ü:,: 1
.•-.v.'-'O-:,^'











DE KOLPORRAPHIA ANTERIOR VOLGENS MARSHALL HALL GECOMBINEERD MET DE KOLPOPERINEOR APHIE VOLGENS HEGAR ALS PRO LAPS O PER AT IE. * * * * *
ff73-0 8





DE KOLPORRAPHIA ANTERIOR VOLGENS MARSHALL HALL GECOMBINEERD MET DE KOLPOPERINEOR APHIE VOLGENS HEGAR ALS PRO LAPSOPERATIE. ******
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS I. J. DE BUSSY, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG 5 JULI 1905, DES NAMIDDAGS TEN 5 UREN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT DOOR PETRUS HENRI MARIE TRAVAGLINO,
ARTS, GEBOREN TE HAARLEM. » • . * *
GEDRUKT TER STOO M-, BOEK- EN HANDELSDRUKKERIJ VAN J. CLAUSEN ST. JANSSTRAAT 40. AMSTERDAM.





triyne en
mff/ie
my.





Gaarne neem ik deze gelegenheid te baat, om U allen Hoogleeraren en privaatdocenten dezer Universiteit openlijk hier mijn dank te betuigen voor de welwillendheid en hulp die ik steeds van U heb mogen ondervinden tijdens mijn studietijd, bovenal U Hooggeleerde Treub, voor de belangstelling en hulpvaardigheid, die U mij steeds betoond hebt, vooral bij de samenstelling van dit boekje.
Ook dank ik bij dezen al de heeren medici, die mij door hunne zakelijke en duidelijke antwoorden op mijne vragen, het navorschen zoozeer hebben vergemakkelijkt.
Tevens breng ik mijne hulde aan de uitstekende inrichting der afdeelingen van den Burgelijken Stand van bijna alle gemeenten, die ik om inlichtingen heb moeten vragen en inzonderheid aan die van Amsterdam en zeg de daaraan verbonden beambten dank voor de moeite, die zij zich voor mij gegeven hebben.





HOOFDSTUK I.
Daar de opvattingen omtrent cle aetiologie van den prolaps voor de gynaecologen meestentijds het richtsnoer zijn bij hunne keuze van den modus operationis, welke zij bij hunne patienten aanwenden, en een niet te ontkennen invloed hebben moeten op eventueele prophylactische behandeling, wil ik hier in enkele bijzonderheden treden over de verschillende opvattingen, die omtrent het ontstaan van dezen toestand gehuldigd worden en de diverse verklaringen, die heden ten dage gangbaar zijn.
Hart heeft in 1880 in zijn »The structural anatomy of the female pelvic floor« deze liggingsafwijkingen vergeleken met hernieen, met dien verstande, dat bij de gewone hernieën, de organen, naar buiten gebracht door den intra-abdominalen druk, bewegelijk zijn, terwijl het hier organen


betreft, die gefixeerd zijn en in de diepte vaste aanhechtingsplaatsen blijven bewaren, zoodat ze noodzakelijkerwijze aan bepaalde veranderingen bloot staan.
Pozzi voegt hier in zijn »Traité de Gynécologie* direct aan toe »C'est la, en particulier, qu'est la clef des hypertrophies du col utérin «. In analogie van deze vergelijking van Hart, onderscheidt Pozzi dan ook den prolaps, die ontstaat door geweld en dien, welke ontstaat door zwakte. Toch is ook hij van meening, dat zelfs in 't eerste geval, dus b.v. door een val, de oorzaak van zwakte meest in meerdere of mindere mate reeds aanwezig is en de steunapparaten reeds als 't ware voorbereid zijn geworden, om hunnen dienst niet meer geheel naar behooren te kunnen doen, vooral niet in zulke momenten, waarin juist 't meeste van hen gevorderd wordt.
Als dè oorzaak van een dergelijke voorbereiding, noemt hij, dan ook de graviditeit in welken toestand de intra-abdominale druk verhoogd is en de diverse ligamenta weeker, volumineuser zijn en daardoor minder weerstand kunnen bieden. Vooral ook rekent hij de inscheuring van het perineum tot de praedisponeerende momenten met als gevolg daarvan een gapen van de vaginaalwanden, die ook weer 't uitzakken van den uterus zouden bevorderen. En hij ontkent volstrekt de mogelijk-


heid niet van een subcutane verscheuring of van een later optredende paralyse van den musculus transv. perinei en van de musc. levat. ani, die dan ook weer het hunne bij zouden dragen, tot het ontstaan van den prolaps.
Dit alles is dan meer eene combinatie van de beide aetiologische momenten : geweld en zwakte ; tot zwakte alleen rekent hij dan óf een algemeene heriditaire congenitale praedispositie óf eene individueele bijzondere zwakte van de steun apparaten der genitalia. Voor den laatsten vorm voelt hij 't meeste en verklaart daarmede dan, waarom de therapie bij enkele patienten zooveel succes heeft en bij andere in 't geheel niet.
In 1860 kwam Huguier in zijn «Mémoire sur 1 allongement hypertrofique du col de 1'utérus« met een aetiologisch moment, dat tot dien tijd en door de meeste gynaecologen ook nu weer veel meer als gevolg dan als oorzaak beschouwd werd en wordt, n.1. de verlenging van het collum uteri, die primair optredend, zich naar de vulva toe ontwikkelen zou èn daardoor èn door zijn vermeerderd gewicht, den uterus en vaginaalwanden mee zou nemen. Volgens zijn opvatting waren dan ook de gevallen van prolopsus uteri zonder collum verlenging een groote uitzondering, tegenover de overgroote meerderheid van gevallen van prolaps met collum verlenging. Velen hebben een tijd lang


deze meening aangehangen en verscheidenen, waaronder Gallard in zijn «Legons cliniques sur les maladies des femmes» hebben voor deze theorie een lans gebroken
Küstner huldigt weer een geheel andere opvatting, neergelegd in zijn bijdrage over »Lage-und Bewegungsanomalieen des Uterus und seine Nachbarorgane« in het >Handbuch der Gynakologie van J. Veit. Hij neemt aan dat een Uterus in anteflexie of anteversie niet het bekken kan verlaten, daarvoor moet hij eerst zoo komen te liggen, dat zijn as in het verlengde of nagenoeg verlengde moet vallen van de as van de vagina, dus in den toestand van retroversie, maar zelfs in retroflexie kan veel gemakkelijker een prolaps optreden, volgens hem, dan in anteflexie. De retroversie is dan uit den aard der zaak een lichte descensus, maar in de meeste gevallen zou de lage stand in zoo'n geval grooter zijn, dan door 't feit van retroversie op zich zelf alleen verklaard zou kunnen worden, er zou dan zijn een surplus van vaginaalwand en dit surplus legt zich in plooien voor de vulva en vormt zoo den prolapsus vaginae. Nu komt de intra-abdominale druk, die bij normale anteflexieligging dezen toestand slechts bestendigt, de pathologische retroversie langzamerhand in een prolaps omzetten, daar bij deze ligging de druk op den fundus werkt. Küstner houdt vol, dat bij


eene zorgvuldige anamnese in de groote meerderheid van de gevallen het blijken zal, dat de patienten vroeger aan een retroflexie geleden hebben of tenminste vroeger wel symptomen van een retroflexie vertoond hebben en ook dat zoo goed als alle uteri prolapsi in duidelijke retroflexie of retroversie liggen. Hij houdt de primaire prolapsus vaginae met sec. prol. uteri vooral ten gevolge van onvoldoende teruggang van de puerperale hypertrofie voor onjuist, omdat hij ervaren heeft, dat een langdurige bedrust in het puerperium deze involutie tegengaat en dat ook juist de staande houding een waarborg is voor het tot stand komen van de normale anteflexie en dat in die gevallen, waarin hij de puerperae den 3e of 4-' dag het bed deed verlaten, geen enkele prolapsus uteri voorgekomen is en ook juist in die gevallen de uterus in normale anteflexie lag. Immers, zegt hij, zijn de voorwaarden tot het ontstaan van prolaps, dezelfde als die tot het ontstaan van retroversie, respective retroflexie, n.1. de verslapping en insufficientie van de fixeerapparaten van den uterus. Hij geeft toe, dat slechts een deel van de geretroverteerde uteri in den toestand van prolaps komen en geeft als oorzaak van 't overgaan in den laatstgenoemden toestand in een heel enkel geval slecht een individueele slapte van de steunapparaten aan, maar in de rest van de gevallen, noemt hij de intra-


abdominale druk, als de schuldige. Hij wil daardoor tevens ontzenuwen een opmerking, die direct tegen deze theorie zou kunnen aangevoerd worden, n.1. dat de vrouwen der arbeidende klasse, die zich meest een korten tijd bedrust gunnen mogen, minder kans op prolaps zouden hebben, wat strijdt tegen de klinische ervaring, daar de prolaps immers juist een ziekte van het proletariaat is. Immers het zijn juist deze vrouwen, zoo zegt hij, die, gedwongen door de sociale verhoudingen, hunnen intra-abdominalen druk door het vele en zware werk versterken, terwijl zij bovendien minder aandacht schenkende aan de lichte klachten van een beginnende retroversio uteri, dikwijls tijd en geld voor de behandeling missende, voortleven, terwijl de meer gegoede klasse eerder om hulp zullen komen vragen. En deze twee redenen zouden het voordeel van de korte bedrust in het puerperium te niet doen en de schaal doen overslaan naar de zijde van de minder gegoeden.
Het voortgaan van den prolaps wordt dan verder ten zeerste bevorderd door de zoo veelvuldig ontstane cystokele, daar hierdoor de lediging van de blaas wordt bemoeielijkt en de patiente bij elke urineloozing de buikpers sterk in werking stelt; door dit alles wordt de prolaps van den voorsten vaginaalwand versterkt en deze trekt dan den uterus verder; nu treden de stuwingsver-


schijnselen op, deze maken uterus en vaginaalvvanden volumineuser en zwaarder en ook dat werkt dan de verdere verzakking in de hand. Is de portio diep genoeg gekomen, dan trekt zij op hare beurt den zij- en achterwand van de vagina mede.
De stuwing, die ontstaat, veroorzaakt dan de zoo dikwerf bij prolapsus uteri gevonden, verlenging van het collum ; wat dan geene hypertrofie zou zijn, maar slechts een hard oedeem.
Toch erkent Küstner, dat er gevallen zijn van prolapsus uteri, doch hij rekent ze tot de zeldzaamheden, waarbij de prolaps van den voorsten vaginaalwand primair is, wanneer n.1. in het puerperium de involutie hiervan om de eene of andere oorzaak niet tot stand komt ; ook dat er gevallen zijn, waarbij een werkelijke hypertrofie van het collum en vooral van de portio vaginalis bestaat, die primair is en door zijn zwaarte den uterus meeneemt.
De ouderdom en vooral het climacterium zijn praedisponeerende momenten voor het ontstaan van den prolaps, niet zoozeer door het feit, dat de kleine uterus van vrouwen op vergevorderden leeftijd lang niet altijd in de normale anteflexio liggen, maar veeleer door het verdwijnen van spier- en vetweefsel in de buurt der genitalia en het meer gapen van de rima vulvae. Dat een


uterus normaal in 't bekken gelegen door een schok of stoot plotseling zou gaan prolabeeren, acht hij geheel onwaarschijnlijk, zoo niet onmogelijk ; wel bestaat volgens hem de mogelijkheid van het langzamerhand ontstaan van den prolapstoestand van een normaal gelegen uterus door ruimtebeperking in abdomine, hetzij door ovariaalof andere tumoren, hetzij door ascites.
ZiEGENSPECK beschouwt als de oorzaak van prolaps een verschil tusschen den intra-abdominalen en den atmospherischen druk, welk verschil voor hem al de prolapsverschijnselen verklaart.
Schatz zoekt de hoofdoorzaak in 't afscheuren van vagina en muskuleusen bekkenbodem bij den partus.
Winter erkent den partus als de meest voorkomende beginoorzaak, maar meent dan, dat niet het trekken van de prolabeerende vaginaalwanden den uterus meeneemt, maar meer de blaas, deze zou, door den in den voorsten vaginaalwand gelegen cystokele een trekking aan de cervix uitoefenen.
Treub maakt in zijn «Leerboek der Gynaecologie» een streng onderscheid tusschen den primairen en den secundairen uterusprolaps. De primaire is de minst voorkomende en in zijn ontstaan de minst duidelijke; alleen weet men dat van dezen vorm het voorstadium is de retro-


versio uteri. Komt nu hierbij nog een zekere slapheid van de peritoneaalplooien van den uterus, dus van de ligamenta lata, ligamenta recto-uterina en ligamenta rotunda, dan kan elke oorzaak, die in dezen toestand de buikpers versterkt, de aanleiding worden tot het ontstaan van den prolaps en het naar buiten drijven van den uterus, waarbij dan natuurlijk de vagina van boven uit geinventeerd en meegevoerd wordt. Waar nu post partum deze voorwaarden vervuld zijn en bovendien de uterus nog zwaarder is dan normaal, is het licht te begrijpen hoe dan de prolapsus uteri ontstaat; maar waar we dien vinden bij nulliparae, ja zelfs bij virgines is zijn ontstaan duister.
Veel meer voorkomend is de secundaire prolaps en deze vinden we nagenoeg zonder uitzondering bij vrouwen, die gebaard hebben. De gradiviteit nu rekt enorm sterk de peritoneaalplooien van den uterus en het is genoeg bekend, dat de involutie post partum lang niet altijd volkomen tot stand komt. Tijdens de baring echter heeft de vagina het 't hardste te verantwoorden, daar immers de foetale schedel den voorsten vaginaalwand voor zich uitdrijft en inverteert en los maakt van den onderlaag; zoodat een tijdelijke en partieele prolaps van den voorsten vaginaalwand bij de baring haast physiologisch is. Waar nu de involutie post partum van de vaginaalwanden en evenzoo


het herstel van de vroegere stevige fixatie lang niet altijd tot stand komt is het luce clarius, dat men bij multiparae dikwijls een prolaps van dezen wand waarnemen kan. En waar nu een divertikel van de blaas meegaat, daar zal door de zwaarte der herhaalde vulling, dit prolabeeren ten zeerste verergerd worden. Mist nu nog deze wand den steun van den achtersten vaginaal wand, zooals dat is bij ruptura perinei, dan zal de voorste wand uitzakken en de portio vaginalis meenemen. Door deze tractie, langs het collum op het corpus uteri overgebracht, zal dit langzamerhand uit zijn normale anteflexio in retroversie komen en is dit eenmaal het geval, dan zal hij gemakkelijk met de vagina verder mee naar beneden gaan. Is nu de geheele voorwand van de vagina uitgezakt, dan moet de achterwand volgen en het laquaear posterius wordt geinverteerd door den meer en meer zakkenden uterus. Door dit mechanisme zal nu altijd een toename in de lengte en meestal ook in de dikte van de cervix uteri veroorzaakt worden, wat bij den primairen uterusprolaps in den regel niet het geval zal zijn en zeker nooit behoeft te zijn.
Ten slotte wordt ook hier het ontstaan van den secnndairen prolaps door ascites en tumoren en door baring bij gespleten bekken erkend.
Natuurlijk zal de theorie, die men aanhangt,


een niet te ontkennen invloed hebben zoowel op de prophylaxis als op de therapie van den prolaps. Küstner b.v. zal alle aandacht vestigen op de ligging van den uterus en, indien bijkomende omstandigheden het niet verhinderen, zijne puerperae niet lang te bed houden. Maar hoe men dan ook over de aetiologie moge denken, een ieder zal toegeven dat wat de prophylaxis aangaat, men aan het puerperium zijn zorgen zal moeten wijden; immers die uitzakkingen, die geen direct gevolg van de baring zijn, maar van geheel onbekende oorzaken afhankelijk, laten daarom juist geen prophylactische maatregelen toe.
Men zal dan te zorgen hebben, dat de uterus behoorlijk kan involveeren en zijn normale ligging van anteflexie kan innemen, vervolgens, dat de vaginaalwanden niet abnormaal slap blijven, en last not least, dat de voorste vaginaalwand een behoorlijken steun kan vinden tegen den achterwand, met andere woorden, zorgen voor een stevig, hoogreikend perineum.
Winter eischt nog bovendien enkele zorgen tijdens den partus, n.1. het voorkómen dat de buikpers te vroeg wordt aangewend, om niet de nog onvoldoende voorbereide portio en vagina naar beneden te drukken, en het zooveel mogelijk beperken van de forcipale extractie.
Afstappend van de prophylactische behandeling


en gegeven het feit van den prolaps komt als vanzelf de vraag op wat te doen. De beantwoording van deze vraag is het gemakkelijkst te scheiden in 3 deelen :
iu. Het terugbrengen van de uitgezakte deelen, wat meestal uiterst gemakkelijk geschiedt, door eenvoudig de patiente in rugligging te plaatsen ; volle blaas of rectum, die de repositie verhinderen kunnen, zijn dan te ontledigen.
2°. De behandeling van complicaties; vele dezer complicaties verdwijnen spontaan als de uitzakking teruggehouden wordt, andere eischen een meer specieele behandeling, waarvan ik alleen als veel voorkomend de verlenging van het collum uteri als voorbeeld wil noemen, die door de licht uitvoerbare collum-amputatie gemakkelijk uit den weg te ruimen is.
3°. Het verhinderen dat de uitzakking opnieuw tot stand komt, dit laatste kan men langs drieërlei weg beproeven n.1., door aanwending van medicamenten, door het appliceeren van apparaten en ten slotte door een chirurgisch ingrijpen.
Het is duidelijk dat langs den eersten weg niet veel zal kunnen bereikt worden, of het moest zijn dat men door irrigaties met adstringeerende oplossingen den prolaps van den voorsten vaginaalwand zou willen voorkomen, wat somwijlen wel eens gelukken wil.


Veel verder zal men met deze therapie wel niet willen gaan en zeker niet zoo ver als de Amerikaansche anonymus door Emmett geciteerd, die vrouwen in knieelleboogsligging in een gepolsterde hangmat plaatste en daar gedurende 10 dagen in die houding liet vertoeven, terwijl hij de vagina opvulde met een sterk afkooksel van eikenbast, dat hij dagelijks ververschte.
Een methode, die eigentlijk meer mechanisch dan chemisch is, wil ik onder dit hoofd nog noemen, n.1. de massage van Thure Brandt, eene wier nut minstens twijfelachtig en wier nadeel door die langdurige, telkens herhaalde prikkeling der genitalia boven eiken twijfel verheven is. Küstner beweert werkelijk wel eens een blijvend succes te hebben gezien, maar alleen voor gevallen, waarin door perimetritis ontstane adhaesies de uterus in retroversi gefixeerd was en toen was begonnen te prolabeeren.
De tweede methode: het appliceeren van apparaten is zeker niet te versmaden en geeft in heel veel gevallen goede resultaten; vooral daar nog zoo veel patienten opzien tegen een chirurgisch ingrijpen, is het zeker zaak, deze mothode eerst ten minste te probeeren, alvorens naar het mes te grijpen. Een dergelijk apparaat moet natuurlijk de vaginaal wanden breed uitspannen en voldoende steun vinden op den slappen musc.


levator-ani en te breed zijn, om door de vulva in dwarsche richting heen te gaan.
Het ligt niet op mijn weg om hier te spreken over al de diverse vormen van pessaria, die in den loop der eeuwen alzoo zijn aangewend, vooral hierbij geldt zeker het bekende spreekwoord: >variis modis bene fit« maar ook het «et male» mag hier niet verzwegen worden. Tot die waarop dit toevoegsel van toepassing is behooren in het algemeen alle weeke pessaria, daar deze rimpelen en door dit ongelijke oppervlak de vaginaalwanden prikkelen tot overmatige afscheiding en in de tweede plaats alle, die gesteeld zijn, daar die buiten de vulva reikende steel de patienten hindert bij het loopen en vooral bij het zitten en een hoogst ongewenschten van de genitalia uitgaanden psychischen prikkel geeft, zoowel als een mechanische beleediging van de vaginaalwanden veroorzaakt; en in de derde plaats behooren hiertoe de zoogenaamde vleugelpessaria van Zwank—Schilling, deze toch verdraaien licht en zoeken dan steun tegen den symphysis, zoodat dan blaas en vaginaalwand beklemd worden tusschen den vleugel en den beenigen bekkenring. Het beste zijn de ringen van hard caoutchouc met volkomen glad oppervlak, die weinig prikkelen en gemakkelijk te reinigen zijn; waar dan nog van coïtus sprake is, kan men dan de dunnere soorten gebruiken, hoewel de


dikkere soorten dikwijls zitten blijven waar de dunnere uitvallen.
In geval van blaasklachten, vooral waar pijnlijkheid bij de waterloozing bestaat, en waar ringen niet houden, kan men een poging wagen met de ronde of eivormige pessaria, die door Breisky in gemoderniseerden vorm weer zijn aangeraden, deze zuigen zich eenigermate rondom vast aan den vaginaalwand en behoeven dan ook niet zoo groot te zijn als de voor hetzelfde geval aangewezen ring. Waar nu geene pessaria houden of waar klachten zijn over moeilijke, onregelmatige, trage en pijnlijke defaecatie of waar sterke of bloederige uitvloeiing of pijn bestaat, daar zal men genoodzaakt zijn tot de chirurgische behandeling zijn toevlucht te nemen. Deze therapie, hoewel betrekkelijk nog niet oud, bevat vele methoden en nog meer modificaties, die ik duidelijkheidshalve zou willen verdeelen in methoden, die de vulva, die de vagina, en die den uterus aangrijpen, om ten slotte nog methoden te onderscheiden, die alle aandacht aan de blaas, aan de verschillende ligamenta en aan de musc. levatoresani wijden.
In 1833 is de eerste prolapsoperatie beschreven door Fricke, zijne operatie, de episioraphie, bestond hierin, dat na repositie van den prolaps van elk labium maius een strook van een paar vingers


breedte werd weggenomen. Naar beneden toe gingen de wondvlakten in elkaar over bij de commissura posterior en naar boven toe werd geaviveerd ongeveer tot op de hoogte van de urethraalopening; beide wondvlakten werden gehecht en de vulva grootendeels gesloten. Deze afsluiting bleek echter niet bestand te zijn tegen den van boven daarop uitgeoefenden druk; een ander nadeel was, dat achter de aan elkaar gehechte labia, de uterus- en vaginaalsecreta bleven stagneeren. Om dit laatste te voorkomen modificeerde Fricke zijn eigen operatie zoo, dat hij de wondvlakten niet door liet loopen tot de commissura posterior, maar daar een opening overbleef, wat echter niet ten goede kwam aan de stevigheid. Hierbij zij opgemerkt, dat de perineoplastiek van Lawson—Tait eigenlijk niet veel anders is dan een ruimere operatie van Fricke, alleen met wat minder breede wondfiguren, en dus als prolapsoperatie even weinig waard is als die van Fricke.
In 1837 verbeterde Malgaigne de episioraphie door niet alleen de labia majora, maar ook den introitus vaginae wond te maken, terwijl Küchlek in 1863 ried afzonderlijke hechtingen in de vagina en aan vulva en perineum aan te leggen; als aberratie van deze methode mag genoemd worden, het procédé van Dommes, die metalen ringen door


de beide labia maiora haalde, die dan den prolaps moesten terughouden.
Deze genoemde methoden grijpen alle de vulva aan, hiernaast nu ontstonden andere modi operationis, die de vaginaalwanden aangrepen. Men trachtte de vaginaalwanden steviger op hunne onderlagen te fixeeren en tevens de vagina nauwer te maken door cauterisatie; terwijl in i84oJoBtRT de Lamballe een stap verder ging door die granuleerende wondvlakten van de vaginaalwanden te hechten.
Dieffenbach stapte van de chemische cauterisatie af en gebruikte het brandijzer, hij maakte 4 a 6 brandstreepen tot dicht bij de portio, die een weinig diep en niet alleen oppervlakkig het weefsel wond moesten maken.
Desgranges sloeg voor de «Pincement du vagin» te verrichten, hij legde nl. kleine pincetten aan, (serrisfines) die na 8 aio dagen van zelf afvielen met het stuk vaginaalwand, dat ze saamgeknepen en daardoor tot nekrose gebracht hadden; de komende cicatrisatie vernauwde dan de vagina; hetzelfde trachtte Bellini te bereiken door halvemaanvormige hechtingen onder den vaginaalwand door te voeren en dan te knoopen. Men ging zelfs zoover, om door het inbrengen van gonorrhoïsche pus te trachten cicatrisatie op te wekken; gelukkig heeft deze methode, die even onvoldoende


maar veel onjuister gedacht en bovenal veel schadelijker was dan de andere bovengenoemde, geen aanhang gevonden. Iets dergelijks als Bf.llini beproefde Flateau. In de »Monatschrift fiir Geburt und Gynaec.» staat vermeld, dat hij in bepaalde omstandigheden, nl. alleen bij oude vrouwen, gebruik maakt van de, door Beli.tni zoo genoemde, colpodesmoraphie, er op lettend, niet vast te snoeren, om niet de bloedvaten dicht te drukken, streng aseptisch te werken en door lapjes eerst los te prepareeren de steekopeningen naderhand te kunnen afsluiten, dat afsluiten van de steekopeningen was werkelijk een verbetering van deze methode. In de > Verhandelungen der Deutschen Gesellschaft für Gynaec.» te Wurzburg Juni 1903 komt voor een methode van Truzzi, die ontkalkte beenstukken in den vaginaalwand bracht ter stevigheid. Op hetzelfde congres verhaalt Martin, hoe H. Freund wel eens zilveren ringen in de vagina submuqueus aanbracht, maar alleen bij dergelijke patienten, die hij wegens hunne zwakte niet durfde te opereeren. In 1834 ried Mende den prolaps te opereeren door dicht onder de portio vaginalis, de tegenover elkander liggende wanden der vagina wond te maken en te hechten ; hij had echter geen gelegenheid deze operatie anders dan op het cadaver toe te passen. Enkele jaren later gaf Marshall Hall den raad, strooken uit de zijwanden der


vagina weg te nemen en door hechtingen een \an links naar rechts loopende scheidingsbrug aan te brengen ; de voorste vaginaalwand echter prolabeerde toch, trok den uterus mee en rekte de cicatrix zoodanig, dat de totale prolaps toch ontstond.
Beter is de operatiemethode door Le Fort en Neugebauer aangeraden, nl. om uit voor- en achterwand overeenkomstige strooken te verwijderen en de zoo ontstane wondvlakten aan elkaar te hechten ; zoo ontstaat er dan een van voor naar achter loopende scheidingswand, die dikwijls den prolaps schijnt terug te houden.
Een scheidingswand in de vagina maakt ook P. Muller Qahresbcricht der Geburts u. Gyn. iSgó). Hij is daartoe gekomen, omdat hij ook bij oude vrouwen de hysteroectomie afkeurt. Hij doet daarvoor in de plaats de volgende operatie: twee derden der vagina wordt in den vorm van een ovaal met de eene spits voor aan de urethra en de andere achter aan de commissura posterior reikend uitgesneden, de uterus wordt gereponeerd en komt zoo in een trechtervormige groeve te liggen. Deze groeve wordt door een doorloopenden naad van de beide randen der vaginaalwonden gesloten. Deze wondvlakten vormen dan een cicatricieel septum tusschen blaas en rectum, waarop de uterus rust. De rest der vagina vormt dan een bijna vlakke,


nauwelijks 3 cM. diepe groeve. Dit is natuurlijk slechts een operatie voor vrouwen, die het climacterium reeds bereikt hebben en den coïtus niet meer uitoefenen. Voor het geval de vrouw nog menstrueert, modificeerde Stocker (Centr. BI. f. Gyn, /900) deze operatie zoodanig, dat hij in de linker portiohelft een spleet maakte en aan die zijde van den vaginaalwand ook iets liet staan, zoodat er een nauw kanaal overbleef.
Op het congres der «Deutsche Gesellschaft f. Gyn.» spreekt Martin over de methode van Spiegelberg. Hij hecht den voorsten vaginaalwand aan het bovenstuk van den achtersten, deze verbinding zou dan een steunbalk voor de blaas vormen; het onderste stuk van den achtersten vaginaalwand nam hij dan op in de kolpoperineoraphie.
Von Rokitansky legde in 1877 een elastische ligatuur om de prolabeerende massa en liet die zoo afsterven en Frank gebruikte in 1895 nog dit middel om den totaal geprolabeerden uterus te exstirpeeren.
De eerste stap in de richting der kolporraphia anterior, zooals die als onderdeel van de tegenwoordig meest gebruikelijke wijze van prolapsoperatie wordt uitgevoerd, is gezet door Marshall Hall ; deze sneed een elliptische lap uit den voorsten vaginaalwand en sloot de wond door hech-


tingen ; met enkele modificaties omtrent plaats en grootte der lap, werd deze wijze van doen direct door Dieffenbach, Marion Sims, e.a. gevolgd, echter zonder veel succes.
Fehling deed de zoogenaamde laterale kolporraphie; hij reseceerde lappen uit de zijwanden en deze methode, maar in aansluiting met de straks te noemen kolpoperineorophie van Hegar, wordt volgens het «Jahresbericht der Geb. u. Gyn.« 1896 nog aanbevolen door Bouilly. Deze (Jahrcsbericht ïiber Geb. u. Gyn. iSg6) noemt op het chirurgencongres te Parijs als de beste methode van operatie de kolpoperineoplastiek van Hegar ; een enkele kolporraphia anterior houdt hij voor niet voldoende ; wil men die toch verrichten dan raadt hij de dubbelzijde laterale kolpoplastiek van Fehling aan. In hetzelfde blad. maar 6 jaar later, wordt nog een methode van Bouilly beschreven, die een uitgebreide kolporraphie toepast met collum amputatie en nu door het vaginaalslijmvlies in te stulpen in de amputatiewond van de cervix een straf cicatricieel bindweefsel tracht te verkrijgen, dat dan uterus en blaas op zijn normale plaats moet houden.
In de Monatschrift fiir Geb. u. Gynaec. geeft Thëii.haber als zijn meening te kennen, dat de kolporraphia ant. te veel als hijzaak wordt beschouwd en dat het stuk, dat volgens Hegar uit den voor-


sten vaginaalwand verwijderd wordt, te klein is. Hij kwam hiertoe door de onderzoeking van een groot aantal patienten met recidief, waarbij hij opmerkte, dat steeds de onderste helft van het septum vesico-vaginale begon te prolabeeren. Daardoor scheen hem toen het gewichtigste van de prolapsoperatie volgens Hegar toe, de versterking van het septum vesico-vaginale en daaardoor de voorkoming van de cystokele. Hij is toen begonnen met een excisie te maken van bijna den geheelen voorsten vaginaalwand, benevens een stuk van de zijwanden, zoodat het wondvlak wel 10 12 cM. in de breedte bedroeg ; ook drong hij vrij diep door in het bindweefsel tusschen vagina en blaas, zonder veel last van bloeding te hebben. De wond werd met geknoopte hechtingen gesloten. Om de spanning nu niet al te groot te maken, excideert hij uit den achtersten vaginaalwand öf niets óf, voor het geval ook deze prolabeerde, slechts een smal stuk; het slot zijner operatiemethode wordt gevormd door de perineoplastiek volgens Lawson—Tait. Van 13 gevallen had hij van 12 geen recidief, waaronder er waren die reeds voor 2 jaren geopereerd waren; van de I3d° had hij niets gehoord.
In het Nederl. tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie {band XV) staat vermeld de modificatie van Schoemaker. De uitvoering zijner operatie


is zoo, dat eerst de geprolabeerde uterus op zijn plaats wordt gebracht. Nu wordt een dwarse incisie in de vagina gemaakt langs een lijn, die op een vooraf bepaald extramediaan punt aan den zijdelingschen vaginaalwand begint, over den zijwand naar den voorsten loopt, om vandaar uit over de andere zijvlakte naar achter terug te loopen. De afstand van de symetrisch gelegen begin- en eindpunten bepaalt de grootte van de opening, die tusschen de voorste coulisse en den achtersten vaginaalwand open blijft. Nadat de wondranden dezer snede naar beide kanten zijn losgepraepareerd, totdat een voldoend breede wondvlakte is verkregen, wordt deze met een dubbele naadrij van rechts naar links gehecht. Door eene perineoplastiek wordt daarna de operatie gecompleteerd.
In 1868 werd door Gustav Simon een aanzienlijke verbetering bekend gemaakt, hij voerde in : de kolporraphia posterior met de tweeledige bedoeling nl. èn om de vagina nog meer te vernauwen, èn om een soort van steunbalk voor den uterus aan te brengen, waarop deze zou kunnen rusten. Toch was het succes van Simon gering, wat het tegenhouden van den prolaps betrof; wel bereikte hij, dat, waar vroeger geen pessarium zitten bleef, na zijn operatie wel een ring kon gedragen worden, die den prolaps tegenhield. Kort na Simon bedacht Hei;ar zijn methode, die


dit voor heeft boven die van Simon, dat de wondfiguur hooger reikte en tot aan het perineum werd voortgezet, en dus een vergrooting van het perineum bereikt werd ; zijn wondfiguur was driehoekig, welke hij van bovenafaan hechtte. De kolporraphia posterior is op talrijke manieren gemodificeerd, Fritsch wilde door zijn figuur de vagina hooger vernauwen. Martin liet de columna rugarum post. staan ; Freund, Küstner e. a. snijden alleen likteekenweefsel weg, zeggend, dat het ongeoorloofd is huid weg te nemen.
De methoden van Bischoff, van Winckel en anderen hebben alleen betrekking op den vorm van de te aviveeren lap.
In de Augustus-afl. van het Amer. Journ. of obstetr. 1901 wil Sutton de cystokele, als hoofdoorzaak beschouwend van den prolaps, deze genezen door een operatie, die den voorsten vaginaalwand verlengt ; hij doet dit door een dwarse halvemaanvormige incisie onder de portio te maken met daaraan aansluitend twee sagittale sneden, zoodat er een driehoek ontstaat met de top naar den introitus gekeerd. Hierdoor ontstaat een verlenging van 27» tot 4 cM., wat volgens hem meestal voldoende is om zonder verdere fixatie, blaas en uterus op hun normale plaats te houden.
In het Centralbl. für Gyn. van 1903 komt een verhandeling voor over een nieuwe methode van


Rieck; deze wilde de dikwerf voorkomende bezwaren van te dun slijmvlies en te nauwe vagina bij de kolporraphia wegnemen door de volgende methode. Hij maakt een snede in het midden van den voorsten vaginaalwand en prepareert de eene helft diep af, maakt de andere helft oppervlakkig wond en hecht nu, die twee helften zoo verschuivende, dat ze op elkaar komen te liggen, aan elkaar vast; evenzoo verricht hij de kolporraphia post. en tot slot de perineoraphie volgens Hegar. Is die verkleining tot op de helft niet voldoende, dan kan men eerst een ovaal stuk uit het midden excideeren! Volgens Rieck is in de 4 gevallen, die hij zoo behandeld heeft, het afgeprepareerde stuk met zijn achterzijde van bindweefsel uitstekend vergroeid met het wondgemaakte slijmvlies van het andere stuk.
Bij oude vrouwen maakt hij de blaas los, hecht die met haar peritoneum op den achterwand van den uterus en hecht nu den versmalden voorsten vaginaalwand tot over den fundus aan den uterus. Toch is de kolporraphia posterior niet voldoende, zoo ze niet samengaat met een uitgebreide perineoplastiek. Afstappend van de operaties der vagina, zijn we nu gekomen tot hen, die in hoofdzaak den uterus aangrijpen en dan begin ik met diegenen, die het op de portio gemunt hebben.
In analogie van zijn theorie omtrent het ontstaan


dit voor heeft boven die van Simon, dat de wondfiguur hooger reikte en tot aan het perineum werd voortgezet, en dus een vergrooting van het perineum bereikt werd ; zijn wondfiguur was driehoekig, welke hij van bovenafaan hechtte. De kolporraphia posterior is op talrijke manieren gemodificeerd, Fritsch wilde door zijn figuur de vagina hooger vernauwen. Maktin liet de columna rugarum post. staan ; Freund, Küstnek e. a. snijden alleen likteekenweefsel weg, zeggend, dat het ongeoorloofd is huid weg te nemen.
De methoden van Bischoff, van Winckel en anderen hebben alleen betrekking op den vorm van de te aviveeren lap.
In de Augustus-afl. van het Amer. Journ. of obstetr. 1901 wil Sutton de cystokele, als hoofdoorzaak beschouwend van den prolaps, deze genezen door een operatie, die den voorsten vaginaalwand verlengt ; hij doet dit door een dwarse halvemaanvormige incisie onder de portio te maken met daaraan aansluitend twee sagittale sneden, zoodat er een driehoek ontstaat met de top naar den introitus gekeerd. Hierdoor ontstaat een verlenging van 2Va tot 4 cM., wat volgens hem meestal voldoende is om zonder verdere fixatie, blaas en uterus op hun normale plaats te houden.
In het Centralbl. fiir Gyn. van 1903 komt een verhandeling voor over een nieuwe methode van


Rieck; deze wilde de dikwerf voorkomende bezwaren van te dun slijmvlies en te nauwe vagina bij de kolporraphia wegnemen door de volgende methode. Hij maakt een snede in het midden van den voorsten vaginaalwand en prepareert de eene helft diep af, maakt de andere helft oppervlakkig wond en hecht nu, die twee helften zoo verschuivende, dat ze op elkaar komen te liggen, aan elkaar vast; evenzoo verricht hij de kolporraphia post. en tot slot de perineoraphie volgens Hegar. Is die verkleining tot op de helft niet voldoende, dan kan men eerst een ovaal stuk uit het midden excideeren! Volgens Rieck is in de 4 gevallen, die hij zoo behandeld heeft, het afgeprepareerde stuk met zijn achterzijde van bindweefsel uitstekend vergroeid met het wondgemaakte slijmvlies van het andere stuk.
Bij oude vrouwen maakt hij de blaas los, hecht die met haar peritoneum op den achterwand van den uterus en hecht nu den versmalden voorsten vaginaalwand tot over den fundus aan den uterus. Toch is de kolporraphia posterior niet voldoende, zoo ze niet samengaat met een uitgebreide perineoplastiek. Afstappend van de operaties der vagina, zijn we nu gekomen tot hen, die in hoofdzaak den uterus aangrijpen en dan begin ik met diegenen, die het op de portio gemunt hebben.
In analogie van zijn theorie omtrent het ontstaan


van den prolaps legt Huguier den nadruk op de amputatie van de portio vaginalis.
Ook SaNGER wijst in een artikel in het Centralbl. für Gynaec. (1837) met nadruk op de excisio colli uteri, daar volgens hem de nieuw gevormde portio nu zoo hoog komt, dat zelfs bij een recidiveerenden prolaps van den voorsten vaginaalwand de uterus niet zal prolabeeren. Hij verricht echter tegelijk ook de kolporraphia anter. en de kolpoperineoraphie ; de eerste begint hij met een snede in de mediaanlijn en krijgt door afprepareeren van de blaas in het bereik van de wond 2 zijdelingsche vaginaallappen, die hij reseceert, en dan hecht hij de wond met geknoopte zijden hechtingen ; de laatste begint hij met een 3 cM. lange snede in de mediaanlijn, van de vagina uit naar het perineum gericht, die uitloopt in een boogvormige of V snede langs de grenzen van perineum en labia, hierdoor verkrijgt hij wederom 2 zijdelingsche lappen, die hij reseceert. Hen eventueel aanwezige rectokele wordt ingestulpt, daarna hecht hij de vaginaalwondranden en die van het perineum. In tegenstelling van Theilhaber legt SaNGER den meesten nadruk op de kolpoperineoraphie. Hij keurt ook af het gebruik van specula, kogeltangen en haken, maar gebruikt slechts klempincetten, die hij stap voor stap telkens hooger aanlegt.
In het Centralbl. für Gyn. 1898 beschrijft Wes-


termark uit Stockholm een andere methode van opereeren voor totalen of daaraangrenzenden prol. uteri. Het is hem opgevallen, dat het eigentlijke bandapparaat van den uterus niet is de ligamenta lata, ligamenta rotunda enz. maar het veel straffere parametrane en paravaginale bindweefsel; dit laatste bewerkt door zijn spanning dat de vagina dwars uitgespannen is, en daarin meent hij den wezentlijken steun van den uterus te zien. Zijn methode van opereeren is er dan ook op gericht, om dezen toestand wederom in het leven te roepen. Hij vangt zijn operatie aan met de amputatio colli, bestaat er een cystokele, dan laat hij daarop volgen een kolporraphia ant. bestaat er ook een rectokele, dan doet hij de kolpoperineoraphie, maar het eigentlijke wezen van zijn operatie is de amputatio colli met zijdelingsche kolporraphie. Hij laat de draden aan de nieuwe portio lang, beweegt daarmee eerst alles naar rechts, reseceert dan links op zijde een groot stuk vaginaalwand, laedeert met den vinger het daardoor bloot gekomen paravaginale bindweefsel en hecht alles met diepe hechtingen, daarna wordt rechts hetzelfde herhaald.
Met eenige oefening en wat voorzichtigheid kan men volgens Westermark de venenplexus daar volkomen onaangetast laten. Door het cicatricieele weefsel, dat door deze groote laesies optreedt,


wordt het bovenste deel der vagina wederom stevig aan den bekkenwand verbonden en evenzoo de vagina in dwarse richting uitgespannen en is dus geheel en al den status ante quo bereikt. Elke methode, die het er op toelegt door de vernauwing der vagina een barrière te vormen, keurt hij af en acht het succes, dat dikwijls toch verkregen wordt op die wijze, af te hangen van de begeleidende collum amputatie, waardoor steeds het parametrane en paravaginale bindweefsel min of meer gelaedeerd wordt. Waar slechts prolapsus vaginae bestaat, verricht hij de kolporraphia ant. en perineoraphie volgens Lawson—Tait.
Tot hen, die den uterus hoofdzakelijk aangrijpen, behooren zeker zij, die er plastiek mee verrichten. In de »Zeitschrift flir Geb. u. Gyn. (BandXL1II) wordt door Czempin een geval beschreven, waarin hij de methode van Freund en Fritsch met goed gevolg heeft toegepast.
Het betrof een oude vrouw met een sterk prolabeerenden voorsten vaginaalwand met cystokele, een recidief! Deze wand was zoo dun, dat er van een plastische operatie geen sprake kon zijn. Hij heeft toen kolpotomia ant. verricht en de kleine seniele uterus in de vagina geluxeerd ; op den achterwand van den uterus werd de blaas, op den voorwand de rest van den voorsten vaginaalwand bevestigd. Zooals Fritsch voorstelt om


ook den achtersten vaginaalwand te bevestigen aan den voorsten uteruswand, was hier onnoodig, omdat de portio in dit geval zoo hoog stond, dat de weerstand van den bekkenbodem blijkbaar voldoende was, om den uterus in situ te houden.
In het Centralbl. für Gyn. 1900 geeft Fritsch zelf een beschrijving van de door hem overgenomen en iets gemodificeerde operatie van Freunu, welke deze hoofdzakelijk aanraadde als fisteloperatie.
Fritsch kwam hiertoe, omdat hij de extirpatio uteri, indien er geen indicatie voor was, als prolapsoperatie onvoldoende en te ingrijpend vond, terwijl ook de duur der operatie op de methode van F keund aanmerkelijk verkort werd. Van deze methode is de oude wijze van doen van Neugebauer en Le Fort als het ware een onderdeel; men hecht ook hier voorsten en achtersten vaginaalwand aan elkaar, maar tevens hecht men ze vast aan het corpus uteri. Zoo blijft dus zijdelingsch een weg open tot aan de portio voor het afvloeien der secreta. Natuurlijk is ook deze methode alleen toe te passen bij vrouwen, die het climacterium bereikt hebben en den coïtus niet meer uitoefenen. Bij de oorspronkelijke operatie van Freund was het noodig een nieuwe portio in de fundus te maken voor het afloopen der secreta.
Door E. Wertiieim is deze operatie dusdanig gewijzigd, dat hij den uterus slechts met den voorsten


vaginaalwand verbond en niet met voorsten en achtersten, zooals Freund deed. Hierdoor blijft de vagina geschikt tot cohabitatie en kunnen de secreta op natuurlijke wijze afvloeien, terwijl hier dus ook geen nieuwe portio behoeft gemaakt te worden. Velen meenden en meenen nog, den prolaps te kunnen genezen door in hunne verschillende modi operationis op te nemen, het fixeeren van den uterus aan den buikwand. Küstner appliceerde eerst na zijn prolapsoperatie nog een pessarium, om den uterus in anteflexie te houden, op raad van Schultze ; daar het pessarium op den duur zijn cicatrices uitrekte, kwam hij er toe in zijn prolapsoperatie de ventrifixatie op te nemen en vermeldt daarvan slechts goede resultaten. Freund geeft in het Central 1)1. fiir Gyn. 1901 een complicatie aan van de ventrifixatie, die hij goedkeurt bij groote eventraties van de bekken-buikingewanden, nl. de fixatie van de flex. sigmoidea, die hij, door 2 appendices epiploicae rechts zijwaarts aan het peritoneum te hechten, als een soort diaphragma dwars over den bekkeningang spant.
In het Jahresbericht des Geb. u Gyn. 1902 staat vermeld dat Bishop in December als gewichtigste factor van den prolaps, de uitrekking van de ligamenta sacro-uterina aanzag; hij verricht nu de laparotomie, fixeert de cervix uteri aan het periost van den achtersten bekkenwand, ventrifixeert het


corpus uteri en doet ten slotte nog de kolporraphie. Een bezwaar tegen de ventrifixatie, aangevoerd op het congres der Deutschen Gesellschaft fiir Gyn 1903, is het gemakkelijk ontstaan van buikbreuken op de plaats van fixatie. F rinkel verklaart op ditzelfde congres, dat dit bezwaar vervalt, als men den uterus maar vasthecht vlak onder de incisie van den buikwand, zoodat men exact de buikwand kan hechten, daar nu de uterus niet in den weg zit.
Asch, Braun, e. a., hebben bij recidiveerenden prolaps de exstirpatio uteri aangewend. Afgezien van de belangrijkheid van dezen ingreep, terwille van een quoad vitam niet infaust lijden, lijkt me deze operatie irrationeel, daar de zak, gevormd door de slappe vaginaalwanden zich heel gauw met ingewanden zal vullen en zoo in de plaats van den uterusprolaps treden. Toch volgen velen deze methode; op meergemeld congres te Wurzburg treden als verdedigers van deze operatie op: Fritsch, die tevens aanraadde veel van de vagina te reseceeren; Martin, die den nadruk legt op een hoog bevestigen van den vaginalen stomp en het reseceeren van peritoneum, gelijk ook Jacobs aanbeveelt in zijn trachelopexie.
In het Americ. Journ. of Obstet Aug. afl. 1901 bespreekt Edebohls zijn panhysterokolpectomie; hij verwijdert uterus en vagina en ook de adnexa,


indien deze ziek zijn, en hecht de wondvlakten met 7^9 catgut hechtingen, evenwijdig aan, en 2 a 2 cM. van elkaar verwijderd, om zoodoende een stevigen bekkenbodem te verkrijgen.
Anderen zien in de cystokele het groote gevaar voor recidieven en zien deze te bestrijden langs verschillende wegen. Herman VV. Freund bespreekt in het Centralbl. für Gyn. 1901, enkele van de nieuwere prolapsoperaties, waarvan hij er enkele eenigszins modificeert, o.a., de kolpo-cystopexie van Sanger-Gersuny, waarbij hij het blaasdivertikel volkomen losmaakt en door een naad door het paravaginale bindweefsel de blaas op hare normale plaats fixeert.
In de Monatschr. für Geb. u Gyn. B. XVII wijst Kreutzman er met nadruk op, wat het principe is van de moderne prolapsoperaties, n.1. het losmaken van de verplaatste blaas, het reponeeren op de normale plaats en last not least, het zorgen dat de blaas daar blijft; op welke manier men dat tracht te doen, acht hij bijzaak.
In het Jahresber. iiber Geb. u Gyn 1899 staat Hanks genoemd, een Amerikaan, die voorslaat de cystokele per laparotomiam te opereeren, achter wand, blaas en voorwand uterus wond te maken, aan elkaar te hechten en dan den fundus te ventrifixeeren, eenige dagen later den perineoplastiek te verrichten.


Deze methode door Hanks, Stone, Reynier, e.a. nog veel verricht, werd op het congres te Wurzburg door Maktin ook nog besproken. Eigentlijk wederom een fixatie van den uterus, maar hier meer dienend tot steun van de blaas, verrichtte Dührrsen. In het Centralbl. für Gyn. 1901 komt hij nogmaals een lans breken voor zijn reeds in '98 gepubliceerde methode, n.1. de vaginofixatie. Hij maakt een dwarse en een daarop loodrecht staande overlangsche snede door den geprolabeerden voorsten vaginaalwand, maakt het door deze wonde toegankelijke divertikel van de blaas los van de omgeving, en stulpt den uterus om tusschen vaginaalwand en blaas, en fixeert dezen door een hechting met fil de Florence, indien er nog kans op graviditeit bestaat, zoo niet dan met 3 catguthechtingen. De uterus dient dus dan als een soort organische pelotte om recidief van den cystokele tegen te gaan. Vervolgens reseceert hij kleine stukken van zijn 2 zijdelingsche lappen van den voorsten vaginaalwand, en besluit zijn operatie met de kolpoperineoraphie, of met de operatie van Tait.
Op het congres van Russische obstet. en Gyn. Dec. 1903, noemt prof. Snegireff (Centr. bi. f. Gyn. 1904) de oorzaak van den prolaps de cystokele of rectokele; hij past nu een methode toe, die hij de kolpopexia ant. en post. noemt. Hij
3


hecht, om de cystokele te genezen, den voorsten vaginaalwand aan het ligamenta Poupart en om de rectokele te genezen, den achtersten vaginaalwant aan het ligamenta spinoso-sacrum. Deze methode is ook reeds door Dr. Baum aangegeven. Een reeks gynaecologen tracht den prolaps te genezen, door het aangrijpen der verschillende ligamenta. Een methode, in 1840 voor het eerst door Alquié, later in 1858 door Aran aangegeven, en in 1881 door Alexanuer in Liverpool, en kort daarop door Adam, in Glasgow uitgevoerd, n.1., de verkorting der ligamenta rotunda, wordt nu nog in combinatie met andere methoden veel verricht.
In de Augustus-afl. van de Americ. Journ. of Obstet. 1901 komt een operatie voor van Byford, die, er den nadruk op leggend, dat het genitaalapperaat door de intra-abdom. banden gesteund wordt, juist deze banden aangrijpt en verkort bij prolaps; deze banden zijn volgens hem de ligamenta rotunda, het ligamentum infund. pelv. en ligamenta lata, welke 2 laatsten hij hoog, boven voor, aan het peritoneum van den voorsten buikwand hecht, de ligamenta sacro-uterina, die hij weer evenals de ligamenta rotunda eenvoudig verkort, het achterste blad van het ligamentum latum, waarin hij vouwen naait en het geheel aan den uterus lïxeert en ten slotte de urachusresten, die hij naar


boven haalt en aan het peritoneum van den buikwand bevestigt.
Dejardin beschreef in het Centralbl. für Gyn. 1904, 12 gevallen van prolapsus uteri, die hij behandeld had met abdominale ligamentopexie; een was reeds 2V» jaar zonder recidief. Hij vangt aan met de kolporraphie op een van de meest gebruikelijke methoden, zoo schrijft hij ; dan opent hij de buik in de linea alba, snijdt de ligamenta rotunda af bij hun intrede in het lieskanaal, pelt hen los uit hun peritoneale bekleeding tot aan hunne insertie aan den uterus. Aan deze ligamenta wordt nu de uterus zoo hoog mogelijk opgericht en de beide ligamenta worden nu met zijde in het spierfasciegedeelte van den buikwand vastgemaakt. Is de patiente de menopauze reeds ingetreden dan verricht Dejardin nog de ventrifixatie.
Freund hechtte wel eens het collum hoog aan het peritoneum. Als voorstanders van de ligamentopexie werden door Martin op het iode congres der Deutschen Gesellschaft für Gyn. ook genoemd: Leitii Napier, Engström, e.a.
Lacaze combineert de Alex-Alq-Adam-operatie met ventrifixuur. Petit doet er een kolpoperineoraphie bij. Gibaroff, Ziegenspeck, Delbet e.a. leggen veel nadruk op de hechting der beide musc. levat.-ani. In het Centralbl. für Gyn. 1896 komt een mededeeling voor van A. van Gubaroff.


Deze probeert den prolaps te genezen door versterking van den bekkenbodem, hij maakt een incisie als die van Lawson—Tait, dringt aan de uiteinden in de diepte door tot op den levator-ani, en hecht de wond in de mediaanlijn, den levator en zijn fascieën mee opnemend in de hechting. Ook geeft hij goede resultaten aan van het aanleggen van 2 submuqueuse naden, een in den voorwand en een in den achterwand, die toegesnoerd de physiologische columnae nabootsen moeten. In het Centralbl. f. Gyn. 1899 beschrijft Ziegenspeck de volgende prolapsoperatie. Hij maakt een incisie op de grens van huid en slijmvlies van den achterwand van de vagina, prepareert dien wand los van het rectum en maakt dan midden door de lap een overlangsche incisie, die loodrecht staat op de eerste ; nu wordt de wondvlakte van de eene helft van den vaginaalwandlap tegen die van de andere gehecht. De wond is nu uitgerekt tot een eenigszins ruitvormige figuur met langsten diagonaal dwars op den introitus en kortsten diagonaal in de lengterichting van den vagina. Voor hij deze wond hecht, verricht hij eerst dat, waardoor hij zijn methode »nieuw» noemt, en waarvan hij het meeste succes verwacht, n.1. de myorraphie van den levato ani. Hij hecht n.1. met 2 catguthechtingen deze spier, want hij legt zoo'n nadruk op de grootte van de opening in die spier,


waardoorheen de vagina gaat, dat hij van de diverse methoden van kolporraphia post., die van Bischoff en van Winckel enz. de beste vindt, omdat die door hun zijdelingsche wondfiguren zooveel meer kans hebben den levator mee op de naald te nemen. Vroeger verrichtte Ziegenspeck ook nog de kolporraphia ant., die hij nu weglaat. En wanneer het niet een proktokolpokele betreft, wil hij zelfs de kolporraphia post. en perineoraphie weglaten ; al het succes slechts toeschrijvende aan zijn myorraphia van den levator-ani.
In de Société de Chirurgie, séance du 19 nov, 1902 publiceert Delbet een perineoraphie, die hij noemt »une périnéoraphie par disposition«. Na een incisie scheidt hij de vagina van het rectum tot op de hoogte van het collum uteri; hij breidt deze scheiding naar de zijden uit in de richting van de aponeurose van den obturator internus, want daar pas kan men, volgens zijn meening, duidelijk vinden de spiervezels van den levatorani ; het zijn deze bundels nu, die hij in zijn hechtingen opneemt, zoodat de beide levatores als een gordijn worden uitgespannen tusschen vagina en rectum Dit idee, om de levatores als steunend diaphragma van het bekken in eere te herstellen, past ook Delanglade toe bij een totalen prolaps uteri en bij een cystokele (beschreven in de séance van 3 Dec. '02). Alleen verrichtte hij


zijn myorraphie vóór en onder vagina en blaas en maakte dus een transversale incisie in den voorsten vaginaalwand. Hij beweert, dat hij na losmaken van de blaas gemakkelijk de spiervezels der levatores vinden kon.
In de séance van 17 Dec. 1902 komt Richelot op tegen deze nauwkeurige en exacte wijze van doen, hij zegt »het is mij onverschillig wat ik op mijn naald neem, mits ik veel weefsel neem en mijn draden maar niet door suppuratie loslaten* ; hij neemt, geleid door het idee van Hegar een ongeveer driehoekig stuk uit den achtersten vaginaalwand en neemt bij de hechting al de weefselflarden van links, rechts, en die tusschen vagina en rectum liggen, mee, en meestentijds zonder kolporraphia ant. verkreeg hij nog een goede statistiek, wat de recidieven betreft. Daarentegen noemt Chaput in de seance van 29 Mrt. 1905 de hechting van de 2 levatores, »une opération excellente, qui rend les plus grands services dans la cure des prolapsus«, maar vooral legt hij den nadruk er op, dat men ook de voorste partijen van de levatores hechten moet. Hij volgt in hoofdzaak de methode door Groves gepubliceerd den i" Febr. 1905 in de Obstet. soc. of London, verricht de kolpoperineoraphie volgens Delbet, en maakt dan een dwarse incisie van 6 a 8 cM. in den voorsten vaginaalwand 2 a 3 cM. achter den


meatus ; maakt de blaas los en zoekt dan naar de binnenste grens van den levator; om dien te vinden kan men ook trekken aan de draden bij de kolporraphia post. door de spier gehaald, vervolgens hecht hij de spierranden. In het hierover ontstane debat geeft hij Routier toe, dat bij oude vrouwen de spieren moeilijk te vinden zijn en dikwijls zoo geatrofieerd zijn, dat de draden niet houden en dus in dit geval deze methode waardeloos is.
Een geheel anderen weg bewandelen Parsons, Hai.ban en Pankow. De methoden der 2 laatsten zou men bijna onder de rubriek van de pessariabehandeling kunnen plaatsen.
In Februari 1899 beschreef J. Inglis Parsons in de » Lancet« (The British Gynaecological Journal) een nieuwe therapie voor den prolaps ; hij spoot n.1. van uit de vagina aan weerszijden in de ligamenta lata een oplossing van kinine om hierdoor den lymphestroom te versterken. Deze lymphestroom zou dan het ligamenta lat. meer weerstand geven, zoodat het den prolabeerenden uterus zou kunnen dragen. Hij heeft dit toegepast in 10 gevallen tot toen toe met het meeste succes bij een gemiddelden duur van 12 maanden.
Halban, zoo lezen we in het «Jahresbericht des Geb. u. Gyn.« 1900, spoot tusschen blaas en schede steriele vaseline in, om zoodoende een vast, niet


oplosbaar submuqueus pessarium te verkrijgen. Hij paste het toe in 4 gevallen, en in alle 4 met succes. In de zitting van Maart—-April 1902 der Gesellsch. f. Geb. te Leipzig (Centralbl. f. Gyn. 1902) sprak Pankow over eene patiente en demonstreerde deze, waarbij hij de vagina opgevuld had, na reiniging en bestrijken met glycerine, met paraffine (smeltpunt 47 a 48 C.) die juist begon vast te worden ; eerst werden de beide fornices en toen de geheele vagina opgevuld tot 3 cM. voor den introitus; na 1 uur bedrust ging de patiente naar huis, ze klaagde over niets en kon goed haar werk verrichten. Na 6 weken werd de paraffine weggenomen en bleek bij persen het prolabeeren sterk verminderd te zijn; nu werd opnieuw de vagina volgestopt. Hij beveelt deze methode aan bij oude patienten, die geen pessarium verdragen en van geen operatie weten willen.
Tot slot van dit hoofdstuk, wil ik in het kort nog even beschrijven, de kolporraphia ant., volgens Marshall Hall, et post. met perineoplastiek, volgens Heoar ; de operatie, zooals die door prof. Trf.uh bij totalen prolaps wordt uitgevoerd, welker uitkomsten het doel zijn van mijn onderzoek.
Na de gewone voorbereidende maatregelen, wordt zoo noodig aangevangen met de amputatio colli uteri; vervolgens wordt een ovaal stuk, volgens Marshall Hall uit den voorsten vaginaal-


wand gesneden, op deze wijze dat men een overlangse mediane plooi opneemt, stevig trekkende, en de zoo ontstane 2 zijdelingsche plooien, als wondgrenzen neemt. Is het ovaal omsneden, dan gaat men van de punten uit naar het midden toe, overal de lap losmakende en even diep afprepareerende naar de lap toe, om de blaas niet te verwonden. Is de lap verwijderd, dan worden zoo noodig met de schaar kleine ongelijkheden weggenomen en de wond door hechtingen gesloten. De eerste hechtingen beginnen aan een der punten van het ovaal worden dan naar het midden toe gelegd en zooveel mogelijk onder het geheele wondvlak doorgevoerd, zoo wordt dan de ovale wond geheel lineair vereenigd. Vervolgens wordt de driehoek van Hegar in den achtersten vaginaalwand omsneden en losgeprepareerd, wat men dikwijls, dank zij de losse verbinding van rectum en vagina, grootendeels door trekken met de hand doen kan.
Dit geheele deel der operatie kan gebeuren, terwijl de vagina geinverteerd buiten de vulva ligt. Voor men nu echter de wond in den achtersten vaginaalwand hecht, reponeert men den prolaps, daar het terugstulpen van de zoo sterk vernauwde vagina onmogelijk zou kunnen worden. Men hecht en knoopt nu de draden, van boven beginnende, telkens de vorige hechting lang latende,


om als houwvast te dienen bij het aanleggen van elke volgende. Daarna wordt de operatie besloten met de perineoplastiek volgens Simon—Heoar, zooals die wordt aangewend bij ruptura perinei, alleen met dit verschil, dat men de vleugelstukken wat hooger laat reiken. Men gebruikt zijden hechtingen. Na reiniging van de nieuwe vagina wordt voorzichtig een strookje jodoformgaas ingebracht en wordt de patiente te bed gelegd. De patiente blijft 3 weken te bed en komt daarna voorzichtig en langzamerhand weer op de been. Bij sterke afscheiding verrichte men dan dagelijks een reinigende vaginaalirrigatie. Eerst na 6 a 7 weken verschaffe men zich door een klein simon'sch speculum toegang tot de vagina en verwijdere men de draden, die nog niet doorgesneden en spontaan verwijderd zijn.
Welke zijn nu de gevolgen van dezen ingreep ? De uterus wordt kleiner en minder zwaar, daar de circulatiestoornissen verdwijnen, nu hij weer op zijne normale plaats ligt, de voorste vaginaalwand wordt veel smaller en daardoor blijft de bij prolaps altijd bestaande cystokele gereponeerd, vervolgens wordt door de kolporraphia post. een lang dik litteeken in den achtersten vaginaalwand gemaakt, dat aan de inversie van de vagina grooten weerstand biedt en als steun voor den uterus dient, en ten slotte verhindert de perineoplastiek


het primaire uitzakken van de vaginaalwanden, omdat zoowel het ondereinde van het litteeken in den achtersten- als de geheele voorste vaginaalwand, door het nieuw gevormde perineum gesteund worden. Gelukt het nu op deze wijze den prolaps tot genezing te brengen, met minimale kans op recidieven ?
Het is juist deze vraag, die ik in het volgende hoofdstuk eenigszins zal trachten te beantwoorden.


HOOFDSTUK II.
Om het doel, in het vorige hoofdstuk genoemd, te bereiken, heb ik nagegaan de historiae morbi van alle, door prof. Treub in zijn kliniek van prolaps geopereerde patienten ; aanvangend met die, in het jaar 1887 te Leiden verricht, voortgaande met die, welke te Amsterdam zijn gebeurd en eindigende met die van 't jaar 1901. Zoodoende is dus de tijd tusschen mijn onderzoek en de 1.1. operatie minstens 3 jaar en 5 maanden, de meesten zijn dus veel langer geleden, zoodat ik wel mag aannemen, dat mijn statistiek niet gevleid is.
Ik geef een kort resumé van de ziektegeschiedenissen, omdat uit verschillende opmerkingen daarin soms, helaas niet altijd constant, aanwezig, diverse conclusies te trekken vallen.
Om niet overal hetzelfde te hoeven herhalen,


kan ik hier, als geldend voor alle gevallen, meaedeelen, dat, indien er geene bijzondere omstandigheden waren, als ulceraties op den prolaps of ö
suppuratie van de hechtingen, deze laatsten ongeveer 7 a 10 dagen na de operatie uit perineum en ongeveer 2 a 3 weken na de operatie uit de vaginaalwanden verwijderd werden, en de patiente binnen de maand weer naar huis kon.
Ik heb bij mijn navragen niet vertrouwd op schriftelijke mededeelingen van patienten, daar deze uit onvoldoend waarnemen of, om er maar van af te zijn, dikwijls een gunstig antwoord geven, zoo er tenminste nog een antwoord komt, zonder dat daar reden voor bestaat. De patienten, wier tegenwoordig adres ik te weten heb kunnen komen, ben ik persoonlijk gaan bezoeken of ik heb van hunnen huismedicus mijne informaties gekregen. Alleen waar patiente reeds overleden was, heb ik me meestentijds met eene familieanamnese tevreden moeten stellen. Andere weer, wier adres, ik niet heb kunnen machtig worden, heb ik moeten schrappen van de lijst, waaruit ik mijne statistiek omtrent de recidieven opgemaakt heb, daar ik ze echter wel gebruiken kan voor mijne andere te trekken conclusies en ook volledigheidshalve vermeld ik ze hieronder toch.
Daar meer het feit van gebaard te hebben, dan wel het aantal der baringen invloed heeft op het


ontstaan van prolaps, zoo onderscheid ik gemakshalve slechts nulliparae en multiparae, de 4 of 5 uniparae, die onder de 145 gevallen gevonden zijn, aldus tot de laatste groep rekenende.
Waar omtrent den modus operationis niets vermeld staat, is de in het vorig hoofdstuk beschreven operatie verricht zonder meer.
Na deze korte voorafgaande beschouwingen, wil ik overgaan, tot het in uittreksel weergeven der historiae morbi op mijn onderwerp betrekking hebbende, met direct in aansluiting daaraan het onderzoek.
1887.
1. H. v. d. S. te A., oud 18 jaar. Nullipara. Klaagt na veel loopen over verzakking; er bestaat een prolaps van beide vaginaalwanden met descensus uteri. De uterus lag in retroflexie. Er werd geen perineoplastiek gedaan en ook een ovaalstuk uit achtersten vaginaalwand gesneden; eveneens kolpor. ant. volgens Marshall Hall.
Onderzoek. Het bleek, dat pat. zonder een partus doorgemaakt te hebben na 2 maanden reeds recidief had.
2. M. K. te W., oud 23 jaar. Nullipara. Uitzakking van beide vaginaalwanden en descensus uteri. Er was ook een cystokele. Er is kolp. ant. volgens


Marshall Hall en kolp. post. volgens Hegar zonder perineoplastiek gedaan.
Onderz. Na een maand trad reeds recidbf op ; met een groote ring was het nu goed tegen te houden.
3. A. v. n. W. S. te L., oud 30 jaar. Multipara. Na een partus begonnen. Er was een prolaps van beide vaginaalwanden met descensus uteri. Ringen hielden slecht. Slechts de voorste vagin. wand wonde is per primani genezen, die van achterwand en perineum is losgescheurd. Pat. verliet 't gasthuis met een zeer geringen prolaps van den achtersten vagin. wand.
Onderz. Door een hoestbui is de wond losgescheurd en is de prolaps gerecidiveerd; de achterste vaginaalwand prolabeert sterk. Ze heeft zich nooit aan eene direct aangerade tweede operatie willen onderwerpen.
4. W. L. v. K. te L., oud 34 jaar. Multipara. Na de 40 bevalling is 't begonnen. De voorste vaginaalwand prolabeerde. Het collum uteri was sterk verlengd. De operatie werd voorafgegaan door een amputatio colli.
Onderzoek. Pat. bleef jaren recidiefvrij; nadat ze echter een partus doorgemaakt had, volgde een licht recidief, dat door het dragen van een ring, geen enkele klacht meer veroorzaakt.


5. A. N O. te N. L., oud 51 jaar. Multipara. Na de 20 bevalling is de verzakking begonnen. Ringen hielden niet. Beide vaginaalwanden prolabeeren. Een groot ovul. Nabothi zat aan de portio. Behalve de gewone operatie werd een excisie van de portio vagin. verricht.
Onderz. negatief; nasporingen vruchteloos.
6. M. E. W. te R., oud 24 jaar. Multipara. Na eene bevalling is 't begonnen. De uterus ligt in retroflexie. Beide vagin. wanden prolabeeren.
Onderzoek vruchteloos, pat. was niet meer te vinden.
7. W. R. wed. V. te 's Gr., oud 49 jaar. Multipara. Na een partus is het begonnen. Ringen houden niet meer. De beide vaginaalwanden prolabeeren; de portis vagin. uteri is sterk verlengd. De gewone operatie werd gecompliceerd door een collumamputatie.
Onderzoek. Pat. is geheel hersteld, ze kan elk werk goed verrichten ; ze heeft geene mictiestoornissen. Heeft geen partus meer doorgemaakt.
8. M. S. P. te E., oud 34 jaar. Multipara. Na de 30 bevalling is 't lijden begonnen. Ringen houden niet. De portio is verlengd, met erosies er op. De operatie wordt gecompliceerd met portio-


amputatie, de perineoplastiek werd verricht volgens Lawson—Tait.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, ze heeft nooit meer medische hulp noodig gehad. Kan goed haar werk doen. Door speciale omstandigheden kon geen onderzoek in loco plaats hebben.
9. M. K. te W., oud 24 Jaar. Recidiviste (zie geval 2). Bij wegnemen van de ring, kwam de prolaps direct te voorschijn. Er is nu slechts kolpoperineoraphie verricht; de voorste wand zakte niets uit.
Onderzoek. Negatief, nasporingen vruchteloos.
1888.
10. J. B. v. H. te L., oud 36 jaar. Multipara. Na eene bevalling is 't begonnen. Vorige jaar is pat. geopereerd met kolpor. ant. volgens Marshall Hall, kolpor. post. bestaande uit 2 zijdelingsche lapexcisies zonder perineoplastiek. Nu prolabeeren beide vagin. wanden en descendeert de uterus. Pat. wordt wederom geopereerd.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij en kan haar zwaar werk goed verrichten ; het ophouden van de faeces gaat wat slecht, maar dit is ook de eenigste klacht.
11. J. C. B. te 'sG, oud 42 jaar. Multipara. Na eene bevalling is het lijden begonnen. Er is
4


prolaps van achtersten vaginaalwand ; uterus ligt in retroversie. Er werd geene kolpor. ant. verricht, wel de kolpor. post. volgens Hegar met perineoplastiek volgens Lawson—Tait.
Onderzoek zonder resultaat; nasporingen tevergeefs.
12. N. B. R. te Z., oud 14 jaar. Multipara. Na eene bevalling is 't begonnen; de vagin. wanden prolabeeren bijna niet, de portio, sterk verlengd met groot ulcus er op, steekt buiten de vagina. De operatie werd begonnen met een excisie aan achter- en voorlip van de portio.
Onderzoek zonder resultaat. Geen inlichtingen van den medicus gekregen.
13. M. v. d. V. B. te L., oud 34 jaar. Multipara. Na een partus is het begonnen. Ringen houden niet. Sterke prolaps van beide vagin. wanden. Alleen kolpor. ant. en amputatio port. vagin. werden verricht.
Onderzoek. Pat. was 5 jaar recidiefvrij, toen snel op elkaar 2 bevallingen volgden, hierna brak een licht recidief uit, dat met het dragen van een banddoek absoluut geen last veroorzaakt.
14. N. S. te L. Multipara. Na een partus begonnen. Belangrijke prolaps van beide vaginaalwanden werd gevonden.


Onderzoek. Pat. heett na dien nog 7 partus doorgemaakt zonder een spoor van recidief, ze kan uitstekend haar werk doen. De cohabitatie is absoluut onpijnlijk.
15. N. v. d. E. te M., oud 24 jaar. Nullipara. Pessarium houdt niet. Beide vaginaalwanden prolabeeren. De portio is sterk verlengd.
Onderzoek viel negatief uit, pat. was niet te vinden.
16. S. wed. S. K. te 's Gr., oud 31 jaar. Multipara. Na de bevalling is 't begonnen; beide vaginaalwanden prolabeeren.
Onderzoek. Pat. is zonder recidief, ze kan haar werk doen en heeft nooit meer medische hulp voor dit lijden noodig gehad. Partus heeft pat. niet meer doorgemaakt.
17. G. v. D. W. te L., oud 46 jaar. Multipara. Na vertillen is 't begonnen. De achterste vaginaalwand prolabeert. Kr werd geene kolpor. ant. gedaan.
Onderzoek zonder resultaat, daar de medicus mijn verzoek om inlichtingen negeerde.
1889.
18. L. N. S. te L., oud 25 jaar. Multipara. Na partus is 't begonnen. Prolaps van beide vaginaal-


wanden, uterus lag in anteflexie, er is ookreen cystokele aanwezig. De operatie was gecompliceerd met portio amputatie en werd in 2 tempo's verricht.
Onderzoek. Na een partus doorgemaakt te hebben, voelde pat. weer iets, dat echter met een banddoek, geen last veroorzaakt. Pat. is neurasthenisch, overdrijft enorm al hare klachten. Er is een nauwelijks prolabeeren van den voorsten vaginaalwand te zien, alleen bij sterk persen.
19. C. v. d. L. te N., oud 21 jaar. Nullipara. Sinds 5 jaar heeft ze de verzakking. De vaginaalwanden prolabeeren, uterus lag in anteflexie De genezing der perineaalwonde ging niet geheel naar wensch.
Onderzoek. Pat. is nu gehuwd en heeft één kind ; na de bevalling is recidief opgetreden, en wel een tamenlijk sterke verzakking; die met pessaria maar matig in situ kan worden gehouden.
20. A. B. B. te L., oud 40 jaar. Multipara. Na partus begonnen. Totaalprolaps van beide vaginaalwanden werd gevonden. De uterus lag in anteflexie. Op de verlengde portio zit een ulcus. De operatie werd gecombineerd met de amputatie van de portio.
Onderzoek zonder resultaat, nasporingen vruchteloos.


21. A. S. K. te H , oud 30 jaar. Multipara. Na partus is het lijden begonnen. Heide vagin. wanden prolabeerden ; de portio was sterk verlengd. De operatie werd gecompliceerd met eene portio amputatie en wegens de bloeding in twee tempos verricht.
Onderzoek negatief. Pat. was niet meer te vinden.
22. J. L. te L., oud 15 jaar. Nullipara. Door vertillen is 't begonnen. Pat. heeft onanie bedreven gedurenden 2 jaren. De beide vagin. wanden prolabeeren, de uterus ligt voor de vulva ; er is een cystokele.
Onderzoek zonder resultaat. Pat. was niet te vinden.
23. S. W. V. te S , oud 37 jaar. Sinds eenige jaren heeft Pat. last van de verzakking. Beide vagin. wanden prolabeeren, uterus ligt in anteflexie. Er is alleen ventrifixatie van den uterus verricht
Onderzoek negatief, nasporingen vruchteloos.
24. A. n. W. v. W. te O., oud 55 jaar. Multipara. Tien jaar na den laatsten partus is de prolaps begonnen. Slechts de beide vaginaalwanden prolabeerden. De portio was verlengd


vertoonde een ulcus. De operatie werd gecombineerd met eene portioamputatie.
Onderzoek negatief; nasporingen vruchteloos.
25. A. W. H. te W., oud 43 jaar. Multipara. 5 jaar na laatste bevalling is 't begonnen. Er was totale ruptuur van het perineum, de beide vaginaalwanden prolabeerden, er was cystokele.
Onderzoek vruchteloos. Pat. is niet te vinden.
26. J. B. v. S. te 's G., oud 34 jaar. Multipara. Na den 20 partus is het begonnen Prolaps van beide vaginaalwanden en uterus, die in retroflexie lag; cystokele en verlengde portio met ulcera. De operatie werd gecombineerd met portio amputatie.
Onderzoek. Na een half jaar volgde recidief; die met een ring goed was in te houden, 't Bleek dat er geen partus was ^loorgemaakt.
1890.
27. S. S. B. te R., oud 42 jaar. Multipara. Pat. is tweemaal voor prolaps geopereerd op niet meer na te gane methode. Nu is er weer enorme prolaps der beide vaginaalwanden, terwijl de uterus nog in retroflexie ligt. Er is ventrifixatie gedaan. De prolaps der vagina wordt met een ring goed bestreden.


r
Onderzoek. Pat. is zeer nerveus, ze is zelfs een tijd in een gesticht daarvoor onder behandeling geweest. Beide vaginaalwanden prolabeeren sterk. Pat. heeft geen partus meer doorgemaakt. Ringen houden nu niet meer de boel in situ.
28. A. B. B. te P., oud 29 jaar. Multipara. Na eerste partus is 't begonnen. Alleen prolaps van achtersten vaginaalwand. Uterus lag in antellexie. Alleen kolpor. post. en perineoraphie volgens Hegar verricht.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, heeft nooit meer medische hulp noodig gehad daarvoor. Er bestaan o-eene bezwaren bij de cohabitatie. Ze heeft eenmaal een partus doorgemaakt. Pat. is totaal genezen.
29. B. K. H. te R., oud 29 jaar. Multipara. Na eerste bevalling is het begonnen. Totaalprolaps van voorsten vaginaalwand. Uterus in anteflexie.
Onderzoek. Nadat pat. 2 partus heeft doorgemaakt, is direct na den tweeden partus recidief ingetreden ; slechts bij persen en in opgerichte houding prolabeert de achterste vaginaalwand een weinig. Veel last heeft pat. er niet van.
30. E. V. Y. te D., oud 53 jaar. Multipara. Voorste vaginaalwand prolabeert sterk, er is cystokele, de uterus ligt in anteflexie.


Onderzoek. Patiente is 8 jaar recidiefvrij gebleven, tegelijk dat ze last kreeg van een symptomencomplex, dat zich als diabetes mellitus ontpopte, kreeg ze na hard werken een recidief, de voorste vaginaalwand prolabeert iets. Partus maakte pat. niet meer door.
31. L. W. te R., oud 19 jaar. Nullipara. Prolaps van voorsten vaginaalwand met cystokele. Uterus lag in anteflexie.
Onderzoek negatief, pat. was niet na te sporen.
32. M. v. L. wed. E. te B., oud 45 jaar. Multipara. Na den partus is het begonnen. Prolaps van voorsten en achtersten vaginaalwand met ulcus op de portio ; en 't corpus uteri in retroflexie. Ook wordt portio amputatie gedaan.
Onderzoek negatief, pat. is niet te vinden.
33. Th. v. D. B. te Z., oud 42 jaar. Multipara. Na den 30 partus is de verzakking begonnen. Prolaps van beide vaginaalwanden; ectropion van het slijmvlies van den cervix. Uterus in anteflexie.
Onderzoek resultaatloos, geene inlichtingen kunnen krijgen.
34. J. H. v. R. te K., oud 48 jaar. Multipara. Na 2" partus is t lijden begonnen; prolaps van


beide vaginaalwanden met uterus en blaas er in.
Onderzoek negatief, nasporingen vruchteloos.
35. G. n. L. K. te I ., oud 55 jaar. Multipara. Pessarium houdt niet. Prolaps van voorsten en achtersten vaginaalwaud; uterus in anteflexie, groote rectokele. De operatie bestond slechts uit perineoraphie volgens Doléris.
Onderzoek negatief, geene inlichtingen kunnen verkrijgen.
1891.
36. E. W. v. d. B. te N., oud 52 jaar. Multipara. Na eersten partus is 't begonnen. Prolaps van beide vaginaalwanden met verlenging van de portio en cystokele. De operatie wordt gecombineerd met eene portioamputatie.
Onderzoek vruchteloos; pat. is niet te vinden.
37. J. de J. B. te B., oud 37 jaar. Multipara. Na den partus is de verzakking gekomen. Bij persen prolaps van beide vaginaalwanden; er is complete ruptura perinei. Uterus in anteflexie. Als operatie wordt de perineoplastiek volgens Hegar slechts gedaan.
Onderzoek zonder resultaat, nasporingen vruchteloos.


38. M. d. B. S. te V., oud 48 jaar. Multipara. Na 3U partus is 't begonnen. De portio staat buiten de vulva; beide vaginaalwanden prolabeeren, er bestaat een cystokele. Met portioamputatie wordt de gewone operatie gecompliceerd.
Onderzoek. Pat. beweert, dat direct recidief gevolgd is, zonder eene bevalling doorgemaakt te hebben; tot 1902 heeft ze zoo rondgeloopen en is toen pas, om een passarium gekomen, waarmee de kolossale prolaps goed in situ werd gehouden tot haar dood in 1904.
1892.
39. N. H. D. te N., oud 46 jaar. Multipara. Na den i° partus is de verzakking begonnen. Prolaps van beide vaginaalwanden; portio is sterk verdikt met een groot ulcus er op. Uterus in anteflexie.
Onderzoek. In 1903 is pat. verhuisd. Tot dien tijd, dus 11 jaar lang was pat. geheel recidiefvrij en had geen enkele klacht.
40. M. N. O. te L., oud 40 jaar. Multipara. Sinds 6 jaar bestaat de verzakking. Lichte prolaps der vagina; groote perineaalruptuur.
Onderzoek. Na het doorstaan van een partus heeft pat. wederom hare verzakking teruggekregen. Na een tweede operatie van onbekende methode is weer recidief gevolgd.


4i. L. O. te L., oud 21 jaar. Pat. is voor 3 jaar voor prolaps geopereerd en wel is er ventrifixatie verricht. Na 11 dagen reeds was er recidief. Nu blijken beide vaginaalwanden geprolabeerd, terwijl de uterus toch nog stevig aan den buikwand vast zit.
Onderzoek. Sinds deze operatie is pat. geheel vrij van recidief, kan uitstekend al haar werk doen. Pat. heeft geen partus naar haar zeggen doorgemaakt, dit laatste scheen me zeer te betwijfelen toe.
1893.
42. E. d. G. C. te L., oud 43 jaar. Multipara. Na een partus is het lijden begonnen. De beide prolabeerende vaginaalwanden zijn verdikt en met ulcera bezet, blaas en uterus zitten beide in den prolaps. De operatie bestond uit abdominale uterusexstirpatie met ventrifixatie van den stomp.
Onderzoek viel negatief uit, pat. is in 1904 overleden, terwijl de familie niet was na te sporen.
43. M. E. P. te S., oud 37 jaar. Multipara. Na den partus begon het lijden. Beide vaginaalwanden prolabeeren. Uterus ligt in retroflexie.
Onderzoek resultaatloos; nasporingen tevergeefs.
44. C. B. R. te H., oud 32 jaar, Multipara. Na eersten partus is't lijden begonnen. Voorste vagin.


wand prolabeert, uterus in retroflexie. De kolpoperineoraphie is verricht volgens Fritsch.
Onderzoek Pat. is geheel vrij van recidief, ze heeft na de operatie nog 3 partus meegemaakt, zonder dat er een spoor van verzakking bestaat. Ze kan goed haar werk verrichten.
45. M. S wed. T. te L., oud 64 jaar, Multipara. Zes jaar na de laatste bevalling is het lijden begonnen. Ringen hielden den prolaps niet tegen. De voorste vaginaalwand prolabeert. Alles zit vol ulcera. De operatie bestond uit kolpor. ant. volgens Marshall Hall en de kolpor. post. volgens Fritsch.
Onderzoek bleef zonder resultaat, pat. was niet na te sporen.
1894.
46. A. v. D. v. d. L. te N., oud 28 jaar. Multipara. Na de eerste bevalling is het lijden begonnen. Massagepogingen bleken vruchteloos. Prolaps van beide vaginaalwanden, bij persen kwam de portio uteri buiten de vulva.
Onderzoek Pat. heeft na eene bevalling recidief gekregen. Na veel gesukkel met diverse pessaria heeft ze nu een ring, die de verzakking in situ houdt, maar die ze móet dragen, om er geen last van te hebben.


47- J- N. G. te L., oud 27 jaar. Multipara. Na den eersten partus is het begonnen. Beide vaginaalwanden prolabeerden.
Onderzoek. Negatief, nasporingen vruchteloos.
48. A. d. M. d. H. te G., oud 28 jaar. Multipara. Na den partus gekregen. Er is een totaal prolaps van uterus en vagina. De uterus lag in anteflexie. Ringen vallen direct uit.
Onderzoek zonder resultaat. Nasporingen vruchteloos.
1895
49. B. d. J. v. d. K. te N., oud 51 jaar. Multipara. Reeds 15 jaar heeft pat. haar lijden. Er was een groote prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Negatief, nasporingen vruchteloos.
50. C. K. C. te H., oud 27 jaar. Multipara. Na 2" partus is het begonnen. Vaginaalwanden prolabeeren; uterus ligt in anteflexie.
Onderzoek. Pat. is geheel genezen, ze heeft geen enkele klacht en is nooit meer onder behandeling er voor geweest. De coïtus levert absoluut geen bezwaar op. Partus heeft pat. niet meer doorgemaakt.
51. A. J. G. te K., oud 41 jaar. Multipara. Na eene bevalling is het lijden begonnen. Ringen


houden de verzakking niet tegen. Totale perineaalruptuur met inversie van beide vaginaalwanden en groot ulcus op de portio werd gevonden. Cystokele .was er, geen rectokele.
Onderzoek zonder resultaat; nasporingen vruchteloos.
52. J. V. P. te W., oud 46 jaar. Multipara. Sinds 2 jaar heeft pat. hare verzakking. De ring houdt het niet meer tegen. Er werd gevonden eene totale inversie van de beide vaginaalwanden; cervix uitgerekt liggend in den prolaps met ulcera op de portio. De operatie werd verricht door den assistent.
Onderzoek tevergeefs; pat. niet tijdig genoeg kunnen vinden.
53. C. G. S. te L., oud 33 jaar. Multipara. Na den eersten partus is 't lijden begonnen. Vooral de voorste vaginaalwand prolabeert, de portio reikt tot de vulva, uterus ligt in retroflexie.
Onderzoek. Ondanks het doormaken van twee bevallingen bleef pat. gedurende jaren vrij van recidief. Daarna is er een operatie verricht bij haar, vermoedelijk een kolpotomie, zelf verhaalt ze, dat er heele lange strengen bij haar zijn uitgehaald en dat er gesneden is in hare vagina, daarna is er recidief gekomen. Er was een licht prolabeeren van beide vaginaalwanden.


1896.
54- J. v. d. B. A. te V., oud 30 jaar. Multipara. Na den eersten partus is het lijden begonnen. Totaalprolaps van uterus en vagina. Ringen hebben niet het minste succes.
Onderzoek zonder resultaat, nasporingen vruchteloos.
55. E. M. Z. te Z.. oud 45 jaar. Multipara. Na de eerste bevalling is de verzakking begonnen. Er is een totaalprolaps van uterus en vagina met cystokele. Pat. heeft veel last met wateren en ook wat pijn daarbij. De operatie werd door den assistent verricht.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, heeft voor haren prolaps nooit meer medische hulp noodig gehad. Partus heeft ze niet meer doorgemaakt. Na den coïtus is ze altijd wat pijnlijk gebleven. Zij is nu absoluut genezen te noemen.
56. P. v. Z. te A., oud 43 jaar. Zij is een multipara, heelt sinds 20 jaar eene ring gedragen, maar heeft sinds 2 jaar wat pijn en het laatste jaar klachten bij de urineloozing. Er bleek te zijn een prolaps der beide vaginaalwanden met cystokele en eene incomplete ruptuur van het perineum. De uterus lag in retroflexie en er bestond eene hypertrofia mucosae uteri. Behalve de gewone


operatie werd er bovendien een curettement gedaan.
Onderzoek zonder resultaat; pat. was niet na te sporen.
57. B. v. D. te A., oud 28 jaar. Zij is eene multipara, klaagt sinds 6 weken over eene verzakking, die ontstaan is na een partus. Er bleek te zijn een prolaps van den achtersten vaginaalwand met eene incomplete perineaalruptuur. De behandeling bestond alleen uit eene kolpoperineoraphie volgens Hegar.
Onderzoek. Pat. heeft 4 maal een partus doorgemaakt, bij den eersten ontstond een ruptura perinei, daarna is de voorste vaginaalwand gaan prolabeeren, veel last had pat. er niet van. Na genezing van een darmlijden is sinds eenige weken alles weer naar binnen, slechts bij persen is een lichte prolaps te zien.
58. A. P. M. te A., oud 47 jaar. Multipara. Klaagt sinds 16 jaar over eene verzakking, ontstaan na een partus. Draagt sinds 2 jaar een ring, die nu niet meer houden wil. Er werd gevonden een prolaps van voorsten en achtersten vaginaalwand met incomplete perineaalruptuur.
Onderzoek. Pat. vertoont geen spoor van recidief ; kan lang staan en zwaar werk verrichten ; is nooit meer onder behandeling hoeven te komen


en behoeft geen ring te dragen. Heeft absoluut geene mictiestoornissen. Heeft geen partus doorgemaakt.
59. M. A. te A., oud 51 jaar. Heeft reeds 35 jaar eene verzakking door vertillen gekregen ; heeft altijd ringen gedragen, maar op 't laatst hielden die niet meer; pat. moet hard werken. Er bleek te zijn een prolaps van voorsten en achtersten vaginaalwand met incomplete perineaalruptuur en sterke verlenging en verdikking van het collum uteri. De gewone operatie werd gecombineerd met eene amputatio colli.
Onderzoek. Pat. is in 1901 overleden. Familie is niet na te sporen.
60. G. D. G. H. te W., oud 42 jaar. Multipara. Klaagt sinds 2 jaar over eene verzakking na een partus ontstaan. Er werd gevonden een prolaps der beide vaginaalvvanden en van den uterus. De operatie werd door een assistent verricht.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij ; heeft geen partus meer doorgemaakt, ze heeft geene geneeskundige hulp voor haar lijden meer noodig gehad. Ze is geheel genezen.
61. L. B. te A., oud 32 jaar. Klaagt sinds 1 jaar over eene verzakking; ringen houden niet.
5


Er bleek te zijn, een totaalprolaps van uterus en vagina met cysto e;i rectokele.
Onderzoek. Na het doormaken van een partus is er recidief gekomen ; Pat. kan het harde werken volhouden, mits ze een banddoek draagt. Er zijn ook mictiestoornissen.
62. C. P. S. te B., oud 39 jaar. Multipara. Heeft sinds 12 jaar eene verzakking, die na een partus ontstaan is; sinds 3 weken kan ze den prolaps niet meer terugbrengen en heeft sinds dien tijd ook dysurie. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina met cystokele.
Onderzoek resultaatloos, dank zij de uitstekende inrichting van den Burgelijken Stand dezer gemeente die elk verzoek om inlichtingen naar woonplaats doodzweeg.
63. E. v. d. W. H. te A., oud 54 jaar. Multipara. Heelt sinds 24 jaar een prolaps, altijd ringen gedragen, doch sinds enkele maanden houden die niet meer. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina. Een assistent verrichtte de operatie met dien verstande, dat wat de polporaph. post. betreft, slechts een klein lapje geaviveerd werd.
Onderzoek negatief. Pat. is niet na te sporen.
64. A. v. D. te A., oud 40 jaar. Multipara. Heeft sinds 13 jaar eene verzakking ; ringen houden


den laatsten tijd niet meer. Er bleek een totaalprolaps van uterus en vagina te zijn
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij ; zij heeft na de operatie geen partus meer doorgemaakt. Mictiestoornissen zijn er niet. Ze voelt zich wel zwak maar van de verzakking zelve heeft zij nooit meer last gehad.
65. M.S. wed. H. teA., oud 53 jaar. Multipara. Klaagt sinds eersten partus over verzakking d. i. reeds 19 jaar. Er was inversie van den achtersten vaginaalwand metrectokele. Perineoplastiek volgens Doleris werd verricht.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, ook bij lang staan of werken bemerkt ze geen spoor meer van verzakking; is na de operatie daarvoor nooit meer onder behandeling geweest, draagt geen ring. Heeft geen partus doorgemaakt.
1897.
66. H. B. te A., oud 21 jaar. Multipara. Klaagt sinds 1 jaar na hare bevalling over verzakking ; ringen houden niet. Er werd gevonden prolaps van de vaginaalwanden met beginnenden prolaps van den uterus. De operatie werd door een assistent verricht.
Onderzoek. Ondanks 2 partus niet t minste recidief; slechts een moe gevoel na lang staan of


zwaar werk. Nooit meer onder behandeling geweest. Lichte incontinentia urinae, waarvoor geen directe oorzaak te vinden.
67. A. B. te A., oud 40 jaar. Multipara. Klaagt sinds 16 jaar over verzakking, ontstaan na een partus. Er was eene totale prolaps van den uterus en vagina.
Onderzoek met negatief resultaat, pat. was niet te vinden.
(8. A. K. K. te A., oud 49 jaar. Multipara. Sinds 20 jaar heeft ze een verzakking, ontstaan na een partus. Voor 15 jaar is ze geopereerd met eene enkele perineoplastiek, enkele jaren daarna kreeg ze reeds recidief. Er bleek te zijn een sterk vergroote portio met totaalprolaps van uterus en vagina. Er werd verricht eene amputatie port. vaginae uteri met eene kolpor. anterius volgens Marshall Hall eene kolpor. post. volgens 1 Ie<;ar en eene perineoplastiek volgens Doléris.
Onderzoek. Zonder een partus doorgemaakt te hebben, kreeg patiente in Januari 1898 recidief, waarvan ze wederom geopereerd is, methode onbekend. Den laatsten tijd is de verzakking weer gerecidiveerd ; er is een sterke prolaps van den achtersten vaginaalwand. Door habiteele obstipatie moet pat. steeds sterk persen bij defaecatie.


6g. v. S. te A., oud 38 jaar. Nullipara. Klaagt sinds 18 jaar over eene verzakking -, moest sinds ii jaar een ring dragen, die den laatsten tijd pijn doet, ook heeft ze sinds kort dysurie. Er bleek te zijn een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is niet meer na te gaan.
70. Wed. v. d. B. te A., oud 53 jaar. Multipara. Heeft sinds 26 jaar eene verzakking na een partus ontstaan; klaagt over dysurie en pijn door de ring. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek Pat is genezen, kan lang staan en zwaar werk verrichten. Behoeft geen ring te dragen, heeft ook geen medische hulp meer daarvoor noodig gehad. Pat. heeft geen partus doorgemaakt ; klaagt wel wat over incontenentia urinae.
71. A. S. B. te A., oud 55 jaar. Multipara. Heeft sinds 4 jaar de verzakking, ringen houden niet Er was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is genezen, er is geen spoor van verzakking meer ; ze kan werken ; heeft geene mictiestoornissen en is nooit er meer voor onder behandeling geweest en behoeft absoluut geen ring te dragen.
72. C. C. B. te A., oud 47 jaar. Er werd gevonden een totaalprolaps van uterus en vagina


met ulceraties op de vaginaalwanden en eene pyosalpinx dextra. Therapie was vaginale totaalexstirpatie met verwijderen van een stuk van de vagina.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
73. J. E. V. te A., oud 40 jaar. Multipara. De verzakking is na een partus ontstaan. Ringen houden niet meer. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina met cysto- en rectokele.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
74. G. v. d. V. L. te A., oud 30 jaar. Multipara. Heeft sinds 6 jaar hare verzakking, die na een partus was ontstaan. Er was een totaalprolaps met cysto- en rectokele, die irreponibel was, daarom vaginale totaalexstirpatie. 16 Februari 1898 was er geen spoor van een prolaps te bekennen.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
75. H. S. B. te A., oud 41 jaar. Multipara. Sinds 12 jaar heeft ze haren prolaps die ontstaan is na den eersten partus. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina met sterke cystokele. Eene lichte supperatie vertraagde de genezing post operationem.
Onderzoek. Pat. is volkomen genezen, ze is later nooit meer voor haren prolaps in behandeling


geweest. Draagt geen ring en kan uitstekend loopen en lang staan. Pat. is niet meer gravida geweest.
76. G. S. wed. K. te A., oud 58 jaar. Multipara. Heeft sinds 38 jaar den prolaps, ontstaan na eersten partus. Sinds kort heeft ze mictiestoornissen. Er was totaalprolaps van uterus en vagina met
sterke cystokele.
Onderzoek. Pat. is geheel recidiefvrij, kan werken en lang staan zonder last; is nooit meer onder behandeling geweest en draagt geen ring. Heeft geen mictiestoornissen; heeft geen partus doorgemaakt.
77. H. C. H. te A„ oud 44 jaar. Multipara. Na een partus is het begonnen, voor 3 jaar is ze geopereerd, volgens welke methode is niet na te gaan; na 1 jaar volgde reeds het recidief. De ringen weer opnieuw gedragen, helpen nu niet meer. Er was een prolaps der vaginaalwanden met beginnende prolaps van den uterus; er bestond ook incontinentia urinae.
Onderzoek. Nihil. Pat. was niet na te sporen.
78 G. S. ted.H., oud 54 jaar. Multipara. Sinds 52 jaar verzakking na partus ontstaan. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina met cystoen rectokele.


Onderzoek. Pat. was niet meer na te sporen.
79. M. E. te A., oud 37 jaar. Multipara. Voor 2 jaar sinds laatsten partus is de verzakking begonnen. De voorste vaginaalwand bleek geïnverteerd, de uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Pat. is verhuisd naar Ziirich.
80. J. H. K. te A., oud 49 jaar. Multipara. Sinds 8 jaar, na eene bevalling begonnen, heeft ze hare verzakking. Er was een totaalprolaps der beide vaginaalwanden met eene incomplete perineaalruptuur. De uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Pat. is genezen, kan lang staan en zwaar werk verrichten; is nooit meer onder behandeling daarvoor geweest, draagt geen ring, en heeft geen partus doorgemaakt. Heeft wel neurasthenische klachten sinds de operatie.
81. N. B. Z. te B., oud 32 jaar. Multipara. Voor 6 jaar na eersten partus is de verzakking begonnen. Ring helpt niet meer. Er werd gevonden een prolaps van den achtersten vaginaalwand met eene incomplete, perineaalruptuur. Perineoraphie volgens Doléris is verricht.
Onderzoek. Na 2° partus heeft pat. niet 't minste recidief en heeft nooit meer medische hulp ervoor
noodicr uehad.
O O


82. T. d. V. te K., oud 34 jaar. Multipara Sinds 3 jaar heeft pat. den prolaps, na een partus is het begonnen. Er was totale inversio vaginae. De uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Pat. is volkomen genezen, heeft geen enkel bezwaar meer bij loopen of staan. Is nooit meer voor prolaps in behandeling geweest en draagt geen pessarium. Heeft nog eenmaal een partus doorgemaakt, die normaal verloopen is en geen recidief veroorzaakt heeft.
83. E. V. M. te A., oud 52 jaar. Multipara. Voor 16 jaar is de verzakking begonnen, ringen houden het niet meer tegen. Er was eene totale inversie der beide vaginaalwanden terwijl de uterus in anteflexie lag. De operatie werd door een assistent verricht.
Onderzoek. Pat. is genezen vertoont geen spoor van prolaps ook niet na lang staan of werken. Is nooit meer behandeld daarvoor, behoeft geen ring te dragen ; heeft geene mictiestoornissen; geen partus doorgemaakt.
84. A. K. S. te A., oud 71 jaar. Multipara. Sinds 20 jaar heeft pat. hare verzakking. Er werd gevonden een totaalprolaps met twee ulceraties op de vaginaalwanden en portio met cystokele. Voor twee maanden was ze geopereerd volgens


Freund met zilverdraden door de vagina te halen, i week daarna trad reeds recidief op; de draden waren doorgesneden. Nu is totaalexstirpatie verricht, tevens verwijdering van groote stukken van den vaginaalwand door den assistent.
Onderzoek nihil, nasporingen vruchteloos.
85. H. B. te A., oud 27 jaar Nullipara. Voor 12 jaar is de verzakking plotseling begonnen. Er bestond eene totale inversie der beide vaginaalwanden, de uterus lag in retroflexie. Een ovaalstuk is geexcideerd uit voorsten en een uit achtersten vaginaalwand en ten slotte is perineoplastiek volgens Hegar verricht.
Onderzoek. Pat. maakte t goed tot hare bevalling in 1900, zonder ruptura perinei trad toch recidief op. In 1932 heeft pat. weer een partus doorgemaakt. Ring houdt niet; aan eene nieuwe operatie wil pat. zich niet wagen.
86. H. S. de G. te A., oud 46 jaar. Multipara. Sinds 14 jaar heeft pat. hare verzakking; de laatste week heeft ze pas last van vloeiingen. Er was een groote totaalprolaps, die irreponibel was, met een groot ulcus op vaginaalwand en portio. Therapie was totaalexstirpatie van uterus en adnexa.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.


1898
87. N. J. L. te A., oud 48 jaar. Multipara. Voor 18 jaar is de verzakking begonnen ; ringen houden nu heelemaal niet meer. De vaginaalwanden waren totaal geprolabeerd, de uterus was gedescendeerd, lag in anteflexie; er was bovendien eene groote rectokele.
Onderzoek. Pat. is genezen ; kan zwaar werk verrichten, lang staan en loopen zonder 't minste bezwaar; is nooit meer onder behandeling ervoor geweest, draagt geen ring. Heeft geen partus doorgemaakt.
88. E. D. H. te A., oud 43 jaar. Multipara. Pat. heeft sinds 21 jaar de verzakking, ciie begonnen is na een partus. De geheele voorste
vaginaalwand hing buiten de vulva, de uterus lag Ö 0
in anteflexie; er was groote cystokele.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
89. H S. H. te A., oud 51 jaar. Multipara. Begonnen is de prolaps na een partus, 13 jaar geleden. De voorste en achterste vaginaalwand prolabeeren, terwijl de uterus in retroversie eveneens geprolabeerd ligt.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
90. A. v. K. B. te A., oud 25 jaar. Multipara. Sinds 7 jaar in aansluiting aan een partus heeft


pat. een prolaps gekregen. Er was eene inversie van beide vaginaalwanden met eene incomplete perineaalruptuur.
Onderzoek. Pat. heeft na haren eersten partus, volgende op de operatie weer wat last gekregen ; ze heeft na dien tijd 3 part. en 2 abort. doorgemaakt. Er is nu een lichte prolaps van voorsten vaginaalwand. Pat. heeft geene mictiestoornissen ; is niet meer voor prolaps onder behandeling geweest, draagt geen ring en voelt zich, hoewel nietheelemaal genezen toch veel beter als voor de operatie; de verzakking is nu ook lang zoo groot niet.
91. M. F. S. te S., oud 21 jaar. Multipara. Pat. heeft voor 't eerst tijdens de 2" graviditeit, het istekind was toen 1 jaar oud, hare verzakking bemerkt. Er was bij onderzoek een prolaps van beide vaginaalwanden, terwijl bij persen de uterus uit de vulva te voorschijn kwam, bovendien eene incomplete perineaalruptuur.
Onderzoek. Tot 1901 was alles goed, toen in de graviditeit begon het recidief, dat na den partus in Nov. 1901 positief aanwezig was; 't recidief is lang niet zoo groot als de oorspronkelijke prolaps en kan met een ring vrijwel in situ worden gehouden, toch staat 't ostium uteri dan nog voor de rima vulvae. De uterus is geprolabeerd en is geretroverteerd


92. J K. te A., oud 20 jaar. Pat. heeft sinds 14 jaar eene verzakking van onbekenden oorzaak ; ze heeft veel last bij de urineloozing. Er werd gevonden prolaps van uterus en vaginaalwanden.
Onderzoek nihil; nasporingen vruchteloos.
93. M. V. H. te A., oud 44 jaar. Multipara. Ze heeft hare verzakking gekregen in aansluiting aan een partus. Ze had nog wat fluxus na een abortus en werd daarom eerst gecuretteerd; verder was er een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Geen spoor van recidief, alleen wat pijn bij cohabitatie; heeft geen partus meer doorgemaakt, is ook nooit onder behandeling meer geweest en draagt geen ring ; kan lang staan en zwaar werken.
94. M. H. v. d. M. te A., oud 52 jaar. Multipara. Heeft sinds 12 jaar eene verzakking; ring houdt den prolaps niet meer tegen. Er was totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, ze kan werken en lang staan zonder den minsten last. Ze behoeft geen ring meer te dragen en is nooit meer onder behandeling ervoor geweest. Heeft geen partus doorgemaakt.
95. A. K. S. te A., oud 45 jaar. Multipara.


Pat. heeft reeds 12 jaar eene verzakking. Er was een prolabeeren van beide vaginaalwanden; de uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Dit moest zich bepalen tot familieanamnese, deze luidde dat pat. alles weer gewoon kon doen en absoluut geen last meer had, nooit meer er voor naar een dokter was geweest en geen ring meer behoefde te dragen; ze was niet meer bevallen na dien tijd.
96. M. T. B. te A., oud 52 jaar. Multipara. Na den eersten partus, reeds 22 jaar geleden is bij pat. de verzakking opgetreden; ringen houden den laatsten tijd niet meer. Er was een duidelijke prolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. heeft recidief gekregen, zonder een partus na de operatie doorgemaakt te hebben, met een ring is t goed binnen te houden. Pat. is echter 14 dagen te vroeg wegens huiselijke omstandigheden, uit 't gasthuis gegaan en heeft thuis absoluut geen rust genomen.
97. E. A. S. te A., oud 32 jaar. Multipara. Na den tweeden partus is de verzakking begonnen; ringen houden het niet meer tegen. Er bleek te zijn een prolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is verhuisd naar Amerika.


98. H. H. wed. S. te A., oud 52 jaar. Multipara. Voor 7 maanden was pat. voor prolaps geopereerd (welke methode was niet na te gaan). Na 6 maanden was die door vertillen acuut gerecidiveerd. Er werd gevonden een totaalprolaps met sterke vergrooting van de voorlip.
Er is behalve de gewone operatie een amputatie van de portio verricht met linkszijdige, AlexanderAlquié-Adam, dit laatste mislukte, doordat 't ligamentum rotundum afscheurde, 't centrale stuk is toen in de buikwonde gehecht.
Onderzoek. Pat. was recidiefvrij, kon werken en lang staan, zonder den minsten last, heeft geen partus meer doorgemaakt, draagt geen ring en heeft geen medische hulp meer noodig gehad.
99. J. T. A. te A., oud 42 jaar. Multipara. Pat. heeft sinds 10 jaar hare verzakking. Nooit mictieof defaecatiestoornissen gehad. Er werd gevonden een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is genezen, kan lang staan en zwaar werk verrichten ; is nooit meer onder behandeling geweest; draagt geen ring. Heeft geen partus doorgemaakt. Heeft wat pollakurie.
100. N. v. T. d. H. te A., oud 38 jaar. Multipara. Pat. heeft altijd een ring gedragen, sinds een week doet die pijn. Er was een sterke prolaps van den achtersten vaginaalwand.


Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, kan werken en lang staan. Heeft nooit meer ring of medische hulp daarvoor noodig gehad. Heeft geen partus doorgemaakt. Absoluut geen mictiestoornissen.
101. M. d. V. R. te A., oud 45 jaar. Multipara. Sinds 13 jaar heeft pat. haren prolaps. Er was een groote prolaps van den voorsten vaginaalwand. De uterus lag in retroflexie.
Onderzoek. Pat. is vrij van recidief, kan alles weer doen als vroeger, is niet meer onder behandeling geweest en draagt geen ring. Alleen is de cohabitatie wat pijnlijk. Pat. heeft geen partus meer doorgemaakt.
102. G. D. B. te D. R., oud 52 jaar. Multipara. Sinds 16 jaar heeft pat. de verzakking; er is dysurie na lang staan of loopen. Er bleek te zijn: een prolaps van beide vaginaalwanden met cystokele en vergroote portio; de uterus lag in retroversie.
Onderzoek. Pat. is 6 jaar buiten recidief geweest. Partus heeft ze niet meer doorgemaakt. Toen is langzamerhand een recidief opgetreden, beide vaginaalwanden prolabeeren; met een ring wordt nu alles goed in situ gehouden.
103. C. H. te A., oud 37 jaar. Multipara. Na den partus heeft pat. de verzakking gekregen;


ringen hielden het niet tegen. De vagina bleek totaal geinverteerd, de uterus lag in anteflexie. Er werd verricht de kolpor. ant. volgens Marshall Hall, de kolpor. post. volgens Fritsch en perineoraphie volgens He(;ar.
Onderzoek. Pat. is vrij van recidief en kan alles weer gewoon doen, heeft geen behandeling en geen ring meer noodig gehad. Heeft geen partus doorgemaakt.
1899.
104. H. V. W. te A., oud 49 jaar. Multipara. De verzakking bestaat 18 jaar en is na een partus ontstaan, ringen helpen niet meer. De beide vaginaalwanden waren totaal geinverteerd, de cervix was dun en lang, de uterus lag in retroversie.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, is na de operatie enorm nerveus geworden. De cohabitatie is wat pijnlijk; partus heeft ze niet meer doorgemaakt. Medische hulp is niet meer noodig geweest, evenmin het dragen van een ring.
105. C. W. te Z., oud 46jaar. Voor4maanden
was pat. geopereerd, vermoedelijk alleen eene
perineoplastiek, 2 maanden later recidief door
zwaar werk. Totaalprolaps vol ulceraties; pessaria
hielden niet; er is toen verricht vaginale uterus-
6


exstirpatie met wegnemen van een groot stuk achtersten vaginaal wand. Pat. is ontslagen met lichtprolabeerenden voorsten vaginaalwand, die geen bezwaar aanbood.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen; is later nooit meer onder behandeling geweest voor haren prolaps en draagt geen pessarium. Ze zegt geen enkele klacht meer te hebben.
106. H. B. S. te A., oud 50 jaar. Multipara. De prolaps bestaat 16 jaar, is na een partus ontstaan. Kr was een enorm groote totaalprolaps, heele uterus lag buiten de vulva. Door suppuratie sneden de perineaalhechtingen door.
Onderzoek. Pat. is overleden in 1900 tot dien tijd schijnt ze recidiefvrij te zijn geweest.
107. A. S. H. te A., oud 61 jaar. Multipara. De prolaps bestaat 7 jaar; ringen houden niet meer. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is genezen ; geen spoor van verzakking meer, ook niet bij lang staan of werken, ze is nooit meer onder behandeling geweest daarvoor, draagt geen ring ; heeft geen mictiestoornissen. Heeft geen partus doorgemaakt.
108. A. de M. wed. H. te Z., oud 67 jaar. Multipara. Ringen deden den laatsten tijd pijn. Beide vaginaalwanden prolabeerden.


Onderzoek. Pat. is totaal genezen, loopen of staan hindert haar niets. Ze is nooit meer er voor behandeld. Bij onderzoek was een hoog perineum. Geen partus doorgemaakt.
109. W. v. Z. H. te Z., oud 56 jaar. Multipara Heeft sinds 10 jaar hare verzakking, die begonnen is na een partus. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek negatief resultaat; pat. is niet na te sporen.
110. J. B. te A., oud 47 jaar. Bij deze patiente was een prolaps der beide vaginaalwanden. (Verdere inlichtingen ontbraken)
Onderzoek. Pat. is niet na te sporen.
ui. C. W. te A., oud 49 jaar. Nullipara. Door vertillen heeft pat. voor enkele weken de verzakking gekregen; ze heeit last oij ae urineloozing. Er was prolaps van de beide vaginaalwanden met verdikte collum uteri en cystokele. Er waren op de buik oude striae en de commissura post was ingescheurd ; de nullipara hoedanigheid was dus zeer onwaarschijnlijk.
Onderzoek. Pat. is verhuisd, waarheen is niet
na te sporen.


112. B. K. O. te W. G., oud 58 jaar. Multipara. Voor 27 jaar na den partus is de verzakking begonnen. Er was een prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Pat. is overleden. Familie is niet na te sporen.
113. B. D. S. te A., oud 44 jaar. Multipara. Sinds 16 maanden bestaat de prolaps, pat. heeft 6 maanden een ring gedragen, die nu echter het niet meer tegen kan houden. De vagina bleek totaal geinverteerd.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, kan lang staan en zwaar werk verrichten, is nooit meer onder behandeling er voor geweest en draagt geen ring. Heeft geen partus meer doorgemaakt. Heeft wat last van nadruppelen bij de urineloozing.
114. E. K. B. te Z., oud 42 jaar. Multipara. Sinds 19 jaar heeft pat. de verzakking. Er bestond een prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, heeft geene enkele klacht ook niet bij lang staan of loopen ; is nooit meer onder behandeling geweest voor haar lijden ; draagt geen pessarium; is niet meer gravida geweest.
115. J. v. d. B. te A., oud 33 jaar. Pat. heeft


sinds 12 jaar den prolaps, een langdurige massagekuur heeft ze ondergaan, zonder eenig effect. Er was eene inversie van den voorsten vaginaalwand; de uterus lag in retroversie.
Onderzoek Pat. is recidiefvrij, kan elk zwaar werk doen, is wel wat moe. Heeft geen medische hulp meer noodig gehad, draagt geen ring. Heeft geen partus doorgemaakt. Door bijzondere omstandigheden was direct onderzoek onmogelijk!
116. C M. wed. v. H. te A., oud 58 jaar. Multipara. Sinds 4 jaar bestaat de verzakking, d. i. 13 jaar na den laatsten partus; ringen doen nu pijn. lir was een totaalprolaps van uterus en vagina met cystokele.
Onderzoek. Pat. heeft geen enkel bezwaar, kan werken en lang staan, er was geen spoor van prolaps; ze heeft geen partus meer doorgemaakt. Medische hulp of 't dragen van een ring was onnoodig.
117. M. S. P. te A., oud 52 jaar. Multipara. Sinds 12 jaar bestaat de verzakking. Er was een prolaps van beide vaginaalwanden, terwijl bij persen de portio naar buiten kwam.
Onderzoek. Pat. is geheel genezen, kan werken en lang staan. Heeft geen ring noodig, is nooit meer onder behandeling geweest. Heeft geen partus meer doorgemaakt.


118. H. v. d. N. O. te O., oud 36 jaar. Multipara. Sinds 9 jaar bestaat de verzakking; pat. heeft steeds een ring gedragen, doch die houdt nu niet meer. Kr was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. heeft niet de minste klacht meer; is later nooit meer voor dit lijden behandeld ; draagt geen pessarium ; heeft later geen partus meer doorgemaakt; is radicaal genezen.
119. G. v. d. B. v. d. K. te B., oud 53 jaar. Multipara. Na 3" partus voor 27 jaar is de prolaps begonnen. Ringen houden nu niet meer. Er was prolaps van den voorsten vaginaalwand; de portio is vergroot. De blaas ligt in den prolaps.
Onderzoek. Pat. is vrij van elk bezwaar; draagt geen pessarium, is nooit meer voor haar lijden onder behandeling geweest. De vagina is echter te nauw voor t uitoefenen van den coïtus.
1900.
120. C. M. K. te A., oud 48 jaar. Multipara. De verzakking is begonnen vóór 13 jaar na een partus. De geheele voorste vaginaalwand prolabeerde. Ringen konden den prolaps niet tegenhouden.
Onderzoek. Na 3 maanden kreeg pat. recidief;


alleen is er een lichte prolaps van den voorsten vaginaalwand, volgens pat. is de verzakking lang niet zoo g oot als vroeger, 't Recidief is langzaam gekotnen, zonder dit pat. een partus heeft door gemaakt
121. M. v. d. M. v. T. te A., oud 46 jaar. Multipara Sinds 17 jaar heeft pat. den prolaps, ze droeg steeds een doek, maar voor 3 dagen kon ze de verzakking met die doek niet meer tegenhouden. De beide vaginaalvvanden hingen als een groote tumor buiten de vulva daarin was de geheele blaas opgenomen. 12 Febr. werd de uterus geëxstirpeerd langs vaginalen weg en ruim 2 maanden later werd de gewone plastische operatie verricht.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, kan haar werk verrichten, heeft geen partus meer doorgemaakt, draagt geen ring, heeft geen medische hulp meer noodig gehad.
122. S. M. S. te A., oud 39 jaar. Multipara. Voor 6 jaar in de laatste graviditeit is de verzakking begonnen; ringen houden nu niet meer. Er was een prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij Bij moeielijke defaecatie meent ze wel eens wat te voelen, anders is ze geheel als voor hare ziekte; ring is onnoodig. Pat. heeft geen partus meer doorgemaakt.


123. H. C. V. te A., oud 37 jaar. Multipara. Na den laatster» partus vóór 6 jaar is de verzakking begonnen. Er bleek te zijn een prolabeeren van beide vaginaalwanden en de uterus lag in retroversie. De operatie werd door een assistent verricht. De hechtingen suppureerden licht.
Onderzoek. Pat. is genezen, kan lang staan en werken, is nooit meer onder behandeling geweest, draagt geen ring; heeft geene mictiestoornissen en geen partus meer doorgemaakt.
124. M. S. W. te A., oud 39 jaar. Multipara. Pat. heeft hare verzakking sinds 10 jaar; 't is ontstaan na een partus. Er was een prolabeeren van de vaginaalwanden met laagstand van den uterus.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, kan werken en lang staan, is nooit meer onder behandeling geweest en draagt geen ring; ze heeft geen partus doorgemaakt meer.
125. T. H. v. W. te G., oud 45 jaar. Multipara. Sinds 1 jaar bestaat de prolaps. Pat. is vvaschvrouw moet hard werken, ze heeft klachten bij de urineloozing. Er was een prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Pat. is goed genezen, ze kan 't zwaarste werk doen zonder eenigen last. Nooit is ze later meer in behandeling geweest voor haar


vroeger lijden. Perineum is hoog, vagina nauw; zelfs bij persen geen spoor van prolaps. Ze heeft geen partus meer doorgemaakt. Draagt op eigen initiatief een pessarium; wat de huismedicus als onnoodig afkeurt.
126. A. v. d. R. D. te A., oud 58 jaar. Multipara. Pat. heeft reeds 35 jaar hare verzakking; 't is ontstaan na eene bevalling. Er is een prolaps van beide vaginaalwanden met cystokele de cervix is verlengd en de uteris ligt in retroversie.
Onderzoek. Pat. beweert bij 't werken nog wat zakkerig gevoel te hebben, er komt echter niets, uit; door bijzondere redenen heb ik geen persoonlijk onderzoek in kunnen stellen. Ze heeft geen partus doorgemaakt. Behoeft geen ring te dragen en voelt geene behoefte aan medische hulp ; is veel beter dan vóór de operatie.
127. d. K. K. te A., oud 38 jaar. Multipara. Sinds 3 jaar bestaat de verzakking, die nu een partus begonnen is. Ring doet pijn. Er was een prolaps van den voorsten vaginaalwand met sterke verlenging van de cervix. De uterus lag in retroflexie. De operatie werd gecombineerd met eene portio amputatie.
Onderzoek. Pat. heeft niet 't minste recidief ook niet bij lang staan en werken, is nooit meer onder


behandeling geweest en draagt geen ring ; heeft geene mictiestoornissen ; is nu voor 't eerst gravida na de operatie.
128. J. L. d. L. D. te A., 33 jaar. Multipara. De verzakking is begonnen tijdens hare eerste zwangerschap. Eenige jaren later na den 20 partus is pat. geopereerd, dat was een kolpor. ant. plus kolpoperineoraphie volgens eene niet meer na te gane modificatie. Na den 3" partus is de prolaps gerecidiveerd. Beide vagin. wanden prolabeerden nu.
Onderzoek. Wederom is na een partus recidief opgetreden, na een tweeden is 't nog erger geworden, beide vaginaalwanden prolabeeren, ringen houden niet.
129. M. v. L. T. O. te H„ oud 51 jaar. Multipara De prolaps bestaat 18 jaar, is na den eersten partus begonnen. De vaginaalwanden prolabeeren; er is eene cystokele; de portio steekt buiten de vulva en is elephantiasisachtig verdikt. Na repositie komt de uterus subiet in anteflexie. De gewone operatie werd gecombineerd met eene portio amputatie.
Onderzoek. Zonder partus doorgemaakt te hebben is recidief gekomen; bij persen is er prolaps van beide vaginaalwanden, bij liggen is 't nu niet meer zooals vroeger, ze verlangt nu


geen medische hulp meer, voelt zich veel beter dan voor de operatie, draag geen ring.
130. E. P. te A., oud 30 jaar. Multipara. Voor 4 jaar na een abortus is de verzakking begonnen; bij eiken partus is het erger geworden. De voorste vaginaalwand was totaal, de achterste een weinig geprolabeerd; de uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Is in December 1902 overleden aan dementia paralytica in 't gesticht Meerenberg te Bloemendaal. Tot dien tijd, heeft ze geen last van hare verzakking meer gehad; is daarvoor nooit meer onder behandeling geweest, behoefde geen ring te dragen. Heeft geen partus meer doorgemaakt.
131. G. G. K. te A., oud 52 jaar. Multipara. Voor 5 jaar is het lijden begonnen; de ringen houden nu niet meer. Er bleek te zijn een prolaps van beide vaginaalwanden, terwijl de uterus in anteflexie lag.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, kan lang staan en zwaar werk verrichten. Heeft geen partus doorgemaakt, alleen wat pijn bij cohabitatie. Heeft nooit meer medische hulp noodig gehad, draagt geen ring.
132. A. S. deV. te A., oud 39 jaar. Multipara.


Voor 19 jaar na de eerste bevalling is het lijden begonnen. Er was een prolabeeren van beide vaginaalwanden, de uterus lag in retroflexie en gedescendeerd. Er is wat supperatie bijgekomen, zoodat 't perineum niet per primam genezen is.
Onderzoek. Pat. is genezen, heeft niet de minste last meer bij 't werk en kan lang staan, alleen wat bezwaar bij den coïtus. Heeft geen partus doorgemaakt. Is nooit meer onder behandeling geweest, draagt geen ring.
1901.
133. D. G. V. te A., oud 60 jaar. Multipara. Voor 15 jaar en wel 4 jaar na de laatste bevalling is het lijden begonnen. Er was een prolaps, vooral van voorsten vaginaalwand met vesicokele.
Onderzoek. Geen resultaat, pat. is niet na te sporen.
134. C. P. B. te A., oud 49 jaar. Multipara. Voor 12 jaar was pat. geopereerd, blijkbaar met eene enkele perineoplastiek, recidief volgde dus snel. Er was een totaalprolaps, de portio stond buiten de vul va ; eveneens was er een cystokele. Na repositie lag de uterus vanzelf in anteflexie.
Onderzoek. Pat. heeft wel een zakkerig gevoel na lang staan; er is echter niets buiten devulva; bij sterk persen prolabeert de voorste vaginaal-


wand iets. Pat. heeft geen partus doorgemaakt; ze heeft geen medische hulp noodig, behoeft absoluut geen ring te dragen.
135. M. W. R. te A., oud 22 jaar. Multipara. Sinds 2} jaar bestaat het lijden, het is begonnen na een partus. Er was een prolaps van de vaginaalwanden en een beginnende van den uterus, die echter in anteflexie lag.
Onderzoek. Pat. is in 1904 aan pneumonie overleden, tot dien tijd had ze absoluut geen recidief en achtte zich volkomen genezen van haren prolaps. Partus heeft ze niet meer doorgemaakt.
136. T de V. v. V. te A., oud 32 jaar. Multipara. Sinds 9 jaar heeft pat. hare verzakking ; steeds ging 't goed met pessaria-behandeling, maar na den laatsten partus, houdt geen ring meer. Er was een totaalprolaps van de beide vaginaalwanden ; de uterus lag in retroversie.
Onderzoek. Na het doormaken van 2 partus heeft pat slechts een zeer lichten prolaps van voorsten vaginaalwand. Ze kan uitstekend haar werk doen ; behoeft absoluut geen ring, heeft nooit medische hulp noodig gehad hiervoor.
137. T. B. H. te A., oud 49 jaar. Multipara. De prolaps bestaat sinds 3 jaar, 't is na een


bevalling begonnen. De ring die ze draagt, doet nu en dan pijn. Er was een prolaps van de vaginaalwanden met cystokele; de uterislaginretoflexie.
Onderzoek. Pat. heeft langzaam aan zonder een partus door te maken een licht recidief gekregen, ze kan echter best werken en houdt 't met een banddoek gemakkelijk binnen; vindt hare toestand door de operatie zeer verbeterd.
138. A. van A. R. te A., oud 58 jaar. Multipara. Voor 34 jaar na een partus is het begonnen; pat. had zeer weinig last van haar lijden, tot ze voor 3 jaar zich vertilde, toen is het veel erger geworden. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina.
Onderzoek. Pat. is totaal genezen, schijnt na de operatie wel wat neurasthenisch geworden. Ze heeft geen partus meer doorgemaakt. Draagt geen ring, heeft geen medische hulp meer noodig gehad.
139. H. V. v. D. te A., oud 40 jaar. Multipara. Sinds 2 jaar tijdens de 7de zwangerschap is 't lijden begonnen. De ring veroorzaakt pat. bij 't werken veel last. Er was een totaalprolaps van uterus en vagina; de cervix was wat verlengd.
Onderzoek. Pat. heeft 2 partus doorgemaakt zonder spoor van recidief; is nooit meer onder


behandeling geweest, kan lang staan en werken, draagt geen ring; de coitus is wat pijnlijk. Pat. heeft wel neurasthenische klachten.
140. H. J. G. te A , oud 61 jaar. Multipara. Sinds 15 jaar heeft pat. hare verzakking, die na eene bevalling zich heeft geopenbaard. De vaginaalwanden waren geprolabeerd; de portio stak buiten de vulva; de voorlip was sterk gezwollen met een groot ulcus er op; het corpus uteri lag in retroflexie. De gewone operatie werd gecombineerd met eene portio amputatie.
Onderzoek. Pat. is 14 dagen na de operatie overleden.
141. W. B. wed. K. te A., oud 36 jaar. Multipara. Na den eersten partus voor 11 jaar is het lijden begonnen. De beide vaginaalwanden prolabeerden; de uterus lag in retroversie.
Onderzoek. De pat. is totaal genezen kan uitstekend haar zwaar werk verrichten. Ze is nooit meer onder medische behandeling ervoor geweest en draagt geen ring. Ze heeft geen partus meer doorgemaakt.
142. E. W H. te A., oud 56 jaar. Multipara Sinds 1 jaar heeft pat. hare verzakking; een ring blijft niet zitten. Beide vaginaalwanden prola-


beerden, er waren cicatrices van eene oude perineaalruptuur; ei was een cysto en rectokele; de uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Pat. is recidiefvrij, kan goed arbeiden heeft geen medische hulp meer noodig gehad en draagt geen ring; ze heeft geen partus ineer doorgemaakt.
143. C. S. v. d. B. te A., oud 49 jaar. Multipara. Sinds 6 jaar na den eersten partus heeft pat. hare verzakking gekregen. Beide vaginaalwanden prolabeerden. De uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Geen recidief, pat. kan werken en lang staan staan, alleen wat pijn bij cohabitatie, pat. heeft geen partus meer doorgemaakt; is niet meer onder behandeling geweest, draagt geen ring.
144. H. V. L. te A., oud 43 jaar. Multipara. Pat. klaagt over dysurie. Er was een prolaps van beide maar vooral van den voorsten vaginaalwand ; de portio was iets verdikt; de uterus lag in anteflexie.
Onderzoek. Pat. heeft langzamerhand zonder een partus doorgemaakt te hebben recidief gekregen kan het echter met 't dragen van een doek binnen houden; de voorste vaginaalwand prolabeert.
145. S. d. W. te A., oud 57 jaar. Pat. heeft


zeer weinig last van haren prolaps, maar de ringen houden slecht en daarom wenscht ze gaarne geopereerd te worden. Er was een lichte prolaps van beide vaginaalwanden.
Onderzoek. Pat. is absoluut recidiefvrij, heeft nooit meer medische hulp daarvoor noodig gehad. Ze heeft geen partus meer doorgemaakt Is echter zeer neurasthenisch en verbeeldt zich de meest absurte zaken, n. 1. dat haar lichaam geheel dicht is en zoo nauw, dat ze hare armen niet meer op kan ligten. Cohabitatie is onmogelijk geworden.
Aan de gevolgtrekkingen, die uit deze lijst van gevallen, zoowel ten opzichte van de meergenoemde operatie, als ook omtrent andere zaken den prolaps betreffende, gemaakt kunnen worden, wil ik een derde hoofdstuk wijden.
In de jaren '88, '90 en '94 komt telkens één onderzoek voor waarbij vermeld staat, geene inlichtingen van den medicus ontvangen; dit is onjuist; de inlichtingen zijn wel gekomen, maar door omstandigheden te laat, om nog opgenomen te kunnen worden. Ze maken de statistiek niet slechter, daar twee niet te vinden waren en de derde zelfs na een partus geen recidief heeft gekregen.
7


HOOFDSTUK III.
In het geheel heb ik dus nu gekregen een totaal van 145 gevallen verdeeld over een reeks van 15 jaren, waarvan het tijdsverloop tusschen operatie en onderzoek afwisselt van 18Ó tot 3A jaar. Van deze 145 patienten waren er slechts 5, waarvan niet vermeld stond, of ze partus hadden doorgemaakt, ja dan neen, er blijven dus over 140, waarvan ik dit wel gevonden heb. Onder deze 140 nu zijn 132 multiparae en 8 nulliparae, want geval 111 mag ik ondanks de anamnese zeker wel tot de eerste groep rekenen, dat is dus 94^7 0/° multiparae en 55/7 % nulliparae. Deze getallen bewijzen mijns inziens voldoende den enormen invloed, dien de baring op het ontstaan van prolaps uitoefent en de groote prophylactische waarde, die eene goede verzorging van de puerpera heeft. Winter (Abhandelungcn der Frauenheilk. u. Geburtsh. 1904) krijgt uit den Koningsberger Kliniek een nog


hooger percentage, n.1. 97'ƒ2% multiparae en 2-/2 °/o nulliparae. Terwijl van zijne patienten 32 7o een andere oorzaak aangaven, als het kraambed, vind ik slechts 10,9% der multiparae, die den partus niet beschuldigden als oorzaak van hun lijden. Nu zeggen deze laatste cijfers niet heel veel, daar het begin van den prolaps en het bemerken van den kwaal door de patiente absoluut niet behoeven samen te vallen en vandaar ook, dat deze cijfers zoo uiteenloopen.
De gevallen waar eene werkelijk flinke vergrooting van het collum uteri bestond en waar alleen om deze reden tot eene amputatio colli moest worden overgegaan, zijn ook niet vele n.1. slechts 13,8 "/o, dus lang geen overgroote meerderheid, zooals Huguier beweerde en zeker een veel te gering aantal, om dit feit als dè oorzaak van den prolaps te beschouwen, zooals hij deed. Van die 20 portioamputaties zijn er 14 de eerste 8 jaren gedaan, verdeeld over 45 operaties; de laatste 7 jaren zijn er verdeeld over 100 operaties slechts 6 verricht. Door persoonlijke navraag vernam ik van Prof. Treub, dat hij in 't begin gehandeld had geleid door de literatuur, maar dat hij door de ervaring daar geheel van terug gekomen was en 't nu slechts in enkele gevallen noodig oordeelt, de amputatio te verrichten.
Wat verder de meening van Küstner, omtrent


de aetiologie aangaat, ook daarmede zijn mijne bevindingen in strijd. Immers van de 53 patienten, waarvan de stand van den uterus in de geschiedenis vermeld stond, waren er 30 wier uterus in anteflexie lag en 23, die hem in retroflectie of versie hadden, dat is dus respective 56,6 % en 43,4 7«, dus iets meer dan de helft tegen en de kleinste helft vóór zijne opvatting. Dit scheelt nu wel niet zoo heel veel, maar indien werkelijk zijne opvatting omtrent de aetiologie van den prolaps juist was, moest de overgroote meerderheid der uteri in retroflexie (versie) aangetroffen worden en moest toch zeker niet bij het reponeeren van den prolaps, de uterus direct in anteflexie kunnen komen, immers door het opheffen van de kwaal, heft men toch niet de oorzaak op, en dit zou hier wel het geval zijn, indien de achteroverkanteling werkelijk dè oorzaak was. Bovendien zou, als de descensus van den geretroverteerden uterus werkelijk het primaire was in het verzakkingsproces, een percentage van 56,6 een veel te groot aantal van gevallen aangeven, waar reeds bij een duidelijken en soms zelfs zeer grooten prolaps de uterus nog in anteflexie ligt Immers in deze 30 gevallen, zal toch niemand ontkennen, dat de prolaps der vaginaalwanden primair en de retroversie van den uterus, zoo die later nog gekomen ware, als patiente zich niet had laten behandelen, secundair


zou geweest zijn. En 30 op de 53 gevallen lijkt mij wel te veel, om die onder de rubriek van «zeldzaamheden« te rekenen.
Van de 145 operaties, die dus zijn uitgevoerd, zijn er 120 op de bekende, reeds zoo dikwerf vermelde wijze, 25 volgens diverse methoden verricht. Bovendien waren er 13 recidivisten onder de patienten, waarvan er 9 op nauwkeurig na te gane wijze zijn behandeld, 4 echter volgens onbekende methoden.
Natuurlijk zijn deze verschillende operaties slechts in een klein aantal, van elke soort slechts enkelingen, aanwezig, toch heb ik ook van deze het vervolg en verder verloop nagegaan. Ook onder deze waren er helaas vele, die ik niet meer heb kunnen nagaan, omdat mijne nasporingen tevergeefs waren.
De serie van 4 gevallen, waarbij geen perineoplastiek gedaan was, blijkt al zeer ongunstig te zijn, daar waren 2 recidivisten, die hiertoe behoorden en de andere twee kregen de eene na 2, de andere na 1 maand reeds recidief, dat is dus eene genezing van o %; nu is het toch ook wel te begrijpen, dat waar een klein of geen perineum bestaat, de kans op eene verzakking wel groot moet zijn.
Ook de gevallen van enkele perineoplastiek gaven me geen gunstig resultaat, alle drie n.1. die zoo behandeld zijn, waren recidivisten en kwamen wederom om hulp vragen.


In het eene geval waar alleen kolporraphia anter. volgens Marshall Hall gedaan was, trad een recidief op na het doormaken van 2 partus, vrij kort na elkaar.
Twee patienten waar alleen de kolpoperineoplastiek volgens Hegar zonder kolporraphia anterior verricht was, daarvan kreeg de een vrij spoedig recidief, de ander is geheel genezen en heeft zelfs nog een partus met forcipaal ingrijpen doorgemaakt ; dus eene verhouding van 50 %.
Wat is nu de ervaring van anderen omtrent deze methoden; slechts 2 statistieken heb ik kunnen vinden.
1. Coiin. (Schróder, Berlijn 1880); deze vermeld ettelijke gevallen na informatie per brief, wat mijns inziens absoluut geene waarde heeft, slechts naar 47 patienten heeft hij lege artis kunnen informeeren, daarvan zijn 34 zonder recidief dus 56,6 l« en 13 met recidief; slechts 2 patienten onder die 34 hadden later nog een partus doorgemaakt, bovendien was de rnax. tijd slechts 5 en de min. tijd 3'4 jaar ; voorzeker dus een bijna even ongunstig resultaat als het onze.
2. Theilhaber (Privatkrankenanstalt München 1900); deze heeft van 14 patienten, die hijzelf of tenminste een medicus later onderzocht heeft, 13 recidiefvrij gevonden ; schijnbaar een veel beter resultaat, dat echter vrijwe zijne waarde verliest,


als men bedenkt, dat de tijd tusschen behandeling en onderzoek afwisselde van i tot 2 jaar, welke tijd natuurlijk veel te kort is.
Verder vond ik 1 patiente, die naar de methode van Freund met een submuuqeus aangelegde zilveren vaginaalring behandeld was; deze had subiet recidief gekregen, de ring was n. 1. doorgesneden.
Hieromtrent geeft Andersch (Elisabethkrankenh. Breslau 1902) een statistiek over 4 gevallen, waarvan slechts 1 recidiefvrij bleef en deze was nog wel onderzocht 1 na de operatie ; dus
een bijna even slechte ervaring als de hierboven vermelde.
De 2 patienten, die met massage behandeld waren, hadden ook geen baat gevonden en beide kwamen om geopereerd te worden.
In èèn geval, waar in plaats van den driehoek, uit den achtersten vaginaalwand slechts een klein ovaal gesneden was, bleek ook recidief opgetreden te zijn, maar na een partus.
Gunstiger zijn verloopen, die gevallen, waar alleen gevarieerd was in de wijze van uitvoering der perineoraphie n. 1. 3 volgens Dolëris en 1 volgens Lawson—Tait, daarvan heeft ééne patiente recidief gekregen, terwijl de drie andere goed zijn gebleven, d. i. dus 75 "/» goed.
Münchmeijer {kliniek Leopold Dresden 1891) en


Humpf (kliniek Runge Göttingen 1S95) geven van deze zelfde combinatie respective op 82,5 % en 67,24 % als genezen, maar de eerste geeft geen tijdsverloop op, de tweede geeft aan van 7 maan den tot 7 jaar en beide zijn afgegaan op de berichten der patienten zelf.
Twee patienten, waarbij als achtersten vaginaalwand plastiek de modificatie van Fritsch verricht was, zijn beide recidiefvrij gebleven, terwijl eene zelfs drie partus na dien tijd doormaakte, deze modificatie, die bijna niet verschilt van de gewone methode, is trouwens wel meer verricht, maar werd niet altijd vermeld Van deze combinatie heb ik geen anderen statistiek kunnen vinden, zoodat ik niet weet of anderen over meer gevallen beschikkende ook zoo'n gunstig resultaat hebben gekregen.
Van de zes patienten, waarbij de exstirpatio uteri verricht was heb ik er slechts twee kunnen vinden, waarvan de eene slechts na 1 jaar na te gaan was en later niet meer, toen was ze recidiefvrij; de andere was ook genezen, bij deze laatste was tegelijk de bekende plastiekoperatie verricht.
Hieromtrent geeft Heg ar (kliniek Doder lein, Tïibingen 1900J een statistiek over 40 gevallen, alle door medici later onderzocht, daarvan gaven er 32 dus 8o0/» een goed resultaat en 20 % recidief, de tijd verloopen tusschen operatie en onderzoek liep echter van 2 maanden tot 2jaar.


Anderscii (Elisabeth krankenhaus Breslau 1902) kreeg van 8 gevallen door medici later onderzocht bij 5 een gunstig resultaat dus 62 '/^ °/o; tijdsverloop wordt niet vermeld, zal dus wel kort zijn.
Middeldori'F (.Stiidt Krankenhaus Hirschbcrg i. Sc/il. 1902) vermeldt 1 geval en die èène patiente had ook recidief gekregen; maar hier was ook een flink tijdsverloop tusschen operatie en onderzoek n.1. 11 jaar.
Deze bevindingen loopen dus nogal sterk uiteen, maar het kleine aantal van de eene groep van waarnemers en de korte tijd van de andere groep kunnen dit zeker wel verklaren.
Ook omtrent de ventrifixatie zonder plastiek is onze ervaring gering, n.1. slechts 2 gevallen, de eene was eene recidiviste, had reeds na 11 dagen het recidief gekregen, de andere kwam met een veel sterkere verzakking van de beide vaginaalwanden terug; in beide gevallen was de uterus nog goed aan den buikwand gefixeerd.
Ook Winter (Ab/i. der Frauenheilk. u Geburtsh. 1904) kreeg van 4 gevallen 4 recidieven en acht ook de ventrifixuur zonder plastiek eene absoluut onnutte operatie.
Grönholm [klin. Engs trom, Helstngfors iSqj) vermeldt 11 gevallen van ventrifixuur zonder plastiek, slechts is de navraag per brief bewerkt; daarvan waren er 8 goed dus 73,8 °/o en 3 met recidief;


eveneens vermeldt hij den tijd niet, dus veel waarde heeft deze vrij goede statistiek niet.
Ci iristiani (Frauenkliniek Breslau igoi) heeft eveneens 11 gevallen, maar vindt hier 6 met recidief dus slechts 44'h % genezen, hij verkreeg zijne navorschingen ook door medici en het tijdsverloop was van J/4 tot 6 jaar; en wie weet of niet verreweg de meerderheid der patienten kort na de operatie onderzocht zijn en slechts eene enkele dat getal van 6 jaar er in bracht in den tijdsduur en dat daardoor zijn statistiek zooveel gunstiger is, dan die van Treub en Winter.
En 1111 wil ik overgaan tot het resultaat bereikt met de operatie, die ik als titel van mijn schrijven genomen heb en nagaan, hoe de patienten, zoo behandeld, in al die jaren van 1887 tot heden toe zich gehouden hebben.
Er zijn drie recidieven, die ik uit wil schakelen om verschillende redenen; bij een daarvan is de wond voor pat. het gasthuis verliet bij een hoestbui losgescheurd en pat. wilde zich niet aan eene herhaling van de operatie onderwerpen; ik trof haar nu en dan ook aan met een zeer zwaar recidief; bij de ander was wederom de verzakking opgetreden, zooals pat. zelf zeide »door eigen schuld« ze had te vroeg het gasthuis verlaten en had thuis direct hard gewerkt en dus de genezing der hechtingen absoluut onmogelijk gemaakt. De


derde was 5 jaar recidiefvrij gebleven, had in dien tijd zelfs 2 partus doorgemaakt, maar was voor enkele jaren geopereerd en in de vagina gesneden en geknipt en direct was op die operatie het recidief gevolgd, dat langzamerhand tot een enormen prolaps was aangegroeid.
Er blijven nu over 79 gevallen, waarvan er 60 absoluut genezen zijn, wat een percentage maakt van 76 °/u aldus verdeeld:
Aantal.! Genezen. Rkcidiek. Recidiek. [ Tijdsverloop.
Partus door- Licht 13 Na partus I!
gemaakt 7 Zwaar 6 Niet 11a Miuim. 3è jaar.
" Geen partus partus 8 j,jaxjm. |}jj „ doorgemaakt 53
Totaal Co Totaal 19 Totaal 19
Hen licht recidief noem ik dan die gevallen, waarbij de menschen me verzekerden er geen last van te hebben en goed hun werk te kunnen doen. Er is er nog eene onder die 13, waar direct de perineaalwond niet goed per primam genezen was. Onder de 8, die recidief gekregen hebben zonder een partus doorgemaakt te hebben, was er ééne, die tegelijk met het recidief, een symptomencomplex ging vertoonen, dat diabetus mellitus bleek te zijn, misschien dat de algemeene weefselslapte, die deze ziekte vergezelt, wel het hare er toe zal hebben bijgedragen.
De gevallen met een zwaar recidief met andere


woorden, de gevallen waarin de patienten weer klagen over hunne oude kwaal en er weer last van hebben, zijn dus maar enkele en wel 7,6"/», het percentage van de lichte gevallen bedraagt dus 16,4%.
Van veel gewicht schijnt me de vraag, of patiente nog kans heeft te bevallen ; immers zijn de recidivisten zonder partus doorgemaakt te hebben, slechts 8, d. i. maar 10,1% en daarvan waren er 7 slechts lichte en maar een zwaar recidief; terwijl er 11 zijn, die na eene bevalling hunne oude kwaal terug gekregen hebben, waaronder 5 in sterken graad. En onder de 60, die genezen zijn, bevinden er zich slechts 7, die later nog een partus hebben doorgemaakt.
Welke resultaten krijgen nu andere operateurs met deze methode ?
Winter, (Abh. der Franenhcilk. u Geb. 1904), geeft omtrent plastische operaties van zich zelf een 82 % gezond, van 7 andere operateurs, wier namen hij niet noemt zegt hij, dat de getallen wisselen van 43 % tot 97 % genezen ; die met 97 % is dan het resultaat van Hegar zelf. Dohrn zijn voorganger bereikte slechts 43 % genezing, maar helaas zet hij geen tijdsverloop er bij en dat dit van enormen invloed is, heb ik ondervonden; daar de recidieven van de door mij nagegane patienten hoofdzakelijk gerecruteerd zijn uit de eerste jaren


en omdat ik vrouwen heb ontmoet, die na 6, 7 ééne zelfs na 8 jaar pas recidief gekregen heeft, zonder dat er sprake van een partus was. hn het is juist die tijdskwestie, die maakt, dat vele van de door mij geciteerde of nog te citeeren statistieken schijnbaar beter zijn, dan de mijne; en dat is eene zaak, die ik hier nog eens duidelijk op den voorgrond wil stellen, opdat die bij het vergelijken der diverse resultaten niet uit het oog moge verloren worden.
Sonntag, {Kliniek Hcgar Frcibnrg iSSg), krijgt van 31 gevallen 30 genezingen, dat is dus 96,7 % een veel mooier resultaat, maar het tijdsverloop is slechts van 1 tot 6 jaar ; tel ik op de gevallen van de jaren '99, 1900 en 1901 en krijg dan dus als tijdsverloop 3 tot 6 jaar, dan rijst het percentage direct tot 82,6 '/■> en juist dat tijdsverloop van die eerste drie jaren maken schijnbaar de statistiek zoo goed, zoodat alles bij elkaar genomen voor een vergelijken zeker niet behoeft gevreesd te worden.
Kieme, (Klieniek Kaltenbach Hcllle 1&95), krijgt van 59 gevallen een 66 % als genezen, terwijl hij zelfs geen tijd noemt: dit is dus een veel ongunstiger resultaat.
Von Herff, {Kliniek Fehlung—Halle 1S95), krijgt van een aantal van 86 slechts 34,3 % absoluut goed en 73,4 7° relatief goed met een tijdsverloop


van i tot 5'/4 jaar ; dus ook in elk opzicht een minder gunstig resultaat.
Middeldori>f, (Stiidt Krankcnh. Hirschberg in Schl. 1902) heeft onder 27 gevallen slechts 63%, maar ook een voldoend lang tijdsverloop n.1. tot 11 jaar toe en ook deze heeft een slechter resultaat.
Resumeerende, kom ik dus tot de conclusie, dat het succes van de door Prof. Treub verrichte operaties, slechts overtroffen wordt door dat van Hegar zelf en door dat van Winter, en in elk opzicht eene vergelijking kan doorstaan, daar de eerste een tijd neemt, die zijn statistiek wel gunstig moet maken en de tweede heelemaal geen tijd noemt.
Wat zijn nu de resultaten verkregen met andere modi operationis ?
Westermark met zijn laedeeren van het paravaginale bindweefsel, gaf in 1898 een statistiek over 36 gevallen, met 3 recidief, dus 91^/3 % genezing, de tijd echter was minim. 1 jaar, 't maxim. stond niet vermeld, zal dus niet hoog geweest zijn, anders was die wel genoemd; het resultaat lijkt mooi, maar heeft nu weinig waarde.
Baümer, (Hcbammen lehranstalt, Breslau 1902) geeft zijne resultaten weer over eene combinatie van de kolpocystopexie van Gersuny met kolpo perineoraphie; bij lichte gevallen had hij 71 %, bij zware 66 % genezing. Tijdsverloop van 2ji tot 32 jaar.


Over de vaginofixatie met plastiek schrijven: Hohl (Kliniek Fe kling, Hallc iSgj); van 89 gevallen had hij 9 recidieven, dus 76,9 % genezing, waarbij slechts 2 gevallen langer dan 2 jaar waren.
Kaüffman (Kliniek Olshausen, Berlin 1900); van 48 gevallen had hij 16 recidieven, dus 66 °/o genezing. Tijd van 2/j tot 4 jaar.
Winter (Ab/i. der Frauenheilk. u. Geb. 1904); van 38 gevallen had hij 76,3"/« genezing; tijdsverloop geeft hij niet op.
Over de vesicofixuur met plastiek vond ik een statistiek ook van Hoiil (zie boven) over 2 series tezamen 23 gevallen, met slechts 2 recidieven, dus 91,3 °/o genezing, maar een tijdsverloop van minder dan 1 jaar. Dat zegt dus heelemaal niets.
Over de alexander-adams-operatie geven Krönig Feuciitwangek (.Kliniek Zweifel, Leipzig 1900) 4 statistieken. Minim. tijd 9 maanden.
1 in combinatie met plastiek, van 45 gev. 31 "/«genez.
2 » » » » » 32 » 34,3 <% > 3» » » » » 7 » 28,6 7. »
4 > » slechts met kolporraphia ant. over
3 gevallen 33'/3 7. genezing.
Winter (zie boven) geeft van 46 gevallen 52,2 "'« genezing aan, ook in combinatie met plastiek. De tijd loopt van 'j4 tot 4^4 jaar.
Van de methode van Wertheim geeft Bucura [Bettina Favil. Wien Wertheim igoi) het resultaat


van 16 gevallen; daar was slechts i recidief, dus 933/j 7o genezing; maar het tijdsverloop was van 2 3 tot 2 jaar; dus ook weer veel te kort om eenige vergelijking te maken.
Van de ventrifixuur met plastiek geven statistieken :
Grönholm [klin. Engstr'óm Helsingfors iSgy) over 6 gevallen met 50 % genezing. Tijdverloop werd niet opgegeven.
Christiani (Frauenkliniek Breslau iqoi) over 54 gevallen met 61 % genezing; de duur was 3/4 tot 6 jaar.
Von Hek ik (kliniek Fehling Hallc / )oo) over 8 gevallen met 7 recidieven dus 12 /. "/o genezing slechts. Tijd van 1 tot 5V4 jaar.
Middeldori'F (Stddtl. Krankenh. Hirschbcrg schl. igos) over 11 gevallen met 5 recidieven dus 54,5 "/«. Tijdverloop tot 11 jaar.
Winter (Abh. der Frauenh. u Gel). 1904) over 7 gevallen met een genezingsgetal van 71 %. 'I ijd wordt niet genoemd.
Over de methode der exstirpatio uteri heb ik reeds in dit hoofdstuk gesproken en behoef dat dus hier niet te herhalen.
Wranneer ik dus nu ga vergelijken de resultaten bereikt met de kolporraphia ant. volgens Marshall Hall gecombineerd met kolpoperineoraphie volgens Hegar met de resultaten van de andere meest


gebruikelijke methoden, vind ik, dat slechts Middeldorpf een tijd heeft genomen, die vergeleken kan worden met dien van mijn onderzoek en dat hij en bij zijne plastische operaties en bij zijne ventrifixuur en bij zijne exstirpatio uteri een duidelijk minder gunstig resultaat krijgt en dat Westermark Hoiil, Bucura en Hager, die betere resultaten krijgen een tijdsverloop namen, dat dien beteren uitslag volkomen verklaart, zoodat die zeker niet aan den modus operationis mag worden toegeschreven.
Tot slot veroorloof ik mij nog twee opmerkingen die ik voor mijzelf gemaakt heb onder de gesprekken met de patienten en bij het lezen van de informaties van de collega's.
In de eerste plaats heeft het mij getroffen, dat er nog al eens gevallen voorkomen, waar de vrouw klaagt over pijn bij de cohabitatie en meer dan eene was er zelfs bij, voor wie de coitus totaal onmogelijk was geworden; omstandigheden waarmee mijns inziens de operateur wel eenigszins rekening dient te houden, zoodat hij de nieuwe vagina niet al te nauw moet maken.
En in de tweede plaats trok het mijne aandacht, dat tamelijk veel patienten een zeer neurasthenischen indruk maakten en vele daarvan ook aangaven, na de operatie zoo zenuwachtig te zijn geworden.


Natuurlijk zal ik niet beweren, dat hier het »post hoe, propter hoc« geldt; maar het lijkt me nuttig, op dit laatste feit de aandacht te vestigen, opdat anderen daardoor misschien er ook eens toe zullen komen, om hunne bevindingen omtrent dit punt openbaar te maken.


STELLINGEN.
L
De kolporraphia anterior volgens Marshall Hall gecombineerd met de kolpoperineoraphie volgens Hegar is een uitstekende therapie bij prolaps van vrouwen, die het climacterium reeds bereikt hebben en even goed als welke andere ook voor hen, die dat stadium nog niet zijn ingetreden.
II.
Operaties, die bij prolaps het corpus uteri aangrijpen, zijn principieel onjuist.
III.
De bezitster van een prolaps kan soms wel degelijk onder de ongevallenverzekering vallen.


IV.
Het inleiden der narcose met lachgas is eene verbetering van de methode van Braun.
V.
De methode van Fricker is eene aanwinst voor het diagnosticeeren van typhoïde.
VI.
Waar een hernia incarceratieverschijnselen gaat vertoonen, hebbe men slechts zeer voorzichtige repositiepogingen te wagen.
VII.
De postoperatieve cystitis kan het beste voorkomen worden door de spontane mictie te bevorderen en het katheteriseeren te vermijden.
VIII.
De therapie van trachoom moet, zoolang er nog korrels zijn, een chirurgisch-mechanische wezen.


IX.
Rasseninvloed is, wat de verbreiding van het trachoom betreft, niet aan te nemen.
X.
De methode van Contkemoulins om bekkens te meten per radiographie, is voor den obstetricus van geen praktisch belang.
XI.
Voor het electrisch verlichten van fabrieks- en andere groote werkruimten zijn gloeilampjes te verkiezen boven booglampen.
XII.
Van uit een hygiënisch standpunt bezien, is het onnoodig, kerkhoven slechts buiten den bewoonden kring eener gemeente aan te leggen.


XIII.
Het zou wenschelijk zijn, dat er een middel gevonden werd, om te zorgen, dat bij ongelukken slechts specialisten hulp kan worden ingeroepen.
XIV.
De Rijksverzekeringsbank moest geene uitbetaling doen, waar het duidelijk bleek, dat het ongeval door den werkman had kunnen voorkomen worden.