Dr. P. H. van der Hoog ÏTBOSKOOP Klll jQp VERST Alt J MET STETHOSKOOP EN TOOVERSTAF MET STETHOSKOOP EN TOOVERSTAF DOOR Dr. p. h. van der hoog 1933 N.V. UITGEVERIJ v/h C. A. MEES, SANTPOORT What is life? a little strife Where victories are vain, Where those who conquer Do not win, Nor those recieve who gain. DE TOOVERSTAF Toen de oude heer zwaar ziek lag en zijn einde naderde had de familie mij laten roepen. Dit was zeer zeker buiten weten en tegen den wil van den patiënt geschied, want deze had het gedurende zijn geheele leven zonder hulp van een dokter kunnen stellen en zich voorgenomen om op deze goede gewoonte ook nu geen inbreuk te maken. Ik kende den ouden zonderling reeds van vroeger, toen ik hem eens had opgezocht om eenige inlichtingen omtrent chineesch porcelein te vragen en ik had daarbij een vluchtigen blik mogen slaan op zijn verzameling curiosa die hij gedurende zijn langdurig zwerversbestaan in alle plaatsen van den O. I. archipel had bijeengebracht. Altijd in de wildernis geleefd hebbende, en genoodzaakt om, in geval van ziekte, zich zelf en anderen te helpen, had hij zich een algemeene kennis omtrent geneeskundige vraagstukken eigen gemaakt, en zijn critische geest en sarcastisch karakter waren de oorzaak dat, toen bij dit eerste onderhoud tevens enkele medische kwesties ter sprake waren gekomen, de geneeskundige wetenschap er vrij „gehavend" afkwam. Ik had bij mijn vertrek zoo'n beetje het gevoel alsof ik bij Molière te biecht was geweest en zijn diepe kijk op de dwaasheden en tekortkomingen van anderen had niet nagelaten mij tot nadenken te stemmen. Ik had mij dan ook geen al te groote illusie gemaakt omtrent de medische rol die ik bij dezen patiënt „malgré lui" zou kunnen spelen en de woorden waarmee hij mij aan zijn ziekbed ontving: „wat kom jij hier doen, jeugdige genezerik" vielen mij daarom niet al te koud op het lijf. Ik trachtte het den eigenzinnigen ouden heer duidelijk te maken, dat ik het wel erg prettig zou vinden als hij mij de kans wilde geven nog het een en ander voor hem te doen, en dit blijk van mijn goeden wil moet hem getroffen hebben, want hij begon tenslotte vriendelijk te lachen en zei „doe maar geen moeite, jongetje. Over een paar dagen is het toch af geloopen. Ik weet wel dat je het goed met me meent, maar tooveren kan je toch niet." Kijk, dat gezegde was nu ook weer mijn eer te na. Men kan zich toch ook niet alles laten zeggen, zelfs al is men een jeugdige „genezerik" van nog geen 30 jaar, en de andere een stervende, die gedurende zijn langdurig leven de zielen van zijn medemenschen tot op haar diepste diepten gepeild, alle gewogen, en vele te licht bevonden heeft. Ik antwoordde dus, dat ik daar nog heelemaal niet zoo zeker van was, dat ik niet zou kunnen tooveren — althans wat een leek daaronder verstaat. Menige wonderbaarlijke genezing is er reeds tot stand gebracht, waarvoor men in het licht van de moderne wetenschap een volkomen natuurlijke verklaring heeft kunnen vinden. Het gesprek werd heftig. Wij wonden ons beiden op. Een aanval van benauwdheid was hier het gevolg van. En toen ik dien avond het resultaat van mijne medische werkzaamheden overdacht, moest ik tot de conclusie komen dat ik met mijn onhandig optreden het leven van dezen patiënt toch wel zeker met eenige dagen moest hebben verkort. Schuldbewust spoedde ik mij den volgenden morgen weer naar hem toe met het vaste voornemen hem met geen enkel woord tegen te spreken. Ik werd ontvangen met de woorden: „Aha, daar heb je den man die tooveren kan." En een paar sarcastische opmerkingen volgden, die mij al mijne goede voornemens deden vergeten en een twistgesprek deden ontbranden, waarbij dat van gisteren nog maar kinderspel was. Weer een aanval van benauwdheid. Weer berouw. Weer den volgenden morgen eene herhaling van dezelfde comedie. De oude heer heeft heel wat langer geleefd dan hij zelf en ook ik gedacht hadden. Maanden lang hebben wij iederen dag de meest hoogloopende ruzie gemaakt. Iederen dag zijn wij als verbitterde vijanden uit elkaar gegaan om elkaar den volgenden morgen als goede vrienden weer terug te vinden. Op zekeren dag echter binnenkomende vond ik hem sterk veranderd. De naderende dood had zijn stempel reeds op het uitgeteerde gelaat gedrukt. Ik begreep dat hij nog maar enkele uren te leven had. Hij ontving mij ook niet meer met een van zijn gewone sarcastische opmerkingen. Zwijgend heb ik mij naast hem neer gezet, en zwijgend hebben wij samen gewacht op de dingen die komen gingen. Plotseling vatte hij mijn hand. „Jongetje," zeide hij, „je hebt me eens gezegd dat je er nog zoo zeker niet van was dat je niet zou kunnen tooveren. Misschien heb je wel gelijk. Ik was tenminste vast overtuigd, dat ik al eenige maanden geleden zou opstappen. Maar je hebt mij in leven gehouden, alleen om nog een beetje met me te kunnen kibbelen. Daar heb je den ouden man veel plezier mee gedaan. Ik zal je daarom iets geven, als herinnering: een toover- staf." Van onder zijn laken haalde hij een rottan stok te voorschijn waarvan het boveneinde versierd was met een klein houten poppetje, blijkbaar een afgodsbeeldje. Het ondereinde eindigde in een scherpe ijzeren punt. „Dit is een tooverstaf," zeide hij, „zooals die gebruikt wordt door de Toba Bataks in Sumatra, om zieken te genezen. Ik heb hem eens gekregen van een ouden „datoe" een toovenaar, wien ik een grooten dienst had bewezen. Ik ben er van overtuigd dat het 't kostbaarste was wat de man mij geven kon. Tooveren is de eenige wetenschap die de Bataks beoefenen. Wanneer ooit in je leven je medische kennis te kort mocht schieten, probeer het dan maar eens met een tooverstaf. Men kan nooit weten." Kort daarop is hij gestorven. In een brief dien hij mij tevens had overhandigd vond ik de pustaha, het authentieke Bataksche verhaal opgeteekend van den oorsprong van den tooverstaf. Het luidde als volgt: Ompoe ni Mangalenggang Adji kreeg alk jaar een zoon, totdat er zeven waren, maar hij weigerde ze namen te geven, voordat hij ook een dochter zou hebben. Zijn vrouw gaf echter de hoop op, dat ze hem dit geluk nog zou kunnen verschaffen. Daarom huwde hij voor de tweede maal, en nu werd er een meisje geboren. Ter eere van dit feit gaf hij een gastmaal, waarbij hij zijn dochter den naam gaf van Si Tapi Soemoeroeng Roepa. Zijn zeven zoons had hij evenwel nog altijd geen naam gegeven, zoodat ze maar Si Boerok genoemd werden wat „broertje" beteekent. Ze trokken zich deze veronachtzaming zoo aan, dat ze besloten het dorp van hun vader te verlaten. Ze maakten proviand gereed, namen afscheid van hun moeder en gingen zwerven in de wildernis. Na een poos raakte hun voedsel op. Ze leden honger en vermagerden meer en meer. Eindelijk vonden ze een vruchtboom. Een van de broeders klom naar boven om de vruchten te plukken. Maar daar woonde een boschspook van de soort die Soelambak golang-golang genoemd wordt. Nauwelijks was het broertje boven gekomen of het spook greep hem, scheurde hem in stukken en wierp deze naar beneden. Toen de anderen dat zagen hakten ze eerst de omringende boomen om en begonnen toen in de stam van den vruchtboom te kappen. Het spook werd bang en Het zich naar beneden vallen. Dadelijk grepen de broers hem en bonden hem met rotan aan een boom vast. „Maak me los," smeekte de Soelambak golang-golang, „dan zal ik uw broer doen herleven." „Niet voor hij weer levend voor ons staat zullen wij u bevrijden" antwoordden ze. Ze legden toen de stukken van het lijk aan elkaar, en de Soelambak golang-golang blies het in de mond, waardoor het leven terugkeerde. Nog wilden ze echter het spook niet losmaken, voordat hij hun een losprijs had gegeven. Hij beloofde toen hen te onderrichten in de tooverkunst en hun de namen te geven die hun vader hun zoolang onthouden had. De broeders leidden hun gevangene naar de rivier waar een tanggoelon-boom stond. Op aanwijzing van de Soelambak golanggolang velde het oudste broertje dezen boom. Hij kreeg toen den naam van Si Adji Portaba, hetgeen Vorst Boomveller beteekent. De tweede hakte den boom in stukken en heette voortaan Si Adji Pangalobang. De derde kapte een der stukken glad: Si Adji Pamparbar werd hij genoemd. De vierde gaf aan het hout den vorm van Si Adji Donda Hatahoetan en kreeg den naam Si Adji Pangaroepa. De vijfde werkte het beeld verder af, waarom hij Si Adji Panggana heette. De zesde sneed er nog meer figuren in; zijn naam werd Si Adji Pangoehir. Ten slotte onderrichtte de Soelambak golang-golang den jongsten broer in de tooverkunst, en gaf hem den naam Si Adji Pangoeboeng, nadat hij Si Adji Donda Hatahoetan, het gesneden beeld, levend gemaakt had. Zijn tooverkunst zou hem in staat stellen een doode, zelfs 10 jaar nadat deze gestorven was, te doen herleven, als hij de beenderen maar had. Zijn leermeester waarschuwde hem, dat hij dien termijn in geen geval mocht overschrijden. ' >yAls teeken dat ge een groote tooverdokter zijt moet ge Si Adji Donda Hatahoetan als stok gebruiken. Als ge er op uittrekt om menschen te genezen moet ge het hoofd van den stok versieren. Hij zal u tevens dienen tot middel om de regen tegen te houden wanneer ge op reis zijt." Na dit laatste onderricht aan zijn leerling ging de Soelambak golang-golang heen.*) * Sinds dien zijn vele jaren voorbij gegaan, en nog 1) Cf. Oostersch Handschrift v. d. Leidsche Universiteitsbibliotheek 3420 p. 85—144. P. Voorhoeve. Overzicht van de volksverhalen der Bataks. Proefschrift Leiden. altijd staat de tooverstaf in een hoek van mijn spreekkamer. Si Adji Donda Hatahoetan is een goede vriend van mij geworden. Wij praten dikwijls met elkaar en wanneer ik voor de oplossing van moeilijke vraagstukken sta, haal ik hem uit zijn hoek te voorschijn. „Hoe denk jij er over, beste Si Adji Donda Hatahoetan," zeg ik dan. Hij kijkt mij dan altijd heel slim aan, schudt zijn lange haardos en geeft mij het verstandigste antwoord dat een man ooit geven kan... hij zegt niets. Tot nu toe ben ik er nog niet toe overgegaan om mijn tooverstaf te gebruiken teneinde mijn patiënten te genezen. Maar het is toch wel heel prettig te weten, dat men, in geval van nood, nog altijd over zoo'n allerlaatste reserve beschikken kan. DE STETHOSCOOP Het hart is een holle spier in de borst van menschen en dieren, die met de bloedvaten in gemeenschap staat en het uitganspunt is van den bloedsomloop... Althans zoo staat het in ieder lexicon. Maar heeft u ooit een ding gezien, dat een dergelijk groote rol in het leven, althans in het gevoelsleven speelt en dat men, als een „meisje voor alles", voor de meest verschillende diensten en bezigheden meent te kunnen gebruiken? Luister maar. Het hart kan ontbranden als een stuk Engelsche anthraciet, het kan ergens aan hangen als een oude overjas, bloeden als een rund, verstijven als de vrouw van Lot en stilstaan als de zon in het dal van Gideon. Het kan breken als glas en overloop en als een verstopte waschbak. Een volledige lijst van de vele en schijnbaar niet met elkaar te vereenigen mogelijkheden van zijn doen en laten en van het lijden, waartoe het in staat is, zult U in van Dale's groot woordenboek der Nederlandsche taak vijfde geheel opnieuw bewerkte uitgave, kunnen vinden. Het menschelijk hart is het eenige ding, dat op verschillende plaatsen tegelijkertijd zijn kan. Men kan het hoogt op de rechte plaats of op de tong dragen. Hoewel zonder hart niemand leven kan, kan men het toch vit zijn lijf braken of aan iemands voeten leggen en toch gezond blijven. De graad van hardheid ervan varieert tusschen de hardheid van steen en de weekheid van zuivere roomboter. Men kan het verliezen, wegschenken, vasthouden, in zijn lijf laten omdraaien en tenslotte uitstorten. Men kan er een ander mensen aan drukken en kinderen er onder dragen. Van het eerste kan ik meespreken, van het tweede niet, zijnde masculini generis. Zou er wel één zelfstandig naamwoord bestaan, dat door den volwassen, geciviliseerden mensch, ongeacht het aantal woorden, waarover hij beschikt, zooveel gebruikt wordt als het woordje „hart"? Het grootste deel van ons heele menschenbestaan is één brok phraseologie en zoo lang het hart zijn rol binnen de grenzen daarvan blijft spelen, is alles goed, zelfs als het slecht gaat, zelfs als het om ernstige dingen gaat, Het blijft maar een spelletje, dat ieder oogenblik anders kan loopen en waarbij verhes weer gemakkelijk in winst veranderen kan. Werkelijk ernstig is het met het hart gesteld, wanneer men ophoudt er in beelden over te spreken. Wanneer men er de spreekkamer van een dokter mee komt binnenstappen, die zegt: trekt U uw jasje maar eens uit en uw vestje en uw overhemdje. En dan een klein rond doosje met twee slangetjes eraan op je borst zet en met ingespannen aandacht gaat zitten luisteren. Dan is het uit met alle groote bewegingen van het hart. Die spelen dan heelemaal geen rol meer. En alleen maar de heele kleine, de meetbare, de zichtbare, de hoorbare, zijn van belang. In zulke oogenblikken is er weinig poëzie meer aan dat arme dingetje, dat daar in de borstkas zit als een angstig vogeltje in zijn kooitje. En het wordt den meesten menschen vrij onverschillig, waarvoor het klopt, Ms het maar klopt. En toch, en toch! Wanneer hethart geen enkele andere rol meer speelt dan die, welke het door de natuur op de zakelijkste wijze is toebedeeld; wanneer het al zijn andere functies en waardigheden als even zoo vele belachelijke kleedingstukken heeft afgelegd en opgehouden heeft een meisje te zijn voor alles; wanneer het met zijn eene moeizame samentrekking naar niets anders meer streeft dan naar een volgende samentrekking, alleen maar zichzelf wil zijn en op het punt van schoone parabelen geen enkele andere eerzucht meer heeft als te mogen zijn: een uurwerk dat loopt; — en wanneer het dan niets anders meer is dan een jammerlijk klein, ontredderd machientje, waarvoor geen olie meer helpt, — ja, dan eerst vertoont het zich aan ons in zijn ware, geweldige grootheid, eerbied afdwingende zelfs nog in zijn onmacht. En spookachtig verlicht door den phosphoresceerenden glans van het leven, zien wij het dan aan onze oogen voorbijtrekken, zooals een onttroonde majesteit met opgeheven hoofd voortstrompelt te midden van een joelende en hem verguizende menschenmenigte. * Het hart is speciaal gedurende de laatste tientallen van jaren in het brandpunt der algemeene belangstelling komen te staan, en wel uit een oogpunt van hygiëne. Hygiëne is de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van al die factoren, welke het weerstandsvermogen van den mensch tegen schadelijke invloeden van zijn omgeving kunnen versterken en zoodoende den algemeenen gezondheidstoestand — afgezien van eenigerlei ziekte — verhoogen. Zij on- derzoekt derhalve alles, wat in de omgeving van den mensch storend op zijn lichamelijke functies zou kunnen werken en daardoor zijn praestaties verminderen en wijst de middelen aan, om deze schadelijke invloeden te bestrijden en daardoor ziekten te voorkomen. Nu bestaat het menschelijk lichaam uit een groot aantal organen en ieder van die organen heeft zijn speciale hygiënische eischen en staat aan zeer bijzondere gevaren en beschadigingen bloot, waardoor het weer op zijn beurt het geheel op ongunstige wijze kan beïnvloeden. De steeds hoogere eischen, die de sport en speciaal de wedstrijdsport aan het menschelijk hart stelt, hebben deze belangstelling tot een gebiedende noodZakelijkheid gemaakt. Ook ten opzichte van de sport heeft de hygiëne haar wetten geformuleerd en er bestaat dan ook één medisch voorschrift, dat iedereen, die de sport beoefent, van den eersten dag af, dat hij er mee begint, zich voor oogen moet houden: geen sporttraining zonder harttraining. De spierinspanningen, die bij de sport gepresteerd worden, zijn of van statischen of van dynamischen aard. Tot de statische hchaamsoefeningen behooren: het worstelen, gewicht tillen, roeien enz., tot de dynamische: het hardloopen, zwemmen, hockeyen, enz., terwijl skiloopen en fietsen een overgang tusschen die beide vormen. Wij beschikken langzamerhand over eenige ervaring op dit gebied en het is ons gebleken, dat er drie soorten van sport zijn, die de grootste eischen aan het hart stellen, n.1. roeien, wielrennen en skiloopen, waarbij dus statische en dynamische prestaties gecombineerd worden, en dat wij bij beoefenaars van 2 '7 deze sport meer hartvergrootingen vinden dan bij beoefenaars van andere takken (zwemmen, schermen, worstelen, boksen, enz.) het geval is. Daaruit volgt, dat iemand wiens hart niet volmaakt in orde is, zeker niet een van deze drie vormen van sport zal mogen beoefenen, en dat, wanneer men er zich op toe gaat leggen, men eerst met algemeene oefeningen zal beginnen, waarbij het geheele lichaam meer gelijkmatig is betrokken, dus b.v. turnen, om daarna pas tot de meer speciale spierinspanningen over te gaan. Er bestaat natuurlijk een reusachtig onderscheid tusschen de sport, die men voor zijn genoegen beoefent, en de wedstrijdsport. Bij de eerste houdt men op, zoodra men vermoeid is, bij de tweede zijn geheel andere motieven in het spel en komt men er toe de verschijnselen van moeheid te overwinnen en zoo goed mogelijke krachtprestaties te leveren. Speciaal voor jeugdige personen dreigt hier gevaar en het zou aanbeveling verdienen, wanneer b.v.-zij, die den leeftijd van 16 jaar nog niet bereikt hebben, van de deelneming aan wedstrijden, waar het gaat om records te halen, werden buitengesloten. Want niet alleen, dat het jeugdige hart met zijn nog vrij slappen spierwand gemakkelijker uitzet en overtraind geraakt, maar de jeugdige personen bemerken deze beschadiging ook niet, terwijl daarentegen volwassenen op het intreden van déze verandering door het optreden van duidelijke bezwaren opmerkzaam worden gemaakt. Het is dan ook een feit, dat zij, die reeds op zeer jeugdigen leeftijd met sport zijn begonnen en daarin records hebben gehaald, kort na hun twintigste jaar sterk in hun prestaties achteruitgaan. Men mag dus nooit te vroeg met wedstrijdsport beginnen. Verder zal men de verschijnselen van overtraining terdege moeten kennen om er zich voor te kunnen behoeden en men zal van te voren blijk hebben moeten geven, dat men ook een alge-me ene lichaamsgeschiktheid voor het beoefenen van sport bezit. De eischen hiervoor zijn dat men: 400 M. kan hardloopen binnen 1 minuut, 4.7 M. vèr kan springen, 10 K.M. binnen 50 minuten wandelt, 300 M. zwemt binnen 9 minuten, 60 pCt. van zijn lichaamsgewicht met één arm kan trekken en zijn eigen lichaamsgewicht met twee armen kan stooten. Welke zijn nu de medische grenzen, die aan een wedstrijdtraining gesteld moeten worden? In de eerste weken van de training mag het lichaamsgewicht ongeveer 4 K.G. afnemen, maar daarna moet het weer, door het zwaarder worden van de spieren, stijgen. Voortdurende controle van het lichaamsgewicht is dus noodzakelijk. Een gunstig teeken is wanneer zoowel in rust als gedurende den arbeid de pols langzamer wordt. De bloeddruk daalt dikwijls tot onder de 100 mm. Hg. De grootte van het hart in diastole neemt gedurende de training duidelijk toe en de ademfrequentie af. Verschijnselen van overtraining zijn derhalve: voortdurend dalen van het lichaamsgewicht, blijvende versnelde pols, stijgen van den bloeddruk, ook in rust, onregelmatige ademhaling. Hiermede gaan altijd verschijnselen van den kant van het zenuwstelsel gepaard: spiertrekkingen, tril- lingen van armen en beenen en verder verhoogde prikkelbaarheid, slecht slapen, gebrek aan eetlust en een verminderd prestatievermogen. Ook verschijnselen in het bovenste deel van den buik neemt men waar en wel steken in de rechterzijde als een teeken van acute stuwingslever of steken in de linkerzijde, berustende op miltcontracties. Bepaalde oogspiertrekkingen (nystagmus) en veranderingen in het gezichtsveld en verdwijnen van de kniepeesreflex voltooien ten slotte het ziektebeeld. Ieder, die aan wedstrijdsport doet, moet zich dus aan een geregelde medische controle onderwerpen, liefst ieder half jaar en vooral wanneer men nog kort geleden een acute infectieziekte heeft doorgemaakt (diphterie, roodvonk, typhus, griep). Dit onderzoek moet plaats hebben binnen de 24 uur na afloop van den wedstrijd. Na elke trainings-oefening of wedstrijd moet men 24 uur nemen om weer op zijn verhaal te komen. Dézen tijd heeft het uitgezette hart n.1. noodig om zich weer te verkleinen en een normaal hart is hiertoe ook volkomen in staat. Maar moet het hart zich weer uitzetten, nog vóór dat het tot zijn normale grenzen was teruggekeerd, dan wordt het steeds meer gerekt en ten slotte schiet het bij de lichaamsoefening te kort. Er treedt bloedstuwing op in de lichaamsorganen en het hart blijft in een verwijden toestand. Personen, wier hart langeren tijd noodig heeft om zich weer tot zijn normalen omvang te herstellen, moet men de wedstrijdsport verbieden. Psychische emoties, zorgen en opwinding verminderen het prestatievermogen van het hart. Tenslotte moet er nog op gewezen worden, dat het gebruik van suiker gedurende den wedstrijd een goed middel is om overmatige uitzetting van het hart tegen te gaan. Ik wijs U speciaal hierom cp het belang van een nauwkeurig medisch onderzoek omdat er maar weinig aandoeningen zijn waarbij de waarnemingen en gevoelens van den patiënt zelf van zoo weinig waarde en beteekenis voor den behandelenden geneesheer zijn als dit met hartaandoeningen het geval is. Vele patiënten met een ernstige hartkwaal lijden daaronder in het geheel niet en bemerken de verontrustende verschijnselen pas wanneer hun kwaal in een vergevorderd stadium is en het einde nabij. Tallooze anderen echter klagen over hun hart, over hartkloppingen, kortademigheid, onregelmatigen pols, terwijl bij onderzoek blijkt, dat het hart volkomen normaal is en dit ook in de toekomst blijft. Van elke tien patiënten die den arts voor hun hart komen consulteeren kan men er zeker van zijn, dat er maar één een werkelijke hartkwaal heeft. Dit geldt b.v. voor die patiënten, welke zeer angstig zijn geworden door het gevoelen van een plotselinge heftige, stekende pijn in de streek van de punt van het hart. Dit kan zoo erg zijn, dat ze haast niet meer adem durven halen en denken dat het hart zal barsten. Wij hebben hier te maken met een voorbijgaande en ongevaarlijke kramp van de tusschenribspieren of het middenrif, en men behoeft slechts even diep en rustig adem te halen om de pijn te doen ophouden. Weer andere patiënten zien hun geluk en levensvreugde vergald door een kleine onregelmatigheid in de hartslag, een aandoening, welke wij gewoon zijn een extrasystole te noemen, en welke eveneens van geen al te groote beteekenis voor de gezondheid is. *) * Gezondheid is een kwestie van evenwicht en ziek zijn beteekent een verstoring daarvan, althans in biologisch opzicht. Bij dit biologische evenwicht is de verhouding, waarin de beide schalen van de levensweegschaal tot elkaar staan voortdurend wisselend. Gehoorzamende aan een innerlijke wet, n.L die van het zelfbehoud, streven zij er voortdurend naar zich aan elkaar aan te passen en zoo met elkaar in evenwicht te blijven. Hoe grooter deze, persoonlijk zeer verschillende en op verschillende tijdstippen zeer wisselende aanpassingsmogelijkheid is, des te feilloozer werkt het even wichtsmechanisme, en des te gezonder is de bezitter er van. Heftige, eenmaal voorkomende of langer aanhoudende storingen van den evenwichtstoestand kunnen, wanneer zij het aanpassingsvermogen van den mensch te boven gaan, ziekteverschijnselen te voorschijn roepen. Maar aan den anderen kant weten wij ook, dat iemand leven kan onder zeer veranderde omstandigheden, en afwijkingen van den norm kan vertoonen, die men van een anatomisch standpunt beschouwd „ziekte" zou mogen noemen — en dat hij toch niet ziek is. Zooiets vindt men, om een voorbeeld uit 1) Zie hiervoor „Medische Pasmunt" blz. 133 vlg. (Uitg. C. A. Mees, Santpoort, 1931). vele te nemen, b.v. bij een ziekte van de kleppen van het hart, waarbij het hart zelf en de andere lichaamsorganen zich aan deze afwijking hebben aangepast. De ziekteverschijnselen treden pas op, wanneer de aanpassingsmogelijkheid van het lichaam niet meer voldoende is. Zoo iets kan b.v. reeds door angstige zelfcontrole en zelfwaarneming geschieden. Een wonderbaarlijk ingenieuze inrichting is het, welke het levende organisme in werking stelt, wanneer het er om gaat om een bepaald gebrek of een tekortkoming te compenseeren, hetgeen zich op verschillende manieren aan den bezitter er van kan openbaren. Er ontstaan b.v. bij zoo'n hartlijder lichte stuwingen in de lever en in de longen, lichte oedemen en sterk transpireeren, vooral 's nachts — allemaal processen, waardoor de circuleerende hoeveelheid vloeistof verminderd wordt en waardoor het organisme er zelf naar streeft om de hart-insufficientie te compenseeren. Andere verschijnselen zijn, dat er een zekere druk in de maagstreek optreedt, gebrek aan eetlust tengevolge van de leverzwelling, constipatie — allemaal natuurlijke processen, die den patiënt dwingen minder voedsel tot zich te nemen. De patiënt wordt ook sneller als gewoonlijk moe, hij krijgt hoofdpijn bij geestelijke inspanning, slaapt slecht — natuurlijke omstandigheden, welke hem dwingen om rust te nemen en zichzelf te ontzien. Ge ziet dus hoe de natuur in haar streven tot zelfbehoud met alle de bovengenoemde middelen zich zelf helpt en het is waarschijnlijk dat op dergelijke wijze de natuur, nog veel meer als men wel denkt, in taüooze ziektegevallen zelf een compensatie tot stand brengt. Hoe tallooze malen komt het niet voor, dat een latente hartsinsufficientie niet herkend wordt. Men meent met een maagkatarrh te maken te hebben en schrijft een licht diëet voor, beperkt de hoeveelheid voedsel, regelt de ontlasting — en zonder het zelf te weten dat men juiste voorschriften heeft gegeven helpt men het lichaam, den gestoorden bloedsomloop weer te compenseeren. Menige zieke gaat voor zijn „chronische bronchitis" naar het Zuiden. Dank zij de rustkuur die hij daar doet, komt hij zijn latente hartinsufficientie te boven, en geneest daardoor vanzelf de bronchitis. Eerst wanneer de latente insuff icientie op ouderen leeftijd, en doordat de reservekracht van het lichaam opraakt, manifest begint te worden, eerst dan is een meer directe medicamenteuze behandeling noodig. Wanneer wij dus bij een patiënt hebben vastgesteld dat er een evenwichtsstoornis in den bloedsomloop bestaat, is dit daarom nog niet een voldoende diagnose en geeft dit ons nog niet het recht om nu maar direct naar het receptenboekje te grijpen en een geneesmiddel b.v. digitalis voor te schrijven. Neen, wij zullen daarna moeten nagaan: ie. op welk punt van den kringloop de evenwichtsstoornis bestaat, dus welke veranderingen er in het hart, aorta, slagaderen en aderen zijn; 2e. of een evenwichtsstoornis tusschen de bloedsomloop zelf en eventueele andere organen bestaat b.v. door schrompelnier, thyreotoxikose, vetzucht, t.b.c, diabetes; 3 e. of er een evenwichtsstoornis is tusschen den bloedsomloop en de ziel, dus of zorgen, liefde, melancholie er een rol bij spelen; 4. of er een evenwichtsstoornis bestaat tusschen den bloedsomloop en uiterlijke levensomstandigheden, te veel werk, opwinding, enz. Hebben wij dat alles vastgesteld dan moeten wij ons afvragen: is er nog een natuurlijke aanpassing mogelijk, m.a.w. of de patiënt nog jong genoeg daartoe is en of hij zijn levensomstandigheden kan veranderen. Is dit niet mogelijk, dan zetten wij onze therapie in werking. In de eerste plaats trachten wij dezelfde wegen te bewandelen, die ook de natuur gegaan is gedurende het tijdperk dat de insufficientie nog latent was. - Wij verminderen dus de hoeveelheid circuleerende vloeistof door beperking van den vochttoevoer, door ader te laten, door bevordering van de huidverdamping. Wij zetten de stofwisseling aan door massage en koolzuurhoudende baden; Wij regelen de darmwerking, schrijven ademhalingsoefeningen voor, bevorderen de spijsvertering door het voorschrijven van pepsine en zoutzuur en andere dergelijke praeparaten. Wij schrijven hem rust in lichamelijk en geestelijk opzicht, en algemeene matigheid voor. En pas wanneer wij ons geheele arsenaal uitgeput hebben, dan eerst komt de medicamenteuze therapie aan de beurt en mogen wij naar het receptenboekje grijpen om een van de geneesmiddelen, die gewoonlijk bij hartaandoeningen worden toegepast, voor te schrijven. * * * Het is niet mijn bedoeling, al de verschijnselen, de diagnose en de behandeling van de diverse hartziekten met u te bespreken. Het stellen van een dergelijke diagnose vereischt een nauwkeurige percussie en auscultatie, het voelen van den pols, het meten van den bloeddruk, het maken van een röntgenopname en eventueel van een electrocardiogram. De behandeling van dergelijke patiënten is nog lastiger en moet zich, afgezien van enkele algemeene voorschriften, geheel aanpassen aan den algemeenen toestand, waarin de patiënt verkeert, aan diens karakter en aan zijn levenswijze. Het aantal geneesmiddelen waarover wij in dergelijke gevallen beschikken is niet groot, hoogstens vier of vijf, en ze moeten op het juiste oogenblik en in de juiste hoeveelheid voorgeschreven worden. Levenswijze en hygiëne spelen bij de behandeling een groote rol. Het eenige waar ik u heden op attent wilde maken is, dat, wanneer uw geneesheer gewapend met stethoscoop en bloeddrukapparaat op voor u oogenschijnlijk zoo eenvoudige wijze de geheimen van uw hart ontsluiert, wij hier te maken hebben met een wetenschap, die in werkelijkheid nog maar vrij jong is. De kennis van alles wat met het hart in betrekking staat is gebonden aan twee data: de jaren 1629 en 1819. Ik zal u niet vermoeien met een opsomming van al de onwaarheden en dwaasheden die men tot aan dien eersten datum van medische zijde omtrent het hart verkondigd heeft. Hieraan is een einde gemaakt door William Harvey die den bloedsomloop ontdekte. Natuurlijk heeft ook hij zijn voorgangers gehad op wier werk hij heeft voortgebouwd. In 1574 beschreef Hieronymus Fabricius van Aquapendente de kleppen in de aderen. In 15 69 toonde Cesalpinus aan dat net bloed van de peripherie naar het hart terugkeert via de aderen. In 1553 beschreef Servet de bloedcirculatie door de longen, en werd hij in hetzelfde jaar op de markt in Genève levend verbrand. De Calvinisten wilden hierin blijkbaar niet voor de Inquisitie onder doen. Maar al deze ontdekkingen verminderen daarom den roem van Harvey niet. Hij is de eerste die de voortdurende circulatie van het bloed heeft beschreven: van de slagaderen naar de aderen, van de aderen naar het rechterhart, vandaar naar de longen, van de longen naar het linkerhart en vandaar weer naar de slagaderen. Het door hem geschreven boek: De circulatione sanguinis et motu cordis (1629) moet nog altijd als een der schoonste standaardwerken der physiologie worden beschouwd. Het directe resultaat van deze ontdekking voor de practische geneeskunde was nog niet groot. Om de functie van het hart te beoordeelen, kende men op dat oogenblik alleen nog maar het „polsvoelen". Zeer zeker kan men, wanneer men over een langdurige oefening beschikt, daarin verschillende nuances leeren onderkennen. Men kan dan constateeren of deze al of niet intermitteerend of onregelmatig is. De pols kan langzaam of versneld, klein of groot, oppervlakkig, week, springend, slap of gespannen zijn. Maar wanneer men zijn diagnose alleen maar afgaande op den pols zou willen maken, zou men tallooze vergissingen begaan. Ook door palpatie met de hand, en door vingerpercussie kan men nog heel wat te weten Komen, zooais t-orvisart in 1006 heelt aangetoond. Men kan op die manier wrijvingen en trillingen bespeuren, de grootte van het hart ongeveer vaststellen, een uitzetting van de aorta, een z.g. aneurysma, op het spoor komen, of een ophooping van vocht in het hartezakje. Maar zooals ik u reeds zeide: het veld van onderzoek bleef beperkt. Hierin is verandering gebracht door een van de kundigste geneesheeren die er sinds Hippocrates bestaan hebben, nl. Laënnec, die in 1819 aan de geneeskunde de „Auscultatie" heeft geleerd. Ook hij heeft natuurlijk zijn voorgangers gehad. Reeds Harvey heeft in zijn boek de woorden: Exaudiri sonitum in pectore heet (het is mogelijk de geluiden in de borstkas te hooren) neergeschreven. Maar dit was slechts het constateeren van een simpel feit. Laënnec heeft meer gedaan. In 1816 moest hij een jong meisje bezoeken, lijdende aan een hartkwaal. Om zich naar haar woning te begeven moest hij de binnenplaats van het Louvre oversteken waar diverse bouwmaterialen lagen opgestapeld. Eenige kinderen speelden er op een stapel balken. Een van hen klopte zachtjes op het eene einde van een balk en een tweede met zijn oor tegen het andere uiteinde aangedrukt luisterde en telde de slagen. De voortgeleiding van het geluid door een vaste massa.... Ziedaar het eenvoudige feit dat een geheele omwenteling in de geneeskunde zou brengen. Bij zijn patiënte aangekomen, oordeelde Laënnec, gezien den leeftijd en de sexe van deze, dat het passender was om niet zóó maar zijn oor op haar boezem te leggen om te luisteren. Hij vroeg daarom om een schoolschrift, rolde dit stijf op, zette het eene einde in de 6e tusschenribsruimte, ter hoogte van de punt van het hart en luisterde aan het andere uiteinde. En ziet: de abnormale hartgeruischen drongen buitengewoon duidelijk tot hem door. Thuis gekomen begon hij houten cylinders te maken, 30 cm lang, yVz cm dik om er zijn patiënten mee te onderzoeken. Dit is de eerste stethoscoop geweest (stethos = borst). Maar welk nut heeft het diverse geluiden te hooren, wanneer men al deze klanken niet van elkaar weet te onderscheiden, en er de beteekenis niet van kent? Aan dit vraagstuk heeft Laënnec zich gedurende de rest van zijn zoo kortstondig bestaan (hij is op 45-jarigen leeftijd gestorven) gewijd. De geluiden die hij hoorde, geleken nu eens op die van een blaasbalg, dan weer op die van een zaag, een rasp, een roskam, een borstel, het gespin van een kat, het gesis van ontsnappenden stoom, van kreukend papier of perkament, krakend nieuw lederwerk of van een bromtol. Al deze abnormale geluiden nam hij waar, stelde vast waar ze vandaan kwamen en hij gaf ze een naam. Hij gaf aan op welke plaatsen men ze het best kon hooren en, al naargelang de phase van de hartcontracties waarbij die geluiden ontstaan, wist hij daaruit de gevolgtrekking te maken welke van de vier openingen van het hart vernauwd was, of door de zich op die plaatsen bevindende kleppen onvoldoende werd afgesloten. Op deze wijze heeft hij een ziekteleer van het hart opgebouwd, waaraan men in den loop der tijden nog zoo goed als niets heeft behoeven te veranderen. Alleen de stethoscoop zelve heeft eenige veranderingen ondergaan. Het lange zware stuk hout heeft plaats gemaakt voor een licht hol buisje, voorzien van een breede plaat om het oor op te leggen en een verwijd mondstuk aan het andere einde, en dit instrument is weer vervangen door de z.g. slangstethoscoop, een soort van klankbodem waaraan 2 caoutchouc slangetjes verbonden zijn. Deze laatste is zóó buitengewoon handig en neemt, in den zak meegenomen, zóó weinig plaats in, dat er wel bijna geen geneesheeren meer zullen zijn die er geen gebruik van maken. Daardoor wordt tegenwoordig ook maar weinig de z.g. directe auscultatie meer toegepast, een methode, die ± 40 jaar geleden nog in zwang was en waarbij de geneesheer zijn oor direct op de borstkas van den patiënt legde, na deze met een dun doekje bedekt te hebben. Wanneer wij aan het ziekbed van een jonge en schoone patiënte verschijnen, beschouwt deze den arts gewoonlijk als een asexueel en hooger wezen, welks aandacht alleen maar geconcentreerd is op het „ziektegeval", en een dergelijke „innige" positie zal dus in de meeste gevallen wel geen kwaad kunnen. Maar het is toch maar beter en veiliger het voorbeeld van Laënnec te volgen en een beetje op een afstand te blijven. De booze listen en kwinkslagen van Satan zijn vele. * * Sedert de dagen dat het talent van Laënnec bovengenoemde geheel nieuwe methode van onderzoek wist te scheppen, is de medische wetenschap al weer met groote schreden vooruitgegaan. Moderne me- thoden hebben hun intrede gedaan, die het hartonderzoek voor zich hebben opgeëischt en die druk bezig zijn de oude beproefde methoden zooal niet geheel te verdringen, dan toch naar een tweede rang terug te wijzen. Over deze moderne onderzoekingsmethoden wil ik U nog het een en ander meedeelen, en wel naar aanleiding van een photo, die mij eenige dagen geleden door een dame werd geschonken. Het is niet een photo van de soort zooals gij er zelf waarschijnlijk verscheidene bezit, waarop een paar lachende, ondeugende oogen u aanstaren. Er valt geen artistieke „permanent wave" op te bewonderen. De geefster heeft het zelfs niet noodig gevonden haar naam op den achterkant te vermelden of een „datum", bij het lezen waarvan het iemand te moede wordt.... „wie wenn einer einen Becher Wein Austrinkt und flüchtig ihn der Duft gemahnt An irgendwo vergessene leise Lust". En toch vertoont deze foto het kostbaarste wat een vrouw aan een man geven kan.... haar hart. Röntgenstralen hebben dit hart getroffen en een eenigszins vergroote schaduw er van op de film vastgelegd. Als een zwarte vlek doet het zich aan mij voor. Daaromheen loopen als breede, gekromde trahes de ribbebogen. De tallooze kleine vlekjes en wazige strepen daartusschen zijn de schaduwen, die het longweefsel op de plaat heeft gegeven en zij stellen mij in staat, beter nog dan met percussiehamer en stethoscoop mogelijk zou zijn geweest, mij een oordeel te vormen over den toestand, waarin deze longen verkeeren. Deze longschaduwen interes- seeren mij op het oogenblik haast nog meer dan die groote domme zwarte vlek in het midden welke het hart voorstelt, en ik vraag mij met verwondering af hoe het mogelijk is dat de menschen het bestaan van dergelijke raadselachtige gevoelens als liefde en haat met het hart hebben kunnen combineeren. Trouwens, hoe ouder ik word hoe verwonderlijker mij deze gevoelens van liefde en haat voorkomen. Ik vraag mij dikwijls af wat er toch wel aan mijn hersens ontbreekt, dat ik onmogelijk meer in staat ben in het liefdesobject van den een een op aarde rondwandelenden engel te zien, noch begrijpen kan waarom een ander zich gedrongen voelt een bepaald voorwerp als een duivel in menschengedaante te beschouwen. Haat is tenslotte nog een gevoel dat ik in zekeren zin begrijpen kan. Ieder mensch bezit een instinct tot zelfbenoud, om hetwelk hij voortdurend worstelt. Alle voorwerpen die in staat zijn dit bestaan in gevaar te brengen en welke hij niet direct kan vernietigen, worden door hem gehaat. Maar liefde, wat is hef de eigenlijk voor een ding — dat geheimzinnige en hoog geprezen gevoel, dat de godsdiensten verheerlijken en de dichters bezingen? De gebrekkige verklaringen die de psychoanalyse in staat is ons te verschaffen reduceeren zich tot het volgende nuchtere resultaat van onderzoek: liefde stamt uit sexuakteit en berust in de eerste en voornaamste plaats op onbevredigde sexueele verlangens. Uitstel van de directe sexueele bevrediging is de eerste vereischte voor het ontstaan van liefde. Ik moet in dit opzicht altijd denken aan Heinrich Heine, de dichter, die in zijn jonge jaren zoo nog al het een en ander over „liefde" heeft te vertellen gehad, maar later in zijn „Gedanken und Einfalle" tot de volgende ontboezeming kwam: „Ik heb een vredelievende aard. Mijn wenschen zijn: een bescheiden hutje met een stroodak, maar een goed bed, goed eten, versche melk en boter, voor het raam bloemen, voor de deur een paar mooie boomen; en wanneer de lieve Heer mij dan heelemaal gelukkig wil maken, laat hij mij de vreugde beleven dat aan deze boomen ongeveer 6 a 7 van mijn vijanden worden opgehangen. Met een geroerd hart zal ik hun vóór hun dood al het kwaad vergeven dat ze mij in hun leven hebben aangedaan: Ja, men moet zijn vijanden vergeven, maar niet eerder dan dat ze opgehangen worden". Maar om weer op dat hart terug te komen: de reden waarom deze schaduw op het portret mij op het oogenblik minder interesseert is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit, dat ik het reeds vroeger op een betere en veel fraaiere wijze heb kunnen waarnemen. Wat ik hier voor mij heb is slechts een momentopname en deze zegt mij niet veel. Maar op een fluoresceerend scherm van barium platin cyanuur, dat vóór de persoon gehouden werd die met Röntgenstralen werd doorlicht, heb ik het voor mijn oogen zien werken. Ik heb toen den juisten vorm er van kunnen waarnemen zoowel van het geheel als vari zijn diverse holten. Dit z.g. „orthodiagram" heeft de vermoedens bevestigd die ik na een eerste onderzoek met percussiehamer en stethoskoop had gekregen. Ik heb de vergrooting, de uitzetting van het hart kunnen constateeren en den toestand, waarin de wand van de aorta zich bevond. 3 Maar ook deze kennis was mij nog niet genoeg. Ik wilde nog meer weten. Bij iedere samentrekking van het linkerhart stuwt het een bloedgolf voort. Met welke kracht doet het dit? Welken weerstand ondervindt deze bloedgolf in de vaten? Het is een van de verdiensten van Potain geweest dat hij voor het onderzoek hiervan den manometer heeft toegepast. De eerste apparaten welke hij gebruikte waren nog vrij primitief. Maar anderen hebben ze weer verbeterd, zoodat men tegenwoordig met groote nauwkeurigheid den bloeddruk van een patiënt kan bepalen. Een wonderlijk orgaan is het hart. Evenals alle andere organen wordt het gereguleerd door bepaalde zenuwcentra. Het hart is hiermede door z zenuwen, de sympathicus en de pneumogastricus, verbonden. Ge zoudt dus denken dat het, afgesneden hiervan, onmogelijk meer zou kunnen werken. Maar dit is niet zoo. Wanneer men het hart uit het lichaam neemt en in een daarvoor geschikte vloeistof overbrengt, gaat het kalm door met kloppen, uren en dagen lang. De twee bovengenoemde zenuwen dienen slechts om het hart zich te laten aanpassen aan de behoeften van het organisme. Maar hun rol is slechts secundair. Om zich samen te trekken heeft het hart ze niet noodig. Het is als het ware een Staat in den Staat, die zijn eigen contracties regelt. Het hart heeft 4 holten: de twee boezems en de twee kamers. In normale omstandigheden trekken deze zich in een bepaalde volgorde en regelmaat samen. Maar het kan gebeuren dat die regelmaat verstoord is en dat één deel van het hart een bepaald rhythme aanneemt, en een ander deel een ander rhythme. Dit komt doordat de samentrekking van de boezems door een zelfstandig zenuwcentrum, in de hartspier gelegen, geregeld wordt en de samentrekking der kamers door een ander zenuwcentrum en dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Zoo kan het dus gebeuren dat de twee kamers niet tegelijkertijd kloppen. Op deze manier ontstaan onregelmatigheden in den hartslag, waarvoor vroeger de clinici geen verklaring konden vinden. Dit geheele mechanisme van de hartswerking is men door langdurige en moeitevolle studies op het spoor gekomen. Om u een voorbeeld te noemen: zoo heeft b.v. om een microscopisch onderzoek naar deze zenuwkernen te kunnen instellen, een onderzoeker, Géraudel 1200 opeenvolgende doorsneden van het hart gemaakt, ieder zeven duizendste van een millimeter dik. Men is er niet tevreden mee geweest, al deze bijzonderheden betreffende de hartcontracties vast te stellen, men heeft ze ook geregistreerd. Men heeft „sprekende" films van het hart gemaakt ten dienste van het onderwijs, waarbij op de zuiverste wijze de geluiden van den hartslag worden weergegeven. Over één methode van hartonderzoek wil ik u nog even het een en ander vertellen. Iedere spier is, elementair uitgedrukt, de draagster van een lading positieve en van een lading negatieve electriciteit. Is de spier in rust dan neutraliseeren deze elkaar. Maar trekt de spier zich samen, dan concentreert de negatieve lading zich aan het samengetrokken uiteinde, terwijl de positieve lading zich over de rest van de spier verdeelt. Verbindt men deze twee electrische velden door middel van een metalen draad, waarin een galvanometer is opgenomen, dan zal de naald van deze door den electrischen stroom uitslaan. De uitslagen van de naald registreeren den arbeid, dien de spier verricht. Ditzelfde principe heeft men op de hartspier toegepast. Wij zijn echter hierbij aangeland in het gebied van het oneindig kleine. De electrische stroom, door het zich samentrekkende hart opgewekt, is buitengewoon zwak en bedraagt slechts enkele millioensten van een ampère. Een instrument dat in staat is een dergelijken stroom te registreeren, moet dus wel buitengewoon gevoelig zijn. Toch is men er in geslaagd een dergelijken galvanometer te construeeren, waarbij de naald die den uitslag moet geven is opgehangen aan een kwartsdraad, welke slechts een doorsnede heeft van drie duizendste van een inillimeter. De uitslagen van de naald zijn bovendien zóó klein, dat ze voor het ongewapende oog onzichtbaar zijn zoodat men weer allerlei kunstgrepen heeft moeten toepassen om deze op een zich afrollende fotografische film zichtbaar te maken. Op deze wijze ontstaat het z.g. electrocardiogram waarvan men den aard van de contracties, haar onregelmatigheden, haar afwijkingen, kortom al haar verborgen geheimenissen nauwkeurig kan aflezen. De dame waarover ik u hierboven sprak, heeft mij met het portret van haar hart ook haar electrocardiogram gezonden. Is een dergelijk electrocardiogram niet veel mooier en interessanter dan b.v. een minnebrief? Ze behandelen beide hetzelfde onderwerp en verkondigen wat er in het menschelijk hart omgaat. Maar een electrocardiogram liegt nooit. En minnebrieven ?! BLOED EN BLOEDARMOEDE. Een merkwaardig product is het bloed. Met onfeilbare regelmaat wordt deze roode vloeistof door de zuig-perspomp van het hart via de tallooze vertakkingen der bloedvaten aan al de organen van het lichaam toegevoerd, en het brengt daar die stoffen, welke zij voor hun instandhouding en onderlinge samenwerking noodig hebben. Vooral die samenwerking is van groot belang. Alle lichaamsorganen, bijv. het hart, de maag, den dunnen darm, de blaas, enz., kunnen wij, los uit het verband van het organisme, en wanneer de voorwaarden, waaronder wij de proef nemen, maar gunstig zijn, precies hetzelfde werk laten verrichten, alsof deze organen nog in het lichaam aanwezig waren. Geheel geïsoleerde klieren kunnen op die manier tot secretie worden gebracht en menschelijke weefsels kunnen wij op daarvoor geschikte voedingsbodems laten groeien. Maar opdat uit dit samenstel van geheel zelfstandig werkende organen een harmonisch werkend organisme ontstaan kan, moet er een regelende macht zijn. Deze macht is gelegen in bepaalde chemische stoffen, welke wij „hormonen" hebben genoemd en welke door de cellen der diverse organen worden gevormd en in de bloedbaan afgescheiden. Ook voedingsstoffen hebben die organen noodig, zoowel voor hun opbouw als voor den arbeid, dien zij verrichten. Verder zuurstof, om de toegevoerde voedingsstoffen te verbranden. Ook moeten de afgewerkte producten weer door het bloed wegge- voerd worden naar die organen, wier speciale functie het is, ze uit het lichaam te verwijderen. Wanneer wij dus van „bloedarmoede" spreken, zouden wij daar eigenlijk een buitengewoon gecompliceerden toestand onder moeten verstaan, aangezien door een armoede aan bloed natuurlijk alle bovengenoemde functies te lijden moeten hebben. Doch dit is niet de gewone opvatting. Meestal toch verstaan wij onder bloedarmoede iets anders, nl. een heel bepaalde ziektetoestand, waarbij het gehalte van het bloed aan bloedkleurstof (haemoglobine) en meestal ook het aantal roode bloedlichaampjes per volume-eenheid verminderd is. Zij behoort tot de groote groep van de bloedziekten, welke haar ontstaan te danken hebben aan ziekten van die weefsels, waar het bloed gevormd wordt, nl. het beenmerg en het lymphatische weefsel. Bloedarmoede is dus een symptoom, geen ziekte op zichzelf, en de oorzaken, waardoor zij ontstaat, zijn zeer verschillend. In het algemeen gesproken zal bloedarmoede optreden, wanneer het normale evenwicht tusschen bloed verbruik en bloedaanmaak gestoord is. Iets dergelijks treedt bijv. op bij acute en chronische bloedingen. Zoo gemakkelijk als dit is aan te toonen bij een acute bloeding, zoo lastig is dit dikwijls bij de chronische kleine bloedingen. Bloedingen in maag en darm, uit een maagzweer, uit aambeien en darmpolypen, veelvuldige neusbloedingen en de aanwezigheid van mijnwormen kunnen op die manier bloedarmoede veroorzaken. Een anderen vorm van bloedarmoede treffen wij aan als begeleidend symptoom van verschillende infectieziekten. Het bekendste voorbeeld biervan zijn de malaria en de tuberculose. Ook nierlijders zijn meestal bloedarm. Verder zijn er bepaalde vergiftigingen, die tot een zware bloedarmoede aanleiding kunnen geven, zooals loodvergiftiging en die met benzol en met tetrachlooraethaan, dat vooral in de vliegtuigindustrie een rol speelt. De behandeling van een dergelijke bloedarmoede moet zich altijd geheel richten naar de oorzaak, waardoor zij ontstaan is, en deze oorzaak zullen wij in de eerste plaats trachten op te heffen. Maar dan zal het bovendien nog dikwijls noodig blijken om de organen, waarin de aanmaak van nieuw bloed plaats heeft, een weinig aan te zetten. De stof, die hiervoor in de eerste plaats in aanmerking komt, is ijzer. Men kan dit in verschillende vormen voorschrijven, bijv. als ferrum reductum, en wel in zeer groote hoeveelheden, bijv. drie maal daags één gram voor het eten. Het is zeer goed om daarbij tevens eenig verdund zoutzuur druppelsgewijze in water te laten gebruiken, vooral wanneer men niet met volkomen zekerheid weet, of de maagsapsecretie geheel in orde is. In de practijk wordt bij bloedarmoede ook dikwijls arsenicum voorgeschreven. Bij de zg. secundaire vormen van bloedarmoede is dit niet zoo noodzakelijk, en men zal het voornamelijk voorschrijven, wanneer tevens een ernstige vermagering is opgetreden. Bij goedgevoede personen echter, lijdende aan bloedarmoede, is arsenicum overbodig en geeft ijzer betere resultaten. Het voorschrijven van dergelijke praeparaten blijft natuurlijk den arts voorbehouden. Er zijn een paar bloedziekten, waarbij bloedarmoede als symptoom voorkomt en waarover ik U iets meer zou willen vertellen, nl. de leukaemie, de chlorose (de zg. bleekzucht) en de pemicieuse anaemie. Leukaemie is een ziekte van de bloedbereidende organen en draagt dezen naam, omdat men daarbij in het bloedbeeld veranderingen van de witte bloedlichaampjes (leukos = wit) ziet optreden. De hoeveelheid bloed, die een mensch heeft, bedraagt ongeveer Vu van zijn lichaamsgewicht, zoodat een persoon, die 65 kg weegt, ongeveer 5 L bloed bezit. Hierin vindt men roode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes en bloedplaatjes. In normale gevallen bevat dit bloed bij een man ongeveer 5, bij een vrouw 4V2 millioen roode bloedlichaampjes per kubieken millimeter. Het aantal witte bloedlichaampjes bedraagt normaliter 7 a 8000 per kubieken millimeter. Speciaal onder invloed van de spijsvertering kan dit getal nog al eens wisselen. Deze witte bloedlichaampjes hebben, onder den microscoop bezien, niet alle hetzelfde uiterlijk. Men kan er in hoofdzaak twee soorten van onderscheiden, nl. leukocyten en lymphocyten. De onderlinge verhouding, waarin deze voorkomen, bedraagt respectievelijk ongeveer 70 % en 25 %, maar men moet altijd rekening houden met het feit, dat bij jonge kinderen minder leukocyten en meer lymphocyten worden gevonden. Bij kinderen beneden het jaar vindt men zelfs wel eens 60 % lymphocyten. De orgaanziekte bij leukaemie bestaat nu in een woekering van de jeugdige witte bloedcellen, welke tot een sterke volumetoeneming van de bloedberei- dende organen en tot een in massa overgaan van die jeugdige cellen in de bloedcirculatie voert, zoodat hun aantal 200.000 en meer per kubieken millimeter bedragen kan. De organen, waar het bloed wordt gemaakt, zijn het beenmerg en het lymphklierweefsel, en de ziekte kan öf het eene öf het andere orgaansysteem aantasten. Men spreekt in zulke gevallen dus of van myelosen (myelum = beenmerg), of van lymphadenosen (adenus = klier). Gelijktijdige woekering in beide systemen is wel zéér zeldzaam. Het onderscheid wordt op grond van het microscopische bloedbeeld gemaakt, wat niet altijd even gemakkelijk is. De kukaemische orgaanwoekering gaat voortdurend verder, maar daarbij kan het tempo echte? zeer verschillend zijn, zoodat men, al naar den graad van de bloedverandering, een leukaemisch, een sw&leukaemisch en zelfs een «leukaemisch bloedbeeld onderscheidt. In het laatste geval stelt dan dikwijls niet de quantitatieve, maar de qualitatieve verandering van het bloedbeeld (dus verandering in het onderlinge procentgehalte der lymphocyten en myelocyten) ons in staat om het ziektebeeld als een beginnende leukaemie te herkennen. Hoe verder het proces voortschrijdt, hoe slechter het rijp worden van de jonge bloedcellen plaats vindt, zoodat men uit het bloedbeeld reeds het stadium kan vaststellen, waarin de ziekte verkeert. Vroeger of later sluit zich altijd een zware bloedarmoede hierbij aan, terwijl ook andere algemeene beschadigingen, zooals koorts, verval van krachten, stofwisselingsstoornissen, zweervorming, neiging tot secundaire infecties of het uitbreken van een latente tuberculose, er bij kunnen optreden. Al naarmate het verloop is, kan men een chronischen, een subacuten en een acuten vorm van de leukaemie onderscheiden. Een chronische myelose duurt gemiddeld 3 a 4 jaar. Een chronische lymphadenose kan dikwijls meer dan tien jaar duren. De acute leukaemie echter heeft een stormachtig verloop van enkele weinige weken. De zwelling van klieren en milt is dan in tegenstelling met de chronische gevallen meestal gering, maar een zware bloedarmoede, bloedingen in de huid en slijmvliezen, zweren in de mondholte, enz. treden er bij op. Bij volwassenen komt die acute vorm vrij zelden voor. Men heeft haar wel eens als een „sepsis" met ongewone bloedreacties op willen vatten en haar derhalve van de echte leukaemieën willen afscheiden. Mijns inziens ten onrechte. Echter geloof ik wel, dat het mogelijk is, dat een leukaemie onder invloed van een voorafgaande infectie zich ontwikkelen kan. Daar wij de juiste oorzaak van de leukaemie nog niet kennen, is ook onze therapie er tegen nog niet dat, wat wij zouden wenschen. Het meeste succes heeft nog de behandeling met Röntgenstralen, of die met radium of mesothorium. De Röntgenstralen werken niet alleen plaatselijk, maar hebben ook een werking op afstand. Bij myeloïde leukaemie bijv. is het voldoende, alleen de milt te bestralen. Zelfs is men er den laatsten tijd toe over gegaan om het geheele lichaam op een afstand van 1V2 a 2 meter met de Röntgenlamp te bestralen, waarbij men echter met de doseering voorzichtig moet zijn. Deze Röntgen therapie heeft, wanneer zij in de vroege stadia bij chronische vormen wordt toegepast, succes. In de latere stadia laat zij ons in den steek. Een overdoseering kan zeer zware beschadigingen ten gevolge hebben. Het doel van de Röntgenbestraling is, niet om een zoo laag mogelijk leukocytengetal te bereiken, maar om den algemeenen lichaamstoestand zooveel mogelijk te verbeteren. En deze is weer voor een groot deel afhankelijk van de bloedarmoede. Slechts als deze ontbreekt of na de bestraling zich niet verder ontwikkelt, mag men met de bestraling doorgaan, totdat de witte blcedlichaampjes zoo ongeveer tot hun normale waarde zijn teruggekeerd. Dan pauseert men, totdat de leukocyten weer duidelijk beginnen te stijgen. Dit kan maanden lang duren. Wordt de bloedarmoede tijdens de bestraling erger, dan stopt men om later eventueel met veel kleinere doses voort te gaan. Als een werkzaam geneesmiddel kennen wij verder het benzol, dat echter zeer slecht door de maag verdragen wordt. Soms werkt het arsenicum gunstig, soms ook niet. In de laatste jaren heeft men bij de myeloïde leukaemie dikwijls de milt chirurgisch verwijderd, zonder schade, maar ook zonder nut voor den patiënt. Tegenover de acute gevallen van leukaemie staan wij tot nu toe nog geheel machteloos. De chlorose wordt tegenwoordig niet meer tot de eigenlijke bloedziekten gerekend. Zij behoort tot die constitution eele afwijkingen, welke op storingen in de inwendige secretie berusten. Het is, of kever gezegd was, een aandoening, die vroeger veel bij jonge meisjes in de puberteit voorkwam. Dank zij het gezondere leven, dat onze moderne vrouwelijke jeugd leidt, is het vóórkomen van deze aandoening tot een minimum beperkt, hoewel men zoo nu en dan nog wel eens typische gevallen ervan tegenkomt. Bij deze ziekte is de ijzer therapie het specifieke middel, zoozeer zelfs, dat, wanneer men over de oorzaak der anaemie nog in het onzekere verkeert, men krachtens het slagen van deze therapie tot het bestaan van een echte chlorose besluiten mag. In de derde plaats de pemicieuse, Biermerscbe anaemie. Wij hebben hier niet te maken met een primaire ziekte van het beenmerg, waar het bloed aangemaakt wordt, maar met een ziekelijk verhoogde oplossing van de bestaande bloedlichaampjes (z.g. haemolyse), waarbij tengevolge van de daardoor noodzakelijk geworden snelle regeneratie van die bloedlichaampjes heel typische, jonge vormen daarvan in het bloed optreden. Krijgen wij derhalve patiënten bij ons, die aan zware bloedarmoede lijden, en hebben wij na een nauwkeurig onderzoek alle andere ziekten uitgesloten (bij personen, die uit Indië komen zal men bijv. altijd het eerst aan mijnwormziekte denken en de ontlasting onderzoeken), dan spreken wij van pernicieuse anaemie. De patiënten hebben een eigenaardige geelbleeke, groenachtige tint, er bestaat meestal een lichte ontsteking van de tong, er zijn verschijnselen van den kant van het zenuwstelsel, druk op het borstbeen is pijnlijk en in het maagsap ontbreekt het vrije zoutzuur. De arts zal tevens nooit mogen nalaten, een bloedonderzoek te doen, want alleen hierdoor staat de diagnose vast. Bij deze echte pernicieuse anaemie, die vroeger als een ongeneeslijke ziekte gold, hebben wij gedurende de laatste paar jaar op therapeutisch gebied zeer mooie successen kunnen bereiken en wel met de levertherapie. Het is begrijpelijk, dat wij bij deze ziekte met geneesmiddelen, die de bloedvorming aanzetten, met verder komen. De groote doses aranicum, die men vroeger voorschreef, zijn dan ook, op zijn zachtst uitgedrukt, van zeer twijfelachtige waarde, omdat daardoor tenslotte zelfs beschadigingen van de lever kunnen optreden. Vroeger heeft men dikwijls bij zulke patiënten de milt weggenomen en daardoor inderdaad verbeteringen verkregen, die gedurende langen tijd aanhielden. Maar bij oudere menschen is zoo'n ingrijpen niet ongevaarlijk. . Wanneer wij ons afvragen, welke rol de milt in de kchaamsnuishouding speelt, moeten wij bekennen, dat wij daar eigenlijk nog buitengewoon weinig Van afweten. Het constateeren van dit feit is wel in staat om ons met verwondering te vervullen. Bij secties en bij operaties kan men dat orgaan links boven in de buikholte dicht onder het middenrif zien liggen. Onder een microscoop heeft men het eigenaardige, klierachtige weefsel, waaruit de milt bestaat, bekeken. Het is een dicht, fijn net van weefsels, tusschen welks mazen zich de miltcellen bevinden. Deze zijn meestal eenkernig, kleurloos en rond. Daarenboven vindt men er vrije kernen, kleurlooze korrelcellen en cellen, welke bloedlichaampjes bevatten, die op het punt zijn vernietigd te worden. Dan ziet men verder in die weeke en roodachtige bruine hoofdmassa witte, ronde lichaampjes liggen, die den naam van miltblaasjes en hchaampjes van Malpighi dragen. Dat alles heeft men gezien, men heeft het bestudeerd, maar men wéét nog niet precies waarvoor het dient. 45 Natuurlijk bestaan er verschillende hypothesen, die een groote mate van waarschijnlijkheid hebben. Zoo weet men bijv., dat de milt in het nauwste verband staat met de bloedvorming, terwijl waarschijnlijk aldaar tevens een menigte oude bloedcellen vernietigd worden. Verder oefent de milt waarschijnlijk bij bepaalde infecties een beschermende werking uit. Uit verschillende dierproeven is dat bewezen. Zoo heeft men bijv. gezien, dat bij de infectieuse bloedarmoede der ratten deze dieren door het bezit van hun milt tegen die ziekte met zekerheid beschut zijn. Na wegneming van de milt gaan zij echter aan een zware bloedarmoede te gronde. Bij menschen ziet men de milt in het verloop van diverse infectieziekten zooals typhus, malaria enz. aanzienlijk opzwellen. Maar aan den anderen kant is gebleken, dat de normale milt bij gezonde personen zonder eenige schade kan worden weggenomen, ook al treden daarna eenige voorbijgaande lichte storingen in hét bloedbeeld op. Men moet derhalve aannemen, dat in zulke gevallen andere organen in staat zijn, haar functie over te nemen. Bij sommige ziekteprocessen wordt de milt wel eens operatief verwijderd, maar aangezien men zelfs nog niet eens precies weet, welke functie de milt normaliter heeft, is het ook zeer lastig om de indicaties te stellen, in welke gevallen zoo iets wel en wanneer niet geschieden moet. De eerste operaties waren in dit opzicht daarom eigenlijk niet veel meer dan experimenten, en langs empirischen weg is men er tenslotte in geslaagd, voor de practijk eenige vaste indicaties te bepalen. 46 De verhoudingen waren hier zoo geheel anders dan bij andere organen. Bij de ziekte van Basedow bijv. kon men, door hetgeen men wist omtrent de normale functie van de schildklier, vrij gemakkelijk herkennen, dat men hier te maken had met een hyperfunctie, en derhalve was het wegnemen van een deel van de klier theoretisch volkomen juist. Nu zijn er inderdaad eenige ziektebeelden, waarbij men vermoeden mocht, dat ze op een hyperfunctie van de milt berusten, en in zulke gevallen had men dan ook het recht, chirurgisch in te grijpen. Maar zooals ik al gezegd heb : de eerste operaties waren niet veel meer dan experimenten. De resultaten, in zulke gevallen verkregen, dienden weer om ons een dieper inzicht in de normale en de ziekelijke werking van de milt te verschaffen. "Wij zijn nu tenslotte zoo ver, dat wij weten, dat de groote zwellingen van de milt, zooals die, welke bij malaria ontstaan en waarbij de milt somtijds wel eens een gewicht van 3 kg kan bereiken, niet voor chirurgische behandeling in aanmerking komen. Met medicinale behandeling is in zulke gevallen veel meer te bereiken. Een geheel ander geval wordt het natuurlijk, wanneer een dergelijke groote malariamilt door een ongelukkig toeval scheurt, en een operatie dan de eenige levenreddende mogelijkheid is. Bij leukaemie, een ziekte, waarbij de milt sterk vergroot is, heeft men vroeger dikwijls de milt weggenomen. Sinds men echter tot het inzicht gekomen is, dat bij deze ziekte de milt niet de hoofdfactor is, maar dat leukaemie een z.g. systeemziekte is, waarbij de milt slechts een secundaire rol vervult, heeft men ingezien, dat van een operatief ingrijpen niet veel heil te verwachten is. 47 Hetzelfde moet gezegd worden van de miltoperatie bij pernicieuse anaemie en bij de z.g. haemolytische geelzucht. Men heeft bij deze laatste ziekte wel eens de milt weggenomen, omdat men meende, dat de milt een orgaan is, dat in staat is het bloed tot oplossing (haemolyse) te brengen. Door dezen factor uit te schakelen meende men, een genezing tot stand te kunnen brengen. Deze hoop is echter niet in vervulling gegaan. Zeer zeker ook niet bij de pernicieuse anaemie. Bovendien beschikken wij tegenwoordig over een geneesmethode, nl. de levertherapie, waarméde bij deze ziekte heel wat gunstiger resultaten op een minder risquante manier te bereiken zijn. Iets beter waren de resultaten bij de haemolytische geelzucht, maar aangezien men toch wel langzamerhand tot het inzicht is gekomen, dat ook bij deze ziekte de primaire oorzaak niet in de milt zetelt, moet ook hierbij de operatie van de hand worden gewezen. Het staat vrijwel vast, dat de milt in staat is om beschadigde en opgebruikte roode bloedlichaampjes uit de circulatie op te vangen en tot oplossing te brengen, maar dat er ook een actieve haemolyse zou bestaan, met andere woorden: dat onder ziekelijke omstandigheden de milt ook volkomen normale roode bloedlichaampjes zou kunnen vernietigen, dit is nog altijd niet bewezen. Eén ziekte is er tenslotte, waarbij men het over de waarde der miltoperatie als geneesmethode algemeen eens is, n.1. een bloedziekte, de purpura, waarbij het in de huid tot bloedingen komt en waarbij men heeft geconstateerd, dat er een tekort aan bloedplaatjes bestaat. Hoe grooter het aantal operaties wordt, waarbij men voor bepaalde ziektetoestanden de milt weggenomen heeft, des te zekerder worden de artsen in het stellen van hun indicatie, in welke gevallen men van een dergelijk ingrijpen heil mag verwachten; maar des te raadselachtiger wordt het geheele probleem voor den wetenschappelijken onderzoeker, die zich afvraagt welke rol precies de milt en de verwijdering van dit orgaan onder bepaalde omstandigheden spelen. Een weldaad is het derhalve, dat wij bij de pernicieuse anaemie over de reeds bovengenoemde levertherapie beschikken. Er is in de laatste jaren veel over deze therapie geschreven, en ais gevolg daarvan is zij dikwijls zonder eenige critiek toegepast, wat te betreuren is, want daardoor moet het vertrouwen er in zonder twijfel lijden. Voornamelijk reageert alleen de pernicieuse anaemie goed op deze leverbehandeling, en secundaire anaemieën worden er niet door beïnvloed. "Welke deze invloed is, is nog niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk bestaat deze niet, zooals men eerst meende, in een prikkeling van de organen, die het bloed bereiden, maar wordt de levensduur van de roode bloedlichaampjes er door verlengd. Het geheim van de behandeling is, dat men groote hoeveelheden rauwe lever geeft. In de boeken staat, dat 100-300 g per dag voldoende is. In zware gevallen komt men hier niet mee uit en zal men pas bij hoeveelheden van een half a één kg resultaten zien. Het is natuurlijk zeer lastig, zulke groote hoeveelheden naar binnen te krijgen, zoodat men er zich mee tevreden stelt, 200-j00 g versche lever te geven en de rest in den vorm van leverpraeparaten. Aan- 4 gezien deze voedingswijze den patiënten zeer gauw tegenstaat, heeft men tegenwoordig al aparte leverrecepten, waardoor de patiënt zelf in staat is, eenige afwisseling in deze zoo eentonige voeding te brengen. En tenslotte is gebleken, dat de lever niet het eenige orgaanpraeparaat is, waarmede bij de behandeling van deze ziekte successen te behalen zijn. Met de toediening van een maagpoeder, bereid uit gedroogde varkensmaag, kan men in sommige gevallen van pernicieuse anaemie minstens even goede resultaten boeken, zoodat dergelijke poeders in den vorm van tabletten tegenwoordig in den handel zijn gebracht. Wat bereikt men met deze lever- en maagbehandeling? De therapie is slechts symptomatisch, de patiënten worden er niet door genezen. Maar dank zij deze ontdekking leven zij vele jaren langer, en dat wel in een zeer bevredigenden toestand. Hoeveel jaren dit wel zijn kunnen, hangt af van eventueele nerveuze stoornissen, die zich reeds op den bodem van de anaemie ontwikkeld hadden. Daarom is het van belang, dat de diagnose van een eventueel bestaande pernicieuse anaemie zoo vroeg mogelijk gesteld worde. Hoe vroeger de behandeling begint, des te meer succes heeft zij, mits zij met zorg worde toegepast. * Een andere methode om een bestaande bloedarmoede op te heffen en te genezen is het op kunstmatige wijze toevoeren van bloed aan de bloedvaten, de z.g. bloedtransfusie. Bij talrijke gevallen van zwaar bloedverlies na ver- wpndingen, operaties of bevallingen, bij chronische, telkens terugkeerende bloedingen, zooals dit bij maag- en darmzweeren het geval kan zijn en bij bepaalde bloedziekten, heeft men er met groot succes gebruik van gemaakt.4) Vroeger hebben dikwijls ongelukken bij de toepassing van deze methode plaats gevonden, die den dood van den patiënt ten gevolge hebben gehad, zelfs nog nadat men er van terug was gekomen om dierlijk bloed b.v. dat van schapen in de menschelijke bloedbaan te brengen. Het zal u misschien interesseeren te vernemen, dat de bloedtransfusie haar eigen geschiedenis heeft, welke natuurlijk, het kan haast niet anders, ten nauwste samenhangt met de geschiedenis van de kringloop van het bloed in het lichaam. Het is dan ook niet te verwonderen, dat de eerste wetenschappelijke proeven over bloedtransfusie in Engeland, het vaderland van den grooten William Harvey, den ontdekker van de bloedsomloop, zijn gedaan. Maar ook in de grijze oudheid vindt men er al het een en ander over vermeld. Er bestaat een sage, dat de Aegyptische priesters de kunst verstaan hebben om door middel van bloed oude menschen weer jong te maken. De toovenares Medea zou door hen in deze kunst onderricht zijn. Ovidius vertelt in het 7e boek van zijn Metamorphosen, hoe Medea den vader van Jason verjongde: „ .... met getrokken zwaard opent Medea de keel van den grijsaard, laat het verjaarde bloed uitloopen en vult dan weder met sap; en zoodra Aeson het mengsel door de keel *) Zie hierover „Medische Pasmunt" blz. 90 vlg. (C. A. Mees, Santpoort). en de wonde naar binnen zoog, veranderden plotseling zijn baard en grijze haren van kleur en golfde het in donkere lokken". Ook op een andere plaats vertelt nog Ovidius hoe Medea de dochter van Pelius, door de belofte haar ouden vader op dezelfde wijze als Aeson weer jong te zullen maken, tot vadermoord verleidt. Het is natuurlijk niet waarschijnlijk, dat wij hier met een echte bloedtransfusie te maken hebben. Door de geheele oudheid vindt men echter de idee terug, dat het bloed de eigenlijke levengevende kracht van het lichaam is. Door de verbloedingsdood verlaat met het bloed tegelijk de ziel het lichaam. Bij Homerus vinden wij ook beschreven hoe Odysseus in de onderwereld de schimmen der gestorvenen bloed te drinken geeft, waardoor zij het herkenningsvermogen en de spraak terugkrijgen. Ook in de middeleeuwen ziet men telkens de gedachte opduiken om door middel van bloed het verouderde lichaam te sterken, maar van een echte bloedtransfusie is nergens sprake. Zoo verhaalt b.v. Raynaldus in zijn Annalen hoe in de i je eeuw een Joodsche arts een poging deed om door middel van jongensbloed den aan groote zwakte lijdenden Paus Innocentius VIII te genezen: „ a tribus pueris annorum decem, qui paulo post emortui simt, sanguinem exhauserit, ut ex eo pharmacum stillatitium chimica arte paratum propinandum Pontifici conficerit".... Pas tegen het einde van de 16e en het begin van de 17e eeuw wordt de gedachte aan een werkelijke overleiding van bloed uitgesproken en een Italiaan, Hieronymus Cardanus (1505-1576) oppert de moge- lijkheid, dat wanneer het probleem van de bloedtransfusie opgelost zou zijn, men op die manier een „Mutatio morum", een verbetering van de zeden, bij zedelijk laagstaande personen zou tot stand kunnen brengen. Door de opzienbarende ontdekking van de bloedsomloop door Harvey in 1628 kon het vraagstuk van de bloedtransfusie in wetenschappelijke banen geleid worden. Bij een van de demonstraties van Harvey in 1638 opperde de theoloog Potter de mogelijkheid, het bloed van een dier door dat van een ander te vervangen. De eerste, die met goed gevolg bloedtransfusies bij honden uitvoerde, was de anatoom in Londen, RichardLower, in 1666. Hij het bij een middelmatig grooten hond uit de halsader zooveel bloed wegloopen, totdat deze mat werd en krampen optraden. Daarop voerde hij uit de halsslagader van een grooteren hond zoolang bloed toe, totdat hij aan de onrust van den kleineren hond merkte, dat deze met bloed overvuld was. Nu het hij opnieuw het bloed afvloeien en weer toestroomen en herhaalde dat eenige malen. Na de transfusie sprong de kleine hond van de tafel en bleef volkomen gezond. Ook in andere landen werden dergelijke proeven uitgevoerd en in Frankrijk is Jean Denis, professor in de philosophie en mathematica, de eerste geweest, die samen met den chirurg Emmerez in 1667 transfusies bij menschen heeft gedaan. Denis koos hiervoor een 15 a 16 jarigen jongen, dien men wegens een koortsachtige ziekte 20 maal had adergelaten en die door de koorts en door de therapie buitengewoon anaemisch en verzwakt was geworden. Na een transfusie van 9 ons lammerenbloed, dat men door middel van een buisje uit de halsslagader van het lam in een armader liet loopen, verbeterde de toestand van den zieke aanmerkelijk. De tweede transfusie werd bij een gezond persoon uitgevoerd, die de bewerking uitstekend verdroeg. Op gelijke wijze werden nog eenige andere personen behandeld met meer of minder groot succes. Maar eindelijk liep de boel mis. Een 34 jarige huisbediende, Anton Mauroy genaamd, was tengevolge van een ongelukkige liefde waanzinnig geworden en Denis voerde hem uit de beenslagader van een kalf 5 a 6 ons bloed toe. Hij hoopte dat kalfsbloed door zijn mildheid en frischheid een gunstigen invloed op de geestesfuncties van dezen verliefden dwaas zou hebben. Inderdaad trad na de transfusie eenige verbetering in. Eenige dagen later werd de ingreep met een grootere hoeveelheid bloed herhaald. Maar direct daarop traden pijn in de nierstreek, een gevoel van benauwdheid, onregelmatige hartswerking en eenige dagen later neusbloeding en bloederige urine op. De geestestoestand van den patiënt was echter veel verbeterd. Twee maanden later echter trad de oude waanzin weder op, en zijn vrouw smeekte Denis en Emmerez om de transfusie nog eens te herhalen. Deze mislukte echter door de onrust van den patiënt, maar den volgenden nacht stierf deze, waarschijnlijk aan een gif, dat zijn vrouw hem had toegediend. De successen, die Denis gehad had, hadden hem onder de artsen 'in Parijs vele vijanden bezorgd, die direct tegen de bloedtransfusie stelling namen. Nauwelijks werd de dood van den ongelukkigen Mauroy bekend of zij hernieuwden hun aanvallen. Ja zelfs moeten eenige artsen de vrouw van den gestorvene overgehaald hebben een aanklacht tegen Denis in te dienen. Inderdaad kwam het ook tot een proces, waarbij wel is waar Denis gerehabiliteerd werd, maar waarbij het edikt werd uitgevaardigd, dat in het vervolg geen transfusies op menschen meer gedaan mochten worden, behalve wanneer de Faculteit van Parijs haar toestemming hiertoe gaf. Daar echter in deze Faculteit de vijanden van Denis de leiding hadden, was daarmede het doen van transfusieproeven onmogelijk gemaakt. In Engeland werd eenige maanden na de proeven van Denis in November 1667 de eerste bloedtransfusie op menschen toegepast door Dr. King en Richard Lower. Een arme theoloog in Cambridge, Arthur Coga, die geestelijk niet geheel normaal was, bood zich vrijwillig hiertoe aan („his brain was sometimes a little too warm", zegt de geschiedschrijver). Tien a elf ons lamsbloed werden hem ingespoten. Coga voelde zich gedurende de ingreep „very well" en vond het erg prettig om zich daarna interessant voor te doen en er op gezwollen toon over te vertellen. Na een paar dagen wilde hij weer een transfusie hebben, welke echter eerst eenige weken later plaats had. Nu trad een weinig koorts op. Op zijn geestesgesteldheid had deze bewerking echter niet den minsten invloed. Hij bleef even dwaas als vroeger. In Duitschland, Holland en Italië werden circa dezen tijd ook met meer of minder succes bloedtransfusies gedaan. Het doel dat men er mee voor had, was niet om ziekten te genezen, maar wel om een middel te zoeken waarmee men den geestestoestand der menschen zou kunnen veranderen. Reeds Richard Lower overwoog bij zijn proeven bij honden of deze na de ingreep hun baas wel zouden kunnen herkennen. En Sigismund Elsholz, de lijfarts van den Keurvorst van Brandenburg wierp in 1667 de vraag op of men door herhaalde wederzijdsche bloedtransfusies niet ruziemakende echtgenooten en familieleden langs dezen natuurlijken weg met elkaar zou kunnen verzoenen. In de daaropvolgende jaren geraakte de bloedtransfusie weer een weinig in het vergeetboek, maar in het begin van de 19e eeuw leefde zij weer op. Had men tot nu toe alleen maar dierlijk bloed voor de transfusie gebruikt, aan James Blundell, een physioloog, werkzaam aan het Guys-hospital in London, komt de eer toe in 187$ het eerst een transfusie met menschenbloed te hebben verricht. Hij deed deze operatie bij een door maagkanker uitgeteerden man, die drie dagen daarna stierf. Blundell was het ook, die de indirecte transfusie door middel van een injectiespuit voorstond, terwijl men dit tot nu toe altijd met canules gedaan had, waarmede men de aderen aan elkaar verbond. Van nu af aan volgden de onderzoekingen en ontdekkingen op dit speciale gebied elkaar in gestage volgorde op. In Duitschland is het vooral Dieffenbach geweest, die op de waarde van de transfusie bij zwaar bloedverlies gewezen heeft. Fransche onderzoekers toonden de voordeelen aan van het ge- bruik van bloed, waaraan men eerst door kloppen het fibrine heeft onttrokken. Het gebruik van dierlijk bloéd raakte langzamerhand geheel op den achtergrond. De ontdekking van het citras natricus in 1891 door Freund als een middel dat de bloed stolling tegen gaat, was een belangrijke schrede in de goede richting. Maar altijd nog bleef men met plotselinge ongevallen tobben, waarvoor men geen voldoende verklaring wist te vinden. Totdat in 1900 Landsteiner het z.g. isoagglutinine ontdekte en door onderzoekers zooals Dekastello, Sturli, Jansky en Moss de leer der vier verschillende bloedgroepen werd opgesteld, waarmede het vraagstuk van de bloedtransfusie vrijwel was opgelost. HOE BEHANDELT MEN „RHEUMATIEK"? Bij het publiek bestaat er omtrent het begrip rheumatiek een groote verwarring. Alles wat pijn doet, wordt eenvoudig rheumatiek genoemd, zonder dat men zich er duidelijk rekenschap van geeft, waar deze pijn haar oorsprong neemt en welke oorzaken of veranderingen er aan ten grondslag liggen. Wanneer nu iemand over de behandeling van rheumatiek gaat schrijven zou men in de eerste plaats van hem mogen verwachten dat hij er volkomen van op de hoogte is, wat rheumatiek eigenlijk voor een ziekte is. Maar helaas is dit niet het geval, ondanks het feit dat er vroeger tijden geweest zijn dat men het wel wist. Hippocrates b.v., de vader van de medische wetenschap, wist het. Volgens hem worden alle levensprocessen beheerscht door de vier levenssappen, het bloed, het slijm, de gele en de zwarte gal. Het bloed, dat in de aderen vloeit, komt uit het hart. Het slijm wordt in de hersenen geproduceerd en komt door het zeefbeen in den neus en vandaar gedeeltelijk in de keel en de luchtpijpen, gedeeltelijk in den slokdarm, de maag, den darm en de andere organen. De gele gal wordt door de lever, de zwarte gal door de milt voortgebracht. Van de juiste menging dezer vier levenssappen hangt het welzijn van den mensch af. Zijn zij in een juiste verhouding aanwezig, dan bestaat er gezondheid (Eukrasie), is echter een dezer vloeistoffen in te groote hoeveelheid gevormd en is het evenwicht verstoord, dan ontstaat er ziekte (Dyskrasie). Talrijke ziekten ontstaan daardoor, dat de hersenen te veel slijm produceeren. Dat loopt dan of direct door den neus af en er ontstaat een neusverkoudheid of het verzamelt zich in de long, de maag, den darm en andere inwendige organen. Een dergelijke overproductie van slijm werd door Hippocrates „Katarhos" of „Rheumatismus" genoemd, en beide namen werden als synoniemen gebruikt. Terwijl in het woord „katarh" nog steeds het begrip van de oude hippocratische voorstelling betreffende een overmatige slijmproductie behouden is gebleven, is deze voor het woord „rheumatismus" geheel verloren gegaan. Want rheumatiek van inwendige organen, zooals Hippocrates die kende, kennen wij tegenwoordig niet meer. Onder rheumatiek verstaan wij tegenwoordig een groep van ziekten, die niets anders met elkaar gemeen hebben dan dat ze zich in de gewrichten, de spieren en de zenuwen afspelen. Maar aangezien men onmogelijk alle ziekten in deze lichaamsdeelen met den naam van rheumatisch kan betitelen, hebben de geneesheeren onderling een afspraak gemaakt, wat men nu wel en wat niet rheumatische aandoeningen noemt. Gonorrhoische, luetische, psoriatische en septische gewrichtsontstekingen worden er b.v. wèl toe gerekend. De tuberculeuze vormen heeft men uitgesloten. Waarom? Mijns inziens behoort een ziekte, waarvan men duidelijk de oorzaak herkend heeft, hetzij dat deze van tuberculeuzen, van gonorrhoischen of van luetischen aard is, niet meer in de rheumatische aandoeningen thuis. Over blijven dan al die ontstekingen van gewrichten, spieren en zenuwen, waarvan wij de oorzaak niet kennen, zooals het acute en het primaire chronische gewrichtsrheumatisme, en de arthralgieën, myalgiën en neuralgieën. Het woord „rheumatisch" is dus eigenlijk niets anders dan een erkennen van onze onwetendheid. Het is het woord, waarvan een dankbaar gebruik gemaakt wordt, „dort, wo die Begriffe fehlen." Juist in de laatste jaren is men zijn bizondere aandacht aan het rheumatiekvraagstuk en aan dat van de voorkoming en behandeling van rheumatische aandoeningen gaan besteden. Daarbij is gebleken, hoe buitengewoon lastig dit geheele vraagstuk is en de volle aandacht van de onderzoekers waard, die zich op dit speciale onderdeel van de medische wetenschap hebben geworpen. Indien gij u hiervan eenig overzicht wilt verschaffen, raad ik u b.v. aan het nieuwe tijdschrift „Acta rheumatologica" eens in te zien. Op het oogenblik verkeeren wij nog in het stadium van onderzoek en van proefnemingen. Het is echter aan geen twijfel onderhevig, of deze zullen eenmaal wel tot een resultaat voeren. Er zijn daarbij zoo ontzettend veel factoren, die bestudeerd moeten worden en die van invloed kunnen zijn. Ten eerste de geografische en klimatologische invloeden, de huisvesting, het beroep. Ten tweede de afwijkingen van constitutioneelen aard, familiaire voorbeschiktheid, enz. Ten derde het bestaan van chronische infectiehaarden in het lichaam. Ten vierde de rol, die de werkzaamheid van de huid speelt in het rheumatische ziekteproces. Men is er ook toe moeten overgaan, de rheumatische aandoeningen nauwkeurig te classificeeren, omdat er zooveel verschillende vormen van rheumatiek bestaan. Zoo onderscheidt men: A. Het acute gewrichtsrheumatisme (de rheumatische koorts) en den subacuten vorm er van. B. De rheumatische aandoeningen, die niet in de gewrichten zetelen, zooals het spierrheumatisme, den stijven hals (torticollis), het spit (lumbago) de ischias, de neuralgie van den arm, enz. C. De chronische gewrichtsveranderingen. En al deze aandoeningen hebben ieder voor zich een geheel verschillend verloop en geheel verschillende oorzaken van ontstaan. Het acute gewrichtsrheumatisme is 'een echte infectieziekte. Hierop duidt het feit, dat het dikwijls met een ontsteking van het hart (endocarditis) gepaard gaat. De oorzaak van deze ziekte zijn waarschijnlijk streptococcen en de plaats, waar deze het lichaam binnen komen, is zeer dikwijls de keelholte. Zoo ziet men b.v. dikwijls een acuut gewrichtsrheumatisme in aansluiting aan een angina optreden. Echter spelen ook temperatuursinvloeden en verder een constitutioneele dispositie hierbij een groote rol, zoodat b.v. het loopen met bloote knieën in den winter voor het ontstaan er van een begunstigende factor zijn kan. Het eenmaal doormaken van deze ziekte verhoogt de dispositie er voor, zoodat dergelijke personen zich altijd warm moeten kleeden en hun lichaam op verstandige wijze harden, om voor nieuwe infectie verschoond te blijven. Het acute gewrichtsrheumatisme kan in een chro- nisch stadium overgaan. Of het chronische stadium sluit zich zonder onderbreking aan de acute ziekte aan, of deze laatste verdwijnt eerst, maar treedt bij aanvallen telkens weer op, welke echter langzamerhand in sterkte afnemen en zich chronisch over alle gewrichten van het lichaam verspreiden. Ook bestaat er een primaire chronische polyarthritis, welke schijnbaar zonder een acuut voorstadium en zonder koortsverschijnselen zich op de verschillende gewrichten vastzet (zie sub. C). * * De ischias, die in de tweede groep der rheumatische aandoeningen thuis behoort, berust op de ontsteking of beschadiging van een bepaalden zenuw, den nervus ischiadicus. Bij pijn in een der beenen denkt men al zeer gauw aan ischias. Dit behoeft echter daarom nog absoluut het geval niet te zijn. Zetelt deze pijn in het kruis, en het zitvlak en loopt zij langs den achterkant van het been in een rechte lijn naar beneden naar de buitenste scheen van den voet toe, dan is het zeer waarschijnlijk, dat wij met een echte ischias te maken hebben. Pijnen, op andere plaatsen gelocaliseerd, rechtvaardigen deze benaming niet, en men moet dan door middel van een nauwkeurig onderzoek weten te onderscheiden, of men misschien niet te maken heeft met pijn, veroorzaakt door een ontsteking van het heupgewricht (z.g. coxitis), met pijn aan de buitenzijde van het bovenbeen, veroorzaakt door langdurig staan (z.g. meralgia paraesthetica), met pijn veroorzaakt door arterio sklerotische veranderingen van den bloedvaatwant, waarbij een intermitteerend hinken optreedt, met pijn in den voet, veroorzaakt door een plaatselijke oververmoeidheid, en waarvoor wij de meest verschillende namen hebben (achiUodynie, tarsalgie, ziekte van Kohier enz.), met tabetische pijnen, enz. enz. Bovengenoemde localisatie van de pijn bij ischias is te danken aan het feit, dat de ischias meestal een secundaire aandoening is en het gevolg kan zijn van een aandoening van de lenden wervels, waarbij de tusschen die wervels te voorschijn tredende zenuwwortels in de verdrukking geraken. Daardoor is slechts een deel van de ischiadicus-zenuw aangedaan, n.1. het deel, dat naar de buitenzijde van het onderbeen loopt, terwijl de zenuwwortels, die uit de openingen van het heiligbeen te voorschijn komen, gespaard zijn gebleven. Bij dergelijke lijders zien wij dikwijls een eigenaardige lichaamshouding, een zijwaartsche verkromming van de wervelkolom. Door een dergelijke houding worden de openingen tusschen de wervels verwijd en de zenuwwortels daardoor minder gedrukt. De prikkeling van de ischiadicus-zenuw kan ook berusten op uitwendige invloeden die een ontsteking, een z.g. neuritis, veroorzaakt hebben. Zooiets kan b.v. geschieden door kouvatten, slapen op een vochtigen grond, in het water staan, enz. enz. Bij een langdurige ischias zal men altijd onderzoeken, of zich in het bekken niet een gezwel bevindt, dat druk op de zenuwwortels uitoefent. Verder kennen wij een infectieuse ischias, welke in aansluiting aan een acute infectieziekte kan optreden, b.v. na malaria, gonorrhoe, influenza, typhus abdominalis enz. En tenslotte nog de toxische ischias, die tengevolge van een lood-, arsenicum-, kwikzilververgiftiging of chronisch alcoholisme optreedt. Ook door autointoxicatie, b.v. bij jicht en suikerziekte, kan ischias veroorzaakt worden. Uit dit alles volgt, dat wanneer men van het ontstaan van het lijden van een patiënt niets afweet, men ook geen antwoord op de vraag kan geven, hoe de ziekte behandeld moet worden. In het algemeen zal dit dus zoo moeten luiden, dat hij alle schadelijke invloeden, die ik boven heb opgesomd, zal moeten trachten te ontgaan. Een regelmatige, verstandige levenswijze is dus hiervoor de aangewezen weg. Bij een pas opgetreden, of bij het recidiveeren van een reeds vroeger genezen ischias zal door sterke huidprikkeling in de lendenstreek en het toepassen van warmte, gecombineerd met bedrust en transpireeren, het proces gunstigen invloed kunnen ondervinden. Hetzelfde kan geschieden door middel van diathermie-behandehng. ^ IM Het is verder opmerkelijk, hoe buitengewoon veel men bij ischias door een verstandige ^^/behandeling bereiken kan. Terwijl men juist met zeebaden erg voorzichtig moet zijn, zijn de afwisselende heete en koude douches (z.g, Schotsche douches) van buitengewoon goeden invloed, terwijl ook met andere baden (b.v. zwavelbaden) goede resultaten te bereiken zijn. Verder is geregelde massage door een gediplomeerden masseur bij de chronische ischias zeer aan te bevelen. Wanneer men een electrische behandeling toepast, zal men aan den galvanischen stroom de voorkeur geven, hoewel ik ook met f aradischen stroom enkele goede resultaten heb zien bereiken. Het dragen van een verstandige onderkleeding (jaeger!) zal verder nooit mogen worden verzuimd, terwijl kapitaalkrachtige patiënten door een wisseling van klimaat alleen reeds genezing kunnen vinden, b.v. in het hooggebergte of in het gelijkmatige warme klimaat van Egypte. Er zijn ook nog andere behandelingsmethoden bij chronische ischias aangegeven, b.v. injecties met soortvreemde eiwitten, zooals steriele melk, aolan, omnadin, bacterie-eiwit enz. en verder: infiltratie van den zenuwstam op de plaats, waar die het bekken verlaat, door middel van physiologische zoutoplossingen. Ook Röntgenbestraling wordt toegepast. Al deze methoden zijn onder omstandigheden met meer of minder groot succes toegepast. Of hij hiervan gebruik wil maken, zal de behandelende arts eerst na een grondig onderzoek beslissen. * * Wat onze kennis betreffende het wezen en de oorzaak van de spierrheumatiek betreft, ook daar ontbreekt nog zeer veel aan. Er bestaat hieromtrent een geheele reeks van veronderstellingen, omdat wij nog altijd geen duidelijk aantoonbare veranderingen in het spierweefsel kennen, die de klinische verschijnselen voldoende kunnen verklaren. Sommigen hebben gemeend, dat men bij spierrheumatiek te maken heeft met een neuralgie van de, over de spieren heen verloopende gevoelszenuwen. Andere onderzoekers echter constateerden harde plekken in de rheumatische spieren en meenden, dat dit spiervezels zijn die in een kramptoestand verkeeren. Deze kramp zou dan reflectorisch ontstaan 5 65 zijn onder den invloed van de een of andere schadelijke inwerking. Weer anderen nemen veranderingen in den colloidalen toestand van de spiervezels aan. Deze colloiden, die zich normaliter in een so/toestand bevinden, zouden bij rheumatiek in een gf/toestand zijn overgegaan. Dit proces is reversibel. De geltoestand is gekenteekend door een harder worden van het weefsel, waarmede tevens de spierverhardingen, die door andere onderzoekers zijn vastgesteld, verklaard zijn. Het vinden van dergelijke verhardingen in de spieren is wel een van de zeer typische symptomen van het spierrheumatisme. En waardoor ontstaan deze colloidale veranderingen, deze verhardingen? In de eerste plaats is er bij den patiënt bijna altijd een zekere „aanleg" voor rheumatiek aanwezig. De kiemsubstantie, waaruit een mensch wordt opgebouwd, splitst zich al vrij spoedig in drie lagen, die over elkaar heen liggen en duidelijk van elkaar zijn te onderscheiden. Dit zijn de z.g. kiembladen. Als nu het middelste kiemblad het z.g. mesenchym, waaruit het bindweefsel en de spieren hun oorsprong vinden, te zwak is aangelegd, kunnen aandoeningen zooals rheumatiek daar het gevolg van zijn. Maar aan den anderen kant zijn er ook diverse uitwendige en inwendige oorzaken, die het kwaad veroorzaken kunnen, zooals koude en vochtigheid, bepaalde atmosferische toestanden, verkeerde houding, stofwisselingstoornissen, enz. Waarschijnlijk werken al deze kwade factoren in eerste instantie op de bloedvaten in, welke het spierweefsel verzorgen. Ge ziet dus dat er aan ons juiste inzicht in het wezen en ontstaan van de spierrheumatiek nog heel wat ontbreekt. * * * Spit of lumbago is een rheumatische aandoening, die aan bepaalde anatomische grenzen gebonden is. De pijn zetelt hierbij n.1. in de lendenen, de streek tusschen rug en bekken, en treft speciaal de lendenwervels of de daaromheen gelegen spieren, pezen en banden. Typische neuralgiën en ontstekingen van zenuwen in die buurt behooren dus niet onder het begrip lumbago thuis. Wij rekenen er toe de aandoeningen van rheumatischen aard en enkele inwendige kneuzingen, welke de lendenstreek getroffen hebben. De grenzen worden hierbij dikwijls niet zoo heel nauwkeurig getrokken en zoo zal men bij rheumatisme van de rugspieren, hetwelk zich op de lendenspieren voortzet, ook nog van lumbago mogen spreken. Een van de eerste eischen voor het stellen van de diagnose „lumbago" is een nauwkeurig onderzoek, waarbij men zal nagaan, of de klachten van pijn in de lendenen niet van andere aandoeningen afkomstig zijn. Speciaal moeten wij daarbij aan de nieren, den dikken darm, den blinden darm en het ruggemerg denken. Bij vrouwen bovendien aan den uterus en zijn adnexa. Verder zal men nagaan, of wij te maken hebben met een zelfstandige lumbago, dus alleen met rheumatisme van de rugspieren, of dat deze een onderdeel is van een algemeene rheumatische aandoening. De patiënten klagen over pijn en over het feit, dat ze zich daardoor haast niet bewegen kunnen. Bij pogingen om zich te bewegen wordt de pijn heftiger en in rust wordt deze minder, terwijl 's nachts ondanks de rust, de pijn dikwijls kan toenemen, iets wat men ook bij ischias en andere vormen van rheumatiek heeft waargenomen. Wanneer de pijn bij actieve bewegingen erger wordt, maar bij passieve bewegingen (voor zoover dit althans mogelijk is), niet verandert, wijst dit er op, dat de ziekte vooral in de spieren en de peesbladen zetelt. Blijf t de pijn zoowel bij actieve als bij passieve bewegingen dezelfde, dan wijst dit er op, dat de gewrichten van de wervels zijn aangedaan. Alhoewel somtijds alle bewegingen van den romp pijnlijk zijn, ziet men heel dikwijls, dat de beweging naar voren dit niet is, in tegenstelling met aandoeningen van het wervellichaam zelf (b.v. door tuberculose of gezwelvorming), waarbij de rompbeweging naar voren juist wel het pijnlijkst is. De diagnose wordt nu als volgt gesteld: Wanneer wij met spontane pijn te maken hebben, welke bij bewegingen niet erger wordt, is het naar alle waarschijnlijkheid geen lumbago. Blijft de pijn gedurende passieve bewegingen onveranderd en neemt die bij actieve bewegingen toe, dan zetelt deze meestal in de spieren of in de peesbladen. Is de pijn bij actieve en passieve bewegingen geÜjk, dan zijn waarschijnlijk de gewrichten ziek. Uitstralende pijnen in de richting van de zenuwen duiden er op, dat de aandoening zit in de buurt van de openingen, waardoor de zenuwen uit de wervelkolom naar buiten treden. De therapie is als volgt: in de acute en lichtere gevallen rust, Priesnitz-verbanden en anti-rheumatische middelen. In de zwaardere gevallen massage. Zetelt het kwaad in de diepte en is het zeer hardnekkig, dan zal men ten slotte in de diathermie-behandeling, de Biersche stuwing, heete f ango-inpakkingen en in de behandeling met heete paraffine (ambrine) goede en krachtige hulpmiddelen vinden. * * De sub C. genoemde aandoeningen, de chronische gewrichtsveranderingen, worden op hun beurt weer in verschillende groepen onderverdeeld. Wij kennen: ie. De chronische rheumatische arthritis. Deze begint gewoonlijk met een acuten koortsaanval, die lang of kort kan duren. Verschillende kleine gewrichten worden getroffen, speciaal het ie en 2e vingergewricht en dat van de onderkaak. Er treden vooral veranderingen in de weefsels om het gewricht heen op, n.1. bindweefselvorming. De aandoening is dikwijls symmetrisch. De algemeene voedingstoestand van den patiënt is meestal slecht. De oorzaak ervan is in de meeste gevallen: infectie, en de bacteriën, die hiervoor in aanmerking komen, zijn de streptococcen en de gonococcen. Het is ook mogelijk, dat de bacteriën uit den darm een rol spelen, hetzij direct, hetzij door het terrein voor andere kiemen voor te bereiden. Of de aandoening acuut of chronisch verloopt, hangt gedeeltelijk af van het feit, of het gewricht door de bacteriën direct getroffen wordt of indirect door de giften, welke deze op een andere plaats in het lichaam produceeren. Deze plaats kan gelegen zijn in den mond en de tanden, in de keel en de tonsillen, in de bijholten van den neus, in het middenoor, in den hals van den uterus, in de prostaat, in de appendix, in den blinden darm of den endeldarm, in de nieren, de blaas of de galblaas. Bij ieder geval van chronisch gewrichtsrheumatisme zullen wij dus naar een verborgen bacteriehaard in een van de bovengenoemde organen gaan zoeken, om het kwaad direct in zijn oorsprong te kunnen aantasten. 2e. De z.g. osteo arthritis verloopt gewoonlijk zonder koorts. Hierbij worden slechts enkele en speciaal de groote gewrichten aangedaan, b.v. de knie en de heup. Wij krijgen daarbij beenwoekering in het gewricht, waardoor het kraken en knappen ervan ontstaat. De patiënten zijn meestal goed gevoed. Deze vorm van arthritis berust waarschijnlijk op een gebrekkige werking van inwendig secerneerende klieren en infectie door bacteriën uit een verborgen haard speelt er slechts een secundaire rol bij. Wij zien deze aandoening dan ook meestal optreden op een tijd, dat de aftakeling begint. Treedt zij vroeger op, dan is dit meestal terug te voeren tot een beschadiging, welke het endocrine stelsel getroffen heeft. ■ * * Het is nu wel een typisch verschijnsel, dat een zeer groot deel van de patiënten, die met klachten over rheumatische gewrichtspijnen bij hun dokter komen, vrouwen zijn, en deze alk boven den leeftijd van 40 jaar. Aangezien rheumatische klachten bij vrouwen op den overgangsleeftijd een zoo buitengewoon veelvuldig voorkomend verschijnsel zijn, wil ik hieraan gaarne nog eenige woorden wijden. Wij vinden bij deze personen somtijds vrij groote en duidelijke veranderingen van de gewrichten, maar dikwijls ook alleen maar klachten van pijn, waaraan wij dan lukraak den naam geven van zenuwpijnen, spierpijnen of gewrichtspijnen, maar waarvoor wij geen duidelijke organische afwijkingen als oorzaak kunnen vinden. Deze primair optredende, langzaam voortschrijdende, chronische gewrichtsveranderingen beginnen meestal bij de kleine gewrichten van handen en voeten, en grijpen pas later op die van de ellebogen, knie, schouder enz. over. Er is geen enkel teeken, dat ze van infectieuzen oorsprong zijn, en er treedt derhalve ook geen koorts bij op. Langzaam maar zeker ontwikkelen zich veranderingen in het gewricht, bepaalde deformaties, waarbij het kraakbeen door woekerend bindweefsel geresorbeerd wordt en verdwijnt, en stijfheid optreedt. Men moet er voor oppassen, deze aandoening niet met jicht te verwarren. Deze diagnose wordt nl. dikwijls gemaakt, maar de echte jicht komt, in ons land althans, heusch niet zoo dikwijls voor. Om een beslissing hierover uit te kunnen spreken, laat men dan dikwijls in een laboratorium een eenmalig quantitatief urineonderzoek doen. Dit is echter voor het maken van de diagnose „jicht" absoluut niet voldoende. Hiervoor moet men de geheele stofwisseling van den persoon nagaan, het geheele ziektebeeld beschouwen en ten slotte het Röntgenbeeld, dat bij jicht zeer typische veranderingen oplevert. Hoe komt het nu, dat deze gewrichtsveranderingen en rheumatische pijnen speciaal bij ouder wordende vrouwen die den overgangsleeftijd, het z.g. klimakterium naderen, optreden? Het klimakterium, het ophouden van de functie der kiemklieren, is een normaal physiologisch proces. Het is dus niet mogelijk, dat een dergelijk normaal proces de oorzaak van een ziekteproces zijn kan, maar wel kan het er een begunstigende rol bij spelen. Alle inwendig secerneerende klieren oefenen onderling invloed op elkaar uit en valt de functie van een er van weg, dan zullen de andere ook hun werking veranderen. Op die manier zien wij bij vrouwen in deze levensperiode dikwijls verschijnselen van vermeerderde of verminderde werking van de schildklier optreden, prikkelbaarheid van het vegetatieve zenuwstelsel en speciaal van de zenuwen, die de bloedvaten verzorgen, en doet zich ook zoo dikwijls het verschijnsel voor, dat haar zieleleven zich aan het feit, dat zij het klimakterium binnengaan, niet kan aanpassen en daarop schipbreuk lijdt. En juist in dezen tijd worden al die tekortkomingen in ons gestel, in onze lich aamshuishouding manifest, dié in ieder individu in aanleg al aanwezig waren, en alleen maar op een gunstige gelegenheid wachtten om zich kenbaar te maken. Het is dus een verkeerd principe om deze rheumatische klachten alleen maar te behandelen door middel van het toedienen van ovariaal substantie, zooals ik zoo dikwijls heb zien geschieden. Het is geen causale therapie, en zij zal, alleen toegepast, nooit tot het gewenschte resultaat voeren. De therapie van de rheumatiek in het klimakterium verschilt niet van die welke in elke andere levensperiode wordt toegepast. Wanneer er dus circulatiestoornissen in de spieren, in de periphere zenuwen of de weeke deelen van het gewricht aan ten grondslag liggen, zullen wij die behandelen en bij de eene patiënt zullen wij met chinine, calcium of diuretine, bij de andere met jodiumpreparaten succes hebben. Bij magere, nerveuse personen met verschijnselen van verhoogde schildklierwerking, kan men b.v. met dit laatste praeparaat schaden, terwijl het bij anderen een groot succes kan hebben. Kortom: inzicht in het geheele gestel van de patiënt, tact, en psychologische gaven worden van den arts vereischt om in den doolhof van dit zoo gecompliceerde ziektebeeld den weg te kunnen vinden. * * * De jicht is een geheel aparte aandoening en berust op een stoornis in de stofwisseling, waarbij urinezuur niet op voldoende wijze uit het lichaam verwijderd wordt, maar zich in enkele weefsels er van afzet. Het verloop er van is zoo typisch met zijn acute aanvallen van gewrichtspijn, welke weer geheel terug kunnen gaan, dat voor den geneesheer de diagnose ervan tegenover de andere vormen van gewrichtsontsteking wel nooit moeilijkheden op zal leveren. Ik moet beginnen met er op te wijzen, dat jicht niet hetzelfde is als uratische diathese. Van deze laatste spreken wij alleen, wanneer zich uraatsteenen in de urinewegen vormen, en een vermeerderde uitscheiding van uraten in de urine is nooit een teeken van jicht. Bij jicht treedt alleen maar tijdens een akuten aanval een vermeerderde uitscheiding van uraten op. Men mag dan ook nooit de diagnose jicht stellen na een éénmalig bloedonderzoek, waarbij men een ver- hooging van het gehalte aan urinezuur gevonden heeft, want de quantatieve onderzoekingsmethoden, die wij daarvoor bezitten, zijn mijns inziens nog niet betrouwbaar genoeg. Neen, de diagnose wordt alleen op het klinische ziektebeeld gesteld en laboratoriummethoden komen hierbij pas in de tweede plaats. Wij weten, dat in de weefsels van jichtlijders een verhoogde affiniteit voor urinezuur bestaat en dat derhalve in den tijd tusschen de aanvallen te weinig urinezuur met de urine wordt uitgescheiden, in vergelijking met gezonde personen. De uitscheiding bereikt 4 a j dagen vóór den aanval haar laagsten stand en stijgt dan plotseling zeer sterk tijdens den aanval. Daarna vermindert zij weer. Hieruit volgt, dat wij bij de voeding van jichtlijders al die gerechten zullen vermijden, die purine-lichamen en derhalve ook urinezuur bevatten. Deze purinelichamen ontstaan bij de spijsvertering en vooral bij de afbraak van kalfsvleesch, lever, nieren, milt, hersenen, enz. Maar ook bij een al te rijkelijken toevoer van eiwitten, die geen purinelichamen bevatten, kan het bij jichtlijders tot een endogene vorming van urinezuur komen. Wij zullen dus bij de voeding niet alleen die voedingsmiddelen, die veel purine-lichamen bevatten, verbieden, maar wij zullen ook de eitwitstoffen, die er vrij van zijn, zoo veel mogelijk beperken. Eveneens den alcohol, die een schadelijke werking op het ziekteproces uitoefent. De ziekte kan zoowel met typische periodieke pijnaanvallen, alsook meer chronisch, zonder deze heftige verschijnselen optreden. Het diëet, dat wij aan onze patiënten voorschrijven, zal dus hoofdzakelijk uit koolhydraten en vetten bestaan. Wij geven alle soorten van groenten (behalve peulvruchten), veel fruit, rijst, griesmeel, havervlokken, sago, aardappelen, wittebrood, enz. In de lichte gevallen mag men wat melk, eieren en kaas toestaan. Vleesch zal echter altijd gekookt en nooit gebraden gegeven worden, omdat bij het koken een deel van de purine-lichamen wordt opgelost. Daaruit volgt dus dat bouillon en alle andere vormen van vleeschextracten verboden zijn. Koffie, thee en chocolade sta ik aan mijn patiënten toe. In zwaardere gevallen is het zeer goed, behalve een streng diëet, i a z maal per week een „vruchterigroentendag" in te schakelen, waarbij dan ioooiyoo gram fruit, of 800-1000 gram fruit en 500700 gram groenten worden gegeven en niets andets. Speciaal de druivenkuren, het liefst in een wijnstreek door te voeren, waarbij z a 2V2 kg druiven per dag gegeten worden (zonder schillen), hebben een zeer goede reputatie. Bij chronische jicht hebben: zandbaden, electrische lichtbaden, diathermie, modder- en f angobaden dikwijls een buitengewoon goeden invloed, terwijl veel gezonde lichaamsbeweging steeds is aan te bevelen. Deze hygiënische en diëetvoorschriften beschouw ik als het voornaamste bij de jichtbehandeling. Dat sluit niet uit, dat er eenige praeparaten bestaan, die inwendig gebruikt, ons speciaal bij den acuten jichtaanval, dikwijls goede diensten hebben bewezen. Dit zijn de colchicumpraeparaten en het phenylchinolin carbonzuur. Verschillende badplaatsen worden voor de behandeling Van jichtlijders aanbevolen, zoowel die, welke radiumhoudend bronwater bevatten, als de alcalische bronnen. Speciaal deze laatste zijn zeer in trek, omdat ze de urine alcalisch maken, waardoor het urinezuur er gemakkelijk in oplost, alsook omdat bestaande maagdarmafwijkingen er gunstig door worden beïnvloed. Tenslotte wil ik nog even op de zoutzuurtherapie de aandacht vestigen. Men kan de werking hiervan eigenlijk nog niet goed verklaren, maar een feit is het, dat vele jichtpatiënten er baat bij hebben gevonden. * * * Tenslotte nog een enkel woord over het verschijnsel dat wij gewoon zijn met den naam van „point douloureux" aan te duiden en dat bestaat uit gevoelige, soms pijnlijke plekken in de kuit, waaraan overigens niets te zien is. Alle gevoelsgewaarwordingen, zooals de tastzin, de koude- en warmtezin en de pijnzin zijn gelocaliseerd in de zenuwuitloopers van de gevoelszenuwen, en wel waarschijnlijk ieder voor zich gedissocieerd, zoodat aan de prikkeling van bepaalde Hchaampjes, eindkolven of wel van vrije zenuwuiteinden in de opperhuid speciale gevoelsgewaarwordingen beantwoorden. Wordt eventueel de zenuw in een ander deel van zijn verloop geprikkeld, dan kunnen ook daarvan gevoelsgewaarwordingen het gevolg zijn. Behalve door uitwendige oorzaken kan nu een dergelijke prikkeling ook door inwendige factoren geschieden. Aanleg en constitutie spelen daarbij een groote rol. Men ziet ze in de eerste plaats dikwijls optreden bij personen, die tevens aan andere nerveuse afwijkingen lijden. Bloedarmoede, lichamelijke en geestelijke overepanning, en ondoelmatige levenswijze kunnen ze ten zeerste bevorderen. Maar dan zijn er tenslotte 'n heele reeks van infecties en intoxicaties, die beschadigend op de zenuwen kunnen inwerken en op die maniar de oorzaak van dergelijke zenuwpijnen, van neuralgieën, zijn kunnen. In het verloop van zoo'n prikkelbaren of overprikkelden zenuwstam vindt men dan bepaalde drukpunten, die gevoeliger zijn dan de rest, hetgeen dikwijls te danken is aan het feit, dat er op die plaats vertakkingen af gaan of dat de zenuw tegen een vastere onderlaag aan ligt. Wanneer dus een patiënt bij ons komt met dergelijke pijnen en pijnlijke drukpunten, zullen wij beginnen met hem te onderzoeken op al die verschillende aandoeningen, waarbij wij weten, dat neuralgieën kunnen optreden. Maar wanneer wij nu, ondanks het nauwkeurigste lichamelijke onderzoek, en na ook bloed en urine onderzocht te hebben, niets vinden kunnen! Ja, dan staat het wel heel dom om aan de patiënt te moeten zeggen: U heeft „pijnlijke plekken!" Dat weet hij zelf ook wel! Maar gelukkig voor ons heeft een zekere mijnheer Valleix in 1811 het mooie woord „point douloureux" uitgevonden (hetgeen voor een Franschman een niet zoo heel lastige uitvinding is). En als wij nu aan den patiënt zeggen, dat hij aan een „point douloureux" lijdt, is deze meestal volkomen tevreden. Alleen mogen wij zelf nooit vergeten, dat het alleen maar een woord is om onze geestelijke armoede mee te bedekken, en een vrij elegante manier om te verklaren, dat wij het niet weten. Maar wij blijven dit hiaat in onze kennis toch altijd wel als een point douloureux voelen, weet u! En het kan nooit kwaad, als er zoo nu en dan eens op gedrukt wordt! 4c Bij het bespreken van de verschillende vormen van rheumatiek zijn reeds enkele malen de daarbij toegepaste geneesmethoden ter sprake gekomen. Op dit vraagstuk van de therapie zou ik thans nog iets dieper met u in willen gaan. Zooveel verschillende ziekten als er onder den verzamelnaam rheumatisch zijn samengebracht, zooveel behandelingsmethoden kent men er ook tegen en het is begrijpelijk, dat één enkel deugdelijk geneesmiddel, dat tegen alle vormen van rheumatiek helpt, niet bestaat. Bij iederen patiënt, die zich wegens rheumatiek onder onze behandeling stelt, zal een grondig lichamelijk onderzoek noodzakelijk zijn en het is bijna niet te gelooven, hoe veel kleiner dan ten slotte het aantal van hen is, dat overblijft en waarop wij het etiquet „rheumatisch" moeten plakken, omdat wij de werkelijke oorzaak niet hebben kunnen vinden. Om deze rheumatiek te behandelen, beschikken wij over chemische, physische en chirurgisch-orthopedische middelen. De chemische of medicamenteuse behandeling komt vooral bij de acute aandoeningen ter sprake, zooals b.v. het acute gewrichtsrheumatisme. Maar ook andere acute gewrichtsontstekingen, zenuwontstekingen en ischias kunnen op deze manier behandeld worden, waarbij dan tevens aan het zieke lichaamsdeel volkomen rust wordt gegeven. Een te vroegtijdige toepassing van physische middelen kan hier kwaad doen. De physiotherapie is dan pas op haar plaats, wanneer het acute stadium met zijn heftige pijn en koorts voorbij is. Haar eigenlijke domein zijn de chronische en subchronische vormen van gewrichts-, spier- en zenuw rheumatiek. De chirurgie, i.c. de orthopedie, komt pas dan ter sprake, wanneer het er om gaat om van gewrichten, waarin zware veranderingen zijn opgetreden, nog eenigermate de functie te verbeteren. Bij het acute gewrichtsrheumatisme is de medicamenteuse therapie werkelijk onontbeerlijk en ook bij de chronische vormen, wanneer het er om gaat om de pijnen te verzachten. Deze laatste treden als ziekteverschijnsel dikwijls zoo sterk op den voorgrond, dat wij met onze physische methoden niet toekomen. Wij zullen dan ook daarbij toch liefst de narkotische en de slaapmiddelen zooveel mogelijk vermijden en het probeeren met de z.g. antirheumatische middelen, welke bijna alle derivaten van het salicylzuur zijn. Hoe werkt dit salicylzuur eigenlijk? Het is al vele jaren geleden, dat het door Kolbe synthetisch bereid werd. Nadat van dit zuur de uitnemende antiseptische eigenschappen bekend waren geworden, en toen meer en meer de overtuiging doordrong, dat lagere organismen de oorzaak van infectie en van koortsige ziekten waren, hebben verschillende onderzoekers een tijdlang alle antiseptica als koortswerende middelen aangewend. Toen nu de beurt aan het salicylzuur kwam, om door tal van geneesheeren bij malaria, septische koortsen, typhus, enz. vanwege zijn waarschijnlijk koortswerend vermogen beproefd te worden, deed Stricker in Berlijn de toevallige ontdekking, dat het nieuwe middel buitengewoon goed werkte bij acuut gewrichtsrheumatisme. Het deed niet alleen de koorts en de pijn, maar ook de zwellingen van de gewrichten, het zweeten en al de andere ziekteverschijnselen met wonderlijke snelheid verdwijnen. Sinds Strickers ontdekking is het specifieke antirheumatische vermogen van salicylzuur en van salicylzuren natron duizenden en duizenden malen door patiënt en medicus gezegend. Het is een der glories van de pharmacotherapie uk de laatste helft der 19e eeuw. Althans uit een oogpunt der empirie der genezing van menschelijk lijden, niet uit dat der rationeele wetenschap. * * * Alhoewel niemand twijfelt aan het infectieuze karakter van de rheumatismus articulorum acutus, is er nog geen volkomen eenstemmigheid omtrent de mikro-organismen, die als de oorzaak der infectie moeten gelden. Dat salicylzuur of salicylzure natron een grooter bacteriedoodend vermogen tegenover deze kiemen zou hebben dan andere antiseptica, is niet aan te nemen. Maar zeer waarschijnlijk hebben ze een groote antitoxische werking. Of deze werking berust op een chemische affiniteit tot bepaalde orgaanbestanddeelen, of dat ze zich direct richten tot de bacteriegiffen, waarmee ze zich tot onschadelijke producten verbinden, is nog niet zeker uitgemaakt. Aangezien aan het gebruik van salicylzuur en salicylzuren natron eenige kleine nadeelen verbonden zijn door hun werking op het hart en op de maag, heeft men gezocht naar praeparaten, die deze bijwerking in mindere mate bezitten, en het belangrijkste van dezulke is wel de azijnzure ester, het acetyl-salicylzuur of aspirine. In weinige jaren is de populariteit van dit middel tot een maximum gestegen en nog altijd staat het in het zenith van zijn roem. Door het pubhek wordt het bij grammen en dekagrammen tegelijk ingekocht en als huismiddel tegen allerlei gevoelens van malaise (binnenkoorts) en pijntjes verslonden. Het is daar dan ook een buitengewoon goed middel tegen, waartegenover de zoo nu en dan wel eens optredende nevenwerkingen, zooals zwelling, jeuk van huid en slijmvliezen (netelroos), prikkelingsverschijnselen van de urinewegen, collapsverschijnselen, enz. zeer zeker op den achtergrond treden. Er bestaan nog andere goede antirheumatische geneesmiddelen, die niet tot de sahcylzuurgroep, maar tot die van het pyramidon en van het atophaan behooren. Een van de zeer goede koortsverdrijvende en pijnstillende middelen, die wij kennen, is het antipyrine. Het is een z.g. pyrazolverbinding en Knorr, die het in 1883 ontdekte, heeft hiermede aan de lijdende menschheid een grooten dienst bewezen. Een hiervan afgeleid praeparaat is het pyramidon, dat in zijn chemische samenstelling een dimethylamino antipyrine, is. Het werkt ongeveer driemaal zoo sterk als het antipyrine. Ook bij talrijke andere aandoeningen, die met pijn gepaard gaan, b.v. migraine, wordt het met zeer veel succes toegepast. Natuurlijk is het mogelijk om met dit geneesmiddel, 6 8x als men er maar zeer lang en in voldoende groote doses van gebruik maakt, vergiftigingsverschijnselen op te wekken. Datzelfde echter is het geval, niet alleen met vrijwel alle geneesmiddelen, maar zelfs met vele voedingsmiddelen. Er is echter geen enkele reden, waarom men er niet vol vertrouwen van gebruik zou maken, zelfs gedurende vele weken achter elkaar, wanneer zulks door den behandelenden geneesheer is voorgeschreven. Deze vergiftigingsverschijnselen, die zonder uitzondering weer teruggaan, wanneer men de toediening van het middel staakt, gelijken zeer veel op die, welke wij ook na langdurig chininegebruik zien optreden. Het meest op den voorgrond tredend zijn hierbij de huidaandoeningen, welke b.v. gelijken kunnen op een mazelenuitslag, op een wondroos van het gezicht, enz. enz. In dit opzicht is het pyramidon dus veel onschuldiger dan een ander praeparaat van dezelfde soort, het antifebrine, hetwelk een aniline-derivaat is en vergiftigingsverschijnselen van het bloed geven kan. Bij pyramidongebruik kan wel eens een roode verkleuring van de,urine optreden, hetgeen geen ongerustheid behoeft te verwekken. Tot de medicamenteuse therapie behooren ook al die uitwendige middelen, die in den vorm van zalven, pleisters en embrocations worden toegepast. Hun toepassing dateert al van eeuwen her, en hoewel men in onze modernen tijd hun werkzaamheid een beetje in twijfel is gaan trekken, zijn ze zeker niet zoo geheel waardeloos als dikwijls beweerd wordt. De uitwendige behandeling werkt niet alleen pijnstillend, maar doet ook het genezingsproces snel- Ier verloopen. Wij kunnen de uitwendige antirheumatische middelen in twee groepen indeelen, nl. die welke alleen maar een huidprikkel veroorzaken, en die waarbij wij veronderstellen, dat de genezende substantie ook in de bloedbaan binnendringt. Tot de eerste groep behooren de campher, diverse aromatische olieën, zeep, jodium, enz. Ze werken op de huidvaten, geven een bloedrijkdom van de huid, waaraan zich een bloedrijkdom van de dieper gelegen deelen aansluit. Ook werken ze op de sympatische zenuwvezels in de huid en kunnen langs ref lectorischen weg, via het ruggemerg invloed uitoefenen op de dieper gelegen deelen. Zeer interessante proeven en onderzoekingen zijn er betreffende de werking van uitwendige middelen op diepzittende pijnen door onderzoekers zooals £. F. Muller, Ruhmann, Vollmer en anderen gedaan. De tweede groep van uitwendige geneesmiddelen zoekt het niet in een huidprikkeling, maar in het toevoeren van antirheumatische middelen aan het lichaam via de huid. Het zijn dus dikwijls salicylzuur-praeparaten, die hiervoor gebruikt worden. De hoeveelheid, die het lichaam binnendringt, is echter zeer gering. De hméprikkeling blijft dus de hoofdzaak. Daardoor komen wij vanzelf tot die geneesmethode welke bij rheumatiek wordt toegepast, welke wij de z.g. prikkeltberapie noemen, en welke in de laatste jaren een grooten omvang en beteekenis gekregen heeft. Speciaal de chronische vormen komen er voor in aanmerking. Ook deze prikkeltherapie is een chemische therapie, maar haar werking is niet zoozeer direct tegen de ziekte, c. q. de ziekteverwekkers gericht, zooals dat met andere geneesmiddelen het geval is. Haar werking is meer een indirecte en wij probeeren op deze wijze reacties in het lichaam op te wekken, waardoor grootere afweermogelijkheden in het lichaam tegen die ziekte ontstaan. Ge weet, dat b.v, rheumatiek dikwijls berust op het bestaan van een' chronischen infectiehaard ergens in het lichaam, die door het lichaam niet op voldoende wijze wordt overwonnen. Oorspronkelijk heeft men voor de prikkeltherapie eiwitlichamen gebruikt, die in het lichaam werden ingespoten. Tegenwoordig maakt men ook van andere stoffen,'zooals Yatren, terpentijn, mierenzuur, enz. gebruik. Het gevolg van zoo'n therapie is, dat een algemeene reactie kan intreden, zich uitende door onwelzijn, matheid, duizeligheid, hoofdpijn en koorts. Deze reactie wordt door een nauwkeurige doseering van het ingespoten middel zooveel mogelijk vermeden. Verder kan een haardreactie optreden. Aan de zieke hchaamsdeelen zien wij verergering van de pijn, zwelling, roodheid, enz. Deze haardreactie is juist wel gewenscht en zij wordt gevolgd door genezing. De pijn verdwijnt, de verstijfde gewrichten worden bewegelijker, de algemeene toestand verbetert. De mierenzuur -injecties worden speciaal toegepast bij spierrheumatiek, ischias en gewrichtsrheumatiek. Tot de prikkeltherapie in den uitgebreidsten zin van het woord behooren ten slotte ook al onze physische geneesmiddelen, Het zijn alle prikkels, die niet van chemischen maar van physischen aard zijn en waarvan sommige voor- namelijk op de oppervlakte van het lichaam, de huid, inwerken. Als zoodanig kennen wij: de warmte, de electriciteit in al haar verschillende vormen, mechanische kracht in den vorm van massage en heilgymnastiek en ten slotte de lichtstralen, waarbij wij onder licht in biologischen zin, de stralen met korte golflengte, dus de ultraviolette, de Röntgenen de radiumstralen verstaan. De warmte kunnen wij op het menschelijk lichaam öf door geleiding öf door straling laten inwerken. In het eerste geval bedienen wij ons daarvoor van water, waterdamp, heete lucht of van modder, paraffine, enz. Voor de bestraling maken wij gebruik van lampen, die veel roode en infraroode stralen afgeven, zooals de sollux-lamp, vitalux-lamp, enz. Als laatste methode is hier, sedert de laatste jaren, bijgekomen de diathermiebehandeling, waarbij binnen in het lichaam warmte wordt opgewekt, doordat electrische energie in calorische energie wordt omgezet. Het gemeenschappelijk doel van al die warmtetherapie is, om een plaatselijke of algemeene temperatuursverhooging te verwekken en zoo een prikkel te voorschijn te roepen, waardoor genezende factoren in werking worden gesteld. Alle hebben ze hetzelfde doel en dus komt het hierbij, evenals bij de chemische prikkeltherapie, voor alles op een juiste doseering van den prikkel aan. Dit wil natuurlijk niet zeggen, dat alle warm teprikkels volkomen gelijkwaardig zijn. Verre van dat. Iedere methode van behandeling vertegenwoordigt een zeer bepaalde prikkelwaarde. Bij het beoordeelen van de dosis, die wij geven zullen, komen vele factoren in aanmerking, zooals de leeftijd en de voedingstoestand van den patiënt, zijn individueele vasomotorische en nerveuse prikkelbaarheid. Met eventueele bestaande ziekten van hart, bloedvaten en longen zal men rekening moeten houden. De aard van de rheumatische aandoening, het stadium waarin deze verkeert, n.1. of ze acuut, subacuut, chronisch is — dat alles speelt een rol. Een gewichtige indicatie is daarbij de lichaamstemperatuur van den patiënt. Vele chronische gewrichtsaandoeningen vertoonen in hun verloop dikwijls weken en maanden lang aanhoudende temperatuursverschijnselen, die dikwijls over het hoofd worden gezien, omdat de zieke er zich aan gewend heeft. In een dergelijk stadium zal men met alle intensieve therapie zeer voorzichtig moeten zijn en deze liever achterwege laten. Dikwijls komt het voor, dat patiënten, die in een badplaats gedurende eenige weken een intensieve behandeling hebben ondergaan, daarvan verergerd terugkomen. Dat doet natuurlijk aan de groote waarde van de badbehandelingen, zooals die in diverse badplaatsen worden uitgeoefend, niets af. Een gewoon warm bad van 37—39 gr. C. oefent reeds een krachtigen prikkel uit, zooals wij aan de werking op het hart, de bloedvaten en het zenuwstelsel kunnen constateeren. Aan dezen thermischen prikkel kunnen wij nog een chemischen toevoegen. Een dergelijken toestand treft men o.a. aan bij de sole- of keukenzouthoudende baden. Behalve dat men ze natuurlijk overal kunstmatig kan toebereiden, vindt een derge- lijke badbehandeling speciaal in Wiesbaden en BadenBaden toepassing. Behalve deze baden, wier werking op een gecombineerde thermische en chemische huidprikkeling berust, bestaan er nog andere, waarbij het badwater bepaalde chemische stoffen bevat, die door het lichaam geresorbeerd worden, zoodoende in de bloedcirculatie geraken en een genezende werking uitoefenen. In de eerste plaats genieten de zwavelbaden hierbij een groote en welverdiende reputatie. Wij zijn langzamerhand tot het inzicht gekomen, dat zwavel reeds in een homoeopathische doseering zeer bepaalde geneeskundige werkingen kan uitoefenen. Er bestaan ook nog andere stoffen, die, eveneens door hun aanwezigheid in minimaal kleine hoeveelheden, in staat zijn een therapeutische werkzaamheid uit te oefenen. Dat is de radium-emanatie. Sedert eeuwen heeft men deze onbewust en pas gedurende weinige jaren bewust bij de behandeling van rheumatiek toegepast. Het water van Gastein b.v., waarvan men tot kort geleden de gunstige werking op rheumatische processen niet kon verklaren, is gebleken radium-emanatie te bevatten. Verder worden tegenwoordig z.g. radiumcompressen in den handel gebracht, welke met radioactieve stoffen gevuld zijn en die speciaal voor de behandeling van rheumatische aandoeningen worden aanbevolen. Reeds meermalen is mij de vraag gesteld: hebben deze werkelijk eenige therapeutische waarde en wordt het publiek er inderdaad de dienst mee bewezen, zooals in de reclamebrochures wordt aangegeven? Ik heb inhoud en samenstelling van deze compressen nooit zelf gecontroleerd. Het is mijn werk niet en ik bezit de ingewikkelde toestellen niet, die daarvoor noodig zouden zijn, maar ik vertrouw er op, dat ze wel in orde zullen zijn, omdat, gezien de groote concurrentie, die er op dit gebied bestaat, geen enkele firma zich de luxe kan permitteeren het pubhek op den langen duur voor den gek te houden en slechte waar te leveren (wettelijke controle zou echter zeer wenschelijk zijn!) Ik vermoed dus, dat ze afvalproducten van het uraniumpikerts bevatten, hetwelk bv. in Joachimsthal of in Nogent-sur-Marne en andere plaatsen gevonden wordt. Door de aldaar gevestigde fabrieken worden praeparaten in den handel gebracht, waarvan de radioactiviteit tusschen 40 en 2.000.000 varieert (als men die van het metallische uranium op 1 stelt). Ik ben er zeker van, dat de technici, die deze compressen hebben samengesteld, wel een praeparaat van een dergelijke sterkte zullen hebben uitgezocht, dat daarmede geen schade kan worden aangericht, maar wel in sommige gevallen van rheumatiek genezing kan worden verkregen. Want de Becquerelstralen, die door deze radioactieve stoffen worden uitgezonden, kunnen zeer zeker op sommige ziekteprocessen een gunstigen invloed hebben, op dezelfde wijze als dit in sommige badplaatsen met radioactieve bronwateren (waar wij toch ook wel onze patiënten naar toe sturen), geschiedt. Ik ken talrijke patiënten, die deze compressen gebruikt hebben en er baat en genezing bij hebben gevonden. Ik ken er ook talrijke, bij wie dit niet het geval was. Maar de meeste van deze patiënten hadden zich die compressen aangeschaft niet op voorschrift van of na ruggespraak met hun dokter. Wij medici zijn dus blijkbaar verdrongen en hebben ons laten verdringen van een terrein, waarop het ons eventueel mogelijk zou zijn geweest, nuttige voorlichting aan het publiek te geven en dit voor teleurstellingen te behoeden. Hoe komt dat? Berust dat op onwil of onkunde onzerzijds? Ik ben ernstig bang, dat het 't laatste is. Daaraan is dan onze opleiding schuld. De Nederlandsche arts, wanneer deze door de Universiteit wordt afgeleverd, moge volgepropt zijn met veel theoretische wijsheid, hij moge in staat zijn om op juiste wijze de moeilijkste diagnose te maken — op het gebied van therapie is zijn opleiding en daardoor zijn kennis beneden het middelmatige. En op enkele speciale gebieden, zooals psychotherapie, diëettherapie en electrotherapie is zij vrijwel gelijk nul. Vele artsen komen door eigen energie aan dit tekort in hun opvoeding tegemoet en in de meeste gevallen loopt het daardoor zonder al te groote ongelukken af. Maar dat verandert niets aan het feit, dat de universitaire opleiding bij de tegenwoordige eischen die aan den arts gesteld worden, jammerlijk ten achter is gebleven. Behalve badbehandehng worden ook heetelucht- en stoombaden bij rheumatiek toegepast. De laatste vooral in kasten, waarbij het hoofd van den patiënt vrijblijft. Op dezelfde wijze worden ook lichtbaden toegepast, waarbij de patiënt in een kast zit, voorzien van kooldraadlampen, welke vooral gele, roode, en infraroode stralen uitzenden. Op de juiste wijze toegepast, zijn deze lichtbaden zeer werkzaam, hetgeen al blijkt uit het feit, dat men na een behandeling van 15 a 20 minuten reeds een temperatuursverhooging van 1 a 2 gr. C. bewerkstelligen kan. Een nog intensievere werking verkrijgt men met modderbaden. De hooge temperatuur daarvan veroorzaakt een sterke warmtestuwing, terwijl het drukkende gewicht van de modder alle bewegingen beperkt. Dergelijke baden mogen alleen toegepast worden als hart, bloedvaten en zenuwstelsel intact zijn. Veel milder werken al deze middelen, wanneer zij in den vorm van plaatselijke inpakkingen worden toegepast. Ook de z.g. paraffinetherapie kan hierbij op goede successen bogen. Over den zeer bijzonderen vorm van warmtetherapie door middel van diathermie heb ik U reeds gesproken. Wij hebben het daarmede tegenwoordig in onze hand om binnen in het lichaam iedere gewenschte temperatuur op te wekken. In den regel gaat men daarbij niet boven 40 gr. C. Gaat men hooger, dan kan men te allen tijde doodelijke ongevallen riskeeren. In aansluiting aan deze diathermiebehandeling moet ik nog de hoogtefrequente electrische stroomen noemen, die in den vorm van een d'Arsonvalisatie, dus door middel van vonkontladingen worden toegepast. Bijzonder werkzaam is deze vorm van therapie o.a. bij neuralgieën van huidzenuwen. Zij moet echter urenlang worden toegepast. * * * De diathermie en de d'Arsonvalisatie staan tegenwoordig zoozeer in het middelpunt van de algemeene belangstelling (zoowel van medici als van het publiek), dat de andere vormen van electrotherapie daardoor een beetje op den achtergrond zijn geraakt. Mijns inziens ten onrechte. De goede, oude en beproefde galvanisatie heeft dit lot mijns inziens niet verdiend. Op de juiste wijze toegepast, heeft de galvanisatie bijna even groote Waarde als de diathermie. Dit geldt vooral voor de behandeling van neuralgieën, die dikwijls op specifieke wijze door galvanisatie beïnvloed worden. Ik druk hierbij echter op de woorden: „op de juiste wijze". De behandeling met kleine electroden en slechts gedurende enkele minuten, zooals men dit zoo dikwijls ziet geschieden, is mijns inziens volkomen waardeloos. Ook de faradisatie wordt tegenwoordig als behandelingsmethode voor rheumatische aandoeningen ternauwernood meer genoemd. Toch kan zij ter bestrijding van de spieratrophieën, zooals men die zoo dikwijls in het verloop van gewrichtsaandoeningen en zenuwontstekingen ziet optreden, goede diensten bewijzen. De faradische stroom oefent reeds bij zeer geringe stroomsterkte een prikkelende werking op de spieren uit en brengt ze tot contractie. Wanneer wij dus op de spieren willen inwerken, ze willen oefenen en krachtiger maken, zullen wij van faradischen stroom gebruik maken en wij zullen slechts dan een therapeutisch succes mogen verwachten, wanneer wij er duidelijk zichtbare en voelbare spiercontracties mee opwekken. Aangezien f aradische prikkeling spierkramp veroorzaakt, welke zoo lang aanhoudt als de stroom doorgaat, wordt de spier spoedig moe. Men zal dus bij het toepassen van deze electro-gymnastiek van een automatischen stroomonderbreker gebruik maken. Bij ziekten van sensibele zenuwen is de werking van den faradischen stroom echter zeer gering. Wel kan men er enkele bepaalde spier- en zenuwpijnen mee verbeteren, maar het haalt niet bij hetgeen men met galvanischen stroom bereiken kan. Ja men kan wel zeggen, dat bij alle zenuwpijnen en zenuwontstekingen de galvanische stroom een specifieke werking uitoefent en verre boven alle andere vormen van electrotherapie, inclusief zelfs de zoo hoog geprezen diathermie, te verkiezen is. Heilgymnastiek en massage, toegepast bij de behandeling van rheumatiek, zouden, wanneer ik ze voldoende wilde bespreken, een afzonderlijk artikel vereischen. Vooral ter voorkoming van spieratrophieën en tot het mobiliseeren van de zieke gewrichten is de waarde ervan zeer groot. Gaarne zal men aan iedere toepassing van mechanotherapie een warmtebehandeling laten voorafgaan. De zieke deelen zijn dan bloedrijker en niet zoo gevoelig, waardoor de opvolgende behandeling veel meer succes heeft. Massage is een wetenschap op zich zelf, waarvoor men gestudeerd moet hebben en waarvan men groote ervaring moet hebben om ze op de juiste wijze te kunnen toepassen. De resultaten, die bij diverse, voor een dergelijke behandeling in aanmerking komende afwijkingen met massage te bereiken zijn, grenzen dikwijls aan het wonderbaarlijke. Al de bovengenoemde methoden berusten op zeer eenvoudige medische principes, maar het komt er alleen op aan, ze op de juiste wijze toe te passen. Hetzelfde geldt ook voor onze oude bekende huismiddeltjes. Men heeft mij eens verteld, dat Keizer Frans Jozef, wanneer hij spit in den rug had, nooit zijn hofarts consulteerde, maar zijn kleermaker ontbood en zich door deze met een warm strijkijzer zijn rug het bewerken. Inderdaad een uitstekende methode, maar niet iedereen is zoo handig als deze kleermaker. En nu ik toch over huismiddeltjes begonnen ben, wil ik niet eindigen zonder u ook daarover het een en ander te hebben meegedeeld. Onlangs vroeg mij een patiënt of het dragen van wilde kastanjes niet een middel was om iemand voor rheumatiek te beveiligen of hem er van te genezen. In dezen vorm gedaan kon ik die vraag zeer zeker met neen beantwoorden. Want de rheumatiek is een zóó algemeen verspreide kwaal, dat, als het inderdaad waar was, alle rheumatieklijders met kastanjes in hun zak zouden loopen en het middel door de of f icieele wetenschap reeds lang als goed erkend zou zijn. Dit is niet het geval. Een deel van de menschheid gaat nog altijd onder rheumatiek gebukt, hoewel wij toch reeds over vele goede methoden van behandeling beschikken, en het dragen van wilde kastanjes wordt nog altijd onder bijgeloof gerangschikt. Waarschijnlijk stamt dit bijgeloof uit zeer oude tijden, toen bij de heidensche indo-germaansche stammen in Europa de boomvereering een zeer groote rol speelde. De oorzaak van een dergelijke vereering is zeer natuurlijk. In die tijden was Europa nog met groote oerwouden bedekt, waarin slechts enkele open plekken als eilanden in een oceaan van groen verspreid waren; Het is bekend, hoe de Kelten speciaal den eik vereerden en hun oude woord voor „heiligdom" schijnt, wat oorsprong en beteekenis betreft, identiek te zijn met het Latijnsche „nemus", een open plek in het bosch. Hoe ernstig men het in die oude tijden met die vereering nam, moge blijken uit de barbaarsche straffen, welke volgens de oude Duitsche wetten aan hen opgelegd werden, die het gewaagd hadden de schors van een levenden boom af te schillen. De navel van een dergelijken misdadiger moest dan worden uitgesneden en aan den boom worden vastgespijkerd, dien hij van zijn schors had beroofd en hij moest net zoo lang om dezen heengejaagd worden tot al zijn ingewanden er zich omheen hadden geslingerd. Het doel van de straf was waarschijnlijk om de weggenomen schors door iets levends van het lichaam van den boosdoener te vervangen. Men vorderde het eene leven voor het andere — dat van een mensch voor een boom. Maar ook in het oude Griekenland en Italië vindt men talrijke voorbeelden van boomvereering terug. In het heiligdom van Aesculapius op het eiland Cos was het op straffe van duizend drachmen verboden de cypressen te vellen, en op het forum, het centrum van 't Romeinsche leven, werd de heilige vijgeboom Van' Romulus tot in de dagen van het keizerrijk vereerd. Het verdorren van den stam was voldoende om de stad in opschudding te brengen. Het is merkwaardig, om de begrippen na te gaan waarop deze vereering van boomen en planten is opgebouwd. De primitieve volkeren meenen, dat alles wat leeft een ziel heeft, en boomen en planten maken daarop geen uitzondering. De geesten van deze plantenwereld worden echter niet altijd met eerbied en respekt behandeld. Wanneer goede woorden en een vriendelijke behandeling niet meer helpen, gaat men dikwijls tot krachtiger maatregelen over. De Oost Indische doerianboom (Durio zibethinus L), welks gladde stam soms wel 80 a 90 voet in de hoogte kan schieten, zonder een enkelen zijtak te hebben, draagt een vrucht, die een heerlijken smaak heeft, maar die een afschuwelijke lucht verspreidt. De Maleiers planten den boom speciaal terwille van deze vrucht. Blijf t de vruchtbaarheid uit, dan verzamelen de dorpsbewoners zich. De plaatselijke toovenaar neemt een bijl, maakt hiermede eenige schijnbewegingen in de richting van den stam en spreekt daarbij de woorden uit: „Wil je nu vruchten dragen of niet! Wanneer je het niet doet, zal ik je omhakken." Daarop antwoordt de boom bij monde van een anderen man, die in een mangistanboom in de nabijheid is geklommen en zegt: „Ja, ik zal nu vruchten dragen. Ik verzoek je mij niet te vellen." Zooals ik u dus gezegd heb, beschouw ik het dragen van wilde kastanjes tegen rheumatiek alleen als bijgeloof. Maar of er op den bodem van dit bijgeloof toch nog niet eenige waarheid verborgen ligt en of het misschien later blijken zal, dat van jonge versche kastanjes een bepaalde stralenwerking uitgaat, (zooals van alle groeiende levende weefsels), die een gunstigen invloed op rheumatische processen en dan wel speciaal op die van constitutioneelen aard heeft? Of dat alles maar op suggestie berust? oc Het eerste geval is best mogelijk, en als het zoo is, zal het in den loop der jaren ook zeker wel aan het licht komen. Voorloopig ben ik er zeker van, dat men door het dragen van kastanjes noch zichzelf, noch iemand anders benadeelt. Als men daarbij echter maar niet vergeet, dat de moderne medische wetenschap ook nog over eenige andere goede geneesmethoden beschikt, die in de meeste gevallen wel met zekerheid tot het gewenschte doel voeren. Ik heb u hier een paar van de bekendste behandelingsmethoden voor rheumatiek opgenoemd en ik zal er waarschijnlijk nog wel eenige vergeten hebben. Dit laatste behoeft niet zwaar te wegen, aangezien iedere patiënt voor de behandeling van zijn kwaal toch op zijn huisarts is aangewezen, die in ieder geval afzonderlijk zal bepalen, welke methode van behandeling hij voor zijn patiënt de geschikste acht. Enkele van deze behandehngsmethoden zijn nog betrekkelijk kostbaar en eischen veel tijd, zoodat niet iedereen er nog over beschikken kan. En dat is jammer, aangezien dat juist de methoden zijn, waarmede men het meeste succes heeft. Het feit echter, dat wij verschillende goede behandelingsmethoden bezitten, is reeds een troost en het wachten is nog slechts op betere sociale toestanden, zoodat ze voor ieder zonder onderscheid bereikbaar zullen zijn, waardoor deze ziekte, die een zoo groote mate van invaliditeit op haar geweten heeft, tot een minirmirn zal kunnen worden teruggebracht. SUIKERZIEKTE. Wonderlijk, hoe een enkel woord, één enkele gedane vraag plotseling weer tallooze oude herinneringen bij iemand op kunnen wekken. Een patiënt schrijft mij: is het gebruik van honing aan te bevelen? Ik sluit even mijn oogen. Voor mij rijst het beeld op, van twee forsche Arabieren die mijn spreekkamer binnenkomen, hooghartig, stug, wantrouwend, en die mij mijn groet: „assalam aleikoem" niet teruggeven, maar slechts met een kort, tabeh, antwoorden. Het zijn de beide zonen van Sech Mohammed bin Achmad Almachdar, een direkte afstammeling van den Profeet (geprezen zij zijn naam), die den jeugdigen arts welke zich kort geleden in hun stadje gevestigd heeft, eens komen bekijken en examineeren. Ze deelen mij mede dat hun oude vader Sech Mohammed zich den laatsten tijd niet heelemaal lekker gevoelt — het zal waarschijnlijk wel niets zijn! — maar ze hebben toch maar voor alle veiligheid een fleschje urine van hem meegebracht — en of ik misschien aan die urine al zien kan wat of er aan mankeert. Ik neem de urine mee naar mijn laboratorium en vind, dat deze een behoorlijke hoeveelheid suiker bevat. Ik deel dit aan de wachtende mannen mede, die elkaar even veelbeteekenend aankijken. Blijkbaar val ik hun mee! Moet er voor die suikerziekte iets gedaan worden?, vragen zij. Zijn er misschien bepaalde spijzen en dranken die hun vader niet gebruiken mag ? Ik dreun hun het geheele diëet voor diabetespatiënten, zooals het in mijn leerboeken staat, op. 7 Weer wordt een goedkeurende blik van verstandhouding gewisseld. „Apa boleh makan madoe?" Mag de patiënt honing eten, vraagt de een? Een zeer lastige en belangrijke vraag! De honing staat bij de Arabieren als voedingsmiddel in hooge eere en wordt door hen o.a. als een aphrodisiacum beschouwd. Ik antwoord dus zeer voorzichtig, som de voor- en nadeelen ervan bij een diabetespatiënt op. Het gesprek wordt al op wat minder stuggen toon gevoerd. Klaarblijkelijk heb ik hun vertrouwen weten te winnen. Tenslotte staan ze op. En of ik nu nog eens na zou willen gaan, vragen zij, hoe hoog het procent gehalte in die urine is. Wanneer dit getal klopt met dat van vroegere gedane urine-onderzoekingen, zal over eenige dagen Sech Mohammed bin Achmad Almachdar zelf bij mij komen om zich onder mijn behandeling te stellen. Blijkbaar weten deze twee mannen dus van suikerziekte minstens evenveel af als ik zelf. Hun vader is al jaren lang ziek, is bij dozijnen doktoren onder behandeling geweest en hij heeft er niet aan gedacht zich aan mij toe te vertrouwen voordat hij eerst eens heeft nagegaan wat voor vleesch hij in de kuip had en mij door zijn zonen een deugdelijk examen heeft laten afnemen. Sedert dien ben ik met den ouden Sech Mohammed bin Achmed Almachdar en zijn familie goede vrienden geworden. Al zijn vrouwen, kinderen en kleinkinderen zijn langzamerhand mijn patiënten geworden. Als ik bij hem binnenkom wordt mijn groet niet meer met „tabeh", maar met een „wa aleikoem assalam, wa ragmatoel-lah" beantwoord. Zijn zonen nebben mij reeds meerdere malen gevraagd met hen mee te gaan, wanneer ze weer naar hun geboorteland de Hadramouth terugkeeren. Ze hebben mij verteld van de wilde schoonheid van deze streken, waar eens de koningin van Saba heerschte, van de avonturen en gevaren die den reiziger op zijn tocht van Makallah, aan de kust, naar het binnenland dreigen, van de eeuwigdurende onderlinge twisten en oorlogen die het land te gronde richten. En dat alles is begonnen met een eenvoudig praatje over ,Jjoning". * * * Een kostelijk product is de honing. Men ziet hem niet zoo veel meer op onze tafels als dat vroeger het geval was — en dat is jammer. Een voedingsmiddel in den vollen zin van het woord is de honing niet, want hij bevat maar 7 % stikstofhoudende producten en nog minder minerale zouten (n. 2,5 %). Indien de bijen in staat zijn er hun jongen mee te voeden, komt dit doordat deze niet dezelfde behoeften hebben als I de jongen van zoogdieren. De groote waarde van de honing is voornamelijk voor ons menschen gelegen in de verschillende suikers die hij bevat. Deze zijn: saccharose, glycose en laevulose. De saccharose welke dezelfde is als onze rietsuiker of beetwortelsuiker, is er slechts in betrekkelijk kleine hoeveelheden in voorhanden. Dit is derhalve een voordeel, want de saccharose is de suiker die het minst gemakkelijk wordt geassimileerd in ons organisme en die speciaal aan lijders aan suikerziekte wordt verboden. De glycose is gemakkelijker assimileerbaar. Kleine kinderen die met koemelk gevoed worden, krijgen, aangezien deze een te gering gehalte aan suiker (lactose) bevat, daaraan dikwijls rietsuiker toegevoegd en dit kan bezwaren geven. Bij bepaalde vormen van dyspepsie kan men daarom reeds direct een verbetering bereiken door in plaats van de gewone suiker, glycose te gebruiken. Het gemakkelijkst assimileerbaar echter is de laevulose. Deze z.g. invertsuiker Wordt o.a. door lijders aan suikerziekte beter verdragen en verhoogt de glucosurie niet in die mate als dit met rietsuiker het geval is. Wanneer dit maar de eenige suiker was die de honing bevatte, zou men deze aan diabetespatiënten kunnen toestaan. Het gevaar bij gebruik er van is in ieder geval geringer dan van gewone suiker. Verder heeft de honing een laxeerende werking. Vooral de donker getinte soorten staan er voor bekend, zoodat het gebruik hiervan bij het ontbijt zeer is aan te bevelen. Waarschijnlijk is deze laxeerende werking te danken aan de essences die er tevens de geur aan geven en welke door de bijen aan de diverse bloemen onttrokken worden, zoodat verschillende soorten honing ook zeer in geur kunnen verschillen. De Grieken hebben altijd de honing van de Hymettos geroemd, die van een dusdanige kwaliteit was, dat zelfs de goden ze niet versmaadden en er gebruik van maakten. Aangezien Venus en Juno aan zoovele specifiek menschelijke zwakheden lijdende waren, is het best mogelijk dat ze ook om bovengenoemde reden de honing hebben genuttigd. Maar bijen hebben hun botanische kennis niet aan een medische hoogeschool opgedaan. Het gebeurt daarom wel dat ze hun honing zuigen uit euphorbiaceeën en de datura. En dit feit ondervindt de gebruiker van de honing dan later „aan den lijve". Wanneer men Xenophon gelooven mag, hebben de tienduizend Grieken bij hun terugtocht door Klein Azië, op die manier echte vergiftigingen doorgemaakt. Laat ik er op wijzen dat door de oude geneesheeren het honingwater gaarne aan koortslijders werd voorgeschreven en dat er niet het minste bezwaar is om het weer in eere te herstéllen. En moet ik u tenslotte nog de hydromel noemen, deze drank welke zelfs de grieksche goden niet versmaadden? Het is een mengsel van water met 12 % honing dat een natuurlijke alcoholische gisting heeft ondergaan. Op dit gebied bezitten wij echter tegenwoordig andere en betere producten. 4c * * Over de ziekte waaraan mijn vriend Sech Mohammed bin Achmad Almachdar lijdende was, en waarover hij zich zelf de noodige kennis had eigen gemaakt, wil ik u nog het een en ander vertellen. Er zijn maar weinig aandoeningen, waarbij het van zóó groot belang is om de patiënten volkamen in te lichten over den aard van hun ziekte, de symptomen ervan en de hygiënische, diëtetische maatregelen, die er tegen bestaan, als dit bij de suikerziekte het geval is. Deze ziekte is bij uitstek chronisch. In de meeste gevallen kan zij door het volgen van een bepaalden leefregel, eventueel gecombineerd met het geregeld gebruik van medicijnen, volkomen in bedwang wor- den gehouden. Zondigen tegen deze regels kan den patiënt in levensgevaar krengen, als hij niet tijdig zelf bespeurt, dat hij te ver is gegaan. Zooals de ouders een kind het best beschermen, niet door het voortdurend aan een handje te houden, maar door het te leeren, hoe het alleen een straat over moet steken, welke de gevaren zijn, die het daarbij bedreigen en van welken kant die komen, zoo zal ook de arts zijn diabetespatiënten moeten leeren hoe zij zichzelf kunnen onderzoeken en controleeren, hoe zich voeden en hoe zich zelf behandelen, zoodat zij tenslotte in staat zijn, geheel op eigen wieken te drijven, maar ook daardoor precies weten, wanneer het noodig is de hulp van den geneesheer in te roepen. Dat dit voor de patiënten de beste wijze van behandelen is, heeft men in enkele landen, bijv. in Amerika, reeds ingezien, zoodat aldaar in enkele groote steden consultatiebureaux voor suikerzieken zijn opgericht. Eens per week worden daar door den leidenden geneesheer de patiënten samengeroepen en krijgen zij onderricht, hoe zij zelf hun urine moeten onderzoeken. Zij leeren er, hun voedsel nauwkeurig af te wegen, hoe zij het hun toegestane menu zoo nu en dan eens kunnen wijzigen, hoe zij de gerechten, die voor het volgen van het diëet van -het meeste belang zijn, moeten klaarmaken. Tenslotte leeren zij er, hoe zij zichzelf, met de grootste nauwkeurigheid en op aseptische wijze, een insulineinjectie moeten geven. Opdat de kennis van deze feiten niet weder verloren zal gaan, worden hun daar geregeld gedrukte briefjes verstrekt, waarop in het kort alle wetens- waardige feiten betreffende het urine-onderzoek, de keuze en het gewicht van de toegestane spijzen staan vermeld. In deze consultatiebureaux wordt door middel van een kaartsysteem nauwkeurig aanteekening gehouden, wanneer deze patiënten ter controle bij den geneesheer moeten verschijnen. Is dit laatste niet geschied, dan worden zij opgezocht, om de reden daarvan te vernemen. Dit laatste is van zeer groot belang. Het gebeurt dikwijls, dat de patiënt ziek is geworden, en zich zijn noodzakelijke insuline-injectie niet kan geven. Intercurrente ziekten, zooals bijv. griep, kunnen zeer gevaarlijk voor een diabetespatiënt worden; een acidose (zuurvergiftiging) met in aansluiting daaraan coma, kunnen er het gevolg van zijn, en een dergelijke controle zal hem daar tijdig voor kunnen behoeden. Ook op sociaal gebied wordt door deze bureaux nuttig werk verricht. Het speciale brood, dat voor diabeteslijders geschikt is, wordt daar tegen kostprijs verstrekt, eveneens de groene groenten, die een belangrijk deel van het menu uitmaken, en het insuline, dat geregeld ingespoten zal moeten worden, wanneer door diëet alleen de patiënt niet suikervrij is te houden. De kosten, die een dergelijk consultatiebureau noodzakelijkerwijze met zich meebrengt, worden ten volle opgewogen door het feit, dat men door de maatregelen, die aldaar genomen worden, in staat is om aan personen, die anders voortdurend ziek en sukkelend zouden zijn, een schijn van volkomen gezondheid terug te geven en volwaardige arbeidskrachten van hen te maken. Vele behandelingsmethoden zijn in den loop der jaren reeds bij de suikerziekte toegepast. Een van deze is o.a. de z.g. hongerkuur. Het was de hoeksteen van de diabetesbehandeling volgens „Allen" in den tijd, dat het insuline nog niet ontdekt was. Door een hongerkuur kunnen de meeste patiënten vrij van suiker gemaakt worden, kan het bloedsuikergehalte tot den norm worden teruggebracht, de alvleeschklier ontlast en een zekere mate van herstel van de koolhydraattolerantie bewerkt worden. Het is echter een zeer onaangename methode, en zij is ook niet van gevaar ontbloot, omdat zij tot een onvermijdelijk verhes van lichaamsgewicht en kracht leidt, dat dikwijls moeilijk weer in te halen is. Vele autoriteiten op het gebied van diabetesbehandeling zijn daarom ook alweer van deze hongerkuur afgestapt, omdat zij met insuline en een z.g. gronddiëet tot minstens even goede resultaten komen en op een aangenamere wijze. * Wat is dat toch voor een wonderbaarlijk product, dat insuline, waarvan ik u den naam nu reeds eenige malen genoemd heb, en wie is er de ontdekker van? In een Amerikaansch tijdschrift trof ik er een aardige beschrijving van aan, van de hand van Paul de Kruif. Reeds lang geleden vermoedde men, dat er een samenhang bestond tusschen de alvleeschklier (pancreas) en suikerziekte. Twee Duitsche geleerden, von Mehring en Minkowsky hadden reeds in 1889 bij proefdieren gezien, dat na wegneming van de geheele pancreas diabetes optrad, welke met den dood eindigde. Later zag men bij lijders aan diabetes, die gestorven waren, dat bepaalde celgroepen in de pancreas, de z.g, eilandjes van Langerhans geatrophieerd waren en vervangen door bindweefsel. De andere cellen van de pancreas, die, welke het sap leveren, dat voor de spijsvertering noodig is, voeren dit door een uitvoergang naar den darm af. Wanneer deze door een ongelukkig toeval, bijv. bij een patiënt lijdende aan galsteenen, wordt afgesloten, kan het pancreassap niet naar den darm afvloeien en richt het de eigen orgaancellen te gronde. Zoo'n patiënt krijgt dan echter geen suikerziekte, en wanneer men hem na zijn dood onderzoekt, ziet men, dat de cellen, die het pancreassap leverden, geheel gedegenereerd zijn, maar dat de eilandjes van Langerhans volkomen intact zijn gebleven. Deze feiten nu zijn reeds lang algemeen bekend. Ze waren ook bekend aan een jeugdig Amerikaansch arts, Banting, die gedurende den wereldoorlog in Frankrijk gediend had en vandaar met een leelijk lidteeken aan zijn arm naar de Vereenigde Staten was teruggekeerd. Hij had zich eerst als practiseerend geneesheer in een klein plaatsje, London in den staat Ontario, gevestigd, maar na eenigen tijd tevergeefs op patiënten te hebben zitten wachten, had hij een assistentenbaantje aan de Western Ontario Medical School aangenomen. Hij moest er les geven aan studenten, en op een avond in October 1920, terwijl hij bezig was zijn voordracht voor den volgenden dag in te studeeren, drong zich de vraag aan hem op, welke dan toch de rol mocht zijn, die de eilandjes van Langerhans in het geheele proces van de suikerziekte spelen. Na dien geheelen nacht gewerkt te hebben, krabbelde hij, vóór hij ging slapen, in een opschrijfboekje drie zinnetjes neer: De afvoergangen van de pancreas bij honden afbinden. Zes a acht weken wachten op degeneratie. Daarna het restant verwijderen en er een extract van maken. Dat was alles! Eenige weken later vervoegde Banting zich bij den bekenden professor Macleod, hoogleeraar in de physiologie aan de Medische School der Universiteit te Toronto, en trachtte hem zijn plannen uit te leggen. Heel duidelijk moet die uitlegging niet geweest zijn. Zij kwam tenslotte in hoofdzaak neer op die drie regels, die hij op dien bewusten nacht in zijn notitieboekje had opgeteekend, en uit het verdere onderhoud bleek, dat er aan Bantings kennis betreffende de anatomie en physiologie van de pancreas, betreffende bloedsuikerbepalingen en het clinische verloop van de suikerziekte, nog al wat ontbrak. Het pleit dan tenslotte ook wel heel erg voor het inzicht van Macleod in het individueele karakter en de beteekenis van menschen (en wij kunnen hem hiervoor niet genoeg dankbaar zijn!), dat, toen tenslotte de onderzoeker in spe met zijn wenschen voor den dag kwam, hij niet geaarzeld heeft, ze in te willigen. Deze wenschen waren: de beschikking over tien honden en een aanstelling als assistent gedurende acht weken. Op 16 Mei 1921 was Banting tenslotte als weten- schappelijk onderzoeker geïnstalleerd in een kamertje in het Medische Instituut in Toronto. Hij had geen tractement en verkocht dus zijn meubels en instrumenten, om het eenigen tijd uit te kunnen zingen. En daar stond hij nu voor zijn werktafel, in het volle besef, dat hij nog nooit een wetenschappelijk onderzoek had gedaan, en in het bezit van tien honden en acht weken tijd om een van de moeilijkste geneeskundige vraagstukken, die er bestaan, op te lossen. Hij had tenslotte ook nog een assistent, weliswaar geen doctor, maar een jeugdigen student in de medicijnen, een en twintig jaar oud. Deze assistent, Charles H. Best, had den naam, routine te bezitten in het doen van chemische suikeranalyses in urine en bloed. Hij zou de honden onderzoeken, waarop zij zouden experimenteeren. De grootste verdienste van Best was misschien wel, dat hij evenmin als Banting, het waanzinnige inzag van hun onderneming, om in acht weken tijds met tien honden een dergelijk vraagstuk op te willen lossen! Op den zesden Juli waren zeven van de acht weken om, en waren zij nog niet veel verder. Bij eenige van de honden hadden zij de uitvoergangen van de pancreas afgebonden, en de dieren waren van deze operatie hersteld. Een week tijds bleef er nog over. Eindelijk zou de groote proef genomen worden. Op dezen brandend heeten zomerdag lag op de onderzoektafel een magere, zieke, uitgeputte hond, bij welken Banting negen dagen geleden de pancreas verwijderd had. Dag aan dag was de hond achteruitgegaan. Hij kon haast niet meer op zijn beenen staan en was ontzettend dorstig, kortom, hij vertoonde alle uiterlijke kenteekenen van een zeer zwaren diabeteslijder. Niet in het bezit van zijn pancreas zijnde, kon het lichaam de toegevoerde suiker niet meer verbranden. Toen deze hond op het punt stond, dood te gaan, werd van een anderen hond, bij welken Banting eenige weken geleden de uitvoergangen van de pancreas had onderbonden en die volledig hersteld was, het restant van de klier weggenomen. Daarna werd dit stukje weefsel fijn gewreven in een weinig physiologische zoutoplossing, en eenige cubieke centimeters van dit soepje werden in de halsader van het zieke dier ingespoten. Na een uur stond Best op van zijn plaats, waar hij, gebogen over zijn colorimeter, de bloedsuikerbepalingen deed, en kon hij verklaren: Het bloedsuikergehalte is naar beneden gegaan. Eigenlijk had Banting deze mededeeling van Best niet noodig gehad om te weten, dat er zich in het lichaam van den hond iets bijzonders afspeelde. Want het zieke dier, dat vóór de inspuiting zijn kop haast niet meer op kon lichten om te drinken, kon dit nu wel. Hij kon zelfs opzitten. En na een uur liep hij rond. Wel is waar zeer wankelend, maar hij liep toch, terwijl hij eenige oogenblikken geleden stervende was. Zijn lichaam was weer in staat, suiker te verbranden, en gedurende de vijf daaropvolgende uren was de urine bijna geheel vrij van suiker. De hond lichtte zijn kop op en keek Banting aan, en kwispelde met zijn staart, alsof hij hem wilde bedanken. Maar den volgenden dag was de hond dood! En nu begonnen de moeilijkheden pas. Was de verbetering, die bij den bond was opgetreden werkelijk het gevolg van de injectie? Of was het maar een toeval? Weer gingen Banting en Best aan het werk. Den vierden Augustus bezaten zij weer een nieuwen hond, lijdende aan diabetes, die ten doode was opgeschreven. Wederom gelukte het hun, het dier gelijk Lazarus uit den dood te doen opstaan. Het was dus geen toeval! Maar om dezen tweeden hond gedurende drie dagen in leven te houden, waren zij genoodzaakt, twee gezonde honden te dooden en daarvoor al het pancreasweefsel te gebruiken, waarvan zij de afvoergangen onderbonden hadden! Dat was dus geen methode. Maanden lang werkten zij aan dit vraagstuk als wanhopigen. Zij probeerden het met leverwéefsel. Zij probeerden het met alles, wat zij maar bedenken konden. Zij waren tenslotte in staat, hun honden acht dagen langer in leven te houden, dan het geval zou zijn geweest zonder pancreasextract, maar met de ellendige zekerheid, de dieren te zien sterven, zoodra de laatste dosis van het kostbare geneesmiddel op was. Eindelijk, in November, waren zij er in geslaagd, zich onbeperkte hoeveelheden van het levenreddende pancreasextract te verschaffen. Zij noemden het isletin. Hoe kinderlijk leken nu al hun experimenten van den afgeloopen zomer! Zij waren nu in staat, honden zonder pancreas, met alle verschijnselen van een zware diabetes, gedurende onbeperkten tijd in een volmaakt goeden gezondheidstoestand te houden, door middel van het pancreasextract, verkregen van pas geslacht vee. Het kost- bare „isletin" bleek houdbaar te zijn, als zij maar de eenvoudige kunstgreep toepasten, de pancreas niet met zout water maar met zoutzuren alcohol te extraheeren. In Januari 1922 waren zij in het bezit van een hond (No. 33), welke zeventig dagen geleefd had, ondanks het feit, dat zijn pancreas totaal verwijderd was. In die dagen kregen zij er een nieuw proefobject bij. Joe Gilchrist was een oude vriend van Banting. Zij hadden als kinderen reeds met elkaar gespeeld, en aan de zelfde medische school gestudeerd. Tijdens den wereldoorlog had Joe plotseling verschijnselen van suikerziekte vertoond, en gedurende de laatste vijf jaren was hij steeds magerder en magerder geworden, terwijl zijn urine bijna voortdurend suiker bevatte. Banting had tegen hem gezegd: „Misschien dat ik binnenkort een geneesmiddel voor je weet, Joe." Want reeds was Banting met zijn proefnemingen van dieren op menschen overgegaan. Hij had eerst zich zelf met „isletin" ingespoten en daarna zijn vriend Charlie Best, om te bewijzen, dat het product, hetwelk hij bij honden inspoot, niet schadelijk was voor menschen. In dien tijd waren er ook een paar zware diabetespatiënten in het algemeene ziekenhuis van Toronto, die met het nieuwe geneesmiddel werden ingespoten. Fantastische geruchten begonnen reeds de ronde te doen. Op 11 Februari 1922 verscheen Gilchrist voor het eerst in het laboratorium van Fred Banting en Charlie Best. Van dat oogenblik af was hij hun proefdier, en hij was er zeker niet veel beter aan toe dan al die honden, waarvan zij de pancreas hadden weggenomen. Ze gaven hem zuivere glucose te eten en deden daarna ademhalingsproeven met hem, zoowel vóór als na de toediening van een injectie met „isletin", om na te gaan of de uitgeademde hoeveelheid koolzuur onder invloed van de injectie zou stijgen. Het onderzoek leverde geen resultaten op, en Banting was diep teleurgesteld. Maar Gilchrist gevoelde zich, nadat hij het laboratorium had verlaten, onder invloed van die eene injectie als herboren. Zijn doodmoede ledematen deden weer hun dienst als vroeger, en hij was in de wolken. Den volgenden morgen was hij weer even moe als vroeger. „Maar dat was niets," oordeelde hij. Hij behoefde slechts naar Banting terug te keeren om een nieuwe injectie te ontvangen. Maar toen hij kwam, was dat niet mogelijk, want de geheele voorraad van Banting en Best was uitgeput. Professor Macleod begon thans in te zien, dat de jonge man, die hem eenige maanden geleden zijn nog maar vrij vage plannen had voorgelegd, vasten grond had gevonden op een terrein, waar de grootste physiologen reeds gefaald hadden. Het werk, waarmede hij zelf bezig was, Het hij liggen, om samen met zijn assistenten de studie van het „isletin", door Banting en Best gevonden, voort te zetten en deze studie op meer wetenschappelijke grondslagen te vestigen. Hij begon zelfs met het een anderen naam te geven, en noemde het insuline. Banting stond ondertusschen al weer voor andere vraagstukken. Tallooze doodzieke menschen kwamen naar Toronto, in de hoop, door hem en Best gered te zullen worden, en velen moesten diep teleurgesteld de stad weer verlaten. Want het waren toen moeilijke dagen voor Banting. Al zijn geld was op, en hij stak diep in de schulden. De arme Joe Gilchrist was op sterven na dood. Maar toen de nood het hoogst was, was de hulp ook nabij. De Connaught-laboratoria stelden aan Banting en Best geld ter beschikking om proefdieren te koopen en hun onderzoekingen voort te zetten. Later heeft Joe Gilchrist wel eens verteld, hoe hij in dien tijd hun voornaamste proefkonijn was. Elk nieuw insulinepraeparaat, dat langzamerhand minder giftig en meer geconcentreerd werd gemaakt, werd het eerst op Joe geprobeerd. En dat was een zeer secure bezigheid. Thans begon Banting zijn werkzaamheid in het hospitaal in de Christiestraat te Toronto, waar uit den oorlog teruggekeerde soldaten werden Opgenomen, en toonde hij de wereld, welke wonderen er met insuline te bereiken zijn. Zij dienden het aanvankelijk alleen maar toe aan zwaar zieke Canadeesche veteranen, lijdende aan suikerziekte, voor wie de dood het eenige vooruitzicht was. Gedurende die dagen van Mei en Juni 1922, toen het insuline nog vrij onzuiver en daardoor gevaarlijk was, waren Joe en zijn makkers in den waren zin des woords een troep proefdieren. Maar zij lachten slechts, wanneer de injecties een beetje pijn deden, terwijl ondertusschen Best alles in het werk stelde om ze pijnloozer en minder gevaarlijk te maken. tjGi) moet vooral niet denken, dat wij martelaren waren of helden of iets dergelijk»," heeft Güchrist later verklaard. „O neen, absoluut niet. Wij wisten, dat wij sterven moesten. En als je eenmaal zoo ver bent, probeer je van alles." Van dat troepje menschelüke proefdieren uit het jaar 1922 in het Hospitaal in de Christiestraat te Toronto is tot op heden, hoewel enkelen van hen aan andere oorzaken zijn overleden, nog niemand aan suikerziekte gestorven. Ook Joe Gilchrist geniet een volmaakt goede gezondheid, en krijgt alleen maar tweemaal per dag een minimaal kleine injectie met het middel van Banting. Want men is er tegenwoordig in geslaagd, een zoo buitengewoon werkzaam product te maken, dat slechts enkele weinige tienden van een milligram reeds in staat zijn om een sterke werking te veroorzaken. Als „Toronto"-eenheid duidt men die hoeveelheid aan, die in staat is om bij een konijn van 2 kg gewicht het bloedsuikergehalte tot op een bepaald niveau naar beneden te drukken. Tenslotte moet er nog op gewezen worden, dat het geen zin heeft om gevallen van diabetes, die gemakkelijk door middel van een dieet te beïnvloeden zijn, met insuline te behandelen. * Zooals ik u reeds in het begin van mijn verhaal gezegd heb, is een van de ernstige complicaties, die zich bij een leider aan suikerziekte kunnen voordoen, het diabetisch coma. Coma beteekent bewusteloosheid. Er zijn twee groepen van hersenaandoeningen, die met bewusteloosheid gepaard gaan: ie de primaire hersenaandoeningen en 2e bepaalde vergiftigingen, die secundair op de hersenen nebben ingewerkt. Deze tweede groep kan weer gesplitst worden in één, waarbij de giffen in het lichaam zelf, door ziekte van een der organen, zijn ontstaan, en één, waarbij zij van buiten af aan het lichaam zijn toegevoerd. De eerste groep bevat verschillende aandoeningen, die er de oorzaak van zijn kunnen en wel: ziekte van de bloedvaten in de hersenen, ontstekingen van de hersenen zelf of de hersenvliezen, én ten slotte gezwellen. Het meest voorkomende is de hersenbloeding, de zg. beroerte. Van de vergiftigingstoestanden, waarbij het vergif in het lichaam zelf ontstaan is, zijn de twee voornaamste: het coma bij suikerziekte en de zg. uraemie. In het eerste geval voeren de eigenaardige lucht van den adem van den patiënt (welke door ace ton veroorzaakt wordt) en de roode kleur zijner wangen ons direct in de richting van de juiste diagnose. Zijn er, zoo zult gij mij vragen, ook verschijnselen» waaraan de arts en eventueel ook de leek merken kan, dat een diabetisch coma dreigende is? Vroeger meende men, dat het voorhanden zijn van een groote hoeveelheid aceton in de urine (welke door middel van de ijzerchloride-reactie kan worden aangetoond) een teeken van dreigend comagevaar was. Dit behoeft echter nog absoluut niet het geval te zijn. Gevaar dreigt slechts, wanneer het aceton niet op voldoende wijze wordt uitgescheiden, maar in het organisme achterblijf t. Ik heb comagevallen meegemaakt, waarbij slechts weinig aceton voorhanden was, en andere gevallen met zeer veel aceton, waarbij het ondanks dat, toch niet tot coma kwam. Een eenvoudig urine-onderzoek is dus niet voldoende. Er zijn echter andere verschijnselen, waarop men moet letten. In de eerste plaats de ademhaling. Deze wordt veel sneller, en ondanks dit, blijft de patiënt in staat, zijn bezigheden te verrichten. Ook de pols wordt sneller. Een derde teeken is verder een zekere droogheid van de huid. Deze uitdroging ontstaat daardoor, dat er niet voldoende water aanwezig is om de schadelijke stoffen uit het lichaam te verwijderen. Men ziet dan ook dikwijls een coma optreden, nadat iemand een maagaandoening, gepaard gaande met braken, heeft doorgemaakt. Hardnekkige obstipatie, vooral wanneer de patiënt vroeger een normalen stoelgang had, en het verhes van den eetlust, zijn teekenen, waarop men ook terdege letten moet. In dergelijke gevallen zijn met de toediening van insuline wonderen te verrichten. Verder zal men dezen patiënten veel vloeistof toevoeren, nl. water of thee. Wordt deze uitgebraakt, dan zal men druppelclysmata geven of in de aderen of onder de huid een physiologische keukenzoutoplossing inspuiten. Op die manier wordt het acute gevaar bezworen. De hoeveelheid insuline, die men in zulke dreigende gevallen inspuit, kan zeer groot zijn, tot 200 eenheden toe. In vroeger jaren gingen van alle honderd diabetes patiënten ongeveer zestig aan coma te gronde. Tegenwoordig zijn wij al zoover, dat geen enkele lijder aan suikerziekte meer aan coma behoeft te sterven! En dat alles hebben wij aan het geniale inzicht, de werkkracht en het doorzettingsvermogen van één man, Banting, te danken. Is het niet, alsof hij de profetie tot werkelijkheid heeft gemaakt, die de Heer aan den profeet Ezechiël in den mond gaf: „Zie, Ik zal den geest in u brengen en gij zult levend worden; en Ik zal zenuwen op u leggen, en vleesch op u doen opkomen, en eene huid over u trekken, en den geest in u geven, en gij zult levend worden; en zij werden levend en stonden op hunne voeten, een gansch zeer groot heir." NIERAANDOENINGEN. Eenigen tijd geleden had ik een patiënt onder behandeling, die nogal vrij sterk alcoholist is. Toen ik hem eens mededeelde, dat 58 tot 65 procent van zijn lichaam uit water bestond, was hij daarover zeer verontwaardigd en antwoordde: dat kan niet! Toch is deze analyse juist. Zonder water zijn geen levensprocessen mogelijk. Waterige vloeistoffen doorstroomen onze bloedvaten en omspoelen de lichaamscellen om ze voedingsstoffen te brengen en afgewerkte producten weg te voeren. Water is in de colloïden, waaruit iedere cel bestaat, voorhanden, 't Gemiddelde watergehalte van ons lichaam wordt door ons organisme zelf angstvallig op peil gehouden. Het dorstgevoel, dat veel dringender is dan de honger, zorgt ervoor dat wij voldoende water opnemen. Het overtollige water wordt door nieren, huid, longen en darm weer uitgescheiden. In vergelijking met dit normale op peil blijven van bet watergehalte in ons lichaam, zijn die toestanden buitengewoon belangrijk, waarbij door bepaalde ziekelijke afwijkingen groote hoeveelheden water in ons lichaam worden opgehoopt en niet uitgescheiden. Men noemt dit waterzucht. Men kent hiervan zoowel zeer lichte gevallen als andere, waarbij deze waterzucht reusachtige afmetingen aanneemt, zoodat men soms in een tijdsverloop van vier jaren op kunstmatige wijze 2000 liter moet verwijderen. Wij maken daarbij een onderscheid tusschen de ophooping van vocht in bepaalde holten die met sereuze yhezen zijn bekleed, b.v. de borstholte, de buikholte en het hartzakje, en die waarbij deze ophooping in het onderhuidsche bindweefsel plaats vindt en welke wjj met den naam van oedeem betitelen. De vloeistof is daarbij gedeeltelijk in de gezwollen bindweefselcellen voorhanden, voor het grootste deel echter bevindt zij zich vrij in de uitgezette ruimten daartusschen. Een zwelling van dat weefsel, dat een op deeg gelijkende consistentie krijgt, is er het gevolg van, zoodat, wanneer men er met een vinger op drukt, een put achterblijft welke slechts langzaam weer verdwijnt. * * Ik moet nu beginnen met u er op te wijzen, dat waterzucht geen bepaalde ziekte is, maar alleen een symptoom, dat door de meest verschillende ziekten veroorzaakt kan worden. In de eerste plaats kan een dergelijke toestand optreden, doordat het bloed uit de haarvaten niet voldoende in de richting van het hart weg kan stroomen, derhalve door z.g. veneuze stuwing. De vloeistof waarin de bloedlichaampjes zijn opgelost gaat daarbij in het weefsel over. Zoo ziet men b.v. plaatselijk een oedeem optreden in de onderbeenen, als een van de groote aderen van het been gethromboseerd is. Ook bij schrompelingsprocessen in de lever, waardoor de poortader vernauwd wordt, treedt sterke vochtophooping in de buikholte op. Een algemeene veneuze stuwing treedt op bij hartzwakte. Behalve eenige zeer karakteristieke symptomen, zooals b.v. de duidelijk voelbare stuwing en opzetting van de lever en de paarsblauwe tint van het gelaat, is het eigenaardige hierbij, dat de oedema- teuze zwellingen altijd optreden aan het laagste deel van het lichaam, dus bij personen die loopen aan de beenen, bij personen die liggen aan den rug, in den hoek tusschen matras en hoofdkussen. Een geheel ander beeld vormt de waterzucht bij nierlijders. Reeds in 1836 heeft Bright ons hier een prachtige beschrijving van gegeven. Het oedeem is hierbij niet afhankelijk van de zwaartekracht. Integendeel. Meestal zwelt het gezicht het eerst op en wel de streek om de oogen en die plaatsen, waar een geringe weefselspanning bestaat, zooals de handrug, de genitaliën enz. Het opgezette gezicht is niet paarsblauw getint, maar bleek en doet ons aan een volle maan denken. Verder zijn er nog verschillende andere aandoeningen en oorzaken waardoor oedeem op kan treden. Zoo kennen wij de oedeemziekte, welke door qualitatieve en quantitatieve ondervoeding veroorzaakt wordt en vooral in den oorlogstijd berucht is geworden. Verder de z.g. alkali-oedemen, ontstaan door een overmatig gebruik van dubbelkoolzure soda. De ontstekingsoedemen zijn uittredingen van vocht om een ontstekingshaard heen en op dezelfde wijze zien wij ook in de boven reeds genoemde lichaamsholten vocht optreden, als de sereuze vliezen ervan ontstoken zijn. Een heel eigenaardig, plotseling optredend en zeer vluchtig verschijnsel is het door Quincke beschreven angioneurotiscbe oedeem. Men heeft aangenomen, dat dit veroorzaakt wordt door een stoornis van de zenuwen, welke de bloedvaten op die plaatsen verzorgen. Het z.g. kachektische oedeem treedt op bij zwakke en uitgeteerde patiënten, welke b.v. aan kanker of tuberculose lijden, en het optreden ervan moet altijd als een slecht voorteeken beschouwd worden. Ook door lymphstuwing zien wij dikwijls oedeem Optreden, b.v. bij vrouwen, wanneer door een operatie de borst is weggenomen en daarbij tevens de lymphkheren in den oksel verwijderd zijn. Ik heb u hier nu een aantal verschillende vormen van waterzucht genoemd. Voor het optreden hiervan zijn altijd een geheele reeks algemeene oorzaken voorhanden, zooals storingen van het hart, nieren, enz. Hiermede kan in de meeste gevallen nog niet altijd verklaard worden, waarom het vocht zich nu juist verzameld heeft op die punten, waar wij het bij een klinisch onderzoek vinden. Hierbij spelen dan weer verschillende physische en physisch-chemische oorzaken een rol. Het is van belang om te constateeren, dat de waterzucht een van die merkwaardige middelen van het organisme is om, wanneer het bedreigd wordt, zichzelf te helpen. Wanneer door hartzwakte de bloeddoorstrooming van de nier onvoldoende of door een nierziekte de noodige uitscheiding van urine niet mogelijk is, is het een geluk dat het lichaam in het bindweefsel en in de groote lichaamsholten groote hoeveelheden water op een in verhouding vrij onschuldige wijze kan opzamelen. De normale samenstelling van het bloed, die voor de instandhouding van het leven noodzakelijk is, blijft dan ongeveer behouden en de gewichtige organen zooals hersenen, hart en lever blijven van die ophooping van water verschoond. Het stemt ons tot nadenken, wanneer wij constateeren, dat nierziekten, waarbij geen oedemen optreden, doorgaans ernstiger verloopen als die waarbij dit wel het geval is. De behandeling van het symptoom waterzucht kan niet anders zijn dan een behandeling van de oorzaken, die er aan ten grondslag liggen. Algemeene maatregelen, zooals de beperking van den toevoer van water en zouten, zijn altijd doelmatig. Overigens zal men voornamelijk het hart en de nieren behandelen. Verder zijn er enkele praeparaten welke de urine-uitscheiding sterk bevorderen, zooals theobromine, coffeïne, enz. Berust de waterzucht op een ziekelijk verhoogde doorlaatbaarheid van de membranen der haarvaten, dan kan men de eigenschap die calciumzouten hebben, om membranen minder doorlaatbaar te maken, aanwenden. Ons laatste hulpmiddel bestaat in het verwijderen van de waterophoopingen door middel van punctie, waardoor weliswaar geen genezing kan worden verkregen, maar waardoor aan de patiënten groote verlichting in hun lijden kan worden gegeven. Waterzucht is dus, zooals ik u gezegd heb niet een ziekte op zich zelf, maar een belangrijk symptoom dat zich wel eens bij nierziekten voor kan doen en over deze groep van aandoeningen wil ik het een en ander vertellen. * * Een mijner kennissen had zich eenigen tijd geleden aan een keuring voor een levensverzekering onderworpen, waarbij gebleken was dat hij eiwit in de urine had. Hij schreef mij toen een brief, om mij te vragen of ik hem nu eens nauwkeurig op wilde geven, welken leefregel, speciaal wat betreft de voeding, hij nu moest volgen. Ik ben hem op deze vraae het antwoord schuldig moeten blijven, en wel om deze reden, dat, net zoo goed als waterzucht, ook eiwit in de urine (albuminurie) geen ziekte, maar een symptoom is, er op wijzende, dat de filter van de nier doorlaatbaar is geworden voor de eiwitten van het bloed (serum albumine, serum globuline, nucleo albumine, enz.) Dit symptoom komt echter bij de meest verschillende nieraandoeningen voor en het is dus absoluut onmogelijk om, alleen naar aanleiding daarvan, een bepaalden leefregel op te geven. Wij vinden het als betrekkelijk onschuldig verschijnsel bij kinderen, die met sterk naar voren doorgebogen wervelkolom zitten (lordotische albuminurie, orthostatische albuminurie). Verder bij een stuwingsnier, en bij ziekten van de urinewegen, zooals b.v. bij niersteenen. In dit laatste geval zal het voorschrijven van een bepaalden leefregel natuurlijk van zeer veel belang zijn, maar deze richt zich dan geheel tegen de primaire stofwisselingsstoornis, en het eiwit, dat wij vinden, is slechts een begeleidend symptoom, zooals wij dat bij alle aandoeningen van nierbekken, blaas, of urineleiders aantreffen. Er bestaan twee groote groepen nieraandoeningen, waarbij het voorkomen van eiwit in de urine onze volle aandacht vraagt. Deze zijn ie de echte nierontstekingen en de merdegeneratie en 2e de z.g. niersklerose of lóerscbrompeling. De nierontstekingen, die of acuut of chronisch kunnen verloopen, worden weer onderverdeeld al naar de plaats, waar het ontetekingsproces zich gelocaliseerd heeft en wij onderscheiden hierbij ie. de nephrose of parenchymateuse nephritis, 2e. de glomerulo-nephritis en 3e. de haardvormige nephritis. Om u dit onderscheid duidelijk te maken, moet ik u eerst even het een en ander vertellen over de wijze, waarop de nier is opgebouwd. De slagaderen, die de nier binnendringen, vertakken zich en eindigen tenslotte in tallooze kleine vaatkluwens (glomeruli). Rondom zoo'n vaatkluwen bevindt zich een dubbele membraan, een soort zakje, dat de door dien bloedvaatwand afgescheiden vloeistof in zich opneemt en afvoert langs een stel van eerst gekronkelde, daarna rechte buisjes. De cellen, die den wand van deze buisjes vormen, hebben eveneens het vermogen om diverse stoffen af te scheiden. Zijn de cellen van deze buisjes alleen aangedaan, dan Spreken wij van een nephrose. Hierbij is de bloeddruk meestal niet verhoogd, maar er bestaat wel waterzucht, omdat het water slecht wordt afgescheiden. Het dieet, dat wij in zulke gevallen voorschrijven, zal daarom waterarm, maar speciaal ook arm aan keukenzout zijn en room, compote, suiker, vruchtensappen, vruchten en rauwe groenten zullen er een groote rol bij spelen. Zijn daarentegen de bovengenoemde vaatkluwens aangedaan, dan spreken wij van een glomerulonephritis. Hierbij vinden wij, behalve waterzucht, meestal sterke bloeddrukverhooging. In het bloed van den patiënt vinden wij retentie van stikstofhoudende afbraakproducten, zoodat wij van een echte nierinsufficientie spreken kunnen. Hierbij dreigt het gevaar van vergiftiging, van den z.g. uraemischen aanval met krampen, iets wat bij de bovenbeschreven nephrose niet zoo spoedig gebeurt. In de acute gevallen van glomerulo-nephritis zullen wij den patiënt honger en dorst laten lijden. In de meer subacute gevallen zullen wij het keukenzout en het water beperken, maar bovendien zóó weinig stikstofhoudende voedingsmiddelen (dus vleesch) geven als maar eenigszins mogelijk is. Bij de chronische gevallen is speciaal een alcalische voeding aangewezen, dus vruchten, groenten, meelspijzen en vetten. Is de patiënt aan de beterende hand en worden water, stikstof en keukenzout weer op volmaakt bevredigende wijze uitgescheiden, dan mag men al zeer spoedig tot matige vleesch- en vischvoeding overgaan, ook al blijft er nog gedurende weken en maanden een lichte albuminurie bestaan. Een speciaal diëet bij haardvormige nephritis voor te schrijven is niet mogelijk. Dit richt zich geheel naar het oorspronkelijke lijden, dat meestal aan deze aandoening ten grondslag ligt. In ieder geval zal men weinig of geen vleesch geven, maar het water en keukenzout niet behoeven te beperken. De tweede groep, die van de niersclerose of nierschrompeling, moet beschouwd worden als het eindstadium, öf van een glomerulo nephritis öf van een nephrose, wanneer deze, na afloop van hun acute stadium, niet in genezing zijn overgegaan, maar in chronischen toestand van ontsteking zijn gebleven. Wij vinden hierbij meestal hypertrophie van het hart, verhoogden bloeddruk, blijvende waterzucht (oedemen). De patiënten moeten vooral 's nachts geregeld opstaan om te urineeren. Het keukenzout wordt meestal vrij goed, de stikstof vrij slecht uitgescheiden. Het is natuurlijk zeer lastig bij zulke chronische gevallen, die jaren lang kunnen duren, een Streng dieet te volgen. In ieder geval zullen wij de vleeschvoeding tot een minimum beperken. In het eindstadium, waarbij de nier-insufficientie overweegt en de patiënten zeer veel urineeren, zijn strenge diëetmaatregelen tenslotte vrij doelloos, als men bedenkt, dat het meerendeel der glomeruli daarbij reeds te gronde zijn gegaan. Hetzelfde geldt ook voor de arteriosklerotische schrompelnier, hoewel ook hier nog altijd door een streng vegetarisch dieet de arteriosklerose gunstig te beïnvloeden, en de nieraandoening binnen bepaalde grenzen te houden is. Is er eenmaal uraemie opgetreden of dreigt zij op te treden, dan onderscheidt de behandelingsmethode zich van alle bovengenoemde maatregelen, doordat nu de vloeistoftoevoer de hoofdzaak is. Wij moeten probeeren het lichaam schoon te spoelen en de giftige, stikstofhoudende afbraakproducten te verwijderen. Daarom zal dit water, liefst vermengd met druivensuiker, in zoo groot mogelijke toeveelheden door den mond, als lavement, of intraveneus worden toegevoerd. Menigen patiënt heeft men op die manier voor een doodelijk einde kunnen bewaren. Uit dit alles zal u duidelijk zijn, waarom wij tegenwoordig bij het doen van een urineonderzoek niet meer die groote waarde hechten aan het voorkomen van eitwit er in, gelijk wij vroeger deden, maar meer onze aandacht schenken aan de overige stoffen, die deze bevat. Zoo'n urine-onderzoek geschiedt als volgt: Wij bepalen de hoeveelheid er van (in 24 uur), de kleur, den reuk, de reactie, het soortelijk gewicht, den aard van het neerslag, de hoeveelheid van de voornaamste normale bestanddeelen, welke zij bevat, zooals ureum, urinezuur, het totale stikstof gehalte, chloriden, en phosphaten. Voorts of de urine ook abnormale bestanddeelen bevat, zooals «wit, glucose, galkleurstoffen, galzouten, urobiline, indican en aceton. Wanneer hier nog aan toegevoegd wordt een microscopisch onderzoek van het neerslag en de vriespuntbepaling, beschikken wij ten slotte over een reeks cijfers en gegevens, die voornamelijk waarde hebben, wanneer wij bovendien de geheele levenswijze van den patiënt kennen en den gezondheidstoestand, waarin deze verkeert. Zoo hebben wij ons oordeel, dat wij vroeger omtrent het voorkomen van eiwit in de urine hadden, al sinds lang moeten wijzigen. Het toont ons aan, dat er een voorbijgaande of blijvende beschadiging van de nier is, maar het leert ons niets omtrent haar functie. Er kan eiwit voorhanden zijn bij een volkomen normale merfunctie en omgekeerd kan het eiwit ont-r breken, terwijl er toch veranderingen in de nier zijn, die haar secretorische functie ernstig beïnvloeden. Het voorhanden zijn of ontbreken van dit verschijnsel zal ons dus nooit op een dwaalspoor mogen leiden. Ook de kennis van de uitgescheiden hoeveelheid urine in 24 uur heeft geen waarde, wanneer men geen rekening houdt met hetgeen gedronken is, en het rhythme (overdag en 's nachts), waarmede de uitscheiding heeft plaats gevonden. De chemische analyse heeft geen waarde, wanneer de onderzochte persoon niet vooraf gedurende eenigen tijd aan een bepaalden leefregel onderworpen is geweest, waar- door zich een zekere evenwichtstoestand heeft gevormd en men dus in staat is, de balans op te maken van hetgeen binnenkomt en hetgeen weder door de nieren wordt uitgescheiden. Doet men dus een dergelijk urine-onderzoek op een willekeurigen dag, gedurende welken de patiënt niet anders heeft geleefd dan op daaraan voorafgaande tijden, dan zal het resultaat er van ons veel kunnen leeren omtrent de wijze, waarop een dergelijke persoon gewoon is zich te voeden, en zal men daaruit kostbare gevolgtrekkingen kunnen maken. * Een derde belangrijke afwijking die zich bij niêrlijders voor kan doen, is de z.g. haematurie, het feit dat zich in de urine van een patiënt bloed bevindt. Men zal te allen tijde verstandig doen, een dergelijk verschijnsel niet te licht op te vatten. Het kan zijn, dat de oorzaak van betrekkelijk onschuldigen aard is en gemakkelijk te genezen. Het kan ook zijn, dat er ernstige orgaanafwijkingen aan ten grondslag liggen. Wanneer een patiënt, die een dergelijk verschijnsel bij zich zelf heeft waargenomen, naar zijn dokter gaat en vraagt wat de oorzaak er van is, zal het dezen onmogelijk zijn daarop direct een bevredigend antwoord te geven. Maar wel zal hij zijn patiënt kunnen verzekeren, dat hij door eenige opvolgende onderzoekingen de oorzaak zeer waarschijnlijk op het spoor zal kunnen komen. Een behandeling zal hij pas instellen, wanneer hij zeker van zijn diagnose is, en deze diagnose zal slechts gesteld mogen worden, wanneer alle onderzoekingsmethoden, waarover wij tegenwoordig beschikken, zijn toegepast. Toch zal de wijze, waarop de patiënt ons zijn ziekteverschijnselen meedeelt, ons al zeer veel over de waarschijnlijke oorzaak er van kunnen leeren en onze gedachten direct in een bepaalde richting leiden, welke dan later bij een nauwkeuriger onderzoek zal blijken juist te zijn. Is de bloeding plotseling opgetreden zonder pijn en zeer overdadig bij iemand, die volkomen gezond was, dan zal men direct aan een gesteeld, goedaardig gezwel van den blaaswand, een z.g. blaaspapilloom denken, vooral als de patiënt pl.m. 50 jaar oud is, bovendien verschijnselen van vroegtijdige aderverkalking vertoont en een hoogen bloeddruk heeft, omstandigheden, waardoor het barsten van een bloedvat in den blaaswand begunstigd wordt. Heeft de patiënt zijn bloeding gekregen na eenige uren in een boerenkar over een hobbeligen weg te hebben gereden, dan denkt men al gauw aan een blaassteen. De wijze, waarop de bloeding plaats heeft, zegt ons ook reeds veel omtrent zijn plaats van herkomst. Men kan er b.v. direct uit opmaken, of deze misschien uit de urethra kwam. Treedt zij pas aan het einde van de mictie op, dan weet men, dat er waarschijnlijk slechts een plaatselijke ontsteking van het onderste deel van de blaas of van de prostaatklier bestaat. Kwaadaardige ziekten van de blaas echter geven nooit aanleiding tot pijnlooze bloedingen. Ze gaan altijd gepaard met pijnen in den onderbuik en veelvuldig urineeren. Bloedingen tengevolge van een blaassteen treden vooral na lichaamsinspanningen op. Patiënten, lijdende aan niertuberculose, roepen meestal pas de hulp van den arts in, wanneer de blaas is aangedaan. Bij uitzondering worden zij door een aanval van haematurie op hun kwaal opmerkzaam gemaakt. Is de haematurie gepaard gegaan met een nierkoliek, dan denkt men direct aan een niersteen. Hoe grooter de steen is, des te geringer zijn meestal de symptomen. De groote steen, die met vertakkingen in het nierbekken verankerd ligt, geeft hoogstens nierpijnen, maar geen kolieken. Door middel van een microscopisch onderzoek kan men dan echter na krachtige lichaamsbewegingen in zulke gevallen kleine hoeveelheden bloed in de urine aantoonen. Het daarop volgende lichamelijke onderzoek van den patiënt kan ook belangrijke aanwijzingen geven. Dikwijls voelt men in zulke gevallen, dat de eene nier sterk vergroot is. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Het kan zijn, dat de vergroote nier ziek is door een gezwel, of door een andere oorzaak, die de bloeding ten gevolge heeft. Maar het kan ook zijn, dat juist de kleinere nier ziek is en niet meer werkt, en de vergroote nier haar werk heeft overgenomen en daardoor gehypertrophieerd is. * * * Wanneer men bij een dergelijke patiënt die het verschijnsel van haematurie vertoond heeft, een urineonderzoek doet, zal een microscopisch onderzoek van het neerslag in de urine ons reeds dikwijls in staat stellen om de aanwezigheid van een gezwel aan te nemen. Is dit gezwel een z.g. papilloom van de blaas, dan zal een opvolgende cystoskopie, waarbij 9 een kleine kijker in de met water gevulde blaas wordt gebracht, deze diagnose op gemakkelijke wijze bevestigen. Deze papillomen zijn boomvormig vertakte, goedaardige gezwellen van den blaaswand. Dank zij den vorderingen der techniek, zijn wij tegenwoordig in staat, om door middel van hoog frequenten wisselstroom deze gezwellen tot stolling te brengen en op die manier te doen verdwijnen. Deze behandelingsmethode moet als een van de groote aanwinsten van onze moderne therapie beschouwd worden. Ook kwaadaardige gezwellen van de blaas komen voor. Deze kwaadaardigheid zal uit hun voortdurenden groei en verschillende andere symptomen blijken en kan door middel van de cystoskopie gecontroleerd worden. Ingrijpender maatregelen zulten dan noodig zijn om het leven van den patiënt te redden. Een ziekte, die in ons land gelukkig niet voorkomt, maar die de oorzaak van veelvuldige blaasbloedingen kan zijn, is de bÜharziasis, veroorzaakt door kleine wormpjes, welke zich in den blaaswand nestelen. In Egypte is ongeveer 75 pCt. van de boerenbevolking, de fellaheen, er door geïnfecteerd en zijn blaasbloedingen bij kinderen aldaar een van de meest voorkomende aandoeningen. Ook tegen deze ziekte hebben wij in de laatste jaren in het tartras emeticus, in den vorm van injecties toegepast, een uitstekend geneesmiddel leeren kennen, en de bestrijding van de bilharziasis wordt tegenwoordig door de regeering in Egypte op groote schaal toegepast. Haematurie, waaraan een tuberculose van de nier ten grondslag ligt, is dikwijls uit de blaas afkomstig en wordt veroorzaakt, doordat zich ook daar tuberculeuse zweertjes ontwikkeld hebben. De methode van behandeling is deze, dat men dan de primaire bron van de infectie, de zieke nier, wegneemt, waarna de zweertjes in de blaas meestal vanzelf genezen. Bloedingen, uit de nier afkomstig, kunnen van verschillenden oorsprong zijn. Wij beschikken om dit uit te maken over diverse methoden van onderzoek, waarbij heel fijne katheters via de blaas en onder controle Van een kijker, den cystoskoop, tot in het nierbekken worden opgevoerd, zoodat men de urine van iedere nier afzonderlijk kan opvangen en daarna vloeistoffen inspuiten, die ons in staat stellen een Röntgenfoto van de urinewegen te maken. Door deze onderzoekingsmethoden, gecombineerd met een nauwkeurig urine-onderzoek, zal men tenslotte de Verschillende aandoeningen, waaraan de nier kan lijden, b.v. een goed- of kwaadaardig gezwel, een tuberculose of een steen, kunnen diagnostiseeren. * * Waardoor ontstaan deze niersteen en? Niersteenen ontstaan doordat chemische stoffen, welke in de urine aanwezig zijn, zooals bijv. zouten van het urinezuur, het oxaalzuur of phosphaten, daaruit neerslaan. In het nierbekken geven zij dan tot de vorming van steentjes van grooteren of kleineren omvang aanleiding. Bovengenoemde stoffen komen ook normaliter in de urine voor, maar het neerslaan zal pas beginnen wanneer ze in groote hoeveelheid daarin aanwezig zijn of wanneer er in de urine bepaalde factoren aanwezig zijn, die het neerslaan er van begunstigen. Waar komen die stoffen vandaan? Hun oorsprong kan van tweeërlei aard zijn. In de eerste plaats kunnen ze afkomstig zijn van het voedsel, in de tweede plaats kunnen ze ontstaan door afbraak van de eigen weefsels van het lichaam. In normale gevallen speelt het voedsel de voornaamste rol Bij bepaalde ziektetoestanden echter, zooals koorts, of bij chronische aandoeningen zooals leukaemie, heeft een sterke afbraak van weefselcellen plaats en stikstofhoudende producten, daarvan afkomstig, zooals urinezuur en oxaalzuur zullen daardoor in de urine toenemen. _ Wanneer men bij een urineonderzoek bevindt, dat de bovengenoemde afbraakproducten in verhoogde mate in de urine aanwezig zijn, zal men, voordat men het bestaan van een stofwisseHngsstoornis gaat aannemen, er zich terdege rekenschap van moeten geven, dat de voeding niet de schuldige is. Genuttigde spijzen zooals hersenen, lever, zwezerik, welke rijk aan nucleïnen zijn, kunnen er aansprakelijk voor Verder is het mogelijk, dat de absolute hoeveelheid van deze met de urine uitgescheiden stoffen niet te hoog is, maar dat de urine te geconcentreerd is. Het is bijv. mogelijk, dat de persoon te weinig heeft gedronken en daardoor de vochtafscheiding van de nier te gering is. jij i Wanneer men dan ook een urineonderzoek doet, zal men zich niet tot de hoeveelheid van één keer bepalen, maar het gemiddelde nemen van de hoeveelheid, die in 24 uur geloosd werd. De oorzaken, waardoor al die ia de urine opgeloste stoffen neerslaan, zijn nog lang niet alle volledig bekend. Het urinezuur en het oxaalzuur slaan neer wanneer de reactie van de urine sterk zuur is. De phosphaten daarentegen slaan neer in een alcalische urine. Maar dit feit is nog niet voldoende om tot de vorming van steenen aanleiding te geven. Alle personen waarbij men, na een microscopisch onderzoek kristallen van uraten, oxalaten of phosphaten in de urine vindt, krijgen daarom nog geen niersteenen. Er is nog een ander biologisch proces noodig om te maken, dat die kristallen samen klonteren. Men heeft gezien, dat de kern van die steenen dikwijls gevormd werd door afgestorven weefselcellen, door microben of door parasieten en het cement, noodig voor den opbouw, wordt waarschijnlijk geleverd door een ziekelijken toestand met daaraan gepaard gaande secretie van de omgevende weefsels. Bij het ontstaan van niersteenen speelt dus zeer zeker de qualiteit van de urine een groote rol. Daarom zal men echter niet die van de quantiteit uit het oog moeten verhezen. Een onvoldoende doorspoeling van de nier kan ten eerste oorzaak zijn dat de urine te geconcentreerd wordt en daardoor gaat uitkristalhseeren. Maar een te geringe vloeistof stroom in de urinewegen kan ook oorzaak zijn dat afgestooten epitheelcellen en kristallen blijven stagneeren, waardoor de vorming van gruis en steenen wordt bevorderd. Het belang hiervan wordt wel in het licht gesteld door de goede resultaten, die met drinkkuren te bereiken zijn. Verder zien wij de vorming van niersteenen speciaal optreden bij die ziektetoestanden, waaraan wij den naam van stofwisselingsziekten bebben gegeven en waaronder jicht een eerste plaats inneemt. Maar bij het ontstaan van deze ziekten is het gestel niet alleen de schuld en spelen ook een verkeerde voeding, welke te rijk is aan nucleïne en een verkeerde zittende levenswijze met te weinig hchaamsbeweging een belangrijke rol. Het is absoluut niet noodzakelijk, dat iemand die een niersteen heeft, daar ook hinder van ondervindt. Het komt inderdaad wel eens voor, dat bij een sectie een steen gevonden wordt, die gedurende het leven geen verschijnselen heeft gegeven. Maar meestal zijn die verschijnselen er wel en deze zijn dan afhankelijk van den aard en de afmetingen van den steen. Het is b.v. mogelijk dat de neergeslagen kristallen als zoodanig of in den vorm van fijn gruis met de urine worden verwijderd. Het voornaamste symptoom is dan de pijn in de nierstreek, uitstralende naar de blaas, gepaard gaande met veelvuldigen urinedrang. Zijn de steenen echter grooter, dan wordt het geheele ziekteverloop beheerscht ten eerste door den omvang dien de steen heeft, of deze n.1. al of niet via de urinewegen verwijderd kan worden, en ten tweede door het feit, of die steenvonning aseptisch verloopt, of dat er zich een secundaire infectie van de urinewegen bij aansluit. Pijn, en vooral uitstralende pijn in de hesstreek en verder het optreden van bloed in de urine, z.g. haematurie, zijn de typische verschijnselen bij steenvorming. Verder kunnen langs reflectorischen weg ernstige klachten van maag en ingewanden optre- den, die dikwijls de oorzaak van vergissingen bij het stellen van de diagnose kunnen zijn. Lichaamsbeweging heeft op het ontstaan van deze pijn en deze haematurie een grooten invloed, zoodat wij het verschijnsel vooral dikwijls na een vermoeiende treinreis of een lange wandeling zien optreden. Wanneer de niersteen niet in het nierbekken blijft liggen, maar zich vandaar via de urineleiders naar de blaas gaat voortbewegen, treden die verschijnselen op, die wij als niersteenkoliek kennen. Ze berusten op een tijdelijke min of meer volledige afsluiting van de urineleiders door den steen en door de krampachtige samentrekkingen van deze, welke dienen moeten om den steen uit te drijven. De pijn waardoor dit proces begeleid kan worden, kan verschrikkelijk zijn. Meestal gaat het ook met braken gepaard. Een groote weldaad is het dan ook, wanneer de arts in staat is dit lijden door het geven van een morphine-injectie te verzachten. De duur van zoo'n aanval kan zeer verschillend zijn. Soms is het proces in enkele uren afgeloopen. Soms duurt het dagen en zelfs weken voordat de steen is uitgedreven. Soms ook is de steen te groot en probeert hij tevergeefs in den urineleider binnen te dringen en keert hij op zijn weg terug. Het is dikwijls naar aanleiding van een dergelijke koliek, dat de arts voor de eerste maal bij een lijder aan niersteen wordt geroepen. Hij zal dan bij het stellen van zijn diagnose alle andere pijnlijke buikaandoeningen zooals: galsteenkoliek, acute appen- dicitis, maag- of duodenaalzweer, loodkoliek, tabetische crisis, enz. enz. moeten uitsluiten; wat in de meeste gevallen wel mogelijk is. Bij het verdere onderzoek zal de Röntgenfoto ons groote diensten kunnen bewijzen om de klinische diagnose te bevestigen en om het aantal, de afmetingen en de zitplaats van de steenen vast te stellen. Alleen steenen welke bestaan uit zuiver urinezuur, welke stof doorlaatbaar is voor X-stralen, kunnen op die manier wel eens aan de diagnose ontsnappen. Ik zal u hier niet vermoeien met een opsoniming van de geheele medicamenteuse behandehng, die bij niersteenen en de diverse complicaties, die er het gevolg van kunnen zijn, wordt toegepast, noch de indicaties bespreken, waardoor een operatief ingrijpen ten slotte wenschelijk of noodzakelijk kan worden. .» Alleen wil ik u er op wijzen van welk een groot belang een juiste hygiënische levenswijze en het volgen van een verstandig dieet voor lijders aan niersteen zijn kunnen; Personen bij welke de vorming van niersteenen en niergruis is geconstateerd, zullen matig moeten zijn in het gebruik van vleesch. Speciaal spijzen, welke rijk aan nucleïnen zijn, zooals lever, hersenen en zwezerik, verder vleeschconserven, wild, caviaar, schaaldieren, diverse kaassoorten, specerijen, enz. zullen door hen vermeden moeten worden. Over het gebruik van spijzen die oxaalzuur bevatten, zooals spinazie, tomaten, zuring, druiven, rabarber, peulvruchten, cacao en thee zijn de opinies eenigszins verdeeld. Natuurlijk is het beter om deze aan lijders met oxaalsteenen te verbieden, maar men zal toch niet mogen vergeten, dat de vorming van oxaalzuur meer op een voedingsstoornis berust dan dat een overdadige toevoer door middel van de voeding er schuldig aan zou kunnen zijn. Verder is de vochttoevoer van groot belang. Lijders aan niersteenen moeten in ruime mate drinken, echter niet in die mate dat hun spijsvertering er onder lijdt. Zij zullen dit moeten doen niet tijdens, maar tusschen de maaltijden en bij voorkeur 's morgens op de nuchtere maag, terwijl zij nog te bed liggen. Zuiver water blijft te allen tijde een goede drank. Overigens kan men, wanneer de steentjes uit uraten bestaan, alkalische mineraalwateren laten drinken (Vichy, Ems, Wildungen, Fachingen, enz., enz.), Bij uraatsteenen geve men liever Selters of Apollinaris. Bij phosphaatsteenen mogen zure dranken gegeven worden (zoutzuur, salicylzuur). Een lijder aan niersteen zal geregelde lichaamsbeweging moeten nemen. Een zittend leven is slecht voor hem en hij zal zijn orgaanfuncties door geregelde douches en andere verstandige hydrotherapeutische maatregelen zooveel mogelijk moeten aanzetten. Vooral bij lijders aan phosphaatsteenen, bij wie dikwijls nerveuse stoornissen bestaan, zijn bovengenoemde hygiënische maatregelen van groot belang. Men heeft n.1. in zulke gevallen van phosphaturie gevonden, dat er een insufficientie van een bepaald deel van de hersenen, n.1. van de tusschenhersenen, bestaat. En nu vormt dat deel van de hersenen juist een schakel tusschen de lichaamsfuncties en de geestelijke functies en is het dus niet te verwonderen dat, bij insufficientie er van, zoowel geestelijke stoornissen als lichamelijke afwijkingen kunnen optreden. * Een aandoening die eveneens dikwijls tot urine-afwijkingen aanleiding kan geven is de z.g. prostaathypertrophie, waaraan dikwijls mannen op eenigszins gevorden leeftijd lijdende zijn. De naam: prostaat-hypertrophie is eigenlijk niet juist. De prostaat of voorstandsklier is een in normale omstandigheden kastanjegroote klier, welke bij mannen achter den hals van de blaas gelegen is, en in het beginstuk van de urethra uitmondt. Wat wij prostaat-hypertrophie noemen, is een goedaardige weefselwoekering, welke van klieren, om de urethra gelegen, uitgaat en welke zoo sterk wordt, dat zij het eigenlijke prostaatweefsel verdringt. Er treedt dus niet een hypertrophie, maar een atrophie van het prostaatweefsel op. Er ontstaat een groote knobbel, welke, aangezien hij juist aan den uitgang van de blaas gelegen is, den afvoer van de urine belemmeren kan. De spieren van den blaaswand komen eerst aan dit euvel tegemoet door te hypertrophieeren, krachtiger te worden, maar weldra zijn ze niet meer in staat de hindernis te overwinnen en het gevolg is, dat de blaas uit gaat zetten, en zich ten slotte niet meer volledig ontledigen kan, zoodat er steeds een hoeveelheid urine in achter blijft. Parallel hiermede zetten zich de blaas en de bovenste urinewegen hoe langer hoe meer uit, de nierfunctie wordt gestoord. Daardoor treden weer veranderingen op in hart en bloedvaten, welke klinisch in een verhooging van de bloeddruk tot uiting komen. Doordat de afbraakproducten van de stofwisseling niet meer op voldoende wijze worden afgevoerd, treden er veranderingen op in het bloed; maag en ingewanden hebben ernstig te lijden en eveneens het zenuwstelsel. De patiënten, die aan de bovengenoemde kwaal lijden, hebben meestal den leeftijd van 50 jaar overschreden. Hun klachten zijn die van moeilijk of veelvuldig urineeren, blaasbloedingen en blaasontsteking, over een niet te stillen dorstgevoel en tenslotte over maagdarmstoringen. Ik vertel u dit alles om u er op te wijzen, dat wij bij een prostaat-hypertrophie dikwijls niet meer te maken hebben met een plaatselijke aandoening, maar dat het geheele organisme ziek is. En dit alles is veroorzaakt door het feit, dat de urine niet meer volledig kan afvloeien. Het kan zelfs wel eens gebeuren, dat het algemeen ziekzijn zoo sterk uitgesproken is, dat men de grondoorzaak niet herkent en de patiënt op die manier langzaam maar zeker wegkwijnt. Herkent men de oorzaak wel, dan is in zulke gevallen de katheter het levenreddende instrument en ziet men bij een geneeskundige behandeling, welke bestaat in het regelmatig verwijderen van de in de blaas achterblijvende urine en het schoonspoelen van deze, den patiënt in zeer korten tijd weer opbloeien. * * * Er zijn drie methoden om het prostaatlijden zelf te behandelen: i.De conservatieve behandeling, 2.het dubbelzijdig onderbinden van het z.g. vas deferens, den zaadleider, en 3. de radicale, chirurgische behandeling. Een conservatieve behandeling is geïndiceerd in al die gevallen, waarbij de bezwaren, nog maar betrekkelijk gering zijn, en waarbij geen urine in de blaas achterblijft. Zulke patiënten zullen het vermijden langen tijd achter elkaar te zitten, ze zullen geen overvloedige maaltijden mogen gebruiken, vooral niet kort voor het slapen gaan, hun voeding zal zeer eenvoudig moeten zijn; niet te veel vleesch, weinig zout, geen specerijen. Ook zullen zij voor geregelde ontlasting moeten zorgen. De hoeveelheid vloeistof moet beperkt worden en drinkkuren in badplaatsen zijn zeker niet aan te bevelen. Is de prostaat groot en week, dan kan een zeer voorzichtige en zachtzinnige massage ervan, twee- a driemaal per maand, veel goed doen. Is de urine geïnfecteerd, dan moet de blaas gespoeld worden en is het gebruik van inwendige, de urine desinfecteerende geneesmiddelen aangewezen. Is de urine echter helder, dan is het gebruik van geneesmiddelen, zooals bijvoorbeeld utropin, overbodig, ja zelfs schadelijk. Blijken de bovengenoemde maatregelen niet voldoende te zijn om het woekeringsproces in de prostaat tot staan te brengen, dan kan men overgaan tot een beiderzijdsche onderbinding van het vas deferens, den zaadleider. Het is namelijk gebleken, dat een vroegtijdige onderbinding hiervan een gunstigen invloed op het prostaatproces kan uitoefenen. Is de kwaal reeds te ver voortgeschreden, dan zal deze ingreep echter niet veel meer kunnen baten. Het zijn alleen de ernstige gevallen, die, waarbij geregeld meer dan 100 cc urine in de blaas achter blijft, die voor operatieve behandeling, waarbij het gewoekerde kherweefsel verwijderd wordt, in aanmerking komen. Maar bij het uitvoeren van een dergelijke operatie zal men te allen tijde bedenken, dat het dan vooraf noodzakelijk is het lichaam in een zoo goed mogelijke conditie te brengen en een eventueel gestoorde nierfunctie eerst weer zoo goed mogelijk te herstellen. Zoo iets is door een voortdurende drainage van de blaas, door middel van een blijvenden katheter, welken men gedurende eenigen tijd ter plaatse laat liggen, te bereiken. De overmatig uitgerekte blaas neemt weer normale afmetingen aan, door het wegnemen van den druk verbetert de nierfunctie, de bloeddruk daalt, maag- en darmverschijnselen verdwijnen. Vatten wij hetgeen wij boven besproken hebben in het kort samen, dan kunnen wij zeggen, dat iedere goedaardige prostaat-hypertrophie conservatief behandeld kan worden, zoolang er geen storingen in de nierfunctie en van het bloedvaatstelsel optreden. De grootte van het zieke orgaan geeft daarbij niet den doorslag. Zeer groote hypertrophieën geven soms weinig of geen bezwaren, een klein hazelnoot-groot gezwelletjê kan soms volledige afsluiting van de urinewegen geven. De radicale operatieve behandeling komt pas ter sprake, wanneer bovengenoemde storingen zijn opgetreden, waarbij natuurlijk ook het bestaan van sterke subjectieve bezwaren bij den patiënt en het voorhanden zijn van diverse complicaties een woord meespreken. Onder alle omstandigheden zullen wij er aan moeten denken, dat nierontsteking (nephritis) niet een ziekte op zichzelf is, maar dat wij hierbij altijd te maken hebben met een algemeen ziekteproces, dat zich meer speciaal in de nier localiseert. Wil men dus weten, welke de oorzaak van een nephritis is, dan moet men al die omstandigheden de revue laten passeeren, die den bloedsomloop beïnvloeden en die maken, dat de nier bereikt kan worden door infectieuze of giftige stoffen, welke op hun beurt weer het nierweefsel veranderen. De methoden om de werkzaamheid en eventueele ziektetoestanden van de nieren en der urinewegen te onderzoeken en deze laatste te behandelen en tot genezing te brengen, hebben zich gedurende de laatste tientallen van jaren zoo geperfectioneerd, dat de urologie tot een geheel afzonderlijken tak van de medische wetenschap is uitgegroeid. Alle specialiseering op medisch gebied heeft natuurlijk ook haar keerzijde. Men komt er licht toe om een ziektegeval slechts van één kant te gaan beschouwen. En elk ziektegeval heeft altijd vele kanten. Een grappenmaker heeft eens gezegd: a specialist is a man, who knows more and more about less and less. Maar aan den anderen kant wordt dit nadeel weer opgeheven door de veel grootere genezingsmogelijkheden, die de specialist aan zijn patiënten zal kunnen bieden. De patiënt van zijn kant zal moeten weten, dat, hoe eerder hij zich met eventueele door hem waargenomen ziekteverschijnselen of afwijkingen onder behandeling stelt, des te grooter ook zijn kans is om tot een spoedige genezing te geraken. Ik heb u hier in het kort een aantal van de verschijnselen beschreven, die zich bij nieraandoeningen kunnen voordoen. Dat dergelijke aandoeningen betrekkelijk veelvuldig optreden, is niet te verwonderen, gezien het vele werk dat de nier gedurende het geheele leven moet verrichten en de beschadigingen waaraan zij, dank zij de vaak zoo onverstandige levenswijze van den mensch, dikwijls blootstaat. Tenslotte bestaat er bij sommige personen ook wel eens een „voorbeschiktheid" voor het verkrijgen van een nierziekte. Hoe zou het anders te verklaren zijn, dat bij een roodvonkepidemie of bij lood vergif tiging sommige menschen een nieraandoening krijgen en anderen ongerept blijven? En bij deze individueele voorbeschik theid speelt de erfelijkheid een onmiskenbare rol, die geheel klopt met hetgeen wij over erfelijkheid in het algemeen weten. Er bestaat dus een aandoening welke wij „zwakke nieren" zouden kunnen noemen, welke congenitaal of verkregen kan zijn, en welke zich uit door het gemak, waarmee personen die er aan lijdende zijn, onder den invloed van verschillende schadelijke invloeden, zooals diëetfouten, vermoeienis, kouvatten, lichte infectie, chloroformisatie, enz., een voorbijgaande albuminurie vertoonen. Dickinson beschrijft op die manier een familie waarbij op 23 leden, behoorende tot 4 opvolgende generaties, 13 gevallen van nephritis zijn voorgekomen. Ook de leeftijd speelt bij het zich ontwikkelen van een nephritis een rol. Een statistiek van Lecorché en Talamon toont aan, dat gevallen van albuminurie in 11 % bij kinderen, 22 a 25 % bij volwassenen, 48 % circa 't 65e jaar, 60 % circa 't 75e jaar en 71 % na het 80e jaar voorkwamen. Dit is niet te verwonderen, als men bedenkt, dat, hoe langer een individu geleefd heeft, des te talrijker de mogelijkheden geweest zijn om zich te infecteeren of zich te vergiftigen. De seniele nier kan veranderingen ondergaan hebben, doordat al die beschadigingen, die op zichzelf klein en onbelangrijk waren, bij elkaar opgeteld werden. HOE GENEEST MEN TEGENWOORDIG LONGTUBERCULOSE ? Tuberculose genezen bet eekent: de ziekte in haar allereerste beginstadium herkennen. Daarvoor zijn een juiste klinische blik van den geneesheer, een grondig lichamelijk onderzoek, een juiste opneming van de lichaamstemperatuur, ook na inspannenden arbeid, een onderzoek van het sputum op bacillen en eventueel een Röntgenonderzoek noodig. De tuberculine reactie in de huid heeft slechts een zeer beperkte beteekenis. Speciaal bij kinderen beneden j jaar kan deze z.g. Pirquetsche reactie wel eens van differentieel diagnotische waarde zijn. De behandeling van de ziekte beperkt zich niet tot het nemen van slechts één enkelen maatregel, maar zij is zeer samengesteld. Zij kan al naar het stadium waarin de ziekte verkeert, bestaan uit: ie. hygiënische- en diëetmaatregelen; 2e. een symptomatische behandeling; 3e. directe inwerking op de long; 4e. een specifieke behandeling. ie. Wat de hygiënische- en diëetmaatregelen betreft: alle lichte gevallen waarbij nog gegronde hoop op volledige genezing bestaat, zal men liefst naar een sanatorium sturen. De duur van een dergelijke kuur zal men dan vooral niet te kort nemen, b.v. niet onder de 6 maanden en deze zoo noodig regelmatig herhalen. Het groote voordeel van zoo'n sanatoriumkuur is, dat de patiënten daarbij onder voortdurende geneeskundige controle staan, zoodat men zeker- 10 heid heeft, dat alle voorschriften ook opgevolgd worden. Rust, zuivere f rissche lucht en zon zijn de voornaamste factoren die voor de genezing van belang zijn. Daarnaast zijn natuurlijk de verpleging en de voeding ook van onschatbare waarde. Wanneer, zooals dat in ons Hollandsch klimaat zoo dikwijls het geval is, de zon ontbreekt, zal men hieraan door bestralingen met kunstmatige hoogtezon tegemoet kunnen komen. Zoo iets zal echter niet maar in den wilde weg, zonder controle mogen geschieden. Het is merkwaardig om te constateeren, hoe bij het tegenwoordige menschengeslacht zich een ware zonnehonger, een verlangen en streven naar licht en lucht openbaart. De techniek is aan dit verlangen tegemoet gekomen, heeft kunstmatige hoogtezonnen gefabriceerd en maakt natuurlijk in grooten stijl voor haar producten reclame. Tevens is, in aansluiting daarmede, een in een quasiwetenschappelijk kleed gehulde litteratuur ontstaan, die over successen en genezingen bij alle mogelijke ziekten verkregen door middel van die hoogtezonbestralingen, getuigenis aflegt. Daar deze behandelingsmethode in korten tijd zoo populair is geworden, is het niet te verwonderen, dat zij ook dikwijls geheel critiekloos door het pubhek wordt toegepast. Daardoor is het voorgekomen, dat in sommige gevallen schade werd aangericht, omdat het ziektegeval zich niet voor een dergelijke behandeling leende, maar nog meer, dat wel is waar de gestelde indicatie juist was, maar dat de goede resultaten achterwege bleven, omdat de bestraling op ondoelmatige en verkeerde wijze werd toegepast. Over al de fouten nu, die hierbij gemaakt worden, zou ik u het een en ander willen vertellen. Een van de meest voorkomende fouten is wel deze, dat bij ziekten van inwendige organen, zooals de longen, ribben, het buikvlies, beenderen en gewrichten enz., niet het geheele lichaam, maar alleen het zieke orgaan, of kever gezegd de huid daarboven bestraald wordt. Het is een algemeen bekend feit, dat ultraviolette stralen een buitengewoon gering doordringingsvermogen bezitten, dat ze door een gewoon vensterglas voor het grootste deel, door een stuk schrijfpapier zoo goed als volkomen worden geabsorbeerd. De ultraviolette stralen, die het lichaam treffen, worden voor het grootste deel door de opperhuid geresorbeerd en dat deel, hetwelk er doorheen mocht dringen, door de haarvaten van het bloed opgenomen, zoodat geen enkele lichtstraal tot in de organen, die onder de huid gelegen zijn, doordringt. Het is een verkeerde voorstelling, wanneer men meent door het bestralen van borst of rug de longen of het borstvlies direct te kunnen beïnvloeden of door het bestralen van een ziek gewricht het onder de huid gelegen been, kraakbeen of de gewrichtskapsel met de stralen te kunnen bereiken. Tot deze vergissing heeft waarschijnlijk het feit bijgedragen, dat men met Röntgenstralen wel een directe werking kan uitoefenen. Een ziektehaard echter, die door huid bedekt is, is voor de ultraviolette stralen volmaakt ontoegankelijk. En toch passen wij, voor de behandeling van inwendige organen, in tallooze gevallen met goed succes hoogtezonbestrahng toe. Hoe komt dat? De werking van het ultraviolette licht op dieper liggende organen is nooit een directe, maar heeft via het huidoppervlak plaats. De huid is niet alleen maar een uitwendige beschuttende laag, zij is tevens een buitengewoon gewichtig orgaan. Evenals de zinsorganen, die uit hetzelfde kiemblad zijn ontstaan, is zij het bemiddelingsorgaan tusschen de uitwendige wereld en het levende organisme. Bepaalde lagen van de opperhuid oefenen een inwendige secretie uit en scheiden stoffen af, die in geval van gezondheid een beschuttende, in geval van ziekte een genezende werking hebben. Deze naar binnen gerichte beschermende werking der huid speelt met absolute zekerheid ook bij de inwerking van het licht een rol. Dat het licht prikkelend op de opperhuid en op haar functies inwerkt, bespeuren wij reeds uit het feit, dat de groei van de cellen der opperhuid er door wordt bevorderd, zoodat een vermeerderde afschilfering van de hoorncellen plaats heeft. Ook de pigmentvorrning, welke een functie van de opperhuid is, wordt vermeerderd. Of het pigment een rol speelt bij de genezing van verschillende ziekten en zoo ja, welke, is nog niet nauwkeurig bekend. Jesionek heeft een theorie daarover opgeworpen. Verder treden onder den invloed van het licht verschillende veranderingen op in de diepere lagen van de huid, voor alles in de laag, waar zich de haarvaten bevinden. De lichtenergie, die in het bloed wordt opgenomen, kan niet verloren gaan en moet dus op de een of andere wijze worden omgezet. In tegenstelling met de warmtestralen hebben de lichtstralen in de eerste plaats een chemische werking. Ze werken in op de eiwitlichamen, koolhydraten, vetten, fermenten, giffen en tegengiffen en veranderen deze; oxydatieen reductieprocessen worden er door bevorderd. Dergelijke chemische veranderingen zijn ook in het bloed van gezonde menschen na een bestraling inderdaad aan te toonen. Het bloedsuikergehalte b.v., zoowel bij gezonde personen als bij diabeteslijders, vermindert. Bij leiders aan Engelsche ziekte is een vermeerdering der anorganische phosphaten aangetoond. Ook de activeering van het cholesterine; respectievelijk het ergosterine, dat in het huidvet voorkomt, moet als een chemische werking worden opgevat. Wat ik u hier opnoem, zijn maar een paar voorbeelden van den invloed, dien het licht op het chemisme van het levende organisme heeft. Gezien de buitengewone gecompliceerdheid van de chemische levensprocessen zijn wij er nog ver van af, deze in haar vollen omvang te kunnen herkennen. Verder moet ik nog even de aandacht vestigen op een huidwerking, die therapeutisch van groote beteekenis is, n.1. op de directe werking van het licht op de zenuwuiteinden in de huid. Wij mogen aannemen, dat deze prikkel reflectorisch het vegetatieve zenuwstelsel beïnvloedt en zoo in staat is om in ziektetoestanden een verandering te bewerkstelligen. Alle bovengenoemde werkingen van het licht op de interne secretie, het bloed, de stofwisseling, het zenuwstelsel, komen door tusschenkomst van het huidorgaan tot stand. De huid is om zoo te zeggen het zinsorgaan voor de ultraviolette stralen en het is aan geen twijfel meer onderhevig, dat wij aan deze lichtgevoeligheid ook de genezende werking in geval van ziekte mogen toeschrijven. Het is b.v. bewezen, dat wij een lupushaard ook dan door lichtwerking tot genezing kunnen brengen, wanneer men de gezonde huid bestraalt en de zieke plek door afdekking voor den invloed van het licht beschermt. Het is dus niet de juiste methode om voor een tuberculeuze knieaandoening alleen deze knie of voor klieren in den hals alleen den hals te bestralen, zooals men dit nog zoo dikwijls zelfs in ziekenhuizen, ziet geschieden. Een goed succes is alleen dan te verwachten als men zooveel mogelijk de gezonde huid, dus liefst het geheele lichaam aan voor- en achterkant bestraalt, waarbij men hoogstens oogen en gelaat voor de stralen beschut. Met welke lichtsterkte bestraald moet worden, daarover loopen de meeningen nog eenigszins uiteen. Is het noodig om een, al is het ook maar vluchtige, huidroodheid door de bestraling op te wekken, of mag men ook reeds een gunstige werking verwachten, wanneer er absoluut geen zichtbare huidprikkeling optreedt? In tegenstelling met de vroegere opvattingen is men tegenwoordig algemeen van oordeel, dat voor het; verkrijgen van een therapeutische werking, een erytheemvorming— en hetzelfde geldt voor de pigmentvorming — niet noodzakelijk is. Betrekkelijk kleine lichtdoses zijn derhalve al voldoende. Bij het doseeren van de hoeveelheid stralen, spelen de lampafstand en de duur van de bestraling een rol. De werking is recht evenredig met den bestralingstijd en omgekeerd evenredig met het quadraat van den afstand. Het is dus in de praktijk het eenvoudigste om den lampafstand steeds dezelfde te houden en met den bestralingstijd te doseeren. Verder hangt de werking ook af van de sterkte van de lichtbron, en deze verandert geleidelijk. Bij de kwartslamp vormt zich door langdurig gebruik aan de binnenzijde van de kwartsbuis kwikoxyde, waardoor de intensiteit langzamerhand daalt. Ook de spanning van den electrischen stroom is van invloed. Een lamp voor 220 Volt gelijkstroom geeft in bijna de helft van den tijd een erytheem als een voor 110 Volt gelijkstroom. Een fout, die dikwijls bij het bestralen met hoogtezon gemaakt wordt, is dat men in het verloop van de behandeling niet voortdurend met den bestralingstijd stijgt. Men begint met 3 of 5 minuten, stijgt tot 10 a iy minuten en bestraalt dan met deze dosis voortdurend verder. Dat is niet juist! De lichtbehandeling is een echte prikkeltherapie. Iedere bestraling moet een, al is het ook niet altijd zichtbare prikkeling veroorzaken, waarop het lichaam op een bepaalde wijze reageert. Nu gewent het lichaam zich zeer snel aan iederen prikkel, die geregeld herhaald wordt. De tengevolge van de bestraling optredende pigmentvorming en andere factoren maken de huid in zeer korten tijd ongevoelig, zoodat een lichtdosis, die de eerste maal een erytheem veroorzaakte, bij herhaalde toepassing absoluut geen reactie meer geeft. Daarom moet men bij een lichtbehandeling voortdurend met de doseering stijgen. Bij algemeene bestralingen zal de volgende bestraling dus altijd een paar minuten langer zijn dan de voorafgaande. Er is natuurlijk een grens. Na 20 a 25 bestralingen is de huid meestal immuun en reageert zij niet meer. Men kan dan gerust met de kuur ophouden, want ze heeft dan geen succes meer. Was het succes van de behandeling goed, maar nog niet voldoende, dan kan men de kuur na 6 a 8 weken herhalen. In dezen tijd heeft het lichaam zijn gevoeligheid voor het licht weer terug gekregen. Men heeft de kunstmatige hoogtezon wel eens voorgesteld als een volkomen onschuldig middel, dat, ook al baat het soms niet, in ieder geval nooit schaadt. Dit is niet zoo. In de litteratuur zijn talrijke mededeelingen verschenen over patiënten, die door een te intensieve bestraling geschaad zijn. Het is een groote fout b.v. om te meenen, dat ieder geval van tuberculose voor een kwartslampbehandehng in aanmerking komt. Men kan in dat opzicht de werking van het kwartslicht vergelijken met die van het tuberculine. In beide gevallen hebben wij met een z.g. prikkeltherapie te maken en in beide gevallen kan men door overdoseering schaden. Hieruit blijkt, dat de kunstmatige hoogtezon niet zoo maar in den wilde weg gebruikt moet worden, zooals men dit helaas zoo dikwijls door leeken ziet geschieden. ze. De symptomatische behandeling is van belang wanneer de patiënten hooge koorts hebben of 's nachts sterk transpireeren, wanneer zij voortdurend door hoest gekweld worden of bloed opgegeven hebben. Voor al deze onaangename bijomstandigheden bestaan goede geneesmiddelen, waardoor 't lijden , van dergelijke personen aanzienlijk kan worden verlicht. 3e. Wat de directe inwerking op de longen betreft; evenals men bij hart- en nierziekten er steeds op uit is om het zieke orgaan zoo veel mogelijk te sparen, zoo streeft men er bij longtuberculose ook naar om de zieke long zoo min mogelijk te gebruiken. Reeds bij het voorschrijven van een rustkuur komt dit streven tot. uiting. Pas door het toepassen van chirurgische maatregelen is het mogelijk geworden om zoo'n zieke long voor eenigen tijd geheel van de ademhaling uit te schakelen. Wanneer u zich met een mes gesneden hebt, of een ander heeft u deze kunstbewerking doen ondergaan, vertoont zich na korten of langen tijd op de plaats, waar eens een gapende kloof was, een eerst lichtrood getint, later grijswit streepje, het Kaïnsteeken van het ongeluk, dat u eenmaal overkomen is. De wond is een litteeken geworden. Dat vindt u natuurlijk iets heel gewoons. U kunt zich onmogelijk voorstellen, dat er iets anders zou kunnen gebeuren, omdat zulke dingen iederen dag weer opnieuw geschieden. En ge geeft u er daarom geen rekenschap van, dat er in dat eenvoudige litteekentje — een bindweefselstrengetje, dat in de ergste gevallen een slechts onvolkomen surrogaat is van grootere en hooger georganiseerde weefseldeelen die verloren zijn gegaan — zich processen hebben afgespeeld die buitengewoon mystiek en interessant zijn. Door alle eeuwen heen is dit geheimzinnige proces van de wondgenezing voor de geneesheeren een voorwerp van studie geweest en zij hebben ten slotte geleerd hoe zij de vele ongunstige factoren, die een natuurlijke wondgenezing in den weg staan, moeten uitschakelen en hoe zij zich tot dienaren van deze natuurkrachten kunnen maken. Een uitvloeisel van deze verworven kennis is de moderne methode om tuberculeuze longprocessen langs chirurgischen weg tot genezing te brengen. Deze methode is niet op theoretische overwegingen, maar geheel op klinische waarnemingen opgebouwd. Reeds sedert langen tijd wist men, dat een tuberculeus longproces wel eens tot genezing kon komen, wanneer zich daarbij tevens een pleuritis had ontwikkeld en de long gedurende eenigen tijd door het zich daarbij ontwikkelende vocht, het z.g. pleuritische exsudaat was samengedrukt en buiten werking gesteld. De rust en de samentrekking van de long hebben het genezingsproces bevorderd. Nadat men dit had ingezien, is men er toe overgegaan om dergelijke zieke longen op kunstmatige wijze te doen samenvallen, nl. door middel van den z.g. kunstmatigen pneumothorax, waarbij eerst zuurstof, later lucht, soms zelfs olie, wordt toegelaten tusschen de long en den borstwand, zoodat de long daardoor samenvalt. In 1888 heeft een arts, Forlanini, dezen ingreep voor het eerst op menschen toegepast. Noodzakelijk voor een behandeling met succes is, dat er in zulke gevallen geen vergroeiingen tusschen de long en den wand van de borstkas bestaan. De kunstmatige pneumothorax ontstaat op deze wijze, dat men lucht in de vrije pleuraholte laat binnenstroomen, waardoor het borstvlies, waarmee de long en dat waarmede de borstwand bedekt zijn, niet meer tegen elkaar aanliggen en de long zich samentrekt. De graad van retractie hangt af van den druk waaronder de lucht wordt ingeblazen. Bestaan er echter vergroeiingen, dan kan de long niet samenvallen en er ontstaat maar een onvolledige pneumothorax. Toch is deze nog wel eens voldoende om het ziekteproces tot genezing te brengen. Zijn de vergroeiingen echter van dien aard, dat ze een belemmering voor het genezingsproces zijn, dan gaat men er wel eens toe over dergelijke strengen te klieven, om aan de long het samenvallen mogelijk te maken. Dit is natuurlijk een buitengewoon moeilijke en precieuse ingreep. Een dergelijke operatie kan op verschillende manieren geschieden en de vorderingen der techniek hebben ook hierbij op ons chirurgisch kunnen een grooten invloed gehad, zoodat het 'tegenwoordig zelfs mogelijk is, dergelijke operaties bij gesloten borstkas uit te voeren. Een instrument, gelijkende op een cystoskoop, wordt door den borstwand heen in de borstholte gebracht en onder controle daarvan worden met een eveneens naar binnen gebrachten electrischen brander de strengen gekliefd. Hoe mooi een dergelijke methode ook lijkt, de resultaten er mee bereikt zijn nog lang niet alle even fraai en onaangename complicaties, zooals secundaire infectiën, zijn er bij voorgekomen. Daarom verdient de open behandeling zeer zeker de voorkeur, waarbij de pleuraholte geopend wordt, een verlichtingsinstrument door de opening naar binnen gebracht en de strengen gekliefd, waarna de gemaakte opening weer op de meest zorgvuldige wijze wordt gesloten. Het aanleggen van een kunstmatigen pneumothorax is en blijft nog altijd een ernstige ingreep, die behoort te blijven in handen van den arts, die van de tuberculose zijn speciale studie heeft gemaakt en met de techniek van den ingreep volkomen vertrouwd is. Complicaties kunnen er altijd bij voor- komen en het is goed de patiënten vooraf van dit alles volkomen op de hoogte te brengen, om teleurstellingen te voorkomen. Lang niet alle ziektegevallen leenen er zich toe. Men zal een dergelijke pneumothorax voornamelijk dan alleen maar aanleggen, wanneer slechts ééne long ziek is en de andere practisch gezond. En men zal er zich terdege van op de hoogte stellen of zich in die andere long niet kleine haardjes bevinden, die door het meerdere werk, hetwelk wij haar door den ingreep opleggen, geactiveerd kunnen worden. Een bijzondere aanwijzing voor een kunstmatigen pneumothorax zijn zware, herhaalde longbloedingen, die men met andere middelen niet tot stilstand kan brengen. Men moet in zoo'n geval natuurlijk eerst zeer nauwkeurig hebben vastgesteld aan welken kant de bloeding zit. Een merkwaardig feit is, dat de patiënt dit dikwijls beter zelf aan kan geven, dan dat de arts het constateeren kan. Een van de onaangename complicaties is het optreden van vocht in de behandelde borstholte. Blijft dit vocht steriel, dan behoeft men de luchtbehandeling zeer zeker niet op te geven. Maar een zeer nauwkeurige controle blijft dan absoluut noodzakelijk omdat onder den invloed van een keelontsteking of een influenza-aanval een secundaire infectie kan optreden. Een dergelijke infectie is in zekeren zin het zwaard van Damocles, dat iederen pneumothorax-patiënt boven het hoofd hangt. Wanneer het maken van een pneumothorax door eventueele bestaande vergroeiingen niet mogelijk is en de vorm en uitbreiding van de tuberculose het toch wenschelijk maken de long op de een of andere wijze te doen samenvallen, dan staan ons nog andere chirurgische methodes ten dienste, waarbij door het wegnemen van eenige ribben het bovengenoemde doel bereikt kan worden. Ge ziet dus dat ook op chirurgische wijze, dank zij de vorderingen der techniek, bij een ziekte als de tuberculose, veel bereikt kan worden. Maar dat alles zou niet mogelijk geweest zijn, wanneer er niet eerst menschen geweest waren, die het proces van de wondgenezing tot in zijn kleinste kleinigheden hadden bestudeerd, en, gebogen over hun microscoop, de geheimen hadden onthuld, waarvan de cliirurgen een practisch gebruik hebben weten te maken. 4e. Over de specifieke behandeling van tuberculose door middel van een vaccin, wil ik u tenslotte nog het een en ander vertellen. In 1882 werd door Robert Koch de bacil ontdekt welke de oorzaak is van de longtuberculose. In de daarop volgende jaren werden door dezen geleerde tal van onderzoekingen gedaan over de ziekteverschijnselen, die zich zoowel bij gezonde als bij reeds zieke proefdieren ontwikkelden, wanneer hij ze met bovengenoemden bacil besmette. Wanneer hij een gezonde marmot entte met een cultuur van tuberkelbacillen, dan scheen de gemaakte wond gedurende de eerste dagen te genezen. Pas na 10—14 dagen ontstond er een hard knobbeltje, dat weldra open ging en tot aan den dood van het dier een zweer bleef. Geheel anders verliep echter dit proces, wanneer marmotten geënt werden, die reeds lijdende waren aan tuberculose. Het beste leenden zich daartoe marmotten die 4—6 weken van te voren besmet waren. Bij zulke dieren maakte de entwond ook eerst den indruk van te genezen, maar er vormde zich geen knobbeltje. Er trad daarentegen een of twee dagen later een eigenaardige verandering op van de plaats waar het dier geënt was. Deze werd hard en nam een donkere kleur aan en er trad ook zwelling in de omgeving op. De volgende dagen werd dit alles nog duidelijker. De aldus veranderde huid stierf af, werd tenslotte afgestooten en er bleef een oppervlakkige zweer over, die gewoonlijk snel en blijvend genas. Het tuberculeus geïnfecteerde marmotje had derhalve door die eerste infectie reeds een dergelijken graad van immuniteit verkregen, dat de tweede infectie geen vat meer had. Verder vond Koch dat in water opgeloste en gedoode culturen van tuberkelbacillen bij gezonde marmotjes ingespoten, alleen maar een ettering te weeg brengen. Doet men ditzelfde bij reeds tuberculeuze marmotjes, dan is reeds een kleine hoeveelheid voldoende om het dier in korten tijd te dooden. Bij methodische toepassing van zeer sterk verdunde oplossingen is het echter mogelijk niet aheen om de dieren in het leven te houden, maar ook om een merkbare verbetering van het ziekteproces te bewerkstelligen. Steunend op deze onderzoekingen kwam Koch er tenslotte toe, uit gedoode culturen van tuberkelbacillen zijn Tuberculine te bereiden, hetwelk hij bij patiënten, lijdende aan lupus en aan andere vormen van tuberculose, inspoot en waarmede hij inderdaad gunstige resultaten verkreeg. Deze ontdekking veroorzaakte in de geheele medische wereld natuurlijk een reusachtig enthousiasme. Men meende nu het middel gevonden te hebben om tuberculose, in elk stadium van ontwikkeling, te kunnen genezen. Het gevolg is geweest, dat men gevallen, die absoluut niet voor een dergelijke behandeling in aanmerking kwamen, met veel te hooge doses tuberculine heeft behandeld en dat er in die eerste jaren zeer zeker schade aan de gezondheid van verscheidene patiënten is toegebracht. Nadat het eerste enthousiasme echter bekoeld was, hebben duizenden ernstige onderzoekers dit vraagstuk weer opnieuw in studie genomen. Men heeft leeren inzien welke fouten men bij de behandeling gemaakt had en het resultaat van dit alles is, dat de tuberculine-injecties tegenwoordig weer een machtig hulpmiddel bij de behandeling en genezing van bepaalde vormen van tuberculose uitmaken. Speciale gevallen van tuberculose komen er voor in aanmerking. Zware vormen van tuberculose met een slechten algemeenen toestand en een groot verval van krachten, moeten van een dergelijke behandeling uitgesloten worden. Men mag niet verwachten dat een dergelijk verzwakt lichaam in staat zal zijn om z.g. antistoffen te vormen. Talrijke nieuwe tuberculine praeparaten hebben in de afgeloopen jaren hun intrede gedaan. Wanneer men de litteratuur nagaat, blijft het echter de vraag of zij het oude, oorspronkelijke tuberculine van Koch in werking overtreffen. Een van dergelijke praeparaten is b.v. het vaccin van Spahlinger, waaraan den laatsten tijd zooveel ruchtbaarheid is gegeven^ In den winter van 1913/'14 heeft wijlen dr. A. Latham in Londen in samenwerking met Spahlinger een aantal gevallen van longtuberculose behandeld. De vaccins en sera, die daarbij gebruikt werden, waren door Spahlinger in zijn bacteriologisch-therapeutisch instituut te Carouge bij Genève bereid. Hij had daar een goed ingericht laboratorium. De bereidingswijze van zijn vaccins hield hij echter geheim. In de Lancet van 7 Jan. 1922 heeft hij een publicatie over zijn behandelingsmethode van tuberculose gedaan en van het Engelsche Roode Kruis toen een groote som gelds los gekregen om de bereiding van zijn vaccins voort te zetten. Van medische zijde heeft men hem herhaaldelijk verzocht zijn praeparaat ter onderzoek aan de daarvoor in aanmerking komende instituten te willen afstaan, echter zonder resultaat. In 1927 heeft men nog eens een overzicht gepubliceerd van de gevallen die in 1913/'14 in St. George's Hospital zijn behandeld, hetzij met, hetzij zonder succes. Maar Spahlinger bleef geheimzinnig doen. Ongeveer een jaar geleden zijn nog eens op een boerderij in Norfolk kalveren tegen tuberculose geïmmuniseerd met één enkele dosis van het Spahlingervaccin. De controlecommissie, bestaande uit twee veeartsen, was over het bereikte resultaat toen zeer tevreden. Nu heeft Spahlinger kort geleden, in de Lancet van 6 Februari 1932, een publicatie over de bereidingswijze van zijn vaccins gedaan. In deze publicatie zijn echter nog eenige lacunes, welke wij hopen, dat met der tijd nog aangevuld zullen worden. Ik heb haar met aandacht overgelezen* Heel veel nieuws op bacteriologisch gebied brengt zij mijns inziens niet. Het zijn alle bekende principes, die bij de bereiding van bet vaccin worden toegepast. Nadat dit in ampullen is gedistribueerd, laat men de bacteriën hun natuurlijken dood sterven, waarvoor ongeveer een jaar, of nog langer, noodig is. Dat is eigenlijk het eenige nieuwe, wat ik er aan ontdekken kan. Een tuberculine behandeling is bijzonder geschikt voor patiënten die in ziekenhuizen en sanatoria verpleegd worden. Voor den huisarts brengt het op wetenschappelijke wijze doorvoeren van een tuberculine kuur bezwaren met zich mee, aangezien hij de patiënten niet voortdurend zal kunnen controleeren en het opnemen van de lichaamstemperatuur, dat voor de controle onontbeerlijk is, door henzelf niet altijd accuraat genoeg wordt doorgevoerd. Slechts een arts die daarvoor tijd, geduld en de noodige nauwgezetheid bezit, zal zijn patiënten met tuberculine mogen behandelen .en dan nog alleen maar patiënten die zelf het noodige inzicht in hun ziekte hebben. li DE NEUS EN DE SAMENHANG TUSSCHEN NEUSAANDOENINGEN EN ANDERE ZIEKTEN De geneeskundige wetenschap heeft zich in den loop der jaren zoo uitgebreid, dat het voor een gewoon mensch niet goed meer mogelijk is haar geheele gebied te beheerschen. Daaraan hebben de verschillende medische specialiteiten hun opkomst te danken. Het verwerven van een zoo groot mogelijke kennis op een bepaald, scherp omschreven gebied moge zijn voordeelen hebben, er is dit nadeel aan verbonden, dat daardoor de samenhang met het overige deel van de medische wetenschap wel eens een weinig verloren gaat. Men is zich echter langzamerhand de nadeelen van een te streng doorgevoerd specialisme bewust geworden en zoo zal er tegenwoordig wel geen enkele neusspeciakst meer zijn, die niet doordrongen is van de waarheid, dat de toestand van den neus en de algemeene lichaamstoestand ten nauwste met elkaar samenhangen. Storingen in de normale functie van den neus kunnen invloed hebben op de geheele gezondheid van een mensch, terwijl omgekeerd door een bepaalde neusaandoening de arts op een aandoening van algemeenen aard, die de grondoorzaak is, wordt opmerkzaam gemaakt. Een duidelijk voorbeeld biervan is b.v. de neusbloeding. Een neusbloeding ontstaat, doordat er bloedvaatjes in het shjmvHes van den neus barsten. Dit kan nu gebeuren, doordat enkele van die vaatjes zeer oppervlakkig liggen en daardoor zeer kwetsbaar zijn. Het is dan een gering ingrijpen om ze te laten etsen, wat door den neusspecialist b.v. met trichloorazijnzuur geschieden kan. Men is dan ineens van dit onaangename lijden bevrijd. Ook het inwrijven van de neusholte eiken avond met boorzalf heeft dikwijls reeds succes. Deze betrekkelijk onschuldige oorzaak komt het meest voor. Maar het kan ook zijn, dat er veel diepere oorzaken aan de neusbloedingen ten grondslag liggen. Zoo ziet men ze b.v. optreden bij bepaalde nartaandoeningen, n.1. klepgebreken van het hart, waarbij de bloeddruk verhoogd is, verder bij nieraandoeningen, bij aderverkalking, bij bepaalde bloedziekten, zooals leukaemie en anaemie en in het begin van acute infectieziekten, zooals typhus. Zeer bekend is ook het optreden van neusbloedingen gedurende de puberteit. Daarom is dus een medisch onderzoek hierbij ten allen tijde wenschelijk. * De normale functie van den neus is, om de ingeademde lucht vóór te verwarmen, van stof te reinigen en voldoende met waterdamp te verzadigen, voordat deze in de diepere luchtwegen binnendringt. Maar nu kan het wel eens voorkomen, dat de weg door den neus tengevolge van een ontsteking, door gezwelvorming, door afwijkingen van het neustusschenschot, of ook van nature, zóó vernauwd is, dat hij zijn normale functie niet of niet voldoende vervullen kan. Daardoor wordt de patiënt gedwongen door zijn mond adem te halen. Het gevolg hiervan is, dat ontstekingen van het slijmvlies van de keelholte, de groote en kleine luchtpijpen en zelfs van de longen optreden, welke zeer hardnekkig kunnen zijn. Naast deze verschijnselen van katarrhale prikkeling treden echter ook nog diverse andere storingen op. In de eerste plaats hoofdpijn. Op welke wijze de hoofdpijn, die als gevolg van neusafwijTringen optreedt, verklaard moet worden, is eigenlijk nog niet geheel duidelijk. Maar het is niet aan twijfel onderhevig, dat zoowel bij ontstekingen van de bijholten van den neus, bij het zich daarin ophoopen van secreet, bij het voortdurend in contact zijn van i tegenover elkaar liggende punten van het neusslijmvlies, als bij beschadigingen van allerlei aard, hoofdpijn kan optreden. Ook uiterlijk kunnen veranderingen daardoor optreden. De karakteristieke plooi tusschen neus en lip kan verstrijken, de borstkas kan vatvormig worden en psychische defecten kunnen zich ontwikkelen in den vorm van een nerveuse onrust, zwakheid van gedachten en een verminderd concentratievermogen. Verder bestaan er een aantal ziekten, waaraan wij den naam van „nasale reflex-neurosen" hebben gegeven. Wat verstaan wij hieronder? Het zijn nerveuse ziekten, welke moeten worden beschouwd als ref lectorisch te zijn ontstaan onder invloed van een neusaandoening. Hiertoe behooren het asthma bronchiale en verder een geheele rij van aandoeningen van het bloedvaatstelsel, het maag-darmstelsel en het genitaal apparaat. De leer van de nasale reflexneurosen dateert van het jaar 1870. Toen ontdekte de neusarts Voltolini dat het mogelijk was om, door het wegnemen van een neuspoliep, een ernstig geval van bronchiaalasthma volkomen te genezen. De vraag hoe dit onderlinge verband verklaard moest worden, is daarna een onderwerp van veel discussies en veel strijd geweest. Vroeger vatte men het asthma op als een vorm van „bronchiolitis", dat is een ontsteking van de kleinere luchtpijpen, waarbij men dus de nadruk legde op het begrip ontsteking en deze als de hoofdoorzaak van het daarbij gevormde slijm aanzag. Daarna leerde men het begrip „nerveuse asthma" en speciaal het „reflex asthma" kennen, waarbij men meende, dat de oorspronkelijke prikkelingstoestand van de neus, de geslachtsorganen of de buikorganen uitging. Inziende dat al die z.g. reflex neurosen in laatste instantie uitingen van een gestoord zieleleven zijn, vormde zich tenslotte het begrip van het psychogene asthma. Er zijn nog vele personen die deze oorzaak als de hoofdfactor voor het ontstaan van asthma beschouwen. En tenslotte kwam de leer van het ontstaan van deze kwaal door bepaalde prikkelende stoffen z.g. allergenen, waartegen bij de betreffende persoon een overgevoeligheid zou bestaan. Men vindt deze allergenen in het stof in woningen (speciaal in het laagland), verder in sommige medicijnen, in den geur van planten en de uitwaseming van dieren en men kan bij daarvoor gevoelige menschen experimenteel hiermede een asthma-aanval opwekken. Tegenwoordig is derhalve de algemeen geldende opvatting: Asthma is een allergische ziekte. Waren daarom al die vroegere opvattingen geheel verkeerd? Neen! Tallooze malen komt het voor dat bij een patiënt alle drie de bovengenoemde oorzaken aanwezig zijn: dat iemand b.v. lijdende is aan een chronische katarrh van de groote luchtpijpen, dat deze onder den invloed van emoties enz. in een heftigen aanval van bronchiaal asthma overgaat en dat een dergelijke patiënt door antiallergische maatregelen die genomen worden (b.v. een verblijf in het hooggebergte of in een allergeen vrije kamer) groote verlichting ondervindt. Hoe is dat alles met elkaar te rijmen? Het bronchiale asthma berust op een aangeboren zwakte van de shjmvhezen van de adernlialingswegen, van de neus af tot aan de kleinste luchtpijpen toe en bij gevallen van hooikoorts ook van het bindvhes van het oog. Het feit, dat deze shjmvhezen zoo buitengewoon licht prikkelbaar zijn en zulke sterke reacties vertoonen, berust weer op een aangeboren zwaktetoestand van het sympathische zenuwstelsel en van de inwendig secerneerende klieren, welke in onderlinge samenwerking alle onbewuste lichaamsfuncties regelen. Om die reden is het asthma nauw verwant aan verschillende andere ziekten waarvan de grondoorzaak ook in dezelfde richting gezocht moet worden, zooals b.v. de netelroos, het z.g. angioneurotische oedeem, bepaalde vormen van ekzeem, de migraine, spastische constipatie en slijmkolieken van de dikke darm. Een eigenaardig feit is het, dat bij al deze ziekten dezelfde verandering in het bloed optreedt, n.1. de aanwezigheid van een bepaald soort witte bloedlichaampjes (eosinophihe). Wordt nu bij een dergelijke aangeboren wankelbare evenwichtstoestand van het onbewuste regulatieapparaat het lichaam nog bovendien getroffen door bepaalde prikkels die door krachtige personen zonder schade verdragen worden, dan treedt er bij dergelijke personen een crisis op in den vorm van een meer of minder duidelijk uitgesproken asthmaaanval. Dergelijke prikkels kunnen in de eerste plaats van psychischen aard zijn en op verdrongen voorstellingen in het zieleleven van den patiënt berusten. Het is een algemeen bekend feit, dat het centraleen het sympathische zenuwstelsel niet onverbonden naast elkaar voortbestaan, maar dat ze wederkeerig grooten invloed op elkaar uitoefenen. In de tweede plaats kunnen ook physische prikkels een rol spelen, zooals tocht, wisselende barometerdruk, electrische invloeden (vóór een onweder) enz. En tenslotte is in den laats ten tijd de algemeene aandacht gevestigd op bepaalde chemische prikkels, in de voeding, in plantaardige en dierlijke stoffen, in bepaalde geneesmiddelen enz., die als abnormale prikkels op de periphere uitloopers van het sympathische zenuwstelsel inwerken en ref lectorisch tot bloedrijkdom en overdadige afscheiding van de slijmvliezen en tevens tot kramp van de daaronder gelegen spieren aanleiding geven. Wanneer de shjmvhezen dikwijls op die manier geprikkeld worden, geraken ze tenslotte in een toestand van chronische ontsteking en uit de oorspronkelijke functioneele afwijking kan dan een organische ziekte, n.1. de chronische bronchiolitis met de gevolgen daarvan (emphyseem) ontstaan. Waar sommige onderzoekers de bovengenoemde psychische en physische oorzaken meer op den voorgrond hebben gesteld, daar hebben anderen (en met name prof. Storm van Leeuwen) de grootste waarde aan de chemische prikkels gehecht en aan de eerstgenoemde factoren meer een bevorderende rol toegekend. Volgens hem zouden al de psychische veranderingen slechts dezen invloed hebben, dat de prikkeldrempel voor die chemische stoffen er door verlaagd wordt. Er zijn n.1. chemische prikkels die zoo sterk zijn, dat iedereen, zelfs de meest gezonde mensch, er asthmatisch door wordt. Dergelijke toestanden zijn b.v. voorgekomen in meelfabrieken waar bedorven koren vermalen werd en waar het geheele personeel asthma kreeg. Hier was dus de uitwendige factor zoo sterk, dat er geen aangeboren zwakte van het organisme noodig was om de ziekte te doen uitbreken. Van dit eene uiterste tot aan een overgevoeligheid tegenover de meest onschuldige stoffen die door bijna alle gezonde menschen ongestraft verdragen worden, bestaat een geheele reeks van overgangen. Zoodra een asthmatische reactie optreedt op chemische prikkels die door de meeste gezonde menschen verdragen worden, spreekt men van allergenen. Deze uitdrukking is van v. Pirquet afkomstig. Op die manier kan b.v. een overgevoeligheid bestaan tegenover het stuifmeel van sommige planten, tegenover bepaalde voedingsstoffen zooals eieren, melk, aardbeien, kreeft, varkensvleesch, enz., tegenover huidschilvers, haren of vederen van bepaalde dieren, zooals katten, paarden, enz. Men rekent hier ook toe die prikkelende momenten, die aan bepaalde landstreeken en huizen gebonden zijn, en die vroeger met het begrip miasma werden aangeduid, maar die waarschijnlijk alléén op de aanwezigheid van schimmels berusten. Zooals u bekend is, behoort ook de hooikoorts tot de groep der allergische ziekten en kenmerkt zij zich door het feit, dat bij den patiënt een overgevoeligheid tegenover het pollen van ongeveer een twintigtal gramineeën bestaat. Wordt dit pollen ingeademd, dan reageeren bij zulke personen de vasomotoren van de bloedvaten van het slijmvlies der luchtwegen op de heftigste wijze en wij zien de verschijnselen van een acute verkoudheid of zelfs van asthma optreden. Een algemeene nerveuse dispositie van den getroffen persoon speelt hierbij ook een groote rol. Hoe zal men de patiënten, die aan deze hooikoorts lijden, behandelen? Men kan ze gedurende den tijd, dat het gras bloeit in hun kamer laten blijven en de vensters gesloten houden. Men kan ze gedurende dien tijd naar Helgoland sturen, naar het hooggebergte of naar het Zuiden, waar dan de bloeitijd al voorbij is. Hetzelfde resultaat is in de z.g. allergeenvrije kamers te bereiken, waarvan de constructie door prof. Storm van Leeuwen is aangegeven. Verder bestaat er een behandelingsmethode, waarbij men tracht door middel van opvolgende injecties met zeer verdunde extracten van die stoffen, waartegen de patiënt blijkt een overgevoeligheid te bezitten, dezen te desensibiliseeren, d.w.z. langzamerhand ongevoelig te maken. Ook met een Röntgenbestraling van longen en milt zijn dikwijls gunstige resultaten te bereiken. Tenslotte bestaan er nog een groot aantal geneesmiddelen tegen asthma en hooikoorts. Maar dit groote aantal bewijst wel hoe lastig de therapie ervan is en hoe geen enkel van deze middelen met absolute zekerheid volkomen genezing brengt. Toch zijn er enkele waarbij men .zeer veel baat kan vinden en als zoodanig kennen wij in de eerste plaats het adrenaline, dat in den vorm van een onder huidsche injectie gegeven wordt, en waarmede men, zoodra een aanval optreedt, gedurende vele uren den patiënt van zijn lijden kan bevrijden. Dezelfde werking als adrenaline hebben de praeparaten ephedrin en ephetonin.Het eerste is een alcaloïd uit de plant ephedra vuig. helvetica, het tweede is een zoutzure verbinding van het phenylmethyl aminopropanol. Deze praeparaten hebben het voordeel boven het adrenaline, dat men ze inwendig in tabletvorm kan toedienen en dat ze dus niet, zooals het adrenaline, noodzakelijk per injectie gegeven moeten worden. Het zijn dus geen geneesmiddelen in den waren zin van het woord, maar door hun werking op het slijmvlies van de luchtpijpen doen ze tijdelijk een aanval ophouden. Heeft men als arts een patiënt dus eenmaal deze lafenis gebracht, dan zal men goed doen om de verdere goede geneesmiddelen, die ons bij de behandeling van asthma ten dienste staan, niet te vergeten, (jood- en kalkpraeparaten, atropine, enz. enz.) en zal men trachten uit deze, al naar het gestel van den patiënt, een zoo verstandig mogelijke keuze te doen, waarbij men tenslotte altijd wel tot een gunstig resultaat komt, Keeren wij na deze uitweiding weer tot ons oorspronkelijk onderwerp, de neus, terug. Wij staan tegenwoordig op het standpunt, dat het in ieder geval van asthma noodzakelijk is om den patiënt aan een nauwkeurig specialistisch neusonderzoek te onderwerpen en eventueele storingen in de neusademhaling op te heffen. Wij hebben echter niet het recht om aan een ziekte van den neus een grootere beteekenis toe te kennen dan aan nerveuse prikkelingsverschijnselen, die op een andere plaats van het lichaam bestaan, of aan zuivere gemoedsbewegingen. Een neusaandoening kan dus wel voor asthma disponeeren en deze doen uitbreken. Zij mag echter niet als de eenige oorzaak ervan worden opgevat. * * Een algemeen bekende neusaandoening is de neusverkoudheid. Hoe ontstaat deze? Ik zal trachten het u duidelijk te maken. Ge kent natuurlijk allen den naam van Pasteur en zijn beteekenis voor de medische wetenschap. In 1887 bestudeerde deze geleerde een besmettelijke ziekte: het miltvuur, welke destijds onder het vee in Frankrijk groote verwoestingen aanrichtte. Nadat Pasteur gevonden had, op welke wijze de besmetting door de miltvuurbacil plaats vond, en hij de middelen meende gevonden te hebben, waardoor deze ziekte kon worden bestreden, gaf hij voor de Academie van geneeskunde een overzicht van zijn werk, waarbij bij o.a. ook vermeldde, dat kippen ongevoelig voor miltvuurinfectie zijn. Een andere onderzoeker, Colin, antwoordde daarop: Het is heel gemakkelijk om ook een kip met mütvuur te besmetten! Was dat werkelijk zoo? Pasteur wist het niet op dat oogenblik. Maar een geest van tegenspraak, die in hem vaardig was, deed hem antwoorden: „Hier heeft u een virulente cultuur van miltvuurbacillen. Brengt u ons een kip, wanneer het u gelukt zal zijn die met miltvuur te besmetten". Zonder aarzeling nam Colin dat aan. Iederen keer, wanneer daarna Pasteur Colin tegenkwam, hield hij hem staande met de woorden: „En wanneer krijg ik mijn kip met „miltvuur"? „Wacht maar", antwoordde de ander, „je krijgt haar.... volgende week". Maar weken gingen voorbij en Pasteur kreeg niets. Na zes maanden verklaarde Colin: „Ik denk, dat het hok, waarin mijn kippen zaten, niet gesloten is geweest. Een hond heeft alle twee mijn besmette kippen opgegeten". „Nu," zei Pasteur, „dan zal ik je een kip bezorgen, die miltvuur heeft". En inderdaad hield hij zijn woord. Hij besmette een kip met miltvuurbacillen. Liet hij daarna het dier gewoon rondloopen, dan gebeurde er niets. Maar het hij de kip met haar pooten in een bak met koud water staan, dan zag hij hoe de symptomen van een miltvuurinfectie zich ontwikkelden. En den volgenden dag was de kip dood. Wat was er gebeurd? De normale temperatuur van een kip is 42 gr. Door het staan in het water werd deze kunstmatig verlaagd tot op 38 gr. Het afgekoelde organisme was niet meer in staat om aan de binnendringende smetstof het hoofd te bieden. De natuurlijke immuniteit werd opgeheven en de dood was er het gevolg van. Wat leert ons deze les? In normale omstandigheden behoeven wij menschen ons niet nog eens extra met bacteriën te besmetten. Overal om ons heen en in ons zijn ze aanwezig: in de lucht, die wij inademen, in het stof, in onzen mond, in de keel en in den neus. Zoolang wij echter normaal en gezond zijn, leven zij daar (op onze shjmvhezen b.v.) rustig in een toestand van latentie. Het is alsof ze sluimeren. Maar dat is niet zoo: ze liggen op de loer. Niet zoodra vermindert ons lichamelijk weerstandsvermogen, of ze ontwaken uit hun verdooving. Hun virulentie verhoogt, een aanval op het lichaam heeft plaats en een zich ontwikkelende ziekte is daar het gevolg van. In tallooze gevallen gaat het met ons net als met de kip van Pasteur. Wij krijgen 's winters natte voeten, waarmede wij blijven doorloopen. Op een vochtig perron moeten wij een tijd lang blijven wachten, en een keelontsteking of bronchitis is er het gevolg van. Vooral de begrafenisplechtigheden hebben in dit opzicht een slechte reputatie en vele oude heeren, die in den winter een vriend naar zijn laatste rustplaats geleidden, hebben dit met longontstekingen en pleuritis moeten bekoopen. In het gunstigste geval ontstaat een gewone neusverkoudheid. Ik geloof niet, dat er in Nederland met zijn gezegend klimaat een ziekte is, die zoo verbreid is als de bovengenoemde en er zal geen mensch bestaan, die er niet eens op zijn tijd aan geleden heeft. Men heeft daarom wel eens kritiek op ons medici uitgeoefend, omdat wij nog niet eens in staat zijn om een ziekte, die zóó_algemeen voorkomt als de verkoudheid en die verantwoordelijk is voor zooveel last en ongemak, uit de wereld te helpen. Maar deze kritiek is onrechtvaardig en het vraagstuk is veel lastiger en gecompliceerder dan het er bij oppervlakkige beschouwing uitziet. Tot voor korten tijd wist men zelfs nog niet eens, door welke bacteriën de verkoudheid veroorzaakt wordt. In de laatste jaren zijn de bacteriologen, die betreffende dit vraagstuk onderzoekingen hebben gedaan, tot de overtuiging gekomen, dat de tot nu toe bekende bacteriën, die gewoonlijk op het slijmvlies van de neuskeelholte voorkomen, slechts van secundaire beteekenis zijn en dat de hoofdoorzaak een ziekteverwekker is, die van veel kleiner afmetingen is, zóó klein, dat hij in staat is een bacteriefilter te passeeren, een z.g. „filtreerbaar virus" derhalve. Deze onderzoekingen waren zeer lastig, aangezien de gewone laboratorium-proefdieren biervoor ongeschikt waren. Alleen chimpansees kwamen er voor in aanmerking — ook menschen natuurlijk, wanneer men er maar in slaagde alle bronnen van infectie uit te sluiten. Typische gevallen van neusverkoudheid heeft men op die manier met het filtreerbare virus in geheele series weten op te wekken. En niet alleen door overenting van proefdier op proefdier. Maar men heeft ook de smetstof op kunstmatige voedingsbodems gecultiveerd en het is hiermede, na een 15e overenting, in een verdunning van 1 op 1.000.000.000. 000.000, gelukt om op typische wijze menschen te besmetten. Verder is uit de verschillende proeven gebleken, dat onder invloed van de bovengenoemde smetstof de shjmvhezen van de ademhalingswegen ook gevoeliger worden voor andere ziekteverwekkers en dat de kwaadaardigheid van eventueele ziektekiemen, die daar reeds aanwezig waren (zooals de pneumococcus, de influenza-bacil en de streptococcus haemolyticus) er door kan toenemen. Deze bacteriën, en speciaal de pneumococcen zijn in staat longontstekingen te veroorzaken. Alhoewel reeds vele jaren voordien het vermoeden werd uitgesproken dat longontsteking een infectieziekte is, werd pas in 1883 door A. Fraenkel de verwekker van deze ziekte, de bovengenoemde „pneumococcus" aangetoond. Het zal u niet verwonderen wanneer ik u vertel, dat deze ontdekking niet zoo maar zonder eenige kritiek door de geneesheeren uit dien tijd geaccepteerd werd. Wanneer men herhaalde malen een longontsteking direct in aansluiting aan een kouvatten, of aan een val in het water enz. heeft zien optreden, is het natuurlijk zeer lastig om dit oorzakelijke verband niet op den eersten rang te plaatsen, maar deze rol voor den pneumococcus te reserveeren. Nog verwarder werd de toestand, toen men ontdekte, dat pneumococcen niet alleen bij lijders aan longontsteking zijn te vinden, maar dat men ze ook op de shjmvhezen bij de meeste volmaakt gezonde menschen aan kan treffen. Waarom, zoo vroeg men, worden dan niet alle menschen ziek? Over dit vraagstuk nu zijn de laatste jaren talrijke onderzoekingen gedaan en wij kunnen zeggen dat het thans voor het grootste gedeelte is opgelost, In de eerste plaats heeft men aangetoond dat er vier verschillende soorten van pneumococcen bestaan. Op dit feit was reeds circa 1909 door duitsche onderzoekers (Neufeld) opmerkzaam gemaakt. De onderzoekingen hierover zijn gedurende den wereldoorlog stop gezet maar door de amerikanen in het Rockefellerinstituut later weer ter hand genomen en aan hen hebben wij tenslotte al onze kennis betreffende dit vraagstuk te danken. Is, zoo zult ge beginnen te vragen, de pneumococcus van Fraenkel inderdaad de voornaamste oorzaak voor het ontstaan van longontstekingen en kunnen bacteriën ook niet hetzelfde doen? Inderdaad is dit mogelijk. De z.g. Friedlandersche pneumoniebacil, de influenzabacil, streptococcen en staphylococcen kunnen hetzelfde kwaad veroorzaken, maar ze zijn zoo zeer in de minderheid, dat ongeveer 92 % van alle longontstekingen op rekening van den pneumococcus komen. Ook bij longontstekingen die in het verloop van geheel andere infectieziekten optreden, speelt hij een rol. Dat b.v. de longontstekingen die wel eens in het verloop van een typhus of paratyphus voorkomen, door de desbetreffende bacteriën alleen, en niet door pneumococcen veroorzaakt worden, is een zeer groote zeldzaamheid. Toen men ontdekt had dat de pneumococcus bij bijna alle gezonde menschen aangetroffen wordt, scheen het alsof men met een onschuldige parasiet te maken had die alleen maar onder voor haar gunstige, of voor den drager ongunstige omstandigheden gevaarlijk kan worden. Anders werd de zaak, toen men de gezonde menschen niet alleen op pneumococcen maar ook op het type ervan ging onderzoeken, en tevens op de typeverdeeling bij lijders aan longontsteking ging letten. Het bleek dat de meest virulente typen I, II en III speciaal bij lijders aan longonteteking, het onschuldige type IV voornamelijk bij gezonde menschen voorkomt. Ook is gebleken dat bij personen die met patiënten, lijdende aan longontsteking, in aanraking waren geweest, b.v. pleegzusters, de virulente vormen I, II en III in een grooter percentage konden worden aangetoond. Tenslotte heeft men nog gevonden dathet type van groep IV niet een enkel vaststaand type is, maar dat tot deze groep een groot aantal niet virulente en bij gezonde menschen zeer veel voorkomende pneumococcen gerekend moeten worden. DejVr£L" '** nU; k™'"8* iemand een longontsteking omdat hij met een zeer virulent type van pneumococcen in aanraking is gekomen; (wij weten nu dat dit de typen I en Hl zijn.) Of wordt hij ziek omdat de pneumococcen die hij als onschuldige parasieten met zich rond droeg door onbekende oorzaak virulent zijn geworden. Of behouden de pneumococcen een stabile virulentie en ligt het alleen aan de reactie van het menschelijk lichaam, dat het nu eens wel en dan weer niet door een bepaalde kiem ziek kan worden. De eerste en tweede vraag zijn reeds opgelost. De typen I, II en III worden slechts zelden bij gezonde personen gevonden. Wij mogen derhalve aannemen dat patiënten daarom ziek zijn geworden, omdat ze met dergelijke kiemen zijn besmet. Verder is door proeven aangetoond dat deze 3 typen wel eenige, maar toch geen groote veranderingen in virulentie vertoonen. Hetzelfde is met type IV het geval. Deze zijn avirulent en blijven het ook. 12 Maar pneumococcen van het type IV worden niet alleen bij gezonde personen, maar ook bij gevallen van longontsteking aangetroffen en er bestaat dan geen andere mogelijkheid of het lichaam moet veranderingen hebben ondergaan en in een dergelijken toestand zijn geraakt dat het deze kiemen, die oogenschijnhjk slechts onschuldige parasieten waren, heeft toegestaan binnen te dringen en het ziek te maken. Wij moeten derhalve altijd met de mogelijkheid rekening houden dat het lichaam van een pneumococcendrager in een andere toestand kan geraken, dat het verzwakt kan worden door kouvatten, door alcoholexcessen, door zorgen of door een andere ziekte en dat de bacterie die hem tot nu toe niet aan kon, hem nu ziek maakt. Dit is ook de verklaring voor het optreden van een longontsteking in aansluiting aan mazelen of andere infectieziekten. Met dit alles is het geheele vraagstuk van de epidemiologie der longontsteking nog niet opgelost en waarom, onder overigens geheel gelijke omstandigheden, de eene mensch een longontsteking krijgt ea de ander niet, is ons nog altijd een raadsel. Waarom b.v. krijgen pasgeboren kinderen tot aan de 5e levensmaand nooit een longontsteking, behalve wanneer de moeder bij de geboorte er aan lijdende was? Waarom is de besmetttingskans bij bestaande longontsteking, zelfs als deze door een der virulente typen I, II of III veroorzaakt is, zoo gering, zoodat in de groote ziekenhuizen dergelijke patiënten nooit afgezonderd behoeven te worden? En toch liggen in hun omgeving dikwijls zwaar zieKe en verzwakte individuen, bij wie de mogelijkheid van besmetti Er is dus klaarbhjkehjk ook een individueele dispositie in het spel, waarvan wij per slot van rekening nog zoo goed als niets weten. Door onderzoekingen is gebleken dat het bloedserum van patiënten die een longontsteking hebben doorgemaakt, stoffen bevat die een bescherming tegen een nieuwe infectie geven. Men heeft getracht dit feit dienstbaar te maken aan de therapie en men heeft bij pneumoniepatiënten het serum van herstellenden ingespoten. De resultaten hiermede bereikt zijn niet bijzonder groot geweest. In de eerste plaats zijn de afweerstoffen specifiek voor het type van pneumococcen waarmee de besmetting heeft plaats gehad, zoodat een type I pneumonie alleen maar gunstig beïnvloed zal worden door serum van iemand die een type I pneumonie heeft doorgemaakt. In de tweede plaats is de hoeveelheid serum die men in moet spuiten om resultaten te verkrijgen, bijzonder groot en daardoor zeer kostbaar. Het is dus niet te verwonderen dat deze behandelingsmethode alleen nog maar in uitzonderingsgevallen wordt toegepast. Een groot bezwaar is dit mijns inziens niet, aangezien wij sinds vele jaren in het chinine en in het op tochine (aethylhydrocupreïne) uitstekende geneesmiddelen bezitten, over de werking waarvan wij bij longontstekingen volkomen tevreden kunnen zijn, mits zij maar in de eerste drie dagen van de ziekte worden voorgeschreven. HOE GROEIEN WIJ? Gewoonte is de dood van vele dingen. Veel van wat wij oorspronkelijk raadselachtig vonden of merkwaardig, kortom wat zich als een levensprobleem aan ons voordeed, verdwijnt ongemerkt langs den weg der gewoonte weer uit ons bewust-, zijn. Zoo nu en dan duikt het nog even op, probeert de aandacht op zich te vestigen, maar daarna zinkt het weer weg, verzwolgen door de sleur van iederen dag. Als men iets maar dikwijls genoeg ziet, gaat men vanzelf gelooven, dat men het nu ook begrijpt. Kinderen vragen wat electriciteit is, hoe de telefoon, de radio werkt. Groote menschen, die iederen dag met die dingen te maken hebben, vragen er niet meer naar, ook al weten ze er net zoo weinig van af als een kind. Gewoonte heeft de belangstelling er voor gedood. Of liever gezegd: deze is niet dood — ze wordt alleen met meer levend! En dat is wel heel jammer. Want ieder mensch doet in zijn eigen werkkring en beroep wel ervaringen op over wonderbaarlijke feiten, waarover hij gaarne een ander en dieper oordeel zou willen hebben als de meeste andere menschen, wanneer de tyran, „de algemeene opvatting" zijn geest niet aan den ketting der gewoonte vastgelegd had. Zoo vinden alle menschen het de natuurlijkste zaak van de wereld, dat wonden genezen. Het is een eigenschap, die alles wat leeft gemeen heeft, en voor de practijk heeft dit feit alleen maar in zóóverre belang, dat men steeds naar de middelen gezocht heeft om, wanneer weefsels doorgesneden waren, deze genezing zoo snel mogelijk en zoo volmaakt mogelijk te doen plaats hebben. De wondbehandeling is daardoor in het middelpunt van de algemeene belangstelling komen te staan, en het probleem van al de geheimzinnige krachten, die daarbij werkzaam zijn, is op den achtergrond gedrongen. En toch moet ieder, die zelf wonden behandelt, en geregeld den toestand controleert, waarin deze verkeeren, wel direct getroffen worden door de vele wonderen, die zich daarbij afspelen: hoe nieuw weefsel ontstaat en weer verdwijnt, hoe verloren gegane elementen vervangen worden. Kortom: hoe daar een poging tof onsterfelijkheid in zakformaat gedaan wordt. En heeft hij dan bovendien geleerd om de werken van de natuur een beetje met een kunstenaarsoog te beschouwen, dan zal dit alles hem ook met eerbied vervullen — dezelfde eerbied, die iemand bevangt, wanneer hij een deur nadert, waarachter een groot geheim verborgen is. De wondgenezing, waarvan ik u gaarne het een en ander zou willen vertellen, is slechts een onderdeel van het groote regeneratieproces, waaraan alle onderdeelen van ons lichaam voortdurend onderworpen zijn, ook al worden deze niet speciaal door een uitwendig geweld vernietigd. De nagels van onze vingers worden in 4 a 5 weken geheel vernieuwd, de oogwimpers verwisselen alle 100 a 150 dagen en over 4 weken is geen enkele huidschilfer meer aanwezig, die vandaag voor het eerst aan de oppervlakte van ons lichaam verschijnt. Het hoornvlies van onze oogen, die heldere ruitjes, waardoor alle licht en schaduw van het leven in onze ziel valt, worden voortdurend van den rand uit nieuw gemaakt en door de knippende oogleden opgepoetst. Millioenen ijverige loopjongens rennen onvermoeid door ons lichaam heen en weer, trap op, trap af, om aan de afzonderlijke organen de grondstoffen te brengen, die ze voor hun bedrijf noodig hebben. Overal wordt gezaaid en geoogst, ieder oogenblik sterft er iets in ons lichaam en wordt weer nieuw geboren. En al die nijvere arbeiders, die daar met elkaar, door elkaar en voor elkaar dag en nacht arbeiden, zijn allemaal directe afstammelingen van twee wonderlijke kiemcellen, die op zekeren avond uit wandelen gingen en elkaar toevallig ontmoeten en samen een nog wonderlijker kogeltje vormden, uit welks wand een geheel mensch ontstaan is, de drager weer van ideeën, welke onsterfelijk zijn. Een bevruchte kiemcel, die wij menschen alleen maar kunnen zien door middel van een ingewikkeld samenstel van lenzen, welke wij eerst zelf hebben moeten bedenken, is de zichtbare vorm der onsterfelijkheid, het bewijs dat het leven niet vernietigd kan worden. Deze kracht om zichzelf weer te vernieuwen en dat, wat opgebruikt is, aan te vullen, is overal aanwezig waar organisch leven zichzelf in stand houdt. Maar het merkwaardige nu is, dat de mogelijkheden, waartoe die kracht in staat is, voor de verschillende planten diersoorten zeer verschillend is, en dat de mogelijkheid om weefseldefecten te genezen en verloren gegane deelen te vernieuwen, omgekeerd evenredig is aan de mate van individueelë ontwikkeling van ieder afzonderlijk exemplaar. Wanneer men van een spin of een krab een lichaamsdeel afsnijdt, b.v. een poot, een voelspriet of een schaar, groeien deze weer in hun geheel aan. Een slak kan weer een nieuw oog krijgen. Bij salamanders en hagedissen kan weer een geheele nieuwe staart met skeletdeelen, spieren en zelfs een deel van het ruggemerg uitgroeien. Ja, zelfs is het mogelijk om bij jonge hagedissen, door net maken van een inkerving in den staart, van deze wond uit een tweeden staart te doen uitgroeien. Bij den mensch is een dergelijke mate van wondgenezing en van herstel van verloren gegane deelen uitgesloten. En is ook dat weer niet een wonderbaarlijk iets, dat de natuur, wetende hoe ijdel wij menschen zijn, en nooit tevreden met hetgeen wij hebben, en altijd verlangende naar iets anders, aan ons organisme de mogelijkheid heeft onthouden om b.v. telkens van neus te verwisselen, of nog mooiere oogen te laten regenereer en dan wij reeds bezitten? Maar niet alleen voor eigen dwaasheid heeft de natuur den mensch beschermd. Ze heeft hem ook behoed voor de booze listen en kwinkslagen van zijn medemenschen. Wanneer men een regenworm in stukjes snijdt, groeien uit al die stukjes weer even zoo vele zonen en doch teren uit.... Hoe zou het menschdom er wel uitzien, als het deze gave van regeneratie wel bezat? Ik wil er maar liever niet aan denken. * siEven merkwaardig als de wondgenezing is het proces van de lichaamsgroei. „Jedes Sein wird durch sein Werden erkannt" heeft de groote bioloog Haeckel gezegd. En dit „worden", dit „groeien" van de dingen om ons heen is een proces, dat ons iederen keer weer opnieuw met diepen eerbied en bewondering vervult. Ik heb u reeds verteld, hoe uit één enkele bevruchte, schijnbaar ongedifferentieerde eicel een harmonisch ontwikkeld en samengesteld gebouwd individu opgroeit. Dank zij den vorderingen, die de microscopische techniek gemaakt heeft, zijn wij nu al in staat geweest, om van bepaalde dieren dien ontwikkelingsgang stap voor stap, ja, bijna van uur tot uur na te gaan. En daarbij is gebleken, dat voor de verschillende diervormen de ontwikkeling, uitgaande van hetzelfde uitgangspunt, de ongedifferentieerde eicel, in groote trekken hetzelfde verloop heeft en dat, hoe dichter de dieren, wat hun kenmerken betreft, bij elkaar staan, des te meer ook de ontwikkelingsgang voor die vormen evenwijdig loopt. Hierbij blijkt tevens, hoe juist in die ontwikkelingsgeschiedenis de bewijzen opgesloten liggen voor den samenhang en de verwantschap van de dieren onderling, voor de idee der evolutie, voor het ontstaan van de soorten uit elkaar, door langzame verandering, aanpassing, mutatie. Wij zien dat organen, lichaamsdeelen, die bij lagere dieren gedurende het geheele leven in een primitieven vorm blijven bestaan, bij de embryonen der hoogere dieren in denzelfden vorm worden aangelegd, waarin zij bij die lagere dieren voorkomen. Doch dan zien wij bij den voortgang van het ontwikkelingsproces in die organen verdere veranderingen optreden, die langzamerhand den toestand inleiden, waarin dat orgaan gedurende het leven van die hoogere diersoort zal blijven verkeeren. En het merkwaardigste nu is, dat voor de harmonische ontwikkeling van iedere diersoort een vaste ontwikkeling van ieder afzonderlijk orgaan noodzakelijk is. Ieder orgaan, zooals het in het lichaam aanwezig is, is in staat om zijn physiologische functies op geheel zelfstandige wijze, zonder hulp van andere organen te volbrengen. Het is, wat wij noemen „autonoom". Maar opdat uit dit samenstel van autonoom werkende organen één harmonisch werkend organisme, één bepaalde, scherp omschreven diersoort ontstaat, moet er een regelende macht zijn, waardoor de meest nauwkeurige onderlinge samenwerking verzekerd is, en waardoor bereikt wordt, dat uit zoo'n primitieven orgaanaanleg zich ook het volmaakt werkende orgaan ontwikkelt op de wijze, zooals dit voor die bepaalde soort past. Een van de merkwaardigste processen in dat opzicht is de lengtegroei. Hebt ge er wel eens over nagedacht, wat een merkwaardig harmonisch verloopend proces het is, dat bereiken van de voor een bepaalde soort of ras kenmerkende lengte van het skelet in den daarvoor karakteristieken tijd, zoodat het uitgesloten is, dat b.v. de eene mensch zich tot een lengte van 50 cm en de andere tot een lengte van 5 m ontwikkelt? Deze lengtegroei nu is een erfelijk gefixeerde eigenschap van het organisme en zij staat onder den invloed van het geheele stelsel van inwendig secerneerende klieren in ons lichaam, die bepaalde stoffen, z.g. hormonen, in de bloedcirculatie afzonderen en daarmede elkaar en tevens die deelen van het skelet beïnvloeden, die voor den lengtegroei verantwoorde- lijk zijn. Het fraaiste ziet men dit, wanneer er stoornissen en afwijkingen in het endocrine stelsel bestaan en er in aansluiting daaraan een verstoorde groei optreedt. Wanneer wij bij bepaalde afwijkingen van de hormoonklieren verlangzaamden groei waarnemen, zou dit nog niet hoeven te bewijzen, dat die bedoelde klieren de regeling van den groei tot taak hebben. Iets anders is het, wanneer een endocrine stoornis tot versnelden groei aanleiding geeft. Dan krijgt men wel degelijk den indruk van een specifieke hormonale werking. Er zijn twee aandoeningen, die het eerst de gedachte aan het bestaan van specifieke groeihormonen hebben doen opkomen, nl. ie de z.g. eunuchoïde reuzengroei en 2e het z.g. hypophysaire gigantisme. Het is bekend, dat eunuchen, wanneer zij op zeer jeugdigen leeftijd gecastreerd zijn, een buitengewone lichaamslengte bereiken, en dit zou aldus te verklaren zijn, dat de testis tot taak heeft, den normalen lengtegroei te beperken. Hoe dit precies geschiedt, is ons nog onbekend. Alleen weten wij, dat bij zulke personen de groeilijnen in de lange pijpbeenderen, de z.g. epiphysair-spleten, niet verkalken. De bovengenoemde hypophysaire reuzen kenmerken zich door een buitengewone lichaamslengte, waarbij tevens een duidelijke verandering, nJ. gezwelvorming, gevonden wordt van de voorkwab van de hypophysis, een klein kliertje, hetwelk aan de onderzijde van de hersenen gelegen is. Ook bij reeds volwassen personen kunnen verschijnselen van een vermeerderde functie van die voorkwab optreden. Aangezien de groeilijnen, de epiphysair-spleten, bij zulke personen reeds verkalkt zijn, reageert het individu dan met een ziëkelijken groei van de uiteinden der beenderen en het bekende ziektebeeld ontstaat dan, dat wij acromegalie noemen. Het meest opvallend bij dit geheele proces is de eigenaardige reactie van het kraakbeen in het geheele lichaam. Het schijnt dat het groeihormoon daarop zijn specifieken invloed uitoefent. Echter moet ook een zekere invloed op het beenvlies, dat eveneens in staat is been te vormen, worden aangenomen. Nadat men deze theorie geopperd had, heeft men ook proeven in die richting genomen en deze hebben inderdaad de bevestiging van onze veronderstellingen gebracht. Door inspuitingen van versche extracten uit de voorkwab van de hypophysis van runderen bij ratten, heeft men bij deze een completen reuzengroei geproduceerd. Een geheel ander beeld ontstaat, wanneer men niet met ratten, maar met honden experimenteert. Daarbij ontstaat het typische ziektebeeld van de acromegalie. In de bovengenoemde hypophysis heeft men verder bij onderzoek twee soorten van cellen gevonden, die men herkennen kan, doordat ze zich ten opzichte van kleurstoffen verschillend gedragen, n.1. eosinophile en basophile cellen. De eosinophile cellen hebben nu waarschijnlijk iets met den lengtegroei, de basophile cellen met de sexueele ontwikkeling van het individu te maken. Een pendant van den hypophysairen reus is b.v. de z.g. dwerg van Paltauf, de kleine, goed geproportioneerde, intelligente dwerg, bij wien, naar het 187 schijnt, de hoofdstoring in den lengtegroei zit. Deze dwergen hebben niet verkalkte epiphysair-spleten en ze zijn bovendien meestal wel infantiel, hetgeen er op zou wijzen, dat behalve de eosinophile cellen van de voorkwab, die het groeihormoon produceeren, ook de basophile cellen staken, die de kiemklieren en daardoor de ontwikkeling van de genitaalorganen aanzetten. Het is een bekend feit, dat stoornissen van de hypophysis haast altijd gepaard gaan met die van de sexueele functies. Ook de hypophysaire reus en de lijders aan acromegalie zijn sexueel minderwaardig. Hier kunnen wij ons voorstellen, dat de gewoekerde eosinophile cellen de basophile in de verdrukking hebben gebracht en zoodoende hun functie beletten. Verder is het bekend, dat er ook groeistoornissen optreden bij onvoldoende werking van de schildklier. Heeft men nu het recht om ook aan de schildklier de productie van een groeihormoon toe te kennen? Neen zeker niet, want dan zou men behalve den hypothyreotischen dwerg ook een hyperthyreotischen reus moeten verwachten en daarvan is niets bekend. Echter is uit proeven gebleken, dat het extract van de schildklier den groei van de hypophysis aanzet. Verwijdert men bij een proefdier de hypophysis, dan geeft injectie van schildkliersubstantie bij het tevens schildklierlooze dier geen groeief fect. Bij den hypothyrcothischen dwerg is dus schildkliersubstantie het aangewezen geneesmiddel. Op die manier ziet men hoe tusschen de verschillende endocrine klieren van het menschelijk lichaam een zekere wisselwerking bestaat. De hypophysis prik- kelt de schildklier en de schildklier zet op haar beurt de hypophysis aan. Van de kiemklieren mag worden aangenomen, dat ze de hypophysis remmen. Men moet zich dat zoo voorstellen, dat de hypophysis op een gegeven oogenblik de kiemklieren in werking stelt en dan later zelf door de kiemklieren geremd wordt. Bhjf t deze remmende werking uit, dan ontstaat de eunuchoïde reuzengroei. Onze groei wordt derhalve in hoofdzaak door het systeem kiemklier-hypophysis-schildkher beïnvloed, waarbij de hypophysis in het centrum staat. Duidelijk komt dit tot uiting gedurende die levensperiode van den mensch, welke wij gewoon zijn met den naam van puberteit aan te duiden. Onder puberteit verstaat men die periode, welke aan de eene zijde begrensd wordt door den kinderlijken, aan de andere zijde door den rijperen leeftijd, en welke van buitengewone beteekenis voor het verdere leven van den mensch is. Alles wat in ons in aanleg aanwezig is en wat wij van onze voorvaderen georven hebben, zoowel lichamelijk als geestelijk, komt in deze betrekkelijk korte tijdsperiode tot ontwikkeling. Om ze volkomen te begrijpen en er een juiste beschrijving van te geven is het niet voldoende om alleen maar geneeskunde te hebben gestudeerd, maar moet men tevens begrip van biologie, zielkunde en paedagogie hebben en zielsverzorger en philosoof te gelijkertijd zijn. Alhoewel het oogenblik waarop bij de kinderen de productie en het afstooten van de kiemcellen begint voor de puberteit van zeer groote beteekenis is, beteekent dit nog niet het begin er van. Dit begin zelf ligt op een veel vroeger tijdstip. 189 Verdere karakteristieke ken teekenen van de puberteit zijn: de versnelde groei, de ontwikkeling van bepaalde geslachtskenteekenen, én de psychische ontwikkeling van het individu. De puberteit begint zoo ongeveer circa het ioe levensjaar en is dan gekarakteriseerd door een versnelde groei. Tot aan het ioe jaar was die groei zeer gelijkmatig, in het 8e en 9e jaar zelfs een weinig vertraagd. Het is of het lichaam een rustperiode noodig heeft om zich op de stormen van de puberteit voor te bereiden. Bij meisjes stijgt de groeicurve sneller dan bij jongens. Bij de meisjes vindt de sterkste groei in het 12e, bij jongens in het 14e en 15e levensjaar plaats. Met de gewichtstoename gaat dit net zoo. Deze is bij meisjes in het 13e en 14e, bij jongens in het 15e en 16e levensjaar het sterkst. Van groot gewicht zijn ook de veranderingen welke in dien tijd aan het bekken optreden. Men heeft wel beweerd dat er reeds gedurende de kindsheid verschillen tusschen het mannelijke en vrouwelijke bekken zijn aan te toonen, maar als dit zoo is, zijn ze toch zeer gering. Vooral tusschen het 14e en 16e jaar neemt bij vrouwen de kronuning in lengte en breedte van het heiligbeen toe, waardoor bet vrouwelijk bekken zijn karakteristieke vorm krijgt. De schedelomvang neemt bij beide geslachten slechts weinig toe, echter wel de uitstekende deelen van het middelste en onderste deel van de schedel (neus, jukbeenderen, kin) waardoor het gezicht scherper gemodelleerd wordt. Behalve een algemeen verhoogden groei vindt men ook verschil in groei wat de diverse deelen van het lichaam betreft. Terwijl bij een klein kind de lichaamslengte grooter is dan de spanwijdte der uitgestrekte armen en de romp langer is dan het been en de arm, de arm langer dan net been en de schedelomvang grooter dan die van de borst, is dit bij een volwassen persoon juist omgekeerd en deze veranderingen hebben voornamelijk gedurende de puberteit plaats. Met de lengtegroei Van de beenderen gaat ook een toename in dikte gepaard. Behalve de bovengenoemde veranderingen aan het skelet treedt tevens een sterke ontwikkeling van andere organen op den voorgrond. Ook hier vinden wij verschillen tusschen de twee sexen. Zoo neemt bij de jongens de vetlaag onder de huid slechts weinig of niet toe, terwijl deze bij meisjes vooral in de latere jaren der puberteit veel sterker is, waardoor de vrouwelijke gestalte haar zoo karakteristieke weekheid verkrijgt. Bij jongens is de ontwikkeling der spieren veel grooter, hoewel training hierbij natuurlijk ook een groote rol speelt. De daarop volgende veranderingen worden met den naam van primaire en secundaire geslachtskenmerken aangeduid. Tot de secundaire geslachtskenmerken rekent men de haarontwikkehng in de schaamstreek en in de okselholte, de baardgroei, de reeds bovengenoemde veranderingen van het bekken en van de borstklieren. Behalve de kiemklieren nemen ook de andere bloedklieren sterk in omvang en ontwikkeling toe, speciaal b.v. de voorkwab van de hypophysis. Het zelfde is met de schildklier het geval. Zeer eigenaardig gedragen zich de bijnieren. Deze zijn tijdens het foetale leven krachtig ontwikkeld en nemen tegen het tijdstip dat de geboorte plaats vindt en gedurende het eerste levensjaar aan gewicht af. Ook hier vindt echter circa het ioe levensjaar weer een toename in grootte plaats. Anders gedraagt zich de thymuskher. Deze heeft in het ioe levensjaar haar hoogste gewicht bereikt, houdt dit ongeveer tot het 15e jaar. In het 20e levensjaar is reeds een duidelijke teruggang ervan merkbaar, welke voortdurend verder gaat. Uit dit alles mag men concludeeren dat ook de functie van de eerstgenoemde klieren, n.1. de hypophysis en de schildklier gedurende de puberteit sterk vermeerderd is en dat deze met alles wat er gedurende die periode geschiedt in de nauwste samenhang staat. Met deze lichamelijke ontwikkeling gaat ook een psychische ontwikkeling gepaard. Uit de kinderlijke psyche ontwikkelt zich in weinige jaren de psyche van een volwassen mensch. Het gewichtigste daarbij is de ontwikkeling van de individualiteit van het ,,iA"-gevoel. Dit proces voltrekt zich onder groote schommelingen in de stemming. Achter een ietwat druktemakerige manier van optreden trachten zij eigen onzekerheid te verbergen. In een nog latere periode beginnen alle groote vraagstukken betreffende dit leven op aarde, God en de menschheid op te duiken. Diepe geloovigheid en het felste scepticisme wisselen met elkaar af. Wereldbeschouwingen worden gevormd. Bij begaafde individuen komt het tot een wonderbaarlijke originaliteit, zoodat men met recht van puberteits-genieën kan spreken. Dit alles gaat gepaard met een ontwaken van de sexualiteit. Men maakt wel eens een verschil tusschen „erotiek" en sexualiteit. Onder erotiek verstaat men dan meer het dwepen, het lichamelijk of geestelijk begeesterd zijn voor het ideaal van echte mannelijkheid of de ideale rijpere vrouw. De sexualiteit zou dan meer bij een later stadium van de puberteitsleeftijd behooren. Of dit strenge onderscheid gerechtvaardigd is? De liefde is nu eenmaal een boom die zijn wortels in het lichamelijke heeft, maar welks takken zich hoog boven het lichamelijke in de spheer van den geest uitbreiden en steeds verder vertakken. De geslachtsdrift doordringt het geheele leven van de rijper wordende jeugd en treedt in alle mogelijke vormen, verhuld en onverhuld, vergeestelijkt, als zuivere drift of gesublimeerd op. Deze ontwikkeling der sexualiteit is voor de meeste kinderen aan zware problemen gebonden, des te zwaarder naarmate de familietradities waaronder het kind opgroeit, losser zijn. Dat sociale factoren een invloed op de puberteitsontwikkeling hebben en dat deze bij de gegoede standen eerder optreedt als bij de armere bevolking, bij de stedelingen eerder als bij de landbevolking, is door statistieken vastgesteld. Ook is begrijpelijk dat de hooge eischen die in deze „Sturm und Drangperiode" zoowel lichamelijk als geestelijk aan het organisme gesteld worden, in staat zijn een zekere dispositie, een verhoogde vatbaarheid te scheppen voor bepaalde ziekten waaraan helaas nog menig kind ten offer valt. Het is daarom ten allen tijde zaak om speciaal in deze voor de opgroeiende jeugd zoo moeilijke tijdsperiode onze kinderen met alle goede zorgen te omringen welke op een hygiëne van lichaam en ziel berusten. 13 HET ZIEKE KIND. Ik blader een aantal oude ziektegeschiedenissen van vroegere patiënten door en zie in één daarvan als ziektediagnose aangeteekend „eenig kind". Deze spontane uiting van mij zelf, uit vroeger jaren, amuseert mij en ik lees de ziektegeschiedenis nog eens over. Daarbij blijkt me, dat ik met die twee woorden niet een bepaalde ziekte, een soort van symptomencomplex heb willen aanduiden, maar wel het feit, dat de moeder van het jongetje, waarover de ziektegeschiedenis handelt, zeer zeker niet met hem en met haar eigen klachten bij mij op mijn spreekuur zou zijn gekomen, wanneer zij behalve dit kind er nog drie of vier andere bezeten had. Het „eenig kind" is een zeer bizonder soort van kind, dat zich altijd van andere kinderen van gelijken leeftijd onderscheidt. Er zijn er zelfs, waarbij de bovengenoemde titel inderdaad de waarde van een ziektediagnose zou kunnen hebben. Eenig kind noemen wij die kinderen, die zonder broertjes of zusjes zijn opgegroeid, dus ook die eerstgeborenen, die jaren lang alleen zijn geweest, voordat het tweede kind kwam, of die nakomertjes, wier broers of zusters veel ouder waren. Zooals ik u reeds zei, het zijn altijd eenigszins abnormale kinderen, deze eenige kinderen, waarbij er de nadruk op moet worden gelegd, dat ze niet als zoodanig geboren zijn, maar het zijn geworden onder invloed van hun opvoeding en hun omgeving. In zooverre heeft Rousseau volkomen gelijk, als hij zegt, dat een mensch het product van deze beide is. Het eenig kind mist het verkeer met broertjes en zusjes en derft daardoor niet alleen veel vreugde, maar ook de mogelijkheid van wederzijdsche opvoeding en het zich tegen elkaar afslijpen van verschillende karakters. Het kent alleen maar zijn eigen wenschen, zijn eigen wil, zijn eigen belangen, zijn eigen bezit. Het is geheel op zich zelf ingesteld. Al het andere beziet net zelfs met vijandige oogen. Het is het centrale zonnetje, waaromheen al het denken en handelen van zijn ouders, ja van het geheele huishouden draait. De liefde van zijn ouders concentreert zich alleen maar op hem, wordt niet over een aantal andere kinderen verdeeld. Dit teveel voert tenslotte tot ongewenschte gevolgtoestanden. Alles wordt bij het kind opgemerkt, alles voor hem geregeld. Deze zorg, dat hem geen kwaad zal overkomen, is maatstaf bij de geheele opvoeding. Daardoor krijgt het kind te weinig verantwoordelijkheidsgevoel. Zijn eigen kracht wordt niet geoefend. Alle ongemakken en gevaren, die zich vóór zouden kunnen doen, worden door de ouders zorgvuldig uit den weg geruimd. Het kind wordt onzelfstandig en wel des te meer, naarmate zijn lichaamsontwikkeling dit eischt: dit blijkt dus vooral later op mannelijken leeftijd. Al zijn waarnemingen, die slechts op zich zelf betrekking hebben, al zijn pijntjes zijn veel intenser dan die van andere kinderen en vormen voor deze laatsten dan ook een voorwerp van spot. Daarom begint het al spoedig den omgang met andere kinderen te mijden en dit is dikwijls geheel in overeenstemming met den wensch van de ouders. Het beklaagt zich over den spot, de plagerijen van andere kinderen en vader en moeder hebben medelijden met hem. Zij zijn beangst voor alles wat hun eenigste lieveling bij den omgang met andere kinderen zou kunnen hinderen: besmettelijke ziekten, vuil worden, ongedierte, het leeren van vieze woorden.... Deze overdreven liefde (men zou bijna in de verleiding komen het woord apenliefde te gebruiken) is de oorzaak, dat tenslotte het typische beeld van „het eenig kind" ontstaat. Men herkent ze reeds aan de manier, waarop ze onze spreekkamer binnenkomen, aan hun manier van optreden, aan hun kleeding. Ze voeren het hoogste woord en zijn bizonder onhandig bij het uitkleeden, waarbij ze door hun moeder geholpen moeten worden. Over al hun doen ligt iets ouwelijks, iets onnatuurlijks, dat niet aangenaam aandoet. Van deze kinderen wordt veel te veel notitie genomen, terwijl ze aan den anderen kant bij hun opvoeding veel te kort komen. Ze zijn de trots van hun ouders. Ze kunnen alles. Ze weten alles. Maar het resultaat is, dat wij bij deze kinderen bijna altijd afwijkingen van het zenuwstelsel vinden. Ook hchamehjk blijven de gevolgen niet uit. Daar deze kinderen steeds een bron van zorg en angst voor hun ouders zijn, zijn ze bijna nooit weerstandskrachtig en gehard. Alles wat bij een groot aantal kinderen niet eens opgemerkt wordt, is hier direct een teeken van ziekte. Terstond worden prophylactische en therapeutische maatregelen genomen. De thermometer wordt aangelegd! Het kind wordt in bed gestopt, warm aangekleed, met vermaningen en waarschuwingen achtervolgd. Het gevolg is een minderwaardigheid in den strijd tegen de inwerking van koude, hitte, vochtigheid en bacteriën. Het eenig kind is daarom haast voortdurend ziek, ver- beeldt zich voortdurend ziek te zijn, omdat het daartoe is opgevoed. Het gezicht van deze kinderen heeft moede trekken, is vroegtijdig oud. Doordat deze kinderen bijna uitsluitend met volwassenen omgaan, zijn ze in vele dingen vroegrijp. Ze praten zelfs over politiek, mengen zich in ieder gesprek. De naïviteit verdwijnt; voor fantasie is geen plaats meer. Aan sprookjes gelooven ze niet meer. De geest van het eenig kind vindt geen rust. Spelen met andere kinderen vermaakt het niet meer. De opvoeding van dergelijke kinderen is dikwijls zeer lastig en de resultaten ervan zijn meestal slecht. De omgeving voelt zich dikwijls niet tot ze aangetrokken. Zelden vinden ze vrienden en helpers. Een van de symptomen, die veel bij deze kinderen voorkomen, is het gebrek aan eetlust, het niet willen eten. Hoe dikwijls komt het voor, dat een moeder met de klacht, dat het kind niets wil eten, bij den dokter komt en dezen om raad en voorlichting vraagt, hoe zij in dit geval moet handelen. Die zal dan beginnen met na te gaan of er misschien werkelijke lichaamsafwijkingen bestaan, waardoor een dergelijk gebrek aan eetlust verklaard zou kunnen worden, b.v. een beginnende, nog geen symptomen gevende tuberculose, verborgen infectieuse processen, blaas- en nierbekkenontstekingen, adenoïde vegetaties, rachitis, enz. Zeer dikwijls echter komt het voor, dat zelfs bij het nauwkeurigste onderzoek niets van dat alles te vinden is en dat gebrek aan eetlust het eenige symptoom blijkt te zijn. Het zijn meestal intelligente, levendige kinderen bij wie wij dit aantreffen, die in een meer of minder ondervoeden toestand verkeeren, zenuwachtig zijn en bijna altijd uit een omgeving van zenuwachtige menschen afkomstig zijn. De moeders hebben dit ondervoed zijn of de gevolgen daarvan (zich uitende in spoedige vermoeidheid, bloedarmoede, enz.) reeds zelf opgemerkt en beklagen zich bij den arts, dat het werkelijk een marteling is om het kind er toe te krijgen iets te eten. Meestal zijn het dan ook de tragedies, die zich bij de pogingen om het kind te laten eten, hebben afgespeeld, welke de aanleidende oorzaak zijn, dat de hulp van den arts wordt ingeroepen. Doorgaans is men geschrikt van het braken, dat bij deze zenuwzwakke kinderen niet alleen bij iederen uitgeoefenden dwang om te eten, maar zelfs bij iedere andere emotie kan optreden. Onderzoek van maag en ingewanden levert in zulke gevallen een negatief resultaat op. De spijsvertering is volkomen normaal. Hoogstens bestaat er obstipatie tengevolge van de onvoldoende voeding. Ondanks deze laatste is de lengtegroei meestal met gestoord. In zeer verwaarloosde gevallen bestaat dikwijls een weken lang aanhoudende lichte temperatuursverhooging, welke na een voedingkuur prompt verdwijnt. , Wanneer wij ons nu afvragen, waardoor een dergelijke toestand van gebrek aan eetlust bij het jonge kind ontstaat, dan komen wij tot de slotsom, dat wij hier te maken hebben met een zeer ingewikkeld proces, waarin psychische en nerveuse factoren de voornaamste rol spelen. * Dergelijke kinderen zijn zeer vatbaar voor indrukken, zeer nieuwsgierig, maar ook zeer snel vermoeid en gemakkelijk af te leiden. Het kind kan niet lang zijn opmerkzaamheid op een voorwerp of één bezigheid gevestigd houden en in de bonte warreling van korte, wisselende en daardoor niet vermoeiende indrukken, vergeet het zijn hongergevoel en het beschouwt het uur van de maaltijden als een lastige stoornis. Het lange stil zitten, kouwen en slikken verveelt en vermoeit het kind en tenslotte wordt de heele maaltijd voor hem een bron van ongedurigheid en onaangename gevoelens. Wanneer eenmaal deze afkeer in aanleg aanwezig is, zijn er vele factoren die het geheele proces op ongunstige wijze kunnen beïnvloeden. In de eerste plaats wordt het kind vaak niet gewend aan de regelmatige maaltijden en krijgt 't tusschentijds lekkers, waardoor het niet in zijn spel wordt gestoord en toch het ergste hongergevoel wordt gestild en dat wel op aangename wijze. Dit is de beste manier om bij die kinderen den eetlust op 't oogenblik van de regelmatige maaltijden geheel te bederven. In de tweede plaats kan de omgeving van het kind een verkeerden invloed uitoefenen. Zooals ik reeds gezegd heb, komen dergelijke kinderen dikwijls uit een omgeving van zenuwachtige menschen. Wanneer aan het kind te veel aandacht wordt geschonken, wanneer het optreden der ouders besluiteloos en onzeker is, wanneer slechte voorbeelden gegeven Worden enz., dan leert het kind al heel gauw iederen ingeslikten hap voedsel als een famihegebeurtenis en iedere weigering of iedere braakbeweging als een famihekatastrophe beschouwen. * * Ik ken een kleinen aap van een jongen van drie jaar, die alleen door aan te kondigen dat hij braken moet en door dit ook werkelijk ten uitvoer te brengen, zijn moeder op de meest volledige wijze terroriseert. Men moet dergelijke kinderen eenvoudig in een kliniek opnemen om het geheele symptomencomplex spoorloos te zien verdwijnen; Dergelijke toestanden treft men bij voorkeur bij eenige kinderen of bij den benjamin van de familie aan. Tenslotte mag ook niet vergeten worden, dat te hooge kamertemperatuur, te warme kleeding en gebrek aan frissche lucht den eetlust ongunstig beïnvloeden kunnen. Verder kan de voeding verkeerd zijn, te eentonig en te smakeloos. Ook een kind heeft aesthetiscbe gevoelens, welke gekwetst kunnen worden. Tenslotte kan armoede van de voeding aan vitaminen tot gebrek aan eetlust voeren. Kortom, er zijn tallooze invloeden, die het proces op gunstigen of ongunstigen wijze beïnvloeden kunnen. Wanneer wij dus geroepen worden in zulke gevallen om raad te geven, zullen wij dit op de volgende wijze doen: wij zullen zoo mogelijk het kind in een andere omgeving brengen. Op het braken wordt daarbij geen acht geslagen. Uithongeren helpt wel eens, maar mag alleen bij oudere en nog niet verzwakte kinderen worden toegepast. Het gezelschap van andere goed etende kinderen heeft een zeer gunstigen invloed. Wij moeten een nauwkeurige spijslijst opmaken, waarop aangegeven staat hoeveel het kind moet gebruiken en waaraan de ouders zich moeten houden. Er worden vijf maaltijden per dag gebruikt. In de tusschentijden is het gebruik van voedsel verboden. Verhaaltjes vertellen gedurende het eten en zoo de aandacht hiervan wat afleiden, is aan te bevelen. Voor voldoenden watertoevoer vooral bij geconcentreerde voeding moet gezorgd worden. Men geve geen laxeermiddelen. Bij bestaande constipatie hoogstens een koudwater-lavement. Vóór de hoofdmaaltijden late men zulke kinderen eerst een uurtje rusten. Vooral bij schoolkinderen is dit aan te bevelen. Kwartslampbestralingen, goede verzorging der kinderen met licht en lucht en systematisch harden zijn factoren die niet hoog genoeg aangeprezen kunnen worden. Wil men nog een inwendig geneesmiddel geven, dan komen hoogstens eenige druppeltjes verdund zoutzuur, driemaal daags in water, hiervoor in aanmerking. * * * Een verschijnsel dat meer dan bij eenig ander kind, speciaal bij „het eenig kind" wordt waargenomen, is het veelvuldig voorkomen van temperatuursverhoogingen. Iedere arts kent uit eigen praktijk en ervaring de angstige en zorgzame moeder die toevallig of na afloop van een ziekte, bij haar kind een verhoogde lichaamstemperatuur ontdekt heeft. Zij maakt zich om deze „koorts", die maanden lang kan blijven voortbestaan, buitengewoon ongerust. Het kind wordt in bed gestopt. De temperatuur wordt daardoor weder normaal. Maar niet zoodra staat het kind weer op of de temperatuur stijgt weder. De angstige ouders denken dan aan een verborgen kwaak de huisarts denkt aan tuberculose van de br onchiaallym p hklieren, wordt door de gemaakte röntgenfoto misschien nog een beetje in zijn vermoeden versterkt. En dan begint de ellende eerst recht! Welke waarde hebben deze hardnekkige subfebriele temperaturen bij kinderen? Men vindt ze meestal bij opname in den endeldarm, terwijl controle onder den oksel een normale waarde geeft. Men treft dit verschijnsel aan bij kinderen, die niet in bed zijn en vooral 's avonds. In de spieren der beenen en het bekken ontstaat door het vele loopen en rondrennen een verhoogde warm te-productie, welke zich aan de bloedvaten in die streek meedeelt. Het is dus een physiologisch normaal verschijnsel. Reeds Helmholtz heeft er in 1848 op gewezen dat op die manier bij hardloopers in den endeldarm temperaturen van 40 tot 40.4 gr. kunnen optreden. Wat verstaan wij onder „normale temperatuur" bij een kind? Vroeger gaf men hiervoor aan 37 gr. in den oksel en 37.5 gr. in den endeldarm, Sahli verklaart dat 37.2 gr. in den oksel nog normaal is en Huebner zelfs 37.8 gr., terwijl Finkelstein temperaturen van 37.6 gr. in den endeldarm al voor abnormaal houdt. U ziet dat het oordeel der geleerden hierin dus nog al uiteenloopt. Gewoonlijk wordt als bovenste temperatuursgrens in den oksel 37 gr. en in den endeldarm 37.5 gr. aangenomen. De thermometer moet in den endeldarm 5 minuten blijven liggen, in de okselholte niet 10, maar 15 minuten, waarbij de arm wordt vastgehouden, maar niet aan- gedrukt. Ook moet de thermometer nauwkeurig gecontroleerd zijn. Het is echter een feit dat het verschil tusschen rectale en okseltemperatuur, hetwelk bij volledige bedrust slechts V2 gr. bedraagt, bij beweging gemakkelijk tot 1—1Y2 gr. en zelfs tot 2 gr. kan stijgen. Merkwaardig hierbij zijn de groote individueele verschillen. Vooral dikke kinderen neigen meer dan andere tot hooge rectaal-temperaturen. Ook spierzwakte is een belangrijke factor en dit verklaart ook het gemakkelijk oploopen van de temperatuur tengevolge van lichaamsinspanning tijdens de reconvalescentie. Worden de spieren sterker door regelmatige training, dan kunnen weldra groote wandelingen gemaakt worden zonder dat dit meer invloed op de temperatuur heeft. Verder zijn uitwendige omstandigheden van invloed, b.v. sterk zonlicht. Het liggen in de zon voert tot temperatuurstijging; eveneens groote vochtigheid van de lucht, warme kleederen, enz. Tenslotte spelen constitutioneele momenten hierbij ook een groote rol. Het zijn meestal een bepaald soort kinderen, bij welke de rectaal-temperatuur zoo gemakkelijk te beïnvloeden is. Hun bloedvaten in de huid verkeeren dikwijls in een labiel evenwicht, ze blozen en transpireeren zeer gemakkelijk, hebben vochtige cyanotische handen en voeten; oudere kinderen vallen gemakkelijk flauw. Bij velen vindt men een z.g. exsudatieve diathese. Men heeft op die manier kunnen constateeren, dat na één uur wandelen bij rustige kinderen de rectale temperatuur 0.4 gr., bij levendige kinderen 1 gr. en bij andere, die aan een tuberculeus proces geleden hebben, maar volkomen zijn genezen, 1.4 gr. stijgen kan. * * * Zoo eenvoudig als het is om een door beweging verhoogde temperatuur te diagnotiseeren, zoolang de okseltemperatuur normaal blijft, zoo lastig kan dit zijn wanneer, onder invloed van de bovengenoemde uitwendige en constitutioneele factoren, ook de okseltemperatuur beïnvloed wordt. Men moet dan alle infectieuse mogelijkheden gaan uitsluiten. Bij langdurige subfebriele temperatuur denkt men in de eerste plaats natuurlijk aan tuberculose. De ouders brengen dikwijls al zelf een paar röntgenphoto's mee. Men moet echter buitengewoon voorzichtig zijn met zijn diagnose: „aandoening van de bronchiaal lymphklieren"! Ook een positief uitvallen van de tuberculineproef (z.g. v. Pirquetsche reactie) zegt bij oudere kinderen nog niet veel. Het blijkt dikwijls dat in gevallen, waarin deze reactie positief is, het bloedonderzoek tenslotte uitwijst dat wij de T.B.C. als oorzaak mogen uitsluiten. Verder kunnen een chronische katarrh en ontstekingen van de amandelen, welke laatste niet eens erg opvallend behoeven te zijn, een oorzaak van langdurige temperatuursverhooging zijn, en ziet men deze na verwijdering ervan normaal worden. Dan moet men ook altijd aan een chronische ooraandoening denken, die b.v. na roodvonk kan zijn ontstaan en eerst eenige maanden later duidelijk kan worden. Verder tandabcessen, etteringen van de bijholten van de bovenkaak, chronische ontstekingen van blaas en nierbekken, enz. enz. 204 Een zeer dikwijls voorkomend verschijnsel is de verhoogde temperatuur die na verschillende infectieziekten, zooals roodvonk, mazelen, influenza, longontsteking, enz., blijft bestaan en dikwijls weken en maanden lang duren kan. Men denkt dan dat een restant van de bacteriën of hun giffen in de lymphklieren is achtergebleven. Het is natuurlijk ook mogelijk dat deze hyperthermie reeds lang bestond en pas na de infectieziekte ontdekt werd. Wanneer men het kind met alle ons ten dienste staande hulpmiddelen op bovengenoemde ziekten heeft onderzocht en deze heeft kunnen uitsluiten en bovendien een bewegingshyperthermie niet mogelijk is, dan komen er nog altijd talrijke gevallen voor, waarbij kinderen, hoewel absolute rust houdende en volkomen gezond zijnde, maanden en jaren lang een te hooge temperatuur hebben. Men spreekt dan van constitutioneele of hahitueele hypertkermie. Men vindt ze gewoonlijk tusschen den leeftijd van 5 en 10 jaar. Het is een merkwaardig feit, dat zulke kinderen voornamelijk in de z.g. betere kringen worden aangetroffen, waar zij meestal zorgvuldiger gecontroleerd worden. Het is gewoordijk alleen de rectale temperatuur die daarbij verhoogd is. Is ook de temperatuur in de okselholte verhoogd, dan heeft men iets meer recht aan een koorts door infectie te gaan denken. De kennis van het bestaan van deze bewegings- en constitutioneele hyperthermie is helaas nog niet voldoende tot het publiek doorgedrongen. Telkens en telkens weer ziet men dat zulke kinderen weken en maandenlang in bed worden gehouden en voor hun ouders een bron van zorgen en angst zijn. Dergelijke kinderen behoeven niet ontzien te worden, maar moeten zoo normaal mogelijk leven. En men doet dan 't beste om den angstigen ouders den thermometer af te nemen en ze te verbieden bij het kind verder temperatuur op te nemen. * Wat kan men als arts nog meer voor deze kinderen doen? Om het kind te kunnen genezen moet men beginnen met de omgeving te behandelen. Men moet het vertrouwen trachten te winnen van de ouders en dezen trachten te overtuigen dat de tot nu toe door hen gevolgde weg verkeerd was. Zij zullen, willen zij hun Énd een gezond kind zien worden, al hun vooroordeelen overboord moeten werpen, en al hun verkeerde levensbeschouwingen. Dat alles is niet gemakkelijk. De raad, dien ik in zulke gevallen geef, is: Zorg dat uw kind eenige broertjes en zusjes krijgt, dan wordt het van stonde af aan een gezond kind, dat niet in latere jaren lijden zal aan de fouten, die bij zijn opvoeding begaan zijn. Ik zou onwaarheid spreken, als ik verklaarde, dat alle personen, aan wie ik dien raad heb gegeven, hem ook hebben opgevolgd. Maar heel veel meer dan goeden raad geven kan men in zulke gevallen ook al niet doen! EUGENESE EN GEBOORTEBEPERKING. „Eugenica" noemen wij het wetenschappelijke streven om het menschenras te verbeteren, voor zoover een dergelijke verbetering althans door den mensch zelf mogelijk is. De basis van deze wetenschap wordt gevormd door de erfelijkheidswetten die het geheele organische leven beheerschen. De eugenica is dus niet in staat om het menschdom iets nieuws te brengen. Ze kan alleen maar het menschenras verbeteren door de dragers van slechte erfelijke eigenschappen van de voortplanting uit te sluiten en de voortplanting van de dragers van gunstige eigenschappen te bevorderen. Dit principe wordt bij de veeteelt en in alle fokkerijen en kweekerijen sinds jaar en dag doorgevoerd. Maar zoodra men het echter bij den mensch toe wil gaan passen, stuit men op buitengewoon groote, om niet te zeggen onoverkomelijke moeilijkheden. In de eerste plaats wel omdat, wanneer men alle dragers van slechte erfelijke eigenschappen van de voortplanting wilde uitsluiten, dit een zoo verschrikkehjk groot aantal zou zijn, dat de toename van de bevolking er aanzienlijk door zou worden beïnvloed. En wij weten dat de mogelijkheid van een volk om zich tegenover andere volken staande te houden voor een groot deel van het aantal afhankelijk is. * * Een van de middelen waardoor de eugenica haar doel tracht te bereiken is o.a. de algemeene geboortebeperking, om op die manier aan ieder individu betere levenswaarden te kunnen bieden. Het blijft zeer de vraag of dit nu een juist middel is! Geen sociale maatregelen, geen nog zoo gunstig gemaakte uitwendige omstandigheden zijn in staat een slecht aangelegd lichaam normaal te maken, terwijl omgekeerd een uitstekend aangelegd gestel zeer ongunstige uitwendige invloeden kan weerstaan. Een voortdurend ongunstig inwerkend milieu kan wel ontaarding van het individu veroorzaken, maar behoeft volstrekt niet te leiden tot degeneratie van het kiemplasma — behoeft dus geen slechten invloed te hebben op het door hem verwekte kroost. Zelfs is bij proeven op lagere organismen gebleken, dat bijv. bij ondervoeding verschillende organen daaronder wel leden, maar de voortplantingscellen zich juist des te sterker ontwikkelden, alsof het aanwezige voedingsmateriaal de kiemcellen wilde bevoordeelen. Het vraagstuk van de geboortebeperking staat tegenwoordig weer in het brandpunt van de algemeene belangstelling. Er wordt bijna geen enkel internationaal socialistencongres gehouden, waarop niet in een van de onderafdeehngen het vraagstuk van de geboortecontrole en den abortus ter sprake komt. O.a. is dit het geval geweest op het laatste internationale socialistencongres in Brussel. Sowjet-Rusland is al zoo ver gegaan, dat het 't opwekken van abortus heeft gelegaliseerd, en het heeft daarmede een verantwoording op zich genomen, die geen enkele andere regeering nog heeft durven dragen, omdat het hier gaat om vraagstukken, waarvan wij nog absoluut niet overzien kunnen, welke uitwerking zij, zoowel op psychologisch als op physisch gebied, zullen hebben. Om deze reden deinzen dan ook sommige socialistische groepen van de bevolking er voor terug om dit punt in hun politiek programma op te nemen. Deze kwestie is zoo buitengewoon gecompliceerd, dat ik niet den moed heb er een oordeel over uit te spreken. Een vaststaand feit is echter, dat in de meeste landen van het oude Europa het aantal geboorten tegenwoordig bewust beperkt wordt, zoodat het geboortecijfer in vele ervan reeds onder de twintig per duizend inwoners is gedaald. Het is merkwaardig om te constateeren hoe tot nog voor betrekkelijk korten tijd de medische wereld betrekkelijk weinig aandacht aan dit vraagstuk heeft geschonken. Zij heeft zich vroeger meestal op het standpunt gesteld, dat adviezen geven omtrent methoden waardoor men zwangerschap verhinderen kon, niet op haar weg lag en wanneer wij medische publicaties uit dien tijd naslaan, behandelen zij veel meer de ethische dan de medische wetenschappelijke zijde van het vraagstuk. Slechts het feit dat vele vrouwen, die geen zwangerschap wenschen, zich, om deze te voorkomen of te doen ophouden, van methoden bedienen waardoor zij hun leven en gezondheid ernstig in gevaar brengen, heeft den modernen medicus er toe gebracht, zijn inzichten te wijzigen en meer aandacht aan deze kwestie te schenken. Het is een feit dat de clandestiene afdrijving aan tallooze vrouwen leven en gezondheid kost. Geen ziekte, zelfs niet de tuberculose, vergt zooveel slachtoffers. Het practische probleem van het verhoeden van zwangerschap is absoluut niet nieuw. Een van de 14 209 oudste documenten welke wij bezitten, de Papyrus Ebers, die in het jaar 1874 in Luxor is gevonden, uit het jaar 1500 voor Christus stamt en dus ruim 3400 jaar oud is, geeft aan, dat een vaginaal tampon, gedrenkt in een klevende stof zooals honig, waaraan men een chemisch adstringeerend middel heeft toegevoegd, in dien tijd gebruikt werd om zwangerschap te voorkomen. Ook tegenwoordig is aluin een van de bekende en beproefde middelen. Methoden gebaseerd op het gebruik van suppositoria en het uitspoelen van de vagina waren reeds lang geleden bekend. Casanova (1790) verhaalt, dat een van de noodzakelijke ingrediënten welke een Italiaansche primadonna steeds bij zich had, een halve citroen van een bepaalde doorsnede was. Wij hebben bier te maken met een voorlooper van datgene, wat men later „een nieuwe ontdekking" heeft bekeven te noemen, nl. het occlusief pessarium, van een doorsnede welke zich aan de individueele afmetingen van de vagina aanpast, gecombineerd met een stof welke een krachtige, doodende werking op spermatozoïden uitoefent, nl. het citroenzuur. Sedert de afgeloopen vijftig jaar heeft de z.g. Nieuw Malthusianistische beweging, welke zich met de geboortebeperking bezig houdt, veel aanhangers gevonden, speciaal nadat Malthus, die wel eens een van de vier Evangelisten van de oeconomie genoemd wordt, (Adam Smith, Say, Ricardo, Malthus) daarvoor een fraaie formule gevonden had, welke aldus luidt: „Een mensch, die het levenslicht ziet in deze wereld, welke reeds als eigendom verdeeld is, heeft, wanneer hij geen onderstand kan bekomen van ouders of familie, en wanneer zijn arbeid niet door de maatschappij wordt gevraagd, geen aanspraak of recht op het kleinste stuk voedsel. Hij heeft inderdaad mets te maken, daar waar hij is. Aan het groote feestbanket der natuur is er voor hem geen gedekte plaats. De natuur beveelt hem te vertrekken en zal spoedig haar eigen gebod ten uitvoer brengen." Deze christelijke geestelijke ontzegt dus het recht op het leven aan hen, die niets hebben en doemt hen kort en goed ten doode. En hij steekt deze leer in een wetenschappelijk kleed, dat echter zoo vol gaten en scheuren is, dat er niet heel veel scherpzinnigheid toe noodig is, om er de onwaarheid van te ontdekken. Een groote schrede vooruit is het laatste driejaarlijksche congres van de Deutsche Gesellschaft fuer gynaecologie geweest, dat in 1931 te Frankfurt am Mam gehouden is en waar voor de eerste maal in de geschiedenis het onderwerp „Sterilisatie en het voorkomen van zwangerschap" vanuit een medisch standpunt besproken werd. Hoewel op dit congres geen positieve vorderingen in onze kennis betreffende bovengenoemd vraagstuk, werden geregistreerd — want de meeste sprekers gaven toe, dat zij er niet volkomen van op de hoogte waren — werd de belangstelling van alle gynaecologen ter wereld er voor wakker geschud en was men het er over eens, dat het voorkomen van zwangerschap niet alleen een medisch vraagstuk was maar ook een dat dringend om oplossing vroeg. Sedert dien heeft Dr. Fraenkel, die de besprekingen leidde, een standaardwerk er over gepubliceerd, getiteld „Die Empfangnis-Verhuetung" (Ferd. Enke Verlag, Stuttgart) en belangrijke artikelen van de hand van specialisten van naam zijn in het Zentralblatt f uer Gynaecologie verschenen. Nog meer werk is gedaan door het National Committee for Maternal Health te New-York onder leiding van Dr. Robert Latou Dickinson, terwijl door J. R. Baker te Cambridge onderzoekingen worden gedaan voor de English Birth Control Investigation Comittee. De bovengenoemde Amerikaansche vereeniging, die tot haar veld van werkzaamheid alle vraagstukken rekent, welke op het huwelijk, de eugenese en de zwangerschapscontrole betrekking hebben, heeft reeds eenige belangrijke werken gepubliceerd. Als zoodanig noem ik u: „A thousand Marriages", A medical study of Sex Adjustment by R. L. Dickinson and Lura Beam en „Control of Contraception" by Dickinson and Bryant (Baillière, Tindall and Cox, London 1931 and 1932). Sinds 1929 worden door Dr. Cecil I. B. Voge in samenwerking met Professor Crewe van de Universiteit te Edinburg, voor deze vereeniging gedetailleerde onderzoekingen gedaan betreffende de practische vraagstukken welke de verhoeding van zwangerschap raken. De resultaten van dit onderzoek, dat in Juli jl. afgeloopen is, zullen waarschijnlijk dezen winter gepubliceerd worden. J. R. Baker heeft ook reeds drie belangrijke publicaties gedaan betreffende zijn onderzoekingen over de spermatozoïden van cavias, daarmede de litteratuur verrijkende, die er reeds van dit onderwerp gepubliceerd is en welke bestaat uit een monographie van Koelliker van 1856 over de spermatozoïden van den hond en het uitgebreide rapport van Gunther in 1907 over spermavergiffen in hun uitwerking op de spermatozoïden van den stier en den hond. * * De oorzaken waardoor de hulp van den geneesheer ingeroepen worden kan om raad te geven inzake voorkoming van zwangerschap zijn in twee groepen te ver deelen, en wel: a. In gevallen waar op medische gronden, zwangerschap vermeden moet worden, aangezien het leven van de patiënte er door in gevaar zou worden gebracht. b. In gevallen waar, voor het algemeen welzijn van de patiënte of om redenen van socialen of oeconomischen aard, het vermijden van zwangerschap tijdelijk wenscbelijk schijnt. Terwijl het in de gevallen tot de eerste groep behoorende, te rechtvaardigen is om zoover mogelijk te gaan, om zeker te zijn, dat iedere mogelijkheid tot zwangerschap uitgesloten is en men daarvoor zelfs van een chirurgisch ingrijpen of sterilisatie met Roentgenstralen gebruik mag maken, is het bij de gevallen tot de tweede groep behoorende, een nog grooter en dringender eisen, dat de aangewende anticonceptioneele middelen volkomen onschadelijk zijn, zoowel in psychologisch als in physiologisch opzicht. Nog altijd zijn er talrijke geneesheeren, die op religieuze of ethische gronden weigeren om aan patiënten tot de tweede categorie behoorende, raad en advies te geven, zelfs wanneer ze er nadrukkeHjk om gevraagd worden. Laten 2e er ten allen tijde om denken, dat het hoogst onwaarschijnlijk is, dat een dergelijke weigering de inzichten en plannen van een patiënt zal wijzigen en dat het hoogst waarschijnlijk is, dat deze daarna hulp bij een kwakzalver zal gaan zoeken. Het onwrikbare besluit van de patiënten om geen kinderen ter wereld te brengen wanneer ze zulks niet wenschen, blijkt duidelijk uit de ontzettende toename van de crimineele abortus, welke in alle geciviliseerde landen is geconstateerd. Het is u bekend, dat het Nederlandsche Strafwetboek in § 25 ibis hem of haar strafbaar stelt, die opzettelijk de afdrijving of den dood der vrucht van een vrouw veroorzaakt, zonder dat daarbij de restrictie wordt uitgesproken, dat een op degelijke medische gronden opgewekte abortus niet strafbaar is. In Duitschland zijn dan ook al talrijke stemmen opgegaan om § 218 van het Duitsche Wetboek van Strafrecht in dien zin te wijzigen, dat een onderbreking van de zwangerschap alleen dan strafbaar is, wanneer zij door een bevoegd geneeskundige tegen de regelen van de kunst of tegen den wil der zwangere wordt uitgevoerd. Ook zou men § 254 van het nieuwe Duitsche ontwerp als volgt willen lezen: Eene afdrijving in den zin der wet heeft niet plaats wanneer een bevoegd arts een zwangerschap onderbreekt terwille van de gezondheid van de moeder. Hetzelfde geldt als door een bevoegd arts deze onderbreking wordt uitgevoerd op verlangen der zwangere wegens socialen of oeconomischen noodtoestand. Dat het door opheffing of wijziging van artikel 2j ibis in ons Wetboek van Strafrecht tot ongewenschte toestanden zou kunnen komen, is niet waarschijnlijk. De wil tot moederschap is een natuurinstinct, dat niet door strafwetartikelen bedwongen kan worden. Wel kan het door zorg en nood tijdelijk worden geremd, maar onder normale omstandigheden zal het zich altijd weer ten volle ontplooien. Het moge een vingerwijzing voor ons zijn, dat sinds onheugelijke tijden, de menschen steeds geprobeerd hebben om dergelijke kwesties door middel van wetten en besluiten op te lossen en dat de natuur ondanks dat toch altijd kalm haar gang is gegaan. Ik herinner hier b.v. aan de leges Juliae de maritandis ordinibus (18 v. Chr.) en de lex Popia Poppaea (9 n. Chr.). En dan tenslotte nog dit: Het kinderen ter wereld brengen is een zaak, die in de eerste plaats de vrouw aangaat. Maar alle wetten over geboortebeperking zijn gemaakt door mannen. Het lijkt mij dus op zijn minst genomen billijk, dat wij eindelijk eens de daarover tot oordeelen bevoegde vrouwen aan het woord laten komen en in deze kwestie laten beslissen, ter plaatse waar zulks zin heeft. Misschien wel voor een groot deel dank zij de afkeer van de medici om adviezen te geven inzake anticonceptioneele middelen, heeft zich een reusachtige en wijdvertakte, het daglicht schuwende handel ontwikkeld in anticonceptioneele en abortus opwekkende middelen, waarvan vele of waardeloos of gevaarlijk zijn en welke tegen onevenredig hooge prijzen het onwetende pubhek worden aangesmeerd. Het is onmogelijk een volledige beschrijving te geven van de ellende en het kwaad die reeds door deze handel is veroorzaakt en het gevaar, dat hij vormt voor de volksgezondheid. * * * De eugenica wil niet alleen de voortplanting bij erfelijk ziekelijken aanleg verhoeden, maar tevens een sterkere voortplanting in de hand werken bij hchamelijk en geestelijk beter aangelegden. Een van de voorgangers van deze leer, Grotjahn, heeft hiertoe een aantal zeer. rationeele middelen aangegeven. Daartoe behoort in de eerste plaats een uitbreiding van het asylwezen; drankzuchtigen, geestelijk minderwaardigen, epileptici en andere erfelijk belasten zouden daarin zoo vroeg mogelijk moeten ondergebracht en vastgehouden worden, ter voorkoming van hun voortplanting. Het ligt voor de hand, dat, vergeleken met zoo'n draconische en zeer kostbare maatregel, castratie Van dergelijke personen verre de voorkeur zou verdienen. Deze betrekkelijk eenvoudige en onschuldige operatie is in Amerika en in Zwitserland dan ook reeds dikwijls uitgevoerd. In Indiana in de U.S.A. heeft men zelfs in 1907 een wet in dit opzicht aangenomen welke ook nog in 18 andere staten van de Unie bestaat. In al deze 19 staten wordt de sterilisatie niet aan een eventueele wensch van de patiënt of aan het goeddunken van den arts overgelaten, maar zijn de gronden waarop de operatie mag geschieden wettelijk nauwkeurig vastgelegd. Nergens wordt de sociale indicatie toegelaten* Het behoeft wel geen betoog dat, met een iets algemeener worden van 216 dergelijke wetten, een groote en onduldbare dwang op de persoonlijke vrijheid zou worden uitgeoefend. Evenmin, dat de kennis van de erfelijkheidswetten nog veel te gering is om de gevallen scherp aan te wijzen waarin castratie gewenscht is. Bij duidelijke gevallen is de vraag eenvoudiger en zou er bijv. bij lijders aan vallende ziekte veel voor te zeggen zijn, als men bedenkt dat slechts 19% van hun nakomelingen vrij van ontaardingsverschijnselen zijn. * * * Onschuldig vergeleken bij al deze, door ernstige denkers voorgeslagen, krasse maatregelen is het medisch onderzoek voor het huwelijk, waarvoor ook in Nederland geijverd wordt, al heeft ook dat zijn practische bezwaren. Het blijft de vraag of ooit een regeering de moed zal hebben een verantwoordelijkheid op zich te nemen als aan een wettelijk verplicht medisch onderzoek voor het huwelijk verbonden is. Ook met zoo'n certificaatje kan de boel misloopen. Veel meer is natuurlijk te bereiken door de oogen van de geheele bevolking te openen voor alle bestaande gevaren die op dit gebied dreigen en op ruimer schaal de gelegenheid open te stellen dat jonge menschen, die een huwelijk aan willen gaan, goede raad en inhchtingen kunnen verkrijgen. Goede raadgevers hebben er op dit gebied altijd bestaan. Het waren meestal de huisartsen en enkele specialisten. Het blijft een feit dat de personen die zich tot hen om raad wenden, bijna altijd tot de beter gesitueerde lagen van de bevolking behooren. Aan den anderen kant beschikt ook niet iedere huisarts over de noodige vakkennis die tegenwoordig noodig is om in moeilijke gevallen een oordeel uit te mogen spreken. Zulke gevallen doen zich speciaal voor wanneer het er op aan komt om raad te geven in gevallen waarbij zich in de familie van een of van beide huwelijkscandidaten gevallen van krankzinnigheid en zenuwziekte hebben voorgedaan. Men kan in zulke gevallen onmogelijk alle afwijkingen over één kam scheren en moet al de verschillende vormen van krankzinnigheid afzonderlijk beschouwen, zooals daar zijn de manisch-depressieve psychose, de schizophrenie, de paranoia, de epilepsie enz. Bij de manisch depressieve psychose speelt b.v. de hereditaire aanleg een zeer groote rol. Niet alle personen, die er voor gedisponeerd zijn, worden ziek, omdat er, behalve de erfelijkheidsfactor, ook nog andere invloeden zijn, die het uitbreken van deze ziekte veroorzaken. Wanneer bij enkele leden van een familie depressieve en manische toestanden elkaar afwisselen, bezitten de meeste leden van die familie deze eigenschap. Deze zielsziekte is dus in hooge mate erfelijk. Personen, die de aandoening niet bezitten, hebben derhalve een zeer groote kans om kinderen te krijgen, die er ook vrij van zijn. Men kan, of iemand er vrij van is of niet, pas beoordeelen aan het eind van zijn leven, maat meestal treedt deze ziekte voor het 25ste jaar op, zoodat men bij het geven van raad in geval van een huwelijk hieraan eenig houvast heeft. Aan den anderen kant is het vaststellen van al of niet bestaande periodieke wisselingen in de stemming, die als de lichtste graad van de manisch depressieve psychose beschouwd moeten worden, buitengewoon lastig. Directe afstammelingen van personen, die manifest aan manisch depressieve psychose lijdende zijn, dragen meestal de kiem van deze ziekte in zich en het is dus zeker niet wenschehjk, dat dergelijke personen zich verder voortplanten. * * * Bij de Schizophrenie heeft men geen vaste regels wat betreft het optreden bij bloedverwanten kunnen vaststellen. Een manifeste lijder aan die ziekte kan volkomen gezonde kinderen hebben, terwijl kinderen van gezonde familieleden weder schizophreen kunnen zijn. Bij schizophrene psychopaten, dat wil zeggen bij personen met rare kuren en neiging tot idéé fixe, schijnt neiging tot erfelijkheid te bestaan, zoodat men, raadgevende in huwelijkskwesties, daarbij het zelfde standpunt in zal nemen als bij de manisch depressieve psychose. Bij psychosen, die met z.g. hebephrene of katatone toestanden beginnen en met geheele of gedeeltelijke versuffing eindigen, is erfelijkheid niet vastgesteld en wanneer dus in een zijtak van de familie schizophrenie voorkomt, is dat geen reden om een huwelijk af te raden. Bij families, waarin een hereditaire dispositie aanwezig is, kan ten slotte het feit, dat de persoon, die zich met die familie door huwelijk verbindt ook niet geheel normaal is (hetzij dat er bij hem ook een schizophrene dispositie bestaat, hetzij een kiembeschadiging b.v. door lues), oorzaak zijn, dat de nakomelingschap aan schizophrenie lijdende zal zijn. In ieder geval zal men een huwelijk van personen, beide met schizophrene dispositie afraden, vooral wanneer die personen bloedverwanten van elkaar zijn. ■ 219 Ik wijs er op, dat het steriel maken van personen, lijdende aan manifeste schizophrenie, ook gedaan kan worden als poging om zoo iemand te genezen. * * * De afstammelingen van lijders aan epilepsie hebben in hun kindsheid dikwijls aanleg voor stuipen en zwakzinnigheid. Daarom moet men dergelijke personen zich ook niet laten voortplanten. De afstammelingen van paralyse lijders, welke ziekte op een vroeger doorgemaakte lues moet worden teruggevoerd, hebben, ook als ze geheel vrij van hereditaire lues zijn, dikwijls aanleg voor nervositeit. Onder hen vindt men ook vele schizophrenen. Maar aangezien in vele van dergelijke gevallen bij één der oudere tevens een schizophrene dispositie bestaat, is het vooralsnog lastig, om in dit opzicht vaste voorschriften te geven. In ieder geval zal men, wanneer men in huwelijksaangelegenheden raad geeft, aan de hereditaire lues denken. Aan hysterische, aan manisch depressieve personen en aan epileptici wordt wel eens het huwelijk als een soort van geneesmiddel aangeraden. Dit is, niet alleen met het oog op eventueele nakomelingschap, maar ook in andere opzichten een zeer groote fout. De apostel Paulus heeft het reeds vele eeuwen geleden gezegd: Wie trouwt doet goed en wie niet trouwt doet beter. Maar daarmede is het vraagstuk van de eugenese nog niet opgelost! NEURASTHENIE. Waardoor ontstaat neurasthenie? Ik zie mijzelf nog zitten, netjes recht op mijn stoel, een piepjong, eenigszins bedeesd, gemakkelijk blozend doktertje, kersversch van de Universiteit, en tegenover mij, uitgestrekt op een chaise longue, gehuld in een zwierigen kanten peignoir, een dame, van, laten wij zeggen: „middelbaren leeftijd". Zij had mij laten roepen, omdat ze toevallig van mij gehoord had, was begonnen met mij de diagnose van haar lijden, zijnde „neurasthenie", zelf mede te deelen, en nadat ik geduldig haar eindelooze reeks van klachten had aangehoord, stelde ze mij plotseling de vraag: „dokter, waardoor ontstaat eigenlijk neurasthenie ? " „Mevrouw, heb ik haar toen geantwoord, neurasthenie is een vermoeidheids-, een uitputtingspsychose. Ze ontstaat, alhoewel dikwijls op den bodem van een constitutioneele dispositie, steeds onder invloed van een overprikkeling van het zenuwstelsel, door lichamelijke en psychische conflicten of door speciale toxische invloeden, kortom door alles, wat voor een mensch te veel isP' „Och dokter," antwoordde mij toen mijn patiënte, (en de blik, waarmede zij mij aankeek, was voldoende om een koningstijger met zijn staart tusschen de been en op de vlucht te doen slaan): waarschijnlijk ben ik dan neurasthenisch geworden door datgene, wat ik in mijn leven te weinig heb...." Ben ik niet begonnen met u te zeggen, dat ik in dien tijd nog zeer jong was en zeer gemakkelijk bloosde? In de praktijk worden twee ziektekundige begrippen dikwijls door elkaar gehaald, n.1. psychasthenie en neurasthenie en ikzelf ben ook begonnen deze fout te maken, door te verklaren, dat de neurasthenie zich dikwijls ontwikkelt op den bodem van een constitutioneele dispositie. Bovendien leed de patiënte, waarover ik begonnen ben u te vertellen, waarschijnlijk heelemaal niet aan neurasthenie. Want hoewel men als oorzakelijk moment voor deze ziekelijke vermoeidheid veel meer een oversparining door emoties, dan die door zuiver verstandelijke werkzaamheid in aanmerking moet nemen —- emoties heb ik in haar leven niet vele, en verstandelijke werkzaamheid heelemaal niet kunnen ontdekken. Waaraan zij dan eigenlijk wel lijdende was, heb ik eerlijk gezegd ook niet met zekerheid kunnen vaststellen. Want ik heb mij vrij spoedig aan deze medische behandeling door de vlucht onttrokken. „Vlucht" is voor ons mannen dikwijls nog het eenige middel, waardoor wij in staat zijn in bepaalde levensomstandigheden te overwinnen — roemlooze, eerlooze vlucht. Vlucht, op het oogenblik, dat de vijand met concentratie van al zijn krachten tot den aanval wil overgaan, vlucht, desnoods met achterlating van alles wat een veldheer dierbaar is, het geschut, de uitrustingsstukken, de regimentskas — om slechts dat eene te kunnen redden wat werkelijk waarde heeft: het veege lijf en de onsterfelijke ziel. Hoevele eeuwen is het reeds geleden, dat op deze wijze Jozef vluchtte voor de vrouw van Potiphar ? Psychasthenie is een ziekte met een uitgesproken chronisch verloop, die geheel op een te zwakken aanleg van het zenuwstelseel berust en derhalve in haar wezen ongeneeslijk is. Dit geldt echter niet in prak- tisch opzicht als men aan de genezing alleen den eisch stelt, dat de persoon weer voor zijn werk geschikt wordt en een vruchtdragend leven kan hebben. En dat is zeer goed mogelijk, aangezien men herhaaldelijk kan constateeren, dat de acute en hinderlijke verschijnselen, b.v. de phobieën en de dwanggedachten, alleen ontstaan in aansluiting aan bepaalde oorzaken, die dan weer weggenomen kunnen worden. De neurasthenie echter berust in de eerste en voornaamste plaats op chronische depressieve emoties, die door de intensiviteit van het daaraan ten grondslag liggende nerveuze proces en door de langdurigheid, waarmede dit proces blijft inwerken, de vermoeidheidsverschijnselen doen Ontstaan. Deze vermoeidheid ontstaat dus in laatste instantie door de inwerking van stofwisselingsproducten op het centrale zenuwstelsel, hetzij dat deze niet behoorlijk worden afgevoerd, hetzij dat er niet snel genoeg in het verhes wordt voorzien. Wij hebben dus hier als werkend moment een vergiftigingsproces en daardoor wordt het ons ook duidelijk, dat deze vermoeidheidsverschijnselen naast andere ook op kunnen treden bij verschillende vergiftigingen van het zenuwstelsel. Daarom zien wij de neurasthenie speciaal zoo veelvuldig optreden in onzen tegenwoordigen tijd en bij menschen, die van dien tijd de teleurstellingen en de moeilijkheden ondervinden. Daarom zien wij ook dat alcoholmisbruik en sexueele uitspattingen bij bovengenoemde personen zoo dikwijls de directe oorzaak zijn van het manifest worden van het lichamelijke en psychische symp- dat wij, zonder hieraan onze aandacht te besteden, niet tot een resultaat kunnen komen. Ook de specialist-kinderarts heeft ingezien, dat zijn taak zich niet beperken kan tot de maten en het gew^ht van de kinderen waarvoor zijn hulp ingeroepen wordt, maar dat hij ook aan het gemoed en het verstand van zijn patiëntjes zijn aandacht moet wijden, kortom, dat ook hun geheele opvoeding hem m me5rc*ere of niindere mate aangaat. Wij zij'n tot het inzicht gekomen, dat bij alle mogelijke kinderziekten, die zich in de verschillende organen afspelen, verkeerde psychische invloeden een buitengewoon belangrijke rol kunnen spelen. Zeker ! Een organische aanleg is voor het ontstaan van die ziekten noodzakelijk. Maar de ervaring leert, dat slechts bij uitzondering deze aanleg zoo sterk is, dat opvoeding er niets bij zou kunnen uitwerken. De fouten, bij de opvoeding begaan, zijn gedurende de laatste 20 jaren toegenomen, en zenuwaandoeningen bij kinderen komen daardoor meer voor dan vroeger. Niet dat men ook vroeger deze ziekten niet kende. Maar ze kwamen niet zoo veelvuldig voor als tegenwoordig. Het is onze plicht om, evenals bij iedere andere volksziekte, de oorzaken, die er aan ten grondslag hggen, na te gaan en naar middelen te zoeken om deze oorzaken op te heffen. Wanneer wij eens nagaan, wat we al reeds bereikt hebben met onzen rtrii<* tegen de Engelsche ziekte, de tuberculose, de syphilis en de zuigelingensterfte, dan behoeven wij niet te twijfelen, dat ook op het gebied van de kinderneurosen nog wel het een en ander bereikt zal kunnen worden. Datgene, wat wij bij een mensch tomencomplex van neurasthenie. Malaria, influenza en andere infectieziekten kunnen het weerstandsvermogen van het zenuwstelsel dusdanig verminderen, dat de geheele reconvalescentie in het teeken staat van de neurasthenie. Hetzelfde is soms het 'geval bij stofwisselingsziekten, vooral bij lijders aan suikerziekte of bij loodvergiftiging. Niet zelden staan de lichamelijke verschijnselen op den voorgrond. De patiënten klagen over duizelingen bij het loopen, obstipatie, hoofdpijn, ze voelen zich verzwakt, zijn spoedig vermoeid, kunnen geen inspannend werk verrichten. Bij intellectueelen domineeren meestal de psychische symptomen. Zij slapen slecht, hun geheugen en concentratievermogen schijnt te verminderen. Spoedig maakt zich een meer of minder diepe depressie van hen meester. Zij houden zichzelve voor ernstig ziek. De therapie bij zulke patiënten zal in de eerste plaats een diëetbehandeling moeten zijn. Geen vleesch, veel groene groenten en koolhydraten, vooral ook grof brood en verscheiden glazen warme melk tusschen de maaltijden, 's Ochtends en 's avonds een glas warme kwast. De obstipatie kan symptomatisch behandeld wórden. Lichaamsoefeningen, zooals wandelingen 's ochtends en 's avonds zijn aan te bevelen, mits de patiënten daarbij niet alleen blijven en niet over hun toestand nadenken. Psychotherapie is een dubbel snijdend zwaard en moet eigenlijk alleen maar door een specialist worden toegepast. Alleen een arts, die het geheele zieleven van gezonde en zieke menschen kent, en zich in het zieleleven van anderen kan indenken, is in staat om psychotherapie uit te oef enen. Hu alleen zal in staat zijn den wil van de zieken weer in normale banen te leiden en de gezonde verhouding te herstellen, waarin zij tot hun omgeving en tot den dagelijkschen strijd om het bestaan staan. Om dit doel te kunnen bereiken, zal een herhaald hchamelijk onderzoek noodig zijn, opdat men er zeker van zij dat een organische ziekte uitgesloten is, en opdat men als arts volkomen het recht heeft, om den patiënt voortdurend en met overtuiging te verzekeren, dat er geen ernstige ziekte bestaat. Men hoede zich er voor het woord „ingebeelde ziekte" te gebruiken, aangezien men daardoor het vertrouwen van den patiënt zou verhezen. Op de zoo vaak toegepaste poging, de ziekteverschijnselen als „nerveuze verbeelding" weg te redeneeren, reageert de patiënt meestal met wisseling van arts. Maar ook zonder eenige psychotherapeutische behandeling verbetert de toestand der patiënten spoedig door de boven beschreven eenvoudige voorschriften, die echter in hun geheel moeten worden opgevolgd. Ook bestaan er een aantal goede geneesmiddelen die g**rne bij deze ziekte worden toegepast, n.1. ie. de phosphorhoudende voedingspraeparaten, en 2e. het fccithine. Ledthine is een phosphorhoudend bestanddeel van de hersen- en zenuwsubstantie en het is in vele verschillende vormen in den handel gebracht. Bij de bepaling van de voeding voor herstellenden moet in de eerste plaats zorgvuldig geïndividualiseerd worden. De vele nerveuze en auto-suggestieve momenten oefenen op de gestoorde functie van orgaansystemen een zeer reëele werking uit. Veris 225 gif tigingen van den darm uit moeten absoluut voorkomen en overbelasting van het spijsverteringskanaal uitgesloten worden. Daarbij moet het dieet rijk zijn aan calorieën en opbouwstoffen. Door de neurasthenie van de patiënten op de geschetste wijze te behandelen — zonder hun aandacht te veel op hun zenuwstelsel te vestigen — kan men het herstel na uitputtende ziekten ten zeerste bespoedigen. Bij de niet gecompliceerde neurasthenie door overwerk of overprikkeling, hebben wij nog vlugger succes. Wanneer wij de patiënten een tijd lang van de aetiologische invloeden (overwerk, alcohol, enz.) vrij maken, kan meestal een rust- en diëetkuur van weinige weken een algeheelen ommekeer in den toestand brengen. * * * Ge moet nu niet denken dat het bovenbeschreven ziektebeeld van de neurasthenie zich alleen maar bij oudere of volwassen personen kan voordoen. Ook kinderen kunnen er evengoed aan lijden, en zelfs op zeer jeugdigen leeftijd. Waar het ging om de gezondheid van onze kinderen, hebben wij daar vroeger niet altijd onze volle aandacht aan geschonken. Wij hebben vroeger dikwijls gedacht, dat, als we ze maar voldoende voeding en veel licht en lucht gaven, ze zindelijkheid leerden en gymnastiek heten doen, dit voldoende was om een gezond en sterk menschengeslacht te zien opgroeien. Maar dat is niet zoo! Wij weten tegenwoordig, dat al die lichamelijke factoren niet voldoende zijn — dat het op den geest, op de ziel aankomt en aanleg noemen, is iets buitengewoon gecompliceerds, iets buitengewoon veelzijdigs. Hij is weer samengesteld uit datgene, wat wij kortweg de eigenschappen van een mensch zouden kunnen noemen. En deze eigenschappen zijn vele en voor een deel zijn ze met elkaar in strijd. Bepaalde grondeigenschappen bezit ieder mensch zonder uitzondering. Een daarvan is de suggestibiliteit, de mogelijkheid om door iets of iemand beïnvloed te worden. Deze eigenschap is bij diverse personen in meer of minder sterke mate aanwezig. Sterke suggestibiliteit gaat nog niet altijd gepaard met de eigenschap zich gemakkelijk aan te passen en te gehoorzamen. Tegengesteld hieraan is eigenzinnigheid, de eigenschap van steeds den eigen zin te willen doordrijven. Deze laatste voert tot weerspannigheid, bij kleine kinderen zeer gemakkelijk tot uitbarstingen van woede en op lateren leeftijd tot doordrijverij. Naast deze twee hierboven genoemde eigenschappen zijn er nog vele andere, die ook weer tegengesteld aan elkaar kunnen zijn, zooals: medelijden en leedvermaak, gierigheid en vrijgevigheid, liefde en haat. Deze aanleg kan niet veranderd worden, maar of al deze eigenschappen in werking treden, hangt geheel af van de wijze, waarop men ze toestaat zich te ontwikkelen. Iemand die als kind driftig en weerspannig was, kan op lateren leeftijd den indruk maken zeer meegaand en gemakkelijk in den omgang te zijn. Dat wil nog niet zeggen, dat zijn vroegere eigenschappen geheel verdwenen zijn. Bij plotselinge uitbarstingen van drift en toorn blijkt dat maar al te goed. Het voornaamste wat ons hier bij den aanleg interesseert, is het zenuwstelsel. Alle organen, alle levensuitingen ondervinden er den invloed van. Tengevolge van angst of schrik, kortom door datgene, wat wij een „psychische verwonding" noemen, komt het, al naar den aanleg van het kind, tot bepaalde orgaanstoringen, zooals bleekheid, onmacht, hartkloppingen, braken, gebrek aan eetlust, urinedrang, diarrhoe, schrikachtigheid of gestoorden slaap. Wat een schrik of angst, die zich eenmaal voordoet, in staat is te bewerkstelligen, kan ook langzamerhand door een reeks van kleine psychische prikkels tot stand worden gebracht. Nergens groeit deze langzame opeenstapeling van kleine psychische beschadigingen zoo snel tot een voldoenden ziekteprikkel aan als in de school. Voor fijngevoelige kinderen zijn de factoren daartoe aldaar in alle mogelijke vormen aanwezig — teleurstelhng op ieder gebied, het gevoel van niet begrepen, van onrechtvaardig behandeld te worden, niet alleen van den kant van den leeraar, maar ook van die van de medescholieren en vooral gekrenkte eerzucht. Al deze psychische beschadigingen zijn voldoende om bij een kind, dat er aanleg voor heeft, de meest verschillende ziektesymptomen te doen uitbreken. De arts zal nimmer mogen verzuimen de ouders hierop te wijzen. Behalve de bovengenoemde psychische prikkels speelt intensieve geestesarbeid, ook zonder dat er een affect mee verbonden is, een groote rol. Speciaal is dat het geval, wanneer deze met te geringe lichaamsbeweging gepaard gaat. Men heeft waargenomen, dat bij intensieven hersenarbeid een toestand van ner- vositeit optreedt, welke door krachtigen, maar niet overdadigen spierarbeid op gunstige wijze wordt beinvloed. Een juiste afwisseling van deze beide is voor de gezondheid van het zenuwstelsel van het hoogste belang. Maar 't zenuwstelsel heeft ook op zijn tijd rust noodig. Het lawaai en de onrust van het leven in de groote steden werkt schadelijk op het zenuwstelsel in. Ook hierbij is de aanleg, met name de gevoeligheid ervoor bij diverse personen zeer verschillend en het gebrek aan rust en het gehaast zal bij ieder van hen een geheel verschillende uitwerking hebben. Dit alles zijn algemeen erkende en bekende waarheden, maar wij denken er niet altijd aan, dat ze niet alleen voor volwassen menschen, maar ook voor kinderen, en zelfs zuigelingen gelden. In de eerste weken van zijn bestaan heeft een kind voornamelijk rust en zuivere lucht noodig (over zindelijkheid, voeding en licht zullen wij hier niet spreken, daar wij ons hoofdzakelijk tot het zenuwstelsel willen bepalen). Maar reeds in de tweede of derde maand begint zich een zekere behoefte aan geestelijke bezigheid te openbaren. Zeer duidelijk blijkt dit reeds in de derde of vierde levensmaand. Het gezichtsapparaat functionneert dan reeds volledig, het kind associeert reeds gehoor- en gezichtsindrukken, lacht tegen de moeder, enz., enz. Het kind moet dus op dien leeftijd al bezig gehouden worden. Maar vooral niet te veel. Gelukkig wordt de mogelijkheid dat dit zou kunnen gebeuren van zelf verhinderd door de groote behoefte aan slaap van het kind. Is zijn zenuwstelsel echter zeer ge- voelig, dan is het gewone leven van de huishouding, het lawaai op straat al voldoende om het te prikkelen en te beschadigen. Na de vierde maand, wanneer de oogen reeds goed functionneeren, wordt het kind zichtbaar nieuwsgierig. Het voortdurend te laten liggen, opdat het maar rust zal hebben, is niet doelmatig. Het kind wil kijken en probeert daarom te gaan zitten. Het heft daarbij krachtig het hoofd op, en tracht zich overal aan op te trekken. Dergelijke lichaamsoefeningen, iederen dag herhaald, zijn van groote waarde voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind. Geestelijke bezigheid zal men het kind niet geven vóór het einde van het eerste levensjaar en ook dan nog met mate. Zelfs op dien leeftijd komen al gevallen van echte neurasthenie voor. Zulke kinderen worden nog levendiger dan ze al zijn; ze worden prikkelbaar, verhezen hun eetlust, hebben weinig behoefte aan slaap en deze is dikwijls gestoord. ■ * * De werkzaamheid van den geest en het zieleleven zijn vooral zeer intensief tusschen het tweede en vierde levensjaar. De kinderen leeren in dit tijdvak ontzettend veel. Ze doen ontdekkingen en krijgen ervaringen. Wanneer de ouders aan dit automatischzelfstandige leeren van de kleuters nog het hunne toevoegen door ze veel te vertellen en voor te lezen, naar kinderpartijen en den bioscoop te laten gaan, door de radio, en door met ze in de stad te wandelen, dan krijgt het kind te veel en wordt overwerkt. Hetzelfde geschiedt door een onverstandige opvoe- ding. door ze geregeld te bevitten, standjes te geven en scènes te maken. Niet te verwonderen is het dus, dat neurasthenie bij kinderen tusschen het 2e en 4e levensjaar tegenwoordig zoo dikwijls voorkomt. Van dien leeftijd af begint het duidelijk te worden, hoe noodzakelijk het voor de ontwikkeling van een kind is, dat het makkertjes om mee om te gaan, liefst broertjes en zusjes, heeft. Kinderen weten dikwijls veel beter dan volwassenen, hoe ze met kinderen moeten omgaan. Het een- en twee-kinderstelsel is nadeelig voor het kind, en ouders moeten nimmer vergeten, dat ze een groot deel van het hoogste en beste wat er in het leven te leeren valt, alleen maar van hun eigen kinderen leeren kunnen. Zij moeten weten dat hun eigen stemming van de grootste beteekenis is. Deze stemming moet geheel berusten op lief de en strengheid tegenover het kind, dat natuurlijk altijd zijn eigen egoïstische wenschen op den voorgrond begint te plaatsen. Men zal niet in bepaalde omstandigheden tot twee-, driemaal toe „neen" zeggen en dan ten slotte „ja". Men zal geen verklaringen geven als er niet om gevraagd wordt. Maar op iedere vraag zal men een voldoende antwoord geven. Men zal meer doen en minder praten, omdat bet kind vooral in de eerste levensjaren meer door ervaring dan door onderricht leert. Men zal zoo vroeg mogelijk het kind gehoorzaamheid leeren om bepaalde dingen te laten en pas veel later om bepaalde dingen te doen. En ten slotte, wat het allermoeilijkste is, men zal zich nooit over het kind ergeren. • De meeste kinderen laten zich zeer gaarne leiden. Ze moeten het alleen niet merken. Een buitengewoon gewichtig iets, dat de ouders vooral weten moeten is, dat ze altijd vragen moeten beantwoorden en dat dit antwoord zich moet aanpassen aan het begripsvermogen van het kind al naar gelang zijn leeftijd is. Het komt er niet zoo zeer op aan of het antwoord volkomen juist is, dan wel of het kind er mee tevreden is. En dan ten slotte de straf. Ieder kind, zelfs het lastigste, kan getemd en opgevoed worden, maar zonder straf komt men er niet. De straf is een hulpmiddel en ze is heilzaam, wanneer men haar maar op de juiste wijze toepast. Door de straf in zijn opvoedingssysteem te verwerpen, doet men verkeerd. Dat ziet men in alle lagen van de bevolking. Het kind is een buitengewoon fijn afgestemd organisme, dat, om zich op gezonde wijze te ontwikkelen, bepaalde prikkels noodig heeft. Als sommige van die prikkels te sterk zijn voor zijn geest en ziel, wordt het zenuwstelsel van het kind beschadigd en werkt dit weer op alle andere lichaamsorganen in. Minstens tot zijn twintigste jaar heeft het voor zijn ontwikkeling nog de hulp van zijn moeder, zijn vader en andere menschen noodig. Het heeft niet alleen een minimum van lichaamsbewegingen en spierarbeid, voeding, licht en lucht noodig, maar ook een zekere mate van liefde, van gevoelens van lust en onlust om zich op normale wijze te ontwikkelen. En deze ontwikkeling lijdt er onder, wanneer er op een van deze gebieden een te veel of een te weinig bestaat. Onder normale omstandigheden regelt dit geheele gecompliceerde proces zich als vanzelf. Maar in de groote steden met hun gehaast, hun theaters en cinema's en met die dingen, waaraan men zich verplicht rekent de kinderen te laten meedoen, worden deze overbelast en wordt hun gezonde ontwikkeling belemmerd. Is het kind dan nog bovendien een „eenig kind", oefent de school een al te sterken druk uit, dan is een neurasthenie met al zijn verschillende orgaansymptomen, met algemeene prikkelbaarheid, slecht slapen, gebrek aan eetlust, er het gevolg van. En deze neurasthenie kan dan gedurende het geheele verdere leven blijven voortbestaan. PIJN. Ieder menschenleven is één wild avontuur, één voortdurende strijd tegen tallooze gevaren en vijanden, die het zonder ophouden belagen en trachten te gronde te richten. Gé dacht natuurlijk, dat dit alleen maar gold voor die enkele uitverkorenen, die het draaiend rad van fortuin heeft gegrepen en ver boven de grauwe menschenmenigte uitgeslingerd, voor een Cortez, een Francis Drake, een Stanley, een Livingstone en zoo vele anderen. Ik verzeker u, het geldt evenzeer voor het eenvoudige burgermannetje, dat misschien nooit de stad zijner inwoning heeft verlaten, en wiens naam nooit in het boek van de geschiedenis zal vermeld worden, van het oogenblik af, dat een onvoorzichtige baker een speld te diep door zijn luier heen prikte, tot aan den tijd dat hij zijn oude, dorre, bevende handen ter verwarming boven de brandende potkachel uitstrekt en gevaar loopt ze daaraan te verbranden. Voor al deze gevaren worden wij beschermd op een wijze, die boven het begrip van de meeste menschen gaat. De natuur heeft daar zorg voor gedragen. Het leven dat zij tot stand gebracht heeft, heeft zij ook zoo goed mogelijk willen beschermen. Zij doet dit door middel van reflexen. Zoodra b.v. een stofje in het oog binnendringt, begint dit te tranen en het stofje wordt weggespoeld; als een deel van het voedsel in de luchtpijp komt, wordt het door hoesten verwijderd; zoodra een prikkelend voorwerp in den neus geraakt, gaan wij niezen. Het voornaamste mechanisme echter, waardoor wij voor dreigende gevaren gewaarschuwd en beschermd worden, is de met die reflexen gepaard gaande pijngewaarwording. Hebt ge er wel eens over nagedacht, wat voor een merkwaardig gevoel „pijn" is? Alle zinsgewaarwordingen, die een mensch ondergaat, berusten ieder voor zich op de prikkeling van de uiteinden van bepaalde zenuwen. Wij hebben hierbij altijd met een specifiek proces te maken. De gehoorzenuw reageert alleen maar op klankgolven, de gezichtszenuw op lichtgolven, de temperatuurzenuw op koude en warmte. De pijngewaarwording onderscheidt zich echter van de bovengenoemde, doordat zij niet te objectiveeren is. De licht- en klankgolven, de graad van koude en warmte zijn meetbare, nauwkeurig te bepalen grootheden. De lichtgolf belichaamt het licht, de klankgolf den toon. Maar punten van naalden en messen zijn op zichzelf nog geen pijndoende voorwerpen. Eerst wanneer er mee gestoken wordt, veroorzaken, ze pijn. Pijn is dus veel meer een affekt. Het voert, tot gevoelens van lust en onlust. Het is nog heelemaal niet uitgemaakt of er eigenlijk wel specifieke pijnzenuwen zijn, of dat pijn b.v. een bizondere vorm van mechanischen druk is. Het buitengewoon groote aantal vormen van pijn, die ieder mensch wel uit eigen ervaring kent, is alleen maar hierdoor te verklaren, dat pijn nooit geïsoleerd, maar meestal in combinatie met andere gewaarwordingen, zooals druk, koude, warmte, optreedt. Het geheele gevoelsapparaat, het sensibele eindnet zou dus op de pijngewaarwording zijn ingesteld. Men heeft zich gedurende de laatste jaren moeite gegeven na te gaan, waardoor pijn ontstaat en is daarbij tot merkwaardige uitkomsten gekomen. Men beeft gezien, dat de injectie van vloeistoffen, die hetzelfde zuurbase evenwicht als van normaal weefsel hebben (p. H. 7,2), geen pijn doet. Al naarmate de reactie van de ingespoten vloeistof zuurder wordt, stijgt de pijn tot in het ondragelijke. Verschuift men echter de reactie naar den alcalischen kant dan blijft de injectie pijnloos. Het is gebleken, dat in ontstoken weefsel het zuurbase evenwicht van de weef selvochten ook naar den zuren kant toe verschoven is. De pijn in een abces b.v. wordt derhalve niet alleen bepaald door de in dat abces heerschende spanning en druk, ook niet door de gifstoffen, zooals men wel eens aanneemt, maar voornamelijk door de zure reactie van de lichaamsvochten op die plaats. Men heeft vroeger aangenomen, dat voor de geleiding van het pijngevoel alleen maar het cerebrospinale zenuwstelsel in aanmerking kwam. Dit is gebleken niet juist te zijn. Ook het vegetatieve of sympathische zenuwstelsel heeft aan de pijngewaarwording een belangrijk aandeel. Pijn is echter geen „pijn", zoolang zij nog niet door ons bewustzijn als zoodanig is geïnterpreteerd. Oorspronkelijk is zij niets anders dan een physische of chemische prikkel, die op een zenuwvezel inwerkt en die zich langs deze tot aan een groep zenuwcellen in het ruggemerg, en van daar verder naar de hersenen voortplant. Pijn is het psychische aanhangsel van een reflexbeweging, dienende om het lichaam te beschermen. Nadat men het verloop van de zenuwen, die de pijngewaarwording geleiden, had nagegaan, door de achterste wortels van het ruggemerg via het verlengde merg tot aan de groote hersenen toe, trad yanzelf de vraag op den voorgrond, op welke manier het mogelijk zou zijn om deze geleidingsbanen, hetzij peripheer, hetzij in de hersenen, te blokkeeren. Het is speciaal de chirurgie geweest, die van de ontdekkingen, welke op dit gebied zijn gedaan, het meeste nut heeft getrokken. Wanneer men oude medische handboeken naleest, zal men daarin vinden, dat bepaalde chirurgische operaties, zooals die tegenwoordig dagelijks in onze moderne hospitalen worden uitgevoerd, ook in vroeger eeuwen reeds bekend waren. In prae-historische tijden heeft men reeds schedeltrepanaties gedaan. De oude volkeren van Indië verstonden de kunst om de neuzen, die van krijgsgevangenen waren afgesneden, weder te restaureeren. Zij opereerden eveneens reeds blaassteenen, breuken, het catarract, enz. Tot in het begin van de 19e eeuw bleef het groote kwaad, dat alle chirurgisch ingrijpen aankleefde, de pijn, welke de patiënt te verduren had. Mijlpalen op den weg, om dit kwaad op te heffen, zijn geweest de invoering van de aethernarcose door Jackson en Morton (1846), die van het chloroform door Simpson (1848), de kennis van de gevoelloosmakende werking van het cocaïne, de infiltratiegevoelloosheid, waaraan de naam van Schleich verbonden is, de ruggemerggevoelloosheid van Bier (1899) en de synthetische samenstelling van het novocaïne (1905). In den loop der jaren is ook het plaatselijk gevoelloos maken door middel van het verdooven van enkele zenuwstammen, zeer in zwang gekomen. Nadat de aethernarcose zich algemeen ingeburgerd had en men haar begin en verloop door het vooraf toedienen van mor phine, atropine, pantopon, chloor aethyl enz. aangenamer en beter had gemaakt, zoodat men wel haast zeggen mag, dat het indicatiegebied voor iederen vorm van narcose vastgelegd, geschematiseerd was, is daarin weer plotseling verandering gebracht door de invoering van een nieuw praeparaat, de lachgasnarcose. Behalve dat het reukeloos is en niet prikkelt, ligt het voordeel van de lachgasnarcose daarin, dat men bij het begin geen gevoel van angst en beklemming heeft, maar dat de narcose op een slaap gelijkt. Zooiets beteekent in een tijd als de tegenwoordige, nu de menschen zoo nerveus en prikkelbaar zijn, heel veel. De angst voor de narcose en de voorbereiding voor de operatie is bij de patiënten dikwijls veel grooter dan voor de operatie zelf. Wie zelf eenige malen een aethernarcose aan den lijve heeft ondervonden, zal daarvan kunnen meepraten. Het is daarom het streven van den modernen chirurg om de psyche reeds uit te schakelen nog vóórdat de patiënt in de operatiekamer komt. En dat is zeer te prijzen. Dit streven berust op het erkennen van het feit, dat wij vroeger bij de gewone manier van narcotiseeren niet voldoende aandacht aan het psychische moment hebben geschonken. En nog altijd is men bezig om nieuwe methoden te zoeken om de onaangenaamheden welke de gewone narcose aankleven, tot een minimum te reduceeren. Een van deze methoden is b.v. de rectaal-narcose, waarbij het gevoelloosmakende middel als lavement wordt toegediend. Een groote reputatie heeft b.v. de z.g. Avertin-rectaalnarcose verworven. Hoewel er zeer zeker principieele bezwaren tegen deze methode bestaan en er ziekten zijn, zooals aandoeningen van de gal wegen en Basedow, waarbij men beter doet haar niet toe te passen, heeft een ervaring van vele duizenden gevallen bewezen, dat het een van de meest ideale en humane vormen van narcose is, die wij op het oogenblik kennen. Zeer terecht heeft Hïppocrates reeds verkondigd, dat het verzachten van de pijn een „divinum opus", een goddelijk werk is. * * * Over de verschillende vormen van pijn, die zich bij den mensch kunnen voordoen, zou ik u het een en ander willen vertellen, en wel in de eerste plaats iets over de „huidpijn", een aandoening, die dikwijls voorkomt, vooral bij vrouwen en waarover men toch in haast geen enkel leerboek iets vermeld vindt. Met een echte huidziekte, in den gewonen zin van het woord, hebben wij hier niet te maken, want de huid vertoont uitwendig geen veranderingen. Hoogstens ziet zij er wat bleek en cyanotisch uit. Weer in andere gevallen is zij droog. Het eenige, geheel op den voorgrond staande symptoom is de pijn, welke zoowel in de huid als in het weefsel daaronder gelocaliseerd wordt. Het zijn speciaal de massageartsen en o.a. Zweedsche masseurs geweest, die krachtens hun fijner ontwikkeld tastgevoel het eerst op deze aandoening opmerkzaam zijn geworden en er hun aandacht aan hebben besteed. Men heeft al zeer spoedig ingezien, dat er hierbij van een ontsteking van de huid geen sprake was. Een Deen, Faber genaamd, heeft in 1909 den naam adiposalgie voorgeslagen, hetgeen beteekent pijnlijkheid van het onderhuidsche vetweef sel. Hij meende, dat hierin het essentieele van de aandoening gezocht moest worden. Het vetweefsel was dikwijls harder en minder elastisch dan in normalen toestand. Hij meende, dat dit berustte op een sterke vermeerdering van de lichaamsvochten. Later heeft men ontdekt dat deze pijnlijke aandoening berust op een verandering in den physisch-chemischen toestand van de weefselcolloïden, waarbij de weeke, elastische „soP'-toestand van de cellen door wateropneming in den harden, niet-elastischen „gel"toestand overgaat. Het is een merkwaardig feit, dat het meerendeel van de personen, die aan deze aandoening lijden, vrouwen zijn, die in de overgangsperiode verkeeren, waarbij wij dus storingen in de werking der inwendig secerneerende klieren mogen veronderstellen, en dat bij de meesten van hen een neurotische aanleg bestaat, zich uitende in een algemeene overgevoeligheid. Hoewel het verschijnsel voorkomt bij vrouwen met een uitgesproken vetzucht, is deze laatste absoluut geen noodzakelijke factor voor het optreden van de huidpijn en heeft men deze zelfs ook bij magere individuen gevonden. Het verschijnsel wordt door koude en door bewegingen erger. Warmte en rust hebben er een gunstigen invloed op, maar kunnen het niet geheel opheffen. Men kan de patiënten op het bestaan van de aandoening onderzoeken door een huidplooi tusschen 16 twee vingers te nemen en deze dan samen te drukken. Men wordt dan verrast door hun buitengewoon heftige uitingen van pijn. Soms ook ontstaan door de minste aanraking huidbloedingen, welke eenigen tijd later als blauwe plekken te zien zijn. De bovengenoemde aandoening nu is zeer goed voor behandeling vatbaar. In de eerste plaats moet daarvoor de massage genoemd worden, waarbij ik waarschijnlijk wel niet behoef te vermelden, dat deze op deskundige wijze moet worden uitgevoerd. Het doel van deze massage is een mechanische verweeking van het bindweefsel tot stand te brengen. Bekende masseurs (Hartmann) geven aan, dat daardoor niet alleen de huidpijn verdwijnt, maar dat ook reflectorisch de functioneele orgaanstoornissen verbeterd worden, die aan de geleuse verandering van het onderhuidsche weefsel ten grondslag lagen. Een andere methode van behandeling is die met hoogfrequente wisselstroomen van hooge spanning, de z.g. Arsonvalisatie. Naast de massage moet de electrische behandeling als het meest werkzame geneesmiddel tegen de essen tieele dermatalgie worden beschouwd. * * * Een tweede, zeer merkwaardige vorm van pijn is de hoofdpijn. Er zullen maar weinig menschen zijn, die niet eens in hun leven aan hoofdpijn geleden hebben. Hoofdpijn is niet een zelfstandige ziekte, maar een symptoom en kan veroorzaakt worden door de meest verschillende afwijkingen. Zoo b.v. door neusaandoeningen. Wanneer de middelste neusschelp groot en het slijmvlies ervan gezwollen is en tegen het neustusschenschot aandrukt, kan dit hoofdpijn veroorzaken. Eveneens kan dit het geval zijn bij ontstekingen van een van de vele bijholten, die met de neusholte in verbinding staan. Het slijmvlies hiervan wordt verzorgd door takken van de 5e hersenzenuw, en bij prikkeling van deze (vooral door ophooping van ontstekingsvloeistoffen) treden heftige zenuwpijnen op. Een tweede veelvuldig voorkomende reden voor hoofdpijn kunnen oogafwijkingen zijn. In de eerste plaats bij kinderen, die vérziende (z.g. hypermetroop) zijn. Het voortdurend inspannen van de accommodatiespier is zeer vermoeiend en geeft tot hoofdpijn aanleiding. Deze afwijking kan pas door een nauwkeurig oogonderzoek ontdekt worden, aangezien het gezichtsvermogen bij zulke kinderen absoluut niet opvallend verminderd behoeft te zijn en ze ook dichtbij dikwijls goed kunnen lezen. Een goede bril doet de klachten op slag verdwijnen. Ook bij onregelmatige kromming van de lens, heeft men dezelfde klachten. Bij oudere patiënten, die in de verte normaal kunnen zien, kan door het in toenemende mate harder worden van de lens in het oog, het werk dichtbij (dus b.v. lezen, naaiwerk, enz.) last gaan geven. Ook hierbij wordt de accommodatiespier te veel ingespannen en ontstaat hoofdpijn. Een goede leesbril verhelpt het kwaad. Verder worden, om een bepaald voorwerp te fixeeren, niet alleen de accommodatiespier ingespannen, maar eveneens de rechte oogspieren aan de buitenzijde van het oog. Door vermoeidheid van deze treedt na langdurigen arbeid (laat in den middag of 's avonds), vooral als bij slechte verlichting gewerkt wordt, eveneens hoofdpijn op. Corrigeerende brilleglazen (b.v. van een prisma voorzien), of, indien er voortdurend hoofdpijn bestaat (zooals bij scheelzien wel eens het geval is) een operatieve oogspierbehandeling verhelpen het kwaad. Bestaat er een gedeeltelijke verlaniming van bovengenoemde uitwendige spieren, dan zal door een buitengewoon sterke wilsinspanning het fixeeren van een bepaald voorwerp nog wel eens gedurende korte oogenblikken mogelijk zijn. Maar door het spoedig vermoeid worden van de spier ontstaat dan eerst hoofdpijn, daarna dubbelzien. Ook hier helpen prismaglazen. Verder treden bij alle mogelijke soorten van ontstekingen van het oog, zoowel van de iris, den narden oogrok en het hoornvlies, als van de gezichtzenuw, hoofdpijnen op. Bij glaucoom (de z.g. groene staar) is het een van de typische verschijnselen. En tenslotte moet ik nog opmerken, dat bij het gebruik van brilleglazen, die niet juist zijn voorgeschreven, ook hoofdpijn op kan treden. Als derde oorzaak kennen wij alle acute en chronische infectieziekten, waarbij gifstoffen in het lichaam vrijkomen, van typhus en pokken af tot chronische ontsteking van de amandelen en appendicitis toe. Een vierde oorzaak kunnen maagafwijkingen zijn, b.v. een te hooge of te geringe afscheiding van zoutzuur. Jicht en rheumatische aandoeningen kunnen ook onaangename sensaties in de hoofdhuid en de spieren van den nek geven. Als laatste groep noem ik u de echte zenuwhoofdpijnen, die hun oorsprong buiten of binnen den schedel kunnen vinden. Neuralgieën of ontstekingen van bepaalde takken van de 5e hersenzenuw kunnen de eerste soort veroorzaken. Vindt de pijn haar oorsprong binnen den schedel, dan kan dit öf aan de prikkeling van de hersenvliezen öf aan verhoogde druk te wijten zijn, b.v. door ontsteking of door gezwelvorming. Enkele bepaalde ziekten zijn er, waaraan de arts in zijn praktijk altijd moet denken en die in hun diverse stadia geregeld met hoofdpijn gepaard gaan. Ik heb u bier enkele oorzaken gegeven, waardoor hoofdpijn ontstaan kan en ik zal er waarschijnlijk nog wel eenige hebben vergeten. Het zij voldoende om u er op attent te maken, dat bij bestaande hoofdpijnen een nauwkeurig medisch onderzoek altijd zeer gewenscht is. Een geheel bijzondere vorm van hoofdpijn is de „migraine". Deze treedt bij aanvallen op, waarbij de pijn meestal eenzijdig is en aan het voorhoofd, de slapen of in de oogholte zetelt. Het eigenaardige hierbij is, dat het begin gekarakteriseerd is door het feit, dat de patiënt eigenaardige lichtflikkeringen, in den vorm van vonken en bliksemstralen waarneemt, en het einde door misselijkheid en braken. Meestal begint zoo'n aanval 's morgens bij het wak- ker worden en de duur er van kan varieeren tusschen een uur en enkele dagen. Ze kunnen dagelijks optreden maar ook met tusschenpoozen van weken en maanden. Vrouwen lijden er meer aan dan mannen, speciaal tijdens de maandelijksche periodieke ongesteldheid. De bovengenoemde verschijnselen, het waarnemen van hchtflikkeringen en de aanvallen van braken kunnen in het bewustzijn van de patiënten zoo op den voorgrond staan, dat de daarbij tevens optredende hoofdpijn haast niet opgemerkt wordt en men er speciaal naar moet vragen om haar bestaan te weten te komen. Zoo is men langzamerhand tot het inzicht gekomen, dat diverse aanvallen van maagbezwaren en maagpijnen, die vroeger aan fouten in de voeding werden toegeschreven, niet anders zijn dan z.g. aequivalenten van een migraine-aanval. Naast deze zelfstandig optredende maagstoornissen vindt men dikwijls bezwaren van den kant van de bloedvaten en het hart, welke berusten op een plotseling krampachtig samentrekken van bepaalde bloedvaten. Ook het waarnemen van de karakteristieke hchtflikkeringen moet aan een samentrekken van de bloedvaten van het netvlies van het oog worden toegeschreven. Dergelijke aanvalsgewijze nerveuse samentrekkingen van vaten kunnen ook in de vingers en armen voorkomen en tot een gevoel van kriebelen, dood zijn of pijn aanleiding geven. Het hart doet aan dit geheele proces op zijn eigen wijze mee. De patiënten klagen dikwijls over aanvallen van hartkloppingen en pijn en maken zich bezorgd, dat er een werkelijke ziekte van het hart bestaat. Het meest karakteristiek ziet men dit wanneer b.v. 's nachts zoo'n hartaanval optreedt en den volgenden dag de hoofdpijnaanval begint. Waardoor ontstaan nu dergelijke migraineaanvallen? Eerhjk gevraagd weten wij er niet veel van af. Het eenige, dat wij met zekerheid er van kunnen zeggen, is, dat zij op een afwijking van het sympathische zenuwstelsel berusten. De bloedvaten worden n.1. door takken hiervan geïnnerveerd en prikkeling er van kan een dergelijke heftige samentrekking tengevolge hebben. Erfelijke aanleg speelt er verder een belangrijke rol bij. Verder zijn wij tot de conclusie gekomen, dat het migrainevraagstuk buitengewoon gecompliceerd is, dat er verschillende typen en varianten van bestaan en dat er vele oorzaken zijn, zoowel uitwendige als constitutioneele, die den aanval kunnen doen optreden. Wij hebben geleerd bij de migraine klinisch vijf typen te onderscheiden, welke respectievelijk met de ingewanden, de oogen, de menstruatie, de hersenen en met allergische toestanden samenhangen. En al naar gelang de oorzaak, die aan het ziekteproces ten grondslag ligt, zal ook de behandeling geheel verschillend moeten zijn. * Wanneer migraine - aanvallen met de ingewanden samenhangen, spreekt men ook wel van het bïlieuse, het abdominale of het duodenale type en men heeft gemeend, dat hierbij de oorzaak in abnormale toestanden in het darmkanaal of in de lever gezocht moest worden. Ook de galblaas heeft men dikwijls de schuld van alles gegeven, maar het is waarschijnüjJt, dat in zulke gevallen de primaire beschadiging in de lever zelf gezocht moet worden, ontstaan door bacteriegiffen, afkomstig van infectieprocessen. Daardoor ontstaat een ontsteking van de lever, en organismen, die anders tegengehouden zouden worden, komen nu in de galblaas terecht en geven daar op hun beurt tot chronische ontsteking en vorming van galsteenen aanleiding. Dit is dan ook de reden, dat operatie van de galblaas de migrame-aanvallen dikwijls niet doet verdwijnen, wanneer met tevens aan de leverfunctie de grootste zorg wordt besteed. Men zal dit laatste doen door de toediening van glucose en galzuren en door het regelen van het diëet, waarbij o.a. vetten, eieren, chocolade, koffie, thee en alcohol verboden zijn. Het diëet speelt zeer zeker een groote rol bij de behandeling van migraine, en alle mogelijke vormen van dieet met veel of weinig vet, veel of weinig «witten, met of zonder koolhydraten zijn er al bij aanbevolen. Wanneer men in een bepaald geval duidelijk geconstateerd heeft, dat de voeding een rol speelt, is het van groot belang om bij zoo'n patiënt een zelfde onderzoek op overgevoeligheidsreacties te doen, zooals dat tegenwoordig ook bij asthma plaats vindt. Verkrijgt men daarbij inderdaad een positieve reactie tegenover een bepaalde voedingsstof, dan laat men deze uit de voeding weg. Is het resultaat negatief, dan geeft men gedurende eenigen tijd eerst een diëet vrij van koolhydraten, daarna een vrij van dierlijke eiwitten en tenslotte een, vrij van purinen en men gaat na, welk succes men daarbij bereiken kan. Het is dikwijls mogelijk, op deze wijze langs empyrischen weg tot een gunstig resultaat te komen. Er zijn gevallen geconstateerd, waarbij een migraineaanval alleen optrad na bet eten van chocolade of na het eten van boonen, terwijl hij niet meer terugkeerde, wanneer men deze stoffen uit de voeding weg het, zoodat er vele onderzoekers zijn, die iederen migraine-aanval als een overgevoeligheidsreactie tegenover een soortvreemd eiwit opvatten, waarbij echter lichamelijke en geestelijke uitputtingstoestanden zeer zeker ook een praedisponeerende rol spelen. * *» siEen ander type van migraine is het z.g. vasomotorische type, waarbij men aanneemt, dat de aanval het gevolg is van een plaatselijk oedeem van de hersenen. In gevallen, die gepaard gaan met aanvallen van angioneurotisch oedeem, orthostatische albuminurie en dergelijk soort verschijnselen, heeft men het recht een dusdanige oorzaak aan te nemen en behandeling met melkzure kalk heeft er gunstige resultaten bij gegeven. Ik wijs er hier op, dat het ook een oud en beproefd huismiddel is om de hoofdpijn, die men 's morgens na een nacht van wat al te uitbundig feestvieren kan hebben, met lactas calcicus te behandelen. * si- siVerder kent men het z.g. oculaire type, waarbij men verband zoekt met eventueel bestaande oogafwijkingen. Er is al zeer veel gediscussieerd over de belangrijkheid van de rol, die refractie-afwijkin- gen en stoornissen in de evenwichtige samenwerking der oogspieren zouden hebben. Men neemt aan dat inspanning van het oog de prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel verhoogt, en zoo aanleiding kan zijn van een migraine-aanval. Inderdaad zijn er gevallen bekend, waarbij de aandoening na het voorschrijven van corrigeerende brilleglazen verdwijnt. Eveneens kent men gevallen, waarbij een ontsteking van een der bijholten van den schedel bestond en dat behandeling hiervan tot genezing van een bestaande migraine voerde. * * Of de inwendig secerneerende klieren een rol spelen bij het ziekteproces, is een onderwerp van vele en interessante onderzoekingen geweest en er is geen klier, welke men er niet verantwoordelijk voor gesteld heeft. De samenhang tusschen de migraine en de werking der eierstokken is dikwijls zeer duidelijk. Het begin van de aanvallen tijdens de puberteit, het optreden speciaal tijdens de maandelijksche periodieke ongesteldheid, het verminderen er van na de menopause of zwangerschap, dit alles zijn feiten, die op een endocrinen oorsprong wijzen. Ge ziet derhalve, welk een gecompliceerd proces migraine is en dat een behandeling alleen maar succes kan hebben wanneer men ieder geval afzonderlijk in zijn juiste categorie weet thuis te brengen. Daarvoor zal dus noodig zijn een nauwkeurig onderzoek van den patiënt, van zijn oogen, van de bijholten van zijn schedel, van zijn galblaas, zijn ingewanden en van al zijn lichaamsfuncties. Nadat dit geschied is en men alle schadelijke factoren zooveel mogelijk heeft opgeheven en aan de levenswijze en de voeding van den patiënt de grootst 'mogelijke zorg heeft besteed, zal men een streng doorgevoerde systematische behandeling instellen, waarmede dan zeer bevredigende resultaten te verkrijgen zijn. Deze bestaat hierin, dat de gewoonlijk bij migraine voorgeschreven geneesmiddelen (n.1. phenacetin met coffein) iederen morgen ingenomen worden, zoolang, totdat gedurende 6 k 8 weken geen migraine aanval of een van zijn aequivalenten is opgetreden. Daarna worden andere praeparaten (chïnine of Luminal) gegeven, totdat de aanvallen gedurende 3 maanden zijn weggebleven. In zware gevallen kan het wel eens noodig zijn een jaar lang met een dergelijke behandeling door te gaan. Natuurlijk zal men naast deze behandeling ook de geheele levenswijze en de voeding van de patiënten regelen en aan maag- en darmstoornissen steeds de grootste zorg besteden. Het is bekend, dat het hoogtekhmaat boven de 1500 m een buitengewoon gunstigen invloed heeft, terwijl warmte en het zeeklimaat slecht verdragen worden. Dit alles moge slechts dienen om u er op te wijzen, dat wanneer met inachtneming van alle speciale bijzondere verschijnselen een behandeling maar streng genoeg wordt doorgevoerd, er in zulke gevallen meer te bereiken valt dan gewoonlijk wordt aangenomen. * * * Evenals de hoofdpijn geen ziekte op zichzelf is, maar een symptoom, dat door de meest verschillende aandoeningen veroorzaakt kan worden, zoo bestaan er ook andere pijnen, waarbij slechts een zeer nauwkeurig geneeskundig onderzoek in staat zal zijn om uit te maken waar de bron van het kwaad gelegen is. Als zoodanig noem ik u b.v. de pijn in de lendenen, een aandoening waaraan speciaal tallooze vrouwen lijden. Ik geloof niet dat ik overdrijf, wanneer ik verklaar, dat rug- en lendenpijn een van de meest voorkomende kwalen bij vrouwen is en het opsporen van de juiste oorzaak hiervan is daarom van zoo groot belang, omdat alleen daardoor de wegen kunnen worden aangegeven, waarlangs een doelbewuste genezing kan worden nagestreefd. Iemand, die aan de bovengenoemde lendenpijnen lijdt, begint meestal te denken dat hare nieren niet in orde zijn. Natuurlijk kan dit wel eens het geval zijn. Niersteenen b.v. kunnen dergelijke lendenpijnen geven. Maar in tallooze gevallen zal men na onderzoek vinden, dat de nieren en urinelijders volkomen gezond en in orde zijn, en dan moet men wel weten, dat die zelfde pijngewaarwording ook door ziekten van andere buikorganen veroorzaakt kan worden, b.v. door een chronische ontsteking van de dikke darm, door galblaasontsteking, door maag- en ingewandsziekten, enz. Alle gezwellen in de buikholte, vooral wanneer ze achter de blinde darm gelegen zijn, kunnen lendenpijnen geven. Ditzelfde geit voor de meest verschillende ziekten en aandoeningen van de voortplantingsorganen der vrouw. Zelfs bij eenvoudige, ongecompliceerde liggingsafwijkingen (retroflexio) kan het verschijnsel voorkomen. Maar ten slotte komt het ook voor, dat men bij onderzoek alle buikorganen volkomen normaal vindt. Wat kan dan de oorzaak van het lijden zijn? Ik moet u er attent op maken, dat zich op de plaats, waar de pijn gevoeld wordt, ook een gewricht bevindt, n.1. het ileosacraal gewricht, tusschen het heiligbeen en het bekken en dat dit gewricht tengevolge van statische afwijkingen voor het ontstaan van dergelijke pijnen van het hoogste belang is. Iedere patiënt, die er over klaagt, moet men, althans wanneer men geen duidelijke andere oorzaken gevonden heeft, geheel ontkleed onderzoeken. Slechts op die manier kan men dan afwijkingen van den wervelkolom, een bestaanden platvoet, knieafwijkingen, enz. op het spoor komen. Het grenst b.v. dikwijls aan het wonderbaarlijke, hoe men door het inleggen van een paar eenvoudige platvoetzooltjes de ergste lendenpijnen kan doen ophouden. Het is opvallend hoe de meeste patiënten in zulke gevallen nauwkeurig de plaats kunnen aangeven, waar ze hun lendenpijn gevoelen — sommigen in het gewricht tusschen onderste lendenwervel en heiligbeen anderen in het gewricht tusschen heiligbeen en darmbeen, bij het doornuitsteeksel van een der wervels, enz. Soms hoort men dan, wanneer men het oor op de pijnlijke plek legt een licht gekraak in het gewricht. In vele van dergelijke gevallen kan het maken van een Röntgenphoto zeer nuttig zijn. Bij welke afwijkingen in stand nu komt het verschijnsel van de lendenpijn voor? In de eerste plaats bij jonge meisjes in dén groei. Bij onderzoek valt dan direct de rechte, ik zou bijna zeggen „mihtaire" houding van deze kinderen op, verkregen door een sterk naar voren buigen (z.g. lordose) van de lendenwervels, maar waarbij de juiste belasting van het bekken verstoord is. Iedere leerares in heilgymnastiek weet tegenwoordig hoe snel zij deze lendenpijnen door een opheffen van de lendenlordose en door een ontspanning van bepaalde spieren kan doen verdwijnen. De lendenpijnen kunnen in twee groote groepen worden ingedeeld, n.L die waarbij er slechts een in functioneelen zin te kort schieten bestaat en die waarbij er veranderingen van anatomischen of ontstekingsachtigen aard zijn opgetreden. Schiet het apparaat, hetwelk de romp moet dragen in functioneel opzicht te kort, dan ziet men het verschijnsel optreden, dat de pijnen erger worden, wanneer de houding veranderd wordt. Derhalve zijn ze het ergste bij het opstaan uit zittende of liggende houding, bij het bukken en vooral bij het overstrekken van de romp. Zooals dit bij zoovele pijnen, die door vermoeidheid ontstaan zijn, het geval is, houdt de gevoeligheid bij de overspannen banden en spieren meestal in rust niet op, en worden zij 's nachts zelfs nog erger, zoodat het bijna onmogelijk is zich in bed om te draaien. Deze door een verkeerden stand veroorzaakte bezwaren, welke varieeren kunnen tusschen een voorbijgaand pijnlijk gevoel van vermoeidheid en voortdurende, bij iedere verandering van houding erger wordende pijnen, komen zóó buitengewoon veelvuldig voor, dat alle andere oorzaken, b.v. die welke op afwijkingen of ontstekingen van buikorganen berusten, er bij in het niet verzinken. Waardoor kan het band- en spierapparaat, dat de romp moet dragen, verder tekort schieten? Als zoodanig noem ik u het snel toenemen van het lichaamsgewicht, b.v. in de tweede helft der zwangerschap of tijdens den overgangsleeftijd. Ook kan tengevolge van een algemeen zwak en krachteloos gestel de draagkracht van den wervelkolom verminderd zijn en zien wij de lendenpijn optreden als een symptoom van dat ziektebeeld, hetwelk onder den naam van gastroptose (verzakking van de ingewanden) is beschreven. Gaan wij in zoo'n geval achter de patiënt staan en tillen wij met beide handen de buik op, dan verdwijnt de pijn om weer terug te keeren, zoodra wij de buik loslaten. De lendenpijnen veroorzaakt door ziekten der buikorganen verdwijnen met de behandeling en genezing van deze. Die bij jonge meisjes, welke op een verkeerde houding berusten, genezen door ontspanningsoefeningen en heilgymnastiek. Bij oudere vrouwen, lijdende aan lendenpijnen welke in een zwaarder worden van het lichaam en daardoor ontstane veranderde houding of gang hun oorsprong vinden, zal daarentegen gymnastiek dikwijls geen goede uitwerking hebben en de klachten doen verergeren. Hier passé men eerst een verstandige vermageringskuur toe. Massage zal dikwijls een goeden invloed hebben. Eerst later kan met gymnastiek begonnen worden, maar met mate. Regelmatig zwemmen is echter zeer aan te bevelen. Bij lendenpijn, veroorzaakt door langdurig staan, zal men, zoo mogelijk, geregeld 's middags laten rusten. Wanneer in de gewrichten ontsteking is opgetreden en zich veranderingen hebben gevormd, kan met diathermie en opvolgende massage nog wel eenig succes bereikt worden. Een buitengewone verlichting en zelfs genezing van de dikwijls ondragelijke lendenpijnen kan men zijn patiënten bezorgen, wanneer men haar een speciaal daarvoor geconstrueerden lendensteun voorschrijft, bestaande uit twee stel kussentjes, welke veerend aan elkaar verbonden zijn, tegen de lange spieren van den wervelkolom aanliggen en met een buikgordel bevestigd worden. Tenslotte wijs ik er op, dat een goede buikgordel, onverschillig waarvoor deze dient, altijd in den rug gesloten moet zijn, wat helaas lang niet altijd het geval is. * * Weer een andere merkwaardige vorm van pijn is de maagpijn. Over de oorzaak waardoor maagpijn ontstaat, tast men nog altijd eenigszins in het duister en men weet eigenlijk nog niet precies welke waarde dit symptoom voor het stellen van de diagnose heeft. Men heeft zich de vraag gesteld of de gedurende vrij langen tijd voortdurende en dikwijls terugkeerende maagpijnen ontstaan kunnen, ook zonder dat er anatomische veranderingen van de maag bestaan en of deze alleen door een verkeerde functie van de maag kunnen worden veroorzaakt? Of dat er ook maagpijn bestaat, welke in een ziekte, eventueel in een neuralgie van de zenuwen, welke de maag voorzien, haar oorsprong vindt? Het is u natuurlijk allen bekend, dat maagpijn een Weer een andere merkwaardige vorm van pijn is de maagpijn. Over de oorzaak waardoor maagpijn ontstaat, tast men nog altijd eenigszins in het duister en men weet eigenlijk nog niet precies welke waarde dit symptoom voor het stellen van de diagnose heeft. Men heeft zich de vraag gesteld of de gedurende vrij langen tijd voortdurende en dikwijls terugkeerende maagpijnen ontstaan kunnen, ook zonder dat er anatomische veranderingen van de maag bestaan en of deze alleen door een verkeerde functie van de maag kunnen worden veroorzaakt? Of dat er ook maagpijn bestaat, welke in een ziekte, eventueel in een van de meest voorkomende en voor het stellen van de diagnose gewichtige symptomen van maagzweer is. De vraag is nu echter, of de pijn wel als een zeker symptoom van maagzweer dienen mag, en welke oorzaken aan de pijn bij maagzweer ten grondslag liggen. Het komt n.1. wel eens voor, dat ondanks het optreden van de typische pijnen men geen organische veranderingen van de maag vinden kan. Men heeft de verschillende mogelijkheden, waardoor de maagpijn zou kunnen ontstaan, gewikt en gewogen en is tenslotte tot de conclusie gekomen, dat deze niet gezocht moet worden in het teveel aan zoutzuur, maar in de ontstekingachtige veranderingen, die men aan de zweer en in de naburige lymphklieren vinden kan. Zeer diep invretende zweren verloopen dikwijls bijna zonder verschijnselen en kleine zeer oppervlakkige kunnen de heftigste pijnen geven. Waarschijnlijk hangt dit af van het stadium der ontsteking, waarin de zweer verkeert. Dat heete pappen op de buik zoo'n gunstigen invloed op de pijn hebben, pleit ook voor de veronderstelling, dat ontsteking er de voornaamste rol bij zou spelen. Waarom de pijn gedurende die ontstekingsperiode soms geheel kan ophouden, is ons weer een raadsel. Maar ditzelfde zien wij ook bij andere ontstekingsprocessen gebeuren, b.v. bij kiespijn. Een ander interessant verschijnsel is het periodieke optreden van de pijnen, dat eenigermate met de jaargetijden samenhangt. In voorjaar en herfst worden n.1. de patiënten er het meest door geplaagd. Vooral bij zweren van de 12-vingerige darm is dit een zeer karakteristiek symptoom. 17 Wij hebben reeds gezegd, dat het teveel aan zoutzuur niet als reden van de pijn beschouwd moet worden. Echter kan het zoutzuur op zichzelf reeds prikkelend op het ontstekingsproces werken en zoo zien wij dan ook, dat bij gebruik van alcaliën, de pijn ophoudt, * Tenslotte nog een enkel woord over het interessante verschijnsel, dat wij gewoon zijn met den naam van hongerpijn aan te duiden en dat het verband aangeeft dat er tusschen de pijn-en de voedselopneming bestaat. Niet te verwarren hiermee is de pijn, die vóór het eten bestaan kan, gedurende den maaltijd verdwijnt, en eenige uren daarna weer opnieuw begint. Speciaal bij een zweer in de 12-vingerige darm is dit een symptoom, dat zeer dikwijls voorkomt. Over de mate, waarin honger door de betroffen persoon inderdaad als „pijn" gevoeld wordt, de invloed, die deze op het menschelijk organisme heeft en de wijze waarop deze gedragen wordt, heeft men de laatste jaren talrijke waarnemingen en onderzoekingen kunnen doen. Het aantal personen, dat ieder jaar in de gevangenissen een hongerstaking begint, is zeer groot, en aan hongerkunstenaars heeft het nooit ontbroken. Men is hierbij tot zeer merkwaardige uitkomsten gekomen. Ge zult u nog wel den naam herinneren van Mac Sweeney, den burgemeester van Cork, die in de gevangenis een hongerstaking begon. Men was het er algemeen over eens, dat hij dit niet langer dan 10 dagen zou kunnen volhouden. Maar na 10 dagen leefde hij nog. Men berichtte dat de dood op handen was. Na 40 dagen was hij nog in leven. Op den 6oen dag verzamelde zich op het plein voor de gevangenis een dichte menschenmenigte, die, neergeknield, God smeekte dezen vrijwilligen martelaar het einde niet al te zwaar te maken. Eindelijk na 63 dagen gaf hij den geest. Of een hongerkuur korteren of langeren tijd kan worden volgehouden en of deze al of niet gevaren met zich meebrengt, hangt geheel af van het moreele evenwicht waarin een dergelijke persoon verkeert en of hij te beschikken heeft over een voldoende hoeveelheid water. Hongerkunstenaars, die in deze soort van sport getraind zijn, kunnen het zonder moeite 30, 40, en zelfs 50 dagen zonder voedsel uithouden. De algemeene belangstelling die ze genieten, hun ijdelheid, het geld dat ze er mee verdienen, maken, dat een dergelijke tijd van vasten gemakkelijk overwonnen wordt. Bij Mac Sweeney was het weer een andere factor die hem steunde. Hij offerde zich als martelaar op voor de heilige zaak van de vrijheid. Hij wist hoe zijn dood als voorbeeld zou dienen voor de jongeren. Zoodoende had hij de kracht de spijzen te weigeren, welke hem iederen dag werden voorgezet. Tot welke gevolgen men komt, wanneer het moreele evenwicht verstoord is, moge blijken uit het volgende schipbreukverhaal, dat vereeuwigd wordt door een schilderij van Géricault: Het vlot van de Medusa, hetwelk in het Louvre hangt. Deze schipbreuk had in 1816 plaats. Onder de 150 menschen op het vlot was er geen die als leider wist op te treden. Sedert den eersten dag hadden ze reeds alle hoop verloren en meenden ze, dat ze aan een zekeren dood waren overgeleverd. Schandelijke tafereelen van dronkenschap deden zich voor, waaruit een gevecht ontstond, dat aan 63 personen het leven kostte. Twee dagen later een nieuw gevecht, zoodat er nog maar 30 overbleven. De zelfmoordepidemie, die zich daarbij ontwikkelde, de krankzinnigheid, de hallucinaties, het kannibalisme, gaan alle beschrijving te boven. Toen het schip de Argus eindelijk het vlot ontdekte, waren er nog maar 15 personen overgebleven. En toch hadden ze nog maar 13 dagen gevast en dat nog niet eens volledig. Of een hongerkuur langeren of korteren tijd volgehouden kan worden, hangt verder af van het feit of tevens voldoende water gedronken kan worden. Personen, die vrijwillig den dood verkozen hebben en zich heten uithongeren, hebben dit altijd geweten. Zoo heeft zekere Antonio Viterbi, een magistraat uit Bastia, die wegens deelneming aan een vendetta ter dood veroordeeld was, op deze wijze zelfmoord gepleegd om aan de guillotine te ontgaan. Hij had zich daarbij alle dranken ontzegd en heeft van uur tot uur al zijn gevoelens opgeteekend. Verlangen naar voedsel had hij niet, maar de dorst was een voortdurende dringende, brandende, vreeselijke kwelling. Hij stierf op den 17601 dag. Dat men het met water heel wat langer kan uithouden dan zonder water, bewijzen de hongerkunstenaars en de ongelukken, die dikwijls in de steenkolenmijnen zijn voorgevallen. Wanneer wij alles samenvatten, wat wij omtrent de maagpijn weten, komen wij tot de conclusie, dat deze niet alleen door organische veranderingen van de maag, maar ook door nerveuse invloeden, hetzij direct, hetzij door ziekten van andere organen, veroorzaakt kan worden. Functiestoornissen alleen geven geen maagpijn. In de praktijk zal men goed doen om in gevallen van heftige en hardnekkige pijn, ook al is deze niet direct typisch en ook al vindt men geen andere symptomen, die op een zweer duiden, het bestaan hiervan toch niet uit te sluiten en in het belang van de patiënten de therapie in die richting te leiden, n.1. door een passend diëet voor te schrijven. Dit alles echter zonder de psyche van den patiënt met een eventueel onzekere diagnose te bezwaren, wat niet altijd even gemakkelijk is. Uit alles wat ik u hierboven verteld heb, moge u gebleken zijn dat pijn niet een nutteloos kwaad is, maar dat zij altijd een doel heeft, n.1. om het lichaam te beschermen en het leven in stand te houden. Gedurende zijn reeds eeuwen lange evolutieperiode is de mensch iederen dag, iedere minuut, blootgesteld geweest aan ontelbare gevaren. Hij is slechts aan den ondergang ontsnapt, omdat hij meer dan eenig ander levend wezen was toegerust met een groot aantal senso-motorische reflexen. De reflexbogen, waar langs deze reflexen gaan, vinden hun oorsprong in de sensibele zenuwuitloopers in de huid, welke daar in grooten getale zijn te vinden. Wordt zoo'n uitlooper geprikkeld, dan gaat de prikkel via de gevoelszenuwen naar het ruggemerg. Van hier gaat dan de boodschap verder naar de hersenen om te melden, dat het geprikkelde huidgedeelte in gevaar verkeert. Maar op het zelfde oogenblik is ook reeds een groep zenuwcellen in actie gezet, welke de spieren controleeren, die tot dat gedeelte van het lichaam behooren, waar de zenuwimpuls vandaan kwam. Deze is als een wachtpost, die bij dreigend gevaar in het geweer wordt geroepen, nog voordat het hoofdkwartier er van verwittigd was. Pas wanneer de boodschap in de hersenen is aangekomen, wordt de prikkel als pijn gevoeld, geeft de persoon zich rekenschap, waardoor deze veroorzaakt werd en besluit bij, welke maatregelen daartegen genomen moeten worden. Maar reeds van te voren hebben de zenuwcellen in het ruggemerg het lichaamsdeel, dat in gevaar verkeerde, in veiligheid gebracht. * * afin den strijd om het bestaan, dien de oermensen heeft moeten strijden, was hij slechter toegerust dan vele andere dieren. Hij had niet de snelheid van een vogel, noch de tanden en de klauwen van een tijger, noch de kracht van een olifant. Toch heeft hij het in den strijd volgehouden en is er zelfs als beheerscher van alle andere levende wezens uit te voorschijn gekomen. Hij heeft dit te danken aan het feit, dat zijn senso-motorische reflexen zoo buitengewoon gevoelig waren en aan zijn geestelijke functies, die met deze reflexen zijn geassocieerd. Kortom, hij heeft den levensstrijd gewonnen, omdat hij geweten heeft wat pijn beteekent. PROBLEMEN DER ZIEL. I. Zwijgen. In onze moderne, gecompliceerde samenleving is het dikwijls noodig te zwijgen. Men kan nu eenmaal in alle levensomstandigheden niet altijd zeggen wat men denkt en voelt. Dit zou tot te veel onaangenaamheden, moeilijkheden en strijd aanleiding geven. Vele menschen zien hier intuïtief tegen op, vinden ten slotte het sop de kool niet waard, wenschen hun tijd en energie op beter en nuttiger wijze te gebruiken. Derhalve zwijgen zij, ook al hebben zij het gevoel dat het eerlijker en waardiger geweest zou zijn dit niet te doen. Dit ,yiwijgen" kan op twee manieren geschieden. Men kan zijn mond houden — maar men kan ook veel praten. Datgene wat de Engelschen zoo karakteristiek „small talk" noemen, is het beste middel om datgene niet te zeggen wat op den bodem van de ziel rust en dat de ware gevoelens en gedachten zou vertolken. Buitengewoon goed wordt dit uitgedrukt door de volgende anecdote, die ik onlangs hoorde: Sarah krijgt, in tegenwoordigheid van haar echtgenoot, ruzie met een vreemde. Zij windt zich daarbij verschrikkelijk op, wordt steeds heftiger. Haar echtgenoot zwijgt en geeft geen enkel teeken dat de zaak hem iets aangaat. Eindelijk roept Sarah hem verontwaardigd toe: „En jij, je staat er maar bij en je zwijgt!" Deze antwoordt: „Zwijg ik dan? Ik zeg alleen maar niets!" Het bovenstaande grapje is inderdaad zeer geschikt om het verschil tusschen „niets zeggen" en „zwijgen" duidelijk te maken. Wanneer men meent dat zwijgen en spreken twee tegenovergestelde begrippen zijn, vergist men zich. Er bestaan verschillende soorten van zwijgen, b.v. een ijzig, drukkend, misprijzend, goedkeurend en veroordeelend stilzwijgen. Het kan zoowel positief ak negatief zijn. En hoe meer men er zich in verdiept, hoe meer men tot de conclusie komt, dat men eigenlijk alles wat men te zeggen heeft, al zwijgende zeggen ka». Het kan een teeken van rustige sympathie zijn, of de uitdrukking van intensieve vijandschap beteekenen. Men kan, wanneer men in gezelschap van iemand is, alleen maar met hem zwijgen — öf wanneer er een volmaakt goede verstandhouding bestaat — öf wanneer ieder wederzijdsch begrijpen is uitgesloten. En het spreken? Wanneer iemand praat, zegt hij dan ook. altijd wat? Dient de spraak niet net zoo goed om gedachten te verbergen als om ze uit te drukken? Inderdaad er bestaat een niets zeggend gepraat, net zoo goed als er een veelzeggend stilzwijgen is. Tenslotte is het zwijgen een hooger en oorspronkelijker iets dan het spreken. Carlyle heeft dit reeds uitgedrukt in de woorden: Speech is of Time, Silence of Eternity. Wij menschen zijn eigenlijk niets anders dan „dooden die met verlof zijn", en al ons spreken is slechts een vluchtige onderbreking van het eeuwige zwijgen! Het zwijgen valt den mensch dikwijls buitengewoon zwaar. Iedereen heeft bij tijden behoefte om zijn intiemste gedachten, alles wat er op den bodem van zijn ziel ligt aan een ander mede te deelen. Maar dit is nu eenmaal onmogelijk. Men kan, men wil dit niet doen aan een bekende, zelfs niet aan een goeden vriend, dien men iederen volgenden dag weer ontmoeten kan. Alleen al door zijn tegenwoordigheid zou hij den last, dien wij een oogenblik van ons afgezet hebben, weer op onze schouders terugwentelen. Men spreekt zich daarom dikwijls uit op reis, tegen wildvreemden, van wie men nauwelijks den naam kent en van wie men zekerheid heeft, dat men ze nooit meer in dit leven zal ontmoeten. Ook tegenover personen van wie men zeker weet, dat men geen verwijten te vreezen heeft, die krachtens hun ambt en waardigheid tot stilzwijgen gebonden zijn, die ons geen kwaad kunnen doen, kan men zich uitspreken — tegenover den priester, den arts. De Katholieke kerk kent dit menschelijk verlangen en heeft er rekening mee gehouden. De biecht is een van haar sterkste zuilen. Ieder arts, vooral de zenuwarts, weet welk een machtig hulpmiddel zijn zwijgen zijn kan, om alles van een patiënt te weten te komen, wanneer deze zich met psychische klachten tot hem wendt. De patiënt is begonnen met te vertellen, en meent krachtens het vertrouwen dat hij den arts geschonken heeft, nu ook wel recht te hebben op een bewijs van sympathie, op eenig antwoord als tegenprestatie. Toont de arts deze deelname niet, dan voelt de patiënt een soort van ongeduld tegen hem in zich opkomen. Dit gevoel drijft hem voorwaarts, doet hem nog meer over zijn éigen symptomen en gevoelens vertellen. Nieuwe herinneringen vallen hem in. Nog zwijgt de arts. Het ongeduld, de ergernis van den patiënt stijgt. Hij weet dat er oprechtheid van hem verwacht wordt. Maar was hij wel oprecht? Heeft hij wel olies gezegd? Houdt het zwijgen nog aan, dan zal de patiënt zich herinneren dat hij nog iets vergeten heeft, dat hij enkele bijzonderheden verdraaid heeft of onvolledig heeft medegedeeld. Hij corrigeert zijn verhaal. Nu begint bij tegenover het hardnekkig zwijgen van den arts zelfs datgene, wat hij juist met opzet heeft achtergehouden, te vertellen, waagt het die dingen te zeggen, die hij eerst te aanstootelijk of te immoreel vond om ze los te laten. Het kan zelfs gebeuren dat het voortdurende zwijgen van den arts den patiënt ten zeerste prikkelt. Het krijgt voor hem hêt karakter van een bestraffing, van een aanklacht. Het is alsof er een beroep wordt gedaan op zijn schuldgevoel, en dat in een vorm, die sterker en directer werkt als door woorden mogelijk zou zijn. Tenslotte reageert de patiënt hierop met nieuwe bekentenissen en een verborgen, hem onbewust deel van zijn zieleleven komt aan de oppervlakte. Het is al vele jaren geleden, dat ik mij er voor het eerst van bewust werd hoeveel een mensch zeggen kan, alleen maar door te zwijgen! Ik was een jeugdig student en nog zeer schuchter, toen ik eens op een diner naast een oudere en levenswijze dame zat, voor wie ik een zeer groote vereering koesterde. Nadat ik een half uur aan haar zijde had gezeten en nog geen stom woord had gezegd, wendde zij zich plotseling tot mij met de woorden: „Laten wij nu eindelijk eens over wat anders praten." II. Het geloof aan „geesten". Wanneer wij de geschiedenis van het menschdom nagaan, dan vinden wij, dat door alle tijden heen de menschen geloofd hebben aan „geesten", welke zich in hun omgeving ophouden en welke, hoewel onzichtbaar, in staat zijn hen te beïnvloeden. Meestal gaat hiermede gepaard de opvatting, dat deze onzichtbare wezens de zielen van afgestorvenen zijn. Meer dan 100 jaar zijn de natuurwetenschappen nu reeds bezig om dit geloof aan „geesten" te bestrijden en zij zijn er inderdaad in geslaagd bij een groot aantal ontwikkelde personen het te verdringen, met en benevens andere metaphysische overtuigingen. Maar aan den anderen kant ziet men het merkwaardige verschijnsel, dat juist in dezen tijd van materialisme (welke het onvermijdelijke gevolg van deze natuurwetenschappelijke voorlichting is), het geloof aan geesten opnieuw en sterker dan ooit opleeft en dat wij hierbij te maken hebben, niet met een terugvallen in een duister bijgeloof, maar met een intensief wetenschappelijke belangstelling, met een oprecht verlangen om datgene, wat voor ons nog een duistere chaos is, met het licht der waarheid te doordringen. Aan deze, men zou bijna kunnen zeggen wedergeboorte van het geloof aan geesten, zijn de namen van vele ernstige wetenschappelijke onderzoekers verbonden zooals die van Crookes, Myers, Wallace, Zoellner, enz. Het is thans reeds gebleken, dat deze onderzoekers bij het doen van hun waarnemingen enkele fouten en vergissingen hebben gemaakt. Dat echter ver- mindert in geen enkel opzicht hun reusachtige verdienste, dat zij zonder angst voor academische vooroordeelen en juist in een tijd, dat het geheele denken der ontwikkeldste personen in materialistische banen geleid is, den moed hebben gehad om te wijzen op het bestaan van psychische verschijnselen, die met het materialisme van den tegenwoordigen tijd in tegenspraak schijnen te zijn. Van een geloof aan geesten kan men niet spreken, zonder daarbij ook het bestaan van een ziel aan te nemen, aangezien in de primitiefste opvattingen een geest meestal de geest van een doode is en vroeger de ziel van een levende. Wat verstaan wij eigenlijk onder „ziel"? In het gewone spraakgebruik bedoelen wij daarmee die geestelijke substantie, welke met het lichaam een mensch vormt en zich door onstoffelijkheid van het stoffelijk lichaam onderscheidt. Zij wordt beschouwd als de draagster van het leven. Daarom kennen sommigen haar ook aan dieren toe; zelfs spreekt men van „plantenziel". Maar in 't spraakgebruik blijf t het bezit van een ziel tot den mensch beperkt: niet enkel het leven, maar persoonlijk geestelijk leven wordt dan criterium. Het is dus een verzamelwoord voor alle bewustzijnsverschijnselen. In welke verhouding staan nu de geesten tot de zielen der menschen, en waarop baseert zich dat geloof aan geesten? In hoofdzaak is het gebaseerd op de visioenen van geesten, op den droom, en op datgene, wat wij zien bij ziekelijke storingen van het zieleleven. Laten wij deze drie fundamenten eens nader be- schouwen. Wat is b.v. een droom? Een droom is een psychologisch beeld, dat zondér eenig bewust motief in slapenden toestand ontstaat. Wanneer wij slapen, is ons bewustzijn nooit heelemaal opgeheven. Dit bestaat nog altijd in een zekere mate, al is het soms zeer gering. Zoo heeft men, terwijl men droomt, nog altijd een zeker bewustzijn van zijn eigen persoonlijkheid, van zijn „Ik". Het is meestal echter slechts een fragment, een aanduiding van hetgeen men in wakenden toestand is. Bewustzijn bestaat er slechts in zooverre, als een psychische inhoud met dat „Ik" in verbinding treedt. Aan dit „Ik" associeeren zich in den droom psychische gebeurtenissen, op dezelfde wijze als werkelijk uitwendige omstandigheden dat doen. Zooals in wakenden toestand werkelijk bestaande menschen en voorwerpen binnen onzen gezichtskring komen, zoo komen ook de droombeelden als een andere vorm van realiteit in het bewustzijnsveld van het droom-„Ik". Wij hebben heelemaal niet het gevoel, dat wij die droomen zelf maken. Neen, zij komen tot ons. Ze zijn niet aan onze willekeur onderworpen, maar ze gehoorzamen aan eigen wetten. Het zijn autonome psychische complexen, welke in staat schijnen op zelfstandige wijze te ontstaan. Wij zeggen daarom, dat deze droomen uit het onbewuste komen. Wij moeten derhalve aannemen, dat er zelfstandige psychische complexen bestaan, die aan de controle van ons bewustzijn ontsnappen en volgens eigen wetten optreden en weer verdwijnen. Uit onze perioden van wakker zijn meenen wij te weten, dat wij onze gedachten zelf maken, telkens wanneer wij dat maar willen. Wij meenen ook te weten, waarom en waardoor wij die gedachten hebben en kennen haar bron van herkomst. "Wanneer een gedachte tegen onzen wil komt en ons beheerscht, of plotseling zonder dat wij dat willen verdwijnt, dan ondervinden wij dat als een uitzonderingsgeval of als iets ziekelijks. Het onderscheid tusschen onze psychische werkzaamheid in wakenden toestand en gedurende den slaap schijnt ons dus zeer groot te zijn. In wakenden toestand is de ziel aan onzen bewusten wil onderworpen; in den slaap is het alsof geesten, die vreemd en onbegrijpelijk voor ons zijn, uit een andere wereld in ons bewustzijn binnendringen. Hetzelfde is het geval met visioenen. Een visioen is als een droom, maar in wakenden toestand. Het komt uit het onbewuste en stelt zich naast het bewuste waarnemen. Het is niets anders dan een tijdelijk binnendringen van een onbewusten inhoud in de continuïteit van het bewustzijn. Datzelfde vindt men ook bij diverse geestesstoringen. Oogenschijnlijk zonder eenige oorzaak hoort het oor niet alleen de normale geruischen en klanken uit de omgeving, maar het wordt ook van binnen uit geprikkeld en het hoort dingen met een psychischen inhoud, waarvan de persoon zichzelf niet bewust was, maar welke zich als meeningen en overtuigingen aan hem opdringen. Dit zijn de waanideeën. * * * Het gemeenschappelijke nu in deze drie gevallen is het feit, dat onze ziel als geheel niet een ondeelbare eenheid is, maar dat zij uit talrijke deelen bestaat. Ofschoon deze deelen onder elkaar samenhangen, zoo zijn ze toch van een relatieve zelfstandigheid, welke zoo ver gaat, dat er deelen van de ziel zijn, die óf nooit, óf zeer zelden met het „Ik" in verbinding treden. De psycholoog Jung heeft deze deelen van de ziel beschreven als zijnde z.g. „autonome complexen". Volgens hem vormt *t „Ik"-complex het voor onze individualiteit karakteristieke centrum. Maar dat „Ik"complex is er slechts één onder vele anderen. De andere complexen treden meer of minder dikwijls met dit „Ik"complex in verbinding en worden ons op die manier bewust. Maar ze kunnen ook langeren tijd bestaan zonder met het „Ik" in verbinding te treden. Een treffend en algemeen bekend voorbeeld hiervan is b.v. de bekeering van Paulus. Hoewel het moment van de bekeering volkomen plotseling schijnt te zijn, weten wij uit ervaring, dat voor dergelijke fundamenteele veranderingen een langdurige innerlijke voorbereiding noodig is. Eerst wanneer deze voltooid is, dus wanneer het individu rijp is voor de bekeering, breekt het nieuwe inzicht met een krachtig affect door. Paulus was onbewust reeds langen tijd een Christen en daaruit is ook zijn fanatieke Christenhaat te verklaren, want fanatisme vindt men altijd bij zulke personen, die een in wendigen twijfel nog niet voldoende hebben overwonnen. Het visioen van Christus op den weg naar Damascus kenteekent het oogenblik, waarop het onbewuste Christus-complex zich met het „Ik" van Paulus associeerde. Dat daarbij Christus oogenschijnlijk objectief als een visioen voor hem verscheen, is te verklaren uit de omstandigheid, dat de christelijkheid van Saulus voor hem een onbewust complex was. Daarom schijnt dit complex voor hem als van buitenaf te komen, als niet tot hemzelf te behooren. Hij kon zichzelf niet als Christen zien. Een dergelijke psychogene blindheid, waarom het in dit geval gaat, is altijd een onbewust niet willen zien. Het niet willen zien in dit geval beantwoordt aan den fanatieken weerstand van Saulus tegen het Christendom. * * * Van dit psychologische standpunt zijn „geesten" dus onbewuste autonome complexen, welke van buitenaf schijnen te komen, omdat zij geen directe associatie met het „Ik" hebben. Het onbewuste in een mensch bestaat volgens de opvatting van Jung uit twee scherp van elkaar te onderscheiden deelen. Het eene deel is het persoonlijk onbewuste. Het bevat al die psychische indrukken, die in het verloop van het leven weer vergeten zijn. Maar de sporen ervan zijn in het onbewuste behouden gebleven, ook al is de herinnering uitgewischt. Ook bevat het persoonlijk onbewuste al die lichte indrukken en waarnemingen, die een te geringe energie bezaten om tot het bewustzijn door te dringen en die onbewuste combinaties van voorstellingen, die nog te zwak en onduidelijk waren om den drempel van het bewustzijn te overschrijden. Ten slotte bevinden zich in het persoonlijk onbewuste al die dingen, welke onvereenigbaar zijn met onze bewuste instelling tegenover het leven. Dat zijn al die dingen, welke ons uit een moreel, aesthetisch of intellectueel oogpunt ontoelaatbaar schijnen. Het is een bekend feit, dat een mensch nooit alleen maar mooie, goede en ware dingen denken en voelen kan. Wanneer men er echter naar streeft om dat wel te doen en zich zoo ideaal mogelijk tegenover het leven in te stellen, verdringt men automatisch alles wat bij die instelling niet past. Aan het andere deel van het onbewuste heeft Jung den naam gegeven van het collectief onbewuste. Zooals de naam reeds aanduidt, heeft dit onbewuste geen persoonlijken inhoud, maar een zoodanigen, welke niet aan een individu alleen, maar aan een geheele groep van individuen, een geheel volk, ja zelfs de geheele menschheid toebehoort. Deze inhoud bestaat uit aangeboren geestesvormen en instincten. Hoewel een kind geen aangeboren voorstellingen heeft, zoo heeft het toch hoogontwikkelde hersenen met zeer bepaalde functiemogelijkheden. Deze hersenen heeft het van zijn voorvaderen geërfd. Het kind brengt in het leven een orgaan mee, dat bereid is om minstens zóó te functioneeren als het door alle tijden heen gefunctioneerd heeft. In deze hersenen liggen de instincten gepraeformeerd en de fundamenten, waarop de menschen steeds hun gedachtenleven hebben opgebouwd. De dichter Von Hofmanssthal heeft dit reeds jaren geleden uitgedrukt in de woorden: „Ganz vergessener Völker Müdigkeiten Kann ich nicht abtun von meinen Lidern, Noch weghalten von der erschrockenen Seele Stummes Niederfallen ferner Sterne. Viele Geschicke weben neben dem meinen — Durcheinander spielt sie alle das Dasein, 18 Und mein Teil ist mehr als dieses Lebens Schlanke Flamme oder, schmale Leier. * * Datgene, wat de meer primitieve mensch als zielen en geesten opvat, heeft de wetenschap dus op meer prozaische wijze met den naam van psychische complexen aangeduid. Het is niet veel meer dan het opplakken van een ander etiquet en met een eenvoudigweg constateeren van dit feit mogen wij ons niet tevreden stellen. Waaruit ontstaan deze complexen? Sommige ontstaan door pijnlijke en droevige ervaringen in het individueele leven. Het zijn levenservaringen, die langdurige psychische wonden hebben achtergelaten. Een slechte ervaring b.v. kan eigenschappen van waarde in een mensch onderdrukken. Daaruit ontstaan dan weer onbewuste complexen van persoonlijken aard. De primitieve mensch spreekt in zulke gevallen van verlies van de ziel — zeer terecht, want inderdaad zijn bepaalde deelen van de ziel verdwenen. Zoo begrijpelijk als de bovengenoemde autonome complexen zijn, welke in verband staan met het zichtbare leven, zoo duister en moeilijk te begrijpen zijn die, welke uit die andere bron afkomstig zijn en welke waarnemingen en indrukken uit het collectief onbewuste bevatten. Deze innerlijke ervaringen treden speciaal dan op den voorgrond, wanneer uitwendige gebeurtenissen met een dergelijke kracht op het individu hebben ingewerkt, dat zijn geheele tegenwoordige levensbeschouwing in puin valt, of wanneer de inhoud van het collectief onbewuste zelf een dusdanige energie krijgt, dat het in staat is invloed uit te oefenen op het bewustzijn. Men ziet zoo iets vooral gebeuren, wanneer in het leven van een volk of van een groote groep menschen diepgaande veranderingen van politieken, socialen of religieuzen aard optreden. Wij zijn gewoon groote historische veranderingen aan de een of andere uitwendige oorzaak toe te schrijven. Dit is verkeerd. De uitwendige omstandigheden zijn slechts meer of minder toevallige gelegenheden, waardoor de onbewust voorbereide nieuwe instelling tegenover de wereld en het leven manifest wordt. Meestal zijn het een of meer individuen met een fijne intuïtie, die de veranderingen in het collectief onbewuste van een volk hebben waargenomen en die dan niets anders doen dan dit vertalen in duidelijke en begrijpelijke ideeën. Er heerscht in zulke gevallen een algemeene bereidheid om deze nieuwe ideeën op te nemen, hoewel er aan den anderen kant ook weer een heftige tegenstand tegen bestaat. Nieuwe ideeën zijn niet alleen altijd vijanden van de oude, maar ze treden meestal ook op in een vorm, welke aan de oude instelling meer of minder onaannemelijk toeschijnt. Dit geldt b.v. voor de talrijke geestelijke stroorningen die wij gedurende de laatste jaren in onze moderne samenleving hebben zien ontstaan, en de geestelijke secten waartoe talrijke personen zich hoe langer hoe meer gaan vereenigen. Als een van deze noem ik u b.v. de Yoga beoefenaars. * * IIL Yoga. Yoga beteekent in het Sanskriet „inspanning" en is in de Indische theosophie de term ter aanduiding van de vereeniging van de ziel met het goddelijke door middel Van geestelijke concentratie. Elk middel dat dienen kan om het Ik van de beperkingen van het leven op aarde te bevrijden, kan Yoga genoemd worden. Meer speciaal wordt een van de zes godsdienstig-wijsgeerige stelsels van Indië, n.1. dat van Patandjali met deze naam aangeduid. De practische oefeningen die tot dit stelsel behooren zijn door hem in zijn boek de Yoga soetra beschreven. „Yoga" is waarschijnlijk indertijd een noodzakelijke reactie van de menschelijke ziel geweest, een poging tot zelfbehoud, waar deze door de ontelbare eischen en indrukken van een op de spits gedreven civilisatie aan flarden gescheurd en versplinterd dreigde te worden. De eerste poging tot afweer van den inner lijken mensch tegenover het op hem aanstormende wereldgebeuren is altijd een streven naar hoogere ontwikkeling, waardoor hij den strijd om het bestaan beter vol kan houden. Maar zoodra deze hoogere ontwikkeling algemeen goed wordt en de schoolmeesters bij het gewicht afgeleverd worden, vervalt zij tot intellectualisme. Zij verstijft tot iets wat men een „kramp van het bewustzijn" zou kunnen noemen, en de gedachten, die zij baart, komen niet meer uit de diepte van de ziel voort. Reeds in de vroegste geschiedenis van Indië treffen wij Yoga-oefeningen aan, en dit behoeft ons niet te verwonderen, want de aanleg hiervoor is oorspron- kelijk in de ziel van vele menschen aanwezig. Altijd en overal zijn er menschen geweest, die neiging hadden tot zichzelf in te keeren en in het oude Indië kwam dit type van menschen zeer veel voor. Toch heeft „Yoga" zich niet binnen het orthodoxe Brahmaïsme ontwikkeld. Het moet ten opzichte hiervan veel meer als een kettersche beweging worden beschouwd. In de 5e eeuw vóór Christus ontstond er echter in het Noorden van Indië, onder den invloed van de persoonlijkheid van Boeddha een geweldige religieuze beweging, het Boeddhisme, welke aan een zwaar belast menschengeslacht nieuwe wegen van het eeuwige heil toonde. Vele oude teksten leggen thans nog getuigenis af van de groote beteekenis, die „Yoga" voor het Boeddhisme heeft gehad. Ze moeten zeer zeker als twee verschillende resultaten van één zelfde beweging opgevat worden. Patandjali, die omstreeks 300 v. Chr. leefde, is dus waarschijnlijk niet de schepper van het naar hem genoemde godsdienstig-wijsgeerige stelsel, maar hij heeft het belangrijkste er van weer overgenomen en samengevat uit andere systemen, welke tot op de Weda's, de heilige boeken, teruggaan. Niemand weet eigenlijk precies wat hij met de eerste „sjloka" van zijn Yoga soetra, welke uit honderden aphorismen bestaat, bedoeld heeft. Geestelijke waarheden kunnen dan ook niet in woorden worden uitgedrukt — hoogstens in zinnebeelden benaderd worden. Wat een gewoon, normaal mensch er van begrijpen kan is slechts „de weg van jama en ni-jama", en deze vormen nog maar twee der acht trappen van de Yoga-leer. Jama en ni-jama omvatten elk vijf geboden. Jama is: vriendelijkheid, eerlijkheid, kuischheid, begeerteloosheid en geen leed doen aan anderen of verderven. Ni -jama is: reinheid in gedachte zoowel als in de daad, tevredenheid, afkeer van wereldsche ijdelheid en zingenot, het vervullen van de plichten der godsdienstige sec te waartoe men behoort en ernstige liefde tot God. Jama en ni-jama leggen dus al een zware taak op, waaraan vele menschen hun geheele leven zullen moeten werken voor ze op een hoogere trap van bewustzijn kunnen geraken. Ze moeten zoowel op geestehjk als op lichamelijk gebied verwezenlijkt worden. Zoodra men de hoogere geestelijke banen van de Yogaleer betreedt, wordt alle verklaring een ijdel spel van woorden, welke verstuiven voor de kritiek van het nuchtere en zoo beperkte menschen verstand. Een merkwaardig feit is het nu, dat in onzen modernen tijd de naam Yoga plotseling weer is komen opduiken en tallooze nieuwe beoefenaars heeft gevonden. Wat kan de oorzaak hiervan zijn? Ik wil trachten u dit te verklaren. De afgeloopen 20 a 30 jaren hebben zich gekenmerkt door groote veranderingen en scheppingen op maatschappelijk en technisch gebied. De wereldoorlog die voorbij is gegaan, heeft wonden geslagen, die nog altijd niet genezen zijn. De vrede, die daarop gevolgd is, heeft teleurstellingen gebracht, die iederen dag weer opnieuw grieven. De pogingen, die de regeeringen doen om hun geschokt evenwicht te herstellen, hebben over den mensch een algemeenen geest van onrust en bezorgdheid gebracht. De geestelijke houding van groote groepen van menschen is slechts gericht op uiterlijkheid en wereldlijk vertoon. De menschheid verdraagt een dergelijke vereenzijdiging van haar innerlijk wezen en de daaruit voortvloeiende geestelijke armoede niet. Het is een van de merkwaardigste verschijnselen in de wereldgeschiedenis, dat de menschheid als geheel door zulke omstandigheden nooit overwonnen kan worden, hoevele individuen afzonderlijk er ook aan ten gronde mogen gaan. De krankzinnige dwalingen, die de politiek iederen dag weer opnieuw begaat, de tekortkomingen van de gemeenschap en de onmacht van onze wetten om aan de menschheid het goede en noodzakelijke milieu van rust te verschaffen dat zij noodig heeft om er in te kunnen leven en er te bezinken (even noodig als een atmosfeer met voldoende zuurstof), hebben vele personen over de geheele wereld er toe gebracht om al tastende langs wegen, die misschien juist zijn, maar waarvan zij dikwijls zelfs het juiste verloop nog niet kennen, te zoeken naar een bevrijding van hun zorgen. Twee wegen staan hun daarbij open: de weg terug, naar hecht gebouwde instellingen en door den tijd beproefde tradities, naar de kerk en het Boel, of den weg naar binnen, die voert tot op den bodem van de eigen ziel, waar de mensch verwacht krachten te zullen aantreffen, die hem dragen kunnen. Op deze manier heeft de Westerling van den modernen tijd weer opnieuw het Yoga ontdekt. Ge moet niet denken, dat de manier waarop hij het „ontdekte" met voor kritiek vatbaar is. Integendeel. Een mensch heeft nu eenmaal de neiging om het zich bij alles wat hij doet, zoo gemakkelijk mogelijk te maken. Bij den mensch, wiens Godsgeloof aan het wankelen is geraakt, openbaart de drang naar vennnerlijking zich altijd het eerst in een zoeken naar occulte krachten, waarvan hij veronderstelt, dat ze ergens in het verborgene der dingen, of in zijn eigen ziel moeten huizen. Magie, occultisme, astrologie, waarvan hij gemerkt heeft, hoe ze door de traditioneele religie bestreden of met verachting ter zijde geschoven worden, oefenen een groote aantrekkingskracht op hem uit. Ook het „Yoga" heeft hij op die manier op een zijweggetje ontdekt en het ontvangen uit de handen van dilettanten, die van het ware Yoga zich hoogstens eenige exotisch klinkende vaktermen en uiterlijkheden hadden eigen gemaakt. Merkwaardig is het om te constateeren, hoevele waarheden, die zich in dit leven naar de oppervlakte worstelen, in den vorm van een karikatuur ter wereld komen en hoe het meestal de door een in puin vallende tijdsperiode verwarde menschen zijn, die er zich het eerst toe voelen aangetrokken, in de hoop daar genezing te zullen vinden voor de wonden, die hun geslagen werden. Zoo hebben de alchimisten de fundamenten gelegd voor de chemie en physika en hebben een Okott en Blavatsky de komst der werkelijke parapsychologie aangekondigd. Vrij occult georiënteerde Yoga-oefeningen hebben dan ook de groote beweging ingeluid, die zich thans naar het Westen baan breekt en naar de verborgen krachten der ziel en hun laatste werkelijkheid zoekt. Men kan tegenover deze beweging niet meer dezelfde houding aannemen, zooals nuchter denkende menschen van een afgeloopen tijdsperiode deden, die er slechts een afwijking van den menschelijken geest in zagen tegenover welke een afwerende ironie op haar plaats was. Neen, zij kondigt het einde en de wisseling van een bepaalde tijdsperiode aan. En van deze, wisseling hebben de geschokte en in tweestrijd gebrachte gemoederen een duidelijker voorgevoel dan al die z.g. normale menschen, die nog met beide voeten vastgeworteld staan in het verleden. Désarrangement van de ziel schijnt nu eenmaal een noodzakelijke factor te zijn om tot profeet en helderziende en helderhoorende te worden. Dat wij voor radicale veranderingen in het politieke, oeconomische en geestelijke leven staan, zal wel langzamerhand aan ieder duidelijk zijn geworden. En tot deze veranderingen behoort ook: het weer opduiken van het oude sanskrietwoord „Yoga", omdat het een kenteeken is van het worstelen van den mensch om een vaste basis te bereiken, van waaruit hij weerstand kan bieden aan de invloeden, die de wereld op zijn ziel uitoefent. Voor een mensch, wien het niet mogelijk is om in den schoot van de kerk weer te keeren of die geen kans gezien heeft, in een nieuwe theologie een laatste levenszekerheid te vinden, blijft slechts de weg naar binnen. Hij moet de poging wagen om uit eigen ervaring tot de gronden Van dit zijn door te dringen. De groote vraag is nu: zal Yoga hem hierbij kunnen helpen? Zoo iets zal alleen door diepgaande studie en door veel ervaring uitgemaakt kunnen worden en de eerste grondslagen hiervoor zijn dan ook reeds gelegd. Ik wijs u b.v. alleen maar op het „Internationale Zeitschrift für Wissenschafthche YoeaForschung" op het boek „Yoga and Religion", van Surendranath Dasgupta en het werk van Jacobi Garbe, Tuxen, Woods, Avalon en anderen. Men zal moeten onderzoeken of het Yoga, dat voor vele duizenden jaren geleden dienstig was, ook voor ons moderne Westerlingen de weg is. In de populaire geschriften over dit onderwerp wordt dat maar met een ongelooflijke naïveteit zonder meer als vaststaande aangenomen. Aan den anderen kant herhalen de geestelijke situaties in de menschheid zich voortdurend op bijna geheel dezelfde wijze. Maar ook tusschen den mensch uit het Oosten en den Westerling bestaat er een diepgaand onderscheid. De een is geheel op beschouwing, de ander op actie ingesteld. Inderdaad heeft het Westen dan ook reeds een methode gevonden, die met het Yoga eenige overeenkomst vertoont, n.1. de psycho-analyse. Deze methode heeft zich niet in aansluiting met Indische tradities, maar geheel onafnankelijk daarvan ontwikkeld. De groote beteekenis van de psycho-analyse voor het geestelijk teven van den Westerling ligt in de ontdekking van het feit, dat het leven een voortdurende strijd is tuschen het bewuste en het onbewuste willen en hoe herinneringen uit onze kindsheid, ja van onze voorouders in ons voortwerken, en met hun eigen teekens en symbolen voortdurend tot ons spreken. Deze ontdekking heeft het Yoga in het Oosten reeds eenige duizenden jaren geleden gedaan en beide komen hierin overeen, dat ze een poging doen om het bewuste leven van den mensch van het onderbewuste uit in orde te brengen. * * Ik heb u hier in zeer grove trekken enkele van de problemen geschilderd waarvoor in onzen modernen tijd de menschelijke ziel staat, en ik heb u o.a. ook een van de psychologische opvattingen betreffende het „geesten" probleem aangegeven, zooals wij ons die krachtens onze kennis der onbewuste processen hebben gevormd. Ik heb mij daarbij slechts tot de psychologische zijde van het vraagstuk beperkt en met opzet de vraag buiten bespreking gelaten, of geesten ook een geheel zelfstandig bestaan kunnen voeren en van dit bestaan door materieele werkingen kunnen blijk geven. Niet omdat ik van oordeel ben, dat een dergelijke vraag dom of onzinnig is, maar omdat ik voor mij persoonlijk nog niet in staat ben bewijzen daarvoor te leveren, welke ik van zóó overtuigenden aard vind, dat ik ze in het openbaar zou willen of durven bespreken. Gij zult het wel met mij eens zijn, hoe buitengewoon moeilijk het is om bewijzen te leveren van het onafhankelijk bestaan van geesten. De gewone spiritistische manifestaties, die als zoodanig worden ten beste gegeven, zijn niet anders dan heel alledaagsche manifestaties van het onbewuste, dikwijls zelfs alleen maar van het persoonlijk onbewuste. Wij zullen ten slotte nooit mogen vergeten, dat de wetenschap slechts een kwestie van verstand is. Het verstand is slechts één van de fundamenteele psychische functies, maar niet de eenige en het is niet voldoende voor het scheppen van een algemeen wereldbeeld. Daartoe behoort zeer zeker ook bet geyoel. Het gevoel heeft dikwijls andere overtuigingen dan het intellect en het is nog absoluut niet bewezen, dat de overtuigingen van het gevoel minderwaardig zijn tegenover die van het intellect. INHOUD. De tooverstaf* 7 De stethoskoop 14 Bloed en bloedarmoede 37 Hoe behandelt men „rheumatiek"? . . 58 Suikerziekte 97 Nieraandoeningen ' . .117 Hoe geneest men tegenwoordig longtubercu- lose? 145 De neus en de samenhang tusschen neus- en andere ziekten 162 Hoe groeien wij? 180 Het zieke kind 194 Eugenese en geboortebeperking .... 207 Neurasthenie 221 Pijn* 23 j Problemen der ziel: 263 a. Zwijgen. b. Het geloof aan geesten. c. Yoga. * Deze hoofdstukken zijn voor de eerste maal in het Haagsch Maandblad verschenen.