C 'Hf ïoriv
SERUMTHERAPIE EN INTUBAGE BIJ DIPHTHERIE
(
G. AALBERSBERG





SERUMTHERAPIE EN INTUBAGE BIJ DIPHTHERIE





SERUMTHERAPIE EN INTUBAGE BIJ DIPHTHERIE
Waarnemingen gedaan in het Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam van 1900—1904
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS I. J. DE BUSSY, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG 28 JUNI 1905, DES NAMIDDAGS TE 4 URE, IN DE AULA DER UNIVERSITEIT DOOR GERARD AALBERSBERG, GEBOREN TE HAARLEM 
G. F. TII'.RIE — DRUKKER UITGEVER — AMSTERDAM 1905.





AAN MIJNE OUDERS





De verschijning van dit Proefschrift biedt mij tevens een welkome gelegenheid aan, hen, die tot heden mijn studie geleid hebben, mijn hartelijken dank uittespreken.
Allereerst aan U, Hoogleeraren der philosophische faculteit te Leiden, en der medische faculteit te Amsterdam mijn welgemeenden dank voor het vele, dat ik van U heb mogen leeren.
Aan U, hooggeachte Pel ben ik bijzondere dankbaarheid verschuldigd, voor de welwillendheid, waarmede gy de taak op U genomen hebt, mijn promotor te zijn, en de zeer aangename wijze, waarop gij U daarvan gekweten hebt.
Maar ook zij, die mp werkzaamheden in het Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam, waar ik het voorrecht had vier jaar te verblijven, geleid hebben, zullen mij in dankbare herinnering blijven.
In het bijzonder Gij, zeer gewaardeerde Hymans v. d. Bergh, voor uw vriendelijke aansporing tot dezen arbeid, voor de aangename samenwerking op uwe afdeeling en voor uw vele en goede raadgevingen.
Zeer geachte Van Stockum, dat ik het voorrecht had, geruimen tijd uw assistent te zijn, zal ik nooit vergeten. De zoo leerrijke omgang met U, uw juiste opmerkingen, uw goede lessen, zullen my in mijn volgende loopbaan een, nooit genoeg te waardeeren, voorlichting zyn.
Zeer geachte Schreve, sta mij toe, dat ik by het verlaten van dit Ziekenhuis ook U mijn dank betuig.





INLEIDING.
Met de bewerking van dit proefschrift heb ik een tweeledig doel nagestreefd.
Gebruik makend van de ervaringen, verkregen bij de behandeling van het groote aantal der wegens diphtherie in het Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam verpleegden, waarvan een groot deel gedurende anderhalf jaar onder mijn leiding stond — eerst onder toezicht van Dr. Hij mans van den Bergh, daarna onder dat van Dr. van Stockum is mijn doel geweest de resultaten van onze serumbehandeling en van onze intubage bekend te maken.
Allereerst, heb ik van ons overvloedig materiaal de serumuitkomsten vermeld, en hoop hiermede weer een steentje te hebben toegevoegd aan het standbeeld, ter eere van v. Behring op te richten.
Bij de samenstelling van deze uitkomsten heb ik den weg bewandeld, die door v. B e h r i n g is aangewezen en later door Baginsky, Heubner en anderen gevolgd is, nl. door nauwkeurig na te gaan, hoe de mortaliteit zich verhoudt naarmate de gevallen vroeger onder behandeling komen.
De invloed van het serum is in de resultaten m. i. onmiskenbaar.
Mijn tweede doel, dat ik van niet minder belang acht, is, door het bekend maken van onze zeer mooie
1


gevolgen, door de intubage verkregen, deze in Nederland wat meer aanhangers te doen vinden.
Hoewel in 1889 door Dr. A. Coomans de Ruiter in een dissertatie een warm pleidooi voor de intubage is gehouden, zijn er toch by ons te lande tot heden nog maar weinig inrichtingen voor ziekenverpleging waar stelselmatig geintubeerd wordt, zooals nu sedert een vyftal jaren te Rotterdam geschiedt.
Aan enkele van onze universiteiten is de intubage wel eens tijdelijk naast de tracheotomie aangewend, maar tot heden nog niet consequent doorgevoerd. Volgens publicatie van Dr. Timmer is te Amsterdam, zoowel in 't Binnengasthuis als in 't Kinderziekenhuis geruimen tijd geintubeerd. D r. T i mmer vond de resultaten niet van dien aard, om de intubage boven de tracheotomie te verkiezen; ik moet hierbij echter de opmerking maken, dat zijn statistiek voor een groot deel gevallen van vóór den serumtij d bevat, en zooals men weet zijn de verhoudingen voor de intubage na 1894 (het serumjaar) veel gunstiger geworden, en verder was deze statistiek ook niet geheel zuiver omdat de gevallen uitgezocht zijn.
Volgens ingewonnen berichten is ook in het Stedelijk Ziekenhuis te 's Gravenhage, door Dr. C. Vinkhuijzen gedurende verscheidene jaren geintubeerd. Door de zeer gunstige resultaten daar verkregen, is hij een groot voorstander van de intubage geworden.
Publicaties over intubage hebben overigens in Nederland nog maar weinig plaats gehad, en voorloopig kan men niet zeggen, dat deze, volgens mijn meening zoo doeltreffende methode, zich hier een plaats veroverd heeft. Mijns inziens zeer ten onrechte, wie toch zooals ik, herhaaldelijk heeft gezien, hoe men met een eenvoudige handgreep in enkele seconden een zorgwekkenden toestand in een alleszins bevredigende verandert,


die blijft voor altijd een goed vriend van de intubage.
Het is daarom dat ik, gesteund door onze gunstige uitkomsten, het waag, een lans te breken voor de intubage en mijn Hollandsche collegae uitnoodig, althans in onze groote ziekenhuizen, hun patientjes daarmede te behandelen.
De gevallen die voor deze statistiek gebruikt zyn, hadden alle een klinisch duidelijke diphtherie; slechts in enkele gevallen moest de bacteriologische diagnose te hulp komen. Bovendien is ten overvloede in tal van gevallen (168) het bacteriologisch onderzoek verricht, dat altijd positief uitviel. Van negentien patienten, die geen diphtherie hadden, zyn een twaalftal om bijzondere redenen by de intubage vermeld. Omtrent enkele bijzonderheden, de therapie betreffend, ook over het voorkomen van diphtherie bij mazelen en over de serum-exanthemen, heb ik enkele hoofdstukken toegevoegd.


HOOFDSTUK I.
STATISTISCH OVERZICHT.
In de Diphtheriebarak van het Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam werden gedurende de jaren 1900, 1901, 1902, 1903, 907 patienten verpleegd.
De verdeeling is als volgt:
1900.
Er werden '200 patienten verpleegd, waarvan 3 geen diphtherie hadden. Deze drie waren alle wegens benauwdheid opgenomen en hadden respectievelijk: broncho-pneumonie, morbilli gecompliceerd met pneumonie, en pseudocroup. Twee van deze patienten zijn overleden.
Van de 203 patienten met diphtherie waren 105 mannelijke en 98 vrouwelijke.
Overleden zijn 26 patienten, waarvan bij 2 de dood niet aan de gevolgen van diphtherie mag worden toegeschreven. Eén succombeerde aan morbilli 14 dagen na het begin der diphtherie terwijl de pat. herstellende was; en de andere, eveneens herstellende patiënt kreeg (j dagen na opname scarlatina met doodelijken afloop. Deze komen dus bij de mortaliteitsverhouding niet in aanmerking.
Wij houden dan 24 overledenen, waarvan 1M mannelijke en 11 vrouwelijke op 201 patienten, wat een mortaliteit geeft van 11.9°/0.
1901.
Er werden 232 patienten verpleegd, waarvan 3 niet aan diphtherie leden. Zij waren, evenals die in 1SKX), wegens benauwdheid opgenomen, twee met morbilli





t Aantal j
l^eettija. patienten Overleden. In procenten.
jaar 0—i/, 7 2 28.5
» Vs~1 25 8 S 32.0
» 1—2 96 i 15 15.6
»» 2—3 139 19 13.6
„ 3—4 132 14 10.6
» ^ 5 13b 22 16.3
»» 5—6 89 15 i 16.8
» ^ "76 5 6.5
„ 7—8 51 2 j 3.9
„ 8—10 48 3 6.2
In een kromme is dit aldus uit te drukken:


Wy zien hieruit dat in het Stedelijk Ziekenhuis te Rotterdam, het sterfte-procent voor de jaren 1900—1904, het grootst was bij kinderen onder het jaar. Daarna is een geleidelijke vermindering van het sterftecijfer te bespeuren tot den leeftijd van 4 jaar, welke weer gevolgd wordt door een verhooging der mortaliteit bij kinderen van 4—6 jaar. Na dien leeftijd daalt het sterftecijfer snel.
Het aantal ziektegevallen nam van af de geboorte met klimmenden leeftijd geleidelijk toe, bereikte bij 't8e jaar 't hoogtepunt, waarop 't ongeveer gelijk bleef tot 't 5e jaar. Daarna volgt er een geleidelijke daling.
De sterfteverhouding tusschen jongens en meisjes was ook iets verschillend, en wel zoo, dat over de gezamenlijke leeftijden procentisch iets meer meisjes dan jongens stierven, wat aldus uit te drukken is dat telkens 1 jongen stierf op 42 aangetasten, en 1 meisje op 40 aangetasten.
Bij de beschouwing van ons lijstje in de bijlage, kunnen wij ook opmerken, dat geen enkele leeftyd voor diphtherie gespaard blijft. Onze oudste patiënt was 65 jaar, een man die aan diabetes lijdende was en in vrij hevigen graad diphtherie kreeg. H\j vertoonde het typisch klinischebeeld en de enting der membranen deed een reincultuur van bacillen van Löffler ontstaan.


HOOFDSTUK II.
SERUM.
(Analyse der zware gevallen.)
Ten einde mij een oordeel te kunnen vormen over de werkzaamheid der serumbehandeling ten onzent, heb ik gemeend daartoe den volgenden weg te moeten inslaan.
Vooreerst, nagaan van de overleden patienten, welke de naaste oorzaken van hun dood waren; of zij bijv. toxisch, of door complicaties van den kant der larynx, trachea en longen overleden zijn, en in hoeverre dan hun dood als een mislukking van de serumbehandeling mag beschouwd worden.
Vervolgens, van deze patienten nagaan hoelang zij reeds door diphtherie aangetast waren voordat op hen serumbehandeling werd toegepast. Daarnaast, kon ik deze zelfde vraag stellen aan de genezen patienten.
Daartoe heb ik niet alle genezen patienten, waarbij natuurlijk vele lichte gevallen waren, in de allereerste plaats genomen, zooals dit door v. B e h r i n g en anderen over een groot aantal diphtheriegevallen verricht is. Dit heb ik eerst later gedaan. Want het scheen mij toe dat er meer waarde gelegen is, in de vergelijking van de zwaar zieke, maar genezen gevallen, met de overleden gevallen, wat betreft den duur van hun


ziekte vóór de serumbehandeling, dan in een vergelijking met alle, waaronder ook de lichtste gevallen.
Men zal mij een zekere willekeur kunnen verwijten, omdat de keuze tusschen licht en zwaar dan een geheel persoonlijke wordt in de gevallen die op de grens van licht en zwaar staan. Maar zelfs indien men zegt dat ik enkele gevallen naar mij toegerekend heb, dan nog blijf ik overtuigd, dat de vergelijking van deze gezamenlijke zware gevallen met de overleden gevallen, een juistere beoordeeling van de waarde der serum-therapie geeft.
Intusschen heb ik er mij rekenschap van gegeven, dat aan kleine cijfers bij statistische overwegingen geen te groote bewijskracht mag worden toegekend, omdat factoren als het karakter der epidemie, het toeval, etc. een rol daarbij spelen.
Mijn streven is geweest om onpartijdig te zijn, en daarom heb ik juist in twijfelachtige gevallen van mij afgerekend. De gevallen die ik als „zwaar heb aangegeven, waren alle in de ziektegeschiedenissen als zoodanig beschreven en het klinisch beeld bevestigde deze opvatting. Het waren gevallen waarbij de tonsillen zeer gezwollen waren, geheel met membranen bedekt en bij enkele waren deze ook op andere deelen der pharynx overgegaan ; alle hadden sterk gezwollen halslymphklieren, vele ook met periglandulair oedeem in den graad die de Franschen „Cou de Bourguemestre" plegen te noemen. In de ziektegeschiedenissen worden deze gevallen aangeduid door de qualificatie ,,dik halsje" of „Cou de B." Verder bestond in vele gevallen ook Rhinitis en Nephritis, en waren de verschijnselen van intoxicatie: braken, trage, kleine pols, weinigtemp. verhooging, apathie, aanwezig.
In een bijlage vindt men een korte ziektegeschiedenis van iederen overleden, en van iederen zwaar zieken,


genezen patiënt. Naar volgorde van opname heb ik iederen patiënt een nummer gegeven. In de volgende bladzijden zal dikwijls naar die nummers verwezen worden, die gemakkelijk in de bijlage te vinden zijn.
Wij kunnen nu overgaan tot de bespreking van die gevallen, en zullen zien welke resultaten dit onderzoek heeft opgeleverd.
l'.KK).
In l'.KK» overleden 26 patienten waarbij de diagnose diphtherie vaststond. De doodsoorzaken waren in de volgende rubrieken in te deelen.
1°. de toxische gevallen, nummers der bijlage: (15 gevallen) 86 — 41 — 45 — 51 — 56 — 93 — 104 — 109 —123 —148 — 159 — 160 —178 — 186 — 194. Verreweg het grootste aantal, en dus ook de beste gevallen om de waarde der serumtherapie te beoordeelen. Men lette er op, dat op vier gevallen na, allen eerst na 3 x 24 uur en later in behandeling kwamen.
2°. de broncho-pneumonieën.
a. diphtheritische en reeds bij opname aanwezige: no. 9 — 86 — 187 — 77.
b. secundaire (aan tracheotomie en morbilli): 89 —108.
De gevallen onder a. moeten alle bij de beoordeeling der serumwerking in rekening gebracht worden. Voor de broncho-pneumonieën, die bijna zeker van de diphtherie afhankelijk waren, spreekt dit van zelf; maar ook die, welke bij opname aanwezig waren en waarvan niet aan het licht is gekomen van welken aard zij waren, heb ik in rekening gebracht, omdat diphtherie hier niet uit te sluiten was. Zoo bijv. no. 77.
Anders is het met de gevallen onder b.; hier ontstonden duidelijk secundair aan tracheotomie en morbilli


pneumonieën, die niet aan een onwerkzaam serum mogen toegeschreven worden.
3°. aan scarlatina, morbilli, angina Ludovici overleden nos. 30—46—139.
Hiervan moet no. 139 in rekening gebracht worden. 4°. no. 33—203.
Komen beide niet in aanmerking.
33. Een mislukte tracheotomie, was niet ingespoten. 203. Zeer waarschijnlijk een verstikking door verstopte tube. De ware oorzaak is nooit aan het licht gekomen. Ook is een dergelijk geval verder niet waargenomen.
Al deze gevallen waren eerst korter of langer tijd te huis verpleegd, zonder dat de seruminspuiting had plaats gehad. Slechts in een paar gevallen was deze voor de opname in het ziekenhuis geschied.
Wij zullen nu zien hoe de tijd, vóór de inspuiting verloopende, zich over de gevallen verdeelen liet.
Het eerste optreden der ziekteverschijnselen werd gevolgd door een seruminjectie na:
1 x 24 uur bij de nos. 51 — 77 2 gevallen.
2 X 24 uur „ „ „ 9_41_186 —
139 —148 5
3 x 24 uur „ „ „ 36 — 93 —104 —
86 — 160 — 178 — 194 7 „
4 x 24 uur „ „ „ 45 —109 —123 3 „
5 en 6 x 24 uur bij de nos. 56 — 159 — 187 3 „
Hoe stond het nu met den ziekteduur, vóór de inspuiting der genezen, als zwaar aangegeven ziektegevallen.
Het waren er 23; een klein getal dus op het geheele aantal diphtheriepatienten van dat jaar. Bij deze patienten nu was het eerste optreden der ziekteverschijnselen gevolgd door een seruminjectie na:


1 X 24 uur by 6 patienten.
2 x 24 uur bij 9 „
8 X 24 uur bij 6 „
4 x 24 uur bij 1 patiënt
5 x 24 uur bij 1 „
Wanneer wij nu de uitkomsten van beide rubrieken
vergelijken en door procentcijfers laten spreken, dan kragen wij het volgende.
Het getal der zwaar zieke patienten die na 1 x 24 uur onder behandeling kwamen, bedroeg
8; daarvan zijn genezen 75 % overleden 25 °/0 na 2X24 uur 14 „ „ „ «4.3 o/0 „ U5.7 % na 3 X 24 uur 13 „ „ „ 46.1 o/0 „ 58.8 o/#
na 4 x 24 uur 4 „ „ „ 25 o/0 „ 75 o/0
na 5.6x24 uur 4 „ „ „ 25 o/0 „ 75 o/0
Hoewel deze cijfers nog klein zijn, en nog geen groote bewijskracht hebben, lezen wij toch dat met iederen dag later serum inspuiten, meer zwaar zieke patienten sterven, en minder genezen.
Onmiskenbaar zien wij hier m. i. den invloed van het serum, al erkennen wij dat deze niet alles vermogend is. Er blijven helaas altijd gevallen over waar zelfs een zeer vroegtijdige serumbehandeling de patiënt niet vermocht te redden. Hier hebben natuur en kunst te zamen geen voldoende middelen kunnen vinden om den machtigen vijand te bestrijden.
Dat de infectie zeer hevig, en het weerstandsvermogen gering was bij hen, die niettegenstaande vroegtijdige behandeling toch succombeerden, vind ik eenigszins uitgedrukt in den duur van 't ziekbed.
Eigenaardig is het ten minste, dat van hen, die de eerste 3 dagen na het begin der ziekte in behandeling kwamen, die van den lsten dag het eerst en die van den 3den dag het laatst gestorven zyn. Ook bij de


nog te behandelen jaren vind ik hetzelfde terug. Drie tot vier dagen leefden gemiddeld nog de patienten van den lsten dag, vijf dagen die des 2en, zes dagen die van den Hen dag.
Terloops zij hier opgemerkt, dat geen der aan echte toxische diphtherie overledenen, langer dan elf dagen
en zoover heeft het slechts een zeer enkele gebracht heeft geleefd.
1901.
In het jaar 1901 zijn 88 patienten aan diphtherie of de gevolgen daarvan overleden.
Volgens de nadere oorzaken daarvan waren zij wederom in de volgende rubrieken te verdeelen.
1°. de toxische gevallen nos.: 230 — 244 — 245 258 292 — 324 — 352 — 353 — 358 — 385 — 386 — 387 392 — 40») — 412 — 425 — 427 — 482 (IS gevallen).
2°. de broncho-pneumonieën.
a. bronchiolitis fibrinosa of bij opname reeds aanwezige broncho-pneumonieën van diphth. aard, 210 — 213 — 231 — 311 — 388 — 433.
b. Secundair aan tracheotomie. 314 — 330 — 356.
3°. aan post-diphtherit: paralysen. 378 — 391.
4°. aan morbilli; scarlatina-diphtherie. 879
— 394.
5. aan mislukte tracheotomie. 299 — 382.
Ook van deze gevallen kunnen enkele, voor de zuivere beoordeeling van het serum, niet in aanmerking komen. Zoo die onder 2b, om de reeds bovengenoemde redenen, en evenmin geval 379, dat wel diphtherie in lichten graad had, maar ten slotte aan een zwaren vorm van morbilli overleed.
Evenmin kunnen gerekend worden de gevallen onder 5, waar de kinderen gesuffoceerd zijn.
Gaan wij nu bij de overige gevallen weer den duur der


ziekte vóór seruminspuiting na, dan blykt het volgende: Dat de seruminjectie plaats had
1 x 24 uur na het optreden der eerste
verschijnselen bij 3 patienten.
(887 — 392 — 406.)
2 x 24 uur bij 8 patienten.
245 — 258 — 292 — 311 — 386 — 427 — 432 — 391.
3 x 24 uur bij 6 patienten.
244 — 378 - 388 — 385 — 412 — 433.
4 x 24 uur bij 3 patienten.
210 — 324 — 394.
5 — 9 X 24 uur bij 7 patienten.
230 — 231 — 352 — 353 — 358 — 415 — 425.
Dit zelfde onderzoek bij de 16, in dat jaar zwaar zieke maar genezen patienten, geeft de volgende resultaten:
Dat na het optreden der eerste ziekteverschijnselen met serum ingespoten waren na:
1 X 24 uur 6 patienten.
2 x 24 „ 5 „
3 x 24 „ 2
4 x 24 „ 3 „
Zoodat uit een vergelijking van beide voorgaande rubrieken blijkt, dat van de zwaar zieke patienten die in behandeling kwamen (serum inspuiting):
na 1 x 24 uur zijnde 9 zijn genezen 66.6 % overleden 33.3 % na 2 x 24 „ „ 13 „ „ 38.4 % „ 61.5 % na 3x24 „ „ 8 „ „ 25 % „ <5 % na 4 x 24 „ „ 6 „ „ 50 % „ 50 %
Dus evenals het vorig jaar aan den kant der genezenen een daling naarmate later wordt ingespoten, daarentegen een stijging bij de overledenen. De doorslag


der schaal ligt ditmaal zeer hoog n.m.1. bij 2 x 24 uur.
De diphtherie vertoonde dit jaar dan ook een bijzonder kwaadaardig karakter, en had het hoogste mortaliteitscijfer van de vier, door ons medegedeelde jaren. Opmerking verdient nog dat er dit jaar een meisje van 16 jaar bij de overledenen was, de oudste, in onze Kliniek, aan diphtherie overleden patiënt.
1902.
In dit jaar zijn 29 diphtheritische patienten overleden, waarvan wij de doodsoorzaken weer nader zullen nagaan.
10. de toxische gevallen (18 gevallen).
439 — 445 — 497 — 521 — 532 — 534 — 566 — 569 — 570 — 580 — 590 — 591 — 594 — 598 — 602 — 620 — 631 — 632.
2°. de broncho-pneumonieën.
a. diphtheritische, bij opname aanwezig.
463 — 484 502 - 545 - 586 567 — 577 — 647.
b. secundair aan tracheotomie.
541.
30. s c ar la tin a-dip hth er ie 459.
In deze rubrieken is niet opgenomen geval 462 dat by sectie bleek van niet diphtheritischen aard te zijn geweest.
Behalve het geval onder 2b, dat overleed aan een pneumonie secundair aan de tracheotomie, zijn alle overige gevallen ter beoordeeling van de serumwerking in rekening gebracht. Zoo, de gevallen die als morbilli begonnen, met diphtherie gecompliceerd werden en aan broncho-pneumonieën ten gronde gingen, zooals dit zoo vaak in dergelijke gevallen geschiedt.
Het diphtheritisch karakter van deze pneumonie is door de obductie zoo herhaaldelijk aangetoond, dat, wanneer deze laatste verzuimd is, zulke gevallen niet zijn uit te sluiten als zijnde niet aan diphtherie overleden.
Over deze gevallen was de duur der ziekte aan de


seruminjectie voorafgegaan, weer als volgt te verdeelen.
1 x 24 uur. 484 — 502 — 570 3 gevallen.
2 x 24 uur. 489 — 569 — 580 3 „
3 X 24 uur. 445 — 459 — 4(53 — 521
532 — 534 — 566 — 577
602 620 — 631 11
4 X 24 uur. 586 591 598 — (147 4 „
5 10 X 24 uur. 51)4 590 - 545 567
632 5
Van geval 497 was niet bekend hoelang het te voren ziek was; en evenmin van geval 567 dat als inorbilli begon, wanneer de eerste diphtheritische verschijnselen optraden.
Ter vergelijking staan mij dit jaar slechts 9 gevallen ten dienste, die als zwaar ziek, maar genezen, geboekt zijn. In de ziekte-geschiedenis van de bijlage zal men zien dat de klinische beschrijving ze werkelijk als zware kenmerkt; 6 waren gecompliceerd met nephritis, 5 met rhinitis. Ook dit jaar had de diphtherie een kwaadaardig karakter, en van de vele zwaar aangetasten, hadden ook nu weer diegenen, die liet vroegst ingespoten waren, de beste kansen.
Van de herstelden kwamen in behandeling na 1 x 24 uur 4 gevallen,
na 2 x 24 uur 3 „
na 3 x 24 uur 1 geval.
na 4 x 24 uur 1 „
De verhouding voor dit jaar wordt dus als volgt: In behandeling gekomen na
1 x 24 uur 7 gev. genezen 57,1 %overleden42,8%
2 x 24 uur  „ „ r,0 o/0 „ ;,o o/0 3X24 uur 13 „ „ 8,3 % „ 91.7 % 4 x 24 uur 5 „ „ 30 % „ 80 %
In de laatste helft van 1902 begonnen wij met irri-


gaties van (le keel met waterstofsuperoxyde. Vier der overleden patienten zijn hiermede ook behandeld. Een bijzonderen invloed, als bijv. lanceren levensduur, tegenover de andere niet met waterstofsuperoxyde, behandelde sterfgevallen, viel hierbij niet op te merken. Wel wat de reiniging der keel betreft, deze had in het algemeen sneller plaats, en misschien door een spoediger, locale vernietiging van de infectiebron, hebben we gemeend over een groot aantal gevallen een gunstigen invloed ten opzichte van het sterftecijfer te kunnen bemerken. Hiei'over later meer.
1903.
In dit jaar zijn 24 diphtherische patienten overleden welke volgens de doodsoorzaken als volgt waren in te deelen.
1. de toxische gevallen.
(14 gevallen.)
0X8 — 711 — 714 — 725 — 742 — 774 — 792 805 — 809 — 848 — 862 — 865 — 879 — 895
2. Broncho-pneumonieën.
a. diphtheritische en by opname aanwezig.
667 — 698 — 699 — 791 — 833 — 845
b. complicatie by morbilli en diphtherie.
775 — 877.
3. de paralytische gevallen.
766 — 886.
Voor de beoordeeling van de waarde der serumwerking, komen niet in aanmerking gevallen 699 — 775 en 877. De eerste twee patienten niet, omdat hier onbekend was, hoelang zij te voren ziek waren geweest; de derde niet, omdat zy niet met serum is ingespoten. Toch was dit geval zeer leerzaam, zoo als blyken zal bij een beschouwing van geval 900, een jonger zusje van patiente, dat eenige dagen later ziek werd.
2


Het oudste meisje (877) was 5 dagen ziek voor het opgenomen werd, en thuis niet ingespoten. Pat. is zeer ziek en had morbilli; de diagnose diphtherie wordt niet gesteld. Deels, wegens den zieken toestand waarbij het einde ieder oogenblik verwacht werd, deels, door toevallige bijkomende omstandigheden werd het kind hier niet met serum ingespoten. Het sterft toxisch 7 dagen na opname (zie bijlage voor verdere bijzonderheden). Het jonger zusje wordt eenige dagen later ziek, en de ouders, nu beter op diphtherie bedacht, waarschuwen bij de eerste verschijnselen dadelijk den medicus. De anamnese liet geen twijfel: Den vorigen dag nog naar school geweest, geheel levenslustig, den volgenden dag ontwaakt 't kind met hoofdpijn, lusteloosheid en braakt. Zoo hevig blijkt de graad van deze infectie, dat, toen het kind 's middags tegen 4 uur bij ons opgenomen werd, het zich direct als een zeer zwaar geval deed kennen. De membranen waren zich nog aan het vormen, men zag nog slechts een troebeling, die den volgenden dag in uitgebreide membraanvorming was overgegaan, maar toch reeds nu een dik halsje, bijna een Cou de B. Ook rhinitis, en na een dag nephritis. Dit kind, dat binnen 12 uur met 20 cm3 serum wordt ingespoten, geneest na een zwaar ziekbed. Kan men hier twijfelen aan den invloed van dit tijdig aangewende serum?
Van de overige gevallen onder 1, 2 en 8 was de duur der ziekte aan de seruminjectie voorafgegaan, weer als volgt te verdeelen.
1 x 24 uur 725 1 geval.
2 x 24 uur 667 — 688 — 711 — 766 4 gevallen.
8 X 24 uur 742 — 805 — 809 — 833 — 862 5
4 x 24 uur 714 — 792 — 848 — 865 4
5—8 X 24 uur 698 774 — 791 845
879 886 895 7


Ter vergelijking met deze slecht afgeloopen gevallen,
staan mij dit jaar een even groot aantal zwaar zieke, genezen patienten ten dienste.
Over deze gevallen was de duur der ziekte vóór serumbehandeling aldus verdeeld.
Binnen 24 uur 2 gevallen.
1 x 24 uur 6 „
2 X 24 uur 7 „
3 X 24 uur 3 „
4 X 24 uur 2 „ 5—6 X 24 uur 2 „
Uit de vergelijking van deze beide rubrieken, blijkt dus, dat voor 1903 van de zwaar zieke patienten in behandeling (seruminjectie) zijn gekomen na: 1 x 24 u. 9gev.; daarvan genezen SS.S°o overleden 11.1% 2x24u.ll „ „ „ „ 36.3%
3 x 24 u. 8 „ „ „ 37.5% „ «2.5°/0
4 x 24 u. 6 „ „ „ 33.3% „ G<».6% -8 X 24 u. 9 „ „ „ 22.20/0 „ 77.7 o/0
Aan het eind gekomen van dit onderzoek, rest mij thans nog het gemiddelde op te maken van de, in de vorige bladzijden medegedeelde, jaarlijksche cijfers, ten einde ons over de resultaten een juister oordeel te kunnen vormen en aan de cijfers grooter bewijskracht te geven.
Er zijn in de jaren 1900 —1904 ter behandeling gekomen 152 zeer zieke, aan diphtherie lijdende kinderen. Deze patientjes waren tehuis reeds een zekeren tijd ziek en niet met serum ingespoten; dit geschiedde eerst in het Ziekenhuis en wel direct by hun opname. Bij sommigen werd in de volgende dagen de inspuiting herhaald.
De tijd die verloopen was tusschen het begin der ziekte en de toepassing van het serum, was in elk der


gevallen juist te bepalen, en liet zich aldus over onze
152 patienten verdeelen.
na 1 x 24 uur; soms nog daarbinnen
waren ingespoten 33 gevallen,
na 2 X 24 uur 44 „
na 3 x 24 uur 41 „
na 4 X 24 uur 21 „
na 5 en meer X 24 uur 13 „
In procenten uitgedrukt, hoeveel daarvan zijn genezen, en hoeveel overleden, blijkt dan het volgende: van 1 x'24 uur genezen ?1.9°/o overleden 2K "/o
van 2 X 24 uur „ 54.1 o/o „ 45.9 o/0
van 3 x 24 uur „ 29.2 °/0 „ '0.8 °/0
van 4 x 24 uur „ 32.1 °/0 „ 67.9 °/0
van 5 X 24 uur „ 23.6 °/0 ,, 76.4 "/o
Wat is er nu uit deze cijfers te lezen?
Vooreerst, dat van de kinderen die 24 uur (of daarbinnen) na het uitbreken der eerste ziekteverschijnselen opgenomen werden, iets minder dan drie vierde genezen, en iets meer dan één vierde overleden is; met andere woorden, dat zij de beste kans op genezing hadden. Vervolgens, dat zij die na 2 x 24 uur opgenomen werden, voor iets meer dan de helft genezen, en iets minder dan de helft gestorven zijn. Hun kansen waren dus aanmerkelijk minder, maar toch weer veel beter dan die der volgende groepen. Hier zien wij een besliste omkeering. Of zij na 3, 4, of 5 x 24 uur opgenomen werden, maakte niet veel verschil. \ an hen is maar iets meer dan een vierde genezen, iets minder dan drie vierde overleden.
Waren al deze patientjes nu eenvoudig hier opgenomen, zonder dat eenige behandeling verder werd toegepast, dan zou men zich niet kunnen verklaren, waarom de kinderen, die na 3 x 24 uur zijn gekomen


zooveel slechter kansen op genezing hebben dan die na 1 x 24 opgenomen zijn. En er is ook geen enkele reden te vinden dat deze verhouding dan zou bestaan. Maar wanneer wij weten dat „hier opgenomen worden", beteekende met serum ingespoten worden, dan geven deze uitkomsten te denken en is daarvoor m. i. maar één oorzaak aansprakelijk te stellen n.1.: het serum.
Als men deze resultaten gezien heeft, als men het groote verschil in mortaliteit van kinderen, die bij de eerste verschijnselen serum krijgen en van hen, die het na drie, vier dagen krijgen, voor oogen heeft, dan moet men al een zeer moedwillig verstokt tegenstander zijn, om nog den invloed van het tijdig toegepast serum te willen ontkennen en zijn patientjes dit middel te onthouden.
Ten slotte moge hier nog een kort overzicht volgen van alle door ons in die jaren met serum behandelde lijders aan diphtherie. Voor zoover mogelijk, en behoudens enkele uitzonderingen was het bij alle mogelijk, is nagegaan hoe lang de patienten ziek waren alvorens een serumtherapie werd ingesteld, en is bij elke tijdrubriek het sterftecijfer opgemaakt. Hierbij is geheel het voorschrift van v. Behring, Baginsky, e.a. gevolgd. Tevens heb ik daarbij nagegaan, welke gevallen by hun opname of in het verder beloop der ziekte, gecompliceerd waren met Rhinitis en Nephritis. In de toename der complicaties, naarmate van het later instellen der serumtherapie, hoopte ik een nieuw bewijs te kunnen vinden voor de stelling, dat een vroegtijdige serumbehandeling de beste waarborgen geeft voor een mild beloop der diphtherie.
Dat ik in mijn verwachtingen niet bedrogen ben uitgekomen, zullen de volgende cijfers doen zien.


Aantal ziektedagen vóór de inspuiting.
dagen 0 1 2 8 4 5 6 7—14
Gevallen 51 248 227 161 89 84 28 88
Overleden 1 17 25 26 12 18 2 12
Rhinitis 7 48 51 48 28 12 10 8
Nephritis 8 28 89 44 80 14 10 18
Procentisch
Overleden 1.95 6.S5 11.0 1.2 13.5 3N.2 8.7 82.8
Rhinitis 18.7 19.3 22.4 26.7 81.4 85.4 48.4 19.6
Nephritis 5.95 11.8 17.1 27.4 88.7 41.1 48.4 85.5
Voor onze gezamenlijke gevallen, en dat zijn er 871, blijkt dus evenzeer, dat iederen dag later serum inspuiten de prognose ongunstiger maakt. Bijna cyfer voor cijfer ziet men een climax. Met iederen dag langer wachten, meer complicaties en een zwaarder ziektebeeld in het verder beloop der ziekte, want men houde in het oog, dat de cijfers voor rhinitis en nephritis niet alleen den toestand bij opname maar ook het beloop der ziekte weergeven.
Is er wel verder pleidooi voor het serum noodzakelijk, waar de cijfers zoo spreken?
Nog een enkele opmerking rest mij bij bovenstaande rubriek te maken.
Bij de vergelijking der mortaliteitscijfers der verschillende dagen, moet het namelijk onmiddelijk opvallen, hoe in 't oog loopend gunstig dat van 6 dagen is, tegenover de onmiddelijk voorafgaande en volgende cijfers. Is dit aan een bepaalde reden toe te schrijven, of is het toeval in het spel?
Vooreerst is natuurlijk te verwachten, dat na den 5en en 6e» dag het aantal opgenomen kinderen steeds kleiner wordt. De zAvaar zieken brengen het meestal


niet eens tot H dagen, en van degenen, die zoo laat in het Ziekenhuis gebracht worden, zijn er velen, die in het uiterste stadium verkeeren; dat bewijst ook het hooge mortaliteitscijfer van de op den 5en dag der ziekte ingebrachte kinderen. Voor de omgeving, te huis, was de hoop vervlogen, de ziekte nam een ongunstigen loop, en hoe ongaarne ook, beproefde men nog het uiterste middel, dat is de opname in het Ziekenhuis. Maar voor zulken is dan in het Ziekenhuis ook geen redding meer te vinden.
Een ander deel van de laatkomers is reeds reconvalescent, daar heeft de natuur zich gered, en zij komen om verschillende redenen. Hetzij omdat de diagnose laat gemaakt is, daar er in de eerste dagen nog niets met zekerheid te zeggen was, hetzij omdat de verpleging thuis te lastig was, of ook omdat er meerdere kinderen in huis zijn en meer dergelijke redenen.
Het allergrootste deel wordt echter geleverd door de benauwde kinderen. Dat zijn wel zieken waarbij dikwijls periculum in mora is, maar is dit voorbij, dan blijken het meestal niet de zwaarst zieken te zijn. Geheel in overeenstemming met deze beschouwingen, is wat ik in de ziektegeschiedenissen gevonden heb over de gevallen van 5, 6, 7 en 8 dagen, en die ik met het oog daarop nog eens heb nagegaan.
Van de kinderen die den 5en dag inkwamen waren er 14, d. i. ruim 41% zeer ziek. Daarvan zijn er 12 gestorven. Eveneens 14, dus hetzelfde procent, kwamen benauwd in; hiervan werden 8 geintubeerd; bij 5 ging de benauwdheid onder stoomen terug en bij 1 moest tracheotomie gedaan worden. Alleen dit laatste kind is overleden aan pneumonie, de anderen zijn genezen. 18% was reconvalescent.
Van de kinderen van den 6en dag, waren slechts 3 of 13% zeer ziek (toxisch). Daarvan zijn 2 overleden;


van deze was één niet ingespoten. 65°/0 d. i. 15 kinderen waren opgenomen wegens benauwdheid. 11 werden geintubeerd; 1 getracheotomiseerd; 3 werden onder stoomen rustig. Alle zijn genezen. De overigen waren reconvalescent.
Voor de kinderen van 7 dagen vind ik, dat 41 °/0 toxisch en 40°/0 wegens stenose opgenomen zijn. Van de eersten zijn 80°/0 overleden; van delaatsten geene.
Van de kinderen van 8 dagen was 43°/0 benauwd, 36°/0 reconvalescent en slechts 21'% toxisch. De laatsten zijn alle overleden. Van de benauwden stierf slechts één waarbij tracheotomie moest worden verricht.
Het grootste aantal der op den 6en ziektedag ingekomen kinderen was benauwd, hetgeen geheel overeenkomt met de ervaring der meest bekende Fransche en Duitsche schrijvers, dat de benauwdheid bij de meeste kinderen op den zesden dag optreedt. Zeer gering tegenover de andere, latere dagen was echter het aantal toxische gevallen van den 6en dag. Het is daardoor, dat ons sterftecijfer voor dien dag zoo gunstig boven de anderen uitsteekt. Want, hoewel natuurlijk een strenge scheiding tusschen een stenotische en toxische vorm der diphtherie cum grano salis is op te vatten, is het zeker een opvallend feit, dat ondanks de benauwdheid, de sterfte bij dezen vorm zoo gering is.


HOOFDSTUK III.
INVLOED VAN HET SERUM OI' DE REINIGING DEK KEEL.
Heeft het serum invloed op de reiniging der keel, en is die invloed nog afhankelijk van het meer of minder vroegtijdig in behandeling komen deipa tienten ?
Ter beantwoording van de eerste vraag ontbreekt ons een voldoend aantal niet met serum behandelde patienten. Iedere patiënt, in de diphtherie-barak opgenomen, werd met serum ingespoten, onverschillig of al of niet diphtherie aanwezig was. In het laatste geval was het dan een prophylactische inspuiting. Herhaalde malen heeft het voornemen bestaan de patientjes beurtelings, zonder aanzien van de gevallen, wel en niet in te spuiten. Het is echter altijd bij het voornemen gebleven, waarschijnlijk omdat niemand het toch eigenlijk met een gerust geweten aandurfde. Slechts enkele zijn aan de serumbehandeling ontsnapt, zonder dat daarvoor in de ziektegeschiedenis de reden staat opgegeven, en verder heb ik opzettelijk in 1903 eenige volwassen patienten niet ingespoten. Dit waren alle uitgezochte gevallen, waarbij de klinische diagnose buiten kijf was. Bovendien was b\j allen het bacteriologisch onderzoek (Dr. Tendeloo) positief.
Het zijn slechts 8 gevallen waarvan de enkele wetenswaardigheden hier volgen.


No.
465. m. 3'/2 ,j. 1 das ziek. Membranen. Keel gereinigd in 5 dgn.
536. m. 30 j. 4 dgn. „ Membr. bacillen. „ „ „12 „
803. vr. 15 j. 1 dag. „ „ ,, ». >> » 8 »
841. m. 65 j. 2 dgn. „ „ „ >» IS »>
853. vr. 17 j. 2 dgn. „ „ „ „ „ .» 5 »>
854. m. 33 j. 2 dgn. „ „ „ „ „ » H »
896. vr. 18 j. 1 dag. „ „ „ » »• „ 6 „
897. vr. 15 j. 1 dag. „ „ „ >, » » 5 „ Het aantal gevallen is te klein, om hieruit een besliste
gevolgtrekking te kunnen maken, maar het verdient toch opmerking, dat bij de meesten de reiniging der keel langer duurde dan het hoogste gemiddelde deigewone, wèl met serum behandelde gevallen. In 3 gevallen van 5 dagen werd 't hoogst gemiddelde bereikt. Dit gemiddelde heb ik nl. kunnen vinden, doordat in de ziektegeschiedenissen van 310 gevallen nauwkeurig stond opgeteekend op den hoeveelsten dag na de seruminjectie de membranen waren afgestooten en de keel een rustig aspect begon te krijgen. Onder deze 310 gevallen zijn 70 zeer zware, met uitgebreide membranen en flinke zwelling der halslymphklieren.
Ziet hier de bevinding.
Aantal dagen der ziekte vóór de serumbehandeling.
0. 1. 2. 3. 4. 1
i i
Ingespoten met 20 cm3 2.8 3.38 3.4 3.7 3.7 I § g
„ 10 cm3 2.25 3.6 2.6 3.7 2.7 fa §
%, !Sli
70 zware gevallen. "g-S M§ l ^ ^ 1?
Ingespoten met 20 cm3 4.8 4.8 5 5 j g ^
Wij zien dus dat voor de gezamenlijke gevallen de verschillen voor den lsteu — 4eu dag niet zeer groot


zijn, maar dat er een duidelyk voordeel bestaat voor de kinderen, die denzelfden dag waarop de ziekte uitbrak, in behandeling gekomen zijn.
Verder is het duidelijk dat met 10 cm3 de lichtere gevallen behandeld zijn; in het bijzonder komt dit uit in rubriek 0. 2. 4.
Voor rubriek 0 had ik te beschikken over 25 gevallen; voor rubriek 1 over 96; voor 2 over 82; voor 8 over 74; voor 4 over 88.
Bij vergelijking van deze uitkomsten met die, der enkele niet met serum behandelde en volwassen personen, die bovendien geen van allen in bijzonder hevigen graad aangetast waren, is het toch wel opmerkelijk, dat de allerlichtste, niet met serum behandelde, gevallen denzelfden tijd voor de reiniging der keel noodig hebben, als het gemiddelde der allerzwaarste (van 3 en 4 dagen) die wèl met serum behandeld waren. De invloed van het serum is m. i. hier toch niet geheel te onderschatten.


HOOFDSTUK IV.
INTUBAGE.
In het midden van 1899 is in het Rotterdam sche Ziekenhuis ter behandeling van larynxstenosen de Intubage ingevoerd, en sedert is deze methode door ons niet meer verlaten. Reeds aanstonds bleken de groote voordeelen tegenover de tracheotomie, en nu de resultaten in cijfers zijn omgezet, kunnen wij met voldoening constateeren, dat het ons door toepassing der intubage gelukt is, ons sterftecijfer der geopereerde laiynxstenosen met de helft te doen verminderen. Immers na de invoering van het serum in ons Ziekenhuis, werden van October 1895 Januari 1898, 140 tracheotomieën verricht met 40 °/„ mortaliteit, (proefschrift G. M. Brouwer 1898), terwijl onze statistiek van 1 Januari 1900—1 Januari 1904 over 176 geopereerde larynxstenosen (Intubage, sec. tracheotomie, prim. tracheotomie) een mortaliteit van '21 °/0 geeft. Uit de cijfers van Dr. Brouwer blijkt dat vroeger met de tracheotomie langer gewacht werd dan tegenwoordig met de intubage; hij zag bij 257 larynxstenosen 117 niet geopereerden patienten, wij zagen bij 260 larynxstenosen 74 niet geopereerden patienten d. i. 28.4 "/u.
Is dit eenigszins van voordeel voor ons statistisch cijfer, veel grooter is het voordeel voor de benauwde patientjes zelve; want terwijl vroeger werd gewacht


tot een, althans vrij hoogen graad van benauwdheid bereikt was, voor tot tracheotomie werd overgegaan, behoeft men nu zijn patientjes niet een onnoodig langen tijd te laten verkoolzuren (sit venia verbo) en om lucht happen, in afwachting van wat het serum doen wil.
Dat wij echter niet overdreven vlug met ons ingrijpen waren en slechts dan intubeerden als langer wachten onraadzaam was, daarvoor pleit het nog groot aantal niet geopereerde patienten.
De vroegtijdige intubage is m. i. ook het beste prophylacticum tegen het ontstaan van broncho-pneumonieën; de spoedige en betere ventilatie van de longen is daarbij ongetwijfeld van grooten invloed. Geheel in overeenstemming daarmede is de ondervinding van hen, die vroegtijdig tracheotomie doen.
Van Iterson1), die altijd zeer vroeg tot tracheotomie overging, had daardoor reeds vóór de invoering van het serum een sterftecijfer van 39 °/0, een voor dien tijd buitengewoon mooi resultaat.
Minder ingrijpend, en daardoor vroegtijdiger toegepast, is de intubage; tegenover haar groote voordeelen kan men gerust enkele nadeelen op den koop toe nemen. Ook de tracheotomie heeft nadeelen en deze zijn volstrekt niet minder hoog aan te slaan dan die der intubage.
Het is vooral van Duitsche zijde dat de nadeelen der intubage hoog aangerekend worden. Losmaken en vooruitschuiven der membranen bij het intubeeren, daardoor verstopping van de tube, moeilijkheden met snel extraheeren van de tube wanneer deze plotseling verstopt raakt, decubitus door te langdurige aanwezigheid van de tube en daardoor noodzaak prophylactisch
l) van Iterson. Med. Tijdschrift voor Geneeskunde 1889.


secundaire tracheotomie te doen, wat de prognose weer slechter maakt, moeilijk drinken der kinderen, dat zijn al zoo de klachten, die het meest geuit worden en waarvan eenige een geheele circulus vitiosus vormen. Want wie uit vrees voor decubitus stelselmatig na 4 dagen sec. tracheotomie doet, maakt noodzakelijk door het grooter aantal broncho-pneumonieën, dat daarvan het gevolg is, zijn resultaten slechter.
Wie verder zijn tube ontdoet van de veilige draad (die lang niet altijd doorgebeten wordt), en wie dan bovendien nog een lange tube gebruikt, maakt het zijn verplegend personeel onmogelijk direct te kunnen extubeeren wanneer het noodig is en zal noodzakelijk eenige accidenten hebben.
En toch behoeven deze nadeelen niet te bestaan of kunnen althans tot een minimum beperkt worden, wat ik, aan de hand van onze statistiek, meen te mogen beweren.
Om bijv. maar eens te blijven bij de secund. tracheotomie, die bij mij in het allerslechtste blaadje staat, hoevele malen wordt die niet in verschillende klinieken noodzakelijk geacht! Zoo heeft Baginsky1) op 614 intubages, in den loop der jaren na invoering van het serum verricht, 370 secund. tracheotomieën, dus bijna 2/3 van het geheele aantal. Niettemin is hij een goed vriend der intubage, en begint steeds met deze het eerste aan te wenden. Zijn gemiddeld sterftecijfer is 28 °/0. Op 244 zuivere intubages was de mortaliteit 10 °/„.
Cuno2) die de voorschriften der Münchenerschool volgt, laat de tube nooit langer dan 100 uur liggen en doet dan sec. tracheotomie.
!) Baginsky. Mttnch. Med. Wochensclir. 1901, pag. lt>79.
Archiv. f. Kinderkeilk. 24, 1898.
Berlin. Kliii. Wochenschr. 27, 1898.
'-) Cuno. Miiucb. Med. Wochenschr. 1901.


Zijn gemiddeld sterftecijfer over een tijdsverloop van 6 jaar is 38.4 °/0.
Weisenberger1) heeft een statistiek gemaakt van het „Baseier Kinderkrankenhaus." Op 117 intubages kwamen 45 sec. trach. voor (ruim 38 °/0). Mortaliteit van alle intubages 29°/0.
von Slawijk2) had 31.5% secund. tracheotomieën.
Timmer3) 25°/0 secund. tracheotomieën.
Quadflieg4) en Goodall5) hebben ook de gewoonte, niet meer dan 3 maal te intubeeren. Dan treedt bij hen de sec. trach. in de plaats der intubage.
En dat S i e g e r t6), die een groot materiaal verzameld heeft uit 9(3 Ziekenhuizen, tot resultaat heeft gekregen dat de sterftecijfers der intubages en primaire tracheotomieën niets verschilden, zij waren nl. 34.27 °/0 en 34.29 °/0, meen ik te mogen toeschrijven aan de gewoonte, uit vrees voor decubitus, na een bepaalden tijd, sec. trach. te doen, wat een grooten invloed op het sterftecijfer der geintubeerden moet hebben.
Te recht heeft v. B o k a y,7) de groote voorvechter der intubage, zich tegen dit standpunt verzet. Hij heeft geïntubeerd tot 360 uur toe, en extubeert nooit voor 2 X 24 uur. Het wordt door hem zeer veroordeeld uit vrees voor decubitus secund: tracheotomie te doen. Ook hij erkent de moeilijkheid, die bij sommige gevallen van intubage bestaat, n.ml. wanneer herhaaldelijk na de extubage direct weer intubage noodzakelijk is,
1) Weissenberger. Diplitherieserum therapie und Intubatiou ini Kinderspital in Basel. Jahresb. f. Kinderheilk. Bd. 52. 3. 1900.
2) von Slawijk. Zur statistiek der diphth. Kehlkopferkrankungen. Charité Annalen 1899.
3) Timmer. Ned. tijds. v. Geneeskunde 1897.
■*) Quadflieg. Miinch. Med. Wochenschr. 1900. pag. 1472.
5) Goodall. Edinburgb. Med. Journ. Maart 1902.
ti) Si eger t. Jahrb. f. Kinderh. 55. 1902.
7) von Bokay. Deutsch. Med. Wochenschr. 46, 1895.


wat hij toeschrijft aan diepgaande decubitus ulcera. Dan alleen is sec. tracheotomie de eenige uitkomst.
Over dit intubatie trauma heeft v. Bokay !) een zeer lezenswaardig artikel geschreven. Hij dankt zijn groote ervaring aan het enorme getal van 1203 intubages over een tijdsverloop van 10 jaren. Een groot nadeel van de intubage, zooals in den tijd van Bouchut, den eigenlijken uitvinder der intubage, kan het intubatie trauma nu niet meer genoemd worden. Want de lichte gevallen van decubitus gaan zonder stoornis voorbij, de zwaardere gevallen, die dan volgens hem gekenmerkt worden door bemoeilijkte detubage, kwamen slechts in 5 °/0 van alle gevallen voor. Zooals gezegd is hier de sec. tracheotomie op zijn plaats. Het allerslechtst gevolg van een intubatie trauma, de litteeken strictuur, komt nog veel minder voor. Op zijn 1203 intubages had hij slechts 4 gevallen, en ook deze behoeven bij een oplettende therapie niet voor te komen.
v. B o k a y gebruikt het instrument van O'Dwyeren sedert eenige jaren ook diens verbeterde eboniet tuben.
Onze ervaring over het intubatie trauma is zoo goed als geene.
Een geregeld onderzoek van de cadavers afkomstig van onze geintubeerde patienten is niet verricht, maar de enkele malen dat het verricht is, o.a. in 2 gevallen waar gedurende 3 weken geintubeerd was, werd geen spoor van decubitus door de tube, gevonden. Wel was in het eene geval decubitus door de tracheaal canule, die 5 dagen voor den dood had ingebracht moeten worden, aanwezig. Nog onlangs is weer een dergelijk geval geseceerd en geen spoor van decubitus gevonden.
1) vod Bokay. Ueber das Intubations trauma. Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie 1901.


Zeer waarschijnlijk zal decubitus in licliteren graad ook by ons wel zyn voorgekomen, die dan echter zonder stoornissen is voorbij gegaan.
Tot decubitus van den tweeden graad kunnen wellicht de gevallen gerekend worden, die door mij gerangschikt zyn onder: secund trach. d. wegens herhaalde, langdurige intubage, twee gevallen, beide overleden, maar tot mijn spijt niet ter sectie gekomen.
Stricturen bij geintubeerden zijn niet voorgekomen, wel éénmaal na een tracheotomie. Dit kind was slechts één dag (nog niet ten volle) geintubeerd geweest. Na 6 dagen werd gedecanuleerd, maar, wegens dreigende stenose was daarna intubage weer noodzakelijk. Twee dagen later mislukte deze, en moest een tweede tracheotomie verricht worden. Gedurende 3 weken werd nu de tracheaalcanule met de tube afgewisseld, totdat 't kind een granuloom bleek te hebben. Het werd nu definitief canulard en eerst na herhaalde operaties is het gelukt, het kind na l'/2 jaar volkomen genezen te ontslaan.
Om nu weer op de secund. tracheotomie terug te komen, ook wij hebben, evenals von Bokay, getracht deze tot een minimum te beperken; op onze 1(54 intubages zijn er twintig d. w. z. 12°/0 noodig geweest. En dit aantal had nog verminderd kunnen worden.
Aan de diphtheriebarak is n.ml. altyd één van de inwonende assistent-geneesheeren of heelmeesters voor onbepaalden tijd verbonden. Door toevallige omstandigheden kan er echter wel eens groote wisseling, in korten tijd, noodzakelijk zyn. Langer dan li/2 jaar, den tijd gedurende welken de bai*ak door mij werd waargenomen, is niemand daaraan verbonden geweest.
Wij leerden het intubeeren van elkander, eerst op 't cadaver, en daarna, onder leiding van een ouderen assistent, in vivo op de lichtere gevallen, waarbij geen
3





nooit gezien zyn. O. a. hebben wy geen verlies te betreuren door het plotseling verstopt raken der tuben.
De meeste membranen werden goed door de tuben opgehoest; vaak was ik zelfs verbaasd over de groote afmetingen der membranen, die den doorgang der tuben bereikten. Zoo zag ik er één doorkomen, die, in alcohol gehard, een lengte van 7 cM. en een breedte van 1.8 cM. vertoonde.
Raakte de tube een enkele maal verstopt, dan werd ze meest in een hoestbui uitgeslingerd; en bij volkomen stenose, wat uiterst zeldzaam is voorgekomen, kon de tube altijd onmiddelijk verwijderd worden. Dit kon ten eerste, door den draad, dien wij altijd bevestigd aan de tube laten. Nadeelen hiervan zagen wij nooit. Een onbeteekenende decubitus van den mondhoek, is alles wat na een langdurig verblijf van de tube (— 8 weken), ontstaat. Om te voorkomen, dat de kinderen zelf de tube uittrekken, krijgen zij kokers van bordpapier om de armen. Deze worden over de mouwen aangelegd, het einde der mouwen daarover omgeslagen en dit door gazen zwachtels nog nader gefixeerd.
Doorbijten der draad komt voor maar veel minder dan algemeen wordt aangenomen. Wij gebruikten stevige en tamelijk dikke, zijden draden. Was de draad echter doorgebeten en moest de tube snel verwijderd worden dan stonden ons nog twee middelen ten dienste, beide even eenvoudig.
Vooreerst door middel van een pincet. Men laat het hoofd stevig vasthouden, neemt in de linkerhand een spatel en legt die flink achter op de tong aan. Het kind maakt dan wurg- en braakbewegingen, waardoor de doorgebeten einden van den draad op den tongwortel komen te liggen. Met een anatomisch pincet in de rechterhand grijpt men deze en verwijdert de tube.
Het tweede middel is de methode van Bayeux, door


hem énucléation genoemd. Wegens de eenvoudigheid citeer ik deze methode volgens de beschrijving van Snoeck Henkemans.
„Een verpleegster zet het kind op haar schoot met den rug tegen haar borst geleund, vat met iedere hand een der polsen van het kind en trekt aan de langs beide zijden van het lichaam af hangende armen de schouders
krachtig naar beneden.
De medicus plaatst zich nu, evenals bij de intubatie, recht tegenover het kind en verricht de kleine handgreep als volgt in twee tempo s.
Ie. De linkerhand vat het hoofd; met den duim op 't voorhoofd, de vier vingers op 't achterhoofd, wordt het hoofd vertikaal gesteld.
De rechterhand wordt plat op den linkerschouder gelegd en drukt dezen nog zooveel mogelijk naar beneden; de radiairrand van den wijsvinger omvat den nek; de duim legt zich met de voorzijde van den eindphalanx in den hals vlak tegen den onderrand van de cartilago cricoidea. Nu wordt met beide handen de romp van het kind voorovergebogen tot ongeveer in een hoek van 45°; het hoofd wordt krachtig opgelicht; de larynx stijgt en promineert en de duim voelt door de trachea heen duidelijk het ondereind van de tube.
2e. De duim der rechterhand drukt zacht maar gestadig recht van voor naar achter op de trachea tot duidelijk het gevoel verkregen wordt, dat de tube naar boven aan den druk begint te ontsnappen.
Op 't zelfde oogenblik wordt met de linkerhand het hoofd snel voorover gebogen, tot het naar den grond ziet.
Bij deze eenvoudige manoeuvre wordt de tube met behulp van een braakbeweging gewoonlijk met kracht door den mond uitgeworpen, of valt er na enkele seconden uit."
Met deze 3 methoden ter verwijdering van de tube


kwamen wij altijd uit. Den extubator gebruikte ik slechts eenmaal, om het eens gedaan te hebben. De extractie gelukte toen bij de '2e poging. Ik vond deze handgreep omslachtiger dan een der boven genoemde, en paste ze verder niet toe.
Een ander nadeel aan de intubage toegeschreven, de decubitus, is, zooals boven reeds opgemerkt werd, door ons niet waargenomen, behoudens misschien twee gevallen.
Een „fausse route" hebben wij gelukkig nooit gemaakt; dit zal, dunkt mij, ook wel altijd de schuld van den operateur zijn.
Wat dikwijls veel zorg van de zijde der zusters eischt, is de voedselopname. Daarbij moet veel geduld geoefend worden, maar het gelukte ons zoo goed als altijd. Kan vloeibaar voedsel niet goed genomen worden, dan wordt beproefd met geweekte beschuit of met pap van griesmeel, maïzena etc. Ook onderhielden wij enkele malen de vochtopname door toediening van kleine clysmata van gewoon lauw water, zonder toevoeging van iets, zooals sedert lang op onze chirurgische kliniek gebruikelijk is. Om de twee uur honderd gram, is voor kinderen het gewone voorschrift.
Ik ga nu over tot de vermelding der resultaten, door ons met de intubage, gedurende vier jaren (1900—1904) verkregen.
In dien tijd zijn 262 kinderen met larynxstenose ingekomen, d. i. 28.8 °/0 van het geheele aantal der in de diphtheriebarak verpleegde patienten. Hiervan waren 184 jongens en 128 meisjes.
Bij 4? bestond by hun opname een complicatie met broncho-pneumonieën, en diffuse bronchitis, van deze broncho-pneumonieën waren er 12 een complicatie bij morbilli. Bovendien hadden 8 benauwde


kinderen ook morbilli, zonder begeleidende bronchopneumonie.
250 van de met larynxstenose opgenomen patienten hadden diphtherie.
Bij de twaalf overigen was de laryngitis van anderen aard, n.m.1. bestond
bij 3 morbilli + broncho-pneumonie. a. bij 5 bronchitis en broncho-pneumonie. b. bij 2 alleen bronchitis. c.
bij 2 zuivere laryngitis stridula. d.
Van de onder a genoemde gevallen zijn 2 overleden. Alle 3 moesten wegens hevige stenose geintubeerd worden.
Van de vijf volgende gevallen zijn 3 met intubage, 1 met intub. en sec. trach. en 1 met tracheotomie genezen. Deze laatste tracheotomie werd gedaan bij een hevig benauwd kind van 2 jaar, waarbij de intubage zelfs met 't kleinste nummer niet mogelijk was wegens een anatomische vernauwing van den aditus larvngis. De dyspnoe was zoowel in- als expiratorisch. Na opening van de trachea worden stroomen pus en slijm opgehoest. De expiratorische dyspnoe bleef daarna nog bestaan. Na 3 dagen kon het kind gedecanuleerd worden en is het verder vlot genezen.
De beide volgende gevallen zijn eveneens geintubeerd. Bij één was het na 15 dagen nog niet mogelijk het kind te extubeeren. Er werd daarom tracheotomie gedaan, waarna het kind na enkele dagen aan broncho-pneumonie bezweek.
Van de gevallen onder rf, beide met intubage genezen, is er één merkwaardig om zijn jeugdigen leeftijd. Dit was n.m.1. een kind van 4 maanden, dat reeds twee nachten te voren een typischen aanval van laryngitis stridula had doorgemaakt. Het kwam hier volmaakt


rustig en vertoonde geen enkel symptoom van diphtherie. Zes uur na opname wordt het hevig benauwd, zelfs zoo, dat volkomen stenose optreedt en intubage onmiddelyk noodzakelijk is. Met kunstmatige ademhaling wordt het kind bijgebracht; het hoest daarna wat taai slijm op. Gedurende tien dagen was het noodig het kind telkens weer te intubeeren. Dit geschiedde negen maal. Daarna is het geheel genezen.
Van de 250 diphtheritische stenosen ging bij 74 gevallen de benauwdheid na serum injectie terug. Bovendien werden deze kinderen onder den stoom gelegd, en werd nog af en toe het van oudsher in de barak heerschende gebruik gevolgd, om hen een braakmiddel (Inf. rad. Ipecac.) toe te dienen.
Gemiddeld ging bij deze gevallen de benauwdheid na 3.83 dagen terug. Eén kind dat na drie dagen reeds geheel rustig was, kreeg toch nog een broncho-pneumonie, waaraan het na elf dagen overleed.
164 kinderen met diphtheritische stenosen werden geintubeerd.
Om deze gevallen goed te kunnen overzien en de resultaten zuiver te kunnen beoordeelen, lijkt mij, in de eerste plaats, een indeeling volgens den leeftijd, met vermelding van het aantal overledenen op dien leeftijd, wenschelijk. Enkele bijzonderheden: als oorzaak van overlijden, secund. tracheot., waarop later wordt teruggekomen, heb ik er aan toegevoegd. Er werden dan geintubeerd: van 6—8 maanden. 5 kinderen. Hiervan overleden 3 (60°/0).
Bij alle drie was de oorzaak, broncho-pneumonie, waarmede twee opgenomen waren en één deze na secund. tracheotomie verkregen had.
Eén van de genezen kinderen had ook bronchopn. bij opname, maar is er met intubage doorgekomen.


van 11—14 mnd. 1» kinderen. Hiervan Soverl. (f>5.5°/0).
Eveneens alle 5 aan broneho-pneumonieën overleden. 4 waren daarmede opgenomen. 1 kreeg die na sec. trach. die noodig was omdat de membranen zich naar de diepte uitbreidden, en intubage toen niet meer voldoende lucht gaf.
2 kind. hadden ook broncho-pn. bij opname en genazen wel met intubage.
2 kind. hadden geen broncho-pn. en genazen met intubage.
van H»—is mnd. 1? kinderen. Hiervan«overl.(35.3°/0). Allen aan broncho-pn. Eén was bovendien toxisch. Alle overledenen waren ook met broncho-pn. opgenomen.
11 kinderen zijn genezen.
Bij één daarvan werd sec. trach. gedaan. Eén kind met broncho-pn. is met intubage genezen.
Eén kind kreeg broncho-pn. op den 19en dag dat het geintubeerd was. Intubage was 3 weken noodig. Daarna genezing.
van l>/2—'2'/g jaar. 25) kinderen. Hiervan 8 overl. (27.6 o/o).
Eveneens allen aan broncho-pn. overleden, waarvan 6 bij opname reeds aanwezig waren, 1 verkregen na sec. trach. (noodig wegens langdurige intubage, n.m.1. 3 weken; 't kind kreeg daarop morbilli en pneumonie waaraan exitus), en 1 kind kreeg 3 dagen na de intubage een bronchiolitis diphtheritica waardoor exitus optrad. Dit kind, den Ssten dag na het begin der ziekte opgenomen, werd toen eerst met serum ingespoten.
19 genezingen. 4 der geintubeerden hadden ook broncho-pn. 2 genazen na secund. trach., kregen geen broncho-pn.


van 2»/8—31/2 jaar. 38 kinderen. Hiervan 3 overl. (7.9 0/0).
Twee stierven toxisch, één aan broncho-pn , waarmede het opgenomen was. Bij 't toxisch geval was ook secund. trach. noodig geweest.
35 ongestoorde genezingen, waarvan 1 ook met broncho-pn.
4 jaar. 2(> kinderen, waarvan 4 overl. (15.4°/0).
Drie stierven toxisch, één aan broncho-pn., waarmede het opgenomen werd. Bij één toxisch geval werd ook sec. trach. gedaan.
22 genezingen, waarvan 2 van broncho-pn., en één na secund. trach. genezen zijn.
5 jaar. 22 kinderen, waarvan 2 overl. (9°/0).
Beide toxische gevallen.
20 genezingen, één na sec. tracheot.
(> jaar. ? kinderen, 2 overl.
Eén daarvan aan broncho-pn. waarmede het opgenomen werd. Het andere kwam geheel asphyctisch en reeds slap in. Hoewel intubage gemakkelijk ging, kwam het niet bij en bleek reeds overleden voor tot tracheotomie kon worden overgegaan.
7 jaar. 6 kinderen, allen genezen.
8 jaar. 3 kinderen, allen genezen.
11 jaar. 1 kind, genezen.
12'/2 jaar. 1 kind, genezen na secund. trach. Het werd na de eerste extubage weer benauwd en het gelukte daarop niet het opnieuw te intubeeren.
Overleden zijn dus 33 kinderen. Dat de leeftijd van grooten invloed is, blykt uit 't feit dat 14 deioverledenen beneden het anderhalve jaar waren. Dit is ongeveer 50 °/0 der aangetaste kinderen, die onder het anderhalve jaar waren.


Dertien kinderen stierven na secund. tracheotomie. Van de overledenen waren er dus 20, alleen met intubage behandeld. Bij deze waren de doodsoorzaken: 6 aan morbilli en broncho-pneumonie waarmede zij inkwamen; 8 aan compliceerende broncho-pn. waarmede zij inkwamen; 5 hadden een toxisch einde; 1 kwam
succombeerend in.
Voor het totaal aantal intubages is ons sterftecijfer dus 20.1 °/0. Hierbij moet echter in 't oog gehouden worden, dat dit het cijfer is waarbij alle ongunstige momenten medegerekend zijn, die zich hebben voorgedaan bij diphtheritische kinderen, die in den loop van hun ziekte geintubeerd zijn geweest, en waarvan bij sommigen ook sec. trach. is verricht. Worden alleen de gevallen in rekening gebracht, waarbij zuivere larynxstenose, zonder complicatie van den kant der longen bestond, dan blijven er 182 gevallen over, waarvan 5 toxisch overleden zijn, 3 aan broncho-pneumonie verkregen na de secund. tracheot. en 1 succombeerend werd ingebracht. Bij dit laatste kind schoot de intubage te kort, maar het was dan ook al zoo goed als dood toen het inkwam, en ik betwijfel of een snelle tracheotomie hier meer gedaan had. Wij hebben toch meerdere malen dergelijke gevallen met intubage en kunstmatige ademhaling wel het leven gered. Het intubeeren van een geheel asphyctisch kind is zoo eenvoudig en gaat zoo snel, dat de snelste tracheotomie hiermede niet concurreeren kan.
Ik ben het dan ook volstrekt niet eens met hen, die hoewel intubeerende, onder de indicaties voor prim. tracheotomie, ook de sterk asphyctisch opgenomen zieken rangschikken, welke raad o.a. Garri bij monde van O. Ehrhardt1) geeft.
1) O. Ehrhardt. Ueber Intubation bij uarbigen Steiiosen. Archiv. f. klin. chirurgie 1903.


Men moet echter bij het intubeeren van diep asphyctische kinderen, waarbij kunstmatige ademhaling gedaan moet worden, op één belangrijk feit niet vergeten te letten, omdat de verwaarloozing daarvan absoluut noodlottig is. Het diep asphyctische kind, dat met achteroverhangend hoofd gereed ligt voor kunstmatige ademhaling, houdt de tube niet meer met de stembanden vast en na enkele verrichtte kunstmatige ademhalingen valt deze dan ook in den mond. De helper, die belast is met de zorg voor kaak en tong, moet dus tevens met één vinger de tube tegen den larynx flxeeren. Dit feit, dat ik eenige malen geconstateerd heb, is m. i. tevens een bewijs voor de theorie van Bonain, die meent, dat het de stembanden zijn, die de tube flxeeren, terwijl zijn tegenstander Bayeux beweert, dat het de cricoideale ring is welke de tube op zijn plaats houdt.
Om nu weer tot onze statistiek terug te keeren, wij hebben dus kunnen constateeren, dat de intubage bij de zuivere larynxstenosen heel wat gunstiger sterftecijfer gaf, nl. 6.8 °/0.
Het zijn voornamelijk de gevallen met longaandoeningen, die dit cijfer tot '20 hebben doen stijgen. Slechts 32 gevallen waren het, op 164 intubages en daarvan zijn 20 aan hun broncho-pneumonie overleden, terwijl bij één het einde ook onder toxische verschijnselen kwam. Elf brachten er dus met intubage nog het leven af en met nadruk wil ik er op wijzen, dat onder die elf zeven kinderen waren beneden den leeftijd van 2 jaar. Ook wil ik reeds nu even vermelden, dat geen enkel geval met longcomplicaties, waarbij secundaire tracheotomie verricht moest worden, in het leven is gebleven.
Secundaire tracheotomie was 20 maal noodzakelijk d. i. bij 12 °/0 der geintubeerden. De redenen waarom deze verricht werden, waren de volgende:


a. Wegens toenemende benauwdheid, door uitbreiding van membranen in de diepte, of meerdere zwelling van het slijm vlies in de diepte, bij aanwezige longcomplicatie.
4 gevallen, allen overleden aan de bestaande broncliopneumonieën, respectievelijk 1. 4. 5. 7 dagen na hun opname, twee waren ook toxisch. Het waren kinderen van 11 mnd., 18 mnd., 19 mnd., 2 jaar.
De tracheotomieën hadden plaats 1. 3. 1. 3 dagen na opname.
b. Wegens uitbreiding van membranen in de diepte, zonder longaandoening.
'2 gevallen. Beide kregen secundair een pneumonie, waaraan één overleden is. (Kind v. 13 mnd). Het andere kind was 2 jaar en is genezen. De tracheotomie had plaats 1 en 2 dgn. na opname. Decanulement na 3 dgn.
c. Wegens te diep zittende membranen direct bij de opname.
(i gevallen, waarbij eerst de intubage zonder succes beproefd was, en waarop direct tracheotomie plaats moest hebben.
Hiervan zijn 5 overleden, respectievelijk 1/2, 2, 3, 3'/2 en 4 jaar oud. Twee stierven toxisch. Twee aan bronchopneumonie die bij opname reeds aanwezig was. Zij overleden na 2 en 5 dagen.
Eén stierf aan een pneumonie, na de tracheotomie verkregen, na 13 dagen, (kind van ',2 jaar).
Een kind van 5'/2 jaar is genezen. Decanulement na 3 dagen.
d. Wegens herhaalde, langdurige intubage.
2 gevallen, beide overleden.
Eén kreeg morbilli en pneumonie, waardoor exitus.
De ander overleed spoedig na de tracheotomie door onbekende oorzaak.
De tracheotomieën hadden plaats nadat de patientjes


15 en 21 dagen achtereen geintubeerd waren geweest en telkens réintubage noodzakelijk was. Twaalf en dertien maal had dit plaats gehad.
e. Wegens mislukking van intubage.
6 gevallen, waarbij de intubage de eerste maal wel gelukt was, maar bij een 2e of 3e herhaling mislukte, hetzij door nog niet voldoende vaardigheid van den intubeerenden assistent, waardoor de tube of in 't geheel niet in te brengen was of een spasmus laryngis optrad, die beide direct een tracheotomie noodzakelijk maakten, hetzij door afwezigheid van eenig intubeerend assistent.
Van deze rubriek is slechts één kind van 18 mnd. overleden aan broncho-pneumonie, welke bij opname aanwezig was. Het stierf na 7 dagen.
Vijf kinderen zijn genezen. Deze hadden g e e n longaandoening bij hun opname. Een kind van vier jaar kreeg een pneumonie na de tracheotomie.
De leeftijd der kinderen was 18 mnd., 2 j., 4 j., 12^2 j-> 18 maanden.
Decanulement had plaats na 3, 4, 4, 6, 6 dagen.
Daarna moesten drie gevallen nog geintubeerd worden en bleven dit vijftien, negentien en één en twintig dagen.
Er stierven dus van onze twintig secundaire tracheotomieën dertien gevallen, d. i. 65°/0. Vijfmaal kwam een pneumonie voor, in aansluiting met de tracheotomie. Drie zijn daaraan overleden (waarvan bij één morbilli de oorzaak was).
Zeer noodlottig was de tracheotomie voor kinderen die reeds te voren longcomplicaties hadden. Zij stierven alle (7 gevallen). Bij dergelijke gevallen waren wij met de intubage veel gelukkiger. Zooals reeds vroeger beschreven is, hebben wij in 't geheel 32 gevallen met longcomplicaties geintubeerd wegens dreigende


asphyxie. Hiervan zijn er vijf en twintig zonder secund. tracheot. afgekomen, en van deze weer elf genezen. Dit is 44°/0 genezing.
Ter vergelijking is het cijfer dezer tracheotomieën (7) wel wat te klein tegenover vijf en twintig intubages, en wij moeten ook niet vergeten, dat de tracheotomieën noodig waren feitelijk wegens uitbreiding dus verergering van 't proces, waarbij de intubage verder
machteloos stond.
Om dezen toestand nader toe te lichten, is het noodzakelijk te weten, dat deze zeven getracheotomiseerde kinderen gemiddeld drie dagen na het uitbreken van hun ziekte opgenomen en voor 't eerst ingespoten werden. Twee stierven bovendien ook toxisch, zoodat deze feitelijk buiten vergelijking vallen. Wat leeftijd betreft waren er 4 kinderen van l1/2 jaar b\j.
Bij de herstelde geintubeerden van deze soort was de gemiddelde ziekteduur vóór opname ruim d 1 i e en een derde dag. Zeven kinderen waren onder de twee jaar; daaronder één van een half jaar, en één
van één jaar.
Bij de overleden geintubeerden stierf één ook aan toxische verschijnselen; de gemiddelde ziektedag vóór inspuiting was hier drie dagen evenals bij de tracheotomieën; de gemiddelde leeftijd iets hooger n.ml. twee jaar.
Alles bijeen genomen waren invloedrijke factoren, als leeftijd en ziekteduur, bij beide rubrieken ongeveer dezelfde, en was wel de ernst van het geval bij de tracheotomieën hooger aan te slaan, maar bij de herstelde geintubeerden ook geenszins te onderschatten. Ook waren niet al die tracheotomieën als gevolg van mislukking van het serum op te vatten; zoo niet de gevallen, waar de membranen voor de tuben van Bayeux te laag zaten (misschien bewijzen de langere


van O'Dwyer hier betere diensten) en die, welke by afwezigheid van een intubeerend geneesheer moesten geschieden.
In alle gevallen met longcomplicaties wordt de prognose m. i. geheel infaust door het ongunstig moment: de tracheotomie. Naar myn ervaring beteekent een tracheotomie by een asphyctisch kind met gelijktijdige longaandoening „la mort sans phrase." Kan men in deze gevallen intubeeren dan bestaat zeker de kans, er nog een mooi procent door te halen.
Maar ook de intubage stel ik in deze gevallen liefst zoo lang mogelyk uit, en ik tracht my te helpen met exspectorantia, het opwekken van braakbewegingen, hydropathische inwikkeling of een geringe gift morphine, want het is opmerkelijk hoeveel moeilykheid het geeft, een dergelijk geintubeerd kind weer aan het verwyderen der tube te gewennen.
Het gemiddeld aantal dagen, dat deze gevallen geintubeerd moesten blyven, was zeven. Er was slechts 1 geval by dat na één dag geextubeerd kon blyven ; de langste tijd was 3 weken.
Herhaaldelijk moet men in deze gevallen opnieuw intubeeren, en slechts de hoop op een eindelijk succes weerhoudt u, door een tracheotomie een einde aan alle moeite te maken.
Want in meerdere gevallen wordt immers uw moeite beloond; de koorts daalt, het hoesten wordt minder, de symptomen van broncho-pneumonieön nemen af en het gelukt u het kind met steeds grooter tusschenruimten zonder tube te laten, totdat eindelijk de detubage geheel verdragen wordt.
Hier kan de tracheotomie de twijfelachtige prognose slechts ten kwade keeren.
Met een moeitevol intubage tijdperk is het mij gelukt o. a. eenige kinderen van >/2 jaar, met diphtheritische


stenosen en ook een kind van vier maanden met laryngitis van niet diphtheritisclien aard, in het leven te behouden.
Enkele opmerkingen over dit typische beel wi 1 hier nog aan vastknoopen. Het zijn de gevallen, die voor den intubeerenden geneesheer de „bete noire der intubage zijn; bijna altijd zijn ze gecompliceerd met longaandoeningen, welke dikwijls ook het gevolg van morbilli zijn. Te voren weet men nooit, dat dit benauwde patientje, dat uw hulp zeer noodig heeft, en dat men dan intubeert, zulk een „lastig te detubeeren kind zal worden. Alles gaat eerst als gewoonlijk; men intubeert met goed succes en beproeft na 2 ot 3 dagen het kind te detubeeren. Na »/* a 1 uur, soms langer, wordt het weer benauwd; nu, dit komt meer voor; men intubeert weer en verwacht, dat het over 2 of 8 dagen beter de extubage zal verdragen. Het tegendeel is waar; zóó wordt de tube aan 'tkind ontnomen of het wordt direct (na 1 a 2 minuten) hevig benauwd Dagen lang kan deze toestand blijven bestaan en dikwijls nog verergerd worden doordat het kind nu ook de tube telkens en telkens begint uit te hoesten; met het invoeren van een grooter nummer poogt men dit tegen te gaan, wat ook meestal gelukt. De secund trach. tracht men zoolang mogelijk te vermijden om bovengenoemde redenen, maar ook zonder deze sterven de patientjes dikwijls aan hun broncho-pneumonie.
Onbegrijpelijk is het, waarom deze kinderen weer zoo direct benauwd worden; door slijm of membranen komt het niet, daarvoor treedt de benauwdheid te snel en te hevig op, immers in enkele seconden na de extubage worden de kinderen paarschblauw en ziet men de hevigste inspanning om lucht te krijgen, boven ïen hoesten zij nooit membranen of slijm op wanneer z\i weer opnieuw geintubeerd zyn, wat in de gewone gevallen altijd gebeurt.


Spasmus laryngis is het ook niet; men voelt immers niet den minsten weerstand bij de her-intubage. De tube glydt zelfs altijd gemakkelijk door, en het gevoel dat spasmus bestaat, is zoo typisch, dat ieder intubeerend geneesheer dit kent.
Ook tot de gevallen van v. Bokay, die op decubitus door de tube berusten, behooren deze niet, tenminste zeker niet alle, want degene, die ter sectie gekomen zyn, en er waren daarbij die drie weken geintubeerd zijn geweest, vertoonden geen spoor van decubitus.
Wat wel de reden is, is my volkomen onbekend.
Curtius1) schrijft het toe aan verlamming (uitputting) van de stembandspieren tengevolge van gestoorden bloedstoevoer. De tak van den n. recurrens, die de stembandverwijders innerveert, wordt 'teerst verlamd, waardoor een paralytische toestand van die spieren optreedt.
Dat deze gevallen voor de privaat-praktijk absoluut ongeschikt zijn, spreekt wel van zelf. Toch zijn ze m. i. geen contraindicatie voor het intubeeren in de privaatpraktyk in 't algemeen. Vooreerst zijn het zeldzame gevallen, en heeft men kans er nooit een tegen te komen in zyn praktijk, en vervolgens kan men een dergelijk geintubeerd kind naar een nabijzijnd ziekenhuis brengen, waar een intubeerend geneesheer doorloopend aanwezig is.
Wy zjjn nu genaderd tot de primaire tracheotomie.
Deze werd twaalfmaal om de volgende redenen verricht.
a. Wegens onmogelijkheid den tubus in te brengen, acht gevallen.
') Curtius Miinch. Med. Wochensch. 1903, pag. 1552.
4


1». Mislukte dit tweemaal om niet verder aangegeven redenen.
2°. Wegens totale asphvxie na de eerste poging, viermaal.
Het kan n.ml. tot de onaangename voorvallen behooren, dat, na een niet gelukte poging, zulk een geweldige spasmus laryngis optreedt, dat de intubage verder onmogelijk wordt, en direct naar liet mes moet gegrepen worden. Dezelfde reden dus, waarom ook enkele secund. tracheot. verricht zijn.
Zoo was bijv. éénmaal de tubus reeds op de stembanden, maar trad door het uitschieten van de mondklem zulk een spasmus met totale asphyxie op, dat onmiddelijk tracheotomie moest geschieden.
Onvoldoende techniek van den operateur is veelal de oorzaak.
3°. Wegens anatomische vernauwing van het strottenhoofd tweemaal.
Éénmaal, wilde daardoor bij een kind van één jaar de kleinste tubus niet passeeren, en een andermaal, bij een kind van vier jaar, wilde wel het kleinste nummer, maar niet het passende doorgaan. Dit laatste kind had ook uitgebreide broncho-pneumonie. De tracheotomie gaf hier tijdelijk eenige verbetering.
Bij beide gevallen is op de sectietafel deze anatomische vernauwing, die te voren vermoed werd, geconstateerd. In het ééne geval gelukte het aan het uitgesneden strottenhoofd niet zelfs het kleinste nummer in te brengen. Bij 't andere passeerde juist even no. 1.
Van deze acht gevallen zijn er vier overleden. Twee kinderen, van drie en vier jaar, aan hun uitgebreide broncho-pneumonie, die te voren bestond.
Eén kind van één jaar overleed vijftien dagen na de tracheotomie aan een secundaire pneumonie. Eén kind van één jaar stierf onder de tracheotomie.


Bij de vier genezen gevallen was ook een kind van drie jaar, dat b\j opname morbilli en bronchopneumonie, en in aansluiting daaraan, een diphtheritische stenose had. Het is het eenige geval in onze statistiek, waar de tracheotomie bij een dergelijken toestand genezing bracht.
De andere genezen kinderen waren IV2; 2; 4V2 jaar.
Decanulement na 13; 4; 4; 8 dagen.
b. Tracheotomie wegens afwezigheid van een intubeerend assistent.
Eén geval, 3 jaar, genezen. Decanulement 6 dagen.
c. Tracheotomie wegens stenose en kolossale zwelling der tonsillen.
Drie gevallen. Eén overleden; deze was reeds acht dagen ziek, voordat serum aangewend werd. Het kwam in hevig benauwden, succombeerenden toestand aan.
Twee genezen, 6 en 7 jaar oud. Bij één daarvan (189) was op den 2en dag van zijn ziekte 10 cm3 serum ingespoten. Dit was blijkbaar te weinig, want op den 4en dag by ons opgenomen, waar hem 20 cm3 serum werd ingespoten, kreeg hy toch op den 5en dag een larynxdiphtherie met stenose. Het is duidelijk, dat het serum op den 4en dag toen niet meer in staat was de larynxcomplicatie te coupeeren, en het serum op den 2en dag te weinig is geweest, om de ziekte dadelyk een gunstig beloop te doen nemen.
Decanulement na 2 dagen.
In het geheel overleden dus vijf gevallen, waarvan één (waar spasmus larvngis was opgetreden), even goed onder de ongevallen by de intubage als onder die bij de tracheotomie kan gerekend worden. Ware hier toch direct tracheotomie verricht, zonder dat eerst pogingen tot intubage gedaan waren, waarschijnlijk was de afloop niet zoo noodlottig geweest, hoewel overigens een kind


van één jaar toch bijna geen kans heeft door een tracheotomie heen te komen.
Rekenen wij dit geval er buiten, dan wordt de mortaliteit der primaire tracheotomieën 3(>.3 °/0, bijna de helft gunstiger dan die der secund. tracheotomieën.
Er rest ons nog de beantwoording van enkele vragen, die betrekking hebben op den invloed van het serum bij larynxstenosen.
Vooreerst, hoe lang waren de kinderen ziek vóór hun opname?
Terwijl men dit in de meeste gevallen van pharynxdiphtherie met zekerheid te weten komt, blijven erbij de larynxcomplicatie juist vele gevallen over, waar dit niet zoo duidelijk door de ouders aangegeven wordt.
Immers vele gevallen van larynxdiphtherie beginnen onopgemerkt. Het algemeen welbevinden was niet bijzonder gestoord, over hoofdpijn is niet geklaagd, gebraakt heeft 't kind ook niet; toch bestond reeds een lichte p h a r y n xdiphtherie, met geringe uitbreiding van membranen en lichte halsklierzwelling, maar, daar de kinderen bijna nooit over keelpijn klagen, ging dit deel der ziekte voor de moeders onbemerkt voorbij. Heeschheid en hoesten zijn wel opgemerkt, maar ook nog niet hoog aangeslagen, totdat de optredende benauwdheid de ouders gaat verontrusten. Voor de ouders is het kind dan één, hoogstens twee dagen ziek.
Eén blik in de keel kan u dan vaak overtuigen, dat het kind zeker al eenige dagen tevoren een pharynxdiphtherie had, en ook in het geval de keel u niets meer zegt, zal toch wel altijd een pharynxdiphtherie aan de nu bestaande larynxdiphtherie zijn voorafgegaan.
Algemeen wordt tegenwoordig aangenomen, dat een larynxdiphtherie als primairziekte, hoogst zeldzaam of eigenlijk niet voorkomt.


In de goede handboeken vindt men alleen bij L e u b e de 1 ary nxdiphtherie nog als op zichzelf staande ziekte beschreven.
Bij onze '250 gevallen waren 175 maal membranen in de keel by opname nog aanwezig. In de overige gevallen werd de diagnose duidelijk door intubage of tracheotomie (ophoesten van membranen), en ook op de sectietafel.
Hoewel de meeste handboeken vermelden, dat de tyd, die verloopt tusschen het optreden van de pharynxdiphtherie en dat der larynxdiphtherie ongeveer 6 dagen is, was dit uit onze statistiek niet op te maken. In 't algemeen zal dit ook wel met de hevigheid der infectie samenhangen; het is overigens een opmerkelijk feit, dat de larynxcomplicatie zeer vaak bij de lichte graden van diphtherie optreedt, en juist dit goedaardig debuut is menigmaal noodlottig, omdat zoo velen hierdoor een vroegtijdige serumbehandeling misloopen.
Ik vind in onze statistiek door de ouders opgegeven, dat hun kind 35 maal één dag ziek was; 42 maal twee dagen; 35 maal drie dagen; 20 maal vier dagen; 1+ maal vijf dagen; 14 maal zes dagen; 6 maal zeven dagen; 7 maal acht dagen; 4 maal tien dagen. Zeer uiteenloopende cijfers dus; het grootste aantal was van 1—3 dagen ziek vóór de benauwdheid optrad. By de meesten hiervan zullen de opgaven der ouders met het werkelijk debuut der ziekte wel niet overeenkomen; anders is dit voor de latere dagen, waar de ziekte dan ook meestal was opgetreden met algemeen onwelzijn, hoofdpijn, braken en de vlekken in de keel dikwijls door de moeders zelve waren geconstateerd.
Zeer weinige van deze waren thuis reeds met serum behandeld; slechts 10 op de 250 gevallen.


Dat het infectieuse deel van dezen vorm van diphtherie overigens niet het grootste aandeel heeft, blijkt ook uit onze statistiek. Hier is het veel meer de localisatie, die noodlottig is.
Immers onder onze 33 sterfgevallen bij larynxstenosen waren slechts negen toxisch; de overigen waren bijna allen het gevolg van longcomplicaties. Dat er zoo weinig toxische gevallen bij zijn, zou men daaraan kunnen toeschrijven, dat de meeste toxische den tijd niet gehad hebben, om een larynxdiphtherie te krijgen, daar zij voor dien tijd reeds overleden waren; maar hiertegen spreekt, dat een overgroot aantal toxische gevallen nog verscheidene dagen leefden, zonder een larynxcomplicatie te krijgen, en dat vele toxische hersteld zijn, zonder eenige larynxaandoening gehad te hebben.
Opmerkelijk veel kinderen zijn er onder onze stei'fgevallen aan bronchopneumonie en bronchiolitis, die opgegeven waren één of twee dagen ziek te zijn: n.1. negen maal één dag, acht maal twee dagen (onder de laatste twee toxische), die toch zeker allen langer dan één en twee dagen tevoren ziek zijn geweest.
Wij zijn nu genaderd tot de vraag, of de door ons behandelde gevallen van larynxstenosen bij hun opname reeds benauwd waren, of dat zij het onder onze behandeling geworden zijn.
Bij de beantwoording hiervan vinden wij juist een grooten steun voor de serumtherapie.
Het blijkt n.1. dat onze 250 diphtheritische larynxstenosen op twee gevallen na, alle bij opname reeds benauwd waren, of met andere woorden, dat bij al onze patiëntjes met diphtherie slechts twee maal een pharynxdiphtherie op de larynx overging, nadat ze hier in behandeling (serum inspuiten) waren genomen.
Eén van deze gevallen kan nog buiten rekening


gebracht worden, omdat hier door een toeval geen serum door ons werd ingespoten, wat intusschen weer een meerdere steun voor de serumtherapie is.
Zooals reeds vermeld, werd slechts in tien gevallen door den huismedicus serum aangewend, waarvan in vijf gevallen terwijl de patiënt reeds benauwd was; verder werd in één geval wel een voldoende hoeveelheid n.1. *20 cm3, aangewend, maar eerst op den zevenden ziektedag, en in vier gevallen te weinig, n.1. 10 cm3 bij kinderen van zes en zeven jaar. Tot deze laatste behoort ons eerste geval (189), dat niet benauwd werd opgenomen, maar het één dag later werd; dit geval is uitvoeriger vermeld bij de prim. tracheotomieën.
Het 2e geval (877) werd niet ingespoten, omdat de diagnose miskend, en de exitus spoedig verwacht werd. Het kwam in met morbilli, in zeer slechten toestand, en de diagnose diphtherie werd niet gesteld. Den volgenden dag was het kind wat bijgekomen, maar het werd toen niet prophylactisch ingespoten, zooals anders in dergelyke gevallen geschiedde. Na vier dagen werd het kind benauwd en moest het in den loop van den dag geintubeerd worden, waarbij een groote membraan werd opgehoest. Den zevenden dag na opname stierf het toxisch.
Van de gevallen, die met lichte stenose inkwamen, ging bij de meesten de benauwdheid onder stoomen terug; slechts bij enkelen moest later nog tot intubage worden overgegaan n.m.1. éénmaal na één uur; éénmaal na drie uur; tweemaal na zes uur, éénmaal na tien uur; driemaal na twaalf uur; tweemaal na achttien uur; tweemaal na twintig uur.
Het verwijl der tube bij de geintubeerden was zeer uiteenloopend.
In lichte gevallen werd meestal na één dag beproefd of de extubage verdragen werd; in zwaardere gevallen


geschiedde dat na twee of drie dagen, (jing dit niet, ian werd opnieuw geintubeerd en bleef de tube dan weer een of twee dagen aanwezig.
Het tijdstip der definitieve extubage viel dikwijls samen met het naar beneden gaan der koorts.
Het was als volgt over onze patienten verdeeld. Na 1 dg. bij 20 pat., hierbij twee van broncho-pn. herst* „ 2 „ „ 37 „ „ vier „
ii 3 ,, ,, 27 „ „ twee t) ,, ,,
4 „ „ 21 „ „ één „ „ ,,
99 & 11 19 ^ 99
„ 6 „ „8 „ „ vier „
»> 7 >> » 8 ,,
?> 8 ,, »> 1 »»
,, 9 „ ,, 5 ,, ,, twee „ ,, »
»> 10 ,, ,, 6 ,, „ twee ,, ,, ti
>> >» >> 1 >)
m 13 ,, ,, 2 ,, ,, één ,, ,, »
1 F; «
91 ») 19 ' 11
11 1^ 11 11 1 19
i9 21 ,, ,, 4 ,, ,, twee ,, ,, »
De gemiddelde duur van onze intubage was dus
41/2 dag.
B\j vier patienten van zeven tot elf jaar trad gedurende en na de intubage een broncho-pneumonie op. Allen zijn genezen. Bij drie daarvan was de intubage slechts twee dagen noodig geweest. Het vierde geval kreeg den 19en dag, dat het geintubeerd was, zijn broncho-pneumonie; het bleef nog tot den 20sten gegeintubeerd. Nadeelige gevolgen met betrekking tot de longen werden dus van de intubage zoo goed als niet gezien. Op 144 intubages slechts vier en die zijn allen goedaardig verloopen.
Aan het eind gekomen van deze statistiek, laat ik


hier een kort overzicht van de resultaten volgen.
Er werden Kil intubages bij kinderen met diphtherie verricht. Het totale sterftecijfer daarbij, dus ook met dat tengevolge van secundaire tracheotomieën, is 20.1 %
Wordt het cyfer der secund. tracheot. er af getrokken, dan blijven over 14+ intubages met 13.8% sterfte.
N°g grooter invloed op het eindcijfer hebben de gevallen met longcomplicaties. Nemen wij alleen de intubages by zuivere larynxstenosen, dan blyven er 132 met 6.8 % mortaliteit.
Secundaire tracheotomieën
werden er '20 verricht. Sterfte 65 % . Primaire tracheotomieën
werden er 12 verricht. Sterfte 36.3 % . totaal 32 sterfte 50.5 % .
Van deze 32 getracheotomiseerden hadden 10 een complicatie van den kant der longen. Hiervan zijn 9 overleden.
Bij de 22 overigen volgde zesmaal een pneumonie. Hiervan overleden vier.
Op 144 intubages kwamen vier secundaire pneumonieën voor, welke allen genezen zijn.
Dit zjjn resultaten, waarover wij ons verheugen kunnen, wanneer wij bedenken dat vóór zes jaar, over een tijdsverloop van October 1895—Januari 1898, ons sterftecijfer aan tracheotomieën nog 40 % was. Het totale sterftecijfer voor diphtherie was toen bij ons 21.5 °/° . (Proefschrift G. M. Brouwer).
Voor een deel mag dit toegeschreven worden aan de uitbreiding van ons materiaal, waardoor ook meerdere lichte gevallen zijn opgenomen. Verder speelt de aard der epidemie een rol daarbij. Het grootste aandeel moet echter op rekening van de invoering der intubage gesteld worden.


Voornamelijk om twee redenen meen ik, dat de intubage superieur aan de tracheotomie is. Ten eerste, omdat zij meer kinderen onder de twee jaar het leven redt dan met tracheotomie het geval is; en ten tweede, omdat zij betere resultaten geeft bij de gevallen, die met longaandoeningen gecompliceerd zijn.
Omtrent de eerste meening is het oordeel van verschillende medici lang niet eensluidend. Terwijl bijv. v. Bokayi) ook zeer jonge kinderen intubeert, vindt Baginsky2) de intubage bij kinderen onder het jaar gecontraindiceerd.
Van Hees3) intubeert ook nooit kinderen beneden de twee jaar; Franz4) doet consequent tracheotomie bij kinderen onder de twee jaar. Daarboven intubeert hy.
Daarentegen wil Quadflieg5) weer liever intubage bij kinderen onder 't jaar, omdat daardoor pneumonie vermeden wordt.
Met eenige verwondering, moet ik zeggen, heb ik er kennis van genomen, dat Baginsky en anderen den leeftijd beneden één en twee jaar, ongeschikt voor intubage achten, omdat wij juist voor dien leeftyd daarmede zooveel beter resultaten verkregen dan met tracheotomie.
Het is daarom, dat ik de intubage- en tracheotomieresultaten van eenige groote klinieken nog eens met elkander vergeleken heb.
In de eerste plaats komt het er in dit soort statistieken op aan, nauwkeurig voor iederen leeftijd de cijfers te geven, welke met beide operaties verkregen zijn, wat
*) Von Bokay. Miinchener. Med. Wochens. 1901. pag. 1679.
J) Baginsky. Miinchener. Med. Wochens. 1901. pag. 1679.
') Van Hees. Deutsche. Zeitschr. f. Chirurg. 42. 1896.
4) Franz. Jahrb. f. Kinderlieilk. 44. 1897.
•) Quadflieg. Miinch. Med. Wochens. 1900. pg. 147*2.


o. a. door Ganghofner uitvoerig is bewezen, nadat Siegert door groote verzamelstatistieken tot de conclusie was gekomen, dat tracheotomie en intubage ongeveer dezelfde cyfers hebben. Hij wijst er op dat Siegert o. a. den leeftijd der kinderen geheel buiten berekening laat.
Ik laat hier eenige statistieken volgen, die daarmede rekening houden.
Von Slawyk charité-krankenhaus Berlin.
, .., Gemtu- | Int. 4-sec. I . Prim. L, .
Leeftijd. i Mortaliteit. ; Mortaliteit,
beerden.i trach. trach. j
1 jaar. 4.(2)i)j 3. (3) 71.4 % 4. (3) 75 °/0
2 » 18.(5) ; 12. (10) | 50 °/0 7. (4) 57.1 °/0
3 » 20.(4) 4. (0) 16.6 °/0 1. (0) 0 °/0
4 » 13.(4) 6. (2) 31.6 °/0 2. (2) 100 %
5 » 12.(5) 4. (4) 56 °/0 0
6 » 7.(1) 4. (2) 27.2 o/0 j 1. (1) 100 o/0
7 » 7.(0) 4. (4) 36.3 % 1. (1) 100 o/Q
8 » 1.(0) 1. (1) j 50 % 2. (1) 50 °/0
9 » 2.(0) 1. (1) 33 o/o i. (i) ioo o/o
10 » 3.(0) 0.
11 » 1.(0) 0.
88.(21)1 80. (87) *?£•/, 119.(18) 68.4*/,
Men ziet, dat hier zoowel de secund. als de prim. tracheotomie een zeer slecht figuur maken. In 't algemeen heeft echter in intubeerende ziekenhuizen een statistiek over primaire tracheotomieën weinig waarde,
1) Tustsclieii haakjes geplaatst is overleden.


omdat hieronder meestal de zwaarste gevallen (glottis oedeem, sterk gezwollen tonsillen) vallen. Dit wordt echter anders, wanneer men weet, dat ook vonSlawyk') als indicatie voor prim. tracheotomie den jeugdigen leeftijd (tot lx/2 jaar) stelt.
Een vergelijking van de cyfers voor 1 en 2 jaar doet dan dadelijk de schaal ten voordeele van de intubage overhellen, zelfs met de leelijke cijfers van de talrijke secund. tracheotomieën incluis.
Von Slawyk stelt als indicatie voor secund. trach. ook eenigszins bemoeilijkte detubage, en doet er dan ook vele, n.ml. 31.5 °/0 van alle intubages.
Een volgende goede intubage-statistiek is die van Ganghofner2) uit de kinderkliniek te Praag, van 1895—1900.
Leeftijd. Aantal gevallen. Overleden. Mortaliteit.
0—1 35 21 60 o/0
1—2 141 56 39.7 »
1—3 119 39 32.7 »
3—4 85 22 25.8 »
4—5 48 10 20.8 »
5—6 29 8 27.5 » boven 6 29 7 24.1 »
Totale mortaliteit 33.5 °/0.
60°/0 der geintubeerden zijn onder de drie jaren.
Tegenover deze intubage-statistiek, kan ik een zeer mooie tracheotomie-statistiek uit ongeveer denzelfden tijd stellen.
1) Von Slawyk. Zur statistiek der diphth. Kehlkopferkrankungen. Charité Annalen 1899.
2) Ganghofner. Jahrb. f. Kinderheilk. bd. 55, 19U2.


Ze omvat 163 tracheotomieën, van 1 Jan. 1897—81 Dec. 1901 verricht in de universiteitskliniek te Giessen, en door A. Rütheri) in een dissertatie beschreven.
Het sterftecijfer op 163 trach. 20.8 °l0. Van hun totaal aantal stenosen ging er 33 °/0 onder serum terug. 45 °/0 der tracheotomieën zijn onder den leeftyd van drie jaar.
Leefty d. Tracheotomieën. Overleden. Mortaliteit.
1 jaar. 9 7 77.7 %
2 » 30 15 50 °/o
3 » 37 8 21.6 °/0
4 » 28 0
5 » 22 3 13.6 °/0
6 » 17 0
7 » 7 0
8—10 » 7 1 14.2 °/0
11—15 » 3 0
16—20 » 2 0 20—30 » 1 0
163 34 " 20.8 o/o
De volgende statistiek uit de Friedrich-Wilhelms universiteits-kliniek te Bonn, waar ook uitsluitend tracheotomie verricht wordt, omvat 100 operaties van 1898—1900, door C. G o e b e 12) in een dissertatie beschreven.
In 26 "/o der larynxstenosen, kon de operatie door serum vermeden worden. Van de overigen stierven 43 o/0.
!) A. Rüther. Dissertatie 1902. Giessen. 2) C. Goebel. Dissertatie 1901. Bonn.


Leeftijd. Tracheotomieën.Overleden.Mortaliteit. 0—2 j. 30 21 70 o/0
2—4 j. 40 16 40 o/0
4-6 j. 23 5 21.7o/o
6—8 j. 6 1 16.6 o/0
24 j. 1
Ter vergelijking laat ik onze statistiek nog eens volgen.
Intubage-statistiek, Ziekenhuis, Rotterdam. Leeftijd. Geintubeerden. Overleden. Mortaliteit.
6— 8 mnd. 5 3 60 °/0.
11—14 mnd. 9 5 55.5 0/„.
16—18 mnd. 17 6 35.3 °/0.
l»/i—2>/tj. 29 8 27.6 o/0.
2I/«—3V2 3- 38 3 7.9o/o.
—4 j. 26 4 15.4 o/0.
-5 j. 22 2 9 0/0.
-6 j. 7 2 28.5 o/o.
—7 j. 6 0
—8 j. 3 0
11 j. 1 0
121/2 i- _L 0
164 33 20.1 o/0
Tusschen 8 en 11 mnd. en 14 en 16 mnd. zijn geen kinderen van dien leeftijd opgenomen.
53°/0 zijn onder de drie jaar.
Men ziet, dat de hier aangehaalde intubage-statistieken alle betere cijfers hebben voor den leeftijd tot 3 jaar, dan die van de tracheotomieën. Bij vergelijking, moet men in 'toog houden, dat de cijfers van Go eb el telkens over twee jaar genomen zijn, en dat in onze statistiek de leeftijd tot 2>/2 jaar in vier rubrieken verdeeld is.


Bijzonder goed zijn de eindresultaten, met de tracheotomie te Giessen bereikt. Een niet te verwaarloozen factor is echter, by de vergelijking van deze statistieken, de quantiteit der gevallen van jongen leeftijd, waarop eveneens door Ganghofner in zijn verweerschrift tegen Siegert gewezen is.
Hij zelf had 0 °/o der geintubeerden onder den leeftijd van drie jaar,
In G i e s s e n waren slechts +5 °/o der geopereerden beneden dien leeftijd.
Het verschil is in de eindcijfers duidelijk merkbaar.
By ons waren 53 u/o van alle geintubeerden onder de drie jaar, waardoor onze intubage-statistiek met gelyke eindcijfers toch betere resultaten heeft, dan de tracheotomie-statistiek te Giessen.
Over de resultaten, door intubage bij diphtheritische patienten met longcomplicatie verkregen, vond ik in de litteratuur slechts enkele mededeelingen.
Eghiaian wijdt er in zijn dissertatie, welke de wegens larynxstenosen in de Berlynsche kinderkliniek van Prof. Heubner van Oct. 94 tot Oct. 98 behandelde gevallen beschrijft, een paar bladzijden aan.
Van 28 geintubeerde en met longaandoening gecompliceerde gevallen, hadden 16 deze complicatie reeds bij opname.
12 kinderen kregen deze aandoening in den loop der behandeling.
Van deze 28 zijn er 9 genezen ( ± 36% genezing). Van 22 geintubeerden en sec. getracheotomiseerden met longaandoening hadden 11 deze reeds bij opname, en kregen 11 deze in het verdere beloop.
Van de eerste 11 is één kind genezen. Alle andere zijn gestorven. 4.5 °/o genezing).
Van 10 primaire tracheotomieën met longaandoening,


hadden 5 kinderen deze voor de opname. 9 zijn overleden. (10 °/o genezing.)
De leeftyden der kinderen liepen weinig uiteen. De meesten waren onder de twee jaar.
Men kreeg dus ook in de kliniek van Heubner, bij de behandeling van diphtherie met longcomplicatie, betere resultaten met de intubage dan met de tracheotomie.
Om deze beide redenen in de eerste plaats, ben ik van oordeel, dat, althans in ziekenhuizen, de intubage boven de tracheotomie te verkiezen is en altijd het eerst moest aangewend worden. Bovendien is ze als eenvoudiger en onbloedige operatie eveneens boven de tracheotomie te stellen. Zelfs de meest geoefende operateur zal niet sneller een tracheotomie kunnen doen dan een geoefend intubeerend geneesheer kan intubeeren. Bij beide soort geopereerden is verpleging noodig. Een niet tijdig genoeg verwijderde binnencanule kan evenzeer de patiënt in stikkingsgevaar brengen. De daarop volgende toestand is echter bij beiden geheel verschillend. Bij de met intubage behandelden kan het noodzakelijk zijn, dat onmiddelijk de hulp van den medicus weer aanwezig is. Gewoonlijk is het niet zoo, en kan er wel een half a één uur voorbijgaan, voor dat hulp dringend noodzakelijk is. Ten nauwste hangt hiermede de vraag samen of intubage in de private praxis mogelijk is. Ik heb daai'over geen persoonlijke ervaring, maar van de vele door mij in 't Ziekenhuis behandelde gevallen, kan ik zeggen dat de meeste, onder zekere voorwaarden, ook in de private praxis te behandelen waren geweest, slechts enkele niet. Met „zekere voorwaarden" bedoel ik, de aanwezigheid van een goed geschoolde verpleegster.
Voorshands behoort de beschikking over goede verpleegsters ten plattelande nog tot de pia vota; met de voortdurende toeneming van gediplomeerde verpleeg-


sters is echter eerlang hierin verbetering te verwachten.
In 'tbuitenland, met name in Amerika (U. S. A), Frankrijk, Italië vindt de intubage in de private praxis reeds vele aanhangers. Ook in Nederland zijn enkele gevallen met succes beproefd. (Jonker.) ')
Een uitgebreide verzamelstatistiek van gevallen uit de private praxis is door Trumpp -) bijeengebracht. Hij richtte aan de meest bekende artsen in Europa en Amerika het verzoek, hem over hun persoonlyke ervaring in te lichten en kreeg 89 antwoorden. Deze omvatten te samen 54H8 intubages buiten 't ziekenhuis verricht, met 81.98 °/0 genezing; allen uit den serumtijd. Wel een bewys, dat intubage in de praktijk geenszins onmogelijk is. Vermelding verdient nog, dat op al de door Trumpp verzamelde gevallen slechts 18 ongevallen voorkwamen. Twee door obstructie van de tube, tien door auto-extubage, één door plotseling na de extractie optredende stenose. Hier zouden van de tien auto-extubages, met behulp van goede armkokers, wellicht nog enkele te vermijden zijn geweest.
Goede verpleging is, zooals gezegd, ook hier een eerste vereischte. Wie daarover niet te beschikken heeft, kan evenmin een tracheotomie doen. Niet weinig talrijk zyn de voorbeelden hier te lande van jonge artsen, die de eerste jaren van hun praktijk zeiven de tracheotomie verricht hebben, maar door de slechte resultaten, uit gebrek aan goede verpleging, er later toe overgegaan zijn, hun patienten tijdig naar een ziekenhuis in een naastbijzijnde stad te vervoeren.
Ten slotte zij het mij vergund de wenschelijkheid te uiten, dat ieder medicus zich de kunst van het intubeeren eigen make.
1) Jonker. Ned. Tijd.^v. Geneesk. 1897.
2) J. Trumpp. Die Intubation in de Privatpraxis. Münch. Med. Woehens. 44 1899.


Tweemaal toch is het geschied, dat een Kina in ue wachtkamer van het ziekenhuis gesuffoceerd aangekomen is, nadat het van het spreekuur van den medicus in nog levenden toestand onmiddelijk naar het ziekenhuis verwezen was. Hier ware natuurlijk tracheotomie ten huize van den medicus aangewezen; maar wie, wegens localiteit en niet voldoende hulp, tegen een tracheotomie opziet, behoeft dit tegen een eenvoudigen kunstgreep als de intubage niet te doen. Intubage op het spreekuur en daarna doorzending naar het ziekenhuis had hier bij twee levens den dood door suffocatie kunnen verhinderen.


HOOFDSTUK V.
DE OVERIGE THERAPEUTISCHE MAATREGELEN.
Naast de seruminspuiting, die altijd in de dy gemaakt werd, bestond de verdere therapie in locale en alge meene.
De locale therapie der larynxdiphtherie: intubage, tracheotomie en de aanwending van stoom, is reeds in een bijzonder hoofdstuk beschreven.
Bij de pharynx- en neus diphtherie, werd alleen in zware gevallen, waar uitgebreide membranen en sterke uitvloed uit den neus bestonden, nog verder therapeutisch ingegrepen.
In de eerste jaren, waarover dit verslag loopt, bestond die plaatselijke ingreep in het penseelen van de keel met ferrichloride glycerine 1 : 10.
Het had plaats by slechts acht gevallen, waarvan er twee overleden zijn (186, 194). In de latere jaren werd deze behandeling niet meer toegepast, en werd 't ferrichlorid nog slechts een enkel maal gebezigd bij sterke sanguinolente pharyngitis.
Wel zyn we er meer en meer toe overgegaan, de kinderen met sterken foetor ex ore en uitgebreide membraanafzetting, te irrigeeren met 3 °/0 waterstofsuperoxyde. Het bleek een uitstekend middel, om den mond frisch te houden en den foetor zeer te doen verminderen; ook hadden wij den indruk, dat de mem-


branen zich vroeger afstieten en de algemeene toestand verbeterd werd. De behandeling was zeer eenvoudig en werd bijna altijd gaarne toegestaan. Slechts enkelen verzetten er zich tegen, meestal wanneer de pharyngitis sanguinolent was of een zware toxische toestand was ingetreden; ook bij de heele kleintjes ging het minder goed. Met behulp van een klein trechtertje met slangetje, werd van geringe hoogte telkens een weinig H2 o2 in de keel aangevoerd, het hoofd werd daarbij voorovergebogen en zorg gedragen, dat de kinderen zich niet verslikten. De behandeling werd eenige malen daags herhaald. Bestond er een zware rhinitis, dan werd eveneens de waterstof-superoxyd aangewend door, daarmede gedrenkte watjes, beurtelings in een neusgat eenigen tijd te doen verblijven,
Wij behandelden aldus 68, ineerendeels zware gevallen; daarvan zijn er 14 overleden. Gemiddeld werd de keel in 4Vs dag gereinigd, d. w. z. dat na dien tijd alle membranen afgestooten waren. Dit is dus iets minder dan het gemiddelde van 70 uitgezochte, zeer zware gevallen, reeds te voren vermeld, waarvan overigens een dertigtal ook met H2 o2 behandeld zjjn.
Andere locale middelen zijn niet toegepast.
Algemeene therapeutische ingrepen hadden alleen plaats bij de zware toxische gevallen. Dit bleek maar al te vaak een hopeloos pogen.
Geinspireerd door het enthousiaste schry ven van Dr. Lycklamaa N ij e h o 11!) over watertoevoer bij toxische toestanden, waarin hij de mogelijkheid voor oogen stelde, met behulp van permanente rectaalingietingen de toxische stoffen bij diphtherie uit het lichaam te kunnen verwijderen, ging ik er toe over, eenige zware gevallen op die wijze te behandelen.
*) Lycklama i\ Nijeholt. Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 1902.


Reeds vroeger hadden wij het met hypodermoclysis beproefd, echter zonder veel succes. De kinderen verzetten er zich geweldig tegen, en het was altijd moeilijk, voldoende vocht in te voeren. Datgingmetderectaalingietingen veel beter. Van v\jf liter, die verspoeld werden bleven byv. den eersten dag twee liter in. Den tweeden dag ging het reeds minder en bleef nog slechts één liter in, den derden dag nog minder. Het succes bleef totaal beneden de verwachting. Het bleek nl. dat de, door toxische stoffen reeds beschadigde, nieren in 't geheel niet in staat waren dergelijke groote hoeveelheden vocht te verwerken. De nieren gingen hoe langer hoe slechter functionneeren en reeds den derden dag trad een volkomen anurie op. Wat anders nooit bij een toxische diphtherie geschiedde, had nu plaats, de kinderen werden geheel hydropisch, kregen convulsies en succombeerden in groote benauwdheid.
Na een drietal proefnemingen: gevallen 591,594,598, die alle succombeerden, zijn wij daarmede spoedig geëindigd.
Lycklama1) is ook later van inzicht veranderd; in zijn laatste publicatie over „watertoevoer bij toxische toestanden", zegt hij, dat bij toxische diphtherie geen heil van de rectaalspoelingen te verwachten is.
Veel beter verdragen de kinderen, wanneer hardnekkig braken is opgetreden, kleine clysmata van 60 a 100 gram, iedere 2 uur ingebracht. Deze deden altijd veel goed, en worden door ons bij 't groot vochtverlies en de geringe voedselopname, onontbeerlijk geacht.
In het laatste jaar heb ik ook gemeend in zware gevallen, waarvan de prognose zich zeer ongunstig liet aanzien, een tijdigen hartprikkel te moeten aanwenden, om ze als het ware over de moeilijke dagen heen te
l) Lycklama a Nijeholt. Netl. Tijdschrift v. Geneesk. 1904.





HOOFDSTUK VI.
COMPLICATIE VAN MAZELEN MET DIPHTHERIE.
Wie veel larj*nxstenosen te behandelen krijgt en zich daarbij van de intubage bedient, heeft daaronder altijd gevallen, die hij ongaarne komen ziet.
Het klinische beeld biedt hier geen typische diphtherie; in de keel is dikwijls niets te zien, zwelling der halsklieren is niet of weinig aanwezig, maar wel is het kind benauwd; er bestaat een duidelijke stenose, en er zijn intrekkingen in jugulo et epigastrio, die er op wyzen, dat de stenose van heftigen aard is; toch bestaat er ook wat expiratorische dyspnoe, soms zelfs in die mate, dat de stenotische verschijnselen daardoor gedeeltelijk overheerscht worden.
Uit de anamnese verneemt men, dat het kind voor eenigen tijd mazelen kreeg, en vaak wordt dit door het nog aanwezig, verbleekend exantheem bevestigd. Sedert enkele dagen is het kind benauwd geworden, en daar de benauwdheid toeneemt, wordt het kind naar het ziekenhuis gebracht.
Hier moet men zich dikwijls afvragen: „Bestaat er een diphtheritische stenose of slechts een katarrhale, of wordt het beeld geheel door een broncho-pneumonie beheerscht; zal ik van een intubage eenig succes kunnen verwachten ?"
Doet men deze, dan geeft dit dikwijls wel eenige ver-


lichting, maar is men dan niet zoo gelukkig tevens een membraan op te vangen, dan nog blyft men in 't onzekere of een mazelendiphtherie al of niet aanwezig is. Maar al te vaak is deze verlichting een tijdelijke; de verschijnselen der gevreesde pneumonie nemen hand over hand toe en ten slotte komt men op de sectietafel tot de wetenschap, dat de complicatie toch een diphtheritische geweest is.
Terecht staat deze complicatie by mazelen in kwaden reuk, want behalve dat vele aangetasten aan een diphtheritische broncho-pneumonie bezwijken, gaan er nog verscheidene onder het beeld van een echte toxische diphtherie te gronde.
Ook hier is het dus zaak de diagnose zoo vroeg mogelijk te stellen, teneinde de patiëntjes de voordeelen van het serum te doen genieten. Maar juist daarin zit de moeilijkheid. Er zijn genoeg typische gevallen, waarin de diagnose gemakkelijk is door aanwezigheid van duidelijke membranen en flinke zwelling der halsklieren. Ook is de diagnose in alle gevallen te maken geweest, want bij allen is een membraanvorming in de keel, hetzij groot- of klein, aan de stenose voorafgegaan. Maar meestal ziet men die niet, en de allermeesten komen met stenotische verschijnselen, waarvan niet met zekerheid is uit te maken of het diphtheritische zijn of niet.
En is het diphtherie, dan kan men er zeker van zijn, dat zij daardoor refds verscheidene dagen aangetast waren, en de kans op succes van een serumtherapie zeer gering is geworden.
Het ligt ook zoo voor de hand, dat het zoo moet gaan. De medicus constateert mazelen, geeft zijn orders, komt de eerste dagen dagelijks, daarna om de 2 of .i dagen. Alles gaat goed; waarom zou hij 't kind dagelijks in de keel zien. Of wel, de ouders


bemerken dikwijls niets, voordat het kind benauwd is, maar al te vaak wordt de medicus eerst dan ontboden.
Toch kan het niet genoeg aanbevolen worden, de patiëntjes met mazelen dagelijks even in de keel te zien. Wie dit stelselmatig doet, zal zich veel leed besparen. Want het is een sluipende ziekte die mazelendiphtherie, die u in eens overvalt, als ge niet op haar voorbereid zijt en die gij dan niet altijd meer overwinnen kunt.
Het zijn vooral Blakeley en Burrows1), die op een vroegtijdige diagnose daarvan hebben aangedrongen. Zij behooren tot de weinigen, die wijzen op hetveelvul d i g voorkomen van diphtherie bij mazelen. Zij verzamelden 157 gevallen. Hiervan zijn 54 overleden, waarvan bij 31 de diphtherie de zekere oorzaak van den dood was. Volgens hen wordt door het serum de prognose veel gunstiger.
Ik kon in onze statistiek 24 gevallen vinden, waarin de diagnose mazelen-diphtherie absoluut vaststond. Wellicht zyn er veel meer gevallen geweest, die echter door een onnauwkeurige anamnese en onvoldoende klinische beschrijving voor ons verloren zijn gegaan. Van onze 24 gevallen zijn er 9 overleden, wat een procentcijfer geeft van 37, dus nog iets hooger dan dat van Blakeley en Burrows (35).
18 patienten kwamen wegens hevige benauwdheid. Zij hadden alle een larvnxstenose, terwijl by 11 bovendien nog broncho-pneumonieën bestonden. Van deze 11 zijn er 8 overleden; op de sectietafel bleek, dat het diphtheritische pneumonieën geweest waren.
Eén van deze patienten was niet met serum ingespoten, omdat de diagnose te laat werd gemaakt en patiënt
•) Blakeley and Burrows, Boston Journ. July 25, 1901.


bij opname zoo ziek was, dat het einde ieder oogenblik te verwachten was. (Bijlage, geval 877).
Van de 18 benauwde patienten werden er 15 geintubeerd. Hiervan zyn 8 genezen en 7 overleden. De oorzaak van den dood was by alle 7 broncho-pneumonie. Verder stierf nog één patiënt, die in succombeerenden toestand werd opgenomen, eveneens aan pneumonie, en is één patiënt toxisch overleden.
In twee gevallen moest tracheotomie verricht worden; éénmaal bij een, patiënt die eerst met succes geintubeerd was, maar bij wien 't proces zich uitbreidde en de intubage toen niet meer voldoende lucht gaf (deze patiënt is overleden); bij een ander patiënt mislukte de primaire intubage, zoodat tracheotomie noodig werd (deze is genezen). De geintubeerde patienten, die genezen zijn, moesten gemiddeld 6.9 dagen hun tube behouden, alvorens ze een definitieve extubage konden verdragen, een cijfer dat veel hooger is dan dat voor primaire diphtherie.
De verzwaarde extubage bij deze patienten, by wien zoo vaak longcomplicaties aanwezig zyn, en de laryngitis meestal bijzonder hardnekkig is, maakt deze zieken dan ook tot het minst gewenschte materiaal voor intubage. Toch meen ik, dat met intubage bij hen meer bereikt wordt dan met primaire tracheotomie. Dit punt heb ik by de intubage reeds uitvoerig behandeld.
Slechts in zeer weinige gevallen was het mogelijk, met juistheid aan te geven, hoeveel dagen vóór opname in 't ziekenhuis de diphtherie was opgetreden. In drie gevallen n.m.1. werd in het beloop van het mazelen ziekbed, door een acuut zieker worden, en door het optreden van locale verschijnselen, de aandacht van den medicus op de keel gevestigd. Alle andere gevallen waren onbemerkt ontstaan. Van deze drie


was er één 1 dag ziek, één 3 dagen, en één 4 dagen vóór hun opname. Deze patienten zijn ook niet wegens benauwdheid opgenomen.
Met nauwkeurigheid kon meestal worden nagegaan, wanneer de kinderen benauwd waren geworden, n.m.1. gemiddeld 2.9 dagen vóór hun opname. De morbilli bestonden dan gemiddeld 7.4 dagen.
In 15 gevallen was de diagnose gemakkelijk door aanwezigheid van membranen in de keel, of ophoesten daarvan door de tube. Met behulp van het bacteriologisch onderzoek is bij 3 anderen de diagnose gemaakt; bij de overigen heeft de sectietafel licht gebracht.


HOOFDSTUK VII.
SEBUMEXANTHEMEN.
Geen rozen zonder doornen.
Ook het serum heeft die, maar gelukkig zyn het geenszins die scherpe dolken, waarvoor de tegenstanders van het serum ze zoo gaarne laten doorgaan. Integendeel blijken het in den regel zeer onschuldige stekeltjes te zijn.
Het spreekt van zelve, dat de tegenstanders zooveel mogelijk nadeelen van het serum trachten aan te toonen, en deze zoo hoog mogelijk willen aanslaan. Dat zij daarbij in hun ijver te ver gaan, blijkt uit de telkens wederom in de literatuur opduikende mededeelingen van gevallen, waarbij door de seruminjectie de koorts was gestegen, de algemeene toestand verergerd, kortom de patiënt door het serum vergiftigd was.
Zouden ze werkelyk de symptomen van voortschrijdende diphtherie zoo slecht kennen?
Laten wij hopen, dat dergelijke mededeelingen dooide meeste medici als te onschuldig zullen worden beoordeeld, om daardoor het serum te kunnen schaden.
Een meer werkelijk nadeel zijn de van tijd tot tijd optredende exanthemen, als gevolg van de seruminjectie ; gelukkig blyken ze alleen een nadeel en nooit een onheil te zijn, want verhoogen ze soms het ziekbed


met eenige zeer onaangename ziektedagen, werkelijk noodlottige gevolgen hebben ze zoo goed als nooit. Gevallen met doodelijken afloop, als werkelijk gevolg van de seruminjectie, zijn tenminste tot heden nog niet gepubliceerd, want, zooals boven reeds gezegd is, moeilijk kunnen wij toch hierbij de gevallen rekenen, waar uit het ziekteverhaal duidelijk bleek, dat het de voortschrijdende diphtherie was, die het kind doodde en niet het serum, al was er ook toevallig een exantheem aanwezig. Ook het geval van Langerhans') staat te veel op zich zelve, om als serumdood beschouwd te kunnen worden.
Zijn de serumexanthemen dan ook niet levensgevaarlijk, toch kunnen ze de aangetasten geweldig ziek maken. Zeer hooge koorts (wij noteerden tot 40.70), hevige pijnen in den rug en alle ledematen, zoodat de zieken stijf als een plank te bed liggen, albuminurie, ja zelfs nephritis kunnen er bij voorkomen.
Hoewel het geenszins als regel geldt, hebben wij opgemerkt, dat de zwaarste vormen van ziek-zijn voorkwamen bij volwassen personen en grootere kinderen. De heele jonge kinderen waren nooit bijzonder ziek, maar ook bij volwassen personen kon het serumexantheem een zeer mild verloop hebben.
De frequentie was bij ons zeer hoog, veel hooger dan gewoonlijk wordt opgegeven.
Zij bedroeg op onze 895 met serum behandelde patienten 295. Van die 895 kunnen echter niet in rekening gebracht worden de overledenen, die geen serum exantheem vertoond hebben, en niet nog ruim twee weken na de injectie geleefd hebben. Zij hadden het immers nog kunnen krijgen, wanneer zij maar wat langer geleefd hadden. Is dit voor ons procentcijfer
') Langerhans. Berl. Klin. Wochensch. 1890.


dus een nadeel, toch wordt het daardoor veel zuiverder. Enkele overledenen mogen echter in rekening gebracht worden, n.m.1. tien, die vóór den dood een exantheem vertoond hebben, en vier, die nog van 4—8 weken na de injectie geleefd hebben zonder een exantheem te bekomen. Onze cijfers worden dan 295 exanthemen op 801 met serum behandelde gevallen, wat het hooge procentcijfer geeft van 80.8%.
In een dissertatie over serumexanthemen door P. L. Lef eb vre') samengesteld, zyn o. a. ook de cijfers medegedeeld, die door Hartung over de frequentie van serumexanthemen verzameld zijn. Van 24 auteurs was het gemiddelde 11.4 °/0. De cijfers zyn overigens zeer uiteenloopend en gaan van 0—52°/0.
Om nog een enkele greep te doen uit de zeer uitgebreide literatuur die over het onderwerp: „serumexanthemen" bestaat, kan ik nog mededeelen, dat Dubreuilh2), die over 1940 waarnemingen beschikt, in 13°/0 exantheem zag optreden.
Lefebvre, die over een klein materiaal van 12 gevallen beschikte, welke hij zeer uitvoerig beschrijft, zag daarby in 40.1 °/0 exantheem. Hij nam bij zijn onderzoek een feit waar, dat ook door mij, lang voordat ik Lefebvre's dissertatie gelezen had, is opgemerkt. Lefebvre heeft zijn gevallen n.m.1. in twee groepen kunnen scheiden, die ieder met serum van verschillende afkomst waren ingespoten. Beide groepen omvatten ongeveer hetzelfde aantal gevallen; de procentcijfers serumexantheem waren echter geheel verschillend. De ééne groep had 78o/0; de andere groep slechts 10.0%.
Ook mij, die over een veel grooter aantal gevallen
!) P. L. Lefebvre. Thèse, Lille 1901. 2) Dubreuilh Congres de Bordeaux 1895.


had te beschikken, waarvan ik het ziektebeloop gedurende 1 Va jaar dagelijks volgde, was het reeds lang opgevallen, dat de serumexanthemen zoo wisselvallig in hun optreden zijn. Soms gingen weken voorby, dat geen enkel geval zich voordeed, dan weer kregen byna alle kinderen het in meerdere of minder hevige mate. Juist in zulk een tijd kwamen ook de zwaarste gevallen voor.
Doordat, reeds van af de invoering van het serum in ons ziekenhuis, de gelukkige gewoonte bestaat, op iedere temperatuurlijst de bereidingsdata van het ingespoten serum te noteeren, was ik in staat nauwkeurig na te gaan van welken datum het exantheem-verwekkende serum in ieder afzonderlijk geval was. Lange lijsten van serumdata heb ik aangelegd en daarnaast aangeteekend, welk serum exantheem had verwekt en welk serum dit niet had gedaan. Het bleek nu, dat geheele rubrieken van gevallen, die serumexantheem hadden gekregen, alle ingespoten waren geweest met serum van denzelfden bereidingsdatum, dat in deze gevallen dan ook wel serum van dezelfde afkomst zal zijn geweest. Reeds kleine hoeveelheden serum zijn voldoende om het exantheem te verwekken, want was een kind byv. ingespoten met serum van twee verschillende data, waarvan één de eigenschap had exantheem te verwekken, dan volgde dit exantheem ook vrij regelmatig. Dat het serum van dien bepaalden datum de exantheem-eigenschap bezat, kon ik nagaan bij de andere gevallen, die met dit serum alléén ingespoten waren en waarop bij allen exantheem was gevolgd.
Aan de hoeveelheid serum is evenmin de heftigheid der verschijnselen gebonden. Dikwyls trad bij de gemengde inspuitingen (serum van verschillende data), een veel zwaarder exantheem met verschijnselen van hevig ziek zijn op, dan by de niet gemengde inspuitingen (serum van dezelfde data).


Ook was het belangwekkend, om waar te nemen, hoe doses serum van dezelfde bereidingsdata in staat waren bij verschillende kinderen hetzelfde soort exantheem, bijv. bij alle urticaria of morbilliform exantheem, te verwekken.
Wat nu de naaste oorzaak is van het serum exantheem, is tot heden nog niet volkomen duidelijk, maar volgens Ungauër') en Lefebvre is het zeer waarschijnlijk, dat het dierlijk serum als zoodanig daarvoor aansprakelijk moet gesteld worden.
Het is bekend, dat dierlijk serum reeds in kleine hoeveelheden een vergif voor een andere diersoort kan wezen. In analogie zou het ook op den mensch een schadelijke werking kunnen uitoefenen, waarbij dan een zekere gevoeligheid, een idiosyncrasie van de aangetasten, moet worden aangenomen.
De waarneming van Lefebvre en van mij, waarbij gebleken is, dat het exantheem regelmatig verwekt wordt door serum van eenerlei afkomst, in casu van hetzelfde paard, geeft aan bovengaande onderstelling wel eenige waarschijnlijkheid.
Wat ten slotte de ziektemakende stof is, ook dit ligt nog vrijwel in 't duister.
Variot2) denkt aan albuminoïde stoffen. Worden deze n.1. met het serum bij den mensch ingespoten, dan worden ze niet alle langs de nieren verwijderd maar een gedeelte vermengt zich met 't bloed en de celvochten. Naar mate meer of minder van deze stoffen aanwezig zijn en naar mate gevoeligheid bij den mensch bestaat, zouden al of niet serumexanthemen optreden.
Het ook door mij opgemerkte feit, dat niet alle serum dezelfde graad van giftigheid vertoont, doet het
1) Ungauër. These, Paris 1897.
2) Variot. Revue d'obst, et de poed. 189(5.


zeer waarschynlyk wezen, dat wy in ieder geval met een stof van veranderlijke samenstelling of concentratie te maken hebben, welke dus zeer goed tot de albuminoïde zou kunnen behooren.
Dat niet de antitoxinen, waarvan het gehalte voor ieder serum met de grootste nauwkeurigheid bepaald en steeds op hetzelfde getal gehouden wordt, verantwoordelijk zyn te stellen, is reeds van vele zijden betoogd. Reeds in 1895 heeft Sevestre') de wenschelykheid betoogd, om de antitoxinen van het serum te kunnen scheiden en als zoodanig aan te wenden.
Vele zijn de pogingen, die aangewend zijn, om het serum van zyn schadelijke nevenwerking geheel te ontdoen, echter nog zonder veel resultaat.
Berg-) heeft in 1898 voorgesteld, het serum nauwkeurig te filtreeren; en in 't zelfde jaar heeft Prof Spronck3) bekend gemaakt, dat in zijn laboratorium het serum wordt verhit om het onschadelijk te maken.
Wy gebruiken het serum van Prof. Spronck geregeld, en nemen daarbij diens voorschriften stipt in acht, d. w. z. wij gebruiken steeds geheel helder serum, dat niet ouder dan zes maanden is. Toch was het aantal serumexanthemen bij ons zeer aanzienlijk.
Eenige bijzonderheden daaromtrent laat ik nu volgen.
Als plaats van inspuiting werd altijd een der dijen gekozen. Gewoonlijk werd 20 cm3 serum ingespoten. Bij zeer kleine kinderen 10 cm3. Een enkel maal by zeer ernstige gevallen 80 cm3 in eens, en den volgenden dag nog eens 10 of 20 cm3. Zooals reeds vermeld is, zagen wy 295 gevallen van serumexantheem. Daarvan kwamen 132 gevallen voor om of in de nabijheid van
!) Sevestre. Société médicale des höpitaux. 1895.
3) Berg. New-York medical Record. Juni 1898.
3) Spronck. Ned. Tijdsch. v. Geneesk. 1898.
6


de plaats van inspuiting. 70 maal gingen deze met koorts gepaard. Reeds den 4en dag na de inspuiting kon een dergelijk exantheem optreden. De meeste van dit soort kwamen voor op den 6en dag, maar ook tot op den 9en dag na inspuiting zagen wij dit exantheem nog verschijnen. Het vertoonde zich in allerlei vormen van diffuse tot vlekkige roodheid, zoowel groot als klein maculeus, vaak in den typischen ringvorm met bleeke binnenrand, dien ik karakteristiek voor het serumexantheem mag noemen.
In 't bijzonder komt deze laatste vorm voor b\j de, over het geheele lichaam verspreide exanthemen, die wij met den naam van algemeen exantheem bestempelden, tegenover het daareven vermelde locale.
Het algemeen exantheem kwam voor op rug, borst, armen, beenen, buik en billen, en ook op 't gelaat, dat geheel vol kon zitten en wanneer het een polymorph maculeus exantheem was, soms sprekend aan morbilli herinnerde. Toch leverde hier de diagnose nooit eenige moeilijkheid op. Behalve de aetiologie: het kind is ingespoten, en de anamnese: er kwam in de omgeving van het kind geen morbilli voor, mist de patiënt de katarrhale verschijnselen, is er in den mond geen Koplick, noch het erytheem van Sevestre te zien, en is bovendien de diazo-reactie negatief, die bij morbilli constant positief is.
Dit laatste argument geldt niet voor het scarlatineus exantheem, zooals door Lobligeois is beweerd. Hij meent, dat ook daarbij de diazo-reactie als differentieel diagnosticum beslissend is. Bij scarlatina zou deze positief zijn; bij scarlatineus serumexantheem negatief. Te Rotterdam is dit zeker niet het geval. Bij de talrijke gevallen van scarlatina, die hier verpleegd werden, is de diazo-reactie herhaaldelijk in 't koortsstadium nagegaan en altijd negatief bevonden.


Het scarlatineus exantheem zagen wij 17 maal.
Meermalen hadden wij moeite het van echte scarlatina te onderscheiden, vooral in v i e r gevallen, waarbij het alleen op de beenen optrad en reeds den 4den dag na inspuiting verscheen. Gewoonlijk treed dit exantheem van 8—13 dagen na de inspuiting op, evenals het algemeene exantheem. Merkwaardig, dat het in de vier gevallen, waarbij het locaal optrad, zoo vroeg verscheen, reeds den 4den dag. Gewoonlijk plegen de locale exanthemen toch eerst den 6den dag te verschijnen.
Als differentieel diagnosticum met echte scarlatina heeft in de eerste plaats de anamnese veel waarde, en vervolgens ook het later optreden van het exantheem, dat b\j echte scarlatina veel vroeger komt. Verder hebben wij herhaaldelijk opgemerkt, dat het gelaat altijd vry blijft bij het scarlatineforme serumexantheem, en ook de moerbei tong gemist wordt, twee voorname verschilpunten met de duidelijk gekenmerkte gevallen van scarlatina. Voor lichtere gevallen blijft het altijd moeilijk uit te maken, of men met 't één of 't ander te doen heeft, vooral als het exantheem vroeg optreedt. De anamnese en het feit, dat er serum ingespoten is, moeten dan ten slotte beslissen. Vergissing is echter niet uit te sluiten.
Het algemeen exantheem kwam 91 maal voor.
Het komt later op dan het locale exantheem, meestal op den 13den dag na de inspuiting. Een deel vertoonde zich tusschen de 8 en 16 dagen, en zeer enkele verschenen reeds op den 4den, 6den en 7den dag. Bij deze exanthemen kwamen de zwaarste ziektegevallen voor. Er waren er waarbij de koorts tot 40.7 ging. In dertien gevallen ging het exantheem gepaard met hevige pijnen in rug, lendenen en ledematen. Ook albuminurie trad hierbij herhaaldelijk op, en vier maal zagen wij een echte nephritis, welke van 10-16


dagen duurde. Het exantheem verdween meestal weer na 3 a 4 dagen; in zeer enkele gevallen bestond het van 8 12 dagen. 64 gevallen gingen gepaard met koorts.
Een andere vorm van serumintoxicatie, die ook herhaaldelijk gezien werd, was de urticaria, in niets verschillend van de door andere oorzaken verwekte urticaria.
?2 maal werd ze door ons waargenomen, waarvan 21 met koorts. Het kwam voor om de plaats van inspuiting, maar ook solitair op andere plaatsen van het lichaam. Algemeene urticaria volgde daarop in vele gevallen. De tijd van optreden wisselde van 7 — 9 dagen na de inspuiting, 5 maal vertoonde het zich reeds na 4 dagen; 2 maal eerst na 16 dagen.
Dit zijn de vormen, die door ons zijn opgeteekend.
Een echte purpura, die door andere schrijvers wordt vermeld, is door mij niet waargenomen en vind ik ook niet in de ziektegeschiedenissen aangeteekend.
Ook prurigo werd door ons nooit gezien. Volgens Lefebvre bestaat dit exantheem uit bleeke of lichtrose getinte papels, vooral aan hals, bovenarmen en dijen en gaat het gepaard met een intensen jeuk. Op den top der papels, die verheven zijn, komt een klein, met vocht gevuld blaasje, dat gewoonlijk wordt stuk gekrabd.
In dezen vorm zag ik het nooit, wel herinner ik mij twee of drie gevallen, waar de patientjes over hevigen jeuk klaagden, en waarvoor ik geen andere oorzaak dan de seruminspuiting kon vinden. De beschreven papels heb ik toen niet gezien.
Er rest mij nog mede te deelen, dat in 2:{ gevallen een dubbelexantheem is waargenomen, d. w. z. dat eerst een locaal exantheem optrad, dat weer verdween en waarop eenige dagen later een algemeen exantheem volgde.
Het begin was 9 maal een urticaria, in enkele gevallen was deze over het geheele lichaam verspreid.


De tijd van optreden was 6 —14 dagen na de inspuiting. 6 dagen het meest. 15 maal was het begin een locaal exantheem, van 6 11 dagen na de inspuiting optredend.
In één geval was een locaal exantheem te gelijk met een urticaria aanwezig.
Het algemeen exantheem, dat op deze erupties, meestal op den 13en dag na inspuiting, volgde, week in niets af van de boven beschreven algemeene exanthemen. Enkele gevallen kwamen van 8 — 16 dagen na de inspuiting op. Gewoonlijk verloopen er 5 a 7 dagen tusschen het optreden van het locale en het algemeen exantheem, maar er zjjn ook gevallen bij, waar zij één of twee dagen na elkander optreden.
19 gevallen gingen met koorts gepaard. 5 daarvan waren zeer ziek en hadden albuminurie.
Al onze gevallen van serumexantheem zijn genezen en hebben geen schade voor de patienten achtergelaten. Slechts in één geval heeft er groote reden tot ongerustheid bestaan.
Een kind, dat een lichte diphtherie had doorgemaakt, kreeg den lüen dag na inspuiting een algemeen polymorph exantheem, dat met koorts gepaard ging. Het exantheem verbleekte weer na eenige dagen, maar de koorts bleef bestaan en werd zelfs hooger, tot ruim 40 °. Ook de algemeene toestand werd minder, terwijl nergens eenige afwijking viel te constateeren, met name niet in de pulmones. Vijf, zes dagen hield deze toestand aan, toen de ouders besloten het kind naar huis te halen, om het ten minste daar te laten sterven, als het dan toch moest gebeuren. Verzet van onze zijde baatte niets; het kind ging naar huis en de huismedicus smaakte het genoegen om het kind, onder aanwending van een priesnitz en het gebruik van een drankje, binnen enkele dagen geheel te zien herstellen.


Omtrent het voorkomen van postdiphtheritische verlammingen bij onze patienten, kon ik mij niet genoeg gegevens verschaffen, om daarvan hier een verslag te geven.
Enkele andere bijzonderheden kan ik nog wel vermelden. Zoo, dat bij zes patienten tweemaal diphtherie is waargenomen, waarvan één, 4 weken en één, 9 weken na de eerste aandoening; de overige één a twee jaar daarna. Deze gevallen zijn alle hier tweemaal verpleegd en met zekerheid geconstateerd. Bij drie ervan is beide malen het bacteriologisch onderzoek verricht, dat positief was.
Nog een tweede mededeeling betreft den toestand der halslymphklieren na afloop der keeldiphtherie.
Een langdurig gezwollen zijn der halslymphklieren kwam nog al eens voor. Met een priesnitz en daarna aanwending van ung. cinerei gingen deze gewoonlijk terug. Slechts bij vijf patienten is het tot abscesvorming gekomen. Na drie a vier weken bestond een duidelijke fluctueerende tumor, die, na incisie, in al deze gevallen vlot tot genezing is gekomen.


B IJ LAG E.
OVERLEDEN PATIENTEN IN 1900.
(Naar volgorde van opname).
9. m. oud 18 mnd. Was thuis 2 dgn ziek, aldaar niet ingespoten. Bij opname ingespoten 20 cm' serum 2 X 24 uur na het optreden der eerste ziekteverschijnselen. (In 't vervolg aldus te schrijven 20—1, inspuiting na 1 X 24 uur; 20 2, na 2 X 24 uur; 20—3, na 3 X 24 uur enz.).
Uitgebreid membranen in de keel. Dik halsje. Bronchiolitis en broncho-pneumonieën. Hevig benauwd. Intubage geeft niet voldoende lucht, doordat de membranen te diep zitten. Tracheotomie. Exitus na 3 dgn aan broncho-pn.
30. vr. 7 j. Krijgt 6 dgn na 't begin van de diphtherie, terwijl deze reeds genezende was, een scarlatina waaraan patiënt succombeert.
33. m. 2 j. 8 dgn ziek voor opname. Was niet ingespoten. Heeft Cou de Bourguemestre. Komt asphyctisch binnen. Iutubage niet mogelijk wegens sterke zwelling v. tonsillen, en glottis oedeem. Tracheotomie. Sterft onder operatie.
36. vr. 8 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingespoten. Krijgt hier 20—3 en later nog 20—8 (d. w. z. nog eens 20 cm3 serum den 5en dag na haar opname, of den 8sten na 't begin der ziekte). Dit serum is ingespoten in den duraalzak. Membranen uitgebreid. Dik halsje. Sterft toxisch den 9en dag.
41. m. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—2, 20—3. Membranen. Dik halsje. Flink kind. Sterft toxisch den 5en dag.
45. m. 9 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—4,20—5. Membranen. Geen febris. Apathisch. Zware nephritis. Sterft toxisch den 4en dag na opname.


46. vr. 1 j. Krijgt 15 d. na begin v. diphth. raorbilli, waaraan exitus.
51. vr. 6 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Zeer dik halsje. Apathisch. Was zwak kind. Sterft toxisch den 2en dag.
56. vr. 1 '/2 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Uitgebreid membranen. Cou de B. Zwak kind. Sterft toxisch dag v. opname.
77. m. 5 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Zwak kind. Zeer benauwd bij opname. Intnbage mislukte. Tracheotomie. Exitus na 4 dgn aan broncho-pn. welke bij opname reeds aanwezig was.
86. m. 16 mnd. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Membranen. Broncho-pn. Vrij benauwd bij opname. Intubage. Na 3 dgn moet wegens sterke intrekkingen en cyanose tracheotomie gedaan worden. Exitus volgenden dag. Sectie: naast larynx diphth. broncho-pneum.
8«ï. ui. 1<S mud. Was 30 uur ziek. Was na 24 uur 20cm3 ingesp. Bij opname zeer benauwd. Intubage. Direct rustig. Volgenden dag extubage. Reintubage is noodig en mislukt. Tracheotomie direct noodzakelijk. Na 4 dgn secund. broncho-pn. waaraan exitus na 7 dgn.
93. m. 61/, j. W7as 3 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—3. Slap kind. Uitgebreid membranen. Braken.
Sterft toxisch na 1 dg.
104. m. 4 j. W7as 4 dgn ziek. 3en en 4en dag telkens 10cm3 ingesp. Hier nog 20—4. Zeer benauwd. Intubage. Geeft dadelijk lucht. Sterft toxisch (trage pols, braken, nephritis) na 11 dgn.
108. vr. 2 '/2 j. Was 1 d. ziek. Was dadelijk ingesp. Zeer benauwd.
Intubage, succes. Deze blijft gedurende 3 weken noodig. 13 X in- en extubage. Wegens herhaald uithoesten v. tube ten slotte toch nog tracheotomie. Na 7 dgn krijgt pat. morbilli en pneum. waaraan exitus.
109. vr. 4 j. Was 4 dgn. ziek. Niet ingespoten. Hier 20—4.
Uitgebreid ïiiembr. Exitus toxisch den llen dag.
123. m. 6 j. W as 4 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—4. Flink kind. Uitgebreid membr. Cou de B. Rhinitis.
Exitus toxisch den lOen dag.


139. vr. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid raembr. Dik halsje. 7 dagen na opname ging pat. braken. 14 dagen na opname necrose van tonsillen, pharynx, palatum, mond, een Angina Ludovici waaraan exitus 23sten dag na opname, onder verschijnselen van hooge koorts en groote zwelling van de hals.
148. m. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2, 20—9. Groote membr. Dik halsje. Rhinitis. Exitus toxisch 9en dag.
159. m. 4 j. Was 5 dgn. ziek. Niet ingesp. Hier 20—ö en 20—7.
Membranen uitgebreid. Dik halsje. Rhinitis.
Exitus toxisch 8sten dag.
160. vr. 7 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3, 20—4.
Uitgebreid membranen. Dik halsje. Exitus 7en dag, toxisch. (Lage temp. trage pols, braken, diarrhee, nephritis). Membranen hadden zich verder uitgebreid.
178. vr. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3, 20—5. Uitgebreid membr. Dik halsje. Braken. In bet begin beterschap. Na 3 weken treedt een zware nephritis op, met aanvallen van benauwdheid, cyanose, slechte pols. Een dezer aanvallen doodt pat. in de 3e week.
186. m. 5 j. Was 2 dgn. ziek. Niet ingesp. Hier 20—2, 20—3,
20—4. Grauwgrijze membr. Dik halsje. Pharynx bloederig. Exitus toxisch 6en dag.
187. vr. 2 j. Was 6 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—6. 20—8.
Uitgebreid membr. Zeer benauwd bij opname; heeft ook broncho-pneumonie. Intubage weinig verbetering. Volgenden dag tracheotomie, ook geen verbetering. Exitus aan broncho-pn. den 7en dag.
194. vr. 2 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Pharynx bloederig. Dik halsje. Nephritis. Afebriel. Exitus toxisch llen dag.
203. vr. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Zeer gezwollen tonsillen, membranen. Zwelling v. halslymphklieren. Zeer benauwd bij opname. Intubage geeft direct lucht. Exitus nog denzelfden dag, plotseling onder cyanotische verschijnselen.


90
ZWAAR ZIEKE, GENEZEN PATIENTEN.
6. m. 8 j. Was 1 dag ziek. Niet ingespoten. Hier 20—1. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Palatum-parese 6en dag. Koorts duurde 20 dagen.
14. m. 3. j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Dikke hals.
17. m. 11 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. 20—4. Dik halsje. Nephritis. Palatum-parese 12en dag.
43. vr. 5 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Cou de B.
50. m. 2 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis.
52. m. 2 j. 1 dag ziek. Thuis dadelijk ingespoten (10—0). Hier nog 10—1. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis.
58. m. 4 j. Was 1 dag ziek. Na 24 uur ingespoten. 20—1. Dik halsje. Nephritis. Hevig benauwd bij opname. Intubage. Na 2 dagen extubage. Reintubage is noodig, maar mislukt. Tracheotomie. Na 6 dagen canule verwijderd. Heeft sec. broncho-pn. gekregen.
71. vr. 3 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Uitgebreid membranen, dik halsje. Nephritis.
78. m. 2 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Groote membranen. Sterk periglandulair oedeem.
90. m. 9 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Dik halsje. Was toxisch. Braken; trage pols; wasbleek uiterlijk.
92. m. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Kolossaal uitgebreid membranen. Cou de B. Nephritis. Na 3 wkn palatum paralyse.
102. m. 10 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Groote membranen. Dik halsje. Lichte albuminurie.
116. vr. 7 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Groote membr. Dik halsje. Rhinitis.
125. vr. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Dik halsje. Rhinitis. Na 9 dgn ook nephritis. Wegens stenose door zwelling van tonsillen moest dadelijk


tracheotomie worden gedaan. Pat. braakte reeds bij opname, bleef dit 16 dagen doen en had gedurende dien tijd een onregelmatigen pols.
132. in. 3. j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Groote
membranen. Periglandulair oedeem.
133. vr. 11 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Uitge¬
breid membr. met gedeeltelijk necrose van tonsillen. Dik halsje.
150. m. 4'/j j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membr. met rechts periglandulair oedeem.
158. m. 6 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Dik halsje Rhinitis. Na 9 dgn ook Nephritis.
1(56. m. 3 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 20—5. Dik halsje. Braakt reeds bij opname.
176. m. 7 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Groote membranen. Dik halsje.
189. m. 7 j. Was 4 dgn. ziek. Na 2 X 24 uur 20 cm3, ingespoten. Hier nog 20—4. Groote membranen. Dik halsje. Wegens stenose door sterke zwelling van tonsillen, volgenden dag tracheotomie. Na 2 dgn canule verwijderd.
192. vr. 7 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 20—3. Flink kind. Groote membranen. Cou de B.
197. m. 9 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Dik halsje. Uitgebreid membranen. Na 17 dgn een phlegmone van de halslvmphklieren uitgaande. Na 3 weken palatum-parese. Na 7 weken onregelmatige hartwerking met cyanose en zeer onregelmatige pols.
OVERLEDEN PATIENTEN IN 1901.
210. m. 4 j. Was 4 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. 20—5. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Zeer benauwd. Heeft ook broncho-pn. Dadelijk intubage. Exitus na 1 dag. Sectie: bronchiolitis fibrinosa.
213. vr. 19 mnd. Onbekend hoelang ziek. Niet ingesp. Hier 30 cm *.
m


Zeer benauwd. Intubage. Heeft ook broncho-pn. Roest veel membranen op door de tube. Na 3 dagen helpt intubage niet meer. Tracheotomie, weinig effect. Exitus 5en dag na opname.
230. m. 3 j. Was 7 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—7. 20—9.
Licht benauwd. Membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Braken. Exitus 8 dagen na opname.
231. vr. 2'/j j. Was 8 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—8.20—9.
Zeer benauwd. Intubage. Rhinitis. Bronchitis. Na 3 dagen bronchiolitis fibrinosa over beide longen (sectie) waaraan exitus op den 6en dag.
244. m. 3 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingespoten. Hier 20—3.
20—4. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis. Braken. Pat. was flink kind. Exitus 5en dag.
245. m. 6 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 10—4.
Flink kind. Zeer gezwollen tonsillen. Membr. Dik halsje. 8sten dag nephritis. Braken. Exitus lOen dag.
258. m. 5 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 20—4. Zwak kind. Rachitis gravior. Membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Braken. Exitus 6en dag.
292. vr. 5. j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Membr. Halslymphkl. flink gezwollen. Rhinitis. Nephritis. Exitus 5en dag,
299. m. 1 j. Was 2 dagen ziek. Ingespoten na 1 X 24uur 10cm®. Zeer benauwd, was reeds slap. Poging tot intubeeren mislukt. Tracheotomie. Geen ademhaling. 5 kwartier kunstmatige ademhaling. Niet bijgekomen.
311. vr. 2 j. Was 2 dagen ziek. Ingespoten 10—2. Membr. bacillen. Na 4 dagen ontwikkelt zich pneumonie, met tegelijk hevige inspiratoire dyspnoe. Intubage mislukt. Tracheotomie. Geen verbetering. Direct daarop exitus. Bij sectie larynxdiphth. met uitgebreid broncho-pn.
314. m. l/j j. Was 2 dagen ziek. Thuis ingespoten 10—2. Hier 10—3. Membr. (bacillen\ Rhinitis, (bacillen). Nephritis. Zeer benauwd. Intubage geeft geen lucht. Tracheotomie. Secundair pneumonie waaraan exitus na 13 dagen.
324. m. 4 j. Was 4 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. 20—5. Membr. Zeer benauwd. Intubage; geeft geen lucht wegens te diepe membr. Tracheotomie. Veel membr. komen los. Pat. wordt rustig. Exitus toxisch 4en dag na opname.


330. vr. 13 mnd. Was 2 (lagen ziek. Niet ingesp. Hier 10—2. Membr. Dik halsje. Rhinitis. Zeer benauwd. Intubage. Na
2 dagen wegens toenemende benauwdheid tracheotomie. Na
3 dagen pneumonie waaraan Hen dag na opname exitus.
352. m. 3 j. Was 9 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—9.20—10.
Membranen (bacillen). Rhinitis (bacillen). Dik halsje. Nephritis. Zwak rachitisch kind. Exitus Gen dag na opname.
353. vr. 9 j. Was 5 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. 20—6.
20--7. Membranen (bacillen). Rhinitis (bacillen). Periglandulair oedeem. Nephritis. Vagina-diphtherie. Exitus toxisch na 11 dagen. De keel was den 5en dag na inspuiting gereinigd.
356. vr. 2 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingespoten. Hier 10—2. Membranen. Bronchitis. Nephritis. Zeer benauwd. Intubage; geeft niet voldoende lucht. Tracheotomie. Veel membranen komen los. Kind wordt rustig. Na 5 dagen uitbreiding van pneumonie waaraan exitus lOen dag na opname.
358. m. 3'/ï j. Was 8 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—8. Vuilgrijze membranen (bacillen ook streptococcen). Rhinitis. Dik halsje. Puntvormige bloedingen op huid van hals. Zeer benauwd. Tracheotomie wegens gezwollen tonsillen. Exitus toxisch */j dag na opname.
378. m. 5 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. 10—6.
Grijswitte membr. (bacillen). Dik halsje. Na 4 dagen nephritis met 2'/3 °/00 albumen. Van af 4en dag braken, dit duurde 10 dagen. lOen dag na opname palatum verlamming. Pupillen normaal. Patellairreflex aanwezig. Langzamerhand parese van armen, beenen, ademhalingsspieren. Patellairreflex nu afwezig. Exitus na 5'/j week.
379. vr. 8 mnd. Was 1 dag ziek. Niet ingespoten. Hier 10—1.
Membranen (bacillen). Heeft nog inorbilli waaraan exitus 3en dag.
382. m. 14 mnd. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 10—1.10—4. Membranen. Zeer benauwd. Intubage; rustig. 4en dag extubage; plotseling weer benauwd, intubage mislukt. Tracheotomie; niet meer bijgekomen.
385. m. 6 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. 10—5. Membranen (bacillen). Rhinitis. Dik halsje. 2en dag nephritis. Braken. Exitus toxisch 7en dag.
:


386. vr. l'/j j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 10—2.
Membr. (bacillen). Nephritis. Braken. Had geen febris meer. Exitus toxisch na 2'/, dag.
387. vr. 4 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 20—4.
Membr. (bacillen). Dik halsje. Rhinitis. Ben dag nephritis, tevens braken. Exitus toxisch op den 7en dag.
388. vr. 1 j. Was 3 dgn. ziek. Niet ingesp. Hier 10—3. 10—4.
Membr. (bacillen). Zeer benauwd. Intubage. Had algemeene bronchitis waaraan exitus na vijf dagen.
391. vr. 2'/j j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 20—4.
Groote tonsillen. Uitgebreid membr. (bacillen). Dik halsje. Rhinitis. Nephritis lOen dag. 5en dag van ziekte braken; duurt 7 dagen. 9en dag, palatum parese. 12en dag vrij vocht in de buik. Na 6 weken rechter abducens parese. Patellairreflex afwezig. Palatum was nog paretisch. Armen, beenen, hoofdje alles zeer slap. Ademhaling minder. Na 7'/j week plotseling exitus, nadat kind eenige dagen te voren angina follicularis met temp. 40.3 had gehad.
392. vr. 16 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 20—3.
Uitgebreid membranen. Dikke tonsillen. (bacillen). Geen dikke hals. Sterke Rhinitis. 4en dag nephritis. Hooge temp. Pat. delireert. Exitus 5en dag.
394. m. S'/j jaar. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4.10—5. Tonsillen raken elkaar; vol membranen (bacillen). Dik halsje. Na 2 dagen exantheem dat scarlatina was. Temp. 40. 7. Exitus na 4 dagen.
406. vr. 3 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 20—2. Membr. (bacillen). Rhinitis. 4en dag nephritis. Braken. Exitus. 5en dag.
412. vr. 5 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. 20—4. Dikke tonsillen met necrose. Membr. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. 6en dag braken. 8sten dag palat, parese. Patellair reflex afwezig. Exitus llen dag van ziekte.
425. vr. 2'/j j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Membr. (bacillen). Dik halsje. Nephritis. 4en dag na opname braken. 8sten dag palatum, parese. lOen exitus.
427. m. 5 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Dikke tonsillen. Membr. Dik halsje. Rhinitis sanguinolenta.


Nephritis. 4en dag na opname trage pols, kort voor den dood frequenter. Exitus 9en dag.
432. vr. 3 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Vol
membranen. Dik halsje. Nephritis. 3en dag na opname braken, irregulaire pols. Exitus 6en dag.
433. vr. 1 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Membr.
Rhinitis. l'itgebreidde broncho-pneumonieën waaraan exitus den 2en dag na opname.
ZWAAK ZIEKE, GENEZEN PATIENTEN.
225. m. 5 j. Was 1 dag ziek. Ingespoten 20 cm3 na 1 X 24 uur. Hier nog 20—2. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Behandeld met tannine inhalaties. Liq. ferr. en clysmata.
22K. vr. 5 j. Was 1 d. ziek. Ingespoten 20—1. Uitgebreid membranen. Dik halsje.
241. vr. 3 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Irregulaire pols.
265. m. 7 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 2U—4.
Uitgebreid membr. Dik halsje. Rhinitis.
266. m. 2 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Groote
membr. Dik halsje. Abducens parese links na 5 weken.
270. m. 5 j. Was 3 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis die na 41/, week genezen was.
301. m. 5 j. Was 4 d. ziek. Niet ingespoten. Hier 20—4. Mem¬
branen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis die 23 dgn duurt. Kleine clysmata 60 k 100 gram alle 2 uur gedurende 7 eerste dagen van verblijf hier.
302. vr. 7 j. Was 2 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid
membr. Dik halsje. Rhinitis.
316. vr. 3 j. Was 3 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—3, 20—4. Uitgebreid membr. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis.
337. vr. 5 j. Was 4 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. 20—4.


Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis welke 3 wkn duurt. Keel behandeld met liq. ferri.
34(1. vr. 11 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier '20—2. Groote membr. Dik halsje. Rhinitis.
360. vr. 5 jaar. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 30—1. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Nephritis.
375. vr. 5 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 20—2. Uitgebreid membr. Dik halsje. Na 12 dgn nephritis welke 3 weken duurt; kreeg den Oen dag na opname een palatum parese.
400. m. 6 j. Was 2 dgn ziek. Uitgebreid membr. Cou de B. Rhinitis. Nephritis. Hier ingesp. 20—2. 20—3. 20—4.
Hen dag v. ziekte braken, tegelijk met optreden v. nephritis welke 3'/, week duurt. Na 4 wkn palatum parese.
420. m. 5 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. 10—6. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Nephritis, welke 4 wkn duurt.
423. m. 5 j. Was 1 d. ziek. Niet ingespoten. Hier 20—1. 20—2. Uitgebr. membr. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. 7 dgn na opname palatum parese.
OVERLEDEN PATIENTEN IN 1902.
439. vr. 5 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis (neusbloeding) d. bacillen en streptococcen. Nephritis. Braken. Exitus 4en dag na opname.
445. m. 10 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3; 20—4. Uitgebreid membranen (bacillen). Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Van af lsten dag v. opname braken. Temp. 36.8. Pols 56. Exitus den 6en dag na opname.
459. m. 3 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Keel reeds gereinigd. Nog sterke lymphkl. zwelling. Geen Rhinitis. Geen nephritis. Krijgt enkele dagen na opname ook scarlatina, waaraan exitus na 12 d.


462. ra. 2 j. Was 1 dg ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Keel is
rood met proppen. Lymphkl. iets gezwollen. Is licht benauwd. Na 3 dgn is benauwdheid onder stoomen teruggegaan. Krijgt dan broncho-pneumonie waaraan exitus na 11 d. Obductie: pneumonie van niet diphtheritischen aard.
463. vr. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Is hevig
benauwd. Intubage. Hoest flinke membraan op; is daarna rustig. Had voor 8 dagen morbilli. Heeft nu tevens broncho-pn. waaraan exitus na 1 dg.
484. m. >/, j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 10—1. Keel rood. Lymphklieren iets gezwollen. Is zeer benauwd. Intubage; rustig. Heeft ook broncho-pn. Kon na 4 dgn geextubeerd worden. Sterft aan pneumonie 7en dag na opname.
497. m. 6 j. Onbekend hoelang ziek. Bij opname 20 cm3 ingesp. Uitgebreid witte membranen (d. bacillen en diplococcen). 5en dag nephritis. Braken. Pulsus tardus. Exitus na 8 dgn.
502. m. 41/, j. Was 1 dg ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Membr. Is zeer benauwd. Heeft ook broncho-pn. Intubage verbetert de benauwdheid zeer. Exitus aan pneumonie den 2en dag na opname.
521. vr. 5 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingespot. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Dik halsje. Nephritis. Is hevig benauwd. Direct intubage; geeft goed lucht. Exitus toxisch 2en dag na opname.
532. vr. 1j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Dik halsje. Rhinitis. Pat. was een flink gezond kind. 7 dgn na opname nephritis, braken, trage pols. Exitus 8sten dag.
534. vr. 5 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Necro-
tische membranen. Cou de B. Rhinitis sanguinolenta. Laatste dagen van ziekte trage pols, wasbleek uiterlijk, lever vergroot; vocht in abdomine. Allerlaatste dagen heeft cor galoprythmus.
Zwak kind. Behandeld met hypodermoclysis.
Exitus na 8 dgn.
. 1 vr. j. Was 1 dg ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. 20 2.
Membr. (d. bacillen en staphvlococcen.) Tamelijk sterke lymphkl. zwelling. Is vrij benauwd bij opname. Na 12 uur
7


intubage noodig. Is niet mogelijk. Werd door drie verschillende assistenten beproefd; tnbns wilde niet passeeren, zooals later bij sectie bleek door een auatomische vernauwing van introitus.
Tracheotomie. Exitus na 15 dgn. aan secund: bronchopneumonie (niet diphtheritisch) (autopsie).
545. m. 2 j. Was 10 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20 cm3. Keel reeds gereinigd, (reen lymphkl. zwelling. Is zeer benauwd. Intubage; hoest membranen op, heeft direct lucht. Sterft volgenden dag. Autopsie: bronchiolitis diphtheritica.
566. vr. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. 20—7.
Uitgebreid membranen. Oou de B. Rhinitis. Nephritis. 5en dag na opname palatum parese. Keel locaal behandeld van af 5en dag met irrigaties van H2 02 (3°/0) 3 X daags. Exitus toxisch 8sten dag.
567. vr. 3*/i j- ^*oor 14 dgn morbilli. Niet ingespoten. Hier 20 cm3.
In keel beslag, waarin d. bacillen. Exitus aan bronchopneumonie na 11 dagen.
569. vr. 5 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitge¬
breid membr. Sterke lymphkl. zwelling (d. bacillen en diplococcen). Necrose van tonsillen en pharynx. Nephritis. Braken. Huidsuggilaties op hals en borst. Exitus 5en dag na opname.
570. vr. 2'/2 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Necro-
tisch beslag. Weinig zwelling van halslymphkl. Blauwroode vlekken op huid v. hals. WTordt succombeerend ingebracht. Sterft nog denzelfden dag.
577. m. 2>/ï j- Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 10—3. Beslag waarin d. bacillen. Is zeer benauwd. Intubage. 8 Dgn voor opname had pat. morbilli, heeft nu ook broncho-pneumonie. Tube na enkele dagen verwisseld, 5en dag blijft pat. na intubage toch benauwd. Exitus aan broncho-pneumonie.
580. m. 3 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid grauwwitte membranen. Dik halsje. Rhinitis. 3en dag na opname nephritis (alb: 23/4 °/00)' Behandeld met hypodermoclysis, dagelijks 450. Dit gedurende 2 dagen. Daarna enteroclysis. Exitus toxisch 7en dag.
586. m. 3 j. W7as 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Membranen. Beiderzijds bronchiolitis. Zeer benauwd. Intubage, zelfs


met kleinste nummer, gelukt niet (anatomische vernauwing v. aditus larvngis: sectie). Tracheotomie; geeft geen verbetering. Exitus denzelfden dag. ^
590. vr. 4'/i j. Was 7 dgn ziek. Niet ingesp. Hier '20—7. Keel
bijna gereinigd. Nog geringe lymphkl. zwelling. Nephritis. Sterft toxisch 7en dag na opname.
591. m. 3 j. was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—-4. Kolossaal
uitgebreid membranen. Cou de B. Hhinitis, Nephritis. Was altijd zwak kind. Behandeld met rectaalingietingen. lsten dag bleven van 5 L. spoelen, 2 Liter in; den 2en dag werd slechts 1 L. opgenomen van dezelfde hoeveelheid; den volgenden dag nog minder. Kind krijgt algemeen oedeem. Exitus 5en dag.
594. m. 5 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Is reeds geheel toxisch bij opname. Ook hier rectaalingietingen beproefd. Van 5 L. bleven 1ste maal 2'/j L. in. Toestand niet verbeterd. Exitus 1 dag na opname.
598. vr. 8 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Uitgebreid membr. Cou de B. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis. Was altijd zwak kind. Keel locaal behandeld met H, Oj.
Rectaal ingietingen. Van 5 è 6 L. bleef lsten dag 2 L. in. Volgende dagen steeds minder. Pat. urineerde minder en minder. Laatste dagen 430 gr. Algemeen oedeem. Convulsies. Braken. Exitus 8sten dag na opname.
602. m. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3, 20—4. Zeer groote membranen. Cou de B. Rhinitis. Nephritis. Keel locaal behandeld met H2 02. Alle 2 uur enteroclysis a 100 gr. Geen algemeen oedeem gevolgd. Exitus 6en dag na opname.
620. vr. 21/} j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Cou de B. Nephritis. Locaal behandeld met Hj Oj. Laatste dagen frequent braken. Exitus 8sten dag na opname.
631. vr. 4'/j j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uit¬
gebreid membr. Cou de B. Rhinitis. Na 1 dag ook nephritis. Braken, 4en dag na opname palatum parese. Diphtheritische plaques aan de vagina. Enteroclysis. Exitus 7en dag.
632. m. 5 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Sterke
lymphkl. zwelling. Nephritis. Is reeds toxisch bij opname,


ook zeer benauwd. Intubage geeft direct lucht, Sterft zelfden dag.
647. vr. 5 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Heeft morbilli. Broncho-pneumonie. Is zeer benauwd. Intubage geeft direct lucht. Exitus na 1 dag. Bij autopsie in de larynx membranen.
ZWAAR ZIEKE, GENEZEN PATIENTEN.
473. vr. 2 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—2, 20—3. Uitgebreid membranen. Matige zwelling v. hals lymphkl. Rhinitis. Nephritis. Zeer benauwd. Zeer ziek kindje. Intubage geeft dadelijk lucht. Na 7 dgn definitieve extubage.
506. vr. 3 j. Was 1 dag ziek. Ingespoten 10—1, 20—2. Uitgebreid membr. Sterke zwelling v. halslymphkl. Rhinitis.
542. vr. 3 j. Was 1 d. ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Na 16 dgn lichte palatum parese, welke na een week genezen is.
572. vr. 4 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Groote membranen. Dik halsje. Nephritis.
614. vr. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. 20—3 Kolossale membranen. Cou de Bourguemestre. Locaal behandeld met Hj 02. Pat. was Hink ontwikkeld kind.
618. m. 4 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Uitgebreid membr. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis, welke 3 weken duurt. Enteroclysis.
634. vr. 3 j. Was 1 d. ziek. Niet ingespoten. Hier 20—1. Uitgebreid membranen (bacillen). Dik halsje. Nephritis. Gedurende 6 dgn irregulaire pols.
640. m. 5 j. Was 3 dgn ziek. Ingespoten 10—2 tehuis. Hier 10—3. Uitgebreid membranen (bacillen). Dik halsje. Nephritis, irregulaire pols.
645. vr. 6 j. Was 1 d. ziek. Niet ingespoten. Hier 20—1, 20—2. Kolossale membranen. Cou de B. Rhinitis. 9en dag na opname ook nephritis. Locaal behandeld met H2 Oj. Ook enteroclysis.


r
OVERLEDEN PATIENTEN IN 1908.
667". vr. 8 mnd. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 10—2. Komt zeer benauwd in; naast voornml. expiratorische dvspnoe, ook inspiratorische. In pulmonibus L. A. O. demping met bronchiaal ademen. Verder naast vochtige ronehi, vooral crepiteerende ronchi. Intubage geeft weinig verlichting. Na 1 uur weer extubage. Exitus nog denzelfden dag. Bij autopsie: Bronchiolitis fibrinosa diphtheritica.
688. vr. 6 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 30—2. Tonsillen raken elkaar. Kolossale membr. Cou de B. Rhinitis. Pat. is hevig benauwd; wegens ontoegankelijkheid door de gezwollen tonsillen, wordt tracheotomie gedaan, waarna pat. goed lucht heeft. Keel locaal met H2 Oj geïrrigeerd. Exitus 9 uur na opname.
698. vr. 1 j. Was 7 dagen ziek. Niet ingespoten. Hier 20—7.
10—8. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Heeft pneumonie L. A. B. Zeer benauwd, ook inspiratorisch. Intubage geeft lichte verbetering. Exitus na 1 dag.
699. m. 1 j. Onbekend hoelang ziek. Ingespoten 10 cm 3. In keel
niets bijzonders te zien. Zeer benauwd. Direct intubage, daarna rustiger; heeft ook pneumonie. Exitus na 3 dagen. Autopsie: diphtherie in larynx, trachea en longen.
711. m. 5 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—2; 20—3. Tonsillen raken elkaar. Uitgebreid membranen. Cou de B. Rhinitis. Nephritis. Na 4 dagen : braken, trage pols, apathie. Laatste dagen ook neusbloedingen; voortdurend braken. Locaal Hj Oj direct bij opname, tegelijk ook digitalis dialvsata Golaz 3 X d. 5 dr. Enteroclysis. Exitus 12 dagen na opname.
714. vr. 3 j. Was 4 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 30—4. Tonsillen raken elkaar. Uitgebreid membranen. Cou de B. Komt succombeerend in. Koud, geen pols. Exitus na 3 uur.
725. m. 5. j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1; 20—2. Tonsillen raken elkaar. Groote membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Braken. Locaal Hj Oj. Succombeert 2en dag na opname toxisch.
742. vr. 4 j Was 3 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 30—3. Ton-
i


sillen raken elkaar. Necrotische membranen. Cou de 13. Nephritis. Exitus den zelfden dag.
766. vr. 7 j. Was 2 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 30—2. Flink kind. Tonsillen raken elkaar. Keel, geheel met membranen. Cou de B. Rhinitis. 4en dag na opname nephritis, die na 5 weken genezen is. Locaal Hj 02. Digitalis Golaz 3 X d. 5 dr. 5en dag gaat pat. braken tot 7en dag. 12en dag rechter palatum parese. Tot den 18en dag werd met digs. Golaz doorgegaan. Na 4 weken totale palatum paralyse. Oogbewegingen naar alle zijden beperkt. Geen patella reflex. Pat. vermagert sterk; is geheel atactisch; kan niet overeind zitten. Pols is steeds traag. Exitus na 8 weken door diaphragma parese. Pols was laatsten dag zeer frequent.
774. m. 5 j. Was 5 dagen ziek. Ingesp. 10—3. 10—4. Hier nog
20—5. Necrotische membranen. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis. Weinig koorts. Keel gepenseeld met liq. stipt. Exitus 3en dag.
775. vr. 3 j. Onbekend hoelang ziek. Komt in met verbleekend
mazelen exantheem. Broncho-pn.; zeer benauwd. In keel kleine membranen (d. bacill.). Intubage geeft geen lucht, wegens te diep membranen. Tracheotomie. Pat. wordt veel rustiger. Exitus na 2 dagen.
791. m. 2!/2 j. Was 8 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—8. In
keel nog membr. (d. bacillen). Rhinitis. Nephritis. Bronchopneum.; ook inspiratorische dyspnoe. Intubage geeft veel verbetering. Veel slijm komt los. Extubage na 4 dagen. Exitus aan broncho-pn. na 41/2 week.
792. vr. D/j j. Was 4 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—4.
Groote membr. Dik halsje. Zeer benauwd. Direct intubage; geeft lucht. Pat. heeft ook nephritis. Exitus toxisch na
1 Va daS-
805. vr. 4 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—3. Uitgebreid membr. Cou de B. 5en dag na opname braken en irregulaire pols. 6en dag nephritis. 7en dag exitus.
809. vr. 3 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingespoten. Hier 30—3. Necrotische membr. Cou de B. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis, braken. Locaal H2 02 irrigaties. Exitus 4en dag.
833. vr. 16 mnd. Was 3 dagen ziek. Niel ingesp. Hier 20—3.


Is zeer benauwd. Ook broncho-pn. Intubage; membranen opgehoest. Weinig verbetering. Exitus zelfden dag.
845. m. ó'/j j. Was 5 dagen ziek. Ingespoten 20—5. Zeer benauwd. Direct intubage. Membranen opgehoest. Heeft ook pneumonie, met klein afgekapseld linkszijdigempyeem. "Rihresectie. Pat. sterft spoedig na operatie. Bij sectie blijkt linker bronchiaalboom tot diep in de longen, in diphtheritisch beslag afgegoten te zijn. Verder adhaesive pleuritis en klein empyeem.
848. vr. 5'/2 j. Was 4 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 30—4. Uitgebreid membranen. Cou de B. Suggilaties om de hals. Afebriel, irregulaire pols. Rhinitis. Nephritis. Braken van af '2en dag na opname. Exitus 3en dag. Locaal Hj 02 toegepast.
862. vr. 6 j. Was 3 dagen ziek. Niet ingesp. Hier 20—3; 20—4. Tonsillen raken elkaar. Groote membr. Cou de B. Rhinitis. Nephritis. Braken. Locaal H2 02. Euteroclysis. Van af 3en dag pols irregulair. Exitus 5en dag.
865. vr. 6 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Tousillen raken elkaar. Necrotische, bloederige membranen. Cou de B. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis. Braken.
Locaal H2 02. Enteroclysis. 3en dag na opname trage pols. Dag van overlijden, snelle pols. Exitus Ben dag.
877. vr, 4'/2 j. Was 5 dgn ziek. Komt in met verbleekend mazelen exantheem. Bronchitis. Pneumonie R. A. O. Lichte inspiratorische dyspnoe. Keel is geheel rustig. Halslymphklieren niet gezwollen. Diagnose diphtherie, wordt niet gesteld. Pat. is zeer ziek. Exitus wordt spoedig verwacht, daarom niet ingespoten. Pat. haalt het op, en wordt 4 dagen na opname zeer benauwd. Intubage direct noodig. Pat. wordt rustig nadat groote membranen zijn opgehoest. Dus toch diphtherie aanwezig. Pat. had ook Rhinitis. Nephritis. Exitus toxisch 7 dagen na opname.
879. vr. 7 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 30—5. Tonsillen raken elkaar. Necrotische membranen. Cou de B. Rhinitis. Urine niet onderzocht. Sterft volgenden dag.
886. vr. 4 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingep. Hier 20—5. Flinke membranen. Sterke lymphkl. zwelling. Geen rhinitis. Geen nephritis. Locaal H2 Oj. (iaat in de 3e week genezen naar


huis, krijgt daar spoedig algemeene paresen, en wordt 4 weken later succombeerende in het ziekenhuis gebracht.
895. m. 5 j. Was 5 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—5. Uitgebreid membr. Cou de B. Rhinitis sanguinolenta. Nephritis. Irregulaire, kleine, trage pols. Exitus na l'/i dag.
ZWAAR ZIEKE, GENEZEN PATIENTEN.
679. vr. 7 j. Was 1 dag ziek. Niet ingespoten. Hier 20-—1. Uitgebreid membranen. Cou de B. Geen rhinitis. Nephritis, welke 3 weken duurt. Braken, irregulaire pols. Gedurende eerste 5 dgn na opname, 3 X d 5 dr. digitalis Golaz.
689. vr. 41/2 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—4. Kolossale membranen. Dik halsje.
708. m. 6 j. Was 3 dgn ziek. Thuis ingesp. 10—1. Hier nog
20—3. Uitgebreid membranen. Cou de B. 3en dag na opname nephritis. Irregulaire pols. Na 17 dgn palatum parese. Beenen atactisch. Patellairreflex afwezig, Bleef 31/2 week atactisch.
Locaal behandeld met H2 02. Eerste dagen digit. Golaz 3 X d. 4 dr.
709. vr. 4'/j j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3; 20—4.
Tonsillen raken elkaar. Uitgebreid membranen. Cou de B. Nephritis, welke 6 wkn duurt. Na 3'/2 week rechter palatum parese. Oogbewegingen normaal. Atactische gang. PatellareHex afwezig; dit duurt 3'/2 week.
718. m. 4 j. Was 1 dg ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Groote membranen. Cou de B. Rhinitis. Nephritis. Na 5 dgn irregulaire pols. Locaal H2 Ov
724. vr. 5»/2 j. Was 1 dg ziek. Niet ingesp. Hier 20—1 ; 20—4. Uitgebreid membranen. Sterke zwelling van halslymphklieren. Nephritis, welke 7 weken duurt. Eerste dagen digit. Golaz.
753. m. 5 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Locaal H2 02. 759. vr. 6 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—3; 20—5. Groote membr, (d. bacillen). Sterke zwelling v. halslyinphkl. Nephritis, welke 3 wkn duurt. 3en dag pols irregulair.


765. vr. 3 j. Was zelfden dag ziek geworden. Hier 20—O ingespoten. Zeer ziek kind. Uitgebreid membranen. Sterke zwelling v. halslvmphklieren. Albuminurie gedurende 3 dgn. Locaal H2 02. Na 3 weken had pat. links nog sterk gezwollen lymphoom, dat onder Priesnitz- en kwikzalf behandeling terugging.
768. vr. 3 j. Was 6 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—6. Membr. uitgebreid. Cou de B. Rhinitis. Nephritis; duurt 16 dgn. Locaal Hj 02. Eerste dagen digit. Golaz.
771. vr. 8 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 30—2. Tonsillen raken elkaar, zijn geheel met membranen bedekt. Cou de B. Sterke hhinitis. Na 2 dgn nephritis; duurt 3 weken. Na 4 wkn palatum parese en parese van L. abducens. Patella's reflex afwezig Na 1 maand genezen. Was ook locaal met H} Oj behandeld.
783. vr. 4 j. Was 1 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Tonsillen raken elkaar; geheel bedekt met membranen. Dik halsje. Rhinitis. Locaal H2 Oj.
794. m. 4 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membr. Cou de B. Na 2 wkn nephritis. Na 3 wkn palatum parese. Locaal Hj Oj.
816. vr. 8 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Locaal Hj O,.
842. vr. 5'/j j. Was 5 dagen ziek. Ingespoten 20—4. Hier nog 20—5. Bloederige membranen. Dik halsje. Nephritis, welke 3'/j week duurt. Na 10 dgn linker palatum-parese. Na 3 wkn oogbewegingen naar alle zijden beperkt. Spieren van romp, armen, beenen zeer slap. Patella reflex afwezig. Na 2 maanden geheel genezen. Eerste dagen keel geirrigeerd met boorwater; van af 3en dag met Ha Oj.
851. m. 4 j. Was 4 dgn ziek. Niet ingespoten. Hier 20—4. Zeer
uitgebreid membranen. Dik halsje. Na 10 dgn rechter palat, parese. Na 4 wkn oogbewegingen eerst R, dan L beperkt. Pat. is atactisch. Patella reflex afwezig. Locaal met H2 Oj behandeld. Na l'/j maand begin van herstel. Na 2 maanden genezen.
852. m. 8 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2. Uitgebreid
membranen. Dik halsje. Hj 02.
É


857. vr. 3 j. Was 3 dgn ziek. Niet ingesp. Hier '20—-3. Uitgebreid membranen. Sterke zwelling van halslymphkl. Nephritis; duurt 3 weken. Na 14 dgn palatum-parese. Patella-reflex tegelijk afwezig. Na 2 maanden geheel hersteld.
859. vr. 4 j. Was 1 dag ziek. Niet ingesp. Hier 20—1. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Sterke sanguinolente rhinitis. Albuminurie gedurende 6 dagen.
871. vr. 6 j. Was 2 dgn ziek. Niet ingesp. Hier 20—2, 20—3. Tonsillen raken elkaar. Uitgebreid membranen. Dik halsje. Rhinitis. Nephritis. Locaal H2 Oj.
889. m. 1 j. Was 4 dagen ziek. Ingespoten 10—2. Uitgebreid membranen. Sterke zwelling v. halslymphklieren. Rhinitis. Nephritis. Pat. was zeer benauwd. Wordt geintubeerd. Dadelijk rustig. Na 3 dgn kan tube definitief verwijderd worden.
900. vr. 4 j. Was denzelfden dag ziek geworden. Ingesp. 20—0. In keel, zich nog vormende membranen. Reeds zeer sterke zwelling van halslymphklieren. Rhinitis. 1 dag na opname ook nephritis. Locaal H2 02. Haar ouder zusje was eenige dagen te voren ingekomen met eveneens zware infectie, (geval 879). Dit kind was te voren 5 dagen ziek en is gesuccombeerd.


1900. 190L 1902. 1903.
unnuD. —|— , 
Aantal. Overl. Aantal. Overl. Aantal. Overl. Aantal. Overl.
6 ïnnd. j ,n- 21311
I vr. 1
7 } m. 2 " { vr.
0 I m-
I vr. 2 1
q j m.
J » ? vr. 1
10 1 m' ,
" ( vr. 1
ii „ im- 1
" I vr.
! IE 3 1 ' 1 1 2 1
1 ,aar I vr. 2 j 4 3 3 1 2 1
u/ | m. 6 3 4 5 3
'2 " I vr. 5 j 1 4 2 3 1 3 1
O I ra. 11 i 1 13 1 5 2 9
" I vr. 5 1 5 2 6 9 ,
91/ | ra. 3 2 I 3 1 7 11
/2 " f vr. lil 4 | 3 7 2 7 1
O l ra. 14 16 3 10 2 13
ö " I vr. 11 12 2 10 1 19 2
o,, i m. 5 ! 1 6 | 1 6 4
/2 " | vr. 2 2 4
, j ra. 10 1 12 j 2 11 1 15
4 " | vr. 15 2 13 1 7 2 20 3
am i m. 2 2 3 2
2 » f vr. 2 2 4 6 1
,, [ m. 13 2 23 i 3 14 3 13 4
0 " (vr. 5 19 2 17 6 8 1
51/ ( m. 1 4 1
0 /2 » | vr. 4 1
n { m. 8 i 3 9 2 10 I 1 4
" i vr. 16 i 4 8 16 2 9 3


1900. 1901. 1902. 1903.
LEEFTIJD. r j j 1 
Aantal.' Overl. Aantal. Overl. Aantul. Overl. Aantal. Overl.
fi1/ . ( m. 1 1 2 2 1 3
61/2 jaar | yr 1 1 5 j j.
7 lm. 8 | 7 ! 6 1 3
7 » } vr. 10 1 8 | 8 10 2
» | 1 | 1 j J j |
Q l m. 6 5 1 3 3 |
* » | vr. 8 , 1 6 | 8 1 7
O j m. 3 1 2 , 3 1
9 " ivr. 6 13 4
lr> l m. 4 2 3 1 1
10 » } vr. 4 3 2 7
1, ( m. 3 1 2 2
11 » |vr. 3 I 2 | 1
12 1°: 3 i ! 2 <3 .. t 1 4! 8
» •• |v"„ 1
ie I m. 1 2 | 1
" 1 vr. 2 | 2 j
1B U. 2 ' 1 2
lb » | vr. 111 5
1» .. |°: 1 i 2
» I": ! , 1 1
20-i!0" U": 2 1 3 è
|°: s 1 3 3
65 „ in. | 1


STELLINGEN.
1.
De ervaring, die leert, dat de resultaten der serumtherapie b\j diphtherie gunstiger z\jn, naarmate deze behandeling tydiger wordt aangewend, pleit ten sterkste voor de werkzaamheid van het serum.
2.
By de behandeling van diphtheritische larynxstenosen, bij kinderen beneden de 2 jaar, is de intubage boven de tracheotomie te verkiezen.
3.
De automatische werking van het hart komt langs myogenen weg tot stand.
4.
Aanwezigheid van Bence-Jones' eiwit in de urine veroorlooft de diagnose: multipele myelomen. Het omgekeerde is niet waar, multipele myelomen kunnen bestaan zonder de aanwezigheid van albumose in de urine.
5.
Wanneer bij een hernia incarcerata peristaltiek optreedt, mag men verwachten, dat öf gangraen van den darm öf een Littre'sche breuk bestaat


6.
Bij de behandeling van verwondingen is een verband, met perubalsem gedi-enkt, het meest doelmatige.
7.
Bij gunstige operatieve verhoudingen, is de vroegoperatie (binnen 48 uur) bij appendicitis, ook in oogenschijnlijk lichte gevallen, geindiceerd.
8.
Ten onrechte beweert Heine (ophthalmologische Gesellschaft zu Heidelberg), dat de staafjes zeskant zijn.
9.
Bij de exstirpatie van den carcinomateusen uterus, verwydere men altijd ook de ovaria.
10.
De hebotomie is, zoowel op anatomische als chirurgische gronden, te verkiezen boven de symphysiotomie.
11
De ongevallenwet ontneemt velen der getroffenen den prikkel om te willen genezen, en we7*kt daardoor nadeelig voor velen verzekerden.
12.
In groote bevolkingscentra behoort het Westrumiteeren der wegen te geschieden.