mi geheel buiten het voedsel gelegen, die als aetiologisch moment in aanmerking komen. Een definitie nu te geven van hetgeen men dan onder voedingsstoornissen van den zuigeling heeft te verstaan is uiterst moeielijk. Toch heeft het gebruik ertoe geleid eene bepaalde en hierna te bespreken groep der stoornissen van het maag-darmkanaal onder deze benaming te vereenigen. Uit het gezegde kan reeds blijken, dat de naam, aan deze groep stoornissen gegeven, taalkundig niet juist kan worden genoemd. Doch „verba valent usu". Duitschers en Franschen staan voor dezelfde moeilijkheid. De benaming: „Verdaungsstörunge" en „Ernahrungsstörunge" van de Duitschers is niet beter en bij de Franschen worden zij door sommige schrijvers (z. a. Marfan) als „les gastro-entérites" door anderen (Lesage) als „infection et intoxication digestive" aangeduid, beide termen, die zooals ik later nog zal opmerken, nog minder juist zijn. Het eigenaardig cachet, dat de voedingsstoornissen op den zuigelingsleeftijd aanbieden, ontleenen zij voor een deel aan de bizonderheden, die de zuigelingsdarm in bouw en functie aanbiedt. De relatief geringe capaciteit van de maag, de gebrekkige afscheiding van zoutzuur en dus geringer bactericide werking van het maagsap, de nog zwakke muskulatuur van den darmwand waardoor gemakkelijker een zekere atonie van den darm optreedt, de sterke ontwikkeling van het lymphklier-apparaat in en om den darm, zijn o. m. alle omstandigheden, die een groote vatbaarheid voor stoornissen verklaren. Bovendien is de zuigeling aangewezen op een voedsel n.1. de melk, dat bij de natuurlijk gevoeden niet steeds overeenkomstig de individueele behoefte van den betr. zuigeling aanwezig is, bij den kunstmatig gevoeden allicht is bezwangerd met omzettingsproducten. Het laat zich dun ook begrijpen, dat de ziekte van het darmkanaal de pathologie op den zuigelingsleeftijd voor een groot deel beheerscht. Dat is te meer waar, omdat de genoemde stoornissen in den regel niet tot het darmkanaal gelokaliseerd blijven, doch veeleer haar invloed op verwijderde organen en den algemeenen toestand doen gelden, in dier mate veelal, dat zelfs na den zuigelingsleeftijd bij het jonge kind nog de invloed van doorgestane maag-darmaandoeningen is bewaard. Een tijdige herkenning van de stoornissen en een tijdig ingrijpen is dan ook van overwegend practisch nut. Daarvoor echter is in de eerste plaats noodig, dat men vertrouwd zij met de verhoudingen onder normale omstandigheden. Terwijl nu omtrent deze in De Voeding van den Zuigeling ') het meest belangrijke is aangestipt, zijn de volgende bladzijden gewijd aan de verhoudingen in pathologische gevallen. Te voren echter wil ik reeds opmerken, dat er wel geen gebied der pathologie is waar verschillende auteurs zóó zeer uiteenloopende inzichten zijn toegedaan. Men vindt controverse meeningen op bijna elk punt der therapie. Doch wat opvallender is, is wel het feit, dat in de nomenclatuur der ziekten een ware chaos is te constateeren, zoodat een zelfde ziektebeeld door verschillende klinici met geheel verschillende namen wordt bestempeld, en een zelfde naam bij verschillende klinici aan geheel verschillende ziekten wordt gegeven. ') In den tekst verder aangeduid als V. Z. 1* Ik heb daarom getracht in de volgende bladzijden een leiddraad te. geven voor hem, die ziel) in het onderwerp wil oriënteeren. Het algemeen gedeelte is eenigszins uitvoeriger behandeld. Het specieel gedeelte echter is zeer bekort; daarmede is in hoofdzaak beoogd den lezer in de gelegenheid te stellen een in de praktijk voorkomend en concreet geval te herkennen en te behandelen. Een meer uitvoerige behandeling der symptomatologie en der pathologische anatomie kan daardoor achterwege blijven, te meer omdat juist deze in de gebruikelijke leerboeken der kinderziekten gemeenlijk goed zijn behandeld. gelang de tijd verstreken tusschen het opvangen der melk en liet steriliseeren grooter is, naar gelang daarvan zal het steriliseerproces een minderwaardige beschutting zijn tegen een nadeelige werking der melk. De micro-organismen die tot het bederf der melk aanleiding geven zijn in hoofdzaak tweeërlei. 1°. die welke in hoofdzaak op de melksuiker werken en deze onder zuurworden der melk in melkzuur veranderen, met opvolgende precipitatie der casein; deze omzetting geschiedt door organismen van hetcoli-ras. 2°. die welke eene ontleding van de casein bewerkstellingen meestal onder ontwikkeling van stinkende gassen en alkalische reactie; deze omzetting geschiedt vooral door tyrothrix, proteolyticus, enz. Laat men nu melk vrij staan dan ontwikkelt zich gewoonlijk de eerstgenoemde vorm van omzetting, doch door de optredende sterk zure reactie is een hinderpaal bereid voor het ontstaan der onder 2 genoemde omzetting, die als rotting kan worden aangeduid. Heeft men echter door het zoogenaamd steriliseeren de zuurmakende bacteriën gedood dan vinden de achtergebleven sporen der proteolytische bacteriën gelegenheid tot ontwikkeling te komen en kan in de zoogenaamd gesteriliseerde melk een ware rotting (met caseinontleding) en ontwikkeling van stinkende gassen optreden. Ditusschen laat het zich begrijpen, dat melk, die een reeds vergevorderde zure of alkalische rotting of gisting heeft bereikt, slechts bij uitzondering tot aanwending komt. Zulke melk toch verraadt reeds onmiddellijk hetzij door haar uitwendig voorkomen hetzij door reuk en smaak haar bederf. De genoemde omzettingen kunnen echter indien zij slechts in geringe mate voor- voor liet ontstaan van voedingsstoornissen beschouwd, zal wel meer als gevolg dan als oorzaak zijn aan te merken. (5n. Ongunstige hygiene met name onzindelijkheid en verblijf in slechte atmosfeer spelen bij het ontstaan van voedingsstoornissen een groote rol. Deze omstandigheid maakt de behandeling der voedingsstoornissen in de lagere klassen der bevolking tot een waar crux medicorum. Ik heb menige voedingsstoornis, die aan elke behandeling weerstand bood zien verdwijnen alleen door verbetering te brengen in de hygiene van het kind. Het luchten der kamer, het verblijf in de buitenlucht, gepast baden en reinigen brachten alsdan herstel te weeg. 7°. Congenitale di gestie-zwak te. Bij zwakke neonati, vooral prematuur geboren zuigelingen, ziet men veelal in de eerste levensweken als zij kunstmatig worden gevoed, doch somwijlen ook bij natuurlijke voeding, voedingsstoornissen ontstaan, die hare verklaring vinden in eene achtergebleven ontwikkeling van het klier-apparaat van het maag-darmkanaal. Doch ook bij goed voldragen en krachtige neonati heeft Marfan een dergelijken toestand, waarbij eene onvolledige functie van het maag-darmkanaal tot het ontstaan van voedingsstoornissen aanleiding geeft, waargenomen en eene verklaring gevonden in de in casu geconstateerde onvolledige ontwikkeling van liet klierapparaat van den maagwand. Met den verderen groei en wasdom van den zuigeling pleegt het klierapparaat allengs zijne ontwikkeling te voltooien en overeenkomstig daarmede ziet men de verschijnselen gelijdelijk wijken. Ik zelf nam bij een borstkind gedurende de eerste 2* 4 levensweken een volkomen stilstand in het gewicht waar. Ik constateerde lichte dyspeptische verschijnselen bij een overigens flink kind van 3.250 gewicht. De moeder, die het kind zoogde, was volmaakt gezond, de voedingswijze volmaakt goed, voldoende zog, zonder eenige afwijking en zondereen aantoonbaar moment voor het ontstaan der voedingsstoornissen. Zonder eenige wijziging in de voorschriften te brengen, waren de öe week de voedingsstoornissen geheel geweken en nam het kind verder geregeld in gewicht toe. Waarschijnlijk was in casu een dergelijke congenitale digestiezwakte oorzaak voor de aanwezige voedingsstoornis. § 2. Algenieene pathogenie. Terwijl onze kennis omtrent de aetiologie in vele opzichten bevredigend is, kan omtrent het wezen der voedingsstoornissen, hare pathogenie dit niet worden getuigd. Uit den aard der zaak is de pathogenie in den loop der tijden steeds onder den invloed geweest der heerschende meening, met betrekking tot liet wezen der pathologische processen in het algemeen. Tegenover de opvatting, die in een abnormaal chemisme en mechanisme de primaire oorzaak zocht, die secundair tot anatomische afwijkingen van den darmwand moest leiden, stond de meening, dat primair pathologische anatomische afwijkingen van den darmwand aanwezig zijn, die secundair tot een gestoord chemisme en mechanisme aanleiding geven. Het kan geen verwondering baren, dat onder den invloed der wetenschap, dat bacteriën bij het ontstaan van ziekte een groote rol vervullen, en het feit, dat het darmkanaal van den zuigeling in gezonden en in zieken toestand een rijke flora bevat, men ook hier geleid werd tot de meening, dat de microben voor het ontstaan der voedingsstoornissen van groote beteekenis zijn. De eerste onderzoekingen waarbij men trachtte na te gaan of bij voedingsstoornissen microben waren te vinden, die men bij den normalen zuigeling niet treft, zijn verricht door Damaschino en Clado in 1884 en door Lesage in 1887. Deze onderzoekers vonden bij voedingsstoornissen micro-organismen, die in staat waren in vitro groen pigment af te scheiden en die zij dan ook aansprakelijk stelden voor het ontstaan der groene diarrhae. Intusschen had Escherich in 1885 gevonden, dat in den normalen darm van den natuurlijk gevoeden zuigeling als obligate darmbacteriën het b. coli commune en het b. lactis aerogenus zijn te constateeren. Later is gebleken, dat het b. lactis aerogenus, de door Lesage gevonden microben en nog vele andere, die men als pathologisch had beschouwd, alle slechts varianten waren van een zelfde microbesoort en alle behoorden tot het b. coliras. Zoo scheen het vastgesteld, dat bij de voedingsstoornissen de morphologie van de darmflora geen bizonderheden vertoonde en dat de voedingsstoornissen slechts daaraan haar ontstaan hebben te danken, dat het b. coli virulente eigenschappen vertoont, die het onder normale omstandigheden mist. Karakterestiek voor de voedingsstoornissen ware dus niet zoozeer het voorkomen van specifieke bacteriën dan wel de aanwezigheid van de normaal voorkomende bacteriën, doch in virulenten toestand. Escherich is van meening, dat het virulente pathogenie, en waartoe men, alhoewel zonder voldoenden grond, door hare bloote aanwezigheid meende te mogen besluiten. Meer besliste bewijzen, zooals het constateeren der virulentie door dierproeven, agglutinatieverschijnselen enz. zijn voor de meeste gevallen en voor de meeste der genoemde micro-organismen nog niet gegeven, of althans zijn de uitkomsten, die verschillende onderzoekers in deze erlangden nog te veel contradictoir. Slechts voor enkele, klinisch niet voldoend gemarkeerde vormen, n.1. de door Eschericii beschreven streptokokken-enteritis en coli-colitis en de door Moro vermelde staphylokokken-enteritis is min of meer bewijzend aangetoond, dat zij op ectogene infectie met specifieke microben berusten. Aan elk der drie genoemde momenten, n.1. abnormaal chemisme en mechanisme, pathologisch anatomische afwijkingen van den darmwand en bacterieinvloeden, dient een beteekenende rol in de pathogenie der voedingsstoornissen te worden toegekend. Alleen omtrent de rol der bacteriën zijn de inzichten verschillend. Terwijl Lesage, zooals reeds gezegd, deze factor steeds als primair voor het ontstaan der voedingsstoornissen wil aansprakelijk stellen, zijn anderen van meening, dat de rol der bacteriën veelal eene secundaire is, die zij eerst kunnen doen gelden, zoodra er een gestoord chemisme en mechanisme of wel anatomische afwijkingen in den darmwand zijn opgetreden. Marfan's meening, volgens welke elk der genoemde factoren onder omstandigheden primair kan zijn, doch dan noodwendig ook de beide andere tengevolge moet hebben, schijnt mij de meest juiste. Zoo stelle men zicii voor, dat in gevallen waar een abnormaal chemisme en mechanisme (z. a. bij dyspepsie) de primaire factor is, onder dier invloed de normale bacteriën van liet darmkanaal virulent kunnen worden (endogene infectie) en dat tevens door de prikkeling der abnormale gistingsproducten op den darmwand eene laesie van dien wand zal geboren worden. In andere gevallen zal primair infectie aanwezig zijn, hetzij doordien virulente microben van buiten af in het darmkanaal dringen (ectogene infectie) of wel doordien de normale bacteriën (b.v. door hooge buitentemperatuur) virulent worden en zoo aanleiding geven tot laesie van den darmwand en tot infectie van den darminhoud met ontwikkeling van abnormaal chemisme (toxi-infectieuze processen). Vrij algemeen wordt aangenomen, dat onder de producten van het abnormaal chemisme, dat zich bij de voedingsstoornissen binnen den darm afspeelt, er zijn, die in den bloedstroom opgenomen tot stoornis in verwijderde organen (auto-intoxicatie) aanleiding geven en waarbij deze organen zeer ontvankelijk worden voor secundaire infectie, d. w. z. eene infectie, die van buiten af en niet direct door den bloedbaan geschiedt. Voor de verschillende hierna te noemen klinische vormen schijnt de pathogenie in dien zin verschillend te zijn. De microben die bij de voedingsstoornissen in de faeces worden aangetroffen, zijn in den regel b. coli en streptokokken; hoogst zelden pyocyaneus en proteus. Van de beide eerstgenoemde is de infectie öf endogeen öf ectogeen; bij de laatstgenoemden in den regel ectogeen. Welke nu ook de rol moge zijn die de micro-orgairismen bij de voedingsstoornissen spelen, zoo is het toch zeker dat aan een abnormaal mechanisme en chemisme het hoofdaandeel in de naaste oorzaak der klinische verschijnselen moet worden toegekend. Eene andere opvatting omtrent de pathogenie is in den laatsten tijd door de Breslauer school met Czerny en Kellek aangenomen. Zij vonden, dat vooral bij de chronische voedingsstoornissen het gehalte der urine aan ammoniak belangrijk was verhoogd. Bovendien zagen zij o. a. door de dyspnoe, die veelal de voedingsstoornissen vergezelt, eene overeenkomst met het beeld, dat bij vergiftiging met zuren pleegt te ontstaan. Zoodoende werd de meening geboren, dat bij de voedingsstoornissen eene zuur-intoxicatie in het spel is, welke zoude berusten op eene verhoogde resorptie van zuren van uit het darmkanaal. Deze in het bloed opgenomen zuren, zouden in de weefsels tot eene verhoogde ammoniak uitscheiding aanleiding geven en zoodoende het verhoogd ammoniakgehalte der urine verklaren. De in het darmkanaal zich ophoopende zuren zouden ontstaan door abnormale gisting van het met het voedsel opgenomen vet. Op grond van deze meening werd door Keller een moutsoep, welke nagenoeg vetvrij is en groote hoeveelheid alkali bevat, bij de diëetbehandeling der chronische voedingsstoornissen aanbevolen en na getuigenis van Gregor e. a. met bizonder gunstig resultaat toegediend, zoodat de verkregen uitkomst aan de theorie der zuur-intoxicatie een grooten steun zoude verleenen. Latere onderzoekingen (Bendix, Pfaundler) hebben Het onderzoek der faeces is van het grootste belang voor diagnose, prognose en therapie. Voor het onderzoek der faeces pleegde men zich tevreden te stellen met de inspectie der luiers. Deze heeft intusschen alléén waarde als de faeces versch zijn gedeponeerd en daarbij de consistentie normaal is. Zoodra echter de faeces langeren tijd in de luier zijn bewaard, dan treden er veranderingen op in hare eigenschappen, die het onderzoek onbetrouwbaar maken. De kleur verandert onder invloed van lucht en licht, de reactie wijzigt zich (de zure wordt ge¬ woonlijk aiKanscn), de consistentie is niet te beoordeelen, omdat een groot deel van het serum der faeces, na in de luier te zijn getrokken, indroogt. Het is dus gewenscht de faeces in verschen toestand te hebben. Daartoe is aanbevolen het inbrengen van een thermometer (Heubner), of wel een Nelaton catheter (Neümann, Epstein) in het rectum. Deze manipulatie kan bij diarrhee wel tot hot gewenschte doel leiden, doch gelukt niet altijd. Beter (omdat ook bij normale consistente het opvangen geluld) is de door mij gebruikelijke methode en die bestaat in het inbrengen van een rectum-canule >) (zie figuur 1). Deze is een gebogen hardglazen buis, ter dikte van N". 26 (charriere), of van N°. 23 voor zuigelingen beneden 3 maanden Het eene been der canule aan de buitenzijde met een weinig olie besmeerd, wordt in het rectum gebracht, terwijl het andere been in een reageerbuis rust. Het kind ligt in zijligging op den schoot der moeder. De ingebrachte canule wordt in situ gelaten tot er faeces in de buis worden geperst en c. q. in het reageerbuisje vloeien. Het deponeeren van faeces is gewoonlijk begeleid van pijn. Bij obstipatie doordien de zuigeling veelal zwaar moet persen; de zeer vaste faeces kunnen tot fisfuren en bloedbijmenging aanleiding geven. Bij diarrhee wordt de defecatie meestal door koliekpijnen voorafgegaan. Bij obstipatie, nog meer echter bij diarrhee gaat de defecat ie soms van pijnlijke prolapsus ani gepaard. Veelal sluit zich aan de ontlasting van vaste faeces onmiddelijk de dejectie van spuitende met flatus vergezelde diarrhee aan. Dikwijls is bij diarrhee elke maaltijd van een depositie van faeces begeleid. De frequentie is zeer wisselend. Tegenover de zeer trage defecatie waarbij de faeces zich niet spontaan, doch slechts door hulpmiddelen ontlasten, staat de diarrhee, waarbij de frequentie, die normaal van 1 tot 4 is, tot 8 a 20 maal per etmaal kan stijgen. Het is niet gemakkelijk een oordeel over de frequentie ') De rectum-canule is verkrijgbaar b(j W. Geisleb, Kunstglasblazer^, Amsterdam. te erlangen; in dezelfde luier toch, vooral als zij niet dikwijls wordt gewisseld, kan meermalen defecatie zijn geschied; dikwijls echter is door de begeleidende flatus en ook door de eigenaardige gelaatsuitdrukking die de depositie verraadt, elke defecatie wel te herkennen. Ik ben gewoon om in de gevallen, waarin ik een nauwkeurig oordeel over de frequentie mij wensch te geven, gedurende een zeker aantal uren, de luier elk uur te laten wisselen. Aan de faeces bestudeert men: 1°. kleur en uitwendig voorkomen. De kleur der normale faeces is afhankelijk van de voedingswijze. Bij natuurlijke voeding is deze geel, bij koemelkvoeding lichtgeel, bij Nestle bruin tot bruingeel, enz. (Zie V. Z. blz. 6). Bij de voedingsstoornissen is de kleur veelal gewijzigd. Zij kan zijn volkomen wit doordien de melk geheel ongewijzigd den darm passeert; grijs, als grijze, op stopyef gelijkende ballen en dan meestal zeer vast; groen vooral bij dyspepsie der borstkinderen (de grasgroene faeces komen vooral bij borstkinderen voor); donkerbruin bij hongerende borstkinderen; geel door voeding met amylaceen; rijstwaterachtig bij cholera infantum. Verder is de kleur afhankelijk van bijmenging met slijm of bloed. Een normale kleur ivijst nog niet op normale geaardheid. Bij dyspepsie b. v. kan de normale kleur behouden blijven. Terwijl bij normale faeces zich eene homogene massa van gelijkmatige kleur vertoont, is dit bij voedingsstoornissen geheel anders. De in de luier gedeponeerde faeces kunnen in hoofdzaak uit faecaliën, soms in hoofdzaak uit slijm en dan veelal dikke propjes bestaan. Bij de dyspepsie der borstkinderen vindt men te midden van de homogene massa witte vlokken van verschillende grootte, welke uit coagula van (door de digestie) min of meer veranderd casein (Knoepfelmacher) bestaan. Dergelijke coagula vindt men ook bij de dyspepsie der koemelk-kinderen. Hier zijn zij echter gewoonlijk grooter en vaster en kunnen zelfs geheel het voorkomen en de grootte van witte boonen erlangen. Soms zijn in de groene of gele massa al of niet gekleurde slijmvlokken te bekennen. Bij voedingsstoornissen, doch ook bij normale luiers kan het voorkomen, dat de ons vertoonde luier vlekken heeft, die door hare roodbruine kleur op bloedvlekken gelijken en tot de onjuiste meening, dat er bloed aanwezig is, kunnen leiden. Deze vlekken, die aan de buitenvlakte van de luier soms het duidelijkst zichtbaar zijn, bevinden zich op de plaats waar de faeces in de luier zijn gedeponeerd en ontstaan door het indringen van een kleurstof der faeces (urobilin) in het weefsel der luier. 2°. Reuk. Een abnormale reuk wijst op voedingsstoornis. Bij dyspepsie der borstkinderen is deze sterk zuur, soms ranzig. Bij dyspepsie der koemelkkinderen is de reuk gewoonlijk ammoniakaal. Bij chron. enteritis hebben zij soms een stank, die aan rottende organische stof herinnert. Bij de profuse diarrhee dei- cholera inf. kunnen zij reukeloos zijn. 3". Consistentie. De faeces vormen onder normale omstandigheden eene homogene massa vanzalf-consistentie. Onder pathologische omstandigheden kan die consistentie vast tot zeer hard zijn of wel min of meer vloeibaar. 3n. Hydropathische behandeling, waartoe behoore»: 1°. Priesnitz omslagen om den buik. welke bij de koliekpijnen der dyspeptische kinderen soms groote diensten bewijzen. Zij geven soms aanleiding tot erytheem of eczeem. 2°. Warm bad (35° C.) al of niet met camille, ook bij koliekpijnen. 3°. Mosterd-bad, is als een excitans bij de acute gastro-enteritis zeer op zijn plaats. Men geve een warm bad (35 — 38° C.) van ongeveer 20 liter (kinderbad = 2 emmers), waarin ongeveer 50 gram (een handvol) mosterdmeel is geroerd. Terwijl het kind in liet bad is, wordt het mosterdmeel steeds doorgeroerd en zoodra de huid hyperaemisch wordt, neemt men het kind uit het bad (gewoonlijk na 15 minuten). De collaps wordt soms door 1 a 2 dezer baden duurzaam verholpen. Het is een ongunstig verschijnsel indien na het bad de huid niet meer met roodheid reageert. 4°. Inwikkelingen in koud-vochtige lakens gedurende 15 a 20 minuten; werken als antipyreticum bij acute met hooge temperatuur verloopende enteritides, doch mogen alleen bij krachtige zuigelingen boven het half jaar worden toegepast. 4". De medicamenteuze therapie speelt onder de verschillende behandelingswijzen een ondergeschikte rol, kan zelfs bij eene goedgeleide dietetische behandeling in vele gevallen geheel achterwege blijven. Vooral bij de chronische voedingsstoornissen zij men er op bedacht slechts een zeer bescheiden gebruik van geneesmiddelen te maken en met name de herhaalde toediening van laxantia moet bij de met obstipatie verloopende chronische vormen nagelaten worden. Onder de meest gebruikelijke geneesmiddelen zijn van belang: Calomel. Het middel wordt door den zuigeling zeer goed verdragen en geeft nagenoeg nooit tot kwikintoxicatie aanleiding; het wordt gegeven in kleine, frequente dosis en werkt dan meer als darm-antisepticum üf in enkele groote dosis en werkt dan meer laxatief. De faeces worden gewoonlijk groen gekleurd; het gebruik is slechts enkele dagen voort te zetten. 01. ricini wordt door den zuigeling goed genomen. Alkaliën. Hiervan zijn gebruikelijk Karlsbacler Muhlbrunn, waarvan ik 15 gram alle 3 uur in de zuigflesch met de melk vermengd laat gebruiken; bicarb. vatric. •1 gr. d. d. in 2 °/0 solutie. Kalkicater, volgens Epstein, evenals de lapis cancrorum bij groene diarrhee der borstkinderen zeer werkzaam. Magnesia usta (alle 3 uur theelepel). Van de darm-antiseptica zijn gebruikelijk zoutzuur, calomel. benzonaphtol enz. Van de Sedantia komen in aanmerking: Opium bij koliekpijnen en diarrhee; dit middel dient bij den zuigeling met de grootste omzichtigheid te worden aangewend wegens de groote kans op intoxicatie op dien leeftijd. Die vrees maakt dat vele dit middel geheel uit de praktijk voor den zuigeling willen zien geweerd. De verschijnselen waardoor een beginnende intoxicatie is te herkennen, z;in: vernauwing der pupil, onregelmatige ademhaling (soms Cheyne—Stokes , hvperaemie van het gelaat, somnolentie afwisselend met agitatie, soms stuipen. Epstein wil zuigelingen beneden het half jaar, wegens de gevaren aan het middel verbonden, geen opium geven. Ook ik ben van meening dat van het middel slechts met de grootste omzichtigheid mag worden gebruik gemaakt, doch schrijf liet toch van tijd tot tijd en met goed gevolg voor. Als hypnoticum zijn chloral, sulfonal en trional boven opium te verkiezen, omdat zij door den zuigeling beter worden verdragen. Excitantia. In gebruik zijn o. a. vinum hyspanicum (alle 3 uur 1 theelepel) en cognac. Liever dan alkohol geef ik camphora, dat tevens een lokale anti-septische werking heeft. Erythema nates bestrijdt men het best door bij elke luierwisseling de nates met lauw zeepwater te reinigen, zorgvuldig met watten te drogen en daarna flink poederen met talkpoeder. De spruw behandelt men door de mond 3 — 4 maal daags te reinigen met eene 5 % oplossing van biboras natricus. 5n. Bacteriotherapie. Deze bestaat in de toediening van bacterie-culturen met een therapeutisch doel en berust op het beginsel, dat door in een zeker milieu cultuur van bepaalde micro-organismen te brengen, de ontwikkeling van andere microben in dat milieu kan worden tegengegaan. Uitgaande van dat beginsel deed zich de vraag voor. of het mogelijk is de pathogene micro-organismen, die voor het ontstaan van voedingsstoornissen worden aansprakelijk gesteld, door de invasie van niet-pathogene microben te doen vernietigen. Inderdaad was reeds aan Baginsky gebleken, dat bij enting van bact. lactis aerogenus gelijktijdig met een vervloeiend proteus op melksuiker-bevattend vleeschpepton, alsdan alleen het onschadelijk bact. lactis tot ontwikkeling kwam. terwijl de vervloeiende werking van het andere micro-organisme uitbleef; een feit, dat verklaard wordt doordien het melkzuur, dat door de inwerking van het bact. lact. op de melksuiker wordt geboren, do ontwikkeling van proteus verhindert. In overeen- 8temming daarmee is door Eschehich gevonden, dat bü ingestie van melkzuur ot de culturen van zuurvormende bacteriën, in bepaalde gevallen de ontwikkeling van proteolytisehe bacteriën binnen het dannkaiiaal uitbleef en waarschijnlijk moet ook de gunstige werking der karnemelkvoeding bü bepaalde voedingsstoornissen op de inwerking van melkzuur of der melkzuurbacterie op de aanwezige abnormale darmflora worden toegeschreven (de Jager). Op '. Magist. bismuthii 500 m.grara Sacch. lactis 2 m. f. pulv. N°. X s. alle 3 uur één poeder. 9. Camphora bij acute gastro- enteritis. A. ft'. Camphora trit. 150 m.gram Sacch. albi 2 m. f. pulv. N°. XV s. alle uur één poeder. B. }t'. cfamphor. trit. 150 m.gram Sacch. albi 2 m. f. pulv. N°. X s. alle uur één poeder. C. }('. Camphor. trit. 250 m.gram Sacch. albi 2 m. f. pulv. No. X s. alle uur één poeder. 10. Hydras chlorali. A. Jf. Hydr. chlorali 750 m.gram Sol. gummosae 50 m. d. s. alle 2 uur 1 theelepel. B. p'. Hydr. chlorali 1 Sol. gummosae 100 m. d. s. alle uur 1 theelepel. C. JK. Hydr. chlorali 1.5 Sol. gummosae 100 m. d. s. alle uur 1 theelepel. 11. Tannat. chinini. A. ff. Tannat. chinini Sol. gummosae Olei foeniculi m. d. s. alle 3 uur B. p\ Tann. chinini Sol. gummosae Olei foeniculi m. d. s. alle 2 uur C. lt\ Tann. chinini Sol. gummosae Olei foeniculi m. d. s. alle 3 uur GO gtt II 1 theelepel. 2 60 gtt II 1 theelepel. 30 gtt II 1 theelepel. HKUKPTEN. 12. Tannalbin bij catarrh. A. pf. Tannalbin 1.5 ad pulveres N°. X s. alle 2 uur één poeder. B. [i'. Tannalbin 2 ad pulveres N°. X s. alle 2 uur één poeder. C. j)(. Tannalbin 2.5 ad pulveres N°. X s. alle 2 uur één poeder. C. 150 m.gram 9 13. Nitras argenti bij catarrh. A. Bf. Nitr. argenti 50 m.gram Aquae 100 m. d. s. 5 maal daags 1 theelepel. B en C. Jf. Nitr. argenti 50 m.gram Aquae 100 m. d. s. 6 maal daags 1 theelepel. n'. Pulvis Doven / Sacch. albi m. f. pulv. N°. X s. 5 maal daags één poeder. 15. Nitras argenti cum laudano. A. pf. Nitrat. argenti 50 m.gram Laud. liquid. Syd. gtt II Aquae 100 m. d. s. acht maal daags 1 theelepel. B. jr. Nitrat. argenti 75m.gram Laud. liquid. Syd. gtt V Aquae 100 m. d. s. vijf maal daags 1 theelepel. C. H'. Nitrat. argenti 100 m.gram Laud. liquid. Syd. gtt VI Aquae 100 m. d. s. vijf maal daags 1 theelepel. 14. Pulvis Doveri. 16. Acid. hydrochloric. cum laudano. A. ! A. B'. Pulvis Doveri 100 m.gram Acid. hydrochl. dilut. gtt V Sacch. albi 2 Laud. liquid. Syd. gtt II m. f. pulv. N°. X Aquae 60 s. 4 maal daags één poeder. m. d. s. vijf maal daags 1 theelepel. B. B. Pulvis Doveri 100 m.gram f[. Acid. hydrochl. dilut. gtt V Sacch. albi 2 | Laud. liquid. Syd. gtt III m. f. pulv. N°. X Aquae 60 s. 5 maal daags één poeder. m. d. s. vijf maal daags 1 theelepel. RECEPTEN. C. }>'• Acid. hydrochloric. dilut. gtt V Luud. liquid. Syd. gtt IV Aquae 60 m. d. s. vijf maal daags 1 theelepel. 17. Calumba. A, B en C. }». Radic. Calumba 2 Tuber. S.ileb 500 m.gram Aquae 90 Sir. menthae 15 m. d. alle twee uur 1 paplepel. 18 Benzonaphtol. A. p'- Benzonaphtoli 500 ni.gram Sacch. lactis 1.5 m. f. pulveres N°. X s. 5 maal daags 1 poeder. B. P Benzonaphtoli Sacch. lactis aiï 1 m. f. pulv. N°. X s. 5 maal daags 1 poeder. C. p. Benzonaphtoli 1.6 Sacch. lactis l m. f. pulv. N°. X s. 5 maal daags 1 poeder. 19. Pepsin cum acid. hydrochloric. A, B en C. ■ Pepsin 600 m.gram Acid. hydrochl. dilut. gtt VI Aquae 100 m. d. s. na eiken maaltijd één theel. 20. Tinct. chinae comp. A, B en C. p'. Tinct. chinae comp. gtt XX Aquae foeniculi 60 m. d. s. alle 3 uur 1 theelepel. 21. Tinct. strychni. A, B en C. »'• Tinct. strychni 200 m.gram Aquae foeniculi 60 m. d. s. alle 3 uur 1 theelepel. 22. Creosotal. A, B en C. p'. Creosotali gtt V Sol. gummosa 60 Olei foeniculi gtt II m. d. s. vijf maal daags 1 eierlepel of theelepel. CASUÏSTIEK. Geval 1. Chronische voedingsst. bij borstvoeding. Onvoldoende zogsecretie. Afwijkingen in het zog. Genezing door bussenmelk. Anamnese. G. H., 4 weken. Yalt af van af' de geboorte. Spuwt niet. Trage groene defecatie; zeer lastig. Stat. pres. 20/1. Gew. 2600. Drinkt 30, by een volgenden maaltijd 20 c.c. Met moeite 10 c.c. zog voor onderzoek opgevangen. Vetgehalte 4.5 %• Colostr. lich. Eenigszins atrofisch kind. Met canule gele, dysp. eenigszins zure faeces. Voorschrift: Bijvoeding bussenmelk 1:16. 27/1. 3100. Wilde de borst niet meer nemen. Bussenmelk wordt gretig gebruikt. Rustig. Defec. normaal. 10/11. 3450. 17/11. 3600. 24/11. 3750. Is lastig: schjjnt hongerig; bussenmelk 1:12.17/111.4200. By verdere observatie geen stoornis. Geval 2. Dysp. intestinalis chron. bij borstvoeding. Geene afwijking in liet zog. Herstel door bijvoeden met melk en water as. A. P. S. 5 maanden. Sinds eenige weken frequente groene copieuse defec; niet lastig; spuwt niet. Uitsluitend borst. Eenigszins onregelmatig gevoed. St. 17/IX. Gew. 0300. Flink kind. Met canule faeces geel, veel serum houdend, zuur. Zuigt uit linker borst 50; daarna is de borst nog flink zoghoudend. Zog links; s. g. 1030. Vet 4%; rechts s. g. 1033; vet 3%; microsc. geene afwijking. V. 3 calomelpoeders. Regelmatig voeden. 24/IX. 6300. Onveranderd. Bijvoeden melk en water gelijke deelen. 2/X. 7/X 7100, zuigt 100 gram zog. 8/XI 7600. Bleef goed. ■BWBSII111 U ■Ut. BEKNOPTE KLINIEK DER Voedingsstoornissen van den Zuiplin voor Studenten en Artsen, DOOR Dr. J. GRAANBOOM, Privaat-docent in de Kinderziekten aan de Universiteit te Amsterdam. AMSTERDAM. F. VAN ROSSEN. 1901. In de gebruikelijke leerboeken der kinderziekten wordt aan de bewerking der voedingsstoornissen van den zuigeling ,n. i. niet die zorg besteed, die het onderwerp, om zijn buitengewoon praktische beteekenis, wel verdient. De arts, die in de praktijk treedt en daar een groot deel van zijn arbeid aan de behandeling van den maagdarmzieken zuigeling moet geven, is dan ook meestal in het onderwerp slechts gebrekkig georiënteerd. Ik lieb daarom gemeend den aanstaanden en den jongen arts eenigszins van nut te zijn door het onderwerp in monografienorm aan te bieden. Bij de bewerking lieefl uit den aard der zaak de ai beid van anderen als leiddraad gediend. Wat de symptomatologie, doch vooral wat de therapie betreft, gaf mij intusschen eene tamelijk ruime ervaring de gelegenheid, hierbij niet zonder kritiek te arbeiden en zoodoende heb ik niet geaarzeld hier en daar mijn eigen inzichten naast of in de plaats van die van anderen te geven. Bij wijze van aanhangsel héb ik aan het werkje eene casuïstiek gevoegd waar, ter toelichting van het behandelde, enkele voorbeelden der meest voorkomende voedingsstoornissen zijn bij elkaar gebracht. De Schrijver. INHOUD. Blz. INLEIDING 1 Definitie der voedingsstoornissen. Hoofdstuk I. Algemeen gedeelte. § 1. Algemeene aetiologie 5 1", Aetiol momenten met betrekking tot de voeding: . C a. by natuurlijke voeding; quantitatieve en qualitutieve afwijkingen in de zogsecretie; invloed van verschillende factoren; ziekten deitepels: micro-organismen in het zog. b. bij kunstmatige voeding; overmaat; nietpassend voedsel (individuaiiseeren); in bederf verkeerend voedsel, infectie der melk; intoxicatie en bacterieele infectie 10 2". Aetiol. momenten buiten het voedsel gelegen ... 16 Hooge buitentemperatuur; contact-infectie; dentitie; spenen; acute en chronische ziekten van den zuigeling; ongunstige hygiëne; congenitaledigestie zwakte. §2. Algemeene pathogenie 20 Rol der micro-organismen; ectogene en endogene infectie en intoxicatie; specifieke bacteriën: abnormaal chemisme en mechanisme; pathol. anat. afwijkingen. Zuur-intoxicatie. § 3. Algemeene symptomatologie 27 Koliekpijnen. Braken. Afwijkingen der faeces; obstipatie: diarrhee; rectumcanule; het deponeeren; kleur en uitw. voorkomen; reuk; consistentie; reactie; microsc. onderzoek. Afwijkingen der urine. Afwijkingen der temperatuur. Aandoeningen der huid. Cyanose. § 4. Algemeene therapie 36 Dietetische behandeling. Mechanische behandeling; maaguitspoeiing; darmirrigatie; hypodermoclyse; clysma's.Hydropathische behandeling. Medicamenteuze behandeling. Bacteriotherapie. INHOUD. Blz. §5. Methode van onderzoek 44 Algeineene toestand. Braaksel en faeces. Zog; vetbepaling. Conbad's lactobutyrometer; mier. onderzoek. Hoofdstuk II. Specieel gedeelte. § G. Nomenclatuur en indeeling. 52 Verwarring in de gebruikelijke terminologie. Hisfc. overzicht. Indeeling naar patli. anat. aetiolog. en klinischen grondslag. Primaire en secundaire V. 8. Schema van indeeling. § 7. Acute voedingsstoornissen 60 A. De acute dyspeptische ziekte. Acute dyspepsie i. e. z. en de acute dyspeptische catarrh; differentieel-diagnose: dysp. gastrica; d. intestinalis; d. flatulenta. 1°. Acute dyspeptische ziekte bij natuurlijk gevoede n. Aetiologie; symptomen; verloop: diagnose; therapie 05 2°. Acute dysp. ziekte bij kunstmatig gevoeden. Aetiologie; symptomen; diagnose: therapie 08 B. GA8Tuo-enteiims acuta tenteritis) Patiiogenie en aetiologie; streptokokken-enteritis: symptomen van den pyretischen vorm; symptomen van den algiden vorm; sclereem; hydrocephaloid; complicaties; path. anatomie; duur en verloop; diagnose; prognose; therapie 71 § 8. Chronische voedingsstoornissen 86 Verschillende klinische typen; aetiologie en pathogenie; symptomen; diagnose; diflerentieel-diagnose; malaria-diarrhee, aangeboren pylorusstenose: pathol. anatomie; duur en verloop; complicaties. Therapie 1°. De dietetisclie therapie bij natuurl. ge voeden; bij kunstmatig gevoeden en by gemengd voedsel. 2°. De mechanische en medicamenteuze therapie. 114 Therapie der complicaties 110 Literatuur 1X9 Recepten 121 Casuïstiek 125 Register INLEIDING. De zoogenaamde voedingsstoornissen van den zuigeling bieden ten opzichte van haar aetiologie en symptomatologie, doch vooral wegens de therapie, vele en velerlei bizonderheden aan tegenover de ziekten van het maag-darmkanaal op lateren leeftijd. Vandaar dat deze groep van ziekten voor den zuigeling eene geheele afzonderlijke bespreking vereischt. Zooals wij nog later zullen zien, worden echter niet alle maag-darmaandoeningen, die bij den zuigeling voorkomen tot de voedingsstoornissen gebracht. Noch de aangeboren misvormingen en verkregen nieuwvormingen, noch de specifieke processen (tuberculose en syphilis van het darmkanaal) noch de op entozoën berustende afwijkingen, evenmin als de invaginatie worden er toe gerekend. Vandaar, dat de voedingsstoornissen niet als de stoornissen in de voedingsorganen mogen worden gedefinieerd. Evenmin echter zijn zij te definieeren als de stoornissen, die gevolg zijn van afwijkingen in het voedsel of de voedingswijze. Zooals wij toch later zullen zien bij de bespreking der aetiologie zijn er momenten HOOFDSTUK I. ALGEMEEN GEDEELTE. De hierna te behandelen voedingsstoornissen bieden in hare aetiologie, symptomatologie en therapie zooveel punten van overeenkomst, dat liet mij practisch voorkomt deze onder een gemeenschappelijk hoofd te bespreken ten einde niet te zeer bij de behandeling van elk der klinische vormen in herhaling te treden. § 1. Algemeene aetiologie. Tot het ontstaan der voedingsstoornissen kunnen aanleiding geven verschillende momenten, die hetzij ieder op zichzelf of wel meerdere tegelijk en afhankelijk van elkaar optreden. Zoo kan b.v. een hooge buitentemperatuur op zichzelf als aetiologisch moment werkzaam zijn, doch dit moment kan tevens tot een ander aetiologisch moment bij de kunstmatige voeding n.1. ontleding der koemelk hebben aanleiding gegeven. Zoo gaat ook weder bij de voeding aan de borst eene te geringe zogsecretie gewoonlijk gepaard met afwijking in de scheik. samenstelling van het zog. Toch kan men schematisch de aetiol. momenten scheiden in twee groepen waarvan de een is gelegen in het voedsel, de ander in omstandigheden buiten het voedsel. Ie Aetiol. momenten met betrekking tot de voeding. Er moet hier worden gescheiden: a. Bij natuurlijke voeding kunnen aanwezig zijn quantitatieve en qualitatieve afwijking in de zogsecretie. De gebruikelijke methode om zich een oordeel te vormen over de quantitatieve zogsecretie bestaat daarin, dat de zuigeling na een hongerpauze van 3 uur onmiddellijk voor en na den maaltijd wordt gewogen. Het verschil in gewicht geeft aan de hoeveelheid zog die de zuigeling bij den maaltijd heeft genomen. De bepaling geschiedt meerdere malen op achtereenvolgende dagen en op verschillende uren. Eene enkele bepaling toch kan, doordien de zuigeling op dat oogenblik weinig drinklust had, tot onjuiste conclusie aanleiding geven. (Zie verder V. Z. blz. 26). Door deze wegingen kan eventueel eene te geringe zogsecretie worden geconstateerd. Het ontstaan van voedingsstoornissen door te geringe zogsecretie is alleen verklaarbaar, doordien dit verschijnsel gemeenlijk gepaard gaat met afwijking in de scheikundige samenstelling van het zog. Ik vond gewoonlijk daarbij een te hoog vetgehalte en somwijlen de aanwezigheid van colostrum-lichaampjes, wijzende op degeneratie processen in het zog. De toestand verraadt zich gewoonlijk daardoor dat de gewichtstoeneming onvoldoende of geheel afwezig is en de zuigeling zeer lastig blijkt te zijn. Verschijnselen van den kant van het darmkanaal treden meestal op den achtergrond. In den regel ontbreekt braken. De defaecatie is ge- woonlijk zeer traaf/ en zelfs door clysmata gelukt het gewoonlijk niet dan één maal in de 2 of :3 dagen kleine hoeveelheden faeces te ontlasten. In een door mij waargenomen geval waar bij eiken maaltijd nauwelijks 20 cub. centim. zog werd genomen was de zuigeling volkomen rustig en sliep zelfs bijzonder veel. Alleen nam het lichaams-gewicht niet toe en werd één keer in 3 dagen spontaan eune kleine hoeveelheid gevormde faeces van donkerbruine kleur in hoofdzaak uit ingedikte darmsecreten bestaande, spontaan ontlast. Na wisseling der min trad een normale toestand op. Eene overvloedige zogsecretie waarbij tusschen de maaltijden het zog in ruime hoeveelheid afvloeit (galactorrhoea) maakt het aanleggen van reservoirs (zogglazen) noodig, ten einde te voorkomen dat de kleederen der zoogster gedrenkt worden met zog. Deze toestand kan aanleiding geven tot voedingsstoornis. Toch niet altijd, ik zag n.1. menig geval waarbij de zuigeling zonder eenige stoornis gedijde. Omtrent de qualitatieve afwijkingen, die tot het ontstaan der voedingsstoornissen aanleiding geven zijn de meeningen verdeeld. Zelfs onder volkomen normale omstandigheden is niet alleen ten opzichte van verschillende zoogsters doch zelfs bij dezelfde zoogster op verschillende tijden de scheikundige samenstelling van het zog zeer wisselend en er is vooralsnog geen voor elk geval geldende grens aan te geven die den normalen tegenover den pathologischen toestand duidelijk beperkt. Vandaar dat het scheikundig onderzoek van het zog in vele gevallen de vraag of in casu eene abnormale samenstelling van het zog moet worden aangenomen, onbeantwoord laat. (Zie verder § 5). Doch zonder dat het nu mogelijk is in elk concreet geval uit het qualitatief zogonderzoek een oordeel omtrent de deugdelijkheid te kunnen uitspreken, mag men toch als vaststaand aannemen, dat vele gevallen van dyspepsie hun oorzaak vinden in eene ongunstige qualitatieve samenstelling van het zog. Herhaaldelijk komt het voor dat eene chronische dyspepsie bij voldoend quantum zog alleen door wisseling van zoogster als met een tooverslag verdwijnt; in deze gevallen moet de oorzaak der dyspepsie in qualitatieve afwijkingen gelegen zijn geweest. Van de samenstellende bestanddeelen zijn het vooral het abnormaal gehalte aan vet (Monti), eiwitstoffen (Klemm) en suiker die voor het ontstaan der voedingstoornissen worden verantwoordelijk gesteld. Voor ons is het intusschen van belang te weten, dat het gehalte aan vaste bestanddeelen. en meer bepaald voor het vet is dit aangetoond, in vele gevallen ongeveer parallel gaat met de stoornissen die bij den zuigeling optreden. Ik zelf zag bij eene bepaalde zoogster dyspepsie ontstaan bij een groot vetgehalte van het zog en deze weer wijken zoodra het vetgehalte lager werd. Teneinde de beteekenis te leeren kennen van de factoren die op het zog van invloed heeten te zijn hebben Baüjim en Iller onderzoekingen ingesteld. Wat de quantitatieve zogsecretie betreft, vonden zij dat deze weinig afhankelijk is van het het diëet deizoogster, doch veel meer wordt beheerscht door het zuigen van den zuigeling. Hoe flinker de borst wordt leeggezogen hoe krachtiger de secretie wordt. Terloops zü hier vermeld, dat ik van dit feit nut heb erlangd om in een geval van galactorrhoe dezen tot stilstand te brengen. Ik liet den zuigeling bij eiken maaltijd slechts een klein deel van elk der borsten ledigen en legde het kind in plaats van alle 3 uur alle 2 uur aan. Op deze wijze bleven de borsten b\jna voortdurend gevuld en nam de overvloedige zogsecretie spoedig af. Zij vonden verder, geheel in overeenstemming met andere onderzoekers, dut de qualitatieve samenstelling meer bizonder het gehalte aan vaste bestanddeelen vooral aan vet, onder den invloed staat van het diëet der zoogster. Een luxueuze levenswijze doet deze duidelijk stijgen, vooral een verhoogd toevoer van eiwitstoffen. Bij voedingsstoornissen die met een hoog vetgehalte van het zog gaan gepaard zul uit deze ervaring de leering worden getrokken liet diëet en de levenswijze der zoogster te wijzigen. Terwijl de ervaring heeft geleerd, dat bij sommige zoogsters onder den invloed van acute en chronische ziekten, menstruatie, zwangerschap, het gebruik van alcoholhoudende dranken, psi/chische emotie, diéetfouten, enz. voedingsstoornissen bij den zuigeling plegen op te treden, zijn door B. en I. in zulke gevallen niet steeds voldoend-sprekende afwijkingen in de samenstelling van het zog geconstateerd. Toch moet men aannemen dat althans telkens wanneer deze oorzaken tot voedingsstoornissen bij den zuigeling aanleiding geven, deze gelegen moeten zijn in qualitatieve scheikundige afwijkingen in het zog, al zijn wij vooralsnog niet in staat aan te wijzen welke deze afwijkingen in een bepaald geval zijn. Na verwant aan de genoemde quantitatieve en qualitatieve afwijkingen in de zogsecretie is een factor, die naar mijne ervaring veelal tot voedingsstoornissen aanleiding geeft, met name ziekten der tepels. Wanneer deze weinig promineeren of wond zijn, zoodat men genoodzaakt is van zoghoedjes gebruik te maken, dan blijft de zuigeling slechts zelden van voedingsstoornissen bevrijd. Ik heb in deze gevallen ook steeds min of meer belangrijke afwijkingen in de scheikundige samenstelling van het zog geconstateerd en wellicht dat het wegvallen der reflex, die door het zuigen aan den naakten tepel op het klierapparaat ontstaat, in deze gevallen als naaste oorzaak voor het ontstaan der voedingsstoornis in aanmerking komt. Naar het schijnt kan het zog ook door gehalte aan pathogene micro-organismen tot voedingsstoornis aanleiding geven. Bij febr. puerperalis heeft men in het zog een virulenten streptokok aangetoond. In den laatsten tijd zijn ook gevallen van staphylokokkenenteritis beschreven (Moro) bij borstkinderen, door het gebruik van met staphylokokken geïnfecteerd zog. b. Bij kunstmatige voeding kunnen stoornissen ontstaan. 1°. door overmatige voeding. Deze kan tot stand komen 1". doordien te frequent wordt gevoed, d. w. z. door de gewenschte regelmaat uit het oog te verliezen ; 2°. door la t quanturn voedsel per maaltijd te groot te maken. Niet steeds leidt eene overmatige voedseltoediening tot voedingsstoornis. Het kan nl. gebeuren dat deze afwezig blijft en alsdan ontstaat een toestand, die alhoewel niet direct pathologisch, toch predisponeert tot het ontstaan van velerlei stoornissen z. a. aandoeningen der huid, chronischen catarrh der luchtwegen enz. Deze toestand door Marfan als overvoeding (suralimentation als gevolg van mrnutrition) aangeduid, uit zich door overmatige vetvorming en buitensporig hoog lichaamsgewicht en gaat gewoonlijk gepaard met anaemie; de urine is meestal rijk aan uraten (diathèse urique). De toestand maant tot voedselbe perking. Hier verwant is een andere factor n.1. de duur van den maaltijd. Er zijn gevallen waar, doordien de zuigeling te snel drinkt, zich stoornis voordoet. Zonder nu een absoluten en voor elk geval geldenden regel te kunnen aangeven, zal men goed doen zorg te dragen, dat de maaltijd minstens 10 minuten dure. Daartoe moeten de openingen in de speen niet te groot zijn en de zuigeling dus verplicht wezen min of meer krachtige zuigbewegingen te maken. Door op deze laatstgenoemde omstandigheid te letten heb ik in enkele gevallen eene dyspepsie zonder eenige andere wijziging in de voorschriften te brengen, zien genezen. 2°. door niet-passend voedsel. Het komt herhaaldelijk voor dat men toegerust met volkomen kennis van zaken bij een zuigeling de voeding heeft voorgeschreven, dat de voorschriften ook met betrekking tot de toedieningswijze (zorg voor zindelijkheid, flesschen enz.) streng worden opgevolgd en dat niettegenstaande deze rationeele voorzorgen, toch voedingsstoornissen ontstaan, die eerst wijken nadat men tot een ander voedsel de toevlucht heeft genomen. In die gevallen was blijkbaar de keuze van het oorspronkelijk voorgeschreven voedingsmiddel een minder gelukkige en was het later toegepaste voedingsmiddel meer passend. Nu is mij niet één kunstmatige voedingspreparaat bekend dat voor zulke teleurstellingen kan vrijwaren. Toch zijn er preparaten die meer dan alle andere met recht kunnen doen verwachten, dat de voeding ongestoord zal zijn, terwijl van andere preparaten is van begin af aan te zeggen dat zij voor eene duurzame voeding geheel ongeschikt zijn. (Zie V. Z.). Afgezien dus van die voedingsmiddelen, die voor duurzame voeding als bepaald ongeschikt zijn geboekstaafd, kan men soms constateeren dat bij een volkomen rationeel voedingsvoorschrift het gekozen preparaat niet wordt verdragen en dan was dus het voor den zuigeling van den aanvang af gekozen preparaat een niet-passend. Nu zijn wij niet in staat te voren met zekerheid te bepalen welk voedsel in casu passend zal zijn, en het individualiseeren beteekent het in casu rekening houden met eigenaardige ons geheel onbekende aan het individu gebonden omstandigheden, waardoor de betreffende zuigeling een preparaat niet verdraagt, dat bij een anderen zuigeling zonder eenige stoornis wordt toegepast. Een frappant voorbeeld van het hier bedoelde vindt men in die gevallen, door mij zelf herhaaldelijk waargenomen, waarbij van gemelli, die volkomen op dezelfde wijze gevoed en onder dezelfde uitwendige omstandigheden levend, het eene kind voortreffelijk gedy'dt, terwijl de ander dyspeptisch blijft tot men voor dezen een ander voedsel heeft gekozen. Wellicht vindt het feit hare verklaring in de omstandigheid dat de darmflora van den gezonden zuigeling niet steeds dezelfde is en dat het voor den zuigeling passend voedsel samenhangt met den aard der aanwezige darmflora. Uit het meegedeelde kan dus genoegzaam blijken dat elk kunstmatig voedingspreparaat eventueel als aetiologisch moment voor het ontstaan van stoornissen kan worden aangemerkt, al komt dit bij de rationeele preparaten zeldzaam, bij de irrationeele veelvuldig voor. 3». in bederf verkeer end voedsel. Het meest voorkomend voedingsmiddel, n.1. de koemelk, is eene gemakkelijk in bederf overgaande vloeistof. Dit bederf geschiedt onder den invloed van micro-organismen. Het is nu begrijpelijk dat men, geleid door de heerschende zienswijze omtrent den invloed van microben op het ontstaan der ziekten, in het gebruik van met micro-organismen of hun producten bezwangerde melk een bron meende gevonden te hebben voor het ontstaan der voedingsstoornissen. Hun rol zal hierna bij de bespreking der pathogenie der voedingsstoornissen nader worden behandeld. Het is de verdienste van Soxhlkt op den invloed der bacteriën op de melk te hebben attent gemaakt en door zijne voorschriften, met name het steriliseeren der melk, is het mogelijk geworden het gebruik van in bederf verkeerende melk te beperken. Toch vergete men niet dat het steriliseeren der melk nog niet elke bron van pathogene werking deimelk uitsluit. De temperatuur waarbij men volgens Soxhlet steriliseert of wel waarop de in den handel zoogenaamd gesteriliseerde melk is verhit, is niet in staat de sporen van zeer resistente bacteriën te vernietigen. Wordt deze melk dan later bij kamertemperatuur bewaard, dan kunnen de overgebleven sporen weêr tot ontwikkeling komen en is de zoogenaamde gesteriliseerde melk veelal rijk aan microben. Maar afgezien van deze omstandigheden mag niet over het hoofd worden gezien dat in de melk vóór het steriliseeren reeds bacterie-producten gevormd zijn en omzettingen hebben plaats gehad, die door eene opvolgende verhitting niet worden te niet gedaan en naar komen onze aandacht ontgaan en zoo kan het toch gebeuren, dat de melk rijk is aan micro-organismen en omzettingsproducten en in dien toestand wordt genuttigd. Niet steeds zullen door het gebruik van dergelijke met bacteriën bezwangerde melk voedingsstoornissen worden geboreu. Het is volgens Lesage alleen dan het geval indien de betreffende microbe tevens virulent is. Uit deze waarneming schijnt de conclusie gewettigd dat de micro-organismen alleen dan schadelijk werken, indien zij virulent zijn. Lesage onderzocht melk die door b. coli in melkzuurgisting was gebracht op haar ziektemakend vermogen en vond, dat de proef dan alleen positief uitviel indien de microbe afkomstig was van vuile handen, die met luiers, waarin kinder-diarrhee, in contact waren. De geïnfecteerde melk kan hare werking ontvouwen öf wel door de chemische producten der respectieve gistingen (intoxicatie) of wel door invasie der betreffende microben binnen het darmkanaal (bacteriëele infectie). Lesage vond in sommige gevallen van voedingsstoornissen in de faeces dezelfde virulente microbe als die aanwezig in de melk die was genuttigd, door welke waarneming een onmiddellijk en oorzakelijk verband tusschen het gebruik dier melk en het ontstaan der ziekte hoogst waarschijnlijk was gemaakt. Het kan gebeuren dat de koemelk scheikundige stoffen bevat die door intoxicatie aanleiding tot voedingsstoornissen geven en die afkomstig zijn van het gebruik van voedsel b. v. klaversoorten. De toxische stoffen, die de melk in deze gevallen bevat zijn dan niet van infectie der melk, na het melken ontstaan, afhankelijk. Het schijnt, dat de voeding met droog voer de meeste waarborgen oplevert tegen een overgang van toxische stoffen in de melk der koe, welke door verhitting niet steeds onschadelijk worden gemaakt. 2e Aetiologische momenten buiten het voedsel gelegen. Zoowel bij natuurlijk als bij kunstmatig gevoeden kunnen omstandigheden geheel buiten het voedsel gelegen tot het ontstaan van voedingsstoornissen aanleiding geven. Onder deze zij vermeld: 1". Hooge buitentemperatuur. Deze schijnt vooral op het ontstaan van den acuten vorm van invloed te zijn; althans gedurende het heete seisoen neemt de frequentie dezer stoornissen zoo sterk toe dat Baginsky eene bepaalde groep als „zomer-diarrhee" heeft aangeduid. Bij ons te lande wordt de sterke stijging der voedingsstoornissen meest waargenomen in Juli en Augustus en met name alsdan, wanneer reeds eenigen tijd de zware zomerhitte heeft bestaan en het inwendige der huizen doorwarmd is. Wanneer dan daarbij de avond niet de gewenschte afkoeling brengt ziet men juist de groote sterfte aan voedingsstoornissen optreden. De hooge buitentemperatuur werkt hier op twee wijzen, ln doordien zij abnormale gistingen in de koemelk sterk bevordert en 2. doordien zij stoornissen in het chemisme der voeding veroorzaakt waarbij de vatbaarheid voor het ontstaan van voedingsstoornissen toeneemt. Daardoor is het begrijpelijk, dat de kunstmatig veel meer dan de natuurlijk gevoede zuigeling van dien nadeeligen invloed der hooge buitentemperatuur zal te lijden hebben. De wijze waarop de hitte tot het ontstaan der voedingsstoornissen aanleiding geeft, hangt samen met bacterie-invloeden en op welke hierna, bij de bespreking der rol der bacteriën (8 2) zal worden teruggekomen. 2n. Contact-infectie. Herhaaldelijk heeft men in crèches en op zuigeling-ziekenzalen de waarneming gemaakt, dat na de opname van een geval der meer ernstige voedingsstoornissen, er bij meerdere zuigelingen, die te voren een geheel 1101 male darmfunctie hadden, van stonde af aan maag-darmziekten optraden. Vooral Heubner heeft door feiten er op gewezen, dat in deze gevallen door het verplegend personeel contact-infectie werd teweeggebracht, een waarneming die tot strenge antisepsis bij de zuigelingverpleging maant. in deze gevallen schijnt de infectie langs den weg der verpleegster te geschieden, die, na den darmzieken zuigeling te hebben gereinigd, zonder voldoende reiniging der handen, den maaltijd voor andere zuigelingen bereidt, en zoodra Heubnek speciale verpleegsters had aangesteld, die met de bereiding en de toediening der maaltijden waren belast, zag hij de contact-infectie belangrijk verminderen. Behalve door de hand der verpleegster schijnt infectie ook nog door thermometers te kunnen plaats hebben. 3°. Dentitie. Terwijl door oudere schrijvers aan de dentitie voor het ontstaan van ziekten in het algemeen en voor maag-darmstoornissen (dentitie■ dicirrhee) in het bizon der eene hoogst gewichtige rol werd toegekend, komt men in den jongsten tijd op die meening terug en zelfs heeft Kassowitz getracht te bewijzen dat deze rol geheel denkbeeldig is. Fransche schrijvers niet minder dan de vox populi houden echter nog steeds aan de belangrijke beteekenis der dentitie vast en naar het mij voorkomt niet geheel ten onrechte. Toch schijnt de dentitie meer als predisponeerend dan als aetiol. moment te moeten worden opgevat. Een direct bewijs voor den invloed der dentitie op het ontstaan der voedingsstoornissen is niet geleverd. Hetzelfde geldt voor: 4°. Spenen. Bij de aanwending van een rationeel voedingsmiddel bij een borstkind, dat al of niet reeds te voren zonder stoornis was toegepast, kan men soms voedingsstoornissen zien optreden, juist bij het spenen. In dit geval wordt nu door sommigen in het spenen zelf een oorzaak gezien voor het ontstaan dier stoornissen, en de daarbij optredende diarrhee, is met den naam „diarrhaea ex ablatatione" bestempeld. Ik voor mij geloof niet, dat aan het spenen als zoodanig invloed moet worden toegekend, doch ben veeleer van meening dat de daarbij optredende voedingsstoornissen tot een ander astiologisch moment in een bepaald geval kunnen worden teruggebracht. 5°. Acute en chronische ziekten van den zuigeling gaan dikwijls gepaard met voedingsstoornissen. Bij de acute ziekten der ademhalingsorganen (z. a. rhinitis, bronchitis), bij acute infectie ziekten (vooral influenza, morbilli en malaria), huidziekten enz., verder bij vele chronische ziekten (z. a. syphilis) blijft de zuigeling zelden van voedingsstoornissen verschoond. Bij de groote rol, die men aan de microben toekent op het ontstaan der voedingsstoornissen, is het ontstaan dezer secundaire voedingsstoornissen (zie later) gemakkelijk verklaard, doordien bij de bedoelde acute en chronische ziekten, het darmkanaal, hetzij door de uitscheiding van toxinen of wel door de invasie van microben in het lijden wordt betrokken. Rachitis, door sommigen als predisp. moment b. coli of van bulten af met de melk in den darm kan geraken, of' wel dat liet in den darm reeds te voren aanwezige b. coli virulente eigenschappen kan erlangen. Zoodoende maakt hij onderscheid tusschen de ectogene en de endogene infectie en verstaat hij onder de eerstgenoemde die wijze van infectie, waarbij het virus van buitenaf komt en door middel van het voedsel (door mond) of door den neus in liet darmkanaal geraakt; onder endogene infectie echter dien toestand waarbij het virus zich reeds te voren binnen het darmkanaal bevindt, en de infectie van de spijsbrij eerst binnen het darmkanaal plaats vindt. Sinds hebben zich meerdere onderzoekers, o. a. Baginsky, Booker, Mabfan, Lesage enz. enz., met het onderzoek naar de flora bij de voedingsstoornissen beziggehouden in hoofdzaak ter beantwoording deivraag of deze berusten op ectogene dan wel op endogene infectie. Intusschen bleef het de vraag of er bij bepaalde darmaandoeningen bacteriën voorkomen, die in den normalen darm ontbreken en die men dus voor het ontstaan dier voedingsstoornissen mag aansprakelijk stellen (specifieke bacteriën). Terwijl nu Booker en Escherich die vraag bevestigend beantwoorden, nemen anderen, met Baginsky en Marfan aan het hoofd, aan, dat de flora, die men bij de voedingsstoornissen vindt, niet anders is dan de normale. Het wil mij voorkomen dat de oplossing der strijdvraag bemoeielijkt is door de omstandigheid dat men bij de studie van het onderwerp de gezamenlijke voedingsstoornissen te zeer van hetzelfde standpunt heeft beschouwd. Het is vooral Lesage, die eene gelijkvormige pathogenie voor alle voedingsstoornissen bepleit en dus zoowel de eenvoudige goedaardige dyspepsie als de zware gastro-enteritis alle afhankelijk stelt van eene zelfde soort infectie. In werkelijkheid bieden echter de verschillende vormen der voedingsstoornissen in hare aetiologie en symptomatologie nog zoozeer verschillen aan, dat men ook omtrent hare pathogenie niet uit de resultaten gevonden bij den eene, mag besluiten tot een bepaalden toestand bij den ander. Gaat men nu 11a welke de resultaten zijn, die uit het onderzoek naar de microben in de faeces der verschillende klinische vormen zijn geboren, dan schijnt het gerechtigd te besluiten dat er gevallen zijn, waarbij ectogene infectie, andere daarentegen waarbij endogene infectie in het spel is; terwijl in een 3e reeks gevallen beide wijzen van infectie in aanmerking komen en in een 4e reeks alleen ectogene intoxicatie kan worden aangenomen. De studie van de rol der microben is bemoeielijkt door de omstandigheid, dat de faeces van den gezonden, kunstmatig gevoeden zuigeling naast enkele obligate toch nog een groot aantal accidenteele microben bevat. Alle tot dusverre bij de voedingsstoornissen gevonden micro-organismen kunnen dan ook bij den gezonden zuigeling obligaat of accidenteel worden geconstateerd. Behalve de obligate coli commune en lactis aerogenus heeft men tot dusverre nog gevonden streptokokken, pyocyaneus, peptoniseerende bacteriën en staphylokokken. Elk der genoemde micro-organismen is in den loop der tijden beschuldigd als een rol te spelen in de intusschen de waarnemingen van Czerny en Keller niet kunnen bevestigen, althans wanneer de urine in voldoend verschen toestand werd onderzocht, zoodat de resultaten van Czerny en Kei.ler niet op rekening der voedingsstoornis mogen worden gesteld, doch daaraan moet worden toegeschreven dat de urine in min of meer vergevorderde ontbinding ter onderzoek kwam. Zoodoende echter is een der meest, hechte grondslagen voor de leer der zuur-intoxicatie onbewezen en zelfs onwaarschijnlijk gemaakt. § 3. Algemeen» symptomatologie. De meest belangrijke en zich bij nagenoeg alle voedingsstoornissen herhalende verschijnselen zijn: 1°. koliekpijnen. Deze uiten zich in onrust en schreeuwen en worden het meest door de moeder aangeduid met „lastig zijn". Zij treden gewoonlijk aanvalsgewijze op en gaan dan gepaard met ructus, flatus, braken, obstipatie of diarrhee. Naar mijne ervaring zijn de koliekpijnen bij zuigelingen beneden het halfjaar het heftigst en vooral bij de dyspepsie der natuurlijk gemeden. 2". braken doet zich voor korteren of langeren tijd na de voedselopneming. Men maakt onderscheid tusschen het regurgiteeren „het spuwen", dat na overvloedigen maaltijd optreedt, gewoonlijk zonder zichtbare braakbeweging en zonder eenige uiting van pijn en het braken, een pathologisch verschijnsel, gepaard met braakbeweging en gewoonlijk van koliekpijn begeleid. Epstein ziet, in strijd met de gangbare opinie, in het regurgiteeren toch ook een pathologisch verschijnsel, althans in zooverre, dat het er op wijst, dat de zuigeling te groote hoeveelheid voedsel neemt en daardoor tot dyspepsie neigt. Zoodoende ziet hij in het regurgiteeren eene aanwijzing om het volumen van den maaltijd te verminderen. Het braaksel bestaat uit door het maagsap min of meer gedigereerd voedsel, al of niet met slijm vermengd. Geschiedt het braken onmiddelijk na den maaltijd, dan bestaat het braaksel uit nagenoeg onveranderd voedsel; treedt het braken echter eenigen tijd na de voedselopneming in, dan bevat het coagula van casein. Bij chronische dyspepsie kan het braaksel somwijlen uit een waterheldere vloeistof (wei) bestaan, doordien de casein-coagula in de maag achterblijven. De reuk is gewoonlijk zuur, door vetzuren (Heubner) of ranzig door melkzuur. Bij acute gastro-enteritis kan de kleur geelachtig zijn door bijmenging van gal. Bij de zware vormen der gastro-enteritis (cholerainfantum) vindt men soms in het braaksel kleine bloedvlekjes of bruine (van bloedkleurstof afkomstige) vlokken, gevolg van parenchym. bloedingen in het maagslijmvlies. Volgens Heubner zoude de aanwezigheid van dergelijke vlokken eene lethale prognose, rechtvaardigen. Microscopisch vindt men spijsresten, leucocythen en epitheliën. 3°. Afwijkingen der faeces. Terwijl in enkele gevallen de voedingsstoornissen gepaard gaan met obstipatie, treedt toch in de meeste gevallen vermeerdering der frequentie op, welke er toe leidt, dat de massa der faeces, die bij den normalen zuigeling 3 — 4 gram per etmaal en per kilo bedraagt, kan verhoogd zijn tot 10-30 gram. (Munti). In een reageerbuis opgevangen kan bij rustig staan alsdan de massa eene homogene blijven of wel er scheidt zich van de sereuze vloeistof een vaste massa af, of wel de geheele massa bestaat uit een troebele en sereuze vloeistof. 4°. Reactie. Deze zoude bij de normale zuigelingen volgens Blauberg steeds zuur zijn, bij de borstkinderen tweemaal zoo sterk als bij de koemelkkinderen. Volgens Epstein zoude de reactie onder invloed van digestiestoornissen steeds minder zuur zijn dan normaal, zoodat bij kunstmatig gevoeden allicht eene alkalische reactie wordt bemerkt; bij natuurlijk gevoeden echter zoude zij steeds zuur blijven. Mijne eigen ervaring, die is gebaseerd op reactiebepaling der door de rectum-canule ontlaste faeces, is eene andere. Ik vond deze bij groene diarrhee deiborstkinderen, evenzeer als bij karnemelkvoeding, sterker zuur dan normaal, hoogst zelden minder zuur. Bij koemelkkinderen was de reactie soms zuur, soms alkalisch. Bij de voeding met amylaceen of mengsels van koemelk en plantenafkooksels in den regel zuur. Het slijm zelf reageert gewoonlijk alkalisch. In sommige gevallen vond ik de faeces vanamphoteere reactie (d. w. z. zij kleuren rood lakmoespapier blauw en tegelijkertijd blauw lakmoespapier rood) of wel neutraal. 5°. Microscopisch onderzoek is van wetenschappelijke waarde doch voor de praktijk gewoonlijk niet noodig. Men kan aantoonen: a. Vormelementen. Het droge, onbedekte preparaat wordt met ether en alkohol herhaalde malen overgoten en een droppeltje azynzuur toegevoegd (Raudnitz). waardoor de storende invloed van vetdroppels, vetkristallen en zeepen wordt geëlimineerd. De roode bloedlichaampjes zyn alsdan alle nog aan de 3 contouren (do klour is uitgeloogd) to herkennen. Bij de gastroenteritis vindt men zoodoende talrijke leucocyten en een menigte afgestooten epitholien. b. S1 ;j m treedt soms op in den vorm van kleine, heldere droppeltjes op vetbolletjes of zetmeelkorrels gelijkend; grootere slijmbollen, die uit de bovenste darmgedeelten komen, zijn geelachtig geimbibeerd en omsluiten gewoonlijk talrijke epithelien en rondcellen; zij schrompelen bij azijnz uurtoe voeging. 3". B a c t e r i 6 n. Bij de voedingsstoornissen is niet alleen het aantal vermeerderd doch ook de flora is veelsoortiger dan normaal. Esciiebicii vond b;j de toepassing der Weigertsche fibrin kleur-methode in de enteritische faeces de normale darmbacteriën rood en de vreemde, blaitw-violet gekleurd. Bij spruw is de betreffende schimmel ook veelal in do faeces te vinden. 4°. Yoedselbestanddeelen. Brengt men van de normale moedermelkfaeces een partikeltje onder het microscoop, dan vindt men in de amorphe homogene massa het neutrale vet als vetdroppeltjes, terwijl de vetzuren aan den bekenden kristalvorm (naalden) zijn te herkennen. Het gehalte aan vet is bij koemelkvoeding rijker dan bij natuurlijke voeding. Men kan het vet gemakkelijk aantoonen door een partikeltje der faeces in een horloge-glaasje te vermengen met Sudan-oplossing (Sudan III verzadigde alkoholisclie oplossing 70°/0); brengt men dan deze faeces onder het microscoop dan zijn de vetbolletjes duidelijk rood gekleurd. Bij voedingsstoornissen kan het gehalte aan vet belangrijk zijn verhoogd (vetdiarrhee?;. Bijvoeding met meel is herkenbaar door de aanwezigheid van zetmeel in de faeces. Toevoeging van jood-joodkaliumoplossing (1:2:100) kleurt het amylum onder het microscoop blauw en eventueel aanwezige cellulose geelbruin. Voor het onderzoek zij men er op bedacht dat de aanwezigheid van zetmeel in de faeces, behalve van het voedsel, afhankelijk kan zijn van de algemeen gebruikelijke bepoedering der nates met pulvis amyli. 5°. Dierlijke parasieten of hunne eieren komen in et eerste levensjaar zelden voor. 4°. Afwijkingen der urine. Deze ondergaat ondeiden invloed der voedingsstoornissen veelal verandering. Raudnitz heeft voor het opvangen der urine bij jongens bepaalde recipienten aangegeven; bij meisjes vangt Epstein haar op door catheteriseeren. De eenvoudigste methode is een glazen kolfje tusschen de beenen van den zuigeling binnen de luier te fixeeren. Het Krant's Trockenbett, waardoor gemakkelijk faeces en urine afzonderlijk worden verzameld, is blijkens mijne ervaring niet aanbevelenswaardig. De diurese is bij voedingsstoornissen gewoonlijk zeer ruim als de melk in zeer verdunden staat wordt toegediend. Bij profuse diarrhee en bij honger is zij belangrijk verminderd. Toeneming van de diurese is bij de zware voedingsstoornissen van gunstige beteekenis. De urine van gezonde borstkinderen is kleurloos, zuur en heeft een soortelijk gewicht van 1001- 1003. Bij acute voedingsstoornissen der borstkinderen bevat zij veelal suiker (wellicht een alimentaire glycosurie) door het hoog suikergehalte der vrouwenmelk. Bij acute voedingsstoornissen is de urine troebel of opalesceerend en heeft een soortelijk gewicht van 1005 — 1010. Door het sedimenteeren van acid-uricum is de luier gewoonlijk gekleurd. Czebny en Kellek vonden bij de voedingsstoornissen steeds het ammoniakgehalte verhoogd en het ureumgehalte overeenkomstig verlaagd. Peaundler en Bendix echter die de urine steeds in frisschen toestand onderzochten, konden deze afwijkingen niet constateeren. 5n. Afwijkingen der temperatuur. Verhooging van temperatuur is bij sommige vormen van enteritis regel; bij acute dyspepsie uitzondering. Bij de chro- 3* nische voedingsstoornissen is zij gewoonlijk normaal, bij de atrotie en de cholera infantum veelal subnormaal. Do bepaling geschiedt als volgt. De zuigeling met liet aangezicht gekeerd naar de moeder ligt op de linkerzijde. Met de linkerhand wordt het bekken gefixeerd, terwijl de rechterhand den geolieden thermometer in den anus brengt. Bij deze manipulatie ontstaat veelal defecatie. 6". Aandoeningen van de huid, die zooals de erg thema nat es berusten op eene lokale prikkeling der scherpe faeces op de huid in de omgeving der nates, of als diffiuus over gansche lichaam verbreid erytheem, urticariu, enz., welke als toxische verschijnselen door auto-intoxicatie van uit het darmkanaal moeten worden opgevat. 7°. Cyanose van handen en voeten komt, als gevolg van onvoldoende hartwerking, bij chronische voedingsstoornissen herhaaldelijk voor. § i. Algemeetie therapie. Evenals bij den volwassene is bij de ziekte van het maag-darmkanaal regeling van het dieet, de dietetische behandeling de belangrijkste factor. 1°. Dietetische behandeling. In het algemeen is voedselbeperking aangewezen, welke uien erlangt dooide pauzen te verlengen of het quantum voedsel per maaltijd te verkleinen. Dat laatste bereikt men : a. bij natuurlijke voeding, door den duur van den maaltijd te verkorten, of door middel van wegen de quantiteit voedsel te bepalen en te beperken. Doordien de eerste portie zog, die uit de gevulde borst vloeit, belangrijk meer verdund is dan de opvolgende (zie V. Z. blz. 22), kan men, door den zuigeling van beide borsten slechts de eerste portie te laten drinken, bereiken, dat het opgenomen voedsel bij een zelfde volumen, veel meer verdund is, dan indien men één borst geheel laat leeg zuigen. b. bij kunstmatige voeding kan men het quantum beperken door de volumina te verkleinen en de verdunning te vergrooten. 2°. de mechanische behandeling, waartoe worden gerekend: a. Maaguitspoelinq (maagirrigatie). De zuigeling wordt op den schoot der helpster rustende, neergelegd op de linkerzijde, met het hoofd op hare linkerknie. Doordien de rechtervoet der helpster op een bankje rust, ligt de zuigeling met het voeteinde hooger dan met het hoofd. Nu wordt een Nelaton-catheter (N". 14 — 16), ingebracht, die met een weinig olie is ingevet en die door een elastieken slangetje is verbonden aan een glazen trechter. Zoodra de catheter in de maag komt (ongeveer 15 centimeter van de mondspleet afgerekend) braakt het kind een gedeelte van den maaginhoud door den catheter in den trechter, welke daartoe naar beneden wordt gehouden. Deze maaginhoud wordt nu ter onderzoek opgevangen. Vervolgens wordt de lauw-warme irrigatie vloeistof geschonken in den trechter welke door opgaande of dalende beweging beurtelings de maag vult of ontledigt. Men ververscht de irrigatie vloeistof tot de afvloeiende massa nagenoeg helder is. Als spoelvloeistof is aanbevolen benzoës natricus (1:100), acid. borieum (2-3:500), resorein resubliniat. (door Heubner aanbevolen bij den zwaren vorm van gastro-enteritis 0.1:500), enz. Vermits echter gewoonlijk een niet onbelangrijk deel van de irrigatie- vloeistof in de maag achterblijft, schijnt mij eene geheel indifferente vloeistof met name een phijsiologische zoutsolutie (0.6:100) het meest verkieselijk. De maaguitspoeling door Epstein bij de behandeling der voedingsstoornissen ingevoerd, heeft ten doel den in abnormale gisting verkeerenden maaginhoud te verwijderen en daarbij het maagslijmvlies tot secretie te prikkelen (Heubner). Vele paediaters willen de behandeling van elke voedingsstoornis door zulk eene maagirrigatie inleiden, in de meening dat daardoor aan eene indicatio causalis zoude zijn voldaan. Het komt mij voor, dat deze indicatie veel te ruim is gesteld. Men neme toch in aanmerking dat de kunstbewerking, hoe eenvoudig en gemakkelijk in klinieken en poliklinieken toe te passen, toch in de praktijk op begrijpelijke inoeielijkheden (ongeoefendheid der helpsters, psychisch effect op de omgeving) stuit. Daarbij is, naar mij is gebleken, hare waarde overschat en naar het mij voorkomt (en ook Heubner is van die meening) kan zij alleen dienstbewijzen bij die chronische voedingsstoornissen, waarbij het braken het op den voorgrond tredend verschijnsel vormt en dit verschijnsel aan meer eenvoudige behandelingswijzen (b.v. dieetregeling) hardnekkig blijft weerstand bieden. b. Darmirrigatie. Het kind ligt op de rechterzijde, liefst op een vasten onderlaag, met verhoogd bekken, de linker dij en de beide knieën gebogen om den intra abdominalen druk te verlagen. Een goed geoliede Nelaton-catheter (N. 15 a 25) in het rectum voorzichtig opgeschoven en onder een druk van 2 a 30 centimeter geirrigeerd. Wil men nu den ganschen darm irrigceren dan wordt de catheter eerst 4 a 5 centimeter ver ingebracht. Terwijl men nu de irrigatievloestof laat afvloeien, wordt de catheter zoover mogelijk, zelfs tot 15 centimeter ver opgeschoven en zoodoende laat men, volgens Monti bij neonati 300-400 gram. bij zuigelingen van 2-6 maanden 500 gram, bij oudere zuigelingen 800—1000 gram; doch volgens d'Espine 100 — 200 gram bij neonati, tot 400 gram bij éénjarigen inloopen. Wil men alleen den dikdarm irrigeeren dan wordt de catheter slechts 4 a 5 centimeter ingebracht, en de nates door handdruk tegen den catheter gefixeerd, om het afvloeien van de vloeistof tusschen catheter en anus zooveel mogelijk te voorkomen. Men laat nu bij zuigelingen beneden 3 maanden ongeveer 150, boven 3 maanden ongeveer 300 gram vloeistof inloopen en afvloeien en opnieuw weer inloopen en afvloeien. Doel der darmirrigatie is ook hier weer verwijdering van den in abnormale gisting verkeerenden inhoud en prikkeling van het slijmvlies tot normale functie. De indicatie, die aanvankelijk ook door Epstein zeer ruim was gesteld, wordt allengs meer beperkt. Ik zelf pas nog alleen de dikdarmirrigatie toe en dan nog uitsluitend bij den dikdarm-catarrh, waar ik als irrigatievloeistof eene 1 % tanninoplossing gebruik en in de eerste dagen 1 maal daags, later zoo noodig om den dag irrigeer. De dundarm-irrigatie schijnt mij bij een eventueel lijden van den dikdarm niet rationeel, wegens het gevaar, dat de verspreiding van het proces van den dik- naar den dundarm oplevert. En vermits uit de klinische verschijnselen in den regel niet een lijden van den dikdarm is uit te sluiten, wordt door mij uitsluitend irrigatie van den dikdarm toegepast. c. D>' Hijpodermoclyse, duor Weis het eerst toegepast, bestaat in onderhuidschen toevoer van vloeistof en komt in aanmerking bij sommige vormen van enteritis waar profuus braken en diarrhee elke vloeistofopneming langs den natuurlijken weg onmogelijk maakt of wel de resorptie van uit liet darmkanaal is opgeheven. Zij geschiedt als volgt: door middel van een metalen troicart waaraan een slangetje met trechter is verbonden, of wel door middel van een groote spuit volgens Roux, wordt onder strenge antiseptis in het subcutaan bindweefsel in de streek van dij of hypogastrium 100 a 150 cub. centimeter ingebracht en daarna drukverband aangelegd. Na eenige kwartieren "is de vloeistof geheel geresorbeerd. De hypodermoclyse kan meermalen daags geschieden. De vloeistof zij lauw-warm, (36° C.) en bestaat uit 6 gr. NaCl of wel uit 4 gram Bicarb. natric. met 2 gr. NaCl op 1 liter water. d. Clysma's worden'aangewend met het doel: ln. om het rectum van zijn inhoud te bevrijden. Dit geschiedt gemakkelijk door het inbrengen van een klein, in griffelvorm gesneden stukje witte zeep (zeeppilletje), het welk wordt vastgehouden tot de defecatie volgt en dan teruggehaald, of wel doordien men een mengsel van 100 gram lauw water, 1 paplepel zoete olie en 1 paplepel zout door middel van een caoutchouc ballonnetje in het rectum spuit. 2°. om een lokale genezende werking bij dikdarmcatarrh op het slijmvlies van het rectum uit te oefenen, b.v. door stijfsellavementen(clysmacumamylo), gemakkelijk te bereiden door ongeveer 1 theelepel stijfsel op 1 glas water op te lossen. Verder komen in aanmerking: verkregen, dan is er gewoonlijk onvoldoende zogsecretie. Onmiddellijk na het opvangen van het zog, legge men het kind aan en bepale door weging hoeveel het kind drinkt (V. Z. blz. 27). Veelal is daardoor een oordeel over de quantitatieve zogsecretie verkregen. Het opgevangen zog wordt nu onderzocht op: 1°. soortelijk gewicht. Geschiedt het best door Conrai»'s lacto-densimeter (een zeer kleine areometer). Het is mü gebleken, dat het door Conrad aangegeven volumen van 5 cub. cent. voor betrouwbare bepaling van liet soort, gewicht onvoldoende is, omdat het door hein gebruikte buisje, voor den areometer bestemd, zoo nauw is, dat deze er niet vrij in beweegt. De door m\j gebruikelijke buis*) is dan ook belangrijk wijder, doch eischt voor de bepaling 20 cub. cent. (de geheele hoeveelheid opgevangen) zog. 2°. Vetgehalte. De bepaling van het vetgehalte geschiedt het beste door middel van Conrad's (zijnde een voor vrouwenmelk gewijzigde Marchand's) lacto-buty- rometer (fig. 2). Voor het onderzoek wordt de lactobutyrometer gevuld met zog tot deelstreep M. (5 cub. centim.); daarna 1 ii 3 droppels natronoplossing (de solutio hydratis natrici der reagentia onzer Pharmacopea) toege- Lactobutvro- voeSd' geschud en dan tot streeP Aeth' meter. ether bijgevuld; nu flink gedurende een (Conrad.) minuut geschud; dan tot streep A alkohol *) Zoo gewijzigd is het geheel instrumentarium naar Conrad, in één étui saamgevoegd, verkrijgbaar bij den instrumentmaker G. B. Salm te Amsterdam. (spiritus fortior onzer Pharmacopea) toegevoegd, de buis door een passende kurk gesloten en eenige malen niet te krachtig geschud. De buis wordt nu rustig geplaatst in een groot bekerglas waarin water van 35 a 40° C. reikende tot nagenoeg de streep A. Het vet stijgt nu naar boven en vormt een kolom wier hoogte aan de aangebrachte deelstreepjes wordt afgelezen. Het aantal streepjes vet is gemakkelijk te herleiden tot procenten volgens de formule X = n X 0.233 + 1.26 waarin X is de te bepalen percentage vet en n het aantal streepjes, dat de vetkolom inneemt. Ware b.v. in den lactobutyrometer 6 streepjes vet gevormd, dan zoude het vetgehalte 2.658 % bedragen. Er bestaat een opmerkelijke verhouding tusschen soort, gewicht en vetgehalte in dien zin, dat toeneming van liet vetgehalte het soortgelijk gewicht doet dalen, terwijl de andere vaste bestanddeelen het doen toenemen. Gaat dus een laag soort, gewicht gepaard met een laag vetgehalte, dan wijst dat op een laag gehalte aan vaste bestanddeelen; een hoog soort, gewicht bij een laag vetgehalte wijst op een hoog gehalte aan vaste stoffen. Naar mijne ervaring komt een s. g. beneden 1025 en boven 1035, en een vetgehalte beneden 2 en boven 4 % meestal voor in gevallen, die met voedingsstoornis blijvend gaan gepaard. 3°. Microscopisch onderzoek, waarbij vooral op de aanwezigheid van colostrumlichaampjes moet worden gelet. Na den 10'len lactatiedag komen in normaal zog slechts sporadisch colostrumlich. voor. Hun aanwezig- heid wijst volgens Czerny op zogarmoede; ook ik vond de col. lich. in den regel in zog, dat voor de voedingsst. aansprakelijk bleek. Ook op de grootte der vetbolletjes wordt door sommigen (o. a. Monti) gelet. Terwijl bij normaal zog de middelgroote overheerschen, zonde in abnormaal zog de zeer kleine of de zeer groote op den voorgrond treden. Fig. 3. Eenigszins schematisch, microscopisch beeld van zog. A. Normaal zog. De vetbolletjes grootendeels aan elkaar gekleefd. B. Normaal zog. Do vetbolletjes verspreid liggend. C. Colostrumlich. houdend zog. a. Colostrumlichaampje, matig vetbolletjes houdend, b. Colostrumlichaampje, volgepropt met vetbolletjes; vergr. vetbolletjes 300. col.lich. 500. A. B. Uit eon reeks door mij met Conrad's lactobutyrometer ingestelde vetbepalingen zoowel in normale gevallen (waar de voeding zonder eenige stoornis verliep) als in zeer abnormale gevallen (waar alleen door voedselwijziging genezing der belangrijke voedingsstoornissen werd verkregen en waar dus een abnormale samenstelling van het zog voor deze stoornissen moest worden aansprakelijk gesteld) verkreeg ik de volgende resultaten: 1°. Onderzoekingen bij puerpera. a. Normale gevallen. Geval 1. 0 onderzoekingen, vetgehalte 1.726—2.192 (gem. 2.14). , 2. 11 „ „ 1.493-2.891 , 2.2 „ 3. 6 „ „ 1.726-3124 „ 2.54 „ 4. 18 , „ 1.959- 3.823 „ 2.77 b. Abnormaal geval. „ 5. 11 onderzoekingen, vetgehalte 2.891-5.454 (gem. 3.8). 2°. Onderzoekingen na het puerperium. a. Normale gevallen. „ 6. 3 onderzoekingen, vetgehalte 2.075 - 4.056 (gem. 3.127). n 7. 3 „ „ 2.774 - 4.056 „ 3.628 „ 8. 4 „ „ 4.552- 5.96 „ 5.17 „ 9. 2 „ „ 1.493-1.842 „ 1.667 b. Abnormale gevallen. „ 10. 8 onderzoekingen, vetgehalte 1.726-2.891 (gem. 2.4). «11-4 „ „ 3.473-5.92 „ 4.405 De scheik. samenstelling van het zog zoowel in de normale als in de abnormale gevallen, vertoont, vooral wat het vetgehalte betreft, zoo sterke schommelingen, dat do waarden der normale en der abnormale gevallen elkaar voor een deel bedekken. Het is daarom niet mogelijk cijfers aan te geven die voor elk geval het normale van het abnormale afgrenzen, (zie ook blz. 7). Uit het scheik. onderzoek alleen, heeft men dan ook in den regel niet het recht een oordeel over de geschiktheid der zoogster uit te spreken. Eerst in verbinding met andere gegevens (quantitatieve zogbepaling, microscopisch onderzoek, het al of niet aanwezig zijn van voedingsstoornissen) verkrijgen de gevonden getallen hun waarde. Als zoodanig moeten dan ook de door Monti aangegeven cijfers (zie v. z. blz. 32) worden beoordeeld. Als resultaat der door mij, volgens de zooeven beschreven methode, ingestelde onderzoekingen, vond ik, dat het vetgehalte bij puerpera in normale gevallen kan schommelen tusschen 1.5 en 4%, doch dat een vetgehalte boven 3% meer in abnormale dan in normale gevallen voorkomt. Na het puerperium vond ik bij normale gevallen van 1.5%—6%, doch cijfers beneden 2 en boven 4% meer in abnormale dan in normale gevallen. 4' HOOFDSTUK II. SPECIEEL GEDEELTE. 4; 6. Nomenclatuur 011 imleeling. Er heerscht met betrekking tot de nomenclatuur deiverschillende klinische beelden, waaronder zich de voedingsstoornissen voordoen, een ware verwarring. Zoo wordt b. v. een klinisch duidelijk differentieerbaar ziektebeeld met name de dikdarmcatarrh, door verschillende schrijvers onder de zeer verschillende benamingen „enteritis follicularis", „colitis"en „pyretische vorm van gastro-enteritis" aangeduid, terwijl weer anderen met den naam „dikdarmcatarrh" een ziektebeeld bestempelen, dat klinisch geheel van de zoogen. enteritis follicularis moet worden gescheiden. Hetzelfde geldt voor den naam „gastro-enteritis". Terwijl Marfan met dezen naam de gezamenlijke voedingsstoornissen aanduidt, wordt door de Duitschers en ons met dezen naam uitsluitend de meer ernstige vormen bedoeld. Terwijl door sommigen scheiding wordt gemaakt tusschen aandoeningen van de maag en van den darm (b. v. gastro-catarrh, entero-catarrh, gastritis, enteritis), erkennen anderen dat in werkelijkheid steeds beide organen lijdende zijn en men dus van gastro-entero- catarrh (kortweg entero-catarrh) en gastro-enteritis (kortweg enteritis) moet spreken. Weer anderen hebben een geheel bizondere terminologie, z.a. zomerdiarrhee, (Baginsky), ehymus- en darmwandinfectie (Escherich). infection digestive (Lesage) enz. Dezelfde verscheidenheid en verwarring is waar te nemen ten opzichte van de indeeling en zoodoende vindt men nagenoeg bij eiken auteur een geheel eigenaardige indeeling en terminologie gekozen, hetgeen de studie van het onderwerp voor hem, die zijn kennis bij verschillende schrijvers wil verrijken, wezenlijk compliceert. Nomenclatuur en indeeling zijn uit den aard der zaak in den loop der tijden steeds afhankelijk geweest van onze kennis omtrent de pathogenie der voedingsstoornissen. Zoo wordt b.v. door Lesage, die deze ziekten als infectieprocessen (infections digestives) beschouwt, een bepaald ziektebeeld met den naam ,acute koortsige digestieve infectie van den darm" bestempeld, terwijl datzelfde ziektebeeld door schrijvers, die z.a. Baginsky de pathol. anat. afwijkingen voor de ziekteverschijnselen aansprakelijk stellen, als „gastro-enterocatarrh" is geboekstaafd. Een allereerste poging tot classificatie is reeds te vinden bij Billard, die in 1826 eene beschrijving gaf van tien soorten maag- en darmziekten, die aan het cadaver zijn te onderscheiden. De beschreven afwijkingen zijn echter voor een deel eerst postmortaal ontstaan en doordien zijn schema absoluut geen rekenschap hield met de klinische verschijnselen, bleek het voor de kliniek zonder eenige waarde. Tegenover de inzichten van Broussais, die elke diarrhee afhankelijk acht van ontsteking van den darmwand, begint men sinds 1840 allengs een scheiding te maken tusschen diarrhee afhankelijk van organische laesie van het slijmvlies (catarrh of ontsteking) en de diarrhee, uitsluitend berustend op een gestoord chemisme van den darminhoud bij, althans aanvankelijk, normaal slijmvlies (dyspepsie). Het oudste der later opgemaakte stelsels dateert van ongeveer 1860 en is van Widerhofeb (Weener school). Hij onderscheidt de dyspepsie, de catarrhale processen (entero-catarrh acutus en chronicus), de enteritis follicularis en de cholera infantum. Onder de latere auteurs wordt ook door Baginsky aan het pathol. anat. princiep voor de classificatie vastgehouden, omdat ook hij van meening is, dat aan een bepaald goed gedifferentieerd ziektebeeld overeenkomstige bepaaldelijk te omschrijven pathol. anat. afwijkingen beantwoorden. De meeste moderne schrijvers zijn echter van een ander gevoelen en wijzen er op, dat bij een zelfde ziektebeeld geheel verschillende pathol. anat. afwijkingen kunnen worden aangetroffen (zoo moet o. a. de follikelzwelling niet aan den aard der ziekte doch aan de individueele reactie tegenover stoornissen in het darmkanaal worden toegeschreven), terwijl bij, in haar wezen geheel verschillende, ziekten (b. v. de cholera infantum en de zware maagdarmcatarrhen) dezelfde pathol. anat. afwijkingen zijn te constateeren. Ook het feit, dat bij vele chronische voedingsstoornisen, waarbij de algemeene toestand zeer belangrijk kan hebben geleden (paedatrofie), veelal te vergeefs naar eenige afwijking van den darm wand kan worden gezocht, maakt dat het klinisch beeld niet steeds wordt gedekt door eene overeenkomstige lokale afwijking. In 1880 is door de Prager school met Escherich aan het hoofd de pathogenie der voedingsstoornissen opnieuw ter hand genomen, nadat de bacteriologie zich ook op dit gedeelte der wetenschap had doen gelden. Ofschoon reeds Trousseau in 1868 bij zijn nog thans als klassiek geldende beschrijving der cholera infantum en Parrot bij zijne studie der athrepsie van „infectie" gewagen, is toch eerst later door onderzoekingen van Sevestre, Baginsky, Escherich, Marfan, Booker e. a. de aanwezigheid van velerlei microorganismen bij de voedingsstoornissen geconstateerd en wordt haar rol voor het ontstaan dier stoornissen als zeer belangrijk beschouwd. De resultaten dier onderzoekingen zijn als de zoogen. aetiologische grondslag dienstbaar gemaakt als basis voor indeeling en nomenclatuur. Onder de stelsels, die hiertoe zijn te rekenen noem ik in de eerste plaats dat van Booker, die naargelang bact. coli, proteus of streptococci in het spel zouden zijn, onderscheidt: dedyspeptische diarrhee, do proteus-gastro enteritis en de streptokokkenenteritis, welke z. i. alle drie klinisch goed differentieerbaar zijn; in de tweede plaats de classificatie van Lesage, die alle voedingsstoornissen afhankelijk stelt van infectie, in den regel met b. coli, en welke infectie klinisch te verdeelen zoude zijn in 1° lichte maag-darminfectie, 2°. zware maag-darminfectie met koorts. 38. zware maag-darminfectie met cholera-achtige verschijnselen en 4°. recidiveorende, chronisch verloopende darminfectie. Deze naar aetiol. grondslag opgestelde indeelingen, hoe aantrekkelijk ook door haar eenvoud, voldoen intussclien niet voor de kliniek. De studie toch der beteekenis van de microben voor do pathogenie der voedingsstoornissen zoowel als de morphologie der darmflora moge in volle bewerking zijn, hare vruchten zijn vooralsnog te onrijp om eene dergelijke indeeling te rechtvaardigen. Ook Hf.noch, de nestor der Duitsche paediatrie is van meening, dat nog steeds de wanverhouding tusschen klinische verschijnselen en anatom. laesien, zoowel als de onzekerheid omtrent de aetiologie, het voorloopig nog onmogelijk maakt naar anat. of aetiol. grondslag goed gemarkeerde classificatie te geven. Vandaar dat naar mijne meening vooralsnog eene indeeling naar zuiver klinischen grondslag de meeste aanbeveling verdient. Volgens liet tegenwoordig standpunt onzer kennis in deze, stelt alleen de waarneming der klinische verschijnselen ons in staat differentieeldiagnostische kenmerken tusschen de verschillende ziektevormen aan te geven en dus een in de praktijk voorkomend ziektegeval tot een bekend ziektebeeld terug te brengen. Hierbij doet zich nu het bezwaar voor, dat liet darmkanaal tegenover aetiologisch geheel verschillende pathol. toestanden op min of meer uniforme wijze reageert on zoodoende, in hare pathogenie en aetiologie verschillende ziektevormen, tot een zelfde ziektebeeld worden saamgebracht. Doch evenzeer als het voor andere orgaanziekten o. a. der nieren, allengs is gelukt scheiding te brengen in verschillende vormen, die voorheen gezamenlijk als Morb. Brightii werden aangeduid, mag men ook verwachten, dat op den duur eene schei- ding der naar hun wezen nog heterogene vormen, die in hun klinische verschijnselen volkomen gelijkenis aanbieden, zal worden verkregen. Epstein's classificatie, gebaseerd op zuiver klinischen grondslag, scheen mij dan ook het best voor de praktijk geschikt; dezelve is, behoudens eene enkele wijziging, door mij voor indeeling en nomenclatuur toegepast. Waar nu in het specieele gedeelte eene afzonderlijke bespreking der verschillende klinische vormen zal plaats vinden, kan men te voren eene scheiding maken tusschen primaire en secundaire voedingsstoornissen. De primaire v.s. berusten op een primair lijden van het maag-darmkanaal. De verschijnselen blijven hier geheel beperkt tot of althans debuteeren binnen het darmkanaal en eerst secundair wordt de algemeene toestand of verwijderde organen in het lijden betrokken. Bij de secundaire v.s. daarentegen debuteert het lijden buiten het darmkanaal, en eerst secundair deelt het darmkanaal in het lijden. Deze secundaire v.s. zijn nu uiterst veelvuldig, omdat althans bij den jongen zuigeling er nauwelijks een algemeen lijden is te noemen, dat ook niet zijn invloed op het darmkanaal doet gelden. Ik herinner in deze slechts aan mazelen, diphteritis, influenza, pyaemische en septische infectie, syphilis en tuberculose, doch ook aan aandoeningen der luchtwegen (zelfs een eenvoudige coryza gaat gewoonlijk met maag-darmstoornissen gepaard) enz. Het is de verdienste van Marfan op deze secundaire v.s. opnieuw nog eens de aandacht te hebben gevestigd. Haar klinisch beeld verschilt weinig met die der primaire. Toch zijn in den regel de verschijnselen minder heftig en zij verloopen meer onder het beeld van dyspepsie en catarrh, dan onder dat van enteritis. Haar duur is gewoonlijk ook korter vermits zij met het primair lijden gewoonlijk weer wijken. Men verklaart haar ontstaan bij infectie-ziekten gemakkelijk door de rol, die het maag-darmkanaal speelt bij da uitscheiding van bacteriën en toxinen; en het laat zich spreken, dat de uitgescheiden ziekteproducten niet zonder lokalen invloed blijven. Doch nog op eene andere wijze laat zich haar ontstaan verklaren en wel doordien onder den invloed van het algemeen lijden de in den darm aanwezige obligate bacteriën virulent worden en er dus endogene infectie ontstaat. Zoo is o. a. uit proeven van Mosny en Marcano gebleken, dat door het inspuiten van toxinen van staphylococcus aureus binnen het bloed, in het darmkanaal alleen het bact. coli en wel in reine cultuur was te constateeren. Bij aandoeningen der ademhalingsorganen ontstaat de secundaire infectie waarschijnlijk door het doorslikken der sputa. Zooals reeds opgemerkt, is voor de nu volgende classificatie als basis gekozen de klinische symptomatologie. Intusschen zijn die verschijnselen, welke voor de differentieele diagnose het meest dienst doen niet altijd even duidelijk uitgesproken, en alsdan zal het in de praktijk voorkomen, dat in een concreet geval de plaats die men het geval zal geven tot moeielijkheden aanleiding geeft. Henoch is zelfs van meening, dat gewoonlijk de klinische verschijnselen zóó vaag zijn, dat het niet mogelijk is afgeronde ziektebeelden te ontwerpen, zoodat deze schrijver zich dan ook niet aan eene indeeling waagt. In den regel echter zal het m.i. mogelijk zijn om een voorkomend geval tot een der hier onder te vermelden klinische vormen terug te brengen. Bij de gekozen classificatie vervalt een scheiding in maagziekten en in darmziekten, omdat de klinische verschijnselen gemeenlijk op een lijden van den ganschen darm wijzen. Waar dus wordt gesproken van „enterocatarrh" en „enteritis" wordt daar onder verstaan „gastro enterocatarrh" en „gastro-enteritis" Hetzelfde geldt ook voor de pathol. anat. afwijkingen. Ook deze zijn nagenoeg nooit beperkt tot een der beide gedeelten doch het proces is gewoonlijk over maag-en darmkanaal verbreid en Epstein vond bij darmziekten, die zonder maagverschijnselen verliepen, toch bij onderzoek van maagsap en -inhoud steeds afwijkingen, die op een medelijden van de maag in casu wezen. Verder zij nog opgemerkt dat de namen dyspepsie, catarrh en enteritis hier een klinisch en niet een anat. begrip vormen. Als differentieel-diagnostisch kenmerk der verschillende acute en chronische vormen geldt nu in de eerste plaats de verhouding van den algemeenen toestand tot hel lokaal lijden Is de algemeene toestand belangrijk lijdend, dan is er enteritis; treedt het lijden van den algemeenen toestand geheel op den achtergrond of ontbreekt het geheel dan is er dyspepsie of catarrh (dyspeptische catarrh). Voor de scheiding der dyspepsie van den catarrh dient de toestand van braaksel en faeces. Bij dyspepsie bevat het braaksel weinig slijm en is het gewoonlijk niet ranzig zuur; bij catarrh daarentegen pleegt het braaksel veel slijm te bevatten en stinkt het ranzig zuur. De faeces zijn bij dyspepsie minder frequent, meer homogeen, en 1". de acute dyspepsie i. e. z. — dyspepsia acuta s. s. = „indigestion" (d'Espine en Picot) met ziekte-verschijnselen wijzende op een gestoord mechanisme en chemisme der digestie. 2°. de acute dyspeptische catarrh = acute gastro-enterocatarrh = acute darmcatarrh, met ziekte-verschijnselen, wijzende op een laesie van den darmwand. Zij zijn van elkaar te onderscheiden door: 1°. de geaardheid van het braaksel. Bij de acute dyspepsie bevat het braaksel slechts weinig slijm en riekt weinig zuur. Bij den catarrh bevat het veel slijm en heeft hetzelve een ranzig zure reuk. 2°. de geaardheid der faeces. Vangt men met de rectum-canule de faeces op en laat men deze in de reageerbuis eenige uren rustig staan, dan vormen zij bij de acute dyspepsie eene massa, wier consistentie iets dunner is dan normaal, doch die volkomen homogeen blijft. Bij den acuten catarrh echter worden de faeces met heftigen drang, groote kracht en veel geruisch (door flatus) in de reageerbuis geperst. Bij rustig staan zinkt in de reageerbuis de faecale massa gemengd met slijm naar den bodem, terwijl daarboven een sereuze vloeistof zich afscheidt, die het grootste deel van de reageerbuis inneemt (acute dundarmcatarrh), öf wel door de canule ontlast zich eene kleine massa, nagenoeg uitsluitend uit dik taai slijm bestaande, schier zonder faecale bestanddeelen (acute dikdarmcatarrh). Doch niet alleen door de rectum-canule, ook op andere wijze is de dyspepsie van den catarrh te herkennen. Ten eerste is de frequentie bij den catarrh grooter dan bij dyspepsie. Als grens wordt door koortsen (39-40°); verloopt wat den algemeenen toestand betreft onder het beeld eener infectie ziekte, het meest aan typhus herinnerend; de darmverschijnselen wijzen op een lijden van den gansehen darm of wel er zijn in hoofdzaak dundarmverschijnselen (matig frequente veel serum bevattende, copieuze massa's) öf in hoofdzaak dikdarmverschijnselen (zeer frequente; veel taai en dik slijm, weinig of geen faeces bevattende, weinig copieuze massa's). De laatste vorm is beschreven als enteritis follicularis ( = colitis acuta) en door sommigen als acute dikdarmcatarrh. 2°. de algide vorm: gewoonlijk zonder temperatuurverheffing, soms zelfs subnormale temperaturen; verloopt wat den algemeenen toestand betreft onder het beeld eener intoxicatie het meest aan cholera herinnerend; snelle collaps; zeer belangrijk verlies van lichaamsgewicht met 100 a 200 gram daags en meer. Yan den kant van het darmkanaal profuus braken en diarrhee. Deze vorm is beschreven onder den naam cholera infantum. Er komen gevallen voor, die het midden houden tusschen beide typen; somwijlen wisselt het beeld van beide af, zoodat zich in een bepaald geval aan den pyretiscnen vorm de algide aansluit. Pathogenie en Aetiologie. De ziekte komt naar mijne ervaring bijna uitsluitend bij kunstmatig gevoeden voor, of wel bij natuurlijk gevoeden, die naast de borst kunstmatig worden gevoed. Zij treedt veelal epidemisch op en dan meest in het heete jaargetijde. In klinieken kan de infectieuze aard ook in het koelere jaargetijde worden geconstateerd, doordien de opneming van een enkel geval tot uitbreiding over eene gansche zuigplinzsafdeeling kan leiden. Zij ontstaat meest op den bodem eener reeds voorhanden voedingsstoornis. De pijretisclie vorm wordt algemeen als eene micro-parasitaire aandoening opgevat, veroorzaakt door b. coli, streptokokken, proteus enz., en berustende op endogene of op ectogene infectie. De algide vorm berust volgens Makfan op ectogene intoxicatie (door bacterietoxinen, die vóór het gebruik in de koemelk ontstaan). Volgens de meest gangbare meening zijn er geene specifieke bacteriën in het spel, doch kunnen verschillende micro-organismen, zoodra zij virulent zijn(lesage) tot het ontstaan aanleiding geven. Escherich heeft onder den naam streptokokkenenteritis een vorm beschreven, die daardoor gekenmerkt is, dat de faeces eene reine cultuur van streptokokken bevatten. In zijn klinisch beeld is deze vorm echter niet van de andere te scheiden en wordt hij dan ook als zelfstandige ziekte door de meeste niet erkend. Bij ons is de ziekte het menigvuldigst in Juli, Augustus en September, bij voorkeur indien de nachten geene verkoeling in de doorwarmde huizen aanbrengen (zomerdiarrhee Baginsky). Deze hooge temperatuur werkt begunstigend zoowel door endogene en ectogene infectie, als door ectogene intoxicatie. De waarneming, dat sinds het gebruik der gesteriliseerde melk, de sterfte aan gastro-enteritis niet merkbaar is verminderd, is niet in strijd met onze inzichten omtrent het wezen der stoornis. De in den handel gebruikelijke gesteriliseerde melk toch is, evenmin als de naar Soxhi.et gesteriliseerde, werkelijk steriel. Indien zulke melk. zelfs in de gesloten flesch, bij hooge buitentemperatuur eenigen tijd blijft staan, dan komen de sporen der resistente bacteriën tot ontwikkeling (Flugge). Alleen door de melk op ijs te bewaren, kan aan dat bezwaar worden tegemoet gekomen. (Zie blz. 13). Ongnnstige hygiene is een gewichtig aetiol. moment. Vandaar dat de ziekte in de lagere volksklasse veelvuldiger is dan bij de welgestelden. Symptomen van den pyretischen vorm. De pyretische vorm (Lesage) = zware vorm der gastro-enteritis catarrlialis acnta (Baginsky) - zware vorm der „gastro-enU'rite simpte aigue" (d'Espine en Picot) — forme toxi-infectieuse fébrile (Marfan) — darm-infectie (Escherich) debuteert al of niet met maagverschijnselen. De defecatie is verschillend: dan eens heeft zij het karakter van een dundarmlijden (groote massa; veel serum; matige frequentie 5 a 10 nnial), dan weer meer van een dikdarmlijden (geringe massa hoofdzakelijk uit groen taai slijm bestaande; frequentie zeer groot tot 10 a 20 maal per etmaal). De laatste vorm is als enteritis follicularis (= colitis) bekend. In de meeste gevallen echter wijst <^e aard der defecatie meer op een lijden van den ganschen darm. De faeces bestaan aanvankelijk uit spijsresten, later alleen uit producten van darmwandontsteking (serum, slijm, epithelien, soms etterlichaampjes) en bacteriën. Zij debuteert veelal met convulsiën. De temperatuur is verhoogd (39 a 40°); pols frequent; veelal miltzwelling; soms leverzwelling; door de meestal voorhanden somnolentie herinnert het beeld aan typhus. Volgens Lesage is hier de buik in den regel opgezet, in tegenstelling met den algiden vorm waarbij de buik pleegt ingevallen te zijn. Widkrhofer geeft aan ingevallen buik. Ik zelf vond hem in den regel opgezet. Symptomen van denalgiden vorm (Lesage). Deze vorm. die in zijn uitgesproken beeld als cholera infantion is beschreven, is de meest ernstige acute voedingsstoornis en vertoont de volgende verschijnselen (Widerhofer): Frequente, sereuze faeces — veelal rijkelijk braken van op water gelijkende massa's — geen koorts — enorme dorst — droge koude tong — verminderde of opgeheven diurese — snel optredende collaps — ingezonken fontanel — over elkander rijden der schedelbeenderen — in de oogkassen diepgezonken oog en — koude adem — onregelmatige, soms stokkende, veelal stridoreuze ademhaling — verlangzaamde soms deficieerende pols — cyanose der huid aan de perifere lichaamsdeelen — slijmvlies van mond en conjunctivae met kleverig slijm bedekt — onrust - schreien met toonlooze stem (monotoon klagend schreien: cri de détresse van Parot) — tonische krampen met een allengs toenemende rigiditeit van huid, onderliuidsch vetweefsel (sclercem) en spieren — zelden ook clonische krampen — sopor en coma. De ziekte verloopt onder het beeld eener acute intoxicatie geheel aan de cholera asiatica herinnerend. De weefsels drogen snel in. De huid wordt door het enorme waterverlies snel slap en gerimpeld. Het lichaamsgewicht kan in enkele uren met 500 gram verminderen. Het aangezicht wordt onkenbaar door stijve gelaatsuitdrukking en spitsen neus. De extremiteiten verliezen een groot deel van haar volumen. De buik valt in. Temperatuur subnormaal (35 a 36). Naar het mij voorkomt moeten vele gevallen, die vroeger als hydrocephaloid zijn beschreven, worden opgevat als acute niet-tuberkuleuze meningitis, welke dan als complicatie der gastro-enteritis is te beschouwen en vermoedelijk door een van uit het darmkanaal naar het centraal zenuwstelsel geleid virulent microorganisme tot stand komt. Althans door toepassing der lumbaalpunctie was ik in staat zulk een geval te herkennen: N. N., 11 maanden, vertoont na sinds eenige dagen lijdende te zijn aan gastro-enteritis met hooge temperatuur, verschijnselen van den kant van het centraal zenuwstelsel: nekstijfheid, tonische krampen: pols regelmatig. Bij lumbaalpunctie wordt eene troebele, veel eiwit bevattende vloeistof verkregen, welke vrij is van tuberkel-bacillen doch wier karakter met zekerheid wijst op eene echte meningitis; acht dagen na het debuteeren der hersenverschijnselen waren deze evenals de darmverschijselen geheel geweken. Als oorzaak voor het ontstaan van het hydrocephaloid wordt door sommigen beschuldigd de inwerking van in het bloed circuleerende toxische stoffen op het centraal zenuwstelsel, zonder dat het tot waarneembare organische laesie komt. Kjellberg zoekt de oorzaak in uraemie als gevolg van de steeds compliceerende nephritis; Marshal Hall in oedeem der hersenen en Epstein in organische encephalitische veranderingen. De bij cholera infantum, als complicatie veelal optredende sinus-thrombose, geeft verschijnselen, die volkomen op het beeld van hydrocephaloid gelijken. Onder den naam Hydrocephaloid wordt bij Widerhofer een ziektebeeld beschreven, dat geheel verschilt van het zooeven geschilderde. Wideeiiofer beschrijft het als eene, bij enteritis follicularis en bij darmziekten met langdurige diarrhee gepaard gaande, anaemie begeleid van oedemateuze zwelling der perifere toegepast de darmantiseptica: kreosoot, creosotal, resorcin, zoutzuur enz. Bij belangrijke onrust en slapeloosheid chloral. Als excitans spirit, amm. anisat. 1 è, 2 droppels m. m. d. Zoodra de verschijnselen verbeteren zijn zoutzuur (al of niet met laudanum) darmacfëtringentia, alkaliën enz. op hun plaats. Als desinficiens van den darm heeft benzonaphtol hier een zekere reputatie. Intusschen heb ik van dat middel, evenmin als van het veelal geprezen calomel, bij de acute gastro-enteritis waarneembaar gevolg gezien. Alkohol wordt als vinum hyspanicum (alle 2 uur een eier- of theelepel) of wel als cognac (d'Espine heeft eene naar mij voorkomt uitbundig hooge dosis, van 30 — 60 gram daags met water verdund, aanbevolen). Ik ben echter met Heubner van meening, dat dit middel in den regel zonder eenig succes blijft en heb het gebruik dan ook verlaten. Indien de profuse diarrheeën wat langer aanhouden en gepaard gaan met koliekpijnen, raden d'Espine en Picot het gebruik van opium aan. In die gevallen kan ook ik het middel aanbevelen, het liefst als pulvis Doveri. Hierbij zij men bedacht op de gevoeligheid van den zuigeling tegenover opiaten (zie blz. 42). Bij cholera infantum wordt door d'Espine en Picot ook liet gebruik van clysmata met ipecacuanha warm aanbevolen. Men bereidt ze als volgt: 5 gram radix ipecac. wordt met 100 gram water opgezet, aan het koken gebracht tot er een decoct is van 50 gram. De reeds gebruikte ipecacuanha wordt nu opnieuw met 100 gram water opgezet en weer een decoct van 50 gram gemaakt. Beide decocten gemengd, doen dienst om twee clysmata, elk dus van 50 gram, met eene pauze van 8 uur aan te wenden. Wanneer na het wijken der acute verschijnselen nog eenigen tijd het beeld van dun-darmcatarrh of dik-darmcatarrh blijft voortbestaan, dan komt de voor deze beide gebruikelijk medicamenteuze behandeling en dikdarm-irrigatie in aanmerking. Door Soltmann is bü de Enteritis follicularis het gebruik van Solutio acetatis aluminici (in- en uitwendig) warm aanbevolen en vooral bij de met geprononceerde dikdarm-verschijnselen verloopende gevallen als specificum geroemd. Na eerst oleum ricini te hebben toegediend, wordt van de mixtuur (Sol. acetat. aluminici 30; aquae destill. 50: syr. sacch. 10) alle 2 uur een theelepel gegeven en daarbij lauwe clysmata van Sol. acet. aluminici en aqua aa 30 — 50 gram aangewend. Filatow heeft het middel beproefd, doch met tegenovergesteld resultaat. Door mij zelf in enkele gevallen toegepast, waren de resultaten bepaald ongunstig en ontraad ik het middel daarom ook dringend. De complicaties worden behandeld overeenkomstig de bij de verschillende ziekten gebruikelijke voorschriften. De compliceerende nephritis echter eischt geene behandeling, omdat die geheel afhankelijk is van het grondlijden. Bij longaandoeningen zal men liefst van uitwendige middelen (Priesnitz' omslagen om den thorax; unguentum jodatum) gebruik maken om den darm, voor de bij die ziekten gebruikelijke inwendige geneesmiddelen, te sparen. § 8. Chronische voedingsstoornissen. De chronische voedingsstoornissen kunnen zich uit eene acute ontwikkelen. Veelvuldiger echter ziet men, dat zij van den beginne af aan door sluipend ontstaan en minder intensief optreden haar chronischen aard direct verraden. het braaksel bevat dan veel slijm en is ranzig zuur stinkend (cliron. maagcatarrh)) meestal alleen darmverschijnselen, met name diarrhee. De frequentie is bij dundarmcatarrh ongeveer G a 10; bij dikdarmcafarrh 10 a 20 maal. De massa is bij dundarmcatarrh copieus; bij dikdarmcatarrh kleine hoeveelheden, hoofdzakelijk uit dik taai slijm bestaand. Bij dundarmcatarrh scheiden de faeces, in een reageerbuis opgevangen, zich af in een vaste massa, die op den bodem zinkt en een groote kolom daarboven staand serum. Bij dundarmcatarrh pleegt de buik te zijn opgezet; bij dikdarmcatarrh is hij ingevallen. Bij chronische enteritis is de algemeene voedingstoestand ongunstig; het lichaamsgewicht belangrijk beneden het normale; atrofie van onderh. vetweefsel en spieren. Maag-darmverschijnselen kunnen geheel op den achtergrond treden; hun aard is als die bij dyspepsie of catarrh. Voor de differentieel-diagnose zijn nog van belang: Malaria. Het op den voorgrond tredend verschijnsel, waaronder de malaria bij den zuigeling veelal verloopt, is een hardnekkige diarrhee, welke weken achtereen kan blijven voortbestaan (malaria-diarrhee) en gewoonlijk niet is vergezeld van de voor malaria karakteristieke temperatuur curve. Cachexie en miltzwelling zijn echter gewoonlijk aanwezig. Deze beide verschijnselen komen echter ook bij vele primaire cliron. voedingsstoornissen voor, zoodat hunne beteekenis voor de differentieel-diagnose niet zeer belangrijk is. Toch zal een zeer groote en vaste milt voor malaria en een matig groote en niet 7 vaste milt voor primaire voedingsstoornis pleiten. Het best nog is de diagnose ex juvantibus te stellen : terwijl de malaria-diarrhee aan voedselregeling weerstand biedt en door sulph. chinic. tot staan komt, heeft bij de diarrhee der primaire voedingsstoornis het omgekeerde plaats. Aangeboren pylorus-stenose. Deze aandoening is gekenmerkt door een aangeboren hypertrofie van het pylorusgedeelte der maag. Bij het gewoonlijk a term geboren kind is onmiddellijk na de geboorte meestal niets bizonders waar te nemen. Kort na de geboorte echter treedt braken op, dat aan elke therapie en voedingsregeling weerstand biedt en waarbij het kind voortdurend in gewicht achteruitgaat. Het braken heeft plaats kort na de voedselopneming, zoodat het voedsel nagenoeg onveranderd en nooit met gal vermengd te voorschijn komt. Hardnekkige obstipatie. Het beeld, dat gelijkt op de dysp. gastrica verschilt daarmede, doordien bij de pylorusstenose de buik gewoonlijk is ingevallen en bij dysp. gastrica is opgezet. Veelal is tevens in het epigastrium de gehypertrofieerde pylorus als een bewegelijke vaste tumor voelbaar. De dood treedt gewoonlijk vóór de 3©, soms tegen de 6e maand in. Pfaundlek's meening, dat de aangeboren pylorusstenose slechts is eene functioneele stenose, is in strijd met de bevinding der autopsie aan meerdere gevallen waargenomen, waar een echte tumor werd geconstateerd. Verder dient te worden bepaald of er een primaire dan wel een secondaire voedingsstoornis voorhanden is; de laatste berust gewoonlijk op lues of tuberculose. Lues is bij den zuigeling meestal gemakkelijk en tuberculose echter meestal zeer moeielijk te herkennen. Path. anatomie. Marfan vond de lengte van het darmkanaal, bij de met tyinpanitis verloopende gevallen grooter dan bij den normalen zuigeling; de verlenging betreft in hoofdzaak den dundarm. Bij de onder het beeld der dysp. gastrica verloopende vormen, is in den regel belangrijke ectasie van de maag. Veelal is pathologisch anatomisch het beeld van chronischen catarrh te vinden. Afwijkingen zijn, ook daar waar het ziektebeeld tot de maag of een deel van den darm is beperkt, toch gewoonlijk over het gansche maagdarmkanaal verbreid. Bij de paedatrofia is er dikwijls een wanverhouding tusschen de onbelangrijkheid der anat. laesies en den ernst der klinische verschijnselen. Terwijl Baginsky bij de paedatrofia een atrofie van het slijmvlies wil hebben constateerd, werd door Heubner e. a. in den regel die afwijking niet waargenomen en de door Baginsky beschreven atrofie van het slijmvlies als een artefact beschouwd. Duur en verloop. De duur der chronische voedingsstoornis is zeer verschillend en van weken tot maanden. Terwijl in vele gevallen een goed gekozen behandeling tot genezing leidt, blijft in andere gevallen de behandeling zonder eenigen invloed op de ziekte. In het verloop komt herhaaldelijk eene acute exacerbatie van het lijden voor en wel als acute dyspeptische ziekte of wel als acute gastro-enteritis. De chronische dyspeptische ziekte bestaat soms 7* gedurende den ganschen zuigelingleeftijd hardnekkig voort om tegen het einde van het eerste levensjaar bij de wijziging, die dan in het dieet pleegt te worden gebracht, spontaan te verdwijnen. In vele gevallen der chron-enteritis treedt onder voortdurende vermagering en na ontwikkeling van eene sterk uitgesproken paedatrofie eindelijk de dood in. Complicatie 11. Deze komen bij de chronische voedingsstoornissen zeer veelvuldig voor en wel meer bij den kunstmatig dan bij den natuurlijk gevoeden. Onder deze vermelden wij: Anaemia komt vooral voor in die gevallen waar uitsluitend zorgvuldig gesteriliseerd voedsel wordt gebruikt. Alen ziet de zware anaemie, die juist pleegt voor te komen daar waar de stoornissen van den kant van het darmkanaal zich tot obstipatie beperken en dus onbelangrijk zijn, het snelst wijken indien het streng steriliseeren wordt nagelaten. Door sommigen (z. a. Nolen) is dan ook deze anaemie als een „forme fruste" van Baklow's ziekte opgevat. Barlow's ziekte (Mokbus Barlowi) heb ook ik als complicatie der chronische voedingsstoornis zien ontstaan bij kunstmatig gevoeden wien langeren tijd uitsluitend zorgvuldig gesteriliseerd voedsel was toegediend. De ziekte is gekenmerkt door snel ontstaande pijnlijke zwellingen der diaphysen, gewoonlijk van de lange pypbeenderen (en meestal aan de onderste extremiteiten) en afhankelijk van subperiostale bloedingen. Bij zuigelingen die reeds tanden hebben, treedt daarbij gewoonlijk bloeding op in het tandvleesch, dat de doorgebroken tanden omgeeft. Makfan vat de M. Barlowi op als eene acute rachitis, opgewekt door auto-infectie van uit het darmkanaal en Lesage vond in een geval algemoene streptokokkeninfectie met een rijke streptokokken-flora in het darmkanaal. Bronchitis en bronchopneumonie. Vele chron. voedingsstoornissen gaan gepaard met ziekten der luchtwegen, die in haar verloop eene duidelijke afhankelijkheid toonen van het grondlijden. Lesage vond bij die gevallen in de zieke ademhalingsorganen hetzelfde micro-organisme (b. coli . dat hij voor de pathogenie der voedingsstoornis aansprakelijk stelt en hij meent, dat de microbe van uit het darmkanaal door het bloed naaide luchtwegen wordt geleid. De meeste onderzoekers ontkennen echter deze wijze van ontstaan, doch nemen aan, dat de infectie der luchtwegen (wier weerstand door auto-intoxicatie zoude hebben geleden) van uit de buitenlucht geschiedt. Voor de behandeling dezer complicatie dient in elk geval aan het grondlijden groote zorg te worden besteed. Aandoeningen der huid. Erytheem der nates en dier omgeving; eczema, soms purpura; lichen urticatus; furunculosis; huidabscessen; circumscript gangraen van enkels of hielen komen voor. Lesage beschouwt de furunculosis afhankelijk van infectie met b. coli of staphylokokken, afkomstig uit het darmkanaal. Deze opvatting, waarbij dus het huidlijden van auto-infectie wordt afhankelijk gesteld, schijnt mij niet juist. In den regel zal hier wel secundaire infectie in het spel zijn. Eczema faciei en eczema universalia bij natuurlijk en kunstmatig gevoeden zijn veelal op rekening van voedingsstoornis te stellen. De verschijnselen deivoedingsstoornis zijn alsdan echter veelal weinig uitgesproken, zoodat zij gewoonlijk slechts door zorgvuldige observatie zijn te herkennen en meestal afhankelijk kunnen worden gesteld van overvoeding (blz. 10). Eene duurzame genezing der huidziekte kan alsdan alleen worden verkregen, door naast de huidziekte ook het grondlijden (de voedingsstoornis) zorgvuldig te behandelen. Aandoeningen der slijmvliezen, z. a. spruw, conjunctivitis en otitis heb ik meerdere malen geconstateerd. Algemeene hydrops heb ik in enkele gevallen zien optreden, met name daar waar de voedingsstoornis na uitsluitend gebruik van Nestle's kindermeel was ontstaan. De urine was geheel vrij van eiwit. Na verandering van het dieet (door toediening van gepasteuriseerde koemelk) trad genezing der hydrops alsook van het grondlijden op. Cyanose van de perifere lichaamsdeelen, met name van handen en voeten in dier mate, dat aan een hartgebrek werd gedacht, heb ik soms waargenomen. Zij verdwenen na verbetering van het grondlijden. Zij is waarschijnlijk een gevolg van marasmus en kwam bij mij voor in de, onder het beeld van chronische enteritis verloopende, gevallen. Breuken, met name navel- en liesbreuken treden zeer veelvuldig op. Haar ontstaan is begrijpelijk in die gevallen waar de chron. voedingsstoornis tot atrofie van den spierwand van den buik heeft geleid en waarbij tengevolge van koliekpijnen, pijnlijk schreien tot verhoogden intraabdominalen druk aanleiding geeft. Tetanie, myotonie, polyadenitis en rachitis heb ook ik waargenomen en door genezing van liet grondlijden zien verdwijnen. therapie. l)e behandeling der chron. voedingsstoornis is zeker wel een van de moeielijkste vraagstukken, die in de praktijk aan den behandelenden geneesheer worden gesteld. De jonge arts, die zijne kennis in deze uit de algemeene wenken, die in de gebruikelijke leerboeken daaromtrent zijn te vinden, heeft geput, beseft al spoedig hoe weinig waarde deze voor de behandeling van een concreet geval bieden. Doch ook de meer ervaren geneesheer moet herhaaldelijk ondervinden, dat de, uit de behandeling van een aantal gevallen verkregen kennis, nog geen waarborg aanbiedt, dat in een gelijksoortig terugkeerend geval de te voren met succes verkregen behandeling ook nu weêr met gunstigen uitslag zal worden bekroond. De reden hiervan is gelegen daarin, dat, in hare pathogenie en aetiologie geheel verschillende ziekten, onder hetzelfde klinisch beeld verloopen, terwijl bovendien ons nog geheel onbekende individueelc verhoudingen op dit verloop en op de resultaten der behandeling van grooten invloed zijn. Toch kunnen m. i. de hierna te noemen wenken een in den regel bruikbaar richtsnoer geven. Evenals bij de behandeling der acute voedingsstoornissen moet ook hier het zwaartepunt gelegd worden in: 1°. De dietetische therapie. Van eene andere therapie toch moge ter bestrijding van enkele verschijnselen wellicht iets zijn te verwachten, voor de behandeling van het grondlijden is zoneier zorgvuldige dietetische behandeling absoluut geen succes te hopen. En nu doet zich hier direct de groote moeielijkheid voor, dat het niet mogelijk is steeds uit den aard der klinische verschijnselen tot de keuze van een in casu passend voedingsvoorschrift met zekerheid te besluiten. Hier blijft het. ook voor den meest geoefende in vele gevallen steeds zoeken en voorzichtig tasten, al moet direct worden erkend, dat de meer ervarene grooter kans heeft dan de minder ervarene spoedig de juiste keuze te doen. De enorme arbeid, die in de laatste jaren aan eene wetenschappelijke bewerking der voeding en der voedingsstoornissen van den zuigeling is gegeven, heeft voor het vraagstuk der dietetische therapie betrekkelijk weinig practisch bruikbare vruchten afgeworpen. Nog steeds is de empirie hier de meest waardige leidsvrouw; vandaar dat de geneesheer met veel ervaring hier veelal met veel meer vrucht werkzaam is dan de wetenschappelijke arbeider. De groote massa voedingspreparaten, die elk oogenblik met schreeuwende reclame worden aanbevolen, bewijst ook wel hoe groot de leemte is in onze kennis omtrent deze aangelegenheden. De fout ligt in hoofdzaak daarin, dat eene methodische beproeving der verschillende preparaten tot dusver nog niet is toegepast en daardoor een objectief oordeel omtrent hun waarde niet is verkregen. Biedert dringt daarom reeds sinds ,jai-en aan op de inrichting van „Versuchsanstalte für Sauglungsernfthmng." Dit denkbeeld is vrij algemeen toegejuicht, doch — jammer genoeg — vooralsnog niet tot uitvoering gekomen. Is eenmaal een voorschrift gevonden, waarbij de ziekteverschijnselen tot stilstand komen, dan dient er nog controle te blijven geoefend. Veelal toch ziet men, dat korteren of langeren tijd na zulk voorschrift de stoornissen opnieuw optreden en niet wijken vóór men het, met aanvankelijk succes gegeven, door een nieuw voorschrift vervangt. Treedt bij een rationeel dietetisch voorschrift geene verbetering der voedingsstoornis in, dan moet de aandacht gevestigd zijn op de mogelijkheid, dat in casu aetiol. momenten buiten het voedsel gelegen, z. a. ongunstige hygiene, ziekten van den zuigeling enz. voor het voortbestaan der stoornis aansprakelijk zijn. In zulke gevallen zij men dus niet te haastig met wijziging van het voedingsvoorschrift, doch trachte men eerst genoemde aetiol. momenten te bestrijden. In een geval van chronische dyspepsie bij een borstkind waar het zog geene afwijking vertoonde en de zuigeling rationeel werd gevoed, bleek mij dat het kind voortdurend verbleef in een niet geventileerd en benauwd verwarmd vertrek. Ik schreef nauwkeurig de kamertemperatuur voor, liet den zuigeling dagelijks buiten komen en zag toen allengs de stoornis geheel verdwijnen. Ook bij kunstmatige voeding heb ik dezelfde gevallen waargenomen. Evenals bij de acute voedingsstoornissen onderscheid ik: a. de dietetische therapie bij de natuur 1 ijk ge voed en. Hierbij lette men in de eerste plaats op de aetiologische momenten, hiervoor (§ 1) reeds ter sprake gebracht. Bij onregelmatige en overvloedige toediening van de borst worde tot regelmaat en verlenging der pauzen besloten. Het gemakkelijkst geschiedt dii in die gevallen waarin de stoornis met anorexie is gepaard; moeielijk daar waar de zuigeling blijkbaar zeer hongerig is. Men bepale door weging vóór en na het zuigen het quantum zog, dat per maaltijd wordt genomen. Is dit te groot, dan beperke men den duur der maaltijden en make de pauzen 4 & 5 uur. Bij flinke ruime zogsecretie late men dan liefst het kind uit beide borsten de eerste portiën, die het dunst zijn, drinken; verbeteren de verschijnselen, dan kan allengs elk deiborsten in haar geheel worden leeggezogen en liefst zoo, dat bij den eenen maaltijd de eene, bij den volgenden maaltijd de andere wordt gebruikt. Blijkt uit het zogonderzoek, dat hetzelve zeer vetrijk is, dan trachte men de pauze zoo lang mogelijk te maken en geve het kind van beicle borsten bij eiken maaltijd. Is het zog vetarm, dan late men bij den maaltijd niet de 2e borst nemen vóór de eerste goed is leeg gezogen. Heubner raadt bij vetrijk zog onmiddellijk voor het zogen, het kind water of slappe bouillon te laten gebruiken. Ik heb dezen raad meermalen toegepast, doch zonder succes. Bij de dyspepsia gastrica vond ik veelal een bizonder hoog vetgehalte. Hier late men dus ook bij eiken maaltijd de eerste (vetarme) portiën van beide borsten drinken. Bij de d. intestinalis moet bij voldoende zogsecretie de pauze op minstens 3 uur worden gesteld en beurtelings de een of de andere borst worden gegeven, zoodat elke borst 6 uur pauze krijgt. Veelal, doch niet in den regel kan door scheik. en microscopisch onderzoek afwijking in het zog worden geconstateerd (blz. 50). Wijken nu de verschijnselen der chron. dyspepsie niet, doch blijft het kind daarbij in gewicht toenemen dan is er geen reden om van zoogster te wisselen. In vele gevallen kan men bij natuurlijk gevoeden waarnemen, dat eene chronische voedingsstoornis maanden achtereen blijft voortbestaan zonder eenigen invloed op het gedijen of op het welbevinden uit te oefenen. Tot voedselwijziging ga men dan alleen over wanneer de zuigeling duurzaam te zeer wordt gekweld door koliekpijnen (dus zeer lastig is) en daarbij het lichaamsgewicht niet toeneemt. Wanneer een zuigeling, althans na de eerste levensmaand, gedurende weken achtereen onbeteekenend in geicicht toeneemt, dan helpen, naar mijne ervaring, de zooeven gegeven wenken met betrekking tot de regeling der maaltijden in den regel echter niet, doch zag ik alsdan alleen herstel door wisseling der zoogster of bijvoeding, al was in casu niet eenige afwijking in het zog geconstateerd. Ook in de hiervoor bedoelde gevallen (blz. 91) waarin de zuigeling met weerzin de borst neemt, was ik in den regel genoodzaakt tot wisseling der zoogster of bijvoeding te besluiten. Bij constitutie-anomalien der zoogster z. a. vetlijvigheid en hystero-anaemia moest in den regel het zoogen worden opgegeven. In die gevallen heb ik herhaaldelijk de aanwezigheid van colostrumlichaampjes of wel zeer belangrijke afwijking in het vetgehalte geconstateerd. In de gevallen echter waar eene luxueuze voeding of verkeerde hygiene der zoogster als oorzaak werden vermoed, gelukte het veelal door passende voorschriften verbetering en genezing te verkrijgen. Bij onvermogen om te zuigen door aangeboren misvorming (aan lippen of in mondholte) of lichaamszwakte van den zuigeling, zal zoowel bij natuurlijke als bij kunstmatige voeding moeten worden gebruik gemaakt van gavage enz. (V. Z. blz. 43). Bij ziekte van den tepel is de eerste opdracht dezen tot genezing te brengen (V. Z. blz. 41). Zoolang de tepels wond zijn mag van tepelhoedjes worden gebruik gemaakt. Zoodra de tepels zijn genezen moeten m. i. deze tepelhoedjes worden achterwege gelaten. Wanneer men door onvoldoend promineeren der tepels genoodzaakt is van tepelhoedjes gebruik te maken, dan ziet men veelal voedingsstoornissen optreden (blz. 10), die meestal ten slotte nopen het zoogen op te geven. Alvorens tot loisseling der zoor/ster te besluiten kan bijvoeding worden beproefd. Ik pas deze toe niet alleen daar waar onvoldoende zogsecretie is, doch beproef haar ook als bij ruime zogsecretie er aanwijzing is tot wisseling der zoogster. De bijvoeding laat ik gewoonlijk met de borstvoeding afwisselen zóó dat b.v. na de eene pauze de borst, na de nu volgende pauze het bijvoedsel wordt gegeven. Omtrent de keuze van het preparaat, dat voor de bijvoeding moet dienen, is niet een algemeen aangenomen regel te geren. Alle reeds vroeger (zie Y.Z.) genoemde kunstmatige voeding-preparaten vinden hunne vurige vereerders en heftige bestrijders, zoodat de keuze eenigszins afhankelijk is van individueele appreciatie en inzichten omtrent hun waarde. Op grond mijner eigen ervaring dient als normaal voedsel de koemelk, verdund en toegediend volgens de volumetrische methode (V. Z. blz. 88) in de eerste plaats te worden beproefd. Karnemelk (V. Z. blz. 71) geef ik gaarne bij groene dyspeptische faeces en daar naar de ontlasting meer serum dan faeces bevat. Bij de met obstipatie verloopende chron. voedingsstoornis geef ik gaarne gepasteuriseerde koemelk. Erlangt men met koemelk of karnemelk geen succes, dan is bijvoeding met bussenmelk, melk verdund met plantenafkooksel of met kalfsbouillon, IN'estle's kindermeel en verder alle hierna bij de dietische behandeling der kunstmatig gevoeden nog te noemen preparaten, te beproeven. Herhaaldelijk kan men waarnemen, dat, zoodra bijvoeding wordt toepast, de zogsecretie allengs vermindert, om alras voor hoogstens '2 maaltijden per etmaal te kunnen dienen. Laten de uitwendige omstandigheden het toe dan is het daarom het best tot wisseling der zoogster van begin af te besluiten. Kan dit echter niet geschieden, dan zal volgens de gegeven voorschriften (zie V. Z.) tot algeheele kunstmatige voeding moeten worden overgegaan. In gevallen waar men congenitale digestiezwakte voor het lijden kan aansprakelijk stellen heeft het uit den aard der zaak geen zin om wijziging te brengen in het dieet. Heeft de zoogster hier voldoende zog en zijn er geene afwijkingen in het zog te constateeren dan kan men meerdere weken afwachten alvorens tot wisseling van voedsel te besluiten. b. de dietetische therapie bij kunstmatigen gevoeden. Hier dient in de eerste plaats de aandacht gevestigd op de aetiol. momenten (bl. 10, worden voortgezet, doch dient tot natuurlijke voeding, eventueel naast de kunstmatige, te worden besloten. In enkele gevallen komt het tijdelijk voor, dat de zuigeling hetzij door lichaamszwakte of andere omstandigheden elk voedsel weigert. Alsdan moet gavage in overweging worden genomen. Het spreekt van zelf, dat daar waar bij een bepaald kunstmatig dietetisch voorschrift genezing is erlangd, hetzelve voor den ganschen zuigelingleeftijd niet zal kunnen bestendigd blijven omdat bij het wassen van den zuigeling aan den aard van her voedsel nieuwe eischen worden gesteld. c. dietetische therapie bij gemengd voed. sel. Hier zal de dietetische'therapie al naar gelang der omstandigheden als die der natuurlijk of als die deikunstmatig gevoeden moeten worden geleid. In de meeste gevallen waar tot gemengde voeding is overgegaan, geschiedde dit omdat bij uitsluitend natuurlijke voeding de stoornissen optraden. In deze gevallen is het de opdracht de juiste keuze van het kunstmatig bij voedsel te bepalen. In sommige gevallen echter is de zogsecretie nog ruim genoeg om tijdelijk het bijvoedsel geheel achterwege te laten en zoodoende eene uitsluitend natuurlijke voeding te beproeven. Deze proef is mij meermalen gelukt en zoo kon ik, door bij gemengde voeding tot uitsluitende borstvoeding terug te keeren, de stoornissen soms zien wijken. Gelukt de proef niet, dan zal verder overeenkomstig de sub a genoemde voorschriften moeten worden gehandeld. 8 2°. De mechanische en medicamenteuze therapie speelt bij de behandeling der chronische stoornissen slechts een ondergeschikte rol. Hier zij men met geneesmiddelen zeer sober: veelal zelfs kunnen zij gedurende den ganschen duur der behandeling zonder bezwaar achterwege blijven. In elk geval zij men er op bedacht, dat deze therapie alleen, d. w. z. zonder zorgvuldige dietetische behandeling geen succes geeft. Bij congenitale digestiezioakte zijn stomachica (pepsin; amara: tinct. amara, tinct. nucis vomicae ) op hun plaats. Bij dyspepsia gastrica kan één enkele maaguitspoeling soms duurzaam het braken tot stilstand brengen. Gaarne geef ik hier ook alkaliën, met name Karlsbad Muhlbrunn (b. v. per maaltijd 75 melk + 75 water + 15 Muhlbrunn alle 8 uur bij een zuigeling van 3 maanden) tot het braken eindigt. Ik heb van dit middel soms zeer gunstige werking gezien. Men zij er op bedacht, dat de faeces veelal groen worden. Ook andere alkaliën z. a. bicarb. natric, aqua calcis, magnesia usta enz. kunnen hier resultaat geven. In andere gevallen echter schijnt zoutzuur meer aanbevelenswaardig; ik zelf echter heb van dit middel zelden effect gezien. Bij de d. gastrica die met zeer belangrijken meteorisnms gaat gepaard, raad ik éénmaal daags een slappen NelATON-catheter in het rectum te brengen. Door deze manipulatie ontsnappen de overvloedige gassen gemakkelijk. Deze kunstbewerking worde dan gevolgd door massage van den buik. Deze geschiedt als volgt: Langs het verloop van het colon van af de ileocoecaalstreek gaande naar de flexura sigmoidea (alzoo nagenoeg in een cirkel met den navel als middelpunt) wordt met zachten druk gedurende ongeveer 10 minuten gemasseerd. Ik laat gewoonlijk tweemaal daags masseeren. Bij de dyspepsia intestinulis en den dundarmcatarrk leid ik, ter verwijdering van den in abnormale gisting verkeerenden darminhoud, de behandeling gaarne in met een laxans en kies ik dan ol. ricini of wel calomel (3 poeders; de eerste 2 poeders met Va uur pauze; zoo noodig de derde poeder Va uur na het gebruik van de 2'). Gewoonlijk ziet men dan de diarrhee gedurende de eerstvolgende dagen verminderen of verdwijnen. Treedt de diarrhee allengs weer in dan geef ik bij zure reactie der faeces Karlsbad-Muhlbrunn (zie blz. 114) of andere alkaliën. Bij de groene diarrhee met alkalische reactie wordt door de Franschen het acid. lacticum zeer aanbevolen. Ook ik zag van dit middel in een enkel geval succes. Indien de diarrhee het karakter van dundarmcatarrh vertoont, dan zijn tannalbin, tann. chinic, bismuth, zoutzuur of nitras argenti al of niet met opium, Pulvis Doveri te beproeven. Bij stinkende faeces geef ik gaarne antiseptica voor den darm: benzonaphtol, kleine doses calomel, doch vooral kreosootpreparaten onder welke het crcosotal de meeste aanbeveling verdient. Eenige uren na het gebruik van dit middel kan men gewoonlijk reeds den reuk naar teer aan de faeces waarnemen. Daar waar het beeld van den chronischen dikdarmcatarrh optreedt, leide men de behandeling in met ol. ricini (alle l/3 uur eierlepel tot werking volgt). Gewoonlijk treedt dan eene verbetering op. Zoo 8* deze echter slechts tijdelijk bleek, ga men over tot (likdarmirrigatie met 1% tannin-oplossing, aanvankelijk een maal daags, later om den dag. In lichtere gevallen en daar waar pijnlijke tenesmi aanwezig zijn, heb ik stijfsellavementen met succes aangewend. Van geneesmiddelen komen hier de adstringentia, die hare werking in den dikdarm ontvouwen z.a. tannalbin en tannas chinic. het meest in aanmerking. Een groote roep bij deze aandoening heeft ook Calumba vooral in gevallen met anorexie gepaard. Door Widerhofer is de guarana (Paullinia Sorbilis) als specificum bij den chronischen dikdarmtarrh aan bevolen. Hij geeft binnen 24 uur 3 doses, achtereenvolgens elk van 0.5, 1 en 1.5 gram. Zoo noodig wordt dit na eenige dagen opnieuw herhaald. De chronische enteritis wordt, naar gelang de maagdarm-stoornissen het beeld van de dyspepsie, den dundarm- of den dikdarm catarrh vertoonen, overeenkomstig de bij die vormen gegeven voorschriften behandeld. Van niet minder belang dan de beschreven therapie is voor het erlangen van een gunstig resultaat bij de behandeling der chron. voedingsstoornissen de grootste stiptheid ten opzichte van de hygiene. Zindelijkheid, reinheid bij de verzorging van het voedsel, het luchten der kamer, enz. enz. moeten zorgvuldig worden in acht genomen. Therapie der complicaties. Deze geschiede volgens de regels bij elk der ziekten in gebruik. Bij belangrijke anaemie, morb. Barlowi en algemeene hyclrops kan men door wat meer versch en minder gesteriliseerd of fabriekmatig bereid voedsel toe te laten in den regel verbetering zien optreden. Men geve hier gepasteuriseerde, in plaats van gesteriliseerde melk. Verder kleine hoeveelheden vruchten z.a. druiven (3 tot 6 per dag voor een zuigeling van 3 —9 maanden, goed geschild en van pitten ontdaan), citroen- of sinaasappelsap (3 maal daags 5 tot 10 droppels), zuren appel (fijn geschaafd en met suiker vermengd 3 a 5 maal daags een halve eierlepel); bij oudere zuigelingen groenten (één paplepel tot hoogstens 1 eetlepel daags van worteltjes, spinazie of aardappelenpurée). In den regel zag ik deze complicaties optreden bij gevallen, die onder het beeld der chronische dysp. gastrica of dikdarm-catarrh verliepen. De genoemde voorschriften werden zonder bezwaar voor de voedingsstoornis gewoonlijk goed verdragen: meestal zelfs zag ik dat met de verbetering, die in de complicatie door deze behandeling optrad, ook het grondlijden allengs hemelde. De ziekten der ademhalingsorganen worden bij voorkeur door uitwendige middelen (Priesnitz's omslagen, ung. jodatum) en vooral door bestrijding van het grondlijden, behandeld. Huidziekten komen gewoonlijk niet tot genezing als niet naast de locale therapie ook de voedingsstoornis wordt behandeld. Ook bij de overige, hierboven genoemde complicatien moet aan de voedingsstoornissen in de eerste plaats de aandacht geschonken. In een door mij waargenomen geval van tetanie die eene chron. v. s. compliceerde, zag ik het lijden allengs wijken alleen door bestrijding der voedingsstoornis. Bij die chronische voedingsstoornissen, die op den bodem van een constitutioneel lijden verloopen en die dus als secundaire voedingsstoornis zijn te beschouwen, moet het grondlijden worden bestreden. Bij syphilis is alsdan eene antiluetische kuur, bij vermoeden op tuberculose eene behandeling met kreosootpreparaten (bij voorkeur creosotal) aangewezen. LITERATUUR. Nii,. Filatow. Klinische Vorlesungen ueber DarmKatarrhe der Kinder. Wien, Josef Safar. Biedert. Die Kinderernahrung im Sauglingsalter. Stuttgart, Ferd. Enke. Monti. Die Erkrankungen der kindlichen Verdauungsorgane. Kinderheilkunde in Einzeldarstellungen. Berlin, Urban und Schwarzenberg. H. Widerhofer. Die krankheiten des Magens und Darmes. Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheiten. Tilbingen, Lauppschen Buchhandlung. O. Heübneh. Die Behandlung der Verdauungsstörunge des Sauf/lings. Penzoldt und Stintzing's Handbuch der Therapie innerer Krankheiten. A. Epstein. Die Verdauungsstörunge im Sauglings(dter. Ebstein und Schwalbe, Handbuch der praktischen Medicin. Marfan. Les gastro-entérites des nourrissons. Paris Masson et Cie. CASUÏSTIEK. Geval 3. Dysp. chron. bij borstvoeding; slechts één functioneerde borst. Herstel door bijvoeden met melk en water »ï. A. T. N. 27j maand. Sinds eenige weken dag en nacht schreeuwen; komt niet aan. Defec. traag. Groene luiers. Uitsluitend borstvoeding, doch onregelmatig. Rechter borst atrofisch, functioneert niet meer na abscessus mammae. St. 2/X. 4600. Nauwelijks 10 c. c. zog te verkrijgen. S.g. 102U. Vet. 4.55 %• V. 3 calomelpoeders. Bijvoeden melk water 5a. 9/X 4800. Rustiger. Defec. normaal. lti/X. 5050. 1/XI. 5350. Bleef goed. Geval 4. Dysp. chron. bij ruime zogsecretie; geen afwijking ;n het zog; genezen door bijvoeden van melk en water 55. A. J. W. 7 weken. Heeft sinds 5 weken groene luiers; lastig; komt niet aan; defec. 3 a 5 maal daags; uitsl. borst doch onregelmatig. St. 7/1. 4200. Zog vloeit spontaan af. Nerveuze moeder. Na uit rechter borst 20 c.c. voor onderzoek te hebben opgevangen, drinkt het kind uit deze nog 100 c. c. S. g. 1034. Vet 2.2 %; miscrosc. normaal. V. Regelmatig voeden. 14/1 4250. Onveranderd. Byvoeden melk en water 55. 20/1 4400. Verbetert. 30/1 4750. 14/11 5200, geen klacht. 28/11 5650. Hersteld; bleef goed. Geval 5. Dysp. gastrica chron. bij borstkind, genezen door bijvoeden met karnemelk. A. Pol. n°. 1624. 6 weken. Sinds drie weken voortdurend lastig. Neemt borst met tegenzin. Uitsluitend borst. Ruim zog. Spuwt zeer veel en zuur; defec. traag. St. 17/IV. 3950. Faeces donkerbruin, eenigszins vast en neutraal. Uit rechter borst na 3 uur gemakkelijk opgevangen 20 c. c. met 2.2 % vet. Uit linker borst na Va uur pauze ook zeer gemakkelijk 20 c. c. Kind zuigt echter slechts 20 c. c. en met traagheid. V. Regelmatig voeden; uitsl. borst. 24/IV. 3900. Onveranderd. Bijv. melk en rijstewater 5a. 1/V. 3900. Onveranderd; faeces zeer vast: éénmaal in drie dagen defec.; wilde de borst nauwelyks nemen. Bijvoeden karnemelk. CASUÏSTIEK. 8/V. 4100. Defec. spontaan; geel; zwak zuur; spuwen vermindert. 15/V. 4300. Gaat goed. Bleef bij verdere observatie goed. Geval 6. Enteritis chron. bij borstkind; vetarm zog: herstel door bijvoeding met karnemelk. A. Pol. n". 1632. 2 maanden; zeer lastig; valt de laatste 4 weken voortdurend af; braakt onmiddellijk na eiken maaltijd; somwijlen diarrhee, groen of geel; alleen de linker borst functioneert. werd uitsl. met borst doch onregelmatig gevoed. St. 26/IV. 3700. Eenigszins atrofisch kind; schilferende huid. Hik en ructus. Ruime zogsecretie. Vet 1.95%. s.g. 1035. Drinkt 40 c.c. Met canule sereuze, gele, zure faeces. V. 3 calomelpoeders. Regelmatig, uitsluitend borst. 3/V. 3750. Is rustiger. Had laatste 2 dagen slechts 1 maal defec. Faeces gele homogene massa, aan de oppervlakte groenachtig verkleurd. Bijvoeden karnemelk. 10/V. 4350. Belangrijk verbeterd. Defec. spontaan. 2 maal daags geel en vast. 17/V. 4600. Gaat zeer goed. Faeces ruiken zuur, doch reageeren alkalisch. 29/V. 5100. Bleef goed. Geval 7. Dyspepsia acuta bij borstkind door acute ziekte der zoogster. A. Pol. n°. 1856. 5 maanden; voeding aan de borst verliep zonder eenige stoornis. Sinds 8 d. groene diarrhee en braken; lastig; moeder kreeg voor 10 dagen influenza. St. 20/XI. 7050. Krachtig flink kind; dyspept. luiers zuur. V. De pauzen van 3 op 4 uur verlengd; zoo noodig tusschentijds water. 27/XI. 7250. Na 4 dagen was het kind weer hersteld. Moeder geheel hersteld. Geval 8. Chron. voedingsst. bij prematuur borstkind; ruime zogsecretie; genezen door bijv. met karnemelk. A. Pol. n°. 1859. 12 weken. Sinds laatste weken dag en nacht schreien; komt niet aan; uitsluitend borst, onregelmatig; defec. frequent groen of geel; spuwt niet. Is 3 weken te vroeg en niet geheel voldragen geboren. De rechter borst functioneert slecht; de linker goed. St. 28/XI. 2760. Eenigszins atrofisch. Faeces groen geel homogeen, doch sterk zuur reageerend. Uit linker borst ge- CASUÏSTIEK. makkelijk 20; uit rechter borst zeer moeielijk 15 c. c. te drukken. Drinkt uit 1. b. 50, doch dan de borst nog flink gevuld. V. Uitsl. borst, doch regelmatig. 4/XII. 2700. Onveranderd; bijvoeden karnemelk. 11/XII. 3200. Zeer rustig; 4 maal daags gebonden, gele, homogene faeces. Eryth. nates. 25/XII. 3800. Wilde de borst alleen nog 1 maal daags nemen. 5/1 4300. Geene klacht; spuwt soms nog. 18/1. 4550. Bleef goed. Geval 9. Ghron. dundarmcatarrh bij borstvoeding door mierveediny. Herstel door regelmaat. A. Pol. n°. 1713. 6 weken; sinds 3 weken groene spuitende defecatie; soms lastig; soms spugen; komt goed aan. Flink te zuigen. Wordt alle 2 uur gevoed. St. 12/VII. Gew. 4950. Flink kind. Met canule veel serumlioudende gele, zwak alkalische faeces. Rechts en links gemakkelijk 20 cub. c. zog; kind drinkt 00 gram, daarna uit borst nog flink zog te drukken. V. Pauzen 3 a 4 uur; Acid. lacticum. 19/V1I. 5100. Rustiger; luieis beter. Met canule zure, nog eenigszins dyspeptische gele faeces. Acid. lactic. eindigen. 26/VII. 5300. Hersteld ; bleef goed. Geval 10. Chron. dyspepsie bij borstvoeding; laag vetgehalte viet ruim zog; herstel door bijvoeding van melk met rijsteicater; intercurrent secundaire voedingsstoornis door coryza. A. Pol. n°. 1783. 5 maanden; sinds eenige weken frequente groene defecatie; spuwt niet; lastig; uitsluitend borst. St. 17/IX. Gew. 6'300. Dyspept. faeces. Zuigt 100 gram. Zog s. g. 1030; vet 1.0 °/0. 24/IX. 03oo. Onveranderd. Bijvoeden melk met rijstewater gelijke deelen. 2/X. 0850. 9/X. 7loo. lü/X. 7000. Ging goed; doch de laatste 4 dagen lastig, hoesten, snuffelen en groene luiers (door sec. stoorn.). 23/X. 7100. Verbotert. 8/XI. 7800. Hersteld. Bleef goed. Geval 11. Chron. dyspepsie bij kunstmatige voeding; voortdurend gewichtstoeneming, niettegenstaande het voortbestaan der dyxp. verschijnselen; genezen door melk met haver gortwater. A. Pol. n°. 1048. 3 maanden; vanaf 3e week sukkelend met CASUÏSTIEK. voeding; diarrhee afwisselend met obstipatie; gebruikt bussenmelk 1:16. St. 22/V. 5250. Flink kind. Met canule dyspeptische bussenmelkfaeces van zure reactie. F. 8 dagen uitsluitend bussenmelk 1: IC, doch regelmatig voeden. '29/V. 5200. Spuwt nog veel; defec. goed. Bussenmelk 1:12. 5/VI. 5400; frequente defecatie. 12/VI. 5600. Hersteld. 23/V1. 5050. Sinds 5 dagen weêr stinkende frequente, witte faeces. Bussenmelk 1:20 en 3 calomelpoeders. 30/VI. Defec. normaal, b. m. 1:16. 5/VII. 6'150. 5 a 6 maal daags zeer licht gekleurde alkalische faeces. 12/VI1. 6250. Faeces zuur; braakt weer; bussenmelk 1:16. 29/VII. 6400. Tierig. 26/VII. 6550. 1/IX. 6850. Obstipatie, afwisselend met diarrhee; spuwt niet. Urticaria. Melk met havergortwater. 8/1X. 7000. Gaat goed; dyspept. verschijnselen geweken. Bleef goed. Geval 12. Acute dyspepsie bij kunstmatige voeding; secundaire voedingsstoornis na coryza. A. Pol. n°. 1708. 3 maanden; voeding verliep steeds zonder stoornis; had steeds melk met water aa; sinds 6 dagen koortsig, snuiïelen door den neus en zeer lastig. St. 10/V11. 5200. (Joryza. Dyspept. faeces; braken. V. Calonielpoedertjes; 1 melk -(- 2 water. 12/V1I. Darm verschijnselen geweken; coryza verbetert. 17/VII. 5200. Geen klacht, melk en water aï. 23/Vil. 5400. Hersteld; bleef goed. Geval 13. Chronische dyspepsie, zich aansluitende aan eene acute gastro-enteritis bij kunstm. gevoed kiiul. Bussenmelk, aanvankelijk zonder succes, leidt later tot herstel. A. A. S. 6 weken, werd steeds gevoed met melk en gortwater zonder stoornis. Sinds eenige dagen braken en diarrhee; sinds gisteren spuitende diarrhee, koorts en stuipen. St. 20/1. Gew. S25o. Lichte collaps; huidplooi blijft staan. Sereuze neutraal reageerende faeces. Het beeld van acute gastro-enteritis. F. Zoutzuur. Waterdieet. 22/1. :1000. Braken geëindigd; diarrhee, niet meer spuitend, 9 CASUÏSTIEK. vermindert; faeces groen stinkend, niet meer uitsluitend sereus. Nestle 1:20; creosotal. 27/1. Diarrhee houdt aan, zonder stank. Uitsluitend rjjstevvater. l/II. Darmverschijnselen komen tot staan. Rystewater afgewisseld met melk en bouillon. 3/II. 3250. Stinkende faeces. Bussenmelk 1:18. 10/11. 3550. 17/11. 3900. Defec. traag; zeer lastig; meteorismus. Koemelk en water l/III. 3'JOO. Het braken neemt na liet gebruik der koemelk toe. Lastiger dan te voren; faeces zeer licht van kleur; teruggekeerd tot bussenmelk. 8/III. 4100. 15/111. 4500. Bleef goed. Geval 14. Acute dyspepsie bij kunstm. voed. als secundaire stoornis door acute ziekte der ademhalingsorganen. A. B. T. 3 maanden; voeding verliep steeds zonder eenige stoornis; voeding steeds koemelk en water gelijke deelen; kreeg 3 dagen geleden het eerst een koud bad; den volgenden dag hoesten, koorts, lastig en gisteren bovendien diarrhee. St. 8/111. 4500. Flink kind. T. 38.0. Coryza; dili'. bronchitis. Met canule gele, neutrale, eenigszins dunne taeces. V. Waterverband om borst: ol. olivarum in neus gedroppeld. 1 melk -f 2 water. Zoutzuur. 10/111. 4öoo. Minder lastig; overigens onveranderd. 15/111. 4600. Darm verschijnselen geweken; tierig; T. 36.5; coryza en bronchiaalcatarrh geweken. Melk en water gelijke deelen. 22/111. 4800. Geene klacht, bleef goed. Geval 15. Acute gastro-enteritis (pyretische vorm; enteritis follicularis) bij kunstm. gev. kind. A. G. B. 9 maanden. Werd gevoed tot 7e maand met borst. Na dien tijd onv. koemelk. Bleef steeds gezond. Gisteren trad zonder aan te wijzen oorzaak braken op, gevolgd door zeer frequente diarrhee van kleine hoeveelheden groene sl ij mi ge massa's. Daarbij koorts met convulsiën. St. 27/IX. Apathisch; 40.2° C., parese van sphincterani: groene, slijmige, weinig copieuze faeces. V. Pbiesnitz omslag om den buik. Waterdieet. Zoutzuur. 28/IX. Had laatste etmaal 10 maal defec. Braakt niet. 40.3°. Onveranderd. Rystewater; tannas chinini. CASUÏSTIEK. 29/IX. Alg. toestand beter. 38° C. Buik ingevallen; huidplooi blijft staan. Enkele luiers alleen urine bevattend; had nog 4 maal defec. in het laatste etmaal. Nestle 1:20. 1/X. 3 maal defec. met beeld van dundarmcatarrh. 3/X. Alg. toestand gunstig. Ruime diurese. Bü afwisseling Nestle, of melk met water gelijke deelen. 6/X. Hersteld, tot onv. koemelk teruggekeerd. Bleef goed. Geval 16. Acute gastro-enteritis (algide vorm; cholera inf.) bij kunstm. voed. A. B. S. 6 maanden; was steeds kunstmatig gevoed met koemelk en water (Soxhlet). Behalve enkele, van tjjd tot tijd terugkeerende, lichte dyspeptische verschijnselen, die na passende behandeling snel gezagen verliep de voeding zonder stoornis. Sinds 8 d. lastig; minder tierig dan gewoonlijk en wat frequente, stinkende defecatie, anorexie. St. 10/X. 5350. Eenigszinsapathisch. Gele, veel sorumlioudende, zwak alkalische faeces; braakt na eiken maaltijd. T. 36. V. Bussenmelk 1:18. Zoutzuur. 11/X. Darmverschijnselen heviger. Braakt alles uit. Lichte collaps. Waterdiect. 12/X. 4900. Fontanel ingevallen; koud en bleek; onrust; geinjicieerde conjunctivae; lichte strabismus (hersenverschijnselen; hydrocephaloid); braken en diarrhee hevig. Rystewater. Campher. 13/X. Onveranderd. Diarrhee vermindert; soporeus. 14/X. Comateus, exitus lethalis. Geval 17. Chronische dyspepsie (in den regel d. gastrica, soms d. intestinalis); in den regel alkal. faeces; voedselwijziging bij voortduring zonder resultaat; eindelijk tocli herstel na gepasteuriseerde melk. A. D. O. 16 dagen, komt niet aan; veel spuwen; frequente defec.; gevoed 1 melk met 2 water; onregelmatig gevoed. St. 1B/X. 3500. Tympanitis. Vaste; stinkende; gele faeces van alkal. reactie. V. Bicarb. natric; regelmatig voeden. 20/X. 3500. Onveranderd. Bussenmelk 1 : 16. 29/X. 3650. Braken verminderd. Diarrhee; ructus; hik. 5/X1. 3800. 7/XI. 3800. Was zeer lastig. Braakt weer veel; vaste defec. alkalisch. 12/XI. 3900. Zeer lastig. Gepasteuriseerde koemelk 1 op 2 water. 19/XI. 4000. Braken verminderd; groene dyspeptische faeces. 9* casuïstiek 26/XI. 4200. Eryth. nates 3/XII. 4250. Had laatste dagen weer diarrhee. Met canule catarrhale alkalische faeces. Melk met rijste water. 10/XII. 4500. Somwijlen nog braken. Faeces geel, 3 maal daags; rustig. Met canule gele homogene, zwak zure faeces. 3/1 4800. Bleef goed. Sinds gisteren weer zeer lastig; frequent braken; obstipatie. Zoutzuur. 10/1.4HOO. Zeer lastig; braakt veol; tympanitis. Gepasteuriseerde molk 1:1.17/1.4950. Braken verminderde; dyspept. groene faeces; rustig. Continueeron. 24/1. 5200. 31/1. 5300. Bleef goed. (i eval 18. Chronische enteritis bij kunstmatige voeding; genezing na karnemelk. A. P. T. 6 maanden. AVoog bij de geboorte ongeveer 4000. Vanaf geboorte sukkelend met voeding. Heeft successievelijk melk met water, met rijst- en gortwater, bussenmelk enz. in verschillende verdunningen gebruikt. Voordurend echter diarrhee; somwijlen gepaard of afwisselend met obstipatie en braken. Valt voordurend af. St. 22/V. 3400. Atrofisch; slappe ingevallen buik: schilferende huid; droge roode mond; eryth. nates. V. 3 calomelpoeders. Bussenmelk 1:16. 29/V. 3350. Neemt voedsel goed. Braakt niet. Defec. 1 a 2 maal daags; geel. 5/VI. 3150. Laatste 4 dagen voordurend braken van zure sl ij mi ge massa's. Obstipatie. Karnemelk. 12/VI. 3450. Rustig. Braakt nog wel; doch faeces geel van goede consistentie 2 maal daags; zuur. 19/VI. 3900. Gebruik 1 Va L- karnemelk daags. 10/VII. 4600. Geene klacht; spuwt nog wel. Eryth. nates. 24/VII. 5000. Bleef goed. Geval 19. Di/spepsia gastrica-chronica bij kunstmatige voeding; genezing na karnemelk. A. Pol. n°. 1834. 10 weken; in de laatste weken lastig, braken, defec. traag; komt niet goed aan; had eerst 1 melk + 2 water; toen bussenmelk 1 op 15 a 20. St. 3/XI. 3500. Tympanitis. Met canule gele, vaste, stinkende, neutrale faeces. V. 1 melk + 2 water -f- Muhlbrunn. 8/XI. 3500. Onveranderd. Faeces geel, homogeen, minder vast, zwak alkalisch; lastiger dan te voren. Continueeren. casuïstiek. 15/XI. Diarrhee. Muhlbrunn weglaten. 29/XI. 3050. Spuwt veel: faeces alkalisch; karnemelk. 4/X. 4000. 25/X. 4600. Rustig: toch van tijd tot tijd braken en soms diarrhee. Met canule gele, homogene, weeke, zwak zure faeces. Bleef geregeld toenemen in gewicht. Geval 20. Dysp. chron. bij gemengde voeding; tijdelijke verbetering door uitsl. borstvoeding : intercurrent acute secundaire v. s.; duurzaam lieratel na bijvoeding met koemelk. A. P. T. 3 maanden. Had eerste 6 weken uitsluitend borst; daarna bijgevoed met koemelk en water. Spuwt veel: defec. steeds traag; komt flink aan. St. 1/IX. 5850. Met canule slijmige, zwak zure gele faeces. Zuigt 130 gram. V. Uitsluitend en regelmatig borstvoeding. 12/IX. 6100. Geen klacht; eenigszins trage defec. 20/IX. 6250. Spontaan defec.; spuwt niets. 25/X. 6600. Bleef volkomen goed. Sinds een paar dagen koorts, hoesten, lastig, slijmige groene frequente defec. Bronchitis. Zoutzuur. 1/XI. 6650. Koorts en hoesten geweken. Blijft toch lastig: schijnt hongerig. 8/XI. 6700. Trage defec. Bijvoeden karnemelk. 15/XI. 6750. Wilde de karnemelk absoluut niet nemen. Braakt. Trage defec. Bijvoeden bussenmelk. 21/XI. 6800. Verschijnselen onveranderd. Bijvoeden onverdunde gepasteuriseerde koemelk. 28/XI. Braken vermindert. Spontaan, gele niet-dyspep. defecatie. 7/XII. 7100. Bleef goed. REGISTER. Blz. Blz. Aetioiogie. (Algemeene) 5 Darmirrigatie— 38 Aetiol. momenten der V. S. Dentitie 17; — diarrhee.... 67 6; 10; 16 Dietetische behandeling 36 Algide vorm der gastro- Digestiezwakte 19 enteritis 75 Dun- en dikdarmcatarrh 62 Anaemie 100 Dyspepsia, acuta 64 Bacteriën z. o. microben. .. Dyspeptische ziekte, acute.. 60 Bacteriën specifieke 22; — Eczema 101 in faeces 34 Empirie 104 Bacteriotherapie 43 Enteritis follicularis 74 Baden 41 Epstein's classificatie 56 Barlow's ziekte 100 Exantheem 66 Braken en braaksel 27 Faeces 28 Breuken 102 Gastro-enteritis. (Acuta).... 71 Buitentemperatuur. (Hooge). 16 Gastro-enteritis. (Chron.).... 87 Catarrh. (Acute dyspeptische) 62 Gavage 113 Cholera infantum 79 Gehakte stoelgang 65 Chronische catarrh 88 Geneesmiddelen 4J Chronische dyspepsie 88 Huid 79; 101 Chronische dyspept. ziekte. 88 „ (Aandoeningen der)— 36 Chronische enteritis 87 Hydrocephaloid 76; 77 Chloornatrium-oplossing .. •. 84 Hydropath. beh 41 Clysma 40 Hydrops. (Algemeene) 102 Coli-colitis 24 Hygiene 19 Colostrumlichaampjes 49 Hypodermoclyse 40 Contact-infectie 17 Individualiseeren 12 Cyanose 36; 102 Infectie. (Ectogene en endog). 22 REGISTER. Blz. Invaginatie 81 Inwikkelingen 41 Karlsbad-Muhlbrunn 114 Karnemelk 109; 112 Koliekpijnen 27 Lactobutyrometer 47 Lavementen 40 Longcomplicaties 78; 101 Maagcatarrh 97 „ irrigatie 37 Massage 114 Malaria-diarrhee 97 Mechanische behandeling... 37 Medicamenteuze „ ... 41 Meningitis 77 Meteorismus 114 Microben in de koemelk 14 Rol der — i. d. pathogenie 20 Mond en keel 79 Moutsoep 112 Myotonie 102 Nier 78 Nomenclatuur 52 Onderzoekingsmethode 44 Oor 79 Paedatrofia 9(i Pathogenie. (Algemeene)... 20 Prager school 54 Primaire V. S 56; 98 Prolapsus ani et recti 93 Pylorus-stenose. (Aangeb.).. 98 Pyretische vorm, d. gastr. ent 74 Reactie der faeces 33; 111 Blz. Rectumcanule 30 Secundaire V. S 56; 98 Schema van indeeling 59 Sclereem 76 Spenen 18 Slijmvlies aandoeningen 102 Staphylokokken-enteritis... 24 Streptokokken-enteritis.. 24; 73 Stijfseilavementen 40 Syphilis 118 Temperatuur 35 Tepels. (Ziekten der) 9; 108 Tepelhoedjes . 108 Tetanie 102 Tuberculose 118 Urine 34 Urobilin der faeces 32 Versuclisanstalte 104 Vet in faeces 34 Vetdiarrhee 88 Vlokken. (Bruinachtige). 28; 81 Voeding. (Overmatige) 10 Voedsel. (Niet-passend). 11; 110 „ (In bederf verkeerend) 13 Vormelementen in faeces... 33 Wuener school 54 Weigert's fibrin kleur- methode 34 Wisseling der zoogster 106 Zog. (Microben in) 10 Zogonderzoek 46; 50 Zogsecretie. (Afwijkingen in) 6 Zomerdiarrhee 73 Zuurintoxicatie 26