I F. J. BORST Jr„ De dood van het Kind in aansluiting: aan kotste van fa Mof^rw§sy
DE DOOD VAN HET KIND IN AANSLUITING AAN KOORTS VAN DE MOEDER. +
PROEFSCHRIFT.
F. J. BORST Jr.
LEIDEN,
GEBROEDERS VAN DER HOEK.
1905.











1)E DOOD VAN HET KIND IN AANSLUITING AAN KOORTS VAN DE MOEDER.





De dood van het Kind in aansluiting aan koorts van de Moeder.
PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
DR. W. E INT HOVEN,
HOOGLEER AAK IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
op Woensdag 1 November 1905, des namiddags te 4 uren,
DOOR
FRIEDRICH JOHANNES BORST Jr.,
Arts.
GEBOREN TE ROTTERDAM.
LEIDEN, GEBROEDERS VAN DER HOEK. 1905.





Aan mijne Ouders.





Bij het einde mijner Academische studiën is het mij een aangename plicht, mijnen hartelijken dank te betuigen aan U, Hooggeleerde Heeren, Professoren der Medische en Philosophische faculteiten, voor het van U genoten onderwijs.
In het bijzonder een woord van dank tot U, Hooggeleerde Van der Hoeven, hooggeschatte Promotor, voor de welwillende wijze, waarop Gij steeds bereid waart, mij bij de samenstelling van dit proefschrift met raad en daad bij te staan.





INHOUD.
Blad 7..
Hoofdstuk I. De oorzaak van den dood van het Kind
in aansluiting aan koorts van de Moeder 1 „ II. De oorzaak van de koorts van de Moeder bij zwangerschap en bevalling. . . 37 „ III. De invloed van infectie en intoxicatie der
Moeder op het Kind 65
„ IV. Prophylaxis en therapie 94
Litteratuur 99
Stellingen 103





HOOFDSTUK I.
De oorzaak van den dood van het kind in aansluiting aan koorts van de moeder.
Kort vóór, tijdens en eenige uren of dagen na den partus sterft een betrekkelijk groot aantal kinderen.
Uit de statistiek van G. Yeit in het Monatschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten 1855, kan men nagaan, dat van 2550 in schedelligging geborenen er 177 dood ter wereld zijn gekomen, terwijl 58 in de eerste drie weken na de bevalling gestorven zijn. Schultze (Handbuch v. Winckel, II, 3) heeft berekend, dat te Berlijn in 1892 dood geboren zijn 1829, en gestorven:
den len dag post partum 691
n 2en „ „ „ 286
» 3el1 ij n ii 153
4en Qfi
Ren 77
» u v n » 14
ften 62
» u )) ff JJ
7en (]7
In de meeste gevallen is de oorzaak van dezen dood
l


van den jonggeborene wel aan te geven, maar toch ook volstrekt niet zeldzaam is hij zoowel voor de moeder als voor den medicus een pijnlijke verrassing. En waar het kind na eenige uren, soms enkele dagen, oogenschijnlijk vrij gezond geleefd te hebben, min of meer plotseling achteruit gaat en succombeert, daar is dit einde een nog grooter teleurstelling en blijft dikwijls de doodsoorzaak onopgelost.
Het is mijne bedoeling in de volgende bladzijden na te gaan, of werkelijk in al dergelijke gevallen omtrent de oorzaak van den dood niets te zeggen is. Vinden wij een oorzaak, dan kunnen wij in het vervolg weten, wanneer deze dood te verwachten is, en allicht zelfs maatregelen nemen, om hem te voorkomen. Waar de oorzaak is aan te geven, vinden wij die in verschillende momenten, die wij volledigheidshalve aan onze verdere beschouwingen zullen doen voorafgaan.
Sterft het kind reeds vóór de baring, dan ligt de oorzaak wel altijd in een ziekte van de moeder of in afwijkingen of ziekte in het ei zelf. Onder de eerste worden opgegeven infectieziekten, nephritis, dyspnoe, bloedverlies en dergelijke, onder de laatste lues, ontwikkelingsstoornissen, oedemen, traumata, navelstrengplacentair anomalieën, enz.
Sterft het kind bij den partus, dan doen behalve de genoemde oorzakelijke momenten zich ook verschillende eigenaardigheden en gevolgen van den partus zelf gelden. Ook nu weer is het nu eens de moeder, die door anomalieën in de uitdrijvende krachten of in de baringswegen, dan weer het ei zelf (prolapsus funiculi, abnorme ligging en vorm van het kind), dat het leven van het kind in gevaar brengt.
Post partum zijn het de directe gevolgen van de


moeilijke baring (pneumonie na asphyxie, verwondingen na Schultze's zwaaibewegingen, fracturen enz.) of' infecties van den navel uitgaande, die het meest op den voorgrond komen.
Hoe zich deze drie groepen tot elkaar verhouden, is maar zelden in cijfers uitgedrukt. Het aantal gevallen, dat in de derde groep behoort, is vrij zuiver aan te geven, maar de eerste en de tweede zijn bijna nooit van elkaar gescheiden, daar men altijd moeilijkheid heeft met de juiste bepaling der gevallen, waar de kinderen reeds bij het begin der baring overleden waren. Voor zoover mij bekend is, is het alleen aan W. Grotefreud gelukt, deze gevallen afzonderlijk te houden. Hij geeft in zijn proefschrift 1901 aan, dat in de kliniek te Marburg in eene periode van 16 jaren, nl. van 1883 — 1899 5207 partus plaats hadden. 296 kinderen kwamen dood ter wereld, waarvan 94 reeds vóór het begin van de bevalling gesuccombeerd waren. Kort na den partus stierven er nog 112, een totale mortaliteit dus van 408.
In de Leidsche verloskundige kliniek heb ik de verslagen nagegaan over een tijdvak van 26 jaren, nl. van 1 Juli 1879 tot 1 Juni 1905 omvattende 3490 partus.
Hiervan zijn 72 kinderen aangegeven als in de zwangerschap gestorven; 123 stierven tijdens of onmiddellijk in aansluiting aan den partus en 129 later; een totale mortaliteit dus van 324.
Van deze 72, die reeds vóór den partus gestorven waren, zijn 29 gemacereerd geboren.
Ons houdende aan de waarschijnlijk juiste onderstelling, dat hiervan 80% luetisch zijn, blijven er 6 + (72 — 29) = 49, waarvan wij de oorzaak van den dood in iets anders moeten zoeken.


Wij vinden nu als doodsoorzaak:
nephritis, zwangerschapsnier of eclamp-
sie der moeder 15 maal.
placentapraevia 6 „ bloedingen der moeder in de
zwangerschap 2 „
valdergravida 6
psychische affecties der moeder 1 ,,
ziekte van de moeder (pneumonie) 3 „ habitueele abortus 2
crimineele abortus 2
totaal 37
en in 49 - 37 = 12 gevallen wordt geen reden opgegeven.
Tengevolge van den partus stierven 113 t. w., aan
prolaps van den navelstreng of meervoudige omstrengeling 20 placentapraevia 9 hevige bloeding der moeder b ij de
baring 5 loslating van placenta of ruptuur
van den sinus circularis 3
partus praecipitatus 2
voetextractie 19
tangextr actie 15
perforatie 10
evisceratie 1
decapitatie 3 afscheuring van romp van nakomend
hoofd 1
Transporteeren 88
h


Transport 88
sectio caesaria 2
fracturen en laesies van schedelbeenderen
inwendige bloedingen 7
118
Tijdens of kort na den partus stierven:
bij eclampsie der moeder 3
bij nephritis 7
10
totaal 123
Zonder direct verband met den partus overleden later aan
aangeborengebreken 8
blind eindigende oesophagus 1 sarcoom van den schedel 1 vitium cordis 3
monstrum 1
hydrocephalus 1
anencephalus 1
sclerema neonatorum 4
eclamsia infantum 5
erysipelas 9
lues 26
navelbloeding !
bronchopneumonie 2
verstikking 1
zwakte of voedingsstoornis 7
na partus arte praematurus 6
algemeene hydrops, ascites en oedemen van het kind 3
totaal 72


Van (72 — 12) -f 123 -f 72 — 255 is derhalve de oorzaak van den dood duidelijk. In het geheel vond ik 324 doode kinderen; van 324 - 255 = 69 moet dus de oorzaak van den dood nog nader nagespoord worden.
De 12 gevallen, waar het kind in de zwangerschap gestorven is en hiervoor geen reden bekend is, betreffen bijna alle abortus in de vierde, vijfde of zesde maand.
Deze 12 laat ik verder buiten beschouwing en tel ze dus verder niet mee.
Er blijven dus 57 nog over.
Van deze kinderen zijn, zonder kunsthulp, 7 te vroeg geboren. De oorzaak hiervan is in deze 7 gevallen niet opgegeven. (De kinderen, die zonder kunsthulp te vroeg geboren zijn en waarvan de doodsoorzaak bekend is, zijn onder vorige rubrieken reeds gerangschikt).
13 waren gemelli, die öf door hun geringe ontwikkeling minder levensvatbaar waren, öf door complicaties bij den partus succombeerden.
De overige 57 — (7 -f-13) = 37 zijn ü terme geboren.
Bij sommigen is, niettegenstaande dit, reeds bij den partus de geringe ontwikkeling opgevallen.
De rest waren voldragen en vertoonden niets bijzonders öf waren eigenaardig min en slap: het gelukte niet goed hen tot luid schreeuwen te brengen, sommigen kreunden voortdurend, anderen weigerden voedsel.
Kortom, ofschoon zij goed ontwikkeld waren, was het toch al spoedig duidelijk dat er iets was, dat hen niet als andere kinderen deed zijn.
Omtrent de partus is van 16 kinderen niets bijzonders te vermelden.
Van de resteerende 21 volgen nu de verslagen.


Verslag der 21 partus, waarbij het kind durante partu of kort daarna stierf, terwijl de oorzaak zoogenaamd onbekend was.
I. Cursus 1895 — 9 6. No. 15.
Vrouw H. L. X-para, 41 jaar oud.
De vorige partus zijn alle door kunsthulp getermineerd.
De bekkenmaten zyn niet te nauw.
Het promontorium is niet te bereiken.
Afstand der spinae ilei bedraagt 29'/, c.M., die der cristae 33'/j c.M.; de omtrek is 100 c.M.
Het gewicht van het kind is 4.770 K.Gr.
20 Juli 1895 kreeg Vrouw L. weeën by eene ontsluiting van 3 c.M. Na 24 uur is de ontsluiting met 1 c.M. toegenomen. Weeën zyn er niet.
9 Augustus breken de vliezen, weeën blijven afwezig.
De schedel ligt voor en balloteert op den bekkenring.
Harttonen zyn het duidelijkst links te hooren, de frequentie bedraagt 144.
11 Augustus. De patiënt wordt huiverig en voelt zich onwel; deze toestand blijft den ganschen en ook den volgenden dag bestaan.
12 Augustus 9 u. v.m. heeft de vrouw eene temperatuur van 38.5° Celsius, die om 12 u. v.m. gestegen is tot 39.4.
Besloten wordt den partus te termineeren; het ostium wordt derhalve met den dilatator van Tarnier opgerekt.
Om 4 u. 15 n.m. worden de weeën wat sterker, de ontsluiting is nu gevorderd tot 7 c.M.
De schedel is dieper ingedaald, de kleine fontanel staat links voor.
De harttonen zyn nog steeds te hooren, de vrouw heeft nog hare hooge temperatuur.
Om 6 u. 15 n.m. zyn de harttonen niet meer te hooren en wordt de forceps aangelegd en het kind geëxtraheerd.
Een massa stinkend vocht, gemengd met meconium loopt af.


Het cor klopt niet meer, tevergeefs wordt getracht met de bekende middelen het kind bij te brengen.
De placenta stonk eveneens en was vuil geel groen van kleur.
's Avonds was de temperatuur van de vrouw weer gedaald tot 37.5° Celsius.
Jammer genoeg werd op het kind geen sectie verricht.
Wij vinden dus hier een partus, die geruiraen tijd duurt, waar de vliezen vroegtijdig breken, temperatuursverhooging van de moeder, stinkenden uitvloed, eene rottende placenta en een kind, dat durante partu sterft.
Over het verband tusschen deze feiten spreken wij later, nu is het slechts de bedoeling de verslagen deibewuste partus weer te geven.
II. Cursus 1 8 94 — 95. No. 7 5.
Vr. A. A. I-para, 30 jaar oud.
De afstand der spinas ilei bedraagt 26 c.M., die der cristae 27.5 c.M.
Het promontorium is niet te bereiken.
26 April 2 u. n.m. krijgt de vrouw voor het eerst weeën en blijkt by inwendig onderzoek, de ontsluiting ongeveer 1 c.M. te zijn-
Om 4 u. n.m. breken de vliezen, terwijl de ontsluiting hetzelfde gebleven is.
Om 7 u. n.m. begint de schedel dieper in te dalen; naden zyn te voelen, fontanellen nog niet.
De harttonen zyn duidelijk links te hooren.
De weeën blijven zwak.
Om 10 u. 30 n.m. is de ontsluiting ruim 2 c.M. geworden.
27 April 9 u. v.m. is de ontsluiting volkomen, de schedel staat voor de symphyse, met de kleine fontanel links voor.
Om 3 u. 20 is de kop geboren.
Veel geelgroen smerig, stinkend vruchtwater vloeit af.
Het kind maakt respiratiebewegingen.
Na 25 minuten heeft het hart opgehouden te kloppen.


In den mond zat hetzelfde vieze, gele vocht als uit de vagina vloeide; aan de oogen zaten groene geleiachtige massa's.
De temperatuur der vrouw was niet opgenomen.
Sectie werd op het kind niet verricht.
Ook hier valt op het zeer vroeg breken der vliezen, bij geringe ontsluiting, en het daarna slechts langzaam toenemen van de ontsluiting. Verder vinden wij ook hier stinkenden uitvloed en hebben wij een kind, dat kort na den partus succombeert.
De temperatuur is tijdens den partus niet opgenomen. In de meeste gevallen is dit niet gedaan, behalve wanneer men bijna zekerheid had, dat de thermometer een aanzienlijke verhooging der lichaamswarmte zou aanwijzen. Er zijn dus verschillende partus geweest, waar wel degelijk temperatuursverhooging bestaan heeft, maar deze niet door opname geconstateerd is. Zekerheid hieromtrent is helaas niet meer te krijgen, doch in verschillende gevallen is de temperatuur even na den partus opgenomen en beslist verhoogd gevonden. Hier kan men dus veilig aannemen, dat zij even te voren, dusdurante partu, ook wel te hoog geweest zal zijn.
Telkens wanneer we zulk een geval ontmoeten zal ik dit even memoreeren.
III. Cursus 1879 — 8 0. No. 6 1.
Vrouw C. V. I-para, 28 jaar oud.
De afstand der spinas ilei bedraagt 25.5 c.M., die der cristae 28 c.M.
Het promontorinm is niet te bereiken.
Het gewicht van het kind is 3.750 K.G.
5 Januari 1880 wordt de vrouw naar de kraamzaal gebracht; bij onderzoek blijkt de schedel vast te staan; de ontsluiting is niet grooter dan 1 c.M., de vliezen zyn intact.


6 Januari 1 u. v.m. breken de vliezen.
6 Januari 12 u. v in. De ontsluiting is volkomen.
De harttonen zijn duidelijk te hooren.
De temperatuur der vrouw varieerde durante partu van 38.6° Cels. tot 39.4° Cels.
Het kind wordt kort daarna spontaan geboren en schreeuwt krachtig.
Op het verloskundig verslag vind ik aangeteekend, dat het kind na 12 dagen aan eene linkszijdige etterige pleuritis succombeerde.
Een sectieverslag was niet te vinden.
Dit geval laat ons dus een partus zien, die vrij snel verloopt, waarbij echter durante partu temporatuursverhooging bestond en het kind na den partus succombeerde.
IV. Cursus 1 87 9 — 8 0. No. 9 7.
Vrouw C. de Vr. I-para, 20 jaar oud.
De afstand der spinae bedraagt 25 c.M., die der cristae 29 c.M.
Het promontorium is niet te bereiken.
De omtrek is 95 c.M.
Het kind weegt 2.756 K.G.
9 Mei 9 u. 15 v.m. breken de vliezen, terwijl de vrouw reeds eenige dagen tevoren over pijnen klaagde.
Het voorliggend deel is niet te bepalen.
De ontsluiting bedraagt 3 c.M.
De weeën zijn zeer weinig frequent en zwak.
Om 1 uur is de ontsluiting gevorderd tot 7 a 8 c.M.
Het kind blijkt te liggen in achterhoofdsligging met de kleine fontanel rechts voor.
Om 1 uur is de ontsluiting volkomen en staat de schedel vóór de vulva.
De weeën zyn zeer zwak.
De temperatuur der vrouw bedraagt 39° Cels.
Om 3 uur wordt de forceps aangelegd en het kind vlug en gemakkelijk geëxtraheerd.


Volgens welke indicatie de partus getermineerd wordt ot dit geschiedt omdat men zich angstig maakt voor liet kind, terwijl er teinperatuursverhooging bestaat, dan wel, dat men vindt, dat de partus te langzaam opschiet, vind ik niet aangeteekend.
Het kind is asphyctisch, wordt spoedig op de bekende wyze bijgebracht.
Uitwendige schedellaesies zijn niet te constateeren.
I)e temperatuur der moeder bedraagt nu 39.2° Celsius.
Het kind snccombeert 3 dagen na de geboorte.
Omtrent sectie vind ik niets genoteerd.
Wij vinden dus hier opnieuw eene temperatuursverhooging durante partu en een kind, dat na den partus succombeert, zonder dat er een bepaalde oorzaak schijnt te bestaan, voor dat plotselinge sterven.
V. Cursus 1895 — 9 6. No. 101.
Vrouw H. K. I-para, 19 jaar oud.
De bekkenmaten zyn niet opgenomen.
4 Mei 1890 komt Vrouw H. Ii. op de polikliniek met krampen in den buik. Zij beweert, dat het vruchtwater haar afgeloopen is.
's Middags komt zy in de verloskamer.
Bij onderzoek blykt het ostium rigide te zyn en 1 '/2 c.M. geopend.
Het achterhoofd bevindt zich rechts voor, boven den bekkeningang, is dus nog niet ingedaald.
De harttonen zijn rechts duidelijk hoorbaar.
7 u. 30 n.m. is de ontsluiting een weinig grooter geworden.
9 u. 30 n.m. De schedel staat voor de vulva en wordt even later geboren.
Het kind schreeuwt krachtig.
De moeder vertoont onmiddellijk na den partus by opname tem peratuursverhooging, welke stijgt tot 40°.
/eer waarschijnlijk heeft zij dus reeds durante partu temperatuursverhooging gehad.


5 Mei. Het kind is blauw —uit den neus vloeit bloederig vocht.
Bij den partus was aan het kind niets bijzonders te bespeuren.
Het kind succombeert denzelfden dag.
Bij de sectie van het kind wordt in de meningen bloederig vocht gevonden.
Datzelfde vocht bevindt zich ook in de beide pleuraholten.
De bovenkwab van de rechterlong is emphysemateus en vertoont gasbellen onder de pleura; op doorsnede ziet men vuile rottende massa's in de long.
De onderkwab is niet luchthoudend en zit vol bloed.
In de linkerlong is de toestand in den bovenkwab dezelfde als rechts.
Hij is eveneens emphysemateus en bevat inwendig veel bloed en rottende vuile substantie.
Lever en nieren zyn week en bleek.
Ook in No. V is hoogstwaarschijnlijk eene teinperatuursverhooging durante partu aan te toonen.
Even na den partus succombeert het kind aan een rottingsproces in beide longen.
De partus zelf verliep normaal.
VI. Cursus 1 89 5 — 9 6. No. 4 9.
Vrouw M. B. III-para, 21 jaar oud.
De vorige kinderen zijn met kunsthulp, namelijk versie en extractie ter wereld gebracht.
De afstand der spinas ilei bedraagt 26'/2 c.M., die der cristae 283/4 c.M.
De omtrek is 84 c.M.
De coniugata inclinata is 13 c.M.
Het kind weegt 3.500 K.Gr.
25 December 1895 heeft de vrouw temperaturen van 39.5, 38.5 en 38.2° Celsius.
26 December is de hoogste temperatuur, echter na gebruik van 1 gram sulfas chinini 38.4°; de polsfrequentie bedraagt 116 in de minuut.
26 December treden de eerste weeën op.


Het ostium is 3 c.M. geopend.
De kleine fontanel staat links voor, terwyl de schedel nog niet ingedaald is.
De vliezen zijn nog intact.
5 u. 30. Het kind wordt plotseling blauw asphyctisch geboren.
Nadat het kind in koud en warm water gebaad is, op de billen geslagen is en men volgens <le methode van Schultze getracht heeft het kind tot ademen te brengen, begint het zwakjes te schreeuwen.
28 December. Exitus letalis van het kind.
De autopsie van het kind levert ons het volgende:
Beiderzijds bestaat haemato thorax.
De thymus is sterk vergroot.
In het pericardium is alles bloedig getingeerd.
De longen zijn pneumonisch en met bloed gesnffundeerd.
VII. Cursus 1900 — 01. No. 7.
Vrouw H. J. I-para, 22 jaar oud.
De afstand der spinae ilei bedraagt 26 c.M., die der cristae 28 c.M.
De omtrek is 92 c.M.
De diameter Baudelocqui is 23 c.M.
Het gewicht van het kind bedraagt 3.095 K.Gr.
18 Juli 1900. 12 u. 30. De vrouw is in partu, de ontsluiting is 4 c.M. groot, de schedel staat nog bewegelijk met de kleine fontanel rechts voor.
De harttonen zyn regelmatig.
De vruchtblaas is nog niet gesprongen.
De weeën zyn frequent en krachtig.
4 u. 30. De vliezen breken.
5 u. 5. Het kind wordt spontaan geboren.
Het kind is diep asphyctisch, komt na baden en uitzuigen van de trachea en slaan op de billen weer bij.
Het ademt flauw, schreeuwen doet het echter niet.
8 u. 30. Het kind is cyanotisch, reutelt en vertoont convulsies in de uitwendige oog- en onderkaakspieren.
22 Juli. De convulsies zijn nog niet geheel verdwenen.


Het kinil wordt afwisselend met de borst en de flesch gevoed.
25 -29 Juli. Het kind zuigt wel, maar slikt niet — van tijd tot tyd wordt het cyanotisch.
Het kind heeft eene temperatuur van 39.4° Celsius.
30 Juli. De luiers bevatten slechts gekleurd slijm, geen faeces, de temperatuur is gestegen tot 39.6°.
Het kind wordt nu door middel van de maagsonde gevoed.
31 Juli. Het kind is sterk cyanotisch, reutelt, en heeft schuim op den mond.
1 Augustus. Het kind succombeert om 11 v.m.
In de laatste dagen waren de convulsies minder frequent.
Even na den partus was de temperatuur der moeder 37.9°.
Autopsie.
In de hersenen is geen oorzaak te vinden voor de convulsies.
In de rechterlong bevindt zich, hier en daar verspreid, pus.
De linker bovenkwab vertoont een etterige pleuropneuinonie.
Verder zijn geen bijzondere afwijkingen te vinden.
De indruk is, dat het geen slikpneumonie geweest is. Daarentegen is echter het ontstaan van Jeze pneumonie wel op den partus terug te voeren, eeu partus, waarbij hoogstwaarschijnlijk weer de temperatuur der moeder verhoogd geweest is.
VIII. Cursus 1894 — 9 5. N 0. 5.
Vrouw E. H. I-para, 30 jaar oud.
5 Juli 1894 verliest de vrouw haar vruchtwater, vermengd met meconium; het ostium externum stond even open, terwijl weeën volstrekt afwezig waren.
6 Juli. Het ostium is voor 1 vinger doorgankelijk.
De harttonen zyn regelmatig.
7 Juli. De ontsluiting is nu 3 c.M.
Voor het eerst treden onregelmatige weeën op.
De schedel is met een klein segment ingedaald.
De harttonen zyn duidelijk links onder den navel te hooren.
8 Juli. De ontsluiting is gevorderd tot 4 c.M.
De weeën zyn zwak.
9 Juli 8 u. v.m. De ontsluiting is volkomen


De schedel staat geheel iu de holte met de kleine fontanel naai* links voor gericht.
De harttonen blijven regelmatig en krachtig.
9 u. n.m. De schedel wordt zichtbaar in de vulva.
9 n. 15. Het kind wordt spontaan geboren, tegelijk komt een groot quantum stinkend vuil vruchtwater los.
Het kind stinkt ook afschuwelijk en zit vol vuil foetide meconium.
Het kind is zeer bleek: adembewegingen worden niet gemaakt, het cor werkte nog gedurende één uur regelmatig.
Alle pogingen het kind bij te brengen bleven zonder succes.
De sectie gaf geen verklaring voor de doodsoorzaak.
Even wil ik den aandacht er op vestigen, dat de parturiens, evenals in meerdere der vorige gevallen een primipara was en wel eenigszins op leeftijd — voorzichtigheidshalve zoo uitgedrukt.
IX. Cursus 1 8 8 5 — 8 C. No. 83.
Vrouw E. K., I-para.
23 December 1885. De vrouw verliest veel vocht, de vruchtblaas is gesprongen.
De ontsluiting is niet grooter dan 1 c.M.
20 December 7 u. 30 v.m. De weeën worden frequenter; de ontsluiting heeft de grootte van een kwartje bereikt.
De schedel ligt voor, de kleine fontanel is naar rechts voor gericht.
De harttonen zijn duidelijk en regelmatig.
11 u. 15. De ontsluiting is nu 4 c.M. groot.
De vrouw blijkt een temperatuursverhooging van 38.4° te hebben.
11 u. 45 v.m. De weeën blijven krachtig.
De ontsluiting is nu volkomen geworden.
Ken half uur later wordt het kind geboren.
Het kind vermindert gaandeweg en succombeert na 3 dagen.
In het J3oerhaave-laboratorium was geen sectieverslag te vinden. Op het klinisch verslag vind ik echter aangeteekend, dat bij sectie gevonden werd eene sereuze infiltratie van het parotis weefsel en abscesvormige holten in beide longen.


X. Cursus 189 1 —9 2. No. 8.
Vrouw v. V., II-para, 30 jaar oud.
De vorige partus werd door versie en extractie getermineerd. Op 7 Juli 1891 liep by deze vrouw het vruchtwater af. 9 Juli 1891. De ontsluiting is niet noemenswaard.
Het kind ligt in lengteligging.
De harttonen zyn duidelyk waarneembaar.
11 Juli 4 u. n.m. De vrouw krijgt plotseling eene koude rilling, hare temperatuur stijgt tot 39.2°; hare polsfrequentie bedraagt 132.
De ontsluiting is gevorderd tot 3 c.M.
Het voorliggend deel blijkt de schedel te zyn.
6 uur. Meconium loopt uit de vagina.
De harttonen worden frequent maar blyven regelmatig.
Het kind is waarschynlyk stervende.
De keering volgens Braxton Hicks wordt toegepast, de vagina wordt geirrigeerd en even later het kind geëxtraheerd.
Het kind is en blyft ondanks alle pogingen dood. Den volgenden dag heeft de vrouw weder normale temperatuur. Omtrent eene autopsie vind ik niets genoteerd.
XI. Cursus 1891 — 9 2. No. 8 8.
Vrouw Sch., I-para, 25 jaar oud.
24 Februari 1891 3 u. v.m. treden de eerste weeën op. De schedel is het voorliggend deel.
De ontsluiting bedraagt 3 c.M.
De vruchtblaas is nog intact.
De weeën zyn zwak.
25 Februari 10 u. v.m. Het vruchtwater loopt af. De ontsluiting is 4 c.M. groot.
26 Februari. De kleine fontanel staat links voor. Om 8 u. v.m. is de ontsluiting gevorderd tot 7 c.M.
De temperatuur van de vrouw schommelt tusschen 38 en 38.5° Celsius.
Om 4 u. n.m. wordt besloten tot accouchement forcé over te gaan.


Het ostium exteruum wordt op 4 plaatsen ingeknipt en 2 kinderen forcipaal geëxtraheerd.
De kinderen zyn beide voldragen.
Ze zyn asphyctisch, maar worden weldra bygebracht.
Na 8 en 12 dagen succombeeren ze, zonder dat er een bepaalde oorzaak voor te vinden is.
Sectieverslagen kon ik niet opsporen.
XII. Cursus 1892 — 9 3. No. 10 7.
Vrouw H. de W., I-para, 25 jaar oud.
18 Mei 10 u. 30 n.m. ontloopt de vrouw het vruchtwater.
19 Mei 's ochtends is de ontsluiting 2 c.M., terwyl meconium afgaat nu en dan.
De harttonen van het kind hebben een frequentie van 1G0 in de minuut, maar zyn regelmatig.
Het achterhoofd ligt voor, de kleine fontanel naar rechts gericht.
Om 11 u. v.m. zyn de harttonen minder frequent, maar blijven regelmatig.
Om 12 u. v.m. is de ontsluiting volkomen.
Om 1 u. wordt het kind spontaan geboren, het is eenigszins asphyctisch; door slaan op de billen komt het spoedig bij en schreeuwt krachtig.
De temperatuur van de moeder durante partu is onbekend.
Na 7 dagen weigert het kind zijn fleschje en succombeert spoedig daarna.
Reeds de laatste dagen slonk de respiratielncht van het kind bar.
Op het klinisch verslag staat als sectie-resultaat aangeteekend : lobulaire pneumonie met longgangreen.
We hebben hier dus een partus, waar vroegtijdig de vliezen braken en getuige het afgaan van meconium bij een schedelligging, het kind asphyctisch werd. Koorts is niet nagegaan. Het kind succombeerde aan een rottingsproces in de longen.
2


XIII. Cursus 188 3 — 8 4. No. 5 0.
Vrouw H. L., I-para, 28 jaar oud.
De afstand der spinae ilei bedraagt 23 c.M., die der cristae 2G c.M.
Het promontorium is niet te bereiken.
2 November 1 u. n.m. wordt de vrouw, daar zij weeën bespeurt, naar de verloskamer gebracht.
Bij onderzoek blykt de schedel nog bewegelijk te staan.
De vliezen zijn intact, terwijl de ontsluiting ongeveer 1 */2 c.M. is. De harttonen zijn regelmatig.
5 u. 45. De ontsluiting bedraagt nu 6—7 c.M.
De temperatuur van de vrouw is te hoog: n.1. 38°.
7 u. 45. De vliezen breken en een vuil bruin vocht vloeit af.
De schedel begint in te dalen.
Om 8 u. 30 wordt het kind spontaan geboren; het schreeuwt echter niet, nu en dan ademt het even.
Uit de trachea wordt schuim geaspireerd, ook uit den neus komt schuim te voorschyn.
Het kind is niet opvallend cyanotisch.
Het succombeert weldra.
Autopsie heeft niet plaats gehad.
Hier verliep de partus vlugger dan in het vorige geval. Ook hier was koorts te constateeren, daarenboven nog een stinkende uitvloed. Het kind succombeerde ook hier onmiddellijk na den partus.
XIV. Cursus 1 883 — 84. No. 2 4.
Vrouw A. K., I-para, 44 jaar oud.
23 Augustus heeft de vrouw haar vruchtwater verloren, terwijl de ontsluiting niet grooter dan l'/2 c.M. is.
De schedel staat met een groot segment in den bekkeningang.
24 Augustus 1 u. v.m. De toestand is hetzelfde gebleven.
De harttonen van het kind zijn regelmatig.
10 u. v.m. De vrouw heeft een temperatuur van 38.6°.
De harttonen van het kind kan men nergens meer vinden.


De schedel staat nog bewegelijk boven den bekkeningang.
Het promontorium is nog even te bereiken.
De weeën zijn zeer zwak en komen met lange tusscbenpoozen.
Het kleine capnt succedaneum voelt slap aan.
Men vermoedt, dat het kind dood is.
Uit de vagina vloeit een geel groenachtig slym.
Met het oog op het vernauwde bekken, een eventueele secundaire atonie en het doode kind werd, niettegenstaande de ontsluiting nog zoo gering is, besloten tot perforatie en daarop volgend extractie per cranioclast, nadat na de perforatie de ontsluiting iets grooter geworden was.
Sectie op het kind werd niet verricht.
XV. Cursus 188 3 — 8 4. No. 14 0.
Vrouw K., III-para, 27 jaar oud.
De vorige partus verliepen geheel normaal en spontaan.
3 Juni 1884 ontloopt by eene ontsluiting van 2—3 c.M. langzaam het vruchtwater.
.) uur later wordt het kind in achterhoofd ligging spontaan geboren.
Het schreeuwde direct krachtig.
Het kind begint daarna slecht uit te zien.
Het kind lydt aan een sterken icterus neonatorum.
s Ochtends op den 8,tc" Juni wordt het kind dood in de wieg gevonden; eenige uren tevoren had het nog gezogen.
Uitwendig is behalve de sterke icterus niets waar te nemen.
De temperatuur is durante partu niet opgenomen.
Autopsie.
Alle organen zy n hyperaemisch.
Do buikholte is met sterk bloederig serum gevuld.
Het slijmvlies van de maag en het begin van het duodenum zyn zeer rood van kleur en duidelyk catarrhaal ontstoken.
De benedenkwab der beide longen is zeer bloedrijk.
Overigens Zyn geen afwijkingen te constateeren; ook niet in den oesophagus, de trachea en de bronehi.


XVI. Cursus 188 2 — 83. No. 6 2.
Vrouw M., I-para, 29 jaar oud.
2 Januari 6 u. 30 n.m. krygt de vrouw voor het eerst weeën en wordt naar de verloskamer vervoerd.
De vliezen zijn intact.
De ontsluiting bedraagt 2 c.M.
De bekkenmaten der vrouw zijn normaal.
3 Januari 9 u. v.m. De weeën zijn matig sterk en komen sporadisch.
De ontsluiting is nu 3 c.M. geworden.
De schedel ligt voor, de kleine fontanel is naar rechts voor gericht.
De vruchtblaas schijnt 's nachts gesprongen te zijn.
De harttonen zyn goed.
Om 11 u. v.m. zijn de harttonen nergens rneer te hooren.
Veel meconium gaat af.
De vrouw braakt herhaaldelijk.
4 Januari 7 u. 30 v.m. De ontsluiting is 7—8 c.M. groot.
De weeën zyn zeer zwak.
Vuil bruin stinkend vocht vloeit uit den uterus.
Om 12 u. snijdt het hoofd door de vulva en wordt het kind kort daarna geboren.
Het kind is, zooals te verwahcten, dood. Uit den mond loopt een vuil bruin, penetrant stinkend vocht.
Hetzelfde vocht stroomt in groote quantiteit uit den uterus.
Sectie schijnt niet verricht te zijn.
De temperatuur der vrouw is durante partu niet gecontroleerd; even na den partus stond de thermometer op 37.8°.
Hier hebben wij dus een partus, die zeer lang duurde, waar stinkende uitvloed bestond en het kind succonibeerde durant partu. Koorts kan vermoed worden, heeft echter niet positief zeker bestaan.
XVII. Cursus 18 90 — 9 1. No. 81.
Vrouw v. d. L., I-para, 34 jaar oud.
2 Februari. De vrouw is met een guldengroote ontsluiting naar


de verloskamer gebracht, daar zy duidelijk weeen heeft op regelmatige tijden.
3 Februari 1 u. n.m. De vliezen zyn stuk gesprongen.
De harttonen zijn goed.
1 u. 's nachts. De weeën zyn frequent en krachtig.
De ontsluiting is niet grooter geworden.
De harttonen zijn eerst onregelmatig geworden, hebben zich daarna weder hersteld.
4 Februari. De toestand is hetzelfde gebleven.
1 u. n.m. De ontsluiting is gevorderd tot 4 c.M.
De kleine fontanel slaat links voor.
De harttonen zijn niet meer te hooren.
Een smerig vuil stinkend vruchtwater vloeit uit de vagina.
De moeder heeft een polsfrequentie van 140, hare temperatuur blijkt bij opname 38.2° Celsius te zijn.
De harttonen van het kind zijn nergens meer te hooren.
5 u. Men besluit te perforeeren, daar het kind vermoedelijk toch dood is.
Bij de extractie van den romp loopt een massa vuil faecaal stinkend bruin vocht af.
Lven na den partus daalt de temperatuur der moeder weer tot de norm,
Sectie werd niet verricht.
Ook hier een langdurige partus, terwijl de vliezen zeer vroeg breken. Koorts durante partu en een dood kind.
XVIII. Cursus 1900 — 01. No. 3.
Vrouw V., X-para, 44 jaar oud.
Deze vrouw had 3 abortus, de overige 7 maal beviel zij spontaan van een levend kind.
15 Juli wordt vrouw V. in de kliniek opgenomen. Zij had reeds de laatste week vrij veel bloed verloren, zoodat aan placenta praevia of een vroegtijdige loslating van de placenta gedacht wordt.


Bij onderzoek is echter geen placentairweefsel te voelen; het ostium is nog gesloten.
De schedel ligt voor.
De harttonen zijn goed.
De vrouw geeft aan, dat 's nachts het vruchtwater afgeloopen is; \s middags krijgt ze eene koude rilling, blijkt eene temperatuur van 40.2° te hebben en wordt onmiddellijk naar de kliniek vervoerd.
6 u. n.m. Vrouw V. heeft een temperatuur van 39.2° en eene polsfrequentie van 132 in de minuut.
De weeën volgen elkaar zeer langzaam op.
By percussie van den uterus hoort men een tympanitischen toon, zoodat tympania uteri vermoed wordt.
De ligging van het kind is door uitwendig onderzoek niet te bepalen.
De harttonen van het kind kan men nergens te hooren krijgen.
De ontsluiting is nu 6 c.M. geworden.
De kleine fontanel ligt links voor, de schedel is nog niet ingedaald.
Het afloopend vruchtwater stinkt niet.
Met de hooge tang wordt het kind geëxtraheerd.
Het kind is dood.
By het verwijderen van de placenta ontsnappen borrelende gassen uit den uterus.
Sectie werd niet verricht.
XIX. Cursus 1893 — 9 4. No. 3.
Vrouw R., I-para, 23 jaar oud.
De bekkenmaten vertoonen niets afwijkends.
Het onderzoek in de verloskamer op 4 Juli 9 u. 30 toont aan, dat het ostium ter grootte van een kwartje geopend is.
De vruchtblaas is intact.
Het aangezicht ligt voor, is echter lastig met den vinger te bereiken.
De harttonen zyn regelmatig (150 in de minuut) en duidelijk te hooren.
12 u. Het vruchtwater loopt af.


De weeën blyven zwak.
5 Juli, 11 u. De ontsluiting is nu ruim 2 vingers geworden. De schedel is nog niet ingedaald.
De weeën worden frequenter.
De moeder blykt een temperatuur van 38.8° Celsius te hebben. 4 u. 45 n.m. De harttonen van het kind worden frequenter (180). Er loopt meconium af.
De temperatuur van de vrouw bedraagt 38.6°.
11 u. n.m. Er heeft zich een groot caput succ.edaneum gevormd. De harttonen zijn zeer frequent, maar regelmatig.
Uit de vulva ziet men gasbellen komen, die een onaangenamen geur verspreiden.
De fundus uteri staat hoog.
De percussietoon over den uterus klinkt tympanitisch.
Duidelijk is er tympania uteri te constateeren.
De harttonen blyven zeer frequent.
Daar de ontsluiting het toelaat, extraheert men het kind forcipaal. Het kind bleek reeds dood te zijn.
Na de extractie van het groote, goed ontwikkelde kind ontlastte zich de in den uterus opgehoopte lucht, die zeer stonk.
Er werd geen sectie verricht.
XX. Cursus 1 8 8 1 — 8 2. No. 75.
Vrouw R. S., I-para, oud 21 jaar.
De bekkenmaten zyn niet opgenomen.
Den avond vóór de partus begon, had vrouw S. eene temperatuursverhooging van 39.6°.
's Avonds na den partus was de temperatuur nog 39° Celsius. Gedurende den partus werd de temperatuur niet opgenomen.
19 Januari 1882 12 u. krijgt de vrouw voor het eerst weeën.
20 Januari 11 u. 30 is de ontsluiting 5 c.M.
De vliezen breken spontaan.
De harttonen worden niet meer gehoord.
12 u. 30. Het hoofd staat diep in de bekkenholte met de kleine fontanel naar rechts voren.
De groote fontanel is links achter te bereiken.


Bij onderzoek is echter geen placentairweefsel te voelen; het ostium is nog gesloten.
De schedel ligt voor.
De harttonen zijn goed.
De vrouw geeft aan, dat 's nachts het vruchtwater afgeloopen is; 's middags krijgt ze eene koude rilling, blijkt eene temperatuur van 40.2° te hebben en wordt onmiddellyk naar de kliniek vervoerd.
6 u. n.m. Vrouw V. heeft een temperatuur van 39.2° en eene polsfrequentie van 132 in de minuut.
De weeën volgen elkaar zeer langzaam op.
Bij percussie van den uterus hoort men een tympanitischen toon, zoodat tympania uteri vermoed wordt.
De ligging van het kind is door uitwendig onderzoek niet te bepalen.
De harttonen van het kind kan men nergens te hooren krijgen.
De ontsluiting is nu 6 c.M. geworden.
De kleine fontanel ligt links voor, de schedel is nog niet ingedaald.
Het atioopend vruchtwater stinkt niet.
Met de hooge tang wordt het kind geëxtraheerd.
Het kind is dood.
Bij het verwijderen van de placenta ontsnappen borrelende gassen uit den uterus.
Sectie werd niet verricht.
XIX. Cursus 1893 — 9 4. No. 3.
Vrouw R., I-para, 23 jaar oud.
De bekkenmaten vertoonen niets afwijkends.
Het onderzoek in de verloskamer op 4 Juli 9 n. 30 toont aan, dat het ostium ter grootte van een kwartje geopend is.
De vruchtblaas is intact.
Het aangezicht ligt voor, is echter lastig met den vinger te bereiken.
De harttonen zijn regelmatig (150 in de minuut) en duidelijk te hooren.
12 u. Het vruchtwater loopt af.


De weeën blijven zwak.
5 Juli, 11 u. De ontsluiting in nu ruim 2 vingers geworden. De schedel is nog niet ingedaald.
De weeën worden frequenter.
De moeder blijkt een temperatuur van 38.8° Celsius te hebben. 4 u. 45 n.m. De harttonen van het kind worden frequenter (180). Er loopt meconium af.
De temperatuur van de vrouw bedraagt 38.6°.
11 u. n.m. Er heeft zich een groot caput succedaneum gevormd. De harttonen zijn zeer frequent, maar regelmatig.
Uit de vulva ziet men gasbellen komen, die een onaangenamen geur verspreiden.
De fundus uteri staat hoog.
De percussietoon over den uterus klinkt tympanitisch.
Duidelijk is er tympania uteri te constateeren.
De harttonen blijven zeer frequent.
Daar de ontsluiting het toelaat, extraheert men het kind forcipaal. Het kind bleek reeds dood te zijn.
Na de extractie van het groote, goed ontwikkelde kind ontlastte zich de in den uterus opgehoopte lucht, die zeer stonk.
Er werd geen sectie verricht.
XX. Cursus 1 8 81 — 8 2. No. 7 5.
Vrouw R. S., I-para, oud 21 jaar.
De bekkenmaten zyn niet opgenomen.
Den avond vóór de partus begon, had vrouw S. eene temperatuursverhooging van 39.6°.
's Avonds na den partus was de temperatuur nog 39° Celsius. Gedurende den partus werd de temperatuur niet opgenomen.
19 Januari 1882 12 u. krygt de vrouw voor het eerst weeën.
20 Januari 11 u. 30 is de ontsluiting 5 c.M.
De vliezen breken spontaan.
De harttonen worden niet meer gehoord.
12 n. 30. Het hoofd staat diep in de bekkenholte met de kleine fontanel naar rechts voren.
De groote fontanel is links achter te bereiken.


De weeën zyn frequent.
12 u. 45. Het kind wordt geboren, het schreeuwt goed door. Het kind weegt 2.97 K.G.
De eerste dagen wilde het kind niet zuigen, sliep veel en kreunde vaak.
Het kind vertoont lipgangreen, gaat eiken dag achteruit en succombeert den Gd,:" dag post partum.
Sectie werd niet verricht.
XXI. Cursus 1882 — 8 3. No. 5 7.
Vrouw C. M., I-para, 29 jaar oud.
De bekkenmaten zijn ongeveer normaal.
De vrouw geeft aan, als kind rachitis gehad te hebben.
2 Januari 's avonds, krijgt de vrouw voor het eerst pijn.
3 Januari. De ontsluiting bedraagt 3 c.M.
8 u. De weeën zyn zwak en weinig frequent.
De schedel ligt voor, de kleine fontanel staat rechts voor.
De pijlnaad verloopt van rechts voor naar links achter.
De harttonen zijn goed te hooren.
De vrouw braakt eenige malen.
11 u. De vliezen zijn gebroken.
Meconium loopt af.
De weeën blijven zwak.
4 Januari. Het hoofd is dieper ingedaald.
7 u. 30. De ontsluiting is gevorderd tot 7 c.M.
9 u. 15. De harttonen worden niet meer gehoord.
Het hoofd staat voor den uitgang.
De wandbeenderen klapperen over elkaar; dit, in verband met de afwezigheid der harttonen doet vermoeden, dat het kind dood is.
Het hoofd wordt door expressie geboren.
Vuil bruin stinkend vruchtwater loopt af.
Uit den uterus vloeit eveneens veel bruin stinkend vocht.
De temperatuur is durante partu niet opgenomen.
Blijkbaar was het vruchtwater geïnfecteerd.
Autopsie had niet j)laats.





Wij zien dus
Koorts geconstateerd j Duur van den partus | Kind
No- vóór breken der I , ureu ,la !vóór na SÜiT" ~ , , l heeft ~
vliezen. breken der ; ken l,e'' del' geleefd vliezen. | vliezen, j in uren. beuu«en. p
I- — +48 uur 20 dagen 3'/j dag I 
II. geen temperatuur opgenomen 2 uur . 23 uur 30 min.
III. koorts geconstateerd (vermoed.) 12 uur 12 uur 12 dagen
IV- — | 4 uur 2 dagen 6 uur — 3 dagen
V. koorts geconstateerd (vermoed.) ? 14 uur 1 dag
VI. koorts vóór breken | - 12 uur l uur _ 2 dagen
VII. koorts geconstateerd (vermoed.) 8 uur 1 uur 12 dagen
VIII. geen temperatuur opgenomen ? (kort) 4'/t dag VIII —
IX* — 2'/ï dag ? (kort) 3'/, dag — 3 dagen
X- — 4 dagen ? (kort) 4'/« dag X —
XL | - 2 dagen 31 uur 1'/, dag _ [[^j^
XII. geen temperatuur opgenomen ? (kort) 27 uur — 7 dagen
XIII. 2 uur vóór breken — 7 uur 1 uur _ 2 uur
X1V- ! ~ 24 uur ? (kort) perforatie j XIV —
XV. geen temperatuur opgenomen ? (kort) 3 uur — 5 dagen
XVI. koorts vermoed 12 uur 42 uur XVI 
XVII. — 1 dag 1'/* dag perfor. na 28 u. XVII —
XVIII. — 12 uur — 18 uur XVIII ' —
— 24 uur 3 uur 36 uur XIX 
XX. vóór partus i — 24 uur 1 uur 1 6 dagen
XXI. geen temperatuur opgenomen |l2 uur 23 uur XXI 
> I I


Moeder
! Vruchtwater. Doodsoorzaak.
para. ouderdom. bekken. [__ | 
X-para 41 jaar normaal stinkend geen sectie.
I-para 30 jaar normaal stinkend id.
I-para 28 jaar normaal — etterige pleuritis.
I-para 20 jaar normaal — geen sectie.
I-para 19 jaar onbekend — j meningitis?
III-para 21 jaar normaal — pneumonie.
I-para 22 jaar normaal - j'tterige pleurOtPneumonie
I-para 30 jaar normaal stinkend onbekend.
I-para ? normaal _ { . absces in long
( infiltratie parotis.
1 I-para 30 jaar iets vernauwd — geen sectie.
I
I-para 25 jaar normaal | — 
I-para 25 jaar normaal — pneumonie.
I-para | 28 jaar normaal stinkend ' geen sectie.
I-para 44 jaar abnormaal stinkend id.
III-para 27 jaar normaal — maagdarm-aandoening.
I-para 29 jaar normaal stinkend geen sectie.
I-para 34 jaar normaal stinkend id.
X-para 44 jaar normaal ' j n'et 8tlnkend id
; ( tympania
I-para 23 jaar normaal I stinkend id,
I tympania
I-para 21 jaar onbekend — id.
I-para 29 jaar abnormaal stinkend id.


In 1 6 van deze gevallen is dus koorts durante partu geconstateerd of, met zeer groote waarschijnlijkheid vermoed. Driemaal is koorts gevonden bij staande vliezen, waarvan eenmaal zelfs vóór het begin van den partus.
In vijf gevallen is de temperatuur durante partu of daarna niet opgenomen. In vier hiervan is stinkende uitvloed geconstateerd.
Na het breken der vliezen heeft de partus van 1 uur tot 4 V9 dag geduurd, gemiddeld ± 33 uur.
De geheele partus duurde van 4 uren tot 23V» dag, gemiddeld + 68 uur.
Wij zien dus, dat gewoonlijk, doch niet altijd, de koorts geconstateerd is, nadat de vliezen gebroken zijn, en dat de tijd, die verloopen is, tusschen het oogenblik waarop de temperatuursverhooging bemerkt is en dat waarop de vliezen gebroken zijn, gewoonlijk, doch ook al weer niet altijd, meer dan 24 uur bedraagt.
In 16 van de 21 gevallen was de vrouw een primipara, dus in 76.19%.
De ouderdom van deze primiparae varieerde tusschen 19 en 44 jaar, gemiddeld 27»/s jaar.
De vijf multiparae waren te samen 163 jaren oud, gemiddeld ± 328/5 jaar.
De gemiddelde leeftijd der gravidae bedraagt dus 28'/a jaar.
Slechts in 3 gevallen vindt men de bekkenmaten eenigszins afwijkend van de norm.
Negenmaal bestond stinkende uitvloed, terwijl tweemaal tympania uteri geconstateerd werd, respectievelijk dus in 42.85 en 9.52%.


Negen der kinderen zijn doodgeboren, de anderen (12) stierven enkele minuten tot 12 dagen na de bevalling; alle aan longaandoeningen, of aan ontstekingen in het maagdarmkanaal of meningen.
Daar, zooals wij zagen, tijdens de baring gewoonlijk geen temperatuur is opgenomen, is het zeer wel mogelijk, dat er onder de 16 gevallen, die wij straks stilzwijgend zijn voorbij gegaan, ook enkele geweest zijn, die in dit kader vallen, volstrekt niet onwaarschijnlijk is het verder, dat aan de volgende gevallen, waar de kinderen aan infectieuse processen gesuccombeerd zijn, eveneens het zelfde proces ten grondslag ligt, o. a.
Ia. Cursus 1883 — 8 4. No. 10 3.
Vrouw L. B., I-para, 25 jaar oud.
De afstand der spinae ilei bedraagt 26.5 c.M., die der cristae 31.5 c.M.
De omtrek is 99 c.M., het promontorium is niet te bereiken.
11 Maart 9 u. v.m. krijgt de vrouw weeën, by onderzoek blijkt de schedel vóór te liggen en nagenoeg vast te staan.
De ontsluiting is 2 c.M.
De harttonen zijn regelmatig en duidelijk.
Om 5 u. n.m. vindt men de ontsluiting volkomen en breekt daarom de vliezen.
Om 7 u. wordt de schedel zichtbaar en om 8 u. 30 is het kind geboren.
Den 2den dag post partu m vertoont het kind aan den bovenkaakrand en aan het palatum ulceraties.
Uit den neus stroomt een bloederig slym.
Het kind vermagert zichtbaar dagelijks en succombeert den 29stcn Maart.
Lues is bepaald uit te sluiten.
Autopsie.
De lever en de milt zijn sterk gezwollen.
In de nieren bevinden zich geen etterhaarden.


In de pleuraholte, rechts meer dan links, vindt men een seropurulent vochtig beslag.
In den rechter onderkwab zijn teekenen eener pneumonie; de longtop is emphysemateus en vertoont vele kleine etterliaardjes.
In de bronchi is een mucopurulent exsudaat te vinden.
In de longen en nieren zitten micrococcenkolonies, deels in de vaten, deels 0111 de vaten in ontstoken weefsel, ook in de pisbuisjes.
In de lever en het hart zyn geen afwykingen te constateeren.
Ila. Cursus 1885 — 8 6. No. 116.
Vrouw A. v. d. Gr., I-para.
Deze vrouw wordt 7 April, in partu zijnde, in de kliniek gebracht.
4 u. 45 n.m. De harttonen van het kind zyn regelmatig en hebben eene frequentie van 110.
De temperatuur der vrouw durante partu is niet aangegeven.
Geregeld loopt meconium af.
5 u. 30. De weeën zyn wel frequent, maar zwak.
Om 6 uur wordt besloten den partus te termineeren en wel forcipaal.
Het kind raakt veel meconium kwijt, maar schreeuwt direct krachtig door.
De moeder krygt 2 dagen post partum temperatuursverhooging tot 41.2° en hield deze koorts tot 30 April.
Het kind zoog de eerste dagen goed, daarna heeft de moeder geen zog genoeg en wordt het kind verder met karnemelk gevoed.
Na 9 dagen is het kind sterk verzwakt, zijn dij is gezwollen, ziet rood, maar vertoont geen fluctuatie.
In den rechteroksel bevindt zich eene ulcereerende vlakte.
11 dagen na den partus sterft het kind.
Bij de autopsie vindt men kleine longinfarcten.
Pyaemie is dus de causa mortis.
III«. Cursus 1883 — 8 4. No. 12 1.
Vrouw E. Ph., II-para, 21 jaar oud.
15 April wordt deze vrouw naar de verloskamer gebracht.
De ontsluiting bedraagt 2 c.M.


De schedel ligt voor en staat met een klein segment beweeglijk in den bekkeningang.
De vruchtblaas is nog intact.
De harttonen van het kind zijn regelmatig.
5 u. 30. De weeën worden krachtiger en frequenter.
De ontsluiting is gevorderd tot 4 c.M.
7 u. De vliezen breken en het hoofd wordt direct daarna geboren, gevolgd door het geheele kind.
De partus verliep dus normaal.
Den ll116'1 dag post partum ontdekte men by het kind op de armen, billen en den rug vuurroode plekken, met normale huidkleur er tusschen.
Er was geen infiltratie en de plekken zagen er veel helderder rood uit dan bij erysipelas.
Het navellitteeken en de omtrek van den navel vertoonden niets bijzonders.
Reeds de laatste twee dagen wilde het kind niet zuigen.
Bij de autopsie wordt niets pathologisch gevonden.
Het microscopisch onderzoek toont aan, dat in het bloed der groote nierarterieën micrococcenkolonies zich bevinden.
In de niercapillairen worden zy niet, in de levercapillairen wel aangetroffen.
IVffl. Cursus 1895 — 9 6. No. 10 4.
Vrouw L. v. L., I-para, 18 jaar oud.
De bekkenmaten zijn niet opgenomen.
Het gewicht van het kind bedraagt 3.35 K.G.
7 Mei komt de vrouw in partu op de verloskamer.
11 u. 30. De ontsluiting is slechts 2 c.M.
De schedel is ingedaald met het voorhoofd naar rechts.
De harttonen zijn links het duidelijkst waarneembaar.
8 Mei. De weeën zijn zeer zwak.
Om 5 u. 40 wordt het kind geboren, het schreeuwt direct krachtig.
17 Mei. Het kindje wil de borst niet meer nemen, de auscultatie der longen levert niets bijzonders op.
Het kind hijgt en kreunt voortdurend.


18 Mei. Het kind is zeer bleek en succombeert nog 's nachts. De temperatuur der moeder is durante partu niet opgenomen. Het sectieverslag uit het Boerhaave-laboratorium luidt aldus: Aan den navel is niets afwijkends te vinden.
Beide pleuraholten bevatten bloederig vocht.
De longen zijn goed luchtlioudend.
Vuil groen vocht, vuil gekleurde membranen en etter bevinden zich by de nieren en de maag Het kleine bekken zit vol pus.
De maagwand is intact.
De milt is week en papperig.
De mesenteriaalklieren zijn eenigszins gezwollen.
De serosa van de darmen is geïnjiceerd.
In den dikken darm zit overvloedig gele faeces.
Nergens is er aan de darmen oen trauma te ontdekken. De lever, de nieren, de bynieren, de blaas en het rectum worden in orde bevonden.
De diagnose luidt etterige peritonitis.
Va. Cursus 1897—9 8. No. 7 1.
Vrouw C. v. d. H., I-para, 23 jaar oud.
De afstand der spinae ilei bedraagt 24.5 c.M., die der cristae 28 c.M.
De omtrek is 93 c.M.
Het promontorium is niet te bereiken.
Het gewicht van het kind bedraagt 3.01 K.(t.
Deze partus verloopt geheel normaal.
18 Februari 8 u. 's av. wordt de vrouw naar de verloskamer gebracht.
De ontsluiting blijkt 4 c.M. te zijn.
De kleine fontanel staat links dwars.
De schedel is diep ingedaald.
De weeën zyn frequent.
9 u. 's av. De vliezen breken by 8 c.M. ontsluiting.
De kleine fontanel is naar voren gedraaid.
10 u. 25. Het kind wordt spontaan geboren en schreeuwt onmiddellijk.


24 Februari, Jus 6 (lagen na den geheel normaal verloopenden partus, succombeert het kind; het wilde geen voedsel tot zich nemen.
Op 18 Februari was bij de moeder geen temperatuur opgenomen.
Het sectieverslag luidt aldus:
In de buikholte vindt men overal donker geel vocht met vlokjes er in.
Op de lever zitten aan de bovenzijde dikke membranen.
De darmen hebben hun normale glans.
De milt is met een beslag bedekt, is zeer donker van kleur, op doorsnede gevlekt en weegt 10 gram.
De maag is intact.
In de lever is nergens bindweefselwoekering te vinden.
De tongbasis en de oesophagus zijn te rood gekleurd.
In het peritonitisch beslag op de lever ontdekt men een massa typische streptococcen (gekleurd volgens de methode van GrammWeigert).
De levercellen zijn korrelig en pigmenthoudend.
In de vena umbilicalis en omgeving zijn geen teekenen van ontsteking.
De diagnose wordt gesteld op peritonitis fibrinosa.
Er nog op te wijzen, dat evenwel ook na den partus met hooge stijgingen der temperatuur, de kinderen gezond kunnen blijven, mag wel haast overbodig zijn.
Als voorbeeld evenwel, willen wij toch nog het volgende geven.
Cursus 1894 — 9 5. No. 3 9.
Vrouw M. S., V-para, 34 jaar oud.
Driemaal werd bij haar partus praematurus opgewekt, terwijl eenmaal het kind dood ter wereld kwam.
De afstand der spinae ilei bedraagt 23 c.M., die der cristae 24'|2 c.M.
Het promontorinm is te bereiken.
3


Het kind weegt 2.43 K.G.
25 November wordt de vrouw binnengebracht, omdat haar
water afloopt.
Zij heeft nog geen weeën.
De partus blijkt nog niet begonnen.
27 November vertoont de vrouw eene temperatuur van 39,2°. De ontsluiting is 3 c.M.
De schedel is met een klein segment ingedaald, de kleine fontanel is naar links voor gericht.
De weeën zijn frequent.
De harttonen zijn duidelijk te hooren.
1 u. 40. De harttonen zijn frequent geworden.
De ontsluiting is volkomen.
2 u. 5. De schedel wil, terwijl de ontsluiting toch totaal is, niet indalen.
Versie op de voeten mislukt wegens een contractiering.
Het kind wordt nu forcipaal geëxtraheerd.
Het kind is diep asphyctisch, maar wordt na uitwendige prikkels toch nog tot schreeuwen gebracht.
Het kind maakt het verder best.
Hoe dikwijls de zaak dit verloop had, is niet na te gaan. Hoeveel partus met koorts verliepen en in hoeveel gevallen hierdoor het kind succombeerde, kan ik dus niet berekenen. W. Grotefreud telt op de 5207 paitus van de kliniek te Marburg 3 kinderen, wier dood zeker aan de koorts toe te schrijven is, terwijl 6 maal wegens koorts geperforeerd moest worden, een totaal van 9 dus. Het aantal partus, waarbij koorts optrad, geeft hij evenmin als de Leidsche kliniek.
Ihm') doet dit wel. Hij vindt 75 maal temperatuursverhooging op 2694 partus. Ahlfeld vindt op 3912 partus 87 maal, dus in 2.22 % koorts.
1) Ihm, Zeitsclirift f. Geb. u. Gyn. Bd. 52.


Krönig >) berekent, dat in 43 °/0 der partus, gedurende welke temperatuursverhooging optrad, het kind succombeerde.
Glöckner2) vindt het getal 36%, 75 doode kinderen op 211 koortspartus.
Gustav Sommer3) berekent, dat bij 85 koortspartus slechts 17 maal een levend kind geboren werd. Van de 68 dooden zijn er echter verschillende gesuccombeerd door prolaps van den navelstreng, placenta praevia, vloeiingen van de moeder, operatief ingrijpen, enz.
Zijne cijfers zijn dus niet geschikt om vergelijkingen te treffen.
Adler4) geeft de volgende cijfers van de verloskundige kliniek van de Friedrich Wilhems Universitat te Berlijn.
188 partus, waar koorts optrad, gaven 55 maal een dood kind = in ± 30 °/o.
Verder geeft Adler volgende cijfers.
Van 27 met koorts verloopende partus zag hij 9 maal het kind succombeeren, dus in 30 °/n.
42 maal werd het kind doodgeboren of stierf korten tijd na den partus, terwijl koorts durante partu optrad, dus in 22.3 °/0.
Budin, Demelin5) komen op 20 °/0 sterfgevallen van het kind, wanneer de moeder durante partu koortsde.
Winter vond het cijfer 22 % •
1) Menge en Krönig, Bacteriologie des weibliclien Genitalkanales. Leipzig 1897.
2) Glöckner, Temperaturmessungen bei Gebiïrenden. Zeitselnift f. Geb. u. Gyn. Bd. 21 heft 2.
3) Sommer, Fieber in der Gebuit. Diss. Marburg 1897.
4) Adler, Fieber bei Kreissenden. Dissertatie. Berlin 1887.
5) Budin, Demelin, Infection Amniotique.


Uit de cijfers van Ahlfeld en Ihm blijkt, dat ernstiger koorts voorkomt gedurende 162 van 6606 partus, d. i. in 2A°/0, en uit die van Adler, Glöckner en Krönig, dat ongeveer 35 °/0 der kinderen van deze partus succombeeren. Teruggebracht op onze cijfers zou dit op onze 3490 partus 84 gevallen van koorts met 29 doode kinderen geven.
In de volgende hoofdstukken zullen wij nu nagaan hoe deze koorts tot stand komt, hoe zij aanleiding wordt tot het sterven van het kind, en hoe dit laatste tegen te gaan is.


HOOFDSTUK II.
I)o oorzaak van «le koorts van <le moeder bij zwangerschap en bevalling.
Wanneer gedurende den partus eene temperatuursverhooging geconstateerd wordt, dan kan deze hare oorzaak vinden in a) eene pathologische aandoening der parturiens, ontstaan vóór of gedurende den partus, doch geheel onafhankelijk van graviditeit en partus en b) een aandoening afhankelijk van de baring.
De eerste groep laten wij hier buiten beschouwing en zullen ons voorloopig slechts bezighouden met die temperatuursverhooging, die alleen als gevolg van den partus zelf ontstaat.
Reeds in normale gevallen stijgt de temperatuur van de vrouw gedurende den partus, soms zelfs tot 38° en hooger, en wel volgens de onderzoekingen van Giles (Trans, of the Obn. Soc. L. 36. P. 238) des te hooger naarmate het uitdrijvings tijdperk langer duurt.
In hoeverre men hier nog van een physiologische stijging spreken kan, is moeielijk te bepalen, de grens tusschen het physiologische en het pathologische is niet


aan te geven. Stijgt evenwel de temperatuur tot 39° en hooger, dan is meer dan waarschijnlijk de toestand wel altijd pathologisch. De frequentie van de pols is dan gewoonlijk ook vergroot. In onze gevallen van koortspartus is slechts vijf keer de polsfrequentie genoteerd; zij bedroeg van 116 — 144.
Zoolang de temperatuurstijging niet meer dan enkele tienden van een graad bedraagt, kan zij zeer wel als het gevolg van de meerdere spierwerking worden opgevat.
Voor de hoogere temperaturen echter moet een afzonderlijke verklaring gezocht worden.
Schroeder1) meende dat dit onnoodig was, want dat men soms vrouwen in partu ziet, die bij eene temperatuur van 39° niets pathologisch aanboden.
Vaak zijn krampweeën de oorzaak dezer koorts, soms ontbreken deze geheel en al.
Merkwaardig is het nu te zien, hoe destijds de neiging om deze koorts aan een gedurende den partus ontstane infectie of intoxicatie toe te schrijven, nog uiterst gering was. Zoo haalt Credé 2) een partus aan, waar tympania uteri bestond, welke 48 uur duurde, en waarbij de vrouw eene temperatuur van 39.5° had en de polsfrequentie 112 bedroeg, terwijl het vruchtwater stonk, en zegt hiervan, „dat de temperatuursverhooging gedurende den partus in zulke gevallen een teeken is van groote lichamelijke en geestelijke inspanning en uitputting."
Ik acht dit onaannemelijk. Treedt koorts durante partu op, dan is zij in den regel het hoogst aan het slot van de ontsluitingsperiode, terwijl eerst in het
1) Schröder, Schwangerschaft, Geburt u. Wochenbett.
2) Credé, Gesunde u. Kranke Wöchnerinnen.


uitdrijvingstijdperk de buikpers in werking treedt en de abdominaalspieren in functie gesteld worden. Bovendien worden nu de weeën frequenter en krachtiger en wordt dus meer, zelfs veel meer arbeid verricht dan in de ontsluitingsperiode, zelfs al wil men eene meerdere zweetsecretie in het uitdrijvingstijdperk in rekening brengen.
Eigenaardig is verder, dat de koorts blijkens de gevallen van Sommer herhaaldelijk niet optrad, terwijl de weeën of de werking der buikpers sterk waren, maar juist omgekeerd na een lange weeënpauze. Was eenmaal koorts geconstateerd, dan werden de weeën weer krachtiger.
Glöckner drukt hier minder op en vindt, dat in 57.8 % de weeën goed te noemen waren; echter wijst ook hij er toch op, dat hij de temperatuur 3 maal na eene bijzonder lange weeënpauze zag stijgen.
Sommer vond in 61.18 °/0 (52 maal) weeënzwakte.
Krünig in 50 °/0.
Ihm vond in 15 van 16 gevallen met koorts weeënzwakte.
Onze waarnemingen geven in 57.14 °/o (12 maal) t. w. in No. I, II, IV, VIII, X, XI, XIV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XXI weeënzwakte.
Ook merkwaardig is, dat, terwijl men zou verwachten, dat het meeste primiparae door de functioneele koorts zouden gekweld worden, want juist bij hen duurt de partus het langst en hebben de weeën den meesten arbeid te verrichten, volgens Sommer slechts in 34.12 °/o een primipara durante partu koortsde.
Van de 211 vrouwen, waarover Glöckner verslag geeft, waren slechts 84 primigravidae. Wij vinden 16 maal koorts bij een primipara, dus in 76.19 °/0, nl. in geval No. II,


III, IV, V, VII, VIII, IX, XI, XII, XIII, XIV, XVIi XVII, XIX, XX, XXL
Het argument, dat men bij eclampsie en epilepsie temperatuursverhoogingen ziet, welke toch zeer zeker aan meerderen spierarbeid toe te schrijven zijn, vervalt door de moderne theorieën over eclampsie en epilepsie geheel en al. De bij genoemde ziekten optredende teinperatuursverhooging moet men door de leer der intoxicatie verklaren.
Evenmin mag men de gevallen van tetanus uteri en krampweeën, waarbij temperatuursverhooging optreedt, verklaren door meerderen arbeid, dien de uterus te verrichten zou hebben. De temperatuur stijgt immers vaak plotseling, soms één, twee graden Celsius, en hoe de uterus zich ook inspant, zóó arbeiden, dat de lichaamstemperatuur er 2° van zou stijgen, kan hij onmogelijk.
In al deze gevallen is echter, wat de lange duur van die partus met zich mee bracht, herhaaldelijk getoucheerd geworden en is kans op infectie dus grooter. Dan alleen zou bij tetanus uteri de koorts door spierwerking verklaard mogen worden, wanneer de temperatuur gelijkmatig in de hoogte was gegaan, aan het einde van het uitdrijvingstijdperk op haar hoogst was geweest en reeds begonnen was toen de vruchtblaas nog intact was.
Verder zou er niet getoucheerd moeten zijn en een bacteriologisch onderzoek zou verricht en negatief uitgevallen moeten zijn. Wanneer durante partu koorts optreedt, verdwijnt deze vaak, nadat men den uterus en vagina eenige malen geirrigeerd heeft. Eene functioneele koorts zal door eene irrigatie niet bedwongen worden.
Winckel gaat een stap verder en zegt in zijne klinische Beobachtungen zur Pathologie der Geburte, dat de tem-


peratuurverhooging durante partu tot stand komt, door abnorme weeën of door een toevallig optredende endometritis of peritonitis, dus door ontsteking.
Bijna op hetzelfde standpunt staat Winter '), die zich tot het vraagstuk bijzonder aangetrokken gevoelde. Hij liet zijne resultaten bewerken in 2 dissertaties van Adler, Kaute en kwam tot de slotsom, dat men infectie als oorzaak van de koorts wel kan aannemen, in sommige gevallen, maar dat de oorzaak van de temperatuursverhooging toch vaak schuilt in een vermeerderde warmtevorming van den uterus door diens grooteren arbeid en misschien door verminderde warmteuitwisseling langs de huid. Bij oudere primiparae verloopt de partus in den regel moeielijk en langdurig, de uterus zou dus hier meer arbeid moeten verrichten. Er bestaat dus meer kans, dat er. koorts optreedt.
Als bewijs haalt hij een tabel van Eckard aan, waaruit blijkt, dat van 235 primiparae tusschen de 30 en 34 jaar 13 durante partu koorts kregen = 5.5°/0.
Van 87 primiparae tusschen de 35 en 39 jaar vertoonden 8 koorts =9.2°/o-
Van 20 primiparae tusschen de 40 en 44 jaar hadden 3 =l5°/o eene temperatuursverhooging durante partu.
Van onze patienten waren 16 primiparae en deze hadden een gemiddelden leeftijd van 27'/s jaar.
Deze jeugdige leeftijd pleit zeer zeker tegen Eckard's opvatting, dat hoe ouder de primipara is, hoe meer kans er zou bestaan voor optreden van koorts durante partu.
Grlöckner, die behalve infectie ook spierarbeid als oorzaak van de koorts wil aannemen, noemt 3 gevallen, waarin het scheefliggen van den uterus de oorzaak
1) Winter, Fieber in der Geburt. Zeitschrift für Geb. u. Gyn. Bil. 23.


van de koorts zou geweest zijn; deze koorts zou alle 3 keeren verdwenen zijn doordat Glöckner den uterus recht plaatste.
Glöckner meent, dat dit pleit voor de functioneele koorts, daar z. i. de uterus hier in zijn scheeven stand heel wat meer arbeid moest verrichten. Wij laten een en ander voor Glöckners verantwoording.
Adler, eerst zuiver voorstander van de functioneele koorts, is later een twijfelaar geworden. Na het waarnemen van eene temperatuursverhooging z. i. geheel onverklaarbaar van 38.9 en eene polsfrequentie van 160, bij eene eclamptica een half uur voor den eersten aanval. Van arbeidshyperpraestatie kon hier geen sprake zijn. Een samenhang tusschen koorts en het al of niet sterk zijn der weeën kon hij niet vinden. Voor onze tegenwoordige opvattingen is dit geval eenvoudig genoeg.
Een verder bewijs, dat de koorts durante partu niet door warmtestuwing ontstaat, levert ons het feit, dat de temperatuur aan het einde van den partus vaak weder normaal is, terwijl zij in den beginne van den partus doch hoog geweest was; eerder zou men verwachten dat aan het einde van het uitdrijvingstijdperk de koorts haar hoogtepunt bereikt zou hebben.
Anderen en van hen is Ahlfeld wel de woordvoerder, houden infectie en intoxicatie uitsluitend voor de oorzaak van de koorts.
De beantwoording van de vraag, hoe deze infectie tot stand komt, schijnt ons alleen dan met vrucht mogelijk, zoo wij daaraan kortelijk een en ander uit het vraagstuk der bacteriologie van het genitaalkanaal laten voorafgaan.
Alle bacteriologen stemmen met elkaar overeen, dat in normale omstandigheden het cavum uteri vrij van bacteriën is.


De proeven van Gönner, Döderlein en Winternitz hebben dit duidelijk bewezen. Na den partus evenwel is de zaak niet zoo eenvoudig.
Franz en Burckardthouden vol, dat nu in vele gevallen uit het cavum uteri microorganismen kunnen gekweekt worden. Döderlein en Winternitz echter spraken dit tegen. Hun oordeel wint nog in kracht, doordat Krönig in 50 van 68 gevallen, waarin hij na den partus den uterus onderzocht, de uterusholte steriel vond. Slechts een enkele maal trof hij er streptococcen in aan, doch deze zouden van weinig beteekenis zijn, daar de uterus een bactericide kracht heeft, die berust op het geringe zuurstofgehalte in den uterus zelf, en na den partus nog versterkt wordt door de werking van de naar buiten vloeiende secreten.
Stahler en Winkler houden het er voor, dat de uterusholte in den regel steriel is, ook na den partus, dat er soms saprophyten in kunnen huizen, doch dat deze geen kwaad stichten, wanneer slechts hunne stofwisselingsproducten ongestoord kunnen afvloeien.
In 773 partus, die normaal plaats hadden en waar het puerperium ongestoord verliep, konden zij 285 maal kiemen vinden.
Verschillende onderzoekers kregen zeer van elkaar afwijkende cijfers, hierdoor hoofdzakelijk veroorzaakt, dat hunne methoden van onderzoek zeer verschilden en in het algemeen kan men zeggen, dat hoe beter methoden van onderzoek toegepast zijn, hoe minder microben zijn gevonden.
Ik meen dan ook, dat men veilig aannemen mag, dat
1) Stol/., Studiën der Bacterien der Genitalkauales.


de uterusholte, ook onmiddellijk post partum in normale omstandigheden steriel is.
Williams ') vond zelfs in 25 van 150 gevallen, waar de vrouwen in het puerperium koorts hadden, de lochia nog absoluut steriel.
Ook over het cervikaalkanaal heerscht verdeeling van opinie. Sommige onderzoekers meenen, dat hier in de meeste gevallen microorganismen aanwezig zijn, terwijl anderen beweren, dat zij in den regel afwezig zijn.
De tegenstrijdigheid in deze meeningen wordt in het werk van Walthard 2) zeer juist verklaard.
Walthard vond, dat het laagste deel van het cervicaalkanaal dezelfde microorganismen bevat als de vagina, maar dat deze schaarscher werden, naarmate men dichter bij het ostium internum komt. Is men op een derde gedeelte van de lengte van het cervicaalkanaal gekomen, dan treft men in het geheel geen microorganismen meer aan.
Men moet dus aannemen, dat de onderzoekers, die in den cevrix wel microorganismen vonden, de secreten namen uit het onderste gedeelte, en dat zij, die niet zoo gelukkig waren microorganismen te vinden, te hoog en wel in het bovenst derde deel van het cervicaalkanaal op de vangst zijn geweest.
Nu er reden is om aan te nemen, dat zich post partum in den uterus normaliter geen microorganismen bevinden, mogen wij wel als vaststaand aannemen, dat tijdens de baring èn de uterus èn het bovenst derde deel van het cervicaalkanaal praktisch, al is het dan ook niet totaal,
1) Williams, Obstetrics.
2) Walthard, Baeteriolog. Uutersuchungen des weiblichen Genitalsekretes in der Graviditat und in Puerperium. Arch. f. Gyn. 1872.


steriel zijn en dus onmogelijk zelf de aanleiding kunnen geven voor eene infectie, zonder dat microorganismen van uit de vagina zijn aangevoerd.
Hoe is het nu met de vagina gesteld?
Over het al of niet voorkomen van pathogene kiemen in de vagina is een levendige strijd gevoerd.
Stolz') vond in 50% zijner onderzoekingen pathogene kiemen, meestal waren het staphylococcen; dikwijls ook streptococcen. Dierproeven vielen steeds negatief uit, wat Stolz verklaart, door aan te nemen, dat de kiemen zich in den tractus genitalis in een toestand van verdooving en verzwakte virulentie zouden bevinden. Onder zekere voorwaarden, en wel als zij in contact komen met afstervend en tot rotten geschikt weefsel, zouden zij hunne virulentie terug kunnen krijgen en infectie veroorzaken.
In tegenstelling hiermee vonden Thomen 2) en Samschin 3) bij hun onderzoek van het vaginaalsecreet nooit streptococcen, Burckhardt daarentegen weer in 4 % deigevallen.
Steffek in 4 °/0.
Döderlein in 4.1 °/0.
Roblanck in 9.5 °/0.
Yahle in 10 °/0.
Winter in 15°/0.
Williams (1893) in 20°/o en
Wallhard in 27 °/0.
Steffek injicieerde vaginaalsecreet onder de huid van
1) Stolz, Studiën der Bacterien des Genitalknnales.
2) Thomen, Archiv f. Gyn. 1889.
3) Samschin, Deutsche med. Woclienschrift 1890.
Ueber das Vorkommen v. Eiterstaphylocoeeen in den Genitalien von ^esunden Frauen.


konijnen, om na te gaan of er abscessen zouden ontstaan of dat de proefdieren geïnfecteerd zouden worden.
Hoeveel maal Steffek injiceerde, is echter niet aangeteekend. 7 keer verkreeg hij abscessen en 5 maal algemeene infectie. In den etter kon hij zoowel den streptoals den staphylococces aantoonen.
Aan den anderen kant ontkennen met Thomen en Samschin '), Krönig en Menge, Bensis en Bergholm het voorkomen van streptococcen in de vagina. Ook Williams8) komt van zijn meening van het jaar 1893 terug en sluit zich bij de tegenpartij aan. Om welke reden zullen wij straks zien.
In 1892 werden de onderzoekingen van Döderlein s) omtrent het vaginaalsecreet gepubliceerd. Zijn werk scheen beide partijen tot elkaar te brengen en de wijd uiteenloopende resultaten van de verschillende onderzoekers aan elkaar te passen.
Hij stelde nl. op den voorgrond, dat het vaginaal secreet in twee vormen kon voorkomen, die hij onderscheidt in een normaal en een pathologisch secreet.
Het normale is zuur van reactie (teweeggebracht dooiden bacil van Döderlein), is roomachtig, kruimelig van consistentie en bevat z.g. soorpilze, plaatepitheliën, den bacil van Döderlein; pathogene kiemen komen er niet in voor.
Het pathologische secreet is veel minder zuur, is dun vloeibaar, melkachtig, bevat soms veel gas en steeds pathogene kiemen en leukocyten.
1) Williams, Amer. Jour. Med. Sciences. July 1893.
2) Williams, Obstetrics.
3) Döderlein, Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieder. Leipzig 1892.


Döderleins werk is gebaseerd op het onderzoek van 190 zwangere vrouwen, waarvan 55.3 °/0 het normale vaginaalsecreet bezaten, terwijl 44.6 °/0 het pathologische secreet hadden, In 10 °/0 kon hij door dierproeven en het maken van culturen uit het pathologische secreet streptococcen aantoonen. Düderlein meent, dat die gravidae, wier vaginaalsecreet pathogene coccen bevat, zich zelf zouden kunnen infecteeren, en de andere niet. Hierdoor scheen de zaak duidelijk geworden te zijn, totdat Burckhardt vond, dat bij morbiditeit durante partu in 22.7 °/0 in de vagina normaal secreet, (in den zin van Döderlein) aanwezig was en slechts in 57.7 °/0 pathologisch secreet, wat hij in de overige 14.6 u/0 vond, is onduidelijk.
Bij pathologisch secreet is het puerperium gebleken dikwijls ongestoord te verloopen, terwijl bij infecties herhaaldelijk normaal secreet geconstateerd is.
Döderlein's beweringen krijgen ten slotte een gevoeligen slag door de proeven van Krönig1) in het jaar 1897.
Krönig onderzocht van 167 vrouwen het vaginaalsecreet en niet éénmaal was hij in staat typische streptococcen of andere pyogene microorganismen aan te toonen; de gonococcen maakten hierop eene uitzondering. Hij acht dus, dat het vaginaalsecreet als steriel beschouwd moet worden.
De tegenstrijdige resultaten der verschillende onderzoekers zijn te wijten aan de verschillende gebruikte methoden, om het vaginaalsecreet te isoleeren.
Krönig gelooft, dat wanneer men pathogene kiemen vindt en daarbij gebruik heeft gemaakt van een speculum, deze kiemen door het speculum van de vulva naar
1) Krönig u. Menge, Bacteriologie des Genitalkanales der schwangeren, kreissenden u. puerperalen Frau. Leipzig 1897.


de vagina medegevoerd zijn. Om dit te voorkomen beveelt hij aan, een klein buisje te gebruiken, dat onder toezicht van het oog, in de vagina kan gebracht worden, zonder dat het in contact komt met de labia minora of den rand van het hymen.
In 1898 onderzocht Williams') op deze wijze het vaginaalsacreet van 92 vrouwen, en vond nu in tegenstelling met vroeger, toen hij een speculum gebruikte, geen enkele maal streptococcen, 6 maal toonde hij staphylococcus epidermidis albus aan. Of deze echter werkelijk in de vagina voorkomt, dan of hij in de vagina getransporteerd was geworden, is niet zeker; maar daar hij in ernstige gevallen van puerperale infectie nooit gevonden wordt, is voor ons doel al of niet aanwezig zijn in de vagina verder van geen belang.
Williams onderzocht vervolgens het vaginaalsecreet van 25 vrouwen, van elk maakte hij 3 culturen.
De eerste werd genomen uit de buurt van het hymen en de binnenvlakte van de labia minora, de tweede werd gemaakt uit het secreet verkregen met een glazen steriel speculum, de derde uit het secreet verkregen met 't buisje van Menge.
In de eerste serie kon Williams in 80 °/0 streptococcen pyogene coccen of colibacillen aantoonen, in de tweede serie in 48 % en in de derde serie kon hij ze in geen enkel geval verkrijgen.
Proefondervindelijk is dus bewezen, dat de vagina van gezonde vrouwen geen pyogene coccen bevat, wel dat zij op het hymen en de labia minora huizen en secundair naar boven in de vagina gebracht kunnen worden.
1) Williams, Amer. Journ. Obst. 1898.


Gebeurt dit, dan reinigt de vagina zich daarvan in weinige dagen door hare zure reactie.
Gaan wij nu over tot de beantwoording van de vraag, hoe de infectie in onze gevallen durante partu ontstaat, dan stellen wij voorop, dat een auto-infectie, een infectie van kiemen, die zich reeds voor den partus in het genitaalkanaal bevonden, alleen mogelijk is in die zeldzame gevallen, waar het vaginaalsecreet deze kiemen nog niet onschadelijk gemaakt had.
Wij zagen reeds, dat deze meening niet voor iedereen geldt. Ahlfeld b.v., die regelmatig microben in de vagina vindt, meent zelfs, dat deze auto-infectie alleen kan worden voorkomen door de vagina grondig te irrigeeren. Om verder te bewijzen, dat voor eene koorts durante partu het niet strikt noodig is, dat wonden der inwendige genitalia door den toucheerenden vinger met geinfecteerde stoffen in aanraking worden gebracht, wenscht hij zelfs, dat men in een kliniek 100 partus zal leiden, zonder dat eenig onderzoek geschiedt.
Ahlfeld begint dit voor zich zelf reeds op meer beperkte schaal, door voor zijn doel 15 gravidae te bestemmen, die absoluut niet onderzocht zouden worden.
Bij aankomst in de kliniek werden de vrouwen gebaad en verder met rust gelaten.
De omstandigheden werden zoo onpartijdig mogelijk gekozen; de tijden van bevalling liepen over een geruimen tijd uiteen.
Traden weeën op, dan werden de vrouwen naar de verloskamer gebracht; de uitwendige genitalia en beenen werden met sublimaat afgeborsteld en daarna niet meer aangeraakt, nadat vooraf uitwendig geconstateerd was, dat men met eene schedelligging te doen had.
Bij het steunen van het perineum kwam de hand niet
4


met de vulva in aanraking en herhaaldelijk werd met sublimaat gespoeld, om intrede van kwade substantie, van buiten komend, te verhinderen.
Na den partus en na de geboorte van de placenta werden de uitwendige genitalia afgespoeld.
Intra partum zelf zag Ahlfeld in bijna 40 % van zijn aldus behandelde gravidae koorts optreden. Hierdoor acht hij de leer der auto-infectie vrij wel bewezen. Hij vergeet echter bacteriologisch onderzoek te doen en te constateeren of wel degelijk streptococcen deze koorts veroorzaakt hebben.
Wellicht is hier de een of ander anaerobe bacil, zooals ook door verklaarde tegenstanders der auto-infectie wordt toegegeven, de oorzaak van de koorts respectievelijk auto-infectie geweest, terwijl de op het eind van den partus dikwijls zoo sterke spierwerking toch ook ongetwijfeld in aanmerking moet genomen worden.
Olshausen sluit zich bij de voorstanders der autoinfectie aan, echter met deze restrictie, dat letaal verhopende, dus de zwaardere gevallen niet op auto-infectie berusten, maar op infectie komend van buiten. Met hetzelfde recht had Olshausen zich ook tegenstander van de auto-infectie kunnen noemen.
Ahlfeld kan deze restrictie niet aanvaarden, daar hij zelf 2 gevallen van wel degelijk letaal verloopende autoinfectie meent gezien te hebben. Dat overigens de autoinfectie in den regel een meer gunstige prognose geeft, wijt hij hieraan, dat zij langzaam verloopt, dat het proces zich met kleine schreden uitbreidt en dat dus den medicus tijd gegund wordt, om in te grijpen voor het te laat is.
Stolz verklaart, dat de zelf infectie heel wat zeldzamer voorkomt dan de van buiten komende infectie.


Henri Buron ') werpt de zelfinfectie ook niet geheel ter zijde. In zijn dissertatie verhaalt hij, dat het vruchtwater aseptisch is; wel zijn er in de buurt in de vagina vele microben, maar deze zijn indifferent. Wanneer de omstandigheden hun gunstig zijn, kunnen zij echter van saprophyt tot parasiet worden.
Zoolang de vagina zuur reageert, kunnen de microben absoluut niet op deze promotie rekenen. Wordt echter de reactie in de vagina alkalisch, dan begint de promotie. Het secreet van het collum uteri, de het ostium afsluitende slijmprop zijn nog wel hinderpalen, maar wanneer bij het breken der vliezen ook deze worden weggespoeld, dan staat den microben niets meer in den weg. Zij kunnen dan het cavum uteri binnentrekken. Zij kunnen dit uit eigen beweging doen, of de onderzoekende vinger of het in de vagina gevoerde instrument voert hen uit de vagina omhoog; zelfs kunnen deze uit de vulva en uit de buurt van den anus nog hulptroepen en wel zeer sterke hulptroepen, namelijk strepto- en staphylococcen meevoeren.
Dat ook Döderlein meent, dat auto-infectie mogelijk is, zagen wij reeds. In 10 °/0 der gevallen, waar hij pathologisch secreet vond, trad infectie op, d. i. in 4 °/„ van alle puerperae, en deze infectie acht hij het gevolg van den toestand van het vaginaalsecreet.
Ondanks Ahlfelds ongetoueheerde gravidae, de vertoogen van Stolz, Buron e. a., schaar ik mij aan de zijde van Krönig en Williams en wensch de auto-infectie niet te aanvaarden, althans niet in den geest van hare voorstanders, die streptococcen en pyogene microben uit de vagina als de oorzaak er voor aanzien.
1) Henri Buron, Thèse de Paris 1904.


Krönig en Menge zijn tegenstanders van de auto-infectie, daar zij in de vagina geen pathogene microben vonden, evenmin als Williams. Zijn, merkt deze laatste op, pyogene coccen in de vagina gevonden, dan zijn deze van buiten ingebracht en moet de z. g. auto-infectie toch als een gewone transportatie infectie beschouwd worden.
Het is echter wel mogelijk, dat sommige anaerobe bacillen, voorkomend in het vaginaalsecreet, eene autoinfectie kunnen veroorzaken.
De gonococcus is de eenige pyogene coccus, die in de vagina kon leven; maar daar deze gedurende den partus geen temperatuursverhooging veroorzaakt, omdat hij reeds in of voor de graviditeit zich in de vagina genesteld heeft, mag deze niet gerekend worden in eenig verband tot de auto-infectie te staan.
De infectie geschiedt dus door microorganismen, die van de vulva door den toucheerenden vinger in het cavum uteri gedeponeerd worden of met wonden of scheuren in de vagina in aanraking gebracht worden. Beschouwt men de zaak zoo, dan wordt het duidelijk, waarom de lange duur van de baring, vooral als daarbij de vliezen vroeg gebroken zijn, zoo'n invloed heeft. Glöckner noteert daaromtrent:
In 58.3 °/0 duurde de partus meer dan 24 uur en in 63.5 °/„ liep het vruchtwater vroegtijdig af.
Ahlfeld geeft volgende cijfers:
ln 85.5% duurde de partus langer dan 24 uur, in 45.5 „ langer dan 8 dagen,
in 19.3 „ 10 dagen lang.
Eenmaal trad koorts op, terwijl de vruchtblaas nog intact was.
Ihm vond in 122 van zijne koortspartus, dus in 61 °/0 vroegtijdig afloopen van vruchtwater.


De cijfers van Sommer zijn:
In 45,57 °/0 had de partus een duur van 2 — 3 dagen, in 25,32 „ een duur van 4-10 dagen en in 6,33 „ langer dan 10 dagen.
De vruchtblaas sprong in 69.14 % vroegtijdig,
7 maal kon hij koorts aantoonen vóór het springen der vliezen.
De Leidsche gevallen geven het volgend resultaat: In 70 °/0 duurde de partus langer dan 24 uur, nl. in I, II, III, IV, VIII, IX, X, XI, XII, XVI, XVII, XIX, XX, XXI, dus 14 keer.
In 30% duurde de geboorte langer dan 3 dagen, nl. in I, VIII, IX, X, XI, XVII, dus 6 keer.
In 15% langer dan 4 dagen, nl. in I, VIII, X, dus 3 keer.
In 5% langer dan 10 dagen, nl. in I, dus 1 keer. De vliezen braken vroegtijdig in de gevallen I, II, V, VIII, IX, X, XII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX,
dns in 61.90%.
3 maal werd koorts geconstateerd vóór het breken der vliezen, nl. in VI, XIII en XX, dus in 14,28 %.
Meestal werd de temperatuur niet onmiddellijk na het wegvloeien van het vruchtwater hooger, doch eerst
1 — 3 uur later.
Ook wordt het nu duidelijk waarom abnorme liggingen van het kind en vernauwingen van het bekken zooveel invloed hebben op het tot stand komen van de koorts.
Ahlfeld l) vindt op 62 koortspartus 45 maal een vernauwd bekken, dus in 72.6 %; en 17 maal eenabnoime ligging van den foetus =28%; terwijl we normaliter
1) Ahlfeld, Zeitschrift f'iii- Gyn. u. Geb. Bd. 27.
Beitrage zur Lehre von Uesorptionsfieber in der Gebur'


slechts in 14 — 18 °/0 een belangrijk vernauwd bekken, en in nauwelijks 7 % op een afwijkende ligging van het kind komen.
Glöckner1) brengt verslag uit omtrent 211 koortsgevallen gedurende den partus, die plaats hadden in de kliniek van Olshausen.
Hij constateerde in 29.8% ee« vernauwd bekken.
Sommer 2) geeft eenige cijfers over Marburg en vindt in 64.32 % een nauw bekken en in 23.81 % eene afwijkende ligging van den foetus.
De Leidsche cijfers geven in 14.29 % een vernauwd bekken, nl. drie keer in de gevallen X, XIV, XXI. Hierbij mag echter niet vergeten worden, aan te stippen dat de Leidsche cijfers slechts betrekking hebben op die koortspartus, waarbij het kind succombeerde; terwijl de cijfers van Glöckner, Sommer e. a. over al hun koortspartus loopen.
In deze gevallen liggen vele momenten, om den partus lang te laten duren en om microben naar binnen te brengen.
Placenta praevia en koorts gaan begrijpelijkerwijs ook nogal eens samen; aan het ostium zijn altijd kleine scheurtjes en rhagaden, deels spontaan, deels door toucheeren ontstaan, vooral in het bereik van het onderste gedeelte, waar de eipool het slijmvlies gaat verlaten.
Ihm3) vond 13 maal deze combinatie.
De uterus is in den beginne wel tegen de indringers opgewassen, mits deze niet in zeer grooten getale binnen dringen en op versche wonden zich nestelen. Hoe
1) Glöckner, Zeitschrift für Gyn. u. Geb. Bd. 21.
2) Sommer, Dissertatie Marburg 1897.
3) Ihm, Zeitschrift f. G. u. G. Bd. 52.


meer pyogene coccen in het cavum uteri, hoe hoogei de koorts.
De infectie kan langs bloed- en lymphbaan van den uterus verder schrijden, met eene peritonitis ten gevolge.
De microorganismen, die als parasiet in het weefsel van den uterus kunnen dringen, of zij, die als saprophyt bijna geen zuurstof noodig hebben, zijn het meest te duchten.
De anaerobe bacillen zijn meestal van weinig parasitaire kracht, daar zij hun intrek nemen op de oppervlakte van de mucosa. Heel zelden worden door hen metastatische infecties veroorzaakt.
De streptococcus komt gewoonlijk alleen voor, terwijl het bacterium coli cummune meestal gezamenlijk met andere anaerobe bacteriën optreedt, vandaar het verschil, dat gemaakt wordt tusschen eene polymicrobe en eene monomicrobe infectie. De polymicrobe ontstaat, doordat of één kiemsoort als kwartiermaker optreedt en alles voor een tweede soort microorganismen gereed maakt, of meerdere kiemsoorten tegelijk hunne intrede in den uterus doen.
Rottingsbacteriën maken het terrein zeer aanlokkelijk
voor streptococcen.
Krönig vond een streptococcus nooit met den staphylococcus pyogenes aureus te samen gaan. Hij vond op 247 koortsgevallen gedurende het puerperium 137 maal eene endometritis, 56 maal kon hij streptococcen aantoonen, 4 maal staphylococcus pyogenes aureus, 34 maal gonococcen, 3 maal bacterium coli, 40 maal anaerobe bacteriën.
Het bacterium coli kan volgens Krönig in de vagina als parasiet in de wonden van de mucova optreden en ten slotte voeren tot het ziektebeeld, dat wij bij onze


koortspartus herhaaldelijk zien optreden en dat wij kennen als tympania uteri. In vroeger jaren (Schröder '), Zweifel2), Winckel3), Staude4)) meende men, dat tympania uteri door intrede van atmospherische lucht in de uterusholte ontstond.
Evenwel is later gebleken, dat men dit bezwaarlijk aannemen kan, daar de meeste microorganismen in de atmospherische lucht indifferent zijn.
Winter en Galthier ontzeggen dan ook de atmospherische lucht in dit opzicht alle beteekenis.
Ook hier zijn een toucheerende vinger of een in de vagina gebracht instrument de oorzaak; deze verplaatsen de microorganismen van uit de vulva in de uterusholte en niet de lucht.
Het vruchtwater wordt dan geïnfecteerd, gas wordt er in gevormd, het vruchtwater neemt dat gas op en eerst wanneer het met het gas verzadigd is, ontstaat de tympania uteri.
Gebhard5) vond in het steriel opgevangen vruchtwater, terwijl tympania uteri bestond, een bacil sprekend gelijkend op het bacterium coli. Deze bacil kon ook koorts en peritonitis veroorzaken.
Deze colibacillen kon Gebhard herhaaldelijk aantoonen aan de huidoppervlakte der neonati. In 15 gevallen entte hij van uit het oor, den mond en de vagina van den foetus met gunstig resultaat. Zijne culturen met de door hem gevonden bacil kwamen uitstekend op.
1) Schröder, Lehrbuch.
'2) Zweifel, Lehrbuch.
3) Winckel, Lehrbuch.
4) Staude, Ueber den Eintritt von Luft in die Gebarmutter, Z. f. G. u. G. Bd. 3.
5) Gebhard, Zeitschrift für Geb. u. Gyn. Bd. 26.


Eenmaal zelfs kon hij durante partu enten met secreet, genomen uit de perineaalstreek en de vagina van een anencephalen foetus.
Dit is later bevestigd door Walthard en anderen.
Daarmee mag evenwel aan andere microorganismen, die gas kunnen vormen, het vermogen niet ontzegd worden, tympania uteri te doen ontstaan. Zeer zeker kunnen ook zij dat, wanneer het hun slechts gelukt in den uterus te komen. Maar geen ander bacterie heeft zoo ruim de gelegenheid in den uterus te dringen als juist het bacterium coli.
Bij langdurige partus, waar zeer vaak defaecatie plaats heeft, krijgen deze darmbewoners eene fraaie kans dooiden toucheerenden vinger in de uterusholte gedeponeerd te worden. Ook de koorts en de ernstige algemeene verschijnselen bij tympania uteri kunnen zeer goed op rekening van het bacterium coli gesteld worden.
Door anderen, o. a. Schnell, Goebel en Lindenthal zijn ook andere microben bij tympania uteri gevonden, waaronder de bacillus aerogenes een eerste plaats bekleed. Volgens hen is het waarschijnlijker, dat deze de oorzaak van de tympania is. Daar het voor onze beschouwingen evenwel niet zoo zeer van belang is, welke bacterie de tympanie veroorzaakt, als wel het feit, dat ook zij door van buiten af ingevoerde kiemen wordt teweeggebracht, zullen wij op dezen strijd niet verder ingaan.
Galthier !) neemt naast een infectie door transportatie der microben door vinger, instrument enz. van devulva langs de vagina, of direct uit de vagina, naar het cavum uteri, ook auto-infectie aan. Naast de strepto- en staphylococcen kent hij veel kracht toe aan het bacterium coli.
1) Galthier, Thèse de Paris 1895.


Voor deze infecties maakt het natuurlijk een groot verschil, of' de vruchtblaas nog intact is of niet.
Zij n de vliezen gebroken, dan vormt de uterus durante partu feitelijk één kanaal met de vagina, terwijl wanneer de vliezen nog staan deze een afscheiding vormen.
Ahlfeld ') onderscheidt daarom de koorts durante partu in twee types, nl. de infectiekoorts en de resorptiekoorts.
De infectiekoorts kan op elk tijdstip durante partu optreden, is dus niet afhankelijk van het al of niet intact zijn der vruchtblaas.
De resorptiekoorts echter zal niet bij nog staande vliezen kunnen optreden (placenta praevia vormt, zooals wij zien zullen, eene uitzondering), want bij staande vruchtblaas is de binnenkant van het amnion, vanwaar de resorptie zou moeten plaats hebben, van den buitenwereld afgesloten.
Zijn de vliezen eenmaal gebroken, dan kan resorptiekoorts optreden. De koorts komt nu na infectie van het vruchtwater tot stand door resorptie van toxinen van de bacteriën. Hiervan worden nu in het geïnfecteerde vruchtwater allerhande soorten èn pathogene èn niet pathogene gevonden. Eene inwoekering in het levend weefsel van den uterus heeft daarbij evenwel niet plaats.
Deze resorptietheorie vindt eenen krachtigen ruggesteun in het feit, dat waar een goede afvloed van de rottende substantie bestaat, de temperatuur zeer snel dalen kan. Komt het tot retentie en hoopen zich groote quanta op, die geen uitweg kunnen vinden, dan kunnen ook hielde bacteriën in de lymph- en bloedvaten ingroeien en ten slotte eene algemeen septische infectie veroorzaken.
Zoo streng als Ahlfeld de mogelijkheid van koorts
1) Ahlfeld, Lehrbuch.


door resorptie uit het cavum uteri bij staande vliezen uitsluit, kan men dat sinds de publicatie van Walthard in het Zeitsch. f. G. u. G. Bd. 47 niet meer doen. Deze heeft nl. een enkel geval waargenomen, waar in de zwangerschap temperatuursverhooging was bij staande vliezen, en waar de teekenen van ontsteking in placenta, vliezen en decidua duidelijk waren, doch in de decidua geen bacteries konden aangetoond worden. De kiemen verhouden zich hier tegenover de moeder als saprophyten. De verhoogde temperatuur is derhalve afhankelijk niet van de werking der bacteriën zelf, doch van die der toxinen. Walthard meent, dat dit bacteriotoxische proces ontstaan is, nadat de bacteries door de vagina en niet langs den bloedbaan, in den uterus gekomen zijn. Vloeien de toxinen af, dan blijft de vrouw gezond, worden zij geresorbeerd, dan ontstaat een toxinaemie. Het proces in het endometrium geeft een etterig secreet: niettegenstaande dit kan de zwangerschap nog geruimen tijd doorgaan. In andere gevallen treedt abortus op.
De koorts, die toch het gevolg is van werkelijke infectie, kan zooals wij reeds even aanstipten, zoowel wanneer de vliezen gebroken zijn, als wanneer deze nog intact zijn, dus zelfs in de zwangerschap optreden.
Wanneer de vliezen gebroken zijn, is het proces duidelijk genoeg. Pyogene microorganismen ingevoerd langs de vagina ontwikkelen zich in het vruchtwater, infecteeren dit, infecteeren van daaruit de vliezen en eindelijk de decidua.
Bij staande vliezen is theoretisch althans ook deze gang van zaken mogelijk: nu zal aan de infectie van het vruchtwater die van den ondersten eipool voorafgaan. Wellicht hangt hiermee het ziektebeeld, dat wij kennen onder den naam van zwangerschapskoorts, samen. Bij


de gravida treden temperatuursverhoogingen van verschillend karakter op, die meerdere weken kunnen aanhouden. Na den partus zinkt de temperatuur weer tot den norm. Prof. van der Hoeven nam twee gevallen waar, die waarschijnlijk in dit kader tehuis behooren. De eerste was een multipara, die al zeer spoedig na het begin van de zwangerschap lichte temperatuursstijgingen, subfebriele temperaturen ging vertoonen. Een oorzaak hiervoor was nergens in het organisme te vinden. Toen de zwangerschap ongeveer drie maanden ver was, steeg de temperatuur plotseling tot 39° en aborteerde de patiente: het ei bleek al dien tijd geleefd te hebben. Na den partus is onmiddellijk de temperatuur normaal geworden en gebleven.
De tweede was een primigravida, die ongeveer twee maanden voor het berekende einde der zwangerschap plotseling ziek werd. Onder algemeene verschijnselen steeg de temperatuur tot 40° en bleef een dag of vier ongeveer op deze zelfde hoogte. Niettegenstaand herhaald en nauwkeurig onderzoek der verschillende organen kon geen oorzaak voor de koorts gevonden worden. Op den avond van den vierden dag kwam patiente in partu en beviel gemakkelijk van een levend, bijna voldragen kind. Dit kind vertoonde de verschijnselen, die wij in den aanvang van dit proefschrift noemden als karakteristiek voor onder koorts der moeder geboren kinderen, en stierf vier uren later. De temperatuur der moeder is post partum onmiddellijk normaal geworden en gebleven.
Dergelijke gevallen zijn verder beschreven door Ahlfeld, Schauta, Wolff, Salomon, Löhlein, Duvernet en Heymann.
Korte beschrijving der gevallen:
Ahlfeld, Leerboek.
Schauta, Leerboek.


Wolff, C. f. G. 1894. S. 1153.
Salomon, Grenzgebiete der Med. u. Chir. Bd. IV. I, S. 189. Löhlein, C. f. G. 1892. No. 11.
Duvernet, Fromm, Jahresber. 1896. S. 612.
Heymann, Arch. f. Gyn. Bd. 59. H. 2. S. 757.
Winter beschrijft 2 gevallen, het eene bewijst minder dan het tweede, daar er eene placenta praevia bestond en langdurig getamponneerd was geworden; het andere betreft eene primipara, waar de ontsluitingsperiode 64 uur lang duurde.
Briegleb1) noemt een geval, waar stinkend vruchtwater afliep, toen men de vliezen brak, terwijl de foetus
nog duidelijk in leven was.
Het vruchtwater was dus klaarblijkelijk geïnfecteerd, terwijl de vruchtblaas nog intact was.
Lindenthal2) had eene dergelijke ervaring.
Eene gravida in de 9de zwangerschapsmaand vertoont plotseling eene temperatuursverhooging van 40.5° Celsius. Onmiddellijk wordt partus praematurus ingeleid, de vruchtblaas wordt geopend en vuil stinkend vruchtwater vloeit af. 12 uur later treedt tympania uteri op. 32 uur na het springen der vliezen wordt spontaan een levend kind geboren.
Sommer3) heeft op 85 partus 7 maal voor het breken der vliezen temperatuursverhooging zien optreden, en Ihm zag het in 6 gevallen.
Beide huiveren aan te nemen, dat de microben direct door de vliezen heen in het vruchtwater zouden gekomen zijn, en nemen aan dat ergens, hooger op in de vliezen
4) Briegleb, Centralblatt für Gyn. 1892. No. 29.
2) Lindenthal, Monatschrift für G. u. Gyn. Bd. 5.
3) Sommer, Dissertatie Marburg 1897.


I
een gat was geweest, waardoor den bacteries de toegang tot de amnionholte geopend was. De verklaring van het ontstaan van een dergelijke scheur in de vliezen, die overal, behalve in het ostium internum, vlak tegen den uteruswand aan liggen, zal wel altijd uiterst moeilijk blijven. Wij huiveren daarom om Sommer en Ihm in . hun verklaring te volgen. Maar bovendien wij hebben hun uitlegging niet noodig. Van de gonococcen wordt aangenomen, dat zij in het ostium de vliezen aanvreten en tot vroegtijdig breken brengen, waarom zouden streptococcen en andere pyogene kiemen niet eveneens dooide vliezen heen kunnen woekeren, maar nu zonder het plaatselijk geheel tot degeneratie te brengen.
De gevolgen van de ontsteking in de vliezen, leukocyteninfiltraten, zijn meermalen aangetoond.
Het eenige, waarover verschil van meening kan zijn, is over de vraag langs welken weg deze microben in de vliezen komen. Drie mogelijkheden bestaan, en waarschijnlijk komen zij, nu de een dan de ander, alle drie tot haar recht.
In de eerste plaats kunnen de microben langs haematogenen weg in den uteruswand, en van daar in de vliezen komen. Dit zien wij soms bij septische processen, die elders in het lichaam gezeteld zijn.
In de tweede plaats kunnen zij uit de vagina naar boven gekomen zijn, een mogelijkheid, die ook door Walthard verdedigd, door anderen echter bestreden wordt, de mogelijkheid dus van infectie van het ei uitgaande van een infectie van de vagina of cervix.
In de derde plaats kunnen de kiemen reeds vóór de conceptie in den uterus geweest zijn. Gewoonlijk gaan zij nu bij de verdere ontwikkeling van het ei te gronde; soms echter blijven zij, ofschoon zij hun virulentie ver-


loren hebben, leven, totdat ze plotseling, door een of andere omstandigheid opgeschrikt, gaan woekeren en weer virulente eigenschappen gaan vertoonen. Albert (Arch. f. G. 63. S. 487 en C. f. G. 1900, No. 33, 1901, No. 25) meent, dat het losscheuren van de vliezen bij het opengaan van het onderste uterinesegment, zoo'n moment is.
De wijze, waarop de kiemen in het ei komen, in het midden latend, lijkt ons de mogelijkheid door de redeneering en door de beschreven gevallen voldoende aangetoond, om te kunnen concludeeren, dat ook bij staande vliezen infectie van het ei mogelijk is.
Sommige onderzoekers, onder wie Krünig, houden dit voor onmogelijk.
Ook bij de partus, die het onderwerp voor mijne dissertatie vormden en die in het begin opgesomd zijn, werd driemaal koorts geconstateerd vóór of bleek het vruchtwater stinkend te zijn, toen men de vliezen brak.
Dit geschiedde in de partus, die genoteerd staan als waarneming VI, XIII en XX.
Ahlfeld vond, dat in 51.6 °/0, Sommer in 55.7% en Glöckner in 46.8 °/n de partus spontaan verliep.
Het cijfer van Ihm is 58.7.
Glöckner vond in 22.2 °/0 stinkenden uitvloed en in 10.9 °/0 tympania uteri.
Wij constateeren in 61.90 °/0 een spontaan verloopen van den partus, nl. in II, III, V, VI, VII, VIII, IX, XII, XIII, XV, XVI, XX en XXI.
In 42,86 o/# (geval I, II, VIII, XIII, XIV, XVI, XVII, XIX, XXI) werd stinkende uitvloed waargenomen, terwijl in 9.52 °/0 (XVIII en XIX) tympania uteri bestond.


Tesamenvattend kom ik tot de conclusie, dat hoogere koorts durante partu haar oorzaak vindt in het binnen dringen van bacteriën of hunne stofwisselingsproducten, toxinen.
Een auto-infectie in de gewoonlijk aangenomen beteekenis bestaat bij den partus ü terme niet dan misschien uiterst zeldzaam.
De bacteriën worden door onderzoekende vingers of een ingevoerd instrument van uit de vulva, het hymen of de labia minora in het cavum uteri getransporteerd.
Praedisponeerende momenten voor het ontstaan van koorts durante partu geeft een langdurige partus met zeer vroegtijdig breken der vliezen.
Onder de momenten, die hierop invloed hebben, gelden in hoofdzaak:
a. bekkenvernauwing.
b. rigiditeit der weeke deelen.
c. abnorme, afwijkende ligging van de vrucht.
d. placenta praevia, of laag zittende placenta.
Het al of niet primipara zijn, het al of niet hebben van goede weeën, is van geen invloed.


HOOFDSTUK III.
De invloed van infectie en intoxicatie <ler moeder op het kind.
De prognose ten opzichte van de moeder en de therapie laten wij voorloopig rusten, ten einde ons bezig te houden met het kind en na te gaan, welken invloed dit van de koorts durante partu, wij mogen nu wel spreken van de intoxicatie of infectie van den uterus ondervindt.
Klaagde reeds Winckel over de weinige onderzoekingen over de opname van temperatuur durante partu, zeker mag nog dubbel hard geklaagd worden over de hardnekkigheid, waarmee steeds het kind verwaarloosd is.
Ihm b.v. wijdt heel wat bladzijden in zijne uitstekende verhandeling aan de prognose voor de moeder; het kind wordt echter ook door hem even slecht bedeeld, als door andere onderzoekers. Vaak wordt het totaal vergeten.
Wij zagen in het eerste hoofdstuk reeds dat het kind bij partus, gedurende welke temperatuursverhooging optreedt, veel gevaar loopt te succombeeren. Wij zullen nu nagaan, wat daarvan de oorzaak is.
Wij noteerden reeds, hoe na koortspartus 25 °/0 der


kinderen de derde levensweek niet bereiken. Vooral de tympania schijnt de kinderen zeer noodlottig te zijn.
Winter vindt, dat van 36 kinderen, waar de partus met koorts verliep, 15 succombeerden terwijl tympania uteri was opgetreden en 13, terwijl stinkende uitvloed bestond en 8, terwijl alleen verhooging van temperatuur te constateeren was.
Adler geeft een totaal van 10 doode kinderen op 18 gevallen van tympania uteri =55%, terwijl bij 41 gegevallen, waar geen tympania uteri bestond, 12 maal het kind succombeerde, en bij 14 partus, waar stinkende uitvloed bestond in 29%.
Ook in de Leidsche kliniek vinden we 2 maal tympania uteri en beide keeren een dood kind.
Vrij algemeen neemt men aan, dat bij hooge temperaturen der moeder de foetus succombeert door warmtestuwing. De temperatuur van het kind is ongeveer '/2 graad Celsius hooger dan die der omliggende vloeistof van de uterusholte, en een stijging der temperatuur bij de moeder zou zich dus bij het kind iets meer laten gevoelen. Men meent nu, dat dit kleine verschil soms voor het kind doodelijk kan worden. Temperaturen der moeder boven 41° C., zegt Ahlfeld in zijn leerboek, worden, wanneer zij eenigen tijd aanhouden, door de vrucht niet verdragen. Dat onder dergelijke omstandigheden de moeder niet aan een alledaagsche ziekte lijdt, is wel duidelijk, en dat nu allicht deze ziekte op zichzelf door intoxicatie en dergelijke al zeer wel in staat is het kind te dooden, zonder dat daarbij dat geringe temperatuursverschil in rekening gebracht behoeft te worden, ligt voor de hand.
In onze gevallen evenwel is nooit de temperatuur zoo hoog geweest.


Winter vond, dat van de 36 partus, die een dood kind opleverden, er slechts één enkele was, waar de moeder een temperatuur boven de 395 vertoonde. Van 19 kinderen stierven er 14, terwijl de moeder geen hooger temperatuur had dan 38 — 39° Celsius.
Herhaaldelijk zagen wij doode kinderen ter wereld komen, terwijl de temperatuur der moeder slechts weinig verhoogd was en omgekeerd, levend geboren worden, terwijl de moeder een vrij hooge koorts had.
Ten slotte zijn er zeer vele gevallen en deze zijn het juist in hoofdzaak, die ons tot deze studie gebracht hebben, waar het kind wel degelijk nog levend geboren wordt, en eerst later succombeert. Wij bedoelen nu niet die gevallen, waar de kinderen na 1, 2 weken aan een ontsteking stierven, maar die, waar enkele uren na de bevalling de dood intrad. Het feit, dat deze kinderen nog eenigen tijd extra-uterine geleefd hebben, dus eenige uren gelegenheid gehad hebben, hun temperatuur weer te doen dalen, dwingt noodzakelijk een andere verklaring te zoeken.
Deze verklaring ligt voor de hand. Wij hebben gezien, dat de temperatuur der moeder rijst na infectie van het vruchtwater of der eivliezen, doordat öf de toxinen öf de microben zelf in het moederlijke organisme gevoerd werden '). Het is duidelijk, dat deze beide eveneens invloed op het kind kunnen oefenen.
Wij kunnen twee processen verwachten.
Wanneer toxinen in het moederlijke bloed aanwezig
1) Ook de ophaematogenen weg van uit het moederlijke organisme tot stand komende infectie van het vruchtwater werkt op het kind terug. Zij is echter zooveel zeldzamer, dal wij haar voorloopig buiten bespreking laten.


zijn, zullen deze langs placenta en navelvaten ook, en wel in gelijke concentratie in het foetale bloed gebracht worden. Wij vinden in den foetus dus dezelfde graad van intoxicatie als in de moeder. De laatste reageert met koorts, de eerste eveneens. Wordt dit vergiftigde kind geboren, dan zullen wij de verschijnselen der vergiftiging herhaaldelijk kunnen waarnemen, bij het leven wanneer b.v. convulsies optreden, na den dood door veranderingen in de organen op te sporen. In onze gevallen namen wij convulsies 1 keer waar, nl. in No. VII. Dit kind ging te gronde aan een pneumonie. In de hersenen werd, wanneer men het sectieverslag vertrouwen mag, niets gevonden, wat de convulsies kon verklaren.
Dezen toestand kunnen wij krijgen bij infectie, bij rotting van het vruchtwater, dezen toestand zien wij eveneens optreden bij ziekten der moeder, die met intoxicatie van het moederlijke bloed gepaard gaan, d.i. bij acute infectieziekten, bij eclampsie enz. enz.
In de litteratuur vind ik 3 gevallen, die hieronder te brengen zijn, nl.:
Goldreich ') beschrijft een geval van meningitis.
Een kind was na een partus, die 3 dagen duurde, spontaan geboren.
De moeder was een 42-jarige II-para.
Het vruchtwater bevatte veel meconium.
Het kind was 10 minuten asphyctisch geweest.
Bij de moeder waren geen symptomen van infectie aan te toonen.
Den dag na den partus vertoonde het kind convulsies, die om de 10 minuten opkwamen en zware diarrhoe.
De harttonen van het kind zijn zuiver, maar zwak.
In de tusschenpoozen tusschen de convulsies treedt nekstijfheid op.
1) Goldreich, Meningitis, Jahrbuch f. Kinderheilkunde. Bd. 56.


Ook klonische krampen in aangezicht en nekspieren en bovenste extremiteiten zijn voortdurend te constateeren.
54 uur na den partus succombeert het kind.
By de autopsie vindt men een versche fibrineuse pleuritis.
Rechts onder een diffuse etterige bronchitis.
Hyperaemie van verschillende organen en icterus.
In neus, oor en navel is niets afwijkends te vinden.
De belangrijkste ontdekking is wel een acute fibrinopurulente meningitis.
In den meningeaaletter kan men ettercellen en bacterium coli aantoonen.
Goldreich beschrijft nog een tweede geval, waar de partus ruim 3 dagen duurde en de vliezen reeds den eersten dag sprongen.
Het kind werd asphyctisch geboren en vertoonde spoedig na den partus convulsies.
Het succombeerde niet lang na de geboorte.
De autopsie bracht een etterige bronchitis en een etterige meningitis aan het licht.
De meningen waren langs de bloedbaan secundair van uit de bronchi aangedaan.
Galthier') beschrijft het volgend geval:
De partus van een primipara duurde zeer lang, nl. 2'/j dag.
Het ostium was zeer rigide, terwijl de weeën zeer zwak waren.
De vliezen waren zeer vroeg gebroken.
Tympania uteri was opgetreden, terwijl het vruchtwater zeer stonk.
Het kind wordt forcipaal geëxtraheerd, is asphyctisch, wordt bijgebracht met veel moeite, maar succombeert na 36 dagen aan convulsies.
Ook dit kind is klaarblijkelijk aan intoxicatie gesuccombeerd.
1) Galthier, Thèse de Paris 1895.


W. Grotefreud') kon eenmaal meningitis als doodsoorzaak van den neonatus constateeren — het is steeds de niet-tuberculeuze vorm. Bij een aandoening van den neus, het oor of de long kunnen de meningen gemakkelijk langs de bloed- of lymphbanen geïnfecteerd worden.
Staphylococcen, streptococcen, het bacterium coli, het bacterium aërogenes, alle kunnen hun kwaden invloed doen gelden.
Daar de meningitis metastatisch ontstaat, treedt zij niet vroeger dan 24 uur na den partus op.
Vroeger meende men (Horwitz 1862, Runge en Ebstein), dat de meningitis secundair was aan eene infectie van den navel, nl. aan eene arteriitis umbilicalis, eene phlebitis, een navelgangreen met secundaire peritonitis, het is echter gebleken, dat de meningitis meestal metastatisch aan eene primaire infectieuse longaandoening ontstaat.
Meer evenwel zien wij bij deze koortspartus, dat de gang van zaken een andere is, en dat de foetus direct door het vruchtwater geïnfecteerd wordt.
Zonder meer begrijpelijk zijn de veranderingen, die wij aan de huid en aan den navel zien optreden.
Bij de gevallen der Leidsche kliniek vond ik geen enkele huid- of navelaandoening.
In ditzelfde kader vallen drie gevallen van W. Grotefreud, die echter niet nader beschreven worden.
Demelin2) vond eenige malen bij den foetus onderhuidsche abscessen.
De zweetklieren zijn dan hier de ingangspoort geweest voor de microorganismen.
1) Grotefreud, Dissertatie, Marburg.
2) Demelin, Infection amniotique.


Deze abscessen kunnen de voorbode zijn van eene opvolgende septichaemie.
Vroeger vaak, tegenwoordig zeldzamer veroorzaakten lymphangioitis periumbilicalis, abscessen en erysipelas van den navel een hoog sterftecijfer onder de neonati.
Ook phlebitis van de vena umbilicalis met aandoening van de lever met abscesvorming en icterus, uitgaande van eene ontsteking van den navel, waren niet zeldzaam.
Het loslaten van de huid of de slijmvliezen bij den foetus is een moment van groot belang met het oog op eene infectie.
Bij een geïnfecteerden partus kan de smetstof den weg langs de navelvaten gevolgd zijn, ten bewijze waarvan aldaar een phlegmoneuse ettering aan te toonen is.
Als voorbeeld hiervan citeert Adler') het volgende:
Een kind, dat gedurende een koortspartus geboren wordt, sterft na 3 dagen.
De navelstreng was geïmbibeerd met rottende stoffen.
Budin en Demelin 2) beschrijven 3 gevallen van infection amniotique, voorkomende op een totaal van 400 partus.
Bij het geboren worden vloeide uit mond, neus en ooren van den foetus een vieze muceuse massa.
Het hart klopte zwakjes en onregelmatig, zoodat na korten tijd het kind succombeerde.
Eenige dagen post partum kon Demelin na koorts partus somtijds op de geheele huid of alleen om den navel van den foetus erythemateuse erupties vinden.
Soms zag hij in de epidermis talrijke miliairvormige
1) Adler, Dissert. Berlin 1887.
2) Budin en Demelin, Infection amniotique.


abscessen, ook wel subcutane en multiple diepe, elkaar snel opvolgende suppuraties.
Meer evenwel, dan veranderingen in de huid vindt men — de tabel van blz. 26 is daar, om dit te bewijzen — aandoeningen van het respiratiesysteem, veroorzaakt door aspiratie van het geïnfecteerde vruchtwater.
Dergelijke processen vond ik 8 keer, t. w.
in geval No. III eene etterige pleuritis.
„ „ No. V een rottingsproces in de long.
„ „ No. VI een pneumonie.
„ „ No. VII een etterige pleuropneumonie.
„ „ No. IX abscessen in de long.
„ „ No. XII een pneumonie.
„ „ No. Ia een pneumonie.
„ „ No. Ha pyaemische longinfarcten.
In de litteratuur kon ik herhaaldelijk dergelijke gevallen vinden.
W. GrotefreudJ) vond 13 gevallen, waarin het kind aan een septische pneumonie kwam te succombeeren.
Dubrisay en Legry vermelden een geval, waar een bronchopneumonie met pleuritis ontstaan was na eene coryza.
In het pleuritisch exsudaat vonden zij dezelfde streptococcen als bij den partus in het vruchtwater voorkwamen.
Ahlfeld beschrijft een partus, die zeer lang duurde waar de parturiens eene temperatuursverhooging van 38.2° kreeg.
Deze partus werd forcipaal getermineerd.
Het puerperium bleef koortsvrij.
1) W. Grotefreud, Dissert. Marburg.


Het kind succombeerde 53 uur na den partus aan eene uitgebreide aspiratie-pneumonie.
Het kind moest dus intra partum geïnfecteerd zijn.
Uit alle waarnemingen blijkt ten duidelijkste, dat het kind, terwijl koorts durante partu bestond, aan infectie of intoxicatie te gronde gaat.
Galthier •) beschrijft een geval, waarin het kind juist stierf, toen het geboren werd. Onmiddellijk wordt een bacteriologisch onderzoek ingesteld.
In het tracheaalvocht vindt men nu kolonies streptococcus pyogenes en staphylococcen. Een kind, dat asphyctisch wordend, vroegtijdig respiratiebewegingen maakt, krijgt vuil vruchtwater naar binnen en succombeert aan eene pneumonie. In Galthier's geval hadden de coccen, toen men het bacteriologisch onderzoek deed, nog geen tijd gehad, om in den bronchiaalboom af te dalen.
Küstner3) publiceert volgende 2 gevallen:
Gedurende een partus die langzaam vorderde was het vruchtwater vroegtydig afgevloeid en plotseling koorts ontstaan.
Onmiddellyk daarna werd het kind forcipaal geëxtraheerd; geel stinkend water liep daarby af.
By auscultatie van het kind hoorde men duidelijk ronchi.
Uit de bronchi kon men met een katheter vruchtwater aspireeren.
Het kind schreeuwde niet, de respiratie was frequent met een scherp expirium.
Het kind was zeer cyanotisch, had een grauw-geel huidcoloriet, en had eene temperatuur van 40.6° Celsius.
Het leefde slechts eenige uren.
Rechts achter, van de onderste longgrens tot aan het midden van de scapula bestond by percussie eene demping: daar ter plaatse was gesaccadeerd ademen.
1) Galthier, Thése de Paris.
2) Küstner, Archiv f. Gyn. Bd. 11.


Autopsie.
De geheele rechter onder- en Je halve linker onder-longkwab waren geïnfiltreerd; coupes ervan zonken, wanneer zy in water geworpen werden.
Er waren verschijnselen van grijze hepatisatie.
Het bronchiaalslijmvlies was rood getingeerd.
In de pleuraholte bevond zich een weinig sereus vocht.
De navelvene had een normaal aspect.
Het peritoneum en de geheele buikholte vertoonden geen afwijkingen.
In de pulmones was geen embolus te vinden.
By microscopisch onderzoek bleken de alveolen en de kleinere bronchi opgevuld met fijnkorrelige massa's, waarin zich een massa bacteriën bevonden.
Het kind bleek dus geïnfecteerd te zyn.
Het proces was gezeteld in de longen.
In het tweede geval van Küstner wordt na een zeer langdurigen partus het kind forcipaal geëxtraheerd, omdat plotseling koorts en stinkende uitvloed geconstateerd werd.
Het kind was asphyctisch, werd wel tot schreeuwen gebracht, maar was niet tierig.
Na 3 dagen succombeerde het. In die 3 dagen waren steeds ronchi te hooren geweest.
By de autopsie bleek in de rechter midden-kwab van de long een hazelnootgroote, vast geïnfiltreerde haard te zitten, vies grauw-groen van kleur.
De pleura daarboven vertoonde een dik fibrineus beslag.
In de rechter pleuraholte zat een klein weinig pus; de bronchiaalmuco8a was te rood gekleurd.
In de arteries kon men geen embolus vinden, evenmin waren in de vena umbilicalis afwijkingen.
In het eerste geval was het adem vlak van het kind


wel zeer afgenomen, maar als men even bedenkt, hoe veel grooter de afname van respiratievlak bij atelectase is, dan kan hierin toch de causa mortis niet gelegen zijn. Er bestaat dus veel kans, dat het kind in het lste geval aan intoxicatie met opvolgende sepsis succumbeerde.
Galthier1) publiceert zijne 16 waarnemingen in eene dissertatie.
In al deze gevallen was stinkend vruchtwater durante partu geconstateerd, al of niet gecompliceerd met tympania uteri.
Ik kies uit Galthier's waarnemingen slechts deze, waarbij het kind succombeerde en daarna op het kind autopsie verricht werd.
Waarneming No. IV.
De vliezen waren vroegtijdig gebroken.
De partus schiet niet op.
De weeën zyn zeer zwak.
De harttonen van den foetus worden onregelmatig en frequent, waarop men besluit, daar tevens stinkend groen vocht uit de vagina vloeit, den partus forcipaal te termineeren.
De vrouw vertoonde een temperatuur van 38.2° durante partu.
Het kind stierf even vóór het geëxtraheerd werd.
De moeder succombeert 5 dagen na den partus aan sepsis.
In het tracheaalvocht van den foetus worden strepto- en stapliylococcen gevonden.
Deze coccen waren met het septische vruchtwater ingeslikt.
Bij de autopsie der vrouw worden in de pus van een nierabsces dezelfde coccen gevonden als bij den foetus.
Moeder en kind ondervonden dus dezelfde nadeelige gevolgen van het geïnfecteerde vruchtwater.
1) Galthier, Thèse de Paris.


By het kind hadden de coccen echter niet den tyd in de respiratieorganen door te dringen.
Het kind succombeerde dus klaarblijkelyk aan eene intoxicatie.
Waarneming No. XIV.
Jearine H., 23 jaar oud, krijgt voor het eerst weeën op 8 April 1893 's avonds.
De weeën zyn frequent en krachtig.
De schedel ligt voor.
De harttonen zyn uitstekend.
9 April 10 u. v.m. De vliezen breken bij 1 c.M. ontsluiting, 's Nachts om 12 uur is de ontsluiting hetzelfde.
Het afloopend vruchtwater stinkt.
De harttonen blyven goed.
11 April. Het ostium wordt met den dilatator van Tarnier gedilateerd.
De harttonen worden onregelmatig en zwakker.
Om 12 uur is de ontsluiting volkomen en wordt het kind forcipaal geëxtraheerd.
Het vruchtwater is stinkend en met meconium gemengd.
Het kind wordt op de bekende wijze bijgebracht.
Uit de trachea aspireert men groote hoeveelheden mucus.
12 April. Het kind vertoont icterus op huid en coniunctivae. Bij auscultatie zijn beiderzyds fijne ronchi te hooren.
De temperatuur van het kind is gestegen tot 38°.
13 April. De temperatuur is gestegen tot 39°.
Dc icterus is toegenomen.
's Nachts succombeert het kind, duidelyk geïnfecteerd.
By de autopsie vindt men een groote weeke lever en een dito milt.
De kleinere bronchi zijn in het niveau, waar de bronchopneumonie zetelt, verstopt door gele mucuspropjes.
De onderkwabben in beide longen vertoonen bronchopneumonische haarden.
Het kind is dus hier aan een infectieus longproces


gesuccombeerd, door het ingeslikte vruchtwater is het geïnfecteerd.
Waarneming No. XV, wordt ook door Buron ') in zijne dissertatie beschreven.
De parturiens lijdt aan een heftige vaginitis met overvloedige gele afscheiding.
Zij verliest 2 dagen, voordat de partus begint, vrij veel water.
De partus zelf verloopt zeer voorspoedig in 2'/2 uur.
Het kind ademt oppervlakkig en schreeuwt niet; maar na schoonmaken van den mond en inwrijven met alcohol wordt het kind weer tierig.
Later begint het kind onophoudelijk te zuchten en te steunen, zonder bepaald door te schreeuwen en succombeert reeds den volgenden dag.
De autopsie heeft 6 uur na den dood plaats.
In de buikholte is geen vrij vocht.
De lever en milt zijn niet gezwollen.
Nieren, intestina, vena umbilicalis, alles is normaal.
Beide longen zyn door gele membranen voor een groot gedeelte bedekt.
Elke pleuraholte bevat een theelepel dik troebel serosanguinolent vocht.
De achterzykanten van beide longen zijn doorzaaid met groote membranen van dezelfde gele kleur.
De top van de linkerlong is geheel door deze membranen bedekt.
Deze membranen zijn van 0.3—1 m.M. dik en zeer adhaerent aan de longoppervlakte; eenige flarden hangen in het pleuravocht.
Bij het doorsnijden van de long hoort men sommige gedeelten tusschen de vingers crepiteeren.
Men kan er een schuimend sereus vocht uitdrukken.
Sommige stukken zyn roodachtig gekleurd en zinken in water.
Een gedeelte heeft het aspect van eene foetale atelectase; een
•1) Buron, Thèse de Paris 1904.


ander deel heeft een afwijkend uiterlijk door zijn kleur en consistentie.
Op deze laatste stukken ziet men een beslag van pleuromembranen.
De coupes, met gentiaanviolet gekleurd, vertoonen leucocyten, massa's microorganismen; de meeste in kettingvorm, volgens Gram niet ontkleurd, en gelijkend op Btreptococcen.
Deze coccen zitten in de fibrinemassa's, het hoofdbestanddeel der membranen, eveneens.
Ook komen zij voor in oppervlakkig gelegen stukjes longweefsel, vlak onder de verdikkingen vau de pleura, te midden van celelementen van verschillende vorm.
In de navelvene zijn geen microben te vinden.
Culturen, gemaakt met pleuravocht en stukjes longparenchym in bouillon en agar vertoonen een massa koloniën.
Culturen, met lever en nierweefsel, leveren een 3—4 kleine koloniën, met bloed en placentairweefsel geene.
Het vaginaalsecreet der moeder gaf overvloedig streptococcen.
De alveoli waren overladen met coccen, meestal twee aan twee, met neiging tot kettingvorm.
Het epithelium der alveoli is losgelaten en men vindt daar leukocyteninfiltraties.
Sommige kleinere bronchi zijn opgestopt met dezelfde microorganismen.
Hetzij nog even aangestipt, dat de parturiens durante partu temperatuursverhooging vertoonde.
In de lever vindt men in eenige venae portae en capillairen een enkele microbe, eveneens in een enkel niervat.
Waarneming No. XVI.
Ook hier duurt de partus eenige dagen, terwijl stinkende uitvloed afgaat en de partus zeer langzaam opschiet.
Het kind wordt forcipaal geëxtraheerd.
Toen het begon te schreeuwen, loopt uit mond en neus een zwart stinkend vocht.
De placenta was uiterst foetiede.


18 uur lang maakt het kind het best.
Daarna neemt het zichtbaar af en succombeert na 52 uur.
Achter in het midden van de rechterlong waren kleine, zeer fijne crepiteerende rhonchi te hooren geweest.
Autopsie.
De lever is iets te groot.
Bij het openen van den thorax ontsnapt een vuil stinkend gas, dat duidelijk uit de longen afkomstig is.
De maag is gevuld met melk en geel dik slijm.
De thymus is te groot.
Er bestaat bijna totale roode hepatisatie van de longen.
Ze zijn zwaar, vast van consistentie, vooral de linker onderkwab.
Aan de oppervlakte der longkwabben en aan de pleura diaphragmatica vertoonen zich kleine puntjes, het begin van eene oppervlakkige suppuratie; ze zyn + 5 m.M. in omtrek.
Deze puntjes zijn in het centrum groen en correspondeeren in de diepte met pulmonaalweefsel, waar te midden in de bronchiolen etterig vocht gevonden wordt.
Aan den hilus van de long zoowel links als rechts, bevindt zich een kleine, diffuse, subpleurale veretterende plek.
In het bloed vindt men diplococcen, in de gal hetzelfde soort diplococcen en bacterium coli.
In de long komt de genoemde diplococcus eveneens voor.
Het leverweefsel vertoont aan zijne oppervlakte eene vettige degeneratie.
Dit laatste geval wordt ook door Buron i) beschreven, deze vermeerdert het aantal waarnemingen nog met de zijne, die hij in eene dissertatie samenvat.
Eenige zijner waarnemingen zullen we beschouwen.
Waarneming No. VI.
Een I-para, 24 jaar oud, die een goeden dracht doorgemaakt
1) Buron, Tlièse de Paris 1904.


heeft, krijgt 13 September 1890 voor het eerst weeën, die na 4 uur vry krachtig worden.
Het kind presenteert zich in schedelligging.
14 September. De weeën blijven sterk.
De ontsluiting bedraagt 4 c.M.
De harttonen zijn onregelmatig en langzaam.
Men dilateert het ostium volgens de methode van Bonnaire.
Daarna breken de vliezen; een normaal Quantum vruchtwater, groen van kleur en een foetiden geur verspreidend, vloeit af.
Het kind wordt forcipaal geëxtraheerd.
De keel is gevuld met stinkend slijm, nadat men dit verwyderd heeft, begint het kind te schreeuwen.
Het is goed ontwikkeld en weegt 3.220 K.Gr.
De placenta stinkt en zit vol meconium.
's Avonds heeft het kind eene temperatuursverhooging van 39°.
Het kind blijft de volgende dagen hooge temperaturen houden en geeft stinkende luiers.
20 September geeft het kind rood bloed zonder coagula op; het is zeer in gewicht afgenomen, is bronsachtig gekleurd, en succombeert, terwijl het eene temperatuur van 40.5 vertoont.
Er wordt geen sectie gedaan.
Uitdrukkelijk verklaart Buron, dat de vliezen vooraf niet gebroken waren.
De infection amniotique bij staande vruchtblaas is hier dus bijzonder duidelijk aanwezig.
Het is aan geen twijfel onderhevig, dat dit kind, hoewel geen sectie verricht werd, geïnfecteerd door het foetide vruchtwater, te gronde ging.
Waarneming No. VII.
Een 25-jarige II-para met eene placenta praevia lateralis, heeft reeds eenige dagen vóór de partus begon, gevloeid.
De schedel staat bij eene ontsluiting van 3 c.M. nog beweeglijk boven den bekkeningang.


De vliezen worden gebroken en een vuil stinkend water vloeit af.
Het kind leeft. Braxton Hicks wordt toegepast en 4 uur daarna wordt een levend kind, 2800 gram zwaar, geboren.
Het kind is koud en bleek en wordt in de couveuse gelegd.
De respiratie is bemoeielijkt.
Na 12 uur succombeert het kind.
Er heeft geen autopsie plaats.
In het vruchtwater wordt een ryke flora van anaerobe bacillen ontdekt.
Het geïnfecteerde vruchtwater heeft ook hier zijn invloed op de vrucht doen gelden. Het kind is ook hier aan eene intoxicatie gestorven. Ook hier is het vruchtwater geïnfecteerd, terwijl de vruchtblaas nog intact was; het feit echter, dat placenta praevia bestond, doet aan de waarde daarvan af.
Bij placenta praevia is de kans op infectie en verwondingen immers zeer groot.
Waarneming No. VIII.
Een I-para, 23 jaar oud, krijgt 8 April 1903 8 u. n.m. de eerste weeën.
De harttonen zijn links hoorbaar.
De schedel staat nog beweeglijk.
De weeën worden gedurende den nacht frequenter en krachtiger.
9 April. 10 u. v.m. De vliezen breken bij eene ontsluiting van 1 c.M.
12 u. 'sav. Het vruchtwater stinkt.
10 April. Het vruchtwater ziet geel en stinkt.
De ontsluiting vordert niets.
11 April. Het ostium wordt gedilateerd volgens de methode van Tarnier.
10 u. 30 v.m. De harttonen worden doffer en langzaam.
12 u. vm. De ontsluiting is nu volkomen, de forceps wordt
6


aangelegd en het kind, nat van het stinkend vruchtwater, wordt asphyctisch geboren.
Slijm wordt uit de trachea gezogen.
Het kind heeft den volgenden dag icterus.
13 April succombeert het kind.
In beide longen worden bij de sectie bronchopneuraonische haarden gevonden.
De lever en de milt zijn week en groot.
Buron J) geeft volgende verklaring.
De foetus slikt het vruchtwater in en krijgt aldus de bacteriën naar binnen, of hij maakt vroegtijdige adembewegingen, aspireert de microben in zijne longen en krijgt ten slotte eene septische bronchopneumonie of pleuritis.
Bij pasgeborenen komt het zelden tot longgangraen, daar zij van te voren reeds succombeeren aan eene lichte pneumonie of liever aan eene sepsis.
Vaak vindt men een heele kleine lichte pneumonie, terwijl de alveoli met septische massa opgevuld zijn. Wel is er ademoppervlak aan de respiratie onttrokken, maar bij eene atelectase blijkt, dat het kind nog heel wat meer ademoppervlak missen kan; de sepsis is dan ook wel de hoofdoorzaak voor het succombeeren.
Adler 2) meent, dat het gevaar voor het kind bij koorts durante partu niet zoozeer in een eventueele secundaire infectie van den foetus schuilt als wel, dat eene ongestoorde placentaircirculatie niet goed meer mogelijk is.
Waarom, wanneer het vruchtwater primair van uit de vagina geïnfecteerd is, de placentaircirculatie gestoord
1) Buron, Thése de Paris 1904.
2) Adler, Inaug. Dissert. Berlin.


moet zijn, is mij absoluut duister. Deze theorie schijnt ook Adler zelf duister te zijn, daar hij wel zegt, dat deze gestoorde placentaircirculatie de hoofdoorzaak voor het succombeeren van den foetus is, doch zijne theorie niet met feiten steunt, en zelfs niet tracht duidelijk te maken, hoe deze placentaircirculatie gestoord wordt.
Door de temperatuurstijging van de moeder, zegt Adler verder, gaat ook de polsfrequentie bij het kind evenredig in de hoogte en wel tot 180, 200 en meer. Dit laat zich begrijpen.
Deze frequente hartsactie van het kind, vervolgt hij, geeft aanleiding tot prikkeling van de medulla oblongata. Dat de prikkeling van de medulla oblongata onder deze omstandigheden plaats vindt, wordt door Adler als een vaststaand feit aangenomen en hoe het geschiedt, wordt niet verder verklaard.
Na deze prikkeling van de medulla oblongata maakt het kind praeinspiratorische respiratiebewegingen, die de beginstoot voor eene asphyxie zijn.
De hartsactie vermindert, (de prikkeling van de medulla zou dus moeten ophouden), een soportoestand treedt in, ten teeken waarvan meconium afgaat; asphyxie en de dood zijn het einde.
Ook in het laatste deel zijner redeneering is Adler niet te begrijpen.
Bij secties van het kind, volgens Adler, zullen wij dus vinden, dat de doodsoorzaak is verstikking of verslikking door corpora aliena, dus hyperamie en ecchymosen in de longen en in de buikorganen.
Vruchtwater en genitaalsecreet, die onder geheel normale omstandigheden aseptisch zijn, hebben, wanneer zij geaspireerd worden, voor de bronchi en alveoli geen na-


deelige gevolgen. Komt het kind daarna in contact met septische lucht, dan vinden de kiemen uit die septische lucht, eenmaal in de bronchi gekomen in het daar aanwezige vruchtwater een uitstekenden voedingsbodem. Een septische pneumonie is alsdan het gevolg.
Hecker1), Küstner2), Hohenhausen zijn van oordeel, dat eene pneumonie korten tijd na den partus bij het kind ontstaan, hare oorzaak heeft in het direct inwerken van septische gift op de longen.
De longen zijn dus bij de septische infectie de eerste halteplaats.
Veel strijd is er ook gevoerd geworden over de vraag of de longen, wanneer het kind kort na den partus aan een pneumonie te gronde gaat, primair of secundair van uit den navel aangedaan zijn.
Zoo veronderstellen Muller en Buhl, dat de pneumonie, die zoo vaak de causa mortis van het kind is, haar oorsprong neemt uit eene ontsteking van den navel, die zich langs de arteria umbilicalis en de arteria bronchialis verder uit zou breiden.
Hüter houdt de oorzaak van deze longaandoening voor gelegen in den zwaren arbeid, die de longen verrichten moeten. Hier kan echter geen sprake van zijn bij durante partu of even na den partus succombeerende kinderen. En evenmin krijgen alle aan den navel geïnfecteerde kinderen longontsteking; integendeel, zelfs heel zelden gebeurt dit.
Wanneer kinderen succombeeren eenigen tijd na den partus aan eene pneumonie, dan blijkt, dat, wanneer de navelstreng nog niet is afgevallen, deze in den regel
1) Hecker, Arch. f. Gyn. Bd. 10.
2) Küstner, Arch. f. Gyn. Bd. 11.


intact is, en is dus septichaemie met localisatie in het respiratieapparaat de doodsoorzaak.
Eene primaire navelinfectie behoeft dus niet alleen aan een pneumonie niet vooraf te gaan, maar doet dit ook doorgaans niet.
De navel kan wel de ingangspoort voor eene infectie zijn, maar dan is in den regel de navelstreng reeds afgevallen en treedt deze infectie op in den vorm van eene arteriitis, phlebitis of navelgangraen met volgende secundaire peritonitis.
Men heeft dan te maken met een z.g. puerperale infectie van het kind.
De partus is dan meestal geheel normaal verloopen zonder koorts, zonder stinkenden uitvloed of tympania uteri.
Het kind maakt het van de geboorte af de eerste dagen uitstekend, maakt het daarna minder goed en succombeert ten slotte.
Men kan dan den partus zelf niet aansprakelijk stellen voor den dood van het kind. Er moeten andere invloeden in het spel zijn. Deze worden duidelijk, wanneer men bedenkt, dat wanneer er veel ziekte onder de puerperae heerscht, er ook groote mortaliteit der kinderen bestaat.
De kinderen gaan te gronde aan processen, identisch aan de aandoeningen der moeder.
De wijze, waarop de infectie plaats heeft is niet altijd duidelijk, maar vaak doet zij, wanneer de streng is afgevallen, hare intrede langs den navel.
Onder de rubriek „Erysipelas" der Leidsche waarnemingen vindt men 9 sterfgevallen; ook hier gingen de kinderen feitelijk te gronde aan eene puerpurale infectie. Op de verslagen staat genoteerd, dat deze erysi-


pelasge vallen bijna alle in het cursusjaar 1883-1884 optraden en zaal IX, „de kraamzaal", zóó besmet was, dat stoornissen in het puerperium, gepaard met hooge koorts der vrouwen, herhaaldelijk voorkwamen. Tegelijk was dan ook de morbiditeit en mortaliteit der neonati zeer aanzienlijk.
Aandoeningen van het digestiekanaal komen minder dikwijls voor, wat duidelijk is, als men in het oog houdt, dat in meer dan de helft der gevallen van koortspartus de vliezen, voordat het vruchtwater geïnfecteerd werd, gebroken waren.
Nu is derhalve de kans, dat de foetus van het vruchtwater drinkt, ofschoon niet geheel opgeheven, toch stellig verminderd.
Wij vonden in onze gevallen er één, waar een maagdarmaandoening bestond, nl. No. XV,
en één waar een infiltratie van het pa rotisweefsel te constateeren was, nl. No. IX,
en twee waar als doodsoorzaak eene peritonitis gevonden was, nl. in IYa en Va.
In geval No. Ia vertoonde het kind twee dagen na de geboorte ulceraties aan den bovenkaakrand en aan het palatum.
Eigenaardig is, dat de kinderen, die niet aan een longproces te gronde gingen, niet direct na den partus succombeerden, maar eerst dagen daarna en wel respectievelijk op den öden, 3de,,, loden en 6den dag post partum.
Na eenig nazoeken heb ik in de litteratuur nog enkele publicaties gevonden, waarin dergelijke gevallen beschreven zijn, nl.:
Grotefreud ') vindt vijf keer eene septische darm-
1) Grotefreud, Inaugur. Dissert. Marburg.


affectie als doodsoorzaak van den pasgeborene; terwijl hij 7 maal eene parotitis en éénmaal eene stomatitis ulcerosa vermeldt.
Demelin ') vond eveneens eenige malen als causa mortis een infectieus ontstekingsproces in het maagdarmkanaal en zijne adnexa, waarschijnlijk tengevolge van eene infectieuse coryza; septische stoffen worden alsdan met het opgenomen voedsel vermengd en in den tractus intestinalis gedeponeerd.
Meer dan eens ziet men bij den pasgeborene eene gastroenteritis optreden, die als eene cholera fulminant in eenige uren letaal verloopt.
Buron 2) heeft een dergelijk geval waargenomen.
Braken met hevige stinkende diarrhoe, sterke tympania en belangrijke temperatuursverhooging van den foetus werd verscheidene keeren geconstateerd.
Gastroenteritische haemorrhagieën met spoedig letaal einde veroorzaakt door ulceraties van maag, duodenum en ileum zijn evenzeer aan te wijzen.
Eigenaardig is, dat de dikke darm steeds intact bevonden werd.
Bloedingen, die men vindt, kunnen zeer zeker op eene infectie berusten, namelijk wanneer door de infectie de vaatwand eene pathologische verandering ondergaan heeft.
Ahlfeld 3) kon in het bloed van een onder genoemde omstandigheden op den 7den dag gestorven foetus in de peritoneaalholte een reincultuur van strepto- en staphylococcen aantoonen.
1) Demelin, Infection amniotique.
2) Buron, Thèse de Paris 1904.
3) Ahlfeld, Lehrbuch.


Eene lichte peritonitis met milttumor was duidelijk te constateeren.
Zeer veel omtrent de doodsoorzaak van neonati, terwijl koorts durante partu optreedt, ligt nog in het duister, als voorbeeld diene het volgende geval door Hofmeier ') waargenomen in de kliniek te Würzburg.
Een vrouw 27 jaar oud, III-para, ongehuwd, wordt met eene temperatuur van 38° in de verloskamer gebracht den 9den Mei 1902.
Hare vorige partus verliepen spontaan en normaal, de laatste vóór 3 jaar.
9 Mei loopt het vruchtwater af.
10 Mei treden de eerste weeën op, die in den beginne zwak, den li111"1 Mei krachtig en frequent worden.
Tympania uteri bestond niet.
Het vruchtwater stonk en had een vuile kleur.
De partus verloopt verder spontaan en den llde|» Mei wordt het kind geboren; het is niet asphyctisch, schreeuwt krachtig en is tierig.
Zijn gewicht bedraagt 3800 gram.
Na eenige minuten begint het kind zeer oppervlakkig te ademen, houdt daarna geheel op met ademen en een half uur na den partus succombeert het.
Het kind en het vruchtwater verspreiden een zeer stinkende lucht.
Direct na den partus had de vrouw eene koude rilling en eene temperatuur van 40.9° gekregen.
Het puerperium verloopt verder normaal.
Crimineele manipulaties zijn geheel buiten te sluiten.
De autopsie geeft weinig opheldering.
De longen zijn eenigszins gemarmerd, zijn nog niet geheel ontplooid, zijn van tamelijk vaste consistentie, hebben een matig bloedgehalte en dry ven op het water.
t) Hofmeier, Zentralblatt f. Gyn. Bd. 27. Münchener Med. Wocli. Bd. 50.


In de longen is het interstitieel bindweefsel tusschen de alveoli wat verbreed en eenigszins gewoekerd.
Het epitheel van de alveoli is gedeeltelijk gedesijuameerd.
De hartspier vertoont degeneratieve verschijnselen.
De dwarsstreping is niet zeer duidelyk: er bestaat een z.g. trübe schwellung.
Dezelfde trübe schwellung vindt men in de lever.
Ook hier bestaat bindweefselwoekering.
Lues, waaraan men hier zou kunnen denken, is èn bij moeder èn bg kind uit te sluiten.
De harttdegeneratie deed denken aan een versch en acuut proces.
Hofmeier zegt: hart en longen waren niet in staat te voldoen aan de eischen van eene extra-uterine ademhaling.
Aan een invloed van de koorts valt niet te denken, volgens Hofmeier, daar deze te kort inwerkte en de infectie niet ernstig genoeg was.
Hofmeier geeft dus feitelijk geen verklaring voor de doodsoorzaak; zijne bewering: hart en long voldoen niet aan de hun gestelde eischen, is niets dan een omschrijving.
Er bestond koorts en het vruchtwater was stinkend, het waarschijnlijkst is, dat waar het kind succombeerde onmiddellijk na den partus, intoxicatie wel de oorzaak van den dood geweest zal zijn.
Een bacteriologisch onderzoek werd niet verricht.
Een ander geval, waar in het hart meer veranderingen waren dan in het vorige, wordt uit Giessen ') gemeld.
Vrouw D. in partu zynde, krygt eene temperatuursverhooging van 39.1° en eene polsfrequentie van 132.
De vruchtblaas voelt hier en daar verdikt aan.
De weeën zyn zeer pynlijk.
Het kind wordt spontaan in stuitligging geboren, is zeer as-
1) Berichte u. Ai'beiten aus der G. u. G. Klitlik zur Giessen. 1881—82.


phyctisch en cyanotisch, schreeuwt weinig en succombeert na ruim één dag.
Uit den uterus stroomt een zeer penetrant stinkend vocht.
De placenta zat vergroeid en werd zeer laat uitgestooten en stonk eveneens.
Bij het kind werd als gezegd eene embolische endocarditis gevonden, tengevolge van een ontstekingsproces in de placenta.
Hofmeier') heeft een analoog geval waargenomen.
14 November 1902 krijgt een 18-jarige I-para iets voor het normale einde van haren dracht een vrij sterke bloeding bij het optreden der eerste weeën.
7 uur later springt de vruchtblaas.
De placenta is laag geïnsereerd.
De harttonen van het kind zyn zeer wisselend.
10 minuten vóór het geboren worden zijn de harttonen nog regelmatig.
Toen het kind ter wereld kwam, was de hartslag verdwenen en bestond er geen spontaan ademen meer.
Het kind is geheel normaal, is dus versch dood.
De longen zijn donker gekleurd met enkele licht-roode vlekken ze dry ven op water.
Verder is niets bijzonders te ontdekken.
Het microscopisch onderzoek wijst eene vettige degeneratie van den hartspier aan.
De lever vertoont interlobulaire haarden met infiltratie. De placenta is wit gespikkeld, is hard en weegt 550 gram.
De vaten van de placenta hebben dikke wanden.
De arterieën zijn ten deele geoblitereerd door een endo- en een periarteriitisch proces.
Hier is dus hoofdzakelijk de oorzaak van den dood
1) Hofmeier, Münchener Med. VVoch. Bd. 50.


van het kind de veranderingen in de placenta en niet een embolisch proces.
Deze veranderingen in de placenta geven eene groote stoornis en beperking in de kinderlijke circulatie, bij langen duur den dood.
Komt daarenboven nog een of ander beletsel voor de foetale respiratie in het spel, bijvoorbeeld de baring zelve en nog sterker, wanneer de partus met koorts verloopt, dan wordt de gasuitwisseling tusschen moeder en kind nog meer gestoord en zal het kind nog spoediger succombeeren.
Deze placentaveranderingen vallen echter geheel buiten onze beschouwing. Zij kunnen den toestand voor het kind verergeren, wanneer het kind geïnfecteerd is, wanneer koorts durante partu optreedt, een moment voor de infectie van het kind vormen zij in den regel niet.
De uitgebreide litteratuur ') der laatste jaren over den z.g. thymus-dood bracht mij er toe, na te gaan, of na koortspartus misschien ook de thymus een rol speelt. A priori was dit wel niet zeer waarschijnlijk, maar geheel onmogelijk mocht het toch niet geacht worden, en ware dit het geval, dat zou er een weg voor bestrijding van bovenstaande redeneering in gelegen kunnen zijn.
Het bleek mij nu echter, dat de meeste gevallen van dood door thymushypertrophie voor kwamen op een leeftijd van eenige maanden of ouder. Slechts een enkel heeft betrekking op kinderen, die kort na den partus succombeerden.
In de dissertatie van Hammer staat zulk een geval geciteerd.
1) Zie litteratuur op bladzijde 100 en 101.


Een kind, Jat voldragen spontaan en normaal geboren wordt, direct na den partus goed schreeuwde, sterft eenige uren post partum.
Bij de autopsie bleken alle organen volkomen normaal; behalve de thymus, die zeer sterk vergroot was.
De trachea was in voor-achterwaartsche richting afgeplat en dichtgedrukt.
De dood was dus ontstaan, dacht men, door compressie van de trachea.
Dr. Gelpke heeft een 2de geval waargenomen.
Een 30-jarige vrouw komt 14 Januari 1902 aan het einde van hare zwangerschap in de kliniek te Liestal.
De vruchtblaas was reeds gesprongen.
19 Januari bevalt zij spontaan van een goed ontwikkeld voldragen kind.
Het ademt flink, neemt goed voedsel, maar wordt 21 Januari sterk cyanotisch en succombeert.
Hersenen en schedel zijn normaal.
De rechter long is atelectatisch.
De glandula thyrioidea en de thymus zyn zeer gezwollen.
De druk op de trachea en rechter bronchus was de causa mortis, naar Dr. Gelpke meende.
Wij hebben dus gezien: dat, het kind, wanneer koorts durante partu optreedt, niet succombeert tengevolge van warmtestuwing, doch door intoxicatie of infectie.
Het kind kan geïnfecteerd worden langs de placentair circulatie, door overgang van kiemen of toxinen van de moeder in het bloed van den foetus;
öf het kind wordt geïnfecteerd door het vruchtwater en wèl chemisch door toxinen;
öf onmiddellijk door de in het geïnfecteerde vruchtwater aanwezige bacteriën.


Huidabscessen, slijmvliesaandoeningen kunnen ontstaan.
Navelaandoeningen kunnen het gevolg van de infectie zijn, maar behoeven niet primair te zijn aan een longaandoening.
Het kind slikt het vruchtwater in en krijgt dan later eene maag- of darmaandoening of eene peritonitis.
Het kind aspireert het vruchtwater en krijgt, wat menigvuldiger voorkomt, eene pneumonie, een longabsces, longgangraen of eene pleuritis.
Meningitis ontstaat meestal secundair na eene longaandoening.
Een verband tusschen een grooten thymus en de infectie durante partu is niet aangetoond.


HOOFDSTUK IV.
Propliylaxis en therapie.
Nu de oorzaak van den dood van het kind, wanneer kooits durante partu optreedt, zoo duidelijk is, is tevens de prophylaxe aangewezen.
In de eerste plaats heeft men er voor te zorgen, dat de moeder gedurende den partus geen koorts krijgt.
In het gevaar, dat hierin gelegen is voor het kind, zie men nog weer een reden, om de regels der antisepsis bij partus tot in hun strengste graden toe te passen en zoo min mogelijk inwendig te onderzoeken.
Wij zagen ook, dat het vroegtijdig breken der vliezen een groote rol speelt. In 61.90% der gevallen is dit voorgekomen, en de temperatuursverhooging is dan gewoonlijk eenigen tijd daarna geconstateerd, d. w. z. reeds vóórdat de vliezen braken, of op dat zelfde oogenblik was de vrouw reeds geïnfecteerd, waren de kiemen reeds in de vagina gebracht, en na het breken van de vliezen konden zij in het cavum uteri komen.
Een medicus, die zijn patiente niet infecteert, zal dus na het breken der vliezen geen koorts zien optreden.


De fout zit derhalve niet in het breken der vliezen, maar in het infecteeren van het baringskanaal.
Evenwel de redeneering ligt voor de hand, dat het toch veiliger moet zijn, de vliezen zoo lang mogelijk intact te laten.
Stonden tegenover dit ongemoeid laten der vliezen geen voordeelen bij vroeger breken, dan zou hiermee de zaak ten einde zijn. De ervaring leert echter — en prof. Van der Hoeven heeft dit onlangs in een hoogst belangrijke verhandeling') met cijfers aangetoond — dat bijna regelmatig, als de vliezen vroeg gebroken zijn, de partus sneller verloopt, dat men dus bijna altijd van het breken der vliezen, wat dat betreft, voordeel kan verwachten. Slechts in enkele gevallen, waar de rand van het ostium een eigenaardige dikke ring is van vrij harde consistentie, blijft het zonder effect. Breken hier de vliezen in de eerste helft van de ontsluitingsperiode, dan zal niettegenstaande dit, de partus veel tijd vragen.
Infecteert nu de medicus zijn patiente, dan loopt zij en vooral haar kind dus groot gevaar, en grooter, dan wanneer de vliezen intact gebleven waren.
Men kan dus practisch zeggen, dat na het breken deivliezen gewoonlijk de partus afgeloopen zal zijn, voordat men de gevolgen der infectie te duchten heeft. In de zeldzame gevallen, waarna het breken der vliezen de partus niet opschiet, zal men regelmatig de temperatuur der vrouw moeten opnemen. Stijgt deze, wat nu soms zal gebeuren, dan houde men zich gepraepareerd om in te grijpen, ten einde het kind te redden. Eenige vingerwijzing heeft men hierbij in den hartslag van het kind,
1) Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, '29 Juli 1900.


die, als dit in gevaar komt, frequenter gaat worden. Men houde hierbij in het oog, dat het kind soms al in groot gevaar verkeeren kan, terwijl toch de temperatuur der moeder nog niet onrustbarend gestegen is.
Het is dus zaak, het kind nu zoo spoedig mogelijk aan het dreigend gevaar te onttrekken en het uit zijne infectieuse omgeving te verwijderen.
Het kind moet dus spoedig geboren worden, echter met dien verstande, dat de ingreep, die men ter wille van het kind doet, niet onevenredig groote gevaren voor de moeder met zich meebrengt.
Is de schedel ingedaald, en de ontsluiting geheel of bijna volkomen, dan zal tegen de extractie met den tang geen bezwaar zijn. De verhoogde temperatuur is onder deze omstandigheden altijd een indicatie tot forcipale extractie geweest. Men bedoelt dan gevaren, die de gezondheid en het leven der moeder dreigen, af te wenden. Met recht, doch uit onze beschouwingen blijkt, dat het gevaar, dat het kind loopt veel en veel grooter is, en dat men dus met nog meer recht om der wille van het kind hier moet ingrijpen. Van de 21 door ons verzamelde gevallen van koortspartus stierf geen ééne moeder, en 100 °/« der kinderen.
Deze tegenstelling wettigt tevens een reeds vroeger ingrijpen, d. i. bij minder ontsluiting.
Een verwijding van het ostium door de handgreep van Bonnaire is zonder voorbehoud alleen al om der wille van het kind gerechtvaardigd, in al die gevallen, waar men zich verantwoord acht, de moeder eenig meer gevaar te laten loopen.
Is het voorliggende deel niet ingedaald en de ontsluiting geheel of bijna volkomen, dan biedt de zaak geen moeilijkheden.


Is evenwel de ontsluiting nog gering, dan overwege men wel, hoe men handelt.
De ervaring leert ons, dat wij na het ostium verwijd te hebben bij de primipara herhaaldelijk bezwaar zullen ondervinden met de ontwikkeling van het nakomende hoofd als het nog niet geheel ontsloten ostium zich om den nek legt. Beter is nu de applicatie van den forceps, ofschoon ook deze zijn moeilijkheden en gevaren zal meebrengen.
Bij de multipara is meer succes te verwachten.
Als het kind geboren is, moet men trachten het in zoo gunstig mogelijke condities te brengen. Ooren, neus en mond moeten onmiddellijk na den partus terdege schoongemaakt worden, ten einde rottend vruchtwater of infectieus materiaal zoo goed mogelijk te verwijderen.
Wanneer het kind asphyctisch is, moet het op de bekende wijze door het aanbrengen van uitwendige huidprikkels bijgebracht worden.
Bepaald afkeurenswaardig is de oude methode, om bij asphyxie lucht in de longen te insuffleeren, uiterst gevaarlijk zijn nu de zwaaibewegingen volgens Schultze.
Men transporteert alsdan de bacteriën, hunne toxinen en het rottend vruchtwater, dat zich in de trachea bevindt, nog maar verder in het respiratieorgaan.
Uitzuigen der trachea is aangewezen, evenals onderste boven houden van het kind en rhytmische tracties aan de tong.
Eene uitspoeling van de maag, om deze te ontledigen van zijnen infectieusen inhoud is ten zeerste aan te bevelen.
Onderhuidsche injecties met physiologische keukenzoutoplossing zullen zeer zeker het kind ten goede komen in zijnen strijd tegen de sepsis.
7


Na het afdrukken van dit proefschrift vind ik in mijn beschouwingen over den thymusdood in het Zentralblatt f. Gyn. 1905, S. 1065, een geval genoteerd, (door Audebert en Gilles medegedeeld in de vergadering van de Soc. d'obstétr., de gyn. et de paed. te Parijs op den 14Jen November 1904), waar het kind in de uitdrijvingsperiode plotseling succombeerde.
Audebert en Gilles stellen dezen plotselingen dood afhankelijk van een hypertrophie van de thyrioidea. Als directe oorzaak nemen zij druk op den vagus aan.


LITTERATUUR.
1. W. Grotefreud, Dissertatie Marburg 1901.
2. Ahlfeld, Lehrbuch f. Greburtshiïlfe.
3. lhra, Zeitschrift f. Greb. u. Gyn. Bd. 52.
4. Menge u. Krönig, Bacteriologie des weiblichen Genitalkanales. Leipzig 1897.
5. Glöckner, Temperaturmessungen bei Gebiirenden. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. 21 Heft 2.
6. Sommer, Fieber in der Geburt. Diss. Marburg 1897.
7. Adler, Fieber bei Kreissenden. Diss. Berlin 1887.
8. Kaute, Fieber in der Geburt. Diss. Berlin 1889.
9. Schrüder, Schwangerschaft, Geburt, u. Wochenbett.
10. Credé, Gesunde u. Kranke Wöchnerinnen.
11. Winter, Fieber in der Geburt. Zeitschrift für Geb. u. Gyn. Bd. 23.
12. Stolz, Studiën der Bacterien des Genitalkanales.
13. Williams, Obstetrics.
14. Walthard, Arch. f. Gyn. 1872.
Bacteriologische Untersuchungen des weiblichen (renitalsecretes in der Graviditat und in Puerperium.
15. Thomen, Archiv f. Gyn. 1889.
16. Samschin, Deutsche medic. Wochenschrift 1890.
Ueber das Vorkommen von Eiterstaphylcoccen in den Genitaliën von gesunden Frauen.


17. Williams, Amer. Journ. Med. Sciences 1893.
18. Düderlein, Das Scheidensecret u. seine Bedeutung für das Puerperalfieber. Leipzig 1892.
19. Williams, Araer. Jonrn. Obst. 1898.
20. A. Galthier, Thèse de Paris 1895.
De 1'infection primitive du liquide amniotique.
21. Ahlfeld, Beitrage zur Lehre von der Selbstinfektion u. vom Resorptionsfieber. Zeitschrift f. G. u. G. Bd. 27.
22. Henri Buron, Thèse de Paris 1904.
23. Briegleb, Centralblatt f. Gyn. 1892. No. 29.
24. Lindenthal, Monats. f. Gyn. u. Geb. Bd. 5.
25. Demelin, Infection amniotique.
26. Schrüder, Lehrbuch.
27. Zweifel, Lehrbuch.
28. Winckel, Lehrbuch.
29. Staude, Ueber den Eintritt v. Luft in die Gebiirmutter. Zeitschrift f. G. u. G. Bd. 3.
30. Gebhard, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. 26.
31. Walthard, Archiv f. Gyn. Bd. 48.
32. Schnell, Monatsh. f. Geb. u. Gyn. Bd. 4.
33. Goebel, Monatsh. f. Geb. u. Gyn. Bd. 7.
34. Halban, Centralblatt. f. Gyn. Bd. 1898.
35. Kiistner, Archiv f. Gyn. Bd. 11.
36. Goldreich, Meningitis, Jahrbuch f. Kinderheilk. Bd. 56.
37. Hofmeier, Zentralblatt f. Gyn. Bd. 27.
38. „ Münchener Med. Woch. Bd. 50.
39. Berichte u. Arbeiten aus der G. u. G. Klinik in Giesen. 1880—82.
40. Hecker, Archiv f. Gyn. Bd. 10.
41. Ducrot, De la mort subite chez les jeunes enfants. Thèse de Paris 1904.
42. Krautwig, Archiv f. Kinderheilk. Bd. 35.
43. Y. Franque, Bacteriolog. Untersuchungen bei normalen u. fieberhaften Wochenbetten. Zeitschrift. f. G. u. G. Bd. 25.
44. V. Franque, Zeitschrift f. G. u. G. Bd. 37.
45. Lewandewski, Deutsche med. Woche. 1890.


46. Geyl, Archiv f. Gynaecol. Bd. 15.
47. Bluraer, Thymus. John Hopkins Hosp. Buil. 1903.
48. Boxberger, Inaug. Dissertatie. Kiel 1903.
49. Hammer, Zeitschrift f. G. u. Gr. Bd. 50. 50- » Dissertatie. Freiburg 1903.
51. Heubner, Münchener med. Woch. Bd. 50.
52. Hochsinger, Wiener med. Woch. Bd. 53.
53. Kaplan, Thymus. Dissert. Berlin.
54. Leubuscher, Münchener med. Woch. Bd. 50.
55. Monypenny, Brit. med. Journ. Vol. 1.
56. J. Lange, Thymus. Münchener med. Woch. Bd. 49.
57. Peukert, Thymus. Deutsche med. Woch. Bd. 28.
58. N. Charles, Zentralblatt f. Gyn. Bd. 26.
59. Ghika, Etude sur le thymus.
60. Mülders, Thymusdod. Inaugur. Diss. Halle a. S.
61. Thiemich, üeber plützliche Todesfölle im Kinderalter, Vierteljahresschrift f. gerichtliche Medezin- u. örtentl. Sanitatswezen. 3,: Folge. Bd. 21.
62. Much, Diss. Würzburg.
63. J'errin de la Touche, Annales de hyg. publ. et de med. leg. T. 50.
64. Grawitz, Deutsche med. Woche. 1888. No. 22.





STELLINGEN.





8 T E L L IN G E N.
I.
Wanneer het kind durante partu of kort daarna succombeert, terwijl de moeder eene eenigszins hooge temperatuur vertoonde, is de doodsoorzaak in intoxicatie of' infectie te zoeken.
II.
Gedurende een partus, die na het breken der vliezen niet vordert, moet èn de temperatuur èn de polsfrequentie der parturiens nagegaan worden.
III.
Het oprekken van het ostium uteri met den dilatator van Bossi (of het gewijzigd instrument van de Seigneux) is in de particuliere praxis niet aan te bevelen.
IV.
Adipositas is één der typische symptomen bij myomen van den uterus.


V.
De door Forster beschreven spiraalvormige samentrekking der spiercelkernen geldt waarschijnlijk niet voor de dwarsgestreepte spieren.
VI.
Het als algemeen aangenomen feit, dat de Spanjaarden na de ontdekking van Amerika de syphilis in Europa importeerden, sluit geenszins het bestaan van de syphilis in Europa uit vóór het jaar 1492.
VII.
De opvatting, dat plasmacellen uit lymphocyten ontstaan, verdient de voorkeur boven de meening, dat zij uit bindweefselelementen voortkomen.
VIII.
Het Ceremonieel van het H. Avondmaal is uit een hygiënisch oogpunt beslist af te keuren.
IX.
De postmortale bronchiaalkramp is een gevolg van eene koolzuurintoxicatie, misschien van een gebrek aan zuurstof.
X.
Wanneer men eene nieraandoening vermoedt, is voor eene juiste diagnose een herhaald urineonderzoek op verschillende tijden van den dag onontbeerlijk.


XI.
Eene operatieve behandeling van tuberculeuze lymphomen verdient geen aanbeveling.
XII.
Wanneer bij glaucoma, ondanks iridektomie, sklerotomie en miotica, de inwendige druk in het oog verhoogd blijft, overwege men lensextractie.
XIII.
De diagnose „amentia" blijkt later vaak in „dementia praecox" veranderd te moeten worden.
XIV.
Het toedienen van calomel geschiede zoo beperkt mogelijk.
XV.
De bacil van Löffler is 16 — 18 uren na enting in de cultuurvloeistof het gemakkelijkst van pseudodiphtheriebacillen te onderkennen.
XVI.
Het ware wenschelijk, dat bij het promoveeren in de geneeskunde, het vervaardigen eener dissertatie verplichtend, het verdedigen van stellingen facultatief gesteld werd.