GENEESKUNDIGE BLADEN
UIT KLINIEK EN LABORATORIUM C
VOOR DE PRAKTIJK
UITGEGEVEN DOOR
Prol. A. J. P. VAN DEN BROEK, Utrecht, Prol. B. BRQUWER, Amsterdam, -
J. P. BIJL, Utrecht, Prol. J. L. B. ENGELHARD, Groningen, Prol.G. C. HERINGA, Amsterdam, Prol. A. A. HIJMANS VAN DEN BERGH, Utrecht, Prol. G. JEL-1 GERSMA, Leiden, Prol. R. DE JOSSELIN DE JONG, Driebergen, Prol.
C. F. A. KOCH, Den Haag, Prol. W. A. KUENEN, Leiden, Prol. H. J. LAMÉRIS, Utrecht, Prol.Dr. C. DE LANGEN, Utrecht, Prol. L. POLAK DANIELS.Groningen, Prol. W. E. RINGER, Utrecht, Prol. H. C. RÜMKE, Utrecht, Prol. W. M. VAN DER SCHEER, Groningen, Prol. I. SNAPPER; Amsterdam, Prol.
K. F. WENCKEBACH, Weeneri, Prol. W. P. C. ZEEMAN, Amsterdam.
ONDER REDACTIE VAN
Prof. R. DE JOSSELIN DE JONG _rJJ
(beheerend redacteur)
Prof. H. J. LAMÉRIS en Prof. L. POLAK DANIELS^
ZEVEN-EN-DERTIGSTE REEKS
II
Ervaringen over Struma Endemica en Thyreotoxicose
Prof. Dr. Crbl EERLAND
r
HAARLEM
DE ERVEN F. BOHN N.V. 1939
Prijs bij inteekening per reeks van 12 Nrs. f 9.—; franco per post-l 9.75; buitenland f 10.50
Prijs afzonderlijk f 0.80 4S



LINNEN BANDEN
VOOR DE COMPLETE REEKS VERKRIJGBAAR AD»1.-j FRANCO PER POST 11.20
Wij twijfelen niet of vele abonné’s zullen van deze gelegenheid gebruikmaken en de banden bestellen, welke ook voor oude reeksen voorhanden zijn.
Verzekert U van de regelmatige toezending door tot wederopzegging toe deze banden ten vervolge te bestellen I U voorkomt daardoor later teleurstelling.
Verkrijgbaar bij Uwen boekhandelaar en bij
DE ERVEN F. BOHN N.V. - Postgiro 5403 - HAARLEM
INHOUD DER
GENEESKUNDIGE BLADEN
Zes-en-dertigste reeks. — I. Dr. J. G. G. Borst, De bepaling van de nierfunctie, f 1.25. — II. Dr. L. Meyler, Hypophysaire cachexie. Ziekte van Simmonds, 'f 0.80. — III. Dr. J. Goslings, Behandeling van de ziekte van Buerger met hypertonische zoutoplossing, f0.60. IV. Dr. S. Lups, Over stoornissen in de koolhydraadstofwisseling van niet-panereatogenen oorsprong, f0.75. V. Prof. Dr. L. Polak Daniels, Over de beteekenis der
verschillende verschijnselen van Morbus Basedowi, f 0.75. VI. Dr. E. Tonkes, Coma diabeticum in graviditate, f 1.40. —VII. Dr. A. J. R. E. v. Schoonhoven van Beurden, Het klinische syndroom der portaal-liënaal gestuwde milt, of der z.g. miltaderthrombose, f0.90. — VIII/IX. Dr. E. Kits van Waveren, Insuline, hypoglycaemie en hartfunctie; diabetesbehandeling bij hartlijders; glucosetherapie van hartziekten, in verband met nieuwere gegevens over de koolhydraatstofwisseling van het myocard, f 1.50. X/XI. Prof. Dr. Cornelia de Lange, Van groote milten en groote levers, f 2.50.
XII H. R. Bax, Struma en thyreotoxicose in Nederland, f 0.90.
Zeven-en-dertigste reeks. —I. Dr. G. C. E. Burger en C. H J. Küthe, ivc diri inTHEEK intrathoracale localisaties van het lympho-
/an Schaumann, Besnier-Boeck), f 1.25.
Stukken voor de redactie te zenden aan: Prof. Dr. R. de Josselin de Jong RAnLsnsti>in. Driebergen.



II
Ervaringen over Struma Endemica en Thyreotoxicose
door
Prof. Dr. L. D. EERLAND,
te Groningen.
Hoewel het velen onderzoekers is opgevallen, dat struma in Nederland tegenwoordig veelvuldiger wordt waargenomen dan vroeger en men ook hier in de gelegenheid is het kropvraagstuk te bestudeeren, komt men toch eerst recht onder den indruk van de gevolgen, waartoe een ernstige kropendemie leiden kan, wanneer men jarenlang in een echte kropstreek werkt.
Door mijn verblijf in de tropen heb ik op het gebied der schildklieraandoeningen en wat daar mede samenhangt een ruime ervaring kunnen opdoen; speciaal het feit, dat mijn arbeidsveld in één der groote króphaarden van Nederlandsch-Indië lag, heeft hier veel toe bijgedragen.
Op een bevolking van 2.400.000 inwoners der Residentie Kediri in Oost-Java konden niet minder dan circa 60.000 strumae worden geregistreerd.
Voor bijzonderheden over plaatselijke verhoudingen en het voorkomen van krop en diens satellieten cretinisme en doofstomheid, verwijs ik naar hetgeen reeds uitvoerig in vroeger verschenen artikelen werd meegedeeld (zie Geneeskundig Tijdschrift voor Ned.-Indië, 1933, afl. 23; 1934, afl. 5 en 1935, afl. 3).
Geneesk. Bladen. 37e Reeks
1



(2)
De aard en samenstelling van het thans te bespreken operatieve, klinisch en patholoog-anatomisch onderzochte materiaal blijkt een geheel andere dan gewoonlijk in Holland wordt gezien.
Hoofdzakelijk trof ik de typische „gebergtekroppen” aan, zooals deze b.v. voor Zwitserland, Beieren en Oostenrijk zijn beschreven, maar kreeg den indruk, dat de kropdragers in Kediri niet zoo overgevoelig zijn voor betrekkelijk kleine doses jodium als voor Zwitserland wordt opgegeven.
Enkele gevallen van secundair door jodiumgebruik toxisch geworden kroppen werden evenwel met zekerheid waargenomen, hoodzakelijk bij patiënten, die wegens framboesia-afwijkingen groote doses joodkali hadden gebruikt.
Dit was dan ook de reden, dat ik den mantri-verplegers van mijn poliklinieken instrueerde kropdragers geen jodium meer te geven, ook al maakten andere kwalen dit eigenlijk* gewenscht.
Overeenkomstig de ervaring in andere endemiegebieden opgedaan, zag ik in den krophaard Kediri betrekkelijk weinig gevallen van de z.g. genuine ziekte van Basedow. Een vrij groot percentage strumae bleek echter toxisch van aard te zijn.
Sedert de invoering der joodzoutprophylaxe lijkt dit aantal, zooals straks nog zal blijken, zich in dalende richting te bewegen.
Landaard.
Verdeeld naar den landaard waren onder 1002 geopereerden1): 13 Europeanen, 10 Chineezen en 979 Javanen.
Geslacht der geopereerden.
De ernst der endemie in het Kedirische weerspiegelt zich in de verdeeling over de geslachten, n.1. mannen 472, vrouwen 530; de bewering, dat hoe ernstiger een struma-endemie, des te grooter het percentage der mannelijke kroplijders is, vindt ook in deze cijfers, die op operatiepatiënten betrekking hebben, een bevestiging.
Het kroponderzoek verricht in de dessa’s der residentie Kediri, waar op 2 vrouwelijke 1 mannelijke kropdrager werd aangetroffen, wijst in dezelfde richting.
Aantal der strumectomiën.
Aanvankelijk was de animo der bevolking zich te laten opereeren niet groot. Eerst moest dus het vertrouwen in de kropoperatie gewonnen worden. De goede resultaten deden het aantal per jaar verrichte strumectomiën geleidelijk toenemen.
1) Van deze 1002 strumectomiën zijn er 1000 door mijzelf verricht.



(3)
Als vanzelfsprekend moest echter het initiatief tot het invoeren der jodiumprophylaxie genomen worden, daar operatief slechts een klein percentage te helpen bleek.
Het aantal strumectomiën (1021) was als volgt over de jaren
verdeeld:
1928— 24 1933—70
1929— 48 1934—170
1930— 63 1935—165
1931— 88 1936—168
1932— 84 1937—141 (t/m Sept. 1937).
Symptomatologie.
Een volledige bespreking der symptomatologie zon te ver voeren; in de volgende tabel vermeld ik de frequentie der voornaamste verschijnselen waarover onze patiënten klaagden.
1. Benauwdheid ”39
2. Slikstoornissen 
3. Heeschheid 
4. Gevoel van zwaarte aan den hals 51
5. Pijn ^2
6. Thyréotoxicose-bezwaren 100
Zooals ik vroeger heb uiteengezet, zijn de aangiften der Javaansche patiënten over den duur van hun ziekten gewoonlijk zeer onbetrouwbaar. Klachten worden vaak ook niet in die mate geuit als door ons Westerlingen en wanneer deze menschen zich wegens benauwdheid tot den arts wenden, is de nood hoog gestegen.
Retroclaviculaire en retrosternale uitbreiding van de struma was bij deze categorie geen zeldzaamheid en in vele gevallen bleek de trachea sabelscheedevormig vernauwd. Over slikbezwaren werd betrekkelijk zelden geklaagd, zelfs bij groote kroppen niet, waar het voor de hand lag.
Naast de vrees, door den krop niet te kunnen trouwen, speelde daarentegen de ijdelheid nog al eens een rol. Menigmaal kon ook worden vastgesteld, dat vrouwen wegens haar struma door den maritus in den steek waren gelaten.
Op de volgende gronden werd strumectomie verricht.
Indicatie tot operatie.
1. Stenose-bezwaren 722
2. Thyreotoxicose 100
3. Cosmetisch 128
4. Vrees voor verderen groei 34
5. Maligniteit 12



(4)
Men ziet, dat een zeker percentage der patiënten om operatie vroeg, gedreven door vrees voor verderen groei. De cosmetische indicatie komt men eveneens in de ziektegeschiedenissen vrij vaak tegen, terwijl de struma in circa 10 % der meegedeelde serie wegens thyreotoxicose moest worden gereseceerd.
Dit is dus wel een geheel.andere verdeeling der indicaties dan b.v. in de Groningsche Kliniek, waar zooals overal in Holland relatief veel meer toxische gevallen ter behandeling komen. Ter vergelijking geef ik de cijfers voor mijn tegenwoordige werkplaats, waar van 1909 tot 1938 151 maal geopereerd is wegens mechanische bezwaren, 140 maal wegens thyreotoxicose, terwijl in dit tijdavk 21 maal de diagnose struma maligna werd gesteld.
Vragen wij ons thans af in welke gevallen men bij struma-patiënten een strumectomie moet aanraden, dan blijkt vaak een combinatie van klachten aanwezig, die de operatie noodzakelijk maakt. Bovendien moeten wij bij een struma enkele potentieele gevaren in het oog houden.
Aan het goed recht der mechanische indicatie wegens benauwdheid en slikbezwaren zal wel niemand twijfelen.
Terughoudend met opereeren moet men bij kinderstruma’s vóór de puberteit zijn i.v.m. de groote kans op recidief.
Hoe jonger de kropdrager, des te grooter is deze kans; men schat de recidief quotiënt zelfs op 40-50 %.
Daarom mogen bij kinderen alleen cysteuze of nodeuze strumae, die bepaald klachten geven, geopereerd worden.
Bij de gewone diffuse parenchymateuze of colloïdstruma komt men hier nog al eens met een uiterst kleine jodium dosis uit. Ook de adolescentenstruma, in het algemeen een struma diffusa colloïdea, reageert in het begin dikwijls prachtig op deze kleine hoeveelheid jodium. Zij maakt het mogelijk, dat het lichaam door vermeerdering van het schildkliersecreet zijn behoefte dekt; een vermeerdering van colloïd of parenchym der schildklier is dan niet noodig. Men spaart daardoor als het ware het orgaan, dat opgezweept wordt tot productievergrooting; deze is noodig voor het lichaam om aan de meerdere vraag van de weefselcellen in deze levensperiode te kunnen voldoen.
De doseering van het jodium moet echter zoodanig zijn, dat gevaar voor ontstaan eener thyreotoxicose uitgesloten is. Bij voorkeur laat ik naast één of ander calciumpraeparaat (b.v. 3 d.d. 2 tabletten Kalzan) gebruiken:
jodet. kalic
carbon, kalic ad 50 mgr aquae ad 50 3 druppels per dag.



(5)
Men kan ook met voordeel volgens Saegesser1) te werk gaan en ’s morgens nuchter 1 koffielepel van het volgende recept voorschrijven: J.K. 0.001, aq. dest. 150. Elke maand wordt de dagdosis met 25 gamma verhoogd, totdat na 8 maanden 200 gamma bereikt is.
Na 3 maanden schakelt men een jodiumvrije periode van 4 weken in en wordt vervolgens verder gegaan met de doseering, waar men gebleven is.
Medische controle tijdens de kuur is noodzakelijk. Indien deze kleine jodiumdosis na 6-8 maanden geen verbetering heeft gebracht, moet het middel worden gestaakt en dient een operatieve behandeling te worden overwogen.
Geen therapie is in zulke gevallen beter dan opvoeren van de jodiumdosis, daar dit slechts gevaren met zich mee kan brengen. De aanwijzingen tot operatie sub 3, 4 en 5 i.e. uit cosmetische overweging, uit vrees voor verderen groei en wegens maligniteit, eischen nog een korte uiteenzetting.
In elke kropstreek is het aantal gevallen van struma maligna grooter dan in een kropvrij gebied. Onder de 1002 geopereerde patiënten bevinden er zich 12 (4 mannen en 8 vrouwen); bovendien zag ik in hetzelfde tijdvak nog 34 gevallen van kwaadaardigen krop, die klinisch geen twijfel overheten (ulceratie, metastasen) of waarvan de aard door proefexisie kon worden vastgesteld. De uitbreiding van het gezwel was vaak zoo ver gegaan, dat radicale therapie onmogelijk bleek en wij hoogstens getracht hebben het leven door bestraling te rekken of dragelijker te maken. Bij de kleinste aanwijzingen op kwaadaardigheid eener struma (plotselinge groei, consistentie verandering: hard worden!, heeschheid, pijn etc.) moet zeker strumectomie worden aangeraden.
Ik zou zelfs nog een stap verder willen gaan en elk nodeus struma willen laten opereeren.
Het gevaar voor maligne degeneratie van een struma nodosa is immers vrij groot, speciaal in landen, waar de krop endemisch heerscht.
In de gevallen, waarin de patiënt nog weinig of geen klachten heeft en men op z.g. cosmetische indicatie of omdat de strumadrager bang is voor verderen groei, tot operatie besluit, voorkomt men door de strumectomie de mogelijkheid van een later kwaadaardig worden van den krop.
Deze factor behoort dus bij het bepalen van onze gedragslijn m.i. een stem in het kapittel te hebben.
!) Der Kropf und seine Behandlung. Vortrage aus der prakt. Chir. 1938.



(6)
Verder is er nog een voordeel aan deze indicatiestelling verbonden, die speciaal voor de struma nodosa geldt.
Men snijdt er tevens het secundair toxisch worden van de struma den pas af. Tientallen patiënten nam ik waar, bij wie een nodeus struma tegen het 40e jaar verschijnselen van thyreotoxicose ging vertoonen.
Om deze twee redenen ben ik er toe gekomen,, ook bij ontbreken van stenose-klachten bij een nodeus, struma steeds tot de strumectomie te adviseeren.
Vaak duurt het wel 20-30 jaar voor de krop maligne wordt, maar men dient met deze mogelijkheid rekening te houden. Dit bleek mij wederom bij de eerste strumectomie, die ik hier te lande na mijn Indischen tijd moest verrichten bij een vrouw, welke 30 jaar met een struma nodosa had rondgeloopen. Op grond van de klinische verschijnselen moest ernstig aan het bestaan van een struma maligna worden gedacht. De verwijderde krop bood inderdaad het typische beeld van het cystadenocareinoma papilliferum.
Welk advies moeten wij geven bij een struma diffusa?
•Hier beslist de grootte en de klachten, die daarvan afhankelijk zijn.
De geleidelijk groeiende struma diffusa cölloïdes behoort te worden geopereerd, zoodra deze zoo groot is geworden, dat van interne behandeling geen resultaat meer te verwachten is.
Men zal echter ook bij de diffuse colloïdstruma van bescheiden afmeting niet steeds van een operatie kunnen afzien i.v.m. sociale factoren (afkeuren voor betrekkingen etc.).
Juist in deze gevallen zou ik in het bijzonder willen waarschuwen tegen een onoordeelkundig (i.e. in veel te hooge doseering zooals dit nog zoo vaak geschiedt!) jodiumgebruik.
Met de bovengenoemde uiterst kleine dosis onder medische controle toegediend, zal men geen kwaad doen en in verschillende gevallen zelfs een aanmerkelijke verkleining van de struma zien optreden.
Waarom men nu eens wel, dan weer geen resultaten beleeft, is niet steeds met zekerheid te zeggen.
Vermoedelijk omdat krop en krop niet hetzelfde is en er, wat de instelling van het orgaan betreft, individueele verschillen bestaan.
Ten slotte een enkele opmerking over de aanwijzing tot operatie bij thyreotoxicose.
De chirurg, die uit ervaring weet, dat wegnemen van het grootste gedeelte van de zieke schildklier hierbij gewoonlijk een aanmerkelijke verbetering in de klinische verschijnselen teweegbrengt, vindt deze indicatie onaanvechtbaar.



(7)
Hij moet blijven aandringen den thyreotoxicose-patiënt vroegtijdig aan hem ter behandeling te zenden, opdat de circulus vitiosus bijtijds kan worden verbroken vóór irreparabele afwijkingen zijn ontstaan.
Gelukkig denken vele internisten reeds in dezen zin. De verandering van inzicht blijkt wel typisch uit de volgende uitlatingen.
Ettlenbürg zeide in 1897 op het Congres voor inwendige Geneeskunde nog: „Die Therapie des Basedow ist ein Gesicherter innermedizinischer Besitz, höchstens mit einem Notausgange nach der chirurgischen Seite.” In 1931 maakt de bekende internist Morawitz de opmerking, dat deze nooduitgang in den loop der jaren zoo groot is geworden, dat men zich eigenlijk afvraagt welke de hoofduitgang en welke de nooduitgang is.
Als chirurg kan men zich verheugen over het toenemende vertrouwen in het mes, dat hieruit spreekt.
De mate van herstel der operatief behandelde patiënten hangt voor een belangrijk deel af van den duur der thyreotoxicose.
Indien met een conservatieve therapie (geestelijke en lichamelijke rust, lactovegetabiel dieet rijk aan koolhydraten, vitamine A, B, C en calcium, een of andere barbituurzuurverbinding b.v. prominal, ergotamine) na eenige maanden geen duidelijke verbetering wordt verkregen, is m.i. de indicatie tot strumectomie aanwezig. Een voorafgegane kuur met kleine doses jodium, waarvan ik overigens geen voorstander ben, die geen beterschap bracht, is geen contra-indicatie.
Deze patiënten reageeren na een jodium vrij interval meestal nog goed op een prae-operatievè kuur met groote doses jodium. Een enkele blijkt echter jodium-resistent te zijn geworden.
Beter is het daarom de z.g. intermitteerende behandeling met jodium der thyreotoxicose achterwege te laten. Dit geldt ook voor het dijoodtyrosine.
Terecht zegt Bérard: . Le principe de 1’opération précoce est la clef du problème”. Bij de zeer snel verloopende gevallen, de z.g. „formes galopantes” van Carnot, zal men chirurgisch slechts bij uitzondering den doodelijken afloop kunnen afwenden. Het is de vraag of voor deze patiënten wel eenig kruid gewassen is.
Sommigen laten de grootte van de schildklier bij thyreotoxicose een woord meespreken of men al dan niet tot operatie zal overgaan. Saegesser b.v. meent dat bij normale afmetingen geen strumectomie is aangewezen. De beoordeeling is op dit punt echter zeer moeilijk, daar de klier vaak bij de operatie grooter blijkt dan zij klinisch leek.
Bestaan er bij patiënten met het beeld eener thyreotoxicose



(8)
uitsluitend nerveuze verschijnselen, terwijl de grondstofwisseling normaal is, dan belooft de strumectomie geen goed resultaat en doet men beter deze niet te verrichten.
Van Röntgen-bestralingen bij thyreotoxicose zag ik meer nadeelen dan voordeel, zoodat ik deze therapie niet kan aanraden. Herhaaldelijk bleek zij zonder uitwerking en ging kostbaren tijd verloren.
Verdeeld naar de soort der verwijderde strumae krijgt men het volgende overzicht. Het verschil met Hollandsche statistie¬
ken springt direct in het oog.
I. Struma diffusa colloïdes 85 = 8,6 %
II. Struma Basedowïana 13 = 1.3 %
III. Struma nodularis hyperpl. (dysplastica) ... 84 = 8.5 %
IV. Struma adenomatosa en mengvormen 801 = 801 %
V. Struma diffusa colloïdes et nodularis hyperpl. 5 = 0.6 %
(n.b. De overige 14 struma’s waren struma maligna, struma diffusa lipomatosa etc.).
Terwijl Vos bij mijn eerste 183 verwijderde strumae 72.5 % adenomateuze vormen vond, bedraagt dit getal dus nu zelfs 81 %. De volgende tabel op dezelfde wijze samengesteld als vroeger1) behoeft weinig commentaar: zie tabel I.
Een enkel woord moge hier worden ingelascht over de nomenclatuur der verschillende strumasoorten in de klinische diagnostiek, zoóals deze mij het best heeft voldaan.
Afgezien van de combinaties en de secundaire degeneratieve veranderingen (bloeding, fibrosis, cyste-vorming, verkalking) hebben wij slechts rekening te houden met de volgende vormen:
I. Struma diffusa parenchymatosa.
II. Struma diffusa colloïdes.
III. Struma dysplastica (Vos) ( = str. nodularis hyperplastica: De Josselin de Jong).
IV. Struma nodosa adenomatosa.
De sub I genoemde struma diffusa parenchymatosa ziet men speciaal bij zuigelingen, terwijl de z.g. genuïne struma Basedowiana eveneens tot deze rubriek behoort. Ik kom hier in de rubriek thyreotoxicose nog op terug.
De struma diffusa colloïdes is de vorm van struma, zooals wij die in de puberteit en adolescentenleeftijd kennen: een gelijkmatige vergrooting van het orgaan, soms licht korrelig van
l) Zie G.T.v.N.I. afl. 5, 1934.



TABEL I
rr* i § i i g * 11 i ^ % g, § i o
1002 I II *a I 11 | ïi ■ 11 - 21 * j 1 111 -df &■
strumectomién o | * 3 ^ £ £ -11 ‘«.g g *§ §gg «,gg§x
g !■+ * + i I+ *~ |, I a| i a*; II g
Leeftijd 988 M. V. M. V. M. V. M. I V. M. 1 V. M. V. M. V. M. V. M. V.' M. V.
1-10 5 | 10 1 0 | 0 0 o | 0 0 | 0. | 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0
11-20 180 16 14 10 8 0 0 1 7 3 11 0 1 12 14 12 11 13 18 24 15
21-30 417 16 26 7 10 1 2 14 26 22 26 0 5 30 47 23 17 20 24 50 51
31-40 281 2 8 1 2 1 1 11 18 18 25 0 4 16 36 12 9 11 9 50 47
41-50 89 2 0 0 0 0 0 6 1 261 1 12 8 2 0 4 4 30 10
51-60 16 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 3 0 0 0 1 0 4 3
totalis 988 37 48 19 20 2 3 32 52 47 70 1 12 73 105 51 38 49 45 158 126
I
988 85 39 5 84 117 13 178 89 94 284
n.b. Niet meegerekend zijn struma maligna en 1 geval van str. diff. lipomatosa.
3



(10)
oppervlak. Men moet echter wel weten, dat er geografische verschillen bestaan. In Zuid-West Duitschland, speciaal de streek van het Schwarzwald en Freiburg, is de puberteitskrop een struma diffusa colloïdes macrofoUicularis. In Zwitserland heeft zij meer een parenchymateus karakter en vindt men meestal een struma diffusa parenchymatosa microfollicularis, dus een echte hyperplasie. In Amerika, Rusland evenals in Indië wordt weer meer de diffuse colloïdkrop gezien.
Ais men tabel I raadpleegt, blijkt, dat in mijn materiaal adenoomvorming (bedoeld is ontwikkeling van groote adenoomknobbels) reeds in deze leeftijdsperiode frequent te noemen is.
Uit de struma diffusa colloïdes kan geleidelijk, met het toenemen van den leeftijd, een knobbelig struma ontstaan door minder scherp begrensde hypertrophische kliergedeelten, een z.g. struma nodularis hyperplastica (De Josselin de Jong), waarvoor Vos den naam struma dysplastica voorstelt.
Deze niet blastomateuze knobbels, dysplasiën, ontstaan als plaatselijke foutieve reactie op den prikkel, welke overal elders in het schildklierweefsel proliferatie-epitheel doet optreden (Stibbe1)).
Genoemde onderzoeker beschrijft zeer instructief hoe men zich den ontwikkelingsgang der knobbels moet voorstellen.
Naast dezen vorm van struma nodosa komt een tweede soort (sub. IV) voor, waar echte blastomen, adenomen, in het spel zijn: struma nodosa adenomatosa.
Patholoog-anatomisch zijn dit twee verschillende processen, die men in de meeste gevallen macroscopisch en microscopisch wel goed uit elkaar kan houden.
Voor den clinicus is het evenwel niet altijd mogelijk in een concreet geval de diagnose vóór de operatie juist te stellen. In dit opzicht leert men bescheiden zijn!
In een kropstreek, waar de adenomen in zoo’n ontstellend groot percentage voorkomen, is de kans, dat een adenoom in het spel is, grooter dan dat de schildklier een dysplastische knobbel bevat.
Zeer vaak bleek na de operatie een combinatie te bestaan. Een blik op de groote overzichtstabel (tabel I) geeft een goed inzicht over het verband tusschen de frequentie der verschillende strumasoorten, leeftijd en geslacht.
!) Over krop te Groningen. Diss. 1938.



(11)
Topographie der strumae
Niet minder dan 114 strumae vertoonden een pathologische uitbreiding, hetgeen vaak samenhing met de abnormale grootte. De uitbreiding was:
a. retroclaviculair 30.
b. retrosternaal 65.
c. intrathoracaal 6.
d. retro-oesophageaal 12.
e. intravisceraal 1.
(e.- tusschen trachea en oesophagus).
Een retropharyngeale struma heb ik nooit waargenomen; men kan deze door inspectie en palpatie door den mond heen herkennen. De retro-oesophageale vormen waren niet zoo zeldzaam; meestal traden vooral hoestbuien, slikbezwaren en verergering van benauwdheidsgevoel bij draaien van het hoofd op den vóórgrond. Retrosternale en intrathoracale kroppen zijn in mijn serie goed vertegenwoordigd; zij komen zeer vaak pas door een Röntgenonderzoek aan het licht en worden soms tijden lang als asthma of emphyseem behandeld.
Gewichten der verwijderde kroppen (van 990 is dit bekend).
Gewicht Aantal Sterf- Gewicht Aantal Sterfgevallen gevallen
1-100 gr. 70 2 1301-1400 gr. 6
101-200 194 1401-1500 5 1
201-300 244 3 1501-1600 1
301-400 178 2 1601-1700 4
401-500 90 2 1701-1800 8
501-600 62 2 1801-1900 5
601-700 35 1 1901-2000 5 1
701-800 31 2101-2200 4
801-900 13 1 2201-2300 2
901-1000 14 1 2401-2500 1
1001-1100 4 2601-2700 4
1101-1200 . 8 2801-2900 2 1
1201-1300 2 2930 1 1
M.a.w. 216 strumae wogen meer dan 500 gr en 62 meer dan 1000 gr. Dit is wel een groot verschil met de betrekkelijk kleine strumae, die men in Nederland te opereeren krijgt.
Mijn verdere ervaring heeft het vroeger reeds beschreven verband tusschen aard der struma en het gewicht bevestigd. D e



(12)
struma nodularis hyperplastica sive dysplastica wordt aanzienlijk zwaarder dan de struma nodosa adenomatosa.
Het is van belang de ervaringen, die men over thyreotoxicose in een kropstreek opdoet, te vergelij ken met hetgeen men op dit gebied in Nederland ziet. De verschillen zijn de oorzaak, dat onderzoekers uit gebieden, waar krop endemisch heerscht, gewoonlijk tot de unitariërs behooren (Bérard, Peycelon e.a.), hoewel ook de Utrechtsche Kliniek (Laméris) zich aan onze zijde schaart.
Altijd zijn er onderzoekers geweest, die de z.g. genuine Morbus Basedowi streng hebben willen scheiden van het ziektebeeld, dat zijn ontstaan dankt aan het secundair toxisch worden van een bestaande struma.
En inderdaad moet toegegeven worden, dat er tusschen de typische representanten der beide groepen patiënten verschillen bestaan, niet alleen wat de ziekteverschijnselen, doch ook wat de periode van het leven, waarin ze tot uiting komen betreft.
De z.g. ziekte van Graves-Basedow met de starende uitpuilende oogen, de op den voorgrond tredende nerveuze verschijnselen, snelle maar meestal, vooral in het begin der ziekte, regelmatige hartswerking ziet men meer op jeugdigen leeftijd ontstaan.
Bij de patiënten met toxische adenomateuze of diffuse colloïdstruma ontbreekt de exophthalmus, de nerveuze bezwaren zijn wat minder, doch het hartrhythme wordt vaak onregelmatig, zoodat decompensatie-verschijnselen kunnen optreden, terwijl het beginpunt van dit heele beeld meer verplaatst is naar het 30-40e levensjaar of daar in de buurt.
Bij onderzoek aan het ziekbed is deze scherpe scheiding echter niet altijd vol te houden en ziet men allerlei variaties.
Evenmin worden in alle gevallen, waarin men clinisch de diagnose genuïne M. Basedowi zou moeten stellen, door den patholooganatoom de voor dit ziektebeeld typische schildklier afwijkingen gevonden; clinisch en patholoog-anatomisch vindt men b.v. af en toe bij het volledige syndroom een struma nodosa adenomatosa.
In onze, weliswaar kleine reeks, klopte het histologische beeld in 5 van de 13 gevallen van M. Basedowi niet; bij grootere series gaat het toch zeker in 20 % niet op. Ook komen gevallen voor met de voor de genuine M. Basedow z.g. karakteristieke struma, terwijl een thyreotoxicose zonder exophthalmus in het spel is.
Toenemende ervaring, waar aanvankelijk speciaal Vos en later Bonne en Müller door het patholoog-anatomisch onderzoek der verwijderde klieren belangrijk toe hebben bijgedragen, heeft mij



(13)
daarom tot het standpunt der unitariërs doen overhellen, zooals trouwens zoovele onderzoekers, die gewerkt hebben in een endemische kropstreek.
Ik sluit mij daarom aan bij hen, die aan den naam thyreotoxicose de voorkeur geven. De beide genoemde ziektebeelden, die in vele opzichten, ook in hun gedrag tegenover de J-voorbehandeling in mijn Indische materiaal zooveel gelijkenis vertoonen, beschouw ik clinisch als één geheel.
Hoewel ons niet tot in bijzonderheden alle factoren bekend zijn, die in het ééne geval de z.g. genuine ziekte van Basedow veroorzaken en in het andere geval tot het toxisch worden van b.v. een struma nodosa adenomatosa leiden, is naar alle waarschijnlijkheid de primaire oorzaak hiervan vaak buiten de schildklier gelegen. Ik kom hier straks nog op terug.
Reeds werd opgemerkt, dat onder de 1002 patiënten waarover deze verhandeling gaat, bij 100 een thyreotoxicose kon worden vastgesteld en wel bij 13 het volledige ziektebeeld met exophthalmus, terwijl dit laatstgenoemde symptoom bij 87 ontbrak.
Bij de eerstgenoemde categorie vond de patholoog-anatoom niet steeds het typische substraat: de „struma diffusa parenchymatosa Basedowiana”, hetgeen uit de volgende tabel blijkt:
I Struma , Str. diff. I
Aan- gage Str. “7®* cojj Str. diff. Struma
tal • plastica coll. adenom.
dówiana acLen.
Leeftijd I M. I V. M. I V. M. V. M. j V. I M. I M.
I ; |
1-10
11-20 1 1
21-30 5 3 1 1
31-40 4 2 2
41-50 2 11
5L60 1 1
■
I 13 1 7| lj ll2j H 1
De 5 patiënten, waar de struma niet overeenkwam met het z.g. karakteristieke type der struma Basedowiana, waren de volgende:
1. Jav. vr., 25 j., thyreotoxicose met eenzijdige exophthalmus. str. nodularis hyperplastica (dysplastica). Gewicht struma 620 gr.
2. Chin. vr., 38 j., thyreotoxicose met exophthalmus. str. diff. coll.



(14)
macrofollicul. met hier en daar woekeringen van het epitheel. Gewicht: 165 gr.
3. Jav. vr., 40 j., thyreotoxicose met exophthalmus. str. diff. coll.
et parench. Geen kenmerken è, la Basedow. Gewicht: 310 gr. 5. Jav. vr., 65 j., thyreotoxicose met exophthalmus. str. nodosa aden. parench. Gewicht: 95 gr.
5. Jav. vr., 26 j., thyreotoxicose met exophthalmus. str. diff. coll. partim nod. aden. parench. Gewicht: 155 gr.
Alle 13 patiënten ondergingen een prae-operatieve kuur van Plummer.
De groep der 87 thyreotoxicose-gevallen bij wie geen oogverschijnselen aanwezig waren, leverde, wat de soort der aanwezige struma betreft, alle mogelijke patholoog-anatomische beelden en combinaties hiervan op. In geen enkel geval werd echter een typische struma diffusa parenchymatosa Basedowiana gevonden. Dit toont de volgende tabel duidelijk aan:
Thyreotoxicose (zonder exophthalmus).
1 Str. diff.
Aan- Str. diff. Str. Str. nod. 1 _j_ Str. dyspl.
tal coll. dyspl. aden. aden "b aden.
I i 1 
Leeftijd I M. V. M. V. M. V. M. V. M. V.
1-10 .1 1 11-20 13 1 2- 2 2 4 1 1
21-30 45 1 6 2 7 4 15 2 1 7
31-40 19 1 445 113
41-50 9 1 1 3 3 1
51-60 —
87 I 3 9 3 I 13 13 I 28Tl 4 I 3 10
Een primitieve bevolking weet gewoonlijk niet precies aan te geven hoe lang lichamelijke afwijkingen reeds bestaan. Indien wij den gemiddelden duur bij benadering voor de verschillende kropvormen berekenen, dan blijkt, dat er 8 è 9 jaar verliepen vóór de patiënten wegens hun thyreotoxische klachten werden geopereerd (n.1. voor str. diff. coll., str. dysplastica en struma diff. coll. gecombineerd met adenomen, duurde het 8, bij struma nod. adenom. en struma dysplastica gecombineerd met adenomen 9 jaar).
Bij de atoxische struma komt de patiënt er in den regel



(15)
eerst na een veel grooter aantal jaren toe, operatieve hulp te zoeken; dit geldt speciaal voor de Javaansche bevolking.
Aetiologie
Over de aetiologie van de struma simplex en de thyreotoxicose is reeds veel geschreven: Ieder die aan de hand van een groot materiaal in de gelegenheid is geweest dit vraagstuk te bestudeeren en van de literatuur kennis te nemen, tracht zich een voorstelling van de pathogenese te maken.
Hoe kunnen wij ons den gang van zaken voorstellen bij de thyreotoxicose?
Ik sluit mij hier aan bij Dtjnhill, Allen Graham, Rienhoff, Bérard e.a., die als volgt redeneeren.
Bij een normale, uitgebalanceerde stofwisseling functionneert de schildklier goed. Er bestaan nu de volgende mogelijkheden: le. een individu houdt er een normale schildklier op na,
2e. er is reeds een colloïd-krop ontstaan,
3e. de krop is bij langer voortbestaan door dysplasie of vorming van adenomen nodeus geworden.
Tenslotte bestaat 4e de mogelijkheid, dat zich een adenoom in een normale schildklier heeft ontwikkeld.
In elk der 4 besproken toestanden van de schildklier kan het lichaam door één of anderen prikkel getroffen worden.
Ja, er zijn onderzoekers (Holst o.a.), die ook de struma diffusa parenchymatosa Basedowiana hij de gevallen van „schrikbasedow” als reeds bestaand aannemen.
Het psychische trauma is volgens hen niet de oorzaak van de ziekte maar van het stellen van de diagnose.
De ziekte zou reeds latent aanwezig zijn.
Wat deze prikkels aangaat, hebben wij onze aandacht in hoofdzaak te bepalen tot:
1. jodium,
2. deficiënt voedsel,
3. acute infecties (angina, influenza e.a.),
4. psychische insulten in velerlei vorm,
5. veranderingen in één of meerdere organen van interne secretie (hypophyse, geslachtsklieren, bijnieren).
Daarbij moeten wij de invloeden, die uit kunnen gaan van de vegetatieve centra in den hypothalamus (diëncephalon) niet vergeten. Deze centra kunnen op hun beurt ook prikkels ontvangen.
De bijzondere moeilijkheid bij het ons bezig houdende vraagstuk is wel hét feit, dat vele in elkaar grijpende en elkaar beïnvloedende functies in het spel zijn. Wie zal in een bepaald geval



(16)
bij zulke ingewikkelde verhoudingen oorzaak en gevolg goed uit elkaar kunnen houden als de vicieuze cirkel is ontstaan? Toch is onze kennis in de laatste jaren al weer aanmerkelijk uitgebreid. Een aantal feiten staat wel vast. Wij zullen er enkele van noemen.
I. Het hormoon van de schildklier (thyroxine) grijpt o.a. ook in den hersenstam aan en beïnvloedt van daar uit de stofwisseling, de circulatie, dé zweetsecretie en den tremor (extrapyramidale motorische stelsel).
II. Een constitutioneel labiel zenuwstelsel is zeer gevoelig voor het schildklier hormoon.
III. De vegetatieve centra in het diëncephalon kunnen via de hypophyse, door afgeven van het thyreotrope hormoon, hun werking op de schildklier ontvouwen.
IV. Het ontstaan van den exophthalmus vanuit het diëncephalon via de hypophyse wordt op grond van ervaringen in de kliniek en velerlei experimenten voor zeer waarschijnlijk gehouden (Lichtwitz, Besan^on, Polak Daniels).
Weliswaar komen in mijn Indische materiaal geen gevallen voor, waar na de strumectomie een aanvankelijk niet bestaande exophthalmus optrad of een reeds aanwezige uitpuiling der oogen groote afmetingen aannam bij gelijktijdig optredend myxoedeem. Meermalen zijn deze echter beschreven, zoodat zij een centrale oorzaak van den exophthalmus zeer waarschijnlijk maken.
Wel nam ik éénzijdige exophthalmus bij thyreotoxicose waar, die na de operatie onveranderd bleef bestaan; aan éénzijdig centraal aangrijpen van den prikkel, door m.a.w. de tusschenhersenen in te schakelen, kan hier bijna niet worden getwijfeld. In dit kader past ook een mededeeling van Polak Daniels1) over experimenteele exophthalmus bij goudvisschen van Mtjskens2).
Verder zijn de proeven van Marine en Rosen, die bij caviae met een bepaald dieet, gecombineerd met methylcyanide-injecties, niet alleen struma met exophthalmus konden verwekken, doch ook uitpuilen der oogen zagen, als men de schildklier had weggenomen, belangrijk. Hier was het hormoon der schildklier als verwekker van den exophthalmus zeker uitgeschakeld.
Treffen nu één of meer der bovengenoemde pathologische prikkels de schildklier in één van de juist genoemde condities, dan hangt het van den toestand en de hoeveelheid der epitheliën in de klier af hoe deze prikkel verwerkt wordt en hoe groot en van welken aard de reactie op de lichaamscellen zal zijn.
!) N.T.v.G. ’38, 1710. a) N.T.v.G. ’34, 1814.



(17)
Deze pathologische prikkels kunnen in eiken leeftijd optreden; dit maakt de vroege en de late toxische types begrijpelijk. Is de prikkel krachtig en het aanwezige epitheel nog niet uitgeput (jonge leeftijd), dan ontstaat de volledige genuine M. Basedowi met in 80 % der gevallen de karakteristieke struma Basedowiana.
Was de klier reeds nodeus, hetzij door dysplasie hetzij 'door adenomen, dan vindt men slechts hier en daar hyperplastische epitheelcellen.
Maar ook de lichaamscellen, die tenslotte door de productie van een toxisch werkend secreet, afkomstig van de zieke schildklier, getroffen worden, zullen in de verschillende periodes van het leven verschillend reageeren.
Constitutiefactoren zullen zich hierbij zeker doen gelden. Op ouderen leeftijd zal een minder toxisch secreet ernstiger schade toebrengen dan een zeer toxisch product, dat een patiënt treft, die jonger is. Speciaal aan de hartspier kan men die verschillen waarnemen; bij de adenomateuze kroppen, die op ouder leeftijd toxisch worden, ziet men veel meer een onregelmatigen polsslag.
Het eindresultaat hangt er bij de thyreotoxicose dus voor een belangrijk deel van af hoe de lichaamscellen in den ruimsten zin van het woord den stoot opvangen en verwerken.
Uit de combinaties, die mogelijk zijn met de genoemde 3 factoren, de primaire pathologische prikkels, den toestand waarin zich de schildklier bevindt op het oogenblik, dat deze getroffen wordt en hetgeen er in de lichaamscellen aan reservekrachten verborgen ligt om aan de veranderde functie van de schildklier het hoofd te bieden, kan men alle clinisch denkbare variaties van de thyreotoxicose afleiden.
Het opnoemen van een aantal redenen waardoor een adenomateuze krop toxisch wordt, beteekent helaas niet, dat men in elk concreet geval de oorzaak te weten zal kunnen komen.
Zeker geraakt men overtuigd van de buitengewoon gecompliceerde verhoudingen, die bij het tot stand komen van het ziektebeeld der thyreotoxicose bestaan. Het laatste woord is er zeker nog niet over gesproken.
Dat men in de toekomst speciaal aandacht moet besteden aan de hypophyse en den hersenstam, is zeker meer en meer duidelijk geworden. Veel is hier nog niet over bekend en de patholoog-anatomische basis van vele beschouwingen moet nog steviger worden gefundeerd. Ik krijg den indruk, dat wij op dit punt nog pas in ’t begin zijn en dat de toekomst nog wel meer gegevens zal brengen.
Wegelin vond bij 11 obducties van lijders aan M. Basedowi
Geneesk. Bladen. 37e Reeks
2



(18)
8 maal, dait dè hypophyse bypertrophisch was en een gewicht had boven het gemiddelde van 0.6 gr (ml.: 0.7-1.2 gr).
Het histolögische beeld der klieren bood niets karakteristieks, hetgeen evenwel niet behoeft te beteekenen, dat er geen verandering in de functie bestond.
De rol der hypophyse als primaire zetel der ziekte kan men zich ook zoo voorstellen, dat de gl. thyreoïdea door bacterieele toxinen beschadigd is en de klier als het ware daardoor gesensibiliseerd wordt voor het thyreotrope hormoon.
Terwijl nu eenerzijds invloeden uitgaan van de gl. thyreoïdea naar de hypophyse, staat deze weer onder invloed van het diëncephalon, dat op zijn beurt via de hypophyse op de schildklier werkt; daarnaast spreekt de hersenschors in verschillende gevallen een woord mee. Vermoedelijk kunnen de ovaria, door het menformon, de afgifte van thyreotroop hormoon uit de hypophysis remmen en daardoor de hormoonproductie der glandula thyreoïdea.
Ten slotte zullen wij ook de lever niet mogen vergeten. Rossle meent, dat de dood bij de thyreotoxicose meestal een „leverdood” is t.g.v. gebrekkige ontgiftiging door dit orgaan. Thyroxine is zeker een levergift; in voldoende hoeveelheden veroorzaakt het een glycogeenverarming, zoodat een zekere mate van leverinsufficiëntie bij lijders aan thyreotoxicose begrijpelijk is. Van ouds her stelde men dan ook de prognoses indien geelzucht optrad, infaust (Assmann e.a.).
Het z.g. hongerdieet van Meyler, gebaseerd op ervaringen van Morawitz, heeft m.i. het bezwaar, dat men er den glycogeenvoorraad der lever nog meer door vermindert. Zijn waarnemingen bewijzen echter zeker, dat men er de grondstofwisseling bij thyreotoxicose, zij het tijdelijk, door kan drukken.
Het is naar mijn ervaring (bepalingen door Dr. Streef te Soerabaje) en die van anderen niet mogelijk gebleken den ernst der thyreotoxicose af te meten aan de grootte van den natriumspiegel in het bloed (Schneider). Daarentegen schijnen andere leverfunctieproeven (proef van Quick, . galactose-proef, urobiline-bepalingen) reden van bestaan te hebben.
Bij mijn uiteenzettingen heb ik den term „toxisch adenoom”, afkomstig der Amerikanen, niet genoemd. Deze diagnose kan slechts ex iuvantibus, dus op grond van het postoperatieve beloop, worden gesteld. De naam wordt veel misbruikt!
Men mag alleen dan van een toxisch adenoom spreken als de thyreotoxicose na enucleatie ervan verbetert; maar dan rijst toch zeker de vraag hoe deze toxische adenomen durante operatione herkend kunnen worden. Terwijl dit tot mijn verbazing aan sommi-



(19)
gen schijnt te gelukken, acht ik een enucleatie van het adenoom met intact laten van het overige gedeelte van de klier als te onzeker in de uitkomsten verkeerd en een dubbelzijdige strumectomie principieel aangewezen.
Teleurstellingen zijn voor de eerstgenoemde categorie operateurs niet uitgebleven, daar gevallen bekend werden waar het diffuse weefsel van de schildklier en niet het adenoom oorzaak der thyreotoxicose bleek te zijn. Het begrip toxisch adenoom heeft voor mij daarom hoofdzakelijk theoretische waarde.
Voorbehandeling bij thyreotoxicose
Afgezien van de bekende algemeene maatregelen (geestelijke en lichamelijke rust, dieet) wordt de voorbehandeling beheerscht door het toedienen van jodium in een veel grootere doseering dan bij de J. prophylaxe bij struma endemica en bij de individueele jodiumtherapie der struma simplex gebruikelijk is. Men kan twee standpunten innemen. Er zijn onderzoekers (Thomson, Polak Daniels, Labbé é.a.), die uiterst voorzichtig onder geregelde controle van de grdndstofwisseling lugol fortior toedienen. Anderen (Plttmmer, CrilE, Utrechtsche Kliniek e.a.) geven schematisch forsche doses, b.v. 3 dd. 20 dr. lugol fortior in bij vormen, die op de toediening per*os niet voldoende' reageeren.1)
Het valt niet te ontkennen,, dat de eerstgenoemde methode veiliger is bij de gevallen van ,,Jood-Basedow”, die immers ontstaan zijn na toediening van te veel jodium.
Hoewel ik zelf tot nu toe ook bij deze soort patiënten en bij hen, die voor J refractair waren, de schematische groote dosis jodium heb voorgeschreven, in navolging van het standpunt der Utrechtsche Kliniek (Laméris), moet ik toegeven, dat ook de voorbereiding met kleiner dosis goede resultaten geeft; bij 15 dergelijke gevallen van thyreotoxicose, die ik van Februari-October 1938 te Groningen opereerde, werd in dit opzicht geen verschil gezien t.o.v. mijn Indische patiënten.
Van groot belang lijkt mij de poging van Saegesser om door een proefbelasting met jodium de reactie van den patiënt na te gaan, en zijn jodiumtolerantie te bepalen.
Men weet, dat bij toevoer per os van 5-500 mgr J in de eerstvolgende 24 uur 60 % der hoeveelheid J door de urine wordt uitgescheiden. De nierdrempel blijft bij déze hoeveelheden toegevoerd J gelijk.
1) Het gebruik van dijoodtyrosine i.p.v. lugol fortior heeft geen voordeelen (zie o.a. Snapper, Ned. T.v.G. 1938, p. 5084).



(20)
Bij thyreotoxicose is de nierdrempel verhoogd, d.w.z. er wordt ninder dan 60 % J uitgescheiden.
Hiermee zou men dus de gevallen, waar men wel en waar men liet met J moet voorbehandelen, kunnen onderscheiden en krijgt nen tevens een vingerwijzing over de doseering.
Zoodra het uitscheidingsgetal de 60 % grens nadert, bestaat gevaar van omslag van positieve jodiumbalans in een negatieve, (/oór dit tijdstip moet geopereerd worden.
In endemie-vrije gebieden begint men de belastingsproef met 5 mgr jodium, in een endemie-gebied met % mgr-
Krijgt men nu een uitscheidingswaarde van meer dan 60 %, dan (vacht men 3-4 dagen en belast weer met de halve dosis.
Is de uitscheidingswaarde minder dan 60 %, dan kan de praeiperatieve kuur beginnen en wel met de dosis, die onder de drempelwaarde bleek te liggen en geleidelijk stijgend wordt toegediend. Elke 3 dagen wordt de urine onderzocht.
Bij de struma basedowificata zal men soms tot waarden van 50-100 gamma J als aanvangsdosis moeten teruggaan. In deze kleine doseering, waarbij natuurlijk urine-contröle van groot belang is, geeft de jodiumvoorbehandeling goede resultaten. Als men de J-contröle in de urine moet missen, geven de pols, het algemeene klinische beeld en de grondstofwisseling den doorslag.
In de gevallen, waar reeds een jodiumvoorbehandeling heeft plaats gehad en men opnieuw moet voorbereiden, dient de begindosis J hooger te zijn (80-100 mgr J per dag). Door sneller te stijgen kfl.n men deze patiënten dan nog wel eens operatierijp maken.
Het goede moment voor den ingreep ligt in ’t algemeen gesproken daar, waar de pols onder de 100 en de grondstofwisseling op 30 % komt en het gewicht gaat oploopen.
Het getal der grondstofwisseling op zichzelf is niet van overheerschend belang; het algemeene klinische aspect van den patiënt moet den doorslag geven.
Niettegenstaande velen aan het nut ervan twijfelen, hebben wij getracht met de praeoperatieve kuur van Pltjmmer ook in de categorie der patiënten met thyreotoxicose zonder exophthalmus verbetering in den toestand te brengen. Dit is 84 maal van de 87 gevallen geschied en wel met goed resultaat bij 67, met matig resultaat (polsfrequentie niet lager dan 90/min. te drukken) bij 11 en zonder resultaat bij 6 (vgl. analoge waarnemingen o.a. in de Chir. Kliniek te Danzig).
Eén van deze 6 patiënten was een man, die Joodresistent bleek en waar om mechanische redenen geopereerd moest worden: helaas met slecht resultaat. De overige 5 menschen maakten wel een paar



(21)
moeilijke dagen na de strumectomie door, doch bleven in leven.
Behalve bij deze patiënten werd, niettegenstaande de kuur van Plummer (wij gaven steeds 3 dd. 15 dr. lugol fortior (Pharm. Néerl.), waardoor gewoonlijk na 10-14-20 dagen de polsfrequentie normaal was geworden) ook nog bij 9 anderen een zeer sterke postoperatieve reactie waargenomen, zonder dat ons duidelijk werd, waarom dit juist bij hen moest geschieden. Slechts in enkele gevallen kon de grondstofwisseling worden bepaald. Hoofdzakelijk moest ik zeilen op het compas van pols, temperatuurcurve, gewicht en het algemeene klinische beeld, dat de zieke bood. Men krijgt ook op deze wijze gewoonlijk een behoorlijk inzicht in den toestand. Vanzelfsprekend hehoudt de bepaling der grondstofwisseling haar waarde voor de kliniek en als het mogelijk is, moet men zeker van dit hulpmiddel gebruik maken.
Invloed van de joodzoutprophylaxis op de frequentie der thyreo-
toxicose
In den loop der jaren is het aantal thyreotoxicose-patiënten, die ter operatie kwamen, verminderd ten opzichte van het totale aantal verrichte strumectomiën.
Aantal strumectomiën hiervan 0,
1-1021 thyreotoxicose '°
t/m 1933 377 67 18 %
1934 t/m 1937 644 | 33 5 %
Speciaal na de invoering van de Joodzoutprophylaxe in
de Residentie Kedin m 1934, waarbij 55 gamma J per dag wordt toegevoerd, trad dus een geleidelijke daling in.
Eggenberger deed in Zwitserland (Appenzell) een analoge waarneming.
Techniek der operatie
In alle gevallen werd onder plaatselijke verdooving geopereerd. Bijna zonder uitzondering reseceerde ik de strumakwabben dubbelzijdig, waarbij de isthmus werd gespleten.
Bij de atoxische strumae het ik meestal circa 30 gram kropweefsel achter; in den eersten tijd was ik radicaler, maar beleefde er in enkele gevallen het optreden van myxoedeem door. Deze patiënten herstehen gewoonlijk na 1-2 jaren weer, klaarblijkelijk door hypertrophie van het te kleine stuk (orgaanhonger van het



(22)
organisme). Bij een toxisch struma bleef schildklierweefsel zitten ter grootte van het eindlid van een pink of vinger.
Ik heb de wondholte bijna altijd gedurende 24 uur gedraineerd.
Nabehandeling
Ook bij de voorbehandelde gevallen ontbreekt de postoperatieve reactie bijna nooit, al zien wij niet meer de dramatische klinische verschijnselen van vroeger.
Het wezen dezer crisis bevat nog onverklaarbare feiten. Er zijn onderzoekers, die van meening zijn, dat extra veel secreet uit de kroprest bij het manipuleeren tijdens de operatie tot resorbtie komt.
Evenwel ziet men de reactie ook na een totale strumectomie, terwijl er gevallen bekend zijn, waar een operatie elders aan het lichaam verricht hetzelfde, soms noodlottige, effect had.
De proeven van A. Bier wijzen in een andere richting. Hij bepaalde het bloedjodiumgehalte vóór en 1 uur na de operatie, d.w.z. gerekend tot de krop gereseceerd was, en vónd geen vermeerdering, maar juist een daling; de laagste waarden werden vastgesteld ten tijde van den top der postoperatievè crisis. Hij spreekt daarom van een hypothyroxaemische shock.
Hiermee is echter weer niet verklaard de gunstige werking van een ruime vena-sectie (3-400 cc), die ontgiftigend zou werken (Henschen1), Christ).
Ik heb dezen maatregel in verschillende gevallen leeren waardeeren.
Voor de inzichten van Bier pleit het feit, dat er verschillende waarnemingen zijn gedaan, waar het intramusculair inspuiten van groote doses lugol fortior ter beteugeling der crisis goede resultaten afwierp (Laméris, Nuboer e.a.).
Evenwel onfeilbaar is ook dit middel niet; het het ons eenige malen in den steek.
Misschien mag men de reactie ook zoo verklaren, dat het hart en het vegetatieve zenuwstelsel na de strumectomie opnieuw extra worden belast; nadat zich eerst een soort evenwichtstoestand heeft gevormd, wordt deze weer verstoord door het wegnemen van de schildklier.
Het lichaam verliest de nerveuze en intern-secretorische regulatoren, waarvan de postoperatieve crisis de klinische verschijningsvorm is.
Als verdere maatregelen, die men kan nemen, moet het toe-
!) Henschen. A. Klin. Chir. 167, 413, 1931.
Brims” Beitrage 162, 268, 1936.
\



[23)
dienen van digitalis-praeparaten genoemd worden. Deze hebben weliswaar geen invloed op de polsfrequentie, maar dragen bij tot sterking van de hartspier.
Een intraveneus druppelinfuus van glucose, waarin men nog allerlei medicamenten (Ca, ergotamine, digaleen) kan toedienen, is tevens aan te bevelen.
De complicaties, waarmede men na een kropoperatie rekening moet houden, zijn: le. Longafwijkipgen.
Deze hangen soms samen met laesie van de n.n. recurrentes of n.n. laryngeï superiores.
2e. Beschadiging van de n.n. recurrentes.
3e. Postoperatieve tetanie.
4e. Postoperatief myxoedeem.
Er komen 8 postoperatieve pneumoniën in mijn serie voor.
Ik heb 6 maal bij ongeluk een n. recurrens doorgesneden: in de eerste serie van 1-250, 4 maal, bij de verdere 750 gevallen 2 maal. Het waren _groote knobbelige kroppen, waar de anatomie moeilijkheden opleverde.
Wanneer ik de pneest lichte gevallen meetel, kwamen bij 20 patiënten (3 manpen en 17 vrouwen) verschijnselen voor van postoperatieve tetanie; geen enkele stierf.
V. Eiselsberg zag op 1300 strumectomiën 17 gevallen, n.1. 14 lichte en 3 zware (met 3 sterfgevallen).
Sauerbruch geeft 1.3 % op. Sloan nam op 15000 strumectomiën 33 gevallen waar, n.1. op' de eerste 6000 operaties 27 en op de laatste 6. Hiervan stierven er 4 = 8.2 % mortaliteit.
Sloan behandelde bovendien nog 64 gevallen, die elders waren geopereerd. Men moet volgens hem ook de milde gevallen meetellen, hetgeen ik eveneens deed.
Het blijft een gevaarlijke aandoening. Gttleke1) verzamelde indertijd een statistiek van 160 gevallen van postoperatieve tetanie en vond zelfs 25 % mortaliteit.
Geen enkele mijner 20 patiënten stierf; een bewijs te meer, dat de tetanie niet ernstig was; een na-onderzoek leerde, dat allen zich volledig hersteld hebben. Bij 5 patiënten was het verschijnsel van Cvostek reeds vóór de operatie positief.
De behandeling bestond uit toediening van kalk (intraveneus en per os) en in 5 gevallen van A.T. 10.
Postoperatief myxoedeem zag ik in het begin enkele keeren. Later, toen ik bij atoxische strumae ongeveer 30 gram weefsel achterliet, niet meer.
!) Arch. f. klin. Chir. 106, 340, 1915.



(24)
Bij de thyreotoxicose-gevallen moet men radicaler reseceeren en op zijn hoogst links en rechts een stukje klierweefsel ter grootte van het eindlid van een vinger laten staan.
Een enkele maal heb ik een nabloeding beleefd, waardoor na de operatie zoo’n ernstige asphyxie ontstond, dat weer open maken van de wond noodzakelijk was (9 maal).
In het geheel moest 4 maal tracheotomie p.o. worden verricht.
Mortaliteit
Bij het opmaken der balans bleken er 18 sterfgevallen op 1002 strumectomiën te betreuren en wel voor mijn persoonlijke statistiek berekend 17 van de 1000.
Wanneer ik de gevallen Nos. 62 en 113, die resp. x/2 en x/4 jaar na de operatie aan longtuberculose stierven, aftrek, stierven dus 15 van de 998 patiënten = 1.5 % mortaliteit.
Berekend voor de atoxische struma-operaties:
11 : 889 = 1.2 %.
Berekend voor de thyreotoxicose-operaties:
4 : 99 = 4 %.
De doodsoorzaken der 18 patiënten waren de volgende:
Atoxische struma Thyreotoxicose
Luchtembolie 1
Longtuberculose 2
Longembolie • 4
Asphyxie 2
Hart 7 4
Verbloeding x
Prophylaxis
In verband met den ernst der kropendemie in de Residentie Kediri en de onmogelijkheid door individueele behandeling bij een groot percentage der bevolking resultaten te bereiken, is op mijn verzoek door den Dienst der Volksgezondheid in 1934 voor het geheele gebied de Joodzoutprophylaxe ingevoerd.
Jansen en Donath hebben den stoot ertoe gegeven, dat in 1927 de Tengger en het Diengplateau werden gejodeerd. Zij werkten een methode van bereiding uit, waarbij het jodiumgehalte der zoutbriketten voor minstens 3 maanden kon worden gegarandeerd als vrij constant.
Elk blok zout van 1 katti (600 gram) wordt door de Zoutregie



(25)
met 3.3 mgr J gejodeerd onder toevoeging van 20 mgr Natrium thiosulfaat om het jodiumgehalte constant te houden; de briketten worden in papieren zakken verpakt, waarop een roode J is gedrukt. Op deze wijze voert men bij een zoutgebruik van 10-12 gram per dag 50-60 gamma jodium toe. Dit zout wordt sedert 1934 ook in Kediri verstrekt.
Het zwakke punt bij de joodzoutprophylaxe in Ned.-Indië is gelegen in het feit, dat de hoeveelheid zout, door de bevolking per dag gebruikt, afhankebjk is van dén economischen welstand. Door den prijs zoo laag mogelijk te houden zal de Zoutregie het zout ook onder het bereik der armsten moeten brengen. In sommige streken zal het zelfs nagenoeg gratis ter beschikking gesteld moeten worden. De recente verlaging van den zoutprijs is een stap in de goede richting. Het. verdient aanbeveling in de toekomst alle kropcentra in Ned.-Indië te jodeeren; voor verschillende streken nam de D.V.G. reeds een besluit in deze richting.
Mijn standpunt zou ik als volgt willen vastleggen:
Een struma, die mechanische bezwaren geeft, behoort te worden geopereerd.
Hetzelfde dient te geschieden bij een struma nodosa, zelfs zonder dat klachten hiertoe dwingen.
De cosmetische indicatie is in sommige 'gevallen te verdedigen, mits de operatie wordt uitgevoerd door een ervaren kropoperateur. Indien een patiënt met thyreotoxicose gedurende eenige maanden vruchteloos conservatief is behandeld, moet men tot strumectomie raden..
De intermitteerende jodiumbehandeling is gevaarlijk en slaat den chirurg het kostbare geschenk van Plummer uit handen. De behandeling eener niet toxische struma iuvenilis met uiterst kleine jodiumdosis (60-80, hoogstens 200 gamma per dag) is geoorloofd onder medische controle. Bereikt men na een paar maanden geen resultaat, dan doe men óf niets óf overwege strumectomie, indien de klachten deze rechtvaardigen.
Röntgenbestraling van elke struma benigna is uit den booze, van de struma maligna vaak een zegen.
Er moge veel duister zijn in het krop vraagstuk en speciaal op het gebied der thyreotoxicose, niet te ontkennen valt het feit, dat de subtotale strumectomie na voorbereidende kuur van Plummer in de meeste gevallen het beste is, dat wij dezen patiënten kunnen aanraden. De zieke schildklier staat voorloopig in het middelpunt van waaruit wij den circulus- vitiosus kunnen onderbreken.
In streken, waar struma endemisch heerscht, behoort een jodiumprophylaxe te worden ingevoerd.



26)
Samenvatting
Schrijver, wiens arbeidsveld in een kropstreek (Kediri-Java) lag, deelt zijn opvattingen over struma en thyreotoxicose mee op grond van zijn eerste 1000 strumectomiën. Bij'circa 10 % der patiënten bestond een thyreotoxicose. De intermitteerende jodiumbehandeling der struma toxica wordt verworpen, daar deze den chirurg het kostbare geschenk van Plummer uit handen kan slaan.
Indien de interne behandeling niet spoedig -helpt, is subtotale strumectomie aangewezen. Vroegtijdige operatie na een „Plummerkuur” is op het oogenblik de beste therapie.
De toediening van micro-doses jodium (60-80, hoogstens 200 gamma per dag) is bij struma iuvenilis zonder-toxische verschijnselen gedurende een paar maanden onder medische controle geoorloofd. Men bereikt hiermee vaak zijn doel.
Röntgenbestraling van elke struma benigna (inclusief thyreotoxicose) is uit den booze, van de struma maligaa vaak een zegen. Een atoxische struma opereere men zoodra mechanische bezwaren optreden; een nodeus struma ook zonder dat klachten aanwezig zijn, o.a. i.v.m. de grootere kans op latere maligniteit.
De totale operatie-mortaliteit bedroeg 1.5 % (atoxische struma 1.2 %; thyreotoxicose 4 %). De volgende complicaties traden bij de 1000 strumectomiën op: 9 nabloedingen met asphyxie, 6 recurrens-beschadigingen, 20 tetaniën (de lichte meegerekend) en 8 pneumoniën.
De verwijderde strumae waren vaak uitzonderlijk zwaar (tot 2930 gram); 216 strumae wogen meer dan 500 gr, 62 meer dan 1000 gr. Wat de verdeeling der kropsoorten betreft, worde verwezen naar tabel I.
Nadeelen van de sedert 1934 voor Kediri ingevoerde joodzoutprophylaxe werden door den schrijver tot aan zijn vertrek in 1937 niet waargenomen.
Résumé
L’auteur qui a travaillé dans une région goitreuse (Kediri, Java), communiqué sur le goitre et la thyréotoxicose sesopinions qn’il base sur le premier millier de ses strumectomiës. Environ 10 % des malades avaient une thyréotoxicose. Le traitement intermittent de goitre toxiquë par 1’iode est rejeté, puisqu’il peut nous faire manquer le don précieux que nous a fait Plummer. Quand 1’action du traitement interne ne se produit pas rapidement, la strumectomie subtotale s’impose. Pour le moment, 1’opération précoce, après une „cure de Plummer”', est la meilleure thérapie.



(27)
L’administration de micro-doses d’ióde (60 è, 80 a 200 gamma par jour), sous un controle médical, est permise pendant deux mois, lors de goitre juvénil sans symptömes toxiques-.Op atteint souvent ainsi au but envisagé.
L’irradiation röntgênologique de tout goitre bénin (y compris la thyréotoxicose) est néfastev tandis que celle du goitre malin est souvent une bénédiction. II faut o péter le goitre atoxique dès qu’il cause des inconvénients mócaniques; il en est de même pour le goitre. nodeux, même si le malade n’en souffre pas,, èi cause (entre autres) dés risques de malignité è, venir. La mortalité par sö&e de 1’opération a comporté au total 1.5 % (goitre atoxique 1.2 %; thyrêotoxicose 4 %). II y a eu, sur les 1000 strumectomies, les complications suivantes: 9 hémorragies postopératoires avec asphyxie, 6 endommagements ^écurrents, 20 tétanies (y compris les cas légers) et 8 pneumonies.
Le poids des goïtres extirpés ëtait souvent particulièrement élevé (jusqu’k 2930 gr); 216 d’entre'èux pesaient plus de 500 gr., 62 plus de 1000 gr. En ce qui conceme la répartition des sortes de goitres, consulter le tableau I.
Mt Summary
The author, whos» field of work has been in an endemic goitre area of Java (Kediri), giveé his conception on goitre-and thyreotoxicosis based on his experience of-his first 1000 thyroidectomies. About 10 % of these patients had thyreotoxicosis. The intermittent iodine treatment of toxic goitre is rejected, because it deprives the surgeon of the valuable weapon of the Plümmer treatment. If medical treatment dóes not bring rapid improvement, subtötal thyroidectomy is indicatëd. Early operation after a preliminary PlumMer cure is for the present time the best devise for treatment. s -
The administration of micro-doses of iodine (60 to 80 to 200 gamma a day) in non-toxic juvenile goitre is admissible under medical super vision for a few moriths. It often leads to the desired effect.
Röntgen irradiation of every benign goitre, including thyreotoxicosis, is an evil policy; in malignant goitre it is often benificial.
Non-toxic goitre should be operated upon as soon as mecbanical trouble arises. Nodular goitre even without giving rise to complaints, a.o. because of the greater risk of future malignancy. The total operative mortality amounted to 1.5 %• (non-toxic goitre 1.2 %, toxic 4 %). The following complications were met with in 1000 thyroidectomies: 9 cases of afterhaemorrhage with asphyxia, 6 of recurrent nerve involvement, 20 of tetany (slight cases included), 8 of pneumonia.
The removed goflafês were often excessively heavy (up to 2930gr.); 216 of them were over 500 g, 62 over 1000 g. _
As to the distribution of the types of goitre we refer to tabla I.



(28)
Zusammenfassung
Der Verfasser, dessen Arbeitsfeld in einer Kropfgegend (Kediri-Java) lag, teilt seine Ansichten iiber Struma und Thyreotoxikose auf Grund seiner ersten 1000 Strumektomien mit. Bei etwa 10 % der Patiënten bestand eine Thyreotoxikose. Die intermittierende Jodbehandlung des toxischen Strumas wird verworfen, da diese dein Chirurgen das wertvolle Geschenk Plümmbr’s aus den Handen schlagen kann. Wenn die innere Behandlung nicht bald hilft, ist subtotale Strumektomie angebracht. Als die beste Therapie ist gegenwartig frühzeitige Operation nach einer PLUMMERkur zu eracnten.
Verabfolgung von Mikrodosen Jod (taglich 60 è, 80 è, 200 gamma) ist bei Struma juvenilis ohne toxische Erscheinungen wahrend einiger Monate imter arztlicher Kontrolle gestattet. Man erreicht hiermit oft sein Ziel.
Röntgenbestrahlung für jedes gutartige Struma (einschliesslich Thyreotoxikose) ist vom Ubel, dagegen für ein bösartiges Struma oft ein Segen. Ein atoxische Struma operiere man, sobald sich mechanische Beschwerden einstellen, ein nodöses Struma auch ohne vorhandene Beschwerden, u.a. wegen der grosseren Wahrscheinlichkeit spaterer Bösartigkeit.
Die Gesamt-Operationsmortalitat betrug 1.5 % (atoxisches Struma 1.2 %); Thyreotoxikose 4 %). An Komplikationen traten bei den 1000 Strumektomien die folgenden auf: 9 Nachblutungen mit Asphyxie, 6 Rekurrenzbeschadigungen, 20 Tetanien (einschliesslich der leichteren) imd 8 Pneumonien.
Die entferten Strumae waren oft ungewöhnlich schwer (bis zu 2930 g); 216 Strumae wogen mehr als 500 g, 62 mehr als 1000 g. Was die Verteilung der Kropfarten anbelangt, werde nach Tabelle I verwiesen.



Eenige Medische Uitgaven
VAN
DE ERVEN F. BOHN N.V. TE HAARLEM
verschenen in de jaren 1936—1938
Prof. Dr. C. U. ARIËNS KAPPERS, Bouw van het zenuwstelsel f 3,50
Dr. J. G. G. BORST enH. J. VIERSMA, De medicamenteuze en diëtetische
behandeling van infecties der urinewegen .; f 2,50
Dr. A. A. BOON, Comparative anatomy and physio-pathology of the
autonomie hypothalamic centres f 2,50
Prof. Dr. H. BURGER, Leerboek der ziekten van ooren, neus, mond, keel en slokdarm. 4de grondig herziene druk. Met medewerking van Prof. P. H. G. van Gilse en Prof. A. P. H. A. de Kleyn geb. f 14,—
Dr. D. G. COHEN TERVAERT, Voedseltabellen voor lijders aan suikerziekte. 5de druk y f 1,50
Dr. P H. VAN EDEN, Verbandleer. 11de druk. Herzien door Dr. M. N.
Roegholt .'. , geb. ƒ 6,50
Dr JAC. VAN ESSEN, Beschrijvend en verklarend woordenboek der
psychologie geb. f 7,90
Prof. Dr. P. C. FLU, Voordrachten over aetiologie, epidemiologie en specieele prophylaxis van de infectie- en parasitaire ziekten van denmensch. 2deelen geb. f27,50
Prof. Dr. H. C. RüMKE, Inleiding in de karakterkunde. 2de druk geb. f 1,90
Dr. E. SCHULTE, Erfelijkheid en eugenetiek. I Wetenschappelijke
grondslagen geb. f 7,90
Prof. Dr. I. SNAPPER, Ervaringen uit de interne kliniek:
I Ziekten van het skelet geb. f 12,50
n Pseudo-tuberculosisinman geb. f 10,—
Dr. A. P. TIMMER, Leerboek voor verplegenden van zenuwzieken en krankzinnigen. Met een hoofdstuk over de sociale psychiatrie door Dr. A. Querido geb. f 8,—
Prof. Dr. H. TREUB, Leerboek der verloskunde. 8ste druk. Herzien door
Prof. Dr. A. H. M. J. van Rooy geb. ƒ27,50
Dr. J. L. WORTMAN, Synthetische geneeskunde geb. f 4,25
Een volledige fondslijst wordt op aanvraag gratis toegezonden Ook in den boekhandel verkrijgbaar



CHINA TEGEN DE WtaxcZ^™""
v; DOOR
P. J. L; DUYVENDAK
HOOGLÈERAAR TE LEIDEN
TWEED®. HERZIENE DRU .
278 bladzijden en vele illustraties op afzonderlijke platen. - Prijs ƒ4.75, geb. ƒ6.—
Een boek over China behoeft in önZën tijd wel geen rechtvaardiging. Het besef van de toenemende belangrijkheid-van deze nog altijd te weinig gekende wtréld dringt in steeds breeder kringen-door. In het zestal stuc'ies nu, dat hier wordt geboden, wordt China telk®f?gezien tegen westers :hen achtergrond.
Ook in den boekhandel verkrijgbaar
DE ERVEN F. B O H N NV.
UITGEVERS - HAARLEM POSTGIRONUMMER 5403
DRAISMA *VATi* Prof. Dr. P. C. FLU
VALKENBURG^ ■ ^ _ A .
LEVJSRTRAAN i K | .Een neet van het
^ jjj" virusprobleem
~ ■ Rede Uitgesproken op 8 Februari 1939
F* Verkrijgt); ar bij den boekhandel
-V SP _ DE ERVEN F. BOHN N.V. - HAARLEM
K U N S#B Q E K B I N D E R IJ
ELIAS Rl; VAN BOMMEL I
K E R K S T R AA.L 58, A’M STERDAM
Fabriek van Albums ep Portefeuilles in alle soorten en stijlen Linnen Bandën„met Goud- en Kleurendruk
Speciale Inrichting tot het vervaardigen van |
GELEGENHEIDS-, PHOTOGRAFIE-' EN KUNSTALBUMS
Engelsche Kunstportefeuilles op stelling
in alle 'gropiten en kwaliteiten * Z ,'v
Inrichting tot het vervaardigen van de geringste tot de fijnste Studie- en Luxe-Banden, : mél-' de meeste zorg geheel uit de hand
bewerkt en verguld
-V
KERKSTRAAT-58 - AMSTERDAM
'■‘y-