✓
CÜRNEA- en 1R1STUBERKUL0SE.
A. VERWEY.















CORNEA- EN IRISTUBERKULOSE







CORNEA- en IRISTUBERKULOSE.
1? ZR, O E IF S O Eï IR, I IF T
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
.± X.
Jprtor in lU x^ene£s(|ititik
AAN I)E RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
DR. W. E INT HO VEN,
HOOGLEERAAR IN I)E FACULTEIT DER GENEESKUNDE.
VOOK DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN
OP
Vrijdag, 6 Juli 1906, des namiddags te 4 uren,
DOOR
ANTONY VERWEY,
Art3,
GKRORKN TK DEVKNTKR.
LEIDEN - EDUARD IJ DO.
1906.







j\_AN MIJNE pUDERS.







Het is mij welkom bij het eindigen mijner academische studiën eene gelegenheid te vinden om aan V, hoogleeraren der medische en philosophische faculteiten, voor het genoten onderwijs dank te zeggen.
Voor de meerdere ervaring, welke ik onder Uwe leiding, hooggeleerde Korteweg, verkregen heb, zal ik U dankbaar blijven gedenken en de groote welwillendheid, die ik van U, hooggeleerde Koster, mocht ondervinden bij de samenstelling van dit proefschrift en gedurende mijne werkzaamheid op Uwe afdeeling, zal ik steeds in aangename herinnering houden.







INHOUD
Pag-
Voorrede 1
Algemeen Historisch Overzicht 3
Cornea- en Iristuberkulose. 7
aetiologie pag. 7. — primair of secundair 7. — welke infectieweg wordt gekozen 8. — haematogene infectie 9. — lymphogene infectie 11. — ectogene infectie 13 — verschil in heftigheid van de aandoening 16 - sympto matologie: cornea 18. —: iris 20. — klinische diagnose 22. —: cornea 23. —: iris 25. — pathologisch-anatomlsche diagnose 28 — bacillen aantoonen 29- — dierproeven 30. — tuberkulineproef 31
Therapie van Cornea- en Iristuberkulose . . .38 .spontane genezing pag. 33. — antiseptica 34. — subconjunctivale injecties 35. — radium 35. — jodoform 36. — invloed der hyperaemie 38 — punctie van de voorste oogkanier 40. — antistoffen bij tuberculose lijders 42 — tuberkuline als geneesmiddel 45- — iridectomie 49. — luchtinsuftlatie 49. — enucleatie 52.
Klinische Waarnemingen . 56
M. v. K. No. I, pag. 56. — C. v. E. No II, 58 — T. A. No. III, 61. - T. S. No. IV, 62. - B. V. No. V, 64. — R. B. No VI, 65. — J v. V. No. VII, 67. - G. W. No. VIII, 69 — A. S. No. IX, 71- -- J. de G. No. X, 76. — J. V. No. XI, 78. - J. de V. No. XII. 81. G. de G. No. XIII, 83. - B. v. L. No. XIV, 85. - G. K. 87. —



l>ag-
gevolgtrekkingen uit de waarnemingen 89. — diagnose van de aandoening 90. - voorkomen en ontstaan 92. therapie 93. — luchtbehandeling 94 — tuberkuline behandeling 95.
Experimenten •
Experimenten . 98
tuberkelcultuur kweeken 98. — experimenteele Iristuberkulose bij konijnen 99. — voorexperimenten 102 - methode van infectie 104 — opwekken van cornea tuberkulose 105. — opwekken van iris tuberkulose 106. — methode van luchtinsufflatie 107 — Eerste serie cornea tuberkulose 109. Tweede serie cornea tuberkulose 112. — Derde serie iris tuberkulose 114. — Vierde serie iris tuberkulose 117- Mikroskopisch Onderzoek 121. — conclusies 124.
Literatuur 128
Stellingen .... 141



Voorrede.
De nieuwe methode, om oogtuberkulose met luchtinsufflatie te behandelen, heeft ook elders navolging gevonden.
Het heeft nu in mijne bedoeling gelegen, om experimenteel uit te maken, of het brengen van lucht in de voorste kamer een gunstigen invloed uitoefende op tuberkuleuze oogaandoeningen, en verder te onderzoeken, waarin het therapeutisch agens diende gezocht te worden.
Hiervoor was het noodzakelijk eene gelijkmatige en gemitigeerde oogtuberkulose bij een voldoend aantal konijnen op te wekken en het meest aangetaste oog op verschillende wijzen te behandelen. Bij het ten uitvoer brengen van deze proeven deed zich de groote moeilijkheid voor, de juiste hoeveelheid en virulentie van bacillen te vinden en deze met zekerheid in het oog te brengen.
Het is mij slechts mogen gelukken bij eene kleine serie konijnen eene matige iristuberkulose op te wekken. Bij infectie van de cornea met tuberkuleus materiaal liepen de verkregen aandoeningen nog meer uiteen, waardoor een conclusie over de werking van de ingestelde therapie evenzeer bemoeilijkt werd.
Bovendien vereischte de langzame ontwikkeling van minder heftige tuberkuleuze processen zeer veel tijd, zoodat aan deze beide omstandigheden onder andere moet toegeschreven worden, dat ik slechts ten deele mijn plan heb kunnen volvoeren.



Doch ook door klinische waarnemingen kan een inzicht verkregen worden in het ziektebeeld en de therapie van de cornea- en de iristuberkulose en tijdens mijn verblijf in het academisch ziekenhuis was ik in de gelegenheid bij een vrij groot aantal patienten het verloop van de ziekte gedurende langen tijd dagelijks waar te nemen.
Daarom nam ik gaarne het voorstel van Professor Koster aan, om aan het kort verhaal van mijne proeven te doen voorafgaan de ziektegeschiedenissen van de patienten, die ik zelf heb kunnen observeeren, met nauwkeurige opgave van den uitslag van de verschillende behandelingsmethoden, welke op de kliniek zijn toegepast ; de beschrijving van de oude patienten zal er volledigheidshalve bijgevoegd worden.



Algemeen Historisch Overzicht.
Voor de eerste maal heeft in de Fransche literatuur Gradenigo(l) in 1870, in de Duitsche Perls (2) in 1871 een geval van iristuberkulose klinisch en pathologisch-anatomisch nauwkeurig beschreven.
Perls vangt zijn niededeeling aan met de woorden: „Die Ophthalmologen befanden sich bisher der Tuberkulose gegenüber in einem beneidenswerthen Lage ; jene pathologische Affection, die fest in allen übrigen Organen zu den verderblichsten Veriinderungen führt schien das Auge als ein unbetretbares Heiligthum zu betrachten."
Het schijnt inderdaad onbegrijpelijk, dat de locale tuberkulose van andere organen reeds lang bekend en bestudeerd was, voordat de eerste publicaties van tuberkulose van iris of cornea het licht zagen Des te opvallender is dit feit, omdat kort na de uitvinding van den oogspiegel bij miliair tuberkulose menigmaal in de chorioidea tijdens het leven tuberkels werden gezien, terwijl aan den anderen kant de voorste oogpool gemakkelijker dan andere organen kan geobserveerd worden.
Vermoedelijk is ook in vroeger tijd iristuberkulose dikwijls voorgekomen, doch heeft toen onder andere namen eene plaats in de literatuur gevonden
In dit opzicht neemt het oog een eenigszins afzonderlijke plaats in, dat pathologische afwijkingen, reeds van het beginstadium af, kunnen waargenomen worden er. hierin moet, dunkt mij, een der oorzaken gezocht worden, dat de tuberkulose in de voorste ooghelft zoo menigmaal onder



andere namen heeft gefigureerd. Men was zoo gewoon aan het voorkomen van gele infiltraten in de cornea, granulatiehaardjes in de iris en dikke leucocythenmassa's als hypopyon in de voorste oogkamer, dat het moeite kostte van deze veelvuldige afwijkingen de tuberkulose als een afzonderlijk ziektebeeld te scheiden. Geheel anders toch is het beeld bij de acute miliairtuberkulose, waar iedereen onmiddellijk getrotfen wordt door het bijzonder aspect van alle aangetaste organen; zoodat het begrijpelijk wordt, dat in den tijd, toen de miliairtuberkel als feitelijk element van de tuberkulose werd beschouwd, in het oog het gelijksoortige van het beeld niet werd ontdekt.
Om dus de diagnose van iritis of keratitis tuberculosa te kunnen stellen bleek het noodzakelijk een objectief betrouwbaar teeken voor de tuberkuleuze natuur te kunnen aantoonen. Zoo komt het, dat de literatuur over de oogtuberkulose slechts op eenigen afstand het algemeene tuberkulose vraagstuk volgt.
Eersc de enting van tuberkuleus materiaal in de voorste oogkamer volgens Cohnheim, bracht feiten en beelden aan het licht, welke het waarschijnlijk maakten, dat vele voorkomende granulaties in iris of cornea tot de tuberkulose als oorzaak konden gebracht worden. Ongeveer gelijktijdig werd liet pathologisch-anatomisch beeld meer nauwkeurig vastgesteld, waardoor Gradenigo en Perls de eerste gevallen van iristuberkulose konden publiceeren en door een uitvoerig inikroskopisch onderzoek den tuberkuleuzen aard van het proces geloofwaardig maken.
In de volgende lustra volgden zeer vele dergelijke mededeelingen, zonder dat ooit uitdrukkelijk wordt vermeld, dat eveneens het hoornvlies in het tuberkuleuze proces betrokken is. Hierin is duidelijk de toenmaals algemeen heerschende opvatting te herkennen, dat in vaatlooze weefsels, zooals de cornea is, tuberkulose niet zoude kunnen voorkomen. Eerst in 1879 gaf Haensell (4) en Rachet (15) in 1887 eene duidelijke beschrijving van de tuberkulose van de cornea.



Ondertusschen had Koch (11) in 1884 de tuberkelbacil ontdekt, waardoor het mogelijk werd met meer zekerheid de diagnose te stellen en den tuberkuleuzen aard van de aandoening te bewijzen. Zooals overal elders bracht ook in de oogheelkunde deze ontdekking groote veranderingen teweeg. ^ roeger was men voor de diagnose alleen aangewezen op klinische waarnemingen of pathologisch-anatomische onderzoekingen, welke laatste uit den aard der zaak gewoonlijk slechts in ernstige gevalh-n konden uitgevoerd worden. Nu werd de gelegenheid geboden, vooral door het dierexperiment, met groote zekerheid tot eene uitkomst te komen, indien slechts een klein partikeltje voor het onderzoek konde bemachtigd worden.
Het wordt hierdoor begrijpelijk, dat in later tijd meer lichtere gevallen zijn gepubliceerd dan vroeger, zoodat Leber (6) in 1891 op het Heidelberger congres meende een nieuw ziektebeeld te moeten opstellen, waarvoor hij den naam voorsloeg van: „abgeschwachte Iristuberkulose."
Nadat in Ib91 eveneens het oude tuberkuline was bekend geworden en gebleken was, een deugdelijk middel te zijn om den tuberkuleuzen aard van sommige aandoeningen te ontdekken, werden nog meer oogziekten tot het gebied van de tuberkulose gebracht. E. von Hippel (68) beweert in lb96, dat vele gevallen van keratitis parenchymatosa op tuberkuleuze basis zouden berusten en Leber is in 1901 de woordvoerder om te bewijzen, dat meer direct verband bestaat tusschen de keratitis scrophulosa met de phlyctaenen en de tuberkelbacil dan algemeen wordt aangenomen.
Tjit het een en ander blijkt voldoende, dat men er gaandeweg toe gekomen is de oude meening vóór Perls, dat de tuberkulose het oog als een onschendbaar heiligdom zou beschouwen, te verlaten.
De historische ontwikkeling van de denkbeelden, welke golden bij het beoordeelen van de verschillende therapeutische maatregelen, kan uit het voorgaande bijna vanzelf worden afgeleid.



Meende men in den tijd omstreeks 1880 met zekerheid de diagnose op tuberkulose te kunnen stellen, dan werd het oog geënucleëerd; slechts enkelen werden van eene zoo ingrijpende therapie weerhouden door de overweging, dat toch in het meerendeel der gevallen de oogaandoening van secundairen aard was. De vele publicaties, waarin de vraag wordt behandeld, of de oogtuberkulose gewoonlijk primair of secundair optreedt dateeren uit dien tijd
In 1896 deelt De Wecker(69) uitdrukkelijk als zijne opvatting mede, dat in vroeger tijd vele oogen behouden zijn gebleven, alleen door het feit, dat de tuberkuleuze aard van de ziekte niet was herkend. Na het algemeen erkennen van het bestaan van Leber's gemitigeerde tuberkulose is enucleatie zeer zeker zeldzamer geworden.
Het spreekt vanzelf, dat men ook op vele andere wijzen getracht heeft de oogtuberkulose te bestrijden ; door plaatselijke aanwending van antiseptica of algemeene verzorging en versterking van den lijder. Vooral in den laatsten tijd zijn stemmen opgegaan om de nieuwe tuberkuline praeparaten onder voorzichtige controle van het teinperatuurverloop te injicieeren.
De poging, om door het inbrengen van lucht in de voorste oogkamer genezing van tuberkuleuze aandoeningen van iris of cornea tot stand te ^brengen, werd door Professor Koster in 1902 voor het eerst aangewend.
Uit deze korte rnededeeling van de voornaamste feiten en opvattingen blijkt, hoevele meeningen in deze materie geheerscht hebben en nog gangbaar zijn. In het volgende hoofdstuk wil ik trachten de verschillende punten afzonderlijk te behandelen en te beoordeelen.



Cornea en Iristuberkulose.
Nemo solus satis sapit
Cornea en iristuberkulose wordt door de tuberkelbacil aetioiogie veroorzaakt. De vragen, die zich voordoen bij het onderzoek naar de aetioiogie worden hierdoor feitelijk verminderd, doch niet vereenvoudigd.
In vroeger jaren is veel geschreven en gestreden over de meening of oogtuberkulose gewoonlijk primair of secunprimairof c,air zoude zijn. Hierbij vindt men menigmaal aansecundair gehaald het artikel van Dr Denig (64), die vele gevallen uit de literatuur verzamelde en vond, dat bij oogtuberkulose slechts in de kleinste helft der gevallen ook elders tuberkulose kon geconstateerd worden en dat onder 2.30 patienten, die lijdende waren aan verschillende tuberkuleuze aandoeningen, slechts bij 5 personen afwijkingen in de oogen konden opgemerkt worden en wel meestal eerst sub finem vitae.
Houdt men de uitkomsten van de nieuwere pathologischanatomische onderzoekingen voor oogen, dan is het moeilijk te begrijpen, dat in deze kwestie veel licht konde verkregen worden door uitgebreide onderzoekingen en statistieken over het gecombineerd voorkomen van oogtuberkulose met tuberkuleuze aandoeningen op andere plaatsen in het lichaam.
. De mogelijkheid is toch nooit uit te sluiten, dat de haard welke op zeker oogenblik is gaan oplaaien om in het oog onheil te stichten, geheel verborgen en niet te diagnostiseeren is, waardoor de feitelijke secundaire aard van de aandoening over het hoofd gezien wordt.
Het is moeilijk uit te vorschen, wat precies onder pri-



maire oogtuberkulose wordt bedoeld. Lagrange (83) zegt: „Tja tuberculose de 1'iris peut étre quelquefois primitive, dans le sens obscur du mot, mais le plus souvent, elle est précédée par un petit foyer latent, capable de guérir après 1'infection secundaire de 1'oeil. Elle merite alors le nom de cliniquement primitive; c'est une tuberculose locale, au sens précis du mot."
Verstaat men eronder, naar den zin des woords, dat in den beginne slechts het oog tuberkuleus is en geen andere organen, dan moet hieruit volgen, dat de infectie zou binnengekomen zijn langs cornea of conjunctiva. Een verwijderde mogelijkheid, dat elders in het lichaam liet. epitheel zou „gederangeerd" zijn en zonder zelve gelaedeerd te zijn de bacillen in de bloedbaan zou hebben toegelaten, mag toch mijns inziens hier voorbijgegaan worden. Zoo staat ook de neus met zijne bijholten wel niet in anatomischen samenhang met de orbita, doch er zijn bewijzen genoeg te vinden, dat deze scheiding niet zóó volmaakt is, dat de gelegenheid van eene directe infectie van organen in de orbita langs den neus mag uitgesloten worden. Een primaire oogtuberkulose in de eigenlijke beteekenis zou ik dit echter ook niet durven noemen.
Zoo komt men vanzelf tot de zuiverder vraagstelling: welke infectie- langs welken weg komt de bacil in het oog? langs
weg wordt arterieele of veneuse bloedbaan, het lymphstelsel
gekozen . . * A
of door de conjunctiva heen?
Bij vele gevallen van plaatselijke tuberkulose, wel het meest bij longtuberkulose, is een uitgebreid onderzoek in deze richting gedaan, zonder dat veel overeenstemming in de uitkomst is verkregen.
Slechts enkele algemeene overwegingen moeten dus aangehaald worden, voordat tot de speciale verhoudingen van het oog kan overgegaan worden.
De bacil moet binnendringen door huid, slijmvlies of wondvlakte. Is op de ééne of andere plaats een geschikten bodem gevonden, dan laat zich denken, dat een bloed- of lymphvat wordt doorbroken en op deze wijze de bacil in



het bloed geraakt, waardoor verspreiding langs haematogenen weg mogelijk is geworden.
Stelt men echter tegenover elkaar het beeld van miliairtuberkulose en gewone locale gewrichtsaandoening, dan lijkt liet plausibel slechts in het eerste geval aan deze wijze van verspreiding te denken. Wel wordt gewezen op de speciale voorliefde van sommige inikroorganismen voor bepaalde organen, maar de tuberkelbacil is in dit opzicht weinig kieskeurig. Bij de locale tuberkulose is het begrijpelijk, dat de verspreiding langs lymphogenen weg geschiedt; de vele onderzoekingen o.a. door professor Tendeloo (134) over dit onderwerp ingesteld hebben de waarschijnlijkheid van dezen infectieweg in enkele gevallen bewezen. De zoo groote frequentie van tuberkuleuze klieren richt onzen blik van zelf' in deze richting.
En de laatste vraag, of het epitheel gemakkelijk de bacillen doorlaat? Wordt het slijmvlies zelf ziek, dan is weinig tegen deze mogelijkheid in te brengen; maar zelfs hebben verschillende onderzoekers betoogd, dat de bacillen door darm of' bronchiaal epitheel kunnen dringen zonder deze slijmvliezen zelve te infecteeren. Ook met deze opvatting zal rekening dienen gehouden te worden.
In de eerste plaats zullen wel de proeven vermeld moeten worden, waarbij getracht is oogtuberkulose op te wekken langs haematogenen weg.
Stock (126en 127) bracht bacillen in de oorvena van konijnen en zag de dieren na korter of langer tijd te gronde gaan. haematogene Sommige bleven leven en werden eerst na verinfectie scheidene maanden gedood. Bij vele dieren vond hij met behulp van loupe en oogspiegel ongeveer 16 dagen na de infectie, granulatiehaarden in iris en chorioidea, welke meestal spontaan teruggingen. Indien de dieren tijdens het bestaan dezer afwijkingen stierven, kon hij nooit bacillen of reuzencellen in deze haardjes aantoonen. Terecht vindt hij het vreemd, dat deze processen, welke hij voor tuberkuleus houdt, zoo goedaardig verloopen.



Link (138) Heelt over deze experimenten nog mede, dat de konijnen, welke langer bleven leven, uitgebreide longtuber" kulose verkregen hadden. Dezelfde oogtuberkulose, welke Stock meestal spontaan zag genezen meent hij door subcutane injectie van hondenseruin tot beterschap te kunnen brengen, niet de longaandoeningen.
Bij de injectie van staphylococcus pyocyaneus vond Stock (121) gelijksoortige granulatiehaardjes in iris en chorioidea, welke ook spontaan teruggingen. Bruns (139) vond goedaardige cornea-aandoeningen, die op phlyctaenen geleken, na injectie in de oorvena van doode bacillen vermengd met graphiet, dat door embolusvorming de bacillen in het oog zou fixeeren Merkwaardig zijn ook de proeven van Valude (34) en Stock (121); de eerste bracht tuberkelbacillen in het ééne oog en laedeerde daarna het andere zeer; toch bleef'de tuberkulose van het tweede oog steeds uit. Stock daarentegen bracht pyocyaneus in de oorvena en kwetste daarna op allerlei wijzen één der oogen Meer infectiehaarden in het gelaedeerde oog dan in het andere werden niet geconstateerd.
Al deze experimenten geven weinig bewijzen voor liet ontstaan van klinische oogtuberkulose langs haematogenen weg ; de afwijkingen zijn zoo geheel anders van voorkomen en verloop, dan die welke bij patienten worden waargenomen, dat het moeite kost er dezelfde ziekte in te herkennen. De overeenkomst schijnt mij veel grooter met zeer verzwakte miliairtuberkulose, welke door eenige konijnen toevallig overleefd is; dat hierbij menigmaal oogafwijkingen voorkomen, was reeds algemeen bekend.
Toch is men nog niet gerechtigd uit de negatieve uitkomst van deze proeven een besluit te trekken omtrent de toestanden bij menschelijke oogtuberkulose. Het kan toch niet ontkend worden, dat deze meermalen bij scrophuleuze en tuberkuleuze individuen optreedt, waardoor men gaarne aan eene endogene infectie gaat denken. Bovendien missen wij bij de arterieele infectie eene moeilijkheid, welke uit de drukverhoudingen voortspruit.



Venen en lymphbanen hebben eene centripetale stroomrichting. Nu is het wel begrijpelijk, dat door allerlei wisselingen van verhoudingen in deze vele tegenstroomingen kunnen ontstaan, maar de zwarigheid om zich voor te stellen, hoe de bacil den drukdrempel van ongeveer 25 m.M. kwik zal te boven komen, is niet gering te achten. Om een inzicht te krijgen, op welke wijze de bacillen langs de lymphwegen het oog zouden kunnen infecteeren, dienen wij eerst de anatomie dezer afvoerwegen na te gaan.
Eigenlijke lyinphvaten komen in het inwendige van het
oog niet voor. De oogkamers voeren af' door lymphogene . ö
• infectie filtratie langs de veneuze banen. Wij moeten dus ook het arterieele en veneuze systeem even noemen.
Volgens Leber (135) bevat de cornea geen vochtkanaaltjes; de gein jicieerde ruimten zouden arte facta zijn, zoodat de voeding van het corneaweef'sel langs osmotischen weg moet geschieden. De naastbij gelegen arterieele vaten zijn in tien limbus gelegen en worden gevoed door de arteriae conjunctivales, welke anastomoseeren met de arteriae ciliares anticae. Iris en corpus ciliare en daarmede de oogkamers zijn aangewezen op de arteriae ciliares anticae et posticae. De veneuze afvoer geschiedt ongeveer langs evenwijdige banen.
Wij zullen nu den geheelen weg kunnen volgen, welken het lymphvocht moet nemen om het oog te verlaten.
Over de lymphbanen van cornea en conjunctiva zijn vele onderzoekingen gedaan. In de conjunctiva palpebrae et bulbi bestaat een samenhangend net, waaaruit vaten worden samengesteld, welke gaan naar de glandulae parotidiae (praeauriculaire klieren) en gedeeltelijk naar de glandulae subinaxillares. Naar deze laatsten vloeit het gebied af' van het nasale deel van het beneden ooglid. Most (159) kon nooit constateeren, dat deze klieren werden overgesprongen, zóó dat direct de glandulae cervicales konden geinjicieerd worden. Een gedeelte van de cornealymphe vloeit vermoedelijk ook langs deze wegen af, doch het meerendeel komt terecht in



do canalis Schlemmii. De voorste oogkamer voert af langs liet ligainentum pectinatum eveneens naar de canalis Schlemmii: hiermede is het vocht in de bloedbaan gekomen. Een gedeelte dringt misschien in de iris en kan zoo denzelfden weg volgen, als de lymphvloeistof, welke direct de nis verlaat en langs de perivasculaire lymphbanen zich uitstort in de suprachorioideale ruimte, welke in verband staat met de Tenon'sche kapsel.
Wat nit de achterste kamer niet, evenals het vocht uit de voorste kamer naar de canalis Schlemmii gaat, kan misschien doordringen in de canalis Petiti en zoo samenvloeien met het vocht uit het corpus vitreum, dat langs de perivasculaire vaten van de vena centralis retinae ook zijn weg neemt naar de intervaginale ruimte.
Uit dit alles zijn vele conclusies te trekken. In de eerste plaats wel, dat de zwelling van de praeauriculaire klieren moeilijk kan pleiten voor een secundaire onsteking van uit de inwendige deelen van het oog. Slechts de conjunctiva en misschien een gedeelte van de cornea voeren daarheen hare lymphe at. Het grootste gedeelte van de lyraphe gaat onmiddellijk naar de bloedbaan zonder klieren te passeeren. Men zou hierdoor verwachten, dat de oogtuberkulose zeer gevaarlijk zoude zijn voor het geheele organisme, hetgeen strijdt met de waarnemingen. De Wecker (69) toch vat het oog op als een vrijwel afgesloten ruimte, in tegenstelling met Lagrange 83, die eene verspreiding van uit de kamerbocht alleszins dreigend vindt. De vroeger vermelde proeven van \ alude spreken meer voor de eerste opvatting.
Le rest van de lymphe gaat wel langs verschillende wegen, maar komt toch bijna geheel terecht in de intervaginale ruimte van den nervus opticus, welke samenhangt met de subarachnoidale ruimte van den schedel. Ook hier worden geen regionaire klieren gepasseerd, voordat levensgewichtige organen worden bereikt, waardoor het ook vreemd moet voorkomen, dat zoo zelden meningitis bij oogaandoeniugen optreedt.



Ten slotte wordt het met deze anatomische gegevens wel moeilijk in te zien, hoe retrograde vanuit den lymphweg het oog zou kunnen geinfecteerd worden.
Deze infectie zou dan moeten ontstaan vanuit de subarachnoidale ruimte, hetgeen niet zeer aannemelijk is Alleen de conjunctiva en cornea hebben geringe kans door een tegenstroom in de lymphbaan van uit de glandulae parotideae geinfecteerd te worden. De moeilijkheid, welke zou beslaan in het overschrijden van den hoogen druk behoeft niet al te zwaar te wegen. Ik vond o. a. proeven van Gifford (51) beschreven, waarbij pigment emulsies op verschillende plaatsen in het lymphstelsel van het oog werden ingespoten. Hij vermeldt uitdrukkelijk, dat hij de korrels heeft zien verplaatst worden, zoowel van de intervasnnale ruimte lano-s
" O
de Tenon'sche kapsel naar de suprachorioideale ruimte, als omgekeerd van uit het oog naar de intervaginale ruimte.
Over de speciale verhoudingen van het conjunctiva slijmvlies en de mogelijkheid van infectie langs dezen weg, diene het volgende.
Twaalf schrijvers spreken op meer of minder besliste wijze hunne opinie uit, dat de tuberkulose van den bulbus ectogene lallgs ectogenen weg d. i. door de conjunctiva heen infectie ontstaan kan en werkelijk zoude ontstaan. Ondanks mijn zoeken heb ik niet één experimenteel bewijs gevonden, dat het mogelijk is het oog van uit den conjunctivaalzak tuberkuleus te infecteeren. Toch zijn er velen geweest, die geëxperimenteerd hebben met tuberkelbacillen en andere mikroorganismen in den conjunctivaalzak en de proeven om de voorwaarden te weten te komen, waaronder op andere plaatsen het epitheel bacillen doorlaat, zijn legio.
Dubroklowsky ('26) mengde onder het voedsel van konijnen tuberkelculturen en vond de bacillen nooit in het slijmvlies, steeds het eerst in de solitaire follikels en in de Peyer'sche plaques, hoewel hij de dieren na wisselend verloop van tijd na de infectie opotferdc. Daar hij nooit tuberkulose van het slijm-



vlies kon betrappen, meent hij te mogen besluiten, dat de tuberkelbacil liet epitheel kan doordringen zonder het zichtbaar ziek te maken. Vele anderen (Schultze 67 en Péchin 89) spreken van een „dérangement" van de epitheelcellen van het conjunctiva slijmvlies en nemen op deze wijze de mogelijkheid aan, dat de oogbal tuberkuleus kan worden langs ectogenen weg, zonderdat cornea of conjunctiva aangedaan behoeven te zijn.
Directe proeven deden Daremberg (25), Römer (91), Valude (16) en Nakagawa (1'28). De eerste bracht reinculturen van bacillen in den conjunctivaalzak bij caviae en konijnen. Slechts de caviae gingen tuberkuleus te gronde, doch nooit zonderdat ook de conjunctiva aangedaan werd ; over den bulbus zelf' wordt niets gemeld Römer bracht allerlei mikro-organismen, met en zonder stofdeelcn gemengd in den conjunctivaalzak en meent te mogen besluiten, dat steeds, indien de dieren sterven, de infectie is uitgegaan van het slijmvlies van de neus en de bijholten, niet van het conjunctivaal slijmvlies uit. Uitdrukkelijk zegt hij: „Als Eingangspunkt kommt nicht die Conjunctiva in betracht; ihr anatomische Bau und die Bespiilung durch die Thranen bedingen ihre Undurchlassigkeit im intakten Zustande der pathogenen Arten gegeniiber". Valude kon konijnen wel tuberkuleus maken, indien hij bacillen in het conjunctivaweefsel inspoot, niet, indien hij ze alleen inbracht zonder trauma in den conjunctiva;ilzak of de bacillen inspoot in de traanklier, waaruit hij besluit, dat de tranen, de mogelijkheid van infectie zeer belemmeren, hetgeen wederom in tegenspraak is met de vele andere onderzoekingen die over de geringe antisepsis van het traanvocht zijn gedaan. (Marthen 49). Nakagawa zag de bacillen door de cornea dringen en wel hoofdzakelijk langs de lymph.spleten tot in het oog, dat op deze wijze geinfecteerd werd. Hij spoot echter levende bacillen in het parenchyn van de cornea. Het onderwerp vraagt als het ware naar proeven, waarbij bacillen doode en levende, tegelijk met scherp stof in den



conjunctivaalzak worden gebracht. Misschien zoude hierdoor ook nog eenig licht kunnen verschaft worden over het ontstaan van de phlyctaenen.
Eenige klinische waarnemingen kunnen ook nog genoemd worden, waarvan sommige in zekeren zin de waarde hebben van een experiment.
Fuchs(16) deelt mede, dat hij tuberkulose van de conjunctiva palpebrae heeft geobserveerd, vermoedelijk na het binnendringen van een geinfecteerd stofdeeltje. Elders beweert Fuchs in zijn leerboek: „Directe tuberkulose Infection der Iris ware nur denkbar in Folge von perforirenden Verletzungen, was ich thatsachlich in einem Falie beobachtet habe." Manleitner (153) zag nooit bij zoogdieren tuberkulose van den bulbus ontstaan na tuberkulose van de conjunctiva of na perforeerende verwondingen, hoewel hij over zeer vele waarnemingen beschikt Dor (133) beschrijft een geval dat sterk pleit voor infectie vanuit de conjunctiva. Een kind uit gezonde ouders valt en verwondt het oog. In het slop woonden vele teringlijders. Erfelijke belasting evenmin als tuberkulose op andere plaatsen waren aanwezig. Aansluitend aan dit trauma ontwikkelt zich eerst eene tuberkulose van de cornea, welke verder voortgaat in het oog; pathologisch-anatomisch en door dier-experiment werd de tuberculeuze aard bewezen.
Wolff (47) heeft een kind waargenomen van 8 jaar zonder erfelijke belasting. Eene maand na een slag op het oog ontstond omschreven tuberkulose in de kamerbocht Bij de pogingen oin het zieke deel te verwijderen, blijft een brokje achter inde voorste kamer en verwekt na 14 dagen uitzaaiingen. Naenucleatie wordt de tuberculeuze natuur van de aandoening bewezen. Ook dient gememoreerd, dat Betke (113) en Hilbert (94) gevallen melden van tuberkulose van de cornea in aansluiting aan lupus faciei. Ik heb alleen enkele sprekende voorbeelden willen aanhalen; de vele andere gevallen, waarbij de aetiologie of de diagnose op lossen bodem staat, meen ik te kunnen voorbijgaan.



liet verhaal van Coppez (89) van de melkmeid, die zich bij het melken de hand tuberkuleus infecteerde, en eene voortwoekerende aandoening verkreeg, totdat drie maanden later eene ernstige tuberkuleuze iritis ontstond, kan als illustratie dienen van de moeilijkheden om te beoordeelen, welke infectieweg schijnt gekozen te zijn. Alles samenvattende komt het mij voor, dat eene tuberkuleuze infectie van het oog langs haematogenen weg zeer zeker menigmaal voorkomt, doch dat een ontstaan langs ectogenen weg evenmin is uit te sluiten. Vooral de gelijkvormigheid van het beeld van de experimenteele cornea- en iristuberkulose met de klinische waarnemingen brengt mij tot deze opvatting.
Is nu eenmaal de tuberkelbacil in de weefsels van het oog doorgedrongen, dan geeft zij zelfs onafhankelijk van verschil in de plaats van neerslag, nog aanleiding tot zeer
heftigheid verschillende ziektebeelden. In de literatuur zijn de
V3n 11 1 1 ••
aandoening gevallen naar het schijnt steeds goedaardiger ge-
worden; hetgeen voornamelijk zijn grond vindt in het overzien of elders plaatsen van de lichtere aandoeningen in vroeger tijd.
In 1891 bracht Leber op het Heidelberger congres het onderwerp ter sprake, toen hij het beeld van de „abgeschwachte" tuberkulose van de iris opstelde, om uitdrukking te geven aan de waarneming, dat bacteriologisch bewezen iristuberkulose spontaan kan genezen.
Het moet daarom belangrijk zijn de voorwaarden trachten te weten te komen, waaronder de ernstige en gemitigeerde vormen voorkomen
Graat men uit van de experimenteele tuberkulose, dan vindt men overal vermeld, dat de aard van het proces athangt van de hoeveelheid en de virulentie van de ingebrachte bacillen. Ook Koch (11), deelt het een en ander over deze experimenteele oogtuberkulose mede. Het groote verschil in ziektebeelden, welke ontstaan bij enting met veel of weinig bacillen, verklaart hij, doordat in het eerste



geval, de lymphklieren zouden worden overgesprongen; bewijzen hiervoor haalt hij niet aan.
Samelsohn (46Jbeweert, dat deze virulentie bij enting van iris op iris plotseling een geheel verschillenden graad kan krijgen, een feit, waarom hij het woord „abgeschwachte" tuberkulose afkeurt, maar „gedissiinineerde" voorslaat, waarbij Leber zich aansluit, wanneer hij verklaart alleen de ziektebeelden „abgesch wacht" te noemen, niet de ziekteoorzaak. Bovendien werden in dezelfde discussie verschillende gevallen van menschelijke oogtuberkulose opgenoemd, welke onverwacht eene wending ten kwade namen.
Bij experimenteele enting van bacillen in de bloedbaan worden in het oog eigenaardige afwijkingen gevonden, waarin leucocythen-ophoopingen, zonder epitheloïde cellen, reuzencellen of bacillen het opvallende zijn. Vermoedelijk staan ze wel in verband met de tuberkuleuze infectie, omdat deze ophoopingen ontstaan, steeds ongeveer 16 dagen na de injectie, iets wat bij andere mikroorganismen zeer zelden wordt gezien.
Wegens deze gemitigeerde vormen beweren Stock en anderen, dat de menschelijke goedaardige tuberkulose langs de bloedbaan zoude ontstaan en daarom zoo betrekkelijk weinig ernstig zou zijn, omdat antistoffen onmiddellijk bij de hand zijn. Ook bij Koch zijn opvattingen in deze richting te vinden. Dat aan den anderen kant de tuberkulose langs ectogenen weg ontstaan, kwaadaardiger zoude zijn, heb ik nergens vermeld gevonden.
Over liet algemeen valt het op, dat in lateren tijd betrekkelijk zooveel goedaardige oogtuberkulose wordt waargenomen. Wel spreken enkelen ter verklaring hiervan van den slechten bodem, welken iris of cornea voor de bacil zouden opleveren, maar de waarschijnlijkheid, dat ook elders in het lichaam veelvuldig lichte tuberkulose voorkomt, doch eerder onopgemerkt blijft, dan in het oog het geval kan zijn: een vermoeden, dat met de nieuwe opvattingen overeenstemt, wordt op geen plaats met nadruk vermeld.



Zoeken wij uit de literatuur zooveel mogelijk gevallen
bijeen, waarbij de cornea ziek was en waarbij langs bacte-
sympto riologischen of anatomiscli-pathologischen weg met
matoiogie gr00te waarschijnlijkheid tuberkulose werd aanerecornea o o o
toond, dan komen we reeds tot schijnbaar ver uiteenliggende ziektebeelden. Helaas wordt deze veilige methode slechts zelden aangewend en meer de onzekere weg bewandeld, om dezelfde klinische waarnemingen eerst te laten dienst doen om den tuberkuleuzen aard van het proces te bewijzen en daarna deze zelfde symptomen als typisch voor tuberkulose te dicteeren. Dr. Dening 64 o. a. is van deze fouten niet vrij te pleiten; zoekt deze schrijver tevergeefs naar tuberkelbacillen, dan vermoedt hij, dat sporen van de bacil de ziekte zullen veroorzaakt hebben In verreweg de meeste gevallen vormt de cornea-aandoening slechts een bijkomend onderdeel van de ernstige oogziekte. De indeeling van de verschillende beelden wordt door enkelen hierop gebaseerd, anderen houden meer de feitelijke afwijkingen in de cornea in het oog.
Hechten wij eerst onze aandacht aan de cornea alleen, dan vinden wij, dat het voorkomt, dat de cornea in zijn geheel troebel is, met later ontstaan van dunne nieuwgevormde vaten; dat in de cornea omschreven grauwe puntjes met grijzen hof optreden, of dat in de diepere lagen een sectorvormig infiltraat aanwezig is. De beide eerste vormen kunnen tot ulcereuze processen leiden. Letten wij meer op de wijze, waarop de ziekte zich aansluit aan de processen in de omgeving, dan zal men het sectorvormige infiltraat meestal aantreffen bij tuberkulose van de kamerbocht en den parenchymateuzen vorm soms primair en soms in aansluiting aan andere ernstige tuberkuleuze processen in het oog; de grauwe gedissimineerde haardjes meent men menigmaal door metastaseering te zijn ontstaan.
Bach (60) verdeelt de tuberkulose van de cornea in: 1°. Keratitis parenchymatosa (meestal meegedeeld van uit de iris en daarom met slechte prognose).



2°. Scleroseerende keratitis (hierbij treden later haardjes op in de kamerbocht).
3°. primaire tuberkels in het cornea-parenchym.
4°. tuberkels in de cornea (secundair vanuit de conjunctiva)
en Strubell (52) maakt de verdeeling,
1°. primaire tuberkulose (analoog aan de entings tuberkulose, dus vermoedelijk ectogeen ontstaan van uit den conjunctivaalzak).
2°. metastatische tuberkulose (waarbij alleen haardjes in de cornea voorkomen).
3°. secundaire voortgeplante (a. vanuit de iris, b. vanuit de conjunctiva.
De patholoog-anatoom Greeff (114) in Orth.'s handboek onderscheidt :
1°. Keratitis parenchymatosa (waarbij vaak tuberkels in het corpus ciliare voorkomen; hieronder schikt hij ook de scleroseerende keratitis).
2°. primaire tuberkulose (met optreden van gedissimineerde tuberkels in cornea of cornea-scleraalgrens.
Met dit alles is tevens gezegd, onder welke vormen en beelden de tuberkulose van de cornea voorkomt.
Rachet (15) deelt uitvoerig een geval mede van blijkbaar primaire corneatuberkulose, waarvan het bestaan nog wel eens betwijfeld wordt. Bij een patiënt zonder hereditaire belasting of andere verdachte aandoeningen treedt beiderzijds eene keratitis parenchymatosa op, welke in eenige maanden geneest; eenigen tijd hierna treedt een ulcus corneae op in den vorm van een ulcus serpens, zonder lichtschuwheid. In het uitkrabsel van dit ulcus worden bacillen aangetoond en entingsproeven met dit materiaal vallen positief uit.
Reeds vroeger had Hiinsell (4) de cornea geënt met tuberkuleus materiaal en ziektebeelden zien optreden, welke opmerkelijk veel geleken op die van een drietal patienten, bij wie de cornea-aandoeningen als complicaties optraden van



tuberkulose van iris of kamerbocht. Tusschen beiden ontbrandde een prioriteitsstrijd.
Sommige schrijvers willen den parenchymateuzen vorm voornamelijk laten ontstaan door toxinen, door tuberkulose elders in het oog gevormd en naar de cornea doorgedrongen, hetzij door de Membrana Descemetii heen, hetzij vanuit den limbus. Wagenmann (114) schrijft: „Es liegt die Vermuthung nalie, dasz aueh bei den parenchymatösen Keratiden des Menschen, den eigentlichen Krankheitssitz die Gefiisshaut bildet und dasz die Erkrankung der Hornhaut erst die secundare Folge der Erkrankung jener ist."
Meer of minder uitgebreide beschrijvingen van lichter of ernstiger vorm van cornea-tuberkulose zijn menigmaal in de literatuur te vinden, zonder dat vele bijzonderheden worden meegedeeld.
Ongetwijfeld bestaan over de iristuberkulose veel meer en nauwkeuriger waarnemingen.
Het gemis aan algemeen geldende symptomen en onderlinge onderscheidingsteekenen van eene bepaalde aandoe;riS ning doet zich het meeste gevoelen, indien de uitslag van een of andere therapie dient beoordeeld te worden of met het oog op eene ongunstige prognose naar radicale middelen de hand moet uitgestoken worden. De gewoonlijk gebruikelijke methode om de tuberkuleuze aandoeningen naar de anatomische uitbreiding te onderscheiden wordt bij de iristuberkulose slechts weinig aangewend ; het verlangen naar feiten om de prognose te kunnen voorspellen, deed de indeeling in iritis, iridocyclitis en cyclitis verwerpen. De meeste schrijvers verdeelen het onderwerp in solitaire en gedissimineerde tuberkulose (Haab 5, Terson 144, Schieck 95, Bürstenbinder 61, Schmidt-Rimpler 152, Norris and Oliver 85, Fuchs 84, Leber 36, Vignes 58.
Drie vormen onderscheiden Lewin und Guillery naar aanleiding van literatuur studiën evenals Driver (101).
1°. Iritis met knopjesvorming en weinig achterste synecchieën; wél beslagen op de Membrana Descemetii.



2°. woekerend granulatiegezwel van de iris.
3°. sereus-plastische iritis met knopjes in liet ligamentum pectinatum.
Een enkele schrijver Eperon (10) onderscheidt den kwaadaardigen vorm bij kinderen, van den meer goedaardigen bij volwassenen, wat over het algemeen met de feiten overeenkomt, omdat het woekerend granulatiegezwel liet meest bij kinderen, de gedissimineerde vorm meer bij ouderen wordt opgemerkt. In tegenstelling met alle anderen vindt Péchin (89) don gedissimineerden vorm ernstiger dan den solitairen. Uit het voorgaande blijkt, dat allerlei afwijkingen bij tuberkulose van de iris voorkomen.
Soms spreekt men van iritis tuberkulosa om aan te duiden, dat de ontstekingsverschijnselen meer op den voorgrond dringen. Hieruit is op te maken, dat oppervlakkige en diepe injectie, hypopyon, irritatieverschijnselen, lichtschuwheid en achterste synecchieën in meerdere of mindere mate kunnen aanwezig zijn. Michel (96) vermoedt onder 84 gevallen van iritis in 33 tuberkulose als oorzaak met meer of mindere zekerheid, en uit dezelfde school vertelt Gutman (150) in eene latere statistiek, dat hij onder 150 iritiden er 40 voor tuberkuleus gehouden heeft. Chevallereau et Chaillous (143) daarentegen vinden onder 131 gevallen van iritis in 39'/c syphilis als oorzaak en slechts bij 7% vermoedelijk tuberkulose. Deze verschillen worden veelvuldig toegeschreven aan een stedelijk of landelijk milieu; meer schijnt het mij toe een bewijs te zijn van de groote onzekerheid, welke menigmaal de diagnose van iritis tuberculosa aankleeft.
De uitbreiding van het proces blijft gewoonlijk beperkt tot de voorste helft van de uvea. Wel kan de fundus gewoonlijk moeilijk gespiegeld worden, doch vele anatomische bewijzen zijn ervoor voorhanden. Sommigen schrijven het toe aan de stroomrichting in de voorste deelen van het oog van achteren naar voren (Moissonier 149, Liebrecht 21),



andoren aan de barrière, welke de musculus ciliaris zoude vormen (Lagrange 83).
Nog acht ik vermeldenswaard, dat Liebrecht (21) uit de literatuuropgaven vond, dat 503/c der gevallen bij kinderen beneden den tienjarigen leeftijd werden geconstateerd.
In het kort genomen is het kenmerkende van iristuberkulose, of de aanwezigheid van een woekerend granulatiegezwel met neiging tot verkazing en doorbraak naar buiten, of een grooter of kleiner aantal verspreide grauwgele haardjes in en op het irisweefsel. Deze laatste vorm verloopt meestal goedaardiger. Grauwe fijne uitzaaiingen in de omgeving zijn vooral verdacht.
Uit den aard der zaak, dient de klinische diagnose voorop gesteld te worden. Zij toch geeft het eerste vermoeden aan de hand van de tuberkuleuze natuur van de aan-
klinische . .
diagnose doening en brengt ook later de beste hulp om eene rationeele therapie te kunnen kiezen. Eenigszins pessimistisch schrijven Lewin en Guillery (157): „Wir betrachten es deswegen als ein volkommen übertlüssiges, weil aussichtsloses Streben, differentiell-diagnostische Momente zur Unterscheidung von syphilitischer und tuberkulöser Iritis aufzufinden, weil iiber kurz oder lang jedes angeblich fiir das eine oder das andere sichere Zeichen mit dem zunehmenden Umfange der Forschung sich als hinlallig erweisen musz und erweisen wird. Es sind Inductionsschliisse, die sich nur auf wenige Glieder stiitzen und unfest sind, wie Gedankengebilde, die ein Kind sich aus wenigen ihm gelaufigen Vorstellungen oder Wissensstiickchen auf baut".
Een opgewekter toon komt ons te gemoet uit de woorden van Vossius (37): „Es wird möglich sein, mit vereinten Kraften in jedem Falie mit absoluten Sicherkeit bereits makroskopisch die Ditferentialdiagnose zwischen tuberkulöse Iritis und Iritis mit tuberkelahnlichen Knütchen richtig zu stellen".



Menigmaal gelukkig wordt de differentiaaldiagnose vergemakkelijkt, doordat in een bepaald geval gewoonlijk cornea slechts tussclien een beperkt aantal aandoeningen kan gekozen worden. Toch zal ons eene keuze vaak moeite genoeg kosten, zooals wel het meest blijkt uit de zwarigheid, om eene tuberkuleuze parenchymateuze keratitis van eene hereditair-luetische te onderscheiden.
Het is von Hippel Jr. (68) geweest, die het meest ervoor gestreden heeft, om de tuberkulose als veelvuldige oorzaak van keratitis parenchymatosa te doen gelden.
Voor een twintigtal jaren werd algemeen den gewonen vorm aan hereditaire lues toegeschreven op het voorbeeld van Hutchinson. De eigenaardige tandvorming en pijnlooze ooraandoeningen, de rhagaden en periostitische zwellingen, het typische gelaat met den slecht ontwikkelden neus werden zoo menigmaal bij deze lijders aangetroffen, dat Hutchinson betoogde, dat in verreweg het meerendeel der gevallen de oorzaak in de lues diende gezocht te worden. Von Hippel weegt het belang van deze symptomen van hereditaire lues af en komt tot de conclusie, dat slechts in 37% der gevallen meer dan één dezer afwijkingen tegelijk kon geconstateerd worden. Het zou waarschijnlijk zijn, dat onder het overgebleven percentage de tuberkulose menigmaal de oorzaak was. Hij volgt voor zijne bewijsvoering denzelfden weg als Hutchinson en vindt onder zijn patienten, velen bij wie elders tuberkulose kan aangetoond worden. Hijzelf en zijne volgelingen hebben daarom naar onderscheidingsteekenen gezocht om beide vormen te kunnen onderkennen, doch zonder vele zekere resultaten; de aanwezigheid van de bijkomende processen in de chorioidea en het meer eigenaardige verloop op beide oogen bij den luetischen vorm worden hierbij te hulp geroepen. Grauwe puntjes met grijzen hof schijnen veel voor tuberkulose te spreken A. v. Hippel (140) beweert, dat de diepe vaten bij den tuberkuleuzen vorm onderling zouden samenhangen en niet als bezems eindigen als bij



den hereditair-luetischen vorm. Stargardt (129) weerlegt dit, doch wijst op eigenaardige endotheelveranderingen, welke op vetdruppeltjes gelijken en waarbij steeds aan eene tuberkuleuze oorzaak dient gedacht te worden. De uitwerking van kwik op het proces kan weinig diagnostischen steun geven, omdat ermede op andere hereditair-luetische aandoeningen ook weinig invloed wordt uitgeoefend. De fundus is meestal niet nauwkeurig te onderzoeken; er wordt overigens beweerd, dat zoowel bij den luetischen vorm als bij den tuberkuleuzen eene retino-chorioiditis meermalen zoude voorkomen. Diez (90) heeft eene statistiek gegeven. Onder 107 gevallen bracht hij 77 met zekerheid, 10 met waarschijnlijkheid tot de tuberkulose. Echter behoorden deze gevallen van keratitis parenchymatosa meerendeels tot de secundaire.
Bij andere vormen van tuberkuleuze cornea-aandoeningen richt zich de blik vanzelf naar de bijkomende afwijkingen, waarom daarop later zal kunnen teruggekomen worden.
Keratitis scrophulosa met zoogenaamde phlyctaenen kunnen met den omschreven vorm met grijze infiltraatjes groote gelijkenis vertoonen. Het schijnt dus hier de plaats om het een en ander over deze phlyctaenen mee te deelen.
Het aantal bacteriologische en mikroskopische onderzoekingen is zeer groot. Gewoonlijk werden slechts algemeen verspreide mikroorganismen, staphj'lococcus het meest, aangetroffen. Poly- en mononucleaire celophoopingen werden steeds gevonden, epitheloïde cellen zeer zelden, reuzencellen alleen doorLeber(l 1 l).Straub(42)vond dikwijls dezelfdecoccen op de cornea, als op het gelijktijdig aanwezige gezichtseczeem ; in eene tweede mededeeling (154) houdt hij de scrophuleuze constitutie voor aanleidende oorzaak, wijl zoo menigmaal vergroote bronchiaalklieren bij secties werden aangetroffen.
Bruns (1- 9) bracht, zooals vroeger is meegedeeld, doode bacillen in de bloedbaan en zag in den cornearand eigenaardige celophoopingen ontstaan. Leber (111) nam proeven



door doode tuberkelbacillen in den cornearand zeiven in te brengen en kreeg beelden, welke zeer veel op die van phlyctaenen geleken. Zelfs het progressieve karakter, dat bij de keratitis fascicularis wordt opgemerkt, zag hij optreden en meent hij toe te moeten schrijven aan toxinewerking of leucocythen-toetreding. Dat gewoonlijk de Membrana Bowmanni reeds in het eerste begin doorwoekerd wordt en de celophoopingen zich het eerst onder dit vlies vertoonen, wordt door de meeste schrijvers, in navolging van Iwanofï en Boas, voor een bewijs gehouden, dat de gewone phlyctaenen endogeen ontstaan.
Zeer zeker valt het praktisch meermalen zwaar den tuberkuleuzen aard van eene dergelijke cornea-aandoening uit te sluiten, wanneer zij niet bij goede verpleging en aanwending van de gewoonlijk doeltreffende middelen wijkt.
Alle voorkomende afwijkingen en omstandigheden bij de iristuberkulose heeft men in aanmerking genomen, om iris eenige kenmerkende eigenschappen van de tuberkuleuze natuur te kunnen vinden: kleur, vaatrijkdom, plaats, aantal, uitbreiding, pijn, synecchieën, occlusio pupillae, hypopyon, praecipitaten, doorbraak naar buiten, tensie, praeauriculaire zwelling, hulp van de therapie, leeftijd, aanwezigheid van tuberkulose op andere plaatsen.
In het algemeen genomen is men tot geene zekerheid kunnen komen ; over vele kenmerken heerscht in de literatuur groote tegenspraak.
De kwestie wordt echter eenvoudiger, wanneer men bepaalde gevallen afzonderlijk behandelt. Bij den vorm van gedissimineerde iristuberkulose vooral komt steeds de differentieeldiagnose van lues ter sprake. De weinige kenmerken, welke niet worden tegengesproken komen in het kort hierop neer.
De tuberkuleuze aandoening zetelt in het midden of het ciliaire deel van de iris (3, 95), vaak aan de benedenzijde (5, 10, 114), is gewoonlijk grijsgeel van kleur (2,5,47,67, 152) en veroorzaakt weinig pijn (157). De luetische vorm neemt



den pupillairrand van de iris in (3, 67), is rooder en vaatrijker (85). doet meer pijn (157) en komt gelijktijdig voor met liet papuleuze stadium van de verkregen lues. Want volgens Zeill (118) en Vossius (37) komt gumma iridis hoogst zelden voor; de granulatie-haardjes moeten voor condylomateuze gewassen gehouden worden.
Lepreuze iritis komt te zelden voor en gaat gepaard met zoo duidelijke andere afwijkingen, dat weinig moeilijkheden gerezen zijn. De iritis, welke door rupsenharen wordt veroorzaakt, wordt de pseudotuberkuleuze genoemd. Slechts door het vinden van de eigenaardige zwarte stekeltjes is de diagnose te bevestigen.
Om leucaemische dépots en granulatiehaardjes, veroorzaakt door andere bacteriën op klinische gronden uit te sluiten, behoort meestal tot de onmogelijkheden. De reeds vermelde experimenten van Stock en Bruns manen wel tot eenige voorzichtigheid om niet alle irisknopjes door tuberkulose veroorzaakt te noemen.
Vossius (119) zegt: „Es giebt sicher eine Iritis mit tuberkelahnlichen Knötchen ohne tuberkulöse Basis, was ich hier noch einmal constatiren möchte", en ook Lewin en Guillery vinden, dat volstrekt niet elk tuberkelachtig weefsel door tuberkelbacillen veroorzaakt behoeft te worden.
Horner (20) en vooral later Vossius (37) diagnostiseeren vaak leucaemische en pseudoleucaemische irisaandoeningen. In enkele gevallen is de laatste overtuigend door Leber weerlegd en doordat o. a. bloedonderzoek is achterwege gebleven, wordt de diagnose van Vossius hoogstens een vermoeden. Meller (158) geeft pathologisch-anatomische beschouwingen over deze eigenaardige granulatiehaardjes, waaruit weinig specifieks blijkt.
Het leven van den patiënt kan afhangen van het tijdig herkennen van een sarkoom van de uvea; daar de meeste sarkomen van het oog gepigmenteerd zijn, ontstaat niet dikwijls een beeld, dat op iristuberkulose gelijkt. Er gaan echter stemmen op, die de ongepigmenteerde tumoren tot



de jongere vormen wenschen te brengen: de groote bloedrijkkom moet dan het kenmerkende onderscheid heeten. Zij treden steeds solitair op.
Maligne tumoren van het oog, sarkoom van de chorioidea of glioom van de retina zijn menigmaal voor tuberkulose gehouden. Jung (35) deelt hiervan twee sprekende voorbeelden mee, waarbij de juiste diagnose eerst pathologischanatomisch werd gesteld. Bij deze ditferentieel-diagnose dient op de tensie gelet te worden, doch vooral dit onderzoek heeft mij allerlei tegenstrijdigheden aan het licht gebracht. Hoewel de meesten (Eperon 70, Moissonier 149, Rogman 115) de lage tensie voor de tuberkuleuze aandoening kenmerkend noemen, worden door anderen (Wagenmann 19, Lubowsky 72, Zimmermann 97, Straub 88 en Péchin 89) gevallen vermeld, waarbij de intraoculaire druk verhoogd werd gevonden. Misschien kunnen deze verschillen verklaard worden uit het al of niet aanwezig zijn van aandoeningen van het corpus ciliare (Wagenmann 14) of van de afsluiting van de voorste kamer door een groot aantal synecchieën (Kunz 82). Moissonier vindt hypotonie zóó karakteristiek, dat hij beweert, dat zij optreedt, ondanks gehoele seclusio pupillae en ondanks de aanwezigheid van staphylomen.
Eperon (10) verklaart: „c'est ce qui a fait confondre autrefois bon nombre de ces affections avec des tumeurs gliomateuses. L'erreur peut être évitée, si 1'on prend en considération la tension de 1'oeil, qui est presque toujours abaissée". Verder volgt een weinig uit den aard van de aandoeningen, dat bij tumor de fundus langeren tijd helder blijft te zien en dat bij tuberkulose meerdere malen hypopyon en synecchieën optreden.
Toch werden reeds zoovele vergissingen gemaakt, dat het wenschelijk schijnt, dat steeds in deze kwestie door entingsproeven of tuberkulinereactie getracht wordt meer zekerheid te verkrijgen.



Indien het mogelijk is materiaal te verkrijgen, dat pathologisch-anatomisch onderzocht kan worden, dan grijpt men pathologisch. met gretigheid de gelegenheid aan, om meer anatomische vasten grond onder de voeten te krijgen. In diagnose vroeger tijd werd minder conservatief gehandeld en menige bulbus weggenomen, indien slechts vermoeden op tuberkulose bestond en zoo zijn een groot aantal nauwkeurige en uitvoerige anatomische beschrijvingen gepubliceerd. Over het algemeen komen deze mededeelingen in het wezenlijke zeer veel met elkaar overeen ; alleen in de uitbreiding van het proces bestaat groote verscheidenheid. Door deze onderzoekingen is ook gebleken, dat de aandoening zeer dikwijls tot de voorste ooghelft beperkt blijft. Het corpus ciliare is echter meestal wel met tuberkels doorspekt. Evenals overal elders kenmerkt zich de tuberkulose door celophoopingen, die menigmaal eene eigenaardige structuur vertoonen door de epitheloïde cellen, die in de periferie uitgerekt van vorm schijnen te zijn. Het aantal mononucleaire cellen, dat den tuberkel overstroomt is wisselend, vooral het aantal reuzencellen. Verkazing wordt menigmaal gezien, het meest in de oudere aandoeningen.
Enkele bijzonderheden van de oogtuberkulose worden evenwel vermeld: het betrekkelijk zeldzaam voorkomen van reuzencellen en de groote overstrooming van leucocythen zijn het voornaamste.
Bij de keratitis parenchymatosa bestaan eenigszins andere verhoudingen. Greeff (114) geeft als anatomisch onderscheid tusschen den luetischen en tuberkuleuzen vorm op, dat bij den laatsten meer omschreven haarden van leucocythen en minder zelden reuzencellen gevonden zijn. Hierbij vindt E. von Hippel (44) bovendien de Membrana Descemetii verdikt en vaak met reuzencellen bezet.
Zonder dat de bulbus geënucleëerd behoefde te worden, gelukte het soms bij iristuberkulose een stukje weefsel te verkrijgen. Hiermede wordt dan beproefd door een mikros-



kopisch onderzoek de diagnose te verzekeren, waarbij dan tevens het gewicht van de verschillende kenteekenen uitvoerig wordt besproken.
Vooral de reuzencel moet het als diagnosticum ontgelden (122, 123) omdat deze ook menigmaal in niet tuberkuleuze aandoeningen wordt ontdekt; volgens Baumgarten overal daar, waar prikkelende corpora aliena aanwezig zijn. Bij rupsenharen pseudotuberkulose bestaat hiervan in het oog een mooi voorbeeld (129).
Liever wordt het materiaal aangewend om de tuberkelbacillen aan te toonen of om er entingsproeven mee uit te voeren.
Ook bij geënucleëerde bulbi wordt het onderzoek op bacillen vaak vermeld.
Hierbij is aan het licht gekomen, dat betrekkelijk zelden de bacillen te vinden zijn : „der Grund dafiir liegt einmal in der Beobachtung, dasz die Bacillen wolil in aantóonen frischen Herden zahlreich vorhanden sind, aber in chronisch tuberkulösen gewöhnlich so ausserordentlich sparlich, das sie auch trotz eifrigen Sucliens der Beobachtung entgehen''. (Aschheim 123). Dr. Weill (80) vond in honderden coupes slechts 11 bacillen en Knapp (27) in 8 coupes geen bacillen, hoewel door enting bij het konijn tuberkulose ontstond. Liebrecht 21 deelt uit de literatuur mede, dat onder 56 gevallen de diagnose door anatomisch onderzoek en bacillen tienmaal, door enting en bacillen viermaal werd gesteld. In negen gevallen werd tevergeefs naar bacillen gezocht. Hill Griffith (23) deelt mede, dat hij in 10 gevallen naar bacillen zocht en slechts viermaal positieve uitkomst had. Ook wordt verscheidene malen vermeld, dat door dierproeven tuberkulose werd aangetoond, terwijl geen bacillen in de praeparaten gevonden waren (Bacli 53, Kunz 82, Amman 73). Greeff merkt nog op, dat de ophthalmologen met het oog op later retinaonderzoek de bulbi in Müllersche vloeistof plachten te fixeeren, waardoor de specifieke kleuring van de tuberkelbacillen minder goed gelukt



In ieder geval blijkt uit de verschillende onderzoekingen, dat de vondst van bacillen zeer gewaardeerd dient te worden bij het stellen van de diagnose, maar dat een vergeefsch onderzoek nooit kan aangevoerd worden tegen de mogelijkheid van het ontstaan door tuberkulose.
Het zou geen nut hebben de vele gevallen mee te deelen, waarin de diagnose door enting op dieren weid vastdier- gesteld. Het aanleggen van culturen in vitro met proeven tuberkuleus materiaal is te onzeker om klinisch aangewend te kunnen worden. Er wordt dus eene keuze gedaan tusschen konijn en cavia en tusschen de verschillende methoden, welke hierbij gevolgd worden. Daar ik later op de verschillen wensch terug te komen, meen ik hier alleen te moeten meedeelen, dat de incubatietijd bij enting in het konijnenoog somtijds zeer lang was, hoewel het proces virulent scheen te zijn en dat soms slechts eene zoo lichte tuberkuleuze iritis optrad, dat zij spontaan tot genezing kwam (Quint 48, Gourfein 132).
Ook hierom raden Morax et Chaillous 108 caviae voor dierproeven aan boven het konijn, omdat deze dieren gevoeliger zijn voor tuberkuleuze infectie.
Gourfein 132 meent, dat klinisch het kamervocht gemakkelijk kan verkregen worden en wil daarom hiermede dierproeven ten uitvoer brengen Ik entte zelf van éénzelfden patiënt kamervocht en een partikeltje tumorweefsel in het oog van konijn en cavia. Slechts het in de tweede plaats aangewende materiaal kon tuberkulose verwekken. Het laat zich echter begrijpen, dat bij een ernstig proces deeltjes worden afgestooten en zóó bacillen in het kamervocht komen ; ook is het, in het ééne geval, dat Gourfein vertelt, mogelijk, dat door de enucleatie het oog eenigszins is gelaedeerd geworden, en dat zich op deze wijze bacillen in het kamervocht bevonden.
Het scheen nuttig hier eenigszins uitvoeriger op in te gaan, omdat het voordeel groot zou zijn, indien het kamervocht voor dierproeven kon aangewend worden. In de lite-



De reactie op de plaats van invoer behoort bij het oude tuberkuline zeer gering te zijn; zij zoude wijzen op verontreiniging. Op de locale reactie in het zieke orgaan drukt in het bijzonder Haab (142) en wijst hiermede m. i. opeen belangrijk punt. De moeilijkheid om uit te maken, of niet verborgen tuberkuleuze haarden de temperatuurverhooging kunnen verwekt hebben, wordt minder, indien op deze locale reactie gelet wordt.
In zijne laatste publicatie verlangt ook von Hippel (156), dat steeds eene proefinjectie met het oude tuberkuline vooraf ga, vóórdat eene therapie met het tuberkuline T.R. wordt ingesteld. Door Enslin (124), Stanculeano (145) en Morax et Chaillous (108) is de diagnostische waarde van het tuberkuline beproefd, door statistisch het verband te zoeken tusschen oogtuberkulose, welke op andere wijze bewezen was en de aanwezigheid van positieve tuberkulinereactie.
Aschheim (123) en Gourfein (132) beweren, dat bij lepra, actinomycose en lues ook gewoonlijk temperatuurverhooging zoude optreden; anderen meenen hiertegenover, dat andere eiwitgiften op tuberkuleuze processen denzeltden invloed hebben. Toch schijnt tegen de diagnostische waarde van tuberkuline het ééne geval van Bongartz (28) meer bij te dragen, die 1 m.g oud tuberkuline inbracht en geen reactie verkreeg, hoewel later mikroskopisch de tuberkuleuze aard van de oogziekte werd bewezen.
In het volgende hoofdstuk zullen de verschillende voornaamste methodes besproken worden, waarop de cornea- en iristuberkulose behandeld is geworden.



Therapie van Cornea- en Iristuberkulose.
Scinditur incertum studia in contraria vulgus.
Aan het slot van de discussie, welke volgde op Leber's meergenoemde mededeeling over „abgesehwachte" tuberkulose ried Meyer aan, in het vervolg voorzichtig
genezing6 te zijn met de beoordeeling van den uitslag van de verschillende therapeutische maatregelen tegen de oogtuberkulose aangewend, nu de mogelijkheid van eene spontane genezing uit de gesproken woorden voldoende bewezen was.
Bij Bürstenbinder (61), Haensell (4), v. Hippel (68), Knapp (27), Rachet (15), Gullemaerts (98) en Leber (46) zijn gevallen te vinden, welke spontaan genezen zijn; enkele ervan zijn bacteriologisch of' door dierproeven bewezen; het materiaal moest soms wel van de cornea door afkrabben verkregen worden, doch eene directe therapie is dit niet te noemen.
Door bijna alle schrijvers wordt bij de behandeling gewezen op het belang van goede verzorging van den patiënt; lucht, licht en goede voeding staan op den voorgrond ; sommige noemen nog Jood, ijzer, creosoot en salicylpraeparaten.
Abadie (147) deelt de vaste overtuiging mede, dat zonder wrijvingen met Guajacollevertraan en inname van suc de viande cru met jodogenol geene genezing te verkrijgen is, met deze geneesmiddelen zonder uitzondering.
Over het nut van eene kwikkuur is weinig definitiefs te
3



vinden. Schneller (18) zag onder eene energische kwikbehandeling eene bacteriologisch en mikroskopisch bewezen irhtuberkulose genezen, terwijl iridectomie geen baat had gebracht. Lewin en Guillery (157) zeggen van den invloed van kwik : „Quecksilber ist bei liingerem Gebrauche ein in den Eiweissumsatz tief eingreifendes Mittel. Hieraus können auch Heilungen nicht syphilitischer Krankheitsausserungen resultiren.'' Locale tuberkulose in andere lichaamsdeelen wordt zeer zelden met kwik behandeld ; dat het de diurese bevordert en de ingewanden prikkelt wettigt eenigszins den naam van : „antiphlogisticum en resorbens". Wel wordt de grijze zalf veelvuldig aangewend, maar de reden hiervoor zal menigmaal te zoeken zijn in de vrees, om eene mogelijkerwijze luetische aandoening haar heilmiddel te onthouden.
In den tijd van de belangstelling voor de werking van kaneelzuur komen ook mededeelingen voor van genezing van oogtuberkulbse door dit middel. Over de wijze, waarop de genezing zou plaats hebben en later over het bewijs van de geneeskrachtige werking bestaan verscheidene publicaties (87, 116).
Tuberkulose van de cornea schijnt zoo open te liggen voor eene medicamenteuze en antiseptische behandeling, antiseptica dat het mij getroffen heeft, betrekkelijk weinig mededeelingen erover aan te treffen. Bij de iristuberkulose heeft men de middelen meerdere malen in het oog gebracht of onder de conjunctiva.
De meeste therapeutica verdienen niet meer dan terloops genoemd te worden. Atropine en uitwasschingen zullen wel zelden nagelaten zijn. Warme omslagen vindt men weinig vermeld, wat schijnt te komen door overeenstemming met waarnemingen van professor Koster, dat de meeste patienten deze slecht verdragen.
Hier kunnen de interessante proeven van Wessely (137) niet onvermeld blijven, die aantoonde, dat door heete om-



rungen, welche die bacteriologische Forschung lieferte," zegt Henle (86) aan het einde van zijne literatuurstudie over dit onderwerp. Men kan namelijk wel als vaststaande aannemen, dat jodoform, vooral indien het langzaam ontleed wordt en jood afsplitst, op de meeste bacteriën een geringen schadelijken invloed uitoefent; op tuberkelbacillen werkt het vooral groei belemmerend oor de toxinen van de Koch'sche bacil is het in geenen deele schadelijk en over de uitwerking op de weefsels van het geinfecteerde individu zijn de meeningen opvallend verdeeld. Stubenrauch schrijft aan het jodoform een uitgesproken irriteerende werking toe, waardoor exsudaten zouden gevormd worden, deze zouden stollen en georganiseerd worden en zóó tot de genezing van het ziekteproces bijdragen. Binz daarentegen heeft ontdekt, dat het uittreden van leucocythen door jodoform zeer wordt belemmerd, naar hij meent door de adstringeerende werking van het vrijkomende jood ; hierdoor zou minder etter gevormd worden en de genezing bevorderd. Beide schrijvers zijn gezaghebbend en steunen hunne conclusies op vele experimenten.
In het bijzonder voor ons interessant is de meening van Rovsing, dat door het brengen van jodoform in de voorste oogkamer de irritatie wordt vermeerderd, waardoor hij gelooft, dat de tuberkels sneller zijn gaan groeien.
In de praktijk is Haab (117) vooral een ijverig voorstander van de aanwending van kleine staafjes gecomprimeerde jodoform in het inwendige van het oog, hetzij in de voorste oogkamer, hetzij in het corpus vitreum. Verschillende mededeclingen van hem spreken van eene bijzonder gunstige werking op tuberkuleuze oogprocessen. Amman (73) spuit jodoformvaseline subconjunetivaal in. Terson Père(144)zag geen succes door jodoform in het oog. Het kan ons niet verwonderen, dat Römer (103) op het Heidelberger congres de voorliggende vraag te berde bracht ; hijzelf had bij sommige ooginf'ecties eene gunstige uitwerking gezien, welke hij in andere gevallen weer gemist had. Zijne uitnoodiging tot



discussie bleef onbeantwoord Steeds zal de gunstige invloed van een antisepticum gemeten moeten worden door het verschil in schadende werking op lichaamscel en mikroorganisme ; en zeker is, dat jodoform weinig prikkelt, zooals blijkt uit zijne verhouding op open wonden. Indien ergens elders, dan is mij wel bij dit onderwerp de groote onzekerheid gebleken, welke nog heerscht in schijnbaar eenvoudige kwesties.
In de vorige bladzijden is meermalen gesproken over middelen, welke hyperaemie zouden opwekken In het jaar invloed der 1906 kunnen Bier's opvattingen niet geignoreerd hyperaemie worden. In zijn boek : „Die Hyperaemie als Heilmittel (160) wordt ook de Hollandsche literatuur uitvoerig besproken. Hamburger (76) heeft vele proeven genomen over de antibacterieele kracht van serum en lymphe onder verschillende verhoudingen. Met behulp van zijne nauwkeurige methode vond hij o. a , dat de lymphe, welke uit eene fistel vloeit, na stuwing minder antibacterieele werking ontvouwde dan de normale; aan den anderen kant was de uitwerking van de oedeemvloeistof na stuwing grooter dan die van de normale weelsellymphe. Tegen ai deze uitkomsten heeft Spronck (76) vele bezwaren ingebracht; vooral de aanmerking dat proeven in vitro nooit tot besluiten over uitwerkingen in vivo mochten leiden. Toch schijnt het feit op vaste gronden te berusten, dat door stuwing de antibacterieele kracht van de weefselvochten wordt verhoogd. Overigens zegt Bier uitdrukkelijk dat hij niet gaarne zou beslissen, waarin het genezend agens van de passieve hyperaemie te zoeken is. Hij zoekt slechts den natuurlijken gang van genezing te bespieden en zoo mogelijk te versnellen.
Locale beentuberkulose wenscht hij behandeld te zien met kortdurende lichte passieve hyperaemie, welke het gemakkelijkst door een elastisch windsel kan opgewekt worden. Actieve hyperaemie zou schaden.



Prikkelende middelen, zoogenaamde resorbentia en revulsiva verwekken naar zijne meening alle een lichte ontsteking. De bloedstroom wordt verlangzaamd en de eapillairen worden verwijd. Hij vergelijkt deze uitwerking in zekeren zin, met die, welke ontstaat door passieve hyperaemie. Bij tuberkuleuze processen heeft echter zelden iemand, ook Bier niet, dergelijke prikkelende middelen willen aanwenden.
Maar van welken aard zijn de veranderingen, welke in de bloedsverdeeling van het oog ontstaan door vermindering van druk, wel het meest door punctie van de voorste oogkamer ? Bier laat zich zeer voorzichtig uit over het feitelijk onderscheid tusschen actieve en passieve hyperaemie en de verhoudingen in het oog zijn zoo gecompliceerd en afwijkende van toestanden in de ledematen, dat het moeilijk zal zijn tot een helder inzicht te komen.
In de venen binnen den bulbus bestaat een druk grooter dan 25 mM. kwik, onmiddelijk daarbuiten is de druk zeer gering. Deze toestand kan alleen bestaan, indien de afvloed van het bloed in zekere mate belemmerd is. Waren deze belemmeringen eerst niet aanwezig, doch kon men ze kunstmatig opwekken, dan zou een toestand ontstaan, welke zeer veel zou gelijken op de passieve hyperaemie, welke Bier aan de ledematen opwekt ; normaliter zou dus in het oog een meer belemmerde afvloed van veneus bloed dan elders bestaan. Besliste gevolgtrekkingen op de feitelijke verhoudingen schijnen echter nog niet gewettigd, omdat waarschijnlijk het vaatstelsel in het oog anders van bouw is dan elders in het lichaam. Meer geoorloofd lijkt de meening, dat door vermindering van druk in den oogbol, dat is buiten de vaten, zooals door punctie van de voorste oogkamer geschiedt, die vaten het meest worden gedilateerd, waarin de minste druk heerscht. Door punctie van de voorste oogkamer, zouden dus vooral de venen en eapillairen worden uitgezet, zoodat misschien van veneuze hyperaemie kan gesproken worden. Houdt men in het oog, wat



Zoude nu deze meer sereuze vloeistof misschien op pathologische verhoudingen in het oog de eene of andere genezende werking kunnen uitoefenen. Bij Rümer (130) zijn enkele proeven in deze richting genomen te vinden. Ter oplossing van de oude vraag over de sympathische ophthalmie, in welken ziektenaam reeds ligt opgesloten het begrip, dat prikkeling van het eene oog in het andere oog verandering zou kunnen teweeg brengen, zocht hij naar fijne reagentia om deze veranderingen aan te toonen. Hij gebruikte hiervoor biologische reacties en vond bevestigd, dat de specifieke haemolysinen zich wel in het meer sereuze kamervocht, niet in het oorspronkelijke bevonden. Hij deelt niet mede of dezelfde verschillen bestaan ten opzichte van bacteriolysinen, agglutinen en praecipitinen. wel dat in het normale kamervocht geen complement zou aanwezig zijn; de vroeger vermelde proeven van Wessely doen het echter met recht vermoeden.
Helaas dienen wij bij de tuberkulose andere dingen mede in aanmerking te nemen. Reeds het bekende feit, dat overvloeiing met versch serum, hetgeen door massage, beweging en prikkelende middelen kan bevorderd worden, bij tuberkuleuze processen bijna steeds nadeelige gevolgen heeft, maant tot voorzichtigheid. Er dient een kort onderzoek vooraf te gaan naar de uitkomsten, welke bekend zijn over de aanwezigheid van antistoffen in het serum van tuberkuloselijders.
Slechts noode ga ik op deze uiterst gecompliceerde processen in, omdat een helder inzicht in deze kwestie nog slechts ten deele met groote moeite kan vertubercuiose kregen worden. Ook met het oog op later te
lijders. vermelden tuberkuline aanwending is het nuttig te onderscheiden tusschen actieve en passieve, antitoxische en antibacterieele immuniteit ; ten vijfde worde R. Pfeiffer's niet specifieke resistentie genoemd.
Een tuberkuloselijder herbergt bacillen en toxinen; geeft deze aanwezigheid aanleiding tot de vorming van antitoxinen



tuberkulose werd opgewekt en daarna de invloed van tuberkuline bespied. Weinig wordt gewezen op de mogelijkheid, dat de langdurige verpleging en verzorging onder goede uiterlijke omstandigheden, welke voor de kuur vereischt worden, op zich zelf reeds zeer veel tot den stilstand of genezing van het proces kunnen bijdragen.
In de gevallen, waarin slechts een deel van de iris ziek was, heeft men meermalen getracht het aangetaste stukje iridectomie door iridectomie te verwijderen. Terecht wordt opgemerkt, dat gewoonlijk de tuberkuleuze aandoening niet tot de iris alleen zal beperkt zijn, maar dat steeds de vrees bestaat, dat in het corpus ciliare afwijkingen bestaan, welke niet opgemerkt zijn en ook niet kunnen weggenomen worden.
Bovendien bestaat de vrees, dat het proces door prikkeling verder gaat woekeren (Wagenmann 14) of door afbrokkeling verspreid wordt in de voorste oogkamer (Wolff 7).
Terson père (144) deelt een opmerkelijk geval mede van een meisje, bij wie hij iridectomie verrichtte en de tuberkuleuze aard bewezen werd door het uitgesneden stukje. Na 14 jaar is het meisje gezond, heeft een zeer goed gevormd helder oog en een visus van '/go
Ook De Wecker (69) heeft de opvatting, dat de oogtuberkulose vaak kan genezen en zich zelden van uit het oog verder verspreidt.
Gourfein (132) merkt echter op, dat konijnen bij welke bacillen in het oog zijn gebracht, toch alle vroeg of laat aan tuberkulose van de andere organen te gronde gaan en Koch, dat zij ook zonder ingrijpen na langen tijd in een stal tuberkuleus worden.
De literatuur over de genezing van tuberkuleuze aanlucht- doeningen door luchtinsufflatie is nog weinig uitmsuffiatie gebreid. Juist bij het zoeken naar eene mogelijke theoretische verklaring van dit therapeutisch agens
4



is mij de noodzakelijkheid gebleken om allerlei kwesties aan te roeren, welke schijnbaar weinig met het onderwerp hebben uit te staan. Het is toch onmogelijk lucht te brengen in de voorste oogkamer, zonder dat de groote veranderingen in bloedsverdeeling en samenstelling van het kamervocht optreden, waarmede te voren rekening is gehouden.
Het is dus steeds moeilijk den invloed der luchtinsufflatie te scheiden van de uitwerking van punctie van de voorste
oogkamer alleen.
In het proefschrift van juffrouw Schagen van Soelen (99) wordt de vraag experimenteel behandeld, op welke wijze de genezing van tuberkuleuze peritonitis door laparotomie en luchtinsufflatie volgens de methode van professor Nolen (50, 66) zou kunnen verklaard worden. Er was bij de aandoening van het peritoneum gebleken, dat aflating van het sereuze ascitesvocht alléén geene genezing bracht. Het lag dus voor de hand den invloed van de lucht als werkzamen factor aan te zien. Schagen van Soelen kwam tot de conclusie, dat de genezing moet toegeschreven worden aan eene aseptische ontsteking, welke zich vertoont onder het beeld van veneuze en arterieele hyperaemie, en de aanwezigheid van een gering exsudaat met enkele fibnnedraden. Deze aseptische ontsteking wordt door allerlei prikkels opgewekt, in het bijzonder door temperatuurinvloeden en luchtcontact. Bij deze aseptische ontsteking zal tegenwoordig menigeen denken aan de werking van de hyperaemie, zooals Bier zich die voorstelt en aan de niet specifieke resistentie van R. Pfeiffer. De conclusies zouden echter slechts ten deele op de verhoudingen in het oog kunnen toegepast worden en over de experimenteele aanwending van luchtinsufflatie in de voorste oogkamer zijn nog geen
mededeelingen te vinden.
Wel bestaan reeds een aantal publicaties, waarin het succes van de therapie tegen menschel ij ke oogtuberkulose wordt bevestigd of tegengesproken Moiinami (122) behandelde



deze gevallen met den volgenden uitslag: „Mit den heiden Lufteinblasungen, worauf nur eine selir geringe Reaktion folgte, ist das Bild mit einem Schlage ein anderes " Hij neemt eene hyperaemie in den zin van Bier'sche stuwing als oorzaak van de genezing aan; terecht merkt hij op, dat zeer zeker de lichtinwerking hier niet mag genoemd worden. SchmidtRimpler (152) meent, dat de luchtinsufflatie dient beproefd te worden, Chesneau (155) zag eene voortreffelijke werking bij scleritis en episcleritis tuberculosa. Hij is van plan het onderwerp experimenteel verder te behandelen. Lewin en Guillery (157) vinden de gevallen, welke Felix gepubliceerd heeft, volstrekt niet bewijzend, omdat reeds te voren kwik Joodkali en Jodoformzalt' waren aangewend en Heatli (148) zag ondanks 4 luchtinsufflaties eene iristuberkulose groeien en het individu te gronde gaan.
Felix (120) geeft na een uitvoerig literatuuroverzicht, waaruit voldoende de moeilijkheid van diagnose en de onzekerheid van therapie blijkt, een drietal nauwkeurige ziektegeschiedenissen. De eerste patiente vertoont corneatroebeling en een iristumor met grauwe fijne puntjes in de omgeving. Toen onder de gewone behandeling met atropine, rust, heurteloup en salicylas natricus de ziekte wel wisselingen, doch geen neiging tot genezing vertoonde, werd getracht de iristumor te verwijderen, waarbij slechts een gedeelte kon worden weggenomen. Hierop werd patiente met drie luchtinsufflaties behandeld, waarop een spoedige stilstand van de aandoening volgde. Het geexcideerde stuk werd in de oogkamer van een konijn gebracht, doch verwekte geen tuberkulose. Het tweede geval is in hoofdzaak gelijk aan het voorgaande en vertoonde ook na zes luchtinsufflaties geene progressie meer. De teekening vertoont een oog met vele lidteekens rondom de rest van den oorspronkelijken tumor. Bij den derden patiënt, waarbij de corneaaandoening zeer op den voorgrond trad, werden knopjes, tusschen conjunctiva en sclera gelegen, verwijderd; dit materiaal vertoonde mikroskopisch typisclien tubei kuleuzen bouw,



doch een konijnenoog kon er niet mee geinfecteerd worden. Ook bij dezen patiënt werd door vijf luchtinsufflaties het proces tot stilstand gebracht Schrijver deelt daarna nauwkeurig de techniek van het ingrijpen mede en geeft enkele beschouwingen over de factoren, waarop de genezende werking zou kunnen berusten. Met de verklaring uit het proefschrift van Schagen van Soelen kan hij niet meegaan, omdat deze aseptische ontsteking door velerlei prikkels kan opgewekt worden, zoodat zij niet tot verklaring kan dienen van de eigenaardige uitwerking van de luchtinsufflatie. Bij zijne eigene verklaringen scheidt hij den invloed van de aflating van het kamervocht, van de uitwerking, welke het inbrengen van lucht zou kunnen uitoefenen. Het nut van den eersten factor zoude bestaan in het vermeerderen van het veneuze bloed in het oog naar analogie van den toestand, welke door Bier'sche veneuze stuwing wordt veroorzaakt. Den invloed van de luchtinsufflatie op zich zelve zoekt hij vooral in het feit, dat de tuberkels door een gas in plaats van door eene vloeistof omgeven worden, hetgeen naar zijne meening voor den groei en voeding ongunstige voorwaarden zou scheppen.
De vooropgezette meening, of tuberkulose als eene algemeene dyscrasie of als eene plaatselijke tumorvorming enucieatie dient te worden opgevat, beheerscht de uitspraak of spoedig enucieatie noodig wordt geacht.
Samelsohn (46) zegt hierover: „Erinneren wir uns, dasz vor nunmehr ÜO Jahren Virchow seine L ntersuchungen über Tuberkulose mit den Worten schloss: dass es gewiss gerecht fertigt sei, wenn man an zuganglichen Stellen tuberkulose Organe möglichst frühzeitig entfernt; dass 10 Jahre spatei in einer berühmt gewordene Discussion der Pariser Académie de Chirurgie die operative Behandlung der Hodentuberkulose mit der Begründung verworfen wurde, dass die Tuberkulose eine allgemeine Dyscrasie sei; dass wenige Jahre spater durch Koch's unsterbliche Entdeckung der



ursprüngliche locale Charakter der Tuberkulose sicher gestellt und damit das feste Fundament dieser Infectionskrankheit geschaffen wurde ; und dass nun endlich Professor Leber im vorigen Jahre zu London die Enucleation verwirft, weil es unnütz sei, einen Herd zu entfernen, der nicht der Ausgangspunkt der Hauptinfection sei; so haben wir in diesen wenigen historiscben Daten die Elemente, aus denen sich ein besonders begabter mathematischer Kopf diejenige Curve construiren könnte, unter welchen wir uns den Fortschritt der Therapie vorzustellen haben."
Rangschikken wij met het oog op deze wisselende begrippen de mededeelingen over dit onderwerp naar tijdsorde, dan valt een verband met de toepassing van de enucleatie niet te miskennen.
Eene andere vraag is praktisch even belangrijk en hangt nauw met de voorgaande samen. Meermalen is het voorgekomen, dat korten tijd na de enucleatie van een tuberkuleuzen bulbus de dood optrad ten' gevolge van tuberkuleuze meningitis. Rogman (131) noemt twee eigen gevallen en ging daarom de literatuur na en kan bericht geven van 9 dergelijke mededeelingen van andere schrijvers. (Haabö, Kunz 106, Hill Griffith 23). Aan den anderen kant heeft Machek (56) de overtuiging, dat slechts door enucleatie het individu voor uitbreiding op de meningen is te behoeden.
Het komt mij voor, dat bij deze kwestie wel dient onderscheiden te worden tusschen tuberkuleuze processen, welke reeds door den oogwand heengewoekerd zijn en die, welke nog binnen de rokken zijn besloten gebleven.
Zijn sclera en cornea toch nog ongedeerd en bestaat geen overgang van de aandoening op den nervus opticus, dan blijft men bij eene enucleatie, lege artis ten uitvoer gebracht, geheel buiten den ziektehaard en wordt gehandeld, als bij de exstirpatie van een malignen tumor in gezond weefsel. Bestaat nog geen overgang op de lymphbanen, dan zullen die door deze operatie niet geinfecteerd worden. Maar geheel anders wordt de verhouding, indien de tuber-



kulose door den bulbus is heengebroken. Het zal dan moeilijk vallen geheel buiten den ziektehaard te blijven en zeer zeker dient eene uitbreiding van het proces op de meningen, welke langs korte banen zonder passeering van lymphklieren kunnen bereikt worden, ernstig gevreesd te worden. Onder de 11 gevallen, welke Rogman noemt, was slechts tweemaal de tuberkulose nog binnen de oogrokken besloten. In de overige bestond perforatie, of was het proces reeds tot onder de conjunctiva doorgewoekerd.
Allerlei andere motieven worden mede genoemd om enucleatie aan- of af te raden; de aanwezigheid van pijn, de ontsiering, welke een troebel oog teweegbrengt, de misvorming, welke bij kinderen veroorzaakt wordt door achterblijven in groei van de eene gezichtshelft; ten slotte de overweging of het tuberkuleuze proces in het oog al dan niet op den voorgrond dringt.
Bij een geheel tuberkuleus individu zal men toch weinig heil kunnen verwachten van de wegname van één betrekkelijk kleinen haard, zoodat het gemotiveerd is af te wachten, zoolang nog eenige visus over is. Hierbij dient nog
het' volgende in aanmerking te worden genomen. Niet zelden treedt de oogtuberkulose op beide oogen op; wordt nu te spoedig tot enucleatie overgegaan, dan kan men soms later betreuren, na verlies van het tweede oog, het eerst aangedane niet zoolang mogelijk gespaard te hebben. De bedenking hiertegen, dat een tuberkuleus oog direct het andere zou kunnen infecteeren, steunt op een vermoeden, dat vasten grond mist.
Eene bekende uitspraak van Trélat is: „Lorsque chez un tuberculeux l'un des localisations aggrave 1 état generale, il faut supprimer cette localisation par une opération d exérèse; si au contraire ce sont les lésions viscérales, qui dominent, it faut s'abstenir de toute intervention locale " In ieder geval van ernstige oogtuberkulose zal echter de ophthalmoloog wel gedwongen blijven eerst na zorgvuldige overweging zijne beslissing te nemen en geleid woiden door



de opvatting of hij een plaatselijken tuberkuleuzen haard een dreigend gevaar vindt voor het geheele organisme.
Ik meen in het voorgaande de voornaamste behandelingsmethoden van de oogtuberkulose besproken te hebben, meer uitvoerig die, welke op de Leidsche kliniek worden aangewend. Uit de volgende ziektegeschiedenissen zal blijken, dat de diagnose niet steeds met zekerheid is te stellen, en dat de prognose niet bepaald infaust is te noemen. Over den uitslag van de therapie kan slechts na de vermelding van de gevallen geoordeeld worden.



Klinische Waarnemingen.
non, si male nunc, et olim sic erit.
M. v. K. No. I.
M. v. K., oud 5 jaar, vertoont zich 31 Maart '05 op de oogheelkundige polikliniek. De medicus heeft geraden het kind hierheen te brengen, wegens eene ontsteking van het linkeroog.
De ouders deelen mee, dat het oog sedert eene week rood en pijnlijk is en dat het kind vroeger nooit iets aan de oogen heeft gemankeerd.
Bij onderzoek blijkt het rechteroog zonder afwijkingen. Links bestaat een weinig pericorneale injectie ; de cornea is helder, doch aan de benedenzijde bevindt zich onmiddellijk achter de cornea op de iris een geelroode knobbelige massa, welke oprijst uit het perifere deel van de iris. Ook elders is de iris verkleurd en bevat kleine grauwe knobbeltjes. Er is weinig lichtschuwheid en de tensie normaal. De visus is niet op te nemen.
Bij verder onderzoek blijkt, dat het kind verscheidene weeke tumoren over het lichaam heeft verspreid. In de streek van het jukbeen bevindt zicli eene nootgroote weeke zwelling, waarover de huid niet is op te lichten; ook schijnt zij vergroeid met de onderlaag. Aan armen, buik en beenen bevinden zich dergelijke tumoren, van ongelijke consistentie De moeder deelt mede, dat deze zich voor drie weken hadden beginnen te ontwikkelen. In beide longen zijn afwijkingen, vooral links achter, waar korter percussietoon. ruwer ademgeruisch en vochtige rhonchi worden waargenomen. De urine is zonder abnormale bestaiuldeelen. Geen anamnestische gegevens voor lues of tuberkulose zijn te erueeren. De temperatuur blijft tusschen 38° en 39°. Therapie: atropine, verband, '/> Gram Jk.dti; deze geringe dosis wordt gereikt tot 5 Augustus.
4 April krijgt het kind 's nachts een aanval van klonische krampen, welke beginnen in de rechterhand en uitstralen tot in den schouder; na afloop bestaat duidelijke parese in den rechterarm. Het bewustzijn wordt niet verloren.



10 April. De demping in de linker borsthelft is toegenomen ; bronchiaal ademen en rhonchi zijn te hooren ; de temperatuur stijgt tot boven 39°. Een proefpunctie geeft geen vocht.
24 April Patientje klaagt over hoofdpijn; de pols is langzamer ±_ 70 en onregelmatig.
28 April De oogtumor is grooter geworden. Het gezwel aan den rechterarm wordt verwijderd en blijkt geheel verweekt en in de diepte vergroeid. Bij pathologiseh-anatomisch onderzoek wordt de wand voor tuberkuleus gehouden. Dit bevestigt het vermoeden, dat ook de oogtumor tuberkuleus is. Daarom wordt vanaf
9 Mei. Om den anderen dag het oog met 5 m g. radiumbromide gedurende 20 minuten bestraald ; door loodschermen wordt zorg gedragen, dat slechts het zieke gedeelte getroffen wordt Tot 6 Juni wordt dit geregeld voortgezet. De groei van den tumor schijnt stil te staan.
17 Mei eerste luchtinsufflatie. + 120 m.g. helder vocht wordt eerst opgezogen; dit wordt op glycerineserum geënt. Na weken is het buisje steriel gebleven.
18 Mei. De lucht is geresorbeerd; geen injectie. T. = n.
Ondertusschen worden de huidtumoren chirurgisch behandeld door
aspiratie van de verweekte massa's en injectie van jodoformolie.
23 Mei luchtinsufflatie.
4 Juni derde luchtinsufflatie. De iristumor is geler van kleur geworden, puntiger en met witte puntjes in de omgeving.
26 Juni operatie. Uit de cornea en het tumorweefsel wordt eene wig gesneden en de wond rijkelijk met jodoform bestrooid. De verwijderde massa wordt geëxprimeerd en liet verkregen vocht in beide oogen van een cavia gebracht. Ka eenige dagen is de reactie verdwenen, doch 15 dagen later zijn beide oogen gezwollen en troebel. Later worden in deze oogen gemakkelijk vele tuberkelbacillen aangetoond.
28 Juni. De rechterhand van het kind hangt slap naar beneden en wordt niet gebruikt. Bij passieve beweging is toch een stijf gevoel aanwezig en de reflexen van radius- en ulnauiteinde zijn verhoogd. Bij faradisatie van spieren en zenuwen treedt prompte reactie in. Vermoedelijk dient de ooraaak van de parese gezocht te worden in eene centrale aandoening en niet in eene zenuwlaesie, door extirpatie van den tumor ontstaan.
6 Juli. De tensie in het oog is verlaagd. De wond wordt geregeld met een weinig jodoformpoeder bestrooid en de paretische spieren worden voorzichtig gefaradiseerd om de drie dagen.
5 Augustus. Links zelfde toestand, doch rechts begint eene duidelijke papillitis op te treden, met verheven exsudaat en geslingerde venen. De geringe dosis Joodkali wordt vervangen door salicylas natricus. De temperatuur is wisselend, doch steeds een weinig verhoogd.



'28 Augustus. Het linkeroog is rustiger geworden, geen protrusie of ectasie. Rechts is de stuwingspapil sterk toegenomen
17 September. Het kind heeft soms nog klonische krampen gehad in den rechterarm. De meeste spieren zijn atrophisch, vooral de deltoideus, biceps en triceps. De huidaandoeningen zijn veel verbeterd.
6 October. Het linkeroog is rustiger. De bovenkant van de cornea is helder, van onderen is eene grauwe massa, waarvan het oppervlak begint te spiegelen : de atropine en de jodoform worden verminderd. Rechts is de stuwingspapil veel geringer geworden. Het patientje ziet blijkbaar vrij goed, daar het kleine voorwerpen herkent en weet te vinden.
3 November. Rechterarm en been zijn spastisch-paretisch. De longaandoening is veel verbeterd.
Vis. O.S. = 1/x.
Vis. O.D = 6/60 minstens.
Links is de cornea spiegelend en bevat vele vaten ; bovenaan ligt de stralige iris tegen de cornea. Onderaan is slechts eene grauwgele massa te herkennen T. - — 1. Rechts zijn nog resten van de stuwingspapil te vinden. Geene bloedingen in de retina of chorioideatuberkels. Temperatuur ongeveer normaal; patientje wordt ontslagen
Op verzoek deelt de vader mede, dat het kind 6 Maait '06 is overleden, onder verschijnselen, die doen denken aan tuberculosis cerebriBraken was opgetreden en de krampen waren teruggekomen en verergerd. Na dagenlange bewusteloosheid trad de dood in. Reeds te voren was de tumor van het linkeroog opnieuw gaan woekeren.
C. E. No. II.
C. v. E., oud 17 jaar, komt 13 April '05 op de polikliniek voor zijn rechteroog. Voor 21 dagen is hem houtzaagsel in het oog gewaaid ; hij heeft eraan gewreven en is door den medicus behandeld met indruppelen en oogwater. Vroeger heeft hij altijd goed kunnen zien en heeft nooit een ooglijden gehad.
Bij zijne opname op de kliniek blijkt het linkeroog licht astigmaat. na correctie echter met normalen visus ; verder vertoont dit oog geene afwijkingen. Rechts is de conjunctiva rood en gezwollen; conjunctivaalen ciliairinjectie is aanwezig ; de cornea is troebel door diepe infiltraten, vooral aan de benedenzijde. Nasaal beneden is de geheele iris ingenomen door samengebakken geelwitte knobbels, die zich voortzetten achter de iris. Op deze tumoren en op de iris loopen uitgezette



bloedvaten. De pupil is wijd (mydriasis arteficialis). De visus is gedaald tot 1 5/60. De tensie is normaal.
Bij verder onderzoek blijkt, dat zich in de neuswangplooi een weeke tumor met geïnfiltreerde randen bevindt, welke niet vastgegroeid is met de onderlaag. Acne en comedones zijn in grooten getale aanwezig. In de longen is alleen rechts achter boven een verscherpt exspirium te hooren. Hierop alleen schijnt niet de diagnose van tuberkulose gesteld te mogen worden. Gezwollen klieren zijn niet te ontdekken, wel kleine kliertjes in nek en elleboogsplooi; praeauriculaire klierzwelling is afwezig. De urine bevat geen abnormale bestanddeelen. Anamnestisch blijkt, dat de moeder is overleden aan longtuberkulose. en vijf zusters op jeugdigen leeftijd aan onbekende kwalen.
Patiënt wordt gedurende zes weken behandeld met eene smeerkuur van 2'/s gram grauwe zalf per dag. Bovendien wordt de oogtumor onder behoorlijke voorzorgen om den anderen dag gedurende 20 minuten bestraald met radium tot 8 Mei.
30 April. De tumor in het oog is grooter geworden. Professor Korteweg houdt den neustumor voor een tuberkuleuzen etterzak.
4 Mei. Het neusgezwel wordt chirnrgisch verwijderd. Mikroskopisch blijkt de wand uit tuberkuleus granulatieweefsel te bestaan.
8 Mei eerste luchtinsufflatie; ongeveer 200 m.g. kamervocht wordt verwijderd en geënt in de voorste oogkamer van een konijn. Na maanden is het dier gezond en zijn de oogen helder
12 Mei tweede luchtinsu/flatie. Het kamervocht wordt op glycerineseruni geënt. Ka weken is het buisje nog steriel.
17 Mei. 22 Mei en 20 Mei worden opnieuw luchtinsufflaties gemaakt. Hierbij blijkt dat gewoonlijk reeds na 8 uur het grootste gedeelte van de lucht is geresorbeerd en de tensie normaal geworden 26 Mei is de kwikkuur afgeloopen. zonder veel verandering te hebben gebracht.
31 Mei zesde luchtinsufflatie. Patiënt krijgt weinig atropine. De tumor is stationnair. de visus een weinig verminderd.
12 Juni. Terzijde van den anus is een nootgroote tuinor ontstaan met geinfiltreerde randen. Samenhang met het rectum is niet te constateeren. Op de heelkundige polikliniek wordt het gezwel geincideerd en met jodoform behandeld. Ook jodoform suppositoria worden ingebracht.
17 Juni. Daar geen verbetering van de oogaandoening wordt waargenomen, wordt besloten patiënt te behandelen met tuberkuline injecties T R. volgens A. von Hippel (140, 156).
Bij patiënt v E. trad gedurende het geheele verloop geen hoogere temperatuur op dan 37.9° en dit slechts bij groote uitzondering.
Plaatselijke reaciie in het oog werd nimmer waargenomen en de zwelling aan de armen bleef uiterst gering. Voor de temperatuur-



reacties en de stijging van de doses verwijs ik naar de bijgevoegde curve.
26 Juni. In de tuinormassa van het oog wordt eene kruissnede gemaakt; de granulaties worden uitgekrabd en met jodoform]loeder bestrooid. De verkregen massa wordt uitgeperst en het vocht in de voorste oogkamer van eene cavia gebracht. Ka 18 dagen beginnen de oogen troebel te worden en na dertig dagen worden gemakkelijk bacillen in een praeparaatje aangetoond.
t Juli. Slechts op 30 cM. worden handbewegingen met het rechteroog waargenomen. Het linkeroog is normaal gebleven ; met tuberkuline injecties wordt voortgegaan.
14 Juli. TensieO.D. = — la — 2. De tumor begint witter van kleur te worden en meer vaten te vertoonen.
14 Augustus. Vanaf heden wordt om den anderen dag 1 m.g. tuberkuline geinjicieerd, zonder dat temperatuurverliooging optreedt.
7 September visus O.D. — 2 300. Het oog is rustig, geen ectasie. De coinea begint wederom te spiegelen en bevat vele nieuwe vaten. T. O.D. = — 1 a — 2.
18 October wordt patiënt ontslagen
Links wordt met -f- 0.75 sph. normale visus verkregen.
Eechts is de cornea aan de bovenzijde helder ; aan de onderzijde zijn cornea, voorste oogkamer en iris veranderd in eene geelwitte massa.
T. O.D. = n.
Patiënt komt den eersten tijd iedere week terug voor eene tuberkuline injectie, gaandeweg komt hij slechts na lange tusschenpoozen terug. Er hebben zich nooit meer fijne grauwe puntjes in de omgeving voorgedaan.
1 Maart is de visus van het rechteroog geklommen tot 2/60. Er bestaat het voornemen over eenigen tijd door eene optische iridectoniie aan de bovenzijde nog verbetering van visus te verkrijgen.



12 Mei Vis. O.S. = 10/10 f met glazen geen verbetering T. = n.
Vis. O.D. = 1,5/60 met glazen geen verbetering T. = n.
Rechts is de benedenzijde van de cornea ingenomen door eene witte massa, goed spiegelend en zonder grauwe haardjes of injectie: van boven is de cornea helder; de iris is voor zoover te zien wat verdikt, doch vertoont geen verdere afwijkingen. In het pupilvlak bevindt zich eene massa exsudaat. Slechts een spoor licht komt uit den fundus.
T. A. No. Hl.
5 Juli 1901 wordt T. A., een meisje van 17 jaar, opgenomen voor ontsteking en pijn aan het linker oog. Sedert 6 weken is zij reeds door den medicus met indruppelen behandeld, die haar met de diagnose iristuberculose naar de kliniek verwees.
Het rechter oog is normaal.
Links bestaat ptosis. De cornea heeft enkele iniiltraten en pericorneale injectie is aanwezig. In de voorste oogkamer ligt nasaal beneden een vaatrijke tumor, welke de pupil bedekt en ongeveer '/» deel van de kamer vult. Temporaal liggen in de iris nog enkele vaatarme grijze vlekjes.
\ is. O.S. — lj cc het licht wordt steeds temporaal aangegeven. T. = - 1.
Vis. O.D. — 6/6; T. = n. De papil is licht hyperaemisch.
Bij verder onderzoek blijkt rechts een gonitis tuberculosa te bestaan. Verder geen afwijkingen. Voor lues of tuberkulose zijn geene anamnestische gegevens te erueeren.
Patiente wordt behandeld met atropine, rust en eene smeerkuur van 2 gram dd.
De kwikbehandeling wordt gestaakt na eene week.
11 Juli. Eerste luchtinsuf/latie O.S. Het kamervocht bevat geen eiwit, is taai van consistentie en reageert alcalisch.
10 Augustus. De iristumor is grooter geworden ; aan den temporalen kant zijn nieuwe grijze uitzaaiingen te zien.
4 Sept. tweede luchtinsuf/latie; zeer weinig kamervocht wordt opgezogen ; er is nog veel injectie aanwezig.
19 Sept. vis. O.S. = 1/ oo. De tumor is grooter geworden.
vis. O.D. = 6/6.
2 Sept. luchtinsuf/latie.
30 Sept. luchttnsufflatie.
7 Oct. luchtinsuf/latie.



14 Oct. luchtinsuf(latie. Ook de latere keeren bevat het kamervocht geen eiwit, doch is taai van consistentie. Er kan slechts weinig opgezogen worden.
21 Oct. luchtinsuf/iatie.
23 Oct. De tumor is veel kleiner geworden; de voorste oogkamer is vlakker. De iris vertoont hier en daar radiaire bindweefselstrengen en is O]) enkele plaatsen atrophisch. De cornea begint aan de benedenzijde ook helderder te worden.
V. O.S. = 1/ oo. De projectie is nog slecht. Patiente verlaat de kliniek.
Op verzoek deelen de ouders mede, dat zij Mei 1904 na een langdurig lijden overleden is. Haar medicus Dr. Formijne is zoo vriendelijk mij mede te deelen, dat het meisje aan longtuberbulose overleden is, doch dat de oogen rustig zijn gebleven
T. S. No. IV.
18 Juni '03 wordt T. S., een jongen van 11 jaar, op de kliniek opgenomen. Voor negen maanden is het linker oog rood geworden. Elders is hem daarvoor iridectomie verricht. Voor vijf weken is het rechter oog rood geworden. Hiervoor is hij behandeld met jodoformpoeder.
Bij de opname blijkt het linkeroog pericorneale injectie te vertoonen. De cornea bevat veel diepe maculae en aan de benedenzijde een litteeken, waardoor de vrij groote vaatrijke iristumor naar buiten komt woekeren. In de omgeving daarvan zijn kleine grauwe uitzaaiingen te zien Synecchiae posteriores zijn aanwezig. De fundus schijnt geer afwijkingen te vertoonen.
Rechts is eveneens pericorneale injectie en er bevinden zich in de kamerbocht temporaal en nasaal kleine gevasculariseerde gezwelletjes Cyclitische praecipitaten zijn aanwezig, evenals synecchiae posteriores. Aan de benedenzijde van de papil is een kleine sikkel.
Er zijn hereditaire momenten voor tuberkulose duidelijk aanwezig.
Vis. O.S. — 6/24 na correctie T. = n.
Vis. O.D. = 6/12 f na correctie T. = n.
De eerste dagen wordt alleen atropine aangewend, hierna wordt besloten luchtinsufflatie te beproeven.
26 Juni. Eerste luchtinsuf/latie O.S. ± 0.150 cc kamervocht wordt verwijderd. Den volgenden dag is de lucht nog niet geresorbeerd.
1 Juli. Luchtinsuf/latie O.S
6 Juli. Luchtinsuf/latie O.D.



9 Juli. Luchlinsuf/latie O.D.
24 Juli Vis. O S. = 6/60; met glazen geen verbetering.
Vis. O.D. = 6/36; inet glazen geen verbetering.
llechts is eene diepe injectie ontstaan ; in het pupilvlak bevinden zich enkele draadjes.
7 Aug. De occlusio pupillae is rechts toegenomen.
15 Aug. Links is de tumor wat grooter geworden ; rechts is de cyclitis wat verergerd.
20 Sept. Vis. O.S. = 6/24 na correctie.
Vis. O.D. — 5/50 na correctie.
Links minder injectie ; de tumor heeft zich niet meer vergroot.
Rechts weinig injectie; vele synecchiae posteriores; de cornea is iets helderder; occlusio pupillae.
2 Oct. Links is weinig injectie, doch rechts zijn cyclitische praecipitaten opgetreden ; de iris is aan de onderzijde gezwollen en verkleurd ; vele achterste synecchieën.
Vis. O.D. = 3/60.
3 Oct luchtinsuf/talie O.D.
7 Oct. luchlinsuf/latie O.D. er zijn meer synecchiae posteriores opgetreden.
12 Oct. operatie. Iridectomie O.D.: de eerste dagen gevolgd door vrij - veel diepe injectie.
17, 18, 19, 20, 21 en 22 Oct. wordt rechts lucht subconjunctivaal ingespoten.
21 Oct. luchlinsuf/latie O.D.
23 Oct. Rechts veel injectie ; de iris is verkleurd. Occlusio pupillae.
7 Nov. Vis. O.S. = 1.5/10; met glazen geen verbetering. T. = n.
Vis. O.D. = 2/60. T. = n.
Links vertoont de iris geen injectie ; rechts is deze wat afgenomen.
6 Dec. In de kamerbocht treden rechts eenige nieuwe librine vlokjes op.
T. O.D. S. = n.
8 Jan. Links wat nieuw infiltraat in de kamerbocht aan de temporale zijde.
8 Febr. Vis. O.S. = 1.5/10.
Vis. O.D. ;= 1/60.
1 April. Vis. O.S. = 3.5/10 na correctie-
Vis. O.D. = 0.5/60.
Links zijn vele achterste synecchieën, doch het oog is rustig. De fundus is nog te zien en vertoont geen afwijkingen. Rechts is zeer sterke occlusio pupillae ontstaan. Ook de cornea is zeer troebel; op den achterwand zijn enkele oude praecipitaten.
Patiënt wordt ontslagen met 0.4 gram Joodkali d.d.



De oogarts Dr. Kijnberk, die patiënt vroeger behandelde, is zoo vriendelijk mij .nee te deelen, dat half Mei 1906 de beide oogen volkomen rustig waren en de tensie normaal was.
V. O.S. = 6/60 V. O.D. = 6/12 f.
B. V. No. V.
'26 Nov. 1900 wordt B. V., een meisje van 22 jaar op de kliniek opgenomen. Sedert eene week is het rechteroog rood en pijnlijk. Voor vijf jaren heeft zij eveneens dezelfde klachten gehad, doch deze waren in enkele dagen zonder behandeling verdwenen.
Aan het linkeroog is niets bijzonders, rechts bestaat photophobie. De cornea en het kamervocht zijn troebel; oppervlakkige en diepe injectie is aanwezig. De iris is een weinig verkleurd, nasaal is eene synecchia posterior te zien ; echter zijn geene cyclitische praecipitaten te bespeuren. Haar moeder is aan borsttering overleden, doch bij haar zelve ziin geen teekenen van tuberkulose op andere plaatsen te vinden De longen vertoonen geene afwijkingen en lymphklierzwellingen zijn afwezig.
V. O.S. = 8/8. T. = n.
y. O.D. = 1/60. T. = + 1.
Patiënt wordt behandeld met atropine en rust. Eenige malen geschiedt eene bloedonttrekking aan den rechterslaap, doch verbetering treedt niet op; integendeel worden cyclitische praecipitaten zichtbaar.
6 Jan '01 is de visus O.D. = 8/24, doch later treedt opnieuw injectie
OT) • T. O.D. = n. daarom wordt
11 Jan. met een smeerkuur van 2 gram dd. een aanvang genomen,
welke wordt voortgezet tot 21 Feb.
27 Jan. blijkt de synecchie aan de nasale zijde, welke grooter is geworden, een tumor te zijn met grijze infiltraatjes in de omgeving.
De fundus is normaal.
31 Jan. V. O.S. = 6/6.
V. O.D. = 6/18, niet glazen geen verbetering.
1 Febr Operatie. Er wordt getracht de iristumor te verwijderen. Dit gelukt echter slechts ten deele. Er treedt vrij veel bloed in de voorste oogkamer op. Een gedeelte van het geexcideerde stuk wordt gebracht in een konijnenoog, doch verwekt daar geen tuberculose. Een ander stukje op een voedingsbodem gebracht komt evenmin op.
4 Eebr is het oog weer rustig geworden. Eerste luchtinsufflaUe, patiente blijft zóó liggen, dat de lucht in aanraking is met den tumor. Na twee dagen is nog lucht aanwezig.



11 Febr. Tweede lurhtinsu/flatie. In het verkregen voclit kunnen geene bacillen aangetoond worden, en een voedingsbodem wordt er niet mee geiufeeteerd.
18 Febr. Derde luclitinsufflatie. De tumor is kleiner geworden en liet oog rustig.
21 Febr. De smeerkuur is ten einde. Joodkali 1 gram dd.
26 Felir. Vis. O.D. =6/24 na correctie.
6 Maart. Het rechteroog vertoont sterke injectie. Ulcera corneae zijn opgetreden Deze zijn na eenige dagen weer verdwenen. Massage met 10% jodoformraseline. De iristumor is zeer klein geworden.
29 Maart van den tumor is niets meer te zien. Vis. O.D = 6/36.
Patiente wordt ontslagen met 10% jodoformvaseline.
3 Mei. Het rechteroog is rustig.
9 Augustus. Het linkeroog is geheel normaal, rechts bestaat nasaal een lidteeken in de cornea en een coloboma iridis. In het coloboom ligt nasaal eene membraan, de restes van oud exsudaat, en op de cornea zijn centraal enkele kleine pigmentpuntjes te zien.
V. O.D. = 612 na correctie.
Patiente heeft zich daarna niet weder in het ziekenhuis vertoond. Op verzoek is Dr. Stiircke zoo vriendelijk mij mee te deelen. dat
18 Mei '06 het rechter oog volmaakt rustig is. Een cornealidteeken is nog aanwezig; de conjunctiva ligt er in plooitjes overheen. Ook de pupil is nasaal verplaatst en tot eene spleet vertrokken. Er is daar een geel puntje irispigment en eene kleine troebeling te zien. Ook eene synecchia anterior is daar aanwezig. De fundus vertoont geene afwijkingen.
Vis. OS. = 6'8 met glazen geene verbetering.
Vis 0.1) = 1/60 met glazen geene verbetering.
T. O D. S. = n.
De algemeene gezondheidstoestand van patiente is goed.
R. B. No. VI
R. B., een meisje van 16 jaar, komt 4 Mei 1903 -"oor ontstoken oogen. Zij is gedurende 5 weken door den medicus met indruppelen behandeld.
Bij onderzoek blijkt beiderzijds oppervlakkige en diepe injectie te bestaan. De corneae zijn gechagrineerd
Links bevinden zich in de kamerbocht, op den irisrand en ook achter de iris geelbruine zwammige tumoren, waarvan eenige vrij
5



dikke vaten bezitten. De fundus is niet te zien. Rechts bevinden zich eveneens in de kamerbocht en op den irisrand bruine tumoren. Groote grijze praeeipitaten zijn aanwezig en de fundus is diftuus ziclitbaar en schijnt normaal.
Vis. O S. = 2/3U0 met glazen geen correctie T = n.
Vis. O.D. = 1/10 met glazen geen correctie T = n.
Bij navragen blijken twee zusters «aan tuberkulose gestorven te zijn, terwijl zij zelve eenige malen haenioptoe heeft gehad.
Patiente ondergaat eene smeerkuur van l'/s Gram daags tot 25 Juni. Hieronder worden de tumoren kleiner en de injectie neemt af.
25 Juni zijn de tumoren links tot vaatrijke propjes geworden; de fundus is niet te zien ; rechts is het oog rustig met enkele restes van achterste syneccliieën.
Vis. O.S. = 3/60.
Vis. O.D. = 4/10 f. na correctie.
Patiente wordt ontslagen, doch komt terug
16 Sept. Beiderzijds zijn circumscripte infiltraten in de cornea met diepe injectie en cyclitisclie praeeipitaten aanwezig.
Links bevinden zich onder in de kamerbocht grijze tumoren en fibrinevlokken. Synecchiae posteriores. De fundus is niet te zien.
Rechts zijn eveneens achterste synecchieën voorhanden De fundus schemert door.
Vis. O.S.: 2/60 T = n.
Vis. O.S. = 3/10 na correctie T = n.
Patiente wordt eerst behandeld met atropine en rust; later gedurende eenige weken met Jomlkali. 1 Gram dd.
30 Oct. Vis O.S. = 3 60.
Vis. O.D. = 1.5/10 na correctie.
2 Nov. Operatie iridectomie O.S. wegens de vele synecchieën.
16 Nov. De toestand is ongeveer hetzelfde gebleven. Eerste lurhlinsufflatie O.S. De lucht is den volgenden dag geresorbeerd, doch de tensie blijft te laag
7 December. Tweede lucht insufflat ie O.S. Na twee dagen is nog lucht aanwezig en de tensie blijft laag.
18 Dec. Operatie Cauterisatie van de iridectomiewond, omdat eene fistula corneae vermoed wordt.
30 Dec. Vis. O.S. = 2/60. T = n.
15 Febr. 1904 wordt zij ontslagen.
Vis. O.S. = 2/60. Nieuwe praeeipitaten zijn niet opgetreden.
Vis. O.D. = 3/10 na correctie.
Zij blijft echter klagen over steken van het linker oog, dat met atropine en oogwater wordt behandeld.
4 J uli is de toestand als volgt:



Links bevinden zich in de cornea diepe maculae, in de kamerbocht exsudaatrestes. Naar boven bestaat een klein coloboma arteiiciale. Occlnsio pupillae
Rechts: enkele maculae corneae, de pupil is staandovaal. Er is veel glasvochttroebeling. waardoor de fundus diffuus zichtbaar is.
Heideizijds zijn restes van cyclitische praecipitaten en synecchiae posteriores.
Vis O.S. = 2/300 T = — 1.
Vis. O D. = 3/10 T = n.
Er komt weinig verandering in den toestand
Soms treedt pijn op in het linker oog, zonder dat drukverhooging kan geconstateerd worden
18 Mei 1905 neem ik patiente zelf voor het eerst waar; het schijnt zeer waarschijnlijk, dat zich achter de occlusio pupillae de troebele lens bevindt. De extractie wordt uitgesteld uit vrees voor nieuwe irritatie.
5 Juli Vis. O.S. = 0.5,60 T. O.S = n.
Vis. O.D. = 5/10 na correctie T. O.D. = n.
3 Oct. Opnieuw links wat pijn en injectie. Enkele versche praecipitaten zijn te zien Door atropine en verband is het oog in enkele dagen weer rustig.
18 Mei 1906. Links is eene voorste synecchie op de plaats van het coloboom. Er zijn ook vele achterste synecchieën en de lens is cataracteus. Enkele oude praecipitaten en een wit bindweefselachtig vlekje achter de iris zijn te zien.
Hechts: enkele groote oude praecipitaten en eene achterste synecchie niet pigmentrestes op de voorste lenskapsel.
Vis. O.S =0.5/300 T. O.S. = n —.
Vis. O.D =4/10 na correctie T. O.D. = n.
Rechts is ie fundus vrij helder te zien.
Chorioiditishaarden kunnen niet ontdekt worden.
J. v. V. No. VII.
13 Dec. 1902 wordt J. v. V. opgenomen voor een tumor in zijn linker oog. Reeds gedurende twee jaar was hij onder behandeling voor een hypermetropisch astigmatisme; ontsteking of roodheid van zijne oogen heeft hij nooit gehad.
Hij zijne opname blijkt het rechter oog zonder ontstekingsversehijn-



selen ; met + 3 sph. komt de visus op 6/36. T.O.D. = n. Fundus normaal. Links is oppervlakkige en diepe injectie aanwezig Temporaal is de cornea in dt' diepere lagen troebel; temporaal beneden bevindt zich op de iris een vaatrijke tumor, welke aan den top grijzer van kleur is. Achterste synecchieën en cyclitische praecipitaten zijn aanwezig. De papil is hyperaemisch.
Vis O.S = 6/12 na correctie. T.O.S. = n.
Verder blijkt, dat in de rechterbuig vrij groote afwijkingen zijn. waarschijnlijk van tuberkuleuzen oorsprong.
Patiënt wordt behandeld met atropine en eene smeerkuur van 2 gram d.d.
21 Dec. Aan de benedenzode van den tumor zijn uitzaaiingen ontstaan. De kwikbehandeling wordt gestaakt.
22 Dec. Eerste luchtinsufflalie. Het kamervocht bevat eiwit; er wordt tevergeefs naar bacillen gezocht. Na twee dagen is de lucht geresorbeerd.
25 Dec Tweede hichtinsufflatie, in het kamerwater worden enkele bacillen gevonden.
2 Jan 03 luchlinsufflatie. De tumor en de injectie zijn ongeveer gelijk.
8 Jan. luchlinsufflatie. De tumor wordt grooter en de cornea-scleraalgrens begint voor te welven.
10 Jan. De tumor schijnt subconjunctivaal voort te woekeren Hiervoor wordt een viertal malen koolzuur subconjunctivaal </ehtjicieerd.
16 Jan. luchlinsufflatie in de voorste oogkamer.
23 Jan- De tumor wordt grooter en meerdere grijze uitzaaiingen vertoonen zich. De voorste oogkamer is ondiep. T. O. S. = - I a — 2. Dagelijks wordt subconjunctivaal lucht geïnsuflleerd.
25 Jan. De tumor is door de conjunctiva heengewoekerd. In een weinig granulatieweefsel wordt een enkele bacil aangetoond.
2 Febr. De tumor ulcereert. Het ulcus wordt uitgekrabd en met iodoform bestrooid. Twee weken later is eene cultuur van tuberkelbacillen uit het uitkrabsel opgekomen.
12 Febr. luchlinsufflatie door de rclera. Tot eind Maart wordt nog zevenmaal luchlinsufflatie uitgevoerd ; ook met koolzuurhoudende oogliaden wordt de patiënt behandeld.
2 Maart. Een gedeelte van den tumor wordt operatief gei'xcidrerd. Bij mikroskopisch onderzoek wordt tuberkulose geconstateerd.
28 Maart De longafwijking is toegenomen. Patiënt heeft koorts
15 April laatste luchtinsufflatie. Ook wordt jodoformzalf aangewend.
28 April. Aan het linkeroog neemt een tuberkuleus granulatiegezwel de temporale zijde van de cornea-scleraalgrens in: ook op de conjunctiva is het gezwel voortgewoekerd, en vrij veel injectie is nog



Het rechter oog is de eene week meer geinjicieerd dan de andere.
1 Fehr '06 visus O.S. = 2.5/10.
visus O.D. = 3/300.
Links zijn restes van achterste synecchieën o]> de voorste lenskapsel te ontdekken. De fundus is diil'uus zichtbaar ; rechts is de cornea troebel niet wittere vlekken. Beide corneae spiegelen.
Met de tuberkulineinjecties wordt opgehouden
8 Mei vis. O.S. = 2.5/10 ruim, na correctie. T = n.
vis. O.D. = 1/60. T = n.;
Links is de cornea een weinig diffuus troebel. Aan de benedenzijde bevindt zich een klein leucoma adhaerens. De iris vertoont verder geene afwijkingen ;
Hechts is de geheele cornea ditl'uus troebel, zonder omschreven witte haardjes ot" injectie.
De iris schijnt voor zooverre te zien geene afwijkingen te vertoonen-
A. S. No. IX.
16 Nov. 1898 vertoont zich de 14-jarige A. S. op de polikliniek. Sedert drie weken is zijn rechteroog ontstoken. Vroeger had gij geen ooglijden
Hij onderzoek blijkt het linkeroog geheel normaal, rechts is het boven



ooglid gezwollen Er is sterke conjunctivale injectie en liet oppervlak van de cornea is gecliagrineerd. Kenige grijswitte exsudaatjes liggen tegen de achtervlakte van de cornea. Ook in de cornea zijn enkele grijze infiltraatjes De pupil is nauw en de iris verkleurd.
Vis. O D. = 1/60. T —n —
Later blijken hereditaire momenten voor lues of tulierkulose niet aanwezig te zijn. Geen Hutchinson'sche tanden kunnen ontdekt worden. Ook vertoonen de longen geen verdachte afwijkingen.
Daar onder atropine en rust geene verbetering optreedt wordt patiënt
29 November opgenomen, waar met eene smeerkuur van 2 gram dd. wordt begonnen.
12 December. Rechts zijn in de cornea nog enkele infiltraten met diffuse contouren zichtbaar: op den achterwand van de cornea bevinden zich fijne bruine praecipitaten. De iris is nog verkleurd en de pupil ondanks atropine vernauwd.
14 Jan. '99 is de smeerkuur ten einde.
20 Jan. Vis. OS. = 6 6.
Vis. O D. = 6, 60.
Rechts is de kleur van de iris beter geworden, doch de pupil nog te nauw. De infiltraten in de cornea zijn kleiner geworden.
Patiënt zal thuis 0.75 gram Jk. dd. gebruiken.
Er treedt echter weer spoedig meer irritatie op aan het rechteroog.
Een voorstel tot opname wordt afgeslagen en patiënt vertoont zich eerst
25 Juli '00 opnieuw. Het linkeroog is normaal V OS. = 6 6 T = n Rechts bestaat nog ptosis. De cornea is in de oppervlakkige en diepe lagen troebel; enkele omschreven grauwe haardjes zijn aanwezig. De pupil is vertrokken ; van de iris is weinig te zien.
Vis. O.D. —: 1/60. T = n
Onder atropine en rust treedt wat verbetering in-
21 Nov. Vis. O.S. = 8/8. Vis. O.D. = 2/60.
3 Jan. '01 patiënt wordt opnieuw opgenomen.
27 Jan. rechts bevinden zich aan de bovenzijde op de conjunctiva een aantal ronde verhevenheidjes
6 Febr. enkele van deze verhevenheidjes worden geextirpeerd Bij mikroskopisch onderzoek blijken zij een duidelijk tuberkuleuzen bouw te hebben. In de voorste oogkamer van een konijn gebracht, verwekken zij echter geen tuberkulose.
16 Febr. Vis. O.S. = 6/6. T = n.
Vis. O.D. = 1/60. T = n —
De cornea wordt met jodn/'ormznlf gemasseerd.
Wegens het recidiveerende van de aandoening wordt tot luchtinsufllatie besloten.



Patiente wordt verder onderzocht, doch afwijkingen van eenige beteekenis worden niet ontdekt. Een spoor al luimen in de urine verdwijnt reeds na eenige dagen en gedurende den verderen observatietijd blijft de urine normaal.
Twee Hutchinson'sche tanden zijn aanwezig; doch andere gegevens voor hereditaire of geacquireerde lues kunnen niet geërueerd worden. Ook 1 «lijkt niets van hereditaire belasting voor tuberkulose. Voor zes jaar is zij behandeld met eene onvolledige smeerkuur; daarom wordt
lli Mei met eene zesweeksche smeerkuur van 2.5 Gram daags aangevangen
I)e eerste weken komt weinig verandering. Beiderzijds zijn de papillen hyperaemisch. slecht begrensd en van dikke venen voorzienDeze afwijkingen kunnen niet alleen toegeschreven worden aan de troebele medien, waardoor de fundus bezien wordt.
In de periferie zijn in den fundus geen afwijkingen te vinden.
2 Juni vis O S. = 2/10 met glazen geen verbetering.
vis. O.D. = 2/10 met — 1.5 sph. = 4/10.
13 Juni. Door atropine worden de pupillen wijd gehouden; warme omslagen worden goed verdragen, doch geven ook geene verbetering. De pericorneale diepe injectie doet voor een ernstiger aandoening vreezen.
28 Juni De smeerkuur is afgeloopen. Vis. O.S. 2.5/10 met glazen geen verbetering.
Vis. O.D. = 2/10 met — 1 5 sph. 4/10 ruim-
Gedurende 20 minuten wordt radium op het rechter oog aangewend en deze behandeling om den anderen dag herhaald. Na eene maand begint roodheid en excoriatie van de huid van liet ooglid op te treden Het radium wordt nagelaten en met indifferente zalf is de huid spoedig genezen.
2 .luli Rechts is op de plaats van de corneainfiltratie, temporaal beneden in de kamerbocht, eene gele verkleuring opgetreden. Meerdere nieuwe cyclitische praecipitaten zijn te zien.
7 Juli wordt daarom besloten tot de tuberkulinekuur over te gaan.
Deze patiente vertoont soms heftige zwelling van de injectieplaatsen ; eene enkele maal duidelijke reactie in de oogen, welke zich uitdrukt in vermeerderde injectie en troebeling. Ook de temperatuurreactie is typisch met snelle stijging en bereikt reeds na de eerste kleine doses eene aanzienlijke hoogte Daarom wordt de kuur slechts in verlangzaamd tempo volgehouden, zoodat eerst 1 Oct. de maximaal dosis van 1 m g. wordt bereikt Hij deze patiente is slechts aanteekening gehouden van de hoogste temperatuur welke dagelijks bereikt werd ; een curve kan er dus niet bijgevoegd worden. Tijdens deze behandeling



15 Juli wordt ook in het linker oog eene geelachtige massa in de kamerbocht opgemerkt.
10 Augustus worden deze gelige tumortjes kleiner bevonden dan zij zijn geweest.
31 Augustus. De pericorneale injectie is verminderd; de corneae zijn minder troebel, doch bevatten fijne diepe vaatjes en de gelige verkleuringen in de kamerbochten zijn bijna verdwenen.
Ook de papillen in den fundus zijn meer en meer tot het normale teruggekomen.
De tuberkuline geeft soms nog hooge temperatuurreaeties:
Vis. O.S. = 3/10.
Vis. O.D. = 5/10.
10 October. Aan het rechter oog is een chalazion ontstaan, dat wordt uitgekrabd en met jodoformpoeder behandeld.
18 October. Patiente wordt ontslagen, doch zal iedere week terugkomen voor de tuberkuline injectie.
Vis. O S. = 5/10 na correctie. T. = n.
Vis. O.D. = 6/10 na correctie. T. = n.
De tuberkuline injectie wordt gestaakt.
Links en rechts zijn nog maculae corneae overgebleven; vooral op de plaats van de oude gelige in Altraten in de kamerbocht is nog eene hardere witte verkleuring te zien. Slechts nog restes van praecipitaten zijn o]) te merken met de loupe.
22 Maart. Oogen rustig. Visus = 6/10 met pince-nez.
9 Mei Vis. O.S. = 5/10 na correctie.
Vis. O.D. = 8/10 na correctie-
Links: bevindt zich in het midden van de cornea een nubeculamet fijne vaten; aan de iris zijn geene afwijkingen te bespeuren; de pupil wordt nog wat nevelig gezien.
Rechts: nog vrij veel maculae corneae; de iris is normaal; de fundus helder te zien.
J. V. No XI.
12 October '05 komt J. V., eene breister van 22 jaar voor het eerst op de oogheelkundige polikliniek.
Rechts zijn vele maculae corneae en uitgebreide chorioiditisclie haarden aanwezig, liet cornea-astigmatisme bedraagt  dioptrieën.



Vis. () ]). — 1.5/10 met — 6 cyl. as 45° temp. subjectief beter. T. O.D. = n.
Links bestaat conjunctivitis en de cornea is troebel aan de temporale zijde De iris is verkleurd, de pupil nauw, en twee geelgekleurde beslagen liggen tegen den achterwand van de cornea. De sclera is in de omgeving ietwat voorgewelfd en blauwig van kleur. Er komt slechts weinig licht uit den fundus Vis. O.S. = 2/10 met 2 sph. 3/10 1 n. 1'hotophobie is duidelijk aanwezig.
lleeds sedert haar ac htste jaar heeft patiente geleden aan recidiveerende oogontsteking. Sedert twee weken heeft zij opnieuw last van hare oogen.
Tot den eersten November wordt zij poliklinisch behandeld met atropine, unguentum praecipitatum flavum, warme omslagen en verband 0]> het linkeroog.
I November Het linkeroog is meer geinjicieerd.
De diepe infiltraten aan den lateralen kant van de cornea zijn geelachtig van kleur en in de kamerbocht is een geel tumortje te zien In de nabijheid is de sclera blauwig verkleurd. Temporaal bevinden zich in de conjunctiva sclerae twee ronde omschreven glazige verlievenheidjes
7 November wordt zij opgenomen. Er bevinden zich nu meer infiltraten in de laterale zijde van de cornea, welke geelachtig van kleur zijn. Ook het tumortje in de kamerbocht is eerder grooter geworden ; links is eveneens chorioiditis dissiminata aanwezig.
Hij verder onderzoek blijkt zij aan den hals vele restes van lymphomen te vertoonen. In de longen zijn geen verdachte afwijkingen. De anamnese geeft ook niet meer licht Praeauriculaire lymphomen zijn afwezig.
8 November operatie; de beide gezwelletjes tusschen sclera en conjunctiva worden verwijderd. Het materiaal wordt uitgeperst en het verkregen vocht in de oogen van eene cavia geinjicieerd. De oogen vertoonen de eerste dagen eene vrij sterke reactie, doch na een week begint deze te verdwijnen en na maanden is het dier nog gezond en in het bezit van heldere oogen. Patiente wordt met jodoformzalf behandeld.
18 November wordt met eene smeerkuur begonnen van drie gram unguentum cinereum dd , doch telkens blijken zich opnieuw infilti aten in de cornea te vormen; ook de zwelling en verkleuring van de sclera wordt niet minder.
28 November wordt de kwikaanwending nagelaten ;
Links is nog conjunctivaal en ciliairinjectie ; nasaal vooral is de rand van de cornea troebel en met fijne vaatjes voorzien. In de kamerbocht zijn daar ter plaatse geelgrauwe infiltraten met enkele zeer fijne witte



puntjes in de omgeving. Op de voorste lenskapsel bevindt zich een fijn vlekje Fundns met chorioiditis dissiminata quo ante. Geen nieuwe roode haardjes zijn te ontdekken:
Hechts zijn sedert de eerste waarnemingen geene veranderingen opgetreden.
Vis. O.S. = 2/10 met glazen peen verbetering.
Vis. O.T). = 2/10 met glazen geen verbetering.
'50 November wordt besloten tot de tuberkuline kuur over te gaan. Onze pa tien te vertoont vrij veel plaatselijke reactie op de armen, geene reactie in het oog. Keeds spoedig treedt duidelijke temperatuurreactie in, welke onregelmatig is, doch gewoonlijk slechts korten tijd aanhoudt.
Eerst 11 Februari wordt de maximaal dosis van 1 m.g bereikt. Onderwijl wordt ook jodoformzalf aangewend De verschillende afwijkingen vertoonen groote schommelingen.
1 Januari. Het linkeroog is rustiger geworden en het infiltraat in de kamerbocht is zoo goed als verdwenen.
16 Februari links is geene injectie meer ; in de cornea vele puntvormige troebelingen, geene praecipitaten. In de iris zijn geene granulaties te zien en de kamerbocht is vrij. Aan de benedenzijde is de rest van eene dikke achterste synecchie te zien. Fundus (juo ante. Vis O.S. = 6/10 na correctie. T = n.
Vis O.T). = 2/10 na correctie. T = n.
22 Maart wordt patiente ontslagen met rustige oogen. Het cornea astigmatisme is rechts veel verminderd. Haar wordt een bril voorgeschreven O.S. -15 cyl as 25° temp. O — 1 sph.
O.D. — 2 cyl as 35° temp.
Hiermede is de visus 5/10 ruim.
18 Mei vis. O.S. = 7/10 ruim na correctie. T = n.
vis 0.1). =4/10 na correctie. T = n.
Beiderzijds in de cornea lichte maculae; links is aan de benedenzijde eene fijne achterste synecchie te zien; de iris is verdikt doch vertoont verder geen afwijkingen, (leen c.yclitische praecipitaten. De fundus vertoont beiderzijds het beeld van ernstige chorioiditis dissiminata, doch geen nieuwe haardjes kunnen ontdekt worden.



J. d. V. No. XII
J. de \ een meisje van zeven jaar, komt 23 September '05 om behandeld te worden voor eene recidiveerende oogontsteking op beide oogen. Reeds gedurende vier maanden is oogwater, zalf en poeder aangewend zonder veel succes.
Bij onderzoek blijkt beiderzijds blepharitis squamosa en conjunctivitis aanwezig I)e cornea l>evat diepe inliltraten in de periferie. Pericorneale injectie en ook diepere vaatinjectie ontbreekt niet. I)e tundus vertoont geene afwijkingen. Gedurende meer dan eene maand wordt zij op de gebruikelijke wijze behandeld met atropine, unguentum praecipitatum flavum, warme omslagen en verliand Omdat weinig verbetering wordt bespeurd, wordt zij
27 October opgenomen. Bij een nader onderzoek blijkt links matige injectie aanwezig en in de cornea zijn vele maculae. vooral in de periferie; rechts bevindt zich een diep infiltraat aan de nasale zijde in de cornea. De pupil is ondanks de atropine vernauwd. De iris is zeer bloedrijk. doch grauwe haardjes kunnen niet ontdekt worden.
Vis. O S. = 6/10 f. T. = n.
Vis. O.D. = 3/10 f. T. = n.
liet kind is vrij krachtig gebouwd en vergroote lymphklieren zijn niet te voelen ; ook geene praeauriculaire klieren zijn aanwezig.
In de linker long is de percussietoon gedempt en zijn vele vochtige rhonchi te hooien, zeer waarschijnlijk de teekenen van eene tuherkulenze aandoening. De temperatuur stijgt menigmaal boven 38°. Zij wordt behandeld met warme omslagen, gele zalf en atropine, terwijl voor rust en goede voeding wordt zorg gedragen.
14 November. Weinig vooruitgang is te bespeuren. Links is een klein centraal ulcus cornea ontstaan ; op den achterwand van de cornea zijn fijne praecipitaten te ontdekken. De iris is te bloedrijk.
Rechts is duidelijk diepe injectie aanwezig; de cornea bevat verscheidene giijsgele infiltraathaardjes; de pupil is vernauwd en de iris verkleurd.
Vis. O.S. = 3/10. T. = n. a — 1.
Vis. O.D, = 4/10 T. = n. a - 1.
Er wordt met de tuberkulinekuur aangevangen. Beeds bij de eerste injecties stijgt de temperatuur tot bij de 39°, vooral het snelle klimmen is opmerkelijk. Zeer veel reactie aan de armen treedt op en ook de oogen vertoonen na de injectie meer roodheid en troebeling. Behalve atropine wordt ook jo'Joformvaseline aangewend. Met het oog op de *teike reacties worden de doses slechts langzaam vergroot Eerst -1 Februari wordt de gift van 6/10 m&r. bereikt, waarboven niet wordt gestegen. Voor temperatuurreactie en doseering gelde de curve
(5



Ondertusschen zijn einde Januari veranderingen in het gestel van het kind opgemerkt. Zij is onrustig en kan de oogen en de uitgestoken tong niet stilhouden. Beide armen, maar vooral de rechter, vertoonen choreatische bewegingen. welke toenemen indien er aandacht aan geschonken wordt Bij onderzoek van de borstorganen wordt het hart zonder afwijkingen gevonden. In de linker long zijn nog op vele plaatsen vochtige ronchi te hooren. Daar vermoeden bestaat, dat de tuberkeline injecties aan de chorea nadeel kunnen doen, wordt de kuur eerder dan gewoonlijk onderbroken.
2 Maart bestaat de volgende toestand:
Links aan de temporale zijde inliltraten in de cornea en ook centraal eene kleine macula. Nog slechts zeer weinig pericorneale injectie. Fijne vaatjes loopen in de cornea De pupil is door atropinewerking zeer wijd en de iris vertoont geene afwijkingen ;
Hechts is ook nog slechts weinig injectie over. De cornea bevat enkele maculae en fijne vaatjes.



Vis. O.S. = 5/10 ruim T. = n.
Vis. O.D. = 5/10 f. T. = n.
Patientje wordt ontslagen. Thuis zal zij jodoformvaseline in beide conjunctivaalzakken brengen. Voor de longtuberkulose wordt zij op de interne polikliniek behandeld, vanwaar bericht wordt, dat de choreatische bewegingen zeer spoedig zijn verdwenen.
12 Mei Vis. O.S. = 9/10 T. = n.
Vis. O.D. = 0/10. T. = n.
Links zijn nasaal in de corneae maculae; de iris vertoont geen afwijkingen ; fundus normaal
Rechts: maculae in het centrum van de cornea ; iris vrij; fundus normaal.
De algemeene toestand van het kind is veel beter geworden. Eenige weken na het ontslag zijn de choreat.ische bewegingen opgehouden.
G. <1. G. No. XIII.
8 Maart '06 wordt G. d. G., een 32-jarig man, op de kliniek opgenomen voor zijn linker oog. Sedert jaren heeft hij op beide oogen recidiveelende ontstekingen. Vroeger is hij daarvoor met indruppelen behandeld en ook voor de laatste aandoening hiermede gedurende eene week.
Links bestaat eene matige conjunctivale injectie. De cornea is onregelmatig van oppervlak, met grauwe en geelachtige infiltraten voorzien ; ook kleine gele knopjes bevinden zich op de conjunctiva bulbi. De pupil is nauw en de iris verkleurd. Geen cyclitische praecipitaten. De fundus is getafeld.
Vis. O.S. = 5/60 met glazen geen verbetering. T. =- — 1.
Rechts zijn vele onregelmatige maculae corneae aanwezig. De fundus vrij duidelijk te zien Het oog is rustig, doch door eene dacryostenose bestaat vrij veel afscheiding.
Vis. O.D. = 5/60 met — 10 sph. 3/30 f. T. = n. —
10 Maart. Patiënt heeft de vorige dagen volkomen normale temperatuur gehad
1 m.G. alt-tuberkuline wordt geinjicieerd als proefinjectie. Deze geeft ook volstrekt geene temperatuurreactie. Toch wordt besloten met de tuberkulinekuur aan te vangen.
11 Maart Begin van de tuberkulinebehandeling. Deze patiënt vertoont zeer onregelmatige temperatuurreactie; weinig zwelling aan de



armen, terwijl eene reactie in het oog niet kan geconstateerd worden. Voor de temperatuur en de doses geldt de curve.
10 Maart. Reeds spoedig heeft links zich de pupil verwijd en zijn de cornea-intiltraten minder geel van kleur geworden.
16 April. Vis. O.S. = 2/10 na correctie.
Vis. O D. = 2/10 na correctie.
Links bevinden zich in de cornea onregelmatige maculae van ongelijke kleur; geen omschreven grauwe haardjes zijn te ontdekken ; iris wijd zonder afwijkingen; de fundus is vrij helder te zien.
Rechts vele maculae corneae ; de fundus is vrij helder te zien.
20 April De dacryostenose rechts is met sondage behandeld ; de conjunctiva palpebrae van liet benedenooglid is aan de nasale zijde verdikt en gelig van kleur. Hiertegen wordt jodoformvaseline aangewend.
19 Mei. Vis. O.S. = 2.5/10 f na correctie. T. = n.
Vis. O.D. = 1.5/10 f na correctie.
T. = n.
Links is de cornea geheel gevlekt met maculae ; de pupil is zeer wijd; de iris zonder afwijkingen. Fundus onregelmatig getafeld Rechts eveneens vele maculae corneae; de iris vertoont geen fijne teekening. In het pupilvlak is de rest van eene achterste synecchie te zien. Bij het spiegelen blijkt eene sterke circumpapillaire atrophie te bestaan en de fundus is onregelmatig getafeld ; er schijnen ook oude chorioiditishaardjes aanwezig te zijn. De lympliomen en de lidteekens aan den hals hebben weinig veranderingen ondergaan. Zi j worden behandeld met jodolzalf.



IJ. V. L. No. XIV.
12 Maart 1903 komt B. v. L. op de kliniek. Als jong kind heeft hij meermalen heftige oogontsteking gehad op beide oogen. Vóór een jaar is hij voor epiphora met sondage van de traanwegen behandeldSedert veertien dagen is het rechter oog rood en pijnlijk, waarvoor hij behandeld is met atropine en verband.
Bij zijne opname blijkt het linker oog geheel normaal.
Rechts bevinden zich in de cornea ditfuse diepe iniiltraten met pericorneale injectie Het kamerwater is troel iel; de iris verkleurd doch arteficieel verwijd. Op de voorvlakte van de lens zijn troebelingen te zien De fundus kan slechts onduidelijk waargenomen worden.
Vis O.l). = 6/24 na correctie T. = n
Bij later onderzoek blijkt patiënt misvormde handen te hebben, vermoedelijk door afgeloopen beencaries. De huid van beide handen en van het gelaat is lupeus; klierzwellingen aan den hals zijn aanwezig.
De longen vertoonen geen afwijkingen, die op tuberkulose wijzen. Hereditaire momenten voor tuberkulose zijn onzeker Hij meent dat zijn broer lijdende is aan longtering
Patiënt wordt behandeld met atropine en rust.
17 Maart. Aan de laterale zijde is een wit exsudaat in de kamerbocht te zien.
4 April. De injectie is minder geworden en het exsudaat in de kamerbocht niet meer te zien.
6 April. Vis. O.S = 6/6.
Vis. O.D. = 6/12 na correctie.
Patiënt wordt ontslagen.
11 Juni. Het rechteroog is weer wat rood geworden. Spoedig verdwijnt dit na atropine-behandeling.
9 Juli. Vis. O S. = 10/10.
Vis. O.D. = 3/10.
Rechts bevinden zich diepe maculae in de cornea en troebelingen op de voorvlakte van de lens.
30 Sept. Rechts weer oppervlakkige en diepe injectie. Atropine; spoedig is het oog weer rustig.
30 Dec. Opnieuw rechts oppervlakkige en diepe injectie De cornea is troebel en de iris verkleurd en traag reageerend. Vele achterste synecchieën. Patiënt wordt opgenomen en met atropine en rust behandeld. Wegens de talrijke recidiven wordt
17 Jan '04 de eerste lucht insufftalie O.D. verricht.
Deze wordt nog viermaal herhaald
20 Jan. luchtinsufflatie O.D.



27 Jan luchtinsufflatie 0.1).
3 Febr. luchtinsufflatie O.D. Vis. O D. = 6/10 na correctie. Ondertusschen is met de atropine-behandeling doorgegaan.
24 Maart Vis. O D. = 6 10. Het oog is niet geinjicieerd. Patiënt wordt ontslagen
28 Febr. '06 vertoont zich patiënt opnieuw. Hij komt nu voor roodheid aan zijn linker oog
Links vertoont zich in den limbus een klein infiltraat. Eene geringe oppervlakkige injectie is aanwezig. Vis. O.S. = 10/10 f. ï. = — 1 Fundus normaal.
Rechts zijn de restes van achterste synecchieën te zien. De iris vertoont geene lijne teekening meer.
Vis. O.D. = 5/10 f. T. = n De fundus schijnt zonder afwijkingen.
Het linker oog wordt behandeld met atropine en verband, doch vertoont geene neiging tot genezing.
6 Maart is de Vis. O.S. = 2.5/10.
De cornea is gelijkmatig troebel. De pupil ondanks atropine minder wijd. De iris verkleurd. Nergens zijn omschreven grauwe haardjes te zien
7 Maart. Patiënt wordt opnieuw opgenomen. Wegens het hardnekkige van de aandoening wordt tot de tuberkulinekuur besloten. De temperatuur-reactie is onregelmatig; de zwelling op de plaats van injectie vrij aanzienlijk. De lupushaarden vertoonen bijna na iedere inspuiting eene sterke reactie Ook de witte kleur van de lidteekens van de oude aandoeningen gaat over in eene vuurroode Opvallenderwijze heb ik in het oog geene locale reactie kunnen observeeren. De temperatuurcurve is hierbij gevoegd.
12 Maart vis. O.S. = 6/10 na correctie en met stenopaeische opening.
Vis. O.D. = 6/10.
Links is de cornea nog diffuus troebel, doch de pupil is maximaal wijd geworden.
Het oog is rustig



16 April. Vis. 0.S= 10/10 na correctie en met stenopaeische opening.
Vis. O.D- = 5/10 na correctie.
Links geringe maculae cornea ; geen injectie rechts, maculae cornea ;
iris verdikt, oog rustig.
30 April De lupeuse huidaandoeningen zijn behandeld met jodoformzalf en xerophormpasta en zijn tijdens de tuberkuline-behandeling bijna geheel gecicatriseerd. Echter is aan den linker benedenarm een sterk infiltraat opgetreden. Alle armbewegingen zijn vrij
19 Mei. In liet infiltraat is fluctuatie ontstaan; duidelijke tuberkuleuze etter wordt geaspireerd en jodoformolie geïnjicieerd.
30 Mei. Vis. O.S. = 10/10 na correctie. T. = n.
Vis. O.D- = 6/10 f na correctie. T. = n.
Links is de cornea helder; de pupil zeer wijd. De iris vertoont geen afwijkingen ; de fundus is normaal
Rechts is de iris niet fijn van teekening en vele restes van achterste synecchieën zijn te zien. De pupil reageert goed. De fundus vertoont geene afwijkingen.
Ten slotte deel ik het volgende geval mede. Hoewel later bleek, dat geen tuberkulose de oorzaak van liet lijden was sluit zich het vermeldenswaardige ziektebeeld aan de eerst vermelde in vele opzichten aan.
G. K., oud 3 jaar, wordt 27 Dec. '04 opgenomen. De moeder deelt mede, dat het rechteroog wat rooder is geworden. Over pijn klaagt liet kind niet Het linkeroog vertoont geene andere afwijkingen, dan een albinotischen fundus met hyperaemische papil.
Rechts is conjuiictivale en ciliaire injectie aanwezig De cornea is helder In de voorste oogkamer bevindt zich een weinig ingedikt hypopyon. De pupil is wijd. Op de iris zijn kleine grijswitte knobbeltjes te zien. Slechts eene grijze reflex komt uit den fundus.
T. O S. = n. T O.D. = + 2.
Visus OS. schijnbaar normaal. Visus O.D. = 0; de diagnose wordt in suspenso gelaten tusschen sarkoom en tuberkulose.
Onder atropine en jodoformzalf, warme omslagen en bedrust, neemt
de injectie af.
10 Jan. is het oog veel rustiger. T. O.D.= + 1.
6 Febr. wordt aan het beneden ooglid eene kleine holte met een taaie massa gevuld, ontdekt; tuberkelbacillen kunnen hierin niet aangetoond worden.
21 Febr. Het rechteroog vertoont weer diepe injectie.
X OD = | 1 a + 2 Het kind klaagt over pijn. Er wordt meer



overgeheld tot de diagnose tuberculosis chorioideae. Een voorstel om de tuberkulinekuur te beproeven wordt afgeslagen.
24 Febr. wordt het kind op verzoek van de ouders ontslagen. De iris is meer gevasculariseerd dan vroeger en de lens troebeler. Het hvpopyon is nog als een klein grijs streepje aanwezig T.< >.!).= + 1.
27 April komt het patientje terug en wordt verder door mij geobserveerd Het linkeroog vertoont wederom niets bijzonders. Rechts is de cornea uitgezet. Het parenchym bevat kleine troebelingen. De sclera is ook voorgewelfd en donkerder van kleur geworden. Eene gele reflex komt uit de zeer wijde pupilopening. De rand van de iris is nog met witte puntjes bezet. Temperatuur 38 9°. In longen en hart zijn geene afwijkingen te vinden. Ook verdei' schijnt het kind gezond te zijn. De Tensie van het rechteroog blijft steeds + 1.
3 Mei opera!ie. Sclerotomia anterior et posterior. De temperatuur is normaal geworden en vertoont in het vervolg slechts geringe schommelingen.
Een weinig geelachtige massa wordt uit den bulbus verwijderd en bij eene cavia onder de huid geent. bij een ander in het peritoneum gebracht. Tien dagen later sterven beide dieren, zonder dat er eene oorzaak voor kan gevonden worden. Etterige infectie is niet aanwezig. Tuberkelbacillen kunnen niet aangetoond worden.
18 Mei. In de voorste oogkamer bevindt zich eene roode vloeibare massa. T n.
28 Mei wordt met eene tuberkulinekuur begonnen. Gedurende degeheele behandeling stijgt de temperatuur slechts eene enkele maal onafhankelijk van de injectie tot 38°. Locale reactie aan de armen of het oog kan niet geconstateerd worden (zie de bijgevoegde curve).



26 Juni is de tensie wederom tot + 1 gestegen De cornea ectatisch. De voorste oogkamer bevat eene grauwe massa.
Operatie. Er wordt eene groote sclera wond gemaakt en veel granulatieweefsel verwijderd. Een gedeelte ervan wordt in de voorste oogkamer van eene cavia geent. Ka maanden zijn de oogen helder en is het dier gezond. Bij pathologisch anatomisch onderzoek is niets van tuberkulose te vinden : uit te sluiten is deze infectie echter ook niet.
4 Juli vertoont de fundus links nog geene afwijkingen ; rechts is achter de cornea slechts eene grauwe massa te herkennen.
T. O.D. = n.
4 Aug is het oog weer meer uitgezet; om een eind aan de ziekte te maken wordt onder chloroform narcose e.centeratio bulbi verricht. Mikroskopisch wordt met het materiaal de zekere diagnose melano" sarkoom gesteld Daarom wordt
16 Augustus e.rentei atio orbitae onder chloroformnarcose uitgevoerd Het kind braakt een weinig en heeft de volgende dagen eene geringe temperatuurverhooging. Eind Augustus ziet de wond er goed uit. De zuster heeft echter opgemerkt, dat het kind moeite heeft met eten en blijkbaar zeer weinig ziet. Met moeite wordt links in den fundus eene duidelijke stuwingspapil ontdekt. Soms vertoont de pols onregelmatigheden.
31 Augustus nemen de ouders het patientje op hun verzoek mede en na eene week wordt bericht ontvangen, dat het overleden is.
Al deze verschillende afwijkingen onder één gezichtspunt samen te vatten is vrijwel ondoenlijk. Het recidi-
„ , . , veerende karakter van het lijden en het lang-
Gevolgtrek- •> °
kingen uit de durig verloop is het eenige, wat in alle gewaarnemingen. ya]]en ].an opgemerkt WOrden.
Ik heb een tabel samengesteld, waarop de belangrijkste punten, die zich bij de bespreking van de patienten zullen voordoen, in het kort zijn weergegeven. Enkele feiten volgen hieruit vanzelf: dat de ziekte het meest in de jeugd voorkomt, en dat de tensie van het aangetaste oog zoo goed als altijd verlaagd wordt gevonden. Twee van onze patienten zijn overleden, de ééne n°. V aan tuberculosis cerebri, de andere n°. III aan longtuberkulose. Beide waren zeer tuberkuleuze individuen; een groot gevaar voor het leven schijnen dus deze oogaandoeningen op zich zelf niet op te leveren. Merkwaardig is bij n° I de centrale



Bij n°. II ontstond de ziekte veertien dagen na het inwaaien van houtzaagsel, waarbij patiënt niet zal nagelaten hebben in zijn oog te wrijven, terwijl een tuberkuWze neustumor aanwezig was. Indien het absces ter zijde van zijn anus het vermoeden niet wettigde, dat deze patiënt eene tuberkuleuze constitutie bezat, dan was het zeker geoorloofd hier aan eene ectogene infectiewijze te denken. Ook had de afwijking bij enkele cornea-aandoeningen in den aanvang veel gelijkenis met het beeld van eene lang bestaan hebbende keratitis phlyctaenosa, waarbij door velen nog de ectogene wijze van ontstaan aangenomen wordt en dient nog gememoreerd te worden, dat de door mij opgewekte lichte vorm van corneatuberkulose eene groote gelijkenis had met de aandoening bij eenige onzer patienten.
De therapie is zeker niet éénvormig te noemen. Het verwijt zal altijd gemaakt kunnen worden, dat bij het aanwenden van verschillende methoden bij één
Therapie' patiënt, moeielijk is uit te maken, welke wijze van behandeling het goede gevolg heeft gehad. Ik heb getracht dit bezwaar tegemoet te komen door vóór en na Tedere periode den visus en den toestand van de oogen te vermelden.
Toch geeft vooral de opgave van de gezichtsscherpte minder licht dan verwacht zou kunnen worden Soms toch is het beeld zoo wisselend, dat den eenen dag veel beter visus wordt geconstateerd dan den volgenden en eene beschrijving van dit veranderlijke beeld kan geen scherpen indruk geven van den feitelijken toestand.
Er kan dus uit de tabel geconcludeerd worden, dat het radium en de smeerkuur slechts bij uitzondering eene goede uitwerking hebben gehad. De therapie met atropine en jodoformzalf geeft ons ook niet het recht vele gevolgtrekkingen te maken.
De consequente behandeling met tuberkuline is bij acht patienten aangewend; de luchtinsufflaties bij tien patienten.



De techniek van de luchtinsufflatie behoeft hier niet opnieuw vermeld te worden. Zij geschiedden door punctie met de naald en opzuigen van het kamervocht met behandeling ')et sPuitJe en werden herhaald met een tusschenpoos van vier tot zeven dagen. De lucht was soms na twee dagen nog aanwezig, soms na een tiental uren reeds bijna verdwenen. Bij sommige patienten wordt uitdrukkelijk vermeld, dat het kamervocht ook bij de latere aflatingen slechts weinig eiwit bevatte; volgens de proeven van Bauer (71) bevat het kamervocht na punctie van het konijnenoog na vier dagen nog eene duidelijke hoeveelheid eiwit.
Het moeilijkste punt en juist het meest belangrijke is zeker den uitslag van deze methode te onderzoeken.
Het geval n°. VIII is in dit opzicht merkwaardig; in het eerste oog is tijdens de behandeling de visus sterk vooruitgegaan, in het tweede oog zeer afgenomen. Bij n°. IX heeft zich tusschen den uitslag van de eerste en de tweede behandelingsperiode van het rechter oog dezelfde verhouding voorgedaan Een bepaald gunstige invloed is te constateeren geweest bij n°. V en XIV; de visus is ongeveer stationair gebleven bij n°. II, III, IV en VI. Bij alle patienten is de irritatie in het oog eenigen tijd na afloop van de behandeling verdwenen, uitgezonderd bij n°. I. bij wien de tumor grooter werd en bij n°. VII, bij wien het lijden eerst na perforatie tot stilstand kwam.
Bij aandoening van het corpus ciliare zou de behandeling geen effect hebben. Bij n°. V waren cyclitische praecipitaten aanwezig en werd zonder twijfel verbetering door de therapie geconstateerd ; deze praecipitaten kunnen echter ook voorkomen, indien het corpus ciliare slechts door eene reactieve ontsteking is aangetast.
Het schijnt dus, dat de luchttherapie eene gunstige uitwerking heeft gehad, in mindere mate door verbetering van den visus, dan door het tot stilstand brengen van het voortschrijdende proces. De groote wisselingen in het ziektebeeld maken een beslist oordeel onmogelijk.



En ten slotte de tuberkulinekuur. Von Hippel (140,156) geeft in zijn meergenoemde artikelen de methode u*v°er'S aa°> welke hij na zorgvuldig beproeven als de beste heelt tuberkuiine bevonden. In aanwending komt het praeparaat, dat behandeling £0^(74) f.R heeft genoemd. Het wordt verkregen
door o-edroogde virulente humane tuberkelbacillen zeer fijn te malen en de suspensie van deze stof te centrifugeeren In het centrifugeslib behoort 50% van het oorspronkelijk gewicht bacillen te zijn overgebleven. Dit slib wordt tegen e er bewaard en voor verdeeling geschikt gemaakt door -U /0 glycerinewater, waardoor geen neerslag zoude ontstaan. Koch zegt, dat in T. R. het oude tuberkuiine ook gedeeltelijk aanwezig is, omdat iemand, die er mede geïmmuniseerd is, niet meer op het oude tuberkuiine reageer .
De eerste dosis is >/„„ m. g. (droge substantie) en stggt
iederen volgenden keer met »/», m- g-i1S Vio m' ë- berel dan wordt de volgende dosis met Vso m g- verhoogd; nadat men tot '/50 m.g is opgeklommen, wordt de volgende
maal slechts Vso m g meer gereikt- üeze inJectles wor en om den anderen dag herhaald; treedt locale reactie in liet
ooo- op of Stijgt de temperatuur boven 38°, dan dient de dotis den volgenden keer niet verhoogd te worden. Het is niet wenschelijk de injecties uit te stellen of de dosis te verminderen; echter worde nooit eene injectie gemaakt, indien de temperatuurreactie niet wederom geheel verdwenen is. Hij legt er den nadruk op, dat de kuur lang worde voortgezet, omdat recidiven zoo menigmaal voorkomen.
Bii de acht patienten, die ik geregeld behandelde en observeerde, kon ik geene enkele maal een nadeeligen invloed op het geheele gestel waarnemen; de urine vertoonde nooit afwijkingen en het hoesten werd bij de patiente, bii wie eene longaandoening bestond, eerder minder. Op de lymphomen aan den hals zag ik weinig uitwerking, doch eene zeer duidelijke en gunstige reactie in de lupushaarden bij n®. XIV; bij dezen patiënt ontstond echter tijdens de behandeling een tuberkuleus huidabsces.



De temperatuurreactie was zeer wisselend, zooals uit enkele curven blijkt. Ik zocht te vergeefs naar eene oorzaak om deze groote verschillen te verklaren. Elsaesser (151) wijst op het ongelijkmatige van de suspensie en raadt aan te „schudden voor het gebruik". In enkele gevallen kon ik echter constateeren, dat het onderste uit" het fleschje minder reactie scheen te verwekken, dan het bovenste deel. Ik ben dus geneigd de oorzaak ervan niet in de praeparaten te zoeken. Eigenaardig is, dat bij n°. II, bij wien de bacillen werden aangetoond, zoo goed als geene temperatuurreactie optrad en dat ook de reactie in het oog niet kon opgemerkt worden. De choreatische bewegingen, welke bij n«. XI ontstonden tijdens de tuberkuline injecties zijn ook vermeldenswaard.
De reactie in de oogen kon ik waarnemen bij 4 patienten : het verwonderde mij zeer, dat zij bij de vier andere niet viel te bespeuren, vooral bij no. II, bij wien de bacillen werden aangetoond; de zwelling van de armen op de plaats van injectie kwam bij allen in meer of mindere mate voor.
En de uitslag: bij de meeste patienten vertoonden de oogen na korten tijd minder injectie, terwijl de afwachtende behandeling of de smeerkuur geen baat had gegeven.
Bij n°. VIII, X, XI, XII, XIII en XIV is de visus na de behandeling beter geworden, en ook bij n°. II is de gunstige invloed niet te miskennen geweest. Alleen n«. VIII stelde mij te leur. Aan de hoop, dat het proces na de langdurige tuberkuline behandeling tot rust zoude gekomen zijn, werd den bodem ingeslagen door het vernieuwde optreden van grauwe haardjes in het tweede oog. Ook steeg de temperatuur weer vrij hoog bij het begin van de tweede behandelingsperiode. Deze waarneming kan een bewijs te meer zijn van den zeer hardnekkigen vorm, waaronder de oogtuberkulose zich kan voordoen.
Vatten wij de uitkomst van de verschillende methoden te samen, dan blijkt, dat de uitslag niet ongunstig is te noemen. Aan welke therapeutische maatregelen, de goede verpleging en voeding erbij gerekend, de invloed ten goede



moet toegeschreven worden, is dikwijls niet gemakkelijk te beslissen De tuberkulinekuur schijnt hierbij niet vergeten te mogen worden. Indien wjj zien, hoe menigmaal onder deze behandeling het hardnekkige proces tot stilstand komt, het oog rustig wordt en de visus gaat verbeteren, dan is men zeker gerechtigd meer proeven in deze richting te nemen.



Experimenten.
Rerurn omnium magister usns.
Ten einde eornea- en iristuberculose op te wekken, verschafte ik mij in de eerste plaats eene reincultuur van matig virulente menschen tuberkelbacillen. MisTubkweekentuur schien verval 'k in het volgende bij het meedeelen van de verschillende handelwijzen in schijnbare kleinigheden, doch bij het nemen van proeven kunnen deze niet over het hoofd gezien worden.
Uit het cadaver van een volwassen man bekwam ik tuberkuleuze lymphklieren, waarin ook mikroskopisch de bacillen werden aangetoond. Met half gloeiende messen werden zij rondom afgesneden om verontreinigingen van de buitenkanten te verwijderen. Dit materiaal werd verder zoo aseptisch mogelijk in stukjes verdeeld en voor de infectie van twee caviae aangewend.
Bij de eene werd een onderhuidsch zakje aan de dij gemaakt en daarin een brokje zoo diep mogelijk weggeschoven; door oppervlakkig schroeien werd de wond gesloten, alleen om het uitvallen van het stukje te voorkomen. ander brokje werd met een weinig steriele bouillon langen tijd geperst en gewreven in een mortier. De troebele vloeistof, welke ik op deze wijze verkreeg, injicieerde ik in de buikholte van de andere cavia. Beide dieren namen eerst in gewicht toe, doch vermagerden na eene maand opvallend, terwijl reeds eerder lympklierzwellingen opgemerkt waren. Na twee maanden ongeveer



werden de dieren gedood. Milt, lever en nieren waren doorspekt met fijne tuberkels. Een tiental buisjes met glycerineserum werden geënt met partikeltjes van de meest aangetaste gedeelten, en een 24 dagen later bleek op éen buisje eene witte uitbreiding te bestaan in de omgeving van liet ingebrachte geinfecteerde stukje. Zoodoende bekwam ik een cultuur van matig virulente tuberkelbacillen.
Nu moest worden uitgevonden, op welke wijze de voorste oogkamer van een konijn met eene zoo groote hoeveel, , heid bacillen kon geinfecteerd worden, dat eene
Experimenteele °
iristuberkuiose iristuberkulose optrad, welke niet spontaan
bij konijnen. genag en waard0or evenmin het dier in korten tijd te gronde werd gericht. Reeds in de literatuur worden vele moeilijkheden opgenoemd, maar de werkelijk bestaande zijn grooter in aantal.
Natuurlijk zullen wij trachten slechts één stam te gebruiken en steeds denzelfden voedingsbodem en ouderdom van de cultuur. Het onderscheid in vatbaarheid van de verschillende dieren en het verzwakken der virulentie van dezelfde cultuur bij voortplanting in vitro, zijn bezwaren welke moeilijk te ontgaan zijn. Maar de grootste moeilijkheid ligt zeker hierin, om eene bepaalde hoeveelheid bacillen met zekerheid in de voorste oogkamer te brengen, zonder het oog te laedeeren en tevens te zorgen, dat de cornea niet geïnfecteerd wordt.
Sattler (44) zegt hierover :
„Leider sind wir hier gar nicht in der Lage die Quantitat genau zu dosiren; denn selbst wenn es uns gelingt gleiclie Volumina einer ganz gleichmiissig fein verriebenen Tuberkelbacillen Emulsion in die vordere Kammer zu bringen, was an und fiir sich bereits auf viele Schwierigkeiten stösst, so wird die Dosirung doch wTieder dadurch illusorisch, dass ein theilweisen Abiluss des unter hohen Druck gesetzten Kaïnerwassers beim herausziehen der Canule nicht zu verhinderen ist."



Ook Schieck (95) geeft dezelfde bezwaren aan en meent bovendien, dat corneatuberkulose bijna nooit te vermijden is, waardoor eene nauwkeurige observatie zeer moeilijk wordt gemaakt.
Ik ben geen schrijver tegengekomen, die eene nauwkeurige doseering opgeeft; de meesten gebruiken allerlei materiaal, vaak etter uit tuberkuleuze gewrichten. Sommigen maken gebruik van partikeltjes tuberkuleus weefsel, dat op verschillende wijze wordt ingebracht.
Een onderzoeker brengt een stukje vooraf in eene bijzondere canule, welke opengeslagen kan worden en stoot dit na punctie van de cornea voort in de voorste oogkamer. Op deze wijze wordt wel op weinig laedeerende wijze de iris geinfecteerd en de cornea vermoedelijk gezond gelaten, maar ook hier ontbreekt elke doseering.
De corneatuberculose wordt meestal opgewekt door eene geinfecteerde naald vlak in te steken. Jinsen Nakagawa (128) en Bruns (189) spuiten eene bacilemulsie in het parenchym van de cornea. Bij den laatste trad menigmaal spontane genezing op en bij den eerste gingen de dieren meestal spoedig dood. Ook op deze wijze is doseering uitgesloten en valt het moeilijk bij een zeker aantal konijnen eene gematigde corneatuberkulose te verkrijgen.
Ik heb getracht op de volgende wijze mijn doel te bereiken.
Twee schubjes ter grootte van eene bepaalde öse worden van de cultuur genomen, welke eene maand oud was. Tn elk van drie kommetjes werden twee gram voedingsbouillon gebracht. In het eerste kommetje werden de schubjes, welke uit samengekleefde bacillen bestonden, zeer goed met een stamper fijn gewreven, opdat eene gelijkmatige suspensie zou ontstaan. Onder schudden werd van deze vloeistof 0.200 cc. genomen, en in het tweede bakje zorgvuldig vermengd. Uit het tweede werd van deze suspensie eveneens 0.200 cc. opgezogen en gebracht in het derde bakje.
Onderwijl was een konijn opgebonden, ruimschoots met



h°/c cocaine ingedruppeld en van een specialen konijnenooglidhouder voorzien. Het valt reeds niet gemakkelijk de drie oogleden goed op zijde geschoven te houden, zonder het oog eenigszins te schaden. Met een nauwkeurig sluitend spuitje werden door steriele watten + 0.200 cc. lucht opgezogen en daarna onder schudden 0.500 cc. van de suspensie uit het eerste bakje. Nu werd de punt van de canule even in kokend water gehouden en daarna gestoken door de konijnen cornea, terwijl het spuitje horizontaal werd gehouden. Hiervoor diende de bulbus zeer stevig gefixeerd te worden. Met eenige moeite gelukte het dan 100 m. g- van het kamervocht op te zuigen en na het maken van eenige voorzichtige bewegingen, om de vloeistof te mengen, werden 0,050 cc. in de voorste oogkamer gebracht. Glazen kraaltjes in het spuitje gelegd om de menging te bevorderen bleven kleven en werkten niets uit. Nu werd de canule voorzichtig en zeer langzaam teruggetrokken en de conjunctivaalzak met sublimaat 1 op 51)00 goed uitgespoeld. Een tweede konijn werd uit het tweede bakje, een derde met de derde vloeistof' op juist dezelfde wijze geinfecteerd.
Theoretisch bracht ik bij het eerste dier in Vis van de oorspronkelijke hoeveelheid bacillen, bij het tweede Vsas, bij het derde '/ssos deel. Ondanks al de genoemde voorzorgen is het aantal fouten echter nog zeer groot. De oorspronkelijke hoeveelheid zal wel steeds ongelijk uitvallen, doch met het oog op de latere sterke verdunning, is deze fout niet van overwegend belang. Mocht ik zelfs den eenen keer tweemaal zooveel nemen als den anderen, dan valt dit verschil toch bij eene 6000 malige verdunning in het niet. Maar grooter fout schuilt in het moeilijke uiteenhalen van de bacilschubjes. Het is bekend, dat de bacillen in een mortier zeer hard gewreven kunnen worden, zonder dat zij gedood worden, doch de kans om ondanks zorgvuldig wrijven eene goede suspensie te verkrijgen, heb ik nooit hoog geschat. Een verdere zwarigheid ligt



in den eisch van een zeer goed spuitje, dat absoluut niet lekt, (er wordt gewerkt met hoeveelheden van 0.050 ec.) en eene zeer scherpe canule, welke toch slechts met moeite door de cornea heendringt.
Ook het mengen van kamervocht en suspensie in dit spuitje, voor welk doel ook eerst de lucht werd opgezogen, laat praktisch veel te wenschen over en ten slotte is de hoeveelheid kamerwater, welke zich in de canule zelf bevindt, bij injectie van slechts 0.050 cc. een groote factor, welke moeilijk te berekenen valt. In het kort; er dient op eene groote mate goed geluk gehoopt te worden, om een goeden uitslag te kunnen verwachten.
Den eersten keer was mij het geluk dienstig, zooals uit de volgende verkorte protocollen blijkt:
vóórexperimenten
KONIJN I.
Bij de injectie wordt rechts de iris door eene plotselinge beweging van het dier doorboord.
gsteu dag na de infectie, links : fibrinevlok in liet pupilvlak, rechts
is de iris bij de insteekplaats grauw verkleurd.
17deu Jag n. d. i., links : iris sterk geïnjicieerd, rechts : grauwe verkleuring van de iris aan de buitenzijde.
22steu dag n. d. i,-links: cornea troebel en ectatisch, sterke injectie;
rechts: wat minder cornea troebeling, iris grauw verkleurd.
27sten dag n. d. i- links en rechts : sterke ectasie. geen verhoogde tensie, in de voorste oogkamer en in de iris zijn groote geelgrijze massa's te zien.
32sti'ii dag n. d. i. de tumoren beginnen door de bulbi lieen te breken.
Eenige weken later sterft het dier; het sectieverslag is verloren gegaan ; de oogen worden in alcohol 30 % bewaard. Bij mikroskopisch onderzoek blijken cornea, iris en corpus ciliare sterk geïnfiltreerd; links in ernstiger graad dan rechts ; zeer vele bacillen kunnen aangetoond worden.
KONIJN II.
3<len dag na de infectie beiderzijds op de insteekplaatsen kleine infil traten.
gstcn dag n. d. i. slechts even deze troebelingen te zien.
l^ilen dag n. d. i. links: weer wat meer infiltraat op de insteekplaats; rechts : injectie en op den irisrand een klein grauw vlekje.



18'll'n dag n d. i. beiderzijds grauwe knopjes o]> de iris, rechts voorste
oogkamer zeer ondiep.
2(j«ten dag n. d. i. beiderzijds begint de cornea troebeler te worden en
de iris meer doorspekt met grijze puntjes.
28sle" dag n. d. i. de conjunctivae zijn ontstoken; ectropion begint op te treden; boorvaseline in de conjunctivaalzakken. Na 36 dagen sterft het dier; de oogen worden in 3U % alcohol gefixeerd; lever, milt en nier niet veranderd ; in de long kleine grijze haardjes In beide oogen zijn cornea, iris en corpus ciliare geïnfiltreerd ; rechts meer dan links ; gemakkelijk worden bacillen aangetoond
KONIJN III.
3den dag na de infectie; beiderzijds in de cornea op de insteekplaatsen
infiltraten: rechts: een weinig hyphaema 14ücii dag n. d. i. beiderzijds geen afwijkingen te zien.
dag n. d. i. links en rechts: in de cornea infiltraatjes rechts op den pupillair rand een fijn grauw puntje.
22st«" dag n d. i beiderzijds in de cornea een infiltraatje en op de
iris fijne grauwe puntjes.
29sten dag n. d. i. meer grauwe puntjes op de iris ; het dier werpt jongen.
46sten dag n. d. i. cornea links: met geelgrauwe knobbeltjes en geectaseerd; rechts: evenals links: doch meer ectasie; in de diepte niets te zien.
52ste» dag n. d. i. bijna dezelfden toestand.
Uit deze proeven bleek, dat het zeer moeilijk was, de cornea niet tevens te infecteeren en dat door het nemen van de grootste verdunning eene matige iristuberkulose
kon opgewekt worden.
Een viertal konijnen werden daarom op juist dezeltde wijze als konijn III geinfecteerd. Bij het eerste konijn werd links even de iris aangestoken.
Na '22 dagen waren bij alle dieren, alleen de insteek openingen nog juist te zien en ook verder zijn de konijnen
alle vier gezond gebleven.
Natuurlijk is het mogelijk geweest, dat op de eene of andere wijze de ingebrachte bacillen niet meer levensvat-



baar zijn geweest. Ik ben echter meer geneigd aan te nemen, dat de fout schuilt in de groote verdunningen en de moeilijke verdeeling, waardoor het denkbaar wordt, dat in het derde bakje slechts enkele bacillen zijn terecht gekomen.
Na eenigen tijd afwezig te zijn geweest, was de cultuur afgestorven, vermoedelijk doordat dc elastieke kapjes verdroogd en gesprongen waren.
Voor de volgende proeven was Siegenbeek van Heukeloin zoo vriendelijk zijne culturen te mijner beschikking te stellen.
Met het oog op de groote moeilijkheden, welke met geene zekerheid te ontgaan waren, werd besloten corneatuberkulose op te wekken.
Bij al deze experimenten werden de dieren zorgvuldig vastgebonden en de ooglidhouder na goede cocainisatie ingebracht. Er werd zorg gedragen de oogharen M1nfectieVan of den ooglidhouder niet aan te raken, omdat het dier hierdoor soms plotselinge rukken maakte, waardoor ongewilde bewegingen van het instrument niet uitbleven. Soms werd de omgeving van de oogen vooraf' met 0.2 °/00 sublimaatoplossing bevochtigd. Indien geinfecteerd kamervocht over de huid was gevloeid, werd dit steeds door afspoelen met deze slappe sublimaatoplossing zooveel mogelijk onschadelijk gemaakt. Waren de haren rondom het oog door exsudaat samengebakken, dan trachtte ik door boorvaseline dit euvel te beperken. Tijdens de waarneming van de eerste serie heb ik de oogen geregeld met boorwater uitgewasschen; ik kreeg echter den indruk, dat het vocht meer kwaad dan goed deed, waarom ik dit later naliet.
Eene enkele maal heb ik ook getracht de verschillende bewerkingen uit te voeren, zonder dat het oog door een helper gefixeerd werd, omdat ik vreesde voor enting van de conjunctiva op de plaats, waar het pincet het bindvlies had



gegrepen. Nadat ik echter hierbij tweemaal de iris doorboord had door onverwachte bewegingen van het oog, heb ik verder steeds de bewerkingen uitgevoerd met goede fixatie.
De konijnen werden eerst gemerkt door veterband vrij los om den hals te binden en daarop de nummers te schrijven. Üe dieren wilden dit echter niet verdragen en werkten zoolang, tot zij de bandjes vernield hadden. Eén dier stierf vermoedelijk, doordat liet zichzelf worgde, door een poot tusschen den halsband te steken. Ik plaatste ze daarom in gemerkte hokken, waardoor alleen voor vergissing dient gewaakt te worden, indien de series door elkaar loopon.
Voor de eerste serie corneatuberkulose gebruikte ik eene 40 dagen oude cultuur van honden tuberkelbacillen op Opwekken van glycerineserum. Twee üses werden van de culcomea tuur genomen en fijn gewreven in 1 cc. bouillon.
tuberculose. j|jer0p wer(i cle discissienaald in de suspensie ingedompeld en de cornea ermede aan de bovenzijde een tiental malen oppervlakkig ingeprikt; nadat de naald opnieuw ingedompeld was, werd in de cornea iets meer centraal een vlakke steekopening gemaakt.
Door de naald even om haren as te draaien, hoopte ik mot meer zekerheid de bacillen in het corneaweefsel te brengen. Na afloop werd de conjunctivaalzak met physiologische zoutoplossing rijkelijk uitgespoeld.
Oindat bij deze reeks de tuberkolose in veel te heftige mate optrad, maakte ik voor de tweede serie gebruik van eene minder virulente cultuur. Deze was uit menschensputum gekweekt op glycerineserum en overgeënt op glycerineagar en aardappel. Hiervan werden twee öses zoo goed mogelijk fijn gewreven in 2 cc bouillon. Nadat de discissienaald met deze suspensie goed bevochtigd was, werd zij centraal in de cornea vlak ingestoken en na eene langzame omwenteling om haren as voorzichtig teruggetrokken. Ook nu werd met 0.9 % zoutoplossing nagespoeld.
Deze beide reeksen gaven echter weinig betrouwbare



uitkomsten, daar in de eerste serie do dieren te spoedig aan algemeene tubereulose te gronde gingen, en in de tweede slechts twee oogen geinfecteerd waren geworden. Hiel om werd bij de beide volgende series iristuberkulose opgewekt, waarbij ik meende dat eene doseering gemakkelijker zou kunnen verkregen worden.
Voor de derde serie iristuberkulose werd dezelfde cultuur gebruikt als voor de eerste serie corneatuberkulose; deze
„ ,, was toen 60 dagen oud. Wederom werden twee
Opwekken °
van iris öses genomen en zoodanig verdeeld, dat in net tuberkuiose. eene bakje eene suspensie was van deze concentratie, dat in 0.200 cc. V8oo van de oorspronkelijke hoeveelheid in het tweede 7le00 aanwezig was. Het scheen namelijk juister, een groot er hoeveelheid dan O.OöO cc. zooals bij de eerste proeven, aan te wenden. Ook werd nu het kamervocht niet met het spuitje opgezogen, doch afgelaten door punctie van de voorste oogkamer met de discissienaald. Wordt deze even gewenteld, terwijl het vlakke gedeelte in de eornea ligt, dan vloeit gemakkelijk al het kamervocht af. Hierdoor werd de fout vermeden, welke bij de eerste proeven gelegen was in do onbepaalde hoeveelheid kamerwater, welke zich in de canule bevond en steeds vooraf diende geinjicieerd te worden. Bovendien werd eerst een overmaat van de suspensie opgezogen, de canule op het spuitje bevestigd en nu zooveel er van verwijderd, dat nog juist 0.200 cc. door aandrukken van den stempel kon geinjicieerd worden Door deze veranderingen in de methode kon echter de naald niet meer in kokend water gestoken worden, doch slechts door afvegen van buiten met watten gereinigd worden, waardoor infectie van de cornea gemakkelijker kon optreden.
De punctie geschiedde bij voorkeur in den limbus; door eene geringe optredende bloeding kon dan zonder moeite de opening teruggevonden worden.
Daar deze derde reeks eene te heftige iristuberkulose vertoonde, wendde ik voor de vierde reeks iristuberkulose



Mikroskopisch Onderzoek.
De bulbi werden voorzichtig geënucleëerd. Was liet tuberkuleuze proces reeds door den bulbus heengebroken, dan werd liever ook de omgeving meegenomen, om het oog zelf te sparen.
De bulbi werden gefixeerd in 4 % formol op raad van Greeff (81). Hierbij blijft de cornea helder, doch de lens wordt troebel, in tegenstelling met hetgeen geschiedt bij alcoholfixatie; ook werkt formol niet wateronttrekkend, zoodat de cornea niet inzinkt en ten slotte kunnen de tuberkelbacillen zeer goed gekleurd worden. Een nadeel is, dat lens en cornea zeer hard kunnen worden, waardoor het snijden wordt bemoeilijkt. Men vindt meermalen vermeld, dat de oogen gefixeerd worden in Miiller'sche vloeistof; dit brengt echter het nadeel mee, dat de bacillen moeilijker te kleuren zijn.
Ik liet de bulbi maanden in formol liggen, wat minder wenschelijk is, omdat sommige weefsels te hard worden! daarna werden ze gehard in alcohol; eerst twee dagen in 30%, daarna twee in 40%, twee in 80 % en 96%, één in absoluten alcohol. Dit langzame stijgen is bepaald noodig; bij twee oogen wilde ik sneller gaan, waardoor de. cornea inzonk en geen goede beelden meer te krijgen waren-
De geharde bulbi werden daarna aequatoriaal midden door gesneden en de voorste ooghelft in drie deelen gesneden, terwijl de cornea op de onderlaag rustte. Men is geneigd de sneevlakte op de kurk te laten rusten, doch het geschiedt dan licht, dat de lens geluxeerd wordt.
Nu werd het middelste stuk van deze drie opnieuw gelegd in absoluten alcohol en daarna in alcoholaetlier, om na afloop gedurende een tiental dagen in dunne celloidine bewaard te worden. Ook deze lange termijn is noodig, omdat de ongelijksoortige weefsels niet alle even gemakkelijk geïmpregneerd worden. Nu kunnen de stukjes op de gewone wijze ingesloten worden en gesneden.



Slechts bij uitzondering kon ik coupes snijden, minder dan 15 mikron dik. Vooral in de minst gelaedeerde oogen gaven de cornea en de lens een onevenredig grooten weerstand aan het mes.
Ik kleurde alle praeparaten op de gewone wijze met haematoxyline en eosine en ook alle op tuberkelbacillen volgens de bekende methode. Ik droeg echter zorg de bacillen flink te kleuren, door de coupes gedurende 2-1 uur te laten liggen in koude carbol-fuchsine. Hierna was ontkleuring met 25 c/0 zwavelzuur noodzakelijk, totdat de praeparaten geel waren geworden; met waterig methyleenblauw werd het weefsel daarna gekleurd.
Sommige schrijvers (Weill 80) deelen mee, dat zij slechts korten tijd met carbolfuchsine kleuren. Misschien wordt hierdoor het vinden der bacillen in weefsels veel bemoeilijkt.
De meeste praeparaten werden ook gekleurd volgens Schmorl. Bij deze methode worden de kernen voorgekleurd met haematoxyline en heeft de ontkleuring van de carbolfuchsine plaats in gewone zure alcohol. Dit zuur wordt later met lithioncarbonicum-oplossing geneutraliseerd. Hierbij is het voordeel, dat de kleuren niet veranderen en dat het weefsel goed te herkennen is, wat niet het geval is bij de ontkleuring met zwavelzuur, waarbij menigmaal de helder gekleurde bacillen in eene lichtblauwe, niet te definieeren massa uitgezaaid liggen. De bacillen zijn echter zeer moeilijk te vinden in de kernrijke tuberkels. Vergelijken wij de praeparaten, met haematoxyline en eosine gekleurd, met die, op welke op de oude wijze op bacillen zijn gekleurd, dan valt het gemakkelijk ook het anatomisch beeld te ontcijferen.
Sommige praeparaten kleurde ik ook nog volgens van Gieson. Hierbij was mooi te zien, welk gedeelte van de corneafibrillen nog ongedeerd was gebleven en de membrana Bowmanni en vooral de membrana Descemetii komt door deze kleuring zoo scherp uit, dat eene doorbraak



(55. 1895. Bacli. Experimentelle Untersuchungen ueber die Infectionsgefahr penetrirender Bulbuserletzungen voni inficirtem Bindehautsack aus, nebst sonstigen Bemerkungen zur Bacteriologie des Bindehautsackes.
Arch. f. Augenh. bnd. XXX.
66 — G. Oosterbaan. Twee gevallen van peritonitis chronica tuberculosa behandeld met punctie en luchtinblazing. Tijdschrift voor Gen. No. 5.
67. 1896. S. Schulze. Tuberkulöse Iritis mit Keratitis parenchy¬
matosa.
Arch. f. Augenh. XXXIII pag. 145
68. — E v. Hippel. Ueber Keratitis parenchymatosa Klinische
Untersuchungen.
Arch f. ophth. bnd. XLII pag. 194.
69. — De Wecker. Le prognostic de la tuberculose oculaire.
Buil. de la soc. franc. d'Ophth.
70. Mitvalsky. De la tuberculose de la conjunctive.
Buil. de la soc. franc. d'Ophth.
71. — H Bauer. Ueber die Ursache der veranderten Zusam-
mensetzung des Humor aqueus nach Entleerung der vorderen Augenkammer.
Arch. f. ophth. bnd. XLII pag. 193.
72. 1897. E. Lubowski. Zur tuberculose des Auges.
Arch. f. Augenh. bnd. XXXV pag. 183.
73. — E. Amman Zur Iristuberculose
Klin. Monatsbl. f. Augenh. pag. 135.
74. — R. Koch. Ueber neue Tuberkulinpraeparaten.
Deutsch med. Woch. No. 14.
75 — C. H. H. Spronck. Over den invloed van veneuze stuwing op infectieuze processen.
Tijdschrift v. Gen. II pag 379.
76. — H. J. Hamburger. Over den lieilzamen invloed van
veneuze stuwing en ontsteking in den strijd van het lichaam tegen bacteriën-
Tijdschr. v. Gen. II pag. 194.
77. 1898. M. Beek. Uebei das neue Tuberkulin 1'. R.
Deutsch. med Woch. Ther Beilage No. 6.



78. 1898. Huber. Ueber Thierversuche mit dem neuen Tuberkulin
Koch's T. R.
Berl. Klin. Woch. No- 7.
78o. J. Petruschky. Bemerkungen zu den Versuchen des Herrn
Stabsarzt Dr. Huber mit Neutuberculin.
BerJ. Klin. Woch.
79. — P. Baumgarten u. K. Walz. Ueber den Heihvert des
nenen Koch schen Tuberkulins nach Experimente an tuberculüs infizierten Kaninchen und Meerschweinchen. Centr. f. Bact. XXIII pag. 587.
80' J- ^ eill. Tuberculose der Iris und des Corpus ciliare
mit Bacillenfürbung.
Arch. f. Augenh. bnd. XXXVI.
81. — R. Greeft'. Anleitung zur mikroskopischen Untersuchung
des Auges.
82. — Kunz. Ueber der Tuberculose des Auges und seinen
Annexe.
Inaug. diss. Marburg.
83. — Lagrange. Etiologie. évolution. et traitement de la tuber¬
culose de 1'Iris.
Congres d'ophth. de Paris. Annales d'oc. pag. 347.
84. — Fnchs. Lehrbuch der Augenheilkunde.
85. — Norris and Oliver. System of diseases of the eye. Diseases
of the iris and the ciliary body. pag 298.
86. — A. Henle. Die Behandlung der tuberkulösen Gelenkser-
krankungen und der Kalten abscessen.
Beitrage zur klinisch Chir. bnd. XX pag. 363.
87. 1899. Landerer. Die Behandlung der Tuberkulose mit Ziint-
siiure.
Geciteerd naar Ergebnisse der Allg. Path. u. s. w.
88. — M. Straub. Tuberculose van het oog.
Tijdschrift v. Gen. I pag. 972.
89. — A. Péchin. Tuberculose oculaire, tuberculose de 1'iris et
du corps ciliaire (Cas Coppez).
Arch. d'oj)hth. pag. 696.
90' — W. Diez. Zur aetiologie der keratitis parenchymatosa. Zeitschrift f. Augenh. Juni pag. 434.



91. 1899. P. Römer. Experimentelle Untersuchungen ueber Infec-
tionen vom Conjunctivalsack aus.
Zeits. f. Hygiene und Inf. Krankh. bnd. XXXII Heft II pag. 295.
92. 1900. W. Ubthoff. Bemerkungen zur Skrophulose und Tuber-
kulose nebst einem Beitrag zur Tuberkulose der Conjunetiva.
Berl. Klin. Woch. No. 50.
93. — Kuhnt. Ausgedehnte Tuberculose der Bindehaut und
der Cornea. geheilt durch Auftreten eines Erysipelas faciei.
Zeitsch. f. Augenh. III pag. 146.
94. — Hilbert. Die Tuberculose der Hornhaut.
Ophth. Klinik No. 6. Geciteerd naar Nagel's Jahresberichte.
95 — F. Schieck. Klinische u experimentelle Studiën ueber die Wirkung des Tuberculins auf die Iristuberculose. Arch. f. ophth. bnd. L pag. 247.
96. — v. Michel. Zur kenntniss der Ursaclien einer primairen
Iritis auf Grund einer statistischen Zusammenstellung Miinch. med. Wooh. No 25.
97. — F. Zimmermann Iristuberculose und Erysipel.
Zeitsch. f. Augenh.
98. — Gullemaerts Tuberculose de 1'iris. Société beige d'ophth.
Ann. d'oc. Tom XXIII pag. 140.
99. — H- Schagen van Soelen. Over tuberculeuze peritonitis
en Iaparotomie.
Proefschrift.
100. 1901. Zirm. Tuberculöses Geschwür der Lederhaut.
Centr. f. prakt. Augenh. pag. 87.
101. — Driver. Ein Fall von Tuberkulose der Cornea-skleral-
grenze.
Inaug. diss. Jena.
102. — A. Wassermann Experimentelle Beitriige zur Kenntniss
der natürlichen und kiinstlichen Immunitiit.
Zeitsch f. Hygiene u. Infectionskrankli. bnd. XXXVII pag. 173.



103. 1901. P. Römer. Zur Frage der Jodoformwirkung bei intra-
oeularen Injectionen.
Bericht. Vers. d. ophth Gesells zu Heidelberg pag 209.
104. — Schoute-Koster. Lymphcirkulation u. Glaucom.
Ergebn. der Allg. Path. und Path. Anat. der Menschen en der Thiere. Lubarsch u. Ostertag.
105. A. Lévj'. Ein Beitrag zur Spontanheilung und zum klinischen Bilde der Conjunctivaltuberculose.
Klin. Monatsbl. f. Augenh. pag. 386.
106. H. Kunz. Drei Fiille von Tuberculose der Uvea unter besonderen Berticksichtigung ihrer Anatomischen Verbreitungsweise.
Klin. Monatsbl. f. Augenh. pag. 531
107. — (i reef!. Die Tuberkulose des Auges.
Fortschritte der Medicin bnd. XIX pag. 589.
108. V. Morax et J. Chaillous. Sur le diagnostic des ail'ections tuberculeuses de 1 appareil visuel
Ann. d'oc. Tom. CXXVI pag. 119.
109. — Nuel. Un cas d'iritis tuberculeuse et un cas d'iritis
syphilitique.
Ann. d'oc. Tom. CXXIV pag. 64.
110. — R. Koch. Ueber die Agglutination der Tuberkelbacillen
und die Verwertung dieser Agglutination Deutsch. med. Woch. No. 48.
Hl- — Th. Leber. Ueber die phlyctiinuliire Augenentzundung. Bericht Heidelberger Versammlung.
112. Pflüger. Subconjunctivale Hetolinjectionen.
Klin. Monatsbl. f. Augenheilk bnd. II pag. 786.
113 1902. Betke. Ueber Tuberkulose der Hornhaut.
Inaug. diss Berlin.
114- R Greeil. Die pathologische Anatomie des Auges. (Citat
Wagenmann).
Orth. Handbuch der Patli.-Anat.
115. — M. Rogman. Quelques remarques sur le diagnostic des tumeurs et des pseudotumeurs intraoculaires.
Ann. d'oc. Tom. CXXVII pag. 160.



110. 1902. Th. Heusser. Die Behandlung der Tuberculose mit Zimmtsiiure (Hetol).
Correspondenzbl. f. Schweizer iirzte lste Jahrg. pag. 2.
117 — M. Haab. Iristuberculose.
Correspondenzbl. f. Schweizer iirzte pag. 242.
118. — M. v. Zeissl. Lehrbuch der Venerischen Kranklieiten, pag. 422.
119- — Vossius Ueber Knötchenförmige Iritis Discussion.
Bericht der Vers. der Heidelberger Gesellschaft pag. 89
«20- — Felix Iris und Hornhauttuberculose geheilt durch Injection von atmosferischer Luft in die vordere Augenkammer.
Zeitschr f Augenh bnd. VIII pag. 505 ft'.
121. — W. Stock. Experimentelle Beitrage zur Frage der Localisation endogener Schadlichkeiten am Auge, zugleich zur Frage der Entstehung der Iritis und Choreoiditis. Versamml. Heidell). Gesellschaft pag. 77.
122 1903. Morinami. Beitrage zur Therapie und Diagnostik der Augentuberculose.
Inaug. diss Rostock.
123. — H Aschheim Specielles und Allgemeines zur Frage der
Augentuberculose.
Samml. zwangl. Abh. a. d. Gebiete der Augenh.
124. — Enslin. Ueber die diagnostische Verwertung des Alt-
Tuberkulins bei der Keratitis parenchymatosa.
Deutsch. med. Woch. No. 8 und 9.
125. — Desvaux. Keratitis interstitielle et tuberculose.
Ann. d'oc. pag. 390.
126. — W. Stock. Pathologisch-Anatomische Untersuchungen
ueber experimentelle endogene Tuberculose der Augen bei Kaninchen.
KI. Mon. f. Augenh. beilageheft pag. 17.
127. — W. Stock. Ueber experimentelle endogene Tuberculose
der Augen beim Kaninchen (besonders iritis und choreoiditis dissiminata ).
Bericht der Heidelb. Gesells. pag. 282.
128. — J. Nakagawa. Ueber Impftuberculose der Cornea.
Arch. f. Augenh. buü. XXXXIX pag. 191.



129. 1903. K. Stargardt. Uelier pseudo-tuberculose des Auges mit
besonderer Berücksichtigung der binocular-mikroskopischen Untersuchungsinethode.
Arch. f. ophth. bnd. LY pag. 469.
130. — P. Römer. Arbeiten aus dem Gebiete der sympathischen
Ophthalmie II. Experimentelle Untersuchungen zur Frage der Reizübertragung und Disj)osition liei sympathischen Ophthalmie.
Arch. f. oj)hth. bnd. LVI pag. 439.
131. — M. Rogman, Tuberculose intraoeulaire. — Dangers de
1'énucléation.
Aiin. d'oc Tom. CXXX pag. 65.
♦
181. — Gourfein. Du diagnostic de la tuberculose de 1 iris par la ponction de la chambre antérieure et de son traitement. Revue médicale de la Suisse Romande 20 Avril.
133. — L. Dor. Ocular tuberculosis caused bij trauma.
Revue générale a'ophth. geciteerd naar de ophth. review.
134. — N. Th. Tendeloo Iets over het ontstaan van tuberculose
van eenige buikorganen.
Tijdsch. v. geneesk. II p. 979.
135. — Th. Leber. Die Cirkulations und Erniihrungsverhiiltnisse
des Auges.
v. Giaefe-Saemisch Handb. d. gesch. Augenh. pag. 2, 48, 84 ff
136. — K. Wessely. Experimentelles iiber subconjunctivale In-
jectionen; ein Beitrag zur Kenntniss der Wirkung lokaler Reize.
Dentsch. med. Woch. No. 7 en 8.
137. — K- Wessely. Zur kenntniss der Wirkung localer Reize
und localer Würme-application (nach Experimente am Auge).
Arch. f Klin. Chir. bnd. LXXI, pag. 554.
138. 1904 R. Link Wird bei Kaninchen und Meerschweinchen ex¬
perimenten hervorgerufene Tuberculose durch Injectionen von Hundeblut Serum beeintiusst ?
Deutsch Arch. f. Klin. medicin. 79ste bnd. pag. 234
139. — O. Bruns. Ueber experimentelle Erzeugung phlyctiinen-
artiger Entziindungen durch abgetötete Tuberkelbacillen Arch. f. ophth. bnd. No. LVIII, pag. 439



ratuur is hierover weinig te vinden, maar met het oog op de proeven, welke boven werden medegedeeld, meen ik te moeten betwijfelen of in de meeste gevallen in het kamervocht wel infectieus materiaal in voldoende hoeveelheid voorkomt.
In de laatste plaats wordt tuberkuline meermalen aangewend als diagnostisch hulpmiddel. Het zoogenaamde oude tuberkuline- tuberkuline is een glycerine-extract van de rein-
pi-oef. cultuur van menschelijke tuberkelbacillen. Koch verklaart zelf op verzoek in 1901 in de Deutsche Medicinische Zeitung, dat hij de volgende wijze van aanwending wenscht. Steeds dienen twee proeven genomen te worden met behoorlijke tusschenpoos; de eerste dosis zal varieeren tusschen 0.1 en 1 m.g. naar gelang van de draagkracht van den patiënt. Daarna zal gestegen worden tot 10 m.g. Eerst indien deze dosis tweemaal geen duidelijke steile temperatuurreactie geeft, kan een negatief oordeel veroorloofd worden.
Zelden wordt aan deze strenge voorschriften de hand gehouden, misschien uit vrees om door zulke groote doses schade te berokkenen.
Het schijnt een weinig vreemd, dat een individu, dat tuberkelbacillen herbergt, meer temperatuurreactie vertoont op de injectie van een praeparaat, dat bijna gelijk is aan een product van deze bacteriën, dan een gezond individu; vooral indien men in aanmerking neemt, dat de tuberkuloselijder juist door gaandeweg stijgende doses van het bacilproduct de temperatuurreactie gaat verliezen. Door verschillende verklaringen heeft men getracht deze moeilijkheid uit den weg te ruimen. (161).
Toch is door de aanwending op tuberculeus vee gebleken, dat de diagnostische waarde van het oude tuberkuline niet gering te schatten is.
Men onderscheidt de temperatuurreactie, welke eene steile verheffing dient te vertoonen, de reactie op de plaats van invoer, en de locale reactie in het zieke orgaan.



slagen het kamervocht eiwithoudend werd; en dat in deze vloeistof haemolysinen en agglutinen optraden, welke er tevoren niet in aanwezig geweest waren In een tweede stuk (136) deelt hij den invloed mede, welke meer geconcentreerde subconjunctivale zoutinjecties op de samenstelling su boon- van kamervocht uitoefenen. Ook na deze in-
junctivaie jecties traden in het kamervocht eiwit en antimjecties stoffen op. Door nadere proeven bewijst hij, dat dit niet is toe te schrijven aan directen invloed van het gediffundeerde zout, maar aan de prikkelende werking, welke hyperaemie en lichte ontsteking van het corpus ciliare zouden opwekken. Hij meent daarom deze therapie juist te kunnen aanbevelen bij processen, die tot weinig reactie aanleiding geven, als tuberkulose van de iris. Hij wil hierbij de tuberkuline behandeling niet achterwege laten, omdat de ontstane antilichamen door deze zoutinjecties in het kamervocht zouden kunnen opgehoopt worden.
Pflüger (112) vermeldt subconjunctivale injecties van hetol en vrij geconcentreerde zoutoplossingen van 4 tot 10%. Zimmermann (62) echter meent verspreiding van het tuberkuleuze proces door subconjunctivale hetolinjecties gezien te hebben.
Voorzichtigheid schijnt bij deze methode vooreerst zeker aangewezen ; de hoop op therapeutisch effect berust op de opwekking van hyperaemie en toestrooming van leucocythen en serum Bij andere locale tuberkulose is echter wel als vaststaande aan te nemen, dat voor rust en vermijding van prikkels in de eerste plaats dient gezorgd te worden, zoodat onthouding van deze middelen veiliger lijkt te zijn.
De werking van radium is ook in de oogheelkunde meermalen onderzocht. Birch-Hirschfeld (141) geeft zijne onderradium zoekingen op gezonde konijnenoogen en vermeldt, dat cornea-epitheel en retinacellen het meest lijden door de radiumstralen. De iris wordt zeer hyperaemisch, de chorioidea opmerkelijk weinig getroffen ; terwijl eene nadeelige werking op mikroorganismen niet kan geconstateerd wor-



den. Hij sluit er de hypothese bij aan, dat de lecithinerijke cellen het meest worden getroffen. Het nadeel, dat door prikkeling in tuberkuleuze processen kan ontstaan, vereenigd met het feit, dat de cellen van den tuberkel juist niet de rijkste aan lecithine zijn, doet van de aanwending niet het allermeeste hoopen. Eene poging is echter zeer gevvenscht, indien men in aanmerking neemt, dat juist in den laatsten tijd veel goeds wordt verteld, van de werking van radium op lupeuze processen.
Terloops ga ik voorbij, kwikzalf in het oog (von Hippel 68), adrenaline (Desvaux 125), zeewater subconjunctivaal aangewend (Chesneau 155), en andere zeldzaam toegepaste middelen.
Twee schrijvers deelen voorbeelden mede van de verrassende uitwerking van eene bijkomende erysipelasinfectie; Kuhnt (93) zag tuberkulose van cornea en conjunctiva, Zimmermann (97) van iris en corpus ciliare erna genezen. De laatste wil van geen antagonisme tusschen beide mikroorganismen hooren, maar houdt de hyperaemie voor nutbrengend; de eerste schrijft de genezing toe aan de toxinewerking van de streptococcen.
Belangrijker is de vraag, op welke wijze en in welke mate jodoform tegen de plaatselijke tuberkulose van het jodoform oog hulp kan bieden. Sedert Moleschott in 1878 en Mosetig-Moorhof voor het eerst de jodoform warm hebben aangeprezen, kunnen weinig andere antiseptica op een even groote literatuur roem dragen.
De bekende onderzoekingen van Heyn en Rovsing maakten evenveel verwondering als teleurstelling en verontwaardiging wakker. Zij beweerden, dat de directe bactericide of groeibelemmerende werking van het jodoform zeer gering is te achten Vooral Neisser (17) en Troje en Tangl (34a) voerden daarom zeer uitvoerige proeven uit en kwamen tot ongeveer gelijke conclusies: „lm ganzen, sehen wir, ist die Begeisterung der praktischen Chirurgen für das Jodoform nicht recht in Einklang zu bringen mit den Erfah-



Bier meedeelt, over den aard van de hyperaemie welke door koppen wordt opgewekt, dan dient deze ineening nog met omzichtigheid aanvaard te worden Het therapeutisch effect is hierin verschillend van dit, hetwelk door stuwing aan de ledematen wordt verwekt, dat vermoedelijk een sterke veneuze hyperaemie optreedt, welke niet kan gedoseerd worden en langen tijd moet aanhouden.
Gaat men de chemische samenstelling na van het kamervocht, dat voor en na de punctie van de voorste punctie van oogkamer verkregen wordt, dan wordt men ge-
de voorste " a ' &
oogkamer troflen, door het groote verschil, dat tusschen beider chemische samenstelling bestaat. Greeff 54 vond in het
kamervocht 1 93 °/0 droge substantie na punctie 7 % „
in het bloedserum 9 %
/ O V T)
Zelfs indien men de gewichtige veranderingen in de voedingsverhoudingen voorbijziet, welke door aflating van het kamervocht ontstaan, doordat de intraoculaire druk plotseling zeer sterk wordt verlaagd en groote bloedrijkdom van de geheele uvea optreedt, dan ligt toch het vermoeden voor de hand, dat de groote wisseling in chemische samenstelling van het kamervocht alleen reeds voldoende moet geacht worden, om werkingen te ontvouwen, welke het alleszins de moeite loont, proefondervindelijk te onderzoeken.
De chemische proeven van Deutschmann (6) hebben aan het licht gebracht, dat vooral het eiwitgehalte van het kamervocht door de punctie sterk wordt vermeerderd, de experimenteele en pathologisch-anatomische van Nicati en Greeff geven meer inzicht in de processen, welke bij de herstelling van de voorste oogkamer plaats vinden
De belangrijke vraag, op welke plaats en onder welke voorwaarden het kamervocht in normale omstandigheden wordt afgescheiden is nog niet opgelost; maar bijna alle



onderzoekers zijn het erover eens, dat na punctie van de voorste oogkamer het corpus ciliare bijna alleen voor de afscheiding van het nieuwe kamervocht zorg draagt.
Nicati (22) nam zeer vele vernuftige proeven met behulp van intraveneuze injectie van fluoresceine, om te weten te komen, waaraan de veranderde samenstelling moet toegeschreven worden.
Door verschillende oogzenuwtakken te laedeeren en na te gaan, hoe langen tijd 11a verschillend ingrijpen het fluoresceine uit de bloedbaan in het kamervocht optreedt, komt hij tot het besluit, dat het eiwithoudend vocht wordt afgescheiden onder invloed van reflexen, welke uitgaan van de zenuwen van de iris. Het prikkelen van de iris door aflating van het kamervocht zou aanleiding geven tot de verandering in samenstelling van het nieuw gevormde kamerwater. Vele vergaande theorieën worden op deze ietwat gezochte verklaring opgebouwd.
Greeff (54) ontdekte, dat in het epitheel van het corpus ciliare zeer groote stoornissen optreden na ontlediging van de voorste oogkamer. De epitheellaag wordt namelijk in blazen opgeheven en in deze blazen bevindt zich eiwithoudend vocht, dat later in de kamer wordt uitgestort en zoo het verloren gegane kamervocht gaat vervangen. Hij brengt deze wijze van ontstaan in verband met Weigert s theorie, dat eiwit en fibrogeen slechts na loslating en laedeering van epitheel worden doorgelaten. Hoewel Leber en zijne leerlingen (104, 71) tegen deze verklaringen opkomen, omdat de afscheiding van het nieuwe kamervocht geschiedt proportioneel aan den bloedsdruk en het eiwithoudend vocht optreedt, voordat blazen gevormd en gesprongen zijn, schijnt er toch veel te zeggen voor Greefï's opvattingen. Bovendien zag Greeff in het gewone kamervocht geen groene verkleurig optreden na subcutane injectie van 1 gram 1 % fluoresceineoplossing, wél in het vocht, dat na punctie optrad. Ook hieruit blijkt, dat het nieuwgevormde vocht meer op bloedserum gelijkt dan het oorspronkelijk aanwezige.



en bactericiden, dan zoude het gewenscht zijn deze aan te toonen. Het gemakkelijkst zou dit zijn, indien zij zich in het serum bevonden Het aantal onderzoekingen in deze materie is zeer groot. Eerst onlangs heeft Siegenbeek van Heukelom in zijn proefschrift de vraag bewerkt. Uit de weinige literatuur, welke ik overzien heb, schijnt te blijken, dat deze antilichamen in het serum, hetzij bijzonder specifiek voor verschillende bacillenstammen, hetzij in geringe hoeveelheid aanwezig zijn. Met de klinische waarnemingen komt dit ook eenigszins overeen.
Het ware anders moeilijk te begrijpen, dat eene locale beentuberkulose zoo lang onveranderd of langzamerhand progredient kan blijven; zeker schijnt toch hier de gelegenheid te over om zeer specifieke antistoffen te vormen. En toch ziet inen menigmaal tijdens het ziekbed nieuwe haarden op andere plaatsen ontstaan.
Koch (74) nu vindt deze feiten verklaarbaar; de tuberkelbacil wordt namelijk naar zijne meening onder gewone omstandigheden niet geresorbeerd en op deze wijze zou de vorming van antistoffen uitblijven. De opname van de tuberkeltoxinen gaat hij voorbij; op deze opvattingen schijnt de vervaardiging en de aanwending van T.R , T.O. en Neu tuberkuline te berusten.
Daar bij de tuberkulinekuur nog even op deze dingen zal teruggekomen worden, rest ons hier nog het onderzoek naar de mogelijkheid van de niet specifieke resistentie.
Deze eigenaardige reactie bestaat hierin, dat door inspuiting van verschillende stoffen eene ophooping van complement op de plaats van injectie zou ontstaan en wel des te meer in aantal, hoe grooter het moleculair gewicht van de geinjicieerde opgeloste stof is. Ook andere prikkels zouden deze verplaatsing van complement kunnen bewerken. Wassermann (102) nu beweert, dat voor tuberkulose de complementen op deze wijze niet werkzaam zouden zijn. Het nadeelige van prikkels op tuberkuleuze processen doet wel een weinig vrees koesteren voor deze vermoedens.



Verder meent Wassermann, dat bij tuberkuleuze processen wel antistoffen zouden ontstaan, doch dat deze, evenals bijpokken en lyssa, niet aan het serum zouden gebonden zijn, zooals voor andere infecties is bewezen. Deze opvatting verdient zeker overweging, doch op de ons interesseerende vraag of punctie van de voorste oogkamer, door aanvoer van meer sereus vocht ter plaatse, een gunstig therapeutisch effect zoude hebben op tuberkuleuze aandoeningen, is het van weing invloed.
Practisch aangewend en aangeraden is deze punctie door Haensell (4) en Horner ('20); deze laatste drukt op het zeer langzaam laten wegvloeien van het kamervocht. Von Hippel schrijft erover: „Rationell erscheint sie wohl inden Fallen, wo sich sehr reichliche Beschlage finden und ganz besonders, wenn man die Tuberkulose als ursachliches Moment anzusehen hat. Hier wird sie von verschiedenen Seiten empfohlen und ihre Nutzen in Parallele gestellt mit der gunstigen Wirkung der Laparotomieschnittes bei der Bauchfelltuberkulose." Felix meent, dat de gunstige invloed van de punctie het best te verklaren is door de daarop volgende spanningsvermindering.
Het scheen noodzakelijk op deze vragen wat verder in te gaan, omdat het oog eenigszins afzonderlijke verhoudingen aanbiedt. Wij zijn hier toch in de mogelijkheid door een zeer eenvoudig ingrijpen de tuberkels door eene chemisch en biologisch geheel andere vloeistof te doen omspoelen. Misschien kunnen door zorgvuldige onderzoekingen op dit terrein enkele gewichtige vragen eene schrede nader bij hare oplossing gebracht worden. Op het oogenblik zijn zeer zeker noch de bewijzen voor de practische waarde van het ingrijpen, noch de theoretische gronden ervoor onweerlegbaar té noemen.
Link (138) behandelt allerlei tuberkulose met hondenserum. Hiervoor dient hij, met het oog op Behring's wet aan te nemen, dat honden geen natuurlijke immuniteit bezitten, doch actief gevormde antistoffen door veelvuldio-e



vroeger doorstane infecties. De schrijver stelt zich deze wijze van ontstaan zeer levendig voor, terwijl hij een beeld ophangt van den straathond, zooals deze het meest geinfecteerde vuil pleegt te verorberen. Hij zag, naar zijn zeggen, de experimenteele oogtuberkulose genezen, de longtuberkulose niet; en dat experimenteele haematogene oogtuberkulose in tegenstelling met ectogene spontaan ongeneeslijk is, noemt hij bewezen. Evenals op deze laatste bewering is ook op de proeven van Link wel het een en ander af te dingen. Het aantal is zeer gering en zuivere controleproeven zijn bijna afwezig.
Koch's oorspronkelijke mededeelingen over de verschillende soorten van tuberkuline dienen wel in de eerste tuberkuiine ais plaats genoemd te worden. In de Deutsche geneesmiddel med. Zeit. van 1891 vertelt Koch (32) zijne waarnemingen, dat gezonde konijnen geheel anders op het onderhuidsch injicieeren van levende zoowel als doode bacillen reageeren, als tuberkuleuze; de tuberkuleuze dieren verdragen veel minder gedoode bacillen dan de gezonde. Worden deze hoeveelheden echter zeer klein genomen en na behoorlijke pauzen herhaald, dan ontstaat op de plaats van injectie geen necrose of ettering meer, terwijl de algemeene toestand vooruitgaat en het dier begint te genezen : „Damit war der Grrundlage fiir ein Heilverfahren gpgen Tuberkulose gegeben". De gedoode bacillen werden echter onderhuids zeer slecht verdragen en geresorbeerd, waarom Koch het glycerine-extract van de bacillen, Tuberculinum Kochii Alt op dezelfde wijze aanwendde en dezelfde uitkomsten meende te verkrijgen.
Door deze terloops medegedeelde verandering ontstond echter een groot principieel verschil in de mogelijke uitwerking. Wel gaat het niet aan de kunstmatige antitoxische immuniteit zeer scherp van de antibacterieele te scheiden, daar het vaststaat, dat door injectie van bacterieproducten immuniteit tegen eene bacterieele infectie van dezelfde



mikroorganismen kan ontstaan, maar toch zijn aan den anderen kant ook zoovele bewijzen van het omgekeerde feit voorhanden, dat immuniteit tegen toxinen en bacterien afzonderlijk van elkaar kunnen bestaan, dat op deze groote verandering wel de aandacht dient gevestigd te blijven. In 1897 en 1901 en deelt Koch (74, 110) zijne verdere onderzoekingen mede. Hij noemt hierin duidelijk het onderscheid dat bestaat tusschen antibacterieele en antitoxische immuniteit en komt zoo op zijne poging, om ook de bacillen zelve tot resorptie te krijgen in het te immuniseeren individu. Het bost slaagde hij met eene zeer fijne emulsie van de gedroogde gemalen bacillen. Dit poeder werd uitgetrokken, zoodanig, dat minstens de helft van het gewicht van de droge substantie in dit extract overging. Het extract T O. noemt hij bijna gelijk aan het oude tuberkuline. T.R., de rest, wenscht hij bij voorkeur als emulsie aangewend te zien om immuniteit of genezing te verwekken. Dit praeparaat geeft in tegenstelling met het oude tuberkuline veel reactie op de plaats van injectie, maar weinig locale reactie in de tuberkuleuze organen. Niet alleen door genezing van proefdieren, maar ook door het nagaan van de agglutinatiewaarden van het serum van behandelde dieren en menschen, tracht hij de goede werking van dit praeparaat te bewijzen.
Bij de practische aanwending van het oude tuberkuline kwamen allerlei moeilijkheden ter sprake. Indien men geene uitwerking van de therapie zag (Huber 78) dan werd geantwoord, dat de doseering en de wijze van aanwending strenge eischen stelde (v. Hippel 140, Petruschky 78, reeds vroeger Dönitz 80). Er werd namelijk door v. Hippel beweerd, dat door invoer van te veel tuberkuline eene schade voor het tuberkuleuze individu meestal niet uitbleef. Hierbij staat men op vaste basis, indien voor de tuberkeltoxinen dezelfde voorwaarden bestaan, als voor de tetanus- en diphtheriegiften. Hiervoor toch is nauwkeurig nagegaan, onder welke omstandigheden het meeste antitoxine wordt ge-



vormd en gevonden: dat steeds gebleven dient te worden ver onder de minimaal doodelijke dosis van het toxine en dat maximaal virulent materiaal dient gebruikt te worden. Voerde men te veel toxine of te frequent in, dan daalde het weerstandsvermogen voor eene nieuwe injectie.
Op de hoogte van de temperatuurreactie was het meeste antitoxine aanwezig en kort daarna diende de nieuwe injectie te geschieden. Hoewel zeker geen nauwkeurige analogie is te trekken tusschen deze reacties en de tuberkulinewerking, zoo worden bij de aanwending toch ongeveer gelijke voorzorgen in acht genomen Koch eischt uitdrukkelijk voor de oude tuberkulineaanwending de temperatuurreactie. Met eenig voorbehoud geeft hij als theoretische verklaring van de werking, dat aan de omgeving van den tuberkuleuzen haard meer toxinen worden toegevoerd door het tuberkuline en dat op deze wijze door vermeerdering van de kaasachtige necrose aan de bacil groei en wasdom worden belemmerd (32).
Deze verklaring is met eenige moeite te rijmen met de vorming van antilichamen, of verhooging van het agglutinatievermogen van het serum, welke werking hij voor het tuberkuline T.R. aanneemt.
Het aantal proeven met tuberkuline genomen is zeer groot. Een uitgebreide experimenteele en klinische studie over T.R. gaf Schieck (95), die op menschel ij ke oogt uberkulose eene veel betere uitwerking vond, dan op de experimenteele konijnentuberkulose. Hij verklaart dit, doordat de haematogene tuberkels bij menschen meer in het weefsel zijn gelegen en dus ook meer kunnen aangetast worden door necrotiseerende processen, welke de omgeving trelïen, dan de oppervlakkig gelegen experimenteele tuberkels.
Von Hippel (156, 140) heeft in den laatsten tijd het meeste gepleit, om de tuberkuline T.R. aan te wenden bij oogtuberkulose. In zijne laatste mededeeling (156) geeft hij nauwkeurig de wijze van toediening aan; zeer kleine doses in den aanvang en langzaam stijgen, terwijl bij temperatuur-



verheffingen, welke gering moeten blijven, geen hoogere doses worden gereikt. Hij wcnscht, dat ook de plaatselijke reactie in het oog gering blijve en injicieert vooraf 1 m goud tuberkuline als diagnosticum. Hij kan op veel succes wijzen ; vooral drukt echter v. Hippel op langdurig voortzetten van de kuur, omdat recidiven meermalen optreden en het ook bewezen is, dat uit schijnbaar rustige gecicatriseerde oogen, nog bacillen konden gekweekt worden. (Yamagiva 40). Schmidt-Rimpler (152) beschrijft een geval, dat tot enucleatie kwam, en waarbij mikroskopisch geen tuberkulose kon aangetoond worden, hoewel het voorloopig door von Hippel met tuberkuline genezen heette. Op het Heidelberger congres bleek, dat vele andere onderzoekers op een gunstige uitkomst konden wijzen. Alleen Czermak merkte op, dat het vreemd kan schijnen, dat tijdens de behandeling niet zelden het tweede oog ziek wordt. Al vindt hij dit niet onbegrijpelijk in aansluiting aan de waarneming bij keratitis parenchymatosa luetica, waarbij tijdens de kwikkuur het tweede oog menigmaal wordt aangetast, zoo komt het mij toch voor als een zware aanklacht tegen de therapeutische waarde. Dat een geneesmiddel eene bestaande locale ziekte zoude doen beteren en niet in staat zoude zijn een gezond orgaan voor het optreden dierzelfde ziekte te beschutten, kan slechts door lange uitleggingen verklaarbaar gemaakt worden.
Aan felle tegenstanders heeft het ook niet ontbroken. Baumgarten en Waltz (79) experimenteerden zeer uitvoerig met T. R. en drukten de uitwerking van het middel kort en krachtig aldus uit: weinig tuberkuline helpt niet, veel tuberkuline schaadt, hoemeer tuberkuline, des te meer schade.
Ik heb een tiental mededeelingen nagegaan van schrijvers, die alle met meer of minder eigen overtuiging en overtuigende kracht het middel aangewend hebben. Bij Schieck (95) is eene uitgebreide literatuuropgave te vinden, ook van den experimenteelen kant van het vraagstuk. Bij een aantal onderzoekers zijn proeven te vinden, waarbij oog-



aanwezig Aan de nasale zijde is een enkele tuberkel op de conjunctiva te zien
Vis O.S. = 1 oo. T = — 1 a — 2.
Vis O.D. = 6/18 na correctie; T. = n.
Patiënt wordt ontslagen met jodoformzalf.
12 Mei. De injectie is minder geworden.
26 Juni. De tumor heeft zich nog verder over de cornea heen verbreid. Lichtperceptie is nog aanwezig.
31 Mei '06. Patiënt vertoont zich op verzoek. Rechts is geen verandering opgetreden ; links is het oog kleiner en dieper gelegen. Op de plaats van de cornea is eene kleine grijze verkleuring te zien, waarover de conjunctiva, met enkele vaten voorzien, is heen gegroeid. Toch bestaat nog duidelijk lichtperceptie, al is deze nasaal sterk beperkt. T. O.S. = - 1 a - 2.
De medicus, Dr. Maats, is zoo vriendelijk mee te deelen, dat patiënt sedert zijn vertrek uit het ziekenhuis nog geleden heeft aan lymphomen en eene geringe caries van het onderbeen. De longafwijkingen zijn verminderd.
G. VV. No. VIII.
G. W. komt voor het eerst 18 Dec. '01 onder behandeling. Zij is 22 jaar en naaister van beroep. Voor negen jaar is haar rechter oog ontstoken geweest sedert een jaar is haar linker oog ziek. Elders zijn oogdruppels en inwendige medicijnen aangewend.
Bij hare komst blijkt het rechter oog geheel normaal. Links bestaat conjunctivitis en conjunctivale en ciliaire injectie. De cornea is vooral aan de nasale zijde ingenomen door eene diepe troebeling met omschreven kleine witte haardjes en tijne bloedvaatjes.
V. OS. = 1/60. T = ii—,
In de longen worden zeer geringe afwijkingen gevonden, die slechts een vermoeden op tuberkulose wettigen.
8 Jan. '02 wordt de eerste luc/itinsuf/latic O.S. verricht. Deze injecties worden in verloop van het jaar Itnaal herhaald. Het vocht bevat bij de eerste maal geen eiwit, de volgende keeren een weinig, lateiveel eiwit. Bacillen konden er niet in aangetoond worden De toestand blijft ongeveer stationnair Soms is heftige pijn aanwezig. Ook tubconjunctivale luchtinsufftalies en koolzunrinjecties in de voorste oogkamer worden beproefd.
7 Juli is het rechter oog geheel normaal, links zijn diepe infiltraten en vaten in de cornea De voorste oogkamer is normaal diep, doch de pupil onregelmatig.



Vis. O.S. = 1.5/60. T = n.
])e behandeling wordt voortgezet met oogwasschingen en zalven.
20 September is de visus links gestegen tot ti/t>0, doch rechts is pericorneale injectie en een infiltrant in de cornea opgetreden, welke in den beginne het beeld vertoonen van eene gewone phlyctaeneuse keratitis.
De eerste maanden blijft de visus rechts normaal, doch de photophobie verdwijnt niet.
l)e therapie bestaat in .loodkali en koolzuurhoudende oogbaden
29 December '03 is pijn opgetreden in het rechter oog; nasaal zijn diepe infiltraten in de cornea met pericorneale injectie ontstaan. De visus is gedaald tot 8/10.
Tot begin Juli wordt tienmaal luchlinsuf/lalie in hel rechter om/ toegepast ; terwijl de gewone verzorging met atropine en oogwasschingen niet wordt nagelaten. In de week van 20 tot 29 Maart daalt de visus rechts van 2.5/10 tot 1/3U0 door nieuwe infiltraten in de cornea, welke zich juist voor het pupilvlak bevinden.
2 Juli visus O.S. = 1.5/10. T. O.S. = n visus O.D. — 0.5/B0. T. O.D.n.
Links diepe maculae corneae met vaten ; de pupil is wat vertrokken doch reageert goed. Het oog is rustig.
Rechts zijn photophobie. epiphora en pericorneale injectie aanwezig. In de cornea zijn vele vaten en diepe infiltraten te zien. De cornea is sterk afgeplat en laat slechts weinig licht e fundo door. Tot
17 Febr. '05 wordt patiente behandeld met jndo/ormvaseline en soms met sublimaalinslillaties van eene 1 % oplossing Omdat telkens weer opnieuw irritatie in het rechter oog optreedt wordt
17 Febr. met de tuberkulinekuur een aanvang genomen.
In de longen zijn slechts onbelangrijke afwijkingen te ontdekken.
Visus O.S = 2/10. Vis O.D. = 2,300.
Op de injecties volgt reeds spoedig eene duidelijke temperatuurreactie. Ook de plaatselijke reactie in het oog en op de plaats van inspuiting aan de armen is vrij aanzienlijk Sedert midden Maart nam ik deze patiente zelf waar.
20 April is de maximaal dosis van 1 mG. bereikt. Zie de curve op pag. 71.
Links vertoont de cornea vele omschreven grauwe maculae;
Rechts is de heele cornea onregelmatig troebel met kleine grijze puntjes en dunne vaten. Om den anderen dag wordt 1 mG tuberkuline geinjicieerd. De temperatuurreactie verdwijnt gaandeweg.
1 Juli Visus OS. = 2/10, Vis O.D. = 1.3/300
De intervallen tusschen de tuberkulineinjecties worden grooter genomen.
De toestand van het linker oog biedt weinig veranderingen aan.



1 April Eerste lucht'nsufflatw, O I).
0,225 cc helder alkalisch vocht wordt verwijderd. Na twee dagen is de lucht geresolveerd.
13 April de cornea is een weinig helderder geworden.
28 April. Patiënt krijgt 1 gram .Ik. dd.
6 Mei lurhtinxtiIflatie O D.
13 Mei luchtinsufflalie O.D.
20 Mei luchtinsufflalie 0.1). Het oo^ vertoont minder injectie dan het gedaan heeft.
3 Juni Vis. O.S. =6/6. T = n.
Vis. O.D. = 1/60. T = n. Patiënt wordt ontslagen
1 Juli. Het linkeroog vertoont geene afwijkingen ; rechts zijn in de cornea diepe en oppervlakkige troel iel ingen niet vascularisatie.
De pupil is naar hoven vertrokken en onregelmatig van vorm; van de iris is weinig te zien.
Vis. O.S. = 6/6. T = n.
Vis. O.D. -1/60. T = n.
23 Sept. wordt patiënt opgenomen om voor het strabismus divergens geopereerd te worden.
27 Sept. rechts peesverkorting van den Musc. reet. int.; tenotomie van den Musc. reet. ext.
8 Oct. patiënt wordt ontslagen; er is nog een gering strabismus divergens over.
18 Nov. Vis. O.D. = 6/60.
3 Jan '02. Op de conjunctiva bulbi van het rechteroog bevinden zich gele knobbeltjes, welke door subconjunctivale luchtinjectie spoedig verdwijnen.
9 April. Temporaal boven in de cornea is een geel inflltraat opgetreden.
28 April wordt patiënt opnieuw opgenomen.
30 April luchtinsufflalie O.D.
5 Mei luchtinsufflalie O.D.
12 Mei luchtinsafflatie O.D.
16 Mei luchtinsufflalie O.D. Het kamervocht bevat geen albumen.
16 Juni wordt patiënt ontslagen.
0 Juli '02 het l:nkeroog is normaal ;
rechts bevat de cornea diepe infiltraten en vascularisatie; ook pericorneale injectie is aanwezig en de pupil is onregelmatig van vorm.
Vis. O.D. = 1/300. T = n.
Gedurende een jaar is het rechteroog wisselend geinjicieerd. Hij wordt met atropine en oogbadjes behandeld De visus en de tensie veranderen niet.
15 Juli '03 het linkeroog is normaal;



rechts is de toestand iils voren; er kan echter ook een gele massa in de voorste oogkamer waargenomen worden.
28 Oef. rechts is weer irritatie opgetreden. Vis. O D. = !/<*>.
23 Oct. luchtinsufflatie O.D. ; deze worden i'ijf malen herhaald, waarna het oog wat rustiger is geworden.
30 Dec. Vis O D. = 1/300.
Er treedt weinig verandering op tot
17 Aug. '04. Nu wordt links pericorneale injectie opgemerkt. Iris zonder afwijkingen, pupil normaal wijd
Vis. O.S. = 10 10. T. = n.
Vis. O D. = 1/x. T. = n.
12 Oct. De injectie is links toegenomen. Op de cornea bevinden zich bruine infiltraatjes Deze worden weggekrabd.
17 Oct. Er zijn ook svnecchiae posteriores ontstaan.
21 Nov. De linker cornea is diffuus gechagrineerd en bevat temporaal boven eenige grijze haardjes. Aan de bovenzijde bevindt zich op de sclera ook een verhevenheidje met locale injectie Vis. O.S. = 3/10.
Er wordt besloten met een tuberkuline kuur te beginnen.
24 Nov. Tuberkuline behandeling. De temperatuur-reactie is wisselend. In de armen treedt sterk infiltraat op en het oog vertoont menigmaal roodheid en vermeerderde troebelheid na de injectie. Voor temperatuur en doses gelde de bijgevoegde curve op pag. 75.
17 Dec Vis O.S. = 8/10 na correctie.
Er zijn nieuwe synecchiae posteriores opgetreden. Na eenigen tijd zijn (leze weer verminderd en is de cornea wat helderder geworden
15 Jan. '04. Vis O.S. = 8/10 na correctie Vis. O.D. = 1/300.
Links is de cornea temporaal boven ingenomen door een wit infiltraat. Ook de iris is daar geïnfiltreerd.
2 Febr. De maximaal dosis van 1 m.G. tuberkuline is bereikt.
Vis. O S. = 7/10 na correctie..
Om den anderen dag wordt nog 1 mG. tuberkuline ingespoten
2 Maart. Opnieuw diepe injectie O.S. met nieuwe synecchieën.
6 Maart is het oog weer rustig geworden
14 April. Patiënt wordt ontslagen en zal verder poliklinisch met tuberkuline behandeld worden. De injecties worden nog slechts door kleine temperatuurverheffingen gevolgd en tot 15 Oct. om den anderen dag herhaald.
Vis. O.S. = 3/10 na correctie.
Vis. O.D. = 1.5/300.
Hierbij blijft de toestand wisselend, doch groote veranderingen treden niet op.
1 Juli. De linker cornea is aan de bovenzijde licht troebel; geen



injectie is aanwezig. Rechts is de cornea spiegelend, docli geheel ondoorschijnend. Achter de cornea bevindt zich een grauwe massa.
19 Juli. Er zijn links weer nieuwe grijze puntjes te zien. Overigens treden weinig veranderingen, op.
18 Aug. Er blijkt een trachoma folliculare te bestaan. Het linker oog is weer rustig geworden.
28 Sept De temperatuur is weer plotseling tot 39° gestegen na de injectie, zonder dat het oog geïrriteerd schijnt te zijn.
3 Oct. Patiënt wordt met grootere tusschenpoozen geïnjicieerdVis. O.S. = 8/10 f
11 Maart. De injecties hebben plaats om de twee weken.
1 April. Het linker oog is opnieuw heftig ontstoken.
Vis. O.S. = 2/10 f T. = n.
Vis. O.D. - l/oo. T. — n.
Links is de cornea temporaal boven met nieuwe grauwe infiltraatjes en dunne bloedvaten voorzien. De iris is verdikt en verkleurd ; cycli-



tische praecipitaten zijn aanwezig. Er komt weinig liclit uit den fundus.
2 April wordt patiënt opnieuw opgenomen. Het oog wordt verbonden en met atropine ingedruppeld. Om den anderen dag heeft eene injectie van I m.G. T.R. plaats. Het is twijfelachtig ol deze injecties gevolgd worden door eene reactie in het oog. Voor de temperatuur-reactie diene de curve.
25 Apri' Het oog is afwisselend meer en minder geinjicieerd.
18 Mei is de toestand als volgt (Het oog is heden geïrriteerd):
Vis. OS. = 2 60. T. — n.
Vis OD. = 2 300. T. = n.
Links is veel injectie aanwezig, de cornea is een weinig dilluus troebel, temporaal boven bevindt zich een dicht infiltraat met grauwe uitzaaiingen in de omgeving. I)e pupil is ondanks atropine nauw, de iris verdikt en geinjicieerd; in de iris zijn geene grauwe haardjes te zien. Slechts een weinig licht komt e fundo.
Rechts is het oog rustig De cornea vertoont eene grauwe spiegelende massa.
19 Mei. Het linker oog is veel rustiger. Vis. O.S. = 1.5/10.
J. d. G. No. X.
J. d. G, eene modiste van 25 jaar, vertoont zich voor het eerst den 15lle" Mei '05. Zij komt voor slecht zien in de verte en in de nabijheid en vertelt, dat zij voor zes jaar pijn in het linker oog heeft gehad, waarvoor zij door een oogarts is behandeld. \ oor de aandoening, waarvoor zij nu komt, is zij ook reeds maanden lang met indruppelen behandeld.
Bij het onderzoek blijkt, dat links pericorneale injectie bestaat. De cornea bevat vele maculae met vaten en aan den achterwand zijn lijne praecipitaten zichtbaar. De pupil is zeer wijd ; in de iris zijn geene afwijkingen te zien. Een vrij sterk corneaastigraatisme is aanwezig.
Vis. O.S, = 2/10 met glazen geen verbetering T = n.
Rechts is eveneens pericorneale injectie aanwezig De cornea vertoont enkele maculae, doch de onderzijde is troebel door diepe inliltraten. Duidelijk zijn praecipitaten op den achterwand te zien De pupil is zeer wijd en in de iris zijn geen afwijkingen te constateeren.
Vis O.D. = 1/10 met glazen geen verbetering. T. = n.



aandoening, welke gepaard ging met stuwingspapil en het kind na een jaar te gronde richtte, hoewel in den beginne veel verbetering was opgetreden.
De ziekte kwam zesmaal beiderzijds voor. vijfmaal éénzijdig en driemaal bestonden op het andere oog verdachte afwijkingen.
Hereditaire momenten voor tuberkulose konden in zes gevallen opgegeven worden; in vijf andere waren zij afwezig.
Tuberkuleuze processen op andere plaatsen kon met voldoende zekerheid negenmaal geconstateerd worden ; driemaal gaf het onderzoek eene negatieve uitkomst. Praeauriculaire zwelling is slechts éénmaal opgemerkt bij n°. I; maar het schijnt mij onwaarschijnlijk, dat hier sprake is van eene vergroote tuberkuleuze lymphklier. De aandoening was volkomen gelijk aan de tuberkuleuze huidiumoren op de andere lichaamsdeelen. De fundus kon uit den aard der zaak enkele malen niet goed onderzocht worden; de gezonde oogen werden steeds ook gespiegeld en er blijkt, dat slechts bij één patent n°. XI beiderzijds chorioiditis dissiminata aanwezig was, zonder dat deze het aspect van eene tuberkuleuze chorioiditis vertoonde. De afwijkingen bij twee andere patienten waren onbeduidend en bij n°. I trad stuwingspapil op tengevolge van eene metastase in den schedel.
Voordat echter verder gegaan worde, diene eene verklaring van de diagnose gegeven te worden.
Bacillen werden aangetoond door dierproeven Diagnose van t tumorweefsel in twee gevallen; driemaal
de aandoening. '
viel dit onderzoek negatief uit. Bij één patiënt n° VII kon uit het verdachte materiaal, dat tevens mikroskopisch tuberkuleus bleek te zijn, eene reincultuur gekweekt worden. Bij dezen patiënt werden bij de tweede luchtinsufflatie in het kamervocht ook bacillen gevonden. Bij eene andere n°. VIII werd er te vergeefs naar gezocht. Van twee patienten n". I en II werd het kamervocht geënt



op glycerineagar, zonder dat eene cultuur opkwam en van n". II werd het kamervocht ook in het konijncnoog gebracht, eveneens met negatieve uitkomst.
Pathologisch-anatomisch werd de diagnose bij één patiënt
gesteld. •• j
De gevallen I en II geven een duidelijk bewijs, dat een
vergeefsch onderzoek op bacillen volstrekt de diagnose niet behoeft te doen verwerpen. Bij beide werd de tuberkuleuze aard van het lijden bewezen en toch kwamen culturen met het kamerwater niet op en in het konijnenoog verwekte dit geen tuberkulose. Deze waarnemingen stemmen niet overeen met de mededeeling van Gourfein (132), die in het kamervocht van twee patienten bacillen door dierproeven kon aantoonen. Reeds tevoren merkte ik op, dat mijne uitkomsten met de zijne niet in tegenspraak behoeven te zijn en dat naar mijne meening het kamervocht in vele gevallen te weinig infectieus materiaal bevat om er mede tuberkulose te kunnen aantoonen. — De eenige maal, dat vroeger op de kliniek in het kamervocht bacillen werden aangetoond, geschiedde bij een zeer ernstig proces, nadat reeds te voren luchtinsufflatie had plaats gehad Ook door dit feit wordt niet bewezen, dat de punctie van de voorste oogkamer in twijfelachtige gevallen voor de diagnose groote waarde heeft.
Neemt men in aanmerking, dat het gewoonlijk niet gaat materiaal te bemachtigen en dat deze zekere methoden ons soms nog in den steek laten, dan dienen wij wel onze toevlucht te nemen tot de klinische diagnose Het ware toch gewis onjuist alleen daar van tuberkulose te spreken, waar de bacillen zijn aangetoond. Wij zullen dus evenals elders gerechtigd zijn uit onze ervaringen verdere gevolgen te trekken.
Bij zeven patienten werd een tumor van de iris opgemerkt met grijze uitzaaiingen in de omgeving. Het aspect van dezen tumorvorm is zeer eigenaardig. In de literatuur worden bij de andere irisgezwel'en deze grijze uitzaaiingen niet genoemd.



Het klinische beeld van de cornea aandoeningen bij n". \ III en IX kan ook niet tot vele verwisselingen aanleiding geven Er ware hier eigenlijk alleen te beslissen tusschen lues en tuberkulose. In het tweede geval werd de diagnose mikroskopisch op tuberkulose gesteld. Het eerste is er in vele opzichten aan gelijk en de wijze van optreden onder het beeld van eene diepe keratitis met grauwe uitzaaingen in de omgeving spreekt veel meer voor de tuberkulose als oorzaak. Zeker is dit oordeel rechtvaardiger dan aan rheuma, influenza, malaria of diabetes de schuld te geven.
De vijf laatste gevallen geven meer moeilijkheden. Bij vier patienten traden gele verkleuringen in de kamerbocht op en grauwe infiltraten in de cornea met het eigenaardige aspect Bij den laatsten n° XIV wordt eigenlijk de diagnose alleen waarschijnlijk door de vele tuberkuleuze aandoeningen op andere plaatsen. Bij dit ziektebeeld trad de iritis op den voorgrond.
Alles bijeen genomen schijnt het mij niet te gewaagd in al onze gevallen de diagnose met meer of minder zekerheid op tuberkulose te stellen. Ik heb gemeend er de ziektegeschiedenis van patientje v. Iv. bij te moeten voegen. Zij illustreert duidelijk de moeilijkheid van de diagnose. Opmerkelijk is, dat juist bij dezen patiënt de tensie steeds verhoogd is gevonden, dat de tuberkuline geene temperatuur-reactie teweegbracht en dat later ook de enting van het tumorweefsel begrijpelijkerwijze het oog van de cavia ongedeerd liet.
Het is opmerkelijk, dat bijna alle tumoren
Voorkomen en ï • • • 1 ï i ' -• i
ontstaan. van c,e lris Z1C^ bevonden aan de benedenzijde en in den beginne den pupillairrand vrijlieten ; hetgeen in overeenstemming is met de literatuuropgaven.
Het groote percentage van tuberkuleuze individuen en het veelvuldige dubbelzijdige voorkomen doet vermoeden, dat de infectie in de meeste gevallen endogeen is ontstaan.



een minder virulente cultuur on kleinere hoeveelheden aan. Twee öses werden genomen van eene cultuur uit menschensputum gekweekt op glycerincserum, welke ongeveer anderhalve maand oud was. Deze bacillen werden in voedingsbouillon na zorgvuldig fijnwrijven zoodanig verdeeld, dat in O 300 cc van de laatste suspensie zich bevond Vr,-2o van oorspronkelijke hoeveelheid bacillen. Bij deze reeks trachtte ik de doseering te bereiken, door de geheele voorste oogkamer met het geinfecteerde vocht te vullen. Het verschil in capaciteit bij de verschillende dieren is zeker niet zoo groot, dat een hinderlijke fout hiervan het gevolg zou zijn. Vermoedelijk konden toch beide kamers bij hetzelfde konijn dezelfde hoeveelheid bevatten; dat een konijn met grootere oogkamers een weinig meer materiaal zou ontvangen, moest eerder aan de gelijkmatige infectie van de serie ten goede komen.
Bij de uitvoering van deze proeven werd eerst met de discissienaald alle kamervocht afgelaten en daarna zooveel bacillensuspensie onder eenigen druk ingebracht, dat een gedeelte ervan na terugtrekken van de canule weer afvloeide. De geheele kamer bleef echter hierna gevuld en geen collaps van de cornea trad op. Deze laatste serie vertoonde naar wensch eene gematigde iristuberkulose.
De luchtinsufflaties voerde ik in den beginne op de volgende wijze uit. Met een discissienaald werd in den limbus
een punctie verricht en zorg gedragen, dat door Methode van ]an„zaam terugtrekken weinig kamervocht af-
luchtinsufflatie & .. ui 1 
liep. Het was mij toch spoedig gebleken, dat het verkeerd was te trachten met eene scherpe canule door de cornea te dringen. Nadat het hoornvlies met de naald doorboord was, kon voor de luchtinsufflatie eene stompe canule gebruikt worden, welke zorgvuldig van alle scherpe kanten was ontdaan, waardoor laesie van de iris veel gemakkelijker kon vermeden worden. Vooraf werd het spuitje, halverwege met steriele lucht gevuld, gereed gelegd. Indien nu de canule gebracht was in de voorste



oogkamer, werd zooveel mogelijk van het kamervocht opgezogen; soms geschiedde dit zeer gemakkelijk, een andere maal diende vrij veel kracht aangewend te worden. Hierna werd het spuitje zóó gehouden, dat zich de stempel lager bevond, dan de naald, opdat de lucht kon geinsuffleerd worden.
.Bij de latere inblazingen werden de volgende veranderingen in de methode gemaakt. Het kamerwater werd niet met het spuitje opgezogen, doch na de punctie van de kamer door wenteling van de naald afgelaten. Het nadeel hierbij, dat het geinf'ecteerde water over de conjunctiva en de huid liep, meende ik door onmiddellijk afspoelen met sublimaatoplossing zeer te kunnen verminderen; doch het voordeel was groot, dat de luchtiusufflatie op alle plaatsen van de cornea kon geschieden. Wordt toch het vocht met het spuitje opgezogen, dan is het noodzakelijk voor de inblazing den stempel lager te brengen dan de canule. Niet alleen maakt het dier door deze manipulaties dikwijls plotselinge bewegingen, maar bovendien wordt het noodig steeds ongeveer de temporale zijde van de cornea te nemen, hetgeen na eenige malen zeer bezwaarlijk wordt. Bovendien was het een voordeel, dat de canule slechts even in het steekkanaaltje behoefde gebracht te worden om de lucht in de oogkamer te doen doordringen. Zelfs kon ik met behulp van een glazen spuitje, dat zeer weinig wrijving had, ongeveer den druk bepalen, waaronder de lucht werd ingevoerd. Ook bij deze luchtinsufflaties werd de insteekplaats steeds in den limbus gekozen, waar door eene geringe bloeding de opening gemarkeerd werd.
Door deze verschillende ervaringen gelukte het mij bij de latere proeven met meer zekerheid en gemak de oogen te infecteeren en de therapie met minder bijkomende laesie toe te passen.
Er volge eene korte beschrijving van het verloop en de behandeling van de opgewekte oogtuberkulose bij konijnen.



Eerste serie Cornea tuberkulose.
Cultuur: honden tuberkelbacillen op glycerineserum; 40 dagen oud. Zes konijnen geïnfecteerd door de cornea van beide oogen met de discissienaald op een tiental plaatsen oppervlakkig in te prikken.
De eerste dagen blijven alle oogen helder.
7J"n dag na de injectie traden in alle twaalf oogen fijne infiltraatjes
oj> in de insteekplaatsen.
101™ dag n. d. i. bovendien in alle oogen een lichte nubecula cornea.
KONIJN C. I.
lö1" dag na de infectie links: een tiental fijne witte puntjes in de cornea met een lichten nevel eromheen.
rechts : dezelfde toestand, doch wat minder nevel.
luchtinsufflatie op het linker oog, dat ernstiger aangetast schijnt te zijn.
links: wordt de iris en de lens aangestoken.
ll'|en dag n. d. i. rechts gelukte luchtinsufflatie.
13Jtn dag n. d. i. de lucht is beiderzijds geresorbeerd. Er bestaat links :
betrekkelijk weinig irritatie.
-40*"" dag n. d. i. Het dier sterft. De oogen zijn zeer geschrompeld en de conjunctiva is heftig aangetast. Lever en milt vertonnen geene afwijkingen; de longen en de broncliiaalklieren bevatten raiddelgroote grijze haarden.
KONIJN c. n.
1 IJ'" dag na de infectie: links: een drietal fijne puntjes in de cornea één meer centraal gelegen ; weinig nevel.
rechts: een achttal fijne puntjes; matige nevel, luchtinsufflatie O.D. 12den dag 1. d. i. alle lucht geresorbeerd.
16J" dag n. d. i. luchtinsufflatie.
17Jcn dag n. d. i. lucht geresorbeerd.
21"'" dag n. d. i. rechts luchtinsufflatie.
26»teu dag n. d. i. rechts luchtinsufflatie.
30»ten dag n. d. i. rechts luchtinsufflatie.
33sten dag n. d. i. rechts luchtinsufflatie.
links: een oppervlakkig ulcus met zeer sterk infiltraat in de diepte, dat ongeveer '/4 van de cornea inneemt; in de omgeving zijn witte puntjes in de cornea; ook de nabijgelegen conjunctiva bulbi is knobbelig gezwollen. Het onderste deel van de cornea is nng zeer gned doorschijnend
rechts: de uitbreiding van het ulcus met liardwitten bodem is ongeveer even groot als links; er zijn meer grauwe puntjes in



de omgeving en de nevel is over de heele cornea verdeeld. De voorste oogkamer is abnorm diep; aan de onderzijde is de iris verkleurd.
38s1<m' dag n- d. ; links : luchtinsufflatie (abusivelijk).
43sten Jag n. d. i. rechts: luchtinsufflatie; er bevindt zich bloederig voclit in de voorste oogkamer.
links: bijna geen nevel aanwezig, ulcus niet verder uitgebreid rechts : protrusie, groote nevel, tensie laag.
50sten (jag n, d. ; links : '/4 van de cornea is door een omschreven ulcus met witten bodem ingenomen ; de rest is helder.
rechts: sterke vascularisatie in en rondom de cornea, ulcus over :'/4 van de cornea uitgebreid.
69sten dag n. d. i. links: '/, van de cornea bedekt met een grijsrooden rand, overgaande op de conjunctiva.
rechts: heele oog ééne ulcereerende massa.
83sten dag n. d. i. links: nasaal is de cornea helder en de iris normaal van kleur.
rechts : eene ulcereerende massa.
104ilf!n dag n. d. i gestorven. Bij de sectie blijkt de long grijze puntjes te bevatten.
KONIJN C. III.
1 l'len dag na de infectie links: een tiental fijne puntjes in de cornea en een geringe nevel.
rechts: een twaalftal puntjes ook een klein defect; vrij veel diffuse nevel.
rechts: luchtinsufflatie. Ook bij de volgende dieren, was gewoonlijk den volgenden dag de lucht goresorbeerd. Dit zal dus niet meer vermeld worden.
16'll>n, 21sten, 2öste», 30sten en 33s'tm dag n. d. i. luchtinsufflatie rechts links : een porseleinwit ulcus. dat + '/i van de cornea inneemt, ook de conjunctiva is knobbelig gezwollen; een weinig nevel in de cornea en plaatselijke roode verkleuring van de iris.
rechts: zelfde toestand als links, alleen minder nevel, dieper voorste oogkamer en geene plaatselijke verkleuringen op de iris. 38sten dag 11. d. i. rechts : luchtinsufflatie, er komt pus uit de voorste oogkamer, de operatie is moeilijk, omdat slechts een klei tl helder corneadeel te zien is te krijgen.
43sten dag n. d. i. rechts: luchtinsufflatie.
links: zeer sterke pericorneale injectie, ulcus corneae grooter dan rechts.
rechts : iris rood verkleurd en een weinig hyphaema 51 sten dag li. d. i. links: en rechts: bijna gelijke toestanden, het ulcus



neemt '/, van de cornea in; een lichtrood infiltraat sluit zich daaraan.
72sten dag n. d. i. links: onderaan vaten in de cornea en een weinig helderder dan rechts
gasten dag n d. i ook de conjunctiva ulcereert beiderzijds.
BSaiPii dag n. d. i. gestorven. Bij de sectie blijkt lever, milt, nier en long tuberknleus.
Het mikroskopiscli onderzoek wordt later vermeld.
KONIJN C'. IV.
1 l'len dag na de infectie links: een zestal puntjes in de cornea; een geringe nevel.
rechts: een tiental puntjes en een grooter apart; een klein defect in de cornea, meer nevel, conjunctivaal eu ciliairinjectie.
rechts : lucht geinsuffleerd.
16'1™, 21ste", 25slen, 30steri en 33sten dag n. d. i. rechts : luchtinsufflatie. links: '/< deel van de cornea is zeer troebel en de aangrenzende conjunctiva knobbelig gezwollen, weinig nevel, iris zonder afwijkingen
rechts • de witte vlek met oppervlakkig defect reikt veel verder over de cornea. de rest is zoo nevelig, dat over de iris zeer weinig te zeggen is ; in ieder geval vertoont ze geen groote afwijkingen, ongeveer in het midden van de cornea is eene plaatselijke inzinking.
38sten dag n. d. i. rechts: met moeite geinsuffleerd, bijna geen heldere cornearaml meer te bereiken.
43sten dag n. d. i. rechts: geinsuffleerd.
links: cornea helder, ulcus niet grooter dan vroeger.
rechts: sterke protrusie; iris sterk verkleurd, veel pericorneale
injectie.
48stoü dag n. d. i. gestorven Bij de sectie blijkt, dat de longtoppen duidelijk tuberknleus zijn ; makroskopisch elders niets abnormaals te zien.
KONIJN C. V.
Iplen dag na de infectie links: en rechts: een tiental kleine puntjes in de cornea; vrij veel pus in de conjunctivaalzakken
12den dag n. d. i. werpt jongen.
28«ten dag n. d. i. links : bijna de geheele cornea is ingenomen door een knobbelige massa evenals de aangrenzende conjunctiva; in het midden is eene ingezonken plaats wat helderder, waar perforatie schijnt te hebben plaats gehad. De huid is gearrodeerd en stinkt, rechts: onderaan is slechts een klein deel van de cornea niet in-



genomen door den hobbeligen tumor. De huid is eveneens gearrodeerd.
57^ten dag n. d. i, links: eene grijze ulcereerende massa-
rechts : aan de onderzijde van het ulcus met verheven rand is heldere cornea te zien en de iris, welke niet verkleurd is
60*ie" dag n. d. i. gestorven Bij de sectie blijken milt, nier en long tuberkuleus.
KONIJN C. VI.
11'' dag na de infectie links: een achttal puntjes in de cornea en
wat minder nevel dan rechts.
25sten dag n j rechts: luchtinsufilatie.
links: en rechts: is de bovenkant van de cornea ingenomen door eene grauwe schijf met gering weefseldefect: ook beiderzijds een nevel in het parenchym.
29sten en 33sten dag n. d. i. rechts: luchtinsufilatie.
43*ten dag n d. i. rechts: luchtinsufilatie.
links : bijna geen nevel in de cornea, ulcus niet veel vergroot, rechts: ulcus niet zeer uitgebreid, geringe nevel over de heele comea. Iris verkleurd.
;>.H<» dag n. d. i. gestorven. Alleen de longen zijn tuberkuleus.
Tweede serie Cornea tuberkulose.
Cultuur: menschen tuberkelbacillen uit sputum gekweekt op glycerine serum overgeënt op glycerine-agar en aardappel.
Zes konijnen worden geïnfecteerd door de cornea van beide oogen met de discissienaald vlak in te steken.
2<len dag na de infectie alle oogen rustig.
KONIJN la I.
KONIJN In II. Geen dei- oogen vertoont gedurende acht
KONIJN Ia III. maanden observatie eenige afwijking
KONIJN la IV.
KONIJN Ia V.
46s'e dag na de infectie wordt voor het eerst op het linkeroog een klein ulcus ontdekt met weinig geïnflltreerden bodem, injectie of corneatroebeling in de omgeving ;
rechts geen afwijkingen; gedurende den geheelen observatietijd blijft het rechteroog normaal
65ste dag n. d. i. links: meer injectie, en plaatselijke roode verkleuring van de iris, geen grijze knopjes op de iris te zien ; cornea ulcus vergroot.



81s'en dag n. d. i. liuks: sterke ectasie van de cornea.
dag n. d i., grootste gedeelte van de cornea ingenomen door ulcus en infiltrant, weinig conjunctivitis ; de iris is rood en gezwollen en ligt tegen de cornea aan.
102Jeu dag n. d. i., links is het grootste deel van de cornea grijsrood met vele vaatjes en fijne grijze puntjes in de omgeving; iris nog wat verkleurd.
120ste» dag n. d. i„ minder voorwelving, minder ulcus en infiltraat; iris niet verkleurd.
137ste" dag n. d. i. links : cornea troebel, nasaal weer nieuwe inflltraten in de cornea-
149sten dag n. d. i, cornea helderder, met klein infiltraat in het midden met weinig vaten.
15,jste" dag n. d. i., het linker oog wordt geënucleëerd onder chloroform narcose.
158s»eii dag n d. i. gestorven, vermoedelijk aan chloroform-vergiftiging ; net gens teekenen van tuberkulose te vinden; de lever is gezwollen en verkleurd. Het mikroskopiscli onderzoek van liet oog wordt later vermeld.
KONIJN 1« VI.
10'en dag na de infectie links: op den irisrand twee fijne witte puntjes Rechts: geene afwijkingen.
3Gsten dag n d , linkg. geene afwijkingen Rechts. bovenaan in de coinea op de insteekplaats een ulcus corneae met weinig injectie of troebeling in de omgeving.
65s'en dag n. d i. links: geen afwijkingen; gedurende den verderen observatietijd blijft dit oog normaal;
rechts : ulcus vergroot en iris rood verkleurd.
81sten l':lo n- d. i. rechts: diep ulcus; de bodem begint zich te reinigen ; veel grauwe puntjes in de omgeving niet fijne vaatjes.
89sten dag n. d. i., */4 van de cornea is ingenomen door een gereinigd ulcus met grauwe puntjes in de omgeving, geen conjunctivitis, geen iritis
120'e" dag n. d. i. rechts: nog eene matige troebeling van de cornea.
137 'in dag n. d. i. rechts: nog slechts een klein lichtgrauw vlekje, bijna genezen.
149sten dag n. d. i. spiegelende macula.
155 i' dag n. d. i., het rechter oog wordt onder chlorofornmarcose geënucleëerd. Het mikroskopiscli onderzoek wordt later vermeld.
8



Derde serie Iris tuberkulose.
Cultuur: honden tuberkelbacillen op glycerine serum; 60 dagen oud. Zes konijnen worden geinfecteerd door het brengen van eene bacilsuspensie in de voorste oogkamer van beide oogen.
Bij I. I, I. II, I. III wordt '/snn deel van twee öses van de cultuur ingebracht.
Bij I. IV, I. V, I. VI wordt van deze hoeveelheid inge¬
bracht.
KONIJN I. I, beiderzijds injectie van '/suo van de oorspronkelijke hoeveelheid.
3'1™ dag na de infectie links : zeer klein wit randje aan den irisrand. rechts: niets afwijkends te zien ]2den dag n. d. i. links: voorste oogkamer ondiep; iris een weinig verkleurd, pupil nauw, op den pupillairrand witte vlekjes en eene grauwe massa die in de voorste oogkamer reikt.
rechts: iris zeer weinig verkleurd, rondom den pupillairrand een zestal fijne witte puntjes, voorste oogkamer ondiep, pupil wijder dan links.
16dcn dag n. d. i. links : luchtinsufflatie, omdat dit oog meer aangetast wordt geoordeeld dan het andere.
21sten dag n. d. i. links : luchtinsufflatie, de cornea is troebeler dan
rechts; in de voorste oogkamer meer grauwe massa's 27ste" dag n. d. i. links: luchtinsufllatie ; beiderzijds voorwelving van de cornea, welke bijna niet meer doorzichtig is; pericorneale injectie. 32sten dag n. d. i. links : luchtinsufflatie.
38sten dag n. d. i. links : meer vaten; rechts: geler.
39sten dag n. d. i. gestorven. Makroskopisch alleen in de long geelachtige haardjes.
KONIJN I. II, beiderzijds geinjicieerd '/soo van de oorspronkelijke hoeveelheid bacillen.
3den dag na de infectie links : een klein wit puntje aan den irisrand 12J«" dag n. d. i. links : een fijn grauw puntje boven aan het ciliairdeel van de iris en een grooter grauw propje onderaan, op den irisrand. In de nauwe pupilopening is een fijne witte streep. Ook de cornea is onderaan troebel (vermoedelijk beslagen op den achterwand).
rechts : aan den bovenkant op de iris even eene grauwe verkleuring te zien, vermoedelijk komende van achter de iris; ook de pupil is daarheen vertrokken.



16',(" dag n. d. i links: wordt wat ernstiger geoordeeld en metluoht behandeld.
21ston dag n. d. i. links: en rechts: overal op de cornea afzonderlijke puntjes, weinig pericorneale injectie en weinig verschil tusschen links en rechts. Het dier is zeer mager.
21sten dag n. d. i. gestorven ; in de milt fijne grijze puntjes. In het mesenterium en rondom de appendix blazige strengen.
KONIJN I. III, beiderzijds wordt '/mu van de oorspronkelijke hoeveelheid geinjicieerd.
3''en dag na de infectie beiderzijds niets abnormaals.
12<ien dag n. d. i. links: nasaal in het midden van de iris een zeer fijn wit puntje, voorste oogkamer ondiep.
rechts : in de cornea een klein grauw infiltraat; in het midden van de iris een drietal zeer fijne puntjes; oogkamer ondiep.
16'ien dag n. d i. rechts: wordt een weinig meer aangedaan bevonden
en met lucht geinsuftleerd.
21 sten dag n. d. i. links: minder puntjes in de iris en de cornea wat minder troebel.
rechts : luchtinsufflatie.
27*ten dag n. d. i. rechts : luchtinsufflatie.
rechts: meer protrusie, meer pericorneale injectie dan links.
32sten dag n. d. i. rechts: veel geler van kleur ; ook links weinig dooide cornea heen te- zien.
34sten dag n. d. i. gestorven, vermoedelijk aan enteritis; de longen bevatten geelgrauwe haardjes.
Het mikroskopisch onderzoek van de oogen wordt later vernield.
KONIJN I. IV, beiderzijds wordt '/1GOn van de oorspronkelijke hoeveelheid geinjicieerd.
3,le" dag na de infectie geen afwijkingen.
12,len dag n d. i. links: een viertal witte puntjes in de iris verspreid, ook op den pupillairrand.
rechts: voorste oogkamer ondiep, overal verspreid in de iris witte puntjes
l(i'l(,n dag n d. i. het linker oog wordt ernstiger geoordeeld Zooveel mogelijk kamervocht wordt links afgelaten, naar schatting ongeveer 0120 cc.
2lsten dag li. d. i. cornea beiderzijds troebel, doch links meer troebele massa in de voorste kamer Links wordt opnieuw het kamervocht afgelaten.



24ste" dag n. d. i. comea geheel ondoorzichtig, sterke periconieale injectie Het linkeroog ziet er slechter uit.
26sten dag 11. d. i. gestorven. In liet niesenterium bevinden zich blazige strengen ; geen teekenen van tuberkulose.
KONIJN I. V, beiderzijds injectie van '/ïoou van oorspronkelijke hoeveelheid bacillen
3den dag na de infectie, links : comea diffuus troebel, onderaan in de pupilopening eene erwtgroote grauwe massa.
dag, n. d. i. links: comea troebel, in de voorste oogkamer en in de pupilopening eene grauwe massa.
rechts : een drietal fijne puntjes in de iris verspreid.
15den dag n. d. i. links: protrusio bulbi, diepe voorste oogkamer, waarin eenige witte vlokken.
rechts : matig groote puntjes verspreid in de iris.
16di'n dag n. d. i. Het linker oog wordt meer aangetast geoordeeld. Links wordt het kamervocht afgelaten.
21sten dag n d. i. links: kamervocht afgelaten.
24ste» dag n. d. i. links : troebeler cornea en meer grauwe massa's in de voorste oogkamer.
27sten dag n. d. i. links: kamervocht afgelaten.
32""'" dag n. d. i. links : lucht geïnsufiieerd (abusivelijk in plaats van vochtatlating alleen).
36>ten dag n. d. i. geler van kleur; rechts meer plaatselijke voorwelving op de oude insteekplaats.
39sten dag n. d. i. gestorven. In de long bevinden zich groote en kleine geelgrauwe haardjes. Het mikroskopisch onderzoek wordt later vermeld.
KONIJN I. VI, beiderzijds wordt >/iooo van de oorspronkelijke hoeveelheid ingespoten.
3den dag na de infectie geen afwijkingen.
12den dag n. d. i. links: in de iris enkele fijne witte puntjes, het meest aan de onderzijde ; rechts : temporaal boven in de iris enkele fijne puntjes ; iris verkleurd ; sterke conjunctivitis.
16'ien dag n. d. i. links: wordt ernstiger geoordeeld en behandeld door aflating van het kamervocht.
21 sten dag n. d. i. links : kamervocht afgelaten; links : cornea een weinig minder troebel en minder knopjes in de iris.
27sten dag n. d. i. links: kamervocht afgelaten.
SOsten dag n. d. i. links : en rechts: cornea geheel geel, vuil troebel en absoluut ondoorzichtig; beiderzijds evenveel periconieale injectie.



32s,e" dag n. d. i. links: luclitinsufttatie (abusivelijk in plaats van
vochtaflating alleen).
3,,st°!' dag n d. i. beiderzijds sterke pericorneale injectie en gele massa s achter de cornea; links: is de cornea meer voorgewelfd. 41-stfn da<r n d i. gestorven ; milt. lever en long bevatten makroskopisch tuberkels.
Vierde serie Iris tuberkulose.
Cultuur: menschen tuberkelbacillen uit sputum gekweekt op glycerineserum, ongeveer l'/4 maand oud.
Zes konijnen worden geïnfecteerd door het inbrengen van een bacil suspensie in de voorste oogkamer van beide oogen.
Bij alle wordt minder dan V^o deel van twee öses van de cultuur ingebracht.
KONIJN I. VII.
14'lrn dag na de infectie geene afwijkingen te zien.
22*t«" dag n d. i voorste oogkamer beiderzijds ondieper dan gewoon.
25sten dag n. d. i. beiderzijds in de iris zeer fijne witte puntjes.
rechts: ook een weinig troebeling van de insteekopening.
26sten dag n. d. i. rechts: ernstiger geoordeeld en met lucht geinsuffleerd
37ste" dag n. d. i. links : de iris is rondom met fijne grauwe puntjes doorspekt, pupil matig nauw, een weinig corneatroebeling. geringe pericorneale injectie.
rechts: minder injectie en minder corneatroebeling; rechts: luchtinsufflatie.
47sten dag n. d. i. rechts : luchtinsufflatie.
links : cornea diffuus troebel, vele knopjes op den pupillairrrand van de iris, boven aan den limbus een klein infiltraat in de cornea met veel oppervlakkige en diepe vaten. Pupil matig wijd rechts: ongeveer zelfde toestand als links 48stp" dag 11. d. i. gestorven, vermoedelijk aan ingewandsstoornissen.
KONIJN I. VIII.
14'len (jag na ,ie infectie beiderzijds zonder afwijkingen.
22sten dag 11 d. i. beiderzijds ondiepe voorste oogkamer en minder wijde pupillen.
25stcn dag n. d. i. links: in de iris grauwe puntjes verspreid.
rechts: vooral nasaal in de iris grauwe verkleuringen, pupil matig wijd.
26sl'» dag n. d. i. het linkeroog met lucht geinsuffleerd, omdat het meer aangetast wordt bevonden.



37*ten dag n. d. i. links: pericorneale injectie, weinig corneatroebeling, temporaal een grauwe tumor met fijne puntjes in de omgeving; rechts: ongeveer als links, temporaal ligt in het pupilvlak een grauwe streep ;
links: luchtinsuftlatie.
47sten dag n, d. i. links : luchtinsuftlatie ; links : cornea diffuus troebel; van alle kanten oppervlakkige vaten tot halverwege liet midden van de cornea. Boven in de cornea infiltraatjes; in de nabijheid op de conjunctiva sclerae talrijke witte knopjes ; rechts: dezelfde toestand als links, behalve de knopjes op de sclera
51sten dag n. d. i. links : luchtinsuftlatie.
5gsten dag n. d i. links : cornea minder troebel dan voorheen; veel oppervlakkige vaten; vele knopjes in de iris ; rechts: evenals links maar cornea veel helderder.
dag n. d. i. links : luchtinsuftlatie.
70ten dag n. d. i. links: luchtinsuftlatie: beiderzijds cornea troebel; tumoren in de voorste oogkamer; links is het oog zieker
76sten dag n. d. i bij de pogingen om lucht te insufileeren, komt geen kaïnervocht afvloeien; vermoedelijk is de voorste oogkamer opgevuld met tumormassa.
Hldeu dag n. d i. beiderzijds is de cornea helderder; in de voorste oogkamer veel grijze massa's, doch links meer dan rechts.
152sten dag n. d. i. beiderzijds rustiger; cornea grootendeels mooi spiegelend, daarachter grauwe massa's
236ste" dag n. d. i. gedood en beide oogen geënucleerd. Het rechter o rj is meer phthisisch dan het linker. Beiderzijds in de streek van het corpus ciliare grauwe voorwelvingen. Bij de sectie blijken milt, lever en nier zonder afwijkingen; alleen in de longen bevinden zich hardere gele haardjes. Het mikroskopisch onderzoek wordt later vermeld.
KONIJN I. IX.
Ig.len dag na de infectie geene afwijkingen.
22s'e" dag n. d. i. beiderzijds nauwe pupillen en op den irisrand en elders fijne witte puntjes; iris sectorvormig rood verkleurd.
26ste» dag n. d. i rechter oog wordt ernstiger geoordeeld en met lucht geinsuffleerd l)e naald dringt hierbij even in de iris.
37sten dag 11. d. i. rechts : luchtinsuftlatie ; links : voorwelving van het voorste deel van het oog, iris verdikt en met vele knopjes bezet; rechts: minder irisaandoening, cornea een weinig troebel ; in de pupilopening eene grauwe massa.
47»ti'ii dag 11 d. i. rechts: luchtinsufflatie.
Sisten dag ii d. i. rechts : luchtinsuftlatie; links: oppervlakkige en diepe



injectie; cornea troebel, overal in 't rond in de iris knopjes, vooral in <le kamerboclit; rechts: cornea veel helderder; op de iris veel grijze knopjes, vooral op den pupillairrand.
53sien dag n. d. j. gestorven In de long tuberkuleuze haardjes.
KONIJN I. X.
18'i™ dag na de infectie geene afwijkingen.
22sl(" dag n. d. i. beiderzijds iris matig wijd, zeer fijne witachtige
verkleuringen in de iris.
26s'en dag n. d-i. rechts: vocht afgelaten, omdat deze zijde meer aangetast wordt gevonden.
37sten dag n. d. i. rechts: kamervocht afgelaten :
links: en rechts: vele knopjes in de gezwollen iris, weinig injectie, veel nevel in de cornea 47sten dag n. d. i. rechts : kamervocht afgelaten.
Bisten dag n. d. i. rechts : kamervocht afgelaten ;
links: cornea een weinig troebel, weinig injectie, knopjes op de iris; rechts : wat meer corneatroebeling, overigens als links.
539ten dag n. d. i. gestorven. In de long grijze infiltraten. Misschien is het dier aan een andere ziekte gestorven Het mikroskopisch onderzoek wordt later vermeld.
KONIJN I. XI.
8sten dag na de infectie: alleen rechts in het pupilvlak een flauwe grijze vlek.
18llen dag n. d. i. links: pupil zeer nauw, voorste oogkamer ondiep, van
boven aan den irisrand een grauw vlies.
22sten dag n. d. i. links: voorste oogkamer ondiep, op de iris zijn witte verkleuringen verspreid;
rechts: bijna zelfde toestand, pupil wat wijder.
26sten dag 11. d. i. aan het rechter oog wordt liet kamervocht afgelaten, omdat het zieker wordt geoordeeld.
37s'en dag n. d. i. rechts : kamervocht afgelaten;
links : veel cornea nevel, bovenaan op de iris een tumor, onderaan hypopyon, de iris is gezwollen en met knopjes bezet;
rechts: matige pericorneale injectie, matige nevel, zeer veel knopjes op de gezwollen iris.
47sten dag n. d. i. rechts: kamervocht afgelaten.
Sisten dag 11. d. i. rechts : kamervocht afgelaten.
links : bovenaan in de kamerbocht is een geelwitte tumor, die de kamerbocht doet promineeren ;
rechts: cornea wat troebeler en meer injectie; ook een geelwitte tumor in de kamerboclit.



65sten dag n. d. i. rechts: kamervocht afgelaten ;
beiderzijds protrusio bulbi en vele bloedvaten op de cornea, links meer vaten en troebeler cornea.
7tMen dag n. d. i. rechts: vocht afgelaten;
links: gaat de tumor over op de conjunctiva, rechts : is de cornea wat meer uitgezet.
70't» dag n. d. i. gestorven. In de long middelgroote grijze haardjes Het mikroskopisch onderzoek volgt later.
KONIJN I. XII.
]8den dag na de infectie geene afwijkingen.
22~('11 dag n. d. i links: nasaal en temporaal oji den irisrand een duidelijk grijs tumortje; rechts : pupil vernauwd, flauwe verkleuringen in de iris.
26sten dag n. d. i. Het linker oog wordt ernstiger geoordeeld. Links : vocht afgelaten.
37sten dag 11. d. i. links : vocht afgelaten.
47sten dag 11. d. i links: kamervocht afgelaten, links cornea licht diffuus troebel; talrijke knopjes in de iris; bovenaan in den limbus een klein infiltraat met weinig vaten; rechts: cornea wat minder tioebel; bovenaan in den limbus een infiltraatje met oppervlakkige vaten ; talrijke knopjes in de iris.
5]sten dag n. d. i. links : kamervocht afgelaten.
58sten dag n. d. i. links: kamervocht afgelaten.
65sten dag n. d. i. rechts : kamervocht afgelaten in plaats van links; links: cornea uitgezet, doch vrij weinig pericorneale injectie; bloemkoolachtige massa in de voorste oogkamer; rechts : bijna dezelfde toestand, doch minder grijze massa's in de voorste kamer.
70ten dag n. d. i. links: kamervocht afgelaten.
85sten dag n. d. i. links : cornea troebel, met vele vaten; daarachter tumorweefsel ; rechts : cornea vrij helder, maar nasaal een groote uitpuilende tumor.
145 ten dag n. d. i. links: cornea meer glanzend; erachter grauwroode massa's ; rechts : zelfde toestand, meer protrusie.
164sten dag n. d. i. beiderzijds begint de rest van de cornea te spiegelen ; rechts: nog een kleine lungus. De oogen zijn veranderd in geelwitte tumormassa's.
236ste" dag n. d. i. gedood. Bij de enucleatie blijken beide oogen zeer geschrompeld, met onregelmatige uitwassen aan alle zijden voorzien. Milt, lever en nieren zijn makroskopisch vrij van tuberkulose. De eene long bevat kaasachtig verweekte haarden, de andere meer circumscripte haardjes Ook in het niesenterium zijn enkele kleine tuberkels.



gemakkelijk herkend wordt. Eene bindweefselachtige induratie om de tuberkels kon ik ermee niet ontdekken.
Ik zal bij de beschrijving zeer kort zijn, omdat het mikroskopisch onderzoek niet veel meer licht heeft gebracht. De teekenen van eene genezende tuberkulose, de alkapseling van de tuberkels door schrompelend bindweefsel heb ik nergens kannen aantoonen.
I'. III. O.S. Het conieaepitheel is grootendeels verdwenen en door eene ongelijke massa met weinig kernen vervangen; de bindweefselfibrillen van het parenchym zijn meerendeels opgelost en door een kleincellig infiltraat overstroomd; op enkele plaatsen is slechts eene diffuus gekleurde massa te zien. De iris en het corpus ciliare zijn hier en daar met ronde infiltraten voorzien. De lens is vrij ; geen reuzencellen gevonden. Met de kleuring van van Gieson blijkt de membrana Descemetii bijna geheel ongeschonden. Een matig aantal bacillen is gemakkelijk te vinden.
0.D. De cornea is veel dikker, veel meer geïnfiltreerd en bevat meer necrotische plaatsen. Van de bindweefselfibrillen is slechts weinig terug te vinden Iris en corpus ciliare zijn sterk geïnfiltreerd, membrana Descemetii doorbroken en aan de achterzijde met praecipitaten bezet. Rondom de lens bevindt zich eene homogene massa, vermoedelijk gestolten eiwit Op enkele plaatsen zijn zeer veel bacillen te vinden.
Om niet in herhalingen te vallen zijn bij de volgende praeparaten alleen de bijzonderheden vermeld.
1. III. O.S. In de cornea en de iris zijn zeer vele liaardgewijze infiltraten; ook het corpus ciliare is ernstig aangetast. Het epitheel van de cornea is ook op enkele plaatsen verdwenen. In de meest geïnfiltreerde gedeelten onnoemlijk veel bacillen.
0.D. Misschien wat grooter haarden in iris en corpus ciliare. In de granulatiehaarden ontzaglijk veel bacillen
1. V. O.S. Eene samengebakken massa vormen iris en corpus ciliare van de cornea tot de lens; toch is de membrana I (escemetii vrij goed bewaard gebleven, bijna overal ontelbare bacillen, meestal van korte gestalte.
O.D. Bijna gelijke toestand; de lens is van zijn pli.ats gedrongen en dooi' eene lichtgekleurde homogene massa omgeven. Ontelbare bacillen.



I \ III. O.S. Er is in de ongelijke massa nog vrij veel van irisweefsel en lens te herkennen. Ook de cornea is voor een deel nog hewaard gebleven. Er worden zeer veel bacillen gevonden ; op enkele plaatsen typisch in slingers gelegen als in eene reincultuur.
O.D. Alleen het corneaweefsel is nog te herkennen; de rest is eene ongelijke massa met veel kleincellig infiltraat; zeer vele bacillen ; op enkele plaatsen in reincultuur.
I X. O.S. Op enkele plaatsen is de cornea goed gespaard gebleven; iris en corpus ciliare zijn zeer verdikt en niet groote infiltraathoopen doorspekt Geen voorste kamer, veel bacillen.
0.D. Op enkele plaatsen is geen overgang meer tusschen de cornea en de tumormassa van de iris te herkennen. Zeer veel infiltraat en zeer veel bacillen.
1. XI. O.S. Zeer groote massa infiltraat tusschen cornea en lens. Ook de cornea zelf is er grootendeels door ingenomen. Van het irisweefsel is slechts weinig overgebleven. Zeer veel bacillen
0.D. Kog meer tumormassa en infiltraat dan links. Opvallend lang blijft de membrana Descemetii ongedeerd Zeer veel bacillen.
1. XII. O.S. Eene ongelijke massa, waarin slechts de rest van de zeer onregelmatig gekleurde lens nog te herkennen is. Het infiltraat is niet meer in ronde ophoopingen verdeeld en bevat meer bloedvaten en bindweefsel in de omgeving Xog duidelijk is de rest van de membrana Descemetii te zien Veel bacillen aanwezig, doch slecht gekleurd.
O.S. Geen onderscheid met links. Ook zeer veel bacillen, doch slecht gekleurd.
Ia. V. C.S. In het midden van de cornea is het epitheel onregelmatig geworden en is de membrana Bowmanni niet te vinden. Eronder be\ indt zich infiltraat in de cornea. Iris zonder afwijkingen. Op de plaats van het infiltraat worden geen bacillen gevonden.
Ia. VI. O.D. In het midden van de cornea is het epitheel onregelmatig en daaronder bevindt zich vrij veel kleincellig infiltraat met duidelijke bloedvaten. Het infiltraat reikt tot den achterwand van de cornea. Op de plaats van het infiltraat worden geen bacillen gevonden.
Tusschen de verschillende aandoeningen, welke opgetreden conclusies zÜn> bestaat eei1 groot onderscheid. De ernstige graden van oogtuberkulose richtten het dier betrekke-



lijk spoedig te gronde, de meer goedaardige vertoonden onmiskenbaar, ook indien zij aan zich zelf werden overgelaten, eene neiging tot genezing. Enkele dieren bleven ondankc geheel vernietigde oogen maanden en maanden leven. Zeer veel gevaar voor overgang op de meningen of het optreden van miliair tuberkulose schijnt dus niet te bestaan. Bij de sectie bleek meermalen alleen de long aangetast. Tot mijn spijt heb ik aan de bronchiaalklieren weinig aandacht geschonken.
In vele opzichten geleek de experimenteele ectogene tuberkulose op die ziektebeelden, welke bij de menschelijke oogtuberkulose worden aangetroffen. Ook het wisselende in de verschijnselen trad bij de konijnen meermalen aan het licht. Uit dit feit wordt het eenigszins begrijpelijk, dat zoozeer uiteenloopende meeningen bestaan over het nut van de meeste therapeutische maatregelen, zelfs na experimenteel onderzoek.
De eerste serie vertoont het beeld van de ernstige corneatuberkulose. Veel nut hebben de luchtinsufflaties zeker niet gebracht hetgeen ook moeilijk kon verwacht worden bij eene zoo ernstige infectie. Aan den anderen kant heeft het mij wel eens verwonderd, dat het herhaalde en niet onverschillige ingrijpen ook geen nadeel scheen te berokkenen.
De tweede serie bewijst, dat de weefels een klein aantal bacillen gemakkelijk meester kunnen worden. Van de twaalf oogen zijn er tien volkomen helder gebleven en toch is liet niet te denken, dat bij mijne wijze van infectie in geen van alle bacterien in het corneaweefsel zijn gebracht. De beide geinfecteerde oogen, vertoonden een zeer lichten graad van corneatuberkulose, welke eerst na 46 en 5G dagen optrad. Toch ging ook de iris duidelijk ontstekingsverschijnselen vertoonen en nam de corneaaandoening eene vrij groote afmeting aan. Bij het einde der observatie na een half jaar, waren de processen bijna spontaan genezen.
De derde serie geeft eene ernstige iristuberkulose te



aanschouwen De konijnen stierven te spoedig om veel heil van de therapie te kunnen verwachten.
De vierde serie vertoont inderdaad het beeld van eene gemitigeerde iristuberkulose. Bij de meeste dieren traden de eerste verschijnselen eerst na 22 dagen op. Enkele bleven meer dan een half jaar leven. Dat bij deze serie de therapie, zoowel de luchtinsufflatie als de aflating van kamervocht, zoo weinig effect heeft gehad, kan het vertrouwen in de waarde ervan wel eenigszins schokken. Het zou echter zeer voorbarig zijn, uit deze enkele proeven eene conclusie te trekken.
Uit alles te zamen blijkt, dat de zeer verschillende ziektebeelden, welke bij onderscheid van infectie ontstaan en de neiging tot spontane genezing ons nopen met eene uitspraak zeer voorzichtig te zijn.
Het staat vast. dat het mij niet gelukt is eene duidelijke wending ten goede in de geinfecteerde oogen tot stand te brengen. Ik zal de eerste zijn te erkennen, dat de experimenten zeker niet aan strenge eischen voldoen. Het voordeel van de mededeeling zal wel zijn, dat door anderen de moeilijkheden gemakkelijker zullen kunnen overzien worden. Ik wil er den nadruk op leggen, dat het zeer wenschelijk is, slechts culturen te gebruiken van denzelfden stam, op denzelfden voedingsbodem en van denzelfden ouderdom. Bovendien lijkt mij eene nauwkeurige doseering op den door mij gevolgden weg onmogelijk te bereiken. Misschien kan de fout, die veroorzaakt wordt door het afvloeien van ongelijke hoeveelheden geinfecteerd kamervocht en de enting van de cornea vermeden worden door van geene suspensies van tuberkelbacillen voor de injectie gebruik te maken. Mocht het gelukken in een droge substantie eene quantitatief te bepalen hoeveelheid bacillen te verdeelen en deze zonder laesie in de voorste oogkamer te brengen, dan zou eene oorzaak van vele fouten vermeden zijn. Het is toch mijne overtuiging, dat eene serie konijnen, bij welke beiderzijds eene matige en gelijkmatige



iristuberkulose is opgewekt, zeer groote diensten kan bewijzen om de therapeutische waarde van middelen en operaties tegen locale tuberkulose proefondervindelijk te toetsen. Het zal moeilijk vallen op eene andere wijze met meer overtuiging vertrouwen in een geneesmiddel te verkrijgen. Ook moet ik meedeelen, dat de verschillende bewerkingen veel gemakkelijker uit te voeren schijnen, dan zij werkelijk zijn.
Mijne eerste pogingen hebben zeker meer laesie aan de oogen aangebracht, dan wenschelijk is geweest.



literatuur.
1. 1870. Gradenigo. Observation d'irite tuberculeuse Aan. d'Oc Tom. LXIV pag. 177.
1*71. M. Perls. Zur Kenntniss der Tuberculose des Auges Arch. f. oplith. bnd. XIX 1" pag. 221.
'H77' L AW®,SS' üeber die Tuberculose des Auges Arch. f. ophth. bnd. XXIII 4° pag. 57.
L^CoTea Lehre vo» die Tuberculose der
-ii is, '-Oiuea und Conjunctiva.
Arch. f. ophth. XXV 4" pag. 1.
5- — O. Haab. Uie Tuberculose des Auges Arch. f. ophth. XXV 4'J pag. 163
"■ ksssr- z"r,'hysioiosM»c'|>™«toA»e„,-
Arch. f. ophth. XXVII 2" pag. 295.
7. 1882. J Wolff. Clinical Iecture on a case of tubercle of the nis and ciliary body.
Brit. med. jouru. pag. 299.
menW mTt ^pft.nberCuIose des Auges und ihr Zusamtt. i algememen Impftuberculose.
Virchow s Arch. bnd. LX XXVIII 1" pag. 28 °' '• ,nbcrcol«» «»l"~
"" *" '* ««—• p««™
Arch. d'Ophth. Tom III pag. 485.
•1- 1884. K Koch Die Aetiologie der Tuberculose
Mittheilungen aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte.



12 1885 Panas et Vassaux. Etude Experimentale sur la tuberculose de la cornée.
Arch. d'Ophth. Tom V pag. 193.
13. A. Benson A case of tuberculosis of cornea and iris.
Lancet, ophtli. soc 28 Mars
14. 1886 Wagenmann. Zur kenntniss der Iridocyclitis tuberculosa.
Arch. f. ophth. XXXII 4° pag. 225.
15. 1887. Rachet. Contribution a 1'étude de la tuberculose primi-
tive de la cornée.
These de Paris.
16 _ Valude. Etude experimentale sur la tuberculose oculaire. (Fuclis discussion).
Annales d'Ocul.
17. — A. Neisser. Zur kenntniss der Anti-bakterielleu Wirkung
des Jodoforms.
Virchow's Arch. bnd. CXXX.
18. 1888. Schneller. Fall von geheilter Iristuberculose.
Inaug diss. Halle.
19. — Wagenmann. Beitrage zur kenntniss der tuberculösen
Ei'krankungen des Sehorgans.
Arch. f. ophth XXXIV 4" pag 145.
20 1889 Fr. Horner. Die Krankheiten des Auges im Kindesalter.
Gerhardt's Handbuch der Kinderkrankheiten bnd. V Heft II pag. 356 en 369.
21. 1890. Liebrecht. Beitiag zur Kenntniss der Geschwiilste des
Uvealtractus.
Arch. f. ophth. bnd. XXXVI pag. 224.
22. — W. Nicati Le glande de 1'humeur aqueuse.
Arch. d'Ophth. Tom X pag. 481.
23. — Hill Griffith. Primary tuberculosis of the iris
Ophth. review pag. 34.
24. — Michel Lehrbuch der Augenheilkunde.
2te Auflage pag 318 — 323 — 325.
25. _ Tangl. Ueber des verhalten der tuberkelbacillen an der
Eintrittspforte der Infection (Daremberg; Experimente). Centr. f. Allg. Path und Path. Anat. bnd 1 pag. 793.
9



26. 1890. Dubroklowsky. De la pénétration des bacilles tubercu.
leux a travers la muqueuse intestinale et du développenient de la tuberculose experimentale.
Geciteerd uit Centr. f. bact. pag. 770.
27 1891 Knapp. Beitrag zur Tuberculosefrage.
v. Helmholtz Festschrift pag. 28.
28. — Bongartz. Feber die Ausbreitung der tuberculüsen Infec-
tion im Auge.
Inaug. diss Würzburg.
29. — Alexander. üeber die Wirkung der Tuberculine auf die
Impftuberculose des Kanincbenauges.
Centr. f. prakt. Augenheilkunde bnd. VIII pag. 161.
30. — W. Dünitz. Ueber die Wirkung des Tuberculins auf die
experimentelle Augentuberculose des Kaninchen.
Deutsch. med Woch pag. 1289.
O Königshüfer u E. Maschke. Beobachtungen neber die Wirkung des Koch'schen Heilmittels bei Augen erkrankungen.
Deutsch. med. Woch. No. 2.
32. — R. Koch. Fortsetzung der Mittheilungen ueber ein Heil-
mittel gegen Tuberculose.
Deutsch. med. Woch. No. 3.
33. — Landgraf. Tuberculose Geschwülst der Uvea mit Koch sche
Fliissigkeit behandelt.
Berl. klin. Woch. No. 11.
33a — \ alude. Origine de la tuberculose du tractus uveal Recherches experimentales Arcli. d'Ophth. pag. 258.
34. — G. Troje u. F. Tangl. Ueber die anti-tuberculöse Wir¬
kung des Jodoforms und ueber die Formen der Impftuberculose bei Impfung mit experimentell abgeschwachten Tuberkelbacillen.
Berl. Klin. Woch. pag. 484.
35. — Jung. Beitrag zur Difterentialdiagnose der tuberculösen
und gliomatösen Erkrankungen des Auges.
Arch. f. ophth. XXXVII 4° pag. 125.
36. — Leber. Ueber abgeschwachte Tuberculose des Auges.
Sitz. d. ophth. Ges. zu Heidelberg.



37. 1891. Vossius. Ueber Iritis mit kiuitchenförmigen tuberkel-
iihnlichen Neubildungen.
Deutschmann's Beitr. z. Aug. II Heft pag 62.
38. 1892 Loukaétis. De la keratite parenchymateuse et en parti¬
culier de sa pathogénie et de son traitement.
Thèse de Paris.
39. — Win Vissman. Wirkung todter Tuberkelbacillen und des
Tuberculins auf dem thierisehen Organismus Virch. Arch. bnd. CXXIX pag 163.
40. — K. Yamagiwa. Versuclisresultate ueber die Wirkung des
Tuberculins auf der Impftuberculose des Meerschweinchens und Kaninchens.
Virch. Arch. bnd. CXXIX Heft II.
41. — H. Sattler. Ueber die Wirkung des Tuberculins auf die
experimentelle Iristuberculose beim Kaninchen.
Deutsch. med. Woch No. 1 und 2.
42. — M. Straub. Ueber die Aetiologle der sogenannten skrophu-
lösen Entzündungen.
Arch. f. ophth. bnd. XXV pag. 416.
43. 1893. K. L. Baas. Experimentell-anatomische Untersuchungen
ueber den Einfluss der Tuberculocidins und Tuberculins auf die Impftuberculose des Kaninchenauges.
Arch. f. ophth. bnd. XXXIX 4".
44. — E. v. Hippel Anatomisclier Befund. bei keratitis paren-
chymatosa.
Sitz. ber. d. ophth. ges. Heidelberg.
45. — £. v. Hippel. Ueber Keratitis parenchymatosa.
Arch. f. ophth. XXXIX SJ pag. 204
46. — Samelsohn Ueber sogenannte abgescliwachte Iristuber¬
culose.
Sitz. ber. d. ophth. ges. Heidelberg.
47. — Hasche Ein Fall von Iristuberculose
Inaug. diss. München.
48 — C. Quint. Ueber Creosot bei tuberculüsen Iritis.
Centr. f. prakt Aug. pag. 67.
49. — Marthen. Experimentelle Untersuchung ueber antisepsis bei Augenoperationen und die Bakteriologie des Conjunctivalsackes.
Deutschmann's Beitr. z. Aug.



50. 1893 W. Kolen. Een nieuwe methode van behandeling der exsudatieve tuberculeuze peritonitis.
Tijdschrift v. geneeskunde I No. 23.
51- — A. Gifford. Weiteie Versuehe ueber die Lymphströme und Lymphwege des Auges.
Arch. f. Augenh. bnd. XXVI pag. 30.
52. 1894. Strubell. Ueber keratitis tuberculosa.
Inaug. diss. Berlin.
53. — L. Bacli. Die tuberculose Infection des Auges.
Arch. f. Augenh. bnd. XXVIII. 1".
54. — R. Greelï. Befund ani corpus ciliare nach Punction der
vordere Kanimer.
Arch. f. Augenh. bnd. XXVIII pag. 178.
55. — Lubarsch u. Ostertag. Ergebnisse der Allgemeinen Patho¬
logie und Pathologische Anatomie des Menschen und der Tiere Auge.
56. — Machek Ueber Miliartuberkulose der Iris.
Wien med. Woch. No. 24 u. 25.
57. — A. Sandford. Tubercle of the iris.
Brit. med. Journ. pag. 1023.
58. — L. Vignes. De 1'iritis tuberculeuse.
Congr. intern, de Rome.
59. C. \ elhagen. Ein Eall von Iristuberculose.
Klin. Mon. f. Aug. April.
60. 1895. L. Bacli. Die tuberculose der Hornhaut.
Arch. f. Augenh. XXXII pag. 1895.
61- Bürstenbinder. Ueber tuberculüsen Iritis und Keratitis
parenchymatosa.
Arch. f. ophth. XLI 1° pag. 85.
t>2- Zimmermann. Ueber einen Eall von Keratitis parenchy¬
matosa tuberculosa.
Arch. f. ophth. XLI 1° pag. 215.
63. — Bach. Bemerkungen zur Tuberculose des Auges.
Miinch. med. Woch. pag. 413,
64- — R. Denig. Ueber die Hiiufigkeit der Localtuberculose des Auges ; die Beziehungen der Tuberkulose des Auges zur Tuberculose der Uebrigen Organe nebst Bemerkungen ueber die Diagnose und Prognose.
Arch. f. Augenh. bnd. XXXI pag. 359.



140. 1904 A. v. Hippel. Uelier <len Nutzen des Tuberculins bei der
Tuberculose des Auges.
Arch. f. ophth. bnd. LIX. pag. 5.
141. — A Birch-Hirschfeld. Die Werkung der Röntgen und
Radium-strahlen auf das Auge.
Arch. f. ophth. bnd. LIX, pag. 229.
142. — M. Haal), Emploi de la tuberculine dans les ail'ections ocu-
laires.
Soe. de méd. de Ziirich février
143. — Chevallereau et Chaillous. Recherches sur 1'etiologie de
1'iritis.
Congres intern, de Luzern.
144. — Terson Père Tuberculose oculaire. Suites trés éloignées
de 1'excision d'un tubercule de 1'Iris.
Ann. d'oc. CXXXI. pag. 119.
145. — G. Stanculeano. Recherches diagnostiques et therapeuti-
ques dans la Keratite parenchymateuse au moyen de la tuberculine Ann. d'oc. Tom. CXXXII pag. 341.
146. — F. Schöler. Vorliiufige Mitteilungen ueber Versuche mit
Tuberculin zu Heilzwecken.
. Berl. ophth. gesellscliaft. 19 Mai.
147. — Ch. Abadie. De 1'Iritis tul>erculeuse et de son traitement
Arch. d'ophth. XXIV, pag. 129.
148. — Heath A. Case of tubercular iritis treated by the in-
jection of air into the anterior Chamber.
Ophth. ree. pag. 199.
149. — Moissonnier. Iridocyclite tuberculeuse.
Arch d'ophth pag. 438.
150. 1905. A. Gutman. Beitrag zur Aetiologie und fc'tatistik der
primaren Iritis.
Deutsch. med. Woch, No. 42.
151. — M Elsaesser. Klinische Beobachtungen bei Beliandlung
mit Neu-tuberkulin (Racillenemulsion) und Mitteilung eines Falies von mit Alt-tuberculin geheilter doppelseitigen Iristu berculose.
Deutsch. med. Woch No. 48.
152. — Schmidt-Rimpler. Die Erkrankungen des Auges in Zusam-
menliang mit andren Kranklieiten, pag 503.



153. 1905. C. Manleitner. Zur Kenntniss der Augentuberculose bei
.Rund und Schwein Arch. f. ophth.
154. — M. Straub. Scrophula and dormant Tuberculosis.
Geciteerd naar ophth. review July pag. 219
155. — M Chesneau. Contribution a 1'étude d'uneforme de kéra-
titis parenchymateuse probablement tuberculeuse. Ann d'oc June pag. 512.
150. — A. v. Hippel Sr. Weitere Erfahrungen ueber die Behandlung schwerer Tuberculose des Auges mit tuberculin T.R. Vers. Heidelb. Gesells
157. — L. Lewin en H. Guillery. Die Wirkungen von arzneimitteln und Giften auf das Auge, pag 240 II.
158 — J. Meller. Die lymphomatösen Geschwulstbildungen in der Orbita und im Auge.
Arch. f. ophth. Bnd. LXII 1° pag 130.
159. — A. Most. Ueber die lymphgefiisse und die regioniiren
Lyniphgefiisse der Bindehaut und der Lider des Auges. Arch. f. Anat. u. Phys. pag. 96.
160. — A. Bier. Hyperaemie als Heilmittel.
161. 1906 Wassermann und Brack Experimentelle Studiën ueber
die Wirkung von Tuberkelbacillen Priiparaten auf den tuberkulös erkrankten Organisnius.
Deutsch. med. Woch. No. 12.







Hier bevindt zich een uitklapvel
Boek:
Sign. van het origineel: C Signatuur microvorm:
Moedernegatief opslagnummer: 0040^8
Uitklapvel:
Aantal: l
Moedernegatief opslagnummer: oomoi Positie in boek: na. . mo







STELLINGEN.







STELLINGEN.
i
De myopie worde volledig gecorrigeerd, voor zoover de absolute en relatieve accommodatiebreedte dit toelaat.
II.
Bij traumatische haemophthalmus is de injectie van Römer's haemolytisch serum in het corpus vitreum geoorloofd.
III.
Donder's verklaring van het ontstaan der venenpols is de meest waarschijnlijke.
IV.
Bij fractura patellae verdient de operatieve behandeling de voorkeur, ook indien slechts eene geringe dislocatie van de fractuurstukken bestaat.



V.
Perthes' zuigtoestel voor de nabehandeling van het empyeem bevordert de ontplooiing van de long, doch kan etterretentie in de hand werken en worde daarom de eerste dagen niet aangewend.
VI.
Koliekpijnen vinden niet in den darmwand hare oorzaak.
VII.
De verschijnselen der zeeziekte kunnen het best verklaard worden door eene uitwerking der ongewone evenwichtsstoornissen op de hersenschors.
VIII.
Langdurig zoogen stelt weliswaar eene nieuwe conceptie uit, doch hierdoor kan geene vermindering van aanwas van bevolking met zekerheid verwacht worden.
IX.
De lengte-breedte index van den schedel wordt geinfluenceerd door de wijze, waarop het hoofd van den zuigeling voortdurend ligt.
X.
Er bestaat tusschen de oorzaken van de cerebrale kinderverlamming en de eenvoudige idiotie eene opmerkelijke overeenkomst.



XI.
Een overwegend genetisch verband tusschen karakter en intellect van den lijder en de optredende psychose bestaat in den regel niet.
XII
De anatomische bouw van den tuberkel vertoont geen kenmerkende onderscheidingsteekenen bij het ontstaan door schadelijke stoffen van verschillenden aard.
XIII.
Het normale nierweefsel belet den overgang van bacteriën uit het bloed in de urine.
XIV.
Voor de zekere diagnose van diphtherie zijn dierproeven noodzakelijk; in twijfelachtige gevallen worde het serum antidiphthericum ook zoo spoedig mogelijk aangewend.
XV.
De gewaarwording van mikropsie bij vermeerderde convergentie kan gepaard gaan met schijnbare vergrooting van den afstand.
XVI.
Rechtshandigheid wordt veroorzaakt door de vroegere ontwikkeling van de linker hemisfeer.



XVII.
De excitatie door alcohol veroorzaakt kan verklaard worden door paralyse van de hoogere centra.
xvur.
Een huwelijk behoeft niet ontraden te worden wegens consanguiniteit van de candidaten.
XIX.
De medicus behoeft geene verschooning van getuigenis te vragen omtrent feiten, waarvan de mededeeling in het nadeel van zijn patiënt kan zijn, zoo deze feiten slechts niet in verband staan met het gepleegd misdrijf.
XX.
Bij het verdragen van een patiënt sla deze niet beide armen om den hals van de draagster, doch legge de hand van de afgewende zijde in de hand van de draagster, welke de bovenbeenen steunt.