JAVASCHE BOEKHANDEL & DRUKKERIJ, : WELTEVREDEN. ■ KIEWIET DE JONGE TROPISCHE ZIEKTEN ■ VAN DEN : 1NDISCHEN ARCHIPEL = = DEEL I. = = t —— e-Jv- VOORDRACHTEN OVER DE TROPISCHE ZIEKTEN van den Oost-Indischen Archipel DOOR G. W. K1EW1ET DE JONGE, Arts, Leeraar aan den Cursus in tropische ziekten bij het - - Geneeskundig Laboratorium' te Weltevreden. - - :: EERSTE DEEL :: MALARIA, ZWARTWATERKOORTS. Auteurs- en Vertalingsrechten voorbehouden. Batavia Javasche Boekhandel & Drukkerij. 1 9 0 8. Aan de nagedachtenis van mijn onvergetelijken leermeester Prof. Dr. H. A. KOOIJKER opgedragen. VOORBERICHT. Dit boek is het stenogram van de voordrachten, die ik in het begin van 1908 in den cursus voor tropische ziekten aan het geneeskundig laboratorium te Weltevreden heb gehouden. Het mag niet beschouwd worden als een hand- of leerboek voor tropische ziekten: veel, wat daarin behoort, zal er te vergeefs in worden gezocht. Het is zeer ongelijkmatig van opzet, daar de speciaal voor Insulinde belangrijke aandoeningen veel uitvoeriger zijn besproken, dan andere, die hier zeldzaam voorkomen, terwijl die tropische ziekten, die in deze gewesten niet worden aangetroffen, met stilzwijgen worden voorbijgegaan. Pathologische anatomie geeft het niet of zoo goed als niet; het is uitsluitend de klinicus, die er tot aanstaande practici spreekt. In één woord, het bevat alleen datgene, wat naar mijne opvatting noodig is voor een eerste introductie op klinisch terrein voor de aanstaande tropenartsen, die in Nederlandsch-Oost-Indic zullen werken. Ik geef het uit voor het gemak mijner leerlingen. . De tropische huidziekten zijn niet besproken, omdat die niet door mij worden gedoceerd. Wie een vriend is van theoretische bespiegelingen of van stoute hypothesen, legge dit boek ongelezen ter zijde, daar deze opzettelijk zijn vermeden. Het betrekkelijk geringe aantal beschikbare uren maakt, dat wij in onze lessen alleen het voornaamste kunnen bespreken, en dat is naar mijne meening voor aanstaande tropenartsen de practijk en wat daarvoor • noodig is. Ik kan hier bijvoegen, dat een jaren lange ervaring mij heeft geleerd, dat de groote meerderheid van mijn auditorium in theoretische quaesties maar zeer matig belang stelde, en dat veel meer werd gevoeld voor wat in de dagelijksche praxis kan worden toegepast. Lijsten met opgaven van literatuur en namen van auteurs ontbreken in den text geheel. Wie wat dieper in de behandelde hoofdstukken wil doordringen, vindt daarvan waarschijnlijk meer dan hem lief zal zijn in de handboeken van Mense en Scheube. Daarentegen zal men aan het slot van ieder hoofdstuk een korte opgave vinden van de voornaamste bronnen van het besproken gebied, ten einde daardoor verdere studie te vergemakkelijken. KIE WIET DE JONGE. WELTEVREDEN, Juni 1908. INHOUD. Bldz. Eerste Voordracht: Malaria. Geschiedenis. Algemeen overzicht. Techniek van het bloedonderzoek.- 1 Tweede „ Techniek, vervolg. Muskieten 16 Derde „ Malariaparasieten 35 Vierde „ Malariaparasieten (vervolg) 45 Vijfde „ Praedispositie. Immuniteit. Geographie. Incubatie 54 Zesde „ Symptomatologie 63 Zevende „ Symptomatologie (vervolg) 75 Achtste „ Symptomatologie (vervolg) 86 Negende „ Symptomatologie (vervolg) 96 Tiende „ Symptomatologie (slot) 107 Elfde „ Diagnose 118 Twaalfde „ Diagnose (vervolg). Prognose 127 Dertiende „ Prophylaxis 136 Veertiende „ Therapie 151 Vijftiende „ Therapie (vervolg) 171 Literatuur Zestiende „ Febris biliosa haemoqlobinurica 188 MALARIA. EERSTE VOORDRACHT. Geschiedenis, algemeen overzicht, techniek. Wanneer wij, een goede, oude gewoonte volgend, onze beschouwingen over malaria beginnen met enkele geschiedkundige opmerkingen, dan kunnen we, zooals dat in de historische wetenschap te doen gebruikelijk is, beginnen met een verdeeling in tijdvakken, en wel in navolging van de algemeene geschiedenis in vier perioden. Het eerste, het oertijdperk der malaria reikt echter een heel eind verder dan men van een aanvangsperiode zou verwachten; zij loopt namelijk door tot ongeveer het midden der zeventiende eeuw en is gekenmerkt door een volkomen gemis aan juiste inzichten in den aard der ziekte en door het ontbreken van afdoende middelen ter bestrijding. De tweede periode, die zich wat betreft inzicht in de aetiologie in niets van de eerste onderscheidt, kan echter bogen op het bezit van een uitstekend therapeuticum; dit nieuwe tijdvak der malariastudie begint toch met de overbrenging der kinabast naar Europa door de gravin del Cinchon in 1639. Het belangrijkste jaar in dit tijdperk is 1820, toen Pelletier en Caventou uit den kinabast de chitiine afzonderden. De bijzonderheden van het bekend worden van Europeesche geneeskundingen met de kinabast zijn te interessant om er niet even bij stil te staan. De genoemde gravin del Cinchon was de echtgenoote van den onderkoning van Peru, en het laat zich dus begrijpen, dat de consternatie ONTDEKKING DER KINA. groot was onder de hofmedici, toen zij aan een zeer zware tertiana ging lijden, die voor geen der bekende middelen wilde wijken. Men was vrij wel ten einde raad, toen een zekere Canizares een paket met een geheimmiddel zond, dat hij had leeren kennen van de ten noorden van Peru wonende inboorlingen, en waarvan hij verzekerde, dat het uitstekend koortswerend werkte. De hofarts was blijkbaar een man van goede intuitie, toen hij er geen bezv/aar tegen maakte^ dat de gravin het middel gebruikte. Het was kinabast; zij nam het in, en de werking was eclatant; in enkele dagen was zij genezen. Wij danken dus feitelijk de kina aan twee factoren, waarop tegenwoordig veelal met minachting wordt neergezien, nl. de ruwe empire van den leek en de toestemming van den medicus tot het gebruiken van geheimmiddelen, waarvan hij de samenstelling niet kent. Men heeft hier dus een sprekend voorbeeld, hoe goed het wel eens kan zijn, net andersom te doen dan t hoort, waarmee ik evenwel volstrekt niet tot generaliseeren van dergelijke handelingen wil aanraden. Wat als uitzondering voortreffelijk kan werken, zou als regel de meest noodlottige gevolgen na zich kunnen slepen. Ik releveer dit verhaal alleen even om te doen uitkomen, dat ruwe empirie ook wel eens een goeden kern kan hebben, en dat nieuwe medicijnen van onbekende samenstelling niet van een „Fabrik von Farb„stoffen" behoeven te komen, om bruikbaar te kunnen zijn. ONTDEKKING VAN DK MAL AI! IAl'AH AS! UT. ten nieuwe aera in onze kennis der malaria brak aan, toen in 1880 de fransche officier van gezondheid Alphonse Laveran de malariaparasieten ontdekte. Deze ontdekking werd eerst vrij koel ontvangen, wat niet behoeft te verwonderen als men bedenkt, dat zij viel midden in de periode van de grootste werkzaamheid op parasitologisch gebied, zoodat er vóór Laveran door anderen al heel wat malariabacteriën, malaria-algen en wat verder in de termen viel, tot de oorzaak der malaria was geproclameerd. Men was door allerlei teleurstellende ervaringen ai zoo ver gekomen, dat GESCHIEDENIS. men niet meer elke nieuwe pathogene parasiet vol vertrouen met gejuich begroette; door schade en schande was men wijs geworden, en men eischte, om aan een pathogeen organisme te gelooven, reeds meer dan de bloote verzekering van den ontdekker, dat de beschreven parasiet de eenige ware was. En meer kon Laveran er voorloopig niet van zeggen. Dat hij haar constant bij malaria vond en dat zij niet aanwezig was als er geen malaria in 't spel was, had zij met vroegere, door anderen beschreven parasieten gemeen. Het duurde dan ook vrij lang eer zich de overtuiging baan brak, dat de parasiet van Laveran inderdaad als het ziektemakend agens moet worden beschouwd. Verder dan tot een wetenschappelijke overtuiging kwam het echter voorloopig niet. Het exacte bewijs toch, dat werkelijk de parasiet van Laveran en niets anders dan deze de malaria veroorzaakte, was nog niet geleverd. Het was bekend, dat zij bij eiken malarialijder in het bloed kon worden gevonden; men wist ook — een feit trouwens, door Gerhardt onafhankelijk vau de ontdekking van Laveran gevonden — dat door inspuiting van bloed van malarialijders de ziekte op gezonden kan worden overgebracht, maar het gelukte niet, het organisme te kweeken, en er bleef dus altijd plaats voor de conjectuur, dat de zoogenaamde malariaparasiet weliswaar alleen bij malarialijders werd aangetroffen, maar dat zij toch niet de oorzaak ervan vormde. Het onomstootelijk aantoonen van het directe aetiologische verband liet nog op zich wachten. Doch ook dit hiaat werd aangevuld, en daarmee vangt de laatste periode in de geschiedenis der malaria aan. manson, een der meest uitstekende tropenpathologen van den tegenwoordigen tijd, was op grond van epidemiologische en klinische waarnemingen tot de, trouwens vroeger ook reeds door Laveran uitgesproken overtuiging gekomen, dat de overbrenging der malaria door muskieten moest geschieden. Hij wist die overtuiging met zooveel klemmende ONTDEKKING l'.4Ar ROSS. EERSTE VOORDRACHT. redenen te staven, dat een zijner leerlingen, Ronald Ross, besloot te trachten, dat verband tusschen malaria en muskieten nader aan te toonen. Uitgaande van de veronderstelling, dat, als de muskiet werkelijk iets met de malaria heeft uit te staan, moest worden verwacht, dat de parasiet zich in de muskiet verder ontwikkelde, ging hij op groote schaal onderzoeken, wat er met de parasieten gebeurde, die met het bloed der malarialijders door de muskieten waren opgezogen. Twee jaar lang praepareerde hij dag in dag uit zooveel mogelijk muskieten, maar vond niets. Eindelijk, na twee jaren vruchteloos werken, kreeg hij een ander muskietengeslacht onder handen, en toen vond hij werkelijk ontwikkelingsvormen der malariaparasieten in de muskietenmaag. Toen hij zoo ver was, werd hij overgeplaatst naar een malariavrije streek. Gebrek aan materiaal maakte hem dus verdere studie in de met zoo veel moeite bepaalde richting onmogelijk. Daardoor niet ontmoedigd, ging hij toen de ontwikkeling van een der vormen van vogelmalaria in een andere muskiet bestudeeren, welk onderzoek, behalve dat het van groot wetenschappelijk belang was, ook van zeer veel nut is geweest ter bevestiging en contröleering van latere ontdekkingen op het gebied der menschenmalaria. Thans, nu wij weten, dat de malaria van den mensch alleen kan worden overgebracht door het geslacht anopheles, en dat het veel algetneener voorkomende geslacht culex daartoe volstrekt ongeschikt is, kunnen wij ons het langdurig vruchteloos zoeken van Ross gemakkelijk verklaren, maar dit neemt niet weg, dat wij eerbied verschuldigd zijn aan een zoo vaste wetenschappelijke overtuiging en een zoo taai volhardingsvermogen, die hem ondanks tallooze negatieve resultaten toch steeds in dezelfde richting deden doorzoeken. Iets later dan Ross en onafhankelijk van hem publiceerde de italiaansche zoöloog ürassi zijne ontdekkingen op dit gebied, die, daar hij zijne aandacht direct had bepaald GESCHIEDENIS. jij de anopheles, veel vollediger waren dan die van Ross. De ontdekkingen van Ross en Grassi, waarop wij weldra jitvoeriger zullen terugkomen, leeren, dat de malariaparasiet zich in muskieten van het geslacht anopheles verder ontwikkelt, en dat die verdere ontwikkelingsvormen bij den steek Jer muskiet in het bloed van een mensch wordt gebracht, die daarop na een bepaalden tijd malaria krijgt. ') VI. a. w. daarmee werd het nog ontbrekende exacte bewijs gegeven, dat de parasiet van Laveran inderdaad de oorzaak Hpr malaria is De absoluut bewijzende proef van de overbrenging der malaria door anopheles werd gedaan door Manson, die haar beschrijft als „the conclusive experimental verification „of the mosquito-malaria theory". Op Manson's verzoek werden door Dr. Bastianelli in Rome een aantal anopheles geinfecteerd met tertianaparasieten, door ze te laten zuigen bij tertianalijders, die de voor verdere ontwikkeling in de muskiet geschikte vormen der parasieten in het bloed hadden. Deze insecten werden overgebracht naar Londen, waar nooit malaria ontstaat. Manson liet door deze insecten een persoon steken, die nooit in de gelegenheid was geweest om zich met malaria te infecteeren, daar hij nooit in een streek had vertoefd waar malaria voorkomt. Eenige dagen na het steken kreeg hij koorts, die voor chinine week en en waarbij tertianaparisieten in het bloed werden gevonden. (Negen maanden later kreeg deze persoon een recidief, weer met dezelfde parasieten in het bloed). Deze ontdekkingen leveren, behalve dat zij van groote wetenschappelijke beteekenis zijn, zoo talrijke nieuwe gezichtspunten op voor de therapie en de prophylaxis, dat het volkomen verantwoord is, met de ontdekkingen van Ross en Grassi een nieuw tijdperk in de geschiedenis der malaria te doen beginnen. ') Muskieten, die de bedoelde vormen der malariaparasieten niet bevatten, veroorzaken ook geen moeraskoorts. MANSON'S CONCLUSIVE EXPERIMENT. * EERSTE VOORDRACHT. Zooals wel uit het vorenstaande volgt, berust liet geheele malariavraagstuk op de kennis van de malariaparasiet. Wij zullen bij onze practische oefeningen dadelijk met dit organisme te maken hebben; ik zal u daarom allereerst in een zeer beknopt overzicht, dat wij later meer uitvoerig zullen uitwerken, een en ander mededeelen over het organisme van Laveran. PLAATS v. l>. Zoölogisch behooren de malariaparasieten tot de klasse MAL. PAR. der Sporozoa, waartoe onder andete ook de Coccidiën 'HSCH SYS- behooren. Van die Sporozoa vormen de Haemosporidia eene TEEM. onderorde, waarin een groot aantal bloedparasieten zijn bijeengebracht. Wellicht vinden wij later nog wel eens gelegenheid, de bij andere diersoorten voorkomende liaemosporodiën wat nader te beschouwen, voor 't oogenblik zullen wij onze aandacht bepalen bij die vormen, die bij den mensch worden aangetroffen. Ik gebruik hier het woord „vormen", en niet soorten", omdat ik door het uitspreken van dit laatste woord al dadelijk stelling zou nemen in een quaestie, waarover met vrij veel heftigheid is getwist, en waarover nog niet allen het geheel eens zijn, namelijk de vraag, of er bij den mensch verschillende soorten van malariaparasieten worden aangetroffen, dan wel of alle verschillende vormen, die men kan waarnemen, zoölogisch tot één species behooren. UNITEIT OF Laveran is van den aanvang af van meening, dat alle vorMULTIPLI- men die hij waarnam, van een en hetzelfde organisme afkomstig C11EIT. zjjn Qe itaiianen werden er echter door hunne studiën weldra toe gebracht, meer soorten aan te nemen, die zij scherp van elkander scheidden en die nooit in elkander zouden overgaan, wat Laveran ten stelligste tegensprak. Het was een vraagstuk van meer gewicht dan men zoo oppervlakkig zou zeggen. De consequentie toch van het aannemen van verschillende soorten van parasieten is, dat men ook verschillende, aetiologisch scherp van elkaar gescheiden soorten van malaria moet aanemen, terwijl volgens Laveran alle malaria een en dezelfde zou zijn, en er geen enkele reden bestond, om de klinisch zoo uiteenloopende vormen ook ALGEMEEN OVERZICHT. aetiologisch te splitsen. Het gevolg daarvan was weer, dat de behandeling ook geen rekening zou behoeven te houden met den aard der aanwezige parasieten, zoodat summa summarum de quaestie, zooals zij oorspronkelijk gesteld werd, inderdaad van groot belang was. In den loop der jaren zijn echter de scherpe puntjes er een beetje afgeslepen. Laveran geeft nog niet toe, dat er verschillende soorten zijn, maar hij heeft toch in zooverre concessies gedaan, dat hij aanneemt, dat bij bepaalde koortsvormen bepaalde vormen van parasieten voorkomen. Hij zegt: „les différences morphologiques qui existent d' ordinaire entre les parasites des fièvres tropicales et ceux des „fièvres tierces et quartes me paraissent devoir êtrerappor„tées a des variétés d' un même hematozoaire et non a des „espèces distinctes. On peut admettre les variétés suivan„tes: H. malariae var. parva, H. maleriae var. „magna, H. malariae var. quartanae. „La variété „parva est celle qui se rencontre d' ordinaire dans les „fièvres graves des pays tropicaux, elle correspond aussi „aux formes estivo-autumnales des auteurs italiens. La „variété magna se rencontre plus particulièrement dans les tierces bénignes" ') Dit klinkt heel anders dan Laverans vroegere uitspraken. Feitelijk is hij zoodanig van front veranderd, dat hij toegeeft, dat de vormen van parasieten, die men bij de verschillende koortsvormen aantreft, verschillend zijn, en dat is de hoofdzaak. Want het is voor ons van zeer ondergeschikte beteekenis, of men hier van soorten dan wel van variëteiten wil spreken. Men zou allicht geneigd zijn, aan te nemen, dat dit een cardinale quaestie was; dit is echter niet het geval, gelijk moge blijken uit een gezegde van den bekenden protozoënvorscher Schaudinn, dat luidt: „solange wir die Unterschiede dieser Form (tropica) „von den beiden andern nicht genauer prezisiren können ') Laveran, Prophylaxie du paludisme, 1903. EERSTE VOORDRACHT. „als zur Zeit .... dürfte es reine Geschmackssache sein, ob „man die drei Parasiten als Varietaten einer Art, als Subspecies .... oder als Arten einer Gattung .... in das „zoölogische System stellt". Wij zullen ons in deze zuiver zoölogische finesses niet verdiepen, maar ons houden aan wat de practijk leert en wat ook Laveran thans toegeeft, dat de verschillende klinische koortsvormen door verschillende parasieten worden veroorzaakt. Als wij dus in den vervolge van verschillende soorten van parasieten spreken, dan wordt dit niet in strict zoölogisclien zin bedoeld, en laten wij de mogelijkheid open, dat uitbreiding van onze kennis op dit gebied wellicht zal leiden tot wiizieineen in de systematiek. NOMENCLATUUR. Zooals veelal het geval is, hebben verschillende onderzoekers aan de ons thans bezighoudende protozoën verschillende namen gegeven, en zooals eveneens regel is, heeft een verkeerde naam het meeste burgerrecht gekregen. Men hoort namelijk de malariaparasieten het meest bestempelen met den naam plasmodiën. Dierkundig is echter een plasmodium in het algemeen een lichaam, dat ontstaat door samenvloeien van amoeben, en is derhalve een veelkernige plasmamassa. We zullen echter tegen die verkeerde nomenclatuur geen protest aanteekenen, omdat we nu eenmaal weten, dat verkeerde namen in den regel het langst leven, en we zullen ons eenvoudig neerleggen bij het feit, dat de malariaparasieten in deze het lot deelen van een groot deel der bewerktuigde wereld. Die naam plasmodium is niet de eenige; sommige auteurs spreken van haemamoeba, terwijl anderen voor de parasiet der tropische malaria den naam Laverania gebruiken. Wanneer wij, om de nomenclatuur dadelijk geheel af te handelen, even opgeven, welke soortnamen aan die geslachtsnamen worden verbonden, dan krijgen wij voor de parasiet, die de quartana veroorzaakt, de namen plasmodium malariae, haemamoeba malariae s. Laverani s. ALGEMEEN OVERZICHT. quartanae; voor de parasiet der goedaardige tertiana plasmodium vivax, liaemamoeba vivax s. tertianae en eindelijk voor de parasiet der tropische malaria plasmodi um praecox, liaemamoeba praecox s. parva s. Laverania malariae. Men heeft nog meer vormen onderscheiden; dit is vooral geschied door enkele italiaansche schrijvers; het bestaan daarvan is echter niet met voldoende zekerheid aangetoond, en hier in Indië is er nog nooit iets van waargenomen, zoodat ik daarover niet zal uitweiden. De nialariaparasieten vertoonen twee scherp van elkaar gescheiden ontwikkelingsphasen, een ongeslachtelijke bij den mensch, een geslachtelijke in de anopheles. Geven wij ter voorloopige orienteering een zeer kort overzicht van deze twee perioden, zonder daarbij op bijzonderheden en verschillen bij de verschillende soorten in te gaan. KOltT OVERZICHT DEll BIOLOGIE VAN DE PARASIET. Wanneer wij bloed onderzoeken van een patiënt tegen dat zijn malaria-aanval begint, dan vinden wij daarin de jonge parasieten als hleeke protoplasmaschijfjes, welke al naar de soort min of meer pigment bevatten en min of meer sterke amoeboide bewegingen maken. Gedurende den koortsaanval en na afloop daarvan groeien die schijfjes, neemt het pigment toe en wordt de amoeboide beweging minder of houdt zij geheel op. Als de parasiet volwassen is, bakt het pigment samen en verdeelt zich het plasma in kleine segmenten. Tegen dat de nieuwe koortsaanval begint valt het plasmodium in deze segmenten, die verkeerdelijk sporen worden genoemd, uiteen. Het pigment en de rest van de roode bloedcel worden door leucocyten opgenomen en de vrijgeworden sporen, die niets anders zijn dan jonge parasieten, dringen in andere roode bloedcellen, en beginnen daar als nieuwe generatie denzelfden cyclus. Wanneer de patiënt eenige koortsaanvallen heeft gehad, en daarmee een even groot aantal generaties van parasieten heeft geleefd, dan gaan zich ook andere parasietenvormen ■ EERSTE VOORDRACHT. vertoonen, die zich geheel anders verhouden. Men ziet dan namelijk vormen in het bloed verschijnen, die min .of meer van de beschrevene verschillen en die zich niet deelen, maar eenvoudig zonder verandering te ondergaan in het bloed blijven circuleeren. Die gewijzigde vormen, die er bij de verschillende soorten zeer uiteenloopend uitzien, zijn de geslachtelijke individuen (ga me ten.) Men kan er dan ook bij iedere parasietensoort twee vormen van onderscheiden, den mannelijken en den vrouwelijken. Gelijk gezegd, ondergaan zij geen verandering zoolang zij in het bloed van den mensch circuleeren. Wordt echter een patiënt, in wiens bloed zich die geslachtelijke vormen bevinden, gestoken door een anopheles, en onderzoeken wij het bloed dat door dat insect is opgezogen, dan zien wij, dat de gewone, ongeslachtelijke parasieten in de muskietenmaag spoedig te gronde gaan en dat zij evenals het bloed zelf worden verteerd; de geslachtelijke vormen daarentegen ondergaan in die muskieteninaag geheel andere en zeer merkwaardige veranderingen. De mannelijke individuen zenden in de muskietenmaag zwermdraden uit, waarvan er een in een vrouwelijk exemplaar dringt, dat daardoor wordt bevrucht en geschikt voor verdere ontwikkeling. Het bevruchte vrouwelijke individu verandert van vorm, wordt actief bewegelijk, dringt in den maagwand en ontwikkelt zich daar verder, zoodat het in korter of langer tijd is veranderd in een groote blaas, die gevuld is met sikkelvormige lichamen, de zoogenaamde sporozoiten. Is die blaas volwassen, dan barst zij, en de sporozoiten worden uitgestort in de lichaamsholte der muskiet. Zij worden daarin, waarschijnlijk door den vochtstroom, naar het borststuk gevoerd en dringen daar in de speeksel- en gifklieren, van waar zij bij het zuigen van de muskiet weer op den mensch kunnen worden overgebracht. Geschiedt dit, dan vervormen zich de sporozoiten in het bloed van den mensch weer tot jonge, ongeslachtelijke malariaparasieten, die in de roode bloedcellen dringen, zich eerst weer uitsluitend é TECHNIEK. door deeling vermenigvuldigen, en later ook weer geslachtelijke parasieten vormen. Voor wij tot de nadere bespreking der drie boven aangeduide soorten van malaria-parasieten overgaan, moeten wij ons eerst nog orienteeren op het gebied der techniek, ten einde in staat te zijn, het theoretisch geleerde direct aan de practijk te toetsen. Vooreerst het bloedonderzoek. Hiervoor bestaan tal van methoden, die natuurlijkerwijs in twee groepen worden gesplitst, nl. het onderzoek van het levende, en dat van het gefixeerde bloed. HLOEDtSDEÜZOEK. Het onderzoek van het versche, levende bloed geschiedt als volgt: Men reinigt eenige dek- en voorwerpglaasjes zeer zorgvuldig met alcohol of aether, en wascht eveneens een vingertop van den te onderzoeken patiënt met alcohol of aether af. Dan geeft men in dien vingertop een prikje, HET MAKEX VAX EEX LEVE XP HLOEDl'l'A El'. zoodat er een kleine droppel bloed te voorschijn komt. Men kan dat doen met een willekeurig scherp voorwerp, mits het slechts gedesinfecteerd is: een vaccinelancet, een vaccinostyle, de punt van een schrijfpen, een speld, een naald of wat dan ook. Er zijn hiervoor zelfs bijzondere instrumenten uitgedacht, b. v. de naald van Francke, een zeer elegant toestelletje, waarmee men in de damespractijk furore kan maken, doch dat feitelijk volmaakt overbodig is. Wij prikken meestal met een vaccinostyle individuel. Een aantal van deze pennetjes is altijd gedesinfecteerd aanwezig, zoodat wij steeds in staat zijn, van een aantal personen praeparaten te maken, zonder dat telkens weer een tijdroovende steriliseering noodig is. Men kan natuurlijk met hetzelfde succes in een oorlel of in een teen prikken, dat is „reine Geschmackssache". De eerste droppel wordt weggeveegd, en men verschaft .zich een tweeden, waartoe soms een lichte druk noodig is, wat zonder eenig bezwaar kan geschieden. Het zorgvuldig gedroogde dekglaasje wordt daartegenaan gehouden, zoodat EERSTE VOORDRACHT. een zeer klein droppeltje bloed midden op het dekglaasje komt. Dan wordt het dekglas dadelijk op een volkomen schoon en droog objectglas gelegd, met den praeparaatkant naar beneden; men ziet dan, dat de droppel zich over een groot oppervlak gelijkmatig uitbreidt. Geschiedt dat niet, dan deugt het praeparaat niet, wat meestal het gevolg is van onvoldoende reiniging of droging der glaasjes. Zoodra de droppel zich geheel heeft uitgebreid, worden de randen van het dekglas, om verdamping te voorkomen, bestreken met vaseline, het praeparaat is dan gereed en moet dadelijk onderzocht worden. Het is alleen bruikbaar, als de bloedcellen grootendeels los van elkaar liggen en geen geldrollen vormen. Het opsporen van malariaparasieten in een dergelijk praeparaat is voor minder geoefenden vaak nog al lastig, vooral wanneer het de jonge vormen der tropicaparasieten geldt, omdat die in kleur en brekingsvermogen weinig verschillen van de bloedcellen, waarin zij gelegen zijn, en zij geen pigment bevatten. Men kan zich het zoeken naar dergelijke parasieten gemakkelijk maken, door de parasieten in het levende praeparaat te kleuren. Men brengt daartoe op het objectglas een zeer klein droppeltje van een zeer verdunde oplossing van methyleenblauw (één droppel geconcentreerde alcoholische oplossing van methyleenblauw in een horlogeglas water of nog beter physiologische zoutoplossing) en legt dan het dekglaasje met het bloeddroppeltje daarop. Het bloeddroppeltje en de methyleenblauwoplossing mengen zich dan met elkaar, wat nog kan worden bevorderd door het dekglas zacht over het objectglas heen en weer te schuiven. Daarna wordt, evenals bij de vorige methode, de verdamping tegengaan door omranding met vaseline. Men ziet dan de roode bloedcellen normaal van kleur, maar de parasieten en de kernen der leucocyten duidelijk lichtblauw. STltUKPRAE PARA AT Voor het onderzoek van het gefixeerde bloed maakt men strijkpraeparaten. Dit kan geschieden op het dekglas of op het objectglas. Het laatst is het gemakkelijkst en heeft TECHNIEK. bovendien dit voor, dat men in het geheel niet met de zoo breekbare en nog al dure dekglazen te maken heeft. Heeft men voorwerpglazen met geslepen randen, dan krijgt men gemakkelijk prachtige praeparaten op de volgende wijze, die door Jancsö en Rosenberger is aangegeven. Ik wil naar aanleiding van die twee namen even opmerken, dat, evenals overal, ook hier aan iedere kleinigheid, aan iedere bijzonderheid de naam van een of meer personen is verbonden. Ik zal u niet met de namen van al die „ontdekkers" vermoeien. Ik acht dat een volkomen noodelooze complicatie en geheugenkwelling; ik zal het u dan ook volstrekt niet kwalijk nemen, als ge deze twee ontdekkers reeds weer hebt vergeten, die hunne namen hebben vereeuwigd, door twee voorwerpglazen op een bijzondere manier langs elkaar te strijken. De gemakkelijkste wijze dan, om mooie praeparaten te maken, is dat men de geslepen smalle zijde van een objectglas tegen den bloeddroppel op den vinger houdt, en dan het droppeltje bloed, dat aan het glas is blijven hangen, uitstrijkt op een tweede objectglas, en wel zoo, dat men van zich afstrijkt, terwijl het glas met den droppel ongeveer een hoek van 45 graden met het andere maakt, welk laatste op een vaste onderlaag ligt. Men krijgt minder goede praeparaten als men ook dit laatste glas in de hand houdt. Ook worden de praeparaten meestal dikker, als men het glaasje met den droppel naar zich toehaalt in plaats van het van zich af te schuiven. Alleen bij het bloed van zeer anaemische personen, waar een iets dikker praeparaat een voordeel is, haalt men het droppeltje naar zich toe. Heeft men geen objectglazen met geslepen randen, dan kan men strijkpraeparaten op voorwerpglazen maken, door het bloeddroppeltje op een dekglas te nemen en dit uit te strijken op een objectglas. Andere methoden, zooals het uitstrijken op een objectglas met een naald of met een stukje filtreerpapier hebben mij niet zulke goede resultaten gegeven, EERSTE VOORDRACHT. zoodat ik die niet zoo kan aanbevelen. Daar zij echter door goede onderzoekers worden vermeld, is het wel mogelijk, dat men daarmee bij voldoende oefening even goede praeparaten kan krijgen. Het vervaardigen van dekglaspraeparaten kan eveneens op verschillende wijzen geschieden, 't Gemakkelijkst is, het bloeddroppeltje, dat zeer klein moet zijn, op te nemen op een der hoeken van een vierkant dekglas, en eerst tot een lijn uit te strijken op een ander vierkant dekglas. Dan legt men een kant van het eerste glaasje over het lijntje bloed en haalt het naar zich toe, waardoor het bloed tot een dun vlak wordt uitgestreken. Dit geeft mij mooiere praeparaten dan wanneer ik de voor objectglazen aangeprezen methode van strijken volg. Bij voldoende oefening krijgt men ook uitstekende praeparaten door een droppeltje midden op een dekglaasje te brengen, er een ander dekglaasje over heen te leggen, en dan de beide glaasjes snel van elkaar af te schuiven. Het van elkaar verwijderen der glaasjes moet echter altijd zoo geschieden, dat zij langs elkaar glijden; licht men het een van het ander af, den krijgt men geen bruikbare praeparaten. Bij een goed praeparaat liggen de bloedcellen dicht bij, doch niet tegen of op elkaar, en nergens dakpansgewijze. DROGEN. Voordat men een praeparaat verder aan eenige bewerking onderwerpt, moet men wachten, tot het droog is geworden, wat in den regel in enkele seconden het geval is, en alleen als de lucht volkomen met waterdamp is verzadigd, wel eens een oogenblikje langer kan duren. Men kan het bevorderen door de praeparaten met eenige kracht heen en weer te zwaaien. BEWAREN. Het luchtdroge praeparaat is gescniKt om aireci veruer ie worden behandeld. Men kan het evenwel zoo noodig ook geruimen tijd als zoodanig bewaren, als dit slechts geschiedt in droge lucht, daar het anders spoedig schimmelt en bederft. Een flesch, waarin zich ongebluschte kalk of chloorcalcium bevindt, is daarvoor geschikt, mits men zorg draagt, TECHNIEK. lat de praeparaten niet met de hygroscopische stof in aanaking komen. Al naar de methode van onderzoek, die men wil volgen, VAN IET HETERMINDEREN. TWEEDE VOORDRACHT. mogelijk museum van muskietensoorten ter vergelijking, iets wat men natuurlijk niet zoo gemakkelijk krijgt. OPZENDEN VAN MISKI ET EX. Het spreekt van zelf, dat gedurende den driemaandelijkschen termijn van een cursus, waarin de geheele tropenpathologie moet worden behandeld, geen gelegenheid bestaat voor dergelijke specialistische studiën. Ik zal dan ook bij de systematiek der muskieten niet lang stilstaan. Toch is zij voor ons van het allerhoogste belang. We moeten dus op de eene of andere wijze een truc zien te bedenken, waardoor het ons mogelijk wordt, te profiteeren van degenen, die door langdurige studie beter op de hoogte zijn van deze quaestie dan wij. Die truc nu is zeer eenvoudig; men zendt exemplaren van de insecten, die men gaarne gedetermineerd wil hebben, aan het Britsch Museum, met verzoek om bepaling der soort en krijgt dan den naam gemeld. Het adres, waaraan men de bedoelde exemplaren moet zenden, luidt: The director The british museum (natural history). Cromwell Road, Lontion S. W. De eenvoudigste wijze van opzenden is, dat men de muskieten tusschen watten in een droog reageerbuisje doet, waarin zich ook naphtaline bevindt en dat door een kurk of met paraffine wordt afgesloten. Wanneer men nu slechts kan uitmaken, of een insect behoort tot de subfamilie van anophelina, dan weet men genoeg, wanneer men slechts in staat is, exemplaren daarvan zoodanig te verzenden, dat ze ongeschonden in Londen aankomen. INEE< 'TEEIiH.lMHIEIl) VAX VERscmu.ExnE SOORTEN. Men zal wellicht vragen, waarom men de moeite zal. nemen, anophelina ter determineering op te zenden, daar men toch wel zelf schijnt te kunnen uitmaken, of een insect al of niet een anopheles is; de soort komt er toch minder op aan. Dit laatste nu is onjuist; uitgebreide onderzoekingen hebben geleerd, dat lang niet alle soorten van anophelina even geschikt zijn tot het overbrengen van malaria. Zoo werden b. v. bij onderzoekingen in Engelsch-Indië bij twee MUSKIETEN. verschillende gelegenheden de volgende resultaten verkregen: i Aantal onder- Waarvan met Geïnfecteerd NAAM zochte ; malaria gein- muskieten. feeteerd. percentage. 1 M. culicifacies 259 12 4.6 M. Rossii 496 0 0 2. M. culicifacies 69 6 8.6 M. Rossii H64 0 , 0 (M. is een afkorting van myzomyia, een der geslachten, waarin het oude geslacht is gesplitst). De muskieten werden terzelfder tijd in dezelfde hutten gevangen, zoodat voor beide de omstandigheden geheel dezelfde waren. Het verschil is zeer opvallend. Men spreekt dan ook van anophelina met hoogen en met lagen endemischen index. M. culicifacies is een voorbeeld van de eerste, M. Rossii een van de laatste. Hieruit volgt dus, dat men niet genoeg heeft aan de wetenschap, of op een plaats anophelina voorkomen; men moet bovendien nog weten, of de voorkomende soorten een hoogen of een lagen endemischen index hebben. Dit laatste nu, de bepaling der soort, laat men beter aan bevoegde handen over, omdat men weinig kans op succes heeft, als men daar zelf aan begint. Het is dus voor ons van groot gewicht, de onderfamilie der anophelina te kunnen herkennen. Dit punt zullen wij thans bespreken. De anophelina behooren tot de culicidae, een afdeeling der diptera, die zijn gekarakteriseerd door het bezit van slechts één paar (vliezige) vleugels, zuigende monddeelen en een volledige gedaanteverwisseling. De culicidae (muskieten) zijn gemakkelijk te herkennen, doordat de zuigende monddeelen zijn veranderd in een langen, perforeerenden zuigsnuit (proboscis), terwijl de aderen der vleugels zijn omzoomd door zeer fijne schubbetjes. Om deze laatste te zien, is een kleine vergrooting noodig. KhN DER 1X 01'HELI \A. TWEEDE VOORDRACHT. De muskieten zijn voor de pathologie van het hoogste gewicht, omdat zij de overbrengers van tal van infectieziekten bij den mensch zijn, zoo b. v. de stegomyia fasciata van de gele koorts, culexsoorten van filariose, sommige anophelina van malaria. Op zeer enkele uitzonderingen na in het geslacht culex zijn het alleen de wijfjes, die bloed zuigen; de mannetjes leven bijna alleen van plantaardig voedsel. Practisch voor ons van gewicht is vooral de onderscheiding van het oude geslacht anopheles van de groep culex. Daarvoor dienen de volgende punten: A. Volkomen insect. Men kan zoowel bij de groep culex als bij de groep anopheles de mannetjes gemakkelijk met het bloote oog van de wijfjes onderscheiden, doordat eerstgenoemden sterk gepluimde sprieten (antennae) hebben, terwijl de sprieten bij de wijfjes weinig gevederd zijn en dus lang niet zoo in 't oog vallen. Bij de mannetjesculex zijn de kaakpalpen (palpi) langer dan de zuigsnuit, bestaan uit vijf geledingen, zijn naar buiten omgebogen en loopen in een punt uit. De wijfjesculex heeft zeer korte, slechts uit drie geledingen bestaande palpen, die zeer weinig in het oog vallen. Bij de anopheles zijn bij de mannetjes zoowel als bij de wijfjes de palpen ongeveer even lang als of langer dan de proboscis; wat den vorm betreft, zoo zijn bij de wijfjes de palpen ongeveer overal even dik, terwijl zij in den regel tegen de zuigsnuit aanliggen. Bij anophelesmannetjes daarentegen is het laatste lid kolfvormig verdikt. Bijna alle culices, zoowel mannetjes als wijfjes, hebben vleugels zonder vlekken of stippen. De vleugels der anopheles daarentegen dragen duidelijke vlekken of stippen, die bij de meeste der hier voorkomende soorten het sterkst of uitsluitend aan den voorrand van den vleugel gelegen zijn. Vooral met loupe-vergrooting zijn MUSKIETEN. deze donkere vlekken zeer gemakkelijk te zien; bij sterkere vergrooting komt zij lang niet zoo goed uit. Deze gevlekte vleugels zijn geen algemeen geldend kenmerk; er bestaan namelijk anopheles zonder, en culices mèt gevlekte vleugels, maar aangezien deze in onzen archipel niet worden aangetroffen, hebben wij daarmee geen rekening te houden. Er zijn twee punten, waardoor een culex gemakkelijk van een anopheles kan worden onderscheiden, namelijk de algemeene lichaamsvorm en de houding, waarin het dier staat. Wat het eerste betreft, zoo is het lichaam van de anopheles langgestrekt, terwijl bij de culex de as van den kop een duidelijken stompen hoek maakt met het achterlijf. Aangaande de houding kan worden meegedeeld, dat een culex zoo zit, dat het achterlijf evenwijdig loopt aan het grondvlak of daarheen neigt, terwijl een zittende anopheles zijn achterlijf omhoog houdt, zoodat zij tengevolge van haar gestrekten lichaamsbouw op den kop schijnt te staan. De soldaten noemen dan ook zeer eigenaardig de anopheles „acrobaten". Wij zullen bij de beschrijving van deze bijzonderheden niet lang stilstaan, omdat wij veelvuldig in de gelegenheid zullen zijn, ze in natura waar te nemen, wat veel gemakkelijker inzicht verschaft dan iedere beschrijving. B. Larven. De larven van culex en anopheles zijn gemakkelijk van elkaar te onderscheiden door de houding, die zij in het water aannemen, wanneer zij aan de oppervlakte komen om adem te halen. De culexlarve heeft namelijk aan het achterlijf een vrij lange adembuis zitten, die er onder een hoek van ongeveer 45° afstaat. Wil zij gaan ademen, dan moet de aan het eind van die buis gelegen opening aan de oppervlakte van het water worden gebracht. Dit doet zij, door als het ware aan het wateroppervlak te gaan hangen. De anopheleslarve daarentegen mist een dergelijke lange adembuis; haar ademhalingsopening ligt zonder uit- TWEEDE VOORDRACHT. stekende buis aan de rugzijde. Om adem te halen, legt zich daarom de anopheleslarve plat tegen het wateroppervlak aan. Deze twee typisch verschillende houdingen, het hangen aan de oppervlakte van de culex en het er tegenaanliggen van de anopheles maakt de onderscheiding van deze twee zeer gemakkelijk, te meer, daar beide dikwijls voor de ademhaling aan de oppervlakte moeten komen. Wij zullen ons van dit verschil aan levende exemplaren overtuigen. C. Eieren. De culex legt haar eieren in hoopjes, waarbij de eieren aan elkaar vastzitten met de lange zijde; die hoopjes drijven als kleine stukjes roet op het water. De anopheleseieren daarentegen zijn los van elkaar; meestal leggen zij zich met de lange zijde in rijen tegen elkander of vormen zij, elkaar met de punten aanrakend, een figuur als een netwerk. Ook is er verschil in den vorm der eieren: die van culex lijken op een stompe lanspunt, zijn dus aan de eene (onderste) zijde breeder dan aan de andere; die van anopheles zijn meer ovaal; bovendien bezitten zij een betrekkelijk smalle aanhangende membraan, een soort zwemvlies. LEEFWIJZE. De leefwijze der verschillende soorten van anophelina is zeer uiteenloopend; sommige leven in de bosschen en komen niet in de nabijheid van bewoonde centra, andere daarentegen zijn ware huisdieren. Wij zullen op deze bijzonderheden hier niet nader ingaan; voor zoover noodig komen wij daarop bij de bespreking der malariaprophylaxis nog terug. 1'llAEl'AItEEREN VA N MUSK1ETE.X. Er rest ons van de anopheles nu nog over te bespreken de techniek van het onderzoek naar ontwikkelingsvormen van malariaparasieten. Zooals reeds uit mijn eerste voordracht volgt, komen daarvoor in aanmerking de maag en de speekselklieren. Wij zullen dus nu moeten nagaan, hoe men die praepareert, om er sporocysten, resp. sporozoiten in aan te toonen. Vooreerst de maag. Men doodt de MUSKIETEN. wijfjesmuskiet, die men wil onderzoeken — mannetjes komen niet in aanmerking omdat ze geen bloed zuigen door in het reageerbuisje, waarin het insect gevangen is, wat tabaksrook te blazen of wat aether te laten verdampen; het dier valt dan al heel spoedig bewusteloos neer. Men kiest bij voorkeur exemplaren, die geen volle maag hebben, omdat die veel lastiger te onderzoeken zijn. Dieren, die pas gezogen hebben, bewaart men dus liever nog een of twee dagen, alvorens ze te praepareeren. Men ontdoet nu eerst het gedoode dier van vleugels en pooten, door die er voorzichtig af te tiekken ol af te knippen, steekt dan een praepareernaald dwars door het dorsale deel van het borststuk en legt het dier, vastgehouden door die naald, op den rug in een droppel physiologische keukenzoutoplossing op een voorwerpglas. Dan neemt men een tweede naald, legt die dwars op de voorlaatste geleding van het achterlijf, drukt die vrij stevig aan, zoodat de laatste ringen worden losgemaakt, en trekt dan, door met die tweede naald voorzichtig „staande tracties" uit te oefenen, de ingewanden uit het lichaam. Deze scheuren daardoor namelijk in den regel bij den overgang van den slokdarm in de maag af, en komen dus in hun geheel naar buiten. Dit alles gaat gemakkelijk, zoodat men het zeer spoedig leert. Wij zullen weldra in de gelegenheid zijn, dit onderzoek zelf te doen, zoodat ik u nu niet zal vermoeien met allerlei kleine technische trucs, die wel eens te pas komen, vooral als de maag gevuld is; evenmin zullen wij de blootgelegde organen beschrijven; dat alles wordt veel sneller en gemakkelijker praeparando dan uit beschrijvingen geleerd. Is de maag vrijgelegd, dan wordt het praeparaat bedekt met een dekglas en onder het mikroskoop bekeken; eerst met zwakke, daarna met sterke vergrooting. Het praepareeren der speekselklieren is veel lastiger en vereischt veel meer oefening. Er zijn daarvoor verschillende methoden. De eenvoudigste is, geloof ik, wel deze, dat men 3. TWEEDE VOORDRACHT. met een scherp mesje van de muskiet, wier intestina reeds onderzocht zijn, eerst den kop afsnijdt en daarna het voorste derde deel van het borststuk van de rest scheidt; de speekselklieren zitten dan in het afgesneden stuk thorax en moeten onder het mikroskoop worden vrij gepraepareerd. Ikzelf heb mij indertijd een andere wijze van onderzoek eigen gemaakt, die mij persoonlijk beter voldoet; ik trek namelijk voorzichtig den kop van het lichaam af; de klieren blijven dan aan den kop hangen en worden eveneens onder het mikroskoop vrijgelegd. Hoe men dit ook doet, altijd is het een heel gepeuter, eer men het kent; in den beginne is het hoogst merkwaardig, hoe men onder het mikroskoop in minder dan geen tijd het praeparaat ziet worden tot een chaos van alles en nog wat, waarin echter geen spoor van de gezochte klieren te vinden is. Wie wil, zal ik gaarne deze techniek leeren; wie er geen geduld voor heeft, kan zich echter troosten met het feit, dat men een uitstekend tropenarts kan zijn zonder muskieten te kunnen praepareeren. DERDE VOORDRACHT. Malariaparasieten. Wij zullen achtereenvolgens bespreken de parasieten van de malaria tropica, die van de tertiana en van de quartana. 1° De parasiet der malaria tropica, Laverania malariae. In het volgens Romanowsky gekleurde praeparaat vindt men in het begin van den koortsaanval in de roode bloedcellen kleine ringetjes, die blauw gekleurd zijn. De allerjongste hebben een diameter van niet meer dan 1/6 tot 1/10 van de roode bloedcel en zijn overal even fijn; de iets oudere zijn wat grooter en aan het eene eind iets dikker dan aan het andere. In den omtrek —bij de oudere parasieten in het dunste gedeelte, —ligt een karmijnrood gekleurde chromatinekorrel, (het kleurbare gedeelte van de kern der parasiet), die wat dikker is dan de blauwe ring daar ter plaatse, zoodat zij iets naar binnen en buiten uitsteekt. De bloedcel zelf, waarin de ring gelegen is, is niet vergroot en vertoont enkele kleuringsverschijnselen, waarop wij nog nader terugkomen. Verder in de koorts worden de ringen wat grooter en tegen het einde daarvan, in het begin der apyrexie, kunnen zij zóó groot worden, dat zij ongeveer een derde van de doorsnede van een bloedcel innemen. thoi'k'mux- <;ëx. De bloedcel zelf wordt ook bij die oude parasieten niet vergroot, is integendeel soms wel wat geschrompeld. De parasiet behoudt meestal zijn zuiveren ringvorm. Bij oudere is evenwel het gedeelte, dat tegenover de chromatinekorrel ligt, belangrijk dikker, zoodat de parasiet dan duidelijk den vorm heeft van een zegelring. Dat dikkere gedeelte is veelal niet geheel gelijkmatig blauw gekleurd, maar vertoont een structuur, die men kan vergelijken met onregelmatige balkjes, die door elkaar loopen. TR0PICAPARAS1ETEN. AFWIJKENDE I 'OHM EN. Er komen bij uitzondering afwijkingen van dien ringvorm voor. Vooreerst ziet men parasieten, die als zeer smalle streepjes door de bloedcel heen loopen en die alleen door de roode korrel als zoodanig te herkennen zijn. Verder vindt men parasieten, die als cirkelboogjes geheel tegen den rand der bloedcel gelegen zijn en daarvan ongeveer een zesde innemen. Deze zijn indertijd door Terburgh beschreven als indringingsvormen. Ook vindt men parasieten met twee chromatinekorrels, welke korrels diametraal tegenover elkaar kunnen staan, of ook in eikaars onmiddellijke nabijheid kunnen zijn gelegen. Hiermede is evenwel de morphologie der tropicaparasieten niet afgeloopen. Wij hebben nl. tot dusver alleen beschreven wat men altijd in de periphere circulatie te zien krijgt. Dit is evenwel niet de compleete ontwikkelingscyclus: zij omvat alleen de eerste 30 uren der ontwikkeling; de oudere parasieten trekken zich namelijk in de inwendige organen (het meest in milt en beenmerg) terug om te sporuleeren, zoodat men die stadiën niet zoo gemakkelijk kan bestudeeren. Alleen in bijzondere gevallen komen die oudere tropicaparasieten ook in het perifere bloed voor. Die verdere ontwikkeling var; de tropica-schizont ') vertoont het volgende: I 'OlAV. I.N'.N'AW' mor. i'ah. In de allereerste plaats worden de parasieten meer massief, zij verliezen hun ringvorm en worden tot protoplasmaklompjes, waarin de chromatinekorrel gelegen is, terwijl er zich bovendien pigment gaat vertoonen in den vorm van één of meer dikke korrels. Weldra begint dat chromatine zich te deelen (kerndeeling), eerst in twee en vervolgens in meer stukken, tot in den regel ongeveer acht of twaalf. Is die deeling van de kern voltooid, dan volgt daarop de deeling van het plasma, zoodat per slot van rekening elke chromatinekorrel omgeven is door een blauw hoopje plasma, ') Ongeslachtelijke malariaparasieten, die in roode bloedcellen liggen, worden scliizonten genoemd. DERDE VOORDRACHT. dat zich hoe langer hoe meer van de rest afscheidt, zoodat ten slotte de parasiet volkomen in een aantal jonge individuen is verdeeld, die in een onregelmatig hoopje gelegen zijn. Zulk een volwassen tropica-parasiet kan een doorsnede hebben, gelijk aan twee derde van de bloedcel. Is de sporulatie voltooid, dan valt de bloedcel uiteen, de restes daarvan en het pigment worden door leucocyten opgenomen; de jonge parasieten, de zoogenaamde merozoiten, worden vrij; zij zoeken echter, voor zoover zij ook niet door de witte bloedcellen worden opgegeten, weldra een roode bloedcel op, om daarin weer tot schizonten te worden en denzelfden cyclus door te maken. ') De geheele levensloop van de ongeslachtelijke tropicaparasiet van af het vrijkomen van de merozoit tot het uiteenvallen van de sporuleerende schizont loopt in ongeveer 48 uur af. Soms duurt het wat langer, veelal korter; enkele auteurs geven zelfs aan. dat zij in 24 uur voltooid kan zijn; zelf heb ik voor zoo groote afwijkingen van dennormalen levensduur geen bewijzen kunnen vinden. Zooals gezegd, geschiedt de sporulatie hoofdzakelijk in de inwendige organen, met name in milt en beenmerg, maar bij uitzondering kan men die ook in de perifere circulatie waarnemen. Ik wil hierbij dadelijk even de klinische opmerking voegen, dat de ervaring mij heeft geleerd, dat, waar men in de perifere circulatie dergelijke beginnende of volwassen deelingsvormen van tropica-parasieten vindt, men bijna altijd met een zware infectie te doen heeft. Deze opmerking geldt niet algemeen ; het schijnt bijv., dat dit in Italië niet het geval is. Het aantal sporen kan minder zijn dan acht, maar ook veel meer dan twaalf en houdt zich dus niet altijd aan het gemiddelde. ') Er bestaat verschil van meening over ae vraag, ui ut ...<»«..« parasieten in of op de bloedcel liggen. Wij zullen ons daarin niet verdiepen. TROPICAPARASIETEN. MAURERS STll'l'EUNG. Van zeer veel gewicht voor de diagnose zijn de veranderingen, die de bloedcel zelf in het gekleurde praeparaat kan vertoonen. Men vindt daarin nl. bij intensieve kleuring volgens Romanowsky ') spaarzaam zeer donkerroode korrels, die het eerst zijn beschreven door Maurer en die naar hem als stippeling van Maurer wordt betiteld. Die stippels zijn in bloedcellen, die zeer jonge parasieten bevatten, minder in aantal dan in die met oude parasieten. Zij zijn door hun spaarzaamheid zeer gemakkelijk te onderscheiden van de stippels van Schüffner bij tertiana, die wij later zullen leeren kennen, en aangezien de jonge tertianaparasieten zelf, als zijnde eveneens klein en ringvormig, niet van de tropicaringen zijn te onderscheiden, hebben wij in die stippeling een zeer gewichtig middel om, waar het bloed alleen ringen bevat, die twee van elkaar te differentieeren. Men is veelal van meening, dat de grofheid van de stippeling karakteristiek is voor „Maurer", en dat het vooral de dikke stippels zijn, die bij tropica worden gezien. Dat is niet juist; wel zijn in den regel bij Maurer de stippels grof, maar dit kan bij oude tertianaparasieten ook het geval zijn. Dan is evenwel geen verwisseling mogelijk, omdat de parasiet zelf er heel anders uitziet. Volgens Maurer ontstaat deze stippeling, doordat de tropica-parasieten, die volgens hem op de bloedcel liggen, pseudopodiën uitstrekken, met het einde waarvan zij de bloedcellen aanboren en uitzuigen. Trekt zich zulk een pseudopodium terug, dan-blijft een gelaedeerde plaats op de bloedcel over, die bij kleuring volgens Romanowsky sterk rood wordt. Bij zeer snel gefixeerde praeparaten kan men werkelijk dergelijke pseudopodiën wel eens zien. Hierdoor wordt tevens verklaard, waarom men ') Om de stippeling volgens Maurer met zekerheid te krijgen moet men onberispelijke praeparaten hebben en goede kleurstoffen; men kleure met de hiervoor aangegeven azuur-II-eosine-methylalcoholoplossing minstens een half uur. Wel krijgt men in veel gevallen de stippeling veel eerder, maar men kan daar niet op rekenen. DERDE VOORDRACHT. bij oude parasieten meer stippels vindt dan bij jonge. Bewezen is deze zienswijze echter niet. Onderzoekt men levend bloed met tropicaparasieten, dan vindt men, dat de jonge individuen zich voordoen als zeer kleine, bleeke schijfjes in de bloedcel, die weinig in kleur en lichtbrekend vermogen van de bloedcel zelf verschillen en die dus moeilijk te zien zijn. Zij bezitten sterke amoeboide bewegelijkheid, zoodat zij zeer verschillen van vorm; nu eens zijn zij kruisvormig, dan weer zien zij er uit als een kies met twee of drie wortels, dan weer zijn zij zeer lang gerekt, terwijl zij in toestand van rust rond zijn. Bij afsterven worden zij ringvormig. Worden de parasieten wat ouder, dan zijn zij gemakkelijker te herkennen omdat zij dan enkele korrels zeer fijn pigment bevatten, welk pigment zich weinig of niet beweegt. Dat pigment is in de jonge en half volwassen parasieten zoo fijn, dat men het in het gekleurdt. praeparaat niet ziet. Dit geldt evenwel niet voor de nog oudere parasieten, waar dat pigment samenpakt tot één ol een paar dikke korrels. Bij deze is ook in het gekleurde praeparaat het pigment zeer duidelijk. LEVEND PllAEP. De amoeboide bewegelijkheid blijft ook bij grootere parasieten vrij lang, zij het dan ook in mindere mate, bestaan; alleen wanneer zij gaan deelen gaat zij verloren. Komen er sporuleerende parasieten in het perifere bloed voor, dan ziet men, dat de sporen in de bloedcel liggen als een aantal onregelmatig gelegen bolletjes, in het midden waarvan een dikke hoop pigment te zien is. De bloedcel zelf is in het levend preparaat niet zelden verschrompeld, nooit vergroot en zeer zeldzaam donkerder gekleurd dan de omgevende niet geinfecteerde bloedcellen, . waardoor zij daartegen met eigenaardige koperkleur afsteken (in het Engelsch brassy bodies ')• ') Deze „brassy bodies" schijnen in Italië veei meer gczit-u ic worden dan hier. Ook in Kamerun werden zij door Z i e m a n n te vergeefs gezocht. TROPICAPARASIETEN. G. {METEN. Wat wij tot dusver besproken hebben is de ongeslachtelijke generatie van de tropica-parasiet (schizogonie). Wij zullen thans beginnen met de bespreking van de geslachtelijke generatie (sporogonie). Soms reeds betrekkelijk spoedig, soms eerst nadat de patiënt geruimen tijd ziek is geweest, verschijnen in het bloed gameten, vormen van parasieten, die zeer belangrijk afwijken van de gewone. Zij zijn lang gerekt, min of meer gebogen, aan eetie zijde convex, aan de andere concaaf, zoodat zij niet ten onrechte den naam van halve manen dragen. Zij zijn ook wel spoelvormig. Deze lichamen zijn 8 tot 14 ,« lang, 2—3 ,« breed en vertoonen in het levende bloed geen bewegelijkheid; ook het pigment ligt geheel stil in de parasiet. Zij hebben geen voedingsvacuole. Deze gameten ontwikkelen zich uit jonge vormen, die slechts bij uitzondering in de perifere circulatie voorkomen en die in den aanvang betrekkelijk weinig van de gewone schizonten verschillen. Zij zijn daarvan te onderscheiden, doordat het chromatine zich anders verhoudt. Volgens Maurer zijn de jonge tropicagameten ongeveer ringvormig, het plasma is echter overal even dik, terwijl het chromatine een deel uitmaakt van den ring zelf en dus niet uitsteekt. Volgens Ruge is de jonge geslachtelijke vorm daardoor gekenmerkt, dat het chromatine binnen in de achromatische zone van den ring ligt, terwijl Ziemann onder de schizonten een vorm teekent, die volgens Maurer zeker een jonge gameet zou zijn. Het schijnt dus, dat de allerjongste vormen van gameten niet zoo heel goed bekend zijn. Wanneer zij wat ouder worden, worden zij massief, vormen veel en grof pigment en nemen langzamerhand den halven-maanvorm aan. In den regel ziet men aan den hollen kant van de halve maan een smal convex randje, de rest van de bloedcel, waarin zij zich heeft ontwikkeld; terwijl men in sterk gekleurde preparaten soms ook aan de convexe zijde brokken vindt, die daarvan zijn overgebleven. De bloedcellen, waarin zich tropica-gameten DERDE VOORDRACHT. ontwikkelen, vertoonen geen stippeling volgens Maurer. Van die halve manen, die de geslachtelijke individuen of gameten der tropica-parasieten zijn, onderscheidt men twee vormen; de een wat slanker en smaller, de ander iets korter en breeder. In de eerstgenoemde, den vrouwelijken vorm, de zoogenaamde makrogamete, is het chromatine centraal gelegen en betrekkelijk spaarzaam, terwijl het pigment in grove brokken in een ring daaromheen gelegen is of centraal in één massa opgehoopt. Het plasma der makrogameet ziet er in het levend praeparaat min of meer gekorreld uit en is in het gekleurde praeparaat duidelijk blauw. De mannelijke vorm, de mikrogametocyt, die, zooals gezegd, wat korter en breeder is, heeft veel chromatine, dat door de heele parasiet verbreid is, waardoor hij in het gekleurde praeparaat min of meer sterk rood gekleurd is, zoodat het blauw van het plasma weinig uitkomt. Het pigment is bij den mannelijken vorm meer over de geheele parasiet verdeeld. MAKliüGAMEET. Halve manen worden in verschillende streken niet even dikwijls gezien. Zoo vindt men ze in Italië zeer vaak, in Kamerun zeer zeldzaam. Ik vind hier op 437 gevallen van tropica 91 maal halve manen genoteerd, dat is in ruim 20 °/0, dus betrekkelijk vaak. De gameten kunnen langen tijd in het bloed van den mensch circuleeren zonder daarin verandering te ondergaan. De makrogameten blijven echter veel langer leven dan de mikrogametocyten. Deze laatste worden niet meer aangetroffen bij personen, die enkele weken koortsvrij zijn. Het gevolg hiervan is dus, dat een malarialijder, die gameten in zijn bloed heeft, niet zeer lang gevaarlijk blijft voor zijn omgeving. Bevat toch het bloed alleen makrogameten en geen mikrogametocyten, dan kunnen de eerste in de anophelesmaag niet worden bevrucht en komen dus niet tot verdere ontwikkeling. Wordt echter bloed, waarin beide vormen van gameten TROPICAPARASIETEN. aanwezig zijn, gezogen door een anopheles die voor de verdere ontwikkeling van die parasieten geschikt is, dan ondergaan de gameten zeer merkwaardige veranderingen. Terwijl de schizonten met het bloed zelf in de muskietenmaag verteerd worden, blijven de gameten onaangetast. Reeds spoedig worden zij van niervormig rond; weldra begint het pigment, dat altijd onbewegelijk was geweest, sterk heen en weer te dansen. Wat nu verder gebeurt is voor de makrogameten en de inicrogametocyten zeer verschillend. De makrogamete ondergaat eenvoudig de veranderingen die iedere eicel ondergaat vóór de bevruchting. Zij stoot een deel van haar kern uit en vormt een „Empfangnisshügel". MlKllÜOAMEl'E. De microgametocyt vormt de mikrogameten. Eerst wordt de halve maan rond; dan begint het pigment zich sterk te bewegen. Vervolgens deelt de kern zich in 4 tot 8 stukken, die zich naar den omtrek begeven, wat in verschillende stadiën in het gekleurde preparaat te zien is. Dan treden plotseling 4 tot 8, meestal 6 fijne, chromatinehoudende zweepdraden uit, die zich zeer sterk bewegen en zich eindelijk los rukken. Deze vrij geworden zweepdraden zijn de mikrogameten, de mannelijke individuen. Zij begeven zich naar de makrogameten; één mikrogamete dringt bij de mikropyle in de makrogamete in en versmelt daarmede, een gewone bevruchting dus. De bevruchte makrogamete, die copula COPULA. wordt genoemd, ontwikkelt zich langzamerhand verder. L\\ wordt lang gerekt, haar pigment verplaatst zich naar het eene (stompe) uiteinde, terwijl het andere uiteinde is toegespitst; weldra gaat het zich bewegen en is dan overgegaan in OOKIXEET. een klein wormpje, de zoogenaamde ookineet. Deze ookmeet beweegt zich actief door den maaginhoud naar den maagwand, doorboort de epitheellaag daarvan en blijft tusschen deze en de elastische laag van den maagwand liggen. Zij wordt daar weer rond en gaat over in een stil liggend, bolvormig lichaam van ongeveer 6 doorsnede. Dit lichaam ontwikkelt zich verder, het neemt belangrijk in grootte toe DERDE VOORDRACHT. en bereikt ten slotte afmetingen, die vijf tot tienmaal de oorspronkelijke zijn, zoodat dan deze bollen ver buiten den maagwand uitsteken. Tegelijkertijd ondergaat ook het inwendige van deze lichamen, die den naam dragen van sporocysten, een zeer belangrijke verandering. In de aller- ■ eerste plaats krijgt men een groote vermeerdering van vrij oppervlak. Volgens den een geschiedt dit door onvolledige deeling, volgens den ander door een steeds voortgezetten lengtegroei, waardoor het plasma zich telkens weer moet opvouwen om in de cyste plaats te vinden; in ieder geval krijgt men (in het gekleurde praeparaat) den indruk alsof het oorspronkelijke plasmalichaam overgaat in een systeem van balken, die onderling samenhangen, doch verder door smalle spleten van elkaar zijn gescheiden. In het levende praeparaat lijkt het meer alsof het plasma in een aantal bollen is verdeeld. Is dit geschied, dan verzamelt zich de kernsubstantie in zeer kleine stukjes aan de vrije oppervlakte van het plasma, zoodat men in het gekleurde praeparaat ziet, dat overal waar in dat plasma spleten te zien zijn, massa's kleine chromatinekorreltjes worden aangetroffen. Dan groeit het plasma uit en vormt als het ware een puntig kapje op iederen chromatinekorrel. Vervolgens scheidt zich een dergelijk plasmakegeltje naar binnen af en ten slotte is het grootste gedeelte van den inhoud overgegaan in spoelvormige lichaampjes met in het midden een duidelijken chromatinekorrel, smalle lichaampjes van ongeveer 14 lang en hoogstens één « breed, die naast elkaar liggende, il'OllOCYSVliN. vrij wel de geheele sporocyste opvullen. Deze lichaampjes dragen den naam van sporozoiten. Het gedeelte van het plasma, > dat geen deel heeft genomen aan de vorming der sporozoi- 1 ten en het pigment vormen het zoogenaamde „Restkörper". Wanneer deze heele ontwikkeling is afgeloopcn, barsten de sporocysten, en haar inhoud, de sporozoiten, wordt uitgestort in de lichaamsholte van de anopheles. Het RestkcVper gaat te gronde, maar de sporozoiten worden, waarschijnlijk 1'OllOXOI- "EN. TROPICAPARASIETEN. door den voclitstroom, meegevoerd naar het borststuk en komen dan terecht in de speeksel- en gifklieren. Zuigt nu een anopheles met sporozoiten in de speeksel- en gifklieren bij een mensch, dan komen de sporozoiten in het bloed van die persoon, zij dringen ieder in een bloedcel en gaan daar over in een gewone schizont. Hiermede is de geslachtelijke ontwikkeling van de tropicaparasiet afgeloopen ') en begint de ongeslachtelijke generatie weer van voren af aan. De tijd van ontwikkeling van de gameten tot sporozoiten is in hooge mate afhankelijk van de temperatuur; beneden een bepaalde temperatuur heeft zij zelfs in 't geheel niet plaats. Hier in de tropen is daarvan echter geen sprake. Men mag aannemen dat zij hier in den regel in ongeveer acht dagen voltooid is. PAIITIIDXO GENESIS. Waarschijnlijk is evenwel hiermede nog niet alles gezegd van de mogelijke lotgevallen der gameten. Het is nl. zeer waarschijnlijk, dat de makrogameten der tropica zich in de circulatie van den mensch geheel ongeslachtelijk kunnen deelen en nieuwe schizonten vormen. Dit is bij tropica nog niet aangetoond, doch is door Schaudinn bewezen voor tertiana-makrogameten en wij mogen dus uit analogie verwachten, dat dit bij tropica ook wel het geval zal zijn. Ik zou die hypothese hier niet uiten, wanneer zij niet, door hetgeen bij tertiana is bewezen, een hoogen graad van waarschijnlijkheid had en wanneer zij niet van zeer veel belang was voor het verklaren van de zoogenaamde lang-intervallaire recidieven. ') De „black spores" van Ross, donkerbruine stukken, die in de doorgebroken sporocysten liggen, ga ik met stilzwijgen voorbij, omdat zij met malaria niets te maken hebben. Zij zijn nl. parasieten van de sporocyste, behoorende tot het geslacht Nosema. VIERDE VOORDRACHT. Malariaparasieten. (Vervolg). De parasiet der malaria tertiana (plasmodium vi vax). tehtiaxa 1'ml as iet. (Jok deze parasieten voltooien naar ongesiacliteiijken levensloop in ongeveer 48 uur. De jonge schizonten zijn ringvormig en niet te onderscheiden van tropicaringen. Dit duurt evenwel niet lang, want weldra wordt dat onderscheid zeer gemakkelijk. De tertiana-parasieten groeien nl. veel sneller dan de tropica en verliezen, als zij ouder worden, den typischen ringvorm, worden onregelmatig, zeer grillig van vorm, soms met verscheidene vacuolen. Zij bevatten, als zij wat ouder zijn, vrij veel fijnkorrelig pigment; 24 uur oud nemen zij reeds 2/3 van de roode bloedcel in. Deze laatste ondergaat hierbij ook zeer belangrijke veranderingen. Zij zwelt op en wordt bleeker en neemt weinig kleurstof aan. Bovendien vertoont de bloedcel in het volgens Romanowsky gekleurde preparaat zeer duidelijk en karakteristiek de door Schüffner het eerst beschreven stippeling. Deze neemt gelijkmatig de heele bloedcel in; het aantal stippels is bij de jonge parasiet even groot als bij de oude; wel wordt echter bij de oudere de stippeling grover. Deze stippeling is alleen bij de allerjongste parasieten niet aan te toonen, maar reeds bij iets oudere schizonten duidelijk waar te nemen; alleen is zij dan nog zeer fijn. Door die stippeling van Schüffner, die specifiek verschillend is van die van Maurer, kan men tertianaringen met zekerheid van tropicaringen onderscheiden. De tertiana- TERTlANAPARASIt 1 tN. stippeling treedt bij kleuren vlugger op dan de tropicastippeling; zij is meestal na een kwartier kleurens met de vroeger aangegeven oplossing zeer duidelijk. Soms treedt zij nog spoediger op. Zij wordt toegeschreven aan een degeneratie der bloedcel. De volwassen parasiet neemt de vergroote bloedcel geheel in, zoodat zij l'/2 a 2 maal zoo groot kan worden als een gewone erythrocyt. Wanneer zij ongeveer 40 uur oud is, begint de deeling. Het chromatine, dat tot dusverre als een enkele korrel in de parasiet aanwezig was, gaat zich verdeelen, eerst in twee, dan in vier en vervolgens in nog meer deelen, het plasma legt zich daaromheen en als deze deeling is afgeloopen, valt het geheel uiteen en dringt de jonge merozoit weer een nieuwe bloedcel in. Van den deelingsvorm is in den regel het pigment als een dikke brok in het midden gelegen. Het gebeurt ook, dat het excentrisch ligt en het komt ook voor, dat de parasiet zich verdeelt, zonder dat deze pigmentophooping heeft plaats gehad. Het aantal sporen is niet constant. Het meest vindt men omstreeks 16, maar het kan varieeren van 8 tot 32. De groepeering der sporen is in den regel vrij onregelmatig (zoogenaamde druifvorm); in sommige gevallen ligt het pigment centraal en ziet men de sporen in twee concentrische cirkels daaromheen, den zoogenaamde zonnebloemvorm. Alle ontwikkelingsstadiën der tertianaschizonten komen in het perifere bloed voor; men kan den geheelen ontwikkelingscyclus dus gemakkelijk bestudeeren. Toch vindt men, vooral in de deelingsperiode, meer in het centrale bloed, speciaal milt en beenmerg, dan in de periferie. Van buitengewone vormen van tertiana-parasieten is niet veel te vertellen, omdat zij reeds normaal allerlei grillige figuren aannemen. Alleen moet ik nog zeggen, dat men hier ook wel de zgn. indringingsvormen ziet, die bij tropica beschreven zijn. Men vindt ze bij tertiana echter minder VIERDE VOORDRACHT. algemeen en zij zijn er wat grooter. Vrij vaak ziet men bij tertiana deelingsvormen die veel kleiner zijn dan de beschrevene, zoodat zij soms niet eens een bloedcel van normale grootte geheel opvullen. De gameten bij tertiana zijn lang niet zoo typisch ver- < schillend van de schizonten als bij tropica het geval is; toch zijn zij wel te herkennen. Vooreerst hebben zij geen vacuole, verder bevatten zij veel, donker en grof pigment, dat door de geheele parasiet verdeeld voorkomt; de makrogamete heeft diep blauw gekleurd plasma, doch weinig chromatine, dat excentrisch gelegen is en meestal omgeven door een smalle ongekleurde zone. De volwassen mikrogametocyt is kleiner dan de makrogameet doch heeft meer chromatine. Het laatste is centraal gelegen of loopt als een breede band door de cel. Het plasma is grijsgroen of grijsrood, weinig blauw; er is veel grofkorrelig, geelbruin pigment, meer dan bij de makrogameet. De verdere lotgevallen van deze gameten in de muskiet vertoonen weinig verschil met die van de tropica, zoodat wij eenvoudig zullen volstaan met daarnaar te verwijzen. ! AM ETEN Wij moeten echter nog even stilstaan bij zeer merkwaardige verschijnselen, die door Schaudinn zijn beschreven bij de makrogameten der tertiana. Hij vond namelijk dat onder omstandigheden de kern der makrogameet zich intwee ongelijk kleurbare stukken verdeelt. Om het meest kleurbare verzamelt zich een gedeelte van het plasma en al het pigment. Het sterk gekleurde deel van de kern deelt zich verder in een aantal stukken, waaromheen zich plasma groepeert geheel op dezelfde wijze als bij de deeling van een schizont. Tenslotte valt de zoo veranderde makrogameet uiteen; het minst kleurbare gedeelte der kern met het omliggende plasma en het pigment gaan te gronde; de kleine kernstukken van het sterk kleuibare met het omringende plasma vormen evenzoovele merozoiten, die in roode bloedcellen indringen en een nieuwe generatie van schizonten vormen. Wij hebben hier 'AirniEXOJLXESIS. TERTIANAPARASIETEN. dus te doen met een parthenogenesis der makrogameten; zij is van zeer veel belang voor het verklaren der langintervallaire recidieven. De makrogameten tocli kunnen in het menschelijk lichaam zeer lang blijven leven, zeer lang nadat alle schizonten reeds zijri afgestorven. Gaan nu onder den eenen of anderen invloed die makrogameten zich parthenogenetisch deelen, dan geven zij aanleiding tot het optreden van een geheel nieuwe generatie van schizonten, die een recidief kunnen veroorzaken. Dit is tegenwoordig de gangbare verklaring voor het optreden van langintervallaire recidieven. Het is echter de vraag, of deze nog niet op andere wijze kunnen ontstaan, waarbij wel degelijk de mogelijkheid onder de oogen moet worden gezien, dat de malariaparasieten ontwikkelingsstadiën kunnen bezitten, die wij nog niet kennen, die in de latente periode in inwendige organen aanwezig zijn en die, door weer over te gaan in schizonten, recidieven kunnen veroorzaken. De parthenogenesis is ook waargenomen in den koortsaanval, dus bij aanwezigheid van schizonten, waardoor verklaard kan worden een plotselinge toename van het aantal schizonten met consecutieve verergering derverschijnselen. LEVEND 1'RAEP. In het levende praeparaat is de tertianaparasiet gemakkelijk te herkennen door haar groote amoeboide bewegelijkheid en doordat zij reeds spoedig fijn pigment vormt, dat zich sterk in de parasiet heen en weer beweegt. Bovendien is bij oudere parasieten de bloedcel verbleekt en vergroot. De sporuleerende tertianaparasieten zijn eveneens in levend bloed gemakkelijk te herkennen; in den regel zijn zij wat verdeeling en rangschikking der sporen betreft regelmatiger, dan men in het gekleurde praeparaat ziet. Zeer interessant is, als men onder het microscoop kan waarnemen, dat een sporuleerende parasiet uiteenvalt, waarbij dan dadelijk leucocyten verschijnen en het pigment, de overblijfselen van de bloedcel en ook het grootste deel der jonge parasieten in zich opnemen. I VIERDE VOORDRACHT. De parasiet van de quartana (plasmodium m a 1 a r i a e). Ql'Ml'lMAM i'MtAsirri-: Deze groeit veel langzamer dan de tertiana, daar haar levensduur 72 uur is en zij in dien tijd alleen de normale bloedcel opvult. Deze laatste wordt til. bij quartana niet vergroot. De jonge parasiet is al spoedig te onderscheiden van de andere vormen, doordat zij meer massief wordt en spoedig den ringvorm verliest, die alleen bij de zeer jonge quartanaparasieten wordt aangetroffen. De oudere bestaan meestal uit een eenvoudig protoplasmaklompje zonder vacuole. Verder vormen de quartanaparasieten reeds veel spoediger grof en veel pigment. Karakteristiek is ook nog, dat men nu en dan half volwassen parasieten aantreft, die als een vrij breede band door de bloedcel heenloopen. Men vindt bij quartana slechts bij uitzondering de meer grillige vormen van tertiana en haast nooit parasieten met meer vacuolen. De bloedcellen ondergaan geen verandering, zij vertoonen geen stippeling en ook geen verandering in kleur. De sporulatie is eenvoudig en regelmatig; het pigment verzamelt zich ook hier midden in de parasiet en daaromheen vormen zich 6 tot 12 chromatinekorrels, die omgeven worden door hoopjes plasma en die in den regel in een cirkel rondom het pigment liggen, welke vorm van sporulatie als madeliefvorm beschreven wordt. In het gekleurde praeparaat is de rangschikking van de sporen lang niet altijd zoo regelmatig als men dat in het ongekleurde praeparaat vindt. De parasieten in het ongekleurde praeparaat zijn gemakkelijk te herkennen aan het grove pigment, dat zich in de parasiet weinig of niet beweegt, terwijl de parasiet zelf zeer weinig amoeboide bewegelijkheid vertoont. Ook in het ongekleurde praeparaat vertoonen de bloedcellen zelf geen verandering. De gameten van de quartana verschillen niet zeet veel in vorm van de schizonten. Ook de ontwikkeling in de anopheles vertoont weinig afwijking van die van tropica en tertiana. Wij gaan dus hierop niet nader in. 4. QUARTANAPARASIETEN. Nu wij de beschrijving der malariaparasieten voltooid hebben, wil ik haar hoofdeigenschappen in een staatje tegenover elkaar stellen, waardoor wij ons bij onze mikroskopische bloedonderzoekingen gemakkelijker zullen orienteeren. Tertiana- Quartana~ Tropica- PARASIET. | PARASIET. PARASIET. Levens- j ± 48 uur. ± 72 uur. ± 48 uur. duur van de s c h i z o n t. 0 Am,, o Sterk bii ionge Gering en al- Zeer sterk totbilde be we- ! en halfvolwas- leen bij jonge dat er pigment ' sen exemplaren. Individuen. |evo,md wordt, van de schi duidelijk. \ Piement. Fijn, reedsbe- Grof, spoedig Laat optre- 3. Pigment spoe_ optredend '). dend, eerst zeer dig optredend')• fijnen weinig, i 4. B e w e g e- j Bij de jongere Gering en al- Weinig of 1 ij k h e i d v a n ] individuen sterk, leen bij jonge in- niet. het pigment, j later minder of dividuen. | ontbrekend. 5. Normale Onregelmatig, Schijf- of Zegelring, vorm der met een of meer handvorm ; in halfvolwas- vacuolen. den regel zonder s e n i n d i v i- vacuole. d u e n. k Mjvimaif Grooter dan Bloedcel. De helft, of Jr o o t een normale hoogtens «/. van 8 bloedcel de doorsnede bloedcel' van een bloedcel. 7. N o r m a 1 e Sporen als Madelief. Sporen onredeelings- zonnebloem of gratig gele vormen. druivetros. ëen- 8. Aantal 8-32, meestal 6-12. m?«12, 20 meer. Sg! ° Ve-rh o u- Bij oudere pa- Geen veran- N,jetve^root; ding der rasieten meestal dermgen. In t «"««'ejir ,bloed- vergroot in ^"dSie. """ praeparaa? geklemd en ge- bleek, in 't vol- schrompelden t gens R. gekleur- s,erl< de met Seh ii f f- gekleurde Man- ners stippeling. rers stippeling. ') Bij beginnende sporulatie in den regel samenbakkena. VIERDE VOORDRACHT. Wij moeten thans nog een paar punten nagaan, die voor de epidemiologie van het allerhoogste gewicht zijn, nl. in de eerste plaats of de mensch het éénige dier (sit venia verbo) is, geschikt voor de ongeslachtelijke generatie der malariaparasieten en in de tweede plaats of bepaalde soorten anopheles de eenige dieren zijn, geschikt voor de ontwikkeling van de geslachtelijke generatie. Dat zijn zaken van groot practisch gewicht, omdat daarmede nauw samenhangt de mogelijkheid van malariaprophylaxe. Bestaan er toch behalve de mensch nog andere dieren, die de ongeslachtelijke generatie van de malariaparasieten in zich kunnen herbergen, dan is a priori uitgesloten de mogelijkheid om alleen door chininetoediening de malaria te doen verdwijnen, daar alsdan de anopheles zich telkens op nieuw zal infecteeren aan de dieren, die eveneens malariaparasieten herbergen, en dan die infectie telkens weer op den mensch zal overbrengen. Bestaan er omgekeerd andere wegen voor de overbrenging van mensch op mensch, dan die door de anopheles, dan moeten ook andere middelen worden gezocht om die overbrenging tegen te gaan. Wat het eerste punt betreft, zoo zijn hierover eenige experimenten gedaan door en onder leiding van Koch. Hij heeft nl. op een paar plaatsen, die geisoleerd lagen en daarvoor geschikt leken, alle bewoners systematisch met chinine behandeld, zoodra zij malariaparasieten in hun bloed vertoonden en het is hem daardoor gelukt, om die plaatsen malariavrij te krijgen, zoodat men daar althans geen andere dieren vindt, die de ongeslachtelijke generatie kunnen herbergen. GEEN MENSCH EX MM... ■S( 'Hl ZON TEN BIJ ANDERE DIEHEN. Wat het tweede punt aangaat, zoo zijn daarover tal van proeven genomen, die ook reeds in de practijk zijn toegepast en waarop wij later terugkomen en waaruit blijkt, dat menschen, die in malariastreken leven, volmaakt vrij van malaria blijven, mits zij slechts worden gevrijwaard voor muskietensteken; overigens kunnen zij onder geheel dezelfde om- GESL.U llTEl.UKE ONTWIKKELING ALLEEN nu I Nor/IEI.ES. MALARIAPARASIETEN. standigheden leven als de andere personen. Dit bewijst absoluut zeker, dat malaria in de natuur alleen wordt overgebracht door den steek of beet van een of ander vliegend dier. Het behoeft natuurlijk juist geen anopheles te zijn, maar aangezien alle proefnemingen, waarbij getracht werd, malaria over te brengen door andere dieren, volmaakt zijn mislukt, hebben wij op dit oogenblik geen reden om aan te nemen, dat er andere dieren bestaan die daarvoor geschikt zijn. Summa summarum is dus het tegenwoordige standpunt der wetenschap dit. dat de malaria zich uitsluitend beweegt tusschen mensch en anopheles en dat er in de natuur geen andere wijze van overbrenging bestaat. Er zijn wel enkele punten in deze zaak, die nog duister zijn, en wij zullen daar bij gelegenheid nog wel op terugkomen, maar op dit oogenblik is met de beschikbare gecfpvpns ceen andere conclusie te maken. ooli'/.AKES' DIM Kool ('I's. Wij kunnen ons aan het slot van deze beschouwingen de vraag stellen, waardoor het eigenlijk komt dat bij infectie met malariaparasieten periodiek koorts optreedt. Het is ons, helaas, nog niet mogelijk, hiervan meer te zeggen dan de groote Italiaansche clinicus Rasori reeds in 1846 schreef: de intermitteerende koortsen worden veroorzaakt door parasieten die den aanval veroorzaken in het tijdperk van hun reproductie, die min of meer spoedig plaats heeft al naar de verschillende soorten. Wat voor Rasori een hypothese was, is voor ons een feit gewordeen, daar wij de parasieten kennen en weten, dat het optreden der koorts samenvalt met het uiteenvallen der sporuleerende parasieten. Maar meer kunnen we er niet met zekerheid van zeggen; waardoor eigenlijk de koorts optreedt, vermoeden wij wel maar weten wij niet. Dat vermoeden ligt voor de hand: Bij het uiteenvallen der roode bloedcellen komen de stofwisselingsproducten en al wat verder in de bloedcellen aanwezig was, vrij; die stoffen zijn toxisch, pyrogeen, en daardoor treedt VIERDE VOORDRACHT. telkens bij het sporuleeren der parasieten koorts op. Dit is echter een zuivere conjectuur; het is tot dusver nog aan niemand gelukt, die toxinen in het malariabloed aan te toonen, hoewel er, dit behoeft geen betoog, zeer ijverig naar gezocht is. VIJFDE VOORDRACHT. Incubatie, praedispositie, immuniteit, geographie. iyriHATih:. De incubatietijd voor malaria is experimenteel 9 tot 12 dagen, dit wil zeggen, dat wanneer men een muskiet heeft geinfecteerd, door hem te laten zuigen bij een patiënt met malariagameten in zijn bloed, en wanneer men lang genoeg heeft gewacht om te maken dat er sporozoïten in de speekselklieren aanwezig zijn, dan treedt bij de door die muskiet gestoken menschen 9 tot 12 dagen na dien steek de malaria in. Uit de practijk zijn evenwel goed geconstateerde gevallen bekend, waarbij de incubatietijd niet langer was dan 6 tot 9 dagen, terwijl schijnt, dat hij bij tropica nog korter kan zijn, tot zelfs drie dagen toe. Toen indertijd de forten nabij Priok bezet waren, hebben wij onze eerste primaire infecties gekregen 5 dagen na de bezetting, zoodat ook daar dus incubaties van zeer korten duur zijn waargenomen. Men vindt nu algemeen bij het publiek de meening verspreid, dat de incubatietijd voor malaria nog veel korter kan zijn en men hoort daarvoor aanvoeren, dat in goed geconstateerde waarnemingen, waarbij malariaparasieten zijn gevonden, de koorts intrad binnen 24 uur na den eenen of anderen schadelijken invloed. De waarneming is zonder kwestie juist, maar de interpretatie is een verkeerde, want men heeft dan niet te doen met een nieuwe infectie, maar met het optreden van een lang-intervallair recidief, dat, zooals wij vroeger reeds zagen, zeer dikwijls korten tijd na eenig nadeelig moment optreedt. Verder moet ik nog opmerken, dat speciaal bij quartana de incubatietijd of, als men wil, de latente periode, onbe- INCUBATIE. perkt lang kan duren. Het komt nl. voor, dat iemand zich met quartana infecteert, dat hij geregeld parasieten in het bloed heeft die op hun tijd sporuleeren, en dat hij toch geen koorts krijgt. Soms gebeurt het eerst geruimen tijd later, dat, als de patiënt om de eene of andere reden zijn weerstandsvermogen verliest, de koorts uitbreekt. Dit aanwezig zijn van parasieten in het bloed zonder dat koorts optreedt, ziet men ook nog wel eens bij tertiana en ook bij tropica, maar daar zijn dan vroeger al koortsaanvallen voorafgegaan, zoodat hier eigenlijk geen kwestie is van lange incubatie, maar van een zekere mate van „Giftfestigkeit", die is verkregen nadat de patienten reeds koorts hebben gehad. Ook in dergelijke gevallen treedt door een schadelijken invloed dan koorts op, die verder een gewoon verloop heeft. Wij komen nu aan de bespreking van bijkomende oorzaken en omstandigheden, die invloed hebben op het al of niet uitbreken van koorts en op den aard van de koorts. In de eerste plaats moeten wij daarbij spreken over de i vraag of alle menschenrassen even vatbaar zijn voor malaria. Hierover bestaan belangrijke tegenstrijdige meeningen. Koch, 1 de eerste die hiernaar onderzoek deed, vond, dal in Afrika de volwassen negers uit malariastreken immuun waren voor malaria. Hij vond bij hen geen parasieten in het bloed, geen milttumor, geen anaemie en geen koorts. Geheel anders was het evenwel bij de kinderen. Bij kleine kinderen vond hij tot 100'Vo met malariaparasieten in het bloed. Ook vertoonden die kinderen milttumor en veelal koorts en voedingsstoornissen. Naarmate zij ouder worden, gaan volgens hem die verschijnselen terug, zoodat op vijfjarigen leeftijd de verhoudingen reeds belangrijk beter zijn en tegen dat zij volwassen zijn krijgen zij geen koorts meer, is de milttumor verdwenen en de voedingstoestand uitstekend geworden. Dit is gedeeltelijk tegengesproken door Plehn, die wel svloed r.i.v 11 et LiS. VIJFDE VOORDRACHT. eveneens vond, dat de volwassen negers volstrekt geen last hebben van malaria, maar die in het bloed van die volwassen personen toch nog in 50"/„ van de gevallen malariaparasieten vond, die daarin dus circuleeren zonder den drager te hinderen. Hierover heeft zich een discussie ontsponnen, die hoofdzakelijk loopt over de theoretische vraag, of die volwassen negers immuun dan wel „giftfest" zijn. Glogner heeft te Semarang over deze kwestie onderzoekingen gedaan in het weeshuis en vond daarbij dat de kleine weesjes percentsgewijze niet meer malariaparasieten hadden dan de volwassene, waaruit hij concludeerde, dat Koch ongelijk had. Deze is hiertegen echter opgekomen door te zeggen dat de onderzoekingen van Glogner voor dit doel niet bruikbaar waren, omdat zijne weezen geregeld met chinine waren behandeld, waardoor het tot stand komen der immuniteit was verhinderd. De vorm, waarin ons deze vraag in onze gewesten hoofdzakelijk interesseert is, of de Inlander werkelijk minder gevoelig is voor malaria dan de Europeaan en of volwassen personen minder vatbaar zijn dan kleine kinderen. Van het tot stand komen van volledige immuniteit of „Giftfestigkeit" is geen sprake. Dit volgt o. a. uit onderzoekingen, die gedaan zijn in Tjilatjap en waarin bij kleine kinderen werden gevonden 45.5°/0 met malariaparasieten, terwijl bij 15.3°/0 der volwassenen parasieten werden gevonden; er kan geen sprake van zijn, dat het tot stand komen van de immuniteit door chininetoediening zou zijn verhinderd. Dat de volwassen Inlanders daarbij niet „giftfest" zijn, volgt uit het feit, dat zij in een zeer groot percentage milttumoren (52.1°/0) en bloedarmoede vertoonen, en dat koortsaanvallen bij hen zeer algemeen zijn en zelfs een pernicieus karakter kunnen aannemen. Wij kunnen dus aannemen, dat volwassenen, zelfs als zij geen chinine gebruiken, hier vatbaar blijven voor malaria. De vatbaarheid van Inlanders schijnt PRAEDISPOSITIE. daarbij niet geringer te zijn dan die van Europeanen, daar de percentcijfers voor de beide rassen elkaar niet veel ontloopen. Ook de bewering, dat bij Inlanders alleen de meer goedaardige vormen van malaria voorkomen en bij Europeanen meer de kwaadaardige, is onjuist. Het percentcijfer van tropica op daarop onderzochte plaatsen is toch bij Inlanders niet geringer dan bij Europeanen, terwijl ook pernicieuse gevallen bij Inlanders niet minder veelvuldig schijnen te zijn. Wat dus hier in ons gewest aangaande den invloed van rassen bekend is, moeten wij zeggen, dat de hier voorkomende rassen geen verschil vertoonen. Wat den leeftijd betreft, zoo blijkt reeds uitliet vorenstaande, dat kinderen vatbaarder zijn dan volwassenen. Het geslacht is niet van invloed, zoodat mannen en vrouwen, die onder dezelfde omstandigheden leven, even veelvuldig worden aangetast. IXV LOEI) r.i.v ni:x LEEFTIJD ENZ Van zeer veel belang evenwel, zoowel voor het optreden van primaire infecties als recidieven, zijn de bezigheden en de leefwijze. Iemand die zich volkomen in acht kan nemen, die er voor zorgen kan, bevrijd te blijven voor muskietensteken kan, als hij zijn heele leven daarnaar inricht, met zekerheid vrij blijven van malaria, maar iemand die, zooals de soldaat te velde, veelal in de open lucht zonder klamboe moet kampeeren, is in hooge mate aan het infectiegevaar blootgesteld. Verder heeft iemand, die zich voor schadelijke invloeden in acht kan nemen, lang niet zooveel kans op langintervallaire recidieven als iemand die zich daarvoor niet kan vrijwaren, en zoo geldt dus algemeen, dat leefwijze en beroep van zeer grooten invloed zijn op het tot stand komen en het verloop der malaria. Wij kunnen hieronder ook samenvatten andere factoren, zooals kouvatten, overmatige lichaamsinspanning, trauma, dieetfouten en dergelijke. De vraag, of malaria aangeboren kan zijn, moet in bevestigenden zin worden beantwoord, daar goed geconstateerde gevallen bekend zijn, waarbij het pas geboren kind teekenen .1.1 XdEBOII EX M A L A UIA. VIJFDE VOORDRACHT. van moeraskoorts vertoonde. Zonder twijfel is evenwel die aangeboren malaria uiterst zeldzaam, in tegenstelling met infectie kort na de geboorte, die buitengewoon algemeen is. IMMUNITEIT. Immuniteit voor malaria in den strikten zin van het woord komt haast nooit voor. Er zijn enkele gevallen bekend, waarbij iemand bij voortduring in een zwaren malariahaard leefde, zonder ooit ziek te worden. Ik zelf heb iemand gekend, die 7 jaar te Tjilatjap had doorgebracht zonder daar ooit koorts gehad te hebben, zonder dat de voedingstoestand iets had geleden en zonder miltzwelling. Het bloed bevatte geen parasieten. Dat deze aangeboren immuniteit niet altijddurend belioett te zijn, volgt ook hier uit dit geval, daar die persoon een paar jaar later toch nog malarialijder is geworden. Verder is het noodige over de immuniteit reeds vroeger gezegd. HEuailM'lllSCIIE I 'ERSI'IIEIDIXI. Wij moeten nu nog enkele woorden spreken over de geographische verbreiding in onzen archipel. Veel zullen wij daarvan niet zeggen, omdat Dr. Grijns hierover meer uitvoerig zal handelen. Absoluut malariavrij is met zekerheid in onzen archipel geen enkele plaats. Men heeft een tijdlang gemeend, dat sommige van onze hoogvlakten, zooals die van Bandoeng, van Soekaboemi en enkele bergterreinen, zooals Sindanglaja, geheel malariavrij waren, en dit naar aanleiding van onderzoekingen van Kocli. Deze beoordeelde de vraag of op een plaats al dan niet malaria voorkomt naar de uitkomst van het onderzoek van een aantal kleine kinderen op parasieten. Zoo hij bij geen van deze malariaparasieten vond, verklaarde hij de plaats voor malariavrij, op grond van de wetenschap, dat kleine kinderen verreweg de grootste dispositie vertoonen en dat men dus, als een groot aantal daarvan malariavrij is, mag aannemen, dat geen malaria voorkomt. (Men noemt tegenwoordig het percentage kleine kinderen, dat malariaparasieten bevat, de malariaindex van een plaats). Nu is ons evenwel QEOGRAPHIE. hier gebleken, dat de malaria-index, zooals die door Koch is bepaald, op Java tot verkeerde conclusies heeft geleid. Door onderzoekingen van Swart Abrahamsz, op Sindanglaja gedaan, is namelijk aangetoond dat wanneer men de menschen in de kampongs opzoekt en het bloed onderzoekt van zieke kinderen, die Sindanglaja nooit hebben verlaten, daaronder vrij veel malarialijders zijn, zoodat zonder twijfel op Sindanglaja malaria ontstaat. Dit verschil in resultaat behoeft ons niet te verwonderen wanneer wij weten, hoe Koch zijne onderzoekingen deed en wanneer wij rekening houden met de karaktereigenschappen van den Inlander. Koch liet nl. een zoo groot mogelijk aantal kleine kinderen samenkomen op een bepaalde plaats en onderzocht ze daar. Nu is het den Inlander zoo maar niet zonder meer aan zijn verstand te brengen, dat het verzamelen van kleine kinderen iets anders ten doel kan hebben dan een vaccine-inspectie en hij weet dat daarbij de zieke kinderen thuis mogen blijven. Het ligt dus zeer voor de hand, dat de zieken niet opkwamen en dat Koch dus een keuze van de gezondste kinderen heeft onderzocht, en daar. op Sindanglaja malaria toch altijd betrekkelijk spaarzaam is, behoeft het ons dus niet te verwonderen, dat hij ze in het geheel niet vond. Ook de hoogvlakte van Bandoeng is niet geheel malariavrij, zooals ons uit een onderzoek van kinderen uit de kampongs van Tjimahi gebleken is. De anopheles komt overal voor, zelfs op Tosari. Ik weet echter niet of op Tosari malaria ontstaat. Onmogelijk is het niet, want de temperatuur, die noodig is voor de ontwikkeling van de malariaparasiet in de anopheles, wordt op Tosari zeker bereikt. Men mag echter uit het veelvuldig voorkomen van de anopheles nog niet afleiden het veelvuldig voorkomen van malaria. Op Garoet bijv., dat 2200 voet hoog gelegen is en waar zeker lang niet zooveel malaria ontstaat als in de oude stad Batavia, vindt men toch veel VIJFDE VOORDRACHT. meer anoplieles. Ook Soekaboemi is zeer rijk daaraan. Dit is een eigenaardige contradictie, die ook in Frankrijk en in Italië is waargenomen. Men heeft daar zelfs streken gevonden, waar zeer veel anoplieles voorkomen, doch waar in het geheel geen malaria ontstaat, niettegenstaande de temperatuur daar hoog genoeg is. Men heeft gemeend, dat dit zou liggen aan de soort anopheles, maar toen men exemplaren ving, en die naar Rome bracht, bleek, dat zij daar zeer goed te infecteeren waren, niettegenstaande dit op de plaats van herkomst niet gebeurde. Dit is een duistere zaak, waarvan misschien een verklaring zal zijn te vinden in een waarneming van onzen landgenoot Schoo, die opmerkte dat de vatbaarheid voor infectie met malariaparasieten bij anoplieles nauw samenhangt met den aard der voeding. Het is dus denkbaar, dat op Soekaboemi en Garoet de normale voeding van de anopheles van dien aard is dat zij zich moeilijk infecteert. Het voorkomen van malaria op verschillende plaatsen is wisselend; men kan wel zeggen dat bijna overal, vooral in de laaglanden, altijd malaria ontstaat, doch nu eens meer, dan weer minder. Dit houdt verband met het jaargetijde en met het al of niet vallen van veel regen, terwijl er ook nog een onbekende factor is, die veroorzaakt, dat van tijd tot tijd verheffingen optreden. Zoo komt bijv. op Tjilatjap altijd veel malaria voor, maar om de vier of vijf jaar ongeveer krijgt men een erg koortsjaar, dat veel ongunstiger is dan de andere. Zoo is 1907 voor heel Java een ongunstig jaar geweest. Waaraan dit is toe te schrijven, is niet bekend. Het vóórkomen van malaria kan zelfs op één plaats nog sterk uiteenloopen: de oude stad Batavia is b.v., wat de malaria betreft, veel ongezonder dan de bovenstad, en zoo komt ook op Soerabaja aan den Oedjoeng veel meer malaria voor dan bijv. op Simpang. Verder valt op te merken, dat in grootere plaatsen de GEOGRAPHIE. Europeanen in het algemeen niet zooveel malaria hebben als de Inlanders en dat ook zelfs in Europeesche huizen minder anopheles voorkomen dan in vlak daarachter gelegen kampongwoningen. Het voorkomen van malaria is dus aan allerlei locale omstandigheden gebonden en tijdelijk en plaatselijk wisselend en het is dus niet wel doenlijk, omtrent liet al of niet heerschen dezer ziekte algemeen vaststaande regels te geven. Waar men een plaats op het voorkomen van malaria wil beoordeelen, daar zal men wel doen, een zoo groot mogelijk aantal bewoners te onderzoeken, waarbij de zoogenaamd gezonden bij het uitwerken der resultaten worden gescheiden van de zieken. Wil men bovendien de oorzaak van het optreden van malaria nagaan, dan is een uitgebreid plaatselijk onderzoek strikt noodig, waarbij alle gelegenheden tot broeden van anoplieles worden opgespoord, en, waar men de ziekte wil bestrijden, vernietigd. Het gaat niet aan, om hier algemeene wetten en regels te decreteeren; iedere plaats moet op zich zelf worden onderzocht en beoordeeld. Gaan wij thans eenigszins nader na, hoe de malaria zich over den archipel verdeelt, dan vinden wij, dat op Java bijna de geheele kuststrook een intense malariahaard is. Sommige plaatsen, zooals Semarang, Tandjong Priok, Tjilatjap enz. zijn erger dan andere, maar overal is toch de malaria van grooten invloed op de gezondheid. Op Sumatra vinden wij in Telok Betong en Benkoelen zware malariahaarden. Dan komt Padang, dat ongeveer malariavrij heet, en daarop volgen aan de kust Siboga, Sinkel, Melaboe enz., die er veel van te lijden hebben. Waaraan het ligt, dat de verhoudingen op Padang zooveel gunstiger zijn, weet ik niet; het vlak bij gelegen Emmahaven is al veel minder gezond. Bandjermasin en Palenibang schijnen geen malariahaarden van beteekenis te zijn. Dat zal allicht hieraan VIJFDF VOORDRACHT. moeten worden toegeschreven, dat daar eb en vloed eiken dag sterk hun invloed doen gelden, waardoor misschien het vormen van rustige anophelespoelen wordt tegengegaan. Ook Banda is betrekkelijk malariavrij, Ambon weer minder gunstig. Wat de hooglanden betreft, zoo kan in het algemeen worden gezegd, dat daar minder malaria voorkomt dan aan de kuststrook, wanneer ten minste niet, zooals zeer dikwijls het geval is, land wordt ontgonnen, als wanneer ook de hoogere streken vaak veel te lijden hebben. Op die betrekkelijke gezondheid van de bergstreken maken een sterke uitzondering Willem 1 en Banjoe Biroe, die, gelijk afdoende blijkt uit het verdienstelijke onderzoek van Terburgh, haar ongezondheid danken aan de nabijheid van een groote rawah. p ZESDE VOORDRACHT. Symptomatologie. Wij moeten hierbij onderscheiden de infecties met quartana, tertiana en tropica, de gemengde infecties, waarbij men parasieten van meer dan één soort vindt, verder de chronische malaria en de malariacachexie. Die verdeeling is alleen mogelijk bij mikroskopisch onderzoek van het bloed; zoo is bijv. de differentieering tusschen quartana triplex en tertiana duplex zonder bloedonderzoek absoluut onmogelijk. Deze verdeeling is practisch noodig, omdat alleen zij ons kan leiden tot een juiste diagnose, een goede prognose en een rationeele therapie. i erdeei.ixt;. Alvorens over te gaan tot de bespreking van die verschillende rubrieken, moet ik eerst nog even verklaren, waarom in het vorenstaande een paar malariavormen ontbreken, die men allicht als afzonderlijke koortsvormen zou willen opvatten, nl. de lang-intervallaire en onregelmatige koortsen en de pernicieuse malariavormen. Wat de eerstgenoemde betreft, zoo verstaat men onder langintervallaire koortsen die vormen, waarbij een koortsperiode van één of enkeie dagen telkens wordt onderbroken door een langeren koortsvrijen tijd. Vóór het malariaplasmodium ontdekt was, zijn van deze lang-intervallaire koortsen tal van vormen beschreven, waarbij de patiënt telkens bijv. om de zes, dan wel om de zeven, acht of negen dagen een koortsaanval kreeg. Men beschouwde die als afzonderlijke ziekten en sprak van een septana, een octana enz. !. axg/xter- va1.laire koortsex. Die talrijke waarnemingen van regelmatige, lang-intervallaire koortsen vallen echter alle in den tijd vóór de thermometrie aan het ziekbed. (Zooals bekend is, wordt de koortsthermometer nog geen 50 jaar gebruikt). SYMPTOMATOLOGIE. In later tijd evenwel, toen de koorts systematisch werd gemeten, is gebleken, dat deze enkelvoudige, lang-intervallaire koortsen niet voorkomen, maar dat, wat men vroeger hield voor een zuiver regelmatig lang-intervallaire-koorts, waarbij dus telkens na een constant, maar groot aantal dagen één koortsaanval optrad, eigenlijk was een onregelmatige langintervallaire koorts. Men neemt nl. waar, dat in den regel bij deze koortsvorm één dag hooge koorts optreedt, dat daarop nog één of twee dagen met lagere koorts volgen en dat dan pas de eigenlijke koortsvrije periode komt, zoodat men afwisselend heeft lange en korte intervallen. Men heeft een tijdlang gemeend, dat deze lang-intervallaire koortsen zouden worden veroorzaakt door halve manen, maar men heeft leeren inzien, dat dit onjuist is en dat zij veroorzaakt worden door dé gewone vormen van malariaschizonten, verreweg het meest door tropica, veel zeldzamer door tertiana en haast nooit door quartana. Natuurlijk ligt de vraag voor de hand, hoe het kan, dat dergelijke personen telkens weer een tijdlang koortsvrij worden, ook dan wanneer zij geen chinine gebruiken en dat telkens na een standvastig aantal dagen de koorts weer optreedt, ook dan, als zij dit medicament innemen. Men heeft hierbij opgemerkt, dat de koortsvrije periode meestal gelijk is aan één incubatietijdperk en men heeft daaruit gedestilleerd, dat deze lang-intervallaire koorts zou ontstaan, doordat de patiënt in zijn eigen bloed verweermiddelen genoeg bezit om telkens het grootste aantal der parasieten te dooden, waardoor de koorts spontaan verdwijnt, maar niet genoeg om alle parasieten te doen sterven, zoodat zij zich weer kunnen vermeerderen en na één incubatietijd weer opnieuw een koortsaanval opwekken. Ik geef deze verklaring voor wat zij is; mij bevredigt zij niet, maar een betere kan ik niet geven. Wat mij er aan doet twijfelen is, dat deze koortsen zeer hardnekkig zijn, ook wanneer zij goed behandeld worden. Het komt mij ZESDE VOORDRACHT. voor, dat als, het lichaam zelf reeds zoo sterk reageert dat de koorts telkens spontaan ophoudt, men van chinine zeer sterken invloed zou moeten waarnemen, en dat is lang niet altijd het geval. Onregelmatige koortsen zijn gebleken eveneens te berusten op infectie met gewone malariaparasieten. Dat wij niet spreken over pernicieuse malaria als over een afzonderlijke ziekte, ligt voor de hand. De malaria met pernicieuse verschijnselen berust altijd op infectie met de bekende parasieten, in verreweg de meeste gevallen tropica, zeldzaam tertiana en vrijwel nooit quartana. De malaria perniciosa vormt dus geen morbus sui generis, en evenmin als wij bij de beschrijving van diphtherie of pneumonie de zware gevallen met complicaties als afzonderlijke ziekte afscheiden van de normaal verloopende, evenmin doen wij dit bij pernicieuse malaria. Wij behandelen die als onderdeel van de tropica. XlïE(U:i.M\- xi nurse KOOIITSICX. De quartana is de minst voorkomende van de drie, ter- < IUARTASA. wijl tropica en tertiana elkaar niet veel ontloopen. In frequentie komt de quartana in den regel niet meer voor dan in hoogstens 10 n/0 van alle malariagevallen. Dit schijnt evenwel niet voor den heelen archipel te gelden, ten minste ik vond op een enkel zeer afgelegen plaatsje aan de zuidkust van de Preanger een veel hooger quartanapercentage, terwijl ook van de Karo-hoogvlakte is gerapporteerd, dat daar zij veel meer voorkomt dan elders. De quartana is tot op zekere hoogte de meest goedaardige, in een ander opzicht de meest lastige malariavorm en wel in dezen zin, dat de prognose van de aanvallen zelf altijd gunstig is, waartegenover de zeer onaangename eigenschap staat, dat zij groote neiging vertoont om zeer lang te recivideeren, zoodat zij bij onvoldoende behandeling dikwijls leidt tot het optreden van cachexie. De meest eenvoudige, meest typische koortsVorm van malaria is de quartana simplex. De aanval zelf duurt be- SYMPTOMATOLOGIE. trekkelijk kort, gemiddeld acht tot tien uur, en wordt gevolgd door een apyrexie van ruim twee etmalen, zoodat 72 uur na het begin van den eersten aanval de tweede volgt, die geheel verloopt als de eerste, en wanneer de patiënt niet behandeld wordt, kan zulk een quartana simplex met wanhopige eentonigheid tijden en tijden duren. Alleen in het allereerste begin is quartana in den regel iets minder regelmatig; de eerste uiting van de infectie bestaat veelal in enkele dagen onregelmatige koortsen en het type komt eerst later duidelijk te voorschijn. De quartana kan anteponeeren en postponeeren, waaronder men natuurlijk verstaat, dat in het eerste geval de periode iets korter, in het laatste iets langer is dan 72 uur. Dit berust eenvoudig op den iets korteren of iets langeren levensduur der parasieten. Men vindt in de literatuur verschillende opgaven over den tijd, waarop de meeste quartana-aanvallen beginnen. De een geeft op, dat de meeste aanvallen beginnen in de morgenuren, de ander in den namiddag. Voor zoover onze ervaring reikt, hebben wij gevonden, dat de meeste quartanaaanvallen vóór den middag beginnen. Beschrijven wij thans de symptomatologie van den quar- tana-aanval. De gewone attaque bestaat uit drie duidelijke stadiën, nl. ten eerste het stadium van koude rillingen, stadium frigoris, ten tweede het stadium van hitte, stadium caloris, en ten derde het zweetstadium, stadium sudoris. Het is een regel, waarop slechts weinig uitzonderingen bestaan, dat de quartana-aanval deze drie perioden typisch vertoont. De uitzonderingen zijn: 1" kleine kinderen, 2° zeer oude nienschen en 3° lijders aan zeer chronische quartana, bij welke drie rubrieken de koortsaanval minder typisch kan verloopen, doordat een of meer der bovengenoemde stadiën ontbreken. Gewoonlijk gaat aan het optreden der koorts een kort stadium prodromorum vooraf: de patienten voelen zich onwel, hebben malaise, hoofdpijn, neiging tot ZESDE VOORDRACHT. gapen, vermoeidheid, ook wel misselijkheid en braken. Weldra evenwel treedt een duidelijk uitgesproken gevoel van koude op, dat spoedig sterker wordt en dat het karakter van duidelijke koude rillingen aanneemt, zoodat de patiënt klappertandt en soms zoo hevig rilt dat het heele bed schudt. Men vindt in dit stadium cyanose, cutis anserina, een weeken, frequenten, soms onregelmatigen pols, korte moeilijke respiratie, vaak bilieus braken, diarrhee en zware hoofdpijn. De pupillen zijn meestal wijd. De duur van dit stadium is van een kwartier tot een half uur en langer; men zal in sommige handboeken vinden opgegeven, dat het minstens een uur duurt, maar dit is gelukkig niet juist, want zonder kwestie loopt in de meeste gevallen deze voor den patiënt onaangenaamste periode der koorts in korter tijd af. Niettegenstaande de patiënt een zeer intens gevoel van koude heeft, is de temperatuur verhoogd en varieert tusschen 38 en 40". Het kan zelfs wel gebeuren, dat de temperatuur al stijgt, vóór de koude rillingen beginnen en waar dit in belangrijke mate het geval is, daar krijgt men het vreemde verschijnsel te zien, dat de patiënt eerst klaagt over warme koorts, dan over koude rillingen, daarna weer warme koorts en eindelijk gaat zweeten. Deze bijzonderheid komt zelden voor. Ik heb ze maar één of tweemaal gezien, maar het is van belang dat men haar kent, omdat in den regel als differentieel diagnosticum tusschen malaria en septische koorts wordt aangegeven, dat bij malaria de koude rillingen komen in het begin van de koorts, terwijl bij sepsis de koude rillingen op verschillende tijden in de koorts zelf kunnen optreden. Wij zien hieruit, dat dit diagnosticum niet opgaat en dat in zeldzame gevallen ook bij malaria de koude rillingen midden tusschen twee perioden van hitte kunnen optreden. (Het hier medegedeelde geldt niet alleen voor quartana, maar ook voor andere malariavormen). SYMPTOMATOLOGIE. Het stadium frigoris gaat vrij plotseling over in het stadium caloris, dat voor den patiënt geheel wordt beheerscht door een gevoel van intense hitte. De huid is droog, heet; de conjunctivae zijn geinjicieerd, de respiratie is frequent, soms met een drogen hoest, de pols vaak dicroot en frequent, in overeenstemming met de temperatuur, en ook in dit stadium kunnen braken en diarrhee voorkomen. De klachten van de patienten zelf zijn in hoofzaak hitte en hoofdpijn. Ernstige nerveuse verschijnselen komen bij quartana niet voor. Niet zelden vindt men in dit stadium huiduitslagen, die het karakter dragen van urticaria of mazelen en die met de koorts verdwijnen. (Dit geldt ook voor de andere koortsvormen). Nadat het stadium caloris vier of meer uren heeft geduurd, begint het tijdperk van zweeten. Het transpireeren wordt meestal het eerst waargenomen op voorhoofd en borst, neemt zeer spoedig toe en wordt weldra profuus. De temperatuur daalt daarbij in enkele uren tot de normale, soms zelfs daaronder, de polsfrequentie neemt eveneens af, zij wordt zelfs veelal zeer langzaam en de patiënt voelt zich van af het intreden van het zweetstadium veel beter, valt in den regel in slaap en wordt dan wakker, voor zijn gevoel geheel hersteld. De temperatuurcurve is een eenvoudige. Zij stijgt zeer snel, bereikt in enkele uren haar hoogste punt en daalt dan geleidelijk zonder schommeling tot dat haar laagste punt is bereikt. Alleen hoogst enkele malen wordt in de dalende tak eenige schommeling waargenomen. Reeds zeer spoedig, meestal zelfs al bij den eersten aanval, is miltvergrooting aantoonbaar. Wat het bloedonderzoek betreft, zoo moet worden opgemerkt, dat men bij quartana in den regel betrekkelijk weinig parasieten vindt. Mij is nog nooit een geval voorgekomen van dezen malariavorm waarin ik, zooals dat bij tropica en tertiana niet zeldzaam is, in ieder gezichtsveld een groot aantal parasieten aantrof. Verder is een eigenaardigheid, dat ZESDE VOORDRACHT. men zelfs bij quartana simplex parasieten van allerlei leeftijd in één praeparaat vindt. Men vindt dan echter wel, dat in de meerderheid parasieten voorhanden zijn wier leeftijd overeenkomt met het stadium van de koorts of de apyrexie. Behalve de quartana simplex kan men nog twee andere vormen van intermitteerende quartana aantreffen, nl. de quartana duplex en de quartana triplex. Bij de eerste treedt ongeveer 24 uur na den eersten een tweede aanval op, waarop dan één koortsvrije dag volgt, welke driedaagsche periode zich regelmatig herhaalt. Bij quartana triplex vindt men eiken dag een koortsaanval. De duplex wordt veroorzaakt, doordat in het bloed aanwezig zijn twee koortsverwekkende generaties van parasieten, die ongeveer 24 uur in leeftijd verschillen, terwijl bij quartana triplex drie dergelijke generaties worden aangetroffen. Men ziet soms een quartana simplex plotseling overgaan in een duplex of triplex of een duplex in een triplex, zonder dat men weet, hoe die nieuwe generaties ontstaan, die 24 uur in leeftijd met de oudere verschillen. Wij staan hier voor een naar mijn meening onverklaard verschijnsel. Het is nl. een klinisch vaststaand feit, dat deze dubbele en driedubbele infecties met quartana altijd neiging hebben, om ongeveer een etmaal in leeftijd te verschillen. Zelden of nooit ziet men hierbij, dat de tweede aanval al begint, vóór de eerste is afgeloopen (zoogenaamde febris intercidens). Er moet natuurlijk een reden voor zijn, waarom de parasieten zich juist altijd aan dit verschil in leeftijd van ongeveer 24 uur houden en het ontbreekt dan ook niet aan hypothesen, die trachten dit te verklaren, maar geen van allen bevredigt mij en daarom zal ik volstaan met de eenvoudige vermelding van de waarneming. Over de prognose van de quartana behoeft niets meer te worden gezegd; de therapie wordt later besproken. Wij zullen hier nog aansluiten een paar punten, die niet alleen voor quartana gelden, maar die ook voor tertiana en SYMPTOMATOLOGIE. tropica van kracht zijn, doch die wij eenvoudigheidshalve voor alle drie tegelijk afdoen, nl. de afwijkingen in de urine en de verhouding der leucocyten. LJR1NE nu MALARIA. Urine bij malaria. Bij acute aanvallen is geen uitgesproken verandering in de quantiteit per 24 uur. Men vindt opgegeven, dat die bij tertiana en quartana wat verhoogd is en bij tropica wat verminderd, doch van veel beteekenis is dit niet. Meestal is gedurende den aanval de quantiteit verhoogd en in de apyrexie adaequaat verminderd. Het soortelijk gewicht is gedurende den aanval als regel verhoogd ten gevolge van het hooge gehalte aan zouten en ureum, zelfs als het quantum urine groot is. Verder moet worden opgemerkt, dat men in betrekkelijk zeldzame gevallen in de reconvalescentie van de malaria kan hebben een periode van polyurie. Deze begint, waar zij wordt aangetroffen, meestal den derden tot zesden dag na het ophouden der koorts en duurt enkele dagen, tot soms een maand. Het is goed, dat men weet dat dit voorkomt, omdat men zich andere ernstig daarover ongerust zou maken en denken aan de mogelijkheid van diabetes insipidus. Die polyurie is overigens niet veel beteekenend; zij verdwijnt spontaan, haar al of niet optreden is niet afhankelijk van de zwaarte van den aanval. In den aanval zelf is de urine meestal donker, terwijl zich daarin bij staan een sediment van uraten, soms ook wel van phosphaten kan afzonderen. De donkere kleur is veelal afhankelijk van het hooge gehalte aan urobiline. Over de toe- of afname van verschillende bestanddeelen zullen wij hier stilzwijgend heenstappen, daar die voor de praktijk van weinig of geen beteekenis zijn. Evenmin zullen wij ingaan op de onderzoekingen betreffende de toxiciteit. Daarentegen moeten wij opmerken, dat de malaria-urine niet zelden abnormale ZESDE VOORDRACHT. bestanddeelen bevat, met name eiwit, dat vrij dikwijls in en kort na den aanval er in wordt aangetroffen. Men vindt dan ook wel soms hyaline en zelfs wel eens korrelige cylinders, zonder dat die recht geven, om altijd blijvende of langdurige nier-stoornissen te vreezen. Meestal gaat de albuminurie met de koorts weg en verdwijnt dan ook het sediment. Suiker in de urine onder den rechtstreekschen invloed van malaria is hoogst zeldzaam. Ik heb het nooit gezien. Natuurlijk bedoel ik hiermede niet, dat malaria-urine nooit suiker kan bevatten; diabetici zijn volstrekt niet onvatbaar voor malaria, maar ik wil hiermede zeggen, dat door malaria alleen hoogst zelden suiker in de urine optreedt. Het indican-gehalte is veelal vermeerderd, de diazo-reactie in een zeker percentage der gevallen positief, dat echter door verschillende auteurs zeer uiteenloopend wordt opgegeven. Haematurie is zeldzaam bij malaria. Over haemoglobinurie spreken wij later. De witte bloedcellen bij malaria. De witte bloedcellen bij malaria vertoonen bijzonderheden in tweeërlei opzicht, nl. ten eerste wat het aantal betreft, en ten tweede wat de verhouding van de verschillende soorten tot elkaar aangaat. Wat het eerste punt, het totaal aantal leucocyten, betreft, zoo kan bij quartana en tertiana gedurende den aanvang der koorts het totaal der leucocyten vermeerderd zijn. Dit is echter lang niet altijd het geval. Ook is dit geen criterium voor de zwaarte der infectie, daar het in lichte attaques even goed kan voorkomen, als in zware. In het stadium caloris der koorts is die leucocytose, als zij heeft bestaan, altijd teruggegaan; het aantal is dan normaal of ook wel iets verminderd. In den koortsvrijen tijd en in de reconvalescentie vindt men getallen, die in den regel aan den onderrand der norma staan, dus betrekkelijk weinig leucocyten. Het aantal der leucocyten staat niet onder den invloed LEUCOCYTEN BIJ M. I LARIA. SYMPTOMATOLOGIE. van chinine; het al of niet toedienen van dit medicament brengt ook in de verhouding der verschillende vormen van witte bloedcellen geen verandering. Dit alles geldt voor alle drie de vormen van malaria. 2. De verhouding der verschillende leucocyten onderling. In het stadium der koude rillingen zijn de polynucleaire leucocyten vermeerderd. De leucocytose is, waar zij bestaat, alleen van die vermeerdering afhankelijk. De lymphocyten zijn in dit stadium der koorts zoowel absoluut als percentsgewijze verminderd. Het absolute aantal der groote mononucleaire leucocyten is ongeveer normaal en dus relatief verminderd. Op de hoogte der koorts vindt men bij tertiana en quartana de groote en kleine eenkernigen relatief en absoluut verminderd. Bij tropica vindt men in de koorts zelf de groote en kleine mononucelairen zelden onder de norma. Volgens Pöch, aan wien al deze gegevens betreffende de leucocyten zijn ontleend, kan men tropica wel uitsluiten, wanneer in de koorts een zeer laag percent-cijfer van eenkernige leucocyten bestaat. In het zweetstadium keeren de verhoudingen om; men vindt dan regelmatig, procentisch en absoluut, een vermeerdering der groote mononucleaire leucocyten en der overgangsvormen. Het aantal lymphocyten is niet verhoogd. Dit blijft zoo tot na afloop der koorts, soms enkele dagen, soms wel een maand. Het geldt voor alle drie vormen van malaria. In de reconvalescentie keert de verhouding langzamerhand tot de norma terug; daar dit echter in sommige gevallen slechts zeer langzaam geschiedt, kan in het latente stadium het aantal groote mononucleaire leucocyten verhoogd worden gevonden. De beteekenis van de leucocyten komt dus in hoofdzaak neer op de verhouding van de verschillende soorten onderling; het is noodig, dat we hierop iets nader ingaan, omdat de verhoudingen in de tropen niet geheel dezelfde zijn als in Europa. ZESDE VOORDRACHT. In Europa vindt men normaal 5.000 tot 9.000 witte bloedcellen per kubieken millimeter, welk getal ook voor de tropen geldt. Hiervan zijn in Europa 65 tot 70°/0 polynucleaire neutrophile, 5 tot 10"/0 groote mononucleaire en overgangsvormen, 20 tot 25% lymphocyten en 1/2 tot 4°/0 eosinophile. Uit een onderzoek van Dr. Ouwe-hand blijkt, dat het aantal polynucleairen in Indië wat geringer is, nl. bij Europeanen 41.6 tot 71.9, gemiddeld 59.4%, bij Inlanders 28.4 tot 73.9, gemiddeld 54.3%; dat aan lymphocyten is grooter, nl. bij Europeanen 23.1 tot 48.5, gemiddeld 34.7%; bij Inlanders 21.6 tot 41.4, gemiddeld 30.6%, terwijl het percentage aan eosinophile bij Europeanen is bevonden 1 tot 19.6, gemiddeld 4.9, bij Inlanders 2.9 tot 39.6, gemiddeld 13.6%. Dit hooge gehalte aan eosinophile cellen moet allicht bij vele personen worden verklaard uit de aanwezigheid van dierlijke parasieten, met name ankylostomum duodenale, waarvan bekend is, dat zij het aantal eosinophile cellen in het bloed belangrijk doen vermeerderen. Dr. Ouwehand heeft niet onderscheiden de groote en de kleine mononucleaire leucocyten, maar die samengevat onder de rubriek lymphocyten. Dit is jammer, omdat juist dit onderscheid voor de diagnostiek hij malaria van beteekenis is. Wij kunnen daarover zeggen, dat onderzoekers in Engelsch-lndië het aantal groote mononucleairen en overgangsvormen evenals in Europa vaststellen op 5 tot 10% en dat zij malaria voor zeker houden, wanneer het aantal dezer leucocyten meer dan 15% bedraagt. Er zijn wel enkele andere aandoeningen, zooals trypanosomenziekten, pokken en mazelen, waarbij het aantal groote mononucleairen ook vermeerderd kan zijn, maar de eerste komen hier niet voor en van de laatste is de onderscheiding met malaria gemakkelijk, zoodat een hoog gehalte aan groote eenkernige witte bloedcellen in de dalende koortscurve en in de apyrexie voor de herkenning van malaria wel van beteekenis kan zijn. Op de kenmerken, waaraan deze bloedcellen worden SYMPTOMATOLOGIE. herkend, zullen wij hier .niet ingaan; die moet ik bekend veronderstellen; alleen wil ik opmerken, dat, wanneer men onderzoek naar deze verdeeling der bloedcellen wil doen in een volgens Romanowsky gekleurd praeparaat, men verstandig zal handelen, met kort te kleuren, niet langer dan 5 minuten, daar anders de kern zoo sterk gekleurd is, dat de karakteristieke verschillen tusschen lymphocyten en groote mononucleaire bloedcellen niet duidelijk meer uitkomen. Bij juiste kleuring is de kern van de kleine mononucleaire bloedcellen veel donkerder gekleurd dan die van de groote. ZEVENDE VOORDRACHT. Symptomatologie, (vervolg.) De tertiana is in Indië zeer algemeen; zij vormt 40tot 50'70 van alle malaria. Haar aanvallen gelijken zeer veel op die van quartana. Zij kunnen iets langer duren, gemiddeld 10 tot 12 uur, maar groot is dat verschil toch niet. Toch zijn er een paar punten, waarin zij afwijken. Vooreerst is het stadium van de koude rillingen niet zoo constant. Men vindt een belangrijk percentcijfer, waarin het geheel ontbreekt. In andere gevallen weer is het wel aangeduid, maar lang niet zoo sterk uitgedrukt, als bij quartana. Toch komen ook tertiana-aanvallen voor, waarbij het stadium frigoris in al zijn onaangenaamheid zoo typisch mogelijk optreedt. Ook het zweetstadium kan ontbreken. T/UITIAXA. Ernstige symptomen zijn uitzondering; in verreweg de meeste gevallen verloopt de tertiana-aanval gunstig, alleen bij kinderen en oude menschen wil het nog wel eens gebeuren, dat zij zich compliceert met onaangename verschijnselen, bij kinderen convulsies, bij grijsaards hartzwakte of sterke deliriën. Bij menschen van middelbaren leeftijd ziet men ook wel eens deliriën optreden, maar die hebben dan in den regel niet zoo heel veel te beteekenen. Bepaald gevaarlijke verschijnselen ziet men bij tertiana enkele malen in den vorm van tertiana cholerica, waarbij zóó hevige diarrhee en braken optreden, dat het beeld min of meer choleriform wordt. In den regel loopt dit goed af en komt de diarrhee onder chininegebruik zeer spoedig tot staan. Éénmaal heb ik een geval van gewone tertiana-infectie gezien met belangrijke SYMPTOMATOLOGIE. verschijnselen van hartzwakte en beginnend longoedeem, die echter onder kamfer-aetherinjecties teruggingen. Verder zullen wij over den tertiana-aanval niet spreken, omdat dit niet anders zou zijn dan herhaling van wat reeds bij quartana gezegd is. Bij de eerste infectie begint zij in den regel als onregelmatige of quotidiane koorts, soms ook wel direct als een tertiana simplex, waarbij dus om den anderen dag een koortsaanval optreedt, die evenals bij quartana in de meeste gevallen vóór den middag begint. Anteponeeren en postponeeren komt voor; het eerste het meest. Bij tertiana duplex hebben wij twee generaties, die sporuleeren met intervallen van ongeveer 24 uur, zoodat men dan een regelmatig quotidiaan koortstype krijgt. Een enkele maal zijn er typische verschillen in de door de twee generaties teweeggebrachte symptomen, bijv. dat de eerste koortsaanval een paar uur vroeger of later begint dan de tweede of dat de eene koortsaanval altijd hooger is dan de andere. Uit een lichte temperatuursverheffing op den zoogenaamden koortsvrijen dag bij tertiana simplex mag men echter niet afleiden, dat men met tertiana duplex te doen heeft, daar een dergelijke lichte verhooging op den tweeden dag ook wel bij tertiana simplex wordt aangetroffen. Een duplex kan spontaan of door. chininegebruik overgaan in een simplex en een simplex kan ook overgaan in een duplex. In het algemeen heeft de tertiana veel neiging tot langdurig optreden van recidieven. Milttumor treedt reeds zeer spoedig en in belangrijke mate op. Tertiana voert, als zij niet behoorlijk wordt behandeld, dikwijls tot cachexie. Remitteerende tertiana ziet men niet vaak, continue zoo goed als nooit en dan nooit langer dan een paar dagen. Ook langintervallaire tertiana is zeldzaam. Kort na het begin van den aanval vindt men de jonge tertiana-ringen met een doorsnee van 1 5 tot 1 4 van de roode bloedcel; zij groeien snel, zoodat zij reeds in het ZEVENDE VOORDRACHT. begin van den tweeden dag minstens de helft van de dan reeds vergroote bloedcel innemen. Bij primaire infecties kan men veelal in den eersten en ook wel in den tweeden aanval nog geen parasieten in liet periphere bloed vinden. Later treden zij evenwel altijd op en bij recidieven mist men ze zoo goed als nooit. Daar de sporulatie in grooter mate in de centrale organen dan in de peripherie plaats grijpt, zoodat dus in het stadium der sporulatie minder parasieten in het periphere bloed mogen worden verwacht, maakt men bij voorkeur zijn bloedpraeparaat niet in het stadium der koude rillingen of in het begin der koorts, maar liever later, bijv. in het zweetstadium of in het begin der apyrexie. Is men daartoe echter niet in de gelegenheid, dan kan men toch in de meeste gevallen wel volstaan met een praeparaat uit het begin der koorts, want het blijft toch altijd een groote uitzondering, dat men dan bij tertiana in het geheel niets vindt, in tegenstelling met tropica, waar dit vaker het tteval is. Wij zullen nu beginnen te spreken over den voor ons meest belangrijken vorm van malaria, nl. de tropica. Zij zal ons veel langer bezig houden dan de quartana en de tertiana, omdat zij in haar verloop en verschijnselen veel gecompliceerder is, veel meer variaties vertoont, ja, in zeer vele gevallen levensgevaarlijke verschijnselen doet optreden. Zij wordt, behalve tropica, ook wel genoemd tertiana maligna, wat natuurlijk aanduidt, dat zij in haar typische, enkelvoudige gevallen een tertiaan koortstype vertoont, terwijl de Italianen haar noemen „febbre estivo-autunnale", om de eenvoudige reden dat primaire infecties in Italië alleen voorkomen in den zomer en den herfst. Iets dergelijks vinden wij in de tropen niet, daar in de heete gewesten gedurende het geheele jaar infectie mogelijk is, hoewel niet kan worden ontkend, dat ook hier in sommige tijden van het jaar meer primaire infecties optreden dan in andere, TllOPH A. I SYMPTOMATOLOGIE. Dit verschilt voor verschillende streken; hiervan is evenwel nog niet genoeg met zekerheid bekend, om er nader op in te gaan. Het schijnt, dat er punten van verschil bestaan tusschen de tropica in verschillende landen. Ziemann heeft hierop gewezen en heeft er speciaal de aandacht op gevestigd, dat er morphologisch onderscheid bestaat tusschen de parasieten in Kamerun en die in Italië. Hier in lndië naderen de tropica-plasmodiën meer tot die van Afrika. Maar ook symptomatologisch bestaat er verschil voor verschillende landstreken, zoo zelfs, dat voor deze gewesten van bepaalde plaatsen kan worden gezegd, dat er verschijnselen bij tropica kunnen optreden, die men in andere streken mist. Speciaal geldt die neiging het optreden van pernicieuse symptomen. Zooals ik zooeven reeds zei, komen er bij tropica tal van verschillende zaken aan de orde, die het noodig maken, deze ziekte uitgebreid en systematisch te behandelen. Beginnen wij daartoe met de beschrijving van het temperatuursverloop. Zoo betrekkelijk eenvoudig als dit van tertiana en quartana was, zoo samengesteld wordt het bij tropica. Wij moeten onderscheiden de eenvoudige intermitteerende koortsen en de remitteerende en subcontinue vormen. Het kan zelfs gebeuren, dat de koorts bij tropica gedurende eenige dagen zuiver continu is, hoewel, dit moet gezegd worden, dit groote uitzonderingen blijven en in verreweg de meeste gevallen wel sterkere of geringere remissies optreden. Wel zijn dikwijls de remissies of intermissies zeer kort van duur, zoodat zij alleen worden waargenomen als men de temperatuur geregeld en dikwijls laat opnemen. Het is derhalve bij tropica, om een juist inzicht te krijgen in het koortstype, bepaald noodig temperatuurswaarnemingen te hebben, die niet meer dan twee uur uit elkaar liggen. Een koorts, die continu schijnt bij vier opnamen per dag, (zooals meestal in de militaire hospitalen geschiedt) is feitelijk meestal remitteerend of intermitteerend, en het gewone ZEVENDE VOORDRACH. stelsel van opnemen der temperatuur is dus voor deze koortsen absoluut onvoldoende. Beginnen wij met de beschrijving van den meest eenvoudigen vorm, de regelmatig intermitteerende tropica. Er volgt reeds uit den naam tertiana maligna, dien zij ook draagt, dat wij een koorts moeten verwachten van tertiaan type. Desniettegenstaande is het verloop vaak heel anders dan bij gewone tertiana. De typische tropica-curve vertoont nl. zeer merkwaardige eigenschappen. Zij begint in haar meest compleeten vorm met plotselinge temperatuursstijging, die in den regel tot 40" en hooger oploopt; dan daalt zij niet dadelijk tot de nortna, maar schommelt eenigen tijd met betrekkelijk kleine oscillaties; daarop volgt dan een diepere daling; dan komt nogmaals een sterke stijging, waarbij de temperatuur in karakteristieke gevallen haar hoogste punt bereikt en eerst dan komt de crisis. Wij kunnen dus in complete, enkelvoudige, intermitteerende tropica-aanvallen vijf stadiën onderscheiden : lu. het stadium van invasie, 2U. het stadium van oscillaties, 3°. de pseudocrisis, 4". de praecriticale verheffing, 5°. de crisis. Deze meest complete, eenvoudige tropica-aanval duurt meestal langer dan 24 uur. Daarop volgt dan een intermissie, en ongeveer 48 uur na het begin van den eersten aanval begint de tweede. De beschreven koortscurve werd het eerst in Italië nader bestudeerd; zij is in Indië niet de meest algemeen voorkomende. Koch vond evenwel in Afrika eene curve van eenigszins eenvoudiger karakter en dat is de vorm, die ook hier het meest wordt aangetroffen. Het verschil met de beschrevene is alleen, dat het stadium van oscillaties ontbreekt, zoodat de tropica-curve, die SYMPTOMATOLOGIE. wij hier het meest zien, bestaat uit vier stadiën, nl. de eerste stijging, de pseudocrisis, de praecriticale verheffing en de crisis. In den regel beginnen die koortsen in den namiddag, terwijl vrij constant de pseudocrisis valt tusschen middernacht en middag, meestal in de morgenuren. Wanneer het hiermede was afgeloopen, zou de zaak eenvoudig zijn, maar nu komen tal van variaties voor, zoodat zelfs deze eenvoudige vorm van tropica soms moeilijk wordt herkend. Zoo gebeurt het enkele malen, dat in plaats van plotseling hoog te worden, de temperatuur zeer geleidelijk stijgt, zoodat het meer dan 24, ja zelfs wel 36 uur kan duren, voor de eerste top wordt bereikt. Dit geeft direct aan de curve een heel ander karakter en neemt het typische van de malaria-kromme geheel weg, waarbij toch de temperatuur in korten tijd zeer sterk behoort te stijgen. Dit ontbreken van snel stijgen wordt het meest aangetroffen bij patienten, die reeds chinine hebben gebruikt, maar ik heb het ook wel waargenomen bij menschen, bij wie nog geen medicatie was ingesteld. Dat het stadium van oscillaties in veel gevallen ontbreekt, heb ik reeds gezegd. Verder is een eigenaardigheid, dat in sommige gevallen de pseudocrisis zeer sterk is uitgesproken, zoodat daarbij de temperatuur volkomen normaal kan worden. Men krijgt dan midden in den koortsaanval een intermissie, waardoor een dergelijke koorts den indruk maakt van te zijn een quotidiana. Men krijgt dan nl. eerst de initiale stijging, daarna de sterke pseudocrisis en vervolgens de tweede helft van den aanval, die er evenzoo uitziet als de eerste. Zonder bloedonderzoek is een dergelijke koortsvorm niet met zekerheid te herkennen. Zeer algemeen is het, dat de praecriticale verheffing niet juist het hoogste punt van den koortsaanval vormt, ja dit stadium kan zelfs geheel ontbreken. Ook in den duur van de curve komen allerlei variaties voor. Terwijl een normale tropica-aanval 24 tot 40 uur aanhoudt, ZEVENDE VOORDRACHT is het niet zelden, dat zij veel langer of veel korter duurt. Zelfs komt het voor, dat tropica-aanvallen 48 uur of meer duren, zoodat de volgende aanval al begint, voor de vorige geheel is afgeloopen, of daaraan onmiddellijk aansluit. Men krijgt dan reeds een zeer merwaardigen koortsvorm bij enkelvoudige infectie. In omgekeerde gevallen verhoudt zich de zaak eenvoudiger. Wanneer de koortsaanval kort duurt, wordt in den regel ook de curve eenvoudig van karakter, zoodat men dan zeer dikwijls aanvallen krijgt, die in koortsverloop in niets verschillen van de gewone tertiana-aanvallen. Dan krijgt men dus tropica-aanvallen te zien, die niet langer duren dan 10 of 12 uur en die slechts bestaan uit één stijging, één top en één daling. Een dergelijke eenvoudige vorm van koortsverloop komt ook voor bij langere attaques. Zoo heb ik meermalen gezien, dat koortsaanvallen meer dan 24 uur duurden, doch het eenvoudige karakter vertoonden van tertiana-aanvallen en geen oscillaties of pseudocrisis te zien gaven. Dit wat betreft de wijzigingen in den vorm van de koortscurve. Nu komen ook nog varianten voor in de opeenvolging van de aanvallen. Vooreerst kan tropica evenals de andere malaria-vormen anteponeeren of postponeeren. Verder komt niet zelden voor, dat ook in de intermissie nog een lichte temperatuurstijging optreedt, op dezelfde wijze, als wij dit bij tertiana vroeger reeds gezien hebben. Maar veel samengestelder wordt de zaak, wanneer twee of meer generaties van parasieten aanwezig zijn. Door den langen duur der enkele aanvallen loopen dan steeds verschillende attaques ineen en krijgt men temperatuurstijgingen, die onbepaald lang duren en wier verloop zeer onregelmatig is. Al die afwijkingen maken, dat men wel kan spreken van een normaal type van de tropica-curve, maar dat er eigen- lijk geen enkel koortsverloop is, waarop men tropica kan uitsluiten. 6, SYMPTOMATOLOGIE. Men zou allicht meenen, dat de temperatuur bij tropica altijd hoog moet worden, dat men dus tropica zou mogen uitsluiten wanneer men met subfebriele temperaturen te doen heeft. Dit is volstrekt niet het geval. Ook in dit opzicht gedraagt zij zich zeer verschillend. Waar er aan de eene zijde niets buitengewoons in is, dat zij excessief hooge temperaturen tot boven de 42" geeft, daar is het aan den anderen kant ook niet ongewoon, dat men bij tropica temperaturen ziet, die niet hooger stijgen dan 38" of zelfs nog minder. Resumeerende kunnen wij dus zeggen, dat tropica in haar temperatuursverloop zóó variabel is, dat in vele gevallen de diagnose alleen door bloedonderzoek met zekerheid kan worden gesteld. Alleen in enkelvoudige intermitteerende aanvallen met typische temperatuurcurve is het mogelijk, tropica ook zonder bloedonderzoek te herkennen. Ik moet hierbij nog opmerken, dat de temperatuur bij primaire infecties de meeste neiging vertoont tot onregelmatig verloop. Bij recidieven is in het algemeen meer neiging aanwezig tot optreden van een typische en intermitteerende temperatuurcurve, hoewel aan den anderen kant niet mag worden ontkend, dat ook daar allerlei onverwachte temperatuurswendingen kunnen worden aangetroffen. Tropica vertoont, zoowel in haar temperatuursverloop alsook in haar andere verschijnselen, zulk een proteusachtig karakter en zij handelt zoo vaak op eene wijze, die men in het minst niet had kunnen voorzien, zij dissimuleert zich zóó dikwijls door optreden van verschijnselen, die men niet had kunnen en mogen verwachten, dat het meest praktische standpunt is, om altijd en overal, waar men een patiënt onderzoekt, aan de mogelijkheid van tropica te denken. Ik zal dit door een paar voorbeelden toelichten. Het was in een epidemie van knokkelkoorts, toen op een avond iemand bij mij kwam met het verzoek om even ZEVENDE VOORDRACHT. mede te gaan, daar in de buurt een behoeftige man ziek lag. Ik vond den patiënt, die plotseling ongesteld was geworden, met koorts,.hevige pijn in één knie en in de vingers, sterke prostratie, zware hoofdpijn en pijn bij beweging der oogen, in één woord, het was een geval, dat precies leek op gewone knokkelkoorts. Ik gaf den man wat aspirine en raadde hem aan, den volgenden dag den geneesheer te roepen, op wiens behandeling hij recht had. Deze kwam, constateerde eveneens knokkelkoorts, bleef aspirine doorgeven en gaf de opdracht, te waarschuwen als er iets bijzonders gebeurde. Dit laatste was volkomen in den haak. Wij waren in een tijd van een zware dengue-epidemie en het was hem niet mogelijk, eiken knokkelkoortspatient dagelijks te bezoeken, iets dat trouwens ook, bij het bekende gunstige verloop van die ziekte, volmaakt overbodig zou geweest zijn. De patiënt bleef drie dagen typische koorts houden en vertoonde verder niets bijzonders, dan de gewone verschijnselen van dengue. Maar den vierden dag was hij tegen alle verwachting in niet koortsvrij, zoodat tegen den avond van dien dag de familie den dokter verzocht nog eens te komen. Hij kwam en vond den patiënt in statu quo met dit verschil alleen, dat geelzucht was opgetreden. Daar dit in het verloop van knokkelkoorts niet thuis hoort, vond hij het beter, dat de lijder naar het hospitaal ging, wat geschiedde. Toen was evenwel de toestand zeer veranderd, daar patiënt volmaakt bewusteloos was geworden. Ik zag hem 's morgens om zeven uur, maakte onmiddellijk een bloedpraeparaat en vond een ontzettende massa tropica-ringen. Wij spoten den man dadelijk een paar gram chinine in, maar het mocht niet baten en ruim een uur later overleed hij. Een ander geval. Een dame kreeg een paar dagen na eene onbeduidende verwonding koorts. De behandelende geneesheer onderzocht het bloed, maar vond niets. Patiënt voelde zich volkomen wel, niettegenstaande de temperatuur SYMPTOMATOLOGIE. hoog was en schommelde tusschen 38n5 en 40n5. Zij had geen hoofdpijn, geen pijn in de leden, voelde zich opgewekt en had eigenlijk in het geheel geen klachten. Na een paar dagen, toen de toestand niet veranderde, riep de behandelende geneesheer mij in consult, omdat van den aanvang af een verschijnsel had bestaan, dat hem zeer had verontrust, nl. een zeer slechte pols. Ik vond patiënt, zooals beschreven is, opgewekt, volkomen helder te bed liggen. Zij voelde zich geheel gezond en kon zich niet begrijpen dat zij koorts had, maar toen ik den pols voelde, schrok ik toch werkelijk! Ik telde ruim 140 slagen in de minuut! Hij was zeer klein, bijna filiform, onregelmatig en inaequaal. Afwijkingen in de organen waren niet te constateeren; alleen was het hart licht naar rechts uitgezet en waren de harttonen buitengewoon zwak. Het bloed was reeds onderzocht; er waren geen parasieten in gevonden. Wij hebben toen de fout begaan van niet nogmaals het bloed te onderzoeken, maar ons tevreden te stellen met het symptomatologische ziektebeeld. Het trauma, de volkomen euphorie bij remitteerende koorts en de zeer slechte pols deden ons een septicopyaemie aannemen en daarop werd de behandeling ingesteld. Toevalligerwijs bevond zich, toen de patiënt ongeveer • een week in dien toestand had verkeerd, op een morgen een geneesheer in huis, toen er een sterke remissie in de temperatuur optrad. Hij maakte nog eens een bloedpraeparaat, stuurde mij dit, en ziet, ik vond er een aantal tropicaringen in. Ik telefoneerde onmiddellijk den behandelenden medicus, er werd in zeer ruime dosis chinine ingespoten en twee dagen daarna was de patiënt koortsvrij, maar het heeft nog een maand geduurd vóór de hartswerking weer volkomen normaal was. De fout lag hier aan mij. Ik had niet moeten volstaan met een enkel bloedonderzoek, maar had dit, toen ik de patiënt voor het eerst zag, moeten herhalen. Maar daar ik den behandelenden geneesheer als zeer ZEVENDE VOORDRACHT. accuraat kende, heb ik dat verzuimd. Zeer leerzaam is dit geval verder nog, omdat daardoor ook wordt aangetoond, hoe hartzwakte en een slechte pols bij malaria geen tegenaanwijzingen zijn voor het toedienen van chinine in groote dosis. Dergelijke gevallen met enorme hartzwakte bij tropica, ook met doodelijken afloop, zijn mij meer dan een bekend. Een Zweedsch matroos kwam in het hospitaal en vertelde, dat hij aan boord koorts had gehad. Hij was een goed gevoed man van middelbaren leeftijd, zonder organische afwijkingen, speciaal zonder iniltvergrooting. Zijn temperatuur steeg niet hooger dan 38°. Hij voelde zich niet zwaar ziek maar alleen lusteloos en suf en at uitstekend, terwijl ook de overige functiën normaal waren. Toch had de man in het bloed een aantal tropica-schizonten en een massa halve manen. ACHTSTE VOORDRACHT. Symptomatologie. (Vervolg). De in de laatste voordracht gegeven voorbeelden zullen U wel duidelijk hebben gemaakt dat, waar ik een beeld ga geven van de symptomatologie van de tropica, dit slechts schematisch en onvolledig kan zijn. Ik ga U nu in de eerste plaats vertellen wat men het meest ziet, maar dit neemt niet weg, dat deze beschrijving niet voor alle gevallen zal passen en dat men nu en dan zal komen te staan voor een patiënt, die zich niet houdt aan het schema. Wat men het meest waarneemt is een combinatie van verschijnselen, die overeenkomen met de symptomen bij den koortsaanval bij tertiana, maar die zwaarder zijn. Zoo bijv. komt het voor, dat tropica wordt voorafgegaan door een stadium prodromorum van een of meer dagen, welk stadium, als het aanwezig is bij tertiana, daar altijd veel korter duurt. Het kan bestaan in een algemeen gevoel van onwelzijn, hoofdpijn, vermoeidheid en dergelijke. Het kan ook geheel onbreken. De eigenlijke aanval gaat in typische gevallen gepaard met een volledig symptomencomplex van den malaria-aanval. Zoo kan bijv. het stadium van koude rillingen zeer sterk zijn uitgedrukt en eveneens het zweetstadiuin, waar tegenover staat, dat een of beide geheel kunnen onbreken, of dat zij slechts even zijn aangeduid '). Vooral de regelmatig ') In een serie van 69 waarnemingen werd in 32 gevallen een duidelijk stadium frigoris waargenomen; dit ontbrak in 22. In één geval begon de koorts soms met koude rillingen, soms niet. — Bij 24 van de 69 werd een duidelijk stadium sudoris aangetroffen; bij 11 ontbrak het. Ook werd 1 geval gezien, waarin het soms aanwezig was en soms ontbrak. SYMPTOMATOLOGIE. intermitteerende tropica-aanval vertoont het meest het volledig koortsverloop, terwijl onregelmatige en remitteerende koortsen vaker minder typisch zijn en dus één of beide van die stadiën missen. Ik kan echter niet te vaak herhalen dat er bij tropica geen regel zonder uitzondering bestaat, zoodat ook bij regelmatig intermitteerende tropica de verschijnselen kunnen afwijken van de gewone. Van bijkomende symptomen moeten wij in de eerste plaats noemen hoofdpijn, die vaak zeer hevig is, verder pijn in de lendenen, sterke prostratie, pijn in de maagstreek, braken, diarrhee en slapeloosheid. Verder is de patiënt heel vaak nerveus en ziet men in de zware aanvallen dikwijls deliriën. In tegenstelling met tertiana en quartana gaan deze verschijnselen in de intermissie niet altijd geheel terug, terwijl zij in de remissie bijna altijd in meerdere of mindere mate blijven bestaan, zoodat in de periode, die de twee aanvallen van elkaar scheidt, de euphorie bij tropica in veel gevallen niet duidelijk is uitgesproken. De pols kan in den aanval frequent zijn en dicroot, maar is dat lang niet altijd. Sommige zwaardere aanvallen zijn gekarakteriseerd door een groote hartzwakte, waarvan de pols dan het karakter draagt; in andere, ook wel in lichtere, is de pols betrekkelijk langzaam, waardoor ons dus een differentieel diagnosticum tegenover typhus ontvalt. Men leest toch in veel werken en men hoort van veel collega s, dat een relatief langzame pols eene aanwijzing is voor het onderscheiden van malaria en typhus. Dit is onjuist, want ik heb meermalen gevallen gezien van tropica met een temperatuur van 40" en een pols van 80. De milttumor is bij tropica op den duur altijd aanwezig, maar het kan een heelen tijd duren voor zij verschijnt. Wij hebben bij tertiana en quartana gezien, dat miltzwelling daar reeds zeer spoedig intreedt. Bij tropica kan dit ook het geval zijn, maar daar staat, gelijk gezegd, tegenover, ACHTSTE VOORDRACHT. dat iemand ook heel wat tropica-aanvallen kan doorstaan, voordat de milt duidelijk palpabel is. Onjuist is verder, wat door sommige schrijvers wordt beweerd, dat het bij tropica niet tot zulke excessief groote milt-tumoren kan komen als bij de beide andere malariavormen. Ik zou eene heele reeks van gevallen van tropica kunnen aanhalen met een milt die tot voorbij den navel, ja zelfs tot in het bekken stond. Nu moeten wij nog eens terugkomen op de bijkomende verschijnselen van den koortsaanval. Het kan gebeuren, dat deze verschijnselen zóó hevig worden en zoo op den voorgrond treden, dat zij het geheele ziektebeeld beheerschen. Dit is vooral het geval bij de subcontinue en remitteerende vormen, waardoor dan de herkenning der ziekte vaak zeer moeilijk wordt. Laat ik, om dit duidelijk te maken, enkele voorbeelden uit mijn practijk aanhalen. Een strgeant werd geëvacueerd van Djambi wegens leverabsces. Hij kwam in het hospitaal en vertoonde het meest duidelijke absces dat men zich denken kan: matige remitteerende koorts, pijnlijke, vergroote lever, pijnlijkheid bij druk op één bepaald punt, bemoeilijkte ademhaling, pijn in den rechter schouder, gedwongen rechter-diagonaalligging, slapeloosheid, eigenaardige uitdrukking der oogen, enz. enz. Patiënt had een paar jaar geleden dysenterie gehad. De vergrooting der lever was zoowel naar boven als naar beneden; naar boven was de levergrens convex, terwijl zij zich bij inspirium niet verplaatste. De milt was nauwelijks te voelen. Nu wilde het toeval, dat. wij eenigen tijd te voren een anderen man van Djambi hadden gekregen, bij wien het leverabsces gecompliceerd was geweest met malaria, en hoewel bij den thans besproken lijder het leverabsces zoo vast stond als een huis, gingen wij daarom toch voor alle zekerheid het bloed onderzoeken en vonden wij daarin een vrij groot aantal tropica-parasieten. Bij de toen gevolgde discussie over de vraag, wat wij het eerst zouden doen, óf de malaria bestrijden óf het SYMPTOMATOLOGIE. leverabsces opereeren, besloten wij tot het eerste en wij gaven aan patiënt een flinke gift chinine. Doch ziet, tot onze overgroote verrassing verdween daarmee niet alleen de tropica, maar ook het heele leverabsces. Na enkele dagen was de lever geheel tot de normale grootte teruggekeerd en waren alle verschijnselen van dit orgaan totaal verdwenen, een en ander tegelijk met de koorts. Wij zien hier dus een geval, waarbij tropica den indruk maakte van een leverabsces. Ik heb er reeds een ander geciteerd, waarbij tropica geleek op knokkelkoorts. Hier volgt een derde, waarbij zij de typische verschijnselen van vijfdaagsche koorts vertoonde. Het gold eene dame, die plotseling een vrij hooge remitteerende koorts kreeg, gepaard met zware hoofdpijn boven de oogen, pijn bij oogbeweging, sterke lendenpijn en prostratie. De behandelende geneesheer maakte op die verschijnselen de diagnose van vijfdaagsche koorts en vond die meening bevestigd, doordat op den vierden dag een zeer duidelijk, grootvlekkig erytheem optrad. De ziekte was met lichte huiveringen begonnen, de patiënt had na dien tijd geen rillingen meer gehad en niet getranspireerd. Toen evenwel de temperatuur den vierden dag steeg tot 40", maakte haar echtgenoot zich ongerust en vroeg een consult. Ik zag de patiënt en moest de meening van den behandelenden geneesheer volkomen bevestigen; vooral het zeer karakteristieke erytheem maakte voor mij de aanwezigheid van vijfdaagsche koorts niet twijfelachtig en ik drukte de verwachting uit, dat de temperatuur den volgenden dag zou dalen. Voor alle zekerheid maakte ik nog een bloedpraeparaat, doch deelde den echtgenoot mede, dat ik stelling overtuigd was dat dit negatief zou uitvallen, maar dat ik het alleen pour acquit de conscience nam. Tot mijn groote verbazing vond ik er evenwel een groot aantal tropicaringen in. Ik telefoneerde onmiddellijk den behandelenden geneesheer om chinine toe te dienen; de patiënt kreeg tot drie gram intramusculair, ACHSTE VOORDRACHT. maar desniettegenstaande overleed zij drie dagen daarna hyperpyretisch. Ik heb gevallen gezien van tropica met zoo sterke rheumatische pijnen, dat men eer zou denken aan acuut rheuma dan aan malaria. Ik heb dergelijke gevallen met rheumatische pijnen gecombineerd gezien met icterus, waardoor het beeld der Weilsche ziekte sprekend werd nagebootst; verder gevallen met zóó hevige maagpijn en braking, dat men eer aan phlegmoneuse gastritis dan aan malaria zou denken. Maar al die vormen treden verre in de minderheid tegenover die gevallen van tropica, die verwarring kunnen geven met typhus. t Wij zijn nu zoo langzamerhand en geleidelijk van de zuiver intermitteerende en niet gecompliceerde gevallen geraakt aan den kant van gevallen met pernicieuse verschijnselen. Ik heb U zelfs al enkele casus met doodelijken afloop medegedeeld. De grens is dan ook niet scherp, en schijnbaar onschuldige tropica-aanvallen kunnen op het meest onverwachte plotseling een zeer ernstig karakter aannemen. Zoo staat malaria met typheuse verschijnselen als 't ware tusschen de gewone en de pernicieuse in. Men kan tropica-gevallen zien, waarbij het beeld van typhus compleet wordt nagebootst. Continue of remitteerende koorts, hoofdpijn, typische ontlasting, rommelingen in de ileocoecaalstreek, prostratie, stille deliriën, vlokkenlezen, in één woord een complete status typhosus, daarbij een droge tong, betrekkelijk langzame pols, ja soms zelfs roseola. Zonder bloedonderzoek is dan ook geen zekere herkenning mogelijk. Wat de zaak nog veel lastiger maakt en waarop wij later terugkomen is, dat omgekeerd typhus hier juist groote neiging vertoont tot atypisch verloop, zoodat zij vaak meer gelijkt op malaria dan op typhus. Zoodoende komt verwisseling van typhus en tropica in de practijk werkelijk dikwijls voor, natuurlijk zeer tot nadeel van de lijders, en er kan dan ook niet voldoende op gewezen worden dat SYMPTOMATOLOGIE. men zich bij dergelijke patienten niet tevreden moet stellen met het klinisch onderzoek alleen, maar dat men zich ook langs mikroskopischen en zoo mogelijk bacteriologische!! weg zekerheid moet trachten te verschaffen. Dat ik in deze niet overdrijf moge blijken uit het volgende: Op zekeren morgen ontmoette ik in het hospitaal een collega, gedetacheerd van het Hollandsche leger, die de onderofficieren behandelde en die mij mededeelde, dat hij op zijn zaal een prachtig en klassiek geval van buiktyphus in behandeling had. Wetende dat hij pas kort in Indië was, vroeg ik hem of hij het bloed al op malaria had onderzocht, waarop hij begon te lachen. „Neen man, jij met je eeuwige malaria, „ik ben bijna vijftien jaar in Holland officier van gezondheid „geweest en heb zooveel typhus gezien, dat ik werkelijk wel „typhus kan herkennen, en dit is inderdaad zulk een buitengewoon typisch geval, dat het eenvoudig niets anders kan „zijn". Ik nam natuurlijk gaarne aan wat de collega zei, maar verzocht toch verlof om maar eens het bloed op malaria na te zien, niet omdat ik aan zijn diagnostischen blik twijfelde, maar eenvoudig omdat ik in deze mijn stille nieuwsgierigheid wel wilde bevredigen. En werkelijk, ik vond tropicaparasieten en deelde dat aan mijn collega mede, die toen tot de conclusie kwam, dat er moest zijn een complicatie van typhus met tropica, die trouwens niet zeldzaam is, al is in de literatuur wel eens het tegenovergestelde beweerd. Hij gaf natuurlijk chinine, omdat in ieder geval de malaria moest worden bestreden, terwijl zij aan de typhus geen kwaad zou doen. Maar tot zijn groote verbazing verdween niet alleen de malaria maar ook de typhus, want de patiënt was twee dagen daarna totaal koortsvrij en reconvalescent. Gevallen met icterus (zoogenaamde bilieuse tropica), die altijd een min of meer ernstig karakter dragen, kunnen aanleiding geven tot verwisseling met cholangitis. Ik wil hier dus voor de zooveelste maal zeggen dat het beeld van tropica oneindig variabel is. 4. ACHTSTE VOORDRACHT. Om nu evenwel het verwijt te ontgaan dat ik door de boomen het bosch niet zie, wil ik nog even in het kort resumeeren, wat wij het meest waarnemen en wat uitzonderingen zijn. Bij primaire infecties is er in den regel onregelmatige of remitteerende koorts, die onder de behandeling soms overgaat in een intermitteerende, waarbij direct kan worden opgemerkt, dat deze primaire gévallen niet zoo prompt op chinine reageeren als intermitteerende recidieven. Bij recidieven is het voorkomen van de regelmatige intermitteerende vorm veel algemeener. Ik heb, om na te gaan hoe de verhouding is, eens van een driehonderdtal willekeurige gevallen de lijsten nagezien en daarbij gevonden dat bij 80% de koorts zuiver intermitteerend was, bij 14 °/0 remitteerend, terwijl 6 °/0 in het hospitaal geen koorts meer vertoonden. De typische pernicieuse aanvallen vormen ongeveer 3—5 °/n van alle tropica. Men moet evenwel hieruit niet meer conclusies trekken dan veroorloofd is. Het is nl. een feit, dat de verhoudingen plaatselijk en tijdelijk sterk wisselen, zoodat het zeer goed mogelijk is, dat wij andere cijfers zullen krijgen wanneer wij een anderen tijd en een andere plaats voor onze waarnemingen kiezen. Speciaal kan worden gezegd, dat in zware malaria-haarden meer remitteerende en onregelmatige koortsen voorkomen (ook percentsgewijze) en dat zich daar relatief ook meer kwaadaardige en levensgevaarlijke verschijnselen voordoen. Ja, zelfs zijn tijd en plaats van invloed op den aard der verschijnselen. Zoo is bijv. Tjilatjap een bekend zware malariahaard. Men vindt daar jaren, waarin de ioestand vrij dragelijk is, waarin betrekkelijk weinig koorts en relatief nog minder kwaadaardige vormen voorkomen, maar op bepaalde momenten neemt het aantal koortsen toe en tegelijk het ernstig karakter der aanvallen, zoodat in zulke jaren de sterfte belangrijk grooter is dan anders. Ik herinner mij één jaar waarbij zooveel tropica algida en cholerica voorkwamen, dat er sprake was van een cholera-epidemie. Natuurlijk SYMPTOMATOLOGIE. moet dit op de eene of andere wijze samenhangen met de anopheles, want het is niet denkbaar, dat zonder eenige bekende oorzaak het weerstandsvermogen van de bevolking tijdelijk zoodanig zal afnemen, terwijl wij niets weten omtrent wisselen van virulentie der malariaparasieten. Welke factoren hierbij in het spel zijn, is ten eenenmale onbekend. Het is gebruikelijk, om den naam van pernicieuse malaria te beperken tot die gevallen, waarbij bepaalde levensgevaarlijke verschijnselen, afhankelijk van bepaalde organen, optreden. Men rekent hiertoe in den regel niet de zwaar remitteerende vormen en de als typhus verloopende malaria; evenmin de malaria biliosa, maar een complex van andere casus, die allen bepaalde eigenaardigheden vertoonen. In den regel zijn die pernicieuse verschijnselen het gevolg van een opeenhooping van een kolossaal aantal parasieten in de capillairen van bepaalde organen en duren die verschijnselen zoolang als die opeenhooping aanhoudt, tenzij daardoor bloeduitstortingen hebben plaats gehad, als wanneer die symptomen een permanent karakter kunnen krijgen. Het is uitzondering dat malaria plotseling pernicieus wordt, zonder dat er gewone aanvallen aan zijn voorafgegaan. Men ziet dat een enkele maal, maar meer gewoon is, dat de patiënt reeds als malarialijder bekend stond. Hoewel ik hiervan volstrekt geen regel wil maken, geloof ik toch wel, dat men de meeste pernicieuse gevallen ziet in de latere perioden der primaire infectie, wat natuurlijk niet uitsluit, dat zij ook vaak bij recidieven wordt aangetroffen. De temperatuur bij die verschillende vormen van perniciosa is zeer uiteenloopend; men ziet er met intermitteerende, met remitteerende, en met continue koortsen en er zijn er waarbij de temperatuur zeer weinig verhoogd is. Is de koorts intermitteerend, dan kunnen de pernicieuse verschijnselen ook intermitteeren en met de koorts op en af gaan of blijven bestaan niettegenstaande de koorts daalt. Waar die verschijnselen op en neer gaan gelukt het dik- ACHTSTE VOORDRACHT. wijls, bij tijdige behandeling, genezing te verkrijgen. Is de eerste aanval niet doodelijk geweest en wordt een krachtige behandeling ingesteld, dan gelukt liet vaak den patiënt te behouden. Wordt hij niet behandeld, dan is dikwijls de tweede, zoo niet, dan vrij zeker de derde aanval doodelijk. Wanneer wij hier overgaan tot een korte bespreking van de meest voorkomende vormen van perniciosa, dan moeten wij MALMtIA <'0MAT'>SA. in de eerste plaats noemen als de meest algemeene de malaria comatosa, s. apoplectica, s. lethargica. Deze vertoont soms prodromen, die dan bestaan in sterke prostratie, stoornis van het geheugen, somnolentie, zware hoofdpijn, gezichtsstoornis, deliria. In andere gevallen ontbreekt dit stadium prodromorum geheel en vindt men geheel onverwacht den patiënt in coma. Hij maakt den indruk van in diepen slaap te zijn. De pupillen zijn nauw, soms ongelijk. De patiënt kan licht icterisch zijn, wat een belangrijken steun kan geven voor de diagnose tegenover apoplexie. Van de respiratie is niet veel te vertellen. Die kan snurkend zijn als bij beroerte, maar ook geheel normaal of wel frequent en oppervlakkig. De pols is in den aanvang langzaam, hard en vol te verwachten, maar wordt later week, frequent en klein. De patiënt reageert niet; de diepe reflexen zijn soms aanwezig, soms weg. Meestal bestaat verlamming, hetzij totaal, hetzij halfzijdig. Minder dikwijls ziet men krampen; er komen niet zelden bloedingen voor in het gelaat en onder de conjunctiva; ook retinaalbloedingen kunnen worden aangetroffen. Het coma duurt verschillend lang, van enkele uren tot eenige dagen. Wordt de patiënt beter, dan komt het bewustzijn langzamerhand terug. In den aanvang is vaak de spraak nog bemoeilijkt, terwijl als een zeer onaangename overgang soms een periode van delirium wordt waargenomen, die nog aanleiding kan geven tot collaps en daardoor nog doodelijk eindigen. Wanneer de patiënt succombeert, wordt de pols filiform, de respiratie onregelmatig, er komen tracheale rhonchi en de SYMPTOMATOLOGIE. patiënt sterft aan paralysis cordis. Van de temperatuur sub finem vitae is niets constants te vertellen, die kan dalen, stijgen of blijven zooals zij is. De comatosa kan reeds in den eersten aanval doodelijk zijn, maar toch gelukt het door krachtige chininebehandeling een zeker percentage te redden. Veel kwaadaardiger is de hyperpyretische tropica. uie is eenvoudig daardoor gekarakteriseerd, dat de temperatuur buitengewoon hoog is en hoog blijft, wat men ook doet. Ik herinner mij een geval, waarbij het niet gelukte, niettegenstaande inwikkeling in ijslakens, ijsbed en koude baden, gepaard aan intensieve chininebehandeling enz. enz. de temperatuur ook maar voor enkele uren onder de 40" te houden. Deze vorm van perniciosa verloopt in den regel in enkele dagen, soms nog sneller, doodelijk. Meestal delireert de patiënt en wordt hij kort voor den dood comateus. MAI.A11IA nri'Knrr- IIICTICA. Hiermede is de lijst van pernicieuse malariavormen, die berusten op de aandoening van het centrale zenuwstelsel, nog lang niet afgeloopen. Zoo komt bijv. ook een malaria tropica tetanica voor, ja zelfs worden twee verschillende ziektebeelden onder dezen naam beschreven, nl. een vorm die meer op tetanus, en een die op tetanie gelijkt. Beide namen geven voldoende de verschijnselen aan, zoodat wij deze niet nader zullen beschrijven. De prognose der laatste is veel beter dan die der eerste. Bij kinderen en ook wel, hoewel minder algemeen, bij volwassenen, komt malaria eclamptica voor, die natuurlijk gekenmerkt is door het optreden van stuipen, waarbij het beeld van meningitis zich op den voorgrond kan dringen. Ik noem hier met enkele woorden nog een paar vormen die veel zeldzamer zijn, nl. tropica met aphasie, met bulbaire verschijnselen, met verschijnselen van multipele sclerose; even zeldzaam is malaria-amblyopie, welke laatste het groote nadeel heeft dat dikwijls blijvende defecten van het gezichtsveld optreden. Wij komen op deze malaria-amblyopie nog terug bij de bespreking van chinine-amaurose. M AI. Al! IA KCLAMPTICA. NEGENDE VOORDRACHT. Symptomatologie, (vervolg). M l L A IIl \ AL- (rl DA. Wij komen nu aan twee pernicieuse malariavormen, die wel de meest gevaarlijke zijn van allen, nl. de malaria algida en de malaria diaphoretica. De eerste is hierdoor gekenmerkt, dat de patienten gedurende het koortsverloop plotseling ijskoud worden. De okseltemperatuur is daarbij in den regel ongeveer 38", de rectaal-temperatuur hoog. De patienten hebben voor zichzelf niet het gevoel van koude, hoewel zij zeer koud aanvoelen, maar van brandende hitte. De huid is bleek, livide, bedekt met koud zweet en met verlies van turgor, de pols klein, filiform, onregelmatig, vaak zeer langzaam. De ademhaling is oppervlakkig en langzaam, de stem zwak en heesch, het bewustzijn normaal. Deze algiditeit kan optreden bij intennitteerende zoowel als bij remitteerende koorts, maar zelfs in het eerste geval is zij blijvend. Zij gaat niet met de temperatuur op en neer, maar eindigt in korten tijd doodelijk. Gelukkig is die vorm in den regel zeldzaam, hoewel ik bij een malaria-epidemie in Tjilatjap in korten tijd een groot aantal gevallen heb gezien. MALARIA DIAPHORETICA. Malaria diaphoretica is alleen gekarakteriseerd door een zeer sterk zweetstadium. De aanval begint gewoon, maar terwijl de patiënt zich in andere gevallen beter gaat voelen door het betrekkelijk kort durende stadium sudoris, gaat hij hier door een buitengewoon sterke, zeer lang durende zweetafscheiding collabeeren, terwijl het niet gelukt, door excitantia dezen toestand te verbeteren, zoodat de patiënt in den regel reeds in den eersten aanval succombeert. Wij moeten nu een paar vormen bespreken, die hun oorzaak niet vinden in een ophooping van parasieten in het een- SYMPTOMATOLOGIE. traal zenuwstelsel, maar die daarvoor andere organen hebben tfcgezocht. Hiertoe behoort in de eerste plaats de malaria cholerica, die na comatosa het meest voorkomt, ten minste in deze gewesten. Zij gelijkt in haar verloop veel op cholera: rijstwaterontlasting, dito braken, zeer slechte of geheel onvoelbare pols, anurie, verlies van huidturgor, cyanose, facies cholerica, vox cholerica, in één woord verschijnselen, die zich in niets onderscheiden van een typischen choleraaanval. Het is onjuist, wat in sommige boeken vermeld staat, dat bij malaria cholerica echte rijstwaterontlasting niet zou voorkomen. Ik heb daarvan zeer duidelijke gevallen gezien. De periphere temperatuur kan evenals bij cholera abnormaal laag, de rectale hoog zijn, hoewel moet worden toegegeven, dat men vaker ziet, dat ook de periphere temperatuur niet verlaagd is. Dit is in vele gevallen een belangrijke aanwijzing voor de diagnose, maar het zij nog eens gezegd, het beeld van malaria cholerica kan zoc sprekend op dat van cholera lijken, dat men zonder mikroskoDisch onderzoek niet tot een beslissing kan komen. MM. AI: IA < iioleuk ,i Over de vraag of malaria dysenterica voorkomt is men het niet eens. Niemand minder dan Laveran ontkent het bestaan van dezen vorm. Hij beweert, dat wat men houdt voor malaria dysenterica, malaria is, gecompliceerd met dysenterie. Ik heb meermalen die combinatie gezien, maar toch ook wel gevallen waargenomen, waarbij een malarialijder bloed en slijm in de ontlasting had, en persingen, zonder dat het gelukte, dysenterie-amoeben in de ontlasting te vinden. Met het oog op de groote autoriteit van Laveran durf ik mij echter in deze geen afwijkend oordeel aanmatigen, en erken de mogelijkheid, dat wij in deze gevallen met proctitis te doen hebben gehad. Natuurlijk hebben wij hier niet gevallen op het oog van combinatie van malaria met gewonen dikdarmcatarrh. Deze is zeer algemeen en de laatste staat dan rechtstreeks onder den invloed van de eerste. 7, IA Al. AH IA UYSILXTE- MCA. NEGENDE VOORDRACHT. MALARIA PNEUMOXI CA. Er schijnt ook voor te komen een malaria pneumonica. Ik heb die nooit gezien, maar collega Persenaire nam dié, naar hij mij mondeling meedeelde, waar op Gombong, terwijl collega Terburgh ze meermalen op Sawah Loento heeft geobserveerd. Zij is hierdoor gekarakteriseerd, dat zich bij de malaria verschijnselen voegen van infiltratie van de long, die met de koorts op en neer gaan, derhalve intermitteerende pneumoniesymptomen. Hoewel ik natuurlijk gaarne de juistheid der waarnemingen erken, moet ik opmerken, dat men daarmede het voorkomen van een echte malaria pneumonica nog niet bewezen heeft. Het wil mij toeschijnen, dat wij hier met meer kans te doen zullen hebben met longontstekingen, wier oorzaak moet worden gezocht in een der gewone pneumonie veroorzakende organismen (pneumococcen, streptococcen, enz.) en dat het verloop dier pneumonie onder den invloed staat van de bestaande malaria. Het is reeds een oude opmerking van Manson. dat onder den invloed van malaria de meest verschillende ziekten neiging kunnen vertoonen tot het aannemen van een intermitteerend karakter, en dit kan ook met deze zoogenaamde malaria pneumonica zeer wel het geval zijn. Meer zullen wij hier over de pernicieuse malariavormen niet mededeelen. Het medegedeelde is voor een eerste kennismaking voldoende en het zou ons veel te ver voeren, wanneer wij alle zeldzame gevallen, zooals zij wel eens beschreven zijn, zouden moeten nagaan. (.EMEiXGDE IXFECTIES Wij zullen nu een enkel woord zeggen over gemengde infecties, dat zijn de zoodanige, waarbij men in het bloed parasieten van verschillenden aard vindt. Verreweg het meest algemeen is daarin de combinatie van tropica en tertiana. Driemalen zag ik in één praeparaat parasieten van tropica, tertiana en quartana. Dat gezamenlijk voorkomen van verschillende soorten van parasieten bij denzelfden patiënt is niet bepaald zeldzaam; ik vond van 1072 malarialijders bij 54 gemengde infectie, dat is bij ruim 5 °/0. I SYMPTOMATOLOGIE. In de meeste gevallen is één der waargenomen parasietensoorten verre in de meerderheid, en in dergelijke gevallen hangen de verschijnselen dan ook uitsluitend van die eene soort af: de andere zijn bij het bloedonderzoek zeer in de minderheid en hebben geen invloed op het verloop. We kunnen dan ook van de symptomatologie dezer gemengde infecties weinig bijzonders mededeelen. Zij vertoonen niets, wat een tropica alleen ook niet kan vertoonen; karakteristieke temperatuurcurven, waarop alleen de diagnose eener gemengde infectie zou kunnen worden gemaakt, nam ik niet waar. Het verloop van dergelijke gevallen geeft evenmin tot bepaalde opmerkingen aanleiding; ik heb niet den indruk gekregen, dat een gemengde infectie bepaald gevaarlijker is dan een tropica. Wij zullen hierbij dus niet langer stilstaan. Nu gaan wij enkele woorden wijden aan de acute malaria bij kleine kinderen, wat noodig is, omdat deze ziekte daarbij eigenaardige afwijkingen vertoont, die, als men ze niet kent, haar dikwijls zouden doen miskennen. Ik heb hier speciaal op het oog kinderen van niet ouder dan twee jaren. Worden zjj grooter, dan neemt de malaria-aanval langzamerhand geheel het karakter aan van dien bij volwassen personen. De koorts is bij kleine kinderen meestal quotidiaan en intermitteerend, de aanvallen komen tusschen middag en middernacht. De duur van den aanval is zeer verschillend Eigenaardig is echter, dat hij 'betrekkelijk dikwijls zeer kor is, zoodat hij in enkele uren kan zijn afgcloopen. Verdei ontbreekt zoo goed als altijd het stadium van koude rillingei en zelfs waar dit is aangeduid, is het weinig sterk. Men ziet dan wel, dat de kindertjes wat bleek en eenigs zins cyanotisch zijn, dat de handjes en voetjes koud aan voelen en de huid wat gerimpeld is, maar zelfs dit is a geen regel en meestal merkt men van 't stadium frigoris i 't geheel niets. De respiratie en de pols zijn zeer frequen MM.AI1IA IiU KIXDEHEX. NEGENDE VOORDRACHT. vaak annonceert zich de koortsaanval door gapen, uitrekken en ook wel door braken. Ik herinner mij daarvan een eigenaardig geval, waaruit blijkt, dat men, als men veel kleine kinderen gezien heeft die koorts krijgen, soms in staat is op een enkel verschijnsel den aanval te voorspellen. Op zekeren dag werd ik met veel spoed in consult gehaald bij een klein kind van ruim een jaar, waarvan de ouders vreesden, dat het cholera zou hebben. Het kind was den vorigen nacht plotseling ziek geworden met diarrhee en hoewel op de heele plaats geen cholera was en de behandelende geneesheer pertinent verklaarde, dat er eenvoudig absoluut geen aanleiding voor bestond, moest en zou ik bij het kind cholera constateeren. Ik kwam, en vond het patientje in goeden voedingstoestand, eigenlijk niet eens duidelijk ziek, terwijl het in mijn tegenwoordigheid een geheel normale ontlasting produceerde, wat oe ouders maar half gerust stelde, omdat deze toch als bij cholera was geweest. Terwijl wij zoo bij iiet bedje stonden te praten, zag ik, dat het kind zich plotseling op een zeer eigenaardige wijze ging uitrekken en sterk begon te gapen, waarop ik de moeder zeide, dat het kind koorts zou krijgen en dat de diarrhee van den vorigen nacht vrij zeker ook van koorts had afgehangen. Ze moest 's middags maar de temperatuur opnemen dan zou ze zien, dat het kind flinke koorts had. Wij gingen daarna weg en de behandelende geneesheer vroeg mij, hoe ik het aandorst om met zoo'n aplomb te vertellen dat het kind koorts zou krijgen, waarop ik zei, dat ik er vast van overtuigd was door het eigenaardige uitrekken en het gapen. Het vervolg leerde, dat ik gelijk had: 's middags had het kind 39ü5 en het bleek den volgenden dag, dat wij met eene infectie van tertiana te doen hadden. Het karakteristieke tijdperk van de koorts bij kleine kinderen is het hittestadium. De huid is heet, gespannen, en de kinderen gedragen zich hetzij onrustig, zoodat zij telkens wil- SYMPTOMATOLOGIE. len drinken maar dit niet doorzetten, of wel zij zijn sut en slapen gedurende den geheelen aanval. Het zweetstadium is weinig uitgedrukt; het komt wel voor, dat zij wat transpireeren aan de extremiteiten en aan het hoofd, maar profuse zweetafscheiding in de crisis van den malaria-aanval ziet men bij kleine kinderen haast nooit. Herpes of urticaria komt veel voor. De milt is in den regel al spoedig vergroot ën pijnlijk bij druk, terwijl er snel een belangrijke anaemie optreedt. Zeer gewoon is diarrhee, die zeer profuus kan worden. Nu zit de groote moeilijkheid juist hierin, dat bij kleine kinderen de heele koortsaanval zich in den nacht kan afspelen en wanneer dan die kinderen gedurende den geheelen aanval slapen, wordt daarvan niets gemerkt. Het patientje heeft diarrhee, wordt lusteloos, verliest den eetlust en gaat er slecht uitzien. De geneesheer komt 's morgens of 's avonds; het kind heeft dan geen koorts. Vraagt men de ouders of het kind koorts heeft gehad dan antwoorden zij ontkennend, want zij hebben het niet gemerkt, omdat ook zij gedurende dien tijd hebben geslapen en zoo kan het soms een heelen tijd duren, eer de oorzaak van de diarrhee ontdekt wordt, want hoe men die ook behandelt, zoolang er geen chinine wordt toegediend, geneest zij niet. Daarom is het zaak, om bij kleine kinderen met diarrhee nooit te verzuimen de milt te onderzoeken of zoo mogelijk ook 's nachts de temperatuur op te nemen. Van kwaadaardige gevallen komen bij kinderen vooral voor eclamptica en algida. 'De eclampsie komt meestal in het hittestadium en is een ernstige complicatie. Ook hier is chininetoediening noodig om genezing te verkrijgen en men zal dus nooit mogen verzuimen, om zich bij kleine kinderen met stuipen er van to vprorpwissen of niet malaria in het spel kan zijn. Ook bij oude menschen komen wel eens afwijkingen van het gewone verloop voor, met name bij tropica, die zeer asthenisch kan doen. Ik herinner mij daarvan een paar MALARIA HIJ OUDE MES SC 11 ES. NEGENDE VOORDRACHT. gevallen. De eerste geschiedenis is die van een man, die 's morgens bewusteloos in bed werd gevonden met verlamming. Het was een oude heer van tusschen 60 en 70 jaar, waarvan niet bekend was of hij ziek was geweest, en die den vorigen avond nog met smaak had gegeten. De familie dacht natuurlijk aan de traditioneele „stille beroerte", had al op haar eigen houtje bloedzuigers achter de ooren aangelegd en mosterdpappen op de kuiten en toen dat niet hielp, den volgenden dag den dokter gehaald. Deze dacht ook aan apoplexie, daar de urine geen eiwit bevatte, en de temperatuur normaal was, maar toen er een zoon overkwam, die zich wat meer voor het lot van papa interesseerde, moest ik in consult komen. Ik vond den ouden heer geheel bewusteloos met snurkende ademhaling, kleine pupillen en duidelijke hemiplegie. Ik maakte voor alle zekerheid een bloedpraeparaat en vond daarin vrij veel tropicaparasieten. Toen de parasieten gevonden waren, werd direct chinine gegeven, maar de man stierf na enkele uren. Een tegenhanger daarvan, waarbij het coma waarschijnlijk door tijdige behandeling werd voorkomen, is het volgende. Een dergelijke oude man was sedert eenige dagen niet opgewekt. Terwijl hij anders geregeld ging wandelen, bleef hij thuis zitten, hij at niet zoo goed als anders en was wat suf. Zoodra de dochter, bij wie de oude heer in huis woonde, dit merkte, liet zij den dokter komen. Die vond, dat de defaecatie te wenschen overliet en gaf een laxans. De dochter had van den beginne af aan direct de temperatuur opgenomen, maar die was niet hooger geweest dan 37°5. Niettegenstaande het laxans bleef papa lusteloos en nam hij betrekkelijk weinig deel aan de omgeving, terwijl hij anders een zeer opgewekt oud man was. De dochter, die vond, dat het nog niet was zooals het hoorde, vroeg een consult. Ik vond enkele tropica-ringen en enkele grammen chinine waren voldoende aan den ouden heer zijn opgewekheid en eetlust SYMPTOMATOLOGIE. terug te geven. Zoo ziet men, dat ook bij oude menschen de tropica lastig te herkennen kan zijn. Wij hebben nu den acuten malaria-aanval in haar vele vormen en varianten afgehandeld en moeten nu overgaan tot de bespreking der recidieven. Het is een algemeen bekend feit, dat malaria met of r, zonder behandeling op een gegeven moment geen verschijn- ' selen meer vertoont, dat de patiënt koortsvrij wordt en de algemeene toestand weer begint vooruit te gaan, maar dat er groote kans bestaat dat na korter of langer tijd alles op de oude wijze precies van voren af aan weer begint. De patiënt, die zich wel voelde, krijgt plotseling weer een koortsaanval en als die eens is opgetreden, volgen zij weer met gewone regelmatigheid op elkaar, soms, als de patiënt niet behandeld wordt, gedurende zeer langen tijd. Dergelijke recidieven kunnen jaren achtereen telkens weer optreden en deze zijn eigenlijk oorzaak, dat de malaria een zoo gevreesde ziekte is, want juist door dat langdurige verloop en telkens terugkeeren worden de patienten op den duur invalide. Het aantal sterfgevallen en vooral ook het enorme verlies aan werkkracht door deze telkens terugkeerende aanvallen is veel belangrijker dan de mortaliteit van alle perniciosae te zatnen. Men vindt meestal opgegeven, dat de meeste neiging tot langdurige recidieven bestaat bij quartana en dat de tropica dit in mindere mate en gedurende minder langen tijd doet. Het is mogelijk, dat deze laatste in dit opzicht niet zoo lang aanhoudt als quartana —dit kan ik niet beoordeelen — maar het is zeker niet juist, dat tropica niet gedurende zeer langen tijd kan recidiveeren. Integendeel, er kunnen bij tropica, even goed als bij andere malariavormen, zoo lang en zoo dikwijls recidieven optreden, dat de algemeene toestand er zeer sterk onder lijdt, ja, dat het zelfs komt tot compleete cachexie. Het koortstype der recidieven vertoont beslist meer neiging tot een regelmatig intermitteerend verloop dan dat der primaire infecties. RECIDIEVEN. NEGENDE VOORDRACHT. Wij moeten principieel twee verschillende vormen van recidieven onderscheiden, nl. die met korte en die met lange intervallen. Men spreekt van kort-intervallaire recidieven wanneer de koortsvrije periode niet langer is dan een dag of 18. Deze treden op zonder eenige aantoonbare oorzaak. De patiënt houdt zeer dikwijls nog rust en is in den regel nog onder chininebehandeling, ja, heeft niet zelden op den dag zelf nog een flinke dosis chinine gebruikt, maar toch stijgt plotseling de temperatuur en komt een compleete koortsaanval tot ontwikkeling. Meestal duurt de koortsvrije periode, die aan zoo'n kort-intervallair recidief voorafgaat, een of twee incubatietijdperken, derhalve ongeveer 6 of 12 dagen. Zooals ik reeds zei, kunnen zij door dagelijksche chininetoediening lang niet altijd worden tegengegaan. Wel is er echter een andere factor, die op het al of niet optreden van die kort-intervallaire recidieven van grooten invloed is, nl. of de primaire malaria, direct van den aanvang af, goed is behandeld. Wanneer iemand voor het eerst een malaria-aanval krijgt, een primaire infectie dus, en hij wordt dan direct krachtig behandeld, dan is de kans op kort-intervallaire recidieven oneindig geringer dan wanneer de patiënt de koorts eerst eenige dagen laat loopen of chinine neemt in onvoldoende hoeveelheid of op een verkeerde manier. Daaromtrent is een interessant onderzoek gedaan met betrekking tot tertiana, waarbij het volgende is gebleken. Bij 145 gevallen van tertiana, die vroegtijdig en systematisch waren behandeld, kwam het slechts in 37°/0 tot kort-intervallaire recfdieven; bijna altijd bleef het bij één recidief en slechts bij 11/2°/0 kwam er nog een tweede. 291 gevallen waren onregelmatig en niet direct van den aanvang af behandeld. Hier kwam het bij 85°/0 tot recidieven. Bij 120 was in het geheel geen behandeling ingesteld; hier trad bij 99°/0 recidief in. Bovendien waren de recidieven bij de laatste twee categorieën hardnekkig en hevig. Bij tropica werden SYMPTOMATOLOGIE. overeenkomstige resultaten verkregen. Hieruit blijkt dus wel, dat het voor de malariabestrijding van het grootste gewicht is, dat een patiënt, wanneer hij eenmaal aangetast is, zoo spoedig mogelijk grondig worde behandeld. De consequentie hiervan is, dat men bij de malariabestrijding in het leger meer dan tot dusver geschiedde hieraan de aandacht behoort te schenken. Tegenwoordig gaat het zoo, dat een soldaat, die voor het eerst koorts krijgt, naar de wacht gaat, en op raad van zijne kameraden een kopje chinine neemt, of dat hij heelemaal niets doet, zoodat hij eerst wanneer hij eenige dagen koorts heeft gehad en het maar niet beter wil worden, er toe besluit, zich ziek te melden. Dit is een groote fout en oorzaak van veel ellende, want juist daardoor verhoogt de man zeer de kans um zelf lang ziek te blijven en de ziekte op anderen over te brengen. Het zou daarom zeer wenschelijk zijn, in dit opzicht zoodanige maatregelen te treffen, dat militairen door nalatigheid of on verscliilligheid zich zelf en anderen geen schade kunnen doen. Terwijl recidieven met korte intervallen, zooals wij gezien hebben, ontstaan zonder bekende oorzaak, treden recidieven met langen interval alleen op, wanneer de patiënt zich heeft blootgesteld aan den eenen of anderen schadelijken invloed. De intervallen zelf kunnen duren van enkele weken tot een paar jaar. Er zijn nl. goed geconstateerde gevallen bekend, waarbij iemand een malariahaard verliet en verder verblijf hield in een streek waar nooit malaria ontstaat, en die dan toch na twee of zelfs na drie jaren nog recidieven kreeg. Dergelijke recidieven komen voor 11a de meest verschillende schadelijke invloeden, b.v. na kouvatting, na trauma, na vermoeienis, na dieetfouten, bij intercurrente ziekten, ja zelfs 11a het gebruik van bepaalde stoffen. Zoo zijn er malarialijders, die door het eten van perziken of door het drinken van een joodkalioplossing zich met zekerheid een recidief op den hals kunnen halen. Langintervallaire recidieven kunnen korten tijd 11a den NEGENDE VOORDRACHT. schadelijken invloed optreden, soms zelfs binnen 24 uur, en dit is de reden geweest, dat men er lang aan heeft vastgehouden, dat de incubatietijd van malaria zeer kort kan zijn. Ook de lang-intervallaire recidieven worden volstrekt niet met zekerheid voorkomen door voortgezet chininegebruik. Dezelfde onderzoeker, die de hiervoor vermelde gegevens verstrekte over den invloed van chinine op kort-intervallaire recidieven, onderzocht 150 gevallen van tertiana, waarbij na drie a vier maanden lang-intervallaire recidieven waren opgetreden. Hij vond, dat bij het optreden daarvan 102 van die 150 personen systematisch prophylactisch chinine gebruikten. TIENDE VOORDRACHT. Symptomatologie. (Slot). Wij komen nu tot een onderdeel der malaria-symptomatologie, dat in den laatsten tijd belangrijk is ingekrompen en waarvan men tegenwoordig lang niet zooveel hoort als vroeger, toen het aan de orde van den dag was. Ik bedoel hier de malaria larvata, waaronder men verstaat die uiting van malaria-infectie, die zonder of zonder noemenswaardige koorts verloopt. Geheel juist is de definitie niet, want dan zouden ook enkele vormen van pernicieuse malaria hieronder behooren, wat niet het geval is. In vroegere jaren bracht men veel, wat men niet elders thuis kon brengen, onder het gebied der intermittens larvata, vooral dan, wanneer de verschijnselen onder chininegebruik teruggingen. Men heeft leeren inzien dat dit niet juist is. Men weet nu, dat reactie op chinine volstrekt niet het recht geeft tot het stellen der diagnose malaria, aangezien zij ook bij tal van andere aandoeningen, speciaal neuralgieën die niet op malaria berusten, kan optreden. MALARIA LARl'ATA. Dit neemt evenwel niet weg, dat er toch zonder eenige kwestie verschillende vormen van echte malaria larvata bestaan. Men kan die natuurlijk alleen met zekerheid herkennen door aantoonen der bloedparasieten, wat echter niet gemakkelijk is, daar deze bij malaria larvata in den regel zeer spaarzaam zijn. De meest gewone vorm van malaria larvata is de neuralgie, die dan meestal typisch intermitteerend is en in den regel een quotidiaan karakter draagt. Verreweg het meest is deze neuralgie gezeteld in den eersten tak van den trigeminus, minder vaak in den tweeden of derden tak en veel zeld- SYMPTOMATOLOGIE. zamer in andere zenuwen. Hiermede is eigenlijk op het oogenblik de hoofdzaak van larvata afgehandeld, hoewel zeer spaarzaam ook andere uitingen voorkomen. Zoo is bijv. in Italië een geval gepubliceerd, waarbij een man in een hospitaal te Rome werd opgenomen met plotseling opgetreden verlamming zonder temperatuursverhooging en waarbij de diagnose werd gesteld op embolie van de arteria fossae Sylvii. Toevalligerwijze waren de medici in het hospitaal bezig met onderzoek van normaal bloed, waarbij als specimen ook gebruikt werd dat van den genoemden patiënt, en waarbij toen tropicaringen werden gevonden. Dit leidde tot toediening van groote giften chinine en twee dagen daarna was de hemiplegie totaal verdwenen en de patiënt geheel hersteld. Nu en dan ziet men hier gevallen van maagdarmcatarrh, meestal met vrij slepende diarrhee, die op de eene of andere wijze in verband moeten staan met malaria en die men, daar de patiënt geen temperatuursverhooging vertoont, als een vorm van intermittens larvata kan opvatten. Het zijn meestal gevallen van vrij hardnekkige diarrhee, die in staat is de patiënt in voedingstoestand te doen achteruitgaan en die niet of onvoldoende luistert naar verschillende daarvoor toegediende medicamenten. Onderzoekt men het bloed bij dergelijke patienten, dan vindt men zeer spaarzaam malariaparasieten, en geeft men chinine, dan genezen zij spoedig. Daar milttumor in deze gevallen uitzondering is, wordt men dus zonder bloedonderzoek op malaria niet attent gemaakt en ik ken verscheidene gevallen, waarbij het lang duurde voor het verband met malaria werd herkend en chininetoediening genezing bracht. Ten slotte wil ik nog even vermelden, dat enkele huiduitslagen kunnen voorkomen als larvata. Van urticaria is dat zeker; van herpes zoster wordt het door sommigen betwijfeld. TIENDE VOORDRACHT. Nu kunnen wij overgaan tot de bespreking der chronische , malaria-infectie, waaronder wij verstaan maanden oi jaren lang durende infecties, die zich uiten door telkens terugkeerende recidieven en storingen inden algemeenen voedingstoestand. Een scherpe grens tusschen acute en chronische malaria is er niet; het is alleen een kwestie van hardnekkigheid ; keert de koorts na eenige recidieven niet terug, dan noemt men zulk een patiënt nog geen chronischen malarialijder; eerst als de recidieven telkens en telkens weer optreden en de lijder daarbij duidelijke voedingsstoornissen en teekenen van anaeniie krijgt, dan begint men de malaria chronisch te noemen. Het klinisch verloop van chronische malaria kunnen wij samenvatten in de volgende vier punten: ten eerste gedurende maanden telkens terugkeerende aanvallen, ten tweede een eigenaardigen algemeenen habitus, ten derde milttumor, soms ook leverzwelling en ten vierde anaemie. '11ROXISI 'II li MALARIA. De koortsaanvallen bij chronische malaria kunnen geheel hetzelfde karakter dragen als die der acute, maar kunnen ook verloopen zonder dat zij aanleiding geven tot subjectieve bezwaren. Het is, vooral bij Inlanders, volstrekt geen uitzondering dat een dergelijke malarialijder het niet eens merkt, dat hij koorts heeft. Ja, het gebeurt zelfs wel, dat men, als men aan een dergelijken patiënt vraagt of hij wel eens koorts heeft gehad, die vraag volkomen te goeder trouw ontkennend hoort beantwoorden, en dat soms op een moment, dat de temperatuur 39° of meer is. De symptomatologie van den aanval bij chronische malaria is dus zeer wisselend, want tusschen deze twee uitersten (de geheel normaal verloopende aanval en die zonder subjectieve klachten) komen natuurlijk alle mogelijke overgangen voor, zooals het ontbreken van koude rillingen en het ontbreken van het hittestadium, aanwezigheid van koude rillingen zonder duidelijk stadium caloris, het ontbreken van het zweetstadium enz. enz. SYMPTOMATOLOGIE. De aanval bij chronische malaria kan ook geheel het karakter dragen van intermittens larvata. De algemeene habitus van chronische malarialijders is afhankelijk van twee factoren, nl. van anaemie en van pigmentafzetting in de huid, soms gepaard met een licht icterische tint. De patiënt krijgt daardoor een eigenaardig groezelig uiterlijk, dat de ervaren medicus op het eerste gezicht direct herkent. Gering oedeem is bij dezen toestand niet zeldzaam. De anaemie is verschillend van graad al naar de recidieven ver uit elkaar liggen of spoedig op elkaar volgen. Men vindt daarbij vermindering van het gehalte aan roode bloedkleurstof en vermindering van het aantal roode bloedcellen; de laatste percentsgewijze minder sterk afgenomen dan de eerste. Bij ongecompliceerde gevallen is het totaal aantal leucocyten regelmatig verminderd, terwijl de groote mononucleaire in de apyrexie vermeerderd worden gevonden. Waar complicaties bestaan, kan natuurlijk die verhouding der witte bloedcellen worden gewijzigd. De milttumor is vrij wel constant, alleen bij tropica kan het lang duren voor zij duidelijk tot ontwikkeling komt. Zij is verschillend van grootte en consistentie, vaak pijnlijk, zoowel spontaan als bij druk en in den regel.bij eiken nieuwen koortsaanval wat toenemend. De lever is in ongeveer de helft der gevallen duidelijk vergroot en soms ook pijnlijk. De pols is bij deze patienten dikwijls frequent en bij geringe inspanning toenemend; er wordt geklaagd over hartkloppingen, benauwdheid en dergelijke. Dikwijls bestaat bronchitis; algemeene klachten zooals loomheid, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid ontbreken veelal niet. Alleen bij Inlanders, die over het algemeen van dergelijke zaken weinig notitie nemen, hoort men soms in het geheel geen klachten. Het is zeer eigenaardig, dat die menschen vaak zeer ernstige stoornissen van dien aard verdragen zonder dat hun subjectief gevoel van welzijn gestoord wordt, wat een sterk contrast vormt met de zeer TIENDE VOORDRACHT. overdreven klachten, die zij veelal uiten bij buikaandoeningen, speciaal bij diarrhee, waarbij zij soms jammeren en klagen zonder dat daarvoor eigenlijk oorzaak bestaat, of wel in andere gevallen geheel apathisch neerliggen zonder eenige notitie te nemen van de omgeving in de vaste overtuiging, dat zij zullen doodgaan. Van chronische- malaria tot malariacachexie is maar een gradueel verschil, ten minste voor ons. Er zijn auteurs, die alleen van malariacachexie spreken wanneer er blijvende disharmonie bestaat tusschen bloedvorming en bloeddestructie, voor welke schrijvers dus de prognose dezer cachexie infaust is. De meesten evenwel trekken het gebied der malariacachexie niet zoo eng, maar nemen die reeds aan, waar ten gevolge van chronische malaria zeer belangrijke stoornissen bestaan, speciaal waar zich aan anaemie hydraemie paart. MALMilACA- iinxn:. De symptomen van malariacachexie bestaan dus uit anaemie en hydraemie, gepaard aan pigmentoverlading van het organisme, verder milttumor en typische habitus. Hieromheen groepeeren zich dan andere verschijnselen, die het gevolg zijn van het feit, dat het lichaam niet in staat is, het verloren evenwicht snel te herstellen. De algemeene habitus is bij cachectici dezelfde als die van chronische malaria, maar sterker uitgesproken: bleekheid, melanose, subicterische tint, waarbij hier dan verder evenwel nog oedeem komt. De anaemie uit zich door de gewone klachten: duizelingen, oorsuizen, vermoeidheid, hoofdpijn, benauwheid, subjectief gevoel van kou, terwijl men vindt tachycardie, dilatatio cordis, accidenteele geruischen enz. enz. Bij bloedonderzoek vindt men zeer weinig roode bloedcellen en zeer verminderd heamoglobinegehalte; ook het soortelijk gewicht van het bloed is zeer afgenomen. Wij vonden daarvan in enkele gevallen 1038-1040, terwijl het normale cijfer 1060 is. Het oedeem kan hetzelfde karakter dragen als dat bij nephritis, dat wil zeggen, dat het niet SYMPTOMATOLOGIE. altijd het eerst voorkomt aan de laagst gelegen deelen, maar veelal eerst elders, zoo b. v. aan het gelaat en in de sereuse holten. De pigmentoverlading kan zeer sterk zijn; ik herinner mij een geval gezien te hebben, waarbij niemand minder dan professor Neisser dacht aan Addisonsche ziekte of aan arsenikmelanose, terwijl het niets anders was dan pigmentafzetting in de huid door malaria. De milttumor kan zeer groot worden en is voor den patiënt een gevaarlijk bezit, omdat hij veel neiging vertoont tot scheuren, wat dan in de meeste gevallen een doodelijke bloeding in de buikholte ten gevolge heeft. miltiii'i'- rui: ex. Die miltrupturen zijn volstrekt niet zeldzaam. Ik kan U dit gemakkelijk bewijzen door mede te deelen, dat, toen een collega een geruptureerde milt vertoonde in den geneeskundigen kring te Batavia, er niet minder dan 5 andere collega's tegenwoordig waren, die dergelijke rupturen een of meermalen persoonlijk hadden gezien. Daar zij bijna altijd aanleiding geven tot gerechtelijk onderzoek en er dus alle kans bestaat, dat gij wel eens als getuige of expert in een dergelijke zaak zult worden opgeroepen, is het wel de moeite waard, iets van die miltrupturen te vertellen. Meest zijn zij het gevolg van trauma; een schop tegen den buik, hetzij links of rechts, een stoot kunnen voldoende zijn om de milt te doen scheuren. Zelfs zijn er verscheidene gevallen bekend, waarbij miltrupturen geheel spontaan optraden. Het meest frappante voorbeeld van dien aard is wel dit, dat een man, terwijl hij voor de rechtbank bezig was een civiele zaak voor te brengen, plotseling bleek werd, in elkaar zakte en kort daarna overleed; bij de sectie bleek de milt een groote scheur te bevatten en de dood een gevolg te zijn van sterke bloeduitstorting in de buikholte. Een ander geval betreft een man, die zich de luxe permitteerde van in een restaurant recht copieus te dineeren, zoodat de lijst van hetgeen TIENDE VOORDRACHT. hij met smaak verorberde, een schitterende getuigenis aflegde van zijn uitstekenden eetlust. Na het menu tot het laatst te hebben afgewerkt, stond hij op, om het restaurant te verlaten, maar zakte in de deur in elkaar en stierf spoedig daarna, waarbij als doodsoorzaak een miltruptuur werd geconstateerd. De verschijnselen zijn zeer verschillend. Zeer algemeen is het, dat de patiënt op den slag of den stoot of den schop eerst niet sterk reageert, of alleen een kort durende pijn voelt en dat hij eerst na eenigen tijd teekenen van acute anaemie gaat vertoonen. In andere gevallen zakken zij echter direct ineen en sterven na enkele oogenblikken. Doch er zijn ook goed geconstateerde gevallen bekend, waarbij het een of meer dagen duurde voor de patiënt succombeerde. Soms gaat het in het laatste geval zoo, dat de patiënt zich betrekkelijk wel voelt, weinig klachten heeft en niet anaemisch wordt, maar op een gegeven oogenblik plotseling symptomen van acute verbloeding gaat vertoonen; een geval dus, waarbij men moet aannemen, dat de bloeding eerst gering was of door een thrombus is opgehouden, en later plotseling met kracht weer optrad. Omtrent de leverzwelling bij malariacachexie valt hetzelfde te zeggen als bij chronische malaria. Zij kan belangrijk zijn, maar kan ook geheel ontbreken. Malaria is geen directe oorzaak van leverabsces, hoewel moet worden toegegeven, dat de door malaria zieke lever daarvoor grooter praedispositie vertoont dan een gezond orgaan. Koorts kan bij malaria-cachexie geheel ontbreken; ook ziet men wel van tijd tot tijd malaria-recidieven, die dan in den regel intermitteerend en niet hoog zijn en den patiënt weinig of geen last veroorzaken. Men vindt dan bij bloedonderzoek weinig parasieten. Ook treedt natuurlijk wel eens koorts op door complicaties. Verder is het vrij zeker dat bij malaria-cachexie ook 8. SYMPTOMATOLOGIE. koorts kan optreden door de cachexie zelf, zonder dat er kwestie is van eenige andere infectie of van malariaparasieten. Men vindt trouwens ook bij andere dergelijke anaemische toestanden vaak labiele temperaturen. Ook bij chronische malaria zonder bepaalde cachexie komen dergelijke koortsen voor, zonder dat er parasieten gevonden worden. Terburgh schrijft deze toe aan anatomische veranderingen van inwendige organen, door de malaria veroorzaakt, en onderscheidt chronische malaria-intoxicatie en chronische malaria-infectie als twee afzonderlijke ziektebeelden. Men kan klinisch onderscheiden twee verschillende typen van nialariacachexie, die men, hoewel minder eigenaardig, gewoon is de acute en de chronische te noemen. De laatste is zeer algemeen en vertoont het eentonige ziektebeeld, dat wij zoo dikwijls zien, van anaeinie, hydraemie, pigmentatie, oedeem, lever- en milttumor en dat in het voorgaande reeds is besproken. De acute cachexie is daarvan principieel verschillend en vertoont het beeld der haemorrhagische diathese. Men vindt daarbij neiging tot bloedingen, vooral uit het tandvleesch, soms ook uit de longen, darmen, huid enz. De laatste dragen meestal het karakter van petechiën, doch worden ook wel grooter. Deze acute malaria-cachexie is een zeer ernstig ziektebeeld, dat in den regel spoedig doodelijk eindigt. Gelukkig is zij, zooals gezegd, zeer zeldzaam. Men vindt uit den aard der zaak bij deze acute zoowel als bij de chronische toestanden neiging tot bronchitis, verder vaak constipatie, minder dikwijls diarrhee en een enkele maal droge darmkoliek (colique sèche); de urineloozing is verschillend, menigmaal wordt veel urobiline afgescheiden. Kinderen worden nog gauwer cachectisch dan volwassenen. Lichte gevallen genezen, maar zware sterven in den regel door intercurrente ziekten, zooals een pernicieusen aanval, levercirrhose, hetzij atrophische of ook hypertrophische, en ook wel aan nephritis of amyloid. TIENDE VOORDRACHT. Complicaties. Wij hebben de meeste complicaties van malaria reeds besproken en moeten er hier alleen nog maar een paar noemen of weer in de herinnering terugroepen. Nephritis, vooral de diffuse, chronische parenchymateuse vorm is niet buitengewoon zeldzaam. Levercirrhose komt eveneens voor. Van oogaandoeningen hebben wij reeds genoemd malaria-amblyopie, die berust op neuritis optica, terwijl ook suppuratieve chorioiditis voorkomt. Ik heb ook een geval waargenomen van iritis, waarbij alle andere aetioloeische momenten konden worden uitgesloten. ('OMPLU. ATIES. Van meer belang, omdat zij nog al eens wordt gezien, is de zoogenaamde malaria-neuritis. XEllllTlS. Zonder eenigen twijfel kan bij malaria tropica zoowei als bij tertiana of quartana een polyneuritis voorkomen. Zoo zeker als dit samengaan is, zoo weinig vast staat het aetiologisch verband, daar het bijna nooit mogelijk is, met zekerheid beri-beri uit te sluiten, en het geval op te vatten als malaria, gecompliceerd met beri-beri. De zoogenaamde „droge" beri-beri toch, die niet gepaard gaat metoedemein van beteekenis en waarbij hartverschijnselen totaal kunnen ontbreken, gelijkt zoo sprekend op een toxische polyneuritis uit andere oorzaak, dat het eigenlijk nooit mogelijk is, met zekerheid te zeggen, dat men in een concreet geval niet met beri-beri te doen heeft. De symptomatologie laat ons hier in den steek. Ongelukkigerwijs doet de aetiologie dat ook, daar we hieromtrent voor beri-beri nog geheel in het duister tasten. Het eenige punt van aanknooping, dat ons in de meeste gevallen rest, is het begin der ziekte: sluit zich de neuritis direct aan een malaria-aanval aan, dan schijnt het verband zoo duidelijk, dat men gaarne van een bepaalde malaria-neuritis spreekt. Veel beteekent dit echter niet, want het is bekend, dat ook beri-beri in aansluiting aan acute ziekten optreedt. Ook de opmerking van Manson, dat bij malarianeuritis stoornis van het geheugen zou bestaan Symptomatologie. en bij beri-beri niet, is voor in de practijk meestal zonder waarde. Men zou nog kunnen trachten, langs statistischen weg zekerheid te verkrijgen, maar daarvoor ontbreken de gegevens. Ik durf mij dus, alles te zameri genomen nog niet met zekerheid over het al of niet voorkomen van neuritis door malaria uitspreken. De zenuwontsteking, die bij malaria gezien wordt, verloopt in den regel geheel als een typische ascendeerende neuritis. Zij begint in of kort na een koortsaanval, meestal met pijnen of paraesthesieën in de onderste ledematen; weldra treden daarin paresen op, die kunnen overgaan in totale paralysen; in de meeste gevallen sluiten zich daar dan paresen van de bovenste ledematen bij aan. De exteiisoren zijn daarbij veelal sterker en eerder aangedaan dan de flexoren. Sensibiliteitsstoornissen treden niet op den voorgrond; zij ontbreken zelden, maar zijn licht. Blaas, rectum en zintuigen blijven, voor zoover mijn ervaring reikt, ongestoord. Betrekkelijk dikwijls ziet men echter paresen der stembanden. Natuurlijk ontbreken spieratrophie en electrische ontaardingsreactie niet en zijn in de zwaardere gevallen de diepe reflexen verdwenen. De eenige patiënt, dien ik verloren heb, stierf aan diaphragmaparalyse. De ziekte bereikt betrekkelijk spoedig haar hoogste punt, blijft een tijdlang stationair, en gaat dan zeer langzaam in genezing over, zoodat de patienten meestal maanden lang invalide blijven. In de meerderheid der gevallen herstellen zich de aangedane zenuwen en spieren echter voldoende, zoodat in den regel de functie op den duur weer normaal wordt. Wat het voorkomen van amyloid betreft, zoo moet worden opgemerkt, dat die hier zeer zeldzaam moet zijn, hoewel zij in de literatuur, speciaal in de algemeene pathologie, geregeld fungeert als gevolg van malaria. Ik heb zelf nooit een geval daarvan gezien en dr. Roll, die al jaren lang TIENDE VOORDRACHT. hier alle secties doet, heeft evenmin een geval van amyloid geseceerd. Diabetes komt een enkele maal na malaria voor, maar zeldzaam, en daar zij hier zeer algemeen is, is het altijd een beetje gewaagd deze ziekte bepaald met malaria in oorzakelijk verband te brengen. ELFDE VOORDACHT. Diagnose. Malaria wordt gediagnosticeerd uit drie factoren, nl. de klinische symptomen, het bloedonderzoek en de werking van chinine. Wat de klinische symptomen betreft, zoo zijn deze slechts in de minderheid der gevallen voldoende tot het stellen van een zekere diagnose. Alleen wanneer wij te doen hebben met een typische koorts van tertiaan of quartaan karakter kan men daarmede volstaan om de diagnose te stellen, want de andere toestanden, waarbij een dergelijk koortstype wordt aangetroffen, zijn zeldzaam en niet moeilijk te differentieeren. Zoo zal het wel niet voorkomen, dat men de diagnose op malaria stelt bij ulcereuse endocarditis, omdat daarbij altijd een bepaalde infectie is voorafgegaan en ook de verschijnselen van het hart ons wel op den goeden weg zullen leiden. Iets lastiger is het, om bij dergelijke zuiver intermitteerende koortsen te onderscheiden de zgn. leverkoorts van Charcot en malaria tropica simplex, welke dikwijls een geheel gelijk koortstype vertoonen. In den regel zal bij de eerste echter de anamnese wel de aanwezigheid van galsteenen aan het licht brengen en kunnen de meer op de lever wijzende klachten in staat stellen een juiste diagnose te stellen. Meestal komt men echter hier reeds niet zonder bloedonderzoek uit. Waar men te doen heeft met quotidaan intermitteerende, met remitteerende of met onregelmatige koorts is het klinisch onderzoek niet voldoende, om de diagnose met zekerheid te stellen; zelfs waar het beeld zeer typisch op malaria lijkt, DIAGNOSE. waar de aanval begint met koude rillingen en eindigt met zweeten, kan men zich vergissen en kan men met tal van andere aandoeningen, bijv. sepsis, tuberculose enz. enz. te doen hebben. Ik weet wel, dat dit door menigeen niet zal worden erkend, maar men vergete niet, dat een zekere diagnose of een diagnose, waarmede een practicus zich vaak tevreden stelt, twee hemelsbreed verschillende dingen zijn. De beteekenis van den milttumor voor de diagnose wordt meestal overschat. Wanneer men een patiënt met koorts ziet, bij wien de milt duidelijk gezwollen is, dan beschouwt men in den regel die miltzwelling als sterk pleitend voor de aanwezigheid van malaria en dan acht men dat veelal voldoende tot het stellen der diagnose. Dit moge waar zijn in streken waar weinig of geen malaria voorkomt en waardoor dientengevolge ook weinig of geen miltzwelling bij gezonde personen wordt aangetroffen, maar in malariahaarden, waar men bij 60 tot 90"/0 der zoogenaamd gezonde personen een palpabele milt aantreft, is de diagnostische beteekenis van die miltzwelling niet zoo groot. De kans, dat iedere zieke, die men te zien krijgt, een voelbare milt heeft, is daar reeds belangrijk en wanneer wij dus menschen onder behandeling krijgen met vijfdaagsche koorts, met knokkelkoorts, met influenza enz. enz., dan zal een groote fractie daarvan een d n i del ij keil milttumor vertoonen, niettegenstaande er op dat moment geen kwestie is van malaria. Omgekeerd is ook het ontbreken van een palpabele milt geen aanwijzing tegen malaria; met name bij tropica kan het seruimen tijd duren, voor de milt voelbaar is. uilttumor. Huiderupties kunnen voor de diagnose v^n beteekenis zijn, hoewel ze ook niet in staat stellen alleen zekerheid te verschaffen. huujerui'- ties. Zoo is bijv. het optreden van herpes van beteekenis, waar men twijfelt tusschen typhus, meningitis, tuberculose of miliairtuberculose en malaria, omdat bij de vier eerst- ELFDE VOORDRACHT. genoemde ziekten herpes zoo goed als niet voorkomt, terwijl zij bij malaria zeer algemeen is. De diagnose malaria kan echter op herpes alleen ook niet worden gesteld, omdat zij bij ephemera, gastritis acuta, rheuma, influenza en andere ziekten kan voorkomen. axamxese. De anamnese is van eenige beteekenis voor zoover betreft de plaats van herkomst. Wanneer iemand bijv. van Priok komt, dan heeft hij veel kans om malaria te hebben en dit punt moet dus leiden tot een ernstig onderzoek op die ziekte. Het mag echter volstrekt niet worden beschouwd als een zeker diagnosticum, wat zeer dikwijls gebeurt, zoodat men een patiënt, die koortst, onder chinine zet, alleen omdat hij op Priok heeft gewoond. Dit is natuurlijk onjuist, want zoo iemand kan even goed als ieder ander koorts hebben door typhus, longontsteking, tuberculose en wat al niet meer. Wel moet evenwel het feit, dat zulk een persoon rechtstreeks afkomstig is uit een zwaren haard, leiden tot een nauwkeurig en eventueel herhaald bloedonderzoek. hloedoxderzoek. Het eenige absoluut zekere diagnostische teeken is het bloedonderzoek, waarbij wij hebben te letten op drie verschillende punten, nl. 1° de malariaparasieten, 2" de pigmenthoudende groote mononucleaire leucocyten en 3n de vermeerdering der groote mononucleaire leucocyten bij bestaande leucopenie in de apyrexie. l'ara.sietex. Het eerste punt is verreweg het belangrijkste. Het vinden van een enkele malariaparasiet is voldoende, om met zekerheid te besluiten tot het geinfecteerd zijn van den patiënt met malaria. Het zoeken naar parasieten is daarom van de allergrootste beteekenis. Daar staat tegenover dat er ook nadeelen aan verbonden kunnen zijn. Wanneer iemand toch de methode van onderzoek niet volkomen beheerscht of zich bij het onderzoek DIAGNOSE. niet den noodigen tijd gunt, of het onderzoek niet dikwijls genoeg herhaalt, dan wordt lang niet zelden tot de afwezigheid van malaria besloten, en dienovereenkomstig geen chinine gegeven in gevallen, waarbij een beter, langdurig of herhaald onderzoek de aanwezigheid van malaria zou hebben bewezen. Waar ik hier dus pleit voor de groote beteekenis van het onderzoek op malariaparasieten als diagnosticum voor malaria, daar doe ik dat uitdrukkelijk met de restrictie, dat dit onderzoek moet gebeuren geheel volgens de regels, dat men daaraan moet geven de noodige toewijding en tijd en dat men, waar men dit niet wil of kan, veel beter doet, het geheel achterwege te laten, als men daarop ten minste zijn in te stellen therapie baseert. Wanneer men bloed onderzoekt, moet men in de eerste plaats hebben een goed praeparaat, want het is niet te doen, uit een onderzoek van een dik praeparaat te besluiten tot de afwezigheid van malariaparasieten. In de tweede plaats moet het praeparaat goed gekleurd zijn, tenzij men bij voorkeur levend bloed onderzoekt. Ten derde moet het onderzoek minstens een uur worden voortgezet, wil men besluiten tot afwezigheid van parasieten in het praeparaat; ten vierde moet het, waar men geen parasieten vindt en waar men geen chinine geeft, tot vier achtereenvolgende dagen worden herhaald. In al deze opzichten wordt in de praktijk vaak sterk gefraudeerd, speciaal waar het geldt de beide laatste punten. Zoo is het bijv. een zeer gewoon geval, dat de medicus bij een patiënt komt met koorts, dat hij een bloedpraeparaat maakt en dan direct chinine geeft, omdat hij gevaar of schade ziet in uitstel, een standpunt, dat zeer goed te verdedigen is. Wanneer een patiënt koorts heeft en men neemt eerst bloed mede naar huis en onderzoekt dat, dan bestaat er kans, dat de patiënt een dag langer ziek zal zijn dan wanneer men hem dadelijk chinine geeft, en waar men dus denkt aan malaria, kan ik mij voorstellen, dat men den lijder direct ELFDE VOORDRACHT. gaat behandelen vóór het resultaat van het bloedonderzoek bekend is. Maar, wanneer men nu geen parasieten vindt bij het onderzoek in het vóór de chininetoediening gemaakte praeparaat, dan wordt zeer dikwijls de fout begaan van verdere chininetoediening te staken. Dit is altijd verkeerd. Men heeft zich, doordat men chinine heeft gegeven, en er dus waarschijnlijk geen parasieten meer in het bloed te vinden zullen zijn, den weg om verder door bloedonderzoek de diagnose te stellen, afgesneden. Men mag uit dat enkele negatieve onderzoek nooit met zekerheid tot de afwezigheid van malaria besluiten, en daar men na chininetoediening door bloedonderzoek zijn diagnose waarschijnlijk niet meer kan bevestigen, moet men de chininetoediening in volle dosis minstens vier dagen voortzetten. Daardoor kan men nog wel geen zekere diagnose stellen, maar als de lijder daarop niet duidelijk heeft gereageerd, is in ieder geval malaria zeer onwaarschijnlijk. Ik heb van het verzuimen van dezen regel treurige gevolgen gezien bij patienten met tropica, die direct na het bloedonderzoek éénmaal chinine hadden gekregen, en bij wie op grond van negatief bloedonderzoek van verdere chininetoediening was afgezien. Die ééne gram chinine was absoluut onvoldoende, om de tropica te coupeeren. Een gevolg van het nalaten van verdere chininetoediening waren hooge, ja in enkele gevallen zelfs pernicieuse koortsen. Uit het vorenstaande zal menigeen gegevens willen putten, om het bloedonderzoek te declineeren. Men zal zeggen, dat het tijdroovend, omslachtig en gevaarlijk is. Tijdroovend kan het zijn, hoewel het dat feitelijk in de meeste gevallen niet is, daar men in de groote meerderheid al zeer spoedig parasieten aantreft. Maar gevaarlijk is het alleen in handen van iemand, die het onderzoek niet beheerscht en daaruit toch conclusies wil trekken. Dit heeft deze methode van onderzoek met iedere andere, welke ook, gemeen. DIAGNOSE. Ik wil integendeel betoogen, dat het voor den wetenschappelijk denkenden en werkenden arts onontbeerlijk is. Wanneer men zijn therapie van een juiste diagnose wil laten afhangen, wanneer men in staat wil zijn een goede prognose te stellen, dan spreekt het van zelf, dat aan de diagnose behoorlijk strenge eischen moeten worden gesteld. Nu is het, zooals het uit het vorenstaande al volgt en zooals nog nader zal worden ontvouwd, in de meerderheid der gevallen niet mogelijk, zonder bloedonderzoek verder te komen, dan tot een zekeren graad van waarschijnlijkheid. Hier kan men alleen door het aantoonen der malariaparasieten die waarschijnlijkheid in zekerheid omzetten. Het is nu maar de vraag, wat men voor zich zelf eischt en wat men voor zich zelf voldoende vindt, 0111 d£ waarde van het bloedonderzoek te taxeeren. Is men alleen medicus, om waar de patiënt behandeld wil worden, een recept te schrijven en een rijksdaalder te beuren, dan kan men waarlijk het bloedonderzoek best missen en komt men even ver met de formule „K, koorts, kinine", als men zich maar tot regel stelt, iederen koortspatient dadelijk chinine te geven; maar als men zich, wat toch zeker niet te veel gevergd is, op het hoogere standpunt plaatst, dat men niet zuiver empirisch maar rationeel wil handelen, dan zal men ten volle overtuigd zijn van de noodzakelijkheid van het bloedonderzoek op parasieten, om in concreete gevallen een zekere diagnose en een juiste prognose te kunnen stellen en een rationeele therapie te kunnen inleiden. Aangenomen nu,—wat ik hoop,—dat gij U onder de laatstgenoemde categorie wilt scharen, dan komt nu een vraag aan de orde, die van beteekenis is voor de practische uitvoering van het onderzoek, nl.: wat is de geschiktste tijd voor het bloedonderzoek. In het algemeen moet worden gezegd, dat het begin van den koortsaanval en de tijd kort voor het uitbreken van de koorts daarvoor het minst geschikt zijn. Dan toch heeft de sporulatie der parasieten plaats en ELFDE VOORDRACHT. wij weten, dat die bij tropica bijna uitsluitend en bij tertiana in hoofdzaak in de inwendige organen plaats heeft, zoodat men dan in de periphere circulatie weinig parasieten aantreft. Het kan zelfs bij tropica gebeuren, dat men niettegenstaande nauwkeurig zoeken in het begin van den koortsaanval geen enkele parasiet vindt. Heeft men dus de keus, dan zal men liever later onderzoeken, het best tegen het laatst van den aanval of in het begin van de apyrexie. Een tweede omstandigheid, waarbij soms parasieten worden gemist, is de primaire aanval. Men kan ook daar soms in de periphere circulatie geen parasieten aantoonen; soms treden zij pas bij den tweeden of derden aanval op. Hier komt dus aan de orde de mogelijkheid van het zoeken in het bloed van organen, m.a.w. de vraag of men zich niet door miltpunctie de zekerheid zal kunnen verschaffen, die men in concreete gevallen niet door het onderzoek van bloed uit de periphere circulatie kan krijgen. Ik moet daartegen ten sterkste waarschuwen, omdat miltpunctie altijd gevaarlijk is. l'H.UEXTII OU 1) KM >1-: LEUCOCÏTES. Het onderzoek op pigment-houdende leucocyten heeft voor ons niet die groote waarde, die wij aan het aantoonen der parasieten toekennen. Zonder kwestie heeft het vinden van pigmenthoudende, groote mononucleaire leucocyten wel een belangrijke diagnostische beteekenis en kan men daaruit tot de aanwezigheid van malaria-infectie besluiten. Maar dit onderzoek is lang niet zoo gemakkelijk als en meer tijdroovend dan het zoeken naar parasieten. .. >4 t i i . i. j i.,.i «•.nimifioi /im f\ at nel WU1UI I1CI UCOl in ii^i 'v»v..v4v h" —ï in het gekleurde het pigment vaak minder duidelijk te vinden is. Het is echter lang niet overal positief waar men parasieten vindt. De meeste kans om pigmenthoudende leucocyten te vinden, heeft men bij onderzoek van het bloed, genomen in het begin van den koortsaanval. Is het onderzoek op parasieten negatief uitgevallen, en vindt men wèl pigmenthoudende witte bloedcellen, dan zal men daarvan gebruik DlAGNOSË. maken, om diagnose te stellen. Men komt daarbij echter niet tot het differentieeren van de verschillende vormen van malaria. Van nog minder beteekenis is voor mi] de bepaling der leucocytenformule. Deze toch is nog veel tijdroovender, omdat men, om tot een zekere conclusie te komen, altijd eerst eenige honderden witte bloedcellen moet tellen, en in de tweede plaats vind ik de zekere herkenning der groote mononucleaire leucocyten vaak lastig. Mijn ervaring is, dat het gemakkelijk is, iemand in elk praeparaat cellen te toonen, waarbij hij zal aarzelen onder welke rubriek zij moeten worden ondergebracht. In al die gevallen draagt deze methode niet meer een zuiver objectief, maar krijgt zij een meer subjectief karakter. Ik zou dan ook de bepaling der leucocytenformule in de practijk beperkt willen zien tot die gevallen, waarbij men zeker wil weten of er malaria in het spel is geweest, maar waarbij, omdat de patiënt langeren tijd koortsvrij was, geen parasieten meer in het bloed worden aangetroffen. Alleen een positieve uitkomst van dit onderzoek heeft beteekenis; bij een negatief resultaat mag malaria niet worden uitgesloten. LErcocv- texfoii- mi'le. Het derde punt, dat wij voor onze diagnose als hoogst belangrijk hebben genoemd, is de reactie op chinine. Absolute zekerheid geeft zij niet, omdat uit den aard der zaak de patiënt ook spontaan koortsvrij kan worden en dus de defervescentie na chinine niet altijd het gevolg van de chinine behoeft te zijn. Maar dat neemt niet weg, dat zij toch practisch van groote beteekenis is. Wanneer men niet de gelegenheid heeft om op andere wijze zijn diagnose te bevestigen, is de reactie op chinine een krachtige steun voor de herkenning van malaria. Men zal nu vragen, op welke wijze die reactie moet worden gedaan, dus, wanneer men mag besluiten, dat voldoende en lang genoeg chinine is gegeven, om een oordeel toe te laten. Daarvan kan het volgende worden gezegd. Men moet, wil men uit de chininetoediening iets HE ACT IE 01' ('lilXIXE. ELFDE VOORDRACHT. kunnen afleiden, dit medicament geven in voldoende dosis, dat is dus bij volwassen, krachtige Europeanen 's morgens en's avonds één gram, bij vrouwen, Inlanders en kinderen naar verhouding wat minder. Deze dosis moet minstens vier dagen achtereen worden toegediend. Wordt de patiënt daarbij koortsvrij, dan mag men natuurlijk wel niet met zekerheid besluiten tot de aanwezigheid van malaria, maar doet men toch verstandig,' den patiënt verder als malarialijder te behandelen. Reageert de patiënt in die vier dagen niet of onvoldoende, dan kan men nog een paar dagen doorgaan, maar als de proef eene week is voortgezet, kan men veilig er mede uitscheiden, als er geen zeer duidelijke reactie is ingetreden. Men heeft dan vrij zeker niet met malaria te doen, want de gevallen, waarin de patiënt in dien tijd op deze dosis in het geheel niet reageert, zijn in den regel zóó kwaadaardig, dat de patiënt reeds vóór afloop der proef is overleden. Er bestaat geen enkele reden, om het toedienen van chinine gedurende weken lang voort te zetten, zooals dat in de practijk meermalen gebeurt. Ik herinner mij een geval, waarbij een patiënt vier maanden lang drie gram chinine daags kreeg, zonder dat de temperatuur daarop duidelijk reageerde en waarbij de dokter toch maar overtuigd bleef, dat malaria de oorzaak der koorts moest zijn. Hij stuurde den lijder naar mij, omdat hij nog nooit zoo 'n hardnekkig geval van malaria had gezien, en met verzoek om mijn meening te hooren over de vraag, of er geen reden was, om den lijder vier gram daags te geven. Het was echter een leverabsces, dat de koorts had veroorzaakt en operatief ingrijpen maakte direct een eind aan de chronische temperatuursverhooging. Dat is nu wel een uiterste, maar het is toch zeer algemeen, dat men de chininetoediening veel langer voortzet, dan noodig en dan voor de digestie van den patiënt wenschelijk is. TWAALFDE VOORDRACHT. Diagnose (slot). Prognose. Wij kunnen thans overgaan tot de bespreking van de i differentieele diagnostiek en wij zouden daarbij, als wij die ; in extenso wilden behandelen, vrij wel de geheele pathologie moeten doorloopen, omdat het beeld der malaria kan overeenkomen met tal van andere ziekten van allerlei aard. Wij zullen dat niet doen, omdat ik, op zeer enkele excepties na, weinig heil zie in het bespreken der differentieele diagnose, zooals dat gewoonlijk in handboeken gebeurt, waarbij men dan onder of naast elkaar vindt opgegeven de symptomen, zooals die in typische casus der beide te differentieeren ziekten behooren voor te komen, zonder dat voldoende rekening wordt gehouden met juist die gevallen, * die atypisch verloopen en waarbij de klassieke symptomen ontbreken; m. a. w. de differentieele diagnostiek, zooals die veelal wordt behandeld, houdt juist geen rekening met die gevallen, waarbij men haar noodig heeft. Differentieele diagnose is naar mijn overtuiging alleen mogelijk als men beschikt over drie factoren, nl. 1°. het beheerschen der methoden van klinisch onderzoek, 2". een behoorlijke kennis der pathologie, waarbij de waarde der verschillende symptomen juist kan worden getaxeerd, en 3". een behoorlijke dosis gezond verstand, die ons door logisch denken en vergelijken kan leiden tot de juiste oplossing. Men zou zeggen, dat dit bij malaria niet opgaat, omdat men daarbij in het bloedonderzoek, als dit positief is, toch altijd een zekere basis heeft voor de diagnose, maar zelfs dat kan ons misleiden. DIFFEIiEX- TIËELE DIAIIXOSE. DIAGNOSE. Zoo herinner ik mij een geval van een patiënt, die in het hospitaal kwam met choleriforme verschijnselen. Wij dachten natuurlijk aan cholera, aan de mogelijkheid van malaria cholerica of aan een of andere infectie of vergiftiging, die met choleriforme verschijnselen kan verloopen. Wij vonden bij den patiënt sporadisch kommabacillen in de faeces en zeer sporadisch tertianaparasieten in het bloed, terwijl een verder onderzoek uitmaakte, dat wij in dit geval noch met cholera, noch met tertiana te doen hadden, maar met een proteus-infectie. Hadden wij dus in dit geval zuiver schematisch gewerkt, dan zouden wij die proteus-infectie nooit hebben gevonden, maar den patiënt als lijdende aan malaria of cholera hebben behandeld. (Hoewel het hier niet aan de orde is, wil ik hier tot beter verstaan van dit geval even opmerken, dat de aanwezigheid van spaarzame kommavormige bacillen in de faeces hier ook bij gezonde menschen volstrekt niet zeldzaam is. Alleen door nader onderzoek is uit te maken dat dit geen cholerasnirillpn TYPiirs. Gaan wij hier even enkele ziekten na met betrekking tot de mogelijkheid van verwarring met malaria, dan kunnen wij daarvan in de eerste plaats noemen typhus abdominalis. Wanneer bloedonderzoek kan geschieden, dan is aantooning van malaria gemakkelijk en wanneer wij in staat zijn de reactie van Widal te verrichten, dan kan ook die het diagnostiseeren van typhus rechtvaardigen, maar het zal niet zelden gebeuren, dat wij die beide hulpmiddelen moeten missen, met name te velde of op kleine posten, waar men geen mikroskoop heeft. In enkele gevallen zal daar het optreden van herpes licht verschaffen, maar dikwijls zal men voor gevallen komen te staan, waar men twijfelt. Mijn raad is dan deze, dat men zich niet door de eene of andere redeneering laat leiden tot een pertinente uitspraak, want daarmede kan men zich altijd leelijk vergissen. Men doet verstandig, met in dergelijke gevallen voorzichtigheidshalve te beginnen met aan te nemen dat beide ziekten naast elkaar bestaan, TWAALFDE VOORDRACHT. wat in werkelijkheid niet eens zoo zelden het geval is '). Men stelt dus den patiënt op uitsluitend vloeibare dieet, laat hem absolute rust houden en geeft de bekende flinke dosis chinine. Blijkt dan, dat hij na een paar dagen koortsvrij is, dan kunnen wij typhus wel uitsluiten en wordt de lijder eenvoudig als malarialijder verder behandeld. Reageert hij niet op chinine, dan wordt de diagnose typhus veel waarschijnlijker en zullen wij dus in die richting verder handelen. Dit is wel een zuiver empirische weg en niet een hoog wetenschappelijke, maar zij is in het belang van den patiënt en dat is dan toch eigenlijk de hoofdzaak. Waar men in staat is, bloedonderzoek te doen, daar kan men natuurlijk gemakkelijker zekerheid verkrijgen en dan zal men in de meeste gevallen dien minder officieelen weg niet noodig hebben. Ik moet hier nog even opmerken, dat de diazoreactie voor de differentieering van typhus en malaria zonder beteekenis is. Zij komt wel bij typhus percentsgewijs veel meer voor, maar daar staat tegenover, dat malaria zoo veel algemeener is dan typhus, dat in een concreet geval de diazoreactie even veel kans heeft om door malaria als door typhus te zijn veroorzaakt. Een tweede ziekte, waarbij wij veelal een tijdlang aan malaria zullen denken, is leverabsces. Men vindt hiervan opgegeven, dat bij leverabscessen de leverklachten meer op den voorgrond treden en dat plaatselijke drukpijnlijkheid bestaat, terwijl bij malaria de milt vergroot en pijnlijk is en de lever niet. Verder, dat bij leverabsces schouderpijn bestaat, dat daar 's avonds de koorts het hoogst is en veelal 's morgens begint. Aan een dergelijke differentieele diagnose heeft men niet veel, want, waar de symptomen zoo sterk op leverabsces wijzen, daar zal men van zelf wel tot LEVEi:.\RS( 'ES. ') Ik heb dat reeds zes malen met zekerheid gezien. 9. DIAGNOSE. proefpunctie komen, hoewel men zich, zooals uit een vroeger medegedeeld geval volgt, zelfs dan nog kan vergissen. De differentieele diagnose is echter vooral noodig in de gevallen met slepend verloop, waarhij de verschijnselen weinig duidelijk zijn. Men zal daarbij in de eerste plaats beginnen met te trachten malariaparasieten te vinden of, waar dit niet kan, door toediening van chinine de zekerheid te krijgen, dat men al of niet men malaria te doen heeff. Reageert de patiënt typisch op chinine, dan kan men leverabsces wel uitsluiten. Maar, waar dit niet het geval is, en waar dus malaria niet mag worden aangenomen, daar is het groote geheim van de herkenning van leverabsces eenvoudig hierin gelegen, dat men er aan denkt. De oude regel is deze, dat men altijd aan een leverabsces moet denken in alle gevallen van progressieve gezondheidsstoornis, vooral als er koorts is, en als men zich maar aan dezen regel houdt en den patiënt herhaaldelijk onderzoekt, dan komt men meestal wel tot zekerheid. Men kan ook nog trachten een meer vaste basis te krijgen, door na te gaan of er al dan niet leucocytose is. is er vermeerdering der polynucleaire leucocyten, dan kan men ongecompliceerde malaria vrijelijk uitsluiten, ten minste, als het onderzoek niet in het begin der koorts >s gedaan. Omgekeerd mag men evenwel leverabsces volstrekt niet uitsluiten als leucocytose ontbreekt, want die is bij abscessus hepatis lang niet constant. Zeer lastig, en zonder bloedonderzoek onmogelijk, is veelal het onderscheiden van malaria en de fièvre intermittente hépatique van Charcot, waarbij men koorts kan aantreffen met meer dan één top en een tertiaan type, die geheel het karakter kan dragen van tropica-aanvallen. Men kan op den goeden weg geleid worden wanneer, wat veelal het geval is, in de anamnese antecedenten voorkomen van galsteen, maar waar dit niet het geval is, is het aantoonen of de afwezigheid van TWAALFDE VOORDRACHT. parasieten noodig, om malaria aan te nemen of uit te sluiten. Hetzelfde kan worden gezegd van de Weilsche ziekte, de icterus febrilis, die kan worden gesimuleerd door een remittens biliosa ten gevolge van malaria. Men komt hier eenvoudig zonder bloedonderzoek niet tot zekerheid. Men kan voor gevallen komen te staan, waarbij men dubieert tusschen een malaria comatosa en apoplexie. Men heeft soms punten, die voor het eene of voor het andere pleiten, bijv. de aanwezigheid- van hooge koorts en lichte icterus, die meer wijzen op malaria, hoewel eenigen tijd na het insult ook bij apoplexie hooge temperaturen plegen voor te komen. Meestal vindt men, tenminste bij personen, die behoorlijk zijn waargenomen, dat aan coma bij malaria reeds een of meer dagen van koorts zijn voorafgegaan, wat bij apoplexie niet het geval is, maar in de gevallen, waar de patiënt niet is geobserveerd en waarbij hij comateus wordt gevonden, laat dit kenmerk in den steek. l'Ui'j.n. \in. Men mag op de afwezigheid van koorts bij het eerste onderzoek malaria comatosa niet uitsluiten, omdat het voorkomt, dat de koorts intermitteert, terwijl het coma blijft, zoodat men in dergelijke gevallen altijd verstandig zal doen met een bloedpraeparaat te maken. Dit is echter niet voldoende, want, waar de mogelijkheid bestaat van malaria comatosa, is periculum in mora aanwezig en moet men dus zoo spoedig mogelijk therapeutisch ingrijpen. De nu weer niet streng wetenschappelijke, maar voor de practijk noodige regel is dus deze, dat men, waar men iemand in coma vindt en waar de mogelijkheid van malaria bestaat, na het maken van bloedpraeparaat dadelijk chinine inspuit, ten einde op die manier tijdverlies te voorkomen. Hetzelfde geldt in sterke mate voor comateuse patienten met zeer hooge temperaturen, waarbij aan de mogelijkheid van zonnesteek moet worden gedacht. Ook hier is uitstel hoogst gevaarlijk en men zal dus, waar de mogelijkheid van* malaria hyperpyretica bestaat, direct chinine geven xoxsn- STEKK. DIAGNOSE. zonder den afloop van liet bloedonderzoek af te wachten. Wij zien hier dus, dat in dergelijke gevallen de diagnostiek soms een negatief karakter moet dragen en dat men moet handelen in het belang van den patiënt, voordat men met zekerheid tot den juisten aard der ziekte kan besluiten. Hetzelfde geldt ook alweer bij febris eclamptica van kinderen. Ik wil hier nog even opmerken, dat deze opvatting niet algemeen wordt gedeeld en dat met name collega Terburgh nog onlangs heeft geschreven, dat men wel doet, altijd het positief resultaat van het bloedonderzoek af te wachten, vóór men chinine geeft. Ik deel die meening niet, omdat naar mijn overtuiging het consequent doorvoeren daarvan onder omstandigheden ten nadeele van den patiënt kan zijn. Wij zouden hier nog kunnen spreken over het differentieeren met allerlei soorten van sepsis, met tuberculose, enz. enz., maar dat zou ons te ver voeren en ook hier is altijd een volledig onderzoek voldoende, om malaria te kunnen aannemen of uitsluiten, zoodat wij daarop niet nader behoeven in te gaan. Ik wil nu nog twee ziekten noemen, die in den aanvang voor malaria kunnen worden gehouden, wanneer men niet zijn diagnose toetst aan het onderzoek op parasieten. F(n/:i.w/v Dat is in de eerste piaais ue niaridM», ..jv. tot tijd koortsen voorkomen, die eenige dagen duren en die dan spontaan ophouden, om na korteren of langeren tijd terug te keeren, welke koortsen een gevolg zijn van ontsteking van de lymphevaten, die veelal niet direct kan worden herkend, omdat zij diep zijn gelegen. Wanneer daarbij geen specifiek teeken van filariasis bestaat, zooals elephantiasis, lymphscrotum, chylurie en andere, dan is de herkenning dezer ziekte niet zoo voor de hand liggend. Men zal dan beginnen met aan malaria te denken en den patiënt daarop onderzoeken of eventueel behandelen, maar krijgt geen volledig succes. Wel wordt de patiënt na TWAALFDE VOORDRACHT. eenige dagen koortsvrij, maar de reactie op chinine is niet prompt. Men zal dan aan de mogelijkheid van filaria-koorts dienen te denken en een bloedpraeparaat moeten onderzoeken, dat 's nachts gemaakt is, omdat, zooals bekend is, de filaria-embryonen alleen 's nachts in het bloed van de perinhere circulatie voorkomen. Dezelfde moeielijkheid kan voorkomen bij beginnende lepra tuberosa, voordat er op de huid veranderingen te zien zijn. Ook daarbij treedt van tijd tot tijd koorts op, die na enkele dagen spontaan weer ophoudt. Men kan bij deze gevallen niet verder komen, dan dat men malaria uitsluit. De diagnose lepra tuberosa wordt eerst mogelijk, wanneer zich huidmanifestaties voordoen. /./•;/y,M ruit i: nos a. Ten slotte moeten wij nog de aandacht vestigen op een paar ziekten, die verwisseling toelaten met malariacachexie, nl. leukaemie en ankylostomiasis. De eerste kan met malariacachexie gemeen hebben den milttumor, de leverzwelling en de anaemie en het is mij werkelijk eens voorgekomen dat mij een patiënt met leukaemie werd toegestuurd als lijder aan malariacachexie. Groot is daarop evenwel de kans niet, want leukaemie is hier bepaald zeldzaam. Ik heb hier in Indië slechts twee gevallen van deze ziekte gezien, één bij eene Europeesche vrouw en één bij een lnlandschen man. Het spreekt van zelf, dat hier een enkele blik door het wniHnpnHp 7al zijn om tot klaarheid te komen. /,/•;/ A'.lA'.i///;. niiviv/jvuu^ i j Lijders aan mijnwormziekte zijn ook meermalen behandeld als patienten met malariacachexie. Zij zijn zeer anaemisch, hebben oedeem en bezitten ten gevolge van vroeger doorstane malaria niet zelden een palpabele milt. Hier is natuurlijk vasthouden aan de diagnose malariacachexie voor de patienten funest, omdat zij dan niet behoorlijk worden behandeld en alle kans hebben te gronde te gaan. Een regel voor de practijk is het daarom, dat men bij alle menschen met anaemie van beteekenis de faeces onderzoekt op ankylostomen-eieren. Men zal door het opvolgen van dezen a.xkï/jjstn- mlis/s. PROGNOSE. regel in tal van gevallen voor onaangename verrassingen worden gevrijwaard en veelal aanleiding vinden tot instellen van een afdrijfkuur, waaraan men niet zou denken als men niet altijd de mogelijkheid van ankylostomiasis bij iederen anaemischen patiënt in het oog hield. VROGXOSi:. Prognose. Wij zullen hier zoo weinig mogelijk algemeenheden over de prognose zeggen, hoewel het zeer gemakkelijk zou zijn hier de gewone zinnetjes te plaatsen, zooals bijv. dat jonge krachtige personen meer resistent zijn dan oude decrepide individuen, dat potatoren minder kans hebben om zware malaria te doorstaan dan soliede personen enz. enz., dingen die wel van zelf spreken en die geen nadere toelichting behoeven. De prognose van den aanval is bij tertiana en quartana bijna altijd gunstig, bij tropica dubieus. Men kan daarmede niet te voorzichtig zijn. Zoo herinner ik mij een geval, waarbij een patiënt in het hospitaal kwam met een lichte temperatuursverhooging tot 38n5, die sinds enkele dagen bestond en waarbij absoluut geen verschijnselen van ernstigen aard aanwezig waren. De behandelende geneesheer liet door een zijner ondergeschikten het bloed onderzoeken, waarin spaarzaam ringen werden gevonden. Daar de visite reeds was afgeloopen en de man niets bijzonders vertoonde, werden niet dadelijk maatregelen genomen, 0111 chinine te geven, maar wachtte men daarmede tot den volgenden dag, in de ^vaste overtuiging, dat dit den patiënt niet zou schaden, daar hij volstrekt niet den indruk maakte van ernstig ziek te zijn. In den loop van den nacht werd hij echter comateus, zoodat de geneesheer hem den volgenden morgen in diepe bewusteloosheid vond en niettegenstaande onmiddellijke inspuiting van een groote gift chinine overleed hij in den loop van den dag. Dergelijke gevallen zijn gelukkig niet algemeen, maar zij moeten ons toch leiden tot groote voorzichtigheid in de prognose van tropica en zij leeren ons, dat TWAALFDE VOORDRACHT. men, zoodra de diagnose tropica gesteld kan worden, niet met cliininetoediening moet wachten, maar direct ingrijpen. Over de neiging tot het langdurig optreden van recidieven bestaat, zooals ik vroeger reeds zei, verschil van meening. Mijn persoonlijke ervaring is, dat zij bij alle drie vormen van malaria gedurende langen tijd kunnen blijven terugkeeren, en bij alle drie tot cachexie leiden. Het spontaan ophouden der koorts is volstrekt niet zeldzaam, het komt heel dikwijls voor, dat menschen uit de kazerne naar het hospitaal komen en daar onder den gunstigen invloed van rust en dieet koortsvrij worden zonder cliininetoediening. Men mag zich daardoor echter niet laten verleiden, om geen chinine te geven, want zonder twijfel komt het dan bij dergelijke spontaan koortsvrij geworden patienten later tot het optreden van recidieven. Op welke wijze dit spontane ophouden der koorts moet worden verklaard, is niet geheel duidelijk. Men vindt lang niet altijd zoo sterke teekenen van phagocytose, dat daardoor het verdwijnen der parasieten duidelijk wordt. Het schijnt dat hier sprake is van tijdelijk voor de parasieten minder gunstige levensomstandigheden, waarvan ik evenwel nog niet voldoende weet om er meer van te durven vertellen. De prognose van remitteerende tropica is in 't algemeen ernstiger dan die van intermitteerende vormen. Bij het bestaan van pernicieuse symptomen is de prognose altijd ernstig en zonder krachtige behandeling infaust. DERTIENDE VOORDRACHT. Prophylaxis. De malariaprophylaxe is onder invloed der malariamuskietentheorie geheel gewijzigd en heeft daardoor zeer schoone resultaten verkregen. Men kan de zaak op vier verschillende wijzen aanpakken, waarbij reeds dadelijk kan worden gezegd, dat het verstandig is, van al die vier methoden al het plaatselijk bruikbare toe te passen en zich niet uitsluitend tot een enkele groep van maatregelen te beperken. Men vindt in de literatuur nog hier en daar enkele fanatici, die zweren bij één enkele methode en die aan andere weinig of geen waarde toekennen, maar men komt gelukkig hoe langer hoe meer tot de overtuiging, dat malariaprophylaxis zoo veel mogelijk rekening behoort te houden met alle factoren. Die vier verschillende methoden zijn de volgende: 1°. Destructie van de malariaparasieten buiten den mensch. Deze vernietiging kan geschieden op twee verschillende wijzen, nl. a. door dooden der muskieten; b. door omstandigheden te scheppen, waaronder de muskieten niet kunnen leven, of waaronder zij zich niet kunnen ontwikkelen. 2°. Het voorkómen van de binnentreding van de malariaparasieten in den mensch. 3°. De vernietiging van de malariaparasieten in den mensch. 4°. De verhooging van het weerstandsvermogen van den mensch. PROPHYLAXIS. Wat punt 1 sub a, betreft kan men dooding der muskieten < langs twee verschillende wegen beproeven, nl. *. de dooding van het volwassen insect, /?. de dooding of vernietiging in het stadium van ei, larve of pop. 'h/odicx im.y muskietkx. Ad. 1 *. Men heeft leeren inzien, dat het aooaen van volwassen muskieten een zeer moeilijke zaak is, die in het groot eenvoudig onmogelijk moet worden geacht, zoodat dit voor sociale prophylaxe geheel zonder beteekenis is. Men kan wel muskieten dooden door ze te brengen in een atmospheer van tabaksrook, zwavelwaterstof, lichtgas of zwaveldioxyde, maar daarmede maakt men de atmospheer voor den mensch zelf schadelijk, want de muskieten sterven eerst bij een concentratie van die stoffen, waarbij voor ons het leven reeds lang onmogelijk is geworden. Men heeft wel enkele middelen, die de muskieten bedwelmen, en we komen daarop nog terug bij rubriek 2, middelen, die van beteekenis kunnen worden voor individueele prophylaxis, maar in het groot zijn die niet bruikbaar. Ad. 1 Anders is het gesteld met de mogelijkheid om muskieten te dooden in het stadium van ei, larve of pop. Men kan daartoe in poelen, waarin de larven aanwezig zijn, visschen brengen, die de larven eten; maar dit is op zich zelf niet voldoende. Wij hebben hier in vischvijvers van Batavia, niettegenstaande daarin vischsoorten leven, die wel larven eten, toch massa's anopheles gevonden. Dit komt, omdat die larven zich bij voorkeur ophouden tussclien de waterplanten, die in de vijvers worden aangetroffen, waar de visschen moeilijk kunnen komen. Wil men dus effect zien van het brengen van visch in poelen of vijvers, dan moet er tevens voor worden gezorgd, dat daarin absoluut geen waterplanten aanwezig zijn. Wij vonden tusschen die planten, als wij ze uit het water uitschepten, een massa larven en in die gedeelten der vijvers, waarin geen planten waren, geen enkele. DERTIENDE VOORDRACHT. Bovendien moeten de oevers steil zijn afgestoken, aangezien zich daar anders doode ruimten vormen, waarin de larven uitstekend kunnen blijven leven, omdat de visschen er niet bij kunnen komen. Niet iedere vischsoort is hiervoor even geschikt. Ik ontleen aan een rapport van Dr. de Vogel, dat ikan tri daarvoor zeer goed is. Het is niet mogelijk in alle poelen visch te brengen, vooral, omdat die poeltjes daarvoor veelal te klein zijn en te ondiep. Dan kunnen wij ze begieten met stoffen, die het leven van de larven onmogelijk maken, waarvoor in de allereerste plaats petroleum in aanmerking komt. Wanneer men een poel heeft die niet kan worden gedempt, dan doet men het beste, met daarop een laag petroleum te gieten. Men heeft daarvoor noodig minstens een lepel petroleum per vierkante Meter per week. De omstandigheden sub 1. b., waardoor de larven niet kunnen blijven leven, of zich niet kunnen ontwikkelen, zijn van verlerlei aard. Daartoe behooren in de eerste plaats het opruimen van alle toevallige kleine waterreservoirs, het dempen van alle poelen en het egaliseeren van den bodem, waardoor de vorming van nieuwe poelen onmogelijk wordt. Dit is een probleem, dat in de praktijk meestal op groote bezwaren stuit, voornamelijk waar wij. zooals hier, te doen hebben met eene indolente bevolking, op wier medewerking niet kan worden gerekend en met een bodem die vaak uit zware klei bestaat en dus moeilijk water doorlaat. Veel moeielijker nog is de opruiming van een andere soort broedplaatsen, die tot dusver in onze gewesten nog niet is aangetoond, maar die er zeer waarschijnlijk wel aanwezig is. Men heeft nl. anopheleslarven gevonden in de waterverzamelingen, die vele planten in hare bladscheeden hebben. Het eerst heeft men dit gevonden bij sommige Bromeliaceae, waartoe o. a. ook de ananas behoort, maar PROPHYLAXIS. ook in de holten tusschen de bladscheeden van jonge klappers en van papaya heeft men elders water gevonden, waarin vele anopheleslarven welig tierden. Mocht dit blijken, ook hier het geval te zijn, dan wordt daardoor natuurlijk de strijd tegen de anopheles al weer oneindig veel moeielijker, want het gaat niet aan, den aanplant van deze boomen te verbieden. Verder moeten hierbij worden genoemd drainage van den bodem, waardoor de vorming van plassen onmogelijk wordt gemaakt, en het planten van verschillende boomen, die zeer veel water aan den grond onttrekken, zooals eucalyptus en zonnebloem. Ad. 2. Voorkómen van het binnendringen vdu ina.c iaparasieten in den mensch. Hierbij staan wij voor een hoofdstuk, dat van groote beteekenis is geworden, ook in de practijk. Men kan het binnendringen van malariaparasieten voorkómen, door den mensch te vrijwaren voor de steken van anopheles. Daarvoor zijn alleen die maatregelen noodig, die men samenvat onder den naam mechanische prophylaxis. Hiertoe behooren in de eerste plaats de muskietenvrije huizen. srui: 1'Hol'll YLAXIS. Deze worden in Italië zeer veel aangewenu, vuuiai .anga u,. spoorlijnen in malariastreken; zij hebben bij het personeel van die spoorwegondernemingen succes gehad. Het zijn huizen, waarvan alle openingen, zooals vensters, schoorsteenen en ventilatie-openingen zijn afgesloten door metaalgaas, dat zóó fijn is, dat er geen anopheles door kan. Alle deuren zijn dubbel, zoodat men eerst in een portaal komt, alvorens de woning te kunnen binnentreden, waardoor ook alweer het binnendringen van muskieten in huis wordt bemoeilijkt. Aan alle deuren zijn veeren bevestigd, zoodat zij nooit kunnen openstaan, maar vanzelf toeklappen. Op die manier gelukt het, de menschen te doen verblijven in woningen, waarin ze absoluut zijn gevrijwaard voor den steek van muskieten. DERTIENDE VOORDRACHT. Nu steekt in Italië de muskiet alleen tegen en na zonsondergang, zoodat men zich den geheelen dag vrij kan bewegen en men, als men maar zorgt 's avonds en 's nachts binnen te zijn, met zekerheid vrij kan blijven van malaria. Natuurlijk moesten die spoorwegambtenaren, baanwachters enz. ook 's nachts dienst doen en daarvoor werden zij dan voorzien van helmhoeden, waaromheen een lang afhangend gaas was bevestigd, zoodat het geheele gelaat en de nek waren beschut voor inuskietensteken. Zij kregen dan ook nog dikke handschoenen aan, waardoorheen de muskieten niet konden steken en ook de beenbekleeding was zoodanig, dat daarvan geen sprake kon zijn. Op die manier deden de spoorwegambtenaren hun nachtdienst, zoodat zij ook buitenshuis geheel zeker waren tegen de steken van anopheles. Personen die geen dienst hadden, mochten na zonsondergang niet meer buiten komen. De resultaten van die proefneming zijn werkelijk zeer frappant. Zoo heeft Grassi een proef gedaan op een baanvak bij Albanella in een streek, die zeer zwaar door moeraskoortsen geteisterd werd. Er waren daar in dat baanvak een station, een halte en eenige wachthuisjes. Alle employés daarvan waren vóór den aanvang van het koortsseizoen prophylactisch met chinine behandeld, om te maken, dat zij geen recidieven zouden krijgen, waardoor de proef onzuiver zou worden. Van af het begin van het koortsseizoen werd alleen de mechanische prophylaxis toegepast; het gevolg daarvan was, dat van 112 personen die er aan deel namen, slechts 5 malaria kregen en dat nog alleen gedurende een zeer korten tijd, terwijl de in de omgeving wonende landbouwers ten getale van 400 allen zonder onderscheid door malaria werden aangetast. Nu is deze vergelijking niet billijk, omdat die boeren vooraf niet prophylactisch waren behandeld en er dus wel heel wat recidieven onder die koortsen zullen hebben geloopen, maar dat neemt niet weg, dat het toch een kolos- PR0PHYLAX1S. saai verschil is en dat men wel met zekerheid mag aannemen, dat liet percent primaire infecties bij de boeren zeer groot zal zijn geweest, terwijl het volgens Orassi bij de spoorwegambtenaren nul was, daar hij beweert, dat die 5 gevallen recidieven moeten zijn geweest. Dit komt er trouwens niet veel op aan, want het aantal van 5 infecties op 112 in dien zwaren haard gedurende het geheele koortsseizoen is zóó gering, dat men werkelijk van een schitterend succes mag spreken. De drawback van deze methode is, dat zij zeer nauwkeurig moet worden toegepast om aan het doel te beantwoorden, en dat zij geheel in den steek laat, wanneer men haar slechts ten halve of slordig toepast. Er staan dan ook tegenover dit prachtige resultaat andere, die veel minder gunstig zijn. Zoo is bijv. een dergelijke proef in het ltaliaansche leger vrij wel mislukt. Na de muskietenvrije huizen moeten hier ook nog besproken worden de klamboes. Zonder kwestie is de klamboe in malaria-streken een zeer nuttig ding, ten minste wanneer zij go^d is en goed gebruikt wordt, maar dit laat vaak zeer veel te wenschen over. KLAM HOE. Toen ik voor 'teerst te Tjilatjap kwam, vond ik daar in het hotel in mijn klamboe niet minder dan 17 gaten, waaronder zeer groote, en een zoo kort overslag, dat de klamboe alleen met veel moeite met behulp van spelden gesloten was te houden; de hötelhoudster was zeer verwonderd, toen ik daarop aanmerking maakte, want de klamboe was toch goed schoon. Men ziet vaak in zake klamboes de meest verwonderlijke dingen, vooal bij Inlanders, maar ook bij Europeanen, die het zeer goed kunnen betalen. Bij Inlanders sluit de klamboe eenvoudig nooit en is zij bovendien haast altijd gekenmerkt door een ongeloofelijken graad van vuilheid. Bij de gegoede Europeanen coquetteert men er soms zoodanig mede, dat er ter wille van het patroon DERTIENDE VOORDRACHT. soms groote gaten in zijn. Een klamboe moet zijn gaaf, met een grooten overslag en fijn genoeg, om geen muskieten door te laten en zoo zijn bevestigd, dat ook op de aanhechtingsplaatsen geen opening overblijft. Is aan al die voorwaarden voldaan en heeft men zich de handigheid eigen gemaakt, om zoodanig in het bed te komen, dat geen muskieten mee kunnen gaan, wat in de practijk nog niet meevalt, dan is men s nachts verzekerd van gevrijwaard te zijn van muskietensteken. Dit alles onder de voorwaarde, dat er vooraf goed is gekipast. Als men niet in een muskietenvrij huis woont, is in malariastreken een goede klamboe werkelijk van het allerhoogste belang. I.XWHIJl7.w,7v.v. Men heeft ook allerlei middelen aangegeven, u.c uF huid zouden kunnen worden ingewreven en waardoor de muskieten niet zouden steken. Daarvoor is mij bijv. door Dr. v. d. Burg aangeraden tinctura quassiae. Ik heb dit op vrij groote schaal beproefd en ben daarbij tot de conclusie gekomen, dat, wanneer men zich ermee inwrijft, men voor ruim een uur vrij is van muskietensteken. Het geeft echter nog al gele vlekken, en is daardoor voor damespractijk minder geschikt. Daarvoor komt eer in aanmerking het volgende recept om muskieten te verdrijven. K. aein. c. aq. colon. ol. eucalypt, aa 10 tinct. pyrethr. 15 aq. 180 m. Lang helpt het echter niet. Ook kruidnagelolie heeft in deze een goeden naam. De in bovenstaand recept voorkomende tinctura pyrethri wordt gemaakt van flores pyrethri (chrysanthemumbloesem), dat wel het beste middel is. Vrij veel gebruikt worden de zoogenaamde muskietenkaarsjes; een der vele bestaande voorschriften voor dergelijke kaarsjes is het volgende: PROPHYLAXIS. R. flor. pyrethr. 50 carb. lign. 5 nitr. kalic. 30 pulv. rad. alth. tragacanth. aa 7.5 m. exact. f. mass. c. muc. g. tragacanth. f. candel. pond. gramm. 4. .1/ USKIETENKAAHSEN. De muskieten vluchten, zoodra zij den reuk van de brandende kaarsjes bemerken, mits de flores pyrethri zijn de veritabele, dit wil zeggen de Dalmatische. Er groeien over de heele wereld chrysanthen, maar alleen in de bloemen van die, afkomstig van Dalmatië, Istrië en Herzogowina vindt men bestanddeelen, die de muskieten verjagen. Is men dus gelukkig genoeg, om te beschikken over het goede poeder, dan kan men daarmede werkelijk veel bereiken, maar, wanneer men flores pyrethri heeft, niet van den juisten oorsprong, dan beleeft men van dit middel niets dan teleurstelling. Een onaangename eigenschap van deze kaarsjes is de zeer hinderlijke reuk, dien zij bij het branden verspreiden, en waardoor menigeen hoofdpijn krijgt. Het spreekt wel van zelf, dat dergelijke middeltjes, zooals die kaarsjes en smeerseltjes, alleen beteekenis hebben voor de individueele prophylaxis, maar dat zij volstrekt niets beduiden, waar het geldt het voorkomen van malaria in het groot. Ad 3. De vernietiging van de malaria-parasieten in den mensch, de zoogenaamde medicinale prophylaxis. Er is op weinig punten in de malaria-literatuur meer verschil van meening en een zoo onaangename toon van discussie als in zake de medicinale prophylaxis. MEDICINALE PROPHYLAXIS. Men heeft zeer verschillende methoden, die door voorstanders met even veel ophef en overtuiging worden aangevoerd, als bestreden en van onwaarde verklaard door hen, die aan andere methoden de voorkeur geven. Wij zullen ons in deze geen partij stellen, maar rekening DERTIENDE VOORDRACHT. houden met het feit, dat met al die methoden goede, maar met geen van alle afdoende resultaten zijn verkregen. Dit wil zeggen, dat personen, die op de eene of andere wijze prophylactisch chinine gebruiken, ten einde gevrijwaard te blijven voor malaria, wel groote kans hebben, malariavrij te blijven, maar geen absolute zekerheid. Ik zou waarlijk niet weten, aan welke methode ik boven alle andere de voorkeur zou moeten geven, en ik ben daarom dan ook bij het aanraden van het toepassen van chinine-prophylaxis altijd te rade gegaan met de omstandigheden, waaronder die zoude worden toegepast, zoodat ik nu eens deze, dan die methode aanbeveel. Men moet principieel onderscheiden twee verschillende wijzen van chinineprophylaxis: a). die methoden, waarbij dagelijks chinine wordt gegeven; b). die methoden, waarbij chinine wordt toegediend met grootere tusschenpoozen. De eerste wijze wordt voornamelijk aanbevolen van uit Italië en het is Cel li, die daarvan vooral de loftrompet steekt. Hij geeft dagelijks 0.3 tot 0.4 bisulfas chinini, terwijl hij in den laatsten tijd ook tannas chinini is gaan geven. De methoden, waarbij de chinine wordt toegediend met langere tusschenpoozen, zijn vele. De oudste is wel die van Plehn, die oorspronkelijk elke vijf dagen een half gram chinine gaf, doch later heeft aanbevolen, eiken vierden en vijfden dag 1/2 gram te nemen. Verder is zeer bekend de methode van Koch, waarbij oorspronkelijk eiken tienden en elfden dag een gram chinine werd gegeven, doch later, toen bleek, dat die intervallen te lang waren, werd aanbevolen, eiken zevenden en achtsten dag een gram te doen gebruiken. Ook geven zijn navolgers wel drie achtereenvolgende dagen chinine, bv. eiken 10en, 11 en en 12en dag. De laatst uitgewerkte methode van prophylaxis is die PR0PHYLAX1S. van Ziemann, die dit groote voordeel heeft, dat zij rekening houdt met het individu. Ziemann geeft elke vier dagen chinine, dus drie vrije dagen en één chininedag. Hij geeft bij volwassenen één gram met wat zoutzuur. Wordt geklaagd over oorsuizen en beven, dan combineert hij die met een gram broomkali. Wordt dit niet verdragen, ook als er broomkali bij is, dan geeft hij in plaats van chinine een gram euchinine. Werkt ook dit nog te sterk, dan geeft hij '/2 gram chinine, en zijn ook hierbij de klachten nog te hevig, dan geeft hij gram euchinine, altijd om de vier dagen. Hij geeft het medicament bij voorkeur 's morgens. Werkt het dan te onaangenaam, dan laat hij het s middags 1 ,2 a 2 uur na tafel gebruiken. Ten einde vergeten te voorkomen, worden de chinine-dagen op den kalender genoteerd. Eenvoudigheidshalve neemt hij daarbij den eersten van de maand en verder alle door vier deelbare dagen. Met betrekking tot de chinineprophylaxis wil ik nog opmerken dat zij op den duur veelal slecht wordt verdragen. Het is daarom zaak haar alleen toe te passen, wanneer het bepaald noodig is, dat wil zeggen, wanneer er veel primaire infecties optreden. Dit is lang niet altijd in even sterke mate het geval; zelfs in zware malariahaarden heeft men in den regel maanden in het jaar, dat het aantal primaire infecties gering is; men zal verstandig doen, met in die maanden de prophylaxis tijdelijk te staken. Het is dus voor iedere plaats, waar veel malaria ontstaat, van groot belang, te weten in welke maanden veel, in welke maanden weinig nieuwe infecties plaats vinden. Het is daarom dat ik U, als ge in malariahaarden verblijf houdt, ten sterkste aanraad, geregeld aan te teekenen hoeveel zekere primaire infecties in iedere maand voorkomen. Dit kan men het best nagaan aan kleine kinderen. Wordt een dergelijk onderzoek eenige jaren voortgezet, dan krijgt men daardoor een beeld van het verloop der malaria, waaruit DERTIENDE VOORDRACHT. men kan afleiden of, en zoo ja gedurende welke maanden prophylaxis noodig is. Ad 4. Het verlioogen van het weerstandsvermogen van den mensch is een onderwerp, dat geheel thuis hoort op het gebied der hygiene; wij zullen ons er hier dus niet mee bezig houden. Willen wij nu in de practijk de malaria gaan bestrijden, dan moeten wij daarbij altijd vooropstellen, dat wij in elk concreet geval zooveel mogelijk moeten profiteeren van al de verschillende methoden van malariabestrijding. Het is principieel verkeerd, aan één enkele methode per se de voorkeur te willen geven en zich daardoor tot het toepassen van die eene methode te bepalen. Zaak is het, met de omstandigheden te rade te gaan en van iedere methode toe te passen, wat in het bepaalde geval daarvoor vatbaar is. Die laatste restrictie is niet overbodig; het zal wel geen nader betoog behoeven, dat malariaprophylaxe in haar vollen omvang niet overal kan worden aangewend. Zoo is het, om een enkel voorbeeld te noemen, niet mogelijk, om in een dessa door mechanische prophylaxe de bevolking voor muskietensteek te vrijwaren. Daarvoor zijn de huizen absoluut ongeschikt en de bewoners eveneens. Daarentegen zal men den controleur, die in dezelfde plaats woont, veelal door mechanische prophylaxe voor malaria kunnen beschermen. Men moet dus, het zij nog eens gezegd, steeds met alle omstandigheden te rade gaan. Zien wij thans een paar concrete gevallen iets nader onder de oogen, dan ligt het voor de hand, dat wij beginnen met het voornaamste, nl. de inlandsche bevolking. Ik neem te dien opzichte een standpunt in, dat niet algemeen wordt gedeeld. Ik ben er namelijk vast van overtuigd, dat de Inlandsche bevolking nog niet rijp is voor prophylactische maatregelen, waarvoor haar eigen medewerking noodig is. Dat draadgaasbescherming niet met kans op succes in de kampong is door te voeren, hebben wij zooeven reeds be- PR0PHYLAX1S. sproken, en zal wel niemand ontkennen. Hoe staat het echter in deze met de chinineprophylaxe. Fatalist als hij is, zal de Inlander daarmee zeer weinig ophebben: hij zal volstrekt niet inzien, dat het mogelijk is, eenige ziekte te voorkomen. Kaloe toean Allah kassih" wordt hij ziek of blijft hij gezond; dat is iets, waaraan niet valt te veranderen. Zijn indolentie zal hem — als hij zich, meegaand als hij is, niet verzet-doen verzuimen, chinine in te nemen, als dat aan hemzelf wordt overgelaten, en als hij merkt, dat dit innemen zijn kleine onaangenaamheden meebrengt, dan treedt de groote factor van den passieven weerstand in werking, waarop al menige goede maatregel is afgestuit. Ik acht chinineprophylaxe bij de bevolking niet mogelijk zonder bepaalden dwang. Nu zal men allicht zeggen, dat het een nuttige zaak geldt, en dat dus een beetje dwang geen kwaad kan, maar men vergete niet, dat het hier bij toepassing in het groot een maatregel geldt van groote financieele gevolgen, en dat er alleen dan succes te verkrijgen is, wanneer er met bijzonder groote toewijding en ijver wordt gewerkt; en dat is iets, waarop men in het groot niet mag rekenen. Ik weet natuurlijk zeer goed, dat, geheel m strijd met deze sombere beschouwing, Dr. Terburgh in M.dden-java werkt en dat hij vast en zeker aan een succes gelooft, maar deze heeft mijzelf verklaard, dat alles wat er gedaan wordt, met zachten dwang" moet geschieden, want dat de bevolking het innemen der chinine zeker dadelijk zou staken als ze daartoe niet gedwongen werd. Maar, voegde hij er bij, de lavaan is daar zoo meegaande, dat het best gaat. Als wij maar zorgen, dat hem de chinine in den mond wordt gestopt, dan slikt hij ze wel door. Wie de toestanden in de dessa kent en wie weet, wat het werken onder pnntah haloes is weet ook, dat het doorzetten van een dergelijken maatrege oneindig veel moeite kost. Daar ik de groote werkkracht en toewijding van Dr. Tkrburgii ken en waardeer, wil ik aannemen, dat het hem, gunstige omstandigheden voorop- DERTIENDE VOORDRACHT. gesteld, misschien zal gelukken, in een betrekkelijk kleine streek, als hij geholpen wordt door een groot personeel, de Inlandsche bevolking gedurende geruimen tijd chinine te doen innemen, maar ik ben ervan overtuigd, dat alle door Dr. Terburgh verrichte arbeid verloren is, zoodra hij weggaat en de leiding moet worden overgelaten aan iemand, die niet die groote toewijding en dat vaste geloof in het welslagen heeft, die de kracht van collega T. zijn. En dergelijke personen zijn zoo maar niet te vinden. En wat misschien mogelijk is over een betrekkelijk klein gebied, dat zal zeker op onoverkomelijke bezwaren stuiten bij toepassing in het groot. Wat Dr. Terbijrgh bereiken zal, is nog niet zeggen; dat moeten wij afwachten. Maar zelfs als het hem gelukt, om in de streek, waarin hij werkt, de malaria meester te worden door consequente chininetoediening, dan is daarmee naar mijne meening nog niets anders verkregen dan een gunstig resultaat van een interessante wetenschappelijke proef, doch geen wegwijzer voor de malariabestrijding in de kampong, een proef, geheel vergelijkbaar met die van Koch in Stephansort, waar de malaria wegbleef, zoolang Koch zelf de leiding had, maar waar de oude toestand weer was ingetreden binnen een jaar na zijn vertrek '). Naar mijne overtuiging is dus de inlandsche bevolking nog niet voldoende ontwikkeld, om de bij malariaprophylaxe onmisbare medewerking te verleenen, en zal men daarmee dus weinig of niets kunnen bereiken. Wanneer zij zoo ver zal zijn, is zelfs bij benadering niet te zeggen. Het spreekt van zelf, dat in dit opzicht alleen verbetering is te verkrijgen ') Dr. T. werkt in Midden-Java niet prophylactisch in den strikten zin des woords, maar alleen therapeutisch met lange nabehandeling. Dit doet echter weinig ter zake, daar het principe hetzelfde blijft. Alleen zal prophylaxe, waaraan de geheele bevolking moet deelnemen, nog veel bezwaarlijker zijn door te voeren dan de voortgezette behandeling van de zieken. PR0PHYLAX1S. door geestelijke omwikkeling; deze is dus een factor, die mettertijd ook zal kunnen leiden tot bevorder,ng van liet lichamelijk welzijn. . Doch afgezien van alle technische moeilijkheid, is in. . de chinineprophylaxe niet de weg, waarlangs men verbetering mag verwachten. Het is natuurlijk een utopie, te gelooven. dat' de malaria door chininetoediening radicaal zal verdwenen. Re chinine zal dus alleen beschutte,,, zoolang z.) wordt ingenomen, waaruit de consequentie voortvloeit, dat ie anders in malariastreken chinine zouden moeten innemen van de wieg tot het graf. Dit is „iet door te voeren Wil men malaria werkelijk in dien zin bestrijden, da de ztek e wordt uitgeroeid, dan zal dit alleen kunnen geschieden door radicale verbetering van den bodem. Deze zal overal op zulke groote financieele bezwaren s tarten, da uitvoering onmogelijk wordt. Regeling van den watertoeafvoer (och eisc.iei, in den regel zulke groote werken, dat zij de draagkracht van onze geldmiddelen te boven gaan. Nu weet ik zeer wel, dat ook in dit opzicht mijne denkbeelden niet algemeen worden gedeeld, en dat men b. v. op het oogenblik tracht te Batavia en ook te Semarang langs dezen weg op goedkoope wijze verbetering te verkrijgen, maar ik moet eerst de resultaten daarvan zien eer ik er aan geloof. Ik hoop van ganscher harte, dat daardoorm„n pessimisme zal worden gelogenstraft, maar zoolang dat nog niet is geschied, stel ik mij op het standpunt, dat men en opzichte van de malariabestrijding bij de bevolking in het algemeen het verstandigst doet, met voorloop.g met naar het ideale te streven, door te trachten, de malaria uit te roeien, maar dat men zich voor de hand tevreden stelt met de veel bescheidener taak, deze ziekte zoodanig te beperken dat haar gevolgen niet zoo hevig zijn, dat daardoor morta i ei en morbiditeit verontrustende cijfers aannemen M w. ik zie voorloopig geen kans tot eigenlijke malaria-bestrijd.ng onder de bevolking, maar alleen de mogelijkheid van de DERTIENDE VOORDRACHT. bestrijding van epidemieën. Waar tijdelijk en plaatselijk de ziekte sterk het hoofd opsteekt, daar moet en kan worden ingegrepen en door behandeling der zieken aan de epidemie paal en perk worden gesteld; voor eigenlijke prophylaxis is bij de bevolking de tijd nog niet aangebroken. Geheel anders worden de verhoudingen, als men te doen heeft met personen, die onder controle en tucht staan. In het leger, in gevangenissen, op ondernemingen kan men veel meer doen en veel meer bereiken. Daar zal men, al naar de omstandigheden, de verschillende methoden kunnen combineeren. Een goede dosis gezond verstand en een practische blik zullen daar den rechten weg doen vinden. Nog gemakkelijker wordt de zaak, als wij met ontwikkelde Europeanen te doen hebben. Hierbij komen wij eigenlijk ook eerst op het terrein, waarop elders de schoone resultaten der prophylaxis zijn verkregen. Alleen op enkele plaatsen, zooals te Klang en Ismailia, zijn door drainage, regeling van den watertoe- en afvoer e.d. resultaten verkregen, waarvan ook de Inlandsche bevolking heeft geprofiteerd; verreweg de meeste antimalariacampagnes hadden echter uitsluitend de bescherming der Europeanen ten doel. Wat wij in concrete gevallen aan Europeesche gezinnen zullen aanraden, hangt ook al weer van de omstandigheden af. Wanneer men zich maar houdt aan den regel, alles te doen, wat gedaan kan worden, en niet angstvallig aan één methode vasthoudt, dan zal men het meeste succes hebben. VEERTIENDE VOORDRACHT. Therapie. Hier komt natuurlijk in de eerste plaats aan de orde i e behandeling van malaria met chinine. Er is hierover zeer veel getheoretiseerd en verschillende systemen van.behandeling zijn met de theorieën wisselend, opgesteld, ma wij zullen hierop niet ingaan, omdat de ervaring der laats e paar jaren heelt geleerd, dat de pract„k met geen d,e, mrorppnltnint. Wii zullen daarom eenvoudig nagaan, op welke wijze men de malaria met chinine behandelt. D,t wordt door verschillende auteurs zeer verschillend gedaan en allen wijzen op goede resultaten. Tot voor korten t |d . . ,„rr0i Hst men de chinine-dosis nooit moet WIJXI-: l IA CUISINETOEDIEA7.V6'. eit da, men he, ** * chinine te geven enkele (4 tot 6) uren voor den te verwachten aanv . Deze wijze van handelen baseert op de overweging, da de merozoiten het stadium der parasieten zijn die he gevoeligst zouden zijn voor chinine, .n verband met he experimenteel vastgestelde feit, dat, wanneer men een zeker dosis chinine gebruikt, na 4 tot 6 uur de 8^* tratie van chinine in de urine aanwezig is. Men leidt uit di laatste af, dat op dienzelfden tijd ook de grootste concentratie van chinine in het bloed is, en men gaf dus de chinine 4 6 uur voor den te verwachten aanval, zoodat, als dc rozoiten vrij in het bloed circuleeren, de grootste concentratie van chinine in het bloed aanwezig was. On dien regel baseeren bijna alle systemen van malariatherapie van enkele jaren geleden. Ik zal U eenige daarvan VEERTIENDE VOORDRACHT. opgeven, om U te doen zien, dat zeer bevoegde autoriteiten in deze verschillend handelen en ook, om te demonstreeren, dat men ook hier op verschillende wijzen het goede kan bereiken. ITALIANEN. Zoo geven Marchiafava en Bignami bij tertiana duplex en quartana triplex de chinine in dosis van 1 tot 1.2 gram per os gedurende de apyrexie zoodanig, dat de grootste gift 3 tot 5 uur voor den aanval wordt genomen. Dezelfde dosis wordt gedurende de twee of drie volgende dagen herhaald en daarna iedere 6 dagen gedurende 4 tot 6 weken gegeven. Het voortgezette gebruik heeft natuurlijk ten doel, recidieven te voorkomen. Bij tertiana simplex en quartana duplex en simplex geven zij dezelfde dosis eerst aan het einde van den aanval; herhalen die 4 tot 6 uur voor den te verwachten aanval en handelen verder als boven. Dan geven zij nog een regel, die van practische beteekenis is voor de behandeling van chronische tertiana en quartana. Men krijgt zeer dikwijls patienten met dien slependen malaria-vorm onder behandeling, die op hun eigen houtje chinine in onvoldoende dosis of onregelmatig of op verkeerden tijd hebben gebruikt, waardoor, gelijk de ervaring leert, de koorts hardnekkig kan worden en niet direct naar chinine luistert. In dergelijke gevallen doet men verstandig, met den patiënt eerst rustig enkele dagen zonder chinine-toediening te laten doorkoortsen, om haar daarna op het juiste tijdstip met een flinke dosis te verjagen. Dit gelukt dan dikwijls zeer goed, waar diezelfde dosis oorspronkelijk in den steek liet. Dit alles ^eldt natuurlijk niet voortropica. Bij tropica geven zij, waar geen periculum in mora bestaat, aan het einde van den aanval l'/2 tot 2 gram en herhalen die dosis op denzelfden tijd 3 tot 4 dagen, daarna geven zij minstens eens in de ö dagen vier tot zes weken tot 1.2. Bij pemicieuse verschijnselen of andere symptomen van THERAPIE urgentie geven zij telkens 2 gram subcutaan en daarna om de zes of acht uren 1 gram of minder, al naar de verschijnselen. Nabehandeling als boven. Mannaberg geeft bij intermitteerende koorts J tot o uur voor den te verwachten aanval 0.3 tot 0.5 murias of bimurias .1/.I.Y.Y.I//■; ixe Ik wil hieraan even vastknoopen, dat deze aantooning van alkaloid in de urine een zeer gemakkelijk middel is om te contröleeren, of patienten hun chinine werkelijk hebben ingenomen. Men neemt daartoe de urine van den volgenden dag (het best is die, welke 3—12 uur na de inname is geloosd), zuurt zwak aan met verdund zwavelzuur en voegt er dan een paar druppels joodkwik-joodkaliumoplossing ') aan toe. Als chinine is ingenomen, krijgt men een wit neerslag. Eventueel aanwezig eiwit moet vooraf door koken en filtreeren worden verwijderd. ') 1.35 Gram sublimaat en 4.9K gram joodkali afzonderlijk oplossen in water, dan samenvoegen en aanvullen tot HM) cc Deze reactie is niet specifiek voor chinine; zij geldt ook voor vele andere alkaloiden. Daar echter caffeine, het eenige alkaloid, dat zonder controle in merkbare hoeveelheidJeelex r.i.v <111xixe. geen rekening te houden met de onaangename en schadelijke werkingen der nevenalkaloiden (vooral chinidine), omdat wij uitsluitend chinine gebruiken, die voldoet aan de eischen van de vierde uitgave der pharmacopee, welke zoo streng zijn, dat van een verontreiniging van eenige beteekenis geen sprake is. Klachten over oorsuizen, tremor, lichte malaise zijn na het gebruik van medicinale doses chinine zeer algemeen en gelden voor mij nooit als contra-indicatie, hoe sterk ook vaak, vooral in de damespractijk, op grond van dergelijke klachten tegen het innemen wordt geprotesteerd. Alleen wil ik hierbij even opmerken, dat men die onaangename bijwerkingen veelal kan beperken door combineeren met brometum kalicum, b.v. •1 gram pro dosi, en dat euchinine en aristochine ze in veel mindere mate vertoonen dan de oplosbare chinineverbin digen, per os toegediend. Ook van injecties hebben de patienten meestal minder last; een en ander is waarschijnlijk het gevolg van langzamer resorptie. In enkele, gelukkig zeldzame gevallen treden verschijnselen op die het verder voortgezet verbruik verbieden. Inde i:\Axrni:mex. eerste plaals, als zijnde het meest voorkomende, noem ik de ondragelijk sterk jeukende chinine-exanthemen. Er zijn er van allerlei soort en vorm;'t meest algemeen zijn het scarlatiniforme uitslag en de chinine-urticaria. Vooral het laatste jeukt soms zoo verbazend sterk, dat het leven er den patiënt soms dagen lang absoluut ondragelijk door wordt gemaakt, en dat er geen sprake is van slapen of rusten. Die exanthemen treden bij daarvoor gedisponeerde personen reeds na kleine giften op, en vormen dus een echte idiosyncrasie, die ongelukkig genoeg meestal een blijvend karakter VIJFTIENDE VOORDRACHT. draagt. Chinine-idiosyncrasie vormtéén contra-indicatie voor liet verblijf in malariastreken, en het is dan ook zeer juist gezien, dat in Duitschland ambtenaren vóór vertrek naar Kamerun eerst op „Chininfestigkeit" worden onderzocht. ih)UI-III:II> Met de zoo even genoemde huiduitslagen zijn de verschil¬ lende vormen van chininebezwaren nog lang niet atgehandeld. Zoo gebeurt het een enkele maal, dat de lichte gehoorsstoornissen, die na chininetoediening physiologisch zijn, zelfs na het gebruik van niet zeer groote giften zeer sterk toenemen, zoodat volkomen doofheid kan intreden, die lang niet altijd een geheel voorbijgaand karakter draagt. BLlXIHlMlt Nog belangrijker is de chinineblindheid, die bijna altijd beide oogen treft en zelden volkomen geneest; meestal blijven namelijk defecten in het gezichtsveld terug. Een gelukkige omstandigheid van deze eventueel overblijvende beperking van het gezichtsveld is, dat zij altijd het sterkst is en het laatst geneest aan de periferie, zoodat dus, in tegenstelling b.v. met tabaksamblyopie, het centrale zien er in den regel zonder blijvende stoornis afkomt. Er zijn echter gevallen van blijvende totale blindheid bekend. Zware gezichtsstoornissen komen alleen na groote doses voor. Zoo ken ik een geval van een dame, die abusievelijk 4 gram chinine in eens nam, en daarna - gelukkig tijdelijk-totaal blind is geweest. De diagnose der chinine-amaurose is een zaak van groot practisch belang, omdat zij met zekerheid moet worden onderscheiden van de malaria-amblyopie, de gezichtsstoornis, die, onafhankelijk van de medicatie, als gevolg der infectie zelf voorkomt. Zal men bij chinine-amaurose natuurlijk dadelijk de chininetoediening staken, zoo zal men omgekeerd bij malaria-amblyopie chinine voorschrijven. Het is dus van groote beteekenis, die twee, al zijn ze beide zeldzaam, scherp van elkaar te kunnen onderscheiden. Ik geef hier daarom even een staatje, dat ik ontleen aan Manson, en waarin de punten van verschil duidelijk uitkomen. THERAPIE. C h i n i n e-a m a u r o s e. Malaria-amblyopie. Anamnese. Altijdchininegebruik voor- Chininegebruik kan voorafgegaan, bijna altijd in af zijn gegaan, doch niet groote giften van 2 gram noodzakelijk. of meer. Begin. Plotseling. Vergezeld van Meestal niet zoo plotse- doofheid. Beide oogen ling optredend. Aandoeaan gedaan. ning niet zelden tot één oog beperkt. Visus. Tijdelijk geheel verloren, i Nooit geheel verloren. P u p i 11 e n. Wijd; zoolang de visus nul,! Altijd op licht reageerend, niet reageerend op licht.; hoewel soms langzaam. Oogspiegel- Een wit waas over den Het beeld van neurionderzoe k. fundus Kersroode vlek t i s optica. aan de macula lutea; pupil bleek, retina a I v a t e n sterk v e rn a u w d. Men ziet, dat die twee door oogspiegelonderzoek gemakkelijk van elkaar zijn te onderscheiden. De lichte excitatie, die zeer veel wordt waargenomen na chininegebruik, kan bij daarvoor gevoelige personen verergeren tot een ware chinine-ebrietas, een toestand van i'syi 'iiisi ///•; sTOUHXIS, EX'/.. psychische opwinding met deliriën, die een zeer ernstig karakter kan aannemen en dagen lang duren. Hiermee is de lijst der onaangename verrassingen na chininegebruik nog al niet afgeloopen. Ik noem nog dyspnoe (betrekkelijk vrij vaak voorkomend), verschijnselen van hartzwakte tot zelfs collaps, darmbloeding, uteruskoliek, metrorrhagie. Zelf heb ik een patiënt gezien, bij wien als eenig buitengewoon verschijnsel telkens na chininegebruik het geheele slijmvlies der mondholte, inclusief de tong, vol groote blaren kwam, waardoor hij dagen lang niet in staat was, eenig voedsel te nemen. Over het verband tusschen chininetoediening en febris biliosa haemoglobinurica spreken wij later. Gelukkig zijn, zooals ik reeds zeide, deze ernstige ver- VIJFTIENDE VOORDRACHT. schijnselen zeer zeldzaam, zoodat zij ons, rekening houdend met liet enorme nut, dat cliinine bij malaria heeft, nooit mogen doen aarzelen, dit medicament in behoorlijke dosis voor te schrijven, tenzij wij weten, dat er idiosyncrasie bestaat. Aan den anderen kant moeten zij ons wel leiden tot voorzichtigheid, en moeten wij de buitengewoon groote giften vermijden, die vroeger dikwijls gegeven werden en die veel vaker dan de kleinere aanleiding geven tot vergiftigingsverschijnselen. Meer dan drie gram per etmaal geef ik nooit. ML'Tlir- Thans moeten wij een enkel woord wijden aan andere medicamenten, die als malariamiddel zijn aangeprezen. Daar¬ van noem ik in de eerste plaats het methyleenblauw (medicinale purissimum Höchst). Dit is werkelijk in vele gevallen van tertiana en quartana bruikbaar; bij tropica werkt het minder zeker. Men geeft het in ouwels in dezelfde gift als chinine en combineert elke dosis met een kleine mespunt vol pulv. nuc. mosch., met de bedoeling, daardoor de na gebruik van dit middel veelal optredende urinebezwaren te voorkomen. Men zal verstandig doen, de patienten bij het voorschrijven ervan te waarschuwen dat de urine en de ontlasting sterk blauw gekleurd worden, ja dat zelfs de huid een blauwe tint kan aannemen. Doet men dit niet, dan loopt men alle kans om, zooals een collega hier het beleefde, 's nachts te worden gealarmeerd door de doodelijk ongeruste familie, die meer dan wanhopig was over de vreemde producten, die de patiënt voor den dag bracht. Men heeft methyleenblauw ook wel onderhuids ingespoten; ik waarschuw daartegen omdat het zeer licht aanleiding geeft tot necrose en abscessen. Tal van andere medicamenten gaan wij met stilzwijgen Voorbij, omdat zij geen waarde hebben. Alleen wil ik hier nog even noemen de gambir hoetan, omdat U later in de practijk allicht gevraagd zal worden, dit middel, dat een \ THERAPIE. grooten naam heeft als antimalaricuni, te willen voorschrijven. Onder den naam gambir hoetan zijn twee verschillende zaken bekend, nl. de bladeren van Jasminum glabriusculum BI. en de bast van Ficus ribes Reinw. Van dit laatste, dat het beste heet, zag ik noch invloed op den koortsaanval noch op de parasieten, zoodat ik het middel, dat gegeven wordt in decoct 15—30:250 in diem, niet kan aanbevelen. Of het nuttigen invloed uitoefent op den algemeenen toestand bij chronische malaria of malariacachexie dan wel of het koortswerende eigenschappen bezit ten opzichte van de temperatuurverhoogingen bij cachectici, die niet door malariaparasieten worden veroorzaakt, kan ik niet beoordeelen. Hiermee zijn wij altijd nog niet aan het einde van de bespreking der therapie van den acuten malaria-aanval. Wij moeten thans nog de symptomatische behandeling daarvan tot haar recht laten komen. Vroeger was het alge- SYMPTOM. ux<;. meen gebruikelijk, om, gedachtig aan het oude „qui bene „purgat, bene curat", iedere malariabehandeling te beginnen met de toediening van een laxans. Daar is meestal niet veel tegen; vooral in lichte gevallen met gestoorde darmfunctie is dat op zijn plaats, speciaal bij kinderen. Gedurende het stadium frigoris wordt de patiënt flink onder de dekens gestopt en geeft men warme dranken, in het hittestadium daarentegen een koud julapium. Ik moet hieraan even toevoegen, dat er bij het hospitaalpersoneel vaak neiging bestaat, om koortslijders maar zooveel mogelijk „zure drank" te geven; daar deze echter l"/0 verdund zoutzuur bevat, is eenige reserve niet misplaatst, en zal men wel doen, met te voorkomen, dat dergelijke lijders in enkele uren daarvan liters verorberen, wat zeker wel eens gebeurt als men er niet op let. Waar ijs te krijgen is. kan men den patiënt vaak veel verlichting verschaffen van zijn hoofdpijn door een ijskap. IJspillen worden gaarne genomen bij braken, en doen dit soms bedaren. 12, VIJFTIENDE VOORDRACHT z\\i:i:ri'ui:di:i:s Het is hier de plaats, om een ernstig woord van waarschuwing te doen hooren tegen de zoogenaamde „zweet- „poeders," waarvan het gebruik zeer algemeen is, en waarom door de meeste koortslijders in het hittestadium wordt gevraagd. Onder dien naam zijn bekend poeders van antipyrine, antifebrine, phenacetine, aspirine, pyramidon enz. enz., die inderdaad in staat zijn, den lijder veel van het onaangename van den koortsaanval te besparen, terwijl zij hem door de daarop veelal volgende profuse zweetafscheiding in den waan brengen, dat de aanval er door wordt verkort. Ik ben bang voor al dergelijke ... ines bij koortsende patienten, omdat zij hartzwakte en collaps kunnen veroorzaken., Ik weet heel goed, dat het nieuwste . . ine altijd prachtig werkt en nooit schadelijke bijwerkingen vertoont, maar de geschiedenis leert, dat dit stadium nooit heel lang duurt en dat nadere kennismaking met zulk een middel tot dus ver altijd de onjuistheid van een dergelijk optimisme heeft aangetoond. Zelf heb ik een zeer onaangename ervaring opgedaan met antifebrine in den gulden tijd van dit middel, toen het alleen goed heette te doen. Er was toen zelfs officieel door den chef van het hospitaal een order uitgegeven, dat iedere koortslijder, die 40" had, 0,5 antifebrine moest hebben. Zoo gebeurde het op mijn wacht, dat men mij rapporteerde, dat een inlandsch fuselier 40"2 had; ik ging er heen en gaf hem „vorschriftsgemass" een poeder. Maar aangezien ik er toen al niet veel mee op had, gelastte ik den oppasser, mij om het uur de temperatuur te komen melden. En ziet, twee uur later kwam de man mij vertellen, dat de patiënt heelemaal geen temperatuur meer had en lekker was, hetwelk in het Nederlandsch overgezet beteekent, dat hij geen koorts meer had. Bij nadere navraag bleek mij echter, dat het rapport bijna letterlijk kon worden opgevat, want de thermometer stond op 34.4. Ik spoedde mij natuurlijk dadelijk naar den lijder en vond hem in collaps met een filiformen pols van ruim 120, koud zweet enz. enz. THERAPIE. Het is mij gelukt, hem met kamferinjecties, warme kruiken e tutti quanti er weer bovenop te halen, maar sedert dien tijd zit de schrik voor de „zweetpoeders" er bij mij voor goed in, en acht ik de toediening van dergelijke gevaarlijke palliativa niet verantwoord. Men zal hier en daar aanbevolen vinden, om bij comatosa bloedzuigers achter de ooren te plaatsen. Hiervan is in dergelijke gevallen geen nut te verwachten en men laat het dus beter achterwege. Bi] zeer hooge temperatuur is onmiddelijke warmte-onttrekking indicatio vitalis, daar men met antipyretica (antipyrine, // )/•/;/.'/'>- pyramidon, aspirine enz.) hier absoluut niets bereikt. Bij hyperpyrese door malaria kan men echter door goed en krachtig ingrijpen op het juiste moment vaak levensreddend werken. Lauwe tot koude volbaden zijn hier zeer op hun plaats. Waar ijs te krijgen is, legt men den patiënt onder een nat laken en wrijft hem met groote stukken ijs af. Veel aangenamer en even goed, zoo niet beter is het zoogenaamde ijsbed. Om dit te maken gaat men als volgt te werk: Men plaatst de pooten van het hoofdeind van een gewone krib op een kleine verhooging (een paar planken of een paar spuwbalies b. v.), legt op die krib een bultzak, daarop een imitatieleer, dat aan 't voeteneind afhangt, dan een wollen deken, die met ijswater doornat is gemaakt, en daaroverheen weer een imitatieleer. Hierop komt de patiënt naakt te liggen; hij wordt met een deken toegedekt. Nu plaatst men aan het hoofdeind der krib en hooger dan deze een emmer water met dikke stukken ijs erin, en hevelt dit met een elastieken buis tusschen de beide imitatieleeren in ^en deken. Deze zal daardoor altijd met ijswater doortrokken blijven en den patiënt sterk afkoelen. Daar de lijder is toegedekt, zal ook de luchtlaag om den lijder heen in haar geheel worden afgekoeld en dus de afkoeling over het geheele lichaam heen, en volstrekt niet alleen aan de rugzijde plaats hebben. Een dergelijk ijsbed werkt zeer sterk tempe- VIJFTIENDE VOORDRACHT. ratuurverlagend; ik zag meermalen de temperatuur in een paar uur van boven 41 tot 38 5 dalen. Te velde legt men patienten met buitengewoon hooge temperatuur eenvoudig in de kali. Men mag de aanwending van alle genoemde afkoelingsmethoden nooit langer voortzetten, dan totdat de temperatuur tot 39° of uiterlijk tot 38°5 is gedaald, omdat er anders spontale doordaling met collaps kan intreden. Ik pas daarom deze methode alleen toe bij hyperpyrese en laat om het half uur de temperatuur opnemen. Het spreekt wel van zelf, dat deze therapie, al is zij soms levensreddend, uitsluitend een palliatieve is. Is de aanval bij het einde der toepassing niet afgeloopen, dan stijgt de temperatuur weldra weer hoog, zoodat het altijd voorzichtig is, bij deze patienten ook als zij niet worden afgekoeld de temperatuur om het half uur op te nemen. Stijgt zij weer zeer hoog, dan koelt men weer af. Ik kan U eenige curven vertoonen, waaruit blijkt, dat dergelijke gevallen, met temperaturen zelfs van boven 42", kunnen genezen. Bij andere is daarentegen de neiging tot hyperpyrese zoo aanhoudend, dat ten slotte de dood door hartverlamming niette vermijden is. Men mag door de indicatio vitalis de indicatio morbi niet uit het oog verliezen, m. a. w. krachtige chininetherapie blijft ook strikt aangewezen. Natuurlijk zal men bij deze gevallen ook een ruim gebruik maken van excitantia, wat trouwens ook noodig is bij andere malarialijders, die teekenen vertoonen van hartzwakte. uoiu'inxi:. Bij zeer onrustige en delireerende patienten komen morphine-injecties ter sprake. Er komen zonder twijfel gevallen ' . < < i • x l.„.-mo if ik mnpt I l voor, waarin men er moeielijk buiten Kan, maar ^ er ten sterkste tegen waarschuwen, morphine te geven als er geen zeer strikte indicatie voor bestaat. Narcotica zijn altijd min of meer gevaarlijk bij koortsende patienten, omdat zij collaps kunnen geven, en daar men bij zulke onrustige en delireerende lijders, gelijk ik bij ervaring weet, vaak THERAPIE uitstekende resultaten ziet van lauwe baden, koude inwikkelingen en dergelijke, geef ik U den raad, om alleen in geval van uitersten nood tot het morphinespuitje uw toevlucht te nemen. Ten slotte nog een enkel woord over de dieetregeling DIEET. van den acuten malarialijder. Waar geen maagdarmstoornissen bestaan en de eetlust niet geleden heeft, behoeft men met de voeding niet bijzonder voorzichtig te zijn. Men kan daar direct van den aanvang af er door krachtige, doch niet zware voeding voor zorgen, dat de lijder niet te zeer verzwakt. Kippesoep, vleeschsoep, melk, eieren, zachte rijst, fricadel, gestoofde kip en dergelijke zijn daar op hun plaats. Meestal evenwel heeft men te kampen met anorexie, misselijkheid, braken, en veelal ook diarrhee. Bij anorexie zonder braakneiging doet men het best, te trachten, uit te vinden waaraan patiënt nog wel trek heeft; in den regel komt men daarbij nog het verst met het aanbevelen van rookvleesch, ansjovis of andere hartige spijzen. Laat men dan tevens een voldoende hoeveelheid melk en eenige eieren gebruiken, dan komt de lijder meestal zonder veel schade in zijn voedingstoestand over het acute stadium heen. Bij patienten met braakneiging en misselijkheid stuit men meestal nog het minst op tegenstand bij het aanbevelen van gefrappeerde melk, al of niet verdund met apollinariswater, kalkwater, enz. met toevoeging van eiwit, verder ook bouillon. Bij compliceerende diarrhee schrijft men een dieetregeling voor in overeenstemming met den toestand van den darm. Ook hier komen melk en eiwit te pas, verder nasi tim, pap van maizena, tapioca, sago, farine lactée enz. Treden darmklachten op den voorgrond, dan kan een speciale behandeling noodig worden; meestal gaan zij met de koorts en onder chininebehandeling terug. In den regel duurt dit acute stadium slechts enkele dagen. Van meer gewicht is dan ook de dieetregeling in de latente VIJFTIENDE VOORDRACHT. periode en bij chronische gevallen, over welker behandeling wij straks zullen spreken. Zoolang het bloed gameten bevat, moet de patiënt in het belang van zijn omgeving in een zorgvuldig gesloten klamboe slapen. Een medicamenteuse nabehandeling,, behalve voortgezet chininegebruik, acht ik na acute malaria in de meeste gevallen niet noodig. U zult hieruit afleiden, dat ik niet zooals Manson, iedereen die een malaria-aanval heeft gehad, nog een tijdlang arsenikstaalpillen laat gebruiken. Mijn ervaring is, dat men, waar de eetlust goed is, met krachtige voeding alleen uitkomt, terwijl, waar anorexie bestaat, arsenik en staal daaraan geen goed doen. In dergelijke gevallen tracht ik door gepaste dieet en door stomachica den patiënt weer op krachten te brengen. Iets anders , is het, wanneer de voedingstoestand door een groot aantal attaques belangrijk heeft geleden, maar dan komen wij op het gebied der chronische malaria en der malariacachexie, dat wij thans zullen gaan betreden. ' iino.v. i/ .i/.. Bij chronische malaria en malariacachexie gelden voor bestrijding der koortsaanvallen dezenue regeis voor cmninetoediening als bij de acute gevallen. Ook hier coupeeren wij de koorts door eenige dagen achtereen chinine te geven, en trachten wij de recidieven tegen te gaan door voortgezet chininegebruik. Behalve deze maatregelen speelt hier de verbetering van den voedingstoestand echter een belangrijke rol. Stomachica zooals condurango, tinct. strychni, decoct. cort. cliin., extr. chin. liq. en dergelijke moeten dienen om den vaak ontbrekenden eetlust op te wekken. Staal-praeparaten (lactas ferrosus, pilulae Blaudii, solutio albuminatis ferrici, liaematogeen en zoo vele andere) worden toegediend met de bedoeling, de bloedregeneratie in de hand te werken. Maar bovenal wordt in de behandeling der chronische malaria en ook der cachexie een belangrijke plaats ingeruimd aan THERAPIE. het arsenicum, hetzij als sol. arsenicalis Fowleri, hetzij als acid. arsenicos. in pillen. Men geeft hoog op van de uitstekende werking van dit medicament, dat een zeer gunstigen invloed zou uitoefenen op den algemeenen voedingstoestand en bovendien de verkleining der milt zou bevorderen. Ik moet eerlijk bekennen, dat ik er niet zoo enthusiast over ben. Vooral bij Inlanders en Chineezen, die de groote meerderheid van onze gevallen van chronische malaria en malariacachexie met belangrijke voedingsstoornissen vormen, zag ik herhaaldelijk reeds na toediening van geringe giften arsenik diarrhee optreden, waardoor het gebruik moest worden gestaakt, zoodat het niet het gewenschte effect gaf. Daarentegen heb ik alleen van flinke, krachtige voeding, zelfs zonder toediening van martialia, bij dergelijke lijders zeer vaak hoogst belangrijke verbetering zien intreden, zoodat ik daaraan meer waarde in de behandeling toeken. Ik moet echter erkennen, dat mij ook gevallen zijn voorgekomen, bij wie het mij langs geen enkelen weg gelukte, verbetering in den toestand te brengen. De dieetregeling van chronische malarialijders en cachectici moet zorgen voor een zoo krachtig mogelijke voeding. Dat men daarbij rekening moet houden met den landaard van den patiënt spreekt van zelf. Een hollandsch matroos lust meestal geen rijst, en een inlander uit de dessa voelt niet voor aardappels. Als men er eenige moeite voor wil doen, is het zeer gemakkelijk, in de hospitalen ieder een voedzaam menu naar zijn smaak te doen gereedmaken. Men moet er evenwel om denken, dat, als men zelf niet iederen dag de voeding regelt, de lijder dag in dag uit precies hetzelfde krijgt; door de groote eentonigheid gaat dan alle eetlust zeker weg. Wat men in dergelijke omstandigheden den Europeaan voorschrijft, behoef ik U niet te zeggen. De inlander en de Chinees verlangen in de eerste plaats „nasi", gestoomde rijst. Zachte rijst, boeboer nasi valt niet in hun VIJFTIENDE VOORDRACHT. smaak. Het is uitzondering, dat de Inlander gaarne melk of bouillon drinkt. Met eieren gaat het in den regel beter. Kip, vooral geroosterd of gebraden, gezouten eieren, dengdeng, gedroogde viscli nemen zij daarentegen graag. Een dergelijke dieetregeling komt natuurlijk alleen daar te pas waar geen maag-darm-klachten bestaan. Zijn er stoornissen van dien kant, dan moet er voor lichteren kost worden gezorgd. Wij zullen nog voldoende gelegenheid hebben, daarover aan het ziekbed van gedachten te wisselen. Telkens terugkeerende recidieven of reïnfecties met stoornis in den voedingstoestand zijn een strikte indicatie voor het verwijderen van den patiënt uit den malariahaard, waarop ik nog terug kom. Een groote milt kan den lijder zeer hinderlijk zijn. Men heeft alles beproefd om dergelijke vergroote organen tot de normale afmetingen terug te brengen. Behalve arseniktoediening zijn koude douches op de milt en electriseeren van dat orgaan van de daartoe aangeraden middelen misschien nog wel de onschuldigste. Joodkali helpt niet. Ik waarschuw tegen injecties van ergotine of chinine in de milt, die gevaarlijk zijn. In zeer ernstige gevallen, waarin de milt oorzaak is van belangrijke klachten, kan extirpatie worden overwogen, wanneer ten minste een geoefend chirurg aanwezig is, aan wien deze operatie kan worden overgelaten. In geval van miltruptuur met bloeding in de buikholte is onmiddellijke splenectomie meestal het eenige middel om den lijder te redden. Herhaaldelijk heeft men in dergelijke gevallen getracht, de bloeding door hechting der scheur te stillen, maar de resultaten daarvan zijn beslist minder goed dan die der splenectomie. Operatief ingrijpen bij miltruptuur behoort naar mijne meening tot de „chirurgie d' urgence", waarbij — als geen andere hulp beschikbaar is — ook niet chirurgisch geschoolde medici naar het mes moeten grijpen. Meestal valt de operatie mee; alleen als er adhae- THERAPIE. sies zijn, kan zij lastig worden. Voor de techniek moet ik verwijzen naar de chirurgische handboeken. Tot voor een jaar of tien bestond er hier een groote neiging, om met koortspatienten op een hoogst wonderlijke wijze rond te sollen, leder, die een paar dagen temperatuursverhooging had, moest dadelijk „naar boven", of, als AT. I' 7 'ATI li, U\'/illl'I.AAT- X/.V',, \ lilt- Lol'. dat niet ging, dan toch in ieder geval „weg", dat wil zeggen, naar een andere plaats gestuurd. Gelukkig zijn wij die evacueermanie te boven, die vooral voor lijders aan typhus of leverabsces op zijn zachtst gezegd alles behalve onbedenkelijk was; er heerschen tegenwoordig onder de medici gezonder begrippen over de indicaties voor evacuatie; bij het publiek zijn die evenwel nog niet voldoende doorgedrongen, zoodat het dikwijls heel wat moeite kost, te voorkomen, dat een typhuslijder naar Soekaboemi wordt gesleept. Wij zullen thans eeil en ander opmerken over het evacueeren van malarialijders. Een feit, dat hier het eerst door Kocli werd verkondigd, en dat, hoezeer zich de algemeene opinie ook daartegen kantte, ten slotte toch als juist is erkend, is, dat de malariainfectie in liet geheel niet geïnfluenceerd wordt door het zenden van den patiënt naar een gezond bergklimaat. De parasieten gaan daardoor volstrekt niet te gronde en recidieven komen daar even goed voor als in de warmte. Daaruit volgt, dat er geen enkele reden is, 0111 een malarialijder in het acute stadium, als hij nog koorts heeft, naar Soekaboemi, Tosari, Fort de Koek of waarheen dan ook te zenden. Een dergelijk transport is voor den lijder niet altijd onschadelijk, en waar men daarvan geen invloed op de infectie zelf heeft te verwachten, doet men dus verstandiger, met den patiënt in ieder geval plaatselijk te behandelen, tot men den toestand meester is. Evenmin is het rationeel, hem in het latente stadium in de bergen te zenden met de bedoeling, daardoor het optreden van recidieven te voorkomen; de ervaring leert, dat VIJFTIENDE VOORDRACHT. deze in de kou of na terugkeer in liet warme klimaat even goed optreden. Tocli zou het zeer verkeerd zijn, hieruit af te leiden, dat voor malarialijders een verwijdering uit den malariahaard nooit zou zijn aangewezen. Daarvoor bestaan namelijk twee scherp aan te geven indicaties, nl. 1". wanneer een patiënt telkens en telkens niettegenstaande consequente behandeling weer malaria-aanvallen krijgt, en 2". wanneer ten gevolge van malaria de algemeene toestand belangrijk is achteruitgegaan. Deze beide indicaties hebben weinig toelichting noodig. In het eerste geval hebben we te doen met personen, die, zooals het publiek het uitdrukt, ,',het koortsklimaat niet „verdragen". Dergelijke menschen hooren in zulk een klimaat niet thuis. Men zendt ze weg, eerst meestal naar een gezondheidsetablissement, in de hoop dat ze binnen enkele maanden genoeg weerstandsvermogen zullen hebben opgedaan om het daarna in het „koortsland" uit te houden; blijkt dit dan niet te gaan, dan volgt daarop in den regel een overplaatsing naar een koel klimaat, waarop in vele gevallen op den duur genezing volgt; voor enkelen zal daartoe echter een langdurig verblijf buiten de tropen noodig zijn. Het is natuurlijk een quaestie van individueele beoordeeling, of men een dergelijken lijder direct voor een commissie zal brengen voor verlof naar Holland, dan wel of men wil trachten, hem door binnenlandsch verlof dan wel overplaatsing nog voor den dienst in de tropen te behouden. Wat de tweede indicatie aangaat, zoo komt deze vooral in aanmerking bij chronische gevallen. Zij berust op de klinische ervaring, dat in het bergklimaat een dergelijke verzwakte, anaemische patiënt veel gauwer „op zijn verhaal" komt dan in de warmte. Hij slaapt er beter, heeft er meer eetlust, voelt zich opgewekter, in een woord is in gunstiger conditie om de schadelijke gevolgen der infectie resp. intoxicatie spoediger te boven te komen. . Zelfs als hij er THERAPIE. recidieven krijgt, grijpen die den lijder niet zoo sterk aan, zoodat werkelijk liet contrast tusschèn het verloop dezer meer slepende vormen in de koelte of in de warmte zeer treffend is. Toch zal men voor de zeer zware en de hardnekkige vormen ook hier het verlof naar Europa niet kunnen ontberen. Het spreekt wel van zelf, dat hiermede dit onderwerp lang niet is uitgeput. Ik moet het echter bij deze algemeene wenken laten; alles komt hier aan op een juist oordeel over den toestand van den lijder, dus op strenge individualiseering, en dat laat zich veel beter aan het ziekbed dan in een theoretische voordracht doen, wij zullen nog gelegenheid genoeg hebben, om in concrete gevallen het al of niet wenschelijke of noodzakelijke daarvan te overwegen. LITERATUUR. In de eerste plaats wil ik hier enkele werken over de tropenpathologie in haar geheelen omvang noemen, ten einde niet genoodzaakt te zijn, deze bij elk hoofdstuk weer opnieuw aan te halen. Voor een eerste kennismaking met tropische ziekten acht ik Manson'S Tropical diseases (4tli Ed. London 1907) beslist het beste. Het is beknopt en zeer helder. Verder noem ik als zeer goed Scheube, Die Krank heiten der warmen Land er (3e Aufl. 1003', waarin echter m. i. het hoofdstuk „malaria" minder gelukkig is behandeld ; — le Dantec, Précis de pathologie exotique, (2e Ed. 1905i, en als handboek, Mense, Handbuch der Tropen k r a n k h e i t e n, 3 Bande, 1905,06, waarin enkele hoofdstukken voortreffelijk zijn, andere minder goed. Van het handboek van van der Burg, D'e geneesheer in Nederlandsch-indië, is het tweede deel (18i>7i een tropenpathologie. Het is verouderd. De lezing van het eerste deel van dit werk is aan onze jonge tropen-artsen echter ten zeerste aan te bevelen, omdat het in aangenamen vorm tal van bijzonderheden op allerlei gebied over lndië en zijn bewoners geeft, waaruit men zeer veel nut kan trekken. LITERATUUR. Het derde deel, een materia indica, is onmisbaar voor ieder, die bijzondere studie wil maken van Indische geneesmiddelen, waarbij men echter de critiek van vorderman (Critische beschouwingen over van der Burg's materia Indica, 1886) niet kan ontberen. Bij de genoemde werken staan die van Audain, WuRTZ et Thiroux, de Rrun en Brault ver ten achter. Literatuuropgaven vindt men in Mense en in Scheube. MALARIA. Superieur is het werk van Marchiafava en Biunami, La i 11 f e z i o n e m a I a r i c a, 1902, dat ongeveer overeenkomt met de in Band XIX van Stedman'S Twentieth Century of medical practice voorkomende Engelsche bewerking. Het is uit den aard der zaak wat het parasitologische gedeelte betreft niet meer geheel tip to date, maar klinisch is het nog het beste dat ik kfcn. Zeer goed is het artikel van Ziemann in Band 111 van Mense'S Handbuch. Verder zijn zeer aan te bevelen R. Ruoe, Einführung in das S t u d i u m d e r M a 1 a r i a k r a n k h e i t e n, 2e Aufl. 1906, waarin ook uitvoerige opgaven van literatuur, en A. Laveran, Traité du p a I u d i s m e, 2e Ed. 1907. Het laatste werk plaatst zich geheel op het standpunt van de imiteit van de malariaparasiet en wijkt daardoor belangrijk af van de voorstellingen, die wij over dit vraagstuk gewoon zijn. Voor de techniek vindt men het noodige in de genoemde duitsche werken. Zeer aanbevelenswaardig is hiervoor ook Christophers en stephens, Practical s t u d y of Malaria, 2d Ed., een zeer handig boekje, waarin men tal van nuttige wenken vindt voor het practisch malaria-onderzoek; ook geeft het een résumé van het systeem van Theobald voor de systematiek der culicidae, dat handiger is dan het groote werk van Theobald zelf, welk laatste trouwens ook nog al kostbaar is. Wie echter speciale studies over dit onderwerp wil maken zal het niet kunneir missen (Theobald, Monograph of the Culicidae 1901-'03) evenmin als Gilf.s, A Handbook of G n a t s or Mosquitos 1902 en de artikels van W. DöNITZ, Bei trage zur K e n n t n i s s der Anopheles, Zeitschr. f. Hyg. u. Infektionskr. 1901 u 1903. Ronald Ross, Mosquito brigades and h o w to organise t h e m, 1902, is onmisbaar voor ieder, die volgens de principes van dezen onderzoeker practisch de malaria wil bestrijden. LITERATUUR. Met betrekking tot de ontwikkeling der malariaparasieten in de muskiet is zeer uitvoerig B. Grassi, S t u d i diuno zoologo sul la malaria, 1901, in het duitsch verschenen onder den titel: die Malaria, 2e Aufl. 1901, met Nachtrag 1903. E:en zeer goed artikel over tropicaparasieten, kleuringsmethoden en stippeling der bloedcellen is dat van maurer, Die Malaria p e rniciosa (Centralblatt für Bakteriologie und Parasitenkunde Bd. 32, 19021; het beste artikel over tertiana is dat van Schaudinn in Studiën über krankheitserregende Protozoen 11, Arbeiten aus dem kaiserl. Gesundheitsamte 1902, waarin o. m. de parthenogenesis der makrogameten en het indringen der sporozoiten in de bloedcellen worden beschreven. Het stuk van Vincent over chinine-injecties en tetanus staat in de Annales de I' lnstitut Pasteur, December 1904. Over bijwerkingen van chinine en chininevergiftiging vindt men vrij wel alles bijeen in Lewin's „Die Nebenwirkungen der Arzneimiltel", dritte Aufl. 1899, dat trouwens ook voor andere medicamenten voor den practiseerenden geneesheer een „Fundgrube" is van wetenswaardige bijzonderheden op pharmacologisch en therapeutisch terrein. Een jaarlijks verschijnend periodiek, waarin een massa onderzoekingen uitsluitend over malaria worden gepubliceerd, vooral epidemiologische en over malariabestrijding handelend, zijn de A 11 i d e 11 a society per g I i s t u d i d e 11 a malaria. FEBRIS B1LI0SA HAEMOGLOBSNl RICA. (Zwartwaterkoorts). ZESTIENDE VOORDRACHT. YOUUKoME.X. Dit lijden komt in onze gewesten niet zeer veel voor; het schijnt evenwel, dat zij in den laatsten tijd haar geografische verspreiding heeft vergroot, want men krijgt tegenwoordig bericht over het voorkomen van deze ziekte uit streken, waarvan vroeger niet bekend was dat zij er werd aangetroffen; het is mogelijk dat dit het gevolg hiervan is, dat men er meer op is gaan letten, maar het kan ook werkelijk zijn, dat zij zich meer vertoont dan vroeger. In vroegere handboeken vindt men alleen opgegeven, dat de febris biliosa haemoglobinurica voorkwam op Tjilatjap, maar het is nu een goed bewezen feit dat haar verspreiding veel algemeener is. Men kan vrij wel zeker zeggen, dat zij in alle zware malariahaarden van onzen archipel wordt aangetroffen. I ETJOLOGIi:. Er zijn weinig tropische ziekten, waarover zoo is gevoch- ten eil WddlUVCI lUUVCCl VCiaillll van inctmiig 10 ^twtv.oiaio over deze zwartwaterkoorts. Een punt, waar men het vrij wel over eens is, is dat zij op de eene of andere wijze verband houdt met malaria, ledereen geeft toe, dat zij alleen voorkomt bij personen, die malaria hebben of gehad hebben. De malariavorm is in verreweg de meeste gevallen tropica, zeldzaam tertiana of quartana. De streek waar zij voorkomt, is bijna altijd een zware haard in tropische of subtropische gewesten, maar er zijn een paar gevallen bekend, waarbij in ZWARTWATERKOORTS. Nederland en Duitschland zwartwaterkoorts is opgetreden bij personen, die nooit de tropen hadden bezocht. Met de erkenning, dat zwartwaterkoorts op de een of andere wijze afhankelijk is van malaria, is de overeenkomst tusschen de auteurs vrij wel uit. Men denkt zich dat verband op zeer verschillende wijze; vroeger meende men te moeten aannemen, dat febris biliosa haemoglobinurica niets anders was dan een zware vorm van malaria perniciosa, totdat nu ruim 30 jaar geleden de opmerking werd gemaakt, dat die zwartwaterkoorts zeer dikwijls optrad na het gebruik van chinine, zoodat zij toen is opgevat als een vorm van chininevergiftiging. In den bacteriologischen tijd zijn er een paar microben gevonden, die speciaal de oorzaak van dit lijden zou-' den zijn. Zoo heeft Yersin een bacterie gekweekt uit urine van die patienten, die voor dieren pathogeen was en die hij als oorzaak ervan opvatte. Later is evenwel gebleken, dat dit een bacterium coli commune was. Verder heeft Sambon gewezen op de overeenkomst met de texaskoorts bij runderen, waarbij ook haemoglobinurie optreedt en welke ziekte wordt veroorzaakt door een bloedparasiet, de piroplasma bigeminum. Het is echter tot dusver nog nooit gelukt om iets van dien aard in het bloed van lijders aan zwartwaterkoorts te ontdekken. De bescheidenste onder de schrijvers meenden de zwartwaterkoorts te moeten opvatten als een afzonderlijke ziekte, waarvan de oorzaak nog niet bekend is. In den lateren tijd hebben zich evenwel de inzichten meer duidelijk uitgesproken en heeft men door verschillende waarnemingen meer licht in deze zaak gekregen, zoodat een groot deel van de tegenwoordige auteurs de meening huldigt, dat de zwartwaterkoorts is een symptomencomplex, dat berust op een groote labiliteit van de roode bloedcel bij malaria. Door allerlei verschillende, soms schijnbaar nietige invloeden kan bij dergelijke personen de roode bloedkleurstof uit de bloedcel uittreden. Zij wordt dan door de nieren uit het lichaam verwijderd. ZESTIENDE VOORDRACHT. De vraag is nu in de eerste plaats, hoe komt een dergelijke patiënt aan deze labiliteit van de bloedcel. Hierover weet men nog niets met zekerheid, maar in het licht der moderne wetenschap vermoedt men het bestaan van haemocyiolysinen, stoffen die, zooals de naam aanduidt, op de roode bloedcel zouden werken. De aanwezigheid van dergelijke autohaemolysinen is inderdaad in het bloed bij verschillende acute infectieziekten, waaronder ook malaria, aangetoond, zoodat malarialijders soms in hun bloed stoffen hebben, die in staat zijn de eigen roode bloedcellen te ontdoen van de roode bloedkleurstof. Wat hiervan ook aan zij, in ieder geval treedt bij dergelijke gedisponeerde lijders onder omstandigheden bloedkleurstof uit de bloedcellen in het bloedplasma. De ervaring leert evenwel, dat in verreweg de meeste gevallen die uittreding van bloedkleurstof uit de bloedcellen niet plaats heeft zonder dat daarvoor een of ander „auslösendes „Moment" aanwezig is, en dit moment kan van alles en nog wat zijn. Het is in verreweg de meeste gevallen toediening van chinine, maar ook methyleenblauw, antipyrine, een koud bad en tal van andere omstandigheden of oorzaken kunnen zulk een aanval van zwartwaterkoorts opwekken. Men ziet dus uit deze beschouwing, dat de zwartwaterkoorts niet is een directe malariaziekte, maar dat zij een ziekte is, die berust op een eigenaardigen toestand van het bloed bij malarialijders, speciaal bij lijders aan tropica, zeldzaam bij die aan andere vormen. Deze beschouwing berust op de veronderstelling, dat de bloedkleurstof in de vaten uit de bloedcel uittreedt en dus tijdelijk in het plasma circuleert. Men heeft daartegen opgemerkt, dat dit geen juiste beschouwing kon zijn. Was dit toch het geval, dan zou men bij lijders aan febris biliosa haemoglobinurica, als men hun bloed aftapte en het serum liet afscheiden, dit serum altijd rood gekleurd moeten vinden door de daarin aanwezige bloedkleurstof. Dit nu is niet altijd het geval, men vindt bij febris biliosa ZWARTWATERKOORTS. liaemoglobinurica vaak zeer duidelijk rood serum, maar in andere gevallen bezit het de normale gele kleur. Toch is het niet juist dit feit aan te voeren tegen de zooeven gehouden beschouwing. Ik heb nl. opgemerkt, dat de febris biliosa liaemoglobinurica kan optreden in zeer korte aanvallen, die slechts door enkele uren van elkaar zijn gescheiden en die klinisch volstrekt niet den indruk maken van een afgebroken verloop. Ik heb dit gevonden door lijders aan febris biliosa liaemoglobinurica geregeld om de twee uren te laten urineeren en heb daarbij in twee gevallen bevonden, dat men tusschen twee sterk bloedhoudende urines een product kan aantreffen dat geheel vrij is van bloedkleurstof. De urine van 's middags 2 uur bijv. bevatte zeer veel haemoglobine, de urine van vier uur behalve een spoor eiwit niets abnormaals, terwijl die van zes uur weer zeer rijk aan bloedkleurstof was. Hieruit volgt, dat de uittreding van haemoglobine „schubweise" optreedt of kan optreden en dat men dus ook mag verwachten, dat het bloedplasma niet continu bloedkleurstof behoeft te bevatten; dit geeft weer het recht om te besluiten, dat men bij zwartwaterkoorts tijdelijk zeer goed normaal gekleurd serum kan hebben, zoodat dit geen bezwaar is tegen de aanname, dat de bloedkleurstof in het plasma uittreedt. Verder zullen wij op de aetiologie niet ingaan. Er valt hier zeer veel meer over te zeggen, maar voor ons is en blijft de hoofdzaak, dat de febris biliosa liaemoglobinurica berust op de gemakkelijke uittreding van bloedkleurstof uit de bloedcel, dat die uittreding kan worden opgewekt door allerlei oorzaken, waaronder in de eerste plaats chininetoediening, en dat wij dus bij de verdere bespreking van dit lijden, met name bij de therapie, zullen moeten trachten dat optreden van deze schadelijke momenten zooveel mogelijk tegen te gaan. Van uit Afrika, waar verreweg de meeste zwartwaterkoorts voorkomt, zoo zelfs dat men daar heeft genoteerd één geval 13. I ZESTIENDE VOORDRACHT. van febris biliosa liaemoglobinurica op 12 gevallen van tropica, wordt bericht, dat de ziekte daar bijna uitsluitend Europeanen aantast en dat de negers geheel of bijna geheel immuun zijn. Ditzelfde geldt niet voor onze Inlandsche bevolking. Wij vinden hier de zwartwaterkoorts volstrekt niet alleen bij Europeanen, maar ook wel degelijk bij Inlanders en Chineezen, ja zelfs zijn de meeste gevallen, die ik hier gezien heb, Chineezen geweest in de oude stad Batavia. Gelukkig evenwel is de zwartwaterkoorts hier lang niet zoo algemeen als in de zware haarden in Afrika; zij is zelfs in onze zwaarst geteisterde streken betrekkelijk zeldzaam, zoodat ik bijv. in den regel niet meer dan een paar gevallen per jaar zie. Ook hier hebben wij tijdelijk en plaatselijk verschil. Zoo is bijv. het laatst van '94 een zeer slechte tijd voor die ziekte geweest, toen een groote troepenmacht op Lombok onder moeilijke omstandigheden ageerde; er zijn daar toen zeer veel malariagevallen geweest, waaronder een betrekkelijk hoog percentage aan zwartwaterkoorts. En nu de verschijnselen, waarvan ik de beschrijving in het kort geef, omdat die ziekte hier niet zeer algemeen is; ik volg hierbij Manson. SYMl'TOMKX. Er treedt een geringe of hevige rigor op, die gevolgd wordt door inlermitteerende, remitteerende of onregelmatige koorts met duidelijke bilieuse symptomen. Weldra merkt men bij deze patienten icterus op en tegelijkertijd of iets later wordt de urine donker, eerst van de kleur van malaga, weldra donkerder tot in de zwaardere gevallen de kleur van stout. In de niet zeer lichte gevallen wordt geklaagd over lendenpijn, pijn in de lever en pijn in de blaasstreek. Ook pijn in het epigastrium en hardnekkig braken maken het den patienten in de ernstige gevallen zeer onaangenaam. Lichte gevallen kunnen geheel zonder pijn verloopen. De koorts is van verschillenden duur, soms één of twee dagen, soms ook langer, zij is volstrekt niet altijd hoog. Na langer of korter tijd (enkele uren tot eenige dagen) gaat de patiënt transpireeren, ZWARTWATERKOORTS. de temperatuur daalt langzamerhand tot de norma, de urine, die spaarzaam werd geloosd, wordt ruimer en minder donker en eindelijk normaal. De geelzucht verdwijnt daarna langzamerhand, doch het duurt vaak dagen eer deze geheel weg is. Is zulk een patiënt den aanval te boven, dan is hij zeer zwak en anaemisch geworden: niet zelden treedt dan na korter of langer tijd wéér koorts op, al of niet gecompliceerd met een nieuwen aanval van haemoglobinurie. Dit is het beeld van een middelmatig zwaren aanval; men ziet echter veel lichtere en ook veel ergere. De lichtste vorm is wel deze, waarbij de patiënt zonder eenige klacht gedurende één of twee dagen een weinig haemoglobine in de urine heeft, zonder dat dit met temperatuursverhooging gepaard gaat, zonder dat het quantum urine vermindert en zonder dat daarna belangrijke anaemie optreedt. Ik heb toevallig een dergelijk geval gezien, waarbij de urine op urobiline werd onderzocht met behulp van den spektroskoop en waarbij toen de strepen van bloedkleurstof werden waargenomen. Het is denkbaar, dat dergelijke gevallen veel meer voorkomen dan wij weten; het ligt toch voor de hand, dat veel m dergelijke lichte aanvallen onopgemerkt zullen voorbijgaan. Bij zware gevallen is het beeld een geheel ander; dan kan om te beginnen het urinequantum steeds afnemen, totdat weldra totale anurie bestaat, die de prognose zeer veel ernstiger maakt. Men beschouwt in het algemeen gevallen, waarbij de urinesecretie gedurende vier en twintig tot zes en dertig uur geheel is opgehouden, als verloren. Dergelijke patienten vertoonen dikwijls zoo hardnekkig braken, dat het hen zeer uitput, zoodat zij daardoor ook nog weer zeer veel meer verzwakken. Men is het over de interpretatie van de bijkomende verschijnselen niet eens. De een beschouwt die als uraemisch, de ander niet. Ik voor mij geloof wel degelijk, dat er vaak uraemie optreedt Behalve door anurie kan in de zware gevallen de dood ook nog door andere oorzaken intreden, zoo bijv. door een status typho- ZESTIENDE VOORDRACHT. sus, door liet plotseling optreden van een pernicieusen aanval, die dan in den regel verloopt onder het beeld van een comatosa, hyperpyretica of algida. Weer in andere gevallen treedt de dood in onder de verschijnselen van plotseling bloedverlies; dergelijke lijders zijn zeer onrustig, benauwd, bedekt met klam zweet en hebben groote neiging tot flauwvallen. In al deze zware, dooaelijk verloopende gevallen duurt het geheele proces enkele dagen; de patiënt sterft in of kort na den aanval, maar het komt ook voor, dat de dood pas na drie of vier weken intreedt als gevolg van een compliceerende nephritis, waarbij dan zonder twijfel uraemie kan bestaan. URINE. Als wij nu nog even nader onze aandacht wijden aan de verschijnselen van den kant der urine, dan hebben wij daarmede de voornaamste zaken van de symptomatologie behandeld. De urine is karakteristiek donkerbruin tot bijna zwart; zij reageert meestal zuur en scheidt bij staan in de zware gevallen een zeer dik bruingrijs bezinksel af. Zij bevat zeer veel eiwit en veel bloedkleurstof. Spektroskopisch vindt men de strepen van oxyhaemoglobine, soms ook die van inethaemoglobine. Behalve langs spektroskopischen weg kan men natuurlijk de bloedkleurstof ook aantoonen met de reactie van Van Deen (guajaken terpentijn), terwijl dat in de meeste gevallen ook gelukt met de reactie van Heller (koken met kali). Dit laatste is echter niet altijd het geval; soms bevat de urine bij febris biliosa haemoglobinurica 'zoo weinig phosphaten, dat er bij koken met kali geen voldoend neerslag komt om de bloedkleurstof mee te slepen. Dit is mij meermalen overkomen. Mengt men evenwel dergelijke urine van een lijder aan zwartwaterkoorts met de urine van een normaal mensch en kookt men dan met kali, dan is reactie altijd duidelijk. In het sediment vindt men een massa bruinkorrelige detritus, epitheel en in de zwaardere gevallen ook hyaline en korrelige cylinders, die dan eveneens bruin gekleurd ZWARTWATERKOORTS. zijn. Bloedcellen hooren in liet sediment niet; wanneer zij er zijn, vindt men ze toch heel spaarzaam. De prognose van een aanval van zwartwaterkoorts is PROGNOSE. natuurlijk in de eerste plaats afhankelijk van de zwaarte van den aanval. Bij gevallen met anurie of met zeer hardnekkig braken is zij altijd hoogst ernstig; zij wisselt ook tijdelijk en plaatselijk; de opgaven loopen dienaangaande van 10 tot 500/„ uiteen. De behandeling is wel een der moeilijkste zaken uit de heele tropenpatliologie. THERAPIE. De vraag is en blijft altijd in ieder concreet geval van zwartwaterkoorts of men al dan niet chinine moet geven; de theoretische overweging, dat de aanval door chinine kan ontstaan, zal ons altijd huiverig doen zijn om dit middel toe te dienen, maar daar staat tegenover dat er zonder twijfel ook gevallen voorkomen waarbij geen chinine is gebruikt, terwijl zeer betrouwbare collega's mededeelen, dat zij na chininetoediening meer genezing hebben gezien, dan door andere therapie. Dit laatste is vrij zeker een fout, die door ons medici zeer dikwijls gemaakt wordt en die hierin bestaat, dat wij vèr strekkende conclusies trekken uit een betrekkelijk klein aantal waarnemingen. Waar men beschikt over groote serieën van gevallen, schijnt wel gebleken te zijn, dat onder chininebehandeling meer menschen sterven, dan zonder chinine. Ik acht het niet overbodig hier even de aandacht op te vestigen, omdat gelijk gezegd, mij hier in Indië collega's bekend zijn, die daar anders over denken. Wanneer men bij bloedonderzoek geen parasieten vindt, wordt de zaak betrekkelijk eenvoudig en kan men zonder zijn medisch geweten geweld aan te doen, de chinine rustig laten staan, maar wanneer er parasieten in het bloed zijn, wordt dit anders en kost het altijd een zekere overwinning, den patiënt zonder chinine te laten. Er is hieraan één goede kant, nl. deze, dat men bij zwartwaterkoorts, als de aanval eenigszins gevorderd is, zoo goed als nooit ZESTIENDE VOORDRACHT. parasieten meer vindt, zelfs niet wanneer zij in den aanvang aanwezig waren; dit komt vrij zeker, omdat door de kolossale destructie van bloed de levensomstandigheden voor de parasieten zeer ongunstig worden, zoodat zij m groote massa's te gronde aan. Van Italiaansche zijde is aangeraden, om wanneer men parasieten vindt, toch chinine te geven. Ik ga hierin alleen mede, wanneer dit het geval is, nadat de aanval reeds minstens een dag heeft geduurd, zoodat men mag verwachten, dat de parasieten niet van zelf zullen verdwijnen. Ik ga alleen hierom in deze richting mede, omdat men soms ziet, dat zich aan een aanval van zwartwaterkoorts een pernicieuse malaria-aanval aansluit, wat niet licht zal gebeuren, wanneer men flink chinine gegeven heeft. Ik stel echter die chininetoediening zoolang mogelijk uit, omdat ik natuurlijk weet, dat zij altijd gevaarlijk kan zijn. In de practijk komt deze regel, zooals men wel uit het vorenstaande kan afleiden, vrij wel hierop neer, dat men zoo goed als nooit chinine behoeft te geven, omdat men in den vergevorderden aanval hoogst zelden nog parasieten vindt. De vraag is nu, wat men dan wel moet doen. Vooreerst zorgt men voor ruimen vochttoevoer om daardoor de nieren zooveel mogelijk door te spoelen; men geeft veel melk en veel apollinariswater; dit lukt niet altijd, omdat de patienten vaak hardnekkig braken. Daar dan toch ruime vochttoevoer van groot belang blijft, pas ik in dergelijke gevallen de onderhuidsche inspuiting van groote hoeveelheden van physiologische zoutoplossing toe, tot l'/a a 2 Liter per dag. Diuretica in den eigenlijken zin des woords geef ik daarbij niet om de nieren niet te prikkelen en ook omdat zij weinig helpen. Bij hardnekkig braken, waarbij ijspillen en dergelijke eenvoudige middelen in den steek laten, heb ik nog het beste resultaat gezien van chloroformwater, dat van Fransche zijde in den volgenden vorm is aanbevolen: ZWARTWATERKOORTS. R. Chloroform. 4.— p.g. arab. q. s. aq. 225 — sir. spl. 25.— m. d. alle 10 min 1 lepel tot lichte chlorof-intoxic. Het chloroformwater, dat wij in den regel gebruiken, is^ iets zwakker, nl. 1 op 250. Tegen de niet zelden optredende onrust en slapeloosheid zijn narcotica aanbevolen, met name morphine of chloralhydraat. Ik ben voor beide wat bang; het is mij éénmaal overkomen, dat ik een patiënt met zwartwaterkoorts, die al drie etmalen niet geslapen had en die zeer onrustig was, een goeden nacht wilde bezorgen door hem chloral toe te dienen; voorzichtigheidshalve vroeg ik echter eerst nog aan een collega, den patiënt te onderzoeken en mij mede te deelen, of hij ook bezwaar zag in toediening van dit slaapmiddel. Daar de pols zeer goed was, deelde hij mijne meening, dat dit zonder bezwaar kon geschieden. Wij gaven den man één gram chloral, wat volstrekt geen invloed had op zijn onrust, terwijl hij midden in den nacht plotseling overleed. Natuurlijk behoeft de dood hier volstrekt niet het gevolg geweest te zijn van de toediening van chloral, maar het heeft mij toch een beetje huiverig gemaakt om het in dergelijke gevallen weer te geven. Ik maak mij natuurlijk hier zelf schuldig aan de zooeven veroordeelde gevolgtrekking van conclusiën te trekken uit een enkele waarneming, maar ik geloof toch, dat ik, als het noodig is, bij een dergelijk geval liever morphine zou geven, in de hoop, dat dit beter afloopt. Bij teekenen van hartzwakte, die bij deze patienten zeer dikwijls voorkomen, zijn excitantia strict aangewezen, natuurlijk in de eerste plaats kamfer in onderhuidsche inspuitingen, verder caffeine en strophantus. De digitalis is hier minder op haar plaats, omdat dit te laat werkt. Waar de diurese zeer gering wordt, zal men trachten door afleiding op het darmkanaal uraemie ZESTIENDE VOORDRACHT. te voorkomen, waartoe men door middel van calomel of salina diarrhee opwekt. In den laatsten tijd is min of meer als speficum aanbevolen chloorcalcium in giften van 2 tot 4 gram per dag. Er zijn hierover schoone resultaten gepubliceerd; zelf heb ik er geen ervaring over. Vroeger heeft men ook salicylzure soda aanbevolen. Men heeft in den laatsten tijd ook aangeraden om bij anurie door zwartwaterkoorts de nieren te splijten; de resultaten van deze operatie zijn echter tot dusverre nog niet van dien aard geweest, dat ik haar durf aanbevelen. Wanneer iemand een aanval van zwartwaterkoorts heeft doorstaan, dan komt hij daaruit in den regel uiterst zwak en anaemisch te voorschijn. Ik heb gevallen gezien van personen, die niet. bijzonder bloedarm waren toen zij den aanval kregen, en die daarna niet meer dan 20°/„ haemoglobine hadden. De eerste eisch is dus om bij dergelijke patienten den voedingstoestand te verbeteren. Men kan direct na den aanval beginnen met veel melk te laten gebruiken en kan zoodra alle eiwit uit de urine is verdwenen en de hoeveelheid weer ruim is geworden, ook tot andere krachtige voeding overgaan, en het is verwonderlijk in hoe korten tijd dergelijke patienten dan weer kunnen bijkomen ook zonder toediening van staal of arsenicum, ik heb meermalen in veertien dagen tijds alleen onder krachtige voeding het bloedkleurstofgehalte met 20" 0 zien stijgen. Zeer onaangenaam is het, wanneer een patiënt na een aanval van zwartwaterkoorts weer malaria-attaques krijgt. Men verkeert dan natuurlijk in de vrees, dat chininetoediening opnieuw een aanval zal te voorschijn roepen, en is niet minder angstig voor de gevolgen van den aanval zelf, die bijna altijd op tropica-infectie berust. Men beproeft dan eerst zeer kleine giften chinine, niet meer dan 50 of 100 mg. Verdraagt de patiënt die, dan geeft men den volgenden dag wat meer en zoo lukt het niet zelden hem in ZWARTWATERKOORTS. betrekkelijk korten tijd weer op de gewone medicinale dosis te brengen. Ik heb ook wel gezien, dat men direct na zulk een aanval de gewone gift chinine gaf; deze wordt soms wel verdragen, maar lang niet altijd. Zoo herinner ik mij een geval van een soldaat, die wegens koorts van Benkoelen werd geëvacueerd naar Batavia en daar met koorts aankwam en in het hospitaal werd opgenomen vóór zijn stukken aanwezig waren. De behandelende geneesheer liet den man een gram chinine geven. Hij zei toen niets, maar vertelde aan zijn buurman, dat hij des avonds een „mop" zou beleven, want dat hij nu 's avonds bloed zou wateren, en of de buurman nu al zei: „neem dan toch die chinine niet in;" de man wilde „die comedie" wel vertoonen en slikte goedig zijn gram chinine, en werkelijk, 's avonds kwam onder een flinke koude rilling een typische aanval van zwartwaterkoorts, en toen den volgenden dag de ziekenlijst van Benkoelen kwam, bleek, dat daarop met rooden inkt en dikke letters de waarschuwing was geschreven om den patiënt nooit chinine te geven, omdat hij al driemaal na chininegebruik een aanval van febris biliosa haemoglobinurica had gehad. Deze waarneming, die zeer gemakkelijk met vele andere te vermeerderen is, bewijst niet alleen, dat dergelijke patienten niet altijd weer dadelijk chinine in gewone dosis verdragen, maar is ook een goede illustratie voor het feit, dat de chinine den aanval van zwartwaterkoorts kan opwekken. Men kan dergelijke patienten, die febris biliosa haemoglobinurica hebben gehad en die weer koorts krijgen, ook gaan behandelen met methyleenblauw, maar of dat minder gevaarlijk is, zou ik niet graag willen verklaren, want zonder twijfel kan ook dit medicament een aanval opwekken, zoodat het zeker ook niet altijd onschuldig is ei: daar het lang niet zoo zeker tegen tropica helpt als chinine, zou ik in zulke gevallen toch maar liever de behandeling met chinine in minimale giften willen beginnen en langzamerhand en voorzichtig tot grootere doses stijgen. ZESTIENDE VOORDRACHT. Verder moet ik opmerken, dat naar mijn opvatting menschep die zwartwaterkoorts hebben gehad, eigenlijk niet meer in een malariastreek thuis hooren. De ondervinding leert,, dat bij hen vaak een tweede of derde aanval optreedt, zoodat zij op den duur alle kans hebben het slachtoffer van hun praedispositie te worden. Daarom zou men m. i. verstandig doen met Europeesche militairen, die aan deze ziekte hebben geleden, voor den dienst in de tropen af te keuren. Het zijn nooit menschen, waar men met zekerheid op kan rekenen. Bepaalde verhandelingen, waarop ik in 't bijzonder de aandacht wil vestigen, zijn er niet. Men vindt in Mense's Handbuch Dl. III een uitstekend artikel met literatuuropgaven. LITERATUUR.