!$jj den Uitgever dezes is mede verschenen:
Be waarde dep Physiologie
VOOR DEN
BEOEFENAAR DEK ZIEKTEKUNDE. REDE
UHCIESI'ROKEN DOOH
C. A. PEKELHARING,
HIJ 1>B AANVAARDING VAN HUT HOOGLEBRAARBAMBT AAN UK K1JKXUXIVEKXITKIT TE l'TRECUT.
den 21sten SEPTEMBER 1881. 1'ri/s /O,40.
<*f —
WAQEMNOSCHE BOEK- ES Mt'ZIKKDK.



I
vy
r
O V K R J) E ü E HANDELING V A N D E
CHOLERA
EN MEER BIJZONDER VAN DEN COLLAPSUS DOOR MIDDEL VAN VOEDING DOOR DE ADEREN EN INSPUITINGEN IN DE BUIK VLIESHOLTE.
DOOK
J-Jenoamin \Vard Richardson ,
M. D. F K S
.
,
UIT HET ENGELSCH
DOOK
jJ. J3. POMPELING, M. D.
UTRECHT, V. II K BRKIJEK
1883.







OVER DE BEHANDELING VAN DE
CHOLERA
EN MEER BIJZONDER VAN DEN COLLAPSUS DOOR MIDDEL VAN VOEDING DOOR DE ADEREN EN INSPUITINGEN IN DE BUIK VLIESHOLTE,
DOOR
^Benjamin )Vard Richardson ,
m. d. f. r. s.
UIT HET ENGELSCH
DOOR
jj. J3. P o m p e l i n g, m. d.
UTRECHT. C. H. E. BREIJER.
1883.



WAOENINOSCHK BOEK- EN" MUZIEKDRUKKER!.!.



V O ORHERICH T.
In eene reeks van artikelen in de Medical Times and Gazette ran Augustus 1883 heeft Dr. Biehardson zijne meen in (/en en inzichten openbaar gemaakt omtrent de cholera en hare behandeling, en hij heeft teel gedaan. Ik heb gemeend ook goed te doen met deze wenken onder de oogen te brengen van het grooter geneeskundig publiek in ons land. Zijn denkbeelden, hier uiteengezet, acht ik zoo gezond en zoo praktisch rationeel, als ik bij de behandeling dezer ziekte tot dusver nimmer heb vernomen. Ik heb in de gemeente Utrecht de meeste cholera-epidemiën doorleefd, als daar zijn die van 1848/49, 1853, 1854, 1855, 1859, 18(i(i en 7/7, waarbij respect i vel ijk 1071, 58 , 343 , 70, 286,1019 en 9 slachtoffers, te zanten 4000 zijn getallen (terwijl er in 1832 en '33 nog 502 waren bezweken). Ik heb die treurige campagnes medegemaakt en een werkzaam deel daaraan gehad. Ik heb met mijne ijverige en onvermoeide strijdmakkers nacht en dag gepoogd den dood zijn buit te ontworstelen, doch met zeer ongelukkige wapenen, die maar zelden doel troffen, dewijl wij den vijand niet kenden en niet wisten hoe hem te bekampen. Wij stonden aan het ziekbed, moesten wat doen, doch wisten



niet wat te doen en deden daardoor allicht kwaad in plaats van goed. In tweeledige)) zin maakten wij eeue zeer droevige figuur. Ik meen, dat sedert dien tijd wij eene schrede zijn vooruitgegaan en iets zijn te weten gekomen omtrent het wezen en de te volgen behandeling dezer raadselachtige ziekte. Ik hoop dat, mocht zij weder onze grenzen overschrijden, wij eenigszins beter toegerust haar met beter gevolg zul!en mogen bestrijden, llichardson heeft daar het zijne toe bijgebracht, door ons op verscheidene punten beter in te lichten en ons te leeren niet alleen wat wij rationeel doen kunnen, maar ook wat wij moeten nalaten, willen wij niet schade aanbrengen. l)e lezer oordeele zelf.
Utrecht, September 1883.
J. B. D.



Vele jaren geleden heb ik in de Medical Times and Gazette eene bijdrage geleverd over de voeding door de aderen en de intraperitoneale inspuiting bij collapsus in de cholera, en nu de cholera en hare geneeskundige behandeling weder een onderwerp is van ernstige beschouwingen, verheugt het mij te zien, dat die bijdrage niet vergeten is. Sommige oude zoowel als nieuwe vrienden hebben mij dat duidelijk gemaakt.
Bij nadere inzage vind ik dat sedert dien tijd die proeve eenigszins verouderd is; ik wil ze daarom voor de tegenwoordige lezers nog eens kortelijk uiteenzetten.
Daar is vooreerst eene beschouwing te vinden in de Med. Times a. Gaz. van 11 Aug. 1860, waar ik op wil terug te komen en waaraan ik nieuwe opmerkingen wensch vast te knoopen.
Twee theoriën of liever gezegd hypothesen stonden mij daarbij voor oogen.
1. De hypothese van Snow, welke onderstelt dat de cholera uitsluitend ontstaat door eene levende cel, die, in het uitwerpsel van een lijder komende, gemeenlijk door



middel van het water door hen die aangedaan worden, is ingeslikt en zich in het darmkanaal vermenigvuldigende, de oorzaak is van de onttrekking van water en de opvolgende verschijnselen welke de ziekte kenmerken.
2. Eene hypothese die van mijzelven afkomstig is en die ik sedert heb genoemd de nerveuse of glandulaire hypothese, welke onderstelt, dat de overmatige uitzweeting in bet darmkanaal veroorzaakt wordt door eene organische zenuwparalyse, voortgebracht door de werking van eenig ziekelijk agens of invloed op de zenuwcentra, tengevolge waarvan eene overmatige ontlading ontstaat van de klierweefsels, niet ongelijk aan de afscheiding van de speekselklieren in sommige vormen van paralyse, of van de huid bij colliquatief zweet of in de zweetziekte.
Laten wij echter deze beide hypothesen op dit oogenblik rusten, ten einde ons bezig te houden met de verschijnselen, met het oog op de behandeling. Bij deze studie ben ik zeer geholpen door de onderzoekingen die ik deed en die ook in de kolommen van genoemd tijdschrift haren weg hebben gevonden, over den invloed van hevige koude op de zenuwwerking.
In het algemeen was ik tot de conclusie gekomen die ik nog steeds aankleef, dat elk noodlottig verschijnsel en alle gevaar in de cholera aan die eene eenvoudige werking is toe te schrijven, namelijk die van de onttrekking van het water uit de weefsels en vooral van het zenuwweefsel ; aan de stoornis van de zenuwwerking door die onttrekking en het bovenmatig verlies van warmte, merkbaar of latent, aan het lichaam.
De aangewezen behandeling in het tijdperk van den



collapsus, die op deze inzichten rust, leidt tot de indicatie van voeding door de aderen en inspuiting in de buikvliesholte.
De behandelingswijze moet, naar het mij voorkomt, grootendeels dezelfde zijn als die men volgt in gevallen van inwerking van hevige koude, waar het lichaam eenige graden beneden den normalen standaard van de natuurlijke warmte is geraakt en waar tengevolge van de koude het lichaam blauw is, het bloed bijna stil staat en het bewustzijn zeer gering of geheel verloren is. In zulk een geval zou het dwaas zijn den lijder koud of ijswater te drinken te geven, dewijl daardoor de temperatuur van het lichaam nog meer zou dalen. In zulk een geval zou het dwaas zijn den lijder in een heet bad te dompelen, want ofschoon daarop eene plotselinge reactie moge volgen . zoo zoude het toch geen middel zijn, om werkelijk warmte op te wekken, maar alleen een schok of stoot zijn, waarbij de overblijvende levenskracht tot eene plotselinge werkzaamheid wordt aangezet om terstond in den dood over te gaan, daar de ijskoude toestand van werkeloosheid en rigiditeit, die op zichzelve niet noodwendig fataal is, in eene geleiachtigen vorm wordt omgezet of in een waren rigor mortis van de zenuw-, vaat- en spiervochten, dien men niet kan opheffen. In zulk een geval zou het, naar het mij voorkomt, ook geheel vruchteloos zijn den lijder in een warm luchtbad te plaatsen, naardien het blootstellen aan warme lucht, onder omstandigheden waarbij het vermogen van het bloed om vrij te circuleeren ontbreekt, alleen zou strekken om het gevaar van coagulatie van het bloed in het lichaam te vermeerderen en door de uitwaseming van



vocht door de ademhalingsorganen aan te zetten, des te meer vocht aan het lichaam te onttrekken.
Een eerste punt van behandeling bij collapsus is dan naai ik meen, den lijder in eene gematigde temperatuur te plaatsen, niet beneden de 11" en niet boven de 16° C. zoodat nooit de huiveringwekkende werking van de koude, noch de uitputtende werking van de warmte eenigen nadeeligen invloed kan uitoefenen; de warmte toch, ik herhaal het, is werkelijk de gevaarlijkste van de twee, een vermoeden, dat door de ondervinding bij cholera in tropische temperaturen maar al te zeer bevestigd wordt.
Het volgende punt van behandeling in het stadium van collapsus, dat het meest rationele mag heeten, is dat van de voeding.
Ieder die vele gevallen van cholera heeft gezien, zal zich herinneren dat, niettegenstaande het braken, de lijfier met veel zorg er toe gebracht kan worden door den mond eene vrij groote hoeveelheid vocht op te nemen en daar de klacht over dorst algemeen is, is het nimmer moeielijk de lijders daartoe te biengen.
Het vocht, dat gebruikt moet worden, meen ik, moet aan twee voorwaarden voldoen. Het mag niet door onttrekking van warmte het lichaam koeler maken, het mag ook niet eene plaatselijke reactie te weeg brengendoor een plotseling exces van warmte, maar men moet het toedienen als het van 7—10° C. boven de dierlijke warmte is verwarmd. Ik heb dikwerf het braken weder zien opwekken, nadat dit verschijnsel aanmerkelijk was afgenomen, door het toedienen van een drank, die te heet of Ie prikkelend was.



'lot zooverre over den graad van warmte van liet vocht dat moet worden toegediend, thans over den aard hiervan.
Iemand van de oude school der geneeskundigen te Londen, Ur. Walsham, wiens langdurige praktijk hem minder vertrouwen deed stellen dan zijn volgelingen in het gebruik van geneesmiddelen, verwekte eenig opzien tijdens de groote epidemie van 18:J2, door als zijne meening te stellen dat hij beter gevolg had gezien van de vrije toediening van kippenbouillon in de cholera dan van eenig andere wijze van behandeling. Ik twijfel niet of in vele gevallen deze eenvoudige wijze van handelen zeer goede resultaten kan hebben. Doch in 1 <S(56 heb ik beproefd naar een beter beginsel te handelen dan hij deed, door eene soort van voedsel uit te vinden, dat, door de warmte vloeibaar geworden, niet alleen colloid voedsel zou kunnen vervangen, maar als het gebruikt was, warmte zou kunnen afstaan aan het lichaam, gedurende den tijd dat het zelf daarin werd afgekoeld.
Gebruik makende van het feit dat kristalliseerbaar vet met eiwit vermengd door warm water kan worden opgelost, welks warmte wordt vastgelegd als het opgelost wordt en weder afgegeven wordt als het weer vast wordt, heb ik mij aan het werk gezet om een voedsel zamen te stellen, dat aan bovengenoemue eigenschappen voldeed. Na talrijke proeven is mij de volgende samenstelling het beste gebleken.
Neem bij gewichtsdeelen zuivere stearine 2 oneen, goede versche boter 2 oneen, wit en geel van eieren goed geklopt 8 oneen, carbonas natrieus 20 grein, gewoon zout 80 grein, gedistilleerd water 2 oneen. Tot de bereiding van voedsel



— 10 —
lost men eerst door verwarming de stearine en de boter op tot beide zijn gesmolten, voegt dan de carbonas natricus en het zout bij de eieren, en wanneer deze beide in die eieren vloeistof zijn opgelost, vermengt dan dit met het olieachtig vocht, zorg dragende, dat de temperatuur van dit laatste niet boven de 00" C. zij. Laat het geheel al koelen tot eene zachte consistentie en ten slotte roer het in een schaal of bord met een breede spadel met het water. Het geheel worde nu in een wijdemondstlesch gedaan, in korten tijd wordt het eene matig harde massa en is tot gebruik gereed.
Bij het gebruik nu van dit mengsel, neemt men daarvan een once, doet het in een groote ontbijtkop en roert het gelijkmatig met een theelepel glycerine ol een theelepel honig. Giet er nu drie oneen goed kokend gedistilleerd water op en meng het goed dooreen. De vaste zelfstandigheid wordt nu snel en gelijkmatig opgelost en wordt nu in eens zoo koel dat het als een aangename drank gelijk een geurige bouillon kan worden genomen. De thermometer daar ingestoken teekent hoogstens 54—o7° C. Bij dit proces is de hitte van het kokend water (afgerekend geleiding en uitstraling) voornamelijk gebruikt om de vaste stof vloeibaar te maken. Wij mogen gerust stellen dat medegerekend de merkbare warmte, 24" latent zijn geworden minstens op elk once vocht, welke warmtehoeveelheid allengs in het lichaam weder wordt afgestaan. Vergeleken met de toevoeging van een pint ')
1) Een pint is een pond of 12 medic. oneen. Twee pint is een (juart en acht pint een gallon, dus acht medicinale ponden. Ik heb ook de Engelsche gewichten behouden, z\j komen met die van ons oude stelsel overeen. D.



gewoon water van 4,5° C., meen ik dat een pint van dit vocht een verschil zal opleveren gelijkstaande met 35° G.
VOEDING DOOR DE ADEREN.
Als de voeding door den mond onmogelijk is, zoo is in het stadium van collapsus de eerste aanwijzing om door de aderen voedsel in het lichaam te brengen. Ik moet hier wel onderscheiden tusschen eene zuivere injectie in de aderen van eenige waterachtige vloeistof en de werkelijke voeding door de aderen. Mijn voorstel was en is om te voeden, voedsel in te brengen door de aderen, te voeden op dezelfde wijze, zooveel mogelijk althans als dit kan worden nagevolgd, als het aderlijk stelsel in gezonden toestand gevoed wordt door den ductus thoracicus, allengs en gestadig om zoowel voedsel als water bij te brengen
Tot op dezen tijd hebben wij ons vergenoegd met warme zoutoplossingen in de aderen te spuiten. De uitkomsten zijn dikwerf verrassend geweest, rneest echter bedriegelijk. In sommige gevallen scheen het als of de inspuiting eene ommekeer van dood tot leven had te weeg gebracht, maar de collapsus kwam des te zekerder terug ln een geval dat ik met de H. H. Ansell en Dr. J. Cormack in 185i heb waargenomen, hebben wij in de aderen van eene gecollabeerde vrouw twee pinten van eene warme zoutoplossing ingespoten in vier opvolgende tijden en iederen keer met het gevolg van haar te restaureeren van een schijnbaren dood tot bewustzijn en kracht tot beweging, aldus blijkbaar haar leven meer dan dertig uren rekkende, maar alleen om haar eindelijk bloedeloos te zien



sterven. De reden waarom zeker onmiddelijk doch niet aanhoudend succes is gevolgd op deze inspuitingen is, dat zij zijn gedaan nadat het vocht verwarmd was tot of boven de bloedwarmte; de aldus bijgebrachte warmte was de grondslag van het voorbijgaand goed gevolg. Ieder die onderzoekingen doet, kan zulks bewijzen door inspuitingen te doen in het aderlijk stelsel van dieren, die door chloroform zijn gedood en terstond daarop aan eene strenge koude zijn blootgesteld geworden Hij vindt zich dan in staat algemeene spierbewegingen voort te brengen met de genoemde oplossingen als zij slechts tot denzelfden graad zijn verwarmd, dat is van il—40° C. Hij zal ze allen even krachteloos vinden als zij niet tot die temperatuur zijn gebracht. Daarom wij moeten het vraagstuk van de inspuitingen in een nieuw licht beschouwen of het succes zal slechts tijdelijk zijn en niets meer. Ook in het stadium van collapsus bij cholera moet dat het geval zijn. Maar ofschoon dan het gevolg tijdelijk moge zijn, zij die het eens gezien hebben, vergeten het niet licht. Die werking toont duidelijk aan, dat ze in beginsel belangrijk is, maar in de uitvoering gebrekkig. Indien iemand nagenoeg schijndood door collapsus, door de inspuitingen tot bewustzijn en andere teekenen van een nieuw leven kan opgewekt worden, waarom zou dan die opwekking niet ondersteund kunnen worden?
De algemeene indruk van de oorzaak van mislukking is, dat de ingespoten vloeistof als ik mij zoo eens mag uitdrukken, in een lek vat wordt gedreven. De vloeistof voldoet aan zekere oogmerken om het leven op te wekken voor een korten tijd, zij brengt warmte aan; zij verdunt



het verdikte bloed; zij maakt het bloed in staat om meer vrijelijk door de vaten te vloeien: en door deze veranderingen komen de verschijnselen van opwekking van het leven te voorschijn. Maar als de tijdelijke herstelling van den collapsus zich heeft voorgedaan, dan volgt daarop dat de verschijnselen en de oorzaak op nieuw zich instellen. Met andere woorden met de herstelling komt er een terugkeer van de overmatige ontlasting in het darmkanaal. In het geval van den heer Ansell twijfelden wij er niet aan of dat gedurende den laatsten collapsus, die in den dood overging, wij nog weder eene korte flikkering van het leven hadden kunnen aanbrengen en daar de buis voor de inspuiting nog met de ader verbonden was, zoo waren wij zeer geneigd zulks te doen. Wij deden het echter niet omdat wij meenden, dat het zoowel nutteloos als wreed zou zijn om het zoo doode lichaam tot een oogenblikkelijk leven op te wekken om het daarna weder met angst en pijn te laten sterven. Zoo hielden wij onze kunst terug daar het maar als een gebroken riet was.
Het is opmerkelijk, dat in bijna alle (volgens mijne waarnemingen in alle) gevallen van collapsus de ontlastingen van het darmkanaal eenigen tijd voor den dood ophouden; en van deze kalmte heb ik twee of drie malen eene geheel onverwachte herstelling zien intreden, lijders , die men als zonder hoop had verlaten, allengs maar zeker tot de gezondheid zien terugkeeren. Deze daadzaak heeft vele van onze beste waarnemers sterk getroffen en heeft er sommigen toe gebracht te denken, dat over het algemeen een lijder in het laatste tijdperk van collapsus beter kans heeft te herstellen als men hem om zoo te



zeggen aan zijn lot over laat, dan wanneer men hem nog eene twijfelachtig restaureerende behandeling doet ondergaan.
Wat mij aangaat ik vereenig mij met dit inzicht zoolang als de behandeling twijfelachtig is. De vraag blijft te beantwoorden, kan het twijfelachtige tot zekerheid of althans tot meer zekerheid gebracht worden?
Bij de beschouwing van deze vraag kan het feit van de kalmte die het naderen van den dood vergezelt en de somtijds voorkomende herstelling in zulk een toestand, gevoegd worden bij de feiten die wij vroeger hebben gezien met betrekking tot de werking van de warme zoutoplossingen in de aderen gespoten. De eene reeks van feiten verspreidt licht over de andere.
Het ophouden van de ontlastingen van het spijskanaal is een gevolg van den toestand van de weefsels en van het bloed van den lijder. Als het bloed zeer verdikt is en de weefsels van vocht berooid zijn, moet de ontlasting noodwendig ophouden. Dan neemt het verdikte bloed als het nog kan circuleren, allengs vocht op en zeer langzaam neemt het in volume toe, herstelt ook zeer langzaam de levensverrichtingen, terwijl het spijskanaal vrij van drukking van vocht blijft en in een toestand van rust, die gunstig is voor de herstelling. Als wij in het stadium van collapsus warme zoutoplossingen inspuiten, dan ja verlevendigen wij de hartswerking door de warmte, wij verdunnen het verdikte bloed, wij vermeerderen het volume van het bloed en wij maken rechtstreeks eene drukking op de oppervlakte van het spijskanaal, doch daarmede brengen wij de ontlastingen weder te voorschijn.



Het staat gelijk met eene secundaire verbloeding te veroorzaken.
Ik heb eens eene proef genomen, die ik vroeger al heb bekend gemaakt en die ons juist leidt tot het punt dat wij thans behandelen. Ik heb daar aangetoond, dat als wij een dier nemen, dat zoo even door chloroform is gedood en wij spuiten warme waterige oplossingen door de aorta in de circulatie, de buiksingewanden als het minst resistent de deelen zijn, die nagenoeg de geheele inspuiting opnemen, de ingewanden alleen ontvangen meer dan de helft van het gewicht van de vloeistof. Zoo ook wanneer wij bij cholera de aderen inspuiten; als de vloeistof- door de longen naar het linkerhart wordt gevoerd, wordt ze door het linker hart grootelijks naar de oppervlakte van de darmen gedreven, van waar ze bij de cholera terstond gelegenheid vindt om te ontsnappen uit het lichaam.
De twee groepen van feiten, de eene van toevallig langzame van zelve zich ontwikkelende herstelling, de andere van tijdelijk snelle verlevendiging bij inspuiting van zoutachtige oplossingen, lichten, ik herhaal het, elkander toe. Zij wijzen aan, naar het mij voorkomt, niet dat wij de injectie moeten opgeven in wanhoop, alsof de remedie erger dan de ziekte was, maar dat wij uit het waargenomene de les zullen trekken, dat de injectie in de aderen niet langer een proces mag zijn van zooveel mogelijk met kracht rechtstreeks een vocht in te brengen in iets wat praktisch een bloedend lichaam mag heeten, maar dat het moet worden veranderd in een proces van voeding, een langzaam proces ten opzichte van de operatie; een onder-



steunend proces ten opzichte van het aan te brengen vocht.
Ons probleem is een vocht te vinden, dat allengs en gestadig ingespoten even het levensvuur gaande houdt, terwijl er tijd wordt gegeven aan het voedingsproces, van welken aard ook, om zijn loop te volbrengen en dan op te houden, een resultaat dat in de meeste gevallen zoo goed als zeker is, wanneer er over tijd beschikt kan worden.
Welk vocht zal het zijn?
Inspuiting van bloed. Men denkt het eerst aan bloed als zijnde het vocht dat het meest beantwoordt aan het doel. De tegenwerpingen, die hier bestaan, zijn echter te vele, dan dat men dit middel als praktisch zou kunnen aanbevelen.
In de eerste plaats zijn de menschen gedurende eene epidemie zoozeer met angst bevangen, dat de medicus nooit er toe kan komen, om bloed te verkrijgen van onaangedanen. In de tweede plaats is het niet zeker dat door eene groote hoeveelheid bloed op eenmaal in te spuiten, het doel dat men zich voorstelt, kan worden bereikt. In de derde plaats is het niet het bloed in zijn geheel dat men noodig heeft Daar het bloed, terwijl het wordt ingespoten, altijd eenigzins coaguleert, daar het altijd, al is het nog zoo gering, een coagulum vormt, zoo geeft zulks een kans dat er eene algemeene coagulatie in het bloed ontstaat van den lijder, doordien het evenwicht wordt gestoord. Bovendien is in het bloed, dat nog in liet lichaam aanwezig is van den lijder, nog steeds voorraad van bloedlichaampjes en fibrine, zoodat daaraan



geen gebrek is, maar wel aan een vocht, dat langzaam zal verdunnen en hetgeen nog in de vaten is zal herstellen. Konden wij op de eene of andere wijze het serum van het bloed afscheiden, terwijl het uit de ader van den gezonden persoon vloeit en zachtjes het serum alleen inspuiten, zoo zou men daar het beste resultaat van mogen verwachten. Het zou eene wetenschappelijke wijze van doen zijn. Konden wij de chijl hij het serum voegen, zoo zou de handelwijze theoretisch volmaakt zijn. Wij zouden dan den gecollabeerden lijder een uitwendig voedingsysteem bijbrengen en zouden hem in een toestand plaatsen, waarin het moeielijk voor hem zou worden te sterven. Hij heeft tijdelijk zijne voeding verloren, wij hebben er hem eene geleend.
Inspuiting van melk in de aderen bij cholera. Mijn overleden vriend Dr. W. Bird Herepath heeft de inspuiting van melk in gevallen van cholera voorgesteld. Het was in Sept. 1854, doch ik heb niet vernomen dat iemand in het land deze handelwijze heeft nagevolgd. Doch geheel onafhankelijk hiervan heeft Dr. J. Rovell te Torento in Canada hetzelfde voorstel gedaan en hij was vrijmoedig genoeg dit voorstel aan de praktijk te toetsen. Hij heeft deze proeven hekend gemaakt en de geschiedenis gegeven van zes gevallen in het laatste tijdperk, waarin hij versch gemolken koemelk in de aderen had gespoten. In twee van deze gevallen, die uiterst hevig en hopeloos van karakter waren, werd de behandeling door herstelling gevolgd. De anderen stierven, doch na voor een korten tijd den weldadigen invloed te hebben ondervonden.
O



Het verdient de aandacht dat Bovell in deze gevallen betrekkelijk kleine hoeveelheden melk inspoot. In een van de beide gelukkige gevallen spoot hij twaalf oneen, in het andere acht oneen in. Dit zijn dus gebleken voldoende hoeveelheden te zijn om het leven te redden, daar het doel was om door de aderen voedsel in te brengen. Rovendien de resultaten waren zonder twijfel beter dan die, welke op de inspuitingen met zoutoplossingen volgden, herstellingen van twee op de zes is een niet te betwisten succes.
De nadeelen aan de melk verbonden, schijnen mij toe tweeledig te zijn. Ik vond bij eene proef, dat melk gemengd met bloed de bloedlichaampjes niet goed drijvende houdt. Ik vond ook dat als versch gedeiibrineerd bloed verwarmd tot 37.8° C. met versche melk van dezelfde temperatuur vermengd werd, er zeer spoedig coagulatie van de caseïne plaats had, zoodat de vermengde vloeistof niet gemakkelijk door de injectienaald vloeide.
Intusschen verdient Bovell's handelwijze wel zeer de aandacht, daar zij schijnt bewezen te hebben dat melk eene goede grondstof kan zijn voor een voedingsvocht in de aderen. Men zou kunnen aanraden de melk met eenig zout te vermengen, of met zout en eenig ander lichaam, b. v. glycerine of eene oplossing van druivensuiker, waardoor men misschien de genoemde bezwaren zou kunnen wegnemen.
De bijvoeging van 20 grein zout op een pint melk zou de coagulatie kunnen tegengaan; en de toevoeging van glycerine of eene oplossing van druivensuiker tot een specifiek gewicht van 1150 in de proportie van twee oneen



op een pint, zou een goed menstruum zijn voor het vlothouden van de bloedlichaampjes. Zoodanige oplossing verwarmd tot de temperatuur van het bloed en langzaam ingespoten, zou ongetwijfeld volkomen geschikt zijn bij de behandeling van den collapsus.
Het gebruik van eene zuivere zoutoplossing kan, dunkt mij, geen blijvende dienst doen, om redenen alreeds vermeld. De zoutoplossing ondersteunt niet, is inderdaad geen voedsel, daar ze verschilt met het physisch karakter van de lichaampjes, die ze in afmeting doet verminderen en ze zeer ongelijkmatig van omtrek maakt. Van water alleen kan men moeielijk eenig nut verwachten bij inspuiting; het verdunt zeer het bloed, maar het heeft geen ondersteunende kracht en door snelle afkoeling vermindert allicht de temperatuur van de weefsels.
In '1860 heb ik een langdurig onderzoek ingesteld om eene vloeistof te vinden, welke bepaald de bloedlichaampjes opnam en verspreidde, die door eene langzame verdamping van een derde van hun vocht waren gecondenseerd. Het mengsel dat bij dit onderzoek het best aan de verwachting voldeed, werd als volgt samengesteld: Neem wit van ei bij gewicht 4 oneen, gewoon zout 1 drachme, phosphas sodae 1 scrupel, geclarificeerd dierlijk vet 1 once, zuivere glycerine 2 oneen, water in voldoende hoeveelheid om tot een pint te komen. Tot bereiding: los het zout en de phosphas sodae in het water op en na hét eiwit goed geklopt te hebben, voeg dit ook bij het water. Plaats het mengsel op een waterbad en breng de temperatuur tot 57'' C.; roer het mengsel gestadig om en digereer op deze temperatuur gedurende een uur. Dit



stelt een kunstmatig serum daar, waarin het eiwit vrij blijft. Als nu dit kunstmatig serum van het bad is genomen, breng dan het vet en de glycerine te samen in een kroes en smelt het vet in de glycerine.
Als het volkomen is gesmolten, doe het dan bij het kunstmatig serum bij 490 C. onder zorgvuldig roeren; zet het vocht ter zijde tot het op '27° C afkoelt, op welk punt het vet, dat op 27" C. onoplosbaar is, aan de oppervlakte drijft. Neem er dit af en filtreer met zorg.
Het dus verkregen vocht is van eene bleekroode kleur, van eene zoutachtig, zoetachtigen smaak en een specifiek gewicht van 1038. Het neemt het half vloeibare bloed op dadelijk met eene roode kleur en diffundeert dit meest gelijkmatig. Verhit zijnde neemt het een derde meer warmte op in denzelfden tijd dan water en bij afkoeling herstelt het nagenoeg een derde meer.
De hier beschreven vloeistof zal, naar ik meen, bewijzen geven van het best te kunnen dienen voor voeding door de aderen bij collapsus als het voorzichtig bij hoeveelheden wordt ingespoten van niet meer dan vier tot zes oneen voor elke injectie.
Ik heb nog een woord te zeggen met betrekking tot i
de wijze van inspuiting in de aderen. De meeste transfusiën zijn mislukt door misslagen in de handelwijze. De operateur moet zich altijd voor oogen houden, dat hij moet voeden en dus niet forceren. Hij moet bedenken hoe de natuur trapsgewijze de aderen door den ductus thoracicus voedt en haar trachten na te volgen; noch voor kracht noch voor haast is er noodzakelijkheid.
Voor alle dingen moet bij de voeding door de aderen



de spuit op zijde worden gezet; het is een gevaarlijk en en slecht instrument voor dit doel. Om haar te vervangen heb ik een eenvoudig werktuig samengesteld, dat bestaat uit een glazen cilinder met eene buigzame buis, wier onderste gedeelte met eene penneschacht of holle sonde verbonden voor de insertie in de in te spuiten ader dient Het bovenste gedeelte van den cilinder is voorzien van eene stop, waardoor een buis loopt, die met eene kleine blaasbalg in verband staat. Binnen in den cilinder is een kleine holle bal of veiligheidsklep-regulator, welke drijft als er vocht in den cilinder is en daarmede naar beneden gaat naar een nauwer deel van den cilinder en dit sluit, als wanneer alle verdere passage van vocht is belet De stroom van het vocht door het onderste van de buis kan door eene klem worden belet of vrijgelaten naar believen.
Bij gebruik van dit werktuig wordt de in te spuiten warme vloeistof in den cilinder gegoten, en een weinig daarvan tot in de canule gebracht om alle lucht te verplaatsen; nu wordt de canule door de klem gesloten. De ader nu geopend zijnde, terwijl die van boven wordt dicht gedrukt, wordt het einde van de canule daarin gebracht en gefixeerd, waarna, het vocht gereed zijnde om te vloeien, de klem wordt geopend en de cilinder een of twee voet hoog boven den lijder wordt gehouden. De drukking, hierdoor ontstaan, zal gewoonlijk voldoende zijn om het vocht zachtjes en regelmatig in het lichaam te brengen, maar als er eenige verstopping mocht zijn, zoo is eene geringe drukking van de blaasbalg voldoende om die weg te nemen Als het vocht daalt, gaat de holle bal mede



tot bijna drie duim van den bodem van den cilinder, waar ze door den vernauwden hals van den cilinder wordt teruggehouden, dien behoorlijk sluit, zoodat er geen lucht in de aderen kan komen.
INSPUITING IN DE BUIKVLIESHOLTE OF HET CELWIJSWEEFSEL.
Den 22 Aug. 1854 heb ik in de East Surrey Medical Society eene bijdrage geleverd over de behandeling van cholera in het tijdperk van collapsus door het voortbrengen van eene kunstmatige waterzucht in het peritonaeum of het celwijsweefsel. Dit denkbeeld, dat geheel op een physiologisch onderzoek- berust, trok te dien tijde zeer de aandacht en de wenk is in zooverre wat betreft de inspuiting in het peritonaeum in de laatste jaren aangenomen zonder een woord van erkentelijkheid. Ik vond bij mijn eerste onderzoek dat gedistilleerd water tot de temperatuur van het lichaam verwarmd, zonder het minste gevaar kan worden ingespoten zoowel in de buikvliesholte als in het celwijsweefsel van warmbloedige dieren, gesteld dat de hoeveelheid beperkt werd tot een bedrag van minder dan een vijfde van het gewicht van het lichaam van het dier. Ik vond ook, dat, als het lichaam zeer was verminderd door verlies van vocht, het aldus ingespoten water bijna onmiddellijk werd geabsorbeerd en dat het buikvlies een zak is, vanwaar uit de opslorping van eene groote hoeveelheid water zonder bezwaar kan plaats hebben. Het werd in praktijk gebracht in twee choleragevallen. In het eene geval, dat ik zelf waarnam, werden



acht pinten water ingespoten in het tijdperk van collapsus: in het andere geval van een geneesheer te Wiltshire, wiens naam ik vergeten heb, werden tien pinten geïnji ciëerd. In'beide gevallen herstelden de lijders, doch in geen van beide was de collapsus zoo volkomen, dat men met volledige zekerheid had mogen zeggen, dat het herstel niet zou hebben plaats gehad als de injectie niet was gebeurd. Ik meen deze daadzaken van intraperitoneale inspuiting hier even te moeten aanhalen, zonder daar verder op in te gaan, maar ik ben van gevoelen dat het plan van voeding door de aderen, een vrij wat gezonder praktijk is.
OVER DE BEHANDELING IN HET EERSTE TIJDPERK EN GEDURENDE DE REACTIEKOORTS.
In de voorgaande bladen heb ik mij uitsluitend bepaald hij de behandeling van de cholera in het tijdperk van collapsus. Ik wil thans ten slotte eene korte mededeeling leveren betreffende de behandeling in het eerste tijdperk en in dat van de reactie
Zonder te willen beweren dat de angst de oorzaak kan zijn van ware kwaadaardige cholera, zoo houd ik mij toch verzekerd, dat angst veelal eene oorzaak is van meerdere lievigheid der verschijnselen; en dat eene opgeruimde gemoedsgesteldheid en een geruststellend woord van den medicus een kostbaar voorschrift is. Ik stel dit voorop, omdat het hier behoort. Herhaalde bezoeken van den medicus hebben veel invloed. Ik ben er zoo zeker van als van eenig ding, dat ik in 1854 in vier gevallen het middel ben geweest van redding aan te brengen door



deze handelingen. Zoo ver als het mij mogelijk was bezocht ik elk ernstig geval om de twee uren Ik ging dan na of alle voorschriften behoorlijk werden opgevolgd. Ik moedigde de verplegers aan om steeds vol te houden en zich niet ongerust te maken. Ik zag toe dat de voorwerpen, waarin de ontlastingen werden opgevangen, met zoi'g werden gereinigd en dat de doeken, die gebruikt werden om de aarden potten en de bekkens af te droogen, niet voor iets anders werden gebruikt. Ik zorgde dat het vertrek op eene gelijke temperatuur werd gehouden en dat de zieke niet alleen eene goede en rustige ligging had, maar dat ook voedsel en geneesmiddelen behoorlijk werden toegediend.
De behandeling zelve in het eerste tijdperk bepaalt zich tot drie deelen:
het hygieinische,
het diaetetische, en het geneeskundige.
De hygieinische behandeling. Het komt mij als iets essentieels voor, dat de lijder in zijn eigen woning wordt behandeld , als het namelijk mogelijk is. De lijders op een afstand naar een hospitaal te vervoeren, komt mij hoogst bedenkelijk voor. De beweging brengt meer stoornis in de ingewanden voort en de gemoedsaandoening is zeer nederdrukkend. Het is zeker zeer moeielijk om eiken patiënt op een zelfden tijd in een afzonderlijk vertrek te behandelen. Sommigen zullen zeker in tegenwoordigheid van de levenden overlijden en de moreele indruk op de levenden is in zulk eene mate noodlottig, dat men het moet hebben bijgewoond om het te begrijpen.



De lijder moet dus in een afzonderlijk vertrek zijn en in zijne volle lengte in bed liggen met het hoofd een weinig hooger. Hij ligt het best plat op zijn rug en moet gemakkelijk liggen in een klein ijzeren ledikantje of rolbed, dat zoo ver van den wand afstaat, dat men er van alle kanten vrijelijk kan bijkomen. Als men het krijgen kan, dan moet men een gutta-percha laken over de onderste deken, die op de matras ligt, spreiden met het onderlaken er over. Een bovenlaken met twee of drie lichte wollen dekens, dient tot dekking van den lijder en de dekens moeten er maar los opliggen, zoodat ze zonder moeite of veel beweging kunnen opgeslagen worden.
Het bed moet ontdaan zijn van alle onnoodige gordijnen en valletjes en de kamer moet vrij van tapijten en gevulde meubelen zijn. Naast het bed moeten er drie of vier verglaasde ijzeren kommen en een voorraad kleine, schoone, goedkoope doeken aanwezig zijn.
Het uitbraaksel kan zonder veel beweging te veroorzaken in een van die kommen worden opgevangen. Er moet ook een stelletje bij het bed staan om de ontlaste stoffen dadelijk op te nemen. Niets is zoo goed als een groote ijzeren emmer, die eene oplossing van sulphas ferrosus bevat. In die emmer moet een pond sulphas ferrosus gedaan worden en daarop een gallon water gegoten worden. Al het braaksel en de ontlaste stollen kunnen telkens in den emmer worden gegoten en als deze vol wordt, kan de inhoud in het secreet worden geworpen met nog meer water, zonder dat men de onopgeloste kristallen van het ijzerzout laat ontsnappen. Zoolang er nog onopgeloste kristallen van het zout in den emmer



blijven, is deze nog goed om te gebruiken. Een voorraad van de oplossing van liet ijzerzout doet men wel ook in een ander vat te hebben, om daarmede alles te reinigen en met een van de doeken af te droogen. Na het gebruik wordt al het linnen verscheurd en verbrand. Het drooge linnengoed, dat men zoo veel noodig heeft, om den lijder zijne lippen af te droogen, moet insgelijks worden verbrand.
Het vertrek moet goed worden geventileerd en het is goed dat er een vuur brandt. De temperatuur van de lucht moet een 15° C. zijn. Het hangen van lakens met ontsmettende oplossingen door het vertrek zijn naar mijne meening doelloos en nadeelig, zij brengen vochtigheid in de lucht en geven aanleiding tot onachtzaamheid en onreinheid. Overvloed van licht moet er zijn in het vertrek, doch de patiënt mag door een scherm daarvoor beschut worden als het hem hindert, maar in het vertrek moet een stroom van licht komen, als het kan, zoodat er geen stipje vuil aan de aandacht ontsnapt. Tot vernietiging van de onaangename lucht is niets zoo goed als het vervluchtigen van tijd tot tijd van een weinig iodium, tot de lucht hiervan in alle hoeken van het vertrek merkbaar is. Tien grein iodium op een uitdamping-schaaltje of iets dergelijks, op een spirituslamp is voldoende voor een vertrek van 12 voet bij 15 en 10.
Diactetische behandeling. Koele, niet koude, neutrale en versterkende dranken zijn de beste voedsels. Koude vloeistolfen vermeerderen de koude van het lichaam, warme dranken wekken ligt braking op. De drank waarvan ik vroeger het recept heb gegeven en kippenbouillon



zijn de beste dranken. Melk gekookt en daarna met water gemengd dat ook gekookt is geweest en nu lauw, is best als ze kan binnen gehouden worden, maar bij vele lijders coaguleert de caseïne en dan volgt er braking. Sommige lijders geven aan water de voorkeur, of slappe koude thee boven alle andere dingen en dit gaat dikwijls voortreffelijk. Te pogen vast voedsel door den mond in te brengen is geheel vruchteloos; dergelijk voedsel irriteert, geeft flatulentie en veroorzaakt stoornis in de ingewanden.
De lijder moet langzaam drinken, terstond na het braken is een goed oogenblik. Als hij langzaam wil drinken dan mag hij zooveel drinken als hij wil, doch zoo dat er geen ongemakkelijkheid of opgezetheid door ontstaat. Ik ben bang om te spreken over de toediening van alcoholische dranken bij cholera, uit vrees dat ik beschuldigd zal worden van vooroordeel. Maar het zou toch tlaauw zijn als ik niet zeide wat ik meen hoogst belangrijk en waar te zijn, namelijk dat het gebruik van zoodanige dranken onder welken vorm ook, steeds verderfelijk is in de cholera. Jaren geleden heb ik deze meening ten opzichte van den alcohol opgedaan, ik heb geleerd door hetgeen ik waarnam, ten eerste, dat er nooit iets goeds volgt op het gebruik en ten tweede dat de plaatselijke prikkel het braken opwekt, eene koortsachtige opwekking veroorzaakt en daarna meerdere inzinking teweeg brengt. Het was moeielijk om sterken drank drinkers hiervan te onthouden en het viel licht waar te nemen, dat deze personen het meest en het schielijkst bezweken. Hoe eenige autoriteit zulk een slecht mengsel



als brandy-punch onbepaald voor gebruik aan menschen die de cholera krijgen, durft aanraden, is mij volkomen onbegrijpelijk, want noch uit een praktisch noch uit een physiologiseh oogpunt kan ik iets zien, dat aan eenebehandeling met alcohol eenig recht geeft.
Medische behandeling. Zonder in eenen strijd te willen komen over de verschillende wijzen van geneeskundige behandeling, wil ik zoo kort mogelijk opgeven wat mij de beste methode scheen te zijn.
In gevallen waar het duidelijk scheen, dat de verschijnselen waren veroorzaakt door het toegeven in gebruik van eenig soort van voedsel of vruchten, dat eene stoornis gaf aan maag of ingewanden, vond ik dat het toedienen van eene dosis ol. Ricini meestal goed deed en als het noodig was, werd de dosis herhaald. Ik deed zulks op het voetspoor van Dr. G. Johnson en ik meen met gunstig resultaat; zoodra de olie ontlasting had gegeven, want vreemd genoeg zelden volgde er braking, diende ik in ieder geval eene mixtuur toe van creosoot, opium en campher. De volgende vorm is goed: zuivere creosoot gutt. 12 , tinct. comp. camphorae') unc. /?, zuivere glycerine unc. /3, aquae destill. unc. P tot eene mixtuur van twaalf giften, waarvan een dosis, dus een drachme, in een wijnglas met water alle uur moet worden gegeven tot de brakingen en ontlastingen bedaard zijn.
De eerst3 aanstoot voor bet gebruik van creosoot in
') Zamengesteld uit: Camphorae scr. 2,5, pulvis üpii dr. 1, ac. Benzoici dr. 1, ol. Anisi dr. 1, Spir. vini rectif. unc. 40. Laat 14 dagen trekken en filtreer.



cholera werd door Stephens gegeven, later in 1848 had men daarmede groot succes. In 1850 heb ik zelf daarover geschreven en ik heb wat deze wijze van behandelen betreft, nimmer reden gehad om van opinie te veranderen. Creosoot in kleine herhaalde giften, in vereeniging met opium en campher, zooals boven gezegd is, stuit de cholera ontlastingen, verlicht de krampen en is het meest afdoend geneesmiddel van alle middelen, die ik heb leeren kennen.
Behandeling in het tijdperk van reactie. Ik-twijfel er aan of er eenig stadium van de cholera is, waarin eene meer zorgvolle behandeling wordt vereischt dan in dit.
Men wordt zoo licht misleid door den overgang van het tijdperk van koude of collapsus in dat van koorts. Eerst schijnt alles goed te gaan. De koude ledematen worden warm; de koude ademhaling, zoo karakteristiek bij de cholera dat ze voor hen die cholera hebben gezien als een diagnostisch teeken geldt, is weder natuurlijk; de krampen hebben opgehouden; de geestvermogens worden helder; de angstige uitdrukking en de rimpels van het gelaat verdwijnen; de stem heeft hare treurige heeschheid verloren; alles geeft het beste vooruitzicht op herstelling. Een paar uren gaan voorbij en alles is veranderd; daar is hevige koorts, droogo huid, dorre tong, misselijkheid, dikwerf delirium en maar al te dikwijls een tweede collapsus, die het beeld vertoont van wat men gewoonlijk de typhoïde vorm noemt.
De reactie is zoo geheel opgehouden dat de lijder den indruk geeft van iemand die door hevige koude is bevangen of aan verhongering en uitputting lijdt en de be-



handeling, die gevolgd moet worden is praktisch dezelfde als van deze toestanden.
Als het tijdperk van collapsus bepaald voorbij is, is de veiligste praktijk de toediening te voorkomen van alle kunstmatige middelen van opwekking Heet drinken, sterke voeding, alcoholische prikkels, te veel dekking, te warme lucht van het vertrek, dat alles moet bijzonder worden vermeden. De lijder moet voortgaan koele waterachtige dranken te gebruiken, hij mag waterachtige vruchten als meloen hebben, maar hij moet zeer langzaam gevoed worden. Hij mag vrij gesteld worden van geneesmiddelen, rust en slaap moeten hem gegund worden.
Wanneer ten spijt van alle voorzorgen de koortsachtige toestand zich voordoet en de hitte klimt, dan is het aangewezen koude kompressen in den nek en op het hoofd te leggen, waarbij koele dranken in overvloed en voortdurend volstrekte rust.
Wat geneesmiddelen betreft is ammonia zeer verdund met water en melk het meest geschikt om zoowel de vloeibaarheid van het bloed te bevorderen als de sepsis te voorkomen. Ammonia kan ook worden toegediend door inademing in den vorm van ammoniak-chloroform zoo als ik kort geleden heb aangegeven tot bestrijding van de zymotische pyrexie.



NASCHRIFT.
Onder het afdrukken dezer bladen komt mij ter hand eene brochure van Prof. Dr. S. Samuel in Königsberg, getiteld: die Subkutane Infusion als Behandlungsmethode der Cholera. 1883, 75 hlz Zij bevat over de oorzaken en het wezen der ziekte veel wijsheid. Of die ons echter wijzer maakt?
Alleen de 5 laatste bladzijden zijn aan het onderwerp op den titel vermeld, gewijd. Subcutane infusie van zoutoplossingen en wel aan den hals, want zoolang het leven er is tot den laatsten ademtocht, vloeit het bloed van het hart naar de hersenen en de medulla obl. en van daar weder naar het hart terug. Hier moeten dus de inspuitingen onder de huid geschieden van 6 gram keukenzout op 1000 gedistilleerd water en wel gedurende 24—36 uren permanent, dat is met zeer kleine tusschenpoozen, terwijl de met eene kraan gesloten canule van een troquart onder de huid blijft liggen.
Het is niet meer dan een voorstel, waarvan de toepassing in de praktijk misschien eenig nut kan aanbrengen.
D.