is, werkelijk steriele koemelk te verkrijgen. Toch biedt, zooals later zal blijken, de voeding met ongekookte melk groote voordeelen. In Duitschland — en in navolging daarvan ook in ons land — zijn in den laatsten tijd „Sanitats-milchstalle" opgericht, die melk leveren, welke in rauwen toestand voor zuigelingenvoeding zou kunnen worden gebruikt, doch steriel kan ook deze melk niet zijn, al moge zij ook meestal zonder bezwaar ongekookt kunnnen worden genuttigd.
De gewone melk, die in den handel voorkomt, mag echter in ongekookten toestand beslist niet worden gebezigd voor de voeding van zuigelingen. Ofschoon het wel overbodig zal zijn hiervoor bewijzen aan te voeren, willen wij toch even de resultaten mededeelen, die nog onlangs Park en Holt in New-York verkregen met de verstrekking van gepasteuriseerde en rauwe („fairly pure") melk bij een groot aantal zuigelingen gedurende enkele (3—5.5) zomerdagen.
Aantal Gezond . Ge.™; ^eke' r .
kinderen, gebleven. Diarrboe. '«ksehe Gestorven. ° toeneming.
Gepasteuriseerde melk . . 41 31 10 120 gr. 1
Rauwe melk 51 17 33 105 „ 2
Bij 13 van de 51 met ongekookte melk gevoede kinderen moest wegens ernstige voedingsstoornissen nog vóór het einde de proef worden gestaakt en voeding met gepasteuriseerde melk worden toegepast. Ware men bij hen voortgegaan met het toedienen van rauwe melk, de resultaten zouden nog ongunstiger zijn uitgevallen.
In het algemeen blijft dus de verhitting van de melk „ein Uebel, aber vor der Hand leider noch notwendiges" (Heubner).
Ad III. De in de koemelk aanwezige bacteriën moeten derhalve door steriliseeren, koken of pasteuriseeren vernietigd of voor zooverre noodig onschadelijk zijn gemaakt. Wegens de groote beteekenis dezer verschillende methoden van verhitting der melk, zullen zij in een afzonderling artikel worden behandeld.



III. Steriliseeren, koken en pasteuriseeren van
koemelk.
Steriliseeren en koken. Om alle bacteriën en hare sporen in de koemelk te dooden moet de melk minstens gedurende 10 minuten tot 108 a 110° C. worden verhit (de sterilisatie in den groothandel geschiedt volgens Marfan meestal door de melk gedurende een kwartier op 110° C. te verhitten), of moet men de gefractionneercle sterilisatie, ook wel tyndallisatie genaamd, op haar toepassen, d. i. haar gedurende 3 achtereenvolgende dagen telkens gedurende 10 — 15 minuten op 100° C. verhitten. Voor de praktijk is dit proces echter te lastig en te duur.
Zoowel bij sterilisatie en tyndallisatie als bij langdurig koken (1 /2—»/4 uur) van de melk treden de volgende veranderingen op:
De melksuiker wordt gecarameliseerd onder vorming van kleine hoeveelheden zuur, waarschijnlijk melkzuur, waardoor de kleur min of meer bruin wordt en de smaak der melk verandert.
Het serumeiwit der koemelk (lactalbumine en lactoglobuline) wordt voor een groot deel gecoaguleerd, echter niet geheel (Popper).
Het caseïne ondergaat veranderingen, waardoor het door zuren gemakkelijker wordt gepraecipiteerd. Volgens Conradi veranderen temperaturen boven 80° C. blijvend de physiologische en chemische eigenschappen van het caseïne. Neumeister en Salkowski zagen bij inwerking van oververhitten waterdamp op de melk leucine, tyrosine en zwavelwaterstof ontstaan. Oppenheimer nam de ontwikkeling van zwavelwaterstof reeds waar na 5 minuten bij gewoon koken in flesschen.
De emulsietoestand van het vet wordt ten deele vernietigd door de verminderde viscositeit der verhitte melk (fig. 23, zie blz. 159). Vetzuren met een laag moleculairgewicht, die bijdragen tot den aromatischen smaak der melk, worden uitgedreven.



Fig. 23. Microscopisch beeld van:
a. Bauwe koemelk. b. Gesteriliseerde koemelk.
(Naar Bendix).
De kalkzouten worden ten deele in onoplosbare verbindingen omgezet, waardoor de coagulatie van het caseïne door leb wordt verminderd.
Ook de phosphaten worden voor een groot deel onoplosbaar. De organische phosphorverbindingen lecithine en nucleon vallen grootendeels uiteen en het belangrijkste deel van den vrijgekomen phosphorus verbindt zich met Ca tot een in water oplosbaar tertiair zout.
Door Corlette werd aangetoond, dat het in de melk als tribasisch calciumcitraat in oplosbaren, amorphen vorm aanwezige citroenzuur bij koken in een minder oplosbare kristallijne modificatie overgaat.
De gassen, vooral het koolzuur, dat aan rauwe melk ten deele den verschen natuurlijken smaak verleent, worden grootendeels uitgedreven (1 Liter versche koemelk bevat 50— 90 cM3. C% 1 Liter gesteriliseerde melk daarentegen slechts 15—20 cM3. CO,).
Wat de biologische eigenschappen betreft, zoo vond Wassebmann, dat de specificiteit der eiwitlichamen van de melk der verschillende diersoorten verloren gaat bij langdurig koken «n dat die eiwitlichamen niet meer door de specifieke lactosera
li



worden gepraecipiteerd. Verder verliest de melk door koken hare bactericide en antitoxische eigenschappen; met uitzondering van het fibrineferment en het salolsplitsende ferment, worden ook de fermenten vernietigd door temperaturen boven 70° C. Indien in rauwe melk, in overeenstemming met een hypothese van Escherich, fermentachtige stoffen aanwezig zijn, die toniseerend en stimuleerend op de intermediaire stofwisseling en assimilatie werken (zoogenaamde trophozymasen van Marfan), dan worden ook deze hypothetische fermenten door verhitting van de melk vernietigd.
Gelukkig blijkt in de praktijk, dat ondanks al de veranderingen, die de melk bij sterke verhitting ondergaat, zij daarna aan vele zuigelingen niettemin zeer goed bekomt. Bij kunstmatige digestie in vitro wordt gesteriliseerde melk zelfs vlugger verteerd dan rauwe (Jemma).
Uit onderzoekingen van Marfan en Apert is gebleken, dat gesteriliseerde en gekookte melk bij toevoeging van leb fijner stremmen dan rauwe melk; volgens Silberschmidt verliest echter te lang gekookte of te hoog verwarmde koemelk geheel het vermogen te stremmen na toevoeging van leb in vitro. In de maag heeft dan nog wel, dank zij der zuurvorming, coagulatie plaats, maar hiervoor is een verhoogde maagsapsecretie noodig. Daarenboven bindt gekookte, eventueel gesteriliseerde melk, volgens Sidler, veel meer zuur dan rauwe melk. Terwijl dus aan de eene zijde rauwe koemelk door het snelle en grofvlokkige stremmen hoogere eischen stelt aan de maagmuskulatuur, eischt de te lang verwarmde melk meer van het chemisme van de maag.
Uit de stofwisselingsproeven van Raudnitz bij jonge kinderen en uit die van Bendix en Lange bij oudere kinderen bleek, dat de „Ausnutzung" in het lichaam vrijwel dezelfde was, of men rauwe, gepasteuriseerde dan wel gesteriliseerde melk toediende. Rodet heeft van honden van hetzelfde nest eenige met gekookte, andere met ongekookte melk gevoed en regelmatig gewogen; hij overtuigde zich daarbij van de superioriteit der



gekookte melk. Daarentegen leerden stofwisselingsproeven van Cronheim en Müller, dat wel is waar bij gezonde zuigelingen uit gesteriliseerde melk evenveel N, vet en kalkzouten in het lichaam werden teruggehouden als uit rauwe melk, dat echter bij zwakkere kinderen uit rauwe melk beslist meer kalk het lichaam ten goede kwam dan uit gekookte.
Ook zonder de waarde van de ten deele tegenstrijdige uitkomsten der zoo even medegedeelde onderzoekingen te willen onderschatten, zal men moeten toegeven, dat omtrent de doelmatigheid van de voeding van den zuigeling met gesteriliseerde melk aan de praktijk het laatste woord toekomt, en dan is niet te ontkennen, dat obstipatie, rhachitis, anaemie, dvspeptische toestanden en morbus Barlowii bij aldus gevoede zuigelingen in betrekkelijk groote frequentie worden aangetroffen en er bij hen ook een groote ontvankelijkheid voor septische processen bestaat. Variot, die in de laatste 5 jaren 200.000 Liter fabriekmatig bij 115° C. gesteriliseerde koemelk aan 1000 kinderen verstrekte, nam echter bij hen geen enkel geval van morbus Barlowii waar. Czerny tracht dit te verklaren, doordien morbus Barlowii slechts dan zou optreden, als de voeding met sterk verhitte melk gedurende langen tijd, 7—10 maanden, wordt voortgezet, wat bij de door Variot geobserveerde zuigelingen niet het geval was.
Wij hebben geleerd de melk te beschouwen als een levende materie; dat men deze niet straffeloos zal mogen dooden is dus een zeer voor de hand liggende conclusie. Reeds in 1881 wees Happe er op, hoe het hem herhaaldelijk met verrassend resultaat gelukt was, bij kinderen, die met gekookte koemelk of ander voedsel niet wilden gedijen, met rauwe melk een goede gewichtstoeneming en een goeden algemeenen toestand te verkrijgen. Heubner, Palmer en Monrad hadden gelijke ervaringen, terwijl Czerny daarentegen niet voldaan was over de resultaten, met ongekookte geitenmelk verkregen. Een eigenaardig bewijs voor de nadeelen, verbonden aan het koken van melk, is geleverd door Moro. Deze bekende assis-



tent van Eschericii heeft gedurende korten tijd twee borstkinderen met sterk verhitte (10 minuten op 100° C. verwarmde) vrouwenmelk doen voeden en bevond, dat de algemeene toestand en de gewichtsvermeerdering gedurende dien tijd minder gunstig waren dan toen de kinderen ongekookte vrouwenmelk uit de flesch kregen.
Men is in de laatste jaren zeer terecht teruggekomen van het langdurig koken van de melk, sinds men weet, dat de boven beschreven veranderingen in de melk voor een deel des te intensiever optreden, naarmate de melk langer wordt gekookt en sinds bovendien door Flügge is bewezen, dat langdurig koken, zelfs van 2 — 53/4 uur (melk kookt bij 101° C.), de sporen van bacillus subtilis, b. mesentericus vulgatus, ruber, enz. en b. tyrothrix tenuis toch niet doodt. De sporen van deze peptoniseerende bacteriën worden eerst vernietigd door koken gedurende (5 uur of door verhitten tot 110° C. gedurende 30 minuten.
Men stelt zich daarom tegenwoordig tevreden met de melk kort, op zijn langst gedurende 10 minuten, te koken, waardoor de pathogene en ook de saprophyte bacteriën, met uitzondering van de sporen der peptoniseerende, worden gedood. Reeds bij 75 a 80° C. begint de melk te rijzen, op te wellen, dit is echter nog geen koken. Bij verwarming van melk in een open pan vormt zich een vlies, hoofdzakelijk bestaande uit geronnen lactalbumine, doch dat ook vet bevat (Jameson en Hertz). Om de melk goed aan de kook te brengen worde dit vlies of vel verwijderd of door de melk geroerd en late men de melk op het vuur, tot zich groote blazen vormen. Eerst dan kan men zeggen, dat de melk kookt. Kookt men de melk in een gesloten pan of is zij ontroomd, dan ontstaat dit vlies niet. Om het aanbranden en overkoken van de melk te voorkomen, kan men met succes van een melkkoker (fig. 24 en 25, zie blz. 103) gebruik maken.
Het is dringend noodig de melk onmiddellijk na het koken snel af te koelen tot onder 16° C., door het kookapparaat te



plaatsen in een ijskast of in herhaaldelijk ververscht koud water. Daarna moet de melk in een dichtgedekte pan op een koele plaats (bijv. in een ijskast) onder 10° C. worden bewaard. Dit snelle afkoelen en koel bewaren is noodzakelijk, omdat
zaam afkoelen van de gekookte melk de temperatuur er van langen tijd boven 22° C., zoodat een verdere ontwikkeling der gevaarlijke sporen mogelijk is. Aldus behandelde melk moet binnen 24 uren zijn verbruikt.
Wij zagen reeds, dat de melk zoo spoedig mogelijk na het melken bij den verbruiker moet worden afgeleverd en onmiddellijk na ontvangst moet worden gekookt. In den zomer neme men 2 maal daags versche melk en koke derhalve ook 2 maal daags.
Boveu deze methode van eenvoudig koken biedt evenwel de verwarming van melk in het waterbad, in de door Escherich aangegeven pan, of beter nog in het toestel van Soxhlet groote voordeelen aan. In het waterbad bereikt de melk volgens de onderzoekingen van Budin en Nicloux echter geen hoogere temperatuur dan 99° C.
Het apparaat van Soxhlet bestaat uit een blikken pan, waarin een flesschenhouder met 10 lleschjes geplaatst kan worden en die, na tot zekere hoogte met water te zijn gevuld, met een deksel kan worden afgesloten *). In een bijgevoegd maatglas wordt de melk voor alle fleschjes eerst op de ver-
JMg. Melkkoker van Soltmann.
Fig. 25. Melkkoker Tan Biedekt.
de sporen der peptoniseerende bacteriën zich bij temperaturen boven 22° C. verder ontwikkelen. Een temperatuur van 22° C. = 71.6° F. behoort 's zomers niet tot de zeldzaamheden, in elk geval blijft bij lang-
•) Een dergelijke pan met overeenkomstigen inhoud is afgebeeld byhetpasteurisatie-apparaat van Kobuak, tig. 27, blz. 168.



langde wijze verdund, waarna de fleschjes met het voor eiken maaltijd noodige quantum worden gevuld. De sluiting der fleschjes (tig. 26) geschiedt met guttapercha plaatjes, die er
ach
Fig. 26. Sluiting der fleschjes volgens Soxhlet.
a. Sluiting vóór het koken. b. Sluiting na het koken en afkoelen, c. Huls ter vermijding van het afglijden van het caoutchouc plaatje.
losjes worden opgelegd (fig. 26, a) en waarover blikken hulzen (fig. 26, c) worden aangebracht, om het afglijden van de plaatjes te voorkomen, of door guttapercha stoppen. Zijn de fleschjes gesloten, dan plaatst men ze in den flesschenhouder en vervolgens dezen laatsten in de pan, die zoo ver met water wordt gevuld, totdat dit gelijk staat met het niveau der melk in de flesschen. Daarna wordt het deksel op de pan geplaatst en het toestel op het open vuur gezet, waarop men het zoolang laat staan, tot het koken hoogstens 10 minuten heeft geduurd. Vervolgens wordt de flesschenhouder met de fleschjes uit de pan genomen en snel afgekoeld, tot welk doel men de pan met koud water kan vullen. Bij het afkoelen perst de buitenlucht het plaatje of de stop in de flesch (fig. 26, b), zoodat deze hermetisch is gesloten en geen bacteriën



in de fleschjes kunnen geraken. De tlesschenhouder met de tleschjes wordt dan op een koele plaats bewaard.
Of het Soxhleteeren gelukt is, blijkt uit het stevig vastgehecht zijn van het plaatje aan den hals der flesch, uit de centrale depressie van het plaatje en uit het positief uitvallen van „1'expérience du marteau d'eau" (Budin). Als men het horizontaal gehouden fleschje in de linker hand houdt en met de ulnairzijde der rechter hand een korten stoot op den bodem geeft, hoort men een klikklakkend geluid.
Bij het gebruik neemt men het plaatje of de stop van het fleschje en vervangt die door een speen, na eerst de melk op de vereischte temperatuur te hebben gebracht in een met warm water gevuld bakje, dat de fabrikant bij het toestel levert. De fleschjes moeten onmiddellijk na het gebruik goed gereinigd en daarna omgekeerd op een houten rekje worden geplaatst. Behalve dit houten rekje worden bij het apparaat ook een borsteltje en spenen geleverd. De prijs van alles te zamen bedraagt ongeveer ƒ 10.
Het aldus gepraepareerde voedsel moet binnen 24 uren worden verbruikt.
Het toestel van Soxhlet biedt de volgende voordeelen aan: in de eerste plaats wordt daarbij niet alleen de melk, doch tevens het verdunningsmiddel, dat aan de melk is toegevoegd, en de flesch zelve gesteriliseerd. Ten tweede is reïnfectie van het voedsel na het steriliseeren geheel buitengesloten, wat niet het geval is bij het herhaaldelijk overgieten van melk uit een gewone kookpan in de fleschjes. In de derde plaats kan de afkoeling sneller en vollediger plaats vinden bij deze kleine fleschjes, die slechts het voor één maaltijd benoodigde quantum voedsel bevatten, dan bij een pan, die de melk, voor den geheelen of minstens voor den halven dag benoodigd, inhoudt.
Oorspronkelijk heeft Soxhlet aangegeven, de melk in zijn toestel gedurende drie kwartier te koken. Dat dit nadeelig is, hebben wij reeds uitvoerig besproken.
Een bezwaar, zij het dan ook niet van overwegenden aardf



tegen de SoxHLET'sche sluiting is, dat de caoutchouc plaatjes aan de melk dikwijls een sterken geur naar zwavelwaterstof en een onaangenamen smaak mededeelen. Dit is weliswaar te voorkomen door herhaald uitkoken van de plaatjes, maar dan worden deze spoedig onbruikbaar. De firma Ollendorf heeft de aanraking tusschen molk en gummi weten te vermijden door een half bolletje van aluminium, met de convexiteit naar het binnenste der flesch gekeerd, op den mond der flesch te plaatsen. Daarop komt dan het gummiplaatje, dat bij het afkoelen tegen het halve bolletje wordt aangezogen en dit in de flesch drukt. Backhaus bereikt hetzelfde door middel van een glad, glazen bolletje, zonder caoutchouc plaatje.
Een modificatie van Soxhlet's toestel in usum pauperum is het gebruik van medicijnfleschjes, die na vulling met melk met geflambeerde proppen watten afgesloten en in een pan met water worden gekookt.
Gekookte melk heeft altijd een donkerder tint dan versche melk, bezit een kooksmaak — trouwens reeds bij verhitting boven 70° C. krijgt de melk een kooksmaak —, terwijl het albumine onder de inwerking der hooge temperatuur grootendeels gestold, 30 pCt. der lecithine vernietigd en de citroenzure kalk minder oplosbaar is geworden. In meerdere of mindere mate hebben ook de overige veranderingen, die wij bij de sterilisatie der melk bespraken, plaats gevonden.
Pasteuriseeren. Men heeft getracht de ongewenschte veranderingen, die bij steriliseeren en koken der melk plaats hebben, te vermijden door haar te pasteuriseeren, d. i. gedurende betrekkelijk korten tijd te verwarmen op 65°—85° C. en daarna snel af te koelen. Forster heeft aangeraden de in llesschen afgetapte melk gedurende 30 minuten te verhitten op een temperatuur van 65° —70° C. Bij deze temperaturen worden niet alleen de melkzuurvormende microOrganismen doch blijkens de onder leiding van Forster door Van Geuns en De Man verrichte onderzoekingen ook alle pathogene bacteriën met zekerheid gedood. Aan de op deze wijze bereide melk



heeft Forster daarom den naam ziektekiemvrije melk gegeven, onder welken naam zij hier te lande gewoonlijk in den handel wordt gebracht. De vegetatieve vormen en de sporen der peptoniseerende bacteriën worden bij het pasteuriseeren echter niet vernietigd.
Volgens Van Geuns gaan cholera-bacillen bij 59° resp. 54° C., finkler-PRioR'sche bacillen bij 5.")° resp. 50°, typhusbacillen bij 60D resp. 56° C. binnen 1 resp. 5 minuten te gronde, terwijl blijkens de onderzoekingen van De Man tuberkelbacillen eerst worden gedood bij een temperatuur van 65° C. gedurende 15 minuten of van 70° C. gedurende 10 minuten.
Monti beveelt pasteurisatie door verhitting op 80° C. gedurende 10 minuten aan.
Ten einde een vermeerdering van de sporen der peptoniseerende bacteriën te verhinderen, moet de gepasteuriseerde melk na de verhitting steeds snel worden afgekoeld en bij lage temperatuur worden bewaard.
Eigenlijk kan het pasteuriseeren alleen goed geschieden in groote inrichtingen; men heeft in den laatsten tijd echter verschillende toestellen uitgevonden, om de pasteurisatie in de huishouding te verrichten, waarop wij, ondanks de geringschatting van Marfan, Czerny & Keller en Seiffert voor deze pasteurisatie door de huismoeders, toch wel een oogenblik nader dienen in te gaan.
Het SoxHLET'sche toestel kan tot pasteurisatie worden gebruikt, als de waterlaag in de kookpan slechts 3 cM. hoog boven den bodem reikt en men het water gedurende 2<) minuten laat koken.
Oppenheimer's pasteurisatie-toestel is aldus ingericht: van een blikken reservoir met dubbelen wand is de tusschenruimte tusschen de wanden gevuld met asbest. In dit, tot het niveau der melk in de fleschjes met water gevulde, reservoir plaatst men het stel met 8 fleschjes. De pan wordt gesloten met een deksel, waarin zich een opening voor een thermometer bevindt. Met koud water gevuld wordt deze pan op een zacht vuurtje gezet, totdat de thermometer 75° C. aanwijst (die



thermometerische controle heeft aan het toestel zijn tegenstanders bezorgd). Daarna wordt de pan in de buurt van den haard geplaatst en door de slechte warmtegeleiding van het
Fig. 27. Toestel van Kobbak,
asbest blijft de temperatuur gedurende minstens 30 minuten boven 70° C. Is dit half uur verstreken, dan wordt het deksel van de pan genomen, de gevulde fleschjes worden snel afgekoeld en op een koude
plaats (ijskast) bewaard. —^ > —
In het toestel van Kobrak c*
(fig. 27, a) wordt het reservoir tot het merkteeken k met water gevuld en dit water (zonder fleschjes) aan de kook gebracht. Zoodra het water kookt wordt het reservoir van het vuur genomen en aan het kokende nog 1 Liter koud water toegevoegd. Vervolgens zet men het stel met de fleschjes in dit reservoir, waarna het geheel op een rooster met drie



„Dalliglühkohlen" (wel bekend, als een ideaal voor strijksters, uit de advertenties met aardige plaatjes in de Fliegende Blatter) wordt geplaatst. Deze kolen brengt men van te voren op een rooster, door verhitting met een spiritusvlam gedurende 5 minuten, aan het gloeien, waarna de vlam uitgedoofd en onder het rooster met kolen een ijzeren plaatje ter opvanging van de asch wordt geschoven (fig. 27, b en c). Men laat de gloeihitte der kolen l'/s uur inwerken, waarna de fleschjes snel moeten worden afgekoeld en koud bewaard. Als sluiting der fleschjes worden bij dit toestel de door Flügge aangeraden glazen kapjes (fig. 27, c) geleverd.
Het spreekt van zelf, dat men het toestel van Kobrak ook
als steriliseerapparaat, op de wijze van het apparaat van Soxhlet, kan gebruiken.
Het pasteurisatie-apparaat van Hippius (fig. 28) bestaat uit een kleinen blikken ketel a, waarin 5 SoxiiLET-fleschjes van 250 gram staan. De ketel is omgeven door een mantel b, die 1 cM. langer is. Aan den binnenwand van den ketel is een thermometer bevestigd, die bijna tot op den bodem reikt. Nadat de flesschen gevuld en met proppen watten gesloten zijn, zet men ze in den ketel, waarin water tot iets boven het niveau der
melk in de flesschen wordt gegoten en verwarmt alles tot 70° C. Dit is op een petroleumtoestel in 15 minuten geschied. Vervolgens komt de ketel met zijn inhoud op het ijzeren statief c te staan, dat van boven van een doorboorde ronde plaat is voorzien. Onder die opening plaatst men het brandende petroleumlampje d; de ketel met de fleschjes is
Fig. 28. Pastenrisatietoestel van Hippius



dientengevolge voortdurend omgeven door een laag verwarmde lucht, die geen afkoeling toelaat. De temperatuur van het water blijft tusschen 60° en 70° C-, die van de melk tusschen 603 en •55° C., op de melk werkt derhalve de voor het pasteuriseeren noodige warmtegraad blijvend in. Na l'/j ii 2 uur worden de flesschen uit den ketel genomen en op een koele plaats gezet.
Indien na de pasteurisatie de melk niet voldoende wordt afgekoeld, is het nut van deze bewerking illusoir, terwijl ook, indien de boven beschreven toestellen niet steeds betrouwbaar zijn, daarmee hun doodvonnis is uitgesproken. Niet te rechtvaardigen is het echter, ze eenvoudig af te keuren, omdat nu eenmaal huismoeders niet op een thermometer kunnen leeren zien, zooals eenige autoren „du haut de leur grandeur" beweren.
Op grond van hunne bacteriologische onderzoekingen bevallen
Dunbar en Dreyer met warmte den melkthermophoor (fig. 29) aan. Dit toestel, oorspronkelijk bestemd om de melk voor den zuigeling warm te houden, is volgens genoemde schrijvers ook voor pasteurisatie geschikt, omdat daarin een belangrijk gedeelte der bacteriën van de melk te gronde gaat. Het is een vat met dubbele wanden, waarin één of meerdere fleschjes van 250 gram inhoud precies passen. De ruimte tusschen de wanden is gevuld met azijnzure natron, een zout, dat de eigenschap bezit bij het smelten een groote hoeveelheid warmte vast te leggen, die bij het vast worden van het zout weer vrij komt. Plaatst men het fleschje in het toestel, dat tevoren 8 mi¬
nuten (of VOOr ZOOVerre nOOdig FiS- 29- Thermophoor.



langer) in kokend water heeft gestaan en omgeeft men daarna het geheel met een slechten warmtegeleider, een mantel van dik vilt, dan is de melk spoedig tot op 57° C. verwarmd en duurt het 10 uren, eer zij tot 37° C. is afgekoeld. Volgens Dünbar en Dreyer worden alle vegetatieve vormen der bacteriën door het verblijf van de melk in den thermophoor gedurende 8 a 4 uren gedood en slechts de „Dauerformen", met name de sporen der peptoniseerende bacteriën gespaard; deze vermeerderen zich echter niet. De melkthermophoor kan dus voor het warm houden der melk voor zuigelingen worden gebruikt, mits het voedsel er hoogstens 10 uur na het verhitten van dit toestel in blijft. Na dien tijd daalt de temperatuur onder 37° C. en kan een ontkiemen der sporen plaats vinden (Dunbar en Dreyer). Ook Kobrak en Sommerfeld kwamen tot het resulaat, dat de pathogene bacteriën geheel en de saprophyte voor een groot deel in den melkthermophoor worden gedood. Kobrak beveelt om die reden het toestel aan voor de pasteurisatie in de huishouding. Czerny daarentegen is, na de ervaring in zijne kliniek opgedaan, zeer onvoldaan over de werking van deze apparaten, ook Seiffert velt daarover een afkeurend oordeel, terwijl ten onzent Hijmans van den Bergh en Hilsum constateerden, dat deze toestellen op het oogenblik onbetrouwbaar zijn, omdat zij in hunne proeven met twee melkthermophoren uit den handel niets van partieele sterilisatie zagen optreden. De temperatuur in Kobrak's toestellen steeg veel hooger en bleef veel langer op een hoogeren graad dan in de door onze landgenooten beproefde apparaten. Zij komen tot de conclusie, dat de thermophoor alleen dan aanbeveling verdient, als men zeker is: 1°. dat gedurende den tijd, verloopende tusschen het gereedmaken van het toestel en het oogenblik, dat de melk er voor het gebruik van den zuigeling wordt uitgenomen, dus gedurende den tijd, dat de melk er in staat, de temperatuur niet beneden zekere vrij hooge grens, bijv. 60° C. daalt (omdat de sporen der peptoniseerende bacteriën zich juist tusschen



40° en 50° C. ontwikkelen); 2°. dat de thermophoor ook na herhaald gebruik blijft voldoen aan den sub 1". genoemden eisch; 3". dat kleine afwijkingen van het voorschrift tot het in gereedheid brengen van den thermophoor geen invloed hebben op de temperatuur in het toestel.
De ervaring, die de meeste medici met de in het groot gepasteuriseerde melk uit den handel hebben opgedaan, is deze, dat de melk 's winters al niet te best te vertrouwen is, doch 's zomers in het geheel niet. De fabrikanten beweren wel, dat de melk 's zomers minstens een etmaal goed blijft, maar niettemin raden zij zelf aan, 's zomers deze melk tweemaal daags te betrekken. De inhoud eener eenmaal geopende flesch wordt spoedig zuur en dit is niet alleen met de gepasteuriseerde, maar ook met de z.g. hooggepasteuriseerde (bij hoogere temperatuur dan 70° C. gepasteuriseerde) melk het geval. By slechte bereiding wordt deze melk zelfs veel eerder zuur dan ongekookte, omdat door den dood van een aantal bacteriën de zuurvormende, die bij goede pasteurisatie gedood hadden moeten zijn, minder belemmering in hare ontwikkeling ondervinden. Menige flesch is dan ook reeds bij het openen zuur. Koplik zag zware gastroënteritiden optreden bij het gebruik van gepasteuriseerde melk, Hüxermann nam een typhusepidemie waar, door gepasteuriseerde, volgens den fabrikant tot 85 a 90° C. verwarmde, melk veroorzaakt. Volgens Seiffert zou dankbaar materiaal voor een dissertatie te verkrijgen zijn, door de gepasteuriseerde melk op hare wegen na het verlaten der inrichtingen met den thermometer te begeleiden.
Dat de in het groot gepasteuriseerde melk uit den handel dikwijls allesbehalve goed is, blijkt ook uit onderzoekingen van Dr. Ringeling, directeur van den Gemeentelijken Gezondheidsdienst te Amsterdam, die in de z.g. ziektekiemvrije, gepasteuriseerde en hooggepasteuriseerde melk van 10 der 24 gecontroleerde melkinrichtingen colibacillen aantrof, welke bacillen gedood hadden moeten, als de melk deugdelijk ware behandeld. Dr. Van



Geuns toonde nl. aan, dat bacillus coli communis wordt gedood door het inwerken van een temperatuur van 59° C. gedurende 5 minuten en van 62.5° C. gedurende 1 minuut.
De melkinrichtingen in Amsterdam en in andere groote steden van ons land leveren, behalve versche, niet verhitte melk, drieërlei soorten van melk in gesloten flesschen (bij alle 3 melksoorten is eerst het stalvuil door centrifugeeren zooveel mogelijk verwijderd): 1°. de gepasteuriseerde of ziektekiemvrije melk, waarin door verhitting tot 65° C. gedurende minstens een */» uur de pathogene bacteriën zijn gedood. Zij moet koel worden bewaard en binnen 24 uren verbruikt ; 2°. z.g. hooggepasteuriseerde melk, waarbij een verhitting boven 70° C. heeft plaats gevonden, die evenwel slechts door enkele inrichtingen wordt geleverd. Ook bij deze melk wordt men in zijn verwachting, dat zij 's zomers niet in één dag bederft, dikwijls teleurgesteld, wat na Ringeling's onderzoek verklaarbaar is; 3°. z.g. gesteriliseerde of bacteriënvrije melk, waarin door verwarming gedurende 30—45 minuten bij 1003—103° C. behalve de pathogene bacteriën ook alle andere, met uitzondering van de sporen der peptoniseerende bacteriën, zijn gedood. Van deze melk kan dus niet worden verwacht, dat zij absoluut steriel is. Toch is zij dit dikwijls en wel dan, als de sporen van de peptoniseerende bacteriën ook reeds in de versche melk afwezig waren, zooals meermalen het geval is bij goede stalhygiène, of met het stalvuil door centrifugeeren uit de rauwe melk waren verwijderd. Daaraan is het toe te schrijven, dat deze melk bij goede bereiding soms maanden lang goed kan blijven. Zij onderscheidt zich van gepasteuriseerde en versche melk door donkerder kleur, kooksmaak, enz.
Welke melk moeten wij gebruiken voor de voeding van den zuigeling? De melk, die wij thuis gedurende 10 minuten in een open pan of in het SoxHLEx'sche apparaat laten koken



of in een der beschreven toestellen pasteuriseeren dan wel de gesteriliseerde, gepasteuriseerde of hooggepasteuriseerde melk uit den handel?
Over de onbetrouwbaarheid van de gepasteuriseerde melk uit den handel en de bezwaren, aan het pasteuriseeren thuis verbonden, hebben wij reeds het noodige gezegd; eveneens zijn de groote voordeelen van het verhitten der melk in het apparaat van Soxhlet reeds uitvoerig door ons besproken. Deze laatste methode heeft op het eenvoudig koken in een open pan dit voor, dat er geen mogelijkheid bestaat tot reïnfectie van de melk, wat wel het geval is, als telkens opnieuw een fleschje uit de pan moet worden gevuld.
Indien men de zekerheid heeft, dat de melk spoedig na het melken bij de verbruikers wordt afgeleverd, zoodat er niet veel tijd en gelegenheid is tot vorming van toxinen en ptomaïnen door de in de melk aanwezige bacteriën, dan verdient zeker de behandeling der melk thuis de voorkeur.
Mist men deze zekerheid, dan kan het vooral in de warme zomermaanden aanbeveling verdienen, de steriele melk uit den handel te gebruiken, omdat in de inrichtingen de melk zoo spoedig mogelijk na het melken wordt verwerkt, Ten einde contact-infectie te vermijden, moest men eigenlijk een éénmaal geopende flesch niet voor de tweede maal ten behoeve van het kind mogen gebruiken, maar dit is een eisch, waaraan in de praktijk bezwaarlijk is te voldoen, tenzij men over een ruime beurs of een zeer groot huishouden beschikt.
In elk geval overtuige men er zich van, alvorens de gesteriliseerde melk te gebruiken, dat deze niet is geronnen, niet slecht riekt en alleen maar een kooksmaak heeft. De melk mag niet ouder zijn dan een week, omdat na dien tijd de emulsie van het vet verloren gaat en ook door schudden niet meer geheel kan worden hersteld (Renk).
Hoe weinig betrouwbaar de fabriekmatig bereide melk uit den handel dikwijls is, bleek ook uit het onderzoek van Weber te Berlijn. Deze onderzocht 150 monsters steriele melk, afkom-



'2.5 atmospheer saam te persen op een klein vlak van agaatsteen. Op aldus behandelde melk vormt zich geen roomlaag meer. Het is evenwel de vraag, of de gehomogeniseerde melk in de toekomst zal blijken een aanbevelingswaardig voedsel voor zuigelingen te zijn.
Aanhangsel. — Geözoniseerde melk. Formaldeliy de-melk. Ten einde de nadeelen, aan het steriliseeren en pasteuriseeren verbonden, te vermijden, zijn in den allerlaatsten tijd in plaats van de verhitting van de melk andere methoden aangegeven, om de in de melk aanwezige microörganismen te dooden of althans hunne vermeerdering te stuiten. Hiertoe wil bv. Seiffert gebruik maken van de inwerking der ultraviolette stralen; de toekomst zal evenwel nog moeten leeren, of hiermee in de praktijk iets goeds kan worden bereikt.
Een andere methode, waarbij ozon ter sterilisatie van de melk wordt gebezigd, is aangegeven door Budde. De melk wordt zoo versch mogelijk vermengd met waterstofsuperoxyde en verwarmd; bij deze verwarming ontwikkelt zich ozon, waardoor alle ziektekiemen worden vernietigd. Vervolgens wordt de melk afgekoeld en afgetapt op flesschen. Van de op deze wijze behandelde melk wordt beweerd, dat zij niet alleen langen tijd goed blijft, doch ook in smaak en chemische samenstelling in het geheel niet verschilt van rauwe melk. In Denemarken is deze methode reeds veelvuldig in gebruik.
Eindelijk is door Von Behring voor hetzelfde doel formaldehyde aanbevolen en inderdaad toegepast bij de door hem bereide „Immunmilch." Deze melk, door den beroemden geleerde, op grond van zijne nieuwste onderzoekingen over de prophylaxis der tuberculose, bestemd voor de voeding van zuigelingen, is afkomstig van tegen tuberculose geïmmuniseerd melkvee en bevat stoffen, die immuniteit verleenen tegen tuberculose. Deze stoffen worden echter door koken vernietigd, weshalve de „Immunmilch" ongekookt moet wordeu toegediend. Dit is echter alleen mogelijk, wanneer de melk



elk kind, op deze wijze gevoed, vroeg of laat werd aangetast öf door een uitgesproken gastroënteritis acuta of door een meer slepend verloopende „dyspepsie du lait de vache pur", zelfs al was de toeneming in lichaamsgewicht soms meer dan bevredigend. Bij deze meer slepende afwijking leden de kinderen aan constipatie, soms afgewisseld door braken en geringe diarrhee, waarbij als complicaties allerlei huiduitslagen, bijv. prurigo, urticaria, minder dikwijls eczeem, en ten slotte verschillende teekenen van rhachitis optraden. Ofschoon hij niet wil ontkennen, dat enkele kinderen bij onverdunde koemelk goed gedijden, beschouwt Marfan deze toch als uitzonderingen. Hij kwam dan ook tot de overtuiging, dat men kinderen vóór de 4e of 5e levensmaand geen onverdunde melk mag toedienen, waar zelfs op dezen leeftijd vele kinderen nog niet eens onverdunde melk verdragen.
Monti wees er op, dat de toeneming in lichaamsgewicht bij voeding met onverdunde koemelk niet zoo goed is als bij toediening van verdunde melk, terwijl ook de faeces in het eerste geval in veel grootere hoeveelheid worden uitgescheiden.
Ook d'Espine kwam krachtens zijne ervaring tot de conclusie, dat kinderen vóór het einde van de 3e levensmaand geen onverdunde koemelk kunnen verdragen, dikwijls zelfs nog niet eens veel later. Epstein merkt zeer te recht op, dat zelfs door kinderen van 1 jaar oud de onverdunde koemelk soms niet wordt verdragen, wat ook wij herhaalde malen in de praktijk hebben waargenomen.
Neumann erkent, dat enkele kinderen met gezonde spijsverteringsorganen van de 2e—3e maand af onverdunde koemelk kunnen verdragen, mits deze gegeven wordt in physiologische quantiteiten met langere tusschenpoozen dan de verdunde melk en de melk tevens arm aan bacteriën is en geen te groot vetgehalte bezit.
Persoonlijk hebben wij het nooit gewaagd een neonatus of zeer jongen zuigeling met onverdunde koemelk te voeden.
Aan de geschriften der voorstanders van deze methode is



hand gaan en dat wij, voorloopig althans, moeten vasthouden aan de oude beproefde methode van de verdunning der koemelk. Czerny maakt de aardige opmerking, dat oorspronkelijk de kunstmatige zuigelingenvoeding waarschijnlijk met onverdunde koemelk geschiedde en dat men, juist omdat deze zoo dikwijls mislukte, op het denkbeeld kwam, de melk te verdunnen. Of men echter met deze verdunning zoo ver moet gaan als Jacobi en Biedert, is een quaestie, die wij straks zullen bespreken.
VI. Verdunning en verdere wijzigingen van de koemelk.
Voor de verdunning en verdere wijzigingen der koemelk ten gebruike van zuigelingen zijn tal van methoden aangegeven, waarvan een schematische indeeling zeer moeilijk is. Een der beste indeelingen geeft Unger in zijn schema, ofschoon ook dit niet aan alle eischen beantwoordt. Wij laten dit schema van Unger, eenigszins gewijzigd, hieronder volgen.
A. Methoden, icaarbij verdunning van de koemelk met water
en toevoeging van suiker plaats heeft.
a. de procentische methode volgens Biedert.
b. de volumetrische methode volgens Escherich.
c. de physiologische s. calorimetrische methode volgens Heubner-Hofmann en Soxhlet.
cl. de methode volgens Marfan.
e. de methode volgens Schmidt—Mühliieim.
B. Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met water
en toevoeging van vet plaats heeft.
Volgens deze methoden zijn bereid:
a. de roommengsels van Biedert, ramogeen, roomconserve van Söldner.



b. de vetmelk van Gartner.
c. de plantaardige melk van Lahmann.
d. Amerikaansche laboratoriummelk.
e. Koker's en Veth's melk.
ƒ. Rose's kunstmatige moedermelk.
g. Székely's melk.
h. verdunde melk met toevoeging van Von Mebing's „Odda."
C. Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met wei, al dan
niet met toevoeging van vet, plaats lieert.
Volgens deze methoden zijn bereid:
a. de gehumaniseerde melk van Vigier.
b. de Weener zuigelingenmelk volgens Monti.
c. de Emstermate-melk.
d. de lactoalbumine-melk van Vonck.
e. Allenbury's food No. 1 en No. 2.
D. Methoden, waarbij het caseïne ten deele in gemakkelijker verteerbare producten is omgezet of op andere wijze
beter verteerbaar is gemaakt.
Volgens deze methoden zijn bereid:
a. de kunstmatige moedermelk van Voltmer.
b. de trypsine-melk van Backhaus.
c. de thuis bereide gepeptoniseerde melk.
d. de pegnine-melk van Von Dungern.
E. Methoden, waarbij aan de koemelk loordt toegevoegd ge¬
prepareerd of versch kippeneiwit met of zonder dooier, of somatose, nutrose enz.
Volgens deze methoden zijn bereid:
a. Lehmann's mengsel.
b. het zuigelingenvoedsel van Pfund-Hesse.



geleidelijk tot sterkere concentraties overgaan. Biedert geeft derhalve:
in de 3 eerste levensweken ... 1 deel melk op 3 deelen water.
„ „ 4e—8e levensweek . . . 1 „ „ „ 2 „ „
„ „ 3e, 4e en 5e maand . . . 1 ,. „ „1 deel „
„ „ 6e en 7e „ ... 2 deelen „ „ 1 „ „ „„8e „ . . . 3 „ „„1„ „
„ „ 9e „ ... volle melk.
Alvorens deze methode nader te bespreken zij hier even gewezen op een zeer juiste opmerking van Prausnitz. Deze zegt, dat bij al de verschillende methoden, om koemelk meer geschikt te maken voor de voeding van den zuigeling, alleen sprake is van verdunning der melk en dat nergens tevens wordt opgegeven, welke chemische samenstelling de melk moet hebben, wat toch zeker bij de groote variaties in het gehalte der verschillende bestanddeelen, vooral van het vet, niet van belang is ontbloot. Blijven wij deze opmerking van Prausnitz indachtig en nemen wij met Hofmann voor de samenstelling van koemelk aan:
Eiwit 3.5 pCt., Vet 3.5 pCt., Suiker 5 pCt., Aseh 0.7 pCt.,
dan krijgen wij bij verdunning met bijv. 2 maal de quantiteit water een mengsel van de volgende samenstelling:
Eiwit 1.16 pCt., Vet 1.16 pCt., Suiker 1.70 pCt., Aseh 0.23 pCt.
In vergelijking met vrouwenmelk, waarvan de samenstelling is:
Eiwit 1.03 pCt., Vet 4.07 pCt., Suiker 7.03 pCt., Aseh 0.21 pCt.,
vertoont dus dit mengsel een belangrijk tekort aan vet en suiker. Ook het gehalte aan nucleon, lecithine, albumine, enz. is door die verdunning veel te gering geworden.
Bij deze oorspronkelijke BiEDERT'sche methode wordt geen vet toegevoegd, maar wel het suikergehalte der verdunde melk verhoogd door toevoeging van 4 gram suiker op 100 cM'. van het mengsel of, minder nauwkeurig uitgedrukt, van een theelepel suiker per fleschje.



Monti adviseert op elke 100 gram van het mengsel 200* milligram bicarbonas natricus toe te voegen. Reeds eerder werd door Soxhlet toevoeging van 100 milligram van dit zout aanbevolen, omdat hierdoor de aciditeit der koemelk vermindert en het caseïne in fijner vlokken stolt. Tot hetzelfde doel werden vroeger poeders van z.g. lactine = bicarbonas natricus + suiker aangeraden. Men mag echter bicarbonas natricus eerst na het steriliseeren toevoegen, omdat bij het koken van de melk met bicarbonas natricus verschillendeomzettingen plaats hebben, waarbij de melksuiker wordt vernietigd, de melk een bruine kleur aanneemt en aangebrand gaat smaken. Hetzelfde geschiedt bij toevoeging van andere alkaliën vóór het koken. Vrouwenmelk, die van nature meer alkalisch is dan koemelk, ondergaat bij koken deze veranderingen reeds zonder toevoeging van alkaliën.
Waar zoowel bij de procentische als bij de volumetrische en physiologische verdunningsmethode suiker wordt toegevoegd, is het misschien hier de plaats, de vraag te bespreken, aan welke suiker, melk-, riet- of moutsuiker, men de voorkeur moet geven.
A priori schijnt de keuze op melksuiker te moeten vallen; inderdaad gelooven Czerny en Keller, dat men steeds het voorzichtigst handelt, door melksuiker boven rietsuiker aan te raden. Melksuiker is een normaal bestanddeel van de melk van elke diersoort; in het digestieapparaat wordt uit deze suiker melkzuur gevormd, welk zuur abnormale rotting in het darmkanaal belemmert en de oplosbaarheid van het caseïne bevordert door omzetting van dit nucleoalbumine in acidalbumine. Volgens Miura's onderzoekingen wordt evenwel ook reeds bijfoetus en bij neonati in den dunnen darm een inverteerend ferment gevonden, dat rietsuiker voor de assimilatie even geschikt maakt als melksuiker. Bij neiging tot diarrhee is rietsuiker ongetwijfeld boven melksuiker te verkiezen. Een melksuikeroplossing van een hooger gehalte dan 7 pCt. werkt



zelfs bij de meeste zuigelingen laxeerend, terwijl sommige nog niet eens een 4 a 5 pCt.'s-oplossing verdragen.
Jacobi verkiest steeds rietsuiker op grond van haar bederfwerende eigenschappen; bij toevoeging van rietsuiker wordt de melk dan ook minder spoedig zuur dan bij toevoeging van melksuiker. Prechtl zag kinderen bij het gebruik van melksuiker lijden aan ructus, flatus, dyspeptische ontlasting, anaemie, rhachitis, terwyl deze ziekten en abnormale verschijnselen verdwenen na het vervangen van ■melksuiker door rietsuiker. Ook wij hebben in de praktijk eenige malen waargenomen, dat kinderen, die melksuiker in de flesch kregen, bijzonder onrustig waren en zeer veel last badden van flatus en ructus en dat deze verschijnselen verdwenen bij het gebruik van rietsuiker. Het blijft evenwel de vraag, of in deze en dergelijke gevallen de gebruikte melksuiker een zuiver en betrouwbaar product was.
Volgens Prechtl wordt door het uit melksuiker gevormde melkzuur het calcium aan het koemelkcaseïne onttrokken, waardoor dit eiwitlichaam in vrij vaste massa's in de maag stolt en moeielijk door het maagsap wordt verteerd, zoodat ongeveer '/, gedeelte onopgelost blijft. Bij vrouwenmelk daarentegen verwekt het uit de melksuiker gevormde melkzuur geen stoornis, omdat dit zuur vrouwenmelkcaseïne niet doet stollen, zoodat het caseïne der vrouwenmelk in toto kan worden geresorbeerd.
Bij gezonde zuigelingen is het naar onze ervaring vrij wel hetzelfde, of men riet- dan wel melksuiker toevoegt; bij beide moet men zich hoeden voor overmaat, daar anders licht digestiestoornissen, ook glyco- of lactosurie alimentaire kunnen ontstaan. Voordeelen van rietsuiker zijn, dat deze gemakkelijk in zuiveren toestand is te verkrijgen en daarenboven goedkooper is dan melksuiker. Sommige ongekristalliseerde melksuikersoorten, die in den handel voorkomen, zijn niet chemisch zuiver en niet vrij van bacteriën.
Escherich en vooral Keller maken gaarne gebruik van



zich echter aan het per maaltijd geoorloofde quantum (zie blz. 182), dan vervalt dit bezwaar. Daarenboven beweert Jacobi, dat de te groote quanta water niet schaden, omdat deze toch onmiddellijk worden geresorbeerd. Von Mehring heeft bovendien experimenteel bewezen, dat het water zeer spoedig uit de maag in het duodenum wordt ontlast. Volgens sommigen zou echter overmatige toevoer van water het uiteenvallen van vet en eiwit bevorderen, waardoor hunne aanzetting in de weef&els van het lichaam wordt belemmerd.
Men moge over de opgesomde bezwaren verschillend denken, een feit is het, dat bij de voeding volgens deze methode vele kinderen niet voldoende in gewicht toenemen en sommige zeer vroegtijdig rhachitisch worden.
In de meeste leerboeken vindt Biedert s methode dan ook weinig aanbeveling, ofschoon zij groote voordeelen aanbiedt. De qualiteit van het grondproduct, nl. gewone koemelk, kan daartij immers beter worden gecontroleerd dan bij de fabriekmatig bereide praepaiaten, terwijl de bereiding van het voedsel volgens deze methode eenvoudig en goedkoop is en in plaats van water gemakkelijk rijstewater, gortewater of een dun afkooksel van kindermeel als verdunningsvloeistof kan worden gebruikt. Daarom moet men instemmen met Epstein, waar deze ervaren paediater bij de kunstmatige voeding van zuigelingen steeds begint met eenvoudig verdunde koemelk en daartoe altijd weer terugkeert, als andere methoden slechte resultaten opleveren. Hierbij moet evenwel onmiddellijk worden opgemerkt, dat men zich in de praktijk meestal niet nauwkeurig aan de biedert'sche verdunningen kan houden.
In de eerste plaats verdient het nl. aanbeveling, niet brusque, doch steeds geleidelijk, stapje voor stapje, tot een sterkere concentratie over te gaan. waarbij het tevens van voordeel kan zijn, niet in eens alle fleschjes, maar den eeisten dag 1, den volgenden dag 2 fleschjes, enz. op een sterkere concentratie te brengen. Bij het verzwaren van het voedsel moet men zich vooral niet alleen door den leeftijd laten ieiden. Gedijt een



kind goed bij een bepaalde concentratie en is de toeneming in lichaamsgewicht voldoende, dan doet men verkeerd, meer voedsel te geven, alleen omdat het kind ouder is geworden. Men moet ook steeds zeer nauwkeurig ue ontlasting controleeren en vooral letten op de z.g. acholische faeces, witte stopverfachtige ontlasting, die er bijna steeds opwijst, dat het kind meer melk krijgt dan het verdragen kan (Czerny).
Bij een neonatus begint men gewoonlijk met eene verdunning van 1 deel melk op 2 a 3 deelen water, al naar gelang van zijn lichaamsgewicht en constitutie. Onder voortdurende controle van het lichaamsgewicht, van den algemeenen gezondheidstoestand en van de functie van maag (braken, spuwen) en darmkanaal (faeces) verhoogt men dan zeer geleidelijk het gehalte aan melk. Als bijv. een kind van 3 weken een mengsel van 25 gram melk + 50 gram water 3 gram suiker goed verdraagt, doch hiermede, in tegenstelling met vroeger, geen voldoende gewichtsvermeerdering wordt verkregen, dan laat men eerst in één der fleschjes een mengsel van 30 gram melk -}- 50 gram water + 3 gram suiker in plaats van het tot dusver gebruikte mengsel verstrekken om gedurende de volgende dagen het aantal fleschjes van dit nieuwe mengsel geleidelijk uit te breiden. Het is verder van het grootste belang de volumina niet te groot te maken, want daardoor mislukt soms de allerbeste methode van kunstmatige voeding. Den concentratiegraad en de quantiteit van het voedsel allengs vergrootende en steeds tot slappere mengsels en geringere volumina terugkeerende bij het eventueel ontstaan van digestiestoornissen, gelukt het op deze wijze meestal, niet alleen zonder nadeel maar zelfs met beslist voordeel, sterkere concentratiegraden bij de voeding te bereiken dan volgens de BiEDERT'sche methode het geval is. Zoo krijgt soms een kind van 4 maanden reeds 2 melk op 1 water (in plaats van 1 : 1) en een kind van (> maanden onverdunde koemelk (in plaats van 2; : 1), zonder dat zich digestiestoornissen voordoen en terwijl het lichaamsgewicht een zeer bevredigende toeneming vertoont.



Het behoeft wel geen betoog, dat evenmin als met eenig ander koemelkpraeparaat, ook bij deze wijze van verdunning van de koemelk niet elke zuigeling zal gedijen, want koemelk is nu eenmaal geen vrouwenmelk!
Wij hebben reeds vroeger de gunstige resultaten meegedeeld, door Nobécoürt en Vitry verkregen met het toedienen van matige doses keukenzout aan borstkinderen, vooral bij praemature zuigelingen. Reeds lang van te voren heeft Jacobi iets dergelijks aangeraden bij kunstmatig gevoede zuigelingen ; hij laat n.1. aan elk fleschje een snufje keukenzout toevoegen, waardoor volgens hem de coagula van het caseïne losser worden en de zoutzuursecretie in de maag wordt bevorderd. Voor eenige jaren wees Zweifel er op, dat verdunning van de koemelk met een oplossing (van 6.5 pCt. melksuiker), die tevens 0.2 pCt. NaCl bevat, de koemelk beter verteerbaar maakt. Volgens Zweifel is ook in de armoede van koemelk aan NaCl de oorzaak te zoeken, waarom bij kunstmatige voeding zoo dikwijls rhachitis optreedt. In zijne kritiek op Zweifel's boek „Aetiologie, Prophylaxis und Therapie der Rhachitis"? bewijst echter Pfaundler de onhoudbaarheid dezer hypothese.
Wellicht is de beteekenis van het toevoegen van NaCl nog in iets anders te zoeken. Volgens Zangmeister moet men zorgen, dat de melkmengsels, die gebruikt worden voor de kunstmatige zuigelingenvoeding, dezelfde moleculaire concentratie bezitten als vrouwenmelk. In de vrouwenkliniek te Leipzig wordt ter verdunning van de koemelk gebruik gemaakt van een 6 pCt.'s-oplossing van melksuiker. In den eersten tijd post partum geldt voor vrouwenmelk A = — 0.550°, d. i. ongeveer hetzelfde als voor koemelk. Voor een 6 pCt.'s-oplossing» van melksuiker is A = — 0.342°; door aan deze oplossing 0.34 pCt. NaCl (A = — 0.208°) toe te voegen, wordt A = — 0.550°. Het vriespunt van een mengsel, bestaande uit gelijke deelen koemelk en melksuikeroplossing, waaraan het genoemde quantum keukenzout is toegevoegd, is derhalve gelijk aan dat van vrouwenmelk.



Hoe men de koemelk ook verdunt, steeds blijft, in vergelijking met vrouwenmelk, een belangrijk deficit aan vet bestaan. Men heeft getracht daarin te voorzien door toevoeging van room, dien men öf zelf van de melk afschept öf uit den handel betrekt. In de groote steden is meestal gepasteuriseerde en gesteriliseerde room in kleine fleschjes te verkrijgen; deze is evenwel niet steeds betrouwbaar. Wij komen op deze aangelegenheid nader, bij het bespreken van de roommengsels volgens Biedert, terug.
Epstein heeft met succes lipanine gebruikt om aan het tekort aan vet tegemoet te komen; Marfan gaf zonder resultaat margarine en ol. amygdalarum dulcium.
Nog even willen wij mededeelen, dat Czerny zich bij de kunstmatige voeding van den zuigeling aan de volgende hoofdregels houdt. Hij begint met een verdunning van 1 melk op 2 water en verhoogt het melkgehalte zeer geleidelijk, onder nauwkeurige controle van het lichaamsgewicht en den algemeenen gezondheidstoestand van het kind, totdat volle melk, welke echter eerst tegen het einde van het le levensjaar wordt verstrekt, is bereikt. Voor Czerny is stilstand of te geringe toeneming van het lichaamsgewicht op zich zelf geen reden tot verstrekking van meer voedsel, want daartoe moeten volgens hein ook de overige „hongersymptomen" (zie blz. 117 en 118) aanwezig zijn. Als men op deze wijze te werk gaat, ziet men, dat de behoefte van den zuigeling aan voedsel niet regelmatig toeneemt, doch sprongsgewijze met langere tusschenruimten. In het algemeen laat Czerny in de -4 uren het vloeistofquantum nooit 1 Liter, het aantal maaltijden nimmer 5 overschrijden. Reeds na het einde der i>e levensmaand laat hij één meelmaaltijd, liefst in den vorm van bouillon met griesmeel, verstrekken.
In de eerste levensmaand moet volgens Czerny het vloeistofquantum per maaltijd steeds minder dan 100 cM8. bedragen, van de 2e tot het einde der Oe maand klimt het tot 2<m> cM3



en na de !'e maand kan voor bijzonder krachtig ontwikkelde kinderen tot een maximum van 250 cM:'. worden gegaan.
Binnen deze grenzen late men het kind steeds zelf de grootte zijner maaltijden bepalen; nooit mag voedsel worden opgedrongen, als het kind teekenen geeft van verzadigd te zijn.
b. Volumetrisclie methode volgens Escherich.
Deze methode berust op het volgende principe: men geve den zuigeling naar gelang van zijn leeftijd per maaltijd en per dag hetzelfde volume verdunde koemelk van hetzelfde eiwitgehalte als het quantum zog, dat een borstkind op overeenkomstigen leeftijd tot zich neemt. Voor de volumina zog en de hoeveelheid eiwit houdt Escherich zich aan de opgaven van Pfeiffer, wiens tabel betreffende de volumina op blz. 4 is medegedeeld, terwijl eene op blz. 202 voorkomende tabel tevens aangeeft, hoeveel eiwit, vet en suiker volgens Pfeiffer door een borstkind per etmaal wordt opgenomen.
Escherich redeneert nu aldus. Om te weten met hoeveel water men de koemelk voor een kind van bepaalden leeftijd moet verdunnen, behoeft men slechts de hoeveelheid koemelk te berekenen die evenveel eiwit bevat als de hoeveelheid zog, die een borstkind van denzelfden leeftijd in de 24 uren tot zich neemt; het verschil tusschen deze hoeveelheden geeft het quantum water aan, dat moet worden bijgevoegd. De hoeveelheid der verdunde koemelk per maaltijd wordt gemakkelijk gevonden door het quantum per etmaal te deelen door het aantal maaltijden.
Het volgende voorbeeld diene ter illustratie: een borstkind van 4 weken drinkt volgens Pfeiffer 550 gram zog, waarin 12.58 gram eiwit, in de 24 uren. Nagenoeg dezelfde hoeveelheid eiwit (12.25 gram) bevindt zich in 350 cM'. koemelk. Om nu hetzelfde volume per dag (550 cM\) met evenveel eiwit te kunnen toedienen, moet men dus bij den kunstmatig gevoeden zuigeling aan de 350 cM3. koemelk 550 — 350 = 200 cM '.



TABEL I (naar Esciierich).
LEEFT IJ D. VROUWENMELK volgens Pfeiffer. KOEMELK.
Aantal maal-
Maand. Week. Hoeveelheid tijden en Eiwit in Vet in Sniker in Hoeveelheid Eiwit in Vet in Sniker in per etmaal, hoeveelheid grammen, grammen, grammen, per etmaal, grammen, grammen, grammen. per maaltyd. 
'• Va 104 8 x 13 4.40 2.81 4.69 i 150 5.25 5.75 6.75
1 254 7 X 36 8.74 6.86 11.44 200 7 7.30 9
2 334 7 X 48 7.64 9.02 15.05 250 8.75 9.125 11.25
3 449 7 X 68 (64) 10.27 12.13 20.23 300 10.50 10.95 13.50
4 550 7 X 71 (78) 12.58 17.86 24.78 350 12.25 12.675 15.75
II. j 5—6 749 7 X 107 13.82 22 52 41.47 400 14 14.60 18
7—8 864 7 X 123 15.83 26.49 45.03 450 15.75 16.32 19.75
III. | 9—10 92fi 7 X 132 17.68 20.43 55.28 500 17.50 l8-l-r> 22.50
11-12 896 7 X 128 17.10 20.25 53 50 550 19.25 20.07r!' 24.75
IV. I 13—14 969 7 X 138 19.53 39.02 59.12 600 21 21.90 27
ir'~ 074 7 x 139 19.62 39.23 59.39 650 22.75 23.62 29 25
V. | 17~ 18 996 7 X 142 17.38 52.36 - 700 24.50 25.55 31.50
19—20 996 7 X 142 17.42 52.28 — 750 26.50 27.275 33.75
VI. 21—24 1023 6 X 107 15.82 26.88 60 800 28 29.20 36
VII. 25—28 1051 6 X 174 11.99 34.77 60.40 900 31.50 32.85 ' 40.50
VIII. 29—32 741 6 X 123 12.15 28.69 42.80 1000 35 36.50 45
IX. 33—36 482 6 X 88 (80) 7.26 11.62 28.94 1200 42 43.80 54



water toevoegen. Daar het borstkind volgens Pfeiffer op dezen leeftijd 7 maaltijden krijgt, moeten ook aan den kunstmatig gevoeden zuigeling 7 maaltijden, elk van ^"=78 cM'., worden gegeven.
TABEL II (naar Escherich).
LEEFTIJD. ,, w . Gezamen- Hoeveelheid i Koemelk. Water. volame. per maaltijd.
Maand. , Week. '
j !'o 150 250 400 8 50 cM*.
f '200 200 400 8 50
a 250 250 500 8 62
8 3H0 200 i 500 8 62
1 350 250 ! 600 8 75
II. 5-6 400 4P0 800 7 1X5
7_8 450 450 j 900 7 128
III. 9-10 i 500 400 900 7 128
11—12 | 550 450 j 1000 7 143
XV. 13—14 j 600 400 i 1000 7 143
15—16 | 650 350 1000 7 143
V 17—18 700 300 1000 6 166
19 - 20 750 250 j 1000 6 166
VI. 1 21—24 800 I 200 1000 6 166
VII. 25—28 900 110 1000 6 166
VIII. 29—32 ^ 10' 0 j 1000 6 166
IX. 33—36 1200 1200 6 200
X. 37—40 ; 1200 tevens 1200 6 200
XI. 41—44 1200 ander 1200 6 ( 200 XXI. 45—48 ! 1200 voedsel. 1200 6 200
Op deze wijze berekende Escherich de quanta koemelk en water, die voor den zuigeling op verschillenden leeftijd per etmaal en per maaltijd benoodigd zijn en vereenigde die tot een tabel, welke men hierboven als tabel II vindt. Zooals uit deze tabel blijkt, voegt Escherich echter vooral in de eerste levensmaanden iets meer water toe dan volgens de berekening noodig is en laat hij tevens de zuigelingen in de



le levensmaand niet 7, doch 8 maaltijden in de 24 uren gebruiken.
Escherich nam als constante samenstelling van koemelk aan: 3.5 pCt. eiwit, 3.(35 pCt. vet en 4.5 pCt. suiker, terwijl in tabel I voor de quantitatieve samenstelling van vrouwenmelk de waarden in rekening zijn gebracht, zooals Pfeiffer die in werkelijkheid voor elke lactatieperiode vond, dus onderling verschillende cijfers.
In de drie eerste levensdagen geeft Escherich dus 3 deelen melk op 5 deelen water, van den 4den dag af tot het einde van de 2e levensmaand gelijke deelen melk en water. Vervolgens verhoogt hij langzamerhand het gehalte aan melk, zoodat telkens om de veertien dagen ongeveer 50 gram melk meer en 50 gram water minder per etmaal worden verstrekt.
Op elke 100 cM:j. koemelk wordt, althans in de eerste maanden, 4 gram suiker of volgens Escherich beter nog 1 theelepel (Escherich spreekt van een „Kaffeelöffel", die eigenlijk iets grooter is dan wat men ten onzent gewoonlijk onder een theelepel verstaat) moutextract, toegevoegd. Bovendien laat hij op elke 100 cM3. water zoo mogelijk 2 tot 3 gram vet in den vorm van room of van 1 theelepel Lahmann's plantaardige melk (waarover later) toevoegen. Maltose en ïoom kunnen ook gelijktijdig worden toegevoegd in den vorm van de lateite bespreken LöFLUND'sche roomconserve in een hoeveelheid van 1 koffielepel.
Tegen de methode van Escherich bestaan verschillende theoretische bezwaren. Over het algemeen bevatten zijn mengsels een te groot gehalte aan eiwit, omdat hij bij de samenstelling van zijne mengsels uitging van de door Pfeiffer bij diens analysen van vrouwenmelk gevonden waarden, die echter voor het eiwitgehalte te hoog zijn, zooals uit latere onderzoekingen van Heubner en Hofmann, Backhaus e. a. is gebleken. Verder is bij die methode geen rekening gehouden met de onderlinge verhouding van caseïne en albumine en met de grootere aciditeit van koemelk. Dat het bovendien niet doenlijk is,



Escherich's tabel uit het hoofd te kennen, behoeft wel geen verder betoog.
Beziet men tabel II nauwkeurig, dan blijkt dat een zuigeling van 3 — 4 weken geconcentreerder voedsel krijgt dan een van 5-8 weken, wat zeker verre van rationeel is.
Ondanks deze theoretische bezwaren is evenwel de methode van Escherich in de praktijk zeer bruikbaar. Het groote voordeel van deze methode is gelegen in de kleine volumina, die maken, dat betrekkelijk geconcentreerd voedsel goed wordt verdragen. Men kan en mag echter nooit bij de regeling van de voeding een schema letterlijk volgen; kleine variaties zullen in elk bijzonder geval onvermijdelijk zijn.
Wij brengen hier in herinnering de geestige woorden, die Jacobi in 1900 op een congres van Amerikaansche geneeskundigen bij een discussie over de beste methode voor de voeding van zuigelingen sprak: „He had come with the idea, that he would learn how infants should be fed, but he finds that he was mistaken, for every speaker has given a different method. For his part, he thinks that, above all, the physician should mix milk with... brains. It is astonishing how handy brains are in the practice of medicine. Every man here told us how he feeds babies, and everyone thinks his way is right, but a lot of babies think it is wrong."
De bruikbaarheid van Escherich's tabel voor den medicus practicus wordt zeer verhoogd, als men er enkele hoofdzaken uit releveert, die gemakkelijk te onthouden zijn. In de eerste levensmaand blijft het volume per maaltijd steeds onder 100 cM'., van het einde der le maand af tot het einde der 4e klimt het tot 150 cM'., van het einde der 4e tot het begin der 9e van 150 tot 200 cM3., waarmede het maximum is bereikt. Van den 4en levensdag af tot het einde der 2e levensmaand krijgt, zooals wij reeds deden uitkomen, de zuigeling half melk en half water, en voorts in elk volgend tijdperk van 14 dagen 50 gram melk meer en 50 gram water minder per etmaal.
Onze resultaten met de methode van Escherich, die wij



echter steeds cum grano salis hebben toegepast, zijn over het algemeen gunstig te noemen.
c. Physiologische s. calorimetrische methode volgens Heubner— Hofmann en Soxhlet.
Heubner tracht bij zijne methode: ten eerste de volumina per maaltijd ongeveer even groot te maken als bij de natuurlijke voeding, ten tweede de wanverhouding van eiwit aan de eene en van vet en koolhydraten aan de andere zijde (nl. 3: 3.5 : 5 bij koemelk tegen 1 : 4 : 7 bij vrouwenmelk) te verbeteren en ten derde de caloriënwaarde van het kunstmatige voedsel ongeveer gelijk te maken aan die van vrouwenmelk. Aanvankelijk ried hij aan, de koemelk met een gelijk volume van eene 6 pCt's.-melksuikeroplossing te verdunnen (volgens berekening moest de oplossing eigenlijk 0.9 pCt. melksuiker bevatten). Daar volgens Hofmann's analysen van vrouwenmelk, die Heubner als basis voor zijn mengsel gebruikte, het zog na de twee eerste lactatieweken een constante samenstelling heeft verkregen, raadde Heubner aan, één en dezelfde samenstelling van het kunstmatige voedsel te gebruiken voor alle perioden van den zuigelingsleeftijd, doch alleen het quantum te vergrooten naarmate het kind ouder wordt. Alleen voor zeer zwakke en reconvalescente zuigelingen gaf hij den raad, de koemelk te verdunnen met 2 deelen van een 4.5 pCt.'s-melksuikeroplossing.
Berekent men de samenstelling van het mengsel van Heubner, daarbij gebruik makende van de analyse van König voor koemelk (eiwit 3.55 pCt., vet 3.69 pCt., suiker 4.88 pCt.), dan blijkt dit te bevatten: eiwit 1.78 pCt., vet 1.85 pCt., suiker 5.44 pCt. Vergelijkt men de samenstelling van dit mengsel met die van vrouwenmelk, dan valt de armoede van het heubner'sche mengsel aan vet dadelijk in het oog. Dit is dan ook de reden, waarom Heubner zelf er van is teruggekomen en de aanstonds te bespreken methode van Soxhlet eerst heeft overgenomen en daarna eenigszins gewijzigd. Edoch



Epstein beweert, dat hij liet oorspronkelijke mengsel van Heubner voor de voeding van oudere zuigelingen niet gaarne zou willen missen en dat het hem bij deze kinderen dikwijls betere diensten heeft bewezen dan de verdunning volgens Soxhlet van 2 deelen koemelk met 1 deel van een 12.3 pCt. soplossing van melksuiker.
Bij de verdunning van koemelk volgens Soxhlet wordt niet alleen voorzien in het tekort aan melksuiker, doch tevens in het deficit aan vet, dat verdunde koemelk ten opzichte van vrouwenmelk vertoont. Dit laatste geschiedt door toevoeging van een aequivalente hoeveelheid melksuiker. Immers volgens Rubner zijn 243 deelen melksuiker isodynaam met 100 deelen vet.
Soxhlet redeneerde aldus:
Volgens König's analysen bevat:
Eiwit. Vet. Melksuiker. Asch.
Vrouwenmelk 2.29 3.78 6.21 0.31 pCt ; 1 Liter vertegenw. 710 caloriën. Koemelk 3.55 3.69 4.88 0.71 „ ; 1 „ „ 689 „
Een mengsel van 2 deelen koemelk en 1 deel water bevat derhalve 2.37 pCt. eiwit, 2.46 pCt. vet, 3.25 pCt. melksuiker en 0.47 pCt. asch, dus 1.32 pCt. minder vet en 2.96 pCt. minder suiker dan vrouwenmelk. Dit tekort aan vet moet dus in het mengsel worden vervangen door 1.32 X |12 = 3.19 pCt. *) melksuiker, terwijl het deficit aan melksuiker (2.96 pCt.) tevens moet worden aangevuld. In het geheel moet dus worden toegevoegd 6.15 pCt. melksuiker.
Uit deze berekening trok Soxhlet de conclusie, dat 7» Liter der melksuikeroplossing, waarmede 1 Liter koemelk wordt verdund, moet bevatten 31.9 + 29.6 = 61.5 gram melksuiker, 1 Liter dus 123 gram of 12.3 pCt. f)
*) 1.32 X 2 43 = 3.2; Soxhlet zelf geeft echter 3.19 op.
■(•) Deze conclusie is echter onjuist. Blijkens Soxhlet's berekening moet zooveel melksuiker worden toegevoegd, dat het mengsel van koemelk en water G.15 pCt. suiker meer bevat dan vroeger. Aangezien het volume water, waarin dit bedrag aan melksuiker moet worden opgelost, slechts 1/3 gedeelte is van de hoeveelheid koemelk + water, moet in deze hoeveelheid water 3 X 6.15 pCt. = 18.45 pCt. melksuiker, derhalve 184 50 gram per Liter, worden opgelost.
Deze onjuiste conclusie van Soxhlet schijnt, merkwaardig genoeg, tot dusverre door niemand te zijn opgemerkt.
14



Het mengsel volgens Soxhlet vertegenwoordigt per Liter 23.7 X 4.1 + 24.6 X 9-3 + 94 X 4.1 = 97.17 + 228.78 + 385.4 = 711.35 of in ronde cijfers uitgedrukt 710 caloriën, dat is ongeveer evenveel als 1 Liter vrouwenmelk *).
De wijziging, die door Heubner op zijn beurt in Soxhlet's mengsel is aangebracht, bestaat hierin, dat de melksuiker niet eenvoudig wordt opgelost in water, doch in een 2 pCt.'s afkooksel van amylacea. In tegenstelling met de vroeger algemeen heerschende opvatting meent Heubner namelijk, dat kleine hoeveelheden amylacea ook door zuigelingen in de eerste levensmaanden goed worden verteerd. Terwijl hij ter bereiding van deze afkooksels vroeger eenvoudige meelsoorten, als tarwe-, rijste- of havermeel aanbeval, laat hij in den laatsten tijd alleen gepraepareerde meelsoorten daartoe gebruiken zooals de in Duitschland zeer in zwang zijnde Opel's beschuit (Nahrzwieback) of Kufeke's en Rademann's meel, omdat de ondervinding hem leerde, dat bij het gebruik van deze meelsoorten de zuigelingen in elk opzicht beter gedijen en meer in lichaamsgewicht toenemen.
Te beginnen met het einde van de 2e levensweek, meestal echter eerst met den aanvang van de 2e levensmaand, laat Heubner tegenwoordig dus een mengsel gebruiken voor 2/j bestaande uit koemelk en voor '/» uit een 12.3 pCt/s melksuikeroplossing, die tevens een 2 pCt.'s meelafkooksel bevat.
Eén Liter van dit mengsel wordt aldus bereid: men roert ongeveer 10 gram meel (1 gladgestreken theelepel meel is ongeveer 3 gram) met rijkelijk 1/2 Liter water aan, laat dit gedurende 20 minuten onder gestadig omroeren koken, totdat het mengsel een dunne slijmachtige consistentie heeft gekregen en tot 350 cM'. is ingekookt, waarna nog 43 gram melksuiker wordt toegevoegd. Dit afkooksel wordt vervolgens vermengd met 650 cM:i. koemelk en daarna opnieuw 10
*) Deze berekening der caloriënwaarde geldt alleen voor een mengsel, waarbjj een 18.46 pCt.'s (en niet een 12.3 pCt.'s) melksuikeroplossing ter verdunning van de koemelk is gebruikt.



minuten gekookt (indien men gebruik maakt van het apparaat van Soxhlet, na verdeeling over een 7-tal fleschjes). Het aldus bereide voedsel moet op een koele plaats bewaard blijven.
Zooals wij reeds meedeelden, geeft Heubner dit mengsel, door hem kortweg 7s-melk genoemd, aan normale, krachtige zuigelingen van de 2e levensmaand af. In de eerste levensweken of aan zwakke kinderen geeft hij echter minder sterke mengsels bijv. i/g-melk [500 gram melk, 500 gram slijmoplossing, waarin 50 gram melksuiker (10 pCt.) ] of zelfs '/s-melk [350 gram melk, 650 gram slijmoplossing, waarin 52 gram melksuiker (8 pCt.) ]. Rekening houdende met de vloeistofquanta, die het gezonde borstkind in de verschillende weken van het eerste halve levensjaar drinkt, heeft Bendix, een assistent van Heubner, onderstaande tabel samengesteld, waarin de voor een etmaal benoodigde hoeveelheid en de samenstelling van het voedsel volgens de heubner'sche methode voor die weken zijn aangegeven.
Borstkind. j Kunstmatig gevoed kind.
Levensweek. Vrouwenmelk. Koemelk. Water. Melksuiker.
Ie 300 gram. 50—200 gram. 100 gram. 12 gram.
2e 550 „ 350 „ 200 „ 21 „
3e 600 „ 400 „ 200 „ 24 „
4e 650 „ 400 „ 250 „ 30 „
5e 700 „ 450 „ 250 „ 30 „
6e 750 „ 500 „ 250 „ 30 .
7e—8e 800 „ 500 „ 300 „ 37 „
9e—12e 825 „ 550 „ 300 „ 37 „
13e—16e j 875 „ 600 „ 300 „ 37 „
I
17e—20e 91a , || 600 „ 350 „ 43 „
21e—24e 1000 „ 650 „ 350 „ 43 »



Volgens Bendix bevat 1 Liter van deze heubner'sche 7,-melk in afgeronde cijfers:
Eiwit. Vet. Suiker.
20 22 72 gram.
1 Liter Vmelk vertegenwoordigt 580 caloriën.
(Deze berekening berust niet op König's analysen, zooals die van Soxhlet, doch op eigen analysen van Bexdix).
De waarde van 580 caloriën komt overeen met hetgeen de zuigeling tot zich neemt in 850—900 gram zog. Aan 1 Liter -/3-melk heeft het kind derhalve genoeg tot aan de 5e maand, daarna moest men, om op ± 655 caloriën te komen, in plaats van 1 Liter %-melk, eigenlijk 1200 gram geven, bestaande uit 800 gram melk en 400 gram slijmoplossing, waarin 50 gram melksuiker.
Deze methode van Soxhlet-Heubner heeft behalve de gemakkelijke bereidingswijze van het mengsel nog dit voor, dat men slechts één, hoogstens twee oplossingen noodig heeft voor het geheele eerste levensjaar.
Heubner, Bendix, Unger, Cassel, Neumann en anderen bevelen op grond van hunne rijke ervaring de HeubnerSoxhlet sche methode aan, mits men haar slechts toepasse bij gezonde zuigelingen en zich hoede voor overvoeden. Zoodra digestiestoornissen optreden, moet men minder geconcentreerd voedsel voorschrijven.
Monti daarentegen is geen voorstander van deze methode; hij zag vaak digestiestoornissen (meteorismus, kolieken, diarrhee) ontstaan, als gevolg van het groote melksuikergehalte van het mengsel. Ook Biedert heeft dergelijke ervaring opgedaan. Buitendien wordt door andere schrijvers gevreesd, dat bij voeding met Heubner-Soxhlet's mengsel suiker in de urine verschijnt, zoodra voor deze stof de assimilatiegrens wordt overschreden. Volgens onderzoekingen van Grosz, Nobécourt en Terrien werd die assimilatiegrens bij gezonde zuigelingen bij gebruik van 8—4 gram melksuiker per K.G. lichaamsge-



wicht bereikt. Bij gezonde zuigelingen, en voor deze alleen raadt Heubner zijn methode aan, behoeft men dus niet bevreesd te zijn voor lactosurie alimentaire; doch bij aan spijsverteringsstoornissen lijdende zuigelingen ligt de grens lager.
Uit een theoretisch oogpunt beschouwd, is er al zeer weinig ten gunste van de SoxHLET-heubner'sche methode te zeggen; het gaat toch zeer zeker niet aan, te beweren, dat de voedingswaarde van een voedingsmiddel alleen wordt bepaald door zijn verbrandingswaarde, zooals ook Hijmans v. d. Bergh terecht heeft opgemerkt, en gaat het evenmin aan, vet te vervangen door suiker. Al moge Heubner's bewering, dat door toevoeging van koolhydraten de eiwitaanzetting in het lichaam wordt bevorderd, ook juist zijn, zoodat het er weinig aan afdoet, of in tegenstelling van het vet de koolhydraten zelf niet als voorraad in het lichaam kunnen worden vastgelegd, toch is het zeker niet geoorloofd, vet en koolhydraten op ééne lijn te stellen. Yet laat zich gemakkelijk splitsen in glycerine en vetzuren, welk splitsingsproces van groote beteekenis is voor de digestie, terwijl vet bovendien het phosphorhoudende lecithine bevat, dat van zoo groot belang is voor den groei van het skelet.
Men weet a priori niet, hoeveel van het voedsel moet dienen tot warmteproductie, hoeveel als materiaal voor den lichaamsgroei en hoeveel tot het onderhouden van de normale processen in het darmkanaal. Met dit alles is geen rekening gehouden bij de methode van Heubner en toch, zegt Czerny sarcastisch, noemt Bendix deze methode de physiologische.
Op het gebied der zuigelingenvoeding is evenwel steeds het laatste woord aan de praktijk en wanneer ervaren paediaters, als de bovengenoemde, succes met deze methode hadden, dan is zij toch zeker wel een proefneming waard. Voor zooverre ons bekend, wordt zy hier te lande niet of althans zeer weinig toegepast.
Tot de le groep van het schema van Unger moeten ook nog de twee volgende methoden worden gebracht.



d. Methode volgens Marfan.
Deze methode is ongeveer dezelfde als die van Soxhlet, zoodat daartegen gelijke bezwaren gelden als tegen de methoden van Soxhlet en Heubner. Ook Marfan verdunt 2 deelen melk met 1 deel van een melksuikeroplossing, die evenwel slecht 10 pCt. melksuiker bevat en geen 12.3 pCt., zooals dit bij Soxhlet's methode het geval is. De kans op diarrhee is dan ook bij toepassing van Marfan's methode iets minder.
Volgens Marfan is een 6 pCt.'s melksuikeroplossing voldoende om hetzelfde gehalte aan koolhydraten als bij vrouwenmelk te verkrijgen; de overige 4 pCt. dienen om een deel van het vetdeficit te compenseeren.
Zijn mengsel is door hem bestemd voor gezonde zuigelingen van den Oen levensdag af tot de 5e a 6e maand, terwijl hij gedurende de 5 eerste levensdagen gelijke deelen melk en 10 pCt.'s melksuikeroplossing laat toedienen. Van de 5e of 6e maand af beproeft hij den gezonden zuigeling onverdunde melk te geven, waaraan 2 pCt. melksuiker is toegevoegd.
Marfan roemt als voordeelen van zijne methode de eenvoudige bereidingswijze en de geringe kosten van zijn mengsel en is met zijne resultaten zeer tevreden. De ontlasting der aldus gevoede zuigelingen is mooi geel, terwijl de toeneming in lichaamsgewicht beter is dan bij verdunning met een 5 pC.t's melksuikeroplossing, ofschoon deze toeneming in de eerste levensmaanden niet zoo goed is als bij voeding aan de borst. Is de tijd voor onverdunde koemelk aangebroken, dan wordt die schade echter spoedig ingehaald.
e. Methode volgens Schmidt—Mühlheim.
Eenigen tijd geleden (1890) werd deze methode in ons land door den apotheker De Groot aanbevolen, vandaar dat zij ten onzent wel eens de methode van De Groot wordt genoemd. Hierbij wordt 1 deel koemelk verdund met 2 deelen van een 10 pCt.'s melksuikeroplossing, zoodat in het mengsel ruim 8'/, pCt. melksuiker aanwezig is. Het is de vraag, of dit



gehalte niet te hoog is, wat betreft de laxeerende werking. Als een voordeel van deze wijze van verdunnen wordt genoemd de fijnere stolling van het caseïne bij toevoeging van zuren, maar daar volgens Heubner de stolling van het caseine in de zuigelingenmaag alleen door leb geschiedt, heeft dit waarschijnlijk heel weinig beteekenis. Escherich daarentegen neemt aan, dat zoowel leb als zoutzuur bij den zuigeling de stolling kunnen bewerkstelligen, hoewel dit het meest door leb plaats vindt. Buitendien hebben de reeds herhaaldelijk genoemde stofwisselingsproeven van Rubner en Heubner bewezen, dat het koemelkcaseïne in het darmkanaal van den zuigeling even goed wordt geresorbeerd als het vrouwenmelkcaseïne.
B. Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met water en toevoeging van vet plaats heeft.
a. Roommengsels van Biedert, Ramogeen, Roomconserve van Söldner.
Het denkbeeld aan de verdunde koemelk room toe te voegen en daardoor haar vetgehalte gelijk te maken aan dat van vrouwenmelk is reeds meer dan een halve eeuw oud en van Bednar (1850) afkomstig.
Ritter von Rittershain was de eerste, die verdunden room als voedsel voor zuigelingen aanbeval. Goede room bevat 3.0 pCt. eiwit, 10—1-1 pCt. vet (ongeveer ll2 — 3k gedeelte van al het vet van de melk) en 5 pCt. melksuiker. Volgens de meeste schrijvers bevat de room evenveel eiwit, suiker en zouten als de oorspronkelijke melk. Onderzoekingen van J. Adriance leerden evenwel, dat de room minder eiwit, suiker en zouten bevat dan de melk, vóór en na het ontroomen.
Door verdunning met 2 volumina water verkrijgt men een mengsel met ca. 1 pCt. eiwit, 4 pCt. vet en 1.6 pCt. suiker. Wordt aan dit mengsel 6 gram melksuiker per 100 gram



toegevoegd, dan heeft het volgens Ritter von Rittershain ongeveer dezelfde samenstelling als vrouwenmelk. Op dien grond is het dan ook nog in den laatsten tijd door Hijmans van den Bergh als standaardvoedsel voor zuigelingen aanbevolen.
Het denkbeeld van Ritter von Rittershain is door Biedert overgenomen; hij zag zelf in, dat bij zijne procentische verdunningsmethode het vetgehalte van het voedsel veel te gering werd. Bij het bespreken van de HEUBNER-SoxiiLET'sche methode wezen wij reeds op de groote beteekenis van het vet voor de stofwisseling. Cheadle beschouwt een te gering vetgehalte van het voedsel als een der voornaamste oorzaken voor het ontstaan van rhachitis. Voor zooverre ons bekend, is echter deze meening van Cheadle niet voldoende gemotiveerd. In zijn leerboek althans deelt hij alleen mede, dat hij ten kind zag, dat bij voeding met afgeroomde melk rhachitis kreeg, ofschoon de hygiënische condities, waaronder het verkeerde, overigens uitstekend waren. Vele dieren in den zoölogischen tuin te Londen zouden verder rhachitisch zijn geworden door gebrek aan vet in het voedsel, terwijl zij herstelden nadat melk, levertraan en gepulveriseerde beenderen bij het voedsel waren gevoegd. Is hiermede echter de juistheid van Cheadle's bewering bewezen ?
Vet heeft een prikkelende werking op de darmperistaltiek, een vermeerdering van het vet in het voedsel is dan ook dikwijls voldoende om een reeds lang bestaande neiging tot constipatie op te heffen. De voornaamste reden echter, die Biedert er toe noopte, het vetgehalte zijner mengsels te verhoogen, was deze, dat hem bleek, hoe bij toevoeging van vet de leb het caseïne fijner deed stollen.
Biedert heeft vijf verschillende roommengsels aangegeven met klimmend eiwit- en vetgehalte, terwijl het suikergehalte 5 pCt., dus minder dan bij het mengsel van Ritter von Rittershain, bedraagt. Hij gaat uit van één bepaald mengsel van room en water (Biedert's natilrliches Rahmgemenge van onze



Duitsche naburen), waarvan hij geleidelijk, bij het ouder worden van den zuigeling, het caseïne- en het vetgehalte verhoogt, door trapsgewijs stijgende hoeveelheden melk aan het roommengsel, dat uit 1 deel room en 3 deelen water bestaat, toe te voegen. Biedert doet dit op de volgende wijze:
li/2—2 Liter versche, ongekookte melk wordt hoogstens 2 uur op een koele plek in een wijd vat geplaatst, waarna met een ondiepen lepel 125 gram room wordt afgeschept, welke hoeveelheid gemakkelijk wordt verkregen. De room onderscheidt zich van de daaronder zich bevindende blauwachtige magere melk door zijn geelwitte kleur. Deze room heeft volgens Biedert een samenstelling van circa 3.0 pCt. eiwit, 10 pet. vet en 5 pCt. suiker en dient ter bereiding van 5 verschillende mengsels, waarvan de samenstelling en bestemming in de hieronder volgende tabel is aangegeven, terwijl zijn mengsel YI, dat bestemd is voor zuigelingen na de 7e maand, bestaat uit melk, water en suiker, doch zonder toevoeging van room.
Leeftijd Room. Water. Melk-
Mengsel. , , .. Melk. Caseïne vet. Suiker,
v/h. kind 1 deel. 3 deelen. suiker.
I. Ie maand.i % Liter. % Liter, j 18 gram. — 0.9 pCt. 2.5 pCt. 5 pCt.
II. 2e „ 1 „ ^le Liter. 1.2 2.6 „ 5 „
m. 3e—4e „ „ „ , V» „ 1.4 „ 2.6 „ 5 „
IV. 4e—5e „ „ „ „ V* „ 1.7 „ 2.8 „ 5 .
V. 6e—7e „ „ „ „ % „ 2 „ 3 „ 5 „
VI. na 7e „ j — j !4 Liter. 12 gram. Vj „ 2.3 „ 2.4 „ 5 „
Zooals uit de tabel blijkt, voegt Biedert 18 gram melksuiker toe op een hoeveelheid van '/, Liter van zijn roommengsel .
Bij het samenstellen van de tabel nam Biedert aan dat koemelk bevat: eiwit 3.4 pCt., vet 3.0 pCt. en suiker 5 pCt.
Ook de roommengsels van Biedert hebben nog een te laag vetgehalte, zoodat gezonde zuigelingen daarvan grootere



volumina zouden moeten gebruiken, dan met hunne maagcapaciteit en leeftijd overeenkomt. Bovendien heeft room steeds een inconstante samenstelling (volgens Chapin varieert het vetgehalte tusschen 10 en 28 pCt.) en is het product, dat in den handel voorkomt, steeds sterk verontreinigd door bacteriën, die men door steriliseeren weliswaar kan dooden, doch die intusschen reeds hunne schadelijke stofwisselingsproducten in den room hebben gedeponeerd. Gesteriliseerde en gepasteuriseerde room, zooals die in den handel voorkomen, beantwoorden dan ook niet steeds aan de bedoeling en dragen hun naam vaak ten onrechte.
Volgens Unger verliest het vet van den room bij steriliseeren den emulsievorm en daarom zou men room of roomconserven eerst na steriliseeren van het menstruum kunnen toevoegen.
Voor gezonde zuigelingen worden de Biedert sche roommengsels bijna nooit gebruikt; trouwens Biedert zelf raadde het gebruik er van slechts aan bij langdurige spijsverteringsstoornissen, die niet willen wijken bij voeding met eenvoudig verdunde koemelk en die of van obstipatie alleen of bij afwisseling ook van diarrhee vergezeld gaan, en verder bij colitis mucosa; daarentegen zijn de roommengsels gecontraïndiceerd bij vetdiarrhee. Men ziet ook herhaalde malen, dat kinderen die zelfs verdunde koemelk niet kunnen verdragen, bij het gebruik van deze roommengsels geleidelijk aan liet verteren van koemelk en koemelkcaseïne wennen.
Daar het op vele plaatsen moeielijk is, room van goede kwaliteit te verkrijgen en ook om te kunnen beschikken over een praeparaat van zooveel mogelijk constante samenstelling, heeft Biedert een roomconserve, een „Künstlkhes Rahmgemenge" onder den naam „Ramogen" in den handel laten brengen. Dit praepaaaat wordt bereid door de chemische fabriek „Zwingenberg" in Zwingenberg (Hessen), voor Nederland en Engeland door de firma A. Prinzen en Co. te Zoetermeer.
Ramogeen is een pasta bestaande uit gecentrifugeerde, in



vacuo bij lichaamstemperatuur ingedampte melk, waaraan room en rietsuiker zijn toegevoegd in bepaalde hoeveelheid, zoodat daarin aan hoofdbestanddelen aanwezig zijn: 7.1 pCt. caseïne, 15.5 pCt. vet en 40 pCt. suiker. Uit deze pasta, die in blikken bussen van '250 gram inhoud wordt afgeleverd, laat Biedert 15—20 verschillende mengsels bereiden, waarbij een eetlepel conserve eerst alleen en vervolgens met een droppelsgewijs toegevoegden eetlepel water zeer zorgvuldig tot een gelijkmatig fijne brij wordt aangeroerd, alvorens de rest van het water en de gekookte melk worden toegevoegd. Mengsel I wordt verkregen door op 1 deel conserve 13 deelen water en 2 deelen melk toe te voegen, mengsel II door toevoeging van 3 deelen melk, enz. Elk volgend mengsel bevat derhalve meer eiwit en vet, zooals uit onderstaande tabel blijkt.
Conserve. Water. Melk. Eiwit. Vet. Suiker.
Mengsel I: 1 deel + 13 deelen + 2 deelen = 1. pCt 1.7 pCt 4.1 pCt.
„ xii: 1 ,. + 13 „ + 4 „ = 1.25 „ 1.9 „ 4.2 „
„ v: 1 „ + 13 „ +6 „ = 1.5 „ 2.1 „ 4.3 „
„ viii: 1 „ + 13 „ + 9 „= 1.75 „ 2.3 „ 4.4 „
„ XV: 1 ,. +13 „ +16 „ =2.15 „ 2.9 „ 4.5 „
Om te weten voor welken leeftijd een bepaald mengsel dient, of zooals Biedert het uitdrukt „Minimalnahrung" is, moet men het nummer van het mengsel deelen door 2; zoo dient bijv. mengsel VIII voor de 4e maand. Na mengsel XV kan men overgaan tot 3 deelen koemelk op 1 deel water. De overgang van het eene mengsel op het volgende geschiedt ongeveer om de twee weken, als het kind gezond is, goede ontlasting heeft, doch desondanks niet voldoende in gewicht toeneemt.
Men kan ramogeen ook gebruiken om eenvoudig verdunde melk vetrijker te maken. Door toevoeging van li/2-3 eetlepels = 25—50 gram ramogeen op 1 Liter voedsel wordt het vetgehalte 0.4—0.8 pCt. verhoogd. Ook kan men per fleschje x/2— IVa gladgestreken theelepel toevoegen.
Lijden de zuigelingen aan verstopping of bestaat er tijdelijk gebrek aan goede koemelk, dan laat Biedert 1 deel conserve met







DE VOEDING VAN HET KIND
IN HET
EERSTE LEVENSJAAR
DOOR
Dr. J. DE BRUIN, »
Lector in de inwendige kinderziekten aan de Universiteit van Amsterdam,
EN
Dr. CORNELIA DE LANGE,
Kinderarts te Amsterdam.
AMSTERDAM SCHELTEMA & HOLKEMA'S BOEKHANDEL
1904.















jT
DE VOEDING VAN HET KIND IN HET EERSTE LEVENSJAAR.







DE VOEDING VAN HET KIND
IN HET
EERSTE LEVENSJAAR
DOOE
Dr. J. DE BltUIN,
Lector in de inwendige kinderziekten aan de Universiteit van Amsterdam,
EN
Dr. CORNELIA DE LANGE,
Kinderarts te Amsterdam.
AMSTERDAM SCHELTEMA & HOLKEMA'S BOEKHANDEL 1904.







VOORBERICHT.
Sinds zijne benoeming tot lector in de inivendige kinderziekten aan de Universiteit van Amsterdam, hield de eerste ondergeteekende telken jare een reeks voordrachten over de voeding van den zuigeling.
Van verschillende zijden werd hij aangezocht, deze voordrachten in clruk te doen verschijnen. Ten einde aan dezen wensch te kunnen voldoen, heeft hij zich verzekerd van de medewerking van de tiveede onder geteekende. Uit hunne samentcerking is dit werkje ontstaan.
Indien mocht blijken, dat niet alleen de studeerenden aan de Amsterdamsche Universiteit, doch ook andere medische studenten en praktiseerende artsen dit werkje wet eenig voordeel kunnen gebruiken bij hunne studie of in hunne praktijk, zal dit eene groote voldoening zijn voor de schrijvers.
DE BRUIN.
CORNELIA DE LANGE







INHOUD.
INLEIDING.
I. Iets over de mortaliteit en morbiditeit van zuigelingen. . bladz. 1 Zuigelingensterfte en de factoren, die hierop van invloed zijn; morbiditeit van zuigelingen.
II. Gewichtstoeneming van den zuigeling „ 8
Lichaamsgewicht bij de geboorte; gewichtsverlies in de eerste levensdagen; typen van gewichtsvermeerdering by normale borstkinderen; gewichtstoeneming bij kunstmatige voeding. Temperatuur-kromrnen volgens Weill en Tiberius. Gewichtsvermeerdering ante mortem; lichaamsgewicht tot het 13e jaar.
III. E 'enige bijzonderheden omtrent de anatomie en physiologie
van het digestieapparaat van den zuigeling..... , l i Mondholte, zuigmechanisme; oesophagus; maag,
spuwen en braken, maagcapaciteit; darmkanaal;
faeces, mikroskopisch voorkomen van normale faeces,
bacteriën der faeces. Het lot van het voedsel in het darmkanaal. Omschryving der begrippen: natuurlijke,
gemengde en kunstmatige voeding.
HOOFDSTUK I.
Natuurlijke voeding.
Superioriteit van natuurlijke boven kunstmatige voeding bladz. 39
I. Over het proces der melksecretie en over colostrum. . . ,40 Is de mamma een merokrine of holokrine klier?
Colostrum, chemische samenstelling, mikroskopisch voorkomen; stuwingstheorie van Czeb.ny.



„ ... bladz. 44
II. Vrouwenmelk •
Physische eigenschappen, mikroskopisch voorkomen,
chemische samenstelling, ÜMiKOFF'sche reactie, termenten. BoRDET'sche reactie. Alexinogene stollen,
bacteriën, toxinen en antitoxinen.
III. Hoeveel voedsel heeft de zuigeling noodig?. ■ ■ ■ • •
Tabellen van Pfeiffer, Biedert en Monti betreffende normale borstkinderen; tabel van Budin betreffende praemature kinderen. Energiequotient, voedingsquolient, groeiquolient. De lichaamsoppervlakte als tactor voor de hoeveelheid benoodigd voedsel.
IV. Het zogonderzoek in de praktijk . . . • • • •
Mikroskopisch onderzoek, bepaling van de reactie,
van het spec. gewicht en vetgehalte. De onderzoekingen van Grehor. Het wegen van het kind vóór en na de borst. Het onderzoek in de middeleeuwen.
V. Voeding aan de borst der moeder ....•••••
Over het vermogen en onvermogen van de vrouwen tot zoogen. De borstklier, anomaliën der zogsecretie;
het zoogen, aantal maaltijden en duur van de intervallen tusschen de maaltijden, duur van het zuigen,
één of beide borsten. Voeding en leefwijze van de zoogende vrouw. Contraïndicaties tegen het zoogen van de zijde der moeder, van de zijde van het kind.
Voeding van praematuur geboren kinderen.
, . 107
VI. Voeding door de min .' '
Bezwaren hieraan verbonden, indicaties, keuze van een min, onderzoek van de min, lactatiepenode van de min; min voor een praemaluur kind. Controle over de min; verwisselen van min.
„ 117
VII. Het spenen * "
Tijdstip van het spenen; gevolgen van te vroeg en te laat spenen; voorschriften omtrent het spenen.
Iets over de voeding ih de eerste helft van het tweede levensjaar.
HOOFDSTUK II.
Gemengde voeding.
Indicaties, voor- en nadeelen, regeling van de gemengde ^
voeding 



HOOFDSTUK III.
Kunstmatige voeding
I. Samenstelling en gebruik van eenige melksoorten . • . bladz. 12/
De biologische tabellen van Bunge en Chapin; ezelinnenmelk, merriemelk, geitenmelk.
133
II. Koemelk ' ' ' ' ,
Eischen, waaraan koemelk moet voldoen, om den naam van kindermelk te verdienen; physische en chemische eigenschappen; fermenten en bacterien;
voorzorgen bij het melken.
UI. Steriliseeren, koken en pasteuriseeren van koemelk . . „ ™ Veranderingen, die de koemelk ondergaat b« sterilisatie, tyndallisatie en langdurig koken; Soxhlet s apparaat; pasteuriseeren in fabrieken en in het huisgezin; melkthermophoor; gehomogeniseerde melk, geozoniseerde melk, formaldehydemelkIV. Reqeling van de kunstmatige voeding . ■ ■ • • • • » /h
' Aantal maaltijden; hoeveelheid per maaltud en
per dag. ^
V. Onverdunde koemelk 
Voordeelen en nadeelen.
VI. Verdunning en verdere wijzigingen van de koemelk . . „ lsJ
Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met water en toevoeging van suiker plaats heelt (de procentische methode volgens Biedert, de volumetrische methode volgens Escherich, de physiologische s. calorimetrische methode volgens Heubner-Hofmann en Soxhlet, de methode volgens Marfan, de methode volgens Schmidt-Mühlheim) ; methoden, waarbij verdunning van de koemelk met water en toevoeging van vet plaats heelt (de roommengsels van Biedert,
ramogeen, roomconserve van Söldner, vetmelk van Gartner, plantaardige melk van Lahmann.^ Amerikaansche laboratoriummelk, Koker's en Veths melk,
Rose's kunstmatige moedermelk, Székely s melk, verdunde melk met toevoeging van von Mering s Odda"); methoden, waarbij verdunning van de koemelk met wei. al dan niet met toevoeging van vet,
plaats heeft (gehumaniseerde melk van Vigier, W eener zuigelingenmelk volgens Monti, Emsiermatemelk lacto-albuminemelk van Vonck, Allenburv s food



No. 1 en No- 2); methoden, waarbij het caseïne ten deele in gemakkelijker verteerbare producten is omgezet of op andere wijze beter verteerbaar is gemaakt (kunstmatige moedermelk van Voltmer, trypsinemelk van Backhaus, thuis bereide gepeptoniseerde melk, pegninemelk van vo.n Dungern); methoden,
waarbij aan de koemelk wordt toegevoegd gepraepareerd of versch kippeneiwit met of zonder dooier, of somatose, nutrose enz. (Lehmann's mengsel, het zuigelingenvoedsel van Pfund-Hesse, albumose-melk van Rieth, somatose- nutrosemelk, melksomatose-ramogeen van Biedert); methoden, waarbij meel, al dan niet gedextrineerd, of andere stollen aan de koemelk worden toegevoegd (melk, waaraan afkooksels van gerst, haver, tarwemeel, rijstemeel of kindermeelsoorten zijn toegevoegd, Liebig's soep, Keller's moutsoep, melk met toevoeging van Soxhlet's voedingssuiker, Allenbury's malted food No. !5, melk waaraan bouillon is toegevoegd).
VII. Bussenmelk . • bladz. 277
Bereiding, verdunning voor het gebruik, voor- en nadeelen verbonden aan het gebruik van bussenmelk.
VIII. Karnemelk • » 283
Bereiding in fabrieken en thuis, samenstelling, bereiding van de karnemelkspap met meel en zonder meel, caloriënwaarde, indicaties voor het gebruik; gecondenseerde karnemelk.
IX. Eieren, dooier van ei en eiwitwater „ 204
Gebruik van eieren, van eiwitwater bij dyspepsiën.
X. Welke methode van kunstmatige voeding moet men kiezen ? „ 295
Empirie en individualisatie. Wanneer is een zuigeling gezond?
XI. Zuigflesch en speen » 305
Nut van het zuigen; goede en slechte zuigflesschen, schoonmaken van de zuigflesch, verschillende spenen; het verwarmen van het voedsel in de flesch voor het gebruik.



E R R A T A.
Bladz. 5, regel 7 van onderen tot en met blad/- 6 regel 3 van boven te lezen als volgt:
Een dergelijke enorme toeneming van de zuigelingensterfte in de zomermaanden wordt echter niet in alle groote steden waargenomen. In Amsterdam b.v. is die sterfte in het derde kwartaal van het kalenderjaar over het algemeen slechts weinig hooger dan in de overige drie kwartalen, terwijl zij in enkele .jaren (b.v. in 189G en in 1902) zelfs kleiner was dan in het tweede kwartaal. Toen nu door Dr. Pinkhof werd meegedeeld, dat door de Israëlietische vrouwen te Amsterdam, in welke stad een vrij groot deel der bevolking uit Israëlieten bestaat, borstvoeding veel meer werd toegepast dan kunstmatige zuigelingenvoeding, meende Prof'. Saltet hierin eene verklaring te kunnen vinden voor deze eigenaardige verhoudingen van de zuigelingenmortaliteit in onze hoofdstad. Wij weten immers dat borstkinderen veel minder door zomerkatarrhen worden aangetast dan fleschkinderen. Spoedig bleek echter aan Prof. Saltet zelf de onjuistheid dezer verklaring. Doch ook de bewering van Dr. Pinkhof stemt niet overeen met onze ervaring, welke ons heeft geleerd, dat ook door de Israëlietische vrouwen te Amsterdam meer kinderen met de llesch dan met de borst worden gevoed (de Bruin).
Bladz. 18, regel 11 van boven staat Spalanzani, lees Spallamani.
Bladz. 21, regel 11 van boven staat Zucarelli, lees Zuccarelli.
Bladz. 158, regel 2 van boven (opschrift niet meegerekend) achter ,,melk" te lezen: volgens Flügge.
Bladz. 158, regel 3 van boven (opschrift niet meegerekend) in plaats van: ,10 minuten tot 108° a 110° C" te lezen: gedurende (i uur tot kookhitte, gedurende 30 minuten tot 110° of gedurende korteren tijd tot 120° C.







INLEIDING.
I. IETS OVER DE MORTALITEIT EN MORBIDITEIT VAN ZUIGELINGEN.
Ondanks alle verbeteringen in de zuigelingenvoeding in de laatste tientallen van jaren tot stand gekomen, ondanks de groote vermeerdering onzer kennis omtrent de physiologie van den zuigeling en de chemische, physische en biologische eigenschappen der melk, neemt toch de zuigelingensterfte niet of althans slechts zeer weinig af; nog steeds bereikt slechts gemiddeld 4/ö der levendgeborenen het einde van het eerste levensjaar en heeft het pasgeboren kind niet meer kans op één jaar levens dan de grijsaard van 80 jaar (Bergeron).
Voorwaar al zeer weinig bemoedigend voor den medicus practicus, die vooruit met zekerheid weet, dat vaak alle moeite en zorg vergeefsch zijn, voor den bioloog, wiens onderzoekingen hem steeds duidelijker doen inzien, dat een ideale kunstvoeding nooit zal worden gevonden. Veel, zeer veel zal nog op sociaal gebied moeten worden verbeterd, eer het in den oosten gaat dagen.
Statistische onderzoekingen hebben geleerd, dat bijna overal groote nataliteit en groote mortaliteit samengaan. Een der meest verdienstelijke paediaters, Ph. Biedert, wiens boek over zuigelingenvoeding ten zeerste ter lezing kan worden aanbevolen, deelt ons eene waarneming mede uit het begin zijner praktijk, die een diepen indruk op hem maakte. Eene vrouw uit de arbeidende klasse had twee kinderen; het oudste daarvan kreeg een ernstigen darmkatarrh. Met de grootste



nauwgezetheid volgde de moeder de voorschriften tot verpleging en voeding op en het patiëntje herstelde gelukkig. Eenigen tijd daarna kreeg het tweede kind een veel minder ernstige voedingsstoornis, waaraan het stierf, ofschoon zelfs nog een der veel geroemde kunstmatige voedingspreparaten werd aangewend. De reden? Toen het eerste kind ziek was, had de vrouw, behalve dat, nog maar één kind om voor te zorgen, maar toen het tweede ziek werd, was er intusschen een derde bijgekomen, dat nog niet eens kon loopen. Biedert stelde de vrouw voor, dat hij zelf het voedsel voor het kind bereiden en zij het tweemaal per dag zou komen halen, maar dit was nog te zwaar voor haar, die den geheelen dag de handen vol had met het huishouden en de zorg voor de kinderen. Het was vooruit te zien, dat het kind sterven zou en het stierf ook, omdat het eerste in leven was gebleven!
Een beeld in het klein, zooals helaas de verhoudingen in de maatschappij in het groot zijn; het samengaan van groote nataliteit en groote mortaliteit behoeft ons dus niet te verwonderen. Zeer duidelijk blijkt dit samengaan ook uit onderstaande Deensche statistiek. Zoodra het aantal kinderen meer dan 4 ii 5 bedraagt stijgt de mortaliteit belangrijk.
In een arbeidersbevolking stierven van 100 kinderen in families
met 1 kind 20.1 kinderen. met 6 kinderen. . . . 31.1 kinderen.
„ 2 kinderen.... 19.1 „ >• 7 „ . . . . 35.8 „
„3 „ . . . . 25.1 „ „8 „ . . . . 40.3
„4 „ .... 23.4 „ „9 . . • • 52.5
5 24.5
De zuigelingensterfte, waaronder men verstaat de sterfte beneden het eerste levensjaar, is in de verschillende landen en steden verschillend groot; tegenover mededeelingen omtrent een sterftecijfer van 0 en 10 pCt. in landen, waar alleen of bijna uitsluitend borstvoeding wordt toegepast (Ierland, Noorwegen), staan andere van 90 pCt. in landen en steden, waar borstvoeding uitzondering is. Yan het aantal sterfgevallen in



het eerste levensjaar komt V2 tot 3/4 op rekening van voedingsstoornissen en hiervan treft men de overgroote meerderheid bij kunstmatig gevoede kinderen aan.
Wat ons land betreft, zoo blijkt uit door Jonkers medegedeelde cijfers, dat het aantal geboorten in de laatste jaren is afgenomen. Terwijl in 1885 — 1881» op 1000 inwoners per jaar gemiddeld 34.1 levende kinderen werden geboren, bedroeg dit aantal geboorten in 1895 — 1890 per jaar gemiddeld slechts -32.0 pro mille. Doch niet alleen de nataliteit, ook de sterfte in het le levensjaar is van 1860 — 1899 geregeld afgenomen. Waar die sterfte in 1851 — 1860 gemiddeld per jaar 201.8 per 1000 levend geborenen bedroeg, is zy van 1885 —188!» gedaald tot 174 pro mille en in 1895 — 1899 tot 153 pro mille. De algemeene sterfte is echter in dien tijd veel sterker afgenomen; had de sterfte in het le levensjaar daarmede gelijken tred gehouden, dan zou zij over de jaren 1895 — 1899 gemiddeld niet 153 pro mille, doch slechts 137 per 1000 levend geborenen hebben moeten bedragen.
In Friesland, de provincie, die in ons land verreweg de geringste sterfte onder de kinderen in het le levensjaar vertoont, bedroeg deze in 1895 — 1899 gemiddeld per jaar 98 pro mille der levend geborenen. Nemen wij nu voor een oogenblik aan, dat daar een ideaal-toestand bestaat, wat trouwens volstrekt nog niet het geval is, dan zouden bijv. in 1899 in geheel Nederland 9122 kinderen in het le levensjaar onnoodig te gronde zijn gegaan.
Afgezien van de nataliteit oefenen tal van factoren invloed uit op dit sterftecijfer; hoe jonger de zuigeling is, des te grooter is de sterftekans, bij fleschkinderen is de mortaliteit veel grooter dan bij borstkinderen, in de groote steden over het algemeen grooter dan op het platte land, bij onwettig geborenen grooter dan bij wettige kinderen, bij kinderen van fabrieksarbeidsters aanzienlijker dan bij kinderen, welker moeders thuis werkzaam zijn. Deze factoren doen alle hunnen invloed gelden •op de hygiëne en de voeding van het kind; naarmate de kinder-



mortaliteit grooter is, naar die mate klimt ook het cijfer der aan darmaandoeningen bezweken zuigelingen.
De invloed van den leeftijd van den zuigeling op de sterftekans blijkt ten duidelijkste uit een verslag van den medischen inspecteur te Hamburg betreffende het tijdvak 1872 —1875,. volgens welk verslag van 100 sterfgevallen in het le levensjaar kwamen op de
70.8 pCt.
Ie levensmaand . . . 25.1 pCt 7e levensmaand ... 0 „ 2e „ ... 126 „ 8e „ ... 5.4 „
3e „ ... 10 7 „ 'Je „ ... 4 7 „
4e „ . . . 91 „ 10e „ ... 4 0 „
5e „ ... 7 „ 11e „ ... 4.5 „
Ce „ ... .3 „ 12e „ ... 4 „
70.8 pCt. 100 pCt.
Sinds 1885 wordt bij het overlijden beneden den leeftijd van 1 jaar ten onzent vermeld, of de overledene een wettig dan wel een onwettig kind was (Jonkers).
Op 1000 van de in onderstaande tijdvakken levend aangegevenen overleden gemiddeld per jaar in het eerste levensjaar:
1885—1889. 1890—1894. 1895—1899.
Wettig. Onwettig. Wettig. Onwettig. Wettig. Onwettig.
171.4 270.4 163 2 249 4 150.8 233.6.
Het groote sterftecijfer der onwettig geboren kinderen in de groote steden van ons land blijkt uit onderstaande tabel van Jonkers :
Wettig geborenen.
, , Provincie Provincie N.-Holland
Amsterdam. Noord-Holland. minus Amsterdam.
1885—89 179.7 173.8 168 3
1*90-94 164.2 157.0 150.2
1*95—99 141.9 140.0 138.1.
Onwettig geborenen.
Provincie Provincie n -Holland
Amsterdam. Noord-Holland. minus Amsterdam.
1885—89 326.5 320.3 298.3
1890—94 283.5 276.4 252.6
1895—99 258 4 250 4 220.0.
Het groote sterftecijfer der onwettig geboren kinderen in de groote steden van ons land blijkt uit onderstaande tabel van Jonkers :



Het grootst is het verschil in mortaliteit tusschen legitieme en illegitieme kinderen in de eerste drie levensmaanden. Johannessen vond hetzelfde voor Noorwegen; volgens Neumann's onderzoekingen zijn in Berlijn de twee eerste maanden de gevaarlijkste.
Biedert geeft aan, dat in Berlijn bij kunstmatig gevoede zuigelingen de sterfte aan maagdarmziekten in de zomermaanden 21 maal, in de overige maanden 11 maal zoo groot is als bij borstkinderen.
Balestre en Gilletta l>e Saint Joseph, die de zuigelingensterfte in de stedenbevolking van Frankrijk nagingen (18i»2 — 1807) vonden op 1000 sterfgevallen 385 aan gastroënteritis, 147 aan longaandoeningen, 171 aan aangeboren levenszwakte, 24 aan tuberculose, 49 aan besmettelijke ziekten en de rest, 223, aan andere voor een deel onbekende oorzaken. Dus meer ■dan '/s aan maagdarmziekten en dit cijfer was in werkelijkheid nog grooter, daar tal van longaandoeningen secundair waren aan voedingsstoornissen.
In Parijs sterven per jaar gemiddeld 2500 zuigelingen aan gastroënteritis; hiervan zijn slechts 50i> borstkinderen, de -overige '2000 kunstmatig gevoede.
Er bestaat een samenhang tusschen het massale optreden ■en het ernstig karakter der gastroënteritiden aan de eene en het stijgen der gemiddelde temperatuur van het jaar aan de andere zijde. In het meerendeel van alle groote steden wordt in het derde kwartaal de grootste zuigelingenmortaliteit bereikt, zoodat deze in de maanden Juli tot September 40 pCt. van de gezamenlijke jaarlijksche zuigelingensterfte kan bedragen. Deze regel gaat echter niet door voor alle groote steden; in Amsterdam bijv. staat het cijfer der zuigelingenmortaliteit in ■de verschillende kwartalen vrijwel gelijk. Pinkhof meent dit te kunnen verklaren door de groote Israëlitische bevolking van Amsterdam; onder deze komt kunstmatige zuigelingenvoeding weinig voor en juist de fleschkinderen worden verreweg het meest aangetast door den zomerdarmkatarrh. Deze ver-



klaring van Pinkhof lijkt ons minder juist, omdat ook door de Israëlitische inwoners van Amsterdam kunstmatige voeding veelvuldiger wordt toegepast dan borstvoeding (de Bruin).
Zeer duidelijk blijkt de invloed der verschillende genoemde factoren uit de door Wolff bewerkte cijfers voor de stad Erfurt. Daar bedroeg in het tijdvak 1848 —09 de zuigelingensterfte bij de kinderen van ongehuwde moeders 35.2 pCt.; in de arbeidersklasse 30.5 pCt.; in den middenstand 17.3 pCt.; in de hoogere standen 8.9 pCt.; gemiddeld 24.4 pCt.
Het sterftecijfer aan voedingsstoornissen bij de kinderen der hoogere standen = 1 gesteld, was dit in den arbeiders- en middenstand 2 —21/. en bij de ongehuwde moeders 7*/-.
Uit sterfte-statistieken van kinderen van Europeesche vorstenfamilies, van den Engelschen adel en van de Engelsche geestelijkheid leidt Westergaard af, dat het practisch te bereiken minimum voor de zuigelingenmortaliteit 7 pCt. bedraagt, een pium desideratum!
De voeding en de hygiëne van den zuigeling zijn ook van overwegend belang voor de morbiditeit van dezen leeftijd, doch dit is ved moeielijker met cijfers aan de toonen. Een ieder evenwel, die, zij het ook slechts korten tijd, is werkzaam geweest aan een zuigelingenkliniek of polikliniek of in de gewone praktijk, zal hiervan ten diepste overtuigd zijn. De geringere morbiditeit van borstkinderen geldt niet alleen voor de min of meer ernstige ziekten van het spijsverteringsapparaat, maar ook aandoeningen van het respiratiestelsel, van het centrale zenuwstelsel, van de huid, van de bloedbereidende organen komen veel minder frequent en in veel mindere heftigheid bij bortkinderen voor dan bij fleschkinderen. Hun weerstandsvermogen tegenover infectie en intoxicatie is dus veel grooter dan dat van fleschkinderen tegenover dezelfde invloeden.
De tot nu toe algemeen geldende meening, dat rhachitisveel meer en in veel ernstiger graden zou voorkomen bij kunstmatig dan bij natuurlijk gevoede kinderen, schijnt volgens



Sieoert's onderzoekingen, die een groot Straatsburger materiaal betreft'en, alleen voor die gevallen te gelden, waar de herediteit buiten spel is, zooals trouwens reeds vroeger hier te lande door Dr. H. W. de Monchy werd beweerd. Bij het ontbreken van hereditairen aanleg echter, geeft ook volgens Siegert de borstvoeding een hoogst betrouwbare beschutting tegen rhachitis. Al wordt bij erfeiijken aanleg het ontstaan der Engelsche ziekte niet door de natuurlijke voeding voorkomen en al kunnen zich hierbij zelfs de zwaarste vormen ontwikkelen, toch blijven ernstige voedingsstoornissen bijna steeds uit. Vandaar verloopt de rhachitis bij borstkinderen in het algemeen lichter dan bij tleschkinderen.
Rhachitische kinderen hebben veel minder weerstandsvermogen tegen allerlei ziektemakende invloeden dan gezonde; aandoeningen van het digestie- en van het respiratieapparaat komen bij hen buitengemeen veelvuldig voor en de ziekten der ademhalingswerktuigen volgen in frequentie op die van het spijsverteringsstelsel in de lijst der doodsoorzaken van den zuigeling.
Mag men Flesch gelooven, dan zou de influenza bij borstkinderen zwaarder verloopen dan bij kunstmatig gevoede kinderen, doch dit zou een unicum zijn in de geheele pathologie van den zuigelingsleeftijd.
Sutils, een der Fransche „inspecteurs des enfants du premier Age" geeft de volgende cijfers omtrent morbiditeit der zuigelingen in zijne inspectie gedurende het tijdvak 1890—18%: bij borstkinderen 38 pCt., bij fleschkinderen 54 pCt.
Tevergeefs hebben wij in de literatuur naar andere statistische opgaven over dit onderwerp gezocht. Dergelijke cijfers zouden eigenlijk ook alleen te verkrijgen zijn door de medewerking van intelligente moeders, die nauwkeurig aanteekening hielden van elke kleine afwijking in den gezondheidstoestand harer zuigelingen.



II. OVER GEWICHTSTOENEMING VAN DEN ZUIGELING.
Indien de zuigeling het voor hem passende voedsel in genoegzame hoeveelheid ontvangt, dan valt hij althans in de eerste levensmaanden na de voedselopneming in slaap en slaapt eenige uren rustig door, hij braakt niet, de faeces zijn van normale qualiteit, quantiteit en frequentie, de urine wordt rijkelijk afgescheiden (05 pCt. van het water van het voedsel verlaat met de urine het lichaam; op 100 cM3. voedsel scheidt het kind 08 cM". urine uit (Camerer), het kind heeft een gezonde tint, vertoont geen anaemie en bij het wegen vindt men een geregelde toeneming van het lichaamsgewicht.
Het gewicht van den voldragen neonatus bedraagt 2500 tot 5000 gram. Het gemiddeld gewicht is bij jongens 3300 gram, bij meisjes 3000 gram. Tweelingen, zelfs a terme geboren, wegen bijna altijd minder (2000—2400 gram). Eerstgeborenen zijn over het algemeen 160 a 100 gram lichter dan later geboren kinderen.
In de eerste 3 ii 4 levensdagen neemt het gewicht af, daar met het meconium, de urine en langs longen en huid vaste, vloeibare en gasvormige producten het lichaam verlaten, terwijl de voedselopneming nog spaarzaam is; in het geheel bedraagt dit gewichtsverlies Vu—Vi« van het lichaamsgewicht (170— 222 gram). Bij borstkinderen is dit verlies binnen 8 dagen hersteld, bij kunstmatige voeding duurt het ook onder normale omstandigheden 1 a 2 dagen langer. Hoe slechter ontwikkeld het kind ter wereld komt, a terme of praematuur, des te langer duurt de vermindering in lichaamsgewicht en des te langer duurt het ook, eer het initiaalgewicht weer is ingehaald. Het gewicht bij de geboorte heeft ook op dat van het einde van le levensjaar grooteren invloed dan de aard deivoeding (vrouwen- of koemelk).
Bij de physiologische gewichtstoeneming van bor^kinderen kan men volgens de onderzoekingen van Bouchaud en Quetei.et, van Fleischmann en van Hahner drie verschillende typen onderscheiden.



1°. Bouchaud en Quetelet: aanvangsgevvicht 3250 gram.
Dagelgksche Maandel. LichaamsLeeftitd. toeneming toeneming gewicht
in grammen, in grammen, in grammen.
Einde le maand 25 750 4000
2e 23 700 4700
3e 22 050 5350
4e 20 600 5950
5e 13 550 0500
'v Ge 17 500 7000
7e v 15 450 7450
I 8e l 13 «O 78511
9e 12 350 8200
" i0e " 10 300 8500
lle 8 250 8750
l 12e I « 200 8950.
Volgens deze schrijvers wordt dus het bedrag der toeneming in lichaamsgewicht van maand tot maand regelmatig kleiner.
2". Fleischmann : aanvangsgewicht 3500 gram.
Dagelyksche Maandel. LichaamsLeeftijd. toeneming toeneming gewicht
in grammen, in grammen, in grammen
Einde le maand 35 1050 4550
2e 32 960 5510
3e 28 810 6350
4e 22 660 7010
n 5e 18 550 7560
" 6e l 14 420 7980
" 7e * 12 360 8340
l 8e „ 10 300 8640
" 9e " 10 300 8940
10e " 9 270 9210
„ lle „ 8 240 9450
_ 12e 6 180 9640
Ook hier zien wij de toeneming in lichaamsgewicht regelmatig van maand tot maand kleiner worden, maar de gewichtstoeneming is in de eerste 4 levensmaanden veel grooter en in de laatste levensmaanden van het le jaar kleiner dan bij
Bouchaud en Quetelet.



3". Hahner : aanvangsgewicht 3100 gram.
Dagelyksche Maandel. LichaamsLeeftijd. toeneming toeneming gewicht
in grammen, in grammen, in grammen.
Einde le maand 24 5 735 3850
2e „ 36.5 1095 4930
" 3e " 20.5 610 5540
l ie " 15.6 470 6010
5e 22.3 670 6680
60 10.8 325 7005
\ 7e 22.5 675 7680
"8e " 11 120 8100
9e " 9 270 8370
1 10e " 10.3 310 8680
He l 16.3 490 9170
12e 10 300 9470.
Volgens Hahner neemt dus het lichaamsgewicht niet regelmatig toe, maar met sprongen; de grootste gewichtstoeneming valt dikwijls in de 2e of 4e maand en daarna wordt zij kleiner.
Volgens de ervaring van Monti komt het eerste type het meest voor bij kinderen, die bij de geboorte een gemiddeld aanvangsgewicht hebben en niet overvoed worden, het tweede bij een hooger aanvangsgewicht en rijkelijke voeding en het derde slechts bij overvoede kinderen, die bij de geboorte een normaal of meer dan normaal gewicht vertoonen.
In den laatsten tijd heeft vooral Camerer tal van nauwkeurig bewerkte tabellen gepubliceerd. Over het algemeen zijn zijne resultaten in overeenstemming met die van bovengenoemde onderzoekers. Alleen zag hij, dat de gewichtsvermeerdering in de 9e en 10e levensmaand geregeld iets geringer was dan in de voorafgaande en volgende maanden, blijkbaar onder den invloed der dentitie. Terwijl in de 3e—8e week de dagelijksche toeneming 30—29 gram, in de 3e—4e maand 2G—28 gram, in de 5e—9e maand 20—15 gram en tegen het einde van het eerste levensjaar 13—12 gram bedroeg, was de dagelijksche toeneming in de l<'e (maan)maand slechts 9.2 gram.
Ook het spenen en de vaccinatie hebben dikwijls een tijdelijk ongunstigen invloed op de toeneming van het lichaamsgewicht.



Bij kunstmatig gevoede kinderen neemt het lichaamsgewicht slechts bij uitzondering regelmatig toe; hier vindt men allerlei schommelingen in de gewichtscurve. Gewoonlijk blijven kunstmatig gevoede kinderen in gewicht achter bij borstkinderen; volgens Camerer zouden zij in het eerste halve jaar gemiddeld 1 K.G. lichter zijn dan de borstkinderen. Uit Russow's onderzoekingen zou volgen, dat de invloed der voeding zich nog tot in het 4e levensjaar doet gelden, als wanneer borstkinderen nog gemiddeld '2 K.G. meer wegen dan kunstmatig gevoede kinderen. Men ziet echter in de praktijk zeer vaak kunstmatig gevoede zuigelingen van 0 maanden tot 1 jaar, die meer wegen dan borstkinderen van gelijken leeftijd, maaide eerste zijn dikwerf anaemisch en rhachitisch met overmatige ontwikkeling van het vetweefsel.
Camerer en Koplik geven de volgende waarden aan voor de gemiddelde dagelijksche toeneming in de verschillende maanden van het eerste levensjaar bij kunstmatig gevoede kinderen.
Camereb. Koplik.
Betreffende Betreffende 59 Hesehkinderen. 30 Hesehkinderen.
Ie maand 21 gram. 32 gram.
2e 22 „ 17.4 „
3e 22 „ 23.6 „
4e 25 „ 18 „
5e 22 „ 14.2 „
6e 13 „ 11.8 „
7e 16 „ 15.6 „
8e 16 „ 15.1 „
9e 9 „
alle gevoed met Heibxer—Hofmann's mengsel.
Caaierer's nieuwste publicaties, die echter alleen kinderen uit den beteren stand betreffen met rijkelijke voeding, leeren, dat bij kunstmatig gevoede zuigelingen de gewichtscurve gelijkt op die van borstkinderen; alleen is bij hen de absolute dagelijksche toeneming in de ü eerste levensmaanden iets geringer dan bij borstkinderen. In de laatste :J maanden van het eerste levensjaar wordt echter door een kunstmatig ge-



voeden zuigeling een groot gedeelte van het tekort aan lichaamsgewicht weer ingehaald, zoodat op het einde van het le levensjaar het lichaamsgewicht van den kunstmatig gevoe■den zuigeling niet veel lager is dan van het borstkind, nl. 0624 en 10141 gram.
Het is een zeer belangrijk feit, dat de regelmaat, die het leven van het borstkind kenmerkt, ook uitdrukking vindt in zijne temperatuur.
Uit uitvoerige onderzoekingen van Weill en Tiberius is namelijk gebleken, dat bij gezonde borstkinderen de temperatuur steeds boven de 37° C. is, zonder schommelingen of met schommelingen van hoogstens l/,0 a 7io° verschil tusschen ochtend- en avondtemperatuur. Met deze curve komt de regelmatige gewichtstoeneming overeen, als bewijs van een regelmatige assimilatie.
Bij met koemelk gevoede zuigelingen bedragen de dagelijksche schommelingen 7,„ a 4/,„° C., ook de gewichtscurve vertoont sprongen als bewijs van eene onregelmatige assimilatie. Bij kinderen, die met ezelinnenmelk gevoed worden, vond Tiberius een curve, die het midden houdt tusschen die van natuurlijk en van kunstmatig gevoede kinderen. Krijgt een koemelkkind borstvoeding, dan ziet men het tracé regelmatig worden.
Gewoonlijk is het voldoende, den zuigeling 1 a 2 maal 's weeks te wegen. Men moet dit steeds op denzelfden tijd van den dag doen onder dezelfde omstandigheden, liefst 's morgens na het wasschen of baden en vlak voor de voeding van het kind.
Bij chronische ziekten van het digestie-apparaat moet minstens twee maal 's weeks worden gewogen; bij cholera infantum en andere acute stoornissen zelfs dagelijks. Bij cholera infantum ziet men soms een gewichtsverlies van 200—500 gram daags, 1 ooo—1500 gram 's weeks. Bedraagt de gewichtsafneming in



het beloop van 1 a 2 dagen meer dan '/m van het lichaamsgewicht, dan is de prognose infaust.
Durante heeft er op gewezen, dat men soms bij zieke zuigelingen plotseling een toeneming in lichaamsgewicht ziet, zonder verbetering van den algemeenen toestand. Dit zou een signum mali ominis zijn, de dood volgt dan weldra. Soms wordt deze gewichtsvermeerdering verklaard door het optreden van oedemen, maar niet steeds gelukt het, een verklaring te vinden van dit eigenaardige verschijnsel.
Zoowel bij acute als bij chronische digestiestoornissen is het weder optreden van blijvende, aanhoudende toeneming van het lichaamsgewicht het beste criterium voor ingetreden verbetering.
Soms ziet men een gewichtstoeneming van 100 gram per dag en meer; zeer dikwijls komt dit voor gedurende de eerste dagen eener voeding met karnemelk, indien een voorafgaand voedsel faalde; hetzelfde is echter ook waargenomen met bussenmelk en andere kunstmatige voedingspraeparaten.
Aan den anderen kant moet echter worden gezegd, dat trots een aanhoudende, natuurlijk niet zeer ernstige dyspepsie de toeneming in lichaamsgewicht vrij normaal kan zijn. Ook hier mogen wij dus met onze waardeering der feiten niet al
te eenzijdig zyn.
Na afloop van het eerste levensjaar is de gewichtstoeneming veel minder groot; van het 2e tot het 7e jaar bedraagt zij gemiddeld 1.5—2 K.G., van het 8e tot het 12e jaar tusschen 2 en 2.5 K.G. jaarlijks, in de puberteitsperiode 3—4 K.G per jaar.
In het algemeen is op het einde der 5e levensmaand het gewicht twee maal zoo groot als bij de geboorte, op het einde van het le jaar drie maal zoo groot (9 K.G.). Dit laatste gewicht is op het einde van het öe jaar ongeveer vei dubbeld (18 — 20 K.G.) en op het einde van het 13e jaar weer verdubbeld (32—42 K.G.).



III. EENIGE BIJZONDERHEDEN OMTRENT DE ANATOMIE EN PHYSIOLOGIE YAN HET DIGESTIEAPPARAAT YAN DEN ZUIGELING.
Het spijsverteringsstelsel van den zuigeling is zoowel uit een anatomisch als uit een functioneel oogpunt als nog niet afgewerkt te beschouwen; het is nog niet in staat de gewone voedingsmiddelen te digereeren, ook bezit het slechts een zeer gering verdedigingsvermogen tegenover intoxicaties en infecties en kunnen geringe schadelijke factoren hier grooten invloed uitoefenen; vandaar de dispositie van den zuigeling voor digestiestoornissen. De lengte is relatief grooter dan bij den volwassene; de slijmvliezen zijn bloedrijker, prikkelbaarder en kwestbaarder, de muskulatuur is zwakker ontwikkeld.
Mondholte. Terwijl voor den volwassene het „prima digestio fit in ore" geldt, is bij den jongen zuigeling de monddigestie van zeer weinig belang. De mondholte is tijdelijk uitsluitend een zuigapparaat en passagekanaal voor vloeibaar voedsel. Reeds door het ontbreken van tanden is de zuigeling natuurlijk aangewezen op vloeibaar voedsel; de speekselklieren zijn klein en daardoor is de afscheiding van speeksel vooral in de eerste 8—10 levensweken zeer spaarzaam. Het mondslijmvlies is donkerrood en droog. Het mondsecreet reageert vaak zwak zuur, waarschijnlijk door een omzetting van melksuiker in de mondholte. Heeft het kind in het geheel nog niet gedronken, dan is de reactie neutraal, soms zwak alkalisch. Bij volwassenen is de reactie steeds alkalisch. Volgens Pollak zou het speeksel zelf neutraal of alkalisch reageeren. Rhodaankalium ontbreekt in het speeksel der eerste levensmaanden, maar komt wel in het neussecreet voor. Doordat de hoeveelheid speeksel, die afgescheiden wordt, slechts gering is, is het bactericide vermogen van de mondholte ook slechts klein, vandaar dat de saccharomyces albicans, de verwekker der spruw, die daarenboven bij voorkeur op een zwak zuren



voedingsbodem groeit, zoo gemakkelijk tot ontwikkeling kan komen.
Na de 2e maand neemt de secretie wat toe (Zweifel en Kokowin), doch eerst na de 11e maand is de afscheiding qualitatief en ook quantitatief niet belangrijk verschillend van die van den volwassene.
De parotis en de submaxillaris (Schilling) leveren bij den neonatus reeds ptyaline en volgens Montagne is onmiddellijk na de geboorte reeds een tamelijk krachtig diastatisch ferment in het speeksel aan te toonen. De hoeveelheid speeksel en diastatisch ferment zijn voldoende om een belangryk quantum amylum om te zetten. Hiermede is natuurlijk volstrekt niet bewezen, dat voeding met amylacea gewenscht is voor zuigelingen in de eerste levensmaanden.
Bij den gezonden zuigeling blijven geen zichtbare voedselresten in de mondholte achter; reinigen, vooral als dit ietwat ruw geschiedt, geeft zeer spoedig laesies van het gevoelige slijmvlies en hoogstens kan men er een kleine hoeveelheid oppervlakkig gelegen bacteriën mee verwijderen. Prophylactische mondreiniging bij gezonde zuigelingen is minstens overbodig.
Toch kan het in de praktijk zijn nut hebben, den raad te geven 1 a 2 maal daags voorzichtig den mund van het kind te reinigen met gekookt water of boorwater, omdat dan de verzorgster van het kind hare opmerkzaamheid op het mondslijmvlies moet richten en een beginnende ontwikkeling van spruw eerder door haar zal worden ontdekt dan anders het geval zou zijn.
Mechanisme van het zuigen. De zuigeling alleen is in staat de borsten der vrouw goed te ledigen; door druk met de hand of door de verschillende aangegeven apparaten (zoogenaamde zogpompen) gelukt dit lang niet zoo volledig.
Bij het zuigen aan de borst is behalve de aspiratiedruk ook van belang de druk der kaken van den zuigeling op de muskulatuur van den tepel. Het zuigen komt tot stand door



*
den zoogenaamden AuERBACH'sehen raechanismus (waarvan Biedert echter de prioriteit heeft).
De onderlip en de onderkaak en de bovenlip en de bovenkaak, soms ook de lippen alleen, leggen zich luchtdicht om den tepel. Op onderkaak en bovenkaak, maar op de eerste sterker uitgedrukt, bevindt zich een 1—-i mM. hooge slijmvliesplooi, het hoogst, waar later de hoektand zal komen, de zoogenaamde plooi van Robin—Magitot, waardoor de tepel nog steviger wordt omvat. Het palatum molle daalt en het achterste deel van de tong gaat naar boven; daardoor wordt de mondholte naar achteren toe afgesloten. De onderkaak beweegt zich naar beneden, evenals het voorste deel der zich afplattende tong; hierdoor ontstaat dan luchtverdunning of negatieve druk.
Yoor het mechanisme van het zuigen is wellicht ook nog van belang het voorkomen van het zoogenaamde „Saugpolster."' De wangen zijn bij zuigelingen relatief dikker dan bjj volwassenen door de aanwezigheid van een ronde, breede, gladde vetweefselmassa, die op de buitenvlakte van den M. buccinator ligt, zich bij het zuigen tusschen het achterste gedeelte der alveolairranden van onder- en van bovenkaak plaatst en daardoor verhindert, dat de wangen te veel naar binnen worden getrokken. Door deze inrichting wordt dus bij het zuigen de negatieve druk in de mondholte vergroot.
De negatieve druk in de mondholte werd het eerst door Herz bij neonati bepaald op 4—14 mM. kwik; Basch vond bij pasgeborenen van gemiddelde sterkte den negatieven druk 4 —14 cM. water. De negatieve druk, noodig om bij een normaal secerneerende borst melk in den mond van het kind te brengen, bedraagt echter gemiddeld 52 cM. water; het tekort zou volgens Basch aangevuld worden door de compressie van den tepel door kaken, lippen en tong van het kind, waardoor de melk uit den tepel in den mond van het kind wordt geperst, doordien de druk der kaken de in den tepel gelegen musculaire afsluiting der melkklier overwint.
Door onderzoekingen van Cramer en Pfaundler is echter



gebleken, dat deze beschouwingswijze in zooverre onjuist is, als de cijfers van Herz en Basch alleen gelden voor één zuigbeweging, dat echter door een reeks zuigbewegingen achter elkander een voldoende negatieve druk of aspiratiekracht kan worden bereikt (Cramer vond 58—140 cM. water) om melk uit de borst in den mond van het kind te brengen. De compressie van den tepel en het uitpersen van de melk komen pas in de tweede plaats in aanmerking.
Volgens Pfaundler dient het zuigmechanisme alleen tot het aantrekken en vasthouden van den tepel in den mond en tot het vullen van de sinus lactei van de mamma met melk, eerst door opvolgenden druk van de kaken op den tepel (dus dooi een bovenwaartsche beweging van de onderkaak) zou de melk uit de sinus lactei in den mond van het kind worden geperst.
Uit proeven, door Basch bij dieren verricht, is gebleken, dat het zuigcentrum ligt in de medulla oblongata in de nabijheid van het ademhalingscentrum en dat de reflex langs den sensibelen tak van den N. trigeminus gaat naar de motorische kernen van de Nn. trigeminus, facialis en hypoglossus.
Cramer vond bij zijn onderzoekingen groote verschillen tusschen de borsten van verschillende vrouwen; terwijl bij de eene vrouw reeds een negatieve druk van 13 cM. watei voldoende was om melk in een stroom uit de borst te laten treden, bleek bij een andere <59 cM. noodig, wat in hoofdzaak samenhangt met de quantiteit der afgescheiden melk. Zeer belangrijk zijn ook de onderzoekingen van Cramer bij fleschkinderen, waarbij na een reeks zuigbewegingen slechts een negatieve druk werd bereikt van B —10 cM. water. Ook de duur van het opnemen van voedsel is bij het borstkind veel grooter dan bij het tleschkind. Dikwijls zag Cramer, dat bij kunstmatige voeding in de eerste levensweken 100 gram werden gedronken in 3—5 minuten, terwijl het even oude borstkind daarvoor 2<»—32 minuten noodig had. Bedenkt men daarbij, dat het borstkind onder een druk van 40—60 cM.,



het fleschkind onder een van 3—5 cM. water drinkt, dan blijkt, dat het borstkind 50—100 maal zooveel arbeid verricht als de kunstmatig gevoede zuigeling, m. a. w., dat deze laatste nauwelijks zuigbewegingen maakt, omdat de melk haast van zelf in den mond van het kind komt, vooral wanneer het gaatje in de speen een beetje groot is uitgevallen.
De ouderwetsche zuigflesschen met lange slangen zouden in dit opzicht volgens Pfaundler eenig voordeel kunnen aanbieden, daar zij de kinderen dwingen, meer arbeid te verrichten en wij door de onderzoekingen van Brown-Skquard en Spalanzaiti weten, dat het zuigmechanisme reflectorisch de secretorische en motorische maagfuncties bevordert. Ook de fopspeen zou aldus nog goede diensten kunnen bewijzen. Aan het gebruik van deze onmogelijk zindelijk te houden voorwerpen zijn echter te groote nadeelen verbonden, om ze te kunnen aanbevelen.
Reeds in 1829 schreef Osiander: „Zum Auffüttern des Neugeborenen, entweder neben einer schwachen Mutterbrust oder ohne alle Muttermilch, ist Thiermilch, die das Kind aber sauyen muss, der beste Ersatz. Das Kind hat das lebhafte Bediirfniss zu saugen von der Natur erhalten. Nichts beruhigt es so sehr als die Befriedigung dieses Bedürfnisses, daher der Löfïel oder die Tasse oder das sogenannte Schiffchen der Wiener, womit man die Milch eingibt, ihm durchaus keinen Ersatz für die Brustwarze gewahrt, wohl aber ein langliches Stück Badeschwamm, welches mit diinner Leinwand iiberzogen an der Mündung eines Eau de Cologne Glases befestigt ist." Een stukje badspons moge nu al niet de meest hygiënische speen zijn, zooveel is toch zeker, dat Osiander doordrongen was van het belang van het zuigen voor het jonge kind.
Coiinheim en Soetbeer legden een PAWLOw'sche fistel aan bij jonge honden en constateerden, dat het zuigen als zoodanig, zonder dat melk in de maag kwam, maagsapsecretie opwekte. In het secreet werd zoutzuur aangetoond, doch voor het aantoonen van fermenten was de hoeveelheid te gering.



In elk geval scheiden dus pasgeboren honden reeds het psychische maagsap af. Dit is dus een aangeboren reflex, uitgaande van de zintuigsorganen en misschien samenhangende met het zuigproces. De secretie van liet appetijtsap is dus niet de uitdrukking van eene gedurende het individueele leven verkregen ervaring.
Oesophagus. Volgens onderzoekingen van Schkarin is bij •den zuigeling het dekepithelium zwak ontwikkeld, maar ligt het hoofdverschil met den slokdarm van den volwassene in de armoede aan slijmklieren op jeugdigen leeftijd. Ook dit feit wijst er weer op, dat zuigelingen met vloeibaar voedsel moeten worden gevoed, daar het juist de taak dezer •slijmklieren is, de stoffen, die den oesophagus passeeren, te bevochtigen.
Maag. Ook bij de maag van den zuigeling is de vertering van het voedsel niet de voornaamste functie. De maag moet veel meer worden opgevat als een orgaan, dat, krachtens het zure maagsap, een beschuttend, bactericide vermogen heeft en waar het eiwit, althans voor een deel, in opgelosten toestand gebracht, aldus voor de vertering in het darmkanaal wordt voorbereid. Toch is de opvatting, als zou de zuigelingenmaag een eenvoudig reservoir zijn, zeker niet geoorloofd; er bestaat immers een innige samenhang tusschen den arbeid van alle deelen van het spijsverteringsstelsel (Pawlow).
In hoofdzaak moeten wij echter voorloopig nog daaraan vasthouden, dat de maag bij den zuigeling „ein Schutz- und Vorbereitungsorgan der eigentlichen Darmverdauungswerkstiitte" is.
De maagmuskulatuur is betrekkelijk zwak ontwikkeld, ten gevolge waarvan ectasie gemakkelijk tot stand komt. In de «erste 3 — 6 levensweken ligt de maag nagenoeg vertikaal in de buikholte en vormt dan eigenlijk slechts eene verwijding van den oesophagus; ook bij oudere zuigelingen is de ligging nog veel meer vertikaal dan bij volwassenen. Terwijl bij den volwassene de capaciteit van den fundus ventriculi tot die



van de geheele maag zich ongeveer verhoudt als 1: 2, bedraagt deze verhouding bij den pasgeborene slechts 1 :5. Eerst in het verloop van het eerste levensjaar ontwikkelt zich de fundus langzamerhand meer en meer. Bij dit alles nog gevoegd de groote rijkdom aan bloedvaten en de groote prikkelbaarheid van het slijmvlies, en het wordt zeer begrijpelijk, waarom de maag in het le levensjaar veel sterker en spoediger reageert op verschillen in temperatuur, consistentie en chemische samenstelling van het voedsel dan later en waarom zuigelingen zoo gemakkelijk den vloeibaren maaginhoud door slokdarm en mond weer naar buiten brengen, m.a.w. „spuwen'* en braken.
Spuwen en braken. Men is in de praktijk gewoon onderscheid te maken tusschen spuwen of regurgiteeren en braken. Het eerste komt in de eerste levensmaanden dikwijls bij geheel gezonde kinderen voor, meestal als een gevolg van overvoeding, de maag loopt als het ware over. Bij het spuwen wordt de stemming van het kind niet gestoord. Zonder voorafgaande misselijkheid, zonder verandering in de gelaatsuitdrukking en blijkbaar zonder inspanning heeft deze handeling, waarbij de buikpers niet merkbaar te pas komt, plaats. Bijzonder gemakkelijk spuwt de zuigeling, wanneer men hem dadelijk na het drinken onvoorzichtig opneemt of heen en weer beweegt.
Aan het braken daarentegen gaat meestal misselijkheid vooraf, die zich hierin uit, dat de zuigeling bleek en onrustig wordt; de buikpers wordt ingespannen en de maaginhoud met kracht naar buiten gestooten. Het kind voelt zich zeer onbehaaglijk hierbij. Behalve bij aandoeningen van het spijsverteringsstelsel komt braken als symptoom bij vele andere ziekten voor.
Zoowel bij het spuwen als bij het braken kan de teruggegeven maaginhoud vloeibaar of geronnen zijn; dit hangt eenvoudig af van den duur van het verblijf der melk in de maag.
Maagcapaciteit. Men heeft langs verschillende methoden getracht de capaciteit d.i. de inhoud der maag te bepalen;



■evenals overal zijn ook hierbij groote individueel e verschillen gevonden.
Politzer gebruikte watervulling na onderbinding van cardia en pylorus, Fleischmann vulde de maag met lucht onder een bepaalden waterdruk (14 cM.) en mat dan de hoeveelheid verdrongen water, door de opgeblazen maag, na haar te hebben gedroogd, in een gegradueerd maatglas te brengen. Frolowsky, Henschel en Drewitz werkten ook naar deze methode, maar de laatste bepaalde het volume der maag niet naar de hoeveelheid verdrongen water, maar naar haar bevattingsvermogen voor kleine glazen pareltjes. Zucarelli vulde versche lijkenmagen onder water met water en bracht dit water daarna in een gegradueerd maatglas.
Monti leidde uit de metingen van Fleischmann, Frolowsky en Beneke de volgende gemiddelden af:
le dag . . . 40—45 cM1. Einde 2e maand . . . 140—158 cM'.
Einde le week ... 60-65 „ „3e „ ... 150—167 „
2e „ ... 70—72 „ 4e „ ... 160—178
" 3e „ ... 76-105 „ „5e 170—180 „
Einde le maand. . . 100—122 „ „ 6e „ ... 180 200 „
Einde le levensjaar 300—400 cM'. = ± 8 X zoo groot als bij de geboorte.
2e „ 600—750 „ = ± 2 X „ „ „ einde le levensjaar.
Volgens deze cijfers is de vergrooting der capaciteit het sterkst in de eerste twee levensmaanden.
Feer geeft de gemiddelde maxima aan van hetgeen eenige normale borstkinderen per maaltijd hebben gedronken. De kinderen werden daartoe telkens vóór en na de borst gewogen. Men krijgt echter door deze methode meer een inzicht in den appetijt van de kinderen dan in de capaciteit der maag; bovendien zijn de cijfers te groot, omdat zij maxima zijn en ■omdat misschien onder het drinken reeds een deel van den maaginhoud in het duodenum overgaat. Feer zelf heeft waarnemingen verzameld over 1<» kinderen en uit de literatuur beschikt hij over observaties van Ahlfeld, Hahner en Pfeiffer. Hij berekent daaruit nevenstaande gemiddelden:



Aantal gevallen,' Gemiddeld Aantal gevallen, Gemiddeld
Levens- die dienden ter maximum Levens- die dienden ter maximum
week. berekening van van een week. j berekening van van een
bet gemiddelde, maaltijd. het gemiddelde, maaltijd.
le 14 120 cM'. 14e 8 i 249 eM'.
2e 14 138 „ 15e 8 256 „
3e 14 148 „ 16e 8 267 „
4e 15 160 „ 17e 8 255 ,.
5e 15 187 „ 18e 8 261 ,.
6e 15 205 „ 19e 7 259 „
7e 15 208 „20e 7 265 ,.
8e 15 216 „ 21e 6 289 ,.
9e 13 218 „ 22e 5 295 „
10e 13 ! 216 „ 23e 4 292 ,.
11e 12 214 „ 24e 2 287 „
12e 11 239 „ 25e 2 297 „
13e 8 242 „ 26e 2 264 ,.
Doordat de duur der lactatie niet bij alle geobserveerde kinderen dezelfde was en door bijzondere omstandigheden enkele kinderen op bepaalde dagen niet werden gewogen, ziin de gemiddelde maxima uit een verschillend aantal observaties berekend.
In zijne monographie „Ueber Magencapacitat und Gastrektasie im Kindesalter" onderwerpt Pfaundler de methoden van Politzer, Fleischmann, Frolowsky, Henschel, Drewitz en Zuccarelli aan een kritiek. Het zou ons te ver voeren hierop in te gaan; wij willen slechts met een enkel woord de onderzoekingen van Pfaundler zelf bespreken.
Pfaundler vond, dat een hoogere binnendruk dan 20 cM> water op de gezonde lijkenmaag van den zuigeling een acuut verlammenden invloed heeft en kwam empirisch tot de conclusie, dat de capaciteit bij een waterdruk van 20 cM. ook bereikt kan worden door een watervulling, waarvan het volume overeenkomt met de capaciteit van de maag bij een waterdruk van ongeveer 15 cM. Hij vond voor de gemiddelde capaciteit van de niet uitgerekte (zoogen. systolische) ^'Aenmaag by lö cM. waterdruk:
Einde van de
le 2e 3e 4e 5e 6e 7e 8e 9e 10e 11e 12e maand.
90 100 110 125 140 160 180 200 225 250 275 290 eM».



Pfaundlek kwam op grond van zijn onderzoekingen tot de conclusie, dat de maag van borstkinderen gemiddeld een geringere capaciteit heeft dan die van fleschkinderen. De capaciteit van gezonde magen vond hij kleiner dan die van functioneel of anatomisch zieke magen. De capaciteit staat in omgekeerde verhouding tot rekbaarheid en elasticiteit. Zij is ook bij het gezonde kind een functie van de pyloruswijdte (nauwe pylori bij groote capaciteit en omgekeerd). De relatieve capaciteit d. i. de verhouding der maagcapaciteit tot de truncuslengte (truncuslengte is de afstand van den bovenrand van het manubrium sterni tot den bovenrand van de symphyse) neemt in de eerste levensmaand zeer snel toe en daalt dan weei. De ïekbaarheid is bij de geboorte gering, klimt tot het einde van het eerste levensjaar en neemt dan weer af.
Pfaundler vulde deze onderzoekingen nog aan, door ook bij levende kinderen de zoogenaamde vitale capaciteit volgens een bijzondere methode met behulp van inblazing van lucht te bepalen, waarbij hij zich eerst overtuigd had, dat geen lucht door cardia en pylorus ontweek. Daarbij kreeg hij bij denzelfden druk veel kleinere cijfers dan de zooeven meegedeelde bij uitgesneden lijkenmagen. Waar de maag in het lijk bij verschillende individuen verschillende graden van contractie vertoont, is het onmogelijk uit de daarbij gevonden cijfers met beslistheid conclusiën te trekken omtrent de capaciteit der
maag tijdens het leven.
Men heeft terecht groote waarde gehecht aan de capaciteitsbepaling van de maag als een maatstaf voor de grootte deiafzonderlijke maaltijden bij de kunstmatige voeding. Het moge waar zijn, dat een kind nooit zooveel drinkt, dat zijn maag mathematisch volgepropt is met melk, terwijl ook de mogelijkheid niet kan worden ontkend, dat nu en dan, vooral bij trage drinkers, een gedeelte der melk tijdens het zuigen uit de maag in het duodenum afloopt, toch hebben de voor de maagcapaciteit gevonden cijfers in zooverre groote praktische beteekenis, dat den zuigeling in geen geval grootere volumina



voedsel mogen worden verstrekt dan met de, voor de maagcapaciteit bepaalde, waarden overeenkomt. Wij kunnen daarom niet meegaan met Czerny en Keli.ee, waar deze beweren, dat de kennis van de maagcapaciteit alleen dan van groot belang is, wanneer de zuigeling met de sonde wordt gevoed en om na te gaan of een maag normale of pathologische afmetingen bezit.
Sommige onderzoekers hebben reeds in de maag van den foetus zoutzuur en pepsine kunnen aantoonen en bij den neonatus duidelijk Beleg- en Hauptzellen kunnen onderscheiden, terwijl anderen dit ontkennen. Hoogstwaarschijnlijk is de opvatting van Mabfan, volgens welke er individueele verschillen bestaan in de ontwikkeling en differentiatie van het klierapparaat van den neonatus, de juiste.
Uit de onderzoekingen van Bloch is gebleken, dat het aantal klieren en zeker dat der kliercellen in de maag van den zuigeling relatief veel geringer is dan bij den volwassene. Dit geldt zoowel voor de Haupt- als voor de Belegzellen. Vandaar dat het maagsap bij den zuigeling veel minder pepsine en zoutzuur bevat dan bij den volwassene. Pawlow's schoone onderzoekingen hebben geleerd, dat van de verschillende voedselsoorten melk het minst de maagsecretie opwekt en slechts weinig maagsap noodig heeft om gedigereerd te worden en zoo blijkt weer opnieuw, dat de bouw van het digestieapparaat van den zuigeling is ingericht op het eenige, hem passende, voedsel: de melk.
Het maagslijmvlies van den zuigeling is in staat tot een rijkelijke slijmproductie; inderdaad zijn er meer slijmklieren doch minder lebklieren dan op lateren leeftijd. "Vrij zoutzuur is bij borstkinderen aan te toonen ll/< tot 2 uur na den maaltijd, bij fleschkinderen echter eerst na 2 tot 2'/s uur, soms in het geheel niet. Waarschijnlijk komt melkzuur onder physiologische omstandigheden bij den zuigeling niet voor. De opgaven omtrent het gehalte aan vrij zoutzuur bij borstkinderen schommelen tusschen 0.13 en 1.8 (bij den volwassene tusschen 1.5 en



3.2 maar men mag aannemen, dat het vrije zoutzuur in de concentratie, waarin het in de zuigelingenmaag voorkomt, antiseptische werking heeft, al is die ook minder krachtig dan later. Dit geldt niet van het gebonden zoutzuur (Hamburger). Het feit, dat elke andere melksoort door haar grooter kalk- en grooter eiwitgehalte meer zuur bindt dan de vrouwenmelk, is dus een bewijs te meer voor de superioriteit der natuurlijke voeding.
Lebferment komt reeds bij jonge zuigelingen voor. Omtrent de aanwezigheid van pepsine bestaat nog weinig zekerheid, doch het eiwit kan in de maag ook zonder pepsine omgezet worden in peptonen.
Adolph Meyer, die onlangs een uitvoerig onderzoek instelde naar de maagsapsecretie bij zuigelingen, komt tot de conclusie, dat het chemisch maagsaponderzoek bij den zuigeling klinisch geen belang heeft, omdat bij ziekten van het spijsverteringsapparaat de variaties niet grooter zijn dan die, welke van dag tot dag onder normale omstandigheden voorkomen en berusten op onbekende nerveuse invloeden.
Xa een rijkelijken maaltijd vindt men bij een borstkind de maag ledig na hoogstens 2 uur, bij een fleschuind na 3 uur. Czerny, aan wien wij deze cijfers ontleenen, eischt daarom als pauze tusschen twee maaltijden bij kunstmatig gevoede kinderen 4 uur. In zijne kliniek te Breslau worden de zuigelingen slechts 5 maal in de 24 uren gevoed.
Darmkanaal. Het spierapparaat van het darmkanaal is relatief zwak, het elastisch weefsel volgens Fischl nog gebrekkig ontwikkeld, vandaar de weinig krachtige en vaak onregelmatige peristaltiek, het gemakkelijk tot stand komen van obstipatie en van meteorismus bij den zuigeling.
Het lympnoïde weefsel is bijzonder rijk aangelegd in overeenstemming met de belangrijke functie van den darm, de resorptie. Het klierapparaat van den zuigelingsdarm is volgens Bloch, althans wat de lieberküiin'sche klieren betreft, beter ontwikkeld dan bij den volwassene. Bij de lieberkühx'sche klieren moet men onderscheiden: de zoogenaamde darmsap-
1



klieren (Darmsaftdrüsen) en darmsiijmklieren (Darmschleimdrüsen). Onder de eerste verstaat men de LiEBERKüHN'scheklieren, welker fundus bekleed is met cellen, van eigenaardige granula en kleine kernen voorzien, de zoogenaamde PANETii'sche cellen. Deze cellen leveren het ferment van het darmsap, de enterokinase, welke in staat is de peptoniseerende werking van het pankreassecreet zeer krachtig te verhoogen (Pawlow). De darmslijmklieren leveren alleen slijm. Terwijl nu bij den volwassene de LiEBERKüiiN'sche klieren met PANETii'sche cellen alleen in den dunnen darm worden aangetroffen, vindt men ze bij kinderen in de eerste twee levensjaren niet alleen in den dunnen maar ook in den dikken darm tot in het colon descendens.
De verhouding van de lichaamslengte tot de lengte van het darmkanaal is bij zuigelingen als 1:6, bij volwassenen als 1:4' ,. De metingen, waaruit deze gegevens zijn afgeleid, hebben echter weinig waarde, omdat daarbij geen rekening is gehouden met de verschillende contractietoestanden van den darm in het lijk.
Volgens Escherich is te veel nadruk gelegd op de relatief groote lengte en capaciteit van het darmkanaal van den zuigeling, maar houdt men te weinig rekening met de absolute lengte, die gering is (ongeveer 2.5 M. tegen 8 a 10 M. bij den volwassene). Het geheele darmkanaal van den neonatus zou bij den volwassene slechts reiken tot ongeveer het onderste derde van den dunnen darm. Bovendien moet men niet vergeten, dat de resorbeerende oppervlakte niet alleen afhangt van de lengte van den darm, maar ook van het aantal en de grootte der plooien van het darmslijmvlies en deze zijn bij den zuigeling zeker geringer in aantal en hoogte dan bij den volwassene (Bloch). Bij jonge zuigelingen vond ook Gundobin de lengte en hoogte der plooien van den dunnen darm geringer dan bij volwassenen; ook het aantal plooien was geringer, 200—400 bij jonge zuigelingen tegen 600—850 bij volwassenen. Het aantal villi daarentegen werd bij zuigelingen grooter gevonden, nl. resp. 1"—26 en 8—10 per 1 mM*. in het jejunum, maar de grootte en omvang der vlokken was bij den



zuigeling geringer. Houdt men dit alles in het oog, dan blijkt de „Ausnutzung" van het voedsel buitengewoon goed te zijn. "Volgens reeds oude onderzoekingen van Forster is die van de kalkzouten zelfs tweemaal zoo goed als bjj den volwassene, terwijl exacte stofwisselingsonderzoekingen van Rubner hebben geleerd, dat alle bestanddeelen van de koemelk door den zuigeling beter „ausgenutzt" worden dan door den volwassene. Niettemin vinden wij in het boven, omtrent de anatomische eigenaardigheden, medegedeelde een waarschuwing, toch vooral niet te zware eischen aan den arbeid van het darmkanaal van den zuigeling te stellen.
Onder normale omstandigheden blijft het voedsel ongeveer o tot 8 uren in het darmkanaal.
Wat de ligging van het intestinum betreft, is alleen van belang op te merken, dat bij den zuigeling de flexura sigmoidea bijna geheel buiten het kleine bekken ligt en tal van variaties in vorm en ligging aanbiedt, die nu en dan tot pathologische verhoudingen aanleiding kunnen geven.
Pancreas. Reeds bij de geboorte heeft het pancreassecreet een diastatische, tryptische en vetsplitsende werking; de diastatische werking is echter vooral in de eerste levensmaanden zeer gering (o. a. Montagne).
Lever. De lever is bij den zuigeling relatief zeer groot.
Volgens Hari.ey staat het gewicht van de lever tot het lichaamsgewicht:
bij den neonatus als .... 1:18 bvj den volwassene als 1:3»
het kind als 1:20 tydens den middelbaren leeftijd als 1:40
tydens de pnberteit als ... 1: 30 bvj den grijsaard 1:5»
Dit doet een bijzondere beteekenis van de lever bij het kind vermoeden, waaromtrent echter nog slechts zeer weinig is bekend. Wel weet men, dat vorming van glykogeen en ureum reeds bij den neonatus plaats hebben en is bij de foetale lever reeds een antitoxische werking geconstateerd. De gal wordt in ruime mate afgescheiden. Z\j bevat weinig galzuren, maar veel bilirubine en biliverdine, welke kleurstoffen



voor een deel bet darmkanaal onveranderd passeeren, vandaar de oranjegele of groene kleur der zuigelingenfaeces. Door de geringe hoeveelheid galzuren zouden de fermenten van maag en pancreas in mindere mate gepraecipiteerd en dus in hunne werkzaamheid minder gestoord worden, abnormale gistingen evenwel gemakkelijker tot stand komen en het vet minder gemakkelijk worden geassimileerd.
Faeces. De faeces van den zuigeling geven den medicus belangrijke vingerwijzingen omtrent den toestand der digestie en omtrent de eventueel noodige veranderingen in de samenstelling van het voedsel. Het spreekt dus van zelf, dat hij volkomen op de hoogte moet zijn van de physiologie en pathologie van dit gebied. Wij willen daarom eenigszins uitvoerig ingaan op de normale verhoudingen.
Meconium. In de eerste 3 a 4 levensdagen verschijnt het meconium of kindspek, de z.g. „zwarte luiers." Op de eerste ontlasting van meconium, die dikwijls reeds durante partu plaats grijpt, viudt men de zoogenaamde meconiumprop (Soranus,
Fig. ï. Meconiumprop naar weil. met een slijmerig kapje is bedekt.
(Natuurlijke grootte). Cramer heeft aan het al of niet
aanwezig zijn van deze prop een groote medisch-forensische beteekenis willen hechten. Volgens hem zou het kind zeker geleefd hebben, wanneer de prop wordt gevonden, omdat het in hooge mate onwaarschijnlijk is, dat het kind in utero zou zijn gestorven, zonder dat ontlasting was afgegaan. Hierin
Cramer). Deze prop, bestaande uit de darmsecreta uit het onderste gedeelte van colon en rectum, is volgens Cramer grauwwit en glazig uitziende, volgens Weil donkergroenbruinachtig van kleur, heeft een lengte van bijna 2 cM. bij een gewicht van 1 — 2 gram en gelijkt in vorm op een kleinen spitsen kogel, waarvan de basis



heeft Cramer gelijk, doch "VVeil vond onder 500 spontane^ snel verloopende partus de prop slechts éénmaal en wel onmiddellijk na de geboorte. Als regel is de prop slechts dan aaüwezig, luidt zijn oordeel, wanneer de vrucht geen enkele circulatiestoornis heeft ondergaan en wanneer de meconiumzuil reeds vóór het einde der zwangerschap tot in het rectum is afgedaald. Groote medisch-forensische beteekenis kan dus aan de prop niet worden toegekend.
Alexander Low vond bij een onderzoek van 25 foetus, dat meconium het rectum begint uit te zetten reeds tegen het begin van de 5e maand. Aan de tweede conditie zal dus gewoonlijk wel voldaan zijn, maar zelden zal het voorkomen, dat bij de vrucht in utero geen enkele circulatiestoornis heeft plaats gevonden.
Den 3en of 4™ dag komen de normale, gele faeces, eerst nog met meconium gemengd, later alleen. De hoeveelheid meconium, die geëvacueerd wordt, bedraagt 70—90 gram. Men heeft vroeger gemeend, dat de uitscheiding van liet meconium tamelijk frequent geschiedde, 4 a 5 maal daags, en dat dit toe te schrijven was aan de laxeerende werking van het colostrum. Volgens Cramer evenwel heeft colostrum geen laxeerende eigenschappen en heeft in de eerste dagen de defaecatie ook slechts een paar maal daags plaats.
Het meconium is een zachte, kleverige, taaie, gewoonlijk reukelooze massa van donkerbruine of donkergroene, soms zwarte kleur. De bestanddeelen worden in hoofdzaak geleverd door desquamatie van het darmepitheel, slijmafscheiding door het darmslijmvlies en galsecretie. Tevens vindt men er enkele producten in, die met het vruchtwater zijn ingeslikt. Bij de geboorte is het meconium steriel, doch reeds enkele uren post partum kon Eschericii er verschillende bacteriën in aantoonen, die met de ademhalingslucht en het voedsel in den mond zijn gebracht.
Faeces van den zuigeling na den 3e'1 d 4en levensdag. Wil men een juist oordeel over de faeces hebben, dan moet men



zorgen ze versch te zien te krijgen, omdat zij in de luiers spoedig van kleur en consistentie veranderen. Volgens Filatow is bij normale ontlasting de waterige hof, die zich om de faeces heen in de luiers vormt, niet breeder dan 1 cM. en is die hof gekleurd. Is de hof daarentegen afkomstig van urine, dan is hij ongekleurd, üm met zekerheid versche faeces ter inspectie te krijgen, kan men zich bedienen van een thermometer, van een nélaton-katheter of van een gebogen glazen canule, die in het rectum wordt gebracht en waaraan of waarin bij het terugtrekken faeces-partikels blijven hangen. Is de rectaalinhoud dun vloeibaar, dan stroomt deze door een in het rectum gebrachte glazen canule of wijden nélatox-katheter en kan worden opgevangen in een reageerbuis of fleschje, waarin men de canule of den katheter laat uitmonden (Graanboom).
Bij het onderzoek der faeces lette men op frequentie, consistentie, quantiteit, kleur, reuk, reactie en eventueel aanwezig onverteerd voedsel of pathologische producten.
Onder normale omstandigheden worden de faeces la-, hoogstens 3 maal daags gedeponeerd.
De normale faeces van een öorsikind hebben een gelijkmatige, zalfachtige consistentie en ongeveer de kleur van eidooier of van gele boorzalf. Volkomen homogene ontlasting komt echter ook bij gezonde, goed gedijende borstkinderen slechts bij uitzondering voor. Misschien staat dit in verband met de schommelingen in het vetgehalte der melk van één en dezelfde vrouw, zooals die door het onderzoek van Gregor zijn aangetoond.
Koemelkfaeces zijn meer lichtgeel van kleur (als zwavel), vaster van consistentie en volumineuser; bij liggen wordt de kleur vaak grijsachtig.
Bij digestiestoornissen wordt de ontlasting spoedig groen door de omzetting van bilirubine in biliverdine, het door de moeders zoo zeer gevreesde „kopergroen." Vaak ziet men ontlasting, die geel te voorschijn is gekomen, na een poosje groen worden. Dit zou wijzen op de aanwezigheid van een overmaat van bilirubine, dat zich aan de lucht oxydeert.



Terwijl bij den volwassene bijna uitsluitend urobiline in de faeces voorkomt, vindt men bij borstvoeding bij gezonde neonati en jonge zuigelingen bijna alleen bilirubine. Bij iets oudere, met de borst gevoede zuigelingen, wier digestie vrijwel normaal schijnt en ook bi] fleschkinderen ziet men soms roode of bruinroode plekken in de luiers aan de andere zijde, als waar zich de ontlasting bevindt. Men schrijft deze verkleuring aan urobiline toe. Dit pigment kan in zoo groote hoeveelheid aanwezig zijn, dat bij het spoelen der luiers het water een roode kleur aanneemt en de omgeving van het kind doet denken, dat er bloed in de luiers aanwezig was.
Bij meelvoeding wordt de ontlasting licht-geelbruin; hierdoor kan een dyspepsie, waarbij door het meel de groene in een geelbruine ontlasting wordt omgezet, schijnbaar genezen lijken, als zij dit in werkelijkheid nog niet is. Onder den invloed van medicamenten kan de ontlasting allerlei kleuren aannemen bijv. grauwgroen na calomel, zwartgroen na bismuth of ijzer, blauwrood na een decoctum ligni campechiani, geel-bloedrood na rheum, senna, santonine en saffraan.
De reuk van normale faeces bij een borstkind is niet putride, zooals bij den volwassene, doch zwak zuur door de aanwezigheid van melkzuur en azijnzuur, misschien ook van boterzuur en valeriaanzuur, welke zuren door gisting uit melksuiker ontstaan. Bij het normale borstkind komt geen rotting voor, vandaar dat de urine ook geen indican bevat (Senator). Bij normale, met koemelk of andere melksoorten gevoede, zuigelingen is echter steeds een min of meer faecale reuk waarneembaar (Czehny en Keller). Worden koolhydraten als bijvoeding gegeven, dan kan de reuk ook zwak zuur zijn. Bij voeding met bouillon, vleesch of ei krijgen de faeces een faeculenten geur.
Van groot belang is de reactie der faeces, die men onderzoekt door middel, van een inet aq. dest. bevochtigd lakmoespapiertje. Bij normale borstkinderen is volgens Biedert de reactie steeds zuur door vetzuren en uit suiker gevormd melkzuur, bij met



koemelk gevoede zuigelingen alkalisch, in elk geval veel minder zuur, omdat het caseïne, dat in koemelk in veel grooter hoeveelheid aanwezig is dan in vrouwenmelk, een alkalische rotting ondergaat en ook het kalk- en kaligehalte van koemelk veel grooter is dan van vrouwenmelk. Krijgen kunstmatig gevoede zuigelingen een overmaat van vet of koolhydraten in het voedsel dan kunnen de faeces sterk zuur reageeren, welke reactie er tevens op wijst, dat men deze overmaat in het voedsel moet verminderen.
i3ij mifcros'iopisch ondersoek van normale faeces (fig. 2) vindt men massa's bacteriën, fijnkorreligen detritus
Tig. 2. Eenige beatanddeelen der faeces van een gezonden vetdrupzuigeling.
A. Vetzunr-naalden, afzonderlijk en tot ster-, schoof- peltjeS er tUS-
vormige, enz. figuren vereenigd. B. Vetdroppels. C. Bac- scheil (de Vet-
teriün. CH Cholestearine-plaatjes. druppeltjes
worden roodgekleurd door toevoeging van een geconcentreerde oplossing van Sudan III in 70 pCt. alcohol), kleine partikeltjes galkleurstof, soms ook kristallen van bilirubine, verder fijne, aan beide einden spitse naalden van vetzuren (oplosbaar in aether, alcohol en 20 pCt. kaliloog), zeepen (vetzure zouten) in amorphe massa's of als plompe stervormig gekruiste of in hoopjes gerangschikte kristalnaalden en cholestearine-plaatjes, bovendien slijm als hyaline, fijn gewonden strepen, doorzaaid metepitheelcellen en in pathologische gevallen met meer of minder roode of witte bloedlichaampjes. Kristallen van tripelphosphaat, die constant in de faeces van volwassenen worden aangetroften, mist men hier. Onverteerd of gedeeltelijk verteerd amylum is aan te toonen met de Luooi/sche oplossing (1 jodium, 2 joodkalium op 100 gram water), die amylum blauw en bij



gedeeltelijke verandering in dextrine violet kleurt. (Wegens gevaar voor beschadiging der lens van het mikroskoop zorge men bij dit onderzoek, dat het objectief niet in contact komt met het dekglas). Tevens zij men er op bedacht, dat vaak strooipoeder met de faeces is vermengd. Cellulose wordt blauw gekleurd door een chloorzink-jood-joodkalium-oplossing en men is verbaasd, zegt Raudnitz, welk een massa blauwe stipjes en korreltjes men ziet in de ontlasting van kinderen, die slechts éénmaal daags als bijvoeding farine lactée, griesmeel of beschuit krijgen.
De hoofdmassa der faeces bestaat uit bacteriën. Tot voor korten tijd meende men, dat, in overeenstemming met het beroemde in 1885 gepubliceerde onderzoek van Escherich, in de faeces van den normalen zuigeling slechts twee soorten bacteriën zouden voorkomen, nl. het bacterium coli commune en het bacterium lactis aërogenes. De onderzoekingen van Tissier en Moro brachten echter een geheelen ommekeer in ons weten teweeg.
Volgens Moro zou bij gezonde borstkinderen in hoofdzaak de bacillus acidophilus, die uit de borstklier met het zog in den mond van het kind komt en zich het bost bij zure reactie ontwikkelt, als rest der normale darmilora in de faeces voorkomen. Volgens Tissier's belangrijke onderzoekingen komen na een eerste aseptische periode van een duur van 10—20 uur na de geboorte verschillende bacteriën, hoofdzakelijk van uit den mond, in het darmkanaal (kleine cocci, colibacillus, bacillus bifidus communis en Bienstock's putrificus coli). Tegen den vierden levensdag is de normale darmflora van het borstkind geconstitueerd, bestaande in hoofdzaak uit den streng anaëroben bacillus bifldus en daarnaast bacterium coli, intestinale streptococcen van Hirsch—Libmann en bacterium lactis aërogenes. Bij kunstmatig gevoede zuigelingen is de intestinale flora anders; na een eerste aseptische periode komt de toenemende invasie van mikroürganismen met het voedsel en wanneer de bijna nooit ontbrekende acute of chronische infecties
3



voorkomen, ondergaat datgene, wat men bij het fleschkind de normale flora zou kunnen noemen, gewichtige veranderingen. Die normale flora bestaat uit tal van bacteriën: bacillus acidophilus, bacillus exilis, enterococcus, bacterium coli, bacterium lactis aërogenes, bacillus bifidus, staphylococcus albus, staphylococcen van Hirsch — Libmann en sarcinen, zonder dat men van het overheerschen van een bepaalde soort van bacteriën, zooals bij het borstkind, kan spreken. Bij acute stoornissen van het digestieapparaat wordt die flora nog gewijzigd door het optreden van nieuwe soorten, nl. diplococcus griseus liquefaciens, bacillus minutus anaërobius, typbimorphe variëteit van bacterium coli, enz., terwijl bij chronische gastro-enteritis en athrepsie bovendien nog spirochaeten in de faeces worden aangetroffen.
Bij het allaitement mixte, de gemengde borst- en fleschvoeding, komt de flora het meest met die bij borstkinderen overeen.
Passini heeft uit de faeces van gezonde borst- en fleschkinderen drie typen van streng anaërobe boterzuurbacillen kunnen kweeken.
Wanneer men een mikroskopisch preparaat van de faeces van een borstkind maakt, dit behandelt volgens de door Weigert voor de kleuring van fibrine gewijzigde methode van Gram en daarna kleurt met fuchsine, dan ziet men bijna uitsluitend bacillen en wel zulke, die niet ontkleurd worden volgens Weigert — Gram en dus blauw gekleurd zijn. Doet men hetzelfde met de faeces van een //esc/<kind, dan ziet men vele soorten microorganismen; het meerendeel der bacillen wordt echter ontkleurd volgens Weigert —Gram en dus rood gekleurd door de fuchsine. Uit het overheerschen der rood of blauw gekleurde bacillen kan men dus opmaken, of de onderzochte ontlasting afkomstig is van een borst- dan wel van een fleschkind. Het was Esciierich, die hierop het eerst onze aandacht heeft gevestigd.
Het bacterioskopisch faecesonderzoek heeft echter slechts een geringe waarde, omdat men daarbij niet meer dan een rest te



zien krijgt, daar vele bacteriën in het darmkanaal afgestorven, in ontbinding overgegaan, uiteengevallen en verdwenen zijn.
Uit tellingen, verricht volgens Kleix's mikroskopische telmethode, bleek, dat het aantal bacteriën gevonden per 1 mgr. vaste stof der faeces bij gezonde borst- en fleschkinderen zeer uiteenliep, maar onafhankelijk was van den aard der voeding en den leeftijd van het kind. De bacteriën vormen een zeer groot deel van de vaste stof der faeces; bij 8 gezonde borstkinderen wisselde het procentgehalte van 5.:; tot 94 (cornelia de langk).
Zooals reeds gezegd, zijn de faeces bij kunstmatige voeding volumineuser dan bij borstvoeding; de quantiteit zou bij borstkinderen 3—5 gram per K G. lichaamsgewicht bedragen, bij kunstmatig gevoede zuigelingen gemiddeld 12 gram, soms zelfs 30 gram. Bij borstkinderen wordt aan gewicht 3 a 4 pCt. van het voedsel in de faeces teruggevonden, bij fleschkinderen ± 7 pCt.
Michel vond het totale gewicht der faeces bij een neonatus aan de borst tusschen den 5en en 15en dag variëerende van 1.4 pCt. van het voedsel als minimum tot 2.57 pCt. als maximum, terwijl Rubner en Heübner bij een fleschkind van 7'/. maand, dat onverdunde koemelk en melksuiker kreeg, 7.4 pCt. constateerden.
De ontlasting van zuigelingen is rijker aan water dan die van volwassenen; het watergehalte bedraagt circa 85 pCt. (bij volwassenen gemiddeld 75 pCt.), het gehalte aan organische stof 13.5 pCt., aan anorganische stof 1.5 pCt., aan vaste stof dus in het geheel 15 pCt. Volgens IIeubner bedraagt de vaste stof echter 20—22 pCt.
Bij borstkinderen wordt het eiwit van het voedsel geheel geresorbeerd, van het vet 97 pCt., van de zouten 90 pCt. De resorptie van de kalkzouten is het slechtst, nl. 78 pCt. De suiker wordt geheel opgenomen. Dit laatste is ook het geval bij de fleschkinderen, waar de vetresorptie minder volledig is (93—95 pCt.) en ook een grooter deel der zouten wordt



uitgescheiden, 43—55 pCt., van de Ca-zouten zelfs 70 pCt.,. wat, gevoegd bij het groote zoutgehalte der koemelk, maakt,, dat hun faeces zeer veel asch bevatten.
Alleen het ijzergehalte der faeces van koemelkkinderen isgeringer dan dat van borstkinderen, omdat de koemelk minder ijzer bevat dan de vrouwenmelk. Het ijzergehalte der faeces bij vrouwenmelk kan zelfs grooter zijn dan dat van het zog, omdat een deel van het ijzer der faeces uit de gal afkomstig is.
Knöpfelmacher kwam door zijne onderzoekingen tot het resultaat, dat het koemelkcaseïne bij de vertering in het darmkanaal meer phosphorrijke resten zou achterlaten dan het caseïne der vrouwenmelk. Volgens Muller en Heubner is evenwel de „Ausnutzung" van het koemelkcaseïne even volkomen als die van het vrouwenmelkcaseïne. Het droge en volumineuse karakter der koemelkfaeces zou volgens Heubner berusten op het groote aschgehalte.
De witte stukjes, klompjes en vlokken, die men vaak ziet in de ontlasting van normale borst- en fleschkinderen en die men vroeger beschouwde als caseïne, zijn gebleken voor verreweg het grootste gedeelte te bestaan uit vetzure en melkzure kalkzouten en een N.-houdende substantie, die echter noch caseïne, noch paracaseïne is (Heubner en Knöpfelmacher). Aan het positief uitvallen der reactie met Millon's reactief kan geen waarde wat betreft de aanwezigheid van caseïne in de vlokken worden toegekend, omdat zij wemelen van bacteriën, die natuurlijk ook een positieve reactie geven met Millon's reactief. Volgens Schilling, die echter in deze meening vrij wel alleen schijnt te staan, bevat de ontlasting van borstkinderen caseïne- en albumine-resten.
De faeces van gezonde zuigelingen bevatten een ferment, dat rietsuiker inverteert (v. Jaksch), een dat melksuiker splitst, lactase (Orban) en een diastatisch ferment (Wegscheider en Moro). Dit laatste is bij borstkinderen in veel sterker mate aanwezig dan bij fleschkinderen.
Normaliter hebben de darmgassen geen foetor, omdat zij;



bestaan uit Co2, H2, veel zeldzamer tevens uit CH4 en niet -door omzetting van eiwit, maar van suiker worden gevormd. Daarnaast bevatten zij stikstof, afkomstig uit ingeslikte lucht, terwijl er soms sporen van boterzuur en andere vetzuren in voorkomen, in welk geval de reuk zwak zuur is.
Ten slotte een enkel woord over:
Het lot van het voedsel in het darmkanaal van den zuigeling. Uit de onderzoekingen van Pawi.ow zij nog eens in herinnering gebracht, dat de aard van alle voor de digestie dienende secreta afhankelijk is van den aard van het ingevoerde voedsel. Waar dus de digestie in het darmkanaal van den gezonden zuigeling zich onderscheidt van ■die bij den volwassene door de aanwezigheid van specifieke fermenten (lactase en tot een zekere hoogte lebferment) en ■door de afwezigheid van rottings- en reductieprocessen, daar liggen deze verschillen niet in een bijzonderen bouw of bijzon•dere functie van het digestieapparaat als zoodanig, maar in ■den aard van het ingevoerde voedsel.
De eiwitlichamen van de melk, zoowel die van vrouwenmelk als van koemelk, worden door de inwerking der kliersecreta van den tractus intestinalis zoodanig voorbereid, dat onder normale omstandigheden een volledige resorptie tot stand komt. De rottingsbacteriën worden overwoekerd door de gistingsbacteriën, welker groei door den aard van het voedsel zeer wordt bevorderd; daarenboven gaat de aanwezigheid van melkzuur •de rotting tegen.
Een geringe hoeveelheid vet wordt steeds in de faeces gevonden. Deze uitscheiding wordt waarschijnlijk niet verklaard •door een onvoldoende resorptie, maar door het feit, dat vet -en de splitsingsproducten van vet noodig zijn voor de faecesvorming. Op dergelijke wijze moet vermoedelijk ook de uitscheiding van kalk- en magnesiazouten worden verklaard. De zouten, die opgelost blijven, komen grootendeels tot resorptie. Lecithine wordt in het darmkanaal gesplitst en even volledig geresorbeerd, als dit waarschijnlijk met het nucleon het geval is.



De melksuiker wordt gesplitst in dextrose en galactose, Avelke beide voor verreweg het grootste gedeelte als zoodanig worden geresorbeerd. Deze splitsing kan naar alle waarschijnlijkheid slechts plaats vinden in de cellen der darmmucosa onder den invloed van het lactase. Eerst na de splitsing kan gisting tot stand komen en door dit bacteriëele gistingsproces, waarbij in hoofdzaak melkzuur ontstaat, wordt slechts zooveel suiker aan de resorptie onttrokken als noodig is, om de voor een normaal verloop der digestie onontbeerlijke producten te vormen.
Aan het slot van deze inleiding moet nog worden vermeid, dat wij onder natuurlijke voeding verstaan de voeding aan de borst (moeder of min), onder kunstmatige voeding de voeding met elk ander voedingsmiddel en onder gemengde voeding, meestal in navolging van de Franschen „allaitement mixte'" genaamd, de combinatie van voeding met vrouwenmelk en eenig ander voedsel ter aanvulling.



HOOFDSTUK 1.
NATUURLIJKE VOEDING.
(Voeding aan de borst).
Op de vorige bladzijden zijn reeds tal van redenen genoemd, waarom de natuurlijke voeding, d. i. de voeding met vrouwenmelk, verre te verkiezen is boven de kunstmatige voeding, d. i. de voeding met de melk van verschillende diersoorten of daaruit vervaardigde preparaten. Wij zagen, hoe de mortaliteit en morbiditeit bij borstkinderen veel geringer zijn dan bij kunstmatig gevoede zuigelingen. Lichte en meer ernstige stoornissen van het spijsverteringsapparaat komen bij kunstmatig gevoede veel meer ter observatie dan bij natuurlijk gevoede kinderen; de ernstigste van alle, de cholera infantum, komt bijna alleen (doch volgens Epstein niet uitsluitend) bij tleschkinderen voor. Dyspepsiën verloopen bij borstkinderen veel goedaardiger dan bij kunstmatig gevoede kinderen. Dit gunstiger verloop zien wij trouwens niet alleen bij de ziekten van het spijsverteringsapparaat en de gevolgen daarvan ; immers herhaaldelijk ondervinden wij, dat borstkinderen veel minder onderhevig zijn aan ziekten van etterige natuur, dat pyogene processen tij hen veel lichter verloopen en dat hardnekkige etteringsprocessen bij kunstmatig gevoede zuigelingen, die elke therapie getrotst hebben, soms binnen enkele dagen genezen bij voeding met vrouwenmelk. Anaemie komt bij kunstmatig gevoede veel meer en in veel ernstiger vormen voor dan bij borstkinderen. Morbus Barlowii is, op enkele



uitzonderingen na, alleen bij kunstmatig gevoede zuigelingen geobserveerd, rhachitis verloopt bij fleschkinderen veel ernstiger dan bij borstkinderen, terwijl ook het weerstandsvermogen tegen acute ziekten bij fleschkinderen geringer is dan bij zuigelingen, wien het voorrecht der natuurlijke voeding ten deel is gevallen.
I. Over het proces der melksecretie en over colostrum.
Omtrent het mechanisme der melkafscheiding en den oorsprong der gevormde elementen van colostrum en zog zijn de verschillende onderzoekers nog niet tot eenstemmigheid gekomen; trouwens het is waarschijnlijk, dat het proces der zogsecretie niet bij alle zoogdieren op dezelfde wijze tot stand komt.
Catharina van Tussenbroek, hiermede in hoofdzaak de onderzoekingen van Partsch en Heidenhain bevestigende, meent, dat in de colostrale periode de melkvorming zou geschieden door oplossing van afgestooten, vethoudende epitheelcellen, terwijl de eigenlijke melkafscheiding zou gebracht moeten worden „tot die secretieprocessen, waarbij het product van den chemischen arbeid van het protoplasma wordt opgehoopt in het periphere gedeelte van de cel, om vandaar door het secretievocht naar buiten te worden meegevoerd." De mamma zou volgens deze beschouwingswijze dus een zoogenaamde merokrine klier zijn, d. i. een klier, waarbij het epitheel het secreet vormt, zonder daarbij zelf te gronde te gaan. Onderzoekingen, door Keiffer bij honden verricht, doen dezen schrijver tot een eenigszins andere, vroeger ook reeds gehuldigde, opvatting neigen, volgens welke de mamma een holokrine klier zou zijn, d. i. een klier, waarbij het epitheel het secreet levert door in toto te gronde te gaan. Hij beschouwt namelijk de melk als het resultaat van een zeer sterke woekering van het epithelium der klieracini, gevolgd door een



enorme zwelling van die cellen ten koste van het in de klier circuleerende bloed. Onder den specifieken invloed van de kern zou dan tevens het protoplasma der cellen worden vervormd tot een rijkelijk met vetkorrels bedeelde massa.
f A
Fig. 3. Schematische voorstelling van de voornaamste staaia van nti proces der melksecretie naar Keiffer.
Op het oogenblik, dat de melk de borstklier verlaat, schijnt zij op grond van de aanwezigheid van nog functionneerende kernen, niet een secretieproduct te zijn, maar een werkelijk levend (vloeibaar) weefsel. „Le lait au moment de son émission nous apparait histologiquement et physiologiquement comme un produit cellulaire véritablement vivant, ayant k ce moment comme toute substance chimique a 1'état naissant son maximum de propriétés et de valeur totales" (Keiffer). Dat inderdaad de melk eigenschappen bezit, die, voor zooverre wij thans weten, alleen aan zoogenaamde „levende vloeistoffen" eigen zijn (het bezit van fermenten, antitoxinen en alexinogene stoffen), zal ons bij een nadere beschouwing nog blijken.
Colostrum. Het product van de borstklier uit de laatste dagen der zwangerschap en de eerste van het kraambed draagt den naam van colostrum. Het colostrum stolt bij koken door het hooge albumine-gehalte (3—9 pCt.), is sterk alkalisch, volgens enkele onderzoekers in de eerste 3 dagen post partum soms licht zuur, heeft een hoog specifiek gewicht (1040—1060), is



niet zoet maar zeepachtig van smaak en doet zich voor als een dun grauwgeel vocht, waarin dik vloeibare en donker citroengele strepen voorkomen. Het komt in samenstelling overeen met de heksenmelk uit de borstklieren van den neonatus, de secretie waarvan volgens een hypothese van Bouchacourt, Keiiter en Knöpfelmacher, evenals de zogafscheiding bij de moeder, zou worden opgewekt door galactogene stoften, gedurende den partus uit de placenta bij moeder en kind in circulatie gebracht.
Vroeger meende men, dat colostrum laxeerend werkte; dit is evenwel volgens Cramer onjuist, voor welke opvatting ook het geringe vet- en suikergehalte, door Pfeiffer aangegeven, pleit. Weer anderen meenen, dat, evenals het albumine- en zoutgehalte, ook het vet- en suikergehalte grooter is dan dat van gewone melk.
De samenstelling van colostrum is volgens Camerer en Söldner aldus:
I Totaal I Lactose- I Vaste
Op 100 yrain Colostrum. [ v | Vet. anhy- Zout. ; stof-
j driet. \ gehalte.
eerste vrouw 26—51 uren post partum. 0.928 gr. 4 08 gr. 4.09 gr. 0.48 gr. 16.04 gr.
„ 56-61 „ „ 0 508 „ 3.92 „ 5.48 „ 0.41 „ 14.12 „
tweedevrouw 26—48 „ .. 0.336 .. 1.67 „ 5.20 ., 0 36 „ 10.32 ..
„ 48-68 „ „ 0.266 2.02 „ 5.08 „ 0.40 „ 10.12 „
I | 
ln tegenstelling met de gevormde vrouwenmelk bevat colostrum een oxydeerend ferment.
Bij mikroskopisch onderzoek (flg. 4 en 5) ziet men in colostrum de volgende bestanddeelen : vetbolletjes, dikwijls omgeven door een halvemaanvormigen ring van protoplasma, colostrumbollen, halvemaanvormige kernresten en polynucleaire leucocyten (de laatste alleen in gekleurde preparaten goed zichtbaar). De colostrumlichaampjes hebben een grootte, wisselende van 9 tot 40 micra, meestal van 12 tot 1«» micra; volgens sommige schrijvers vertoonen zij amoeboïde bewegingen. Terwijl men ze vroeger



Fig. i. Colostrum, eenige uren na de baring. Vergrooting 370 X ■ (Naar Makfan).
als epitheelcellen beschouwde, heeft Czerny's onderzoek het in hooge mate waarschijnlijk gemaakt, dat het groote, met vet beladen leucocyten zijn, die zich vermeerderen bij stagnatie van de melk in de borsten en die het ongebruikte vet weer terugbrengen in de lymphatische circulatie. Men vindt deze lichaampjes dus, zoolang in de klier secretie en resorptie naast elkander plaats vinden.
Treft men ze in een later stadium der lactatie aan, dan wijst
i i_ii 
dit steeds op stuwing en resorptie van de meiK in ae Kiier,
een bewijs dus, dat de zogsecretie bezig is terug te gaan.
Indien een vrouw met goed gevulde borsten een zwakkind zoogt, de borsten dus niet voldoende worden ontledigd,dan ziet men weldra de zogverminderen
en colostrumbollen in Fig 5. Colostrum, 48 nren na de baring. (Naar Maukan^
Preparaat behandeld met aether en alkohol, verde melk optreden Zijn volgen» gekleurd met thionine.
, , , ,1, croote eolostrum-cel met 3 kernen. «, een groep
er nog slechts enKeie, Tan kleine colostrum-cellen. c, e', leueocvten met
„plnUt hpt- snms vetdruppeltje». d, leucocyten met degeneratie (pvkdan gelUKt net soms noge) Tan Je |<erlien- e> C', c", verschillende phascn
(Innr ffoed ontledigen der vorming van halve manen uit de kernen der uoor goeu Uliue g colostrum-eellen./,een voornamelyk uitprotoplasma
derborstendesecretie gevormde halve maan.







echter vrouwenmelk evengoed als koemelk zuur, zooals blijkt, indien men voor het aantoonen van deze reactie een gevoeliger indicator dan lakmoespapier, nl. phenolpthaleïne, gebruikt. Door toevoeging van zuren of leb stolt vrouwenmelk slechts zeer onvolkomen.
Mikroskopisch onderzocht, blijkt de melk te bestaan uit serum en de door onzen landgenoot Leeuwenhoek ontdekte
Fig. 6. Groote en middelmatig groote melkbolletjes. (Naar Mosti).
melkbolletjes van verschillende grootte (2 — 20 micra), waarbij gewoonlijk groote, middelmatige en kleine of stofvormige worden onderscheiden (fig. *>, 7 en 8). \ roeger meende men, dat die vetbolletjes omgeven waren door een membraneus omhulsel, thans echter wordt vrij algemeen met Duclaux aangenomen, dat dit niet het geval is.
Bij sterke vergrooting en zwak licht gelukt het, aan de melkbolletjes halvemaanvormige kappen en kogels, waarvan sommige kernhoudend zijn, waar te nemen (fig. 9). Ook bij kleuring met een niet te geconcentreerde oplossing van me-



Fig. 7. Middelmatig groote melk bolletjes. (Naar Monti)
Fig 8. Kleine of stofvormige melkbolletjes. (Naar Monti).



thyleenblauw in water ziet men ze duidelijk'. Reeds vroeger zijn ze waargenomen door Heidenhain, Dogel en Biepert en onlangs opnieuw beschreven door Cohn, die ze beschouwt als protoplasma van de epitheelcellen der mamma. In koemelk komen deze kappen en kogels niet voor.
Zooals wij reeds in het vorige hoofdstuk zagen, kunnen colostrumlichaampjes in het zog verschijnen, wanneer stuwing en resorptie in de borstklier optreden.
Een gedeelte van het tricalciumphosphaat, dat de melk bevat, is daarin niet in opgelosten toestand doch in suspensie aanwezig en vooral, wanneer de melk niet geheel versch meei is, ziet men dit als fijne stofjes kleiner dan '/s micron ondei het mikroskoop.
Het gaat niet aan, van een bepaalde chemische samenstelling van de vrouwenmelk te spreken, daar de onderlinge verhouding der bestanddeelen, zelfs bij één en dezelfde vrouw aan voortdurende schommelingen onderhevig is. Aan die vaiiaties is het vetgehalte het meest onderhevig, het minst is dit het geval met de zouten. Zelden of nooit geven twee analysen dezelfde uitkomsten. Het stadium der lactatie, het uur van den dag, de omstandigheid, of de melk uit de rechter- dan wel uit de linkerborst is genomen, het feit, of dit vóór of na het aanleggen van den zuigeling plaats had, de leeftijd, voeding en gezondheidstoestand der vrouw, dit alles en waarschijnlijk nog veel meer, wat wij niet weten, oefent invloed uit op de samenstelling van het zog. Wij weten verder, dat de eerste porties melk uit dezelfde borst armer zijn aan vet dan de latere. Hieruit volgt, zooals bij het bespreken van het zogonderzoek voor de praktijk nog nader zal blijken, dat één enkele analyse van de melk der eigen moeder of van een min van nul en geene waarde is.
Hoe groot de variaties wel kunnen zijn, blijkt uit de maxima en minima der verschillende analysen, zooals die door Gzern\ en Keixer in hun handboek zijn verzameld.



Gevonden is door:
Pfeiffer (melk na den llen dag post partum):
Eiwit Vet. Suiker. Asch. Vaste stof.
1.049—3.04 0.758—9.053 4.22—7.65 0.104—0.446 8.23—15.559 pCt.
Johannessen en Wang:
Eiwit. Vet. Suiker.
0.9—1.3 2.7—4.6 5.9—7.8 pCt.
V. en J. Adriance (melk na den 24e» dag post partum):
Eiwit. Vet. Saiker. Asch. Vaste stof.
0.23-2.60 1.31—7.61 5.35—7.95 0.09—0.28 9.19—15.31 pCt.
Guiraud :
Eiwit. Vet. Lactose-anhydriet. Asch. Vaste stof.
0.85—1.4 1 75—6.18 6.7—7.7 0.1—0.27 11.2—16.3 pCt.
Camerer en Söldner (melk na den 8«ten dag p0st, partum);
Totaal N. Vet. Lactose-anhydriet. Asch. Vaste stof.
0.132—0.299 1.27—5.77 5.35 7.52 0.11—0.36 9.41—14.11 pCt.
Schlossmann (melk na den llen dag post partum):
Eiwit. Vet. Suiker.
0.56-3.4 1.65—9.46 5.2—10.90 pCt.
Bij deze groote verschillen tusschen maxima en minima is het begrijpelijk, dat de gemiddelden, door de verschillende onderzoekers gevonden, ook zeer uiteen loopen naar gelang van het aantal afzonderlijke analysen, waaruit zij zijn samengesteld, terwijl daarenboven niet steeds dezelfde methoden van onderzoek werden gevolgd.
Procentische samenstelling van vrouwenmelk volgens König :
Eiwit. Vet. Melksuiker. Asch.
\ 1.03 albumino.
2 29 I 1 26 caseïne. 3 78 « 21 °-31 PCt-
Pfeiffer :
Eiwit. Vet. Melksuiker. Asch.
1.94 3.11 6.30 0.19 pCt.
Heubner en Hofmann:
Eiwit. Vet. Melksuiker. Asch.
1.03 4.07 7.03 0.21 pCt.



9
Ö 9 6 1 5 S b
Fig. 9. Verschillende vormen van Kappen en Kogels naar Coun.







V. en J. Adriance:
Eiwit Vet. Melksuiker. Asch.
1.17 3.9 6.8 0.168 pCt
johannessen:
Eiwit. Vet Melksuiker.
1 104 3.21 4.67 pCt.
Camerer en Söldner:
Eiwit. Vet. Lactose-anhydriet. Asch. Vaste stof.
1 03 3.38 6.56 0.21 11.95 pCt.
schlossmann i
Totaal N. Eiwit. Vet. Melksuiker.
0.25 1 56 4.83 6.95 pCt.
Uit tal van onderzoekingen is gebleken, dat het niet voorkomt, dat bij ééne analyse voor alle vaste bestanddeelen bijzonder hooge of bijzonder lage waarden worden gevonden.
Terwijl Heubner en Hofmann meenen, dat de melk van de 3e week post partum af een nagenoeg constante samenstelling bezit („Dauermilch"), onderscheiden andere onderzoekers: a. colostrum, b. jonge melk (met een betrekkelijk hoog albuminegehalte tegenover het caseïnegehalte) en c. de eigenlijke z.g. gevormde melk van de derde maand af tot het einde der lactatie. Uit onderzoekingen van Pfeiffer, V. en J. Adriance, Camerer & Söldner en Schlossmann is evenwel gebleken, dat het eiwitgehalte langzamerhand afneemt met den duur der lactatie, terwijl het gehalte der overige bestanddeelen van de melk in geenerlei verband schijnt te staan tot het tijdperk van het zoogen.
De menstruatie schijnt weinig invloed te hebben op de chemische samenstelling van het zog, althans de schommelingen in de onderlinge verhouding der bestanddeelen zijn niet grooter dan onder gewone omstandigheden.
Over het algemeen kan dus worden gezegd, dat vrouwenmelk 88 pCt. water bevat tegen 12 pCt. vaste stof, waarvan ruim 1 pCt. eiwit, 4 pCt. vet, 7 pCt. suiker en 0.2 pCt. zouten.
Wat de N-houdende bestanddeelen der vrouwenmelk betreft,



meenden Pfeiffer en Duclaux, dat er maar één eiwitlichaam in voorkwam. Onderzoekingen van den lateren tijd hebben evenwel geleerd, dat men minstens vier eiwitsoorten moet onderscheiden, nl. caseïne, lactoalbumine, lactoglobuline en opalisine (Wroblewski). De drie laatste zijn in opgelosten toestand in de melk aanwezig, terwijl caseïne zich in opgezwollen toestand daarin bevindt. Bij filtratie van de melk door een poreusen pot kon Schlossmann het caseïne terughouden. Het in opgelosten toestand aanwezige albumine is als zoodanig vatbaar voor resorptie, terwijl het caseïne eerst nog daartoe geschikt moet worden gemaakt door het digestieproces, waarbij het veranderd wordt in een oplosbaar eiwitlichaam.
Caseïne is een phosphorhoudend nucleoalbumine, een zuur, dat in de melk aan calcium is gebonden. Albumine daarentegen bevat geen phosphor doch meer zwavel en stolt bij koken. Opalisine komt in vrouwenmelk in grooter hoeveelheid voor dan in koemelk en Wroblewski schrijft hieraan het fijnere stollen van de vrouwenmelk onder den invloed van leb en zuren toe. Andere onderzoekers verklaren deze fijne stolling door het feit, dat vrouwenmelk relatief veel meer albumine bevat dan koemelk, zooals o. a. blijkt uit de onderstaande analysen van Lehmann en Klemm.
In vrouwenmelk staat het albnmine-gehalte tot dat
van het caseïne = 1:24
In koemelk staat het albnmine-gehalte tot dat van Lehmann
het caseïne = 1 :10
In vrouwenmelk staat het albnmine-gehalte tot dat
van het caseïne = 55.5:44 5
(1—3e maand der lactatie).
In vrouwenmelk staat het albnmine-gehalte tot dat Klemm.
van het caseïne = 42 8: 57.2
(Se—6e maand der lactatie).
Dat het caseïne van vrouwenmelk niet identisch is met het caseïne van koemelk zal later bij de behandeling van de koemelk worden uiteengezet.
Waarschijnlijk komen ook albumosen en peptonen in geringe hoeveelheid in de melk voor. Behalve bovengenoemde eiwit-







de Umikoff sche reactie niet vertoont, vrouwenmelk daarentegen wel.
Al dan niet ten onrechte heeft men in den laatsten tijd een bijzonder groote beteekenis gehecht aan het voorkomen van nucleon en lecithine in de melk, omdat deze stoffen organisch gebonden phosphorus bevatten en de op deze wijze gebonden phosphorus van veel grooter nut zou zijn voor het groeiende organisme dan een gelijke hoeveelheid van een anorganische phosphorusverbinding. Het was Siegfried, die in de melk het eerst nucleon, een phosphorvleeschzuur, heeft aangetoond en beweerde, dat het nucleon der melk als zoodanig in het spiernucleon van den zuigeling zou overgaan, het laatste zich in elk geval uit organisch gebonden veel gemakkelijker zou vormen dan uit anorganisch gebonden phosphorus. Wittmaack bepaalde het nucleongehalte der vrouwenmelk op gemiddeld 0.124 pCt. Siegfried leidt hieruit af, dat 41.5 pCt. van den phosphorus der melk als nucleonphosphorus aanwezig is en waar hij de hoeveelheid caseïnephosphorus ongeveer even groot schat, meent hij, dat de phosphorus in vrouwenmelk bijna geheel organisch is gebonden. Volgens de onderzoekingen van Stoklasa evenwel zou 35 pCt. van de gezamenlijke P; O, aan lecithine zijn gebonden.
Burow, een leerling van Von Bunge, bepaalde in vrouwen- en koemelk de verhouding van het lecithine tot de som der eiwitstoffen en vond daarvoor in vrouwenmelk 3,05 pCt., in koemelk 1,40 pCt. Op grond van zijne, ook met de melk van andere diersoorten verrichte onderzoekingen, meent hij te mogen aannemen, dat er een verband bestaat tusschen de verhouding van het lecithine- en het eiwitgehalte der verschillende melksoorten eri de hersenontwikkeling van het jonge dier, in dien zin, dat het percentsgewijs op eiwit berekende lecithinegehalte der melk grooter zou zijn, naarmate het hersengewicht relatief aanzienlijker is.
Een Liter vrouwenmelk bevat volgens Burow 0,570 gram lecithine, een Liter koemelk 0,540 gram.







6 pCt. van de triglyceriden van de koeboter; in de vetten der vrouwenmelk wordt het slechts in sporen aangetroffen. De vetzuren, die in de laatste worden gevonden, zijn de hoogere uit de vetzurenreeks, nl. capron-, capryl- en caprinezuur in ongeveer gelijke hoeveelheden. Deze prikkelen den darm veel minder. Wij zullen later zien, hoe Von Mering, op grond van de resultaten van zijn onderzoek, een kindervoedsel (Odda) aanbeveelt, waarin het vet van den eidooier en van de cacaoboter de vetten der koemelk vervangt.
De vetten der vrouwenmelk zijn fijner geëmulsioneerd dan die der koemelk; in een gelijk quantum bevat vrouwenmelk veel meer vetbolletjes dan koemelk.
Het vetgehalte der melk is zeer inconstant. In het algemeen is het bij jonge vrouwen grooter dan bij oudere, bij multiparte grooter dan bij primipara enz.
Melksuiker. Na aldus de verschillen tusschen het vet van vrouwenmelk en dat van koemelk in het kort te hebben besproken, moeten wij overgaan tot de melksuiker, die als koolhydraat een belangrijke voedingsstof is.
De melksuiker van vrouwenmelk verschilt, volgens Béchamp, van die van koemelk in kristalvorm, doch niet in samenstelling. Zij onderscheidt zich van rietsuiker door haar vermogen kopersulfaat te reduceeren, welke eigenschap zij met druivensuiker gemeen heeft, terwijl zij niet als rietsuiker onmiddellijk tot alcoholische gisting kan worden gebracht. Onder den invloed van microörganismen wordt uit de melksuiker melkzuur gevormd.
Citroenzuur. Nadat Henkel en Soxhlet in koemelk het citroenzuur hadden aangetoond (1 a 1.5 gram per Liter), heeft Scheibe dit zuur ook in vrouwenmelk gevonden (0.5 gram per Liter). Het citroenzuur zou in de borstklier zelve uit melksuiker ontstaan. Volgens Vaudin moet aan de aanwezigheid van citroenzuur in de melk groote beteekenis worden toegekend, omdat de citraten der alkaliën in tegenwoordigheid van melkzuur driebasisch calciumphosphaat in oplossing kunnen houden, zelfs in een neutrale of zwak alkalische vloei-



stof. Coklette meent, dat het citroenzuur in de vrouwenmelk den zuigeling zou behoeden voor morbus Barlowii. Er zijn evenwel ook enkele gevallen bekend van borstkinderen, die door deze ziekte werden aangetast; hierbij zou dus het citroenzuui in de melk hebben ontbroken of in een niet voor resorptie geschikten vorm aanwezig zijn geweest, wat echter, voor zooverre ons bekend, niet is nagegaan.
Zouten. In de meeste leerboeken vindt men aangegeven, dat de asch der melk gelijk is aan de zouten der melk. Met volkomen recht zegt Koeppe, dat de aschanalyse slechts leeit, welke zouten men na verasschen der melk vindt en 111 welke hoeveelheid, maar in het geheel niet welke zouten eigenlijk in de melk aanwezig zijn.
Uit Koeppe's onderzoekingen bleek, dat de osmotische druk en het geleidingsvermogen voor den electrischen stroom bij de melk van één en dezelfde vrouw aan allerlei variaties onderhevig waren.
De aschanalysen van vrouwenmelk leeren ons, dat daarin voorkomen kalium, natrium, calcium, magnesium en ijzer, gebonden aan phosphorus en chloor.
Bunge analyseerde tweemaal de asch der melk van dezelfde vrouw in een laat stadium der lactatie en vond:
le maal. 2e maal. 1® maal. 2e maal.
KjO .... 32.14 pCt. 35.15 pCt. Fo203 .... 0.27 pCt. 0.18 pCt.
NajO .... 11.75 ,. 10.43 „ P.0S .... 21.42 „ 21.30 „
CaO .... 15.67 „ 14.79 „ Cl2 20.35 „ 19.73 „
MgO .... 2.99 „ 2.87 „
Süld.ner maakte aschanalysen van de gemengde melk („Mischmilch") van vrouwen uit Tübingen, den 7^—12^ dag post partum en van do melk eener vrouw uit Urach, den 108»ten_ 1 loen dag post partum. Hij vond:
Tübinger melk. Uracher melk. Tübiiiger melk Uraeher melk.
k«0 30.1 pCt. 32.8 pCt. fejo, 0.17 pCt. 0.15 pCt.
niijo 13.7 „ 10.1 „ pi03 12.7 „ 14.4 „
CaO 18.5 , 19-4 „ Cl2 18.3 „ 18.3 „
MgO 1.7 „ 3.5 „
Cornelia de Lange onderzocht de samenstelling der asch van de gemengde melk van 33 vrouwen uit de Kraaminrichting en



de Kweekschool voor Vroedvrouwen te Amsterdam (4en—lf)ei» dag post partum). Zij vond:
k20 19.0 pCt. FeA.... O 25 pCt.
Na«0 .... 29.<i „ PA .... 17.9 „
CaO 12.9 „ Cl2 . . . . 21.3
MgO .... 2.9 „
Over het algemeen bestaat er een vrij goede overeenstemming tusschen deze verschillende analysen. Die van De Lange wijken echter van de overigen af, wat de verhouding tusschen K./> en Na:o betreft.
Volgens Bunge's en Söldner's aschanalysen is vrouwenmelk relatief rijker aan kalium dan koemelk. Zijn deze analysen juist, dan hebben wij daarmede een minder goede eigenschap van vrouwenmelk leeren kennen, omdat kalirijkdom van het voedsel een relatief belangrijk verlies aan chloor en natrium met de urine veroorzaakt. Staat dus in dit opzicht vrouwenmelk achter bij koemelk?
De hypothese van Bunge, dat de samenstelling der asch van den neonatus zou overeenkomen met de samenstelling der asch van de melk der moeder, moge misschien voor eenige snelgroeiende dieren juist zijn, voor den mensch is zij positief onjuist gebleken (Hugounenq, Cornema de Lange, Camerer Jr.).
Vergelijkt men bovenstaande analysen met de later mede to deelen samenstelling der koemelkasch, dan blijkt, dat vrouwenmelk aan phosphorus ongeveer 4 maal, aan calcium (5 maal armer is dan koemelk. Het calcium der vrouwenmelk wordt echter gemakkelijker geresorbeerd dan dat der koemelk, zooals uit het onderzoek der faeces van borstkinderen en kunstmatig gevoede zuigelingen blijkt.
Het calcium in de melk is gedeeltelijk aan caseïne gebonden, gedeeltelijk komt het voor als di- en tricalciumphosphaat, dat door het caseïne in oplossing wordt gehouden, een deel is verder gebonden aan nucleon, een ander deel wordt door het citroenzuur in oplossing gehouden en in versche melk bovendien nog een klein deel door CO».



Opmerkelijk is de armoede aan ijzer, zoowel van vrouwenmelk als van koemelk. Volgens Friedjung en Jolles bevat de vrouwenmelk slechts gemiddeld 5.09 mgr. ijzer per liter, koemelk nog minder, nl. 1.25—2.58 mgr. De jonggeborene bezit echter in de lever een ijzerdepöt, waaruit in het eerste levensjaar kan worden geput; later wordt genoeg ijzer met het voedsel toegevoerd.
Volgens Klemm zou juist het ijzergehalte der vrouwenmelk beslissend zijn voor het al dan niet goed gedijen van den zuigeling.
Fermenten. In de laatste jaren zijn een aantal stoffen in de melk ontdekt, waaraan wij waarschijnlijk een groote beteekenis voor het leven van den zuigeling moeten hechten, ofschoon hunne chemische samenstelling en hunne werking ons nog voor een zeer groot deel onbekend zijn.
Bedoeld zijn de fermenten, antitoxinen, alexinogene stoffen en dergelijke, die wij alleen als produkten van levende cellen kennen en welker aanwezigheid de melk met recht als „une matière vivante," als „lebende Flüssigkeit" doet betitelen.
Fermenten komen in een vrij groot aantal in vrouwenmelk voor. Béchamp vond reeds in 1883 een diastatisch ferment, amylase. Moro heeft dit later bevestigd en vond het ook in urine en faeces van borstkinderen. Door dit ferment wordt uit amylum hoofdzakelijk dextrine en slechts weinig maltose gevormd, de werking er van komt dus overeen met die van ptyaline. In koemelk ontbreekt dit amylase.
Na Babcock en Russell vond Spolverini in alle melksoorten, voor zooverre hij die onderzocht, een trypsineachtig proteolytisch ferment. Moro kon in vrouwenmelk en in koemelk zoowel een pepsine• als trypsineachtig ferment constateeren, doch beide slechts in sporen.
Fibrine ferment werd door Hamburger en Moro in vrouwenmelk aangetoond, nadat reeds Schlossmann had gevonden, dat bij toevoeging van vrouwenmelk aan hydrocele-vloeistof stolling optreedt. In koemelk is dit ferment in veel minder mate aanwezig of ontbreekt het geheel (Bernheim-Karrf.r). In tegen-



stelling met de andere fermenten is dit ferment in de koemelk tegen verhitting bestand, in de vrouwenmelk echter in veel geringer mate (Moro).
Makfan vond in 1901 in koe- en vrouwenmelk een lipase of vetsplitsend ferment. Ook in de melk van andere diersoorten komt dit voor, doch slechts in geringe hoeveelheid.
Nobécourt en Merklen toonden in vrouwen- en ezelinnenmelk een ferment aan, dat salol splitst in salicylzuur en phenol, doch in koemelk en geitenmelk ontbreekt. Evenals het fibrineferment in koemelk wordt ook dit ferment niet door verhitting onwerkzaam gemaakt.
Raudnitz vond in 1898 in koemelk een oxydase of oxydeerend ferment, dat ontbreekt in vrouwen-, paarden-, ezelinnenen hondenmelk. Het ferment is wel aanwezig in geiten- en schapenmelk. Eigenaardig is, dat de colostra der inactieve melksoorten, o. a. dat van den mensch, de blauwe verkleuring met guajactinctuur en waterstofsuperoxyde vertoonen, dit oxydase dus wel bevatten.
Spolverini kon in alle door hem onderzochte melksoorten een glycolytisch ferment constateeren.
Volgens Moro zou het salolsplitsend ferment behooren tot de lipasen en het glycolytisch ferment tot de oxydasen.
Op grond van eigen onderzoekingen en van die van Spolverini heeft Moro de volgende tabel samengesteld, die een gemakkelijk overzicht geeft van het voorkomen of ontbreken van de verschillende fermenten in eenige melksoorten.
D.as.ase, Lipase. j Qsydase.
Mensch + + + +
Koe i — + ± +
Geit ! — + i ± +
Ezelin ± + + *■
Hond + + + ?
I I



Diastatisch ferment karakteriseert de vrouwenmelk, oxydase de koemelk. Naar het schijnt komt diastatisch ferment in hoofdzaak bij omnivoren voor (mensch, hond), oxydase bij
herbivoren (koe, geit).
Spolverini heeft een reeks van belangrijke proeven genomen, waaruit blijkt, dat men in hondenmelk oxydase aantreft ais de hond uitsluitend plantaardig wordt gevoed. Krijgt een geit rijkelijk vleesch, dan wordt in hare melk een diastatisch ferment gevonden. Door het toedienen van mout aan dieren, in welker melk anders geen diastatisch ferment voorkomt, kan men dit ferment in de melk doen overgaan. Zijn deze fermenten van eenige waarde voor de voeding, dan zouden Spolverini's proeven natuurlijk van zeer groot belang zijn voor de praktijk. Escherich evenwel en met hem Moro betwijfelen de groote waarde dezer fermenten voor de voeding van den zuigeling. Ook zouden volgens hen de fermenten niet als afzonderlijke stoften in de melk aanwezig, doch de fermentwerkingen innig gebonden zjjn aan het eiwitmolecule der melk.
Yoor de digestie van vrouwenmelk zijn de fermenten overbodig; het glycolytisch ferment zou zelfs nadeelig kunnen zijn. Gebruikt een zuigeling bij de borstvoeding tevens meelpreparaten, dan zou het diastatisch ferment wellichteenig nut kunnen hebben. De fermenten zijn waarschijnlijk uit het bloed afkomstig.
Door de aanwezigheid van de besproken fermenten wordt het waarschijnlijk, dat in de melk nog andere fermentachtige stoffen voorkomen, die, in overeenstemming met een het eerst door Escherich geuit vermoeden, niet zoozeer zouden dienen om de digestie van het voedsel in het spijsverteringsstelsel te vergemakkelijken, dan wel om stimuleerend en toniseerend op de intermediaire stofwisseling en assimilatie te werken (zg. trophozymasen van Marfan). Aan de vernietiging van deze hypothetische fermentachtige stoffen door kookhitte meenen sommige schrijvers een groot deel van de inferioriteit van gekookte koemelk ten opzichte van vrouwen- en ongekookte koemelk te moeten toeschrijven.



Dat de melk geen inactieve vloeistof is, dat zij eigenschappen bezit uitsluitend aan levende substanties eigen, blijkt ook uit het positieve resultaat der Bordet'sc/jö reactie. Deze reactie is de volgende: als men eenige malen na elkander bij een konijn melk, bijv. koemelk, onder de huid inspuit, Krijgt het bloedserum van dit dier het vermogen, die (koe)melk te praecipiteeren. Zulk een actief gemaakt serum heeft men lactoserum genoemd. Het lactoserum praecipiteert alleen de melk van die diersoort, waarvan de melk gebruikt is om het te bereiden; koemelk-lactoserum bijv. verwekt alleen een praecipitaat in koemelk, niet in vrouwen-, ezelinnenmelk enz. Uit een biologisch oogpunt beschouwd, bezit dus de melk van iedere diersoort voor die bepaalde diersoort specifieke eigenschappen (Wassermann en Schütze). Uit Moro's onderzoekingen is daarenboven gebleken, dat elk vrouwenmelk-lactoserum in de melk van iedere vrouw praecipitatie doet ontstaan, maar dat een maximale praecipitatie wordt verkregen, als het vrouwenmelk-lactoserum op de melk van hetzelfde individu, waarvan de bij het konijn ingespoten melk afkomstig was, op de homologe melk dus, inwerkt. Moro verklaart dit door aan te nemen, dat de, bij de praecipitatie der melk in aanmerking komende, bestanddeelen der melk uit twee groepen bestaan, nl. uit soortgroepen en uit individueele groepen. Moro kon ook specifieke lactosera verkrijgen, als hij bij zijne proefdieren in plaats van melk zuiver vrouwen- en koemelkcaseïne in poedervorm bezigde; hetzelfde gelukte hem door inspuiting van gesteriliseerde melk. Op dit laatste punt is hij in tegenspraak met Wassermann en Schütze, die evenmin Moro's meening deelen, als zoude koemelk-lactoserum niet geheel onwerkzaam zijn op geitenmelk.
Terwijl vrouwenmelk evenmin als koemelk bactericide stoffen *) bevat, vond Moro toch, dat het bloedserum van borstkinderen veel grootere bactericide kracht, m. a. w. een
«) Onderzoekingen betreffende het voorkomen van bactericide stoffen in melk zy'n het eerst verricht door Prof. Fokker, waarbij door hem het bewijs werd geleverd,



veel grooter gehalte aan alexinen (Buchner) bezit, dan dat van kunstmatig gevoede zuigelingen. Hetzelfde geldt voor het serum van één- en denzelfden zuigeling, wanneer die eerst natuurlijk en daarna een tijdlang kunstmatig wordt gevoed. Op grond hiervan neemt Moro aan, dat vrouwenmelk alexinogene stoffen bevat, die daarin onwerkzaam zouden zijn door hunne binding aan het caseïne-molecule, maar bij de digestie in vrijheid zouden komen. Het bloedserum van borstkinderen werkt ook sterker haemolytisch dan het serum van kunstmatig gevoede zuigelingen en de haemolytische werking is een factor der alexinenwerking.
Bacteriën, toxinen en antitoxinen. Terwijl men vroeger meende, dat in tegenstelling met koemelk, het zog eener gezonde vrouw volkomen steriel was, hebben onderzoekingen o. a. van Cohn & Neumann, Honigmann en Joiiannessen geleerd, dat dit geenszins het geval is. Honigmann vond van 73 gevallen slechts vier maal de melk geheel vrij van bacteriën. Het gelukte hem n.1. bijna constant uit de melk van gezonde vrouwen met intacte mammae den staphylococcus pyogenes albus, één enkele maal ook een virulenten staphylococcus pyogenes aureus te kweeken, terwijl Moro steeds zijn bacillus acidophilus kon aantoonen. Deze mikroörganismen dringen van buiten af in de uitvoergangen der mamma en worden in de eerste droppels melk uitgescheiden.
Bij fissuren en excoriaties van den tepel en bij mastitis worden verschillende mikroörganismen in het zog gevonden, onder welker invloed soms de eerste droppel melk, die uit den
dat versche ongekookte geitenmelk stoffen bevat, die schadelijk zijn voor melkzuurbacteriën, althans hun vermeerdering tydeiyk tegenhouden. Von Freudenreich kon denzelfden invloed van ongekookte geitenmelk op typhus- en cholera-bacteriën eonstateeren.
Volgens Hesse zou ook versche ongekookte koemelk een bactericide werking vertoonen op choleravibrionen, een uitspraak, waarmede Basenau zich, krachtens door hem genomen experimenten, niet kan vereenigen. Evenmin kon Moro een bactericide werking van rauwe koemelk op een drietal andere mikroörganismen -vaststellen.



tepel komt, stolt. Bij zieke vrouwen zijn soms pathogene bacteriën in het zog aangetroffen (streptococcen, pneumococcen). Bang* heeft inoculatieproeven bij caviae gedaan met de melk van 8 vrouwen in een vergevorderd stadium van phthisis, maar vond haar nooit virulent. Roger en Garnier hebben echter in de melk van een vrouw, lijdende aan pharynx- en longtuberculose, tuberkelbacillen kunnen aantoonen, zonder dat er klinisch aantoonbare tuberculeuse veranderingen in de mammae aanwezig waren. Voor zooverre ons bekend, is dit echter een unicum in de literatuur.
Proeven, door Basch en Welemensky bij dieren verricht, hebben geleerd, dat over het algemeen alleen die ziektekiemen in de melk overgaan, die in staat zijn haemorrhagiën of zulke veranderingen in het klierweefsel der mammae te weeg te brengen, dat daardoor wijzigingen ontstaan in het normale gedrag der klier. Bij vele ziekten, ook bij septicaemische processen, zagen zij de melk tot aan den dood, ja zelfs nog post mortem, steriel blijven, niettegenstaande het bloed wemelde van mikroörganismen. Infectiekiemen, die met de melk worden uitgescheiden, zijn dus eigenlijk niets anders dan mechanische bijmengsels, veroorzaakt door bloeding of locale ziekten der borstklieren.
Wat de toxinen en antitoxinen betreft, hebben Brieger, Ehrlich en Wassermann aangetoond, dat de toxinen en antitoxinen van tetanus en diphtherie met de melk worden uitgescheiden. Klemperer vond hetzelfde voor de typhustoxinen.
Uit onderzoekingen van Achard en Bensaude bleek, dat de melk van aan febris typhoïdea lijdende moeders, evenals het bloed harer zuigelingen, een typische Gruber-widal'sche reactie vertoonde. Volgens Pasquale de Michele woiden ook tuberculose-toxinen met de melk uitgescheiden.
De antitoxische eigenschappen zijn vermoedelijk gebonden aan het lactalbumine en lactoglobuline; althans Brieger en Ehrlich konden aantoonen, dat de wei, die overblijft na de



verwijdering van het caseïne uit de melk, dezelfde antitoxische eigenschappen als de melk bezit.
Door Schmidt en Pflanz is gevonden, dat de normaliter in het bloed van gezonde kraamvrouwen aanwezige diphtherieantitoxinen in het zog overgaan, zij het ook in slechts zeer geringe hoeveelheid.
Hiermede geheel in overeenstemming is de mededeeling van Fischl en Wunschheim, dat in het bloed van eiken neonatus, onafhankelijk van het feit, of de moeder diphtherie heeft gehad of niet, diphtherie-antitoxinen circuleeren.
Ten slotte zij nog vermeld, dat in vrouwenmelk een stof aanwezig is, die de gevolgen van athyreoïdosis tegengaat. Munk en Breisacher hebben experimenteel bij honden zonder glandula thyreoïdea aangetoond, dat de heftigste verschijnselen van athyreoïdosis uitblijven, zoolang de honden met melk worden gevoed. Hiermede is in goede overeenstemming het feit, dat symptomen van cretinismus sporadicus bij het kind dikwijls eerst in het 2e of 3e levensjaar te voorschijn komen.
III. Hoeveel voedsel heeft de zuigeling noodig?
Men heeft getracht een antwoord op deze vraag te geven door gezonde borstkinderen telkens vóór en na het aanleggen te wegen en deze wegingen regelmatig gedurende het eerste levensjaar voort te zetten. Zoodoende gelukte het een overzicht te krijgen van de hoeveelheid voedsel, die het kind gemiddeld in de 24 uren en per maaltijd gebruikt. Dergelijke weegtabellen zijn gepubliceerd door Cameker, Ahlfeld, Pfeiffer, Feer, Hahner, Laure, Weigelin, Czerxy en Keller.
Het is gebleken, dat de door Pfeiffer aangegeven waarden, berustende op 3 eigen observaties en op de getallen van Ahlfeld en Haiiner, zeer bruikbaar zijn, wanneer men in de praktijk moet beoordeelen, of in een bepaald geval de zogsecretie bij eene vrouw voldoende is. Daarom laten wij



hier de tabel van Pfeiffer*) in eenigszins verkorten vorm volgen: 
Hoeveelheid Aantal maal- Hoeveelheid
Leeftijd van het kind Ine]^ jn 24 tijden in 24 per maaltijd
in weken. uren in gr uren. j i„ grammen. —————
l .i week . . . 104 8 13
lê „ . . . 254 1 7 36
2e . . . 334 7 48
3e „ ... 449 7 «8
4e „ ... 550 7 71
5e—(ie 749 7 107
7e—8e „ ... 864 7 123
9e—10e . . . 926 7 132
11e —12e „ . . . 896 7 128
13e—14e „ ... 966 7 138
15e—16e I 974 7 139
17e—18e „ ... 1 996 7 142
19e—20e „ . . . 996 7 142
21e—24e „ ... 1023 6 167
25e—28e „ ... 1051 6 174
29e—32e „ • • • | 741 (i 123
33e 36e „ ... i 482 6 88
Biedert heeft uit de cijfers van bovengenoemde waarnemers een tabel afgeleid, waarin hij naast de gemiddelde waarden tevens ook de maxima en minima heeft opgenomen. 
Hoeveelheid in de Aantal maaltijden en hoeveelheid
Leeftijd. 24 uur. Per maaltijd.
Ie dag 27 (15-38) gr. 2 X 13 (1 - 2 X 15 - 20) gr.
2e ! 100 (96—150) „ 5 X 20 (4 — 0 X 16 — 31) „
3e l 198 (192—400) „ 6 X 36. (g _ g x 6 _ 91)
4e „ 1 255 (234-550) „ 6 X 52
5e 350 (290 -363) „ 8 X 61
Oe | 432 (340—441) „ 5X 73 1 (- _ 9 _ 10 x 10_ 105)
7e 491 (350-501) „ 7 X 73 P
le week 254 (210-349) „ 5 X 57 (2 - 10 X 15 - 105 „
2e 390 (254—509) „ 6 X 70 (6 — 7 X 40 — 120) „
3e „ I 454 (449—522) „ 6 X 80 (5 — 7 X 40 — 125 „
4e 570 (552—661) „ 7 X 83 (5 — 7 X 40 — 130) „
le maand 417 (364-510) „ I 6 X 72 (2 — 5 — 10 X lo—130),,
2e 712 (447—809) „ | 7 X102 (o — 8 X 25 — 205) „
3e „ i 805 (597—956) „ j 7 X115 (5 — 8 X 10 — 228) „
4e 873 (614—985) „ i 6 X145 (4 — 7 X 10 — 2o0) „
5e " 998 (705—1007) „ 6 X1G6 (4 — 7 X 10 — 250) „
C,e 949 (720—1080) „ 5 X190 (4 — 7 X 3o — 340) „
7e ' | 921 (753—1061) „ ! 5 X184 (5 — 6 X 40 — 130) „
*) De oorspronkelijke onverkorte tabel van Pfeiffer bevindt zich in het Jahrb. fiir Kinderh. 1883. Evenmin als in bovenstaande tabel zgn daar de producten van de cijfers der 3e en 4e kolom gelijk aan de getallen der 2e kolom. Eene verklaring hiervan konden wy nergens vinden.



Monti vond, dat de hoeveelheid zog, die borstkinderen tot zich nemen, in zekere verhouding staat tot hun lichaamsgewicht bij de geboorte, zooals trouwens reeds a priori te verwachten was.
Gewicht bij de geboorte minder dan 3 KG.
r n- A v. » uinri Hoeveelheid melk j'j'.'itn 'iipr' Hoeveelheid melk in
Leeftyd van het kind. ^ m>#lt<jd in gr de 24 oren in gr.
le week .... 30 8 240 40 8 320
3e „ . . . . 53 8 440
4e I ... . 70 7 490
5e . . . . 85 7 595
100 7 700
115 7 805
125 7 875
9e—12e „ .... 130-140 7 910—980
12e—16e 130—140 7 910—980
16e-20e „ .... 140-150 7 980-1050
20e—24e „ .... 150—170 6 900—1070
Gewicht bij de ueboorte meer dan 3 KG.
le week .... 45 8 360
2e „ . . . . 55 8 440
Se 65 8 520
4e „ . . . . 75 8 600
5e „ . . . . 90 7 630
6e „ . . . . 105 7 735
7e 120 7 840
8e „ . . . . 130 7 910
9e—12e . . . . 140 7 980
12e—16e 150 7 1050
16e—20e 170 6 1020
20e—24e „ . . . . 180 6 1080
24e—30e „ . . . . 190 6 1140
30e—34e „ ... . 200 6 1200
Deze waarden zijn iets grooter dan die van Pfeiffer en Biedert. Bovendien hebben de opgaven van Monti betrekking op de hoeveelheden zog, die een zuigeling op verschillenden leeftijd noodig heeft, terwijl de tabellen van Pfeiffer en Biedert aangeven, hoeveel zog in de opeenvolgende perioden der lac-
5



tatie door de borsten wordt afgescheiden. Van de 7e maand af loopen deze waarden uiteen. Vergelijkt men de laatste tabel van Monti met de door hem opgegeven cijfers voor de maagcapaciteit (blz. 21), dan blijkt, dat deze waarden vrijwel overeenkomen.
Zooals uit de tabel van Pfeiffer blijkt, vermindert de zogsecretie gemiddeld na het einde der 28ste lactatieweek, wanneer dan ook meestal de tijd is aangebroken, om naast vrouwenmelk ander voedsel te verstrekken.
Wanneer in een bepaald geval blijkt, dat een zuigeling beneden de 7 maanden in de 24 uren minder melk krijgt dan overeenkomt met de tabel van Pfeiffer, mag men aannemen, dat die hoeveelheid te gering is en zal het noodig zijn, het ontbrekende quantum op de een of andere wijze aan te vullen. Met opzet wordt hier gesproken van de hoeveelheid zog per etmaal en niet van die por maaltijd, omdat de hoeveelheden melk, die de zuigeling per maaltijd tot zich neemt, dikwijls zeer uiteenloopen.
Als praemature kinderen niet kunnen zuigen, moeten zij, zooals later nog zal worden uiteengezet, door gavage met behulp van een maagkatheter of door den neus worden gevoed. Indien eenigszins mogelijk, moet dezen zuigelingen vrouwenmelk worden verstrekt.
Het spreekt van zelf, dat de maaltijden van deze onvoldragen neonati kleiner moeten zijn dan die van a terme geborenen en wel des te kleiner naarmate de geboorte in een vroegere zwangerschapsmaand heeft plaats gevonden. Vooral bij voeding door gavage zorge men niet te groote quantiteiten toe te dienen.
De Parijsche hoogleeraar Büdin, die zich zeer verdienstelijk heeft gemaakt op het gebied der verzorging van den neonatus praematurus et debilis, beveelt, op grond van zijn rijke ervaring, de volgende hoeveelheden, berekend op 10 maaltijden in de 2i uren, aan.



By een aanvankeliik lichaamsgewicht van | Van 1800—2200 Van 2200—2580
minder dan 1800 gr. gram. gram.
2e dag 63 gr. melk. 120 gr. melk. 153 gr. melk.
3e „ 127 „ „ 173 „ „ 266 „ „
4e „ 151 „ „ 247 „ „ 229 „ „
5e 200 „ „ 281 „ „ 341 „ „
6e „ 224 „ „ 312 „ „ 365 „ „
7e „ 230 „ „ 347 , „ 390 „ „
8e 263 „ „ 364 „ „ 400 „ „
281 „ „ 393 „ „ 413 „ „
303 „ 403 „ „ 418 „ „
Na den 10en levensdag geve men in de 24 uren eene hoeveelheid melk gelijkstaande met van het lichaamsgewicht.
In den laatsten tijd is het, vooral in navolging van Heubner, veelal gebruikelijk, de hoeveelheid voedsel, die de zuigeling noodig heeft, uit te drukken in caloriën, waarbij men echter niet mag vergeten, dat de vorm, waarin deze caloriën aan het lichaam worden toegevoerd, geenszins onverschillig is. Het is bijv. lang niet hetzelfde, of een kind eene gelijke hoeveelheid caloriën in vrouwenmelk dan wel in koemelk krijgt, terwijl wij bovendien weten, dat de isodynamische verhouding 4.1 : 4.1 : 9.8 voor eiwit, koolhydraten en vet, niet geldt voor het eiwitsparend vermogen dezer stoffen, want in dit opzicht zijn de koolhydraten en zelfs lijm veel meer waard dan gelijke gewichtshoeveelheden vet.
Steeds heeft men gezocht naar een direct verband tusschen de benoodigde hoeveelheid voedsel en het lichaamsgewicht van het kind, doch het is volkomen duidelijk, dat het lichaamsgewicht alléén niet kan dienen als criterium, om de hoeveelheid voedsel vast te stellen. Hierbij moet in de allereerste plaats rekening worden gehouden met den algemeenen voedingstoestand van het kind. Immers, een mager kind heeft meer voedsel noodig dan een ander, jonger in leeftijd doch van gelijk lichaamsgewicht. Niettemin heeft men verschillende waarden aangegeven voor de hoeveelheid voedsel, die de zuigeling per K.G. lichaamsgewicht in de 24 uren noodig heeft, waarbij men



stilzwijgend heeft aangenomen, dat deze waarden betrekking hebben op normale zuigelingen van gemiddeld lichaamsgewicht. Heubner heeft dit gedaan in den vorm van het zoogenaamde energie-quotient, waaronder men verstaat het aantal caloriën, dat per etmaal en per K.G. lichaamsgewicht door den zuigeling wordt opgenomen. Bij een reeks van normaal gedijende zuigelingen vond hij, dat van de 3e week tot ongeveer het einde van de 6e maand het energie-quotient 100 bedroeg, om in de latere maanden tegen het einde van het le levensjaar geleidelijk af te nemen. De verbrandingswarmte van 1 Liter vrouwenmelk was hierbij door Heubner op 650 caloriën berekend. Volgens Sciilossmann en Gregor is die verbrandingswarmte echter hooger nl. 782 caloriën. Dientengevolge komt Schlossmann tot een energiequotient van 110 als optimum.
De met koemelk gevoede zuigeling zou een grooter energiequotient noodig hebben om gelijken aanwas te verkrijgen, ofschoon volgens Kubner's en Heubner's stofwisselingsproeven de „ Ausnutzung" van koemelk even goed is als die van vrouwenmelk. De kunstmatig gevoede zuigeling moet echter heteroloog in homoloog eiwit omzetten, d. i. hij moet een uit een biologisch oogpunt aan het menschelijk lichaam vreemd eiwit tot een aan het menschelijk lichaam eigen eiwit verwerken. Wassermann noemt dit een .biologische Mehrleistung."
Niet allen, die over dit onderwerp hebben geschreven, zijn het eens met de door Heubner aangegeven waarden. Zoo constateerden Cramer en Gaus bij neonati een voldoende toeneming van het lichaamsgewicht, terwijl het energiequotient slechts 35—40 bedroeg. Men kan echter hiertegen aanvoeren, dat de stofwisseling van den neonatus eigenlijk op zich zelf staat, dat bij hem de toeneming van het lichaamsgewicht voor een deel ook uit het water van het voedsel wordt verkregen, terwijl de moeder haar kind bij de geboorte een bepaalde hoeveelheid voedingsstoffen en zouten heeft meegegeven.
Verder is gebleken, dat de getallen van Heubner voor



kunstmatig gevoede zuigelingen ook te groot zijn. Budin zag n.1. bij zuigelingen, gevoed met onverdunde gesteriliseerde koemelk, een voldoende toeneming van het lichaamsgewicht bij een energiequotient onder 100.
Feer maakt de zeer juiste opmerking, dat het energiequotient eigenlijk niet één en hetzelfde, voor den geheelen zuigelingsleeftijd geldend, optimum kan hebben, maar van periode tot periode variaties moet vertoonen. Bij een gezond borstkind is de groei in de Ce—7e levensweek het krachtigst, dan is een energiequotient van 100 caloriën (of, zooals dit bij verkorting gewoonlijk wordt aangeduid, E = 100) niet voldoende, doch na dien tijd is dit wel het geval. De hoeveelheid en de caloriënwaarde van het voedsel staan dus niet alleen in verband met het lichaamsgewicht, maar ook met den groei van het kind, m. a. w. met de grootere of kleinere toeneming van het lichaamsgewicht in een bepaald tijdperk.
Cramer deelde blijkbaar dit bezwaar, zooals volgt uit zijne poging tot het invoeren van het voeclingsquotient („Nahrquotient"), d. i. de procentische verhouding van de toeneming in lichaamsgewicht tot de hoeveelheid gedronken melk in een bepaalde week. Hierbij is evenwel geen rekening gehouden met het lichaamsgewicht van den zuigeling, waardoor dit voedingsquotient practisch niet bruikbaar is.
Feer heeft op zijn beurt voorgesteld, van het groeiquotient („Zuwachsquotient"), d. i. de toeneming van 1 K.G. lichaamsgewicht op 1 K.G. gedronken melk in een bepaalde week, gebruik te maken. Men berekent dit quotiënt door de toeneming in lichaamsgewicht in die week te deelen door het product van lichaamsgewicht en gedronken melk. Uit de observaties van Feer bij borstkinderen bleek, dat dit quotiënt in de eerste weken, met uitzondering van de allereerste levensweek, toenam om daarna regelmatig af te nemen. De toeneming duurt veel korter dan bij het energiequotient en de afneming treedt eerder in. Het maximum van het groeiquotient valt in de 3e—4e week, dat van het energiequotient in de t)e—7e



week. Het vermogen tot aanzetten van lichaamssubstantie is dus het grootst in de eerste levensweken en neemt daarna snel af. De grootte van dit quotiënt zou een duidelijk beeld geven van het nuttig effect der melk, zou als het ware een graadmeter voor hare qualiteit zijn.
Niet alleen het lichaamsgewicht en de groei van den zuigeling, maar ook nog andere factoren zijn van invloed op de behoefte van het kind aan voedsel. Eén dezer is de lichaamsoppervlakte. Volgens Rubner is de behoefte aan voedsel in het algemeen evenredig aan de absolute grootte der lichaamsoppervlakte.
Lissauer is door zijne oppervlaktemetingen bij zuigelingen tot de volgende conclusies gekomen:
De berekening van het benoodigde voedselquantum naar het lichaamsgewicht geeft alleen bij zuigelingen, die overeenkomstig hunnen leeftijd ontwikkeld zijn, bruikbare resultaten.
De oppervlakte van kinderen van gelijk gewicht is gelijk, onafhankelijk van hunnen leeftijd.
De behoefte aan voedsel van kinderen van gelijken leeftijd, doch van verschillend gewicht is verschillend, niet evenredig aan het gewicht, maar aan de oppervlakte.
De behoefte aan voedsel van kinderen van verschillenden leeftijd en gelijk gewicht, is verschillend ondanks gelijke oppervlakte. In den groei achtergebleven, oudere kinderen hebben grooter behoefte aan voedsel dan jongere normale. Deze behoefte komt overeen met die van normale zuigelingen van gelijken leeftijd en vindt hare verklaring in het relatief grootere gehalte aan levende cellen bij deze kinderen, terwijl het vet, dat geen voeding noodig heeft, grootendeels is verdwenen.
Op deze wijze kan misschien ook worden verklaard het verschil in behoefte aan voedsel, dat men vaak aantreft bij zuigelingen van gelijken leeftijd en gelijk gewicht.
De verschillen in gewichtstoeneming bij kinderen, die ongeveer gelijke quanta vrouwenmelk krijgen, vinden ten deele hunne verklaring in de verschillen der chemische samenstelling van



melk, voor een deel ook hierin, dat bij het eene kind dooi een grootere lichaamsoppervlakte een grooter procentgehalte van den energietoevoer als warmte wordt afgegeven dan bij het andere, voor een ander deel bovendien door hetzelfde feit, dat wij zooeven bespraken, n.1. de verschillen in samenstelling der lichaamssubstantie bij verschillende zuigelingen.
Uit al deze onderzoekingen is nu, met het oog op de praktijk, het volgende af te leiden: de hoeveelheid benoodigd voedsel bedraagt in de eerste levensweken bij iwsikinderen in de 24 uren ongeveer 7, van het lichaamsgewicht, wordt langzamerhand relatief geringer, blijft dan van het midden van het le tot het midden van het 2e kwartaal tusschen '/« en 7„ om op het einde van het le halfjaar ongeveer '/„ in de le maand meestal niet meer dan l/s van het lichaamsgewicht te bedragen.
IV. Het zogonderzoek in de praktijk.
Het beste en fijnste reagens op de qualiteit en quantiteit van de melk der zoogende vrouw is de zuigeling.
Zooals wij reeds opmerkten, hebben onderzoekingen uit den laatsten tijd ons geleerd, dat de vrouwenmelk een zeer bijzondere vloeistof is, rijk aan fermenten, alexinogene stoffen en antitoxinen en waarschijnlijk nog veel meer bevattende, wat ons, althans voorloopig, nog onbekend is. Het is dus te begrijpen, dat zelfs een volledige bepaling van het gehalte aan vet, eiwit, suiker en zouten, een onderzoek, dat geen medicus practicus kan uitvoeren, toch slechts een uiterst geringe waarde heeft.
Van veel meer belang is het microscopisch onderzoek van het zog. Na de eerste lactatieweken mogen daarin geen colostrumlichaampjes meer voorkomen; na den 4«> dag is de



aanwezigheid van meer dan een enkele polvnucleaire leucocyt steeds pathologisch, zooals wij reeds bij de bespreking van het colostrum hebben vermeld. Verder kan men door het microscopisch onderzoek eenigszins een denkbeeld verkrijgen omtrent den rijkdom aan vetbolletjes en de onderlinge verhouding tusschen groote, middelmatige en kleine. Normaliter moeten de middensoort vetbolletjes in de grootste hoeveelheid voorkomen. Volgens Friedmann echter, die in het tellen van de melkbolletjes een methode ziet ter beoordeeling van het vetgehalte der melk, zouden middensoort en kleinste ongeveer in gelijk aantal te vinden zijn bij goede melk. Marfan vond dikwijls bij voedingsstoornissen de vetbolletjes in het zog uiterst klein. Dat bacteriën in zoo groot aantal in de melk aanwezig zijn, dat zij in een mikroskopisch pneparaat reeds te vinden zijn, is natuurlijk hooge uitzondering. Wij zagen reeds, hoe het door cultuur evenwel bijna constant mogelijk is, den staphylococcus pyogenes albus en den bacillus acidophilus van Moro aan te toonen in de melk van gezonde vrouwen. Bij zogstuwing vermenigvuldigt zich de staphylococcus pyogenes albus in de melk der mammae en zou dan soms bij den zuigeling een z.g. staphylococcen-enteritis kunnen veroorzaken (Moro).
Behalve het microscopisch onderzoek wordt
in de praktijk ter keuring van vrouwenmelk somwijlen ook nog de reactie, het soortelijk gewicht en het vetgehalte bepaald.
De reactie stelt men vast door op een, van te voren met gedistilleerd water bevochtigd, lakmoespapiertje een paar
Fig. 10. Lactodensimeter van
OuEVESNE—CONBAD.



droppels melk uit de borst te drukken. Op deze wyze onderzocht, moet de melk alkalisch reageeren.
Het spec. gewicht schommelt tussehen 1025 en 1035, van goede vrouwenmelk bedraagt het ongeveer 1030 bij 15" C. Men bepaalt het met den lactodensimeter van Quevenne door Conkad, met het oog op de geringe hoeveelheid beschikbare vloeistof, voor vrouwenmelk gewijzigd (fig. 10). Dit toestelletje is eigenlijk niets anders dan een kleine araeometer voor •vloeistoffen met een spec. gew. boven 1000.
Eenigszins een denkbeeld van het vetgehalte der melk geeft de nagelproef van Garnier. Een droppel zog wordt opgevangen op den horizontaal gehouden nagel van den duim. Is de melk niet te arm aan vet of bevat zij niet te veel water, dan is deze droppel ondoorzichtig en behoudt, als men den nagel in verticalen stand brengt, langen tijd zijn vorm, om ten slotte bij
het wegvloeien een witte streep op den nagel achter te laten. In plaats van de nagelproef van Garnier raadde Epstein aan, te letten op een uit de borst gepersten droppel melk. Is deze ondoorzichtig en blijft hij een poosje aan den tepel hangen, dan is de melk niet al te rijk aan water.
Het vetgehalte kan o. a. bepaald worden met den lactoscoop van Feser of met den lactobutvrometer van Marchand, voor vrouwenmelk door Conrad in zooverre gewijzigd, dat reeds de kleine hoeveelheid van 5 cM\ zog voldoende is voor een vetbepaling.
Volledigheidshalve volgt hier een beschrijving van deze methoden en instrumenten.
Het snelst (binnen 10 minuten) doch ook het minst nauwkeurig bepaalt men het vetgehalte door middel van den lactoscoop van Feser (fig. 11). In het onderste, vernauwde gedeelte van een, van schaalverdeeling voorziene, buis van ongekleurd glas bevindt zich een cilinder
Fig. ii.
Lactoscoop van Feser.



van melkglas (A). Op dezen cilinder, die overal 4s/4 mM. van den zijwand der buis is verwijderd, zijn zwarte dwarslijnen aangebracht. In de buis brengt men met de bij het instrument gevoegde pipette (P). 4 cM'. melk, waarna de strepen op den melkglascilinder onzichtbaar worden. Onder voortdurend schudden wordt dan voorzichtig, bij kleine beetjes tegelijk, zooveel water toegevoegd, dat de dwarslijnen op den melkglascilinder juist weer duidelijk zichtbaar zijn. Men kan dan op de schaalverdeeling der kleurlooze glazen buis de \ cijfers aflezen, die zich aan weerszijden ter hoogte 5 van het niveau der verdunde melk bevinden. Het s eene cijfer geeft aan, hoeveel water men ter verg dunning heeft moeten toevoegen, het andere het jj vetgehalte der melk in procenten. De fout, die | hierbij kan worden gemaakt, bedraagt volgens -s Gerber 0.5 pCt.
Het onderzoek met den lactobutyrometer van ►3 Marchand-Conrad (fig. 12) kost meer tijd, maar 2 is ook veel nauwkeuriger. Het instrument bestaat ï uit een van onderen gesloten kleurlooze glazen buis, waarvan de bovenste helft nauwer is dan de onderste. Van onderen af is de buis in 3 gelijke deelen, elk van 5 cM3. inhoud, verdeeld, onderling gescheiden door deelstrepen, voorzien van de letters M. (melk), Aeth. (aether) en A. (alcohol). Op het bovenste, nauwste deel der buis bevindt zich een schaalverdeeling. Bij het onderzoek wordt de buis tot het teeken M gevuld met melk, waarna één druppel 30 pCt. natronloog wordt toegevoegd (niet meer, daar anders stolling van het caseïne zou optreden en buitendien de uitscheiding van het vet gestoord zou kunnen worden, omdat te veel alkali het vet verzeept). Het alkali dient om het



eventueel aanwezige melkzuur te neutraliseeren, het stollen van het caseïne tijdens het onderzoek te verhinderen en de oplosbaarheid van vet in aether te verhoogen. Nadat men gedurende 1 minuut het alkali flink, echter zonder krachtig schudden, met de melk heeft gemengd, voegt men aether toe tot het merk Aeth., sluit het instrument met een kurk en schudt alles krachtig door elkaar. Hierop voegt men, tot het merk A., 80—90 pCt. alcohol toe, schudt vervolgens goed door elkaar en zet het instrument verticaal in een cilinder gevuld met warm water van 35—45 C". Daar vet onoplosbaar is in een mengsel van alcohol, aether, caseïne- en melksuikeroplossing, zal het zich aan de oppervlakte afscheiden. Men laat het instrument zoo lang in het warme water staan, tot de vetlaag aan de oppervlakte niet meer grooter wordt, waarvoor gemiddeld 5—15 minuten noodig zijn en leest dan op de schaal het aantal graden af, dat de vetlaag van het laagste punt van haai concaaf bovenste tot het laagste punt van haar convex onderste grensvlak inneemt. Uit het aantal aldus afgelezen graden kan men volgens de formule 1.260 + (n graden x 0.233) het procentgehalte vet berekenen. Gemakkelijker dan deze formule èn voor het gebruik èn voor het geheugen is de volgende, die slechts weinig minder nauwkeurig is, (n graden x 0.2) 4- 1.5. Neemt bijv. de vetlaag 10 streepjes in, dan is het vetgehalte (10 x 0.2) + 1.5 = 3.5 pCt.
Conrad vond, dat zijn instrument gemiddeld 92'/, pCt. van het vet aanwees, dat in de melk volgens nauwkeurige chemische analyse aanwezig was.
De wijze nu, waarop men in de praktijk gewoonlijk te werk gaat, is, dat ± 3 uur na den laatsten maaltijd van het kind hoogstens 20 cM\ zog uit de borsten der moeder worden gedrukt en men deze melk, behalve voor het onderzoek op het spec. gewicht enz., gebruikt voor een vetbepaling volgens Feser of Marchand- Conrad. Zulk eene bepaling is echter absoluut zonder waarde voor de beoordeeling van het zog, men mag er geen enkele conclusie uit trekken en wel om de vol-



gende redenen. In de eerste plaats weten wij, dat niet alleen van dag tot dag, maar ook in verloop van één en dezelfden dag zeer groote schommelingen in het vetgehalte voorkomen, vervolgens hebben ons de onderzoekingen van Heynsius en van Mendt de Leon geleerd, dat de laatste porties, die uit de borst komen, veel vetrijker zijn dan de eerste (reeds vroeger was ditzelfde voor ezelinnenmelk vastgesteld door Parjiextier en Déyeux, ook voor koemelk was dit feit reeds vroeger geconstateerd), .Johannessen heeft verder aangetoond, dat het verschil in vetgehalte van de melk uit beide borsten eener zelfde vrouw, op hetzelfde tijdstip verkregen, 100 pCt kan bedragen, terwiji ten slotte Gregor heeft bewezen, dat het vetgehalte van de melk eener manueel ontledigde borst niet gelijk is aan het vetgehalte der melk, die de zuigeling zelf aan de borst ontneemt.
Bij de beoordeeling van de door Camerer en Söldner gegeven gemiddelden voor de samenstelling van vrouwenmelk, moet men met dit door Gregor ontdekte feit rekening houden, want genoemde onderzoekers verzamelden in de pauzen tusschen de maaltijden van het kind zooveel melk, als zij maar met mogelijkheid uit de borsten konden krijgen, voegden deze verschillende porties bij elkander en bepaalden daarin de verschillende bestanddeelen.
Gregor zocht voor zijne proeven minnen uit met een zóó rijkelijke zogsecretie, dat, als het kind even ophield met zuigen, een zeer lichte druk voldoende was, om de voor de vetbepaling benoodigde hoeveelheid melk uit de borst te doen vloeien. Het eerste proefje melk nam hij, als het kind 1 minuut had gedronken, het laatste als de zuigeling klaar was met drinken en daartusschen meestal nog twee proefjes met gelijke intervallen. Het zuigen behoefde hierbij slechts enkele seconden te worden onderbroken. Men mag dus wel met Gregor aannemen, dat de natuurlijke gang van zaken daardoor niet of althans niet noemenswaardig werd gestoord. Eén van Gregor's proeven gaf onderstaand resultaat (terwijl van de



melk der ééne borst gedurende het zoogen proefjes werden genomen, werd uit de andere borst, waaruit het kind 4 uur te voren had gedronken, melk uitgeperst door druk met de hand):
Het kind drinkt ait j— I resp. | j ct
door proefjes | door manaee- | uitgeperst is.
uit j len drnk uit j
linker borst 160 8r- 81
I 
linker borst
rechter borst 100 gr. 4-7
i 
rechter borst 1®® 8r-
rechter borst : 
linker borst 110 gr. I 3.2
Het gelukte bij deze proef niet, meer melk uit de niet actieve borst te persen, ofschoon de secretie zeer rijkelijk was en de melk er eerst spoütaan uit vloeide. Het vetgehalte van de uitgeperste melk heeft dus betrekking op een manueel geheel ontledigde borst en is toch aanzienlijk minder dan dat der melk uit de actieve borst, waaruit, nadat het kind was verzadigd, nog gemakkelijk melk was te drukken. Daar bij Gregor's onderzoek beide borsten beurtelings actief en inactief waren, kan men daartegen niet aanvoeren, dat de verschillen in het vetgehalte der melk eenvoudig verschillen zijn tusschen
rechts en links.
Het onderzoek van uitgeperst zog kan ons derhalve onmogelijk een juist oordeel verschaffen omtrent de samenstelling van de melk, die het kind door zuigen uit de borst verkrijgt.
Wij zijn eenigszins uitvoerig op deze verschillende argu*



menten ingegaan, omdat ons meermalen is gebleken, dat door velen nog waarde wordt gehecht aan één enkele vetbepaling door een apotheker of scheikundige op verzoek van medicus of ouders gedaan en omdat het is voorgekomen, dat eene vrouw buiten staat werd verklaard haar kind te zoogen, alléén omdat toevallig in dat ééne proefje een laag vetgehalte werd gevonden. Het zal na al het voorafgaande duidelijk zijn, dat de beteekenis van zulk een bepaling geheel illusoir is. Wij moeten dan ook met Heubner volkomen meegaan, waar hij een dergelijk onderzoek als „gelehrter Zierat" betitelt.
Om te beoordeelen, of in een bepaald geval de borstvoeding in ieder opzicht voldoende is, kan men het volgende toepassen. Men onderzoeke het kind nauwkeurig (met name er op lettende, of het kind stevig of slap aanvoelt, of de fontanel al dan niet is ingezonken, of er erythema natium is, of het lichaamsgewicht overeenkomt met den leeftijd), informeere naar de functies van den zuigeling (of de ontlasting goed is, of de luiers flink nat zijn, of het kind spuwt of braakt, of het rustig is na het drinken), onderzoeke vervolgens mikroskopisch een droppel zog uit beide borsten der moeder en wege ten slotte het kind gedurende 1 of 2 etmalen telkens vóór en na den maaltijd en vergelijke deze getallen met die van de tabel van Pfeiffer (blz. 64). De ervaring heeft immers geleerd, dat een quantitatief voldoende zogsecretie ook meestal qualitatief goed is.
Het soortelijk gewicht van een enkel melkproefje is natuurlijk van geenerlei beteekenis, ook de bepaling van de reactie heeft geen practisch belang.
Interessant uit een historisch oogpunt zijn de eischen, die Metlinger (Kinderbuch) in de middeleeuwen aan een goede melk stelde en de wijze, waarop hij aanraadde het zog te onderzoeken: „Ihre Milch (der Saugamme) soll weiss sein, süss und ohne fremden Geschmack: es ist besser, sie habe zu viel, als zu wenig. Sie soll mittelmassig sein, nicht wasserigflüssig, nicht dick-gestockt. Man melke von der Milch auf



einen Nagel: stockt sie darauf, so ist sie zu dick, fliesst sie ab, so ist sie zu diinn, bleibt sie aber auf dera Nagel nicht gestockt, so ist sie recht. Auch melke man ein wenig Milch in ein Glas und thue ein wenig gepulverte Myrrhe hinein, mische es untereinander und lasse es stehen etwa eine Stunde lang: ist dann das Dicke am Boden mehr als das Wasserige oben, so ist die Milch zu dick, ist wiederum das Wasserige mehr, so ist sie zu dünn, ist aber beides gleich, so ist die Milch im rechten Maass. Darum bedarf dicke Milch und wasserige Milch des Rathes, bis sie mittelmiissig wird." Die raad bestaat dan in zeer uitvoerige en hoogst eigenaardige diaetetische voorschriften voor de min.
V. Voeding aan de borst der moeder.
In de oudheid was de kunstmatige zuigelingenvoeding onbekend; volgens Biedert's historische onderzoekingen vindt men er het eerst melding van gemaakt in 147:3 door Metlinger. Bij de Hebreërs was de voeding door de moeder bij de wet geboden, Lycurgus verplichtte de vrouwen van Lacedemonië tot het zelf zoogen harer kinderen, de katholieke kerk leerde: „peccat mater illa, quae prolem sine causa alteri lactandum trahit" en Ambroise Paré schreef, dat de vrouwen, die niet zoogden, slechts halve moeders waren. Uit deze uitspraken blijkt wel, hoe men ten allen tijde doordrongen was van de groote waarde der voeding door de moeder zelve.
Er bestaat een zeker verband tusschen het digestievermogen van het kind en het zog der moeder, in dien zin, dat het digestievermogen van het kind geheel is ingericht op het zog der moeder en niet op dat van een andere vrouw; de mortaliteit van de kinderen door de eigen moeder gevoed, staat dan ook tot die van minnekinderen als 3 : 5.



Het is derhalve de dure plicht van eiken medicus, al zijn invloed aan te wenden, om den zuigeling de hem van nature behoorende moedermelk ook te doen toekomen. „De melk is van het kind, het brengt die mee" is een volkomen juiste en logische volksuitspraak.
„Es war stets ein Glaubensatz in der Medicin," zegt Zlocisti, „dass die beste Ernilhrung für den Saugling die Muttermilch ist. Aber nachdem die Praktiker ihre Seele durch den Hinweis auf diesen Satz salvirt hatten, gingen sie daran immer neue Ersatzmittel für die Muttermilch zu schaffen." Het is helaas niet te ontkennen, dat de medicus uit complaisance jegens de moeder wel eens te kort schiet ten opzichte van het kind.
Het is een bekend feit, dat de involutie van den uterus veel beter tot stand komt, als de moeder zelve zoogt, dan wanneer het kind aan de flesch is; bovendien is in het eerste geval de kans op een nieuwe zwangerschap iets geringer. Is Bollinger's vermoeden juist, dan bestaat er ook verband tusschen het in den laatsten tijd veelvuldiger voorkomen van carcinoma mammae en het afnemen van het zoogen.
Door Bunge en Mensinga wordt beweerd, dat het vermogen der vrouwen tot het zoogen harer kinderen steeds afneemt. Herediteit en alcoholisme in de ascendentie spelen daarbij volgens Bunge de hoofdrol. Marfan daarentegen beweert, dat in Frankrijk het zoogen juist weer in opkomst is.
De meeste schrijvers zijn het er over eens, dat men in de graviditeit niet kan beoordeelen, of een vrouw in staat zal zijn, haar kind te zoogen en bovendien in de zwangerschap al heel weinig kan doen, om dit vermogen te bevorderen. Mensinga masseert de borsten der vrouw op bepaalde wijze vanaf de 20e graviditeitsweek 1 a 2 maal 's weeks en meent hierdoor, in verbinding met de applicatie van glazen zuighoedjes, segmenten uit gummi en tepelringen, bijna iedere vrouw in staat te kunnen stellen, haar kind te zoogen en dusdoende den „Stillungsnoth" (dystithie) te kunnen lenigen. Kans op abortus schijnt hierbij niet te bestaan. Bij het nauw-



keurig nalezen van Mensinga's ziektegeschiedenissen vallen zijne resultaten echter niet mede.
Puilen de tepels niet voldoende uit. dan trachte men die wat in de hoogte te brengen door ringen van was of hout te laten dragen.
Een enkele maal, gelukkig niet heel dikwijls, komt het voor, dat een moeder niet zoogen wil, omdat zij het lastig vindt gebonden te zijn of om andere ongeldige redenen. De vrouw uit den arbeidenden stand kan soms niet zoogen, omdat zij moet werken in een fabriek of als schoonmaakster en daardoor een groot deel van den dag van huis is. Aholf Würtz houdt een pleidooi voor lange pauzen tusschen de maaltijden, waarbij het kind dan telkens betrekkelijk veel drinkt. Zijn eigen kind kreeg van het begin der 9e week af slechts i maaltijden in de 24 uren; bij eene dusdanige regeling zou volgens hem elke sociale contraïndicatie tegen het voeden door de moeder kunnen vervallen.
Het is Hahner's verdienste er nadrukkelijk op te hebben gewezen, dat menige borst, die in den aanvang schijnbaar niet in voldoende mate zog levert, later in staat blijkt te zijn, het kind rijkelijk te voeden. Men moet dus vooral niet te spoedig den moed opgeven, maar trachten, door het kind telkens weer aan de borst te leggen, de zogsecretie te bevorderen. Immers het zuigen van het kind is het beste galactogogum. Naar onze ervaring wordt op dit gebied herhaaldelijk door kraamvrouwverpleegsters en bakers, die veel te spoedig de pogingen met „de borst" staken en de flesch ten tooneele laten verschijnen, gezo'ndigd. Hier moet de medicus dus terdege toezicht houden.
Geheele afwezigheid van melksecretie (agalactie) komt slechts bij uitzondering voor, volgens Maygrier's statistiek slechts bij 0.57 pCt. van de kraamvrouwen; onvoldoende melkafscheiding (hypogalactie) treft men veelvuldiger aan.
Mamma. Reeds vroeger is opgemerkt, dat men alleen dan met zekerheid over het al of niet voldoende zijn der zogsecretie
g



Fig. 13.
b. Slechte borst. (Naar Schlichteu). «• Goede botst.



kan oordeelen, wanneer men gedurende een etmaal de door het kind gedronken hoeveelheid melk controleert, door het kind telkens vóór en na de borst te wegen. Toch kan ook het onderzoek van de mammae en de wijze, waarop het kind zuigt, ons reeds menige nuttige vingerwijzing verstrekken.
Bij een goede borst ziet men op de mamma een rijkelijk ontwikkeld venennet; de borst is warm en zwaar op het gevoel. Volstrekt niet elke vrouw met groote dikke borsten is een goede zoogster; want niet het volume der borst, maar de rijkdom aan klierweefsel is beslissend voor een al dan niet goede functie. Het klierweefsel is hard en knobbelig bij aanvoelen. De slap afhangende zware borsten zijn meestal de beste, de minder afhangende en steviger op de onderlaag bevestigde zijn bijna steeds voor het zoogen minder geschikt, hoewel zij door grooteren rijkdom aan vet gewoonlijk dikker zij dan de eerste (fig. 13). Verder moet de tepel goed promineeren en de melk, bij lichten rythmischen druk, uit 10 a 20 openingen in straaltjes te voorschijn komen, vooral als het kind eerst een paar minuten heeft gedronken; de melk is dan zoogenaamd „toegeschoten." Kan men, nadat het kind veizadigd is, nog gemakkelijk melk uit de borst persen, dan is de secretie zeker ruim. Is er overvloedig melk, dan hoort men den zuigeling tijdens het drinken voortdurend „klokken", terwijl melk in dunne straaltjes langs zijne mondhoeken loopt, bovendien ziet men dan op elke zuigbeweging een slikbeweging volgen, waarbij de melk van den mond naai de maag wordt bevorderd. Bij een geringe hoeveelheid zog komt daarentegen eerst na een reeks van zuigbewegingen een slikbeweging tot stand. Maakt het kind looze zuigbewegingen, speelt het met de borst, huilt het telkens of drukt het de kaakranden zoo sterk op den tepel, dat dit der zoogster pijn veroorzaakt, dan zal meestal de zogsecretie te geiiiig zijn. Men vergete evenwel niet, dat de oorzaak van dit abnormale zuigen ook wel eens bij het kind moet worden gezocht. Zuigelingen met mondaandoeningen bijv. of zwakke piaematuui



geboren kinderen zuigen slecht. Soms functionneeren bij dezelfde vrouw beide borsten niet even goed, vaak is dan de eene kleiner dan de andere en voelt kouder aan. Is om de een of andere reden slechts ééne borst bruikbaar, dan functionneert deze gewoonlijk des te beter.
Het komt voor, dat de tepel in rust zeer klein is, doch heel goed door het kind wordt opgehaald. Madame Dluski vond bij 302 vrouwen, die voor de eerste maal zoogden, 201 maal goede, 83 maal korte, 4 maal platte en 14 maal ingestulpte tepels. Anomaliën van de tepels kunnen, zooals van zelf spreekt, het zoogen beletten. Zeer vaak komen erosies, d. z. oppervlakkige substantieverliezen en rhagaden of fissuren, d. z. diepgaande lineaire wondjes, aan de tepels voor. Door reeds in de zwangerschap de huid van den tepel te harden, kan men hun ontstaan soms voorkomen. Dit kan geschieden door dagelijksche wasschingen met Franschen brandewijn of een oplossing van een theelepel tannine in liter rooden wijn. Ahlfeld laat, volgens zijne mededeeling met groot succes, om den anderen dag den tepel en de areola afwasschen met water, daarna afdrogen en vervolgens penseelen met een 10 pCt. oplossing van tannine in 96 pCt. alcohol.
De erosies en rhagaden kunnen buitengewoon veel pijn veroorzaken, zoodat de vrouw soms al hare energie noodig heeft, om het zoogen door te zetten, vooral wanneer de zogafscheiding niet rijkelijk is en het kind lang zuigt. Volgens Epstein komen deze afwijkingen het meest voor bij zeer zindelijke vrouwen, omdat het ontstaan er van in de hand zou worden gewerkt door het afwasschen van den tepel voor en na het aanleggen van het kind.
Czerny en Keller vestigen er in hun handboek de aandacht op, dat de meeste fissuren voorkomen op den overgang tusschen tepel en areola, daar, waar bij het zuigen de kaakranden van het kind drukken. Door van den beginne af den zuigeling zoodanig aan te leggen, dat hij behalve den tepel bovendien een aangrenzend deel van de borst in den mond



krijgt, zou men veelal het ontstaan uer kloven kunnen voorkomen. Deze raad verdient zeker onze aandacht en is verre fo \7pririp7pn hnvfin het srebruik. het kind door een tepelhoedje
(fig. 14) te laten zuigen, wanneer de rhagaden eenmaal zijn ontstaan. De tepel wordt immers in het hoedje opgezogen, waarbij hij tegen den wand wordt aangeperst, wat voor de vrouw even pijnlijk is als het zoogen zonder tepelhoedje. Daarenboven moeten de kinderen dikwijls vele vergeefsche pogingen doen om melk door het hoedje te zuigen; zij worden dan spoedig vermoeid en geven het zuigen op, lang voordat zij verzadigd zijn. Gelukt het niet de kloven spoedig te genezen, door ze aan te stippen met nitras argenti in substantie of door penseelen met 3 — 5 pCt tannineglycerine of 10 pCt. carbololie (welke geneesmiddelen natuurlijk moeten worden afgewasschen, eer men het kind
aanlegt), dan kan het noodig zijn, het kind gedurende 24 tot 48 uren van de borst te nemen. In dien tijd moeten echter de borsten minstens driemaal daags worden uitgedrukt, om de zogsecretie te onderhouden, anders neemt deze spoedig af en treden colostrumliohaampjes in het zog op.
Is er mastitis, die onder locale therapie niet spoedig tot



genezing neigt, dan moet het zoogen met de zieke borst tijdelijk worden gestaakt, wanneer het absces althans in het klierweefsel der mamma zetelt. Ook dan moet natuurlijk het zog eenige keeren daags, liefst met de zogpomp (flg. 15, 16 en 17),
ng. li
Fig. 15, Zogpomp volgens A. Paré. Fig. 16, Ballon-zogporup met glazen reservoir. Fig. 17, Zogpomp volgens Ahlfeldt—Pfeiffer— Schmidt. W, tepel hoedje. M\ melkreservoir. S, speeksel vanger, tich, elastieken slang. A, mondstuk.
uit de borst worden verwijderd. Kleine subcutane abscesjes leveren geen contraïndicatie tegen het zoogen. Voelt men in een borst een vast infiltraat, dan is niet steeds mastitis, doch kan ook zogstuwing aanwezig zijn. Is er mastitis, dan vindt men bij microscopisch onderzoek van de melk soms ettercellen, alvorens uitwendig aan de borst iets van abscesvorming is te bespeuren; vele abscessen breken immers niet naar buiten, doch in de melkgangen door.
Wat de anomaliën der secretie betreft, zoo komt, naar wij



reeds zagen, agalactie zelden, hypogalactie veelvuldig \ooi. De laatste afwijking kan berusten op gebrekkige ontwikkeling van het klierweefsel of op bet verlies van een groot deel van het glandulaire weefsel, veroorzaakt door een vroegere mastitis. Het spreekt echter van zelf, dat onvoldoende zogsecretie ook op gebrekkige voeding of op ziekten der zoogster kan berusten, terwijl wij straks reeds met een enkel woord op den invloed van herediteit en alcoholisme bij de ascendentie der vrouw wezen. Volgens sommigen zou ook het coiset leiden
tot een drukatrophie der mammae.
Eene te ruime afscheiding van melk komt ook, doch zeldzamer, ter observatie. Men moet hierbij onderscheiden een te overvloedige afscheiding van normale melk, polyyalactie, die bestreden kan worden door een beperking van het dieet dei zoogster en galactorrlioe, de overvloedige afscheiding van abnoimale melk. Deze laatste betreft meestal beide borsten, z g. „lekke borsten." Hierbij sijpelt de melk voortdurend uit de borsten, de vrouw vermagert, haar algemeene toestand gaat achteruit (tabes lactea). Anaemie, hysterie, ja zelfs psychosen, tuberculose en amaurose kunnen daarbij worden waargenomen. Catharina van Tussenbroek had de gelegenheid een borst te onderzoeken, die wegens galactorrhoe was geamputoeid en vond hierbij, dat de zogklier de teekenen van een versneld secretieproces vertoonde en de afsluiting der melkgangeu onvolkomen was. Therapeutisch zal amputatie der mamma wel steeds het ultimum refugium zijn. Heeft de moeder opgehouden met zoogen, dan gelukt het meestal de secietie tot staan te brengen door vermindering van voedsel en \ooral van vloeistoftoevoer en door stevige compressie der mammae, terwijl ook het gebruik van laxantia, van li- gram joodkalium of van 1 a 1.5 gram agaricus albus in 3 k 4 doses in diem goede diensten kan bewijzen.
Ter vermeerdering der zogsecretie in die gevallen, waai de melkafscheiding niet geheel voldoende is, heeft men verschillende middelen aangeraden, die alle nu en dan wel eens succes



hebben, doch die geen van alle absoluut betrouwbaar zijn. Zoo wordt o. a. aanbevolen: behandeling van de borsten met den constanten stroom (Jacobi en Epstein), massage der borsten, massage van den buikwand, gebruik van veel vloeistof, als melk en soep, al dan niet met toevoeging van 50 gram melksuiker (wegens gevaar voor diarrhee is die toevoeging niet aan te raden), van staalpraeparaten bij eventueel aanwezige anaemie, van somatose (eenige malen daags een eierlepeltje, wat ook de ontlasting bevordert), van galega officinalis. In Frankrijk komt dit laatste middel als een droog waterig extract in den handel voor, dat dan tot basis der verschillende voorschriften dient, bijv. extractum galegae 50 gram, sir. simpl. 1000 gram; 4 a 5 maal daags een eetlepel. Ook aleuronaat zou volgens Heim een galactogoge werking hebben.
Misschien is met somatose werkelijk nu en dan wel iets te bereiken; zulk een constant succes als Drews heeft echter geen ander met dit praeparaat gehad. Het nieuwste zoogenaamde specificum, lactagol, een droog poeder, bereid uit de zaden van de katoenplant, heeft in de enkele gevallen, waar wij het hebben aangewend, niet aan de verwachtingen beantwoord.
Holger Prip te Kopenhagen trachtte de hypogalactie langs organotherapeutischen weg te bestrijden, door de moeder 2 maal daags gekookte, ook wel gepekelde of gerookte koeienuiers toe te dienen. In twee gevallen was het zoogen slechts door deze behandeling mogelijk, zoodra men haar echter staakte, kwam de hypogalactie terug. Prip is thans voornemens een extract van uiers te beproeven, daar de voeding met uiers als zoodanig in den beginne meestal weerzin verwekte.
Het zoogen.
De pasgeborene slaapt na het wasschen en kleeden uren lang en heeft niet terstond behoefte aan voedsel. Zoodra het kind echter ontwaakt, legge men het aan de borst. De zogsecretie is wel is waar in de eerste dagen nog gering, het kind heeft evenwel voldoende aan het colostrum, zoodat het overbodig of onnoodig is, in de eerste levensdagen ander voedsel ter



aanvulling te verstrekken, zooals nog veelal gebruikelijk is. Dat volgens Cramer het colostrum geen laxeerende eigenschappen bezit, zooals men vroeger algemeen meende, zagen wij reeds in een vorig hoofdstuk. Evenmin heeft de vroeger geldende meening, dat het colostrum nadeelig zou zijn voor den zuigeling, recht van bestaan. Als de luiers in de eerste dagen veel meconium bevatten, als zij goed nat zijn en met den 3e" dag ongeveer de typische borstontlasting verschijnt, dan wijst dit alles op een voldoende melksecretie. Door het wegen van het kind vóór en na de borst kan men zich daaromtrent nog een veel juister denkbeeld vormen. Ook mag het gewichtsverlies van den zuigeling in de eerste •'> dagen niet meer dan de physiologische "200 a 3U0 gram bedragen; van den 4en dag af moet het lichaamsgewicht weer beginnen te stijgen. Amerikaansche paediaters (Mc. Lane, Emmett Holt, 1 uley, Crandall) hebben de aandacht gevestigd op de inanitiekoorts
der pasgeborenen (tig. 18). Krijgt de pasge-
<0° tinrono niot Vflldflfnrt
UUi CUV/ 11'WW .
voedsel, dan treedt meestal op den 2en of :5e" dag post partum een temperatuursverhooging op, die haar maximum bereikt op den :>en of 4en dag en slechts enkele dagen aanhoudt. Dit maximum is meestal niet hooger dan 39% enkele malen bijna40°C. Zoodra het kind echter voldoend voedsel krijgt, wordt de temperatuur rinrmaal nndpr ruimer
Fig. 18. Temperatuur-kromme van een geval van . . „
inanitiekoorts, waargenomen door Emmett Holt. UrinelOOZing, terwijl



met die urine veel acidum uricum wordt uitgescheiden. Krijgt het kind in de eerste dagen niet genoeg voedsel, dan is ook het abdomen ingetrokken, terwijl bij een verzadigd, gezond kind de buik naar alle richtingen toe min of meer is gewelfd. Men zij overigens echter zeer voorzichtig met het geven van bijvoeding, want zooals Hahner ons geleerd heeft, gelukt het dikwijls nog door geregeld aanleggen van het kind de zogsecretie op voldoende hoogte te brengen, ook daar, waar de borsten schijnbaar niet in staat zijn, een voldoend quantum melk te leveren.
Raudnitz geeft, met het oog op het urinezuurinfarct deinieren van de pasgeborenen, den raad toch wel te zorgen, dat bij ■den neonatus een goede doorspoeling van de nieren plaats heeft; men kan daartoe een paar eetlepels slappe thee of een zwak alkalisch mineraalwater bezigen. Czerny en Keller geven in de eerste dagen als bijvoeding hoogstens slappe thee, zoetgemaakt met saccharine; geen suiker, uit vrees voor gisting in het darmkanaal. Moet men tot bijvoeding overgaan, dan geve men 1—4 maal in de 24 uren 30—50 gram van oen mengsel van 3 water en 1 koemelk met een half theelepeltje melk- of rietsuiker. Zoodra door wegen van het kind vóór en na het zuigen blijkt, dat de zogsecretie voldoende is. stake men de bijvoeding. Mocht evenwel na de eerste levensdagen blijken, dat er nog geen voldoende zogsecretie is, ook dan geve men de borstvoeding niet op, doch verstrekke afwisselend de borst en verdunde koemelk. Deze wijze van voeding (allaitement mixte), waarvoor men onder het publiek dikwijls een ongemotiveerde vrees aantreft, is gewoonlijk verre te verkiezen boven uitsluitend kunstmatige voeding. Hierboven wezen wij er reeds bij herhaling op, dat men door taai volhouden altijd nog kaus heeft, na weken en maanden een voldoende zogsecretie te zien optreden.
Er zijn nog steeds gezinnen, waar geen of geen geschikte weegschaal aanwezig is. In dit geval zal men op andere wijze moeten oordeelen over het al dan niet voldoende zijn der zog-



secretie en wel door observatie van het kind. Over de wijze, waarop het kind zuigt, als te weinig melk voorhanden is, spraken wij reeds vroeger (bladz. 83); bovendien valt een gezond kind, als het genoeg heeft gedronken, gewoonlijk een paar uren in slaap of is althans betrekkelijk ïustig. Toch neme men, door het in slaap vallen van het kind aan de borst, niet zonder voorbehoud aan, dat de zogsecretie voldoende is. Menig zwak kind valt aan een zogarme borst in slaap, niet omdat het verzadigd is, doch uit vermoeienis (Cramer). Wordt het veel te vroeg wakker en is het kind lang voordat het tijd is voor den volgenden maaltijd, lastig en huilerig, dan krijgt het te weinig. Dikwijls lijdt het dan aan obstipatie, enkele keeren echter aan koliekpijnen en diarrhee, al dan niet vergezeld van braken (de 3 laatstgenoemde sj mptomen worden in een dusdanig geval door den medicus dikwijls ten onrechte aan overvoeding geweten), de urineafscheiding is schaarsch, de buik dikwijls ingezonken. Niet altijd evenwel reageert het kind op een tekort aan voedsel door lastigheid en huilen; het is ons in de praktijk meermalen voorgekomen, dat juist „buitengewoon zoete kinderen" bezig waren heel
rustigjes te verhongeren.
Soms moet men een onervaren moeder leeren, hoe zij het kind behoort aan te leggen. Door hare sterk gevulde borsten worden de neusopeningen van het kind dichtgedrukt en kan het niet ademhalen, tenzij het de borst loslaat. Daarom moet de moeder den tepel tusschen wijs- en middenvinger vatten en met den duim en de overige vingers de borst iets terugdringen, waardoor de neusopeningen van het kind van de borst worden afgehouden. Volgens Czerny en Keller is het voor moeder en kind het best, als de moeder bij het zoogen op een laag bankje zit. Hierbij zijn hare knieën hooggeplaatst en kan zij het kind op de gemakkelijkste wijze een goede ligging geven. Zoolang de moeder nog in het kiaambed ligt, moet zij een dergelijke houding ook in bed aannemen.
Het is van groot belang, zoo spoedig mogelijk orde en regel-



maat in het zoogen te brengen, daardoor worden digestiestoornissen het best voorkomen. De meeste voedingsstoornissen bij borstkinderen berusten op overvoeding; de kinderen worden te lang en te dikwijls aangelegd. Zoodra men de pauzen tusschen de maaltijden verlengt en den duur van het zuigen korter maakt, genezen die digestiestoornissen. Ook de borst heeft als elke functionneerende klier behoefte aan rust. Bij orde en regelmaat in de voeding en verpleging van den zuigeling profiteert het geheele huisgezin. Dit laatste zal zeker volmondig worden toegegeven door iederen medicus, die soms geheele gezinnen met calmantia heeft moeten behandelen, omdat allen van streek waren door de verregaande lastigheid van het jongste lid, dat in zijne eerste levensweken door al te toegevende huisgenooten werd verwend!
Aantal maaltijden en duur der intervallen. Den eersten dag na de geboorte moet het kind 2 a 3 maal in de 24 uren worden aangelegd, den 2den dag 5 a  keer, van den 3den dag af (i a 7 maal per etmaal. In de kinderkliniek van Czerny te Breslau krijgen de zuigelingen nooit meer dan 5 maaltijden in de 24 uren. Czerny heeft zelfs eens het kunstje vertoond, een goed stijgende gewichtscurve te verkrijgen bij een zuigeling, die slechts ééns per etmaal werd gevoed.
Zoowel de practische ervaring, opgedaan bij normaal gedijende borstkinderen, als de onderzoekingen van Leo en Van Puteren, waarbij bleek, dat vrouwenmelk l'/2 — 2 uur in de maag blijft, (waarna dit orgaan natuurlijk een poosje rust moet hebben), hebben ons geleerd, dat de pauze tusschen twee opeenvolgende maaltijden van den zuigeling minstens 3 uur moet bedragen. Is de voeding van het kind goed geregeld, dan wordt het ook gewoonlijk tegen dien tijd wakker. Slaapt het een beetje langer, dan kan men het rustig nog een poosje laten slapen, met dien verstande echter, dat de pauzen bij dag nooit langer dan ruim 4 uren duren. Slechts wanneer de zogsecretie gering is, moet het kind tijdelijk vaker worden aangelegd, in hoofdzaak, om daardoor de borsten tot rijkelijker secretie aan te zetten.



's Nachts moeten de pauzen minstens 4 uur duren, men trachte echter het kind zoo spoedig mogelijk het zuigen bij nacht af te wennen.
Over het algemeen geve men dus in de eerste 4 a o levensmaanden 7 maaltyden, van de 5e tot de Ue a 10e maand t> en daarna 5 maaltijden in de 24 uren. In de eerste maanden make men 's nachts pauzen van minstens 4 uur, iets ouderen zuigelingen geve men hoogstens 1 maal 's nachts de borst en
spoedig in het geheel niet meer.
Duur van het zuigen. De duur van het zuigen of van de tétée, zooals de Franschen zeggen, is verschillend. Als algemeene regel geldt, dat men het kind laat drinken, totdat het den tepel loslaat en in slaap valt, wat gewoonlijk na 15 tot 20 minuten het geval is. Sommige kinderen drinken bijzonder snel en zouden, als men hen liet begaan, reeds in 3 a 4 minuten voldoende hebben gedronken en groote kans loopen op een oveivoedingsdyspepsie, wanneer men hen, zooals gewoonlijk, een kwartier aan de borst liet liggen. In dit geval moet men nu en dan den tepel eens wegtrekken en een kleine pauze laten maken. Daarentegen vallen zwakke praemature kinderen reeds van vermoeienis in slaap, eer zij genoeg hebben gedronken. Zooals wij reeds vroeger terloops vermeldden, slapen, volgens Cramer, de zuigelingen na de opneming van voedsel, niet omdat zij verzadigd, maar omdat zij vermoeid zijn. Indien hij den weerstand bij het drinken vermeerderde, vielen sommige kinderen inslaap, zonder dat zij één droppel melk tot zich hadden genomen. Het komt ook voor, dat normale a terme geboren kinderen telkens aan de borst in slaap vallen, terwijl men zich door wegen vóór en na de tétée kan overtuigen, dat zij te weinig hebben gedronken. Alsdan moet men het kind opwekken tot verder zuigen, door het de wangen te streelen en den tepel nu en dan eens uit den mond te nemen. Bij andere kinderen bestaat de neiging, ook nadat zij verzadigd zijn, aan de borst der moeder te blijven slapen zonder verder te zuigen. Zoodra men hun de borst ontneemt, worden zij wakker en beginnen te huilen. Hierbij kan alleen



dressuur baten. Zoodra het kind verzadigd is, moet het onverbiddelijk van de borst worden genomen.
Eén of beide borsten? Indien bij het wegen blijkt, dat ééne borst een voldoende quantiteit zog levert, reike men het kind om en om de rechter en de linker borst. Jonge zuigelingen hebben meestal genoeg aan één borst per keer, natuurlijk alleen dan. als die borst goed is. Het is van groot belang, haar telkens goed te laten ontledigen, omdat de laatste porties uit de borst, zooals wij vroeger reeds zagen, het rijkst zijn aan vaste stoffen, meer in het bijzonder aan vet. Slechts dan, wanneer bij een jongen dyspeptischen zuigeling melk met een gering vetgehalte noodig is, moet men soms het kind aan beide borsten aanleggen. Het kind mag dan uit beide borsten slechts de eerste, weinig vet bevattende, porties drinken. Yoor oudere zuigelingen (van 8 a 9 maanden), soms ook reeds voor nog jongere kinderen, is dikwijls één borst per maaltijd niet toereikend, omdat in een latere periode van de lactatie de zogsecretie vermindert en het kind juist behoefte heeft aan grootere volumina. Er zijn evenwel tal van voorbeelden bekend, waarin een kind tot aan het einde van het lactatietijdperk slechts met één borst (omdat de andere geen zog secerneerde) op bevredigende wijze werd gevoed.
Een, door overmatigen rijkdom aan zog, sterk gevulde borst kan zoo pijnlijk voor de vrouw zijn. dat de pauze van 6 uur te lang is en zij telkens twee borsten moet geven.
Yrij algemeen wordt aangenomen, dat de omzetting van melkresten, die na het zoogen op den tepel achterblijven, aanleiding zou geven tot verweeking van de epidermis van den tepel; bovendien kunnen zich daarin sporen van de spruwschimrnel nestelen, die op hunne beurt den zuigeling infecteeren. Daarom moet vóór en na het zoogen de tepel voorzichtig met een watje met gekookt water worden gereinigd en daarna met watten drooggebet. Wij zagen reeds, dat Epstein deze reiniging afraadt, omdat hij juist bij de zindelijkste vrouwen het meest rhagaden zag ontstaan.



Voeding en levenswijze der zoogende vrouw. De voeding van de zoogende vrouw moet iets rijkelijker zijn dan gewoonlijk. Dit spreekt eigenlijk van zelf, daar zij dagelijks ongeveer 1 liter melk met een groot gehalte aan vaste stoffen afscheidt. Trouwens ook de boeren weten, dat een koe veel vloeistof en eiwitrijken kost noodig heeft, wil zij rijkelijk melk van goede hoedanigheid leveren. De vrouw heeft tijdens de lactatie meeetal ook meer eetlust dan anders. Een extra-voeding van V/s liter melk en 1 a 2 eieren daags is voldoende. Men ziet vaak, dat door de omgeving aan de zoogende moeder hoeveelheden melk van 3 M liter en 6 tot 8 eieren daags worden opgedrongen, met het gevolg, dat de vrouw digestiestoornissen krijgt, die op hare beurt veranderingen in de hoeveelheid en hoedanigheid van het zog teweegbrengen, of dat de vrouw geheel den lust verliest aan de gewone maaltijden deel te nemen. Omgekeerd is bij het publiek de, door de geneeskundigen verlaten, meening nog blijven bestaan, dat het dieet vooral in de eerste dagen van het kraambed zeer schraal moet zijn. Kehrek vond, dat het physiologisch gewichtsverlies van den neonatus veel geringer is, als de vrouw in de eerste dagen van het kraambed goed wordt gevoed.
De zoogende vrouw moet zich, vooral in de eerste dagen post partum, doch ook later, hoeden voor dieetfouten, want daarop wordt door den zuigeling gereageerd, met des te sterker en hardnekkiger digestiestoornissen, naarmate hij jonger is. De gewone voedingsmiddelen zijn haar geoorloofd, waarbij echter voor de noodige afwisseling moet worden gezorgd, opdat de eetlust goed blijve. Ongewenscht is het gebruik van moeielijk verteerbare, vette, sterk gekruide en flatus verwekkende spijzen, als: kool, wild, worst, kreeft, oude kaas, vette en piquante sauzen, mosterd, uien, knoflook, asperges, banketbakkerswaren, rauwe salade. Ook het gebruik van te veel versche vruchten, sterke alcoholica, zwaar bier, sterke koffie en thee worde bij voorkeur vermeden.
Haar groot verlangen naar drinken kan de zoogende vrouw



bevredigen met melk, al dan niet met een weinig koffie of thee vermengd, met soep, enz.
Nicloux, Ladrague, Vallin e. a. vonden, dat alcohol met de melk wordt uitgescheiden; volgens Rosemann is dit echter alleen het geval bij gebruik van zeer groote hoeveelheden en dan gaat nog slechts 0.2 a 0.6 pCt. van de gebruikte hoeveelheid in het zog over. In de literatuur zijn echter verscheidene gevallen vermeld van convulsies bij zuigelingen, waarvoor geen andere oorzaak kon worden gevonden dan dat de kinderen werden gevoed door moeders of minnen, die misbruik maakten van alcoholica.
Bij de zoogende vrouw moet het gebruik van medicamenten zooveel mogelijk worden beperkt. Heeft zij een laxans noodig, dan verdienen ol. ricini en cascara sagrada de voorkeur. Van chloral, antipyrine, campher en schildklierpraeparaten (de Hertoghe) weten wij, dat zij de melksecretie doen verminderen, van narcotica in groote hoeveelheden, van atiopine, ïheum, senna, salicylzuur, balsamica als copaïva en terpentijn, van broom-, jood-, kwik-, ijzer-, arsenicum-praeparaten en chinine, dat zij in het zog overgaan. Men zij hiermede dus voorzichtig.
Niet alleen in hare voeding moet de zoogende viouw geen te groote veranderingen brengen, doch ook hare gewone levenswijze moet zij zooveel mogelijk volgen en dagelijks beweging nemen in de open lucht. Allicht is zij geneigd bij slecht weer thuis bij haar kind te blijven, dit is echter verkeerd. Door geregeld uitgaan worden neiging tot vetzucht bij de moeder en obstipatie bij moeder en kind dikwijls voorkomen, terwijl tegen het verrichten van de gewone huiselijke bezigheden niet het minste bezwaar bestaat-
In alle leerboeken vindt men verder aangegeven, dat de zoogende moeder zich moet hoeden voor steike gemoedsaandoeningen en verdriet, wegens den ongunstigen invloed, welke deze op de zogsecretie kunnen uitoefenen. Doch hoe deze emoties te bestrijden of te voorkomen, vindt men nergens vermeld.



CoNTRAINDICATIES TEGEN HET ZOOGEN.
In sommige gevallen is het zoogen geheel onmogelijk, in andere gevallen kunnen zoodanige bezwaren daartegen bestaan, dat het in het belang van moeder of kind moet worden verboden. Wij zullen eerst eenige beschouwingen wijden aan de
Gontraïndicaties van de zijde der moeder.
Het spreekt van zelf, dat het zoogen geheel of gedeeltelijk onmogelijk is, wanneer de melksecretie ontbreekt of zeer gering is, dus bij agalctctie en hypogalactie. Wij zagen reeds, dat Von Bunge gewezen heeft op de groote rol, die hierbij herediteit en potatorium spelen. Evenzoo is bij ernstige zwaktetoestanden der vrouw (bijv. bij carcinoom, anaemia gravior, leukaemie, ernstige hartgebreken, nephritis) de zogsecretie slechts gering, waardoor reeds zeer spoedig het zoogen moet worden gestaakt.
Ook is galactorrhoe, de overmatige afscheiding van abnormale melk, een beletsel voor het zoogen.
Misvormingen van den tepel kunnen het zoogen onmogelijk of althans zeer moeielijk maken. Als de papilla mammae in niet geërigeerden toestand in het geheel niet en in geërigeerden toestand slechts zeer weinig boven het niveau van den
tepelhof uitpuilt, kan dit
voor zwakke, vooral voor praemature kinderen, een niet te overkomen bezwaar opleveren, terwijl een krachtig kind vaak nog in staat is den tepel op te halen. Een mamilla inversa, een ingestulpte tepel (figuur 19), die noch door het zuigen van het kind, noch door instrumenten is op te halen.
belet echter bijna steeds het zoogen.
7
Fig. 19. Mamilla inversa naar CZERNY—KELLER.



Wat de ziekten der moeder betreft, zoo laat Heubner als eigenlijke contraïndicatie alleen gelden de tuberculose of een uitgesproken praedispositie voor deze ziekte, blijkende uit een erfelijke belasting. Vooral voor de moeder is het zoogen dan nadeelig, omdat de lactatie een zeer ongunstigen invloed uitoefent op een bestaand longlijden of een latente aandoening fioride kan maken. Doch ook in het belang van het kind is onder dergelijke omstandigheden het zoogen te ontraden, omdat de melk van tuberculeuse moeders niet alleen gewoonlijk in onvoldoende hoeveelheid wordt afgescheiden, doch ook van slechte qualiteit is, terwijl de kans op inhalatieïnfectie van het kind door de moeder des te grooter is, naarmate het kind meer met de moeder in contact komt. De tuberculeuse moeder moet zich zooveel mogelijk van haar kind verwijderd houden en dit liefst door een min laten voeden. Bij kunstmatige voeding is immers de kans op maagdarmstoornissen veel grooter en deze bereiden den bodem voor den tuberkelbacil bij dergelijke gepraedisponeerde zuigelingen.
Er zijn evenwel nog andere ziekten, die het zoogen niet toelaten, daartoe behooren epilepsie, psychosen en potatorium, vooral wegens het gevaar voor het kind.
Bij syphilis van de moeder moet men alleen dan het zoogen verbieden, indien de vrouw kort vóór (in de laatste drie zwangerschapsmaanden) of eerst na de bevalling is geinfecteerd, omdat dan het kind zonder hereditaire syphilis wordt geboren en door de moeder kan worden geïnfecteerd.
Ook indien bij de moeder niets van syphilis te constateeren is, mag zij haar eigen ex patre hereditair luetisch kind zoogen, omdat zij daardoor niet wordt besmet (wet van Colles — Baumès). Omgekeerd mag ook een syphilitische moeder, behalve als zij in de laatste drie graviditeitsmaanden of na den partus is geïnfecteerd, haar eigen kind zoogen, zonder dat het kind kans loopt, luetisch te worden (wet van Profeta). Verder ging Profeta in zijn bewering niet, maar langzamerhand heeft men veel meer op rekening van zijne wet gebracht. Door Profeta



zelf is nooit verkondigd, dat syphilis van de moeder aan de nakomelingschap een min of meer uitgesproken immuniteit tegen syphilis verleent. Van een dergelijke immuniteit is trouwens nooit iets gebleken. Düring bijv. heeft in KleinAzië en Turkije in dorpen, waar bijna alle volwassen inwoners duidelijke sporen van afgeloopen lues vertoonden, schoolepidemiën van syphilis van recenten datum waargenomen bij kinderen, wier ouders bij nauwkeurig onderzoek latere stadiën van deze ziekte bleken te vertoonen. Daarenboven zag hij kinderen, die gelijktijdig èn verschijnselen van afgeloopen hereditaire lues èn symptomen van een kortelings geacquireerde syphilis vertoonden.
Zoowel op de wet van Colles—Baumès als op die van Profeta zijn uitzonderingen bekend.
Een met zekerheid geconstateerde nieuwe graviditeit geldt veelal als contraïndicatie tegen het zoogen, ten eerste uit vrees voor een dreigenden abortus en ten tweede, omdat de zogsecretie dan gewoonlijk afneemt en de melk slechter van kwaliteit wordt. De vrees voor abortus wordt echter door Bendix, Pinard en Budin niet gedeeld. Deze willen, als de gezondheidstoestand der vrouw zulks toelaat, de lactatie rustig laten voortzetten, totdat de zogsecretie vanzelf afneemt. In het door Bendix in zijn boekje over zuigelingenvoeding medegedeelde geval, werd echter de zogsecretie niet alleen minder, maar kreeg de vrouw ook wel degelijk een abortus! Op grond van zoganalysen en van de goede gewichtsvermeerdering der door hen geobserveerde zuigelingen, beweren Fransche obstetrici (Budin, Pinard, Maygrier, Poux, e. a.), dat de melk van zwangere vrouwen volstrekt niet minderwaardig is.
Het intreden van de menses is volstrekt geen beletsel tegen het zoogen. Wij zagen reeds vroeger, dat het zogonderzoek tijdens de periode geen grooter schommelingen in de verschillende bestanddeelen heeft aangetoond dan op andere tijden werden geconstateerd. De hoeveelheid melk is in die dagen



weliswaar iets geringer i Roche, Keiffer), terwijl de zuigeling dikwijls lastig is en lichte dyspeptische stoornissen vertoont. Czerny en Keller beweren, dat men geen recht heeft deze stoornissen bij den zuigeling in verband te brengen met het intreden van de periode bij de moeder, doch bij het bestudeeren van het overigens zoo verdienstelijke handboek dezer auteurs komen ons Goethe's woorden: „Ich bin der Geist, der stets verneint" telkens voor den geest.
Wij mogen nochtans niet verzwijgen, dat de ervaring van Schuchter, die onder de kinderen van 50 menstrueerende moeders er slechts één aantrof met verschijnselen van dyspepsie, sterk pleit voor de opvatting van Czerny en Keli.er. In enkele gevallen houdt de zogsecretie vanzelf op, nadat de periode eenige malen is teruggekomen.
Acute ziekten beletten niet steeds het zoogen. Er zijn bijv. tal van gevallen van abdominaaltyphus bekend geworden, waarbij de moeder de lactatie voortzette en het kind niet alleen geen typhoid kreeg, maar zelfs goed gedijde. Ook bij diphtherie van de moeder wordt de zuigeling zelden aangetast, omdat hij weinig ontvankelijk is voor diphtherie en indien er werkelijk infectie mocht plaats hebben, gewoonlijk geen diphtherie van keel of strottenhoofd, maar een minder ernstige neus-diphtherie optreedt. Roger zag ook een aantal kinderen gezond blijven, die gezoogd werden door aan scarlatina lijdende vrouwen, Budin en Perret namen hetzelfde waar bij influenza, angina en puerperaalkoorts.
In het algemeen is het echter raadzaam, bij meer ernstige acute infectieziekten der moeder, o. a. bij de acute exanthemen, het zoogen te verbieden. Al is de kans op infectie ook gering, toch blijft die kans steeds bestaan en is ook gewoonlijk de qualiteit van het zog slecht. Is de moeder ernstig ziek, dan zou bovendien het voortzetten van de lactatie voor haar te afmattend zijn.
Lijdt eene vrouw aan een acute ziekte en kan of wil zij desniettegenstaande haar kind blijven zoogen, dan is het in



elk geval zaak, den zuigeling steeds uit de kamer der moeder te verwijderen, zoodra hij zijn maal heeft genuttigd.
Bij erysipelas moet het zoogen absoluut worden verboden, omdat deze ziekte buitengewoon gevaarlijk is voor jonge zuigelingen.
Bij diabetes moet het zoogen in het belang der moeder worden ontraden. Toch zal in deze onze voorlichting niet vaak worden gevraagd, want diabetische vrouwen zijn dikwijls steriel, aborteeren vaak, sterven ook dikwijls in het kraambed, terwijl van de voldragen kinderen 50 pCt. dood ter wereld komen.
Nephriticae hebben in den regel geen ruime zogafscheiding en bij werkelijken morbus Brightii zal men het zoogen moeten verbieden. Bij albuminurie, speciaal zwangerschapsalbuminurie, kan volgens Gramulin, leerling van Pinard, en Commandeur het zoogen zonder schade voor moeder en kind geschieden, mits de melksecretie voldoende is.
Wat de hartziekten betreft, gold hierbij vroeger algemeen de regel van Peter: „fille pas de mariage, femme pas de grossesse, mtjre pas d'allaitement." Dit is veel te beslist uitgedrukt en op grond van ervaring is men hiervan gedeeltelijk teruggekomen. Het spreekt vanzelf, dat geen medicus een vrouw met ernstige compensatiestoornissen het zoogen zal aanraden, maar met niet minder recht zegtTREUB: „bij ongestoorde compensatie en geregelde controle bestaat geen bezwaar, dat de vrouw met een vitium cordis haar kind zoogt."
Bij puerperaalkoorts handelt men in elk geval voorzichtig door het zoogen te verbieden, omdat het kind gevaar loopt pyaemisch te gronde te gaan. Treden echter bij lokale aandoeningen der genitalia in het kraambed geen pyaemische koortsen op, dan is het zoogen geoorloofd.
Een beginnende mastitis is geen reden om het kind terstond van de borst te nemen. Juist als de borst goed ontledigd wordt, gaat, onder aanwending van eene locale therapie, de aandoening nog dikwijls terug. Is dit evenwel niet het geval en worden teekenen van verettering waargenomen, dan mag



de zieke borst niet meer worden gereikt, doch moet 3 a 4 maal in de 24 uren de melk met behulp van eene zogpomp worden verwijderd, om de zogsecretie te onderhouden.
Enkele keeren, doch gelukkig niet zoo dikwijls als het publiek meent, komt het voor, dat het zoogen de vrouw zoodanig verzwakt en haar zulke heftige pijnen in rug en kruis veroorzaakt, dat de lactatie moet worden gestaakt.
Contraïndicaties van de zijde van het land.
Aangeboren misvormingen (palatum fisum, groote sublinguale tumoren) maken de natuurlijke voeding onmogelijk. Kinderen met een hazenlip kunnen soms wel zuigen, omdat het defect wordt aangevuld door den aangezogen tepel.
Voor kinderen met gespleten verhemelte heeft Oakley Coles een speen aangeraden, voorzien van een caoutchouc lapje, dat bij het zuigen de spleet afsluit. De kinderen kunnen dan de moedermelk uit de flesch drinken.
Dat een te kort tongriempje geen hindernis b\j het zoogen kan zijn, worde hier even vermeld, omdat het onschuldige frenulum linguae ook thans nog, niet altijd voor de schaar is gevrijwaard.
Bij aangeboren zwakte, vooral bij te vroeg geboren kinderen, is de zuigeling niet in staat den negatieven druk van 13 — 63 cM. water in de mondholte te ontwikkelen, die, zooals wij vroeger zagen, volgens Cramer noodig is, om melk uit de borst te halen.
Voorbijgaande stoornissen in de lactatie van de zijde van het kind komen voor bij ziekten van den zuigeling (corvza, al dan niet van luetischen aard, spruw, retropharyngeaalabsces, bronchitis, bronchopneumonie, enz.).
De voeding van pbaematuur geboren kinderen.
In de vorige hoofdstukken is reeds hier en daar met een enkel woord sprake geweest van de voeding van den neonatus praematurus et debilis.



De verpleging en de voeding van het te vroeg geboren kind eischen buitengewone zorg. Kinderen, die geboren worden voordat de zwangerschap is gevorderd tot 61/» maand, hebben slechts een zeer geringe levenskans, maar daarna gelukt het, dank zij den verschillenden hulpmiddelen, die ons ten dienste staan (couveuse, zuurstofinhalaties, subcutane injecties en clysmata van physiologische zoutsolutie, het aanwenden van excitantia), vele dezer kinderen in het leven te houden. Dit blijkt ook uit de mededeelingen van Dr. Marie des Bouvrie uit de couveuseafdeeling der Amsterdamsche Vrouwenkliniek.
Het weerstandsvermogen dezer kinderen blijft echter langen tijd gering en volgens Heubner moet men ze tot het einde van het tweede levensjaar als zuigelingen beschouwen.
Hun initiaal gewichtverlies is niet grooter dan dat van a terme geboren kinderen, maar het duurt langer, eer dit verlies weer is ingehaald en juist in die periode is volgens Potel de sterftekans het grootst. Dezelfde schrijver geeft als gemiddelde gewichten voor kinderen,
geboren in het midden van de 7Je maand 1408 gram.
„ op het einde „ „ 7Je 1700 „
„ in het midden „ „ 8Hte „ 1900 „
„ op het einde „ „ 8<te 2150 „
Het spreekt van zelf, dat bij kunstmatige voeding de levenskans dezer praematuur geboren kinderen nog veel geringer is dan bij de voeding met vrouwenmelk. Slechts zelden zal de praematuur geboren zuigeling in zijn eerste levensdagen sterk genoeg zijn, om zelf de melk uit de borst zijner moeder te halen. In elk geval wachte men niet, totdat bij de moeder na eenige dagen de zogsecretie in gang komt, maar legge het kind zoo spoedig mogelijk aan bij een andere vrouw, bij wie de melk zeer gemakkelijk te voorschijn komt. Heeft men over minnen te beschikken, zooals in het buitenland in vele vrouwen- en zuigelingenklinieken het geval is, dan is dit gemakkelijk te doen. Even zij in herinnering gebracht, dat de min dan tevens haar eigen kind moet blijven voeden, daar



anders stagnatie in de borsten optreedt en de zogsecretie achteruit gaat, omdat het zwakke kind de borsten niet voldoende kan ontledigen.
Is het kind niet in staat zelf aan de borst te drinken, dan kan men nog beproeven, of de voeding gelukt met behulp van de téterelle biaspiratrice van Auvard, die door Budin
Fig. 20. Téterelle biaspiratrice van Auvabd-Budin. waaraan het kind ZUigt
en zoodoende de melk uit de kolf in zijn mond brengt, Het apparaat moet voorzien zijn van de een of andere inrichting, waardoor wordt voorkomen, dat speeksel van de moeder in de kolf geraakt. Gelukt de voeding ook op deze wijze niet, dan moet de vrouwenmelk of, als deze ontbreekt, het kunstmatige voedsel den zuigeling volgens een der navolgende methoden worden toegevoerd.
Het toedienen van het voedsel met een lepeltje door den mond eischt zeer veel geduld en gelukt desniettemin meestal niet.
Bij de methode van Henriëtte, voeding door den neus, ligt het kind horizontaal op den rug en wordt het voedsel met een trechtertje, lepeltje of spuitje in den neus gebracht. Deze instrumenten mogen niet dieper dan 1 cM. worden ingebracht, omdat anders allicht reflectorisch niezen wordt opgewekt en de melk weer uit den neus terugkomt, afgezien nog van de
is verbeterd (figuur 20). Dit toestelletje bestaat uit een glazen kolf, die op de borst wordt geplaatst en voorzien is van twee slangen. Aan de eene slang zuigt de moeder en brengt daardoor de melk uit hare borst in de kolf, aan de andere bevindt zich een speentje,



kans, die men loopt, het kind te kwetsen. Voedt men door middel van het trechtertje, dan kan men de melk direct uit de borst in het trechtertje laten persen. Komt nu op een dezer wijzen de melk voorzichtig, droppel voor droppel, in den neus, dan slikt de zuigeling reflectorisch, zonder te hoesten of zich te verslikken. Uit de neuskeelholte geraakt steeds iets van de melk in den mond van het kind, dat dan ook weldra smaak voor de melk krijgt, zijne lipjes begint af te likken en spoedig zuig- en slikbewegingen gaat maken.
Saint Philippe laat een klein lepeltje gebruiken, waarvan hij den inhoud beurtelings in het rechter en linker neusgat laat afvloeien.
De methode van de gavage is het eerst in 1884 door Tarnier toegepast. Men gebruikt hiervoor een slappen nélaton-katheter No. u—lij, die 15 cM. diep (merkteeken maken op den katheter) door den mond of neus van den zuigeling in de maag wordt ingebracht. De katheter is door een glazen buisje verbonden met '/, M. slang, aan het andere einde waaraan zich een trechtertje bevindt, waarin de zoogster desgewenscht onmiddellijk haar zog kan uitpersen.
Tarnier dient aldus per uur 8 gram zog toe aan zeer zwakke kinderen; bij krachtiger kinderen zijn de pauzen langer en is het volume per maaltijd grooter. Soms gelukt het spoedig •> a '3 maal daags een hoeveelheid van 25—30 gram zog per maaltijd door middel van de sonde in te brengen. Dikwijls begint de praemature zuigeling, na op deze wijze te zijn gevoed, reeds binnen 8 dagen zelf aan de borst te zuigen. Men moet dan niet dadelijk de gavage staken, doch die, bij wijze van overgang, nog eenige keeren daags toepassen (gavage de renfort).
Meestal geschiedt de gavage in liggende houding van het kind, waarbij het hoofd iets lager dan het overige deel van het lichaam wordt geplaatst, doch Hulshoff heeft indertijd aangeraden, den zuigeling gedurende de gavage een zittende houding te doen aannemen.
Men moet bij deze methode zeer oppassen voor overvoeding,



want krijgen de kinderen te veel, dan ziet men vaak oedeem der extremiteiten optreden, soms ook algemeen oedeem, cyanose en diarrhee. Bij te weinig voedsel vertoont zich vooral cyanose.
Uit de cijfers, die Budin ons gaf voor de gemiddelde hoeveelheden moedermelk, gedronken door praematuur geboren kinderen, die zich in ieder opzicht goed ontwikkelden (zie blz. 67), volgt, dat het benoodigd aantal caloriën voor hen grooter is dan dat voor a terme geboren kinderen. Ook Lovet Morse vond hun „caloric needs" grooter dan van a terme geboren kinderen en verklaart dit uit hun klein lichaam en de daarmede samenhangende relatief groote afgifte van warmte, bovendien uit de onvolkomen ontwikkeling van hun digestieorganen, waardoor het voedsel slechts onvolledig wordt geresorbeerd en geassimileerd.
Nobécourt en Vitry zagen bij praemature borstkinderen een zeer gunstigen invloed op het lichaamsgewicht bij toediening van keukenzout en wel in eene hoeveelheid van lo mgr. per 100 gram lichaamsgewicht, in eens of in tweeën gegeven in een weinig gekookt water vóór de tétée.
Is men gedwongen een praematuur geboren kind kunstmatig te voeden, dan stelle men vooral zijne verwachtingen zeer laag. Fransche schrijvers raden voor dit doel aan ezelinnenmelk of het zoogenaamde BRETONNEAu'sche mengsel, bestaande uit gelijke deelen koemelk en kalfsbouillon.
Men kan ook koemelk, verdund met water of afkooksels van meel beproeven. Volgens Heü3Ner en Bendix verdienen misschien aanbeveling die melkpraeparaten, waarin het eiwitgehalte door verdunning van de melk verminderd, het eiwit tevens voor een deel is gepeptoniseerd en waarin bovendien aan het tekort aan vet is tegemoetgekomen door toevoeging van room (vetmelk, BACKHAus-melk, Voi.tmer'sche melk), welke praeparaten wij later zullen bespreken.



VI. De voeding door de min.
Wanneer de moeder zelve niet kan zoogen, tevergeefs eenige methoden van kunstmatige voeding zijn beproefd en de gezondheidstoestand van het kind het voortzetten van die proeven niet gedoogt, neme men zijne toevlucht tot de min. Dit is de opvatting van Biedert, die wij volkomen deelen, want niet gering zijn de bezwaren, verbonden aan de voeding door de min. Het is ethisch niet te verdedigen, dat ter wille van een kind van financieel beter gesitueerde ouders een ander kind wordt opgeofferd, althans een veel geringere levenskans krijgt. Zeer kernachtig drukt Biedert dit aldus uit: „jede unnöthig getroffene Ammenwahl ist eine statistisch festgestellte Betheiligung an einer Kindestödtung." Het valt helaas niet te ontkennen. dat in vele gevallen het (eigen) kind van de min gebaat wordt, indien de moeder zich als min verhuurt. Hoe vaak ziet men niet, dat eene vrouw, die voor liet dagelijksch brood moet werken, haar kind tegen zeer geringe vergoeding moet uitbesteden, waardoor zijn verzorging slecht en de kans op succombeeren zeer groot is. De min echter, die meer geld verdient, kan voor die uitbesteding grooter bedrag beschikbaar stellen en dientengevolge worden de levenskansen voor haar kind beter.
Is het eigen kind der min overleden, of is men bereid met de min ook haar kind in huis te nemen (zooals dit in den laatsten tijd in verschillende zuigelingenklinieken o. a. in het Sauglingsheim van Schi.ossmann te Dresden en ten onzent door Dr. Graanboom te Amsterdam in zijne kinderkliniek wordt gedaan), waarbij het kind althans een gedeelte der moedermelk krijgt, dan vervalt dit bezwaar. Bovendien is de opneming van de min met haar kind in het belang van het voedsterkind. Een min wordt immers meestal genomen voor een klein, zwak kind, dat niet krachtig kan zuigen; hierdoor neemt de melksecretie bij de voedster dikwijls af. Voedt de min echter ook gedeeltelijk haar eigen (krachtig) kind, dan worden hare



borsten goed ontledigd en blijft de melkafscheiding in gang. Ook door het engageeren van een „loopmin" kan men aan vele bezwaren tegemoetkomen. Dit is doorgaans eene gehuwde vrouw, die het vreemde kind naast haar eigen zuigeling voedt en zich daartoe eenige malen daags naar de woning van het voedsterkind begeeft. Gewoonlijk voldoet zulk een min op den duur niet. De vrouw heeft meestal niet voldoend zog, om twee kinderen te voeden. Is de afstand van hare woning tot die van het voedsterkind wat groot, dan is het voortdurend heen en weer loopen ook te vermoeiend voor haar, zij komt ongeregeld, gewoonlijk te laat. Bovendien is zij soms buitensporig hoog in hare eischen, dikwijls ook onzindelijk, kortom, iedere medicus van eenige ervaring weet, dat er tal van moeilijkheden aan het houden van een loopmin verbonden zijn.
Voeding door een min of achtereenvolgens door eenige minnen (ons is een geval bekend, waarin eerst de elfde de ware bleek te zijn!) geeft niet dezelfde waarborgen voor de gezondheid van het kind als de voeding door de eigen moeder; in het eerste hoofdstuk zagen wij reeds, dat de mortaliteit zich daarbij verhoudt als ó : Het ,lieve en vriendelijke karakter der min", door vele schrijvers als voorwaarde gesteld, is lang niet altijd voorhanden en vele families herinneren zich met schrik den tijd, toen de min het huishouden met ijzeren roede regeerde. Bij vele minnen staan moraliteit en plichtsbesef niet zeer hoog, zij zien er dan ook soms niet tegen op, hare voedsterkinderen plotseling in den steek te laten. Daarenboven is deze wijze van voeding zeer kostbaar; men schat den prijs van 1 Liter vrouwenmelk op ƒ1.50 a f 2.—.
Vele moeders vreezen nog steeds dat haar kind „het karakter van de min zal afzuigen." Tegen over deze mogelijkheid is men tegenwoordig in de medische wereld algemeen vrij sceptisch, wat vroeger niet het geval was, getuige het distichon van Öennert : Sugimus ingenium matris cum lacte; cuique morum temperiem dant alimenta suam.



Bij Epstein vindt men de volgende indicaties voor een min aangegeven: a. bjj aangeboren levenszwakte of onrijpheid van het kind (aanvangsgewicht onder 2500 gram); b. bij overlijden van de moeder in het kraambed; c. indien vroeger geboren kinderen tengevolge van ondoelmatige voeding stierven of slecht gedijden; d. bij hereditaire belasting met tuberculose of rhachitis; e. wanneer de moeder (door ziekten, angst, domheid of lichtzinnigheid) niet in staat is, zelve haar kind te verzorgen ; f. wanneer bij het kind reeds in de eerste levensdagen zware spijsverteringsstoornissen of andere ernstige ziekten optreden.
Epstein vindt het in deze gevallen, met het oog op de levenskansen van het kind, beslist noodig een min te nemen, doch gaat naar onze meening, in zijn oordeel over de noodzakelijkheid eener min, bij het stellen van zijne indicaties wel wat ver.
Men is niet gerechtigd, een kind met lues hereditaria aan te leggen bij een gezonde min, al beweren ook Henoch en Widerhofer, dat men dit zonder bezwaar mag doen, mits de min voor de kans op besmetting is gewaarschuwd en het kind geen syphilitische affecties in den mond vertoont. Is dit laatste echter wel het geval en wil men een dergelijk kind toch gaarne rainnemelk verschaffen, dan kan men op de volgende wijze te werk gaan. Men neme eene min met haar eigen kind, dat zij ook gedeeltelijk voedt, in huis. Op die manier wordt de zogsecretie in gang gehouden. Het syphilitische kind kan dan de melk, die uit de borsten der min is geperst, uit een zuigflesch te drinken krijgen.
De keuze van eene min is een der moeielijkste en onaangenaamste opdrachten, die den arts kunnen worden gegeven. De medicus, die een min goedkeurt, laadt daarmede eene groote verantwoordelijkheid op zich, waarom dit onderzoek steeds zoo uitvoerig en zoo nauwkeurig mogelijk moet geschieden en men in deze niet uitsluitend mag afgaan op het attest van haar eigen geneesheer. Lues en tuberculose kunnen



latent zijn. bij het onderzoek niet worden gevonden, om zich later tijdens het zoogen soms sterk te ontwikkelen. Bovendien vermindert dikwijls de zogsecretie spoedig bij eene vrouw, die tijdens het onderzoek overvloedig zog scheen te bezitten. Czerny en Keller geven het praktische advies, op een eventueel af te geven attest alleen te verklaren, dat bij de min op den dag van het onderzoek geen ziekteverschijnselen waren te constateeren, doch nooit te getuigen, dat zij gezond is.
Onderzoek van de min. De voorwaarden, waaraan de min moet voldoen, zijn: le dat zij een goede gezondheid geniete en 2e dat zij voldoende melk van goede qualiteit bezitte.
Bij het geneeskundig onderzoek lette men op alle uiterlijke kenteekenen eener goede gezondheid (algemeen voorkomen, lichaamsbouw, huidkleur, voedingstoestand) en bijzonder nauwkeurig op symptonen van tuberculose en lues. Hoofdhaar (defluvium capillitii), lymphklieren, glandulae cervicales, submentales, axillares, cubitales, inguinales, mond- en keelholte (condylomen, litteekens, verdwenen zijn der papillae circumvallatae aan de basis der tong), neus (chron. coryza, ozaena), oor (otorrhoe), oog (lidteekens van de cornea), huid van den nek (leukoderma syphiliticum) en van het overige lichaam (luetische efflorescenties, corona veneris), voorzijde der tibia (resten van periostitis luetica) worden derhalve aan een nauwkeurig onderzoek onderworpen. Men vergete ook vooral niet, de omgeving van den anus (condylomen) en de uitwendige en inwendige genitalia op fluor (blennorrhoe) condylomata, litteekens, ulcera (ook van de portio vaginalis met het speculum) te onderzoeken. Daarna volgt een nauwkeurig onderzoek van borst- en buikorganen.
Het spreekt van zelf, dat de ziekten, welke der moeder het zoogen beletten, ook de min ongeschikt maken tot het vervullen dier functie (epilepsie, potatorium, psychosen, enz.).
Verder moet men zorgen, dat door de min geen scabies, favus, pediculosis capitis aut vestimenti in het huis van het voedsterkind worden geïmporteerd.



Ook het kind der min moet geheel ontkleed onderzocht worden, waarbij men vooral op symptomen van lues moet letten. Daarnaast geve men zich rekenschap van den voedingstoestand van het kind en wege het, om te zien, of het gewicht met den leeftijd overeenkomt.
Bespeurt men bij het kind lues of atrophie, dan keure men de min af. Erytbema natium wijst vaak op onregelmatige of gemengde voeding van het minnekind en is derhalve geen reden tot afkeuring, al maant de blijkbaar aanwezige dyspepsie ook tot voorzichtigheid aan. Men vergewisse zich steeds, of het voorgestelde kind wel degelijk het kind der min is en late daarom de min de geboorteacte van haar kind medebrengen, waaruit dan tevens blijkt, hoeveel tijd sinds de bevalling is verloopen.
Indien een moeder haar eigen kind wil voeden, stelle men zijne eischen zoo laag mogelijk, doch bij het engageeren van eene min stelle men die zoo hoog mogelijk. De min moet dus goed gevormde, aan klierweefsel rijke, borsten bezitten, waaruit bij lichten druk de melk in 10 a 20 fijne straaltjes te voorschijn komt; hare tepels moeten door het kind gemakkelijk kunnen worden gevat, kortom, zij moet voldoen aan alle eischen, die wij vroeger uitvoerig hebben besproken.
Als een min zich aan den medicus komt voorstellen, heeft zij dikwijls een spoorreis van eenige uren achter den rug, gedurende welken tijd haar kind niet is aangelegd; zelfs eene vrouw met weinig zog kan dan den indruk maken van een overvloedige melksecretie te bezitten. Met dit feit moet men steeds rekening houden en daarom een min nooit dadelijk voor vast engageeren, maar haar steeds eenige dagen op proef nemen, opdat men in dien tijd, door het kind telkens voor en na de borst te wegen, kan nagaan, of de melk voldoende is en of zij het kind goed bekomt.
Soms wil het kind zelfs een goed ontwikkelden tepel der min niet vatten, ondanks allerlei kunstgrepen. Zeer enkele malen schijnt dit te berusten op een onverklaarbaren afkeer



van het kind tegen die borst, doch meestal treft men dien aan bij borsten, die weinig melk afscheiden.
Nu en dan ziet men, dat een min 2 — 3 dagen na aankomst in de haar vreemde omgeving door de plotselinge verandering van leefwijze en voeding minder zog levert. Men moet haar dan evenwel niet dadelijk ontslaan, omdat gewoonlijk bij een beter geregelde leefwijze (gebruik van veel vloeibare kost) de zogsecretie weer overvloedig wordt.
Meestal wenschen de ouders, dat de medicus het zog der min onderzoekt. Microscopisch onderzoek is dan ook steeds aan te bevelen, verder onderzoek is overbodig, zooals wij vroeger zagen.
De beste reagentia op qualiteit en quantiteit der minnemelk zijn het welbevinden van den zuigeling (rustige slaap, goede luiers, gewichtstoeneming) en het wegen voor en na de tétée.
Blijft het kind bij normale luiers voortdurend in gewicht toenemen, dan kan men er zeker van zijn, dat de min niets
te wenschen overlaat.
Behalve goede gezondheid en goede zogsecretie, die hoofdvereischten zijn, heeft men nog eenige desiderata van den tweeden rang. By ons te lande moet de min liefst afkomstig zijn uit Gelderland. Zij moet opgewekt zijn, niet nerveus, mag geen rood haar noch leelijke tanden bezitten, terwijl haar leeftijd tusschen 18 en 30 jaren moet variëeren. Heeft men de keuze tusschen een primipara en een multipara, dan kieze men de laatste, vooral als zij na een vroegere bevalling eene goede zoogster bleek te zijn.
Wat de lactatieperiode, d. i. de tijd verloopen sinds de bevalling, betreft, wenscht Monti, dat de leeftijd van het kind van de min en die van het voedsterkind ongeveer overeenkomen; in elk geval moet volgens hem de min voor een neonatus niet langer dan 2 maanden geleden zijn bevallen. Beslist noodzakelijk is dit zeker niet, getuige tal van gevallen, waarin twee opeenvolgende kinderen eener zelfde moeder zonder tusschenpoos door dezelfde min werden gezoogd.



Wenschelijk is het, dat de min niet jonger zij dan 6 weken kraams, want om dezen tijd treedt soms de eerste periode op en kan de zogsecretie verminderen. De meeste minnen verhuren zich echter lang voor dien tijd.
Biedert raadt aan, nooit een min te nemen, wier eigen kind niet 3 maanden oud is. In de eerste plaats heeft dan het eigen kind der min nog 3 maanden van de moedermelk kunnen profiteeren en daardoor een iets grooter weerstandsvermogen gekregen en in de tweede plaats heeft eventueele hereditaire lues van dit kind zich dan wel geopenbaard.
Het veel besproken artikel 8 van de wet van Roussel, den bekenden Franschen philantroop, zegt: „toute personne, qui veut se placer comme nourrice sur lieu est tenue de se munir d'un certificat du maire de sa résidence, indiquant si son dernier enfant est vivant et constatant, qu'il est agé de sept mois révolus, ou s'il n'a pas atteint eet age, qu'il est allaité par une autre femme remplissant les conditions, qui seront déterminés par le reglement d'administration publique prescit par 1'article 12 de la présente loi." Weinig wetsartikelen worden echter in Frankrijk meer overtreden dan dit. Ook hier geldt: „quid vanae sine moribus leges proficiunt?"
Min voor een praematuur kind.
Moet de min dienen voor een praematuur of bijzonder zwak kind, dan lette men er op, dat het zog zeer gemakkelijk uit de borst kan worden gedrukt, wat steeds gepaard gaat met een ruime zogsecretie. Deze kinderen beschikken namelijk slechts over een zeer geringe zuigkracht (Cramer vond voor die zuigkracht bij praematuri in de drie eerste levensdagen  tot ± 30 cM. water), zoodat zij soms in de eerste dagen na de geboorte geen droppel zog uit de borst kunnen halen en met den lepel of met gavage moeten worden gevoed.
Juist bij deze praematuri doet zich dikwijls de noodzakelijkheid voor, van min te moeten verwisselen, niet wegens een oorspronkelijk slechte zogsecretie van de min, maar wegens de



nalatigheid van den medicus. De praematurus haalt nl. niet genoeg zog uit de borst, om de zogsecretie goed te onderhouden, zoodat deze laatste vermindert. Men late daarom, zooals wij ook reeds vroeger opmerkten, bij een voor een zwakken neonatus gekozen min de zogsecretie onderhouden door ook het minnekind, dat met de min in huis wordt genomen, op geregelde tijden te laten aanleggen.
Een andere oorzaak voor het wisselen der min bij zwakke zuigelingen is de dyspepsie, waaraan het kind dikwijls gaat lijden en die gewoonlijk niet aan de min is te wijten, doch aan de te groote hoeveelheden, die het kind drinkt. Men moet dus zorgen, dat dit niet gebeure.
Controle over de min.
Blijkt een min te voldoen en is zij voor vast aangenomen, dan moet men ook zorgen, dat zij goed blijve. Haar gewone leefwijze moet zoo weinig mogelijk worden veranderd, men ïate haar eenige huiselijke bezigheden verrichten en dagelijks uitgaan (bij slecht weer zonder het kind). Haar dieet zij niet al te ruim, met het oog op mogelijke digestiestoornissen. Een min van het platteland is meestal gewend aan tamelijk groote poities groenten; in den minnedienst brenge men haar niet van die gewoonte af en verstrekke vooral niet te veel dierlijk voedsel en lekkernijen.
De min moet onder zeer strenge controle staan. Zij mag het voedsterkind niet overvoeden, wat ligt kan gebeuren, als zij het te lang aan de borst houdt en het 's nachts ieder oogenblik aanlegt, om het zoet te houden. Het spreekt van zelf, dat zij het kind nooit bij zich in bed mag nemen, want als de min in diepen slaap geraakte, zou zij op het kind kunnen gaan liggen en dit verstikken. Daarom is het te verkiezen, dat het kind bij zijn moeder op de kamer in zijn eigen bedje slaapt. Verder moet men nauwlettend toezien, dat de min niet in het geheim een flesch of pap aan het kind geeft, uit gemakzucht of om hare armoede aan zog te bedekken.



Men late de min liefst niet alleen uitgaan en controleere haren levenswandel. Met het oog op de mogelijkheid van eene nieuwe graviditeit, die meestal de zogsecretie doet afnemen, of van een infectie met lues of gonorrhoe, is een geneeskundig onderzoek van de min om de 4 of 5 weken noodzakelijk.
Verwisselen van min. In verreweg de meeste gevallen wordt eerst dan de toevlucht genomen tot een min, wanneer verschillende pogingen met kunstmatige voeding mislukt zijn of het kind gedurende langeren of korteren tijd aan min of meer ernstige stoornissen van het spijsverteringsstelsel heeft geleden. Een gewone fout, die daarbij dikwijls wordt gemaakt, is deze, dat men al te spoedig de min voor ongeschikt verklaart, omdat het kind niet voldoende in lichaamsgewicht toeneemt, om echter weldra tot de conclusie te komen, dat het met een tweede min niet veel beter gaat dan met de eerste. Wat toch is het geval ? Wordt een zuigeling, die tengevolge van een mislukte kunstmatige voeding aan dyspepsie is gaan lijden, aan de borst eener min gevoed, dan zien wij al heel spoedig de abnormale verschijnselen, wijzende op een lijden van het maagdarmkanaal, verdwijnen, de luiers binnen korten tijd normaal worden, terwijl het braken soms het langst aanhoudt. Ook complicaties als nephritis, otitis en bronchopneumonie verbeteren vrij spoedig; progediënte etteringsprocessen komen weldra tot staan en gaan geleidelijk in genezing over. Het duurt echter veel langer, soms zelfs weken of maanden, eer een belangrijke vermeerdering van het lichaamsgewicht optreedt en wel des te langer, naarmate de voorafgaande stoornissen van het spijsverteringsstelsel langer hebben aangehouden. In den beginne drinkt het aanvankelijk kunstmatig gevoede kind slechts zeer weinig aan de borst, zoodat daardoor de geringe toeneming of stilstand van het lichaamsgewicht in den eersten tijd van het zoogen zou kunnen worden verklaard. Doch ook later, wanneer de hoeveelheid melk, die de zuigeling tot zich neemt, allengskens het normale



quantum heeft bereikt, neemt liet kind dikwijls nog slechts in geringe mate toe. Onbekendheid met dit eigenaardig verschijnsel bij den zieken zuigeling, waarop vooral door Kelt-er onze aandacht is gevestigd, is oorzaak, dat zeer dikwijls ten onrechte van min wordt verwisseld.
Zelfs bij dyspepsie van het kind moet men niet al te spoedig van min verwisselen, doch beproeven, door het herstellen van dieetfouten bij voedster of kind, een normalen toestand in het leven te roepen.
Drinkt het voedsterkind te groote hoeveelheden en krijgt het dientengevolge dyspepsie, dan wordt daaruit dikwijls ten onrechte geconcludeerd, dat de min niet deugt. Omgekeerd neemt, als een praemature of zwakke zuigeling niet genoeg drinkt, dus de borsten der min niet voldoende ontledigt en dientengevolge stagnatie van de melk optreedt, de zogsecretie af; ook hier zoeke men de schuld niet bij de min, doch bij het kind of beter gezegd bij den medicus van het kind. Dit zijn de meest voorkomende redenen, waarom een aanvankelijk goede min voor een andere wordt verwisseld.
Slechts in zeer zeldzame gevallen blijkt, bij het vermijden dezer fouten, een bepaalde min voor het ééne kind niet, voor een ander kind daarentegen wel geschikt te zijn. Czerny en Keller zijn dan ook van oordeel, dat rnen ten allen tijde van min kan verwisselen, mits de volgende min slechts een ongeveer even groote zogsecretie hebbe als de voorgaande. Schuchter deelt het volgende mede. In de bureaux te AVeenen, waar zich de minnen verhuren, zijn altijd een paar zuigelingen, die worden aangelegd bij de vrouwen, die nog geen minnedienst hebben, om de borsten van deze, althans voor een deel, te ontledigen. Deze kinderen worden dagelijks bij 4 tot 5 minnen aangelegd en door de besteedsters worden zij gewoonlijk 5 tot G maanden voor dit doel in de bureaux gehouden. In dien tijd hebben zij dus de melk van minstens 100 minnen gedronken en des ondanks laten hun voorkomen en voedingstoestand niets te wenschen over, terwijl zij in geen opzicht



achter zijn gebleven bij kinderen, die in dezelfde periode door de moeder of door slechts één min zijn gezoogd! Hoe dit ook zij, in de gewone praktijk is het verwisselen van min bijzonder onaangenaam en ten einde raad doet men dan soms een poging met kunstmatige voeding, die vaak tot aller blijdschap en verrassing schitterend gelukt. Het resultaat, dat men bij den zuigeling met een bepaalde wijze van voeding kan bereiken, is van te voren maar al te dikwijls volkomen onberekenbaar.
VII. Het spenen.
„Even lang als het kind vóór de geboorte is gedragen, even zoo lang moet het na de geboorte door de moeder worden gevoed" is een opvatting van het volk, die natuurlijk niet steekhoudend is, evenmin als dat met spenen moet worden begonnen bij het doorbreken van de tanden, zooals men dikwijls hoort beweren. Integendeel, juist het lang uitblijven deitanden zou, als een teeken van rhachitis, een aanwijzing kunnen zijn om ander voedsel te geven.
Enkele vrouwen zijn in staat, haar kind een jaar en langer uitsluitend met de borst te voeden. Zijn moeder en kind beide gezond, dan bestaat er geen grond, het kind eerder dan met het jaar te spenen. Ofschoon te vroeg spenen licht digestiestoornissen veroorzaakt, zal toch de raad van Marfan, het spenen vooral niet voor de 15e maand te doen plaats hebben, bij ons te lande zeker weinig navolging vinden, waar wij zoo vaak rhachitis, anaemie en hongertoestanden zien optreden bij al te lang voortgezette lactatie. Deze anaemie moet worden geweten aan het lage ijzergehalte van vrouwenmelk. De anaemie treedt eerst tegen het einde van het eerbte levensjaar op, omdat dan eerst de ijzervoorraad, die bij de geboorte in de lever van het kind is vastgelegd, uitgeput raakt. De hongertoestand uit zich door trage, spaarzame ontlasting,



geringe urineloozing, slapte der spieren en inzinking van den buik. Daarbij is de zuigeling onrustig, lastig, bijt soms in den tepel of houdt dien bijzonder lang in den mond. Czerny ziet in deze trage ontlasting, deze schijnbare obstipatie, het beste bewijs voor de insufficientie eener borst. Het kind heeft in de 36—48 uren slechts eenmaal ontlasting en dan nog slechts in geringe hoeveelheid, terwijl de kleur niet normaal is, doch bruin of groenachtig.
Er zijn in de literatuur tal van mededeelingen te vinden omtrent vrouwen, die met goed gevolg achtereenvolgens eenige kinderen zoogden, zonder daarmede haar eigen gezondheid te benadeelen. In onze eigen praktijk (de Lange) hebben wij een geval waargenomen, waar een moeder eerst haar eigen kind gedurende 12 maanden voedde, daarna nog 4 maanden een vreemd kind en vervolgens nog 4 maanden een ander vreemd kind.
Dit is natuurlijk hooge uitzondering, meestal begint tegen de 8e a 10e maand de zogsecretie te verminderen en moet eerst naast de borst, later uitsluitend, ander voedsel aan het kind worden verstrekt, zoowel in diens belang als in dat van de moeder.
Zuigelingen, die in ontwikkeling zijn teruggebleven, door intercurrente ziekten zijn verzwakt of na mislukte kunstmatige voeding eerst laat een min hebben gekregen, moeten aan de borst blijven, totdat zij krachtiger zijn geworden, dus langer dan normale kinderen.
Bij het spenen houde men de volgende drie voorschriften in het oog:
le. Zooveel mogelijk spene men niet in het heete jaargetijde, wegens het groote gevaar van het optreden van digestiestoornissen bij den zuigeling (de zoo gevreesde diarrhoea ablactatorum). In dien tijd is immers de koemelk dikwijls min of meer bedorven.
2e. Besluite men niet tot spenen, tenzij het digestieapparaat van het kind volkomen in orde is.
3e. Tenzij men door ziekte der moeder of andere dringende



omstandigheden gedwongen is, het spenen binnen korten tijd te doen geschieden, moet dit steeds geleidelijk, binnen het tijdsverloop van ongeveer 4—8 weken, plaats vinden, onder voortdurende controle van de functie van het spijsverteringsstelsel en van het lichaamsgewicht van het kind. Bij snel spenen is de kans op digestiestoornissen en langdurigen stilstand van het lichaamsgewicht vrij groot. Dikwerf wordt hierbij het kind ook overvoed en vertoont het een veel te snelle en te groote gewichtsvermeerdering. Ook op deze wijze ontstaan ten slotte weer stoornissen in de spijsvertering.
Gewoonlijk geschiedt het spenen geleidelijk en loopt dit goed van stapel, als men daarbij een der volgende methoden volgt. Men beginne met vrouwenmelk bij één maaltijd door ander voedsel te vervangen, waarvoor gewoonlijk koemelk wordt gekozen, omdat deze ook nog in de le helft van het 2e levensjaar het hoofdvoedsel van het kind blijft uitmaken. De koemelk mag nooit dadelijk onverdund worden gegeven, maar steeds verdund, b.v. 75 gram melk en 75 gram water, zoet gemaakt met een theelepeltje rietsuiker. Gebruikt men hiertoe melksuiker, dan weigert het kind vaak de flesch, omdat het voedsel niet lekker genoeg smaakt. Langzamerhand verhooge men den concentratiegraad der melk, zoodat na ongeveer 1 week het mengsel uit 1<»0 gram melk en 50 gram water bestaat.
Men kan ook als eersten maaltijd naast de borst 1 maal daags bouillon geven. Deze bouillon wordt gemaakt door ± 200 gram kalfs- of rundvleesch met '/= Liter water gedurende een half uur of drie kwartier te laten koken en het door verdamping verminderde volume daarna weer met water aan te vullen. De bouillon mag vooral niet te zout en te vet zijn, want dan wil het kind dien niet nemen, en moet bovendien bereid zijn uit vleesch en niet uit extract. Deze wijze van voeding is vooral dan geschikt, wanneer men, onder den drang der omgeving, met spenen moet beginnen, ofschoon de zogsecretie van de vrouw nog voldoende is, of indien over-



voeding met zog het wenschelijk maakt, een minder voedzanien maaltijd tusschen de andere in te lasscben; ook bij rhachitis verdient het gebruik van bouillon aanbeveling.
Czerny laat reeds in de l>e maand met spenen een aanvang maken, ook dan, wanneer nog voldoend zog voor het kind aanwezig is. Tevens wil hij het kind van de üe maand af geheel kunstmatig voeden. Dit is dus een zeer geleidelijke methode, doch het lijkt ons niet gemotiveerd, reeds zoo vroeg met het spenen aan te vangen. Steeds maakt Czerny daartij gebruik van bouillon, waarin hij wat gries laat koken tot een dunne brijachtige soep. Gries zet door zijn cellulose-gehalte de darmperistaltiek aan. Deze vermeerdering der darmperistaltiek kan soms zeer gewenscht zijn, als bij het spenen obstipatie optreedt, wat echter lang niet altijd het geval is. Wij hebben vele aan chronische constipatie lijdende borstkinderen gezien, bij wie de ontlasting normaal werd, zoodra men met spenen begon.
Men kan bij het spenen den bouillon ook als verdunningsvloeistof voor de koemelk gebruiken, te meer, omdat vele zuigelingen aanvankelijk weigeren, onvermengden bouillon te nuttigen. Men beginne dan bijv. met 75 gram koemelk + 7"> gram bouillon + 1 theelepel witte suiker. Allengskens vermeerdere men in dit mengsel de hoeveelheid bouillon en vermindere in gelijke mate het quantum koemelk. Op deze wijze kan men het ten slotte zoover brengen, dat het kind ook bouillon zonder melk met smaak nuttigt.
Evenzeer kan men het kind een dun waterig afkooksel van het een of ander kindermeel (bijv. Nestlé) geven of gries, sago of broodpap, welk voedsel gewoonlijk gaarne door de kinderen wordt genomen, ook indien zij, zooals dikwerf voorkomt, verdunde koemelk in den beginne hardnekkig weigeren-
Een meelafkooksel is vooral aan te raden bij neiging tot diarrhee of bij stinkende ontlasting. Door langzamerhand grootere hoeveelheden koemelk aan dit meelafkooksel toe te voegen en de hoeveelheid meel te verminderen, kan men de kin-



deren aan de vroeger door hen geweigerde koemelk gewennen. Zoolang de eerste portie kunstmatig voedsel niet gaarne of niet in voldoende hoeveelheid door het kind wordt genomen, bepale men zich tot één maaltijd daarvan per dag. Is dit echter wel het geval, dan vervange men in de volgende weken telkens om de 3 dagen één borstmaaltijd meer door kunstmatige voeding, in dier voege, dat borst en flesch in den aanvang zooveel mogelijk om en om worden gegeven.
Het spenen moet onmiddellijk vertraagd, zelfs gestaakt worden, indien ernstige stoornissen van het spijsverteringsapparaat, bijv. diarrhoea ablactatorum, optreden. De vrees voor deze stoornissen is juist de reden, waarom het spenen bij voorkeur zoo langzaam moet geschieden. Treden digestiestoornissen op, dan kan het noodig zijn, tijdelijk weer uitsluitend tot borstvoeding over te gaan, in elk geval de hoeveelheid kunstmatig voedsel en het aantal maaltijden daarvan zeer te verminderen. Eerst na volkomen herstel van het kind mag men dan weer met spenen voortgaan. Daarom verdient het aanbeveling, de melksecretie in de borsten nog een week, nadat het kind geheel gespeend is, te onderhouden, door de borsten der vrouw eenige malen daags uit te drukken of leeg te pompen. Dan kan het kind, zoo noodig, weer worden aangelegd.
Wanneer men met het spenen zoo ver is gevorderd, dat het kind nog slechts twee maal in de 24 uren de borst krijgt, moet men het op zijn langst binnen 3 dagen geheel van de borst nemen, omdat onder deze omstandigheden bij de meeste vrouwen reeds de colostrumvorming begint (Czerny).
Is het kind in de l<»e—12e maand geheel gespeend, dan luidt het menu: 3 maal daags melk, 1 maal daags bouillon (met havermeel, havermout, gries, tapiocca, beschuit, brood? leguminosenmeel) en 1 maal daags pap (Nestlé met water of met water en melk of Kufeke, Mellin of een ander kindermeel, beschuit of brood in melk). Van de l^e maand af kan men dagelijks een kleine hoeveelheid compote bv. appel-, aardappel- of groentemoes geven. Een kind van 1 jaar kan



meestal wel een half-zacht gekookt ei verdragen, maar sommige kinderen reageeren op het gebruik van eieren met urticaria, stinkende ontlasting en zelfs met convulsies.
Met het jaar kan men ook een dun boterhammetje geven. Yleesch en gekookte visch liefst niet voordat het kind l1/. jaar oud is en ook dan nog zij men voorzichtig. Het advies van Steffen, om aan kinderen van 9 maanden reeds kalfsvleesch, worst en ham te geven, is zeker min of meer vreemd te noemen.
In de praktijk ontmoet men bij het spenen soms een onverwachten tegenstand van de zijde van den zuigeling, die hardnekkig elk ander voedsel dan de borst weigert. Men moet dan met geduld en standvastigheid doorzetten. Soms wil het kind de tlesch of de pap wel nemen van iemand anders, maar niet van de moeder zelve en ook niet, als deze in de kamer is. Vaak wordt deze tegenstand overwonnen, wanneer de moeder een onschuldige bittere stof bijv. tinctura gentianae op de tepels doet, omdat het kind het zuigen dan niet meer lekker vindt en zich tegen wil en dank weldra aan anderen kost gaat gewennen.



HOOFDSTUK II.
DE GEMENGDE VOEDING.
(Allaitement mixte).
Gemengde voeding is de gecombineerde voeding met vrouwenmelk en eehig ander voedsel, meest koemelk, ter aanvulling.
Als de moeder niet voldoend zog heeft, om het kind uitsluitend daarmede te voeden, dan moet er naast de borst ander voedsel worden verstrekt. Vaak komt het voor, dat 's morgens voldoend zog in de mammae is, doch dat dit later op den dag afneemt; ook kan de gezondheidstoestand der moeder het wenschelijk maken, dat zij van een deel harer taak wordt ontheven. Werkt de moeder buitenshuis en kan zij tusschentijds niet thuis komen, om haar kind te zoogen, ook dan moet men zijn toevlucht nemen tot deze methode van voeding. Verder kan het bij zeer pijnlijke rhagaden deitepels noodig zijn, tijdelijk over te gaan tot allaitement mixte, om zoodoende de borsten te sparen. Daarentegen maakt de voorbijgaande vermindering der melksecretie, die vaak bij de menstruatie optreedt, dezen maatregel bijna nooit noodig. Bij de voeding van tweelingen is allaitement mixte de methode bij uitnemendheid.
Zooals wij aanstonds zullen zien is aan de gemengde voeding ook een bezwaar verbonden, daarom moet men er alleen dan toe overgaan, wanneer met zekerheid is geconstateerd, dat de zogsecretie werkelijk niet toereikend is. Zooals altijd moet ook hier de weegschaal weer in laatste instantie uitspraak



doen, terwijl daarbij natuurlijk met den algemeenen voedingstoestand van het kind en met zijne functies rekening moet worden gehouden.
Vele vrouwen meenen ten onrechte, dat zij in het geheel niet kunnen zoogen, terwijl toch aliaitement mixte bij haar groote kans van slagen biedt. Bovendien ziet men dikwijls, dat eene moeder, die haar eerste kind met gemengde voeding heeft groot gebracht, in staat is het tweede uitsluitend met de borst naar behooren te voeden. Onder het publiek treft men dikwijls groote vrees voor de gemengde voeding aai:> omdat men meent, dat koemelk en de borst niet goed samen kunnen gaan. Deze vrees is geheel ongegrond; integendeel, aliaitement mixte is steeds verre boven uitsluitend kunstmatige voeding te verkiezen, al staan de resultaten ervan natuurlijk achter bij die van uitsluitend borstvoeding en al is de gewichtsvermeerdering daarbij dikwijls geringer dan bij het toedienen van sommige kunstmatige voedingsmiddelen zonder vrouwenmelk.
Hoe jonger de zuigeling, des te grooter het belang, hem vrouwenmelk, zij het ook in ontoereikende hoeveelheid, te verstrekken. Krijgt zulk een jong kind een acute dyspepsie of maagdarmkatarh, dan blijkt de groote waarde van aliaitement mixte ten duidelijkste. De borst kan men onder deze omstandigheden op den gewonen tijd laten geven en de tusschenmaaltijden tijdelijk vervangen door slappe thee of rijst water. Onder deze behandeling treedt herstel gewoonlijk spoedig op.
En nu het bezwaar tegen „aliaitement mixte". Reeds herhaalde malen wezen wij erop, dat het zuigen van het kind het beste galactogogum is. Wordt dus de zuigeling minder dikwijls aangelegd, dan heeft men groote kans, dat de zogsecretie, die toch al niet zeer rijkelijk is in deze gevallen, nog meer gaat verminderen. Daarenboven ziet men vaak, als het kind eenmaal kennis heeft gemaakt met de flesch en bemerkt, hoeveel minder moeite het kost daaruit de melk op te zuigen dan uit de borst, dat het na korten tijd weigert de borst te







te verdedigen, sinds de onderzoekingen van Moro ons geleerd hebben, dat vrouwenmelk een diastatisch ferment bevat.
Wie wel eens karnemelk als aanvullend voedsel heeft gegeven bij een niet geheel toereikende borstvoeding, zal gaarne toestemmen, dat daarmede ook soms zeer goede resultaten zijn te verkrijgen.
t
Ter wille van de waarheid moet ten slotte worden medegedeeld, dat, ondanks de superioriteit van vrouwenmelk, zelfs bij een geheel lege artis geregelde borstvoeding geringe dyspeptische stoornissen enkele keeren worden waargenomen, die hardnekkig blijven bestaan en waartegenover wij vrij wel machteloos staan. Neemt hierbij het lichaamsgewicht der kinderen naar behooren toe, dan moeten wij ons er maar bij neerleggen.
Bij hooge uitzondering komt het echter ook voor, dat het met de voeding aan de borst niet wil vlotten, terwijl bij een daarna beproefde kunstmatige voeding de gezondheidstoestand van den zuigeling niets te wenschen overlaat.



HOOFDSTUK III.
KUNSTMATIGE VOEDING.
I. Samenstelling en gebruik van eenige melksoorten.
De superioriteit van vrouwenmelk boven elk ander voedsel voor den zuigeling is in de vorige hoofdstukken reeds zóó herhaaldelijk op den voorgrond gesteld, dat het niet noodig zal zijn, hier nog eens de voordeelen op te noemen, die de natuurlijke en ook de gemengde voeding boven de kunstmatige bieden.
Indien echter eene moeder haar kind niet kan, mag of wil zoogen en er geen strenge indicatie tot het nemen van een min bestaat, of geldelijke omstandigheden dit niet veroorloven, moet men wel zijne toevlucht nemen tot kunstmatige voeding. Hierbij stuit men evenwel terstond op het groote bezwaar, dat van geen enkele methode van kunstmatige voeding tevoren met zekerheid de resultaten zijn te bepalen. Zooals Scheltema zeer terecht opmerkt, is kunstmatige voeding steeds een sprong in het donker. Er zijn kinderen, die met elk kunstmatig voedsel, al is het schijnbaar ook nog zoo irrationeel samengesteld, goed groeien, terwijl andere, ondanks alle mogelijke voorzorgen, met kunstmatige voeding maar niet willen gedijen. Dat onder de betere standen de resultaten van de kunstmatige voeding gunstiger zijn dan bij de armere volksklassen, hebben wij reeds in onze inleiding doen uitkomen.
Voor de kunstmatige voeding worden meestal koemelk en ■de daaruit bereide praeparaten gebruikt, terwijl in enkele



gevallen ook wel eens de melk van andere diersoorten wordt gebezigd.
Uit onderstaande tabel van Heubner, die op de nieuwste analysen berust, blijkt, dat er vrij groote verschillen in de samenstelling der melk van verschillende diersoorten bestaan.
100 gram melk bevatten:
Soonr. . J Andere N-houdende
Vet. Suiker. Zouten. | en onbekende
! lichamen. 
Menseh. . . . [ 0.9 gram 3.52 gr. 6.75 gr. 0197 gr. I o.G gram.
Koe 3.0 » 3.55 „ 4.51 „ 0.7 „ 0.3
Geit 1 2-8 » 1 3-10 . 3.80 „ | 0.95 „ _
Merrie ....la „ !.0 „ C.33 „ 0.45 „ j 0.5
Ezelin . . . . j 1.63 „ I 0.93 „ 5.60 „ 0.36 _
Volgens von Bunge bestaat er verband tusschen het gehalte aan eiwit en zouten (speciaal kalk- en phosphorzouten) eener melksoort en den groei van het jonge dier, in dier voege, dat het aanvankelijk gewicht van het jong het eerst verdubbelt bij die diersoort, waarvan de melk van het moederdier het grootste gehalte aan plastisch materiaal bevat.
Het aanvankelijk gewicht wordt
Gehalte der melk aan > erdubbeld bjj eiwit en onbekende Asch. Kalk. Phosphor-
X-houdende stoften. ! zuur.
ts'üïT I """• ""pct
t ïï! • g • | : «*: it» : 83 :
het SSL " 15 " ïï " 0 8 " ' °'197 » 0 284 »
het varken " U " H " °'8 » 0 245 » 0 293 -
de kat " 5* " n2 " 08 » 0249 - 0.308 I
ue kat „ 9.o „ 7.o j 0 —
den hond „ 9 74 " AJ„ «
het kon«» - 8 - io:4 : 211 0-jm : 0:99?
De Amerikaansche schrijver Chapin geeft in zijn boek over zuigelingenvoeding de volgende, hoogst interessante tabel:



Procentgehalte aan: I
Stolsels | 1 j De puberteit
Melkt ïpe. Dier. door ë ^ i a ^ I | wordt bereikt
s ® ri. 'f 1 Ë I
leb. £ > j o H o in:
bij vlceschetende dieren. . . hond ? 75.44 9 57 3.19 9.91 0.73 G—8 maanden, (de maag beslaat 60—80 pCt. van den tractus intestinalis).
bij herkauwende planteneters I schaap vast 83.50 6.14 3.96 5.74 0 66 6—8
(maag 70 pCt. van den trac-< geit vast 86.91 4.09 4.45 3.69 0.86 6—8 „
tns intestinalis). | koe vast 87.17 3.69 4.88 3.55 0.71 8-12
bij uiet-herkauwende planten- I
eter# I merrie gelatinens 90.06 1.09 6.65 1.89 0.31 18 „
(maag 10 pCt. van den trac- | ezelin gelatineus 90.00 1.30 6.30 2.10 0.30 18 „ tns intestinalis). '
by den menscli vlokkig 88.20 3.30 6.80 1.50 j 0.20 14 jaar.
(maag 20 pCt.van den tractns intestinalis).
■ I 
Hieruit blijkt, dat de melk van vleescheters bijzonder rijk is aan eiwit; dat de melk van die planteneters, welker digestie hoofdzakelijk in de maag plaats vindt, vaste stolsels vormt, die niet gemakkelijk de maag kunnen verlaten, terwijl daarentegen de melk van die planteneters, welker spijsvertering hoofdzakelijk in den darm geschiedt, gelatineuse stolsels vormt, die gemakkelijk uit de maag in het darmkanaal overgaan. Uit bovenstaande tabel blijkt verder, dat de vrouwenmelk, bestemd voor een spijsverterings-apparaat, waarin de maagdigestie belangrijker is dan die bij merrie en ezelin, maar achterstaat bij die van koe of geit, in vlokken stolt, dus op eene wijze, die tusschen de beide andere typen in ligt.
Tevens blijkt uit Chapin's tabel, welke groote overeenstemming er heerscht in de samenstelling der melk van verschillende diersoorten, mits behoorende tot dezelfde klasse, en ook, welk nauw verband er bestaat tusschen de samenstelling der melk en de groeisnelheid van het dier, wat ook reeds door Vox Bunge was geconstateerd.
Het vrij groote verschil in vetgehalte van schapen- en



geitenmelk wordt, volgens Chapin, verklaard door het feit, dat, waar het schaap wol produceert, tegen de geit haar, zich op de wolvezels van het schaap veel meer vet bevindt dan op de haren van de geit.
Verder bestaat er bij de koe en de merrie een schijnbaar gemis aan verband tusschen de samenstelling van hare melk en de groeisnelheid harer jongen. In de eerste plaats echter zijn de getallen 3.69 pCt. vet en 3.55 pCt. eiwit voor koemelk een weinig te hoog genomen en bedragen deze beide meestal niet meer dan ongeveer 3 pCt.; ten tweede heeft men er zich sinds jaren en nog eens jaren in de veeteelt op toegelegd om goede melk te verkrijgen en de koeien, die melk van geringer vet- en eiwitgehalte leverden, zijn langzamerhand uit den veestapel geëlimineerd. Wanneer men met dit alles rekening houdt, dan verdwijnen ook, aldus Chapin, de schijnbare afwijkingen.
Hoe dit ook zij, de beschouwingen van von Bunge en Chapin zijn uit een biologisch en physiologisch oogpunt zeker de aandacht ten volle waardig.
Ezelinnenmelk
is misschien nog het beste surrogaat voor vrouwenmelk, wat betreft de chemische samenstelling (zie tabel blz. 128). De reactie is nog iets meer alkalisch, terwijl het eiwitgehalte, hoewel grooter dan van vrouwenmelk, veel geringer is dan van koemelk. Bovendien komt de verhouding van albumine tot caseïne in vrouwenmelk en ezelinnenmelk vrij goed overeen, respectievelijk 0.5 : 1.2 = 1 : 2.4 en 0.37 : 1.01 = 1 : 2.72, waardoor bij de digestie van ezelinnenmelk geen grove stolsels neerslaan. Het zoutgehalte is grooter dan bij vrouwenmelk doch kleiner dan bij koemelk.
Hoewel de ezelin niet geheel immuun tegen tuberculose schijnt te zijn, is zij er toch zeer weinig vatbaar voor, wat maakt, dat men hare melk ongekookt kan toedienen. In Parijs heeft men dan ook zuigelingen onmiddellijk aan den tepel van



een ezelin gelegd en soms met veel succes. Wellicht is juist in het feit, dat men deze melk rauw kan geven, een harer groote voordeelen gelegen. Proeven van Monbad hebben ons, althans wat koemelk betreft, geleerd, hoe het herhaalde malen voorkomt, dat zuigelingen met gekookte koemelk niet willen gedijen, maar goed in lichaamsgewicht toenemen bij het gebruik van rauwe melk.
Door het groote albuminegehalte stolt ezelinnenmelk bij het koken. Volgens Czerny en Keller zijn deze stolsels echter zóó fijn en laten zich zóó gemakkelijk verdeelen, dat men niettemin de gekookte melk uit een zuigflesch aan de kinderen kan geven.
Door haar gering vetgehalte is ezelinnenmelk een geschikt voedsel voor zeer jonge zuigelingen (volgens Klemm in de eerste twee levensmaanden) en bij sommige dyspepsiën (Ranke). Voor oudere zuigelingen (van de 3e a 4e levensmaand af) is zij minder geschikt wegens haar te geringe voedingswaarde.
Ezelinnenmelk is spoedig aan bederf onderhevig en daarenboven zeer duur. De melksecretie kan alleen dan worden onderhouden, wanneer het veulen zelf zuigt; bovendien sterft dit jonge dier bij andere voeding spoedig. Het is derhalve begrijpelijk, dat per dag slechts 1 Liter, hoogstens 1 l/a Liter melk voor andere doeleinden beschikbaar is (Ellexberger). De prijs van 1 Liter ezelinnenmelk bedraagt te Amsterdam ongeveer ƒ 1.25, maar de voeding met deze melk mislukt hier ter stede bijna steeds, de zuigelingen krijgen nl. dyspepsiën, waarschijnlijk een gevolg van onvoldoende voeding van de ezelin en gebrekkige stalhygiène (de Bruin).
Merriemelk,
die blijkens de meegedeelde chemische samenstelling (tabel blz. 128) in vele opzichten met ezelinnenmelk overeenkomt, ook in fijne vlokken praecipiteert en onverdund kan worden toegediend (Heubner), is in Rusland met succes voor kunstmatige voeding van zuigelingen gebruikt. Voor zooverre ons bekend, heeft men er in Nederland nooit gebruik van gemaakt.



Geitenmelk.
Eenige malen hebben wij in de praktijk kinderen gezien, gevoed met melk van de geit, "the poor man's cow"; hun voedingstoestand was niet veel beter, doch ook niet veel slechter dan die van andere kunstmatig gevoede zuigelingen.
Voor het direct aanleggen van het kind aan den tepel schijnt de geit het meest geschikte dier te zijn. Nadat Fournier den raad had gegeven, op deze wijze hereditair luetische kinderen te voeden, heeft men in Frankrijk deze voedingsmethode herhaalde malen toegepast. Over het algemeen schijnen de resultaten echter niet schitterend te zijn geweest. Wie Daudet's „Le Nabab" heeft gelezen, zal zich de fanfaronnades van Dr. Jenkins herinneren over „la chèvre bienfaitrice et nourrice," maar de Parijsche zuigelingen, die naar „L'Oeuvre de Bethléem" werden gebracht, wilden niet gedijen bij „des chèvres magnifiques, des chèvres du Thibet, soyeuses, gonflées de lait." Wij zijn natuurlijk volkomen overtuigd, dat deze klinische fantaisie van den grooten romancier geen wetenschappelijke bewijskracht heeft, doch ook de Fransche medici laten zich in het algemeen niet gunstig uit over de directe voeding aan den tepel der geit.
Bij goede stalhygiène kan men de geitenmelk rauw geven; indien de geit niet in denzelfden stal met koeien staat, blijft zij nl. bijna steeds vrij van tuberculose. Ter wille van de gezelligheid raadt men aan een hond op stal te zetten. De eigenaardige reuk en smaak, die vaak als bezwaren tegen het gebruik van geitenmelk worden aangevoerd, schijnen niet aan de melk van alle rassen eigen te zijn. Geitenmelk is goedkoop, omdat een geit weinig aan onderhoud kost en een zeer rijkelijke melkproductie heeft.
Vergeleken met vrouwenmelk (zie tabel blz. 128) is het eiwitgehalte der geitenmelk hoog, haar suikergehalte laag, terwijl het vetgehalte aan groote schommelingen onderhevig is en van 2.5 pCt. tot 7.5 pCt. wisselt. Het vet is in fijn verdeelden toestand in de melk aanwezig.



De geitenmelk wordt meestal onverdund gegeven, ofschoon ■ook reeds is aangeraden haar met water te verdunnen en bovendien suiker toe te voegen.
II. Koemelk.
Om een betrouwbaar voedsel voor den zuigeling te zijn, moet de koemelk, vooral wat bacteriëele zuiverheid betreft, aan nog hoogere eischen voldoen dan wanneer zij uitsluitend voor de voeding van volwassenen wordt gebruikt. Slechts indien aan deze hooge eischen is voldaan, heeft de leverancier het recht haar kindermelk te noemen.
De eischen, die Soxhlet, Walck, Backhaus, Baginsky en Schlossmann aan koemelk ten behoeve van zuigelingen stellen, zijn bij veel overeenkomst eenigszins uiteenloopend. Wij gelooven, dat men veilig de volgende, door Czerny en Keller geformuleerde, voorwaarden kan overnemen:
1". de koeien moeten onder voortdurend veeartsenijkundig toezicht staan;
2°. de voeding van de koeien moet zoodanig zijn, dat de faeces geen dunvloeibare consistentie hebben;
3°. bij het melken moeten de meest mogelijke voorzorgen in acht worden genomen;
4°. de melk moet dadelijk na het melken op een temperatuur onder 10° C. worden gebracht, bij dezelfde temperatuur worden bewaard en getransporteerd, totdat zij bij de verbruikers is afgeleverd;
5". het vetgehalte mag niet minder dan 3 pCt. bedragen;
0°. de aciditeit der melk mag niet verhoogd zijn en niet snel toenemen.
Het spreekt van zelf, dat goede melk slechts te verkrijgen is van goede, gezonde koeien. Bij zieke koeien kan de melk de bacteriën of toxinen bevatten van tuberculose, mond- of klauwzeer, longlijden, lyssa, enz., terwijl het ook mogelijk is, dat sommige medicamenten, die aan zieke koeien worden



toegediend, in de melk overgaan, als arsenicumverbindingen,. joodkalium, rhabarber, tartarus stibicus, terpentijn, enz.
Van Itallie zag evenwel bij zijne proeven, dat noch salol of salicylzuur, noch joodkali, noch ol. terebinthinae in de koemelk overgingen, zelfs niet als bij het moederdier groote hoeveelheden dezer stoffen subcutaan of per os werden ingebracht.
Verder is wegens gevaar op infectie de melk te vermijden van koeien op boerderijen, waar diphtherie, typhus, scarlatina of cholera heerschen, daar het virus dezer infectieziekten zich bij uitstek goed in melk vermeerdert.
De boeren weten reeds lang, dat het voeder en de verzorging (stalling, enz.) van de koe grooten invloed uitoefenen op voedingswaarde, deugdelijkheid en smaak der melk. Wil men het kalf goed doen gedijen en het voor diarrhee vrijwaren, dan moet men er voor waken, dat de koe goed wordt gevoerd en dat zij geen schadelijke bestanddeelen met het voeder opneemt. Uit bedorven voedsel kunnen stoffen in de melk overgaan, die schadelijk zijn voor den zuigeling. Sonnenberger hecht voor de pathogenese van de digestiestoornissen bij kunstmatig gevoede zuigelingen een groote beteekenis aan den overgang van giftige plantaardige stoffen in de melk deikoeien, bijv. solanine uit ontkiemende aardappelen, colchicine, anemonine, aconitine, saponotoxine uit sommige lupinensoorten, asparagine uit ontkiemende aardappelen, knollen, enz. Deze schrijver is echter volgens Heubner en Czerny het bewijs voor zijne bewering schuldig gebleven. Ook de experimenten van Van Itallie, die bij toediening van groote doses alkaloïden aan een koe geen spoor dezer vergiften in haar melk kon ontdekken, pleiten niet voor de bewering van Sonnenberger. Voedering uitsluitend of grootendeels met de afvalproducten van brandewijnstokerijen, bierbrouwerijen, suikerfabrieken en den afval van lijnkoeken heeft een ongunstigen invloed op de deugdelijkheid der melk; een kleine hoeveelheid van deze producten bij overigens goed voedsel schijnt geen bezwaar op te leveren. Voedering met raapkoeken,



lupinen, koolrapen, enz. veroorzaakt slechten smaak van de melk.
Bij droogvoedering wordt weinig melk geleverd, doch de melk is geconcentreerd en vetrijk. Deze wijze van voedering kan echter niet als regel worden doorgevoerd, omdat dan de melk veel te hoog in prijs zou komen. Het hoofdvoordeel er van zou zijn, dat bij droogvoedering de consistentie der faeces vast is, waardoor men de koeien veel gemakkelijker schoon kan houden en de kans op infectie van de melk met microorganismen veel geringer wordt De vaste consistentie der faeces is evenwel ook te bereiken door een rationeel samengestelde gemengde voeding van het melkvee.
De derde en vierde voorwaarde van Czerny dienen natuurlijk, om de verontreiniging van de melk met microürganismen en de vermeerdering dier bacteriën in de melk zooveel mogelijk te voorkomen; wij komen hierop later terug, als wij het steriliseeren en pasteuriseeren van de melk bespreken.
Indien het vetgehalte niet minder dan 3 pCt. bedraagt, kan men met zekerheid aannemen, dat de melk niet is afgeroomd, terwijl ten slotte de controle van de aciditeit dient, om zich ervan te vergewissen, of de melk versch is. Wat het afroomen van de melk betreft, zoo vermindert men daardoor niet alleen het vetgehalte, maar volgens onderzoekingen van Bordas en Raczkowski gaat ook een zeer groot deel der phosphaten en van de lecithine in den room over.
Samenstelling van koemelk.
Versche koemelk vertoont met lakmoes een amphotere, soms licht alkalische reactie; bij gebruik van een gevoeliger indicator dan lakmoes, bijv. phenolphtaleïne, blijkt koemelk evenwel zuur te reageeren (Chapin). De aciditeit is 2—3 maal zoo groot als die van vrouwenmelk. Het specifiek gewicht bedraagt 1030—1036, gemiddeld 1032 en is dus iets hoogei dan dat van vrouwenmelk (1025—1035). Het wordt verhoogd door het ontroomen van de melk en verlaagd door het toevoe-



gen van water. Om een denkbeeld te verkrijgen van het vaste stofgehalte der melk, moeten dus steeds zoowel vetgehalte als spec. gewicht worden bepaald.
De samenstelling van koemelk is, evenals die van vrouwenmelk, niet constant, doch verschilt naar gelang van het ras der koe, den aard van het voeder, den duur der lactatieperiode, enz.
Volgens Bordas en Raczkowski neemt bij de melk het gehalte aan phosphorzuur en lecithine geleidelijk af, naarmate de lactatieperiode verder is gevorderd; daarom mag melk, die voor jonge kinderen wordt gebruikt, niet afkomstig zijn van koeien, welker kalveren reeds betrekkelijk groot zijn. Monti beveelt voor de voeding van zuigelingen melk aan van koeien, die minstens 3 en hoogstens 7 maanden geleden gekalfd hebben, in welk geval de melk een vrijwel constante samenstelling zou hebben. Hoe groot echter ook dan nog de variaties op één en denzelfden dag kunnen zijn, blijkt uit een opgave van Gartner, die bij één en dezelfde koe 's morgens 1.8 pCt. en 's avonds 7.5 pCt. vet in de melk vond.
Door leeken wordt het vaak als een groot voordeel beschouwd, als een zuigeling met de melk van één koe kan worden gevoed; het is echter veel beter een mengsel van de melk van verschillende koeien te gebruiken, waardoor de verschillen van individueelen aard, ook de pathogene eigenschappen, zooveel mogelijk worden geneutraliseerd. Niettemin kon Epstein ook in de gemengde melk der koeien van een groote boerderij belangrijke verschillen in het vetgehalte constateeren. Terwijl hij bij onderzoek eenige dagen na elkander een vetgehalte van 4—4.5 pCt. vond, bedroeg dit eenige weken later slechts 2.5—2.8 pCt.
Het is na het voorafgaande dan ook gemakkelijk te begrijpen, dat men bij de verschillende schrijvers eenigszins uiteenloopende waarden vindt voor de gemiddelde samenstelling van gemengde koemelk.
Fleischmann geeft aan voor de dagelijksche melkproductie van een grooten veestapel:



Gemiddeld. Minimum. Maximum.
water 87.75 pCt. 87.5 pCt. 89 5 pCt.
eiwit 3.50 „ 3. „ 4. „
suiker 4.60 „ 3.6 „ 5.5 „
vet 3.40 .. 2.7 „ 4.3 „
asch 0.75 „ 0.6 „ 0.9 „
König :
Eiwit. Vet. Sniker. Zouten.
3 55 3 69 4.88 0.71 pCt.
Camerer en Süldner:
Eiwit en onbekende stoffen. Vet. Lactose-anhydriet. Asch. Vaste stof. Citroeuzaur.
3.49 3.44 4.35 0.79 12.24 0.18 pCt.
Hofmann:
Eiwit. Vet. Suiker. Zouten.
3.5 3.5 5 0.7 pCt.
Vergelijkt men deze cijfers met de vroeger (blz. 48 en 49) meegedeelde waarden voor vrouwenmelk, dan blijkt, dat koemelk ongeveer 3 maal zooveel eiwit en zouten, daarentegen ongeveer een derde gedeelte minder suiker en slechts een gering bedrag aan vet minder bevat dan vrouwenmelk. Wat vrouwenmelk in het bijzonder karakteriseert en haar van de melk van andere diersoorten onderscheidt, is juist de meer gunstige verhouding van het vetgehalte ten opzichte van het eiwitgehalte; hetzelfde geldt, zij het ook in geringere mate, voor de verhouding van het suiker- tot het eiwitgehalte. In koemelk is de verhouding van N-houdende tot N-vrije stoffen als 1: 2.3, in vrouwenmelk als 1: 7.6.
Eiwitstoffen. Vroeger meende men, dat de eiwitstoffen van vrouwenmelk en die van koemelk volkomen identisch waren, doch alleen maar in verschillende hoeveelheden in beide melksoorten voorkwamen. Uit de proeven van Bordet en Wassermand weten wij echter, dat de melk van elke diersoort specifieke eiwitlichamen bevat. Ook de meening van Pfeiffer en Duclaux, dat het albumine en het caseïne slechts modificaties van éénzelfde proteïne zouden zijn, is onjuist gebleken.
In koemelk komen de volgende eiwitlichamen voor:
1*. Caseïne, een phosphorhoudend nucleoalbumine, een zuur,



dat aan calcium is gebonden. Vermoedelijk is liet grootendeels in opgezwollen toestand (in zg. colloïde oplossing) in de melk aanwezig en kan men het er uit afscheiden door de melk te filtreeren door een poreusen pot (Schlossmann). Die opgezwollen toestand maakt het caseïne ongeschikt voor directe resorptie; daarom kan het eerst na praecipitatie in de maag door chemische omzettingen in oplossing worden gebracht.
(lact)albumine en lactoglobuline. Het lactalbumine is in opgelosten toestand aanwezig en dus als zoodanig onmiddellijk geschikt voor de resorptie. Het bevat geen phosphorus en stolt door verhitting.
Schlossmann vond voor koemelk:
Caseïne 3.85 pCt.
Globuline 0.154 „ \
Albumine 0.374 „ J °'528 PCt>
Met behulp van de BoEDET'sche methode der praecipitinen is door Hamburger aangetoond, dat het caseïne en het albumine der koemelk geheel verschillende lichamen zijn.
Ofschoon de opgaven omtrent de verhouding van het albumine- tot het caseïnegehalte van vrouwen- en koemelk bij verschillende schrijvers uiteenloopen, komen toch alle in zooverre overeen, dat het albuminegehalte van vrouwenmelk absoluut grooter en ten opzichte van het caseïnegehalte relatief veel gunstiger is dan van koemelk. Vrouwenmelk gelijkt dus in dit opzicht op de melk der carnivoren.
Caseïne: Albumine.
Volgens Stoiimann is die verhouding in koemelk 0 : 1 „ Hammarsten „ „ „ 6:1
„ Leiimann „ „ „ 10 : 1
In deze materie heeft misschien het meest recht van spreken de Amerikaan van Slyke, die lüti analysen in triplo verrichtte en daarvoor 214,084 Engelsche ponden melk gebruikte! Hij kwam tot het resultaat, dat de verhouding van albumine tot caseïne in koemelk zeer wisselend is en nooit 1 :5, doch hoogstens 1 :4.9 en gemiddeld slechts 1 :3.76 bedroeg.



Volgens Schuilt en Schlossmann is een der redenen van het tijner en weeker stollen van vrouwenmelkcaseïne gelegen in de aanwezigheid van een groote hoeveelheid albumine.
Ook albumosen en peptonen komen in geringe hoeveelheid in koemelk voor.
Het is evenwel volgens Heubner en Röhmann nog de vraag, of de groote waarde van vrouwenmelk als zuigelingenvoedsel werkelijk moet worden toegeschreven aan haar groot albumine-gehalte. Schlossmann, die dit als zeker aanneemt, wijst er tevens op, dat fleschkinderen zoo goed als geen albumine in het voedsel krijgen, omdat dit genuïne eiwit bij koken stolt.
Zooals wij reeds vroeger hebben meegedeeld, wordt volgens Heubner koemelk-caseïne even goed geresorbeerd als vrouwenmelk-caseïne; ook Knöpfelmacher kon in de faeces slechts betrekkelijk geringe resten van het koemelk-caseïne als pseudonucleon van paracaseïne terugvinden (slechts G—12 pCt. van den phosphorus van het caseïne).
Sedert is zelfs door Muller beweerd, dat het phosphorgehalte der faeces bij vrouwenmelk- en koemelkvoeding gelijk is, zoodat koemelk- en vrouwenmelk-caseïne voor resorptie even geschikt zouden zijn. De uitkomsten van Knöpfelmacher's onderzoek zijn toe te schrijven aan fouten in zijne analytische methode, welke fouten later door hem zelf zijn erkend.
3". Nucleon komt in koemelk in geringer hoeveelheid voor dan in vrouwenmelk, respectievelijk 0.566 gram en 1.24 gram per Liter. Dat in vrouwenmelk een veel grooter deel van den phosphorus organisch is gebonden aan nucleon en lecithine dan in koemelk, hebben wij reeds vroeger gezien en hierop komen wij straks nog eens terug.
In koemelk schijnen de zoogenaamde onbekende N-houdende stoffen, die in vrouwenmelk door Camerer en Söldner zijn • aangetoond, slechts in zeer geringe hoeveelheid voor te komen.
4°. Opalisine wordt ook in koemelk aangetroffen, doch in veel geringer hoeveelheid dan in vrouwenmelk.
Daar opalisine de praecipitatie van het caseïne bemoeielijkt.



zou in de aanwezigheid van eene grootere hoeveelheid van dit eiwitlichaam volgens Wboblewski de oorzaak gelegen zijn van het fijnere stollen van vrouwenmelk.
Wij moeten nog iets nader ingaan op de verschillen tusschen het caseïne van koe- en dat van vrouwenmelk. Deze eiwitlichamen zijn niet alleen chemisch verschillend, maar ook physiologisch kunnen zij niet op een lijn worden gesteld. Een en ander blijkt:
1". Uit de elementair-analyse (Hammarsten, Wroblewski). Vrouwenmelk-caseïne bevat minder C, N en P, daarentegen meer H en in het bijzonder meer S dan koemelk-caseïne. Bovendien is koemelk-caseïne in zuiveren toestand helder wit en reageert zuur, terwijl vrouwenmelk-caseïne geelwit, soms bruinachtig geel is en alkalisch reageert. Beide eiwitlichamen zijn dus chemisch niet identisch.
2". Uit de verschillende resultaten bij inwerking van leb, zuren of zouten op de caseïnen van beide melksoorten in vitro. Yoegt men bijv. in vitro bij lichaamstemperatuur aan beide melksoorten leb toe, dan ontstaat bij vrouwenmelk nooit volkomen stolling, doch ziet men slechts geïsoleerde, fijnere vlokken, nooit een dik samenhangend coagulum, terwijl koemelk daardoor tot een meer vaste, samenhangende massa «tolt, waaruit langzamerhand een gele vloeistof wordt geperst. Uit Silberschjiidt's onderzoekingen volgt echter, dat hoe langer koemelk gekookt is, des te minder grof de stolsels zijn bij toevoeging van leb. Te lang gekookte of te hoog verwarmde melk (1 uur op 110 a 120° C.) verliest geheel het vermogen van te stollen na toevoeging van leb. Het komt dan nog wel tot stolling in de maag, dank zij der zoutzuurvorming, maar hiervoor is een verhoogde maagsecretie noodig. Het gelukte Söldner, door het toevoegen van kalkzouten of van koolzuur, de • gekookte melk door bijvoeging van leb weer te doen stollen.
Door zuren kon Biedert koemelk-caseïne praecipiteeren, terwijl hem dit geheel mislukte met vrouwenmelk-caseïne.



Bij kunstmatige digestie van vrouwenmelk in vitro, gelukt het gemakkelijk binnen eenige uren al het eiwit in oplossing te brengen. Daarentegen biedt koemelk-caseïne grooten weerstand aan de kunstmatige digestie, zoodat na 7—8 uren nog meer dan de helft niet is opgelost (Biedert) en bijzondere voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen, om ook de rest tot oplossing te brengen.
Voor het grovere stollen van het koemelk-caseïne heeft men verschillende verklaringen gegeven. Lehmann zoekt eene verklaring in het feit, dat de beide caseïnen chemisch geheel differente eiwitstoffen zijn. Dogiel meent, dat het grooter gehalte aan zouten, vooral aan Ca-zouten, de oorzaak zou zijn voor het grovere stollen van de koemelkkaasstof. Vermindering van het zoutgehalte bijv. door verdunnen met water of een andere vloeistof heeft een fijnere praecipitatie van het koemelk-caseïne ten gevolge. Schmidt vindt, zooals wij reeds meedeelden, de verklaring in de ongunstige verhouding van albumine tot caseïne in de koemelk, (verhooging van het albuminegehalte zou inderdaad een fijnere stolling der kaasstof ten gevolge hebben) en Wroblewski zoekt haar in de geringere hoeveelheid opalisine.
Eindelijk zou ook de grovere emulsie van het vet der koemelk voor een deel de oorzaak kunnen zijn van de minder fijne coagulatie van het koemelk-caseïne.
3". Verder heeft men langen tijd gemeend, dat het verschil tusschen beide caseïnen bovendien hierin gelegen is, dat bij de digestie van het vrouwenmelk-caseïne in het darmkanaal van den zuigeling volstrekt geen rest zou overblijven, doch bij de digestie van het koemelkcaseïne wel. Naar wij echter vroeger reeds meedeelden wordt waarschijnlijk de kaasstof der koemelk even goed geresorbeerd als die der vrouwenmelk.
Hiermee is dan ook vrijwel Biedert's leer van den „schildlicher Nahrungsrest" vervallen. Biedert meende namelijk, dat het gedeelte van het koemelkcaseïne, dat in het bovenste gedeelte van het darmkanaal niet tot resorptie komt, in het onderste gedeelte van den darm abnormale omzettingsprocessen



zou ondergaan, terwijl het vrouwenmelk-caseïne volgens hem reeds in het bovenste gedeelte van het darmkanaal in toto wordt geresorbeerd. Dit zou een der redenen zijn, waarom kunstmatig gevoede zuigelingen zooveel meer aan spijsverteringsstoornissen lijden dan borstkinderen. Toen echter uit Knöpfelmacher's onderzoekingen was gebleken, dat die rest slechts klein en daarenboven onaantastbaar voor bacteriën was, beweerde Biedert, dat toch de mogelijkheid niet was uitgesloten, dat in het onderste gedeelte van den darm bij kunstmatige voeding abnormale onzettingen plaats vonden, of dat de darm door die rest werd geïrriteerd en op deze prikkeling zou reageeren door afscheiding van een grootere hoeveelheid aan eiwit rijk darmsecreet, dat op zijn beurt weer een geschikt medium voor omzetting door bacteriën zou vormen.
Behalve uit Müller's onderzoekingen is evenwel ook uit de stofwisselingsproeven van Lange en Heubner gebleken, hoe goed het koemelkcaseïne wordt geresorbeerd.
Bij stofwisselingsproeven vond Lange in de faeces van een borstkind per etmaal 0.0923 gram N terug, in die van een met koemelk gevoed kind, dat in zijn voedsel minstens de dubbele hoeveelheid N als het borstkind tot zich nam, 0.1168 gram N. Bij het kunstmatig gevoede kind was dus veel meer N tot resorptie gekomen dan b\j het borstkind en werd procentsgewijze minder N in de faeces teruggevonden, al was de absolute hoeveelheid ook een weinig grooter.
Tot een overeenkomstig resultaat als Lange kwam Heubner door zijne in vereeniging met Rubner verrichte stofwisselingsproeven. In de faeces werd procentsgewijs van de met het voedsel opgenomen stof teruggevonden:
Aan vaste stof. Aan N. Aan vetten. Aan asch. Bij voeding met koemelk . . . 6.13 pCt. 6 38 pCt. 3.5 pCt. 35.09 pCt. „ „ „ vrouwenmelk . 5.42 „ 16.88 „ 5.59 „ 20.58 „
Met uitzondering van de aschbestanddeelen werden dus de bestanddeelen der koemelk, in het bijzonder het caseïne, evengoed geresorbeerd als die der vrouwenmelk.



Hiertegen voert Biedert echter met recht aan, dat de aanwezigheid van een slechts geringe rest eener voedingsstof in de faeces nog niet bewijst, dat het overige geheel ten nutte van het lichaam is gekomen („ausgenutzt"); een groot gedeelte toch kan ook worden uitgescheiden niet de urine of in gasvormigen toestand. En dat dit werkelijk het geval is, blijkt uit de volgende resultaten van Heubner's stofwisselingsproeven :
b(j een by een
borstkind. fleschkind.
Opgenomen weiden per dag en per K G. lichaamsgewicht 0.160 gram N 0.530 gram N
Uitgescheiden door huid, urine en faeces 0.107 „ „ 0.445 „ „
Teruggebleven in het lichaam 0.053 gram N 0.085 gram N.
Hieruit volgt dus, dat met de koemelk 3'/, maal zooveel N wordt opgenomen als met de vrouwenmelk, doch ook 4 maal zooveel N wordt uitgescheiden, zoodat het grootste deel van de stikstof het lichaam van het kunstmatig gevoede kind weer verlaat, zonder er aan ten goede te zijn gekomen.
Bij de voeding met koemelk moet dus het organisme van het kind veel meer arbeid verrichten dan bij de voeding met vrouwenmelk, zoodat hoogere eischen worden gesteld aan de digestie- en excretieorganen van het lichaam. Deze verhoogde stofwisseling heeft een grootere warmteproductie tengevolge en van deze overtollige warmte moet het lichaam zich weer ontdoen door wateruitscheiding langs huid en longen, terwijl ook de koolzuurproductie grooter is, zooals inderdaad bij de stofwisselingsproeven van Rubner en Heubner is gebleken. Heubner meent dan ook, dat het nadeel van den overmatigen eiwittoevoer bij de voeding met koemelk niet berust op het ontstaan van den „Schiidlicher Nahiungsrest" in den zin van Biedert, maar op den meerderen arbeid, dien het organisme moet verrichten bij resorptie, ontleding en afgifte van warmte. Yan al deze „innere Arbeit" trekt het jeugdig organisme geen profijt, noch voor het dekken van de dagelijksche weefselslij tage, noch voor het aanzetten van lichaamssubstantie.
10



Overmatige toevoer van eiwit bevordert de aanzetting van eiwit niet, doch belemmert deze veeleer. Wordt zulk een overvoeding mot eiwit gedurende langen tijd voortgezet, dan kan het ge'neele organisme daaronder lijden, wat zich, evenals bij bijna eiken nadeeligen invloed, dien de zuigeling ondervindt, het eerst uit in een vermindering van het digestievermogen.
Volgens Hamburger en Wassermann moet bij voeding met koemelk het eiwit dezer melk eerst worden omgezet in menschen-eiwit, eer het in het lichaam als substantie kan worden aangezet, m. a. w. het heterologe eiwit moet eerst in homoloog worden veranderd. Voor deze omzetting, die volgens Hamburger niet in de weefsels van het lichaam, doch in den darm plaats heeft, is een grootere secretiearbeid noodig, terwijl bij voeding met vrouwenmelk aan het lichaam van den zuigeling de werkzaamheid van een voor die omzetting benoodigd ferment wordt bespaard. Dat het eiwit van koemelk als heteroloog, dat van vrouwenmelk als homoloog voor den zuigeling moet worden opgevat, blijkt ook nog daaruit, dat bij voeding met koemelk leucocytose optreedt, terwijl deze bij voeding aan de borst niet voorkomt (Dittoro).
Wij zeiden reeds met een enkel woord, dat de phosphorus in vrouwenmelk voor een veel grooter gedeelte organisch is gebonden aan lecithine en nucleon dan de phosphorus in koemelk en dat hierin volgens sommigen één der groote voordeelen van vrouwenmelk boven koemelk zou zijn gelegen.
1 Liter vrouwenmelk bevat:
7 5 grain caseïne met 0.051 gram organisch gebonden P. (Wboblewski).
1.24 „ nucleon „ 0 08 „ „ „ „ (Wittmaack).
1.78 „ lecithine „ 0.066 „ „ „ „ (Stoklasa).
Totaal . . . 0.197 gram organisch gebonden P.
1 Liter koemelk bevat:
30 gram caseïne met 0.255 gram organisch gebonden P. (Hammarsten).
0.566 „ nucleon „ 0.0365 „ „ „ „ (Wittmaack).
1 „ lecithine „ 0.039 „ „ „ „ (Stoklasa).
Totaal . . . 0.3305 gram organisch gebonden P.



Tot dusverre is echter het bewijs nog niet geleverd, dat in die meerdere binding van P aan nucleon en lecithine een voordeel van de vrouwenmelk is gelegen, terwijl Schlosssiann bovendien beweert, dat Stoklasa's onderzoekingen volgens een foutieve methode zijn verricht. Tevens volgt uit bovenstaand lijstje, dat koemelk door haar groot caseïnegehalte bijna tweemaal zooveel organisch gebonden phosphorus bevat als vrouwenmelk. Men neemt echter aan, dat deze phosphorus uit caseïne veel minder gemakkelijk tot resorptie komt dan die uit nucleon of lecithine.
Vetten. Het vetgehalte van koemelk is ten opzichte van het eiwitgehalte veel geringer dan dat van vrouwenmelk. Ook de chemische samenstelling dei vetten loopt eenigszins uiteen. De vetten der koemelk zijn rijker aan vluchtige vetzuren, doch armer aan oliezuur dan die van vrouwenmelk, waardoor het smeltpunt van koemelkvet hooger ligt dan dat van vrouwenmelkvet. Buitendien bevat de koemelk vetzuren, die in vrouwenmelk ontbreken.
Von Mering meent, dat het vet der koemelk schadelijk kan werken door het groote gehalte aan boterzuur, dat in de maag vrijkomt en het digestieapparaat zou kunnen irriteeren.
De emulsie van het vet is bij vrouwenmelk fijner dan bij koemelk; in vrouwenmelk toch komen 2—4 maal zooveel melkbolletjes voor als in een gelijke hoeveelheid koemelk. Daardoor zou het koemelkvet niet zoo gemakkelijk worden geresorbeerd als het vet van vrouwenmelk, terwijl hierin mede een oorzaak zou kunnen gelegen zijn voor het grovere stremmen van het koemelk-caseïne.
Melksuiker komt èn met betrekking tot het eiwitgehalte èn absoluut in vrouwenmelk in veel grootere hoeveelheid voor dan in koemelk.
Het citroenzuurgebaXte van koemelk bedraagt 1.5 gram per Liter, dat van vrouwenmelk 0.5 gram. In de koemelk is het citroenzuur geheel als calciumzout aan ammoniak gebonden.
Zouten. Omtrent de zouten, waaraan koemelk 3 maal zoo



rijk is als vrouwenmelk, leerden Yon Bunge's onderzoekingen het volgende:
Proeentisehe | In 100 gram vaste Bestanddeelen der koemelkasch. samenstelling der ; stof uit koemelk I koemelkasch. I z^jn aanwezig.
22.14 pCt. 1.67 gram.
13.91 „ 105 „
£a0 20.05 „ 1.51 „
MgO 2.63 „ 0 20 „
0.04 „ 0.003 „
24.75 „ 1.86 „
01 21.27 „ 1.60 „
Blauberg vond bij koemelk in 100 gram vaste stof:
K»0 . . 1.440 gram MgO . . 0.137 gram 80, .... 0.133 gram.
Na,0 . . 0.374 „ Fe,0a . . 0.009 „ P,05. . . . 1.880
CaO . . 1.900 „ Cl . . . 0.359 „ Onoplosbaar. 0.090 ,,
en Soldner op 1000 deelen koemelk bij twee analysen:
K20 . . 1.885 gram 1.72 gram MgO . . 0.205 gram 0.20 gram.
Na,0 . . 0.465 „ 0.51 „ P20s. . . 2.437 „ 1.82 „
CaO . . 1.720 „ 1.88 „ Cl . . . 0.820 „ 0.98
Wat ons bij deze analysen het meest treft, is het geringe ijzergehalte van koemelk. Volgens Friedjung en Jolles bevat koemelk slechts 1.25 — 2.58 milligram ijzer per Liter, vrouwenmelk evenwel 3.52—7.21, gemiddeld 5.09 milligram per Liter. Daarentegen is koemelk 4, respectievelijk 6 maal zoo rijk aan CaO en P20i als vrouwenmelk.
Uit Heubner's stofwisselingsproeven bleek, dat bij het met koemelk gevoede kind 2 maal zooveel zouten in de faeces werden teruggevonden als bij het borstkind; van de Ca-zouten werd bij den kunstmatig gevoeden zuigeling zelfs 70 pCt. in de faeces teruggevonden. Het feit, dat koemelk-faeces zooveel volumineuser zijn dan vrouwenmelk-faeces, wordt dan ook door Heubner voor een deel hieraan toegeschreven.
Vriespuntverlaging, osmotische druk en moleculen aantal zijn bij vrouwenmelk en koemelk vrijwel gelijk.
Fermenten. De verschillen, die vrouwenmelk en koemelk vertoonen ten opzichte van de aanwezigheid van verschillende fermenten, antitoxinen en alexinogene stoffen hebben wij bij



de vrouwenmelk (blz. 57—63) reeds uitvoerig besproken. Daarom kan hier worden volstaan met de volgende korte opmerkingen:
In koemelk ontbreekt het diastatisch ferment, door Béchamp en Moro in vrouwenmelk aangetoond. Volgens Marfan zou hierin de reden zijn gelegen, waarom borstkinderen veel spoediger meel kunnen verdragen dan kunstmatig gevoede zuigelingen. Daarentegen komt in koemelk wel oxydase voor, dat in vrouwenmelk ontbreekt, terwijl in beide melksoorten een proteolytisch en een fibrine-ferment zijn aangetoond. Lipase, het vetsplitsende ferment, werkt in vrouwenmelk veel sterker dan in koemelk. Verder ontbreken in koemelk waarschijnlijk de alexinogene stoffen. Ook haemolytisch werkt het bloedserum van borstkinderen veel sterker dan dat van kunstmatig gevoede zuigelingen.
Von Behring kon in de melk van normale koeien een stof aantoonen, die bactericide werkt ten opzichte van bacillus coli communis.
Op grond van het voorafgaande kunnen wij dus de volgende hoofdverschillen tusschen koe- en vrouwenmelk vaststellen:
1°. Koemelk bevat meer caseïne en zouten, doch minder vet en suiker dan vrouwenmelk.
2°. De verhouding van het albumine tot het caseïne is in koemelk veel ongunstiger dan in vrouwenmelk.
3°. Koemelk-caseïne en vrouwenmelk-caseïne zijn chemisch niet identisch; koemelk-caseïne praecipiteert, althans in vitro, in grovere vlokken dan vrouwenmelk-caseïne.
4°. Het vet der koemelk bezit een andere samenstelling als dat van vrouwenmelk. Buitendien is het vetgehalte der koemelk, vooral met betrekking tot het eiwitgehalte, kleiner dan dat van vrouwenmelk.
5°. De fermenten van koemelk en vrouwenmelk zijn niet identisch; ook ten opzichte van antitoxinen, agglutininen en alexinogene stoffen bestaan verschillen.



O". Koemelk is steeds vrij sterk verontreinigd door bacteriën, terwijl in vrouwenmelk microörganismen (bijna) geheel ontbreken.
Wanneer wij al deze verschillen tusschen beide melksoorten nagaan, slaat ons haast de schrik om het hart en begrijpen wij niet, hoe het desniettegenstaande in verreweg de meeste gevallen mogelijk is, zuigelingen door middel van kunstmatige voeding groot te brengen!
Daarom bedenke men ook eens, de wenken van Czerny en Keller indachtig, hoe nauw verwant deze beide melksoorten, ondanks de vele verschilpunten, eigenlijk zijn. Een zeer ernstig bezwaar blijft echter de nooit ontbrekende verontreiniging van koemelk met bacteriën, die wij thans nader zullen bespreken.
Bacteriën der koemelk. Dat in tegenstelling met de vroeger gangbare meening vrouwenmelk niet steeds volkomen steriel is, hebben wij vroeger reeds meegedeeld. Immers Cohn en Neumann bevonden de melk uit 41 gezonde borsten slechts 6 maal steriel. De bacteriën, meestal staphylococcus albus, komen echter alleen maar in de eerste droppels zog voor en zijn van buiten af in de melkgangen gedrongen.
Bij de koemelk daarentegen doet zich de gelegenheid tot infectie met bacteriën veelvuldig voor. Reeds vóór en nog meer tijdens het melken komen vele bacteriën in de melk. Het was Soxhlet, die het eerst wees op deze verontreiniging van de melk bij het melken en daarbij tevens aantoonde, hoe door de meest nauwgezette zindelijkheid in den stal en bij het melken het aantal bacteriën belangrijk kan worden beperkt. Het zal hoogst waarschijnlijk nooit gelukken steriele rauwe koemelk te verkrijgen, doch slechts melk, die arm is aan bacteriën. Verontreiniging van de uiers en vuil in de haren van de huid der koe, vuile handen der melkers, onzindelijke melkvaten, stof uit den stal, gebruik van onzuiver water bij het omspoelen der melkemmers, hooge temperatuur van de buitenlucht, lange duur van het transport, ondoelmatig



bewaren en veelvuldig manipuleeren van de melk in de huishouding, dit alles werkt een sterke vermeerdering van het aantal microörganismen in de hand.
Wordt de melk niet koel bewaard, dan neemt het aantal bacteriën buitengewoon snel toe; zoo vonden Esciierich en Cnopf in zuivere melk terstond na het melken 2000 è, 3000 en 2 uur later 30000 bacteriën per cM3., terwijl marktmelk daarentegen 1 millioen bacteriën per cM'. bevatte. Conn vond in een monster melk 153.000 bacteriën per cM'. en 24 uren later 85.000.000; in een proefje verschen room constateerde hij 44.000 bacteriën per cM3., doch toen de room zuur genoeg was om gekarnd te worden, was dit aantal tot 1.300.000.000 gestegen.
Het spreekt van zelf, dat een uitsluitend quantitatief bacteriologisch onderzoek (tellen van het aantal koloniën) van de melk betrekkelijk weinig waarde heeft. Vindt men een gering aantal microörganismen per cM3., dan kan men nochtans daaruit de conclusie trekken, dat de melk met zorg is behandeld en dus de kans bestaat, dat zij niet met pathogene bacteriën is geïnfecteerd.
In normale melk worden drie soorten van bacteriën aangetroffen :
1°. melkzuurbacteriën, die de melksuiker omzetten in melkzuur en dus de melk zuur maken, doch welker aanwezigheid in de melk gewenscht is, wiji zij den groei der rottingsbacteriën belemmeren.
2°. bacteriën, die eiwitstoffen ontleden, dus putrefactie veroorzaken.
3°. bacteriën, welker invloed op de melk niet aantoonbaar is; de voornaamste hiervan zijn coccusvormen, behoorende tot het genus streptöcoccus. Zij komen bijna constant in melk voor en zijn ten deele afkomstig uit de melkgangen van de uiers.
Wordt bij een bacteriologisch onderzoek der melk door middel van plaatculturen van lakmoesgelatine en lakmoesagar



een groot aantal melkzuurbacteriën gevonden, dan kan dit er op wijzen, dat de melk niet goed koel is gehouden of niet versch is, doch schadelijk voor de gezondheid is zulke melk gewoonlijk niet. Treft men daarentegen op de platen talrijke bacteriën aan, en daaronder vele, die de gelatine doen vervloeien en geen zuur vormen, dan is de zaak veel ernstiger, want dan heeft men te doen met rottingsbacteriën, die bij goede melk slechts in zeer kleine hoeveelheid mogen voorkomen.
Conn maakt dit duidelijk door het volgende voorbeeld:
/-.ii, i . Totaal w /j Bacteriën, die ! . , Gehalte aan bacteriën. aantal Melkzuur- dc yelatine doen AnJ?re bacteriën ,.c. Wocie». soorten.
Aantal bacteriën per cm'1. in melk
„ No- 1 6.820 000 6.324.000 68 000 428 000
Percentage 93 t 6
Aantal bacteriën per cM'. in melk
_ ^°- 2 17.000 500 5 300 11 200
Percentage 2 8 31 66 2
Melk No. 1 bevat veel meer bacteriën dan melk No. 2, maar het percentage melkzuurbacteriën van No. 1 is veel grooter dan van meik No. 2, die veel minder bacteriën bevat. De tweede melk is blijkens haar gering gehalte aan bacteriën zonder twijfel versch, doch ook de eerste is geheel normale
Fig. 21 Leb9tremsel van melk, waarin de melkzuurbacteriën de overhand hebben. (Naar Russell).



melk, ondanks het groote aantal microorganismen, dat zij bevat. Dit zou niet het geval zijn, als de waarden in de derde en vierde kolom relatief even hoog waren geweest als bij melk No. 2.
In Amerika, het land waar de zuivelwetenschap zulk een hoogen trap heeft bereikt, wordt de volgende zg. „Curd-test" in praktijk gebracht (fig. 21 en 22).
Men doet een proefje melk stremmen door middel van leb; de wei, die het grootste deel van de melksuiker bevat, wordt verwijderd en het coagulum gedurende eenige uren op lichaamstemperatuur gehouden. Bij normale gisting wordt melk zuur, omdat de melksuiker door de melkzuurbacteriën wordt omgezet in melkzuur; het coagulum dat hierbij onstaat, is vast en gelijkmatig van samenstelling. Indien evenwel ontleding
Fig. 22. Lebstremsel van melk, waarin de gasvormende bacteriën do overhand hebben. (Naar Russell).
van eiwit plaats vindt of andere bacteriën aanwezig zijn, die de proteïnestoffen aantasten, dan vinden deze microörganismen voor hunnen groei een geschikten voedingsbodem in het coagulum, dat weinig suiker bevat, en overwoekeren zij de melkzuurbacteriën. Hunne tegenwoordigheid blijkt uit gasvorming, waarbij het stremsel rijst als brooddeeg, of uit het ontstaan van stinkende stoffen door de rotting van het eiwit. Een dergelijk resultaat van deze „stremmings-proef" neemt men



zeer dikwijls waar gedurende de maanden Juli en Augustus, in welk tijdperk veelvuldig de zg. zomerdiarrhoeën voorkomen.
Wanneer wij nu de bacteriën, die in koemelk worden aangetroffen, aan een nadere beschouwing onderwerpen, dan moeten wij in de eerste plaats noemen het bacterium lactis aërogenes (nauw verwant of identisch met bacterium coli), welk microörganisme melksuiker in melkzuur omzet.
Uitsluitend in zure melk vindt men den bacillus butyricus, die melkzuur in boterzuur omzet.
Bovendien treft men in de koemelk soms peptoniseerende s. proteolytische bacteriën aan, die het caseïne peptoniseeren, waarbij uit dit eiwitlichaam giftige peptonen en andere giften worden gevormd, zonder dat de melk in voorkomen, reuk of smaak veranderingen vertoont (Flügge). Hiertoe behooren o. a. de bekende aardappelbacil of bacillus mesentericus vulgatus, die ook in de excrementen van koeien voorkomt en niet alleen caseïne doet stollen en peptoniseert, doch ook uit melksuiker een weinig melkzuur kan vormen; de hooibacil of bacillus subtilis, waarvan de sporen steeds in koeienfaeces aanwezig zijn en die de melk peptoniseert zonder deze te coaguleeren; bovendien misschien ook de bacillus lyrothrix tenuis, die het caseïne in een onschadelijk, oplosbaar pepton omzet.
De peptoniseerende bacteriën hebben bijna alle de eigenschap sporen te vormen, die temperaturen van meer dan 100° C. kunnen weerstaan. Volgens Flügge en Lübbert komen er 12 soorten in de melk voor, waarvan 3 in staat zouden zijn ernstige ziekteverschijnselen teweeg te brengen. Duclaux evenwel beweert, dat aan de peptoniseerende bacteriën uit de koemelk weinig beteekenis moet worden gehecht, waar zich reeds zulk een groote hoeveelheid van deze microörganismen in het darmkanaal bevindt, terwijl Heubner, Escherich en Marfan herhaaldelijk tevergeefs naar de FLüGGE'sche peptoniseerende bacteriën in koemelk hebben gezocht. Ondanks dit alles kan aan Flügge en Lübbert de verdienste niet worden ontzegd, o. a. door hun experimenten op jonge honden, te



hebben aangetoond, dat de proteolytische bacteriën, die te voren steeds als onschuldige saprophyten hadden gegolden, onder bepaalde omstandigheden pathogene werkingen kunnen hebben.
Voorts vindt men in de koemelk soms kleurenverwekkende bacillen: in blauwe melk bacillus cyanogenes; in roode melk micrococcus prodigiosus, sarcina rosea, e. a.; in gele melk bacillus synxanthus; verder worden aangetroffen in dradentrekkende, slijmerige melk bacillus lactis viscosus, streptococcus hollandicus, e. a.; in bittere melk proteus vulgaris, e. a.
Doch ook pathogene bacteriën kunnen in koemelk voorkomen, in de eerste plaats tuberkelbacillen, alsmede de nog onbekende bacteriën, die mond- en klauwzeer verwekken. Door Finkelstein en Escherich zijn ernstige darmaandoeningen bij zuigelingen beschreven, die veroorzaakt zouden zijn door virulente streptococcen uit de koemelk. Verder zijn nog in koemelk aangetroffen: pneumococcen, typhusbacillen, alle etteringverwekkende coccen, dipht her te-bacillen, cholera asiaticavibrionen, miltvuurbacillen, enz.
Ook heeft men mazelen, roodvonk en andere infectieziekten, waarvan het virus nog niet bekend is, bijv. hondsdolheid, door de melk op mensch of dier (door proeven) zien overbrengen.
De genoemde pathogene bacteriën vertoonen in melk een groote vitaliteit. Heim vond bijv. tuberkelbacillen nog levend in melk van 10, choleravibrionen in melk van 6, typhusbacillen in melk van 35 dagen oud. In gesteriliseerde melk bleven volgens Heim de kommatacillen der cholera langer dan 4 weken in het leven, de typhusbacillen langer dan 4 maanden.
Het zal wel geen nader betoog behoeven, dat koemelk, die voor de voeding van zuigelingen moet dienen, zoo weinig mogelijk verontreinigd mag zijn met bacteriën. Voorloopig zal het ideaal, dat koemelk te dezen opzichte op één lijn zal kunnen worden gesteld met vrouwenmelk, nog wel niet



te bereiken zijn. Daarom moeten wij ons voorshands tevreden stellen met het verkrijgen van koemelk, waarin het aantal levende en schadelijke microörganismen althans zooveel mogelijk is beperkt. Hiertoe moeten aan koemelk de volgende eischen worden gesteld:
I0. Moet de melk afkomstig zijn van gezonde koeien. ' II". Moet de melk zooveel mogelijk gevrijwaard worden tegen infectie.
III0. Moeten de in de melk aanwezige bacteriën door steriliseeren, koken of pasteuriseeren vernietigd of voor zooverre noodig onschadelijk zijn gemaakt.
Ad I. Reeds vroeger zagen wii, dat de koeien, waarvan de melk afkomstig is, niet mogen lijden aan besmettelijke ziekten, als tuberculose, miltvuur, mond- en klauwzeer, enz. Het is daarom wenschelijk, dat al het melkvee onder toezicht worde gesteld van door den staat aangestelde veeartsen. Het gevaar van een eventueel overbrengen dezer ziekten door de melk op zuigelingen wordt voor een groot deel voorkomen, door de kinderen niet met melk van één koe, doch met de gemengde melk van een grooten veestapel te voeden. Zooals wij reeds vroeger opmerkten, heeft men bij deze zg. „Mischmilch" ook grooter kans op een meer constante samenstelling der melk dan bij melk van één koe afkomstig.
Ad II. De koemelk moet zooveel mogelijk worden gevrijwaard tegen infectie. Behalve met de microörganismen, die uit de uitvoergangen der uiers bij het melken in de melk geraken, wordt zij daarna nog bezoedeld met hetgeen men gewoonlijk „Stallschmutz" of stalvuil noemt en dat in hoofdzaak bestaat uit koeienfaeces, koeharen, huidschubben en resten van het voeder. Door centrifugeeren, filtreeren of door de zg. melkproef van Renk (waarbij men melk in een cylinderglas laat sedimenteeren en dan na eenige uren op den bodem een laag vuil van eenige cM. ziet) kan men zich er van overtuigen, welk een belangrijke hoeveelheid stalvuil, 2-100 milligram



per Liter, gewoonlijk in de koemelk aanwezig is. Uit onderzoekingen van den Berlijnschen gezondheidsdienst is gebleken, dat de Berlijners per dag 150 K.G. koemest in hunne melk ontvangen. Dr. A. Lam vond, dat er te Rotterdam melk wordt verkocht, die meer dan 1 gram faeces per Liter bevat! In dit stalvuil bevinden zich bacterium lactis aërogenes, bacterium coli en peptoniseerende bacteriën; bij zieke koeien ook tuberkelbacillen, het virus van mond- en klauwzeer, enz.
Hier ter plaatse zij even herinnerd aan het verschil in meening tusschen Koen en Behring. Terwijl Koch beweert, dat rundertuberculose niet op den mensch kan worden overgebracht, is Behring van oordeel, dat juist de meeste gevallen van tuberculose bij den mensch worden veroorzaakt, doordien hij als zuigeling tuberkelbacillen bevattende melk zou hebben gedronken.
Door de handen van hen, die belast zijn met het melken, door verontreiniging van den melkemmer met geïnfecteerd water, door latere contact-infectie kunnen nog allerlei pathogene bacteriën in de melk geraken en daardoor diphtherie, roodvonk, typhoïd, cholera, enz. worden verspreid.
Alleen een allernauwkeurigste asepsis bij het melken en bij de verdere manipulaties, die met de melk plaats vinden, kan een zekere beschutting tegen de gevaren van deze pathogene bacteriën verschaffen. Deze asepsis is beter dan de latere sterilisatie, want afgezien van de chemische veranderingen, die de melk bij het steriliseeren ondergaat, kunnen door deze bewerking de reeds in de melk gevormde ptomaïnen en toxinen niet meer onschadelijk worden gemaakt, terwijl door de asepsis, tijdens het melken en daarna, de vorming van deze giftige stoffen wordt voorkomen. Ook de sporen van boterzuur-, hooi- en aardappelbacillen worden door sterilisatie niet gedood.
De koestal moet daarom zoo zuiver mogelijk worden gehouden en zoo goed mogelijk worden geventileerd; ook de koe en in het bijzonder hare uiers moeten door wasschen met



zeep zoo zindelijk mogelijk worden gehouden, terwijl het ligstroo dikwijls moet worden ververscht, het voedsel op zindelijke wijze worden toegediend, de koe na en niet vóór het melken worden gevoederd en met goed gewasschen, doch vooral droge handen worden gemolken.
Van verschillende zijden zijn ook reeds aseptische melkmachines aangeraden, die door rythmischen druk de uiers ontledigen, maar deze schijnen toch niet te voldoen. De melkemmers moeten zeer nauwkeurig worden gereinigd, zoodat zij geen oude melkresten bevatten. Bij deze reiniging mag natuurlijk geen onzuiver sloot- en dergelijk water worden gebruikt. Het stalvuil verwijdere men door centrifugeeren of door sedimenteeren.
Koemelk voor kindervoeding moet bij het bezorgen aan huis nog hare natuurlijke alkalische of amphotere reactie met lakmoes vertoonen. Dit is een eenvoudige controle op het al of niet versch zijn van melk, daar de zuurvormende bacteriën het eerst tot ontwikkeling komen.
Wordt de melk gesteriliseerd, dan moet dit zoo spoedig mogelijk na het melken geschieden, waarna zij snel moet worden afgekoeld. Is sterilisatie ter plaatse niet mogelijk, dan moet de melk bij een lage temperatuur worden bewaard (10 — 17° C.) en zoo spoedig mogelijk bij de afnemers worden bezorgd in wagens, die zoodanig zijn ingericht, dat daarin de melk vooral 's zomers goed koel kan blijven.
In New-York heeft op voorstel van Chapin de melkleverancier alleen dan het recht zijn melk „certified milk" te noemen, als zijn inrichtig aan een reeks van eischen omtrent stalhygiène, enz. voldoet en de melk per cM'. niet meer dan 30.000 bacteriën bevat. Is het gehalte zóó laag, dan is hoogstwaarschijnlijk ook het aantal rottingsbacteriën zeer gering.
Behring stelt 1000 bacteriën per cM3. als maximum, wil de melk rauw voor zuigelingenvoeding geschikt zijn.
Uit al hetgeen op de vorige bladzijden is medegedeeld, zal wel duidelijk zijn gebleken, dat het voorloopig nog niet mogelijk



stig uit 8 melkinrichtingen in Berlijn. Van geen enkele melkinrichting waren alle monsters steriel; de verhouding van de steriele tot de niet-steriele monsters, uit één en dezelfde melkinrichting afkomstig, wisselde van 5 pCt. tot 86 pCt. Van de monsters, die op het oog en naar den smaak goed schenen, waren slechts 5 pCt. steriel. In 3 van de 150 monsters vond Weber de peptoniseerende bacteriën van Flügge. Deze giftige bacteriën ontwikkelen zich in gesteriliseerde melk zelfs gemakkelijker dan in versche, omdat zich in de laatste melkzuurbacillen bevinden, die door hun zuurvorming de ontwikkeling van de peptoniseerende bacteriën tegengaan, terwijl de melkzuurbacillen in gesteriliseerde melk steeds gedood zijn. De ontwikkeling van deze peptoniseerende bacteriën verraadt zich soms door een bitteren smaak, wat echter niet steeds het geval is.
Het doet ons echter genoegen te kunnen verklaren, dat de gesteriliseerde melk van tal van melkinrichtingen in ons land blijkens de jaarverslagen van den Gemeentelijken Gezondheidsdienst van Amsterdam absoluut steriel was, zoodat in het bijzonder in de heete zomermaanden het gebruik van deze melk kan worden aanbevolen.
Ten slotte is het centrifugeeren van de melk, wat in de groote inrichtingen steeds geschiedt ter verwijdering van het stalvuil, hoe nuttig deze bewerking overigens ook is, toch naar alle waarschijnlijkheid niet geheel zonder ongunstigen invloed is op de melk, omdat de natuurlijke emulsie van het vet daardoor wordt gestoord.
Men heeft getracht aan dit bezwaar te gemoet te komen door zwak en bij lage temperatuur te centrifugeeren, omdat dan de natuurlijke verdeeling van het vet in de melk beter behouden blijft. Verder is in den laatsten tijd onder den naam van gehomogeniseerde melk een prasparaat in den handel gebracht, waarin de emulsie van het vet buitengewoon fijn is, nog fijner zelfs dan de natuurlijke emulsie. Dit homogeniseeren geschiedt door de melk na centrifugatie onder een druk van
13



gedurende het transport niet bederft en daarom moest een of ander middel worden toegevoegd, dat een vermeerdering van de microörganismen in de melk belet zonder de aanwezige antilichamen te vernietigen en natuurlijk onschadelijk is voor den zuigeling. Von Behring vond nu, dat de toevoeging van formaldehyde in een verhouding van 1:40.000 aan al deze eischen voldeed. Gedurende een transport van 3—5 dagen bleef deze melk, die in het geheel niet den onaangenamen smaak van formaldehyde vertoont, uitstekend geconserveerd en kon daarna zonder nadeelige gevolgen in ongekookten toestand aan zuigelingen worden toegediend.
Hetzelfde procédé tot wering van bederf kan natuurlijk ook bij gewone rauwe melk worden toegepast. Een voordeel daarvan is bovendien, dat kleur en smaak van rauwe melk volkomen behouden blijven. Yoorloopige proeven met het toedienen van dergelijke formaldehyde-melk (geen „Immunmilch") gedurende 8 weken aan een aantal zuigelingen in de kliniek van Heubner zijn niet ongunstig uitgevallen; er was geen verschil te bespeuren tusschen de kinderen, die op deze wijze en de kinderen, die met gekookte melk werden gevoed. Daarentegen zag Rosenheim bij zuigelingen naast een vermindering van de assimilatie van vet en phosphorus ook voedingsstoornissen optreden bij het gebruik van rauwe melk, waaraan formol in een verhouding van 1 op 10.000 was toegevoegd. In elk geval is het nog de vraag, of toevoeging van formaldehyde aan de melk op den duur onschadelijk is voor den zuigeling, meer in het bijzonder voor diens nieren. Zoolang deze vraag nog niet afdoende is beantwoord, verdient de oude en beproefde methode der verhitting van de melk de voorkeur boven het door Von Behring aangegeven procédé.
In den laatsten tijd is bovendien gebleken, dat de opgave van Von Behring betreffende de belemmering van de vermeerdering der microörganismen in de formaldehyde-melk onjuist is. Tuberkelbacillen en andere bacteriën ontwikkelen zich zeer goed in die melk. Iets nieuws is dit trouwens niet.



Immers reeds in 1895 vermeldt het jaarverslag van den Gemeentelijken Gezondheidsdienst van Amsterdam, dat in een monster melk per Liter 6u milligram formaldehyde werd gevonden (ongeveer 1 : 16000) en desniettegenstaande was het aantal bacteriën in deze melk veel grooter dan in alle andere onderzochte monsters melk, die geen formaldehyde bevatten.
Aan de formaldehyde-melk kan derhalve geen groote toekomst worden voorspeld.
De drie hoofdbezwaren, verbonden aan het gebruik van koemelk als zuigelingenvoedsel, zijn:
1". de verontreiniging door microörganismen.
2°. het gevaar voor overvoeding.
3". het verschil in samenstelling van koemelk en vrouwenmelk.
Het eerste bezwaar en de middelen, om dit zooveel mogelijk te bestrijden, hebben wij in de vorige bladzijden uitvoerig besproken; wij moeten nu onze aandacht eenige oogenblikken wijden aan het tweede punt.
Alvorens daartoe over te gaan, zij er echter nog eens op gewezen, dat de kunstmatige voeding des te meer kans van slagen heeft, naarmate men er later mede begint; het grootste bezwaar kan zij opleveren, wanneer men er reeds op den 2en levensdag mede beginnen moet. Ook al kan slechts gedurende de eerste levensweek vrouwenmelk worden verstrekt, dan verhoogt dit reeds de kansen op het welslagen der kunstmatige voeding. Volgens Czerny en Keller is dit waarschijnlijk hierdoor te verklaren, dat er bij de voeding met vrouwenmelk, hoe kort van duur die ook moge zijn, eene normale darmflora tot ontwikkeling komt.
IV. Regeling van de kunstmatige voeding.
Bij borstvoeding is het gevaar van ovprvoeding betrekkelijk gering, omdat het kind, vermoeid door den arbeid van het



zuigen aan de borst, inslaapt als het genoeg heeft; buitendien kan het kind niet meer drinken dan er in de borst aanwezig is, waardoor dus van zelf een grens wordt gesteld. Is de afscheiding der borsten bijzonder overvloedig of wordt het kind te lang en te dikwijls aangelegd, dan kan, vooral bij zwakke of te vroeg geboren neonati, ook overvoeding aan de borst plaats vinden, doch bij normale zuigelingen komt dit zelden voor. Geheel anders daarentegen is het bij de fleschvoeding gesteld. De inspanning, die van het kind bij het drinken wordt geëischt, is veel geringer, het kind is daardoor minder spoedig vermoeid, valt niet zoo dadelijk in slaap en wil nog meer drinken, al is de flesch reeds leeg. Bij de regeling van de kunstmatige voeding moet de medicus vast in zijn schoenen staan, zeer nauwkeurig aantal en grootte der maaltijden vaststellen, want bijna alle moeders meenen, dat men hare zuigelingen laat verhongeren, als men hun niet twee- of driemaal te groote quanta voedsel toedient. Geeft de medicus geen goede voorschriften of volgt de moeder deze niet op, dan zullen de gevolgen der overvoeding niet uitblijven en treden vroeg of laat acute of meer langzaam zich ontwikkelende stoornissen van het spijsverteringsapparaat op.
De ervaring leert, dat een minderwaardig en minder passend voedsel in de juiste hoeveelheid en met de juiste tusschenpoozen toegediend, dikwijls voor den zuigeling minder schadelijk is dan een meer passend voedsel, dat, in overmatige hoeveelheid gegeven, dientengevolge vaak slecht wordt verteerd.
Het spreekt van zelf, dat de natuurlijke voeding, dus de voeding met vrouwenmelk, als basis en model moet dienen voor de kunstmatige voeding. Het is ons reeds gebleken, dat by de voeding aan de borst niet alle kinderen van denzelfden leeftijd even groote quantiteiten drinken; wij weten bovendien, dat eenzelfde borstkind bij den eenen maaltijd soms het dubbele tot het drievoudige van een voorafgaanden of volgenden maaltijd tot zich neemt. Daarom kunnen wij dan



ook bij de kunstmatige voeding niet voor iederen zuigeling van bepaalden leeftijd een zekere hoeveelheid voedsel van te voren volgens een vast schema vaststellen, doch moeten wij in hooge mate individualiseeren en ons nooit gebonden achten door een schema, methode of tabel.
Aantal maaltijden. Hierbij behoeft men het minst te individualiseeren, omdat het mogelijk is, zonder veel moeite elk kind aan een bepaald aantal maaltijden te gewennen. Nog meer dan bij de voeding aan de borst is bij kunstmatige voeding een regelmatige pauze van bepaalden duur tusschen twee op elkaar volgende maaltijden noodzakelijk. Die pauze moet nog langer zijn dan bij de natuurlijke voeding, zooals de klinische ervaring ons leert. Bovendien weten wij, dat er bij natuurlijke voeding l'/s uur, bij kunstmatige 21/, uur verloopen, eer de maag weer ledig is en dat bjj kunstmatige voeding meer zoutzuur door de maag moet worden afgescheiden dan bij voeding met vrouwenmelk, omdat koemelk een grooter zuurbindend vermogen bezit. Om deze redenen moeten die pauzen bij gezonde fleschkinderen dan ook minstens 3, liefst 37a a 4 uur duren en 's nachts nog veel langer, naarmate de nachtrust van het kind langer of korter duurt. Reeds in de allereerste levensweken zijn 7 maaltijden, van de 4e of 5e levensmaand af 6, na de 9e maand 5 maaltijden in de 24 uren voldoende. Czerny laat den lsten levensdag in het geheel geen voedsel toedienen, den 2en dag 2 maaltijden, den 3«n dag 3, den 4n dag 4 en van den 5en dag af slechts 5 maaltijden in de 24 uren. Volgens hem mag men een gezond kind nooit uit den slaap wekken, om het te voeden, zelfs niet, wanneer het daardoor een maaltijd zou verzuimen.
Deze raad moge wetenschappelijk zeer juist en in een kliniek ook zeer goed op te volgen zijn, in de gewone praktijk zal men evenwel meestal adviseeren, het kind maar wakker te maken, als het 4 uren heeft geslapen, opdat de goede gang der huishouding geen stoornis ondervindt en de moeder niet veel te laat naar bed of midden in den nacht door een hon-



gerigen zuigeling in hare rust wordt gestoord. Vooreenenkelen keer heeft dit natuurlijk heel weinig te beteekenen, maar in drukke huishoudens, waar de moeder een zware taak heeft te vervullen, is het werkelijk wel van belang, dat zij een voldoend aantal uren rustigen slaap geniet, te meer waar het kind toch gewoonlijk 's morgens in de vroegte „weer om zijn flesch komt."
Hoeveelheid voedsel per maaltijd en per dag. Het ware logisch, aan den kunstmatig gevoeden zuigeling per dag en per maaltijd een gelijke hoeveelheid voedsel van hetzelfde voedingsgehalte te geven, als aan het borstkind. Bij het groote verschil in chemische samenstelling tusschen vrouwenmelk en koemelk is dit echter onmogelijk; niettemin heeft Escherich een poging in die richting gedaan, die wij later nog nader zullen bespreken.
By het vaststellen van het volume per maaltijd moet men rekening houden met de maagcapaciteit, die toeneemt, naarmate de zuigeling ouder wordt en die, zooals Pfaundler aantoonde, niet in direct verband staat met het lichaamsgewicht van het kind, wat ten onrechte in de meeste leerboeken wordt aangegeven, doch met de romplengte. Zooals wij reeds vroeger meedeelden, bedraagt volgens Pfaundler's nauwkeurige metingen de maagcapaciteit van een normaal kind op het einde van de:
le maand 90 cM'. 7e maand 180 cM\
2e „ 100 „ 8e 200 »
3e „ 110 „ 9e „ 225 „
4e 125 „ 10e 250 „
5e 140 „ 11e „ 275 „
6e 160 « 12e 290 .
Met deze waarden voor de maagcapaciteit komen nog het best overeen de cijfers voor de volumina voedsel per dag en per maaltijd, door Epstein aangegeven:



Leeftijd. Hoeveelheid Aantal maaltijden! Hoeveelheid
in 24 uur. in 24 uur. | per maaltijd.
Ie—3e dag 
10—30 gram.
3e—7e „ 300—350 gram 7 30—50
in den loop van de le maand. 350—600 „ 7 50-80
- - - » 2e „ . 600-700 „ 7 80-100 „
" " " " 3e „ . 700—800 n 7 100—120
» » » „ 4e-5e „ . 800-1000 „ 6 | 140-180
' " " » Ce - 9e „ . 1000 „ 6 ; 150_200
Epstein verklaart tevens uitdrukkelijk, dat men deze cijfers
niet als absoluut geldende waarden moet beschouwen, doch
slechts als getallen, waaraan men zich ongeveer zal kunnen
houden. Voor enkele kinderen zullen zij te groot blijken, bij de
meeste echter zullen bovenstaande volumina moeten worden
overschreden. Vooral voor de le—3e maand zijn de cijfers
van Pfaundler en Epstein laag; gewoonlijk zullen dan ook
in deze levensperiode iets grootere volumina (10-20 gram per
maaltijd meer) moeten worden gegeven, zooals ook blijkt uit
de vroeger (blz. 64 en 65) meegedeelde tabellen van Monti en Pfeiffer.
Bendix geeft de volgende getallen:
Leeftijd Leeftiid Hoeveelheid Per maaltud. jj Leeftyd. per maa,tyd
le weeli .... 40-50 gram. 13e—16e week ... 150 gram.
26 " • • • • 80-90 „ 17e-20e „ . . . 155
3c—4e „ . . . . 85—110 „ 21e—24e „ . . . 160
5e—8e „ . . . I 120—135 „ 24e—32e „ . . . 200- 250
9e 12e j u0 „
In de 4 eerste levensweken laat Bendix 6—7, later 6 en van de 5e maand af 5-6 maaltijden in de 24 uren gebruiken.



Men vergroote met de toeneming van het lichaamsgewicht de volumina van het voedsel vooral niet te snel, doch steeds zeer geleidelijk, daarbij nauwkeurig op het lichaamsgewicht en de ontlasting lettende. Gebruikt een kind bijv. op het einde der eerste levensweek 50 gram per maaltijd, dan geve men in het begin der tweede week 55 gram, in de tweede helft der tweede week GO, enz., om aldus op het einde der le levensmaand 80 — 100 gram te bereiken.
Terecht zegt Czerny, dat bij kunstmatige voeding de kleinste hoeveelheden moeten worden gegeven, juist even voldoende, om daarmede een gemiddelde toeneming van het lichaamsgewicht naast goede lichamelijke ontwikkeling te verkrijgen.
Wat het volume van de per etmaal benoodigde hoeveelheid voedsel betreft, blijkt deze in het algemeen 15 pCt. van het lichaamsgewicht van het kind te bedragen, of zooals Biedert opgeeft, 150—200 cM'. per K.G. lichaamsgewicht. Deze cijfers gelden niet voor de 3 eerste levensdagen, in welken tijd de zuigeling slechts zeer geringe behoefte aan voedsel heeft en ook niet voor bijzonder dikke of buitengewoon magere kinderen.
Over het algemeen drinken kunstmatig gevoede zuigelingen meer dan borstkinderen.
Het energiequotient (zie blz. 68) voor kunstmatig gevoede zuigelingen is grooter dan dat voor borstkinderen, echter schijnt het verschil niet steeds zoo groot te zijn als Heubner beweert, die voor deze quotienten resp. 100 en 130 vond.
Soms ziet men fleschkinderen, die relatief weinig drinken, veel beter in gewicht toenemen dan andere, die veel grootere volumina tot zich nemen.
Wij moeten thans overgaan tot een bespreking van de pogingen, die gedaan zijn, om zooveel mogelijk te gemoet te komen aan het derde hoofdbezwaar, verbonden aan het gebruik van koemelk als voedsel voor zuigelingen, nl. het verschil in samenstelling tusschen koe- en vrouwenmelk. Deze pogingen zijn tot dusverre nooit volkomen geslaagd en zullen uit den aard der zaak steeds



zeer onvolkomen blijven, want nooit zal het gelukken langs chemischen weg koemelk in vrouwenmelk te veranderen. De caseïnen en vetten der beide melksoorten zijn nu eenmaal niet identisch, ook komen in de melk van iedere diersoort specifieke eiwitlichamen voor, terwijl men de grootendeels nog onbekende antitoxinen en alexinogene stoffen der vrouwenmelk niet langs kunstmatigen weg aan koemelk kan toevoegen, evenmin als de fermenten van koemelk in die van vrouwenmelk veranderen. Wel gelukt het, het gehalte van de koemelk aan albumine, koemelkvet en melksuiker te verhoogen, het gehalte aan koemelkcaseïne en zouten te verminderen, ook koemelkcaseïne zoodanig te veranderen, dat het bij kunstmatige digestie in vitro fijner stolt, bovendien de aciditeit der koemelk te doen verminderen en te doen overeenstemmen met die van vrouwenmelk. Doch al ware een methode gevonden, om al deze veranderingen gelijktijdig in één en hetzelfde quantum koemelk tot stand te brengen (wat tot dusverre nog niet is gelukt), dan nog zou men geen melk verkrijgen identisch met vrouwenmelk, zelfs al zien wij daarbij af van de physische en bacteriologische eigenschappen van koemelk.
De naam „kunstmatige moedermelk", dien sommige fabrikanten aan hunne producten geven, is dus niets dan blague.
Ut desint vires, tamen est laudanda voluntas. In den loop der tijden zijn tal van methoden aangegeven, om de koemelk in chemische samenstelling meer of minder op vrouwenmelk te doen gelijken en die alle hierin overeenkomen, dat daarbij een verdunning van de melk plaats heeft, in hoofdzaak om het groote caseïnegehalte der melk te doen verminderen. Alvorens deze te bespreken moeten wij evenwel eerst de resultaten meedeelen, verkregen met de voeding met onverdunde koemelk.
V. Onverdunde koemelk.
Indien de voeding van den zuigeling met onverdunde koemelk in de praktijk werkelijk voldeed, zou zij om haren een-



voud ten zeerste zijn aan te bevelen. Bovendien verschilt de verbrandingswarmte van koemelk en vrouwenmelk niet zeer veel, weshalve men van beide melksoorten gelijke quanta zou kunnen geven. Het zal ons evenwel blijken, dat over het algemeen de resultaten, met onverdunde koemelk verkregen, niet zeer gunstig zijn.
Toen ruim een jaar of tien geleden het gebruik van gesteriliseerde melk in zwang kwam, beproefden voornamelijk Fransche accoucheurs, o. a. Budin, overtuigd als zij waren, dat de verontreiniging van de koemelk met microörganismen het hoofdverschil tusschen koe- en vrouwenmelk uitmaakt, pasgeborenen met onverdunde koemelk te voeden en naar zij meedeelden met zeer goed succes. Ook Chavane en i>e Rothschild bevelen deze methode aan. De resultaten, door Rissmann en Pritzsche bij 19 neonati verkregen, lokken daarentegen niet tot navolging uit; ook Czerny en Keller waarschuwen tegen het gebruik van onverdunde koemelk bij pasgeboren kinderen.
Onafhankelijk van Budin, kwam ten onzent Graanboom op het denkbeeld, zuigelingen van eiken leeftijd te voeden met onverdunde koemelk, al dan niet met toevoeging van 2 gram melksuiker per 100 gram melk (bij neiging tot constipatie 4 gram). De uitkomsten, door hem met deze methode verkregen, zijn niet ongunstig. Gezonde zuigelingen verdragen onverdunde koemelk meestal zeer goed, doch bij dyspepsie voldoet zij volgens Graanboom niet.
Tot even gunstige resultaten met de toediening van onverdunde koemelk bij zuigelingen van eiken leeftijd kwamen o. a. Variot, Schlesinger en Oppenheimer. Oppenheimer zegt evenwel nadrukkelijk in zijne brochure, dat men vooral niet te brusque moet te werk gaan; aan neonati geeft hij geen volle, doch verdunde melk, hij verhoogt echter geleidelijk, zij het ook vrij snel, binnen eenige weken, de concentratie van het voedsel tot volle melk. Ook wanneer hij bij iets oudere zuigelingen, die aanvankelijk op andere wijze werden gevoed, de voeding met



volle melk wil toepassen, doet hij dit niet in eens. Gaat men op deze wijze te werk, en wacht men zich daarbij voor overvoeding, dan kan men volgens Oppenheimer bij „unterernahrten Kindern" met bijna afdoende zekerheid een schitterend succes voorspellen van de voeding met onverdunde koemelk. Biedert daarentegen noemde vroeger de voeding van jonge zuigelingen met onverdunde koemelk een „Husarenstreich", die wel eens een enkele maal kon gelukken. Op de Deutscher Naturforscher Versammlung te Aken in 19ul, heeft hij zich evenwel in dezen zin uitgelaten, dat een proef met deze methode niet alleen door den voortvarenden, maar ook door den behoedzamen medicus vrijelijk kan worden genomen.
Op het internationaal med. congres te Parijs (1900) deelde Graanboom mede, dat hij de methode met volle melk toepaste bij zuigelingen van 6 weken na de geboorte af. Variot beweerde bij deze gelegenheid, dat hij onverdunde koemelk eerst „ü partir de deux a trois mois" gaf; in de eerste levensmaanden verdunde hij de melk met '/3 a 'ƒ4 volume water, onder toevoeging van een weinig suiker.
Ook Graanboom en Variot schijnen het dus minder wenschelijk te achten, zeer jongen zuigelingen (beneden de eerste 0 a 12 levensweken) onverdunde koemelk te verstrekken.
De meeste paediaters zijn niet tevreden over de resultaten door hen bij de voeding met onverdunde koemelk verkregen, zoodat slechts zeer weinigen instemmen met de meening van Heubner, dat de verdunning alleen dient, om de luiers nat te maken. Trouwens Heubner's bewering is in strijd met de uitkomst van zijne eigen stofwisselingsproeven, zooals wij aanstonds zullen zien.
Het oordeel van Monti, d'Espine, Sevestre en Marfan, luidt niet gunstig over deze methode. Sevestre deelde op hetzelfde congres te Parijs mede, dat hij dikwijls kinderen met gastrische stoornissen onder behandeling had gekregen, nadat deze gedurende drie weken op voorschrift van den accoucheur onverdunde koemelk hadden gebruikt. Marfan zag zelfs, dat



het evenwel te danken, dat men is teruggekomen van de tot dusverre geldende opvatting, alsof een zuigeling geen volle melk zou kunnen verdragen vóór de 9e levensmaand, een zienswijze, die zeker oorzaak is geweest, dat velen zuigelingen in hun voeding te kort werd gedaan.
Als hoofdargument tegen het gebruik van volle melk gold vroeger steeds het bezwaar van de moeilijke verteerbaarheid van het koemelkcaseïne.
Sinds evenwel gebleken is, dat koemelkcaseïne even goed door den zuigeling wordt verteerd en geresorbeerd als vrouwenmelkcaseïne, zou men het bezwaar van het groote eiwitgehalte van onverdunde melk als vervallen kunnen beschouwen.
Wanneer wij ons echter herinneren, dat Heubner bij kunstmatig gevoede kinderen in de faeces niet meer N terugvond dan bij borstkinderen, doch daarentegen veel meer N in de urine, waaruit volgt, dat bij voeding met koemelk wel is waar veel meer N wordt gedigereerd en uit den darm geresorbeerd, doch ook weer wordt uitgescheiden langs de nieren, zonder dat belangrijk meer N in het lichaam wordt vastgelegd dan bij de voeding met de veel minder N bevattende vrouwenmelk, dan is het duidelijk, dat het spijsverteringsapparaat van den kunstmatig met een aan N zeer rijk voedsel gevoeden zuigeling zeer veel arbeid moet verrichten en op den duur daaronder lijden, zoo als door Heubner zelf is uiteengezet (zie bladz. 143). Bovendien weten wij, dat de maag des te eerder ledig is, naarmate het voedsel armer is aan eiwit en hebben de onderzoekingen van Pawlow en zijne leerlingen aangetoond, dat de hoeveelheid en het fermentgehalte van de digestiesappen afhankelijk zijn van den aard der voeding. Bij zwakke en op den duur ook bij de meeste krachtige zuigelingen zal het digestieapparaat niet de noodige hoeveelheid digestiesappen van een voldoend fermentgehalte kunnen blijven leveren, wanneer voortdurend voedsel wordt toegevoerd, zoo rijk aan eiwit, als de onverdunde koemelk.
Men ziet dus, dat kliniek en experiment in deze hand aan



c. ae aioumose-meiK van ixieth.
d. de somatose-, nutrose-melk, melksomatose-ramogeen van Biedert.
F. Methoden, waarbij meel, al dan niet gedextrineerd, of andere stoffen aan de koemelk worden toegevoegd.
Volgens deze methoden zijn bereid:
a. melk, waaraan afkooksels van gerst, haver, tarwemeel, rijstemeel, of kindermeelsoorten zijn toegevoegd.
b. Liebig's soep.
c. Keller's moutsoep.
d. melk met toevoeging van Soxhlet's voedingssuiker.
e. Allenbury's malted food No. 3.
f. melk, waaraan bouillon is toegevoegd.
Afzonderlijk moeten dan nog de bussenmelk en de karnemelk worden besproken, die noch onder één der vorige groepen kunnen worden gerangschikt, noch in één groep kunnen worden saamgevat.
De gezichtspunten, waarvan men bij deze verschillende methoden uitgaat, zijn de volgende: 1". tracht men het gehalte van de koemelk aan caseïne met dat van vrouwenmelk te doen overeenkomen door verdunning van de koemelk met water (Biedert e. a.) of door praecipitatie en verwijderen van een deel van het caseïne door middel van leb (BACKHAUs-melk, Emstermate-melk, zuigelingenmelk van Monti) ; 2". tracht men door toevoeging van vet, al dan niet gepaard met toevoeging van koolhydraten, de onderlinge verhouding der N-houdende en Nvrije bestanddeelen gelijk te maken aan die van vrouwenmelk (vetmelk van Gartner, gehumaniseerde melk van Vigier, Lahmann's plantaardige melk, laboratoriummelk der Amerikanen, Söldner's roomconserve enz.); 3°. maakt men een deel van het caseïne der melk van te voren gemakkelijker verteerbaar (Voltmer's gepeptoniseerde melk, BACKHAUs-melk
13



enz.); 4". verhoogt men het albuminegehalte (albuminemelk, Emstermate-melk, melk van Monti, van Backhaus, zuigelingen voedsel van Pfund, waarbij reeds dadelijk zij vermeld, dat in de meeste dezer preparaten het albuminegehalte volstrekt niet is verhoogd, doch dat daarin een deel van het caseïne in albumosen en peptonen is veranderd); 5°. zijn er eindelijk enkele methoden uitgedacht, waarbij in hoofdzaak getracht is, het zoutgehalte in één of meer opzichten zooveel mogelijk gelijk te maken aan dat van vrouwenmelk, bijv. door toevoeging van ijzer, zooals dit geschiedt bij het zuigelingenvoedsel van Pfund in den vorm van het zoogenaamde ei-melksuikerpoeder, de kunstmatige moedermelk van Rose enz.
A. Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met
water en toevoeging van suiker plaats heeft.
a. Procentische methode volgens Biedert.
Deze methode houdt in hoofdzaak hiermede rekening, dat het hoofdverschil tusschen vrouwenmelk en koemelk gelegen is in den 3 maal grooteren rijkdom der laatste aan caseïne en tevens, dat dit caseïne zooveel moeielijker verteerbaar is dan het caseïne der vrouwenmelk. Uit de reeds herhaaldelijk genoemde stofwisselingsproeven van Heubner en Rubner is dit laatste echter gebleken niet het geval te zijn, maar aan den anderen kant hebben wij ook gezien, dat een langdurig voortgezette overvoeding met eiwit te groote eischen stelt aan het digestieapparaat en dat ten slotte het organisme noodzakelijk hieronder moet lijden.
Biedert raadt, althans voor jonge zuigelingen, aan, de koemelk zóó sterk te verdunnen, dat het eiwitgehalte van het mengsel van melk en water niet meer bedraagt dan 1 pCt.; aan dit verdunnen is volgens hem tevens het voordeel verbonden, dat het caseïne in de maag van het kind in fijnere vlokken stolt. Wordt de zuigeling ouder, dan kan men



maltose. Volgens Keller wordt van alle suikersoorten deze het best geassimileerd en bezit zij het grootste eiwitsparende vermogen. Bovendien verwekt zij minder digestiestoornissen dan melksuiker, zoodat zij in grootere hoeveelheden kan worden toegediend, terwijl z(j ook het ammoniakgehalte der urine bij dyspeptische zuigelingen niet doet stijgen (waarover later). Deze maltose kan bijv. in den vorm van moutextract van Löflund, dat ruim 57 pCt. maltose bevat, worden toegevoegd in de hoeveelheid van 1 theelepel per 100 gram vloeistof, of in den vorm van den later te bespreken SoxHLET'scben „Nahrzucker."
Wij zagen reeds, dat één der hoofdbezwaren tegen de Biedert'sche methode gelegen is in het geringe vetgehalte der sterk verdunde melk, want het vet moet immers de brandstof leveren voor den arbeid van spieren en klieren en dient das in hoofdzaak tot het constant houden der lichaamstemperatuur. De caloriënwaarde van verdunde koemelk is zelfs na toevoeging van suiker meestal kleiner dan die van vrouwenmelk. Verder wordt de moleculaire concentratie, die volgens Köppe voor vrouwenmelk en koemelk ongeveer gelijk is en bij de resorptie hoogstwaarschijnlijk een belangrijke rol speelt, door de verdunning in haar nadeel gewijzigd. Bovendien kan het voor het jeugdig organisme toch ook niet geheel zonder beteekenis zijn, dat het dag aan dag groote quantiteiten water moet verwerken. Ofschoon de kinderen zeer veel drinken, worden zij toch niet verzadigd, terwijl zij bovendien zeer veel urineeren en daardoor voortdurend nat zijn, wat licht intertrigo ten gevolge heeft.
Bij voeding met sterk verdunde melk bestaat ook de mogelijkheid van een verarming van het organisme aan zouten, daar deze met het in groote hoeveelheid langs nieren, en huid uitgescheiden water het lichaam verlaten.
Men heeft aan de biedert'sche methode tevens nog verweten, dat zij maagectasiën zou te weeg brengen. Houdt men



9 deelen water op de boven omschreven wijze mengen (mengsel la). Door later hieraan 1 eetlepel melk toe te voegen, krijgt men mengsel 2a, door toevoeging van 2 lepels verkrijgt men mengsel 3a, enz.
Karakteristiek voor onze Duitsche naburen is, dat Biedert uitdrukkelijk verklaart geen financieel voordeel by deze onderneming te hebben!
Yele schrijvers o. a. Epstein roemen de kunstmatige roommengsels. Men moet er echter, zooals bij alle conserven, op bedacht zijn, dat nu en dan een bus bij het openen blijkt bedorven te zijn.
In den laatsten tijd wordt volgens Biedert's aanwijzingen direct in de zuivelfabrieken, met behulp van door centrifugeeren gewonnen room, een mengsel van room en koemelk bereid en onder den naam van BiEDERT'sc/je vetmelk in den handel gebracht.
De roomconserve van Söldner, door Löflund bereid, verschilt in eiwit- en vetgehalte eenigszins van die van Biedert, maar het hoofdverschil ligt hierin, dat zij in plaats van rietsuiker maltose bevat en gesteriliseerd is, dus meer waarborgen biedt tegen bederf. Deze conserve bevat in hoofdzaak: 5 pCt. eiwit, 25 pCt. vet en 42 pCt. maltose en kan gebruikt worden, om het vetgehalte van de met water verdunde koemelk te verhoogen, waarvoor 50 gram conserve op 1 Liter (verdunde) koemelk wordt aanbevolen.
b. Vetmelk van Gartner.
Gartner vond een vernuftig procédé, om het eiwitgehalte der melk te verlagen zonder het vetgehalte te doen dalen. Hij verdunt daartoe goede koemelk met een gelijk volume van een 7 pCt.'s melksuikeroplossing en centrifugeert dit mengsel in een snel roteerenden trommel bij 30° C. In dien trommel ontstaan dan concentrische lagen met verschillend vetgehalte; de meer naar binnen gelegen lagen zijn de vetrijkste, omdat



deze specifiek lichter zijn. Zij bevatten nagenoeg al het vet van de melk en worden door een afvoerbuis, die tot aan de as van den trommel reikt, afgetapt, terwijl een aan den buitenwand aangebrachte buis de afgeroomde, z.g. magere melk afvoert. Yoor de voeding van den zuigeling wordt uitsluitend de vetrijke melk gebruikt, die bijna al het vet en van het in de oorspronkelijke koemelk aanwezige caseïne, de suiker en de zouten slechts de helft bevat.
Fig. 30. Centrifuge, a. binnenstroomende melk. v. uitstroomende afgeroomde melk. c. uitstroomende room.
De samenstelling van de GARTNER'sche vetmelk is:
Caseïne 1.76 pCt. Vet 3 pCt. Suiker 2A + 3.5 = 59 pCt.
Eén Liter dezer vetmelk vertegenwoordigt ± (500 caloriën.
Zij heeft dus ongeveer de samenstelling van het roommengsel No. 4 van Biedert. De smaak is ietwat flauw wegens het geringe zoutgehalte. De te Parijs bereide gartner'sche vetmelk heeft volgens Marfan tot samenstelling:
Caseïne 2.2 pCt. Vet 3,3 pCt. Suiker 6.09 pCt. Zouten 0.3 pCt.



Het praeparaat wordt zonder eenige verdunning voor alle zuigelingen, onverschillig van welken leeftijd gebruikt; alleen, voor de eerste levensweken wordt aangeraden 2 deelen vetmelk met één deel water te verdunnen.
Tegen het gebruik van deze vetmelk bestaan de volgende bezwaren:
1°. Hare constante samenstelling; gedurende het geheele eerste levensjaar krijgt de zuigeling voedsel van hetzelfde gehalte, wat bij de natuurlijke voeding niet het geval is.
2°. De fijne emulsie van het vet is door het centrifugeeren gestoord; misschien is dit ook ten deele veroorzaakt door de hooge temperatuur, waarbij dit centrifugeeren geschiedt. Volgens ten Siethoff zou ook het geringe albuminegehalte bijdragen tot een verstoring der fijne emulsie.
3°. Het caseïne zal in grover vlokken stollen, omdat de fijne emulsie van het vet verloren is gegaan (Schlossmann). Toch wordt beweerd, dat het caseïne der vetmelk bij toevoeging van leb en zuren in fijne vlokken stolt.
Hier ter plaatse willen wij nog even eenige opmerkingen van Babcock en Russell betreffende room memoreeren. Deze onderzoekers constateerden, dat bij centrifugeeren van melk ook een scheiding in de eiwitstoffen plaats heeft en wel in dien zin, dat de in de melk aanwezige albumosen en peptonen grootendeels in den room overgaan. Terwyl deze schrijvers vonden, dat in versche volle melk fl.09 pCt. van het proteïne uit albumosen en peptonen bestaat (een veel grooter cijfer trouwens dan men meestal vindt aangegeven), zou volgens hen in verschen door centrifugeeren verkregen room het bedrag aan albumosen en peptonen 18 tot 38 pCt. van het geheele proteïnegehalte uitmaken. De Amerikanen maken dan ook steeds onderscheid tusschen „gravity-cream," die zich afscheidt, als men de melk rustig laat staan en „separatorcream," door centrifugeeren verkregen. Confiseurs kunnen den laatsten niet gebruiken, want er kan slagroom noch roomijs van worden gemaakt. Dit tusschen twee haakjes.



Volgens Chapin is de room, welke zich afzet op de melk, die dadelijk na het melken op flesschen wordt gedaan, het meest geschikt voor de voeding van zuigelingen.
Na deze korte uitwijding over room, tot de gartner'sche melk terugkeerende, moeten wij meedeelen, dat zij trots theoretische bezwaren door Escherich, die haar het eerst gebruikte, nog steeds wordt aanbevolen en dat ook door Keilmann, Moser, Stooss e. a. gunstige resulaten daarmede zijn verkregen. Daartegenover staan echter de allesbehalve gunstige ervaringen opgedaan zoowel bij gezonde als bij dyspeptische en pasgeboren kinderen door Monti, Baginsky, Thiemich en Papiewski, Epstein, e. a. Bij vele kinderen zag Epstein niet alleen geen voldoende vermeerdering van het lichaamsgewicht, maar nam hij bovendien typische „Fettstühle" (lichter gekleurd dan normale faeces, met een pasteuse consistentie en sterk zalfachtigen glans, soms stinkend) waar, als bewijs van meer ernstige stoornissen in de spijsvertering, al was ook de frequentie van de ontlasting gewoonlijk niet vermeerderd.
Ook Marfan is over de vetmelk in het geheel niet te spreken ; hij vindt haar alleen goed als aanvullend voedsel bij gezonde borstkinderen en brengt in herinnering, hoe van de 13 (tot 1902) in Frankrijk gepubliceerde gevallen van morbus Barlowii 9 op het zondenregister van de vetmelk komen. Daarom wil hij het praeparaat als een conserve beschouwd zien. Fischl, die Marfan's leerboek over de voeding van zuigelingen in het Duitsch vertaalde, kiest echter partij voor de vetmelk en meent, dat het een groot verschil zal maken of deze dagelijks versch gegeven wordt of dat de flesschen eenigen tijd oud zijn.
c. Laiijiann's plantaardige melk, vervaardigd door Hewel en Veithen in Keulen, is een uit planten, voornamelijk amandelen en hazelnoten, bereide conserve van aangenamen smaak, zalfachtige consistentie en lichtbruine kleur. Zij wordt in blikken busjes in den handel gebracht. Volgens de analyse van Stutzer bevat zij 25 pCt. fijn emulgeerbaar plantenvet,



10 pCt. planteneiwit, nauw verwant aan het melkcaseine, 38.5 pCt. suiker en andere koolhydraten, 1.5 pCt. asch en 25 pCt. water.
Bij het gebruik van dit praeparaat raadt Lahmann aan de dierlijke melk (van koe of geit) aldus te verdunnen.
tot aan de 6e levensweek 1 melk op 3 watel"
„ het einde der 3e levensmaand . . . . 1 » »
„6e „ • • • • 1 » » 1 "
„ 96 „ • • • • 2 " " 1 "
Per maaltijd wordt dan 1 theelepel der conserve toegevoegd, opgelost in het water, dat ter verdunning van de melk dient, zoodat het kind per dag 50 gram Lahmann s melk krijgt
met 12.5 gram vet en 20 gram suiker.
Het voordeel van dit praeparaat is hierin gelegen, dat he vetgehalte van het mengsel wordt verhoogd en daardoor het caseïne der koe- of geitenmelk ook fijner stolt.
Evenals bij elke conserve dreigt echter ook hierbij het gevaar voor morbus Bablowii; inderdaad is dan ook door Graan boom bij deze voeding een geval van m. B. waargenomen.
Door Escherich, Höck en Epstein zijn met dit praeparaat soms zeer gunstige resultaten verkregen bij kunstmatig gevoede zuigelingen, die in zeer slechte voedingsconditie verkeerden; daarentegen spreken Monti en ten Siethoff een
minder waardeerend oordeel uit. )
Eigen ervaring omtrent de voeding met Lahmann s melk
hebben wij niet. ,
Men zij er op bedacht, dat bij voeding met Lahmann s
plantaardige melk de faeces donkerder gekleurd zijn dan onder gewone omstandigheden.
d. Amerikaansche laboratoriummelk.
Op instigatie van Morgan Rotch werd in 1891 te Boston het eerste der z.g. „Walker-Gordon milklaboratones geopend; volgens opgave van Chapin vindt men nu in 13 groote Amerikaansche steden en in Londen dergelijke laboratoria,



waar onder alle mogelijke voorzorgsmaatregelen gewonnen en verwerkte koemelk van elke gewenschte samenstelling, kant en klaar voor het gebruik verkrijgbaar is.
Rotch heeft verschillende formules aangegeven voor de samenstelling van het voedsel, dat aan gezonde zuigelingen op verschillende leeftijden moet worden verstrekt. Volgens deze formules worden dan ook in de laboratoria de verschillende standaardsoorten bereid. Bovendien kan elke arts voor elk kind een recept geven, volgens hetwelk het voedsel wordt gereedgemaakt. De directie van elk laboratorium heeft te beschikken over een kudde uitstekende koeien, die op uitnemende wijze, zoo hygiënisch mogelijk, gestald en gevoed, bovendien op geregelde tijden met de tuberculineproef op tuberculose worden onderzocht.
De melk wordt aseptisch opgevangen en met de meest mogelijke voorzorgen naar het laboratorium verzonden, waar men haar centrifugeert, zoodat room met 10 pCt. vet wordt verkregen. Door dezen room in bepaalde verhouding te vermengen met een zekere hoeveelheid afgeroomde melk, waarvan het eiwitgehalte nauwkeurig is vastgesteld, en met een 20 pCt.'s oplossing van melksuiker in gedestilleerd water, kan door den chemicus in het laboratorium melk van elke gewenschte samenstelling volgens recept worden bereid. Zoo luidt bijv. een recept voor een gezonden zuigeling van 'i weken aldus:
r, Fat 3.00 per cent.
Milk-sugar . . . , "-"0 * ••
Proteids . . . , 1-50 » «
Reaction slightly alkaline
Heated (16<• F.)
12 tubes, eacli 2 ounces.
Om het alkaligehalte te verhoogen wordt gewoonlijk per loó gram van het mengsel 5 gram kalkwater (lime-water) toegevoegd. Na de verhitting wordt de melk snel afgekoeld. De fleschjes worden met watten afgesloten en in
15



mandjes thuis bezorgd, die zoo noodig voorzien zijn van een ijskoeler.
Yan uit het laboratorium te Boston worden, volgens Rotcii, gemiddeld 200 zuigelingen per dag gevoed. Zijne methode heeft ingang gevonden in de praktijk van 400 medici, terwijl hij zelf haar met succes heeft toegepast bij 3000 zuigelingen (opgaven van 1895).
De meeste Amerikaansche artsen zijn zeer tevreden over de laboratoriummelk of „modified milk". Ciiapin stelt alleen den eisch, dat de medicus een goed voorschrift moet kunnen geven, omdat: „it would be as creditable to send his patients to a pharmacy to find out what drugs they needed, as to send them to a food laboratory to find what particular foodcombination they should use."
Anders luidt het oordeel van Starr. Deze heeft nl. medegedeeld, dat hij slechts bij 3 van 54 kinderen met deze methode slaagde; bij de overige traden öf zulke ernstige digestiestoornissen op öf was de toeneming in lichaamsgewicht zoo gering, dat men met het gebruik van de laboratoriummelk moest ophouden. Eén kind kreeg zelfs morbus Barlowii. Of de meening van Starr juist is, dat de oorzaak ligt in het samenklonteren van het vet en de daardoor bemoeielijkte vertering van het caseïne, moet in het midden worden gelaten. Volgens de microscopische afbeeldingen, die Rotcii van zijne melk geeft, zou juist de emulsietoestand van het vet bijzonder goed behouden zijn.
Hoe dit ook zijn moge, deze Amerikaansche methode met al haar theoretiseeren noodigt zeker niet tot navolging uit.
Voor plaatsen, waar geen melklaboratoria bestaan, heeft men in Amerika verschillende „home modifications" aangeraden. Veelal wordt dan gebruik gemaakt van de z.g. decimale methode van Coit. Hierbij worden gebruikt drie vloeistoffen, nl. een 10 pCt. vet houdende room, een 10 pCt. melksuiker bevattende afgeroomde melk (voor het noodige eiwit) en een 10 pCt.'s melksuikeroplossing. Door het vermengen



van deze drie vloeistoffen in bepaalde hoeveelheden kan een mengsel van elke gewilde samenstelling worden verkregen.
Ook in ons land wordt tegenwoordig in tal van inrichtingen laboratoriunimelk bereid. De meeste dezer praeparaten als bijv. Koker's, Yeth's, Emstermate-melk, waaromtrent ons meer uitvoerige inlichtingen ten dienste stonden, zullen wij onder een afzonderlijk hoofd bespreken. Hier ter plaatse deelen wij alleen mede, dat Dr. Basenau te Amsterdam op voorschrift van den geneesheer steriele kindermelk van iedere gewenschte samenstelling in fleschjes verkrijgbaar stelt. Zonder speciaal recept worden 4 soorten kindermelk afgeleverd, „samengesteld volgens algemeen erkende beginselen en wel No. I voor kinderen tot 2 maanden, No. II van 2 tot 4 maanden, No. III van 4 tot 6 maanden en No. IV voor oudere kinderen."
Voor de bereiding van het voedsel wordt gebruik gemaakt van de gecentrifugeerde melk van de melkfabriek „Amsterdam."
e. Koker's melk voor zuigelingen
wordt bereid te Wapenvelde in de provincie Gelderland. De fabrikant streeft er in de eerste plaats naar, zuivere koemelk, zoo weinig mogelijk verontreinigd met microörganismen, te verkrijgen.
Als gemiddelde samenstelling van vrouwenmelk neemt hij aan: eiwit 1.9 pCt., vet 3.7 pCt., melksuiker »>.2 pCt., asch 0.3 pCt. en hiermede komt de samensteling van zijn koemelkpraeparaat A overeen.
Eiwit. Vet. Melksuiker. Asch.
De samenstelling van merk B is : 2.2 pCt. 3.5 pCt. 6 pCt. 0.4 pCt.
» n » » O n 2.5 » 3.4 „ 5.7 n 0.5 „
„ D „ 2.8 „ 3.3 „ 5.4 „ 0.6 „
Gewoonlijk wordt ieder merk gedurende twee maanden gebruikt.
De verschillende soorten worden verkregen, door bij volle melk



een bepaalde hoeveelheid van een melksuikeroplossing te voegen benevens een bepaalde hoeveelheid gecentrifugeerden room van een bekend vetgehalte. Het praeparaat wordt gedurende een half uur gesteriliseerd en afgeleverd in fleschjes van 150 en 250 gram (resp. voor den prijs van 5 en 71/2 ct).
Voor zieke zuigelingen worden ook mengels met geringer eiwitgehalte bereid, die slechts gedurende 10 minuten gesteriliseerd zijn. Wanneer gesteriliseerde melk niet wordt verdragen, wordt de melk gepasteuriseerd geleverd en dagelijks of om den anderen dag verzonden. Naar de fabrikant ons mededeelde, verzendt hij bovendien in den laatsten tijd, mits op niet te grooten afstand en bij niet te groote warmte, versche melk, zonder te steriliseeren of eenige bederfwerende stof toe te voegen.
Vele medici in de noordelijke provinciën van ons land kregen goede resultaten met de melk van Koker. Hier in Amsterdam hebben wij haar een enkele maal in de praktijk ontmoet (de Lange), doch onze ervaring is te gering, om over de deugdelijkheid van het product te kunnen oordeelen.
In het denkbeeld van Koker ligt natuurlijk niets nieuws; het is hetzelfde, dat aan de laboratoriummelk der Amerikanen ten grondslag ligt. De bezwaren tegen Koker's praeparaat zijn dan ook dezelfde als tegen het Amerikaansche.
Veth's melk.
Onder het merk „Delft" levert de firma C. Yeth & Co., te Delft, „kunstmatig bereide moedermelk", wit etiket. Dit praeparaat wordt verkregen door zuivere koemelk zoodanig met water te verdunnen, dat het gehalte aan eiwitstoffen en zouten tot ongeveer op de helft is verminderd, en vervolgens room en melksuiker toe te voegen. De samenstelling is volgens den fabrikant:
Eiwit. Vet. Melksuiker. 1.8 pCt. 3 pCt. G pCt.
Zouten. 0.4 pCt.



De „gemakkelijk verteerbare melk," blauw etiket, is koemelk, waarin door toevoeging van water het gehalte aan eiwitstoffen en zouten tot op ongeveer s/4 van het oorspronkelijke is verminderd en vervolgens eveneens room en melksuiker zijn toegevoegd.
Yan dit praeparaat is de samenstelling:
Eiwit. Vet. Melksuiker. Zouten.
2.1 pCt. 3 pCt. 5.4 pCt. 0.0 pCt.
De aflevering geschiedt na pasteurisatie of sterilisatie (het laatste alleen op bepaald verzoek) in fleschjes van 135, 180 en 400 cM'. resp. tegen den prijs van 5, 7 en 12 ct. De eerste soort dient voor de eerste 3 a 4 maanden, de tweede wordt gebruikt tot de 6e of 7e maand.
Wij hebben van dit praeparaat, waartegen weer dezelfde bezwaren gelden als tegen de Amerikaansche laboratoriummelk, nooit gebruik gemaakt.
f. Rose's kunstmatige moedermelk.
Indien het ter wille van de volledigheid misschien wenschelijk is, Rose's kunstmatige moedermelk niet geheel onbesproken te laten, moeten wij dit praeparaat bij deze groep behandelen. Heubner laat zich over dit praeparaat, naar wij gelooven te recht, als volgt uit: „Ueber alle bisherigen Versuche, die Kuhmilch durch Verdünnungen, Zusiitze, u. s. w. der Frauenmilch ahnlich zu machen, weit hinaus geht die neueste Erfindung, Rose 'sche Muttermilch genannt, welche die Frauenmilch auf synthetischem Wege darzustellen sich bemüht. Die einzelnen Bestandtheile der Milch, das Casein, die Butter, der Zucker, die Salze, werden rein dargestellt, sterilisiert und dann erst in dem Verhaltnisse, wie sie nach den besten neuesten Analysen in der Frauenmilch enthalten sind, mit Wasser gemischt und in den Handel gebracht. Die neue Erfinding geht auch schon mit einer klinischen Empfehlung in die Welt. Aber es werden noch viele nachfolgen



müssen, ehe man zu diesem Analogon eines Homunculus allgemein Zutrauen gewinnen wird."
Aan deze woorden van Heubner hebben wij niets toe te voegen.
g. Székely's melk.
In den laatsten tijd heeft Székely te Budapest aangeraden, het surplus aan caseïne in koemelk te praecipiteeren dooier vloeibaar koolzuur bij 60° C. door te leiden. Bij deze als het ware mechanische praecipitatie van het caseïne worden ook de kalk, die aan het caseïne is gebonden, en het tricalciumphosphaat, dat in de melk is gesuspendeerd, uitgescheiden. Bovendien heeft het gecomprimeerde C05 een sterk bactericide werking en ontwijkt het weer uit de melk na praecipitatie van het caseïne.
Door bij twee deelen van dit serum te voegen één deel room en 11/2 pCt. melksuiker ontstaat een zuigelingenmelk, waarin aanwezig zijn:
Vet. Caseïne. Albumine. Suiker. Zouten.
3.3 pCt. 1.2 pCt. 0.5 pCt. 6.3 pCt. 0.6 pCt.
Het mengsel wordt op flesschen afgetapt en gedurende één uur bij G5° —G7° C. gepasteuriseerd.
In Budapest heeft men gunstige ervaringen met dit praeparaat opgedaan.
Székely's melk vormt een overgang tot groep C van Unger's schema. Alvorens tot een bespreking van die groep over te gaan moeten wij nog enkele woorden wijden aan een praeparaat van Von Mering, dat den geheimzinnigen naam „Odda" draagt.
h. Odda.
Yon Mering heeft bij de samenstelling van dit voedingsmiddel vooral zijne aandacht gewijd aan het vet. De boter uit koemelk bevat namelijk 10 pCt. vluchtige vetzuren,



•de vetten uit vrouwenmelk bevatten daarentegen slechts 1.5 pCt. Bovendien hebben de laatsten een hooger moleculairgewicht dan de eersten. Boterzuur, dat in vrijen toestand het darmkanaal sterk prikkelt, komt voor meer dan 6 pCt. in de triglyceriden van koeboter voor, terwijl het in de vetten van vrouwenmelk daarentegen slechts in sporen wordt aangetroffen. Volgens onderzoekingen uit den laatsten tijd worden de vetten der melk voor het grootste deel reeds in de maag gesplitst, waarbij, dank zij de zure reactie van den maaginhoud, uit het vet der koemelk vrij boterzuur ontstaat. Bij de melk bevattende kindermeelpraeparaten, die al dan niet met melk vermengd voor de voeding van den zuigeling worden gebruikt, is bovendien het gevaar voor het rans worden van het vet, waarbij dus reeds bij het bewaren vrij boterzuur ontstaat, tamelijk groot. Daar echter een bepaald gehalte aan vet in het voedsel noodig is, zocht Von Meeing naar vetten, die geen vluchtige vetzuren bevatten en geen neiging hebben rans te worden. In het vet van den dooier van het ei en in cacaoboter mocht hij deze eigenschappen ontdekken. Dooier van ei heeft daarbij nog het bijzondere voordeel van het hooge lecithinegehalte en het gehalte aan vitelline, een gemakkelijk verteerbaar phosphorhoudend eiwitlichaam. Den gunstigen invloed, dien lecithine op den groei heeft, bespraken wij reeds vroeger. Daarenboven is dooier van ei rijk aan ijzer in organische verbinding.
Vox Mering's voedsel „Odda'" bestaat uit afgeroomde melk, dooier van ei, cacaoboter, meel, suiker en zooveel wei, dat de verhouding van caseïne tot albumine dezelfde is als in vrouwenmelk. Het mengsel van melk en wei wordt ingedampt en daarbij is volgens Vox Mering elke stolling van het lactalbumine buitengesloten, zoodat dit in het droge praeparaat nog in genuinen toestand aanwezig is. Het meel is een mengsel van zeer fijn tarwemeel en havermeel, dat voor de helft door diastase is omgezet in maltose en dextrine, terwijl de andere helft door bakken is gedextrineerd.



Het praeparaat komt als een geelbruin poeder in pakketten in den handel. De samenstelling is volgens Cronheim, die tevens bij het kind de resorptie er van naging, aldus:
Bestanddeelfin. . 1'rocentisc-he^men- Geresorbeerd.
Water 3.98 pCt.
Stikstof j 2 21 „ =14 pCt. 78.76 pCt.
eiwit.
Vet 4.78 „ 83.44 r
Koolhydraten 71.87 „ t 98.98 „
Asch 2.GO . 53.97 „
Kalk (CaO) 0.528 19.54 „
Magnesia (MgO) 0.072 „ 8.44 „
Phosphorzaur PjO.) 1.10 „ 01.05 „
Lecithine 0.4 ,,
Eén gram van het voedsel levert bij verbranding in de bom van Berthelot 4.279 caloriën.
Von Mering zelf,brüning en GoLiNERdeelen gunstige ervaringen mede omtrent de voeding met Odda, vooral bij aan darmaandoeningen lijdende zuigelingen. Men kan het praeparaat, met water aangemengd, tijdelijk als uitsluitend voedsel geven of het, in een hoeveelheid van 1/2—• theelepel per flesch, opgelost in het water, waarmee de koemelk wordt verdund, als toevoegsel aan de melk toedienen. Een nauwkeurige gebruiksaanwijzing vindt men in elk pakket. Volgens V>n Mering is de dosis 2< >—25 gram daags per K.G. lichaamsgewicht. Bhüning begint met kleine hoeveelheden, niet meer dau 15 — 25 gram in toto pro die en klimt langzamerhand tot gemiddeld 40—611 gram, in den regel echter niet hooger dan tot Si>—loo gram als maximum. Slechts in zeer enkele gevallen gaf hij nog meer (120 — 180 gram). Een gladgestreken theelepel bevat 4—•">



gram, een opgehoopte theelepel 8—9 gram. De weinige proeven, die wij met dit praeparaat hebben genomen, vielen niet onbevredigend uit (de Lange).
C. Methoden, waarbij verdunning van de koemelk met wei.
al dan niet met toevoeging van vet, plaats heeft.
a. Gehumaniseerde melk van Vigier.
Éene methode van humaniseeren der koemelk, waarbij er naar wordt gestreefd hare samenstelling zooveel mogelijk gelijk te maken aan die van vrouwenmelk, werd in 189:3 door Vigier ingevoerd. Meestal heeft de bereiding van de melk volgens deze methode in fabrieken plaats, maar zij kan ook thuis geschieden. De melk verliest daarbij niet alleen een deel van haar caseïne, doch ook het vetgehalte wordt zooveel mogelijk gelijk aan dat van vrouwenmelk gemaakt. Het aldus verkregen praeparaat is derhalve eigenlijk een soort vetmelk.
Voor de bereiding verdeelt Vigier een bepaalde hoeveelheid melk in 2 porties, waarvan hij de eerste onbehandeld laat. De tweede laat hij eenige uren rustig staan, totdat alle room zich in de bovenste lagen heeft verzameld, waarna deze wordt afgeschept en bij de eerste portie gevoegd. De overblijvende magere melk van de 2e portie wordt vervolgens behandeld met leb ter verwijdering van het caseïne, terwijl de rest, de wei of het lactoserum, bij de eerste portie (onveranderde melk) wordt gevoegd. Men verkrijgt aldus een geel roodachtig vocht zonder bijzonderen smaak, misschien iets zoeter dan gewone koemelk. Dit praeparaat kan vervolgens worden gesteriliseerd.
Gautrelet, die deze gehumaniseerde melk analyseerde, vond daarin:
Caseïne. Melksuiker. Andere koolhydraten. Vet. Zouten.
2.36 pCt. 4.10 pCt. 0.81 pCt. 3.75 pCt. 0.7 pCt.
Zij bevat dus minder caseïne dan gewone koemelk, doch tevens minder vet en suiker dan vrouwenmelk. Bij de praecipitatie van het caseïne door leb, sleept dit praecipitaat



tevens een deel van het vet en van den suiker mee. Om die reden wil Marfan dan ook nog 2 pCt. melksuiker toevoegen.
Volgens Marfan nemen de zuigelingen de gehumaniseerde melk gaarne en verteren zij die ook tamelijk goed, waardoor de ontlasting er uitziet als die bij borstkinderen. Niettemin meende Marfan bij zijn eigen methode een betere toeneming van het lichaamsgewicht te kunnen constateeren.
Een voordeel van Vigier's melk is, dat de room niet door centrifugeeren is verkregen en dus de natuurlijke emulsie van het vet niet is gestoord.
Op ongeveer gelijke wijze als de gehumaniseerde melk van Vigier wordt in Engeland de zoogenaamde „humanized milk ' bereid.
b. Weener zuigelingenmelk volgens Monti.
In 1890 werd door Monti een methode aangegeven, om melk met wei te verdunnen, waarbij echter in tegenstelling met het boven besproken praeparaat van Vigier geen room wordt toegevoegd. Deze melk is te Weenen onder den naam van „Siiuglingsmilch" bekend.
1 Liter zuivere melk, van een zoo hoog mogelijk vetgehalte, wordt tot 35° C. verwarmd en vervolgens wordt daaraan toegevoegd 1 gram Fransch lebpoeder, opgelost in 40 gram gedistilleerd water, welke oplossing telkens versch moet worden bereid. Dit mengsel laat men dan 25—30 minuten rustig staan, totdat zich een geleiachtige massa heeft gevormd, waarna het andermaal wordt verwarmd tot 08° C., thans met het doei, de leb onwerkzaam te maken. Ten slotte laat men het afkoelen en filtreert het door een zijden doek.
Volgens een later voorschrift van Monti (1900) bereidt hii thans de wei aldus: 900 gram koemelk worden verwarmd tot 40° C., vervolgens voegt men er 2 theelepels Fransche lebessence aan toe. Nadat stolling ingetreden is, wordt de massa geschud en gefiltreerd door een zijden doek, waarna het Altraat tot 00° C. wordt verwarmd.



De aldus verkregen „Molke" of wei bevat volgens Monti:
Caseïne. Albumine. Vet. Sniker. Zouten.
0.03 pCt. 1—0.8 pCt. 1 pCt. 4.5—5 pCt. 7 pCt.
Men kan de wei ook met aluin in plaats van met leb bereiden. Daartoe verwarmt men 1 Liter melk, waaraan 10 gram aluin is toegevoegd, tot kookhitte, filtreert en voegt zoo noodig bicarb. natricus ter neutralisatie toe.
Deze aluin-wei bevat minder albumen en vet dan de leb-wei.
In de 5 eerste levensmaanden laat Monti een mengsel van gelijke deelen melk en wei gebruiken (Sauglingsmilch N". 1) en daarna, als de vermeerdering in lichaamsgewicht niet voldoende is, 2 deelen melk op 1 deel wei (Sauglingsmilch N°. 2). Het mengsel wordt in het apparaat van Soxhlet gedurende 10—15 minuten verwarmd tot 68°—70° C., daarna afgekoeld tot 8° C. en bij deze laatste temperatuur bewaard.
Caseïne. Albnmine. | Vet. j Sniker. Zonten.
i | 
100 gr. Weener normaalkoomelk*)
bevatten 2.41 gr. 1.00—0.80 gr. 3.66 gr. 4.50—5.00 gr. 0.70 gr.
100 gr. Weener Molke bevatten 0.03 „ 1.00—0.80 „ 1.00 „ 4.50—5.00 „ 0.70 „
100 gr. Sauglingsmilch No. 1 „ 1.22 „ 1.00—0.80 „ 2.33 „ 4.50—5.00 „ 0 70 „
100 gr. Sauglingsmilch No. 2 „ 1.61 „ 1.00—0.80 „ 3.11 „ 4.50—5.00 „ 0.70 „
Vóór het. gebruik laat Monti bij N11. 1 nog 2.5 gram en bij N". 2 nog 4 gram bicarbonas natricus per Liter toevoegen.
De op deze wijze met wei verdunde koemelk heeft nu volgens Monti het voordeel, dat zij dezelfde aciditeit bezit als vrouwenmelk en dat bij toevoeging van leb en zuren het caseïne slechts langzaam en in fijne vlokken wordt gepraecipiteerd.
Zooals wij reeds vroeger meedeelden, stolt volgens Schloss-
•) Het albuminegehalte van de melk der Weener normaal-koeien schijnt buitengewoon hoog te zjjn.



mann het caseïne der koemelk in fijneren vorm, naarmate de verhouding tusschen caseïne en albumine in het voordeel van het albumine wordt gewijzigd, wat bij Monti's methode het geval is. Volgens Monti is bovendien aan het grootere albuminegehalte dit voordeel verbonden, dat albumine geschikt is voor onmiddellijke resorptie en dus niet evenals caseïne belangrijke veranderingen moet ondergaan 0111 tot resorptie te komen. Wij hebben evenwel vroeger reeds gezien, dat volgens de stofwisselingsproeven van Heubner en de onderzoekingen van Muller de eiwitstoffen der koemelk, althans bij gezonde zuigelingen, even goed als die der vrouwenmelk worden geresorbeerd.
Het hoofdbezwaar tegen de methode van Monti is, dat de melk gedurende circa een half uur op een temperatuur van 35° C. wordt gehouden, welke temperatuur een optimum voor de ontwikkeling van vele bacteriën oplevert. Verder zijn ook het vet- en het suikergehalte dezer melk te gering.
Monti is, evenals alle uitvinders, ten zeerste met zijne methode ingenomen; zijn praeparaat beschouwt hij als de meest geschikte melk voor de kunstmatige voeding van zuigelingen.
c. Emstermate-melk.
Deze melk wordt te Terwolde bij Deventer bereid in de fabriek van den heer Li-gard, op instigatie van Dr. ten Siethoff, die vroeger daaraan als medisch adviseur is verbonden geweest.
Ten Siethoff wil in de eerste plaats rekening houden met de noodzakelijkheid der individualisatie. Evenals in de Amerikaansche melklaboratoria wordt daarom door de fabriek Emstermate melk geleverd van verschillend gehalte aan eiwit, vet en melksuiker, al naar gelang van de behoefte en den leeftijd van elk kind.
Aan de zeer summarische beschrijving van zijne methode, door ten Siethoff gegeven, ontleenen wij het volgende: uit een zekere hoeveelheid melk, waarvan het vuil door filtreeren en



centrifugeeren onder afkoeling is verwijderd, wordt het caseïne bij neutrale reactie gepraecipiteerd door leb. Is dit geschied, dan wordt de leb weer onwerkzaam gemaakt door verhitting tot lil»3 a 70° C. en het serum onder afkoeling van het caseïne gescheiden. Aan het aldus verkregen serum (wei, Molke) wordt zooveel Na, C0:, toegevoegd, dat de overmaat van kalk- en phosphorzure zouten wordt verwijderd en het Na-gehalte verhoogd, om dit meer gelijk aan dat van vrouwenmelk te maken. Daarna mengt men dit serum in een bepaalde verhouding, verschillend voor elk kind en afhankelijk van de samenstelling der gebruikte koemelk, met een veel room houdende melk, die eensdeels door het laten staan van de melk, anderdeels door zwak centrifugeeren bij een temperatuur onder 30° C-, wordt verkregen. Daardoor zou de room in ten Siethoff's praeparaat niet bestaan uit groote saamgevloeide klonters vet, zooals bij andere dergelijke praeparaten.
Er is verder bij deze methode naar gestreefd, de eiwitachtige lichamen in de melk zoo weinig mogelijk te veranderen. Peptonen komen er niet in voor, wel een geringe hoeveelheid alkalialbuminaten.
De fabriek levert tegenwoordig de 4 volgende standaardsoorten :
Vet. Eiwit, Lactose. Anorg. zouten.
Rood étiquet ± 3 3 pCt. ± 15 pCt. ± 4.8 pCt. ± 0.5 pCt.
Blanw „ ± 3.8 „ ± 1.65 „ ± 5.8 „ ± 0.5 „
Groen „ ± 3.3 „ + 2.55 „ ± 5.6 „ ± 0.4 „
Geel - ± 43 „ ± 34 „ + 5.7 ,. ± 0.4 „
Volgens een onderzoek van Dr. A. Lam te Rotterdam, in 1'J03 verricht, bleek echter, dat de samenstelling der Emstermate-melk soms zeer aanzienlijk afwijkt van de analytische data op de gebruiksaanwijzing medegedeeld.
Ook werden in sommige monsters sporenvormende bacteriën aangetoond (bacillus mesentericus en b. subtilis). De Amsterdarasche Gezondheidsdienst bevond daarentegen de Emstermatemelk bijna steeds (nl. bij 11 van 12 onderzochte monsters) steriel.



Op verzoek levert de fabriek ook melk van speciaal gewenschte samenstelling. Hierin en in enkele andere opzichten komt de Emstermate-melk dus overeen met de vroeger besproken Amerikaansche laboratoriummelk, bij welke laatste echter geen praecipitatie van het overtollige caseïne door leb plaats vindt, het vet zijn fijnen emulsietoestand heeft verloren, enz.
Alle soorten zijn te verkrijgen in flescbjes van 15U, 200 en 300 gram. De melk is gesteriliseerd en behoeft vóór het gebruik slechts even te worden verwarmd. Deze wijze van afleveren biedt in zooverre voordeelen aan, dat de kansen op contact-infectie van de melk tot een minimum worden teruggebracht en daarenboven den moeders veel werk wordt bespaard. Daartegenover staat echter het nadeel, dat de verleiding voor de moeders, om hare kinderen te overvoeden, groot is. In het bijzonder voor jongere, doch ook voor oudere zuigelingen is namelijk over het algemeen de inhoud der fleschjes te groot.
Het grootste voordeel, aan dit praeparaat verbonden, zou gelegen zijn in de bijzonder fïjnvlokkige stremming van het caseïne. Het aspect van de luiers heet volkomen met dat van de ontlasting bij natuurlijke voeding overeen te stemmen. Het kan niet worden ontkend, dat zulks inderdaad dikwijls het geval is en dat men vaak goede resultaten met Emstermate-melk, mits in passende hoeveelheid toegediend, kan verkrijgen (de Lange). Dat men echter ook bij deze methode van kunstmatige voeding, evenals bij elke andere, herhaaldelijk voor mislukkingen komt te staan, bleek ons maar al te vaak in de consultatieve praktijk (de Bruin).
d. Lactoalbumine-melk van Vonck.
Door Smit te Lekkerkerk is een, door Dr. Vonck uitgedachte, z. g. lactoalbumine-melk bereid, waarin het caseïnegehalte verlaagd en het (lacto)albuminegehalte verhoogd is.



Volgens opgave van Dr. Vonck bevat deze melk:
1 nu i m n» -il 0.51—0.65 pCt. caseïne „ „ „ „
1.03—1.15 pCt. eiwit, j > 3.5—3.8 pCt. vet, 6.5 pCt. suiker.
( 0.4 —0.52 pCt. albumine
Dr. Lam te Rotterdam vond bij zijn onderzoek in 19U0:
vaste stof: 9.34 pCt., eiwit 1.09 pCt, melksuiker 6.55 pCt., aseh 0.325 pCt.
De melk werd door hem „herhaaldelijk gecoaguleerd aangetroffen en bedeeld met zoodanige vetklompen, dat eensdeels een volledige analyse daardoor zeer werd bemoeielijkt of onmogelijk gemaakt en andersdeels reeds daarom de melk ondeugdelijk moest worden geacht."
De bereidingswijze van deze melk wordt niet meegedeeld. Zooals men ziet, komt de grove chemische samenstelling goed met die van vrouwenmelk overeen. Zij zou ook even fijn stremmen en de stremsels bij kunstmatige digestie weer even spoedig worden opgelost als dit bij vrouwenmelk het geval is.
Volgens Vonck wordt deze melk zelfs door pasgeboren kinderen uitstekend verdragen en wijken zelfs zeer ernstige gastroënteritiden, alleen door het tot dusverre gebruikte voedsel door albuminemelk te vervangen.
In den laatsten tijd wordt door van der Weerdt te Leeuwarden een emulsie geleverd, die in bepaalde verhouding met gewone koemelk vermengd, een geheel levert dat met albuminemelk op één lijn kan worden gesteld. De kosten van dealdus bereide albuminemelk zouden veel geringer zijn dan die van het oorspronkelijke praeparaat.
e. Allenbury's milkfood No. 1 en Xo. 2.
Deze praeparaten, in Engeland en in Amerika zeer in zwang, worden in den laatsten tijd door Bendix warm aanbevolen, omdat deze daarmede bij een stofwisselingsproef en bij een twaalftal zuigelingen, die ten deele aan voedingsstoornissen



leden, betere resultaten had verkregen dan met eenig ander koemelkmengsel of praeparaat.
Allenbury's. milkfood No. 1 bestaat uit versche koemelk, waarvan de samenstelling door praecipitatie van het overtollige caseïne en toevoeging van vet, albumine en suiker zoodanig is gewijzigd, dat zij zooveel mogelijk met vrouwenmelk overeenkomt. Daarna is zij, evenals No. 2, ingedampt tot een droog geelachtig poeder van een zeer aangenamen biscuitachtigen smaak, dat gesteriliseerd en in gesloten bussen in den handel komt.
No. 2 is bereid als No. 1, doch met toevoeging van maltose, oplosbare phosphaten en andere producten uit fijngestampte tarwekorrels.
Beide praeparaten worden voor het gebruik eerst met koud water tot een pap aangeroerd, waaraan dan warm water, in een verhouding van 1 poeder op 6 water, wordt toegevoegd. Hierdoor ontstaat een melkachtige emulsie, die 1 pCt. eiwit bevat en waarin caseïne en albumine in dezelfde verhouding als in vrouwenmelk voorkomen. No. 1 is bestemd voor kinderen tot 3 maanden, No. 2 voor kinderen van 3 — 6 maanden.
Volgens een analyse, door Chapin in zijn leerboek medegedeeld, is de samenstelling van
Water. Vet, Eiwit. Oplosb. koolhydraten. Aseh. Allenbury's food No. 1: 5.7 14.00 9.7 GG.85 3.75 pCt.
Ai.leniil'Rï's food „ 2: 3.9 12.30 9.2 72.10 3.50 „*)
D. Methoden, waarbij het caseïne ten deele in gemakkelijker
verteerbare producten is omgezet of op andere wijze beter verteerbaar is gemaakt.
a. Kunstmatige moedermelk van Voltmer.
Deze melk wordt door Voltmer en Lahrmann in Altona op de volgende wijze bereid. Goede, gecentrifugeerde koe-
*) Bij optelling dezer cijfers komt men tot 101 pCt.!



melk wordt in een ijzeren, hermetisch gesloten ketel door middel van stoom op 100° C. verhit. Aan deze melk, waarvan men van te voren het gehalte aan eiwit, vet, suiker en zouten heeft bepaald, voegt men na verhitting zooveel gedestilleerd water, gecentrifugeerden room en suiker toe, dat de gemiddelde samenstelling van normale vrouwenmelk wordt verkregen. Vervolgens laat men het mengsel afkoelen tot 40° a 30° C., waarna men er 1/2 tot U/2 pro mille koolzure kali en een geringe hoeveelheid pankreasferment aan toevoegt. Bij de genoemde temperatuur laat men nu dit ferment zóólang inwerken, totdat het caseïne, op 0.4 pCt. na, is omgezet in propepton en albumosen. Dan breekt men het omzettingsproces af, door de melk zoo snel mogelijk tot kookhitte te verwarmen, waarna nog een bepaalde hoeveelheid phosphorzuur wordt toegevoegd, waardoor de kalizouten in belangrijke voedingszouten worden veranderd, terwijl als laatste bewerking de melk in den ketel nog gedurende 1 uur op 102° C. wordt verwarmd ten einde alle bacteriën te vernietigen. Vervolgens wordt de heete melk op goed uitgekookte flesschen gebotteld.
Het praeparaat wordt ook als conserve in den handel gebracht en moet dan met 8 deelen kokend water worden verdund.
Bij de bereiding van de kunstmatige moedermelk van Voltmer wordt dus gecentrifugeerde melk gesteriliseerd, daarna gecentrifugeerde room toegevoegd, waarna het mengsel andermaal wordt gesteriliseerd ! Dit voedsel is dus wel „morsdood." lleeds op dien grond komt ons dit voedsel minder geschikt voor, afgezien nog van de quaestie, of het wenschelijk dan wel schadelijk is, dat peptonen en albumosen in zuigelingenvoedsel voorkomen en ongerekend de mogelijkheid, dat toxinen zich in de melk hebben ontwikkeld, terwijl deze op een temperatuur van 30° — 40° C. werd gehouden.
Heubner, Cassel, e. a. zijn er dikwijls in geslaagd met deze melk bij jonge, zwakke en ellendig uitziende zuigelingen, die
16



bij een andere wijze van kunstmatige voeding voortdurend achteruit waren gegaan, gedurende eenige weken den achteruitgang te stuiten, soms zelfs een vermeerdering van het lichaamsgewicht bij deze kinderen tot stand te brengen. Na eenige weken ging het echter met dit voedsel niet meer naar wensch en moest tot een andere wijze van voeding worden overgegaan. Ook de ervaring van Czerny en Keller is, dat de voeding met melk, die gepeptoniseerd eiwit tevat, dikwijls de eerste weken bijzonder goed voldoet, dat de faeces daarbij zoo mooi zijn, als men ze maar zelden ziet bij kunstmatige voeding, doch dat daarna een „angstwekkende vermeerdering van de frequentie der ontlasting optreedt."
b. Tnjpsine-melk van Backiiaus.
Prof. Backhaus te Koningsbergen heeft een praeparaat, uitgedacht, waarin het gehalte aan oplosbaar eiwit zooveel mogelijk gelijk is gemaakt aan dat van vrouwenmelk, het caseïne gedeeltelijk door trypsine is gepeptoniseerd, gedeeltelijk door leb gecoaguleerd en daarna verwijderd, zoodat het eiwit slechts voor 0.5 pCt. uit caseïne en voor 1.25 pCt. uit albumine, albumose of peptonachtige lichamen bestaat, terwijl verder het zoutgehalte is verlaagd. Dit alles geldt alleen voor soort No. 1 van de op instigatie van Backhaus gefabriceerde melkpraeparaten, terwijl soort No. 2 meer overeenkomt met de vetmelk van Gabtner en No. 3 een volle melk van goede qualiteit is.
Alleen soort I wordt dus op bijzondere wijze gefabriceerd. De volle melk van volkomen gezonde en hygiënsch zoo goed mogelijk verzorgde koeien wordt gecentrifugeerd tot room en magere melk, waarbij gelijktijdig de verontreinigingen uit de melk worden verwijderd. De gecentrifugeerde room loopt dan over een melkafkoeler, waardoor hij tot 12° R. wordt afgekoeld, zoodat bacteriën zich daarin niet kunnen vermeerderen.



Op de magere melk laat Backhaus vervolgens een betrekkelijk kleine hoeveelheid van een poeder, bestaande uit trypsine, leb en koolzure natron in bepaalde verhouding inwerken. Deze inwerking heeft plaats bij 40° C. en duurt een half uur, in welken tijd een gedeelte van het caseïne zoodanig door het trypsine is veranderd, dat 1.25 pCt. oplosbaar eiwit aanwezig is op het oogenblik, dat het, niet in oplosbaar eiwit omgezette, caseïne door leb tot stollen wordt gebracht. Is dit stollen na een half uur opgetreden, dan wordt de temperatuur verhoogd tot 80° C., waardoor de fermenten worden gedood. Daarna wordt het gepraecipiteerde caseïne verwijderd door het mengsel te zijgen door een doek of door middel van centrifugeeren.
Aan deze wei wordt dan in den vorm van room van bepaalde concentratie 3.5 pCt. vet en 1/2 pCt. caseïne toegevoegd, benevens 1 pCt. melksuiker. Het geheel wordt ten slotte in fleschjes van bepaalde grootte afgetapt en gesteriliseerd.
Het lebferment, waarvan Backhaus bij de bereiding van zijn melkpraeparaat gebruik maakt, dient, om het door trypsine nog niet veranderde caseïne te praecipiteeren, waarbij tegelijkertijd phosphorzure kalk uit de melk wordt verwijderd, zoodat het aschgehalte der wei slechts 0.5—0.6 pCt. in plaats van 0.7—0.8 pCt., zooals in de oorspronkelijke koemelk, bedraagt.
Het trypsine dient tot peptoniseeren van het caseïne. Hierbij is een alkalische reactie gewenscht, waarom Na* CO, tot een gehalte van 0. 5 pro mille wordt toegevoegd; een grooter alkaligehalte zou de lebwerking tegengaan. Dat men slechts gedurende een half uur en niet langer trypsine laat inwerken, geschiedt, om niet meer dan 1.25 pCt. oplosbaar eiwit te krygen; buitendien zou een te langdurige inwerking van trypsine het eiwit te ver kunnen omzetten tot leucine, tyrosine, hypoxanthine, enz. De toevoeging van alkali heeft voorts ten doel der koemelk de zwak alkalische reactie van vrouwenmelk te geven. Bovendien zou zonder toevoeging van alkali



het oplosbare albumine bij latere sterilisatie grootendeels stollen.
Op deze wijze verkrijgt Backhaus soort I, waarvan de samenstelling is:
Albumine. Caseïne. Vet. Melksuiker. Zouten.
1 pCt. 0.6 pCt. 3 pCt. 6 pCt. 0.4 pCt. •)
en die voor het eerste halve levensjaar is bestemd. Zij wordt afgeleverd in fleschjes van 125 en 200 gram.
Hartung, die soort I te Leipzig onderzocht, vond echter slechts 0.46 pCt. opgeloste eiwitstoffen en 0.86 pCt. caseïne, daarenboven was het opgeloste eiwit in hoofdzaak aanwezig als albumosen en peptonen en niet als albumine.
Soort II, die bestemd is voor het tweede halve levensjaar, komt overeen met Gartner's vetmelk en met roommengsel No. V van Biedert en bevat:
Albumine. Caseïne. Vet. Melksuiker. Zouten.
0.4 pCt. 1.6 pCt. 3 pCt. 5.4 pCt. 0.4 pCt.
Soort III ten slotte, bestemd voor het tweede jaar, is niets anders dan onverdunde bacteriënvrije melk van de samenstelling:
Albumine. Caseïne. Vet. Melksuiker. Zouten.
0.6 pCt. 3 pCt. 3.1 pCt. 4.8 pCt. 0.7 pCt.
Met het voortschrijden in leeftijd krijgt dus de zuigeling melk met een grooter gehalte aan vet en caseïne, doch met een lager gehalte aan albumine en melksuiker, wat in volkomen overeenstemming zou zijn met hetgeen de physiologie ons omtrent de voeding van het kind leert.
Soort I moeten wij nu nog iets nader bespreken.
Theoretische bezwaren kunnen in grooten getale tegen deze
*) Het doel van Backhaus was de samenstelling: albumine 1.25 pCt., caseïne 0.5 pCt., vet 3.5 pCt., melksuiker 5.8 pCt.



melk worden aangevoerd. In de eerste plaats is het bedenkelijk, dat de bacteriën zich gedurende een half uur bij 40° C. kunnen vermeerderen en hare toxinen produceeren, welke laatsten ondanks latere sterilisatie in de melk blijven bestaan. Backhaus zelf ziet daarin niet zooveel kwaad. Ten tweede moet niet uit het oog worden verloren, dat in dit praeparaat het oplosbare eiwit grootendeels als albumosen en peptonen, die op den duur steeds den darm prikkelen, aanwezig is. Hartung beschouwt het derhalve als een voordeel van de Backiiausmelk, zooals die in den handel voorkomt, dat zij maar ongeveer Y» van de door Backhaus bedoelde (1.25 pCt.) hoeveelheid opgelost eiwit bevat. Ten derde is de melk gecentrifugeerd, waardoor, zooals wij reeds herhaalde malen hebben meegedeeld, de fijne, natuurlijke emulsie van het vet verloren gaat. Bovendien zij hier herinnerd aan de proeven van Lunin, waaruit bleek, dat het geenszins onverschillig is, of de afzonderlijke bestanddeelen der melk eerst worden gescheiden en dan weer bij elkander gevoegd. Deze onderzoeker zag namelijk, dat muizen in leven bleven bij voeding met gewone melk, terwijl zij stierven, als hij de melk eerst in room en magere melk scheidde en deze bestanddeelen later weer samenvoegde. Ten slotte loopt men, waar de melk zulke gecompliceerde behandelingen moet ondergaan, steeds gevaar, dat er een of andere fout wordt gemaakt, wanneer althans de deskundige leiding der fabriek niet aan bijzonder bekwame handen is toevertrouwd. Deze beide laatste bezwaren gelden ook voor de straks besproken Emstermate-melk.
Een voordeel echter van deze beide melksoorten is, dat het voedsel voor den zuigeling kant en klaar in de zuigflesch wordt afgeleverd, zoodat men bij het gebruik de sluiting slechts door een speen heeft te vervangen en het fleschje tot 37c C. te verwarmen. Dit is waarschijnlijk een der redenen, waarom zich deze preparaten zeer in de gunst van het publiek mogen verheugen, ondanks hun betrekkelijk hoogen prijs, die evenwel het gebruik er van voor de armere volksklassen onmogelijk



maakt. Wij gelooven echter niet, dat dit als een sociale ramp moet worden beschouwd; aliis modis bene aut melius fit. Wij zouden deze gecompliceerde praeparaten, hoe schijnbaar rationeel ook samengesteld, eerder willen missen dan de veel goedkoopere, theoretisch zoo hoogst irrationeele karnemelkssoep!
De meeningen over de praktische resultaten, met Backhausmelk verkregen, loopen nogal uiteen. Ungab, Kolisko, Vierordt e. a. zijn daarover tamelijk of zelfs zeer tevreden. Daarentegen verkreeg Thiemich met deze melk in de Breslauer kinderkliniek bij kinderen met digestiestoornissen allesbehalve gunstige resultaten; bij langdurig gebruik trad gewoonlijk braken op, bovendien, zooals bij elk steriel voedsel, anaemie, rhachitis en morbus Barlowii. Soltmann en Seiffert zagen groote neiging tot furunculose.
Bendix roemt soort I voor de voeding van zwakke neonati en praematuri met een laag aanvankelijk gewicht, welke kinderen over het algemeen voorspoediger groeien met een aan vet rijke dan met een weinig vet houdende melk, zooals trouwens reeds Sciimidt had ervaren bij de voeding van dergelijke zuigelingen met de veel vet bevattende Voi/tmer'sche melk. Ook onze ervaring stemt met die van Bexdix overeen (de Bruin).
Naar onze eigen waarnemingen geldt overigens voor de BACKHAüs-melk hetzelfde als voor alle andere voedingspraeparaten; bij het eene kind heeft men er succes mee, bij het andere mislukt deze voeding geheel. In het eerste geval gelijkt de kleur der faeces werkelijk veel op die bij borstvoeding. Hier in Amsterdam is het praeparaat nogal veel in gebruik; vele zuigelingen worden gevoed met „de lleschjesmelk uit de Leidschestraat," ook zonder dat daarvoor het advies van den medicus wordt ingeroepen.
De fabriek Nutricia te Zoetermeer in Zuid-Holland, één der 29 „BACKüAus-Anstalten'', brengt 4 soorten in den handel onder den naam van „normale kindermelk" met de samenstelling:



Soort I Voor kinderen I"h°nd ™n I Albumine. ! Caseïne. ' Vet. ' M<:lk- Zouten,
van: de ilesch. suiker.
I. 1e—2e maand 125 gram. 1 pCt. 0.65 pCt. 3 pCt. 5 pCt.! 0.4 pCt.
! 200 „
]£. 3e—7e a 8e „ 125 „ 1.25 „ 0.75 w 3.10 „ 5.80 „ 1 0.5 w
'gehalte als vrou- ' 2 0 „
wenmelk). i
III ' ± 8e maand. 200 „ 0.25 „ 1.50 „ 3.20 ,. 510 „ 0 4 „ 300 „
IV- ! 1 jaar. 300 0 5 „ I 8 „ 330 „ 480 „ 0.7 „
(= ziektekiem- | 'II
vrije melk). j
Bij den grooten inhoud der fleschjes is de kans op overvoeding groot.
Dr. A. Lam, die in 1900 en 1903 de vier soorten van Nutricia's kinderrnelk onderzocht, vond in de eerste plaats afwijkingen van de in het prospectus meegedeelde samenstelling, ten tweede bleek het gehalte van de verschillende bestanddeelen van dezelfde soort, op verschillende tijden genomen, soms zeer aanmerkelijk te varieeren. Yoor het eiwitgehalte bedroegen deze variaties bij:
Soort No. 1 van (1.78 tot 1.48 pCt.
» „ 2 1.54 „ 1.76 „
» 3 1.85 „ 2.22 „
Bacteriologisch voldeed de melk aan den eisch, dien men aan gepasteuriseerde melk mag stellen. De Amsterdamsche Gezondheidsdienst vond daarentegen de melk steeds steriel (Rapport 1902. Onderzoek van 9 monsters).
Door de fabriek Nutricia wordt ook „laktosemelk" in den handel gebracht.
Dr. Lam, die deze melk onderzocht en haar steriel bevond, deelt de volgende samenstelling mede: vet 3.2 pCt., melksuiker 6.15 pCt., totaal eiwit 3.05 pCt., caseïne 2.0G pCt., ascli 0.0 pCt. Het praeparaat is dus niets anders als volle melk, waaraan nog extra melksuiker is toegevoegd.



c. Thuis bereide gepeptoniseerde melk.
Reeds in 1881 werd door Pfeiffer aangeraden, de melk in de huishouding door middel van pankreasextract te peptoniseeren. Daar zulke melk echter in hooge mate aan bederf onderhevig is, heeft men deze methode weer laten varen. Door Timpe in Maagdenburg is later een melkpoeder gefabriceerd, bestaande uit pankreatine (droog gepulveriseerd pankreas) en melksuiker, dat in een hoeveelheid van 1 gram per fleschje onmiddelijk vóór het gebruik wordt toegevoegd aan de overigens geheel gereedgemaakte, al dan niet verdunde koemelk. Dergelijke praeparaten zijn ook het lactopeptine van Richardson (0.5 gram per flesch), de liquor pancreaticus Benger, de Fairchild pastilles en het papaïne Reuss (3 X d. 100 mgr.). Ook worden tct hetzelfde doel poeders gebruikt, bestaande uit 100 mgr. pancreatine en 100 mgr. bicarbonas natricus.
Met deze toevoegsels wordt het koemelkmengsel eerst gedurende 5 — 20 minuten verwarmd tot 33° a 37° C., vervolgens tot kookhitte, ten einde het gebruikte ferment onwerkzaam te te maken. Het eiwit is dan gedeeltelijk gepeptoniseerd en de smaak van de melk niet al te onaangenaam. Wil men al het eiwit peptoniseeren, dan moet men de melk minstens gedurende 1—2 uur verwarmen tot 33° a 37° C. De smaak is dan evenwel zeer onaangenaam en bitter.
Bij gezonde zuigelingen heeft men deze praeparaten niet noodig; bij zieke zuigelingen met zwak digestievermogen kunnen zij een enkele maal van dienst zijn. Escherich roemt in dergelijke gevallen het melkpoeder van Timpe, Siegert beveelt bij vetdiarrhee het pancreon (0.1—0.2 gram per flesch) aan, terwijl Budin en Miciiel bij debiele zuigelingen, die geen moedermelk verdroegen, goede resultaten verkregen met melk, behandeld met een maceratie van versch kalfspancreas in chloroformwater.
Al deze praeparaten bederven, als zij lang worden bewaard



en z(jn evenals de melksuiker, waarmee zij gemengd zijn, niet steeds vrij van bacteriën.
In den laatsten tijd zijn door de fabriek Rhenania te Aken tabletten van „pancreonsuiker" in den handel gebracht, die naast melksuiker 50 mgr. pancreon bevatten. Volgens gebruiksaanwijzing voegt men per maaltijd voor gezonde zuigelingen 2, voor zieke 4 en voor zwaar zieke 8 tabletten toe, na die vooraf in een weinig lauwwarme melk of water geweekt, fijn gedrukt en door roeren in oplossing te hebben gebracht.
d. Pegnine-melk van Von Dungern.
Ook in dit praeparaat wordt het caseïne verteerbaarder gemaakt, evenwel niet door peptoniseering, doch door fijnere verdeeling. Von Dungern's pegnine, een door de „Höchster Farbwerke" bereid praeparaat, bestaat uit steriel lebferment en melksuiker. Daar het lebferment bij kookhitte natuurlijk onwerkzaam wordt gemaakt, mag de melk, waaraan het pegnine is toegevoegd, niet meer gekookt worden. Pegnine wordt derhalve eerst na het koken bij de intusschen tot minstens 40° C. afgekoelde melk gevoegd. Daar de inwerking van leb het best bij 40° C. plaats vindt, wordt de temperatuur der melk op deze hoogte gehouden, eventueel opnieuw daarop gebracht. Per Liter koemelk moet 10 gram, per fleschje van 200 gram 2 gram pegnine worden toegevoegd (een maatglaasje, dat 2 gram pegnine inhoudt, wordt bij eiken flacon verstrekt). Het toegevoegde pegnine wordt dan korten tijd ter beteie verdeeling met de melk geschud, waarna men 2—3 minuten moet wachten, om stremming van de melk te zien optreden. Door krachtig schudden wordt vervolgens het grof gestolde caseïne zóó fijn verdeeld, dat de vlokjes er uitzien als bij de stremming van vrouwenmelk door leb.
Door deze fijne verdeeling van het caseïne is het volgens Vom Dungern mogelijk, reeds aan jonge zuigelingen onverdunde of althans zeer weinig verdunde koemelk te geven.



Na de praecipitatie en bet schudden kan men desgewenscht ook water, room, ei, enz. toevoegen. Verdunning der melk met water vóór de toevoeging van pegnine verhindert de stremming.
Een voordeel van de methode van Von Dungern is in elk geval in hare eenvoudige toepassing gelegen. Zeer gunstige resultaten zoowel bij gezonde als bij aan maagdarmaandoeningen (braken) lijdende zuigelingen verkreeg Siegert. Ook Langstein, Hirschpeld en Lewy bevelen deze methode aan, Brüning daarentegen niet. Ook wij hebben het praeparaat eenige malen toegepast, maar onze ervaring dienaangaande is nog te gering, om een oordeel te kunnen vellen. Fischl, die het aanbeveelt, geeft den raad, zich steeds te vergewissen, of het pegnine niet in rotting is overgegaan.
E. Methoden, waarbij aan de koemelk wordt toegevoegd gepraepareerd of versch kippeneiwit met of zonder dooier, of somatose, nutrose enz.
Leiimann en na hem Schmidt en Schlossmann hebben er op gewezen, dat verhooging van het albuminegehalte der melk het caseïne fijner doet stollen.
a. Lehmann's mengsel
bestaat uit 2 deelen room van 9.5 pCt. vetgehalte met 3 deelen water, waarbij gevoegd worden 2.9 pCt. kippeneiwit en 4.2 pCt. melksuiker. Wordt bet eialbumine bij de samenstelling van het mengsel als melkalbumine in rekening gebracht, dan bevat dit praeparaat:
1.2 pCt. caseïne 1 41 pCt eiwit( 3 g pC, yet( fi 2 pCt suiker 2.9 „ albumine J
b. Zuigelingenvoedsel van Pfund—Hesse.
Hesse wijzigde het voorschrift van Leiimann, door aan het poeder, bestaande uit fyngewreven kippeneiwit en melksuiker, nog toe te voegen lactosaccharas ferri en wel in zulk eene



verhouding, dat daarvan 22 milligram op 1 Liter mengsel aanwezig zijn. Ditzelfde ijzerpraeparaat kan ook aan elke, onverschillig op welke wijze, verdunde koemelk worden toegevoegd, om het tekort aan ijzer in vergelijking met vrouwenmelk te dekken.
Nog later gebruikten Hempel en Hesse, in plaats van kippeneiwit in verbinding met een ijzerzout, den geheelen inhoud van het ei, dus eiwit + den ijzer bevattenden dooier. Aan 800 cM3. room van 8.75 pCt. vetgehalte voegen zij 1200 cM3. water toe + één geheel ei (± 60 gram).
In den laatsten tijd is ook nog door Knöpfelmaciier de toevoeging van het geheele ei aangeraden, ten einde het door hem bij fleschkinderen geconstateerde verlies aan ijzer en organisch gebonden phosphorus met de faeces te dekken. Wij hebben echter reeds vroeger meegedeeld, dat Knöpfelmacher's onderzoekingen onjuiste resultaten hebben opgeleverd en dat in de faeces van met koemelk gevoede zuigelingen geen organisch gebonden phosphorus in den vorm van pseudonucleïne voorkomt.
Hesse is zeer tevreden met de resultaten volgens zijne methode verkregen, al moet hij ook toegeven, dat het de vraag is of eialbumine als zuigelingenvoedsel op één lijn kan worden gesteld met melkalbumine.
Pfcnd's zuigelingenvoedsel is niets anders als een fabriekmatig vervaardigd voedsel volgens de methode Leiimann— Hempel—Hesse. Het bestaat 1". uit fleschjes met een inhoud van 1 3 Liter, gevuld met een gesteriliseerd mengsel van 2 deelen room en 3 deelen water, 2". uit een poeder, het zoogenaamde eimelksuikerpoeder, bestaande uit ei en melksuiker, in verhouding van 2.9 tot 4.2 bij elkander gevoegd tot een pap, die in vacuo is ingedampt en tot poeder fijn gewreven. Per 50 gram roommengsel wordt vóór het gebruik 2.5 gram eimelksuikerpoeder toegevoegd. Na toevoeging van het poeder mag het mengsel natuurlijk niet meer worden gekookt, omdat daardoor het albumine zou stollen.



Het voordeel van dit mengsel moet gelegen zijn in het groote albuminegehalte, het Fe- en het organisch gebonden Pgehalte van den eidooier. *)
c. Rieth's albumosemelk
is een mengsel van room, melk en albumose, de laatste vervaardigd door kippeneiwit boven 130° C. te verhitten. Hauser, destijds assistent van Henoch, verkreeg met dit praeparaat soms goede resultaten bij kinderen met digestiestoornissen.
Baginsky e. a. zagen echter bij het gebruik, trots goede vetaanzetting bij den zuigeling, dikwijls morbus Barlowii ontstaan. De fabricage is dan ook gestaakt.
d. Somatose-, Nutrosemelk, Melksomatose-ramogeen.
Dergelijke praeparaten als de boven beschreven albumosemelk zijn ook somatose- en nutrosemelk. Somatose bevat 85.7 pCt. albumosen en 2.4 pCt. peptonen; uutrose is een verbinding van caseïne en natrium. Ter bereiding van deze melksoorten worden 5 gram somatose of nutrose toegevoegd
*) Door Engel is in den allerlaatsten tyd (Bert, klin. Wochenschrift, 14 Miirz 1904) een methode aangegeven, om in de huishouding met behulp van eieren op eenvoudige en goedkoopa wijze uit koemelk z g. gehumaniseerde melk, die bijna volkomen dezelfde samenstelling als vrouwenmelk bezit, te bereiden.
Aan l'g Liter koemelk voegt hij i>g Liter water, circa 15 gram d. i. een gladgestreken eetlepel (zoo noodig minder) boter en 3G gram d. i. 2 volle eetlepels melksuiker toe. Dit mengsel Iaat hy eerst gedurende den noodigen tyd koken, waarna hy het laat afkoelen, totdat het lauw warm is geworden, als wanneer onder sterk roeren een half ei wordt toegevoegd. De bereiding van het voedsel is hiermede geëindigd, alleen moet het nog snel worden afgekoeld en by lage temperatuur bewaard.
Met deze gehumaniseerde melk verkreeg Engel zeer gunstige resultaten bij zuigelingen van de eerste levensweken af tot aan het einde van het eerste levensjaar toe. Alleen in de allerlaatste maanden van het eerste levensjaar laat hy inplaats van een half een geheel ei aan 1 Liter van zyn mengsel toevoegen. De zuigelingen namen by gebruik van dit voedsel flink in lichaamsgewicht toe en hun luiers lieten niets te wenschen over.



aan 1 Liter roommengsel of verdunde melk. Ook van deze praeparaten is niet veel goeds te verwachten.
Melksomatose-ramogeen van Biedert is een ramogeen, waarbij aan het eiwit van den room nog 25 pCt. melksomatose is toegevoegd. De wijze van gebruik is dezelfde als bij ramogeen. Terwijl de gewone somatose uit vleesch wordt bereid, maakt men deze melksomatose uit caseïne.
F. Methoden, waarbij meel, al dan niet gedextrineerd, of
andere stoffen aan de koemelk worden toegevoegd.
(i. Melk, waaraan afkooksels van gerst, haver, tarwemeel, rijstemeel, of kindermeel soorten zijn toegevoegd.
Bij de plantaardige afkooksels moet men onderscheiden die, waarvan het gehalte aan vaste stof in hoofdzaak uit planteneiwit bestaat en die, waarbij amylum het hoofdbestanddeel uitmaakt. De eersten worden gewoonlijk „plantenslijm" genoemd, al is deze benaming chemisch ook onjuist.
Daar zich het eiwit bijna uitsluitend bevindt in de periphere deelen van den graankorrel, zal men een plantenslijm verkrijgen, wanneer ter bereiding van het afkooksel gebruik wordt gemaakt van graankorrels, die ongepeld, grof gemalen of slechts van hun omhulsel ontdaan zijn. Gebruikt men daarentegen meel, dat bijna geheel van de zemelen is bevrijd, dan gaat alleen amylum in het afkooksel over en verkrijgt men een z.g. meelafkooksel.
Bij het bespreken van de Soxhlet — heubner'sche methode hebben wij reeds gezien, dat Heubner's verdunningsvloeistof naast melksuiker 2 pCt. meel bevat. Een dergelijke verdunning van de koemelk met meelafkooksels in plaats van met enkel water werd reeds volgens Ebers door de oude Egyptenaren toegepast en in het midden der 18'le eeuw opnieuw warm aanbevolen door P. Frank, toen van een theorie over meelvoeding voor zuigelingen nog geen sprake was. In het begin



der vorige eeuw vond Küttner, dat bij verdunning van de koemelk met plantaardige afkooksels het caseïne door zuren in fijner vlokken wordt gepraecipiteerd dan bij verdunning met vvater. Soxiilet, die het bestaan van deze fijnere praecipitatie ontkent, merkt zeer terecht op, dat in de maag van den zuigeling de stolling van het caseïne meestal alleen door leb plaats vindt. Daarentegen meent Biedert, in overeenstemming met Küttner, dat door het verdunnen van de melk met meelafkooksels het caseïne beter verteerbaar wordt gemaakt, omdat de meelkorreltjes tusschen de caseïnevlokken gaan liggen.
De voedingswaarde dezer afkooksels is niet grooter dan die van een 1 pCt.'s amylum-oplossing.
Het hoofdbezwaar tegen de voeding met meelafkooksels is echter van theoretischen aard. Tot voor korten tijd heeft men gemeend, dat het digestieapparaat van den zuigeling niet in staat is, amylum te verteren vóór de Ge levensmaand en in alle leerboeken over kinderziekten vond men dan ook het verbod amylum te gebruiken voor de voeding van jonge zuigelingen. Volgens Henoch is dit verbod van kracht tot de 10e week, volgens Baginsky tot de 4e maand, volgens Uffelmann tot de 10e maand en volgens Biedert tot de ontwikkeling van de tanden.
Dit verbod berustte op de onderzoekingen van Zweifel, Korowin e. a., waaruit was gebleken, dat bij den zuigeling in de eerste 8 a 10 levensweken slechts zeer weinig speeksel wordt afgescheiden en dat dit bovendien slechts zeer reinig ptyaline bevat, dus een uiterst gering diastatisch vermogen bezit.
Hiertegen kwam het eerst Heubner in 1805 op, daartoe genoopt door de resultaten van onderzoekingen, verricht door zijnen assistent Carstens. Deze liet zuigelingen, van 5 15 weken oud, gedurende 1—2 dagen uitsluitend uit meel bereid voedsel toedienen en kon dan het meel, noch als zoodanig noch als suiker, in de faeces terugvinden. Hieruit trok hij de conclusie, dat een groot deel van het meel geresorbeerd moest zijn. Daartegen voerde Schlossmann aan, dat deze resoiptie in het



darmkanaal volstrekt niet door Carstens' proeven was bewezen. De mogelijkheid was immers niet uitgesloten, dat liet niet geresorbeerde gedeelte van het meel daarom niet in de faeces werd uitgescheiden, omdat het onder invloed der darmbacteriën door gisting was verloren gegaan. Bij deze gisting konden immers boterzuur, aceton en dergelijke schadelijke stoffen ontstaan zijn, die met de urine werden uitgescheiden. Inderdaad kon hij door proeven in vitro aantoonen, dat, bij het samenbrengen van faeces en meelpap bij lichaamstemperatuur (in de broedstoof) gedurende 72 uur, 39—88 pCt. van het meel zonder vorming van suiker (dus niet door een diastatisch proces) was ontleed.
Heubner merkte echter terecht op, dat uit deze laboratoriumproeven van Schlossmann niets met zekerheid omtrent de werkelijke verhoudingen in het lichaam kon worden afgeleid; het voedsel blijft immers in den regel geen 72 uur in het darmkanaal, doch verlaat dit na circa 8 uur. Buitendien ontbrak bij Schlossmann's proeven ook het diastatisch ferment, dat in het darmkanaal van het levende kind steeds aanwezig is. Inderdaad is ook door onzen landgenoot Montagne dit diastatisch ferment aangetoond in het speeksel, in de faeces en in de speekselklieren van de allerjongste zuigelingen, zoodat ook deze in staat zijn, tamelijk groote hoeveelheden amylum te digereeren en te resorbeeren. Daarentegen vertoonde het pancreas van zuigelingen onder de 0 maanden slechts een uiterst geringe diastatische werking.
Op den duur kan men echter jonge zuigelingen niet op uitsluitend meeldieet houden. In de eerste plaats omdat dit een „hongerdieet" is (Heubner), want 1 Liter van een meelafkooksel heeft hoogstens een caloriënwaarde van 175, terwijl men meer dan 1 Liter per dag toch zeker niet aan jonge zuigelingen mag toedienen; ten tweede is het deficit aan eiwit en vet veel te aanzienlijk. Anders is het gelegen, wanneer men gedurende eenige dagen een absoluut meeldieet geeft bij digestiestoornissen, want dan werkt het meel soms zeer



gunstig, omdat het darmkanaal meer tot rust komt en meel een slechte voedingsbodem is voor de, bij digestiestoornissen zoo schadelijke, eiwit omzettende bacteriën (Heubner). Heeft men den zuigeling bij een ernstige digestiestoornis gedurende 24 uren voedsel, in welken vorm ook, onthouden en aan het organisme uitsluitend water toegevoerd, dan kan het meeldieet gedurende een paar dagen een overgang vormen, om zonder schade weer tot de verdunde melk te geraken.
Ook in kleine quantiteiten gedurende langen tijd naast of met melk gegeven, kan meel zeer nuttig zijn, indien de koemelk slechts in geringe quantiteit of sterk verdund wordt toegediend. Jacobi gebruikt steeds meelafkooksels ter verdunning van de melk en daar hij sterk verdunde melk geeft (1 op 3 of nog sterker verdund) en betrekkelijk weinig melksuiker toevoegt, is deze verhooging der voedingswaarde van zijne mengsels zeker niet ongewenscht. Sommige kinderen verdragen, zelfs bij afwezigheid van digestiestoornissen, suiker heel slecht en ook dan moet het meel te hulp komen. De praktische ervaring heeft onder die omstandigheden geleerd, dat inderdaad meel als bijvoeding, bij oudere kinderen in den vorm van pap, bij jongere als meelafkooksel ter verdunning van de melk, een goede toeneming van het lichaamsgewicht doet ontstaan, waardoor dus de „Unterernahrung" wordt voorkomen, die het gevolg zou zijn van voeding met te sterk verdunde koemelk of met een voor het kind niet volkomen toereikende hoeveelheid zog.
Czerny en Keller willen bij kunstmatig gevoede zuigelingen in het eerste halve levensjaar niet meer geven dan V2 Liter melk per dag. Blijkt deze hoeveelheid niet voldoende, om het kind te verzadigen en een toeneming van het lichaamsgewicht te verkrijgen, dan achten zij het beter, meel bij de melk voegen, „dan de hoeveelheid melk onbeperkt te vergrooten." Dit laatste zal trouwens wel door niemand worden aangeraden, ook niet door hen, die met de bijvoeding later een aanvang laten maken dan Czerny en Keller.



Wijze van bereiding der meelafkooksels. Na deze meer algemeene mededeelingen over meel als voedsel voor zuigelingen, moeten wij overgaan tot het bespreken van de bereidingswijze der verschillende afkooksels. Het is voor den medicus practicus voor groot belang op de hoogte te zijn van deze culinaire bijzonderheden, want indien hij op een desbetreffende vraag der moeder antwoordt met een „dat weet ik niet, doe maar zoo wat," dan daalt hij belangrijk in hare achting en naar onze meening te recht. De kennis van deze bereidingswijzen is ongetwijfeld van grooter belang dan die van de chemische samenstelling en doseering van allerlei zelden of nooit gebruikte geneesmiddelen.
Men kan de bedoelde afkooksels bereiden van tarwemeel, gort, rijst, rijstemeel, arrowroot, tapioca, sago, havermeel enz., of gebruik maken van de meer samengestelde fabriekmatig bereide kindermeelsoorten, waarbij een deel van het amylum in het meer oplosbare dextrine is omgezet. Tot deze praeparaten behooren Nestlé's kindermeel of farine lactée, Kufeke's, Theinhardt's meel, Mellin's food, cacaopraeparaten (havercacao, racahout, eikelcacao), leguminosenmeel enz., waarop wij later nog terugkomen. Ook bij beschuit is een deel van het amylum in dextrine omgezet.
Bij ons te lande maakt men het meest gebruik van Alkmaarder gort en haverdegort, rijst en Haarlemsche grutjes. Op 1/2 Liter water komt 1—11/2 eetlepel van die producten (van haverdegort 11/2, van rijst of gerst 1 eetlepel), welke massa men 10 — 20 minuten laat koken, daarna door een doekje of zeefje filtreert en waaraan men dan weer evenveel water toevoegt als verkookt is en zooveel zout, dat de smaak niet onaangenaam flauw is. Men kan ook het meel opzetten met 1 Liter water en dit laten verkoken tot op 1/2 Liter. Deze meelafkooksels moeten eiken dag versch worden bereid, bij groote warmte zelfs tweemaal daags, omdat zij spoedig bederven. Haverdegort wordt vóór het koken met koud water afgewasschen en rijst moet eerst „geblancheerd" worden.
17



Deze laatste bewerking bestaat hierin, dat men het water,, waarmede de rijst op het vuur is gezet, afgiet, zoodra het begint te koken. De aldus geblancheerde rijst wordt dan opnieuw met schoon water opgezet en dit tweede afkooksel gebruike men ter verdunning van de koemelk. Dit blancheeren dient natuurlijk ter verwijdering van onzuiverheden, die in den regel bij rijst voorkomen.
Voor Haarlemsche grutjes luidt het voorschrift aldus: voor kinderen beneden de maand neme men '/, eetlepel grutjes op 1 Liter verdunde melk (1 melk op 1 water); voor zuigelingen van 1—3 maanden 1/2 eetlepel grutjes op 1 Liter verdunde melk (3 melk op 1 water), voor oudere kinderen 1 eetlepel grutjes op 1 Liter onverdunde melk. Men brenge de melk aan de kook en voege eerst dan de grutjes toe. Een en ander late men gedurende een half uur koken, waarna men er de noodige hoeveelheid water en suiker aan toevoegt.
Het koken moet des te langer duren, naarmate de korrel grover is en hij minder van zijn buitenste, aan gluten en cellulose rijke lagen is ontdaan; bij meel duurt dus het koken korter dan bij grutjes.
De bereiding van plantenslijm, die meer tijd vereischt dan die van meelafkooksels, heeft als volgt plaats. Graankorrels, bv. gerstekorrels, worden zorgvuldig uitgezocht, gewasschen en in een koffiemolen gemalen, waarna men ze met koud water opzet en gedurende */•, tot 2 uur laat koken. Het slijm, dat men aldus verkrijgt, heeft een roodachtige of grjjze kleur, die haar ontstaan te danken heeft aan verschillende bestanddeelen der schillen. Men kan ook op de volgende wijze te werk gaan: rijst, gerst of haverdegort wordt, na eerst afgewasschen te zijn, met water opgezet en daarna gedurende langen tijd op een zacht vuurtje gekookt. Na het koken wordt de slijm van de onderlaag afgegoten of brengt men het geheel op een zeef en laat doorzijgen, waarbij men vooral zorg drage, dat de slijmmassa zelf niet door de zeef wordt geperst. Het is moeielijk te zeggen, hoeveel korrels men moet



nemen op een bepaald quantum water, want de consistentie van het slijm hangt niet alleen af van de gebruikte hoeveelheid cerealia, maar ook van den duur van het koken en vooral van de intensiteit van het vuur. Gewoonlijk bepaalt de medicus zich tot het voorschrift, dat het slijm dik dan wel dun van consistentie moet zijn, terwijl hij zich overigens, wat de doseering betreft, ongeveer kan houden aan de quanta, die voor de meelalkooksels zijn opgegeven. Aan het slijm, dat evenals meelafkooksels eiken dag versch moet worden bereid, behoort zooveel zout te worden toegevoegd, dat de smaak niet hinderlijk laf is.
Men is herhaaldelijk in de gelegenheid waar te nemen, dat afkooksels van rijst en Alkmaarder gort min of meer obstipeerend werken, terwijl een afkooksel van laaverdegort een eenigszins laxeerende werking heeft. Nog sterker is de obstipeerende werking van Kufeke's meel en eikelcacao, terwijl Theinhardt's meel, eveneens Muffler's meel en vooral het veel suiker bevattende Mellin's food een uitgesproken laxeerende werking bezitten.
Bij voeding met deze plantaardige afkooksels wordt de kleur der faeces gewoonlijk min of meer bruin, ook dan wanneer deze van te voren groen was. Dit zou allicht aanleiding kunnen geven tot de onjuiste conclusie, dat een dyspepsie verbeterd is, voordat dit werkelijk het geval is.
Afgezien van Jacobi, Heubner e. a., die deze plantaardige afkooksels steeds en met veel succes bij normale jonge zuigelingen gebruiken en van Biedert, Epstein e. a., die, hoewel niet altijd, dikwijls van deze afkooksels gebruik maken, worden zij door de meeste autoren slechts voorgeschreven bij digestiestoornissen. Zelfs Monti, die deze afkooksels bij gezonde jonge zuigelingen niet wil gebruiken, omdat zij naar zijne ervaring aanleiding geven tot het ontstaan van meteorismus, koliekpijnen, obstipatie en op den duur zelfs van „dyspeptische ontlasting", schrijft toch tijdelijk het gebruik er van bij darrnkatarrhen voor.
Wanneer in een bepaald geval de eenvoudige methode van verdunning van de koemelk met water niet geheel naar wensch



gaat, dan heeft men ook naar onze ervaring bij jonge zuigelingen dikwijls succes, indien men gebruikt maakt van rijstewater, gortewater of een afkooksel van grutjes als menstruum.
Kindermeelsoorten.
Onder kindermeel verstaat men meel, dat voor een grooter of kleiner gedeelte gedextrineerd en al dan niet vermengd is met gecondenseerde melk. Zonder melk bereid, zijn bv. de prseparaten van Kufeke en Mellin, met melk die van Nestlé, Theinhardt en Muffler.
In alle kindermeelsoorten is derhalve een deel van het amylum oplosbaar gemaakt. Deze omzetting van onoplosbare in oplosbare koolhydraten komt reeds ten deele in de plant zelve tot stand, doch door de inwerking van hooge temperaturen of van diastase wordt nog veel meer amylum veranderd in dextrine. Behalve Mellin's food, dat volgens sommigen nagenoeg geheel uit oplosbare koolhydraten bestaat, bevatten alle kindermeelsoorten naast deze ook nog onoplosbare koolhydraten in kleinere of grootere hoeveelheid.
Volgens Biedert moet kindermeel op het gevoel zanderig zijn; immers dan zijn de meelkorreltjes het best geschikt, om tusschen de caseïnestolsels te gaan liggen en deze daardoor gemakkelijker verteerbaar te maken. Bij toevoeging van LuGoi/sche oplossing (jood 1, joodkali 2, water 100) aan een mengsel van een of ander kindermeel met water mag hoogstens een roode, doch geen blauwe verkleuring optreden. Onder het microscoop gezien, mag de grootte der meelkorrelties niet meer bedragen dan die van 1 tot 8 vetbolletjes der melk en mogen geen amylumkorrels met hunne concentrische lagen te bespeuren zijn. In de faeces mag bij kleuring met de LuooL'sche oplossing slechts weinig violet en bijna in het geheel geen blauw gekleurd amylum aantoonbaar zijn.
Yoordeelen van goed bereid kindermeel zijn: de fijne pulverisatie, het geringe gehalte aan cellulose en het groote gehalte aan oplosbare koolhydraten. Door vele autoren o. a.



door Czerny en Keller wordt echter voor de voeding van den (gezonden) zuigeling aan gedextrineerd meel geen enkel voordeel boven de gewone meelsoorten toegekend. Tot de goede eigenschappen dezer praeparaten moeten verder worden gerekend de gelijkmatige samenstelling, de eenvoudige bereidingswijze en de aangename smaak. Daarenboven bederven zij, althans bij goede verpakking, niet licht, en draagt het geringe gehalte aan eiwit en vet en de geringe vatbaarheid voor bacteriëele omzettingsprocessen, er toe bij, dat zij in sommige gevallen, vooral bij digestiestoorniseen, tijdelijk de voorkeur verdienen boven melk. Dit geldt vooral voor die kindermeelsoorten, welkebereid zijn zonder toevoeging van melk.
Bij ons te lande zijn liet meest in gebruik Nestlé's of Zwitsersch kindermeel, Kufeke's meel en Mellin's food, het eerste met, de beide laatsten zonder melk bereid.
De samenstelling van de verschillende praeparaten loopt nogal uiteen. Over het algemeen bestaan zij uit 5 — 10 pCt. water, 1.5 — 3 pCt. zouten (grootendeels phosphorzure kalk), een spoor, 0.5—1 pCt., cellulose, 4-7 pCt. vet (grootendeels plantenvet), 0.5—18 pCt. eiwit (ten deele plantaardig eiwit) en voor verreweg het grootste deel, gemiddeld 70 pCt., uit koolhydraten, deels in oplosbaren, deels in onoplosbaren vorm.
Op instigatie van Esciiericii analyseerde Graaf Törring enkele dezer praeparaten en vond daarvoor de volgende samenstellingen.
_L
c «e e u'
„ , Rietsui- , Amylum, £ c £ - H Totaal , Amylum,: ' fo-scz
„ , , ker eu , , I oplosbaar « - -,
Praepara&t. Eiwit. Vet. aan kool- . oplosbaar '• o 2^ \Nator. Asch.
, > . druiven- , | door o - ^
hydraten. inwater. I 4
suiker diastase. * c i
o« >. > Ü
' Z JZ I 
pCt. pCt. pCt. pCt. pCt. pCt. pCt. pCt. pCt.
Neötlé .... SA 5.3 76.8 37.8 16.8 19.7 2.5 6 3 2.05
Kufeke. . . . 13.7 0.3 75.8 11 9 43.9 18 6 1.7 7.8 1.5
ne ave 12.1 2.1 71.2 2.2 13.1 1G.2 39.7 3.0 3.3
Opke's beschuit 13.1 1.3 71.1 8.2 I 18.0 54.3 O.fi 10.2 1.0
! 



Drie nieuwere analysen van Pieper te Hamburg gaven voor Kufeke's meel:
1 J— .
Amylum 2 ~ § I
Amylum , , o a <-
oplosbaar « - so « « .
Eiwit. Vet. oplosbaar v. <u ® © Water. Asch.
door o -m 2 ö o,
in water. J; o 2 "S h a
( diastase. M-p o 13 r
! O -a " '
pCt. pCt. pCt. pCt. i pCt. | pCt. pCt.
14.0G 1.01 43.76 28.63 1.79 8.51 2.24
14.54 1.05 48.0 24.30 i 1.73 8.02 2.36
14.07 1.07 42.56 28.69 | 3.13 j 8.09 2.39
Zulke uitvoerige analysen bestaan niet van de overige praeparaten. Volgens verschillende onderzoekers is hunne samenstelling blijkens een tabel, ontleend aan Von Leyden's „Handbuch der Ernahrungstherapie", de volgende:
Totaal (v , .
Kindermeelsoort. Eiwit. Vet. aan kool- ' Water. Asch.
hydraten. am3lum- 
Hygiama 22.8 pCt. ' 6.6 pCt. 63.3 pCt. 52.8 pCt. 4.0 pCt. 2.5 pCt.
Rademaxn's kindermeel . . 13 6 „ 5.4 „ 71.3 „ — „ 4.5 „ 4.1 „
Theinhardt's kindermeel. 16.5 „ 5.5 „ 74.6 „ 57.1 „ 5.0 „ 3.4 „
Mëllix's food 8.9 „ 3.0 „ 80.9 „ 61.0 w 6.9 „ 2.9 ..
Muffler's kindervoedsel . 15 „ 5 „ 73 „ 33 „ 5.0 „ 2
Gewoonlijk vindt men echter aangegeven voor Mellin's food:
10.1 pCt.
3 pCt.| — pCt.
82.06 pCt.j 4.7 pCt' 3.5 pCt.
Hoe grooter het gehalte aan oplosbare koolhydraten is, des te sterker wordt een laxeerende werking van het kindermeel merkbaar. Zweifel wees er op, dat de meeste meelhoudende voedingspraeparaten voor zuigelingen een tekort aan minerale bestanddeelen vertoonen en dat reeds alleen op dien grond een voeding gedurende langen tijd uitsluitend met meel is af te keuren.



Naar Neumann meent, is misschien eenig voordeel gelegen in de omstandigheid, dat in deze praeparaten een deel van het amylum in onoplosbaren toestand aanwezig is en bij het koken alleen maar tot stijfsel wordt, omdat suiker, opgelost in een slijmerige vloeistof beter wordt verdragen dan in enkel water opgelost.
De melkhoudende kindermeelsoorten zijn eigenlijk bestemd om, uitsluitend met water aangemengd, als soep of pap te worden toegediend, maar in de praktijk bereidt men ze soms ook met verdunde melk.
Bij al deze fabriekmatig bereide praeparaten is een gebruiksaanwijzing bij de verpakking gevoegd, welke men kan volgen, daar het natuurlijk niet mogelijk is, al de verschillende verhoudingen van meel tot water of verdunde melk uit het hoofd te kennen, evenmin den duur van het koken, voor elke kindermeelsoort vereischt.
Mellin's food mag niet gekookt, doch alleen in warm water worden opgelost, omdat het anders te slijmerig van consistentie zou worden.
Enkele der meest gebruikte kindermeelsoorten willen wij nog nader bespreken.
Nestlé's kindermeel of farine lactée wordt bereid uit in vacuo gecondenseerde en vervolgens geheel ingedampte melk. die, tot poeder gewreven, vermengd wordt met fijngewreven korst van dubbelgebakken tarwebrood, waarvan het amylum door het bakken ten deele is omgezet in dextrine en suiker en waaraan bovendien nog suiker is toegevoegd. Het praeparaat heeft een aangenamen smaak en wordt door de zuigelingen gewoonlijk een poos lang gaarne genomen. Het is geschikt als aanvullend voedsel na het eerste halve levensjaar (in de flesch 1:10 water, als pap 1:5 water). Eigenlijk is het de bedoeling, dit meel niet met melk, doch enkel met water te bereiden, maar men kan het desnoods ook wel met verdunde koemelk (1 op 4) laten gebruiken. Bij dyspepsiën van jongere zuigelingen kan men tijdelijk farine lacteé als uitsluitend voedsel



geven bij wijze van overgang tot de melk. Dit gelukt dikwijls, doch Kufeke's meel is hiertoe meestal nog beter geschikt.
Muffler's gesteriliseerd kindervoedsel wordt bereid uit melk, eieren, aleuronaat en gedextrineerd tarwemeel. Aleuronaat is maïsgluten; het bevat 6-7 pCt. water, 82-86 pCt. eiwit en 6 —7 pCt. koolhydraten.
Door Makie Helm zijn gunstige resultaten medegedeeld van de voeding met aleuronaathavermeel, bestaande uit 1 deel aleuronaat op 2 deelen fijn havermeel (Aleuronatfabrik R. Hundhausen, Hamm in Westfalen). In de eerste levensweken wordt een uit dit praeparaat bereid slijm als verdunningsmiddel voor koemelk gebruikt, terwijl het van de derde maand af als melkpap 1 a 2 maal daags naast volle melk wordt toegediend.
Tiieinhardt's lüsliche Kindernahrung bestaat uit koemelk, waarvan de eiwitstoffen door een plantaardig ferment lichter verteerbaar zijn gemaakt, en uit tarwemeel, dat met diastase is behandeld. Schlicher beweert, dat in de faeces van zuigelingen, met dit meel gevoed, geen amylum is aan te toonen.
Kufeke's kindermeel wordt ook ten onzent veel gebruikt en is werkelijk een aanbevelenwaardig praeparaat, vooral bij dyspepsie en diarrhee; bij dyspepsie maakt Kufeke's meel den overgang tot melkvoeding zeer gemakkelijk.
Eigenaardig is, dat Dr. Lam te Rotterdam bij zijne analyse van dit meel slechts 27.31 pCt. oplosbare koolhydraten vond, Törring daarentegen 43.0 pCt. en Pieper zelfs gemiddeld 44.8 pCt.
Verder worden in Duitschland veel gebruikt Knorr's tarwemeel en Timpe's Kraftgries (het eerste bevat ongeveer 10 pCt. oplosbare koolhydraten, het tweede 35.5 pCt.) en de „diastasirte Leguminosen" van Knorr, Tijipe en Maggi.
Daarentegen zijn de legximinosepraeparaten van Hartenstein wel fijn gepulveriseerd, doch voor het grootste deel niet gedextrineerd. Zij komen in 4 „Mischungen" in den handel voor:
I bevat 27 pCt. eiwit, 62 pCt. koolhydraten.
II » 21 „ „ 68 „
In « 18 » » 69 „ „
IV » 15 » . 72 „



Volgens Hartenstein is alleen Mischung III, die evenals vrouwenmelk 1 N-houdend op 3.9 N-vrije bestanddeelen bevat, geschikt voor zuigelingenvoedsel en wel voor kinderen boven de 3 maanden. Het verdient echter aanbeveling dit praeparaat niet te geven dan na verloop van het eerste halve levensjaar.
Mellin's food wordt in Engeland bereid uit tarwe en mout (kiemende gerst). In dit voedsel is volgens den fabrikant in het geheel geen onveranderd amylum meer te vinden, daar dit door het diastase van de mout totaal veranderd heet te zijn in dextrine en maltose (zie evenwel de op blz. 260 meegedeelde analyse). Het is aangenaam van smaak, lost gemakkelijk op zoowel in water als in koemelk en moet het caseïne fijnvlokkig doen praecipiteeren. Mellin raadt aan voor zuigelingen:
Mellis's food. Warm water. Melk.
Onder de 3 maanden: 1/s eetl. 125 gram. 125 gram.
Van de 4e maand af: In 60 „ 250 „
Deze verhoudingen kunnen naar omstandigheden iets worden gewijzigd. Zooals reeds op blz. 261 is medegedeeld mag Mellin's food niet worden blootgesteld aan kookhitte. De vermenging van het in warm water opgeloste Mellin's food met koemelk mag dus eerst na de sterilisatie van de laatste plaats vinden.
Als voedsel ter aanvulling is het praeparaat, vooral bij neiging tot obstipatie, wel geschikt voor oudere zuigelingen, als blijvend voedsel voor jongere zuigelingen deugt het echter niet, omdat het gehalte aan koolhydraten te groot is. Volgens Graanboom kan men het bij dyspepsie niet zonder melk geven, omdat het dan niet goed wordt verdragen.
Een in vele opzichten met Mellin's food overeenkomend voedsel is het meel van Neave.
Het spreekt van zelf, dat alle besproken praeparaten vrij van bacteriën moeten zijn. Wat de verpakking van de kindermeelsoorten betreft, zoo moet men eischen, dat deze in bussen of althans luchtdicht geschiedt. De in ons land gefabriceerde zoogenaamde



kindermeelsoorten voldoen gewoonlijk niet aan dezen laatsten eisch, maar zijn, behoudens een enkele uitzondering („Laudor") in papier verpakt. Bovendien hebben zij gewoonlijk in het geheel geen recht op den naam van kindermeel, doch bestaan eenvoudig uit fijn tarwemeel, rijstemeel of rijstebloem en dergelijke onveranderde meelsoorten.
Dr. Lam, scheikundige bij den keuringsdienst van voedingsmiddelen te Rotterdam, onderzocht Molenaar's, Okhuisen's en Lissone's kindermeel en vond respectievelijk slechts 1.7 pCt., 3.1(J pCt. en 2.80 pCt. oplosbare koolhydraten. Hier is dus geen sprake van gedextrineerd meel en bij microscopisch onderzoek bleken deze kindermeelsoorten uit onveranderd rijstezetmeel te bestaan. Nutricia's kindermeel is maïsmeel. Ook de Gruyter's kindermeel bestaat eenvoudig uit fijn rijstemeel volgens analyse van mevrouw Dr. G. Docters van Leeuwen, die een monster onderzocht; de Amsterdamsche Gezondheidsdienst vond er bovendien nog een weinig boekweitmeel in.
Door Dr. A. Lam zijn ook nog onderzocht kindermeel-praeparaten van van den Ende, Slingland, Kant, Sadée, Verhoeff, Sarlemijn enz., die alle eenvoudig rijste- of maïszetmeel bleken te zijn. Bij vele dezer praeparaten was ook de verpakking geheel onvoldoende.
Door den Amsterdamschen Gezondheidsdienst werden verder nog onderzocht: kindermeel van Giesen, prima kindermeel van Bolten, kindermeel merk „de Ster" en kindermeel van Mollée, die alle bleken uit rijstemeel te bestaan; bovendien kindermeel merk „Farina", bestaande uit tarwe-, gerste- en haverzetmeel, Internationaal 5 ets. kindermeel van A. Albers & Co., bestaande uit rijste-, gerste- en boekvveitemeel en kindermeel (Laudor) van v. Haselen & Boom te Amersfoort, dat uit tarwemeel en niet minder dan 78 pCt. suiker bleek te bestaan.
In plaats van de kindermeelsoorten kan men voor de zuigelingenvoeding ook gebruiken beschuit, waarin het amylum door dubbel bakken ten deele is gedextrineerd en die boven de eerstgenoemden het voordeel heeft, van veel goedkooper



te zijn. In Duitschland worden veel gebruikt de hagemann'sche, Friedriciisdorfer en vooral de opel'sche beschuit, van welke laatste wij reeds op bladz. 25(J een analyse mededeelden. Bij ons te lande worden ook papbeschuiten vervaardigd; in Amsterdam hebben vooral die van Prior een groote bekendheid. Nochtans beweert Biedert, dat hij bij de voeding met beschuit meer amylum in de faeces vond dan bij voeding met Tiieiniiardt's meel. Ook van brood kan voor oudere zuigelingen pap worden bereid.
Volledigheidshalve nog enkele opmerkingen over de
Eenvoudige meelsoorten.
Aan vox Leyden's „Handbuch der Ernahrungstherapie" ontleenen wij de volgende analysen:
In procenten :
Meelsoort. ; Koolhy-i Cello- i , .
Water. Eiwit. Vet. 1 drate;,. , iose. | Asch.
Fijn tarwemeel 13.34 10.18 0.94 74.75 0.31 0.48
Grof „ 12.G5 11.82 1.36 72 23 0.98 0.9(5
Meel uit den geheelen graankorrel 14.5 10.87 ! 4 80 70.50 1.17 1.20
Gries uit tarwe 12.52 10.43 0.38 75.95 0.22 1 0.50
Grutjes 12.82 7.2d 1.15 76.19 1.3(» 1.23
Roggemeel | 13 71 11.52 2.08 69.66 1.59 i 1.44
Gerstemeel 14.83 10 89 1.48 71.74 0.47 0.59
Havermeel j 10.07 14.66 5.91 64.73 2.39 2.24
Boekweitemeel 14.27 9.28 1.89 72.46 0.89 1.21
Maïzena j 14.3 0.5 — 89 9 0.3
Arrowroot | 16.5 0.9 j — 82.4 0.2
Rjjstemeel (Knorb) .... 12.8 6.9 0.7 78.8 0.6
Hartenstein's leguminose
III en IV 1 18en 15 09 en 72
1 1 1



Yan de eenvoudige meelsoorten is havermeel dus tamelijk rijk aan eiwit en vet; alle andere zijn armer aan vet dan havermeel. Arrowroot en maïzena bestaan bijna uitsluitend uit koolhydraten en water; de leguminosen bevatten het meeste eiwit.
Evenals van brood en beschuit kan ook van rijstemeel, gries, havermeel, gerst, sago, arrowroot enz. met water of verdunde koemelk (in een verhouding van 1 deel meel op 0 deelen vloeistof) pap worden bereid voor zuigelingen, die den leeftijd van een half jaar hebben overschreden. Gewoonlijk wordt per 100 gram pap een theelepel witte suiker toegevoegd. Dergelijke pap mag het kind liefst niet meer dan éénmaal, hoogstens tweemaal per etmaal, in een hoeveelheid van 100 en op zijn hoogst van 150 gram worden verstrekt.
Over de min of meer laxeerende werking van haverslijm en de eenigszins obstipeerende werking van rijst en gort spraken wij reeds. Deze ervaring van Jacobi wordt door velen gedeeld, terwijl Czerny en Keller tusschen de werking van bovengenoemde meelsoorten geen verschil konden constateeren. Havermout veroorzaakt volgens Graanboom dikwijls dyspepsie en is daarom ongeschikt voor zuigelingen. Het heeft ons in de praktijk getroffen, dat met havermout gevoede kinderen in bijzonder sterke mate aan intertrigo en eczema natium lijden, ook al bestaat er geen noemenswaardige dyspepsie (de Lange).
Meelsoepen. Behalve meelafkooksels en plantenslijm worden somwijlen ook uit meel bereide soepen gebezigd tot voeding van oudere zuigelingen. Voor de bereiding van rijstsoep neme men 11/2 eetlepel per Liter (rijst eerst blancheeren), voor haverdegortsoep 3 eetlepels per Liter (gort eerst wasschen met koud water), van gerst of gries n/2 eetlepel op 1 Liter. Dit laatste geldt ook voor Knorr's havermeel en leguminose. Men moet aan al deze soepen een weinig zout en boter toevoegen, waarna men ze ongeveer 1/2 uur, bij leguminosenmeel 1 uur, moet laten koken. Worden deze meelsoorten met melk of bouillon gekookt, dan behoeft men geen zout en geen boter toe te voegen.



Bij toediening van te groote quanta meel in den vorm van afkooksel, slijm of meelsoep treden meteorismus, koliekpijnen, en sterk zure reactie der faeces op. Vooral dit laatste symptoom is een duidelijke waarschuwing, dat de hoeveelheid meel te groot is en dus moet worden verminderd.
Nog een enkel woord over een paar cacaopraeparaten.
Hiertoe behooren o. a. havercacao, Racahout des Arabes (bestaande uit 100 deelen cacaopoeder, 10 deelen arrowroot, 40 deelen saleb, 500 deelen suiker en 1 deel vanille) en eikelcacao. Dit laatste praeparaat, door Michaëlis het eerst als diaetetisch middel aanbevolen, wordt dikwijls als waterig afkooksel bij diarrhee van oudere zuigelingen en van kinderen boven het jaar aangewend. Voor het gebruik worden 2 theelepels eikelcacao met wat kokend water aangeroerd, waarna onder voortdurend roeren 1/4 Liter water of verdunde koemelk wordt toegevoegd.
Heubner geeft het volgende voorschrift: vermeng 40-50 gram eikelcacao met 10 gram meel, roer dit aan met koud water, giet er 11/2 Liter kokend water op, laat dit verkoken tot 1 Liter en voeg ten slotte 30 gram suiker toe.
b. Liebig's soep.
Dit praeparaat werd in 1805 door den beroemden chemicus Justus v. Liebig uitgedacht en voor de voeding van zuigelingen aanbevolen.
Baseerende op de toen ter tijde bskende melkanalysen, trachtte hij een voedsel samen te stellen, waarin de verhouding van de bloedbereidende (stikstofhoudende) tot de warmteleverende (stikstofvrije) stoffen dezelfde zou zijn als in vrouwenmelk. Daar koemelk minder alkali en, zoowel absoluut als relatief, minder stikstofvrije stoffen bevat dan vrouwenmelk, voegde hij aan de koemelk een bepaalde hoeveelheid alkali en tarwemeel toe. Dit meel was echter van te voren door middel van moutdiastase voor een groot deel gedextrineerd.
De oorspronkelijk door Liebig aangegeven bereidingswijze



onderging in den loop der tijden eenige wijzigingen. Thans geschiedt de bereiding meestal naar het volgende voorschrift: 20 gram tarwemeel (= 1 eetlepel vol) worden met 20U cM3. versche, volle melk koud aangeroerd, waarbij men zorg drage het meel zoo zorgvuldig mogelijk te verdeelen en fijn te wrijven en vervolgens op een zacht vuurtje gekookt. Dit is mengsel I.
Yoor mengsel II neme men 20 gram (= 1 eetlepel vol) ontkiemde en gepulveriseerde moutgerst en menge deze, al roerende, met 40 cM3. van een 1 pCt.'s oplossing van carbonas kalicus. Hierop laat men dit mengsel een half uur rustig staan. Daarna giete men mengsel II bij het intusschen afgekoelde mengsel I, roere dit gecombineerde mengsel gedurende een kwartier, verwarme het vervolgens tot het begint te koken en filtreere het dan door een fijne zeef of doekje. Het aldus verkregen filtraat is een dunvloeibare zoete soep.
Daar deze wijze van bereiding zeer omslachtig is, veel tijd kost en de soep buitendien bij te lang koken allicht te dik wordt, zijn door verschillende fabrikanten (Löflund, Liebe, Hell) extracten in den handel gebracht, die eenvoudig worden toegevoegd aan het water, waarmede men de koemelk verdunt, bv. bij Löflund's extract 80 gram (= 4 eetlepels) op 1 Liter water.
Over het algemeen vielen de proeven met Liebig's soep, die dank zij den grooten naam van den uitvinder, aanvankelijk veel gebruikt werd, niet gunstig uit, zoodat zij langzamerhand weer in onbruik geraakte. Alleen Widerhofer bleef haar trouw en schreef haar gaarne voor bij enteritis follicularis. De ervaring leerde hem, dat men deze soep bij het begin van de behandeling niet in de voorgeschreven concentratie, doch verdund met Va volume water en slechts bij kleine hoeveelheden tegelijk moet toedienen.
Vrij algemeen is men het er over eens, dat Liebig's soep niet geschikt is als voedsel voor gezonde zuigelingen; trouwens Liebig heeft haar het eerst bereid voor zijn ziek



kleinkind. Het van het tarwemeel afkomstige dextrine en gluten maken het voedsel ongeschikt voor jonge zuigelingen.
Monti zag, dat de kinderen bij deze voeding wel voldoende in lichaamsgewicht toenamen, doch dat anaemie, rhachitis, nu en dan ook dyspepsie optraden. Daarom gebruikt hij Liebig's soep alleen nog maar als diaetetisch praeparaat bij zuigelingen onder de 4 maanden, die niet gedijen met koemelk en door spijsverteringsstoornissen achteruit zijn gegaan, verder als aanvullend voedsel, 1 a 2 maal daags, naast vrouwenmelk bij oudere zuigelingen of gedurende de periode van het spenen.
Door Soxhlet is een verbeterd praeparaat „ Verbesserte Liebigsuppe" in den handel gebracht, in den vorm van een geelwit poeder, dat 10 pCt. eiwit en evenals de oorspronkelijke Liebig's soep dextrine en maltose in de verhouding van 1 : 4 bevat. Er is echter bij de bereiding zoo weinig mogelijk mout gebruikt, waardoor de prikkelende werking op de darmperistaltiek wordt verminderd. Het SoxiiLET'sche praeparaat vervloeit niet aan de lucht in tegenstelling met de andere handelspraeparaten, die door de aanwezigheid van carbonas kalicus bruin gekleurd en hygroscopisch zijn. Op Liter melk komt een matig opgehoopte „Kaffeelöffel" (ongeveer 8 gram) van dit praeparaat, welke hoeveelheid te voren moet worden opgelost in '/,,,—*/w Liter kokend water, waarmede de melk wordt verdund. De aldus verdunde koemelk kookt men daarna op de gewone wijze.
c. Keller's moutsoep.
Wij hebben Liebig's soep daarom eenigszins uitvoerig besproken, omdat dit voedsel, zij het ook op andere gronden en in gewijzigden vorm, in den laatsten tijd weer is aanbevolen door de Breslauer school (Czerny en Keller) voor de voeding van zieke zuigelingen. Keller is bij het samenstellen van zijne moutsoep uitgegaan van Czerny's hypothese der zuur-



intoxicatie. Bij zuigelingen met chronische digestiestoornissen vond namelijk Czerny het ammoniakgehalte der urine verhoogd en meende hij dit te moeten verklaren door een zuurintoxicatie van het organisme, veroorzaakt door het gebruik van voedsel met een te groot vetgehalte. Naar alle waarschijnlijkheid is Czerny's hypothese onjuist; althans uit Pfaundler's nauwkeurige onderzoekingen weten wij, dat het ammoniakgehalte der urine van gezonde zuigelingen niet geringer is dan dat van aan chronische digestiestoornissen lijdende.
Keller wil nu ter bestrijding en voorkoming dezer hypothetische zuurintoxicatie een voedsel geven, dat arm is aan vet en tevens een laag eiwit- en een hoog alkaligehalte bezit. De voedingswaarde van koemelk verhoogt hij door het toevoegen van maltose, een suikersoort, die van alle suikersoorten het best wordt geassimileerd, het grootste eiwitsparend vermogen bezit en bij den zieken zuigeling het gemakkelijkst wordt verbrand. Tevens heeft Keller aangetoond, dat bij gelijktijdigen toevoer van koolhydraten en melk, ondanks geringeren toevoer en geringere resorptie van stikstof, toch meer stikstof in het lichaam wordt teruggehouden dan bij voeding met melk alleen.
Na een reeks van proefnemingen kwam Keller tot de volgende bereidingswijze: aan '/3 Liter koemelk wordt onder voortdurend roeren 50 gram fijn tarwemeel toegevoegd en dit mengsel I door een zeef gegoten. Mengsel II wordt bereid, door in een ander pannetje 100 gram moutextract van Löflund (bevattende 57.02 pCt. maltose en 12.41 pCt. dextrine) op te lossen bij 50° C. in -/3 Liter water, waaraan vervolgens 10 cM\ van een 11 pCt.'s carbonas kalicus oplossing worden toegevoegd, waarna het geheel even wordt opgekookt.
Op deze wijze duurt de bereiding van de moutsoep slechts 15 a 20 minuten, dus veel korter dan die van Liebig's soep. Keller's soep onderscheidt zich van die van Liebig in hoofdzaak door de sterke verdunning van de koemelk (1 op 2) en het daardoor lagere eiwitgehalte, verder door het geringere



gehalte aan meel en door de grootere hoeveelheid moutextract, die zij bevat.
Volgens Sommerfeld bevat 1 Liter moutsoep 11.6 gram vet, U8.9 gram koolhydraten en 21 gram eiwit. De caloriënwaarde bedraagt 701.47, waarvan 127.88 caloriën op rekening van vet komen, terwijl door koolhydraten 487.4!» caloriën en door eiwit 86.10 caloriën worden geleverd.
Moutextract en meel bevatten een belangrijke hoeveelheid lecithine, dat wel is waar door het koken uiteenvalt, doch welks splitsingsproduct, glycerinephosphorzuur, evenals lecithine zelf, phosphor in organische binding bevat. De zouten van het moutextract bestaan voor een groot deel uit phosphaten en kalizouten.
Keller beschouwt het als een voordeel, dat in zijne soep het amylum als zoodanig aanwezig is. Immers, reeds vroeger zagen wij, dat volgens Neujiann suiker beter wordt verdragen in een slijmerige dan in een eenvoudige oplossing in water.
De soep moet op een koele plaats worden bewaard in de pan, waarin zij is bereid en binnen 24 uur worden verbruikt. In de 24 uren worden slechts 5 maaltijden verstrekt, welk getal trouwens in de kinderkliniek te Breslau bij geen enkele wijze van voeding wordt overschreden.
In sommige gevallen geeft Keller gelijke deelen melk en moutextractoplossing. Bij jonge en zwakke kinderen raadt hij daarentegen aan, de moutsoep, volgens het oorspronkelijke voorschrift bereid, met Va volume water te verdunnen.
De Breslauer school heeft met moutsoep uitstekende resultaten verkregen bij aan chronische voedingsstoornissen lijdende zuigelingen; bovendien zouden bij deze voeding, ondanks het groote gehalte van de soep aan koolhydraten, volstrekt niet meer rhachitis en scrofulose optreden dan bij andere voedingsmethoden het geval is (Gregor). Integendeel zou bestaande rhachitis bij het gebruik van moutsoep spoedig verdwijnen.
Keller heeft de volgende vrij scherpe indicaties voor het gebruik van zijne soep gesteld. Het voedsel is niet bestemd
18



voor gezonde zuigelingen, doch voor dezulken, die aan chronische voedingsstoornissen en aan de atrophie, die daarvan een geleidelijk gevolg is, lijden. Deze atrophie gaat dikwijls gepaard met obstipatie en juist onder deze omstandigheden is het gebruik van de eenigszins laxeerende moutsoep aangewezen. Ontstaat bij voeding met moutsoep diarrhee, wat zeer dikwijls gebeurt (de Bruin), dan moet men het toedienen er van staken. Voor kinderen onder de 3 maanden is de soep niet geschikt, evenmin voor kinderen met een lichaamsgewicht boven 5 K.G., omdat zij voor deze laatsten te weinig voedsel bevat.
Bij voeding met moutsoep acht Keller het wenschelijk, dat het lichaamsgewicht geleidelijk toeneemt, omdat het al te brusque stijgen van de gewichtscurve gewoonlijk door stilstand of afnemen van het lichaamsgewicht wordt gevolgd. Dit laatste kan men trouwens bij elke wijze van zuigelingenvoeding, volstrekt niet alleen bij die met moutsoep, waarnemen.
Volgens Heubner's ervaring is Keller's moutsoep een zeer bruikbaar surrogaat voor vrouwenmelk. Atrophische kinderen kunnen haar weken en maanden lang goed verdragen en gedijen er goed bij. Nu en dan komen echter „katastrophen" voor, waarbij het lichaamsgewicht plotseling sterk daalt en de vroegere darmkatarrh weer recidiveert, zoodat het noodig is, tijdelijk of voor goed van voedsel te veranderen. Daar de moutsoep een hooge caloriënwaarde bezit, kan men met de toediening van betrekkelijk kleine quanta volstaan ; voor een kind van 4 K.G. is bv. 1/2 Liter per dag voldoende. Ook Neumann is over het algemeen niet ontevreden over de moutsoep; vooral bij hardnekkig braken had hij er nog al eens succes mede.
Naar onze eigen ervaring, is Keller's moutsoep geen panaceé, maar kan zij wel eens helpen in die gevallen, waar andere praeparaten ons in den steek laten. Wegens den hoogen prijs valt zij echter alleen binnen het bereik van de praxis aurea.
Tegenwoordig maakt men voor de bereiding van de soep



meestal gebruik van het gealkaliseerde raoutextract (moutsoepextract) van Löflund. Dit is moutextract, waaraan per 100 gram 1.1 gram carbonas kalicus is toegevoegd; een eetlepel van dit extract weegt 22—25 gram. Om het extract uit de flesch te nemen, moet men vooraf den lepel in koud water doopen. Door middel van dit moutsoepextract geschiedt nu de bereiding van de soep op de volgende hoogst eenvoudige wijze: 100 gram extract worden opgelost in !/» Liter water van 50°—60° C., gelijktijdig worden 50 gram fijn tarwemeel geroerd door l/3 Liter melk, door een fijne zeef gegoten en vervolgens gemengd met de oplossing van het moutsoepextract. Het mengsel wordt daarna even opgekookt.
Neumann begint gewoonlijk met 50 gram moutsoepextract op 1 Liter soep en verhoogt geleidelijk het gehalte aan extract. Naar zijne ervaring wordt echter 100 gram extract per Liter soep bijna nooit door zuigelingen verdragen. Bij zeer jonge of zeer zwakke kinderen kan men ook de hoeveelheid tarwemeel verminderen of de soep, als zij bereid is volgens het medegedeelde voorschrift, nog eens met 1/8 water verdunnen.
De samenstelling van Lüflund's moutextract (niet te verwarren met het moutsoepextract) is volgens diens opgave: maltose 57.02 pCt., dextrine 12.41 pCt., proteïne 4.21» pCt., asch 2.51 pCt., water 23.75 pCt.
Liebe's Xeutralnahrung. De firma Paul Liebe te Dresden heeft een praeparaat in den handel gebracht, waarin behalve moutextract en carbonas kalicus ook reeds tarwemeel voorhanden is. De samenstelling van dit praeparaat is: koolhydraten 80.02 pCt., N-houdende stoffen 8.85 pCt., asch 2.20 pCt., vet <».4!> pCt., water 2.38 pCt.
De bereiding van moutsoep door middel van dit droge, in blikken doozen verpakte extract is nog eenvoudiger dan bij gebruik van het moutsoepextract van Löflund. Van Liebe's voedsel wordt 100 gram in een mengsel van Liter melk en 2/3 Liter water onder verwarming opgelost, de oplossing wordt daarna even opgekookt, door een fijne zeef gegoten en



in de fleschjes gedaan. 1 Liter van deze soep vertegenwoordigt 082 caloriën (Sommerfeld).
Wil men niet dadelijk de fleschjes voor de afzonderlijke maaltijden vullen, dan moet de soep, goed toegedekt, op een koude plaats worden bewaard en voor het gebruik flink worden omgeroerd.
cl. Melk met toevoeging van Soxhlet's voedingssuiker.
Wij hebben reeds vroeger gezien, dat, wilde men de verhouding van N-vrije tot N-houdende bestanddeelen in verdunde koemelk gelijk maken aan die in vrouwenmelk, aan de eerste zóó veel melk- of rietsuiker moet worden toegevoegd, dat bij de zuigelingen al zeer spoedig diarrhee of lacto(glyco)surie alimentaire optreedt.
In plaats van deze suikersoorten wil Soxhlet derhalve maltose geven, waarvan veel grootere hoeveelheden zonder schade kunnen worden verdragen. Maltose komt ook voor in de praeparaten van Liebig en Mellin en wordt ook door Keller warm aanbevolen (blz. 270).
Door het diastatisch ferment van het pancreas wordt bij den volwassene naast dextrine ook maltose uit het amylum van het voedsel gevormd. Waar nu eerst tegen het einde van het le levensjaar het diastatisch ferment van het pancreas in voldoende hoeveelheid wordt afgescheiden, is het zeker rationeel, deze maltose voor den zuigeling buiten diens lichaam uit amylum te bereiden.
Bij proefondervindelijk onderzoek vond Soxhlet, dat maltose het best in groote hoeveelheden kan worden toegediend, wanneer het met gelijke deelen dextrine wordt vermengd. Zonder toevoeging van dextrine verwekt maltose spoedig diarrhee. Behalve deze bestanddeelen bevat Soxhlet's voedingssuiker nog een geringe hoeveelheid zure kalkzouten en chloornatrium (2 pCt.).
Bij het koken van de melk wordt een deel der oplosbare kalkzouten, die voor de lebstolling in de maag onmisbaar



zijn, onoplosbaar gemaakt. Om die reden voegt Soxhlet kalkzouten toe. Het keukenzout dient om te gemoet te komen aan het geringe chloorgehalte van koemelk.
Het praeparaat bevat geen eiwit en wordt afgeleverd in blikken bussen van 1/2 K G. inhoud tegen den prijs van 1.5 Mark. De werking is min of meer obstipeerend. Men kan het in groote hoeveelheid toedienen, zoo zelfs, dat de suiker 10 pCt. van het melkmengsel uitmaakt.
Soxhlet geeft het op de volgende manier: op l/3 Liter melk komt "ja Liter water, waarin 90 gram voedingssuiker is opgelost. Van dit mengsel, dat eerst nog wordt opgekookt, krijgt het kind 000 gram tot de 4e, 700 gram tot de 7e, 850 gram tot de 9e en 900 gram tot de 13e levensweek. 1 Liter van dit mengsel bevat ± 11.4 gram eiwit, 12.2 gram vet en 106 gram koolhydraten (90 gram voedingsuiker + 16 gram melksuiker); de caloriënwaarde bedraagt 595. Bij oudere zuigelingen verdunt Soxhlet de melk met een gelijke hoeveelheid water en voegt hij per 10o gram melk één opgehoopten koffielepel (± 10 gram) voedingssuiker toe. Zonder nadeelige gevolgen kan men zelfs klimmen tot 20 gram voedingssuiker per 100 gram melk.
Door Frucht, Klautsch, Weissbein, Moro en Rommel wordt het praeparaat aanbevolen. Moro zag vooral bij atrophische zuigelingen goede resultaten. Ook Heubner beveelt in zijn leerboek Soxhlet's voedingssuiker aan en zegt nadrukkelijk, dat de suiker, alvorens bij de melk te worden gevoegd, met kokend water moet worden overgoten en gedurende 1/2 uur gekookt. Over het algemeen vielen ook onze proeven met den voedingssuiker vrij gunstig uit (de Bruin).
e. Allenbüry's malted food No. 3
wordt uit tarwemeel en mout bereid en bevat naast maltose ongedextrineerd amylum. Onder bijvoeging van rietsuiker wordt het met water aangeroerd en met de koemelk vermengd. Het wordt aanbevolen voor zuigelingen boven de 6 maanden.



Bendix schrijft een oplossing voor van l malted food op 10—15 deelen water (2 — 3 eetlepels op l/2 Liter water), die vermengd wordt met een even groote hoeveelheid verdunde of onverdunde koemelk. Volgens Bendix verdient dit voedsel de voorkeur boven Keller's moutsoep, omdat de bereidingswijze zoo eenvoudig is.
f. Melk, waaraan bouillon is toegevoegd.
Terwijl vele schrijvers bouillon niet geschikt achten voor kinderen onder de 9 maanden, wordt het gebruik hiervan door anderen reeds veel vroeger aanbevolen of althans toegestaan. Wij deelden reeds mede, dat Czerny en Keller na de 6e maand éénmaal daags een maaltijd van bouillon met gries geven. Door Steffen Sr. is bouillon ter verdunning van de melk aanbevolen voor elke periode van den zuigelingsleeftijd. Het schijnt echter, dat aan Steffen de prioriteit van dit denkbeeld niet toekomt, althans Marfan deelt mede, dat reeds in 1818 Bretonneau een mengsel van gelijke deelen melk en kalfsbouillon met succes gebruikte voor de voeding van praematuur geboren kinderen. Marfan zelf gebruikte dit voedsel niet bij debilitas congenita, doch wel bij dyspepsie met atrophie en is er zeer voldaan over.
Later heeft Steffen aangeraden tevens room toe te voegen. Zijn voorschrift luidt: 140 gram kalfsvleesch wordt met ll2 Liter water zonder zout gedurende een half uur of drie kwartier gekookt, waarna het verkookte weer met gekookt water wordt aangevuld. Deze bouillon bevat 0.2 a 0.3 pCt. zouten. Men neemt nu gelijke deelen melk en bouillon en voegt bij 100 gram van dit mengsel een theelepel room en 3.8 gram melksuiker. Daarna steriliseere men het in Soxiilet's apparaat. Het mengsel bevat: caseïne 1.8 pCt., vet 1.8 pCt., suiker 0.2 pCt. Neonati krijgen 1 melk op 3 bouillon; in de laatste maanden van het eerste levensjaar wordt 2 melk op 1 bouillon gegeven. Het voedsel moet bijzonder



goed voldoen en aldus gevoede zuigelingen voor rhachitis gevrijwaard zijn.
Ook door ons is een mengsel van bouillon met melk of bussenmelk dikwijls met goed gevolg bij oudere zuigelingen (na de Ge levensmaand) aangewend (de Bruin).
Nu resten ons nog te bespreken de bussenmelk en de karnemelk, die niet te brengen zijn tot een der groepen van Unger's schema.
VII. Bussenmelk
wordt ook nu nog gewoonlijk Zwitsersche melk genoemd, ofschoon er bijna in alle landen fabrieken van gecondenseerde melk zijn opgericht. Volgens Sidler, die onlangs een uitvoerig onderzoek heeft ingesteld naar de Zwitsersche melkpraeparaten, bedraagt de uitvoer uit Zwitserland jaarlijks 13.434.000 K.G. bussenmelk en dit cijfer is nog steeds stijgende. Hiervan dient natuurlijk slechts een klein deel tot zuigelingenvoedsel; verreweg het grootste deel wordt gebruikt op zeereizen en in tropische landen.
De meest bekende fabriek in Zwitserland, die van de „AngloSwiss condensed milk" werd in 1806 te Cham opgericht. De drie andere meest gebruikte melksoorten zijn: condensed Swiss milk (Bern), kondensierte Milch Romanshorn, en de nestlé-melk (van denzelfden fabrikant als de farine lactée). Volgens Sidler evenaart echter geen dezer soorten de Chamer melk, wat betreft de mooie, witte kleur en den aangenamen smaak, die slechts in zeer geringe mate verraadt, dat de melk gekookt is. Bij bacteriologisch onderzoek van 1" bussen Chamer melk werden evenwel steeds bacteriën gevonden, zij het ook slechts in gering aantal en behoorende tot de subtilis- resp. mesentericus-groep.
De bereiding van gecondenseerde melk geschiedt, door koemelk van goede qualiteit eerst te steriliseeren en vervolgens



in vacuo bij een temperatuur van 60° C. (volgens Sidler bij een temperatuur van 35° —47° C.) tot 'A, of l/4 van het oorspronkelijke volume te verdampen, waarbij een vloeistof wordt verkregen van de consistentie van honig of stroop, die üf als zoodanig öf na toevoeging van belangrijke hoeveelheden rietsuiker in hermetisch gesloten bussen in den handel wordt gebracht.
De ongesuikerde bussenmelk wordt weinig gebruikt, omdat de samenstelling ervan zeer inconstant is, terwijl bij het openen van de bus de inhoud soms reeds in gisting verkeert of deze althans spoedig bederft, als de bus eenmaal is geopend.
De gesuikerde bussenmelk daarentegen blijft ook bij het heetste zomerweer, verscheidene dagen na het openen van de bus, onberispelijk van qualiteit, zelfs onder de meest ongunstige hygienische omstandigheden.
Gesuikerde bussenmelk, in den winter bereid, is wit; die, in den zomer bereid, geel van kleur. Bemerkt men bij het openen van de bus, dat de inhoud ransig riekt of de consistentie kaasachtig is, dan mag de melk niet worden gebruikt. Bij het bewaren van een geopende bus ziet men na enkele dagen aan de oppervlakte een dunne laag van uitgekristalliseerde suiker en ingedroogde melkbestanddeelen ontstaan.
Henkei., vond in gecondenseerde melk, vooral in die, welke zonder toevoeging van suiker gecondenseerd en gesteriliseerd was, dikwijls concreties en volumineuse neerslagen, die bijna geheel uit citroenzure kalk bestonden.
Sidler maakte een uitvoerige analyse van de Chamer (gesuikerde) gecondenseerde melk en vond gemiddeld:
Water 24.05 pCt.
Vaste stof. 75.95 „
Vetvrije vaste stof 66.14 „
Vet .♦ 9.8 „
Zouten 2.17 „
Melksuiker 16.12 „
Rietsuiker 38.53 „
Eiwit 9.35 „



Tot die 9.35 pCt. eiwit werd bijgedragen door:
Caseïne 8.21 pCt.
Albumine 4- globuline 0.83 „
N-houdende reststoften 0.27 „
Gewoonlijk wordt als gemiddelde chemische samenstelling (ook van de producten der Nederlandsche fabrieken: „Hollandia" te Vlaardingen en „Neerlandia" te Weesp) opgegeven: eiwit 12.2 pCt., vet H>.8 pCt., melksuiker 13.5 pCt. + rietsuiker 35.8 pCt. = 49.3 pCt. suiker, asch 2.3 pCt. en water 25.4 pCt.
Voor het gebruik wordt de gecondenseerde melk met water verdund. Naar gelang van de hoeveelheid water, die men daarvoor gebruikt en die afhangt van den leeftijd van den zuigeling, verkrijgt men mengsels van de volgende samenstelling :
Verdund Verdand Verdund Verdund
Onverdund. 1 op 14 water. 1 op 12 water. 1 op 10 water.
Ie—2e maand. 3e en4e maand. 4e—10e maand. * °P a*er'
Eiwit .... 12.2 pCt. 0.8 pCt. 0.95 pCt. 1.1 pCt. j 1.5 pCt.
Vet .... 10.8 „ 0.7 „ 0.8 1 „ 1.35 „
Melksuiker . . 13.51
[49.3 „ | 3.3 „ 3.8 „ 4.5 „ | G.2 „ Rietsuiker . . 35.8)
Asch .... 2.3 ,, | 0.15 „ 0.18 „ 0.2 „ 0 3
Water. . . . 25.4 „ i 95.05 „ 94.27 „ 93.2 „ 90.65
Een theelepel bussenmelk wordt gerekend op 7 gram. Gewoonlijk geeft men bij neonati een verdunning van 1 : 14 (Cheadle raadt aan 1 : 24), van de 3e tot 8e levensweek 1 : 13, van de 8e levensweek tot 3e h 4e maand 1 : 12, van 3e a 4e tot 10e maand 1 : 10. Meestal gelukt het niet, een concentratie van 1 : 7 te geven, omdat dan het suikergehalte te hoog wordt en digestiestoornissen ontstaan.
De volumina, die het kind krijgt, moeten even groot, hoogstens iets grooter zijn dan die van verdunde koemelk.
Voor dyspeptische zuigelingen zijn de bovengenoemde ver-



dunningen nog te geconcentreerd, en vooral bij jonge, aan digestiestoornissen lijdende zuigelingen zal men mengsels van 1 : 18 of 20 moeten toedienen.
Voordeelen, aan het gebruik van gecondenseerde melk, verbonden, zijn, dat dit voedsel meestal steriel is (niet altijd, zooals Sidler's onderzoek leerde) en dat het ook in het warme jaargetijde lang goed blijft. Verder is de reactie van deze melk meestal neutraal; bij geschikte verdunning is het suikergehalte niet te hoog, terwijl het lage caseïnegehalte gewenscht is. Volgens Cheadle is daarenboven het caseïne der gecondenseerde melk gemakkelijker verteerbaar dan dat van versche melk.
Daartegenover staat in de eerste plaats het belangrijke deficit aan vet, dat verdunde bussenmelk in vergelijking met vrouwenmelk vertoont en dit tekort aan vet wordt nog grooter, als men, zooals in Engeland en Amerika veel schijnt te gebeuren, de afgeroomde melk van de boterfabrieken voor de fabricage van bussenmelk gebruikt. Dit geringe vetgehalte moge een enkele maal bij dyspepsiën gewenscht zijn, in verbinding met het eigenlijk ook te lage eiwitgehalte is het de oorzaak, dat de bussenmelk als voedsel voor gezonde zuigelingen niet toereikend is.
De ervaring leert, dat zuigelingen bij voeding met bussenmelk soms wel dik worden, doch meestal anaemisch en slap zijn en dat hun weerstandsvermogen tegenover acute ziekten gering is. In de latere maanden van het eerste levensjaar worden zij zelfs dikwijls atrophisch bij deze voeding. Dat kinderen, met bussenmelk gevoed, gewoonlijk rhachitisch worden, is ook onze ervaring, doch bij de zoo groote frequentie van rhachitis in Nederland, waar men deze ziekte ziet optreden bij alle mogelijke methoden van voeding, bewijst dit feit niet zoo heel veel ten nadeele van de gecondenseerde melk. Van de beschreven gevallen van morbus Barlowii had een relatief groot aantal betrekking op kinderen, die gevoed waren met bussenmelk. Bij de verklaring van dit feit zal men wellicht



rekening moeten houden met de daareven vermelde onderzoekingen van Henkel, waarbij citroenzure kalk in een voor resorptie minder geschikten vorm in de bussenmelk werd aangetroffen.
Monti is een sterk tegenstander van dit voedingsmiddel. Volgens hem verwekt het meteorismus en soms heftige dyspepsiën; ook zouden de daarmede gevoede kinderen gewoonlijk lijden aan hardnekkige furunculose, aan rhachitis en steeds aan anaemie.
Dat ook aan bussenmelk de nadeelen verbonden zijn, die elke conserve bezit, spreekt van zelf. Om deze te vermijden neemt men in Amerika proeven ter bereiding van gecondenseerde melk zonder verhitting.
Chapin deelt daaromtrent het volgende mede: eerst wordt de room door centrifugeeren verwijderd, vervolgens laat men de afgeroomde melk bevriezen. Zoodra zich ijskristallen vertoonen, wordt de melk geroerd, die dan na een poosje het voorkomen van sneeuw krijgt. Bij dit kristallisatieproces worden de eiwitstoffen, de suiker en de zouten uitgeperst in den vorm van een stroopachtige massa. De bevroren melk komt daarna in een centrifugeermachine, zooals die gebruikt wordt, om de melasse uit ruwe suiker te krijgen. De stroopachtige massa van eiwitstoffen, suiker en zouten wordt op die wijze gescheiden van de ijskristallen. Ten slotte mengt men den room met de stroopachtige massa. Dit mengsel, verduud met drie deelen water heeft de samenstelling van de oorspronkelijke melk. Het is waar, dat hier de verhitting is vermeden, doch daarvoor is tweemaal centrifugeeren in de plaats gekomen, wat toch werkelijk ook niet zonder beteekenis is.
In het algemeen moet echter worden toegegeven, dat bussenmelk een bruikbaar praeparaat is, mits men de voeding ermede niet al te lang voortzet en zoo spoedig mogelijk weer tot verdunde koemelk overgaat. Deze overgang moet natuurlijk geleidelijk geschieden; om de :U 4 dagen vervangt men telkens een fleschje bussenmelk door een fleschje ver-



dunde koemelk. Treden er tijdens de overgangsperiode dyspeptische stoornissen op, dan kan het gewenscht zijn, tijdelijk weer geheel of grootendeels tot de bussenmelk terug te keeren.
Demme raadde het gebruik van bussenmelk aan voor kinderen onder de drie maanden oud. Als verdunningsmiddel gebruikte hij een dun afkooksel van gerst of haver, ten einde digestiestoornissen te voorkomen, die anders allicht veroorzaakt worden door het groote gehalte aan rietsuiker van de bussenmelk.
De Amerikaan Kerley, in het bijzonder, is onder bepaalde omstandigheden een groot voorstander van het gebruik van bussenmelk. Hij maakt daaromtrent de volgende, zeer juiste opmerkingen: bussenmelk is niet duur, bederft bij warm weer, ook zonder ijskast, niet spoedig en is bovendien gemakkelijk in het gebruik. Daarom is dit praeparaat geïndiceerd, wanneer de huisgenooten van den zuigeling arm, dom of slordig zijn.
Een arme moeder kan geen duur sterilisatietoestel koopen noch een ijskast, een domme begrijpt de voorschriften niet omtrent de verdunning en het reinhouden van de koemelk, terwijl een slordige ze niet toepast.
Ook in den beteren stand gebruikt men dikwijls gecondenseerde melk, zonder den medicus te raadplegen.
Kerley laat bussenmelk in eene verdunning van 1 : 14 a 12 zonder eenig toevoegsel gebruiken tot het einde van de 3e levensmaand, omdat de ervaring hem heeft geleerd, dat in het algemeen tot dien leeftijd de kinderen bij dit voedsel goed gedijen. Na dien tijd is het noodig, het deficit aan vet en eiwit aan te vullen. In het eerste tekort wordt voorzien door toevoeging van room of bij armere volksklassen van levertraan. Yan deze laatste worden 10 droppels tot een paplepel, al naar gelang van den leeftijd en het digestievermogen van den zuigeling alsmede van het seizoen, 3 & 4 maal daags bi] de flesch gevoegd. Om het eiwitgehalte van



het voedsel te verhoogen, verdunt Kekley de bussenmelk niet met water, doch met bouillon, die circa 1 pCt. eiwit bevat en uit 3 ons mager vleesch op 1/2 Liter water bereid is.
Een kind van 3 maanden krijgt dan 1 dl. bussenmelk op 12 dl. bouillon ; een kind van 6 maanden idem op 9 dl. bouillon.
Wij hebben Kerley's voorschrift dikwijls met succes toegepast, met dit verschil echter, dat in het eerste halve levensjaar geen bouillon als verdunningsvloeistof werd gebruikt, doch water en dat de toevoeging van room (te beginnen met een theelepel per fleschje en langzamerhand klimmende tot 1 a 2 eetlepels) reeds in de drie eerste levensmaanden geschiedde (de Bruix).
VIII. Karnemelk.
In 1805 raadde Dr. Ballot te Rotterdam het gebruik van karnemelk als zuigt-lingenvoedsel aan. Hij zelf had dien raad weer ontvangen van zijn zwager Prof. Simon Thomas te Leiden, die in een Duitsch tijdschrift een artikel over dit onderwerp had gelezen. Vooral bij allaitement mixte werd het gebruik van karnemelk aanbevolen. Niettegenstaande men er reeds toen ter tijde goede resultaten mede verkreeg, raakte de karnemelk langzamerhand weer in onbruik, totdat door eene publicatie van de Jager, misschien nog meer door een later verschenen artikel van Teixeira de Mattos, andermaal de algemeene aandacht op dit voedingsmiddel voor zuigelingen werd gevestigd. Tegenwoordig kan men bijna geen buitenlandsch paediatrisch tijdschrift ter hand nemen, zonder er een hymne aan de karnemelk in te ontmoeten.
Dr. Scheij, zuivelconsulent voor Noord-Holland, was zoo vriendelijk, ons omtrent de bereiding van karnemelk de volgende bijzonderheden mede te deelen: „Men kan echte karnemelk langs twee verschillende wegen verkrijgen. Ten eerste door de gezuurde volle melk te karnen. Hierbij is de hoeveelheid karnemelk, die verkregen wordt, ongeveer even groot als het quantum melk, dat men voor het karnen gebruikt, want



slechts de boter gaat er af en er komt een weinig water bij, dat dient om de boterdeeltjes van de wanden der karn naar beneden te spoelen. De tweede weg is de meest gebruikelijke en geeft de roomkarnemelk. Van 100 K.G. melk kan men ongeveer 15 K.G. room verkrijgen. Deze room wordt na gezuurd te zijn, gekarnd en geeft ongeveer 1- K.G. karnemelk. Deze bereidingswijze kan dus slechts weinig echte karnemelk opleveren.
Hoe vetter het karn materiaal, des te vetter is ook de karnemelk, zoodat de karnemelk, door het karnen van room verkregen, iets vetter kan zijn dan die door melkkarnen bereid. Het vetgehalte van de karnemelk hangt van allerlei omstandigheden af. De eene maal b.v. gelukt het karnen beter dan de andere, omdat het zuringsproces beter is verloopen, of omdat de melk reeds de eigenschap bezit, moeielijk te karnen te zijn. Hoe slechter het karnen gaat, des te vetter is de karnemelk, maar vooral hangt het gehalte van de karnemelk aan vaste stoffen en vet af van de bewerking, die men na het karnen den inhoud der karn doet ondergaan. Sommigen toch gebruiken veel spoelwater, om de boterdeeltjes samen te spoelen en verdunnen daardoor de karnemelk. De qualiteit van dit spoelwater is dus een zaak van belang. Want terwijl in een goede inrichting tegenwoordig de room wordt gepasteuriseerd, daarna met goede melkzuurbacteriën geënt en gekarnd, zoodat ook de karnemelk gepasteuriseerd is, kan slecht spoelwater de zaak weer bederven.
Ter beoordeeling van karnemelk komen twee gegevens in aanmerking: L". het gehalte aan vet, dat aan vaste stoften. Het vetgehalte schommelt normaliter tusschen 0.3 en 0.0 pCt. Het gehalte aan droge stof kan men op 8.5 pCt. stellen. Is dit laatste bijzonder laag, b.v. 0.5 pCt., dan kan men aannemen, dat de karnemelk met spoelwater verdund is.
Er wordt in de groote steden, waar soms meer vraag naar karnemelk is, dan kan worden geleverd, een product verkocht, dat wel veel van karnemelk heeft, doch dien naam niet



mag dragen. Men laat dan nl. de met centrifuges afgeroomde melk, die altijd zeer scherp ontroomd (het vetgehalte bedraagt slechts O.l a 0.2 pCt.) en niet gepasteuriseerd is, in vaten loopen, waar zij van zelf dik wordt. Hen karnt de dikke zure melk dan even door, om de vaste massa gelijkmatig te verdeelen en verkoopt dit product als karnemelk. Deze nagemaakte karnemelk heeft een zeer laag vetgehalte, meestal pl.m. 0.1 pCt. en biedt ten opzichte van bacterieële zuiverheid geen enkelen waarborg."
Tot zooverre Dr. Sciiey.
De karnemelk van de fabriek „Plancius"' geniet te Amsterdam, en met reden, een zeer goede reputatie. Naar mededeeling van den directeur wordt in deze inrichting echter slechts bij uitzondering room gekarnd. De gewone karnemelk bereidt men er, door gewone zure melk te karnen; voor kinderen en zieken wordt echter dagelijks van de overgehouden gepasteuriseerde flesschenmelk versche karnemelk gekarnd.
In den kleinhandel wordt, evenals met melk, ook met karnemelk vaak erbarmelijk geknoeid. Kan men niet beschikken over een betrouwbaar product, dan doet men derhalve het verstandigst, de karnemelk zelf te bereiden. Hiertoe laat men goede koemelk in een toegedekte schaal zuur worden, waarvoor, al naar gelang van de buitentemperatuur, 24—36 uur noodig zijn. 's Zomers zet men de schaal in den kelder, 's winters in de keuken. Het zuren kan men nog bespoedigen door een of meer eetlepels oude karnemelk aan de zoete melk toe te voegen (Mijnlieff). Na 24—3t> uren, bij de methode van Mitnlieff nog eerder, is de zuurvorming gewoonlijk zoover voortgeschreden, dat men met karnen kan beginnen. De temperatuur der melk moet daarvoor pl.m. 10° C. bedragen, wat men kan bereiken door toevoeging van warm water of nog beter door het karnvat van te voren om te spoelen met warm water of een poosje in warm water te zetten. Als karnvat kan men gebruik en een gewonen Keulschen pot met doorboord houten deksel, door welks opening een houten



staaf wordt bewogen, die eindigt in een ronde houten schijf
met talrijke openingen.
Nadat men ongeveer 20—30 minuten heeft gekarnd, d. w. z. de houten staaf op en neer heeft laten gaan, kan de botei worden afgeschept en heeft men karnemelk van goede qualiteit verkregen.
Dr. Houwing, die in het Kinderziekenhuis te Leipzig onderzoekingen omtrent karnemelk verrichtte, vond, dat zich het vet bij eene temperatuur van 33° C. het gemakkelijkst afscheidde. Hij karnde slechts 10 minuten.
Is men niet tevreden met zulk een eenvoudig toestel als het boven beschrevene, dan kan men zich een kleine karn voor huishoudelijk gebruik aanschaffen, zooals die in den handel zijn gebracht door D. Spoor te Bodegraven, "Wed. J. C. Masée en Zoon te Goes, de firma Boeke en Huidekoper te Groningen of de Duitsche firma R. von Hünersdorpf.
Dr. Schuurmans Stekhoven heeft de volgende, gemakkelijk toe te passen methode aangegeven ter bereiding van karnemelk. Men neemt eenige beugelflesschen van 1 Liter inhoud en giet in elke flesch 1/2 Liter versche melk. Nadat de flesschen gesloten zijn, legt men ze gedurende een half uur in een teil, bak of emmer met water van ongeveer 37° C. Na verloop van dien tijd kan men de flesschen in den zomer op een niet te koele plaats laten staan, terwijl men ze in den winter bij voorkeur achter de kachel plaatst. Ook kan men ze omwikkelen met hooi of met een wollen dekentje of ze in het lauwe water laten liggen en dit, door er telkens wat warm water bij te gieten, nagenoeg op lichaamstemperatuur houden. Meestal is dan binnen 24 uren de melk zuur geworden en zóó gestold, dat zij geschikt is voor de bereiding van karnemelk. Men karnt nu, door de flesschen flink heen en weer te schudden, totdat de boter zich afscheidt, hetgeen gewoonlijk na ongeveer 20 minuten het geval is. De gekarnde melk giet men eerst in een kan, om de boter te kunnen afscheppen en vervolgens weer in de flesch, welke men daarna



afkoelt en, door haar in koud water te laten liggen, koel houdt. Dit water moet vooral 's zomers nu en dan worden ververscht. De melk wordt dan niet sterker zuur, maar blijft tot aan het gebruik nagenoeg onveranderd. Deze methode, eenvoudig en zindelijk als zij is, is zeker aanlokkelijk, doch toen men in het Binnengasthuis een flesch met aldus bereide karnemelk wilde openen, sprong zij met groot geweld uit elkaar (de Bruin). Un homme averti en vaut deux.
De boerenkarnemelk, d. i. de uit volle, gezuurde melk bereide karnemelk is meestal iets meer zuur dan de roomkarnemelk, terwijl bij koken de laatste veel grover coaguleert dan de eerste. De boerenkarnemelk kan men, door filtreeren door fijn gaas, gemakkelijk scheiden in caseïne en serum; roomkarnemelk passeert het gaas in onveranderden toestand.
Boerenkarnemelk bevat ongeveer 3.1 pCt. eiwit, 0.3 pCt. vet en 4.5 pCt. suiker, waarvan een deel in melkzuur is veranderd.
Volgens onderzoekingen van den Amsterdamschen Gezondheidsdienst (1902) betreffende 58 monsters karnemelk werd als maximum zuurgehalte (als melkzuur berekend) gevonden 0.G7 pCt. en als minimum 0.28 pCt. Goede karnemelk mag alleen melkzuur bevatten; boterzuur en andere zuren mogen er niet in voorkomen.
Goede karnemelk bevat volgens de Jager nooit meer dan 0.5 pro mille vrij melkzuur; 4 pro mille melkzuur wordt door de koemelk gebonden, alvorens vrij melkzuur is aan tetoonen.
Houwing kon (met de reactie van Uffelmann) noch in de urine, noch in de faeces van met karnemelk gevoede zuigelingen melkzuur aantoonen.
Volgens de Jager berust nu het voordeel van karnemelk als zuigelingenvoedsel in hoofdzaak hierop, dat de Ca-zouten der koemelk in een voor resorptie zeer geschikten vorm. namelijk in zure phosphorzure kalk, zijn omgezet. In de karnemelk aanwezig lactas calcis zou bovendien in het lichaam verbranden tot carbonas calcis en door deze alkalivorming
19



zou eene (hypothetische) zuurintoxicatie worden voorkomen. Bovendien is in de karnemelk het caseïne wel gepraecipiteerd, doch in zeer fijne verdeeling en vrij, niet met Ca tot kaas verbonden, aanwezig, terwijl de praecipitaten, die zich in de maag van den zuigeling onder den invloed van het lebferment uit de zoete gekookte melk vormen, wel uit kaas bestaan.
Bij zijne stofwisselingsproef vond Von Massanek eene zeer goede „Ausnützung" van alle bestanddeelen der karnemelk, in het bijzonder ook van het eiwit en de kalk. Dat Rommel ten opzichte van de kalk uit karnemelk tot een geheel tegenovergesteld resultaat kwam, wil Von Massanek verklaren door de omstandigheid, dat het kind, waarbij Rommel zijne stofwisselingsproef deed, niet gezond, doch aan een digestiestoornis lijdende was.
Teixeira de Mattos wijst er op, dat karnemelk door haar melkzuurgehalte minder zoutzuur bindt dan gewone koemelk, zoodat in de maag vrij zoutzuur gemakkelijker kan optreden en het maagsap sterker antiseptische eigenschappen verkrijgt. De werkzaamheid der pepsine, waarvoor een bepaald aciditeitsgehalte van den maaginhoud noodig is, wordt daardoor ook bevorderd. Tevens wordt in het spijsverteringsapparaat door karnemelk de voedingsbodem voor bacteriën veranderd.
Ook Siegert meent, dat het zuur van de karnemelk een zure reactie van den darminhoud te weeg brengt, waardoor deze een goede voedingsbodem wordt voor het snel voortwoekerende bacterium lactis aërogenes, terwijl gelijktijdig de condities ongunstig worden voor de alleen bij alkalische reactie groeiende pathogene bacteriën. Buitendien gelooft hij, dat door het zuur der karnemelk de functie van de spijsverteringsklieren, vooral die van het pancreas, sterk wordt aangezet; uit Pawlow's onderzoekingen is immers gebleken, dat door den zuren maaginhoud de secretie van trypsine door het pancreas wordt opgewekt. Deze laatste meening van Siegert wordt door Escherich gedeeld.



Selter op zijn beurt meent, dat de goede werking van karnemelk berust op de gunstige verhouding van albumine tot caseïne in dit voedsel. Wat deze verhouding betreft, staat karnemelk, die bij onderzoekingen van Wörner 0.44 pCt. aibumine en 2.15 pCt. caseïne bleek te bevatten, tusschen vrouwenmelk en koemelk in.
Het blijkt dus, dat het op het oogenblik nog onmogelijk is met zekerheid te zeggen, waaraan de karnemelk hare goede eigenschappen als zuigelingenvoedsel heeft te danken.
Bereiding van de karnemelkspap. De Jager heeft indertijd aanbevolen, de karnemelk als ferment te gebruiken, door namelijk een kleine hoeveelheid ('/5 gedeelte) ongekookte karnemelk aan het overige voedsel in de flesch toe te voegen. Hij verklaart echter tevens, dat men meestal verplicht zal zijn, de karnemelk te koken.
Om bij het koken van karnemelk een gelijkmatige massa te verkrijgen, wordt daaraan gewoonlijk meel toegevoegd en wel rijstemeel bij neiging tot diarrhee, tarwemeel in het tegenovergestelde geval. Ballot raadde aan 1 eetlepel meel per Liter te nemen, een voorschrift, dat gewoonlijk nog wordt gevolgd. Houwing, die vooral bij jonge zuigelingen niet meer meel wil geven dan noodig is, gebruikt 24 gram op 5 Liter. Na het meel geleidelijk met de karnemelk tot een pap te hebben aangeroerd, brengt men onder gestadig roeren deze dunne pap aan het koken en houdt haar, steeds roerende, nog 10 minuten aan de kook. Het caseïne blijft dan fijn verdeeld in de slijmerige massa. Ten slotte wordt zooveel rietsuiker toegevoegd, dat de smaak der pap aangenaam zoet is. Houwing voegt slechts 5 gram, Graanboom één eetlepel, Teixeira de Mattos 2—3 eetlepels rietsuiker per Liter karnemelk toe. Alhoewel wij ons gewoonlijk tot een hoeveelheid van 2 eetlepels bepalen, hebben ook wij dikwerf zonder eenig nadeelig gevolg 2i/2 a 3 opgehoopte eetlepels witte suiker per Liter karnemelk laten toevoegen (de Bruin). Bovendien voegt de Jager nog een snufje („Messerspitze"), Graanboom een



paplepel boter per Liter toe. De toevoeging van boter is echter meestal overbodig. Schlossmann laat room toevoegen, evenwel niet bij zuigelingen, die aan digestiestoornissen lijden. Door sommige Duitsche schrijvers wordt in plaats van tarweof rijstemeel gedextrineerd meel aanbevolen, terwijl Salge aan dyspeptische zuigelingen bij obstipatie een mengsel van gelijke deelen moutsoep en karnemelkspap verstrekt.
Houwing geeft den raad, de karnemelk na het koken zeer langzaam aan de lucht te laten afkoelen, omdat bij snelle afkoeling het caseïne zich hard en grofvlokkig op den bodem der pan afzet. De aldus afgekoelde melk moet in een ijskast worden bewaard. In de praxis pauperum, waar de karnemelk ons juist zulke onschatbare diensten bewijst, is een ijskast echter verre te zoeken. Een der grootste voordeelen van de voeding met karnemelk is evenwel juist hierin gelegen, dat zij vaak, ondanks de meest ongunstige omstandigheden, uitstekende resultaten oplevert. De karnemelk wordt immers in het klein dikwijls bij een vierdenrangs-melkslijter gekocht, de bereiding heeft niet altijd precies volgens voorschrift plaats en ondanks dit alles ziet men de zuigelingen gedijen!
"Wij zijn het met Selter eens, dat het ook mogelijk is, karnemelk zonder meel te koken. Te dien einde moet men de karnemelk, zoodra zij op het vuur komt, beginnen te klutsen, liefst met een houten slalepel of vork en dit, terwijl zij kookt, nog 5 minuten volhouden. Aanbeveling verdient het, hierbij gebruik te maken van een Hink brandend vuur, want hoe eerder de karnemelk kookt, des te beter is het. Het caseïne is dan even fijn verdeeld als in de pegninemelk van von Dungern, terwijl de smaak meer zuur is dan die van met meel bereide karnemelk, weshalve men er ook wat meer suiker aan moet toevoegen. Tijdens het geven van de flesch bezinkt een gedeelte van het caseïne, maar door een paar maal te schudden, verkrijgt men weer een gelijkmatige verdeeling. Bij jonge zuigelingen met een gewicht onder den norm, bij wie wij eenigszins bevreesd waren voor het geven



van meel, hebben wij deze methode eenige malen met succes toegepast (de Lange).
Men zij er op bedacht, dat bij voeding met karnemelk de opening in de speen iets grooter moet zijn dan bij voeding met zoete melk, om de caseïnevlokjes te laten passeeren.
De (met meel bereide) karnemelkspap vertegenwoordigt volgens de Jager 570 caloriën per Liter. Het zuurgehalte der pap is nog geringer dan dat van de karnemelk zelf. Zij bevat hoogstens sporen melkzuur, omdat nog een deel van het vrije melkzuur wordt gebonden door de zouten van het meel. Volgens Schlossmann en Sommerfeld vertegenwoordigt 1 Liter „trinkfertige Buttermilch" (bereid met 25 gram meel en 3.j gram suiker) 624 caloriën, terwijl volgens Salge de karnemelkspap, bereid met 15 gram tarwemeel en <30 gram suiker, 714 caloriën per Liter bevat.
De Jager laat de kinderen karnemelk ad libitum drinken (+ 1 Liter daags), wat maar al te licht hardnekkig braken tengevolge heeft. Graanboom raadt zeer terecht aan, in de eerste 5 maanden 7 X 100—125 gram, van de 6e tot de 9e maand 6 X 200—250 gram te geven. Wij houden ons, wat betreft de hoeveelheid karnemelk per maaltijd, cum grano salis aan de getallen van de tabel van Escherich (blz. 208) en ook dan nog ziet men, vooral de eerste dagen, veelvuldig braken optreden, dat dikwijls nog langer aanhoudt.
Sinds de uitvoerige publicaties over de voeding met karnemelk van de Jager en Teixeira de Mattos verschenen zijn, hebben ook wij deze voedingswijze bij een groot aantal zoowel gezonde als dyspeptische zuigelingen toegepast en zijn tot de conclusie gekomen, dat aan de karnemelk werkelijk een eereplaats toekomt onder de kunstmatige voedingsmiddelen voor den zuigeling. Bij dit theoretisch zoo geheel irrationeel samengestelde voedsel, dat haast in alle opzichten een antagonist is van de vrouwenmelk, zoodat Heubner zich als het ware verontschuldigt, dat hij het gebruikt heeft, ondervindt men veel minder teleurstelling dan bij de meest vernuftig uitgedachte „kunstmatige moedermelk"!



Dat bij het gebruik van karnemelk dikwijls rhachitis, soms zelfs zeer sterke rhachitis (de Bruin) optreedt, valt niet te ontkennen (Dr. Barnouw laat steeds zout toevoegen aan de karnemelkspap, waardoor hij meent rhachitis te kunnen voorkomen). Dat verder morbus Barlowii (Denekamp en Hijmans v. d. Bergh, de Lange) en formes frustes van deze ziekte (haematurie, de Bruin) zijn waargenomen bij zuigelingen, met karnemelk gevoed, dat de karnemelk ernstige dyspepsiën kan veroorzaken, die noodzaken tot een andere methode van voeding over te gaan, ook dit alles is waar, kan ons evenwel niet verwonderen, wanneer wij bedenken met een kunstmatig zuigelingenvoedsel te doen te hebben. Daartegenover staan evenwel de schitterende resultaten, die men vaak verkrijgt bij atrophie en bij chronische (minder bij acute) dyspepsiën. Het is geen zeldzaamheid, om zuigelingen, wier lichaamsgewicht weken lang stationnair is gebleven bij allerlei voedingsproeven, in één enkele week 500—700 gram te zien toenemen bij het gebruik van karnemelk. Als vetarm en meelhoudend voedsel is de karnemelkspap bij dyspepsiën zeker op hare plaats, te meer, waar haar gehalte aan melkzuur, welk zuur door de Franschen dikwijls bij dyspepsie als medicament wordt voorgeschreven, er toe kan bijdragen, om abnormale gistingsprocessen in het darmkanaal te doen ophouden. Doch ook als voedsel voor volkomen normale zuigelingen zijn de resultaten van karnemelk dikwijls gunstig.
Wil men van karnemelk weer tot gewone melk overgaan, dan kan men dit doen, door eerst één tleschje, later geleidelijk meer fleschjes karnemelk door zoete melk te vervangen of, wat nog voorzichtiger is, door per fleschje langzamerhand één of meer lepels karnemelk te vervangen door zoete melk.
De faeces van met karnemelk gevoede zuigelingen zijn alkalisch en tamelijk arm aan water (Teixeira de Mattos).
Gecondenseerde karnemelk. Versche karnemelk van goede qualiteit is niet steeds te verkrijgen, weshalve men haar in



den laatste» tijd in gecondenseerden en geconserveerden toestand in den handel heeft gebracht. Melk wordt gecentrifugeerd, de daarbij verkregen magere melk gepasteuriseerd en geënt met een reincultuur van melkzuurbacteriën. Zoodra de zuurvorming voldoende is, worden de bacteriën door verhitting gedood. De aldus verkregen karnemelk is van een nagenoeg constant melkzuurgehalte (0.5 pCt.) en vrij van boter- en azijnzuur. Deze gezuurde magere melk (echte karnemelk is het eigenlijk niet) wordt vervolgens in vacuo bij lage temperatuur tot op '/« van haar oorspronkelijk volume ingedampt. Op één Liter van de aldus verwerkte magere melk voegt men 50 gram rietsuiker en 6 gram vet toe. Het praeparaat wordt gesteriliseerd in den handel gebracht, in fleschjes van V3 Liter inhoud en blijft maanden lang goed. Om met dit praeparaat een geschikt voedsel voor den zuigeling te bereiden, behoeft men het slechts met 2 volumina water of meelafkooksel te verdunnen. Het wordt gefabriceerd door Nutricia te Zoetermeer en kost per fleschje van l/,, Liter inhoud 25 ct. Graanboom, die het praeparaat gebruikte, is tevreden over de resultaten, terwijl ook de onze zeer goed zijn te noemen; door den hoogen prijs valt het echter niet binnen het bereik van den mindergegoede (de Bruin).
Volgens onderzoek van Dr. A. Lasi te Rotterdam bevat de gecondenseerde karnemelk: droge stof 42 pCt., melksuiker 12.74 pCt., vet 0.8 pCt., eiwit 8.73 pCt., asch (als sulfaat-asch) 2.47 pCt. De Amsterdamsche Gezondheidsdienst liet een monster onderzoeken met het volgende resultaat: droge stof 37.2 pCt., direct reduceerende suiker 11.44 pCt., rietsuiker 11.08 pCt., vet 1.16 pCt., asch 2.04 pCt., zuur (als melkzuur berekend) 1.75 pCt.
Een dergelijke conserve van karnemelk wordt ook in Duitschland op instigatie van Selter door de „Deutsche Nahrmittelwerke, Berlin—Strehlen"' gefabriceerd. Ook deze conserve bevat reeds de noodige hoeveelheid suiker, zoodat zij voor het gebruik alleen met 3 deelen water moet worden verdund.



IX. Eieren, dooier van ei en eiwitwater.
Reeds vroeger (blz. 249 en 250) werd door ons medegedeeld, dat door Hempel, Hesse, Knüpfelmacher en Engel eieren, vermengd met al dan niet verdunde koemelk, worden aanbevolen voor de voeding van zuigelingen, zelfs van de allerjongste kinderen. De overgroote meerderheid der schrijvers is echter van oordeel, dat eieren vooral niet te vroeg moeten worden gegeven, niet eerder dan tegen het einde van het eerste levensjaar. Vele zuigelingen nemen eieren ongaarne, terwijl de meesten ze slecht verdragen. Zelfs nog na het eerste levensjaar reageeren sommige kinderen op het gebruik van eieren met digestiestoornissen en urticaria, terwijl bij kinderen onder het jaar zelfs convulsies na het gebruik van eieren zijn waargenomen. Zoodra ei als voedsel wordt verstrekt, treedt in het darmkanaal rotting op; de faeces en de darmgassen krijgen dan een faeculenten stank.
Wordt ei verdragen, dan beginne men, met van den dooier, rauw of zacht gekookt, eerst slechts een theelepeltje daags, later meer te geven. Gewoonlijk wordt de dooier, afzonderlijk toegediend, beter verdragen dan met melk of soep. Later kan het geheele ei worden gegeven.
Biedert laat zoo mogelijk reeds van de 7e maand af éénmaal daags dooier van ei in bouillon gebruiken. Het groote gehalte van den dooier aan organisch gebonden ijzer en phosphorus maakt volgens Biedert dit gedeelte van het ei tot een geschikt voedingsmiddel voor zuigelingen, die den leeftijd van een half jaar hebben overschreden.
Bovendien is dooier van ei rijk aan vet; het wit bevat 12.7 pCt. eiwit en 0.3 pCt. vet, de dooier respectievelijk 16.2 pCt. en 31.8 pCt.
In plaats van melk wordt bij sommige dyspepsiën wel eens eiwitwater gebruikt, dat men aldus bereidt: Het wit van één kippenei wordt met 200 — 300 gram water en 3 — 4 theelepels suiker geklutst en vervolgens gefiltreerd. Dit Altraat bevat



dan ruim 1 pCt. eiwit en 4 —5 pCt. koolhydraten. Geleidelijk kan hieraan melk worden toegevoegd, om op die wijze weer tot de melkvoeding over te gaan.
Oorspronkelijk door Wedekind aanbevolen, werd het toedienen van eiwitwater bestreden door Rau, omdat bij het gebruik er van de urine en de ontlasting der zuigelingen zeer stinkend worden. Desniettemin is het later opnieuw aanbevolen door Demme, Hennig en Epstein.
Ons inziens verdient het echter de voorkeur, bij acute dyspepsiën een niet al te lang voortgezet waterdieet of een tijdelyke voeding met meelafkooksels in toepassing te brengen. Hoe meer rust aan het darmkanaal wordt gegund en hoe minder gelegenheid wordt gegeven tot rottingsprocessen, des te eerder zal de tractus intestinalis weder in staat zijn, zijne functies goed te vervullen. Waar nu deze rottingsprocessen door de toediening van N-houdende voedingstoffen worden onderhouden, is het duidelijk, dat het verstrekken van eiwitwater bij bovengenoemde stoornissen onmogelijk aanbeveling kan verdienen.
X. Welke methode van kunstmatige voeding
moet men kiezen?
„De dokter moet het ook maar raden" is de meening van het publiek, dat den geneesheer over de te kiezen methode van kunstmatige voeding raadpleegt en, eerlijk gesproken, is de uitreiking van dit testimonium paupertatis volkomen gerechtvaardigd. Bij de keuze van een methode van kunstmatige zuigelingenvoeding verkeert de arts maar al te dikwijls in dezelfde conditie als de scheepskapitein van weleer, die met gesloten oogen de hand in het medicijnkistje stak en wiens „God zegene den greep" wel eens werd verhoord, doet ook dikwijls onverhoord bleef.
Dat het voedsel niet te geconcentreerd mag zijn, niet ir te groote quantiteit en niet binnen te korte tusschenruimter



mag w orden gegeven, is alles, wat wij ten deze met zekerheid weten, maar daarmede houdt ook onze wetenschap op.
Na het lezen van het overzicht, dat wij van de verschillende wijzen van toebereiding van de melk en van de zoo talrijke voedingspraeparaten gaven, zal men instemmen met de verzuchting van Epstein : „Die verschiedenen Methoden der künstlichen Ernahrung und der Milchbehandlung sind im Laufe der letzten Jahre ebenso zahlreich geworden als die ihnen zu Grundlage dienenden Widersprüche der theoretischen Anschauungen".
Budin, Yariot en Graanboom willen onverdunde koemelk geven, daarentegen raden Jacobi en Biedert sterke verdunningen aan, terwijl Escherich juist voor geringe verdunning pleit.
Waar Jacobi en Heubner meelafkooksels als verdunningsvloeistof aanbevelen, keuren Monti e. a. die af.
Tal van autoren raden een voedsel met een gering vetgehalte (Keller's moutsoep, karnemelk) aan. Gartner, Backhaus e- a. zien juist een voordeel in het groote vetgehalte hunner praeparaten. Bendix beveelt bij athrepsie het gebruik van vetrijke melk aan, de Jager, Graanboom en tal van anderen daarentegen de weinig vet bevattende karnemelk.
Terwijl Steffen gaarne gebruik maakt van bouillon ter verdunning van de koemelk voor elke periode van den zuigelingsleeftijd, keuren anderen het gebruik daarvan in de eerste 9 levensmaanden af. Ook over het tijdstip, waarop dooier van ei mag worden gegeven, loopen de meeningen zeer uiteen.
Sommigen willen het albuminegehalte van de melk verhoogen, anderen zien daarin geen voordeel en zoo zouden wij deze reeks van controversen nog eenigen tijd kunnen voortzetten. Alles komt ten slotte hierop neer, dat bij de kunstmatige voeding van zuigelingen het eerste en laatste woord niet is aan de theorie, doch aan de praktische ervaring, die ons leert, dat het onmogelijk is, algemeen geldende voorschriften te geven, nog minder, die in toepassing te brengen. Steeds



moet men individualiseeren, want wat bij den eenen zuigeling voortreffelijk gelukt, kan bij den anderen treurig mislukken.
Hoe individueel verschillend zuigelingen zijn, leeren de belangrijke mededeelingen van Bendix over de ontwikkeling van tweelingen, die hetzelfde voedsel in gelijke hoeveelheid en gelijke concentratie kregen. Van 11 paar zuigelingen, die hij gedurende langen tijd kon observeeren, ontwikkelden zich slechts 2 paar op eenigszins gelijke wijze. Bendix zegt dan ook zeer terecht, dat de gezonde ontwikkeling van den zuigeling, behalve van de voeding, afhangt van den toestand van zijne cellen en weefsels, meer in het bijzonder van de functie van zijn digestieapparaat, derhalve van het vermogen, het opgenomen voedsel goed en zonder te veel arbeid te resorbeeren en te assimileeren. Met andere woorden: om goed te gedijen moet zoowel een voldoende „Wachsthumsenergie" als een normale stofwisseling aanwezig zijn, die op haar beurt weer afhankelijk zijn van een gezonde circulatie en respiratie. Daarenboven bedenke men, dat ook hygiënische factoren, als licht, lucht, warmte, meerdere of mindere spierarbeid (actieve beweging), temperament en waarschijnlijk tal van andere, voorloopig nog onbekende, invloeden bij het gedijen van den zuigeling een rol spelen.
De door ons medegedeelde voorschriften betreffende de wijze van bereiding en verdunning van de koemelk en de cijfers voor de quantiteiten van het voedsel per maaltijd mogen dus niet slaafs worden gevolgd. Integendeel moet men in elk bijzonder geval de voeding regelen naar de behoefte van het kind onder voortdurende controle van het lichaamsgewicht, de ontlasting, den algemeenen gezondheidstoestand enz. Steeds houde men in het oog, dat de methoden zijn gemaakt voor het kind en niet het kind voor de methoden.
Over de voeding van den zieken zuigeling willen wij thans niet spreken (misschien zullen wij dit in een latere publicatie doen), hoogstens willen wij ter loops opmerken, dat dezen over het algemeen het voedsel in mindere hoeveelheid en in



mindere concentratie moet worden toegediend dan den gezonden zuigeling. Bij sommige meer ernstige acute stoornissen van het spijsverteringsapparaat behoort zelfs de melk tijdelijk geheel te worden verboden en moet men gedurende 1 a 2 dagen uitsluitend water, slappe thee of dunne meelafkooksels (zoogenaamd waterdieet) voorschrijven.
Czerny en Keller willen de zoo zeer uiteenloopende oordeelvellingen van diverse schrijvers over de verschillende voedingsmethoden en praeparaten voor een groot deel ook hierdoor verklaren, dat de meesten hunner zich hebben tevreden gesteld met het constateeren van eene vermeerdering of vermindering van het lichaamsgewicht der zuigelingen, daarentegen niet of althans niet in voldoende mate rekening hebben gehouden met al de verschillende voorwaarden, waaraan de zuigeling, om volkomen gezond te heeten, moet voldoen.
Het voedsel moet dan ook van dien aard zijn, dat bij het gebruik er van de gezondheid van het kind in geen enkel opzicht te ivensclien overlaat. Door Czekny en Keller zijn in hun leerboek tevens op werkelijk meesterlijke wijze de „faits et gestes'' van den gezonden zuigeling beschreven.
Een gezond, goed gevoed kind valt, althans gedurende de drie eerste levensmaanden, dadelijk na den maaltijd in slaap. Die slaap is rustig en vast en duurt eenige uren onafgebroken voort. Zelfs door sterke geluiden wordt het kind niet licht wakker. Een onrustige, telkens onderbroken slaap kan reeds weken van te voren de voorbode van een komende voedingsstoornis zijn of er op wijzen, dat de voeding voor het kind niet deugt, al is dit schijnbaar wel het geval. Gedurende den slaap neemt de gezonde zuigeling eene houding aan, eenigszins overeenkomende met die, welke het kind in utero heeft (fig. 31). In wakenden toestand is hij vroolijk en vertoont eene bijzonder groote agiliteit, terwijl zieke zuigelingen daarentegen stil liggen.
Zeer nauw is het verband tusschen den toestand van de huid en de voeding; een gladde, intacte huid toch vindt men



alleen bij geschikte voeding. Bij intertrigo, eczema natium en furunculosis is een verandering in de voeding dikwijls van grooter belang dan een locale behandeling.
Bij gezonde, goed gevoede zuigelingen vindt men typische huidplooien, vooral aan de binnenvlakte van de dijen, zooals die nooit worden aangetroffen bij dikke, oudere kinderen of bij volwassenen (fig. 32, 33, 34 en 35).
Fig. 31. Slapende zuigeling. (Naar Czebny en Heller).
De huidkleur is frisch, rozerood, maar aan het al dan niet rood gekleurd zijn der wangen is op dezen leeftijd niet veel beteekenis te hechten. Is het kind anaemisch, dan blijkt dit het best uit de geelwitte kleur der ooren bij doorvallend licht. Normaliter is het slijmvlies van de mondholte en vooral dat



van de kaken bleek (dit geldt, zooals bekend is, niet voor neonati). Zelfs bij het heftigste schreeuwen worden de lippen niet cyanotisch.
Bij ligging op den rug moeten abdomen en thorax van het gezonde kind zich in hetzelfde niveau bevinden, terwijl noch darmperistaltiek noch meteorismus mogen zijn waar te nemen.
• 1 1
Fig. 32. Fig. 33.
Huidplooien bg normale zuigelingen. (Naar Czerny en Kej.ler).
Bij palpatie blijkt de buikwand vrij sterk gespannen te zijn, zoodat het voelen zelfs van een casu quo vergroote milt somwijlen moeielijk of onmogelijk is. Bij gezonde zuigelingen zijn nergens lymphklieren te palpeeren.



Dat een goed gevoed kind „stevig, hard vleesch" heeft, weten de meeste moeders ook en hare appreciatie van dit symptoom als blijk van eene goede gezondheid is zeer juist.
Czerny en Keller hechten aan het bestaan van dezen belangrijken weefselturgor groote beteekenis voor de motorische functies van het kind op een leeftijd, waarop het skelet nog
Fig. 34. Fig. 35.
Huidplooien bjj normale zuigelingen. (Naar Czernï en Keller).
niet tot volkomen ontwikkeling is gekomen en het is een feit, dat deze stevige kinderen het eerst leeren zitten, staan en loopen.
De ossificatie van het schedeldak en de dentitie moeten bij het gezonde kind overeenkomstig den leeftijd gevorderd zijn.



Goed gevoede zuigelingen kunnen reeds in de 2e of Be levensmaand het hoofd opheffen, als zij op den buik liggen. Bij ligging op den rug is dit eerst later het geval. Het hoofd ophouden en zitten met een rechten rug kunnen zij in het 2e kwartaal van het eerste levensjaar (fig. 36). In het 3e kwartaal kunnen zij staan. Op hunne handjes steunende, zijn zij dan tevens in staat zich om te leggen van buik op
Fig. 36. Normale zuigeling in zittende houding. (Naar Czerny en Keller).
rug en omgekeerd. In het 4e kwartaal leeren de kinderen kruipen en tusschen de 11e en 15e maand beginnen zij te loopen (Chauiiier). In den regel loopen borstkinderen eerder dan kunstmatig gevoede zuigelingen.
Ook de psychische functies zijn ten deele afhankelijk van de voeding; de slapeloosheid van zieke zuigelingen oefenteen ongunstigen invloed uit op de normale ontwikkeling der her-



senen. Zoo is het ook in hooge mate waarschijnlijk, dat de langdurige onaangename gewaarwordingen van zuigelingen, die aan chronische digestiestoornissen lijden, niet zonder invloed op hunne psychische functies blijven.
Het spreekt van zelf, dat, wanneer de zuigelingen gezond zijn in den door Czerny en Keller bedoelden zin, ook de toeneming van het lichaamsgewicht voldoende is, braken niet voorkomt, de ontlasting normaal is, terwijl ook overigens niets van stoornissen van de spijsvertering of andere pathologische afwijkingen wordt bespeurd. Is bij een bepaalde wijze van voeding het kind niet volkomen gezond, dan moet men öf het aantal maaltijden öf de quantiteit öf den aard van het voedsel wijzigen, of ook in twee of alle drie genoemde factoren veranderingen aanbrengen.
Gaat men bij een zuigeling tot kunstmatige voeding over, dan beginne men, indien men daartoe, zooals meestal het geval is, verdunde koemelk kiest, steeds met geringe concentratiegraden en geringe quantiteiten ; het is immers veel rationeeler, concentratie en quantiteit te vergrooten, indien dit noodig mocht blijken, dan omgekeerd, concentratie en hoeveelheid te verminderen, nadat eerst ten gevolge van het toedienen van te groote hoeveelheden van een te geconcentreerd voedsel digestiestoornissen zijn opgetreden.
De voordeelen, aan het gebruik van het SoxHLET-apparaat verbonden, hebben wij vroeger besproken. In het algemeen verdient het de voorkeur, als de moeder zelve thuis de melk met de uiterste reinheid en zorgvuldigheid behandelt, maar, zooals wij reeds zagen, kan het in warme zomerdagen beter zijn, gebruik te maken van fabriekmatig gesteriliseerde melk.
Hoe eenvoudig het gebruik van onverdunde koemelk ook moge zijn, wij zagen reeds, dat aan deze methode te groote nadeelen zijn verbonden, om haar te kunnen aanraden. De melk moet dus worden verdund en te dien einde kan men gebruik maken van de methoden van Biedert of Escherich, mits men die niet al te slaafs volge, steeds indachtig Jacobi's wijzen
raad, dat wij „met onze hersenen" de melk moeten mengen.
'20



Mocht de voeding met koemelk, verdund met water of eenig plantaardig afkooksel, niet gelukken, dan kan men zijne toevlucht nemen tot karnemelk of bussenmelk. Bij gezonde zuigelingen bereikt men op deze wijze gewoonlijk zijn doel.
Bij prsematuur geboren zuigelingen of bij kinderen, a terme geboren, doch met een aanvankelijk gewicht onder de norm, kan men somwijlen succes hebben met de vetrijke of gepeptoniseerde melkpraeparaten van Gartner, Backhaus of Voltmer.
Nog meer dan [bij borstvoeding is bij kunstmatige voeding het geven van vruchtensap aan te raden, waarmede men reeds vroegtijdig, in de 4e k 6e levensmaand, kan beginnen, als prophylacticum tegen morbus Barlowii en misschien ook tot op zekere hoogte tegen rhachitis (de Bruin).
Sinds hij kunstmatig gevoede zuigelingen geregeld prophylactisch vruchtensappen laat gebruiken, heeft de Bruin nooit meer een geval van m. Barlowii in zijn eigen praktijk ontmoet en is zijn ervaring in dit opzicht dus verschillend van die van Finkelstein, die door het toedienen van vruchtensappen het optreden van m. Barlowii bij één zijner zuigelingen niet kon voorkomen. Dezelfde ervaring als Finkelstein heeft evenwel ook de Lange bij een met karnemelk gevoeden zuigeling opgedaan.
De overgang van de fleschvoeding tot gemengden kost heeft op dezelfde wijze plaats, als wij dit bij het spenen (blz. 119 en volg.) beschreven.
De medicus, die de kunstmatige voeding van een zuigeling moet leiden, neme toch vooral niet bij voorkeur zijn toevlucht tot allerlei fabriekmatig bereide producten. Zeer waar zijn de woorden van Hirtii : „Der Mensch lïiszt sich so leicht durch das Blendwerk der Uebercultur verleiten, die Abwege von der Natur für glückliche Errungenschaften zu halten" en niet minder juist zegt Heubner: „Wenn die Resultate, die mit diesen künstlichen Praparaten bei der Ernïihrung normaler Sauglinge erzielt werden, auffallend besser waren, als die mit



einer in geeigneter Weise verdünnten, reinen Kuhmilch, so würde man sagen können, dasz die Erfahrung den Voraussetzungen, welche die Darsteller der Praparate geleitet haben, Recht gegeben hatte und sie, wo es ihr hoher Preis ermöglicht, für die Sauglingsernïihrung empfehlen. Dies ist aber in Wahrheit nicht der Fall. Die Erfahrung lehrt vielmehr, dasz man bei gesunden Kindern mindestens die gleich guten Ergebnisse erzielen kann bei der Ernahrung mit der einfach verdünnten Kuhmilch, die sich selbst bei höchst anspruchsvoller Gewinnung immer noch billiger stellt.''
XI. züigflesch en speen.
De wijze, waarop de melk aan het kind wordt toegediend, moet zooveel mogelijk in navolging zijn van de natuur en daarom moet dan ook het voedsel niet in een beker, glas of lepel, doch in een zuigflesch met speen worden gegeven, waaruit de melk evenals uit de borst wordt yezogen. Het voeden met den lepel zou veel tijd, zorg en geduld eischen, omdat de kinderen veel moeite hebben, daaruit te leeren drinken. Bovendien zouden zij dan te snel drinken en veel lucht naar binnen slikken. Bij kinderen met een hazenlip of bij zeer zwakke kinderen moet men evenwel soms van een lepel gebruik maken.
Het zuigen uit een zuigflesch is bovendien bij allaitement mixte aan te bevelen, opdat het kind het zuigen niet verleere. Doch ook bij uitsluitend kunstmatige voeding van den zuigeling is het toedienen van het voedsel met de zuigflesch, behalve om bovengenoemde, nog om enkele andere redenen aanbevelenswaardig. In de eerste plaats, omdat, naar wij reeds vroeger mededeelden, het zuigen een gunstigen invloed op het digestieproces uitoefent. Proeven van Brown-Séquakd en Spallanzani, later nog eens door Pfaundler herhaald, hebben immers bewezen, dat de secretorische en motorische functie van de maag door het zuigen wordt bevorderd. Doordien de melk slechts lang-



zaam uit de speen in den mond van het kind vloeit en langzaam naar beneden wordt geslikt, coaguleert buitendien het caseïne in de maag in fijne vlokken en treedt ook niet zoo gemakkelijk als bij snelle vulling van de maag braken op.
Om te voorkomen, dat de melk, die in zuiveren staat in de zuigflesch is gebracht, daarin wordt verontreinigd, moet de flesch aan de strengste eischen van reinheid voldoen en daarvoor is het noodzakelijk, dat zij gemakkelijk kan worden schoongemaakt. Een goede zuigflesch is echter een rara avis. Eén der beste is nog de flesch van Lindenmeijer (flg. 37).
De meeste flesschen, die in den handel voorkomen,
zijn af te keuren. Een goede flesch moet een wijden hals hebben, de bodem behoort hol te zijn, geleidelijk over te gaan in het opstaande deel der flesch, terwijl aan de binnenzijde geen enkele verdeeling, waarin allicht melkresten bij het schoonmaken zouden blijven zitten, mag zijn aangebracht. Aan dit laatste desideratum schijnt uit financieele overwegingen bij flesschen met verdeeling zeer moeilijk te kunnen worden voldaan, omdat het graveeren van een verdeeling op de buitenzijde der flesch te groote onkosten meebrengt (10 cent extra per flesch), waar-
Fig 87. Flesch van Lindenmeijer.
door de prijs de draagkracht der armere volksklassen overschrijdt.
Yariot heeft voor eenige jaren aan de moeders van zuigelingen, die zijne polikliniek bezochten, een zuigflesch uitgereikt, waarop naast de hoeveelheden voedsel in grammen de respectievelijke leeftijden der kinderen, waarvoor deze hoeveelheden zijn bestemd, zijn aangegeven. Hij bereikte hiermede zeer goede resultaten.
Bij de streepjesflesschen (flg. 38), die ten onzent veel gebruikt worden, komt de inhoud tusschen
streepj'esfletch twee streepjes in zooverre met dien van één



eetlepel overeen, dat hij bij één en dezelfde flesch gewoonlijk van 15 tot 20 gram bedraagt.
Noch de vischvormige flesch (fig. 39), die wel eens voor
zuigelingen met geringe zuigkracht wordt gebruikt, noch „le parfait nourricier" (fig. 40) voldoen aan de eischen, waaraan een goede zuigflesch moet beantwoorden. De laatstgenoemde Fransche flesch heeft twee openingen, één voor de speen en een tweede in den bodem. Bij het vullen van de flesch wordt deze tweede opening afgesloten door een caoutchouc stop, welke voorzien is van een ventielopening, waardoor tijdens het zuigen lucht in de flesch kan stroomen. Om deze flesch te reinigen
w h'i,.
wordt zij slechts gedurende eenige oogenblikken visêhvoronder een kraan met warm of koud water gehouden m'"L "e:" h (fig. 40). Een dergelijke reiniging is echter niet voldoende en ook de vorm van deze flesch is niet geschikt.
Om laatstgenoemde reden kunnen ook apothekersfleschjes
niet tot de geschikste zuigflesschen worden gerekend. Niettemin worden zij veelvuldig als zuigflesschen gebruikt, omdat zij een nauwkeurige doseering van het voedsel mogelijk maken, dank zij de in den bodem aangebrachte cijfers voor de inhoudsmaat.
Vrij goede zuigflesschen worden bij de apparaten van Soxhlet en Kobrak geleverd, doch ook bij deze flesschen is de hals te nauw, al is die ook gewoonlijk iets wijder dan bij de apothekersfleschjes.
Onmiddellijk na het gebruik moet de zuigflesch worden schoongemaakt; wacht
men, totdat melkresten zijn ingedroogd en bedorven, dan is volgens Flügge verhitting tot 180° C. gedurende 3 uren noodig, om de flesch te steriliseeren.
Fig. 40. Le parfait nourricier.



De gebruikte flesch worde bij voorkeur met warm sodaof zeepwater schoongemaakt. Men kan het reinigen nog bevorderen door de flesch te schudden met porceleinen kogeltjes (geen looden kogeltjes, waardoor Uffelmann lood vergiftiging heeft zien ontstaan). Na reiniging met zeepwater wordt de flesch goed nagespoeld met schoon water en omgekeerd op een rekje geplaatst. Éénmaal per dag moet de zuigflesch worden uitgekookt.
Men mag de gereinigde flesschen niet in water bewaren, omdat slechts aan een droge flesch is waar te nemen, of zij werkelijk schoon is. Een flesch, die met water gevuld, volkomen vlekkeloos lijkt, vertoont in drogen toestand dikwijls kleine, witte troebelingen en wolkjes. Volgens Carsten's onderzoek zijn dit melkresten, die somwijlen peptoniseerende
bacteriën bevatten. Kan een flesch op de hierboven beschreven wijze niet volkomen worden gereinigd, dan mag zij niet meer worden gebruikt.
Het gebruik van borsteltjes, ter reiniging van flesschen, is af te keuren, omdat deze, volgens Geknsheim's onderzoekingen, na kort gebruik voor altijd geïnfecteerd zijn.
De ouderwetsche spenen met lange slangen (fig. 41) zijn onmogelijk te reinigen en op dien grond af te keuren, al is in het gebruik ervan
TTAA»Wnn 1 * * 1 - 1 A. 1_* J
ccii vuuiucei guieguiJ, naiiiuiijK uat ntJb KJI1U Fig. 41. Zuigflesch
hierbij veel meer zuigkracht moet aanwenden met slansdan bij de gewone dop- of schapenspenen (fig. 42) het geval is.
Laatstgenoemde spenen komen in vorm overeen met de tepels van den uier der koe. Een goede speen moet breed en kort zijn, zoodat zij gemakkelijk kan worden omgestulpt en ook aan de binnenzijde gereinigd. Ook het reinigen van de spenen moet onmiddellijk na het gebruik geschieden met warm soda- of zeepwater. Neumann laat de spenen met zout afwrijven en daarna afspoelen. Evenals de flesschen, moeten ook de



spenen minstens éénmaal daags worden uitgekookt in zeepof sodawater, waartegen zij echter op den duur slecht zijn bestand. Men kan ze in dit water bewaren of in 2 a 3 pCt.'s
boorwater, ook wel in een 2 pCt.'s oplossing van waterstof-superoxyde (Czerny en Keller).
Het caoutchouc, dat tot het maken van spenen wordt gebezigd, moet reukeloos zijn en mag lood noch zwavel bevatten. Is het van goede qualiteit, dan gelukt het gemakkelijk de speen eenige centimeters uit te rekken, om haar daarna weer den oorspronkelijken vorm te zien aannemen.
Er zijn in den handel grijze, zwarte en bruine of roodbruine spenen. De eerste zijn af te keuren; de andere mogen alleen worden gebruikt, als zij op het water drijven, omdat dan kan worden aangenomen, dat het caoutchouc geen metalen bevat.
net gaatje in ae speen mag siecnts zoo groot zijn, aat net vocht droppelsgewijze, niet straalsgewijze, uit de flesch loopt, als men haar onderst boven houdt. Dit gaatje kan men maken met een gloeiende naald. Sommige spenen zijn voorzien van een opening, in den vorm van een Y. Dergelijke openingen worden echter bij het uitkoken der spenen weldra veel te groot, reden waarom dit soort spenen moet worden afgekeurd.
Geeft men een zuigeling de flesch, dan ziet men gewoonlijk al heel spoedig, dat de speen, vooral als zij van dun caoutchouc is vervaardigd, collabeert, d. i. dat de wanden tegen elkander worden gedrukt, doordien de drukking van de buitenlucht grooter is geworden dan die van de, door het zuigen verdunde, lucht in de flesch. Het kind kan dan ten slotte geen vocht meer uit de flesch zuigen, waardoor men genoodzaakt wordt, haar uit den mond van het kind te nemen, ten einde de lucht gelegenheid te geven, weer in speen en flesch binnen te treden. Dit collabeeren van de speen bemoeielijkt bij den kunstmatig gevoeden zuigeling de voedselopneming op zeer geschikte
Fig. 42. Dopspeen.



wijze, verhindert nl. het al te snelle leeghalen van de flesch, maar maakt tevens, dat er altijd iemand bij het geven van de flesch moet aanwezig zijn, om nu en dan dezen collaps van de speen op te heffen. Daar het gemak nu eenmaal den mensch dient, heeft men, met het doel om dit collabeeren te verhinderen, niet alleen bijzonder dikwandige spenen, doch ook verschillende soorten hiervan geconstrueerd, die behalve van een gaatje voor het uitvloeien van de melk bovendien voorzien zijn van een zijdelingsche opening, waardoor bij het zuigen lucht in de flesch kan dringen en collabeeren van ae spenen derhalve onmogelijk is geworden. Dergelijke spenen zijn o. a- de speen van Fürst (fig. 43) en die van Schmidt (fig. 44).
Fig 43 Speen van Fitf. 44. Speen van
Fürst. Schmidt.
Laatstgenoemde speen kan een zeker voordeel opleveren bij zwakke kinderen met geringe zuigkracht, daar degene, die de flesch aan het kind geeft, de zijdelingsche opening naar behoefte grooter of kleiner (en derhalve het zuigen meer of minder gemakkelijk) kan maken door middel van een schroefje met kegelvormig uiteinde. Dit kegeltje komt uit in de zijdelingsche opening en naarmate het er verder of minder ver wordt ingedraaid, is de zijdelingsche opening kleiner of grooter. Een



bezwaar lijkt ons, dat deze speen moeielijk kan worden omgestulpt en hare reiniging dus minder gemakkelijk is. Bij een andere dergelijke-speen van Nederlandsch fabrikaat bevindt zich in de zijdelingsche opening een glazen buisje met twee vernauwingen. Tegen de het meest naar buiten zich bevindende vernauwing wordt bij het geven van de flesch een klein glazen bolletje aangedrukt, waaraan een scherp glazen puntje is gesmolten, dat de buitenste vernauwing kan afsluiten. De lucht kan nu wel door de zijdelingsche opening in de flesch komen, maar de melk kan er niet door wegvloeien.
Bij den galactophore van Budin (fig. 45) wordt tot hetzelfde doel
tig. 4o. Oralactophore van Uüdin*.
een kurk of caoutchouc stop gebezigd, die voorzien is van een glazen buis met twee kanalen, waarvan het eene communiceert met de speen, het andere met de buitenlucht, zoodat tijdens het zuigen lucht in de flesch kan dringen.
Ook Zweifel heeft een dergelijke zuigflesch geconstrueerd, die met hetzelfde oogmerk is voorzien van een tweetal, door een dubbel doorboorde kurk gestoken, buizen.
Bij het geven van de flesch houde men haar nagenoeg horizontaal, opdat de melk niet te vlug wegvloeie. Ook verdient het aanbeveling, de flesch nu en dan een oogenblik



schuin, met den bodem naar beneden, te houden, zoodat het kind zich bij het zuigen moet inspannen, waardoor immers de secretorische en motorische functies van de maag worden bevorderd.
Voor men het kind de flesch reikt, moet men deze even in warm water zetten, om de melk eene temperatuur van pl.m. 28° C. (de temperatuur van vrouwenmelk bij het verlaten van de borst) te doen aannemen. Volgens Smester bedraagt echter die temperatuur der vrouwenmelk niet 28° C., doch 36.6° a 37° C.
Om na te gaan, of de melk de gewenschte temperatuur heeft, houde men het verwarmde fleschje voor het gesloten oog; de indruk, dien men alsdan verkrijgt, mag noch die van koude, noch die van te groote warmte zijn.
Om te sterke afkoeling van de melk tijdens het drinken te voorkomen, kan men het fleschje omhullen met flanel of vilt.
Slechts bij enkele pathologische toestanden, bv. bij acuten dundarmkatarrh, kan het nuttig zijn, overeenkomstig den raad van Henoch, op ijs afgekoelde melk te geven.



ALPHABETISCH REGISTER.







KEGI
STER.
Bladz.
Aantal maaltijden bij borstvoeding . 92 „ „ kunstmatige
voeding . 180 Acute infectieziekten (zoogen bü) 100
Agalactie 81, 97
Albumosen . 50, 239, 240, 212, 250 Alcohol (uitscheiding van) . . 96 Aleuronaathavermeel .... 262 Alexinogene stoffen in vrouwenmelk ... 61 „ „ in koemelk . 117
Allaitement mixte . • 38, 90, 123 Allenbury's milkfood No. 1 en
No. 2 . 237 „ No. ;S . 275 Amerikaansche laboratorium-
melk 222
Amylum in faeces 32
Antitoxinen in vrouwenmelk . 61 Apparaat van Soxhlet. . • • 163
Athyreoïdosis 63
Atrophie 272
Bacteriën in faeces . . . . 33 „ „ koemelk. . . . 148 „ „ vrouwenmelk. . 61
Bacteriënvrjje melk 173
Beleg- en Hauptzellen .... 24 Bereidingswijze van meelafkook-
sels. . . . 255 „ „ plantenslym. 256
Beschuit 265
Bilirubine 31
Biliverdine 30
Bouillon 119, 276
Braken 20
Bretonneau's mengsel.... 106
Bussen melk 277
Byvoeding 125
Bladz.
Cacaopraeparaten 267
Galoriën 67
Caseïne in koemelk 137
„ „ vrouwenmelk ... 50
Cellulose in faeces 33
Centrifugeeren. ...... 175
Chemische samenstelling van
koemelk 135 „ „ vrou¬
wenmelk 47 Chemisch zogonderzoek . . . 73 Citroenzuur in koemelk . . . 145 „ „ vrouwenmelk 51, 54 „ „ bussenmelk . . 278
Colostrum 29, 41
Contraïndicaties tegen het zoogen 97 Controle over de min . . . .114 Curd-test 151
Darmflora........ 34
Darmgassen 36
Darmkanaal 25
Darmsapklieren 26
Darmslijmklieren 26
Decimale methode van Coit . 224
Dentitie 10
Diabetes 101
Diarrhoea ablactatorum ■ . .121 Diastisirte Leguminosen . . . 262
Dieetfouten 95
Dooier van ei 294
Dopspeen 308
Droog voedering van koeien . . 135 Duur van de intervallen tusschen
de maaltijden .... 92, 180 Duur van het zuigen .... 93 Dystithie 80
Ei 122, 294
Eiwitten in koemelk .... 137



Bladz.
Eiwitten in vrouwenmelk. . • 50
Eiwitwater 294
Emstermate-melk • • . . • 234 Energie-quotient by borstvoeding 68 „ „ kunstmatige
voeding . . 183
Epilepsie 98
Ezelinnenmelk 130
ITaeces 28
FAiRCHiLDpastilles 246
Fermenten in faeces .... 36 „ „ koemelk. . . .146 „ „ vrouwenmelk. . 57
Fissura mammae 61, 84
Flexura sigmoïdea 27
Fopspeen ........ 18
Formaldehydemelk 176
Furunculosis 244, 281
Gal 27
Galactogoga 81, 88
Galactorrhoe 87, 97
Galactophore van Budin . . .311
Gavage 66, 105
Gecondenseerde karnemelk . . 292 Gehomogeniseerde melk . . .175 Gehumaniseerde melk vanViGiER 231
Geitenmelk 132
Geozoniseerde melk 176
Gepasteuriseerde melk. . . • 172 Gesteriliseerde melk .... 173
Gewichtstoeneming 8
Graviditeit 99
Gries 120
Groeiquotient 69
Groenten 121
Hartziekten 101
Heksenmelk 42
Holokrine klier 40
Huidplooien. 299
Humanized milk 232
Hygiama 260
Hypogalactie 87, 97
Immunmilch 176
Inanitiekoorts ....... 89
Indicaties voor een min . . . 109 Influenza 7
Kappen en kogels 45
Karn 286
Bladz.
Karnemelk 126, 283
Keller's moutsoep 269
Keukenzout by kunstmatige voeding 199
„ „ praematuri . . 106
Kindermeelsoorten 258
Kindermelk 133
Kindspek 28
Knorr's havermeel 262
Koken van koemelk . . . . 158 Koker's melk voor zuigelingen 225
Kopergroen 30
Kufeke's meel • • • 259, 260, 262 Kunstmatige moedermelk van Voltmer 238
Lactatie. . . • • . 43, 51, 112 Lactoalbumine in koemelk . • 138 „ „ vrouwenmelk 50 Lactoalbuminemelk van Vonck. 236
Lactobutyrometer 74
Lactodensimeter 72
Lactoglobuline in koemelk . .138 „ „ vrouwenmelk. 50
Lactopeptine van Richardson . 246 Lactoscoop • • • • .... 73 Lactosurie alimentaire. . 211,274 Lahmann's plantaardige melk . 222
Laktosemelk 245
Lebferment 25
Lecithine 52, 229, 271
Leguminose-praeparaten van
Hartenstein 262
Lehmann's mengsel 248
Levenswijze der zoogende vrouw 95
Lever 27
Leucocyten 43
Lichaamsoppervlakte .... 70 Liebe's Neutralnahrung . . . 273
Liebig's soep 267
Liquor pancreaticus Benger. • 246 Loopmin 108
Maag. . 19
Maagcapaciteit 20
Maagectasie 19
Maltose 19(5, 270
Mamma 40, 81
Mastitis 61, 101
Meconium 28
Meconiumprop 28
Medicamenten (uitscheiding in melk) 96



Bladz. j
Meelafkooksel 120 j
Meeldieet 253 j
Meelsoepen 26C j
Melkafscheiding 40
Melkbolletjes 45
Melkkoker 162
Melkpoeder van Timpe .... 246 Melksomatose-ramogeen . . . 251 Melksuiker in koemelk . . . 145 j Melksuiker in vrouwenmelk. . 54 Melksuiker of rietsuiker (gebruik
van) 194
Melkthermophoor 170 |
Mellin's food . . . 260, 261, 263
Menstruatie 49, 99 j
Merokrine klier 40
Merriemelk 131 j
Methode van Henriëtte . . . 104 j Mikroskopisch zogonderzoek. . 72 [
Min. 107
Misvorm igen van den tepel 97 |
Modified miik 224 !
Moleculaire concentratie van
koemelk 199
Mondholte 14
Mondreiniging 15
MoNTfiOMERvsche klieren ... 44
Morbiditeit 6 I
Morbus Barlowii 39, 55, 161,
222, 224, 244, 250, 280, 292
Mortaliteit J, 79
Moutsoepextract van Löflund . 273 Muffler's kindervoedsel . 260, 262
IVahrzucker van Soxhlet 196, 274
Nagelproef 73
Nataliteit 3
Neave's meel 259, 263
Nederlandsche kindermeelsoorten 264
Nephritis 101
Neus (voeding door den). . . 44 Nucleon in koemelk .... 139 Nucleon in vrouwenmelk . . 52 Nutrosemelk 250
Odda 228
Oesophagus 19
Onderzoek van de min . . .110 Onwettig geborenen .... 4 Opalisine in koemelk .... 139 „ „ vrouwenmelk . . 50
Bladz*
Overvoeding aan de borst . . 92 „ tyj praematuri . . 106 „ „ fleschkinderen . 179
Palatum fissum 102
Pancreas 27
Pancreon 246
Pancreonsuiker 247
Papai'ne van Reuss 246
Parfait nourricier 307
Pasteuriseeren 166
Pasteurisatietoestel van Oppen-
heim . 167 ,, „ Kobrak . 168
„ „ Hippiüs . 169
Pegninemelk van v. Dungern . 247 Peptonen. 50, 235, 239,240, 242, 250
Pepsine 24
Phosphofus in koemelk . . . 144 „ „ vrouwenmelk. . 52 Physiologische methode v. Heub-
ner-Hofmann 206
Plantaardige afkooksels . . . 251
Polygalactie 87
Potatorium 80, 98
Praematuri . 66.84,93,102,106, 113 Procentische methode van Bie-
dert 192
Psychosen 98
Rademann's kindermeel . . . 260
Ramogeen 216
Reactie van Bordet. . . 60, 138
„ „ faeces 31
» „ koemelk ■ . 135, 156 „ „ vrouwenmelk. . 44, 72 „ _ „ Umikoff .... 51 Regeling van de kunstmatige
voeding 178
Regurgiteeren 20
Rhachitis. . .6, 214, 271, 277, 280
Restsubstanzen 51
Rieth's albumosemelk. . . . 250
Boom 220
Roommengsels van Biedert. . 214 Hose's kunstmatige moedermelk 227
Samenstelling van eenvoudige
meelsoorten 265 „ „ kindermeel¬
soorten . . 260
Saugpolster 16
Schadlicher Nahrungsrest 111, 143



Bladz.
Schapenspeen 308
Schema van Unger . . . . .189 Schoonmaken van de zuigflesch 307 Schijnbare obstipatie . . . .118
Scrofulose 271
Slang 18
Somatosemelk 250
Soxhlet's verbesserte Liebig-
suppe ...... 209
„ voedingssuiker. 196, 274
Speeksel 14
Speen van Fürst 310
„ „ Schmidt 310
Spec- gewicht van koemelk . . 13» „ ,, ,, vrouwenmelk
44, 73
Spenen 10, 117
Spruw 14, 94
Spuwen 20
Stalhygiene 155
Stalvuil 155
Steriele kindermelk van Basenau 225 Steriliseeren van koemelk . . 158 Stollen van koemelkcaseïne . . 140
Streepjesflesch 306
Svphilis 98, 109
Systolische maag 22
Székely's melk 228
Tabel van Bunge 128
„ „ Chapin 129
Tabes lactea ....... 87
Temperatuurcurve van zuigelingen 12
Tepel . 84
Tepelhoedje 85
Tepelreiniging. • 94
Téterelle biaspiratrice .... 101 Theinhardt's kindermeel. 260, 262 Thuis bereide gepeptoniseerde
melk 246
Timpe's Kraftgries 262
Tongriempje 102
Toxinen 61
Trophozymasen 59
Trypsinemelk van Backhaus . 240
Tuberculose 98
Tyndallisatie 158
TJrobiline 31
Urinezuurinfaret 90
Bladz.
Vaccinatie 10
Verdunningsmethode volgens
Marfan 212 „ volgens
Schmidt-Mühlheim 212 Verwisselen van min . . . .115 Velgehalte van vrouwenmelk . 73
Veth's melk 226
Vetmelk van Gartner. . . . 218
Vetten in koemelk 145
„ „ vrouwenmelk ... 53
Vitelline 229
Visch 122
Vischvormige flesch 307
Vleescli 122
Voeding met onverdunde koemelk 184
Voeding van de zoogende vrouw 95
Voedingsquotient 69
Volumetrische methode volgens
_ Escherich 201
Vriespuntsverlaging van vrouwen- en koemelk 199
Vruchtensappen 304
Waterbad 163
Watergehalte der faeces ... 35 Weener zuigelingenmelk . . . 232
Wegen 12, 63
Wet van Colles Baumès ... 98
„ „ Profeta 98
, „ Boüssel 113
Wettig geborenen 4
IJzergehalte van koemelk en vrouwenmelk 146
Ziektekiemvrije melk .... 173
Zogonderzoek 71
Zogpomp 86
Zoogen 80, 88
Zouten van koemelk .... 145 „ „ vrouwenmelk. . . 55
Zoutzuur 24
Zuigcentrum 17
Zuigelingensterfte 1
Zuigelingenvoedsel van Pfund-
Hesse 248
Zuigflesch 306
Zuigmechanisme 15
Zuurintoxicatie 270.
\t