p
26-3953
1900
I 















P 26 3953



P 26 3953



OVEW AFHASIE.
frof ür. K. HERMAN BOÜIiL AMSTERDAM \







O V EE APHASIE.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT
TEK VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DB GENEESKUNDE,
AAN DE UNIVERSITEIT TE AMSTERDAM. Op gessag van den Rector-Magn ificu..-^
Dr. S. CRAMER,
Hoogleeraar in de Faculteit der Godgeleerdheid,
in het openbaar te verdedigen in de AULA DER UNIVERSITEIT op Dinsdag1 15 Mei 1900. des namiddags te 4 uren,
DOOR
MARINUS AFTHONIE VAN MELLE,
Arts,
geboren te Wissenkorke.
Druk — C. C. Callonbach — N(jkerk.







(5tau
&to^etocr (5t (?7loci//ct>r







Gaarne maal: ik van deze gelegenheid gebruik om aan U, Hoogleeraren der Groningsche Faculteit, die op eenigerlei wijze tot mijn vorming hebt bijgedragen, mijn hartelijken dank daarvoor te betuigen.
In t bizonder gevoel ik mij gedrongen mijn hooi/achting en dankbaarheid uit te spreken voor wat ik van Professor Koogkers onderwijs mocht genieten. Moge zijn onderricht, zijn voorbeeld, mij in mijn verder medisch leven voortdurend voor oogen blijven staan.
Voor U. Hooggeleerde Hegmans! kan ik moeilijk woorden vinden, die warm genoeg zijn om mijn erkentelijkheid voor het voorrecht van Uw onderwijs en Uw omi/am/ uit te drukken. Moge ik eenigszins kunnen voldoen aan de verplichtingen, die voor mij uit een dergelijk voorrecht voortvloeien.
Aan den tijd. dien ik onder U. Hoogqeleerde en hoot/geachte Promotor! mocht werkzaam zijn. kunnen slechts dankbare herinneringen overblijven. Gij deedt niet alleen als chef de clinique Uwe assistenten profiteer en van Uw breede kennis en Uw scherpen blik, maar betoondet U ook in den omgang een vriend en raadsman. Mijn bizonderen dank voor alles wat ik U verplicht ben.







knhhtk hoofdstuk.
Onder aphasie verstaan wij iederen toestand, waarin liet vermogen van een individu 0111 door de taal gedachten aan anderen mede te deelen of van anderen te ontvangen gelieel of gedeeltelijk verloren gegaan is door bekende of veronderstelde veranderingen in de lioogste centra van liet centrale zenuwstelsel of liunne onmiddellijke projccticbanon.
Voor den inediscli geschoolde ligt in de etymologie van het woord een voldoende houvast voor het begrip.
Dc term is gevormd als abasie, astasie = onvermogen tot gaan, tot staan; men gebruikt die termen niet waar verlies van ledematen, ziekelijke verandering van gewrichten of een dergelijke directe mechanische ooizaak dat onvermogen onmiddellijk verklaart.
Evenmin spreekt men van aphasie als dc spraak is weggevallen omdat dc functie van dc verschillende spiergroepen, die dc spraakmuskulatuur vormen, door perifere oorzaak abnormaal geworden of geheel weggevallen is. Men heeft daarvoor de termen dysarthrie en anarthrie gereserveerd.
Bovendien denkt men minder aan de spraak, d. w. z. dc gearticuleerde woorden in hot bizonder, dan aan de taal iu 't algemeen, d. w. z. aau al de symbolen, die tot



gcdachtenwisseling dienen. Het heeft niet aan puristen ontbroken, die allerlei andere, meer adaequate namen liebben willen invoeren, maar geen der voorgeslagen termen heeft zich gehandhaafd en we zullen ons van het woord aphasie bedienen in den boven aangeduiden zin, waarin het algemeen wordt opgevat.
Die omschrijving is geen volledige of liever geen scherpe definitie.
We ontmoeten daarin de woorden ..taal", „gedachten", hoogste centra" en „centraal zenuwstelsel".
In dc bekende rede van Du Bois-Reymond worden de beide eerste, dc taal en dc gedachte in één adem genoemd als een niet op te lossen wereldraadsel; dc beide laatste vormen het crux van de physiologie. Dc wetenschap zal dus heel wat verder dienen te zijn voor die definitie geen enkel donker punt meer bevat; maar dan zal ook het probleem opgelost zijn, want, zoo wij het wel begrijpen, is dc volledige delinitic niet de aanvang, maar liet einddoel van liet wetenschappelijk onderzoek. \ oor dc eerste chcmistcn was liet begrip ijzer zóó vaag, dat het zich met, dat van alle of vele andere metalen dekte. Naarmate men meer eigenschappen leerde kennen, waardoor het zich van andere metalen onderscheidde, naar die mate werd dc definitie vollediger, juister en scherper; nog steeds werkt men in die zelfde richting, omdat er zeker nog onbekende dingen bestaan, die het ijzer karakteriseeren, die we nog niet kennen, zooals voor enkele jaren dc verhouding van ijzer tegenover Röntgenstralen een volkomen onbekend kenmerk van dat metaal was. Dc vaagheid en moeilijkheid der definitie moet dus juist de stimulans van het onderzoek zijn.
Het is niet te verwonderen dat dc aphasiestudic moeilijk is, als wij bedenken dat zij zeer nauw samenhangt met ilc localisatieleer, en dus eenerzijds met de kennis en opvatting van de hoogste uitingen van het bewustzijn, die liet moeilijkste vraagstuk der psychologie



vormen, andererzij ds met dc moeilijkste problemen van anatomie, histologie en physiologie, zooals in den loop dezer verhandeling nader uiteen gezet zal worden.
Om de apliasieleer goed te begrijpen, moeten wij haar beschouwen als een onderdeel van dc localisatielcer.
De geschiedenis toont zulk een nauwe verwantschap, dat de opkomst der apliasieleer een nieuwe periode opent van de localisatielecr, en dat omgekeerd de ontwikkeling van de laatste grootendcels de opvattingen in de eerste bepaalt.
Terwijl de apliasieleer ecu product is van de laatste 4o jaren, is de kwestie der localisatie sedert vroege tijden aan de orde.
Natuurlijk heeft hot localisaticproblcem niet altijd denzelfden vorm aangenomen. Men moest noodwendig beginnen niet een zeer vaag begrip van de ziel, dicgclocaliseerd moest worden, cn niet een onvoldoende kennis van het lichaam, waarin dat moest plaats hebben. De ziel vatte men eerst op als het leven, liet levensbeginsel; de betcekenis van het bloed voor het leven kennende was men geneigd liet bloed zelf als de ziel, het hart als den zetel van de ziel te beschouwen.
Het vage begrip van leven preciseerde zich door vergelijking van liet plantaardige, het dierlijke en het menschclijke leven en dienovereenkomstig veronderstelde men afzonderlijke zielen als levensbeginsels, een vegetatieve, een animale en een rationeele ziel, die men in verschillende organen localisccrde; of men klassificeerdc de bewustzijnsverschijnselen in ideeën, hartstochten en aandriften cn zocht voor ieder van die een afzonderlijken zetel.
Al vrij spoedig kwam men tot liet inzicht, dat do zie], vnl. de redelijk denkende ziel, in een bizondcre betrekking stond mot de hersenen, vermoedelijk omdat men dc zintuigen als poorten van de ziel beschouwde, waardoor de gewaarwordingen binnendrongen, die zich



door de als kanalen gedachte zenuwen verder voortzetten naar de hersenen. Dat principe van localisatie is eenvoudig en in hoofdzaak onveranderd gebleven. We zullen later zien, dat de eindiging en oorsprong der zenuwen nog in dezen tijd de localisatie bepaalt.
Galenus zegt van de hersenen, dat zij veel gelijken op de zenuwen, waarvan zij de bron vormen, en dat zij zacht zijn als de sensibele zenuwen (men onderscheidde reeds in de Alexandrijnsche school sensibele en motorische zenuwen), oindat zij alle gewaarwordingen ontvangen, zich alle voorstellingen vormen en alle gedachten denken. De hersenholten laat hij een belangrijke rol spelen in de denkprocessen.
Tot op de renaissance komen er geen belangrijke wijzigingen in de Galenische beschouwingen, welke alleen een meer fantastisch en spookachtig uiterlijk krijgen door de levensgeesten, die hun onberekenbaar spel drijven in de hersenen en de hersenholten, de zenuwen, het hart en de bloedvaten. Met de algcmccne herleving der wetenschappen nemen de biologische wetenschappen, met name de anatomie, een nieuwe vlucht, zoodat men leert onderscheiden de hemisferen en den balk, de pedunculi, de brug, de grijze en de witte substantie enz. enz.
Nagenoeg geen enkel onderdeel is er aan ontsnapt 0111 tot drager van het zielsorgaan verheven te worden.
Descartes verklaarde zich voor de glandula pincalin, omdat liet een symmetrisch orgaan was, dat, midden tusschen de voorste en achterste hersenholte gelegen, op eenvoudige wijze met die holten en zoodoende met de hersenen in verband stond.
Nog tot op 1790 vindt men physiologen van naam, zooals Sommering, die volhouden dat liet orgaan van de ziel zich bevindt in de serositeit van de ventrikels, omdat volgens de toenmalige beschouwingen de gehoorsen de gezichtszenuwen in de wanden dier holten eindigden.
Het idee, dat aan die localisatie te gronde ligt, is



begrijpelijk: men moest een orgaan hebben, dat de tusschenscbakel was tusschen af- en aanvoerende zenuwbanen. Op analoge gronden steunden Vieussens, die liet centrum ovale, La Peyronie die liet corpus callosum, Haller e. a. die bulbus oblongatus en pons Yaroli als sensorium commune beschouwden. Al die meeningen hebben evenveel of even weinig recht; men kan den gedachtengang begrijpen, omdat, zooals gezegd, die lieden nog gevolgd wordt, maar in verband met nauwkeuriger anatomische kennis.
I -angs een geheel anderen, voor ons veel duisterder weg, komt het inzicht in de beteekenis der grijze substantie, die reeds door Willis (1622—1675) als corticale van de witte als medullaire substantie wordt onderscheiden. Hij geeft een ruwe beschrijving van de hersenwindingen, die op vogeldarmen gelijken; reeds licrkent hij daarin het middel, dat de natuur aanwendt om de oppervlakte veel grooter te maken zonder den omvang uit te breiden. Ook merkt hij op, dat de windingen bij de diersoorten ontwikkeld zijn in verhouding tot de variëteit en de multipliciteit der bewustzijnsfuneties. Maar bij meent dat de grijze substantie vooral van belang is, omdat zij het rijkst door liet bloed wordt besproeid en er zoodoende de levensgeesten in gedestilleerd worden, die gedacht worden als een immaterieele substantie, heel week en vluchtig en als 't ware actlieriscli.
Waarschijnlijk zou die leer meer ingang gevonden hebben, behoudens de noodige correcties, indien niet de experimenten der physiologen tot op de tijden van Fritsch en Hitzig als resultaat hadden gegeven dat de grijze stof niet alleen ongevoelig, maar ook onprikkelbaar was, zoodat dit een dogma vormde, waarover tot op 1870 de grootste eenstemmigheid heerschte. lïoerbave verklaart uitdrukkelijk, dat de witte substantie de zetel van do ziel moet zijn, (hij spreekt eigenlijk van liet sensorium commune) omdat de beleedigingen van de schors zonder



reactie blijven, maar allerlei convulsies optreden zoodra men de scbors doorboort.
Ook liier is liet dus niet een geheel vreemde gedachtengang, maar een, door toedoen van te ruwe methode, anders uitvallend experiment, dat de localisatieleer bepaalt. Had men toen ter tijde de directe prikkelbaarheid kunnen ontdekken, dan zouden do gevolgtrekkingen heel wat meer geleken hebben op die van den tegenwoordigen tijd.
We zien dus tot op liet eind van de 18'1 eeuw allerlei meeningen opkomen en aanhangers vinden met dit resultaat, dat men er bij bleet' om dc grootc hersenen als het gewichtige centraalorgaan te beschouwen, maar aan de bijzondere localisaties, die zich zonder voldoende reden hadden willen opdringen, allo waaide ontzei. Op dien bodem ontwikkelde zich het dogma van de homogeniteit der hersensubstantie ten opzichte van de geestelijke functies; men beschouwde de groote hersenen als een orgaan zooals dc longen en de lever, waarvan alle deelen dezelfde functie vervullen en waarvan desnoods een gedeelte kan verloren gaan omdat liet overschietende de functie van het geheel blijft verrichten, zij het dan ook niet, zoo volkomen.
In dien tijd vallen de onderzoekingen en publicaties van Cial 1, die, onafhankelijk van vroegere theorieën, de leer verkondigde dat de hersenwindingen den gcwichtigsten rol spelen in het geestesleven. Ofschoon het hem niet gelukte zijnen meeningen algemeenen ingang te verschaffen, was zijn invloed niet gering. Meester in het maken van anatomische praeparaten, liet geven van beschrijvingen en afbeeldingen, vervulde hij zelfs zijn tegenstanders met bewondering.
In de voornaamste academiesteden van Europa (Berlijn, Leipzig, Ilalle, Jena, Leiden, Amsterdam, Parijs, Ziirich e. a.) hield hij publieke lezingen en demonstraties, zoodat zijn leer druk besproken werd. Zijn beschouwingen kwamen vooral hierop neer:



1. De grijze stof, centraal in liet ruggemerg, corticaal in de liersenen, vormt den oorsprong, de matrix van de uitte substantie, dus van alle zenuwen en is daarom als liet gewichtigste deel te beschouwen.
-• "e ontwikkeling van de windingen gaat in de dierenreeks hand aan liand met de ontwikkeling der intellectueele functies in het algemeen en met liet voorhanden zijn van bepaalden aanleg en instinct.
Hij onderscheidde een zeer groot aantal afzonderlijke geestelijke functies, zgn. forces fondamentales, bijv. spraakvermogen, zelfgevoel, godsdienstzin, geslachtsdrift, verzamelaarsinstinct enz. en meende dat ieder dier functies gebonden was aan liet intact bestaan van een bepaalde lieixenw inding, zoodat, al naar den verschillenden aanleg, afwijkingen voorkwamen in do onderlinge verhouding, grootte en ontwikkeling der windingen. Hij was van oordeel dat die ontwikkeling niet alleen een ander voorkomen gal aan het hersenoppervlak, maar ook den vorm bepaalde, dien de schedel daarboven zou aannemen.
De verdere uitwerking van zijn systeem was te willekeurig en dikwijls te evident onjuist om te kunnen verdringen de vrijwel algemeen aangenomen theorie dei' homogene hersenfunctie; maar toch blijven zijn theorieën leven zoowel door de kritieken zijner tegenstanders als door de propagatie zijner leerlingen.
.luist de waarneming der aphasiegevallen geeft den voorstanders van Gall een nieuw en krachtig wapen in de hand. By Desmoulins (179U—1828) vindt men liet bewijs dat de aandacht der clinici gericht was op het feit, dat verwoestingen in de frontaal kwabben aanleiding geven tot taalstoornissen: „Si la faculté du langage occupe bien un siège dóterminé et limitó dans le cerveau, comme le prouvent nombre de faits observés dans les apoplexics, ne pourrait-on admettre avec une grande vraisemblancc que les diverses facultós ont chacune un siège



spécial? Ook "Bouillaud localiseert liet centrum van de woordarticulatie, maar blijft in de vage termen: „lobes ou lobules antérieurs du cerveau." In 1825 sclireef liij: „Recherches cliniques propres a démontrer que la perte de la parole correspond a la lésion des lobules antérieurs du cerveau et a confirmer 1' opinion de M. Gall sur le siège de 1' organe du langage articulé."
Hij komt in die brocliure tot de volgende conclusies:
t°. Le cerveau cliez 1'liomme joue un röle essentiel dans le mechanisme d'uu grand nombrc de mouvements. 2°. II existc dans le cerveau plusieurs organes spéciaux, dont cliacun a sous sa dépendance des mouvements particuliers. 3°. Les organes des mouvements de la parole en particulier sont régis par un centre spécial, distinct, indépendant. 4°. Ce centre cérebral occupe les lobes antérieurs. La perte de la parole dépend tantót de celle de la mémoirc des mots et tantót de celle des moüveinents inusculaires dont la parole se compose ou, ce qui est peutêtre la mèine cliose, tantót de la lésion de la substance grise et tantót de celles de la substance blanclie des lobules autérieurs. 5°. La perte de la parole n'entraine pas celle des mouvements de la langue, etc. etc.
Men ziet, lioc dicht lïouillaud, uitgaande van de beschouwingen van Gall nadert tot de tegenwoordige opvattingen.
Het verschil is, dat Bouillaud vaag localiseert: ergens in de voorhoofdskwabben, en dat hij geen verschil kont tusschen rechtszijdige en linkszijdigc stoornis. Dit verschil is wel opgevallen aan Dax, die in 18:50 als het resultaat van langdurige observatie kon vaststellen, dat hij alleen spraakstoornissen had waargenomen als de linker hemisfeer getroffen was.
Do groote Broca, met wiens naam men de geschiedenis der nieuwere localisatie pleegt aan te vangen, heeft dus niet zoozeer door de nieuwheid zijner ontdekking als door het gewicht van zijn naam en zijn nauwkeurige



topografische beschrijving liet pleit beslecht ten voordeeïe der heterogene hersenfuncties. In 18(51 en 186:5 publiceerde hij de beroemde autopsieën, waarin hij de laesie van den voet der :5c 1. fioutaalwinding als oorzaak aantoonde van do „aphémic'', die hij beschouwde als ,,un trouble de 1'intelligence, la perte do la mémoirc d'un certain ordre dc mouvements coordonnés, nécessaire pour articuler les mots." Steunende oj» de vergelijkende anatomie was hij geneigd den zetel der intelligentie in de voorhoofdskwabben te zoeken.
Van dien tijd af was voor goed liet verbond vastgesteld van bepaalde hersengedeeltcn met bepaalde bewustzijnsverschijnselen, a fortiori toen Fritsch en Hitzig de experimenten over schorsprikkeling, die reeds sedert 200 jaren gedaan waren, herhaalden en een geheel nieuw resultaat vonden, dank zij de nauwkeurige toepassing van electrische stroomen en het ruimer blootleggen van de schcdcloppervlaktc. Vroeger had men zich gemakshalve bepaald tot liet onderzoek dier hersengedeeltcn, die op de eenvoudigste wijze te bereiken waren, d. w. z. daar, waar de schedelbeenderen plat waren en gemakkelijk te verwijderen, had men getrepaneerd en was dus zoo in de parietaal- cn occipitaalkwab terecht gekomen.
Men had gegeneraliseerd: de hersenschors is niet, prikkelbaar, terwijl men slechts recht had te zeggen: in liet achterste deel van do hersenen is de schors niet prikkelbaar. Fritsch cn Hitzig corrigeerden dus: in het voorste gedeelte der hersenen zijn cr streken, die direct prikkelbaar zijn voor electrische stroomen Op dc scliorsprikkeling wordt gereageerd met dc beweging van afzonderlijke spiergroepen : men kan geconjugeerde oogbewegingen opwekken, afzonderlijke bewegingen van liet oor, van de hand, van duim, wijsvinger, groote teen enz. enz. Dc punten, van waaruit do sterkste bewegingen met de zwakste stroomen konden worden opgewekt, noemden zij „centra", een naam, dien zij nog steeds dragen, liet bleek dat de



aldus gevondene centra in de hondenhersenen vnl. lagen in de omgeving van den s. cruciatus, liet analogon van de F. Rolandi bij den menscli, in 't algemeen in de voorste hersenhelft. Daaruit vloeide de notie voort, dat liet voorste gedeelte der hersenschors een motorische bctcckenis 7,011 hebben en 't achterste deel een sensorische, welk inzicht vooral door Meynert gepropageerd werd. Wernicke, een leerling van Meynert, nam deze beschouwing over en vestigde door een rechten slag met dezen krommen stok zijn roem in de aphasielccr.
Hier hebben wij de tweede inwerking van de aphasieleer op de localisatieleer te noteeren. Wcrnicke, merkte op dat het door Broca geschapen aphasiebeeld vnl. op een motorische stoornis berustte, en dat liet in overeenstemming was met de Meynertsche theorie, dat de anatomische laesie in den voorhoofdskwab gelegen was. Hij stelde zich de vraag: bestaan er niet even goed taalstoornissen, waarbij niet zoozeer liet actieve of liet motorische deel als wel het passieve of het sensorische deel van de spraak geleden heeft, m. a. w. waarbij de uitdrukking niet zoozeer als de opvatting gestoord is?
Werkelijk gelukte het hem in 1S74 door klinische observatie en autopsie aan te toonen dat een verwoesting, die alleen het achterste deel van de omgeving der fossa iSylvii treft, een afwijking geeft, waarbij de patiënt nog wel in staat is te spreken, maar niet meer vermag het gesprokene goed op te vatten. Hij noemde die afwijking sensorische aphasie. Latere observaties bevestigden dat men het recht had naast het z.g.n. motorische woordccntrum van Broca een sensorisch woordcentrum te stellen in het achterste deel van de 1° en 2° temporaalwinding.
Het spreekt van zelf dat men hierbij niet bleef staan en langs dcnzelfden gedachtenweg voortschreed. Wij bezitten niet alleen een gesproken, maar ook een geschreven taal, die wederom op de zelfde wijze een actie ven



en een passieven component heeft, zoowel dient tot het opnemen als tot het uitdrukken van gedachten.
En het gold nu eenvoudig op den uitkijk te blijven zitten voor de gevallen, waarin het vermogen tot lezen en schrijven alleen of voornamelijk geleden hadden. Voor het eerste zijn de resultaten positief, sinds Déjerine getoond heeft dat de destructieprocessen in de 1. onderste parietaalkwah met name van den gyrus angularis en van de banen, die deze streek verbinden met de correspondeerende rechtszijdige centra, het vermogen opheffen om geschreven of gedrukte woorden te begrijpen — (cécité verbale). De latere observaties steunen deze opvatting volkomen; zoodat wc ongetwijfeld daar een hersengebied te zoeken hebben, dat noodig is voor het opvatten van geschreven woorden. Of er evenzoo een afzonderlijk hersengebied bestaat, dat de schrijfbewegingen behecrscht is nog sub lite. Wel vindt men auteurs (Charcot, Exner c. a.), die dat zoeken in de 2° linker frontaalwinding; maar men moet toegeven, dat daarvoor minder bewijzen dan vermoedens aangevoerd worden, en dat die vermoedens op zwakke gronden berusten. De functie van het schrijven schijnt meer gecompliceerd en nog meer secondair dan de functies van het spreken, luisteren of lezen, welke men volvoert met behulp van één zintuig of van een groep spieren, die steeds in hetzelfde verband tot de functie staan.
Met het schrift is t anders gesteld. Men bedient zich hoofdzakelijk van zijn rechterarm, maar reeds naar gelang der gebruikte instrumenten; pen, potlood, houtskool, wandelstok, op verschillende wijzen; men kan bovendien alle lichaamsdeelen gebruiken, die een niet al te beperkte bewegelijkheid bezitten, byv. de boenen, het hoofd, de tong etc.
Het ligt in den aard der methode, die der klinische observatie, dat men eenvoudig afwachten moet of er zich mogelijk lichtgevende gevallen voordoen. Het is niet



uitgesloten, dat de aphasiestudie nog gewichtige diensten bewijzen kan aan de localisatieleer, gelijk zij dat reeds gedaan heeft door in liet licht te stellen dat een vrij scherp omschreven gedeelte van de hersenschors nl. de winding, die de fos.sa Sylvii omgeeft, een nauwe betrekking bezit tot de spraak en niet een zeker recht den naam van spraak- of taaizone mag dragen.
Nog van een anderen kant werkte men terzelfder tijd aan de oplossing van liet locaiisatiepi'oblcem met een oude methode en nieuwe resultaten; ik bedoel de exstirpatiemetliode. Fritsch en Hitzig en tal van anderen hebben zich niet tevreden gesteld met te bepalen welke deelen van de hersenschors prikkelbaar waren, maar wilden de functie der prikkelbare zoowel als der niet prikkelbare opsporen door die te verwijderen en dan te zien welke functies er weggevallen waren.
Die opgave schijnt eenvoudig, maar is liet niet. De vroegere physiologen vnl. Flourens en zelfs nog iSchill voor 1870 hadden geen bepaalden invloed kunnen vaststellen en hadden geleerd, dat niet do plaats, maar de graad en de uitbreiding van de verwoesting de stoornis bepaalden. De antwoorden, die de latere physiologen, te beginnen met Fritsch en Hitzig (187-1), van de natuur hebben meenen te ontvangen, zijn alles behalve gelijkluidend: in 't algemeen stemmen zij wel daarin overeen, dat, ai naai' gelang van de geëxstirpeerde schorsgedeelten, de stoornissen zich voordoen op het gebied van den gezichtszin, den gchoorszin en den bewegingszin, maar zij wijken ver uiteen, waar het geldt hun aard te bepalen of uit te maken in hoeverre zij van de geïntendeerde exstirpatie afhangen en hoe de geheele of gedeeltelijke restitutie 11a de operatie is op te vatten.
De reden daarvan ligt deels in technische moeilijkheden, waardoor de werkelijk aangebrachte en blijvende verwoestingen een andere uitbreiding bleken te vertoonen dan men bedoeld had, deels in de verschillende resul-



taten bij verschillende diersoorten; en misschien voor 't grootste deel daarin, dat de conclusie van de bij dieren waargenomen bewegingsverschijnselen tot de daarmee gepaard gaande bewustzijnstoestanden zoo hoogst onzeker is en zoo sterk afhankelijk van de ineeningen en verwachtingen van den waarnemer. Ter illustratie het volgende :
Munk verwijderde bij honden een gedeelte van de occipitaalkwabben in de buurt van de fissura calcarina en bemerkte, dat de hond na de operatie onverschillig bleef vooi' 't gezicht van een zweep of een klont,je suiker, hoewel hij hindernissen op zijn weg vermeed. Hij concludeerde daaruit dat de retlectorisch geworden reacties bleven bestaan, maar dat de met bewustzijn, met herkenning gepaarde wegbleven. Daaruit maakte hij weer op dat hij die cellen van de hcrschcnschors had verwijderd, waarin de herinneringsbeelden lagen opgesloten.
11 ij zag dat dc hond weer langzamerhand meer dingen begon te herkennen en verklaarde dat zóó, dat dc cellen in dc buurt van het weggenomen deel de functie hadden overgenomen: waarnemingsbeclden hadden opgenomen en herinneringsbeelden hadden bewaard.
Latere onderzoekers echter, vnl. uit dc school van (joltz, toonden aan dat na dc zelfde operatie dc zgn. zielsblindheid maar enkele uren duurde, of dat, als men den hond in een volkomen duister hok cenige weken isoleerde, dc herkenning evengoed van stapel liep als te voren, hoewel er van nieuwe waarnemingen of herinneringen onder die voorwaarden geen sprake kon zijn.
Een ander leerzaam voorbeeld is dat van Schrader: als men bij duiven of andere vogels een groothersenhemisfoer wegneemt, dan wordt het gekruiste oog geheel blind en blijft blind; d. w. z.: hoe lang men ook wacht na do operatic en welken prikkel men ook laat inwerken, het dier gedraagt zich alsof het niets met dat oog waarneemt.
Maar als men nu het ongekruiste oog cxstirpeert, dan



wordt het blinde oog- na verloop van enkele dagen weer
ziende en liet dier herkrijgt volgens Schrader liet normale
\ ei mogen om de voorwerpen te onderscheiden en te herkennen.
Men ziet hoe voorzichtig men wezen moet om te concludeeren, dat bewustzijnsverschijnselen werkelijk weggevallen zijn. Ook is het niet gemakkelijk te zeggen van welken aard in een bepaald geval het verlies is. Hitzig heeft de bewegingsstoornissen na ahlatic van do zgn motorische zone, d. w. z. do prikkelbare gedeelte van den hersenschors, beschouwd als het, gevolg van het verlies der bewegingsvoorstcllingen of bcwegingsbceldon, die hun ontstaan tc danken zouden hebben aan de spiergewaarwordingen. Hij zag analogie tusschen de kunstmatig opgewekte bewegingsstoornissen en die bij iabcs, w aai de kennis van den stand der ledematen onvoldoende pleegt te zijn.
Schiff daarentegen meende dat vnl. de tactiele sensi•ilitcit schade leed. Munk verbindt deze ideeën en spreekt \an de gecombineerde gewaarwordingen van huid. spieren pezen, aponcurosen als dat deel van liet algcmecne lichaamsgevool, dat de kennis van den stand der ledematen bepaalt. In den laatsten tijd begint men veel nadruk te eggen op de sensibiliteit van de beenderen, die zeer veel sensibile zenuwvezels schijnen te ontvangen.
denier meent dat niet een sensibilitcitsvcrlies, van welken aard dan ook, de oorzaak is der waargenomen abnormale bewegingen, maar houdt vol dat er werkelijk zuiver motorische centra beslaan, waarin de bewegingsimpulsen tot stand komen.
Men mag gegronden twijfel koesteren of deze methode op zich zelf wel nader tot het doel zou voeren. Zeker IS, dat op dit terrein de meest uiteenloopende inzichten tegenover elkander worden gesteld, zoodat men als onpartijdig beoordeclaar geen uitspraak kan doen.
Als wjj nu nog eens tot de hoofdvraag terugkeeren,



dan valt liet op, dat er langzamerhand «-een sprake meer is van de localisatie van de ziel of de algemeene categorieën als verstand, wil, geheugen, opmerkzaamheid, maar veel meer van den functioneelen samenhang van bepaalde hersengedeelten met bepaalde perifere oiganen.
Als dus de localisatietheorie heeft overwonnen, dan is dat omdat zij een andere stelling heeft bemachtigd dan op wier verovering zij uitging.
Als de leer der homogene hersenfuncties het afgelegd heeft, dan is zij toch geen duim breed geweken van haar oorspronkelijk standpunt, dat de intelligentie, de wil. het geheugen, niet opgesloten liggen in enkele hersendeel cn of circonvoluties.
Als wij ons afvragen: wat is er na al die localisatie eigenlijk gelocaliseerd; wat voor beteekenis is er te hechten aan de gevonden centra, dan bevinden wij ons nog steeds voor het oude probleem in een nieuwen vorm. Inderdaad is de definitie van het begrip centrum uiterst moeilijk. Ik geloof dat, als men van een centrum spreekt men denkt aan een zekere veelheid van dingen, waarvan één de meeste en meest directe rapporten bezit met al de andere. Het komt er dus vooral op aan met welke individuen men zich bezig houdt. Ken monarch is het centrum van de monarchie, de huismoeder liet centrum van het gezin; zij onderscheiden zich van de andere individuen, die liet rijk of hot gezin samenstellen, doordat zij de meeste directe rapporten hebben met de andere leden. Do hersenen kan men het centrale orgaan, hun functie de centrale functie noemen, als men de organen van het lichaam of de orgaanfunctics als eenheden beschouwt, omdat zij het grootste aantal directe invloeden daarvan ondergaan en er op uitoefenen.
Die centra zijn daar niet om zich zelf, niet 0111 te genieten van dat grootste aantal rapporten, zooals dat in een slechte monarchie wol eens mag voorvallen, maaide werkelijke beteekenis er van is, dat dooi' middel van



liet centrum de dingen, die daarmee in betrekking staan, met elkander in een nauw verband treden en als eenheid samen kunnen werken. De monarch houdt het rijk, de moeder liet gezin, de hersenfunctie de lichaamsfuncties in verband. Neem die centra weg, cn het verband van de individuen, die een nieuwe eenheid hadden gevormd, valt weg. Vandaar dat de pliysiologie, zoekende naar centra, zich de practische definitie voor het onderzoek stelt: een centrum is dat deel, dat de samenwerking, de synergesis of coordinatie behecrscht van met elkander gepaard gaande functies en welks verwijdering of stoornis die coordinatie opheft.
In dien zin spreekt zij van een ademhalingscentrum, van arm- en beencentra, van genitaal cent ra enz.
Natuurlijk heeft men het gevaar niet geheel kunnen ontgaan van een zekere mythologische beschouwing van die centra als mysterieuze cenheidsbcwerkcrs van geheel anderen rang cn aard dan de dingen, die tot een eenheid werden samengevoegd; maar de groote gang van het onderzoek is toch dezelfde gebleven en do vorderingen zijn essentieel, in zooverre er meer inzicht verschaft is in de wijze, waarop (althans wat den uitwendigen vorm betreft) de organen in nieuw verband met elkander treden.
Op dit grootste aantal rapporten dient men voortdurend het oog gevestigd te houden, cn op do dingen, die daardoor met elkander in verband slaan. Uet letten op dit feit is oorzaak, dat men in den tegenwoordigen tijd meer dan ccnigc jaren geleden den blik vestigt op de perifere organen, die door middel van liet centrale zenuwstelsel met elkander in verband staan, en zelfs is do beschouwing uitgewerkt, dat men in het zenuwstelsel niets anders te zien heeft dan de bij uitstek gemakkelijk gemaakte verbinding tusschen alle perifere organen. I)at dit over een centraalstation gaat is geen onnoodige complicatie maar een oeconomie, zooals men do eenvoudigste onderlinge verbinding vaii alle punten van een cirkel of een



bol over liet centrum zal verkrijgen. Aangezien liet in liet dierlijk organisme niet geldt punten door lijnen, maar lichamen door licliamen met elkander in verband te brengen, neemt liet centraalstation bier den eigenaardigen vorm aan, die liet centrale zenuwstelsel vertoont.
De perifere organen, die dc prikkels van de buitenwereld ontvangen en die, welke met beweging daarop antwoorden, zijn opgebouwd uit cellen. Het rapport tussclien de perifere organen wordt eveneens tot stand gebracht door cellen, die een eigenaardigen vorm vertoonen, doordat de cel verschillende vertakte uitloopers uitzendt, waaronder één, dc ascilinder zich gewoonlijk door bizondere lengte onderscheidt. Het is hier niet dc plaats om uitvoerig die zenuweenheden of neura te bespreken, daar zij uit de anatomie en histologie genoegzaam bekend zijn. Alleen merken wij op dat dc nerveuze verbindingslijn, die van dc periferie over de hersenschors naar dc periferie gaat, een keten is, waarin minstens 4 of 5 van dergelijke eenheden achter elkander zijn geschakeld. In de hersenschors ligt liet keerpunt van den keten. Daarin koincn aan de uiteinden der neura, die de prikkels van de periferie naar de hersenschors moeten voeren en wier cellen tusschen de periferie en de schors inliggen: zij worden sensibele neura genoemd of, met liet oog op hun verhouding tot de schors : aff'erente neura. Van de schors uit gaan de vezels dier neura, wier oorsprongscellen in de schors liggen en die de prikkels weer van de schors naar de perifere bewegingsorganen voeren.
Maar behalve dc cindvcrtakkiiigcn der afterente neura en de cellen en aanvangsstukken dor efferente, vindt men, en dat wol als hoofdbestanddeel van de cortex, een grootcn rijkdom van zenuwcellen, wier uitloopers zich alleen tot de schors bepalen en die slechts een onmiddellijke verbinding kunnen bewerken tusschen de verschillende in de schors gelegen zenuwcellen en celgroepeu.
9



Het blijkt nu, dat de atferente zcnuwvozcls, die van eenzelfde orgaan komen: oog, oor, liuid enz., tot aan de schors toe in elkanders gezelschap reizen en dat zij op die wijze in de schors als het ware weerspiegelen de arbeidsverdecling der perifere organen. Deze laatste zijn, om een sinds jaren gangbaren term te gebruiken, geprojecteerd op de hersenschors.
De onderzoekingen van Paul Flechsig, die nagenoeg in volkomen overeenstemming zijn met door physiologie en pathologische anatomie vastgestelde feiten, zijn van het grootste belang om de nadere bizonderheden dier projectie, en daarmee den inhoud der moderne localisatieleer te
leeren kennen.
Men vergunne mij die onderzoekingen wat uitvoeriger te bespreken, daar zij boven de physiologische experimenten het voordeel hebben, dat zij aan menschen en niet aan dieren geobserveerde feiten leveren, waardoor de gevaarlijke omweg der analogiercdcnoering onnoodig wordt; en boven de pathologische anatomie, dat zij de kennis ontleenen aan normale en niet aan zieke organen, waardoor het gevaar wordt vermeden, dat indirecte afhankelykheidsbetrekkingen als directe worden beschouwd.
Volgens die onderzoekingen bestaat het centrale zenuwstelsel tot het midden van do 5° maand van liet embryonale leven uitsluitend uit grijze substantie. Daarna beginnen sommige gedeelten een ander voorkomen aan te nemen: ze gaan over in witte substantie, doordat zich myolinescheeden vormen om op zich zelf glasheldere maar in massa grijze ascilinders. De kern, het eigenlijke deel van de witte substantie, is dus essentieel hetzelfde als de grijze substantie. De myelinescliceden ontwikkelen zich niet tegelijk om alle bundels van ascilinders, maar bundel voor bundel omkleedt zich zoodanig, dat men bij alle embryonen van denzelfden leeftijd dezelfde bundels rijp vindt. Alle zenuwvezels in het ruggemerg, die een zelfden oorsprong en een zelfde eindiging hebbeu en die



vermoedelijk dus dezelfde phyjiologische functies bezitten, omkleeden zich terzelfder tyd. De witte substantie vormt zicli aldus bundclsgcwjjzc eerst in het ruggemerg, later in de hersenen. Vnl. de banen in de hemisferen zullen ons hier bezig houden.
Van alle sensibele vezels ontwikkelen zich in de hemisferen allereerst die, welke door de achterste wortels van liet ruggemerg en de inedulla oblongata intreden en door welke de centripetale prikkels geleid worden van bcwegings-, tast- en temperatuurzin. Men had reeds langen tijd (getuige de Türcksche hemianacsthesie en de carrcfour sensitif van Cliarcot) deze vezels loeren vervolgen tol aan de capsula interna, maar verkeerde in het duister omtrent de verdere uitbreiding naar de schors. De ontwikkelingsgeschiedenis geeft op een uiterst eenvoudige wijze door de gelijktijdige rijpwording ( = myelineomkleeding) direct de geheelc uitbreiding van liet systeem in de scliors te zien, welke uitbreiding wc met Munk en Fleehsig „Kiirperfiihhpluïre" willen noemen. De achterste grens valt samen met die van de achterste centraalwinding en van den lobulus paraccntralis; de voorste grens ligt iets vóór de voorste centrale winding.
Het hoofdgebied wordt gevormd door de centrale windingen, die den sulcus Rol and i naar voren en naar achteren begrenzen, en tevens strekt het projccticsystcem zich uit over een belangrijk gedeelte van den gyrus cinguli.
Na de KiirporfiihlsplUire, tegen het einde der 9' maand, ontwikkelt zich de reuksfeer, die vnl. den gyrus uncinatus en een deel van den gyrus hippocampus inneemt. Daar deze sfeer voor ons onderwerp van even weinig belang is als de smaaksfeer, wier uitbreiding nog niet juist bekend is, gaan we over tot de gezichtssfeer, die zich in den loop van de 10® maand begint te ontwikkelen. Zij omvat de geheelc binnenvlakte van den achterhoofdskwab, aan de convoxiteit. slechts een smalle zone in het bereik van de eerste occipitaalwinding en den



polus occipitalis, niet dc overige occipitaalwindingen noch den gyrus angularis. Dit gebied is w.s. te ruim, omdat zij de uitbreiding bevat van dc gelieelc Gratiolctschc Sehstrahlung, die, zooals bekend is, ongeveer 5 maal zooveel vezels voert als dc N. opticus.
Dc centrale vezels, die de gcboorsprikkols geleiden naar de schors, ontwikkelen zich het allerlaatst, eerst na het intrauterine leven. Hunne eindiging ligt in het gebied van de eerste temporale winding, en wel in het achterste 3° en 4° vijfdedcel en de daar aan dc oppervlakte komende, maar voor 't grootste deel in de diepte van de fossa Silvii verscholene dwarswindingen, die zich inschuiven tusschen den achterrand van de insula en het achterste deel van den eersten temporalis. De zintuigssferen zijn dus gelegen om hoofdgroeven: de tastsfeer om den sulc. Rolandi, dc gezichtssfeer om dc fissura calcarina, de gehoorssfeer in den wand der fossa Wylvii. Dat is wel meer dan toevallig, daar men in dc groeven dc uitdrukking mag zien van de behoefte aan uitbreiding van het schorsgedcelte, wier oppervlakte door die instulpingen natuurlijk toeneemt.
Wc stellen er bijzonder prijs op deze gebieden voortdurend onder dit licht te beschouwen, daar wij zoodoende, niets prejudicieerende omtrent physiologischc functie, eenvoudig slechts de laatste schakels van liet anatomisch velband van de zintuigen en dc schors voor oogen hebben.
De ontwikkelingsgeschiedenis, op deze wijze bestudeerd, leert ons nog een ander uiterst gewichtig feit kennen.
De zintuigssferen zijn niet alleen een eindpunt van atferentc vezels, maar tevens uitgangspunt van etferente banen. Dit geldt niet alleen van dc KörperfühlspMre die de van ouds bekende pyraniidcnbanen uitzendt, maai' ook voor de andere; zuivere sensorische gebieden bestaan er dus evenmin als zuiver motorische. Zij zijn alle sensu-motorisch. De scheiding van liet voorste deel van dc hemisferen als motorisch van liet



achterste deel als sensonisch moet vervallen zoowel als (le beschouwing van de centrale windingen als de motorische windingen.
Dat deze opvattingen zich zoolang gehandhaafd hebben is niet onbegrijpelijk, aangezien dc meeste motorische vezels ontspringen uit de centrale windingen, zoodat men bij ziekelijke stoornis of experiment, vnl. de bewegingsstoornissen of -veranderingen opmerkte. Als benaming a potiori zou men dus dc oude kunnen handhaven, mits men nimmer het rapport met dc van de periferie komende prikkels uit het oog verlieze en deze als integreerende elementen beschouwc.
Dc motorische banen van de corticale zintuigssferen ontstaan zonder uitzondering eerst na de sensorische; zoodat men van zelf gevoerd wordt tot de vergelijking van deze schorsgedeelten met de lager gelegene reflexcentra, waar centrifugale impulsen direct afhankelijk z\jn van de ccntrifutalc prikkels.
Nog een derde eigenaardigheid dient in het licht gesteld. Dc hersenschors wordt slechts voor een gedeelte, nauwelijks voor één derde, in beslag genomen door deze zintuigssferen. Dc functie van dc schors moet een veel omvattender zijn dan het in verband brengen van bepaalde geïsoleerde groepen van zenuwcellen met de prikkels opnemende en dc met beweging reageerende organen. Het restecrende moet, althans grootendeels, beschouwd woi'den als te dienen voor het onderlinge verband der verschillende projectievelden, al moet een ander deel op 't oogenblik nog niet bekend, nog gereserveerd worden voor functies van circulatie, secretie enz.
Het blijkt dan ook dat zich tusschen de zintuigssferen nieuwe relaties gaan vestigen; de groepen van cellen gaan onderling met el kandei' in ruim verband treden door neura, die de z.g.n. associatievezels leveren. Deze denke men zich niet als een in hoofdzaak directe verbinding der verschillende zintuigssferen door onafgebroken



neura, zooals Meynert, "Wernicke e.a. het voorstellen.
Dergelijke banen bestaan wel; dat wil zeggen: er zijn directe verbindingen aan te toonen, die de gezichtssfeer, de geltoorssfeer of de reukssfeer eenerzijds verbinden met de tactiele sfeer andererzijds, maar deze bundels zijn nietig in verhouding tot andere associaticbanen; 't is bovendien volstrekt niet bewezen, dat de gehoorssfeer eenige directe verbinding beeft met de gezichtssfeer en de rèukssfeer, of de gcziclitssfeer met de reukssfeer. Dc meeste verbindingen z^jn indirect. Van de projectiegebieden uit ontwikkelen zicli zenuwvezels in het omgevende, nog onrijpe gebied van de hersenschors, terwijl van uit liet midden daarvan zich vezels ontwikkelen naar dat randgebied. Men treft dus ook weer a lieren te en efferente banen in deze gebieden, die door Flechsig associatiegebieden genoemd zijn.
Van die associatiegebieden kan men er drie onderscheiden n.1. een voorste of praefrontale, een middelste of insulaire en een achterste of temporooccipitale. Zij bezitten veel commissuui vezels of balkvezels, waardoor de rechter en linker overeenkomstige gebieden communiceeren, maar zeer weinig projoctievezels (althans volgens Flechsig), die hen met dc lager gelegene centra verbinden.
Het schijnt dat er niet vele directe banen bestaan van het voorste naar het middelste en achterste a.ssociatiecentrum, maar dat deze indirect weer communiceeren over de centrale windingen, zoodat op dc KörperfHhlspheire een nieuw licht valt als middelaar tusschen de verschillende associatiegebieden, waardoor zij voor de tweede maal op indirecte wijze de verschillende zintuigssferen met elkander in verband stelt. Dit maakt de Kiirperfillilsphiire tot iets fondamentcels in den bouw van het centrale zenuwsysteem. Dat is in overeenstemming met de ontogenie, daar wij moeten veronderstellen dat de gegevens van de standen der bcwegingsorganen onmisbaar zijn voor elke beweging en dus> liet centrale



station allereerst daarvoor moet ingericht zijn. Misschien is deze verhouding ook niet vreemd aan onze uitgesprokene neiging tot mechanische opvattingen in de wetenschappen, die ons de inlichtingen, welke de meest verschillende zintuigen ons over de buitenwereld verschaffen, alle doet vertalen in de taal van den bewegingszin.
Resumeerende:
1°. In de hersenschors vindt men verschillende sferen, waarin de vezels, die van een perifeer zintuigsorgaan centraal waarts voeren, zich projecteeren en daar op een bizondere wijze dc perifere arbeidsverdeeling weerspiegelen. Tevens gaan daarvan uit banen naar de perifere bewegingsorganen. Onder die gebieden neemt de sfeer der algemcene lichaamssensibiliteit een bizondere plaats in, daar zij den grootsten omvang heeft, zich het eerst aanlegt, niet alleen absoluut maar ook relatief het grootste aantal vezels naar de periferie zendt, en ten slotte door directe en indirecte banen in veel inniger contact treedt met de zintuigssferen dan deze onderling kunnen doen.
2°. De zintuigssferen beslaan slechts ongeveer een derde deel van de schors; hot overige tweederde is te verdeden in ;5 gebieden: het praefrontale, het insulaire en het temporooccipitale, welke gebieden de verschillende zintuigssferen in een nieuwe, indirecte communicatie brengen met elkander.
Deze 3 gebieden hangen niet hoofdzakelijk door directe verbindende vezels samen, maar indirect door dc Körperfiihlsphare die daardoor een eenige plaats inneemt. De zintuigssferen bezitten een iets dikkere schors dan de associatiegebieden en zijn rijker aan intracorticale associatievezels, die zich macroscopisch als witte strepen voor doen.
De associatieccntra vertoonen het 5-lagige type van Meynert; ze zijn overal gelijk gebouwd. Dit geldt niet voor de zintuigssfeien, die wel dezelfde elementen bc-



zitten, maar zich bovendien kenmerken door andere, die zoo typisch zijn, dat een geoefend onderzoeker er de verschillende gebieden aan kan onderscheiden. Dc Körperfiihlsphare vertoont veel reuzen pyramidenccllen, de gezichtssfeer korrcllagen, zooals die ook in de nethuid worden aangetroffen, en de gchoorssfeer eigenaardige bekervormige cellichamen, die gelijkenis vertoonen met die, welke in het ganglion Hcarpae voorkomen. Deze eigenaardigheid, dat de corticale centra een trek van overeenkomst hebben met dc perifere zintuigsorganen, is waard om overdacht te worden. Want men kan deze beschouwingen niet gevolgd hebben, zonder dat inen voortdurend in deze centra gezien heeft een voortzetting van soortgelijke zenuwclemcnten als in de periferie van het lichaam ook aanwezig zijn. Deze beschouwingswijze harmonieert niet direct met dc zeer gangbare overtuigingen van dc psychologische bctcckcnis dei' hersenschors en de leer der specifieke zintuigsenergie, die wellicht nimmer gangbaar zouden zijn geworden, als de neuronentheorie vroeger was voorgedragen.
Vroeger zag men essentieel verschil tusschen grijze en witte stof; men beschouwde die als verschillende elementen, waaraan men gemakkelijk een geheel verschillende functie kon beschrijven: de witte substantie kreeg de geleidende en dc grijze de rcactieve of perceptieve functie. Alle zenuwvezels hield men voor gelijksoortig en slechts vatbaar voor één soort van prikkelingstoestand, onverschillig of die door clectrische, thermische, chemische of mechanische agentia werd te voorschijn geroepen. Zonder moeite werd aangenomen dat het perifere deel van den N. Oplicus, gehecht aan het centrale deel van den N. Acusticus een vuurwerk als concert zou lecren kennen.
Wat het meest die opvatting gesteund heeft, zijn geweest de proeven van I)u Bois-Reymond en zijn navolgers, die in de zenuwen clectrische processen, „actiestroomen" aantoonden, die vry wel in alle zenuwen de



zelfde waren, onverschillig of zij door kunstmatige of natuurlijke centripetale of centrifugale prikkels worden aangezet.
Tocli is men liet er over eens dat die electrisclie verschijnselen niet verklaard worden door eenvoudige electrisclie stroomen, diepasseeren als door telegraafdaden, maar dat men eer moet denken aan de voortplanting van chemische processen.
De conclusie, dat de zenuwvczels hetzelfde op dezelfde wijze geleiden, is niet ineer gerechtvaardigd dan de conclusie, waarmede men zou besluiten tot de identiteit van chemische omzetting in galvanische elementen, die denzelfden stroom geven.
^ olgens de leer der specifieke energie houdt de functionecle gelijksoortigheid bot op, waar de witte substantie in de grijze schorssubstantie overgaat. Het komt maar aan op de interpretatie, die er in de centra aan gegeven wordt, welke interpretatie als onverklaarbaar feit, aangeborene eigenaardigheid dient opgevat tc worden.
I)e neuronentheorie zegt: (Jrijze en witte substantie zijn oorspronkelijk gelijk: deelen van dezelfde cellen, die physiologische eenheden voorstellen. Hebben de zenuwcellen een geleidende functie, wc weten dat de cellen ook geleiden; waar zullen wij zonder grove willekeur, de plaats bepalen waar de functie van de uitloopers, de geleiding, zou ophouden en de bewustzijnsfunctie der cellichamen begint? Waarom zullen wc psychologische functie toeschrijven aan de cellen, die zich in den schors bevinden en niet aan die, welke in andere centra zetelen ? (Staat die leer der specifieke energie en de psychologische beteekenis der centra wel hooger dan de oudere theorieën, die de ziel hier of daar een rustige plaats aanwezen, om daar de gewaarwordingen af te wachten, die te overpeinzen en er desnoods handelend tegenover op te treden ?
De neuronentheorie dringt een anderen kant uit: de



cel is niet minder geleidend en niet meer psychisch dan do celuitloopers; de elementen van de schors zijn niet meer psychologisch dan de elementen van de lagere centra. De ziel dient niet, of overal gclocaliscerd. Voor haar is het lenzenapparaat van het oog en de celgroepeeiing van de retina niet minder essentieel dan de cellen in de corpora quadigemina en geniculata, de cellen in de schors en de vezels, die zij naar elkander toezenden. De taak der neurophysiologie is niet een zetel van de ziel op te sporen, maar de afhankclijkhcidsbctrekkingen vast te stellen tusschen de dcelen, die te zamen een enkelvoudig organisme vormen.
Geen localisatie kan verder gaan dan de bepaling dier declen, welke de meeste of meest directe rapporten bezitten met perifere organen, die voor bepaalde iuncties dienen. Omdat de verschillen in 't aantal en de directheid gradueel zijn, is het duidelijk «lat de feiten zelf den strijd verklaren, die met zooveel vuur en zooveel bekwaamheid van weerskanten is gevoerd door voor- en tegenstanders van de localisaticleer. De voorstanders zien zich gedwongen te strenge schematische localisatie te laten varen, de tegenstanders een gematigde localisatie toe te geven. Beide partijen hebben zich aan het eind van den strijd even verdienstelijk gemaakt voor het wetenschappelijk inzicht.
De „taalzone", die zich bevindt in de omgevingswinding van de linker fossa Silvii, moet dus onder dit licht beschouwd worden, dat een deel, nl. het Broca'sche centrum, valt op het gebied van de Körperfiihlsphcire en in de buurt van schorsdeelen, die, zooals door de dierexperimenten waarschijnlijk is gemaakt, directe betrekkingen hebben met de stemvormende organen als mond, keel en larynx. Ook schijnen daar volgens nieuwere onderzoekingen belangrijke schorscentra voor de ademhaling in de nabijheid gelegen te zijn. Een ander deel, het Wernicke'sche centrum,



liart op bet corticale projectieveld van den N. coclilearis, terwijl liet laatste deel ligt in den gyrus angularis, dien wij niet leerden kennen als een projectiegebied, maar als een stuk van liet associatiegebied, dat tussclien de tastbewegingssfeer, de gezichtssfeer en de gehoorssfeer is gelegen en met die gebieden door buitengewoon talrijke aüsociatievezels in verband staat. Volgens de dierexperimenten is liet waarschijnlijk dat er verband bestaat tussclien dit scborsdeel en de geconjugeerde oogbeweging naar rechts.
I)e verschillende deelen van de taaizone zijn op de meest menigvuldige wijze verbonden, direct en indirect, zooals uit de bovenstaande beschrijving van de zintuigssferen en associatiesferen is gebleken.
Er is evenwel nog een bizondere eigenaardigheid van ile taaizone, die nadere beschouwing verdient.
Wat van de zintuig- en associatiegebieden gezegd werd gold zoowel voor de rechter- als voor de linkerhersenhelft. Wel bestaan er altijd afwijkingen tussclien de beide hemisferen, zoodat de linker meer gewonden en grooter is dan de rechter, maar over het algemeen zijn de anatomische verhoudingen ten opzichte van de periferische organen gelijk; men vindt zoowel rechts als links een voet van een :5'' frontaalwinding, een lc en 2'' temporaalwinding en een gyrus angularis. Maar nu heeft de kliniek bijna zonder uitzondering geconstateerd (vgl. pg. 87 sqr), dat alleen verwoestingen in de linker hemisfeer tot aphasie aanleiding geven. Slechts bij linkshandigen, bij wie de linker lichaamshelft en de rechter hersenhelft domineert, is de verhouding omgekeerd.
Broadbent heeft omtrent de verhouding der hemisferen tot unilaterale en bilaterale bewegingen deze hypothese geformuleerd, dat de bewegingen in de tegengestelde hemisfeer zijn gerepresenteerd naarmate zij meer unilateraal zijn: het sterkst voor de spieren van de hand, in beide hemisferen daarentegen naarmate zij meer bi-



lateraal zijn, zooals bijv. de intcrcostalcs, dc massoters. enz. enz. Met andere woorden: van iedere hemisfeer uit kan een bilaterale beweging, maar alleen van dc tegengestelde hemisfeer kan een unilaterale beweging geëxciteeid worden. Deze hypothese werd gesteund door dc dierexperimenten o. a. van Krause, Semon en Horsley, I'ei lier, die bij hun onderzoekingen waarnamen dat bewegingen der chordae vocales, oro-lingualc bewegingen en rompbewegingen van beide hemisferen uit verkregen konden worden.
Naar analogie mag men veronderstellen, dat physiologisclie prikkelingsprocessen in cóno hemisfeer voldoende zullen zijn om tot spraakbewegingen aanleiding te geven. Dat de linker daarbij bevoorrecht wordt mag zijn naaste verklaring vinden, althans als Flechsig gelijk heeft, in grooter aantal akusticusvczels, die naar de linker hersenschors gaan; hoewel dit feit zelf met de gehccle predomincering van dc linker hemisfeer een diepere verklaring eischt.
Dc banen, die van de linker schorscentra naar de correspondcerende mcdullacentra toegaan en meer in gebruik zijn dan de rechterbanen, wier functie op den achtergrond kan treden, al veronderstellen wij primair dezelfde soort van processen in rechter- als linkerhelft, stellen een veel nauwer functioneele betrekking tussclien het cerebrale en het mcdullaire centrum; maar bij nauwer physiologisch verband behoort ook een nauwer pathologisch. Zoodra er bijv. verwoestingen zijn in het Hroea'sche centrum zal liet medullairc centrum in evenredige mate door allerlei abnormale prikkelingstoestanden daarvan dc repercussie ondervinden en zullen normaal sterke excitaties van dc rechter hemisfeer niet eens meer het effect van vroeger kunnen hebben, laat staan dat, 't welk van excitaties in de linkerhelft kon uitgaan.
De processen, die er by het lezen en het schrijven plaats hebben, zijn door liet unilaterale der bewegingen



overwegend in de linkerschorshelft; hun nauwe samenhang met de functies van liet spreken zal de suprematie van den linker 3don frontalis en den 1»*™ temporalis boven de rechter correspondeerendc gedeelten nog versterken, al kan liun invloed niet geheel, zooals sommige schrijvers willen, de preëminentie der linkerschors voor de taalfunctie verklaren.
Wanneer in de eerste kinderjaren door encephalitis of anderszins een gedeelte van de taaizone links vernield wordt, kan de taal door het kind toch nagenoeg op de gewone wijze weer aangeleerd worden. Hekend is het geval van Barlow in 1877 in the Britist medical journal gepubliceerd. Een jongen met endocarditis had eerst een aanval van rechtszijdige hemiplegic iriet aphasie door einbolie in de Broca'sche arterie. Langzamerhand leerde hij weer spreken, maai' kreeg toen een nieuw insult, waardoor hij linkszijdig verlamd en nu voor goed aphatisch werd. Uit liet post mortem bleek, dat er 2 haai den waren: één, de oudste, in de 3p linker, de ander, de recentste, in de 3° rechter frontaalwinding.
Naar het schijnt is op meer gevorderden leeftijd die restauratic veel moeilijker. Elder deelt een geval mede, waarin een apliatica van liet 35st« jaar tot het 52stc jaar dus 17 jaar lang in statu was gebleven, zonder dat er cenige verwoesting in do 11. hemisfeer het functieherstel zou hebben kunnen verhinderen.
liet komt mij voor dat over 't algemeen de bewijzen voor het remplaceercnd optreden door de rechter hemisfeer vrij zwak zijn.
Wij moeten voortdurend bedenken, dat bij alle aphalici door organische laesie deze bizondere toestand bestaat, dat door een ruwe stoornis een zeker vermogen wordt opgeheven. Het is volstrekt niet zeker dat die ruwe stoornis alleen werkt door uitvalsverschijnselen; maai' liet is waarschijnlijk, dat zij liet uitgangspunt is en blijft van een aantal abnormale processen, die een bestaand zeer



fijn bewerktuigd samenstel als dat der perifere en centrale spraakorganen verhindert goed te functioneeren.
Die kans is te grooter naarmate vroeger liet gestoorde doel meer en inniger betrekkingen tot die organen bezat. Het is waarschijnlijk volstrekt niet onverschillig voor dien invloed op het motorische of akutische gedeelte van de spraak of de patiënt veel of weinig of misschien in het geheel niet schreef of las.
Hiermede stemt overeen, dat schorslaesies, in welk deel dan ook van de taaizone, altijd min of meer gemengde aphasievormen geven; ze hebben een veel brecder terugslag c.q. dan beperkte niet corticale laesies.
Die pathologische processen vormen de matericele parallel van wat zich psychologisch uitdrukt als voorstellingsbelemmering, die, zooals wij later zullen zien, in allerlei graden kan aanwezig zijn. Het is daarom onnoodig te beginnen met de veronderstelling, dat zekere grootheden in eens en in hun geheel voor goed weggevallen zijn, cn als zij toch weer te voorschijn koincn, uit een geheel andere bron moeten verklaard worden, of dat de functie overname van de rechter hemisfeer noodzakelijk is voor het herstel van aphasie of voor het blijven staan van enkele uitdrukkingen cn opvattingen.
Goltz ridiculiseerde deze voorstelling van functieovcrname dooi' de functies te vergelijken met musschen, die van den eenen boom in den anderen gejaagd worden.
De cenigc verklaring (?), die men tot nog toe heeft kunnen geven voor het overwicht van de linker hersenhelft is deze, dat er links een grootcre bloedstoevoer zou zijn dooi' de grootcre linker carotis, die direct van den aortaboog ontspringt en meer in eene lijn ligt met den bloedstroom dan de rechter carotis.
De asymmetrische ligging van hart en aorta zou dan ten slotte de asymmetrische functies van de hemisferen bepalen. Linkshandigheid zou volgens sommigen o. a. Déjerine eerst naar aanleiding van in tra vitale stoornissen



in dc 1. hemisfeer optreden. Maai' ten slotte is liiermede weinig verklaard, cn wij zien ons gedwongen de linkszijdige localisatie als een open probleem te blijven beschouwen van een andere orde dan de tot nu toe besproken localisatie door projectie en associatievezels.
Vermoedelijk hebben wij hier geen absolute localisatie. Het is niet onwaarschijnlijk, dat door rechter cn linkcrliersenhelft gelijke of analoge functies worden verricht, maar op verschillende prikkelwaardcn, en dat wel bij liet grootste procent der menschen de intensiteit der physiol. processen en dc functiestoornis door pathologische liet grootst is in de linker hersenhelft, maar dat allerlei overgangen voorkomen, die van dc uitgesprokene pre eminentie der linkerhelft, die regel is, voeren tot prc-cmincntic van dc rechterhelft, die uitzondering is. Dc observatie, dat bij continueel groeiende tumoren, die dc zgn. motorische zone of dc taalzonc links verwoesten, dikwijls bewegingsstoornissen noch taalstoornissen worden waargenomen, dringt in dc richting, dat wij niet licbben te denken aan van dc cene naar de andere plaats verdrevene functies maar aan een geleidelijke verhooging van dc cene, evenredig aan dc afname van de andere. Dc plotselinge ruwe verwoestingen brengen andere factoren in het spel zooals shock, chronische irritatie cn inhibitie, die de localisatie eenzijdiger en beperkter laten schijnen dan zij werkelijk zijn.
We hebben zoodoende in hoofdtrekken nagegaan de anatomische cn histologischo gesteldheden van de apliasiecentra. Er kan niet genoeg op worden aangedrongen om deze voorstellingen voortdurend gereed te houden, zoo dikwijls in dc kliniek sprake is van dc taal/onc ol de taaicentra.



TWKNDK HOOFDSTUK.
Thans zullen wij het vraagstuk van een andere zijde, de psychologische zijde, moeten beschouwen.
Du liois-Keymond kent aan de taal een plaats toe onder de zeven wereldraadsels. Hij meent te kunnen vaststellen, niet alleen dat wij niets op dat gebied weten, maar ook dat wij geen gegronde hoop kunnen koesteren er ooit iets van te weten. Hij vat do taal op in samenhang met dc gedachte. Die samenvatting is niet origineel. Men vindt haar reeds bij dc oude pliilosophen bijv. hij Plato, waar het spreken het luide denken of het denken het stille spreken genoemd wordt; menige taal heeft gelijk de onze in het woord „rode" een uitdrukking, die blijk geeft van het inzicht in de innige betrekking tusschen taal en gedachte. Voor Descartes is het feit dat de mensch dc spraak bezit, het bewijs dat hij in tegenstelling van het dier geen automaat, maar een redelijk denkend wezen, een ziel is.
De nauwe verwantschap moet ieder treilen, die zijn geest op het probleem van het denken richt. Toch is het ongetwijfeld te ver gegaan, als men dc gelijkstelling zou zou willen volhouden of beweren, dat zonder taal geen denken mogelyk zou zijn. By kinderen kunnen wij op-



merken, dat, vóór zij de taal bezitten en beheerst-hen, zy blaken geven van verstandelijke bewerking van velerlei gegevens; bij de dieren kan men moeilijk met Deseartes liet psychisch leven negeeren, omdat wy bij hen associatieprocessen en oordeelen volgens dringende analogie moeten aannemen, die buiten dc taal omgaan, zelfs al zyn wij genegen taal in dc ruimste beteekenis op te vatten. Wel is de taal een voorwaarde voor de ontwikkeling van het gedachtcnloven, zooals dc stoom een voorwaarde is voor de uitbreiding van de cultuur, maar afhankelijkheid en identiteit zijn verschillende dingen.
Dc eerste, die zich heeft bezig gehouden met een ernstige psychologische analyse van dc taal, is David Hartloy geweest (+ 1743), die daarin vier elementen zag, twee aan twee te rangschikken. Twee 0111 de gedachten mede te deelcn aan anderen, twee om de gedachten van anderen tc kunnen opvatten; het spreken en het schrijven eenerzijds, het luisteren en het lezen anderzijds. Deze analyse heeft voortdurend den opstellers der aphasieleer en der schemata voor oogen gestaan. 13e schemata zijn feitelijk niets anders dan een belichaming van deze analyse en dc associatie-theorie, die al dc psychische processen meent tc kunnen verklaren uit voorstellingen en associatie daartusschcn.
Zeker benadrukken de schemata dc meest in liet oogloopcndc factoren. Voor een doofstomme, voor een blindgeboornc, voor een Laura Kiidgcman (doof-blind-stom) zou men natuurlijk een andere analyse moeten maken, en toch zou men niet uit het oog kunnen verliezen dat, voor zoover zij mot anderen gedachten uitwisselen, dit berust op een combinatie met de gegevens, die de anderen bezitten.
Bovendien geldt het hier niet dc studie der uitzonderingsgevallen, maar der meest voorkomende toestanden. Dc analyse is niet geheel compleet, daar er geen sprake is van de mimiek, die mede een rol speelt in het op-
3



vatten en uitdrukken van (le gedachten, een rol, waarvan men zich eerst rekenschap begint tc geven als inen gesproken heeft met doofstommen, die er op geoefend zijn de woorden van de lippen en dc gelaatstrekken tc lezen en daarmede liunnc doofheid verrassend maskeeren kunnen. Men zal dus ook daarmede rekening dienen te houden, al mag do hoofdnadruk vallen op de eerstgenoemde factoren.
Op anatomisch en histologisch gebied is het inzicht in de ontwikkelingsgeschiedenis van het grootste belang voor de kennis van het ontwikkelde individu, omdat de afzonderlijke elementen cn het karakter hunner verbindingen dan het duidelijkst aan het licht treden.
Die ontwikkeling kan op verschillende wyzen bestudeerd worden, nl. in dc geschiedenis der volken en in het leven van het enkele individu. Dc biologische grondgedachte dat de ontogenic een verkorte phylogcnie is, doet een belangrijke overeenstemming verwachten.
Men bezit evenwel weinig gegevens om de geschiedenis van de oorsprongen der taal in 't algemeen te rcconstruecrcn; zoodra cr sporen van de taal zichtbaar zyn, is dat tc danken aan het schrift, dat eerst in een vrij ver gevorderd stadium van ontwikkeling op kan treden.
Dc philologic maakt waarschijnlijk dat cr in die primitieve stadia zich twee soorten van taal laten onderscheiden: de emotioneelc taal, waaronder wc verstaan dc kreten, dc tusschenwerpsels, dc directe klanknabootsingen, een taal, die we ook bij de dieren waarnemen, cn de rationcelc taal, d. w. z. dat gedeelte, wat er overblijft als men het emotioneelc deel ervan afgetrokken heeft: de wortels, de voedsterwoorden van alle andere, liet eigenaardige karakter dier woorden is dat zy niet voorstellen concrete, wel van andere onderscheidene, maar veel meer algemeene begrippen.
Een zekere algemeene karaktertrek wordt cr door aangeduid. Zoo zal men by v. voor paard een woord hebben,



dat vnl. vlugheid uitdrukt en dat tevens moet dienen om „bliksem", „wervelwind" etc. aan te duiden. Hoe meer dingen men opmerkt en benoemen wil, die denzelfden trek vortoonen, hoe 111061' men de behoefte gevoelt om, steeds zich vasthoudende aan het zelfde grondwoord, de vormen daarvan naar behoefte te wijzigen. De kloof tusschen de einotionccle en de rationecle taal is voor de hypothese niet absoluut; men kan aannemen dat de periode der wortels werd voorafgegaan door de periode, waarin interjecties en nabootsingen de gansehe taal vormden.
Wat den mensch van de dieren onderscheidt is, dat hij, evenals zij beginnende niet de eerste periode, daarbij niet staan blijft, maar kans ziet zich op te werken tot de volgende.
\ ele dieren hebben het vermogen 0111 sommige woorden te verstaan; zij kennen hun naam, dien van hun meester, van lekkernijen etc., precies zooals kinderen in een zeker stadium van ontwikkeling; maar terwijl dat getal zich bij kinderen voortdurend gaat uitbreiden, blijft het voor hen beperkt. Zoo kan inen zich voorstellen dat, gegeven een rijker schat van aandoeningen en een grooter differentiatie van indrukken, zich een veel rijker emotioneele taal zal ontwikkelen, waaruit de wortels kunnen gorecruteerd worden, die op hunne beurt, als zij in genoegzame veelheid voorhanden zijn en als de indrukken nog meer gedifferentieerd zijn dooi- agglutinatie en intlexie, tot lioogcre taalvormen leiden. Volgens deze beschouwing is het niet de absolute afwezigheid van taal, die de dieren bij de nienschen achterstelt, maar de grootere armoede van de taal, die niet toevallig is, maar voortvloeit uit mindere differentiatie van aandoening gevende en aandoening uitdrukkende organen. In dit verband is het een opmerkelijk feit dat vele diersoorten, die, in de natuur levende, weinig geluiden voortbrengen, veel spraakzamer worden, om zoo te zeggen, in den staat van huisdieren.



Het is geen zeldzaam te constateeren feit dat sommige huisdieren, bijv. katten, er aan kunnen gewend worden om op iedere aanspraak van hun meesters met een gemiauw te antwoorden, en met typische verschillen van uitdrukking op verschillende vragen en gebaren. Een wilde hond schijnt uiterst zelden te blaffen. Dit bewijst dat zelfs liet uiterst rudimentaire vermogen der dieren vatbaar is voor ontwikkeling, en dat die ontwikkeling in hooge mate bevorderd wordt dooi' den omgang met wezens, die deze functie in hoogere volkomenheid bezitten. Hoeveel temeer moet dan de omgang van de menschen onderling het proces der taalvorming ondersteund hebben. „Die heeft, dien zal gegeven worden!" Deze wet, van den beginne af van kracht voor de vorming der taal, waar zij slechts diende voor don onmiddellijken, in tijd en ruimte beperkten omgang der individuen, treedt nog duidelijker aan het licht, als de geschreven teekens een nauwer contact gaan brengen tusschen de verschillende tijden en de opeenvolgende generaties, waardoor opnieuw het geestelijk leven der individuen verrijkt, de aandoeningen meer gearticuleerd, de voorstellingen meer gedifferentieerd worden.
Die bevordering door aanraking met een hoog ontwikkelde taal is do reden, waarom de taal bij do kinderen zich in zoo betrekkelijk korten tijd kan ontwikkelen, maar tevens waarom (lc ontogenie in belangrijke punten moet verschillen van de phylogenie.
Herodotus maakt melding van een despoot uit de oudheid, die, de biogenetische grondwet toepassende, trachtte te weten te komen hoe de oorspronkelijke taal der menschen geweest was, door kinderen volledig geisoleerd op te voeden, alleen in gezelschap van de geit, die hen melk moest geven. Hij kwam tot het resultaat dat de eerste taal veel op liet geblaat van geiten moest geleken hebben. De experimenten zijn, voor zoover ik weet, nooit onder stringenter condities na hein herhaald, zoodat noch



de ontogenetische nocli do phylogenetische wetenschap volgens deze metliode verrijkt zjjn.
Zeker is, dat in de individueele ontwikkeling de aanraking met de bestaande gesproken en geschreven taal van ingrijpend belang is. Het kind gaat met bepaalde klanken bepaalde voorstellingsinhouden verbinden, doordat de opvoeders er voor zoigen dat de geluidswaarnemingen tegelijkertijd met andere waarnemingen aanwezig zijn, liet aan de psychische organisatie overlatende om tusschen de opgewekte voorstellingen een associatief verband te leggen. Dat verband is evenwel vooral in den beginne niet altijd het beoogde; want eerst gaandeweg worden de waarnemingen zoo gedifferentieerd opgevat als zij bij do opvoeders bestaan. Men vindt bij liet kind terug wat men opmerkt voor de kindsheid van de volken, dat aanvankelijk slechts algemeene trekken en niet zeer bepaalde voorwerpen in verband gebracht worden met de hoofdtrekken der door de volwassenen gebezigde woorden. Aardig blijft het voorbeeld, dat Taine meedeelt: Ken kindje van twee jaar had een amulet om den hals gekregen en men had haar gezegd: „c'est le bon Dien."
Eenige dagen later, toen zij op de knieën van haar oom zat, viel haar zijn lorgnet op, dat ook met een koordje om den hals was bevestigd en tusschen het vest was gestoken, en riep zij uit: „c'est le bo Du de mon oncle." Onwillekeurig had zij met de klanken van „bo Du" een klasse van dingen samengevat, waarvoor wij geen afzonderlijken naam hebben, nl. die van de kleine, ronde voorwerpen, die met een bandje om den hals bevestigd zijn en tusschen de kleeren worden gestoken.
Men mag aannemen dat in een reeks van gevallen de bizondere begrippen zich steeds uit algemeenere ontwikkelen; de algemeene zou men kunnen voorstellen door cirkels, de bizondere door segmenten of snijpunten, die de verschillende cirkels gemeen hebben.
Deze eigenaardigheid geeft aan de conversatie van het



kind, dat leert spreken, een stempel van werkelijke geestigheid en genialiteit, zoodat er een reëele achtergrond is voor den trots, waarmede de familieleden de intcllectueele hoedanigheden hunner lievelingen in die periode ophemelen. Eerst gaandeweg preciseeren zich de voorstellingen, zoowel van de namen als van de benoemde dingen zóó, dat zij gelijken op de bij de omgeving aanwezige. Dikwijls zal er een klein verschil blijven, wat aan de eene zijde tot langzame taalveranderingen aanleiding zal geven, andererzijds op intellectueel gebied een aangrijpingspunt vormt voor juistere en nauwkeuriger analyse der bewustzijnsinhouden.
Maar er is nog een groote lacune tusschen de associatie van een gehoord woord en een daarmee aangeduid begrip en het spreken, d. i. liet zelfstandig voortbrengen van dezelfde klanken. Dat vermogen is niet alleen eigen aan den mensch; bij sommige vogelsoorten treft men een waarlijk verbazingwekkend vermogen aan om allerlei klanken en verschillende nuances voort te brengen, welke frappant gelijken op die, welke zij te hooren krijgen.
Ofschoon die imitatiezucht, die zeker ook in de ontwikkeling van het kind een groote rol speelt, niet geheel verklaard kan worden, zijn er toch hypothesen ontwikkeld, die nader gebracht hebben tot de oplossing.
Zooals wc gezien hebben, staat de periferie van het lichaam op een dubbele wijze in rapport met dc schors en de daaronder gelegene centra. Door 't experiment staat vast, dat minimale prikkelingstoestanden in de nerveuze centra aanleiding geven tot meer of minder geordende bewegingen van spiergroepen.
Het is volkomen geoorloofd te veronderstellen, dat er ook in den niet geoefenden staat voortdurend irritaticve processen in die centra bestaan, 't z^j dat men hun oorsprong zoekt in endogene prikkels door voedingsprocessen etc., of in exogene als gehoors-, gezichts-, tastprikkels enz.



die aan de periferie liun oor-sprong nemen. Het gevolg is, dat liet kind voortdurend allerlei bewegingen en bewegingscoordinaties uitvoert in een waren chaos. Het gelieele resultaat van de oefening, liet aanleeren is dat bepaalde bewegingscombinaties blijven bestaan, terwijl andere wegvallen. Er grijpt een natuurlijke selectie plaats, die den chaos van bewegingen zóó schift, dat slechts een gedeelte er van overblijft, een gedeelte, dat de eigenaardigheid bezit van aangenamer of doelmatiger te zijn voor de behoeften van het individu.
Een kind, dat nog moet leeren loopen, kan over 't algemeen meer bewegingen aan zijn beenen geven en meer standen aannemen dan een volwassen mensch; het moet niet zoo zeer de eigenaardige loopbewegingen aanleeren, als wel al de hinderlijke been- en lichaamsbewegingen afleercn. Hetzelfde geldt voor een beginnend schaatsenrijder, een wielrijder, een ruiter; hetzelfde geldt ook voor het leeren der spraakbewegingen.
Daar de vezels, die van liet gehoororgaan naar het centrale zenuwstelsel voeren, in veelvuldig verband staan, althans bij den mensch, met de cellen en vezels, die naar de perifere spraakorganen geleiden, kan het niet verwonderen dat geluidsprikkels als exogene prikkels zeer geschikt zijn om de voorloopige bewegingscombinaties, die later nog geschift moeten worden, op te wekken. Andere exogene prikkels kan men veronderstellen in de door de kinderen waargenomen verandering dei- gelaatspieren, die niet slechts de opvatting van de woordklanken vergemakkelijkt, maar ook door de imitatieneiging het spraakmechanisme aanzet.
De middelen, waardoor de schifting, de conserveering van de juiste bewegingscombinaties wordt bewerkt, bestaat ongetwijfeld gedeeltelijk in de aangename aandoeningen, die op bepaalde bewegingen volgen. Deze kunnen van zuiver intellectueelen aard zün, byv. voldoening over de herkenning van gelijkenis met de door anderen voort-



gebrachte geluiden of van meer materieelen aard als bereiking van een gewcnsclit doel, een belooning, etc. In ieder geval is het essentieel, dat de klankwaarneming van de door liet kind zelf gesproken woorden zich dekt met de waarneming van de door anderen gesproken woorden.
Schematisch voorgesteld bestaat het proces niet in de associatie van klankvoorstelling van anderen, met bewegingsvoorstellingen van eigen spieren, maar in de associatie van klankwaarneming bij anderen — bewcgingsvoorstel ling van eigen spieren klankwaarneming van de eigen stem. Zoo begrijpen wij, waarom aangeborene doofheid met stomheid blijft gepaard gaan. De belangrijkste exogene prikkels, zoowel de door anderen voortgebrachte klanken, die instigcerend werken, als de door 't individu zelf voortgebrachte, die regulcerend weiken, zijn weggevallen.
De spieren zijn geheel aan liet eigen oog onttrokken, zoodat zij ook van den kant van het gezichtsorgaan niet genoeg reguleerende inwerking kunnen ondervinden.
Het is waarschijnlijk dat een groot gedeelte van dezen arbeid niet zoo duidelp aan het licht treedt als wij hier doen voorkomen, doordat reeds vroegtijdig de herinneringsvoorstelling van gehoorde geluiden en gemaakte bewegingen de waarncmingsvoorstollingen remplaceeren. Daardoor wordt het proces, hoewel essentieel hetzelfde, meer aan de waarneming van vreemden en vermoedelijk ook aan de zelfwaarneming onttrokken. Wij mogen hier die processen veronderstellen, welke van oudsher door vele psychologen en in den laatsten tyd door vele medici met den paradoxen naam van onbewuste voorstellingen aangeduid worden. ')
') Het is hier niet du plaats om hot gebruik van dezen term te verdedigen. Het komt mü voor dat aanvallers en aangevallenen elkander daarom zoo weinig verstaan, omdat, de één meer denkt aan de algemeenste eigenschappen der psychische verschijnselen, de andere meer aan de bizondere eigenschappen ten opzichte van hot perfcoonlykheidsbewustzyn.



Men ziet namelijk niet zelden kinderen van ongeveer twee jaar, die liet ver gebracht hebben in liet opvatten van de laai, zonder dat zij zicli noir veel moeile gegeven hebben zelf te spreken, maar die, als zij beginnen, het verbazend vlug leeren.
De gehoorsindrukken zijn niet absoluut noodzakelijk. De opvatting van de gesproken laai kan voor een groot gedeelte geschieden door de standen der spraakorganen, vnl. van de lippen en het strottenhoofd, nauwkeurig met de oogen waar te nemen, en het spreken kan geleerd worden door, onder controle van de oogen door spiegelinrichting of van de tastende vingers, de bewegingen der stemspieren op de juiste wijze te doseeren en te regelen, eene methode, waarvan men zich bij de aphasiethcrapie soms met succes heeft bediend. Ook conventioneele gestes der vingers en handen kunnen als taal worden gebruikt; inen heeft voor dien taalvorm de barbaarsche namen van dactylophasie, dactylographie en dactylolexie gesmeed; 't zij genoeg in een korte vermelding van die abnormale toestanden op de analogie te wijzen met het gewone spreek mechanisme.
Het voorhanden zijn van een ontwikkelde taal geeft bijna volkomen de richting aan, waarin de spraak van het kind zich zal ontwikkelen; maar terwijl het kind daarbij soms nog ecnigszins gemak kan hebben van de elementen, die daarin direct tot het gevoel of de verbeelding spreken, is dat voor de geschreven taal ondenkbaar, wijl de karakters een zuiver conventioneele beteekenis bezitten. Daar ons schrift phonetisch en niet kyriologisch, d. w. z. een klankschrift en geen beeldschrift is, staan wij hier voor associatieprocessen, waarin de herhaling van opzettelijk en gelijktijdig verbondene, geheel heterogene indrukken, als die van het gehoor en gezicht, de voornaamste factor is. De associatie is niet, zooals men het dikwijls voorstelt, een associatie van het schriftbeeld met het klankbeeld alleen, maai'



tevens, en dat is eigenlijk de hoofdzaak, raet de bewegingsvoorstelling : de kinderen leercn niet lezen, doordat men hen alleen laat luisteren, maar doordat men ben naar aanleiding der geziene karakters luide laat spreken.
Zoodoende kan deze nieuwe bekwaamheid, liet lezen, niet verkregen worden, zonder dat co ipso de oude associatie van klankbeeld en bewegings-voorstclling krachtig versterkt wordt, en deze zich nog duidelijker differentieeren dan vroeger.
De laatste verrijking van liet taalbezit bestaat in de verwerving van liet graphische beeld. Men begint met het kind de lettors cn woorden te laten copiceren om de associatie te vestigen tusschen dc optische beelden, (waarin dc maat der geassocieerde oogbewegingen wel een hoofdrol speelt) cn dc hand- cn vingerbewegingen. Ook hier is dc associatie tusschen optisch beeld en schrijfbcwegingsbecld een dubbele: optisch voorbeeld schrijfbewegingsbecld — optisch beeld van het. geschrevene.
Later wordt ingeoefend met behulp van dc reeds bestaande associatie van schriftteekcn en woordklank, die daardoor weer versterkt worden, de associatie van woordklank en graphisch beeld (dictee-oefeningen); ten slotte wordt door de oefening der opstellen dc associatie der begrippen cn bijbehoorende woordherinneringsbeelden met dc schrijfbewegingen versterkt.
Evenals het bezit van de gesproken taal een machtigen stoot geeft aan de intellcctueele ontwikkkeling van het kind, is dat ook het geval met de geschreven taal, en hand aan hand met dc verrijking der taalvormen groeit het intellectucele bezit.
Resumeerende:
Het kind gaat onder invloed van dc opvoeding associeeren of samenvatten zekere woordklanken, wier opvatting eerst gaandeweg gepreciseerd wordt, met voorstellingsinhouden, die ontstaan naar aanleiding van indrukken uit de buitenwereld en die in den beginne een algemeen



karakter draden, maar van lieverlede ziel) duidelijker en concreter teekenen en gaan gelijken op die, welke bij de omgevende opvoeders aanwezig zijn.
Daarna komt de samenvatting van de spraakbewegingsvoorstellingen inet dezelfde voorstcllingsinliouden normaliter, maar niet noodzakelijk onder invloed der gehoorde klanken, waardoor de associatie van deze en de begrippen nog sterker wordt. Dan de associatie van de scliritttcckens met de begrippen door tussclienkomst van spraakbewegingen en woordklanken, waardoor de vroeger gelegde verbanden nog versterkt worden.
In ieder stadium van die ontwikkeling kunnen wij van een woordvoorstelling spreken. Wat wij een woordvoorstelling noemen, is dus een grootheid, die in de verschillende stadia van ontwikkeling van verschillende complexiteit is en dat blijft, naarmate van de verschillende ontwikkeling der individuen.
Zoo'n woordvoorstclling is geen reöcle, op zich zelf bestaande grootheid, maar een product van onze abstractie. Megrippen van dingen, soorten en klassen van dingen, relaties, eigenschappen, toestanden, werkingen enz. zijn samengevat tot bewustzijnseenheden, met woordvoorstcllingen, liet meest met akustischc, dan met motorische, dan met visueele en graphische of met een mengsel van die. Door abstractie kunnen wij dat de elementen van de voorstelling noemen; maar zij ontleenen hun beteckcnis daaraan, dat zij eenmaal in combinatie tot bewustzynseenheid zijn opgetreden, en praktisch treden zij nooit op zonder dat de andere deelen der oorspronkelijke synthesen tot lager of hooger graad van bewustzijn komen.
Die verschillende woordvoorstellingen kunnen meer of minder gemakkelijk tot hoofdobject van liet denken gemaakt worden. Dat gelukt gemakkelijker voor de akustischc en de optische beelden dan voor het spraak- en scliryfbewegingsbceld.
Dikwijls is er beweerd dat men niet liet recht zou



liebben om van (leze beide laatste te spi eken, daar zij nooit zoo zuiver apart voorgesteld worden, dat inen van eigenlijke waarnemingen ot' voorstellingen moet spreken, maar van direct bewust wordende motorische impulsen. Ik geloof dat men wel liet recht heeft den term te gebruiken, al stemt men toe dat deze waarneming of voorstelling gewoonlijk vaag blij ft en in zoo innige versmelting met de andere declvoorstellingcn, dat zij niet dan door zeer opzettelijke opmerkzaamheid of bij ziekelijke toestanden aan het licht treedt.
Er is in het gewone leven geen aanleiding om deze motorische voorstellingen zoo van de rest te isoleeren, als er bestaat voor de akustisclie of optische voorbeelden, en overeenkomstig de opmerking van Helmholtz analyseeren wij complexe bewustzijnsinhouden, zooals consonanten, vocalen, timbre van instrumenten en stemmen, etc. niet, zoolang ze alleen als complexe dingen waarde voor ons hebben. Het feit blijft bestaan, dat, als wij de woordvoorstelling als geheel abstraheeren van de akustisclie en optische factoren, wij een rest overhouden op motorisch gebied, die een meer of minder zelfstandige gedaante aanneemt; en evenzeer, dat er in sommige psychosen woordhallucinaties optreden, waarin de auditieve en visueele elementen van geen of weinig beteekenis zijn.
Welk deel bij zelfwaarneming op den voorgrond zal treden, d.w.z. van welk deel men zich het gemakkelijkste rekenschap zal kunnen geven, hangt vnl. af van de factoren, die de associatieprocessen beheerschen, die helaas nog lang niet genoeg bekend zijn en waarvan men slechts enkele als frequentie, recentheid, volgorde, gepaard gaande aandoening, in de experimenteele psychologie nauwkeuriger heeft kunnen bestudeeren. Met deze opvatting laat zich het feit heel goed verklaren, dat de zelfwaarneming op liet punt van de woordvoorstellingen de meest verschillende uitspraken gedicteerd heeft. De vraag, waarop men aan de zelfwaarneming een antwoord tracht te ontlokken,



wordt meestal zoo gesteld: welk soort van woordbeelden bemerk ik, als ik stil zit te denken? Nu is dat geen lieel scherpe vraag. Ik kan denken aan dingen uit mijn omgeving en daarover oordeelen opstellen, b.v.: de lamp brandt vrij slecht; ik kan denken aan dingen, die ik gelezen, gehooid, gezegd of gedaan heb; in al die gevallen krijg ik gowl. een verschillend antwoord, ja soms bemerkt men geen spoor van woordvoorstelling. Zit men te broeien over een vraagstuk, dat men moet oplossen, dan neemt men niet zelden een duidelijk alternceren van de woordvoorstellingen waar, want dikwijls bestaat een neiging om een denkbeeldigen tegenstander aan te spreken en dien te liooren antwoorden. Ik kan probeeren in een vreemde taal te denken; is dat een taal, die ik alleen door 't lezen ken, dan treedt liet gezichtsbeeld op den voorgrond; is liet een dialect, waarin men nooit gelezen of geschreven heeft, maar wel veel heeft hooren spreken, dan zyn de gehoorsbecldcn het duidelijkst.
Daarom is liet nog al onbegrijpelijk hoe men zulke bepaalde theses heeft durven opstellen omtrent de woordbeelden bij het stille denken, dat men ook weer ten onrechte met inwendige spraak heeft geidcntiliceerd.
Een partij, waarvan ik slechts Strickcr en Jackson noem, beweert dat de motorische voorstellingen domineeren en de belangrijkste zijn.
Een andere partij, waartoe bijv. Wornicke en Charlton Bastian behooren, verklaart dat aan de akustisclie woordvoorstellingen de leidende rol toekomt.
Een derde partij houdt vol dat de schriftbeelden zich het gemakkelijkst en het duidelijkst voordoen.
Charcot en zijn leerlingen slaan een middelweg in en beweren dat men de mensehen naar het kenmerk van het op den voorgrond treden der woordvoorstellingcn in verschillende types rangschikken kan: een motorisch type een akustisch type, een visueel type, zelfs een graphisch type. Dit schijnt ons in hoofdzaak juist; maar voor alle



menschen blijft waar dat zy nooit zuivere typen zijn, dat voor de eene taal de zaken anders staan dan voor de andere en dat de types met den tijd en met de wisselende invloeden, b.v. veel lezen, veel spreken, veel hooien, sterk veranderen en allerlei meng- en overgangsvormen kunnen aanwijzen.
De vraag naai- liet domineeren van de verscliillende elementen der woordvoorstellingen schijnt ons dus niet van ingrijpend belang.
1". Om de verschillen bij de verschillende individuen.
2". Om de verschillen bij 't zelfde individu op verschillende tijden.
3°. Om de verschillen bjj 't zelfde individu op 't zelfde oogenblik naar gelang van liet object der gedachte.
4". Omdat uit liet domineeren van een bepaalde modaliteit der woordvoorstellingen alleen onder zeer grootc reserve mag geconcludeerd worden tot de reguleering van liet woordvoorstcllingsproces door dat eene element; zelfs behoeft de oorspronkelijke aaneenschakeling niet maatgevend te zijn voor de later mogelijke associaties. Men denke slechts aan geheugenmiddeltjcs, zgn. ezelsbruggen, waardoor men moeilijk associabele voorstellingen te zamen leert onthouden, maar die na verloop van tijd geheel uit den geest verdwijnen. Het mnemotechnicum, dat eerst een noodzakelijken tusschenschakel vormde, kan later zonder bezwaar geheel uit het bewustzijn wegvallen.
De bewering dat iemand om den naam van een object te kunnen noemen, om bij dit zeer eenvoudige geval te blijven, noodzakelijk eerst de akustische woordvoorstelling zou moeten doormaken, is dus volstrekt niet gerechtvaardigd, en de anatomische vertaling, dat nl. een impuls het intacte akustische centrum moet passeeren, evenmin.
Omgekeerd is het niet zeker, dat, al heelt men b.v. het graphische of optische beeld niet absoluut noodig om een voorwerp te benoemen, een stoornis in den gyrus aiigularis niet de oorzaak kan zyn vau allerlei remmende



invloeden, die de physiologische processen, welke bij liet benoemen van een voorwerp te pas komen, in de war kunnen sturen.
Het komt mij voor, dat de in de apliasie ingevoerde schematologic grootc schade heeft gedaan aan de vorderingen in de kennis van de apliasie.
Men heeft daardoor een onherstelbare verwarring gekregen tusschen physiologisclie en psychologische begrippen. Want een aphasieschema met zijn cirkeltjes en verbindingslijnen is niets anders dan een verbinding van de theorieën der associaticpsychologie met de anatomische en histologisclie termen.
Aan den eenen kant maakt het de zaken veel te eenvoudig door de psychische processen by liet spreken en denken terug te voeren tot eenvoudige voorstcllings- en herinneringsbeelden, die zich al of niet met elkander kunnen associeeren; aan den anderen kant maakt liet de zaak veel te gecompliceerd door de duizend-cn een symptomen, combinaties en permutaties, die niemand uit elkander kan houden.
Het is te eenvoudig om van woordbeelden als waarnemingen en herinneringen in hun geheel te spreken.
Wij hebben er herhaaldelijk op gewezen, dat zij producten zijn van ons abstraheerend denken, dat er in slaagt zich die dingen als eenheden voor te stellen; wij mogen echter nooit vergeten, dat er een zeer groot aantal van tegelijk en na elkander verloopende processen noodig is en dat er dus aan een voor ons denken bijna onvatbare veelheid van voorwaarden moet zijn voldaan, zal er van een complete of van een akustische, optische of motorische voorstelling sprake zijn.
Het is onzinnig, te meenen dat voorstellingen zulke eenvoudige eenheden zijn, dat men ze kan deponeeren in hersencellen, of wil men de meer wetenschappelijke uitdrukking, dat zij gebonden zouden zijn aan de residuen van veranderingen in enkele cellen. De eerste analyse van een



woordvoorstelling voerde ons direct tot minstens 4 voorname componeerendc voorstellingen, waarvan wij moeten aannemen dat de voorwaarden van liun bestaan zijn gebonden aan ruimtelijk ver van elkander gescheiden hersengedeelten. Ieder van die dcelvoorstellingen kunnen en moeten wij verder analysocren: een akustiscli woordbeeld is een combinatie van klanken, wier tijdelijke opeenvolging van integreerend belang is; toorn en troon zijn, wat de som dei- elementen betreft, dezelfde, de tijdelijke opeenvolging maakt hen tot verschillende dingen; zelfs alleen verkeerd gelegde accenten kunnen dezelfde opeenvolging van klanken onkenbaar maken. De klanken zijn ook weer niet de laatste elementen; de pbysiea en de histologie van het gehoorsorgaan leeren ons, hoe buitengewoon gecompliceerd die grootheden zijn. Kortom, die psychologische eenheden kunnen als verbazend .samengestelde veelheden opgevat worden.
Wat moet er nu in een cel gedeponeerd worden? De woordvoorstelling in 't algemeen, de motorische, akustische, optische of graphische dcelvoorstellingen, de afzonderlijke letters of klanken, of de deelen daarvan?
Het onhoudbare van die naïeve hulpvoorstellingen moet ieder in liet oog vallen. De eenheden, waartoe wij door zuiver psychologische analyse komen, dekken zich volstrekt niet met de eenheden, waartoe wij langs anatomischen of histologischen weg komen, en schemata, die tegel ij k anatomisch en psychologisch willen zijn, hebben al bizonder weinig kans om juist te zijn.
Zijn de schemata aan den eenen kant te eenvoudig, aan den anderen kant zijn ze te gecompliceerd door liet ontzettend groot aantal der mogelijke combinaties en permutaties der symptomen en de verschillen, die er voortvloeien uit do verschillende psychologische opvattingen der opstellers. De een neemt 3, de ander 4 centra aan: de ccne partij neemt autonomie, de andere liieï archie aan eu kan het dan weer niet eens worden of het



motorisch of liet akustiscli of het optiscli beeld moet domineeren: de eene neemt enkele geleiding, de andere dubbele geleiding aan. Het is daarom ook niet te verwonderen, dat verschillende schrijvers verschillende vormen deducceren en dat de gededuceerde vormen zich bijna nooit dekken met wat in de kliniek wordt waargenomen. De kliniek behoorde zich te bepalen tot het opstellen van de coëxistenticwettcn: als deze of die winding of vezelbaan verwoest is, worden die en die stoornissen waargenomen. In de plaats daarvan krijgt men nu: als men zooveel centra had als wij vaststelden; als zij de psychologische beteekenis hadden, die wij er toekenden; als hunne autonomie of hierarchie zoodanig was als wij aangaven, als hunne verbindingen, die waren welke wy leekenden .... dan zouden die en die vormen van apliasie kunnen voorkomen. Zoo'n procédé zou op zich zelf als heuristische methodiek niet onverdedigbaar zijn, maar waar het met zulk pover resultaat al 25 jaar lang in gebruik is en zoo heimelijk de interpretatie der waarnemingen beheerscht, is liet tijd om elkander toe te roepen: terug naar de feiten, terug naar de eenvoudige observatie en vaststelling der coëxistenties; voor de opstelling van explicatievc theorieën is onze feitenkennis nog te gering! En dat te meer als men overweegt, dat de psychologie, die deze schemata aan de hand deed, zich op niet genoeg gesteunde veronderstellingen baseert.
Tot die veronderstellingen behoort b.v. deze: Als iemand die woorden, die ik tot hem spreek, nietbcgrypt of niet kan nazeggen of naschrijven, heeft hij akustische herinneringsbeelden verloren; hij hoort de woorden wel als klanken, maar hij herkent ze niet, omdat de akustische herinneringsbeelden zijn weggevallen. Dezelfde redeneering keert weer voor liet motorische, het visueele, het graphische deel van de taal voorstellingen.
Laat ons deze stelling eens goed aankijken.
W\j weten, dat de samenwerking van tal van factoren



noodig is voor liet percipieeren van een woord. Wy moeten opvatten de verschillende geruischen van de consonanten, de tonen en boventonen van de klinkers, de intonatie van de syllaben. Wie ooit de analyse van de klinkers met behulp van resonatoren en Künigsche vlammen heeft gedemonstreerd gezien, heeft eerbied gekregen voor de complexiteit van de physische veranderingen, die vlgs. de Hclmholtzsclie theorie omtrent liet gehoororgaan tot overeenkomstige physiologische veranderingen in de Cortisehc membraan en vlgs. de neuronenthcoric in de corticale projectiesfeer aanleiding geven. Wij geven ons geen rekenschap daarvan en vatten de totaliteit dier processen als eenheid op; maar nu wij de wonderlijk tijne analyse van ons gehoororgaan, zij het ook langs den omweg der physische demonstratie, hebben leeren kennen, weten wij dat de opvatting van een woord, alleen nog maar van den zuiver phonetischen kant bezien, afhangt van een zeer groot aantal voorwaarden, waarvan liet bestaan niet is bewezen doordat de patiënt omkijkt als men achter hem in de handen klapt of liet tikken van een horloge op distantie hoort.
Dat zyn geluiden, die op geen stukken na zijn te vergelijken met de grond- en boventonen der klinkers, en indrukken, waarbij de functie der tydclijke opeenvolging van bijna geen invloed is op de opvatting: 't is dus zeer goed mogelijk en zelfs waarschijnlijk te achten, dat reeds aan de waarneming wezenlijke factoren ontbreken, zoodat datgene, wat feitelijk wordt waargenomen, niet kan gelyken op wat men vroeger heeft gehoord.
Maar bovendien is het begrijpen van een zin of zinnetje aan zooveel andere voorwaarden gebonden dan de herkenning der woordbeelden als vroeger meer voorgekomene voorstellingen. Men kan my een griekschcn zin voorlezen, waarvan ik alle woorden kan herkennen als hen meer gehoord en gezien te hebben, terwijl ik toch volstrekt niet weet, waarom het gaat. Het uitvallen der



Iici innei ingsbeelden mag dus misschien als mogelijk worden aangenomen, maar 't is zeer zeker niet bewezen.
Nemen wij nu liet geval, dat iemand door aphatische stoornis geen woorden meer lezen kan.
Ook daai1 is liet weer dezelfde kwestie: een woord is een combinatie van letters, die letters een combinatie \an zwarte punten. W elk een veelheid van geljjklijdige en op elkander volgende prikkels moeten er op de elementen van liet netvlies en de centrale deelen van de optische banen inwerken en aan fijn luisterende voorwaarden voldoen, om eenigszins dezelfde te zijn als vroeger.
Op enkele van die voorwaarden heeft, men, naar 't mij \ ooi Komen wil, tot nog toe veel te weinig nadruk gelegd nl. op de geassocieerde oogbewegingen, die bij het lezen vermoedelijk een zeer wezenlijke rol spelen. Wanneer wij opmerken dat de acte van liet lezen bijna onmogelijk gemaakt wordt door 't weg laten vallen of 't ongelijkmatig maken der normaal tusschen de woorden en letters bestaande spatia, door de grootte en den vorm der letters in een woord te laten varieeren, dan schijnt het mij toe dat die faclor niet te verwaarloozen is en dat de nabuurschap van liet zgn. leescentrum in den gyrus angularis en dat der geconjugeerde deviatie naar rechts waarlijk niet toevallig is.
Stoornissen in deze sensu-motorische functie zouden onder bepaalde omstandigheden buiten alle herinneringsvcrschijnselen om aansprakelijk kunnen zijn voor die leesstoornissen.
Aan den anderen kant is het weer mogelijk, dat men terstond erkennende de woorden meer gezien te hebben, die niet meer kan begrypen bijv. een zin in een taal, die men vroeger goed gekend heeft.
Een analoge redenoering keert weer voor 't motorisch deel der woordvoorstellingen. De spraakbewegingen zijn als alle bewegingen afhankelijk van een groot aantal dingen; gewoonlijk benadrukt men al te veel de voor-



stelling van den te bereiken eindstand. Stel, dat iemand zijn arm zóó wil zetten, dat boven- en onderarm een boek van 145° met elkander maken. Dat is een goed gedefinieerde opgave. Nu mag hij zoo'n uitstekend herinneringsbeeld van dien stand hebben als maar mogelijk is, dat zal hem weinig helpen als er geen gegevens bebestaan, of de hoek, die boven- en onderarm in 't begin maken 30° is of 180°. De begintoestand bepaalt evenzeer de beweging als de eindtoestand, maar de gegevens van do standen daartusschenin zijn al even onmisbaar. Dus weer een bijna oneindige veelheid van voorwaarden voor 't volvoeren van een zekere beweging, niet alleen in de spieren en de daar gelegen neuronendoelen, maar ook in de correspondeerende hoogere centra.
Waar dus, behalve de mogelijkheid van weggevallen herinneringsbeelden, de mogelijkheid openstaat dat met behoud van do herinneringsbeelden er zuiver perceptieve stoornissen bestaan of zuiver synthetische stoornissen, schijnt het mij hoogst gevaarlijk een theorie alleen te baseeren op het wegvallen der herinneringsbeelden.
In de aphasie-theorieën ziet men ook herhaaldelijk aangegeven, dat een bepaalde modaliteit van herinneringsbeelden wel is blijven bestaan, maar door de proeven die men daaromtrent nemen kan, is dat onmogelijk te bewyzen.
Lichtheim geeft op, dat, als een aphatische patiënt evenveel handdrukken kan geven of respiratiostooten kan maken als een woord lettergrepen heeft, dat hij dan nog de motorische woordbeelden, de articulatiebcelden bezit. Dit kenmerk vindt men tyjna zonder uitzondering bij alle auteurs. Toch is het ver van bewijzend: 'tisslchts een mogelijkheid naast andere; het is voor ieder duidelijk, dat men met een duidelijk gearticuleerd 'akustisch beeld net zoo ver en met een graphisch voorbeeld vermoedelijk nog verder kan komen. Neem een woord als toorn, melk, crème en tal van andere woorden, vooral in vreemde



talen en men zal zien, dat zij liun aantal lettergrepen eigenlijk alleen door de schrijfwijze en niet door de uitspraak verraden. Men kan geen kenmerk opnoemen, waardoor men zou kunnen onderscheiden tussclien de aanwezigheid van een akustisch en een motorisch herinneringsbeeld.
Of een optisch beeld is blijven bestaan, zou men in uiterst geschikte gevallen kunnen trachten uit te maken door een reeks woorden aan een patiënt op te noemen, waaronder sommige, die met gelijke uitspraak verschillende spelling bezitten b.v. „leider" en „lijder" „eik" en „ijk" „hart" en „hard," „licht" en „ligt", „vers" en „vcrsch", etc. en den patiënt uit te noodigen te willen aangeven of zoo'n woord maar een of twee schrijfwijzen toelaat. De omgekeerde proef zou zijn den patiënt een reeks te laten lezen, waaronder gelijkklinkende, maar verschillend gespelde woorden voorkomen en hem dan te laten aangeven, welke woorden gelijke uitspraak bezitten. In idcaalgedachte gevallen zou men in het eerste geval positief kunnen bewijzen, dat iemand öf optische óf grapliische herinneringsbeelden, in het tweede geval, dat hij öf motorische öf akustischc herinneringsbeelden moest hebben. Maar voorzoover ik wreet zijn deze proeven nooit bij aphatici gedaan en ik kan mij ook geen hoog denkbeeld vormen van het resultaat, met een dergelijk studeerkamcrmiddel te bereiken, daar men in de praktijk bijna altijd stoot op de dementie van de patiënten en deze proeven ook bij de zgn. normale menschen een zeker procent van foutieve reacties zouden geven door onopmerkzaamheid etc.
Alleen bij Thomas en Roux, die onder leiding van Déjerine in de laatste jaren veel werk van de studie der aphasie hebben gemaakt, vind ik een soortgelijke poging. Zij wilden uitmaken of bij de motorische aphasie, d.w.z. bij den gewonen met rechtzijdige hemiplegie gepaard gaanden klinischen vorm de voorstellingen der woorden werden opgewekt door bijv het vertoonen van voorwerpen. Zij



lieten dingen zien, waarvan de naam uit verscheidene lettergrepen bestond bjjv. een kurketrekker. Daarna spraken zij een reeks van syllaben uit, waaronder sommige voorkwamen, die ook in den naam van liet vertoonde object zaten. De patiënt moest dan een teeken geven, telkens als er een lettergreep van den objectnaam voorkwam. Zij vonden, dat de eerste syllabe zeer dikwijls werd herkend, de volgende zelden, de laatste nooit. Deze proef deden zij om aan te toonen, dat er behalve de motorische taalstoornissen ook nog andere waren. Daarin zijn zij geslaagd. Traden alleen, zooals deze auteurs ineenden, de akustische beelden van de eerste lettergrepen op, of de lieele woorden, die echter niet lang genoeg werden vastgehouden? Waren het de akustische beelden, met of zonder medewerking van de optische? ziedaar vragen, die met die proef niet beantwoord zjjn en vooreerst nog wel niet beantwoord zullen zijn.
Inderdaad schijnt mij het vaststellen van liet bestaan of het ontbreken van herinneringsbeelden met zoo groote moeilijkheden gepaard, dat liet mij van meet af onvruchtbaar toeschijnt de zaak zóó voor te stellen alsof iedere stoornis moet verklaard worden óf uit weggevallen woordherinneringsbeelden, óf uit weggevallen associaties tusschcn bestaande herinneringsbeelden, welk dilemma toch wel de kern vormt van de aphatische schematologie. Wat over de herinneringsbeelden gezegd is, bevat reeds implicite de bezwaren tegen dat eigenaardige associatiebegrip. Wij drukten er op, dat een voorstelling een grootheid was van ons abstraheerend denken, een grootheid, wier waarde oneindig kan varieeren. Om op het taalgebied te blijven: wij verkiezen soms een ->n als voorstelling te beschouwen, dan een complete tvoordvoorslélling, dan een modaliteit van een woordvoorstelling als een akustische of optische of motorische voorstelling, dan een syllabe, dan een letter, dan een der componeerende tonen.



Op al die grootheden is de naam van voorstelling toepasselijk; maar nu is het duidelijk, dat waar wij naar willekeur die verschillende complexen individualiseeren d.w.z. als eenheden opvatten, het begrip associatie ook niet zoo eenvoudig kan zijn. Wij synthetiseeren de tonen tot klanken, die klanken tot woordklanken, de woordklanken met andere woordklanken tot complete woordvoorstellingen en deze weer tot zinnen etc.
I)e verschillende voorstellingen kunnen wij aan den eenen kant opvatten als eenheden, maar aan den anderen kant tegelijkertijd als producten van de samenwerking van de opbouwende elementen. I)e synthesis voor de deel tonen tot een klank verschilt van die van de klanken (ot letters enz. Hoe omvattender de totale voorstelling wordt, hoe meer associatieve werkzaamheid wordt ontwikkeld en hoe meer er verschil in rangorde is tusschen de associaties, waardoor wij de verschillende deel en verbonden denken. Een weggevallen herinneringsbeeld zal dus wel moeilijk te onderscheiden zyn van de gestoorde associatieve processen, die dat hielpen vormen.
Voor beide geldt vermoedelijk hetzelfde, dat zij meestal niet zoo in hun geheel wegvallen, maar dat er allerlei graden van stoornis en belemmering bestaan.
Hij het onderzoek van vele aphatische patiënten krygt men den indruk dat die associatie en voorstel lingsbelemmering een groote rol speelt vnl., bij die patiënten, waarbij de stoornissen niet zoo compleet zijn, dat daardoor de verkeersbrug tusschen hen en den onderzoeker geheel is afgebroken.
In het aanhangsel zal men de geschiedenis van een patiënt vinden, bij wicn zich door een tumor cerebri de spraakstoornissen geleidelijk ontwikkelden. Wanneer men hem liet lezen, dan gingen de eerste woorden goed, maar al spoedig begon hij te hakkelen en kon hij de opvatting van een woord slechts krijgen door de letters te gaan



spellen. Het lezen der afzonderlijke letters ging bijna altijd goed, liet lezen der woorden gaf veel meer fouten.
Liet men liem de dagen van de week opnoemen, dan begon lift: Zondag, Maandag Dinsdag..., maar kwam niet verder en begon weer: Maandag, Dindag....: de Reizschwétte voor de woord voorstelling Woensdag was te lioog geworden; de Reizschtoélle voor de voorstellingen, die pas in den geest waren geweest, was co ipso geringer geworden; hij stelde zicli de opgave van de dagen der week weer voor den geest en begon weer met die enkele voorstellingen, die krachtig genoeg waren om dooide opgave te worden wakker geroepen. Zoo laat zich de intoxicatie met dezelfde woorden of de embolophasie gedeeltelijk verklaren. Men mag niet besluiten dat de voorstellingen niet aanwezig waren; want als men een anderen keer begon met Woensdag, kwam de patiënt heel goed verder tot Donderdag en Vrijdag. Als men begon met hem de dagen van de week te laten opzeggen en daarna de maanden van het jaar vroeg, beantwoordde hy de laatste opgave weer met de dagen der weck, maar omgekeerd gold hetzelfde. Hieruit volgt voor 't onderzoek de praktische regel, dat men dit zal hebben in te richten op de wijze der psychologische experimenten, waarin, om den invloed der vermoeienis voor alle onderzochte gevallen gelijk tc maken, de volgorde van het onderzoek systematisch wordt gevarieerd. Als er woorddoofheid bestaat, bereikt men gewoonlijk meer resultaat door de vragen dikwijls te herhalen; ook een bewijs, dat er geene absolute uitvalsverschijnselen zijn, maar dat de aanwezige voorstellingsprocessen versterking behoeven om duidelijk in liet bewustzijn te treden of liever om aanleiding te geven tot duidelijke bewustszijnsuitingen.
Verder heeft men zijn aandacht te schenken aan het procentsgewijze opti eden der foutieve reacties. Om uit te maken of iemand gesproken woorden begrijpt, is het niet voldoende hem een bevel op tc geven en dan tc noteeren,



indien liet opgevolgd wordt: goed begrip van gesproken woorden. Herhaaldelijk kan men constateeren, dat het eene bevel goed, liet andere verkeerd wordt begrepen, dat er tegenover een procent .juist opgevatte een completecrend procent van niet begrepen bevelen staat. Hetzeltde bij liet lezen. Men zal dikwijls constateeren lioe aan liet begin van liet onderzoek de opvatting der gesproken, geschreven woorden beter is dan aan liet eind, der korte zinnen beter dan van de lango, der alledaagsclie woorden beter dan van de minder gebruikelijke, lioe liet den oenen dag of tijd van den dag veel beter gaat, dan den anderen; lioe een patiënt met motorische apliasic of inet agrapbie zijn naam, beroep en woonplaats wel kan zeggen of opschrijven, maar andere woorden niet: alteniaal vcrschijnseleji, die er op wijzen dat in de intensiteit der storende en gestoorde processen graadverschillen bestaan, welke in een schema nooit tot uitdrukking komen, omdat door een centrum ( klasse van herinneringsbeelden) een verbindingslijn (- associatie van klassen van herinneringsbeelden) of als bestaande of als niet bestaande moet worden voorgesteld.
Dat heeft in de praktijk al dikwijls moeilijkheden gegeven en het trekken van ecnigszins willekeurige grenzen noodzakelijk gemaakt om al te groote spraakverwarring te voorkomen. Zoo kan men liet er niet over eens zijn of men iemand, die zijn naam, woonplaats, beroep en enkele weinige andere dingen kan zeggen of schrijven, al ot niet motorisch aphatisch of agraphisch mag noemen. Jlen is overeengekomen om dan toch van aphasie, alexie en agraphie te spreken. Déjerine beweert dat men nl. die dingen, die zóó met de pcrsoonlpheid versmolten zijn als naam, beroep etc., buiten beschouwing moet laten, omdat het natuurlijk is dat die bewaard blijven. Dat is gemakkelijk voor onderlinge verstandhouding, maar heel helder is het niet, omdat inen van iedere voorstelling kan zeggen dat zij met de persoonlijkheid is versmolten



cn een integreerend deel daarvan is: liet probleem is lioe sommige zoo resistent kannen zgn.
Dikwijls zal men zicli geneigd voelen tot deze overweging: het is alsof er oen algemeene inhibitie beslaat van de voorstellingswerkzaamheid, waardoor de zwakste voorstellingen, in 't algemeen die, welke het minst veelvuldig zijn opgetreden, in 't leven de kleinste rol hebben gespeeld, liet eerst cn liet gemakkelijkst worden onderdrukt. Zoo vindt men somwijlen dat door aphatische stoornissen de opvatting of uitdrukking in ccn vreemde taal, die voorheen goed werd bcheerscht, wegvalt, terwijl de hanteering van de moedertaal goed mogelijk blyft; dat het vermogen om te schrijven, dat bij de meeste mensehen veel minder geoefend cn later aangeleerd is dan dc andere taalfuncties, ook veel vaker wegvalt; dat bij de agraphie enkele woorden, als naam etc. blijven bestaan, waar andere verloren gaan. Dc dagelijks voorkomende voorwerpen worden beter benoemd, do eenvoudige en gebruikelijke termen beter begrepen. Het vermogen om de letters tot woorden te combineercn, verdwijnt later dan de woorden tot zinnen samen te voegen. Een opmerkelijk voorbeeld levert dc patiënt V. (1. (observatie I). Terwijl hij niet in staat was spontaan te schrijven, behalve zijn naam en dat heel slecht, en ook niet op dictaat kon schrijven, kon hij nog goed copieeren: het bleek dat hij klerk was geweest en gewoon was aan copicwerk; het meer geoefende vermogen viel ook later weg. Uit hetzelfde gezichtspunt kan men ook trachten te verklaren dc eigenaardigheid, dat vele motorische aphatici interjecties en vloeken wel kunnen uiten, terwijl zij gewone woorden niet meer kuiken vinden.
Over 't algemeen hebben de voorstellingen, die in tijden van groote emoties in het bewustzijn zijn opgetreden, een neiging om op geringe aanleiding en met een bizondere intensiteit ook later weer op te duiken.
In deze' gevallen zal men, voornamelijk ook op grond



van de tijdsverlenging, die noodig is voor de voorstellingen associatieprocessen, meer moeten denken aan algemeene belemmerende invloeden, zij liet ook binnen een bepaalde klasse van voorstellingen, dan aan een bizondere locale oorzaak.
Ook moet er op gewezen worden dat de voorstellingen processen zijn, die in den tijd verloopen cn afhankelijk zijn van tydsvoorwaarden. De te associceren voorstellingen moeten lang genoeg in liet bewustzijn blijven, de associatieprocessen snel genoeg gaan om tot een zin-liebbende syntliese te kunnen voeren.
I'ij alexic, liet onvermogen tot lezen, bestaat er slechts in de ergste graden letterblindhcid. De letters als zoodanig worden nog wel herkend cn gelezen, maai' haar samenvatting tot woorden duurt zeer lang of blijft geheel uit. Dikwijls worden de woorden ieder op zich zelf nog wel herkend en gelezen, mits zij niet te groot zijn cn er matige tusschcnpoozen worden geschonken, maar hun synthese tot zinnen komt niet tot stand.
Opvallend is steeds het sterk toenemen van den tijd, noodig voor de opvatting of synthese. Tegelijk, cn waarschijnlijk in samenhang daarmede, bestaat dikwijls onvermogen bij de patiënten om de voorstellingen en declvoorstellingcn gedurende den normalen tijd te bewaren. Een der meest frappante voorbeelden is daarvan door Grashey beschreven. Wanneer men den zieke een voorwerp, een illustratie of een geschreven woord toonde, dan zag en begreep hij liet wel, maar zoodra als men liet aan zijn gezicht onttrok was hij vergeten, wat hij gezien had. Als men hem een mes toonde, wist hij wat dat was, want als hij den naam niet kon vinden zei hij dat liet iets was om mede te snijden; als het mes tusschen andere voorwerpen was gelegd en een oogenblik uit het gezicht was geweest, kon hij, als de collectie voorwerpen weer werd vertoond, niet incer zeggen welk van die hy afzonderlijk te voren had gezien. Evenzoo met



gesproken en geschreven letters en woorden. Hij herkende en benoemde een zekere letter, maar kon die uit een dooreengeworpen alpliabetli niet meer uitzoeken, tenzij liij die gedurig bij zichzelf herhaalde.
Het is opmerkelijk dat de opvatting van cijfers dikwijls veel langer intact blijft dan van woorden. Een alcctisch aphaticus zal b.v. het woord achtentwintig niet kunnen lezen, maar correct het getal 28, in den cijfervorm voor hem gezet, benoemen. Het komt mij voor dat de reden hierin moet gezocht worden, dat de kortheid en weinige gecompliceerdheid van de c:\jphcrsymbolen minder energie vergt dan de woordsymbolcn, zoodat de belemmering tusschen de verschillende samenstellende voorstellingen, de vermoeidheid etc. niet zoo groot worden, dat het woordbegrip daardoor verhinderd wordt duidelijk in liet bewustzijn te treden. Ik heb getracht dit by een van mijn patiënten aan het licht te brengen door hem reeksen van geregeld in aantal letters opklimmende woorden te laten lezen: er waren acht reeksen van vijf en twintig; eerst de letters van het alphabeth, dan woorden van 2 letters, dan van 3, 4 etc. tot S letters toe. In zijn heldere oogcnblikkcn kon hij van de letters ongeveer 80 pCt, goed uitbrengen, maar van de woorden veel minder; de proef werd getroebleerd, waarschijnlijk doordat niet alle woorden even familiaar waren, zoodat een woord als „broeder" van 7 letters bijv. beter herkend werd dan een woord van maar 5 letters als „kraam". Bovendien was de invloed dei' vermoeienis zoo sterk, dat hy na een of twee pogingen om een woord te lezen gewoonlijk uitgeput was. I)e tijd om letters op te vatten was voor hein gemiddeld -i—10 seconden, om 2-letterige woorden op te vatten 4 — 40 seconden, voor 4-letterige 4 00 seconden, voor 6-letterige 10 -75 seconden. Eigenaardig was dat sommige woorden ineens werden opgevat: de patiënt kon ze dan wel niet lezen, maar gaf teekencn van herkenning, o.a. bij liet woord Schcveningen, waar



liij pas een badkuur liad doorgemaakt. Hetzelfde was het geval met woorden, die men kort te voren had gebruikt of opzettelijk ecnige malen had laten hooren.
Het is er evenwel ver van daan, dat wij die verklaring door inhibitie kunnen doorvoeren voor alle gevallen; met name niet in die omstandigheden, waarin de reactie, inplaats van sterk belemmerd of geheel weggevallen te zijn, op een geheel verkeerde wyze tot stand komt. Een patiënt kan b.v. nog heel goed woorden zeggen, maar bij lijmt woorden en zinnen aan elkander, die slot noch zin hebben. Hij kan schrijven, maar stelt een onbegrijpeiyk abracadabra op. Hij leest, maar in een voor ieder onverstaanbaar koetcnvaalsch. Dat zijn de toestanden, waarvan de lichtste vormen: parapliasie, paragraphie, paralcxie. de zwaarste vormen als jargonaphasie, jargonagraphic enz. bekend z\jn.
In zulke gevallen is het natuurlijk uiterst moeilijk een begrip te krijgen van wat de patiënten werkelijk denken; maar zeker is, dat, waar de uitdrukking soms geheel verkeerd is, de begeleidende voorstelling niet in dezelfde mate onjuist is. Zoo verhaalt Pitres van een patiënt, wicn men hardop liet rekenen; hij heeft vóór zich op papier: 3 + 6 = ...; hij leest 5 en 12 is 19, maar zet desniettegenstaande het juiste antwoord 9 er achter. Of wel: hij kan een woord zonder fouten schrijven en spelt het verkeerd, of spelt het goed en schrijft het verkeerd. Hü moet een vraag herhalen, herhaalt ze in verkeerden vorm, maar reageert correct op dezelfde vraag, of omgekeerd. — Hier kan men evenmin denken aan weggevallen voorstellingen als aan een belemmering in het associatieproces, waardoor slechts the fittest to survive nog aan het woord komen.
Want de associaties, die optreden, zijn gewoonlijk zulke, die in normale omstandigheden niet voorkomen; het zijn nieuw gesmede combinaties, die eer het vermoeden wettigen, dat meu met een soort verwarde idceënvlucht te



doen heeft; met een algemeene verlaging van de „Reizxch,veile waardoor liet evenwicht verbroken wordt, het
S °m Z0° tG ZeggCn' snel om zi^ hoen
r,órn moTn 1 0D?llige V00rstellingen, die andcis geen merkbaren invloed uitoefenen, concurrceren Da) is
ecnigszins te vergelijken met den invloed van alcohol-
intoxicatie die bij individuen de tongen losmaakt en
Li lin" n1' 1°!!vo,"cndo voorstellingsrcekscn aan' ~ feeft' waarb« ook telkens lapsus linguae open 2 t ?erfrelÖkS mCt iCmand' dic ,noct voorlezen en d e, met de oogen te ver vooruitloopende, letters of
woorden van een ander deel van den zin in de ..laats stelt van die, welke aan de beurt zijn. Hiermee zou ook overeenkomen, dat de rijm, de alliteratie, de opecnvolginin bekende woordrceksen, zoo dikwijls bij de paraphasie op den voorgrond treden. Men kan zich voorstellen dat naai mate van de versnelling dier processen de gevallen zullen verschillen, zoollat c, i„ stol.Iistc
komen zmlooze dingen voor den dag komen, resp de
Sn"* , gest00rd is' in de rai"dei' «terke
„ra< en zich nog sommige elementen goed tot woorden
; ; Z0 nU 0n dan icts verstaanbaars gezegd
woidt, of in zeer zwakke graden de juiste reacties zoo op de onjuiste overwegen, dat slechts een nauwgezet ondei'zock de stoornis aan het licht brengt De graadverschil vertoonende ' patholo-iveranderingen in de voorsteHingspfÓ. cessen, die by de taal te pas komen, verdienen vee! meer in het oog gevat te worden dan de gcbiuikelijkc schemata dit toelaten, 't zij dat ■non d,e veranderingen zoekt in de vermeed derde ol verminderde intensiteit van voorst e 111 n g s p r o c e s s e n, in de te lange of de te koite nawerking (het z.g.n. „abklin^en" van de voorstellingen), in de vertraagde of in de \ei snelde associatieprocessen.



Niets verhindert te veronderstellen, dat combinaties van die veranderingen optreden en liet beeld buitengewoon gecompliceerd maken. Ware de experimenteele psychologie niet zulk een jonge wetenschap, dan zou zij vermoedelijk meer dctailondcrzockingen beschikbaar stellen, om nauwkeuriger de gecompliceerdheid der normale taalfuncties te analyseeren en inzicht te verschatten in de pathologische afwijkingen.



DERDE HOOFDSTUK.
De symptomen van apliasie zijn te verdoelen in de alf/omeene en de bizondere.
A. De algemeene symptomen.
Evenals er weinig lijders zijn aan dementie, die niet sommige van de vele aphatische stoornissen verloonen, zijn er weinig apliatici, die niet ineer of minder uitgesproken dementieaclitigc symptomen bezitten en wier intollcctueele kraclit onverzwakt is.
Gewoonlijk is die verzwakking veel meer geteckend in do sensorische dan in de motorische vormen, en dat niet alleen om de bekende voordcelen, die er aan het zwijgen boven het spreken verbonden zijn. In een zeker aantal gevallen is de motorische aphaticus nog in staat zijn bezigheden te verrichten, waarbij hij zijn gebrek aan gesproken en geschreven taal door gestes en teckens compenseert, maar toch vertoonen zelfs zulke patiënten voor de omgeving, die hen van te voren goed gekend heeft, sporen van wstandelyken achteruitgang. Zij missen zelfbchcersching, zij zijn prikkelbaarder, moor vatbaar voor aandoeningen, voor vermoeidheid: zij klagen over hoofdpijnen, toonen minder energie. W aar zy vroeger kieskeurig op lectuur waren, beginnen zij nu keer op keer met hetzelfde genoegen dezelfde romans te lezen; dc sfeer van hun belangstelling krimpt in.



Maar gewoonlijk is een zekere graad van dementie voor iedereen onmiskenbaar, lïastian meent te kunnen vaststellen dat de graad van verzwakking van liet intellect, die er bij apliasie bestaat c. p. toeneemt, naarmate de verwoestingen in de linker hemisfeer zich verder verwijderen van de 3° frontaalwinding en meer naderen tot de occipitaalkwab.
Als algemeen dementieke stoornis moet m. i. ook beschouwd worden de „amncsia verbalis", die zich gewoonlijk voordoet als vergeetachtigheid, vooral van de namen van concrete dingen, in 't bizonder van eigennamen. Ook dit kan onder het gezichtspunt gebracht worden van algemeene voorstellingsbelemmering.
Alle dingen en klassen van dingen bezitten hun eigen namen, zoodat hun getal praktisch onbeperkt is. Als men enkele willekeurig gekozen zinnen aandachtig beschouwt, treft liet dat alleen de meer abstracte namen en de algemeene termen, werkwoorden, voorzetsels, voegwoorden enz. vrij dikwijls voorkomen, en dat de bizondere namen van concrete dingen slechts zeer dun gezaaid zjjn en zelden weerkeeren. De namen van concrete dingen zijn wel in 't algemeen die, welke het minst in den geest zijn. Toch zijn er uitzonderingsgevallen, waarin juist werkwoorden en voegwoorden gemakkelijker gereproduceerd worden dan de eigennamen en zelfstandige voornaamwoorden, uitzonderingsgevallen, die wel niet den regel te niet doen, maar nog in gcenen deele verklaard zijn.
De naam „amnesia verbalis" heeft geen andere verdienste dan dat hij genoegzaam door 't gebruikt geijkt is. Eigenlijk is vergeten geen goede naam voor den toestand, welke aan iedereen bekend is, die gelet heeft op den invloed, dien vermoeienis, preoccupatie, aandoeningen enz. op liet vinden van zijn woorden uitoefenen. Ieder grijpt steeds naar dezelfde woorden om het te beschrijven: ik weet het wel, maar ik kan er niet. op komen. Dat dit waar is, wordt bewezen door dat de herkenning volkomen
e



goed tot stand komt. al blijft de reproductie uit. Vraagt men aan een dementialijder of aan een aphaticus verschillende soorten van vruclitboomen, van koloniale waren, delfstoffen enz., dan vindt li\j dikwijls niet meer dan 2 of 3 specimen, maar suggereert men andere, dan worden die gewoonlijk vlug en vlot toegestemd of afgewezen, al naar dat zij juist of onjuist zijn.
De voorstellingen zijn dus niet weggevallen, maar de voorwaarden voor liet duidelijk optreden zyn niet aanwezig, dan met behulp van eenige suggestie.
Een eigenaardige paraphasie kan daaruit voortvloeien, waarb\j nauwverwante dingen met denzelfden naam worden genoemd, bijv. tang voor pook, mes voor schaar, vork voor mos enz. Hij 't vertoonen van een voorwerp en het daaropvolgend navragen: is liet dit, is het dat? bestaat er een neiging om reeds als men verwante dingen noemt toe te stemmen.
Uit verscheidene ziektegeschiedenissen blijkt, dat er in de paraphasie nog dikwijls een dergelijk systeem is te vinden. Zoo vertelt El der van een vrouw, die melk sneeuw noemde, een handdoek een parasol, een brandende kaars eveneens sneeuw. Dit herinnert ons aan de wijze, waarop kinderen allerlei dingen, die een zelfde hoedanigheid hebben (zooals in dit geval de witte kleur) benoemen naai' datgene, waarin hun liet eerst die eigenaardigheid opviel: de evolutie-trap der normale ontwikkeling en de involutie-trap der pathologische veranderingen hebben sommige trekken gemeen.
Ook de woordintoxicatie kan in hetzelfde kader gezet worden; de overgang van de systematische paraphasie en de woordintoxicatie, de verwantschap met de amnesia verbalis is dikwijls duidelijk, inderdaad merken wij haar op bij de meeste aphasiegevallen, zoowel van motorischen als sensorischen aard.
De dementia, de amnesia verbalis, de paraphasie, de woordintoxicatie kunnen opgevat worden als algemeeno



symptomen, die bij alle aphatici aanwezig zijn en door nauwkeurig onderzoek aan het licht kunnen worden gebracht, Bij geleidelijk optredende aphasieën, b.v. tengevolge van tumorgroei, treden deze verschijnselen het eeist op, bij herstellende aphasieën verdwijnen zij het laatst.
Deze symptomen geven dus op zich zelf geen recht om er bizondere vormen van te maken.
Waar zij alleen optreden, mogen wij met een zekere waarschijnlijkheid besluiten dat er pathologische processen in de buurt van de taaizone zijn, b.v. in de diepte \ an de fossa 8ylvii, of in de 2e en 3® temporaalwinding. Waren zij op een andere plaats gelegen, bijv. aan de voorhoofds- of achterhoofdspool van de taaizone of daarboven. dan zouden zij óf slechts in kleine uitgestrektheid het taalgebied begrenzen öf andere onmiskenbare symptonen geven op het gebied van den bewegingszin. Het blijft ook mogelijk dat de stoornissen zich in de taaizone bevinden, maar dat de ontwikkeling een zeer geleidelijke was of de omvang een geringe, en nog geen bepaalde uitvalssymptomen heeft veroorzaakt.
Deze voorstelling schijnt ons rationecler dan een aparten vorm te gaan maken van geleidingsaphasie, zooals Lichtheim doet bij stoornissen in de diepte van de fossa Sylvii of een aparten vorm van amnesia verbalis, zooals Elder wil voor stoornissen in de 2® en 3" temporaalwinding.
De psychologische inhibitie, die zich als dementia, amnesia verbalis, woordintoxicatie uitdrukt, heeft in de psychologische of liever pathologische inhibitie, tengevolge van in of in dc nabijheid van de taaizone opgetredene ziekelijke processen haar materieel parallelvcrschijnsel.
Daarbij geldt de wet, die Bastian voor de dementie opstelde, dat zij des te duidelijker op den voorgrond treden, naarmate de stoornis minder naar voren en meer naar achteren is gelegen.



B. De hizonlere aphasie-sijmptomen.
Alvorens tot de bespreking over te gaan, moeten wij eenige woorden zeggen omtrent de door Lichtheim in 1884 en '85 opgestelde en sedert in algemeen gebruik geraakte onderscheiding van de subcorticale, de transcorticale, de corticale en de intercorticale of geleidingsaphasie; een onderscheiding en een nomenclatuur, die er het hare toe hebben bijgedragen om de zaken minder begrijpelijk te maken en den medicus prakticus van het onderzoek af te schrikken.
Aan corticaal en subcorticaal kan men althans nog een goed gedefinieerde beteekenis hechten, maar de naam transcorticaal is al heel slecht gekozen, omdat er niet ergens boven of achter de schors een laesie wordt verondersteld, maar evengoed als bij de corticale in de schors.
Wyllie heeft in denzelfden gedachtengang voorgeslagen consequentere namen te kiezen met het oog op de herinneringsbeelden (pictures) en te spreken van infrapictoriale (= subcorticale), pictorialc (= corticale), suprapic.toriale (= transcorticalo) en interpictoriale (— <releidings-) aphasie.
Het komt mij ongowenscht voor deze nomenclatuur te handhaven. Üe theoretisch psychologische constructie, waaruit zij is afgeleid, schijnt op de in hoofdstuk II genoemde gronden verwerpelijk, de anatomische pathologie biedt geen voldoenden steun, en in de praktijk werken al die gekunstelde namen, waaraan de aphasielcer toch al niet arm is, de verwarring in de hand.
Wil men evenwel per se in dit kader blijven, dan verdient de engelsche nomenclatuur zeer zeker den voorkeur boven de duitsche om de grootere consequentie der termen. Dooi1 Freund is voorgeslagen een indeeling van de aphasieën naargelang van de zintuigen, wier verband met de taal is verbroken. Zijn uitgangspunt was oen geval, waarin de patiënt de woorden voor geziene voorwerpen niet kon vinden, maar wel als de voorwerpen



betast mocliten worden. Hij noemde dit optische aphasie. Daarnaast werd een tactiele, een akustische (in anderen en brecderen zin dan wat door ons zoo genoemd wordt) zelfs een olfactorisclie en gustatorisclie vorm in het vooruitzicht gesteld. Behalve eenige verwarring in den term optische aphasie, die nu gewoonlijk in den zin van onvermogen om te lezen = alexie of cécité verbale, maai' soms in den zin van Freund gebruikt wordt, heeft deze beschouwing niet veel uitwerking gehad. Daar de optische aphasie van Freund meer een algemeene opvattingsstoornis is van geziene dingen, een cécité psychique, is er geen reden deze stoornis te brengen in de categorie der <a«Zstoornissen en moge zy elders behandeld worden.
Het komt ons voor, dat wij de indeeling en nomenclatuur zoo eenvoudig mogelijk moeten maken en in overeenstemming moeten houden met wat klinisch kan geobserveerd worden, zonder dat men zich eerst in een ingewikkeld schema behoeft te verdiepen.
Die indeeling moet rekening houden met de meest voor de hand liggende analyse, die zal beginnen met uitilrukkings-anomalieën (— motorische aphasievormen) te scheiden van opvattingsanomalieën (= sensorische aphasievormen) en ieder van deze weer in tweeën te verdeelen, al naarmate de opvatting of uitdrukking geschiedt door woordklanken of schriftteelcens. Wij moeten dus onderzoeken naar de sensorische functies van hooren en lezen, en de motorische functies van spreken en schrijven. De vraag wordt nu: heeft slechts ééne functie geleden of bestaan er gecombineerde stoornissen?
In het eerste geval zullen wij spreken van een zuiveren aphasievorm, in het tweede geval van een gemengden.
I. De zuivere aphasievormen.
1. Een zuivere hoorstoornis.
2. Een zuivere leesstoornis.



3. Een zuivere spreekstoornis.
4. Een zuivere schrjjfstoornis.
1 en 2 zyn de zuivere sensorische, 3 en 4 de zuivere motorische vormen.
II. De gemengde aphasievormen. combinaties van dc vier genoemde. Straks zullen wij zien, welke factoren zich bij preferentie combineeren.
Het onderzoek neemt de vier functies van hooien, lezen, spreken en schrijven één voor één onder handen. Het begint met het onderzoek der uitwendige organen, of er paralijsen, paresen of contracturen bestaan van stembanden, tong, lippen of kaakspieren, of er visusafname, concentrische of hcmianoptische beperkingen bestaan, of er afwijkingen zijn in gehoorsbreedte en gehoorsscherpte, of ei' paralyse of contractuur of sensibiliteitsverlies der tot schrijven gebruikte armen bestaat.
Men legt zich met het oog op ieder van de vier functies 3 vragen voor.
A. Voor het hooren:
a. Kan de patiënt geluiden hooren?
b. Kan de patiënt woorden hooren?
c. Kan de patiënt gesproken woorden begrijpen ?
Omtrent a en b is niets bizonders op te merken; op dc derde vraag is niet zoo in eens het antwoord gegeven. Men leggc den patiënt een aantal voorwerpen voor, waaronder blokletters, met dc opdracht één daarvan aan te wijzen, zoodra het genoemd is. Ook kan men door een voorwerp te tooncn en dan na te vragen: is het dit, is het dat, uitmaken of het gehoorde woord goed opgevat wordt. Hierbij wordt genoteerd óf en in welk procent er onjuiste reacties tot stand komen. Dit is een ruwe maat voor de opvatting van gesproken woorden. Door daarop den patiënt mondelinge bevelen te geven als naar de deur loopen, naai' de klok wijzen, een pen indoopen, een pan-



tottel uittrekken en liet verschil te noteeren tusschcn alledaagsche en verwachte dingen met meer ongewone bevelen, bekomt men een zekere maat voor do opvatting van gesproken zinnen. Tevens lette men er op in hoeverre de mimiek de opvatting van de gesproken bevelen ondersteunt.
15. Voor het lezen.
a. K an de patiënt zien ? (visus-maat en beperkingen).
b. Kan dc patiënt letters en woorden lezen?
c. Kan de patiënt de geziene woorden goed opvatten ?
Het onderzoek wordt mutatis mutandis ingericht, zooals in het vorige geval; men onderzoekt of de letters juist worden gelezen ol dc woorden juist worden opgevat of eenvoudige en samengestelde bevelen worden uitgevoerd.
We noteeren het procent der foutieve reacties en in hoeverre het nateekenen van dc letters met den vinger het lezen ondersteunt.
C. Voor het spreken.
a. Kan de patiënt willekeurig spreken?
b. Kan de patiënt naspreken?
c. Kan de patiënt luid lezen?
l!ij het onderzoek op de eerste vraag, doe men o. a. getoonde verwerpen, benoemen en ziet of er amnesia verbalis, paraphasie, woordintoxicatie bestaat, of er gesproken wordt in negerstiji of telegramstijl, of bekende woordreeksen als de getallenreeks, de dagen van de week, de maanden van het jaar opgezegd kunnen worden.
I). Voor het schrijven.
a. Kan de patiënt zijn gedachten op schrift uitdrukken ?
b. Kan de patiënt op dictaat schrijven?
c. Kan de patiënt copieeren?



Als de rechterarm verlamd is, late men met den linkerarm de letters of woorden in groote trekken in de lucht schrijven of met behulp van blokletters dc woorden samenstellen. Door onderzoekingen van Déjerine en zijne assistenten is het waarschijnlijk geworden, dat er een bijna volkomen parallelisme bestaat tusschen het manueele schrijven en het leggen van woorden uit letters; dezelfde fouten keeren op typische wijze terug. Als de patiënt slechts enkele dingen als naam, woonplaats en leeftijd, spontaan kan schrijven, verdient dc raad van Déjerine om in die gevallen toch van agraphie te spreken aanbeveling.
Het antwoord op de derde vraag is ontkennend, wanneer niet drukletters als manuscript kunnen gecopieerd worden, maar het voorbeeld slaafs van trek tot trek wordt nageteekend.
Dit onderzoek kan geschieden in iedere omgeving, het eisclit geen bizonderc voorbereiding of verdieping in een schema. Dc beantwoording dezer vragen verspreidt licht, zoowel over den graad der algemeene als over den aard der bizondcre symptomen.
Welke zuivere en welke gemengde stoornissen komen er voor en tot welke localisatic geven zij recht?
Het antwoord op die vraag willen M ij niet theoretisch construcercn, maar aan de ervaring vragen. De ondervindingen op dit punt zijn nog zoo weinige, en dc theoretische kennis is zoo gering, dat de deductiemethodc voorloopig te verwerpen is en dat wij ons zelfs voorliet vaststellen der empirische coëxistentie zullen wachten met al te veel te generaliseeren.
De zuivere gevallen zijn de belangrijkste voor het inzicht, maar zooals het in de kliniek meestal gaat, de zuiverst geteekende en dc belangrijkste komen het minst voor.
Wij zullen achtereenvolgens de verschillende gevallen nagaan om te zien wat er van bekend is.



I. De zuivere hoorstoomis oï zuivere alcustische aphasie. In de Duitsclic scliool ook genoemd de subcorticalt alcustische aphasie, in de Engclsclic infrapictoriale auditore aphasie, in de Fransclie surditê verbale pure.
We slaan al de ziektegeschiedenissen over, waarvan geen autopsieön bekend zijn. Het materiaal wordt dan gereduceerd tot 2 gevallen. Het eerste is een geval van Piek meegedeeld in Arcli. f. Psych. 1872, pag. 896, 897. De patiënt vertoonde behalve woorddooflieid sterke verzwakking van de intelligentie en andere psychische stoornissen, die liet geval nog al onzuiver piaken.
De autopsie bewees een haard in de lobi temporales, zoowel rechts als links; rechts was zij het sterkste en strekte zich uit tot aan de insula en het operculum frontale. Niet alleen de grijze maar ook de witte substantie was aangedaan, vooral rechts, waar de capsula externa en het putamen geheel verwoest waren. Het microscopisch onderzoek is niet verricht.
Het geval van Déjerine-Serieux is meer typisch (Kevue de médecine 1893 pag'. 733 en Revue de Psychiatrie, 1898). Gedurende 5 jaar bestond onvermogen om gesproken woorden te begrijpen, op dictaat te schrijven ot woorden te herhalen, terwijl zij spontaan sprak, las en schreef mot wat de auteurs noemen „intcgrité du langage intérieur".
I)e meegedeelde voorbeelden bewijzen evenwel direct, dat er geen absolute woorddoofheid was, maar meer een tout in de synthese der woorden en dat ook de andere taalfuncties niet volkomen vrij waren. Men beoordeele bijv. het volgende gesprek.
D. En quelle année sommes-nous?
R. Somnie? .... quelle somme?
D. Yous avez été piqueuse de bottines?
R. J' en ai une paire sur moi.
D. Prenez le chapeau qui se trouve sur la table.



R. Chapeau ? O' est ce qu' 011 met sur la têto.
Genoeg om te bewijzen, dat zij enkele woorden goed opvatte en er een juist begrip mee verbond en ben goed herhaalde. In de écriture sur dictee zien wij hetzelfde:
Opgave: Uitvoering:
au reste il était en ce ii resten dans ce moment moment dans une bonne dans um bonne belle.
veine.
Er bestond een lichte graad van paraphasie en van amnesia verbalis. Ook blijkt uit de ziektegeschiedenis, dat niet alle geschreven bevelen begrepen werden, al was dit met het meerendeel wel het geval.
I)e beide lobi temporales waren hier en masse geatrophieerd; hunne atropine was symmetrisch en iedere lobus was bijna tot op de helft verminderd, zoodat er een duidelijke mikrogyrie bestond en de insula Reilii zichtbaar werd. De eerste winding was meer geatrophieerd dan de tweede, deze ineer dan de derde. De gyrus angularis was intact, evenals de rest van den cortex. Mikroscopisch vertoonde zich de laesie der windingen als een uitsluitend cellulaire laesie, als een chronische poliencephalitis, die in intensiteit afnam van liet perifere naar het centrale gedeelte van de schors. De tangentiale vezels waren verdwenen; de moleculaire laag bezat geen zenuwcellen meer, maar slechts neurogliacellen en kernwoekering. De kleine pyramidecellen waren byna geheel verdwenen, de groote sterk in aantal afgenomen. De vaatwanden en de pia waren verdikt. De straalkransvezels, die van den lobus temporalis uitgingen, waren veel minder talrijk dan normaal, evenzoo de vezels inde fasciculus externus van den pediculus. Overigens waren er geen haardafwpingen in de witte substantie.
Conclusie: De twee bekende gevallen geven geen bizonderen steun aan de namen subcorticaal of infrapictoriaal. / Ook de naam woorddoofheid of cécité



verbale pure is slechts cum grano salis toepasselijk.
In verband met de waarnemingen van Freund, dat stoornissen in liet perifere gelioorsapparaat, speeiaal van liet. labyrintli, een zeer analoog symptomencomplex geven, is liet feit niet onbelangrijk, dat er veel meer verzwakking bestaat in de functie van de algeineene gehoorssfeer dan een stoornis, die op een woordlierinneringsveld zou kunnen worden betrokken of op de banen, die daarvan uitgaan.
Het blijft een desideratum te zoeken naar klinische gevallen van zuivere akustische apliasie; alleen door autopsie verkrijgen zij waarde voor de localisatieleer.
2. De zuivere leesstoornis, zuivere alexie, zuivere visueele (optische) apliasie, subcorticale of infrupictoriule visueele apliasie; cécité verbale pure: zuivere woordblindheid.
Hiervan vinden wij eenige gevallen beschreven met de autopsie, n.1. van Déjerine, van Wyllie en van Redlich. I)c patiënten hadden alleen verloren liet vermogen om te lezen, maar konden nog goed verstaan, spreken en schrijven, bovendien bestond er altyd rechtszydige hemianopsie. Kr bleken laesies te zijn in een groot gedeelte van den lobus occipitalis, n.1. de geving van den cuneus, den lobulus langualis, lobulus fusiformis, benevens een baard in de witte substantie in de buurt van den achterhoorn en in de radiatie van Gratiolet. Déjerine vermoedt, dat het cssentieele daarbij is de verbreking van den fasciculus longitudinalis inferior, die met een gedeelte van zijn vezels de gezichtszone met den lobus temporalis verbindt en van de baan, die langs den achterhoorn passeerende de rechter occipitaalkwab verbindt inct den linker gyrus angularis.
Als interessante bizonderheid is te noteeren, dat in die gevallen de woorden wel konden worden gelezen, als de patiënten de vormen met den vinger konden volgen. Met de namen subcorticaal en infiapictoriaal drukt men



niet de juiste anatomische verhoudingen uit. De beide gezichtssferen hebben hier banen verloren naar den gyrus angularis. Er bestaat een analogie met de zuivere akustische aphasie, in zooverre de taalzone niet door een ruwe verwoesting is aangegrepen, (wat minder repercussie geeft op de overige taalfuncties), en de correspondcerende gedeelten der beide hemisfeeren buiten werking zyn gesteld.
•5. De zuivere spreekstoornis, zuivere motorische aphasie, suhcorticale of infrupictoriale motorische aphasie.
Als zoodanig vinden wij met autopsie genoteerd een paar gevallen van Déjerine (Compt Rend. de la Sociétc de Biol. 1891) en een enkel geval van W. Ogle (ontleend aan Wyllie, Disorders of speech pg. 308).
De patienten, die uitstekend alles lezen en verstaan en zich schriftelijk goed uitdrukken, missen het vermogen willekeurig te spreken, na te spreken en luid te lezen. Déjerine vond in beide gevallen den cortex intact. In 't eerste geval waren er drie kleine subcorticale haarden: een onder het ondereinde van den sulc. Rolandi, een onder de Broca'sche winding en een onder liet benedenste gedeelte van den frontalis aseendens.
In het tweede geval vond hij een haard onder de Broca'sche winding en verder vier kleine haardjes, één in ieder putamen en één in iedere ponshelft. Klinisch waren de gevallen eigenaardig door de paralyse van de R. chorda vocalis, die bij geen van beide gemist werd. De eerste patiënt was onzuiver, doordat hij enkele woorden wel zacht fluisterende, maar niet luide kon zeggen, in zooverre dus meer aphonisch dan aphatisch was.
Afgaande op de korte beschrijving schijnen wij aan den patiënt van Ogle een zuiver motorische aphasie te moeten toeschreven. De autopsie deed een klein haardje vinden in de schors der Broca'sche winding. Geheel „einwandsfrei" zijn de gevallen niet, zoodat Pitres op het med. congres te Lyon in 1894 het bestaan van dezen zuiveren vorm betwijfelt.



Eldcr deelt dien twijfel en meent, dat liet hysterisch mutisme alleen als zoodanig kan beschouwd worden.
Een stringente conclusie kan er dus niet opgesteld worden. De gevallen van Déjerine wijzen op een subcorticale stoornis, terwijl dat van Ogle waarschijnlijk maakt, dat de zuivere vorm ook ontstaan kan dooi1 een zeer beperkte corticale laesie.
4. De zuivere schrijf stoornis; zuivere agraphie; *ubcorticale of infrapictoriale agraphie.
Klinisch schijnt deze nooit waargenomen dan als uitgang van gemengde aphasiovormen. Tot nog toe was de agraphie primair althans steeds gecompliceerd met op den voorgrond tredende motorische of sensorische aphasie. In den laatsten tijd is er een groote strijd gevoerd over do vraag of men het recht had een apart centrum aan te nemen met schrijf herinneringsbeelden, gelegen in de 2° frontaahvinding, of dat men de agraphie moest beschouwen als onvermogen om geschreven woorden op te vatten en zelfstandig te rcprocudeeren. Voor het eerste verklaren zich o. a. Exner, Charcot, liallct, Pitres, Henschen, voor het tweede Wernickc, Lichtheim, Gowers, Déjerine.
Inderdaad is het opmerkelijk, dat de combinatie van alexie en agraphie zoo gaarne voorkomt als gevolg van haarden in den 1. gyrus angularis.
Een ander feit is, dat de agraphie bij de mengvormen een der constantste fatoren is en dat zij bij genezing het laatst overblijvende symptoom blijft. Het vermogen tot schrijven is het laatst aangeleerd, zoowel in de ontwikkeling der volken als in de individueele ontwikkeling, en het minst stabiel. Dit wijst weer in de richting der algemeenc inhibitiestoornissen op het taalgebied, die de zwakste functies het meest en het langst storen. Dat wij het voor en tegen van liet aparte schrijfcentruin onbesproken laten vergeve men ons, omdat liet hier geen theoretische



redeneeringen mag betreffen, maar slechts het constateeren van coëxistenties.
Ei is geen materiaal voor dit punt: ergo kunnen de debatten tot latei' worden uitgesteld en bepalen wij ons voorloopig tot liet „non patet." Toch stellen wy er piys op dezen vorm als een afzonderlijken, zij het dan ook niet zuiver waargenomen vorm, naast de andere te stellen, omdat het volstrekt niet is uitgesloten, dat lijj nog ontdekt wordt en ieder neuroloog om het belang van de zaak verplicht is op den uitkijk te blijven zitten.
In de fransche school, vooral door Déjerine en zyne leei lingen, wordt als karakteristiek kenmerk van de zuivere aphasievormen opgegeven, dat de langage intérieur intact is. Ik moet erkennen dat ik geen recht duidelijk begrip van de langage intérieur kan krjjgen en mij steeds moet a ei genoegen met de vage notie, die verkregen wordt door de uitwendige reacties, waarvan enkele moeten zijn weggevallen om überhaupt aan aphatische stoornissen te denken. Hoe minder reacties zijn weggevallen, m. a. w. hoe zuiverder en partieeler de stoornis is, hoe zuiverder ik mjj de langage intérieur voorstel; maar dat is een conclusie op grond van mijn diagnose en geen kenmerk voor mijn diagnose.
Zekei is liet, dat de algeineene symptomen bij de zuivere vormen neiging hebben op den achtergrond te wijken.
De anatomische gegevens, die er tot nog toe bekend zy'n, geven geen recht om, zooals de schemata het teckenen en zooals Déjerine het tot op 1896 nog beweert, te zeggen dat de zuivere aphasievormen afhankelijk zyn van stoornissen, die niet in de corticaliteit van de taaizone, maar in af- en toevoerende banen zetelen. Na zijn zooeven besproken klinische observatie van Jan. 1898 kan D. dit ook niet meer volhouden.
Op het oogenblik kan, naar het mij voorkomt, slechts \ astgesteld worden, dat er geen grove verwoestingen in



do cortex aansprakelijk gesteld kunnen worden voor de zuivere aphasievormen, maar sleclits beperkte cellulaire of fibrillaire veranderingen, misscbien ook circumscripte kleine haardjes, die niet sterk genoeg zijn om algemcene inhibitie in de taalfunctie te veroorzaken, zoodat er niet alleen geen combinatievormen optreden, maar ook de algemcene aphasiesymptomen zich weinig uitdrukken.
II. De gemengde aphasie vormen.
Zij doen zich klinisch voor als onderlinge combinaties van de besprokene zuivere vormen met het op den voorgrond treden van de algemcene symptomen. Men benoemt die vormen a potiori d. w. z. naar die modaliteit, welke het meest heeft geleden. Is hot uitdrukkingsvermogen het sterkst gestoord, dan spraken wij van 1 j motorische aphasie, heeft de opvatting het meest geleden, dan van 2) sensorische aphasie. Zijn ze beiden gelijk getroffen, dan van ;J) totale aphasie. Daar zij het meest voorkomen, is de voorslag niet onpractisch om, tenzij er uitdrukkelijk het epitheton „zuiver" bijgevoegd wordt, altijd met motorische en sensorische aphasie de gemengde vormen aan te duiden.
1. De motorische aphasie komt verreweg het meest voor; sedert de epoque makende verhandelingen van 1'roca in 1SG1 en 1863 is het een algemeen aanvaard ziektebeeld.
Deze motorische vorm bestaat meestal uit een combinatie van zuivere motorische aphasie, agraphie en aanduidingen van akustische en optische aphasie, die niet dan door nauwgezet onderzoek zijn aan te toonen. Thomas en Koux hebben onder leiding van Déjerine interessante studiën over dit onderwerp gemaakt, en aangetoond dat er als regel bij de vulgaire motorische aphasie stoornissen in de opvatting van de gelezen zinnen voorkwamen, zoodat zij steile op elkander gelijkende bevelen, die door



een enkele woordverandering een gansch andere beteekenis hadden gekregen op dezelfde wijze beantwoordden.
Van den beginne af is er door Trousseau op gewezen, dat hierbij ook een besliste amnesia verbalis bestaat, wat daaruit blijkt, dat slechts zelden het aantal lettergrepen van den naam van een getoond voorwerp goed kan worden aangegeven.
Ten onrechte is dit symptoom, zooals boven is uiteengezet, door Lichtheim geüsurpeerd als een vast bewijs voor subcorticale = zuivere motorische aphasie, met behoud van zgn. articulatieherinneringsbeclden; het is evident, dat ieder optisch of akustisch beeld denzclfden dienst zou moeten kunnen bewijzen. Het ontbreken van dat vermogen mag slechts beschouwd worden als een toeken van niet of onvolledig totstandkomende reproductie van voorstellingen, wat weer volstrekt niet mag verward worden met het ontbreken van de herinnering. De herkenning van de gesuggereerde namen, die in vele gevallen zeer goed tot stand komt, bewijst dat voldoende.
Thomas en Roux hebben nog op een andere wijze aangetoond, dat de reproductie der naamvoorstellingcn bij de vulgaire motorische aphasie onvolledig was. Zij toonden een voorwerp en spraken vervolgens een serie lettergrepen uit, waaronder enkele, die den naam van dat voorwerp vormden. De eerste syllabe kon meestal goed. de tweede zelden, de volgende nooit aangegeven worden Dit bewijst, dat al de modaliteiten eenigszins geleden moeten hebben, hetzij men een onvolledige reproductie of een te kort opflikkeren en te snel verdwijnen van de voorstellingen wil aannemen.
De paraphasie kan zich natuurlijk niet verraden, waar absoluut niet meer gesproken kan worden, maar dikwijls vinden wij dat de aphasie onvolledig is, dat er nog een beperkte woordenschat aanwezig is, die paraphatisch wordt gebruikt, een paraphasie die dan nauw verwant is met 't verschijnsel der woordintoxicatie, of dat, waar
■



geen woorden, maar slechts klanken en letters zyn overgebleven, deze in onzinnige opeenvolgingen worden uitgestooten. Hij herstellende patiënten krygen de algeraeene symptomen incer gelegenheid zich uit te spreken, naarmate de bizondore symptomen graadsgewjjze teruggaan. Hij dien gradueelen teruggang mogen wij denken aan centra, die, zonder locaal te zijn getroffen, in den toestand van shock zijn gebracht dooi' plotselinge veranderingen in dcelen, die een mechanische vertewerking op de taaizone kunnen uitoefenen, als bijv. meningealc bloedingen, liaemorrhagieën in capsula interna en corpus striatum, of in dcelen, die met hen in nauw physiologisch verband staan; aan de intensiteit der pathologische irritatieprocessen, die van die haarden voortdurend uitgaan en aan een nieuwe opvoeding of inoefening, die blijkens de de resultaten van systematische oefeningen zeker van belang moeten zijn.
Menigmaal houden de spraakstoornissen gelijken tred met de schriftstoornisscn in dien zin, dat de patiënten even slecht spontaan en op dictaat schrijven als zij spreken en naspreken; dat, als zij de letters kunnen opzeggen zonder ei- woorden van te kunnen vormen, zy bij 't schrijven hetzelfde vertooncn; dat letter- en woordintoxicatie op volkomen dezelfde wjjzo in spraak en schrift terugkeeren; dat bij geleidelijk herstel de beterschap van beide pari passu gaat enz.
Maar het parallelismc is niet absoluut; er is geen vaste wet van te maken. Niet zelden bemerken de aphatici zelve, dat zij er niet in slagen sommige woorden goed op te schrijven, welke zij goed kunnen uitspreken, of dat zij getallen, die zij niet kunnen uitspi eken, volkomen goed neerschrijven. Dikwijls verdwijnt de aphemie, terwijl de agraphic blijft voortbestaan, zooals o. a. ook in die gevallen, die voor liet bestaan van een graphisch centrum aangevoerd worden.
Het komt voor, dal de patiënten niet spontaan of op
6



dictaat kunnen schrijven, maar nog wel kunnen copiceren. Déjerine beweert dat dit typisch zou zyn voor de motorische aphasic in tegenstelling van de agraphie, die de sensorische apliasie vergezelt.
Bij een mijner patiënten met typisch sensorische aphasic, bij wicn eer. tumor in den gyrus angularis operatief is verwijderd, was in de eerste tijden het vermogen tot copiceren nog ongeschonden, terwijl er geen sprake meer was van spontaan schrift Het komt mij meer aannemelijk voor de verklaring te zoeken in algemcene inhibitiestoornissen, die een zekeren graad al of niet overschrijden, dan aan een bizondere localisatie.
De anatomische afwijking, die bij de vulgaire motorische aphasic wordt gevonden, is als regel een corticale verweeking of verwoesting, die zich meer of minder ver uitbreidt, maar waarbij de voet van de 3C linker (bij linkshandigen rechter) frontaalwinding, hetz.g.n. Broca'sche centrum heeft mccgeleden.
Er zijn evenwel uitzonderingen bekend, waarover straks nader.
2. Dc sensorische aphasic.
Hier betreft de combinatie de symptomen der zuivere akustische, dei- zuivere visueele aphasic en der agraphie, gepaaid met sterk gcteckendc algemeene symptomen.
Het kan zijn dat dc woorddoofheid de klinische scène behcerscht, of dc woordblindheid, die dan altijd vergezeld gaat van agraphie. Door Wernicke is in 1874 het eerst de sensorische aphasic gesteld tegenover dc motorische, terwijl in 1878 Kussmaul de beide variëteiten der sensorische aphasic, de zgn. woorddoofheid en woordblindheid, het eerst poneerde. Sedert dien tyd is het recht zoowel van dc eerste als van de tweede onderscheiding door vrij talrijke klinische gevallen bevestigd.
Toch wordt er terecht de nadruk op gelegd, dat men in gevallen van de woordblindheid met schrijfstoornis



zelden tevergeefs zoekt naar symptomen van verkeerde opvatting der gehoorde woorden. De woordblindheid kan zelt meei of minder volkomen zijn; in de ergste gevallen worden zelfs de letters niet meer herkend, maai' gewoon, 'Ük worden gewone niet al te groote woorden althans in een zeker procent nog wel goed gelezen, maar veel te langzaam.
N an geschreven zinnen worden gewoonlijk slechte de allereenvoudigste begrepen. Met de theorie van weggevallen herinneringsbeelden laten zich die verschijnselen niet verklaren. \ ooi' woorddooflicid kan men hetzelfde opmerken, alleen schijnt de volledige woorddooflicid veel zeldzamer te zyn, wat in overeenstemming is met de veel fundamentccler rol, die het gehoor in de taalfunctie speelt.
Veelal zy'n de combinaties in het begin veel duidelijker dan later, wanneer óf de woorddoofheid öf de woordblindheid op den achtergrond wijken.
De sensorische aphasie geeft aan den patiënt liet voorkomen van een vreemdeling in een vreemd land. Hij luistert naai wat men tot hem spreekt, kijkt naar hetgeen men hem voorschrift, maar begrijpt het klaarblijkelijk niet en antwoordt met allerlei onverstaanbare en onjuist gevormde woorden of met woorden, die op zich zelf goed gebouwd, slot nog zin met elkander vormen. De amnesia verbalis, de paraphasic, de letter, en woordintoxicatie bereiken gemeenlijk een veel hoogeren graad, verraden zich althans door de gewoonlijk bestaande loquaciteit veel meer dan in de motorische aphasie, zoodat het niet te verwonderen is, dat deze patiënten vroeger voor verwarden werden gehouden.
Die vergissingen zijn in een later stadium moeilijker te maken, daar de verschijnselen zich meestal sterk mitigeeren.
Dit heeft aanleiding gegeven tot de veronderstelling dat de icchteihcmisfcer langzamerhand de functie gaat



overnemen van de linker. Men vergete evenwel niet dat deze eigenaardigheid, dat de akustisch sensorische functie veel spoediger herstelt dan de motorische of visueele functie, coincidcert met een fondamenteelen aard. Het komt mij onwaarschijnlijk voor, dat de rechter hemisferen als braakliggende velden blijven liggen totdat de linker hemisferen buiten werking komen; veeleer ben ik geneigd te denken dat altijd rechts en links dezelfde processen plaats hebben, zij het dan ook in verschillende intensiteit, en dat zij. naarmate zij fondamenteelcr zijn, d. w. z. eer opgetreden, meer uitgeoefend zoowel in 't leven van het geslacht als in dat van het individu, meer stabiel zijn en geringeren of minder langdurigen invloed ondergaan van laesies, die zwakkere functies kunnen ophetfen. Absoluut parallelisme bestaat er ook voor de sensorische aphasie niet tusschen do opvattingsstoornissen en de schryfstooraisscn, al gaan zij ook een eindwecgs samen.
Opmerking verdient, dat liet vermogen tot copiecren kan blijven bestaan, waar spontaan en op dictaat schrijven onmogelijk is, dat het schrijven van cijfers en getallen dikwijls weinig moeilijkheden en foutieve reacties geeft, waar er van 't schrijven van woorden en zelfs van letters niets meer terecht komt. Een analoog verschijnsel ziet men ook niet zelden voor de akustischc opvatting. I!ij een mijner patiënten, die geen enkele letter kon herhalen, aanwijzen of naschrijven, bevond ik, dat hij die operaties voor cijfers en getallen in een vrij aanzienlijk procent goed ten uitvoer bracht.
Herhaaldelijk wezen wij er op, dat zoowel bij de motorische als bij de sensorische aphasie met agraphie, de handteckening volkomen normaal zonder aarzeling neergezet wordt. Een regel is er niet van te maken.
Do haarden of veranderingen, die de sensorische aphasievormen in het leven roepen, zijn als regel corticalo haarden in de omgeving van het achterste deel van de fossa Sylvii.



Ts <lc h oorstoornis gering en de leesstoornis sterk uitgedrukt, dan vindt men gewoonlijk de haarden in den gyrus angularis en supramarginalis, dus in den lobulus pariet alis infcrior. Is liet tegenovergestelde liet geval, dan in liet achterste derde deel van de linker eerste temporaal winding en liet aangrenzende deel van de tweede.
Uitzonderingen op dezen regel komen voor.
'5. I)e naam totale aphasie is daar toepasselijk, waar alle modaliteiten in zoo gelijke mate getroffen zijn. dat er geen reden is den vorm naar één van hen te benoemen.
Het behoeft daarom niet te komen tot een complete of absolute opvatting- en uitdrukkingstoornis. We treffen hier net als in al de andere gevallen, allerlei graden aan.
De oorzaak is te zoeken in een proces, dat degeheelc omgeving van de linker fossa Sijlvia te gelijk kan treffen; liet is dus verklaarbaar, dat men haar voorbijgaand waarneemt in 't begin van acute veranderingen als haemorrhagicön, traumata etc, die in een broeden kring indirecte haardsymptomen opwekken, en als aanvangsstadia van particele aphasieön. terwijl de blijvende totale apliasieën dikwijls door thrombose van den stam der 1. art. foss. ,Nylv. of uitgebreide endarteritis in 't gebied dier arterie tot stand komt. Ook disjuncte haarden voor en achter in de taaizone kunnen, zooals enkele bestaande autopsieün aantoonen, er voor aansprakelijk gesteld worden. Ten slotte wijzen wij er op, dat de totale aphasie dikwijls gezien wordt in het laatste stadium van dementia paralytica.
Ofschoon de gemengde aphasievormen klinisch desummatie zijn van de zuivere, is dat in anatomisch opzicht niet liet geval. De zuivere aphasievormen zijn, voorzoover de zeer weinige antopsieën een algemeen denkbeeld rechtvaardigen, waarschijnlijk het gevolg van niet corticale laesies of van beperkte cellulaire veranderingen in do de schors of van zeer omschreven kleine haarden. De gemengde vormen zijn als regel het gevolg van patholo-



gische processen, die, meer of minder acuut inzettende, de schors van de taaizone direct of indirect mechanisch treffen met al den aanhang van shockwerking door 't insult en nablijvende irritatieve werkingen.
De plaats der verwoesting en de meer of minder directe samenhang met de perifere organen bepaalt in 't algemeen het karakter (motorisch, sensorisch, totaal) terwijl de uitbreiding, de intensiteit en de ouderdom van 't proces in verband met den leeftijd van den patiënt den graad der algcmeenc en bizondere symptomen bepalen.
Als de meest gewone oorzaken vindt men:
1. Ver weekingen, door afsluiting van de arteria fossae iNylvii of hare takken (embolies, endarteritis obliterans).
2. Haemorrhagieën, die een deel van de taaizone of hare onmiddellijke omgeving direct verwoesten of door vertcwerking beschadigen.
•i. Locale ontstekingen (polienccphalitis, meningitis).
4. Tumoren.
5. Traumata van den schedel met paematoma, beenafsplintering etc.
1 en 5 geven dikwijls de meest typische en constante symptomen.
Een feit van het allergrootste belang voor de spraak is, dat de gcheclc taaizone en hare omgeving wordt verzorgd door eenzelfde arterie, de A- foss. Silvii, die zich in talrijke schorsartcrieën oplossende, sommige gyri en deelen van gyri tot nutriticf bijeen behoorende eenheden maakt; zóó b.v. den voet van de 3e frontaal winding door do Broca'scho arterie, zóó den lobulus parietalis inferior of pli courbe en het achterste deel van de eerste en tweede temporaalwinding. Daardoor wordt verklaarbaar het betrekkelijk veelvuldig voorkomen van verweekingen met dezelfde localisatie. Door den invloed deiArt. Sylvia wordt het duidelijk hoe allerlei combinatievormen kunnen ontstaan, doordat endarteritisclie verande-



ringen zicli gewoonlijk niet bepalen tot enkele takjes, al bereiken zij op verschillende plaatsen verschillende intensiteit.
Ook wordt het begrijpelijk, dat absoluut nauwkeurige omgrenzing der centra niet mogelijk is door individueele verschillen, welke zich bewegen tusschen de grenzen, die do verschillende uitbreidingen der eindtakjes hebben. Er zijn slechts middelwaarden, geen normale of absolute waarden op te geven.
Ten slotte nog een enkel woord over de uitzonderingsgevallen, die wij om het algemeene beeld niet onduidelijk te maken, tot nog toe buiten beschouwing hebben gelaten.
Verscheidene casus zijn in de laatste jaren bekend geworden, waarbij niettegenstaande algehcelc verwoestingen van de -'ï0 linker frontaal winding (b\j rechtshandigen) er geen sprake was van motorische apliasie. Die verwoesting was merkwaardigerwijze dikwijls het gevolg van een neoplasma, zooals in de observaties van Collier (Tlic Lancet 25 Marcli 99), van Byrom Bramwell (Brain 99) e. a. Niet alleen veroorzaakte zij geen apliasie, maar ook geen paralyse, niettegenstaande de motorische sfeer sterk medeleed.
Andere observaties bewijzen weer, dat soms bij rechtsliandigen verwoestingen van de •'?" r. frontalis wel apliasie veroorzaken (H. Oppcnheim. Arch. f. Psychiatrie 1890), of dat bij linkshandigen rechter liemiplegieën zich combineeren met blijvende apliasie (15. liramwell, The Lancet, 3 .Juni 1899).
Wat voor de motorische apliasie geldt, gaat mutatis mutandis ook op voor de sensorische.
Ik heb langen tijd een rechtshandigen patiënt in observatie gehad, wiens linker hemisfeer door een snel groeienden tumor werd geinfiltreerd. In een eerste operatie werd de lobulus parietalis inferior. in een tweede operatie



de achterste liclft van de omgevingswinding der fossa Sylvii verwijderd. Hij miste dus o.a. liet achterste deel van zijn Ie en 2e temperaalwinding, zijn gyrus angularis en supramarginalis. Zijn woorddooflicid was zoo weinig uitgedrukt, dat hij een vrij geregelde conversatie kon voeren; geschreven bevelen kon hij mits een vrij lange tijd werd gegeven, vrij goed opvolgen. Daarbij was hoogst eigenaardig, met het oog op functicovername, dat de symptomen tijdelijk zeer verergerden door heftige aanvallen van hoofdpijn en door de chirurgische ingrepen, maar zich weer verzachtten in de remissies en de tyden na de operaties.
Onder de uitzonderingsgevallen zijn er ook enkele, waar de tumor zoowel den lobus temporosphenoidalis als den lobus frontalis links had verwoest en waarbij evenmin sensorische als motorische aphasie te noteeren viel. fJcneel uit het gewone kader valt de patiënt van B. Mramwell, (Remarkable case of aphasia. Jïrain 99) die een sensorische aphasie vertoont bü een laesie van den derden 1. frontalis. In een bekend geworden geval van Har bestond een goed gekarakteriseerde motorische aphasie met agraphie door een haard in de 2e 1 frontalis.
Zooals de zaken nu staan wijkt het resultaat, dat uit de klinische observaties van aphasiegevallen voor de localisatielecr in het algemeen volgt, niet te veel af van dat der physiologische experimenten. Wij vinden een algemecne, grove regelmatigheid in liet verband van zekere functies en het intact bestaan van zekere windingen, met te vele uitzonderingen om te meenen, dat wjj de vaste wettelijkheid hebben gegrepen: er moeten nog verscheidene onbekende factoren in meespelen.
Voor alles schijnt het gewenscht het klinisch onderzoek methodischer, het autoptisch onderzoek nauwkeuriger te verrichten, dan in de meeste der byna ontelbare observaties, die sedert 1861 het licht zagen.



Gegeven den aard der ruwe methode, waarbij een zeker fijn samengesteld organisme moet worden nagespoord uit grove verwoestingen, kan liet feitenmateriaal voor generalisaties, die werkelijk waarde zullen hebben niet spoedig groot genoeg en nooit te groot zijn. Voor den neuroloog-klinicus geldt vooral op dit gebied: be patiënt, be accurate; liem past geen usurpatie van een terra incognita door overijld gedecreteerde dogmata, geen moedeloosheid over liet lang uitblijven van klare inzichten, maar geduldig en nauwkeurig werken aan liet ingewikkeldste aller biologische problemen.
31 Maart 1900.







OBSERVATIE I.
V. G., oud 26 jaar, opgenomen 8 Mei 1899.
De anamnese levert geen bizonderlieden tot op Februari 1899. Toen traden heftige hoofdpijnen op, nu eens vóór, dan achter in liet hoofd. Gedurende die aanvallen liad hij een eigenaardig aromatisch riekenden adem. Tevens viel liet hem op, dat hij zijn woorden niet kon vinden; hjj moest, als hij een voorwerp wilde noemen, soms eerst de letters spellen, voor hij den naam kon noemen. Dikwijls gebruikte hij verkeerde woorden, schijnt dat ook in zijn schrijfwerk gedaan te hebben. Er trad nooit bewustzijnverlies of duizeligheid op, soms voorbijgaande amaurose van het linker oog (5—10 minuten). Soms uitstralende pijnen in rechterarm en been.
Status praesens.
De inwendige organen laten niets abnormaals ontdekken.
Het onderzoek op de hersenzenuwen brengt aan het licht het bestaan van stuwingspapillen, zonder eenige beperking van het gezichtsveld. Het gehoor is eenigszins afgenomen, het tikken van een horloge wordt rechts op 25, links op 50 cM. gehoord. De rechter M. trochlearis is paretisch.
De rechter lichaamshelft is eenigszins paretisch en geeft eigenaardige paraesthesieën, erger aan de uiteinden der ledematen, dan aan de wortels of aan den romp. De localisatie aan den rechter onderarm en het rechter onderbeen is zeer onvolkomen, zoodat er rechts fouten worden



gemaakt van 10 iï 12 rM., (cnvijl die links maar 1 a 2 cM. bedraden.
I)c sensibiliteit der diepere doelen is vrij belangrijk verminderd, zoodat uitvoerige bewegingen met de vingers kunnen gemaakt worden, zonder dat de patiënt hot voelt. Ook deze stoornis is aan de uiteinden der extremiteiten veel geprononceerder dan aan de wortels.
I)e peesreflexen zijn reclits en links gelijk. Van do liuidretlcxcn is de recliter abdominaalrcflcx opgeheven, de rechter cremasterreflex zwakker en de rechter plantairretlex sterker dan de linker.
Het onderzoek op de taalstoornissen geeft de volgende resultaten;
I. Voor het hooren.
a. De patiënt kan geluiden liooren.
b. De patiënt kan woorden hooren.
c- De patiënt begrijpt gesproken woorden onvoldoende.
Hij voert wel een alledaagsch gesprek, voert eenvoudige bevelen uit, maar bij opzettelijk en vooral bij eenigszins gerekt onderzoek bemerkt men, dat de opvatting niet altijd correct blijft en dat de laatste voorstellingen sterk blijven naklinken, zoodat een zeker bevel precies beantwoord wordt als liet vorige. Genoemde voorwerpen wijst liïj correct aan.
II. Voor het lezen.
a. De patiënt ziet voorwerpen: hij heeft een zeer ruim gezichtsveld ook voor kleuren.
b. De patiënt ziet letters en woorden.
c. De patiënt begrijpt geschreven woorden onvoldoende.
Den eenen dag gaat liet beter dan den anderen. Over
't algemeen worden korte bevelen wel, lange niet goed * uitgevoerd. Door na te vragen: staat er dit, staat er dat? krijgt men altijd goede antwoorden. Het aanwijzen van opgenoemde letters en woorden gaat goed.



III. V 'oor het spreken.
a. De patiënt spreekt spontaan en is niet arm aan woorden; liij begaat echter vergissingen, die hij zich zeer goed bewust is, maar in wier correctie hij zelden slaagt. IIy noemt b.v. een tlcsch een „glas", een penseel een „potlood", een lorgnet „oogen". Als men hem evenwel nauwkeurig vraagt, wanneer hij zoo'n verkeerd antwoord geeft, of het dat werkelijk is, dan ontkent hij het stellig en stemt met ecu verheugd gezicht toe, als men liet juiste woord opnoemt.
h. Het naspreken van eenvoudige woorden levert geen moeilijkheden op, van langere woorden en zinnen wel. Deze moeten vaker herhaald worden en zeer spoedig treedt de woordintoxicatie aan den dag'; na den zin: „roode ronde appelen rollen over den zolder" wordt voor inktkoker „rinktkoker" «rezegd, voor loterijbriefje „roode .... loode .... terwijl verdere pogingen volkomen vruchteloos blijven.
c. Het hardop lezen is sterk bemoeilijkt; in de letters van liet alphabcth worden nagenoeg geen fouten begaan; bij liet lezen van zinnen gaan de eerste woorden goed, maar daarna moet een eenigszins langer woord, b.v. gezelschap eerst gespeld worden. Een korte zin als: „maar liet gezelschap komt en nu springt hij vlug overeind", kan niet voltooid worden en brengt den patiënt in groote afmatting. Kleine getallen worden correct gelezen, maar groote, die uit meer dan 4 cijfers bestaan, niet meer; zij worden evenwel juist herkend.
IV. Voor het schrijven.
a. Spontaan schrijven kost veel moeite en gaat uitermate slecht. De handteekoning wordt goed neergezet, maar van de namen van zijn vrouw, zijn dochtertje, zyn woonplaats komt nagenoeg niets te recht; alleen



dc eerste letters bewijzen, dat hij het voorbeeld toch voor den geest heeft gehad.
b. Op dictaat schrijven gelukt evenmin. De eerste letters worden neergezet, maar onbeholpen. Dikwijls begint h\j met het voorlaatst gedicteerde: ook hier dus weer het eigenaardige verschijnsel der intoxicatie.
c. Het copieeren, zoowel van gedrukte woorden als van geschreven woorden en zinnen, gaat volkomen correct en vlug.
Het opvatten en weergeven van melodieën kost den patiënt geen moeite.
Het opbouwen van een vooraf getoond woord uit de door elkander geworpen letters valt den patiënt zeer moeilijk en gelukt alleen voor eenvoudige woorden als „lieer' „boer" etc. voor „heereboer" komt „heerereo" voor „blokkedoos komt „blokekdoos." De patiënt bemerkt wel, dat het niet goed is, maar slaagt er niet in het te corrigeercn. Het leggen van woorden uit letters gaat even slecht als het schrijven van die woorden.
Eigenaardig is bij de patiënt dc strijd, die er tusschcn verschillende woordvoorstellingen soms bestaat. Men heeft hem b.v. een ketting, een sleutel en een potlood getoond, waarvan hij den naam goed heeft aangegeven. Nu Iaat men hem een ring zien en hij begint r ■ • • >'•••• ri.... maar eindigt met potlood. Men houdt hem een vinger voor: hij begint vi... vin . .. maar maakt er eindelijk „ring" van.
Als men hem ecnige soorten van dieren of vruchtboomen laat opnoemen, kan hij slechts enkele namen opgeven; er bestaat dus ook amnesia verbalis.
Intelligentie-stoornissen treden niet op den voorgrond.
W e staan hier dus voor een gemengden aphasicvorm, waarin vnl. geleden heeft de opvatting van gehoorde en gelezen woorden en de schriftelijke uitdrukking. Alleen
■



het vermogen tot copieeren is merkwaardiger wijze bewaard gebleven. De algcmeene symptomen zijn duidelijk uitgedrukt.
In verband inet de andere somatische symptomen wordt de diagnose gesteld op een malignen tumor in den lobulus parietalis inferior sinister.
Er werd tot de operatie besloten. Deze werd 1 Juni verricht door Professor Korteweg. De hersenoppervlakte werd blootgelegd tusschen dc achterste centrale winding en de occipitaal winding. Er kwam een diffuus intiltrecrende tumor in het operatieveld voor den dag, waarvan het centrum, dat ongeveer in den gyrus angularis lag. verwijderd kon worden, maar waarvan de uitloopers naar binnen en in de 2'- en :}'• teinporaalwinding moesten blijven zitten.
In de eerste dagen na de operatie vertoonde dc patiënt het beeld van volslagen verwardheid, tegelijk met duidelijke parese van de rechter lichaamshelft: dc wonde genas snel en dc toestand verbeterde zich geleidelijk, zoodat hij na ongeveer lu dagen het bed kon verlaten. De hoofdpijnen waren volkomen verdwenen.
Den 24st™ Juni, dus ruim 3 weken na de operatie, werd de patiënt opnieuw aan een nauwkeurig neurologisch onderzoek onderworpen.
Het bleek, dat de neuritis optica, hoewel nog aanwezig, aanzienlijk verbeterd was. De visus bedroeg na correctie pl. m. 1, het gezichtsveld was niet beperkt.
De parese en dc sensibliteitsstoornissen aan dc rechterlichaamshelft ziju duidelijker dan vroeger, maar bereiken toch nog geen hoogen graad. De localisatie is correcter dan vroeger.
De woordintoxicatie, dc paraphasic en de amnesia verbalis bestaan nog wel, maar zyn niet zoo sterk meer. De vermoeienis door het onderzoek is ook lang niet zoo groot als vóór de operatic, waardoor het aantal der foutieve reacties niet zoo groot meer is, eu het duidelijker



aan liet licht treedt hoe sterk de tijd, noodig voor de opvatting, is toegenomen.
Het vermogen om te copieeren is na de operatic volkomen verloren gegaan.
Overigens is de toestand niet veel veranderd. De patiënt wordt den 2Gstcn Juni ontslagen, daar hij zich beter voelt en zich zoo goed als genezen waant.
Den Slaton Augustus 1899 stelt do patiënt zich weer onder behandeling, daar de hoofdpijnen weer verergerd zijn en er soms duizeligheid optreedt met nausca en vomitus. De stuwingspapillen zijn verergerd en er is reclitszijdigc hemianopsie. De rcchtszijdige hcmiplegie is zeer duidelijk en is gepaard mot sterke sensibiliteitsstoornisscn op het gebied van tastzin, temperatuur- en bewegingszin. De begrenzing ligt ongeveer in de middellijn van het lichaam. De bij de vorige operatie gevormde bcenlap prolabeert en pulseert.
De aphatische stoornissen zijn weinig veranderd van natuur. De vermoeienis doet zich bij het onderzoek weer sterk gelden.
Den 7en September wordt overgegaan tot een tweede operatie, waarbij een tumor wordt verwijderd van ongeveer 100 Gr., die de geheelc omgeving van de achterste helft der fossa Sylvii inneemt.
Door deze en de voorgaande operatic is de geheelc lobulus parictalis inferior benevens het achterste deel van de le en 21' temporaal winding en het onderste deel van den gyrus postcentralis volkomen verwijderd. De tumor drinyt tc veel in dc diepte en is te diffuus gewoekerd om volledig te kunnen worden verwijderd.
Dc reactie op de operatie is geringer dan dc vorige maal. Dc drukverschynselen verdwijnen weer; dc aphatische stoornissen blijken bij het onderzoek op 21 September zich bijna niet tc hebben gewijzigd. Soms leest hij veel woorden vlot achter elkander, soms brengt hij er uiets vau terecht.



Na den 21st«> September werd de patiënt door mij niet meer gezien. Eenige maanden later is hij gesuccombeerd: de apliasie beeft tot op liet laatst toe hetzelfde karakter behouden; de conversatie, ofschoon cenigszins bemoeilijkt, bleef mogelijk tot aan het eind toe.
Deze patiënt bewijst dat het volslagen verlies van den linker gyrus angularis en het centrum van Wernicke geen aanleiding geeft tot een absoluut wegvallen van herinneringsbeelden. maar eenvoudig de receptieve taalfuncties sterk belemmert. Dit geval is in volkomen overeenstemming met dc andere bekendgemaakte gevallen van sensorische apliasie.
OBSERVATIE II.
H. H., oud 37 jaar, opgenomen 5 April 1899.
Patiënt was volkomen gezond tot December '97. Hij ontkent lues. In Dcc. '97 overviel hem op straat oen duizeling; na eenigen tijd kon hij doorloopcn naar huis, maar kreeg onderweg opnieuw een aanval, weer zonder bcwustzijnsverlies of spraakbelemmering.
Den volgenden dag herhaalde zich de aanval, maar voel sterker. De patiënt werd bewusteloos en bleef dat 1-i dagen lang. Daarna was bij rechtszijdig verlamd en kon behalve enkele vloeken geen woord meer spreken.
Gaandeweg is zijn toestand vooruitgegaan en overgegaan in den tegenwoordigen.
Aan dc inwendige organen zijn geen afwijkingen te ontdekken.
Dc hersenzenuwen zijn normaal, behalve de facialisen dc hypoglossus, die rechts paretisch zijn. Dc tongpunt is naar beneden omgekruld en kan niet naar boven worden bewogen.
De geheelc rechter lichaamshelft is sterk paretisch; overal hebben zich lichte flcxiecontracturcn ontwikkeld,



het sterkst aan de hand. Tevens bestaan er gevoelsstoornissen. De tast- en de pijngewaarwordingen worden wel gevoeld en juist gelocaliseerd, maar zijn aan dc rechter licliaamshelft van karakter veranderd, zoodat de aanraking minder scherp, de pijn scherper gevoeld wordt. Zeer opmerkelijk is daarbü, dat de buigzyde van den arm en de achterkant van het been normale sensibiliteit vertoont. De huid op de strekzijde van do ledematen is lager van temperatuur en ruw door cutis anscrina.
De peesrctlexen zijn rechts pathologisch versterkt, dc huidretlexen verzwakt.
Van de spraakstoornissen wordt liet volgende verslag opgemaakt:
I. Voor het hoor en:
a. De patiënt kan geluiden hooien met normale gelioorsscherpte.
b. De patiënt hoort gesproken woorden.
c. De patiënt begrijpt gesproken woorden en volvoert dc opgegeven bevelen, zoo die niet al te gecompliceerd zijn.
II. Voor het lezen:
a. De patiënt ziet en herkent voorwerpen, er is geen gezichtsveldbeperking.
b. De patiënt ziet geschreven woorden.
c. De patiënt begrijpt geschreven woorden niet- voldoende; zeer eenvoudige en alledaagsche bevelen worden goed uitgevoerd, gecompliceerde niet. Den eenen dag maakt hij veel meer fouten dan den anderen dag. Hij leest couranten en romans en beweert ze te begrijpen, maar vermoedelijk ten onrechte.
III. Voor liet spreken:
a. De patiënt zal zelf geen gesprek aanknoopen en kan dat ook niet voeren. Hij heeft een zeer geringe
■



copia verborum, en gebruikt die paraphatisch; hij bemerkt dat zelt, zonder zich te kunnen corrigeeren : telkens maakt hij de driftige gestes van iemand, die de woorden, die hem voorzweven, niet kan grijpen. Hij w\jst telkens op de keel om aan te wjjzen dat het hem daar mankeert en niet in het hoofd.
b. Naspreken gaat zeer onvoldoende; onophoudelijk komen er andere letters dan hij bedoelt; voortgezette pogingen bezorgen hem sterke congesties.
c. Het hardop lezen is in dezelfde mate gestoord; van het alphabeth leest hü maar 6 a 7 letters goed.
IV. Voor liet sclwijven:
a. De naam wordt zonder aarzeling met de linkerhand neergezet, maar overigens wordt niets spontaan geschreven.
b. Op dictaat schrijven gelukt volstrekt niet: er komen enkele letters en woordjes voor den dag. die in niets gelijken op de opgegevenc woorden.
c. ( opieeren geschiedt langzaam en met groote moeite.
Do patiënt, die musicaal is, vat voorgetioten melodiën goed op en tiuit die onmiddellijk na.
Als hy een getal moet noemen, is hij gedwongen de geheele getallenreeks van één af te doorloopen, totdat liij bij 't genoemde getal is. Als hij wil zeggen dat liet •> minuten voor twaalf uur is, dan zegt hij: het is 1,2,
S, 4, 5 minuten vóór 1, 2, 3, enz 10, 11, 12 uur.
Laat men hem de getallen opzeggen, dan heeft hij moeite met 19, 29, 39 en neiging om daar te blijven steken of in de war te raken.
De aphasievorm is een gemengde. Er bestaan sterke uitdrukkingsstoornissen en zwakkere, ofschoon niet te verwaarloozen opvattingsstoornissen.
Hot is dus een vulgaire motorische aphasic mot rechtszydige hemiplegie, die zich langzamerhand en onvolledig



herstelt. De anatomische laesie is vermoedelijk gelegen in het voorste gedeelte van de taaizone, zoodat o. a. de Broca'sche winding is aangedaan. De patiënt, die alleen hulp zocht voor de zich ontwikkelende hinderlijke contracturen, is na een kort verblijf in het gasthuis ontslagen.
OBSERVATIE III.
N. v. S. 39 jaar, opgenomen in Dec. '99.
In Maart '98 is de patiënt door een apoplectisch insult getroffen, in Nov. '99 dooi1 een tweede, waarin hij op straat neerviel en langen tijd bewusteloos bleef.
Na dien tyd heeft hij niet meer kunnen spreken, stoot alleen een aantal onverstaanbare klanken uit, gemengd met woorden, die telkens te pas of te onpas torugkecren. zooals „asjebliest," ,.ja," „neen," „juist" en een enkelen vloek.
Aan de inwendige organen wordt geen afwijking gevonden, behalve dat de urine een spoor eiwit bevat.
Er bestaat rechts/.ijdige hemiplegie met sterke buigcontractuur van het been. De reflexen zijn rechts pathologisch sterk.
Er bestaat rechtszijdige hemianopsie. De sensibiliteit van de rechter lichaamshelft is licht gestoord, zoodat het karakter der gewaarwordingen anders is dan links.
Het onderzoek op aphasie, verricht op 21 Mrt.. brengt het volgende aan het licht:
I. Voor het hooren.
a. De patiënt hooit geluiden, b.v. tikken van horloge r. en 1. op 1 M.
b. De patiënt hoort woorden.
c. De patiënt begrijpt de gehoorde woorden onvolkomen.
Wanneer afzonderlijke voorwerpsnamen worden genoemd, zooals mes, sleutel, horloge, wijst hij die voorwerpen uit



oen collectie aan met 3 fouten op de 10. Van korte, mondelinge bevelen worden er fi op de 10 niet goed begrepen en beantwoord als de voorgaande.
Na herhaling en voortgezette herhaling corrigeert liy zich soms, maai' gewoonlijk niet.
II. Voor het lezen.
<i. De patiënt ziet en herkent voorwerpen. Er schijnt
rechtszijdige hemianopsie te bestaan.
/>■ De patiënt ziet de letters en de woorden; hij wil te kennen geven, dat hij ze opvat en volgt de letters met den vinger.
c. De patiënt vat geschreven woorden en zinnen onvoldoende op. Er worden hem 10 voorwerpen voorgelegd en daarna de voorwerpsnamen voorgeschreven. Tevens wordt hem beduid dat hij, als hij een naam gezien heeft, het overeenkomstige ding moet aanwijzen. Slechts 2 maal bestaat er onzekerheid, de overige 8 maal wordt liet juiste voorwerp uitgekozen. Toch is er een zekere traagheid in de geheele reactie niet te miskennen.
Van 10 geschreven korte bevelen volgt hij geen enkel juist op. Wel grijpt hij soms naar een daarin genoemd voorwerp of lichaamsdeel, maar den zin begrijpt hij klaarblijkelijk niet.
Als men hem de dagen van de week, de maanden van het jaar met lacunes voorschrijft, wijst hij die lacunes terstond aan. In kleine rekensommetjes wijst hij ook de fouten aan, in groote niet. De rekenteekens: X, =, + en — begrijpt hij klaarblijkelijk niet meer.
TIL Voor het spreken.
a. Als men hem aanspreekt, begint hij een massa klanken uit te stooten, op tong en keel wijzende dat die niet in orde zijn; men hoort alleen ja, neen



asjebliest en een vloek. Naam. woonplaats, beroep, bekende woordreeksen etc. kunnen niet worden uitgesproken, toch komt het juiste aantal van klanken.
b. Het naspreken en
r. Het luid lezen zijn eveneens onmogelijk. De pogingen schijnen enorme krachtsinspanning te kosten.
IV. Voor het schrijven:
n. Van spontaan schrijven is geen sprake. Zelfs zijn eigen naam kan hij niet neerzetten. Gevraagd om de cijferreeks voort te zetten na 1, 2 schrijft hij de •'! nog goed op, 4 en 5 onherkenbaar en geeft daarna den moed op.
I>. Op dictaat schrijven is geheel onmogelijk; als er enkele letters worden opgegeven, komen de onzinnigste krabbelingen voor den dag.
<■. Copieeren. Met groote moeite en trek voor trek wordt het voorbeeld heel slecht nagebootst. Orthographische fouten worden «laarbij niet verbeterd. De pogingen inet blok letters geven volkomen dezelfde resultaten als het manueele schrift.
De opvatting van melodieën schijnt niet geleden te hebben.
Deze patiënt vertoont dus het beeld van de totale aphasie, waarbij do sensorische functies evenzeer als de motorische hebben geleden.
Er schijnt een belangrijke graad van dementie; de stemming van den patiënt is volstrekt niet in overeenstemming met zijn toestand. Het onderzoek op liet lezen bewijst dat het opvatten van geschreven zinnetjes toch heel wat anders is dan van de enkele woorden en dat woordblindheid of cecité verbale toch eigenlijk een onjuiste benaming is.



OBSERVATIE IV.
\ au dezen patiënt bezit ik alleen liet resultaat van het op 24 Maart door mij opgenomen apliasie onderzoek, waartoe ik door de welwillendheid van Dr. Kuypers en collega Derkindcrcn werd in staat gesteld. Er bestonden geene grove somatische afwijkingen ; de patiënt was ingebracht als lijdende aan een psychose.
I. Hooren.
n. De patiënt hoort geluiden; het tikken van een horloge rechts en links tot op 00 c.M.
b. Do patiënt hoort woorden.
c. De patiënt begrijpt gesproken woorden bijna volstrekt niet meer. Eerst worden hem voorwerpen voorgelegd en daarna de namen duidelijk voorgesproken en dikwyls herhaald; door mondeling bevel, mimiek en voorbeeld is hem beduid, dat hjj bij 't hooren van een naam een voorwerp moet aanwijzen. Van 10 genoemde voorworpen wijst lijj er 5 goed aan. maar eerst na veel herhalen en lang nadenken: bij sommige zegt hij: het zou dit kunnen zijn, maar hij gevoelt zich niet zeker. De gemiste woorden zijn lang niet altijd dezelfde. De vermoeienis is zeer sterk en er bestaat duidelijke intoxicatie. Van korte bevelen worden er slechts 2 van de 10 begrepen; en bij deze krijgt men nog den indruk, dat hij aan de hand van een opgevangen woord het bevel raadt. De vraag: „hoe oud zijt gij?" beantwoordt hij direct correct: „55 jaar."
II. Lezen.
n. De patiënt kan zien en schijnt vrij te zjjn van hemiancpsie; hij herkent sommige voorworpen direct, steekt b.v. een sleutel in het sleutelgat, steekt een kaars aan en maakt een mesje open, maar op andere



dingen zit liy wanhopig te kijken zonder tot een oplossing te komen.
b. De patiënt ziet geschreven woorden en letters. r. De patiënt begrijpt van geschreven letters en woorden niets; liij kan geen enkele letter op bevel aanwijzen, volvoert geen enkel geschreven bevel, wijst geen enkel opgeschreven voorwerp aan. Alleen zijn naam schijnt hij te herkennen.
III. Spreken.
a. Spontaan spreken. I)e patiënt geeft antwoord als men hom aanspreekt, op enkele vragen, zooals naar den naam en leeftijd soms het juiste antwoord, maar overigens gewoonlijk op alle vragen: „ja
juist dat is niet in orde dat is de heele
zaak .... je zou het zoo niet kunnen gelooven enz. Dit in goed gearticuleerde woorden, die er vlot uitkomen; toch schijnt de woordenschat beperkt; onzinnige woorden komen er niet tusschen. Getoonde voorwerpen kan hij niet benoemen. h. Naspreken. Alleen de vocalen worden nagesproken, maar na een lange periode van nadenken, en soms met intoxicatie. Soms herhaalt hij onwillekeurig een woord, o.a. bij de proeven met gesproken bevelen. Als hij het. herhaalt is de opvatting ook juist. Willekeurig kan hij niets nazeggen.
c. Luid lezen is volkomen onmogelijk.
1 V. Schrijven.
<i. Spontaan schrijft hij alleen zijn naam en zijn leeftijd. Zijn beroep wordt onkenbaar geschreven met herhaling van letters en syllaben.
'i. Oj) dictaat schrijft hij geen enkel woord, zelfs geen letter; wel schrijft hij sommige opgegeven getallen, maar heeft zeer veel tyd daarvoor noodig; de intoxicatie is opvallend.
<■ ( opieeien. Ilij kan sommige letters, geen woorden



naschrijven. De vormen der letters zijn daarbij zeer slecht, maai' zelfstandig, want dikwijls worden kleine letters als hoofdletters gecopieerd.
De dementie is onmiskenbaar; als men hem dingen voordoet en op allerlei wijze aanzet om die na te doen, duurt het tijd zonder einde voor hij het begrepen heeft. Als zijn pen droog is, wrijft hij er langs met den vinger maar heeft geen besef meer ze opnieuw in te doopen. De woordenschat is gering, onophoudelijk blijkt de te lange nawerking de: opgevatte woorden.
Het geval is dus een mengvorm, een sensorische aphasie, die volkomen overeenstemt met den door Wernicke opgegeven vorm, wat de opvattingsstoornis betreft, maar die toch met duidelijke motorische stoornissen en met algemeene aphasiesymptomen gepaard gaat.
OBSERVATIE V.
Deze ziektegeschiedenis is mij welwillend afgestaan door Dr. Jacobi. De hoofdtrekken der aphatische stoornis zijn als volgt:
I. Voor het hooren:
(i. De patiënt hoort geluiden.
b. De patiënt hoort woorden.
c. De patiënt begrijpt alleen korte bevelen en deze nog niet alle: het blpt, dat er intoxicatie blijft bestaan met de voorgaande bevelen. Op bevel zoekt zij een voorwerp uit een collectie uit, maar zeer langzaam en na veel herhaling.
II. Voor het lezen:
a. De patiënt ziet voorwerpen, hemianopsie is niet met zekerheid vast te stellen.
b. De patiënt ziet woorden.



c. De patiënt begrijpt woorden zeer onvoldoende, slechts enkele woorden herkent zij, b. v. haar eigen naam en een enkelen voorwerpsnaam.
III. Voor het spreken:
<(. De patiënt spreekt spontaan nagenoeg niets, alleen heel enkele woorden als Ja, ja meneer" en dit onduidelijk.
b. De patiënt kan alleen eenlettergrepige woorden naspreken.
c. De patiënt kan slechts enkele woorden luid lezen.
IV. T 'oor het schrijven:
a. De patiënt kan niet spontaan schrijven,
h. niet op dictaat schrijven en
c. niet copieeren.
Hoogstens komen eenige letters voor den dag.
Er schijnt een hooge graad van dementie te bestaan.
Hij do autopsie wordt één haard gevonden, gelegen in de witte substantie van dc linker hemisfeer in do buurt van den achtersten ventrikelhoorn, die gevoerd heeft tot geringe atrophie van liet allerachterste deel van de lst" temporaalwinding en sterke atrophie van den gyrus angularis, waarvan al de uitstralende vezels zijn verwoest. De overige windingen, met name de Broca'sche winding, hebben een volkomen normaal voorkomen. Evenzoo de witte substantie.
Deze vorm moet beschouwd worden als een totale aphasie. De anatomische afwijking, die zoo zuiver bepaald is tot den gyrus angularis en slechts even don achtergrens raakt van de lstu temporaalwinding, stemt dus niet volkomen overeen, met wat men verwachten zou volgens de algemeene regels. De ouderdom van de patiënt (7.'5 jaar) is vermoedelijk daarop wel van invloed geweest.



Boeken en artikelen, die in dit proefschrift geciteerd zijn.
P. Fleclisig. fieliirn und Seele 1896.
„ Die Localisation der geistigen Yorgünge 1894. „ Associationsvorgange. Vortrag auf d. Psycliolog. Congr. Miinclien '96.
H. Taine. I)e 1'liomme et de 1'intclligence.
Wemicke. Der aphasisclie Symptomen-complex. I87-1.
„ Gesammclte Aufsitt.se. lïerlin 1 Kussmaul. Die Störungen der Sprache.
Lichtheim. Ueber Apliasie. Deutsclies Arcli. f. klin. Med. 1885.
Groshei/. Arcli. f. Psycli. u. Nervenheilk. 1885.
Ballet. Le langage intérieur et les diverses formes de
1'aphasie. 1886.
■I. Déjcrine. Comptes rendus de laSoc. de Jiiol. 1801 92. Dt'jerine—Serieux. Revue de Psychiatrie .lanv. lsns. P. Serieux. Mémoires de la Soc. de l'.iol. 28 Nov. 1891 en 16 -lanv. 1802.
„ Revue de Médecine 10 Aout 1892.
Miraillié. De 1'apliasie sensorielle 1896.
Pitrcs. Sur les parapliasies. Revue de médecin Nr. 5, 6:57. Wjfllie. Disorders of speech. Edinburg 1891.
IV. Elder. Apliasia and tlic cerebral Speecli-meclianism 18«,)7. B. Bramwell. Brain 1899. Lancet :$ Jun. 1899. J. S. Collier. Lancet 25 March '92.
Een volledige litteratuuropgave vindt men by Miraillié: de l'ai.hasie sensorielle.







STELLINGEN.
I.
Do in de aphasieleer ingevoerde schemata zijn at' te keuren.
II.
Het symptoom van Proust- Lichtheim (dat de patiënten in staat zijn liet aantal lettergrepen van een woord aan te geven door handdrukken, respiratiestooten etc.) lieet'1 evenmin theoretische als praktische waarde.
III.
Ton onrechte beweert Déjerine, dat in de agraphie, die de sensorische aphasie compliceert, het vermogen tot copieeren verdwenen is, in tegenstelling met den motorischen vorm.
IV.
De methode van Laborde, om bij ademhalingsstilstand de respiratie op te wekken door rhythmische tracties aan de tong berust niet, zooals deze schrijver wil, op prikkeling van de Nn. laryngei. sup. maar kan alleen door prikkeling van den N. glossopharyngeus verklaard worden.



V.
Het eigenaardig1 maskergelaat der lijders aan cerebelIair-tumoren vindt een gedeeltelijke verklaring in de omvangstoename van het hoofd dooi' het openharsten der lambdanaden.
VI.
De pocsverschynselen zijn ware reflexen; zij kunnen opgevat worden als op zichzelf ondoelmatige brokstukken van doelmatige automatische bewegingen.
VII.
I en onrechte beweert Knoll (iSitzungsberichten der \\ iener Academie lid. !)2) dat de prikkeling van den N. lingualis altijd inspiratoir effect heeft.
VIII.
Ook de vertraagde ademhaling kan tot de uitdrukkingsbewegingen der aandacht belmoren.
IX.
Bfl de op cerebrale kinderparalyse volgende contractuur van de hand is een poging gerechtvaardigd om standen functieverbetoring te verkrijgen door peesplastiek.



X.
Fechners numerieke formulcering van de wet van Weber is niet de waarschijnlijkste.
XI.
Er zijn gronden om te vermoeden, dat de algemeen gangbare emissie-theorie ter verklaring van de physische oorzaak van de reuk-gewaarwording moet vervangen worden door een theorie, die de reukgewaarwording dichter brengt bij de licht- en warmte-g-ewaarwording.
XII.
Het is wensohclijk met het oog op do ontwikkeling van de psychiatrie, dat de psychologie onder de voor den medicus verplichte leervakken worde opgenomen.











■Hf