Over Sympodie. a. van voorthuijsen. Zutphen W. J. THIEME & Cie. 1899 OVER SYMPODIE. y^AN MIJNE pUDERS. HOOFDSTUK I. Over de sympodie in het algemeen. Twee preparaten aanwezig in liet museum van het lJoerhaave-Laboratorium hebben mij aanleiding gegeven de sympodie tot onderwerp van dit proefschrift te nemen. Voor ik evenwel overga tot de bespreking van deze gevallen, zal ik een overzicht geven van wat er in de litteratuur gezegd wordt van de anatomie der sirenen, zooals deze monstra ook wel genoemd worden. Ze verdienen dezen naam ten volle. Het kegelvormige uiteinde van liet lichaam maakt liet begrijpelijk, dat in vroegere eeuwen, toen het geloof' nog vast stond, dat een dergelijke misgeboorte een voorteeken van plaatselijke of' andere rampen kon zijn, dat in dien grijzen voortijd gaarne den naam werd overgenomen uit het fabelachtige rijk dei' Sirenen. Sympus is de anatomische naam. gemotiveerd door 1 het samenvergroeid zijn der voeten, en pars pro toto nemende, het samengesmolten zijn der twee onderste extremiteiten. Aan deze definitie meen ik ook te moeten vasthouden en daarom de groep der monopoden te moeten afscheiden van die der sympoden. Daar tocli is vaneen samensmelting geen sprake, er ontbreekt eenvoudig één extremiteit en meestal ook de daarbij behoorende bekkenhelft. waardoor er een essentieel verschil bestaat met de sirenen, wier ééne extremiteit steeds sporen van verdubbeling vertoont. Ook het constante voorkomen van andere verschijnselen bij de sirenen en niet bij de monopoden maakt, dat we gerust kunnen zeggen, dat de sympodie op andere oorzaken berust dan de monopodie; ik wil dan later ook nog maar ééns even op de monopoden terug komen, om een mogelijk misverstand uit den weg te ruimen. Merkwaardigerwijze gaat niet de sympodie steeds gepaard een gemis van uitwendige en voor een deel ook aan inwendige genitaliën; men constateert tevens het ontbreken van een anus, en veelal een zeer gebrekkige ontwikkeling van het uropoëtische systeem. Door dit alles is van een extra-uterin leven wel geen quaestie en in deze gebreken is ook veeleer de oorzaak gelegen van het feit, dat we onder de levende menschen dergelijke monstra niet aantreden, dan wel dat dit veroorzaakt wordt door de vergroeiing van de extremiteiten op zichzelf. x) i) Als curiosum viude hier liet volgende verhaal, alkomstig van Kartholinus een plaats. Hij vertelt van een man, die een rustig leven leidde zonder anus en zonder uitwendige opening voor afvoer van Eene indeeling werd liet eerst gemaakt door J. GeolFroy St. Hilaire, in zijn Histoire des anomalies de 1'organisation chez 1'homme et les animaux. Het aantal voeten geeft hem aanleiding te spreken van sirenomèle. nromèle, synièle, of van sympns apus, sympns monopus en sympns dipus; dit zijn de namen door latere schrijvers overgenomen. Naar aanleiding van liet daareven gezegde, voeg ik hierbij, dat hier monopus in verbinding met svmpus voorkomt, hoewel de bovengenoemde monopoden, zooals duidelijk zijn zal. niets te maken hebben met de sympodie. Ken indeeling is eigenlijk totaal overbodig en vooral kan dit gezegd worden van die welke St. Hilaire gebruikt. Zooals wel blijken zal, is in bet aantal der voeten niet:; wezenlijks gelegen. Daarbij komt nog het volgende. Niet alle gevallen van monopus hebben een zelfde soort voet: soms is deze enkelvoudig, en dan bestaat er nog een rudimentaire tibia. soms ook is de ééne voet ontstaan door samensmelting van twee voeten. Ik meen dan ook gelijk te hebben met de bewering, dat een indeeling. die op liet aantal voeten berust niet deugt, daar er vele gevallen zijn. waar we niet weten of de uitwendige beschouwing dan wel liet inwendig onderzoek den doorsla1* voor den naam moet geven. Zooals ik zeide vind ik een verdeelingonnoodig: waar urine. Niettegenstaande dit had lii.j een uitmuntende digestie door een paar uur na eiken maaltijd het eten uit te braken, en daarna voor den onaangenamen smaak den mond te spoelen met een welriekenden drank, dien hjj tot dit doel steeds bjj zich droeg. 1 * deze een enkele maal toch noodig /al blijken te zijn. zal ik die van St. Hilaire gebruiken. Ik heb nu eene opliet eind van dit hoofdstuk volgende lijst samengesteld, waarin il< «Ie voornaamste der in de litteratuur beschreven gevallen gerangschikt heb met vermelding van de gewichtigste afwijkingen, voor zoover deze bij de schrijvers waren te boek gesteld. De meeste plaatsruimte heb ik gegund aan de beschrijvingen van het bekken met het geraamte van de onderste extremiteit en van het urogenitaal-stelsel. als zijnde deze deelen van het meeste belang. Uitwendi" is aan de bovenste lichaamshelft meestal niets bijzonders te zien. Zijn er afwijkingen dan zijn dit toevalligheden, al verdient het wel de aandacht dat bij eenzelfde kind vaak zoovele gebreken tegelijk voorkomen. Bij het geval van Ruge was er een hazenlip, in geval XIII een encephalocèle. in verschillende andere gevallen vond men anomaliën in het aantal ruggewervels en in dat der ribben. Vaak is nl. dit aantal grooter dan normaal en meer geestig dan belangrijk is hierover de opmerking van Yrolik. dat deze vermeerdering beteekenis heeft in zooverre, dat bij dieren, die weinig gebruik van hunne extremiteiten maken, zooals h. v. de slangen, het aantal wervels toeneemt, terwijl bij sterke ontwikkeling der ledematen het aantal vermindert, zooals b. v. hij de kikvorschen. Aan de onderste lichaamshelft valt de vorm der extremiteit. het gemis van anus en dat der uitwendige genitaliën direct op. Een anus is nooit aanwezig; van uitwendige geslachtsdeelen is sonis in zeer rudimentaire» vorm sprake: evenwel is er nooit quaestie van een kanaal, dat communiceert met iets dat op een blaas lijkt. I>reuken komen bij de sirenen vrij frequent voor; ook is eene andere afwijking, nl. racbischisis in bet sacraal en lumbaal gedeelte van de wervelkolom niet zeldzaam. Vermelding verdient ook een dikwijls voorkomend uitwasje, gelegen op de plaats van den anus in een schotelvormige verdieping van de huid. Het kwabje bestaat louter uit elementen van de liuid; van de grootte kan men zicli een voorstelling vormen door bezichtiging der pbotograpbie. welke de rugzijde van mijn geval A voorstelt. Ik wil nu achtereenvolgens de belangrijkste afwijkingen nagaan, die zich in het algemeen bij de Sirenen voordoen en daartoe beginnen met het bekken en het skelet van de onderste extremiteit. Bekken. Zelfs daar. waar het bekken het best is ontwikkeld, zijn er afwijkingen dit' maken, dat men moeite heeft de verschillende deelen nauwkeurig te herkennen, en juist de grens aan te geven tusschen de verschillende samenstellende deelen. Die deelen maken alle den indruk van te zijn saamgedrukt in dwarsche afmeting: het is alsof de beide bekkenhelften naar de mediaanlijn toe verplaatst zijn en een daarmede gepaard gaand ineenschuiven en vergroeien van dcelcn. die behoorden gescheiden te zijn. heeft plaats gegrepen. Deze vergroeiing der zitbeenderen is constant. De tubera zijn sainengesniolten. en de opstijgende en neerdalende takken vormen één plaat, zoodat van een bekkennitgang geen sprake is. en dat een bekkenholte ook in de meeste gevallen niet bestaat, al loopt er bij de eenigszins goed ontwikkelde vormen ook een gleuf vóór langs het sacrnni. welke gleuf in de forumina ischiadica majora eindigt. De darnibeenderen zijn. als de ineenschuiving eenigszins sterk is uitgedrukt, tot een schild vergroeid, dat van boven een incisuur vertoont, waarin het sacrum is gelegen. Het schild staat in een frontaal vlak en is van onderen met de saamgegroeide zitbeenderen verhonden. Het sacrum heeft hier dus geen gelegenheid gehad zich tusschen de twee darnibeenderen in te schuiven : in geval X. XI en XIII is dit echter wel geschied, en daar gaat deze meerdere ontwikkeling van het bekken dan ook gepaard met het aanwezig zijn van twee voeten. Ook in deze gevallen ontbreekt echter de S-vormige kromming der darmbeenderen en staan de spinae anteriores superiores naar beneden gekeerd. Waar het sacrum boven de ossa ilei is gelegen, is het zelf meestal sterk in ontwikkeling teruggebleven. Soms wordt het vermeld als een knobbel (V); soms schijnt het vrijwel normaal te zijn. maar dan blijken er hij nadere beschouwing geen foramina anteriora te bestaan: dan weer is de hiatns sacralis zoo groot dat het ruggemergskanaal aan de achterzijde, voor zoover het 't saerum geldt, bijna geheel open is. Zooals hoven reeds weid vernield, zijn de ossa ischii steeds samen vergroeid, en meestal hangen de schaambeenderen met dit heenstuk samen: deze zijn dan snavelvormig naar vóór uitstekend, en vormen aldus met de vergroeide zitheenderen één geheel. Zijn de f»ssa ilei tot een schild samengesmolten dan ligt dit ééne groote beenstuk daaronder. Het hangt nu van de ontwikkeling van dit heenstuk af', of er een foranien obturatorium gevormd is en of er tusschen de symphysis en de zitheenderen nog een opening overblijft, die dan de eigenlijke bekkenholte voorstelt: kort en goed dit beenstuk kan alle mogelijke vormen vertonnen en wordt in één geval (VIII) alleen door een klein knobbeltje gerepresenteerd. Ook de plaats van het acetabulum of van de acetabula hangt af van de ontwikkeling van dit been; in die gevallen waar het vrij groot is. is het acetabulum er achter en onder tegen aangeplaatst. waar het klein is, zoeke men het acetabulum achter op de vergroeide ossa ilei. In enkele gevallen is de gewrichtskom voor een deel uit genoemd beenstuk, voor een deel uit de ossa ilei gevormd. Het os coccygis is meestal niet aanwezig. Extremiteiten. De femur biedt alle variaties aan tusschen één enkel dijbeen. met één hoofd en twee condyli aan het distale eind. en twee complete femora, die weliswaar door één tegument zijn omgeven, maar wier beenderen toch volkomen gescheiden zijn. Hoe de femora er ook mogen uitzien, één regel geldt voor allen, nl. dat ze een abnormalen stand innemen. Het duidelijkst is dit te zien aan den trochanter major. Ts er een bals aanwezig, zooals in de beide gevallen welke ik besebrij ven zal. dan loopt de bals naar achter. Wat het distale uiteinde van den femur betreft, zoo zij daarvan opgemerkt, dat. zelfs al is het bovenste gedeelte enkel, de verdubbeling hier meestal sterk op den voorgrond treedt: meestal zijn er dan ook l condyli, waarmee twee tibiae in verbinding treden. Overeenkomstig de bovenvermelde draaiing staan de patellae naar achteren en schijnt het, als wij de geheele extremiteit in zijn geheel overzien, alsof de beide beenen om een hoek van '180° naar buiten zijn gedraaid : slechts in die gevallen waar de scheiding zeer sterk is. heeft men een draaiing om een kleineren hoek; zoo is er in mijn eerste geval slechts sprake van een rotatie rechts van ongeveer 110° en links van slechts 90°. Gewoonlijk vindt men bij de sirenen twee tibiae: soms zijn ze echter van boven tot beneden vergroeid en deze enkele tibia eindigt dan in een punt. Er is dan geen voet aanwezig (II en IV). Soms is er één normale tibia en daarnaast een klein stompje (IX): aan die normale tibia zit dan een voet. Van fibulae wordt slechts dan gesproken als de samensmelting niet sterk is uitgedrukt. Dan is er één beenstuk dat de saamgesmolten fibulae voorstelt tussehen de beide tibiae aanwezig (X en XJ1); Vrolik deelt een geval mee met twee fibulae (XI). Over den voet lieb ik reeds liet een en ander gezegd voor zoover liet den sympus monopns betrof. Waar twee voeten aanwezig zijn. is er steeds een vergroeiing van de calcanei. he overige beentjes van tarsus en metatarsus zi jn dan in goeden vorm aanwezig. Het behoeft nauwelijks vermeld te worden dat de draaiing zieli ook aan de voeten kenbaar maakt. Is er één aanwezig zoo staat die steeds naar achter: waar er twee zijn. bestaat er beiderzijds door de vergroeiing der calcanei een sterken varusstand. die maakt dat de zolen aan de voorzijde te zien zijn. Door den eigenaardigen stand van de deelen ten opzichte van elkaar is de beweging in de gewrichten een zeer beperkte. Alleen in liet heupgewricht schijnt de bewegelijkheid vrij groot, maar dit is slechts schijnbaar, daar het bekken zeer bewegelijk met de wervelkolom verbonden is. en alzoo de grootste beweging in de articulationes sacro-iliacae plaats vindt. Het geheele been staat meestal in llexie en is zóo gekromd, dat de concaviteit naar voor ligt. Ook dient nog vermeld te worden dat de as van de extremiteit iets naar rechts afwijkt. Navelstreng. Een constant verschijnsel hij de sirenen is. dat de navelstreng slechts twee vaten voert, ééne vena en één arterie. Deze arterie ontspringt uit den stam van de aorta of liever stelt er het verlengde van voor: de arteriae iliacae zijn in vergelijking van dit groote vat slechts onbeduidende zijtakjes. Weigert heeft het eerst de meening uitgesproken. dat bij de sirenenvorming de arteriae umbilicales. die normaal uit de hypogastricae ontspringen. niet tot ontwikkeling /ouden komen en daarvoor één der arteriae omphalo-meseraicae in de plaats zou blijven peisisteeren. Uirog ent taalstelsel. Een verder constant verschijnsel bij de Sirenen is eene gebrekkige aanleg van bet nrogenitaaiapparaat. Gaan we vooreerst bet uropoëtisch systeem na. dan zien we dat in verreweg de meeste gevallen de nieren met de ureteren ontbreken. Beschouwen wij nu de gevallen, waar wel van nieren sprake is dan blijkt, dat in het geval van Boerhaave de schrijver zelf' twijfelde of hij niet met bijnieren te doen bad: verder is het in bet geval van Vrolik (IX) opzijn minst verdacht dat geen ureteren te vinden waren, daar wij toch uit de ontwikkelingsgeschiedenis weten dat eerst de ureter wordt aangelegd en zich daaruit de nier vormt. Dit zijn de eenige gevallen van sympus apus en van syinpus monopus waar van nieren quaestie is; er blijven dan nog een aantal gevallen van sympus dipus over. waar het wel aan geen redelijken twijfel kan onderhevig zijn of wij hebben met één of twee nieren te doen. Wij vinden dus dat het sterk veranderd zijn van de extremiteit samengaat met het wegvallen van de nieren, en dat waar deze laatste aanwezig zijn, de extremiteit ook een meer volkomen vorm bezit. Dat er evenwel functioneerende nieren aanwezig zouden zijn. daarvan is geen ((uaestie, omdat bij het steeds aanwezig zijn van gesloten ureteren een cysteuse uitzetting onvermijdelijk zou zijn; hiervan nu is nergens sprake. Wel eindigen soms de ureteren in een lilaas. maar 1 la.ii is die blaas toch zonder opening naar huiten of' zonder communicatie met den darm. In slechts twee gevallen (I. XI) wordt van een hlaas melding gemaakt. In geval 1 wordt zij als perexigua et inanis beschreven en in geval XI is van een eenigszins redelijk ontwikkeld orgaan geen quaestie. De veronderstelling ligt dan ook voor de hand dat wij in deze gevallen met een samenkomen van de ureteren en een daaraanvolgende weefselvermeerdering te maken hebben. Bijnieren zijn bijna constant aanwezig. Overliet geval van Hoerhaave. waar ze zouden ontbreken sprak ik reeds : dezelfde overwegingen doen zich voor bij het geval van H. Ruge, waar ook geen bijnieren zonden zijn en wel twee nieren zonder ureteren. De geslachtsklieren zijn in bijna alle gevallen aanwezig. Alleen in het geval van Gebhard (VIII) wordt vermeld dat ze totaal afwezig waren en in mijn tweede geval was de ontwikkeling uiterst gering. Uterus en vagina zijn veel minder goed ontwikkeld en ook al wordt er soms van een uterus of' van een halve baarmoeder gewag gemaakt, dan blijkt toch ten duidelijkste uit de bijgevoegde teekening, hoe weinig een dergelijk orgaan op de normale baarmoeder gelijkt. Behalve het blind eindigen van den darm, hetgeen constant voorkomt, wordt van verdere anomaliën in den tractus intestinalis weinig melding gemaakt, Eén enkele maal ligt de darm voor een gedeelte in een breukzak. Ééns wordt gesproken van een ontbreken van de valvula Mauhini, maar deze dingen maken den indruk, alsof ze niet hij liet gewone beeld van de sympodie behooren en moeten dus als toevallige bijomstandigheden in rekening gebracht worden. Spieren, bloedvaten en zenuwen. Ken enkel woord over de spieren, de bloedvaten en de zenuwen. Die svmetrische spieren, welke het diclitsl bij elkaar gelegen zijn. vergroeien vaak samen, zoo de adductoren aan het bovenbeen en de kuitspieren aan het onderbeen. Verder moet bij liet opzoeken van de spieren voortdurend in 'toog worden gehouden, dat de extremiteiten ten opzichte van het bekken gedraaid zi jn. waardoor de l ichting van de spieren zeer veranderde. Heel veel belang kan ons echter dit juiste verloop niet inboezemen, omdat dit voor de aetiologie van de geheele zaak al heel weinig waarde heeft en dit laatste ten slotte toch datgene is. wat ons het meest interesseert. Over de arteria umbilicalis heb ik reeds het een en ander gezegd. De arteriae iliacae zijn steeds dun en de hypogastricae ontbreken vaak. Als er een volledig sacrum is niet foraniina sacralia, is er ook een plexus sacralis. Daaruit komen dan de n. ischiadici. die aan de achterzijde niet onder de glutaei. maar reeds dadelijk van uit de foraniina ischiadica voor den dag komen, en in de inediaanlijn tusschen de bilspieren in verlooperi. Ze verdeelen zich normaal in n. tibiales en n. peronei. Waar de plexus sacralis ontbreekt, zijn ook geen n. ischiadici en dan wordt de extremiteit alleen door den uervus cruralis en den n. ohturatorins van zenuwen voorzien. Twee gevallen nam ik niet 141 in (le lijst, ofschoon zij voor liet overige wel de vermelding waard zijn. Het zijn: b' een geval van Vrolik. dat liij een geval van sirenenvorming van den allerminsten graad noemt. Hier staan liet hekken en de extremiteiten omgekeerd en ontbreken de genitaliën en tienieren. De beschrijving is echter zoo onvolledig, dat ik het geval niet kon opnemen. een geval van Arnold. waarbij tevens rachiseliisis voorkomt. Bij nadere beschouwing blijkt echter, dat er geen svmpodie bestaat, al blijft het geval interessant door liet ontbreken van het urogenitaalapparaat. Ook verder maakt de lijst geen aanspraak op volledigheid. Van de gevallen door oudere schrijvers beschreven heli ik er zeer vele niet kunnen vermelden, omdat mij de bronnen ontoegankelijk waren. \an de meesten kan men de vermelding vinden in Fürster. Hetzelfde geldt voor een aantal gevallen die door de nieuwere schrijvers vermeld zijn. Men vindt ze opgegeven achter het stuk van Arnold in Ziegler's Beitriige zur Patli. Anat. 18i>4. Na 181Iï is over sympodie niets meer verschenen. Ofschoon ze wel onder mijn bereik waren nam ik n". '201 van Otto's monsters en een geval van Schwing in 't Centralblatt f. Gyn. '8(J niet op wegens de onvoldoende beschrijving. p I i I I ook 2 bijnieren, alleen links uba. een platte nier. Nieren ontbreken, bijnieren aanwezig. Nieren ontbreken, bijnieren aanwezig. VI . is | Rechts is een nier aange- wezig, links niet; - bijnieren. ikel, ; Er zijn geen nieren. Ook de linker bijnier ontbreekt. Hier bevindt zich een uitklapvel Boek: Sign. van het origineel: M ug} Signatuur microvorm: Moedernegatief opslagnummer: OOM OH 3 Uitklapvel: Aantal: 1 Moedernegatief opslagnummer: 00JJ101 Positie in boek: Wt 1J| f HOOFDSTUK II. Beschrijving der twee gevallen. Geval A. liet geval, dat ik hieronder wil beschrijven, heeft het IJoerhaave Laboratorium te danken aan Dr. P. uit den Haag. Uit een brief van den medicus blijkt dat de vroedvrouw, die bij de verlossing assisteerde, bij hare komst het kind reeds geboren vond. De omgeving deelde haar mede, dat het had geschreeuwd en dat er zeer weinig vruchtwater was afgeloopen. Omtrent de zwangerschap nl andere baringen vermeldt de brief evenwel niets. De duur van het embryonale leven van het kind is moeilijk op te geven. Gewicht of lengte doen bij een dergelijke misvorming slechts onnauwkeurige gegevens aan de hand: toch maakt het den indruk of het een foetus uit de 8e zwangerschapsmaand is. liet is zeker niet voldragen: uit de weekheid van neus en oorkraakbeen blijkt dit evenzeer als uit de kortheid der nagels en liet voorkomen van lanugo op nog andere plaatsen als op gewriehtskommen geplaatst, waarin de hoofden van de dijbeenderen zich bevinden. De beweging van de extremiteit in deze gewrichten wordt belemmerd, doordat bij flexie de tube ra minora van het dijbeen tegen de bovengenoemde rami descendentes van het os pubis stonten. Aan een normaal bekkenkanaal is geen sprake: wel is er een holte, waartoe de bekkeningang van boven uit een toegang geeft, maar deze holte heeft als grenzen de punt van het sacrum en de ossa ischii; zij is dus een opening, die wij voor de saamgesmolten foramina ischiadica moeten aanzien. !'• eigenlijke bekkenholte wordt dooi' een klein putje aangegeven, dat gelegen is midden in het vergroeide beenstuk, en toegang geeft tot een kanaal dat onder de symphysis uitkomt. Met het bekken articuleeren de twee hoofden van de dijbeenderen. Deacetabula zijn gescheiden, maai liggen \ lak naast elkaar. De twee halzen loopen convergeerend naar achter, zoodat de streek van den tiochanter major met die van de andere zijde samengesmolten is. Onmiddellijk daaronder is er weer splitsing en verloopen de beide femora. ietwat naar binnen gebogen. verder naar het kniegewricht. De beide kniegewrichten zijn door bandmassa's verbonden en vertoonen niet de normale plaatsing' ten opzichte van elkaar. De reeliter condylus externus feinoris staat in de linker fossa poplitea, aldaar articuleerendi net twee met kraakbeen overdekte gewrichtsvlakjes, liet wordt nn tevens duidelijk, dat de extremiteiten naar buiten gekeerd zijn en wel de rechter meer dan de linker. Daarmee komt ook overeen, dat de rechter patella iets naar achteren wijst en de linker eenvoudig naar buiten. Dat de beweging door een dergelijke verbinding van de gewrichten uiterst belemmerd wordt, spreekt van zelf. De scheenbeenderen zijn normaal. De kuitbeenderen zijn samengesmolten tot één plat beenstuk, dat tusschen de tibiae is gelegen. Boven is het eenvoudig door bandmassa's met de kniegewrichten verbonden, beneden is met de malleoli externi een soort gewricht bemerkbaar. De voetgewrichten zijn normaal. De calcanei zijn vergroeid; liet cuboid en het scaphoul zijn beiderzijds aanwezig; de cuneiformia zijn aan de twee kanten vergroeid. Op de metatarsaalbeentjes en de phalangen is niets aan te merken. De spieren van de bovenste lichaamshelft zijn, voor zoover onderzocht, normaal. In de bekkenstreek ontbreken de obturatores, de pyriformes en quadrati femoris. De bilspieren daarentegen zijn alledrie in uitmuntenden toestand aanwezig (lig. 3, a en b). I)e draaiing van de beenen heeft tengevolge, dat de spieren van de onderste extremiteit eenigszins moeilijk te herkennen zijn. Daarbij komt. dat enkele bijzonder sterk ontwikkeld zijn, terwijl andere in groei zi jn teruggebleven. Aan de voorzijde vallen vooreerst op de groote sartorii (lig. 2k) en de musculi graciles (e), welke naar den condylus internus verloopen. De adductoren (m) zijn boven gescheiden, terwijl de adductor magnus (n) met dien van de andere zijde in de mediaanlijn een soort raphe vormt, waar de spieren samenkomen en waaraan ze vergroeid zijn. De extensor quadriceps is aan de buitenzijde gelegen: vooral komt van deze spier aan de achterzijde het caput externum (lig. 3. c) als een machtige spierbuik voor den dag. De kuitspieren van de twee zijden zijn tegen elkaar gelegen en vormen een weinig omvangrijke spiermassa, waaruit onder den malleolus internus alleen de pezen van den llexor digitoruni communis en den tibialis posticus te voorschijn treden (li-. 2, o). De oppervlakkige spierlaag ontbreekt geheel, en wordt wellicht door een hieronder te vernielden spier vertegenwoordigd. Aan de plantairzijde van den voet zijn van de kleine voetspieren de abductor liallucis en de llexor brevis n. musc. pectineus. h. adductor magnus. o. kuitspieren. Fig. 3. stelt de achterzijde voor, van huid ontdaan. a. glutaeus maxinius. b. glutaeus inedius. c. caput externum musc. quadric. (/. semimeinbraiiosus. e. nervus ischiadicus. ƒ. tibialis anticus. (/. extensor hallucis. /,. extensor. dig. comm. i. peroneus longvis. /,• ueroneus brevis. . Pi- 4. J|, .1,,, inhou.l van ij «le sympodie voorkomen, moet onjnist genoemd worden. II. I)e op anatomischen grondslag berustende classificatie der Sirenen, die St. Hilaire gegeven liecf't. is onlogisch. III. Het verdient afkeuring als prophylaxis tegen spruw hij zuigelingen aan te raden den mond der kinderen te reinigen, telkenmale nadat zij voedsel hebhen tot zich genomen. IV. Vóór elke intra-oculaire operatie legge men twee dagen te voren een proefVerhand aan, dat men -4 uur late liftten. V. Heeft men bij de gecombineerde wending een voetje afgehaald, dan oefene men een permanente tractie op dat voetje uit. VI. Wanneer men de overvulde blaas niet geheel wil ledigen, terwijl de urine vele ontstekingsproducten bevat, dan vervange men langzamerhand de boeveelheid urine, die men zou willen achterlaten, door boorwater. Vil. Hij het toepassen van de infiltratie-anaesthesie make men gebruik van de oplossing van Braun (Éiuain I! 0.1, keukenzout 0.8, water 100.) VIII. Het aanwezig zijn van een extrauterine graviditeit, die in de eerste maanden der zwangerschap is afgestorven, levert als zoodanig geen indicatie voor een operatie op. IX. De verklaring, die Donders geeft van het mechanisme bij het zuigen, is voor het zuigen der zuigelingen onjuist. X. Voor liet desinfecteeren van kleedingstukken, kussens, matrassen enz., is voorloopig de methode met strocn menden waterdamp te verkiezen boven die met formaldehyde. XI. Bij operatiën aan vingers en teenen verdient de regionaire anaesthesie een ruimere toepassing. XII. Onderste molares trekke men met de tang, die voor beide kanten geldt. XIII. liet werken van vrouwen tijdens de graviditeit en gedurende den eersten tijd na den partus verdient wettelijke regeling. XIV. Bij astlima bronchiale komt niet alleen kramp van de spieren der bronchioli voor, maar ook van ilie der grootere luchtwegen.