Over $ckriti$, naar aanleiding van twee gevallen van GyclO'Scleritis. Ö. F. UtermöbUn. OVER SCLERITIS, NAAR AANLEIDING VAN TWEE GEVALLEN VAN CYCLOSCLERITIS* ******* ***** OVER SCLERITIS, NAAR AANLEIDING VAN TWEE GEVALLEN VAN CYCLO-SCLERITIS* * * * * * ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr P. K. PEL, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP MAANDAG DEN 13DEN JANUARI 1902, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, IN DE AULA DER UNIVERSITEIT, DOOR GERHARD PAUL UTERMÖHLEN. ARTS, OFFIC. VAN GEZ. 2c KL. O. I. LEGER, GEBOREN TE HOORN. ****** N. J. BOON — AMSTERDAM. AAN MIJNE OUDERS. De voltooiing van dit proef schrift en dc aanvaarding van mijn nieuwe loopbaan bieden mij eenc gewenschte gelegenheid om aan U, Hoogleeraren en Privaatdocenten der Philosophische en Medische faculteiten der /lm sterdamsche Universiteit, openlijk mijn dank te betuigen voor het van U genoten onderwijs. Het is mij eenc behoefte in het bijzonder aan U. hooggeachte Promotor. hooggeleerde Str u is, mijne erkentelijkheid te betuigen, waar Gij mij met zoo veel belangstelling en welwillendheid bij de bewerking van dit proefschrift hebt terzijde gestaan. Ook aan U, 'zeergeleerde Westerman, wiens assistent ik heb mogen zijn, mijn wclgcmeendcn dank voor hetgeen Gij tot mijne ontwikkeling hebt bijgedragen. Bij de beschouwing van de ziektegevallen, die onder den naam scleritis en episcleritis bekend zijn. zal men eetroffen worden door het feit, dat het hier o geldt de ontsteking van een weefselsoort, die elders in het lichaam zelden de zetel eener primaire ontsteking is. De sclera vormt eene stevige, veel elastische vezels bevattende bindweefselmassa, in structuur tot zekere hoogte overeenkomend met die waaruit bijv. de fibreuze gewrichtskapsels of -banden bestaan. En waar het bekend is dat deze apparaten primair zelden de zetel van eene ontsteking zijn en meestal eerst in o'ntstekingachtigen toestand geraken wanneer een dergelijk proces in de omgeving, bijv. het gewricht, zetelt, zal men de vraag kunnen stellen, of wellicht eene nauwkeuriger kennis van het ziekteproces dat zich bij de zoogenaamde scleritis in het oog afspeelt aan het licht zal brengen, dat ook hier het bindweefsel secundair wordt medegesleept in een elders ontstaan ontstekingsproces. Dit was de vraag die mij tot het onderwerp aantrok. I)e scleritis doet zich voor als eene langdurige ziekte, waarbij achtereenvolgens een grooter of kleiner getal knobbels, wier doorsnede kan gaan tot ± 5 mM. middellijn, optreden in het deel der sclera dat aan het hoornvlies grenst. De knobbels verdwijnen met achterlating van als blauwachtige vlekken uitziende litteekens. Aldus verloopende gevallen geven weinig stoornissen. De belangrijke roodheid, een weinig tranen en eene onbeduidende lichtschuwheid vormen alle klachten. Het kan zijn dat er verschijnselen bijkomen van hoornvliesontsteking en in andere gevallen van ontsteking in het corpus ciliare, cyclitis, maar bijna altijd is het einde genezing, in den regel zonder functiestoornis, in de gecompliceerde gevallen met grooter of kleiner vermindering der gezichtsscherpte. In zeldzame gevallen slechts is de bijkomende cyclitis voor het oog verderfelijk. Daar het hoogst zelden tot verwijdering van den oogbol komt is de gelegenheid tot pathologisch-anatomisch onderzoek zeldzaam en zijn dan ook slechts weinig gevallen op deze wijze onderzocht. Vandaar dat ik gaarne de gelegenheid aangreep om 2 bulbi uit de collectie der oogheelkundige afdeeling van het Binnen-Gasthuis te onderzoeken. Het spreekt vanzelf dat deze bulbi, waarin uitteraard de ziekte op ongewone wijze verliep (vandaar de exstirpatie) niet zonder meer bij de bespreking der gewone scleritis kunnen ten grondslag worden gelegd. Mijn hoofddoel is de beschrijving van het gevondene, ter vermeerdering van het materiaal dat eenmaal een ruimer inzicht in het wezen der scleritis zal geven. Het spreekt evenzeer vanzelf dat ik getracht heb uit de reeds voorhanden o-ecrevens te maken wat er van te maken was en daarbij ö ook gebruik heb gemaakt van de klinische waarnemingen, die mij ten dienste stonden. Men zal dus in het volgende aantreffen eene beschrijving der genoemde 2 bulbi, de ziektegeschiedenissen van poliklinisch en klinisch waargenomen gevallen van scleritis, wat de literatuur betreft vooral t]e De diepste lagen hebben aan de ontsteking bijna niet deelgenomen. Waar de sclera zonder ontsteking is ziet men de reeds vermelde degeneratieve veranderingen. Het corpus ciliare is zeer licht geïnfiltreerd, de chorioidea en de retina atrophisch. — Met ulcus corneae was van mykotischen oorsprong (aspergillen) en moet als de oorzaak voor het ontstaan der sclero-episcleritis worden beschouwd. Het eerste geval stelt derhalve voor een typische chronische s c 1 e r i t i s met u v e ï t i s gecompliceerd. Het 2e is een sclero-episcleritis, binnen korten tijd op een blind, buphthalmisch oog opgetreden, waar tevens een kwaadaardige hoornvlies zweer gevonden werd. Men ziet in beide gevallen in de episclera veranderingen opgetreden analoog aan die, welke Uhthoff en Kostenitsch beschreven, met enkele kleine verschilpunten omtrent de infiltratie der middelste en der diepste lagen, en de al of niet aanwezige haemorrhagiëen. In de sclera zijn, in beide gevallen aangetroffen, zeer verschillende veranderingen opgetreden: ontstekingachtige en degeneratieve, zonder proliferatie. l)e degeneratieve veranderingen sluiten zich aan de ontstekingachtige aan, en kenmerken zich door het uiteenvallen der bundels gelijk Birnbacher en Czermak aan glaucomateuse oogen beschreven, en door eigenaardig geslingerd verloop en fijnkorreligen troebelen neerslag tusschen de vezels. Het sterkst zijn die veranderingen boven het corpus ciliare en wel voornamelijk daar waar de ciliairvaten de sclera doorboren. Schirmer besluit omtrent het eerste, dat de scleritis een gevolg is van de bestaande uveitis en ontstaat door directe voortplanting langs de vaten. In het tweede geval is er episcleritis of sclero-episcleritis, die niet van uit de diepte is voortgeleid. In de mededeeling van Schlodtman n') „Ueber sulzige Infiltration der ConjunctivaundSkiera" vinden wij voor het eerst melding gemaakt van eene bijzonderheid die ook onze praeparaten kenmerkte nl. de aanwezigheid van reuzencellen. Hij beschrijft een drietal gevallen waarbij in 'teerste de exstirpatie van het oog moest worden verricht nl. bij een man van 74 jaar die herhaaldelijk aan spierrheumatiek had geleden en wiens rechter oog eerst en daarna het linker oog de zetel werd van het ziekteproces, dat ongeveer 3 jaren duurde. Rondom de cornea van het rechter oog vindt men de conjunctiva sclerae geleiachtig verdikt en bruinrood gekleurd, over een breedte van meer dan 5 mM., de verdikking tegen de cornea bochtig afgegrensd, strekt zich iets over de cornea uit. De cornea zelf is rondom over een 1 mM. breeden zoom troebel, met praecipitaten aan de achterzijde beslagen terwijl synechiae posteriores de complicatie met uveïtis mede verrieden. Twee andere patienten, een man van 64 jaar. die aan rheumatiek had geleden en een man van /4jaar< c^e geopereerd was wegens cataracta senilis boden analoge verschijnselen aan, alleen was de grens der verdikking aan de cornea nog meer gekarteld. Het proces was ') Schlodtmann: «Ucber sulzige Infiltration clcr Conjunctiva und Skiera", v. Grüfe's Archiv 1S!)7, Bd. XL11I. bij hen respectievelijk op beide en op één oog opgetreden. Bij den eerstgenoemde der drie patienten was een stukje van 't verdikte weefsel geëxcideerd. ()nder t vrij normaal gebleven epitheel zag men kleincellige woekering waarin mono- en polynucleaire leukocyten en reuzencellen benevens een fijnkorrelige troebeling als in het geval van Schirmer, die op de minder geïnfiltreerde plaatsen duidelijk waarneembaar is. Wegens de groote pijnlijkheid werd het rechter oog geënucleëerd. t Typische van deze gevallen is i° geleiachtige infiltratie van den scleraalzoom, eigenaardig gelocaliseerd, zich met zijn maximum in de corneo-scleraalgrens, in het hoornvlies en anderzijds in de sclera uitbreidend; het proces is scherp tegen de gezonde cornea begrensd, terwijl de overgang van 't zieke tot t gezonde in de sclera geleidelijk is. De infiltratie schrijdt in de cornea zelf voort, waar door deze voor een steeds grooter deel haar doorzichtigheid verliest. De bulbus was in formol en alcohol gehard. Eene horizontale coupe beneden den n. opticus gaf het volgende beeld: de lens is in de voorste oogkamer geluxeerd, de iris ligt tegen de achterste lensvlakte, retina en chorioidea beiderzijds door eene geelachtige exsudaatmassa van de sclera los, tusschen retina en chorioidea op verscheidene plaatsen eveneens een exsudaat; het glaslichaam is sterk geschrompeld. Bij histologisch onderzoek blijkt: Het epitheel der cornea kenmerkt zich door verdikking aan den limbus, waar het epitheel uitloopers naar de diepte, in het corneaparenchym zendt, welke uitloopers door cellige infiltratie zijn omgeven. Het midden der cornea vertoont ter plaatse van een door epitheel overtrokken inzinking in het parenchym en ook op andere plekken infiltratie met enkele tj pischt reuzencellen. Pigment wordt tamelijk ver naai h< t centrum in de basale epitheelcellen aangetroffen. Het epitheel bedekt een weinig vaatrijken pannus, rijk aan cellen, met langwerpige en ronde kernen, welke laag zich in de subconjunctiva voortzet. Infiltratie langs vaatjes vindt men ook aan de corneo-sclei aalgrens in de cornea. welke deels ook het verband vormen met de rondom het centrum der cornea diepliggende celrijke strook. De voornaamste veranderingen zijn in episclera, sclera en corpus ciliare. In de episclera en de oppervlakkige scleralagen eenerzijds, t corpus ciliare, de suprachorioidea en diepste scleraallagen anderzijds strekt zich geheel rondom de cornea een gelijkmatig celinfiltraat met nekrosen uit. | In de episclera strekt het zich vanat den limbus over een afstand van 8 mM. uit, heeft de meeste cellen in de onderste lagen waar ook groote reuzencellen worden aangetroffen. Vlak onder het epitheel der conjunctiva ol episclera vindt men vele verwijde lymphvaten die daardoor een caverneus aspect geven, meer in de diepte bloedvaten, waarlangs de ontsteking in de bovenste en onderste scleralaag duidelijk samenhangt. De infiltreerende cellen zijn vooral mononucleaire leukocyten, doch ook ziet men vooral om de vaten polynucleaire cellen. Door de enorme celophooping is hier en daar de structuur van het corpus c i 1 i a r e en de grens van corpus ciliare en sclera niet waar te nemen. Het geheele corpus ciliare vertoontverder grootere en kleinere samenhangende plekken van eene troebele, sterk getingeerde massa, waarin tot groepen vereenigde onregelmatige kernfragmenten : nekrotische plekken met tamelijk veel fraaie reuzencellen in de omgeving. De iris is diffuus geïnfiltreerd, hier en daar wat dichter, overigens is ze atrophisch. Achter het corpus ciliare is de c h o r i o i d e a spoedig weer zonder cellige intiltratie maar blijkt ze sterk oedemateus, zeer hyperaemisch en is er een exsudaat tusschen chorioidea en suprachorioidea zichtbaar. De nervus opticus blijkt atrophisch, de retina vooral bij de papilla n. optici oedemateus en deels veranderd. In zijn epikrise geeft Schlodtmann als zijne meening te kennen dat het primaire proces waarschijnlijk in de sclera zou gezeteld zijn geweest en van daar naar binnen uitgebreid. Algemeen-pathologisch ziet hij geen kans het geval te classificeeren daar hij noch tuberculose noch lues wil aannemen. Aetiologisch vermoedt hij eene bacterieele infectie. I Iet eerste geval dat F r i e d 1 a n d ') in 1899 meedeelde betreft eene 75 jarige vrouw met glaucoma van t rechter oog dat in 1889 geëxstirpeerdwerd, omdat een tumorintraocularis werd vermoed. Behalve glaucoma-symptomen bestond een uitzetting der sclera nasaal, ter hoogte van 't corpus ciliare en bleek deze verheffing post enucleat, aan den aequator 't sterkst en de dikte der sclera daar 1.7 mM. te zijn, afnemend in voor en achterwaartsche richting. De oorzaak der verdikking is een 6,5 mM. lange, op doorsnede sikkelvormige ontstekingshaard, die de heele sclera daar in beslag neemt en bestaat uit eenkernige leukocyten met weinig protoplasma en kleine, sterk, maar gelijkmatig gekleurde kernen, zonder duidelijke kernlichaampjes. Nergens in den haard polynucleaire leukocyten noch verval van cellen. I11 het centrum van dezen haard waar de celophooping 't dichtst is, zijn de scleravezels te niet gegaan. In de lossere plaatsen ziet men doorsneden van circulair verloopende scleraalvezels en in enkele coupes ook reuzencellen. Vanuit den haard gaan in voor en achterwaartsche richting uitloopers naar de oppervlakte, tusschen normale sclera. Langs de artt. ciliares posticae longae ziet men in de sclera grooten rijkdom aan kernen. De chorioidea is vóór den scleralen haard licht geïnfiltreerd. Naar achter toe wordt zij rijker aan leukocyten, doch haar grootste dikte bereikt zij eerst achter den scleralen haard (0.96 mM.) Ter plaatse van de maxi- ') Fr ie d land. Zur pathol. Anatomie der Scleritisv. Grafe's Archiv Bd. XLVIII 1899. male verdikking zijn sterker geïnfiltreerde plekken en ook nekrotische haarden zichtbaar,waarvan een viertal op ééne coupe geteld worden met een ongekleurd, fijnkorrelig centrum waarin enkele gekleurde kernfragmenten en een rand van dichtopeengehoopte leukocyten. Hen klein getal reuzencellen zonder epitheloïde cellen in de omgeving vindt men in de geïnfiltreerde chorioidea uitgezaaid. Terwijl de nasale helft deze bijzonderheden opleverde kon men aan de temporale zijde zien. dat de sclera normaal is en alleen langs de vaten celophooping vertoont. De episclera is geïnfiltreerd en voorzien van verwijde vaten : de chorioidea is eveneens geïnfiltreerd, analoog als mediaal wat de cellen en de necrose betreft. De dikte der chorioidea vermindert naar den opticus toe. Het corpus ciliare is evenals de muscul. ciliaris atrophisch en matig en diffuus geïnfiltreerd en wat naar voren uitgerekt. De sterk geïnfiltreerde iris is wat verdund, waarbij het weefsel dichter werd, is sterk gepigmenteerd en wordt aan de voorvlakte door een exsudaat bedekt, dat zich voortzet in het exsudaat der achtervlakte, dat, ook de voorvlakte der lens bekleedend, de pupil afsluit. Het coloboma heeft in casu geen bijzonderheden voor ons, evenmin de lens. Er bestaat een totale loslating der retina, die zeer sterk is veranderd. Bij de papilla n. optici vind men reeds enkele nekrotische haarden in de buitenste lagen, meer naar voren zijn beide bladen der retina geheel nekrotisch en met bloedextravasaten voorzien, nergens zag men ettercellen. Ook de N. opticus is atrophisch, de ascilinders zijn verdwenen, het interstitieele bindweefsel vertoont duidelijke kernvermeerdering. 't Onderzoek op bacterien had negatief resultaat. De 2e patiente was eene vrouw van 72 jaar, wier linker oog sinds enkele maanden door druppels van heet vet was getroffen en dat daarna ontstekingsverschijnselen begon te vertoonen. Het rechter oog was gezond behalve chron. conjunctivitis katarrh. Het linker oog vertoont een geleiachtige verdikking van den limbus, nasaal van de cor 11 ea, met een bruin roodachtige kleur. Deze verdikking is niet op de onderlaag verschuifbaar, wordt omgeven door vaten waarvan er een aantal in de cornea dringen, welke daar voor een scherp begrensd deel troebel is. De rest van de cornea en de diepere deelen van het oog zijn normaal. De gelei achtige infiltratie ging zich in den loop van eenige maanden rondom de cornea uit breiden, en nam ook een deel van den cornearand in beslag. De pupil was wijder dan rechts, zonder reactie, excentrisch. Wegens de groote pijnlijkheid en den geringen visus : enucleatio bulbi. Een meridiane coupe leerde, dat de samenstelling van het gelei-achtige infiltraat was als volgt: rondom de cornea is infiltratie onder het epitheel der conjunctiva met talrijke leukocyten en vaatdoorsneden. Daaronder een laag die vrij is van infiltraat, dan een laag der episclera met infiltraat dat aan het buiten- einde met de eerste infiltratielaag in verband staat en daarmede in den limbus versmelt en overgaat op de cornea. De sclera en de chorioidea zijn in de voorste bulbushelft niet van elkaar te onderscheiden ; de doorsnede van beide lagen samen is dwars 2 7s mM. en in voorachterwaartsche richting 11 mM. en reikt zoo van 't corpus ciliare tot den aequator. Deze dikke ring is de zetel van ontsteking en van nekrose. De sclera is in de voorste ooghelft aan de oppervlakte weinig geïnfiltreerd. Die infiltratie wordt in de diepere lagen dichter en gaat zonder scherpe grens in de sterk geïnfiltreerde chorioidea over. De infiltreerende cellen zijn eenkernige leukocyten met weinig protoplasma. Deze zijn in chorioidea en in de sclera hier en daar korrelig uiteengevallen, de scleraalbundels zijn op die plaatsen fijn gegranuleerd en hebben weinig of geen gekleurde kernen. In de middelste lagen ziet men geheel witte, nekrotische scleiavezels, die penseelvormig uiteen vallen aan hun voorste einde en daar een dichtere omgeving \an leukocyten hebben. De aan elkaar grenzende lagen van sclera en chorioidea bezitten afzonderlijke of samengepakte reuzencellen met randstandige kernen, bleek centrum en zonder omgeving van tuberkelachtigen aard. De vaten der beide lagen zijn, voor zoover zichtbaar, goed bewaard. Achter den aequator, waar de scleraalvezels normaal zijn, vindt men de choriocapillaris zonder ontstekingsverschijnselen. De iris is aan den wortel gezwollen. De retina is vanaf de ora serrata naar achter, los van de chorioidea. Het pigmentepitheel is normaal en zit in de voorste ooghelft voor 't grootste deel aan de chorioidea vast, in de achterste bulbushelft ligt het op de retina. Deze is evenals de nervus opticus atrophisch, met kernvermeerdering van het" i n t e r stitieele weefsel, de vaten zijn normaal. I Iet bacteriologisch onderzoek leidde tot een negatief resultaat. Uhthoff J) vermeldt een gedurende meer dan 2 jaren waargenomen geval van zware dubbelzijdige scleritis bij een 75-jarigen man, die aan chronische bronchitis leed, overigens gezond maar slecht gevoed was. Anamnestisch wordt vermeld ..uitslag' aan hoofd en extremiteiten in de jeugd, geen specif. infectie, jicht of rheuma; een jaar voor de opname appendicitis, tegelijkertijd reeds ontstoken oogen. De scleritis zetelde beiderzijds in de voorste bulbushelft tot aan den aequator en kenmerkte zich door een blijvend aanwezige blauwroode verdikking der lagen om de aan den rand troebele cornea en door migreerende knobbels. Synechiae posteriores, glasvochttroebelingen wezen op complicaties der uvea. \ isus zeer gering, t linker oog werd geheel blind, degenereerde na verloop van enkele maanden. Men vond toen: de tensie + 1 links buiten den limbus corneae een groote ectasie van de ciliairstreek met een leiachtig getinte sclera daaromheen. Wegens de groote pijnlijkheid in en 0111 't oog werd de enucleatie verricht. ') Uhthoff Weiterer Beitrag zur pathol. Anat. der Scleritis; v. Graefe's Arch. für Ophthal. Bd XL1X LÜOO. 3 Evenals op t linker oog was cle cornea op t rechter oog na Yj jaar nog meer troebel geworden, in de diepte en vooral aan den rand gevasculariseerd, buitendien was evenals vroeger op t linker oog een geelbruine tint opgetreden om den limbus, waar de conjunctiva en episclera geleiachtig verdikt waren en waarin zich sterk geslingerde, voorste ciliairvaten, benevens kleine bleekgrauwe knobbeltjes vertoonden. Temporaal constateerde men een donkerbruin violetten scleralen knobbel. De tensie was —i, t oog bij aanraking onpijnlijk. De bulbus o.d. met eene lengte- en eene dwarsche doorsnede van 26 mM. werd in Müller-formol gehard, in celloidine in gesloten en gesneden. Men bevond : De door ontstekingachtige veranderingen in alle lacen verdikte voorste bulbuswand heeft, iets achter ö de ciliairstreek waar de sterkste veranderingen zijn, een doorsnede van 3,5 mM. aan de nasale zijde en van 4,5 mM. aan de temporale zijde. Het proces strekt zich over 9—10 mM. vanaf den limbus naar achter uit, temporaal ziet men de ectasie, het intercalaii staphyloma der sclera. De plaats waar de voorste ciliairvaten de sclera perforeeren is de zetel der sterkste veranderingen. Het in alle lagen, dus conjunctiva, sclera en chorioidea. uit één kernige leukocyten bestaande infiltraat dat in de sclera rondom den limbus een gestreept aspect heeft, vormt rondom de cornea een volledigen ring. Het uitgebreide infiltraat in subconjunctiva en de oppervlakkigste sclera, staat daar, waar de voorste ciliairvaten door de sclera heengaan. 2 3 niM. achteiwaarts van den limbus met het infiltraat in de chorioidea in verband, zoodat het aspect te vergelijken is met dat van een terzijde geziene manchetknoop. De brug tusschen de 2 infiltraten wordt vooreerst gekenmerkt doordat daar de sclerabundels hier en daar uiteen gevallen zijn in zeer fijne fibrillen; verder ziet men daar chromatolyse der kernen en zijn de bundels elders geheel te gronde gegaan en de nogvoorhanden scleralagen blijkens de slechte kerntinctie gedegenereerd. In de chorioidea vindt men de sterkste infiltratie ook ter hoogte van de perforatieplaats in de sclera; de dikte der chorioidea. op sommige plaatsen tot 8 mM. reikende, neemt naar achter toe af, waar men talrijke normaal groote vaatdoorsneden ziet met \ aatveranderingen, endarteritis, perivasculitis etc, terwijl zij nasaal door een exsudaat wordt uiteengedrongen. In 't voorste deel zijn vaten geoblitereerd en van de structuur van het corpus ci li are is niets meer te zien; de processus ciliares zijn niet meer te herkennen en zeker zonder functie, de iris is ontstekingachtig geïnfiltreerd. In de buitenste lagen der chorioidea ziet men enkele reuzencellen. In alle lagen ziet men bloedvatveranderingen nl. in de eerste plaats verwijding der vaten, waardoor het geheel een eenigzinscaverneus aspect krijgt.De inhoud der vaten welker wand deels dun is. met goed bewaard endotheel, deels met endotheel-woekering, bestaat gedeeltelijk uit bloed, gedeeltelijk uit bloed met een homogene gestolde massa, die als hyaline thrombose wordt gequalificeerd en derhalve op circulatiestoornis wijst. Vlak onder het epitheel der conjunctiva, dat in zijn geheel aanwezig, maar ter plaatse van de ontsteking verdikt is, ziet men talrijke verwijde, zeer dunwandige lymphvaten met doorgaands bewaard endotheel en meestal leeg of met homogenen inhoud. Beantwoordend aan de intra vitam waargenomen grauwe knobbeltjes vindt men in de episclera, naast vermeerdering der lange ovale weefselkernen, wijzend op weefselproliferatie, celhoopjes met eene doorsnede, gaande tot i mM. waarvan Uhthoff geen verklaring weet te geven. Men ziet daaraan een centraal gedeelte, dat zich van een peripheren mantel afscheidt. Dat centrale deel bestaat uit endotheliale cellen met groote. bleeke, fijn gegranuleerde kernen, ovaal en ook rond, met duidelijke kernlichaampjes. De kernen nemen voor een deel slecht haematoxyline op. Naast deze op degeneratie wijzende verschijnselen ziet men in kerndeelingsfïguren teekenen van proliferatie. Yerkazing, uitgebreide nekrose en reuzencellen ontbreken ten eenenmale. De mantel bestaat uit eenkernige infiltreerende leukocyten met sterk getingeerde kernen; enkele dezer leukocyten zijn in den kern van 't knobbeltje gedrongen. Men treft in kern en in mantel van sommige knobbeltjes een capillairnet aan, vooral in de kleinste, waaruit wellicht mag worden afgeleid, dat die knobbeltjes uit de woekering van de endotheelcellen dier capillairen ontstonden met ophooping van leukocyten in de omgeving. Wat ten slotte de retina betreft, deze is van de chorioidea losgelaten ; de N. opticus is atrophisch. Te vergeefs werd naar bacteriën in deze praeparaten gezocht. O III. De p-eo-evens verkregen bij het mikroscopisch o ö onderzoek der in den aanvang beschreven bulbi, geven, in verband gebracht met de klinische verschijnselen en niet de gevallen die hier verder nog zullen worden vermeld, grond om te vermoeden, dat het proces in die gevallen van tuberculeuzen aard is geweest. ö Die veronderstelling wordt wel verzwakt, maar niet omvergeworpen door het feit, dat noch de entingen in het eerste noch het onderzoek naar bacterien speciaal naar tuberkelbacillen, in beide gevallen, een positief resultaat gaven. Het onderzoek naar tuberkelbacillen in weefsels is, gelijk algemeen wordt beaamd, een zeer moeielijke taak. Zoo is het mij niet gelukt, in een groote serie van praeparaten van klinisch als echt tuberculeus beschouwde mammae tuberkelbacillen te vinden, ook niet in de gezwollen regionaire lympheklieren. Daarbij werd ook toegepast de hardingsmethode met pyrogalluszuur van d'Arrigo '), die met deze methode herhaaldelijk positief resultaat kreeg ') Centralblatt für 15akteri°l°D'c 1898 en 1(100. bij het zoeken naar tuberkelbacillen in scrophuleuze lymphklieren. Echter mag niet onvermeld blijven dat een deel onzer (mamma) praeparaten gedurende tamelijk langen tijd in formol was gehard. Omtrent den invloed van dezen factor loopen de meeningen eenigszins uiteen. Dat men het onderzoek intusschen niet spoedig moet opgeven, leert het volgende geval door Peppmüller1) beschreven. De schrijver noemt zijne studie een „Beitrag zur Frage von der diagnostischen Yerwerthbarkeit der histologischen Tuberkelstructur. De patiente in kwestie, een vrouw van 48jaar,bemerkte circa 3 maanden voor de opname, een roodheid aan het linker oog, met het gevoel als van een corpus alienum. Men constateerde een roodachtig gelen tumor in de conjunctiva bulbi, iets boven het niveau der cornea en daarvan scherp gescheiden, met tal van vaten aan de oppervlakte en vaste consistentie. De tumor nam den medialen en den boven-buiten omtrek van de cornea in beslag, reikte tot de overgangsplooi en was niet op de onderlaag verschuifbaar, 2 kleine knobbeltjes zag men lateraal in de conjunctiva sclerae. Geen bijzondere prikkelingsverschijnselen aan t oog zelt. De rechter arm, waarop uitgebreide ulcereuze processen gedurende jaren aanwezig waren, had een rechthoekigen contractuurstand aangenomen; radiairt. litteekens zag men boven de linker mamma, bij het manubrium sterni waar een vergroeiing met het been l) „Ein sypliilitischer .epibulbarer Pseudotumor von typisch tuberkulöser Structur" in v. Griife's Arch. fiir Ophthalmologie Bil. II- 1899. bestond, in het midden van den hals op den M. sterno-cl. mast. De halsklieren voelbaar, overigens geen lymphadenitis, normaal cor en pulmones, retropharyngeaal een elastische, weeke, niet duidelijk fluctueerende tumor ter grootte van een appel, bij goed bewegelijke wervelkolom. Patiënte had eenmaal een abortus. Het uiterlijk der ziekelijke veranderingen pleitte voor tuberculose, sloot echter lues niet uit. Men hield den epibulbairen tumor voor een epithelioma; daarbij werden amyloid, lues en tuberculose buitengesloten. Bij excisie van weefselstukjes uit dezen tumor en uit ulceraties aan den arm werd in beide praeparaten granulatieweefsel gevonden met bijkans normaal epitheel in 't stukje van het oog en gewoekerd epitheel in dat van den arm afkomstig. Het granulatieweefsel had veel cellen, betrekkelijk weinig vaten, maar bovendien reuzencellen en nekrose op verschillende plaatsen, die voor een deel van verkaasde reuzencellen uitging, ook zonder rangschikking als bij echte tuberkels. Verder een aantal echte tuberkelknobbels, bestaande uit epitheloïde en lymphoïde cellen met een reticulum. Langhans' reuzencellen, deels in, deels om de knobbels lia-o-end en veelal centraal verkaasd. Pathol.anatomisch werd de diagnose op tuberculose gesteld, maar wegens de ongewone symptomen die het oog aanbood en wegens in een ander geval opgedane ervaring, (een proces van het ooglid genezen na kwik- en iod.-kaligebruik gedurende 14 dagen. terwijl pathol. anat. tuberculose was gediagnostiseerd), werd hier ook een proef genomen met eene antiluetische therapie. Tegelijk werd ook een enting gedaan in de voorste oogkamer van een konijn met een stukje van den rand des tumors. Deze enting bleef zonder reactie. Eene injectie met Koch's tuberculine gaf noch locale, noch algemeene reactie. Zoowel de epibulbaire pseudotumor als de overige verschijnselen, alle histologisch met tuberculeuzen aard, genazen in enkele dagen (10) met eene anti-luetische therapie. Aan de sclera bleef alleen nog een bruine tint over. De woekeringen verdwenen, de retropharyngeale tumor werd veel kleiner, om slechts een kleine verdikking achter te laten ; de ulcera op den arm genazen. P e p p m ü 11 e r haalt, ter beantwoording van de vraag of het klin. beeld van den pseudotumor gelijkt op dat van een dadelijk als syphilitisch herkende nieuwvorming van het oog. de gevallen aan van Schlodtmann, die noch lues, noch tuberculose aannam als oorzaak voor de ,.geleiachtige infiltratie" maar waarbij iodet. kalic op het rechter oog (ie geval v. S.) eenig effect scheen te hebben gehad, vervolgens die van Gunn, waaronder een met te gelijkertijd aanwezige huidsyphiliden, dan die van B r a i 1 e y, waar de patholoog-anatoom den aard eener conjunctivale verdikking op het oog van een scrophuleuzen jongen als tuberculeus herkende doch geen bacillen vond. Toch had dit geval groote overeenkomst met dat van Peppmüller, en een luetische infiltratie der conjunctiva bulbi door Elsnich meegedeeld had histologisch geen overeenkomst met O O O de beschrijving' van Peppmüller. Daarom werd de vraag gesteld of een tuberculeus proces zeker bewezen is door de aanwezigheid van reticulaire reuzenceltuberkels. Een groot aantal schrijvers door Peppmüller geciteerd vond in luetische nieuwvormingen, zoowel reuzencellen (maar niet constant en O v gering in aantal) als miliaire knobbeltjes. Toch werd een echte centrale verkazing in syphilitische processen niet gevonden. Hij besloot derhalve, dat blijkens het therapeutisch resultaat syphilis zich kan uiten juist als tuberculose en noemde daarom zijn artikel ,,Ein epibulbarer syphilitischer Pseudotumor von histologisch tuberculöser Natur". Edoch, bij voortgezet onderzoek zijner praeparaten werden zoowel in den epibulbairen „tumor" op de sclera als in de zweer aan den arm tuberkelbacillen aangetoond]). Het proces moest derhalve als tuberculeus worden erkend en werd aldus de diagnosische beteekenis van de antiluetische therapie, daar zij in dit geval zoo n eclatant effect had, inmiscrediet gebracht. Dat werkelijk tuberculose aanwezig was, is dus bewezen; toch blijft de mogelijkheid eener gemengde infectie nog bestaan (cf. abortus), Fournier beweert dat in gevallen van met lues gecombineerde tuberculose de luetische verschijnselen in 't algemeen veel zwaarder verloopen dan bij niet gecompliceerde lues. ^Peppmüller: Erganzung zu meiner Veröffentlichung in XL1X Band dieses Archivs.; „Ein epibulbarer syphil. Pseudotumor etc. v. Graefe's Archiv lid. L, 3 1900. Het uitvoerig medegedeelde geval van Peppmüller heeft mij in de meening versterkt,'dat wij in onze beide gevallen met tuberculose te maken hebben ,,-ehad en doet mij over het negatieve resultaat van het bacterieele onderzoek en de entingsproeven heen stappen. Pathologisch-anatomisch staat de tuberculeuze aard voldoende vast. Immers in het geval C. v. B. vinden wij knobbeltjes uitgezaaid, volkomen voldoende aan de beschrijving door Baumgarten1) nog onlangs zoo nauwkeurig gegeven, van lymphoide tuberkels (11.13.1 s in Fig. 2), reuzencel-tuberkels (Tbc in big 3), kaashaarden (H2 in Fig. 2). verder de door reuzencellen omgeven haarden (IP H., in I'ig. 2)). In het geval mej. de V vonden wij het geheele corpus ciliare plus een deel der sclera en een deel van t glaslichaam veranderd in een fibreuze massa, één groote induratiehaard waarin het streepige der bundels vooral bij zwakke vergrooting zichtbaar; te midden daarvan de nekrotische plekken en holten met nekrotiseerenden rand of mantel, waarbij reuzencellen, die in enorm groot aantal ook vrijliggend in de coupes werden aangetroffen. Het geheele aspect wijst op een combinatie \ an \ ei kazing en induratie, waarin de geheele pathologische woekering deelt. Op enkele plaatsen zag men nog eemgszins den knobbelvorm. Het optreden der holten is eene bijzonderheid die zeker wel uit resorbtie van nekro- ') Baumgarten: Ucber clie pathologisch-histologische Wirkung und Wirksamkeit des Tuberkelbacilius Berl. Klin. Wochenschrift 1901 No. 4;") en 40. tisch materiaal mag worden verklaard en die ook elders bij tuberculose gevonden wordt. Hen fibreuze rand omgeeft de geheele, samengegroeide massa, als een gemeenschappelijke grens. De reactieve ontsteking in de omgeving, het oedema der scleraallagen kan ons niet bevreemden. Nu wij eenmaal in 2 gevallen tuberculose hebben aangenomen rijst de vraag of ook in andere klinische gevallen deze aetiologie mag worden verondersteld. Ik vind in de ziektegeschiedenissen van de kliniek en de polikliniek van het Binnengasthuis, over de jaren !8q6—1901, onder gevallen van „episcleritis' er twee, waarin aan tuberculose werd gedacht: Wilhelmus P, 9 jaar (Polikl. No. 827-1898) is voor een pnar jaar klinisch behandeld wegens ophthalmia scrophulosa. Hij heeft thans, 19.2 1898 zwelling van de sub- en retromandibulaire klieren en van de klieren voor en achter den m. iterno-cleido-mastoideus. Er bestaan maculae en ulcera corneae aan beide oogen, die onregelmatig astigmatisch zijn. Visus R. o. '/6 L.o. V,. 10 Maart vindt men aan 't rechter oog, mediaal, op 1 mM. afstand van den corneaalrand verwijderd een speldeknop-groot tumortje onder de conjunctiva, 't welk groeit en door meer dergelijke knobbeltjes wordt gevolgd. Daar de knobbeltjes aan de temporale zijde voortdurend grooter worden en hier en daar een geelwitte kleur vertoonen die het vermoeden wekt dat er op enkele plaatsen vloeibaar exsudaat is, wordt op 22 Mei de conjunctiva boven de knobbels opengeknipt en teruggepraepareerd. Het blijkt nu dat er geen etter is en dat het zelfs zeer groote moeite kost om hier en daar van de kraakbeenharde knobbeltjes met een cataractmes kleine stukjes af te zagen; met den scherpen lepel valt er niets te verwijderen. Na deze operatie zijn de knobbels snel in omvang afgenomen en bijna verdwenen. Daarentegen namen de knobbels aan de neuszijde in aantal en omvang toe, waarom 19 April aldaar dezelfde operatie werd verricht met hetzelfde resultaat, zoodat patiënt 19 Juni een volkomen rustig oog had. Daarna kwam er nog een knobbeltje aan de bovenzijde, dat nog niet verdwenen was toen patiënt 23 Juni uit het Binnen Gasthuis werd ontslagen. Uit knobbeltje verdween langzamerhand, waarna het oog geruimen tijd rustig oleef. 17 Maart 99 werdt patiënt weer opgenomen met een geelwitten knobbel in de diepere lagen aan den rand der cornea beneden en temporaal, benevens een ulcus en lichte synechiae posteriores. Het ulcus is spoedig na de opname genezen en het knobbeltje onder vaatvorming teruggegaan, zoodat patiënt hersteld kon worden ontslagen. Petronc 1 la P. (Polikl. No. 3931, 1898) dienstbode, 25jaar oud, wordt 2 December 1898 opgenomen; was al sinds maanden elders behandeld. Men ziet aan het rechter oog, dat het stuk sclera dat aan de onderste helft der cornea grenst in een zoom van ± 5 mM. breedte verdikt en blauwrood van kleur is. Boven-neuswaarts is een overeenkomstige zoom van de sclera bloedrijk, maar niet verdikt en boven slaapwaarts vertoont de sclera de blauwe kleur die na de genezing van scleraknobbels overblijft. In het hoornvlies is beneden neuswaarts een infiltraat dat in de diepere lagen gezeten is en de oppervlakte niet bereikt. In 't centrum van dit infiltraat is een scherp begrensd, volkomen ondoorschijnend geelwit gedeelte dat aan kaas herinnert en een]aantrekkingspunt is voor oppervlakkige en diepe nieuwgevormde hoornvliesvaten. Dit infiltraat is gaandeweg de oppervlakte van 't hoornvlies meer genaderd zoodat op 20 December het verdachte stukje kaas kon worden weggekrabd en gebracht in de voorste oogkamer van een konijn waar het geen reactie heeft veroorzaakt. Daarna is dit infiltraat snel teruggegaan. Reeds bij de opname was er een tweede veel kleiner infiltraat neuswaarts en boven in het hoornvlies en gedurende de verpleging in het gasthuis kwamen er temporaalwaarts nog meer bij, die in de diepere lagen van 't hoornvlies gelegen waren en langzamerhand centrepetaal voortschoven; een van deze vertoonde in het centrum weer een klein geelwit ondoorschijnend stipje. Half December werden op ongeveer 4 mM. afstand van den ondersten omtrek van den cornearand in de conjunctiva 2 fijne grauwe infiltraatjes waargenomen van 0,6 mM. doorsnede, die nooit een ondoorschijnend centrum hebben vertoond. In de eerste weken van 1999 kwamen er nog «nkele nieuwe infiltraatjes in de diepte van de cornea bij en werd de spanning van het oog licht subnormaal. In 't begin van Februari '99 begon 't oog gaandeweg rustig te worden. De knobbels in sclera en conjunctiva gingen terug en verdwenen, de rand der sclera werd langzamerhand blauwachtig, de! hoornvliesknobbeltjes verdwenen of veranderden in kleine vlekjes. In dit geval deed het uiterlijk der hoornvliesknobbeltjes, ontstaan in de diepere lagen en een geelwit ondoorschijnend centrum vertoonende, aan tuberculose denken. E. Bock *) deelt een geval mede van tuberculosis sclerae bij een 14 jarig, overigens gezond meisje. Op de sclera van t linker oog was een knobbel in korten tijd zichtbaar geworden op 5 mM. van de cornea aan de laterale zijde, de kleur als van eene sterke ciliare injectie, de conjunctiva tamelijk goed verschuifbaar. De knobbel is verder tamelijk vast en pijnloos. Men spleet de conjunctiva boven den knobbel, die nu werd uitgekrabd. In de verkregen massa vond men leukocyten, reuzencellen, resten van sclerabundels en zeer weinig tuberkelbacillen. Na de genezing was een ectatische leiachtig gekleurde plek ter grootte van een erwt overgebleven. Complicaties van diepere lagen waren niet aanwezig, de visus normaal, en na 3 jaren was het oog onveranderd gebleven. Het rechter oog was steeds gezond. Slechts een drietal gevallen worden door Bock nog verder uit de literatuur aangehaald en in één daarvan l) E. Bock. Tuberculosis sclerae. Wien. med. Wochenschrift Nü 39,1898. waren tuberkelbacillen gevonden (Muller. Wien. Med. BI. 1890). Dat de tuberculosis sclerae eene zeldzame aandoening is, speciaal wanneer men het aantoonen van bacillen daartoe als conditie stelt, staat vast. Toenemende ervaring zal waarschijnlijk in de gelegenheid stellen meer dan vroeger de diagnose tuberö culeuze scleritis te maken. Evenwel valt er niet aan te denken, dat in den regel de tuberculose de naaste oorzaak der scleritis zou zijn. Dat bewijzen de klinische gevallen waarover ik beschikken kon en 't pathol-anat. onderzoek, waarvan in het vorige hoofdstuk bericht werd gegeven. Men vindt daaronder gevallen met reuzencellen en necrose, die aan tuberculose herinneren, maar andere zonder reuzencellen daarnevens en weer andere met reuzencellen, die toch niet duidelijk het tuberculeuse weefseltype vertoonen. De mogelijkheid van 't genezen van tuberculeuze haarden in het oog leert niet alleen de klinische ervaring maar spreekt duidelijk uit een geval van iris tuberculose, door S c h n e 11 e r ') meegedeeld, waar cultuurproeven en bacteriologisch onderzoek positief resultaat gaven, en 't proces genas. In de tweede plaats vind ik in mijne gevallen aanleiding nog in t bijzonder op eene categorie \an ') Schnellcr Ueber cinen Fall von gchcilter Iristuberculose, Dis*. Hallc 18Ü4. zeldzame scleritiden te wijzen ui. die welke met abscesvorming gepaard gaan. 't Volgende voorbeeld daarvan werd in 1898 op de Polikliniek van het Kinnen-Gasthuis waargenomen. Patiënt O. dc V. (Polikl. No. 693. 1898) 31 jaar, had in 1891 geleden aan een langdurige huidaandoening als Pityriasis pilaris gediagnostisecrd, was daarna volkomen gezond en komt thans, 5 Februari 1S98, met klachten over 't rechter oog, dat aan de neuszijde ciliair injectie vertoont en pijnlijk is Refractie R.o. M. o,5 D. L.o.E. Visus R.o. 1 '4 L.o. s/4. Na enkele dagen wordt op de achtervlakte van het hoornvlies een lijn beslag gezien, de tensie blijkt verhoogd T + 1. Met atropine wordt de pupil flink verwijd. Den volgenden dag is dc tensie verminderd en het oog minder pijnlijk. Onder de conjunctiva vindt men nu aan den rand van 't hoornvlies een wit infiltraat in de sclera, welk infiltraat gaandeweg grooter wordt en 17 Februari perforeert zoodat een ulcus ontstaat. Den 12 Februari wordt nabij den bovenrand der cornea een klein infiltraat in de sclera waargenomen, dat een witte kleur heeft en nog op 21 Februari er uitziet als een klein absces in de sclera. De bodem van dit abscesje wordt uitgekrabd en het product voor culturen gebruikt, die echter steriel bleven. 25 Februari ontstaan er 2 nieuwe infiltraten in de sclera nabij den temporalen rand van het hoornvlies. Deze drie infiltraten gaan snel terug, zoodat 10 Maart patiënt geheel genezen kon worden verklaard. Therapie was saücylzuur en atropine. Uit het ziektebeloop blijkt, dat naast de scleritis ook eene cyclitis in lichten graad aanwezig was. Uit de data merkt men op dat de ziekte in 33 dagen o-eheel genezen was. Ook door t snelle verloop wijkt ö O het geval van de typische scleritis af. Sachsalber1) nam abscesvorming in de sclera waar bij een man van 57 jaar. In 4 weken was aan de buiten-bovenzijde der rechter cornea een knobbel in de sclera ontstaan ; tevens bestond heftige uveïtis met hypopyonvorming. Op den knobbel zag men grauwgele vlekjes. De omvang nam gedurende de behandeling af maar er traden nieuwe knobbeltjes op welke doorbraken, waarbij een etterige of meer geleiachtige massa naar buiten kwam ; in die massa kon o staphylococcus pyogenes aureus worden aangetoond. De abscesjes genazen en lieten in de sclera in 't ciliaire gebied een blauwachtig grauwe kleur achter, zooals men dat bij gewone scleritis vindt. Zijn tweede waarneming geldt een 32 jarigen dienstman bij uien aansluitende aan rheumatoïde pijnen in 't lichaam, in de rechter sclera aan den limbus zich een knobbeltje vormde dat aan den top geel doorschemerde ; een 2e knobbeltje brak door. Ook dit geval ging met hypopyon gepaard. In beide gevallen was het hoornvlies troebel. Een viertal gevallen door Hirschberg') waargenomen en beschreven als Scleritis ulcerosa idiopathica worden door Sachsalber kort gerefereerd. Er werden daarbij wel diepe ulcera gevonden maar nooit scleritische knobbels met opvolgende doorbraak naar buiten, derhalve geen bepaalde abscesvorming. Ook in ons tweede geval, mej. de Y. waren holten gevormd en zelfs in de sclera eenige kleine abscesjes, ') Sachsalber: Ueber Scleritis suppurativa in de Wiener med. Wochenschrift 1S98 No. 32. waarvan er een is afgebeeld in Fig. 5. De holten en cle ibscesjes waren van verschillenden oorsprong en zijn i oor het oog van den klinicus verborgen gebleven. In een analoog geval kunnen zij echter meer aan de oppervlakte komen en perforeeren. De klinicus zal dan geneigd zijn om aan de abscesvorming een belangrijke plaats in het klinisch karakter van het geval toe te kennen en toch ten onrechte. In de 3e plaats doet zich de bespreking der vraag voor of het door anderen en mijzelf verrichte pathol. anat. onderzoek, in verband met klinische waarneming, de onderscheiding der gevallen in episcleritis, scleritis en sclero-uveïtis wettigen, zooals zij practisch veeltijds wordt gemaakt. Episcleritis zou dan zijn eene aandoening der oppervlakkigste scleraallagen of liever der subconjunctiva, scleritis zou de uvea vrijlaten, terwijl in de gevallen met de diepste zitplaats de uvea met de met de sclera zou lijden. Bij de eerste kennismaking met het onderwerp en vooral met mijne eigene gevallen trok mij de generaliseerende verklaring aan, dat er eigenlijk altijd cycloscleritis zou zijn, die echter alleen in de zwaarste gevallen ook klinisch dit karakter zou vertoonen, terwijl in de lichtere gevallen de cyclitis latent zou blijven. Deze voorstelling zou een verklaring geven van het verschijnsel, waarom juist het voorste deel der sclera ') H ir s chb c rg's klin. Beobachtungen aus der Augenheilanstalt 1871 p. 30 zoo bij voorkeur door de ontsteking wordt getroffen. Wij zien in 't algemeen het vaste bindweefsel geen primaire ontstekingen ondergaan, doch alleen met naburige organen medelijden, 't Bijzondere van het voorste deel der sclera is vooral, dat het ligt op het corpus ciliare en dat het de vaten opneemt die zich van 't corpus ciliare naar de buitenvlakte van het oog begeven. Een primaire aandoening van het corpus ciliare zou dus langs de scheeden dezer vaten haren weg naar de sclera kunnen vinden. Een latent verloopende cyclitis als oorzaak voor de scleritis kwam mij te eerder aannemelijk voor omdat zelfs in het ernstige geval C. v. B. zich de cyclitis alleen eigenlijk alleen door de lage tensie had verraden en path-anat. dan ook het proces voornamelijk de buitenste lagen van het corpus ciliare had getroffen. Onder de vertegenwoorders der oudere ophthalmologische school vinden wij dat S i c h e 1 den oorsprong der scleritis in de uvea zoekt, onder die der nieuwere ophthalmologische school zegt S t e 1 lwagvonCarion1) „Es ist ungewiss, ob die Scleritis jemals selbstandig aufzutreden vermöge; bisher ist sie namlich stets nur in Begleitung und Abhangigkeit von Entzündungen der nachbarlichen gefassreicheren Gebilde nachgewiesen worden. Neben diesen Processen ist sie aber eine ganz gewöhnliche Erscheinung. In der That scheint es, dass jede nur einigermassen heftige Entziindung der Hornund Bindehaut sich constantmit Scleritisvergesellschaftet. ') Stellwag von Carion. Lehrbuch der Prakt. Augenheilkunde Wien 1807. 3e aufl. Natiirlich verlauft kaum eine Blennorrhoea, Diphteritis ohne dass es zu nachweisbaren Zellwucherungen in dem vorderen Scleraltheile kame". Wij zien hieruit dat Stellwag zich niet bepaald over eene uveïtis als oorzaak voor de scleritis uit. Ik vind door S a e 111 i s c li') vermeld dat R y b a en Schiess over deze vraag hebben gesproken. Ryba zich beroepend op het path. anat. onderzoek \an een aan scleritis lijdend oog beschouwt de chorioïdea als uitgangspunt der ontsteking. Ook Schiess (1870) spreekt op grond van eenige gevallen het vermoeden uit dat de oorspronkelijke zitplaats der ontsteking in den uveaaltractus te zoeken is. I Iet werd voor mij eene cardinale vraag deze voorstelling te toetsen aan het complete voorhanden pathol.anat.-materiaal. Daarbij is gebleken, dat zij te ver schijnt te gaan. Ik kom weldra tot de bespreking dezer vraag terug. Tegelijkertijd wenschte ik aan de literatuur de vraag te stellen, of terecht scleritis en episcleritis worden onderscheiden, 't Is toch niet onwaarschijnlijk dat in de gevallen waarin men op de sclera of in de bovenste lagen der sclera een knobbel zag en daarom van episcleritis sprak, eigenlijk alleen de voorposten van het pathologisch proces voor den dag waren gekomen, zoodat ten onrechte de sclera zelf voor normaal werd gehouden. Zoover het materiaal reikt, bleek, dat de afzonderlijke episcleritis pathologisch-anatomisch niet ') Gracfe nnd Saemisch. Handbuch der Augenheilkunde Bd. IV. 1876. blz. 321. bekend is, maar wel dat bij scleritis eene infiltratie kan optreden der subconjunctiva of episclera. Het is echter niet zeker dat de infiltratie der episclera genoeg gewicht in de schaal legt om ze als episcleritis haar aandeel aan het klinische beeld en aan de ziekte naam te sneven. Zoowel door Kostenitsch als door S c h i r m e r wordt beschreven dat de infiltratie deels subepitheliaal en deels suprascleraal was, terwijl tusschen beide een betrekkelijk vrije zone bleef bestaan. (U litho ff zag soms ook de middelste lagen geïnfiltreerd), luist hetzelfde beeld ontmoette ik in een praeparaat van Dr. W. M. de Vries, waarin geen spoor van scleritis aanwezig was: een conjunctivaalcarcinoom was over de cornea gegroeid en heeft de cornea geperforeerd in het centrum. Aan den smallen hoornvlieszoom die vrij is van carcinoom, is eene infiltratie van leukocyten onder de conjunctiva, welke evenzoo verdeeld zijn als in de praeparaten van scleritis van Kostenitsch en Schirmer. Hier is echter de hoornvliesaandoening de oorzaak en zou men klinisch niet van episcleritis hebben gesproken, ondanks de infiltratie der episclera. Het komt mij waarschijnlijk voor, dat de scheiding der geinfiltreerde lagen aan de fascia subconjunctivalis moet worden toegeschreven. Door de histologische praeparaten der schrijvers is dus het klinische begrip episcleritis niet verdedigd. In de meeste gevallen komt het mij dus voor, dat er ten onrechte van episcleritis wordt gesproken. De naam scleritis past daar beter. Wellicht echter zijn er uitzonderingen. Er komen namelijk gevallen voor, waarop vooral door Fuchs ') weer de aandacht is gevestigd, waar men wel degelijk eene afzonderlijke ontsteking der episclera onderstelt. Het zijn de gevallen van de zoogenaamde „Episcleritis periodica fugax". v. Grafe kende dit ziektebeeld en noemde het „subconjunctivitis" of wel „tenonitis anterior". Het kenmerkt zich door het optreden van roodviolette knobbels, die echter niet een zoo harde consistentie hebben als die van de gewone episcleritis en geen litteekens achterlaten. „Het is meer een onts:ekingachtig oedema dan een ontsteking met exsudaatvorming , zegt Fuchs om daarmee tevens het vluchtige van het proces aan te duiden. Nu en dan lichte complicaties van den kant der uvea, evenals de knobbels snel optredende en eveneens weer snel verdwijnende. De kleur van de knobbels kan geheel het beeld geven van die bij gewone scleritis. Bij beiden vindt men de diepe episclerale vaten sterk gevuld en bedekt door de troebele oppervlakkige lagen, waardoor de violette tint ontstaat. Aangezien nu een pathologisch anat. onderzoek begrijpelijkerwijze ontbreekt is 't niet beslist of hier door eene ontsteking der episclera alleen het ziektebeeld wordt tevoorschijn geroepen. De volgende waarneming moge hier een plaatsvinden. Gerrit de B. (Polikl No 32 '97.) Politieagent, 51 jaar vertoont zich 17 Dec. '96 op de polikliniek met sterke injectie van de episclera i) Fuchs, Ueber Episcleritis periodica fugax. v. Grae fe's Archiv. Bd. XLI, 1895. zonder duidelijke oorzaak in het oog, met geringe lichtschuwheid. Deze verschijnselen waren na een paar dagen verdwenen, herhaalden zich bij tusschenpoozen, zoodat Prof. Straub de oorzaak in den neus, of in de neuskeelholte meende te moeten zoeken; Dr. Burger vond daarin echter ook bij herhaald onderzoek geene afwijkingen. Dit heeft een tijdlang geduurd, totdat in Mei 1898 echte knobbels optraden, het ziektebeeld op een scleritis begon te gelijken, ofschoon 't aanvankelijk slechts eene hyperaemie der episclera kon worden genoemd. Bij de roodheid trad steeds pijn op in 't hoofd, welke pijn bij wijlen het karakter van migrane had en enkele malen met braken gepaard ging. Na eenige weken waren de knobbels verdwenen. Later kwam weer een zuivere injectie, die langen tijd bleef bestaan, gepaard met hoofdpijn boven de wenkbrauwen. Antineuralgica hadden geen invloed. Sinds Januari '99 zijn de aanvallen veel zeldzamer geworden; van tijd tot tijd had de patiënt hoofdpijn, 't geen 3 a 4 dagen duurde en soms met roodheid der oogen gepaard ging. Toen hij zoover was dat hij weer dienst kon doen, klaagde hij over slecht en moeielijk zien en vertoonde de typische gezichtsvelden der hysterie. Indien derhalve de meegedeelde feiten de onderscheiding eener episcleritis slechts wettigen voor de zeer bijzondere rubriek der episcleritis periodica fugax bestaat er eenige grond om van sclero-episcleritis te spreken in de gevallen van Schlodtmann, Friedland en Uhthoff, waarin van „sulzige Infiltration", geleiachtige infiltratie der conjunctiva gesproken wordt. Dit blijkt bij mikroscopisch onderzoek ontsteking der subconjunctivale of episclerale lagen met overwegend sereus exsudaat te zijn. Ook in het geval van C. v. B. was er eene infiltratie der geheele conjunctiva en der subconjunctiva en zelfs een tuberkeltje in dit weefsel. De zeer vochtrijke infiltratie geeft aan het klinische beeld een eenigszins ander karakter, en zoo men wil zou men dit in den naam kunnen uitdrukken. Ook hier is het echter duidelijk dat de episcleritis een gevolg van de scleritis is en dat de heftigheid van dit proces ook in de omgeving eene zoo sterke reactie heeft uitgelokt. Het pathol. anat. materiaal levert, ten opzichte van de zuivere scleritis, weinig gegevens. Baumgarten (1. c.) vatte in zijn geval het proces in de sclera, waaraan zich eene skleroseerende keratitis aansloot, als primair op. De sclera was in de buitenste en binnenste lagen vooral sterk geinfiltreerd, evenzoo de uvea. Hij hield de scleritis voor primair omdat alleen in de sclera destructie van weefsel had plaats gehad. Zijn opvatting werd versterkt door het klinische beloop dat het proces op het andere oog had genomen, waarop zich namelijk geen uveïtis had vertoont. Zeker schijnt mij echter de conclusie niet bewezen. Het tweede geval F. vanSchirmer (1.c.) is werkelijk een sclero-episcleritis zonder uveïtis. Hier was de uvea door vroeger doorstane ziekte atrophisch, een ulcus corneae aspergillosum was de oorzaak der ontsteking in episclera en sclera, die bij de exstirpatie van het oog eerst 14 dagen bestaan had. Dit geval behoort dus ter nauwernood in den kring van ons onderzoek te huis. Het gelijkt eerder op het zooeven genoemde geval van de Vries. I11 het eerste geval van Friedland (1. c.) zou volgens dezen de scleritis onafhankelijk van de chorioi- ditis zijn ontstaan omdat de sclera vooral aequatoriaal, de chorioidea in het achterste gedeelte was geïnfiltreerd. De aandoening der chorioidea was hier echter zeer intensief en de mogelijkheid dat het proces langs eene vena vorticosa naar de sclera zijn weg gevonden heeft is door F r i e d 1 a n d niet overwogen. F r i e d 1 a n d noemt Schodtmann's gevallen (1. c.) als bewijzen voor zijn stelling en ook deze schrijver meent zelf dat de sclera-aandoening primair was. In zijne beschrijving staat echter zoo duidelijk de aandoening van de buitenste lagen van het corpus ciliare, dat een gesloten ring van nekrotische plekken bevat, op den voorgrond, dat ook deze conclusie blijkt verder te gaan dan de waarneming reikt. Uhthoff (1900. 1. c.) meent dat ook in zijn geval de chorioiditis secundair is aan de episcleritis resp. scleritis vooral wegens het klinische beloop. Dat de ziekte der cornea aan de scleritis secundair is blijkt zoowel uit de beschrijvingen der histologisch onderzochte als uit de overige klinische gevallen. De grond voor Uhthoff's overtuiging kan m. i. ook niet uit het pathol. onderzoek worden verkregen. Men vindt uitgebreide veranderingen der chorioidea o o en van het corpus ciliare, vooral bij de perforatieplaats der vaten in de sclera. Blijkt derhalve uit de meegedeelde beschrijvingen van het pathol. materiaal niet, dat men met een primaire scleritis en met eene secundaire chorioiditis, zooals de schrijvers het willen beschouwen, te doen heeft, dan geeft de kliniek toch niet zelden aanleiding 0 *-* om een primaire, ja zelfs een zich niet op de inea uitbreidende scleritis aan te nemen. De volgende gevallen, die een tamelijk ernstig beloop hebben gehad, waren merkwaardig wegens de afwezigheid van symptomen, die zeker op complicaties van de diepere oogbestanddeelen wijzen. Maria D. (Polikl. N" 4060) strijkster, 23 jaar, komt C November 1899 wegens zwakte en roodheid van het rechter oog, sinds een maand bestaande, in poliklinische behandeling. Het oog is zeer pijnlijk en vertoont aan den bovenrand der cornea, die over de helft geimbibeerd blijkt, een knobbeltje. Refractie van beide oogen E. Visus R. o. l/t, links /,. De troebeling der cornea breidt zich aanvankelijk nog uit en verdwijnt dan bijna geheel tijdens verblijf in de kliniek, waar wordt vastgesteld dat er bestaan diepe infiltiaatjes waartusschen geimbibeerde cornea met beginnende vaatvorming aan den scleraalrand. De visus is thans rechts V,0. 22 Dec. '99 vindt men de vaatvorming toegenomen, terwijl het oog weinig geirriteerd is. Langzamerhand wordt de troebeling minder, de omvang van het troebele deel wordt kleiner van af de penpherie. De visus wordt eindelijk 'ƒ4 ruim. Den 13 December vertoont zich aan 't linkeroog een scleritische knobbel boven en lateraal, welke knobbel spoedig kleiner wordt en verdwijnt, een spoortje injectie overlatend. 2 Januari 1900. Refractie R en L. o. = E. Visus R. o 1/, L. o. 3/t. Het geval verdient nog de aandacht omdat ei e e 1 s t knobbels in de diepere hoornvlieslagen en daarna een enkele sclerale knobbel werd geobserveerd. Elisabeth D. - geb. V. (Polikl. No. 3821, 1900) oud 33 jaar komt 19 September 1900 in behandeling. Het rechter oog heeft 3 jaar aan de ziekte geleden, die nu op 't linkeroog begonnen is (blauwe litteekens in de sclera); op het linkeroog bestaat gedurende 3 weken roodheid. f' L. o. vertoont pericorneale injectie; aan de nasale zijde onder de conjunctiva een knobbeltje. De cornea is helder, de fundusgoed zichtbaar en normaal. Refractie R. o. H. 1. D L. o. E. visus R.o. '/, L. o. 1 De als scleritis herkende zwelling, die wat minder prominent werd, breidt zich uit. Het oog verbetert gaandeweg en is in December als genezen. Patiente blijft nu een dag of veertien weg en komt terug met een knobbel die ongeveer ter zelfder plaatse als de voorgaande met pijn opgetreden is. In Januari sluit zich daaraan een diepe troebeling der cornea met ingroeien van vaten aan, niet alleen mediaal maar ook lateraal, waar eveneens een scleraknobbcl is gevormd. Het centrum der cornea blijft intact. Het proces in het hoornvlies breidt zich gedurende enkele weken gaandeweg langzaam uit ondanks aangewende algemeene en plaatselijke middelen. Na subconjunctivale injectie van 2% NaCl. solutie wordt het stationnair en gaat ten slotte terug; het oog is echter astigmatisch geworden. Visus n.c 1. De iris en pupilrand bleven al dien tijd intact. Het geval is merkwaardig wegens de belangrijke hoornvlies infiltraties, die enkele sclerale knobbels vergezelden. Het einde is wat de functie betreft zeer gunstig, omdat de achterblijvende uitgebreide cicatrices juist het pupilvlak vrij laten. SJijtske F. (Polikl. N". 6036, Hist. morbi '00 N". 302) 30 jaar oud,is 30 October 1900 in de kliniek opgenomen met de volgende anamnese en status: gedurende 3 jaren zijn de oogen afwisselend ziek, het linkeroog is thans een half jaar vrij. Zij is elders reeds voor scleritis aan beide oogen behandeld, heeft veel salicyl, iodet. kalic. en salol gebruikt en had ook 10 dagen een smeerkuur, 't Linker oog heeft vele confiueerende diepgezetelde maculae corneae, die geen onregelmatig astigmatisme maken en zich aan den nasalen rand van het hoornvlies aansluiten. Om de cornea heen is de sclera wat blauw getint; lateraal boven ziet men de cornea helder. Fundus normaal. Refractie R. o. ? L. o. H 5 D. Visus R. o 4 geen correctie L. o. n. c. J/6. 't Rechter oog vertoont sterke perieorneale injectie terwijl vrij sterke lichtschuwheid en geringe pijnlijkheid bestaat; aan de mediale zijde een groote scleritische knobbel, waarin duidelijk eenige gele korrels te zien zijn. De cornea in haar geheel is licht troebel; aan den bovenrand mediaal is een sterker troebeling die een nog hoogeren graad verkrijgt in 't midden. De troebele plek is schijfvormig met een wit centrum. Eenige vaten trekken door de diepere lagen der cornea. Synechiëen zijn aan geen der zijden aangetroften evenmin als andere verschijnselen van iiitis of cyclitis. Behandeling is een antiluetische, locaal atropine. 4 November is alles betrekkelijk rustig; de visus R o. 7,;0 L. o. 7s ruim en na correctie met + 3 ongeveer 1 v 14 November komt echter weer eene prominentie in de sclera neuswaarts en beneden de vorige; zij neemt in grootte toe en is 18 November verdwenen, maar een nieuwe knobbel ontstaat onder de vorige die na 5 dagen verdwenen is; nu wordt beneden nasaal eene gelijkmatige zwelling geconstateerd en verhoogde lichtschuwheid waargenomen. Daar onder de toegediende smeerkuur ondanks bedriegelijke teekens van schijnbare verbetering telkens nieuwe knobbeltjes waren ontstaan, laat men nu iodet. kalic. gebruiken in opstijgende dosis tot 2'/, gram d.d. De verschijnselen van injectie en lichtschuwheid nemen daarna af en de toestand verbetert langzaam, doch regelmatig. Men verkrijgt thans (13 December) met + 2 vis '/4 ruim. Patiente wordt 22 December met de oogen in rustigen toestand, ontslagen met den raad langzaam aan de iod. kalic. te verminderen. Zij vertoont zich weer 2 Maart 11)01 en heeft intusschen nog tweemaal een kort recidief gehad; de oogen zijn thans rustig, vertoonen veel maculae die geen onregelmatig astigmatisme maken en dus ondanks hunne uitbreiding een vrij hoogen visus toelaten. Visus R. o. V, L. o. V« Refractie met glazen R. o. As M. 2 1). L. o. H. 4 D. Op 17 Juni 1901 was alles in denzelfden toestand -ebleven. Bij deze patiente had zich derhalve alleen eene diepe keratitis op beide oogen aan de scleiitis aangesloten, terwijl de iris steeds normaal gebleven was. Gezina M. (1'olikl. N". 3930. 1S97) waschmeisje, oud 20 jaar, heeft voor 2 jaar gedurende 3 maanden aan het linkeroog geleden, waarvoor zij in het Buiten-Gasthuis werd verpleegd. Het oog is thans sinds 2 weken weer rood. Status: Aan het linker oog is de sclera rondom de cornea overal blauwachtig verkleurd. Nasaal en boven ziet men een bloedrijken knobbel op de sclera, waar ook de conjunctiva circumscripte injectie vertoont. T. normaal. Bij druk is het oog licht pijnlijk. De fundus biedt niets abnorms. Refractie met glazen R. o. H 1 D. L. o. H 2 D. Visus R. o. 1, L. o. '/t Na correctie resp. 1 en */s- Enkele dagen later is het oog rustiger en onpijnlijk, na 2 weken is de knobbel verdwenen, evenwel treedt 11 dagen later eene nieuwe verhevenheid op beneden de voorgaande. Half Janaari '98 ziet men een nieuwen knobbel onder en boven den voorgaande ontstaan met pijnlijkheid. De pijn wijkt na eenige dagen Men vindt thans de refractie L. o. As H 3 D max 20" t. 9 Februari is alleen aan de onderzijde nog eene bijna genezen intumescentie te zien; eene maand later recidief, een knobbel aan de beneden en bovenzijde van de cornea; er treden na eenigen tijd op verschillende plaatsen verdikkingen op bezet met talrijke kleine verhevenheden. De infiltraten nemen toe in uitbreiding, het oog is pijnlijk bij druk, hoofdpijn. De zwelling, injectie, pijnlijkheid nemen toe, de laatsten worden bestreden met cocaine en koude omslagen totdat na een paar dagen de pijn wijkt, één knobbel verdwenen is en het oog zich veel rustiger voordoet. 17 Mei is de geheele cornea door een smalle strook van blauwachtig litteekenweefsel omgeven, maar nu komt er een knobbel in een tweede gelid, achter de litteekenzone te voorschijn. Na de genezing van dezen knobbel is alles eenigen tijd rustig gebleven, doch half December worden verschillende kleine knobbels aan getroffen in het „tweede gelid"; deze nemen in aantal toe. Ook komen er zeer kleine knobbeltjes in de conjunctiva, zoodat patiente den 28sten Februari '99 wordt opgenomen in het Binnen-Gasthuis met den volgenden status : rondom de sclera ziet men de cornea donker blauw gekleurd, de conjunctiva bulbi is sterk oedemateus of geleiachtig verdikt en bevat vele kleine gele knobbeltjes. In den fundus geen afwijkingen Men ziet thans eene nieuwe eruptie temporaal boven de cornea. Refractie R. o. E. L. o As H 4 D. Visus R. o. 1 L. o. na correctie >/4. Daar in een ander geval een zeer goed effect was gezien van het blootleggen der sclerale knobbels, door het terzijde schuiven der conjunctiva, wordt nu op i Febr. '99 het grootste deel van het zieke conjunctivale weefsel met de toppen der knobbels deels weggeknipt, deels weggesneden. Met een weinig der verkregen substantie wordt in de voorste oogkamer van een konijn geënt, dat daarop niet reageert. Het defect is den 16d™ Februari reeds geheel met gezond conjunctivaalweefsel bedekt alleen onder het bovenste lid is nog een klein plekje waar de conjunctiva verdikt is; het is onzeker of de verkregen rustige toestand aan de operatie mag worden toegerschieven. 9 Mei weer een pijnlijke verdikking van de conjunctiva bulbi aan de bovenzijde. Tot den 20 December bleef het oog rustig maar nu vertoonde zich een nieuw knobbeltje in het vroeger vermelde tweede gelid. De iris bleef normaal, de cornea heeft alleen aan den rand kleine cirkelvormige infiltraten, die een troebeling nalaten zoodat de grens van sclera en cornea gekarteld lijkt. Ook hier leidde de aandoening tot astigmatisme. Zij kenmerkte zich verder door het successieve optreden van een zeer groot aantal knobbels rondom de cornea, aanvankelijk terugkeerende op dezelfde plaatsen waar vroeger al knobbels waren geweest, later in een tweede gelid plaats nemende. Daarbij werd de cornea zelf nauwelijks aangetast en bleef, hoewel de ziekte 4 jaar bij afwisseling in meer of minder intensiteit bestond, de uvea steeds geheel vrij. Grietje R. (Pol. No. 2979. 1900). 20 jaar. In de eerste jeugd is het rechter oog ziek geweest. Na 't 12e jaar was het linker oog herhaaldelijk, minstens 20 keer aangetast, het laatst nu sedert Pinksteren. Het R. o. vertoont op de voorste lenskapsel een pigmentringetje, 't L. o. heeft pericorneale injectie, dc cornea zeer licht troebel, de iris een weinig verkleurd, synechiae posteriores. De fundus is wazig te zien. Refractie R. o. E. L. o. As m 3 D. Hor. (met glazen bepaald) Visus R. o. L. o. en na corr. R. o. '/3 zwak. Den llen Juli onder behandeling gekomen, heeft ze 10 dagen later een geheel typischen dikken scleritischen knobbel aan dc bovenkant. We hebben dus sclcritis met uveïtis gecompliceerd. Na een week is de knobbel kleiner geworden, toch bestaat nog vrij intensieve pericorneale injectie, eindelijk na 10 dagen vindt men de prominentie geresorbeerd met achterlating van een blauwe plek. Het duurt niet lang of een nieuwe knobbel treedt met vrij veel pijn op, links, aan de bovenzijde (na 8 weken), om te worden geresorbeerd en plaats te maken voor een volgende aan den neuskant. (27.9.) Thans ziet men een aanduiding van hypopyon. Geringe pijnlijkheid. De tot nu toe voorgeschreven acid. salie, door I. K. vervangen. Den 8en October zijn de knobbels verdwenen, blauwe verkleuring achterlatende. Het oog blijft thans rustig, vertoont na ecnigc dagen weer lichte roodheid maar blijft eindelijk rustig. Hier wijst het pigment der lenskapsel op een kortstondige uveale complicatie, doch schijnt overigens na 8 jaren het inwendige van het oog niet geleden te hebben. Als tegenhanger ten slotte het volgende geval, dat daarentegen met een zeer ernstige uveale complicatie gepaard ging: Elisabeth M. (Hist. M. No. 115, 1898) 51 jaar, is langen tijd lijdend geweest aan den neus en daarvoor met cautcrisatie behandeld. Daarna is de oogziekte ontstaan, waaraan ze sedert een jaar lijdt en onder specialistische behandeling is geweest, die geen invloed op den fatalen gang der ziekte uitoefende. Ook in het Hinnen-Gasthuis is therapie volkomen onmachtig gebleken. Bij haar opname, den 16 Mei 1898 vertoonde zij aan beide oogen rondom de corneae 't meest aan den bovensten omtrek groote subconjunctivale knobbels, met sterke pericorneale injectie en uitgesproken lichtschuwheid. Ter plaatse van de knobbels is een troebele zoom van het hoornvlies die ten deele aan de zijde van de korrels gevasculariseerd is. De vaatvorming en troebeling van de cornea schrijden langzamerhand naar het centrum van de cornea voort. 15 Augustus hebben troebeling en vaatvorming het centrum der cornea bereikt en is gaandeweg de iris volkomen met dc lenskapsel verkleefd. In October is de tensie van beide oogen zeer gering. T—3. De bulbi worden kleiner en 15 Januari '99 constateert men dat dc diameter van de cornea niet meer is dan 5 m\l. terwijl zich daaromheen de blauwroode conjunctiva „geleiachtig" verdikt vertoont. 21 Maart '99 wordt patiente ontslagen met V=0 beiderzijds. Van de cornea was aan beide oogen nog een klein donkergrijs plekje over, waaromheen de donkerroode gezwollen conjunctiva, die de daaronder liggende knobbels aan de directe waarneming on'.trekt. Dit is het ernstigste geval van scleritis. dat tot waarneming kwam. Beide oogen werden ondanks geregeld deskundig toezicht en pogingen tot genezing, in anderhalf jaar tijds vernield. Ten slotte de medegedeelde gegevens overziende, meen ik de volgende conclusies te mogen formuleeren: Er is geen reden om een klinisch ziektebeeld ,,episcleritis" van de scleritis te isoleeren. tenzij de „episcleritis periodica fugax van Fuchs. Gevallen van scleritis, die met ontstekingachtige infiltratie van het episclerale weefsel gepaard gaan (Schlodtmann) ontleenen daaraan een bijzonder klinisch type en kunnen met den naam van scleroepiscleritis worden aangeduid. Op grond van klinische gegevens moet voorshands zuivere scleritis van sclero-cyclitis worden onderscheiden. Anatomisch is het zelfstandige bestaan van zuivere scleritis niet bewezen. Somtijds is scleritis het gevolg van tuberculeuze infectie. Voorloopig moet worden aangenomen dat deze aetiologie slechts in een klein deel der gevallen aanwezig is. VERKLARING DER AFBEELDINGEN. Fig. 2. Geval C. v. B. Doorsnede van de sclera, cornea, corpus ciliare en iris. T, tuberkel onder de conjunctiva. T, tuberkel in de wand van een vat op de corneo-scleraalgrens. T, tuberkel onder het pigmentepitheel van het corpus ciliare. T, tuberkel in de iris. 1, nekrotiseerende haard in de bovenste laag der sclera. I, infiltratie in de binnenste laag der sclera. Hj kleine nekrotische haard in de buitenste lagen van het corpus ciliare. R. reuzencellen. M. musculus ciliaris. (Vergrooting met lens 20. van Reichert) Fig. 3. Reuzenceltuberkels in de chorioidea en onder het ciliaire pit heel. Tbc tuberkels. Cy ciliairepitheel. Cv glaslichaam. Pi pigmentlaag der chorioidea. Cho chorioidea. Scl sclera. (Geteekend naar het 100 maal vergroote praeparaat en daarna verkleind gereproduceerd.) Fig. 4- Geval de V. Doorsnede van den induratiehaard in de sclera, corpus ciliare en glaslichaam. C cornea. Scl sclera. 1 iris. N netvlies. Pi pigmentzoom, die de grens \an corpus ciliare en iris aanwijst. A, en Ag abscesjes in de sclera. H holten. R reuzencellen. (Vergrooting met lens 20 Reichert.) Fig- 5- Abscesjes in de sclera (As van I'ig 4.) Sbc. subconjunctiva. Scl. sclera. (Geteekend etc, als fig- 3-) STELLINGEN. I. De loop der bundels van de inembrana interossea radio-ulnaris is phylogenetisch te verklaren. II. Met is onwaarschijnlijk dat de tuberculeuze infectie der mammaklier van buiten af langs de ductus lactiferi geschiedt. III. Tuberculosis mammae behandele men als eene maligne nieuwvorming. IV. In gevallen van cystennier is nephrectomie verboden. V. Voor de verwijdering van een carcinoma recti bij de vrouw, verdient de vaginale weg aanbeveling. VI. In den regel geve men aan myopen volkomen corricfeerende glazen. O o VII. Het is wenschelijk dat de tabel der maximaal-doses in de Pharmakopee gehandhaafd blijve. VIII. De onschadelijkheid van per os opgenomen slangengif berust op de inwerking der pyaline. IX. Zuurstofinhalatie verdient in de therapie ruimere toepassing. X. De verdooving door intra-durale injectie van cocaine volgens Bier is slechts in zeer weinige gevallen veroorloofd. XI. De infectiepoort bij puerperale sepsis is meestal de insertieplaats der placenta. XII. Het is onjuist om in alle gevallen de lichaamstemperatuur te beoordeelen naar de in den oksel opgenomen temperatuur. XIII. Darmgangraen bij beklemde breuken worde behandeld met resectie; daarbij komt het gebruik van den Murphyknoop in de eerste plaats in aanmerking.