. tiLRL. [tflAATSGh*. • (ER BEVORDERING DEK | GENEESKUNST j


De latere gevolgen der chloroformnarkose en de klinische vormen der late chloroformvergiftiging
DOOR
J. C. J. BIERENS DE HAAN.
Terwijl de onmiddelijke gevaren der verschillende heelkundige bedwelmingsmiddelen bij voortduring de aandacht van clinici en pathologen trekken, heeft het den schijn alsof de latere, veelal niet minder noodlottige gevolgen der narkose slechts in veel engeren kring bekend zijn. Zeker, de schadelijke nawerking op het hart, op de ademhalingsorganen is welbekend en tot den jongsten tijd bestudeerd, doch met kennelijke vluchtigheid wordt heengeloopen over tal van verdere gevolgen, die zich toch telkens aan den zorgvuldigen opmerker moeten opdringen.
Bijkans de geheele reeks van handboeken over narkose en narcotica rept er niet of nauwelijks van, of verklaart deze nawerking uiterst zelden; in de zeer uitvoerige rapporten van de Anaegthetics Committee of the British Medical Axsociation, die een 10-tal jaren gearbeid heeft en kostbare gegevens verzamelde, worden slechts enkele woorden aan de late gevolgen der narkose gewijd, en toch wordt in geen land dan in Engeland meer zorg aan de narkose gewijd, meer kennis van de physiologie der narkose gegaard. Niettemin noteert tabel No. 67 (p. 107) van dit rapport 69 gevallen van geprotraheerd braken na chloroform; hoeveel gevallen van laten chloroform-dood mogen daaronder schuilen?
De leer van den tardieven chloroform-dood, aanvankelijk sterk betwijfeld, is eerst in dé latere jaren door de patholooganatomen opgebouwd; ik zal het aan andere handen overlaten een overzicht te geven van de gegevens, die men thans bezit over de pathologisch-anatomische veranderingen der organen


en deze als bekend vooronderstellen om herhalingen te vermijden, tenzij het voor het goed begrip noodzakelijk blijkt hierop in te gaan. In de meeste mededeelingen van geprotraheerde chloroformvergiftiging wordt men spaarzaam ingelicht over de klinische verschijnselen, die de lijders boden en ook de dift'erentieele diagnose met andere toestanden wordt slechts aangestipt. Toch schijnt het mij nog wel mogelijk uit het voorhanden materiaal en eigen waarnemingen het klinische ziektebeeld op te maken en elementen voor de diagnose gedurende het leven te vinden. De sectietafel leert, dat lever, hart en nieren de organen zijn, die 't veelvuldigst veranderingen ondergaan. Welnu, in aansluiting daarmede, meen ik op grond der ervaring aan het ziekbed te mogen opstellen drie vormen van laten chloroform-dood, onderscheidenlijk-vergiftiging, namelijk :
le. De cardiale vorm;
2e. De hepatische vorm, bijna steeds noodlottig;
3e. De renale vorm.
Wel te verstaan dient dit schema alleen voor 't gemakkelijk overzicht; deze klinische vormen dekken zich niet altijd met de bevindingen na den dood, komen zelden zuiver, veelvuldiger gemengd voor. Alvorens deze vormen te bespreken, moge een overzicht van de stoornissen in de stofwisseling na chloroformnarkose voorafgaan.
In de eerste plaats is 't van belang te weten, wat er met het ingeademde chloroform gebeurt.
Ongetwijfeld wordt het chloroform grootendeels langs de longen verwijderd; ieder kent den eigenaardigen chloroform-reuk, die langen tijd aan de uitademingslucht is waar te nemen, soms nog 1, 2 en meer dagen.
Büdingek liet een groot aantal personen na de narkose dagelijks twee tot driemalen een uur lang uitademen in een flesch met water gevuld en toonde in dit water chloroform aan door middel van de isocyaanphenylproef; gedurende de eerste 24 uren vond hij steeds chloroform, 5 malen nog den 3den dag, 2 malen nog den 4den dag, eenmaal nog den 5den dag na de narkose, des te langer hoe meer chloroform was gebruikt; ook het sputum bevatte chloroform. Diezelfde langzame uitscheiding heeft door de nieren plaats ; Hegar en Kai.tenbach hebben het eerst chloroform in de urine aangetoond; later Zweifel,


Maréchal en Fubijïi, Kast enz. Intusschen is na dien menigmaal de uitscheiding van chloroform in de urine betwijfeld; positieve uitkomsten zouden op grond van onzekere reactiemethoden verkregen zijn; zoo kon Dr. Wageker slechts twee malen sporen van chloroform in de urine aantoonen en betoogt hij, dat chloroform niet als zoodanig wordt uitgescheiden.
Maar ook het slijmvlies van het maagdarmkanaal neemt deel aan de uitscheiding.
Langenbeck zag na inspuiting van chloroform in een gepungeerde hydrocele testis braken optreden en Lewin verklaart dit door uitscheiding van chloroform in de maag.
Bongers bewees, dat chloroform ingespoten in het bloed van een hond, na 1—2 uren op het maagslijmvlies wordt uitgescheiden; in het spoelwater van de maag toonde hij door de proef van Hofmann chloroform aan.
Turck bond den slokdarm bij honden af, liet daarna een uur aether of chloroform inademen en constateerde het anaestheticum in den maaginhoud; hij praepareerde het maagslijmvlies af, destilleerde en vond telkenmale aether resp. chloroform in het distillaat.
Volgens Stokvis ontbreekt tot nu toe het bewijs, dat chloroform in het lichaam wordt gesplitst en gaat het hoogstwaarschijnlijk onveranderd door het lichaam, terwijl het daarin tijdelijk gebonden wordt, grootendeels in de hersenen en het centrale zenuwstelsel, verder ook in het bloed en de lever.
Bij de passage door het bloed heeft chloroform de gelegenheid zijn schadelijke werking op het protoplasma te ontvouwen; reeds in sterke verdunning, ook in isotonische zoutoplossingen doodt het in korten tijd chromocyten. Afbraak van chromocy. ten werd door Nothnagel gevonden, later door Ostertag, die de nawerking van chloroform ten deele daaraan toeschrijft. Hij zag bij dier-proeven na onderhuidsche inspuiting van geringe giften chloroform geregeld haemoglobinurie optreden; eenmaal zag hij bij een hond na een lange narkose haemoglobinaemie en haemoglobinurie. Verder door Kast en Mester, die regelmatig urobilinurie na de narkose vonden en deze door afbraak van chromocyten verklaai-den, evenals Nachod.
Grube en zijn leerling Malenük, ook Ajeli.o vonden deze vernietiging van chromocyten na de narkose.


De renale vorm.
Verreweg het best onderzocht is de nawerking van chloroform op de nieren; terwijl bij de moeilijke beoordeeling van vele deiin de litteratuur medegedeelde gevallen van laten chloroformdood menigeen aan het oorzakelijk verband van narkose met de pathologische-anatomische veranderingen der organen getwijfeld heeft, is dit bij de nieren algemeen aanvaard. Albuminurie na chloroform-narkose werd het eerst beschreven door Hegar en Kaltenbach in 1866, die in 30% na narkose albumine en cylinders in de urine vonden, later door Terrier en Patein opnieuw ontdekt; na dien hebben zich talrijke schrijvers met dit onderwerp beziggehouden (Bouchard, Path, Toth, Lutze, Rindskopf, Sironi en Alessandri, Eisendrath e. a.
Lutheb vond na narkose van meer dan een uur steeds, bij kortere narkose zeer frequent albuminurie, vooral bij patiënten, waarbij tevens langdurig braken en icterus optrad. Friedl&nder constateerde nucleo-albumine na 56 narkosen 42 maal, 32 maal vergezeld van serum-albumine, 4 maal alleen serum-albumine.
Nachod in 57 gevallen 4 maal serum-albumine, 7 maal nucleoalbumine, 13 maal cylinders.
Doyer (Proefschrift Amsterdam 1894) geeft eveneens hooge cijfers, stijgend met de gebruikte hoeveelheid van het narcoticum.
Kouwer's oordeel is eenigszins afwijkend, hij vond slechts in 5,5 resp. 7,5% der narkose albumine. Wunderlich in 11.5%; van latere onderzoekers vermeld ik Ajello, Zachrisson en Offergeld (Exp. Beitrag zur tox. Wirk. des Chloroforms auf die Nieren. Langenbecks Archiv. Bd. 75, 1905. S. 758); wie zich voor deze vraag interesseert, verwijs ik bij voorkeur naar de stukken van Nachod en Offergeld.
In aansluiting aan de albuminurie nog een enkel woord over glycosurie.
Het is bekend, dat de urine na de chloroform-narkose veelal sterk reduceerende eigenschappen bezit, waarop reeds Hegar heeft gewezen; sommigen schreven de reductie toe aan uitscheiding van chloroform als zoodanig, Thiem en Kast aan de uitscheiding van een glycuronzuur-verbinding. Ook bij dierproeven werd deze linksdraaiende reduceerende stof gevonden, volgens Zeller een paarling van glycuronzuur met trichloormethyl-alcohol.


Intusschen hielden anderen het voorkomen van glycosurie vol en zagen daarin de oorzaak der reduceerende eigenschappen. Echte glycosurie is waargenomen door Reynoso, Hartmann, Sabarth, Rédard en ook door Pavy, den bekenden diabetesonderzoeker, dus een vertrouwbaar getuige; evenzoo Doyer en Grube ; de positieve uitkomst der gistproef neemt in dit geval allen twijfel weg: zelf heb ik meermalen na narkose glycosurie gezien, die tevoren ontbrak en met de gistproef tot zekeiheid werd gebracht, ook in een mijner waarnemingen van laten chloroform-dood.
Het zeer veelvuldig aantreffen van albuinine en cylinders na de chloroform-narkose is wel een onmiskenbaar bewijs van de schadelijke inwerking op de nieren; mag bij het gemeenlijk voorbijgaan dit verschijnsel nog tamelijk onschuldig heeten, ernstiger wordt de zaak, wanneer de diurese vermindert en weldra het volledige beeld van onvoldoende nierwerking, ja anurie optreedt; ongetwijfeld komt de schadelijke werking op de nieren in alle graden voor.
Het veelvuldigst alweer in de mengvormen van laten chloroformdood, waarbij zonder uitzondering mikroskopisch sterke ontaarding van het nierparenchym wordt gevonden.
Toch heb ik uit het voorhanden materiaal eenige ziektegeschiedenissen kunnen lichten, die vrijwel het zuivere beeld van den klinischen renalen vorm weergeven. Bijv. het tweede geval dat Sallèn en Wallis beschrijven: Vrouw van 22 jaar, anaemisch, vermagerd, tevens lijdende aan proctitis, ondergaat een lange narkose voor eene operatie wegens chronische appendicitis; dadelijk daarna sterke albuminurie, vele cylinders, later anurie en dood twee dagen na de operatie; de nieren waren verreweg het sterkst ontaard; echter vertoonden ook lever en hart de voor chloroforuiwerking aangenomen veranderingen. Op de beteekenis der compliceerende anaemie kom ik later terug.
Schede deelt de volgende observatie mede: 40-jarige krachtige man, nephrectomie wegens medullair carcinoom; eerste dagen na de operatie diurese van 300, 1000, 600, 1503 c.M. met veel eiwit, cylinders, roode bloedlichaampjes, enz., die daarna verdwijnen. Nadat de urine weer normaal was geworden, gaat 14 dagen Da operatie de algemeene toestand achteruit, de diurese daalt tot 800, 700, 200 en 80 c.M., den laatsten dag stijgend


tot 200 c.M.; opnieuw albuminurie, vele cylinders met talrijke vetdruppels bezet, en nierepitheliën; de lijkopening brengt aan den dag een aanzienlijke vernietiging der gewonden nierbuisjes enz., in lever en hart uitgebreide vettige ontaarding. Antiseptica en sepsis waren uitgesloten.
De zwaardere eischen aan de gezonde nier na verwijdering der zieke gesteld, hebben zich blijkbaar met de chloroformwerking gesummeerd ; een vingerwijzing om bij de nephrectomie en nieroperaties in 't algemeen zooveel doenlijk aan andere narcotica of anaesthesie-methoden de voorkeur te geven.
Een geval van Förster is niet wel te gebruiken en ga ik dus voorbij. Evenmin kan ik waarde hechten aan een der gevallen door Vorderbrügge te boek gesteld, dat m.i. vermoedelijk op glycerine-vergiftiging berust.
Ten slotte deze mededeeling van Schenk uit de kliniek van Rosthokn: Vrouw van 40 jaar, herbergierster, zeer vet, groot en flink gebouwd; koortst sinds 12 dagen; in narkose van 2V2 uur met 290 gram mengsel van Billroth (waarin dus 150 c.c.M. chloroform) extirpatie van den uterus met een ovarium-kyste en pyosalpinx (waarvan de etter steriel blijkt); tevens wordt een navelbreuk verwijderd; tamponade met 2 stukjes jodoformgaas.
De eerste dag gaat alles naar wensch; temp. normaal. De 2de dag meteorisme; in de urine veel cylinders, later anurie, 's avonds dyspnoe, pols 120, voortdurend braken, coma; dood den 3den dag na operatie. Lijkopening (prof. Chiari). Het buikvlies van het bekken vertoont een gering fibrineus beslag, zeer omschreven peritonitis. Hart bleek, slap, lever sterke vettige ontaarding, evenzoo nieren en hartspier. Geen spoor van ontsteking. Intoxicatie door jodoform of sublimaat kan worden uitgesloten.
Schrijver bespreekt de differentieele diagnose van sepsis met chloroform-vergiftiging; volgens hem kan sepsis worden uitgesloten wegens het klinisch beeld en de bevindingen post mortem. Mij lijkt deze diagnose zeer twijfelachtig en het geval veel meer een bewijs, hoe de differentieele diagnose met sepsis zeer moeilijk kan zijn, waarover later meer.
Anurie.
Niet zoo zelden vindt men bij hevige nawerking van chloro-


form de nieruitscheiding sterk insufficiënt en behalve in de reeds besproken „renale" gevallen van Sai.lèn en Wallis, Schede, Förster, Schenk, vindt men anurie menigmaal bij den „hepatischen" vorm, zoo bij Vorderbrügge (geval I), Förster (geval III) enz., en in mijne gevallen I, II, VI, benevens een onuitgegeven geval. Offergeld schrijft het symptomen-complex van voortdurend braken, hooge pols-frequentie, psychische stoornissen en dood in collaps toe aan uraemie, tengevolge van sterke alteratie der nieren door specifieke nephrolysinen. Intusschen schijnt hij die gevallen, waarbij de heftige lever-verschijnselen (icterus, cholaemie) op den voorgrond treden of wel den cardialen vorm niet te kennen. Neen, alles spreekt er voor, zooals Heintz reeds betoogde, dat chloroform tal van organen kan aantasten, het een in mindere, het ander in meerdere mate en dat gewoonlijk meer dan één orgaan-laesie tot den dood samen werkt. Overziet men, wat ik in de vorige bladzijden over den zuiver cardialen en renalen vorm heb samengesteld, dan is de oogst vrij mager; veel rijkelijker laten zich de „hepatische" en de mengvorm samen lezen; mijne indeeling geschiedde dan ook meer overzichtshalve en ten einde door latere ervaring te laten uitmaken, of de renale en cardiale vorm deugdelijke redenen van bestaan hebben; zoo niet, dan dienen zij over de grenzen gezet.
Icterus
is een verschijnsel, dat in geringen graad na chloroformnarkose bij zorgvuldige waarneming herhaaldelijk wordt gezien; toch wordt het door de meeste schrijvers, ook van handboeken over narkose, niet of slechts terloops vermeld.
Geheel onbekend was echter oudtijds deze icterus niet; Koch bijv. vermeldt het passatim, ook Leyden, die naar de heerschende beschouwingen den chloroformicterus als een haematogene opvatte d.w.z. door afbraak van roode bloedlichaampjes zoude het vrij geworden haemoglobine worden omgezet in het bloed in bilirubine; Kappeler ontkent deze bilirubinurie op grond van onderzoek bij 25 patienten, wat natuurlijk niets bewijst. Eerst Ostertag maakt uitvoeriger melding van icterus; bij proeven op honden zag bij veelal lichten icterus en bilirubinurie; bij honden zegt dit in het algemeen niets, zooals bekend is, doch


door controle-proeven meende Ostertag te kunnen bewijzen, dat in deze gevallen de bilirubinurie wel degelijk bet gevolg der chloroform- narkose was.
E. Luther noemt in zijn uitnemende verhandeling 7 eigen gevallen van icterus na chloroform-narkose met bilirubinurie en soms albuminurie; deze verschijnselen verdwenen na eenige dageu, zonder dat andere symptomen van den kant der lever optraden.
In de gevallen van laten chloroformdood vindt men herhaaldelijk icterus opgeteekend; zelf heb ik er altijd stelselmatig op gelet en in een reeks van gevallen icterus en bilirubinurie waargenomen, verder in eenige gevallen van meer ernstige chloroform-nawerking en bij een aantal gevallen van laten chloroformdood.
Zoo zelden is icterus dus niet; rest de verklaring van de pathogenese, waarover de meeningen verdeeld zijn: Friedlönder verklaart den icterus door het inslikken van chloroform, waardoor een katarrh van het maagslijmvlies ontstaat, die zich op het duodenum zoude voortzetten en dan den gewonen katarrhalen stuwingsicterns zoude geven. Bandi.er bestrijdt deze opvatting, omdat na de meeste chloroform-narkosen braken en maagstoornissen optreden en in de overwegende meerderheid bij het begin der narkose chloroform (met het speeksel) wordt ingeslikt; icterus zoude dan veel meer moeten voorkomen. Ook de veranderingen der lever bij chloroforin-dood en bij dier-proeven zouden hiertegen pleiten.
Deze redeneering gaat naar mijne meening niet op; zeker, ook na onderhuidsche inspuiting van chloroform bij dieren is door Nothnagel, Ostertag en Unger icterus geobserveerd, doch kan dit niet evengoed door een gastro-duodenaal-katarrh worden verklaard, waar wij weten, zooals ik vroeger uiteenzette, dat chloroform op het maagslijmvlies wordt afgescheiden en ook in die gevallen tot verschijnselen van gastritis aanleiding geeft
Intusschen geloof ik niet, dat icterus na narkose steeds volgens Friedlünder's meening als katarrhale icterus moet worden opgevat, daarvoor zijn behalve de icterus, de andere verschijnselen van leverontaarding bij dierproeven te ernstig en ook de verschijnselen van laten chloroformdood, zoowel bij het


leven, als pathologisch-anatomisch wijzen op een ander proces dan gewonen stuwings-icterus.
Daarenboven is het opvallend, dat geen melding wordt gemaakt van icterus door inwendig gebruik van chloroform. Hirsch heeft de casuïstiek verzameld en in geen der ziektegeschiedenissen vond ik icterus vermeld, hoewel Hirsch op 't laatst schrijft, dat zich aan de (toxische) gastritis stuwingsicterus kan aansluiten, door voortzetting van den katarrh op het duodenum en daardoor afsluiting van den ductus choledochus. Toxische gastritis treedt bij inwendig chloroform-gebruik op den voorgrond; bij Hirsch vindt men gevallen, waarbij na zeer kleine dosis ernstige intoxicatie is gevolgd.
Marfan zag na ingestie van (50 gram chloroform een icterus gravis ontstaan, die in genezing overging. Tot mijn bewering doet dit geval echter niet af: de dosis is enorm geweest en blijkbaar heeft er een zeer sterke gastroenteritis bestaan.
Zooals bekend is de theorie van haematogenen icterus thans vrijwel verlaten en wordt elke icterus beschouwd als resorptieicterus, d.w.z. door stuwing in de grootere galwegen of galcapillairen. Ook de icterus, die ontstaat door acute vergiftigingen als phosphor, arseen waterstof, toluydeendiamine, slangenbeten, glycerine-injecties, bloedtransfusie, bij haemoglobinurie, bij pyaemie, enz., waarbij werkelijk bloeddissolutie, haeemoglobinaemie enz. plaats vindt, is volgens de thans geldende meeningen gebleken een resorptie-icterus te zijn: d.w.z. de vrijgeworden haemoglobine wordt in de lever omgezet in bilirubine; de galkleurstofvorming is bij deze soort vergiftigingen veelal ver. meerderd, de gal dikker en taai geworden; de fijne galcapillairen zijn overvuld met gal en afvalsproducten van ontaarde levercellen; door deze galstuwing in de kleinste galwegen vindt galresorptie plaats en daardoor icterus. Vandaar, dat de faeces niet acholisch behoeven te zijn, daar een deel der leverelementen gezond is gebleven en de groote galwegen vrije afvloeiing naar het duodenum veroorloven.
Mag men nu bij den chloroform-icterus een gelijksoortige pathogenese onderstellen ? M. i. moet het antwoord beslist toestemmend luiden.
In de eerste plaats heb ik noch in de litteratuur, noch door eigen waarneming ooit iets' gevonden van acholische faeces;


Bastianelli (Geval I en II) parimetritisch exsudaat.
Fr&nkel ii IV salpingitis.
Marthen periostitis van de kaak.
Mint/, acute appendicitis.
BaLLIN li
LaNDOW ii
Sallèn en Wallis (Geval II) chronische appendicitis.
ii ii I salpingitis.
Förkter ii III appendicitis-absces.
Vorderbrügge n I zeer lichte appendicitis.
Roth (bij Schenk) salpingitis.
Schenk » I salpingitis.
ii II II n
Cohn ' ,,
AmBROSJITS ii
Zaohrikson ?
en in mijn gevallen II en III (benevens een in deze verhandeling niet gepubliceerd geval).
In verreweg de meeste dezer gevallen echter is er van ernstige ettering of sepsis geen sprake; ook uit het ziekteverloop blijkt niets van ernstige operatieve infectie; temperatuursverhooging ontbrak meestal, de wond zonder reactie, geen teekenen van peritonitis enz., zoodat in de meeste mededeelingen uitdrukkelijk vermeld wordt: sepsis uitgesloten.
Inmiddels blijft het veelvuldig samengaan van ontstekingsprocessen en late chloroform-intoxicatie treffend en dringt zich vanzelf de vraag op, of ontstekingsprocessen alleen de voorbeschiktheid verhoogen, dan wel de vermeende chloroformvergiftiging — bij ontstekingsprocessen wel te verstaan — veeleer een uiting van sepsis is geweest.
De bacteriologen en de patholoog-anatomen moeten hier 't beslissend woord spreken, doch de moeilijkheid is grooter dan men oppervlakkig zoude meenen.
Immers ook bij zware sepsis komen degeneratieve veranderingen in hart, nieren en lever voor, die groote gelijkenis bieden met de chloroform-degeneratie; dat deze laatsten inderdaad ook door chloroform worden opgewekt, blijkt afdoende uit de overeenstemming verkregen bij dierproeven en bij de bevindin-





VEREENIGING
Het Nederlandscl) Natuur- en Geneeskundig Congres,
Xlde Congres te Leiden 6 April 1907.
De nawerking van chloroformnarcose.
DOOR
J. C. J. BIERENS DE HAAN en J. P. L. HULST.
Mdtfn,





VEREENIGING
Het Nederlandsch Natuur- en Geneeskundig Congres.
Xlde Congres te Leiden 6 April 1907.
De nawerking van chloroformnarcose.
DOOR
J. C. J. BIERENS DE HAAN en J. P. L. HULST.


Baccarani-Solimei deed uitvoerige proeven bij konijnen en honden en vond dat de bloedalkalescentie in lichte mate afneemt, vooral bij diepe en lange narkose; dat het aantal roode bloedlichaampjes vermindert; veelal zijn zij sterk veranderd en sterven af; bij langdurige narkose bevat het bloed methaemoglobine, korten tijd na de narkose houdt de haeinoglobinaeinie op.
Gianasko vond bij kinderen constant poikilocytose na de chloroform-narkose.
De schadelijke invloed van chloroform-narkose op het bloed mag men derhalve na deze reeks van onderzoekingen als vaststaande aannemen en hieraan beantwoordt de sterke urobilinurie, die men bij geprotraheerde chloroform-vergiftiging ook bij ontbrekenden icterus aantreft.
Gaan wij thans na, wat de gevolgen dezer vernietiging van roode bloedlichaampjes zijn, dan blijkt het volgende.
Rumff komt in een uitvoerig onderzoek tot de uitkomsten;
1°. Door de narkose heeft een belangrijke daling der lichaamstemperatuur plaats. (Ook uit de klinische ervaring is dit feit ons welbekend, bij febriele aandoeningen zien wij menigmaal de temp. tijdelijk normaai worden.)
2°. dat die daling veroorzaakt wordt door verminderde warmteproductie, niet door vermeerderde warmte-afgifte.
3°. dat die verminderde warmte-productie het gevolg is van verminderde oxydatie in het lichaam.
4'. Rumpf geloofde niet, dat die verminderde oxydatie door de ook hem reeds bekende vernietiging van chromocyten moet worden verklaard, hoe aannemelijk dit schijne; als steun van deze meening voert hij aan, dat er geen haemoglobinurie bij den mensch en bij dierproeven is waargenomen. Hij meent dus, dat die verminderde oxydatie uitgaat van het centrale zenuwstelsel ; zekerheid hieromtrent verkreeg hij echter niet. Inmiddels is deze laatste slotsom van Rumpf met de thans bekende gegevens niet meer streng vol te houden, daar zooals uit de boven aangehaalde schrijvers blijkt, haemoglobinaemie en haemoglobinurie bij menschen en bij dierproeven zijn waargenomen, bijv. door Grube.
De door Rumpk gevonden verminderde oxydatie is inmiddels bevestigd door Malenük, (die ze dan ook aan de vermeerderde afbraak van chromocyten toeschrijft); als uitdrukking


daarvan is de uitscheiding van niet geoxydeerden zwavel verhoogd, evenals de aciditeit der urine; ook het optreden van reduceerende stoffen in de urine zoude op onvolledige oxydatie berusten; ik geloof dat men verstandig doet deze laatste conclusies voorloopig onder voorbehoud aan te nemen.
Behalve de chromocyten lijdt ook het andere protoplasma in hooge mate. Strassmann vond bij inademing vau chloroform door hongerende honden, in stikstofevenwicht gebracht, verhoogde stikstofuitscheiding, inplaats van vermindering en besloot tot afbraak van lichaamseiwit. Naar aanleiding hiervan deelde Salkowski de uitkomsten zijner vroegere proeven mede; hij bracht bij honden, die zich in stikstofevenwicht bevonden, 1.5 gram chloroform in verdunde waterige oplossing in de maag, dus een niet bedwelmende gift; de stikstofuitscheiding steeg aanzienlijk; hij kon dit niet anders verklaren, dan door afbraak van lichaamseiwit door de specifieke werking van 't chloroform op het protoplasma, niet door de narkose op zichzelf.
Taniouti bevestigde dit door stofwisselingsproeven bij dieren en Kast en Mester na narkose bij den mensch; hij vond als uitdrukking van de vergiftige werking van langdurige chloroformnarkose groote chloor-uitscheiding en stikstofuitscheiding; hij stelt die toxische afbraak van lichaamseiwit na chloroform-narkose op één lijn met die bij zware vergiftigingen zooals phosphor, arsenigzuur, enz.
Rostocki's onderzoek leidde tot gelijke uitkomsten bij dieren; bij planteneters treedt deze afbraak van eiwit eerst bij veel grootere giften op. Evenzoo vond Malenük na de narkose vermeerderde uitscheiding van stikstof, chloor, zwavel en phosphor; blijkbaar heeft er dus afbraak van parenchymateuse weefsels plaats.
Gelijk men ziet, de degeneratieve processen, die op de sectietafel in lever, nieren, hart, enz. worden aangetroffen, maken deze stoornissen in de stofwisseling wel verklaarbaar. Daarmede zijn de teekenen van gestoorde stofwisseling nog niet uitgeput; Seegen vond de glycosevorming in de lever aanmerkelijk gedaald evenals Garnier die van het glycogeen.
In den laatsten tijd is meermalen de aandacht gevestigd op het veelvuldige voorkomen van acetonurie na narkose.
Het eerst door Becker, die acetonurie in 2/3 der gevallen


vond, onafhankelijk van den leeftijd bij aether- en chloroformnarkose. Het sterkst is zij terstond na de narkose, om na 2—4 dagen, soms eerst na 8—9 dagen te verdwijnen. Hij beschouwt deze acetonurie als een teeken van vermeerderde eiwitafbraak'
Luzzati vermeldt eveneens deze frequente acetonurie, alsook Nachod en Wai.dvogel ; de laatste geeft een overzicht van de thans heerschende opvattingen over de beteekenis der acetonurie en meent te kunnen aannemen, dat zij grootendeels het gevolg is van toxische afbraak van vet, niet van lichaams-eiwit, wat trouwens de gangbare meening is.
Het komt mij voorbarig voor aan deze post-narkotische acetonurie groote waarde te hechten, immers afgezien van tal van andere toestanden, is het een geregeld verschijnsel bij inanitie; bij hongerproeven treedt reeds na één dag aceton in de urine op; het onthouden van voedsel aan onze patiënten voor en na narkose verklaart m. i. het verschijnsel voldoende en allerminst heeft men het recht hieruit een specitieke narkose-nawerking te destilleeren.
In de laatste jaren werden vooral van Britsche zijde verschillende gevallen van postnarkotische sterke acetonurie beschreven, waarbij de lijders dergelijke verschijnselen boden, als wij later bij de cholaemische vormen van chloroformvergiftiging zullen terug vinden; bij lezing der mededeelingen van Brewer, Bevan en Fa wilr,, Kelly, Bracket Stonk and Low, Lewis Beesley krijgt men telkenmale den indruk, dat men met cholaemische chloroformintoxicatie te doen heeft en de acetonaemie slechts symptoom, geen oorzaak is.
Het post-narkotisch braken.
Welbekend is het postnarkotisch braken, dat weliswaar bij doelmatige toepassing en groote zuinigheid in het chloroformgebruik, zorgvuldige voorbereiding en nabehandeling der narkose minder veelvuldig en intensief is dan oudtijds, maar toch lastig genoeg om patiënt en geneesheer menig onaangenaam oogenblik te verschaffen.
In een reeks van gevallen houdt de braakneiging zóó lang aan, dat onze aandacht daardoor geheel wordt geboeid, ja bij een aantal ontwijfelbare gevallen van tardieven chloroform-dood is het onstilbaar braken een kenmerkend verschijnsel.


Het schijnt dus wel der moeite waard de oorzaak van het braken ra te gaan.
Passet betoogt, dat de prikkel van het zoetachtig smakende chloroform op het mondslijmvlies een sterken speekselvloed opwekt; het speeksel lost chloroform op en wordt ingeslikt; ook Lewin schrijft het braken na de narkose toe aan het inslikken van speeksel, bezwangerd met chloroform; deze geringe hoeveelheid zoude reeds voldoende zijn om braakneiging te verwekken.
Passet zag meestal de maagverschijnselen ontbreken, wanneer het speeksel in het begin der narkose werd uitgespuwd en gedurende de narkose uit den mond werd verwijderd. Deze opvatting moge voor het gewone braken grootendeels juist zijn en menig geval van hardnekkig braken eenvoudig een verschijnsel van acute toxische (chloroform) gastritis zijn, waarbij dit verschijnsel immers kenmerkend is, het gaat niet aan, daarmede alle gevallen van geprotraheerd braken te verklaren.
In verschillende gevallen toch van laten chloroform-dood vindt men opgeteekend, dat in de eerste dagen na de narkose het braken of geheel gemist werd of spoedig verdween, om eerst later opnieuw te verschijnen en dan hardnekkig voort te duren tot den dood; zelf heb ik dit meermalen waargenomen.
De vroeger besproken langzame uitscheiding van chloroform op het maagslijmvlies mag zeker voor een deel aansprakelijk worden gesteld, doch daarmede is de zaak, niet afdoende opgehelderd.
Sommigen bijv. Heintz meenen, dat het braken door een centrale oorzaak moet worden verklaard, door toxische werking van chloroform op de hersenen.
Anderen o.a. Offergeld zien er een uraemisch verschijnsel in, wat wellicht juist is voor die gevallen, die met sterke vettige degeneratie der nieren en daardoor veroorzaakte oligurie resp. anurie gepaard gaan.
Intusschen ook in gevallen, waarbij van uraeinie geen sprake is, vindt men dit kwellende, langdurige braken, veelal als eenig verschijnsel van chloroform-nawerking zonder afwijkingen van de urine (geen albumine, ruime diurese) dan weer vergezeld van icterus, terwijl het bij den hepatischen vorm van chloroformvergiftiging bijna constant optreedt.


Wat dan ook de oorzaak zij, liet schijnt rationeel behalve den raad van Passet toe te passen, door maagspoeling de materia peccans te verwijderen, evenals dit bij opium-vergiftiging met vrucht wordt verricht. Meermalen zag ik na een korte spoeling met lauw-warm water intensief braken ophouden, zelfs in enkele gevallen van niet twijfelachtige chloroform-intoxicatie, en ik pas dit middel geregeld toe, zoodra het braken langer dan een dag voortduurt of in hevige mate optreedt; de patienten zijn er meestal dankbaar voor.
White beveelt de maaguitspoeling terstond na elke narkose aan, terwijl de patiënt nog op de operatietafel ligt; volgens zijn ervaring komt dan het postoperatieve braken veel minder voor. Met het oog op het gevaar van slikpneumomie lijkt mi) deze wijze van toepassing bedenkelijk en vele chirurgen zullen na een ingrijpende operatie er voor terugschrikken den lijder nog aan een maagspoeling bloot te stellen.
Het is dikwerf gebruikelijk na de narkose ijspillen enz. te geven tegen het braken; ijs moge den patiënt voor een korte poos verfrisschen, gewoonlijk keert het gevoel van katterigheid in heviger graad terug. Veel beter heb ik mij steeds bevonden, bij absolute onthouding van alle voedsel per os, door toevoer van water door het rectum of onderhuids totdat de chloroformroes volkomen geweken is, en dan voorzichtig kleine hoeveelheden warm water, zoo warm als de lijder het maar eenigzins kan verdragen, toe te dienen; de meeste, te voren ongeloovige patienten worden spoedig bekeerd en weldadig aangedaan door het warme water; blijft na eenige uren bij herhaalde dosis warm water de braakneiging weg, dan kan gevoegelijk met vloeibare voeding worden begonnen.
Wij zijn onzen patienten verplicht het postnarkotisch braken zooveel doenlijk tegen te gaan; voor den geopereerde is het een ware kwelling, het weerstandsvermogen wordt er door verzwakt en collaps in de hand gewerkt, de voedseltoediening wordt er door vertraagd met alle nadeelen daaraan verbonden; menige buikhechting wordt op een zware proef gesteld met de kans op latere buikbreuk.
T)e cardiale vorm der late chloroformvergiftiging.
Hiermede is niet bedoeld de hartzwakte, die bij oude of te


voren zwakke personen onder den invloed der narkose en der operatie ontstaat en veelal, hetzij direct hetzij indirect tot den dood leidt. Wat ik op het oog heb zijn die gelukkig zeldzame gevallen, waarbij de inwerking van chloroform op het hart klinisch op den voorgrond trad of het eenig waarneembaar verschijnsel der chloroform-nawerking gedurende het leven was.
Deze gevallen waren wellicht het eerste bekend. Zoo het geval dat Lanhenbeck als gevolg van chloroform beschouwde: bij een man van 36 jaren trad na een resectie van de scapula in narkose, die 3/4 uur duurde, 's avonds herhaald braken op en de volgende morgen bij normale ademhaling collaps, die 17 uren na de operatie onder voortdurend braken met den dood eindigde; bij de lijkopening werd vetlever gevonden. Deze observatie is het uitgangspunt van latere onderzoekingen geworden en zoo is de degeneratieve werking van chloroform op de hartspier door de pathologisch-anatomische onderzoekingen van tal van schrijvers welbekend: verlies der dwarsstreeping, segmentatie en degeneratie der spierfibrillen, vettige ontaarding, kerndood. Osteetag, Fr&nkel, Heintz e. a. deelden reeds mede, dat collaps veelal de oorzaak des doods is. S. Schmidt heeft behalve de veranderingen in de organen, bijzondere aandacht gewijd aan de hartgangliën, die degeneratie-verschijnselen vertoonden, des te sterker naarmate de narkose herhaald werd, vooral bij honden, in mindere mate bij konijnen en apen. Na aethernarkose ontbraken deze veranderingen. Ook bij Poroschin vindt men afwijkingen in de hartgangliën vermeld.
Zonder nu te willen beweren, dat elke frequente pols na de narkose een uiting is van deze hartdegeneratie, herinner ik er aan, dat men niet zelden na langdurige narkose een opvallend hooge polsfrequentie aantreft, die in andere oorzaken geen verklaring vindt.
In gevallen van hardnekkig chloroform braken ontbreekt ze zelden, in gevallen van chloroformvergiftiging, ook de mengvormen, die doodelijk verloopen, wordt ze geregeld en vroegtijdig waargenomen en vormt dan een waardevol teeken voor een ongunstige prognose.
W. Grube deelt 't volgende geval mede dat misschien in deze groep thuis behoort.
Een 85-jarig officier van matig sterke constitutie werd wegens


blaassteen vroeger herhaaldelijk in chloroformnarkose met lithotripsie behandeld, ditmaal werden 2 narkosen in één week (!) goed verdragen en ook de derde zitting met Y2 uur narkose verliep zonder stoornissen; den 2den dag daarna werd de toestand plotseling zeer slecht en patiënt overleed onder snel zich ontwikkelende asphyxie. Met deze korte opgaven volstaat de schrijver, die nog even spreekt over drie patienten, die na narkose aan hartzwakte stierven. Ook de 2de observatie van Heintz : vrouw van 51 jaar met carcinoma uteri, te voren onderzocht in narkose: operatie 3 dagen later; den volgenden dag sterke apathie, buik niet pijnlijk, niet opgezet, temp. 38, pols 100—136, klein; 2en dag toenemende pols-frequentie, dood in collaps; bij sectie alleen de voor chloroform aangenomen veranderingen.
Sprekender is E. FRaNKELS derde geval in zijn bekende onderzoekingen over den chloroformdood.
Carcinoma pylori; narkose van 4 (!) uur met 200 gram chloroform, dood na twee dagen onder toenemenden collaps. Bij lijkopening bleek de wond normaal, geen spoor van sepsis, sterke fragmentatie der hartspierfibrillen, waarvan vele structuurloos zijn en de dwarsstreeping verloren hebben, lever vol oranje pigment, vele cellen uiteengevallen, kernen niet meer te kleuren; in de gewonden nierbuisjes nekrose en kerndood der epitheliën. Klinisch was alleen iets van de hartdegeneratie te merken, doch bij de sectie vinden wij weer het volledige beeld.
Een zekere bekendheid heeft de mededeeling van Ambrosius verworven: vrouw van 43 jaar, pyosalpinx; narkose van 3 uur met 190 cM. chloroform; na de operatie collaps, geen albuminurie, later zeer licht. , Dood na 90 uur onder toenemende cyanose en hartzwakte. Sectie: lever zeer groot, geel-bruin, week, zeer vet, mikroskopisch sterke vettige ontaarding; cellen en kernen echter behouden; nieren: glomeruli normaal, in de gewonden buisjes en opstijgende lissen zijn nagenoeg geen celkernen meer te zien en zijn de epitheliën in een structuurlooze massa veranderd; geringe vettige ontaarding. Het hart vertoont aanzienlijke vettige degeneratie en zeer sterke fragmentatie. Geen spoor van sepsis of peritonitis, evenmin als bij het leven.
Ambkosius maakt daarbij opmerkzaam op het uitblijven der ademhalingsvermeerdering, die men bij hartzwakte zoude verwachten. Hetzelfde heeft Ostertag vroeger bij zijn dierproeven


1
Ó-
opgemerkt en ook latere schrijvers maken gewag van dergelijke waarnemingen.
Een bijna zuiver cardiale vorm werd uit Schede's kliniek bekend gemaakt door Förster: Meisje van 4 jaar, repositie van een aangeboren heupontwrichting in narkose van 1 uur; algemeene toestand, ook de urine, daarna zonder afwijkingen. Zes weken later tweede narkose van 50 minuten en vastspijkeren van de beide trochanteren en osteotoinia supracondyl. Volgenden dag apathie, herhaald braken, lichte albuminurie, 2de" dag hartzwakte, braken van zwarte massa's; dood twee dagen°na de narkose onder toenemenden collaps. Lijkopening leverde uitsluitend de voor chloroform aangenomen veranderingen, ook van het hart op.
Ook bij Schede en Wietinu vindt men observaties van den cardialen vorm. In de zelf waargenomen gevallen was de hartzwakte en zelfs duidelijke hartdilatatie aanwezig, gelijk reeds herhaaldelijk beschreven werd.
Als aanhangsel deel ik hier mede, dat ik meermalen thrornbrose en embolie opgeteekend vond, waarbij de toestand van het hart vermoedelijk een rol heeft gespeeld; zoo bij Eisendrath'r reeds medegedeeld geval van dood door longembolie; verder vermeldt Frünkel 't volgende: volkomen gezonde dame wordt bij de verlossing gedurende l1/, uur licht en voor de tangextractie V2 uur diep genarkotiseerd met chloroform. Na 20 dagen dood door longembolie; hart en nieren vertoonden in sterke mate de voor cliloroforin-nawerking gangbare veranderingen. Vervolgens in een mededeeling van Roth: een 51-jarig man ondergaat wegens een coecaalfistel een langdurige operatie in narkose. Na 27 dagen plotseling hartzwakte en dood. Vm lijk¬
opening wordt longembolie gevonden en typische ontaarding van hart en lever.
Evenzoo een der gevallen Heintz (No. VI).
In een mijner waarnemingen (No. IV), een zeker geval van geprotraheerde chloroform-vergiftiging, moet de rijkelijke maagen darm-bloeding hoogstwaarschijnlijk door embolie na thrornbose worden verklaard.
Hoewel bij dergelijke ingewikkelde vragen plaats genoeg overblijft voor andere uitleggingen, wil ik toch de aandacht vestigen op een mogelijken oorzakelijken samenhang.
k


integendeel herhaaldelijk waren de faeces opvallend sterk gekleurd, geheel in overeenstemming met den quasi-haematogenen icterus der vroegere schrijvers, thans beter pleiochrome icterus genoemd. Ware de icterus een katarrhale dan is 't vreemd, dat nimmer totale afsluiting der galwegen zoude plaats hebben, die dan toch niet ernstiger zoude behoeven te ver^oopen, dan vulgaire icterus.
Wil men den chloroform-icterus beschouwen als een katarrhale, dan zoude men verwachten: a) lichte gevallen met geringen icterus en gedeeltelijke ontkleuring der facces. b) zwaardere gevallen met sterken icterus en totale ontkleuring der faeces; deze laatste groep zoude niet met ernstige verschijnselen van cholaemie behoeven te verloopen. Het omgekeerde is echter waar; na chloroform-narkose vindt men a) lichte gevallen van icterus met sterk gekleurde facces; deze gevallen genezen in korten tijd, veel sneller dan men van katarrhale geelzucht gewend is; b) ernstige gevallen, evenzeer zonder acholische faeces, die integendeel sterk gekleurd zijn; zeer spoedig treden verschijnselen van cholaemie op, waarvan de heftigheid niet in verhouding staat tot den veelal volstrekt niet intensieven icterus; deze graad leidt in zeldzame gevallen in korten tijd tot genezing; gewoonlijk echter in enkele dagen tot den dood. De veranderingen, die de patholoog-anatoom dan in de lever aantreft, dekken zich volkomen met de verschijnselen gedurende het leven.
Meer nog dan bilirubinurie komt na de chloroform-narkose urobilinurie voor; in den regel is de urine sterk gekleurd, veelal met den voor urobiline kenmerkenden tint, wat door de extractie van de urobiline wordt bevestigd. Nachod vond het, evenals Kast en Mester, die 't toeschrijft aan afbraak van chromocyten; dezelfde meening is Oli,iari en later ook Gianasso toegedaan, die bij kinderen geregeld poikilocytose en urobilinurie waarnam; Doijer vond het daarentegen niet regelmatig.
De ernstige vormen van leverdegeneratie na chloroform-narkose.
Van meer belang dan de voorafgaande lichte stoornissen der leverfunctie is het eigenaardig symptomen-complex bij den


ernstigen vorm der late chloroform-vergiftiging. Merkwaardigerwijze is deze vorm eerst laat en weinig bekend geworden; wel is waar drukten reeds de eerste pathologisch-anatomische onderzoekers op de constante, zeer aanzienlijke parenchymateuse veranderingen der lever, doch gedurende het leven had blijkbaar de leveraandoening èf geen verschijnselen gegeven of geen aandacht getrokken.
Zoo kwam het, dat toen Bandleb het eerst een dergelijk geval uitvoerig mededeelde, Siegenbeek van Heukei-om in zijn referaat van dit stuk twijfelde aan het oorzakelijk verband met chloroform, hoewel hij meer dan een ander de noodlottige nawerkingen van chloroform kende en onderwees, en deze niet gering schatte.
Gewoonlijk verloopen deze gevallen ongeveer als volgt: Aanvankelijk gaat na de narkose alles goed, hoogstens valt de blijvende hooge polsfrequentie op; na een, twee dagen, terwijl de gewone braakneiging reeds opgehouden heeft, treedt opnieuw braken en wel met groote heftigheid op; dan weer is patiënt na de narkose hardnekkig blijven braken; de polsfrequentie blijft hoog en stijgt voortdurend.
De aanvankelijk veelal nog vrij groote euphorie maakt plaats voor een toenemend gevoel van ellende, de conjunctiva is licht geel gekleurd; de urine donker, inahonie-bruin, bevat reeds een spoor bilirubine, urobiline, meestal duidelijk albumine en vele geel getinte, hier en daar met vervette cellen bezette cylinders, verder tal van epitheelcellen, gevuld met sterk lichtbrekende korrels (vervette nierepitheliën en detritus). De lijder klaagt over hoofdpijn, ondragelijke dorst, weigert alle voedsel, wordt onrustig, kermt veelal, verzet zich tegen alles, is niet tot rede te brengen, en wordt veelal voortdurend geplaagd door hikken; de temperatuur is normaal, dan weer febriel, zonder bepaald type; kan echter kort voor den dood zeer hoog worden, soms met postmortale-hyperthermie.
De tong is droog, veelal beslagen; de gele tint van de huid en slijmvliezen neemt toe; soms blijft de icterus gering, dan weer wordt deze vrij sterk, zonder echter dien graad te bereiken, welke men bij anderen vorm van icterus waarneemt; de diurese, in den beginne nog vrij ruim, neemt gaandeweg af; of wel treedt soms den 2den of 3den dag volslagen anurie op»


die meestal de laatste dagen vóór den dood niet ontbx-eekt. Enkele malen zijn leucine en tyrosine in de urine gevonden. De pols is week en klein; de harttonen zwak en dof; liet epigastriuin en de leverstreek vaak gevoelig bij druk; veelal klaagt de patiënt spontaan over pijnlijke gewaarwordingen in die streek; de lever tevoren van normale afmeting kan duidelijk palpabel worden.
De slaap ontbreekt gewoonlijk geheel; de apathie, een typisch symptoon, neemt toe; het braaksel neemt weldra de onheilspellende koffiebruine tot zwarte kleur aan (vomito negro), waarin met de proef van Weber rijkelijk haematine kan worden aangetoond. De faeces zijn sterk gekleurd, bevatten veel urobiline. Soms treden in de facialis en de ledematen trekkingen, ook echte (cholaemische) krampen op, die op een epileptiformen aanval kunnen gelijken; patiënt delireert en schreeuwt luidt, de onrust stijgt; patiënt wil het bed verlaten, wordt wild en verspilt zijne krachten, spuwt om zich heen, laat weldra urine en ontlasting loopen en moet voortdurend en met groote moeite bewaakt worden. De hartzwakte schrijdt voort; veelal treedt cyanose op; de ademhalingsfrequentie was soms opvallend gering, de laatste dagen veelal onregelmatig, of met type van Cheyne-Stokes.
De brakingen gaan hardnekkig door, totdat weldra coma volgt; de collaps neemt toe en in weinige dagen is de tragedie afgeloopen, die een trefï'enden indruk maakt, daar gewoonlijk het wondverloop gunstig is en de operatie soms bij te voren bloeiende personen om een kleinigheid ondernomen is.
Al de gevallen, die ik uit de litteratuur heb bijeen gezocht — een dertigtal — en die van eigen waarneming (zes gevallen) plaats ruimte verbiedt mij deze hier mede te deelen vertoonen een opvallende gelijkenis met elkander, waarin de cholaemische verschijnselen het gehef vtebeeld beheerschen; er zijn er daaronder verschillende, i- een andere oorzaak van den „icterus gravis" geheel is uitgesloten.
De vraag is of men op dit symptomen-complex het etikel „acute gele lever-atrophie mag hechten.
De patholoog-anatomen van verschillende klinieken hebben blijkbaar niet geaarzeld o.a. Frünkel, Langerhans enz., anderen oordeelen hierover afwijkend en stellen voor de diagnose acute gele lever-atrophie andere eischen.


Concludeerende kan na hetgeen is medegedeeld nauwelijks betwijfeld worden, dat chloroform in staat is in de lever veranderingen te voorschijn te roepen, die nu eens bestaan in vetdegeneratie of infiltratie (deze vraag heb ik opzettelijk onaangeroerd gelaten, als vallende buiten mijne competentie) met matige cel- en kernnekrose, al of niet gedurende het leven gepaard met icterus.
2) dan weer in de hevigste gevallen een klinisch beeld geven, dat met den icterus gravis en acute gele leveratrophie opmerkelijke analogie vertoont.
3) dat ook de lichte icterus na chloroform-narkose hoogstwaarschijnlijk door veranderingen in de lever wordt veroorzaakt en niet als katarrhale icterus is op te vatten.
In aansluiting met het 1ste vermeld ik, dat na den dood niet zelden zeer zieke levers en verdere afwijkingen in nieren en hart, met de voor chloroform-vergiftiging gangbare veranderingen worden aangetroffen, terwijl van verschijnselen van den kant der lever gedurende het leven geen gewag wordt gemaakt; zoo bijv. de gevallen van Fr&ïïkel, Bastjanei.ij (geval I en II), Ambrosiuk, Makthen, Schenk (geval I), Fokster (geval I), en Hejntz (verschillende gevallen). Ook te Leiden zijn deze meermalen waargenomen.
Terugkeerende tot de bespreking van het klinisch ziektebeeld herhaal ik wat ik reeds bij den renalen vorm opmerkte, dat dergelijke heftige symptomen ook worden gevonden in gevallen van echten tardieven chloroform-dood, waarbij èn de verschijnselen èn de veranderingen der nieren meer op den voorgrond komen en, gedurende het leven althans, elke aanwijzing van ernstige functiestoornissen der lever ontbrak.
De psychische afwijkingen verdienen een oogenblik de aandacht: aanvankelijk ziet men lusteloosheid, geringe belangstelling van den lijder in zijn eigen lot, tot sterke apathie toe; gewoonlijk snel overgaande in een tweede stadium van toenemende onrust en gejaagdheid; de lijder wordt woelig, springt uit het bed, herkent zijn omgeving niet meer, spuwt om zich heen, laat urine en ontlasting loopen; deliriën in alle graden van hevigheid en hallucinaties treden op, en weldra sluit zich hier het terminale stadium van sopor en coma aan, waaruit in den regel de lijder niet meer ontwaakt.


Men vindt, deze psychische afwijkingen èn bij den cholaemischen èn bij den zwaren renalen vorm, maar ook in gevalleD, waarbij gedurende het leven het hardnekkig braken en de hooge polsfrequentie de eenige symptomen waren (bijv. bij Heintz). Krampen en epileptiforme toevallen komen bij den cholaemischen en renalen vorm, en ook bij de gevallen beschreven als postnarkotische acetonaemie voor.
In de tweede plaats een woord over de bloedingen in allerlei organen, waaraan voor zoover ik weet nimmer meerdere aandacht is geschonken.
Bloed in het braaksel behoort tot de meest veelvuldig voorkomende symptomen; Lewin vermeldt 't ook als een symptoom van chronisch chloroform-inisbruik. Wellicht staan de maagbloedingen en capillaire haemorrhagiën in het maagslijmvlies in verband met de sterke vettige en hyaline degeneratie van het maagslijmvlies, door Ungar en later door Poroschin beschreven; in mijne waarnemingen werd deze ontaarding niet gevonden. Bloed in de faeces en darmbloedingen treft men aan in gevallen van Heintz (No. VII), Bandi.er en mijn geval IV.
Verder komen voor petechiën op de huid (geval I met subconjunctivale bloeding Bandlek, Ballin, Auburtin (No. I), Lecènes en mijn geval No. I.; op de pleura : Bastiawelli (geval I en III) en Stii.ek ; epicard bij Förster (geval II); Lewin vermeldt een geval van purpura haemorrhagica na chloroforminhalatie, in een ander geval terstond na de narkose onderhuidsche bloedingen. Bloedingen in de spieren vermeldt Bandler (geval I); bloed in de urine: Grube, Vorderbrüuge (I), Steinthai,.
Voor een deel staan deze bloedingen met de cholaemie in verband, anderdeels kwamen zij ook voor in niet cholaemische vormen, spreken dan wel voor een verandering van het bloed, in welk verband ik verwijs naar hetgeen in den aanvang omtrent den invloed van chloroform op het bloed is medegedeeld. Bij de bespreking der diff'erentiëele diagnose met sepsis kom ik op deze bloedingen terug.
Diagnose en praeditponeerende momenten.
Wanneer men de casuistiek van de late chlorofcrmvergiftiging in hare verschillende vormen bestudeert, komt men telkens voor de moeilijkheid te staan: heeft men iD het gegeven geval


het recht de waargenomen verschijnselen aan de chloroform toe te schrijven; de bezwaren worden nog grooter, doordat de verschijnselen, die men al of niet terecht aan de chloroform wijt ten eenre in vrij hooge mate wisselend zijn, ten andere ook bij tal van andere ziekelijke aandoeningen kunnen voorkomen; het mikroskopisch onderzoek zal dan menigmaal te hulp komen, omdat de pathologisch-anatomische afwijkingen veel typischer zijn, ofschoon ook daar de zekere onderkenning met andere toestanden op groote bezwaren kan stuiten.
Bij de waarnemingen op den levenden mensch heeft men bijkans steeds te maken met gecompliceerde gevallen; immers de narkose is noodig geweest ter behandeling van een bestaande ziekelijke aandoening en de daarvoor verrichte operatie kan weder op zich zelve tal van verwikkelingen meebrengen, zoodat het antwoord op de vraag „gevolg van de operatie of gevolg van de narkose", vaak weinig beslist kan luiden.
Intusschen met een weinig goeden wil is dit bezwaar wel te ondervangen en komt de analogie en de waarschijnlijkheid ons te hulp, evenzoo de praedisponeerende momenten, die ongetwijfeld in het meerendeel voorhanden zijn: van-huü-uit gezonde individuen, zijn slechts zeer zelden slachtoffers geworden.
In de eerste — niet in de voornaamste — plaats geven anaemie en zwaktetoestanden een zekere voorbeschiktheid: Strassmann vond bij zijn proeven op dieren (1889) vooral dan de leverontaarding, wanneer het proefdier te voren bijv. door bloeding verzwakt was, latere schrijvers en proefnemers hebben hierop herhaaldelijk gewezen en zoowel de casuistiek als eigen ervaring geven hem volkomen recht; (bijv. bij A.jei.lo, Lenoemans, Föbster, Pasini); anaemie vóór de narkose vindt men genoteerd bij SallKn en Wallis (geval II), Vorderbrüuge (II), Heintz, mijn geval VI, Bastianelli (I) en Förster (II).
De noodlottige invloed van chloroform-narkose op icteruslijders is te goed bekend, om daaraan veel woorden te spillen; echte chloroformdegeneraties zijn meermalen bekend gemaakt» bijv. Frhnkels geval II, Erlach (bij Bandler) enz. Bij bestaanden icterus opereere men niet lichtvaardig en zoo eenigszins mogelijk gebruike men andere anaesthetica of methoden.


" Evengoed is het thans vrijwel algemeen aangenomen, bij bestaande nier-aandceningen zoo mogelijk chloroform uit te sluiten; vooral bij voorgenomen nephrectomie zij men uiterst voorzichtig'; aether verdient dan verre de voorkeur.
o '
Schede, Förster, Graff, Früïikel en Schenk zagen de typische chloroform-intoxicatie bij nephrectomie, morbus Brioht enz. Offergeld behandelt in den breede [het gevaar, dat reeds anderwijze aangedane nieren door chloroform-narkose loopen.^ bij zijn uitgebreide proeven werd de schadelijke chloroformwerking op de nier belangrijk sterker door hydronephrose, nephritis en stuwingsnier.
In de laatste jaren is meermalen de aandacht gevestigd op narkose-dood bij status thymicus, lymphaticus. Dörner heeft daarvan een typisch geval medegedeeld en is later door andere schrijvers gevolgd. (Een gezonde knaap van 3V2 jaar ondergaat een narkose van 1 uur voor een dubbele Bassini-operatie. Na operatie lichte albuminurie; wond zonder reactie; langzaam stijgende koorts; dood onder toenemende hartzwakte na 42 uur; bij de sectie werden behalve de bij chloroform-nawerking gangbare degeneratie der organen, gevonden een vergrooten thymus en sterke hyperplasie van het geheele lymphatische apparaat.
Voorts vestig ik er de aandacht op, dat men vetzucht en alcoholisme opvallend dikwijls in de ziekte-geschiedenissen aangeteekend vindt: alcoholisme bij de gevallen van Thiem en Fischkr (dilirium tremens?)- Baktianei,i,i I, Banoler, Mintz, Cohn. Lecènes ; Schenks twee gevallen betreffen een herbergierster resp. dochter van een herbergier en mijne gevallen no I, IV betreffen eveneens alcoholisten.
Van vetzucht wordt gewag gemaakt in de gevallen van Bandi.kr (I), Schenk (I), Förster (II) en mijne gevallen I, IV, V.
Meer nog dan dit alles zijn van belang bestaande etteringsprocessen, sepsis enz.; ook kort na genezing van suppuratieve aandoeningen wordt veelal een chloroform-narkose slecht verdragen ; menig geval, dat als tardieve chloroform-dood werd beschreven, is later door anderen op rekening van sepsis gesteld en hier naderen wij tevens de quaestie der differentieele diagnose. Ontstekingsprocessen waren aanwezig in de gevallen van:


I
Tsr
gen in gevallen, waar aan sepsis niet kan worden gedacht.
Ook de puntvormige bloedingen, de neiging tot bloedingen in andere organen hebben sepsis en chloroform-intoxicatie gemeen, evenzoo de onrust, sopor, deliriën, krampen en coma. Hiertegenover staat, dat het gewone beeld van sepsis zeker niet sterk gelijkt op het gewone beeld van chloroform-intoxicatie, en in de tweede plaats, dat men bij de analyse der klinische verschijnselen een uiteenloopen vindt, die gewoonlijk de beoordeeling zal vergemakkelijken.
Ter illustratie geef ik het volgende lijstje ter differentieele diagnose.
Septische aandoeningen.
1) Bijna steeds en gewoonlijk 1, ooge koorts.
2) Veelal koude rillingen.
3) Pols en respiratie frequent, in harmonie met elkander.
4) Zeer frequent metastatische etteringen van allerlei aard en zetel; endocarditis; ge wrichts-metastasen.
5) huidexanthemen frequent.
6i purpura en huidbloedingen in 50 %.
7) retina-bloedingen enz. zeer frequent.
8) niet zelden braken, zelden zwart braken.
9) neiging tot diarrhoë.
10) icterus zelden; hoogst zelden intensief.
11) anurie voorkomend ?
12) herstel langzaam.
Chloroform vergiftiging, meestal geen, zelden hooge koorts.
ontbreken bijna steeds.
pols zeer frequent, respiratie niet, harmonie ontbreekt.
ontbreken geheel.
ontbreken.
komen voor, doch zelden.
hiervan niets bekend.
bijna steeds hardnekkig braken, in de meeste gevallen zwart braken.
ontbreekt.
icterus zeer frequent, niet zelden vrij intensief.
in ernstige gevallen regel, indien herstel, opvallend snel.
Tracht men nu naar den maatstaf van dergelijke gegevens de als chloroform-vergiftigingen gepubliceerde gevallen te beoordeelen, dan is men m. i. tot de slotsom gerechtigd, dat hoogstwaar-
i
<


schijnlijk zelfs lichte ontstekingsprocessen chloroform vergiftiging in de hand werken; meer niet, want het strijdt in hooge mate met de waarschijnlijkheid, dat juist in al deze gevallen sepsis onder eulk een ongewoon beeld zoude optreden en dan wel telkens op zoodanige wijze, dat alle der talrijke ontwijfelbaar septische complicaties regelmatig ontbreken. Dat echter voorzichtig oordeelen geboden is, leert om van andere latere publicaties niet te spreken, eene mededeeling van Dieülafoy: een jongen met acute appendicitis sedert 4 dagen, heeft vrij sterke albuminurie, cvlinders, bilirubinurie, icteru»; na operatie in (chloroform narkose dood na herhaald braken van bloedhoudende massa's (voinito negro appendiculaire van Dieülafoy) ; bij de sectie coagulatie-nekrose van de tubuli contorti der nieren; van de lever wordt niets verteld. Dieülafoy schrijft den dood en de nierveranderingen op rekening van een toxische nephritis door de appendicitis; deze conclusie is m. i. onjuist: pat. was icterisch en septisch ten gevolge der appendicitis, en hierdoor dubbel gepraedisponeerd is typische chloroform-intoxicatie opgetreden. Hildebranpt denkt blijkbaar evenzoo over dit geval in zijn verhandeling van niercomplicaties bij appendicitis.
Over de prognose kan ik kort zijn; gevallen van lichte albuminurie en lichten icterus komen gewoonlijk spoedig tot genezing; de ernstige cholaemische vormen zijn volgens de meeste schrijvers steeds doodelijk; dit is onjuist: bij Vorderbrügge, Landow, Bandler, Ballin, Heintz, Chiarleoni en Auburtin worden echte gevallen beschreven, die in genezing overgingen; zelf zag ik dit in drie gevallen (II, IY, V) misschien dank zij de behandeling; ook Bastianelli en Tedeschi hebben blijkbaar genezing zien volgen.
Therapie.
Hoofdzaak blijft de zorgvuldige overweging, welk narcoticum in een gegeven geval de voorkeur verdient; bij complicaties met nieraandoeningen, bij nephrectomie, bij bestaanden icterus, bij leveraandoeningen, bij etterige ontstekingen zij men uiterst voorzichtig. Herhaalde chloroform-narkose is slechts zelden geoorloofd: de eerste onderzoekingen over tardieven chloroformdood betroffen bijna steeds gevallen van herhaalde narkose, bijv. voor onderzoek. In enkele gevallen volgde intoxicatie na


zeer gering chloroforinverbruik, in de groote meerderheid was echter veel of langdurig chloroform toegediend; de leering ia duidelijk genoeg.
Langdurig braken na de narkose, hooge polsfrequentie, lichte icterus bescbouwe men steeds als ernstige teekenen: een ruim gebruik van maagspoelingen, excitantia, toevoer van veel vocht, subcutaan, rectaal enz. is aangewezen.
Is het toeval, dat van de zes zeer ernstige cholaemische gevallen door mij waargenomen, drie herstelden, waar liypodermoclyse in groote hoeveelheden en dikwerf herhaald werd toegepast? Van de 10 ernstige cholaemische gevallen, de mijne incluis, die tot herstel kwamen, zijn er deze drie en die van Ballin en Lajjdow, waarbij hypodermoclyse werd toegediend.
Helaas hebben in andere door mij waargenomen gevallen deze maatregelen niet gebaat, doch dit kleine getal genezingen is groot genoeg om naast andere middelen ruimen onderhuidschen watertoevoer met klem aan te bevelen.


De nawerking van chloroformnarcose
door
J. P. L. HULST, te Leiden.
In het jaar 1850 uitte Gaspar, na kennisname van eenige gevallen van letaal verloopende operaties de meening, dat soms de dood, welke intrad, nadat voorloopig een goede afloop verwacht was, kon en moest toegeschreven worden aan de nawerking van het narcoticum : de chloroform. Hij sprak in deze gevallen van eene chronische chloroformvergiftiging. Zijne meening werd van klinische zijde ondersteund door Langenbeck, terwijl Nothnagel de quaestie experimenteel aanvatte, door bij verschillende proefdieren per os chloroform of aether toe te dienen en langs dezen weg narkose te verwekken. Langen tijd hierna was het tegenwoordig met den naam van geprotraheerde chloroformdood bestempelde beeld in vergetelheid verzonken, totdat Ferrier in 1884 aantoonde, dat in talrijke gevallen na de narkose albumen in de urine optrad, en hij deze abuminurie in direct verband bracht met de chloroform.
Hoewel in 1870 Hegar en Kaltenbach in Virchow's Archiv hetzelfde hadden aangetoond bij eene gezonde genarkotiseerde gravida, was het toch de publicatie van Ferrier, welke aanstoot gaf tot mededeelingen van Nachod, Eisendrath, Bastianelli, Fraenkel, Uxgar en vele anderen.
Wanneer wij nu van pathologisch-anatomisch standpunt na willen gaan of het met den dood eindigende ziektebeeld, dat soms na de chloroformnarkose optreedt als op zich zelf staande aandoening recht van bestaan heeft, dat wil dus zeggen of daarbij gevonden worden bepaalde, min of meer constante pathologisch-anatomische afwijkingen, zal het zijn nut hebben


liet beschikbare materiaal te splitsen in twee groepen n.1. 1° het experimenteele dierlijke en 2° het mensehelijke, om na beider behandeling de resultaten te vergelijken, zoo mogelijk een oorzaak te vinden voor eventueele verschillen en ten slotte na te gaan of eene voldoende verklaring voor het proces is te geven.
In 186fi vond Nothnagel, dat bij zijne proefdieren, welke na het toedienen per os van 4—9 cM3. chloroform stierven, het hart, de nieren en de lever eene vettige degeneratie vertoonden, het laatste orgaan het meest constant en het meest intensief. Deze vervetting nam hij reeds waar, wanneer de dood vijf uren na de narkose intrad ; in de urine was steeds aanwezig galkleurstof, soms ook eiwit en bloed. Opmerking verdient, dat niet in alle gevallen de dood intrad, doch nog meer vraagt de aandacht het feit, dat in sommige doodelijk verloopende gevallen geen orgaanveranderingen werden gevonden.
\\ aar Nothnagel de chloroform in de maag bracht, bootste Ungar in 1887 zuiverder de narkose na, door het narkotikum te laten inademen door konijnen en honden ; één of meermalen met tusschenpoozen van meerdere uren. De één of tweemaal gedurende één uur of langer genarkotiseerde konijnen vertoonden zoo nu en dan eene geringe vlekkige vervetting van de hartspier, zonder verdere orgaanafwijkingen j zij stierven soms snel, soms 1} dag na de narkose, welke zeer voorzichtig werd geleid, doch waarbij de gebruikte hoeveelheid chloroform niet vermeld is. Daar Ungar de door hem gevonden orgaanveranderingen niet in overeenstemming kon brengen met die van Nothnagel, vermoedde hij. dat zijne proefdieren eene onvoldoende hoeveelheid chloroform hadden binnengekregen. Hij ging daarom over tot herhaalde narkotiseering met tusschenpoozen en gebruikte hiertoe honden, daar konijnen de herhaalde narkose zeer slecht doorstaan. In een zijner best geslaagde gevallen vond hij eene sterke vervetting van de hartspier, een vetlever met stuwing, vervetting der epitheliën der tubuli contorti en vettige degeneratie van verschillende dwarsgestreepte spieren. Deze vondsten waren echter niet constant, in een enkel geval waren de epithelien der tubuli contorti ,,in Zerfall begriiïen", vele levercellen kernloos en was de structuur van de lever sterk veranderd, zoodat hij spreekt van : „den Ein(iruck des fettigen Detritus '. Voordat deze ernstige veranderingen optraden waren de dieren meerdere dagen meerdere malen ge-


narkotiseerd. In de urine werd noch galkleurstof, noch bloed gevonden.
Ook Strassmann vond na langdurige narkose vettige ontaarding, het sterkst van lever en hart, zelden van andere organen. Zoowel hij als Ostertag wijzen op de verschillende reactie der verschillende soorten en individuën van proefdieren. Ostertag vond naar de intensiteit der afwijkingen gerangschikt eene vettige ontaarding van de lever, het myocard, het middenrif en de skeletspieren ; bij de sterkste graden van vergiftiging traden pas veranderingen op in maag en nieren. Haemoglobinurie en bilirubinurie kwamen enkele malen voor.
In 1896 behandelde Heintz in zijn proefschrift (Leiden) hetzelfde onderwerp. Zijne resultaten bij konijnen waren wisselend ; de hoeveelheid toegediende chloroform was vrij groot ; één of meermalen werd genarkotiseerd. Het leverparenchym was korrelig gezwollen, soms nekrotisch ; de dwarsstreeping in vele hartspiervezels was verloren gegaan, soms ook de kernen, de vezels liepen golfvormig of waren door bindweefsel vervangen ; in de nieren waren de epitheliën der tubuli contorti veelal nekrotisch ; in de lever en nier vond hij inconstant vet in de epitheliën. In de door hem geobserveerde gevallen trad de vervetting op den achtergrond, de nekrose op den voorgrond en wel in alle organen (hart, lever en nier). De veranderingen waren echter wisselend in sterkte en localisatie en bovendien in vele gevallen voor teruggang vatbaar, hetgeen Heintz besluit uit de waarneming, dat konijnen, welke na de narkose gedood werden, minder veranderde organen vertoonden, naarmate de termijn tusschen de narkose en den dood langer was. Terwijl soms de konijnen na de tweede narkose stierven verdroeg één exemplaar zes narkoses in 2 dagen en succombeerde gedurende de laatste narkose. De nieren van dit dier waren normaal, de levercellen in geringe mate korrelig gezwollen, de hartspiervezels gedegenereerd met verlies van hunne kern.
Als laatste experimenteele studie verdient die van Offergeld, de aandacht, zoowel wegens den aard der proefnemingen als wegens het onderzoek op vet met de nieuwere kleur methoden, (Sudan etc.), waarvan de vorige onderzoekers geen gebruik konden maken ; hij sloot echter zijn materiaal in in paraffine, waarbij xylol gebruikt werd, waardoor vet opgelost kan zijn en ging uit van de veronderstelling, dat normaliter in het epitheel .van konijnennieren


geen vet voorkomt, hetgeen in tegenspraak is met onderzoekingen van anderen (Traina e.s.). Zijne konijnen stierven na eene narkose un twee uur meest voor of op den derden dag, (in tegenspraak met Heintz) ; de hartspiervezels vertoonden eene diffuse vettige degeneratie en verlies van dwarsstreeping ; de lever bevatte vet in de periphere deelen der acini, terwijl nekrose zoo goed als geheel ontbrak. In de nieren waren de epitheliën van de tubuli eontorti, de Henlesche lissen en de voegstukken korrelig gezwollen en vettig ontaard, terwijl ook hier van nekrose niets vermeld wordt. De nier was volgens hem het sterkst geschade orgaan ; de verandering in hoofzaak eene vettige degeneratie.
\ oordat wij uit de hier medegedeelde feiten conclusies formeeren zullen wij de gegevens aan menschelijk materiaal ontleend nagaan. Een der eerste gevallen van aan de chloroform toegeschreven dood is vermeld uit de kliniek van van Langenbeck en betrof een dronkaard bij wien, nadat den vorigen dag een schouderabces was geopend, een schouderblad werd weggenomen. De patiënt stierf zeventien uur na de operatie. Het sectieverslag vermeldt slechts vetlever en bleeke vaste nieren.
In 1890 meende Bastianelli als pathologisch-anatomisch substraat van den eenigen tijd na de chloroformnarkose intredenden dood te mogen aannemen : vettige degeneratie van de hartspier, van het leverparenchym met verdwijnen en degenereeren der kernen : korrelige zwelling en nekrose der nierepitheliën (vooral der tubuli eontorti gepaard met pigmentafzetting ; in zijne gevallen gingen echter etterige aandoeningen of chronische uitputtende ziekten vooraf.
In 1892 publiceerde FRaNKEL een geval van eene 25-jarige primipara, die 21 dagen na de bevalling, welke onder chloroform tot stand kwam. succombeerde aan uitgebreide thrombose van de venae iliacae. hypogastricae en vena cava inf., met embolie van de arteria pulmonalis.
Bij de sectie werden korrelige zwelling en vettige ontaarding der hartspiervezels met homogene verandering der contractiele substantie gevonden, terwijl sommige vezels kernloos waren, vooral in de rechter ventrikel ; in de nieren waren de epitheliën der tubuli eontorti grootendeels nekrotisch, hadden de kern verloren, terwijl ook in de Henlesche lissen hetzelfde was waar te nemen, naast korrelige zwelling van beideepitheelsoorten. Delever


was normaal. Hoewel volgens FRaNKEL klinisch geen sepsis mocht aangenomen worden, gaat het toch moeilijk dit geval waar noch intra vitam, noch post mortem bacteriologisch bloed werd onderzocht, op rekening van de chloroform te schuiven.
Ongeveer een jaar later publiceerde FrSnkel meerdere gevallen welke zeer onzuiver waren ; het eerste betrof een man die 15 jaren geleden aan nephritis leed, en sinds jaren verschijnselen aanbood van niercarcinoom met abundante bloedingen. Hoewel waarschijnlijk in dit geval de chloroform een rol heeft gespeeld is eene juiste schatting harer waarde onmogelijk. In zijn tweede geval waren aan de operatie langdurige aanvallen van icterus voorafgegaan, in het derde werd geopereerd wegens maagcarcinoom, de operatie duurde vier uren, 200 gram chloroform werd verbruikt. Twee dagen na de operatie trad de dood in. In vele hartspiervezels was de dwarsstreeping verloren, de levercellen waren pigmenthoudend, oranje van kleur, andere cellen waren nekrotisch, vrij van pigment, kernloos ; de epitheliën der tubuli contorti meest kernloos en gezwollen ; enkele glomerulus epitheliën korrelig gezwollen en gedeeltelijk uiteengevallen; in de cellen der Henlesche lissen was een geel pigment aanwezig. De hier op den voorgrond tredende nekrose schrijft FRaNKEL met groote waarschijnlijkheid toe aan de enorme hoeveelheid chloroform. In zijn vierde geval was eene etterige peritonitis aanwezig, zoodat dit buiten beschouwing kan blijven.
In 1894 vermeldde Guthrie tien gevallen van chloroformdood bij kinderen, welke geen van allen den toets der kritiek kunnen doorstaan.
In een geval door Roth gepubliceerd trad 27 dagen na de operatie de dood in tengevolge van thrombose van het rechter hart en de arteria pulmonalis, met vervetting van de hartspier ; in een geval van Eisendrath trad de 11e dag longembolie op in aansluiting aan eene thrombose van de vena cruralis, terwijl Ambrosius eveneens in 1894 een geval mededeelde waar bij eene 42-jarige vrouw geopereerd voor pyosalpinx, 3 dagen na de operatie, zonder temperatuursverhooging en met een snelle pols de dood intrad.
De patiënt van Roth werd geopereerd voor een fistel in de coecaalstreek ; die van Eisendratii voor een hernia incarcerata, welke drie uur beklemd was geweest; bij de sectie werden gevonden nekrose van het epitheel der tubuli contorti en korrelige zwelling.


In enkele glomeruluskapsels was een weinig exudaat terwijl er eene geringe verdikking was van het interstitieele bindweefsel, welke wijst op eene van te voren bestaande aandoening van het orgaan ; ook dit geval is dubieus. Ambrosius vond bij de autopsie zijner patiënte een sterke vetlever, degeneratie van het epitheel der tubuli contorti en gedeeltelijke nekrose ; hartspiervezels zonder kernen en onregelmatig gelocaliseerde vervette spierelementen.
In 1896 vermeldde Marthen een geval eener melancholica, bij wie onder chloroform een groot aantal tandextracties werd verricht, wegens vergevorderde caries. In 40 min. werd 70 gram chloroform gebruikt. Den derden dag trad na enorm frequent braken en een snelle pols de dood in. De hartspier, nieren en lever vertoonden vettige degneratie naast korrelige zwelling. Op meerdere plaatsen waren de epitheliën der tubuli contorti nekrotisch; enkele glomeruli hadden verdikte kapsels terwijl de lissen geoblitereerd waren ; hier bestond dus eene oude afwijking in de nieren. Bovendien leed de patiënt aan otitis purulenta en dubbelzijdige salpingitis zoodat de waarde der orgaanveranderingen niet is te bepalen.
^ an meer belang was in hetzelfde jaar de publicatie van Heintz, hoewel het pathologisch anatomisch resume wel wat zeer beknopt is weergegeven.
De meerderheid zijner gevallen was ontleend aan de obstetrische kliniek ; met uitzondering van geval VII was geen hooge koorts waargenomen ; doch waren aanwezig in gev. I een verweekte tumor ; in geval II een voor de operatie bestaande temperatuur van 38.7 bij een carcinoma uteri ; in geval III eene zeer hevige bloeding ; in geval IV een uteruscarcinoom bij een vermagerde patiënt ; in geval VI een postoperatoire temperatuur van 38; in geval VIII bestonden tuberculeuse lymphomen en stierf de patiënt reeds 14 uur na de operatie. Bakteriologisch onderzoek werd niet verricht; meermalen was tweemaal kort na elkaar genarkotiseerd. De voornaamste afwijkingen welke bij de secties gevonden werden waren de volgende. De dwarsstreeping der hartspiervezels was verdwenen, meermalen waren geen kernen zichtbaar, de vervetting trad op den achtergrond, de \ ezels verliepen sterk gegolfd. De veranderingen in de lever waren verschillend in intensiteit en uitgebreidheid ; vettige degeneratie, nekrose, een loslaten der cellen onderling en korrelige zwelling


eerden waargenomen. De nierepitheliën vertoonden korrelige zwelling, vettige ontaarding en nekrose ; de vettige ontaarding trad op den achtergrond.
In 1902 vermeldde Cohn een geval van dood vijf dagen na de operatie. Deze geschiedde wegens dubbelzijdige salpingitis, 175 cMS. chloroform werd gebruikt; per os werd de volgende dagen tweemaal één gram chloral gegeven; bij de sectie kwam uit één tubaeinde een druppel pus ; hart, lever en nieren vertoonden vettige degeneratie ; in lever en nier bestond ook nekrose ; icterus was aanwezig, in de bloedvaten lag pigment (bloeddestructie).
In hetzelfde jaar verscheen de dissertatie van Forster, zijn tweede geval betrof een meisje, dat in de laatste zes maanden vijf aanvallen van appendicitis doormaakte en dus zeer onzuiver is. Jn zijn eerste geval werd een vierjarig meisje geopereerd voor heupluxatie ; de eerste narkose en het eerste ingrijpen doorstond zij goed. De tweede operatie, ongeveer 6 weken later verricht, bestond in eene osteotomie onder narkose, twee dagen later trad een collaps in, gevolgd door den dood. Het hart en de lever vertoonden eene vettige degeneratie evenzoo de epitheliën der tubuli contorti. Bakteriologisch onderzoek werd niet verricht, evenmin werd hier eene vetembolie uitgesloten.
In 1903 deelde Ernberg een geval mede waar chloroform per os Averd ingenomen en waar het slachtoffer 12 dagen later succombeerde. Daar hier echter eene pneumonie optrad kan ook deze een rol gespeeld hebben bij de parenchymveranderingen en mogen deze niet op rekening van de chloroform alleen gebracht worden. In het Tijdschrift voor geneeskunde 1903 II bericht Tendeloo over een meisje van 16 jaar, voor niertuberkulose geopereerd, dat 2 dagen na het ingrijpen succombeerde ; sterke vervetting van de lever en nekrose van het nierepitheel werden gevonden, doch ook dit geval is niet naar waard? te schatten. De in dit jaar door (tüthrie gepubliceerde gevallen waren evenmin zuiver.
In 1904 gaf Vorderbrugge twee gevallen ; in het eene kwam het niet tot sectie ; in het tweede werd een tienjarig kind drie dagen na het begin eener acute appendicitis geopereerd ; 30 gram chloroform werd verbruikt; drie dagen na de operatie stierf patiënte. In de nier bestond eene sterke vervetting en uitgebreide nekrose, de lever was aanzienlijk vervet, de hartspiervezels waren als bestoven en vertoonden eene gebrekkige kernkleuring. Stiles and


Mc. Donald berichtten in hetzelfde jaar over twee gevallen: het tweede was onzuiver, daar post mortem uit subpleurale bloedingen groote hoeveelheden pneumococcen gekweekt werden. Het eerste geval betrof een meisje van vier en een half jaar, geopereerd voor een niet beklemde reponibele inguinaalbreuk; drie dagen na de operatie, onder voortdurend braken, gepaard met geringe icterus en eene temperatuursverhooging tot 45.4 bij een zeer snelle pols succombeerde patiënt. Bij de autopsie kwam een vetlever voor den dag, in de tubuli contorti waren epitheliën met slecht gekleurde kernen ; een bacteriologisch onderzoek bleef achterwege, hetgeen in verband met de hooge temperatuur, zonder convulsies, hier niet had gemist mogen worden.
In 1905 werd een ongeveer zuiver geval beschreven door Carmichael en Beattie. Verricht werd bij een 3£ jarig kind eene plastische operatie voor eene elleboogsankylose ; ± 19 gram chloroform werd gebruikt, twee dagen later succombeerde het kind na veel braken, terwijl eene geringe subnormale temperatuur en coma, gepaard met onrust, waargenomen waren.
Antiseptica waren niet gebruikt, bacteriën werden post mortem niet gevonden. Pathologisch-anatomisch waren aanwezig : één tuberculeuse lympheklier in de hilus van de rechter long, korrelig gezwollen niet vervette hartspiervezels, geen vetembolïën in de long, vetkorrels in de alveolairepitheliën en endotheliën dercapillairen ; gezwollen levercellen, welke de capillairen bijna geheel dichtdrukten ; alle cellen waren vethoudend, evenzoo de capillairendotheliën ; de kernen waren goed gekleurd. In de nier waren de cellen der tubuli contorti en recti gezwollen, korrelig, enkele kernen in de tubuli contorti vertoonen karyorhexis ; in enkele buisjes ligt afgestooten epitheel, bijna alle cellen houden veel vet ; in sommige glomeruluskapsels ligt een korrelige massa ; in endotheliën en epitheliën der glomeruli ligt vet. De bijnier is vettig ontaard, in de maag bevindt zich een weinig bloedhoudende vloeistof ; de epitheliën zijn gezwollen en vethoudend. Het beenmerg is normaal, er bestaat eene geringe leucopenie. In de urine werden sporen galbestanddeelen gevonden. In dit geval, waar dus behalve chloroform geen giffen, noch bacterieele noch chemische hebben ingewerkt, (de beteekenis van de ééne tuberculeuse lympheklier is niet juist aan te geven) mogen wij wel de veranderingen, welke bestonden in vervetting der parenchymateuse elementen der ver-


schillende organen, met zeer op den achtergrond tredende nekrose, schrijven op rekening van het narkoticum.
In het najaar van 1906 verscheen van Fransche zijde eene monographie over „les effets tardifs du chloroforme, door J. Auburtin^ Het is dezen onderzoeker, die ook wijst op de noodzakelijkheid om de sepsis uit te sluiten, gelukt zelf één geval waar te nemen, waar gedurende het leven het bloed steriel bleek te zijn en ook na den dood geen bacteriën uit de omgeving van het operatieterrein gekweekt konden worden. Een vrouw van 32 jaar werd geopereerd voor eene chronische interstitieele salpingitis, welke haar pijn veroorzaakte. Onder herhaald braken, snelle pols en sterke icterus, albuminurie en coma sterft patiënte zes dagen na de operatie. De hoogste temperatuur bedroeg 37.8.
Bij de sectie werden geen verschijnselen van infectie gevonden ; entingen uit het gebied waar geopereerd was hadden geen resultaat ; de lever woog 850 gram, was geel, week en bros. Om de venae centrahs waren de leverbalkjes verdwenen, de capillairen waren verwijd en sloten tusschen zich in levercellen, welke groote vetdroppels nhielden, het protoplasma dier cellen was korrelig, e ernen waren vermeerderd. De cellen aan de peripherie der wa jes vertoonen talrijke zeer fijne vetdruppeltjes, in de centraal gelegen cellen was galpigment. Stuwing en vettige ontaarding gaan hier dus gepaard met een weinig korrelige zwelling. De nieren waren niet vergroot, de schors was bleekgeel, het merg paarsrood. De tubuli contorti vertoonen een epitheel, dat in geringe mate korrelig gezwollen is, en aan de basis een weinig fijne vetorreltjes vertoont (zooals Traina beschreef voor normale organen). Het hart en de hersenen waren normaal.
Wanneer wij de resultaten der dierproeven samenvatten komen wij tot de conclusie, dat chloroform in uiteenloopende hoeveelheid bij verschillende dieren — ook van dezelfde soort — veranderingen in een of meer organen kan te weeg brengen ; veranderingen, welke nu eens behooren tot degeneraties van het parenym, als korrelige zwelling en vervetting, dan weer bestaan in een volkomen nekrose der functioneerende elementen, hetzij van «irt, ever of nier, hetzij van meerdere dezer organen tegelijkertijd. Het onderzoek van het zenuwstelsel werd verwaarloosd. De omstandigheden waaronder deze veranderingen optreden zijn niet


van te voren aan te geven, noch wat hare localisatie, noch wat hare intensiteit aangaat, soms blijven zij geheel uit. Individueele, onbekende invloeden moeten hier een groote rol spelen.
\ oordat wij overgaan tot de bespreking der verschijnselen, welke aan het menschelijke materiaal kunnen ontleend worden, moet er de aandacht op gevestigd worden, dat alleen zuivere gevallen van laat intredenden dood na chloroformnarkose in aanmerking mogen komen.
fc et hierboven weergegeven materiaal is echter moeilijk naar waarde te beoordeelen, omdat er een factor bij in het spel treedt, welke door de meeste onderzoekers te weinig is geapprecieerd, n.1. de infectie ; hetzij ééne vóór de operatie bestaande acute of chronische, hetzij eene door de operatie veroorzaakte.
Wanneer wij met de meerderheid der onderzoekers aannemen, dat eene septische aandoening veranderingen in de organen kan teweeg brengen analoog aan degene, gevonden bij de vergiftiging met chloroform, dan moet men die gevallen van z.g. chloroformdood, waar aan de operatie eene septische aandoening voorafging uit het bewijs leverende materiaal uitschakelen, hetgeen ik reeds bij het litteratuuroverzicht in hoofdzaak deed. Bestaande parenchymaf wij kingen zullen echter, wanneer chloroform wordt toegediend, kunnen verergeren en wel meermalen in zoodanige mate, dat het leven er onbestaanbaar door wordt. Zoo nam ik tweemaal een geval waar. waar de leververanderingen (nekrose, vervetting en korrelige zwelling) sterk op den voorgrond traden, in beide ge\ allen was eene appendicitis voorafgegaan, zoodat de mogelijkheid gegeven is, dat hier tengevolge van toxische invloeden reeds leven eranderingen voor de narkose aanwezig waren. :) In deze gevallen mag men aan de chloroform niet de geheele schuld geven, doch moet men haar misschien beschouwen als de laatste druppel, die den beker doet overloopen.
Hetzelfde geldt voor die gevallen waar de infectie bij de operatie is. \erkregen. Hier zijn twee groepen te onderscheiden, 1° die waar behalve de parenchymdegeneratie of nekrose, makroskopisch of mikroskopisch bij de sectie duidelijk verschijnselen van infectie
1) In de door mij waargenomen gevallen werd geen bacteriologisch onderzoek verricht, zij hebben slechts een relatieve waarde. De laatste maanden kwamen te Leiden geen gevallen voor, waar de dood eenige dagen na de ch loroformnarkose intrad.


zijn waar te nemen, als abscessen, peritonitis of ontsteking van andere weivliezen enz. Ook deze gevallen behooren wij uit te schakelen, daar hier of de sepis of deze gepaard met de chloroform den dood hebben veroorzaakt. De tweede groep wordt gevormd door die gevallen, waar noch met het bloote, noch met het gewapende oog dergelijke afwijkingen worden gevonden. Hier past de vraag : bestaan dergelijke vormen van zeer kwaadaardige sepsis, welke binnen eenige dagen een letaal verloop nemen en zich uitsluitend uiten in nekrose of eenige degeneratie van het parenchym van verschillende organen ? Zoowel op gezag van de litteratuur als uit eigen waarneming meen ik deze vraag bevestigend te moeten beantwoorden. Hoewel misschien bij een volledig pathologisch-anatomisch onderzoek nog wel een enkele bewijzende vondst in deze richting zou zijn te doen, meen ik, dat zulks theoretisch wel, doch praktisch niet uitvoerbaar is ; ook het beenmerg laat ons, hoewel gewoonlijk prompt reageerende op septische aandoeningen, enkele malen in den steek, zooals ook Engelsche onderzoekers mededeelen. Er is echter een tweede weg. welke hier licht geven kan : n.1. de bacteriologische.
Hier ligt, waar ook door anderen op gewezen is, het cardinale punt. Twee methoden van onderzoek staan ons ten dienste. De minst volmaakte is het onderzoek van het bloed en het operatieterrein postmortaal op pathogene mikroorganismen, een onderzoek aan twee bezwaren onderhevig n.1. 1° dat mogelijkerwijze microorganismen na den dood uit de darm in het bloed geraken, de diagnose sepsis positief zouden doen stellen, waar deze negatief moest luiden ; en 2° dat de microorganismen afgestorven zullen zijn in het cadaver en dus de uitkomst verkeerdelijk negatief zou schijnen. Een snel post mortem ingesteld onderzoek kan hieraan belangrijk tegemoet komen. De tweede methode is het bloedonderzoek gedurende het leven. Wanneer dus de chirurg of obstetricus-gynaecoloog na eene operatie een beeld waarneemt bij zijne patiënten, dat het vermoeden doet rijzen, dat deletaire gevolgen der narkose te wachten zijn, een beeld, dat soms volkomen overeenkomt met die gevallen van sepsis, welke zonder temperatuursverhooging of locale afwijkingen verloopen, zal hij een bacteriologisch bloedonderzoek doen instellen. Eerst wanneer langs dezen weg volkomen betrouwbaar materiaal is verkregen zullen wij met zekerheid een juist oordeel over deze, eenigen tijd na de narkose, letaal verloopende gevallen kunnen vellen.


Behalve sepsis kunnen ook chemische vergiften parenchymdegeneratie en nekrose veroorzaken ; gevallen waarin dus sublimaat, carbol etc. een belangrijke rol gespeeld hebben (bij Guthrie's 10 eerste gevallen) zijn evenmin naar waarde te beoordeelen en worden dus beter geecarteerd. Ook andere dan toxische en chemische invloeden kunnen de organen gevoeliger maken voor chloroform, b.v. gedurende het leven bestaande ziekten van een orgaan. Zoo nam ik waar twee gevallen van vermoedelijken chloroforindood, waar de nekrose der nierepitheliën zeer uitgebreid was, terwijl de andere organen geen bepaalde veranderingen lieten waarnemen en waar tegelijkertijd oudere veranderingen n.1. kapselverdikking en atropine der glomeruli bestonden; voldoende gegevens in deze richting zijn echter in de litteratuur niet te vinden, met uitzondering van de door Offergeld verrichte proeven is mij over dit onderwerp niets bekend.
Stellen wij ons op het oogenblik met het aanwezige materiaal tevreden, dan komen vooral in aanmerking de gevallen van Carmichael en Beattie en Auburtin. In dat der beide eerste onderzoekers traden, na inademing van 18.75 gram chloroform, bij een •H iar'8 kind, waarbij eene plastische operatie wegens ankylose van het elleboogsgewricht werd verricht, parenchvmdegeneraties op, terwijl nekrose bijna niet werd gevonden. Een bacteriologisch onderzoek, post mortem ingesteld leverde geen resultaat op ; etterige aandoeningen bestonden niet, antiseptica waren niet gebruikt, slechts één tuberculese lympheklier in de hilus van de rechter long, waarvan niets naders wordt aangegeven maakt het beeld onzuiver. De vettige ontaarding in de lever trad op den voorgrond de nierepitheliën waren vethoudend., deels korrelig gezwollen, enkele nekrotisch.
In het geval van Auburtin, waar een 32-jarige vrouw voor chronische interstitieele salpingitis geopereerd werd, werden noch gedurende het leven noch postmortaal bacterën in het bloed gevonden evenmin in het operatieterrijn. De sectie deed een stuwingslever met geringe vettige ontaarding en korrelige zwelling van het epitheel aan het licht komen, terwijl ook het epitheel der tubuli contorti eene korrelige zwelling vertoonde. Deze afwijkingen komen deels wel, deels niet overeen met die in andere publicaties, waar eveneens, hoewel op onvoldoende gronden sepsis werd uitgesloten. Meermalen trad nekrose van het tubuluscon-


tortusepitheel op den voorgrond, dan weer de leverontaarding, een ander maal de degeneratie van de hartspier, zonder nader aan te geven gronden. In dit opzicht heerscht er volkomen overeenstemming met de dierproeven, en moeten wij erkennen, dat chloroform in staat is in de organen van den mensch veranderingen teweeg te brengen, met name in nier, hart, lever en spieren, bestaande in korrelige zwelling, vettige ontaarding of nekrose der functioneerde elementen, welke de dood ten gevolge kunnen hebben. \ an te voren is het vooralsnog niet mogelijk deze gevallen aan te wijzen, er bestaan aanwijzingen om te meenen, dat afwijkingen in elk dezer organen een gevaar voor de narkose met zich brengen.
Wanneer wij ten slotte moeten bekennen, dat het resultaat van het onderzoek der tot heden bekende feiten gering is, schijnt het wellicht overbodig aan te roeren de vraag hoe men zich de werking van de chloroform denken kan. Toch wil ik eene enkele zienswijze memoreeen. Behalve de meening. dat chloroform de chromocyten vernielt of beschadigt, of direct inwerkt op het parenchym van verschillende organen, naarmate deze zijn voorbeschikt, is den laatsten tijd eene mogelijkheid geopperd, welke eenigen steun ontleent aan verschillende feiten.'Bekend veronderstel ik het feit, dat bij diabetis mellitus volkomen dezelfde parenchym veranderingen kunnen gevonden worden als bij de ons bezighoudende aandoening. Ook klinisch kan het eindstadium van een lijder aan diabetes zeer veel overeenkQmst vertoonen met dat van iemand, die eenigen tijd na de operatie, ten gevolge der chloroformnarkose succombeert. Het is, — vooral van Engelsche zijde — dat de veronderstelling gemaakt is, dat de chloroform een zoodanigen invloed op de stofwisseling zou kunnen hebben, dat eene zuurintoxicatie intrad, en deze den dood en een deel der pathologisch-anatomische veranderingen zou veroorzaken ; Guthrie o. a. meent, dat lietoptreden dezer vergiftigende zuren gezocht moet worden in de vettige ontaarding der organen, vooral van de lever, het orgaan, dat voor hem dan ook de hoofdrol speelt bij den chloroformdood, zoodat hij met klem waarschuwt voor toediening van chloroform bij mogelijke vettige leverontaarding. Een tweede steunpunt voor deze opvatting van den chloroformdood als zuurintoxicatie wordt door anderen gezocht in het zeer frequente optreden van aceton in de urine na de narkose, zoo vond Kelly in 46 op 400 gevallen,


waar een algemeen anaestheticum was toegepast zuurintoxicatie in verschillende graden, zoowel na chloroform- als na aethernarkose. Andere onderzoekers wezen bovendien reeds op de gevoeligheid van diabetici voor algemeene narkose (1894 Becker), waarna aceton, diacetzuur, enz. in de urine eene sterke vermeerdering vertoonden. Ook naar deze zijde zal dus misschien door den klinicus een steentje ter oplossing van dit vraagstuk kunnen worden bijgedragen ; te vergeten valt echter niet, dat niet iedereen om dezelfde redenen succombeert na eene chloroformnarkose; het beeld, dat wij in deze gevallen waarnemen zal zoowel klinisch als pathologisch-anatomisch verschillen, de variaties zullen voor een zeer groot deel afhankelijk zijn van den verschillenden toestand, Avaarin zich de organen der betrokken individuën voor de narkose bevinden.