P.V. OORDT, DILATATIE VAN HET CERVÏCAALKANAAL TER SPOEDVER LOSSING P.V. OORDT, DILATATIE VAN HET CERVICAALEANAAL TER SPOEDVER LOSSING DILATATIE VAN HET CERVICAALKAN A AL TER SPOED VERLOSSING P. VAN OORDT DILATATIE VAN HET CERVICAALKANAAL TER SPOEDVERLOSSING. DILATATIE VAN HET CERVICAALKANAAL TER SPOEDVERLOSSING. DILATATIE VAN HET CERVICAALKANAAL TER SPOEDVERLOSSING, ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Mr. D. JOSEPHUS JITTA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG a6 JUNI igoi, DES NAMIDDAGS TEN 4 URE, DOOR PIETER VAN OORDT, GEBOREN TE ROTTERDAM. + + 4- + -h + UITGEGEVEN TE AMSTERDAM DOOR SCHELTEMA EN HOLKEMA'S BOEKHANDEL + + + +• MCMI. cu f/ in the beginning of inanual «»r digital dilatation of the cervix uteri, fust position ; 2, showing limit óf dilatation in the first position ; 3, second position . 4, showing limit of dilatation in the second position ; 5, third position ; 6, limit of dilatation in the third position ; 7, foiirth position ; 8. limit of dilatation in the four,,i position* 9, fifth position; io, sixth position (üarris). (Ontleend aan Hirst. < Histetrics). Fig. II 1)1/. 86). Fig. I (hl/. 83). op den voorgrond staat, alsmede daar waar de bimanueele dilatatie, die wij aanstonds bespreken zullen, onmogelijk blijkt. Harris, die vooral in Engelsche en Amerikaansche boeken over obstetrie wordt genoemd, heeft een zorgvuldig bedachten modus operandi aangegeven, die echter wel wat naar de schrijftafel ruikt en dan ook voor urgente obstetrie te ingewikkeld is. Hij dilateert een ring, de vorigen een kanaal. Wanneer men een rekbaren doch resistenten caoutchoucring ter hand neemt, bijv. een klein week pessarium, kan men zich overtuigen, dat zijn vingerzetting met zorg gekozen is. (Zie fig. I.) Procédé de Harris, (Frarier 1. c. pag. 239). — „La condition indispensable de son exécution, c'est qu'on puisse introduire 1'index jusqu'è, son plus large diamètre. „L'index introduit, si 1'on retire le doigt de manière que la dernière phalange seulement soit a 1'entrée du col, on pourra généralement introduire le pouce a cóté de l'index. „Quand les extrémités de l'index et du pouce seront placées dans 1'anneau, et le second doigt fortement recourbé (le col restant dans une position latéro-dorsale), nous n'avons qu'a garder l'index et le second doigt mis 1'un contre 1'autre, pour former une sorte d'encoche, d'oü 1'anneau, formé par le col utérin, ne pourra pas sortir facilement. Pour faciliter ma description, je désignerai cette manoeuvre sous le noiu de première position manuelle, ou, pour être plus correct, première position digitale de dilatation. „Le pouce, qui repose le long de l'index, se trouve alors porté en avant aussi loin que le permet la lar- geur du col. Une dilatatien considérable peut être ainsi obtenu en continuant ce mouvement du pouce. Mais nous obtenons une dilatation bien plus grande et bien moins fatigante si nous maintenons le pouce immobile sur 1'index, et si nous accomplissons le mouvement en fléchissant ensemble 1'index et le deuxième doigt. Ensuite, quand nous avons gagné un peu de chemin, nous glissons légèrement 1'index et le deuxième doigt, ce qui permet au pouce d'avancer; puis arrivé a ce résultat, nous replagons le pouce contre 1'index. Dans cette position, nous avons toujours un point d'appui, et les flexions de 1'index et du deuxième doigt continuent la dilatation. „Au bont de quelque temps, nous étendons de nouveau les doigts, ce qui permet au pouce de se porter toujours en avant vers 1'articulation métacarpo-phalangienne. Puis, le maintenant fortement sur 1'index, nous renouvelons la flexion a 1'aide de 1'index et du second doigt. „Si les flexions ont été faites d'une manière régulière, nous devons être capable de passer alors le pouce, 1'index et le deuxième doigt. C'est ce que j'appellerai la deuxième position. „Pendant toute cette période, la position du premier doigt par rapport au pouce n'a pas changé. Le col, qui entoure le pouce et les deux premier doigts, repose sur la face dorsale du troisèine doigt, comme il reposait sur celle du deuxième dans la première position. „La force qu'on possède pour élargir provient de 1'immobilité du pouce sur le premier doigt, tandis que la pression est obtenu en courbant 1'index, le second et le troisième doigt, de la manière décrite plus haut. Au bout de peu de temps, la dilatation est suffisante pour laisser passage au troisième doigt. „C'est ce que j'appellerai la troisième position. „Le col, toujours suspendu au-dessus du pouce, a maintenant son point de pression entre le troisième doigt et la face latéro-dorsale du quatrième doigt. Nous continuons les flexions avec tous les doigts et nous continuons a abaisser, en étendant les doigts et le pouce vsrs 1'articulation métacarpo-phalangienne. Bientót nous pourrons introduire le pouce et les quatre doigts et nous arriverons a la quatrième position. „Ici encore, la dilatation s'obtient par la flexion des doigts, quoique 1'index et le second doigt soient plus courbés que le troisième et le quatrième. „La limite de la dilatation, dans la quatrième position, est environ de 23 centimètres de circonférence, pour une main ordinaire. L'extrême limite de la dilatation facile, dans la quatrième position, ne dépassera pas cette mesure, ce qui est a peine suffisant pour entrer la main entière. II faut donc avoir recours a la cinquième position, dans laquelle le col entoure les premières phalanges des doigts et la seconde ou dernière phalange du pouce. „Le mouvement que réclame cette position est 1'extension du pouce et de tous les doigts: en même temps, il faut recourber les doigts, pour diminuer leur empiétement sur la paroi intra-utérine. Une manoeuvre moins fatigante et, peut-être, plus efficace, est la sixième et dernière position. II s'agit de forcer le col a eutourer les os de la seconde phalange et de la première phalange du pouce. „Dans ces deux dernières positions, le clercle de dilatation dépassera la mesure de la main d'au moins 7 centimètres. Ceci naturellement constitue une ouverture plus grande que celle nécessaire a 1'introduction dans la main dans 1'utérus. „Pendant toutes ces manipulations, la main repose sur le vagin et si doucement que, si le travail est bien fait, les spectateurs ne peuvent apercevoir les mouvements du poignet dans la vulve. On n'a besoin ni de tirer, ni de pousser vers le col. „11 est dilaté in situ, tandis que 1'empiétement a 1'intérieur de 1'utérus est réduit au minimum, en recourbant 1'extrémité des doigts dans toutes les positions. Toute main peut supporter la fatigue de cette manseuvre, si la dilatation est possible." Bonnaire is de man der bimanueele dilatatie. Hij publiceerde zijn methode ter toepassing bij placenta praevia (Presse médicale 14 Augustus 1897). (Zie fig. II.) „La femme est anesthésiée profondément et disposée en position obstétricale, les cuisses fiéchies au maximum. Dans la grossesse, lorsque le col est fermé a ses deux orifices, condition exceptionnelle dans le cas de placenta praevia, on présente la pulpe de 1'index a 1'orifice externe et on imprime au doigt un mouvement de vrille. Ce premier obstacle franchi, on aborde 1'orifice interne et on le fait céder de la même manière. Dès qu'elle a pénétré dans 1'orifice interne, 1'extrémité digitale en déprime en tous sens le pourtour par un véritable massage excentrique; on prend soin, dès le début de la manoeuvre, de pénétrer le moins possible dans la cupule du segment inférieur, pour éviter de décoller les cotylédons du placenta praevia. „Peu a peu les mouvements de 1'index deviennent plus aisés et, en un temps variable, selon qu'il s'agit d'une primipare ou d'une multipare, une place suffisante est faite pour 1'introduction du second doigt. „On glisse alors 1'index gauche a cóté du droit, en ayant soin d'adosser les deux doigts sur toute leur étendue. Si le col est court et, mieux encore, s'il est en voie de dilatation, la mise en place des deux index sur 1'orifice interne est des plus faciles. S'il a, au contraire, conservé toute sa longueur et si, en même temps, il est haut situé, en raison du défaut d'engagement du foetus, une petite manoeuvre complémentaire est indispensable pour amener les deux pulpes jusqu'è, 1'orifice interne: on fait abaisser le globe utérin par un aide: ou introduit les deux index dans le col, aussi profondément que possible; on prend appui sur les parois cervicales, en les distendant en travers et, en même temps, on les entraine par en bas. L'une après 1'autre, les deux pulpes digitales glissent, par une sorte de reptation, a la rencontre de 1'orifice interne, a mesure que celui-ci est attiré vers elles, et elles finissent par prendre sur lui une assise solide. „Dès lors, ces deux doigts vont jouer le róle d'une pince dont on écarterait les mors et dont le pivot répondrait aux articulations métacarpo-phalangiennes adossées l'une a 1'autre. La force est exclusivement déployée par les muscles fléchisseurs des doigts; les lèvres du col, déprimées en des points diamétralement opposés, prennent la forme d'une boutonnière. On deplace les doigts en dififérentes directions, de fagon a masser et distendre les parois du col en tous sens. La pression digitale doit être lente, soutenue et sans a-coups; elle doit être progressive, autant que le permettent la vigueur de 1'opérateur et surtout la résistance des tissus; c'est bi en plutót par la continuité de 1'effort que par son énergie qu'on arrivé a faire ceder le sphincter cervical; on doit le fatiguer et non pas le violenter. Au cas oü la pulpe des doigts pergoit de petits craquements dans 1'intimité des tissus, ce qui indique la rupture interstitielle de quelques fibres musculaires, il convient de modérer légèrement 1'effort et de changer ses points d'application. „L'orifice s'élargissant, bientót le médius peut prendre place a cóté de 1'index de la main droite; les trois doigts, adossés deux a un, continuent le même travail, jusqu'a ce que le médius de la main gauche puisse pénétrer a son tour. Le col est distendu dès lors par quatre doigts, appuyant deux a droite et deux a gauche; le déploiement de force devient plus considérable et en même temps moins fatigant. On continue ainsi jusqu'a ce que 1'auriculaire de l'une, puis de 1'autre main, puisse être introduit a cóté des autres doigts. A partir de ce moment, les deux mains ont une prise assez solide sur le col pour en achever la dilatation; toujours adossées par les articulations métacarpo-phalangiennes, elles écartent les lèvres du col, en agissant successivement dans la direction des divers diamètres du bassin. Dès que les doigts peuvent les amener simultanément en contact avec les parois opposées du bassin, la dilatation est aussi compléte que possible" Vermeld moge nog worden de wijze waarop Edgar de kunstmatige dilatatie tracht tot stand te brengen. (Hirst—Obstetrics 1899) Als voorbereiding, bij zeer geringe toegankelijkheid van het cervikaal kanaal wordt de met een kogeltang aangehaakte portio door een instrument gedilateerd. Dit instrument is een tang met dubbel gekruiste beenen, zoodat, wanneer men de handvatsels naar elkaar drukt, de bek uiteenwijkt. Vervolgens wordt één vinger ingebracht, als er plaats komt voor een tweede, de gelijknamige vinger van de andere hand. Afwisselend wordt nu eens de sagittale dan weer de dwarse afmeting meer gerekt, en bij verder komende ontsluiting meer vingers ingebracht. De rugvlakten der hand worden echter niet tegen elkaar aangelegd, zoodat men meer met den geheelen arm werken kan en niet uitsluitend met de flexoren van den onderarm. Men zal dan ook minder moe worden, doch overigens biedt het procédé, dat bezwaarlijk een afzonderlijke methode kan heeten, geen bijzondere voordeelen. Coromilas te Athene wil het gebruik van interne ocytocica (quinine) met de manueele dilatatie verbinden (Comptes rendus du Congrès de Gyn. et d'Obst. Amsterdam 1899, pag. 746). Het behoeft wel geen betoog dat dit een ijzer en leemcombinatie is. Zijn opgaven zijn bovendien buitengemeen onduidelijk, zoo spreekt hij van een procédé of methode van Bonnaire, terwijl hij blijkbaar unimanueel dilateerde. Overigens hecht hij veel gewicht aan de rekking van vagina en vulva. Waar men nu manueel dilateeren wil en een keuze heeft te doen uit de genoemde methoden kan men zich richten naar de volgende punten. In de eerste plaats: of de verstrijking van de cervix dan wel de ontsluiting van het ostium op den voorgrond staat. Ter verstrijking is de uni manueele methode van pas, die het best wordt getypeerd door de zoogenaamde dilatation conoïde van Fochier. 7 Ter ontsluiting echter verdient de bimanueele methode de voorkeur, en dan volge men Bonnaire. Waar de beide stadiën doorloopen moeten worden kan men met één hand beginnen tot de verstrijking voldongen feit is geworden, om dan bimanueel tot volkomen ontsluiting verder te gaan. Bij moeilijk bereikbare portio is men uitsluitend op de unimanueele methode aangewezen, intusschen kan het naar beneden drukken van den uterus grooten dienst bewijzen en late men zich niet afschrikken indien de vagina of de vulva zich niet gemakkelijk rekken laat, de moeite die men dan heeft aan te wenden wordt ruim vergoed door de grootere gemakkelijkheid bij de extractie. De bezwaren die tegen de methode van Bonnaire zijn ingebracht, betreffen deels de manueele dilatatie ter spoedverlossing als zoodanig, bezwaren die elders besproken worden, deels zouden zij in 't bijzonder dezen modus operandi aankleven. Genoemd worden dan: de methode is onbruikbaar bij te hoog staande portio. Uit is volkomen waar. Maar het is betrekkelijk. De een zal van te hoog spreken, waar een ander met geduld en handigheid zeer goed slaagt. Ten tweede: de methode is vermoeiend voor den operateur. Dit is ook waar. Maar het is ook weder relatief. Er zijn trouwens zeker evenveel gevallen waarbij de moeite gering was. Wel is waar is de flexie der vingers bij maximale pronatie een eenigszins ongewone beweging; bijzondere oefening wordt echter niet vereischt, veel eerder kan er uit blijken hoe ongegrond het vermoeden is dat het weefsel geweld wordt aangedaan. In geschikte gevallen kan men het zich vergemakkelijken door de handen te kruisen. (Zie fig. III.) Hoe big. III (hlz. c)o). verder de dilatatie dan vordert, des te gemakkelijker wordt de houding. Weinig klemmend is het betoog van Frarier (1. c. 247) dat Bonnaire alleen den nauwen ring van het ostium externum rekt, en niet veel anders doet als de écarteur van Tarnier. Op de dilatatie van dien nauwsten ring komt het juist aan, de andere hebben het minder noodig, zij worden echter wel degelijk meegerekt uit den aard der zaak, en dat zij niet „gelijkelijk" worden bewerkt geeft allerminst recht tot klagen, zoolang de competente portie hun gewordt. Als verschilpunt met den écarteur van Tarnier, noemt Frarier enkel als voordeel der manueele methode, dat zy intermitteerend te werk gaat. Van veel grooter waarde is echter het feit, dat de hand controle houdt op den weerstand van het weefsel, de aangrijpingspunten telkens verlegt, van oogenblik tot oogenblik georiënteerd blijft omtrent den bereikten graad van ontsluiting en bovenal beantwoordt aan den eisch van snelle dilatatie. Manueele dilatatie en spoedverlossing is een span dat samenhoort. Voordat wij de specieele indicaties nader beschouwen mogen hier eenige historise partus uit de Amsterdamsche kliniek, waarbij manueele dilatatie werd toegepast, een plaats vinden. N°. I. 7 Oct. 1898. Journal N". 353. Vr. J. E., 39 j. XII gravida. De 11 vorige malen verliep de partus goed en zonder kunsthulp. Pat. menstr. met 15e jaar en was steeds gezond. Laatste menses 1 Febr. '98. Den 6 Oct. 4.30 vm. begon pat. te vloeien, om 12 uur 's middags werd een tampon ingebracht en pat. ter opname in de kliniek gezonden. Status: Striae lividae en albicantes. Navel verstreken. Buik vooral in de breedte uitgezet. Fundus handdik onder den ribbenboog, kleine deelen links boven. Rug rechts dwars. Harttonen zeer zwak te hooren op een lijn van den navel naar de spina il. ant. sup. dextra 2 cm. van de spina. 145 per minuut. Wegens den tampon wordt geen inwendig onderzoek verricht. 6 Oct. 3.15 nam. temp. 36.2 pols 75, geen weeën— 7 Oct. 12.15 vm. De vrouw vloeit door den tampon heen. De kinderlijke harttonen zijn 88 p. min. De tampon wordt verwijderd en in narcose het cervicaalkanaal gedilateerd volgens Bonnaire. Daar de vrouw vrij sterk vloeit wordt nog voor de ontsluiting geheel volkomen is, een voet afgehaald en de vrucht geëxtraheerd. Belangrijke bloeding trad daarbij verder niet op. De placenta wordt door den handgreep van Credé uitgedrukt, zij is geheel gaaf. De uterus contraheert zich goed. De lippen der portio zijn vrij diep ingescheurd. Hoewel geen bloeding optreedt wordt de uterus getamponneerd en om den buik een drukkend verband aangelegd. De geheele operatie duurde 3k uur. Het kind, dat asphyctisch is, wordt door de gebruikelijke middelen tot respiratie gebracht. Het kraambed verloopt normaal. 20 Oct. in goeden gezondheidstoestand ontslagen. N°. II. 8 October 1898. Journal N°. 356. Vr. E. S., 37 j. XI gravida. 6 kinderen zijn dood geboren. Pat. heeft aan rachitis geleden. Menses op 16-jarigen leeftijd. De gezondheid gedurende deze zwangerschap was goed. Laatste menses 1 Jan. Eerste vruchtbeweging onbekend. Het abdomen is als van een multipara. in de breedte uitgezet. Navel puilt uit. De fundus uteri staat tegen den ribbenboog. Sterke varices op de onderste extremiteiten en aan de genitalia externa. Bekken: plat rachitisch. Dist. spin. il. 28 cM. „ crist. „ 28 „ Conjugata vera 91/2 cM. Omvang bekken 87 „ Bij inwendig onderzoek zijn de lineae innominatae niet af te tasten, het promontorium is te bereiken. Het sacrum is plat. Hoofd op den bekkeningang, beweeglijk. Rug links voor, in fundo groot deel. Hartonen op de lijn van den navel naar de spina ilei ant. sup. sin. 2 cM. van den navel. De ontsluiting is weinig gevorderd, het ostium ext. vertoont multipele inscheuringen, waardoor het moeilyk is met juistheid op te geven hoe groot de ontsluiting is. De schedel laat zich opduwen. Verloop van de baring: Pat. had weeën gekregen 4 Oct 6 u. nam. De vliezen breken 7 Oct. 10 u. nam. Den 8 Oct. 10 u. vm. wordt pat. in de kliniek opgenomen. Voor en na het breken der vliezen waren er sterke weeën geweest. By opname waren ze zeer weinig en zwak. 8 Oct. 12 u. m. Chloroform narcose. Het ostium wordt manueel verwijd volgens Bonnaire tot volkomen ontsluiting. Versie van de vrucht, die bemoeilijkt wordt door den contractiering. Ook de extractie is moeilyk, beide armen zijn opgeslagen en worden ontwikkeld. Het hoofd laat zich niet door den bekkeningang trekken, de vrouw wordt in Walchersche ligging gebracht en geholpen door uitwendigen krachtigen druk gedurende 10 minuten gelukt het ten slotte om 12.30 met den handgreep van Mauriceau den partus te termimeeren. Het kind is dood. De rechter clavicula gebroken Te 12.50 wordt de placenta uit de vagina gedrukt. Om 1 u. krijgt pat. een ergotine injectie wegens vloeien, hetgeen om 4 u. wordt herhaald. Het kraambed verloopt normaal. N°. III. 25 Oct. 1898. Journal N°. 378. Vr. L. R. 31 j. I gravida. Pat. die op haar 18de jaar begon te menstrueeren, heeft naar haar zeggen geen rachitis gehad. Laatste menses 10 Jan. Gedurende de eerste drie maanden van de graviditeit had pat. last van braken, overigens geen stoornissen. In de 4de maand eerste vruchtbewegingen gevoeld, den dag voor haar opname heeft zij ze 't laatst gevoeld. De laatste maand had pat. zenuwtoevallen. De weeën zijn begonnen 23 Oct. 's nachts 12 u. Bij haar opname in de kliniek den 25 Oct. 3 u. nm. was de vrouw dus waarschijnlijk reeds 51 uren in partu. Status: Buik gelijkmatig uitgezet, het meest naar rechts. Kindsbewegingen worden niet waargenomen. De navel is verstreken. Strise lividee. Aan de onderste extremiteiten enkele ectatische venen, geen oedema, geen verkrommingen. Wervelkolom zonder afwijkingen. Bekken: omtrek 87 cM. Dist. spin. 24 cM. „ crist. 27 „ „ tub. ischii Vit + IV2 cM. Conj. inclin. lOt/2 cM. Hoogte symhysis 5l/2 cM. Het abdomen voelt sterk gespannen aan. Tusschen de weeën die snel op elkaar volgen is de meeste weerstand rechts te voelen. Kleine deelen voelt men niet. Stuit in fundo, hoofd links afgeweken boven den bekkeningang. Meeste weerstand van het hoofd aan de linkerzijde. De fundus staat tot aan den ribbenboog. Harttonen rechts onder den navel over een groote uitgestrektheid duidelijk hoorbaar, links niet, zij zijn regelmatig en van gewone frequentie. De urine bevat eiwit. Inwendig onderzoek 24 Oct. 4 u. vm. Ontsluiting 2 cM. Staande vliezen, vrij diep in het kleine bekken. Het voorliggend deel is niet te voelen. Promont. te bereiken. Bij het toucheeren braken de vliezen en liep veel vruchtbaar water af. Nu voelt men het aangelicht als voorliggend deel, met kin rechts achter en neuswortel het diepst. De ontsluiting nam hierbij toe. 25 Oct. 11 u. vm. De ligging van het kind is nog onveranderd. De ontsluiting is ± 4 cM. Contractiering staat halverwege navel en symphysis. In den namiddag worden de weeën krachtiger, ten 3 ure nm. bleek bij nauwkeurig inwendig onderzoek dat de ontsluiting in dorso-ventrale richting 3 cM., in dwarse afmeting 5 cM. was. Het voorhoofd was 't diepst ingedaald, de kin stond rechts vóór (bijna dwars). De contractiering wordt drie vinger breed onder den navel gevoeld. Toen ten 4 ure de baring niet was vooruitgegaan en de contractiering nog hooger stond, werd besloten tot termineeren. In narcose wordt volgens Bonnaire gedilateerd tot volkomen ontsluiting en daarop de hooge tang aangelegd. Het gelukte echter niet het hoofd door den bekkeningang heen te halen. De tang wordt daarop afgenomen en tot perforatie besloten. Een poging tot versie en extractie was gecontraindiceerd door den hoogen stand van den contractiering. Perforatie in den voorhoofdsnaad. Met den cranioklast van Braun wordt daarna het verkleinde hoofd ontwikkeld. Bij de ontwikkeling van den achter liggenden arm wordt door ontijdige tractie plotseling het geheele kind geboren, waardoor een perineaalruptuur tot aan het slijmvlies van den anus wordt veroorzaakt. Deze ruptuur wordt aanstonds gehecht. Ongeveer een kwartier later wordt de placenta geexprimeerd. Er bestond een indeuking op 't linker os paristale. De afstand tusschen den bodem dier indeuking en het tuber parietale van de andere zijde bedroeg 7 cM. Kraambed normaal. Den 12 Nov. werd de vrouw ontslagen. N°. IV. 15 Maart 1899. Journal N°. 122. Vr. B. N., 28 j. I gravida. Pat. die met haar 16de jaar begon te menstrueeren, was steeds, ook in deze zwangerschap goed gezond. Laatste menses 2 Juni '98. De weeën begonnen 12 Maart 1 uur vm. en bleven de volgende dagen met tusschenpoozen aanhouden. 12 Maart 2 uur vm. Het vruchtwater loopt af. De vroedvrouw vond bij inwendig onderzoek den schedel nog niet ingedaald. Om 10 u. vm. vond zij eene uitgezakte navelstreng. De toen geroepen medicus zond de vrouw ter opname in de kliniek. 14 Maart 3.30 nam. Abdomen sterk gespannen, veel strisR lividse, navel verstreken. Wervelkom recht, aan de ond. extremiteiten geen oedem, geen varices, tibiae licht gekromd. Uitw. genitalia als van primigravida. De fundus uteri reikt tot den ribbenboog, rug links, kleine deelen rechts, schedel vast in den bekkeningang. Bekken: algemeen plat vernauwd niet rachitisch. Omtrek 80 cM. Dist. spin. 24 „ , crist. 27 „ „ tub. isch. 11+1 cM. Promontorium staat sterk naar voren, het hoogste punt is moeilijk te bereiken. Conj. diagn. IOV2 cM. Hoogte der symphysis ± 4 cM. Conj. vera 9 cM. Sacrum staat naar voren. De linese innom. zijn moeilijk af te tasten. Bij inwendig onderzoek voelt men de portio verstreken, en een ontsluiting van 3—4 cM. Schedel vast in den bekkeningang, kleine fontanel zeer diep, achter het hoofd twee uitgezakte navelstrenglissen. De navelstreng pulseert niet. Bij auscultatie hoort men links van de linea alba uterine-geruisch. Temp. 37.1. Urine geen eiwit. 14 Maart 5 uur nam. Pat. heeft voortdurend weeën, die weinig krachtig zijn doch zeer frequent. 8.45 nam. Bij inwendig onderzoek bleek de schedel iets dieper ingedaald te zijn, ongeveer met de grootste helft, en nog iets vaster te staan, de ontsluiting was nog steeds hetzelfde. 10 uur nam. Blaas per crth. ontledigd. Ongev. 2 vingerbreed boven de symphysis is de contractiering voelbaar. 12 uur 's nachts. Temp. 37.3. In narcose wordt het ostium volgens Bonnaire gedilateerd tot bijna volkomen ontsluiting. Daarna perforatie van den schedel in de pijlnaad. De daarop volgende extractie was vrij moeilijk, zoowel de ontwikkeling van het hoofd als van den schoudergordel vereischte krachtsinspanning. Pat. vloeide, na 4 ergotine injecties hield het vloeien op. Het kraambed verliep normaal. Ontslagen 27 Maart. N°. V. 27 Aug. 1900. Journal N°. 288. Yr. J. W., 37 j. II gravida. Pat. die met het 12de j. begon te menstrueeren, was steeds gezond. De vorige graviditeit eindigde na 2 Va maand met abortus. Laatste menses 5 Dec. 1899. 25 Aug. 10 u. nm. Het vruchtwater loopt plotseling in groote hoeveelheid af. 26 Aug. Pat. heeft 's morgens tegen het verbod van de vroedvrouw, rondgeloopen in de kamer. Er ontstaat prolapsus funiculi. Geen weeën. 26 Aug. 2 u. nam. Uitw. onderzoek: Stuit links van den bekkeningang, schedel rechts in fundo ballotteerend, rug links voor, geen kleine deelen te voelen, harttonen 't duidelijkst links naast den navel. Een groote pulseerende navelstrenglis is uitgezakt. By inw. onderzoek: 4 cM. ontsluiting. Zeer hoog kan men een voetje bereiken. 26 Aug. 4 u. nam. Mislukte poging tot extractie; het sterk gespannen ostium belet het omgrijpen van het voetje. Narcose van ± 25 minuten. 7 u. nam. Geen vordering der ontsluiting. Steeds absolute weeënrust. Navelstreng houdt op te pulseeren, harttonen niet meer te hooren. 27 Aug. 1.30 nam. Temp. 38.2. Pols 136. Tong beslagen. Navelstreng groen verkleurd. Steeds geen weeën. Ontsluiting nog hetzelfde. 4 u. nam. Besloten wordt tot overbrenging naar de vrouwenkliniek, waar zjj 7.30 nam. wordt opgenomen. Status: Abdomen sterk gespannen en uitgezet. Wervelkolom en onderste extrem. vertoonen geen afwijkingen. Uitw. genitalia: als van primipara, prolapsis funiculi. groen verkleurd, zonder pulsaties. De fundus uteri reikt tot handbreed boven den navel met een sterke prominentie rechts boven. Rug links, kleine deelen niet te voelen. Schedel rechts in fundo ballotteerend, stuit bewegelijk in bekkeningang. Nergens harttonen te hooren. Bekken: Plat vernauwd rachitisch. Omtrek 90 cM. Dist. spin. 29 „ „ crist. 30 „ tub. ischii 8V2 4- I1/2 cM. Conjug. diagon. 11 cM. Hoogte symphysis 5 cM. (Conj. vera 9l/2 cM.). Sacrum plat. Lineae innomin. niet te vervolgen. Bij inwendig onderzoek wordt een ontsluiting van 5 cM. gevonden. Linkervoet voorliggend. De vagina voelt warm aan. Temp. 39°. Pols 156. 27 Aug. 9.30 nam. Onder narcose wordt het ostium volgens Bonnaire gedilateerd tot volkomen ontsluiting. Daarna extractie aan beide voeten. Ontwikkelen der armen en van het hoofd op de gewone wijze. Alvorens tot de dilatatie over te gaan was de navelstreng afgeknipt om beter te kunnen desinfecteeren, de vagina werd met 2 pCt. carbol uitgewasschen. Het foetus was gemacereerd. Er ontstond geen perineaal ruptuur. De placenta wordt direct manueel verwijderd. De uterus contraheert zich goed, wordt met boorwater geirrigeerd en getamponneerd. Het kraambed verliep goed. 8 Sept. ontslagen. N°. VI. 21 Nov. 1900. Journal N°. 389. Vr. M. K., 28 j. VI gravida. Pat. leed als kind aan rachitis. Eerste menses op haar 13e jaar. De gezondheid is goed. De vorige bevallingen verliepen als volgt: le Forcipaal, dood kind. 2e Partus a. prsem. dood. 3e Versie en extractie 16 Dec. 1894 kind leeft nog 4e „ „16 Febr. 1897 , „ „ 5e „ » „25 Sept. 1899 Perforatie van het nakomend hoofd. Laatste menses 2 Maart. Eerste vruchtbewegingen begin Juli. Den 17 October wordt pat. in de kliniek opgenomen. Status: abdomen matig uitgezet. Navel puilt iets uit. Foetale bewegingen. Wervelkolom recht. Cristae tibise verkromd. Verdikte epiphysen. Genit. externa als van multigravida. Harttonen soms links, soms rechts van den navel het duidelijkst. Sterk uterinegeruisch. De fundus uteri staat iets boven het midden tusschen navel en scrobiculum. De vrucht is zeer mobiel. Schedel op den bekkeningang naar links afgeweken. Stuit in fundo. Bekken: Plat rachitisch. Omtrek 90 cM. Dist. spin. 261/* cM. . * 28 . „ tub. ischii lls/* cM. Conj. diagon. IOV2. Hoogte symph. 5. (Conj. vera 9). Sacrum: bovendeel vlak, onderaan een knik. Promontorium gemakkelijk te bereiken. Linese innominatse: vrij lastig te vervolgen. 8 Nov. De schedel is niet meer door den bekkeningang heen te drukken, daarom wordt 10 Nov. 2.30 nam. De eivliessteek verricht om partus a. praem. op te wekken. Met een breipen worden de vliezen geperforeerd. Slechts enkele druppels vocht vloeien af vm. 7.30, 's avonds veel meer. 19 Nov. Pat. heeft nog steeds geen weeën gekregen. 11 uur vm. Het cervikaalkanaal laat juist eén vinger door. De portio is niet verstreken. De onderzoekende vinger komt direct op den schedel, een herhaling van de eivliessteek heeft dus geen zin. Er worden twee branches van den écarteur intra-utérin van Tarnier aangelegd. 8 uur nam. Pat. heeft wel wat pijn gekregen, maar geen echte weeën. Er komt nog meer vruchtwater afvloeien. De uiteinden der branches zijn elkaar niet. verder genaderd (8V2 cM.). 20 Nov. 8 uur nam. Pat. heeft nog geen weeën. De afstand der branches bedraagt 7lli cM. 21 Nov. De afstand is verminderd tot 6V2 cM. Bij inwendig onderzoek blijkt ongeveer 5 cM. ontsluiting te bestaan in dwarse afmeting. In de rechte afmeting niet meer dan 2—3 cM. Besloten wordt tot manueele dilatatie volgens Bonnaire met opvolgende versie en extractie. 21 Nov. 10 uur vm. Pat. wordt genarcotiseerd en in de kliniekzaal gebracht. Achtereenvolgens worden 4 vingers van elke hand ingebracht. De volkomen ontsluiting wordt verkregen doch niet zonder vrij belangrijke bloeding. Nu wordt met de linkerhand in den uterus gegaan en na versie, op de gebruikelijke wijze geëxtraheerd. De placenta wordt uitgedrukt. Pat. verliest nog vrij wat bloed, de uterus contraheert zich slechts matig, er wordt een jodoformgaastampon ingebracht, waarmede ook cervix en vagina worden getamponneerd. Pat. is zeer ansemisch, pols klein en week. Kamfersether injectie en 600 cc. phys. zoutsol. waarna de toestand veel beter wordt. Het kind was asphyctisch, doch wordt door de gebruikelijke middelen spoedig bijgebracht. 23 Nov. wordt de tampon verwijderd. 2 Dec wordt pat. ontslagen, de uterus was klein en in anteflexie, de portio vertoonde multipele in scheuringen, waaronder een groote naar rechts. Het kraambed verliep normaal. Het kind vertoonde icterische huidverkleuring. N°. VII. 17 Dec. 1900. Journal N°. 414. Vr» C. S., 38 j. VIII gravida. Pat., die met het 12d® jaar begon te menstrueeren, was steeds gezond. Van de vorige bevallingen, was de eerste aan het eind der 7de maand, de andere 6 verliepen geheel normaal. Laatste menses: begin April. Eerste vruchtbew. in Augustus. Ook deze zwangerschap gaf aanvankelijk geen stoornissen totdat pat. ongev. vier weken voor het door haar berekende einde iets kwijt raakte dat zij meende een stukje vlies te zijn. De week daarop raakte zij telkens bloed kwijt en den dag voor haar opname had ze heftige bloeding, waarbij ook stukken waren. Daar het vloeien niet ophield werd de dokter gehaald, die een tampon inbracht en haar ter opname zond in de kliniek, waar de diagnose placenta prsevia wordt gesteld, de placenta ligt vermoedelijk links boven de symphysis. Bij uitwendig onderzoek wordt een dwarsligging gevonden, rug beneden achter, schedel rechts, kleine deelen in fundo. Daar pat. op 't oogenblik niet vloeit, wordt voorshands afgewacht om bij hernieuwde bloeding als er weeën optreden het hoofd door uitwendige handgrepen in fundo te brengen en de vliezen ruim te breken. 8 Dec. 9 u. vm. Pat. wordt opnieuw getamponneerd, zij had zelf den tampon verwijderd. 12 Dec. De tampon wordt uitgenomen. 16 „ Pat. raakt weer wat bloed kwijt. Opnieuw getamponneerd. 16 Dec. 7 u. nam. Pat. wordt op de verloskamer gebracht. Zij heeft voortdurend lichte vlagen van pijn en vloeit door den tampon heen. Schedel was ballotteerend rechts onder en gemakkelijk boven den bekkeningang te brengen. Harttonen 't best te hooren, 2 vingerbreed rechts ter hoogte van den navel. 17 Dec. 12.45 vm. Wegens sterke vloeiing worden de vliezen gebroken, rechts ruim. De schedel staat in de rechter fossa iliaca en wordt op den ingang gebracht. Ontsluiting van het ost. ext. ongeveer 4 cM.; van het ost. int. ongeveer 3 cM. De bloeding blijft aanhouden en het blijkt dat naast den schedel de navelstreng gevoeld kan worden. Een gedeelte van de placenta ligt tusschen schedel en ostiumrand. Keering volgens Braxton Hicks. De rechter voet is afgehaald. De schedel staat in fundo. De harttonen zijn langzamer geworden, na een poos verbeteren zij weer, het best te hooren op de mediaanlijn, een paar vingers boven den navel. 6 u. vm. De ontsluiting is niet gevorderd. De navelstreng is uitgezakt. Harttonen zijn goed hoorbaar. Weeën worden minder in frequentie en kracht. 9.20 vm. Toestand dezelfde. Onder narcose wordt het cervicaalkanaal gedilateerd volgens Bonnaire, waarbij de geprolabeerde navelstreng hinderlijk is. Nadat volkomen ontsluiting verkregen is wordt het kind geëxtraheerd, het komt asphyctisch ter wereld, alle gebruikelijke middelen falen om het weer bij te brengen. Na 10 min. wordt de placenta geboren. Er ontstond een kleine ruptuur die met 2 hechtingen wordt gehecht. 24 Dec. Hechtingen verwijderd. 27 „ Uterus in anteflexie, normale involutie, geen afwijkingen te voelen. 31 Dec. wordt pat. ontslagen, het kraambed verliep geheel normaal. 8 N°. VIII. 20 Mei 1901. Journal N°. 174. Vr. A. v. d. H., 34 j. VI gravida. De 5 vorige malen verliep de partus normaal, met uitzondering van de 3de, toen trad spontane vroeggeboorte op, het kind succombeerde. Eerste menses met 14 jaar. De vrouw leed vroeger aan hsematemesis en typhus. Laatste menstruatie 28 Aug. 1900. Eerste vruchtbewegingen half Januari. Pat. werd door haar medicus naar de kliniek gestuurd wegens fluxus. Den 6den Mei kreeg zij een vloeiing die bij bedrust ophield maar bij opstaan zich telkens herhaalde. In den nacht van 17 op 18 Mei kreeg zij een belangrijken fluxus, die sinds dien niet meer geheel heeft opgehouden. Pat. heeft nog geen pijn gehad. Bij aankomst in de kliniek (19 Mei) vond men bij uitwendig onderzoek een status normaal voor een multigravida a terme, rug van het kind rechts, stuit in fundo, schedel bewegelyk boven den bekkeningang. De bekkenmaten vertoonden geen afwijking. Harttonen rechts van de linea alba. Bij inwendig onderzoek bleek de vagina met coagula te zijn opgevuld, portio niet verstreken, week, cervicaalkanaal voor 2 vingers toegankelijk, men kwam dan direct op placentaweefsel. Het voorliggend deel is niet door te voelen. De coagula worden uit de vagina verwijderd, pat. op liet eindbed gewasschen, geschoren, en geïrrigeerd en een tampon van jodoformgaas in het cervicaalkanaal en de vagina gebracht. Pat. heeft nu en dan duidelijk waarneembare contracties van den uterus. Daarbij voelt zij echter geen pijn. De foetale harttonen blyven goed. Er lekt echter bloederig vocht door den tampon heen. 20 Mei 10.15. Pat. wordt genarcotiseerd in de kliniekxaal gebracht, gewasschen en gekatheteriseerd. Bimanueele dilatatie volgens Bonnaire, de handen worden daarbij gekruist. In iets meer dan 5 minuten is de ontsluiting zoo ver gevorderd dat de toppen der vingers bijna den bekkenwand bereiken. Hierbij treedt geen noemenswaardige bloeding op. Met de rechterhand wordt daarop ingegaan en de vliezen doorboord, een voet opgezocht en onder afhalen van dit voetje de schedel in fundo gebracht. De extractie volgt onmiddellijk. De ontwikkeling der opgeslagen armen ging door de niet geheel volkomen ontsluiting vrij moeilijk; de voorste arm werd het eerst ontwikkeld. Met den handgreep van Mauriceau gelukte het daarop eveneens na eenige moeite den schedel te doen geboren worden. Het kind was licht asphyctisch doch werd spoedig bijgebracht. De placenta wordt kort daarop door druk verwijderd. Pat. komt vrij spoedig uit de narcose bij. De uterus blijft goed gecontraheerd. Kraambed verloopt normaal. N°. IX. 26 Mei 1901. Journal N°. 185. Vr. S. B. 43 j. IX gravida. De vorige partus verliepen normaal. Zij kan niet opgeven wanneer zij 't laatst de menses had, doch meent in de 9de maand te zijn, wat ook met het onderzoek overeenstemt. Den 16en Mei begon pat. bij de defaecatie te vloeien. Dit hield met rust houden weer op. Den 26en Mei herhaalde zich de vloeiing in hevige mate, in de stad werd toen tamponnade aangewend en de pat. vervolgens in de kliniek gezonden, alwaar zij den 26en Mei 7 uur nam. wordt opgenomen. Normale status van eene multigravida. Het kind is in dwarsligging, hoofd rechts, rug achter, de harttonen zijn weinig duidelijk. Om het kwartier zwakke weeën. Omstreeks 9 uur nam. worden de weeën krachtiger en frequenter, de bloeding komt door den tampon heen... Deze wordt daarop verwijderd, er blijkt ontsluiting te bestaan ter grootte van een gulden, men voelt daarbij overal placentair weefsel, dat het ostium geheel bedekt, een voorliggend deel is niet te voelen. Het ostium wordt gedilateerd volgens Bonnaire, met kruising der handen, hetgeen in nog geen 5 minuten volkomen ontsluiting geeft. De voeten zijn gemakkelijk te bereiken, nadat de rechterhand de vliezen heeft doorboord. Versie en extractie. De partus duurde van 10.48 tot 10.55. De uterus wordt getamponneerd. Het kind was levend. De vrouw komt uit de narcose goed bij, doch heeft sterke braakneiging. 27 Mei 2 uur vm. Nabloeding door den tampon heen, deze wordt verwijderd en een nieuwe ingebracht, waarmede de bloeding staat. Zout water injectie en kamferaether. Ten 5 uur vm. kon pat. weer naar de zaal worden gebracht. Het kraambed verliep tot dusver (1 Juni) ongestoord. Van de genoemde gevallen betroffen er drie eene primipara. nam. N°. III, IV en V. Bij V was een abortus van 27» maand voorafgegaan. De vrouwen waren resp. 31, 28 en 37 jaar oud, dus vrij oude primiparae. Toch vindt men niets vermeld, dat de methode van Bonnaire op moeilijkheden stuitte, van geval V is mij met zekerheid bekend dat de dilatatie weinig krachtsinspanning eischte en in ongev. 10 minuten volkomen ontsluiting werd bereikt. Uit een en ander blijkt dat de vrees van hen, die meenen dat de methode Bonnaire bij primiparae slechts bij uitzondering zou kunnen worden toegepast, geen versterking ontvangt door de ervaring die in de Amsterdamsche kliniek werd opgedaan. De duur der operatie is in de ziektegeschiedenissen niet altijd vermeld, bij N°. VI, die in de kliniek geschiedde, bedroeg zij 8 minuten, bij N°. VII ruim 10 minuten, bij VIII 6 minuten, bij IX 4 minuten. Bij 5 der patienten bestonden meer of min aanmerkelijke afwijkingen van het beenige bekken. Bij II, V, VI plat rachitisch bekken. „ III algemeen vernauwd bekken. „ IV algemeen vernauwd plat niet rachitisch bekken. Bij slechts drie der vrouwen, VI, VII en VIII werd de partus van den aanvang af in de kliniek geleid, de anderen waren aanvankelijk in de stad behandeld. Het kraambed verliep zonder uitzondering goed, bij VI vinden wij bij den status, die bij het verlaten der kliniek wordt opgenomen, aangeteekend dat de portio multipele inscheuringen vertoonde, waaronder een groote naar rechts. Daar de vrouw een multipara is ligt hierin op zichzelf niets bijzonders, intusschen vinden wij in ditzelfde geval ook melding gemaakt van een vrij belangrijke bloeding gedurende de bimanueele dilatatie, zoodat het niet onwaarschijnlijk is, dat de genoemde laesies het gevolg waren der operatie. Bloeding vinden wij eveneens vermeld in geval I, hier bestond echter reeds bloedverlies, de vrouw vloeide door den tampon heen, zoodat men enkel de verergering der bloeding op rekening der manueele dilatatie mag stellen; notoir geschaad heeft deze verergering echter allerminst. De extractie van de vrucht geschiedde bij niet geheel volkomen ontsluiting. De partus werd in alle gevallen kunstmatig getermineerd en wel bij I, II, VI, VIII en IX versie en manueele extractie. III en IV perforatie en extractie. V manueele extractie aan beide voeten. VII „ „ aan den voet, die 8 uren te voren volgens de methode van Braxton Hicks was afgehaald. In drie gevallen had men bij de dilatatie rekening te houden met een prolapsus funiculi. Bij IV en V waren geen pulsaties meer aanwezig, bij V werd ter betere desinfectie de prolabeerende lus verwijderd, bij VII, waar bovendien een voet was afgehaald, werd de dilatatie bemoeilijkt. IV en V kwamen in de kliniek toen de vrucht reeds was afgestorven, bij beiden bestond Prol. fun. en waren geen pulsaties waar te nemen. Geval II betrof een vrouw met plat rachitisch bekken, bij wie van de 10 kinderen 6 dood geboren werden. Versie en extractie waren zeer moeilijk. Het kind werd dood geboren. III was een primipara met algemeen vernauwd bekken, die 82 uren in partu was, de contractiering stond hoog. Perforatie van het kind. VII was een placenta praevia en prolapsus funiculi. Het kind leefde doch was zeer asphyctisch en succombeerde na 20 minuten. Bij I, VI, VIII en IX werd een levend kind ter wereld gebracht. Bij VI was bij de 5 voorafgaande baringen slechts twee maal een levend kind gekomen, zij was steeds met kunsthulp verlost. 1 was een geval van placenta praevia evenzoo VIII en IX. Het zou moeilijk zijn uit deze gegevens eene conclusie te trekken omtrent de waarde der snelle dilatatie voor het behoud van 't leven der vrucht. Twee der negen gevallen, waar de vrucht reeds was afgestorven vóór de operatie moeten al dadelijk buiten beschouwing blijven. Evenzoo geval III, waar tot perforatie werd overgegaan. Bij II staat de moeilijkheid der extractie, in 't bijzonder om het hoofd door den bekkeningang heen te krijgen, sterk op den voorgrond. De manueele dilatatie is uitteraard alleen aansprakelijk voor moeilijkheden die hun oorzaak vinden in onvoldoende doorgankelijkheid der weeke deelen. Geval VII moet wat de vrucht betreft op de debetzijde der methode worden geboekt. Wellicht ware bij vroeger ingrijpen het kind te redden geweest. Reeds te 6 uur vinden wij aangeteekend dat de weeën minder worden, waarmede de kans voor het kind verloopt, ook al blijven de harttonen aanvankelijk nog goed. Te 9.20 wordt de partus dan snel getermineerd, de uitgezakte navelstreng maakte de dilatatie van het ostium moeilijk. Het kind leefde nog, maar succombeerde spoedig door asphyxie. Bij deze vrouw ontstond ook een kleine perineaalruptuur, ook in geval III werd het perineum ingescheurd en wel vrij aanmerkelijk. Zulks geschiedde door te vroegtijdige tractie waardoor plotseling het geheele kind geboren werd. Misschien houdt dit feit ook verband met de manueele dilatatie, in zooverre dat ook de vagina en vulva door de manupilaties zoodanig kunnen zijn gerekt, dat zij zonder remming het geheele kind passeeren lieten, men had hierop niet gerekend en vandaar dit plotseling doorschieten bij de tractie. Intusschen zal men goed doen in dergelijke gevallen hiertegen te waken. „Der Ruhm eines jungen Geburtshelfers klebt am Damme der Frau." Indicaties. Wat de indicaties betreft, zoo kunnen wij die in 't algemeen bespreken en zullen dan tevens gelegenheid vinden de medegedeelde gevallen te rangschikken. Vooraf mogen eenige zinsneden worden aangehaald uit het verslag van het Congrès de la société obstétricale de France. Parijs, April 1896 (1'Obstétrique 1896 p. 275). M. Charpentier voudrait que M. Démelin ou quelque autre jeune accoucheur posat les indications exactes de la dilatation artificielle du col; car il faut se mettre en garde contre la hate d'intervenir. M. Budin pense que M. Démelin sera trés embarrassé pour donner a M. Charpentier la solution qu'il demande. De vieux accoucheurs rompus a la pratique ne pourraient même pas lui répondre. Démelin had nam. een mededeeling gedaan over eenige gevallen van spoedverlossing waarbij deels de manueele dilatatie, deels de ballon van Champetier of de écarteur van Tarnier ter aanwending was gekomen. In 't algemeen, zoo zegt hij, is het alleen de indicatio vitalis die de snelle verwijding wettigt. De duur be droeg van 10 minuten tot anderhalfuur. Wat de keuze van het middel betreft, acht hij den ballon van Champetier gecontra-indiceerd bij lengte liggingen vooral indien er reeds indaling bestaat, de ballon is dan niet in staat om het voorliggend deel op zij te drukken, en zoo dit al gelukt vervalt men weer in 't gevaar der retractie van den ring van Bandl. Daarentegen zou de ballon goede diensten kunnen bewijzen bij placenta praevia, en bij schouderliggingen met ontijdig breken der vliezen. De écarteur van Tarnier acht hij aangewezen bij ingedaald voorliggend deel en bij prolapsus funiculi. Wat de manueele dilatatie betreft, zoo noemt hij de hand „un trés bon agent de dilatation" (1. c. p. 274). Hij spreekt echter alleen van de unimanueele verwijding (Bonnaire publiceerde zijne methode eerst een jaar later) en stuit dan ook begrijpelijkerwijze op het bezwaar dat men 't niet tot volkomen ontsluiting brengen kan. „La tête du foetus a terme ne traversera pas toujours 1'orifice, bien qu'il ait été franchi par la main tout entière". Waar hij iets in wil brengen tegen de manueele dilatatie, treft hij slechts de unimanueele. Hij maakt dan melding van een zeer bijzonder geval, waar de ballon van Champetier niet kon worden gebruikt daar het voorliggend deel te vast stond ingedaald; de vrouw leed aan coxitis en de sterke adductiestand in het stijve heupgewricht maakte de aanlegging van den écarteur von Tarnier te moeilijk. De manueele dilatatie gaf toen een voor moeder en kind gunstig resultaat. Waar Démelin in '96 zoo nadrukkelijk een indicatio vitalis eischt en dit nog eens onderstreept door een: „on ne saurait tolérer d'indications relatives", daar houde men wel in 't oog dat hij de bimanueele methode niet kende en het schrikbeeld van extractie bij onvolkomen ontsluiting voor oogen had, immers slechts dan kan men spreken van de gevaren voor het kind bij „extraction prematurée" (1. c. p. 275). Wat aangaat de verscheuring van het colluin en het onderste uterussegment, zoo is de laatste eerder bij ballon behandeling te duchten, terwijl de circulaire afscheuring van het collum uteri ook weer bij onvolkomen ontsluiting en nakomend hoofd het eerst kan worden gevreesd. Fochier (1'Obstétrique 1896 p. 268) onderscheidt drie graden van dilatatie: 1°. dilatation brusquée, die binnen het half uur tot het doel moet hebben gevoerd, men bereikt ze door manueele dilatatie of ook wel door ontijdige extractie; 2°. dilatation rapide, in minder dan twee uren. bij voorkeur door den ballon van Champetier, ondersteund door tracties aan den ballon; 3°. dilatation progressive, die langer duurt dan twee uur, eveneens bij voorkeur door den ballon van Champetier. De manueele dilatatie waarvan hij sub 1° spreekt is dan weder de unimaneele. Van groot gewicht acht hij het bestaan van een goed gevormd onderste segment. Wat Fochier hieronder verstaat hebben wij reeds vroeger beschreven. Dilatatie door ontijdige extractie is steeds verwerpelijk. Fochier geeft een geval aan waar hij bij placenta praevia de hooge tang aanlegde en zoo de verdere ontsluiting met den schedel tot stand bracht. De mogelijkheid van het aanleggen van den forceps, wijst reeds op een vrij belangrijke ontsluiting, zoodat deze factor niet geacht kan worden op den voorgrond te hebben gestaan. Intusschen ware ook hier voorafgaande manueele dilatatie zeer zeker op hare plaats geweest. Fehling in Müllers Handbuch der Geburtshülfe (III: 112) waar nog geen bladzijde aan het accouchement forcé wordt gewijd, wil het alleen toestaan na zeker vastgestelden dood van de moeder, de keizersnede acht hij intusschen ook in dit geval verkieslijker. Zijne definitie, die Kilian volgend, aldus luidt: «Eine Reihe aufeinander folgender geburtshülflicher Operationen, durch welche man bei unlangst begonnener Geburt und noch wenig eröffnet em Muttermund eine vollstandige Entfernung des gesammten ies aus der Gebarmutterhöhle beabsichtigt,'' geeft den indruk alsof men den partus bij geringe ontsluiting termineert en stelt allerminst op den voorgrond dat juist in het kunstmatig verwijden der ontsluiting het shiboleth gelegen is. (Treub: Leerboek der Verloskunde I 385: „Wat dus eene forcipale of manueele extractie stempelt tot een deel van het accouchement forcé is de aan de extractie voorafgaande kunstmatige, snelle, zoo men wil gewelddadige verwijding van ostium uteri). In Schroeders Lehrbuch der Geburtshülfe (13e uitgave 1899 pag. 317) heet het „Unter accouchement forcé versteht man, die bei gar nicht oder nur sehr wenig erweitertem Muttermund, meist durch Wendung und nachfolgende Extraction, vorgenommene gewaltsame Entbindung. De indicaties worden daar afhankelijk gesteld van den toestand van de cervix: „Ist die Portio noch ganz erhalten und der Cervicalkanal nicht durchgangig, so giebt es gar keine Indication welche eine sofortige Entbindung auf naturlichem wege rechtfertigt. Weder Eclampsie noch Blutungen noch andere Complicationen können unter solchen Umstander die Operation entschuldigen. Tst dagegen der obere Theil des Cervix vollstandig entfaltet und ganz dünn, nur eben noch der Muttermundsaum erhalten, so ist hier die Erweiterung (les Muttermundes relativ gefahrlos. In dit geval laat zich de indicatie niet al te zelden vinden, maar men kan hier volgens de schrijvers nauwelijks van accouchement forcé spreken omdat „diesem Eingriff jeder Charakter des Gewaltsamen fehlt" (pag. 318). Zeer zeker doet de uitdrukking acc. forcé een zekere krachtsinspanning bij de uitvoering veronderstellen, doch verba valent usu, en de geheele ontwikkeling der manueele dilatatie wijst er op hoe men trachtende is aan dit forcé de bijbeteekenis van het ruw geweld te ontnemen. Het mag daarom eenzijdig heeten om het ..Gewaltsame" als criterium vast te houden. In de derde plaats wordt dan het geval genoemd (lat „der Obere Theil des Cervix entwas enfaltet (ist), der untere Theil wenigstens etwas durchgangig." Hierbij kunnen longoedem, hartverlamming, sterke bloeding tengevolge van loslating der normaal gelegen placenta, de indicatie geven, zij het dan ook slechts bij uitzondering. Bij de techniek wordt geen melding gemaakt van de methode van Bonnaire, wel wordt op blz. 318 gesproken van „Zerrung mit zwei Fingern" uit niets echter blijkt of hier de vingers van één hand of één van van elke hand wordt bedoeld. In het leerboek van Tarnier en Budin (1901, Tomé IV, p. 445) waar men ook een afbeelding van den hand- ') In de Duitsche hand- en leerboeken wordt cervix ten onrechte als masculini generis genomen. greep van Bonnaire vindt wordt slechts in 't algemeen gesproken van bloedingen, benauwdheden, eclampsie en gevaar voor het kinderlijk leven als de gevallen waarbij men tot spoedverlossing moet overgaan en geraden tot manueele dilatatie. De ballonbehandeling wordt om de daaraan verbonden bezwaren, die wij in een vorig hoofdstuk besproken hebben, voor de praktijk afgekeurd. In hoofdzaak is het dus altijd vitale indicatie, die tot spoedverlossing aanleiding geeft, intusschen meenen wij dat Démelin (l.c. 275) te ver gaat waar hij zegt: „le médecin pour être en droit d'intervenir dans ce sens, doit avoir la main forcée par une menace de mort pour la mère ou pour 1'enfant." Er zijn zeer zeker gevallen waar van de spoedverlossing goede resultaten te wachten zijn zonder dat onmiddellijk levensgevaar ons tot handelen noopt. In het eerste hoofdstuk hebben wij hier reeds op gewezen en in dit kader valt bijv. het onder N°. VI medegedeelde geval, waar de manueele dilatatie gevolgd door extractie het slotstuk leverde van een partus arte prsemat. die met de gewone middelen niet was geslaagd. De partus was reeds 11 dagen te voren ingeleid, en reeds twee dagen was de écarteur van Tarnier in situ gelaten. Hierbij werd wel is waar ontsluiting verkregen, doch zeer onvoldoende, de weeën bleven uit. De écarteur begon nu op bedenkelijke wijze het cervicaalweefsel in te deuken, men had nu zeer zeker nog wel met een kleinen ballon of anderszins kunnen experimenteeren, doch blijkbaar had men met een voor prikkels zeer ongevoeligen uterus te doen. Trouwens na eivliessteek laat de ballonbehandeling nog te eerder in den steek. Intusschen had men den voor den partus vastgestelden termijn reeds aanmerkelijk overschreden, van den écarteur was wel is waar te verwachten dat hij op den duur de noodige ontsluiting geven zou, men was op den goeden weg, doch het gevaar voor druknecrose werd tevens ook steeds grooter, en de plekken doorkneusd cervixweefsel zijn bij uitstek te duchten als porte d'entrée voor infectie, veel meer dan bijv. de inscheuringen waarop men bij de snelle verwijding kans heeft. In een dergelijk geval brengt dan zonder twijfel de spoedverlossing de minste kwade kansen aan, a fortiori, in de praktijk waar men de vrouw bij de behandeling langs den meer geleidelijken weg niet voldoende observeeren kan. In hetzelfde kader vallen de waarnemingen waar na den dood van de vrucht de partus zich lang laat wachten. Zoolang er geen teekenen van sepsis bestaan kan men moeilijk van levensgevaar voor de vrouw spreken. Intusschen staat de vrouw hieraan te allen tijde bloot, afgezien nog van den soms uiterst nadeeligen invloed, die de wetenschap van een doode vrucht om te dragen op de psyche der vrouw moet uitoefenen. Uitteraard zal men beginnen met af te wachten, doch indien eenmaal besloten wordt tot kunstmatig opwekken van den partus zal men hier te meer kans loopen een weinig prikkelbaren uterus aan te treffen, terwijl het gevaar voor infectie nog is vergroot, twee ongunstige factoren, die bij de spoedverlossing na manueele dilatatie uitvallen. Geheel anders staat de zaak waar teekenen van rotting aanwezig zijn. Mut. mut. heeft men hier het ubi pus evacua te pas kunnen brengen. Er valt nog onderscheid te maken of men met een rottenden foetus te doen heeft dan wel met het wel is waar zeldzame geval van rottend vruchtwater en nog levende vrucht. In dit laatste geval is spoedverlossing beslist aangewezen (Démelin: obstétrique d'urgence p. 227) het kind allereerst, doch ook de moeder is er mee gebaat. Bij doode vrucht, a fortiori bi) een gemacereerden foetus, kan men den eisch van volkomen ontsluitingontgaan. Meestal zal men met een niet geheel voldragen kind te doen hebben, terwijl men in geschikte gevallen door perforatie den schedel zal verkleinen. Een en ander maakt de uitvoering van de manueele dilatatie in deze gevallen gemakkelijker. Hoewel men met ééne hand dilateerende in casu ook wel voldoende ontsluiting kan verkrijgen, is toch de methode van Bonnaire meer aan te bevelen, wegens het voordeel dat men de uitwerking der rekking op het cervixweefsel met de vingertoppen het beste controleert. Waarneming Y geeft een voorbeeld van beginnende rotting bij stilstand van de baring. De uterus werd in dit geval met boorwater uitgespoeld en vervolgens getamponneerd. In geval IV was de vrucht afgestorven, doch bestonden nog geen verontrustende verschijnselen, de temp. van de vrouw was nauwelijks verhoogd (37.4). De waarneming door Petit (de 1'accouchement artificiel rapide p. 56) medegedeeld is in het kader waarover hij handelt misplaatst, veeleer had men daar te doen met een geval van zoogenaamde „missed abortion". Waar op 't einde der zwangerschap of durante partu de vrouw door een acute ziekte met hooge temperaturen overvallen wordt kan zich de wenschelijkheid der spoedverlossing doen gevoelen. Eensdeels in 't belang van de vrouw, anderdeels wegens de kwade kansen voor het kind, indien het aan de hooge temperatuur der moeder blijft blootgesteld. Intusschen geven dergelijke toestanden een te bonte casuistiek dan dat zij onder een algemeen gezichtspunt kunnen worden gebracht en zal de internist ten slotte dikwijls meer nog dan de obstetricus de indicatie moeten stellen. Is echter eenmaal tot spoedverlossing besloten dan is manueele dilatatie met opvolgende extractie ongetwijfeld de zekerste weg. Hetzelfde kan gelden waar een chronisch lijden bij den aanvang der baring plotseling verontrustende symptomen vertoont. Zoo bijv. bij vrouwen met een hartgebrek. De compensatie-verschijnselen kunnen dan plotseling optreden in 't bijzonder het longoedem (Treub II: 17) is een schrikbeeld voor den obstetricus. Zal men nu eenerzijds, zoolang er nog compensatie is, bij uitstek schroomvallig zijn voor alle ingrijpen, zoo dient andrerzijds indien bij decompensatie de symptomen op een periculum in mora wijzen de snelle ontlediging van den uterus te worden voorgestaan. Intusschen is in het algemeen het uitdrijvingstijdperk bij hartlijdsters meer te duchten dan dat der ontsluiting (Démelin, 1. c. p. 138). Boislinière (obstetric accidents, emergencies and operations, p. 117) vermeldt een geval waar hij bij een lijderes aan asthma in consult werd geroepen, hij vond haar staande, voorover gebogen, steunende op de armen van twee helpsters, de eenige houding die haar de ademhaling mogelijk maakte. Met behulp van de ballons van Barnes en manueele dilatatie gelukte het hem haar binnen twee uren van een levend kind te verlossen. „Her relief was immediate" y Op een andere plaats (p. 143) raadt hij tot „forcible dilatation of the cervix with the finger and with Barnes' bags (if at hand voegt hij er bij), if the mothers condition demands an immediate delivery". Intusschen eischt hij geen volkomen ontsluiting; de methode van Bonnaire kon hem in 1896 nog niet bekend zijn, juist deze geeft den waarborg dat men volkomen ontsluiting verlangen kan. Van haar geldt geen „if at hand", juist daarom is zij ook voor de praktijk van groote waarde. Waar van „emergencies" sprake is moet men het noodige instrumentarium klaar hebben. Ook wat dat betreft schept de manueele methode de gunstigst denkbare conditie, van haar geldt ten volle het „n'ayant que ma main pour lui sauver la vie" van Portal. Ook Démelin (1. c. p. 141) vermeldt een geval van een II para, die nagenoeg a terme zijnde overvallen werd door eene „congestion aiguë des poumons determinant de la dyspnée, puis de 1'orthopnée et de 1'aspyxie grave le tout en quelques heures. Le traitement médical, y compris la saignée échoue. La femme est sans connaissance, cyanotique, réellement agonisante. L'enfant est vivant, mais ses battements cardiaques sont a 90. Le col est fermé, long de 4 cM. J'introduis la main dans le vagin, puis je fais doucement la dilatation digitale et manuelle du col (Démelin beschrijft deze op p. 91 s.s.): je repousse la tête et je saisis un pied. Le cordon ombilical bat trés lentement tandisque 1'aorte maternelle fait sentir des pulsations précipitées. Le tronc du foetus est extrahé. La tête est retenue. La manoeuvre de Mauriceau échoue. Application de forceps sur la tête dernière". Het kind was asphyctisch doch werd bijgebracht. De verlossing geschiedde in zittende houding der vrouw. Dit geval wordt in extenso medegedeeld door Bottian: contribution a 1'étude de raccouchement provoqué méthodiquement rapide. Paris 1895. De unimanueele dilatatie is uiteraard bij een dergelijke gedwongen houding gemakkelijker en werd dan ook in dit geval toegepast, bij de extractie ontstond groote moeielijkheid omdat het hoofd zich niet met de handgreep van Mauriceau ontwikkelen liet. Het hoofd werd door het onvoldoend gerekte ostium teruggehouden, Bottian 1. c. p. 56 de gevaarlijke klip der unimaneele methode. In 't bijzonder in dergelijke gevallen, waar de vrouw op den rand van 't bed zit en men weinig armslag heeft zou men zich kunnen helpen door de handen te kruisen. Zie pag. 90. Al dergelijke gevallen kunnen worden samengevat onder: Levensgevaar voor de moeder, dat door het termineeren van den partus verminderd wordt. Daartegenover staat: Levensgevaar voor de moeder, zóó dat de dood zeer waarschijnlijk is. Opdat nu niet tevens het leven der vrucht verloren ga, is spoedverlossing aangewezen. Van oudsher zijn gevallen van dezen aard beschreven, in 't bijzonder de hersenaandoeningen leveren een groot contingent. (Petit 1. c. 71). Ook tijdens epidemieën, in 't bijzonder bij cholera, kwam het voor. Meer dan in eenig ander geval zal de obstetricus hier met de omgeving der vrouw te rekenen hebben en zal de beslissing hem vaak moeielijk vallen. Eenerzijds kan men wachten tot de vrouw is gesuccombeerd om dan aanstonds sectio-caesaria te verrichten, andrerzijds wordt men teruggehouden door den zeer verklaarbaren schroom, om bij een vrouw in agone wellicht door den ingreep een mogelijke levenskans te verspelen, den droppel toe te voegen die het vat doet overloopen. Het begrip agone is uiteraard weinig omlijnd en de keizersnede uit te voeren onder die omstandigheden niet geoorloofd (Treub 1. c. II: 132). Anders staat het met een poging tot manueele dilatatie tot spoedverlossing. In de gewone praktijk, d. w. z. waar men ten huize van de patiënt te handelen heeft, blijkt al aanstonds het voordeel dat men geenerlei praeparatieven heeft te treffen, die allicht de omgeving verontrusten, tot discussie leiden of een verbod tot ingrijpen kunnen uitlokken, waartegenover men ten slotte machteloos staat. Men kan volstaan met de handen en de vulva te reinigen als voor een gewoon toucher en kan zich nu vergewissen omtrent den toestand van de cervix. Men kan nu pogen met de vingers van één hand een begin van verwijding te bewerkstelligen; is het weefsel al te resistent of blijkt een verergering van den toestand der vrouw het gevolg dan heeft men van verdere pogingen af te zien. Meestal echter zal de verslapping van den sphincter of wat als sphincter fungeert de dilatatie zeer vergemakkelijken (Petit 1. c. 79, Bottiau 1. c. 27) en vindt men dezen toestand dan is het geraden de vrouw op den rand van het bed te leggen om bimanueel de volkomen ontsluiting door te voeren. Narcose zal uit den aard der zaak achterwege blijven. Men doet goed na de verlossing den uterus te tamponneeren. Een scherpe onderscheiding te maken tusschen de gevallen waar reeds een begin van baring was (Charpentier) en zulke waar dit geheel ontbrak heeft niet veel zin. Indien het kind levensvatbaar is en dit leven zou met dreigenden dood der moeder verloren gaan blijft de indicatie tot spoedverlossing van kracht ook al is het normale einde der zwangerschap nog niet bereikt. Zoo men wil kan men dan spreken van „accouchement provoquó méthodiquement rapide" (Bottiau). Dat men zich zoo veel mogelijk zal vergewissen omtrent eventueele bekken anomalieën, alvorens tot een verlossing per vias naturales over te gaan ligt voor de hand. Een bron van minder juiste waardeering der feiten die betrekking hebben op de verlossing van vrouwen die in agone heetten te zijn is hierin gelegen dat een groot aantal der waarnemingen die worden bijgebracht om de handelwijze aan te bevelen, miskende gevallen van coma eclampticum waren, een toestand die allerminst met agone op één lijn kan worden gesteld (Charpentier l.c. II: 927). Thévenot (de 1'accouchem. artificiel par les voies naturelles substitudé a 1'opération césarienne. Ann. de Gynécol. t. X p. 257 geciteerd bij Bottiau 1. c. p. 19) vermeldt 15 gevallen van accouchement forcé in agone, 13 kinderen kwamen levend ter wereld, waarvan echter slechts 6 in leven blijven, 5 moeders werden gered. In 't bijzonder bij phthisis pulmonum, apoplexie, kooloxydvergiftiging behoudt het kind gedurende de agone van de moeder zijn vitaliteit, minder gunstig zyn pneumonie, pyrexie, acute gewrichtsrheumatiek. Opmerkelijk is dat de meeste gevallen afkomstig zijn uit Italië. Wellicht staat dit in verband met den eisch om het kind niet ongedoopt te laten succom- beeren, indien deze wensch sterk op den voorgrond staat, late men zich bij de manueele dilatatie niet tot ontijdige extractie verleiden; men doope dan liever in utero. Petit (1. c. p. 74) vermeldt een geval van manueele dilatatie met gunstigen uitslag voor het kind bij een vrouw met hersenabces, bij autopsie geconstateerd waaraan zij 24 uren later bezweek, overigens zijn het meestal gevallen van apoplexie; daar deze uitteraard meest ouderen van jaren treft, heeft men groote kans een onevenredig groot aantal multiparae te vinden, hetgeen de bimanueele dilatatie die bij een primipara op bezwaren zou kunnen stuiten, vergemakkelijkt. Meer algemeen en behoorend tot de ervaringen van iederen obstetricus zijn de gevallen, waar het kind, vaak zonder dat men een bepaalde reden kan opgeven, reeds in het begin der baring, bij nog onvoldoende ontsluiting, teekenen van verminderend leven geeft. Worden deze bedenkelijk en bestaat er weinig uitzicht dat de weeën een spoedigen afloop bezorgen zullen, dan is ingrijpen gewenscht. (Treub 11.177). De verhoudingen zijn hier echter anders dan bij de tot dusver besproken gevallen. Immers wij hebben hier in 't algemeen met een gezonde vrouw te doen en kunnen op de hulp der uterus contracties rekenen, wanneer deze tot meerdere werkzaamheid worden aangezet. Plotseling en gebiedend gevaar voor het kind dat een rekenen met minuten noodig maakt komt niet zoo zeer ter sprake dan een allengs verflauwen der levensteekenen. Vandaar dan ook dat deze gevallen meer toegankelijk zijn voor de dilatatiemiddelen die tevens een verlevendiging der uteruswerkzaamheid veroorzaken, zooals de ecarteur van Tarnier. Ook de ballon behandeling kan overwogen worden, om de reeds vroeger genoemde redenen zal men daartoe echter niet te licht besluiten, vooral niet bij gunstige ligging der vrucht, die allicht door het inbrengen van den ballon in een ongunstige kan veranderd worden waarmede men dan toch weer het voordeel namelijk dat de vrucht door den uterus wordt uitgedreven verspeelt. Waar dan ook besloten moet worden tot spoedverlossing verdient de manueele dilatatie de voorkeur. (T. et B. IV: 446. Nous n'hésitons pas a donner la préférence, pour pratiquer 1'accouchement artificiel rapide, a la dilatation manuelle du col.) In 't bijzonder bij ontijdig breken der vliezen en niet ingedaalden schedel kan de ontsluiting talmen en zal zich de indicatie tot termineeren kunnen voordoen. Een geval van dien aard vindt men vermeld bij Petit 1. c. p. 62, afkomstig van Prof. Fieux uit Bordeaux, een vrouw met vernauwd bekken had den haar voorgeslagen partus arte praematurus geweigerd en kwam nu in de kliniek nadat de vliezen den vorigen avond gebroken waren. De vroedvrouw die haar bracht vermeldde dat sinds eenige uren meconium afging bij schedelligging. De portio is niet verstreken doch gapend. Het hoofd staat zeer hoog. Er gaat meconium af. Driemaal wordt getracht een ballon van Champetier de Ribes in te brengen, hetgeen telkens mislukt. De foetale harttonen zijn onregelmatig, 160 in de minuut. Unimanueele dilatatie van het cervicaalkanaal, dat nog minstens 2 cM. lang was. De dilatatie duurt 12 minuten. Forceps mislukt. Symphyseotomie in 7 minuten, de forceps wordt daarbij in situ gelaten. De schedel ondervindt nog eenige moeielijkheid bij het passeeren van het ostium (de unimanueele dilatatie geeft geen volkomen ontsluiting), het kind is asphyctisch doch wordt bijgebracht, de moeder verlaat de kliniek in goeden toestand. Terecht zegt Fieux nadat de hooge tang mislukte: „Je suis un moment embarrassé car je me demande si 1'enfant vaut une symphyséotomie". Een poging tot versie en extractie in Walchersche ligging ware misschien gelukt. In dit geval hadden dan echter allicht de gevolgen der extractie bij onvolkomen ontsluiting zich nog meer doen gevoelen, wegens het dan nakomend hoofd, reden te meer om bij de manueele dilatatie steeds het procédé te kiezen dat den meesten waarborg voor volkomen ontsluiting geeft, de methode van Bonnaire. Bij de bekende voorliefde der Fransche school voor de symphyséotomie zal men zich echter niet verwonderen deze ook in combinatie met manueele dilatatie aan te treffen, hetgeen men hier of elders niet licht vinden zal. Waar men te kiezen zou hebben tusschen de sectio-caesarea en symphyséotomie + manueele dilatatie zal in 't algemeen deze extra ingreep de keuze ten gunste der keizersnede neigen, zoo deze al niet afgescheiden daarvan reeds de voorkeur verdient. Waar de ontsluiting bij behoorlijke weeën niet tot stand wil komen denkt men allicht aan een toestand die als rigiditeit van het collum uteri bekend staat, men onderscheidt dan een spastische, een anatomische en een pathologische rigiditeit. De spastische rigiditeit kan van tweeërlei aard zijn. De spasmus kan nam. optreden bij het begin der ontsluiting, die dan niet verder vordert, of wel het collum kan zich na eerst een zekere ontsluiting vertoond te hebben, vervolgens weer samen trekken en in tetanus blijven. In t bijzonder voor de eerstgenoemde gevallen is de naam .spastische rigiditeit geschikt, zij kan voorkomen zonder eenige aanwijsbare oorzaak, dikwijls bij zenuwachtige vrouwen of na herhaald onderzoek. Ook de ontijdige toediening van secale praeparaten moge als oorzaak worden genoemd. Men herkent ze hieraan dat ook in de weeënpauze een sterke spanning van het collum wordt gevoeld, de rand van het ostium wordt gevoeld als ware zij gevormd door een snaar of metaaldraad (T. et B. III : 412), het is warm en pijnlijk. Hoewel meestal met afwachten de toestand verbetert, kan men zich licht voorstellen dat de omstandigheden dringend tot hulp nooden. Het gebruik van medicamenten (oudtijds appliceerde men belladonna-zalf) is weinig aanbevelenswaardig, eerder neme men dan de toevlucht tot warme baden. Het souvereine middel echter is de chloroform narcose, reeds vroeger genoemd, pag. 26, verbonden met manueele dilatatie, men kan dan door geschikte massage een zoo sterke verslapping teweeg brengen, dat ook na de narcose geen stoornis meer te duchten is; veel minder geschikt zijn de incisies; overigens kan men den partus dan verder zijn beloop laten, tot spoedverlossing is geenerlei reden. De anatomische rigiditeit, hoewel sommigen er zeer sceptisch over denken en meenen dat de gevallen van zoogenaamde rigiditeit eenvoudig te wijten zijn aan een anomalie in het mechanisme der dilatatie (Ribemont & Lepage ap. T. et B III: 414), de anatomische rigiditeit dan, is een zaak van ernstiger aard, zij komt meestal bij oude primiparae voor en kan tot den dood der moeder door uitputting of uterus ruptuur leiden. De vliezen breken ontijdig en het gevaar voor infectie stijgt. Bovendien zijn dit vooral de gevallen waarbij de circulaire afscheuring van de cervix voorkomt. (Hirst. obstetrics p. 553). De behandeling kan bestaan in manueele dilatatie (Treub II: 201) of in het aanbrengen van multipele incisies waarvan men hier in vele gevallen goede diensten kan verwachten, a fortiori bij de zoogenaamde pathologische rigiditeit waar litteekenweefsel het normale cervixweefsel vervangen heeft. Men heeft verscheidene vormen beschre- O ven, vele van luetischen aard (F. et B. III: 418). Voor manueele dilatatie zijn deze gevallen minder toegankelijk. Wat betreft de toestanden van verkleving en verstopping van het cervicaalkanaal. ook deze kunnen van dien aard zijn dat zij den voortgang der baring stuiten en kunsthulp noodzakelijk maken. Tot manueele dilatatie zal het wel nooit hoeven te komen, meestal zal men kunnen volstaan door met een vinger in het cervicaalkanaal op te dringen en rondroerende bewegingen uit te voeren. Gewoonlijk is alleen het ostium externum verstopt. Prolapsus funiculi. Uit den aard der zaak hebben wij deze voor het leven der vrucht zoo uiterst gevaarlijke complicatie slechts te bespreken in zooverre zij voorkomt bij onvoldoende ontsluiting en bij levend kind. Is het kind dood dan is er voorshands geen reden tot ingrijpen. Het niet voelen van pulsaties is een oogenschijnlijk zóó betrouwbaar merkteeken dat men allen twijfel waant uitgesloten. Intusschen vinden wij van Budin (T. et B. IV . 63) een waarneming vermeld waar dit het geval was (ook bij auscultatie geen harttonen te hooren, hetgeen minder zegt) en toch het kind nog leefde. De naam van Budin waarborgt de juiste observatie. Hij duwde den schedel op, en gaf de navelstreng ruimte, met de vingers den druk afwerende en voelde toen allengs de pulsaties weder optreden. Reductie mislukte. Budin ging toen over tot progressieve dilatatie en bij nagenoeg volkomen ontsluiting werd door versie en extractie een schijndood kind geboren dat in leven bleef. Onder de medegedeelde gevallen vinden wij er twee N°. V en N°. VII die door prolapsus fun. werden gecompliceerd, N°. VII zal bij placenta praevia besproken worden, bij N°. V was de vrucht bij aankomst in de kliniek reeds dood en werd ten slotte de manueele dilatatie verricht wegens het gevaar voor sepsis van de vrouw. Intusschen ware ook dit geval, dat aanvankelijk in de stad behandeld werd voor manueele dilatatie geschikt geweest, en ware het allicht mogelijk geweest het kind te redden (de moeder was een 37-jarige primipara). Bij het aanvankelijk onderzoek vond men een ontsluiting van 4 cM., pulseerende navelstreng, zeer hoog kon men een voetje bereiken. Het sterk gespannen ostium belette het voetje te omgrijpen, narcose van ± 25 minuten. De poging tot extractie mislukt, 3 uren later hield de navelstreng op te pulseeren, bij absolute weeënrust en geenerlei ontsluiting. Dit relaas lezende en aannemende dat de aard der harttonen of eenigerlsi ander gevaar dat niet wordt vermeld tot ingrijpen noopte tenzij dan dat men een voet wilde afhalen om de ontsluiting te doen toenemen, (er bestond absolute weeënzwakte,) staat men versteld over het geringe resultaat. Het nauwe ostium belette het voetje te omgrijpen. Wat ligt meer voor de hand dan dit ostium te rekken? Waartoe beter had die narcose van bijna een half uur kunnen worden benut ? In de kliniek gelukte zij zeer gemakkelijk bij slechts geringe vermeerdering der ontsluiting aan eene assistente die allerminst over bijzondere spierkracht beschikt. Zooals de zaak nu liep heeft men primo het kind verloren, secundo de vrouw aan een ernstig gevaar van sepsis blootgesteld terwijl ten slotte toch nog de manueele dilatatie noodig bleek. Aan deze had men ook dadelijk kunnen denken. Hiertegenover staat een geval, dat ik aan Dr. Meurer te danken heb, door hem waargenomen in de Kweekschool voor Vroedvrouwen alhier. Het betrof een 21 jarige primipara, waarvan de historia partus hier volgen moge: M. de T. primigravida 21 jaar. Geen kinderziekten, eerste menses met 13 jaar, de gezondheidstoestand in de graviditeit was goed, laatste menstruatie begin Juli. Eerste vruchtbeweging onbekend. Status praesens: 2 April 1901 mammae pendulae, sterk uitgezet abdomen met veel nieuwe striae. Wervel- kolom, onderste extremiteiten en genitalia externa geen afwijkingen. Het abdomen is sterk gespannen, de fundus uteri reikt tot den ribbenboog. Rug rechts voor, kleine deelen links, schedel beweeglijk boven het bekken, stuit in fundo. De harttonen zijn het duidelijkst op de linea alba bij den navel. Omvang buik 110 cM. Omtrek bekken 94 „ Dist. spin. 24 „ r crist. 27 „ „ tub. isch. 11 „ Promont. niet te bereiken, linea in nominata voor een groot gedeelte te vervolgen. Vagina nauw, korte portio, ostium ext. ontsloten, het cervicaalkanaal is gedeeltelijk te vervolgen, het ost. int. is niet te bereiken, den schedel voelt men bewegelijk boven het bekken. Urine geen eiwit. Bij opname in de verloskamer vond men: 4 Mei 10.30 nam. den rug rechts bijna voor, kleine deelen links achter, schedel afgeweken op 't rechter darmbeen, stuit in fundo. De portio stond, geen ontsluiting, de vochtblaas intact. Pat. heeft weinig pijn en slaapt gedurende den nacht, den volgenden morgen heeft zij weer pijn, bij inwendig onderzoek vindt men hetzelfde. Pat. wordt 's avonds om 6.15 opnieuw op de verloskamer opgenomen, met meer pijn, 10.20 wordt voor de 3()e maal onderzocht, er is IV2 cM. ontsluiting, de randen zijn rekbaar, in de staande vliezen is een snelle klopping te voelen, afkomstig van een voorliggende navelstrenglis, tijdens een wee is de klopping bijna niet te voelen. De vrouw wordt op de linkerzij gelegd, met 't oog op 't afgeweken houden van den schedel. Te 11.25 is er ongeveer 4 cM. ontsluiting, de schedel begint in te dalen, de groote fontanel en een groote navelstrenglis zijn duidelijk te voelen, de navelstreng klopt goed. Daar de schedel op 't bekken is gekomen, waardoor 't kind in gevaar kan komen, is 't tijd om in te grijpen. Patiënt wordt gecatheteriseerd en in narcose gebracht, dilatatie van het cervicaalkanaal volgens Bonnaire, tot volkomen ontsluiting. Met de rechterhand wordt ingegaan, de vliezen gebroken, en keering op den voet verricht, waarbij een groote navelstrenglis uitzakt De versie was gemakkelijk, de extractie vrij moeilijk en met behulp van uitwendigen druk. De achterste arm was opgeslagen. Het kind was licht asphyctisch, wordt door de gebruikelijke middelen bijgebracht. De placenta volgt onmiddeliyk door lichten druk, de vliezen komen niet allen mee. Er is een ruptuur ontstaan die met 3 hechtingen wordt gehecht. Pat. komt weer bij, braakt niet, de uterus is goed gecontraheerd, er wordt weinig bloed verloren. Gewicht van het kind 4100 gram. Het kraambed verliep normaal. Men ziet in deze historia dat met opzet getracht werd de afgeweken schedelligging te behouden, door de vrouw op de andere zijde te leggen dan waar de schedel staat. Deze handelwijze vindt men zelden vermeld, de klassieke regel luidt dat men de vrouw op de zijde zal leggen waarheen de schedel is afgeweken. Daalt de schedel nu in dan zou een opglijden en vrij worden van den funiculus te wachten kunneD zijn, a fortiori indien men door het onderschuiven van een kussen het bekken hooger legde. (T. et B. IV; 59). Ook andere houdingen zijn aangegeven om de spontane reductie te bevorderen, zooals de Trendelenburgsche, die men in praxi kan mogelijk maken, door een stoel, voorover gekanteld, met de rugleuning ver onder de nates deivrouw te schuiven; de beenen komen daarover heen; een stoel met sporten, een zoogenaamde keukenstoel, is het dienstigst, de kniekuil komt dan over de achtersport en de onderbeenen hangen rechthoekig af. (Hirst. obstetrics p. 574). Veel genoemd vindt men ook de knie-elleboog positie, een houding, die niet zoo ongemakkelijk is als zij lijkt, de geheele onderarm en het voorhoofd vindt steun op den bodem, zooals men dat ziet bij Oosterlingen, die hun gebed doen. In het onderhavige geval, waar het voornemen bestond om na manueele dilatatie terstond te termineeren, was het zoo lang mogelijk afgeweken houden zeer zeker aangewezen. Van direct gevaar was nog geen sprake, het was alleen op til, de reeds besproken eisch van Démelin, dat alleen manifest gevaar tot ingrijpen nopen mag, schijnt ons trouwens het initiatief van den obstetricus wat al te zeer aan banden te leggen. Een ander voorstel zou zijn om een ballon bijv. dien van Champetier de Ribes in te brengen. De vliezen kunnen bij voorzichtig manipuleeren worden gespaard. De ballon zal dan den met compressie dreigenden schedel naar boven duwen, en bovendien de ontsluiting bevorderen, dit laatste is zeer zeker een voordeel, maar wat het eerste punt betreft, gelooven wij van den regen in den drup te komen. Champetier betuigt met na- druk, dat zijn ballon zich gedraagt en gedragen moet als een additioneel kinderhoofd. (Chanvp. de Ribes, 1. c. p. 7). En als men dan nu den drukkenden schedel vervangen gaat door den evenzeer drukkenden ballon, dan lijkt dat veel op het bekende spreekwoord van de kat en den kater. Met de andere ballons gaat het al evenzoo cf. pag. 48. Wij meenen dan ook dat de dilatatie door ballonbehandeling bij prolapsus funiculi geheel misplaatst is. Met eenige reden zou men nog kunnen aanvoeren, dat de navelstreng onder den schedel maar boven den ballon komt, dit zou alleen opgaan wanneer de ballon min of meer gevuld werd ingebracht. De ecarteur zou betere diensten kunnen bewijzen, indien men de dilatatie wenscht, T. en B. IV: 60 raden dan ook tot het gebruik, zij voegen er echter bij: „mieux encore en effectuant la dilatation artificielle avec les doigts et en ayant recours a 1'accouchement méthodiquement rapide." Demelin (obstétrique d'Urgence, p. 205) wil beginnen met den écarteur en eerst bij minder worden der harttonen overgaan tot de dilalatie volgens Bonnaire. Dat men in een gegeven geval van prolapsus funiculi de oorzaak, (afwijkenden bekkenvorm etc.) zal trachten na te gaan en hiermede rekening houden bij de behandeling is duidelijk. De gecombineerde keering bij onvolkomen ontsluiting is zeer zeker een terecht geprezen middel, trouwens de kwade kans voor het kind, aan een dergelijke versie met niet onmiddellijk daarop volgende extractie verbonden, is nog groot genoeg. Bij staande vliezen zal men er niet toe overgaan. Het procédé van Rapin (Comptes rendus du con- gres internat, de Gyn. et obst. Amsterdam 1899, pag. 63) heeft voor zoover mij bekend weinig navolging gevonden. Hij wil door middel van een katheter lucht in de eiholte brengen om de vrucht, die in gevaar van verstikking is, te hulp te komen. Bij de ontijdige inspiraties zooals die na een versie te wachten zijn ware dit zeker gewenscht. Intusschen wordt de moeder aan het gevaar van physometra blootgesteld, de waarborg dat de lucht binnen den eizak blijft is lang niet zeker. Ervaringen, opgedaan bij het barsten van met lucht gevulde ballons bewijzen genoegzaam, dat het gevaar voor physometra niet gering te achten is. (Queirel.) Bovenal bij placenta prtevia, die dan ook m. i. besliste contra-indicatie moet zijn. Overigens is de quantiteit, die wordt ingebracht (hoogstens één L.) toch zeker een magere portie, en ik stel mij voor dat de weeke deelen, inzonderheid het ronde hoofd zoo nauw omsluiten, dat van een aflichten door een luchtlaag bij geringe spanning nauwelijks sprake kan zijn. Bij grootere spanning (zoo die al mogelijk ware, de lucht ontwijkt dan echter zeker door de vagina) stijgen de gevaren voor de vrouw. De verwezenlijking van het overigens vernuftige denkbeeld van Rapin zal dan ook wel tot de pia vota blijven behooren. Zijn de vliezen gebroken en is het ostium nog weinig ontsloten dan is het kind zeer zeker in gevaar. Schröders leerboek ed. XIII p. 807 zegt daarvan eenvoudig weg: „Das Kindesleben ist dann fast immer verloren. Eine sofortige Einbindung ist ohne die gröszte Gefahr für die Mutter nicht ausführbar. Für das Kind beruht deshalb das einzige Heil in der Reposition der Nabelschnur." Men kan hieruit lezen dat de schrijvers 10 zeer wel het nut eener spoedverlossing erkennen, maar daarvan afzien wegens het overgroote gevaar voor de moeder; de troef kan niet uitkomen en nu moeten wij maar met de repositie trachten bij te spelen. Met „die gröszte Gefahr" zijn dan toch zeker de cervixverscheuringen bedoeld met de gevolgen van dien. Op pag. 754 heet het echter omtrent deze als gevolg van extractie bij onvolkomen ontsluiting (loslating der Placenta). „Die Einrisse die hierbei entstehen können, kann man durch Einschnitte zu umgehen versuchen, oder sie rullig entstehen lassen um sie demnachst zu nahen." Nu is het van algemeene bekendheid dat dergelijke laesies van ernstigen aard nagenoeg uitsluitend voorkomen, wanneer bij geringe ontsluiting is geëxtraheerd, maar dit bedoelt de spoedverlossing na manueele dilatatie allerminst. Integendeel, wij hebben herhaaldelijk den nadruk er op gelegd dat de bruikbaarheid en de ongevaarlijkheid der methode van Bonnaire juist hierin gelegen is dat zij het bereiken der volkomen ontsluiting mogelijk maakt. Dat daarbij kleine inscheuringen kunnen ontstaan willen wij gaarne toegeven, inderdaad, men voelt ze onder den druk der vingertoppen ontstaan, maar juist in deze dadelijke controle ligt de waarborg voor hun onschadelijkheid. Het is dan ook niet onwaarschijnlijk dat wij nog leven onder den druk der slechte ervaringen die oudtijds een onoordeelkundige unimanueele verwijding met zich bracht, maar sinds tal van waarnemingen, vooral der Fransche school, leerden, dat de methode van Bonnaire de gevaarlijke klip omzeilt, mag het overdreven en schadelijke bezorgdheid heeten de gevaren voor de vrouw te hoog aan te slaan. Indien dan ook bij onvol- doende ontsluiting de teekenen van compressie zich voordoen zal men een poging aanwenden om door manueele dilatatië en spoedverlossing het kind te redden; wanneer er nog geen dergelijke teekenen zijn, kan men voorshands afwachten of de ontsluiting nog vordert zonder dat de streng in den druk komt. Deze gunstige voorwaarden zal men kunnen vinden bij stuiten een enkele maal bij afgeweken schedelligging die men dan zoo mogelijk afgeweken houdt. Bij de andere liggingen heeft men de keus tusschen de gecombineerde keering en de spoedverlossing. Bij gunstige voorwaarden, die men te zoeken heeft in de multipariteit, den graad van ontsluiting, de soepelheid van het cervixweefsel, zal men de manueele dilatatie met spoedverlossing verkiezen. Intusschen blijft deze ook nog mogelijk indien reeds een voet was afgehaald, zooals blijkt uit waarneming VII. Omgekeerd kan men, indien de manueele dilatatie mislukt, als in één tempo overgaan tot gecombineerde keering. Het is een van de groote voordeelen der manueele dilatatie dat men met de operatie op ieder oogenblik op kan houden zonder in ongunstiger conditie te zijn gekomen. Een hand wordt teruggehaald, de ander blijft liggen voor een eventueele andere kunstbewerking. De narcose is gemeenlijk toch vereischt. Juist in deze wetenschap, dat men niet gehouden is om door te zetten, ligt een nieuwe waarborg om ruw geweld te weren. Somtijds is de cervix al te resistent, soms ook te moeilijk te bereiken, waarvan trouwens in Amsterdam slechts één geval voorkwam bij een vrouw die reeds geruimen tijd een dood kind in utero had en waarbij de manueele dilatatie om die redenen mislukte. Men late zich echter niet door vermoeidheid tot een ongunstig oordeel over de mogelijke rekbaatheid paaien en stelle den standaard van „handenarbeid" niet te laag. De Bloedingen. Wij noemden in het eerste hoofdstuk als de drie gevallen, die in ons kader vallen: ontydige loslating van de normaal gelegen placenta, ruptuur van den sinus circularis en placenta pra1 via. De ruptuur van den sinus circularis, al moge zij ook overigens een afzonderlyke plaats ten volle verdienen (Mynlieff: Ruptura sinus circularis Diss. Amsterdam 1898) valt uit den aard der zaak bij een vraagstuk van therapie buiten de termen van afzonderlijke bespreking, immers de diagnose kan met zekerheid eerst post partum worden gesteld, terwijl te voren meestal placenta prsevia of gedeeltelijke loslating der normaal gelegen placenta als oorzaak der bloeding zal worden aangenomen. Vooral de laatste is moeilijk uit te sluiten, al moge ook het niet opgezet zijn van den buik, de uitwendige bloeding en de frischere kleur van het bloed hiertegen pleiten. Bovendien zal de ruptuur van den sinus niet zelden loslating van een deel der placenta tengevolge hebben, de behandeling valt dan uitteraard geheel met die der genoemde afwijking samen. Intusschen behoort de ruptuur van den sinus circularis vaak genoeg tot de minder alarmeerende bloedingen, en zal een afwachtende houding mogelijk blijken. Bij dreigend gevaar zal men de wenschelijkheid van spoedverlossing op den voorgrond stellen. De ontijdige loslating der normaal gelegen placenta is in het algemeen een zaak van zeer ernstigen aard, te ernstiger daar de verschijnselen zich plotseling zonder eenige voorboden, in hun vollen omvang vertoonen kunnen. Somtijds zonder naspeurbare reden, somtijds na een trauma, analoog aan laesies van lever en milt, een schrik of andere emotie, vertoont de vrouw verontrustende teekenen van sterke bloeding. De bloeding is meestal een inwendige, soms blijft het daarbij, soms sijpelt het bloed ook door het cervicaalkanaal en 't komt in de vulva voor den dag, zelfs vindt men het geval vermeld (T. et B. III: 553) dat het bloed zich een weg baande in den eizak; bij het breken der vliezen aan de onderste eipool stroomt dan bloedwater in groote hoeveelheid af. Het kind is meestal dood; op de auscultatie kan men echter niet te zeer vertrouwen, deze is uit den aard der zaak in deze gevallen bemoeilijkt. Merkwaardig is het geval van Chevalier (T. & B. III: 557) die bij een plotseling verbloedde vrouw sectio csesarea verrichtte. De sterke uitzetting van den uterus bracht hem nam. in de meening dat de vrouw a terme was. Maar 't was het bloed dat den uterus zoo had doen uitzetten, hij vond een foetus van slechts 4 maanden. Dat bij inwendige uterusbloeding verwisseling met inwendige bloeding in andere organen bijv. bij extrauterine graviditeit zou kunnen voorkomen is duidelijk en nauwkeurig vaststellen der locale verschijnselen gewenscht. In 't bijzonder bij heftig trauma is de mogelijkheid, dat ook de uteruswand is geruptureerd niet uitgesloten. Verwisseling met placenta prsevia is zeer begrijpelijk wanneer de oorspronkelijk normaal gelegen placenta is losgeraakt en tot voor het ostium is afgezakt. Alleen bij de gunstige samentreffing van partieele en langzame loslating en zeer snelle kunsthulp kan men eenige hoop koesteren het kind te redden, de prognose voor het kind is echter uitermate ongunstig, Freudenberg (Archiv für Gynaecol. Bd.XX VII S. 492) geeft zelfs een statistiek van Hennig van 110 geboorten met 111 dooden, (er waren tweelingen bij). In de meergenoemde dissertatie van Petit vindt men op blz. 29 s.s. 2 gevallen vermeld, waar de manueele dilatatie spoedverlossing mogelijk maakte. Geval I betreft een 30 jarige 7 gravida, die reeds 3 maal had geaborteerd tengevolge van emotie of trauma (zeer dikwijls gaan beide gepaard). Pat. had 5lfe maand zwanger zijnde een schop tegen den buik gekregen (een „Kicking case" zooals het in Engelsche politiebladen heet). Eerst eenige dagen later, terwijl de vrouw weeën meende te gevoelen werd zij een bloeding gewaar. Zij verloor het bewustzijn en werd in erbarmelijken staat in de kliniek gebracht. De fundus uteri stond 4 vingerbreed boven den navel en was over zijn geheele oppervlakte zoo hard als hout. De portio was niet verstreken, eenigszins gapend en week. Aanvankelijk trachtte men met zoutwater-injecties etc. den toestand te verbeteren, deze werd echter steeds erger, en toen werd tot manueele dilatatie overgegaan. In 3 minuten was de ontsluiting groot genoeg om de hand in te brengen en gemakkelijk den kleinen dooden foetus na versie te extraheeren. De placenta zat rechts vóór en puilde aanmerkelijk in de uterusholte uit, de bloedcoagula er achter lieten zich tot aan het ostium achter de vliezen vervolgen. Post partum vond men in de placenta holten gevuld met coagula. De vrouw kon de kliniek in goede gezondheid verlaten. Het tweede geval betrof een 3 para in de achtste maand, deze vrouw had evenals de vorige eiwit in de urine. De vrouw vertoonde de klassieke verschijnselen eener retro-placentaire bloeding. De portio, zeer hoog staande en naar links afgeweken, was moeilijk te bereiken. Het cervicaalkanaal 3 a 3.5 cM. lang, ost. int. gesloten, het ost. ext. laat den vinger door. Het kanaal wordt met de vingers opgerekt, de vliezen gebroken, een ballon van Champetier wordt ingebracht, het manipuleeren met dezen ballon duurt 20 minuten. Toen ziende dat het niet vorderde en de toestand der vrouw steeds dreigender werd, besloot prof. Fieux tot uni-manueele dilatatie, de hand kon na 8 minuten worden ingebracht. Stuitligging. Extractie. Het onvoldoend gerekte ostium geeft moeilijkheid bij het doorlaten van den schedel, het duurt 3 minuten eer deze is overwonnen. Daarop wordt onmiddellijk de placenta verwijderd, waarbij de diagnose bevestigd wordt. De vrouw was met de behandeling aanstonds gebaat. Ean dergelijk geval vindt men vermeld in de Semaine Médicale, 20e Année N°. 48 (21 Nov. 1900) afkomstig uit de kliniek van Tarnier. Primipara van 21 jaar. Den 8n Juli (± 6 maanden zwanger zijnde) valt zij van 6 treden. Twee uur later buikpijn en storting. De volgende dagen kon zij echter haar werk weer doen, maar vloeide voortdurend een weinig, 12 Juli breken plotseling de vliezen, van 12—16 Juli verliest zij bloederig vocht, ook meent zij weeën te voelen. Den 17n Juli komt zij in de kliniek, aanmerkelijk vloeiende. De vrucht is in schouderligging. De cervix heeft heeft een lumen van 1 cM. De hsemorrhagie zet door, een cervicovaginaal tampon wordt ingebracht, na twee uren is deze doorgeloopen met bloed. De tampon wordt verwijderd; 2 cM. ontsluiting. Manueel e dilatatie volgens Bonnaire, versie en extractie der doode vrucht. De placenta, ten deele losgelaten, was geinsereerd aan den voorkant in den fundus. Een opmerking wordt toegevoegd om in 't bijzonder in deze gevallen niet te snel te extraheeren wegens gevaar voor de zoogenaamde syncope ex vacuo. In de Amsterdamsche kliniek zyn tot dusver geen ervaringen van deze handelwijze bij loslating der placenta verkregen. Het is er verre van daan, dat men in alle gevallen er toe zal overgaan. Ten eerste kan het ongetwijfeld voorkomen, dat de loslating zóó beperkt is dat de bloeding zeer gering mag heeten, hoe nauwkeuriger de patienten worden waargenomen of zich zelf observeeren, des te vaker zal men de waarschijnlijkheid van iets dergelijks moeten aannemen. Vervolgens dient rekening gehouden met den duur der zwangerschap. Hoe verder deze nog van het einde verwijderd is, des te minder hoeft men rekening te houden met de vrucht indien deze nog leeft, eenerzijds zal de toestand van den cervix ongunstig zijn voor de manueele dilatatie, andrerzijds kan men hier met minder dan volkomen ontsluiting volstaan. Het inleiden van den partus is zeer zeker gewenscht en daartoe is het breken der vliezen aangewezen, waarbij dan tevens na afloop van het vruchtwater de uterus gelegenheid krijgt zich te contraheeren. Intusschen wordt aan dezen gunstigen invloed wel eens getwijfeld en het breken der vliezen blijft dan ook een tweesnijdend zwaard. Ter verdere dilatatie heeft men nu ook wel aangeraden een kolpeurynter in den uterus te brengen, in Schröder's leerboek Ed. XIII, p. 753 vindt men „Genügt dies (sc. die Sprengung der Blasé) nicht, so rathen wir, den Cervix mit den Hegarschen Dilatatorien zu erweitern und dann einen Colpeurynter in den Uterus einzulegen und nach seiner starken Aufspritzung an ihm einen stetigen Zug auszuüben." Deze combinatie van breken der vliezen en ballon schijnt mij irrationeel. Immers door den afloop van het vruchtwater zou de uterus zich kunnen contraheeren, de bloedende plek kunnen worden dicht gedrukt, maar als men nu met den ballon weer een ongeveer gelijk volumen aan den uterusinhoud toevoegt, waar blijft dan dit voordeel? Wat men aan de voordeur uitlaat brengt men door de achterdeur weer binnen. Dat de ballon de ontsluiting bevorderen zal is zeker, doch deze is ook anders te verkrijgen, sneller en beter. Indien men dan ook de ballonbehandeling wil toepassen, dan geschiede dit zonder de vliezen te breken (hetgeen zeer wel mogelijk is, Champetier met zijn grooten ballon slechts 2 maal in 18 gevallen 1. c. 42). De ballon vermeerdert dan de spanning van den uterusinhoud en dit past in den gedachtengang die op een dicht drukken der vaten door tamponnade is bedacht, een a priori evenzeer gerechtvaardigde opvatting als het mogelijk stellen der bloedstelping door uteruscontractie bij vermindering van den inhoud. Van deze twee dus één, de therapie zij heet of koud, lauw kan niet dienen. In de lijn der natuurhulp als men het zoo noemen mag, ligt voorzeker het eerstgenoemde denkbeeld. Naarmate de spanning in den uterus toeneemt, zal de uittreding uit de vaten afnemen, totdat de spanning in beide gelijk is, bestaat er afvloed naar buiten dan is een dergelijke toestand van evenwicht slechts te wachten wanneer de vrouw nagenoeg is verbloed. Vandaar het nut der tamponbehandeling ook hier. De tampon komt in de vagina, ten deele ook mee in het cervicaalkanaal te liggen, maar zij houdt het bloed in den uterus. A fortiori de ballon, die nog den drang van zijn eigen volumen toe komt voegen. Maar nu ligt het voor de hand, dat de toestand zoo niet blijven kan. Het is slechts uitstel. De ontlediging van den uterusinhoud moet ten slotte volgen. Intusschen kan de ballon tot voldoende ontsluiting hebben gevoerd en dan is men zeer zeker in gunstige conditie. Voetstoots te verwachten is dit niet, immers de ballon moet ten slotte zijn drijfkracht aan den uterus ontleenen, en deze is in dergelijke gevallen in schamelen staat. Trekken aan den ballon achten wij principieel verkeerd. Afgezien van het technisch bezwaar dat men weldra alleen den staart in de hand zal houden, en de ballon nu voor goed kapot is, is het trekken aan een ballon voor de moeder niet anders te beschouwen als een extractie van de vrucht bij geheel onvoldoende ontsluiting. Dit is nu eerst recht accouchement forcé in den mineur. Het is mij dan ook onverklaarbaar hoe de tolerantie van dezen modus operandi kan samengaan met den schroomvalligen angst voor manueele dilatatie. Doch er zijn meer bezwaren tegen de ballonbehandeling. Eerstens heeft men bij loslating der placenta van traumatisch en aard (en deze zijn niet zeldzaam, reeds van Nero's tweede vrouw Poppea Sabina vinden wij vermeld dat zij stierf na een schop tegen het abdomen, tijdens haar zwangerschap) rekening te houden met de mogelijkheid dat ook de uteruswand geleden heeft, bij verhooging van de intrauterine spanning zou het op een dergelijken locus minoris resistentise allicht tot ruptuur kunnen komen, verder is ook bij een normalen uteruswand een zoo sterke rekking allerminst gewenscht, ook zonder den ballon is deze groot genoeg; dat groote pijnlijkheid hiervan een gevolg is en bij inbrengen van een ballon ondragelijk zou worden laat zich hooren. Ten slotte is by de aanwezigheid van bloedcoagula de kans op sepsis vergroot; de ballonbehandeling vermeerdert nog die kans. Met de hand ingaan ter versie zal meestal toch nog noodig zijn. De zoogenaamde vaginale keizersnede en de diepe incisies om zoo een kunstmatigen uitgangsweg voor de vrucht te verkrijgen is een ingreep waarvoor de meerderheid der obstetrici van professie gegronden schroom koestert, van den gewonen arts zal men allerminst kunnen verlangen dat hij de operatie onderneemt. Trouwens van een verlossing per vias naturales is dan nauwelijks sprake meer. Ten volle geldt dit van de sectio caesarea en de overweging dat men bij de laparatomie een mogelijke fout in de diagnose ontdekken zal en nu terstond kan overgaan tot de noodzakelijke behandeling legt weinig gewicht in de schaal. Genoemd worden de ruptura uteri en de gebarsten extra-uterine vruclitzak. (T. et B. III: 562). Ook bij manueele dilatatie zal men spoedig genoeg de fout bemerken. De mogelijkheid van uterus ruptuur zonder dat de vrucht door de scheur in de buikholte is geraakt, is zeer zeker niet buitengesloten. Leerrijk is o.a. het o-eval door Kouwer met S. C. behandeld. De vrouw O was van een hoogen zolder gevallen en kwam op de nates te land. Dadelijk pijn in den buik en opzetting. Bij aankomst in de kliniek alle teekenen van intra uterine bloeding. Bij S. C. vertoonde de uterus eenige scheuren 4—8 cM. lang. evenwijdig aan de lengteas, die weinig dieper gaan dan de serosa, hoogstens nog de buitenste spierbundels treffen. Kouwer zag hierin een voorbeeld van beginnende uterus ruptuur van buiten naar binnen (Ned. Tijdschrift v. Verloskunde & Gyn. A°. 1898 pag. 160.) Naar aanleiding van dit geval werd o. a. door Yeit opgemerkt dat men in t algemeen bij loslating der placenta liever tot accouchement forcé (zonder de incisies van Dührssen) zal overgaan. (Ibid. p. 161). Bij de zoogenaamde kickingcases of andere gevallen van traumatischen aard zal men goed doen hieraan te denken. Na de extractie van de vrucht zal men echter toch allicht de coagula uit den uterus verwijderen, en heeft dan gelegenheid een mogelijke ruptuur te ontdekken. Intusschen is de loslating der normaal gelegen placenta op zichzelf reeds een zeldzame afwijking, en zullen complicaties als de genoemde wel geheel en al tot de rariora behooren. Waar in de gewone gevallen ingrijpen noodig is meenen wij in de spoedverlossing na manueele ver- wijding van het cervica alkanaal volgens Bonnaire de meest betrouwbare en verkieselijkste wijze van handelen te mogen zien. Placenta Praevla. De behandeling van placenta praevia is de Viamala der obstetrie; de beroemde P. Dubois placht dan ook te zeggen dat als iets hem van de praktijk der verloskunde had kunnen af doen zien, het de vrees en onrust ware die van de bloedingen bij placenta praevia het gevolg zijn. Een methode ter behandeling, die met een „eureka" zijn intrede doet, zal dan ook wel steeds tot de pia vota blijven behooren en zoo wij hier de manueele dilatatie en spoedverlossing bespreken, geschiedt zulks alleen om aan te toon en dat zij ook naast de andere meest gebruikelijke methoden recht heeft op de belangstelling der obstetrici. Uit den aard der zaak is het alleen de behandeling bij onvoldoende ontsluiting, die in ons kader valt. Tot dusver was breken der vliezen en keering naar Braxton Hicks in de Amsterdamsche Kliniek de in het algemeen gevolgde handelwijze, voor zoover nam. de bloeding van meer ernstigen aard was en de vrouw in partu. Voor het leven der vrouw geeft deze methode voldoende resultaten, niet evenwel voor de vrucht. Het sterkst contrast vindt inen in de statistiek van Behm: mortaliteit voor de moeder 0, voor de vrucht 83 % (T. & B. III p. 640). Trouwens men maakte zich daarover van den aanvang af geen illusies, en Schroeder, die met het gewicht zijner autoriteit misschien meer dan iemand anders heeft bijgedragen om de methode ingang te doen vinden, stelde dan ook den bekenden regel op, dat men bij placenta praevia nagenoeg geen rekening te houden heeft met het leven der vrucht. („Wir sind überzeugt, dass derjenige die glücklichsten Resultate in der Behandlung der Plac. praevia erzielen wird, der auf das Kind möglichst wenig llücksicht nimmt''). Deze uitspraak wordt dan gemotiveerd door de overweging dat men zoodoende weinig meer kinderen en minder moeders verliezen zal. Praktisch moge deze raad voorshands zijn, alleszins bevredigend voor het obstetrisch geweten kan zij moeilijk heeten. Algemeen medisch is zeer zeker de zorg voor de moeder de eerste plicht, obstetrisch gesproken is toch zeker een partus met verlies der vrucht kortweg als een mislukking te beschouwen. Het schip gered, maar de lading verloren. En hooger dan het „tevreden doch niet voldaan" kan niet komen wie den gegeven stelregel als grondtoon vast blijft houden. De gecombineerde keering moge al niet tot de moeilijke manipulaties behooren, tot het gemeengoed van alle medici kan men haar ook niet rekenen. Men bedenke slechts hoeveel vrouwen nog dikwijls aan de nadeelen van een lang vervoer naar een kraaminrichting worden blootgesteld, omdat den behandelenden medicus de keering volgens Braxton-Hicks niet gelukte. Een gunstig moment is zeer zeker gelegen in het feit dat men meestal de keering onmiddellijk na het breken der vliezen zal hebben te verrichten, trouwens eenigen waarborg heeft men niet, juist bij placenta praevia is een vroegtijdig breken der vliezen niet zeldzaam. Het is dan ook geen wonder dat ook andere methoden zijn beproefd; de resultaten daarmede verkregen zouden dan onder cijfers gebracht de meerdere of mindere bruikbaarheid moeten aantoonen. Een moeilijkheid doet zich evenwel voor. De samenstelling dezer statistieken heeft uitteraard in hoofdzaak plaats in de kraaminrichtingen der groote steden. Somtijds zal een placenta praevia reeds in de graviditeit zijn bemerkt en de vrouw bijtijds opgenomen, veel vaker echter wordt de pat. eerst thuis behandeld, en daarna, meestal getamponneerd, naar de inrichting gezonden. Nu behoeft het wel geen betoog dat men zoodoende dikwijls bij een pat. komt te staan, die in schamelen staat verkeert en wanneer nu nog de plaatselijk gebruikelijke therapie wordt toegepast rijst de vraag in hoeverre een eventueel ongunstig resultaat wegen moet. Vandaar dat het absolute sterftecijfer gecorrigeerd wordt door die gevallen af te trekken waarbij de vrouw öf bijna verbloed, öf bijv. geïnfecteerd onder behandeling kwam. Doch hiermee begeven wij ons op glad ijs; wat is „bijna verbloed", hoeveel gevallen moeten van de lijst worden afgevoerd ? Nu loopen de getallen niet zeer hoog en des te grooter is dan ook het verschil dat een geval wèl of niet meegerekend geven moet. Intusschen is de statistiek wat het kinderleven betreft meer betrouwbaar en deze te verbeteren zonder meer vrouwen te verliezen het naaste doel der nieuwere methoden. Van 50 gevallen die in de Amsterdamsche kliniek met Braxton-Hicks behandeld werden waren de resultaten als volgt: van de vrouwen stierven 7, van de kinderen 32, respect. 14 pCt. en 64 pCt. Onder die 7 waren echter 3, die geïnfecteerd binnen kwamen en aan die infectie te gronde gingen, 3 andere waren nagenoeg verbloed bij liun opname in de kliniek, een van hen stierf onverlost. Dit zou dus zijn 1 op 43 of ruim 2 pCt. Van de kinderen waren 13 reeds dood vóór de keering, blijft over 19 op 37 of 51 pCt. (Treub: a propos de 50 cas de placenta praevia Annales de la Société obstétricale de France 1898). In de eerste plaats willen wij de ballonbeliandeling noemen. Zij gaat gepaard met het breken der vliezen. Ilier ligt al aanstonds een moeilijkheid in de waardeering. Immers het breken der vliezen op zichzelf wordt door sommigen als een voldoenden maatregel beschouwd, en blijkt het ook soms te zijn; hoe zal men nu in een gegeven geval uitmaken wat de ballon aan het succes heeft toegevoegd? Wanneer de ballon buiten het ei wordt ingebracht, en de vliezen intact blijven is de bloedstelping zeer ongewis. Zoo kan men in de gevallen door Juge in zijne dissertatie (»de la valeur comperative des principales méthodes de traitement de 1'hémorrhagie liée a 1'insertion vicieuse du placenta.'' Paris 1896) medegedeeld, er 4 vinden waar de ballon van Champetier buiten het ei werd ingebracht (het zijn de gevallen II, VIII, IX en X). Van deze 4 zijn er nu niet minder dan 3 waar de bloeding doorging. Indien de ontsluiting gering is en de vruchtzak bijzonder slap kan het ruim breken der vliezen moeilijkheden opleveren. Oui uit Bordeaux vermeldt eveneens twee gevallen waar om deze reden de ballon extraovulair werd aangebracht. Bij een intra-ovulaire toepassing moet echter van den ballon van Champetier worden toegegeven, dat hij de bloeding in 't algemeen voldoende beheerscht (Juge 1. c. p. 87). Een ander desideratum nam. de bespoediging van den partus vermag de ballonbehandeling evenzeer te vervullen. (Juge geeft een gemiddelden duur van 41/» uur op 1. c. p. 87). De ballonbehandeling zou dan ook zeer zeker de aanbeveling verdienen, die hun van bevoegde zijde gewordt, zoo niet eenige bezwaren in hoofdzaak van technischen aard met evenveel recht er tegen waren in te brengen. Immers wij hebben reeds vroeger besproken hoe vaak het voorkomt, dat een ballon barst of onklaar wordt en zulks geldt niet alleen van minderwaardige namaaksels, maar van de beste fabrikaten. In een groote inrichting moge men den druk hiervan minder gevoelen, in de praktijk zal men zeer zeker menigmaal er verlegen door staan. Trouwens het feit op zich zelf, dat men een instrumentarium behoeft, geeft aan een methode, die het zonder doet, in urgente obstetrie een aanmerkelijken voorsprong. Dit geldt o.a. ook van de methode Braxton—Hicks. Dat de ballons behalve breekbaar ook zeer bederfelijk zijn hebben wij reeds vermeld. Dat er liggingsafwijking door zou ontstaan is in casu van weinig gewicht, zoodra de ontsluiting voldoende is zal men termineeren. Druk van den navelstreng ware met meer reden te vreezen, trouwens de kindersterfte bij de ballonbehandeling toont vrij aanmerkelijk vermindering en deze kan dus een enkel misschien door de behandeling veroorzaakt ongeval weer goedmaken. Ook het gevaar van overmatige rekking van het onderste segment, hoezeer ook hier voorhanden, treedt lang niet zoo sterk op den voorgrond als in andere gevallen waar den uterus veel hooger eischen worden gesteld. Er ll is nog een punt waarop niet gewezen werd. De ballon wordt namelijk gedesinfecteerd ingebracht, de oppervlakte vertegenwoordigt zoodoende een flinke lap en wanneer deze geheel met een antiseptische vloeistof is bevochtigd, ware vooral in de gevallen van placenta pree via waar de bloeding het weerstandsvermogen der vrouw heeft geknot, een intoxicatie te vreezen. Intusschen ware dit natuurlijk door te voren afspoelen in uitgekookt water te voorkomen, men vindt er echter nergens iets omtrent vermeld. Wij twijfelen echter niet of de ballonbehandeling zal zich bij verbetering van materiaal een blijvende plaats in de inrichtingen weten te behouden. De oudste behandeling bij placenta prsevia was het accouchement forcé, in dien zin verstaan, dat men het cervicaalkanaal zoover open drong, dat de hand in de uterusholte kon komen om te keeren. De extractie geschiedde nu bij meestal geheel onvoldoende ontsluiting. Men zou hier dan ook met meer recht van een extraction forcée kunnen spreken. Een hard of laatdunkend oordeel over dezen zeer primitiven modus operandi ware zeer zeker misplaatst, men stond voor een hachelijk lot, en zooveel is zeker, dat destijds menige vrouw en menig kind er het leven aan te danken had; de onbillijke beoordeeling werpt een onverdienden smet op de oude meesters der obstetrie. Dat ook hoogst bedroevende gevallen zich voordeden en het middel in de handen van grof besnaarde troepgangers, die het generaliseerden en van geen kiezen wisten, een heilloos onding bleek zal ieder grifweg toegeven. Op dergelijke wijs heeft men in vroeger tijden bijv. de vensesectio zien ontaarden. Trouwens van een „accouchement" kon men dan gevoegelijk niet meer spreken, evenmin als dat men bijv. den bekenden Zaanschen bul de eer van een sectio caesarea zal geven. Doch hoe dit ook zij geheel onjuist en somtijds als van onwil getuigend moet de voorstelling heeten die er op uit is dit ouderwetsch accouchement forcé op één lijn te stellen met de spoedverlossing na manueele dilatatie zooals die door Bonnaire en anderen wordt voorgestaan. De nieuwe modus operandi zou dan niet anders zijn als het oude heroicum met een modern vernisje opgeglansd. Niets is minder waar en terecht heet het dan ook in het leerboek van Tarnier en Budin „la méthode que Tarnier a désignée sous le nom d'accouchement méthodiquement rapide (est) bien différente de 1'accouchement forcé des anciens," t. IV p. 335 en verder „la main ne doit franchir le col que lorsque la distension de celui-ci a été portée jusqu' a la dilatation complete. En agissant autrement, en se bornant a dilater le col uniquement dans une étendue suffisante pour laisser passer la main (het onderwetsche acc. f.) on expose la mère et 1'enfant a des accidents graves." Naar het schijnt was Guillemeau de eerste die bij placenta praevia het acc. f. beschreef, onder bijvoeging dat hij den raad volgde van zijn leermeester A. Paré. (Bonnaire-Presse médicale 1897). De moeder, een dochter van Paré, en het kind bleven beiden behouden. De techniek werd sindsdien echter nagenoeg niet of weinig verbeterd, bij het ingang vinden van minder ingrijpende methoden, zooals het breken der vliezen, de tamponnade, de gecombineerde keering, raakte het geheel op den achtergrond tot dat in de laatste jaren dank zij den verbeterden modus operandi opnieuw de belangstelling werd opgewekt en Budin dan ook schrijven kon „II y a même aujourd'hui une certaine tendance a revenir plus franchement è, 1'accouchement forcé, ou plutót a un accouchement méthodiquement rapide, suivant 1'expression de Tarnier." De verbeteringen in de techniek der manueele dilatatie zijn dan ook van den laatsten tijd, in 't bijzonder heeft Bonnaire met het invoeren der bimanueele methode een belangrijke schrede voorwaarts gedaan. Reeds vroeger werd deze methode beschreven (blz. 83). Hij bespreekt haar ter toepassing bij placenta prcevia, twee zijner gevallen betroffen een placenta prsevia totalis, een varieteit die, op zich zelf reeds een slechte prognose gevende, in 't bijzonder voor de ballonbehandeling ongeschikt is, zoo men rekening wil houden met het leven der vrucht. Het eerste geval betrof een 23 jarige II para, de graviditeit is in de 7e maand. Zonder aanwijsbare reden waren ontijdig de weeën begonnen, de vrouw was 2 uren in partu, de vliezen waren gebroken en voor een heftige bloeding werd nu hulp gezocht in de kliniek. Zij kwam daar sterk aneemisch aan, het kind was in schouderligging, de harttonen uiterst zwak. Het collum uteri is lang, het orific. int. nauw, men komt op placenta weefsel, de navelstreng prolabeert. Chloroform narcose. De uterus wordt naar beneden geduwd en bimanueel gedilateerd tot de randen van het ostium beiderzijds gelijktijdig den bekken wand raken, versie en extractie van een diep asphyctisch kind, wegende 1700 gram, dat na anderhalf uur bezwykt. Het collum uteri bleek bij onderzoek onbeschadigd te zijn, de vrouw verlaat de kliniek op den tienden dag. Geval II betrof een tweelingzwangerschap. IV para van 33 jaar. Placenta prsevia centralis. De vrouw komt 1 f> Juli 's morgens om 8 uur in de kliniek wegens een bloeding, die met tusschenpoozen sinds den vorigen dag aanhoudt en door de vroedvrouw en den medicus in de stad niet kon worden bedwongen. Laatste menses begin December, zij is dus ongeveer 7 maanden zwanger. Er wordt tweelingzwangerschap gevonden, beide kinderen leven. De bloeding die bij opname stond, begint weer opnieuw en wordt gestuit met tamponnade. De vrouw is niet in partu. Bonnaire vond bij zijn komst de vrouw in vrij goeden toestand, bij het toucher vond men de portio lang, zeer week en het ost. int. ontsloten, de vinger kwam direct tegen het placenta weefsel. Narcose. Om 10.25 begint de bimanueele dilatatie, waarbij zorg gedragen wordt de placenta zooveel mogelijk te sparen, om 10.35 bestaat \olkomen ontsluiting; men komt nu nog nergens op de \ rije vliezen. Met de rechterhand wordt de placenta snel verder losgemaakt in de richting naar links, de vliezen worden gebroken en het eerste kind geëxtraheerd, de placenta komt onmiddellijk na. Het kind is asphyctisch en succombeert na 24 uur. Het andere kind wordt daarop geextraheerd, het weegt 1,800 gram en blijft in leven. Het derde geval betrof een XII para van 34 jaar. Bij opname vond men de vrouw in bedenkelijken staat van anaemie, de portio is zeer week, en door het ontsloten ost. int. voelt men de placenta. Uit de vagina wordt ongev. 500 gram coagula verwijderd. De vrouw was niet in partu. Na voorloopige behandeling wordt tot spoedverlossing besloten, de dilatatie gaat bijzonder gemakkelijk en duurt 10 minuten. Een lichte bloeding treedt daarbij op. De hand gaat in en maakt de placenta los, het bleek dat men met een zeer duidelijk geval van placenta praevia centralis te doen had, daarop snelle en gemakkelijke versie en extractie. Het kind was licht asphyctisch maar komt goed bij, het weegt 3320 gram. De placenta volgt onmiddellijk, zij weegt 880 gram. De portio vertoont geen verscheuring. Wegens vrij sterke nabloeding uit het onderste segment wordt dit getamponneerd. Ergotine en zoutwater injectie. Het kraambed verloopt normaal. De resultaten voor de moeder kunnen in deze gevallen ongetwijfeld goed worden genoemd, wat de kinderen betreft is er noch pro noch contra iets te concludeeren. Van de 4 zijn 2 gesuccombeerd, 't eerste geval had betrekking op een onvoldragen vrucht van 1700 gram, het andere was een tweeling. Petit vermeldt in zijn dissertatie 1. c. p. 43 alleen de le en de 3e; het geval met de tweelingen komt bij hem niet voor. Verder publiceert hij echter twee persoonlijke waarnemingen en een van Prof. Fieux. Zijn eerste geval werd met unimanueele dilatatie behandeld, het foetus van 6 maanden kon bij onvolkomen ontsluiting gemakkelijk worden geëxtraheerd. Het succombeerde spoedig, de moeder stierf 14 dagen later aan een longaandoening. In het tweede geval was eveneens het normale einde der zwangerschap nog lang niet bereikt, begin 7e maand; de vrouw vertoonde echter reeds gedurende 2 maanden herhaaldelijk bloedingen. Zij kwam ten slotte in de kliniek en toen daar wederom een alarmeerende bloeding optrad werd volgens Bonnaire gedilateerd en bij nagenoeg volkomen ontsluiting geëxtraheerd. Het kind bleef niet behouden. De moeder verliet de kliniek 10 dagen post partum. In het geval van Fieux was het kind reeds te voren gesuccombeerd, er vertoonden zich echter verschijnselen van interne bloeding, hetgeen de aanleiding gaf om in te grijpen, inderdaad werden groote massa's coagula in den uterus gevonden. Kraambed normaal. In tegenstelling met deze gevallen waar bij sommige de zwangerschap nog zoo ver van het normale einde verwijderd was, dat de kans op een levensvatbaar kind zeer gering mocht heeten, betroffen de vier gevallen uit de Amsterdamsche kliniek, vrouwen die hoogstens vier weken van den vermoedelijken eindtermijn verwijderd waren, voor zoover dit uit anamnese en onderzoek blijken kon. Geen der vier vrouwen ondervond eenig nadeel van de behandeling, 3 van de 4 kinderen bleven behouden, bij het gesuccombeerde was te voren reeds Braxton Hicks gedaan en werd de dilatatie bemoeilijkt door prolaps van den navelstreng. Aanvankelijk meende men dat de placenta praevia een besliste contra-indicatie was voor de manueele dilatatie (Treub 1: 386). De sterke vascularisatie van het onderste gedeelte van den uterus bij de lage inplanting scheen het ongeraden te doen zijn door min of meer krachtdadige manipulaties een kans op laesie van dit vaatrijk weefsel in den koop mee te nemen. Intusschen gaven de waarnemingen geen aanleiding om aan te nemen dat het gevaar in die mate bestond als men het bevroedde. Waar geopereerd werd terwijl de vrouw nog vloeide, was het uitteraard moeilijk een toename der bloeding als gevolg der dilatatie juist te waardeeren. Vooral bij totale plac. praevia zal dit moeilijk zijn. Dat de snelle ontlediging van den uterus, die op de manueele dilatatie volgt, meerdere kans geeft op nabloedingen, is te verwachten. De gevaren voor de vrouw zijn dan ook bij toepassing der snelle dilatatie met onmiddellijke extractie zeer zeker niet minder, eer iets meer dan bijv. bij de keei'ing volgens Braxton Hicks. En waar men er dus toe wordt bepaald om ter wille van het kind de eerste methode in aanmerking te doen komen, ligt het voor de hand, dat men voor een kind, dat toch zoo goed als verloren is, er niet toe zal overgaan. In de gevallen van Petit was m. i. de behandeling dan ook misplaatst, in beide gevallen gold het een geheel onvoldragen vrucht, de kans op levensvatbaarheid stond onder peil. In geval 2 had de vrouw bovendien de laatste 2 maanden herhaaldelijk gevloeid. Anders is het geval van Fieux, daar was de vrucht dood, doch de inwendige bloeding gaf de indicatie. Waar de kinderlijke harttonen slecht worden heeft men zeer zeker aanleiding de spoedverlossing te overwegen. Men zal zich dan echter zooals trouwens altijd zooveel mogelijk overtuigen, dat het beenig bekken een snelle extractie mogelijk maakt. Bestaat er bekkenvernauwing, die moeilijkheden doet vreezen, dan zie men ter wille van de moeder liever van de spoedverlossing af. Eveneens wanneer de toestand van de moeder van dien aard is, dat men meer symptomatisch te werk moet gaan en vóór alles haar dient te sparen. Trouwens het kind zal dan ook wel een uiterst geringe vitaliteit bezitten. Uit het geringe aantal gevallen een conclusie te trekken omtrent de statistieke waarde der behandeling gaat uitteraard niet aan, ook voor het vervolg zal de vergelijking moeilijk vallen, daar men voor de spoedverlossing eer de gevallen kiezen zal, waar relatief groote kans bestaat op een goed levend kind, intusschen is het in die gevallen ook weer dubbel jammer het kind in een langduriger verlossing te laten verongelukken. Eclampsie. Ook voor de eclampsie is de spoedverlossing na manueele dilatatie aanbevolen. Trouwens waar Halbertsma zelfs tot sectio ceesarea kwam en door Dührssen de zoogenaamde vaginale keizersnede werd aanbevolen, ligt het voor de hand, dat ook spoedverlossing per vias naturalis in overweging kwam. Verscheidene omstandigheden nu werken samen om op dergelijke voorstellen niet zoo licht in te gaan, zelfs in Frankrijk waar men tegenover de manueele dilatatie en spoedverlossing gunstiger is gezind dan elders, wordt de indicatie eclampsie nog vrij wel algemeen verworpen. (T. en B. IV: 445. A°. 1901). Eensdeels is men allerminst zeker van het succes, anderdeels is iedere prikkeling van de genitalia by eclampsie a priori uit den booze. Van ballonbehandeling, afgescheiden van de overige bezwaren, geldt dit in hooge mate, evenzeer van den écarteur. Intusschen heeft men gemeend door zeer diepe narcose dit bezwaar te kunnen uitschakelen en zoo raadt dan ook Bonnaire zijn procédé ter behandeling van eclampsie aan. (Traitement de 1'éclampsie puerpérale, overdruk uit de Presse médicale 21 Déc. 1898). Dat men ook hierbij er op letten zal of misschien bekkenvernauwing de extractie van een levend kind verhinderen zal spreekt vanzelf. Zoo deed zich in de Amsterdamsche kliniek een geval voor van eclampsie bij eene oude primipara (44 jaar) zonder eenige vordering der ontsluiting (de partus was reeds ± 40 uur op gang) waar van manueele dilatatie en verlossing per vias naturales werd afgezien wegens een vrij aanzienlijke bekken-uitgangsvernauwing. Bij deze vrouw werd de sectio caesarea verricht. Dit geschiedde niet wegens de eclampsie maar terwille van het kind. Ned. Tijdschrift voor Verloskunde 1900, pag. 323. Bonnaire maakt geen onderscheid of de vrouw reeds in partu is of niet. In 't eerste geval waar tenminste een begin van ontsluiting aanwezig is, opereert men natuurlijk in beter conditie. Zoo vermeldt hij dat een poging tot bimanueele dilatatie mislukte bij een primigravida, waar de weerstand van het cervicaalkanaal zoo groot was dat men met de Hegar'sche dilatatoria slechts tot N°. 23 kon gaan. 24 uren later echter toen de portio verstreken was en er een ontsluiting bestond ter grootte van een 1 francstuk gelukte de verwijding volkomen en in korten tijd. Nog eenige andere gevallen worden kort genoemd. Ten slotte is het zeer zeker de overweging waard om in die gevallen waar men tot narcose is over moeten gaan, gebruik te maken van de gelegenheid om een poging tot manueele dilatatie te verrichten. Een instrumentarium is daartoe niet vereischt. Wel zal men altijd zorgvuldig dienen te scheren en reinigen, bij het inbrengen van twee handen is het anders onvermijdelijk haren mee naar binnen te brengen. Mocht de vrouw niettegenstaande de narcose ongunstig op den ingreep reageeren dan kan men aanstonds ophouden en zal de aanval in voldoende mate door de narcose worden gekeerd; intusschen komt dan al wat men aan dilatatie gewonnen heeft ten goede aan het verloop van den partus. Bonnaire noemt in de eerste plaats het belang van 't kind (1. c. pag. 25: rEn resumé, sauf dans les cas oü 1'éclampsie frappe la femme enceinte longtemps avant le terme de la grossesse, a un moment oü 1'enfant n'est guère viable et alors qu'on peut espérer le voir échapper au danger de la toxémie maternelle et la naissance prématurée, nous estimons qu'il est indiqué, tant dans 1'intérèt de 1'enfant que dans celui de la mère, de chercher a obtenir, sans déterminer de lésions, 1'évacuation aussi rapide que possible de 1'utérus. La dilatation du col pluri-digitale et bimanuelle nous semble le moyen le plus simple, le plus anodin et le plus sur pour atteindre ce but." Dr. Bonnaire deelde mij mede, dat weldra in de Presse médicale het verslag verschijnen zal van een serie van 15 gevallen van eclampsie door hem zeiven en zijn leerlingen aldus behandeld. Tot mijn spijt is deze publicatie vertraagd en kan nu hier geen plaats en bespreking meer vinden, intusschen vertrouwen wij dat zoowel door deze waarnemingen als door andere, die van bevoegde zijde te wachten zijn, de creditzijde der bimanueele dilatatie-methode ter spoedverlossing, in tal en waarde winnen zal. STELLINGEN. i. Bij het accouchement forcé zij dilatatie tot volkomen ontsluiting eisch. II. De methode van Bonnaire geeft den besten waarborg om in korten tijd het cervicaalkanaal ongeschonden tot volkomen ontsluiting te brengen. III. Het kruisen der handen bij de methode van Bonnaire is verkieslijk; indien (bijv. wegens asthma) de vrouw in zittende houding moet blijven, is het noodzakelijk. IV. Ook zonder directe indicatio vitalis kan de spoedverlossing zijn aangewezen. V. In agone der vrouw verdient het accouchement forcé de voorkeur boven de sectio caesarea. VI. Placenta praevia is geen contra-indicatie voor accouchement forcé. VIL Ten onrechte onderstelt Bolk (Morphol. Jahrb. XXVIII: 4: pag. 588), dat de slijmprop in de portio occludens bij semnopithecus het gemis van eene vochtblaas vergoedt. VIII. Lumbaalpunctie is een afkeurenswaardig diagnosticum. IX. Waar diphtherie indicatie geeft tot tracheotomie, verkieze men de tracheotomia inferior. X. Indien bij darmstenose een pijnaanval onmiddellijk gevolgd wordt door diarrhee ligt hierin een aanwijzing om de stenose allereerst in den dikken darm te zoeken. XI. Er zijn ziektegevallen, die recht hebben op den naam van lensontsteking of phakitis; ten onrechte wordt deze benaming in de oogheelkunde nagenoeg niet gebruikt. XII. De theorie van Nagel en Veit over de aetiologie der gynatresieën is in haar algemeenheid onjuist. XIII. Ten onrechte noemt Stokvis (Geneesmiddelleer III: 1: pag. 60) het secale: „het oxytocicum bij uitnemendheid". XIV. De vcSs-s,- dfaeiz der Ouden was veeleer impotentia virilis dan gonorrhoe. XV. Bij parovariaalcysten na exstirpatio uteri laten de diagnostische gegevens ter onderscheiding van een intra- en extraperitonealen tumor in den steek. XVI. In verband met het historisch feit, dat de obstetrie langen tijd monopolie van vrouwen was, bestaat er een voor hen onvoordeelig contrast tusschen hetgeen zij en hetgeen mannen voor de ontwikkeling van dit vak hebben gedaan. XVII. Overdoen van praktijk tegen betaling moge theoretisch onverdedigbaar zijn, praktisch is het niet laakbaar. XVIII. Een vrouwelijke doctor worde met doctrix aangesproken. XIX. Het aanwenden van anti-conceptioneele middelen op sociale indicatie ligt buiten de bevoegdheid van den medicus.