DE ONTWIKKELING van het SPECIALISME in de GENEESKUNDE door Dr. L. J. J. Muskens.
haarlem. - de erven f. bohn. - 1906.





hiïf 7 1





)«Ontwikkeling n
i» ilt Cm
iet SpiÉie «It.
OPENBARE LES,
GEHOUDEN OP '24 OCTOBER 1906,
DOOR
Dr. l. j. j. muskens,
Privaat-docent voor zenuwziekten aan de Universiteit Amsterdam.
*
HAA11LEM. DE ERVEN F. BOHN. 190(>.





I)e MkIéj n in de Genees1
iel Specialisme iiiiile.
OPENBARE LES,
GEHOUDEN OP '24 OCTOBER 1900,
DOOR
IV L. J. J. MUSKKNS,
Privaat-docent voor zenuwziekten aan de Universiteit Amsterdam.
*
DE
HAARLEM. ERVEN F. BOIIN.
1900.





Indien U het mij wilt toestaan, dames en heeren, zoo zoude ik deze mijne voordracht minder willen inrichten als een eerste les in de klinische neurologie, waarvan het doceeren van nu af op mijn weg zal liggen; veel liever wil ik mij opmaken, U een specialisten-standpunt bloot te leggen omtrent een onderwerp, dat zeker wel actueel kan geacht worden, dat thans veel pennen en tongen in beweging brengt en dat, naar het zich laat aanzien, voorloopig wel niet van de agenda zal wijken. Tevens mag, hetgeen ik te zeggen heb, als een verontschuldiging worden opgevat voor de misschien door sommigen niet gewenschte uitbreiding van het onderwijs in een groep vakken, welke reeds zoo uitnemende vertegenwoordigers aan de akademie telt. Het is de ontwikkeling van het specialisme, een vraagstuk, dat van vele verschillende kanten kan bezien worden, doch waarvan ons hier slechts ééne zijde zal interesseeren, nl. de ontwikkeling van het specialisme ton opzichte van de geneeskunde in het algemeen en meer in het bijzonder uit den aard der zaak voor die moderne en toch zoo gewichtige tak der geneeskunde, waarvan ik het voorrecht heb een adept te zijn, do neurologie. Als vanzelf zal zich daarbij aansluiten de bespreking der vraag, welke als de stroomrichting in de geneeskundige wetenschappen


te beschouwen is en of daarbij ook teekenen des tijds zich voordoen, die tegenover het bedoelde steeds verder gaand speciaal onderzoek daartoe kunnen medewerken, dat ten slotte toch meer eenvoud en eenheid in de medische gedachtenwereld zich baan zal kunnen breken.
Het goede recht te vragen voor het bestaan van hot specialisme als zoodanig, kan wel moeilijk op mijn weg liggen, want wij staan nu eenmaal in het teeken der specialisatie en het is thans wel een communis opinio, dat zoowel voor theorie als praktijk welhaast alleen van dien kant verdere vooruitgang kan te wachten zijn.
De strijd echter woedt nog steeds voort, waar het specialisme moet beginnen en waar het moet eindigen. Dit geldt zoowel, waar het de verdeeling van arbeid in ziekeninriclitingen als de opleiding van aanstaande artsen betreft. In beide opzichten is vooral in ons land het specialisten vraagstuk urgent te achten, aangezien misschien in geen enkel kultuurland zoozeer als ten onzent de neiging heerscht, alles bij het oude te laten, zoodat zelfs sommige onzer grootste ziekenhuizen nog meenen te kunnen volstaan met de scheiding van interne geneeskunde en chirurgie zonder verdere specialisatie; terwijl anderzijds, wat het hooger onderwijs betreft, hoogst belangrijke vakken heel niet vertegenwoordigd zijn, gelijk onlangs door Prof. Burger werd uiteengezet. Zelfs, zouden naar verluidt, aan enkele hoogescholen in uitbreiding van personeel de physische vakken de medische hebben kunnen overtreffen, terwijl toch wel nergens zoo snelle toename van kennis in de laatste decenniën als in ons gebied valt vast te stellen. Evenals nu langzamerhand het publiek door de ervaring ervan is overtuigd geworden, dat het een algemeen belang is, dat voor de


behandeling van iedere ernstigere ziekte ziekenhuis-opname noodzakelijk is, wil men waarlijk profijt hebben van hetgeen ervaring en kunst vermag, evenzoo geraakt men thans gewend aan het denkbeeld, dat voor iederen staatsburger, ook den behoeftigen, de gelegenheid tot specialistische behandeling dient open te staan, terwijl tevens de opleiding van specialisten als staatszorg aan de orde komt. Het is derhalve ook een publiek belang , dat zoodra mogelijk, wanneer een speciaal vak zich voldoende heeft ontwikkeld, dit bijzondere vak zijn vertegenwoordiging vindt aan ieder groot ziekenhuis, aan iedere geneeskundige school. In dit opzicht mogen wij ons wel spiegelen aan de regeling in de ziekenhuizen, reeds sedert langen tijd getroffen in dit opzicht in de Engelsch sprekende landen.
De bezwaren, steeds weder vernomen tegen de erkenning van het specialisme in ziekenhuizen ten onzent, blijken allen zich onder twee hoofden te laten terugbrengen. Het eene er van, n.1. het finantiëele, blijkt volgens de ervaring ginds heel niet te bestaan, daar behoorlijke arbeidsverdeeling niet alleen een publiek belang, docli ook een specialistisch belang bleek en het is geen bezoldiging welke de specialist voor zijn in algemeene ziekenhuizen gepresteerde diensten verlangt. Het andere bezwaar, indien het een bezwaar kan genoemd worden, n.1. dat het specialisme nog eerst in zijne ontwikkeling begrepen is, eischt thans onze aandacht en is geschikt, belangstelling te wekken voor een nadere beschouwing van de wijze, waarop het huidige specialisme ontstond. Zulk een blik op de ontwikkelingsgeschiedenis zal onze moeite wel kunnen loonen; want behalve dat wij op grond daarvan een juister oordeel kunnen erlangen bij


liet observeeren en beoordeelen van den geest des tijds, zullen wij daarbij kunnen ontwaren, dat — tegenover de vrees van velen voor een eindelooze verdere specialiseering — in de thans bestaande overgangsperiode, langzaam doch gestadig invloeden werkzaam zijn, welke als het ware automatisch het bereiken van een gunstigeren eindtoestand in de hand werken.
De bezwaren, in het licht gesteld, gelden toch vooral de verwachting, dat met meerdere specialisatie de beoefenaars dier speciale vakken „vor lauter Baumen den Wald"' niet meer zien zouden, dat de noodzakelijk uit het specialisme voortspruitende eenzijdigheid, zoowel in wetenschappelijk als practisch opzicht, tot het stellen van onjuiste vragen zou voeren, terwijl anderzijds de lijdende menschheid allerminst gebaat zou worden door artsen, die door té uitsluitende belangstelling in één orgaan of orgaanstelsel de voeling zouden verloren hebben met hoogst gewichtige andere gebieden der geneeskunde. Dit belangrijke bezwaar wordt terecht telkens en telkens wederom gehoord. Anecdoten doen de ronde van tandartsen en keel-specialisten, die zoozeer in de zieken de zieke tanden en keelen beschouwen, dat hun eerst de naam en bijzonderheden van den lijder te binnen schieten, wanneer eerst des lijders gebit of keel ter waarneming komt, enz. Waar moet dit heen, zoo vraagt men zich af en schijnbaar niet zonder goede gronden.
Het komt mij nu voor, dat in de geschiedenis van het specialisme, de oorzaken zijn aan te wijzen van een dergelijke inderdaad voorkomende eenzijdigheid, doch aan den anderen kant ook kan ons die geschiedenis leeren, dat de specialisatie der geneeskundige wetenschap in zich zelf de omstandigheden schiep, welke, steeds werkzaam,


van zelf en onophoudelijk den weg banen tot een andere groepeering der verschillende vertakkingen, tot een nieuwe opvatting van het specialisme. De nieuwe stand van zaken schijnt mij geroepen paal en perk te stellen aan zulke ziekelijke overdrijvingen en ten slotte te leiden tot een gezonder evenwicht tusschen de algemeene geneeskunde en het specialisme.
Wanneer wij overzien, op welke wijze de vooruitgang in de geneeskunde in de laatste 30 jaren van de vorige eeuw is tot stand gekomen, dan merken wij op, dat de specialisatie niet zijn eerste verschijning maakt in do practische vakken, doch in de theoretische. Terwijl nog omtrent de helft van de 19e eeuw een scheiding van anatomen en physiologen in zijn geheel kon worden doorgevoerd, bleek het in de daaropvolgende periode, van snel wassende activiteit op deze gebieden in alle kuituurlanden, terwijl de literatuur van ieder onderdeel van jaar tot jaar in omvang toenam, dat de wetenschappelijke werkers meer en meer in hun arbeid met den nieuwen toestand moesten rekening houden. Eenerzijds moesten zij hun arbeidsveld willens of onwillens beperken, anderzijds zagen zij meer en meer in, dat de nauwkeurige kennis van de physiologie (de verrichtingen) van een bepaald orgaan eene ruimere anatomische kennis (de bouw) van dat orgaan voorop zette. Het was in deze overgangsperiode, dat het met den dag duidelijker werd, dat slechts die physiologen er in slaagden, aan de natuur voor haar werkelijk beantwoordbare vragen te stollen omtrent een bepaald orgaan, die vooraf door grondige studie zich op de hoogte gesteld hadden van den fijneren bouw van dat orgaan. Het werd gaandeweg duidelijker, hoe de arbeid der onderzoekers, die meenden deze com-


binutie van anatomie en physiologie te kunnen nalaten, noodzakelijkerwijze steriel moest blijven; er ontstond eene generatie van orgaan-onderzoekers, die zelfbewust hun drang tot onderzoek op een of enkele organen beperkten.
Wil men voorbeelden, hoever op de aangegeven wijze van samenwerking van anatomie en physiologie is gegaan, men vergelijke de vroegere physiologische onderzoekingen omtrent het centrale zenuwstelsel met de methoden, zooals die zich in de allerlaatste jaren ontwikkeld hebben.
Men ontwaart dan een hemelsbreed verschil in de eischen, waaraan een volledig onderzoek voorheen en thans moet voldoen; werkt men met de thans souverein geworden MARCHi-methode, zoo is de eerste eisch, dat men sober en aseptisch opereere en een zoo beperkt mogelijke, scherp omschreven laesie aanbrenge. Evenals vroeger worden post operationem de verschijnselen zorgvuldig genoteerd; 11a 3 a 4 weken sluit zich daarbij een autopsie aan, waaraan echter minder waarde is te hechten dan aan het daaropvolgend volledige microscopische onderzoek der doorsneden van het geheele centrale zenuwstelsel, waarbij men eerstens met groote nauwkeurigheid kan vaststellen, welke centra en welke verbindingshallen zijn onderbroken en in de tweede plaats, welke opstijgende en welke afdalende degeneraties in het orgaan daarvan het gevolg waren. Feitelijk heeft een physiologisch onderzoek, zonder een zóó volledig opvolgend anatomisch naonderzoek, thans nauwelijks meer eenige waarde. Men ontwaart derhalve te eener zijde eene onvermijdelijk geworden beperking van hetgeen men onderzoeken wil, en zelfs van onderzoek-methode; te anderer zijde uitbreiding der taak in zooverre alleen diegene in het aseptisch ver-


richten van een intrepiede ingrijpen zal slagen, die zich met de methoden der hedendaagsche chirurgie volkomen vertrouwd heeft gemaakt, doch bovendien de speciale kennis en ervaring heeft opgedaan voor dat bijzondere gebied.
Nog een voorbeeld: in de physiologie van het hart heeft zich, gelijk bekend is, voornamelijk door toedoen van mijnen leermeester Engelmann, in de latere jaren een groote omwenteling afgespeeld. Terwijl men eertijds zich tevr<?!len stelde met het graphisch vaststellen der contracties van de hartekamer en zich gerechtigd achtte, uit de daarbij op den voorgrond tredende verschijnselen conclusies te trekken omtrent de hart werking in het algemeen, is thans de physiologie voorgegaan in het scherper differentieeeren, en is het gebleken, dat de hartekamer in physiologischen zin slechts moet beschouwd worden als een periphere aanhangsel van het eigenlijke centrale orgaan, waarin zich alle de hoofd processen afspelen; nl. de voorkamer en vooral de sinus venosus. In latere instantie bleek vooruitgang slechts mogelijk aan de hand van gecombineerd anatomisch en physiologisch onderzoek, waarbij de studie van de geleiding van de contractieprikkel langs de thans naar alle richtingen onderzochte overgangsbundels van de eene hartcaviteit tot de andere tot haar recht kwam. Verdere vooruitgang in physiologischen zin bleek slechts mogelijk door meer anatomische kennis, gelijk deze aldus was voorbereid door een betere kennis der physiologie; dus ook hier weder, beperking van vraagstelling en methoden, naast hoogere eischen van vóórwerk en daardoor uitbreiding der taak.
Is het wonder, dat zich op deze wijze, in deze theoretische vakken, het orgaan-specialisme ontwikkelde; dat


het streven duidelijk werd onder de wetenschappelijke werkers, om slechts enkele organen, doch die in alle opzichten, d. i. anatomisch, physiologisch en later ook pathologisch en klinisch, te beheerschen? Juist in den arbeid der voornaamste onderzoekers vindt men de juistheid van het dictum bevestigd: „In der Beschrankung zeigt sich erst der Meister". Wij erkennen derhalve in den aard en het karakter der verdere ontwikkeling onzer kennis de hoofdoorzaken van het verschijnsel, dat de geneeskunde kwam te staan in het teeken van het orgaanspecialisme. De eenling is te beperkt in zijn arbeidsvermogen, dan dat het nu nog mogelijk ware, hetzij de anatomie, hetzij de physiologie, hetzij de kliniek van een geheel stelsel van organen te beheerschen en het is niet meer als vroeger een onderzoeker gegeven, zij het ook na een ernstigen en langdurigen arbeid, zich vrijelijk te bewegen aan de grenzen onzer kennis, tenzij hij paal en perk stelt aan zijne neigingen en bovendien zich erop toelegge, aan een grondige kennis der ontleedkunde, eene zorgvuldige studie der levensverrichtingen van het orgaan zijner keuze te paren; dat hij eerst de normale afwijkingen hebbe nagevorscht, vóór hij zijne schreden richte naar het domein der ziekelijke afwijkingen, waar tal van voetangels en klemmen de vrije beweging beperken. Alleen van dit gezichtspunt uitgaande blijkt oorspronkelijk werk te leveren alsnog mogelijk en het schijnt, dat men het erover eens wordt, dat slechts onder zulke scherp omlijnde voorwaarden de arbeid loonend kan zijn.
Op deze wijze werd het mogelijk, dat de groote voorgangers op physiologisch gebied als Claude Bernard, Helmholtz , JohannesMüller, Donders, derhalve tevens zijn te beschouwen als laatste vertegenwoordigers van een


generatie van onderzoekers, waarvoor thans de levensvoorwaarden niet meer aanwezig zijn.
Terwijl de praktische geneeskunde zich steeds beijvert, zij het ook van verre, de methoden en gegevens der anatomie en physiologie in praktijk te brengen, daar kan het geen verwondering baren, dat aldra in dat veld een geheel vergelijkbare strooming zich deed gelden. De snelle ontwikkeling, die nagenoeg in alle vakken en over de geheele linie merkbaar werd, deed al spoedig erkennen, dat de voormalige scheiding tusschen interne geneeskunde en chirurgie slechts een voorloopige indeeling kon geacht worden te zijn. Waar de anatomie en physiologie van een bepaald orgaan reeds zoo hooge eischen stelden, des te intensiever deed de noodzaak van het beperken voor den praktischen geneesheer zich gevoelen en nog veel meer voor diegenen, die het hunne roeping achtten, hun aandeel bij te brengen bij het verbreeden van onze kennis bv. omtrent de ziekteleer. Dit proces nu van dissociatie (sit venia verbo) in de leer der ziekten is thans in volle werking. En nu mogen de laudatores temporis acti den nieuwen stand van zaken betreuren , zulk lamenteeren kan geenszins baten, waar duidelijk is geworden, dat productieve arbeid thans slechts daar beginnen kan, waar de veelzijdigheid ophoudt. Waar de anatoom en de physioloog aldus speciale orgaan-kenner werd, daar kon de practisch werkzame arts niet achterblijven; de medicus gevoelde de onmogelijkheid, deskundig te blijven in een bepaalde groep afwijkingen van alle organen, docli werd er vanzelf toe gedreven van een bepaald orgaan of orgaanstelsel, al de afwijkingen binnen het domein van zijn onderzoek te nemen en aldus adept te worden van het nieuwe, zich ontwikkelende orgaan specialisme. Hij zal


dan ook in de meeste gevallen geroepen zijn, de chirurgie van zijn orgaan ter hand te nemen, 0111 de eenvoudige reilen, dat hij, als speciale orgaankenner, met meer vrucht aan dit orgaan operatief werkzaam zal kunnen zijn dan de algemeene chirurg, wiens onafzienbaar groot veld hem geen gelegenheid laat, voldoende kennis en vooral niet voldoende praktische ervaring omtrent één bepaald orgaan van ingevvikkelden bouw te vergaren. Op deze wijze zien wij thans de vrijmaking van de algemeene chirurgie tot stand komen van de oorchirurgie, van de chirurgie van het centrale zenuwstelsel en die der urinewegen. Dat vroeg of laat dit standpunt zou bereikt worden, was overigens ook wel te voorzien. De bouw en de levensverrichtingen der organen zijn immers te nauw verbonden. De gestadige toename van onze feitenkennis omtrent ieder afzonderlijk moest uit den aard der zaak een zeker punt bereiken, waarop alleen hij het noodige vóórwerk tot het doen van vruchtbaar onderzoek kon verrichten, die de gezamenlijke orgaankennis, èn anatomisch èn physiologisch èn klinisch tot zijn doelwit koos.
Zal in den nieuwen stand van zaken de algemeene medicus — nog altijd het meest talrijke element in de rijen deigeneeskundigen — geroepen zijn te verdwijnen? Wij gelooven het niet. Alleen hebben deze een belangrijke wijziging in hun taak te aanvaarden. Zij zijn het prophylactisch vooruitziende en tevens het conservatieve element en dat deze roeping een gewichtige en wetenschappelijke zijn kan, werd onlangs door Prof. Wektheim Salomonson in een rede in den geneeskundigen kring alhier uiteengezet. Meer toewijding eischt die taak zeker. Want hier niet, althans in veel mindere mate dan in het geval van den specialist, bevindt zich in den arbeid op zich zelve reeds de belooning.


Men wil zich wel afvragen, wat het eind zal zijn dezer specialisatie, doch het komt mij voor, dat deze vraag ons ternauwernood behoeft bezig te houden, zeker niet behoeft te verontrusten, juist om de eenvoudige reden, dat het een dringende noodzakelijkheid is, welke dezen nieuwen toestand in het leven roept. Wij willen echter onderzoeken, of er in de algemeene ziekteleer gegevens zijn te vinden, waarvan wij kunnen verwachten, dat zij in de naaste toekomst invloed zullen uitoefenen op de verdere ontwikkeling van het specialisme; gegeveus, die er op wijzen, dat vroeger uit praktische gronden gescheiden arbeidsterreinen wederom uit wetenschappelijke gronden bijeengevoegd worden Met andere woorden: zijn er verschijnselen waar te nemen in de algemeene ziekteleer, waardoor bepaalde algemeene geneeskundige begrippen, door beter inzicht, zich eenvoudiger ons zijn gaan voordoen? Het is duidelijk dat het bestaan van universeele, in alle takken der geneeskunde aangenomen inzichten mede zal werken, de klove tusschen de onderscheiden speciale vakken te overbruggen. Hoever deze scheiding en bijeenvoeging kan gaan, de geschiedenis der geneeskunde leert daarvan frappante voorbeelden. Men herinnere zich slechts, hoe in den tijd der Renaissance zoowel in Frankrijk als ten onzent de pas gepromoveerde geneesheer gehouden was onder eede zich te binden, onder geene omstandigheden zich met de toen verachte chirurgische praktijken in te laten, en vergelijke den toenmaligen stand van zaken met de gedragslijn, welke de orgaanspecialist van thans, volgens de genoemde beginselen, heeft te volgen.
Het komt mij dan voor, dat zulke verschijnselen inderdaad niet geheel ontbreken. Nieuwe inzichten omtrent


hoofdbegrippen in de geneeskunde zijn bezig, zjcl, een
weg te banen. Weliswaar is tot een gemeenplaats geworden
het dictum, dat met voortschrijdende kennis in de wetenschap iedere nieuwe meerdering van feiten materiaal slechts kan leiden tot nieuwe vraagstellingen, waardoor als het ware juist op het oogenblik, dat de gelegenheid vooreen dieper inzicht zich zal openen, juist ditn meer dan te voren blijkt, dat het bereiken van het einddoel ten slotte nog verder in het verschiet ligt dan weleer. Wij denken hierbij aan de woorden van den Duitschen dichter: Was die Natur nicht offenbaren will, das zwingst du ihr nicht ab, mit Hebeln und mit Schrauben." Welnu dan, het wil mij voorkomen, dat er verschijnselen zijn, binnen ons gebied, welke een optimistischer dan het aangehaalde oordeel rechtvaardigen, al mogen wij ons niet ontveinzen, dat voorshands daarmede niet meer verkregen is dan dat bepaalde algemeene vraagstukken tot meer speciale problemen worden teruggebracht. Het schijnt mij dan toe, dat inderdaad een zekere vereenvoudiging onzer inzichten in hoofdvragen is tot stand gekomen, waarvan met grond verwacht mag worden, dat zij eenige rol zal kunnen spelen in het proces der dissociatie en associatie, dat wij aan het werk zagen, terwijl wij een blik in vogelvlucht wierpen op de ontwikkeling van het orgaan-specialisme.
Onder de hoofdvragen, welke hier bedoeld worden, mag gerekend worden het vraagstuk der ontsteking, een proces, zóó algemeen en zóó gewichtig voor ieder, die zich met welk onderdeel der geneeskunde ook bezig houdt, dat een vereenvoudiging van dit vraagstuk stellig een weerklank vindt en ook reeds gevonden heeft in de meest verwijderde takken van den boom der geneeskundige wetenschap.


Het mag veilig gezegd worden, dat in verloopen tijd weinig struikelblokken de vooruitgang der geneeskunde dermate in den weg stonden als de eeuwige puzzle, die het proces der ontsteking in zijn tallooze verschillende vormen vertegenwoordigde en dat niet slechts in den grijzen voortijd, toen de verkeerde bloedmengingen en lateide humoraal-pathologie een hoofdrol speelden, maar ook nog in de gevorderde periode, waarin de bacteriologie, althans de kennis der lagere levende wezens, reeds haar intrede gedaan had. Aan Meischnikoff komt de eer toe, niet alleen de grondslagen gelegd te hebben tot een ruimer inzicht als waarvan boven sprake was, doch ook in breede lijnen een rationeele leer der ontsteking als algemeen levensverschijnsel, langs de geheele opgaande lijn der ongewervelde en gewervelde dieren te hebben ontwikkeld, zooals deze thans voor ons ligt. Wel verre van de ontsteking te beschouwen als eene, aan het levende organisme vijandig proces, was het de vergelijkende pathologie en de nauwkeuriger kennisname van bacterieele infectieziekten bij lagere gelede dieren, aan de hand waarvan ons Metschnikoff deed zien, dat wij daarbij te doen hebben met een voor het organisme hoogst heilzaam proces. Een complex van verschijnselen bleek het, langs onmiddellijken en ook reflectorischen weg teweeggebracht, dat overal in het levend organisme bereid is zich te ontwikkelen , waar vreemde indringers, vnl. microben, het voortbestaan van het geheele organisme of van een deel daarvan schijnen te bedreigen. Weliswaar, is nog lang niet van alle kanten toegegeven de rol, welke eenerzijds door de lichaamsvochten, anderzijds door de dragers van het leven zelf, m. a. w. door de phagocyten en de witte bloedlichaampjes wordt gespeeld, nog minder is reeds
1


eenheid van inzicht verkregen omtrent het mechanisme, door hetwelk dit proces in alle levende wezens tot stand komt, dat de leer van Metschnikoff in algemeene trekken waarheid bevat, ternauwernood zal iemand gevonden worden, die dit thans nog zal ontkennen. Mij dunkt, een helderder inzicht in een verschijnsel zóó algemeen in de levende natuur, dat, om een voorbeeld te noemen, zelfs in de bloedvaten van de dooierzak in rogge-embryonen ontstekingachtige verschijnselen zonder veel moeite zijn waar te nemen '), kan niet anders dan medewerken tot vereenvoudiging van vele vraagstukken in ieder der speciale takken.
Een ander groot vraagstuk, dat thans langzamerhand in een nieuwe phase getreden is, is het koortsprobleem. Met de voortschrijdende kennis der biogene infectie, heeft het denkbeeld baan gebroken, dat wij ook in de koortsverschijnselen niets anders hebben te zien dan een hulpmiddel ten dienste van het organisme, om zich te verdedigen tegen een welgeslaagde invasie van lagere organismen, hetzij bacteriën, hetzij protozoën. Geringe temperatuur-verhoogingen in den voedingsbodem bleken vernietigend voor kunstmatig geteelde koloniën dezer lagere wezens en nadat bovendien bij verhoogde temperatuur niet één, doch meerdere orgaanstelsels een sterk verhoogde activiteit bleken te kunnen ontplooien, had het nieuwe inzicht burgerrecht verkregen. Met de voor onzen tijd kenmerkende snelheid van aanpassing der praktijk aan de theorie zag men thans in, dat niets onlogischer is dan het bestrijden der koorts op zich zelf
') Verslag der onderzoekingen van L. J. J. Muskens, aan het zoölogisch station te Helder. Staatscourant 1894.


en werd in dit opzicht de taak van den geneesheer teruggebracht, eenerzijds tot het voorkomen van het intreden van gevaarlijke microben in het organisme, en anderzijds het beteugelen der onderdeelen in het koortsproces, daar waar deze reactie op overmatige wijze, dus niet meer als zuiver verdedigingsmiddel, optrad.
Zoowel in de vraagstukken betreffende het ontstekingsproces als in die omtrent koortsoorzaken, bleek de studie der philogenie van het verschijnsel in de dierenrij dezer processen onontbeerlijk. Op dien weg zijn nog slechts de eerste stappen gedaan en met name ook, wat koorts betreft, wachten tal van vraagstukken nog een beantwoording, vraagstukken, welke slechts door het instellen van proefondervindelijke onderzoekingen aan lagere poikilotherme dieren voor oplossing vatbaar schijnen.
Nog een heel ander gebied is er in de ziektekunde , waar langzamerhand, doch gestadig, eene nieuwe leer zich een weg baant. Ik doel hier op de zoogenaamde kramp verschijnselen en voornamelijk op de toevalziekte. Slechts aarzelend kan ik uitspreken, dat wij hier met een nieuwe leer te doen hebben, in aanmerking genomen, dat reeds Hjppocrates tot de overtuiging kwam, dat „paroxysmos fieri a conatu naturae expulsurae hanc materiem" een opvatting, welke kennelijk door onzen grooten Boeriiaave in zijne aphorismen werd aangehangen en bevestigd. Weliswaar geven geen dezer groote baanbrekers een naderen uitleg van deze theorie, die derhalve in de toevalverschijnselen niet een aan het levend wezen vijandig proces, doch integendeel een belangrijk verweermiddel wil zien. Het is wel aan dit gebrek aan deugdelijke waarnemingen te wijten, dat men in de nieuwere litteratuur tot in den allerlaatsten tijd weinig


of geen terugkeer tot deze oude denkbeelden heeft kunnen waarnemen. Eerst aan den invloed van de, wil men, meer teleologische beschouwingen in de ziekteleer en ook aan den invloed van de moderne chemie, is het toe te schrijven, dat deze beschouwing wederom, en nu met verdubbelde kracht, het hoofd opsteekt. Het gelukte gronden bij te brengen, die erop wijzen, dat na een epileptische ontlading sommige groepen van verschijnselen, zoowel op motorisch als sensibel gebied, vóór den aanval aanwezig, na de ontlading zijn verdwenen. Zoo liggen onderzoekingen voor ons omtrent scheikundige samenstelling van hersenvloeistof en urine, alsook waarnemingen omtrent gevoelsstoornissen, die in denzelfden zin spreken; ik laat nog geheel achterwege de algemeene klinische ervaring, welke zich aan ons opdringt , bij het zorgvuldig onderzoek van recht veel epileptischen, welke zich na de ontlading in meerdere opzichten opgelucht gevoelen en met nadruk en bij herhaling te kennen geven, dat ook allerlei subjectieve verschijnselen als hoofdpijnen en andere lichamelijke bezwaren zijn verdwenen.
1 wee methoden van onderzoek zijn er, die veel schijnen te beloven voor de toekomst, evenals zij reeds thans vele nieuwe gezichtspunten hebben geopend, waardoor men er in slagen kan nader omtrent aetiologie en het mechanisme der toevalachtige verschijnselen inlichting te verkrijgen.
In de eerste plaats is een zorgvuldiger studie der klinische verschijnselen in den wijdsten zin van het woord van de epileptische lijders in de toevalvrije intervallen zeer noodzakelijk te achten, want reeds nu is gebleken, dat niets minder juist is dan de vroegere vaak gehuldigde opvatting, als zouden wij in de toevalziekte eene ziekelijke aandoening hebben te zien, die in de


eerste plaats gekenschetst is, door een paroxystisch optreden van ziekteverschijnselen. Want hoe nauwkeuriger en frequenter men de lijders gadeslaat, met des te meer stelligheid dringt zich aan ons de overtuiging op, dat het karakteristieke der ziekte veeleer gelegen is in het steeds aanwezig zijn van overigens, in verschillende patienten zeer variable, afwijkingen. Het zijn deze in de vrije intervallen nooit geheel ontbrekende symptomen, die bij den epilepticus een, al of niet langzame, graadsgewijze toename ondervinden, om ten slotte te culmineeren in de een of andere vorm van ontlading of serie van ontladingen. In plaats van een quasi-rhythmisch, en wel plotseling optreden van een ziekteverschijnsel, hebben wij dus veeleer in de epilepsie te doen met een continueel defect (een disproportie in het chemisme der organen), welke continueele afwijking door grootendeels nog onbekende mechanismen, aan min of meer regelmatige ontladingen het aanzijn geeft.
De onderzoekingen, op deze hoofdvragen betrekking hebbende, kunnen (evenals de analyse der verschillende epileptische ziektevormen) ternauwernood als aangevangen geacht worden. De pathogenese, het ontstaan der ziekte is een hoofdstuk, dat nog een algeheele bewerking, op grond der nieuwe gegevens wacht.
Een tweede, nog slechts zeer weinig betreden weg, vinden wij in de phylogenetisclie geschiedenis der aandoening. Ten einde het belang van deze methode van onderzoek te kunnen afmeten, is de erkenning van de algemeenheid der ziekte, althans in vele groepen gewervelde dieren, voorop te zetten. Onze huisdieren dan zijn, evenals de primaten, zooals bekend, misschien frequenter nog dan den mensch zelve, onderhevig aan geheel gelijk-


waardige afwijkingen. Een nader onderzoek dezer dieren brengt aan het licht, dat allerminst in deze afwijking zulk een zeer verwijderd verband met onze essentieele epilepsie kan gezien worden, zooals bv. in de experimenteele epilepsie, door Brown-Séquard teweeg gebracht in liet Chineesche biggetje, doch dat veeleer zelfs in de fijnere klinische merkteekens, als b.v. de zoogenaamde psychische pre- en post-epileptische afwijkingen, alsook in de segmentale gevoelsstoornissen de meest frappante overeenkomst in bepaalde gevallen in het oog springt. Ook de deletaire invloed op de functie der hoogere centra, gelijk men die bij het langdurige bestaan der epilepsie bij den mensch zoo regelmatig waarneemt, ook deze symptomengroep met zijne verlangzaamde reacties, zijne ontlading-aclitige affecten en afstomping der algemeene orientatie kunnen wij bij deze dieren aantreffen. Er zij terloops op gedrukt, dat het ons voorkomt, dat in het nog niet opgeloste vraagstuk, of er bij hoogere dieren ook aandoeningen voorkomen, die gelijkwaardig kunnen geacht worden met de psychosen van den mensch, hier het beste aanknoopingspunt voor verder onderzoek zal zijn te vinden. Omtrent het voorkomen van epilepsie bij vogels, reptiliën, enz., ontbreken ons de gegevens nog nagenoeg ten eenenmale, doch het mag verwacht worden, dat dergelijke onderzoekingen geroepen zijn, te zamen met de verder voortgezette klinische waarneming, een niet te versmaden zijdelicht te werpen op de vele en ingewikkelde problemen, aan welke het thans.voor ons liggende tijdperk zal hebben het hoofd te bieden.
Overzien wij al het behandelde, dan ontwaren wij eenerzijds een vroeger niet te voorziene uitbreiding van arbeidsveld met eindelooze vertakking der vraagstukken,


anderzijds aamensmelting van eerst verwijderde gebieden niet reductie van vraagstellingen. Wij vinden aldus bet proces der dissociatie te eener, dat der associatie te anderer zijde aan bet werk in de geneeskunde. Er heerscht voldoende leven alom op dit gebied en voornamelijk in het door ons gekozen domein van kennis, dat geen vrees voor het „bankroet der wetenschap" ') behoeft te worden gekoesterd, al moet anderzijds den bekenden Franschen publicist worden toegegeven, dat vele eertijds al te hoog gespannen verwachtingen niet zijn vervuld geworden.
Vergunt mij, geachte toehoorderessen en toehoorders, een enkel woord toe te voegen omtrent de vraag, hoe de toestand geworden is op het gebied, dat het onze zal zijn, wanneer straks aan het ziekbed na deze inleiding de lessen zullen worden voortgezet. Ileeft bij zulk een ver doorgevoerde verdeeling van arbeid in de geneeskunde — zoo hoor ik U vragen — ook de studie der zenuwziekten alreeds den terugslag ondervonden?
Ik haast mij, U te antwoorden, dat inderdaad in de nieuwe orde de vroeger zoo algemeen in één adem genoemde zusterwetenschappen , neurologie en psychiatrie, nog slechts bij uitzondering en dan meest onder ongunstige omstandigheden, zoodat of de eene of de andere eronder lijdt, te zamen meer kunnen worden beoefend2). De wegen loopen te zeer uiteen; de taak èn van de neurologie èn van do psychiatrie eischen tè zeer den geheelen mensch, dan dat — hoe belangrijk ook de grensgebieden tusschen deze twee specialismen zijn mogen — beide nog
1) F. Brfnetière. "Revue des deux mondes. 1894.
2) Vergelijk: Omtrent de scheiding van neurologie en psychiatrie. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1903, II, Blz. (547—052.


in êén hand vereenigbaar zijn. Meent echter niet, dat in mijn oog de psychiater behoorlijk zijn taak kan vervullen , tenzij hij meer dan de algemeene praktizijn in het neurologisch onderzoek zal zijn ingeoefend, waartoe de mogelijkheid zal bestaan als het verplichte praktische jaar straks voor de jonge artsen zal zijn ingevoerd; evenals alleen diegene, naar mijne overtuiging, een volwaardig neuroloog kan worden, die zelf en wel in een krankzinnigengesticht, vertrouwd raakte met de vergevorderde stadiën der aandoeningen, die zich in hun aanvangsstadiën bij hem zullen vervoegen. Dit laat echter onveranderd het feit, dat, naar veler inzicht de ervaring geleerd heeft, zoowel in de ziekenhuizen als in het geneeskundig onderwijs, dat daar, waar de moderne geest voldoende heeft ingewerkt alleen scheiding van neurologie en psychiatrie beide voldoende tot hun recht doet komen. Want de kliniek der neurologie te beoefenen is geenszins een gemakkelijke taak te achten, sedert in den lateren tijd nagenoeg het geheele centrale zenuwstelsel voor een betrekkelijk ongevaarlijke chirurgische exploratie (indien onder gunstige voorwaarden verricht) zich aanbiedt, en het slechts ligt in den geest des tijds, wanneer de neuroloog, om geheel opgewassen te zijn tegen die taak en tegen zijne verantwoordelijkheid, zorgt in dit opzicht orgaan-specialist te zijn, evenals ook de oorheelkundige en de uroloog in den nieuwen stand van zaken door den nood gedwongen werden zelf de eigen, het best gekende organen, operatief te behandelen. Anderzijds staat ten opzichte van den aanstaanden psychiater de maatschappij geheel nieuwe banen te openen. Nergens meer dan hier blijkt het, hoe de wetenschap meer en meer aan invloed wint op de samenleving. Let op de uit-


breiding der taak der psychiaters door de ongevallen- en ziekteverzekerings-wetgeving, de aanstaande reform in het gevangeniswezen, de tuchtscholen, en bedenkt, dat het welhaast slechts een questie van tijd is, dat «le rechtspraak regelmatig kunne beschikken over deskundige psychiatrische voorlichting. Dat vooral in dit laatste opzicht verbeteringen als een dringende eisch des tijdszijn te achten, niemand, door de litteratuur en door eigen ervaring bekend met het inisdadigersgehalte, waarvoor in den regel door de rechtbank een deskundig advies wordt ingewonnen, kan dit betwijfelen. Meestal zijn nl. deze door den strafrechter aangewezen perso en zoo zeer in het oogvallend lijdende, dat zij door den expert op het eerste gezicht als zoodanig herkend worden. Zelden of nooit is het resultaat van het onderzoek negatief. — Tegenover het vaak gehoorde voorbarige oordeel, als zouden de geneeskundigen overal zieken willen zien, zoude ik in alle bescheidenheid de vraag willen stellen , of niet veeleer hieruit blijkt, dat twijfelachtige gevallen maar al te zelden door den rechter worden opgemerkt. Immers, het is duidelijk, dat — bij voldoende toewijzing van de werkelijk twijfelachtige gevallen — de cijfers voor de ziek- en niet-ziek bevonden personen ongeveer tegen elkander moesteu opwegen ! — Aangezien van den rechter ternauwernood een psychiatrische opleiding, en zeker geen desbetreffende ervaring mag verwacht worden, schijnt eerst dan een goed evenwicht bereikbaar, wanneer alle gevallen door den deskundige onderzocht worden. Moge het thans verbeterde geneeskundige toezicht in de gevangenissen als eerste stap in de goede richting beschouwd worden.
Toch steken in deze opzichten de toestanden ten onzent niet al te ongunstig af bij die der aangrenzende landen,


waar, evenals te onzent liet ontwikkelingsproces in vollen gang is. Wat ten onzent reeds verbeterde, is te danken aan de waakzaamheid van onzen ook in het buitenland zoo welbekenden Schroeder van der Kolk, wiens traditie werd opgenomen en voortgezet door Prof. Winkler, Uwen, evenals ook mijnen, leermeester, van practische psychiaters als van Deventer en hygienisten als Ruysch.
Gij ziet wel, met de uitbreiding der taak blijven de moeilijkheden, aan de beoefening der neurologie en de psychiatrie verbonden, pari passu. En wanneer misschien straks Gij U opmaakt, na voleindiging der algemeene studiën, U als specialist verder te vormen — waarbij ik hoop, dat recht velen Uwer in deze richting hunne roeping zullen gevoelen — moogt Gij wel bedenken, dat in beide vakken voor de beoefenaars de belooning in den arbeid zelf moet leggen. Niet daarbuiten, want als neuroloog zal men Uw therapeutischen drang, indien Gij het geluk hebt dien te bezitten, wantrouwen, als psychiater Uw eerlijke bedoeling dagelijks verdenken. Ja, in het laatste geval staat Gij onder omstandigheden bloot aan gevaren, wanneer morgen een krankzinnige, met oogenschijnlijk geestesgezond overleg, u verdacht maakt of ook het gesticht ontvlucht en tot misdaden komt — gelijk nog onlangs het ontvluchten van een krankzinnige een storm in onze pers deed opgaan. Meen niet, dat dan gewicht in de schaal legt het feit, dat Gij Uw dagen en denken opoffert voor Uwe inrichting, den eenen dag nog pijnlijker dan den andere; doch de samenleving zal met beminnelijke naïviteit eerder Uw diagnose betwijfelen of Uw toezicht veroordeelen dan aannemen, dat het systeem van werken nog niet deugt, dat er nog geheele groepen van zenuwlijders zijn, die nu eenmaal


niet beantwoorden aan «Ie definitie, die ons wetboek wel wil geven van misdadiger, noch blijken te vallen onder hetgeen men regelmatig rekent onder de onwetenschappelijke diagnose van krankzinnigheid. De term „Gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis der verstandelijke vermogens" waarvan onze wet zich bedient, is nu eenmaal niet voor de uitgebreide overgangsgebieden toepasselijk , welke het land des krankzinnigen van dat des misdadigers scheidt. Zonder erkenning van partiëele toerekenbaarheid, alsook van tijdelijk verminderde verantwoordelijkheid zal men het niet langer kunnen stellen.
Indien, alles te zamen genomen, de omstandigheden, aan deze akademie althans, niet ongunstig geacht kunnen worden voor Uwe verdere ontwikkeling als specialist, zoo komt mij toch voor, dat in twee opzichten, nog nagenoeg alles moet aangevangen worden. Eerstens doel ik op het concentreeren van het theoretische werkmateriaal, d. i. de vaklitteratuur, waarvan tot nu toe nog weinig of niets is gekomen. En toch ware het zoo eenvoudig, daar er in onze verspreide bibliotheken genoeg materiaal aanwezig is, door behoorlijke bekendmaking in één of meer bibliotheek-catalogi, van hetgeen wij bezitten, een krachtig hulpmiddel te maken tot de productie van volwaardigen wetenschappelijken arbeid Waarom tot nu toe het bestaan dezer overal elders met zooveel resultaat uitgegeven bibliotheek-catalogi een vrome wensch moest blijven, is mij niet duidelijk geworden. Toch kan het iederen ingewijde, durf ik zeggen, niet ontgaan, dat voornamelijk ook hier de schoen blijkt te wringen, wanneer men de oorzaken onderzoekt, waarom vele overigens in zich zelf grondige verdienstelijke onderzoekingen, op onzen bodem verricht, steriel blijven en niet hun weg vinden kunnen naar de


groote wereldmarkt der geneeskundige vaklitteratuur. Niets toch behoedt meer voor het inslaan van reeds door anderen op goede gronden verlaten zijpaden, dan uitgebreide gelegenheid tot raadplegen van vaklitteratuur. Door het gemis aan concentratie dier litteratuur is, en in die opinie sta ik niet alleen, een gewichtig argument gelegen, dat verklaart, waarom zoo weinig blijvend werk ten onzent wordt verricht.
En in de tweede plaats veroorloof ik mij, er Uwe aandacht op te vestigen, dat ten onzent nog slechts sporadisch teekenen zijn vast te stellen, die wijzen op een in de toekomst meer geslaagde concentratie van practisch werkmateriaal. Daarmede bedoel ik het samenbrengen van lijders aan bepaalde groepen van ziekten in specialistische klinieken.
In dit opzicht zijn onze overburen over de Noordzee zeker verder te achten. Daar toch vindt men betiteld met „National Hospital" dergelijke centrale inrichtingen, waaraan meerdere specialisten op dat gebied verbonden zijn, voor nagenoeg alle voornaamste takken der geneeskunde. Weliswaar biedt geen enkele stad gelijk de metropolis Londen daarvoor zulke gunstige gegevens, doch ook onze hoofdstad schijnt als zetel van dergelijke inrichtingen hoogst geschikt.
Voor den welgeslaagden arbeid in zulke inrichtingen is noodig, dat meerdere specialisten hunne medewerking niet onthouden. Het behoeft wel niet gezegd, dat een gezond nationaliteitsgevoel in dergelijke ondernemingen bij diegenen, wier medewerking daarbij het meest onmisbaar is, d. i. der specialisten, onontbeerlijk is te achten. Want alleen dan zijn de beide groote belangen, waar het om gaat, het best gewaarborgd; eenerzijds wordt het dan


uitvoerbaar, dat de lijders, die uit het geheele land hulp zouden zoeken in zulk eene specialiteiten-kliniek, zonder omwegen dengene kunnen bereiken, die over zeer bijzonder ruime ervaring omtrent dit onderdeel van het vak beschikt; terwijl anderzijds de vooruitgang onzer wetenschap in zulk eene centrale instelling een bolwerk zou bezitten, dat in beteekenis zeker wel, door coöperatie, in de lijn zoude kunnen komen met de meer op onderwijsbelangen berekende universiteits-klinieken. Mogelijk zoude het medische herhalingsonderwijs, waarom thans meer en meer gevraagd wordt, in zulk eene instelling tot zijn recht kunnen komen.
In Engeland worden al dergelijke instellingen door de publieke liefdadigheid onderhouden, waardoor ook verklaarbaar is, dat de publieke opinie zelve als controleerende factor telkens werkzaam blijkt.
Mogen diegenen Uwer, die na voleindiging der algenieene studie zich aan een speciaal gebied zullen gaan wijden, het beleven en hun aandeel er toe bijdragen kunnen, dat zulke echt nationale instellingen ook ten onzent in verloop van tijd zullen verrijzen.