Myocabditis Tuberculosa
k. th. haverkorn van rhsewijk







MYOCARDITIS TUBERCULOSA.







MYOCARDITIS TUBERCULOSA.
PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
pOCTOR IN DE pENEESKUNDE,
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
DR. J. E. VAN ITERSON J.AZ.,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
op VRIJDAG 7 DECEMBER 1900, des namiddags te 4 uur,
DOOR
Karel Theodoor Haverkorn van Rijsewijk,
GEBOREN TE BOTTERDAM.
CmUK>'ÏRId J. Dl JONQ. — ROTTERDAM.
1900.







MIJNE pUDERS,







Het zeldzame voorkomen der hartspiertuberculose bracht mij er toe om op raad van wijlen Prof. Siegenbeek van Heukelom eenige gevallen, die in het Pathologisch-Anatomisch Kabinet van het Boerhave Laboratorium bewaard werden, uitvoerig te beschrijven. Daarbij heb ik tevens alle gevallen, welke in de litteratuur als hartspiertuberculose vermeld worden, bijeengebracht en aan eene meer uitvoerige bespreking dan tot nu toe hun deel was geworden, onderworpen.
Slechts korten tijd mocht ik hierbij den raad en steun van den zoo gewaardeerden Hoogleeraar genieten.
Allen, die met hem in aanraking kwamen en vooral zijne leerlingen kunnen getuigen van zijne welwillendheid jegens



ieder, van de bereidwilligheid en hartelijkheid waarmede hij gewoon was ieder met raad en daad bij te staan.
Professor Mac-Gillavry was zoo bereidwillig mij zijn hulp bij het voltooien van dit proefschrift te verleenen. Het is mij aangenaam hem op deze plaats hiervoor
mijnen dank te betuigen.
Gaarne zeg ik aan het eind mijner academische studiën gekomen, dank aan U Hoogleeraren der Philosophische en Medische Faculteiten voor het van U genoten onderwijs.



Hoofdstuk I.
HISTORISCH OVERZICHT.
Het is te begrijpen, dat aandoeningen en vooral tumoren, van een zoo belangrijk orgaan als het hart is, steeds de aandacht getrokken hebben bij secties.
In den begintijd der Pathologische-Anatomie, toen men minder scherp begrensde denkbeelden van een tumor had dan nu, en deze ook onderling veeltijds dooreenwarde, maakte men melding van vele vondsten, welke wij nu niet meer kunnen begrijpen.
Zoo behoeven wij slechts te denken aan de beschrijvingen van carcinomen, epitheliomen, fibroiden etc. der hartspier en aan de bewering door Dupuytren geuit als zou hij eens meer dan 600 carcinomateuse tuberkels hebben gevonden in de hartspier. Ja zelfs meende Luecken *) dat op 800 sterfgevallen een hartspiercarcinoom gevonden werd.
1) Luecken, Zeitschrift f. Klin. Medicin. B. XXIII, Heft 3.
1



En al weten wij nu met zekerheid dat sarkorneu, fibromen, myxoraen, rhabdomyomen etc. primair in de hartspier voorkomen, en daar soms polvpeus in het lumen voortdringende tumoren vormen, zij allen toch zijn zeer zeldzaam.J)
Onder de tumoren, welke men in de hartspier gevonden had, werd reeds vroeg de tuberkel genoemd.
Een der eersten, welke voor zooverre ik kon nagaan, hier melding van maakte, was Morgagni, welke in zijn werk: „De sedibus et eausis Morborum per anatomen indigatis" meedeelde: „Cor secundum naturam se habebat nisi quod auriculae dextrae facies exterior tota erat, tamquam graniosa a consimilibus corpusculis".
Weldra echter namen de beschrijvingen in duidelijkheid en uitvoerigheid langzamerhand toe, zooals wij later zullen zien bij de gevallen vermeld door Bayle, Cruveilhier, Trask, Newsbigging e. a., ook al ontbrak het hier nog aan de nu verlangde nauwkeurigheid. Met het aantal der waarnemingen nam ook de belangstelling toe en weldra ontspon zich een levendige strijd, welke in direct verband stond met de begrippen over de tuberculose in dien tijd.
1) Ziegler. Handbuch <1. path. Anat.



Immers Laennec en Rokitansky1) meenden, dat de tuberkels het gevolg waren van eene voorafgegane ontsteking, door welke zij afgezet werden in de gevormde pseudomembranen. Burrow en ook Rapp") meenden daarentegen, dat de tuberkels niet het gevolg van eene ontsteking waren, maar producten van eene bestaande kachexie. Deze producten zouden dan werken als vreemde lichamen en daardoor de ontsteking veroorzaken. Een meeningsverschil dat ook op den voorgrond kwam bij het bespreken der vraag of de pericarditis primair of secundair was aan de tuberkels, welke gevonden werden in het pericard" of tusschen pericard en hartspier.
Rapp, Gaye, e. a. beweerden dat de tuberculeuse pericarditis steeds primair was en dat deze de spiervezels op zijde drukkend, zich diffuus voortzette in het myocard. De opvatting van anderen was, dat ook zonder pericarditis tuberkels in het myocard gevonden werden. Weldra echter rees er, afgezien van dezen strijd over het ontstaan van en de verhouding tusschen de tuberkelvorming in het pericard en myocard, twijfel op, of de meesten der oudere gevallen als tuberculosis myocardii beschreven, wel daar onder gerekend moesten worden. Eene twijfel
1) Sclnnidt-Goeschen. Jahrbüclier 1848, No. 7.
2} Deutsche Kliniek, 1849, blz. 158.
1'



welke toenam, naarmate de samenhang en het verloop der verschillende vormen, waaronder de tuberculose zich kan voordoen, duidelijker werden.
Zoo was Virchow over vele der medegedeelde gevallen sceptisch gestemd, omdat zij beschreven waren in een tijd. toen men nog niet goed de spiergummata, welke ook in de hartspier voorkomen, kende. Dit gevoegd bij de groote zeldzaamheid zijner eigene waarnemingen van hartspiertuberculose, doet hem zeggen: „ H et meerendeel der zoogenaamde idiopathische grootknobbelige tuberkels in het hart, hehooren tot den constituoneelen Syphilis." ') Hij gaf dan ook eene reeks van onderscheidingsteekenen, macroscopisch en microscopisch tusschen hartspiergummata en tuberculose, waarop ik later terugkom. Behalve gummata werden ook andere aandoeningen tot tuberculosis myoeardii gerekend, omdat men het nog lang niet eens was over het ontstaan en het macroscopisch en microscopisch beeld der z. g. n. tuberkels. Daarom moet men mededeelingen van voor en ook nog na 1850—1852, toen Virchow zijne studiën over dit onderwerp nog niet gepubliceerd had, met wantrouwen aanzien. Zelfs daar, waar men meedeelt, dat de patiënten tijdens hun leven het ziektebeeld der tuberculose vertoond hadden en post mortem daaraan 1) Virchow. Onkologie, Bd. III, deel 2, blz. 441.



beantwoordende patliologisch-anatomische veranderingen gevonden werden moet men dikwijls twijfelen.
Zoo merkte Virchow in 1853 op: Dat menigmaal, daar waar ulceraties in de longen gevonden werden tegelijk met eene kaasachtige materie, het geval beschouwd werd als één van tuberculeuse phtisis, ook al kon het zijn geweest eene eenvoudige ulcereerende bronchitis en de kaasmassa ingedikte pus. !)
Tegenwoordig nu men bij het door het vele onderzoek weinig twijfel meer latende en scherp omschreven microscopisch beeld der tuberkels, nog de juistheid van het pathologisch-anatoniisch onderzoek bevestigen kan door het aantoonen der tuberkelbaccillen, kan men allen twijfel uitsluiten. En dan mag wel dadelijk de aandacht er op gevestigd worden, dat na 1881 slechts vier gevallen (Kuufman, Demme, Pollak, Mendez) gepubliceerd zijn, welke aan dit criterium voldaan hebben. Hierbij voeg ik nog drie nieuwe gevallen, waarvan bij twee tuberkelbacillen aangetoond werden in het veranderde weefsel. 2)
1) Virchow. Tuberculose tind ihre Beziehung zur Entzündung Scrofulose und Typhus.
2) Van 't 3® geval was slechts de in celluloidin ingesloten haard bewaard gebleven, waardoor 't onmogelijk bleek te zijn tbc. bacillen aan te toonen. Echter 't verloop der ziekte, 't sectieverslag van Prof. S. v. H. en 't microscopisch onderzoek wettigen volkomen 't aannemen van den tubercul. aard.



Hoofdstuk II.
MENIGVULDIGHEID DER GEVALLEN.
Op Bollinger's !) schaal, waarop wordt aangegeven de percentsgewijze verhouding van de aan tastbaarheid der organen door tuberculose, nemen de spieren de 14e en laatste plaats in. Echter zijn vooral in de latere jaren een genoegzaam aantal waarnemingen gedaan, waar door vaststaat, dat de hartspier eene uitzondering maakt en niet immuun is.
Toch kan men 't nog als een der zeldzaamste zitplaatsen eener tuberculeuse aandoening aannemen, wanneer men nagaat het kolossaal aantal sectie verslagen, welke
1) Bollinger. Münchener Medic. Wochenschrift über die Infectionswege des tuberc. giftes.



in den loop der tijden met 't oog op deze aandoening nagezien zijn.
Zoo deelt, om met de oudste mededeelingen te beginnen, Willigk mede, dat bij bij 1845 gevallen van algemeene tuberculose slechts 2 maal, Chambers bij 2126 ook 2 maal tuberculose van de hartspier post mortem gevonden had, (en de juistheid dezer waarnemingen moet nu betwijfeld worden).
In Leipzig werden in de jaren 1867—1877 bij 469 gevallen van algemeene tuberculose slechts 3 maal eene tuberculose aandoening der hartspier gevonden.
Uit latere jaren komen geen mededeelingen in dien trant meer voor in de litteratuur, maar de zeldzaamheid der medegedeelde gevallen (na 1881 slechts 6 en daaronder nog 2 méér dan twijfelachtig) en 't resultaat der secties op 't Boerhave Laboratorium der laatste 10 jaren, welke slechts 3 gevallen van hartspiertuberculose opleverden, toonen genoegde zeldzaamheid dezer aandoening aan. *)
Slechts Reimers -) en Muller A) maken melding van een menigvuldiger voorkomen als miliair tuberkels in de
1) liet is overbodig om alle leerboeken, waarin over hartspiertuberculose gesproken wordt, te vermelden, daar de meesten er slechts enkele woorden aan wijden oin het bestaan te vermelden.
2) Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1876.
3) Müncliener Medic. Wochenschrift, 1889.



hartspier bij kinderen. De eerste verklaart 10 gevallen gezien te hebben, waarbij hij myo- en endocarditis van 't hart gevonden had. Het waren allen aandoeningen bij kinderen, gesuccombeerd aan miliair tuberculose; Miiller trof in zeldzame gevallen (7 op 500) spaarzame miliairtuberkels in den voorwand en in de valvula mitralis aan.
De eerste statistiek der gevallen werd samengesteld door Haberling, !) welke 12 gevallen bijeenbracht. Vervolgens gaven Sanger2) en Pollak3) eene nieuwe verzameling in 't licht, respectievelijk 22 en 26 gevallen omvattende.
Hieronder bevinden zich echter vele onvoldoende beschreven en oude, twijfelachtige gevallen. Wanneer deze worden weggelaten en ik de nieuwe welke ik met groote zorg uit de litteratuur bijeenbracht, er bij voeg, dan kom ik tot een totaal van 17 gevallen, wier beschrijving hier achter volgen zal.
1) J. D. Breslau, 1865.
2) Archiv. <3. Heilkunde, 1878, XIX.
3) Zeitschrift für IClin. Medicin., 1892.



Hoofdstuk III. EIGEN GEVALLEN.
Geval No. 1. Sectie 128, Cursus 1S93—94, gedaan door Prof. Siegenbeek van Heukelom. ')
Historia Morbi:
Vrouw v. d. II., oud 44 jaar, komt in December 1886 op de polikliniek bij Prof. Huet met klachten over slecht loopen. Zij werd in observatie genomen en 27 Februari 1887 ontslagen met de diagnose: „multiple sclerose". 8 April 1891 werd zij weder opgenomen. De aandoening had grooten voortgang gemaakt. De actieve beweging hoofdzakelijk
1) Voor liet afstaan der hieropvolgende ziektegeschiedenissen betuig ik hier den Proff. Eosenstein en Nolen mijn besten dank.



van de linkerarm en been was sterk verminderd en er bestond eene duidelijke spieratrophie van de intcrossei, thenar, hypothenar, quadrieeps en buikspieren. Er ontwikkelden zich spastische toestanden der extremiteiten, met sterk verhoogde reflexen. Intentietremor was aanwezig. Nystagmus ontbrak. De sensibiliteit (tastzin, pijnzin, etc.) was ongestoord. Eene scandeerende spraak ontbrak. Af en toe klaagde patiënt over pijn in de beenen. Langzaam nam patiënt in krachten af en in hulpbehoevendheid toe. 24 Mei 1893 wera geconstateerd, dat patiënt reeds eenige dagen zich ziek gevoelde en hooge voortdurende koorts had. De pols was frequens, mollis en parvus. De respiratiefrequentie was 24. De ictus cordis was niet te voelen. De cordoflieid was verplaatst naar links. Hare grenzen waren: naar boven tot den 5den rib, naar links even buiten den mammillairlijn, naar rechts een vinger breed van den linkersternaalrand. Nergens werden rhonchi gehoord. Patiënt verzwakt steeds meer, braakt af en toe en wordt vooral inspiratoriscli kortademig. Achter onder worden nu beiderzijds droge en enkele vochtige rhonchi gehoord, zonder dat er demping aanwezig is. Den 4tlen Juni had patiënt overal voor en achter rhonchi en vooral links achter onder bronchiaalademen met geringe tympa-



nitische demping, zij krijgt het zeer benauwd en geeft moeilijk wat roodachtig slijm op. 's Avonds volgde de exitus.
Sectie:
Behalve eene sclerotische aandoening van het cerebrum, en de medulla spinalis werd miliair tuberculose geconstateerd. In beide longen, milt, lever, en op de dura mater zaten talrijke miliair tuberkels. Het mediastinum bevatte veel gezwollen lymphklieron met verkaasd centrum en was naar links vertrokken. De aandacht trok in dit geval in hooge mate het hart. Het woog 550 gram.
Hart.
De beide pericardbladen waren vergroeid tengevolge van eene blijkbaar oude pericarditis. De spier van den linker ventrikel was slap en vezelig. De kleur der spier was roodbruin. Geen dilatatie of hypertrophie der wanden was waar te nemen. In den wand van het rechteratrium zat aan de voorzijde vlak boven de insertie van de tricuspidalis eene dikke hobbelige massa. Aan de buitenzijde werd deze begrensd door de vergroeide pericardbladen en aan de binnenzijde door het geheel intacte endocard. Dit wordt door den tumor en eenige vlak tegen dezen aangelegen kleinere tumoren voorgewelfd en vertoont daar eene gelere kleur. Hier en daar steken de knobbels tusschen



de trabekels van de kamerspier uit. In de linkerkamer zijn de papillair spieren gekenmerkt door eene onder het beeld van gele streepjes zich vertoonende vervetting. Op doorsnede is niet' te zien waar de hartspier begint en overgaat in den tumor, en het endo- en pericard begint. De tumor is op doorsnede vast en glad. Zij is 3 c.M. lang en breed en 4 c.M. dik en bestaat uit een aantal geelwitte haarden, door spaarzaam week weefsel gescheiden. Geen compressie of stenose der mondingen der venae cavae; geen dilatatie van de ventriculus dexter, geen spieratrophie van den wand der tegenovergelegen zijde, valt waar te nemen.
Microscopisch onderzoek:
Onder de verdikte en vergroeide pericardbladen ligt eene massa, bestaande uit epitheloide cellen, hier en daar nog den tuberkelvorm aannemende, met talrijke typische reuzencellen en in het centrum geheel verkaasd. Daar tussclien door loopen nog hartspierbundels. Dunne en smalle vezels welke hoofdzakelijk aan hunne kernen kenbaar zijn. russchen de spiervezels en om den tubercelmassa heen en er doorheen loopt veel fijn fibrillair bindweefsel van vrij veel capillairen voorzien. De pericardbladen, welke geheel vergroeid zijn, bestaan uit kernarnj



hyalien bindweefsel, hier en daar een door lymphocyten gevormd haardje om een bloedvat vertoonend. Tuberkelbacillen konden worden aangetoond.
2de Geval. Sectie N°. 75, Cursus 1897—1898, verricht door Prof. Siegenbeek van Heukelom.
Historia Morbi:
C. K., oud 12 jaar, werd op 31 Mei op de kliniek van Prof. S. Rosenstein opgenomen. Patent kwam wegens zijne zwakte en had klachten over sterke opgezetheid van het abdomen. Hij had in de laatste jaren gesukkeld en gehoest, waarbij hij een taai, wit slijm opgaf, hetgeen soms met braken gepaard ging. Voor een jaar reeds was «1e buik, zonder pijn, erg opgezet geweest. Door zijn medicus werd hij daarop twee keer gepunctcerd, waarbij 7 a 8 liters vocht ontlast werden. Nooit had patiënt last van diarrhoe gehad, nooit iets bemerkt van koorts. De mixtie ging steeds zonder bezwaren gepaard. Patiënt is sterk vermagerd en heeft in den laatsten tijd dunne ontlasting. Hereditaire momenten zijn niet aanwezig.
Status Praesens:
Het is ecu lang en mager individu met gezwollen lymphklieren submaxillair, in de oksels en in de inguinaalstreek. De thorax is plat en lang van bouw. Pols freq. 132, aequalis, mollis. De ictus cordis is voel-



en zichtbaar in de 4® intercostaalruimte, binnen de maminillaar lijn. De cordofheid reikt naar boven tot in de 3° intercostaalruimte, naar rechts tot linkersternaalgrens, naar links tot den ictus. De linkerlongtop is voor supraclaviculair iets gedempt, zoo ook aan de achterzijde. Beide longen zijn beweeglijk. Links vóór supra- en infraclaviculair wordt verscherpt ademen gehoord. Links achter in den top en aan de onderzijde werden enkele rhonchi waargenomen. Overigens was overal vesiculair ademen. liet abdomen is sterk uitgezet, de umbilicus welft voor. De aanwezigheid van beweeglijk vocht wordt in het abdomen vastgesteld. Halverwege umbilicus en proc. xyphoideus is een harde weerstand te voelen. Hier en daar geeft patiënt bij druk pijn aan. Urine vertoont geen diazo-reactie en geen andere afwijkingen.
Verloop:
Toestand van den patiënt blijft onveranderd. Op 25 Juni wordt eene punctie verricht van de peritoneaalholte en 5 liter vocht afgetapt, ook daarna vindt men geen andere uitkomst van het palpeeren van het abdomen. In het exsudaat worden geen tuberkelbacillen gevonden. Patiënt wordt verder behandeld met tuberculine R., waarop hij



reageerde, maar geen baat vond. De urine gaat daarna diazo-reactie vertoonen. De toestand blijft ongeveer hetzelfde, zoo ook de afwijkingen in de longen, totdat plotseling patiënt op 5/VII bewusteloos wordt. Af en toe treedt braken op, hij delireert en sterft onder verschijnselen van meningitis tuberculosa eenige dagen later. (Hoofdpijn, nekstijfheid, ongelijkheid der pupillen enz.)
Sectie:
Hierbij werd geconstateerd ecne peritonitis tuberculosa, meningitis luberculosa en tuberculosis pulinonum.
Cor.:
Het hart woog 440 gr.
De pericardbladen zijn geheel vergroeid door eene chronische pericarditis en zijn vrij sterk verdikt op 't rechter atrium. Ter hoogte van de auricula dextra en bij de inmonding der vena cava superior zit een knobbelvormige groote tumor, welke 't endocard doet voorwei ven, onregelmatig hobbelig van oppervlakte, ongeveer 6 c.M. lang.
Het pericard zet er zich weinig veranderd maar verdikt over voort, 't endocard is ter plaatse van den tumor ruw en laat dezen doorschemeren. Deze laatste wordt omgeven door tal van kleinere tumoren. Op macroscopische



doorsnede ziet de tumor er vast cn glanzend uit, zich duidelijk tegen 't verdikte pericard afteekenend, aan de randen diffuus in de spiermassa overgaand. De spier van den rechter ventrikel is bleek en vezelig, die van den linker ventrikel is dun en bleek van kleur. De valvulae zijn intact, de lumina der ventrikels en atria zijn normaal.
Tusschen torta en arteria pulmonatis zitten groote verkaasde lymphklieren.
Microscopisch onderzoek:
In de vergroeide pericardbladen worden hier en daar infiltraten van lymphocyten gevonden. Hiertegen ligt een laagje van fijn fibrillair, sterk geinfiltreerd bindweefsel. Vlak tegen dit laatste aan komt de laag epitheloiden cellen, soms in tuberkelvorm gelegen. Geen spierweefsel is daartusschen meer te herkennen. Daarop volgt eene dikke kaasmassa welke zich tot aan het endocard voortzet. Hier en daar zijn infiltraten van lymphocyten. Tusschen de tuberkelmassa's in loopen strengen hyalin bindweefsel van 't pericard afgaande.
Tubercelbacillen konden hierin aangetoond worden.
Geval No. 3. Sectie 129, cursus 1899—1900, gedaan door Prof. Siegenbeek van Heukelom.
Historia Morbi.



Anamnese:
M. K., oud 9 jaar. In begin van Maart 1899 komt patiënt op de polikliniek van Prof. Nolen met klachten over braken, pijn in den buik, die zeer opgezet was. Zij leed aan diarrhoe en voelde zich reeds sedert vier maanden ziek. Een tijdlang had zij pijn na het wateren gehad, welke nu echter verdwenen is. Hereditaire momenten voor tuberculose waren aanwezig.
Status Praesens:
Patiënt is mager en van een tengeren bouw. Pols is frequens (100) parvus, en gering van resistentie. De ictus cordis is niet voelbaar. In de longen worden b'ij de percussie geen demping gevonden. Bij auscultatie wordt rechts achter onder verzwakt ademgcluid en fijn pleuritisch wrijven gevonden. Overigens is het ademgeluid overal vesiculair. Do longgrenzen zijn beweeglijk. De cordofheid is niet vergroot. Het abdomen is sterk opgezet. De umbilicus promineert. Op den buik worden uitgezette venae waargenomen. In het abdomen is geen exsudaat aantoonbaar en nergens vermeerderde resistentie te voelen.
Verloop:
Patiënt febriciteert dagelijks. De toestand blijft overi-
2



gens hetzelfde. Na 18 April wordt zij somnolent, braakt veel. De reflexen zijn verhoogd. Er treedt spasmus der beenen op, ongelijkheid der pupillen en stuwingspapillen.
Nergens worden in de longen rhonchi gehoord. Exitus volgt op 4 Mei.
De klinische diagnose luidde: Peritonitis tuberculosa en meningitis tuberculosa en tuberculosis pulmonum.
Er wordt gevonden eene verkazen de peritonitis tuberculosa, meningitis tuberculosa en tuberculose der longen.
Het hart weegt 103 gr.
Bij het openen van het hart trekt de volgende verandering der hartspier de aandacht:
In de hartspier bij den conus arteriosus dexter bevindt zich een geel door het endocard doorschemerende massa, terwijl het pericard melkachtig daar om heen verdikt is. Kleppen en spier zijn overigens volkomen normaal. Op doorsnede blijkt het een rijstkorrel groote tuberculeuse haard te zijn, met een verkazend centrum.
Microscopisch onderzoek.
Het pericardium viscerale is weinig verdikt en niet geïnfiltreerd. De tuberkel zet zich tot dicht bij het pericard voort, daarvan gescheiden door een geïnfiltreerd spiervezellaagje. De tuberkels zelf bestaan uit een laag



epitheloide cellen, welke twee duidelijk in tuberkelvorm gelegen zijn. Hier en daar is eene sterke opeenhooping van lympliocyten. Het centrum is verkaasd en bestaat uit een korrelige, weinig gekleurde massa. Tusschen de epitheloide cellen in zijn lymphwegen bier en daar zichtbaar en enkele reuzencellen. Om den haard heen ligt fijn fibrillair bindweefsel met talrijke uitgezette capillairen. Do hartspiervezels in de nabijheid zijn klein en atrophiscli en vertoonen vrij veel vacuolen.
Tuberkel bacillen konden niet worden aangetoond ').
1) Zie noot blx* 5.



Hoofdstuk IV.
a. Gevallen in de litteratuur vermeld.
4. Pollak.
Patiënt werd in April opgenomen wegens klachten over hoesten, vermageren en verlies van eetlust. Hij was altijd koortsvrij en had nooit bloed opgegeven.
Stat. Praes.:
Patiënt is mager en zwak gebouwd. In de linker supraen infraclavic. streek is de toon bij percussie iets gedempt, verder overal normaal. Bij auscultatie werd gevonden een onbepaald in- en expir. op de plaats der demping. Overigens was overal normaal vesiculair ademen.
De ictus cordis is niet te voelen. Cordofheid is normaal



van grootte. J)e pols was parvus, acqualis en regularis. Tonen waren normaal. Patiënt bleef koortsvrij. De laatste tien dagen trad er koorts op. Terwijl de aandoening objectief gelijk blijft, nemen de krachten sterk af.
Exitus volgt op 16 Mei.
Gevonden werd een chronische tuberculosis pulmonum en tuberculose der interbronchiale lymphklieren.
Cor: Het hart is normaal van grootte. In het septum van het rechter-atrium tot aan de basis van de valvula tricuspidalis reikend, zit een hoendereigroote, in het lumen van het atrium zich voorwelvende, harde, onregelmatige, ronde, scherp-begrensde tumor, op doorsnede een verweekt, slap, geel midden vertoonend. Het endocard is vrij. Microscopisch vertoont de tumor den bouw van een groote tuberkel.
Tuberkel bacillen werden aangetoond.
5. Hirschsprung (28jarig meisje).
Een mager, bleek individu. Het hoestte en klaagde over pijn op de borst. Het objectieve onderzoek gaf geen afwijkingen in cor of pulmonibus aan. De hepar was vergroot. De respiratie was versneld en er bestond koorts. Patiënt had weinig eetlust. Zij had vroeger gebraakt en zou 's nachts gedelireerd hebben. Bij de auscultatie eeuige dagen later uitgevoerd, werden crepiteerende ronchinu



in de regio infrascapularis aan de linkerzijde gevonden.
Hel cor bewoog zich tumultuaristisch. Dc cordofheid was intensief, maar niet vergroot, de tonen waren zuiver en de pols was parvus frequens et regularis.
Dc demping van het cor vergrootte zich, zoodat de tweede rib en voorsten axill. lijn bereikt werd, niet echter naar rechts. Ook de hepardofheid werd grooter, tot onder den navel reikend. Sterke dijspnoe en cyanosetrad op. Kort daarop volgde de exitus.
P. M. Miliair tuberculose werd post mortem gevonden.
Cor: Nabij het cor zat een kazig infiltraat in den linker long, waardoor bet cor schijnbaar vergroot was. De linker voorwand van bet hart was sterk gewelfd en resistent. Aan de punt op het pericard werden eenige grootere en kleinere miliaire korrels aangetroffen, zoo ook op de linkerzijde aan de voorvlakten langs de vaten. Evenzoo zaten bij de arteria pulinonalis en in hare adventitia eenige miliair tuberkels. In den wand van de linker ventrikel zat een wal noot grootte tumor, welke er in voorwelfde en deze gedeeltelijk vulde. Hij ontstond daar waar het septum en wand samenkomen, en reikte tot aan de voorste aortaklep, en was overal met endocard bekleed en gelijkmatig geel van kleur. Het endocard was in den omtrek wit en verdikt, De tumor was 5 cM. lang



en 3 cM. breed. De verdere karaerspier en valv. waren normaal.
Het septura was in de rechter ventrikel gedrongen en zoo was deze wat verkleind. Tbc. bacc. werden aangetoond.
Waarschijnlijk bestond de tumor reeds lang wegens bare grootte.
0. Kaufmann (71 jarige vrouw.)
Half dement. Zij kwam met klachten over ademnood, hartkloppingen, hoesten, pijn op de borst. Objectief vond men eene bronchitis. De cordofheid was vergroot naar alle zijden. De harttonen waren zuiver. De pols v:as parvus aei/alis en frequens. Zij succombeerde tengevolge van eene haemorihagia cerebn.
Sectie.
Er bestond eene peribronchitis en bronchitis tuberculosa disseminata, eene pleuritis adhaesiva en ulcera tuberculosa ilei.
Cor.: Het hart vertoonde de volgende afwijkingen. Op de plaats van het rechteratrium was eene gezwelachtige verdikking der atrium wand, het auricul. dextr. was verdwenen. De conus pulmonalis was naar beneden verplaatst en vernauwd. De venti cava was ook naar achter en links «reduwd. De tumor neemt vnl. de voor-, buiten- en bovenwand in. Hij welft zich in 't rechter atrium voox



en bestaat uit 4 samenhangende kleinere tumoren. Verder zijn er tallooze kleinere knobbels in het bovenen voorste deel der omtrek van het ostium atrioventriculare, gelegen in den verdikten atrium wand.
Het septum ventriculorum is grootendeels vrij.
Het bleek microscop. een tuberculeus infiltraat te zijn, hetwelk intramuraal was ontstaan, daar 't omgeven was door spierlamellen. Tbc. bacc. werden aangetoond.
De Ventr. sin. was gedilateerd en hypertrophieerd door compressie van het begin der Aorta.
De Ventr. dext. was gedilateerd en hypertrophieerd door stenose van bet atr. sinistr., waardoor longstuwing was ontstaan.
7. Demme '). (Een kind 5 jaar oud).
Het kind heeft in de slaap en gedurende het spelen aanvallen van ademnood. De wangen zijn dan cyanotisch gekleurd. De knaap wordt vervolgens bewusteloos. Na 20—30 min. is de aanval voorbij en is hij slaperig en moede. Elke 3—4 weken herhaalt zich de aanval.
Obj. Er bestaat eene lichte broncbiaalkatarrh. Tijdens den aanval is er een zwakke onregelmatige hartslag soms galoprythmus. Geen geruischen werden waargenomen. De
1) Met deze korte beschrijving bij Siinger e. a. aangetroffen, moet ik uit gebrek aan 't oorspronkelijke volstaan.



2e pulmonaal toon is iets versterkt. Ictus cordis ontbreekt. Den dag na den aanval hebben de liarttonen een normalen rythmus. Patiënt succombeert in een aanval.
Sectie:
Nergens werd een spoor van tuberculose gevonden, docli in 't myoeard vond men eenige grootere (nootgrootte) tumoren, omgeven door bleekgrauw door 't endocard heenscliemerende knobbeltjes. Deze bleken bij nader onderzoek microscop. te zijn tuberkels en miliair tuberkels.
Tuberkelbacc. werden aangetoond.
Dit was dus een primaire hartspiertuberculose.
8. Mendez.
Argent. neger van 50 jaren, stierf aan algemeene tbc.
Sectie:
P. M. werd gevonden, tuberculose van de linker long, lever, milt, mesenteriaulklieren en borstwervels.
Cor.:
Het cor vertoonde de volgende eigenaardigheid. Het rechter auriculum was vervangen door een tumor van hartgrootte. Het bleek bij onderzoek een tumor te zijn welke liet beeld vertoonde van een infiltreerenden diffuus den hartspier doorgroeienden tuberkel. De wand was daar ter plaatse 1—1.5 c.M. dik en bezet met verscheidene bijna duiveneigrootte tumoren. Het endocard was met



grauwgele granulaties bedekt. De rechter ventrikel was zeer klein, de linker ventrikel was hypertropisch.
Microsc. bleek de bouw van den tumor gevormd te zijn door spiervezels, waartusschen tuberkuleuse infiltraten lagen. Hierin werden talrijke tuberlcel bacillen gevonden. In het referaat wordt niet vermeld of tijdens 't leven ook stoornis in de hartswerking werd opgemerkt.
9. (Dezelfde). In 't hart van een kind, oud 2 jaar, gestorven aan miliair tuberculose, werden 3—4 erwtgroote
tuberkels gevonden.
10. Sanger. (Kind van 3 tot 4 jaai).
P. M. wordt de bij 't leven gediagnosticeerde miliairtuberculose gevonden. Het hart is normaal van grootte. Geen pericarditis.
Cor:
Daar waar de linkerventrikelwand in 't septum Ventriculorum overgaat, bevindt zich een '/, c.M. van de punt een kersgrootte, scherp begrensde tumor, van witgele kleur, eenige nvM. promineerend in «le ventrikelholte. De tegenoverliggende wand toont eene ondiepe kernvorming, ontstaan door spieratropliie door den tumordruk bij de hartcontractie veroorzaakt. Het endocard was ongedeerd. 11. (Dezelfde). 7-jarige knaap. Gestorven aan mil.
tuberculose,



P. M. wordt gevonden eene tuberculeuse aandoening deivergroeide pericardbladen. In 't myocard loopen witte bindweefselstrengen, samenhangend met 't pericard. Daarin en tusschen deze strengen liggen kaashaarden en mil. tuberkels.
12. (Dezelfde). 3-jarig meisje.
Mil. tuberculose. Eenige miliair tuberkels worden in 't myocard gevonden zonder pericarditis.
13. Hedenius.
Een meisje van 9 md. stierf aan miliair tuberculose.
P.M. werd gevonden:
liet endo- en pericard was onveranderd, 't Cor was normaal van grootte. In den spierwand van 't rechterhart aan den voorwand zaten een erwtgrootte, 2 kleinere tuberkels en eene groote tuberkel, welke laatste niet door confluentie van kleinere zou ontstaan zijn.
14. SchöfFer. (19jarige man).
Deze had tuberculose der halslymphklieren en caries van den middenhand. Nadat deze chirurg, behandeld waren, stierf hij aan eene Nephritis.
P. M. vond men in den top van den linker long een tuberculeusen haard, tbc. lymphkl. en amyloide degeneratie der lever, milt en nieren.



Het cor is normaal van grootte. De pericardbladen zijn vergroeid.
Hierin, op 't atrium dextrum, liggen eenige boongrootte knobbels.
In den hartspits onder 't viscerale pericard zat een harde knobbel door endocard overtrokken, voortwoekerend tot in den wand der rechter ventrikel. Daar omheen, ook in den wand der V. D. lagen eenige kleinere tuberkels van miliair grootte af. Een was geheel door spierlamellen omgeven. Zoo ook in den wand van het atrium dext. De groote vaten zijn vrij.
De grootere tuberkeltumoren staan hier niet in verband met het pericardium.
15. Haberling (Waklever). Eene twintigjarige vrouw, gestorven aan miliair tuberculose.
Oor.:
Het pericard en endocard waren volkomen normaal. In den wand der linker ventrikel bij de punt zitten 5 tumoren, waarvan de 5® gezeteld is boven aan de basis en ongeveer 5.9 m.M. doorsnede heeft. De 2 grootsten reikten tot aan het pericard en tot halverwege hartspier.
Microscopisch onderzoek:
De spiervezels werden uiteengedrongen en atroplireerden



door den druk der, 't gewone microscopisch beeld vertoonende, tuberkels.
16. Recklinghausen, (20 jaar, gestorven aan meningitis tuberculosa).
P. M. werd gevonden mil. tuberculose.
Cor: Op 't pericard zitten talrijke mil. tuberkels, terwijl door 't endocard van de ventrikel en het atrium een twintigtal opaak glanzende korrels van 1 — 1 '/2 lin. grootte doorschemeren. Microscop. waren 't miliair tuberkels. \ olgens hem uitgaande waarschijnlijk van het interstitueel bindweefsel vlak bij 't endocard gelegen.
17. Klob, (24jarige man).
Deze stierf tengevolge van eene aorta insufficientie na arthr. rheum. acuta.
P. M. werd gevonden eene aorta insuffic. met een excentr. hypertrophie van de ventr. S. en D. Er bestond Amyloide degeneratie van milt en nieren en eene kazige verweeking der retroperiloneale lymphklieren. De hartspier bevatte veel bindweefsel. In den wand van de ventril. sinister bevond zich een bleek grauw doorschijnend knobbeltje» gerstkorrel groot, liggende midden in de spier. Het endocard was onveranderd. Microscopisch waren het miliair tuberkels welke den loop der capillairen volgden en tusschen de spiervezels inlagen.



I). Gevaixen met waarschijnlijke haktspiehtuberculcse.
1. Frémy, (lOjarig meisje).
Zij werd opgenomen wegens eene „affection organique du coeur", (arythmie en hartvergrooting, geen geruisch).
Zij hoestte, had koorts en diarrlioe.
P. M. werd miliair tuberculose gevonden.
Cor: Het pericard was ongedeerd. Het hart was iets vergroot, hoofdzakelijk naar rechts. In 't myocard V. S. werden 3 kleine bleek gekleurde, vrij resistente tumortjes gevonden, welken tuberkels bleken te zijn.
2. Roeser, (ljarig kind).
P. M. mil. tuberk. Onder 't pericardium viscerale en daarmede onafscheidbaar verbonden, lag in den wand van de linkerventrikel zonder begrenzing naar het myocard een



erwtgroote tumor. Nog één lag midden in liet parenchym van hel linkeratrium bij de aorta en op den grens van atrium cn ventrikel D. en S. lagen nog eenige kleinere. Bij microscop. onderzoek, na toevoeging van azijnzuur en ammoniak, bleken het tuberkels le zijn.
3. Newsbigging (13 jarige knaap).
P. M. Tuberc. pulmon. en periton. en lymphkl. van de hals. en inesenterie. In 't myocard lagen verscheidene tuberkels, tot hazelnootgrootte, centraal verweekt.
4. Bayle.
Mil. tbc. Fibrineuse pericarditis. In 't hart werd gevonden, dat in den wand der rechter ventrikel op de hoogte der tricuspidaalklep en in den linker ventrikel naast den mitralis omgeven door spierlamellen, een wit opake, vaste, tuberkelmassa zat. Het rechter atrium bevatte ook 4 nootgrootte tuberkels.



c. Gevallen ten onrechte als iiartspiertuberculose
vermeld.
Zooals ik reeds in den beginne aanstipte, ontstond er weldra de meening, welke door Virchow in 't leven geroepen was, dat vele der oude gevallen van bartspiertuberkulose, bartspiergummata of andere aandoeningen, bijv. ingedikte abscessen, thromben, sarcomen etc. zouden zijn. Vandaar dat Virchow dan ook aldus wees op de verschillen, speciaal met gummata: De snelle overgang in vetmetamorphose en de vorming van groote kaashaarden met amorph bindweefsel vormt eene waardevolle onderscheiding van gummata. Volgens Kaufman ') bevond deze: Die elastische gummiartige Harte des Kiises und das dadurch bedingter Vorspringen derselbe auf der frischen
1) Berliner Klin. Woclienschrift, 1897.



Sclmittflache, wahrend die schwielige Massen, wofern sie da find tiefer liegen, in der Kegel ein brauchbares Kriterium alter gummösen Knoten.
\ an de oudere door anderen vermelde gevallen, zooals die door Bayle, Cruveilliier, Titon, Aneel en van de nieuwere door Albert waargenomen, moeten sommigen dan ook wel als dusdanig opgevat worden, voor zooverre uit de gebrekkige beschrijving, waaraan 't resultaat deimicroscopische onderzoeking dikwerf ontbreekt, te beoordeelen valt.
Bovendien werd soms, zooals door Serres en Trask, niet vermeld of de patiënt verdere teekenen van tuberculose vertoonde P. M. of uitdrukkelijk vermeld dat dit niet 't geval was. (Cruvelhier).
Dat trouwens de post mortem gevonden algei^eene tuberculose geen afdoend bewijs levert, dat de hartspier-aandoening ook van tuberculeusen aard is, bewijst Schöffler, l) welke een voorbeeld daarvan opnoemt, 't welk zich in patli. anat. kabin. te Tübingen bevond, ook Virchow2) geeft een dergelijk geval op.
1) J. D. Hier betrof het een persoon, welke zoowel lijdende aan tuberculose als aan lues was, en de harttuinoren gumnata bleken te zijn.
2) Onkologie, Bd. III, II, blz. 441.
3



Verkeerdelijk heeft men ook het door Luecken ') beschreven geval tot de myocarditis tuberc. gerekend. Hij toch beschrijft een curieus geval, waarbij, zooals uitdrukkelijk door hem vermeld wordt: De lymphklieren tusschen beide Broncliiën tot een dikken tumor saamgegroeid zijn, welke met zijn grootsten massa in het rechter en een kleinere massa in het linker atrium gedrongen is.
De gevallen door Chambers (1853) en Towsend (1833) vermeld kan men wel schrappen. Immers de eerste deelt alleen mede: Tliis tubercular deposit was found in two instances in the substances of the heart, in both of which tubercle existed also in the lungs in an unsoftened condition. 2)
The respectieve ages of patients were 2 and 26 years.
Towsend beschrijft een raadselachtig geval. Een man van 62 jaar, stierf in een aanval van asphyxie. Post mortem vond men tuberculose der longen en in den wand van het linker atrium op de hoogte van het linker auriculum eenige tuberkels welke de venae pulmonales zoo comprimeerden, dat er slechts eene zeer dunne sonde doorging.
1) Zeitschrift für Klin. Medicin. Heute und Pfeiffer, XXIII B. Heft SI, blz. 865.
2) Medical Chirurgical Revieuw, 1853, blz. 488.



Onder de nieuwere gevallen na 1881 beschreven komen er twee voor, de een beschreven door Brügisser in zijn I.D. 1883 en de ander door Albert in zijn I.D. 1894.
De eerste patiënt succombeerrle plotseling zonder dat eene historia morbi gemaakt was. P. M. werd links onder den sternocleido-mastoideus gevonden een gezwel, bestaande uit samenhangende walnootgroote tumoren tot onder t sternum zich voortzettend, duidelijk van het pericard afgrensbaar.
Cor: Op de voorvlakte van de V. S. tusschen basis en spits zat een ronde tumor bedekt door 't viseer pericard zich voortzettend in de musculatuur, daarvan niet scherp af te grenzen. Links van den tumor zat nog een klein knobbeltje. Bij den hartspits zat er nog een. Allen vergezeld door een bloedvat. Diagn. luidde sarcoom van het myocard en de lymphklieren raacrosc. en microsc. vastgesteld. Hij kon geen tubercelbacc. aantoonen en meende bij een later onderzoek door hemzelf herhaald, dat hij met tuberculose te doen had en wel met een hybriden vorm.
Want:
Zwischen den normalen Drü.sengewebe finden sich zahlreiche Rundzellen weniger zahlreiche Spindelzellen und nun ausgepriigte die für Tuberculose sprechende Riesenzellen.
3*



Ik meen echter, dat men volgens deze beschrijving de eerste diagnose meer recht van bestaan toe moet kennen dan de tweede, vooral daar te vergeefs naar tbc. bacillen gezocht werd en hij zelf reden tot twijfel openlaat.
Geval door Albei't beschreven.
Een 19jarig meisje, lijdende aan lupus scrofulosus faciei utriusquecruris en osteomyelitis antibrachii sinistri, kreeg een longtopkatarrh in 1881, welke zich vrij snel uitbreidde, zoodat zij in 1883 succombeerde.
P. M. werd gevonden amyloid van de lever, nieren, darm, milt, caries van de lenden wervels en pachymeningitis vertebralis, pleuritis supperativa.
Cor: Totale pericarditis adhaesiva. De hartspier was op de hoogte van het rechter hartoor in den wand van het rechter atrium met groote kaasmassa's doorzet. Tussclien de spierbundels van het rechter atrium werden gele korrels gevonden, overigens was 't hart intact.
Tuberkelbacillen konden niet aangetoond worden.
Ook het microscopisch onderzoek laat twijfel over. Eene twijfel, welke de schrijver zelf uit, al helt hij ook over tot 't toekennen van een tuberculeus karakter aan de aandoening. Op den grens van den kaashaard werd de spier bijna normaal gevonden. Slechts hier en daar lagen verstrooid kleine cellen van rondvalen vorm. Bij den



kaashaard lagen hiervan dichte opeenhoopingen en slechts enkele reuzencellen.
Nergens was sprake van nesten epitheloiden cellen. Volgens hem was sypliilis omdat 't syph. hereditaria tarda moest zijn, niet waarschijnlijk. Daar echter 't bestaan van deze aangetoond is en het mier. onderzoek twijfel overlaat, en vooral daar geen tubercel bacillen alweder aangetoond konden worden, is het juister dit geval niet mede te rekenen.
Nog schieten over ter bespreking de door Fauvel, Gaye ') en Rapp -') beschreven gevallen van hartspiertuberculose.
Uitdrukkelijk wordt door hen vermeld, dat dit waren tuberkels ontstaan in 't pericard, welke plaatselijk de hartspier verdrongen, deden atrophieeren en zoo tumoren op 't hart vormden.
Rapp's geval betrof eene 36 jarige vrouw, welke bij de cauterisatie van een tuberculeuse coxalgitis tijdens den chloroform narcose overleed. P. M. werd de aandoening pericard gevonden, waardoor de in die dagen nog bestreden chloroformnarcose van een sterfgeval bevrijd werd.
Cor: Zwischen den Bliittern des Pericard u. Muskelsubstanz scheinbar in die Muskulatur des Hersens ein-
1) Deutsche Klinik, 1849/1850, blz. 357.
2) „ „ 1849/1850, „ 157.



dringend, lagen zahlreiche Tubercels. Bei naherer Untersucliung ergab sich, dass diese Tuberculose Massa nur in die Muskelsubstanz eingesenkt waren, die Muskelsubstanz eigentlich nur zuruckgedrangt batten und wie Knollen über alle Fliichen des Herzen verbreitet lagen. Het geval door Gaye beschreven is aan dat van Rapp volkomen gelijk.
Tot vergissingen gaf ook nog aanleiding het geval door Birsch-Hirschfeld !) vermeld. Hij vond bij een ouden man met uro-genitaal tuberculose en chron. longtuberculose een tumor adhaerend aan den wand van het Auric. Sin. Macroscop. bleek deze te bestaan uit eene harde vleeschachtige massa en microscop. was het een tuberculeuse thrombus. Er waren twee mogelijkheden: of het was een thrombus, waarin secundair langs de bloedbaan tbc. bacillen waren gedrongen, öf de tbc. bacc. waren uit bet bloed in het endocard gedrongen en hadden zoo aanleiding gegeven tot sec. thrombusvorming en dan zou dit geval een bewijs leveren voor de theorie van Ribbert over de thrombusvorming (dat mechan. laesie met of zonder infectie van het endocard, de oorzaak van thrombus vorming zou zijn, bewezen door in de circulatie gebrachte cocceu rij ke aardappelstukjes).
1) Centralblatt fi'ir Algem. Pathol., 1891.



Ten onrechte heeft men ook een geval door Wagner ') beschreven tot de hartspiertuberculose gerekend, hoewel hij het uitdrukkelijk vermeldt als eene endocarditis tuberculosa, waarbij polypöse woekeringen, uitgaande van het endocard, op den linker ventrikel (5 in getal) gezeteld zijn. Tuberculose van het myocard werd hier niet gevonden.
Ten slotte treft men bij Willigk 2) nog aan de mededeeling, dat hij een geval van tuberculose van het hart zou gevonden hebben, zonder nadere aanduiding of dit endocarditis tuberculose of myocard. of pericard. was, en ook niet waarop zijn diagnose tuberculose gegrond was.
Andere dan de hierboven besproken gevallen, werden door mij niet in de litteratuur aangetroffen.
1) Archiv. fur Heilk., Bil. II.
2) Willigk: Prager Vierteljahrschriftt, 1856. Bd. II.



Kort overzicht dezer Gevallen.
Morgagni :
C'or valide curn pericardio nectebatur; quo siinul cum pinguitudine seperato per omnein exteriorem musculorumcordis faciem quaedam passim disiecta albida corpora cernebutur. Horurn pleraque figura, magnitudine, colore parva milia grana referebant; nonnnlla autein erant aliquanto maiora, fignra abnormi. Cor secundum naturam se habebat, nisi quod auriculae dextrae facies exterior tota erat, tamquam graniosa a consimilibus corpusculis.
Cru vel hier:
Hem was alleen het hart zonder nadere toelichting ter hand gesteld. Er bestond totale adhaesieve pericarditis met een zeer verdikt pericard en hierin lag de tuberculeuse materie gestrooid. Op de hoogte van de atria was deze tubercnleuse materie nog rijkelijker dan op de ventrikels. Het pericard was f'én geworden met het atrium en het pericardiale deel der aorta, art. pulinon. en vena cava sup. Ook was de wand van het atrium met deze massa geïnfiltreerd.
Titon:
De longen waren intact en de lymphklieren tuberculeus. Op de buitenzijde van den ventrikel tussclien myocard en pericard. viseer, zat een boongroote tuberkel.
Trask.:
Er bestond tuberculose van de pleura en vena cava adscendens. In de hartspier en in het pericard werd een tuberkel aangetroffen.
Bayle:
De longen waren normaal; er werd gevonden peritonitis en levertumoren. In liet hart aan de oppervlakte zaten 12 ronde tumoren, grauwgeel gekleurd. Zij zetten zich tot in de hart-



spier voort. Op doorsnede was de massa vast en van een grauwgele kleur met vaten doorzet. Zij vertoonden geen verweeking en schenen het product van eene hartspierdegeneratie.
Towsend (1832):
i,en 22-jarige man, welke leed aan heftige despnoe en hartkloppingen. Hij stierf in een aanval van asphyxie. Kr werd gevonden eene oude adhaesieve pleuritis en tuberculose der bronehiaalklieren en der longen. In liet linker anricul. tusschen pericard en endoeurd lagen tubercelknobbels, welke de venae pulmonales zóó comprimeerden, dat er nauwelijks de dunste sonde doorging.
Chambers (1853):
Ihis tubercular disposit was found in two instances, in the substance of the heart, in both of wich tubercle existed also in the lungs in an unsqftened condition. The respective ages of patients were 2 and 26 years.
Serres (1845):
P. M. Tuberculose van de longen. Algemeene tuberculose Talrijke tuberkels in de hartspier en in 't pericard.
Tauvel j
Rapp , pericarditis tuberculosa.
Gaye /
Albert: Sarcoom?
Brügisser: Gumma?
In de Index Catol. of the Surgeons Library vond ik nog de volgende gevallen als hartspiertuberculose vermeld, waarvan de juistheid niet door mij kon worden nagegaan.
Da Costa (1860):
Tubercular disaease of the wall's of the heart. Path. Soc. Philad,



Gilman (1842):
Tubercle in the walls of the heart. New-York.
Mac. Michael (1826):
Case in which tubercle were found in the pericard and cavities of the heart as well as in the iungs.
Post (1830):
Tubercles of the heart. New-York.
Sherard (1860):
Tubercular deposit in the walls of the heart. Med. and chirurg. Ref. Philad.



Hoofdstuk V.
PATHOLOGISCHE ANATOMIE.
Het viacrospische beeld waaronder de hartspiertuberculose zich aan ons oog voordoet, wisselt af van de z. g. n. miliairtuberkel tot walnoot grootte en grootere tumoren. Op doorsnede geven zij meestal 't gewone beeld der verkazende tuberkel zoodat men ze als min of meer weeke geelwitten, meest diffuus in de omgeving overggaanden tumor ziet. Meestal worden ook de grootere tumoren vergezeld doer miliairtuberkels in den omtrek verspreid liggende. Nu eens bestaat de tuberkelmassa uit multiple kleinere tuberkels, welke samengevloeid zijn, dan weer



uit eene groote zich naar de peripherie uitbreidende tuberkel. In de meeste gevallen nam 't pericard deel aan de aandoening, echter meestal alleen als eene eenvoudige pericarditis. ')
Microscopisch vertoont de hartspiertuberculose een beeld geheel overeenkomend met dat der tuberculose in andere weefsels, n. 1. epitheloide cellen in conglomeraat gelegerd met, hier meest talrijke, reuzencellen, soms min of meer sterke lymphocyten infiltraten, verkazing en zonder bloedvaten. De hartspiervezels blijven volkomen normaal tot dicht bij den tuberculeusen haard. Dan worden de spiervezels atrophisch, de dwarsstreeping gaat verloren, hunne kernen verdwijnen, terwijl de tuberkel zich ten hunnen koste vergroot. Deze ontwikkelt zich primair in 't bindweefsel, 't welk tusschen de hartspiervezels voorkomt, waarbij 't de aandacht trekt, dat daar waar de tuberkels eenen grooten omvang bereiken, meestal eene sterke bindweefsel-vermeerdering in de hartspier plaats vindt. Hetgeen wijst op eene zeer chronische ontwikkeling in die gevallen, ook al verliep 't ten slotte zeer vlug. Volgens Klob zou de verspreiding langs de capillairen
1) In vele gevallen vindt men ook de teekens van een oude pericarditis (eigen gevallen) welke tot eene hyaline verdikking aanleiding heeft gegeven.



plaats hebben in de hartspier, dit echter was in mijne praeparaten niet waar te nemen.
Ook eene plaats van voorkeur der tuberkelontwikkeling kon niet worden vastgesteld, daar nu eens diffuse verspreiding optrad, dan weer de rechter- of linker harthelft meer aangedaan werd. Toch schijnt zich het rechter atrium beter tot de ontwikkeling te leenen. (Bij 7 gevallen van de 21 was het rechter atrium zitplaats van de aandoening en bij twee daarvan waren ook andere deelen aangedaan.
De weg der infectie is waarschijnlijk langs den bloedbaan, waarvoor pleit het vinden van mil. tubercels midden in de spiermassa, dichtbij capillairen gelegen.
De tubercelbacillen werden door mij aangetoond volgens de gebruikelijke methode. Echter geven dergelijke in alleen alcohol geharde, niet ingesloten praeparaten hunne eigenaardige moeilijkheden, doordat het verdikte pericard en het bindweefsel in de hartspier het maken van goede, niet te dikke coupe's belemmeren. Dit gevoegd bij de scliaarschheid aan tubercelbacillen (in de meeste praeparaten een stuk of 0) maakt het tot een „geduldwerkje."
Kleurmethode: alcohol, carbolfue.hsine '/j uur> daarna uitspoelen in aq. dest,, ontkleuren in 45 pCt. zwavelzuur, dan in t>0 pCt. alc., totdat weinig of geen roode kleur



meer aanwezig is, vervolgens goed uitspoelen,l) vervolgens in 92 pCt. alcohol, daaruit opslepen, met absoluten alcohol bedruppelen, dezen wegnemen met oleum terebintb., en ten slotte het praeparaat insluiten met dainar.
1) Het nakieuren niet methyleenblauw werd nagelaten, daar het spoedig bleek, dat dit 't spoedig vinden der tubercelbaccillen niet bevorderde.



Hoofdstuk VI.
I N D E E L IN G.
Door Sanger !) en later door E. v. Leyden 2) werd eene op pathologisch-anatomisclien grondslag gevestigde indeeling van de hartspiertuberculose voorgesteld:
I. Extra pericardiale, op het peri- en inyocard voortgezette tbc.
II. Peri-cardiale tuberculose.
III. Zuivere myocardiale tuberculose.
IV. Zuivere endocardiale tuberculose.
De zuivere myocardiale wordt dan weer onderverdeeld in:
1. Miliair tuberkel vorming.
2. Grootere tumorvorming.
3. Combinatie van 1 en 2.
4. Diffuse infiltratie van de hartspier.
1) Archiv. d. Heilkunde, 1878.
2) Deutsche Medic. Woclienschrift, 1896.



Deze indeeling omvat dus alle mogelijke vormen waaronder de tuberculose zich in het hart kan voordoen. Slechts een paar opmerkingen wil ik hierbij maken. De aandacht verdient het, dat het zoo menigvuldig tot ontwikkeling van grootere tumoren komt, al is het zeker, ook door de waarnemingen van Muller 1), bevestigd geworden, dat veelvuldiger de aandoening voorkomt in den vorm van miliaire tuberkels, bij acute miliair tuberculose. Vorm twee gaat meest met een gepaard.
Verreweg het zeldzaamst is de diffuse infdtratie van de hartspier, zie geval Mendez.
Op ééne enkele uitzondering na waren alle gevallen van hartspiertuberculose het gevolg eener secundaire aandoening. Slechts uit het geval van Demme blijkt, dat vermoedelijk langs de bloedbaan ook de tuberculose primair in de hartspier optreden kan.
1) De gevallen, door deze beiden gezien, worden niet door hen beschreven en konden dus hier ook niet besproken worden. Het betrof alle kinderen aan miliair tuberculose overleden. Reiiners 2) deelt inede 10 aandoeningen van het nivo- en endocard, bestaande in miliaire tubereelvorming. Muller: ;i) het hart bevatte in zeldzame gevallen spaarzame miliair tuberkels aan de initralis en in den voorwand van het atrium sin.
2) Jahrbuch für Kinderkrankheiten, 1876, blz. 218.
3) Münchener Med. Wochenschrift, blz. 859.



Hoofdstuk VII.
DE KLINISCHE BETEEKENIS DER HARTSPIERTUBERGULOSE.
Het kon niet uitblijven of zij die post mortem zulk eene sterke verandering in de hartspier vonden, vroegen zich af, of eene diagnose hiervan tijdens het leven mogelijk ware geweest. Dus of er verschijnselen tijdens het leven waren waargenomen, welke men aan deze aandoening van de hartspier kon toeschrijven. Zoo besluit Pollak ') zijn opstel met de woorden: „Treden naast teekenen van tuberculosis van andere organen symptomen op, welke niet door deze veroorzaakt worden en kan ook peri- en en endocarditis uitgesloten worden, en bestaat er toch cyanose, arythmie en eene vergrootte cordofheid gepaard
4



met tuberculosis pulmonum, dan moet men denken aan tuberculosis myocardii."
Zooals men ziet eene uitspraak met een voldoend aantal beperkingsbepalingen en met welke ik mij in geenen deele vereenigen kan. Immers brengen wij ons te binnen, de gevallen, waar bet zelfs tot groote afwijkingen in de hartspier kwam, dan treft het ons, dat tijdens het leven zoo weinig stoornis daarvan ondervonden werd, een bewijs te meer hoe veranderd de hartspier kan zijn, zonder daarom subject, en object, aanduidingen hiervan te geven.
Zoo geval 2, 3, 4, 6, 11, 12, 13, 17, 1 b, 2b waar de tumoren van erwt- tot vuistgrootte afwisselden. Bovendien moeten wij soms wel eene zeer langzame ontwikkeling der hartspier-aandoening aannemen, waarbij dan door een acuut exacerbeeren der tuberculose in andere organen de lijder succombeerde. Juist deze langzame ontwikkeling is de oorzaak van het uitblijven van symptomen (geval 3) en geeft soms gelegenheid tot ontwikkeling van eene compenseerende harthypertrophie en dilatatie zooals in geval 6 en geval 10.
In verscheidene gevallen echter zien wij dat het in vrij korten tijd tot vorming van groote tumoren in de hartspier komt b. v. geval 4. De in sommige gevallen o. a. geval 2 tot stand komende eenvoudige, totale vergroeiing



der pericardbladen gaf ook geen aanleiding tot stoornissen der liartswerking, wellicht doordat zooals bij geval 2 eene vergroeiing van het pericard met het sternum ofdiaphragma en mediastinum uitbleef. Zelfs daar, waar zooals bij Kaufman ') door de zitplaats der tumoren, compressie van het begin der aorta en van het atrium sinister inet volgende dilatatie en hypertrophie der ventric. dext. en sin. plaats vond, bleek in het leven geen duidelijke afwijkingen gevonden te zijn (tonen zuiver, puls. parv. reg. Cordofheid iets vergroot naar alle zijden).
Houd ik nu de groote zeldzaamheid der hartspiertuberculose in het oog en de veranderingen der hartswerking, welke men ook bij andere tuberculose aandoeningen vindt, dan behoeft het wel geen betoog, dat uit een klinisch oogpunt deze p. m. zeldzaam gevondene afwijking der hartspier niet van belang is.
1) Berl. Klin. Wochenselirift, 1S97, geval 6.



LITTERATUUR.
Kauffman. ïuberc. des Ilerzinuskels. Berl. Klin. Wochenschrift. 1897.
Mollak. Zeitschrift für Klin. Medicin. 1892.
Birsch—Hirsciifei.d. Centralblatt für Algem. Pathol. 1891.
Brügisser. Tuberculose d. Myocard. I. D. Würzberg. 1894.
Ai.hert. Ein fall d. tbc. des Herzens. I. D. Kiel. 1883.
E. v. Leydex. Uber die affectionen d. Herz. bei tbc. Deutsch Med.
Wochenschrift. 1896.
Müli.er. Münchencr Med. Wochenschrift. 1889.
Hirsciispruxg. Jahrbuch für Kinderheilk. 1882, XVIII.
Reimers. Jahrbuch für Kinderheilk. 1876, X.
Steffex. Klinik der Kinderkrankheiten, Bd. III. 1889.
Süxger. Archiv. d. Heilkunde. 1878.
Wagner. Archiv. d. Heilkunde. 1861.
Haberlixg. I. D. De Tuberculosi Myocardü. Breslau. 1865. Virchow. Onkologie. Bd. III, deel 2.
Lüecken. Zeitschrift für Klin. Medicin. (Henle und Pfeutfer).
Rokistansky. Handbuch der Pathol. Anat. 1855, XXIII, Heft 3.
Pruddox and Delafield. Pathological Anat. and histology.
Ziegler. Handbuch d. Path. Anatomie.
Willigk. Prager Vierteljahrsclirift. 1856.
Klob. Zeitschrift d. K. K. Geselschaft d. Aertze. Wien. 1860.
Virchow's Archiv. 16 Bd.
Gave. Deutsche Klinik. 1849—50, blz. 357 en vlgd.
Rapp. „ „ 1849-50, „ 157 „ „
Schmidt—Göschen. Jahrbücher. 1848.
Chamber's Medical Chirugical. Revieuw. 1853.
Morgagni. De sedibus et causis morborum. Livanae. Epistol. XLIX. Index Catalogue of Surgeon's Librarv bv Johs. Billing.s 7.
Journal de médis, par Corvisart. TX.
Cruveilhier. Anat. path. Livr. XXIX.



INHOUD.
Bladz-
Hoofdstuk I. Historisch Overzicht 1
„ II. Menigvuldigheid der gevallen 6
„ III. Eigen gevallen 9
» IV. a. Gevallen in de litteratuur vermeld 20
b. Gevallen met waarschijnlijke hartspiertuber-
culose 30
c. Gevallen ten onrechte als hartspiertuber-
culose vermeld ... 32
„ V. Pathologische Anatomie 43
„ VI. Indeeling 47
„ VII. De klinische beteekenis der hartspiertuberculose 49
Litteratuur 
Stellingen 
... 52 ... 55







STELLINGEN.







STELLINGEN.
I.
De hartspiertuberculose is uit een klinisch oogpunt van geen belang.
II.
Eene woekering van den wand der slagaderen is de oorzaak van het z. g. n. gangraena-spontanea.
III.
Het ware wenschelijk, dat het formaldehijde van Staatswege als ontsmettingsmiddel voor besloten ruimten werd voorgeschreven.



IV.
De Valvula Gerlachii heeft niet die beteekenis voor de vorming van faecaalsteenen in den Appendix welke men haar toeschrijft.
V.
Bij fractura of luxatio humeri moet men met het oog op de prognose, bedacht zijn op eene compliceerende fractura Tuberculi Majus.
VI.
Terecht wordt door Nacke e. a. naast Lues erfelijke belasting als aetiologisch moment der Dementia Paralytica op den voorgrond geplaatst.
VII.
Bij Diabetes Mellitus verdient toepassing van een melkdieet aanbeveling.
VIII.
Hoewel in ziekenhuizen aan te bevelen, verdient de intubatie volgens ö'Dwyer in de praktijk geen aanbeveling.



7
IX.
De z. g. n. Schichtstaar is het gevolg van krampen van den Musculus Ciliaris.
X.
Bij Myomen is, zoo noodig, de resectio uteri volgens Zweifel te verkiezen boven exstirpatio uteri.
XI.
Bij Ulcus Ventriculi verdient in het begin uitsluitende rectaalvoeding de voorkeur boven Leube's ulcusdieet.
XII.
Bij heftige en langdurige climacterische bloedingen is massage van den uterus aan te raden.
XIII.
Terecht is in Artikel 64 der Ongevallenwet het ver-
scliooningsrecht van den medicus gehandhaafd.
i







KR RATA.
Biz. 19, regel 1 van boven:
„welke twee duidelijk", te lezen:
„welke op twee plaatsen duidelijk"
Blz. 50, regel 11 te lezen:
„zoo geval: 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, „13, 15, 2b, 3b, 46."
regel 17:
„Geval 1".