ifó'Mi















DE ZIEKTEN DER LEVER EN GAL WEGEN, EN VAN HET POORTADERSTELSEL.







V
DE ZIEKTEN
DER
LEVER en GALWEGEN
EN VAN HET
POORTADERSTELSEL,
MEDE OP GROND VAN EIGEN WAARNEMING
GESCHETST DOUK
Dr. p. k. pel,
Hoogleeruar te Amsterdam.
Met 4 afzonderlijke platen.
HAAR L KM. DE KR YEN F. BOHN. 1908.







Aan
HE NAGEDACHTENIS MIJNER LEERMEESTERS
SIEGMUND SAMUEL ROSENSTEIN
en
BAREND JOSEPHUS STOKVIS.







VOORBERICHT.
De Erven F. Bohn te Haarlem waren zoo vriendelijk mij bij herhaling uit te noodigen tot het schrijven eener verhandeling over de ziekten der lever en der galwegen. Langen tijd heb ik gemeend, dat het raadzamer ware deze zware en veelomvattende taak aan jeugdiger krachten toe te vertrouwen, doch eindelijk ben ik bij den herhaalden aandrang, ook van andere zijde, volgens de wet van de „summatie van prikkels" gezwicht voor de overtuiging, dat alleen hij tot het schrijven eener verhandeling over de ziekten der lever en galwegen geschikt kon worden gerekend, wien voldoende klinische ervaring ten dienste stond. Alhoewel het mij aan deze — ik mag dit zonder overdrijving of verhoovaardiging getuigen —niet heeft ontbroken gedurende de dertig jaren, die ik het voorrecht had in groote ziekenhuizen werkzaam te mogen zijn, heb ik de taak toch slechts aarzelend, om niet te zeggen schoorvoetend aanvaard, omdat de buitengewone moeilijkheden eener monographische bewerking der genoemde ziekten mij te levendig voor oogen stonden. Intusschen was het een mijner reeds sinds lang gekoesterde wenschen, voordat het te laat was, ook nog een verhandeling over de ziekten der lever en der galwegen te schrijven, die een plaats zou kunnen innemen naast die over de maag- en nierziekten en met deze een soort trilogie zou kunnen vormen.
Zoo is dan ook nog deze wensch in vervulling geraakt; ook ditmaal heb ik er naar gestreefd zakelijk te zijn bij vermijding van alles, wat op geleerd vertoon zou gelijken en derhalve bij voorkeur datgene te boek gesteld, wat meer in het bijzonder voor den practischen geneesheer van nut kon



zijn aan liet ziekbed. Niemand zal liet mij, vertrouw ik, euvel duiden, dat ik hier en daar, vooral waar ik de behandeling bespreek, eigen oordeel en ervaring wat sterk op den voorgrond heb geplaatst. Daardoor is het geheel wel is waar wat subjectief-individueel getint, doch ware liet persoonlijk cachet achterwege gebleven, dan ware immers het geheele boek overbodig geweest. Vele details, hoe verleidelijk ook, moesten worden vermeden. Eveneens was liet raadzaam casuistiek achterwege te laten. Trouwens de te bewerken stof was toch al zoo buitengemeen omvangrijk, dat de grootste beperking geboden scheen om geen boek te schrijven, dat reeds alleen door zijn omvang afschrikte.
Moge desniettemin de kennismaking den lezer tot leering strekken en tot nadenken stemmen !
Amsterdam, Augustus 1907.
I'. K. PEL.



IN HO U I).
ZIEKTEN DER LEVER.
Algemeen Gedeelte.
Blz.
Inleiding. Geschiedkundige herinneringen \
Ontleedkundige opmerkingen 5
Phvsiologische opmerkingen 14
Frequentie der leverziekten ->4
Aetiologie. (trauma, intoxicaties, infecties, circulatie-stoornissen,
klimatische invloeden) >>y
Symptomatologie (pijn, gezichtsstoornissen, icterus, vaatstelsel, spijsverteringsapparaat, urine, miltzwelling, cholaemie, ascites,
aderectasiën , leverinsufficientie) 35
Methoden van onderzoek (anamnese, inspectie, palpatie, percussie,
auscultatie) 74
Diagnose en prognose gl
Therapie (algemeene opmerkingen, chemische, diaeto-, physische, balneo-, chirurgische, psychische) 8ü
Specieel Gedeelte.
Circulatie-stoornissen (actieve en passieve hyperaemie) 104
Acute ontstekingsprocessen (infecties der lever).
a. hepatitis acuta met inbegrip van het leverabsces llü
b. acute gele leveratrophie 147
Acute phosphorus-vergiftiging jgo
Chronische ontstekingsprocessen: cirrhosis vulgaris atrophica
(Laënnec), cirrhosis hypertrophica (Hanot), secundaire cirrhosen na galstuwing (biliaire cirrhose Cha rcot), na bloed-
stuwing (cardiale cirrhose) jgy
Aan cirrhose verwante ziekten: diabete bronzé, Banti'sche ziekte, leverhyperplasiën, 1'ick'sche pericarditische pseudolever-
cirrhose („Zuckergussleber") 203
Leversyphilig 214



Blz.
Perihepatitis 225
Tuberculose der lever 227
Carcinoom en andere nieuwvormingen 228
Lever bij leukaeoiie, pseudo-leukaeniie, diabetes mellitus en bij
potatoriuui 241
Echinocoecus en andere parasieten 242
Degeneraties der lever 257
Vorm- en liggingsveranderingen der lever 262
Hepar ambulans. Losse lever 206
Neurosen der lever 20S
Polycholica nervosa. Xerveuse polycholie 270
Ziekten der levervaten 271
ZIEKTEN DER GALWEGEN.
Algemeen Gedeelte.
Algenieene opmerkingen 272
Spkcieel Gedeelte.
Ontsteking der galwegen,
a. Icterus catarrhalis. Katarrh der galwegen 279
b. Cholangitis (angiocholitis) infectiosa 285
Algenieene infectieziekten met localisatie van het ziekteproces in
de galwegen,
a W e i 1 'sche ziekte 291
b. (iele koorts 292
Cholelitliiasis. Galsteenziekte 298
Cholecystitis. Ontsteking der galblaas 335
Carcinoom der galwegen. Parasieten 338
Aangeboren afwijkingen 342
ZIEKTEN VAN HET POORT ADERSTELSEL.
Ontstekingsprocessen: pylephlebitis (acuta en adhaesiva chronica). 346
Thrombose der poortader 348
Parasieten 349
Besluit 350
Alphabetisch Naamregister 253
„ Zaakregister 



ZIEKTEN DER LEVER.
ALGEMEEN GEDEELTE. Inleiding.
De ziekten der lever, der galwegen en van liet poortaderstelsel hebben steeds in meer dan gewone mate de belangstelling der geneeskundigen gewekt, vast overtuigd als deze waren, dat dit geheele systeem door haar nauwe betrekking tot het maagdarmkanaal als de zetel van vele en gewichtige levensprocessen was te beschouwen. De lever was voor onze voorvaderen immers het centraalorgaan van ganscli het vegetatieve leven. Niemand minder dan Galenus en zijn school zochten in dit groote orgaan de bron der lichaamswarmte, den oorsprong der aderen en de plaats der bloedbereiding. Geen wonder dan ook, dat zij omgekeerd de lever en vooral liet poortaderstelsel als een rijke bron van menschel ij ke ellende en beproevingen beschouwden. „Porta hepatis, porta malorum" was immers hunne leuze. Zelfs de meest verschillende stoornissen in de normale levensverrichtingen als: hypochondrie, melancholie, plethora, anaemie, liydrops, cachexie, convulsies, apoplexie, erysipelas om maar niet meer te noemen, werden in vroegere dagen in verband gebracht met stoornissen in de lever of in het poortaderstelsel. Hoe zijn onze meeningen in dit opzicht gewijzigd! Thans is de pharynx of liever de keel-neusholte met haar drie amandelen de „porte d'entrée" geworden voor infectieuse microben. „Vestibulum pharyngis, vestibulum malorum" luidt immers het moderne wachtwoord !
Het heeft lang geduurd, voordat deze deels onjuiste, deels



overdreven voorstellingen der Galenische school — destijds ook door onzen Swammerdam gehuldigd — voor goed van de baan waren. Eerst toen men nauwkeurige lijkopeningen begon te verrichten en de gevonden pathologisch-anatomische afwijkingen van lever en poortaderstelsel beter begon te bestudeeren, toen de klinische waarneming scherper en fijner werd en toen ook het dierexperiment zijn licht liet schijnen , werden vooropgezette meeningen en dogmatische bespiegelingen voor goed op den achtergrond gedrongen. En zoo is allengs door den gemeenschappelijken arbeid der anatomen, physiologen en klinici onze kennis van de pathologie der lever, der gal wegen en van het poortaderstelsel tot op zekere hoogte gerijpt.
Een gewichtige stoot tot een juister inzicht in de functie der lever werd reeds door Aselli gedaan, toen hij in het jaar 1622 de chylvaten en door Pecquet, die in 1647 den ductus thoracicus ontdekte. Want nu hadden de anatomen nieuwe wegen leeren kennen, waarlangs de chylus uit het darmkanaal naar het bloed kon geraken zonder bemiddeling der lever en poortader. Üe groote Morgagni bestudeerde vlijtig de pathologisch-anatomische afwijkingen der lever en bracht deze in verband met de ziekteverschijnselen tijdens het leven, llij voerde als het ware het anatomisch element in de pathologie in. Van de practische geneeskundigen was het vooral onze He rman Boerhaave, die de leverziekten aan het ziekbed met groote belangstelling en zelfs met een zekere voorliefde bestudeerde, want ook deze „praeceptor totius mundi" was innig overtuigd, dat de lever als de zetel en de bron van vele slepende kwalen was te beschouwen. Boerhaave, die reeds in de op- en neergaande beweging van het diaphragma bij de ademhaling een begunstigende voorwaarde zag voor de voortbeweging en afscheiding der gal, zocht in een gestoorde spijsvertering de oorzaak van slechte en onvoldoende galafscheiding, en in eene slechte assimilatie en in poortaderstuwing aetiologische momenten voor leverlijden. Merkwaardig genoeg stelde men in die dagen de circulatie van het poort-



aderbloed niet van de hartbeweging, doch van samentrekkingen van de G1 i s s o n 'sclie kapsel en de werking der buikpers afhankelijk. Daarom kwam dan ook volgens Boerhaave zoo gemakkelijk stuwing in het poortaderstelsel tot stand. In zijne verhandeling getiteld „Hepatitis et icterus multiplex", welke Boerhaave zelf als een zijner beste werken beschouwt, wordt reeds de specieele pathologie en therapie der leverziekten beschreven en daarom mag onze beroemde landgenoot in zekeren zin beschouwd worden als de grondvester van de kliniek der leverziekten, al vinden wij ook reeds bij Hippocrates opmerkingen over het ontstaan en de behandeling der leverziekten, die ook hier den genialen blik van den vader der geneeskunst verraden.
In latere jaren hebben vooral de physiologen en de experimenteele pathologen veel tot een beter inzicht in de levensverrichtingen der lever, gal wegen en van het poortaderstelsel bijgedragen. Hun onderzoek heeft voor de kliniek rijke vruchten opgeleverd. Ik noem hier slechts de namen van mannen als M agendie, Tiedemann, Gmelin, Blondlot, Lehmann, Schmidt, doch bovendien van den genialen Claude Bernard, die de groote beteekenis van de lever voor de stofwisseling overtuigend in bet licht heeft gesteld. Tezamen hebben zij onze kennis van de fijnere structuur en functie der lever, de werking en samenstelling der gal en andere afscheidingsproducten van het digestie-apparaat niet weinig verrijkt.
Aanzienlijk is de rij dergenen, die zich tot het schrijven eener verhandeling over de leverziekten hebben aangetrokken gevoeld. Reeds Bianchi heeft in bet jaar 1725 de toen ter tijd heerschende inzichten over de ziekten der lever en gal. wegen samengevat in een boek, dat niet minder dan drie oplagen beleefde en getiteld was: Historia liepatica seu theoria et praxis omnium morborum hepatis et bilis. Na hem werden door Portal, Abercrombie, Bonnet, Budd, Cambay, Harley, Frerichs, Quincke, Hoppe-Seyler, Schtippel, Thierfelder monographieën over de ziekten der lever of gal wegen bewerkt en nog onlangs verscheen een uitgebreide



verhandeling van Mongour, getiteld „Précis (les maladies da foie". Zonder twijfel is het klassieke werk van Frerichs uit het .jaar 18G1 een der beste en meest oorspronkelijke. Het bevat tal van eigen onderzoekingen en oorspronkelijke waarnemingen en een voor dien tijd zeer fraai bewerkten atlas. Ook de omvangrijke pas verschenen monographie van Mongour uit Bordeaux bevat tal van bijzonderheden en is geheel „up to date". Het verdienstelijke werk van onzen C. L. v. d. Burg, „de geneesheer in Ned. Indië", is, hoewel reeds twintig jaar oud, nog steeds een welkome gids bij de studie der tropische leverziekten.
De vraag of er onder deze omstandigheden nog behoefte wordt gevoeld aan een nieuwe verhandeling over de leverziekten en de hiervan niet te scheiden ziekten der galwegen is dan ook alleszins gerechtvaardigd, doch ik zal zoo vrij zijn het antwoord den lezer over te laten. Slechts maak ik er op opmerkzaam, dat het mijn streven is geweest vooral met de behoeften der geneeskundige praktijk rekening te houden. Bij al de waardeering en vereering, die ik koester voor wetenschap en theorie, voor experiment en hypothese, alsmede voor hen, die een open oog hebben voor den meer abstracten vorin der dingen, staat toch ook de geneeskundige praktijk bij mij in hoog aanzien. Meer dan eens heb ik den indruk gekregen, dat er door sommige streng wetenschappelijke mannen wel eens wat uit de hoogte op de praktijk wordt neergezien. Geneeskundige praktijk, in den goeden zin des woords is geen routine, doch het op wetenschap gegrond toepassen van ons weten en kunnen in een concreet geval. Zij vraagt in de allereerste plaats naar daden; aldus opgevat, is zij, naar mijn meening, het hoogste waarnaar een geneeskundige kan streven. Zij vordert kennis en kunnen, zij is gebonden aan de individualiteit des geneesheers en draagt daarom steeds een persoonlijk karakter. De meest wetenschappelijke man is daarom dan ook nog niet de meest practische, evenmin als deze de wetenschappelijkste behoeft te zijn.
Alvorens over te gaan tot de pathologie der lever en gal-



wegen is een korte herinnering aan enkele anatomische bijzonderheden en physiologische eigenschappen, voorzoover die van belang zijn voor een juist begrip der klinische verschijnselen, tot mijn spijt onvermijdelijk.
Ontleedkundige opmerkingen.
De lever, het grootste en zwaarste klierachtige orgaan van het menschelijk lichaam, ligt grootendeels verscholen in het rechter hypochondrium en strekt zich door de regio epigastrica uit tot in de regio hypochondriaca sinistra. Haar gewicht bedraagt bij den volwassen mensch gemiddeld 1500 gram, afgezien nog van de groote hoeveelheid bloed, die zij bevat en waarvan het quantum op circa 500 gram pleegt te worden geschat. In het volwassen levend organisme weegt de lever dus circa 2 kilogram. Geen wonder, dat onze beroemde landgenoot F re der ik Ruijsch de lever reeds als een bloedvaatklier beschouwde en anderen haar wel eens met een met bloed gevulde spons hebben vergeleken. Voor de kliniek is het vermogen der lever om zooveel bloed te kunnen herbergen van de allergrootste beteekenis, zooals wij weldra zullen zien; en bij het kind is de lever in verhouding tot het lichaamsgewicht nog grooter en zwaarder en bij het foetus neemt zij in sommige perioden bijna de geheele buikholte in beslag. Eerstop meer bejaarden leeftijd wordt de lever weer kleiner door de seniele atrophie, die in de lever vroeger dan in eenig ander orgaan der buikholte, met uitzondering van het vrouwelijk geslachtsapparaat, begint. Verder zwelt de lever tijdens de periode der spijsvertering. Zij pleegt daarentegen kleiner te worden bij toestanden van inanitie en carentie. Ook bij de vrouw schijnt de lever in het algemeen iets (circa 80 gr.) minder zwaar te zijn. Intusschen vergete de medicus practicus vooral niet, dat individueele schommelingen in grootte en vorm geenszins zeldzaam zijn.



De lever bestaat uit een groote rechter en een kleine linker kwab, gescheiden door een fissuur, die ongeveer in het verlengde van den rechter aternaalrand verloopt en het ligamentum suspensorium opneemt. Beide kwabben hebben eene afzonderlijke uitloozingsbuis, die zich later tot den ductus hepaticus, uitmondend in den ductus choledochus, vereenigen.
Interessant is de ervaring, dat enkele ziekteprocessen zich bij voorkeur in de rechter, andere zich in de kleine linker leverkwab localiseeren. Het tropische leverabsces zetelt bijna uitsluitend in de rechter kwab evenals de leverhypertrophie bij lijders aan suikerziekte, terwijl bij de Laënnec'sche cirrhose bijna altijd de linkerkwab het sterkst atrophieert. Een verklaring dezer voorliefde is moeilijk te geven, doch wellicht staat zij in verband met feiten, die in den laatsten tijd door fransche onderzoekers aan het licht zijn gebracht. Volgens de onderzoekingen van Glénard') en Sérégé") zou de functie der beide leverkwabben tot op zekere hoogte van elkaar onafhankelijk zijn en ook het aderlijke bloed van de beide leverkwabben langs verschillende wegen toevloeien en wel in dier voege, dat de groote rechterkwab meer in het bijzonder het bloed uit het darmkanaal en pancreas en de kleine linkerkwab bet bloed uit de maag en milt opneemt. Indien deze onderzoekingen ook van andere zijde mochten worden bevestigd, dan zoude althans de plaats, van waaruit schadelijke stoffen naar de lever worden toegevoerd, de „porte d'entrée", van invloed kunnen zijn op de localisatie van het ziekteproces. In ieder geval is het a priori ook geenszins noodzakelijk, dat een ziekteproces zich over de geheele lever uitstrekt.
De bovenste vlakte der lever is convex en ligt bijna in haar geheele uitgestrektheid onmiddellijk tegen de concave vlakte van het diaphragma aan, welks concaviteit zij geheel
') F. Glénard. Indépendance respective des lobes du foie etlocalisations lobairos hépatiques. — Policlinique 1904, 1.
2) Sé ré gé. Du role de 1'aspiration hépatique dans le traitement des uianifestations gastriques de 1'hépatisme. Journ. de méd. de Bordeaux 1905, 20—22.



opvult. Het diaphragma glijilt bij de ademhaling zoo gemakkelijk en volkomen over de convexe leveroppervlakte heen, dat niemand minder dan Luschka deze ideale verhouding met een gewricht heeft vergeleken. De lever reikt zoo hoog in de borstkas, dat in liggende houding en in exspiratiestand de koepel naar boven tot aan de 4e of 5e rib reikt. De rechter leverkwab neemt de hoogste plaats in de thorax in. Deze feiten maken het begrijpelijk, waarom de lever met de milt van alle buikorganen de sterkste respiratorische daling vertoont; waarom ziekteprocessen, die zich in de convexiteit der lever afspelen (abscessen, tumoren, echinococcus-cysten) liet diaphragma zeer sterk naar boven kunnen dringen; waarom perforaties van leverabscessen in de pleuraholte en in de longen gemakkelijk kunnen tot stand komen en waarom ontstekingsprocessen der lever zoo licht op het diaphragma en de pleurabladen kunnen overgaan en omgekeerd groote exsudaten in de rechter pleuraholte de lever in toto naar beneden kunnen verplaatsen. Ook de chirurg dient zich van deze topographische verhouding van lever, pleura en diaphragma ter «lege rekenschap te geven, alvorens hij het mes ter hand neemt om een in de convexiteit der lever gezeteld absces of cyste te openen; anders zijn te vermijden complicaties zooals pneumothorax of pleuritis wel eens ongewenschte verrassingen bij of na de operatie. De linker leverkwab bedekt slechts een deel van de voorvlakte van den fundus ventriculi en kan zich onder normale omstandigheden naar links tot 3—5 c.M. voorbij de mediaanlijn en naar beneden zelfs tot aan het midden tusschen den proc. xiphoideus sterni en navel uitstrekken, terwijl de onderrand van de rechter leverkwab zoowat beantwoordt aan den loop van den rechter ribbenboog.
Het hart rust voor een deel op de linker leverkwab. waarvan een kleine groeve (impression cardiaque) dikwijls getuigt. Ik zou dit feit niet hebben aangestipt, ware het niet, dat het ons verklaart, waarom de harttonen en de hartpulsaties somtijds zoo duidelijk in de leverstreek kunnen worden waargenomen.



De onder-achtervlakte der lever wordt door de pars pylorica ventriculi, door het bovenste stuk van liet duodenum, door de flexara hepatica van het colon transversutn en eindelijk door de rechter nier en bijnier begrensd. Ontstekingsprocessen, die zich in deze organen afspelen kunnen dus gemakkelijk op de lever of leverkapsel overgaan en omgekeerd. Toch leert de ervaring aan het ziekbed, dat dit betrekkelijk zelden het geval is. Aan de achter-ondervlakte der lever, bij den z.g. hilus treft men een dwarse groeve aan, de porta hepatis, waarlangs de stam der vena portae met haar twee hoofdvertakkingen , de door zenuwdraden omringde art. hepatica naar binnen en de ductus hepaticus naar buiten treden. Bovendien bevat deze groeve tal van lymphklieren, die door zwelling zooals bij regionaire carcinoom-metastasen niet zelden het geval is, tot zeer belangrijke stoornissen in de circulatie van het poortaderbloed en in den afvoer der gal aanleiding kunnen geven.
Op de grens der beide kwabben bevindt zich aan de voorvlakte een kleine gleuf, die soms ook tijdens het leven kan worden gevoeld: de incisura umbilicalis. liet voelen dezer inkerving kan niet alleen van belang zijn voor het herkennen der lever, doch ook beslissend voor de onderscheiding van de rechter en linker leverkwab. Aan de rechterzijde van de gleuf bevindt zich nog een kleine groeve, waar de kop van de galblaas even te voorschijn komt. Het voelen dezer kleine insnijding kan eveneens voor den onderzoeker een kostelijk „point de repère" zijn voor de herkenning van lever en galblaas.
Onder physiologische omstandigheden is de consistentie der lever vrij week, zoo zelfs dat de omringende organen (nier, bijnier, colon, hart) duidelijk zichtbare indruksels aan de oppervlakte kunnen verwekken. Ik kan echter niet zeggen, dat een overigens normale lever, zooals bijv. de snoerlever bij het betasten den indruk maakt van week te zijn. Doch onder pathologische omstandigheden kan de consistentie niet alleen vast, doch zelfs hard worden. Het gehalte aan bloed, de spanning



van de kapsel, nieuwgevormd bindweefsel, nieuwvormingen en andere in het leverparenchym gedeponeerde pathologische producten, met inbegrip der cysten en amyloïde degeneratie, zijn in hoofdzaak de factoren, die de consistentie der lever bepalen. Het zal daarom ook niemand verwonderen, dat de groote stuwingslever, de amyloïd-lever en de Hanot'sche levercirrhose vast aanvoelen, dat een levercarcinoom, een gumma en een verkalkte echinococcuscyste den indruk kunnen verwekken van steenhard te zijn en dat ook een Laennécsclie levercirrhose met granulaire oppervlakte eveneens zeer hard op het gevoel kan zijn, terwijl bloedrijke gezwellen en vooral echinococcus- en andere levercysten de consistentie van de lever plaatselijk zeer verminderen. Het schatten van de consistentie der lever is niet gemakkelijk, het vereischt veel ervaring en een zeer geoefenden tastzin en vooral het vermogen om gespannen buikspieren niet met de lever te verwisselen, zooals maar al te dikwijls in de praktijk geschiedt. Meer dan eens heb ik gemeend, dat de consistentie der lever abnormaal groot en dus het orgaan ziek was, terwijl toch bij de sectie geen anatomische veranderingen konden worden geconstateerd. Ik geloof, dat een verhoogde kapselspanning door een rijkelijk bloedgehalte der lever op zichzelf reeds voldoende kan zijn om bij betasten den indruk van vermeerderde consistentie te geven.
De zware lever ligt tusschen twee bewegelijke organen in, longen en intestina, en toch blijft zij in den regel in het rechter hypochondrium op haar plaats. Zij wordt min of meer gefixeerd door stevige plooien van het buikvlies, die als fixeerende ligamenten (lig. suspensorium hepatis, lig. coronarium, lig. hepato-renale) noemenswaarde verplaatsing beletten. Voorts is de lever aan de achtervlakte nog aan de vena cava inferior vastgehecht of liever min of meer opgehangen. Zelfs de insertie der leveraderen in de vena cava zou medewerken tot het fixeeren der lever. Bovendien steunt zij nog op de rechter nier en bijnier, die dan ook niet zelden als het slachtoffer van haar dienstbetoon meer dan



wenschelijk mobiel worden. Eindelijk wordt het zware orgaan als het ware op een soort luchtkussen gedragen door de gashoudende naburige organen (colon, maag) en gesteund door den tonus der buikmusculatuur. De vraag, aan welke dezer factoren de grootste beteekenis moet worden gehecht, wordt verschillend beantwoord. Hetzelfde geldt van de oude voorstelling, volgens welke de negatieve druk binnen de borstholte en de positieve druk in de buikholte ook tot het fixeeren der lever zouden bijdragen; doch zooveel is zeker, dat onder pathologische omstandigheden de bewegelijkheid der lever zeer kan toenemen, zelfs in die mate, dat men de lever in toto gemakkelijk door de geheele buikholte kan heen en weer bewegen. Cantani heeft zelfs van een hepar ambulants gesproken en ik zelf heb het ook een paar maal waargenomen, dat de lever met het grootste gemak in alle richtingen kon worden verplaatst. Dat dit alleen mogelijk is bij enorme rekking en verslapping der fixeerende ligamenten en bij een zeer slappen atrophischen buikwand is reeds a priori duidelijk.
Wat den toevoer van bloed betreft, verkeert de lever al in zeer bijzondere omstandigheden. Niet uit één, doch uit twee vaatgebieden stroomt het bloed naar de lever.
Eerstens het slagaderlijke bloed langs de art. hcpatica, een tak der art. coeliaca (tripus Hall er i), die ook een gedeelte van maag, pancreas en duodenum van bloed voorziet. Zij gaat langs het ligamentum hepato-duodenale naar de porta hepatis en splitst zich daar in een tak voor de rechter en in een voor de linker leverkwab, terwijl de eerste tevens een takje afgeeft voor de galblaas (art. cystica).
Het aderlijke bloed stroomt langzaam en onder zeer geringen druk uit maag, darmkanaal (behalve het onderste gedeelte), pancreas, milt en peritoneum viscerale door de venaportac naar de lever. De stam der vena portae, een kort wijd vat met zeer dunne wanden, neemt aan de voorvlakte van den kop van het pancreas haar talrijke wortels op, om dan in het lig. liep. duodenale naar de porta hepatis te gaan. Hier splitst zij zich weer in een tak voor de rechter en een voor de lin-



ker leverkwab, die zich meer en meer vertakken om zich dan eindelijk in fijne capillaria in de lever-eilandjes op te lossen. Uit deze levereilandjes wordt het bloed der lever afgevoerd door de venae centrales, die tot vv. sublobulares en ten slotte tot de venae hepaticae samenvloeien. Deze loozen haar bloed in de vena cava inferior.
Het aderlijk bloed, dat uit de vena portae toevloeit, wordt, in den waren zin des woords door de levercellen verwerkt en daarom is zijn samenstelling van de allerhoogste beteekenis voor de physiologische functie van het orgaan.
Het slagaderlijk bloed uit de arteria hepatica dient voornamelijk tot voeding van het leverweefsel, zooals reeds in het jaar 1828 de groote Mag end ie proefondervindelijk heeft getracht te bewijzen door de gevolgen der onderbinding van de art. hepatica te bestudeeren. Eigenaardig is in ieder geval dat de galsecretie dan nog blijft voortduren.
De anastomosen tusschen het gebied der poortader en der venae cavae worden uit practische overwegingen bij de portale stuwing besproken.
Ik heb bij deze bloedsverdeeling in de lever iets uitvoeriger stilgestaan, omdat zij voor de kliniek zoo uitermate belangrijk is. Want de groote bloedrijkdom der lever, gevoegd bij den geringen druk waaronder, en de geringe snelheid, waarmede het aderlijk bloed zich in de lever voortbeweegt, leidt bij minder goede werking van het rechter hart al heel spoedig tot stuwing in de lever. Zelfs kan de stuwingslever als receptaculum voor het bloed een compensatorische of althans regulatorische beteekenis verkrijgen, zooals dat nog onlangs door Wenckebach ') terecht is betoogd. Geen orgaan pleegt dan ook zoo sterk en zoo snel te reageeren op circulatie-stoornissen van centralen oorsprong als de bloed- en vaatrijke lever.
De vertakkingen der poortader in de lever, althans de grootere, zijn omgeven door een dunne bindweefsellaag, de bekende
l) Klinische voordrachten over hartziekten en circulatie-stoornissen : over veneuse stuwing en levercirrhose. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1905.



Glisson'sche scheede, waarin tevens de takken der art. hepatica, de fijnere gulwegen, de lymphvaten en zenuwen zijn opgenomen. Deze eigenaardige bouw der lever maakt het misschien begrijpelijk, waarom bijna alle slepende ziekteprocessen in de lever tot vermeerdering van het bindweefsel aanleiding geven. Tevens wordt nu duidelijk, hoe gemakkelijk bloedvaten en galcapillaria in de knel komen en stoornissen in de circulatie van het bloed of de gal op den duur dikwijls niet kunnen uitblijven.
De inncrvatie der lever geschiedt, zooals met de meeste buikorganen het geval is, deels door den nervus vagus, deels door den nervus sympathicus. Deze laatste zenuwvezelen ontspringen uit den plexus coeliacus.
Wat betreft den fijneren bouw der lever wil ik slechts aanstippen , dat zij althans bij den mensch is opgebouwd uit een groot aantal circa 2 m.in. lange en 1 m.ra. breede polygonale gefacetteerde kwabjes, door Sappey op meer dan 1 millioen geschat. Binnen deze kwabjes, van elkaar gescheiden door uiterst weinig bindweefsel doch in hoofdzaak door de interlobulaire eindvertakkingen der art. hepatica, der vena portae en der gal wegen, zijn de specifieke polygonale levercellen gelegen. Vorm en voorkomen dezer levercellen wisselen naar gelang van de periode, waarin de spijsvertering verkeert, dus al naar gelang zij functionneeren of rusten. Zij zijn in den vorm van pilaren gerangschikt en bevatten een of meer kernen en korrelig, soms ook vet- en pigmenthoudend protoplasma. In het „milieu interieur" dezer specifieke levercellen, die in nauwe betrekking tot de omringende gal- en vaatcapillaria staan, speelt zich de voor de menschelijke huishouding zoo gewichtige functie af, een samengesteld biologisch proces, waarvan wij wel de resultaten zien, doch dat wij overigens niet kunnen doorgronden. Wel weten wij uit de latere onderzoekingen van Eppi nger ') en anderen, die in formalin geharde levers
l) Beitrage zur normalen und patkologischeu Histologie der menschlicheu (lallencapillare mit besonderer Beriicksiohtigung des Ioterus Zi eg Iers Beitrage, XXXI, S. 230—295.



met behulp van bepaalde kleurstoffen histologisch onderzochten, dat de fijnere samenhang der levercellen met de fijnste gal-, bloed- en lyraphwegen uiterst gecompliceerd en daarom nog slechts onvolledig bekend is, doch zooveel schijnt wel zeker, dat elke levercel op meerdere plaatsen met een uiterst fijn galbuisje en aan de hoekpunten met een zeer fijn bloedvaatje samenhangt. Alleen op deze wijze wordt de vereischte wisselwerking tusschen de levercellen en de haar omringende fijne capillairen voldoende gewaarborgd. Uit alles blijkt, hoe fijn, hoe subtiel, hoe gecompliceerd, doch tevens hoe uiterst doelmatig de lever is opgebouwd!
De fijne galcapillaria, die geen eigen wand bezitten en telkens tusschen twee levercellen gelegen zijn , vormen onderling een fijn netwerk, waaruit de ductus biliferi ontstaan. Deze zijn met epitheel bekleed en verloopen tusschen de leverkwabjes om ten slotte twee groote uitloozingsbuizen te vormen, een voor de linker- en een voor de rechterkwab; deze vereenigen zich dan tot den ductus hepaticus, die, na den ductus cysticus te hebben opgenomen, als ductus choledochus naar het duodenum gaat, den darmwand in schuinsche richting doorborend. De galblaas is een peervormig aanhangsel, dat als reservoir voor de afgescheiden gal dienst doet. Zij ligt in het voorste gedeelte van de rechter groeve aan de achter-ondervlakte der lever. Veelal puilt het onderste convexe einde der galblaas even beneden den ondersten leverrand uit. Evenals de groote gal wegen is haar slijmvlies met één laag cylinderepitheel bekleed, dat met de bindweefselrijke submucosa en de z g. tunica propria den galblaaswand vormt. De tunica propria der groote gal wegen en der galblaas is rijk aan overlangsche en circulaire spiervezelen. Het slijmvlies der galblaas puilt netvormig in het lumen uit, bevat een dunne laag zich over en weer kruisende gladde spierbundels en een wisselend aantal acineuse klieren. Van uit de galblaas voert de ductus cysticus naar den ductus hepaticus. Het lumen van deze buis is door den spiraalsgewijzen loop van de slijmvliesplooi, de bekende valvula Heisteri, zoo eng, dat zelfs bij aanmerkelijke



sameiuli ukking der galblaas de inhoud slechts druppelsgewijs uit den ductus cysticus te voorschijn komt. Dit feit geeft ons eerst recht rekenschap van den enormen weerstand, dien een galsteen bij het passeeren van den ductus cysticus te overwinnen heeft. Ook het lumen der groote gulwegen is uiterst gering. Het bedraagt voor den ductus choledoc'nus slechts 5.6—7.5 m.M. voor den ductus cysticus 2.3 in.M. Het lumen van den ductus choledochus is daar, waar hij den d. cysticus opneemt en eveneens bij zijne uitmonding in liet duodenum nauwer. Vooral de laatste communicatie is uiterst eng. Zij geeft ons de geredelijke verklaring van het interessante klinische ervaringsfeit, dat de allerhevigste pijn tijdens een aanval van galsteenkoliek plotseling kan ophouden, zoodra de steen door den engen porus biliaris in het duodenum valt. Ook wordt het begrijpelijk, waarom de cysticus-kolieken zoo uiterst pijnlijk kunnen zijn. Op de schuinsche inmonding van den ductus choledochus in het duodenum en de kringvormige sluitspier aan de inmondingsplaats moet hier nog even gewezen worden , wijl beide het binnendringen van darininhoud in de galwegen bemoeilijken. Eveneens is het geregelde uitspoelen der groote galwegen met de gal een soort van mechanische beschutting der galwegen en lever. Deze mechanische reiniging moet van de hoogste beteekenis voor de pathologie der lever geacht worden.
Ik zou het niet gewaagd hebben deze eenvoudige anatomische feiten in de herinnering terug te roepen, ware het niet, dat een juiste voorstelling der anatomische verhoudingen absoluut noodzakelijk is voor een goed begrip der ziekten der lever en der galwegen.
Pliysiologische opmerkingen.
De voorspelling schijnt niet gewaagd, dat aan een ongepaard orgaan zoo groot als de lever, zoo samengesteld van bouw, zoo rijk voorzien van bloed van verschillenden oorsprong en zoo nauw verbonden met maag, darmkanaal, milt en pancreas, een buitengemeen hooge functie in de huis-



houding van het menschelijk organisme is toebedeeld. Waarlijk niet ten onrechte heeft men deze groote klier wel eens vergeleken met een groot scheikundig laboratorium, waarin ruw materiaal tot fijne bruikbare producten wordt verwerkt, die al naar gelang der omstandigheden deels verbrand, deels verwijderd en deels bewaard worden. Zij is in staat:
1°. om uit het eiwitmolecuul, dat bij splitsing ammoniak en koolzuur levert, ureum tc vormen vermoedelijk door bemiddeling van een door do levercellen afgescheiden ferment. Reeds Frerichs') heeft in het jaar 1858 op deze functie der lever de aandacht gevestigd en door onze landgenooten Heynsius:) en Stokvis3) is deze functie nog eens door een opzettelijk onderzoek in het licht gesteld. Op deze wijze worden giftige stikstofhoudende verbindingen in het onschadelijke ureum omgezet. Daarenboven is ureum nog als een uitstekend diureticum te beschouwen. De hoeveelheid ureum, die per 24 uur met de urine wordt uitgescheiden, wordt gemiddeld op 32 gram geschat, doch die hoeveelheid is aan niet onbeteekenende schommelingen onderhevig. Voeding, resorptie, assimilatie, circulatie en min of meer krachtige werking der levercellen kunnen de ureumproductie en -uitscheiding belangrijk wijzigen. De binding van zuren is mede van invloed op de ureumproductie, wijl hiervoor een deel van de stikstof als ammoniak gebruikt wordt. Ook zijn spontane fluctuaties in de hoeveelheid ureum, die dagelijks wordt uitgescheiden met de urine, geene uitzonderingen. Wellicht ontstaat ook nog ureum buiten de lever door eenvoudige hydrolyse van eiwit. Op al deze factoren moet gelet worden , wil men verminderde ureumuitscheiding met de urine als een symptoom van onvoldoende leverfunctie beschouwen.
2°. De lever vermag de met het voedsel opgenomen kool-
1) M ii 11 er's Archiv 1854. K.linik der Leberkrankheiten 1858. Hand I.
2) Bijdrage tot de kennis van de stofwisseling in de lever. .Ned. Tijdschrift van Geneeskunde 1859, pag. 517.
3) Ned. Tijdschrift van Geneeskunde 1859.



hydraten in den vorm van glycogeen, dierlijk araylum, vast te leggen en eveneens glycogeen uit eiwit te vormen, de onsterfelijke ontdekking der „glyeogenèse animale" van den genialen Claude Bernard ') van het jaar 1848 en 1857. Latere onderzoekingen hebben dit bevestigd. Misschien kan de lever ook uit vetten glycogeen vormen. Van uit dit depot van glycogeen in de lever — ik zou bijna zeggen entrepot — gaan, al naar mate de behoefte van het organisme dit vordert, telkens kleine hoeveelheden niet als glycogeen doch weer als suiker (dextrose) in het bloed over. Deze laatste omzetting geschiedt vermoedelijk door een amylolytisch ferment. Wij hebben dus hier het interessante verschijnsel, 1°. dat de koolhydraten door inwerking der verschillende spijsverteringssappen tot suiker worden omgezet, 2U. dat deze als glycogeen in de lever wordt vastgelegd en 3°. dat het glycogeen opnieuw als suiker aan het bloed wordt afgegeven. Dat de „secretion interne" van het pancreas bij deze omzetting ook nog een rol speelt, is niet onwaarschijnlijk.
De vraag, waarom de met het voedsel toegevoerde koolhydraten die dubbele schijnbaar nutteloozeen noodeloozeomzetting on lergaan is door de physiologen veel besproken. Deze afbraak en weder opbouw van bet koolhydraatmolecule schijnt noodig, omdat de lever niet in staat zou zijn de suiker, gemakkelijk oplosbaar als zij is, vast te houden. Daarom wordt zij in een minder gemakkelijk oplosbaren vorm als glycogeen tijdelijk vastgelegd, om weer zoo noodig te worden omgezet in suiker, die gemakkelijk assimileerbaar is. Van het eiwit geldt tot op zekere hoogte immers hetzelfde. Het eiwit wordt in het maagdarmkanaal eerst tot pepton omgezet, doch niet als zoodanig, maar weer als eiwit geresorbeerd.
De hoeveelheid glycogeen, die in de levereellen wordt opgestapeld is dermate van het voedselgebruik afhankelijk, dat bij toestanden van inanitie nauwelijks glycogeen in de lever kan worden aangetoond. Voorts kunnen infectieziekten, ver-
i) Lei^ons de phys. experimentale, 1857, Paris.



giftigingen alsmede sterke spierbewegingen het glycogeengelialte der lever verminderen.
Onder normale omstandigheden wordt in de lever slechts zooveel suiker uit het glycogeen gevormd, als voor de stofwisseling, met name in de spieren, noodig is. De berekening van Seegen1), dat bij een mensch van 70—80 kilo lichaamsgegewicht dagelijks 700—800 gram suiker in de lever zouden worden gevormd is veel te hoog en kan niet juist zijn. Het normale suikergehalte van het bloed bedraagt nauwelijks 1—2 pro mille. Doch onder pathologische omstandigheden, bv. bij circulatiestoornissen in de lever, kan meer glycogeen tot suiker worden omgezet evenals dit onmiddellijk na den dood het geval is.
Van hoeveel gewicht een juist begrip van de glycogeenvorming in de lever is voor de leer der glycosurie en diabetes, springt in het oog Toch speelt de lever waarschijnlijk niet die groote rol in de pathologie der suikerziekte als men vroeger op grond der onderzoekingen van Claude Bernard, Pavy en anderen bad vermoed. Sinds de bekende proeven van Minkowski en von Mering 2), die voor het eerst door algeheele verwijdering van het pancreas bij het proefdier diabetes verwekten, is het pancreas meer op den voorgrond getreden. Terecht of ten onrechte laat ik hier in het midden. Doch de vraag dunkt mij toch geoorloofd of het ten volle gerechtvaardigd mag heeten deze artificieele diabetes op een lijn te stellen met de suikerziekte zooals zij bij den mensch voorkomt. Ik zwijg nog van het feit, dat men zoo dikwijls bij diabetes post mortem oogenschijnlijk een intact of slechts gedeeltelijk atrophisch pancreas aantreft., wijl fijnere anatomische veranderingen zich nog aan het gewapende oog kunnen onttrekken; doch ik zwijg niet van de ervaring, dat het pancreaslooze, suikerzieke proefdier in den regel aan vermagering en uitputting, de suikerzieke mensch veelal aan
') Die Zuekerbildung irn Thierkiirper 1S90, pag. 115. 2) Untersuchungen über den Diabetes mellitus nach Exstirpation des Pankreas, Areh. für exper. 1'ath. uud l'hariu. Bd. 26/31.
2



zuurvergiftiging te gronde gaat. Do intieme relatie, die er tusschen het pancreas eenerzijds en de lever anderzijds bestaat — het pancreasbloed met de producten der interne secretie vloeit immers direct door de vena portae naar het leverparenchym — maakt het dunkt mij alleszins waarschijnlijk, dat beide organen bij de pathogenese der glycosurie en der suikerziekte nauw betrokken zijn.
3°. De lever vermag vetten in haar cellen vast te leggen, waarvan de vetlever het onomstootelijk bewijs levert ; vooral bij overvloedigen toevoer van koolhydraten en weinig spierbeweging wordt veel vet in de levercellen gevonden. Reeds Frerichs zag de levercellen zijner honden met vetdruppeltjes gevuld, als hij zijne proefdieren met levertraan had gevoed. Behalve door de voeding neemt het vetgehalte der levercellen toe tijdens de periode van digestie, lactatie of zwangerschap. Bij menig dier vormt de lever een waar entrepot van vetten. Omtrent de nadere voorwaarden dezer leverfunctie, die de Franschen „function adipopexique" noemen en die vooral zoo raadselachtig is bij de z.g. cachectische vetlever, is ons weinig met voldoende zekerheid bekend.
4°. Verder kunnen stoffen van verschillende herkomst tijdelijk of voor goed in de lever worden teruggehouden. Ik noem slechts metalen (kwik, ijzer, lood), metalloïden (phosphorus, arsenicum, jodium), alcaloïden (nicotine, cocaïne, morphine, strychnine) , omzettingsproducten van eiwit uit het maagdarmkanaal (scatol, indol), micro-organismen en hunne toxinen.
Op deze wijze kan zij ongewenschte ophooping van bepaalde stoffen in het bloed tegengaan, een doelmatige verdeeling bevorderen en het organisme beveiligen tegen giftige producten door ze onschadelijk te maken; dit vermogen der lever is zoowel uit een physiologisch als pathologisch oogpunt uiterst belangrijk. Op deze giftvernietigende werking der lever werd reeds door den bekenden physioloog Moritz bchiff uit Genève in het jaar 1865 gewezen.
Als de zuigeling bij uitsluitende borstvoeding gevaar zou loopen een staalarm voedsel te krijgen, dan is het de lever,



die in het tekort voorziet. Immers tijdens de zwangerschap wordt een reserve van ijzerhoudend materiaal in de lever van de vrucht gedeponeerd, dat den zuigeling in de eerste maanden weer ten goede komt. Als er in liet bloed of elders in het organisme abnormaal veel roode bloedcellen te gronde zijn gegaan, dan ontfermt de lever zich over het losgekomen ijzer en legt het als haemosiderine in de levercellen en in het bindweefsel vast. Daarom is dan ook deze sidcrosis hepatis, zooals Quincke aantoonde, eene veelvuldige vondst bij progressieve pernicieuse anaejnie (z.g. Biermer'sche ziekte). In het algemeen geldt zij als een teeken van overmatige destructie van roode bloedlichaampjes in het lichaam; immers 11a den verbloedingsdood pleegt van een abnormaal groot ijzergehalte der lever niets te worden bespeurd.
De alcaloïden worden waarschijnlijk aan glycogeen gebonden. De paring van indol en scatol aan zwavelzuur en van andere stoffen aan het glycuronzuur heeft wellicht ook in de lever plaats. De micro-organismen worden langs de galwegen verwijderd , zooals later zal blijken.
Zoo staat de lever steeds gereed om ons organisme te beschutten en voor schade te behoeden, dus ook als de geneesheer in het voorschrijven van geneesmiddelen per os wat al te vrijgevig is geweest. Hij moge daarom wel terdege bedenken , dat de subcutane en intraveneuze aanwending van geneesmiddelen reeds daarom met zooveel bedachtzaamheid dient te geschieden, omdat de lever dan niet in die mate haar salutaire giftvernietigende en giftfixeerende werking kan ontplooien, want deze komt vooral tot uiting tegenover de stoffen, die met de vena portae worden aangevoerd. Is deze giftvernietigende werking der levercellen grootendeels te loor gegaan, dan ontstaat mede daardoor een complex van ziekteverschijnselen , dat tezamen het klassieke beeld der leverinsufficiëntie, het prototype eener auto-intoxicatie, vormt. Eveneens gaat het dier snel te gronde, vooral bij vleeschvoeding, als men de lever wegneemt of hare normale verrichtingen onmogelijk maakt door het aanleggen van een verbinding tusschen



de poortader en de vena cava inferior (Eck'sche fistel).
5°. Last not least noem ik als specifieke functie der lever de bereiding der gal, die bittere, donkerbruine, slijmerige, alkalische vloeistof, die een schoone groene kleur aanneemt als zij eenigen tijd met de lucht in aanraking is geweest. Het is op grond der onderzoekingen van Browicz '), die de bilirubine in de kernen der levercellen vond, niet onwaarschijnlijk, dat de kernen der levercellen ook bij de vorming deigal een rol vervullen. Zij bevat in hoofdzaak galkleurstof, galzure zouten, cholesterine, slijm en ook koolzuur. De kleurstoffen van de gal worden uit het bloedrood, dat bij het tenietgaan van roode bloedlichaampjes in de lever vrijkomt, opgebouwd. De oorsprong der galzuren is niet met zekerheid bekend. Misschien is het glycocholzuur zoowel als het taurocholzuur een derivaat van eiwit. Beide stoffen komen alleen als natronzouten voor. De galzure zouten worden evenals alle galbestanddeelen voor een gedeelte geresorbeerd door het darmslijmvlies om dan opnieuw met de gal te worden uitgescheiden (hepatointestinale circulatie).
De chemische samenstelling, vooral het kleurstof-, water- en slijmgehalte is aan vrij belangrijke schommelingen onderhevig. Het pigmentgehalte van de gal uit de galblaas is soms geringer bij tuberculose, bij degeneratie der levercellen in het verloop van koortsige infectie-ziekten en bij chronische anaemieën; daarentegen verhoogd bij stuwing in de lever, doch vooral bij stoornis in den afvoer van gal in den ductus choledochus en bij rijkelijk verval van roode bloedlichaampjes, zooals deze meestal door specifieke bloedvergiften ontstaat. Haar viscositeit en gehalte aan droge stof is hierbij tevens uitermate vermeerderd, zooals uit de onderzoekingen van Kimura2) is gebleken. Normaal komen in de gal twee kleurstoffen voor, de oranje-roode bilirubine en de door oxydatie daaruit ont-
1) Ueber Befunde iui Kerne der Lebercellen. Anz. der Krak. Akad. d. Wisaenseh. 1897.
2) Kimura. Untersuchungen der luenschlichen Gralle. Deutschea Arch. für kliii. Med. 1904. Heft 3 und 4.



stane groene biliverdine. In het darmkanaal worden zij door bemiddeling van micro-oriranismen tot hydrobilirubine (stercobiline of urobiline) gereduceerd om dan grootendeels met de urine als de normale urinekleurstof (urobiline) te worden uitgescheiden. De donkere kleur der faeces komt ten deele van het urobiline, dat langs het darmkanaal wordt verwijderd.
De cholesterine, gemakkelijk aan hare typische kristallen herkenbaar en van bizonder belang voor het ontstaan van galsteenen, vormt ongeveer 1 °/0 der vaste galbestanddeelen. Het is, voor zoover wij kunnen nagaan, geen specifiek product der levercellen, doch ontstaat uit het epitheel der galwegen, misschien ook bij het te gronde gaan van levercellen. Het gehalte der gal aan cholesterine is dan ook slechts vermeerderd bij ziekten der galwegen, zooals Naunyn en zijne leerlingen aantoonden. Intusschen kwam Good man ') onlangs tot het resultaat, dat ook eene eiwitrijke voeding het cholesterinegehalte der gal doet stijgen. De hoeveelheid gal, die per 24 uur wordt afgescheiden in het darmkanaal is zeer wisselend, doch wordt gemiddeld geschat op circa 700 gram. De galproductie moge misschien onafgebroken plaats hebben, de uitscheiding in het duodenum is zeer zeker intermitteerend en geschiedt alleen langs reflectorischen weg, in hoofdzaak, doch niet uitsluitend door contracties der spiervezelen der groote galwegen, die worden opgewekt, zoodra de spijsbrei uit de maag het duodenum passeert. In nuchteren staat vloeit geen gal naar het duodenum af. In de galblaas kan de gal door resorptie van vloeibare bestanddeelen geconcentreerder, dikker en minder vloeibaar worden, een feit van gewicht voor de verklaring van het ontstaan van galsteenen en van het veelvuldig voorkomen van galsteenkolieken in het kraambed en in het reconvalescentietijdperk van langdurige ziekten. Haar spec. gewicht schommelt tusschen 1010 en 1040, haar gehalte aan vaste bestanddeelen
i) E. H. Goodman. Einfluss der Nahrung auf die Aussclieidutig von Gallensiiuren und Cholesterine durch die (xalle. Hof mei ster s Beitriige 7.ur chem. Phvs. und Path. Bd. 9.



tusschen 3 en 16°/0. Onder normale omstandigheden pleegt de gal steriel te zijn, een merkwaardig feit als men bedenkt, dat de groote galbuis uitmondt in een milieu, waar lagere organismen welig tieren. De schuinsche doorboring van het duodenum door den ductus choledochus, het voorhanden zijn van circulaire spiervezelen rondom het ostium en de telkens terugkeerende mechanische uitspoeling der groote galwegen door de gal maken dit feit begrijpelijk. Intusschen meenen enkele onderzoekers constant een klein aantal anaërobe microben in de groote galwegen te hebben gevonden; alleen in de intrahepatische galgangen zouden absoluut geen bacteriën voorkomen. In hooge mate wordt de galafscheiding door het gebruikte voedsel beheerscht. Terecht heeft Naunyn, die zich door zijn onderzoekingen over de pathologie van de lever en galwegen groote verdiensten heeft verworven, er aan herinnerd, dat een flinke gemengde maaltijd liet beste middel is om de gal rijkelijk in het darmkanaal te laten afvloeien. Vooral schijnt het gebruik van vleesch de galsecretie of liever den galafvoer in het darmkanaal aan te zetten. In hoeverre chemische middelen hiertoe in staat zijn, zullen wij later bij de bespreking van de therapeutische waarde der cholagoga zien. De secretiedruk , waaronder de gal wordt afgescheiden, is uiterst gering. Zij wordt bij den mensch geschat op 15 mm. kwik; zij wordt toch nog iets hooger berekend dan de druk in de vena portae (Heide nh ain). De ademhaling werkt door de open neergaande beweging van het diaphragma gunstig op den afvoer der gal, zooals onze Boerhaave reeds heeft opgemerkt. Het betrekkelijk veelvuldig voorkomen van icterus bij lijders aan croupeuse pneumonie van de rechterlong zal dus ook wel in verband staan met de hierbij opgeheven of althans beperkte beweging van het middenrif aan de rechterzijde.
De physiologische werking der gal is geenszins eenvoudig en evenmin voldoende toegelicht. Zij emulsionneert de vetten, maakt deze voor resorptie in de chylvaten geschikt en ondersteunt de werking van het pancreassap. In ieder geval is haar invloed op de resorptie der vetten van overwegende be-



teekenis. Er was een tijd, dat men haar antiseptische werking op micro-organismen in het darmkanaal en bij gevolg ook op de hier voorkomende rottings- en gistingsprocessen hoogschatte, doch sinds men de gal als een uitnemenden voedingsbodem voor sommige micro-organismen heeft leeren kennen, is men te dien opzichte van meening veranderd. De stoornissen, die het gevolg kunnen zijn van galstagnatie of verminderde voortbeweging der gal, leveren het duidelijk bewijs van de noodzakelijkheid, dat de gal geregeld afvloeit.
Doch de gal of liever de lever doet nog meer. Zij is een der vele wegen, waarlangs het organisme stoffen tracht te elimineeren en zoo vervult de lever ook door middel der galafscheiding als eliminatie-orgaan een groote rol in de dierlijke huishouding. Tal van stoffen, vetten incluis, gaan vanuit het bloed in de gal over en worden deels met haar in liet darmkanaal geëvacueerd. Zoo treedt de salutaire werking van de lever ook hier weer in het volle licht. Chemische producten, zelfs microben worden op deze wijze aan liet bloed onttrokken. De even interessante als nauwgezette proeven genomen in het laboratorium van Forster') in Straatsburg hebben het belangrijke feit opnieuw bevestigd, dat de galblaas als het ware liet receptaculum is voor typhusbacillen. Typhusbacillen, in het bloed gespoten, worden later alleen en uitsluitend in de galblaas teruggevonden en zoowel bij den typheusen mensch als bij de z. g. typhusbacillen-dragers schijnt de galblaas de plaats zijn, waarin zij zich bij voorkeur ophoopen en het langst verwijlen. Zij kunnen dan met de gal telkens weer in liet darmkanaal terecht komen. Op het ontstaan en de verspreiding der febris typhoidea en hare veelvuldige recidieven, alsmede op het zoo dikwijls voorkomen van galsteenkolieken na febris typhoidea werpen deze onderzoekingen nieuw en scherp licht.
Eindelijk oefent de gal een weldadige prikkelende werking op de darmmusculatuur en zij werkt er toe mede, dat de faeces de gevvenschte consistentie verkrijgen.
') Forster und Kayser. Münch. med. Woch. 1905.



6°. Over den invloed der lever op de bereiding en samenstelling en stolling van het bloed (fibrinogene functie) zal ik maar niet uitweiden, te meer daar van deze werking zeer weinig met afdoende zekerheid bekend is. Wellicht staat de neiging tot bloedingen, die sommige leverziekten kenmerkt, met eene stoornis dezer laatste functie in verband. Intusschen kan zij ook op andere wijze gereedelijk worden verklaard.
Omtrent de fijnere details der physiologische functie der lever laat onze kennis nog veel te wenschen over, een leemte, die zich ook doet gevoelen bij de verklaring der pathologische verschijnselen. Trouwens de buitengewoon gecompliceerde physiologische functie der lever is op zich zelve reeds een groot bezwaar om hare stoornissen aan het ziekbed te doorgronden en te analyseeren, te meer, daar de verschillende functies van elkaar min of meer afhankelijk zijn. Bovendien bespeuren wij aan het ziekbed niet zoo heel veel van eene gestoorde functie der levercellen, zooals wij weldra zullen zien.
Frequentie der Leverziekten.
De veronderstelling, dat een orgaan zoo groot als de lever en voor de dierlijke huishouding van zooveel gewicht, ook uitermate gevoelig zal zijn voor schadelijke invloeden, ligt voor de hand. Toch kan ik niet zeggen, dat de ziekten der lever, althans hier te lande, bijzonder veelvuldig voorkomen. Overzie ik de statistieke bescheiden over de frequentie der ziekten mijner afdeeling in het Binnengasthuis in de laatste 25 jaar, dan treft mij de betrekkelijke zeldzaamheid der leverziekten tegenover de enorme frequentie der long-, hart- en nierziekten. Verontrustend groot blijkt het aantal lijders aan chronische nephritis, maar waar blijven, vraag ik mij dikwijls af, onze lijders aan chronische hepatitis? En dat in een land, waar het misbruik van alcoholische dranken de volksgezondheid en de volkswelvaart dreigt te ondermijnen. Daarbij komt, dat acute leverziekten hier, gelijk elders in het gematigde



klimaat, nauwelijks voorkomen. Daarentegen is ons vaderland rijk aan lijders aan ziekten der galwegen. Het telt de lijders aan cholelithiasis bij duizenden. Verreweg de meeste leverziekten zijn dan ook van secundairen oorsprong of de uiting van een algemeen lijden. En ik zou dan ook bijna geen ziekte weten te noemen, waarbij de lever ten slotte niet betrokken kan worden. Onverschillig of men de ziekten van het respiratie- of circulatie-apparaat, van het bloed of van de bloedbereidende organen dan wel infectieziekten of intoxicaties op het oog heeft, de lever kan deelen in het ziekteproces. Hij , die zich dus meer in het bijzonder op de studie dezer ziekten wil toeleggen, moet daarom in de eerste plaats naar behooren vertrouwd zijn met de geheele interne kliniek. Trouwens dit geldt eigenlijk voor iederen geneeskunstoefenaar, die zich op een speciaal gedeelte der geneeskundige wetenschap toelegt. Het voorwerp hunner zorgen, studie en observatie is immers geen ziek orgaan, doch een mensch met een of meer zieke organen, dus een ziek mensch.
Een blik op nevenstaande tabel geeft beter dan veel woorden inzicht in de frequentie der ziekten van lever, nieren, longen en hart in de jaren 1880 tot 1905.
T Lever- Nier- ] Long- Ilart-
Jaren. ziekten. ziekten, ziekten, ziekten.
1880—1885 80 276 867 205
1885—1890 106 295 1354 226
1890—1895 84 367 1585 250
1895—1900 102 390 1573 311
1900—1905 84 306 1193 265
25 jaar 456 1634 6572 1260
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de frequentie der meest voorkomende leverziekten. Enkele zeer zeldzame (hepar ambulans, acute gele leveratrophie) en andere, omtrent wier aard wij geheel in het onzekere bleven, zijn niet in deze



tabel opgenomen, ten einde het overzicht te vergemakkelijken, vandaar een klein verschil tusschen de twee eindcijfers.
Jaren.
Ieterus katarrhalis.
Cholelithiasis 'Cholecvstitis. Cholangitis).
Carcinoom.
Abscessen.
Bchinococcus.
Leversyphilis.
Levercirrhose. () — Hypertrophische t'irrhose (Hauot),
1880—1885 20 18 9 (5 3 3 19
1885—1890 1-1 23 17 5 10 2 28(9)
1890—1895 4 22 14 0 5 0 32(8)
1895—1900 19 2(5 23 (5 1 4 16(8)
1900—1905 8 10 14 0 3 9 19
25 jaar (35 105 77 23 25 18 114 = 427
Is het niet begrijpelijk, dat ik mij dikwijls heb afgevraagd, van waar de vele lijders aan chronische nephritis en de geringe frequentie der chronische hepatitis? Natuurlijk geeft bovenstaande tabel geen beeld van het voorkomen van zieke levers in het algemeen. Zij geeft toch slechts de gevallen aan waarin het leverlijden klinisch op den voorgrond trad, doch zwijgt over de veel grootere groep van leverziekten, die voorkomen in den loop of als gevolg van andere ziekten en dit aantal is zeer aanzienlijk. Overigens kan het leverlijden, hoewel secundair, toch klinisch geheel op den voorgrond treden. De leverziekten spelen dan ook een groote rol in de geneeskundige praktijk.
Treffend is in enkele opzichten de overeenkomst tusschen de ziekten der lever en der nieren. Zoowel bij organische als functioneele ziekten van het zenuwstelsel plegen beide organen immers slechts bij uitzondering te lijden. Hoe geheel anders gedraagt zich in dit opzicht de maag, dat van zenuwvlechten zoo rijk voorziene capricieuse orgaan, dat zoowel bij anatomische als functioneele stoornissen in het zenuwleven zoo duchtig op den voorgrond kan treden, dat het soms het geheele ziektebeeld beheerscht.
Deze geringe frequentie der leverziekten tegenover die deinierziekten heeft mij altijd in hooge mate getroffen. Zij be-



vreenidt mij te meer, als ik bedenk, hoe gemakkelijk liet langzaam vloeiende aderlijk bloed, dat uit het maagdarmkanaal langs de vertakkingen der vena portae naar de lever wordt geleid, verontreinigd kan zijn met producten uit het digestie-apparaat, die op de levercellen, gal- en vaatcapillairen een schadelijke werking kunnen ontvouwen. Wat komt er al niet in onzen tractus digestivus terecht, hoeveel millioenen microben en lang niet altijd onschuldige worden hier niet geherbergd! Welk een rijke bron van abnormale omzetting en gisting, waarbij schadelijke producten kunnen worden gevormd, levert niet het darmkanaal! Welke veranderingen in scheikundige samenstelling kan de chymus niet vertoonen? Hoe kan haar watergehalte niet snel toenemen door ruim vochtgebruik en dalen bij weinig vochtopname of bij toestanden van carentie en inanitiej En van dit alles heeft de lever zoo te zeggen de primeur. Is het niet opmerkelijk, zou ik veeleer willen vragen, dat er nog gezonde levers voorkomen ? In ons land is het de nier, die reageert, zooals wij dat van de lever op grond harer hooge physiologische functie en anatomische ligging hadden mogen verwachten. De enorme frequentie van slepend nierlijden brengt men immers in verband met de hoog gewichtige physiologische functie, die aan deze diepverscholen organen is toevertrouwd. Reeds als uitscheidingsorganen van de eindproducten der normale stofwisseling en van de aan het gezonde organisme vreemde producten hebben de specifieke nierepitheelen veel te verduren. Doch in ieder geval bereiken deze stoffen, dank zij de innige vermenging met al het bloed en de weefselvochten, het nierparenchym slechts in zeer verdunde oplossing. Van de lever kan dit laatste niet in die mate worden aangenomen, wijl hier alleen vermenging met het poortaderbloed plaats vindt.
Zouden de levercellen soms een gelukkige resistentie bezitten tegenover de schadelijke prikkels, die haar van uit een groot deel van het spijsverteringskanaal toevloeien? Of bezitten zij het vermogen om de voor haar schadelijke producten om te zetten in onschuldige verbindingen? Van dit



alles is nauwelijks iets met zekerheid hekend. Doch liet kan dunkt mij niet anders of de lever zelf moet meer dn 11 eenig ander orgaan beschut worden en misschien wel door het darmkanaal zelf. Immers dit ellenlange orgaan is voorzien van klieren, wier afscheidingsproducten anti-fermentatief en van een rijke laag lymphoïde-weefsel met talrijke leukocyten, die phagocytair kunnen werken. Voorts is het slijmvlies bekleed met een laag epitheel, dat niet alleen als barrière mechanisch , doch ook door zijn biologische eigenschappen wellicht in staat is voor de levercellen nadeelige prikkels b.v. microben te elimineeren. Zelfs heeft men in den lateren tijd gemeend , dat het endotheel der levervaten met phagocytaire eigenschappen was toegerust. Dit alles behoedt de lever voor al te rijkelijken toevoer van wat haar nadeelig zou kunnen zijn. Voorts kan ook de milt misschien nog stoffen uit het bloed vastleggen of vernietigen, die anders allicht tot het leverweefsel zouden doordringen.
Eindelijk beschut de lever zichzelve tot op zekere hoogte door haar afscheidingsproduct de gal; weliswaar is haar bactericiede vermogen luttel, doch haar antitoxisch effect schijnt naar nieuwe proeven te oordeelen niet zoo heel gering te zijn. Zelfs is het niet buitengesloten, dat ook de menschelijke-, evenals de rundergal bij de Afrikaansche runderpest, zooals Robert Koch ') heeft aan het licht gebracht, somwijlen immuunstoffen bevat en boven eiken twijfel staat haar groot mechanisch reinigingsvermogen vast; op deze wijze is het misschien toch eenigszins begrijpelijk, waarom de levercellen met hare hoog gewichtige physiologische functie betrekkelijk zoo zelden ziek worden.
Algemeene aetiologie.
In het algemeen kunnen de aetiologische momenten voor orgaanlijden worden samengevat in; 1°. mechanische of trau-
') li. Koch. Bericht iiber Tlinderpestiinmunitat. Deutsche metl. Woch. 1897.



viatische-, 2°. toxische in engeren zin. 3°. infectieuse; 4°. circulatorische en de grootste klier van liet menschelijk lichaam maakt hierop geen uitzondering. Echter komen bij de lever meer dan bij eenig ander orgaan nog klimatische invloeden in aanmerking.
1°. Allereerst moeten de mechanische genoemd worden, als daar zijn: traumata, verwondingen, aanhoudende druk enz.; de twee eerste kunnen tot bloedingen met of zonder verscheuring van het leverparenchym (ruptuur bv.) en voorts tot ontstekingsprocessen, zelfs door secundaire infectie tot het ontstaan van een leverabsces aanleiding geven. Deze feiten zijn van belang met het oog op de eischen der nieuwere sociale wetgeving. Traumatische rupturen van den d. choledochus, waarbij gal in de buikholte wordt uitgestort, komen bijna uitsluitend bij kleine kinderen voor. De veelvuldig voorkomende snoerlever bewijst den grooten invloed van langdurigen druk door nauwsluitende kleedingstukken (corset, rokbanden, ceintuur etc.) op den vorm van dit orgaan. Ik zeg met nadruk op den vorm van het orgaan, omdat stoornissen in de functie der lever hierbij in den regel gemist worden. De snoerlever is echter van groot practisch gewicht, niet alleen met het oog op de stoornissen, die zij in den afvoer der gal kan verwekken en daardoor het ontstaan van galsteenen kan bevorderen, doch bovenal met het oog op de dwalingen in de diagnose, waartoe de snoerlever aanleiding kan geven. De vraag of een maligne nieuwvorming in de lever ook van traumatischen oorsprong kan zijn, is veel besproken, doch tot op dit oogenblik nog niet op bevredigende wijze opgelost. Sinds de toepassing der ongevallenwet is die vraag ook van groote praktische beteekenis geworden; naar hetgeen ik zelf heb gezien en ervaren, ben ik vast overtuigd, dat het trauma in ieder geval als een disponeerende factor voor de ontwikkeling van een carcinoma is te beschouwen, die zijn ontstaan kan bevorderen en zijn groei kan bespoedigen.
2°. Intoxicaties. Zekerder zijn wij ingelicht over de schadelijke werking die sommige vergiften op liet leverparenchym



uitoefenen. Reeds sinds lang is bekend, dat phosphorus en arsenicum als specifieke leververgiften, alsmede alcohol en chloroform de voeding der levercellen dermate kunnen schaden, dat ernstige acute of chronische ziekteprocessen het gevolg kunnen zijn. Toch schijnt de alcohol alleen onder zeer bepaalde voorwaarden het leverweefsel te kunnen schaden, gelijk wij later zullen zien.
De mogelijkheid, dat ook in het lichaam zelf bijv. in het digestie-apparaat of in de lever zelf giften, die de lever ziek maken, ontstaan (auto-intoxicatie), kan moeilijk worden geloochend. Enkele fransche pathologen (Boix') bijv.) spreken zelfs van een „foie des dyspeptiques", en bij de nauwe betrekking, die er uit embryologisch, anatomisch en physiologisch standpunt bestaat tusschen de lever en het spijsverteringskanaal ligt het voor de hand, dat bij stoornissen in het laatste, toxische producten kunnen ontstaan, die allereerst de lever bedreigen, evenals leverlijden wederkeerig stoornissen in de spijsvertering kan veroorzaken. Intusschen kan het bewijs voor den gastro-intestinalen oorsprong van vele leverziekten nog niet geleverd worden, al mag op theoretische gronden deze genese niet onwaarschijnlijk zijn.
3. Infecties. Beter bekend is de schadelijke werking van sommige bacteriën of bacteriënproducten op de lever en galwegen. Ik noem hier slechts de tuberkel-, typhus- en vooral de colibacillen, de verschillende pyogene microben, waaronder de streptococcen vooraan staan in de gelederen en het virus syphiliticum. Voorts de amöben en eindelijk de grootere parasieten, echinococcus en distoma haematobium, welke zich immers bij voorkeur in het leverweefsel nestelen; de nauwe verwantschap tusschen malaria en tropische dysenterie eenerzijds en de lever anderzijds, is bekend genoeg. Geenszins zeldzaam zijn de eerst in den lateren tijd met meer zorg bestudeerde circumscripte necrosen van het leverweefsel, die het gevolg van de inwerking van microben of hunne producten zijn. Men heeft deze haarden ge-
i) E. Th. Boix. Le foie des dyspeptiques. Thèse de Paris 1894.



vonden na mazelen, diphtherie, endocarditis en vooral na typhus, soms tegelijk met ettering, zooals blijkt uit de waarnemingen van O sier ') en Se 1 don2). Ook bij de z.g. constitulioneele en bloedziekten (jicht, vetzucht, diabetes, leukaemie, pseudo-leukaemie, progressieve pernicieuse anaemie, rachitis, morbus maculosus Werlhofii, scorbuut), deelt de lever menigmaal in het ziekteproces en geeft daarvan in den regel door voluumsvermeerdering blijk. In laatste instantie is hier ook waarschijnlijk giftwerking de oorzaak van het leverlijden.
4°. Stoornissen in den bloedsomloop spelen in de pathologie der lever zulk een groote rol, dat zij nog even afzonderlijk moeten worden genoemd. Zoodra de functie van het rechterhart te wenschen overlaat, pleegt het bloed zich in de vaatrijke lever op te hoopen (stuwingslever), waaruit later belangrijke pathologische anatomische afwijkingen kunnen voortvloeien , en hetzelfde is het geval, als de lever bij voortduring te veel arterieel bloed toevloeit, zooals dat in de tropen het geval kan zijn (actieve leverhyperaemie, Indische lever).
5° Eindelijk komen ten slotte ook nog klimatische invloeden in aanmerking. De ervaring van eeuwen heeft onweerlegbaar de vatbaarheid voor sommige leverziekten aangetoond van hen, die in het tropische klimaat verwijlen en niet onder de palmen geboren en getogen zijn. De reeds genoemde „Indian liver" en de zoo veelvuldig voorkomende hepatitis tropica strekken ten bewijze. Een ondoelmatige levenswijze (weinig lichaamsbeweging, niet passende en te prikkelende voeding, alcoholgebruik), digestiestoornis en malaria schijnen vooral de ontwikkeling van leverlijden in het warme klimaat te begunstigen. Of de door velen aangenomen verhoogde functie der lever in het warme klimaat en de hier voorkomende snelle temperatuurswisselingen ook als disponeerende factoren voor leverlijden moeten worden beschouwd , is nog een open vraag. Opvallend is de zooeven
') \V. Osler. Hepatic couiplications of typhoid fever. Edinb. Journ. 1S97 Nov.
2) John Gr. Seldon. Abscesses ol the liver following typhoid fever Amer. Journ. Vol. 125.



reeds aangeduide grootere frequentie van leverlijden bij de Europeanen. De overwegend uit vegetabiliën bestaande voeding der inlanders, bun leefwijze, hun betere accommodatie aan het warme klimaat, doch bovenal hun afstamming (ras) geven misschien verklaring van dit merkwaardige feit. Niet zelden vertoonen zich de verschijnselen van leverziekte eerst na terugkeer in Europa. Waarschijnlijk bestond dan reeds inhetheete klimaat een occulte latente leveraandoening, die door de veranderde levensomstandigheden uit hare sluimering werd gewekt. Ik zag eenmaal een tropisch leverabsces bij een lijder, die al sinds 20 jaren in Europa vertoefde. Daarentegen komt het levercarcinoma en de cholelithiasis veel menigvuldiger bij bewoners der gematigde zonen voor. Ten slotte geeft in tal van gevallen het primaire grondlijden verklaring van het secundaire leverlijden; zoo is immers het levercarcinoma bijna altijd het gevolg van een elders gezetelde boosaardige nieuwvorming.
Menigvuldig zijn de wegen, waarlangs schadelijke prikkels, microben en chemische producten, de levercellen kunnen bereiken. Zij kunnen op de aanvankelijke localisatie van het ziekteproces in de lever overwegenden invloed oefenen. Bovenaan staat de haematogenc weg, en meer in het bijzonder de vena portae met hare uitgebreide vertakkingen, die het aderlijk bloed uit maag, darmkanaal, het onderst gedeelte uitgezonderd, buikvlies en het pancreas naar de lever geleidt. Welke bron van ongerechtigheden hier schuilt, werd reeds vermeld. Het tropische en appendiculaire leverabsces, en wellicht ook menig geval van levercirrhose vindt langs dezen weg haar verklaring; de traagheid, waarmede het aderlijk bloed door de levervloeit, is hier van veel gewicht. Doch ook langs de venae hepaticae kunnen z.g. retrograde emholieën bij uitzondering het leverparenchym bereiken. Immers de ervaring, dat multipele leverabscessen soms bij voorkeur in de buurt dezer aderen kunnen gelocaliseerd zijn, pleit wel voor deze meening. Dan noem ik verder de art. hepatica als den weg, waarlangs emholieën en andere in het bloed voorkomende schadelijke stoffen als microben de lever kunnen bereiken. De lever-embolieën



bij acute endocarditis en de metastatische leverabscessen ontstaan langs dezen weg.
Van nauwelijks geringer beteekenis dan de bloedbaan is de weg langs de groote galwegen, den duclus choledochus. Zoodra slechts de afvoer van gal in bet darmkanaal vertraagd of opgeheven is of zoodra de afscheiding en dus ook de „vis a tergo", vermindert, of eindelijk indien de gal te rijk aan vaste bestanddeelen en dientengevolge te dik, te kleverig wordt en bij gevolg de mechanische uitspoeling der galwegen te wenschen overlaat, kunnen de langs den ductus choledochus naar binnen gedrongen kiemen, waaronder de coli-bacillen in de eerste plaats moeten worden genoemd, ontsteking der galwegen en omzetting der gal verwekken en aldus tot de allerbedenkelijkste ziekteprocessen aanleiding geven. Ook bier maakt de lever dus geen uitzondering op de algemeene wet uit de pathologie, die leert, dat stagnatie van afscheidingsproducten in het lichaam een der eerste voorwaarden is voor het ontstaan van ziekelijke veranderingen. Niet ten onrechte is de bekende „cavité close" van Dieulafoy berucht. Iioe gemakkelijk gisten immers stagneerende spijzen in de maag, volgt infectie der piswegen bij onvoldoende ontlediging der blaas of ontsteking der appendix bij stagnatie van den inhoud!
Ofschoon van geringer beteekenis moet ook nog de lymphogene weg genoemd worden. Wellicht ontstaan ook enkele, vrij snel verloopende vormen van levercirrhose voornamelijk langs lymphogenen weg. Doch vepl beter is in ieder geval de omgekeerde richting, waarin de lever secundair langs de lymphwegen de ziekte verspreidt, toegelicht. Wie denkt hier niet aan de regionaire lymphklier-metastasen bij het lever-carcinoom!
Indien ik nu ook nog herinner aan het voortschrijden van ziekteprocessen per continuitatem en per contiguitatem, dus langs den capsulairen weg, zooals die wordt gevolgd bij ontstekings-processen in de buurt van de lever met name bij de ontsteking van het huikvlies, waarbij trouwens de lymphwegen ook een rol kunnen spelen, dan blijkt uit dit alles voldoende , hoe de lever van alle kanten in het gedrang kan komen.
3



Innig samengeweven zijn de stoornissen der lever met die van het pancreas en bovenal met die van de milt; reeds sinds lang heeft de kliniek geleerd, hoe dikwijls zwelling der lever met zwelling der milt gepaard gaat. De Banti'sche ziekte zal ons gereede aanleiding geven dit verband wat nader te bezien. De nauwe verwantschap tusschen het pancreas en de lever kan blijken uit de interessante vondsten van Müller') en Marx2), die partieele necrosen en circumscripte atrophieën van het leverweefsel in aansluiting aan pancreasnecrose, als gevolg van vetembolieën der poortadervertakkingen, waarnamen.
De erfelijkheid speelt natuurlijk ook een rol in de leverpathologie, zooals zij bijna overal aan het scherp ziende oog haar invloed verraadt. Er zijn tal van generaties, waarin de lever een „locus minoris resistentiae" is. „Un foie, qui sedefend mal", zeggen de Franschen niet oneigenaardig. Het allermeest treedt het erfelijkheidsmoment bij cholelithiasis op den voorgrond. Er zijn niet alleen appendicitis-, doch ook echte gafsteenfamilies.
De gevolgen van de schadelijke invloeden, die het leverweefsel treffen, plegen op den duur niet uit te blijven en kunnen tot ernstige patholoog-anatomische veranderingen leiden. Deze wisselen zeer in aard en localisatie, in- en extensiteit. Stoornissen in den bloedsomloop met hare gevolgen, voluums- en vormveranderingen, acute en chronische ontstekingsprocessen, nieuwvormingen, de meest verschillende degeneratieve veranderingen en necrose van leverweefsel en nog zooveel meer tast- en zichtbare afwijkingen vormen dan het patholoog-anatomisch substraat van het ziekteproces. Daarnaast vindt men zeer dikwijls tegelijkertijd histologische veranderingen , die als regeneratieve moeten worden beschouwd.
Bij de galwegen treedt de steenvorming op den voorgrond,
i) Frans M-iiller. Bericht über Arbeiten aus detu path. Inst. VVürzburg 1898.
ï) II. Marx. Ueber Fettgewebenekrose und Degeueration der Leberbei 1'ancreatitis haemorrhagiea, Virchow'a A.rchiv. Baud 105.



1
doch onmiddellijk hierop moeten de acute en chronische, eenvoudige, ulceratieve en etterige ontstekingsprocessen der galwegen worden geboekt, omdat zij aan het ziekbed van enorme practische beteekenis zijn. Eindelijk dienen de neoplasmata der galwegen nog even te worden aangestipt.
Volledigheidshalve vermeld ik nog terloops, dat ook de stam der vena portae af en toe in het ziekteproces, dat zich in de lever afspeelt, wordt betrokken. Ontsteking harer wanden, acute of chronische pylephlebitis en thombosen van haar lumen zijn dan de patholoog-anatomische veranderingen, die van een praktisch klinisch standpunt van belang zijn.
Algemeen? kSymptouiatologie.
De subjectieve en objectieve verschijnselen, van ziekten der lever en galwegen afhankelijk, zijn niet zoo talrijk, als men op grond der levendige en veelzijdige physiologische functie zou verwachten. Onder de subjectieve symptomen staat de pijn en daarmee verwante gewaarwordingen als een gevoel van zwaarte, druk, spanning etc. bovenaan. Nu eens weinig intensief of althans dragelijk (zooals bij de stuwingslever, levercirrhose) kan zij soms dermate hevig zijn, dat de zieke radeloos van smart is (galsteenkoliek, carcinoma, leverabsces, leversyphilis). Alle ziekteprocessen, die de leverkapsel mede aantasten (hepatitis, peri-hepatitis , syphilis) en die door snelle voluumsvermeerdering van het orgaan een zeer snelle uitrekking van het sereuse omhulsel tengevolge hebben, plegen zich door pijngewaarwording te onderscheiden. Natunrlijk speelt ook hier de individueele gevoeligheid een groote rol. Zoo plegen allo syphilitische leveraandoeningen in de latere perioden der ziekte pijnlijk te zijn, zoowel spontaan als bij druk. Daarentegen verwekt de zware stuwingslever meestal slechts een gevoel van onaangenamen druk en onbehagelijke zwaarte in de leverstreek en in de maagstreek, al kan deze onaangename sensatie ook tot pijn stijgen, vooral bij druk.



Veel meer dun vermoed of gewaardeerd wordt, kan de van lever of galwegen afhankelijke pijn elders worden geloculiseerd (rug, maagstreek, miltstreek, navelstreek, schouder); welke bron van dwaling zich hier voordoet, als men niet voldoende vertrouwd is niet deze en andere localisaties en eigenaardige pijnirradiaties (zelfs naar oor, trigeminusgebied, pink) springt in het oog en zal in het specieele gedeelte nader blijken. Druk in de leverstreek pleegt de pijn te verergeren, al komen op dezen regel ook uitzonderingen voor.
Als een ander subjectief verschijnsel, waarover leverlijders met icterus somtijds klagen, noem ik drie stoornissen van de zijde van het gezichtszintuig: de xanthopsie, waarbij de lijder alles geel ziet de hemeralopie, waarbij in den schemer het gezichtsveld totaal verduisterd schijnt en de nyctalopie, waarbij beter gezien wordt in de avondschemering dan bij daglicht. Het eerste symptoom vindt men terug in alle leerboeken; in de praktijk komt het zeer zelden voor. Trouwens het is in den regel slechts tijdelijk en alleen in de eerste perioden van den icterus voorhanden; ik heb het slechts één enkele maal gezien. De verklaring van dit merkwaardige verschijnsel is nog onzeker. De een (Moxon) ') vermoedt eene toxische werking op die elementen van het netvlies, welke de violette stralen percipieeren, te meer daar lens en glasvocht geen gele kleur aannemen. De ander (Hirschberg ■)) brengt het in verband met een imbibitie van het netvlies met galpigment, omdat hij de papil en het netvlies duidelijk geel gekleurd zag bij liet onderzoek met den oogspiegel. Bovendien scheen bij bet zien door zwakke oplossingen van galkleurstof het violette spectrumeinde te verdwijnen.
Iets menigvuldiger is de hemeralopie, het bekende cardinale symptoom der retinitis pigmentosa, dat meer in het bijzonder,
') Clinical remarks on xauthopsia in jaundice and on the destribution of the bile pigment in jaundice. The Lancet. 1873 no. 1.
J) Ueber Gelbsehen und ïsaehtblindheit der Ieterischen. Berl. klin. Woch. 1885. 23.



doch niet uitsluitend bij icterische lijders aan atrophische en hypertrophische levercirrhose af en toe voorkomt. Of deze schemerblindheid van een stoornis in de vorming van het „Sehpurpur" of van de veranderde bloedsmenging afhankelijk is, dan wel of zij het gevolg is van z.g. blauwblindheid is nog een onuitgemaakte zaak. Wel schijnen de blauwe stralen vooral het zien in de schemering mogelijk te maken. Een enkele maal wordt de hemeralopie van andere gezichtsstoornissen (verminderde gezichtsscherpte bij dag, concentrische gezichtsveldbeperking, xerosis conjunctivae, ulcera corneae) vergezeld. De nyctalopie pleegt men toe te schrijven aan de aanwezigheid van galbestanddeelen in de weefselvochten van het oog.
Eindelijk komen retinaalbloedingen vrij menigvuldig bij icterische lijders voor evenals abnormale pigmentatie en eigenaardig witte vlekken in het netvlies. Vooral de pas overleden scherpzinnige klinicus Li tten ') heeft deze veranderingen der retina bij leverlijders met zorg bestudeerd. Mij dunkt, dat dit punt ook nog verdere studie waard is. Natuurlijk kunnen alle ziekten der lever, welke de constitutie ondermijnen, ten slotte ook stoornissen in het gezichtsvermogen ten gevolge hebben.
Onder de meest voorkomende subjectieve verschijnselen moet de huidjeukte, pruritus cutaneus, die straks bij den icterus ter sprake komt, genoemd worden.
Onder de objectief waarneembare verschijnselen staan veranderingen in grootte, vorm, ligging, consistentie en oppervlakte bovenaan. Het is jammer voor liet praktische leven, dat door de verscholen ligging der lever diep in het rechter hypochondrium, waar de palpeerende vinger niet vermag door te dringen, door sterke vetzucht, door meteorismus, door vocht in de buikholte, en last not least door spanning der buikspieren deze veranderingen dikwijls zoo moeilijk of in het geheel niet kunnen worden vastgesteld.
') Ueber Veriinderungen des Augenhintergrundes bei Erkrankungen der Leber. Zeitsehrift fiir klin. Med. Bd V. 1882 Ueber die Brziehungen von Leberkrankheiten zu Retinalatteetionen. Deutsche Med. Woeh 1882. IS.



Vergroot pleegt de lever te zijn bij niet al te lang bestaande veneuse stuwing, bij abnormale vetophooping, bij nieuwvormingen , bij amyloïde degeneratie, bij leukaemie en pseudoleukaemie, bij acute vergiftiging met phospborus, bij ontstekingsprocessen, bij de Hanot'sche-, Ch arco t'scbe en soms ook bij do Laënnec'sche cirrhose, bij chronische malariainfectie, bij galstuwing, soms ook bij diabetes, morbus maculosus Werlhofii, rachitis, progressieve pernicieuse anaemie, tuberculose, f. typhoïdea en bij appendicitis (foie appendiculaire).
Verkleind kan zij zijn bij acute gele lever-atrophie, waar het orgaan zoo te zeggen onder onze oogen in omvang afneemt, bij de Laënnec'sche levercirrhose, bij langdurige veneuse stuwing (atrophische muscaatnootlevcr) bij seniele en inanitie-atrophie, terwijl vormveranderingen vooral bij echinococcus, abscessen, nieuwvormingen en bij de snoerlever voorkomen. Week is de lever bij echinococcus en andere cysten, vast bij stuwingen en amyloïde degeneratie en hard bij carcinoma, gummata en verkalkte echinococcus-blazen. Volgens de boeken zou de vetlever ook week zijn. Ervaringen aan liet ziekbed en de sectietafel hebben mij bet tegendeel geleerd.
Meer dan eens bleek een groote vetlever voorhanden bij de obductie, waar wij op grond der resistentie (en andere teekenen) een amyloïd-lever hadden verwacht. Zeer opvallend is de ervaring, dat de lever bij de obductie zooveel kleiner blijkt dan men zich tijdens het leven had voorgesteld. De reden ligt in het groot verschil in bloedgehalte der lever tijdens het leven en na den dood; ook de bij de opening van buiken borstholte geheel gewijzigde drukverhoudingen moeten in aanmerking genomen worden.
ICTERUS. GEELZUCHT. MORBUS REGIUS.
Als het meest opvallende, bet langst bekende en het meest bestudeerde, doch daarom toch nog niet het best begrepen verschijnsel der ziekten van lever of galwegen moet de geelzucht, de icterus, worden genoemd. Immers hij kon-



digt als het ware direct bij den eersten oogopslag den leverlijder aan. Toch moet ik er onmiddellijk op laten volgen, dat de meeste leverziekten geen icterus ten gevolge hebben, wanneer ik althans hier afzie van die eigenaardige levertint, die men wel eens subicterus of „teinte subicterique" heeft genoemd. Wanneer de gal niet naar behooren langs de groote of kleine galwegen kan afvloeien (door verstopping, door vernauwing of uit welken hoofde ook) gaat de stagneerende gal, die onder hoogeren druk komt, over in de fijnere lymplnvegen, die de galcapillaria omspinnen — misschien ook direct in het bloed of langs de lymphspleten van het diaphragma en de borstklier (Reinke) — om verder langs den ductus thoracicus in de vena subclavia sinistra in het bloed te vloeien, waaruit dan weer de galkleurstoffen in de cellen van het rete Malpighi en de slijmvliezen worden afgezet (resorptie- of mechanische ictcrus). Dit is de best gekende vorm van icterus, die bovendien in de kliniek de hoofdrol speelt. In het lijk overweegt de icterische verkleuring der lever. Doch over de fijnere détails van de wijze, waarop de galbestanddeelen bij dezen mechanischen stuwingsicterus in het bloed geraken, zijn de meeningen niet eensluidend: volgens de nieuwere onderzoekingen van Btirker') en Eppinger-) zou de galstuwiag leiden tot ruptuur der meest peripheer gelegen intraacineuse intercellulaire galwegen, tot het uittreden der gal in de spleten tusschen levercellen en fijnste galcapillairen die als het begin van het lymphstelsel, dus eigenlijk als lymphwortels zijn te beschouwen; vervolgens komt de gal dan met de lymphe-door den ductus thoracicus in het bloed.
Ook de samenstelling der gal, vooral hare consistentie, is voor de resorptie niet onverschillig zooals wij weldra zullen zien. Zetelt de belemmering van den afvoer in de groote galwegen, zooals bij den lithogenen icterus, icterus katharrhalis
>) Studiën über die Leber. Pflüger's Archiv Bd. 83.
J) Beitriige zur normalen und pathologische» H istologie der menschlichen Gallencapillaren, etc. Ziegler's Beitriige 31.



en sommige carcinomen, dan gaat de icterus steeds gepaard met ontkleurde z.g. acholische faeces en sterk galkleurstofhoudende urine. Is het impediment daarentegen in de fijnere galwegen gelegen, zooals bv. bij dehypertrophischelevercirrhose, dan is de icterus minder intensief, de alvus nog galkleurstofhoudend en de urine in den regel slechts matig van galpigment voorzien.
Naarmate het weefsel rijker is aan fijne bloedvaatjes pleegt de gele kleur sterker te zijn; vandaar ook, dat het kraakbeen, de cornea en het zenuwstelsel niet of nauwelijks een gele tint verraden. Natuurlijk wordt de gele kleur niet onmiddellijk na de belemmering in den afvoer waargenomen, want er is een zekere concentratie van gal in het bloed noodig om de gele kleur der weefsels voor het oog waarneembaar te maken. In den regel duurt het een a twee dagen alvorens de icterische kleur voor den dag komt. Soms gaat urobilinurie aan den icterus vooraf, die echter steeds schijnt te ontbreken bij algelieele afsluiting der groote galwegen. Wordt bij het proefdier de ductus choledochus onderbonden, dan ziet men bij het dier ook eerst na 24 a 36 uren de gele verkleuring; onderbindt men echter tevens den ductus thoracicus, dan blijft de icterus achterwege, dus wel een bewijs, dat de gal langs de lymphwegen in het bloed wordt opgenomen.
Aan de conjunctiva sclerae pleegt men het eerst de gele kleur, niet te verwarren met gele vetklompjes, waar te nemen, omdat de witte onderlaag de gele kleur van het dunne slijmvlies sterk doet uitkomen; hoe dunner epidermis, hoe rijker ontwikkeld capillair-gebied, hoe sterker de gele kleur der huid in het oog valt. Aan de slijmvliezen ziet men de gele kleur eerst duidelijk als men het bloed uit de vaatjes met den vinger of nog beter met een doorschijnend glas heeft weggedrukt. Aan het slijmvlies van het harde verhemelte pleegt de icterische kleur vooral duidelijk -in het oog te vallen, omdat de fijnere bloedvaten hier recht verloopen en strak gespannen zijn. Terzelfder plaatse wordt immers ook de voor tuberculose zoo kenmerkende bleeke anaemische kleur waar-



genomen. De icterische kleur der huid wordt het best op eenigen afstand van deu lijder waargenomen bij beider daglicht. Bij kunstlicht, het witte electrische uitgezonderd, onttrekt de gele kleur zich aan de waarneming. In de meest verschillende nuances doet zich de gele kleur aan het oog voor; in versche gevallen is zij lichtgeel van tint, later geelgroen om donkerder te worden, naarmate zij langer duurt en intensiever is. Zij kan dan donkergroen (icterus viridis), ja zelfs bijna zwart worden (melan-icterus). In deze gevallen bestaat zonder uitzonderingen een algeheele afsluiting van de groote galwegen. Deze verschillende kleurschakeeringen danken hun oorsprong aan de hoeveelheid galpigment, die in de cellen van het rete Malpighi is afgezet en aan de verdere omzettingen, die het galpigment voornamelijk onder invloed van het licht ondergaat. Nergens ter wereld kan men deze verschillende nuanceeringen der gele kleur beter bestudeeren dan aan de bronnen te Karlsbad, waarheen jaarlijks de geelzuchtigen bij duizenden een bedevaart plegen te ondernemen.
Dat ook het gebruik van picrinezuurverbindingen bijv. picrinzure kali, een middel vroeger als anthelminthicum gebruikt, eveneens aan de huid en slijmvliezen een gele kleur verleent, die op het oog nauwelijks van icterus te onderscheiden is, moet nog even worden vermeld. Vandaar ook dat het picrinezure kali in vroegere dagen wel eens genomen werd om icterus te simuleeren. Een der meest vermaarde clinici uit Berlijn vertelde mij eens hoe hij, vroeger aan het hoofd eener zeer kleine kliniek staand, bij gebrek aan een icterischen lijder af en toe wel verplicht was een zijner patiënten piorinezure kali toe te dienen, om zijne leerlingen althans toch eenigszins het colorisch beeld van den icterus voor oogen te stellen. Het onderzoek der urine kan natuurlijk spoedig het gewenschte licht brengen.
Dal de leeken al heel spoedig van eene gele kleur spreken, ook daar waar van feitelijke icterus geen sprake is, mag nog wel even worden aangestipt. Niettemin vereischt het constateeren van de lichtste graden van geelzucht een scherpziend oog en goed licht.



Ook in sommige afscheidingsproducten van klieren gaat de galkleurstof over. Zoo wordt het zweet wel, het secreet der traan-, speeksel- en borstklieren niet gekleurd. Ook liet slijm blijft ongekleurd. Doch zoodra door een ontstekingsproces de voeding der fijnere vaatwanden heeft geleden, gaat het galpigment eveneens in het afscheidingsproduct der mucosae over. Lijders aan icterus, die door eene pneumonie of een acute bronchitis worden aangetast, expectoreeren dientengevolge groene d. w. z. galkleurstof houdende sputa. Ook de liquor cerebro-spinalis bevat slechts sporen van galpigment, zelfs al is het bloedserum daarvan nog zoo rijk voorzien. Inderdaad, een opmerkelijk verschijnsel. Of wellicht de plexus chorioideus, die als een soort lymphklier te beschouwen is, de gal kleurstoffen verandert of terughoudt? En of de speekselklieren misschien niet hetzelfde doen?
Het effect der galstuwing op het leverparenchym is zeer verschillend en wordt in hoofdzaak bepaald door de hoedanigheid der stagneerende gal. Acute stuwing van gezonde, niet veranderde gal pleegt in ieder geval reparabele voedingsstoornissen in de levercellen te veroorzaken.
Doch behalve de mechanische oorzaken, die den afvoer van gal belemmeren, zijn er nog andere, die icterus verwekken, al bereikt deze dan in den regel ook een geringeren graad. Over deze vormen van icterus, over hunne pathogenese, ja zelfs over hunne nomenclatuur heerscht zoo groot meeningsverschil, dat het waarlijk niet gemakkelijk is in dezen doolhof den juisten weg te vinden. Ten eerste wordt algemeen aangenomen, dat ook een functioneele stoornis der levercellen icterus tengevolge kan hebben. Onder physiologische voorwaarden geeft de levercel de door haar geproduceerde gal aan de galcapillaria, het ureum en de suiker aan de bloedcapillaria af. Wij zagen immers reeds vroeger, dat iedere levercel aan de eene zijde grenst aan een uiterst fijn bloed-, aan de andere zijde aan een uiterst fijn galcappilair. Het schijnt nu mogelijk onder pathologische omstandigheden, dat de levercel haar gal niet aan het galbuisje, doch aan



het bloedvaatje afstaat, hetgeen dus feitelijk neerkomt op een omkeering van de secretie-richting. Langs de vena hepatica komt de gal dan in de vena cava inferior en vervolgens in den grooten bloedsomloop. Men pleegt dezen vorm van icterus als diffusic-iderus, ook wel als icterus per parapedesin of als akathektischen icterus (Liebermeister) te betitelen. Volgens sommige pathologen, waaronder in de eerste plaats M i 11kowski moet worden genoemd, zou deze vorm van icterus zelfs zeer menigvuldig zijn. Ik ben weinig geneigd mij aan te sluiten bij Minkowski's opvatting, en zou ook niet weten, hoe ik dezen vorm van icterus van de lichtere graden van den stuwings-icterus aan het ziekbed moest onderscheiden. Mechanische belemmeringen in de fijnere galwegen zal men bovendien nimmer kunnen buitensluiten.
Voorts onderscheidt men nog een ictems e polychoha, ook wel icterus pobjcliolicus genaamd. Hier wordt te veel, ja zelfs zoo veel gal afgescheiden, dat de galwegen hun inhoud niet snel genoeg kunnen verwijderen, /ij stuwt dan in de galwegen, diffundeert in de omringende lymphwegen en komt dan bij kleine hoeveelheden in het bloed. De samenstelling der gal, haar groote rijkdom aan galpigment en betrekkelijke armoede aan water, speelt hierbij echter tevens een groote rol. Men pleegt dan van pleiochrome gal te spreken. Tot dezen vorm van icterus, de „polycholie pigmentaire" van Chauffard, schijnt ook de vroeger als haematogene beschrevene te moeten worden gerangschikt. Deze laatste vorm is nog slechts uit een historisch oogpunt vermeldenswaard.
Onder normale omstandigheden wordt de galkleurstof uit de bloedkleurstof gevormd. Trouwens beide zijn zeer verwante scheikundige stoften. Wanneer nu de bloedkleurstof onder bepaalde omstandigheden bv. bij gift werking, bij infectieziekten, bij huidverbrandingen etc., in verhoogde mate van de bloedlichaampjes wordt afgesplitst en daardoor vrijkomt in het circuleerende bloed, dan wordt het overtollige bloedrood in de lever gedeponeerd en door de levercellen als materiaal voor de galbereiding gebruikt. Overrijkelijke productie van dikke, sterk



pigmenthoudende gal en icterus polycholicus kunnen hiervan het gevolg zijn. De vroegere haematogene icterus is dus volgens nieuwere inzichten feitelijk ook een hepatogene. Vroeger was men de meening toegedaan, dat de omzetting van bloedkleurstof tot galkleurstof in het bloed zelf tot stand kwam; vandaar de naam van haematogene icterus. Bij dezen vorm van icterus zouden dan ook de galzure zouten in de urine ontbreken. In den laatsten tijd is het echter gelukt deze ook in de urine aan te toonen in die gevallen, waar volgens onze vroegere voorstelling een haematogene icterus in liet spel was. Tot deze groote groep behoort o. a. de icterus, die ontstaat na vergiftiging met sommige champignons, morilles, arsenik-waterstof, toluylendiamin, galzure zouten; met chloras Jcalicus, pyrogalluszuur, aniline en hare derivaten, antifebrine en lactophenine, nitrobenzol, nitriten, producten uit het extractum filicis maris aethereum , santonine en ten deele ook phosphorus. Een deel dezer laatst genoemde stoffen reduceert tevens het bloedrood tot methaemoglobine.
Tot dezelfde groep van icterus toxicus pleegt ook die, welke in zeer zeldzame gevallen als gevolg van loodvergiftiging voorkomt, te worden gerekend. Ik zelf zag slechts eenmaal een dergelijk geval, een waarneming, die mij daarom levendig bij zal blijven, omdat de icterus en de pijnen tot de diagnose van galsteenkoliek hadden geleid. Ik zou echter meer geneigd zijn dezen icterus voor een katarrhalen te houden.
Eveneens schijnen bacteriën-producten, met name tuberculine en vergiften van dierlijken oorsprong, b.v. slangengift den zooeven genoemde toxischen vorm van icterus te kunnen veroorzaken. Of in vele dezer gevallen niet tevens spoedig voorbijgaande en onbeteekenende zwelling van het slijmvlies, van het duodenum of der fijnere galwegen medewerkt, is natuurlijk moeilijk uit te maken. Ik houd dit zelfs voor waarschijnlijk. In de kliniek vermag men uit den aard der zaak deze verschillende pathogenesen van den icterus niet te onderscheiden. omdat de kleur der faeces door eene slechts geringe vermindering in den galafvoer niet wordt gewijzigd en boven-



dien door andere factoren wordt beïnvloed. De z.g. mechanische icterus treedt mijns inziens dan ook aan het ziekbed geheel op den voorgrond. Bovendien kunnen verschillende oorzaken samenwerken.
Nauw verwant aan de zooeven vermelde groep is de ictei-us haemoglobinuricus, die soms bij de paroxysmale haemoglobinurie na een aanval ontstaat. Eveneens kan op dezelfde wijze deze vorm van icterus ontstaan bij een zeer zeldzaam voorkomende ziekte der zuigelingen , die men als „epidemische Ilaemoglobinurie der Neu-geborenen" heeft beschreven, een ziekte omtrent wier wezen ons weinig of liever niets bekend is.
Verder verdienen nog de volgende vormen van icterus afzonderlijk te worden vermeld, omdat zij door een bijzonder aetiologisch moment zijn gekenmerkt :
a. icterus posthaemorrhagicus, die ontstaat na resorptie van uitgebreide bloedextravasatcn, zooals die na traumata en bij haemorrhagische diathesen ontstaan. Deze icterus is zeldzaam in tegenstelling met de frequentie der urobilinurie, die onder deze omstandigheden zeer intensief kan zijn en daarom van belang voor de diagnose van inwendige bloedingen. Daarentegen wordt het voorkomen van den z.g. urobilin-icterus in den lateren tijd geloochend. Reeds liet feit, dat een nauwkeuriger onderzoek galzure zouten in de urine aan het licht heeft gebracht, pleit tegen het voorkomen van den vroeger veel besproken urobilin-icterus. De z g. suppressie-icterus is natuurlijk al lang van de wetenschappelijke markt verdwenen. Eertijds meende men, dat de lever de gal niet zelf bereidde, doch haar eenvoudig uit het bloed afscheidde; was dit vermogen te loor gegaan, dan sprak men van suppressie-icterus. Ook het voorkomen van achulie, waaronder men eene stoornis inde functie der levercellen verstond, waarbij de productie van gal was opgeheven, wordt in de latere jaren terecht in twijfel getrokken.
b. Icterus infectiosus. Deze ontstaat in den loop van acute infectieziekten, waarvan de gele koorts en de WeiVsche ziekte treffende voorbeelden leveren ; doch ook bij of na andere ziekten van infectieusen oorsprong kan icterus worden waargenomen,



zooals vooral bij de croupeuse pneumonie en een enkele maal ook bij de febris typhoidea het geval is. Onze ervaren voorvaderen spreken immers ook van pneumonia biliosa en biliözes Typhoid. Ook bij septico-pyaemie is een geringe graad van icterus niet zeldzaam. De genese van den icterus behoeft natuurlijk niet altijd dezelfde te zijn. Ik kan het vermoeden niet onderdrukken, dat in vele dezer gevallen ook een maagdarmkatarrh of een katarrh der fijne gal wegen de oorzaak van den icterus is. De in vroegeren tijd veel besproken pneumonia biliosa, door mannen als Schönlein, Wunderlich en Traube met zorg bestudeerd, onderscheidde zich behalve door den icterus, nog door het op den voorgrond treden van verschijnselen der hersenen, (deliriën, stupor, convulsies, coma) en van hartzwakte (frequente, kleine en weeke pols, z. g. febris adynamica) en het op den achtergrond treden der longsymptomen (hoest, expectoratie, pijn). Dat de ernst der prognose zulke ervaren waarnemers niet verborgen is gebleven, zal wel niemand verwonderen, die tevens bedenkt, dat onze wijze voorvaderen deze pneumonia biliosa reeds als eene strikte tegenaan wijzing tegen de destijds nog in zwang zijnde aderlating beschouwden. In lateren tijd is deze bilieuse pneumonia geheel op den achtergrond geraakt, of zij minder veelvuldig dan vroeger voorkomt? Ik vraag mij dikwijls af, hoe het mogelijk is geweest, dat deze vorm van pneumonie vroeger zoo'n groote rol in de kliniek heeft gespeeld. Ook heeft men opgemerkt, dat er gevallen van pneumonie met icterus voorkomen, die in niets van het gewone klinische beeld der pneumonie afwijken. Bettelheim heeft deze gevallen als pneumonia cum ictero onderscheiden. Bij de ouderwetsche bilieuse pneumonie moet nog wel een bijzondere factor in het spel zijn geweest. Sterke virulentie der pneumonieverwekkers? Potatoriura of een uit andere oorzaken verminderd weerstandsvermogen en verminderde antitoxinvorming bij de lijders?
De belangrijk grootere frequentie van den icterus bij de reclitszijdige pneumonie wijst er op, dat ook hier mecha-



nische invloeden, zooals beperkte of opgeheven beweging in het diaphragma rechterzijds en daardoor verminderde voortbeweging der gal, in het spel zijn.
De icterus syphiliticus moet nog eens met name genoemd worden. Hij komt gaarne voor in het tweede stadium der syphilis, tegelijk met de specifieke exanthemen op de huid en de slijmvliezen. Localisatie der specifieke efflorescenties op het slijmvlies der grootere gulwegen, zwelling der periportalelymphklieren met compressie der galwegen en katarrlien van het slijmvlies der galwegen heeft men als aetiologische momenten van dezen icterus gehuldigd. Dat ook in de latere phasen der syphilis, waarbij specifieke ziekteprocessen in de lever tot ontwikkeling komen, icterus kan ontstaan is duidelijk. In ieder geval pleegt men den icterus syphiliticus tot mechanische 001-
zaken terug te voeren.
De icterus epidemicus en familiaris treedt epidemisch of lie\ ei endemisch of terzelfder tijd bij meerdere familieleden te voorschijn. Deze meestal kleine epidemieën van icterus zijn allermerkwaardigst ; ook hier zijn waarschijnlijk infectieuse of toxische momenten in het spel, al gelukt het ook slechts bij uitzondering de „eausa malorum" te ontdekken. Ongunstige liygienische omstandigheden (slecht drinkwater, ondoelmatige voeding, langdurige inwerking van koude en vocht, verontreinigde bodem etc.) schijnen niet zonder invloed, zooals vroegere ervaringen in het leger hebben geleerd. Doch icterus kan niet alleen familiair, doch ook aangeboren voorkomen. Hij is dan chronisch, meest zeer intensief en gaat veelal gepaard met sterke miltzwelling. De aetiologie dezer merkwaardige gevallen is onbekend. Even duister is de genese van den hereditairen icterus, door Minkowski ■) en Alois Piek 2) beschreven, en gekenmerkt door icterus zonder acholische faeces, groote miltzwelling , urobilinurie en betrekkelijk welbevinden der lijders.
i) Ueber eine hereditaire uuter dein Bilde eines chronischen Icterus mit Urobilinurie, Splenomegalie und Kierenaiderosis \erlaulende Atlectiou. XV111 Congres für innere Med. Wiesbaden 1900.
•) L'eber hereditairen Icterus. Wien. klin. woch. 1903.



Minkowski zag dit ziektebeeld, dat reeds bij drie opvolgende generaties was voorgekomen, bij twee gebroeders. De eene zocht de oorzaak in eene anomalie in de omzetting van de bloedkleurstof, de ander in een abnormale communicatie tusschen gal- en lymphwegen; een derde was van meening, dat de icterus van pleiochromen en de groote milt van spodogenen oorsprong moest worden beschouwd.
Niet minder interessant is de z g. schri/c-icterus, ook wel icterus psychicus genaamd, die in aansluiting aan hevige gemoedsaandoeningen voor den dag komt. Bij het volk stond deze icterus reeds lang in liooge eere; uit ergernis slaat de gal door het bloed, aldus luidt bet in den volksmond. Hier geldt dus het bekende; „vox populi, vox dei". Deze schrikof emotie-icterus is in den regel kort van duur, weinig intensief en komt in den regel kort — hoogstens een paar dagen na het psychisch insult te voorschijn. Ook in het darmkanaal pleegt weinig of geen gal af te vloeien. Als oorzaakvan dezen icterus wordt een spcusmus der galwegen vermoed. Ik zou meer geneigd zijn een spoedig voorbijgaande lichte gastro-duodenaalkatarrh als oorzaak van dezen icterus aan te nemen. Of zou hier misschien eene echte difi'usie-icterus in het spel kunnen zijn?
tindelijk moet ik nog den icterus noemen, wiens genese wel het allermeest tot meeningsverschil heeft aanleiding gegeven en waarover de acten tot op het huidig oogenblik nog niet zijn gesloten. Ik bedoel den icterus ncunatorum. Ongeveer 2/3 der neonati vertoont immers een paar dagen na de geboorte een spoedig voorbijgaande gele kleur, die overigens met geen andere waarneembare verschijnselen gepaard gaat. Of zij afhankelijk is van het rijkelijk uiteenvallen van overtollige roode bloedlichaampjes (icterus e polycholia), waarvoor het ervaringsfeit spreekt, dat deze icterus bijzonder intensief bij laat afgenavelde zuigelingen voorkomt, of van resorptie van gal uit het darmkanaal in verband met de na de geboorte plotseling gewijzigde circulatieverhoudingen, is nog een niet geheel opgeloste vraag. Het poortaderbloed gaat immers nog



eenige dagen na de geboorte direct naar de vena cava door den ductus venosus Arantii. Bovendien is de bilirubine nog niet door bacteriën in liet darmkanaal in urobiline omgezet. Zij wordt dus weer als zoodanig naar de lever geleid. Wellicht zijn meerdere factoren op het ontstaan van den icterus neonatorum van invloed. I)e geneesheer hoede zich dezen onschuldigen physiologischen icterus te verwarren met dien, welke bij pasgeboren kinderen als gevolg van septische infectie, aangeboren syphilis, epidemische haemoglobiimrie en acute gele leveratrophie voorkomt.
Volledigheidshalve noem ik ten slotte nog den icterus incnstrualis en gravidarum. Of de eerste samenhangt met eene snel voorbijgaande gastrische stoornis of op eene lichte auto-intoxicatie, die het proces der menstruatie vergezelt, berust, is nog onzeker. Ook over het ontstaan van de geelzucht bij zwangeren is het licht nog niet voldoende ontstoken. Trouwens deze vorm van icterus is hoogst zeldzaam. Onze landgenoot Beeking1) beschreef een door hem waargenomen geval in eene zeer lezenswaarde min of meer kritische verhandeling over den icterus gravidarum. I)e oorzaak van dezen icterus schijnt niet altijd dezelfde te zijn, doch een samenhang met de graviditeit kan althans voor een deel der waargenomen gevallen niet worden ontkend. Niet zelden was kennelijk slechts een eenvoudige katarrliale icterus in graviditate, soms een heerschende z. g. epidemische icterus in het spel, die ook zwangeren aantastte. De ware samenhang tusschen den icterus en de zwangerschap is nog onbekend, al heeft men ook aan nerveuse en mechanische invloeden en aan auto-intoxicatie aetiologische beteekenis toegekend. Volgens anderen (Viola)-) zou daarentegen het antitoxisch vermogen der lever wegens
>) Icterus gravidarum — bijdrage tot de pathologie der zwangerschap. Xederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie 1S9U.
2) Die antitoxische Function der Leber wiihrend der Schwangerschaft. Sperimentale 1901. (Ergebnisse der allgem. Path. v. Lubarsch und Ostertag VIII, 1904.
4



vetinfiltratie harer specifieke cellen tijdens de zwangerschap verminderd zijn.
Mij viel ook het voorrecht ten deel een klassiek geval waar te nemen bij eene zwangere vrouw, die voor de vijfde maal zwanger was en viermaal tijdens de laatste maanden der graviditeit geelzucht kreeg zonder bekende aanleiding. Bij de eerste zwangerschap kwam de icterus te voorschijn 6 weken voor de bevalling, om 6 weken post partum te verdwijnen. Bij de tweede graviditeit, 20 maanden later, verliep de icterus op volkomen gelijke wijze als bij de eerste. Tijdens de derde graviditeit bleef P. van icterus verschoond. In de vierde werd zij 4 weken voor de bevalling geel, doch ditmaal duurde de icterus nog 3 maanden post partum. De vijfde zwangerschaps-icterus, jaar na den laatsten, begon eind April 1906 en was nog voorhanden, toen P. 6 weken later, einde Juli, als gravida de kliniek verliet. De lever was iets vergroot, de afsluiting van den ductus choledochus eene onvolkomene, de galblaasstreek wat gevoelig bij druk en wat vaster op het aanvoelen. Het ziektebeeld geleek het meest op een langdurigen katarrhalen icterus.
Voor de geneeskundige praktijk is het van belang wel te overwegen, dat een langdurige intensieve icterus alleen mogelijk is bij eene mechanische belemmering in den afvoer van de gal, en dat elke andere geelzucht weinig intensief en kort van duur pleegt te zijn. Naast verstopping en compressie van den grooten galweg, is de ontsteking der galwegen in haar verschillende vormen als een der meest voorkomende oorzaken der geelzucht te beschouwen. Ik betwijfel of onze kennis van de pathogenese van den icterus, die niet langs inechanischen weg ontstaat, wel volledig genoeg is om niet voor de toekomst een verandering van onze inzichten waarschijnlijk te achten.
Doch de gele kleur is niet het eenige symptoom, dat bij icterus aan de huid en slijmvliezen wordt waargenomen Bij lang bestaanden icterus, doch ook wel onafhankelijk van leverlijden en icterus, wordt aan de oogleden en soms ook elders aan het lichaam, een zeer eigenaardige huidaandoening gezien,



die het eerst door Rayer ') en later door den vermaarden dermatoloog Erasmus Wilson2) als xanthclasma, ook wel xanthoma palpebrarum planuvi of tuberosum geheeten, is beschreven. Ik heb menige leverlijdende vrouw leeren kennen, die zich door deze opvallende geelgekleurde afwijking aan de oogleden zeer ongelukkig gevoelde. De groote II eb ra zag bij de helft zijner patiënten met xanthelasma, icterus voorafgaan of volgen. Histologisch is deze huidaandoening opgebouwd uit z.g. xanthoomcellen, welke tal van kleine vetkogeltjes in haar protoplasma bevatten. liet verband tusschen dit huidlijden en leverziekten is niet duidelijk. Er komen ook localisaties van het xanthoma in inwendige organen, bijv. aan de hartkleppen , zooals ik zelf gezien heb, voor.
Veranderingen der schildklier — veel colloïde materie in de lymphspleten — bij icterus beschreef Lindemann3). Hij beschouwde deze hyperfunctie der thyroïd-follikels als eene vicarieerende en compensatorische voor de onvoldoende leverfunctie. Deze gevolgtrekking komt mij wel wat gewaagd voor.
Veel menigvuldiger zijn de z.g. artificieele exanthemen, aanvankelijk het gevolg van het door den verschrikkelijken jeuk bijna onvermijdelijke mechanische wrijven en krabben der huid, waarbij later ontsteking of secundaire infectie niet tot de uitzondering behoort. Deze pruritus cutaneus is de grootste kwelling voor vele lijders aan icterus, een kruis voor den patiënt, zijn omgeving en zijn arts. Prikkeling der sensibele huidzenuwen door de in het bloed circuleerende galzure zouten wordt als de oorzaak dezer huidjeukte beschouwd. Dat de galkleurstoffen hierbij geheel onschuldig zijn, is wel waarschijnlijk. De kliniek leert althans overtuigend, dat er tusschen den graad van de geelzucht en de intensiteit der jeukgewaarwording hoegenaamd geen harmonische verhouding bestaat. Men ziet den hevigsten jeuk bij de lichtste graden van icterus
i) Traité des maladies de la peau Paris. 1835. ï) Diseases of the skin. London. 18G7.
3) W. Lindemann, Verlialten der Schilddrüse bei Ieterus. V i rc h ow 's Archiv. 149.



en den sterksten icterus zonder dat de lijder door rlie ellendige jeuk wordt gekweld. De jeuk vervolgt sommige lijders dag en nacht; hij rooft den slaap, maakt den lijder gejaagd, prikkelbaar en zenuwachtig; in een woord, deze over het geheele lichaam verspreide jeuk is te beschouwen als een der zwaarste beproevingen, die den menscli kan worden opgelegd. Zoo dacht ook de Engelsche vorstin er over, die, naar luid der overlevering met vurige anti-semitische aspiratiën behept, den Joden den jeuk toewenschte, maar niet het recht om zich te krabben. Deze uiting is te laag om geloof te kunnen hechten aan dit koninklijk woord. Een mijner ambtgenooten, wiens laatste levensmaanden door ondragelijken jeuk werden vergald, placht op eenige borstels te slapen om de jeukgewaarwording althans aan den rug wat te kunnen temperen en door wrijving dragelijker te maken. Alleen hij, die levendig doordrongen is van den ernst van dit folterende ziekteverschijnsel, kan beseffen, hoe beklagenswaard de toestand dezer lijders in werkelijkheid]is.
Eindelijk moeten nog de bloedingen in de huid en op de slijmvliezen, vooral op dat van den neus genoemd worden , die men bij voorkeur bij de zwaardere vormen van icterus kan waarnemen. Zij berusten op een voedingsstoornis der fijnere vaat wanden, tengevolge waarvan de wand voor bloedlichaampjes doorgankelijk wordt.
Na de huid vraagt het circulatie-apparaat onze aandacht. De pols pleegt bij lijders aan icterus zich door zijne traagheid te kenmerken. Eene frequentie van 40 a 50 slagen per minuut is zelfs geen uitzondering, eene frequentie van 50 a 65 slagen de regel; vooral in den aanvang der geelzucht is deze bradycardie het duidelijkst. Later wordt deze polsvertraging minder in het oog vallend en bij den chronischen icterus wordt zij dikwijls geheel gemist. Trouwens ook daar, waar wij den pulsus rarus zouden verwachten, wordt hij dikwijls te vergeefs gezocht Het verschijnsel is dus inconstant. Men schrijft het toe aan de werking der galzure zouten op het hart. Of de zenuwvezelen van den nervus vagus intracardiaal of bulbair geprikkeld worden, dan wel of de prikkel-



baarheid en het geleidingsvermogen der hartspier door de galzure zouten gewijzigd worden, is een nog niet opgeloste vraag. Wel heeft het experiment geleerd, dat reeds kleine giften cholalzure natron de centrale einden van den n. vagus prikkelen en groote de hartspier zelf dermate aantasten, dat ernstige stoornissen in de functie het gevolg zijn. In enkele gevallen schijnt ook een capillair-pols bij icterus te kunnen
worden opgemerkt.
Naast polsvertraging komt ook polsversnelling voor. Niet alleen zoodra inflammatoire of infectieuse processen den icterus verwekken of compliceeren, — zelfs dan nog kan de polsfrequentie relatief gering zijn — doch ook zonder deze polsversnellende invloeden kan de hartactie versneld worden. Zoodra de icterus benignus een icterus malignus wordt, pleegt het hart zoo te zeggen op den loop te gaan, als voorbode van dreigend gevaar of het weldra naderende einde. De vroeger trage pols wordt dan uiterst frequent, klein en niet zelden onregelmatig , het sensorium wordt beneveld, deliriën en convulsies zijn waarneembaar, bloedingen op huid- en slijmvliezen completeeren het ernstige ziektebeeld en onder stijging der temperatuur en toenemend coma wordt de laatste adem uitgeblazen. De zieke bezwijkt onder het beeld der z.g. cholaemie, een symptomen-complex , dat wij weldra zullen leeren kennen.
Stoornissen in het spijsverteringsapparaat behooren tot de meest voorkomende bij icterus. De eetlust pleegt te wenschen over te laten, de smaak in den mond is veelal onaangenaam en papperig en vooral de trek totvleeschen vette spijzen verminderd. Zure of prikkelende spijzen en dranken worden soms alleen nog met graagte genuttigd. Toch heb ik menigmaal verbaasd gestaan over de oogenschijnlijk volkomen ongestoorde spijsvertering, waarover zich vooral de lijders aan chronischen icterus soms mochten verheugen. De stoelgang is, omdat te weinig gal in bet darmkanaal afvloeit, gewoonlijk vertraagd en een zekere neiging tot flatulentie met opzetting van den buik veelal voorhanden, terwijl de faeces een eigenaardige stopverfgrijze kleur vertoonen en meer dan gewoon onwelriekend zijn. De



groote rijkdom aan onverteerd vet en afwezigheid van gal in het darmkanaal geven gereedelijk verklaring dezer grijswitte kleur.
Intusschen vestig ik er de aandacht op, dat deze eigenaardige kleur niet zonder meer acholische faeces aanwijst. Ook zonder ieterus komen stopverfachtig gekleurde faeces voor, indien slechts door onvoldoende inwerking der darmbacteriën de gewone reductie van het galpigment uitblijft en zg. witte gal (leukobiline) ontstaat, gelijk een eertijds door mij ') verrichte waarneming heeft geleerd. Met dit feit wordt in de geneeskundige praktijk nog steeds niet voldoende rekening gehouden. Dat het gebruik van rabarber en calomel, alsmede bijmenging van geringe hoeveelheden bloed, misschien zelfs van geelgekleurde darmsecreta, de faeces lichtbruin kunnen kleuren, mag evenmin voorbij worden gezien.
Het onderzoek der faeces op uvobiliTic kan van belang zijn met het oog op de vraag of er nog gal of alweer gal door den ductus choledochus in het duodenum afvloeit. Voor het ontstaan van urobiline in het darmkanaal komen immers alleen de galkleurstoffen in aanmerking. Steensma2) kon dan ook bij zijn patiënt met chronische afsluiting van den ductus choledochus geen urobiline in de faeces aantoonen. De normale kleur der faeces mag zelfs niet in hoofdzaak aan urobiline worden toegeschreven. Hiervoor komen andere kleurstoffen en vooral het gebruikte voedsel in aanmerking.
De urine vertoont bij ieterus alle kleurschakeeringen van lichtbruin tot zwart; zij kan wat kleur aangaat treffend op Münchener bier gelijken. Geen wonder, omdat de galbestanddeelen voornamelijk met de urine uit het organisme worden verwijderd. De galkleurstoffen worden in de gewone praktijk het zekerst, het eenvoudigst en het gemakkelijkst aangetoond niet de ieactie van Maréchal. Men late eenige druppels verdunde joodtinctuur langs den wand van het schuin
) P. K. Iel. L eber ein eigenthümliches Torkommen von weissen thonartigen Stühlen. Centralblatt f. klin. Med. 1887, n'. 17.
5) Over het onderzoek der faeces op urobiline. Ned. Tijdschrift v. (Jen. 1907, deel I, n°. 4,



gehouden reageerbuisje met urine vloeien. Op de grensvlakte der beide vloeistoffen ziet men een prachtig groenen kleurring, het bewijs, dat de aanwezige bilirubine door de joodtinctuur tot biliverdine is geoxydeerd. Ik schat deze reactie hooger dan de meer bekende proef van Gmelin, die aanried de urine in aanraking te brengen met salpeterig/.uur houdend salpeterzuur. Van de verschillende kleurschakeeringen, die hierbij op de scheidingsvlakte ontstaan, bewijst alleen de groene kleur de aanwezigheid van galkleurstof. Zelfs met de wijziging, die Rosenbach voorstelde om de urine te filtreeren en dan met een glasstaafje het acidum nitroso-nitricum op het filtreerpapier te laten vloeien, schenk ik nog de voorkeur aan de reactie van Maréchal. De voor eenige jaren met veel ophef door Monckton ') aangegeven reactie met methyleenblauw op galkleurstof is slechts een schijnreactie en afhankelijk van de inwerking der complementaire kleuren op elkaar. De methode door Bouma2) aangegeven om icterus reeds zeer vroegtijdig te herkennen, is voor de gewone geneeskundige praktijk te omslachtig, hoe fijngevoelig zij overigens ook zij.
In verreweg de meeste gevallen kan een ervaren en scherpziend oog het galpigment reeds herkennen aan de groene bijtint van het schuim, dat bij flink schudden der urine in een fiesch ontstaat. Bij schuin opvallend licht is deze uiterst eenvoudige reactie voor de gewone praktijk zeer aanbevelenswaard. De onlangs door Steens ma3) besproken reactie is uiterst gevoelig en in een laboratorium gemakkelijk uit\oerbaar, voor den medicus practicus echter omslachtig genoeg.
Somwijlen vindt men bij icterus levissimus of in het allerlaatste stadium der geelzucht slechts het door Stokvis ge-
i) Test for bile pigments. Brit. Med. Journ. 1902, 2. pag. 1342. J. H. Bouma. Zur Friihdiagnose des Icterus Deutsche med.
Woch. 1902.
3) F. A. Steensin a. Het aantoonen van gal kleurstoften volgens Huppert-Salko wski en het onderzoek van galsteenen. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1907, deel I, u(\ 5.



vonden z g. rcducccrbaar nevenproduct. Voor deze tot dusverre nog niet nader te omschrijven kleurstof bestaat eene uitermate gevoelige reactie, die ook voor de praktijk van groote waarde is. Men vermengt de urine met een derde hoeveelheid kaliloog, kookt haar en ziet nu een roodbruine verkleuring volgen, die bij schudden met lucht weer verdwijnt, om bij verwarming weer terug te komen en ander maal na schudden met lucht weer te verdwijnen.
Niet altijd gelukt het bij niet twijfelachtigen icterus langs den gewonen scheikundigen weg galkleurstoffen in de urine aan te toonen. Dit is bijv. het geval als de galkleurstof niet als bilirubine in de urine voorkomt. Nu dient men samengestelder metboden van onderzoek te gebruiken, zooals de onderzoekingen van onze landgenooten Heynsius en Stokvis hebben aangetoond. Voorts kan liet gebeuren, dat bij reconvalescenten van icterus evenmin galkleurstof in de urine aantoonbaar is, alhoewel de huid nog een duidelijk geel bijtintje verraadt. Doch men dient wel te bedenken, dat bet galpigment uit de huid eerst dan voor goed verdwijnt, als de cellen van het rete Malpighi, die de kleurstof herbergen, afgestooten zijn. Dit kan niet dan langzaam geschieden, en dientengevolge verdwijnt de gele kleur der huid ook slechts langzaam. Men vindt dan in de urine niet zelden veel urobiline of het reeds meermalen genoemde reduceerbaar nevenproduct.
Veel moeilijker zijn de galzure zouten in de urine aan te toonen; eigenlijk kennen wij geen eenvoudige methode, die aan het ziekbed bruikbaar is, want de oude bekende reactie van den beroemden Max von Petten kofer (urine indampen met een weinig rietsuiker en dan een druppeltje zwavelzuur te laten toevloeien, een violette kleur zou dan wijzen op de aanwezigheid van galzure zouten) komt zoo dikwijls bij niet galzuurhoudende urine voor, dat men de hierbij voor den dag komende verkleuring inderdaad niet voor een afdoend bewijs voor de aanwezigheid van galzure zouten mag beschouwen, al geeft normale urine ook geene positieve Pettenli ofer'sche reactie. In hoeverre de reactie van Hay, ten



onrechte ook bekend als die van Ha vkraft '), (het opstrooien van bloem van zwavel op het oppervlak der urine) die berust op den invloed, dien de galzure zouten op de oppervlaktespanning der urine oefenen, beslissend is voor de herkenning der galzure zouten laat ik in het midden. Het zeer snel zinken der zwavel zou nl. de aanwezigheid, het blijven drijven op het oppervlak of het slechts langzaam naar beneden zakken van geringe hoeveelheden zwavel de afwezigheid van galzure zouten aankondigen. Nu eens scheen deze reactie overtuigend duidelijk, dan weer liet zij ons in den steek, waar zij met grond mocht worden verwacht. Of misschien andere stoffen, die in de urine kunnen voorkomen ook niet op de oppervlakte-spanning kunnen influenceeren ? Van aceton is dit in ieder geval wel zeker. De volkomen betrouwbare methoden om galzure zouten in de urine aan te toonen zijn te omslachtig om in de gewone geneeskundige praktijk bruikbaar te zijn. Men mag bovendien niet vergeten, dat de galzure zouten zeer spoedig in het organisme worden ontleed, en waarschijnlijk in vele gevallen van icterus ook in geringer hoeveelheid worden geproduceerd.
Niet al te zelden vindt men, vermoedelijk als gevolg van de prikkeling van het nierparenchym door de galbestanddeelen, in icterische urine een spoortje eiwit en, enkele hyaline cylinders, waarop Nothnagel het eerst de aandacht heeft gevestigd. Waar tevens nephritis in het spel is, kan men met galkleurstof getingeerde cylinders van allerlei soort onder het microscoop vinden.
De urobiline wordt, zoo noodig na toevoeging van een paar druppels t. jodii om het chromogeen te oxydeeren, spectroscopisch aan de donkere absorptiestreep bij F (tusschen het groen en het blauw) of langs scheikundigen weg door de reactie van Jaffé (fluorescentie der urine na toevoeging van chloorzink en overmaat van ammoniak) of die van Schlesinger (fluorescentie na toevoeging van gelijke deelen 10°( O oplossing van zinkacetaat in absoluten alcohol). Galkleur-
1) Zie Fr enkel (Toulouse). La réactioii de Hay. Journal de 1'hysiologie et de 1'ath générale. 1902, 11". 2 eu 1901, n°. 1.



stofhoudende urine kan men eveneens zonder verdere voorbereiding op deze wijze op urobiline onderzoeken.
Een groote rijkdom der urine aan kristallen van tyrosine en leucine komt als vrij constant verschijnsel voor bij de acute phosphorus-vergiftiging en ook een enkele maal bij de acute gele leveratrophie. Hij wijst bijna steeds op een diepgaande functiestoornis van het specifieke leverparenchym en is daarom van groote beteekenis. De genoemde typische kristallen worden gemakkelijk onder het microscoop aangetoond.
Eindelijk is zwelling der milt een veelvuldig voorkomend symptoom bij icterus, waarop Mackay1), een van de leerlingen van Stokvis, in eenen experimenteelen arbeid nog eens bijzonder de aandacht heeft gevestigd. Nu eens ontstaat de milttumor, omdat de icterus zelf van infectieusen oorsprong is en ik voor mij zou deze genese op den voorgrond willen stellen, dan weer is zij het gevolg van het te gronde gaan van vele roode bloedlichaampjes. De resten der bloed schijfjes worden door de milt in beslag genomen, die hierop met zwelling reageert, zooals Ponfick het eerst in het licht stelde en als spodogene miltzwelling betitelde. Bij slepend leverlijden kan natuurlijk ook een z.g. vicarieerende hyperplasie van het miltweefsel of stuwing van het aderlijke bloed tot vergrooting van het orgaan leiden. De zieke lever en de miltzwelling kunnen natuurlijk ook van dezelfde oorzaak afhankelijk zijn.
Ten slotte nog een woord over den invloed, dien de resorptie van galbestanddeelen in het bloed op de algemeene constitutie oefent. De galzure zouten komen hier bijna uitsluitend in aanmerking. Of de galkleurstoffen echter volkomen onschuldig zijn, is volgens onderzoekingen van de Bruin2) nog aan eenigen twijfel onderhevig. In den regel gevoelen icterische patiënten,
') Mackay. Beitrage zur Lehre des Icterus. Archiv fiirexp. Path. und Pharmakologie. Bd. 19. Heft 4/5.
-) J. de Br ui u. Bijdrage tot de leer der geelzucht met het oog op de vergiftige werking der bilirubine. Acad. proefsehr. Amsterdam IS88.



vooral in de eerste perioden hunner ziekte zich gedeprimeerd, vermoeid, lusteloos, „matt und miide", zouden onze Duitsche naburen zeggen. Vooral klagen zij dikwijls over een vermoeid gevoel in de spieren. Bij langer bestaanden icterus kan de euphorie soms zoo volkomen zijn, dat men zich nauwelijks kan voorstellen, hoe zoo'n geel, met galzure zouten, die toch als zeer giftig te boek staan, en met galkleurstof bezwangerd organisme zich behagelijk kan gevoelen. Zelfs daar, waar een carcinoom de oorzaak van het lijden was, heb ik meermalen eene onbegrijpelijk welbevinden der betrokken patiënten waargenomen. Naast de individueel zeer verschillende gevoeligheid en prikkelbaarheid moet men intusschen bedenken, dat het organisme langs alle wegen de galbestanddeelen tracht te elimineeren. Zelfs de lever trekt gretig een deel der galbestanddeelen tot zich, scheidt deze opnieuw met de gal uit en zoo kunnen zij weer opnieuw in het bloed geraken. Oogenschijnlijk eene nuttelooze arbeid. Doch zou de lever deze giftige galproducten intusschen niet minder schadelijk hebben gemaakt? /onder twijfel kan de productie van galzuren ook afnemen, zooals niet alleen waarnemingen aan het ziekbed, doch ook de dierproeven van Stadelmann') hebben geleerd; daarentegen schijnt eene relatieve vermeerdering der galkleurstoffen door indikking der gal in de galblaas hier zeer menigvuldig voor te komen.
Het is een der eerste plichten van den arts het salutaire streven der natuur op doelmatige wijze te ondersteunen en in de eerste plaats te waken voor voldoenden stoelgang en te zorgen voor ruime urineafscheiding. Voorts mag men gerustelijk aannemen, zooals reeds werd opgemerkt, dat de productie van galzure zouten bij galstuwing sterk afneemt en dat het bloed en misschien ook andere weefselvochten het vermogen bezitten de gemakkelijk ontleedbare galzure zouten om te zetten in voor het organisme minder schadelijke verbindingen. In-
i) E. Stadelmann. Weitere Beitriige zur Lehre vom leterus. Deutsch Areh. für klin. Med. Bd. 43, 1888.



tusschen zijn wij omtrent deze gecompliceerde verhoudingen nog slecht ingelicht. Alleen op deze wijze is mijns inziens te verklaren, dat icterus maanden, ja jarenlang kan bestaan zonder het organisme in gevaar te brengen. Toch worden de lijders, vooral aan chronischen icterus. steeds door een spook bedreigd, want geen prakticus mag geheel voorbijzien, dat een icterus benigims ook zonder ons bekende aanleiding het karakter van den icterus gravis kan aannemen. Wij hebben hieronder te verstaan een symptomencomplex, een syndroom zouden de Fransche pathologen zeggen, waarbij ernstige stoornissen van de zijde van het centrale zenuwstelsel (hoofdpijn, braken, deliriën, hallucinaties, stuipen, bewustzijnsstoornissen), hartzwakte, bloedingen en stoornissen in warmteregulatie en urinesecretie de cardinale symptomen zijn; een groep van verschijnselen dus, die men eveneens bij de acute gele leveratrophie en bij de acute phosphorusvergiftiging terugvindt. Men pleegt dit ernstige ziektebeeld ook wel als cholaemie of cholacmischc intoxicatie aan te duiden. Men was geneigd eertijds deze ernstige ziekteverschijnselen aan vergiftiging met galzuren toe te schrijven , te meer daar soms, gelijk bij alle acidosen, de urine een verhoogd gehalte aan ammoniak en het bloed eene verminderde alcalescentie aanwees. Het ontstaan van dit onheilspellend symptomencomplex, dat naar mijne ervaring zonder uitzondering het naderende levenseinde aankondigt, is echter nog niet met voldoende zekerheid bekend, doch louter eene vergiftiging van het organisme met galbestanddeelen aan te nemen, gaat niet aan. Men ziet immers somwijlen hetzelfde ernstige ziektebeeld, daar waar de icterus afwezig of nauwelijks voorhanden is, terwijl het van den anderen kant ontbreekt, waar men het op grond van toenemende degeneratie van het leverparenchym zou verwachten. Ook het dierexperiment spreekt er tegen. Veeleer is een zeer ernstige insuffiricntic der Icverccllcn en dientengevolge een diepgaande stoornis in de geheele stofwisseling de oorzaak der ernstige ziekteverschijnselen. Misschien kunnen ook de door z. g. fermentatieve autolyse ontstane vervalsproducten der zieke levercellen zelf of eindelijk giftige



stoffen uit het darmkanaal, die nu ook niet meer door de lever onschadelijk kunnen worden gemaakt, medewerken. In ieder geval staan wij hier voor een zeer gecompliceerd proces, waarbij de poorten voor ernstige auto-intoxicatie wijd open staan.
De loop, duur en prognose der geelzucht hangen in de eerste plaats af van de aetiologie., doch in ieder geval zal de medicus practicus verstandig handelen door bij eiken ietwat langdurigen icterus voorzichtig en terughoudend in zijn voorspelling te zijn, te meer, daar de oorzaak van den gestoorden galafvoer lang niet altijd kan worden doorgrond. Ten slotte herhaal ik nog eens, dat in de geneeskundige praktijk de icterus ten gevolge van mechanische belemmeringen in den afvoer der gal verreweg de hoofdrol speelt en omgekeerd kan men zeggen dat elke icterus, die intensief is en niet snel voorbijgaat, zijn ontstaan te danken heeft aan mechanische belemmeringen in den afvoer der gal.
Buikwaterzucht. Hydrops Ascites.
Een ander niet minder belangrijk teeken van leverlijden dan de icterus, ja nog ernstiger in de prognose is de buikwaterzucht, de hydrops ascites, ook wel kortweg ascites genoemd. Zij is het meest opvallende symptoom, dat de poortaderstuwing aankondigt, hetzij dat de oorzaak der stuwing in den stam der vena portae, dus buiten de lever (thrombose, compressie) dan wel in de fijnere vertakkingen binnen de lever is gezeteld , zooals bij de Laënnec'sche levercirrhose. Doch de arts dient wel te bedenken, dat 1° stuwing in het poortaderstelsel niet noodzakelijk ascites ten gevolge behoeft te hebben; 2°. dat buikwaterzucht ook zonder stuwing in het poortaderstelsel voorkomt.
In het eerste geval kan een rijke ontwikkeling van collaterale aderen de belemmering in de circulatie van het poortadergebied geheel of gedeeltelijk opheffen ot zelfs voorkomen. Trouwens voor het doorzweeten van bloedserum in hetcavum peritonei zijn stuwing en verhoogde druk in de fijnere capillaria stellig niet de eenige factoren, die het proces beheerschen.



Niet alleen komen liier misschien een verhoogde secretorische functie van liet vaatendotheel en een vermindering van het opslorpingsvermogen der lymphwegen, factoren, waarop Hamburger terecht heeft attent gemaakt, in aanmerking, doch bovenal is de voedingstoestand der fijnere bloedvaatwanden van het buik vlies van groote beteekenis voor de uitzweeting van vocht. Niemand minder dan Richard Bright herkende reeds de groote beteekenis van dezen factor, die later door den genialen Ju 1 ius Cohnheim nader werd bestudeerd met het oog op de verklaring van den hydrops der nierlijders Veel meer dan wordt aangenomen komen bovendien onder de gegeven omstandigheden lichte inflammatoire toestanden van het buik vlies voor, die, wijl zij zonder of met slechts onbeteekenende pijn en zonder koorts plegen te verloopen, aan het ziekbed onopgemerkt blijven. De vele schommelingen in den graad van den ascites kunnen naar mijne overtuiging alleen op deze wijze verklaard worden.
Doch er komen anderzijds eveneens ontstekingsprocessen van sereusen aard in het peritoneum voor, waarbij sterke exsudatie van waterrijk vocht volgt in de buikholte, waar de klinische teekenen van ontsteking zoo goed als geheel ontbreken, zoodat zij volkomen gelijken op den ascites, zooals die bij poortaderstuvving voorkomt. Het zijn sommige vormen van buikvliestuberculose, die geheel onder dit klinische beeld verloopen kunnen; voorts kunnen maligne nieuwvormingen in de buikholte eveneens uitzweeting van vrij, beweeglijk vocht als bij stuwingsascites ten gevolge hebben. Te oordeelen naar mijn ervaring ware het wenschelijk, dat deze feiten in de praktijk beter gewaardeerd werden.
De vroeger door Quincke als z.g. essentieele ascites beschreven ziekte, die het meest bij meisjes tijdens de puberteitsjaren voorkomt, is gebleken ook veelal van tuberculeusen oorsprong te zijn.
De herkenning der buikwaterzucht is het moeilijkst als er weinig en als er heel veel vocht in de buikholte aanwezig is. Zwakke percussie, opdat de tympanitische darmtoon niet te



veel doorklinke, en niet drukken op den buikwand, opdat het vrije, bewegelijke vocht niet ontwijke, zijn de eerste twee voorwaarden om dwalingen te voorkomen. De uitzetting van de zijflanken van den buik (kikvorschbuik) met den dikwijls uitpuilenden navel, de naar boven concave grens der bovenste dempingslijn, de directe veranderingen in de percussie bij liggingsverandering van den patiënt, de sterke demping van het percussiegeluid in de fossae iliacae en beneden in de zijflanken, en de fluctuatie zijn de hoofdsymptomen van vrij vocht in de buikholte. Zijn tevens sterke ectatische huidaderen voorhanden, dan kunnen deze er ook voor pleiten, dat een ascites van poortaderstuwing afhankelijk is. Sterk opgezette buiken met gespannen darmwanden en met veel vloeibaren darminhoud kunnen vooral bij kinderen gemakkelijk tot onjuiste diagnosen aanleiding geven (pscudo-aseites).
Litgczette en gekronkelde huidaderen van den buikwand — in de leverstreek, in epigastrio, in de zijflanken, in de hypochondrieën, etc. — zijn dikwijls de zichtbare etiquette van portale stuwing, doch omtrent den zetel van de stoornis in den afvoer van het aderlijk bloed binnen of buiten de lever geven zij geen uitsluitsel. Eveneens dient wel te worden overwogen, dat dezelfde aderuitzettingen aan den buikwand ook bij compressie of thrombose der vena cava inferior en superior kunnen voorkomen.
De anastomosen tusschen de vena portae en de venae cavae, waarlangs het bloed uit het overvulde portaalgebied naar het hart kan vloeien zonder door de lever te gaan, ontstaan grootendeels door verwijding der reeds bestaande kleine vaatverbindingen en vormen te zamen een z.g. collaterale circulatie. Als belangrijk moeten hier genoemd worden de verbindingen tusschen:
lu. de v. gastrica superior eenerzijds en de venae oesophageae en de venae diaphragmaticae anderzijds;
2". de v. mesenterica inferior en haemorrhoïdales superiores eenerzijds met de venae haemorrhoïdales inferiores et mediae, die langs de v. hypogastrica naar de v. cava inf. gaan anderzijds; en verder de



3U. vena umbilicalis (en soms ook de v. para-umbilicalis) en de aderen van den buikwand (aderen van Sappey). De in het lig. teres verloopende navelader oblitereert niet geheel; bij portale stuwing kan het minimale lumen zelfs vingerdik worden. Het bloed vloeit dan eerst centrifugaal van uit den linker tak der vena portae naar de navelstreek en vervolgens naar boven langs de v. epigastricae superiores, mammariae internae en intercostales superiores naar de v. cav. sup. en deels naar beneden langs de v. subcutaneae abdominis en v. epigastricae inferiores en v. iliacae naar de v. cava inferior:
4°. de poortader en de aderen der nier en der nierkapsel, onlangs opnieuw door Gilbert en Villaret1) bestudeerd; vooral de kapselvaten, die samenhangen met de corticale vaten der nier, bleken na kunstmatig verwekte vernauwing der poortader sterk verwijd.
De eerste verbinding verklaart de soms doodelijke bloedingen uit het onderste gedeelte van den slokdarm, de tweede de haemorrhoïden bij lijders aan levercirrhose, de derde het zeldzame caput Medusae, de vierde wellicht ten deele de soms bij portale stuwing voorkomende stoornissen in de nierfunctie.
Voorts zijn er nog tal van kleinere directe verbindingen tusschen de v. cav. inf., de v. azygos en de aderen der milt en van den darmwand, die ten deele als aderen van Retz i u s bekend staan, en anastomosen tusschen de aderen van het lig. suspensorium en coronarium hepatis waarlangs het portale bloed naar het hart kan vloeien zonder door de lever te gaan. Een plotselinge totale afsluiting van den stam der vena portae heeft wel zonder uitzondering den dood ten gevolge door bloeding in het wortelgebied der vena portae en anaemie der overige organen. Het schema op het einde van dit boek weergegeven (Plaat III), illustreert de z.g. accessoire of secundaire vena portae beter dan een breedvoerige omschrijving.
Het zg. caput Medusae, een krans van verwijde en gekronkelde aderen rondom den navel als gevolg van anastomosen
i) Archives de iriéd exp. et d'anatomie pathologique. TomeXVlIl. Serie 1. (Xed. Tijdschr. v. Gen. 1007, deel 2 n". 7).



tusschen de vena uinhilicalis en de aderen van den buikwand is eene „rara avis" , al blijkt ook bijna iedere candidaat op het examen van dit zeldzame verschijnsel goed op de hoogte te zijn. Ik zag het slechts tweemaal en in beide gevallen waren luide vaatgeruischen en een duidelijk „frémissement" waarneembaar over het sterk verwijde uitpuilende adernet.
Bij uitzondering kunnen alleen of bijna uitsluitend de dieper gelegen aderen verwijd zijn , zoodat men aan den buikwand slechts sporen of zelfs geen aanduiding van ectatische aderen vindt; vooral de uitgebreide anastomosen tusschen de aderen der maag, van het diaphragma en het onderste deel van den oesophagus kunnen dan de stoornis in de circulatie van het aderlijk bloed deels opheffen en daardoor van groote salutaire beteekenis voor het zieke organisme zijn. Dat ook hier de rozen niet zonder doornen bloeien, bewijzen de ernstige, ja, levensgevaarlijke bloedingen, die door ruptuur van variqueuse verwijdingen dezer aderen kunnen ontstaan.
Dat soortgelijke ectatische huidaderen van den buikwand ook het gevolg kunnen zijn van stoornissen in den afvoer van het bloed in de vena cava inferior bijv. bij eene compressie-thrombose, is niet overbodig even op te merken en blijkt onmiddellijk uit het schema. Het bloed loopt dan uit de vena cava inferior terug naar de venae iliacae externae en verder langs de venae subcutaneae abdominis en de venae epigastricae inferiores naar boven, om zoo de vena cava superior te bereiken, langs de venae epigastricae superiores, mammariae internae, en venae intercostales superiores. De bloedstroom in de venae subcutaneae onder den navel is hier dus naar boven gericht, in tegenstelling met de richting van den aderlijken bloedstroom bij stuwing in het poortadergebied. Men ziet dit duidelijk, als men het bloed uit de aderen eerst wegdrukt en dan de wijze, waarop het vat weer gevuld wordt, nauwkeurig gadeslaat. Ook de initiale hydrops der beenen leert de thrombose der vena cava inferior kennen, terwijl bij portale stuwing het vocht zich het eerst in de buikholte pleegt op te hoopen.
5



Stoornissen in de warmte-regulatic komen bij leverlijden niet al te zelden voor. In de eerste plaats kunnen alle acute ontstekingsprocessen, die zich in de lever afspelen en die wel zonder uitzondering van infectieusen oorsprong zijn, koorts verwekken. Bij ons te lande is de infectie der galwegen, die leidt tot bacterieele omzetting der gal of tot het anatomisch beeld der cholangitis of cholecystitis in haar verschillende vormen de meest veelvuldige oorzaak der febriele beweging. Van de chronische leverziekten is het de kanker, die het meest met koorts vergezeld gaat. Ja in sommige gevallen debuteert dit ernstige en ongeneeslijke lijden met onregelmatige koortsen , voordat nog locale afwijkingen van het zieke orgaan duidelijk waarneembaar zijn — de z.g. „fièvre précancéreuse" der Fransche auteurs. De icterus als zoodanig heeft slechts in zoover invloed op warmte-regulatie, dat zij eerder verlaging dan verhooging der lichaamstemperatuur ten gevolge heeft. Ten slotte moeten nog de syphilitische aandoeningen der lever genoemd worden, waarbij koorts niet zelden een der cardinaal symptomen is. In bijna alle gevallen is resorptie van z g. pyrogene producten in laatste instantie de oorzaak der gestoorde lichaamswarmte.
Teekenen van lever-insufficiëntie.
Eindelijk moet ik nog enkele verschijnselen vermelden, die onder bepaalde omstandigheden eene gestoorde functie der levercellen aan het licht kunnen brengen ; 1°. de verminderde ureumafxeheiding. 2°. de urobilinurie. 3°. alimentaire ghjeosurie. 4°. de alimentaire laevulosurie.
1°. Stoornissen in de ureumuitscheiding.
Het zijn vooral de Fransche klinici geweest, die in de verminderde ureumafscheiding langs de urine een uiting zagen van onvoldoende leverfunctie. Zij gold dan ook als gewichtig teeken voor sommige leverziekten, met name van de levercirrliose. Intusschen is de waarde van dit verschijnsel niet zoo groot gebleken, als de Franschen zich dit hebben



voorgesteld; want het te kort aan ureum laat zich bij lijders aan levercirrhose gereedelijk langs een anderen weg verklaren, bijv. door verminderde resorptie en assimilatie der voedingsmiddelen in het darmkanaal, waarvoor bij lijders aan levercirrhose met stuwing van het aderlijke bloed in het maagdarmkanaal alleszins aanleiding bestaat. Natuurlijk kan ook verminderd voedselgebruik in het spel zijn. Landelijk vergete men niet, dat ook onder physiologische en des te sterker onder pathologische voorwaarden de eliminatie van het ureum met de urine aan groote fluctuaties onderhevig kan zijn. Het schijnt dus geenszins gerechtvaardigd om de verminderde ureumafscheiding zonder meer aan de zieke lever toe te schrijven, en van de door sommige onderzoekers gevonden vermeerdering der ammoniakuitscheiding geldt, mutatis mutandis, hetzelfde. Alleen onder zeer bijzondere omstandigheden zou men, mijns bedunkens, de z g. hypazoturie der Fransche pathologen als een symptoom van leverinsufficientie mogen beschouwen. Men zou dan een geheele serie ureumbepalingen moeten verrichten bij constante voeding en daarbij rekening moeten houden met het lichaamsgewicht, de lengte van het individu, etc. Strikt genomen zou men ook nog een nauwkeurige quantitatieve analyse der faeces moeten verrichten en zelfs dan nog blijft het de vraag of de resorptie van het gebruikte voedsel in het maagdarmkanaal steeds even levendig was. Deze laatste bron van fouten, de ongelijkmatige resorptie, zou men alleen kunnen elimineeren, indien men tevens het stikstofgehalte der faeces bepaalde.
Glaessner1) heeft in den laatsten tijd opnieuw in eene verminderde ureumsynthese een teeken van leverinsufficientie willen zien; steunende op de ten deele nieuwere onderzoekingen, die hebben aangetoond, dat ook de z.g. aminozuren (glycocol, asparaginezuur, alanine, cystine) in ureum overgaan , heeft hij gemeend uit den invloed, dien het gebruik van aminozuren op de
t) Ueber die Function der normalen und pathologischen Leber. Wien. med. Woch. 21. 1907.



ureumuitscheiding had, een criterium voor de intensiteit der leverfunctie te kunnen zien. Hij kwam tot verrassende resultaten. De stuwingslever en de lever bij katarrhalen icterus en carcinoom ontleden de aminozuren geheel zooals gezonde levers; bij de vetlever daarentegen werden 20—30 procent, bij de syphilitische en cirrhotische lever en de lever bij phosphorusvergiftiging 50—70 procent aminozuren in de urine teruggevonden. Eerst de toekomst zal moeten leeren of G1 a e s sn e r ons een betrouwbaar reactief op de functie der lever aan de hand heeft gedaan. Ik zou het voorshands nog betwijfelen. In ieder geval is de quantitatieve analyse der urine zeer omslachtig.
2°. Urobilinurie.
Op grond der klinische ervaring kan met zekerheid worden aangenomen, dat bij sommige ziekten der lever de urine een verhoogd gehalte aan urinekleurstof of haar chromogeen bevat, en daarom kan dit symptoom, indien het althans door geen andere oorzaak (bloedingen, koorts, haemorrhagische ontsteking) kan worden verklaard, de aandacht op leverlijden vestigen, ja zelfs in een bepaald geval twijfel aan het bestaan van leverlijden opheffen. Bij de diagnostiek der Laënnecsche levercirrhose zal de waarde van dit verschijnsel nader dienen te worden besproken.
De verklaring der urobilinurie is niet gemakkelijk. Wellicht heeft de lever het vermogen om de uit het darmkanaal geresorbeerde urobiline, het reductie-product der bilirubine, vast te houden, voor een deel verloren. Volgens de Fransche pathologen zou de zieke lever niet in staat zijn uit de gedestrueerde haemoglobine de bilirubine, doch wel de urobiline af te scheiden. De Fransche school localiseert dus de vorming van urobiline in de levercellen en beschouwt de urobilinurie als een symptoom van eene gestoorde functie der levercellen ; de Duitsche pathologen zijn daarentegen van oordeel, dat het reductieproces van bilirubine tot urobiline zich in het darmkanaal afspeelt. Dit probleem is nog een open vraag, al mag



ook de enterogene genese vau de urobiline <le meest waarschijnlijke geacht worden.
3°. Alimentaire glycosurie.
Op grond van eigen ervaring moet ik het voorkomen van de reeds door Claude Bern ard beschreven alimentaire glycosurie bij leverziekten als betrekkelijk zeldzaam beschouwen. Zelfs als wij onzen lijders aan vulgaire levercirrhose op de nuchtere maag groote hoeveelheden gemakkelijk assimileerbare koolhydraten in den vorm van rietsuiker (als 100— 200 gr. stroop bijv.) toedienden, gelukte het ons slechts zelden met de gewone reacties suiker in de urine aan te toonen, doch zelfs dan, wanneer het mocht gelukken bij lijders aan levercirrhose constant alimentaire glycosurie te voorschijn te roepen, zou dit verschijnsel toch nog niet zonder meer op een onvoldoende functie van de levercellen wijzen. Immers bij portale stuwing gaat een niet onbelangrijk gedeelte van het portale bloed direct naar de vena cava inferior zonder de lever te passeeren en zoo komt de suiker uit het darmkanaal direct in het bloed om dan met de urine te worden uitgescheiden. Bovendien komt wellicht een deel der suiker, als zij in overmaat wordt verstrekt, langs de chvlvaten, dus buiten de lever
om, in de circulatie.
De tot dusverre in deze richting gedane onderzoekingen hebben het zeer opvallende resultaat gehad, dat de Fransche onderzoekers in circa 50°0 'positieve uitkomsten verkregen, terwijl de Duitsche slechts in 2°/0 zoo gelukkig waren.
Bierens de Haan') kon evenmin een overtuigend bewijs vinden voor de ver strekkende conclusies der Fransche school, die in de alimentaire glycosurie een bruikbaar teeken van leverinsufficientie meende te zien, want op grond van eigen ervaring en die van anderen kwam hij tot 44 positieve en 46 negatieve uitkomsten. Bovendien kan de glycosurie nog een symptoom van onvoldoende pancreas-functie zijn.
i) J. C. Bierens de Haan, Over de stofwisseling bij levercirrhose.
Aead. proefschrift. Leiden. 189G.



4°. Alimentaire laevulosurie.
Deze is het eerst door Strauss ') bestudeerd en haar veelvuldig voorkomen bij leverlijders later door Ferrannini2), Lépine3) en andere onderzoekers, waaronder Bruining4) geheel of slechts ten deele bevestigd. Door Strauss en Sachs5) werd de tolerantie voor verschillende suikers nagegaan bij kikvorschen na exstirpatie der lever. Zij zagen alleen voor laevulose een verminderde tolerantie, terwijl de andere suikersoorten (vooral dextrose) niet merkbaar slechter werden geassimileerd. Strauss gebruikte deze vondst om de uiteenloopende resultaten der Duitschers, die dextrose en der Franschen, die steeds rietsuiker gaven, te verklaren; daar rietsuiker in den darm gesplitst wordt in dextrose en laevulose, stelde Strauss zich voor, dat dit laatste door de zieke lever niet geheel was vastgelegd en dus in de urine was overgegaan.
De vraag echter, of de alimentaire laevulosurie met zekerheid eene onvoldoende functie aanwijst, wordt nog niet eensluidend beantwoord. Ook in mijn kliniek zijn door Burgerli o u t °) onderzoekingen gedaan over de waarde dezer laevulosurie als teeken van leverinsufficientie. Hij kwam op grond van een reeks nauwkeurige vergelijkende onderzoekingen
') Leber und Glykosurie. Berl. klin. Woch. 1898. Zur Functionspriifung der Leber. Deutsche med. Woch. 1901.
Alimentaire Glycosurie und Laevulosurie bei Erkrankungen der Leber. Centr.blatt für innere Med. 33. 1902.
3) "R. Lépine. La lévulosurie alimentaire dans ses rapports avec les affections du foie, Sem. méd. 1904.
4) .T. Bruining. Iets over alimentaire glycosurie en laevulosurie bij leverziekten. Ned. tijdschr. v. Geneesk. 1902.
5) H. Sachs. Ueber die Bedeutung der Leber für die Verwerthung der verschiedenen Zuckerarten im Organismus. Zeitschr. für klin. Med. Bd. 38.
°) H. Burgerh out. De alimentaire glycosurie als teeken van leverinsufficientie. Xed. tijdschr. v. Gen. 1904, dl. 2 no. 6



tot het resultaat, dat de assimilatie der laevulose (vruchtensuiker, fructose) bij leverziekten en andere ziekten niet merkbaar verschilt en oppert zelfs de alleszins gerechtvaardigde vraag of de door anderen toegepaste suikerproeven wel voldoende scherp en nauwkeurig zijn geweest. Houdt men bovendien rekening met de verschillende factoren -- mogelijke resorptie der suiker dooi' de chylvaten, ongelijke splitsing der suikers in het darmkanaal, invloed der verschillende suikers op de glycogeenvorming in de lever en invloed van andere organen op het vastleggen der in het bloed circuleerende suiker, stadium der leverziekte, etc. — factoren, die allen bij het tot stand komen der alimentaire laevulosurie en glycosurie medewerken, dan is het a priori al waarschijnlijk, dat een op zichzelve en ook in zijn ontstaan zoo gecompliceerd symptoom in de kliniek weinig bruikbaar zal zijn.
De uitspraak van Chauffard'j, die eerst zegt, dat men voor de waardeering der glycosurie met allerlei verschillende factoren heeft te rekenen, om dan te laten volgen: „Sous ces réserves, la glycosurie alimentaire provoquée est un bon signe d'insuffisance hêpatique" is dan al zeer kenmerkend. Terecht meent Burgerhout, dat de eischen, die hier gesteld worden aan ons onderscheidingsvermogen, bijna altijd te zwaar zullen blijken.
Eindelijk hebben de onderzoekingen naar de intensiteit der giftvernietigende werking der lever en naar haar invloed op de, eiwitstofwisseling tot geen vruchtbare uitkomsten voor de kliniek geleid.
Het ziet er dus eigenlijk gezegd niet rooskleurig uit met onze klinische aan het ziekbed bruikbare onderzoekingsmethoden om de intensiteit der leverfunctie te beoordeelen en een antwoord te geven op de vraag of de lever in een concreet geval al of niet voldoende functioneert. Nu het klinisch onderzoek zoo langzamerhand is gekomen in het teeken der
») A. Chauffard. Maladies du foie et des voies biliaires. Traité de med. de Bouchard et Br is sa ud. 1S94.



functioncelc diagnostiek, is deze ervaring wel wat teleurstellend. Doch wellicht levert het voortgezet onderzoek ons binnen een afzienbaar tijdsverloop ook hier meer betrouwbare gegevens voor de beoordeeling der leverfunctie. Mijne verwachtingen zijn echter niet hoog gespannen. Wij moeten dan ook eerlijk bekennen, dat de medicus practicus aan liet ziekbed der leverlijders van eene gestoorde functie der specifieke levercellen aanvankelijk niets en later bitter weinig bespeurt, als men den icterus in zijne verschillende nuances buitensluit. De klassieke symptomen van onvoldoende functie der lever, symptomen van typische auto-intoxicatie plegen zich eerst in de allerlaatste perioden van sommige leverziekten duidelijk te openbaren in den vorm van min of meer ernstige verschijnselen van den kant van het centrale zenuwstelsel als: hallucinaties, deliriën, somnolentie, convulsies, coma, enz. Hoe is dit alles te verklaren? Mij dunkt, het antwoord is niet al te moeilijk te geven. De groote lever is uit millioenen, om niet te zeggen milliarden cellen opgebouwd. Ook hier is ons organisme dus rijk en weelderig aangelegd; als de eene cel begint te lijden, neemt de andere cel een deel der functie over, ja, wij zien zelfs sommige cellen hypertrophisch worden als andere langzaam ten gronde gaan. Zoo ziet men het altruïstisch beginsel der 20te eeuw op klassieke wijze in de pathologie der lever vertegenwoordigd.
Wijl de meeste ziekteprocessen, die zich in de lever afspelen, langzaam ontstaan, wordt er tijd geboden tot accommodatie (aanpassing) en wijl alle ziekteprocessen, slechts een enkele uitgezonderd, aanvankelijk partieel zijn, blijft liet evenwicht door de vicarieerende functie der intacte of weinig getroffen levercellen langen tijd ongestoord of althans zoo weinig gestoord, dat wij met onze betrekkelijk grove methoden van onderzoek niets bespeuren van onvoldoende leverfunctie. Misschien kunnen zelfs andere organen de zieke lever te hulp komen door een deel der functie over te nemen. Zoo heeft men gemeend, dat de milt voor een deel de functie der lever kon overnemen en de zoo dikwijls voorkomende miltzwelling



bij leverlijden heeft men wel eens, ten deele althans, aan vicarieerende hypertrophie toegeschreven. En in den laatsten tijd heeft men analoge hyperplastische veranderingen van het pancreas gevonden. Trouwens door opzettelijk experimenteel onderzoek heeft men het groote vicarieerende vermogen der lever ad oculos aangetoond. Terecht vermaard is de proef van Ponfick1), waarbij hij zelfs 3/4 gedeelte van de lever bij het konijn kon wegsnijden, zonder dat het dier blijvende stoornissen van deze brusque kunstbewerking vertoonde. Eerst als 4/5 deel der lever werd verwijderd, stierf het dier binnen 16 uur.
Hoeveel te meer accommodatie mag men dan verwachten, als de specifieke levercellen slechts langzaam te gronde gaan, zooals toch meestal bij den mensch het geval pleegt te zijn. Uit tal van patholoog-anatomische onderzoekingen — ik herinner slechts aan die van Adler2) — is voorts het groote regeneratie-vermogen der levercellen gebleken, want bijna altijd kan het gewapende oog bij ziekten ven het leverparenchym veranderingen der levercellen of galwegen constateeren, die slechts als regeneratieve kunnen worden opgevat. Bij chronische leverziekten vindt men somwijlen zelfs ontwijfelbare teekenen van compensatorische leverhypertrophie. Gelijk overal in het zieke organisme bespeurt men dus ook bij de leverziekten een machtig streven der natuur tot herstel van het gestoorde evenwicht. En door welke fijne en delicate verweermiddelen de lever zelf wordt beschut, werd reeds vroeger uiteengezet.
De kliniek heeft behoefte aan onderzoekingsmethoden, die betrekkelijk eenvoudig zijn en ons in staat stellen de gebrekkige functie der organen aan te toonen nog voordat er grovere anatomische afwijkingen waarneembaar zijn. Ik meen, dat de ons op het huidig oogenblik ten dienste staande methoden
') Prof. E. Ponfick. Experiiuentelle Beitrage zur Pathologie der Leber. Virehow's Archiv. Pd. 118. 1889.
2) L. Adler Ueber helle Zeilen in der mensehlichen Leber. Beitrage zur path. Anatomie Bd. 35.



van onderzoek der leverfunctie ons daartoe niet in staat stellen, hetgeen op grond van het reeds meegedeelde waarlijk niet te verwonderen is. De gemakkelijkheid, waarmede de meeste Fransche pathologen spreken van „insuffisance hépatique", hare symptomatologie en hare herkenning, komt mij dan ook wel wat optimistisch en te veel theoretisch geconstrueerd voor. Trouwens de verrassende uitkomsten van Ponfick's dierproeven maken het, dunkt mij, wel begrijpelijk, waarom wij aan het ziekbed zoo weinig van leverinsufficientie bespeuren.
Methoden van onderzoek.
Deze zijn weinig in aantal en hoogst eenvoudig in de toepassing , hetgeen echter nog niet wil zeggen, dat men ze zich gemakkelijk eigen maakt. Samengestelde apparaten zijn ganschelijk overbodig. Een scherpziend oog, een licht percussiehamertje, doch bovenal een fijnvoelende geoefende hand, ziedaar het dagelijksche armamentarium, waarmede de geneeskunstoefenaar de lever op grootte, vorm, consistentie, oppervlakte en pijnlijkheid onderzoekt. Strikt genomen heeft hij, die de vinger-percussie prefereert, in 't geheel geen instrument noodig bij zijn onderzoek: goed zien, goed voelen, goed percuteeren, daarop komt het aan. Kan het eenvoudiger? Jammer, dat deze eenvoudige methoden van onderzoek zoo moeilijk goed te leeren zijn. Onder bepaalde omstandigheden kan ook een onderzoek der leverstreek met Röntgenstralen gewichtige gegevens voor de diagnostiek opleveren bijv. bij vergrootingen naar boven bij echinococcus-cysten en eindelijk bij cholelithiasis. Aangezien het voorwerp onzer zorgen een ziek mensch en geen zieke lever is, begint het onderzoek in den regel met het opnemen der anamnese; dan volgt het vaststellen van den status generalis (algemeen voorkomen, icterus, spierstelsel, bloedsamenstelling, pols, temperatuur, vermage-



ring, enz. enz.) en eerst dan is het plaatselijk onderzoek der
lever aan de orde.
Dat het opnemen eener zakelijke en betrouwbare anamnese tot de allergewichtigste, doch ook tot de allermoeilijkste elementen van het klinische onderzoek behoort, is nog steeds mijn onbewimpelde overtuiging. Ik kan dan ook geen woord terugnemen van hetgeen ik reeds vroeger ') hierover schreef; op den regel, dien ik zou willen laten luiden: „qui bene interrogat, bene diagnoscit" zijn uitzonderingen schaars. Er zijn immers slechts weinig leverziekten, die zonder behoorlijk rekening te houden met hetgeen voorafging, kunnen worden doorgrond. Steunt de diagnose der galsteenkohek bijv. meestal niet op louter anamnestische gegevens?
Heeft men den algemeenen toestand behoorlijk nagegaan, dan volgt het plaatselijk onderzoek van het zieke orgaan en in de eerste plaats met het ongewapende oog, de inspectie, na gezorgd te hebben, dat de ligging van den zieke en het licht zoo gunstig mogelijk zijn. Vooral zorge men voor voldoende ontkleeding der lijders en sta men niet te dicht bij, en aan het voeteinde van het ziekbed. Een geoefend oog kan abnormale uitzettingen der leverstreek, grovere oneffenheden van het leveroppervlak, al of niet voorhanden respiratorische verschuivingen, de groote galblaas, abnormale pulsaties, aderuitzettingen soms bij den eersten blik ontdekken en zoo gemakkelijk zeer belangrijke gegevens voor de diagnostiek verzamelen. Zoo kan een echinococcus hepatis, een
levei carcinoom of een groote galblaas soms bij den eersten oogopslag worden herkend of althans vermoed. Het betrekkelijk sterk dalen bij de ademhaling blijft steeds een signatuur der lever en harer gezwellen. Bij vetarme, tengere personen en scherpe verlichting kan men zelfs de op en neergaande beweging van het diaphragma zien doorschemeren, het Litte n 'sche phacnomecn. Langs eenvoudigen weg kan aldus een beperkte bewegelijkheid van het middenrif ad oculos worden gedemonstreerd. Een systolische leveraderpols kan eene tricus-
>) P. K. Pel. De ziekten van de maag. 1900. pag. 35.



pidaal-, een systolisclie loverarteriepols eene aorta-insufficientie aankondigen. Het zien van uitgezette aderen in de leverstreek, in het epigastrium of elders aan den buikwand kan onmiddellijk het vermoeden doen rijzen van belemmerden afvoer van het bloed uit de vena portae of venae cavae. Niet te kleine vergrootingen der lever kunnen zeer dikwijls bij de inspectie worden waargenomen, als men vasthoudt aan den gulden regel steeds symmetrisch, dus vergelijkenderwijze te onderzoeken. Bij zeer vette menschen of bij dikke buikwanden verliest de inspectie veel van haar waarde.
Bij de percussie van de lever begint men bij voorkeur van bovenaf, den vinger parallel aan en in de intercostaalruimten leggende, om eerst de bovengrens der leverdofheid te bepalen, dus -de plaats, waar de lever direct tegen den borstwand is gelegen. Het percussiegeluid wordt hier sterk gedempt of zelfs dof. Onder gewone omstandigheden begint de leverdofheid in de rechter papillairlijn aan den onderrand der 6de rib, in de voorste axillairlijn aan den onderrand der 7de rib en in de achterste axillairlijn aan den onderrand der 8ste rib. De lijn, die deze punten vereenigt, is de z.g. longlevergrens Doch het percussiegeluid wordt reeds eerder minder sonoor — min of meer gedempt — dikwijls reeds aan den onderrand der vijfde rib. Deze z.g. leverdemping beantwoordt echter niet ten volle aan het bovenste deel der lever, dat nog door longweefsel is bedekt. Er blijft dan nog de bovenste koepel der lever, die in de concaviteit van het middenrif is verscholen, over, die zich geheel aan de percussie onttrekt. De laag long, die haar bedekt, is hier te groot. De bovenste grens der leverdemping beantwoordt dus niet aan anatomische grenzen. Haar waarde treedt dan ook eerst in het licht onder pathologische omstandigheden , als de lever naar boven wordt vergroot.
De schuins verloopende longlevergrens is allesbehalve eene „ligne fixe"; zij daalt bij de inspiratie en in linkerzijligging, stijgt bij de expiratie en in den regel ook in staande houding. Nu eens is zij naar boven, dan weer naar beneden verplaatst, zoowel onder physiologische als pathologische omstandigheden.



Niet zelden ontbreekt de leverdofheid ten eenenmale b.v. bij kanteling van het orgaan of als darmen tusschen lever en buikwand zijn gelegen; de sonore longtoon gaat dan onmiddellijk over in den tympanitischen darmtoon. Dat de longlevergrens op een lager gelegen plaats (bijv. tusschen de 7of 8?te rib) wordt aangetroffen bij emphysema pulmonum, rLungenblahung" en groote longen (volumen pulmonum auctum) en op een hooger gelegen plaats bij vergrooting of verplaatsing der lever naar boven, zooals bij leverabscessen, tumoren en echinococcuscysten of abnormalen inhoud in de buikholte het geval kan zijn, spreekt van zelf.
Eveneens is het voldoende er slechts even aan te herinneren, dat de normale respiratorische daling der longlevergrens, ongeveer 2 a 3c.M. inde mammillairlijn bedragend, bij vergroeiing der pleurabladen of infiltratie der rechterlong of ontsteking en verlamming van het diaphragma verminderd of zelfs geheel opgeheven kan zijn en dat aan de voorvlakte gelocaliseerde pleuritische exaudaten of pleuraverdikkingen, hypophrenische abscessen, evengoed als op de rechter middenkwab gelocaliseerde tumoren, cysten en ontstekingsprocessen op leveivergrooting kunnen gelijken. Voor de herkenning der longlevergrens is hare respiratorische verschuifbaarheid van groote waarde. Dat ten slotte zeer eigenaardige koepelvormige welvingen dei- longlevergrens door in de convexiteit der lever gezetelde abscessen, cysten en gezwellen kunnen ontstaan, vermeld ik nog eens met nadruk, omdat het percutorische onderzoek zoo uiterst belangrijk is voor de herkenning dezer afwijkingen.
De percutorische bepaling van den onderrand der lever heeft alleen dan praktische beteekenis, als hij niet kan worden gevoeld. Men percuteert het beste van onder naar boven, altijd zachtjes en rekening houdend met den weerstand; dit geldt vooral voor de bepaling van den omvang der linker kwab, die door de luchthoudende maag wordt begrensd. Onder normale omstandigheden pleegt deze dempingslijn zoowat overeen te komen met den loop van den rechter ribbenboog. Ook deze



lijn is geen constante; leeftijd, geslacht, vorm fier borstkas, en vooral de vulling en ligging van het darmkanaal, voclitophooping in den buik, vormveranderingen der lever enz. kunnen uit den aard der zaak de ondergrens zoowel als de leverdofheid wijzigen, ja deze zelfs geheel doen verdwijnen. Is de onderste leverrand dun, dan is het ten eenen male onmogelijk om hem door percussie te bepalen. De tympanitische toon van de achter de dunne lever gelegen darmen klinkt dan te veel door. Ik mag hier niet verzwijgen, dat ik aan de percutorische bepaling van den ondersten leverrand slechts bij uitzondering groote waarde kan toekennen. In ieder geval vereischt een betrouwbaar percutorisch onderzoek groote ervaring en fijne techniek. Ik kan niet zeggen, dat ik dit delicate onderzoek steeds met de vereischte voorzorgen en omzichtigheid heb zien geschieden.
De palpatie van den buik beschouw ik verreweg als de vruchtbaarste, doch tevens als de allermoeilijkste methode van onderzoek uit de geheele interne kliniek. Ik ken geen andere, die zooveel oefening en techniek vereischt en zooveel bronnen voor onjuiste conclusies en fouten in zich sluit. Oefening kweekt ook hier den meester. De ervaren onderzoeker zal nimmer direct op het te onderzoeken orgaan afgaan, doch eerst door zacht wrijven op den buikwand elders het onderzoek inleiden. Hetzelfde gel<lt immers bij het onderzoek van de appendix vermiformis. Op deze wijze worden de ongewenschte en zeer hinderlijke spierspanningen het best voorkomen. Dat de zieke zelf een gunstige ligging moet innemen, dat de onderzoeker zijn tastende hand vlak, evenwijdig aan en niet de vingerpunten verticaal op den buikwand moet richten, om dan zachtjes met de volairvlakken der vingertoppen de leverstreek af te tasten, zijn weliswaar bekende dingen, doch die in de praktijk nog te dikwijls worden voorbijgezien. Bij voorkeur onderzoek ik bimanueel, om met de linkerhand van achteren een zachten tegendruk te kunnen uitoefenen. Lastige spierspanningen kunnen tijdelijk door toepassing van ouderwetsche warme lijnmeelpappen op de leverstreek bestreden worden.



3ok in het warme buil is de pal patio gemakkelijker. Soms kan le lever en vooral de galblaasstreek liet best worden betast, als Ie patiënt in voorovergebogen houding staat en de onderzoeker sich dan achter hem plaatst om dan met de volairvlakten der vingers de lever te onderzoeken, een methode die oorspronkelijk door Murphy is aangegeven. Onze landgenoot W ij n hof f ') prees reeds in een kleine, doch zaakrijke mededeeling van het jaar 1888 eveneens eene onderzoekingsmethode der lever aan, waarbij de patiënt in zittende voorovergebogen houding, met de ellebogen op de opgetrokken knieën leunend, werd onderzocht, terwijl de onderzoeker zich achter hem plaatst en met de rechter hand de lever aftast. In deze houding zijn de buikspieren het minst gespannen. Pollatschek"), de ervaren arts uit Karlsbad en bewerker der ook hier te lande welbekende „therapeutische Leistungen" voelt gaarne naar den ondersten leverrand met beide handen te gelijk en beschreef zijn methode als „octodigitale Palpation . Hij voelt staande aan de rechterzijde van den plat liggenden patiënt en tracht met de vingertoppen van de linkerhand, van onder naar boven den onderrand der lever zacht te omvatten. \ ervolgens drukt hij met de vier rechthoekig gebogen vingers der rechterhand op de linker vingertoppen in de diepte. Zonder twijfel kan deze biinanueele methode voor de bepaling van den ondersten leverrand en de consistentie der lever voordeel opleveren. Zij vereischt eenige oefening. Overigens geldt ook hier het „Variis modis bene fit et.... male". Ten slotte vindt ieder zijn eigen methode van onderzoek. Zoo lioud ik bijv. veel van de stootsgewijze palpatie.
Bij de betasting der leverstreek lette men op grootte, vorm, consistentie, oppervlakte, rand, incisuren, pijnlijkheid en bewegelijkheid der lever. Soms kunnen ook de peervormige galblaas of het z.g. ftiedel'sche lapje alsmede galsteenen en
i) J. A. Wijnhoff. Iets over het physisch onderzoek der lever Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde. 1S88 deel 1.
*) XVII. Congress für innere Medizin. 1S99. Karlsbad.



de reeds door Br i glit beschreven perihepatitische wrijvingsgeruischen bij de palpatie worden herkend. De normale galblaas onttrekt zich zoowel aan de percussie als aan de palpatie. Zij, die van een tegenovergestelde rueening zijn, verkeeren naar mijn bescheiden meening bij het onderzoek onder suggestieven invloed. Vooral is het onderzoek op de consistentie en den aard van het leveroppervlak — glad, korrelig of hobbelig en op pijnlijkheid der galblaasstreek van groot gewicht. Dat het opgerolde tuberculeuse omentum sprekend op een leverrand kan gelijken, leerde reeds een observatie van Fr er i c h s. Onder normale omstandigheden ligt de galblaas ongeveer op de plaats, waar de laterale rand van den rechter musculus rectus abdominis den ribbenboog kruist. In een groot deel der gevallen levert het betasten der lever helaas geen betrouwbare gegevens op. Sterke vetzucht, ophooping van gas in het darmkanaal, vocht in de buikholte, doch bovenal sterke spanning der buikmusculatuur kunnen het plaatselijk onderzoek der lever in die mate bemoeilijken, dat men omtrent de straks genoemde eigenschappen der lever in volstrekte onzekerheid blijft. Is veel vocht in de buikholte voorhanden, dan wordt de lever naar boven gedrongen in de concaviteit van het diaphragma, door darmen bedekt of zij kantelt — dan kan de palpatie onmiddellijk na de punctio abdominis in den regel met succes worden verricht. Voor zoover mijn ervaring reikt, worden in de geneeskundige praktijk de grootste fouten begaan bij het palpatorisch onderzoek der buikorganen, omdat plaatselijke spierspanningen zoo dikwijls voor tumoren worden gehouden. Gaarne stem ik toe, dat fouten hier niet steeds te vermijden zijn, doch bij eene fijn ontwikkelde techniek, ruime ervaring en veel oefening kan men deze fouten toch tot een minimum terugbrengen. Ik stip daarbij nog terloops aan, dat die hinderlijke, onwillekeurige, veelal reflectorisch opgewekte spanning der buikspieren zeer wisselt en door meerdere kleine trucs (bijv. door psychische afleiding) kan worden verminderd. Deze wisselende spanning verklaart, waarom men het eene oogenblik voorhanden zijnde afwijkingen bijv.



tumoren, gemakkelijk voelt, die op een ander tijdstip absoluut niet te constateeren zijn. Ook de meer of mindere vulling of opzetting van het darmkanaal kan het onderzoek vergemakkelijken of bemoeilijken.
De auscultatie der lever is van weinig belang; zij kan ons slechts het bestaan van perihepatitische wrijvingsgeruischen en van vaatgeruischen in verwijde venae of aneurysmata der art. hepatica leeren kennen. De z.g. auscultatorische percussie, ook wel percutorische resonantie geheeten , reeds jaren geleden door W ij 11 hof f ') bestudeerd en aanbevolen, verdiende naar mijn vaste overtuiging meer bij de bepaling van de grootte der lever te worden toegepast. Bij eenige oefening biedt zij onmiskenbare voordeelen aan.
Diagnose.
De herkenning der leverziekten is soms uiterst gemakkelijk, veelal moeilijk en niet zelden ten eenenmale onmogelijk. Niet alleen treden de stoornissen in de specifieke functies der lever zoo weinig aan het ziekbed op den voorgrond, doch vooral is het een groote leemte, dat wij geen secretie-product der lever kunnen onderzoeken. Bij de ziekten der maag hebben wij den maaginhoud, bij de ziekten van het darmkanaal de faeces , bij de ziekten der luchtwegen de sputa, bij de ziekten der piswegen de urine, waaruit wij gewichtige aanwijzingen kunnen putten voor de diagnostiek van de ziekten dezer organen. Doch een afscheidingsproduct der zieke lever staat niet ter onzer beschikking. Wij zijn daarom bij de herkenning der leverziekten in hoofdzaak op de klinische verschijnselen aangewezen en hoe dikwijls is de aetiologie der leverziekten onbekend en hoe menigmaal onttrekt zich het zieke orgaan zelf aan het onderzoek! Onze methoden van onderzoek van de lever zijn inderdaad gebrekkig! Het gaat hier evenals bij alle
i) 1. c. pag. 143.



andere interne ziekten. Is het ziektebeeld volledig ontwikkeld, compleet, dan is de diagnose eenvoudig en zoo te zeggen kinderwerk; doch ontbreken meerdere cardinale verschijnselen of geeft de anamnese geen licht, dan brengt zelfs de meest ervaren klinicus het zelden verder dan tot een vermoeden of hoogstens tot een waarschijnlijkheidsdiagnose. Groote echinococcuscysten in de lever kunnen op grond der kolossale bolvormige, onregelmatige welving der leverstreek en de hiermee in contrast staande algemeen gunstige conditie des lijders, evenals een reeds vergevorderd carcinoom der lever op grond der door de huid doorschemerende knobbels en de sterke vermagering en prostratie des lijders als het ware bij den eersten blik op het gelaat en den buik worden herkend. Doch verkeeren deze ziekten nog in de eerste perioden harer ontwikkeling, dan vermag zelfs de meest ervaren diagnosticus ze niet te herkennen, zelfs niet te vermoeden.
Valt de lever om deze of gene reden buiten het bereik van het plaatselijk onderzoek, dan is de diagnose van den aard van het leverlijden steeds aan meer of minder twijfel onderhevig. De gevolgen van het lijden, icterus, ascites, ectatische aderen enz. kunnen dan wel gewichtige aanwijzingen geven voor de diagnose, doch zoolang de lever niet kan worden betast of gevoeld, zal de voorzichtige klinicus altijd wat terughoudend zijn met het uitspreken eener positieve diagnose.
Geen verschijnselen hebben zooveel waarde voor de herkenning van leverlijden als poortaderstuwing en geelzucht in hare verschillende nuances; doch de moeilijkheden nemen reeds een aanvang, als de vraag naar de oorzaak van den beletten gal- of bloedafvoer moet worden beantwoord. Dikwijls brengt men het niet verder, dan tot een vermoeden. Zelfs de vraag of een icterus, die bij menschen van rijperen leeftijd zonder bekend aetiologisch moment optreedt, afhankelijk is van een eenvoudigen katarrh van duodenum of grootere galwegen, dan wel het begin is van een ernstig, incurabel lijden (carcinoom der lever, van den porus biliaris,



der galwegen of van den kop van het pancreas) zou ik in den aanvang niet gaarne willen beslissen, omdat ons geen betrouwbare gegevens ter beschikking staan om reeds bij het begin deze gewichtige vraag met juistheid te beantwoorden.
Hoe dikwijls geeft niet de hier te lande zoo veelvuldig voorkomende cholelithiasis aanleiding tot moeilijkheden in de herkenning en tot minder juiste diagnosen. Verwisselingen met cardialgie, wandelnier, ja zelfs met appendicitis en ulcus ventriculi zijn immers geenszins zeldzaam, om niet te zeggen aan de orde van den dag. Ik ken dan ook geen ziekte, die zoo atypisch en in strijd met het klassieke beeld kan verloopen als de cholelithiasis. Geen wonder, di\t de atypisch verloopende galsteenkoliek een ware „crux medicorum" voor de tijdige en zekere herkenning is.
Het is gelukkig voor de betrokken patienten, doch niet aangenaam voor hen die geroepen zijn het leverlijden tijdig te herkennen, dat de stoornissen in de physiologische functie van het zieke orgaan, afgezien van den icterus, in den aanvang in het geheel niet en eerst in de laatste perioden der ziekte op den voorgrond treden; gelukkig kan een nauwgezette waardeering van de resultaten van het onderzoek der urine ons soms niet te versmaden aangrijpingspunten voor de diagnose geven.
De juiste en tijdige herkenning van een leverlijden zal in menig geval tot de moeilijkste problemen uit de interne klinische diagnostiek en tot een toetssteen van z.g. „klinische Schuimig" blijven behooren, waarin hij, die scherp en logisch weet te ondervragen en het gehoorde juist te apprecieeren, die nauwgezet, onbevooroordeeld,, onderzoekt en vooral goed ziet en over ervaring aan het ziekbed, gecontroleerd aan de sectietafel, beschikt, het steeds verder zal brengen dan hij, die niet over deze gegevens vervoegt. Het is niet zoo heel gemakkelijk het klinisch beeld eener ziekte juist te schetsen , doch nog veel moeilijker is de taak om in een concreet geval den juisten aard der ziekte vast te stellen en daarop komt het aan in het practische leven. Hoe licht wordt de



logische gedachtengang door allerlei factoren van het rechte spoor afgeleid! Niets is moeilijker dan volkomen objectief en onbevooroordeeld te zijn bij het onderzoek en bij het stellen der diagnose. Bovendien is de diagnostiek een individueele kunst, die naast de zoo even genoemde eigenschappen, ook nog de gave der combinatie vereischt. De diagnostiek vertegenwoordigt daarom altijd iets persoonlijks, iets subjectiefs, iets individueels, iets „je ne sais pas quoi", dat men bij elke kunstuiting op ander gebied terugvindt.
„Das ist der rechte Unterschied
„Den man zu oft vergisst,
„Der eine sieht nur was er sieht, .
„Der andere sieht was ist".
Prognose.
De voorspelling van den vermoedelijken loop der leverziekten is bij de dikwijls onzekere diagnostiek uit den aard der zaak slechts zelden gemakkelijk. De geneesheer zij daarom ook hier voorzichtig en bedachtzaam in zijn oordeel, liefst niet te beslist, niet te zwaartillend en bedenke, dat fouten in de prognose hem zwaar plegen te worden aangerekend, zwaarder, naarmate de zieke en zijn omgeving minder tot oordeelen bevoegd zijn. Van ieder ander kan een fout in de voorspelling beter verdragen worden, dan van den arts, die bijna zonder uitzondering moet oordeelen over factoren, die hij niet kan belieerschen, over omstandigheden, welke hij niet kan voorzien ! Trouwens over het algemeen kan de geneesheer in de laatste jaren bij het toenemende populariseeren der geneeskunde niet roemen op een milde beoordeeling zijner handelingen.
Vooral in den aanvang der ziekte staan ons slechts zelden meer dan vage vermoedens ten dienste voor een blik in de toekomst. De ziekten, die het meest tot onjuiste diagnosen en bijgevolg tot verkeerde prognosen aanleiding geven, zijn het levercarcinoom, de icterus catarrhalis en de cholclithiasis. Hoe



dikwijls bleek ook niet een schijnbaar doodgewone katarrhale icterus het begin te zijn van een ongeneeslijk leverlijden. Hoe latent sommige ernstige leverziekten kunnen verloopen, vooral bij kinderen en oude menscheu moet men hebben gezien om te kunnen gelooven! Het is dikwijls nauwelijks begrijpelijk, hoe lang symptomen van gestoorde leverfunctie
kunnen ontbreken.
Ook hier, evenals bij andere orgaanziekten, lette men niet uitsluitend op het zieke orgaan, doch wijde ook zijn aandacht aan de andere organen, vooral aan den algemeenen toestand. Is icterus voorhanden, dan is te bedenken, dat een ruime diurese om gemakkelijk te bevroeden redenen gaarne gezien wordt, terwijl onvoldoende urineafscheiding de kans van intoxicatie-verschijnselen doet stijgen. Ook bedenke de geneesheer, dat de prognose bij lang bestaanden icterus bijna altijd ongunstig is en elke niet snel verdwijnende icterus op bejaarden leeftijd steeds verdacht is op een carcinoma en het gevolg van een ongeneeslijk lijden Bovendien kijkt het spook der z.g. cholaemie bij deze lijders voortdurend om den hoek.
Tegenover den zieke zij men steeds hoopvol en blijmoedig gestemd. Een opbeurend bezoek van den geneesheer is immers dikwijls nog het eenige zonnestraaltje, dat het ziekbed van den ongeneeslijken zieke verlicht! Hun de sombere waarheid te onthullen ware onmenschelijk en in strijd met het humane beginsel der geneeskunde Waar omstandigheden het wenschelijk maken, dat de zieke zelf zijn ernstigen toestand niet geheel voorbij ziet, worde op de meest delicate wijze de sluier een weinig gelicht. Dit kan geschieden zonder dat de zieke zich behoeft te verontrusten, tirwijl toch die maatregelen kunnen worden voorbereid, die wenschelijk of noodzakelijk zijn. Ook hier geldt het spreekwoord: „II y a une manière de tout dire".



Behandeling.
Ons arsenaal van hulpmiddelen in den strijd tegen het leverlijden is slechts karig voorzien. Voor alles dienen wij ons levendig bewust te zijn, dat ons op dit oogenblik geen middelen ter beschikking staan, waarmede wij zieke levercellen weer kunnen herstellen. Hier treft ons hetzelfde onvermogen als bij de nier; middelen, om nierepitheliën en levercellen ziek te maken hebben we wel, middelen om ze weer gezond te maken hebben wij niet ter beschikking. Als schadelijke prikkels voor het nierepitheel noem ik de spaansche vlieg en het uran-nitraat, als zulke voor de levercellen den phospliorus en den alcohol.
Deze ervaring is weinig bemoedigend om niet te zeggen teleurstellend, doch bij eenig nadenken alleszins begrijpelijk. \Y aren wij slechts in staat eén zieke levercel gezond te maken met behulp van chemische of andere middelen , dan zouden wij allicht ook meerdere kunnen herstellen. Wij zouden onze lijders voor een zieke lever een gezonde in de plaats kunnen geven. Wij zouden dan allicht ook andere zieke specifieke weefselelementen gezond kunnen maken en op deze wijze de wereldorde kunnen verstoren en daartoe is geen sterfelijk wezen in staat. Dit beginsel geldt voor alle chronische ontstekings- en degeneratieve ziekteprocessen, die zich in het „milieu interieur" van de menschelijke organen afspelen, terwijl de acute pathologische processen eo ipso een zekere tendentie tot genezing vertoonen. Wij kunnen de functie van een orgaan wijzigen, deze aanzetten of beperken, krachtens het beginsel van oefenen en sparen; wij kunnen den bloedstoevoer vermeerderen of verminderen; wij kunnen door doelmatige voeding en tal van andere middelen het zieke organisme te gemoet komen, helpen in zijn onvermoeid streven tot compensatie en naar herstel van evenwicht; wij kunnen dus de voorwaarden voor de genezing voor zoover wij weten gunstiger



maken, doch direct, ad hoe, vermogen wij, voorzoover ik zie en heb ervaren, niets tegen het ziekteproces.
Het komt mij wenschelijk voor dit beginsel nog eens onomwonden uit te spreken, opdat men niet zoeke naar den steen der wijzen, die niet voorhanden is. Op dezen regel ken ik slechts eene schijnbare uitzondering. Immers in een bepaald stadium der syphilis, een ziekte, die van al de abdominale organen het menigvuldigst de lever aantast, kunnen wij op de syphilitische producten, op de gummata bijv. door onze kwik en joodverbindingen zoo heilzaam inwerken, dat de genezing als het ware kan worden afgedwongen. Daar deze specifieke nieuwvormingen echter niet hun oorsprong plegen te nemen in de levercellen, doch in het bindweefsel, «lat in en om de lever zoo rijkelijk is aangelegd, blijft bet zooeven uitgesproken beginsel onaangetast. Dit beperkte vermogen der geneeskunst tegen slepend lever- en ander orgaanlijden kan ons slechts de beteekenis der prophylaxe des te hooger doen schatten.
Wie zich niet aan het gebruik van alcoholische dranken te buiten gaat, vermindert aanzienlijk de kans om aan levercirrhose te lijden en te bezwijken. Wie op regelmatige tijden doelmatig voedsel op hygienische wijze nuttigt, ontziet de grootste klier van het menschelijk lichaam, evenals hij, die zorgt voor regelmatigen voldoenden stoelgang. De oude, doch nog niet verouderde spreuk „Qui bene purgat, bene curat" dient in de eerste plaats door gedisponeerden voor en lijders aan leverziekten te worden behartigd. Wie zich niet aan een coitus impurus blootstelt, loopt nauwelijks gevaar de directe en indirecte gevolgen der leversyphilis te moeten verduren. En bij, die tijdig voor behoorlijken en regelmatigen afvoer van gal in het darmkanaal zorg draagt, loopt veel minder gevaar door cholelithiasis en infectie der galwegen te worden aangetast dan hij, die deze niet genoeg te waardeeren voorzorgsmaatregelen veronachtzaamt of wat erger is, door zijn levenswijze galstagnatie in de hand werkt.
Hoe dikwijls wordt in het dagelijksch leven niet gezondigd tegen deze eenvoudige eischen der prophylaxe, der gezond-



heidsleer en der eubiotiek? Tk zou het waarlijk niet gewaagd hebben dit paardje hier nog even te berijden, ware ik niet ten diepste doordrongen van de groote beteekenis der prophylaxe en eubiotiek voor het praktische leven.
Doch de tijd is nog verre, waarop de raensch tot ons zal komen met de vraag: hoe moet ik leven om gezond te blijven? Eerst dan als zijn welstand reeds te wenschen overlaat, dikwijls door eigen toedoen, pleegt hij geneeskundigen bijstand in te roepen. Ook bij de behandeling der leverlijders staat ons het gewone arsenaal der chemische, physische, balneohydro-, chirurgische en last not least psychische therapie ten dienste. Over dit alles ware veel te schrijven, doch ik zal mij beperken tot enkele opmerkingen, waartoe mijn eigen ervaring mij in staat stelt. Niets is moeilijker dan de juiste waardeschatting van therapeutische behandelingsmethoden; nergens weegt het subjectieve inzicht van den beoordeelaar zoo zwaar en daarom draagt ook dit gedeelte het stempel van subjectiviteit. Doch hier alles te vermelden wat zooal in den loop der jaren tegen de ziekten der lever en galwegen werd aanbevolen, heeft mijns bedunkens weinig zin.
Chemische therapik.
1. Cholagoga, galdrijvende middelen. De veel besproken vraag of wij inderdaad in staat zijn door bepaalde scheikundige stoffen de levercellen tot verhoogde galafscheiding aan te zetten, dan wel of wij slechts langs dezen weg het afvloeien der reeds gevormde gal in het darmkanaal kunnen bespoedigen, laat ik hier rusten, omdat wij aan het ziekbed deze in geen geval kunnen oplossen. Doch a priori schijnt het, op grond van analoge ervaringen niet onmogelijk, dat wij langs scheikundigen weg niet alleen meer gal, doch ook gal van andere scheikundige samenstelling kunnen te voorschijn roepen. Wij kunnen immers ook de speeksel-, zweet- en maag-darmklieren tot meerdere functie aanzetten, de urineafscheiding
7 O
doen toenemen. Waarom zouden wij dan ook niet de levercellen tot hoogere werkzaamheid kunnen aansporen; doch



het bewijs, dat wij hiertoe in staat zijn, kan tot op heden niet op afdoende gronden worden geleverd. Bovendien is er nog een ander bezwaar, want in geen geval stijgt de secretiedruk boven 300 mm. water, zooals Naunyn ') uit zijne proeven afleidde. De m. sphincter d. choledochi is een sterke kringspier, die weerstand biedt aan /00 mm. water, die permanent gecontraheerd en alléén verslapt is tijdens of na de maaltijden. Onze cholagoga zouden dus, indien deze feiten vaststaan, toch niet veel kunnen doen. De meerdere gal vloeit dan langs de lymphwegen in den ductus thoracicus. ioch zou, bij verstopping van den d. choledochus door een steen bijv., eene verhoogde galafscheiding het lumen der galwegen kunnen verwijden en zoo wellicht kunnen medewerken tot herstel der passage.
Buiten twijfel is daarentegen ons vermogen om een beteren en snelleren afvoer der gal in het darmkanaal te verwekken. Zoowel het experiment op het levende dier als de waarneming aan het ziekbed der lijders met galblaasfistels hebben een vermeerdering van den galafvoer met behulp van chemische middelen ad oculos gedemonstreerd. Reeds liet gebruik van spijzen en alle middelen, die het slijmvlies van het darmkanaal prikkelen, zooals de meeste laxantia, zijn hiertoe in staat.
Calomel. Als middelen, die wellicht in staat zijn als echte cholagoga de afscheiding van gal te verhoogen of hare samenstelling door verhoogd watergehalte te wijzigen, noem ik het eerst het van ouds gerenommeerde calomel, dat, hoewel reeds sinds eeuwen in gebruik, in lateren tijd opnieuw door Sa c h arjin2), den vroegereu lijfarts van den Czar aller Russen, bij de therapie der leverziekten werd aanbevolen. Dit middel is in grootere giften een voortreffelijk evacuans van het darmkanaal.
') Zur Naturgesehichte der Gallensteine und zur Cholelithiasis. Mittheilungen aus dein Grenzgebiete der Med. und der Chir. Bd. 14, Heft 5.
ï) Prof. Sacharjiii ^Moskau). Das Calomel bei der Behandlung der hypertrophiachen Lebereirrhose, etc. Zeitschrilt fiir klin. Med. Bd. 9.



Docli het komt mij niet onwaarschijnlijk voor, dat het ook nog onder bijzondere omstandigheden eene min of meer specifieke werking op de lever zelve kan uitoefenen Ik heb wel eens den indruk gekregen alsof de galwegen als het ware door calomel konden worden schoongespoeld ; dat het tevens de urineafscheiding bevordert en in kleine giften ook de omzettingen in het darmkanaal kan temperen , kan op grond der klinische ervaringen niet worden geloochend.
Het calomel acht ik aangewezen bij alle acute infectieuse ontstekingsprocessen der lever en galwegen, met name in de eerste perioden der ziekte. Natuurlijk dient de mercurius dulcis onder alle vereischte voorzorgen te worden voorgeschreven, wijl zelfs hij, die dit milde kwikpraeparaat gebruikt, niet met zekerheid voor ongewenschte nevenwerking gevrijwaard is. Het voorschrift van Sacharj i n luidt het best aldus:
I*
Calomelanos G5 mG.
Pulv. gummos. 100 mG.
Sach. lactis 400 mG.
Ut fiat pulvis, d. t. d. XII.
S. Alle uren 1 poeder, totdat de helft gebruikt is; dan om de twee uur een poeder, indien nog geen ruime stoelgang gevolgd is.
Dit voorschrift wordt zoo noodig na enkele dagen herhaald.
Ook maak ik wel eens gebruik van het volgende voorschrift:
*
Calomelanos 200 mG.
Pulv. gummos. 100 mG.
Sach. lactis 400 mG.
Ut fiat pulvis, d. t. d. VI.
S. Driemaal daags een poeder, totdat eenige malen flinke ruime stoelgang is gevolgd.
Blijft bij uitzondering de laxeerende werking achterwege, dan geef ik een dosis wonderolie om de kwikverbinding tevens uit het darmkanaal te verwijderen.



Waarom dit geneesmiddel in het eene geval gunstig werkt, in het andere geval helaas zonder de gewenschte uitwerking blijft, is mij ten eenenmale onverklaarbaar, doch ik moet eerlijk bekennen, dat de laatste gevallen verreweg de meerderheid vormen. Ik zag echter enkele malen zulke opvallend gunstige resultaten, dat ik den indruk kreeg alsof het febriele proces als het ware in eens werd afgesneden. Eenmaal hebben deze poeders zelfs zoo gunstig gewerkt bij eene icterische dame, bij wie op grond der aanhoudende koortsen het vermoeden van een lcverabsces was gerezen, dat het febriele proces ineens werd afgebroken. De behandelende medicus, die weken te vergeefs tegen de koorts had gestreden, kreeg een schrijven van de patiënte, waarin dank betuigd werd voor zijne trouwe zorgen onder de ietwat onheusche en zeker onverdiende toevoeging, dat zij zich tevens van eenen anderen medicus zou voorzien , omdat hij niet in staat was geweest de koorts te bestrijden, hetgeen mogelijk was gebleken na het gebruik van één enkel doosje poeders.
Salicylas natricus. Ik acht dit een onontbeerlijk middel bij de therapie der leverziekten. Of het de galafscheiding inderdaad vermeerdert, of, zooals uit sommige proefnemingen zou gebleken zijn, in staat is de gal in meer of mindere mate te desinfecteeren of haar zelfs antiseptische eigenschappen te verleenen, laat ik geheel in het midden. In ieder geval heeft het experiment met zekerheid geleerd, dat salicylas natricus zeer spoedig in de gal overgaat. Aan het ziekbed kunnen deze gecompliceerde problemen niet worden opgelost, doch ik vraag mij af, waarom zou salicylas natricus, dat alle secreties verhoogt, ook niet de galsecretie kunnen aanzetten en op deze wijze in zekeren zin een evacuans voor de gal wegen kunnen zijn. Bovendien verhoogt salicylas natricus de urine-afscheiding en de zweetsecretie. De eerste bevordert de uitscheiding der giftige galproducten, terwijl de verhoogde zweetsecretie daarenboven nog de zoo kwellende jeukgewaarwording kan temperen.
Om al deze redenen is salicylas natricus voor mij een



geliefkoosd middel, niet alleen bij acute, doch ook bij die slepende ziekten der lever, waarbij de galwegen betrokken zijn, bijgevolg ook bij de cholelithiasis. Wordt dit middel in doelmatige giften en passenden vorm voorgeschreven, en blijft het den zieke zelf onbekend, dat hij salicylas natricus gebruikt , dan zie ik van het gebruik van dit uitnemend middel slechts bij hooge uitzondering ongewenschte nevenwerking. Ik maak gaarne gebruik van de volgende voorschriften:
IV
Salicylat. natrici 250— 500 inG.
Bicarbonat. natriei 250 mG.
JSach. lactis 300 mG.
Ut fiat pulvis, (in ch. perg.) d. t. d. XII.
S. Viermaal daags een poeder of bij een langer gebruik van:
*
Salicylat. natrici
Bicarbonat. natrici.
Pulvis Bad. Bhei.
Elaeosach. Foeniculi aa 10 G.
Det. ia lagenam.
S. 3 X daags '/a eierlepeltje (op water of melk).
Dit laatste voorschrift laat ik gaarne gebruiken bij lijders aan chronischen icterus, alsmede bij lijders aan cholelithiasis, bij wie tevens de stoelgang te wenschen overlaat. De salicylas natricus worde steeds gebruikt na den maaltijd en bij voorkeur met melk.
De pilocm-pine, door den een als krachtig galdrijvend middel geprezen — Stokvis was zelfs beducht, dat de sterk verhoogde secretie uitputting der levercellen ten gevolge kon hebben — door den ander als een middel beschouwd, dat de galsecretie absoluut niet verhoogt en zelfs door niemand minder dan Stadelmann tot die stoften gerekend , welke de galsecretie verminderen, is ook bij de laatste onderzoekingen in de kliniek te Rome ') bij twee lijders met galfïstels ten
') ls pilocarpine eeu cholagogum 'i Bef. Ned. Tijdschr. v. Geu. 1907, deel 2.



cenenmale onwerkzaam op de galsecretie gebleken. Zou er wel een middel in onzen artsenijscliat zijn, dat met zooveel enthousiasme tegen vele ziekten is aangeprezen en dat zooveel teleurstelling heeft gebaard als de pilocarpine ? Ik zou dit geneesmiddel ook niet bij ziekten der lever of galwegen durven aanbevelen.
2. Laxantia. Deze spelen in de therapie der leverziekten de hoofdrol. Ik maak bij voorkeur gebruik van de middenzouten of van de rabarber, of van hunne combinatie. De middenzouten zijn het meest aangewezen bij goed gevoede, niet anaemische patienten, bij wie naast ontlediging van den darm een rijkelijke wateronttrekking langs den darm en eene zg. dêcongestie der lever wenschelijk is. De middenzouten, hetzij in den vorm van minerale wateren (Marienbader, Karlsbader, bitterwateren), hetzij in den vorm van natuurlijk of kunstmatig zout opgelost in lauw warm water, worden des ochtends op de nuchtere maag gebruikt. Het groote voordeel is gelegen in de snelle en snel voorbijgaande werking. De rabarber gebruik ik gaarne bij patienten, wier voedingstoestand min of meer te wenschen overlaat of bij hen, die geen middenzouten verdragen , want bij geene geneesmiddelen treedt de individueele reactie zoo sterk op den voorgrond als bij de laxeermiddelen. Bij sommigen verwekt het gebruik van rabarber onaangename koliekpijnen, bij enkelen zelfs een artsenij-exantheem. Een uitnemend voorschrift is de volgende combinatie:
*
Bicarbonat. natriei 10 G.
Sulphat. natriei exaicc. 10 G.
Pulv. Rad. Rhei 15 (t.
Elaeosach. Foeniculi 20 Gr.
D. in lagenain.
S. Één tot tweemaal daags '/2 tot één eierlepeltje.
Eindelijk maak ik ook met zekere voorliefde gebruik van de podophylline, de cascara sagrada en den rhamnus frangula. Alle purgativa hebben naast hun evacueerende eigenschap nog het vermogen de galafscheiding in het darmkanaal te



bevorderen en zijn reeds hierom voor de therapie der leverziekten van groote beteekenis. Chronische lijders, wier algenieene voedingstoestand reeds geleden heeft, langen tijd met middenzouten, in welken vorm ook, te behandelen, houd ik niet voor aanbevelenswaard. Deze methode is daarentegen uitnemend voor hen , bij wie z.g. plethora abdominalis bestaat. Een voortreffelijk purgatief is nog de beroemde stroop van Fauconneau Dufrêsne1), bij ons te lande wel bekend onder den naam van het middel van van Praag tegen galsteenen. De samenstelling luidt aldus:
*
ltad. jalapae
Rad. Ithei
Carbonat. kalici aa 12 Gr.
iuf. 1. a. ad col. 150 Gr.
Tincturae Aurant. 45 Gr.
Saeh. albi 240 Gr.
S. 's Morgens voor het ontbijt 2 lepels
Reeds als uitnemend laxans kan het gebruik van dit voorschrift bij cholelithiasis goede diensten bewijzen. Het spreekt vanzelf, dat een passend dieet het gebruik van laxantia overbodig kan maken en dat ook bij het innemen van purgeermiddelen de regeling van het dieet niet mag worden verwaarloosd.
3. Alcaliën en alcalische salina. Vooral in den vorm van niet te koud gedronken minerale wateren (Vichy, Fachingen, Neuenahr, Gieshübler, Karlsbad, Bertrich, Marienbad , Tarasp, Elster, Ems, enz.) verbinden zij aan het eupeptisch, tevens een diuretisch en somwijlen ook een laxeerend effect. Misschien kunnen zij in voldoende hoeveelheid en lauwwarm gebruikt tevens de galsecretie aanzetten of de gal dunvloeibaarder maken. Intusschen kan het bewijs van deze werking op de galsecretie niet worden geleverd. In vroegeren tijd werd
i) Fauconnea u-U ufresne. Traité de 1'aftection caleuleuse du foie. Paris 1851.



aan <le cholagoge werking der alcaliën niet getwijfeld, doch in lateren tijd is dit geloof aan het wankelen gebracht. Ia ieder geval zijn de alcaliën en vooral de alcalische wateren onmisbare artsenijen bij de behandeling der ziekten van lever en gal wegen. Dat zij echter reeds gevormde galsteenen zouden kunnen oplossen, is onaannemelijk. Hoogstens kunnen zijde verwijdering van kleine concrementjes in de hand werken. Eveneens kunnen keukeazouthoudende bronwateren (Wiesbaden, Homburg, Kissingen, enz.) te pas komen. De temperatuur der gebruikte minerale wateren is van grooten invloed op hunne werking.
4. Narcotica zijn natuurlijk ten eenenmale als pijnstillende middelen onmisbaar. Eene subcutane inspuiting van morphine is bij de zware aanvallen van galsteenkoliek of bij hevige pijnen in de leverstreek het eenige souvereine middel. Eveneens kan ik kleine clysmata van 10-20 druppels laudanum op 20—30 gram warm water ten zeerste aanbevelen, als uitstekend pijnstillend tegen vele pijnlijke aandoeningen der buik- en bekkenholte. Ik acht deze minimaal-clysmata een groote aanwinst voor de praktijk. In lichte gevallen van pijn kunnen milde narcotica, zooals codeïne, belladonna, antipyrine, aspirine, salicylas natricus, en natuurlijk ook kleinere giften morphine en laudanum onontbeerlijk zijn. Overigens ben ik nog steeds van belladonna geen vriend; dit middel is mij van te onzekere werking, van te inconstante samenstelling, terwijl de individueele gevoeligheid tegenover dit middel absoluut onberekenbaar is. Compressen gedrenkt met alcohol, eau de cologne of chloroformolie en op de leverstreek geappliceerd kunnen eveneens pijnstillend werken.
5. Eupeptica en digestiva. Deze middelen zijn ter bestrijding der gestoorde spijsvertering der chronische leverlijders natuurlijk onmisbaar, al zijn zij ook uit den aard der zaak slechts van symptomatische beteekenis. Theoretisch ware het overigens wel denkbaar, dat zij misschien ook prophylactisch diensten zouden kunnen bewijzen. Als zoodanig noem ik hier de alcaliën in kleine giften en alcalische wateren, de amara, het



zoutzuur en de verschillende carminativa; ik voor mij schenk de voorkeur aan kleine giften nux vomica, chiuine of extractura condurango fluidum. Gaarne gebruik ik ook de volgende pillen:
IV
Extract, strychui 250 ïuG.
Sulf. Chiuiui 2,5 G.
Pulv. aromatici 3 G.
Extr. gent. q. s.
Ut f. pil. 90.
S. 3 X d. 3 p.
Ook de tinctura chinae composita kan dikwijls met voordeel worden genomen evenals de tinctura rhei vinosa; ik geloof stellig, dat ook de rabarber eupeptische eigenschappen bezit. Of het reeds lang gebruikelijke fel tauri, de ossengal, alleen als amarum werkt, is aan twijfel onderhevig. Niet alleen kan de gal als zoodanig de spijsvertering ten goede komen, doch bovendien schijnt zij inderdaad de galafscheiding bij den mensch te bevorderen. Volgens enkelen is dit het eenige ware cholagogum en volgens hen wordt dit middel dan ook veel te weinig in de geneeskundige praktijk aangewend.
6. Het bekende oude middel van Durande ') (3 dl. aether sulf. op 2 ol. thereb.) — later nog tweemaal gewijzigd, 1°. door Sommering, die de terpentijn door een eidooier en 2°. door Duparcque, die de terpentijn verving door wonderolie — dat volgens de traditie ook in staat zou zijn galsteenen op te lossen, verdient als zoodanig geen vertrouwen. Wat in een reageerbuisje geschiedt, geschiedt daarom nog niet in het menschelijk lichaam, doch als sterke prikkel voor het slijmvlies van het digestieapparaat kan het natuurlijk reflectorisch de ontlediging der galwegen bevorderen. Ook als krampstillend middel kan het misschien een heilzame werking ontvouwen. Ofschoon ik zelf niet zoo heel veel ervaring over het middel van Durande heb, is het mij toch niet verborgen
•) J. F. Durande. Observations sur 1'éther sulfurique et 1'huile de térébinthe dans les coliques hepatiques. Paris 1790.



gebleven, dat dit middel dikwijls slecht wordt verdragen, vooral in de hoeveelheid, die oorspronkelijk door Durande werd aanbevolen — 4 gram des ochtends, totdat 500 gr. verbruikt zijn — en reeds daarom ben ik er geen voorstander van. Wie het middel wil probeeren, geve 2 tot 3 maal daags 10—15 druppels in melk.
7. Het oleum olivarum wordt, sinds Kennedy, een arts uit Nieuw-Orleans, zelf galsteenlijder, dit middel met groote warmte heeft aanbevolen, veelvuldig bij cholelithiasis gebruikt, vooral tijdens en na een koliekaanval; als een mild werkend oleum ricini en als een emolliens voor het slijmvlies van het digestiekanaal kan het natuurlijk therapeutische werking ontvouwen. Doch of het tevens als cholagogum den galstroom bevordert en zoo de steenen schier ongemerkt uitspoelt, is zeer de vraag, al lijdt het geen twijfel, dat de vetten door de lever worden vastgelegd en deels niet de gal uitgescheiden. Op deze wijze zou de olijfolie misschien ook op de galafscheiding van invloed kunnen zijn. De vele galsteenen, die men na het gebruik van groote giften olijfolie zoo dikwijls in de faeces heeft gevonden , waren geen echte galsteenen en niets dan ingedroogde vervette zeepen, door inwerking der spijsverteringsappen op de gebruikte olie ontstaan. Iutusschen zijn de acten over de therapeutische waarde van dit eenvoudige middel nog niet gesloten. Zekerder is in ieder geval het feit, dat het nemen van zulke groote hoeveelheden olie een ware bezoeking is. Ik heb slechts weinige patiënten gekend, die bereid waren dit middel meer dan een enkele maal te nemen. Het wordt dan ook soms met behulp der maagsonde toegediend. De meest doelmatige praescriptie is de volgende:
S. 1 of 2 X Per dag te nemen op de nuchtere maag. (Schudden voor het gebruik.)
IV
01. Olivarum 100 O. .
Spir. vin. Coguaei '"'t / (Tl' 1/^-' Mentholi .100 (»<■■ A-yv^ ' Sir. siinpl. 10 G.



Het nemen van pepermunt na het gebruik is aanbevelenswaard.
8. Temoc lawak is de naam van een middel, dat in Indië tegen leverziekten een groote reputatie geniet en ook in de vierde editie van onze Pharmacopee als rhizoma curcumae Javanicae is opgenomen. Het wordt bij alle leverziekten, onverschillig van welken aard, veelvuldig en met groot vertrouwen als thee (infus. 1 : 10) met wat suiker genomen. Voor zooverre mij bekend is geworden, bevat dit Indische kruid bitterstoffen en een laxeerend beginsel en kan natuurlijk als zoodanig van nut zijn. Daarbij komt nog de sterke suggestieve werking, waarin zich alle Indische obats mogen verheugen. Mijzelf ontbreekt voldoende ervaring om mij een oordeel over dit middel te durven aanmatigen.
Eindelijk zijn natuurlijk specifica in den vorm van kwik en joodverbindingen ten eeneumale onontbeerlijk bij de behandeling der leverziekten van syphilitischen oorsprong, en hetzelfde geldt van die groep van middelen, die moeten dienen om de kwellende jeukgewaarwording der icterische lijders te temperen. Als zoodanig komt allereerst de uitwendige applicatie in aanmerking van carbol-, salicyl en menthol-praeparaten. Ik maak gaarne gebruik van de z.g. anti-migraine en van het volgende voorschrift:
R:
Ac. salicylici 5 Gr.
Spir. diluti 250 G.
Glycer. 10 Gr.
Spir. lavandulae 25 G.
S. Om de huid te betten.
Voorts kunnen middelen, die de zweetsecretie opwekken, warme of heete wasschingen, de applicatie van vetten (Glycerine met citroensap bijv.) of strooipoeders (ook met salicylzuur of menthol) op de huid soms ook gunstig werken. De spiritueuse en andere afkoelende huidwasschingen brengen wel is waar dikwijls tijdelijke verlichting voor den zieke aan, doch niet zelden komt de jeuk later in verhoogde mate terug. Van de strooipoeders geldt dit laatste niet in die mate. Het



effect der warme baden op den jeuk is zeer verschillend. Voor den een is een lauw-warm bad een weldaad, voor den ander een kwelling.
Dat de uitwendige applicatie van geneesmiddelen in de leverstreek in de geneeskundige praktijk niet kan worden gemist, zal wel ieder practicus zelf hebben ervaren. Als zoodanig komen tinct. jodii, ichthyol, kwikpleisters en verschillende smeersels het meest in aanmerking. Niet zelden oogst men van de uitwendige applicatie van geneesmiddelen, die ook psychische effecten ten gevolge kunnen hebben, in de praktijk den meesten dank.
Ten slotte noem ik nog het aqua regia, een mengsel van zoutzuur en salpeterzuur, dat in vroegeren tijd als specifiek middel tegen jeuk en icterus, niet alleen inwendig, doch ook als toevoegsel bij baden groot vertrouwen genoot. Ik heb sinds jaren van dit heroïcum geen gebruik meer gemaakt, doch in Engeland schijnt het als cholagogum nog in eere te zijn.
Over de in den allerlaatsten tijd aanbevolen geneesmiddelen , met name tegen cholelithiasis, zal ik het stilzwijgen bewaren, omdat geen van allen nog de vuurproef heeft doorstaan en meer dan een naar de reclame riekt.
Diaetothcrapie. Over het dieet bij leverlijders heerschen de meest verschillende inzichten; wat de een wijst, prijst de ander. Ik ken persoonlijk mannen van groote ervaring, die bij alle icterische patiënten zonder onderscheid en ook bij cholelithiasis alle vetten, tot boter incluis, uit den booze beschouwen, en dus het gebruik van deze onontbeerlijke voedingsmiddelen voor langeren tijd absoluut verbieden. Er zijn ook anderen, die op het gebied der leverziekten een zekere reputatie hebben verkregen, die daarentegen vetten in eiken vorm bij sommige leverlijders ten zeerste aanbevelen. Ik sta op het standpunt, dat het wetenschappelijk fundament der diaetotherapie nog te onzeker is om hierop de voeding onzer zieken te kunnen regelen , en dat de klinische ervaring in geenen deele eene zeer strenge beperking van het dagelijksch menu, vooral bij chronische lijders , rechtvaardigt. Ik ben vast overtuigd, dat men



afgezien van bijzondere omstandigheden, wijs doet door in het algemeen den leverlijders eveneens een gemengd dieet voor te schrijven, waarbij de vleeschspijzen en de eiwitstoffen slechts matig zijn vertegenwoordigd en de melkspijzen, grutterswaren, leguminosen, doch vooral de groenten en vruchten rijkelijk voorkomen, dus een overwegend lacto-vegetabilisch dieet, dat tevens op de darmperistaltiek gunstig werkt. Natuurlijk dienen scherpe specerijen en alcoholica in engeren zin te worden vermeden evenals zwaar verteerbare spijzen. Aan icterische patienten kan mende boter, dit zoo licht verteerbare en voedende vet, veilig toestaan. Overigens boude men natuurlijk rekening met individueele neigingen en eventueele caprices der maag. In ieder geval zullen de spijzen langzaam gebruikt en goed gekauwd moeten worden. Met eene strenge beperking van het dagelijkscbe menu, die door enkelen met groote consequentie wordt aanbevolen, kan ik mij te minder vereenigen, omdat het experiment overtuigend heeft aangetoond, dat er geen beter galafdrij vend middel is dan een ilinke gemengde maaltijd. Frequente, kleine maaltijden verdienen desniettemin warme aanbeveling, omdat lang vasten uit den booze is. De eerste bevorderen den galafvoer; het laatste werkt galstagnatie in de hand. Over deze liberale opvattingen inzake de voeding der chronische leverlijders heb ik mij nimmer te beklagen gehad.
Balaeotherapie. Reeds in de oudste tijden stond de behandeling der leverziekten in bepaalde badplaatsen in hoog aanzien en nog heden genieten de badkuren groot vertrouwen. Hare werking is een zeer veelvuldige. Reeds het vooruitzicht een badkuur ter genezing van zijn kwaal te zullen doen, wekt bij menig lijder suggestieve effecten op. Daarbij komt het heerlijke „procul negotiis", het regelmatige, hygienische, en ook dikwijls gezellige leven op de badplaats zelve, wier schoone omgeving reeds de stemming gunstig beinfluenceert. Eindelijk komt nog het physische effect der baden met hunne werking op de huidfunctie en stofwisseling en der bronwateren met haar invloed op spijsverteringsapparaat en



diurese. Geen wonder dat menigeen verkwikt en opgefrischt huiswaarts keert. Voor chronische leverlijders, want acute behooren in bed, komen Karlsbad, Neuenahr, Bertrich, Marienbad, Tarasp, Vicby, Kissingen, Homburg en zooveel andere in aanmerking. Vooral Karlsbad geniet een bijna specifieke reputatie voor de behandeling van leverlijden. Het zijn vooral de lijders aan chronische leverhyperaemie, aan niet gecompliceerde cholelithiasis, aan ieterus katarrlialis, die dreigt chronisch te worden en aan levercirrhose in de vroegere perioden der ziekten, die voor een badkuur in aanmerking komen. Alleen zij, die over voldoende of nog liever over ruime middelen beschikken, wier constitutie niet te veel heeft geleden en bij wie geen febriele complicaties bestaan, behooren op deze badplaatsen tehuis. Karlsbad is ook niet geschikt voor leverlijders, die tevens borstlijdende zijn. De specieele indicatie kan inderdaad moeilijk genoeg zijn en de beslissing steunt ten slotte op het subjectieve inzicht en de ervaring van den deskundigen raadsman; algemeene regelen zijn hier absoluut niet aan te geven. In ieder geval moge de zieke zelf wel terdege bedenken, dat het niet zoozeer aankomt op de •> weken die hij „procul negotiis" op een badplaats doorbrengt, doch op de 47 weken , die hij thuis „in negotiis" heeft te leven.
Over de werking van al deze wateren is veel geschreven; ik bepaal mij echter tot de opmerking, dat zij allen in meer of mindere mate purgeerend en diuretisch werken. Of er nog een bijzondere nevenwerking op de lever en gulwegen in het spel is, bijv. op het bloedgehalte der lever, op de samenstelling der gal of op de andere functies der lever, is een nog steeds onopgeloste vraag. Waarschijnlijk is het niet; mij persoonlijk schijnt de laxeerende werking in ieder geval de hoofdzaak, doch het is moeilijk over deze ingewikkelde problemen een absoluut juist en zeker oordeel te vellen.
Physischc therapie. De applicatie van ijs of ijscompressen op de leverstreek bij acute febriele ontstekingsprocessen kan niet warm genoeg worden aanbevolen. Eveneens kunnen ouderwetsche lege artis bereide warme lijnmeelpappen, alsmede goed aan-



gelegde warme Priessnitz'sche waterverbanden op de leverstreek als eenvoudige, overal aanwendbare middelen om pijn te stillen en krampen te onderdrukken en misschien ook nog op den afvoer der gal te werken, niet hoog genoeg worden geroemd. Plet zijn weliswaar oude en eenvoudige, maar desniettemin toch cardinale middelen in de geneeskundige praktijk, omdat zij schier dagelijks te pas komen.
Mechanische therapie. Plaatselijke kloedonttrekkingen in de leverstreek (koppen of bloedzuigers) kunnen bij acute ontstekingsprocessen uitnemende werking hebben, vooral tegen de zoo kwellende pijn. Hoogc clysmata, 1 — 2 L. van lauwwarme of koudere physiologische zoutsolutie, reeds voor tal van jaren met groote warmte door Mosier ') en K ru 11 2) aanbevolen, kunnen niet alleen het darmkanaal leeg maken en reinigen, doch zonder twijfel ook de diurese en zeer zeker ook de afscheiding van gal in het darmkanaal bevorderen. Jammer dat deze behandelingsmethode, die dagen achtereen moet worden toegepast, in de gewone praktijk wat omslachtig is en ook niet door iedereen even goed wordt verdragen De massage kan bij bloedsovervulllng der lever gunstig werken evenals de koude en z.g. Schot'sche douche; doch in de praktijk worden beide weinig, misschien wel te weinig, toegepast. Het kneden der galblaas met het doel de galsteenen te vermorselen of in de groote galwegen te drijven, door Harley met enthousiasme aangeprezen, zou ik niet durven aanbevelen, al mocht ik zelf ook de mondelinge verzekering van Harley ontvangen, dat zijn behandelingsmethode ongevaarlijk is.
Chirurgische therapie. Dat de moderne chirurgie ook hare lauweren bij de behandeling van sommige leverziekten heeft geoogst, spreekt wel vanzelf. Zij heeft bovendien door de tallooze „autopsieën in vivo" onze inzichten in de pathologie en pathogenese van sommige leverziekten, met name der cho-
') Zur loealen Therapie der Leberkrankheiten. Deutsche med. Woch. 1882. no. 10.
J) Behandlung des Icteras catarrhalis. Berl.klin. Woch. 1877.no. 12.



lelithiasis, in hooge mate opgehelderd. Waren vroeger uitsluitend de ascites en voorts de leverabscessen en leverechinococcus de ziekten der lever, waarbij chirurgische interventie met groot voordeel kon worden ingeroepen, thans zijn ook de cholelithiasis, de infecties der galwegen, ja zelfs de Laënnec'sche levercirrhose en de langdurige stuwingsicterus haar domein geworden. Mannen als Riedel1), Kehr2) en anderen hebben de moderne leverchirurgie tot grooten bloei gebracht en in ons vaderland komt vooral Rotgans3) de verdienste toe de operatieve behandeling der ziekten der galwegen met gelukkig gevolg te hebben bestudeerd en toegepast. Bij de Laënnecsche levercirrhose was het onze landgenoot Tal ma, die door het openen van nieuwe afvoerwegen van het bloed uit de poortader — de z.g. omentofixatie — de gelukkige gedachte had de natuur in haar streven tot compensatie der circulatiestoornis te ondersteunen. Zonder twijfel kan deze kunstbewerking in een deel der gevallen een der lastigste hoofd verschijnselen der vulgaire levercirrhose, den ascites, met vrucht bestrijden. Eindelijk heeft Ilirschberg4) uit Frankfort nog getracht de lever voor een deel van haar overtollige en schadelijk geworden gal te bevrijden door de lever te incideeren, totdat uit de wond rijkelijk gal afvloeit. De chirurgische behandeling van den icterus door middel van een galblaasfistel of door het maken van een nieuwe verbinding tusschen groote galwegen en darmkanaal, is natuurlijk slechts eene palliatieve, doch zij kan icterische patiënten van de directe gevaren en nadeelen der galstagnatie en galresorptie bevrijden. De preciese indicatie voor al deze kunstbewerkingen in een concreet geval vast te stellen, behoort tot de allermoeilijkste problemen, die den arts ter be-
l) Chirurgische Behandlung der Gallensteinkrankheit. Handbuch der spec. Ther. vou 1'enzoldt und Stintzing 1S96.
i) Chir. Behandlung der Gallensteinkrankheiten. 189(5.
*) Chirurgie der galwegen. Geneeskundige Bladen. Eerste Keeks. XII. De Chirurgie der buikorganen, 1904 Haarlem. Erven F. Bohn.
*) M. Ilirschberg. Die operatieve Behandlung der hypertrophisehen Lebereirrhose XIX. Congres für innere Medicin. Wiesbaden 1901.



slissing kunnen worden voorgelegd. Het is ten eenenmale onmogelijk ook hier algemeen geldende regelen te ontwerpen en daarom moet ieder geval op zichzelve beoordeeld worden. In liet specieele gedeelte zal desniettemin het pro en contra van enkele dezer kunstbewerkingen ter sprake worden gebracht.
Ten «lotte noem ik nog de psychische therapie, weliswaar een weinig bestudeerd onderdeel der therapie, maar toch van niet hoog genoeg te schatten waarde voor het practische leven. Het is hier niet de arts als geneesheer, doch de arts als mensch, die in stilte weldaden om zich verspreidt.
Wat een fijnvoelend, deelnemend, tactvol geneesheer als mensch aan het ziekbed vermag, laat zich niet in woorden uitdrukken. Dat kan alleen worden gevoeld door hem, die het heeft ervaren. Vooral aan het ziekbed der chronische en ongeneeselijke lijders kan de arts al zijn gaven van hart en gemoed ten toon spreiden en op deze wijze het ziekbed van menigeen verlichten en verhelderen. Daartoe is echter alleen hij in staat, die zelf moreel hoog staat en over de vereischte gemoedsbeschaving beschikt, Niet ten onrechte zei Notli nagel, groot als mensch en als geleerde, toen hij zijne klinische lessen aan de Weener hoogeschool als opvolger van den vermaarden Heinrich v. Bamberger aanvaardde: „Nur ein guter Mensch kann ein guter Arzt sein".



SPECIEEL GEDEELTE.
1. Circulatie-stoornissen.
Het bloedgehalte van een orgaan, zoo uitermate vaatrijk als de lever, is uit den aard der zaak aan groote schommelingen onderhevig. Reeds het feit, dat de hartswerking, die den toevoer en afvoer van het bloed regelt, op den bloedrijkdom der lever een overwegenden invloed oefent, maakt het begrijpelijk, dat deze wisselingen in bloedgehalte zeer snel tot stand kunnen komen; doch tevens geeft het de verklaring van de snelle en zeer belangrijke voluumsveranderingen der lever, die wij zoo dikwijls aan het ziekbed kunnen waarnemen.
Van oudsher pleegt men een actieve, door vermeerderden toevoer van arterieel bloed ontstane en eene passieve, door verminderden afvoer van het aderlijke bloed ontstane leverhyperaemie te onderscheiden. Deze verdeeling is ook thans nog gebruikelijk. Wanneer in een samenhangend min of meer gesloten vaatstelsel in een enkel gebied bloedsovervulling plaats vindt, dan is vaatverwijding in het betrokken gebied onvermijdelijk. De vasomotorische zenuwen, die het lumen der levervaten beheerschen, kunnen dan ook bij de circulatie-stoornissen der lever en met name bij de actieve een belangrijke rol spelen. Uit den aard der zaak kunnen de laatste ook tot een gedeelte der lever beperkt zijn.
a. Actieve leverhyperaemie. zg. levercongestie.
Veel en veelvuldig zijn de oorzaken, die bloedsaandrang



naar de lever kunnen opwekken. Een te rijkelijke maaltijd, een ruim gebruik van alcoholische dranken, misschien ook van specerijen, hebben bloedaandrang naar de lever ten gevolge, aanvankelijk slechts een snel voorbijgaande en weinig beteekenende. Doch als deze schadelijke factoren dikwijls en in voldoende mate inwerken, kunnen op den duur meer blijvende stoornissen met hare gevolgen in de circulatie der lever ontstaan. Ook de aard van het gebruikte voedsel schijnt niet geheel onverschillig. Vleeschspijzen staan wellicht niet ten onrechte onder verdenking levercongestie te kunnen bevorderen, terwijl een z.g. lacto-vegetabilisch dieet geen bloedsaandrang naar de lever schijnt te voorschijn te roepen.
Reeds lang op grond van ervaring bekend, doch nog niet voldoende toegelicht is de leverhyperaemie, die men zoo dikwijls in de tropische gewesten ziet; de z.g. „Indian-liver", de „Indische lever" of „Tropenleber", zooals zij in populairen stijl dikwijls geheeten wordt. Immers menig Europeaan keert uit Insulinde terug met een zwelling der lever, die men nauwelijks anders dan als het gevolg eener chronische bloedsovervulling kan verklaren. Zooveel is wel zeker, dat hier meerdere factoren in het spel kunnen zijn, als: zittende levenswijze, minder intensieve uitzetting der longen bij de ademhaling, ondoelmatige voeding, gebruik van alcohol, spijsverteringsbezwaren, vermindering van den tonus der fijnere levervaten, verhoogde leverfunctie (?), abnormale omzettingen in het darmkanaal onder invloed der tropische hitte enz. Of soms ook niet darmparasieten mede in het spel kunnen zijn? De vraag of eene bloedsovervulling der lever in het tropische klimaat eene actieve of passieve is, kan moeilijk genoeg te beslissen zijn. Ik ben intusschen vast overtuigd , dat een doelmatiger leefwijze de frequentie der z.g Indische levers zeer in frequentie zou doen afnemen. Te veel wordt nog steeds vergeten, dat hij, die in Indië z.g. „carrière" wil maken, daar niet alleen veel harder moet werken dan in zijn oorspronkelijk vaderland, doch onder de palmen ook veel verstandiger en matiger moet leven. Het niet nakomen van de eerste voorwaarde heeft



veler illusie bedorven, het verwaarloozen van de tweede de gezondheid aan duizenden en nog eens duizenden gekost.
In de derde plaats zijn het infectie-ziekten, onder wier invloed het bloed te rijkelijk naar de lever vloeit. De tropische malaria staat hier in de voorste gelederen, dan volgt de febris typhoïdea. Onder deze omstandigheden is de leverhyperaemie dus een locaal verschijnsel van een algemeen infectieus lijden. Verwant aan deze aetiologie is de actieve leverhyperaemie, die als het eerste stadium der hepatitis moet worden beschouwd, zooals die bijna uitsluitend in de tropen als gevolg van de inwerking van lagere organismen wordt waargenomen. Deze vorm behoort thuis bij het hoofdstuk der hepatitis tropica, die niet zelden tot het leverabsces leidt.
Voorts is het wel begrijpelijk, dat alle acute ontstekingsprocessen , die zich in de leverkapsel afspelen, met bloedsaandrang naar het leverparenchym gepaard gaan. In den regel echter is de leverkapselontsteking zelf het gevolg van een reeds bestaande hepatitis. Of ten slotte een z.g. vicarieerende leverhyperaemie voorkomt, als het gevolg eener uitblijvende of onvoldoende menstruatie of uitgebleven haemorrhoidaal-bloeding is niet onmogelijk, doch in ieder geval niet streng bewezen. Eindelijk schijnt een trauma op de leverstreek wel is waar tijdelijke doch soms toch vrij langdurige leverhyperaemie ten gevolge te kunnen hebben. Eene vasomotorische innervatie-stoornis moet hieraan wel ten grondslag liggen.
De acute levercongestie speelt in ons klimaat een weinig beteekenende rol in de geneeskundige praktijk. Voor zooverre mijn ervaring reikt, is de galsteenkoliek als de bier te lande meest voorkomende oorzaak der levercongestie te beschouwen. Toch dient aan haar hier de noodige aandacht te worden geschonken met het oog op de nauwe betrekking, die tusschen Nederland en zijne koloniën bestaat.
Klinische verschijnselen verwekt de actieve leverhyperaemie eerst dan, als een zekere graad van bloedsovervulling en rekking der leverkapsel wordt overschreden. Een gevoel van onbehagelijke zwaarte in de maag- en leverstreek, soms zelfs van



pijnlijkheid, gepaard met een meer of minderen graad van dyspepsie, geconcentreerde urine, veelal vertraagde stoelgang en somwijlen een lichte levertint (subicterus) kunnen het bestaan eener levercongestie doen vermoeden, vooral als een bekend aetiologisch moment kan worden opgespoord. Nauwsluitende kleeren om het middel plegen slecht te worden verdragen. In enkele gevallen wordt ook over een onaangenaam of pijnlijk gevoel in den rechter schouder geklaagd.
Bij het onderzoek pleegt de lever in meer of mindere mate vergroot en gevoelig bij betasting te zijn. Zij kan zelfs tot voorbij den navel en tot in het linker hypochondrium reiken. Niet zelden is de linker leverkwab bij de tropische leverhyperaemie het sterkst vergroot. Ook kunnen lig^ingsveranderiiigen, bijv. het gaan liggen op de linkerzijde onaangename gewaarwordingen opwekken of reeds bestaande verergeren. Is de lever gemakkelijk voelbaar, dan krijgt de palpeerende hand den indruk van vermeerderde consistentie van het orgaan.
Of er tevens stoornissen in de warmteregulatie of in het algemeen welbevinden aanwezig zijn hangt natuurlijk af van de oorzaak der circulatiestoornis, doch de medicus practicus zal wel mogen bedenken, dat de z.g. Indische lever uit den aard der zaak noch koorts, noch ernstige algemeene stoornissen ten gevolge behoeft te hebben. Naast de plaatselijke bezwaren, die in den regel zeer dragelijk zijn en nimmer zoo hevig als bij ontstekingsprocessen, treden dyspcptische stoornissen (capricieuse appetijt, neiging tot zure spijzen, onregelmatige, dikwijls weinig gekleurde stoelgang, geconcentreerde, urobilinehoudende urine) en niet zelden een zekere algemeene malaise en een gedrukte gemoedstoestand op den voorgrond. Vooral in Engeland is dit ziektebeeld onder den naam van „biliousness" zelfs min of meer populair.
De herkenning eener levercongestie is lang niet altijd gemakkelijk en alleen mogelijk bij juiste en nauwgezette appreciatie der anamnestische gegevens en het in acht nemen der bovenbeschreven verschijnselen. Verwisseling met hepatitis, zelfs met atypisch verloopende leverabscessen, met beginnende nieuwvormingen, met levercirrhose en andere ernstige lever-



ziekten zijn wel is waar niet altijd, doch in den regel bij nauwgezet onderzoek en voldoende observatie wel te vermijden. Snelle wisselingen in omvang der lever zijn voor de herkenning der leverhyperaemie van groot gewicht en niet zelden van beslissende 'oeteekenis.
De prognose wordt eveneens geheel door het aetiologisch moment beheerscht. De neiging tot recidieven bij de z.g. Indische levers mag niet uit het oog worden verloren bij het bepalen der prognose.
De behandeling boude in de eerste plaats rekening met de aetiologie van het leverlijden, door de schadelijke factoren zoo mogelijk te elimineeren (wijziging der leefwijze, klimaatverandering, enz.). Zij vordert voorts een niet prikkelend dieet, dat uit melk en melkspijzen, karnemelk, grutterswaren, gemakkelijk verteerbare groenten, rauwe en gestoofde vruchten, etc. bestaat. Alcoholica, specerijen, sterke koffie of thee, en in den aanvang ook vleeschspijzen dienen vermeden te worden. Milde afvoermiddelen in den vorm van rabarber, middenzouten, rhamnus frangula of cascara sagrada, die niet alleen het darmkanaal ontledigen doch ook het bloed uit de overvulde lever naar de intestina lokken zijn hier in de eerste plaats aangewezen en daarbij van uitnemende werking. Ik maak gaarne gebruik van de volgende combinatie, die oorspronkelijk door v. Leube is opgegeven:
LV
Biearb. sodae 10 G.
Sulph. sodae exsicc. 10 G.
Pulv. Kad. Rhei 10 Gr.
Elaeosaccli. Foeniculi 10 G.
Detur ad lagenam.
D-S 1—2 X daaës '/a—1 eierlepeltje.
In de meer acute en pijnlijke perioden, zooals die bij de inflammatoire toestanden der lever voorkomen, is natuurlijk bedrust absoluut noodzakelijk en kunnen de applicatie van ijskoude omslagen of een Priessnitz'sch verband of desnoods



plaatselijke bloedonttrekkingen in den vorm van koppen of bloedzuigers in de leverstreek voortreffelijke diensten bewijzen. Ik ben nog steeds een groot voorstander van locale bloedonttrekkingen bij acute ontstekingsprocessen, die niet op eenvoudiger wijze (ijs, vochtige warmte) of langs anderen weg kunnen worden bedwongen. Op de pijnen hebben zij bijna zonder uitzondering een weldadigen invloed. Onder deze omstandigheden is het calonicl als laxans nog steeds in hooge eere en mijns inziens terecht. Men geve dan groote giften bijv. 3 maal daags 200 — 300 mgr. gedurende 1 of hoogstens 2 dagen. Jammer, dat enkele lijders zoo gevoelig zijn voor de werking van kwik, dat zij niet geheel aan de ellende der vergiftiging ontsnappen; daarom neme men in ieder geval de vereischte prophylactische voorzorgsmaatregelen (tijdige mondreiniging, spoelen met een slappe oplossing van chloras kalicus).
Langer bestaande leverhyperaemieën, zooals wij die bij uit de tropen gerepatrieerden zoo dikwijls kunnen waarnemen, kunnen met vrucht door een kuur in Marienbad of Tarasp, waar men koude, veel sulphas natricus bevattende bronnen of door een verblijf in Homburg of Kissingen, waar men keukenzouthoudende wateren ter beschikking heeft, bestreden worden. Natuurlijk komt bij deze kuur de doelmatige leefwijze ook als gunstige factor in aanmerking. Ik houd onder deze omstandigheden meer van de koude dan van de warme bronnen, daar deze maar al te dikwijls te weinig laxeerend werken. Alleen voor individuen met gevoelige digestie-organen komen de lauw-warme wateren van Karlsbad, Bertrich, Neuenahr en dergelijke plaatsen in aanmerking.
Bij iedere badkuur bedenke men. ik herinner hier nog eens aan, omdat dit zoo dikwijls wordt voorbijgezien door den arts en den patiënt, dat het niet zoozeer aankomt op de vier of vijf weken, gedurende welke men in een badplaats onder zeer bijzondere en gunstige omstandigheden vertoeft, dan wel op de resteerende weken, die men tehuis pleegt door te brengen.



b. Passieve leverhyperaemie. Stuwingslever.
Van oneindig ineer practisch belang, al is zij ook steeds het gevolg van een ander lijden, is de z.g. stuwingslever. Zij is het bij ons te lande meest voorkomend leverlijden, voor vele patiënten een bron van aanmerkelijke stoornis der levensvreugde en van het welbevinden en voor menig arts een bron van dwaling in de diagnostiek, die rijkelijk vloeit. De cardinale oorzaak der chronische stuwingslever is onvoldoende hartswerkhig, chronische hartinsufficientie, vooral der rechterkamer, al kan soms ook acute hartzwakte tot acute stuwing van het aderlijk bloed in de lever aanleiding geven, zooals dat bijv. vooral bij het kind het geval kan zijn, als de functie der hartspier na diphtherie geleden heeft.
Van daar ook, dat de stuwingslever in haar verschillende graden en uitingen bij lijders aan mitraal-insufficientie en mitraalstenose in het stadium der gestoorde compensatie, bij lijders aan ziekten der hartspier en eveneens in de latere perioden bij lijders aan kyphoscoliose, chronische pleuritis, emphysema pulmonum en chronische bronchitis en ander slepend longlijden, waarbij tenslotte ook de hartspier in het ziekteproces wordt betrokken, tot de gewone verschijnselen behoort. Terecht hebben dan ook onze Fransche naburen de beteekenis van den „foie cardiaque" steeds behoorlijk in het oog gehouden. Indien men af en toe de stuwingslever ziet ontbreken daar, waar men haar met grond zou mogen verwachten, terwijl geen bezwaren bij het onderzoek der lever in den weg staan, dan mag men niet vergeten, dat niet alleen een bepaald quantum bloed in het lichaam en dus ook in de lever voorhanden moet zijn om tot waarneembare stuwing aanleiding te geven, doch dat ook hier, gelijk overal aan het ziekbed, individueele verhoudingen en reacties niet mogen worden voorbijgezien. Want het is een onloochenbaar en door de waarneming goed geconstateerd feit, dat de ééne lever eerder met stuwing reageert dan de ander. Of de leverkapsel hierbij soms een rol speelt ? Vooral bij vrouwen met een uitgerekte snoerlever komt de stuwing van aderlijk bloed in de lever al zeer spoedig tot



uiting. Eindelijk kunnen ook nog andere schadelijke factoren . medewerken, om het tot stand komen van leverstuwing te vergemakkelijken, zooals: zittende leefwijze, chronische obstructie, etc. liet komt mij voor, dat op deze wijze de niet zelden waarneembare discongruentie tusschen de intensiteit der hartzwakte en den omvang der stuwingslever verklaarbaar wordt.
Graad en duur der stuwing bepalen voor een groot deel het anatomische beeld der stuwingslever. Zij pleegt grooter van omvang, donkerder van kleur en vaster op het aanvoelen te zijn dan de normale lever. Op de doorsnede ziet men in het centrum der leverkwabjes kleine donkere puntjes doorschemeren , de door de stuwing uitgerekte en overvulde venae centrales, het begin der venae hepaticae; doch ook delevercellen zelf zijn slechts bij uitzondering normaal; atrophie, vettige degeneratie en abnormale pigmentatie van het protoplasma is zelfs de regel, evenals woekering van het interlobulaire bindweefsel en kapselverdikking. Op doorsnede krijgt men het bekende gevlekte beeld der z.g. cyanotische muskaatnootlever. Ten slotte, bij lang bestaande stuwing van het aderlijk bloed, kan het zelfs tot retractie van het gewoekerde bindweefsel en tot verkleining en zelfs verschrompeling van het orgaan komen, tot de z.g. atrophische mmkaatlever, of „cirrhose d'origine cardiaque". De hierbij beschreven veranderingen in het leverparenchym geven alleszins grond tot het vermoeden, dat ook de specifieke functie der levercellen bij de stuwingslever in de latere perioden zeer zeker te wenschen overlaat. De klinische symptomen plegen echter geheel door het grondlijden te worden gemaskeerd.
De klinische verschijnselen der stuwingslever zijn vrij constant en typisch. De zieke klaagt in den regel over een alleronaangenaamst gevoel van zwaarte, spanning, druk of pijnlijkheid in de leverstreek, in het epigastrium, soms zelfs in den geheelen buik, doch dan het meest in de bovenbuikstreek, ter hoogte van het colon transversam. Slechts bij uitzondering overweegt pijngewaarwoording. Het spannende, zware gevoel der stuwingslever, dat den toch reeds zwaar beproefden lijder bij dag en



nacht vervolgt, pleegt bij druk en vooral ook na voedselgebruik te verergeren. Knellende banden of kleedingstukken worden heelemaal niet verdragen; bovendien pleegt de zware lever de ademhaling ook min of meer te belemmeren en althans diepe respiraties te bemoeilijken.
Somwijlen komt het ook voor, dat de stuwingslever tot geen subjectieve klachten aanleiding geeft. Iudividueele gevoeligheid, de graad der rekking en spanning van het leveromhulsel, de intensiteit der stuwing, haar langzaam of snel ontstaan, het domineeren van andere ziekteverschijnselen kunnen dit verschil in subjectieve sensaties verklaren. De spijsvertering is slechts zelden ongestoord, de eetlust dikwijls verminderd, een zekere trek naar pikante spijzen voorhanden ; abnormale flatulentie ontbreekt zelden geheel, evenmin een zekere neiging tot obstipatie.
De urine pleegt in geringe hoeveelheid te worden afgescheiden , donker van kleur en dikwijls rijk aan uraten en kleurstof te zijn. Een sedimentum lateritium is dan ook geen uitzondering. Niet zelden verraadt een licht geel tintje aan huid en slijmvliezen, door de Duitschers niet ten onrechte met „ein Stich in 's Gelbe" aangeduid, reeds op afstand de stuwingslever. Deze gele kleur pleegt zich te vermengen met <le cyanotische tint, die het gevolg is van de onvoldoende hartswerkdadigheid en met de anaemische, die de veranderde bloedsamenstelling aanwijst. Te zamen leiden zij tot die eigenaardige geel livide kleur der huid en slijmvliezen, die de Franschen als „cachexie cardiaque" hebben beschreven.
De groote u zware, naar voren convexe stuwingslever valt dikwijls reeds bij den eersten blik in het oog, al zijn ook haar grenzen slechts zelden scherp waarneembaar; daarentegen is bij een dunnen buikwand haar beweging bij de ademhaling dikwijls reeds op eenigen afstand waarneembaar. Bij percussie blijkt de leverdofheid naar beneden en naar links vergroot. Is het onderste deel der lever dik genoeg, dan kan men bij nauwkeurige percussie de ondergrens precies bepalen; is de laag leverweefsel slechts dun, dan gelukt dit niet en bij percussie zou de onderste leverrand te hoog worden genoteerd. Ik schenk



dan ook verreweg (le voorkeur aan de betasting, die bij voldoende oefening ons bijna altijd in staat stelt den ondersten leverrand met juistheid te bepalen. Hij kan inzonderheid bij de vrouw, zelfs tot diep in de fossa iliaca dextra reiken. Vooral bij stootsgewijze palpatie kan deze nog dikwijls worden gevoeld, zelfs al liggen darmlissen tusschen leveroppervlak en buikwand. Duidelijk blijkt dan tevens de vermeerderde consistentie van het orgaan. Bijna altijd is de stuwingslever gevoelig, soms zelfs pijnlijk bij betasting of bij druk. Nog eens herhaal ik het, dat de percussie hier zeer dikwijls onbetrouwbare resultaten oplevert; men beginne daarom steeds met de palpatie, mits „lege artis" en onder gunstige condities verricht.
Natuurlijk ontbreken andere teekenen van stuwing en van onvoldoende hartfunctie (slecht gevulde pols, oedema pedum, stuwingsurine, dilatatio cordis, stuwing in de longen, etc.) nimmer geheel. Zij kunnen onder bepaalde omstandigheden krachtigen steun voor de herkenning der stuwingslever verleenen en zelfs gerezen twijfel opheffen. Doch met nadruk maak ik er op opmerkzaam, dat de stuwing in de lever bet allereerste symptoom der chronische hartinsufficientie kan zijn en zoo kan de hartlijder aanvankelijk niet klagen over directe bezwaren van de zijde van dit orgaan, doch alleen over een onaangenaam gevoel van zwaarte in de leverstreek, in epigastrio of elders in den buik. Menigmaal heb ik bij lijders, die met deze klachten tot mij kwamen, een stuwingslever en vervolgens een hartgebrek ontdekt, alhoewel zij zelf niet het flauwste vermoeden hadden, dat de oorzaak hunner klachten van het hart afhankelijk was. Bij nauwkeurige ondervraging blijkt dan echter wel, dat kortademigheid bij beweging of een ander ziekteverschijnsel van cardialen oorsprong onopgemerkt was gebleven of anders geduid.
De diagnose eener stuwingslever grondt zich op hetgeen hierboven is vermeld. Haar klinisch etiquette is en blijft de wisseling in grootte, omvang en consistentie al naar gelang het hart meer of minder goed functionneert. Bovendien zijn de vermeerderde consistentie, het massieve der stuwingslever,



haar gladde oppervlakte, de vergrooting, ook der linker leverkwab, en vooral het vinden van een bron voor stuwing tezamen betrouwbare gegevens voor de diagnose.
Toch herinner ik mij menig geval, waar de diagnose op een levercarcinoom was gesteld. De dyspeptische bezwaren, de pijnlijkheid der lever, de allengs onmiskenbare achteruitgang van den voedingstoestand, de eigenaardige geelachtige huidtint hadden het spook van den kanker te voorschijn geroepen, en hoe licht wordt dan niet een hobbelig of althans een niet volkomen glad leveroppervlak gevoeld? Bij betere waardeering der hartswerking en scherper plaatselijk onderzoek ware het spook niet opgedoemd. Het meest geeft de gesnoerde stuwingslever der vrouw tot onjuiste diagnosen aanleiding, wijl het snoeren tot zeer eigenaardige vormveranderingen der lever en zelfs tot zeer locale stuwingen in afgesnoerde gedeelten, die niet zelden gevoelig bij druk zijn, aanleiding kan geven. In het bijzonder onder deze omstandigheden zag ik bij herhaling de diagnose ten onrechte op carcinoma hepatis gesteld.
De prognose wordt hier geheel door liet grondlijden en den langen duur der stuwing beheerscht, terwijl de therapie in de eerste plaats naar verbetering der hartswerkdadigheid moet streven.
Vooral bij een zeer frequenten, kleinen onregelmatigen pols en niet al te ver voortgeschreden hartzwakte zal het vingerhoedskruid dikwerf de beste medicijn zijn om het overvulde aderlijke vaatstelsel leeg te pompen ten behoeve van het te weinig gevulde arterieele systeem, met andere woorden de stuwing in de lever te bekampen.
Doch de stuwingslever zelf heeft ook haar rechten. Zij vordert een met zorg gekozen dieet, dat weinig eischen aan de functie van het spijsverteringskanaal stelt en vooral geen uitzetting der maag of gasvorming in de hand werkt; dikwijls wat en niet te veel te gelijk, is ook hier het parool; niet minder gewenscht is de zorg voor behoorlijke ontlediging van het darmkanaal door passende evacuantia (rlieum, casc. sagrada, rhamnus frangula, groene poeder, middenzouten). Een goed aangelegd warmwaterverband kan soms ook hier



gunstig werken op de onaangename sensaties in de leverstreek, doch wor.lt niet steeds goed verdragen. Eindelijk kan een plaatselijke bloedonttrekking eveneens bij de stuwingslever tijdelijk groote verlichting voor den lijder aanbrengen. Spontane bloedingen, bijv. uit haemorrhoïden, kunnen natuurlijk ook heilzaam op de onaangename subjectieve gewaarwordingen werken.
De latere en eindstadia der chronische leverstuwing gelijken anatomisch en klinisch zoozeer op de vulgaire levercirrhose van Laën nee, dat zij niet hier, doch daar zullen worden besproken.
Dat de stuwingslever, trots de bezwaren die zij oplevert, van den anderen kant toch ook een zekere compensatorische beteekenis als bloedreservoir bezit, werd reeds vroeger aangestipt. Intusschen betwijfel ik of deze factor van groote salutaire beteekenis mag worden geacht. In ieder geval is zij gering te achten tegenover de nadeelen, die de stuwingslever voor het zieke organisme oplevert Bovendien is het wel niet aan twijfel onderhevig, dat de functie der levercellen ten slotte ook te wenschen overlaat.
Ontsteking van de lever. Hepatitis simplex
(met uitzondering van de suppuratieve hepatitis).
De acute en subacute hepatitis behoort bij ons te lande tot de rariora. De gevallen, die ik zelf meen te hebben waargenomen, kan ik als het ware op mijne vingers tellen; zij waren bijna alle ontstaan in aansluiting aan galsteenkoliek met secundaire infectie der galwegen en van het leverparenchym of na acute infectie-ziekten.
Met meer of minderen graad van zekerheid worden als aetiologische momenten voor de acute hepatitis genoemd:
1°. Sommige injectie-ziekten als: febris typhoïdea, tropische malaria, septico-pyaemie, syphilis. De schadelijke prikkels zijn hier bijna zonder uitzondering micro-organismen, die langs haemotogenen of enterogenen weg in het leverweefsel terecht komen en zich hier verder ontwikkelen. Het ernstige grond-



lijden pleegt de verschijnselen van den kant der lever op den achtergrond te dringen. De malaria scliijnt alleen in de tropische gewesten een hepatitis ten gevolge te kunnen hebben. Omgekeerd kan natuurlijk evengoed een leverontsteking eene koorts verwekken, die op febris intermittens gelijkt (pseudomalaria). Of deze vorm niet de meest voorkomende is? In ieder geval is zooveel wel zeker, dat de malaria hier te lande geen acute hepatitis te voorschijn roept.
2°. Vergiftigingen met phosphorus, chloroform, champignons, etc. Onder deze omstandigheden pleegt zoowel het anatomisch als het klinisch beeld der ontsteking, evenals bij sommige vormen van acute toxische nephritis, op den achtergrond, dat der degeneratie op den voorgrond te treden. Trouwens een scherpe grens is klinisch in 't geheel niet en anatomisch moeilijk genoeg te trekken.
Of de in zeer enkele gevallen bij neonati en naar het schijnt soms ook bij volwassenen voorkomende acute vettige degeneratie der levercellen van toxischen of infectieusen oorsprong is, is nog volkomen onbekend, 't geen bij de zeldzaamheid dezer gevallen niet te verwonderen is.
3°. In enkele gevallen volgt na een trauma op de leverstreek hepatitis, die zelfs bij uitzondering tot abscesvorming kan leiden. Verscheuring van het leverweefsel met bloeding en secundaire infectie langs haematogenen of enterogenen weg is wel de meest waarschijnlijke verklaring dezer eveneens zelden voorkomende traumatische hepatitis.
Volledigheidshalve moet ik hier nog even aanstippen, dat Tal ma ') in het jaar 1891 een vorm van leverontsteking als hepatitis parenchymatosa benigna heeft beschreven, die zich door zeer belangrijke vergrooting, door vermeerderde consistentie en pijnlijkheid van het orgaan zou kenmerken. Icterus en zwelling der milt zouden zelden ontbreken en aan de oppervlakte der lever zouden zich zelfs eigroote knobbels kunnen ontwikkelen, terwijl de ziekte bijna altijd met heftig braken
') S. Tal ma, Hepatitis parenchymatosa benigna. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1891, n°. 20.



en diarrhee, soms zelfs met bloedbraken, debuteerde. De ziekte nam meestal een gunstige wending.
Of het voorkomen van dezen vorm van hepatitis als zelfstandige ziekte voldoende is gestaafd, laat ik in het midden. Ik zelf heb nimmer een dergelijk geval gezien en ook niemand ontmoet, die in dit opzicht gelukkiger was geweest.
In enkele gevallen heb ik in aansluiting aan een aanval van galsteenkoliek zwelling en pijnlijkheid der lever waargenomen zonder icterus, die met hooge temperatuur en een zeer ernstige stoornis van het algemeen welbevinden gepaard ging, die ik niet anders dan als een acute hepatitis kon opvatten. De afloop der ziekte was steeds gunstig, al was ook de reconvalescentie traag en nam het acute tijdperk meerdere dagen in beslag.
De klinische symptomen der acute hepatitis gelijken uit den aard der zaak ten deele op die, welke bij de acute levercongestie zijn vermeld. Trouwens een scherpe grens is niet altijd te trekken. Zij gaan geleidelijk in elkaar over, doch de intensiteit der plaatselijke leversymptomen, het gestoorde algemeen welbevinden, de gastrische bezwaren,braken, diarrhee, en vooral de geelzucht, en last not least de begeleidende koorts pleiten in ieder geval voor een infiammatoir proces in de lever en tegen loutere levercongestie.
Het aanvankelijk bijna zonder uitzondering met koorts verloopende ziekteproces leidt binnen enkele dagen of weken tot volkomen genezing, nadat de ontstekingsproducten zijn geresorbeerd (z.g. resolutie), of tot abscesvorming. In enkele gevallen schijnt bij uitzondering het ontstekingsproces chronisch te kunnen worden onder sterke woekering van het interlobulaire bindweefsel.
De klinische diagnose der acute hep ititis kan hier te lande slechts zelden met voldoende zekerheid gesteld worden. De malaria-hepatitis, zooals die in de tropen voorkomt, schijnt het gemakkelijkst te diagnosticeeren te zijn op grond van het koortstype en haar voorkomen in bepaalde streken van het warme klimaat. Het aantoonen van een aetiologisch



moment kan van groot gewicht zijn voor de herkenning van het lijden. Het moeilijkst is de tijdige herkenning van den uitgang van het ziekteproces in ettering (leverabsces).
De prognose wordt door het grondlijden beheerscht; is dit niet direct levensgevaarlijk, dan is de prognose op zich zelve niet zoo ongunstig.
Bij de behandeling staan bedrust, een streng dieet en evacuantia op den voorgrond. Het meest geliefde evacuans is hier het calomel in groote giften (3—4 X daags 200 m.G., gedurende 1 a 2 dagen, al naarmate van de evacueerende werking — later zoo noodig te herhalen), en natuurlijk onder de vereischte voorzorgen toegediend. De ervaring getuigt voor dit klassieke middel, dat ook bij de Indische doctoren in aanzien staat. De gevaren der kwikvergiftiging worden daar gaarne op den koop toe genomen. Naast het calomel komt de salicylzure soda in aanmerking (4 X daags —3/,—1 gram met de halve dosis bicarb. soda). Voorts de gewone antiphlogistische behandeling met ijs, bloedonttrekkingen enz. Bij de malaria-hepatitis is cliinine in groote giften, op doelmatige tijdstippen toegediend, het souvereine middel. De herkenning en behandeling van de hepatitis suppurativa wordt in het volgende hoofdstuk besproken.
Hepatitis suppurativa. Leverabsces.
Naar oud gebruik onderscheidt men primaire en secundaire leverabscessen. De eerste zijn buitengewoon zeldzaam, doch primair of secundair, steeds zijn het lagere organismen, die langs de bloedbaan (vena portae of art. hepatica) of de galwegen tot het leverparenchym zijn doorgedrongen Het vermogen om ettering in de lever te verwekken is hier evenmin als elders in het lichaam het privilegie van een enkele bacteriesoort. Staphylo- pneumo- en streptococcen, coli- en typhusbacillen.ja zelfs hooger georganiseerde kleinste wezens, dierlijke parasieten uit de klasse der protozoa, amoeben en flagellaten ja, zelfs de anders zoo onschuldige spoelwormen



(Dun kei)1) schijnen hiertoe in staat. De laatste kunnen ook de dragers der eerste zijn. Somwijlen worden nog levende amoeben in den wand van tropische leverabscessen gevonden. Hunne vermenigvuldiging in de lever is een eerste vereischte; doch niet alleen het aantal of de aard der microben alleen is beslissend voor de gevolgen ; ook hunne meerdere of mindere virulentie en de gevoeligheid van het leverweefsel bepalen het effect. Ettervorming in de lever leidt zonder uitzondering tot verval van leverweefsel , tengevolge waarvan een of meerdere grootere of kleinere etterhaarden of abscesholten ontstaan.
De uiterst zeldzame primaire leverabscessen kunnen van traumatischen oorsprong zijn. Contusie, verwonding van en bloeding in liet leverweefsel en secundaire infectie met pyogene microben is dan de meest waarschijnlijke gang van zaken. Het komt een enkele maal voor, dat ook de obducent geen uitgangspunt voor het etteringsproces in de lever kan vinden. Tot voor korten tijd verkeerde men in de meening, dat ook de tropische leverabscessen herhaaldelijk primair zouden zijn, doch sinds de ervaring aan ziekbed en sectie-tafel heeft geleerd, dat ook daar, waar tijdens het leven nauwelijks of zelfs in 't geheel geen verschijnselen van darmlijden waarneembaar waren, de lijkopening desniettemin de meest overtuigende bewijzen van nog bestaande dysenterie (z.g. latente dysenterie) aan het licht bracht, is men van deze opvatting teruggekomen. En voortgezette waarneming heeft telkens opnieuw bevestigd, dat ook hier de anatomische genezing niet steeds gelijken tred houdt met de functioneele. Hier geldt dus hetzelfde als bij de albuminurie bij nephritis. Evenmin als eiwitvrije urine intacte nieren waarborgt, evenmin bewijst het ontbreken van dikdarmbezwaren een ongerept darmslijmvlies. Volkomen begrijpelijk wordt nu ook het ervaringsfeit, dat de dysenterische verschijnselen soms eerst na het leverlijden voor den dag komen.
Abscessen in de lever ontstaan bij, of na:
1° Acute meest ulcereuse cndocarditis en de met haar verwante
') Eiu Fall von Leberabsces durch Ascaris lumbricoides. lnaug. Diss. Greifswald 1898.



septico-pyaemie, door bemiddeling van infectieuse emboliën, die langs de art. bepatica de lever bereiken. Veelal zijn deze embolische leverabscessen multipel en bovendien ook elders in het zieke lichaam etteringsprocessen of althans ontstekingshaarden voorhanden. Het ernstige grondlijden pleegt het leverlijden ganschelijk te domineeren en te maskeeren; dit zijn de klassieke mctastatischc leverabscessen.
2". Cholangitis suppurativa of ulcerosa, zooals deze bijna uitsluitend op den bodem der cholelithiasis, met secundaire infectie der gal wegen, tot ontwikkeling komt. Hier zijn het de grootere galwegen , waarlangs de infectieuse microben, meestal coli-bacillen uit het darmkanaal, tot het leverparenchym doordringen, al blijft natuurlijk de haematogene weg niet uitgesloten. Levendig herinner ik mij nog, hoe bij een na galsteenkoliek ontstaan leverabsces eenige dagen na de operatie de galsteenen bij de verbandwisseling uit de wond te voorschijn kwamen. In den regel ontstaan langs dezen weg eveneens multipele abscessen van geringen omvang, die als kleine etterhaarden het leverparenchym als het ware infiltreeren. Wij zullen later zien, dat het voorhanden zijn van deze multipele etterhuarden in de lever hoogstens kan worden vermoed, doch niet kan worden herkend.
3°. Appendicitis (perityphlitis), waarbij ulceratie van den wand der appendix en thrombophlebitis is ontstaan en dientengevolge infectieus materiaal langs de vertakkingen der vena portae in de lever is terecht gekomen. De ervaring aan ziekbed en sectietafel heeft ook hier, evenals bij de tropische dysenterie geleerd, dat zelfs deze verraderlijke vorm van appendicitis nauwlijks klinische verschijnselen behoeft te veroorzaken. Ik vestig op deze ervaring nogmaals bijzonder de aandacht. Van de hier te lande ontstane leverabscessen beschouw ik deze post-appendiculaire als de meest voorkomende. Zij zijn nog al eens solitair en groot van omvang, doch helaas ook dikwijls multipel voorhanden.
Onvergankelijk blijft in mijn herinnering voortleven de waarneming van een geval, waar ik meende de na een aan-



val van appendicitis overblijvende hardnekkige intermitteerende koorts aan een absces in de lever te moeten toeschrijven Terwijl ik met den behandelenden arts, al wandelende in den tuin, deze diagnose tracht te motiveeren, worden wij ijlings bij den zieke geroepen. Met liet klamme zweet op het gelaat en een ontsteld uiterlijk vinden wij hem dwars op zijn krib zittend, met de beenen buiten het bed, onder aanhoudenden hoestprikkel groote hoeveelheden etter en bloed opgevend. Na het ingestelde onderzoek was P. in eens zoo pijnlijk en benauwd op de borst geworden, dat hij het in bed niet kon uithouden. Middelerwijl werd hij door het opgeven van bloed en etter onder aanhoudenden hoestprikkel overvallen. Toen het onderzoek weer mogelijk was, bleek de te voren naar boven sterk vergrootte leverdemping te zijn verdwenen. Het leverabsces was door de luchtwegen doorgebroken. Er volgde een zeer snelle en radicale genezing.
Bij de ongewone frequentie der appendicitis moet ik op grond mijner ervaring deze post-appemliculaire leverabseessen als zeldzaam beschouwen. Ik zag slechts een drietal, waar de diagnose mijns bedunkens aan geen twijfel onderhevig was. Als foie appendiculaire heeft de vermaarde fransche klinicus Dieulafoy een lever beschreven, die meerdere ontstekings- of necrotische haarden en soms zelfs multiple kleine abscessen bevat.
Het behoeft wel geen betoog, dat eveneens ulceratiece processen in het rectum en voorts alle ontstekingsprocessen in het bekken, ook de puerperale, waarbij eene thrombo-phlebitis der bekkenaderen als complicatie voorkomt, tot het ontstaan van abscessen in de lever aanleiding kunnen geven; de normaal voorhanden anastomosen tusschen de adervlechten van liet bekken eenerzijds en de wortels van het poortadergebied anderzijds kunnen den samenhang gereedelijk verklaren. Tot dezelfde rubriek behooren ook de leverabseessen, die in hoogst zeldzame gevallen bij pasgeborenen voorkomen als gevolg eener phlebitis der naveladeren.
Op grond mijner ervaring moet ik al deze leverabseessen als uitermate zeldzaam beschouwen, al kan uit den aard der



zaak alleen de patholoog-anatoom de frequentie met zekerheid beoordeelen. Het ernstige grondlijden pleegt het plaatselijke leverlijden dat bovendien zich dikwijls aan de waarneming onttrekt, te overschaduwen. Tot dezelfde groep behooren ook nog de reeds vermelde post-typheuse leverabscessen.
4. Zwaarder dan alle tot dusverre genoemde oorzaken tezamen, weegt als aetiologisch moment voor hepatitis en leverabscessen , de amoeben-dysenterie, dat in het warme klimaat veelvuldig voorkomende specifieke, dikwijls phlegmoneuse ontstekingsproces van het darmslijmvlies. De infectie van het leverweefsel geschiedt ook hier in den regel door met amoeben en andere microben bezwangerde embolieën, die weer het gevolg eener thrombophlebitis der naburige aderen zijn. Doch de pyogene microben kunnen ook zonder bemiddeling van thrombi in de lever te recht komen. Dit tropische, vermoedelijk door de amoeba dysenteriae (Lösch) veroorzaakte leverabsces heeft enkele zulke opmerkenswaardige eigenschappen, dat deze waarlijk wel afzonderlijke vermelding verdienen. i°. is het alleropmerkelijkst, dat alleen de specifiek tropische door amoeben veroorzaakte en niet de ook in het warme klimaat soms epidemisch of sporadisch voorkomende door andere microben (bacillus dysenteriae Shiga of zijne varieteiten) verwekte dysenterie der koelere klimaten tot het ontstaan van leverabscessen leidt; een feit, dat dunkt mij wel in verband moet staan met den verschillenden aard en biologische eigenschappen der pathogene microben of met hunne grootte, tengevolge waarvan zij gemakkelijker in de lever blijven hangen; of soms de langere duur der tropische dysenterie geheel zonder beteekenis is? Evenals de verlammingen gaarne na lichtere gevallen van diphtherie en de tabes na z g. „harmlose Falie" van syphilis voorkomen, plegen eveneens leverabscessen bij voorkeur na weinig ernstige gevallen van tropische dysenterie te worden waargenomen; of de zwaardere vormen soms tijdiger en nauwgezetter wonlen behandeld, of maar al te dikwijls een ongunstige wending nemen? Dat klinische symptomen van dysenterie geheel kunnen ontbreken en desondanks het patholoog-anato-



misclie beeld van deze ziekte in het darmkanaal duidelijk aanwezig kan zijn, werd reeds vermeld. Ook kan het dysenterisch proces zeer scherp gelocaliseerd en beperkt zijn. Interessant is de ervaring van Kobler'), die ook in Bosnië dikwijls leverabscessen na dysenterie waarnam. Toen in een der steden voor beter drinkwater was gezorgd, verdwenen daar zoowel de dysenterie als de leverabscessen. Of hier ook amoeben in het spel zijn geweest?
2°. Is het tropische leverabsces bijna zonder uitzondering solitair en in de rechter kwab gelocaliseerd. Het eerste ervaringsfeit, van groot practisch belang voor de prognose, is ten eenenmale onverklaarbaar, doch de nieuwere anatomische onderzoekingen, die hebben aangetoond, dat het aderlijke bloed uit het darmkanaal meer in het bijzonder naar de rechter leverkwab vloeit, kunnen de eigenaardige localisatie der tropische leverabscessen wel toelichten. Bovendien mag men niet geheel voorbijzien, dat de rechter kwab zooveel grooter is dan de linker.
3°. Komt het tropische leverabsces bijna niet bij vrouwen en kinderen en betrekkelijk zelden bij de inlandsche, in de tropen geboren en getogen bevolking voor, alhoewel zij merkwaardigerwijze geenszins voor dysenterie gevrijwaard zijn. Mijns bedunkens moeten hier wel verschillende momenten, als afstamming (ras), levenswijze, in aanmerking worden genomen ter verklaring dezer merkwaardige immuniteit. Koch2), wien wij een zeer lezenswaarde verhandeling over de leverabscessen te danken hebben, meent dat de Europeesche mannen niet lang genoeg de voor de genezing der dysenterie zoo hoog noodige bedrust houden. Trouwens het vrouwelijk geslacht schijnt in het algemeen zeer weinig tot ettervorming in de lever geneigd.
Door toevallige omstandigheden — ik had omstreeks het
!) G. Kobler. Zur Aetiologie der Leberabscesse. V irch o w 's Archiv 153. 1891.
*) Dr. J. A. Koch. Over tropisch leverabsces en de chir. behandeling. Ned. tijdschr. v. Gen. 1003



jaar 1883 het geluk een door anderen niet herkend leverabsces bij een alom bekend persoon te vinden, en volkomen genezing te zien volgen na operatieve behandeling en later een paar verhandelingen over de leverabscessen te kunnen publiceeren ') — zijn mij vele leverlijders toegevloeid en heb ik niet minder dan 46 leverabscessen gezien, een aantal, dat door een geneeskunstoefenaar, die niet in de tropen practiseerde, schaarsch zal worden geëvenaard. Van deze 46 gevallen waren 39 tropisch en 7 hier te lande ontstaan. I)e tropische abscessen kwamen zonder uitzondering bij mannen voor. Onder de andere zeven bevond zich slechts ééne vrouw. Natuurlijk gunnen wij der jeugd en het z.g. zwakke geslacht met liefde dit geheel onverklaarbare privilegie, al zouden de mannen ook gaarne in dit voorrecht deelen.
Het zijn dus voornamelijk de van elders afkomstigen, de volwassen Europeanen van het mannelijk geslacht, die aan de tropische leverabscessen hun tol betalen. Intusschen heeft ook de tropische hepatitis zeer zeker haar disponcerende aetiologische momenten. De vatbaarheid van het leverparenchym voor ontsteking wordt zonder twijfel verhoogd, als dit orgaan door andere schadelijke invloeden als: ondoelmatige leefwijze, misbruik van alcohol, gestoorde spijsvertering, onregelmatigen stoelgang tot een gevoelig orgaan, tot een z.g. locus minoris resistentiae is geworden. Wellicht zijn in dit opzicht syphilis en malaria ook niet gansch onschuldig. Intusschen is Koe h niet zoozeer van het gewicht dezer praedisponeerende factoren overtuigd.
5°. Voorts kunnen leverabscessen nog het gevolg zijn van verettering cener echinococcus-cyste. De specifieke vormelementen van den parasiet kunnen hierbij ten slotte geheel te loor gaan. Zonder twijfel zal deze wijze van ontstaan wel in aanmerking
') Prof. P. K.. Pel. Over primaire abscessen in de lever. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1884, n«. -Mi, 47 en 48. Ueber die Diagnose der Leberabscesse Berl. klin. Woch. 18!K), n®. 34 (Voordracht op het tiende internationaal congres te Berlijn). Ueber tardieve Leberabscesse nach tropischer Dysenterie. Berl. klin. Woch., 1904, n". 14.



moeten worden genomen voor enkele hier te lande voorkomende z.g. primaire leverabscessen. Of ook niet andere dierlijke parasieten, ascaris lumbricoïdes, distoma haematobium, bijv. als dragers van pyogene microben leverettering kunnen veroorzaken, is niet onmogelijk, en zelfs 11a de waarneming van Dunkel ') niet onwaarschijnlijk.
6°. Eindelijk komen af en toe leverabscessen voor na longgangraen en bij otitis media en schedelverwondingen. Vooral de laatste hebben steeds de aandacht der heelkundigen getrokken. Hunne genese is niet voldoende toegelicht, doch het meest waarschijnlijk ontstaan zij door z.g. retrograde transport van infectieuse embolieën. Zij worden dan ook bij voorkeur in het stroomgebied der vena hepatica en in de buurt harer fijne vertakkingen aangetroffen. Ei zei2) heeft deze genese der leverabscessen door retrograde transport van mikrokokkenetnbolieën langs experimenteelen weg bij liet konijn kunnen bevestigen.
De lever, die een absces van noemenswaarden omvang herbergt , is steeds vergroot; ter plaatse van de etterophooping week, ingevallen, slap, fluctueerend; de etter staat in den regel onder zeer geringe spanning, zoodat hij zelfs bij de incisie uiterst langzaam en alleen bij een bepaalde ligging afvloeit; hij pleegt een typische chocolade-achtige kleur te verraden, het gevolg van veranderd bloedrood. Soms is de etter stinkend. Bij microscopisch onderzoek plegen amoeben, streptococcen, staphylococcen of andere bacterien te worden gevonden. Gelijk reeds werd opgemerkt, kunnen de eerste ook de dragers der laatste zijn. Oude abscessen kunnen waarschijnlijk steriel zijn.
Het omringende weefsel is dikwijls met gal-bestanddeeleil doortrokken, terwijl de levercellen in den omtrek van het absces niet zelden vettig of parenchymateus gedegenereerd zijn. Bij oppervlakkigen zetel van den etter is het sereuse bekleedsel steeds in het ontstekingsproces betrokken. Pijnen in de leverstreek plegen deze perihepatitis aan te kondigen.
») 1. c.
a) W. Rizel. Ueber der Entstehung von Leberabscessen durch retrograde Embolie. Virehow's Archiv. Band 182.



Een zekere neiging tot doorbraak in nabij gelegen organen is bet leverabsces eigen. Perforaties in maag, oesopbagus darmkanaal, galwegen , pleurabolte, long en buikholte, pericardium, nierbekken, ureteren , vena cava, buik- of borstwand en elders zijn herhaaldelijk waargenomen. Practisch is het van hoog gewicht te weten dat de kortste weg, zooals die in het colon transversum, niet altijd de beste en de langste, zooals door het longweefsel, lang niet altijd de slechtste is voor den zieke. Ook kunnen leverabscessen verzakken en elders, ver buiten de plaats van oorsprong, voor den dag komen. Zoo kunnen zij bijv. langs bet lig. teres verzakken en door den navelriug onder de huid te voorschijn komen. Perforatie in de vrije buikholte is helaas niet al te zelden en naar menschelijke berekening wel zonder uitzondering doodelijk. Ik zag dezen noodlottigen afloop eenmaal, eenige uren naeene positieve proefpunctie, terwijl chirurgische interventie werd voorbereid. Het groote absces was tot aan de leverkapsel doorgedrongen, door verscheuring van de laatste had zich het absces in de buikholte ontledigd met een zeer snellen letalen afloop onder heftige buikpijn en collapsverschijnselen. Dit is ook de eenige keer, dat ik bij vermoeden op een leverabsces nadeelige gevolgen eener lege artis verrichte proefpunctie in de lever heb gezien.
Natuurlijk kunnen ook zonder perforatie door voortplanting van het ontstekingsproces op de omgeving langs de lyraphwegen complicaties ontstaan. Als zoodanig komt de ontsteking van het rechter borstvlies het meest voor; dat langs dezen weg eveneens een peritonitis en zelfs pericarditis kan ontstaan, ligt voor de hand. Eindelijk kan het leverabsces bij booge uitzondering zelf het uitgangspunt eener algemeene pyaemische infectie worden , doch alleen dan als de groote aderen bijv. de vena hepatica of v. cava inferior in het ziekteproces worden betrokken of zooals ook bij doorbraak van het absces in een ader het geval kan zijn.
Symptomatologie. Het klinische beeld der hepatitis suppurativa is hoogst variabel. In bet eerste stadium en in de lichtere graden der ontsteking lijkt het op het reeds beschreven sym-



tomencomplex der acute hepatitis simplex. Eerst langzamerhand pleegt het klinische beeld zoo eigenaardig getypeerd te worden, dat het voldoende gegevens biedt voor de herkenning van den etterigen aard van het ziekteproces. Het absces zelf komt immers ook geleidelijk tot ontwikkeling, nu eens sneller, dan weer langzamer. Doch wanneer de Europeaan, die onder verdenking staat van aan hepatitis tropica suppurativa te lijden, naar zijn vaderland is teruggekeerd, dan is het ontstekingsproces bijna zonder uitzondering reeds tot abscesvorming voortgeschreden. Het is dan nog slechts de vraag of de etterhaard kan worden aangetoond en bereikbaar is.
Nimmer ontbrekend in de rij der symptomen van het leverabsces, die „überhaupt" door hun omvang en zetel tijdens het leven kunnen worden herkend, zijn, voor zoover ik heb ervaren, twee, ik zou bijna zeggen, drie verschijnselen. 1. gestoord algeineen welbevinden; 2. voluums-vermeerdering van het lijdend orgaan. 3. pijnen in de leverstreek of elders. Strikt genomen, valt zelfs hierop nog wel iets af te dwingen , doch in de kliniek is niets constant; hier kennen wij geen regels zonder uitzondering. Alles kan, doch niets is noodzakelijk. Juist deze ervaring maakt de beschrijving der ziekten zoo uitermate moeilijk en omslachtig. Zoo kunnen bij uitzondering centraal gelegen, geheel afgekapselde abscesholten , van waar uit, 't zij door den aard van den inhoud, 't zij tengevolge van de geaardheid van de wond of het omringende weefsel, uiterst weinig of in 't geheel geen bestanddeelen in het bloed geresorbeerd worden, 't zij dat de lijder ongevoelig, immuun, is geworden door de productie van z g. antistoffen, zelfs in 't geheel geen klinische verschijnselen veroorzaken, dus volkomen latent zijn. Zij worden dan bij de lijkopening als een toevallige vondst ontdekt. Het is opmerkelijk , welke onbeteekenende aanleidingen deze latente abscessen uit hun sluimering kunnen wekken. Een mijner patiënten kwam schijnbaar geheel hersteld van zijn leverlijden uit Karlsbad terug. Op zijn terugreis zat hij in een sterk schommelenden achtersten wagen van den trein. Hij keerde huiswaarts met vernieuwde pijnen in de leverstreek, begon te



febriciteeren en weldra bleek een groot leverabsces voorhanden te zijn. Eveneens heb ik ervaren , dat na psychische depressie bijv. zorgen in zaken, dalende suikerprijzen, etc. een leverabsces uit zijn latente phase kan worden wakker geschud. Doch dit zijn natuurlijk uitzonderingen. De regel is, dat een lijder aan een leverabsces zich ziek gevoelt, ja zelfs zoo ziek, dat hij niet zelden allen levenslust en allen levensmoed verloren heeft. Ziju welbevinden laat alles te wenschen over. Hij is onverschillig voor alles. Reeds de gelaatsuitdrukking, de ligging te bed, zijn gansche voorkomen, het matte oog, de vaalgeel-bleeke gelaatskleur, die zichtbare etiquette der chronische suppuratie, het vermagerd gelaat en de groote psychische depressie getuigen van een diep en ernstig lijden. De lusteloosheid staat op zijn gelaat gegrift. Velen gevoelen zich weinig minder vermoeid, loom afgemat, lusteloos en gedrukt dan de lijders aan M. Addisonii. Het dient ter eere van de oudere Indische geneesheeren gezegd, dat zij dit lijdend voorkomen, die ongemakkelijke ligging te bed, dat subjectieve gevoel van „taedium vitae" reeds hebben opgemerkt en gewaardeerd.
Deze sterk gestoorde euphorie moet wel in hoofdzaak als een mtoxicatie-symtoom opgevat worden, het gevolg van resorptie van schadelijke producten van uit de zieke lever in het bloed. Doch ik acht de veronderstelling niet gewaagd, dat ook het niet voldoende functionneeren van het zieke orgaan (lever-insufficientie) medewerkt tot deze in het oogvallende malaise, die zelfs des nachts den lijder niet met rust laat. Een kwellend gevoel van „inquiétude des jambes", pijnlijke gewaarwordingen in de leverstreek, niet zelden gecompliceerd met darmbezwaren (diarrhee, buikpijn) plegen de nachtrust te storen. Eerst in het vroege morgenuur dommelt de uitgeputte zieke in, om dan na eenige uren, weinig verkwikt en nauwelijks opgefrischt, onder meer of mindere zweetafscheiding te ontwaken.
De eetlust laat bijna steeds te wenschen over, de tong is zelden geheel zonder beslag, dikwijls rood en geirriteerd en in de latere perioden niet zelden atrophisch. Het kost dan ook
9



dikwijls groote inspanning en volharding, om aan de toenemende vermagering en prostrntie door geregelde voeding paal en perk te stellen. Dit bezwaar wordt te levendiger gevoeld , als melk of meelspijzen niet worden verdragen , want maar al te dikwijls veroorzaakt liet gebruikte voedsel onaangename maag- of darmbezwaren of zelfs verheffing der pijnen in de leverstreek. Deze stoornissen der spijsvertering werken de inanitie, de prostratie en cachexie zeer in de hand. Ilydrops cachecticus, vooral aan de onderste ledematen, behoort dan ook niet tot de uitzonderingen.
De ijoIs treft door zijn frequentie, geringe vulling en verminderde spanning, en wijst er den ervaren geneeskunstoefenaar reeds op, dat er een „anguis sub herba" schuilt. Ik herinner mij niet, ooit een rustigen, goed gevulden pols bij een lijder aan abscessus hepatis te hebben waargenomen; zoo treedt de waarde van het voelen en waardeeren van den pols ook hier weer in het volle licht. De regel, dat hij, die goeden eetlust en daarbij een kalmen pols heeft, niet aan een leverabsces lijdt, telt nauwlijks uitzonderingen.
Kocli maakt attent op den eigenaardigen gang der lijders. Het is alsof de patiënt met zijn leverabsces onder den arm loopt. Uiterst voorzichtig en met kleine passen komt hij binnen in de spreekkamer, boven- en onderarm tegen de leverstreek gedrukt. Daarbij loopt hij iets voorover en geheel scheef, om de spieren aan de rechterzijde van den romp te kunnen ontspannen. De meeste bewegingen worden bovendien voorzichtig, langzaam, als het ware met overleg uitgevoerd.
Stoornissen in de regulatie der lichaamswarmte behooren tot de meest constante symptomen der leverabscessen. Aanvankelijk domineert het remitteerende, later het intermitteerende koortstype en gelijkt daarom op de alledaagsche malaria-koorts. Debuteerend met huiveringen in het late namiddaguur en met verergering der vele onaangename gewaarwordingen, bereikt de temperatuur in liet avonduur en den voornacht niet zelden hoogten van 39 of 40°, om tegen den ochtend onder zweetafscheiding te dalen, dan eens tot de nor ma of zelfs tot de



subnorma; dan weer wordt de normale temperatuur niet ten volle bereikt. Deze koortsen werken de prostratie der lijders zeer in de hand; zij zijn het type der door onze ervaren voorvaderen reeds gewaardeerde en ongaarne geziene hectische koorts.
Doch pijn en koorts zijn hier evenmin als elders noodzakelijke of constante satelliten van het ontstekingsproces. Vooral in de latere perioden der ziekte kan verhooging der temperatuur volkomen ontbreken. De practicus mag wel ter dege bedenken, dat, evenals bij empyemen en bij etterige exsudaten in de buikholte, de etter in de lever in groote hoeveelheid voorhanden kan zijn, terwijl de thermometer niet alleen geen verhooging, doch zelfs lage, somwijlen zelfs subnormale temperaturen aanwijst. Op dit practisch zoo belangrijke punt heb ik nog eens bijzonder de aandacht gevestigd, toen ik ter vergadering ') een patiënt demonstreerde, bij wien de temperatuur van de subnorma tot de norma steeg na de kunstmatige opening van het zeer groote leverabsces. Wij waren verheugd over deze stijging der temperatuur, overigens een zeldzame reden tot juichen. Natuurlijk zijn dit uitzonderingen en ik geloof niet, dat een leverabsces van den aanvang af zonder koorts verloopt, doch perioden van normale temperatuur heb ik zelf bij herhaling waargenomen. Hoe ongemerkt en langzaam de febriele perioden weer kunnen beginnen, is zeer opmerkelijk. Het is en blijft mij dan ook een onverklaarbaar raadsel, hoe men alleen op grond van het ontbreken van koorts een leverabsces en in het algemeen een etteringsproces durft buiten te sluiten, zooals onlangs nog een vermaard buitenlandsch klinicus deed, toen hij tegen een uit de tropen teruggekeerden, zeer vermagerden Hollander, die zelf bevreesd was aan een leverabsces te lijden , op een desbetreffende vraag ten antwoord gaf: „Sie haben ja kein Fieber, also auch kein Leberabsces, nur ein Tropenleber.. ." Intusschen bleek deze „Tropenleber" etter in groote hoeveelheid te herbergen.
Vergadering van het Auist. Geii. tot bev. vau .Natuur- Geueesen Heelkunde. 1904.



En voor de pijn gekit hetzelfde. Zij ontbreekt hoogst zelden geheel, is nu eens zoo hevig, dat zij het ziektebeeld min of meer beheerscht, dan weer meer dragelijk; bij uitzondering kan zij tijdelijk geheel ontbreken, al betwijfel ik ook, dat een leverabsces geheel zonder pijn tot ontwikkeling komt. Dat deze pijn van verschillend karakter (schietend, snijdend, borend etc.) kan , zijn nu eens in de geheele leverstreek, dan weer in den rug, buik of elders wordt gelocaliseerd, kan geen verwondering baren. Min of meer klassiek en berucht, zelfs populair, en in circa 50°/0 der gevallen aanwezig, is de irradiatie van de pijn naar den rechter schouder of bovenarm, meer in het bijzonder langs de spina scapulae; doch bij uitzondering kan, evenals de pijn bij angina pectoris soms in de rechterborst wordt gevoeld, de pijn naar den linker schouder, ja zelfs naar beide schouders uitstralen, eene waarneming, die ook reeds door Sachs '), dien ervaren kenner der leverziekten, is gedaan. Soms zetelt de pijn tijdelijk uitsluitend in den rechter schouder of bovenarm.
L u s c h k a 2), de vroegere vermaarde anatoom uit Tubingen, heeft deze merkwaardige irradiatie der pij nge waar wording langs anatomischen weg toegelicht , door opmerkzaam te maken op de anastomosen, die er bestaan tusschen den uit den vierden cervicaal-wortel ontspringenden N. phrenicus, die zich in de leverkapsel en het diaphragma vertakt en den plexus cervicalis, die takken voor het schoudergebied afgeeft.
Nog constanter dan pijn en koorts is de vermeerdering in omvang van het lijdende orgaan. Ik heb haaF nimmer gemist. Nu eens schijnt zij onbeteekenend, dan weer zoo belangrijk, dat alleen hij, die hetzelf heeft waargenomen, zich een juiste voorstelling kan maken van de ruimte, die een absceshoudende lever kan innemen. Zij kan naar boven tot aan de 3de rjb
i) Ueber die Hepatitis der heissen Lander. Archiv. für klin. Chir. 1876. Bd. 19.
J) Der N. phrenicus des Meuschen. Tübingen 1853.



naar achteren tot aan de spina scapulae reiken, zoodat men een groot pleuritisch exsudaat of een leverabsces, gecompliceerd met uitzweeting in de rechter pleuraholte, voor zich meent te hebben.
Hoog gewichtig is de ervaring, dat een niet geheel onbeteekenende vergrooting der lever met het ongewapende oog kan worden herkend. Deze plaatselijke uitzetting vormt een eigenaardig contrast met de sterke algemeene vermagering der lijders. Staande aan het voeteind van liet ziekbed, liefst zoo, dat het licht van achteren valt op den ruim ontkleeden, horizontaal liggenden lijder, herkent men bij een vergelijkend onderzoek der beide hypochondriën gemakkelijk de meerdere welving der leverstreek alsmede de geringere respiratorische excursie der rechterzij. Vooral in de zijflanken pleegt dit verschil zich het duidelijkst te openbaren. De verminderde bewegelijkheid bij de ademhaling is te meer opvallend, wijl diepe ademhalingen in den regel wegens de pijn bemoeilijkt zijn en daarom gaarne vermeden worden.
Ook bij nauwkeurige meting kan de uitzetting van het rechter hypochondrium natuurlijk blijken, doch wijl bij deze methode van onderzoek alle fouten niet gemakkelijk te vermijden zijn, stel ik het onderzoek met het oog boven dat met de centimeterniaat. De hooge waarde eener nauwgezette inspectie treedt ook hier weer treffend aan het licht. In typische gevallen staat de diagnose als het ware op het rechter hypochondrium aangeteekend. Bij reeds vergevorderde suppuratie kan zelts een locale uitpuiling, met plaatselijke oedeem of huid verkleuring niet alleen den peripheren zetel doch tevens de naderende doorbraak door buik- of borstwand aankondigen. De intercostaalruimten kunnen dan tevens verstreken zijn; overigens blijven deze lang behouden, 't geen voor de diagnose niet zonder gewicht is.
Eindelijk valt somwijlen een zoo sterke reflectorische spanning en contractie van den rechter musculus rectus abdominis op, dat men ook op afstand den gespannen uitpuilenden spierbuik kan waarnemen. Ik heb haar een enkele maal tot



in de uiterste hoeken mijner kliniek kannen demonstreeren. Het was Twining'), die het eerst op dit teeken attent maakte eu hem ten eere is dit verschijnsel als Twining's symptoom in de literatuur der leverziekten neergelegd. Bij de palpatie is dit symptoom, een analogon van de „défense musculaire" bij appendicitis, dikwijls zeer duidelijk.
Bij de betasting der lever valt naast de vergrooting in den regel tevens de pijnlijkheid in 't oog. Want de lever pleegt in alle afmetingen, doch verreweg het sterkst naar boven, in de lichting van het diaphragma, vergroot te zijn, wijldeleverabscessen bij voorkeur in de convexiteit der rechter leverkwab gezeteld zijn. Bovendien contraheert zich het diaphragma rechterzijds wegens de pijn of den verminderden tonus minder krachtig en staat dientengevolge hooger. Veelal echter is de lever ook naar beneden vergroot en de onderrand onder gunstige voorwaarden (weinig vet, geringe spanning der buikmusculatuur) voelbaar. Meestal is de onderrand der lever dan ook wat gevoelig of pijnlijk bij palpatie. In enkele gevallen kan de lever zoo groot zijn, dat zij een groot deel der buikholte in beslag neemt, zonder dat daarom het absces in de buurt van den onderrand gezeteld behoeft te zijn; doch met nadruk maak ik er attent op, dat de onderste leverrand op de normale plaats aanwezig kan zijn , terwijl de lever toch in de convexiteit een groot absces herbergt.
Bijna altijd zal men pijngewaarwording opwekken, als men de leverstreek in de richting van boven naar beneden, met de linkerhand achter en de rechterhand aan de voorvlakte of in dwarsche richting (met de beide handen in de beide hypochondriën) of op andere wijze samendrukt Ook bij het systematisch aftasten der intorcostaalruimten, met den top van den wijsvinger, stuit men veelal op pijnlijke plaatsen, vooral als het absces de oppervlakte der lever — de kapsel — nadert. Zelfs ook daar, waar over spontane pijn niet wordt geklaagd, is dit onderzoek zelden geheel onpijnlijk. Ik zie dit teeken daarom
') Cliuicnl illustrationg of the most important diseases of Bengal. 1835,



niet ongaarne, evenals spontane pijn, omdat heide kunnen wijzen op een peripheren zetel der ettering en deze localisatie voor den betrokken lijder van zooveel belang is. Bovendien zijn deze pijnen dikwijls het gevolg eener perihcpatitis, die zoo gaarne tot de gewenschte vergroeiingen tusschen leverkapsel en borstwand leidt. Kunnen al deze manipulaties zonder pijngewaarwording verricht worden, waartoe ik ook reken het maken van diepe inademingen en het gaan liggen op de linkerzij , dan herbergt de lever in den regel geen absces. Het is natuurlijk niet geheel onmogelijk , dat een volkomen centraal gezeteld absces ganschelijk onpijnlijk is. Het spreekt van zelf, dat dit onderzoek met de noodige tact, techniek en nauwgezetheid moet worden verricht. Huidhyperaesthesie heb ik alleen in de latere perioden van het ziekteproces waargenomen.
De typische en voor leverabscessen klassieke vergrooting naar boven kan alleen door de percussie worden bepaald. Hier treedt de waarde van het percutorisch onderzoek in het volle licht. De groote lever dringt het diaphragma en bijgevolg ook de longlevergrens, naar mijn ervaring zonder uitzondering, min of meer koepelvormig naar boven in de borstholte en hieraan beantwoordt eene naar boven convexe vergrooting der leverdofheid en leverdemping, die zelfs tot aan de 3e of 4e rib kan reiken. Nu eens is de koepelvorm duidelijk aantoonbaar, dan slechts even aangeduid. Nu eens ligt deze min of meer bolvormige uitpuiling naar boven in de voorvlakte, tusschen sternaal- en axillairlijn, dan weer in de axillairvlakte, somwijlen zelfs aan de achtervlakte van de borstkas naast de wervelkolom, redenen te meer om dit onderzoek over de gehecle bovengrens met dezelfde nauwkeurigheid te verrichten. Het aanteekenen en fixeeren der gevonden grenzen op den borstwand en deze te vergelijken met de normale en de resultaten van het voortgezet onderzoek, acht ik zeer aanbevelenswaard en wordt door mij nimmer verzuimd. Men percuteere zachtkens in de verschillende verticale lijnen van boven naar beneden en noteere de plaatsen, waar het percussiegeluid ge-



dempt of dof wordt ; de lijn, die deze punten vereenigt, geeft den loop der longlevergrens weer.
Dat de longlevergrens ook onder deze omstandigheden naar boven door een gedempt-tympanitisch klinkende zone, van relaxatie of compressie van het verdrongen longweefsel afhankelijk , kan worden begrensd, dient nog even te worden aangestipt. De complimentair-ruimte der pleuraholte komt dan mede in het gedrang of de beide bladen der sinus pleurae deelen in het ontstekingsproces en vergroeien onderling. In beide gevallen zal de daling der longlevergrens bij diepe inspiraties of bij ligging op de linkerzijde geringer worden of zelfs geluel ontbreken, een symptoom, waarop ik ') reeds vroeger de aandacht heb gevestigd, omdat het niet alleen van waarde is voor de herkenning van vergroeiing der pleurabladen daar ter plaatse, doch ook pleit voor den peripheren zetel van het absces. Ik ken nauwelijks een tweede voorbeeld uit de kliniek, waar eene nauwgezet pereutorisch onderzoek zoo rijkelijk beloond wordt als bij het aantoonen van abscessen in de convexiteit der rechter leverkwab.
Het meest typische leversymptoom, de icterus, is bij het leverabsces opvallend zeldzaam. Ik zag slechts één geval, waarin geelzucht duidelijk voorhanden was en bleef. Trouwens bij de meeste leverziekten, die circumscript voorkomen, pleegt de icterus te ontbreken, tenzij toevalligerwijze een der grootere galbuizen in de knel komt. Veelvuldiger zijn maagstoornissen anorexie, braken etc. Vooral de abscessen in den lobus Spigelii en lobus quadratus kunnen door compressie van den pylorus hardnekkig braken ten gevolge hebben.
Miltzwelling is daarentegen dikwijls als uiting van infectie voorhanden. Veelal is vroegere malaria mede voor den milttumor aansprakelijk te stellen. Natuurlijk kunnen ook andere infecties in aanmerking komen, bijv. syphilis; of soms ook een vicarieerende hyperplasie der milt in het spel kan geweest zijn, laat k onbeslist. Waarschijnlijk acht ik deze hier niet.
') Berl. klin. Woeh. 1890. uo. :j-i.



















Darmbezivciren in den vorm van diarrhee of obstructie, of onregelmatigen stoelgang, te veel of te weinig, vermoedelijk wel liet gevolg van een chronischen darmkatarrh, zijn zeer menigvuldig. Zeer frequente ontlasting met pijnlijke tenesini ad alvum, pijnen in het perineum en bijmenging van bloed en slijm bij de dunne stinkende faeces kunnen het vermoeden wettigen, dat de in de Tropen ontstane dysenterie nog niet geheel geweken is. Niet zelden wordt de nachtrust door de telkens terugkeerende persingen op den stoelgang nog meer gestoord. Voor de diagnose van het leverabsces kan de herkenning van het grondlijden natuurlijk van belang zijn.
De urine is meestal spaarzaam, rijk aan uraten en dikwijls eiwithoudend, zonder dat dit laatste teeken, wel het gevolg van een prikkeling der nieren door de uitscheiding van geresorbeerde producten van het darm-of leverlijden met de urine, op zich zelve een ongunstige beoordeeling vordert. Alleen bij de zeer zeldzame perforatie van een leverabsces door de piswegen wordt zij sterk etterhoudend. Mijn vroegere leermeester lluet ') meent hierbij ook levercellen in de urine te hebben gezien. Of de bewering van Axisa2), die in verminderde ureum- en vermeerderde ammoniakafscheiding met de urine cardinale symptomen van het leverabsces en de uiting eener functie-stoornis der lever meent te zien, niet meer theoretisch geconstrueerd dan practisch juist is, laat ik in het midden. Ik zou althans niet op dat teeken durven vertrouwen.
Dat het bloed bij een lijder aan leverabsces een groote hoeveelheid polynueleaire leucocyten kan bevatten, is niet te verwonderen , 11a de ervaring die wij in dit opzicht met de appeudiculaire abscessen hebben opgedaan. Strauss heeft dan ook in een geval duidelijk leucocytose gevonden. Jammer dat het tot stand komen eener leucocytose door zoovele factoren wordt beheerscht. Persoonlijke ervaring ontbreekt mij hier.
') Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1SU7. pag 648.
2) Edgar Axisa. Ueber Harustotf- und Ammoniakausseheiduug iui Harii bei Leberabsces. Ceutr.Blatt fiir kim. Med. 19U5,190ti.



Ten slotte moet ik nog een paar symptomen noemen, <lie hoewel zelden voorkomend, toch het klinisch beeld van het leverabsces niet alleen kunnen domineeren, doch ook maskeeren. Allereerst noem ik als zoodanig een drogen, kwellenden, spcistischen hoest, die soms zelfs aan kinkhoest herinnert en reeds door onze wijze voor vaderen terecht als tussis hepatica aangeduid werd. Eene reflectorische prikkeling van het hoestcentrum door bemiddeling van den n. phrenieus van het diaphragma zal wel de naaste oorzaak van dit kwellend verschijnsel zijn, dat in enkele gevallen den lijder aan leverabsces schier dag en nacht kan plagen. Deze eigenaardige hoestprikkel wordt niet zelden door een bepaalde ligging der lijders beinvloed. Ik heb dit verschijnsel meer dan eens waargenomen en als ondersteunend moment voor de diagnose gewaardeerd.
Voorts noem ik nog stoornis bij het slikken, eene dysphagie, zooals zij bij vernauwingen der cardia of van het onderste gedeelte van den slokdarm wordt waargenomen. Een compressie der cardia door het absces geeft de ge reedel ij ke verklaring van het feit, dat alleen vloeibare spijs passeert. Welke dwaling in de diagnose het gevolg kan zijn, als men niet voldoende rekening houdt met deze mogelijkheid, leert eene mij bekend geworden waarneming, die te leerrijk is om haar geheel te verzwijgen
Een man van middelbaren leeftijd wordt uit de Oost naar zijn geboorteland teruggezonden, wijl men daar zijn slikbezwaren van een carcinotna oesophagi afhankelijk stelt. Deze diagnose wordt gedeeld door den huisarts der familie, in wier kring hij na zijn terugkeer uit Indië verwijlt. Een van elders geroepen hoogleeraar onderschrijft deze diagnose. Een ander hoogleeraar kan ook geen andere diagnose stellen dan die van carcinoma oesophagi of cardiae. Er bestaat dus een „communis opinio" bij alle geraadpleegde deskundigen, dat de dagen des lijders geteld zijn. Eindelijk legt men zich bij dit eenstemmig oordeel neer. Doch op zekeren nacht wordt de zieke hevig benauwd, hij gevoelt stekende pijn op de borst, braakt groote hoeveelheden donker gekleurden etter — en geweken is de



dysphagie. Tiet niet herkende leverabsces, dat de cardia had gecomprimeerd, was door de maag doorgebroken Een snelle en radicale genezing was het gelukkig gevolg. Hoe hij en zijne familie over de geneeskundige faculteit hebben geoordeeld, laat zich begrijpen.
Eindelijk noem ik nog de kortademigheid, de dyspnoe, die sommige lijders aan leverabsces in hooge mate het leven kan bemoeilijken. In deze zeldzame gevallen pleegt het groote leverabsces tot zeer hoog in de borstholte te reiken. Ik heb eenmaal het bestaan van een leverabsces mede op grond van deze dyspnoe vermoed bij een uit Indië gerepatrieerden patiënt, wiens dyspnoe door hoegenaamd geen afwijking in longen, hart of nieren kon worden verklaard. De later spontaan gevolgde doorbraak per bronchos bewees, dat mijn vermoeden niet ongegrond was geweest.
Complicaties kunnen het ziektebeeld van het leverabsces wijzigen en de diagnose voor de herkenning in hooge mate bemoeilijken; dit geldt in de eerste plaats van de pleuritis exsudativa dextra, de meest voorkomende complicatie van het leverabsces. Zij kan den voor een leverabsces zoo karakteristieken loop der longlovorgrens en bijgevolg ook het leverabsces natuurlijk geheel maskeeren , zoodat men op grond van het physisch onderzoek slechts een exsudaat in de rechter pleuraholte zou diagnosticeeren. Doch de nauwgezette waarnemer, die aan de anamnese en aan de andere klinische verschijnselen tevens de vereischte aandacht schenkt, zal al spoedig de overtuiging erlangen, dat ook hier het exsudaat in de borstkas van secundairen oorsprong is. Toch kunnen de verhoudingen hier zeer gecompliceerd zijn. Zoo herinner ik mij een zieke te hebben behandeld met een groot exsudaat in de rechter pleuraholte. Op grond der internrtteerende temperaturen bevreesd voor een etterigen aard van het ontstekingsproces, verrichtte ik proefpunctie in de voorste axillairlijn en aspireerde bijna helder sereus vocht. Toen ik tot verlichting des lijders en tot bespoediging der resorptie wat vocht wilde verwijderen op een meer naar achteren gelegen plaats, aspireerde ik in stede van sereuse vloeistof pus



bonum et laudabile. Aanvankelijk dacht ik aan eene z.g. multiloculaire pleuritis en eerst later aan een absces in de lever, gecompliceerd met een exsudaat in de pleuraholte. Later bleek bij de sectie deze meening de juiste. Het etterige ontatekin^sproces van de lever had hier merkwaardigerwijze tot een sercuse ontsteking van de pleura aanleiding gegeven. Ik heb deze ervaring meermalen opgedaan. Wellicht zijn het slechts chemisch oplosbare producten, die van uit den primairen ontstekingshaard diffundeeren tot in de pleuraholte en geene microben , die het secundaire ontstekingsproces opwekken. Intusschen kunnen ook bijzondere eigenschappen der microben zelf of van het getroffen weefsel ter verklaring in aanmerking komen. Natuurlijk kan een van een leverabsces afhankelijk pleuritisch exsudaat ook van etterigen aard zijn, bijv. na perforatie, doch dan zijn zonder uitzondering virulente pyogene microben in de pleuraholte gekomen.
Als andere complicaties van een leverabsces noem ik nog subphretiische abscessen, pericarditis, pneumonie, peritonitis en nephritis. Zij zijn alle zeldzaam en te zamen nog van veel minder practische beteekenis dan de rechtszijdige exsudatieve pleuritis alleen.
Talrijk zijn de wegen, waarlangs de lever den etter kan ontlasten. De onvolprezen „vis medicatrix naturae" verloochent zich ook hier niet. Zij komt niet zelden, nog onverwacht, zegenend tusschen beide, als de nood het hoogst gestegen is; zij kan de reddende engel zijn daar, waar de arts te kort. schoot. Slechts bij uitzondering wordt een naderende doorbraak door prodromaal-verschijnselen, afhankelijk van eene reactieve ontsteking in de omgeving of van een aanvankelijk minimale perforatie, aangekondigd. In den regel wordt het absces zelf niet in eens, doch eerst langzamerhand ontledigd. Toch klaagt de lijder voor de doorbraak door de longen niet zelden over sterken hoestprikkel, dyspnoe of pijn en spanning op de borst. Of dit geen voorboden kunnen zijn eener op handen zijnde perforatie? Doorbraak in de pleuraholte leidt tot pleuritis acutissima met zeer bedenkelijke verschijnselen



van collaps; in de maag tot het braken van meest chocoladeachtige gekleurden etter; in de long en luchtwegen, na vergroeiing van het diaphragma met het lever-en longoppervlak, tot het opgeven van etter onder aanhoudenden hoestprikkel; in de buikholte tot peracute, steeds doodelijk verloopende peritonitis, indien de lijder althans den aanvankelijken collaps te boven komt; in liet darmkanaal tot sterk etterhoudenden, meest dunnen stoelgang; in de piswegen tot stran-
gurie en pyurie.
Alleen een op handen zijnde doorbraak door de borst- of buikwand pleegt zich door locale zwelling, huidverkleuring, oedeem en plaatselijke pijn aan te kondigen. Niet zelden is fluctuatie duidelijk waarneembaar. Blijft, na spontane doorbraak, de fistel lang bestaan, dan dreigt ten slotte nog het gevaar der amyloïde degeneratie der inwendige organen. liet absces kan zelfs in de liesstreek, in den oksel en onder het schouderblad voor den dag komen.
Doorbraak door de long is naar mijn ervaring het menigvuldigst, 'tgeen begrijpelijk is bij den meest voorkomenden zetel van het absces in de convexiteit der rechter leverkwab. Gelukkig is deze uitgang voor den zieke geen ongunstige. De long-leverfistel moge lang blijven bestaan, en het opgeven van leveretter maanden en maanden kunnen duren, wijl de abscesholte eerst allengs ineenschrompelt, ten slotte pleegt de zieke beloond te worden voor het geduld en den moed, waarmede hij zijn pijnlijke en langdurende leverkwaal heeft getorst! Eenmaal zag ik de genezing eerst l'/2 jaar na de perforatie door de longen volgen. Het is inderdaad zeer opmerkelijk , dat deze perforaties per bronchos in het algemeen zoo goed worden verdragen en zoowel gevaarlijke bloedingen als infecties van het longweefsel achterwege blijven. Plaatselijke reutelgeruischen bij auscultatie van den borstwand kunnen somwijlen de buurt aanwijzen, waar de leveretter het longweefsel passeert. Doch ook doorbraak in het daim kanaal, met name in het colon , is gansch niet zeldzaam. Buikpijnen, diarrhee, tenismi ad alvum, die een zeer opmerkelijke ver-



betering der locale en algemeene verschijnselen ten gevolge hebben, mogen al verdacht zijn, beslissend is alleen het vinden van den klassieke leveretter in de faeces. Zoo noodig, dient liet microscoop ter hand genomen. Ook hier kan de ontlediging van het absces zeer langzaam geschieden en weken in beslag nemen. Deze bij oppervlakkige beschouwing zoo gewenschte doorbraak heeft echter eene schaduwzijde, die niet mag worden voorbijgezien. Niet al te zelden komen darminhoud, resp. darmmicroben, in de abscesholte terecht en nu is eene peracute infectie van den oorspronkelijken ontstekingshaard niet uitgesloten. Ik zag eenmaal een peracute septico-pyaemie na eene perforatie van het leverabsces in het darmkanaal ontstaan. Natuurlijk staat het spook der peritonitis hier ook naast de deur. Daarom is in het algemeen een doorbraak door de longen met minder gevaren verbonden dan eene perforatie van het leverabsces door het darmkanaal; met andere woorden: de korte weg is hier niet de veiligste.
Over de herkenning van het leverabsres mag ik kort zijn, na de uitvoerige beschrijving der ziekteverschijnselen, die ik mij veroorloofde. Dat zij nu eens gemakkelijk, dan weer moeilijk en soms geheel onmogelijk is, is duidelijk. Naast het constateeren van een aetiologisch moment, met name een verblijf in het warme klimaat met of zonder tropische dysenterie, steunt de diagnose op bet zware algemeene lijden en op de karakteristieke vergrooting der lever naar boven. Als subjectieve symptomen wegen de pijnen in de leverstreek, met de typische irradiatie naar den rechter schouder of bovenarm het zwaarst Het afdoende bewijs wordt echter eerst door bet positieve resultaat der proefpunctie geleverd. Men puncteere onder de noodige aseptische voorzorgen met lange naalden (6—8 cM ) zoo hoog mogelijk en bij voorkeur in de richting van den linker schouder. De vrees van Kocli voor proefpuncties beneden den ribbenboog deel ik ten volle. Locale zwelling en pijnlijkheid kunnen overigens de plaats der proefpunctie bepalen. Dat het positieve resultaat alles en het negatieve niets bewijst, spreekt van zelf. Van de vele proef-



puncties heb ik slechts eenmaal nadeel gezien bij een lijder, wiens absces op het punt van doorbraak in de buikholte stond. Het oogenblik te bepalen , waarop men een proefpunctie zal verrichten, is niet gemakkelijk. Ik pleeg, tenzij de algemeene toestund geen langer uitstel gedoogt, eerst dan te puncteeren, als de longlevergrens gefixeerd is of als een locale intumescentie en vooral plaatselijke pijnlijkheid, zoowel spontaan als bij druk, duidelijk in het oog vallen. Tot op heden heb ik eerst dan de ruime opening van het absces aanbevolen, als de proefpunctie den etter overtuigend aan het licht had gebracht. Meer dan drie proefpuncties achterelkaar doe ik nimmer. Over gevaarlijke of zelfs doodelijke bloedingen heb ik mij nooit te beklagen gehad. De eisch, dat de proefpunctie alleen dan mag geschieden, als de operatie direct na het opzuigen van den etter kan volgen, vind ik erg overdreven.
Toch is het onbegrijpelijk, hoe dikwijls een leverabsces in de geneeskundige praktijk miskend wordt. Lijders met gemakkelijk te herkennen leverabscessen heb ik zien behandelen voor malaria, phthisis pulmonum, danntuberculose, chronische pneumonie, pleuritis exsudativa, haemorrhagische infarcten post-typhum, cholelithiasis, eenvoudige levercongestie, periliepatitis zonder meer, om de lijst der dwalingen maar niet verder uit te breiden. Ik veroorloof mij slechts één geval mede te deelen, dat het „errare humanum" voldoende illustreert.
Een ontwikkeld onderwijzer keert wegens koorts en leveropzetting uit de Oost naar zijn vaderland terug en consulteert een bekend geneesheer. De diagnose luidt: malaria en de lijder wordt met chinine naar een malaria-vrije streek verwezen. Op de vraag van den beangsten lijder of hij dan geen absces in de lever heeft, wordt geantwoord, dat daarvan allerminst sprake is. Nadat de zieke eenigen tijd zonder succes chinine gebruikt heeft en op den hoogen zandgrond heeft vertoefd, begint hij te hoesten en bloedige fluimen op te geven. Hierover verontrust, raadpleegt hij den arts ter plaatse, die haemoptyse diagnosticeert. Een eigenaardig toeval brengt mij in aanraking met dezen arts ten platten lande. Hij vraagt



mij bij deze gelegenheid of ik geen middel weet voor een haemoptoe, die al 3 maanden bestaat en weerstand biedt aan elke medicatie. Iets nader vernemende van den loop der ziekte, begin ik argwaan te koesteren over de diagnose van haemoptysis, doch ik ontving tot antwoord, dat er reeds een groote caverne in de rechter bovenkwab was ontstaan, die eiken twijfel aan de diagnose wegnam. Ons onderhoud had tengevolge, dat ik in staat werd gesteld den patiënt zelf te ondervragen en te onderzoeken en wat vond ik? Een groot leverabsces, geperforeerd in de luchtwegen. De anamnese was op zich zelve reeds verdacht, de sputa waren typisch voor leveretter en de lever was nog op klassieke wijze naar boven vergroot; van een caverne of van tuberculose bleek niets.
De verleiding, om meer soortgelijke ervaringen mede te deelen zal ik weerstand bieden, al kost mij dit eenige overwinning. Meestal was de slechte diagnose het gevolg van een onvoldoende of onjuiste appreciatie der anamnestische gegevens, van een onvoldoend, oppervlakkig, niet onbevooroordeeld onderzoek der patiënten. Met nadruk waarschuw ik nog eens voor het lichtvaardig aannemen eener malaria infectie of z.g. „Tropenleber", „Indian liver". De gevolgen kunnen onherstelbaar zijn. Allermerkwaardigst, doch door de observatie goed gestaafd is de ervaring, dat leverabscessen soms jaren na het vertrek uit de tropen voor den dag kunnen komen. Eenmaal zag ik ') een groot leverabsces bij een man, die al sinds 20 jaar in het moederland was teruggekeerd.
De prognose der leverabscessen is in het algemeen het gunstigst bij de tropische, wijl deze veelal solitair zijn in tegenstelling met de hier te lande ontstane. Koch en Koefoed hadden zelfs het voorrecht bij hunne 42 patiënten, die zij in de jaren 1896—1902 opereerden, in 87'/, pet. genezing te zien volgen. Is het leverabsces tijdig genoeg ontdekt, voordat de constitutie te veel heeft geleden en is de zetel gunstig met
•) P. K. Pel, Ueber tardieve Leberabscesse, Berl. klin. Woch. 1904. no. 14.



het oog op kunstmatige ontlediging, dan mag de zieke gegronde hoop koesteren op volledig herstel. Het is heerlijk om waar te nemen, hoe snel de toestand van den geopereerde ten gunste kan keeren.
Doch niet altijd verloopt het genezingsproces zoo ongestoord. Meer dan eens zag ik opnieuw verhooging der temperatuur, malaise en plaatselijke symptomen, die of van etterstagnatie of van een nog voorhanden absces afhankelijk bleken. Eenmaal werd de hoop op een gunstigen afloop tot driemaal toe verijdeld. Na de incisie van het zeer groote absces, dat voor de herkenning groote moeilijkheden had opgeleverd, verdween de koorts direct. Een juichtoon werd reeds aangeheven, doch na eenige dagen volgde opnieuw verhooging der temperatuur, gepaard met algemeene malaise. Wijl geen stagnatie van etter kon worden bespeurd, werd een tweede absces gediagnosticeerd , bij de proefpunctie gevonden en geincideerd. Opnieuw steeg de thermometer en toen werd nog een derde absces gevonden en geincideerd. Toch mochten wij den zwaar beproefden zieke niet behouden. Indien na de operatie de temperatuur boven de normale grenzen stijgt, de pols frequent en de nachtrust slecht blijft, de eetlust en het algemeen welbevinden niet verbeteren, dan kan weliswaar onvoldoende afvoer van etter of aanvankelijk nog resorptie van pyrogene producten van uit de omgeving van den etterhaard de oorzaak zijn, doch dan denke men vooral bij de niet-tropische abscessen ook aan de mogelijkheid, dat nog een absces in de lever voorhanden kan zijn. Gelukkig breken deze niet zelden door in de reeds geopende abscesholte, zoodat zij lang niet altijd een nieuwe kunstbewerking vorderen. Natuurlijk kunnen ook complicaties de koorts onderhouden. Afgezien van enkele uitzonderingen heb ik gelukkig slechts gunstige ervaringen van de operatieve behandeling der tropische leverabscessen te boekstaven, 't geen ik niet kan getuigen van de hier te lande ontstane. Dat recidieven niet geheel zijn buitengesloten, dient nog even te worden aangestipt.
De behandeling van het leverabsces wijst zich als van zelve
10



aan. In liet eerste stadium van de acute hepatitis is de reeds meermalen besproken antiphlogistische behandelingsmethode de eenig rationeele. Is het bestaan van een absces door de proefpunctie bewezen, dan is de incisie natuurlijk het eenig afdoend middel. Meestal is de resectie van een of meer ribben noodig om de oppervlakte der lever behoorlijk in het gezichtsveld te krijgen. Blijkt nu de pleura costalis met de pleura diaphragmatica en leverkapsel vergroeid — anders dreigt immeiss het gevaar, dat een pneumothorax ontstaat of dat leveretter in de buikholte terecht komt — dan kan men direct, nadat een nieuwe proefpunctie den juisten zetel en vooral de diepte van het absces heeft aangetoond, overgaan tot het verwijderen van den etter met behulp van een spitse bistourie, een dikken trocart of het apparaat van Paquelin, indien men sterke bloeding vreest, zooals bij een diepe ligging van het absces nog al eens voorkomt. Want zoodra men het leverweefsel, dat de abscesholte scheidt van de kapsel, moet klieven, blijkt eerst, welk een bloedrijk orgaan de lever is. Zelfs het gebruik van het apparaat van Paquelin beveiligt niet altijd tegen zeer sterke bloeding. Het tamponeeren van het wondkanaal en het onderbreken der operatie kan zelfs bij diep verscholen abscessen noodig worden. Blijkt niets van de zooeven besproken vergroeiing, dan kan men den sinus pleurae door hechting afsluiten of de wond tamponeeren met jodoformgaas en dan later, over 5—7 dagen, incideeren. Dit is de operatie-methode in twee tempo's Ik schenk verreweg de voorkeur aan de eerste methode. Vloeit de leveretter langzaam af, dan heeft de chirurg nog te waken tegen bloeding en onvoldoenden afvoer; over de voor- en nadeelen van het draineeren en der tamponade van de abscesholte zwijg ik liever. Op de gewenschte vergroeiingen der beide pleurabladen onderling en leverkapsel metdiaphragma mag men voorbereid zijn, als de respiratorischeen passieve daling der longlevergrens is opgeheven. Ook pleiten locale uitpuiling en plaatselijke pijnen voor het bestaan van adhaesies. Beperkte beweging der naald, waarmee men de proefpunctie verrichtte, kan ook wijzen op fixatie der lever aan den borstwand.



Het spreekt van zelf, dat het een der eerste plichten van den arts is, de constitutie des lijders zooveel mogelijk door krachtige en doelmatige voeding te versterken en hem het leven door palliatieve behandeling der meest kwellende verschijnselen met pijnstillende en nachtrust bevorderende middelen zoo dragelijk mogelijk te maken en zijn hoop op een gunstigen afloop der ziekte levendig te houden. De arts wijde dus ook zijn zorgen aan den zieken mensch! Het is niet raadzaam, dat hij, die genas van een tropisch leverabsces opnieuw naar het warme klimaat terugkeert, wijl recidieven niet zijn buitengesloten. De juiste kennis en tijdige diagnostiek der leverabscessen is voor Nederland met het oog op zijn uitgestrekte koloniën, vanwaar zoo menig vaderlander als leverlijder naar zijn geboorteland terugkeert, van zoo buitengewoon hoog gewicht , dat ik niet geschroomd heb aan dit hoofdstuk uit de leverpathologie bijzondere aandacht te wijden.
Acute gele leveratrophie.
Dit ernstige, zeer acuut verloopende leverlijden, waarbij het specifieke leverweefsel in weinige dagen ten gronde gaat en het orgaan als het ware voor onze oogen in omvang afneemt, een feit, dat zijn analogie nauwelijks in de pathologie terugvindt, is van een patholoog-anatomisch standpunt uit vooral door Rokitanaky en klinisch het eerst door Frerichs grondig bestudeerd. Het komt gelukkig zelden voor. Ik zeg gelukkig, omdat de acute gele leveratrophie de eenige ziekte der lever is, die zonder uitzondering binnen weinige dagen den dood ten gevolge heeft. Zij is onder de leverziekten, wat de acute miliair tuberculose onder de ziekten van het longweefsel is. „La mort saus phrase" is haar prognostische signatuur. Ik herinner mij slechts 5 gevallen te hebben waargenomen. Het vrouwelijk geslacht en met name de gravidae en puerperae schijnen voor dit ernstige lijden — evenals voor chorea, endocarditis, nephritis en pyelitis — een zekere vatbaarheid



te bezitten. Deze ervaring heeft zelfs enkelen verleid in de acute gele leveratrophie niets anders te zien dan een verkapte acute pliosphorusvergiftiging, te meer, daar bij voorkeur de ongehuwde gravidae en puerperae door de ziekte worden aangetast. Men verdacht deze in stilte suicide te hebben gepleegd. Intusschen kan deze meening niet voor juist worden gehouden. Ook bij pas-geborenen heeft men acute gele leveratrophie waargenomen, zooals o. a. de observaties van Korte weg en Siegenbeek v. Heukelom ') opnieuw hebben aangetoond. Eindelijk schijnt syphilis, ook de hereditaire, voor dit doodelijke lijden te disponeeren, zooals de waarnemingen van Senator reeds hebben doen vermoeden. Dat het ook in het tweede floride stadium der lues voorkomt, bewijst eene observatie in het stedelijk ziekenhuis te Rotterdam van v. N i e 1 Schuren -). Overigens komt de ziekte het meest op den volwassen leeftijd van 20 tot 35 jaren voor.
De actiologie dezer ziekte is nog in duister gehuld. Met meer of minder recht heeft men verband gezocht met onderscheidene infectieziekten, vergiftigingen door worst en champignons, intestinale auto-intoxicatie enz. In enkele gevallen ging een trauma op den buik vooraf. Op hem, die zijn eigen gevallen goed heeft bestudeerd, maakt het geheele klinische beeld den indruk van een boosaardig, algemeen, infectieus lijden. Vooral schijnen de streptococcen acute leverdegeneratie te kunnen verwekken. Hiervoor zou ook de bijna constant aanwezige miltzwelling kunnen pleiten. De meerdere vatbaarheid der gravidae en puerperae, en in het algemeen van het vrouwelijk geslacht kan wellicht met de bijzondere constitutie, die der ongehuwde zwangeren en moeders met voorafgegane psychische depressie in verband staan.
Nog klassieker dan het klinische is het anatomische beeld
Een geval van acute gele leveratrophie. Ned. tijdschrift van Geneeskunde 1888.
i) Een geval van acute gele leveratrophie in het secundaire stadium van syphilis. JVed. tijdschr. v. Gen. 1905, pag. 158 deel 2.



der ziekte. De gele lever is tot op '/2 of '/, van haar omvang gereduceerd en opvallend week en slap van consistentie. Op de doorsnede ziet men een beeld, dat onuitwischbaar in de herinnering blijft voortleven van hem, die het eenmaal goed gezien en bezien heeft. De lever is doorspekt met uitpuilende onregelmatige sterk geel gekleurde, scherp begrensde eilandjes, die op den rood gekleurden achtergrond scherp in het oog vallen. Bij microscopisch onderzoek blijken de levercellen grootendeels te gronde gegaan door troebele zwelling, vettige degeneratie en necrose, terwijl het epitheel der galbuisjes in het stadium der woekering verkeert. Somwijlen vindt men binnen in de cellen kristallen van tyrosine.
Ook elders in het lijk — hartspier, nieren bijv. — pleegt men teekenen van degeneratie aan te treffen. Bloedingen zijn evenmin zeldzaam als een weeke groote milt. Ook deze anatomische vondsten zouden wel te rijmen zijn met de opvatting, dat eene algemeene infectie aan de ziekte ten grondslag ligt, doch het moet van den anderen kant worden toegestemd, dat zij ten deele althans ook het gevolg zouden kunnen zijn van het leverlijden als zoodanig.
Het klinische bcclcl is zeer variabel, doch ictcrus, symptomen van dyspepsie en bovenal teekenen van een ernstig algemeen lijden (groote prostratie, lusteloosheid, depressie, zwaar lijdend voorkomen) plegen niet te ontbreken. Daarbij is de temperatuur in den regel verhoogd, de pols, niettegenstaande de geelzucht, versneld. Pijnen in de leverstreek of elders zijn zeldzaam; toch heb ik zulke hevige pijnen in de leverstreek, van braken vergezeld, waargenomen, dat de gedachte aan galsteenkoliek zich onweerstaanbaar opdrong; dan weer ontbreekt elke pij nge waar wording.
De urine is donker van kleur, rijk aan galbestanddeelen en uraten, spaarzaam, van hoog soortelijk gewicht en bevat bijna altijd eiwit en vormelementen uit de nier, soms ook kristallen van tyrosine en leucine, en een verhoogd ammoniak* en ac. uricum-gehalte als bewijs, welke diepgaande voedingsstoornissen zich in de levercellen afspelen. De alvus



is min of meer ontkleurd. Een enkele maal ziet men bedenkelijke maagbloedingen (Leo). De milt is bijna steeds bij percussie, niet zelden ook bij palpatie, vergroot.
Doch de meest klassieke verschijnselen zijn aan deleverte constateeren. Aanvankelijk mag dit orgaan wellicht iets vergroot zijn, als de zieke tot ons komt is er in den regel reeds een verkleining van het orgaan aantoonbaar. Deze verkleining is progressief, schrijdt als liet ware onder onze oogen voort en kan onder gunstige omstandigheden (slappe, dunne buikwand) door palpatie en percussie dag aan dag worden vervolgd en gecontroleerd. Ten slotte kan men in typische gevallen bij het physisch onderzoek nauwelijks iets meer van de lever bespeuren. Doch onmiddellijk maak ik hier opmerkzaam op een bron van dwaling, die niet uit het oog mag worden verloren. Immers niet al te zeldzaam wordt de lever door het opgezette colon transversum geheel of gedeeltelijk bedekt, of de lever zelf ligt hoog in de concaviteit van het middenrif of zij is min of meer gekanteld om de horizontale as; in al deze gevallen verdwijnt de leverdofheid of geheel of ten deele, terwijl toch het orgaan de normale grootte heeft. Daarom durf ik eerst daar eene progressieve verkleining der lever aan te nemen, waar de eerst duidelijk aantoonbare normale leverdofheid allengs kleiner wordt. Ik denk er precies zoo over, wanneer ik het ontbreken der leverdofheid als symptoom van doorbraak van een luchthoudend orgaan in de buikholte moet beoordeelen.
Al zeer spoedig na het begin der ziekte, reeds na eenige dagen, treden ernstige stoornissen van den kant van het centrale zenuwstelsel, die te zamen liet klinisch beeld van den icterus gravis vertegenwoordigen, op den voorgrond: groote onrust, hallucinaties, deliriën, somnolentie, convuisies. Onder coma, hooge temperaturen en snel voortschrijdende hartzwakte pleegt de levensdraad te worden afgesneden, nadat in sommige gevallen ook nog verschijnselen eener z.g. haemorrhagische diathese (bloedingen in huid, slijmvliezen, spijsverteringskanaal) het ziektebeeld hebben gecompliceerd.
De duur der ziekte kan eenige dagen, zelfs een paar wekeu



bedragen, doch het noodlottig einde is hier even onafwendbaar als bij de acute miliair tuberculose.
De diagnose is lang niet altijd gemakkelijk en in den aanvang zelfs onmogelijk. In den beginne gelijkt het ziektebeeld op dat der cholangitis infectiosa, later op dat der acute phosphorus-vergiftiging. Ook acht ik verwisseling met galsteenkoliek mogelijk.
Bij het overwegen der diagnose boude men in het oog, dat het ernstige lijden reeds van liet begin aan zijn ernstig cachet op het ziektebeeld heeft gedrukt, dat het onderzoek der urine op kristallen van leucine en tyrosine gewichtige aanwijzingen kan geven en dat voorts onder toenemende verkleining der lever de verschijnselen van icterus gravis het
gansche beeld domineeren.
Bij de cholangitis pleegt de ziekte langzamer, minder heftig te ontstaan en de zware zenuwverschijnselen blijven of geheel of altbans grootendeels achterwege. Bovendien is deze ziekte zelden of nooit primair en leidt nimmer tot de zoo opvallend snel progiessieve verkleining der lever.
Bij de acute phosphorus vergiftiging domineeren aanvankelijk de prikkelings-verschijnselen van den kant van bet digestiekanaal (braken, diarrhee, buikpijn), later die van de lever. Vergrooting van het orgaan, icterus, bloedingen en eveneens zenuwverschijnselen, gecombineerd met teekenen van hartzwakte kenmerken de acute phosphorus-vergiftiging, die aanstonds uitvoeriger zal worden besproken.
De prognose werd reeds als absoluut ongunstig beschreven.
De therapie is helaas geheel machteloos. Onbekommerd om alles, wat de geneeskunst beproeft, schrijdt de ziekte in een snel tempo ad pejus. De behandeling kan dan ook slechts eene palliatieve en symptomatische zijn. Doch bijzondere zorg voor ruime diurese en voldoenden stoelgang mag in ieder geval rationeel heeten, al kan het letale einde hierdoor niet worden afgewend.



Acute phosphorus-vergil'tiging.
Alhoewel de acute vergiftiging met phosphorus het aanzien schenkt aan een ernstig eu veelal doodelijk verloopend algemeen lijden , dient zij hier toch met enkele woorden te worden besproken, omdat 1°. de lever van zoo nabij in dit ziekteproces deelt, 2". de verschijnselen van de zijde der lever in de latere perioden der ziekte het klinische beeld geheel kunnen beheerschen, en 3°. het ziektebeeld der acute phosphorus-vergiftiging zoovele aanrakingspunten met de zoo pas beschreven acute gele leveratrophie gemeen heeft, dat er wel eens stemmen zijn opgegaan om te pleiten voor de identiteit dezer twee ziekteprocessen.
De hoeveelheid phosphorus, die werd ingenomen, de vorm, waarin hij werd toegediend, de toestand, waarin zich de maag bevond , toen het vergift werd gebruikt en ten slotte de individueele reactie bepalen ook bij deze zeldzame vergiftiging het effect. Tijdige braking, die niet zelden spontaan volgt na het gebruik van dit walgelijke middel of een spoedige kunstmatige ontlediging van de maag kunnen ook hier de anders onvermijdelijke en steeds ernstige gevolgen voorkomen.
De kristallijnen, vluchtige gele phosphorus, in water onoplosbaar, doch gemakkelijk in vetten, oliën en gal oplosbaar, is het meest vergiftig, vooral als hij in olie wordt toegediend. Lij kinderen kunnen dan zelfs giften van 2 inG., bij volwassenen giften van 7—8 mG. doodelijk zijn. Het wordt nog slechts bij uitzondering als middel tot suicide genomen. In enkele gevallen veroorzaakte de als geneesmiddel voorgeschreven phosphorus, opgelost in levertraan, acute intoxicatie-verschijnselen bij rachitische kinderen, die het in te groote giften gebruikten. Vooral als de phosphorus niet goed is opgelost en op den bodem van het fleschje is gezakt, kunnen gemakkelijk intoxicatie-verschijnselen volgen, als het laatste uit het fleschje wordt gebruikt.
In vroegere dagen, ten tijde der ouderwetsche lucifers, stond de phosphorus iedereen ter dispositie. Men berekende destijds, dat voor een kind het gebruik van 3—4, voor den volwassene een tiental luciferskoppen voldoende waren om ernstige ver-



giftigingsverschijnselen te veroorzaken. Deze bron is opgedroogd, sinds de onschadelijke Zweedsche lucifers algemeen zijn ingevoerd. De vroeger nogal eens voorkomende chronische phosphorus-vergiftiging bij arbeiders in lucifersfabrieken is eveneens van het tooneel verdwenen. Eindelijk wordt de phosphorus wel eens in zalven of pasta's gebruikt als middel tot verdelging van ratten en muizen. Ik zag een paar maal gelukkig weinig ernstige vergiftigings-verschijnselen bij kinderen, die, mirabele creditu, van liet voor de muizen bestemde met phosphorus-houdende pasta besmeerde brood hadden gesnoept. Meerdere malen zag ik daarentegen doodelijk verloopende acute phosphorus-vergiftiging bij volwassenen, die dit afschuwelijk smakende en onaangenaam riekende gift hadden ingenomen om een einde aan hun leven te maken.
Eenmaal liep eene gewaande phosphorus-vergiftiging beter af dan aanvankelijk vermoed werd. Een kind had gegeten van een stuk brood, dat met muizengift besmeerd was. Toen de kleine snoepster weldra onpasselijk werd en de moeder bespeurde, wat er geschied was, werd ijlings de geneesheer geroepen. Deze, een vergiftiging met phosphorus vreezende, ijlde naar den drogist, die het muizenvergift had verstrekt. Met een leuk gezicht wordt de geruststellende verklaring gegeven, dat men zich over dit kind niet behoefde te verontrusten, want dat de verstrekte zalf heelemaal geen vergift bevatte; als het middel direct hielp, dan kwam men immers niet weer terug. Deze openbaring, hoe weinig verheffend ook op zichzelve, gaf toch direct een zekere verluchting aan alle partijen.
De phosphorus werkt als protoplasina-gift in hooge mate toxisch op elk levend weefsel, en tast vooral het eiwit aan. Het protoplasma van het epitheel, endotheel en der spiervezelen vervalt in vettige metamorphose, terwijl deels inflammatoire, deels degeneratieve veranderingen van hot bindweefsel en van de wanden der bloedvaten evenmin uitblijven. Vandaar ook de neiging tot bloedingen, die de acute phosphorus-vergiftiging kenmerkt. In de maag werkt de phosphorus, deels in den vorm van damp, het meest intensief. Verder is de lever het eerst



aan de beurt. Vergrooting en sterke vettige degeneratie der specifieke levercellen, naast die der nierepitheliën en der hartmusculatuur zijn de voornaamste patholoog-anatomische veranderingen.
De resorptieve werking van den phosphorus doet zich vooral op het hart, op de vasomotoren en op het centrale zenuwstelsel gelden. De phosphorus, hoewel in water onoplosbaar, wordt na de resorptie spoedig in het organisme verspreid en stoort dan als protoplasmagift de oxydatie en stofwisseling in de weefsels.
Het klinische beeld is aanvankelijk dat eener peracute gastroenteritis. Brandende pijn in de maagstreek, braken, beslagen tong, ructus met uiengeur, soms bloedbraken, buikkramp, diarrhee en een meer of mindere graad van collaps zijn de cardinale verschijnselen. Eerst na een paar dagen of nog later en niet zelden als de gastro-intestinale bezwaren reeds aan het afnemen zijn, komen de karakteristieke verschijnselen van den kant der lever voor den dag. De icterus verschijnt, en met hem de galkleurstofhoudende urine en weinig gekleurde faeces, het braken keert terug, de lever wordt groot, vast en gevoelig, de temperatuur stijgt, de urine wordt rijk aan eiwit en vormelementen uit de nier en bevat soms ook kristallen van leucine en tyrosine. De pols is veelal eerst traag om spoedig zeer frequent te worden en op de huid en slijmvliezen komen soms bloedingen voor den dag. Het sensorium wordt beneveld en onder verschijnselen van hartzwakte en ernstige stoornissen in het centrale zenuwstelsel wordt de laatste adem uitgeblazen. Het klassieke beeld van den icterus gravis, der cholaemische intoxicatie, is onmiskenbaar en vormt de eindphase der acute vergiftiging.
Bij zeer snelle resorptie van groote hoeveelheden phosphorus kan de dood al zeer spoedig na de vergiftiging volgen onder collaps, teekenen van peracute gastro-enteritis en depressie van het centrale zenuwstelsel; bij minder hevige intoxicatie gelukt het daarentegen niet zelden den noodlottigen afloop af te wenden. Niettemin wordt de gemiddelde sterfte op meer dan 55u/0 geschat. Het letale einde pleegt meestal in het laatst der eerste week te volgen.



Voor de diagnose is het van belang te weten, dat de pliosphorus zijn kenmerkende eigenschappen (vluchtigheid en geur naar uien, phosphorescentie in donker) langen tijd, zelfs tot na den dood, behoudt. Men lette daarom nauwkeurig op den maaginhoud en op de faeces. Het aantoonen van phosphorus in de ex- of secreta is het zekerste middel om deze vergiftiging niet met acute gele leveratrophie te verwisselen.
Prognose. Ik ken geen acute vergiftiging, die zoo verraderlijk verloopt als die met phosphorus. Als het teruggaan der maag- en darm verschijnselen en de betere hartswerking de hoop op een gunstige wending der vergiftiging verlevendigen, komen soms onverwacht verschijnselen van den kant der lever (en nieren) het bewijs leveren, dat het ergste
nog niet geleden is.
Men zij daarom voorzichtig in de prognose en roepe met te spoedig victorie, en bedenke dat de gevaarlijke leversymptomen soms eerst eenige dagen na de gastro-intestinale stoornissen voor den dag komen. Voor het midden der tweede week mag het gevaar niet als geweken beschouwd worden.
De behandeling vordert ontlediging van de maag met behulp van den maaghevel (vooral de maag goed schoonspoelen) of desnoods met een braakmiddel. Door den vinger diep in den pharynx te steken, wordt het snelst braken opgewekt. \ oorts is vermijding van vetten en oliën, melk incluis, opdat de oplossing van den nog voorhanden phosphorus niet in de hand worde gewerkt, raadzaam, te meer, daar de phosphorus, ofschoon zeer gemakkelijk oxydeerbaar, gedurende geruimen tijd schier onveranderd in de maag kan blijven liggen, een reden te meer om de maag te ontledigen, al is er ook eenigen tijd verstreken sinds de phosphorus werd gebruikt. Als tegengift komt oude terpentijn (1 gram meermalen daags in een slijmerig vehikel), die met den phosphorus het minder vergiftige terpentij nphosphorigzuur schijnt te vormen, in aanmerking; dit middel dient gedurende eenige dagen te worden genomen; voorts eene symptomatische behandeling, vooral der hartzwakte.



Cirrliosis liepatis vulgaris. Laënnec'sche levercirrhose. Hepatitis chronica interstitialis.
Het hoofdstuk der levercirrhose in haar verschillende vormen is het meest gecompliceerde en het meest bestudeerde uit de gansche leverpathologie. Het is in hooge mate opvallend, hoeveel mannen van naam, klinici zoowel als patholoog-anatomen zich tot de studie der levercirrhose hebben aangetrokken gevoeld. Onze tegenwoordige kennis der levercirrhose en aanverwante ziekten is dan ook een vrucht van internationalen arbeid. In Frankrijk, de bakermat van de studie der levercirrhose , waren het vooral, — na L a ë n n e c — C h a r c o t, Hanot, Gilbert en Gombault, in Engeland Budd en Carswell, in Oostenrijk Rokitansky en Oppolzer, in Duitschland Wagner, Liebermeister, Weigert, Ackermann en Stadelmann en in ons vaderland Rosenstein en Siegenbeek van Heukelom, die dit leverlijden met bijzondere zorg en voorliefde hebben bestudeerd.
Welke is de aetiologie? Welk is het uitgangspunt van het ziekteproces? de levercellen? het bindweefsel? het bloed? Is de levercirrhose een algemeen lijden met localisatie van het ziekteproces in de lever? Zijn de verschillende klinische vormen essentieel verschillend of verschillende stadiën van een en dezelfde ziekte ? Waarom volgt nu eens vroeg, dan weer laat of eindelijk in 't geheel geen retractie van het gewoekerde bindweefsel? En nog tal van andere vragen dringen zich als van zelve op den voorgrond Men ontwaart in hoofdzaak bij de studie der verschrompelde lever dus dezelfde problemen, die men terugvindt bij een terugblik op de ontwikkeling van onze kennis der schrotnpelnier. Dat de beantwoording dezer vragen, niettegenstaande veel studie, veel anatomisch experimenteel en klinisch onderzoek, nog slechts ten deele mogelijk is, zal slechts hem kunnen bevreemden, die zich niet voldoende bewust is, hoe moeilijk het onderzoek dezer gecompliceerde problemen uit de pathologie in waarheid is.



Aangezien een historische uiteenzetting van (le wijze, waarop onze huidige kennis der levercirrhose allengs is gerijpt, te veel ruimte in beslag zou nemen, zie ik mij genoopt hiervan af te zien. De gelegenheid, om hier en daar een historische opmerking in te lasschen, zullen wij echter niet ongebruikt laten voorbijgaan.
Van een praetisch-klinisch standpunt dunkt het mij aanbevelenswaard slechts de volgende vormen van levercirrhose aan te nemen, wijl zij èn aetiologisch èn klinisch voldoende essentieele verschillen aanbieden. Nog meer ondervormen te willen afzonderen, zooals bijv. Senator en vele andere klinici hebben gedaan, komt mij niet raadzaam voor. Want welk nut er bovendien in steekt nog te onderscheiden levercirrhose met en zonder groote milt (cirrhosis met of zonder splenomegahe), met een groote lever (cirrhose met liepatomegalie) of eene cirrhose met neiging tot bloedingen (haemorrhagischen vorm van levercirrhose), enz. is mij nooit recht duidelijk gebleken. Wij weten immers, dat geen enkele ziekte alle symptomen, die kunnen voorkomen , tegelijkertijd aanbiedt en dat nu eens deze, dan weer gene ziekteverschijnselen meer op den voorgrond treden. Mij dunkt, dat wij op deze wijze de kliniek onnoodig gecompliceerd maken ; alsof zij al niet moeilijk genoeg ware! Ik heb, steunende op 't geen ik zelf aan het ziekbed heb gezien, het volgende schema als practisch bruikbaar leeren kennen. Schemata zijn uit den aard der zaak altijd min of meer eenzijdig en gebrekkig, wijl de natuur nergens, dus ook niet in de pathologie, enge, scherpe grenzen kent, doch zij zijn uit een didactisch oogpunt toch onmisbaar en voor het overzicht leerzaam. Doch elk schema moet met verstand beoordeeld worden. Reeds nu maak ik er attent op, dat bij tal van levercirrho&en zoo dikwijls cardinale symptomen ontbreken, dat men ook hier niet zonder grond van „formes frustes" zou kunnen spreken. Eindelijk komen niet zelden overgangsvormen voor, die opnieuw voor een te strenge scheiding en te scherpe systematiseering der verschillende \ormen waarschuwen. Het is bovendien moeilijk genoeg te beslissen, welke factoren bij de indeeling in aanmerking moeten worden



genomen. De aetiologie, die meestal onbekend is? De grootte der lever, die zeer inconstant is ? De portale stuwing, die niet zelden ontbreekt? De duur, die veelal onbekend is? De icterus, die bij alle vormen kan voorkomen ? Inderdaad, men stuit bij elke indeeling op onoverkomelijke bezwaren. Onder deze reserve is, dunkt mij, het volgende schema nog het meest aanbe-
vplfmawnnrrl •
ItTVCTZICKl KIL.
a. atrophische (vulgaire) a. cardiale cirrhose a. diabete bronzé. cirrhose (L a ö n n e c). (foie cardiaque). b. pericarditische pseu-
b. hypertrophische b. biliaire cirrhose dolevercirrhose cirrhose (Hanot). (Charcot) (Piek).
c. gemengde cirrhose c. Banti'sche ziekte, (cirrhose mixte). <1. Leverhyperplasiëii.
Cirrhosis yulgaris. Laënnec'sche levercirrhose.
Een slepend, tal van jaren durend leverlijden, met woekering en opvolgende schrompeling van het hyperplastische interlobulaire bindweefsel, dat de fijnere wortels der poortader in het nauw brengt, en nimmer ontbrekende degeneratiefatrophische veranderingen der levercellen, ziedaar in hoofdzaak het patholoog-anatomisch substraat der veel besproken Laënnec'sche levercirrhose. Reeds over het uitgangspunt dezer veranderingen is veel gestreden. Weigert zocht het aangrijpingspunt van het slepend ontstekingsproces in de levercellen zelf en Ackermann sprong later opnieuw voor deze opvatting in de bres. Anderen daarentegen, en in den laatsten tijd nog Stadelman n, zijn van meening, dat het ziekteproces oorspronkelijk van het bindweefsel der lever uitgaat. Of soms niet beide opvattingen recht van bestaan hebben? Mijns bedunkens is er veel te zeggen voor de reeds door Weigert uitgesproken meening. Zij strookt ook met de algemeene wet



uit de pathologie, die leert, dat de weefselelementen gevoeliger zijn voor schadelijke prikkels naarmate hun een hoogere physiologische functie is toebedeeld. Intusschen kunnen electieve eigenschappen der vergiften als zoodanig eveneens van invloed zijn op de aanvankelijke localisatie van het ziekteproces. Ook het voorhanden zijn van vele levercellen, die intact schijnen bij het microscopisch onderzoek is, dunkt mij een weinig afdoend argument voor het aannemen van eene primaire aandoening van het bindweefsel. De veranderingen in liet binnenste der levercellen zullen immers aanvankelijk zelfs aan het gewapende oog wel altijd ontsnappen. Bleichröder') verdedigde onlangs een geheel nieuwe opvatting over de puthogenese dei levercirrhose. Hij beschouwde haar als de uiting van een algemeen bloedlij den en rangschikte haar daarom in de rij der bloedziekten. Intusschen heeft deze geheel nieuwe opvatting tot dusver niet veel steun gevonden en klinisch maakt de atrophische levercirrhose in 't geheel niet den indruk van een bloedziekte.
Bij ons te lande komt de L a ë 11 n e c 'sche leverziekte betrekkelijk zelden voor. In mijn kliniek gaan soms maanden voorbij, zonder dat een geval onder behandeling is. Wij zijn daarom steeds verheugd, als een lijder aan cirrhosis vulgaris zich aanmeldt. Ik was dan ook niet weinig verbaasd, toen Widal mij mededeelde, dat hij bijna altijd de beschikking had over een tien- of twaalftal lijders aan levercirrhose.
Welk opvallend contrast met de frequentie der lijders aan schrompelnieren, die wij zoo te zeggen bij dozijnen tellen en als het ware voor 't grijpen hebben. Ook buiten de kliniek zie ik slechts zelden lijders aan levercirrhose. Zij komt het meest voor bij mannen op rijperen leeftijd van -10 — 50 jaar. doch ook de vrouw en zelfs het kind is niet ge\rijwaard voor dit lijden. Ik zag meerdere gevallen bij nog jeugdige personen. In het algemeen pleegt de ziekte bij hen sneller te verloopen.
Als aetiologisch moment noem ik allereerst alcohol-misbruik;
ij Verein für iniiere Mediciu. 15 Febr. 1904. Berl. klin. Woch. 1904:. no. 13.



vandaar ook de naam van „gin drinkers liver", doch de vorm, waaronder de alcohol gedronken wordt, is zeker niet gansch onverschillig. Het nadeeligst op de lever werkt ongetwijfeld de op de nuchtere of althans weinig gevulde maag genomen alcohol. Voorts schijnt vooral de roode wijn, in groote hoeveelheden gedronken, schadelijk te zijn. Lancereaux heeft hierop reeds vroeger de aandacht gevestigd en de mondelinge mededeeling van Widal riep onmiddelijk de uitspraak van dezen Franschen geleerde in mijn herinnering terug. Intusschen zag ik een enkele maal ook na overvloedig biergebruik levercirrbose volgen. Het z.g. „vloeibare brood" schijnt overigens meer de nieren, de vaten en de hartspier aan te tasten. Of de zuivere jenever en brandewijn, niet bezwangerd met noemenswaarde hoeveelheden foezel en andere ongewenschte nevenproducten, inderdaad zoo nadeelig op de lever inwerken ? Ik kan het nauwelijks gelooven, als ik bedenk, hoe zelden de levercirrhose voorkomt onder eene bevolking, die waarlijk niet afkeerig is van een Hinken borrel; of zou de alcohol bij ons inderdaad zoo zuiver worden gedronken dat hij geen schadelijke producten in voldoende hoeveelheden bevat om de lever ziek te maken ? Overigens getuigt het voorkomen van levercirrhose bij vrouwen en kinderen, die a:m den alcohol verslaafd waren, ook voor een aetiologischen samenhang. Naar schatting heb ik slechts in '/3 der gevallen abusus spirituosorum kunnen vaststellen.
De vraag, ook door Siegenbeekv. Ileukelom ') opgeworpen en experimenteel onderzocht of het de alcohol is, die schadelijk werkt op de lever dan wel de omzettingsproducten, die na alcoholgebruik in het spijsverteringskanaal ontstaan, laat ik hier terzijde. Anderen, waaronder Jagic2) en Naunyn meenen, dat een op deze wijze ontstane cholangitis de verbindende schakel vormt tusschen den alcohol en de levercir-
') De experimenteele cirrhosis hepatis. Geneeskundige Waden. Derde reeks no. 7.
J) Klinische Beitriige zur Aetiologie und Pathogenese der Lebercirrhose. Wien. klin. Woch. 1906. 36



rhose. Doch zou dan (le icterus niet meer op den voorgrond treden, vraag ik mij af? Zooveel is zeker, dat het tot dusver niet gelukt bij het dier door toevoer van alcohol een levercirrhose op te wekken, die overeenkomt mui de bij den mensch voorkomende, doch het is natuurlijk de vraag of de lever van het proefdier wel gevoelig was voor den prikkel van den alcohol. De meeste potatoren blijven immers ook verschoond van levercirrhose. Er wordt dus altijd toch nog een zekere individueele dispositie of nog een andere nadeelige factor vereischt. Of zou de alcohol misschien slechts eene praedisponeerende factor zijn in de aetiologie der levercirrhose?
Als tweede aetiologisch moment van levercirrhose noem ik de syphilis, zoowel de tijdens het leven verkregene, als de aangeborene. Vooral de laatste speelt hier naar mijn ervaring een grootere rol dan algemeen wordt aangenomen. Sinds ik voor tal van jaren bij een jonge dame uit de eerste kringen der maatschappij een levercirrhose constateerde, waar als eenig en uitsluitend aetiologisch moment syphilis des vaders in aanmerking kon komen, heb ik later aan deze aetiologie bijzondere aandacht geschonken en sinds dien ben ik op grond der ervaring tot bovengenoemde conclusie gekomen. Het leverlijden kan zelfs de eenig aantoonbare uiting der aangeboren dyscrasie zijn, doch in den regel wijzen ook andere verschijnselen in dezelfde richting. Bijna zonder uitzondering komt deze cirrhose op jeugdigen leeftijd voor.
En hiermede is, voorzooverre ik vermag te oordeelen, de aetiologie der levercirrhose, die voldoende gestaafd mag heeten, uitgeput. Want of een ruim gebruik van specerijen, zooals de ervaren Engelsche kenner der leverziekten Budd heeft beweerd, en malaria-infectic eene cirrhose tengevolge kunnen hebben, dunkt mij twijfelachtig. Ik heb althans nimmer een malaria-cirrhose , daarentegen vroeger herhaaldelijk z.g. hyperplasieën der lever gezien na lang bestaande malaria. Of de tropische malaria, die zooveel meer de inwendige organen aantast, wel een levercirrhose kan verwekken, laat ik in het midden. Er was een tijd, ik heb dien nog gekend, 0111 niet
11



te zeggen „meegemaakt", toen men wel wat heel veel en zonder voldoenden grond op rekening der malaria-infectie schoof; dat deze tijd geheel voorbij is, zou ik niet durven beweren.
liet lood staat ook onder verdenking levercirrhose, evenals niercirrhose, te kunnen verwekken. Ik waag het niet deze aetiologie te betwijfelen, al heb ik zelf bij een betrekkelijk groot aantal z.g. plumbici nimmer een saturnine levercirrhose waargenomen.
Sedert de ongevallenwet de aetiologie in het teeken van het trauma heeft gebracht, wordt in den laatsten tijd zelfs eene traumatische genese der levercirrhose mogelijk geacht. Het trauma kan dan, dunkt mij, hoogstens slechts als een disponeerende factor worden beschouwd.
Eindelijk vindt men meermalen levercirrhose bij lijders aan jicht, longtering en suikerziekte, zoodat een causaal verband moeilijk kan worden geloochend, doch een nader inzicht, omtrent den waren samenhang ontbreekt ons ten eenenmale; dat ecliter bij deze ziekten stoffen in het spel kunnen zijn , die als schadelijke prikkels op de lever werken, ligt voor de hand. Langs experimenteelen weg is het zelfs een enkele maal gelukt door zwak virulente tuberkelbacillen eene levercirrhose te voorschijn te roepen bij het dier. Ook schijnen louter tuberkel-toxinen op cirrhose gelijkende veranderingen in de lever te kunnen verwekken, zonder dat dit orgaan zelf teekenen van tuberculose behoeft te vertoonen.
Bij het dier hebben wij nog andere oorzaken voor het ontstaan van cirrhotische veranderingen in de lever leeren kennen. Zwaardemaker1) beschreef immers een vorm van parasitaire levercirrhose en Aufrecht2), Weg 11 er3) en andere onderzoekers zagen bij hunne proefdieren analoge veranderingen als bij levercirrhose worden gevonden, als zij hen aan
') Cirrhosis parasitaria. Virchow's Archiv. Bd. 120, 1890.
2) Die diffuse Leberentzündung nach Phosphorvergiftung. Deutseh. Archiv. für klin. Med. Bd. 23 1879.
3) Der Eiuflusa des Phosphorus auf den Orgauismus. Virchow's Archiv. Bd. 55. 1872.



de gevolgen eener chronische phosphorusvergiftiging blootstelden.
Ik aarzel niet te bekennen , in de meeste gevallen van levercirrhose, te vergeefs naar een aetiologisch moment voor het lijden te hebben gezocht. Toch schijnt mij de veronderstelling niet te gewaagd, dat sommige schadelijke chemische prikkels, die levercirrhose kunnen veroorzaken, bijv. abnormale omzettingsproducten, in het maag-darmkanaal ontstaan en met het bloed langs de vena portae de lever bereiken. Zouden daarom de meeste levercirrhosen ten slotte toch niet van intestinalen oorsprong zijn, al is bij deze pathogenese de overwegende atrophie der linker leverkwab des te opvallender! Of zouden misschien enkele vormen van levercirrhose van splenogenen oorsprong kunnen zijn, zooals deze pathogenese bij de ziekte van Banti waarschijnlijk wordt geacht?
Het anatomisch beeld der volledig ontwikkelde levercirrhose is in liooge mate karakteristiek en reeds bij den eersten oogopslag te herkennen. Het zieke orgaan, en merkwaardigerwijze vooral de linker kwab, is in de vergevorderde stadiën deiziekte klein, atrophisch, tengevolge van de retractie van het hyperplastische bindweefsel en het te gronde gegaan zijn van levercellen; bet leveroppervlak is hobbelig of granulair, omdat het geschrompelde bindweefsel het nog voorhanden leverweefsel in den vorm van eilandjes afsnoert, z.g. janhagellever; de consistentie is belangrijk vermeerderd door den grooten rijkdom aan liyperplastisch bindweefsel; het mes knarst dan ook niet zelden bij het doorsnijden der lever. De leverkapsel is meestal troebel, verdikt en innig met de lever vergroeid. De overwegende atrophie der linker leverkwab is zeer opvallend en onverklaard. Op doorsnee pleegt het beeld niet minder karakteristiek te zijn. Men .ziet reeds met het ongewapende oog, hoe de grijs-witte bindweefselstrengen het leverweefsel in alle richtingen doorkruisen en de leverkwabjes als uitpuilende granula afsnoeren. Onder het microscoop wordt het oog in de eerste plaats getroffen door deze sttrke woekering van het interlobulaire bindweefsel, dat hier reeds geschrom-



peld en daar nug met cellen rijkelijk geïnfiltreerd is, dat meerdere acini pleegt te omringen of af te snoeren en niet in de leverkwabjes pleegt binnen te dringen (rnultilobulaire of annulaire cirrhose), en door de hiermee in contrast staande vettige, soms pigmentrijke, degeneratieve atrophie der specifieke lever cellen. Natuurlijk blijven de vaten niet onaangetast. Bijna zonder uitzondering bestaan ingrijpende veranderingen aan de wanden der fijnere portale vertakkingen, wier lumen geheel of gedeeltelijk is geoblitereerd. Eindelijk ontdekt het scherpziende oog ook hier teekenen, die wijzen op regeneratie van leverweef" sel, ten bewijze, dat de natuur ook hier haar streven naar compensatie niet verloochent.
Dat men voorts in den regel de teekenen van portale stuwing in het lijk aantreft, benevens veelal sterk ontwikkelde arteriosclerose, kan geen verwondering wekken. Toch moet ik nog op twee andere patholoog-anatomische veranderingen opmerkzaam maken, omdat zij voor de kliniek van gewicht zijn. Dit zijn afwijkingen der peritoneale vaten en lymphwegen en van het pancreas. De eerste zijn reeds beschreven en wat meer zegt gewaardeerd door Kichard Bright. Ik acht deze daarom van zooveel gewicht, omdat zij ons rekenschap geven van het ervaringsfeit, dat de ascites, het gevolg van vermeerderde doorzweeting van het bloedserum door de zieke capillairen of verminderden afvoer langs de lymphwegen, nu eens zoo sterk, dan weer zoo weinig in het klinisch beeld op den voorgrond treedt, terwijl het zieke pancreas ons misschien verklaring geeft van de soms bij levercirrhose voorkomende alimentaire glycosurie of diabetes.
Geenszins zeldzaam stuit men bij de obductie bij verrassing onverwacht op een levercirrhose, van wier bestaan men zich niet bewust was. Over de frequentie dezer ziekte zouden dan ook de patholoog-anatoom en de klinicus allicht niet eenstemmig oordeelen, indien zij uitsluitend met eigen ervaring rekening hielden. De eerste vindt immers bij de lijkopening alle gevallen, die „überhaupt" voorkomen, de laatste alleen die, welke een duidelijk te herkennen klinisch beeld opleveren.



In enkele gevallen vindt men in cirrhotische levers tevens veranderingen, die histologisch nu eens op carcinoom, dan weer op adenoom gelijken. Op deze interessante combinaties kan hier niet verder worden ingegaan, te meer daar zij voornamelijk van patholoog-anatomisch belang zijn.
Symptomatologie. Zonder twijfel geeft de eerste periode van dit bij uitstek slepende lijden ook hier tot geene bepaalde verschijnselen aanleiding. Zij verloopt latent, doch ook de prodromaal-verschijnselen, bestaande in flatulentie, neiging tot dyspepsie, loomheid, gevoel van zwaarte in den buik, de eerste uitingen der ziekte zijn zoo vaag en atypisch, dat zij voor de herkenning van het leverlijden onbruikbaar zijn. Alleen de meer gevorderde stadiën der ziekte schenken veelal het aanzien aan een symptomen complex, zoo typisch en karakteristiek, dat dit ziektebeeld wel iederen practicus levendig voor de oogen blijft staan, sinds hij het als jong candidaat voor 't eerst leerde kennen.
Bij wien doemt niet de herinnering op aan dat vaal-getinte, min of meer atrophische gelaat van den vermagerden lijder, wiens kleine borstkas zoo in schril contrast stond met den ontzettend grooten met vocht gevulden buik, wiens glinsterende wand niet alleen de sporen van rekking in den vorm van striae cutis, doch tevens een uitgebreid net van verwijde aderen te aanschouwen gaf; en wien staan nog niet voor den geest de halfzittende houding van den zieke, wiens bewegingen, die der ademhaling incluis, uitermate beperkt en slechts mogelijk zijn, als hij daarbij met de beide handen op de randen van het ziekbed steunt en de veelal oedemateus gezwollen voeten, benevens de donkere, geconcentreerde urine? Zie hier het typisch klinisch beeld der levercirrhose in enkele scherp geteekende grove trekken geschetst. Is het niet begrijpelijk, dat men deze lijders, die zooveel te aanschouwen geven, gaarne in de kliniek demonstreert, vooral aan de jeugdige candidaten?
Doch zoo klassiek is het beeld lang niet altijd en zelfs het zooeven geschetste behoedt nog niet ten volle voor dwalingen in de diagnose. Zoolang men het zieke orgaan niet behoorlijk



kan betasten, 't geen eerst mogelijk wordt na verwijdering van het vocht, is het raadzaam voorzichtig te zijn in dé conclusies en zelfs dan nog is men niet met afdoende zekerheid voor dwaling gevrijwaard.
Levendig herinner ik mij nog — 't was de eerste patiënt, dien ik in de kliniek zag demonstreeren — hoe onze leermeester, op grond der straks beschreven verschijnselen de waarschijnlijkheidsdiagnose op levercirrhose stelde en den volgenden dag, na vooraf het vocht te hebben verwijderd en de lever te hebben betast, met absolute zekerheid eene vulgaire levercirrhose aannam. Tal van leerlingen moesten zich van het oneffen oppervlak der lever en de groote milt overtuigen. Deze patiënt, een jonge man van ruim 20 jaar, was allengs stamgast der kliniek geworden en een geliefkoosd demonstratie-object als klassiek voorbeeld der Laën 11 ec'sche levercirrhose bij het openen der klinische lessen. Doch eindelijk werd ook zijn levensdraad afgesneden, en wat leerde de sectie? Van cirrhose der lever was geen sprake, doch er kwam eene chronische peritonitis en perihepatitis hyperplastica met afsnoering van den stam der vena portae en portale stuwing aan het licht. In den loop der jaren ben ik ook zelf meer dan eens bij de lijkopening verrast geworden door een levercirrhose, die ik niet vermoedde en door het ontbreken van een levercirrhose, wier bestaan ik wel had verwacht. Wien bleven in dit opzicht teleurstellingen en verrassingen bespaard?
Doch het wordt tijd het symptomencoinplex der levercirrhose wat nauwkeuriger te bezien. Naast de mechanische bezwaren, van den ascites afhankelijk, staan stoornissen in de spijsvertering op den voorgrond. Dyspepsie in haar verschillende vormen , onregelmatige stoelgang, nu eens obstipatie, dan weer diarrhee en vooral flatulentie, plegen zelden geheel te ontbreken. Sterke icterus is uitzondering, geringere graden zijn niet zeldzaam en dikwijls verraadt de huid een geelachtig levertintje, waarschijnlijk ten gevolge van mechanische belemmeringen (afsnoering, compressie, katarrh) in de fijnere galwegen. Klachten over algemeene vermoeidheid en loomheid zijn evenmin



zeldzaam als onaangename sensaties in de leverstreek, en wel nimmer ziet de lijder er welvarend uit; vooral in de latere phasen pleegt de vermagering zeer in het oog te vallen. De lijders aan levercirrhose worden ten slotte atrophisch, schrompelen min of meer ineen. De huid deelt in deze atrophie, is daarbij meestal opvallend droog, weinig elastisch en verraadt dikwijls het zooeven reeds genoemde eigenaardige vaal-gele levertintje. In de latere perioden van den ascites behoort oedeem der onderste ledematen, het gevolg van compressie der vena cava inferior, der hydraemie en der onvoldoende diurese of der hartzwakte, tot de meest gewone verschijnselen.
Interessant en weinig bekend is de waarneming, dat de lijders aan levercirrhose somwijlen een zeer eigenaardigen geur rondom zicli verspreiden, die niet uit den mond (stomatitis, beslagen tong, slechte tandcultuur) afkomstig is. Een geneeskunstoefenaar van groote ervaring en tevens een scherp waarnemer verzekerde mij meermalen, dat hij de lijders aan levercirrhose met den neus kon herkennen. Zoover heb ik het niet kunnen brengen, doch zonder twijfel kan een ontwikkelde reukzin dikwijls een zeer bijzonderen, onaangenamen min of meer cadavereusen geur aan het ziekbed der lijders aan levercirrhose opmerken.
Van de plaatselijke symptomen springt de buikwaterzucht het meest in het oog. Zij is het gevolg van de stuwing van het bloed in de vaten van het peritoneum; dientengevolge transsudeert veel bloedserum door de fijnere capillairen in de vrije buikholte, terwijl de lymphwegen het overtollige vocht niet voldoende kunnen afvoeren. Wellicht speelt het vaatendotheel bij dit proces ook nog een actieve rol Doch zonder eenigen twijfel is de reeds vroeger besproken voedingstoestand, zoowel der fijnere vaatwanden als der lymphwegen, van zeer grooten invloed op het ontstaan van den ascites. Hij verklaart, waarom in het eene geval de ascites zeer vroegtijdig, voordat andere stuwingssymptomen nog bemerkbaar zijn en in het andere geval betrekkelijk laat te voorschijn komt en binnen matige grenzen beperkt blijft. Of liet aetiologisch moment hier



ook niet zijn invloed doet pelden, schijnt mij een geoorloofde vraag. Do buikholte kan soms ongeloofelijke hoeveelheden vrij vocht bergen. Hoeveelheden van meer dan een emmervol of van meer dan 20 liters zijn geen uitzonderingen, 't geen trouwens geen verwondering behoeft te baren, als men bij vrouwen zulke omvangrijke met vrij vocht gevulde hangbuiken beeft waargenomen, dat zelfs de binnenvlakken der dijen tot aan de kniën toe de teekenen van drukatrophie vertoonden. Geringe hoeveelheden vocht kunnen het best bij percussie in knie-elleboogligging worden herkend ; zeer geringe hoeveelheden vocht kunnen niet meer met zekerheid worden aangetoond tijdens het leven.
Het vocht bij ascites is eiwitrijk en in den regel van sereusen aard en alcalisch van reactie, in dunne lagen doorschijnend, in dikke licht troebel door fijne fibrinestolsels en soms duidelijk fluoresceerend. De kleur is eigenaardig groen-geel, soms ook door vet of vele leucocyten melkachtig en bij icterus duidelijk geel gekleurd door galkleurstof. Het soortelijk gewicht schommelt tusschen 1008 en 1014. Constant is de ascites allerminst bij levercirrhose. Hij ontbreekt in circa 20°/o en soms zelfs daar, waar de meest ontwijfelbare teekenen van portale stuwing bestaan. Tengevolge van een sterk ontwikkelde collaterale circulatie (verwijde aderen in het lig. suspensorium, uitzetting der navelader) kan de ascites ten eeneninale ontbreken. Af en toe is het vocht in de buikholte sterk troebel, bloederig of zelfs van min of meer purulenten aard, het gevolg eenerzijds van eene secundaire infectie van het peritoneum, anderzijds van een verminderde vitaliteit van het zieke peritoneum. Eveneens zijn de laatste hoeveelheden ascites-vloeistof, welke men bij eene punctie ontlast, bijna altijd minder doorschijnend en van een hooger soortelijk gewicht dan de eerste porties, ten bewijze, dat reeds in de buikholte een bezinken der vloeistof plaats vindt. Bij microscopisch onderzoek pleegt men spaarzame, dikwijls vettig gedegenereerde lymphoïde- en endotheelcellen, enkele roode bloedlichaampjes en soms kristallen van cholesterine te vinden. De scheikundige samenstelling gelijkt tot op zekere hoogte



op die van liet bloedplasma. Het eiwitgehalte is aan vrij groote schommelingen onderhevig, doch bedraagt gemiddeld voor het vocht bij stuwingsascites ongeveer 1 °/0. Bij ontstekingstoestanden neemt het eiwitgehalte belangrijk toe.
Is bet onderzoek der buikorganen mogelijk, dan vindt men naast het vrije vocht in de buikholte en de ader-ectasie aan den buikwand in den regel een vergroote, vaste, soms ietwat gevoelige milt, terwijl de lever opvalt door haar hardheid, haar kleine linkerkwab en haar oneffen, granulair of hobbelig oppervlak. Ik heb deze kenmerkende granulaire oppervlakte zoo dikwijls met afdoende zekerheid gevoeld , dat het mij ten eenenmale onbegrijpelijk is, hoe een zoo ervaren onderzoeker als v. Leube heeft kunnen zeggen, dat men deze kleine granula bij de atrophische levercirrhose niet duidelijk kon voelen. Natuurlijk moet men deze granula niet verwarren met gecontraheerde spierbundels of vetkwabjes in de huid.
Niet altijd voelt men aan het ziekbed van den lijder aan cirrhosis vulgaris een kleine lever. Niet zelden ontdekt de palpeerende hand een vast, vergroot orgaan, alhoewel de oppervlakte al min of meer oneffen aanvoelt en reeds portale stuwings-symptomen bestaan. De hyperplasie van het bindweefsel schijnt dan nog boven de schrompeling te overwegen. In den regel verkeert dan het ziekteproces nog niet in een zeer vergevorderd stadium. Bovendien kunnen compensatorische hypertrophie, sterke vetinfiltratie en complicaties met amyloïde-degeneratie voluumsvermeerdering der cirrhotische lever ten gevolge hebben.
Het palpatorisch onderzoek wordt helaas maar al te dikwijls door spierspanning, door een sterken panniculus adiposus, door ascites of meteorismus verijdeld. Ik houd den meteorismus voor een der meest constante en zwaarst wegende verschijnselen der levercirrhose. Hij dankt zijn ontstaan aan een atonie van de darmmusculatuur, van veneuse stuwing in den darmwand afhankelijk en aan abnormale gistingsprocessen in het maagdarmkanaal. Later kunnen andere circulatie-stoornissen in den darm, van hartzwakte afhankelijk, nog medewerken. Vooral het colon transversum kan door gasophooping dermate uitgezet



zijn, rlat het epigastrium bolvormig uitpuilt, de ademhaling bemoeilijkt en de zieke schier bij dag en nacht door een gevoel van hoogst onaangename spanning in de maagstreek of in den buik geplaagd wordt. Ructus, flatus of ruime defaecatie plegen slechts tijdelijke verlichting te geven. Eene circulaire groeve boven den navel, liet gevolg van druk van pantalon of rokbanden, die leidt tot atrophie van den buikwand , kan het epigastrium nog sterker doen uitpuilen. Ten onrechte wordt deze abnormale welving van liet epigastrium dikwijls aan maagectasie toegeschreven. Ik heb zelf gevallen gezien van levercirrhose, waarbij de meteorismus in den aanvang het meest opvallend verschijnsel was.
Van niet geringer beteekenis zijn de verwijde aderen aan den buikwand, die bij langer bestaan zelfs door druk groeven in de huid kunnen veroorzaken. Haar gekronkeld verloop wijst met zekerheid op een stoornis in den afvoer van het aderlijk bloed Slechts bij hooge uitzondering worden zij geheel gemist. Zij zijn voor de diagnose der portale stuwing even gewichtig als de roseola voor de herkenning van den buiktyphus. Daarentegen moet ik het iedereen bij name bekende caput Medusae als zeldzaam beschouwen. Vooral in de zijflanken van den buik begint het aderliet het eerst tot ontwikkeling te komen, doch ook aan den rug, in de lenden- en bekkenstreek kan deze waardevolle signatuur der poortaderstuwing (en stuwing in het gebied der venae cavae) worden waargenomen. Aan een scherpziend oog behoeven reeds de eerste teekenen van aderuitzetting niet te ontgaan. Dat sterke ascites en meteorismus als zoodanig ook tot geringe aderectasie aan den buikwand aanleiding kunnen geven, heb ik meermalen ervaren.
Af en toe hoort men bij auscultatie in het epigastrium, meestal tusschen den processus xiphoideus sterni en den navel, adergeruischen, die of van locale verwijdingen, of 't geen meer voorkomt, van vernauwingen in het adergebied afhankelijk zijn; zelfs kan soms een duidelijk frémissement gevoeld worden. Ik zag ook gevallen, waar zelfs de obductie ons geen voldoende verklaring gaf van het ontstaan der vaatgeruischen,



Catti ') vestigde onlangs nog eens de aandacht op deze ge-
ruischen in de aderen.
Dut deze aderuitzettingen van compensatorische beteekenis zijn en de gevolgen van den gestoorden loop van het aderlijke bloed binnen de lever ten deele kunnen opheffen, werd reeds vroeger vermeld. Het is van belang er aan te herinneren, dat in enkele gevallen de verwijding en kronkeling der subcutane zichtbare aderen hoogst onbeteekenend, die der dieper gelegen niet voor het gezichtszintuig toegankelijke aderen daarentegen potlooddik kunnen zijn. Eerst bij de lijkopening kan dan blijken, hoe zeer de natuur getracht heeft de gevolgen der gestoorde circulatie
in de lever te elimineeren
Doch evenmin als elders bloeien hier de rozen zonder doornen. De ectatische venae kunnen zelfs groote gevaren voor den zieke opleveren , want niet bij uitzondering ontwikkelen zich somwijlen locale grootere uitbochtingen, varices, die door ruptuur van den zieken wand tot zeer bedenkelijke, ja zelfs doodelijke bloedingen uit het maagdarmkanaal aanleiding kunnen geven. Ik heb reeds menigen lijder aan levercirrhose aan niet te stillen haematemesis zien bezwijken. Vroeger meende men, dat de bloeding uit den maagwand afkomstig was, doch Litten leerde ons, dat de bloedingen door ruptuur van variceuse aderverwijdingen in het onderste gedeelte van den slokdarm tot stand komen. Wij hebben ook wel eens bij de autopsie te vergeefs naar de bron der bloeding gezocht, alhoewel de patiënt met levercirrhose aan de directe gevolgen der haematemesis was bezweken en zoo te zeggen, onder onze oogen was doodgebloed. Eveneens kunnen bedenkelijke darmbloedingen het leven in gevaar brengen. Overleeft de zieke het bloedverlies, dan kan deze dikwijls zoo noodlottige complicatie bij uitzondering een salutair effect op den loop der ziekte hebben. Ik zag de groote milt belangrijk in omvang afnemen, de ascites ten deele teruggaan, den meteorismus verminderen en
') Gr. Catti. Ueber Venengeriiusche bei der interstitiellen Hepatitis, Zeitschr. für klin. Med. 1907.



liet welbevinden der lijders terugkeeren. Uit den aard der zaak is deze verbetering slechts van tijdel ijken aard, doch voor hein, die haar heeft gade geslagen, is zij even treffend als verblijdend.
Hoogst belangrijk is de ervaring, dat deze bloedingen het allereerste symptoom van het leverlijden kunnen zijn. Men heeft dus niet alleen eene initiale haemoptoe bij longtuberculose, doch ook een initiale haematemesis bij levercirrhose. Andere symptomen van portale stuwing, ascites, ectatische aderen, dnrtnbezwaren, kunnen tengevolge van de sterk ontwikkelde collaterale circulatie tusschen het gebied der vena portae en dat der venae cavae somwijlen nog ontbreken of slechts even zijn aangeduid en nog voordat het klinisch beeld der cirrhose duidelijk voor den dag komt, wordt het leven door acuut bloedverlies bedreigd. Ik herinner mij een 46-jarigen werkman, die wegens maagbloeding in de kliniek werd opgenomen. Bij het onderzoek van den vetarmen, slappen buik vonden wij een granulaire, kleine lever en miltzwelling; van ascites was niets te bespeuren, evenmin iets van ectatische huidaderen. De diagnose werd op grond van het palpatorisch onderzoek op levercirrhose gesteld te meer, daar potatorium niet kon worden geloochend en de prognose zelfs quad vitam ongunstig beoordeeld, uit vrees voor herhaling der bloeding. Helaas, reeds enkele weken later volgde de verwachte doodelijke haematemesis. Bij de sectie vonden wij een typische vulgaire levercirrhose, geen vrij vocht in de buikholte, een groote vaste milt en bijna pink dikke aderen tusschen leverkapsel, diaphragma en oesophagus. Op recidieven der bloeding zij men steeds voorbereid; zij zijn hier even menigvuldig als bij het ulcus ventriculi.
v. Aldor') een arts uit Karlsbad, heeft deze gevallen onder den naam van haemorrhagischen vorm van levercirrhose beschreven en wijst op de aanrakingspunten, die deze gevallen heb-
l) L. v. Aldor. Ueber die haemorrhagisehe Forrn der Lebereirrhose. Berl. kliu. Woch. 190U. 35.



ben met de ziekte van Banti; dat als uiting der gestoorde constitutie vooral in de latere perioden der levercirrhose ook elders bloedingen kunnen voorkomen, bijv. in de huid, op het slijmvlies van neus en mond, zij nog even aangestipt. Dat het bloed bij levercirrhose soms te veel roode bloed schijfjes bevat, leert de observatie van T ü r c k '), die hyperglobulie constateerde; eveneens zijn veranderingen in de viscositeit van het bloed waargenomen. Somwijlen hoort men bij auscultatie in de miltstreek adergeruischen.
De miltzwelling, van hyperplasie der pulpa en het bindweefsel afhankelijk, is nu eens zeer sterk, dan slechts matig ontwikkeld. In enkele gevallen, ongeveer 20 procent, schijnt zij zelfs te kunnen ontbreken; dat zij zich dikwijls aan het onderzoek onttrekt, werd reeds opgemerkt. Ik heb milten gezien bij lijders aan levercirrhose, die bijna tot aan den navel reikten, terwijl toch de andere symptomen van portale stuwing slechts matig waren ontwikkeld. In ieder geval kan de milt reeds vergroot zijn, voordat men teekenen van portale stuwing bespeurt. Met anderen ben ik dan ook vast overtuigd, dat de groote, vaste milt bij de atropische levercirrhose niet uitsluitend van stuwing afhankelijk is. Zonder twijfel werken dikwijls andere factoren mede; misschien malaria? of syphilis? of soms vicarieerende hyperplasie? of werkt soms het schadelijke agens, dat de lever ziek maakt, ook nadeelig op de milt ? Of kan de miltzwelling ook de uiting van een ziekte van het bloed en van spodogenen oorsprong zijn? Ot werkt misschien ook haar salutaire functie om het bloed te zuiveren van corpusculaire elementen (uit de lever?) hare zwelling in de hand ? Allemaal vragen, waarop ik het antwoord schuldig moet blijven.
Ten slotte vraagt nog de urine onze bijzondere aandacht, omdat zij voor de diagnose van het leverlijden van groote beteekenis moet worden geacht. De urine pleegt spaarzaam te worden afgescheiden, gesatureerd, rijk aan uraten, arm aan
») W. Türek. Hyperplasie des mveloblastisehen Gewebes bei Lebercirrhose. Berl. klin. Woch. 19U3.



water, van een hoog spec-gewiclit en donkerrood van kleur te zijn. Het meest opvallend is haar groote rijkdom aan urobiline of moederstof van urobiline, het z.g. chromogeen, dat door toevoeging van een paar druppels tinct. jodii tot urobiline wordt geoxydeerd. Met behulp van den spectroscoop of eenvoudige chemische reagentia (zie algemeen gedeelte) is de herkenning der urobilinurie het werk van een oogenblik. Ik acht dit teeken van zooveel gewicht voor de herkenning der levercirrhose, dat ik aarzel de diagnose te stellen als deze urobiiinurie ontbreekt. Sinds ik in het jaar 1882 ') de aandacht op dit teeken vestigde, heb ik mij telkens weer van hare waarde voor de diagnostiek kunnen overtuigen en ik heb dan ook met voldoening ontwaard, dat andere klinici later dezelfde ondervinding hebben opgedaan De zeer ervaren Ebstein-) schrijft bijv. „Als weiterer diagnostischer Behelf ist bei Anwesenheit von „Ascites als für eine atrophische Lebercirrhose sprechend von „Pel ein nach seiner Ansicht wohl nur durch gestorte Leber„function zu erklarender ubermiissiger Urobilingehalt des Urins „angesehen worden. Ist der Nachweis des Urobilins irn Harne „für den practischen Arzt etwas umstandlich, so verdienen „die von Pel mitgetheilten Thatsachen doch volle Berech„tigung. Icli möchte beim Fehlen von starkem Urobilingehalt „bei gleichzeitigem Ascites die atrophische Lebercirrhose nicht „als Grund derselben ansehen" en de Noorweegsche klinicus Laaclie heeft zich in denzelfden geest uitgelaten. Voor de vraag of de oorzaak der portale stuwing binnen of buiten de lever is gezeteld, beschouw ik deze urobilinurie van bijna beslissende beteekenis; ik zeg van bijna, omdat ik mij twee gevallen kan herinneren, waar de urine niet deze kenmerkende eigenschappen vertoonde en desniettemin een levercirrhose bestond. De verklaring van dit hooge urobilinegehalte der urine is alweer niet gemakkelijk, doch wij hebben grond tot
*) P. K. Pel. Opmerkingen over de diagnose en het verloop der levercirrhose. Feestbundel van het Ned. tijdschr. v. Geneeskunde. 1882.
J) Y\r. Ebstein. Erkranküngen der Leber, etc. Handbuch der pract. Med. v. Ebstein en Schwalbe, 19U0.



het vermoeden, dat de urinekleurstof in groote hoeveelheden niet de urine wordt uitgescheiden als de zieke levercellen niet in staat zijn de bloedkleurstof behoorlijk te verwerken of de haar uit het darmkanaal toevloeiende urobiline vast te houden. Of de urobilinurie hier soms de uiting is van een degeneratie der levercellen? Of kan wellicht een toxische werking van den alcohol op het bloed mede in het spel zijn?
Albumen is tevens dikwijls aantoonbaar; het kan een teeken zijn van gelijktijdig bestaande nephritis en dus het bewijs van de geenszins zeldzame combinatie van chronische interstitieele hepatitis en chronische nephritis. Vormelementen in de urine, de bekende afwijkingen aan hart- en vaatstelsel en eindelijk een reeks andere verschijnselen, kunnen dit vermoeden tot zekerheid brengen.
Aan de af en toe voorkomende alimentaire glycosurie, laevalosurie en anazoturie kan ik, te oordeelen naar 't geen wij zelf hebben waargenomen, niet die beteekenis toekennen in de symptomatologie der levercirrhose als door vele Fransche en ook door enkele Duitsche pathologen geschiedt. Bovendien zijn deze afwijkingen in de samenstelling der urine zeer inconstant. Wellicht kan de glycosurie op een lijden van het pancreas wijzen, een niet al te zeldzame combinatie, zooals nieuwere onderzoekingen hebben geleerd. Als Ascoli ') op grond van een minus aan ureum de atrophische en op grond van een plus aan ureum in de urine de hypertrophische levercirrhose meent te kunnen onderscheiden, dan kan ik dit niet met hem eens zijn. (Zie algemeen gedeelte pag. 66—71).
Als ernstige complicaties uitblijven, is eene langzame slooping der constitutie de regel. De vermagering en atrophie kunnen dan zulk een hoogen graad bereiken, dat de lijder aan levercirrhose ten slotte bijna nog op een kankerlijder gelijkt. Alvorens de dood den lijder uit zijn ellende verlost, plegen dikwijls nog ernstige zenuwverschijnselen, niet zelden furibunde deliriën,
•) G. Ascoli. Zur Pathologie der Lebercirrhose. Deutsches Arch. für klin. Med. 71.



hallucinaties, convulsies, somnolentie en coma de volslagen insufficientie van het zieke orgaan aan te kondigen.
Complicaties zijn niet zeldzaam. Nu eens wordt het leverlijden door chronische nephritis, die echter weinig op den voorgrond pleegt te treden, dan weer door eene perihepatitis, cholelithiasis, rechtszijdige pleuritis, tuberculose of door verschijnselen van intestinale intoxicatie gecompliceerd. Arteriosclerose behoort tot de meest voorkomende afwijkingen ; zelfs eene portale thrombose kan bij levercirrhose voorkomen. IJeld') zag haar driemaal op 131 gevallen.
Eindelijk komt de tuberculose van het peritoneum nog al eens tegelijk met levercirrhose voor. Sinds Rokitansky op deze combinatie het eerst de aandacht vestigde, heeft zij steeds in bijzondere mate de belangstelling der pathologen gewekt, loch is zij niet zoo menigvuldig als algemeen wordt aangenomen. Seiffert vond op 68 gevallen van buikvliestuberculose 10 maal en op 50 gevallen 7 maal, Vierordt op 24 gevallen van tuberculose der sereuze vlieden 5 maal en No th nagel op 13 gevallen van tuberculeuse peritonitis 2 maal een levercirrhose. Weigert bewees, dat ook geïsoleerde tuberculeuse darmzweren de cbrhose der lever kunnen vergezellen. De samenhang kan natuurlijk een geheel verschillende zijn. Eerstens kan de levercirrhose primair zijn en ten tweede kan de buikvliestuberculose secundair het leverlijden ten gevolge hebben. De eerste genese schijnt in strijd met de beroemde leer van Rokitansky, in den laatsten tijd door Bier practisch als stuwingstherapie in de geneeskundige praktijk toegepast; zij luidt, dat in weefsels, waarin stuwing van liet aderlijk bloed bestaat, de tuberculose slecht gedijt. Intusschen hebben de jongste onderzoekingen van Kühn het vermoeden gewekt, dat deze uitzondering slechts een schijnbare is, omdat het bloed uit het peritoneum parietale niet langs de vena portae zou afvloeien. Bovendien lijdt bij zoo sterk verhoogden druk in de buikholte allicht ook de toevoer van
i) Alcoholic cirrhosis. St. Barth. Hosp. Kep. 1899. (Kretz. Pathologie der Leber;.



het arterieele bloed Het potatorium schijnt overigens bij de combinatie van buikvliestuberculose en levercirrhose ook niet geheel zonder invloed te zijn. Doch de buikvliestuberculose kan, zooals reeds werd opgemerkt, ook de levercirrhose ten gevolge hebben. Niet zelden toch vindt de patholoog-anatoom bij tuberculeuse peritonitis de teekenen eener beginnende cirrhose in de lever. Wellicht hadden deze initiale veranderingen op den duur tot een duidelijk herkenbare levercirrhose geleid, indien hut tuberculeuse proces minder acuut ware verloopen Bovendien heeft liet experiment geleerd, dat zeer weinig virulente tuberkelbacillen slechts cirrhotische veranderingen en geen levertuberculose behoeven te voorschijn te roepen.
Eindelijk komen lichte inflammatoire toestanden van het peritoneum bij levercirrhose herhaaldelijk voor. Zij behoeven geen pijn, noch febriele beweging der temperatuur ten gevolge te hebben. Alleen pleegt de buikwand wat gevoelig bij druk, de pols iets versneld en het vocht bij punctie meer dan gewoon troebel, cel- en eiwitrijk te zijn. Het peritoneum wordt dan ook niet zelden na den dood troebel, verdikt en min of meer geschrompeld gevonden. Vast ben ik overtuigd, dat deze lichte ontstekingen van het peritoneum een niet onbeteekenende rol spelen bij de levercirrhose en voor een groot deel de oorzaak zijn der groote schommelingen in den graad van den ascites, die den nauwgezetten onderzoeker niet ontgaan.
De tuberculeuse peritonitis daarentegen kenmerkt zich in den regel door een constant frequenten, weinig gevulden pols, door snelle vermagering, ochtendzweet, koorts met hectisch karakter, en gevoeligheid of pijnlijkheid van den buik, zoowel spontaan en bij druk, als voor de acte der defaecatie. Het vocht in den buik pleegt hier rijk aan lymphocyten te zijn.
De perihepatitis kan op grond van de pijnlijkheid der lever, spontaan, bij druk, bij liggingsveranderingen en bij diepe inspiratie en soms op grond van het voelen van wrijvingsgeruischen worden herkend. De acute diliuse vormen kunnen lichte temperatuursverhoogingen ten gevolge hebben.
De klinische diagnose der levercirrhose steunt 1°. op het aetiolo-
12



gisch moment, 2°. op de teekenen van portale stuwing en 3". op de afwijkingen der urine en last not least 4°. op het voelen der harde, oneffen granulaire lever. Zijn de meeste dezer ttekenen onmiskenbaar, dan is de diagnose natuurlijk gemakkelijk, doch zoo is liet slechts zelden Nu eens zoekt inen te vergeefs naar een aetiologisch moment, dan weer zijn de teekenen van portale stuwing niet of slechts in geringe mate voorhanden, eindelijk gelukt het betrekkelijk zelden de lever behoorlijk af te tasten. Voor mij is liet resultaat door palpatie het meest betrouwbare diagnosticum.
Zoolang men de lever niet heeft gevoeld, zal de ervaren diagnosticus voorzichtig zijn met het aannemen eener levercirrhose. Is veel vocht in den buik voorhanden en de buikwand door een ectatisch adernet als het ware geetiquetteerd, dan kan mede op grond van andere teekenen een levercirrhose vermoed worden, doch de diagnose wordt eerst zeker, wanneer men de harde lever met haar granulair oppervlak heeft gevoeld en zich tevens heeft overtuigd, dat geen andere tumoren in den buik voorkomen, die het ziektebeeld kunnen verklaren. Want boosaardige nieuwvormingen en tuberculeuse processen der buikholte kunnen een symptomencomplex ten gevolge hebben., dat gelijkt op dat der levercirrhose en vooral als gezwollen periportale lymphklieren den stam van de poortader samendrukken; dan ontstaan immers tevens de symptomen van portale stuwing. Voor zooverre mijn ervaring reikt, is het de eigenaardige samenstelling der urine, die bijna zonder uitzondering op leverlijden wijst en voor dwalingen in de diagnose behoedt. Zonder deze acht ik de diagnose steeds aan een zekeren twijfel onderhevig en derhalve reserve in het oordeel raadzaam. Uit alles blijkt voldoende, dat de herkenning der Laënnec'sche levercirrhose dikwijls aan zekerheid te wenschen zal overlaten. Nogmaals maak ik er op attent, dat deze ziekte somwijlen geheel latent, d. w. z. zonder klinische symptomen kan verloopen. Zij wordt dan een toevallige onverwrachte vondst bij de lijkopening.
Wat de differentieel-diagnose betreft, merk ik slechts op,



dat de ovariaal-cysten op grond van de geheel andere configuratie (eivorm bij cysten, breede basis bij ascites) van den uitgezetten buik, de eigenaardige, naar boven convexe percutorische bovengrens van het vocht en het tympanitisch geluid in de zijflanken kan worden onderscheiden. De karakteristieke aderectasie aan den buikwand pleegt hier te ontbreken en de hoedanigheid der urine en de geheele physionomie der patiënten is bij dit lijden een gansch andere.
De thrombosc van den poortaderstam is steeds secundair. De portale stuwing komt hier zeer snel, binnen enkele dagen tot stand en het vocht in den buik komt na de paracentese zeer snel, veel sneller dan bij levercirrhose terug. Intusschen zag ik ook de ascites bij levercirrhose soms spoedig recidiveeren na aftapping van het vocht. De vroeger beschreven eigenschappen der urine worden hier niet waargenomen.
De pylephlebitis is bovendien door een zeer acuut verloop hooge intermitteerende temperaturen en ernstige algemeene verschijnselen gekenmerkt, de tuberculeuse peritonitis in den regel door gevoeligheid of pijn in den buik, hooge temperaturen, frequenten pols en dikwijls door het voelen van verdikkingen van het omentum, door een zekere neiging tot roodheid om den navel en erfelijke voorbeschikking voor tuberculose, en het ontbreken van belangrijke aderectasie aan den buikwand en van urobilinurie onderscheiden. Niettemin kan onder bepaalde omstandigheden, bijv. bij gelijktijdige zwelling der periportale lymphklieren, die de poortader comprimeeren, de differentieel-diagnose moeilijk genoeg zijn.
De prognose der Laënnec'sche levercirrhose is in het algemeen ongunstig. Heeft men de diagnose gesteld, dan duurt het lijden in den regel hoogstens een paar jaar, doch op dezen regel komen uitzonderingen voor, die de medicus practicus wel ter dege in het oog mag houden. Of de woekering en de retractie van het bindweefsel en de degeneratie der levercellen tot staan kunnen komen, dan wel of eene hypertrophie der levercellen of de ontwikkeling van het collaterale adernet de stoor-



nissen geheel of gedeeltelijk kunnen compenseeren, laat ik in het midden, doch zooveel is in ieder geval boven eiken twijfel verheven, dat men soms niet meer verwachte verbeteringen /.iet volgen, die schier aan genezing grenzen. Wat ik in dit opzicht zelf heb ervaren, grenst aan bet ongeloofelijke. Ik heb deze verbeteringen gezien zonder en na één of meermalen punctio abdominis te hebben verricht. Slechts één geval veroorloof ik mij even aan te stippen. Een zeeman, potator, leed aan levercirrhose met alle klassieke verschijnselen der ziekte; zijn toestand scheen hopeloos. Alle beproefde middelen hadden gefaald. „Confiscatus" luidde het oordeel! De man, die bijna „in extremis" verkeerde, had als „aeger conclaniatus" reeds de naaste bloedverwanten om zijn ziekbed. Ook het bekende weinig goeds voorspellende schutje ontbrak niet, doch de zeeman stoorde zich niet aan onze fatale prognose. Hij begon weer te urineeren, eerst weinig, daarna meer, hij begon weer te drinken en te eten. de oedemen slonken — de familie keerde huiswaarts, het schutje verdween zonder dienst te hebben gedaan en de patiënt vertrok na eenige weken weer als bootsman naar de wijde wateren zonder verschijnselen van leverlijden.
In den loop der jaren heb ik minstens een half dozijn gevallen van levercirrhose gezien, die spontaan of na een herhaalde punctie ten slotte schijnbaar hersteld de kliniek zonder klachten verlieten. In de literatuur zijn soortgelijke waarnemingen trouwens ook neergelegd. Want behalve op mijn observaties ') wijs ik op die van Apert 2), Leudet 3), Dumstrey4), Ehret3) en anderen. Zou in deze gevallen
i) P. K. Pel. Opmerkingen over de diagnose en den loop der levercirrhose. Feestbundel van het Ned. tijdschr. v. Geneeskunde 1882.
i) M. Apert. Cirrhose alcoholique ascitique cliniquement guérie. Bulletin et mém. de la Soc. Méd. des Hop. de Paris 20. Deutsche med. Woch. 1897.
3) Leudet. Clinique mcdicale de l'Hötel Dieu de Kouen. Paris 1874.
*) Dumstrey. Deutsche med. Woch. 1857. s) Ehret. Münch. med. Woch. 1903, n°. 8.



niet de ontwikkeling van het collaterale adernet, dat de portale stuwing opheft, het salutaire moment zijn, terwijl het leverliiden zelf lntont blijft of tot stilstand komt?
Opmerkelijk is de ervaring, dat het ziekteproces bij de alcoholische levereirrhose ook pleegt voort te schrijden — misschien in een langzamer tempo — als het gebruik van alcohol wordt gestaakt. Het vermoeden, dat de zieke, min of meer gedegenereerde levercellen de stofwisselingsproducten en giften, die hun uit het darmkanaal en het bloed toevloeien, niet meer naar behooren kunnen verwerken en dientengevolge als schadelijke prikkels voor het leverparenchym kunnen blijven werken, dunkt mij niet ongegrond. Zou dezelfde overweging ook niet van toepassing kunnen zijn ter verklaring van het ontstaan van vele gevallen van chronische nephritis?
De behandeling der levereirrhose vordert vermijding van alles, wat de spijsvertering kan storen, de zieke lever kan schaden en de constitutie kan benadeelen. Een licht verteerbaar voedzaam dieet, vermijding van alcoholica en specerijen en van alles, wat in strijd is met de wetten der eubiotiek, is dus in de eerste plaats aangewezen. Laat de eetlust te wenschen over, dan kunnen digestiva in den vorm van chinapraeparaten, extr. strychni en condurangopraeparaten of andere stomachica van nut zijn. Voor geregelde defaecatie dient gezorgd te worden; diarrhee worde niet te spoedig bestreden. Extr. strychni met rheum in kleinere of grootere giften al naarmate de stoelgang te traag of te overvloedig is, behoort tot mijne geliefkoosde voorschriften. Zoodra de urineafscheiding vermindert , de ascites stijgt en de hydrops pedum voor den dag komt, pleegt men diuretica toe te dienen, vroeger bij voorkeur acetas kalicus, thans diuretine. Plet gelukt soms inderdaad de diurese te verhoogen en verbetering in den toestand onder vermindering van den hydrops te voorschijn te roepen, doch meer dan voorbijgaande effecten heb ik zelf slechts bij uitzondering gezien. Wel worden de diuretica zelden best verdragen. Het zijn voor de lijders met eene zwakke spijsvertering echte maagbedervers. Men beginne dus met



kleine giften en waclitte af of deze verdragen worden. Dit geldt ook van het bekende oude Engelsche middel Resina copaïvae. (R. Resin. copaivae 5 G., Carb. natr. 2 G. m. p. pil 50. S. 3 X d. 5 pillen.) Het heeft mij altijd in den steek gelaten. Het gummi-gutti heb ik zelden beproefd, uit vrees het darmslijmvlies te schaden. Ook dit oude middei stond vroeger bij de levercirrhose èn als laxans èn als diuretieum in eere. Syphilitische levereirrhosen heb ik soms met schitterend succes met joodkali en later met kwik behandeld. Trouwens indiceert geen enkel symptoom eene bijzondere behandeling, dan geef ik nog bij voorkeur joodkali, ook daar, waar geen syphilis voorafging. A an de bij levercirrhose aanbevolen middelen: cremor tartari, tartarus boraxatus, ureum, heb ik nimmer bijzondere voordeelen gezien. De beide eerste middelen zijn echter uitstekende purgativa en ontwikkelen tevens een pisdrijvende werking. Ook van het door velen aanbevolen „régime lacté absolu ben ik om bekende redenen geen groot voorstander. De diurese stijgt wel is waar, doch dit komt van het vele water, dat de patiënten met de melk tot zich nemen. Het water uit de weefsels verdwijnt er gewoonlijk niet door. Daarentegen kan ik mij met een overwegend lacto-vegetabilisch dieet en met beperking van het vleeschgebruik beter vereenigen.
Is de interne behandeling der levercirrhose dus niet zeer dankbaar, dit kan niet getuigd worden van de operatieve, die ook bij deze ziekte maar al te dikwijls op heerlijke, zij liet ook veelal tijdelijke resultaten kan wijzen, doch tijdelijke hulp is ook hulp. Want zoodra het vocht in de buikholte tot een aanmerkelijke hoogte is gestegen of onder hooge spanning staat, kan de paracentese den lijder onmiddellijk de grootste verlichting schenken. Weinig kunstbewerkingen zijn zoo eenvoudig en zoo dankbaar als de ouderwetsche punctio abdominis, die de spanning in den buik. de druk op de darmen, ureteren, vena cava inferior, venae renales en andere organen opheft of althans vermindert, de daling van het diaphragma en ruimere diurese weer mogelijk maakt en bijgevolg den zwaar beproefden lijder de vurig begeerde verlichting schenkt.



Ik puncteer zonder uitzondering met een fijne naald of trocart en ongeveer in het midden van de lijn, die den navel en de linker spina ossis ilei anterior superior verbindt. Hij, die de punctienaald hanteert, dient wel te bedenken, dat de art. epigastrica inferior ongeveer langs den lateralen kant van de rechte buikspier achter den buikwand naar boven loopt, dat liet coecum ter rechterzijde gemakkelijk door adhaesies gefixeerd kan zijn aan den buikwand en voorts door een kort ïnesocoecum in het uitwijken voor vocht belemmerd kan zijn en dat een punctie in de linea alba boven de symphysis pubis de gevulde blaas zou kunnen treffen en eindelijk dat eene te snelle verwijdering van het vocht bedenkelijke verschijnselen (anaemia cerebri, hartzwakte, bloedingen, buikpijn) tengevolge kan hebben. Van de vroeger gebruikelijke bijna pinkdikke trocarts ben ik al lang teruggekomen. Een snel lege artis en onder de vereischte voorzorgen verrichte punctio abdominis is onpijnlijk en bijkans geheel ongevaarlijk. Ofschoon ik zelf nimmer nadeel van deze kleine kunstbewerking heb ervaren, heb ik toch wel bij de sectie gezien, dat de art. epigastrica inferior dwars was doorgestoken bij een patiënt, die na de punctie was overleden.
Ook kan sterke vetzucht van den buikwand de operatie bemoeilijken. Ijlings werd ik eenmaal bij eene zeer dikke dame of liever „madame", geroepen, die omringd door vele belangstellenden, mij in groote opgewondenheid met 2 canules in den kolossaal omvangrijken buik opwachtte. Den geneesheer stond het zweet op het gelaat. Hij had terecht de diagnose op alcoholische levercirrhose gesteld en 11a eenige overreding toestemming gekregen tot de punctie. Tal van ledige kommen stonden gereed om de massa's vocht, die te voorschijn zouden komen , te herbergen. Punctie en nog eens punctie, doch geen druppel vocht kwam te voorschijn. De situatie van den doktor tegenover de zieke en de talrijke belangstellenden was inderdaad niet benijdenswaard. Wat was geschied ? De vetlaag van den buikwand was zoo dik, dat de gewone trocart niet tot in de buikholte doordrong. Toen even later met een langere



naald uit het toestel van Potain op dezelfde plaats gepuncteerd werd, kwamen inderdaad de door den arts voorgespiegelde emmers vocht voor den dag. Sinds dien moest ik bij elke punctie, die madame moest ondergaan, tegenwoordig zijn.
De vraag of men vroeg of laat zal puncteeren, is veel besproken. Ik ben een beslist voorstander der vroegtijdige en herhaalde punctie, want de overtuiging heeft zich ook bij mij opgedrongen, dat deze de ontwikkeling van collaterale banen in de hand werken, terwijl het vocht- en eiwitverlies bij de punctie zeer goed wordt verdragen, als men tijdig, voordat de constitutie te veel heeft geleden, het vocht verwijdert; en omdat ik altijd fijne naalden (de dikke canule uit het toestel van Potain, waaraan een elastieken buis voor den afvoer van het vocht wordt verbonden) gebruik, heb ik nimmer tegenkanting van den kant der zieken te duchten. Zoo heb ik wel eens '25 puncties bij een en dezelfden patiënt verricht. De medicus practicus doet goed den zieke en zijn omgeving reeds te voren op de waarschijnlijkheid van het terugkeeren van het vocht opmerkzaam te maken. Meerdere raaien heb ik na herhaalde puncties ten slotte de ascites zien wegblijven. Deze puncties nemen wel is waar veel tijd in beslag, doch ik acht dezen tijd goed besteed.
Radicaler is het kunstmatig openen van zijwegen voor het bloed der vena portae, later meer in het bijzonder als omentofixatie betiteld. Onze landgenoot Tal ma ') heeft zoowat tegelijk met Drummond-) uit Engeland, dus „zwei Seelen ein Gedanke", steunende op hetgeen de natuur zelf doet tot compensatie, de gelukkige gedachte gehad dit streven kunstmatig te ondersteunen door aan te bevelen het omentum op deze of gene wijze aan den buikwand te bevestigen, om zoodoende het ontstaan van collaterale aderen in de hand te werken. Sinds het jaar 1889, toen deze kunstbewerking eigenlijk
') S. Tal ma. Het openen van zijwegen voor het bloed der vena portae. Js'ed. Tijdschr. v. Gen. 13. 1898. Berl. klin. Woch. 1898. Zie ook: l)r. Th. Lens. Hechting van het omentuui majus aan den buikwand bij cirrhosis hepatisatrophica. Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 1892.
») Drummond and Morisson. Brit. med. Journal. 19 Sent. 189(5,



reeds door Tal ma werd aanbevolen en door Dr. van der Meulen het eerst — zij het ook zonder succes — werd verricht, is de Talma'sche of Tal ma-D ru ra inond 'sche operatie, die aanvankelijk weinig de aandacht had getrokken en eerst later populair is geworden en ook slechts de bestrijding van een der hoofdsymptomen der cirrhose, den ascites, ten doel heeft, veelvuldig toegepast, besproken en beoordeeld, door den een luidruchtig geprezen. door den ander scherp veroordeeld. Ook hier geldt het woord: „elle mérite ni eet excès d'honneur, ni eet excès d'indignite". Want uit de reeds omvangrijke casuistiek is gebleken, dat het gewenschte succes, het allengs verdwijnen van den ascites, in circa der gevallen, wordt bereikt , doch dat in de meerderheid der gevallen de operatie niet aan het doel beantwoordt. Intusschen is een succes van 30°;O bij een zoo ernstige kwaal niet gering te schatten. Duidelijk gestoorde leverfunctie pleegt als contraindicatie voor deze operatieve behandeling te worden beschouwd. Als volkomen ongevaarlijk kan deze kleine operatie, die, al geschiedt zij natuurlijk ook onder locale anaesthesie, niet gelden. Meermalen volgde peritonitis met snellen doodelijken afloop, een enkele maal zelfs een darmstenose, doch in een groot deel der gevallen kwam het vocht in de buikholte niettegenstaande de omento- of splenofixatie, terug. Mijn eigen ervaring is niet groot, doch volkomen in overeenstemming met de zooeven medegedeelde. De cardiale cirrhose geldt vrij algemeen als een contra-indicatie voor deze operatieve behandeling en of zij bij den z.g. haemorrhagischen vorm van levercirrhose de doodelijke bloeding kan voorkomen, is nog een open vraag. Zonder twijfel verdient zij echter bij dezen vorm ernstige overweging. Enkele enthousiasten, waartoe ik Bun ge/) zou willen rangschikken, willen deze kunstbewerking reeds in het prae-ascitische stadium der cirrhose en bij elke portale stuwing, onverschillig van welke oorzaak afhankelijk, toepassen.
') Die Talma-Drummond'sche Operation, lhre lndieation, techniek untl die bisher er/.ielten Kesultate. Abdruck aus dein klinischen Jahrbuch Bd. 14. Jena. Verlag van Gustav Fischer, 1905,



Ik houd dit voor overdreven, evenals de vrees voor vergiftiging door het bloed, dat na de operatie niet meer door de lever vloeit en dus ook niet gezuiverd wordt.
De arts houde evenwel in het oog, dat de lijder aan levercirrhose in het algemeen, evenals de lijder aan prostaathypertrophie, een minderwaardig individu is tegenover infecties, dat de ascitesvloeistof een uitnemende voedingsbodem voor vele microben is en eindelijk, dat de operatie, door sterke schrompeling van het vet bijv., technische moeilijkheden op kan leveren. Of het gunstig gevolg inderdaad slechts van de ontwikkeling van nieuwe vaten afhankelijk is? Ik kan het haast niet gelooven. Immers daarvoor komt het gewenschte resultaat somwijlen te snel voor den dag. Of ook hier niet, evenals bij de operatieve behandeling der tuberculeuse peritonitis, de opening der buikholte als zoodanig, die immers een lichte sereuse ontsteking van het peritoneum ten gevolge kan hebben, en de ruime ontlediging van het vocht tevens als therapeutische factoren in aanmerking moeten worden genomen, zou mij althans niet verwonderen.
Hypertrophische levercirrliose. Hanot'sche cirrhose.
Onze kennis van dezen vorm van levercirrliose danken wij in de eerste plaats aan de Fransche klinici. Zij is te beschouwen als een zelfstandige ziekte, die met de Laënnec'sche cirrhose slechts verwijderde aanrakingspunten heeft. Zij is hier te lande nauwlijks minder veelvuldig, komt bijna uitsluitend op jeugdigen leeftijd, 20—30 jaar, voor en naar mijne ervaring verreweg het meest bij de minder vermogende, mannelijke bevolking van het platte land, al zag ik het lijden ook een enkele maal bij vrouwen uit de gegoede kringen. De meening heb ik wel eens hooren verluiden en mijne ervaring bevestigt deze meening, dat deze ziekte in sommige streken in ons vaderland tnenigvuldiger voorkomt dan in andere. Zoo was Rosenstein bijv. hare frequentie opgevallen in



de buurt van de Maas, de Lek en de IJssel, dus rondom Rotterdam, aan de boorden der rivieren. Het zou inderdaad een verdienstelijk werk zijn dit punt nog eens door een onderzoek ad hoe te bestudeeren.
De aetiologie van dit leverlijden is nog meer in donker gehuld dan die der vulgaire cirrhose. Ik althans vermag geen enkele oorzaak aan te geven. De bewering, dat ook hier alcoholmisbruik , syphilis en malaria als aetiologische factoren in aanmerking komen , zou ik slechts aarzelend durven onderschrijven, al zag ik wel een enkele maal een Hanot'sche cirrhose bij een potator; doch of hier misschien niet invloeden van bodem, voeding en vooral drinkwater in het spel zijn, zou ik niet gansch onwaarschijnlijk achten. Geheel onbegrijpelijk is anders de frequentie ten plattelande en in bepaalde streken van Nederland. Het kan natuurlijk ook zijn, dat dit slechts disponeerende factoren zijn. Vele Fransche pathologen zoeken de oorzaak in eene adscendeerende infectieuse cholangitis en misschien niet ten onrechte. Hasenlever1) zag hvpertrophische levercirrhose bij meerdere leden van een gezin.
Trouwens de aetiologie is nog steeds het zwakke punt, de Achillespees der interne kliniek; van waar onze kwaadaardige nieuwvormingen ? onze vele slepende nierziekten ? onze haemorrhagische diathesen? Op al deze vragen en nog zoovele anderen moeten wij het antwoord schuldig blijven. Het wordt inderdaad hoog tijd de klinische aetiologie nog eens met bijzondere zorg te bestudeeren. Wij zullen hierbij het experiment op het levende dier niet kunnen ontberen.
De lever pleegt bij de sectie sterk vergroot, vast op het aanvoelen, geel van kleur en glad van oppervlak te zijn; lichte vlakke heuvels zijn somtijds bij aandachtige beschouwing der oppervlakte niet te miskennen. Op doorsnee treft ook de geel-groene tint van liet parenchym, dat met breede bindweefselstrooken als het ware doorweven is. Het gewapende oog ontdekt spoedig, dat hier sterke woekering van
Hasenlever. Hvpertrophische Lebercirrhose rnit chr. leterus bei drei Kindern derselben Eltern. Berl. klin. Woeh. 1898,



liet interlobulaire en ook van liet intralobulaire bindweefsel, dut zelfs tusschen de enkele levercellen indringt, voorhanden is. liet gewoekerde interlobulaire bindweefsel omvat veelal slechts éen acinus {unilobulaire, intralobulaire cirrhose). Toch zijn degeneratieve veranderingen der specifieke levercellen in den regel schaars voorhanden. Hypertrophie van een deel der levercellen pleegt evenmin te ontbreken als afwijkingen van den wand der fijnere gulwegen, wier lumen dikwijls vernauwd is. Het epitheel der galwegen vertoont niet zelden hier en daar teekenen van proliferatie, terwijl cholangitische en pericholangitische veranderingen en bindweefselwoekering rondom de fijnere galwegen dikwijls voorhanden zijn. Zonder twijfel staat de klinisch zoo in het oog vallende icterus met deze afwijkingen in verband.
Merkwaardigerwijze heeft het gewoekerde bindweefsel weinig of geen neiging tot retractie, tot schrompeling en daarom blijft de lever groot, glad van oppervlak en ontbreken in den regel de teekenen van portale stuwing. Waarom het hyperplastische bindweefsel bij de Laënnec'sche cirrhose zooveel en bij de Hanot'sche cirrhose zoo weinig neiging tot retractie vertoont, is niet voldoende toegelicht. Zou de meer of mindere rijkdom aan elastische vezelen hier niet van invloed kunnen zijn? Men boude echter in het oog, dat over het algemeen het bindweefsel bij de atrophische cirrhose vast en eeltachtig, doch bij de hypertrophische celrijk en fijn fibrillair pleegt te zijn. Intusschen blijft de schrompeling ook hier op den duur niet geheel achterwege. Dan ontstaat die vorm van leverlijden , die wij klinisch als cirrhose mixte zullen leeren kennen.
De milt is constant meer of minder vergroot door hyperplasie. De overige afwijkingen zijn inconstant, doch zwelling der lymphklieren en bloedingen worden menigmaal bij de sectie aangetroffen.
Symptomatologie. Als het ziekteproces een zekere hoogte heeft bereikt , is liet klinisch beeld scherp bel ij nd. Een meer of mindere graad van, doch hoogst zelden geheel ontbrekende icterus, een veelal trage pols, een buik, die reeds door zijn omvang op



afstand in het oog kan vallen, met een veelal zichtbare van den broekband afhankelijke insnoering, een groote, vaste, gladde, onpijnlijke, hoogstens ietwat gevoelige lever en milt, meteorismus, donkere, galbestanddeelen bevattende urine, weinig gekleurde, doch toch nog galkleurstof houdende faeces, zoodat er zoowel gal in het darmkanaal als in het bloed af\loeit,
— en daarbij klachten der nog jeugdige lijders over algemeene loomheid en malaise, min of meer gestoorde spijsvertering en kwellende huidjeukte, waarvan de gele huid de sporen in den vorm van krabeffecten ad oculos demonstieert
— ziedaar de cardinale verschijnselen! Ascites en ectatische aderen op den buikwand plegen te ontbreken en de kernachtige dictie der Franschen: „cirrhose avec ictère et saus ascite" is naar waarheid geteekend.
Bij nauwkeurige ondervraging blijkt wel steeds, dat de toestand des lijders, zijn levenslust, arbeidsvermogen en eetlust al lang te wenschen hebben overgelaten, dat een onaangenaam gevoel van spanning of zwaarte in de buik al lang hinderlijk was en dat der omgeving al sinds geruimen tijd een ietwat gele tint der huid en slijmvliezen is opgevallen. Naar een oorzaak voor het lijden zal in den regel vruchteloos geïnformeerd worden.
Karakteristiek is de constantie, waarmee galbestanddeelen voorkomen en in huid, slijmvliezen, urine en in de faeces. Volkomen ontkleurde faeces behooren niet tot het beeld der hypertrophische cirrhose Er komt dus gal in het bloed en in het darmkanaal. Mijns bedunkens het bewijs, dat het impediment van den galafvoer niet in de groote, doch in de fijnere galwegen gelocaliseerd en wellicht van de straks beschreven veranderingen afhankelijk is. Het is niet onmogelijk, dat een z.g. icterus e polycliolia mede in het spel is. Klinisch kunnen wij dit natuurlijk niet uitmaken en het is de vraag of zelfs het fijne anatomisch onderzoek steeds voldoende verklaring kan geven voor het ontstaan van den icterus; of de oorzaak van den icterus wel steeds dezelfde en niet van meerdere factoren afhankelijk is? Een katarrh der fijne galwegen



zal wel nimmer geheel ontbreken, al is deze bij de sectie niet altijd duidelijk aan te toonen.
Lever en milt kunnen dermate vergroot zijn, dat beide organen slechts door een kleine groeve van elkaar zijn gescheiden. Soms is de linker leverkwab zoo sterk hypertrophisch, dat zij tot in het linker hypochondrium reikt en bij een oppervlakkig onderzoek voor de vergroote milt zou kunnen worden gehouden.
lelkens terugkeerende bloedingen uit het neusslijrnvlies, uit het tandvleesch of elders zijn zoo menigvuldig, dat zij niet geheel zonder gewicht voor de diagnose zijn. Vooral in de latere phasen der ziekte, als de constitutie veel geleden heeft, lijdt ook de voeding der fijnere vaatwanden. Spontane bloedingen van huid of elders kunnen den lijder dan nog verontrusten en het einde bespoedigen. Ook voor erysipelas zijn deze lijders niet zelden gedisponeerd.
Ken enkele maal o. a. door Idij mans v. d. Berg werd eene verdikking der eindphalangen en zwelling der polsen , onderarmen en enkele gewrichten waargenomen, zooals wij die ook bij lijders aan bronchi-ectasie, chronische pleuritis en ander slepend borstlijden kunnen zien.
Zoowel uit een wetenschappelijk als uit een practisch oogpunt zijn de fcbriele perioden, die de hypertrophische levercirrhose signaleeren, hoogst interessant. Zonder bekende of na hoogst onbeteckenende aanleidingen als dieetfouten, vermoeienis, psychische invloeden, stijgen de polsfrequentie en de thermometer, vooral des avonds, de geelzucht neemt toe, de urine wordt spaarzaam en donkerder, de alvus meer ontkleurd, de zwelling van lever en milt neemt toe, kortom, alles wijst op een acute verheffing, op een „poussée", zouden onze zuidelijke naburen zeggen, van het slepend ontstekingsproces. Deze febriele perioden kunnen dagen en weken duren en tot groote prostratie van den zieke voeren. Het koortstype heeft nu eens
i) Osteo-arthropathie hypertrophiante bij hypertrophische levercirrhose. Xed. Tijdsehr. voor Geneeskunde, 1901.



een intermitteerend, dan weer een remitteerend karakter. Verhoogingen tot 39 a 40° zijn geen uitzondering. Af en toe wordt de verheffing der temperatuur des namiddags door huiveringen ingeleid, evenals de daling in den vroegen ochtend door zweetafscheiding kan worden begeleid, zonder dat eene malariainfectie of een etterig ontstekingsproces in het spel is. Deze febriele perioden kunnen weer spontaan wijken en met hen de andere acute verschijnselen, zoodat op den zieke later het traditioneele „in statu quo ante" kan worden toegepast. Doch in den regel is zijn toestand toch minder bevredigend dan voorheen. Ook kunnen de avondtemperaturen gedurende weken en weken nog in geringe mate verhoogd blijven, ten bewijze, dat het vuur wel niet meer vlamt, doch toch nog smeult, terwijl de algemeene toestand langzaam doch onafwendbaar achteruitgaat. Veel bedenkelijker ja direct levensgevaarlijk wordt de toestand, wanneer zich tevens verschijnselen van den kant van het zenuwstelsel — deliriën, hallucinaties, convulsies, somnolentie, coma — beginnen te ontwikkelen. Want onder verheffing der temperatuur, stijging der polsfrequentie, snelle verergering der prostratie. toeneinenden icterus en snel voortschrijdende hartzwakte pleegt dan de levensdraad in diep coma te worden afgesneden. Ik heb menigen lijder aan hypertrophische levercirrhose ten slotte onder dit ernstige beeld van den icterus gravis, dut treffend gelijkt op dat der acute gele leveratrophie en der acute phosphorus-vergiftiging, zien bezwijken.
Van waar deze febriele perioden en de verheffing der ziekteverschijnselen ? Algemeen wordt de meening gedeeld, dat zij door eene infectie der galwegen door de coli-bacillen uit den darm veroorzaakt worden, als wier patholoog-anatomisch substraat niet zelden na den dood eene angiocholitis of cholangitis gevonden wordt. Reeds vroeger werd niet verzwegen, hoe gemakkelijk de galwegen door microben worden geinfecteerd als de afvoer der gal te wenschen overlaat en later zullen wij bij de ziekten der galwegen deze interessante pathogenese nog onze bijzondere aandacht dienen te schenken.



De diagnose volgt uit het voorafgaande en kan bovendien uit onderstaand schema, dat natuurlijk, evenals elk schema, met verstand en „cum grano salis" moet worden beoordeeld, worden afgeleid. Chronische icterus met galhoudende faeces, sterke zwelling van de vaste, onpijnlijke lever, zonder granulair oppervlak, miltzwelling, afwezigheid van ascit.es, telkens terugkeerende kleine neusbloedingen, een reeks dyspeptische verschijnselen, jeugdige leeftijd, lange duur van het lijden en febriele perioden vormen te samen zoovele kenmerken der hypertrophische levercirrhose. dat de diagnose in de latere phasen van liet lijden gemakkelijk te stellen is.
Lever-cirrhose.
I
Atrophische, vulgaire of Hypertrophische of
Laönnec'sche cirrhose Hanot'sche cirrhose.
aetiologie. alcohol-misbruik, onbekend, syphilis, verder?
pathologische multilobulaire, inter- monolobulaire, intra-
auatomie. lobulaire, annulaire lobulaire, insulaire
bind weefsel woekering, biudweefselwoekering,
vooral om de portale vooral ook om de fijnere
aderen, sterke neiging gahvegeu, met weinig
tot retractie , nim- neiging tot retractie,
mer ontbreken de Levercellen blijven
degen, atrophie, der betrekkelijk lang in-
levercellen. tact, worden deels hypertrophisch.
leeftijd. op rijperen leeftijd op jeugdigen leeftijd
40—50 jaar. 20-30 jaar.
duur- enkele jaren. een reeks van jaren,
icterus. ontbreekt in den regel. ! voorhanden,
omvang der lever. in den regel niet constant vergroot.
vergroot.
oppervlakte. onefïen-granulair. glad.
koorts. ontbreekt. bij perioden, teekenen van port.stuw. in den regel voorh. in den regel afwezig
urine. veel urobiline. galkleurstof.
levensgevaarlijke maag- en darmbloe- ; cholaemie. complicaties. | dingen.
op rijperen leeftijd -10—50 jaar. enkele jaren, ontbreekt in den regel, in den regel niet
vergroot, oneften-granulair. ontbreekt, in den regel voorh.
veel urobiline. maag- en darmbloedingen.



De prognose der Hanot 'sche cirrhose is zonder voorbehoud ongunstig. Het eenige lichtpunt schenkt de ervaring, die leert, dat de ziekte jaren lang, volgens sommigen zelfs twintig jaar, kan duren, voordat het einde nadert en dat langdurige perioden van redelijk welbevinden geen uitzondering zijn; doch de draad, waaraan het leven der lijders aan Hanot'sche cirrhose hangt, is en blijft niettemin uiterst broos. Complicaties worden slecht verdragen en het spook der cholaemische intoxicatie staat altijd achter de deur. De voorspelling „quoad vitam" eischt dus ook groote voorzichtigheid.
De behandeling vermag niets ter voorkoming, niets ter genezing, slechts weinig tot verlichting van den zieke en niet veel ter bestrijding der meest kwellende verschijnselen. In een meer of minder snel tempo schrijdt het ziekteproces voort, onbekommerd om 't geen de kunst beproeft. In de febriele perioden pleeg ik eerst calomel, later salicylzure natrium voor te schrijven, soms met duidelijk effect, dan weer zonder eenig resultaat en zonder te kunnen zeggen, waarom een en dezelfde medicatie den een wel, den ander niet ten goede komt. Bij het verstrekken van calomel neme men de meest minutieuse voorzorgen, opdat intoxicatie, waarvoor deze leverlijders toch al in meerdere mate vatbaar zijn, zoo mogelijk worde voorkomen. Ook chinine, al of niet met aspirine, antipyrine of salicylas natricus gecombineerd , kan met meer of minder gunstig resultaat worden beproefd. De zorg voor eene ruime defaecatie en diurese, bijv. door het gebruik van een koolzuurhoudend alcalisch mineraalwater, van karnemelk, vruchten etc., is een der eerste plichten des geneesheers. De dyspeptische verschijnselen, waaronder verminderde eetlust en slechte smaak in den mond gaarne op den voorgrond treden, kunnen met verschillende eupeptica soms niet geheel zonder vrucht worden bestreden. Bij den een helpt een amarum (tinct. chinae comp., extr. condurango fiuidum met tinct. nucis vomicae, vinum amarum, kinawijn of kleine giften alcaliën met rabarber) het
13



best, de ander schenkt de voorkeur aan het zoutzuur. Ik schrijf gaarne de volgende pillen voor:
*
Bicarbonat. Sodae 7,5 G.
Extr. Strychni 250 mG.
P. Pad. Rhei 2,5 Gr.
P. aromatici 3 G.
Extr. Gent. et Glyc. q s.
u. f. pil. 90.
S. 3 X d. 3 pillen.
De zoo buitengewoon kwellende pruritus cutaneus biedt dikwijls weerstand aan alle middelen Hij is niet zelden de hoofdklacht der lijders. Hoe vochtiger de huid is en hoe ruimer de defaecatie en de diurese zijn, hoe minder intensief de jeukgewaai wording dikwijls is. De salicylas natricus in giften, die zeer lichte zweetsecretie opwekken, kan liier goede diensten bewijzen, Voorts hebben wasschingen met afkoelende mengsels, aq. Goulardi, spiritueuse oplossingen met menthol, zooals het antimigraine, of het afkoelen der huid met mentholhoudende poeders of zalven of het zachtkens inwrijven der huid met vetten (vaseline, reuzel, spek, ongezouten boter, glycerine met gelijke deelen citroensap) of het inwendig en uitwendig gebruik van ac. carbolicum somwijlen, doch helaas niet altijd, een gunstig effect op dien afschuwelijken jeuk, die ware „crux aegrorum et medicorum", die niet alleen aanleiding geeft tot voortdurend krabben en van artificiele huiduitslagen en tot slapelooze nachten, doch daarbij ook nog het geheele zenuwstelsel aangrijpt en ondermijnt.
Dat de voeding der lijders rekening dient te houden met het veelal gevoelig spijsverteringskanaal en met den icterus, spreekt van zelf. Doch men zij niet te streng in het beperken van het dagelijksche menu. Ook hier weet de zieke zelf dikwijls beter zijn spijs te kiezen dan de arts, doch de karnemelk is in ieder geval voor velen een uitnemend voedingsmiddel. In de nog niet ver gevorderde perioden der ziekte verdienen badkuren in Karlsbad, Neuenahr en Bertrich of elders nog overweging.



Cirrhose mixte.
Indien de zoo even beschreven Hanot'sche levercirrhose langen tijd bestaat, dan ziet men in sommige gevallen langzamerhand, schier ongemerkt, verwijde aderen aan den buikwand , meest in de zijflanken en allengs ook uitzweeting van vocht in het peritoneum ontstaan. Zelfs gelukt het onder gunstige omstandigheden bij betasting allengs de meerdere consistentie, de langzaam voortschrijdende verkleining op te merken, terwijl eveneens twijfel begint te rijzen of het leveroppervlak wel even glad is als vroeger. Het is onmiskenbaar, dat het vroegere klinische beeld der hypertrophische cirrhose langzamerhand wijziging heeft ondergaan, niet meer zoo scherp belijnd, zoo zuiver is, als voorheen. Want er zijn nu ook verschijnselen waar te nemen, die aan de Laën n ec'sche cirrhose eigen zijn, ectatische aderen en ascites. Terecht hebben de Fransche klinici dezen vorm als „cirrhose mixte" gedoopt. Bijna altijd kan het scherp ziend oog bij lang bestaan der II anot 'sche cirrhose een of meer trekjes der L a ë 11 n e c 'sche bespeuren, doch het oorspronkelijke type blijft bewaard en overheerschend ; al weer een wenk van de natuur 0111 niet streng te scheiden, wat niet gescheiden kan worden en gedachtig te zijn aan het ware woord: „natura non facit saltus". Men moet zich voorstellen, dat het hyperplastische bindweefsel de neiging tot retractie, eigen aan bijna alle bindweefsel, ten slotte hier ook niet verloochent. De gevolgen van de compressie en afsnoering der fijnere vertakkingen van liet poortadergebied, de verkleining en het oneffen oppervlak der lever zijn eerst dan bemerkbaar, als de schrompeling een zekere intensiteit en extensiteit heeft bereikt.



Secundaire levercirrhosen.
Over deze vormen van levercirrhose kunnen wij kort zijn, wijl zij klinisch weinig op den voorgrond treden en bijna geheel door het steeds ernstige grondlijden worden beheersclit en gemaskeerd. Niettemin kunnen zij tot zeer kenmerkende verschijnselen aanleiding geven.
Cardiale cirrhose. Foie cardiaque.
Allereerst noem ik als zoodanig de reeds vroeger meermalen vermelde cardiale cirrhose, de „cirrhose d'origine cardiaque" of „foie cardiaque der Franschen, zooals deze na langdurige stuwing van het aderlijk bloed in de lever hij chronische insufficientie der hartspier tot ontwikkeling komt.
Anatomisch is zij van de Laënnec'sche cirrhose onderscheiden door de sterke woekering van het bindweefsel in het centrum der levereilandjes rondom de venae centrales. Ovengeus vindt men ook hier, vooral midden in de eilandjes, atrophie der levercellen, terwijl zij klinisch door reeds vroegtijdige ader-ectasie aan den buikwand en in verhouding tot den hydrops elders in het lichaam zeer sterke buikwaterzucht is gekenmerkt. De portale stuwing treedt dus in het beeld der algemeene stuwing zeer op den voorgrond. Na de punctie kan de zieke lever worden afgetast en de diagnose bevestigd, al krijgt men slechts bij uitzondering zulke kleine hobbelige harde levers te voelen als bij de Laënnec'sche cirrhose. De prognose is duidelijk en wordt geheel door den toestand van het hart beheersclit. De therapie valt wel in hoofdzaak samen met de behandeling van het zieke hart, doch dient ook rekening te houden met het leverlijden zelf. Herhaalde puncties van het vocht in de buikholte zijn ook hier onmisbaar en schenken den zwaar beproefden lijders tijdelijk heerlijke verlichting. Jammer, dat deze zoo kort van duur is! Over de



vraag of ook bij deze lijders de omentofixatie geindiceerd is, loopen de meeningen uiteen; doch ik zou onder deze omstandigheden toch aarzelen deTalma'sche operatie aan te bevelen.
Waarom deze stuwingscirrhose zoo dikwijls ontbreekt niettegenstaande lang bestaande stuwing van het aderlijk bloed in de lever, is moeilijk te verklaren. Ook bij het microscopisch onderzoek wordt dan zelfs de bindweefselwoekering gemist; dat echter ook de chemische samenstelling van het bloed als formatieve prikkel voor het bindweefsel medewerkt, is wel buiten kijf en deze factor is natuurlijk geen constante.
Dat ook eens locale endophlebitis obliterans der venae hcpaticae bij de inmonding in de vena cava inferior tot stuwing in de lever en het poortadergebied kan leiden, leeren de interessante waarnemingen van Chiari ') en anderen. In meerdere gevallen was deze endophlebitis van syphilitischen oorsprong. Ook worden mechanische oorzaken (sterke hoestbuien, waarbij de inmondingsplaats der venae hepaticae plotseling gerekt wordt; de functie dezer aderen, om als insertie-apparaat te dienen voor de fixatie der lever aan de vena cava inferior) als disponeerende momenten beschouwd, terwijl de geringe stolbaarheid van het leveraderbloed het merkwaardige feit zou verklaren, waarom eerst laat eene thrombose in de vernauwde leveraderen ontstaat. De medicus practicus denke bij voorkomende gelegenheid aan deze mogelijke bron van stuwing in de lever en het poortadergebied, omdat eene doelmatige antisyphilitische behandeling dan wellicht met vrucht kan worden toegepast.
Biliaire levercirrliose. Char cot'sche cirrliose. Cirrliose d'origine biliaire.
Langdurige en zeer intensieve icterus, zooals die alleen bij algeheele afsluiting van den ductus choledochus voorkomt,
') Ueber die selbststündige Endophlebitis obliterans der Hauptstamme der Venae hepaticae als Todesursache. ^iegler'B Beitriige XXVI,



kan leiden tot dien eigenaardigen vorm van leverlijden, dien Char co t met zijn bewonderingswaardig klinisch talent cirrhosc d origine biliaire of kortweg biliaire levercirrhose heeft geheeten (Charcot sche cirrhose). Galstuwing is hier primair, bindweefselwoekering in de lever bet gevolg. Alhoewel elke langdurige galstuwing deze cirrhose ten gevolge kan hebben, is de cholelithiasis, die door verstopping van den ductus choledochus niet een concrement leidt tot langdurigen zg. lithogenen icterus verreweg de meest voorkomende aanleiding. Dit komt waarschijnlijk daardoor, wijl hier niet alleen de chemische werking der stagneerende gal, doch ook het mechanische moment, de ingeklemde steen, als causa nocens in het spel is. Toen Litten voor een reeks van jaren bij het dier den ductus choledochus onderbond op de meest subtiele manier, kwam natuurlijk wel intensieve icterus tot stand, doch de biliaire cinhose bleef achterwege; werd echter de zooeven genoemde operatie ruw en met sterke laesie van den wand van den ductus choledochus verricht, dan volgde later op de galstagnatie wel degelijk een Charcot'sche levercirrhose. Waarom overigens deze complicatie in het eene geval uitblijft en in een ander geval betrekkelijk spoedig tot ontwikkeling komt, blijft ons, afgezien van het zooeven genoemde mechanische moment, meestal verborgen. Zonder twijfel moet dit weisamenhangen met bepaalde omzettingen der stagneerende gal of met individueele gevoeligheid van bet leverbindweefsel voor schadelijke prikkels. De vraag, of hier ook niet microben, die de samenstelling der gal wijzigen, in het spel zijn, wordt tegenwoordig wel algemeen bevestigend beantwoord.
De biliaire levercirrhose is zeldzaam, althans veel minder frequent dan de vrij menigvuldig voorkomende chronische afsluiting van den grooten galweg zou doen vermoeden. De lever is bijna zonder uitzondering niet onbelangrijk vergroot, vrij vast op het aanvoelen, glad van oppervlak en ook op doorsnee intensief geelgroen gekleurd. De galwegen, ook de fijnere, zijn in den regel sterk uitgezet, de levercellen rijkelijk van gal pigment voorzien, deels necrotisch en atrophisch, ten



bewijze, 'lat de stagneerende gal haar invloed op de voeding der levercellen heeft doen gelden. Het bindweefsel is ook bij dezen vorm van cirrhose rijkelijk, vooral om de fijnere galwegen, voorhanden, doch de localisatie der bindweefselhyperplasie is niet altijd precies dezelfde en lang niet zoo typisch als Charcot dit vroeger in zijn welbekend schema van de multilobulaire, monolobulaire en monocellulaire localisatie der bindweefselwoekering bij de verschillende vormen van levercirrhose op de hem eigene, magistrale wijze heeft uiteengezet. Merkwaardigerwijze vindt men niet altijd bij de sectie de a priori te verwachten verwijding der tijnere galwegen bij beletten afvoer der gal in het duodenum. liet schijnt, dat de galstagnatie hier, evenals bij partieele stuwingen in enkele grootere galwegen langs anastomosen met diaphragma en mammaire lymphwegen deels kan worden opgeheven. Ook kan de secretie van gal afnemen. Eindelijk pleegt men natuurlijk nog de oorzaak der chronische galstuwing bij de lijkopening te vinden (galsteenen, nieuwvormingen of andere afwijkingen). Niettemin kunnen galsteenen, die zich ook bij de Hanot'sche cirrhose niet zeldzaam secundair vormen, de beslissing over oorzaak en gevolg bemoeilijken.
Het klinische beeld der biliaire levercirrhose is veel minder karakteristiek dan dat der twee andere vormen. De lijders klagen over de gewone verschijnselen, die men pleegt te vinden bij afsluiting van den grooten galweg. Toch heb ik er meer dan eens verbaasd over gestaan, dat de jeuk geheel ontbrak en de appetyt en spijsvertering voortreffelijk waren. Een zekere neiging tot urticaria is soms voorhanden. Ook worden enkele lijders door rheumatoïde pijnen in de gewrichten geplaagd.
Naast de teekenen van volkomen afsluiting van den ductus choledochus vindt men de lever groot, glad van oppervlak, onpijnlijk, vast op het aanvoelen. De milt is ook bijna zonder uitzondering meer of minder vergroot en eveneens vast bij palpatie. De ziekte duurt gewoonlijk niet lang. In den regel volgt het einde, voordat een paar jaar verstreken zijn sinds de af-



sluiting van de pal huis tot stand kwam, tengevolge van het grondlijden of van complicaties met cholaemie, cholangitis, pneumonie, etc. Ten slotte kunnen ook bij dezen vorm van levercirrhose nog symptomen van poortaderstuwing voorkomen.
De diagnose der C h a r c o t 'sche cirrhose houd ik voor uiterst moeilijk; zij is eigenlijk meer een anatomische, dan een klinische. Bovendien ontwikkelt zij zich zeer langzaam, schier ongemerkt na lang bestaande afsluiting van den ductus choledochus, zoodat de aanvang van het proces der bindweefselwoekering door niemand kan worden bepaald. Bovendien kan de galstuwing op zichzelve, ook zonder complicatie met cirrhose, al een vergroote vaste lever ten gevolge hebben en was nu de Charcot'sche cirrhose maar een constant gevolg der chronische afsluiting van den grooten galweg, dan zou men op deze ervaring kunnen steunen, doch een biliaire cirrhose is allesbehalve een noodzakelijk gevolg van de chronische galstuwing. Er is dus onder deze omstandigheden steeds een stadium, waarin de vraag: nog louter galstuwing of reeds galstuwing met beginnende biliaire cirrhose, niet kan worden beantwoord. Voor mij is langzaam toenemende miltzwelling, die niet uit anderen hoofde ontstaat en langzaam toenemende vergrooting der lever onder vermeerdering der consistentie en onder blijvende afsluiting van den ductus choledochus het signaal, dat de biliaire levercirrhose van Charcot in wording of liever reeds tot ontwikkeling gekomen is. Ook bij dezen vorm van cirrhose kunnen bij uitzondering febriele perioden, door infectie der galwegen veroorzaakt, het leven in gevaar brengen. Trouwens de prognose is toch ongunstig, want het hyperplastische bindweefsel eenerzijds en de stagneerende gal anderzijds werken reeds schadelijk op de specifieke levercellen, zoodat het spook der leverinsufficientie en dat der cholaemie tegelijk om het ziekbed vertoeven.
In hoeverre het proces der bindweefselwoekering tot stilstand kan komen, als de oorzaak der afsluiting van den grooten galweg ten slotte nog wordt opgeheven, is een vraag, die niet voor beantwoording vatbaar is, alhoewel zij niet alleen een



vraag van wetenschappelijk, doch ook van practisch belang is. Te oordeelen naar 't geen de ervaring leert bij de „gindrinkers liver", is deze kans niet groot, want het ziekteproces, ook al wordt het gebruik van den alcohol nagelaten, pleegt hier voort te schrijden, misschien in wat langzamer tempo.
De interne behandeling kan slechts een symptomatische zijn, doch prophylactisch kan de heelkundige zeer zeker voortreffelijke diensten bewijzen, als hij in staat is de afsluiting van den grooten galweg op te heffen, zooals bijv. bij den icterus van lithogenen oorsprong mogelijk is. Ook kan eene palliatieve kunstbewerking, waarbij een verbinding tusschen de groote galwegen en het darmkanaal wordt gemaakt, eene choledocho- of cholecysto-enterostomie de directe bezwaren en gevaren der galstuwing opheffen. De indicatie voor deze operatieve behandeling op het juiste oogenblik te stellen, behoort tot de allermoeilijkste problemen, die ons ter beantwoording kunnen worden voorgelegd, te meer, daar de natuur soms „au moment suprème" haar „vis medicatrix" nog ontplooit, zooals ik bij de afsluiting der galwegen door een steen meer dan eens heb ervaren.
Voorts raag ook niet worden voorbijgezien, dat de operatie hier slechts onder verzwarende omstandigheden kan worden ondernomen. De neiging tot bloeding en de dikwijls moeilijke bloedstelping, de gevaren der narcose, en het ingrijpende der kunstbewerking zijn tezamen waarlijk niet gering te schatten. Doch van den anderen kant is de geneesheer bij den ernst der situatie en den allesbehalve rooskleurigen toestand dezer lijders nauwlijks verantwoord eene louter symptomatische behandeling toe te passen. De beslissing moet voor ieder geval afzonderlijk worden gewikt en gewogen, onder inachtneming van alle omstandigheden. Daarvoor zijn geene vaste regelen aan te geven, want ten slotte beslist toch het individueele inzicht van hem, die geroepen is de zieken naar beste weten en vermogen ter zijde te staan. Zeer zeker zal de chirurgische interventie tijdig dienen te worden overwogen, als het vermoeden gerechtvaardigd is, dat een concrement den ductus choledochus afsluit.



Naast deze hoofdtypen van levercirrhose worden nog tal van andere onderscheiden; vooral de Fransche schrijvers gaan ver in de splitsing der verschillende vormen. Enkele auteurs onderscheiden nog als bijzondere vormen naar hunne aetiolo<ne
_ Ö
de „cirrhose saturnine, mitylotoxique (na chronische mosselenvergiftiging), dyspeptique (cirrhose de Budd), diabétique, goutteuse, graisseuse, post-infectieuse, paludéenne, parartériosclcrose, etc. ' Vooral uit een historisch oogpunt valt nog de cirrhose na poortaderthrombose te vermelden, omdat zij het eerst door den beroemden Russischen klinicus Botkin ') bij den mensch werd waargenemen. Eindelijk kan de chronische perihcpatitis nog door voortplanting van het ontstekingsproces op het interlobulaire bindweefsel der lever tot cirrhotische veranderingen leiden, zooals F r e r i c h s reeds heeft opgemerkt. Later pleitte Talma') eveneens voor de meening, dat een peritonitis, 't zij per continuitatem, 't zij door bemiddeling der portale lymphwegen eene hepatitis ten gevolge kon hebben.
Ik zal over al deze speciale vormen niet uitweiden; 1°. is hun voorkomen niet altijd voldoende gestaafd: 2°. zijn zij allen zonder uitzondering zeldzaam en 3°. zou ik meestal niet weten, hoe ik deze afzonderlijke vormen aan het ziekbed moest herkennen. Maar mijne meening maakt eene zoo scherpe difFerentieering en specialiseering de kliniek noodeloos gecompliceerder, terwijl zij weinig bijdraagt tot een dieperen blik in de pathologie der levercirrhose. Ik zou dan nog liever atypische vormen van levercirrhose willen onderscheiden, die in één of meer opzichten afwijken van de meer uitvoerig beschreven hoofdtypen, wijl deze groep bij nauwgezette waarneming inderdaad niet klein blijkt te zijn. Hiertoe zou ik bijv. willen rekenen die zeldzame gevallen van hypertrophische levercirrhose, waarin de icterus of de miltzwelling ontbreekt, al heb ik zelf nimmer een Hanot'sche cirrhose sine spleno-
') V i r c h o w 's archiv. Bd. 30.
5) Hvdrops inflammatorius. Ned. Tijdschr. van Geneeskunde 1894. Zeitschrift fiir klin. Mediein 1S9G. Bd. 27.



megalia en slechts een enkele maal een hypertrophische circhose sine ictero gezien.
Aan levercirrliose verwante ziekten.
Er komen nog ziekten der lever voor, die eensdeels anatomisch of klinisch min of meer gelijken op de reeds beschreven vormen van levercirrliose, anderdeels door bijzondere teekenen hiervan dermate afwijken, dat zij een afzonderlijke vermelding behoeven. Veelal zijn de symptomen van levercirrliose onvolledig aanwezig, doch op den duur kan het ziektebeeld voor een deel op de Laënnec'sche cirrhose gelijken.
Diabete bronzé. Broiis-diabetes-
Allereerst noem ik als zoodanig den z g. diabete bronzé, eene combinatie van diabetes mellitus, verschijnselen van Addison'sche ziekte (melanodermie) en een eigenaardigen vorm van levercirrliose, waarbij de lever in den regel vergroot, de oppervlakte eenigszins oneffen, de kleur donker bruin en op doorsnee als doorzaaid is met een sterk ijzerhoudend pigment, dat in liet binnenste der levercellen , doch vooral aan de randzonen der leverlapjes is afgezet (een der vormen van cirrhoses pigmentaires der Fransche auteurs). Op de doorsnede der lever valt dan ook direct eene eigenaardig roestkleurige tint in het oog, en voorts eene min of meer sterk voortgeschreden woekering van het interlohulaire bindweefsel, waarbij nu eens de hyperplasie, dan weer de schrompeling overweegt, zoodat daarom de grootte der zieke lever ook zeer kan verschillen. Bij de lijkopening vindt men meestal tevens ascites, ectatische aderen, een groote milt, gezwollen abdominale lymphklieren, degeneratieve processen in de hartspier en last not least, induratic, atrophie en haemosiderosis van het pancreas en soms eene degeneratieve atrophie der bijnieren. In den laatsten tijd zijn gevallen bekend geworden, waarin de diabetes ontbrak.



De sterke haemosiderose van lever en pancreas pleit wellicht voor een gestoorde ijzerstofvvisseling.
Ik moet den „diabete bronzé" als zeldzaam beschouwen; zelf zag ik slechts 3 onmiskenbare gevallen. Moll van Charante ') beschreef onlangs een interessant geval, waarbij het hooge ijzergehalte der organen nauwkeurig werd bepaald en Inde 111 a n s 2) zag bij zijn merkwaardigen patiënt den diabetes circa 3 jaar aan de lever- en huid verschijnselen voorafgaan.
Het klinische ziektebeeld is anders in hooge mate karakteristiek, want het vertoont tegelijkertijd verschijnselen van diabetes mellitus, Laënnec 'sche levercirrhose en Addison'sche ziekte. Nu eens overwegen de symptomen van deze, dan weer van gene ziekte. Op deze wijze krijgt men alleropmerkelijkste combinaties van syndromen, doch het meest valt de abnormale kleur der huid in het oog, een kleur nu eens zoo bruin, dat zij levendig aan brons en aan M. Addisonii herinnert, dan weer zoo eigenaardig donkergrijs met een bruine bijtint, dat zij ons het beeld der argyrose voor den geest terugroept. Ook kan de tint der huid treffend op arsenicum-melanose gelijken.
De pathogenese dezer merkwaardige pigmentatie der huid is nog onverklaard , doch dat hier abnormale om- en afzettingen van bloedkleurstof of stoornissen in de productie of omzetting van pigment in het spel zijn ligt voor de hand; dat de bijnieren bij dit ziekteproces betrokken zijn wordt mede waarschijnlijk door de groote prostratie, die den lijders eigen is. Overigens zijn de teekenen der suikerziekte en die der levercirrhose lang niet zoo in het oog vallend als in die gevallen, waarbij deze ziekten geïsoleerd voorkomen. In mijne gevallen waren eveneens de teekenen van portale stuwing slechts matig ontwikkeld, al eischte de ascites bij een der patienten ook herhaalde puncties. De harde, granulaire lever kon steeds duidelijk worden gevoeld. De juiste samenhang der verschil-
*) Ren geval van diabete bronzé. Ned. Tijdschrift voor Geneesk. 15X13. 2) Diabete bronzé en de pancreas-reactie van Cammidge, Ned, Tijdschrift voor Geneeskunde. 1900. Deel J. >'o. 11.



lende verschijnselen en orgaanafwijkingen is nog onvolledig toegelicht. Zelfs op de vraag, wat het primaire is, het leverlijden, de diabetes of de haemochromatose, en welke rol dit laatste verschijnsel en de bijnier bij het ziekteproces spelen, moeten wij het antwoord schuldig blijven. De prognose is ongunstig, de behandeling slechts een symptomatische. Bij vermoeden op voorafgegane lues is een proef met het joodkalium niet alleen gerechtvaardigd, doch zeker aangewezen.
De ziekte vau Banti.
De Italiaansche klinicus en hoogleeraar in de pathologische anatomie Banti uit Florence beschreef in het jaar 1894 ') onder den titel van „Splenomegalie mit Lebercirrhose" eene combinatie van ziekteverschijnselen, waarbij naast zware auaemie en een tumor lienis zich allengs de klinische verschijnselen eener Laënnec'sche levercirrhose en toenemende miltvergrooting voor den dag kwamen. Een lange duur der ziekte, waarbij hij een stadium van anaemie, een intermediair en een stadium van ascites aanneemt, eene fibreuse degeneratie der miltfollikels en der pulpa, eene sclerose der portale aderen, eene levercirrhose, type Laëunec, en lymphoïd beenmerg zouden de andere cardinale kenmerken zijn. Genezing of verbetering na tijdig gebruik van arsenicum of na miltexstirpatie zouden voorts geen uitzondering zijn. Hem ter eere heeft men aan dit symptomencomplex zijn naam verbonden. Banti en met hem vele andere klinici beschouwen dit syndroom als een morbus sui generis, als een bijzondere ziekte, die haar uitgangspunt vindt in de milt. Dit orgaan zou het-eerst langs haematogenen weg (of van uit het darmkanaal?) ziek worden en dientengevolge groot van omvang. De groote milt is nu op haar beurt de oorzaak der zieke lever en der bloedsveranderingen. Zij produceert schadelijke producten, die, in het
i) G. Banti. Splenomegalie mit Lebercirrhose. Ziegler's Beitriige.
24. 1898.



bloed opgenomen, het bindweefsel in de lever doen woekeren en de levercellen zelf aangrijpen en eveneens door de roode bloedcellen te vernietigen als echte bloedvergiften te beschouwen zijn. De milt moet dan ook het aangrijpingspunt der behandeling zijn. Door dit zieke orgaan tijdig te exstirpeeren, zou men zelfs volkomen genezing kunnen verkrijgen.
Tegenover deze opvatting staat een andere, die het door Ba n ti beschreven ziektebeeld volstrekt niet als een bijzondere ziekte van splenogenen oorsprong beschouwt, doch eenvoudioals een varieteit der Laënnec'sche levercirrhose, alleen daardoor gekenmerkt, dat de bloedsamenstelling doorgiftwerking meer dan anders geleden heeft.
De vraag, welke plaats het door Banti beschreven symptomencomplex, waarbij ook nog de bloedingen uit het spijsverteringskanaal, die zelfs zeer op den voorgrond kunnen treden evenals bij den haemorrhagischen vorm van levercirrhose, moeten worden genoemd, in de nosologie behoort in te nemen,' is nog niet rijp voor beantwoording, doch zooveel is wel zeker, dat hare juiste klassificatie uiterst moeilijk is; zonder twijfel zijn meerdere der tot dusver onderden naam van Ban ti'sche ziekte beschreven ziektegevallen niet anders dan gevallen van anaemia splenica met vochtophooping in de buikholte of gevallen van L a ë 11 n e c 'sche cirrhose met sterke miltvergrooting en anaemie of gevallen van pseudoleukaemie, chronische malaria of congenitale syphilis; niettemin geloof ik, dat Banti juist gezien heeft en dat er nog ruimte overblijft voor een morbus sui generis, die haar oorsprong vindt in de milt Stellig ben ik overtuigd, dat dit orgaan als uitgangspunt van ziekelijke veranderingen in den lateren tijd te veel op den achtergrond is geraakt. Onze ervaring over het voorkomen van hyperglobuhe bij geisoleerde milttuberculose moge een aansporing zijn de zieke milt niet per se als een secundairen toestand te beschouwen. De nieuwere onderzoekingen van Bornsowa '), die in een geval van morbus Banti milt-
«) Beitrage zur Kenntniss der Banti'sche Krankheit umlderSplenomegalie. Virchow's Archiv. 172.



cellen in de fijne levercapillairen beschreef en van M a 11 o r y '), die necrose der levercellen door laesie der milt en door miltcellen-embolieën experimenteel tevoorschijn riep, verdienen zeer zeker onze bijzondere aandacht. Alhoewel ik overtuigd ben, dat er inderdaad eene ziekte bestaat, zooals Banti die heeft te boek gesteld, zou ik toch altijd nog de mogelijkheid in het oog willen houden, dat de zieke milt en de zieke lever ook van een en dezelfde oorzaak afhankelijk kunnen zijn, terwijl de zieke milt in de eerste plaats voor de gestoorde bloedsmenging verantwoordelijk moet worden gesteld , evenals zulks het geval kan zijn bij de anaemia splenica. Een nauwkeurig onderzoek van het beenmerg ware voorzeker hoogst wenschelijk. Hier te lande is de ziekte van Banti in ieder geval zelden. Ik zag slechts één geval.
De diagnose der Banti 'sche ziekte steunt op de langzaam voortschrijdende anaemie met oligocythaemie, oligochromaemie, poikilocytose, ontbrekende leucocytose of leukopenie en toenemende vaste miltzwelling (fibrose), waarbij allengs ascites en andere verschijnselen van levercirrhose voor den dag komen. De lever is in den regel vergroot, bard of vast op het aanvoelen en haar oppervlak gewoonlijk slechts weinig oneffen. Een zekere neiging tot profuse maag- of darmbloedingen kan de herkenning vergemakkelijken. Eveneens kan een meestal geringe graad van icterus bet ziektebeeld compliceeren. Het eerste stadium lijkt op het weinig scherp omschreven ziektebeeld der z.g. anaemia splenica en sommige vormen van lienale pseudoleukaemie. Hoe men de anaemia splenica van bet eerste stadium der Banti'sche ziekte zal kunnen onderkennen, is mij niet duidelijk. Zoude er inderdaad een essentieel verschil bestaan ? Gezwollen lymphklieren kunnen daarentegen de pseudoleukaemie aan het licht brengen.
De prognose is in het algemeen ongunstig, alhoewel Italiaansche klinici herhaaldelijk genezing zagen volgen na tijdige exstirpatie der milt. Maragliano zag zelfs in negen gevallen
') Neeroses of the liver. Journal of the med. research 1901(Ergebnisse der Pathologie v. L u b a r c h und Oatertag) 1901.



van de elf, en Jordan ') in zeventien gevallen veertien maal
genezing volgen na deze kunstbewerking. Deze gunstige resultaten pie,te ;nde d d ^ voor ^ g ^ qo
der Ban ti'sche ziekte.
De behandeling vordert, naast doelmatige voeding, rust en een verstandige leefwijze en bestrijding der spijsverteringsmissen, \ oor alles arsenicum in langzaam stijgende en dan weer da,„„Je giften. Ook komen andere tonicf: c mapKepamten, nux voraica in aanmerking; of de aanwending er Röntgen-stralen op de miltstreek hier iets vermag, waag ik met te beoordeelen. Het gewichtigst is de vraag der „fa,.
Het goed recht toer ingrijpende kunstbewerking is door de ervaring gestaafd. Als de gewone behandeling in den teek iaa zoo ,k don ook me, aorzeien haar aan te bevelen;
/fg ee" g®VaI' WaarblJ de verwijdering der milt levensreddend gewerkt heeft.
Pericarditische pseudo-levercirrliose.
Piek sche cirrhose. Zuckergussleber (C o r s c h m a n n).
Gelijk de naam reeds aanduidt, is bij deze ziekte van een leverarrhose geen sprake, doch de klinische verschijnselen unnen zoozeer op die der Laën nee'sche cirrhose gelijken
door p"' TI 7g TOn dwaliDgen in de dla^°«e over het' door I ick beschreven symptomencomplex hier niet mag worden gezwegen. 8
Evenals bij de Laën nee'sche cirrhose vallen ook hier de ontzettende omvang van den buik, de sterke ascites, het ectatische adernet aan den buikwand en bij verder onderzoek de gezwollen milt direct in het oog. Onweerstaanbaar wordt den onderzoeker de diagnose van vulgaire levercirrhose als het ware opgedrongen en te meer, als er nog abusus alcoholicus
XI, SheilUDgen aUS dem GrenzSebi^ der Med. und Chir. Bd.



voorafging. Zelfs na de punctie, als de groote, vaste milt nog duidelijker voor den dag komt, nergens tumoren in de buikholte voelbaar zijn en de lever ook bij betasting den indruk geeft van niet geheel normaal van consistentie en oppervlak te zijn, dan schijnt de diagnose van levercirrhose aan geen twijfel meer onderhevig. Eerst de sectie brengt dan de teleurstelling, doch tevens de onthulling, want de lever zelf kan onder deze omstandigheden slechts de teekenen van chronische stuwing vertoonen. Meer dan eens is mij in vroegere jaren deze openbaring ten deel gevallen; sinds dien ben ik voorzichtiger geworden en door ervaring ook wijzer.
Wat kan men dan onder deze omstandigheden bij de sectie vinden ? De teekenen van chronische poortaderstuwing, een stuwingslever en een sterke verdikking en vergroeiing, soms zelfs verkalking der pericardiaalbladen. Een enkele maal werd ook een chronische perihepatitis hyperplastica (Zuckergussleber), een chronische peritonitis en een chronische perisplenitis gevonden. Zonder twijfel wordt het ontstaan van den ascites door de sterke obliteratie der lymphwegen van het diaphragma, het gevolg der uitgebreide vergroeiingen, zeer in de hand gewerkt. De poortaderstuwing kan van eene afsnoering van de» stam der vena portae afhankelijk zijn, terwijl de ascites natuurlijk ook van inflammatoiren oorsprong kan zijn. Eindelijk kan dc verdikte leverkapsel de lever zoo vast omsluiten dat haar omvang kleiner wordt; ook kunnen hieruit stoornissen in den bloedsomloop der lever voortspruiten.
Piek') uit Praag komt de verdienste toe op deze verhoudingen de bijzondere aandacht te hebben gevestigd en sinds zijne mededeeling in het jaar 1896 zijn in de geneeskundige literatuur tal van ervaringen neergelegd, die pleiten vour de juistheid zijner waarnemingen.
Het ziektebeeld bestaat 1°. uit symptomen, die wijzen op
i) Friedel Piek. Ueber chronische unter dein Bilde der Lebercirrhose verlaufende Pericarditis (periearditische Pseudolebereirrhose), nebst Bemerkungen über die Zuckergussleber (Cursch manui Zeitschr. für kliu. Med. 1896. Bd. 39.
14



chronische pericarditis of concretio pericardii cum corde (pericarditische wrijvingsgeruischen (hij uitzondering), zwakke harttonen, weinig gevulde pols, systolische inzinkingen van de borstkas ter plaatse van den hartpuntstoot, anamnestische data, die wijzen op vroegere pericarditis); 2°. uit verschijnselen van poortader stuwing, zooals die zoowel bij de Laënnec'sche levercirrhose als bij de atrophische muskaatnootlever worden aangetroffen. Evenwel pleegt de lever vergroot te zijn en in meer dan een opzicht te gelijken op de „cirrhose mixte". I)e combinatie van deze twee syndromen zal den ervaren diagnosticus onmiddellijk aan de pericarditische pseudolevercirrhose doen denken, doch de primaire ziekte, de chronische pericarditis, geeft slechts in een deel der gevallen tot duidelijk herkenbare klinische verschijnselen aanleiding. Zeer dikwijls verloopt zij latent. Ook kan een hooge stand van het diapliragma tengevolge van den ascites de juiste beoordeeling der symptomen van het hart zeer bemoeilijken. \ oorts treedt de poortaderstuwing met den ascites aan het ziekbed geheel op den voorgrond. Is het nu te verwonderen, dat de klinische diagnose onder deze omstandigheden dikwijls op atrophische levercirrhose gesteld wordt?
Interessant is de ervaring, dat de ascites bij de pericarditische pseudolevercirrhose zooveel eerder en sterker voor den dag komt dan het stuwingsoedeem aan de onderste ledematen. Trouwens ieder geneesheer van ervaring heeft wel eens gezien, dat bij hartlijders de ascites veel meer op den voorgrond treedt dan de waterzucht aan de onderste extremiteiten of elders. Zonder twijfel wordt dit contrast in een deel der gevallen verklaard door de atrophische muskaatnootlever (cirrhose cardiaque), die het gevolg was van de chronische hartinsufficientie. Ook kan, gelijk reeds werd opgemerkt, het ontstaan van den ascites door de sterke obliteratie der lymphwegen van het diaphragma, het gevolg der uitgebreide vergroeiingen , in de hand worden gewerkt. Eindelijk zullen chronische ontstekingsprocessen van het, peritoneum (perihepatitis, perisplenitis, peritonitis) de uitzweeting van vocht in de buikholte zeer zeker in hooge mate bevorderen.



Voor de herkenning der ziekte, die liet meest bij jeugdige personen voorkomt, kan de anamnese (voorafgegane pijn in de leverstreek, dikke beenen, benauwdheid) belangrijke aanwijzingen verstrekken , doch een nauwgezet onderzoek van het hart en der urine op het al of niet voorkomen van urobilinurie, levert de beste argumenten voor de diagnose. Het lijden kan jaren duren en vordert in den regel meerdere malen kunstmatige verwijdering van den ascites door punctie en cardiotonica voor het zieke hart.
4. Hyperplasie (eii hypertrophie) der lever.
Er komen bij tal van ziekten vergrootingen der lever voor, veelal gepaard met miltzwelling, die men, geloof ik, het best onder den naam van lever■ en milthyperplasie samenvat, /ij zijn anatomisch en klinisch bijna uitsluitend gekenmerkt door zeer in het oog vallende vergrooting der beide organen. De oppervlakte der lever is en blijft glad, icterus ontbreekt. e\ eneens poortaderstuwing en pijn; alleen de consistentie is vaster geworden op het aanvoelen, üij het postmortale onderzoek is vermeerdering van het bindweefsel zonder verschijnselen van retractie en al of niet van klierhypertrophie vergezeld, eigenlijk het eenige, dat in de lever in het oog valt.
Deze groote levers en milten komen voor lu. na langdurige malaria-infectie, 't zij deze zich door typische intermitteerende koortsen , dan wel door meer of minder sterke algemeene malaise, anaemie of cachexie heeft geopenbaard bij lijders, die in een malaria-streek verblijf hielden. Zonder uitzondering is de milt bij deze lijders echter in sterkere mate vergroot dan de lever. Ik heb in vroeger jaren deze malariahyperplasieën meermalen gezien, doch zij zijn hoe langer hoe zeldzamer geworden, dank zij onze betere inzichten in het ontstaan der ziekte en onze meer hygienische levensverhoudingen.
Naast algemeene klachten over spoedige vermoeidheid en koorts of binnenkoorts en plaatselijke door vergrooting van



milt en lever veroorzaakt, pleegt een nimmer geheel ontbrekende, doch zeer wisselende graad van anaemie en cachexie er op te wijzen, hoezeer de constitutie dezer lijders heeft geleden. Als geneesmiddelen komen arsenicum, chinine en chinapraeparaten, nux vomica en martialia in aanmerking.
doelmatige combinatie dezer middelen heeft mij in vroegere dagen de beste resultaten opgeleverd, bijv.:
IV
l hlor. ferric. et chlor. Ammoniae 5 G.
Sulph. Chiniu 2.5 G.
Extr. iStrychni 300 rnG.
Pulv. Ead. Rhei 2 (i.
Pulv. aromatici 1 G.
Extr. Gent. et Glyc. s.
u. f. pil. 90
S. 3 X d. 3 pillen.
of
IV
Acid. Arsenicosi 10—20—30 mG.
Eerri Hydrog reducti 3 G.
Extr. Strychni 250 mG.
Pulv. aromatici 2 G.
Extr. Geut. et Glvc. <]. s.
u. f. pil. 90.
S. 3 X d. 3 pillen.
2. Bij syphilis. In den regel deelt de kapsel der lever en milt in het ziekteproces, evenals de nier, die ook niet zelden de teekenen van een zeer weinig op den voorgrond tredend slepend ontstekingsproces vertoont. Deze z.g. viscerale trilogie, een groote milt en lever en een zieke nier, min of meer karakteristiek voor syphilis in de latere perioden, is dan comp eet. Zelden bereikt de hyperplasie hier een hoogen graad. Jodetum kahcum is hier het aangewezen middel, ook tegen
e pijnen, die het mede aangedaan zijn der lever- of miltkapsel verraden.



3. Bij diabetes. Hier pleegt niet zoozeer de hyperplasie van het bindweefsel, doch de klierhypertrophie de oorzaak der leverzwelling te zijn. Hoogstwaarschijnlijk is deze hypertrophie een z.g. functioneele, van meerdere functie van het orgaan afhankelijk. De milt pleegt hierbij niet vergroot te zijn.
4. Bij potatorium. Hetzelfde geldt voor de groote, soliede lever, die men zoo dikwijls aan het ziekbed en bij de sectie van potatoren aantreft. Ook hier is de functioneele (?) klierhypertrophie waarschijnlijk de hoofdoorzaak der voluumsvermeerdering. Natuurlijk kunnen vetophooping, bindweefselwoekering en chronische hyperaemie tevens tot de vergrooting bijdragen, of ieder voor zich de uitsluitende oorzaak der voluumsvermeerdering der lever zijn.
5. Bij tuberculose. De bij deze ziekte voorkomende meest onbeteekenende leverhyperplasie gaat nu eens gepaard met tuberkel-eruptie, dan weer met afzetting van veel vet in de lever of met amyloïde degeneratie.
Het spreekt van zelf, dat de aard en de oorzaak der leverzwelling in al deze gevallen aan h§t ziekbed hoogstens kunnen worden vermoed , doch niet met zekerheid herkend. In menig geval zullen ook wel stoornissen in de circulatie, die tot grooteren bloedrijkdom der lever aanleiding geven, mede in het spel zijn. Ik heb echter gemeend, deze klinisch weinig op den voorgrond tredende leverzwellingen hier niet geheel te mogen verzwijgen, opdat de geneesheer bij het vinden van een groote lever (en milt) onder de zooeven vermelde omstandigheden toch eenigszins georïenteerd zou zijn. Zij worden trouwens in de meeste leerboeken niet of nauwelijks ad hoe vermeld.
De neiging tot woekering van het bindweefsel is in de lever over het algemeen buitengewoon sterk ontwikkeld. Alle plaatselijke processen, die zich in de lever afspelen, tumoren, cysten, parasieten, etc., geen enkele uitgezonderd, geven dan ook, als zij slechts lang genoeg duren, tot locale vermeerdering van het leverbindweefsel aanleiding.



Eindelijk schijnen sommige degeneratieve processen van het leverparenchym, die een zekere neiging tot genezing vertoonen, liet beeld eener levercirrhose, zoowel anatomisch als klinisch, te kannen veroorzaken. Vooral bij kinderen schijnt dit het geval te kunnen zijn. Deze gevallen plegen sneller dan de gewone levercirrhose, en gaarne bij „poussées" teverloopen.de répara torische of misschien juister reactieve bind weefsel woekering is minder diffuus over de lever verspreid en de lever grof-korrelig van oppervlak. K r e t z ') heeft deze gevallen als subacute levercirrhose betiteld. Persoonlijk zijn deze gevallen mij onbekend.
Leversyphilis-
Het syphihtischegift, waarschijnlijk van de spirochaetapallida afkomstig, ontziet wel is waar geen weefsel, doch voor de lever heeft het al een bijzondere voorliefde, want op grond van eigen ervaring beschouw ik de luetische aandoeningen der lever als de meest veelvuldige onder de z.g. viscerale syphilis. Zij is uit een praktisch-klinisch oogpunt eene der meest gewichtige leverziekten, omdat eene tijdige en juiste herkenning zoo al geen genezing, dan toch aanmerkelijke verbetering waarborgt, terwijl hare miskenning voor den zieke de schromelijkste gevolgen na zich kan slepen. Evenals bij de liersen- en ruggemergs-syphilis en zoovele andere localisaties van dit ziekteproces, is de gezondheid, ja zelfs het leven des lijders, niet zelden in de handen van zijn arts neergelegd. Vergis ik mij niet, dan wordt in de geneeskundige praktijk der groote centra van beschaving en mouvement te weinig aan dit voor de therapie zoo dankbare leverlijden gedacht. Immers de hier ter sprake komende leverziekten zijn de directe uiting van het grondlijden, eene localisatie van het syphilitische proces in de lever. Zij staan niet, zooals andere aandoeningen der lever, met haar in verwijderd verband. Want evenals men terecht een tabes bij
') E. Kretz. Pathologie der Leber. Ergebnisse der Pathologie 1904.



vroeger geinfecteerden en eene echte spinale syphilis, eene dementia paralytica en een echte hersensyphilis onderscheidt, dient men ook de leversyphilis van de z.g. para-syphiütische leveraandoeningen uit elkaar te houden, al mag ook eene scherpe scheiding niet altijd mogelijk zijn.
Zoowel bij de aangeboren als bij de op lateren leeftijd verkregen syphilis krijgt de lever haar deel; in het laatste geval meestal in de latere perioden der ziekte. Doch ook reeds in de z.g. secundaire periode der syphilis, in het stadium dei efflorescenties op huid en slijmvliezen, is de lever niet gevrijwaard. Immers af en toe komt dan bij deze lijders eene icterus tot waarneming, die niet zonder reden als icterus syphiliticus geboekt staat en wiens ontstaan ot aan een katarrh der galwegen oi aan specifieke efflorescenties op het slijm\lies van den ductus choledochus, als een z.g. enanthee/m, of eindelijk aan gezwollen lymphklieren in het ligamentum hepato-duodenale, die de groote galwegen comprimeeren, wordt toegeschreven. Het gunstig effect eener kwikkuur op dezen icterus pleit wel voor zijn specifieke genese. Ook de lever zelf kan onder deze omstandigheden gevoelig worden en in omvang toenemen, alsof een lichte graad van hepatitis voorhanden ware. Dat deze icterus in zeldzame gevallen een kwaadaardig karakter kan aannemen en tot het ernstige ziektebeeld van den icterus gravis kan leiden, zij even aangestipt. Ik zag een geval bij een jongen man met doodelijken afloop. Overigens is steeds de mogelijkheid te gedenken, dat het gebruik van kwik ook wel eens een maag-darmkatarrh en secundair eenen niet specifieken icterus zou kunnen verwekken.
Daarentegen kan de hereditaire leversyphilis zich reeds bij den pasgeborene openbaren. Icterus met lever- en miltzwelling, soms met ascites gecompliceerd plegen dan de cardinale verschijnselen te zijn. Na den dood is woekering van het interstitieele bindweefsel der lever, dat hier vooral tusschen de enkele levercellen indringt en deze in de knel brengt (monocellulaire cirrhose, Charot) de meest voorkomende patholooganatomische vondst. In sommige gevallen toont de groote



lei"- een zoo eigenaardig aspect door kleuren toetening,
, " fe "ls (hepar silex) heeft
I I 011 re" Z'J" deze met hereditaire syphilis
belaste k.ndertjes slecht ont„,tkeH m ™ 1«
andere sporen ven de diathese, die ,j van vader of moeder!
te aanvaard ""1 °'S °'e""s bee«*rliik erfdeel hebben wikkT , ^°'nt 'ijde" °P 1"tere" leeftiJd «* ontk i 7m mi"" 6" lOT—«i-R. algemeene
beeld behê T'"' ,|SPeI>Sie *** >'et WtoW»
al snee „ , ,"°ï; Z°'"ier J,t "" lan« bestaande icterus ' h f..'e ('es geneesheer in een bepaalde
heV ziekte' V" '0Ve" 'a°gen tij<1 ««"Paard blijft en het ziekteproces dns zeer lang duurt, kunnen ten slotte zelfa
weefTinT fCl'r<,mpCl7 ™" bet hyperplaatiache bind-
cirri l ''' Kooa's w'J ''i' bij de atrophisehe lever-
bebhen lecren kennen, het gevolg zijn
1'ocl, menigvuldiger is de levers,philis in de latere. z.g. terti-
Ze've 'I n' "C,UiSi,a' Ere"a'S naar aard en localif >m«l"Ha.ide patholoog-anatomische veranderingen der
«mTm d' ga""te mU"ipel e° bij een en het-
derh, J r ' V°"rk°raen <l,a"" Sn'nmata bijv. tevens veranderingen der hersenvaten of meningen) pleegt ook het syphi-
litische proces zich in de lever gaarne door het gelijktijdig voorkomen van afwijkingen van verschillenden aard te openbaren. Doch wel nimmer ontbreekt de localisatie van het ziekteproces n. Door de constantie en intensiteit, waarmede
de kapse der lever ,n het ziekteproces betrokken is verraadt sypuhs ook hier weer haar groote voorliefde tot de peri-
en zit 'ï " "* °P zekere hoogte de anatomische
tuur der 1W' ""'TT ^ °°k 'le kli"i>d« signatour der leversyp Wij kuüne„ de vo|gende ^
van leversyphilis onderscheiden.
1. De diffuse syphilitische hepatitis, waarbij eene sterke woekering van het mterstitieele bindweefsel het anatomisch sub-
mate TT * 7 °11 *S 0 n'sche ^el pleegt in niet geringe mate m het chronische hyperplastische ontstekingsproces te



deelen; al naarmate het bindweefsel meer of minder neiging tot retractie vertoont en al naar gelang van het stadium <ler ziekte is de lever vergroot of verkleind. In het laatste geval kan zoowel het anatomische als klinische beeld gelijken op dat der atrophische Laennec'sche cirrhose.
2°. Lcvergummata (z.g. gummose der lever), die als knobbels van verschillenden omvang in zeer variabele hoeveelheid in het leverweefsel zijn verspreid. Doch ook hier is de peripherie der lever en vooral de buurt van het ligamentum suspensorium weer de bevoorrechte plaats der localisatie. Wel nimmer ontbreekt dan ook hier de hyperplasie van het bindweefsel, dat als stralen het orgaan naar alle kanten kan binnendringen, het leverweefsel op zijde schuivend. Volgt nu retractie of cicatrisatie van het gumraeuse proces, dat gaarne aan de peripherie onder de kapsel is gezeteld, dan wordt de lever op meerdere plaatsen naar binnen getrokken en zelfs hier en daar gedeeltelijk afgesnoerd en de voor syphilis even zoo klassieke als typische hepar multilobatum is tot stand gekomen. Deze multipele inkervingen geven in vereeniging met de sterk verdikte leverkapsel, het gevolg der hyperplastische perihepatitis, een zoo karakteristiek anatomisch beeld te aanschouwen, dat het niet alleen bij den eersten oogopslag kan worden herkend, doch ook in de herinnering blijft bewaard. De gummata der lever vertoonen op doorsnêe dikwijls in het centrum een eigenaardig geel wit gekleurde substantie, die haar ontstaan dankt aan eene regressieve metamorphose — verkazing — der weefselbestanddeelen. Dat deze gummata soms treffend op kankerknobbels kunnen gelijken, heb ik meer dan eens zelf ervaren.
Naast deze typische en onmiskenbare uitingen van het syphilitische proces in de lever komen somtijds nog andere voor, die minder typisch zijn, zoodat de herkenning der specifieke genese niet altijd met zekerheid gelukt. Zoo zag ik eenmaal bij de sectie multipele necrotische haarden in de lever, die op grond van intrekkingen van de kapsel, ook verdacht werden van specifieken oorsprong te zijn. De syphili-



tische perihcpatitis zal in het volgende hoofdstuk ter sprake worden gebracht.
Wat de symptomatologie der leversyphilis aangaat, staat een klinisch verschijnsel geheel op den voorgrond, dit is de pijn in dc leverstrcelc, bij druk, bij beweging en niet zelden ook des nachts toenemende. Ik heb deze pijnen, die naar alle kanten, zelfs naar den schouder, kunnen irradieeren zoo hevig gezien,' dat men verplicht was zijn toevlucht te nemen tot narcotica. Ik ben vast overtuigd, dat deze pijnen nimmer geheel ontbreken , al is de intensiteit uit den aard der zaak even wisselend, als de individueele gevoeligheid voor pijngewaarwording. Als dus de lever niet pijnlijk is of was, noch spontaan noch bij betasting, noch bij beweging, dan houd ik leversyphilis zoo al niet uitgesloten, dan toch voor onwaarschijnlijk. Dat de pijn bij dit lijden zoo constant is, komt natuurlijk van het mede aangedaan zijn der leverkapsel. \ oelt men daarbij nog de zoo typische veel gelobde lever, dan is de herkenning der leversyphilis niet moeilijk; doch het voelen der inkervingen vereischt een fijn ontwikkelden tastzin en veel oefening; daarbij zijn de omstandigheden dikwijls ongunstig voor het onderzoek, want een sterke reflectorische spanning der buikmusculatuur ontbreekt zelden, zoodat de hepar multilobatum slechts betrekkelijk zelden met zekerheid tijdens het leven kan worden herkend. Het gelukt nog het best bij vrouwen met slappe buikbekleedselen. Daarbij pleegt het betasten van den leverrand de pijn te verergeren, wat reeds op zichzelven het onderzoek bemoeilijkt.
fijnere techniek vereischt het voelen der levergummata zelf. Men bespeurt natuurlijk spoedig, dat de lever pijnlijk en misschien vergroot is. Voorts krijgt men den indruk, dat een bepaalde plaats der lever pijnlijker, harder of althans vaster en minder glad van oppervlak is, doch verder reikt de zekerheid niet. \ ooral liet bepalen en de appreciatie van de consistentie is uiterst moeilijk. Spierspanning, kapselverdikking, kapselspanning en bloedgehalte kunnen immers ook op de consistentie van het leverweefsel schijnbaar of in werkelijkheid invloed oefenen.



I)e gedachte aun een carcinoom of een andere maligne nieuwvorming , aan een verkalkte echinococcus-cyste of aan een leverabsces dringt zich op en te meer, daar andere ziekteverschijnselen inderdaad wel in staat zijn ons verder op den dwaalweg te brengen. De algemeene toestand der lijders aan leversyphilis blijft immers zelden onaangetast. De constitutie kan zelfs dermate lijden, dat een ernstig lijden als het ware op het gelaat gegrift staat. De voeding en spijsvertering laten te wenschen over, doch vooral de pijnen en de hiervan deels afhankelijke slapelooze nachten dragen veel tot slooping der constitutie bij. Voorts zijn interrnitteerende lcoortscni hierbij geen bepaalde uitzondering. Ofschoon het den ervaren Frerichs') reeds niet ontgaan was, dat syphilitische processen in de lever somwijlen van koorts vergezeld gaan en Gerhardt2) de febris hectica bij leversyphilis met nadruk vermeldt, heeft men toch eerst in de latere jaren aan deze febris hcpatica syphilitica weer meer aandacht geschonken (K 1 e m per er 3), E wa 1 d 4), Reije5), Rosenbacli0), Mannaberg'). In de gevallen van leversyphilis, die ik zelf heb gezien, was de temperatuui des avonds bijna altijd verhoogd en dit verschijnsel geeft dan aanleiding tot de vraag of er toch geen absces in de lever schuilt, te meer, als de patiënt vroeger in de tropen verwijlde; ook de pijnen met hare irradiaties passen zeer goed in het beeld
t) Th. Frerichs. Klinik der Leberkrankheiten. 1801.
2) C. Gerhardt. Syphilis einiger inneren Organe. Berl. klin. Woch. 1900. No.
3) G. Kleiuperer. Fieber und Schüttelfröate mit Lebersehwellung (ulzerierte Leberguwmata?), geheilt dureh Quecksilber. iherapieder Gegenwart 1003.
*j C. A. Ewald. Ueber Fieber imd Schüttelfröate mit Lebersehwellung. etc. Therapie der Gegenwart 1903.
:») lieije. Ein Beitrag zur Frage der fieberhat'ten luetischen Lebersehwellung. Therapie der Gegenwart 1905.
6» O. Kosenbach. Ueber die Behandlung von Leberatfectionen mit Quecksilber. Therapie der Gegenwart 1903.
7) J. Mannaberg. Ueber intermittierendes Fieber bei viszeraler Syphilis, namentlich bei Lebersyphilis. Zeitschr. für kliu. Med. 1907.



van het leverabsces. Van den anderen kant geeft geen nieuwvorming Z00 dikwijls tot koortsen aanleiding als het levercarcinoom, zoodat deze ziekte ook al bij het stellen der diagnose m overweging kan of moet worden genomen. Is het e verwonderen, dat zelfs de meest ervarene aarzelt een beslist oordeel uit te spreken? Ik heb zelf trouwens den meest ervaren patholoog-anatoom bij de sectie zien twijfelen tusschen gummata en kankerknobbels, alhoewel de lever opengesneden voor oogen lag. Mag men dan van ons een zekere ui spraa verwachten? Bovendien komen ook nogz.g. miliaire gummata in de lever voor, die zelfs op miliaire carcinose en op tuberculose kunnen gelijken; deze zijn klinisch natuurijk niet herkenbaar. Twijfel is hier dan ook dikwijls het tem \an wijsheid, doch merkwaardiger wijze wordt in de geneeskundige praktijk de mogelijkheid, dat toch ook leversyphilis dergelijke ernstige ziektebeelden kan verwekken, te weinig in het oog gehouden. Ik heb verscheidene febriele levery er* gezien , wier algemeene toestand zoo had geleden en wier lever zoo hard en pijnlijk was, dat de gedachte aan een iiieura e ïjden zich als liet ware opdrong, doch ik heb < ezelfde lijders ook zien genezen na gebruik van kwik en joodkali. i ag ik even uit eigen ervaring putten en een paar voorbeelden die mij nog levendig voor den geest staan, aanstippen?
\oor het eerst na de groote vacantie mijn afdeeling in het Binnengasthuis weer bezoekende, werd ik al spoedig door mijn assistenten gebracht aan het ziekbed van een patiënte, die een groote pijnlijke lever had en daarbij aan intermitteerende koortsen tot boven de 39° leed. Men had aan alles gedacht (leverabsces carcinoom, cholecystitis, galsteenen met secundaire cholan' gitis), behalve aan leversyphilis. Na twee dagen lang 1 gram joodkahum te hebben gebruikt was de koorts weg en de pijn reeds veel verbeterd. De temperatuurkromme, die treffend e wijst, welk uitstekend febrifugum het joodkali kan zijn wordt nog steeds door mij bewaard.
Leerrijker is het volgende geval. Een ambtenaar uit de Oost repatrieert wegens leverlijden. Te Amsterdam aan wal geko-



men, wordt hij afgehaald door een bloedverwant, zelf in dienst van Aesculaap. Hun eerste bezoek geldt mij, tot wien men den leverlijder in Indië had verwezen. Gesteund door zijn vriend, strompelt de arme man, uitgeput als hij is, de kamer binnen. De vermagering is in het oog vallend, de prostratie bedenkelijk, de pols klein en frequent, de digestie slecht, de slaap alleen met inorphine mogelijk; de pijnen in de leverstreek kwellen deu lijder dag en nacht; de leverstreek is nauwlijks te betasten wegens de sterke refiectorische spanning der buikmusculatuur, doch de lever schijnt vergroot en hard, met name de linker kwab, en bij de minste aanraking van de lever schreeuwt patiënt van de pijn. Kortom de situatie is allerbedroevendst. De vergezellende vriend heeft mij dan ook al het onheilspellende woord „carcinoom" in stilte in het oor gefluisterd; omdat lues voorafgegaan was, wijs ik nog op de mogelijkheid van leversyphilis. Wij geven patiënt den raad zich onder observatie en behandeling te stellen in een inrichting voor ziekenverpleging. De zieke was hiertoe bereid, doch moest eerst voor zaken een absoluut noodzakelijk bezoek aan Berlijn brengen. Of ik al zei, dat van deze reis moest worden afgezien, omdat hij niet in staat zou blijken deze te volbrengen, het baatte niet. Tegen ons beider uitdrukkelijk advies vertrekt hij nog denzelfden avond per nachttrein naar Berlijn. Twee dagen later bereikt mij een depeche, waarin stond, dat hij doodziek in zijn hotel te bed lag en niet wist wat te doen. Ik ried aan Gerhardt te consulteeren. Deze bezocht en onderzocht den patiënt, voor wiens lijden hij zich bijzonder scheen te interesseeren en kwam tot de conclusie „Krebs oder Lues". Nu liet patiënt zich opnemen in een privaatkliniek en onder het gebruik van joodkali en later van kwik volgde snelle en radicale genezing, want 1U jaar later kwam patiënt mij bezoeken om mij nog eens te danken voor het telegraphisch advies. Hij vertelde mij toen ook, dat Prof. Gerhardt hem meermalen gezegd had nog nimmer zoo'n interessant en moeilijk te herkennen leverlijdeu te hebben gezien.
Minder gelukkig was mij u ervaring bij een anderen patiënt, een



officier van gezondheid, die wegens vermoeden op leverabsces naar Holland terug kwam. De tropische dysenterie was nog niet geheel geweken, de lever steeds pijnlijk en vergroot, de temperatuur des avonds constant verhoogd, de constitutie achteruitgaande. Wijl de lever naar boven niet op karakteristieke wijze vergroot was en herhaalde puncties nimmer etter te voorschijn brachten, werd de mogelijkheid van leversyphilis wel eens tei sprake gebracht, docli telkens weer terzijde geschoven, omdat patiënt zelf met de meeste stelligheid verklaarde, dat van lues geen sprake kon zijn. Het darmlijden en zijn toch al gebrekkige maagfunctie weerhielden ons een proef met joodkahum te nemen. Onder toenemende uitputting bleek de exitus helaas onafwendbaar. Wij kregen, niet dan na veel moeite, verlof om de lever na den dood te mogen onderzoekon, en' wat bleek? Geen absces, doch aan de kapsel voor lues typische intrekkingen en ook op doorsnee afwijkingen, die slechts aan lues konden worden toegeschreven. Ik heb later wat spijt gehad, geen joodkali beproefd te hebben. Thans zou mij dit, geloof ik, niet meer kunnen gebeuren. Het „in dubiis, non abstine!' zij hier het wachtwoord.
De herkenning der leversyphilis in haar verschillende vormen behoort tot de moeilijkste problemen der interne kliniek. Men zal zich in den regel met de algemeene diagnose van leversyphilis moeten te vreden stellen en den specialen vorm slechts onder bijzonder gunstige omstandigheden kunnen diagnosticeeren of vermoeden.
De syphilitische levercirrhose lijkt op de Laë n n ec 'sche, doch wijkt hiervan af door het sterk aangedaan zijn der leverkapsel, die zich door pijn in de leverstreek verraadt. Ook zag ik hierbij zeer groote milttumoren en betrekkelijk groote levers. Het effect eener doelmatige antisyphilitische behandeling is opmerkelijk. Bij een potator strenuus, tevens lueticus, met levercirrhose, wiens leven reeds door kolossale maagbloedingen was bedreigd, en bij wien de ascites reeds meerdere puncties noodzakelijk had gemaakt, zag ik na gebruik van kwik en joodkalium zooveel verbetering volgen, dat de patiënt,



die reddeloos verloren scheen, zijn inspannend beroep nog jaren lang ongestoord heeft kunnen uitoefenen. Juist dit treffend effect der therapie pleitte er wel voor, dat de lues bij dezen alcoholicus ook haar aandeel had in de pathogenese van het leverlijden.
De gummeuse processen in de lever geven gaarne tot circumscripte afwijkingen (gelocalisecrde pijnen, veranderingen der consistentie, oneffen oppervlak) aanleiding, doch het gelukt slechts zelden, deels wegens de pijnlijkheid, deels wegens de spanning der buikspieren, deze veranderingen nauwkeurig vast te stellen. Zij geven gemakkelijk tot verwarring met boosaardige nieuwvormingen, verkalkte echinococcuscysten, leverabscessen en cholelithiasis aanleiding. Ik heb bij levergutnmose en in het algemeen bij leversyphilis zoo dikwijls in hoofdzaak de linker kwab ziek gevonden, dat ik deze localisatie niet geheel onverschillig acht voor de diagnose van den waren aard van liet leverlijden. Eveneens kunnen nachtelijke verheffingen der pijnen onmiddellijk de aandacht vestigen op de mogelijkheid, dat het proces van specifieken oorsprong is Hooge temperaturen en belangrijke stoornissen van den algemeenen toestand zijn absoluut geen redenen om leversyphilis buiten te sluiten. Het treffend en zeer snel effect eener antisyphilitische therapie is „exjuvantibus" het beste bewijs, dat het vermoeden op leversyphilis alleszins gerechtvaardigd was. Ten slotte komen natuurlijk nog de auamnestische gegevens, die wijzen op vroegere syphilis, op recidieven of op een eertijds onvoldoende behandeling bij het stellen der diagnose in aanmerking. Intusschen moet men wel bedenken, dat een vroegere syphiliticus later leverlijder uit anderen hoofde kan worden, dat het niet aantoonbaar zijn van auamnestische gegevens voor lues volstrekt niet met zekerheid bewijst, dat deze ziekte niet voorafging; dat voorts de mededeelingen van de lijders niet altijd betrouwbaar zijn op dit punt, heeft ieder geneeskunstoefenaar zelf wel ervaren. Van grooten steun voor de diagnose kunnen natuurlijk nog bestaande syphilitische verschijnselen op andere plaatsen van het lichaam of de resten van vroegere specifieke localisaties zijn, eene coincidentie, die ik hier evenmin menigvuldig acht



als bij de syphilis van het centrale zenuwstelsel. Ondanks elk onderzoek en overweging zal men het dikwijls niet verder dan tot een waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen brengen.
De prognose is gunstig, als het lijden tijdig wordt herkend en naar eisch behandeld. De voorspelling hangt dus grootendeels af van de kunde van den arts.
De therapie vordert, naast pijnstillende middelen, allereerst J00dkali in sty9€nde giften 1-2-3-4-5 gram per dag, liefst in oplossing met melk bij den maaltijd te nemen, in 3 of 4 porties per dag.
Zijn de verschijnselen teruggaande, dan is gelijktijdige toediening van kwik, niet alleen ter bespoediging van het genezingsproces, doch vooral ter voorkoming van recidieven, raadzaam, liefst in den vorm van een smeerkuur. Brengt het joodkali ook in groote giften bij uitzondering niet de gewenschte verbetering en is de diagnose voldoende gestaafd, dan dient het merkuur onverwijld tegelijktijdig met het joodkali te worden aangewend. Op mogelijke recidieven, hier overigens niet al te dikwijls, zij men steeds voorbereid. In zeer verouderde gevallen en vooral daar, waar de constitutie veel heeft geleden, en waar vroeger reeds bij herhaling zonder veel succes eene behandeling met jodeta en kwik werd toegepast of waar beide middelen niet meer worden verdragen, kunnen de ouderwetsche houtdrankeu met rad. sarsaparilla en lignum sassafras m den vorm van een decoctum Zittmannii mitius of fortius nog worden beproefd. De straks bedoelde patiënt maakte met groot succes gebruik van de volgende combinatie, hem door Gerhardt voorgeschreven.
Decoct. Sarsaparillae 150 G.
.Jodet. Kal ie. 7.5 G.
Hydrarg. bi-jod. rubr. 100 mG.
ÏSir. Sacchari 20 G. in. d.
S. 3 X d- 1 bitterglaasje vol.



Perihepatitis. Ontsteking van de leverkapsel.
Hetgeen gekit van de pleura, het pericardiuin en het peritoneum, geldt eveneens voor het sereuse bekleedsel, dat de lever omhult, n.1. dat al deze vliezen bijna nooit primair, doch steeds secundair in ontsteking geraken. De perihepatitis is dan ook zoo goed als altijd het gevolg van een ziekte der lever, der galwegen of van het peritoneum, dus eene van uit de omgeving op de leverkapsel en Glisson'sche scheede voortgeleide ontsteking. Zij kan dus voorkomen bij hepatitis, leverabsces, carcinoom, cliolelithiasis, cholangitis en cholecystitis, cirrhose, echinococcus, pleuritis dextra, peritonitis, ulcus ventriculi en duodeni. Met nadruk herinner ik nog eenmaal aan de voorliefde, waarmede syphilitische aandoeningen zich in het omhulsel der lever localiseereu.
Het ontstekingsproces is, evenals elke inflammatoire toestand der weivliezen, diffuus of meer circumscript, acuut, subacuut of chronisch en eindelijk droog of bij uitzondering vochtig en in het laatste geval sereus, serofibrineus, haemorrhagisch of etterig. De chronische perihepatitis kan een zoo sterk hyperplastisch karakter dragen, dat zij leidt tot eene enorme verdikking der kapsel, die de lever als een harnas of pantser omsluit en waarin zulke groote kalkplaten kunnen voorkomen, dat zij alleen met behulp der beenschaar te klieven zijn. Ik ben hiervan meermalen bij de sectie getuige geweest. Bij sommige vormen kan de leverkapsel tal van kleine puntvormige, wit-grijs gekleurde, verdikkingen of lichte verhevenheden vertoonen; in typische gevallen is de lever zelfs door de wit-grijze verdikte kapsel geheel omsloten, als ware zij, gelijk een geglaceerde taait, met gesmolten suiker overgoten. Curschmann sprak dan ook niet zonder reden van „Zuckergussleber". Wij hebben reeds vroeger gezien, dat deze lever niet zelden in aansluiting aan chronische adhaesive pericarditis ontstaat, en deze afwijkingen reeds bij de Pick'sc'ne pericarditische pseudo-levercirrhose leeren kennen.
Evenals bij de pleurogene cirrhose der long kunnen ook
15



bij dit proces van uit de verdikte kapsel ten slotte hyperplastische bindweefselstrooken binnen de lever doordringen, het parenchym op zij drukken en door latere retractie gedeelten van de lever afsnoeren. Het is bijna uitsluitend de syphilis, die, gelijk wij reeds hebben gezien, tot dit proces aanleiding geeft; worden de stam of de groote takken der vena portae zelf ook afgesnoerd, dan kunnen portale stuwingsverschijnselen voor den dag komen, die onder bepaalde omstandigheden tot verwisseling met Laennec'sche cirrhose aanleiding kunnen geven, zooals reeds werd opgemerkt. Desnoerlever vei toont eveneens dikwijls aan het lijk de teekenen eener meest locale en weinig beteekenende hyperplastische perihepatitis.
Symptomatologie. Bijna aanhoudende pijn in de leverstreek, toenemende bij druk, bij beweging en bij de ademhaling, is het cardinale symptoom der acute perihepatitis. In enkele gevallen kan men zelfs liet verschuiven der droge en ruw geworden leverkapsel tegen het parietale blad van het peritoneum als perihepatitische wrijvingsgeruischen duidelijk voelen en hooren, gelijk liichard Bright reeds heeft waargenomen. Pijnlijke singultus en sterke hoestprikkel, beide het gevolg van prikkeling van de vertakkingen van den nervus phrenicus in het diaphragma, subfebriele temperaturen en gestoord algemeen welbevinden kunnen het beeld der acute diffuse perihepatitis completeeren.
Bij chronische perihepatitis, zooals die het meest bij snoerlever, syphilis, carcinoom, cirrhose en echinococcus der lever diffuus of meer circumscript voorkomt, treedt het hyperplastisch karakter van het ontstekingsproces op den voorgrond, gelijk reeds werd opgemerkt. Pijnen in de leverstreek kunnen ook hier het ziektebeeld beheerschen, al zijn zij ook niet zoo constant als bij de acute vormen, doch ook hier kunnen zij bij perioden ondragelijk zijn.
De diagnose volgt uit het bovenstaande en de prognose wordt geheel door de oorzaak beheerscht. Hoe smartelijk dit lijden ook moge zijn, het leven pleegt zelden te worden bedreigd. De syphilitische perihepatitis is uit een prognostisch oogpunt



noch de slechtste, noch de ondankbaarste. De chronische hyperplastische vorm is in hare diffuse uitbreiding ongeneeslijk en kan een bron zijn en blijven van veel ellende.
Behandeling. Deze dient in de eerste plaats rekening te houden met de oorzaak der ontsteking, met het z.g. grondlijden. Overigens vereischt de acute vorm bedrust en de toepassing der antiphlogistische geneesmethode en derivantia op het darmkanaal. Wordt ijs niet verdragen, dan kunnen vochtige warme ontslagen groote verlichting aanbrengen. Meestal zijn sedativa in den vorm van codeine, antipyrine, aspirine of narcotica in engeren zin, morphine inwendig of laudanum per rectum niet geheel te ontberen. Vooral bij de chronische vormen kunnen, naast warme Priessnitz'sche verbanden, locale huidprikkels (t. jodii, chloroform-olie, thermogene watten) of resolveerende zalven (ungt. cinereum, ungt. jodeti kalici, ichthyol-vasogeen, emplastrum ichthyol.), mits lege artis aangewend en voorgeschreven, physisch en psychisch gunstig werken. Voor ruimen stoelgang dient steeds gezorgd te worden. Voor vele gevallen zal het joodkalium, respectievelijk het kwik, om bekende redenen het „optimum remedium" blijken.
Tuberculose der lever.
Ter wille der volledigheid moet de levertubercnlose even genoemd worden, hoewel deze localisatie van het tuberculeuse proces overigens nauwelijks uit een klinisch, doch uitsluitend uit een patholoog-anatomisch oogpunt van belang is. Immers de bij de sectie zoo menigmaal voorkomende kleine knobbeltjes in het parenchym en in de kapsel van de lever, bijna altijd het gevolg eener algeiueene tuberculose, geven tot geetie klinisch waarneembare symptomen aanleiding. Hetzelfde geldt immers van de dikwijls in de hersenen, maar in de lever zelden voorkomende grootere solitair tuberkels. Bovendien domineert het algemeen lijden te zeer. Bij zeer diffuus verspreide tuberculose in de lever kan vergrooting van het orgaan, gepaard met meer of mindere gevoeligheid en in enkele gevallen



icterus liet vermoeden eener levertubereulose wekken, doch alleen dan, als ook op andere plaatsen de uitingen van een tuberculeus proces duidelijk te herkennen zijn. Pro memorie zij hier nog even herinnerd aan de cirrhotische veranderingen, die tuberculeus materiaal in de lever kan verwekken.
Nieuwvormingen Neoplasmata.
1. Carcinoma hrpatis. Leverkanker.
Het levercarcinoom speelt in de geneeskundige praktijk een buitengewoon groote rol. /ij is, helaas, een der meest voorkomende en meest gevreesde leverziekten, wijl zij wel zonder uitzondering den dood tengevolge heeft. Alzoo „la mort sans phrase en niet oogenblikkelijk, doch meestal eerst na een lang en bitter lijden. Niet ten onrechte staat dan ook leverkanker bij leek en arts in een zeer slechten reuk. Reeds de gedachte, opgewekt door de ervaring, dat andere leden der familie aan carcinoom bezweken en dat er dus ook bij hen sprake van dit lijden zou kunnen zijn, stoort veler gemoedsrust. Ik tel mijn dankbaarste patiënten onder hen, wier gemoed bezwaard was door de vreeselijke gedachte aan kanker te lijden, en die of heelemaal niets of een onschuldige afwijking bleken te hebben.
Oud, doch nog steeds niet verouderd, is de indeeling in primaire en secundaire leverkanker, al heeft de kliniek weinig belang bij deze scheiding, want aan het ziekbed kan nooit of nimmer worden uitgemaakt, dat een carcinoma hepatis inderdaad primair is; het primaire carcinoom behoeft immers hoegenaamd geen klinische verschijnselen te veroorzaken Men heeft berekend, dat hoogstens 3—5°/0 der leverkankers primair zijn, doch de verschillende opgaven loopen om gemakkelijk te bevroeden redenen zeer uiteen. Zij zijn door Siegenbeek v. Heukelom en zijn assistent Polak .Daniels, met zorg en voorliefde histologisch bestudeerd. Bij de mannen zijn zij menigvuldiger dan bij de vrouwen, bij wie de secundaire veelvuldiger voorkomen. Voorts pleegt men nog regionaire



metastasen en metastati?che levercarcinomata (op afstand) in den engeren zin van het woord te onderscheiden. De eerste gaan van uit de omgeving per continuitatem of per contiguitatem of langs de lymphwegen op de lever over, de tweede ontstaan langs de bloedbaan. Het meest worden de carcinoomcellen met de vertakkingen der vena portae toegevoerd naar de lever, waar zij tengevolge van de langzame circulatie en den geringen bloedsdruk blijven hangen. Zoo wordt de groote klier feitelijk geënt met kankercellen. Deze menigvuldige secundaire kankers gaan in de meeste gevallen uit van een primair carcinoom van de maag, darmkanaal (rectum, coecum , colon , flexura sigmoïdea, papilla Vateri), galwegen, en voorts van den kop van het pancreas, van nier, uterus ofovariën. Niet al te zelden zetelt het primaire carcinoom in de borstklier en de lever wordt of langs den bloed weg of direct door den borstwand heen langs de lymphwegen in het ziekteproces betrokken. De frequentie van het primaire carcinoom van mamma, uterus en ovarium maakt het begrijpelijk, waarom de secundaire levercarcinomata bij het vrouwelijk geslacht menigvuldiger voorkomen dan bij de mannen.
De aetiologie van het carcinoom is hier al even duister als van de overige kankergezwellen. Erfelijke voorbeschikking schijnt ook hier niet geheel zonder beteekenis. Hetzelfde geldt van het trauma. Want zou het heusch slechts een toevallige coïncidentie geweest zijn, dat ik bij een 60-jarigen wethouder een carcinoom der lever constateerde, nadat hij 6 maanden vroeger uit een rijtuig was gevallen en met de leverstreek tegen een paaltje aan den weg was terecht gekomen! Of dat ik een ander aan levercarcinoom zag bezwijken, nadat hij een jaar geleden, bij een opstootje in het gedrang gekomen, door het gepeupel voortdurend in de rechterzijde was gestompt geworden? Ik kan het haast niet gelooven, al vermag ik de voor de hand liggende objectie, dat reeds voor het trauma de ziekte bestond, natuurlijk niet te bestrijden. Dat een trauma in ieder geval een carcinoma uit het latente stadium kan wekken en zijn groei bespoedigen, daarvan ben ik althans vast overtuigd.



Po kliniek is nu eenmaal geen mathematische wetenschap; stringente bewijzen kan zij niet geven, doch daarom mag men deze ook niet verlangen. Voorts komt het levercarcinoom ook herhaaldelijk voor bij lijders aan galsternen, tegelijk met carcinoom der galwegen. Zeer zeker kan de voortdurende mechanische irritatie van het slijmvlies der galwegen hier ook het ontstaan van de nieuwvorming begunstigen.
In liet algemeen komt ook het levercarcinoom op rijperen leeftijd — na het 40^ levensjaar - voor. Doch helaas, de jeugdige leeftijd vrijwaart geenszins voor dit smartelijk lijden; zelfs hij kinderen komt het voor. Meermalen zag ik zeer snel verloopende levercarcinomata bij personen, zoowel mannen als vrouwen, die tusschen de 20 en 30 jaren telden. Een zekere wijnkoopersknecht, nauwlijks 26 jaar oud, zal nog wel in de herinnering van sommigen mijner leerlingen voortleven! Zijn lever nam bijna de geheele buikholte in beslag en had zulke groote kankerknobbels aan de oppervlakte, •lat zij door den vermagerden vetarmen buikwand heen op afstand duidelijk in het oog vielen. Bij de sectie vond men als uitgangspunt een klein ulcus carcinomatosum aan den pylorus, nauwlijks guldengroot, dat hoegenaamd geen ziektesymptomen had veroorzaakt. Ook hier werd dus weer de ervaring bevestigd, die leert, dat, naarmate de metastasen zich sneller en uitgebreider ontwikkelen , het primaire carcinoom met zelden anatomisch beperkter blijft en klinisch minder verschijnselen ten gevolge heeft. Vooral bij tong- en larynxcarcinomata heb ik dezelfde ervaring opgedaan. Trouwens het z.g. carcinoma precox komt veel menigvuldiger voor dan algemeen door de geneeskundigen wordt aangenomen. Meer dan eens zag ik rectaal-carcinomata bij studenten! Het is altijd mm of meer bedenkelijk reeds op grond van den leeftijd of op grond van het ontbreken van cachexie een carcinoom of een andere boosaardige nieuwvorming buiten te sluiten.
Aan het lijk onderscheidt men den veelvuldig voorkomenden knobbelvorm en de zeldzamer diffuse carcinomateuse infiltrahe van het leverweefsel. De knobbels wisselen zeer in aantal



grootte, vorm en zetel, al naar gelang van den aard der nieuwvorming. Het zeldzame primaire levercarcinoom leidt dikwijls tot het ontstaan van een grooten solitairen centraal gelegen tumor; het van uit de omgeving voortgeplante secundaire toont dikwijls meer het beeld eener diffuse, onregelmatig begrensde infiltratie, terwijl de verreweg de meest voorkomende metastatische levercarcinomen zich door tal van meerendeels oppervlakkig gelegen, door de kapsel heenschemerende, van een centrale inzinking (della) voorziene noot- tot appelgroote knobbels plegen te openbaren. Het zijn deze groote harde knobbels, die men aan het ziekbed dikwijls zoo duidelijk kan voelen of onder bijzonder gunstige omstandigheden met het oog waarnemen. Het is nauwlijks geloofelijk en alleen volkomen duidelijk voor hem, die liet zelf gezien heeft, welke enorme afwijkingen een dergelijke carcinomateuso lever kan vertoonen ; voluumsvermeerderingen tot vijfmaal de normale grootte zijn geen uitzonderingen. Eenmaal woog de carcinomateuse lever van een door mij behandelden patiënt zelfs 15110 gram. En als men dan op doorsneê dat reusachtige nauwlijks te hantceren orgaan als doorzaaid ziet met tal van groote, meest wit-geol gekleurde knobbels, zooals een groote worst wel eens met spek is doorregen, dan is dat een van die vele anatomische beelden, die een onuitwischbaren indruk achterlaten voor geheel het leven.
Wat den vorm en den microscopischen bouw der levercarcinomen betreft, herinner ik slechts, dat zoowel de scirrhus als het medullnir- en kolloidcarcinoom in de lever voorkomt en dat ook bij de lever het epitheel als het uitgangspunt der nieuwvorming pleegt te worden beschouwd. De zeldzame primaire leverkanker gaat niet zelden uit van het epitheel der fijnere galwegen en behoort tot dez.g. cylindercelcarcinomen. De oorsprong der secundaire kankergezwellen bepaalt hunne histologische structuur. Menigmaal vertoonen de grootere knobbels een zoo sterke centrale inzinking, dat men deze „della" tijdens het leven duidelijk kan voelen.
Symptomatologie, liet klinisch ziektebeeld van het levercar-



cinoom is uiterst variabel. Nu eens domineert de pijn in de leverstreek, dan weer de dyspepsie of de algemeene prostratie en psychische depressie. Daarbij komen dan nog de verschijnselen , die het primaire carcinoom kan veroorzaken. In den regel laten de algemeene toestand en het algemeen wel. bevinden en de gemoedsstemming veel, om niet te zeggen alles te wenschen over. Soms wordt de vaal-gele cachectische' ot licht icterische huidkleur door ectatische huidvaatjes, sterke pigmentatie of door den onder den invloed van de zon ontstane bruine verkleuring Her huid nog min of meer gemaskeerd. Evenmin behoeft de vermagering juist aan het gelaat het sterkst in het oog te vallen. Veeleer ziet men de gevolgen derinanitie, auto-consumptie en auto-intoxicatie het duidelijkst op de handen en in den kleinen weeken pols genoteerd. Meermalen heb ik lijders aan levercarcinoom gezien, wier uiterlijk bij den eersten oogopslag geenszins de sporen van een ernstige ongeneeslijke kwaal verried. Zelfs de plaatselijke klachten van den kant der lever kunnen zoo onbeteekenend zijn, dat men eigenlijk voor het objectieve onderzoek niet goed begrijpt, waarom de zieke zoo lusteloos en verzwakt is. Vooral bij bejaarde personen, speciaal bij oude vrouwen, heb ik meermalen groote levers met duidelijk voelbare kankerknobbels als het ware bij verrassing gevonden bij het onderzoek. Het is eenvoudig onbegrijpelijk, en de medicus practicus dient deze ervaring wel ter dege het oor te leenen, hoe weinig verschijnselen zulke kolossale leverkankers kunnen veroorzaken. In de geneeskundige praktijk wordt met de ervaring, dat ernstige afwijkingen geene of nauwlijks locale verschijnselen behoeven te verwekken, lang niet genoeg rekening gehouden.
Is het lijden reeds ver voortgeschreden, dan plegen ten slotte de teekenen der gesloopte constitutie: hydrops cacliecticus, cachectische huidkleur, vermagering en prostratie natuurlijk duidelijk in het oog te vallen.
Niettemin zijn de indolente levercarcinomen toch uitzonderingen. De regel is, dat de leverkanker pijn tengevolge heeft, soms zelfs zulke hevige pijnen, bij dag en bij nacht, dat alleen



hierdoor de toestand der lijders inderdaad reeds hoogst beklagenswaard is. Met recht mag men dan %*an een cavcinoïna dolorosum spreken. Waarom de pijnen zoozeer verschillen in intensiteit, kan niet altijd worden doorgrond, doch zeer zeker speelt het al of niet mede lijden der teverkapscl een groote rol.
Bij het objectieve onderzoek vindt men, naast de teekenen, die bewijzen hoezeer het plaatselijke lijden de algemeene constitutie heeft aangepakt, bijna altijd afwijkingen aan het zieke orgaan. Niet zelden is de lever zoo sterk vergroot, dat de leverstreek belangrijk uitpuilt en de groote knobbels reeds bij den eersten oogopslag opvallen. Eveneens is de respiratorische daling dikwijls op afstand door de dunne buikbekleedselen heen zichtbaar. Bij palpatie pleegt de lever hard, hobbelig en pijnlijk, althans gevoelig te zijn. Niet zelden kunnen zelfs de centrale inzinkingen op de kankerknobbels worden gevoeld. De leverrand pleegt eveneens stomp te zijn. Onder gunstige omstandigheden kan deze harde hobbelige lever gemakkelijk worden afgetast over de geheele uitgestrektheid, voorzooverre zij niet achter den beenigen borstwand verscholen ligt, doch zoo gemakkelijk is bet onderzoek lang niet altijd. Nu eens is het de vetlaag met haar bedriegelijke vetklompjes, dan weer de pijnlijkheid, doch vooral de reflectorische spanning der buikspieren, die de betasting zoodanig bemoeilijken, dat men over de ware geaardheid der lever geen nauwkeurig en zeker oordeel kan erlangen. Welk geneeskunstoefenaar ervaart niet dagelijks, hoe ontzettend moeilijk het palpatorisch onderzoek der lever is. Zelfs de meest ervaren onderzoeker blijft immers dikwijls in twijfel, doch zijn de zooeven genoemde eigenschappen der lever — vergrooting, hobbelige oppervlakte, harde consistentie, meer of minder pijnlijkheid — duidelijk aanwezig, dan zijn zij zoo karakteristiek voor het levercarcinoom, dat dwaling bijna is uitgesloten. Ik zeg bijna, omdat bij eene levergummose en bij afgestorven echinococcuscysten met kalkafzetting in den wand precies hetzelfde kan worden gevoeld, doch met dit verschil, dat hier meestal slechts op één plaats, bij het carcinoma in den regel op meerdere plaatsen der lever



harde tumoren voorhanden zijn. Natuurlijk behoeft een lever ie slechts weinig kleine periphere of meer centraal gelegen metastasen herbergt, heelemaal geen afwijkingen bij het onderzoek op te leveren. Gelijk veelal in de interne kliniek bewijst dus ook hier het positieve resultaat van een onderzoek veel, dikwijls alles, het negatieve weinig of niets.
Bij percussie blijkt de lever in den regel vergroot, soms ook naar boven en waarop ik in 't bijzonder de aandacht vestig aan de achtervlakte van den borstwond De naar boven en naar achteren vergroote lever kan dan het diaphragma i» «le hoogte drijven. De demping begint, dan ter rechterzijde eerder dan links, terwijl de bovengrens bij diepe inademing daalt, t geen bij pleuritische exsudaten niet in die mate plaats vindt. Ook het ademhalingsgeruisch is dan, vergeleken met de overeenkomstige plaats ter linker zijde, rechts achter eneden aan de borstkas duidelijk verzwakt of heeft bij compressie van longweefsel een zwak bronchiaal karakter.
Icterus compliceert het ziektebeeld uit den aard der zaak steeds als het primaire carcinoom der galwegen, van den porus biliaris of kop van het pancreas reeds het lumen der groote galwegen afsluit, overigens slechts dan, als een der grootere galwegen toevallig door een kankerknobbel in de knel geraakt. In de meeste gevallen ontbreekt de icterus, als wij afzien van dat eigenaardige geelachtige bijtintje, dat zoo menigen leverlijder kenmerkt.
Stoormssen in de spijsvertering ontbreken zelden geheel, doch zijn aan groote schommelingen onderhevig. Den horror carnis den tegenzin tegen vleeschspijzen, treft men ook dikwijls bij deze ankerlijders aan. In het algemeen heeft de trek naar zure en pikante spijzen het minst geleden, doch lang niet zelden bestaat een onoverwinnelijke anorexie. Voedselgebruik pleegt de plaatselijke bezwaren van druk, spanning en pijn te verergeren. I e Stoelgang is in den regel vertraagd en moet door kunstmiddelen bevorderd worden. De urine is meestal donker en rijk aan p^zure zouten. Zij wordt in geringe hoeveelheid geloosd en is natuurlijk bij icterus meer of minder rijk aan galbestanddeelen.



Komt, 't zij door de groote lever zelf, 't zij door de regionaire lymphkliermetastasen ook de stam der vena portae in de knel, dan kunnen portale stuwingsverschijnselen het ziektebeeld compliceeren en het daardoor nog onduidelijker en gecompliceerder maken. Niet zelden wordt ten slotte ook nog de rechter pleuraholte en het peritoneum, ja zelfs het diaphragma en het longweefsel in het ziekteproces betrokken Peritoneale metastasen kunnen pijnlijke knobbels en vochtuitstorting in de buikholte, plcurale exsudaat in de borstkas, pulmonale bloedige sputa en gelocaliseerde afwijkingen bij het physisch onderzoek der longen ten gevolge hebben, terwijl bemoeilijkte ademhaling, pijnlijke singultus en sterke hoestprikkel het aangedaan zijn van het diaphragma kunnen verraden. De hier genoemde metastasen ontstaan in den regel door regionaire uitbreiding van het carcinoom der lever, al is natuurlijk de haematogene weg niet buitengesloten , waarvoor de voorwaarden vooral dan gunstig zijn, als de vena hepatica zelf in het ziekteproces wordt betrokken. Bij zelfs het geringste vermoeden op het bestaan van leverkanker zou ik een nauwgezet onderzoek der rechter plmraholte niet gaarne verzuimen.
Stoornissen in de warmte-regulatie zijn bij lijders aan levercarcinoom geen uitzondering. Ik zou zelfs geen ander carcinoom kunnen noemen, dat zoo dikwijls koorts ten gevolge heeft. Eigenaardig genoeg, als men bedenkt, hoe verscholen en beschut liet levercarcinoom in het rechter liypochondrium is gelegen, en hoe het heelemaal niet met de spijsverteringssappen en iugesta in aanraking komt. Ja , het komt zelfs voor, dat intermitteerende of sterk remitteerende koortsen en vermagering in den aanvang het geheele ziektebeeld beheerschen. Stoornissen van den kant der lever, subjectieve zoowel als objectieve, kunnen dan nog geheel ontbreken, zoodat de onpartijdige en niet phantaseerende waarnemer omtrent de oorzaak der hardnekkige koortsen geen uitsluitsel kan geven en liet geval voorloopig onder de bekende rubriek: „Chronische Fieberzustande aus unbekannter Ursache" classificeert, tot tijd en wijle de sluier gelicht wordt, want op den duur blijven noch subjectieve,



noch objectieve teekenen van leverlijden geheel achterwege. De Fransche klinici hebben deze duistere febriele toestanden zeer eigenaardig als „fièvre précancéreuse" beschreven. Waarom deze koortsen , die in den regel voor malaria plegen te worden versleten , betrekkelijk zoo dikwijls bij het levercarcinoom voorkomen , is moeilijk te zeggen, doch mij dunkt, dat zij wel moeten samenhangen met resorptie van schadelijke stoffen uit een of meerdere verweekte of uiteenvallende kankerknobbels in het bloed. Dat hierbij soms fermentwerking en z.g. plasmolyse, waarbij intensief werkende celvergiften met sterk pyrogene eigenschappen ontstaan in het protoplasma der kankercellen, in het spel is, is lang niet onmogelijk Bovendien vergete men niet, dat de schadelijke producten hier niet kunnen afvloeien, zooals dat wel het geval kan zijn bij de carcinomen, die uitgaan van een slijmvlies.
De loop der ziekte is niet steeds dezelfde. Ik heb gevallen gezien, die zoo acuut, zoo snel ongunstig verliepen, dat het lijden slechts enkele weken in beslag nam. Te voren kerngezonde personen heb ik, nadat gedurende korten tijd maagverschijnselen waren voorafgegaan, die weinig de aandacht trokken, na een lijden van slechts enkele weken, aan levercarcinoom zien bezwijken. Ik waag het niet dat acute verloop door voorbeelden te illustreeren, doch het ziekbed van een bekend politiek persoon, steeds een sprekend voorbeeld van levenslust, arbeidslust en gezondheid, bij wien de behandelende geneesheeren geheel onverwachts een zeer groote harde, hobbelige en pijnlijke lever constateerden en deze aan een zeer snel tot ontwikkeling gekomen carcinoom toeschreven, welk oordeel door mij werd gedeeld, blijft in mijn herinnering voortleven. Zijn geheele ziekte had nauwelijks eenige weken geduurd. Ik had niet kunnen vermoeden, dat een levercarcinoom zoo snel kon ontstaan en verloopen. Onder zulke omstandigheden moeten wel zeer bijzondere anatomische afwijkingen bijv. een overgang van het primaire carcinomateuse proces in de maag op de wanden van een ader en dientengevolge eene zeer rijkelijke en snelle enting van het leverweefsel met kankercellen, worden aangenomen.



Doch ik heb ook lijders aan leverkanker gekend, die hun lijden jaren hebben gedragen. Lijders, die op het oog geenszins den indruk maakten zoo ernstig ziek te zijn, als de vergroote hobbelige, harde en pijnlijke lever zou doen vermoeden; lijders, wier welstand zeer redelijk kon worden genoemd , bij wie noemenswaarde vermagering en cachexie ten eenenmale ontbraken, al stootte de palpeerende vinger ook op een lever, die niet anders dan voor een kankerlever kon worden gehouden. Zouden de kankercellen soms in staat zijn tot eenige functie, evenals dit beweerd wordt van de metastasen van de z.g. struma maligna? Mij komt dit zeer onwaarschijnlijk voor, al kunnen zij ongetwijfeld onder bepaalde omstandigheden galbestanddeelen produceeren.
Op zekeren dag kwam een mijner beste discipelen op mijn spreekuur met het verzoek een hem vergezellenden patiënt te onderzoeken. Ik kwam vooral op grond van het palpatorisch onderzoek der lever tot de diagnose van carcinoma hepatis.
Het gehikte mij niet deze diagnose voor mijn jeugdigen collega
aannemelijk te maken. De gunstige algemeene toestand, de lange duur der ziekte, de ontbrekende vermagering en cachexie en de onpijnlijkheid der oneffen lever waren voor hem overwegende bezwaren zich bij mijn meening aan te sluiten en over de consistentie der tumoren konden wij het niet eens worden. Hij bleef volharden bij zijn diagnose, die luidde: multipele echinococcus-blazen in de lever en was zelfs zoo vast overtuigd van de juistheid zijner opvatting, dat hij nemo omni hora sapit — zich later liet verleiden tot het doen eener proefpunctie Hij aspireerde slechts een weinig bloederig vocht, doch spoedig na de punctie vond ik in allerijl geroepen — den lijder in collaps met teekenen eener perforatie-peritonitis. Het gelukte evenwel het letale einde af te wenden. Later, toen de buik weer behoorlijk kon worden betast, strekten tal van kleine tumoren in de buikholte ten bewijze, dat eene onwillekeurige oculatie met tumorcellen had plaats gehad. Toen eerst was de geneesheer overtuigd, dat hij en bij de diagnose en door het verrichten der proefpunctie



gedwaald had. Meni^ practicus kan zich maar niet voorstellen dat een maligne nieuwvorming soms verscheidene jaren kan duren' en dat de cachexie eveneens jaren lang op zich kun laten wachten, evenals ook bij de maligne nier-en longtumoren het geval kan zijn. Of dat langzaam verloop der ziekte en het lang uitblijven der anders zoo typische stoornissen in de constitutie niet met den vorm van het carcinoma (adeno-carcinoma ?) en met het ontbreken van celvergiften samenhangt?
Doch ik schetste de twee uitersten, het zeer snelle en uiterst langzame verloop van het levercarcinoom. De regel is, dat de waarheid ook hier in het midden ligt en dat het lijden meer of minder snel binnen den tijd van eenige maanden na de herkenning een ongunstige wending neemt. Hoe lang een carcinoom, „uberhaupt" kan duren, is volkomen onbekend, wijl wij het begin der ziekte nimmer kunnen vaststellen De prognose is steeds infaust, doch reeds daarom eischt de diagnose de meest nauwgezette overweging.
Is het algemeene en locale beeld volledig ontwikkeld, dan is de diagnose, zooals altijd, uiterst gemakkelijk. Is het atypisch of onvolledig, dan ligt de diagnose slechts onder het bereik van meer bevoegden. Eindelijk komen er genoeg gevallen van levercarcinoom voor, die tot aan den dood toe, of althans tot in de laatste tijdperken van het lijden-niet kunnen worden gediagnosticeeerd, doch hoogstens vermoed. In den aanvang van het ziekteproces is de herkenning geheel onmogelijk. Twijfel zal dikwijls het bewijs van het weten zijn. Het voelen eener vergroote, harde, groot-hobbelige en meest pijnlijke lever is steeds het meest vertrouwbare diagnosticum. Zijn er tevens aanwijzingen voor een primair carcinoom in het digestie- of sexuaal-apparaat, dan kunnen deze de diagnose slechts ondersteunen. Eindelijk leggen de algemeene verschijnselen van auto-consumptie, inanitie, prostratie en cachexie, naast dyspeptische stoornissen hun gewicht in de schaal, doch die kunnen bij uitzondering lang op zich laten wachten. Steeds blijve de geneesheer indachtig aan de ervaring dat onder bijzondere omstandigheden een gumma, een afgestor-



ven echinococcus-cyste en ook een groot-hobbelige levercirrhose (hobnailed liver) zeer op een levercarcinoma kunnen gelijken, gelijk reeds vroeger werd opgemerkt en dat dus niet iedere lever met een oneffen oppervlak gelukkig een carcinomateuse lever behoeft te zijn. Immers locale goedaardige hypertrophieën (de z.g. kuotige liypertrophie) en snoerlevers kunnen bij uitzondering ook tot een oneffen oppervlak aanleiding geven. Hoe een grof-hobbelige levercirrhose op een carcinoom kan gelijken, volgt voldoende uit het feit, dat sommige Fransche onderzoekers nog een tusschenvorm, een „cancer cirrhotique" hebben beschreven. Ten slotte is de juiste appreciatie der locale en algemeene verschijnselen steeds een zuiver subjectieve en gebonden aau het individueele inzicht en de individueele ervaring van den onderzoeker.
De behandeling kan natuurlijk slechts eene symptomatische bestrijding der meest kwellende symptomen zijn, doch nog hooger staat hier de psychische of moreele behandeling en daarom is hij, die den zieken mensch behoedt voor eene te strenge „Massregelung", die hem in ieder opzicht ter wille is, die hem steunt, troost en opbeurt zonder hem het hopelooze van zijn toestand en het sombere van zijn toekomst te openbaren en die zelf diep doordrongen van de waarheid der leer der oude Grieken, die in het bevorderen der „euthanasia" de hoogste en edelste uiting der geneeskunst zagen, de beste arts.
2. Adenoma, sarcoma, melano-sarcoma hepatis en goedaardige gezwellen der lever.
Het adenoma pleegt klinisch als een betrekkelijk goedaardig carcinoma te verloopen en is hiervan niet te scheiden. Wellicht behooren die gevallen van carcinoom, die jaren lang duren en door het lang uitblijven der verschijnselen van cachexie, vermagering, prostratie en auto-consumptie zijn gekenmerkt, tot deze rubriek.
Het sarcoma hejiatis komt het meest op jeugdigen leeftijd voor, en is door een zeer snelle ontwikkeling en snellen loop der ziekte gekarakteriseerd. Het kan primair zijn, doch is



veelal het gevolg van een primair sarcoma der abdominale lymphklieren. De lever kan bij de kinderen kolossale afmetingen vertoonen en bijna degeheele buikholte innemen, terwijl het primaire sarcoma zich gelieel aan de diagnose kan onttrekken. Onlangs stelde ik in de kliniek een 4 jarig meisje voor met een dergelijke groote, vaste en hobbelige lever, die precies op een carcinoom geleek. Wijl het carcinoma soms ook bij kinderen voorkomt, is de differentieel-diagnose tusschen een carcinoma en een sarcoma der lever slechts zelden mogelijk, vooral als geen primaire localisatie van het ziekteproces aantoonbaar is. Trouwens deze onderscheiding is grootendeels eene histologische, derhalve eene microscopische, eene patholoog-anatomische en geen klinische. In mijn geval bleek de levertumor een groot metastatisch leversarcoom te zijn, afhankelijk van een primair sarcoma der abdominale lymphklieren.
Zoowel het adenoom als het sarcoom komt somwijlen in cirrhotische levers tot ontwikkeling.
Het melano-sarcoom der lever is bijna altijd metastatisch en gaat uit van de sterk gepigmenteerde choroidea of van een gepigmenteerden huidnaevus. De lever pleegt hierbij buitengewoon vergroot te zijn en op doorsnee als doorzaaid met tal van groote, weeke, blauw-zwarte knobbels. Pigmenthoudende urine, z.g. melanurie kan den waren aard der ziekte aan het licht brengen evenals de primaire zetel der nieuwvorming hiertoe in staat kan zijn.
Myoommetasiasen in de lever na exstirpatie van den myofibromateusen uterus beschreven Schlagenhaufer ') en v. Beesten 2).
Goedaardige levergezwellen-, fibromen, ca vernomen, lymphangiomen, lipomen, angiomen , alsmede eenvoudige cysten, zoowel solitaire als multipele, behooren tot de rubriek der
') ir. Schlagenhaufer. Myoma teleangiectodes uteri rnit Mvorninetastaseii etc. W'ien. klia. Woch. 19o2.
2) -Beesteu, Myommetastasen iu Leber, Lunge und Muskei Festschrift für Orth. Berlin 1903.



„rariora et curiosa". De cysten behooren meestal tot de trilhaarepitheel-cysten, zijn bij voorkeur subsereus en in de buurt van het lig. suspensorium gelegen, zooals uit de onderzoekingen van Zalm') is gebleken. De multipele koinen gaarne tegelijk met cysten in de nieren en bij kleine kinderen voor. Zij zijn bijna uitsluitend van patholoog-anatomisch belang. Toch is het goed, dat de geneesheer onder bepaalde omstandigheden althans aan de mogelijkheid van hun voorkomen indachtig zij. Ik heb ze nimmer gezien.
Lenkaemie en pseudoleukaemie der lever.
Zoowel de leukaeinische als de pseudoleukaemische lever zijn beide in den regel vergroot, vast, glad, onpijnlijk en op doorsnee doorzaaid met tallooze lymphoide woekeringen. Circulatiestoornissen en icterus ontbreken, lymphklier-, leveren miltzwelling zijn bijna constant en in den regel is de laatste veel aanzienlijker dan de leververgrooting. Slechts een enkele maal zag ik bij pseudoleukaemie de leververgrooting overwegen (pseudoleukaetnia hepatica). Voor de herkenning dezer ziekten is een nauwkeurig microscopisch onderzoek van het bloed noodzakelijk. Bij een negatief resultaat van het morphologisch bloedonderzoek kan de juiste herkenning der pseudoleukaemische lever nog daarom tot moeilijkheden aanleiding geven, omdat dit vergroote orgaan naar voren in epigastrio soms een zekere welving kan vertoonen, die bij gelijktijdig bestaande koortsen en locale gevoeligheid, spontaan en bij druk, aan het bestaan van een leverabsces of een diepgelegen in ontsteking verkeerende echinococcusblaas zou kunnen doen denken. In vroegere jaren heb ik althans een dergelijke lever wel eens gepuncteerd, omdat ik destijds in twijfel was over de diagnose. Ik geloof echter niet, dat ik
i) W. Zahn. Ueber die mit Flimmerepithel ausgekleideten Cysten des Oesophagus, der Pleura en der Leber. Virchow's Archiv. 143.
1G



thans nog onder deze omstandigheden eene proefpunctie zon behoeven te verrichten. Ook kunnen deze groote levers en milten ten onrechte als z.g. malaria-hyperplasieën opgevat worden. Daarom worde het bloedonderzoek nimmer verzuimd, evenmin als een nauwgezet onderzoek van de lymphklieren, van de milt en van alle organen, die bij deze duistere ziekten in het ziekteproces kunnen worden betrokken.
In den regel, doch lang niet altijd, draagt de lijder aan leukaemie of pseudoleukaemie de sporen van zijn bloedziekte op het gelaat. De eigenaardige loop der temperatuur en klachten over bloedingen, verhoogde zweetafscheiding, stomatitis en gingivitis, huidjeuk, priapismus, aanvallen van polydipsie en polyphagie, een zeer groote vaste milt, gezwollen lymphklieren en het soms zeer hooge acidum uricumgehalte der urine en last not least de resultaten van het bloedonderzoek kunnen immers voor den ervaren geneesheer voldoende wenken zijn voor de juiste herkenning der leukaemische of pseudoleukaemische leverzwelling.
Leverparasieten.
Ecnixococcus hepatis.
Als de eieren der taenia echinococcus, eene 3—4 mm. lange parasiet uit de klasse der cestoden, welke leeft en tiert in het darmkanaal van wolf en hond, op de een of andere wijze in de maag van den mensch terecht komen, dan kunnen deze, als de hen omringende kapsel door het maagsap wordt opgelost, zich ontwikkelen tot embryonen, welke langs de bloedbaan naar de meest verschillende organen en weefsels van het menschelijk lichaam worden gevoerd, — naar lever, milt, onientuin, bekkenbindweefsel, beenderen, hersenen, longen, pleura, enz. Gelukkig worden de in de maag vrij gekomen eieren dikwijls door het maagsap gedood. Op welke wijze deze embryonen nu precies in den bloedstroom geraken en meer in het bijzonder in de vena portae, is nog onvolledig toege-



licht, doch waarschijnlijk boren zij zich met behulp van hunne chitinhaakjes allengs door liet slijmvlies heen tot in de fijnere vaten. De lever is het orgaan waar verreweg de meeste echinococcen voorkomen. Meer dan de helft van alle gevallen heeft haar zetel in dit groote orgaan. Nu eens bevat de lever slechts een, dan weer tal van blazen. Eveneens is de localisatie zeer wisselend, nu eens zijn zij centraal, dan weer meer peripheer gelegen, nu eens aan de achtervlakte, dan weer in de convexiteit of elders; ook de linkerkwab is niet gevrijwaard. Deze frequentie der echinococcus-cysten in de lever is trouwens wel begrijpelijk, want de embryonen bereiken het leverweefsel met het bloed der poortader. Zij vinden in deze groote, zoo goed beschutte klier een rustige plaats voor hun verdere ontwikkeling, want zijn de voorwaarden gunstig, dan gedijt het embryo tot een echinococcus cysticus. De andere vorm, de multiloculaire echinococcus, komt hier te lande niet voor.
a. Echinococcus cysticus. echinococcus-cyste.
De echinococcusblaas of cyste, het verdere ontwikkelingsstadium van het embryo, bereikt niet zelden den omvang van een menschenhoofd en is in den regel gevuld met een volkomen heldere, ongekleurde, eiwitvrije, keukenzouthoudende, soms ook minimale sporen suiker en barnsteenzuur bevattende vloeistof, die er op het oog even onschuldig uitziet als ons drinkwater. Deze eigenschappen zijn tezamen voor een echinococcuscyste bewijzend. Ik heb althans nimmer bij andere pathologische toestanden een soortgelijke vloeistof gezien. Of intusschen dit heldere vocht inderdaad zoo onschuldig is, als het er uit ziet, is nog de vraag. Waarom zou hier ook geen resorptie van schadelijke chemische producten in het bloed
kunnen plaats vinden?
De blaas zelf, ingesloten in een bindweefselmembraan, bevat aan den binnenwand (kiemlaag) veelal tal van kleine uitpuilende puntjes, de zg. scolices, waaruit later weer nieuwe geslachtsrijpe taeniae kunnen voortkomen en voorts meestal tal van kleine en grootere z.g. doehterblazen, die vrij in de heldere



vloeistof ronddrijven. Deze kunnen op haar beurt ook weer kleine dochterblazen — „Enkelblasen" — wij zouden kunnen zeggen, kleindochterblazen, bevatten, zoodat niet zelden tegelijkertijd verschillende generaties in een echinoeoccuscyste worden aangetroffen De vorming dezer blazen komt langs endogenen weg tot stand; de dochter- en kleindochterblazen blijven dus in de moederblaas opgesloten. De cyste-wand zelf (cuticula), uiterst dun, doorschijnend en blauwachtig van tint en uit chitin opgebouwd, heeft een zeer opmerkelijke en karakteristieke structuur, want onder het microscoop ontwaart men al spoedig, dat hij uit een groot aantal (circa 20) parallel verhopende lagen is samengesteld, het pathognostische teeken voor de herkenning van een echinococcus-cyste; voorts ontdekt het gewapende oog heel dikwijls de typische afgestooten haken of andere deelen van een scolex.
Doch zoo onschuldig als gedestilleerd water ziet de inhoud der blazen er niet altijd uit. Immers het verdere lot van den parasiet is verschillend. Hij kan afsterven, als zijn voedingsvoorwaarden ongunstig zijn en de blaas zelf ineenschrompelen na resorptie van den inhoud en verdikking van den wand Doch door secundaire infectie met (pyogene) microben, uitgaande van de omringende bindweefsel-laag, kan ontsteking en zelfs verettering van de cyste volgen, met al de ernstige verschijnselen en gevolgen van een absces in de lever.
In beide gevallen wordt de anders zoo heldere en doorschijnende vloeistof troebel, ondoorschijnend en rijk aan eiwit en ontstekingsproducten. Onder deze omstandigheden wordt de echinococcus-cyste tot een bron van resorptie van schadelijke produkten, die het leven zelfs in groot gevaar kan brengen. Het vocht eener echinococcus-cyste schijnt een uitmuntende voedingsbodem voor vele micro-organismen te zijn en schijnbaar zeer onbeteekenende invloeden kunnen het ontstaan van ontsteking van den wand en infectie van den inhoud begunstigen, zooals bijv. traumata, het verrichten eener proefpunctie, intercurrente infectie-ziekten.
Doch ook nog op andere wijze kan een echinococcus-cyste



het organisme schaden, want met het leverabsces deelt zij de neiging tot doorbraak in de omgeving, in de rechter pleuraholte, in de long, in het pericardium, in het peritor.eum, in de galwegen, in het darmkanaal, in de piswegen, in de vena ca va inferior, in de vena hepatica, ja zelfs in de huid. Geen wonder, dat door den sterken groei eener cyste de wand allengs dunneren sterk gerekt wordt, de spanning toeneemt en langzamerhand drukatrophie van het omringende weefsel ontstaat. Zoo wordt de perforatie langzaam voorbereid. Een onbeteekenende aanleiding, bijv. een klein trauma, een meer dan gewone spierinspanning kan dan ten slotte onverwacht de ruptuur te voorschijn roepen.
Doch menigvuldiger en gelukkig minder gevaarlijk zijn de mechanische bezwaren van compressie en verdringing der nabijgelegen organen, die een steeds grooter wordende cyste noodzakelijkerwijze ten gevolge heeft. Groote cysten kunnen het diaphragma tot aan de 2* of 3^ rib naar boven dringen, de rechter long comprimeeren, het hart verschuiven en het hypochondrium en epigastrium geweldig doen uitpuilen. Zelfs de galwegen, de vena portae en de vena cava inferior zijn niet altijd veilig bij een steeds toenemenden groei der cyste. Geen wonder, dat het klinische beeld van den leverechinococcus dan in hooge mate frappant kan worden. Gelukkig geschiedt de groei der cysten zoo uiterst langzaam, dat aan de naburige organen tijd en gelegenheid geboden wordt allengs uit te wijken en zich min of meer te accoinodeeren aan de netelige positie, waarin zij kunnen geraken. Hierdoor wordt ook verklaard, waarom de mechanische bezwaren zoo laat voor den dag komen en dikwijls zoo luttel zijn.
De echinococcus-cysten komen het menigvuldigst in de convexiteit der rechter leverkwab voor; of zij zich ook in de galwegen kunnen ontwikkelen, is nog een hangende vraag, al wordt zij ook door de meesten (Frerichs, Davaine) ontkennend beantwoord.
Hier te lande is de echinococcus hepatis niet menigvuldig, doch er zijn streken, waar hij buitengewoon frequent voor. komt, zooals bijv. op IJsland en in Mecklenburg Dit neemt



niet weg, dat ik toch meer dan twee dozijn gevallen heb waargenomen. Merkwaardigerwijze zag ik in vroegere jaren meer gevallen dan in den lateren tijd. Zou dit louter toeval zijn? Of men soms allengs minder familiaar is geworden in den omgang met den „canis familiaris" of dat de gevallen beter herkend worden en dan direkt naar den chirurg worden verwezen, waag ik niet te beslissen.
Voorts is de ziekte uiterst zelden in den gegoeden stand. Op één uitzondering na behoorden al mijne patiënten met echinococcus tot de mingegoeden en bijna uitsluitend tot de plattelandsbevolking van de provincie Noord-Holland.
Symptomatologie. De klinische signatuur der niet geinfecteerde groote echinococcus-cysten is het contrast tussehen de enorme uitzetting en sterke uitpuiling der leverstreek en den nauwelijks gestoorden algemeenen toestand. Het rechter hypochondriuin en het epigastrium kunnen dermate uitgezet zijn, dat men reeds door de kleeren heen den vermeerderden omvang kan waarnemen en de ietwat naar achteren gebogen houding der lijders bij het staan of bij het loopen opvalt. Doch als de barricade der kleeren is weggevallen, dan eerst treedt de enorme uitzetting van het rechter hypochondrium of de bolvormige uitpuiling der maagstreek in het volle licht. Het kost soms inderdaad moeite een kreet van verbazing bij het zien van een zoo in 't oog vallende difformiteit te onderdrukken. Teekenen van circulatiestoornis in den vorm van ectatische aderen ontbreken zelden geheel. Voorts pleegt de inspiratorische uitzetting der rechterzijde gebrekkig en dehartstoot naar buiten en boven verplaatst te zijn. Palpeerende voelt de gewelfde plaats duidelijk elastisch aan, niet zelden
is bij een zekeren graad van spanning fluctuatie onmiskenbaar,
vooral als tegelijk met de vlakke linker hand van achterenen met de rechter de voorzijde der welving lege artis wordt onderzocht. Meestal is de betasting onpijnlijk. Ook als men den zieke, terwijl hij overeind zit of staat, van achteren beziet, treft dikwijls reeds bij den eersten oogopslag hoe sterk de borstwand aan de rechter benedenzijde uitgezet is. Bij percussie



is de leverdofheid kolossaal verdroot in alle afmetingen, doch niet zelden het sterkst naar hoven, waar ik haar heb zien reiken tot aan de 3e rib. De bovengrens der leverdof heid loopt dikwijls bolvormig en pleegt bij de inademing te dalen en bij uitademing te stijgen. Ook naar beneden en naar links blijkt de lever bij palpatie en percussie constant verdroot. De groote cyste neemt eerst zelf een groote ruimte in beslag en dringt bovendien het leverweefsel in alle richtingen op zijde.
Bij de percussie kan in enkele gevallen nog een ander verschijnsel worden opgemerkt, dat vooral uit een historisch oogpunt onze aandacht verdient. Het is door BI a tin in het jaar 1813 ontdekt, door Piorry vlijtig bestudeerd, door Briangon in het jaar 1828 beschreven als frémissement hydatique en onder den naam van „Hydatidenschwirren bijna ieder welbekend. Zelfs op het doctoraal-examen pleegt de candidaat met dit merkwaardig phvsisch symptoom min of meer vertrouwd te zijn — althans in theorie, zooals het iedereen gaat — want ik heb nog nimmer iemand ontmoet, die het „Hydatidenschwirren" in de praktijk feitelijk had waargenomen. Ik heb dan ook nimmer zooveel satisfactie gehad van een demonstratie '), als toen ik in het jaar 1883 op het internationaal koloniaal congres in Amsterdam, onder voorzitterschap van onzen Stokvis gehouden, aan tal van buitenlandsche geleerden in het oude klinicum het „Hydatidenschwirren" in optima forma bij een patiënt met echinococcus hepatis mocht toonen; want niemand der aanwezigen had dit verschijnsel ooit zelf duidelijk waargenomen. De waarneming der Fransche geleerden is dus geen fantasie. Aanvankelijk meende men, dat het verschijnsel tot stand kwam door het bij de percussie tegen elkaar botsen der dochterblazen in de cyste, doch later is men terecht tot de overtuiging gekomen, dat hier slechts sprake is van een zeer eigenaardige kleingolvige fluctuatie, die alleen in oppervlakkig gelegen, dunwandige cysten met waterachtigen inhoud bij een zeer bepaalde spanning door den
') Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1883, pag. 690.



percussiestoot kan worden opgewekt. Het komt daarom ook een enkele maal bij ovariaalcysten met zeer dunnen wand voor Het aantoonen van dit verschijnsel vordert eenige voorborg bij het onderzoek en eenige techniek. Men omvat de plaats der welving met drie vingers, oefent met de twee uiterste
een zac ten ruk uit. en klopt met de percussiehamer in snelle
orte en vrij krachtige slagen op den middelsten vinger. Er
je. ta.it dan onder de straks genoemde omstandigheden een
zeer eigenaardige, inderdaad hoogst karakteristieke, vibree-
ren e tri ing, die men het best kan nabootsen, als men op
de zooeven aangegeven wijze op eene stoel met een veerende zitting percuteert.
Deze sterk in het oog vallende leververgrooting, zooals zij in die mate alleen maar bij leverechinococcus voorkomt, met den algemeenen toestand en de klachten der lijders in schrille tegenspraak staande, heb ik reeds de klinische etiquette der ziekte genoemd. Zij zien er doorgaans goed gezond uit, gevoelen zich zeer wel en klagen slechts over een gevoel van spanning, druk en zwaarte in de bovenbuikstreek en over kortademigheid bij beweging. Noemenswaarde, soms stekende pijnen in rug en leverstreek zijn ongewoon, doch komen nu en dan voor. Vraagt men echter zeer nauwkeurig naar het verleden en is de patiënt voldoende onhukkeld om zijn gewaarwordingen te kunnen vertolken, dan blijkt toc-b dat veien zich al lang wat onlekker, vermoeid en lusteloos hebben gevoeld, zelfs voordat er van mechanische bezwaren sprake kon zijn. Of deze prodromaal-symptomen, zou ik bijna zeggen, niet reeds de uiting zijn eener intoxicatie, afhankelijk van resorptie van chemische producten uit de cyste, /eer goed mogelijk, dat hiermede ook samenhangt de alburmnune die ik herhaaldelijk bij mijn patiënten kon constateeren. In ieder geval is de urticaria, die sommige lijders bij herhaling plaagt en die ik meermalen in aansluiting aan eene proefpunctie zag ontstaan, als een toxisch resorptfeversc ijnsel op te vatten, dat zijn analogon vindt in de urticaria,
:: fïmk ™n ■««.
' A<u' vu,^en- ronder twijfel is hier sprake
van



eene z.g. toxische angioneurose. Dat in enkele gevallen icterus, teekenen van portale stuwing, ja zelfs van pylorus-stenose knnnen ontstaan is wel begrijpelijk, evenals dat de patiënt bij uitzondering door singultus, hoestprikkel, braken, hartkloppingen en oedema crurum kan worden verontrust. Kortademigheid bij beweging en een gevoel van spanning in het bovenlijf en het bespeuren van een dikte in de bovenbuikstreek, zijn de bezwaren, die de meeste lijders nopen geneeskundige hulp in te roepen.
Natuurlijk wordt bet ziektebeeld geheel anders, wanneer de echinococcus geïnfecteerd wordt en in ontsteking geraakt, want dan komen bij de mechanische bezwaren der cyste nog die der plaatselijke ontsteking (pijn) en der algemeene reactie (koorts, gestoorde euphorie, dyspepsie) en dan kan het ziektebeeld volkomen gelijken op dat eener acute hepatitis en ten slotte op dat van een leverabsces.
Het is nauwelijks begrijpelijk, welke onbeteekenende invloeden eene infectie der cyste in de hand kunnen werken. Ik zag haar volgen na op zich zelf onbeteekenende traumata, na intercurrente ziekten, na psychisch-deprimeerende invloeden, zelfs na onder alle voorzorgen verrichte proefpuncties. De ontsteking opwekkende microben zullen, indien zij niet van buiten af, door de huid, bij het verrichten der proefpunctie naar binnen zijn gedrongen, wel uit het bloed afkomstig zijn, doch de nadere voorwaarden zijn ons nog onvolledig bekend.
Ruptuur der cyste met doorbraak geeft in den regel aanleiding tot meer of minder sterken collaps, veelal tot locale prikkelingsverschijnselen en eindelijk tot resorptie-verschijnselen. Perforatie van den zak in de rechter pleuraholte leidt tot acute pleuritis, in de long tot het opgeven van groote hoeveelheden waterachtig vocht, al of niet met dochterblazen , soms ook tot den stikkingsdood, in de piswegen tot onverwachte en snelle stijging der urine-afscheiding, in de buikholte tot locale of algemeene peritonitis, in de galwegen tot pij naan vallen, die precies op galsteenkoliek kunnen gelijken, in het pericardium tot acute hartzwakte, in de maag tot braken van



veel vocht met dochterblazen, in het darmkanaal tot koliekpijnen en waterige diarrhee met cysten-inhoud, soms ook tot acute infectie der cyste, in de vena cava inferior tot longembolieen, die m den vorm van dochterblazen het rechter hart of de art. pulmonalis kunnen verstoppen en de mors subita of acute pulmonaalstenose kunnen veroorzaken, zooals een interresante observatie van Litten heeft aangetoond.
heb meerdere dezer perforaties zelf kunnen waarnemen. De diurese heb ik na doorbraak in het rechter nierbek-en plotseling tot 6000 cc. zien stijgen en specifieke vormelementen der cyste, haken, in de urine gevonden, en meer dan eens de allerheftigste aanvallen van pijn in de leverstreek, die in mets afweken van de echte galsteenkoliek, waargenomen en na den aanval de ongeschonden dochterblazen in de taeces gevonden.
Westerdijk ') heeft trouwens reeds in het jaar 1877 op deze pseudo cholelithiasis attent gemaakt naar aanleiding eener waarneming in de kliniek van Nothnagel, destijds nog te Jena. \ ooral de in den lobw Spiegelii gezetelde blazen schijnen tot perforatie in de galwegen te disponeeren, zooals de waarnemingen van Tuf fier») hebben geleerd. Door druk op de galwegen kunnen zij bij uitzondering door deze bijzondere localisatie icterus veroorzaken.
Als teeken van resorptie van producten uit den waterigen blaasinhoud heeft de urticaria eene specifieke beteekenis, als andere bronnen voor deze merkwaardige angio-neurose natuurlijk kunnen worden buitengesloten. Het spreekt van zelf dat ook een m ontsteking verkeerende echinococcus-cyste langs verschillende wegen kan doorbreken. De gevolgen plegen dan uit den aard der zaak ernstig te zijn, doch van den anderen
kan kan onder deze omstandigheden eene perforatie ook levensreddend zijn.
tn'} ri7e,Stend,ijk' Ein Fal1 V0U Leberec'1inococcus mit dem Svmpoweiibilde der Colica hepatica. Berl. kliu. Woch. 1877. n°. 43. '
) I. Tuffier. Ictère chronique et coliques hépatiques svmptoma-
de C-V8te du lobe de Spiegel. Semaine méd. 1906 no 11.



De klinische diagnose van den echinococcus hepatis stuit zelden op groote bezwaren, mits hij maar peripheer is gezeteld en groot genoeg van omvang. Zij behoort dan, als de lever excessief en op klassieke wijze vergroot is en de intumescentie elastisch aanvoelt of fluctuatie of het karakteristieke „Hydatidenschwirren" vertoont en de algemeene constitutie weinig of niet heeft geleden, tot de allergemakkelijkst te herkennen leverziekten; zij kan zelfs vatbaar zijn voor de z.g. „ Augenblicks"-diagnostiek. Wijst de anamnese op een wat al te intieme conversatie met een canis domesticus, dan kan dit de diagnose slechts steunen, alhoewel deze factor natuurlijk absoluut onnoodig is. Immers het gebruik van rauwe, onvoldoende gereinigde vruchten en groenten, bezoedeld met de dejecties van een hond, die de taenia echinococcus huisvest, schept eveneens de voorwaarden voor liet ontstaan van een echinococcus bij den mensch. Spontane urticaria is betrekkelijk zeldzaam . doch komt deze na een punctie , waarbij ook vocht werd ontlast, tot ontwikkeling, dan is de diagnose zoo goed als zeker. Ik houd deze urticaria dan ook voor een pathognostisch symptoom van den echinococcus. Eveneens is het vinden van specifieke producten uit den inhoud der cyste, bij eene proefpunctie of na perforatie verkregen , natuurlijk beslissend voor de diagnose.
Tn vroegere jaren, toen het risico eener proefpunctie van een echinococcus-cyste nog niet voldoende bekend was, heb ik meerdere malen een z.g. diagnostische en ook wel therapeutische aspiratorische punctie verricht, doch ik ben in dit opzicht in de laatste jaren veel voorzichtiger geworden en zou nu slechts aarzelend een proefpunctie verrichten en alleen nog dan, als ik overtuigd was, dat de cyste niet aan de oppervlakte gezeteld was, doch nog door een laag leverweefsel van
de kapsel was gescheiden. Aan de voorvlakte onder den ribbenboog zou ik heelemaal niet meer durven te puncteeren; hoe hooger, hoe dichter bij het diaphragma, hoe minder gevaar men loopt op onaangename ervaringen, ]doch, helaas, gevrijwaard voor nadeelige gevolgen is men nimmer. De algemeene



urticam „ natuurlijk niet zoo er,, erger de infectie van den zak, die na een punctie niet altijd met zekerheid is te voorkomen, nog erger de enting van de buikholte, die mogelijk , als vocht bezwangerd met embryonen, langs de punctieopening m de buikholte afvloeit. Naast aanvankelijke locale prikkehngsverschynselen van het buikvlies en de nimmer
bu khÏt ,Urt;Caria' ka" men dan later ook de
buikholte vol echmococcus-blazen vinden
Al deze overwegingen hebben mij hoe'langer hoe huiveriger gemaakt voor puncties van echinococcus-cysten en het liefst vermijd ik deze geheel. Trouwens het puncteeren van holten in de buikholte, die niet omgeven zijn door een dikken contractielen spierwand, zooals cysten, nierbekken, kan nimmer zonder gevaar geschieden. De punctie-opening sluit zicii me a ij of kan allicht door inscheuren grooter worden dan komt de inhoud in de vrije buikholte terecht. \ oor de diagnose kan ook het onderzoek met Röntgenstralen van dienst zijn. Verwisseling met pancreas-cysten, eenvoudige levercysten, leverabscessen, gezwellen en cysten van de nier is denkbaar; daarom is het goed nog eenmaal herinneren aan de groote neiging der echinococcus-cysten om zich naar boven in de richting van het diaphragma en naar voren in de richting van het epigastricum te ontwikkelen De prognose eischt steeds voorzichtigheid, want al kan het leven lang gespaard blijven en zelfs bij uitzondering spontane ineenschrompeling van de echinococcus-cyste volgen, de lijder aan een everechinococcus gaat toch zwaar „gehandicapt"
1 i°0rt 'et i ,eV6n' Wljl hlj ,eder W0Seilblik aan complicaties is blootgesteld, waarvan de afloop niet met zekerheid kan worden voorzien.
De behandeling kan slechts eene operatieve zijn, want de inwendige geneesmiddelen, die zijn aanbevolen (keukenzout zelfs door mannen als La en nee, Oppolzer en Bam berger met vertrouwen voorgeschreven - joodkalium, terpentijn karna]») om den parasiet te dooden en op deze wijze de ineenschrompeling mogelijk te maken of om de resorptie te bevor.



deren (?), zijn niet proef houdend gebleken en een louter expectatieve therapie, d. w. z. rustig afwachten is nauwlijks verantwoord. Alhoewel ik zelf genezing zag volgen na ééne aspiratie van drie wijnflesschen vol helder kleurloos vocht, en de injectie van chemische middelen in de cyste als tinctura jodii en sublimaat door anderen warm wordt aanbevolen, gevoel ik het meest voor de z.g. radicaal-operatie, de incisie, al is deze in dit geval ook eene delicate kunstbewerking.
Het gelukt niet zelden, na de lever door hechtingen te hebben afgesloten van de buikholte, den wand der cyste met de omringende bindweefselmembraan in toto te verwijderen, hetgeen het genezingsproces zeer bespoedigt. De holte kan dan met jodoformgaas worden getamponeerd. Blijft deze kapsel in situ, dan kan het genezingsproces zeer langen tijd in beslag nemen; ook hier wegen de laatste loodjes dikwijls het zwaarst.
De prophylaxe zou bij de echinococcus-ziekte de hoogste lauweren kunnen plukken, doch zou dan al moeten aanvangen bij den hond, die een taenia echinococcus herbergt; er wordt in onzen tijd helaas nog veel te weinig aandacht aan de prophylaxe geschonken.
b. Echinococcus multilocularis.
De echinococccus multilocularis, vroeger voor een soort van colloid-carcinoom gehouden, doch door Virchow herkend als een lijden van parasitairen oorsprong, komt bij ons niet voor, doch schijnt frequent in sommige streken van Rusland. Ik stip daarom hier slechts aan, dat de dochterblazen zich hier exogeen ontwikkelen en in hokjes naast elkander komen te leggen, zoodat men dezen vorm van echinococcus wel eens met een honigraat heeft vergeleken. De parasiet zetelt bij voorkeur in de rechter leverkwab en woekert gaarne in de galwegen. Vandaar ook dat icterus tot de cardinale klinische verschijnselen behoort. Reactieve bindweefselwoekering ontbreekt nimmer. Op doorsnede ziet men eveneens eene aaneenschakeling van erwtgroote blazen, die als het ware in alveolen zijn af-



gesloten. Het klinische beeld lijkt nu eens sprekend op dat eener langzaam verloopende boosaardige nieuwvorming, dan weer min of meer op dat eener hypertrophische levercirrhose. De zekere herkenning schijnt uitermate moeilijk. De prognose is ongunstig en liet leven wordt door toenemende cachexie en cholaemie bedreigd. De behandeling schijnt slechts eene symptomatische te kunnen zijn.
Ook de hier nog te noemen parasieten in de lever komen, behalve de ascariden, alleen bij lien voor, die in de tropische gewesten hebben vertoefd. Volledigheidshalve moeten zij ecliter genoemd worden. Als zoodanig komen in de lever voor:
1 . protozo'ên, met name coccidiën; zij komen uiterst menigvuldig in de lever van het konijn, doch hoogst zelden in die van den mensch voor. Of zij ziekteverschijnselen bij den mensch ten gevolge kunnen hebben is onbekend.
2". ascariden. De in den regel zoo onschuldige ascaris lutnbricoïdes kan bij toeval in den ductus choledochus terecht komen en dan aanleiding geven tot verstopping van het luinen en tot mechanischen icterus en zijne gevolgen (cholangitis, leverabsces), vooral als zij pathogene microben met zich mede voeren. In zeer enkele gevallen zijn de grootere gal wegen als het ware opgevuld met deze spoelwormen, die zelfs als kluwens in elkaar kunnen zijn gerold. Ook de ductus pancreaticus kan eveneens door ascariden verstopt worden. Interessant is de neiging van sommige ascariden om enge kanalen (traankanaal, tuba Eustachii, ductus choledochus, ductus cysticus, ductus pancreaticus) binnen te dringen.
Hoewel de herkenning van dezen toestand tijdens het leven niet mogelijk is, kan het toch geen kwaad, dat de medicus practicus bij gelegenheid althans het voorkomen van dezen vorm van mechanischen icterus in het oog houdt. Ebstein ') kon eenmaal eene ringvormige insnoering constateeren bij een
') Die Strangulationsmaske beim Spulwurm in ihrer diagnostisehen Bedeutung. Deutsch. Areh. für klin. Med. Ed. 81.



ascaris ontlast bij een vrouw met icterus, die hij toeschreef aan zijne inkleinming in den ductus choledochus. De icterus verdween na verwijdering van den worm. Etteringsprocessen in de lever zonder bekende aetiologie bij jeugdige icterische personen, wier faeces asenriden of hunne eieren bevatten, zouden het vermot den eener ascaridiasis hepatis kunnen wekken. Tijdige toediening van anthelminthica zou nuttig kunnen zijn.
3°. trematoden, waarvan lder genoemd moeten worden:
a. distomum hcpaticum (in verschillende soorten : lanceolatum, sinense. etc.), dat niet uitsluitend bij het schaap en andere dieren (kat, hond, rund), doch soms ook in de lever van den mensch wordt aangetroffen. Deze parasiet woekert bij voorkeur in de gal wegen en veroorzaakt hier niet alleen verstopping en ontsteking, doch tevens secundaire bindweefselwoekering en circulatie-stoornissen in de lever-, zoodat ten slotte zoowel het anatomische als klinische beeld op dat der hypertrophisehe of biliaire levercirrhose kan gelijken. Bij het schaap komt deze trematode zeer menigvuldig voor en leidt tot een ernstig ziektebeeld, dat als „cachexie aqueuse" bekend is. Het distomum sinense, dat met het drinkwater naar binnen dringt, komt in sommige streken van Japan en China bij de arbeiders op de rijstvelden vrij menigvuldig voor en veroorzaakt eveneens de zooeven geschetste veranderingen in de lever.
b. distomum hacviatobium, later door de zoölogen schistosomum hacmatobium geheeten, eveneens tot de groep der trematoden behoorend, komt slechts zelden in de lever van den mensch voor. Vooral in Egypte en in enkele streken van Azië, Afrika en Ned. Indië schijnt het overigens tamelijk menigvuldig te worden waargenomen en zelfs in enkele gevallen tot een zeer gecompliceerd ziektebeeld — ernstige maag-en darmverschijnselen, leverzwelling gevolgd door icterus, ascites etc. — aanleiding te kunnen geven. I>eze parasiet is tevens de oorzaak der welbekende tropische of Egyptische haematurie. Bi 1 harz, een arts in Caïro, ontdekte dezen in het bloed levenden parasiet, die langs de poortader in de lever kan geraken, het eerst in het jaar 1851 en hem ter eere is hij dan ook als B i 1 h a rzia sanguinis en



de door hem verwekte ziekte als Bilharziose gedoopt. Hij kan naast haematnrie ook leversymptomen , niet ongelijk aan die der hypertrophische levercirrhose, ten gevolge hebben. Hij die in de fraaie praeparateu van bilharziose, welke Voorthuis ) onlangs demonstreerde, den rijkdom aan parasieten gezien heeft, zal zich hierover niet verwonderen. Vermoedelijk ontstaan de jonge bilharzia-wormpjes in de lever; hier worden althans volgens de onderzoekingen van Loos en anderen steeds de jongsten exemplaren aangetroffen, doch de wijze, waarop de Bilharzia het menschelijk organisme binnendringt, zich hier ontwikkelt en voortbeweegt, is nog slechts ten deele bekend. Doch zooveel schijnt wel zeker, dat de parasiet met het drinkwater, dat de ©mbryonen bevat, naar binnen dringt, dat hij zich bij voorkeur in het poortadergebied ophoudt en dat zijne eieren van een doornachtig uitsteeksel, hetwelk als boororgaan bij de voortbeweging kan dienen, \oorzien zijn. Het zijn dan ook vooral de eieren van den parasiet, die zelfs de vaatwanden kunnen doorboren welke de oorzaak zijn der ziekelijke veranderingen (haematune, blaas en rectumcatarrhen, infarcten, necrosen, hyperplastische slijmwoekeringen, leverziekten). De parasieten en de eieren kunnen zoowel langs de poortader als langs de groote gal wegen in de lever terecht komen en hier dan aanleiding geven tot ontstekingsprocessen, bind weefsel woekering, icterus, etc.
Het vinden van eieren in de faeces (of urine) is bewijzend voor de diagnose van den parasiet, doch hiermede is natuurlijk nog niet voldingend bewezen, dat het leverlijden ook van parasietairen oorsprong is. De prognose is gunstiger dan zich bij oppervlakkige beschouwing laat aanzien. Bij de behandeling is vermijding van slecht drinkwater, van ongekookte groenten en ongereinigde vruchten naast het verstrekken van evacuantia en anthelminthica de hoofdzaak.
') Vergadering van het genootschap tot bevordering der natuur-, genees-, en heelkunde te Amsterdam, 15 Nov. 1905. Ned. Tijdschr' v. Geneeskunde 19Ü5, n'. 23 en 190Ü n". 3.



Om volledig te zijn noem ik ten slotte nog het
4°. pcntastomum denticulatum. Streng genomen, is deze parasiet geen worm, al mag zijn voorkomen er aan herinneren. Het is de larve eener arachniede, die op het neusslijmvlies van den hond leeft en soms op onverklaarbare wijze in het darmkanaal en vervolgens in de lever van den mensch terecht komt. Tot karakteristieke ziekteverschijnselen schijnen zij geen aanleiding te geven, doch er zijn streken in de warme gewesten, waar deze parasiet herhaaldelijk bij de sectie in de lever wordt aangetroffen.
5°. Dat ten slotte ook actinomycose der lever kan voorkomen, toont de verhandeling van Auvray ') aan, die 31 gevallen uit de literatuur bijeen verzamelde. Het klinisch beeld lijkt op dat van een leverabsces. De loop der ziekte was in alle gevallen ongunstig en het effect van het gebruik van joodkalium negatief. Onder het microscoop kunnen de specifieke kolven soms in den etter gezien worden en eiken twijfel aan de diagnose opheffen.
Wijl ik zelf natuurlijk over deze hier niet of nauwelijks voorkomende leverparasieten geen ervaring heb en daarbij geen vriend ben van zuiver compilatorischen arbeid, was een mijner leerlingen, die zich in de tropen veel met het onderzoek der lever op parasieten heeft bezig gehouden, op mijn verzoek zoo vriendelijk mij met de meeste bereidwilligheid hierbij voor te lichten.
Üegeneraties der lever.
Binnen in de levercellen komen herhaaldelijk veranderingen van het protoplasma voor, die men onder den naam van dcgeneraties samenvat. Deze processen zijn steeds secundair en doorgaans liet gevolg van een algemeen constitutioneel lijden. Met het oog op de kliniek moeten hier ter sprake worden gebracht:
1) M. Auvray. Actinomycose der Leber. Bevue de Chir. 1903, Juli.
17



258
1°. de degeneratio adiposa hepatis of vcticver. Reeds onder physiologische omstandigheden is de lever tamelijk rijk aan vet, circa 2-3°/0. Immers het vet uit ons voedsel wordt voor een deel door de levercellen vastgelegd en het is dan ook begrijpelijk , dat het vetgehalte der lever stijgt na gebruik van vetrijk voedsel (mest-vetlever) en daalt hij een vetarm dieet. Doch onder pathologische voorwaarden kan het vetgehalte der lever zelfs tot 30, ja tot 40% stijgen. Het vet wordt dan als zoodanig m de levercellen gedeponeerd _ vetinfiltratie of het ontstaat door eene eigenaardige metamorphose van het protoplasma der levercellen, waarbij vet in den vorm van minimale korreltjes wordt afgesplitst, een proces, dat als vettige degeneratie algemeen bekend is. Eindelijk kan het vet in
de lever misschien ook van elders, van andere organen, aangevoerd zijn.
De typische mest-vetlever komt voor bij personen, die zich te rijkelijk voeden, vooral met koolhydraten, en daarbij te weinig beweging nemen, zoodat de verbranding van het vet met door flinke spierbeweging wordt bevorderd. Om begrijpelijke reden gaan deze twee factoren nog al eens samen; vooral bij potatoren, speciaal de bierdrinkers, de liefhebbers van het z.g. „vloeibare brood", is deze vorm van vetzucht dikwijls zeer in het oog vallend. Bijna altijd is deze vetrijke lever de uiting van algemeene vetzucht.
Rij de vettige degeneratie is daarentegen wel steeds giftwerking op liet protoplasma der levercellen in het spel, van daar ook, dat bij intoxicatie met phosphorus, arsenikwaterstof, alcohol, kwik- en andere metaalzouten en voorts bij enkele infectieziekten, waarbij ten slotte toch weer chemische producten de schadelijke werking uitoefenen, typhus, febris typhoïdea, dysenterie en eindelijk bij sommige cache<tische toestanden, carcinose, phthisis, anaemia gravior, enz. waarbij het organisme ook al weer door giftwerking is geschaad, de vettige degeneratie der levercellen, zoo te zeggen, schering en inslag is. Ook bij langdurige gastro-intestinale stoornissen der kinderen komen gaarne kleine en groote vetkorreltjes in de levercellen



voor, zooals de waarnemingen van Thiemich') hebben geleerd. Ook de toevoer van zuurstofarm bloed schijnt het ontstaan der vettige degeneratie te bevorderen.
De vetlever is op de sectietafel in den regel vergroot, week van consistentie en zoo weinig elastisch, dat de vingerindruk tijdelijk een kuiltje achterlaat, glad van oppervlak, en tnin of ineer geel gekleurd; doch vooral op doorsnee valt de gele kleur van het vele vet op, terwijl het hierbij gebruikte mes er duidelijk vettig uitziet, waar het in aanraking was met het leverparenchym. Bij microscopisch onderzoek ziet men vooral bij de mestvetlever tal van groote vetdruppels aan de peripherie der levereilandjes afgezet; terwijl de vettige degeneratie tallooze kleine vetkorreltjes en vetpuntjes, die duidelijker worden na inwerking van azijnzuur en osmiumzuur, in de levercellen te aanschouwen geeft.
Symptomatologie. De vetlever kan aan het ziekbed worden herkend aan de grootte, de onpijnlijkheid, de gladde oppervlakte en aan de eigenaardige consistentie. Icterus en teekenen van portale stuwing ontbreken, omdat het weeke vet kennelijk geen druk op de vaten uitoefent, liet aantoonen van een aetiologisch moment voor vetlever is natuurlijk van hoog gewicht en onmisbaar voor de zekere diagnose Het is nauwelijks geloofelijk, hoe groot een vetlever kan worden. Speciaal bij de vrouw heb ik haar bij betasting bijna de geheele voorvlakte van den buik zien innemen. Vooral bij lijders aan phthisis pulmonum, bij wie een ruime vetrijke voeding met melk, levertraan enz. betrekkelijk lang kan worden volgehouden, vindt men dikwijls zeer groote vetlevers.
Het is echter in strijd met mijn ervaring, wanneer de vetlever in alle boeken als week van consistentie wordt beschreven. Zij moge week aan het lijk zijn, tijdens, het leven behoeft een vetlever volstrekt niet den indruk te maken eener weeke consistentie. Sinds ik op grond van de vermeerderde consis-
Thiemich. Ueber Leberdegeneratiou bei Gastro-Enteritis. Ziegler's Beitrüge XX.



tentie een vetlever buiten sloot en een amyloïd-lever aannam —
\oor beide ziekten was een aetiologisch moment voorhanden 
en bij de sectie een klassieke vetlever te zien kreeg, durf ik niet meer te beamen, dat een vetlever ook tijdens het leven week van consistentie moet zijn. Natuurlijk zal het bloedgehalte ook van invloed zijn op de meer of mindere vastheid van het orgaan. Het ontbreken van andere teekenen van amyloïde degeneratie kan eveneens er toe leiden onder bepaalde omstandigheden een gruote lever als vetlever te diagnosticeeren. De vetlever geeft als zoodanig tot geene klinische verschijnselen, hoogstens tot een gevoel van zwaarte in de leverstreek, aanleiding.
2. Degeneratio amyloïdea, amyloïd-lever. Zij is steeds de uitdrukking van een algemeen ernstig constitutioneel lijden en dus eveneens secundair. Langdurige etteringsprocessen, chronische dysenterie, chronische beenzweren, ulcereerende tuberculose, syphilis, chronische malaria, leukaemie en ulcereerende carcinomen gelden als de ziekten, die het meest tot het ontstaan van amyloïde degeneratie aanleiding geven. Langs experimenteelen weg hebben Bouchard, Krawkow en Lubarsch ook bij kippen en konijnen door staphylococcenïnspuitingen amyloïde degeneratie veroorzaakt. Tegelijk met de lever plegen milt, nieren, darm en dikwijls ook de hartspier eveneens de teekenen van amyloïde ontaarding te vertoonen. Het degeneratieve proces gaat ook in de lever voornamelijk uit van den wand der fijnere arteries en capillairen en leidt tot het afzetten van eene op amylum gelijkende materie (\ irchow) in het weefsel, die, zooals later uit onderzoekingen van Kekulé, Kühne en Smidt is gebleken, tot de rij der eiwitachtige lichamen behoort en door bepaalde chemische en physische reacties van Heschl, Jürgens en anderen is gekarakteriseerd. Deze materie biedt bovendien zeer lang weerstand aan de inwerking van rottings-microben en van spijsverteringssappen.
Vermeerderde omvang, vaste consistentie, gladde oppervlakte en meestal stompe randen, zijn de uitwendige kenmerken der amyloïd-lever. Haar eigenaardig uitwendig voorkomen doet



somtijds min of meer aan gekookt spek of was denken, vandaar ook dat de groote Weener patholoog-anatoom v. Rokitansky van speklever sprak. Op doorsnee ziet men den acineusen bouw minder duidelijk en bij microscopisch onderzoek blijken vooral de verdikte wanden der intra-acineuse capillairen en de middelste zonen der acini amyloïd gedegenereerd te zijn. Treffend is de mahoniehouten verkleuring van het amyloïd ontaarde weefsel. als men op de doorsnee der lever een scheutje L u g o 1sclie oplossing gooit. De uiterst fraaie chemische reacties geven bij het stellen der diagnose den doorslag.
Symptomatologie. Aan het ziekbed pleegt de amyloid-lever vergroot, vast op het aanvoelen, onpijnlijk, stomp van rand en glad van oppervlakte te zijn. Toch kan de onderste leverrand ook wel eens scherp of dun zijn. Icterus of portale stuwing ontbreken. Niet zelden reikt de amyloïd-lever met haar ondersten rand tot ver beneden den navel, haar voorvlakte kan in de bovenbuikstreek soms gewelfd zijn en plat-bolvormig uitpuilen, zoodat zelfs een oogenblik de gedachte aan een leverechinococcus zou kunnen rijzen. Zeer opvallend in de vaste consistentie, de massieve indruk, die men bij de betasting krijgt. De milt is bijna altijd eveneens vast en vergroot. Voorts kan het voorhanden zijn van teekenen van nier- en darmamyloïd en van een aetiologisch moment de diagnose vergemakkelijken.
De klachten bepalen zich in den regel tot een gevoel van spanning en zwaarte in buik of leverstreek. Daarbij komen natuurlijk de verschijnselen van het grondlijden. Dat eene amyloïd ontaarde lever niet altijd vergroot behoeft te zijn en dat amyloïd van nier- milt- of darmkanaal het leveramyloïd niet constant vergezelt en dat bet niet altijd gelukt een aetiologisch moment aan te toonen, stip ik even aan, om aan te toonen, dat ook hier, evenmin als elders, regels zonder uitzonderingen worden gevonden. De amyloïdlever geeft tot geene waarneembare stoornissen in de functie aanleiding.
De prognose is natuurlijk ongunstig. Niettemin is het voor mij een uitgemaakte zaak, dat iemand met een amyloidlever jaren kan leven. Ik heb patiënten gekend, wier zeer



omvangrijke amyloidlevers, met de gelijktijdig vergroote milt, een groot gedeelte der buikholte in beslagnamen en deze jaren lang kunnen observeeren. Niemand zou op het eerste gezicht b.j hen een amyloïdlever, en nog veel minder een zoo groote amyloïdlever, vermoed hebben, doch ik heb dezen langen duur en dit goedaardig verloop alleen daar gezien waar syphilis het aetiologisch moment was. Overigens is de prognose natuurlijk ongunstig. Bij een syphilitische genese kan een consequent gebruik van jodetum kalicum het de<~neratieve proces misschien tot stilstand brengen. In ieder geval is dit middel, bij eventueele diarrhee onder toevoeging van opium, onder deze omstandigheden niet te versmaden.
"e i,g' P|gment,evers, siderosis en melanosis hepatis, waarbij of een roodbruin ijzerhoudend-, of een donker gekleurd melamnehoudend pigment in de levercellen, capillariën of het interstitieele bindweefsel wordt afgezet, hebben alleen patholoog-anatomisch belang; zij worden dus hier, hoe belangrijk oo vooral uit een patnogenetisch oogpunt, niet verder ter sprake gebracht. De diaMto bron», waarbij de lever rijk aan ijzerhoudend p,gme„t pleeg, le 2iju_ wet(J reeds b ken
. an de zooeven bedoelde pigmentlevers werd trouwens vroeger ook reeds eenige aandacht geschonken.
Vorm en liggingsveranderiiigeii der lever.
De meest voorkomende en uit een practisch oogpunt de belangrijkste vormverandering is de welbekende snocrlever niet alleen, omdat zij zoo dikwijls voorkomt, ook niet om de' onbeteekenende stoornissen, die zij ten gevolge heeft, doch omdat zij als bron van dwalingen in de diagnose den geneesheer zoo dikwijls parten speelt.
Corset, rokbanden en voorts alle kledingstukken, die te eng om het bovenlijf sluiten, kunnen niet alleen de stijve borst-as, doch ook de weeke lever op den duur in de knel brengen en zeer eigenaardige vormveranderingen van dit orgaan ver-



oorzaken. Door de sterke horizontale insnoering ontstaat plaatselijk ten gevolge van drukatrophie eene duidelijke snoergroeve, terwijl de lever bovendien in de richting naar beneden als liet ware wordt uitgerekt. Somwijlen is deze stioergroeve zelfs zoo intensief en reikt zoo diep in het leverweefsel, dat het beneden haar liggende leverweefsel nog slechts met een dun bruggetje bindweefsel met het overige leverweefsel samenhangt. Zoo'n afgesnoerd leverkwabje is dan zeer bewegelijk, kan als het ware worden omgeklapt en is zeer vatbaar voor circulatiestoornissen, met name voor stuwing, die op haar beurt weer zwelling. meerdere vastheid en gevoeligheid ten gevolge kan hebben. De onderste leverrand kan bij een snoerlever tot bijna in de liesstreek reiken, terwijl toch later bij de lijkopening het gewicht der lever het normale niet overschrijdt. Hieruit volgt, hoe dun die slappe, uitgerekte snoerlevers feitelijk zijn. In de dwars verloopende snoergroeve der lever liggen in den regel darm lissen. De serosa is op de snoerplaats steeds troebel en in meer of mindere mate verdikt en het leverweefsel in den omtrek atrophisch en deels te gronde gegaan. Niet zelden is de snoerlever ook in toto naar beneden verplaatst, zg. hcpatoptose, tegelijk met andere buikorganen (gastro-, entero-, nephro- en splanchnoptose). Tezamen geven zij, vooral bij nerveuse en gevoelige individuen tot een reeks van klachten (vage pijnen in den buik, ingewandsstoornissen, dyspeptische verschijnselen etc.) aanleiding, die door een doelmatige bandage en passende leefwijze voor een deel kunnen worden bedwongen.
Symptomatologie. Op zichzelve is de snoerlever gelukkig geen bron van vele klachten of stoornissen in de functie. Alleen kunnen circulatie-stoornissen in het afgesnoerde gedeelte der lever onaangename sensaties veroorzaken of reeds bestaande verergeren. Ook bij betasting kan liet afgesnoerde kwabje dan gevoelig worden en iets vaster aanvoelen. Bestaat er dan uit andere oorzaken wat algemeene malaise en laat de voedingstoestand te wenschen over, dan dringt zich de gedachte aan een ernstig lijden, en wel carcinoom, maar al te dikwijls, doch gelukkig ten onrechte , op den voorgrond. Meer dan eenmaal heb ik



ni dit opzicht foutieve diagnosen zien stellen, die het vertrouwen in den geneesheer niet verhoogden. Ook vergist men zich dikwijls in de schatting van de ware grootte der snoerlever. Zij schijnt vergroot, doch is niet vergroot, alleen uitgerekt, van vorm veranderd. De sectie en de weegschaal toonen dit duidelijk aan.
Als disponeerend moment voor galstuwing speelt de snoerlever in de pathogenese der cholelithiasis een groote rol, zooals wij later zullen zien. Indien de vrouwen de nadeelige gevolgen van het snoeren beter wilden beseffen, dan zouden zij het advies van den arts om het corset vooral niet te stijf aan te rijgen, allicht vriendelijker opnemen en ernstiger ter harte nemen. Voor het voldoen aan de capricieuse eischen der mode wordt soms zwaar geboet.
De diagnose der snoerlever is bij het voelen van den dunnen, atrophischen, zeer gemakkelijk beweegbaren, naar beneden verP aatsten rand en het hierboven gelegen afgesnoerde kwabje gemakkelijk. Is de betasting bemoeilijkt, dan is twijfel aan de diagnose dikwijls gerechtvaardigd.
Het onderste leverrandje ziet men soms duidelijk door den atrophischen buikwand der vrouw doorschemeren en op en neer gaan bij de ademhaling. De percussie leidt hier gemakkelijk op den breeden weg. Alleen bij nauwgezette, oppervlakkige van beneden af beginnende palpatie gelukt het bijna altijd het uiterst dunne randje der snoerlever duidelijk te voelen.
Op een bron van dwaling vestig ik nog de aandacht, wijl zij mijzelf parten speelde. Het afgesnoerde stuk lever kan nl geheel door darmlissen bedekt zijn en alleen bij stootsgewijze palpatie in de diepte nog even gevoeld worden. Doch de bovenrand der snoergroeve kan dan dikwijls zeer duidelijk worden afgetast, daalt bij de ademhaling en wordt nu gehouden voor den ondersten leverrand. Men houdt nu de lever voor veel kleiner dan zij inderdaad is.
Een bekend gynaecoloog voelde bij een reeds bejaarde dame met slappen buikwand, lijdende aan eencarcinoma uteri, in de diepte van de rechter fossa iliaca een door darmlissen bedekte



tumor bij stootsgewijze palpatie. De diagnose was niet duidelijk en de vraag der operatie alles behalve gemakkelijk te beantwoorden. Mij werd toen de vraag voorgelegd, of de tumor in de diepte niet van de lever kon uitgaan. Op grond van het voelen van een duidelijken bij ademhaling dalenden leverrand boven den tumor achtte ik dit niet waarschijnlijk. Toen werd de proeflaparotomie verricht, en wat bleek bij de opening van de buikholte? Aanvankelijk scheen het, dat mijn opvatting juist was, doch bij verder onderzoek bleek de tumor een door darmlissen bedekt afgesnoerde leverkwab , waarin zich een carcinoom-metastase had ontwikkeld, te zijn. I)e rand, dien ik gevoeld had en voor ondersten leverrand gehouden, was de bovenrand der zeer diepe snoergroeve. Later heb ik meermalen ervaren, hoe dat afgesnoerde door darmlissen bedekte leverkwabje de diagnostiek op de proef kan stellen.
De behandeling der snoerlever is duidelijk; een doelmatige bandage, liefst een doelmatig aangelegde breede flanellen band, kan de onaangename sensaties tegen gaan , doch de arts komt hier natuurlijk steeds te laat en van eene prophylactische therapie zijn vele vrouwen volstrekt niet gediend.
Er komen nog enkele andere vormveranderingen der lever voor, waarmede de medicus practicus onder gegevenomstandigheden rekening moet houden. Ik noem hier slechts die , waarbij de hoogte-afmeting der rechterkwab in de richting der convexiteit zeer is toegenomen. De lever is dan smal in de breedte-afmeting. Onder deze omstandigheden kan de rechter kwab zoo hoog reiken in de borstkas, het diaphragma omboog drijvend, dat de resultaten der percussie gelijken op die bij een groot leverabsces. Men zij deze bron van dwaling, die mij meer dan eens bij de sectie duidelijk tot bewustzijn kwam, indachtig.



Hepar ambulaiis. Losse lever.
Indien de tonus der buikmusculatuur geheel of gedeeltelijk te loor gaat, zooals bij multiparae, vroeger zeer vette
personen, na verwijdering van omvangrijke gezwellen, enz. het geval kan zijn, missen de buikorganen den noodigen steun of egenr ru De in den bovenbuik gelegen organen (lever nilt, maag, colon, nier) kunnen nu gemakkelijk zakken en dan wordt ook aan de lever, die gelijk ik ree,Is vroeger uiteenzette als het ware door maag en colon transversum als op een luchtkussen wordt gedragen, opnieuw een steun ontnomen Worden nu langzamerhand ook nog de fixeerende ligamenten, met name het lig. coronarium en lig. suspenso"um die de lever min of meer op de plaats fixeeren, gerekt dan zakt ook het grootste en zwaarste klierachtige orgaan van het menschehjk lichaam in toto naar beneden en wordt daarbij zeer bewegelijk. Sterk snoeren van den buik en veel ingespannen spierarbeid in staande houding kunnen het ontstaan eener zeer bewegelijke lever, het eerst door den vroeger zeer bekenden klinicus uit Italië, Cantani, als heparambulans beschreven, nog begunstigen. Het spreekt van zelf, dat een icpar ambulans bijna alleen bij vrouwen voorkomten dikwijls te gelijk een snoerlever is. Zij komt overigens zelden voor Ik zelf zag in het geheel drie gevallen. Tweemaal was « e diagnose op een carcinoom gesteld. Een mijner patiënten was eene multipara, die als waschvrouw zeer hard gewerkt l,K ' natuurlijk in staande houding.
Symptomatologie. De subjectieve "klachten bepalen zich tot onaangename gewaarwordingen in den buik, die bij beweging gaarne verergeren Ook kunnen maagbezwaren op den voorgrond treden, eveneens plegen algemeene nerveuse verschijnselen niet te ontbreken.
Doel, .veel karakteristieker zijn de verschijnselen bij het onderzoek. Men voelt immers een groot, vast orgaan, uitermate bewegelijk i„ de buikholte, dat bij nanwkenrig onder. Z°e de le,er bliJkt «liu on wel op grond 1». van den vorm



van het orgaan; 2°. van het voelen van één of meer incisuren (de interlobaire en die voor de galblaas), 3°. van het ontbreken der leverdofheid op de normale plaats en 4°. op het feit, dat men het groote orgaan terug kan duwen in het rechter hypochondrium dus op de plaats, die het oorspronkelijk toekomt. Nu percuteerende, hoort men op de normale plaats der lever demping of zelfs dofheid, die onmiddelijk plaats maakt voor een tympanitisch geluid (darmtoon), zoodra men het groote orgaan weer aan zijn eigen lot overlaat.
Zijn al deze teekenen duidelijk voorhanden, dan is de herkenning van een hepar ambulans natuurlijk gemakkelijk genoeg, vooral als men eerst maar aan deze mogelijkheid denkt; doch nu eens is de lever tengevolge van het snoeren onregelmatig van vorm of van consistentie veranderd, dan weer pijnlijk of althans gevoelig bij palpatie, en zijn er dan nog hardnekkige buikklachten en heeft de algemeene voedingstoestand misschien wat geleden, dan doemt natuurlijk het spook der boosaardige nieuwvormingen op.
Dat de diagnose heusch altijd niet zoo eenvoudig is, bewijst een geval, dat ik reeds als jeugdig assistent zag, en dat nog steeds in mijn herinnering en vermoedelijk ook nog wel in die van anderen voortleeft; het betrof eene vrouw van bijna 50-jarigen leeftijd met vage buikbezwaren en een grooten tumor in de buik, die door den eenen hoogleeraar voor een hepar ambulans, door den anderen vooreen subsereus fibroid van den uterus en door den derden hoogleeraar voor een carcinoom van het rechter ovarium werd gehouden. De laatste diagnose bleek bij de lijkopening, die met spanning door ons allen werd tegemoet gezien, de juiste. Voor de juiste appreciatie dezer zoo uiteenloopende diagnostiek moet ik hieraan nog toevoegen, dat de eerste hoogleeraar patiënte het eerst en alleen op de polikliniek zag en de laatste haar in een veel later stadium, toen de constitutie al geleden had, in de kliniek kon onderzoeken en waarnemen.
Men zij dus niet te lichtvaardig bij het stellen der diagnose en lette op de straks genoemde karakteristieke teekenen. Voor



deV'^77 Va" mi h6pnr amlbu,ans Stelle — ^ ieder -aval den absoluut noodzakelijk en eisch, dat ,1e tumor in de lever-
reek, dus op de normale plaats, kan worden ter.,Geschoven De klachten der lijders kan men door eene doelmat-en buikgordel of buikband trachten te bestrijden. °
Neurosen der lever.
Van functioneels stoornissen, die zich in bet nerveuse arn*,
,ïei,,ig bek-d.»'
Am heTz!th d r i"Vl"e<I ™n helzenuW8telsel.
funCo ee ! « ^ W"m »# hechts twee
is:::::: d ;:z Ilei ™ b"ije
voorzichtig. g"°S' me" uile™«e
Ik noem het eerst de neuralgia hepatis, de neuralgie van
zt, ::r '■e "e,iever°nsi>i"1 » ~
• t, ook wel nerveuse kv,rhj,et genoemd. Als men een car-
rslgTaaiZ 8p'""Chn"lsie' ee" "ephralgie, een ovaria,lnen. algm aanneemt, waarom dan ook geen levernenralgie, zou
llen vragen. In ieder geval beschouw ik deze lever, neuralgie, die reeds door St o kes, A n d ral, Fr er i c h s en anderen werd beschreven, als uiterst zeldzaam De symptomatologie is in het kort aan te duiden als een op
IJ.Z «nder gal-
dtTnlih , ee" n0n"""1 verl'""«d« PAkelbaarlfeid
.en»,hele vezelen van den plexus hepaticus zou ten grondslag
wen"e 1 t ch°lclithiasis k'°"" «J h* meest bij vrou-
Som, ,1™, • J ""aemische nerveuse vrouwen voor.
ook heel dik "l " ""d ,e sta,m 'le menstruatie, dool, heel dikwijls ,„et psychische invloeden. Ik acht dit laatste
dir^Y"" b°ia"s' d°ch ■*- °p ™i. ze
beslissend. I syeh.sche emoties kunnen immers bij uitzondering ook wel organische afwijkingen ten gevolge hebben en siii pat,ent behandelde voor z.g. nerveuoe (angioneurotisehe)



haematurie, omdat hij voor elke ergernis ten zijnen kantore bijna zonder uitzondering moest boeten met bloedwateren zonder pijn, terwijl hij mij later de met de urine verwijderde niersteentjes bracht en dus aan nephrolithiasis bleek te lijden, ben ik nog voorzichtiger geworden met het aannemen van louter nerveuse stoornissen.
Ewald') hield onlangs nog een pleidooi voor het bestaan der nerveuse leverkoliek mede op grond van het feit, dat bij de operatie geene concrementen werden gevonden. Ik zou dit argument niet hoog durven aanslaan, omdat het niet vinden van galsteenen bij de operatie niet bewijst, dat zij er niet zijn. Zij kunnen immers zoo verscholen zijn, dat zij ook bij de operatie niet te vinden zijn. Bovendien komen ook zuiver inflannnatoire kolieken voor, zooals wij weldra zullen zien Ook is in het oog te houden, dat hysterie niet voor echte galsteenkolieken vrijwaart en aan deze aanvallen eveneens een eigenaardig hysterisch cachet verleent. De vraag of misbruik van morphine ook niet nerveuse leverkoliek kan te voorschijn roepen, dunkt mij gerechtvaardigd.
De diagnose is dan ook moeilijk en steeds onzeker, omdat verwisseling met cholelithiasis zoo gemakkelijk mogelijk is. Icterus en galsteenen in de faeces ontbreken immers ook zoo dikwijls bij galsteenkoliek! Ik zelf heb slechts een zeer enkele maal vermoeden op het bestaan van nerveuse leverkoliek gehad en acht deze diagnose altijd aan zekeren twijfel onderhevig, al ontken ik het bestaan der leverneuralgie niet. In ieder geval zij de geneesheer hier niet lichtvaardig in zijn diagnose, opdat hij geen atypische galsteenkolieken voorbijziet. Komen echter op galsteenkoliek gelijkende aanvallen van pijn in de leverstreek voor in aansluiting aan gemoedsinvloeden, die nimmer icterus, leverzwelling, plaatselijke gevoeligheid, braken , koorts. huiveringen of donkere urine ten gevolg hebben , bij vrouwen , wier bloedsamenstelling geleden
1) C. A. Ewald. deber nervöse Leberkolik. Die Therapie der Gegeuwart 1906, September.



heeft en wier zenuwstelsel dat wel bekende labiele evenwicht verraadt, dan is de gedachte aan nerveuse le verkoliek in ieder geval gerechtvaardigd, en kan de behandeling daarna worden ingericht. Een kuur in Karlsbad Zou ongunstig werkennu, deze druk bezochte en weelderige badplaats is dan ook voor zenuwlijders ten eenenmale ongeschikt.
Polycliolia nervosa Nerveuse polycliolie.
Ook dit nerveuse lijden, waaronder men eene na psychische emoties optredende reeds vroeger vermelden emotie - of schriktcterus verstaat als gevolg eener nerveuse hypersecretie van cal d,o op haar beurt weer door prikkeling der secretorische vezelen van een plexus hepaticus wordt opgewekt, staat niet op zeer vaste voeten, doch zijn voorkomen kan, op grond van het onbetwistbaar feit, dat alle secreties onder zenuwinvloed staan en mede op grond van analoge waarnemingen op ander gebied nerveuse zweet- en speeksel-secretie bijv.) a priori niet geloochend worden. Er zou dan tijdelijk zooveel gal worden afgescheiden , dat de gal wegen overvuld raken en stuwing met geringe resorptie van gal zou plaats vinden. Wat zich dus by de neuralgia hepatis afspeelt in de sensibele zoude zich hier of in de secretorische vezelen van den plexus hepaticus afspelen, evenals men immers ook elders, bijv. in de maag sensibele en secretorische neurosen onderscheidt.
De ïcterus pleegt weinig intensief en snel voorbijgaande te zijn en geen behandeling te vorderen. De prophylaxe - vermijding van emoties - is gemakkelijker aan te bevelen dan op te volgen. ïcterus psychicus of z.g. emotie-icterus heb ik wel eens waargenomen, doch of de hierboven beschreven verklaring de juiste is, blijft natuurlijk onbeslist. Snel voorbijgaande digestie-stoornissen bijv. een katarrhus levissimus van het slijmvlies van duodenum of galwegen of een kramp der gal wegen zullen wel nimmer zijn buiten te sluiten.



Ziekten der levervaten.
Aneurysmata der art. hepatica zijn uitermate zeldzaam en ontstaan meestal op den bodem der syphilis, 11a traumata of bij endocarditis. Pijnlijke, in elke richting pulseeren.de gezwellen dei lever, met systolische vaatgeruischen bij de auscultatie zijn de hoofdsymptomen.
Ik zelf was in de zeldzame gelegenheid een geval van leveraneurysma waar te nemen bij eene puerpera met acute endocarditis, bij wie bovengenoemde verschijnselen zeer acuut waren ontstaan. De in eens onder heftige locale en algemeene verschijnselen ontstane krachtig pulseerende tumor zetelde in de rechter kwab en vertoonde luide systolische blaasgeruischen bij de auscultatie. Zonder twijfel was hier een z.g. embolisch (mycotisch) aneurysma der leverarterie in het spel, zooals dit het eerst door Engelsche pathologen (Tuffnel, Ogle, Church) en later door Eppinger1;, Ponfick2) en ook door mij 3) werd beschreven.
Embolieën der leverarterie, die leiden tot infarcten in de lever zijn menigvuldiger, doch worden slechts zelden tijdens het leven herkend. Is een bron voor embolieën in het zieke organisme aanwezig, dan kunnen plotseling ontstane pijnen in de leverstreek en acute zwelling van het getroffen orgaan soms het bestaan van leverembolieën verraden.
Kleinere poortader- en leverarterie-embolieën leiden tot meer of minder uitgebreide necrose der levercellen, tot locale woekering van het bindweefsel om de vaten en later dikwijls tot circumscripte atrophieën van leverweefsel. Zij geven tot geen klinisch waarneembare verschijnselen aanleiding.
') Eppinger. Pathogenese der Aneurvsuien. Deutsch. Arch. fiir klin. Cliir. Bd. 35.
J) Ponfick. Ueber enibolische Aneur. Yirch. Arch. Bd. 58,1873. 3) P. K.. Pel. Zur K.enntniüs der euiboüsehen Aueurvsmata. Zeitschrift für klin. Aled. Baud 12. 1887.



ZIEKTEN DER WALWEGEN.
De galwegen zijn evenals alle afvoerbuizen van het menschelijk licliaam met slijmvlies bekleed, dat in ontsteking kan geraken. Nu eens is het een eenvoudige katarrh, dan weer een ernstiger ontstekingsproces, dat zelfs tot necrose, ettervorming en ulceratie van den wand kan leiden, waardoor het slijmvlies wordt getroffen. Of er bovendien ook nog eene, min of meer specifieke katarrh, die meer in liet bijzonder tot de vorming van galsteenen aanleiding zou geven, voorkomt, en die door Mee kei het eerst als „stein bildender Katarrh" werd beschreven, is onzeker. Toch is het niet te ontkennen, dat de onderzoekingen van den lateren tijd, waaronder allereerst die van N a u n y 11 moeten worden genoemd, de oude leer van Mee kei, zij liet ook in ietwat anderen vorm en meer modern aangekleed, weer hebben doen opflikkeren.
Micro-organismen, die van uit het darmkanaal of van uit het bloed de galwegen infecteeren, zijn bij de ernstige ontstekingsprocessen wel zonder uitzondering en zelfs bij den eenvoudigen katarrh der galwegen veel meer dan algemeen wordt aangenomen de naaste oorzaak van de ontsteking der galbuiswanden. Zij kunnen bovendien de scheikundige samenstelling der anders zoo onschuldige gal dermate veranderen , dat zij in hooge mate toxisch voor het organisme wordt, evenals dit met de omzetting van stagneerende urine het geval kan zijn. Men moet dus, strikt genomen, het oiitstekingsproces: de infectieuse cholangitis, en de omzetting der gal, waarbij toxi-



sclie producten ontstaan, onderscheiden. Beide processen worden echter in laatste instantie door micro-organismen, meestnl uit het darmkanaal afkomstig, veroorzaakt en zullen wel dikwijls tezamen voorkomen. Hoe is het mogelijk, dat niet voortdurend darmbacteriën in de groote galwegen terecht komen, mag men wel vragen ? Verschillende factoren — deschuinsche doorboring van den duodenaal-wand door den ductus choledochus, de krachtig ontwikkelde circulaire spiervezelen op de plaats der uitmonding, doch vooral de voortdurende mechanische reiniging der galwegen door de afvloeiende gal komen ter verklaring van dit opvallende feit in aanmerking, zooals reeds vroeger (zie het algemeen gedeelte) uitvoerig werd besproken. En of de gal soms of in den regel ook nog geen bactericide stoffen bevat? Ik ken dan ook geen prophylacticum, dat van zoo hooge waarde voor de gezondheid en het welzijn, dus ook voor liet practische leven, moet worden geacht, als de zorg, dat de gal geregeld en ruim blijft afvloeien! Wat zou een ellende in de wereld voorkomen worden, indien het gewicht van dezen factor beter werd begrepen.
Het meest constante en opvallende symptoom van de ziekten der galwegen is de reeds vroeger uitvoerig besproken geelzucht en in verband hiermede de abnormale samenstelling van urine en faeces.
Voorts zijn koortsen, bij den leek terecht als galkoortsen bekend en gevreesd, niet zelden een cardinaalsymptoom. Vooral de intermitteerende, op onregelmatige tijden plotseling met huiveringen of echte koude rillingen beginnende en onder ruime zweetafscheiding en sterke prostratie eindigende koortsen zijn min of meer kenmerkend voor de infectie der galwegen. Het klinisch beeld dezer merkwaardige telkens terugkeerende koortsaanvallen is reeds door Charcot')als—fièvre hépatique intermittente — wel te scheiden van de febris hêpatalgique, die den aanval van galsteenkoliek vergezelt — in al zijn kleuren met Fransche levendigheid geschetst. Deze meestal op onregelmatige
Leyoiis sur les maladies du foie etc. 1882.
18



tijden optredende, intermitterende koortsen kunnen zoozeer op malaria-aanvallen gelijken, dat het bijna te verontschuldigen is, dat zoovele medici practici nog altijd liet eerst aan malaria-infectie — met influenza en neurasthenie „das Madclien für Alles" — denken en, wat bedenkelijker is, blijven denken; want bij nauwkeuriger observatie blijkt wel steeds, dat het terugkomen op regelmatige tijden, zoo kenmerkend voorde febres quotidianae en tertianae, hier wordt gemist. Immers bij deze gal- of leverkoortsen wordt de lijder op ongeregelde tijden , niet zelden in den nacht, soms met zeer lange tusschenpoozen, onverwachts door een koortsaanval overvallen, zooals dat bij eene echte febris erratica het geval is. Daarbij ontbreken verschijnselen van den kant der galwegen of lever zelden, vooral niet tijdens het koortsacces, doch ik erken, dat deze soms heel onbeteekenend kunnen zijn. Pijnen in de leverstreek en icterus kunnen zelfs bij uitzondering geheel ontbreken. Dikwijls wijst de anamnese op voorafgegane cholelithiasis, zoo de koortsen al niet in aansluiting aan een aanval van galsteenkoliek zijn ontstaan. Kortom, al moge in den aanvang soms eenige twijfel rijzen, een nauwkeurigen waarnemer zal weldra de oorsprong dezer intermitteerende koortsen niet ontgaan , die, ik herinner het nog eens, treffend kunnen gelijken op onregelmatige malaria en pyaemische koortsaccessen.
Het wezen dezer intermitteerende leverkoorts is door velen bestudeerd, zooals de omvangrijke literatuur kan bewijzen. Dacht men aanvankelijk aan eene retlectorisch van uit de groote galwegen opgewekte stoornis in de warmteregulatie, omdat analoge koortsaccessen ook zoo gaarne bij of na aanvallen van galsteenkoliek voorkomen en vergeleek men ze met de van ouds bekende katheter-koorts, later is men terecht tot de overtuiging gekomen, dat de febris intermittens hepatica, die immers ook onafhankelijk van den koliekaanval verschijnt, immer en altijd de uitdrukking is van een infectie der galwegen met micro-organismen (coli-bacillen bijv.), die zoowel eene omzetting der gal, als eene ontsteking der galwegen met haar gevolgen kunnen veroorzaken. Vandaar



ook, dat de locale verschijnselen, met name de pijnen daar, waar niet de ontsteking, doch de infectie (en omzetting) der gal overweegt, zoo hoogst onbeteekenend kunnen zijn, een ervaring die op zichzelve reeds pleitte tegen eene refiectorische genese der koortsen. Tengevolge van de snelle en levendige resorptie van sterk toxische materie uit de galwegen wordt het bloed als het ware in eens overladen met schadelijke producten, die door prikkeling van het vasomotorische centrum een kramp der huidvaten met koude rillingen tengevolge hebben, door laesie der thermo-regulatorische centra de temperatuur in de hoogte drijven en door verontreiniging van het bloed ernstige stoornis in het algemeen welbevinden , gevolgd door sterke prostratie na de koortsaanvallen, te voorschijn roepen. Dat ondanks deze zoozeer op pyaemie wijzende koortsaanvallen toch dikwijls ettervorming in lever of galwegen ten eenenmale ontbreekt, mag nog wel even met nadruk worden vermeld.
Charcot en zijn school hebben bovendien voor deze intermitteerende leverkoortsen een karakteristiek symptoom gemeend te vinden in de vermindering der ureumuitscheiding tijdens de koortsaanvallen. Charcot heeft dit verschijnsel, het gevolg eener door giftwerking gestoorde functie der levercellen, het eerst theoretisch geconstrueerd en het later aan het ziekbed zoo menigvuldig waargenomen , dat hij het als een beslissend differentieel-diagnostisch teeken tusschen de intermitteerende malaria* en leverkoortsen beschouwde. De eerste zouden constant eene vermeerdering der ureumafscheiding ten gevolge hebben. Een graphische voorstelling, die tegelijk den loop der temperatuur en de intensiteit der ureum afscheiding weergeeft, ziet er dan ook zeer karakteristiek uit. Als de temperatuurskromme een bovenwaartschen top aanwijst, wijst de ureum-lijn den top benedenwaarts aan. Niet alleen het ureumgehalte, doch ook de totale stikstof- en ammoniakuitscheiding kan verminderd zijn. Of hierbij echter geen stoornissen in de uitscheiding, dus tijde lijke retentie en geen verminderde vorming, in het spel kunnen



zijn, zooals Regnard ') trouwens ook reeds vermoedde ? Docli de hoeveelheid urine, die wordt afgescheiden kan normaal zijn en een compensatorische verhoogde uitscheiding na de aanvallen kon niet worden vastgesteld, zoodat wellicht toch een minder levendige functie der levercellen de oorzaak is van het opvallend verschijnsel.
Latere onderzoekingen hebben geleerd, dat de door Charcot en Regnard beschreven en gevonden verhouding tusschen koorts en ureumafscheiding wel eens, doch op verre na niet constant bij de febris intermittens hepatica voorkomt en ook de nauwkeurige in mijn kliniek door S thee man2) verrichte waarnemingen en onderzoekingen hebben tot ditzelfde resultaat geleid.
In den lateren tijd heeft F riedel Piek3) op het ontbreken van hyperleucocytose tijdens de koortsaccessen attent gemaakt, een feit, dat bij de enge verwantschap tusschen de coli- en typhusbacillen niet behoeft te verwonderen. Jammer, dat allerhande complicaties eene hyperleucocytose kunnen verwekken. loch kan onder bepaalde omstandigheden een hyperleucocytose een teeken van ettervorming zijn.
Deze infecties der galwegen, waarvan de febris intermittens hepatica slechts een der vele uitingen is, zijn bijna zonder uitzondering secundair en dus het gevolg van of eene complicatie bij een ander lijden. Zij ontstaan het menigvuldigst bij de galsteenziekte, het meest tijdens of in aansluiting aan koliekaanvallen; voorts bij het carcinoom der galwegen, bij de hvpertrophische en biliaire levercirrhose; en of daar, waar zij schijnbaar primair ontstaan, in den regel toch niet een dezer oorzaken of een andere, die den galafvoer bemoeilijkt, in het spel is?
Natuurlijk kunnen alle inflammatoire toestanden der galwegen , bijv. ontsteking der galblaas en der galwegen, even-
») Couiptes rendus de la Société de biologie, 1873.
2) H. A. 8theeman. Intermitteereude leverkoorts, 1897.
'0 Zur Kenntniss der febr. hep. interm. XV Congr. für hm. Med. 1897.



eens met hooge temperaturen vergezeld gaan; ook deze processen zijn trouwens in laatste instantie wel steeds door micro-organismen veroorzaakt. Doch indien deze microben sterke ontstekingwekkende eigenschappen vertoonen, plegen de klinische verschijnselen van ontsteking ook meer op den voorgrond te treden en de koorts kan dan de uiting zijn van resorptie van ontstekingsproducten. Zij verschijnt dan, evenals de koorts bij het empyeem, bij voorkeur of althans het sterkst des avonds, vrij regelmatig en heeft een gansch ander klinisch beeld , dan dat der klassieke erratische leverkoortsen ; dat ook hier echter een scherpe grens niet te trekken is, volgt reeds uit het meegedeelde. Immers beide pathologische processen, infectie en ontsteking, in hun wezen en pathogenese nauw aan elkaar verwant, zullen in den regel gecombineerd voorkomen en niet te scheiden zijn, noch aan de sectietafel, noch aan het ziekbed.
In een aanmerkelijk aantal gevallen is pijn het hoofdsymptoom , dat de ziekte der galwegen kenmerkt. Voorwaar geen wonder als men bedenkt, hoe ongemeen rijk de wand der galblaas van sensibele zenuwvezelen voorzien is en hoe uiterst gevoelig dit orgaan reeds onder normale omstandigheden pleegt te zijn. Na de tongpunt is de galblaas immers liet meest gevoelig deel van liet menschelijk lichaam; proeven op liet levende dier hebben dit duidelijk aangetoond. Wij zullen dan ook spoedig de allerhevigste pijn, die de galsteenkoliek kenmerkt, in al haar uitingen leeren kennen. Ook de ontstoken galblaas pleegt zeer pijnlijk te zijn.
Eindelijk zijn de zieke galwegen niet zelden de „porte d'entrée" voor microben in het blued en scheppen aldus de voorwaarde voor het ontstaan van eene algemeene septische infectie. Vandaar ook. dat miltzwelling, acute nephntis en andere complicaties niet zelden het klinisch beeld van de infectie der galwegen compliceeren. Zijn de voorwaarden voor de vermenigvuldiging dezer in het bloed geraakte microben gunstig, bezitten zij het vermogen 0111 sterk werkende giften af te zonderen, met andere woorden, zijn zij



in voldoende mate virulent, en beschikt liet zieke organisme met over voldoende middelen van verweer (bactericide stoften antitoxmen, immunnlichamen), dan zal het ten slotte aan J bloedvergiftiging of liever septische infectie te gronde gaan.
Intusschen komt wellicht ook nog uit anderen hoofde een zwelling der milt bij ziekten der galwegen, die met icterus gepaard gaan, voor. De galzure zouten destrueeren als ware bloedvergiften roode bloedlichaampjes; de milt pleegt zich te ontfermen over de vrij gekomen stromata der roode bloedcellen en reageert hierop met zwelling; aldus heeft Ponfick ons althans de z.g. spodogene miltzwelling verklaard, gelijk wij reeds vroeger hebben gezien. Met allen eerbied voor deze genese der miltzwelling, betwijfel ik toch, of een duidelijk voelbare milt, zooals wij die aan het ziekbed der lijders aan geelzucht niet zelden kunnen vaststellen, als een spodogene milttumor moet worden opgevat. Ik geloof dat niet, de zwelling is mij daarvoor veel te sterk. Veeleer ben ik de meening toegedaan, dat zij de uiting is van de infectie, en dus omgekeerd de groote milt pleit voor den infectieusen oorsprong der ziekte
In enkele gevallen van icterus van infectieusen oorsprong heeft men eene positieve W i d a 1 'sche reactie gevonden, alhoewel de overige verschijnselen volstrekt niet voor eene typheuse infectie pleitten en evenmin iets was gebleken van een voorafgeganen abdominaaltyphus. Bij de verwantschap tusschen de typhus- en coli-bacillen behoeft dit feit ons niet te verwonderen. Bovendien kan er altijd nog eene z.g. latente typheuse infectie in liet spel geweest zijn.
Eindelijk komen nog congenitale obliteraties der groote galwegen en gevallen van aangeboren en hereditairen icterus voor, wier pathogenese nog duister is. Meestal volgt de dood in de eerst genoemde gevallen in het eerste levensjaar, alhoewel ik zelf langen tijd een geval van aangeboren obliteratie van een der groote galwegen kon waarnemen bij een knaap van 12 jaar. Eerst bij de sectie wordt de naaste oorzaak van dezen mechanischen icterus in den regel gevonden; daarentegen heeft de hereditaire, dikwijls congenitale icterus, zoo-



als wij later zullen zien, merkwaardigerwijze nauwelijks invloed op den levensduur.
De ziekten der galwegen laten zich als volgt groepeeren:
1. Ontsteking der galwegen.
a. Icterus katarrkalis. Gastro-duodenaalkatarrh. Katarrh der gal wegen.
b. Cholangitis (angiocholitis) infcctiosa.
2. Algemeene infecties, met overwegende localisatie van het ziekteproces in de galwegen.
a. \V e i 1'sche ziekte.
b. Gele koorts.
3. Cholelithiasis. Galsteenziekte.
4. Cholecystitis. Ontsteking der galblaas.
5. Nieuwvormingen der galwegen. Carcinoma. (Parasieten).
6. Aangeboren afwijkingen.
Icterus katarrlialis. (gastro-duodenaalkatarrh, katarrh der galwegen. Katarrhale geelzucht).
De eenvoudige katarrhale icterus behoort tot de meest voorkomende ziekten in de gewone praktijk en verdient reeds daarom bijzondere aandacht. Als aetiologisch moment komt allereerst in aanmerking de aa.de gastro-duodenaalkatarrh, waarbij of bet gezwollen en dikwijls met veel taai slijm bedekte slijmvlies de inmondingsplaats van den ductus choledoclius, den z.g. porus biliaris, vernauwt en dus den galafvoer bemoeilijkt of waarbij de gastro-duodenaalkatarrh zich heeft voortgeplant oj) het slijmvlies der groote galwegen. Bij het uiterst nauwe lurnen der galwegen kan natuurlijk reeds een op zichzelf onbeteekenende zwelling der mucosa stoornis in den afvoer der gal tengevolge hebben. In vroegeren tijd was men algemeen van oordeel. dat een bepaalde slijmprop de monding van den ductus choledoclius zou verstoppen , doch bij de lijkopeningen heeft men in de zeldzame gevallen. waar deze mogelijk was, van dezen prop niet veel kunnen bespeuren.



Het spreekt van ,,elf. dat „iet alleen de katarrl, « indiges. honc, d„cl, iedere ontsteking van het maag-darmslijmvlies „it andere l.oolde, bijv. bij acute infectie-dekten, na malaria, bij lues, enz. een katarrhalen icterus na zich kan slepen
In zeer vele gevallen gelukt het echter niet, ondanks het meest nauwgezette onderzoek, een aanleidende oorzaak van de katarrhale geelzucht te ontdekken. Ik zelf was althans niet zoo gelukkig als vele anderen, die bijna zonder uitzondering een dieetfout als aetiologisch moment meenden te kunnen vaststellen. Houd ik bovendien rekening met de frequentie der maag-darmkatarrhen en ,1e hiermede in contrast staande relatieve zeldzaam 1 ïeid van den icterus katarrhalis, met de onmogelijkheid om dikwijls een aetiologisch moment aan te toonen voorts met de ervaring, die aantoont, dat dikwijls vage ziekteverschijnselen zijn voorafgegaan, die ongedwongen als z.g. prodromaal-symptomen kunnen worden ongevat, en einde].jk met het opvallend contrast, dat er dikwijls bestaat tusschen de intensiteit der gastrische stoornis, de algemeene malaise en den graad van icterus, dan zou ik reeds'op deze gronden gelooven. dat bij menigen icterus katarrhalis een infecheus moment in het spel is en dus feitelijk eene infecheuse cholangitis katarrhalis der galwegen bestaat. Ik persoonlijk ben hiervan vast overtuigd en de niet zelden bij deze ziekte aantoonbare miltzwelling heeft mij reeds lang tot dit vermoeden doen overhellen; zou het somtijds voorkomen van meerdere gevallen van katarrhalen icterus terzelfdertijd of in dezelfde streken, eene waarneming, die ieder arts van ervaring wel eens zal hebben gedaan, ook niet pleiten voor
72 f »kk;^ef^igen, doch infectieusen oorsprong van de ziekte? Eindelijk heeft Fischl ■) door een opzettelijk onderzoek dei maagfunctie b.j drie lijders aan icterus katarrhalis hoegenaamd geen teekenen van maagkatarrh kunnen vinden. Trouwens Gerhardt') heeft reeds de meenin^ m»it
Arlifte°PVldi Fi3C,hL ZUr Path0l°Sie des Icterus catarrhalis. tur ^ erdauungskrankheiten 1907. Bd XIII Heft I
!) D. Gerhardt. Pathologie des Icterus. Muncb.' med. Woch. 1905.



icterus kntarrhalis niet op eene mechanische afsluiting van den choledochus zonder meer, doch op eene cholangitische infectie der fijnere galwegen berustte. Ik geloof echter, datdekatarrh eerder in de grootere gulwegen is gelocaliseerd. De meest verschillende microben, zelfs typhus-, paratyphus- en colibacillen, schijnen als zoodanig in aanmerking te komen. Deze microben moeten dan wel door een zeer geringe virulentie zijn gekenmerkt.
Symptomatologie. Het ziektebeeld is ieder practicus zoo voldoende uit eigen ervaring bekend , dat een uitvoerige beschrijving waarlijk overbodig mag heeten. Naast de verschijnselen en de gevolgen der geelzucht plegen dyspeptische stoornissen als gebrek aan eetlust, trek naar zure en pikante spijzen en dranken, gevoel van zwaarte en andere onaangename gewaarwordingen in de maagstreek, nausea, soms zelfs tot braken stijgend, pappige smaak in den mond, flatulentie, pyrosis, vertraagde stoelgang in de meest verschillende intensiteit en combinaties wel nimmer geheel te ontbreken. Noemenswaardige pijnen hehooren echter niet in het beeld van den katarrhalen icterus thuis; dit ervaringsfeit verdient inderdaad wel gewaardeerd te worden, opdat miskenning van de galsteenkoliek in haar milden vorm worde voorkomen. Aan deze plaatselijke stoornissen paren zich algemeene in den vorm van een gevoel van malaise, vermoeidheid vooral in de musculatuur en groote lusteloosheid Bijna altijd laat de gemoedstemming meer of minder te wenschen over. Al behoort koorts niet tot bet beeld van den katarrhalen icterus, ik heb toch in den beginne bij herhaling lichte temperatuursverhooging gezien. De uitkomsten van het objectieve onderzoek zijn bijna constant; naast icterus, trage hartadie, galpigmenthoudende urine, stopverf-achtig gekleurde faeces, is eene meest onbeteekenende zwelling der lever tengevolge der galstuwing en dikwijls eene althans bij percussie vergroote milt te vinden In enkele gevallen is de milt bij nauwkeurig onderzoek zelfs voor palpatie toegankelijk. De galblaas pleegt niet voelbaar te zijn, terwijl drukking op de maag en soms ook op de leverstreek onaangename sensaties veroorzaakt.



Intusschen komen er genoeg gevallen van katarrhalen icterus voor, waarbij de welstand zoo weinig gestoord is, dat liet moeite kost de patienten in bed te houden. De individueele reactie verloochent zich hier ook niet. Natuurlijk moet de oorzaak van den katarrhalen icterus ook in aanmerking worden genomen.
De ziekte komt betrekkelijk zelden bij kinderen en bij bejaarden voor, het meest op nauwelijks volwassen leeftijd en pleegt binnen enkele weken (2-6) een gunstige wending te nemen. Echte recidieven, hoewel zeldzaam, zijn niet geheel buitengesloten, doch verheffingen van het ziekteproces, nu eens na onbeteekenende invloeden, dan weer zonder bekende aanleiding, z.g. poussées, zijn geen uitzonderingen. Niet zelden is de recon\alescentie wat traag en het kan soms weken duren, voordat de lijder weer zijn vroegeren levenslust heeft teruggekregen. Bij uitzondering neemt de katarrhale icterus weken en weken, ja zelfs maanden in beslag; de constitutie kan dan dermate worden aangetast, dat twijfel aan de diagnose zich levendig opdringt. Desniettemin kan de ziekte, tegen de verwachting in, dan toch nog een gunstigen keer nemen.
De diagnose is, wanneer geen aetiologisch moment kan worden vastgesteld en het klinische beeld niet karakteristiek is, altijd aan zekeren twijfel onderhevig, vooral als de ziekte zich op rijperen leeftijd openbaart. Deze twijfel wordt te meer gerechtvaardigd, als de ziekte langer dan enkele weken duurt. Niet genoeg kan worden herhaald, dat boosaardige nieuwvormingen, bijv. carcinomata van het pancreas, der lever, der gal wegen en van den porus biliaris in den aanvang liet beeld • van den eenvoudige» katarrhalen icterus kunnen nabootsen. Het is daarom van belang in het oog te houden, dat de icterus bij deze incurabele ziekten, waarbij de groote galwege» blijvend en volledig worden afgesloten, nog intensiever is en blijft en spoediger die bekende donkergroene tint (icterus vindis, melan-icterus) aanneemt dan bij den icterus katarrhalis, waarbij de kleur van huid en slijmvlies, hoe intensief geel



ook, toch gaarne schommelingen in intensiteit vertoont, allicht ten deele afhankelijk van meer of mindere zwelling van het slijmvlies van duodenum ofgalwegen. Noemenswaardige pijnen in maag- of leverstreek, die voorafgaan aan den icterus, moeten steeds een aansporing zijn tot de vraag of de icterus wel een katarrhale en niet van cholelithiasis afhankelijk is.
De prognose luidt gunstig als de diagnose juist is gesteld, doch bij dikwijls gerechtvaardigden twijfel zal de arts wel zoo wijs en voorzichtig zijn ook „een slag om den arm te houden" of althans te zinspelen op de mogelijkheid, dat er tocli nog een addertje onder het gras zou kunnen schuilen. Dat in enkele gevallen ook een icterus benignus bij uitzondering in den malignen vorm (icterus gravis) kan overgaan, mag nog even worden aangestipt, al heb ik zelf zulks nimmer ervaren. Met het oog op de prognose wordt een ruime urineafscheiding hier bijzonder gaarne gezien.
De behandeling vordert in de eerste plaats bedrust Voor mij is het althans een uitgemaakte zaak, dat de zieke aan icterus katarrhalis „Schonung" en dus bedrust behoeft. In de latere phasen der ziekte kan men natuurlijk minder streng zijn. Voorts is een passend dieet, waarin, behalve de boter, vetten niet zijn vertegenwoordigd en voorts aile zwaar verteerbare spijzen zijn buitengesloten, natuurlijk een hoofdvereischte. Karnemelk, rauw en gekookt en met wat meel of gort en met stroop of suiker als karnemelksche pap genuttigd, is een voortreffelijk, gemakkelijk verteerbaar voedingsmiddel, dat tevens de urineafscheiding en den stoelgang bevordert. Jammer, dat enkelen dat kostelijke middel niet kunnen verdragen of niet willen gebruiken ; dan komt de kefir-melk of de z.g. turksche melk (yoghurt) in aanmerking, doch ik heb maar weinigen leeren kennen, die van deze middelen ook op den duur gaarne gediend waren. De antiseptische eigenschappen dezer laatste melksoort, die aan bepaalde melkzuurbacillen worden toegeschreven , worden door sommigen hooggeschat. Niemand minder dan Metchnikoff heeft de voordeelen der yoghurt breed uitgemeten. De gewone gepasteuriseerde of ge-



kookte melk geef ik gaarne met '/, Vichy- Emser- of een ander mineraalwater of met 1 lepel kalkwater per glas. Het gebruik verwekt dan niet zoo spoedig tegenzin; bovendien wordt de melk dan lichter verteerbaar door de fijnere verdeehng der kaasstof. Door een stukje droge beschuit of een nscuit op te peuzelen na gebruik van melk kan de pappie nasmaak worden tegengegaan. Voorts komen bouillon, soepen compotes en later gekookte visch (tong, baars), licht verteer' are vleeschspijzen en groenten in aanmerking, al naarmate van den appetyt en de neigingen der zieken.
Eindelijk staan ons tal van geneesmiddelen ter beschikking ter bestrijding van den katarrh van maag, ingewanden of ga wegen, .ene behoorlijke reiniging van het darmkanaal door een flink evacuans (infusum rhei. rhamnus-decoct, cascara sagrada, bitterwater, Karlsbader zout) is mijns bedunkens in den aanvang de meest aanbevelenswaarde therapie, tenzij de natuur reeds zelf voor ruime evacuatie heeft gezorgd Is aan dezen eisch voldaan, dan staan ons alcaliën, zoutzuur en andere eupeptiea ten dienste. Ook het salicylzure natron, dat in kleine giften, in vereeniging met bicarbonas sodae goed wordt verdragen - vooral als de zieke niet weet, dat hij dit middel neemt en wat melk na drinkt - dat misschien de ga afscheiding bevordert, de urinesecretie verhoogt en de zweetsecretie aanzet, is mij een doelmatige praescriptie gebleken. Gaarne maak ik gebruik van:
*
Salicyl. Nodae 300 mG.
Bicarb. Sodae 300 mG.
Sacch. Lactis 300 mG.
d. t. dos. XII
S. 3-4 X daags 1 poeder (na gebruik van voedsel).
IV
Infus. rad. Rhei 8 G.: 150 G.
-Bicarb. sodae 4 G.
Sir. Auraut. 30 G.
S. alle 2 uur 1 1. (schudden voor liet gebruik).



*
Bicarb. Sodae 10 Gr.
Salicyl. Sodae 10 G.
P. rad. llhei 10 G.
P. aromatic. 2 G.
Sacch. Laetis 10 G.
d. ad lag.
S. 3—4 X d. '/.2 eierlepeltje op melk of water.
De eene verdraagt beter de alcaliën, de ander prefereert het zoutzuur in den vorm van een julapium of van druppels op water. Natuurlijk kan men de alcaliën ook in den vorm van mineraalwater met of zonder afvoerende nevenwerking verstrekken (Vichy-, Fachinger-, Karlsbader-, Emserwater, enz.).
Ik ben liier slechts een matig voorstander van minerale wateren , omdat het vochtgebruik bij een overwegend vloeibaar dieet toch al ruim genoeg is. Bovendien verdraagt niet elke maag of elk darmkanaal zooveel vocht. Eveneens kan men door hooge clysmata van physiologische zoutsolutie het darmkanaal ontledigen en tevens de secreties aanzetten. De behandeling der huidjeukte werd reeds vroeger besproken.
Cholangitis infectiosa. Angiocholitis acuta (infectie der gal wegen).
Dit ernstige lijden, in den regel door sterk virulente microben uit bet darmkanaal verwekt en bij uitzondering langs haematogenen weg ontstaan, kwam reeds dikwijls ter sprake. Het speelt en door zijne frequentie en door den ernst der verschijnselen in de geneeskundige praktijk een buitengewoon groote rol. Meestal zijn het de coli-bacillen, doch het kunnen ook streptococcen, diplococcen, staphylococcen , ja zelfs typhus-bacillen zijn, die dit ontstekingsproces veroorzaken. Misschien kan de agglutinatie van het bloedserum op de desbetreffende culturen ons eenmaal leeren, welke microben in het spel zijn. Zijn de darmmicroben eens in de galwegen aangeland, dan kan ook het



leverparenchyra gevaar loopen; zij kunnen tevens van hier uit in het bloed overgaan, gelijk reeds werd aangestipt en zelfs aanleiding geven tot septische infectie of zg. bloedvergiftiging. Natuurlijk kan eene cholangitis ook langs haematogenen weg ontstaan, zelfs zonder dat de galafvoer in het darmkanaal afgesneden behoeft te zijn.
Anatomisch kan deze ontsteking der galwegen tot necrose, ulceratie en ettervorming ja zelfs tot kleine multipele leverabscessen leiden, doch zulke ernstige gevolgen zijn gelukkig niet altijd te duchten. Op den duur schijnt zelfs woekering van het bindweefsel tot een z.g. cholangitische levercirrhose aanleiding te kunnen geven.
Zij is zelden primair en bijna steeds het gevolg van een ander lijden. Als zoodanig moeten hier worden genoemd: 1. cholehihiasis; 2. carcinoom der galwegen; 3. parasieten der galwegen; 4. zich in liet darmkanaal afspelende ziekteprocessen van infectieusen oorsprong als cholera, febris typhoïdea, dysenterie 5. leverziekten, bijv. hypertrophische en biliaire levercirrhose en eindelijk 6. de septico-pyaemie. Bijna zonder uitzondering ontwikkelt zich echter dit infectieuse lijden daar, waar om deze of gene reden de afvoer van gal te wenschen heeft overgelaten.
Symptomatologie. Het klinische beeld der infectieuse cholangitis imponeert door den ernst der subjectieve en objectieve verschijnselen. Een gevoel van zwaar ziek zijn, duidelijke prostratie, sterk gestoorde spijsvertering, pijn in de leverstreek, belangrijke polsfrequentie, hooge koorts en eindelijk icterus en de hiervan afhankelijke verschijnselen, vergezeld van lever- en miltzwelling en albuminurie, ziedaar het syndroom, dat een ernstige infectieuse ontsteking der galwegen aankondigt. Dat de koorts gaarne 'tzij direct, 't zij al zeer spoedig een intermitteerend karakter aanneemt en dan onder het beeld eener onregelmatige malaria of pyaemische koorts kan verloopen werd reeds vroeger vermeld; daarbij voegen zich nog de verschijnselen, die het primaire lijden eigen zijn, en omdat een infectieuse ontsteking der galwegen het allermeest als complicatie bij of na



cholelithiasis en hij carcinoom der galwegen voorkomt, ontstaan uit den aard der zaak allerlei gecompliceerde ziektebeelden. Daarom ontbreken leverzwelling en een „point douloureux" ter plaatse der galblaas zelden geheel, doch belangrijk pleegt de vergrooting der lever niet te zijn. De milt is wel steeds gezwollen en niet zelden voelbaar, meestal als de uiting der algemeene infectie. Albuminurie is bijna constant aanwezig en in enkele gevallen wijst het onderzoek der urine zelfs op het bestaan eener acute nephritis, het gevolg van de inwerking der toxische producten, die langs de nieren worden uitgescheiden.
Ook andere complicaties, pneumonie, peritonitis en meningitis zijn in de ernstige gevallen niet buitengesloten. Dan wijst alles op een zeer ernstig lijden, dat eensdeels zijn ontstaan te danken heeft aan de resorptie van door de microben omgezette en daardoor in hooge mate toxisch geworden galbestanddeelen — intoxicatie in engeren zin — en anderdeels aan de inwerking van pathogene microben, die van uit de galwegen in het bloed zijn gekomen en nu op deze of gene wijze tot de vorming van schadelijke producten aanleiding geven — infectie in engeren zin. Eindelijk kunnen verschijnselen van locale ontsteking van lever of galwegen het ziektebeeld nog compliceeren.
Daar de aard en het gehalte der gal aan giftige producten aan wisseling onderhevig en ook de resorptie alsmede de uitscheiding niet altijd even levendig zijn, daar voorts de virulentie der in de galwegen en in het bloed voorkomende pathogene microben niet steeds dezelfde is en eindelijk de wijze, waarop het zieke organisme reageert op de bloed verontreiniging steeds zeer groote individueele schommelingen aanwijst — ontstaan ook hier de meest verschillende ziektetoestanden, acute en subacute, ernstige en minder ernstige. Daarom verloopt de infectie der galwegen nu eens binnen weinige dagen ongunstig, onder het beeld van een zwaar algemeen infectieus lijden of van cholaemie; dan weer zijn de verschijnselen minder hevig en de ziekte neemt een gunstige wending na eenige dagen of na



enkele weken, soms na enkele maanden. De koortsaanvallen worden dan hoe langer hoe zeldzamer om eindelijk voor goed weg te blijven. Er komen dus gelukkig in de geneeskundige praktijk ook mildere vormen van dit ziekteproces voor, waarbij de ziekteverschijnselen minder ernstig zijn. Tal van overgangsvormen verbinden de lichte en zware gevallen.
De diagnose is voor hem, die vertrouwd is met het ziektebeeld en ook met dat van het grondlijden en vooral met de typische, meest onregelmatige koortsaccessen, niet moeilijk. Verwarring is mogelijk met abscessen in de lever, met pylephlebitis, met een ontsteking der galblaas, bijv. een empyeem en voorts met malaria, wanneer de locale verschijnselen der gal wegen weinig duidelijk zijn of bij hooge uitzondering geheel ontbreken.
Een leverabsces leidt tot de zoo karakteristieke vergrooting der lever naar boven en als er koorts bestaat, nimmer tot die klassieke erratische koortsen, doch tot een resorptie-koorts in het namiddag- of avonduur.
Het empyeem der galblaas is zeldzaam. Het leidt, evenmin als een leverabsces, tot die onregelmatige onverwachte koortsaccessen , doch hoogstens tot een eenvoudige resorptiekoorts. Daarbij plegen zeer gelocaliseerde pijnen in de galblaasstreek en teekenen eener pericholecystitis zelden te ontbreken. Icterus is hierbij zeer inconstant, omdat de afvoer van gal geen stoornis behoeft te ondervinden.
De malaria-infectie, althans de hier te lande voorkomende, pleegt zich door koortsaccessen op regelmatige tijden, meestal m het vroege ochtenduur, door de afwezigheid van symptomen van den kant der galwegen en lever, door een groote vaste milt, door de aanwezigheid van het plasmodium malariae in het bloed, vooral bij het begin van den koortsaanval en eindelijk door de gunstige werking der lege artis verstrekte chinine te kenmerken.
Eindelijk kan eene pylephlebitis acuta een analoog ziektebeeld te voorschijn roepen. Trouwens ik heb deze ook eenmaal als complicatie bij eene infectie der galwegen gezien.



De icterus en de locale gevoeligheid der galblaasstreek plegen hier te ontbreken. Bovendien zal er een oorzaak voor de ontsteking van den poortaderwand aanwezig moeten zijn.
Op de vermindering der ureuraafscheiding tijdens het koortsacces der interinitteerende leverkoortsen kan niet worden gesteund, wijl 1. dit teeken te inconstant is; 2. te omslachtig om het aan te toonen; 3. ook reeds het beperkt voedselgebruik tijdens den koortsaanval de juiste appreciatie moeilijk maakt. Hoe interessant deze onderzoekingen uit een wetenschappelijk oogpunt ook zijn , in de geneeskundige praktijk komt men het verst met eenvoudiger methoden van onderzoek.
De fijnere pathologische processen , die zich bij deze infectie in de galwegen en lever afspelen — ontsteking, ulceratie, necrose, multipele kleine leverabscessen — onttrekken ziel» natuurlijk ten eenenmale aan de klinische waarneming. Zooveel is in ieder geval wel zeker, dat er bij de hardnekkigste en meest typische interinitteerende leverkoortsen somwijlen niet alleen geen spoor van etter in lever of galwegen kan worden gevonden, doch slechts zulke schijnbaar onbeduidende pathologisch-anatomische veranderingen, dat men zich nauwelijks kan voorstellen, hoe deze zulke ernstige ziekteverschijnselen tengevolge hebben gehad. Doch de fijnere chemische veranderingen der gal en van het bloed onttrekken zich ook aan het oog van den patholoog-anatoom.
De prognose is in de zwaardere gevallen altijd ernstig, de afloop immer onzeker, al zag ik tal van gevallen nog gunstig verloopen ook daar, waar de ernst der verschijnselen het ergste deed vreezen. Ilooge temperaturen, sterke icterus, groote polsfrequentie, geringe diurese, sterke prostratie en vooral stoornissen van de zijde van het centrale zenuwstelsel (deliriën, hallucinaties) zijn niet zelden de voorboden, dat liet leed weldra geleden is. Hoe langer de intervallen tusschen de koortsaanvallen zijn, hoe gunstiger de prognose.
De therapie dient er in de eerste plaats zooveel mogelijk voor te zorgen, dat de uitscheidingen langs dann en nieren
19



ruim blijven vloeien en «lat het zieke lichaam zooveel mogelijk gespaard en door passend voedsel versterkt worde.
Voorts komen calomel, salicylzure soda en chinine in aanmerking. Ik houd het meest van het eerste middel. bij herhaling toegediend, al is zijn werking ook steeds onzeker; doch somwijlen is deze onmiskenbaar. Na calomel pleeg ik bij voorkeur salicylzure soda te geven. Vran chinine heb ik zelf nimmer effect gezien, doch een mijner assistenten, een nauwgezet waarnemer, meende, dat dit middel hem ook hier goede ïensten had bewezen. Bij de zware gevallen helpt geen enkel middel en bij de minder ernstige is hun salutair effect nog onzeker genoeg.
Is de ductus choledochus afgesloten en wijken de koortsen niet spontaan of voor de chemische therapie, dan kan nog de operatieve behandeling in overweging genomen worden en wel het openen der galblaas (cliolecystotomie), het incideeren der lever tot dat de gal afvloeit uit de wond (Hirscliberg'sche operatie) of het incideeren van den ductus choledochus, ten einde het hier gezetelde impediment zoo mogelijk op te heffen. Deze kunsten erkingen, die bijna altijd algemeene narcose vereisclien kunnen hier slechts onder zeer verzwarende omstandigheden ten uitvoer worden gebracht en hebben in de eerste plaats ten doel de lever en galwegen van de toxische gal te bevrijden in het algemeen ben ik onder deze ongunstige omstandigheden geen groot voorstander van chirurgische interventie, doch dit neemt niet weg, dat enkele lijders op mijn instigatie volgens de moderne begrippen der orgaanchirurgie zijn behandeld geworden. Ik zag wel is waar een enkele maal gunstige, doch toch meerendeels ongunstige resultaten; ik heb echter nog te weinig ervaring om bepaalde indicaties voor bovenstaande kunstbewerkingen reeds nu te kunnen aangeven. Ieder geval za wel opzichzelf beoordeeld moeten worden, wijl algemeen geldende wetten toch niet vast te stellen zijn. Chirurgische interventie dient in de zoo even bedoelde gevallen ernstig en tijdig te worden overwogen, liefst te samen met den vertegenwoordiger der heelkunde, voordat de constitutie te veel



heeft geleden en voordat er reeds teekenen zijn, die wijzen op een algemeene septische infectie, die elke chirurgische hulp illusoir maakt.
Tot dusverre heb ik in die gevallen, waar ik zelf in twijfel was over de indicatie tot kunsthulp in den regel afgewacht en dan nog meerdere malen genezing zien volgen, waar deze nauwlijks meer mogelijk werd geacht. Ware in deze gevallen eene operatieve therapie toegepast, dan had men allicht het behoud dezer zieken op rekening gesteld van de chirurgische interventie.
Weil'sche ziekte.
In het jaar 1886 ') beschreef Weil een ziekte, behoorende tot de groep van den icterus infectiosus, die door ernstige algemeene verschijnselen, miltzwelling en albuminurie is gekenmerkt. Zij komt het meest in het warme jaargetijde, sporadisch en groepsgewijze , bij voorkeur bij mannen in de kracht des levens en niet zelden bij slagers en leerlooijers voor. De aetiologie is volkomen onbekend, doch dat hier een algemeene infectie in het spel is, waarbij de galwegen betrokken zijn, lijdt nauwelijks twijfel.
Symptomatologie. De ziekte begint plotseling en debuteert meestal met koude rillingen, hooge temperatuur, gastrische stoornis (braken, nausea, soms diarrhee) en sterke algemeene malaise. Hierop volgen spierpijnen, vooral in de kuitspieren, en dan komt, zoowat tegen den 3'len dag of nog later, de icterus en zijne gevolgen voor den dag. Eene febris continua, een frequente pols, lichte zenuwverschijnselen, die aan febris typhoidëa kunnen herinneren, milttumor en soms ook geringe leverzwelling, diarrhee en albuminurie met of zonder microscopische teekenen van nephritis completeeren het
i) A. Weil. Ueber eine eigenthüiuliche mit Milztumor, Icterus und Nephritis eiuliergehende acute lufectiouskraukheit. Deutsckes Archiv für klin. Med. Bd. 39. 1886.



beeld. Niet zelden is epistaxis (25°/0) en evenmin herpes labialis (7%).
In het begin der tweede week plegen de meeste verschijnselen langzaam terug te gaan, doch de icterus en de spierpijnen blijven het langst bestaan en wijken eerst voor goed in de reconvalescentie, die soms zeer traag verloopt en niet zelden door recidieven wordt onderbroken. Ook zijn exacerbaties der ziekte in de febriele periode geen zeldzaamheid. De diagnose wordt m het algemeen voor gemakkelijk gehouden.
De afloop der ziekte is meestal gunstig, doch het leven kan door de nephritis, door hartzwakte en complicaties in gevaar komen. Rudimentaire gevallen, z.g. „formes frustes" zijn niet zeldzaam. De prognose is meestal gunstig, doch met de neiging tot recidieven dient rekening te worden gehouden. De therapie kan slechts eene symptomatische en moet voornamelijk tegen de spierpijnen en de gastrische stoornissen gericht zijn. Een rijkelijk gebruik van vocht schijnt aanbevelenswaard.
Ik herinner mij niet meer dan één geval van Weil'sche ziekte te hebben waargenomen. In ieder geval schijnt zij bij ons zeldzaam voor te komen. Of verwisseling met infectieuse cholangitis of zwaardere vormen van icterus katarrhalis gemakkelijk te voorkomen is en of de morbus Weilii inderdaad een „morbus sui generis" is, durf ik bij gebrek aan eigen ervaring niet te beslissen.
Gele koorts. Febris flava.
Ook deze ziekte, die meer in het bijzonder op Cuba, St. Domingo, West-Indie en sommige streken van Amerika en Afrika voorkomt en de negers en de mongolen niet aantast, is mij slechts uit de literatuur en persoonlijke mededeelingen bekend. Zonder twijfel is zij een specifieke infectieziekte, wier kiem, een tot dusver onbekende microbe, door den beet van muskieten wordt overgedragen op de gezonde individuen. Na



een incubatie-periode van eenige dagen (1—5) volgt vrij plotseling hooge koorts, algemeene malaise en obstipatio alvi. Na ongeveer 4 dagen volgt zooveel verbetering, dat de patiënt zich op weg der beterschap waant, doch na een of twee dagen stijgt de temperatuur opnieuw, op den voet gevolgd door zeer sterken icterus, zenuwverschijnselen als bij typhus, albuminurie en in zeer ernstige gevalen van haematemesis. Onder toenemende hersensymptomen en hartzwakte is de dood geen uitzondering (15—75°/0), doch veelal neemt de ziekte een gunstige wending, zoodat de zieke in de eerste lielft der tweede week weer afebriel is. Naast rudimentaire en lichte gevallen komen ook zwaardere voor, die reeds in de eerste week der ziekte ongunstig verloopen. Bij de sectie pleegt men eene acute parenchymateuse en vettige degeneratie der lever (zonder atrophie), der hartspier en der nieren, teekenen van een acute gastro-enteritis, een infectie-milt en bloedingen te vinden.
Voor de diagnose is naast den icterus de zeer merkwaardige loop der temperatuur, de miltzwelling en albuminurie en vooral de maagbloeding van groot gewicht. De prognose schijnt onberekenbaar en in vele epidemieën zeer ernstig, terwijl de therapie tot op heden slechts een symptomatische kan zijn. In den aanvang der ziekte plegen milde evacuantia (wonderolie) gaarne te worden toegediend. In hoeverre prophylactische entingen met bet serum der reconvalescenten hier van nut kunnen zijn, zal verdere ervaring nog moeten beslissen. Andere prophylactische maatregelen kunnen natuurlijk dienstig zijn.
Cliolelithiasis. (ialsteenziekte.
Van alle ziekten der lever en galwegen is de cholelithiasis zoo niet de gewichtigste, dan toch eene der meest gewichtige. Reeds de ongehoorde frequentie, waarmede zij hier in ons vaderland voorkomt, de ernst harer symptomen, de zware complicaties, die zij tengevolge kan hebben en last not least de moeilijkhe-



den, die zij voor de herkenning kan opleveren, stempelen haar tot een ziekte, die de onverdeelde aandacht van den medicus practicus ten volle verdient. Geen wonder, dat de literatuur zoo rijk is aan verhandelingen over de galsteenen, dat zij nauwhjks meer kan worden overzien. Het ware inderdaad geen kunst een monographie over de cholelitliiasis te schrij. ven, die dit boek in omvang evenaardde of overtrof.
Het voorkomen van concrementen in de galblaas, groote gal wegen en soms ook in de galwegen binnen de lever en hunne samenstelling zijn natuurlijk al lang bekend. Cholestenne en galpigment (bilirubine) gebonden aan kalk zijn de hoofdbestanddeelen. Restes van slijm en uiteengevallen epithehen worden ook niet zelden in het centrum der steenen aangetroffen. De zeldzamer, overwegend uit bilirubin-kalk opgebouwde steenen zijn klein, hard, donker en gelijken min "of meer op stukjes cokes of steenkool; de menigvuldiger voorkomende in hoofdzaak uit cholesterine en voor een klein deel uit pigmentkalk bestaande galsteenen zijn daarentegen grooter en lichter van kleur. Wat het piszuur is voor de niersteenen, is de cholesterine voor de galsteenen. Beide soorten kunnen gelijktijdig in de galblaas voorkomen Nu eens bevat deze slechts één steen, dan weer zijn zij bij honderdtallen te tellen. De eene steen begunstigt het ontstaan van andere. Zij kunnen zoo klein zijn als gierstkorrels, doch ik heb ze ook gezien die grooter waren dan mijn duim. Geen wonder, dat deze, na op geheimzinnige wijze in het darmkanaal te zijn gekomen' bet lumen kunnen afsluiten en tot z g. galsteenileus aanleiding kunnen geven. De galblaas is de plaats, waar de steenen bijna zonder uitzondering gevormd worden en bij voorkeur verwijlen. De z.g. intrahepatische concrementen zijn zeldzaam: of de wijze van ontstaan in beide gevallen dezelfde is, laat ik in het midden.
Zijn meerdere steenen in de galblaas aanwezig, hetgeen de regel is, dan zijn ze door afslijping van de bekende facetten voorzien. In meer dan 10 procent, volgens de statistiek van Halk zelfs in 29% der obducties, vindt men galsteenen in



de galblaas en vooral bij de lijkopening van bejaarde vrouwen pleegt men zeer dikwijls (in Amsterdam in meer dan 20°/0) galsteenen te vinden, zonder dat zij tijdens het leven tot eenig verschijnsel aanleiding hebben gegeven. Cholelithiasis verloopt dus zeer dikwijls volkomen latent. Er schijnt dus nog iets noodig, wil een steen klinische symptomen verwekken. Cholelithiasis is dus veel menigvuldiger dan galsteenkoliek. Riedel schatte het aantal dergenen, die galsteenen in de galblaas herbergen in Duitschland op '2 millioen, doch dat der lijders aan galsteenkoliek op 100000. Naunyn meent, dat gemiddeld een van de tien mannen en een van de vier vrouwen van rijperen leeftijd galsteenen bij zich draagt. Intusschen mag men niet vergeten, dat bij ouderen van dagen de spierrok der groote gal wegen atrophisch wordt en dientengevolge spastische contracties allicht minder gemakkelijk tot stand komen.
Oude galsteenen, die bewaard zijn geworden, hebben hun water verloren en zijn dus lichter geworden; zij drijven op het water. Versche steenen zinken; omtrent de eigenaardige structuur en de wijze, waarop de aanvankelijk weeke steen grooter en harder en door een schaal omgeven wordt, verwijs ik naar elders. In sommige streken is cholelithiasis veelvuldig, in andere minder frequent. Bij ons te lande komen heel veel galsteenen en ook veel galsteenkolieken voor. Zij worden menigvuldig in de z.g. betere standen der maatschappij en verreweg liet meest bij dc vrouiven aangetroffen . wijl bij de leden 'der schoone sexe de voorwaarden voor stagnatie van gal in het algemeen gunstiger zijn of gunstiger gemaakt worden. Graviditeit, puerperium, costo-abdominale ademhaling en vooral snoeren zijn immers factoren, die het geregeld afvloeien der gal kunnen belemmeren.
Bij kinderen is de cholelithiasis eene uitzondering en bij bejaarden is de colica hepatica naar verhouding van het menigvuldig voorkomen van galsteenen in de galblaas eveneens zeldzaam; de leeftijd van 40—60 jaar is de meest gedisponeerde, doch dit neemt niet weg, dat ik herhaaldelijk bij studenten, tweemaal



aanvallen van galsteen koliek bij kinderen van 10—12 jaar, en meermalen de allerhevigste aanvallen van colica fellea bij ouderen van dagen (70-82 jaar) gezien heb. Het is zeker geen louter toeval, dat onder de galsteenlijders zoovelen worden aangetroffen, die aan chronische obstipatie lijden. Of de atonie der darmmusculatuur ook met atonie der spieren, die in den wand der grootere galwegen verloopen, gepaard gaat en dientengevolge de gal niet zoo geregeld en goed afvloeit?
Over het ontstaan van galsteenen en galsteen kolieken is veel gestreden, gedacht en geexperimenteerd. Ook hier geldt de wet uit de pathologie, dat niet één, doch steeds meerdere factoren moeten samenwerken om pathologische processen, in casu de vorming van galsteenen, te voorschijn te roepen Bovenaan staat stagnatie in den afvoer der gal; deze maakt het mogelijk, dat lagere organismen uit het darmkanaal, behoorende tot de coli-groep, naar binnen dringen en een katarrh van het slijmvlies der galwegen veroorzaken; deze katarrh leidt op zijn beurt weer tot een abnonnale samenstelhng der gal. Dit zijn de meest noodzakelijke voorwaarden voor de vorming van galsteenen. Of er ook nog een specifieke verandering in de functie der levercellen, ten gevolge waarvan gal van abnormale samenstelling wordt afgescheiden, in het spel kan zijn, is nog een open vraag, doch lang niet onmogelijk; vooral komt deze factor misschien in aanmerking bij het ontstaan der intra-hepatische concrementen, die dikwijls uit bilirubine-kalk zijn opgebouwd. Doch in ieder geval zijn de galsteenen slechts het product, het gevolg van een slependen infectieusen katarrh van het slijmvlies der galwegen. Deze is het primaire. Het is de groote verdienste van Naunyn') en zijne leerlingen deze pathogenese der cholelithiasis langs experimenteelen weg te hebben toegelicht. Zij is thans de bijna algemeen gehuldigde, doch of latere onderzoekers nog niet eens een bres in deze opvatting zullen schieten, staat nog te bezien. Zooveel schijnt in ieder geval wel zeker, dat de gal
) B. Xaunvn. Klinik der CholelithiasiB, Leipzig, 1892.



onder normale omstandigheden steriel is, doch bij niet latente cholelithiasis steeds micro-organismen, bijna altijd het bacterium coli commune, en bij uitzondering ook strepto-, staphylo- of diplocoecen of typhus-bacillen bevat.
De katarrh van het slijmvlies leidt tot sterke proliferatie en afstooting van epitheel, dat, uiteenvallende, de cholesterine levert. Zoo wordt de gal als het ware met cholesterine verzadigd. Gelukkig bevat de normale gal stoffen, zooals vetten , galzure zouten en zeepen, die de cholesterine in oplossing houden. Doch dit vermogen is niet onbegrensd; bovendien schijnen de vetten door het slijmvlies der galblaas te kunnen worden geresorbeerd; de samenstelling der gal is dus lang niet onverschillig voor het ontstaan van galsteenen. Er kan nu zeer gemakkelijk cholesterine in den vorm van kristallen worden uitgescheiden, en als er maar een kern is, waarom zij zich kunnen scharen, is het eerste stadium der steenvorming in wording; nu, die vaste kernen zijn in den vorm van epitheelcellen steeds voorhanden. Blijven de voorwaarden gunstig, waaronder al weer stagnatie van gal inde eerste plaats genoemd moet worden, dan zijn weldra kleine steentjes, een of meerdere, voorhanden.
Merkwaardigerwijze wordt het cholesterinegehalte der gal niet door de voeding beinvloed. Speciale over deze vraag verrichte experimenteele onderzoekingen hebben althans eenstemmig aangetoond, dat de scheikundige samenstelling der gal door geen voeding, welke ook, kan worden gewijzigd, een ervaring, waarvan wij later bij de vaststelling van het dieet der galsteenlijders zullen kunnen profiteeren. Enkel en alleen moet het zieke en overvloedige epitheel, het gevolg van den slijmvlieskatarrh, als de bron van de cholesterine beschouwd worden ; zoo is dan toch, gelijk ik reeds vroeger aanstipte, de oude specifieke „steinbildender" katarrh van Meckel ') uit het jaar 1856 weer in eere hersteld. Een open vraag is nog of aan deze katarrhale veranderingen van het slijmvlies der gal-
Meckel v. Helmsbaeh. Mikrogeologie. Berlin 185H.



wegen eon bepaald specifiek karakter toekomt. Men zou geneigd zijn dit aan te nemen, als men in liet oog houdt, dat er tusschen deze katarrhale slijmvliesaandoeningen die, welke wij hebben leeren kennen als icterus katarrhalis (gastro-duodenaalkatarrh) absoluut geen verband schijnt te bestaan, al heeft ook menige lijder aan cholelithiasis vroeger aan katarrhale geelzucht geleden. Ik voor mij zou in ieder geval eene stoornis in de stofwisseling der levercellen tengevolge waarvan gal met andere chemische en physische eigenschappen wordt afgescheiden , niet gaarne willen buitensluiten. Zou misschien de dikwijls niet te miskennen erfelijkheid der cholelithiasis ook niet hierop kunnen wijzen ? Immers het zijn juist de stoornissen in de stofwisseling der cellen, die als roode draden door sommige geslachten been loopen. Wie denkt bier niet aan de jicht, de vetzucht en den diabetes!
G laser') beschouwt de cholelithiasis als de uiting vaneen constitutioneel zenuwlijden en eene neurose der secretorische leverzenuwen als het primaire; hij zoekt dan ook de bron van de cholesterine niet in de epitheliën, doch in de gal zelf, wier samenstelling abnormaal is. Alhoewel ik gaarne toegeef, dat nerveuse invloeden als z.g. „agent provocateur" voor het ontstaan van een koliekaanval kunnen gelden, dunkt mij toch zijn theorie over de genese der galsteenen meer phantastisch dan juist. Glaser is tevens de „intellectueele auteur" der bekende chologenta bietten.
Vele ervaringsfeiten uit de kliniek worden beter begrijpelijk, als men rekening houdt met de bovenvermelde pathogenese der cholelithiasis Immers het betrekkelijk veelvuldig voorkomen van galsteenkoliek bij vrouwen in het algemeen en hij puerperae, bij reconvalescenten van febris typhoïdea en andere langdurige ziekten, bij chronisch geobstipeerden, bij menschen met een zittende leefwijze en bij meerdere leden van een geslacht wordt nu verklaarbaar Immer en altijd staan stoornissen
') R. Glaser. Meine Erfahruiigen bei 3()0 intern behandelten Gallensteinkranken. Wien. med. Wocli. 1905. 28 110. 28/31.



in den regelmatigen afvoer der gal op den voorgrond. Do wisselingen in intensiteit dor koIieVin.iivallen kunnen deels met den graad van het ontstekingsproces, dat weer door de meer of mindere virulentie der colibacillen of andere microben wordt beïnvloed, tezamen hangen. Want wij zullen spoedig zien, dat de ontsteking der galblaas een zeer belangrijke factor is bij het tot stand komen der koliekaanvallen.
In het lijk worden de meest verschillende patholoog-anatomische afwijkingen aangetroffen. Naast een of meer concrementen vindt men meestal een galblaas met verdikte, veelal ietwat geschrompelde wanden, wier slijmvlies de teekenen van eene chronische katarrhale ontsteking verraadt, soms zelfs ulceraties van het slijmvlies (z.g. Decubitaal-Geschwüre) en veelvuldig adhaesies tusschen galblaas en omgeving. Natuurlijk kunnen ook cicatricieele processen en complicaties (perforatie dor galblaas in de buikholte, leverabscessen, cholangitis, zelfs pylephlebitis en etterige cholecystitis) bij de lijkopening ontdekt worden. Nogmaals maak ik er op opmerkzaam hoe dikwijls, vooral bij de vrouw, galsteenen als toevallige vondst bij de sectie worden aangetroffen.
De galsteenen werken dus in het algemeen op twee manieren schadelijk ; 1 plaatselijk, langs mechanisch-inflammatoiren weg; 2 algemeen, door bijkomende bacterieele infectie, langs chemischtoxischen weg. Het zijn deze secundaire infecties der galwegen, die liet leven der lijders aan cholelithiasis zoo dikwijls in gevaar brengen en die ook voor het ontstaan van koliekaanvallen lang niet onverschillig zijn. Overigens kunnen lagere organismen ook reeds bij het ontstekingsproces een rol spelen.
Symptomatologie. In allerlei vormen en schakeeringen treedt liet klinische beeld der cholelithiasis te voorschijn. Naast liet typische beeld, dat gemakkelijk te herkennen is, staat liet atypische, zoo afwijkende van het eerste, dat de juiste waardeering der verschijnselen te recht een toetsteen voor klinische diagnostiek mag worden genoemd. Niet zelden is het klinische beeld zoo vreemd, zoo ongewoon, dat men voor een ondoorgrondelijk raadsel staat, totdat op eens de sluier in den vorm



van icterus na den aanval of ook wel in liet te voorschijn komen van het „corpus delicti" wordt gelicht. Nu eens is de aanval vnn galsteenkoliek (colica fellca, colica hcpatica) licht, slechts even aangeduid, rudimentair, zoodat zij dan ook meestal over het hoofd wordt gezien, en voor een snel voorbijgaan den maagkatarrh wordt gehouden; dan weer is hij zoo hevig, dat de arme lijder, radeloos van pijn, met het klamme angstzweet op het gelaat, met verwilderde om hulp smeekende oogen, in half gecollabeerden toestand ineenkrimpt van smart. Het braken, dat geen verlichting brengt en voortdurende braakneiging of een hardnekkige singultus, maken den toestand nog kwellender. Inderdaad, ik vermag nauwelijks een ander ziektebeeld aan te wijzen, dat zoo aangrijpend is en zoo stemt tot medelijden als d it der galsteenkoliek in haar zwaarsten vorm! Geen wonder, dat het zenuwstelsel dezer lijders reeds door den voortdurenden angst voor een herhaling der pijnen ook gevaar loopt. Toch zag ik nimmer tijdens den aanval den exitus letalis volgen, die overigens bij personen met een zwak hart door zg. reflexverlamming van het hart of vasomotoren in enkele gevallen wel eens wordt waargenomen. Soms eindigt de aanval even plotseling als onverwacht, nadat de nood op het hoogst gestegen was. De steen passeerde den engen porus biliaris en viel in het duodenum of gleed terug in de galblaas. De storm is in eens voorbij en de vreugde wordt slechts ietwat getemperd door de gedachte, dat de storm opnieuw zou kunnen opsteken.
Is de aanval met behulp fier kunst met goed gevolg bestreden , dan pleegt een zekere matheid en algemeene malaise, meer of mindere dyspepsie, zeer donkere, gesatureerde urine en een gevoel van zwaarte of pijnlijkheid in de leverstreek nog aan het doorgestane leed te herinneren. Bij het objectieve onderzoek vindt men dan later dikwijls eene geringe zwelling der lever, meer of mindere pijnlijkheid ter plaatse der galblaas (point douloureux) en in een groot deel (circa 40° 0) der gevallen een donkere galkleurstofhoudende urine en lichte icterische verkleuring der huid en slijmvliezen, terwijl de jeuk zich dan



gewoonlijk niet lang meer laat wachten, allemaal zwaarwegende getuigen voor de juistheid der diagnose.
Wat is de oorzaak dezer koliekaanvallen ? Twee factoren komen hier iu aanmerking: 1°. de galsteenen als zoodanig en 2°. de ontsteking. Men onderscheidt daarom ook terecht lithogene en inflammatoire kolieken. Er zijn in den laatsten tijd stemmen opgegaan, die alle koliekaanvallen van eene peracuut optredende cholccystitis afhankelijk willen stellen en zelfs het voorkomen van de oudervvetsche steenkolieken ontkennen. Ik houd deze meening wel voor radicaal, doch eveneens voor beslist onjuist. Als het concrement rustig op den bodem der galblaas ligt, behoeft het geen enkel subjectief verschijnsel te veroorzaken, doch zoodra door contractie van de musculutuur der gal wegen of door andere oorzaken de steen in den hals der galblaas, in den ductns cysticus of ductus choledochus wordt gedreven , dan worden de wanden uit elkaar gerekt, en ontstaan er spastische samentrekkingen der kringspieren der galwegen. Doch de uitrekking der wanden kan als zoodanig reeds ernstige verschijnselen verwekken. Hij de enorme gevoeligheid der grootere galwegen is het geen wonder, dat allerhevigste pijnen en andere reflexverschijnselen het gevolg kunnen zijn. Het ervaringsfeit, dat op den duur de aanvallen in intensiteit afnemen, wordt nu ook begrijpelijk, want door de herhaalde uitrekking der wanden is het lumen allengs wijder geworden en de prikkelbaarheid van het slijmvlies afgenomen, zoodat de passage der steenen allengs gemakkelijker tot stand komt. Dit zijn de echte oudervvetsche steenkolieken. Natuurlijk is de grootte van het concrement en misschien ook zijn configuratie niet zonder invloed. Eerst in de latere jaren is men tot de overtuiging gekomen, dat er naast deze nog een zg. inflammatoire koliek voorkomt, want de operatieve chirurgie, die de autopsie in vivo mogelijk heeft gemaakt, heeft aangetoond, dat er galsteenkolieken voorkomen zonder galsteenen, alleen en uitsluitend afhankelijk van een zoo peracute ontsteking der galblaas, dat deze klinisch geheel onder het beeld van een koliek-



aanval verloopt. Het zijn voornamelijk Riedel'), de chirurg uit Jena en Kehr2) uit Halberstadt, die op het voorkomen dezer inflammatoire kolieken hebben gewezen. Zij kwamen tot deze overtuiging op grond van hunne ervaring aan de operatietafel, want in stede van de verwachte steenen, vonden zij meermalen bij het blootleggen der galblaas niets anders dan de teekenen van acute ontsteking der galblaas.
De naaste oorzaak van dit zeer snel verloopend ontstekingsproces moet alweer in micro-organismen (coli-bacillen) worden gezocht. Uit dit alles bbjkt wederom, dat de z.g. „infinement petits" ook bij de pathogenese der cholelithiasis vrij wat in de melk te brokken hebben. Voor de typhus-bacillen is de galblaas zelfs de plaats bij uitnemendheid, waar zij bij voorkeur en het langst vertoeven, zooals de interessante onderzoekingen van Forster opnieuw hebben aan het licht gebracht.
De hevige pijnen, alsmede de hiervan afhankelijke reflexverschijnselen, worden door de peracute ontsteking van een zoo zenuwrijk en gevoelig slijmvlies als dat der galblaas en gal wegen wel voldoende verklaard, doch "het paroxijsmale karakter van dit ontstekingsproces is toch wel zeer opvallend. Natuurlijk sluit de steenkoliek de inflammatoire niet uit. Integendeel, hare combinatie is uitermate menigvuldig.
Gansch niet zelden zijn de z.g. rudimentaire uitingen der cholelithiasis. Men zou zeer gevoegelijk van cholelithiasis larvata kunnen spreken Ik vestig op deze „formes frustes" zeer bijzonder de aandacht, wijl zij zoo geheel afwijkend van het klassieke beeld verloopen en daarom zoo vaak worden miskend. Niettemin kunnen dan toch reeds belangrijke veranderingen der galblaas en omgeving voorhanden zijn. Een onbehagelijk gevoel van druk, zwaarte en spanning in de lever-of maagstreek of in den rug, meest rechterzijds, dat gaarne toeneemt na ruim voedselgebruik en zeer wisselende, min of meer capricieuse
•) Chir. Behandlung der Gallensteinkrankheit. Penzoldt's uud Stintzing's Handbueh der spec. Therapie. Abth. VI. ü.
2) Die interne und chirurgische Behandlung der (Tallensteiukrankheit. 190(3.



maagstoornissen, kunnen reeds op het voorhanden zijn van galsteenen wijzen, voordat nog de klassieke aanval den lijder op het ziekbed werpt. Onderzoekt men nauwkeurig, dan pleegt zelfs het veel beteekenende point douloureux ter hoogte der galblaas, dikwijls gepaard met défense musculaire van den rechter musculus rectus abdominis (het galblaas-punt ligt op de grens van ribbenboog en lateralen rand van de rechter buikspier) niet te ontbreken. Ik houd dit teeken , mits bij een lege artis verricht onderzoek geconstateerd, voor minstens even gewichtig voor de diagnose van cholelithiasis als het z.g. Mac li urne y'sche punt voor de herkenning der appendicitis. Met instemming zag ik, dat Koe her') ook tot deze overtuiging is gekomen. De gevoeligheid is niet van huidhyperaesthesie, doch inderdaad van de galblaas en omgeving afhankelijk. Men dient daarom ook vrij diep te palpeeren en vergelijkender wijze te onderzoeken.
liet onderzoek van den leverrand en der galblaasstreek in zittende of voorovergebogen houding, volgens de methode van Murphy en Wijnhoff, kan soms voordeelen opleveren. Het bekende pijnlijke drukvlak van Boas1), dat zich ter hoogte van de beide onderste borstwervels een paar centimeters rechts van de wervelkolom bevindt en zich soms tot in de achterste axillairlijn uitstrekt, is tijdens en na den koliekaanval niet zelden aantoonbaar, doch constant is het allesbehalve. liet beantwoordt zoowat aan de achtervlakte deilever en is, mits duidelijk aanwezig, bij een nauwgezet symmetrisch onderzoek, zonder twijfel van gewicht voor de herkenning der galsteenkoliek. Ik heb het bij uitzondering ook daar gevonden, waar de galblaasstreek niet pijnlijk was bij betasting. Ook is niet zelden een pijnlijk punt in de Robson'sche lijn voorhanden. Deze lijn ligt tusschen den navel en de been-kraakbeengrens van de rechter negende rib. Het point douloureux is circa 2'/2 cM. boven den navel en iets naar rechts gelegen.
M Langenbeck's Archiv. Bd. 81.
l) .1. Boas. Beitriige zur Kenntniss der Cholelithiasis. Munch. ined. VVoch. 1902. n°. 15.



Soms blijft de klassieke aanval geheel achterwege, zoodat vooral hij, die de leverstreek niet zeer nauwkeurig betast, over de oorzaak der vage klachten geheel in het onzekere blijft.
Voorts inaak ik nog opmerkzaam op de eigenaardige bezwaren, die bij vele lijders aan cholelithiasis, buiten en geheel afgescheiden van de aanvallen, het welbevinden storen. Een reeks van oogenschijnlijk nerveuse maagbezwaren, als opgezetheid en spanning in de maagstreek, pyrosis, flatulentie, soms zelfs pijnlijke gewaarwordingen en voorts onregelmatige meestal te tragen stoelgang zag ik zoo dikwijls bij lijders aan galsteenkolieken in de vrije tusschentijden, dat aan een causaalnexus nauwelijks mag worden getwijfeld. Af en toe kan hyperaciditeit worden vastgesteld. Ook laat'de moreele stemming, de opgewektheid, de levenslust dikwijls te wenschen over. Vast ben ik overtuigd, dat menigeen, die voor een nerveus maaglijden wordt behandeld, in werkelijkheid een lijder aan cholelithiasis (larvata) is. Pollatscheck zag zelfs bij herhaling aanvallen van onmacht, die hij als een reflex symptoom van cholelithiasis beschouwde.
Zonder twijfel zijn de meeste dezer verschijnselen als z.g. reflex-symptomen, uitgaande van de zieke galblaas en hare omgeving (adhaesies) op te vatten, al kan uit den aard der zaak ook eenige resorptie van toxische producten in het spel zijn. Het is dan ook niet te verwonderen, en het mag daarom nog wel eens met nadruk worden vermeld, dat de zooeven genoemde klachten ook niet zelden uit den mond van lijders aan appendicitis larvata kunnen worden vernomen.
De aanval zelf ontstaat of in eens, onverwacht of wordt door voorboden, z.g. prodromi, ingeleid. Niet zelden kondigt hij zich eenige uren na den maaltijd aan, als de maaginhoud den pylorus is gepasseerd; dan weer volgt hij na brusque beweging, na gebruik van vette spijzen, 11a bet haastig drinken van een groote hoeveelheid koud water of koud bier, na een indigestie of na een psychische emotie. Heel dikwijls kan absoluut geen aanleidende oorzaak worden gevonden. Soms



steekt de storm onverwachts des nachts op. Zuu het optreden van een aanval eeiiige uren na den hoofdmaaltijd ook niet kunnen samenhangen met liet feit, dat de galblaas dan bijna ledig is en de steenen als het ware door de galblaas vast worden omsloten? In enkele gevallen voelt de zieke, wijs geworden door ervaring, op grond van louter subjectieve, onbepaalde gewaarwordingen den aanval aankomen, al lang voordat eenig ander teeken den naderenden aanval verraadt. Het is alsof bij, evenals de epilepticus, de in aantocht zijnde „ontlading" voelt aankomen.
Is de aanval eenmaal meer of minder snel uitgebroken, dan zijn pijnen, braken en andere reflexverschijnselen de cardinale symptomen. De een voelt de pijn als borend, stekend, de ander meer als snijdend of samensnoerend. Het kan niet dikwijls genoeg herhaald worden , welke eigenaardige localisatie en irradiatie der pijnen bij den aanval van colica fellea voorkomen.
Het niet voldoende rekening houden met deze eigenaardige localisatie is een der oorzaken , waarom de galsteen koliek in de geneeskundige praktijk nog zoo dikwijls wordt miskend. Slechts in de grootste helft der gevallen wordt de pijn op de klassieke plaats, dus in de leverstreek en speciaal in de streek der galblaas waargenomen. In de kleinste helft der gevallen wordt de pijn daarentegen in epigastrio, in de maagstreek, geïdealiseerd. Ware dit ervaringsfeit beter tot de medici practici doorgedrongen, dan zouden zij niet zoo dikwijls een cardialgie diagnosticeeren, waar feitelijk galsteenkoliek bestaat. Voorts kan de ing, rechts van de wervelkolom, ongeveer ter hoogte van den 9 — 12 borstwervel of de schouderstreek de aanvankelijke zetel der pijn zijn; dan weer kan de pijn in den beginne zelfs in het linker hypochondrium, zelfs in de miltstreek worden gelocaliseerd, of onder in den buik.
Eenige jaren geleden werd een mijner klinische patiënten onverwachts door allerhevigste pijnen in de linkerzij en nierstreek, uitstralende naar varen en beneden, voortdurende braking en collaps overvallen. Ik stelde hem in dezen toestand op
20



de kliniek voor uls een sprekend voorbeeld van een aanval van niersteenkoliek. Twee dagen later was de lever vergroot, de galblaasstreek gevoelig en een lichte graad van icterus leverde liet bewijs, dat de patiënt een aanval van galsteenkoliek had doorstaan.
Eindelijk zag ik gevallen van ontwijfelbare galsteenkoliek , waarbij de pijnen in de hartstreek werden waargenomen, zoodat aanvankelijk de gedachte aan stenocardische aanvallen zich opdrong. Eerst in een latere periode van den aanval of na den aanval pleegt de leverstreek gevoelig of zelfs pijnlijk te worden, niet alleen spontaan, doch vooral bij druk.
Op een zekeren nacht werd ik ijlings bij een mijner speciale ambtgenooten geroepen, die met allerhevigste maagpijnen voortdurende braakneiging in zijn bed omwoelde. De maagkramp werd toegeschreven aan het drinken van een koud glas bier, dat hij 's avonds in de comedie had gedronken. Mijn twijfel aan de diagnose van maagkramp en een zinspeling op de mogelijkheid van een galsteenkoliek vielen niet in goede aarde. Eerst na twee morphine-inspuitingen volgde de zoo gewenschte slaap. Twee dagen later komt mijn ambtgenoot zelf bij mij. Nog zie ik hem in een naar rechts gebogen houding binnen komen met de linker hand het rechter hypochondrium omvattende. De leverstreek en vooral de streek der galblaas was nu gevoelig bij palpatie. Hij was nu ook overtuigd, dat hij een aanval van galsteenkoliek had doorstaan.
Het is dus niet alleen de appendicitis, die in den aanvang den arts door de eigenaardige localisatie der pijnen in de linker fossa iliaca, navel- of maagstreek kan misleiden ; de cliolelithiasis doet waarlijk niet voor haar onder. Doch deze feiten moeten ons bekend zijn; daarvoor heeten wij immers deskundigen.
Nog raadselachtiger is de irradiatie der pijnen. Ik heb zelfs uitstraling der pijnen bij galsteenkoliek in het linker trigeniinus- en het ulnair-gebied gezien om van irradiaties langs meer nabij gelegen zenuwvlechten of zenuwstammen maar te zwijgen. De aanvankelijke localisatie en irradiatie der pijnen



hebben, voorzoover mijne ervaring reikt, geen waarde voor de bepaling van den zetel der inklemming.
Oppressie op de ademhaling in een gewoon verschijnsel tijdens den aanval. Slechts zelden is de diepe inademing tijdens den aanval niet min of meer bemoeilijkt.
Braken is een zoo veelvuldig voorkomend verschijnsel, dat het tot de cardinale symptomen van den aanval mag worden gerekend. Dit maagsymptoom is voor onervarenen een reden te meer om den aanval voor cardialgie te houden; doch zelfs de sterkste brakingen geven den zieke geen verlichting, terwijl bij maaglijden de vomitus veelal een salutair effect tengevolge heeft. Slechts zelden zag ik braking, braakneiging of nausea geheel ontbreken. Niet zelden behoort het tot de initiaal-symptomen van den aanval. Het kwellendste zijn de looze brakingen, die blijven voortbestaan, ook nadat de maag reeds is geledigd. Er komt dan slechts een weinig bitter, galachtig, slijmerig vocht onder de hevigste braakbewegingen en voortdurende nausea te voorschijn. Inderdaad deze reflectorische prikkeling van het braakcentrum maakt den toestand der lijders nog erbarmelijker. Zoolang het braaksel gal bevat, is de groote galweg natuurlijk nog permeabel.
Koude rillingen en temperatuursver hoog ing zijn wel is waar geen trouwe, doch toch ook geen zeldzame bondgenooten van den koliekaanval. De koude rillingen alleen kunnen nog als een reflectorische prikkeling van het vasomotorische centrum opgevat worden, doch noemenswaardige hooge temperatuur is wel steeds de uiting eener gelijktijdige infectieuse cholangitis of cholecystitis of het gevolg van resorptie van omgezette gal, in het algemeen dus het bewijs van eene infectie der galwegen (febriele galsteenkoliek) en dus een verzwarend moment, dat voor de prognose niet zonder beteekenis is. Voor de herkenning der colica fellea kan deze stoornis in de warmte-regulatie groot gewicht in de schaal leggen; eveneens zijn de koude huiveringen uit het oogpunt der diagnostiek niet zonder beteekenis.
De urine vloeit traag tijdens den aanval, is meestal donker gekleurd en rijk aan uraten en bevat niet zelden vrij veel



eiwit. Rij louter nerveuse cardialgie is de urineafscheiding dikwijls overvloedig en de urine zelfs licht van kleur (nerveuse polyurie).
Niet zelden komen de karakteristieke symptomen der colica liepatica eerst na den aanval voor den dag, zoodat de diagnose eerst dan op goede gronden kan worden gesteld. Als zoodanig noem ik ictcrus, leverzwelling, pijnlijke galblaasstreek jeuk en galpigmenthoudende urine. Dezelfde of liever nog meer waarde komt toe aan het vinden van het z.g. reduceerbaar nevenproduct (Stokvis) in de urine, wijl deze stof de uiting is van den allerlichtsten graad van gal-resorptie. Deze reactie is buitengewoon gevoelig en van groote practische waarde voor de diagnostiek der galsteenkolieken.
De icterus ontbreekt in bijna 40°l0 der gevallen, en is dus hier evenmin constant als de macroscopisch waarneembare haematurie bij de niersteenkoliek. De verklaring ligt voor de hand. \ele, wellicht de meeste kolieken spelen zich af in de galblaas en zijn dus echte galblaaskolieken en als het concrement nu niet in den ductus choledochus wordt gedreven en er geen consecutieve zwelling van het slijmvlies der groote galwegen volgt, dan is de passage der gal immers geheel en al onbelemmerd Bij vernauwingen van den ductus cysticus of den galblaashals of bij te groote concrementen ontstaan dan de z.g. frustrane kolieken, waarbij geen steenen worden afgedreven. Deze frustrane galblaaskolieken zijn de meest voorkomende. De steen glijdt dan weer terug in de galblaas of blijft steken in den engen ductus cysticus met zijn valvula H ei s t e r i. Het is mij dan ook een raadsel, hoe velen nog steeds het ontbreken van icterus en het niet vinden van concrementen in de faeees na den aanval als argumenten tegen de diagnose van galsteen koliek beschouwen. Ook hier geldt de algemeene wet uit de kliniek: het positieve bewijst veel of alles, het negatieve weinig of niets. Bovendien zij men bij het zoeken naar galsteenen in de faeees indachtig aan het ervaringsfeit, dat deze soms dagen achtereen in slijtnvliesplooien kunnen blijven hangen en dan eerst eenige dagen na den aanval



kunnen te voorschijn komen. Zeer recente weeke steenen kunnen bovendien in het darmkanaal wellicht uiteen brokkelen, zoodat zij niet meer te herkennen zijn. Eindelijk kunnen galsteenen nog zoo klein zijn of zoo eigenaardig van vorm en de galwegen zoo rekbaar, dat zij betrekkelijk gemakkelijk en snel langs den ductus choledochus passeeren en daarom geen voldoende stoornis in den afvoer der gal veroorzaken om tot duidelijk waarneembaren icterus aanleiding te geven. Bovendien pleegt het lumen der groote galwegen grooter te worden, naarmate in den loop der jaren meer concrementen zijn gepasseerd.
Steenen van grooteren omvang kunnen daarentegen tot twee ernstige complicaties aanleiding geven: 1. tot den z.g. galsteenileus en 2. tot langdurigen lithogencn icterus.
Galsteenileus is naar mijn ervaring zelden. Ik zag slechts 3 gevallen. Steenen van kolossale afmetingen, die niet dan bij hooge uitzondering den normalen weg naar het duodenum hebben afgelegd, doch bijna altijd langs allengs ontstane abnormale communicaties tusschen darm- en galwegen in het darmkanaal zijn terecht gekomen, kunnen dan het lumen van den dunnen darm geheel afsluiten en alle symptomen van den acnten obstructie-ileus te voorschijn roepen. Of hier nog niet een spastisch moment, krampachtige darmcontracties om den steen, mee in het spel kan zijn, is daarom niet onwaarschijnlijk, omdat er tusschen den omvang van liet concrement en de verstopping van het darmlumen niet altijd een evenredige verhouding schijnt te bestaan. Bij den galsteenileus ontstaan de verschijnselen der acute darmverstopping in den regel in aansluiting aan een aanval van galsteenkoliek. Niet zelden wijzen de verschijnselen op eene incomplete darmstenose.
Afsluiting van den ductus choledochus door een galsteen leidt tot den z.g. lithogencn icterus\ meestal blijft de steen steken op de enge plaats vlak voor zijne inmonding in het duodenum en in enkele gevallen ook bij de inmondingsplaats van den ductus cysticus. Intensieve icterus, die echter ook hier door meer of mindere zwelling van het slijmvlies, eenigszins in intensiteit



kan wisselen en weldra het karakter van den icterns viridis aanneemt met volkomen ontkleurde faeces. bruin-zwarte urine, jeuk, dyspepsie, leverzwelling en meer of mindere pijnlijkheid der galblaas- of maagstreek, groote psychische depressie en algemeene malaise vormen te zamen het klassieke beeld van dezen prototyp van mechanischen icterus, van den 7 g. choledochus-steen. Intusschen zag ik zoowel jeuk als plaatselijke pijn hierbij soms ontbreken.
Van groot belang voor de diagnose van dezen lithogenen icterus is ook hier het ontstaan na een aanval van galsteenkoliek. In enkele gevallen kan de passage van gal weer eenigszins hersteld worden, zonder dat de steen te voorschijn is gekomen. Door de zwaarte van den steen kan een soort divertikel in den wand van den ductus choledochus ontstaan, waarin de steen dan zakt; het lumen van de galbuis kan dan weer voor gal toegankelijk worden. Doch op nog betere wijze kan moeder Natuur hier tusschenbeide komen. Ongemerkt . zonder dat eenig subjectief of objectief symptoom het belangrijke salutaire proces, dat wordt voorbereid, verraadt, komt er langs den weg der adliaesive ontsteking eene communicatie tusschen een dundarmlis (meestal het duodenum) of het colon transversum en den ductus choledochus, ter plaatse waar het concrement is ingeklemd, tot stand, waardoor de groote steen schier ongemerkt in het darmkanaal valt. Verrassend is dan de even onverwachte als snelle wending der ziekte ten gunste, als de vis tnedicatrix op eene wijze tusschenbeide is gekomen , die haar de meest ervaren heelmeester niet kan verbeteren. Tweemaal zag ik onverwachte darmbloeding als voorbode der naderende perforatie van den steen in het darmkanaal.
De zwelling der lever na den aanval, het eerst door C h a rcot ') met nadruk vermeld en wellicht van vermeerderd bloedgehalte afhankelijk, is wel is waar geen constant. doch toch een dikwijls voorkomend symptoom Doch zij is gewoonlijk slechts gering, snel voorbijgaande en de lever is dan meestal tevens wat gevoelig bij betasting. Het z.g. Riedel'sche
') J. M. Charcot. Le^ons sur les rrialadies du foie. 1877.



lapje, ook reeds door den ervaren Bamberger1) opgemerkt en als het gevolg van snoeren beschouwd, kan bij vrouwen somwijlen duidelijk worden gevoeld. Of het zoo karakteristiek is voor galsteenen als Riedel beweert, laat ik in het midden.
Tijdens den koliekaanval is de betasting der lever zelden mogelijk. De buikmusculatuur is dan veelal gespannen en de geheele buikwand niet zelden gevoelig bij druk. Soms is meteorismus voorhanden , zoodat aanvankelijk zelfs een oogenblik aan eene acute peritonitis of aan eene acute darmstenose zou kunnen worden gedacht.
Hoogst opmerkelijk is de ervaring, dat de galblaas, de plaats, waar het proces der cholelithiasis zich in hoofdzaak afspeelt, slechts bij uitzondering voor pal pat ie toegankelijk wordt. Hoogstens in 20°/„ der gevallen van galsteenkoliek gelukt het de galblaas te voelen, en dit is bij nader inzien ook wel begrijpelijk. Immers de normaal zoo dunne wand der galblaas, reageerende op den abnormalen inhoud, wordt allengs dikker en zelfs min of meer stijf, en kan zelfs door retractie kleiner van omvang en door adhaesies in de omgeving min of meer gefixeerd worden. Onder deze omstandigheden is eene uitzetting der galblaas door stagneerende gal of ontstekingsproducten ten eenemale onmogelijk. Daarom is het voelen eener groote galblaas altijd ietwat verdacht en een teeken, dat eenigen twijfel kan doen rijzen aan de diagnose eener ongecompliceerde cholelithiasis. Deze twijfel is te meer gerechtvaardigd, omdat juist bij boosaardige nieuwvormingen der galwegen en van het pancreas, die den galafvoer door afsluiting van den ductus choledochus belemmeren, zoo dikwijls een groote duidelijk voelbare galblaas gevonden wordt. Courvoisier2) uit Bazel heeft dan ook door een nauwkeurig statistisch onderzoek vastgesteld, dat een duidelijk voelbare galblaas bij de cholelithiasis ontbreekt in 84°/0 en aanwezig
») H. v.Bamberger. Die Krankheiten des chylopoëtischen Systems. Virchow's Handbuch der spec. Path. 1855.
Casuistiseh-statistische Beitriige z.ur Pathologie und (. hirurgie der (Tallenwege. Leipzig. 1890,



is in 16°)0 der gevallen, terwijl bij de zooeven genoemde maligne tumoren de galblaas in 80" „ wel en slechts in 20° 0 niet wordt gevoeld. Deze cijfers zijn inderdaad zeer opmerkelijk. Natuurlijk kunnen inflaminatoire processen of in den hals van den ductus cysticus ingeklemde galsteenen wel een zeer groote galblaas door hijdrops vesicae fcllcac ten gevolge hebben, als de zooeven genoemde afwijkingen niet voorhanden zijn. Dat de normale galblaas niet kan worden gevoeld, noch veel minder gepercuteerd en de vergroote galblaas gemakkelijk met het R iedel'sche lapje wordt verwisseld, stip ik nog even aan.
Onvergetelijk blijft in mijn herinnering voortleven de vrouw, bij wie mijne twee assistenten en ik alle drie de galblaas met absolute zekerheid meenden te voelen. Trouwens de % oorw aarden voor het palpatorisch onderzoek waren zoo gunstig mogelijk, doch over de oorzaak der groote galblaas bestond meeningsverschil. Ik zocht deze in een carcinoom met regionaire metastasen op de lever en beschouwde het geval als een „noli me tangere"; de anderen meenden, dat de blaas met galsteenen gevuld en een operatieve behandeling was aangewezen. De chirurg, die nu in consult werd geroepen, twijfelde ook geen oogenblik ot de peervormige tumor was de groote galblaas. Hij sloot zich aan bij de meening van hen, die eene met galsteenen gevulde blaas aannamen en achtte eveneens de operatieve behandeling aangewezen. Aldus geschiedde, doch bij de operatie heeft niemand van ons de galblaas gezien. Het verdikte tongvormige lapje van Riedel, in vorm volkomen op de galblaas gelijkende, had ons parten gespeeld. Zoo moeilijk is de palpatie der huikorganen! Dat bij een dunnen buikwand de groote galblaas in den regel reeds met het oog kan worden herkend, zij nog even aangestipt.
De complicaties en gevolgen der cholelithiasis zijn vele en menigvuldig. De doodelijke collaps en perforatie van de galblaas, van den ductus choledochus of hepaticus in de buikholte tijdens den aanval — soms van sterke bloeding vergezeld, omdat een scherpe steen in den ductus hepaticus zelfs de art- hepatica kan perforeeren — galsteen-



ilcus en litbogene icterus werden reeds genoemd. Doch hiermee is «Ie lijst nog niet afgesloten. Ontsteking der galblaas en omgeving, cholecystitis en pericholecystitis, peritonitis en hepatitis, leverabscessen. pylorus-stenosen, pylephlebitis, etteringsprocessen achter de lever, fistelvorming na perforatie der galblaas in verschillende richtingen, tot zelfs door de huid, cbolaemie, biliaire levercirrhose, carcinoom der lever en galwegen en last not least infectieuse cholangitis of angioeholitis kunnen het gevolg zijn der cholelithiasis. Deze infectie der galwegen heeft alleen meer practische beteekenis dan alle andere te zamen. Zij is de meest voorkomende en een der meest te duchten complicaties der galsteenkoliek. Hooge temperatuur, koude rillingen en een ernstig gestoord algemeen welbevinden zijn, gelijk wij reeds vroeger hebben gezien, de cardinale verschijnselen van dit verraderlijke infectieuse ontstekingsproces.
De pathogenese en de symptomatologie van al deze complicaties kunnen hier nu niet worden besproken. De meeste werden trouwens reeds ter sprake gebracht en aan de cholecystitis en pericholecystitis zal een afzonderlijk hoofdstuk worden gewijd. De pylorus-stenose kan ontstaan , als de ontsteking der galblaas en galwegen een progressief karakter draagt en nu overgaat op het omringende bindweefsel (peri- en paracholecystitis). Er ontstaat dan eene uitgebreide ontstekingachtige infiltratie, die zelfs tot den pylorus kan reiken, met consecutieve stenose en maagectasie; ook door retractie kan de pylorus later in de knel komen. Er vormen zich hierbij groote, vaste, niet te ontwarren infiltraten in de diepte, die galblaas en pylorus als het ware omsluiten en bij de operatie aanvankelijk den indruk van carcinoom kunnen verwekken. Ik zag eenmaal onder deze omstandigheden bij <le maagspoeling de galsteenen te voorschijn komen.
Eenmaal zag ik, in aansluiting aan een aanval van galsteenkoliek , eene uitgebreide, steenharde, ontstekingachtige infiltratie, die niet alleen de geheele rechter buikholte, doch zelfs de geheele gluteaalstreek rechterzijds innam. Toen ook



de proefpunctie een negatief resultaat had, rees het vermoeden, dat een bekkensarcoom in het spel was. Later kwam er pus uit de vroegere punetieopening te voorschijn; dit bracht onze diagnose weer aan het wankelen. Sinds dien zijn retrohepatische etteringsprocessen na cholelithiasis in de literatuur beschreven en ik ben stellig overtuigd, dat onze patiënt ook aan eene zoodanig ziekteproces heeft geleden.
Reeds de onderscheiding tusschen een lithogenen koliekaanval en eene colica fellea inflammatoria kan moeilijk genoeg zijn, zelfs bij de operatie, omdat de concrementen niet altijd even gemakkelijk op te sporen zijn. Ook de inflammatoire koliek kan door consecutieve zwelling van het slijmvlies der galwegen een meest snel voorbijgaanden icterus tengevolge hebben. Sterke pijnlijkheid der galblaasstreek, doch vooral de hooge temperatuur tijdens of na den aanval en de afwezigheid van teekenen van algeheele verstopping van den ductus choledochus, dus geen acholische faeces. pleiten voor eene acute cholecystitis als oorzaak van den koliekaanval. De acute cholecystitis kan bij uitzondering zelfs met sterke bloeding in de galblaas debuteeren.
De afsluiting van den ductus choledochus door een galsteen pleegt zich door intensieven, hoewel ook eenigszins in intensiteit wisselenden icterus, afhankelijk van meer of mindere zwelling van de inucosa en verder door pijnen boven en rechts van den navel en onregelmatige koortsaanvallen en een meestal niet voelbare galblaas te kenmerken. Intusschen zag ik deze twee laatste verschijnselen, pijnen en koortsen meermalen, ontbreken; voor mij is de aan dit symptomen-complex voorafgaande koliekaanval van het meeste gewicht voor de herkenning van den choledochus-steen. Evenwel schijnt een acute algeheele verstopping van den grooten galweg door een steen betrekkelijk zelden voor te komen. Door verwijding en uitrekking van den ductus choledochus kan dikwijls nog gal langs den steen afvloeien \ eel vaker wordt een complete afsluiting door gezwellen van den kop van het pancreas, van den ductus choledochus of porus biliaris en gezwollen lymphklieren ver-



oorzuakt. Ook kunnen cicatricieele stricturen 11a ulceratie van den wand blijvende stenosen tengevolge hebben.
Bij een complete afsluiting van den ductus choledocbus bevat de urine geen urobilin, nadat de nog voorhanden galkleurstothoudende faeces ontlast zijn en evenmin bij totale afsluiting van den ductus hepaticus, nadat de galblaas haar inhoud ontledigd heeft. Wordt de afsluiting der galwegen onvolledig, dan verschijnt weer urobiline in de urine. Deze wisseling in intensiteit der urobilinurie kan onder bepaalde omstandigheden van belang zijn voor de diagnose van choledochus-steenen.
De diagnose der galsteenkoliek is in haar typisch beeld gemakkelijk, doch in haar atypische vormen een ware toetssteen van klinische diagnostiek en een bron van grove dwaling. Vooral de eerste aanval kan in den aanvang de kunst om ziekten te herkennen op zware proef stellen. Niet zelden blijft de meest ervarene dan in twijfel. Nogmaals vestig ik met nadruk de aandacht er op, hoe dikwijls de pijn in epigastrio wordt gelocaliseerd en icterus ontbreekt.
Zij kan worden verward met cardialgie, pancreaskoliek, acute pancreatitis, appendicitis, niersteenkoliek, peritonitis incipiens, ulcus vertriculi, carcinoom der lever en galwegen, tabetische crisen, slingernier, intermitteerende hydro-nephrose, echinococcus hepatis (met doorbraak in de galwegen), loodkoliek. angina pectoris, aneurysma der buikaorta en neuralgie deilever en van den plexus mesentericus.
Over de differentieel-diagnostiek dezer verschillende aandoeningen ware veel, zelfs zeer veel, te zeggen, doch ik zal mij hiertoe niet laten verleiden, want zekere, algemeen geldige of onfeilbare teekenen bestaan niet en kunnen dus ook niet worden aangegeven. Ware dit wel mogelijk, dan zou de herkenning der ziekten immers ook niet zoo moeilijk en de diagnostiek geen kunst meer zijn. Ieder geval moet daarom steeds op zichzelf worden beoordeeld, gewikt en gewogen en ten slotte beslist dan het persoonlijk oordeel des onderzoekers. Daarom kleeft aan elke diagnose iets subjectiefs, iets individueels.
Ik bepaal mij daarom tot enkele wenken, met wier belnir-



tiging de medicus practicus misschien bij gelegenheid zijn voordeel kan doen.
De cardialgie is zeldzaam, ontstaat gaarne na psychische invloeden bij nerveuse individuen en wordt door diepen druk in epigastrio gnnstig beïnvloed. De aanval eindigt dikwijls met ructus of braken onder ruime urineloozing. Cutane huidhyperaesthesie in de maagstreek ontbreekt zelden. Lever-symptomen tijdens of na den aanval ontbreken ten eenenmale. Ik geef ieder den raad geen cardialgie te diagnosticeeren, als liij met tevens een plausibele oorzaak voor de aanvallen kan aanwijzen.
De pankremkolieken, afhankelijk van concrementen in den ductus pancreaticus, zijn buitengewoon zeldzaam. Overigens lijken zij precies op den galsteenkoliekaanval, doch zij grijpen den zieke nog meer aan; de collaps, de acute prostratie is nog duidelijker gemarkeerd. Leversymptomen ontbreken. Soms bestaat er een pijnlijk drukpunt rechts even boven den navel. De pijnen worden zelden in de leverstreek, doch bijna altijd in de bovenbuikstreek gelocaliseerd. Dc pancreassteenen, die na den aanval met de faeces kunnen worden geëvacueerd, zijn hoofdzakelijk samengesteld uit koolzure en phospliorzure kalk en meestal wit-grijs van kleur.
De acute pancreatitis, die leidt tot vetnecrose, geeft aanvankelijk hetzelfde beeld als de pancreaskoliek en de zware galsteenkoliek.
«el ij kt ook op acute peritonitis of acuten strangulatie-ileus. Allerhevigste pijn in den buik, tusschen navel en proc. xiphoideus sterni of ook wel in den rug gelocaliseerd, voortdurende braking, zware collaps met een facies abdominalis en soms vocht in de buikholte kenmerken dit ernstige lijden, waaraan ik meer dan eens een patiënt zag bezwijken. De diagnose kan slechts vermoed, niet met zekerheid gesteld worden.
Bovendien vrijwaart gnlsteenkoliek geenszins voor acute, meestal haemorrhagische pancreatitis. Veeleer het tegendeel. De steen, die den grooten galweg afsluit, kan eveneens den afvoer van het pancreassap belemmeren en op deze wijze het ontstaan eener acute pancreatitis begunstigen of misschien



zelfs veroorzaken, zooals Ebner ') onlangs heeft uiteengezet. Voorts houde de arts rekening met het ervaringsfeit, dat de acute pancreatitis gaarne op den bodem der vetzucht, der arteriosclerose, der syphilis en van het potatorium ontstaat.
Bij het ulcus vertriculi mist men het p:iroxysmatisehe, dat de galsteenkoliek kenmerkt; hier pleegt ook meer de regio pvlorica en niet zoozeer de galblaasstreek pijnlijk te zijn. Daarbij komt de weldadige invloed der rust, van het dieet en van een rationeele medicamenteuse behandeling. Overigens kan het ulcus rotundum ook tegelijk met cholecystitis en cholangitis voorkomen en zelfs de hierbij voorkomende pylorusstenose niet door het ulcus, doch door pericholecystitische adhaesies veroorzaakt worden, zooals eene observatie van Haai 2) heeft bewezen. Eindelijk kan een voorafgegane maagof darmbloeding natuurlijk van groot gewicht zijn voor de herkenning van het ulcus ventriculi.
Bij appendicitis kunnen de plaatselijke pijnen in de buurt der galblaas gelocaliseerd zijn, indien de lange appendix naar boven is omgeslagen en dan bijna tot aan de lever reikt. Bovendien kunnen deviaties van de wervelkolom (kyphoscoliose) de normale topographische verhoudingen wijzigen. De differentieel-diagnose tusschen dit lijden en de galsteenkoliek kan den arts hoofdbreken genoeg kosten.
Verhoogde temperatuur, blaasbezwaren, Mac Burney's punt, pijn en „défense musculaire" beneden de leverstreek, die reeds bij oppervlakkige betasting verergert en het voelen van een min of meer circuruscripten tumor in de rechter fossa iliaca en de anamnestische gegevens (reeds buikbezwaren in de jeugd) kunnen de diagnose in de richting der appendicitis doen overhellen. Men zij vooral indachtig aan de frequentie,
1) Ebner. Pancreatitis und Cholelithiasis. Volkmann's klin. Yortriige. 452—453. 1907.
"t Uustav Haai. Eia Fall von Ulc. ventr. rot. wit Cholelithiasis, Cholaugitis und Pericholecystitis und consecutiver motorischer Insuificieuz 2 (xradej des Magens, Operation. Heilung. Archiv iiir \ erdauungskrankheiteu. Bd. 12. Heft 2.



waarmede beide ziekten gelijktijdig bij een en hetzelfde individu voorkomen. Bovendien houde nvn rekening met het ervaringsfeit, dat zoowel het ulcus ventriculi als de galsteenkoliek slechts bij hooge uitzondering op jeugdigen leeftijd voorkomen, terwijl de appendicitis zich daarentegen bij voorkeur reeds bij het kind pleegt te openbaren.
De niersteenkoliek gaat gaarne met stoornissen bij de urineloozing gepaard, is zelden zoo heftig als de aanval van galsteenkoliek , geeft ook na den aanval geen aanleiding tot verschijnselen van den kant der lever en verwekt in ruim '/3 der gevallen macroscopisch, doch bijna altijd microscopisch waarneembare haematurie. Ook de localisatie der pijn is in den regel een andere (in lendenstreek, fossa iliaca, blaasstreek, penis, dij) dan bij galsteenkoliek.
De tabetische crisen kunnen aanvankelijk precies op galsteenkolieken gelijken, doch de lange duur der aanvallen, de intensiteit der brakingen, het ontbreken van leversymptomen en het voorhanden zijn van andere teekenen van tabes maken de diagnostiek meestal niet moeilijk. Toch is het goed hier nog even in herinnering te brengen, dat de patellair-reflexen bij tabes dorsalis lang behouden kunnen blijven, ook als de Achilles-peesreflex reeds is verdwenen. Een mijner tabetische patienten met klassieke gastrische crisen kreeg van een vermaard speciaal-chirurg in het buitenland den raad zich aan een laparotomie te onderwerpen, omdat hij voor een lijder aan galsteenkolieken werd gehouden. De patiënt was gelukkig zoo verstandig niet op dezen raad in te gaan.
De stenocardisehe aanvallen komen gaarne na beweging voor op den bodem der arteriosclerose, met irradiatie der pijnen in den linker (of rechter) schouder en arm en gaan veelal gepaard met het bekende retrosternale oppressie-gevoel, terwijl leversymptomen ontbreken.
De nerveuze leverkoliek kan worden vermoed als de aanvallen na psychische emoties of constant in verband met de menstruatie te verschijn komen. Ik houd deze leverneuralgie voor uiterst zeldzaam en vrees, dat de meeste beschreven gevallen nog



verkapte galsteenkolieken zijn geweest. Zelfs in het geval, «lat Ewald ') onlangs beschreef als bewijs van het bestaan van echte nerveuse leverkoliek, zou ik deze diagnose niet zonder reserve durven onderschrijven.
Cardialgieën en de zeldzaam voorkomende pancreas-aatidoeningen zijn naar mijne ervaring de ziekten, die meer dan alle andere te zamen, moeilijkheden bij het stellen der ditterentieel-diagnose met galsteenkolieken opleveren.
Pericholecystitischc adhaesies kunnen eveneens door rekking reflexverschijnselen veroorzaken, die op galsteenkoliek gelijken. Zij kunnen slechts bij de operatie met zekerheid worden herkend. Somwijlen worden de pijnen door een bepaalde ligging of houding der zieken of in eene bepaalde periode der spijsvertering opgewekt, omdat de adhaesies dan waarschijnlijk gerekt worden. Deze ervaringsfeiten kunnen een vingerwijzing zijn voor de herkenning.
Indien bij het stellen der diagnose ook de mogelijkheid van een carcinoom der lever of galwegen in overweging moet worden genomen, dan zal de geneeskundige goed doen in het oog te houden, dat deze nieuwvormingen o. a. gaarne tot harde tumoren , vroegtijdigen ascites en soms tot per anum of per vaginam voelbare metastasen aanleiding geven.
Eindelijk kan een onderzoek met Rön tgen-stralen soms positieve gegevens voor de herkenning van galsteenen opleveren.
De prognose der cholelithiasis eischt met het oog op mogelijke complicaties van ernstigen aard en der recidieven altijd een kleinen slag om den arm , al verloopt de ziekte in den regel gunstiger dan men zou verwachten. Doch afgezien ook van complicaties kunnen de constitutie, het gestel, de algemeene toestand en liet zenuwgestel door telkens terugkeerende aanvallen met hunne pijnen en dyspepsie dermate aangetast worden, dat men bijna van een galste-en-cachexie zou kunnen spreken. Zelfs de vrees, dat er nog een ernstiger lijden achter schuilt, kan hier niet altijd worden onderdrukt. Vooral de febriele vormen
*) llie Therapie der Gegenwart. September. 1906.



eischen een voorzichtige prognose. De dispositie der galsteenlijders voor carcinoom der lever en der galwegen mag nog even worden aangestipt.
Behandeling. I)e arts heeft te bedenken, dat hij 1°. de koliekaanvallen en 2°. de galsteenziekte, de cholelithiasis, heeft te bestrijden.
De aanval zelf wordt het snelst door de applicatie van flinke, breede, niet zware, telkens te ververschen ouderwetsche, goed warme lijnmeelpappen op de leverstreek — hier oogst de pliysische therapie inderdaad lauweren! — en voorts, zoo noodig, door pijnstillende middelen, narcotica, overwonnen. Bij voortdurende braakneiging is de subcutane inspuiting van 10—15—20 mgr. hydrochloras morphine of de rectale toediening van 10—20—30 druppels laudanum op wat lauw-warm water (10—20 gram), zoo noodig herhaald, de meest aanbevelens waarde therapie. Ik kan deze minimaal-clysmata met laudanum, door Guyon het eerst bij pijnlijke blaasziekten toegepast, ten zeerste aanbevelen, niet alleen bij de galsteenkoliek, doch in het algemeen bij pijnen in de buik- en bekkenholte. Zij werken zeer snel pijnstillend, worden uitnemend verdragen en missen de onaangename nevenwerking der morphine-inspuiting. Bovendien kan de patiënt of de omgeving deze minimaalclysmata zelf appliceeren. Dat men ook langs dezen weg aan opium verslaafd kan raken, stip ik even aan; men zij dus niet te vrijgevig met de pijnstillende druppeltjes.
Gedoogt de maag toediening van narcotica per os, dan kunnen morphine of laudanum, of bij minder hevige aanvallen mildere pijnstillende middelen (codeïne, antipyrine) natuurlijk per vias naturales worden verstrekt. Eveneens kunnen met chloroform en olijfolie of met eau de cologne of brandewijn gedrenkte compressen op maag- en leverstreek tijdelijk verlichting schenken. Het gebruik van warme dranken (melk, slappe thee) moet zooveel mogelijk worden aangemoedigd. De narcotica voldoen niet alleen aan de humane indicatie, doch kunnen tevens ongewenschte krampachtige contracties der musculatuur van de galwegen en de schadelijke reflexwerking



op het hart en andere organen zooal niet geheel onderdrukken, dan toch beperken.
Zoolang de streek der galblaas nog spontaan of bij druk pijnlijk is, of de thermometer zelfs ook de geringste verhooging der temperatuur aanwijst of de algemeene toestand zich nog niet weer heeft hersteld, is bcdrust noodzakelijk en blijft de applicatie van vochtige warmte, thans in den vorm van minder omslachtige warme Priessnitz'sche verbanden, op de leverstreek raadzaam. Fink ')'bepleitte dan ook reeds de oprichting van lighallen voor deze lijders in Karlsbad. Het gewicht van deze hier zoo heilzame bedrust wordt in de geneeskundige praktijk overigens niet voldoende beseft.
Is de storm voorbij, die helaas dikwijls genoeg het hoofd opnieuw opsteekt, dan rest de behandeling der cholelithiasis, die samenvalt met het voorkomen van nieuwe koliekaanvallen. Ik zal niet al de middelen opsommen, die de steenen zouden oplossen of uitdrijven en daarom als z.g. specifica zijn aangeprezen. Het is immers reeds verdacht, dat er zoovele te noemen zijn. Tegen malaria hebben wij eigenlijk maar één geneesmiddel en tegen syphilis maar twee en tegen acuut gewrichtsrheuinatisme eigenlijk ook maar één. Ik zal natuurlijk niet kunnen bewijzen, dat al die specifica waardeloos zijn, evenmin als hunne apostelen kunnen aantoonen, dat zij bestaande steenen kunnen oplossen en de vorming van nieuwe kunnen tegengaan.
B a i n '-) heeft dit oude probleem experimenteel bestudeerd en bracht galsteenen in de galblaas van honden. Soms spoot hij ook coli-bacillen in de galblaas, na eerst het slijmvlies gelaedeerd te hebben. In een gezonde galblaas losten de steenen op binnen 8 a 9 weken, bij cbolecystitis verdwenen de concrementen niet, doch zij werden lichter. Urotropine met iridin
M F. Fink. Liegehallen fiir (Tallensteinkranke. Miinch. med. Woch. 1S9Ü. 22.
2) William Ba in. An experimental contribution to the treatmeut of cholelithiasis, Brit. med. Journal 1905.



gecombineerd , scheen <1 e oplossing van steenen te bevorderen. Ik kan echter in deze proeven geen getrouwe nabootsing van de cbolelithiasis, zooals zij bij den menscli voorkomt, zien. Zalig zijn ook hier de geloovigen! Doch mijne overtuiging is vastgeworteld. dat ons geen middelen ter beschikking staan, waarmede wij galsteenen in de gulwegen kunnen oplossen, en of wij middelen bezitten, waarmede wij directen invloed op de functie der levercellen kunnen uitoefenen, aangenomen dat zij gal produceeren van eene abnormale samenstelling en dientengevolge de vorming van concrementen begunstigen, is eene nog niet uitgemaakte zaak. En of wij door inwendige middelen de galwegen kunnen zuiveren van lagere organismen, m. a. w. kunnen desinfecteeren, of door een bepaald dieet op liet ontstaan van galsteenen kunnen influenceeren , zijn eveneens nog problemen , die niet voor beantwoording vatbaar zijn. Ik voor mij geloof, dat ten dezen opzichte een ietwat sceptisch standpunt niet misplaatst is. Zelfs met onze middelen om voorhanden galsteenen uit te drijven is het niet best gesteld. De verdikking van den wand der galblaas leidt lang niet altijd tot een verliooging der expulsieve kracht; de weerstand, die bij liet passeeren der concrementen van den ductus cysticus en van het ostium duodenale moet worden overwonnen, is waarlijk geen geringe en de wanverhouding tusschen den omvang der concrementen en het lumen der galwegen is meestal zoo groot, dat het inderdaad niet te verwonderen is, als het streven om de steenen uit te drijven in den regel vruchteloos blijft. Daarbij komt, dat wij alleen door verhooging van den galstroom of de peristaltiek der galwegen de evacuatie kunnen bevorderen en het is ten eenenmale onmogelijk de secretie-druk van de gal noemenswaard in de hoogte te drijven. Immers bij een zekeren druk houdt de afscheiding van gal op of zij wordt geresorbeerd. Bovendien herbergt de galblaas in den regel een aantal steenen. Ik geloof dan ook, dat het slechts zelden zal gelukken de gevormde steenen in de galblaas langs internen weg te verwijderen.
Doch gelukkig is de verwijdering der concrementen niet



een „conditio sine qua non" voor eene functioneele genezing der cholelithiasis. Indien de ziekte slechts in het stadium der latentie komt, dus geen verschijnselen meer veroorzaakt, kunnen wij en voorzeker de betrokken lijders tevreden zijn. Bovendien hebben wij in de eerste plaats rekening te houden met den door microben verwekten katarrh der galwegen, want deze is in laatste instantie de oorzaak der steenvorming. De steenen spelen dus eigenlijk slechts een secundaire rol. Voor eenige jaren stond de galsteen op den voorgrond, thans is het de infectieuse chronische katarrh van het slijmvlies der galblaas, die de leer der cholelithiasis geheel beheerscht. Of men thans geen gevaar loopt naar de andere richting te overdrijven en de beteekenis van den steen te onderschatten?
En toch zijn wij gelukkig niet geheel machteloos tegen het ernstige en veelvuldig voorkomende euvel en het zou den arts tot een groot verzuim kunnen worden aangerekend, als hij eenvoudig „Gods wateren over Gods akkers liet loopen".
Wij kunnen den lijders aan galsteenkolieken de grootste diensten bewijzen door te zorgen lu. dat hij iederen dag een of meermalen ruime defaecatie heeft, 2U. door hem op het hart te drukken zooveel mogelijk te waken tegen stoornissen in de spijsvertering, 3°. door te zorgen langs verschillende wegen dat de gal geregeld en rijkelijk afvloeit in het darmkanaal en stagnatie worde voorkomen. Want als de gal behoorlijk afvloeit, kan zij ook haar vroeger uitvoerig toegelichte salutaire werking volledig ontplooien en dan ontbreekt tevens de gelegenheid voor de vorming van grootere concrementen, wijl deze voor hunne vorming een rustig milieu behoeven.
Dezen laatsten factor beschouw ik als de meest essentieele uit de gansche therapie der cholelithiasis. Bovendien gaan de colibacillen ten slotte te gronde, de gal wordt, zooals Naunyn aantoonde, langzamerhand weer steriel en zoo valt er ook spontaan eene tendentie tot genezing van den katarrh op te merken. Ik ken geen middel, dat zoozeer een geregelden en ruimen afvoer van gal waarborgt, als ruime defaccatic. Daarvoor zorg



te dragen is de eerste plicht van den deskundigen raadsman. Het „qui bene purgat, bene curat", zij bier het wachtwoord. Bij de neiging tot obstipatie, die het lijden kenmerkt, zal het gebruik van evacuantia zelden gemist kunnen worden. Ik gebruik bij voorkeur als laxans rheum of podophylline en bij vette, volbloedige personen de bitterwateren of andere middenzouthoudende natuurlijke of kunstmatige minerale wateren, of hunne zouten in lauwwarm water opgelost, bij voorkeur het natuurlijke of kunstmatige Karlsbader zout. Het voordeel dezer sulphas sodae en andere zouten bevattende wateren is, dat zij, op de nuchtere maag genomen, zeer spoedig ruim evacueerend werken en den lijder verder over dag niet plagen. Er wordt zooveel mineraal water genomen of zooveel zout opgelost als vereischt wordt om een of tweemaal een overvloedige defaecatie te voorschijn roepen. Wellicht hebben al deze minerale wateren nog de gewenschte bijwerking, dat zij de gal wat waterrijker, dus vloeibaarder maken, haar afscheiding in geringe mate bevorderen en eventueele leverhyperaemie gunstig beïnvloeden. Intusschen is deze werking niot voldoende gestaafd.
Een voortreffelijk purgatief is ook de bekende laxeerende stroop van den eertijds vermaarden kenner der leverziekten Fauconneau Dufrèsne, die aldus is samengesteld:
*
Rad. Jalappae
Rad. Rhei
Carb. Kalic. aa 12 G.
inf. 1. a ad col. 150 Gr.
Tinct. Aurant. 45 G.
Saceh. alb. 240 G.
S. 's Morgens 2 lepels op de nuchtere maag.
Deze laxeerende stroop wordt in ons vaderland veel gebruikt en is algemeen bekend onder den naam van „helmiddel van Dr. van Praag tegen galsteenen". Deze thans hoogbejaarde en ervaren geneeskunstbeoefenaar uit Oudewater kocht om-



streeks het jaar 1852 op eene verkooping van de boekerij van wijlen Prof. Suerman te Leiden, waar hij destijds ais geneesheer was gevestigd, het bekende werkje van den zooeven genoemden Fauconneau Dufrèsne, omdat zijn vader leed aan allerhevigste aanvallen van galsteenkoliek, waartegen reeds de hulp van verscheidene doctoren en professoren te vergeefs was ingeroepen. De zoon deed alles, wat tot leniging van het hevige lijden zijns vaders kon strekken en kocht op de auctie alles, wat op galsteenkolieken betrekking had. Tn het zooeven genoemde boekje vond v. Praag de bekende stroop vermeld, die zijn vader later met veel succes gebruikte, want na het gebruik (post of propter) werden door zijn vader groote steenen ontlast, waarna volkomen genezing der kolieken volgde. Sinds dien heeft v. Praag deze stroop, die hij in zijn apotheek liet bereiden, tallooze malen aan de vele lijders aan ga'.steenen, die van alle kanten naar hem toestroomden, verstrekt. Alhoewel de samenstelling van dit middel allengs bekend is geworden, geniet het ook thans nog zooveel vertrouwen, dat bijna alle patiënten, die over den aard hunner kwaal zijn ingelicht, een bodevaart naar Oudewater ondernemen. Wanneer ik den lijder zeg, dat hij aan galsteenen lijdende is, dan is hij binnen weinige dagen op aandrang van vrienden en kennissen bij v. Praag of deze bij hem; op dezen regel zijn uitzonderingen schaarsch. Dientengevolge heeft deze kunstbroeder eene ongeëvenaarde ervaring opgedaan en het is te betreuren, dat hij er nimmer toe gekomen is om uit dezen schat van ondervinding iets mede te deelen.
Voor mij is het een uitgemaakte zaak, dat de geneeskrachtige werking van dit middel enkel en alleen aan zijne laxeerende eigenschappen moet worden toegeschreven Van eene specifieke werking op de levercellen en dientengevolge op de samenstelling der gal is ons althans niets met zekerheid bekend.
En zou het louter toeval zijn, dat het bekende Engelsche middel tegen de cholelithiasis de podophylline een uitnemend purgatief is, of dat het in den laatsten tijd zoo hoog geprezen chologeen, naast calomel nog podophylline, de cholelysine



als hoofdbestanddeel het laxeerende cunatrol, een uitnemend laxans, bevat; of dat in de probilinpillen ook alweer datzelfde eunatrol aanwezig is, en dat het bekende middel van onzen Amerikaanschen collega uit New-Orleans, Kennedy, zelf galsteenlijder, sla-olie in groote giften, als een soort milde wonderolie, eveneens evacueerende eigenschappen ontvouwt? Ik kan het niet gelooven en zoek de therapeutische werking van al deze middelen in hunne laxeerende eigenschappen.
In de tweede plaats noemde ik als gewichtig het voorkomen van stoornissen in de spijsvertering, wijl deze niet alleen de maagen darmfunctie en misschien ook den tonus der musculatuur van de galwegen storen, doch tevens tot zwelling en zelfs tot katarrhen van maag-darmslijtnvlies aanleiding kunnen geven, die op hun beurt de regelmatige afscheiding der gal weer kunnen belemmeren. De lijder aan cholelithiasis moet dus in ieder geval zeer langzaam eten, de spijzen behoorlijk kauwen en zware kost als pasteien, vette, gebakken spijzen, majonaises, enz. liever vermijden; doch nog van meer belang is, dat hij dikwijls, minstens vier maal per dag, een maaltijd neemt. Niets is zoo bevorderlijk voor geregelde galafvloeing in het darmkanaal als het passeeren der nog zure spijsbrij langs den porus biliaris. Immers deze verwekt langs reflectorischen weg contracties der spiervezelen van galblaas en groote galwegen en verslapping van de sluitspier der papilla Vateri, die te zamen het afvloeien der gal bewerkstelligen. Langdurige perioden van vasten bevorderen, zooals de geniale F re r i c h s reeds opmerkte, de voor alles te vermijden stagnatie van gal in de galwegen. De levenswijze onzer Oostelijke naburen, die tusschen de hoofdmaaltijden nog twee maal daags een z.g. „Imbiss" inlasschen, is als het ware voor lijders aan cholelithiasis ingericht. Het voorstel van enkelen, om ook des nachts nog een maaltijd te nemen, bewijst, hoe men ook het goede kan overdrijven.
En nu het veel besproken dieet. Ik meen nog steeds, dat onze kennis der wetenschappelijke diaetotherapie gering is, te gering om op grond van deze kennis een bepaald dieet te kunnen voorschrijven. Wij dienen dus ook hier weer der



ervaring het oor te leenen en dit zal wel steeds het geval blijven , zoolang de individueele reactie hier zoo'n groote rol speelt. Ik ken geen bepaalde voeding bij cholelithiasis, maar houd een gemengd dieet, waarbij vooral vleesch en eiwitstoffen in het algemeen matig, en melkspijzen doch vooral groenten en vruchten rijkelijk zijn vertegenwoordigd , voor het beste en pleeg alleen zwaar verteerbare spijzen, die gemakkelijk indigestie zouden kunnen verwekken, te verbieden. Het is niet zoozeer de vraag, wat, doch hoe, in welken vorm en hoe dikwijls voedsel wordt gebruikt! Ik weet, dat anderen, zelf mannen van groote ervaring, een geheel ander inzicht over het dieet bij cholelithiasis huldigen. De een verbiedt deze, de andere gene spijzen. In Frankrijk huldigt men weer andere voedings-beginselen dan in Engeland. Bouchardat uit Parijs en Harley uit Londen verboden het gebruik van vetten en koolhydraten. D u j a r d i n-B e a 11 m e t z prees een vegetarisch dieet aan. H o f fmann verbood alleen de melk en Kraus, die in Karlsbad veel ervaring heeft opgedaan over de cholelithiasis, streek consequent alle vetten uit het dagelijksch menu der galsteenkoliek lijders. De een, als specialist tegen galsteenen bekend, is zoo bang voor vet, dat hij zelfs de melk verbiedt en slechts karnemelk veroorlooft en ternauwernood een dun laagje boter op het brood toestaat; de ander, ook zoogenaamd speciaalarts in leverziekten, ziet in vetten bijna een geneesmiddel, dat in ruime hoeveelheid dient te worden gebruikt, zoodat reeds bij het eerste ontbijt het nuttigen van olijven, sardines, rijkelijk boter en vette kaas wordt aanbevolen. Voor den leek is dit meeningsverschil zeer raadselachtig en waarlijk wel geschikt om het vertrouwen in de geneeskunst aan het wankelen te brengen en voor den beoefenaar der geneeskunst zelf is het al evenmin opbeurend. Doch de practische beoefening der geneeskunde is nu eenmaal een moeilijk vak, zoo moeilijk, dat de leek zich zelfs geen voorstelling kan maken, hoe moeilijk het is. Ik zou echter niet weten. waarom men bij cholelithiasis het matig gebruik van vetten, in doelmatigen vorm, moest verbieden. Ook het experiment heeft allerminst feiten aan het



licht gebracht, die eeiie strenge beperking van het dagelijksch menu rechtvaardigen. Immers door geen enkele voeding mocht het gelukken de samenstelling der gal, met name wat haar kalk- en cholesterinegehalte aanbelangt, te wijzigen. Zelfs het gebruik van cholesterine was niet bij machte de gal rijker aan cholesterine te maken, zooals Jank au') proefondervindelijk bewees. Naunyn toonde bovendien overtuigend aan, dat het eenige betrouwbare cholagogum een flinke gemengde maaltijd was, zooals dit trouwens op grond van de onderzoekingen van P a w 1 o w reeds kon worden verwacht. Een zeer matig gebruik van alcoholica behoeft niet te worden verboden, te meer, daar uit de onderzoekingen van Weintraud is gebleken, dat de alcohol niet in de gal overgaat.
Intusschen geloof ik gaarne, dat eene belangrijke beperking van het voedsel- en vooral van het vleeschgebruik een weldaad is voor hen, die zich steeds te sterk voeden. In dit opzicht wordt veel en dikwijls gezondigd. Voor alles zij de lijder aan cholelithiasis matig in liet gebruik van spijs en dranken en met name in het nuttigen van vleeschspijzen.
Rijkelijk vochtgebruik, dat ongemerkt bij een ruim gebruik van groenten en vruchten plaats vindt, dunkt mij echter wenschelijk. Al luiden de experimenten in deze richting genomen niet eensluidend, ik kan mij moeilijk voorstellen, dat een ruim gebruik van vloeistof in het geheel niet op het watergehalte der gal zou kunnen influenceeren. Is de gal ook niet waterrijk bij hydropische individuen en waterarm bij lijders aan cholera en pylorus-stenose? De alcalische wateren van Vichy, Neuenahr, Gieshübler, Fachingen, etc., zoo ongeveer '/„ flesch per dag, laat ik dan ook gaarne, en vooral in den winter verwarmd, gebruiken. Ik geloof niet, dat het gebruik van groote hoeveelheden koude dranken (koud water, bier) aanbeveling verdient. Zij kunnen soms koliekaanvallen te voorschijn roepen. Voorts wordt de geheele levenswijze zoo ingericht, dat de geregelde afvoer van gal zooveel mogelijk bevorderd worde.
') Archiv fiir exp. Path. und Pharm. Bd. 39.



Doelmatige lichaamsbeweging, sport, in haar verschillende vormen, mits niet overdreven, baden, enz. komen daarvoor in de eerste plaats in aanmerking, doch eerst dan, als de cholelithiasis latent is.
Een badkuur, of liever herhaalde badkuren, in Karlsbad, Neuenahr, Bertrich, Vichy, Marienbad, Mergentheim of elders kunnen slechts worden aanbevolen. Al kunnen wij de werking dezer wateren niet precies verklaren, de ervaring van duizenden en nog eens duizenden kan voor het ontwijfelbare nut dezer badkuren getuigen. Voor een groot deel komt ook hier wel de laxeerende werking in aanmerking, alhoewel badartsen van ruime ervaring ook zonder deze laxeerende werking gunstige resultaten meenen te hebben waargenomen ; liet geheele leven op de badplaatsen is onwillekeurig zoo ingericht, dat de regelmatige afvoer der gal in de hand wordt gewerkt. Niet zelden schijnen deze kuren zelfs kolieken op te wekken, doch de ervaring leert, dat de concrementen hier in het algemeen gemakkelijker en met minder pijn worden geëvacueerd. De leek zegt dan, dat de kuur aanslaat. Het is natuurlijk niet onmogelijk, dat tengevolge van het ruime gebruik van minerale wateren en andere maatregelen de gal rijkelijker en sneller vloeit, zoodat de steenen wel is waar mobiel worden, doch ook gemakkelijker worden weggespoeld. Dat ten slotte ook het „procul negotiis de verstandiger en regelmatiger leefwijze, de vaste overtuiging, dat men genezing zal vinden, de suggestie en nog andere factoren tot het welslagen eener kuur kunnen medewerken, spreekt van zelf. Overigens moge wel in het oog worden gehouden, dat het niet zoozeer aankomt op de leefwijze, welke men volgt gedurende de weinige weken, die men op een badplaats doorbrengt, zooals reeds meermalen werd opgemerkt.
Karlsbad is duur, doch aangenaam en omgeven door schitterend natuurschoon en de heerlijkste wandelingen, doch het stadje zelf ligt in de diepte, zoodat men er allesbehalve berglucht inademt, zooals dit in het nabij- en hooggelegen Marienbad het geval is. Overigens heeft Karlsbad de allures eener



wereldstad, en past reeds daarom in het algemeen beter voor meergegoeden, die hooger eischen aan het leven stellen. Borstlijders en zeer nerveuse menschen zijn hier niet op hun plaats.
Interessant is het ervaringsfeit van enkele Karlsbader artsen, dat de lijders aan cholelithiasis de warme bronwateren opvallend goed plegen te verdragen, in tegenstelling met vele maaglijders, die op het warme water niet zelden slecht reageeren.
Neuenahr is eenvoudiger, dichterbij en meer aanbevelenswaard voor hen, wier constitutie nogal geleden heeft en wier levenseischen niet hoog gespannen zijn. Beide plaatsen hebben natuurlijk hare apostelen.
Bertrich (1 uur van de Moesel), het milde Karlsbad genaamd, is een heerlijk oord met een verrukkelijke omgeving, doch met primitieve „Kuranstalten", 't geen niet zeggen wil. dat men hier ook geen voortreffelijke resultaten kan bereiken.
Vichy is meer geschikt voor lijders aan cholelithiasis, die tevens een gevoelige maag met neiging tot zuurvorming zonder obstipatie en daarbij Fransche sympathieën en een goede beurs hebben. In den laatsten tijd wordt de badplaats Mergentheim ') in Wurtemberg met haar koude keukenzout en bitterwaterhoudende bronnen ook zeer aanbevolen.
Naar mijne innige overtuiging past alleen hij op een badplaats, bij wien geen teekenen van infectie of ontsteking der galwegen voorhanden zijn en wier constitutie niet te zeer heeft geleden. In dit opzicht wordt veel gezondigd. Voorts betwijfel ik, of lijders aan cholelithiasis, bij wie, op grond van het steeds ontbreken van icterus of steenen in de faeces na den aanval, liet vermoeden gerechtvaardigd is, dat de ductus cystic-us is afgesloten of vernauwd, met veel vrucht een hadof liever een drink-kuur zullen kunnen doen.
De z.g. Naunyn'sche of Karlsbader kuur tehuis bestaat uit
M ])r. A. Bofinger (Bad Mergentheim), Ueber die Diagnose der Cholelithiasis. Nauimlung kliaiseher Vortrage. Inu Med. n". 184. 1007.



bedrust, de applicatie van warme pappen op de leverstreek en het drinken van verwarmd natuurlijk Karlsbader water. Ik heb deze kuur herhaaldelijk met succes toegepast in die gevallen van cholelithiasis, welke snel na elkaar terugkeerende kolieken ten gevolge hadden of waarbij ook de klinische teekenen (pijnlijke galblaasstreek, geringe temperatuursverhooging, malaise, soms ook icterus levior) op eene ontsteking der galblaas wezen. De zieke blijft 2—4 weken te bed, appliceert des ochtends en des namiddags telkens gedurende 3 uur achter elkaar flinke groote, heete, telkens te vernieuwen lijnmeelpappen op de leverstreek en drinkt daarbij 's morgens en 's namiddags telkens 3—4 glazen 100 gr. warm natuurlijk of kunstmatig Karlsbader „Mühlbruimen".
Het effect dezer rust, pap- en warm waterkuur, waarvan mij de bedrust de hoofdzaak toeschijnt, op het inflammatoire proces is dikwijls zoo opvallend gunstig, dat ik niet aarzel haar ten zeerste aan te bevelen. Misschien ware het gebruik van warm water ook reeds dienstig. In het algemeen heb ik met anderen de ervaring opgedaan, dat zoolang de galblaas of leverstreek nog pijnlijk is, bedrust als antiphlogisticum liet optimum remedium is.
Noemenswaarde lichaamsbeweging is eerst dan aangewezen als alle verschijnselen van ontsteking geweken zijn en dus de koliekaanval ook bij een nauwgezet onderzoek geen spoor meer blijkt te hebben achtergelaten. Buitensporige lichaamsbeweging zal de lijder aan cholelithiasis steeds vermijden. Hij loopt eenige kans deze excessen met een aanval van galsteenkoliek te moeten bekoopen.
Over de behandeling der cholelithiasis met het middel van Durande, met alcaliën , met oleum olivarum (Kennedy) met salicyl. natricus enz. verwijs ik naar het algemeene gedeelte, waarin ik mijn oordeel over deze middelen reeds kenbaar maakte.
Over de onlangs door Bauermeister ') aanbevolen pro-
•) W. Bauermeister. Zur Therapie der Gallensteinkrankheit mit Probiliiipilleu. Ther. Mouatshefte. Maart 1905.



bilinpilletL, die oliezure natron, menthol, salicylzuur en phenolphthalein bevatten en zoowel desinfecteerend op degalwegen als galafdrijvend zouden werken, bezit ik geen ervaring. Dat hij bij 42 lijders aan cholelithiasis 17-maal verbetering en 21-maal genezing zag, bewijst mijns inziens nog niet veel. Bovendien is het oliezure natron een best purgatief.
Van de in drie verschillende soorten voorkomende chologentabletten '), die kleine hoeveelheden kwik en verderpodophylline, melisse, kampher en kummel bevatten, moet ik, mutatis mutandis, hetzelfde getuigen.
Het is even moeilijk het bewijs te leveren, dat de vele tegen cholelithiasis aanbevolen geneesmiddelen, waaronder ik ook nog de glycerine (2 X daags 1 paplepel op 1 glas mineraalwater) en den sapo medicatus (10 gr. met muc. gummi arab. tot 100 pillen, 3 X d. 3 p.) zou kunnen noemen, gunstig werken op het ziekteproces, als dat zij waardeloos zijn. Ik zou ook niet weten, op welke wijze het mogelijk ware hunne therapeutische waarde juist te schatten bij eene ziekte, die zoo atypisch en onberekenbaar, ook in hare complicaties, verloopt als de cholelithiasis. Daarbij komt nog, dat wij over de fijnere details van de pathogenese der cholelithiasis en de koliekaanvallen nog niet voldoende zijn ingelicht en hetzelfde geldt van de pharmacodynamische werking onzer geneesmiddelen. Bij deze schijnbaar eenvoudige, doch in werkelijkheid hoogst gecompliceerde problemen gelukt het ons niet tot de objectieve waarheid door te dringen, zoodat het oordeel over de waarde der bovenbedoelde artsenijen ten slotte geheel subjectief en meer een quaestie van individueele appreciatie dan van feitelijk weten is. Mijn persoonlijke appreciatie van al deze middelen is gering, indien ik abstraheer van de laxeerende werking.
Komen, niettegenstaande alle voorzorgen, de aanvallen telkens terug, dan kan de heelkundige nog den lauwer oogsten, dien de internist niet mocht verwerven. De telkens
i) Glaser. Meine Erfahrungen bei .300 intern behandelten (Inllensteinkrankeii. Wien. uied. Woch. u". 29- 31 1905.



recidiveerende, ongecompliceerde, gevallen van galsteenkoliek zijn de dankbaarste gevallen voor de chirurgie dergalwegen. In eens kan aan al dat getob en aan al de ellende van jaren een einde komen en de zieke begint als het ware een nieuw leven! Het is nauwlijks geloofelijk , hoe volkomen en hoe snel deze uitgeputte, levensmoede en door de pijnaanvallen verouderde lijders na een welgelukte operatie, waarbij alle concrementen in eens worden verwijderd van hun „galsteencachexie" kunnen bevrijd worden. Telkens recidiveerende aanvallen van galsteenkoliek behooren daarom tot het domein der moderne chirurgie.
De vraag, wanneer het oogenblik voor de operatieve behandeling is aangebroken, wanneer uitstel der kunstbewerking nog raadzaam is en wanneer deze geen uitstel meer duldt , is zoo moeilijk, dat zij in liet algemeen niet te beantwoorden is. Meerdere factoren, te veel om te noemen, leggen gewicht in de schaal bij de beslissing. Daarom moet elk geval op zichzelf worden beoordeeld. Doch op grond mijner ervaring moet ik bekennen, dat ook het resultaat der chirurgische interventie niet te voren kan worden voorspeld. Ik zag reeds de allerhevigste aanvallen van koliek terugkeeren, voordat de wond nog gesloten was, en bij herhaling recidieven, die in het algemeen bij 10—20 procent der gevallen kunnen worden verwacht. De operatie is ook nog al ingrijpend en kan aan den operateur de hoogste technische eischen stellen. Bovendien is eene verwijdering der steenen uit de galblaas geenszins noodzakelijk voor de functioneele genezing Het is voldoende dat de cholelitliiasis in een z.g. latent stadium komt. En met de kunstmatige verwijdering der concrementen is niet de eigenlijke bron der ziekte, de katarrh, dus voorloopig alleen nog maar het product der katarrhale ontsteking bestreden, hoe gewenscht overigens eene opruiming der steenen ook moge zijn. Want het is ongetwijfeld als een groot voordeel te beschouwen, als de concrementen verwijderd zijn, omdat zij bovendien de ontsteking onderhouden en de genezing in den weg kunnen staan. De intrahepatische steenen, bijv. die in den



ductus liepaticus zijn gelegen, zijn tijdens liet leven niet met zekerheid te diagnosticeeren en evenmin langs operatieven weg te verwijderen; trouwens alle steenen in den ductus cysticus en choledochus kunnen ook niet steeds bij de operatie verwijderd worden; zij kunnen immers, verscholen in een slijmvlies-divertikel, onbereikbaar of niet te vinden zijn. De recidieven na de operatieve behandeling zijn dan ook wel begrijpelijk. Het is nog al opmerkelijk, dat de groote galsteen-chirurg Kehr veel conservatiever geworden is, nadat hij overeen ervaring beschikt van 1000 geopereerde gevallen; zoo heel spoedig pleeg ik dan ook bij cholelithiasis geen chirurgische hulp in te roepen.
Ten slotte nog een enkel woord over de behandeling der complicaties. Zoodra er teekenen zijn, die wijzen op ontsteking der galblaas of op infectie der galwegen is bedrust het summum bonum voor den betrokken lijder en de bedrust dient consequent te worden gehandhaafd, zoolang de thermometer nog verhooging aanwijst, de galblaas nog gevoelig is en de algemeene toestand der lijders nog te wenschen overlaat In dit opzicht wordt dikwijls gezondigd. Bij zeer hevige locale pijnlijkheid, zooals de acute ontsteking van den galblaaswand en omgeving ten gevolge kan hebben, is een lichte ijsblaas of zijn zg. ijscompressen aanbevelenswaard; anders kunnen weer lijnmeelpappen of warme Priessnitz'sche verbanden met voordeel worden aangewend. Doch bij de acute febriele ontstekingsprocessen schenk ik over het algemeen in den beginne aan de applicatie van kou de voorkeur. Als artsenij komt calomel het eerst in aanmerking, daarna liet salicylzure natron of aspirine. Rijst het vermoeden, dat een galblaasempyeem is opgetreden, een zeldzame uitgang der cholecystitis, dan moet de operatieve behandeling ernstig overwogen en met de verwijdering van den etter langs operatieven weg in den regel niet getalmd worden. Doch nog moeilijker is de operatieve indicatie bij de infectieuse cholangitis en de z.g. febris intermittens hepatica. Ik ben zelf nog steeds in twijfel over de indicatie der operatieve therapie bij deze ernstige



infectieuse processen der galwegen. Mijne resultaten der interne therapie zijn niet slecht genoeg om een operatieve therapie per se aan te bevelen en mijn operatieve resultaten niet slecht genoeg 0111 de kunstbewerking per se te ontraden. Ook hier dient elk geval op zichzelf te worden beoordeeld, liefst in vereeniging met den vertegenwoordiger der chirurgie. In het algemeen neig ik hier meer tot eene afwachtende houding, resp. tot eene interne therapie dan tot chirurgische interventie, die onder deze omstandigheden bijna altijd onder zeer verzwarende condities moet geschieden. Meermalen heb ik nog genezing zien volgen, waar deze nauwelijks meer scheen te kunnen worden verwacht. In ieder geval is het wenschelijk de vraag der chirurgische interventie tijdig en met een met de leverchirurgie welvertrouwd chirurg nauwgezet te overwegen; voor den internist beschouw ik deze quaestieuse operatieve problemen als de allermoeilijkste, die hem ter beantwoording kunnen worden voorgelegd.
Ook de galsteen-ileus, die de bekende symptomen van acute darmverstopping (opgezetten buik (inconstant), aanvallen van darmkoliek met hoorbare borborygmi en zichtbare peristaltiek, geen defaecatie, geen flatus, etc.) in aansluiting aan een aanval van galsteenkoliek pleegt ten gevolge te hebben, kan natuurlijk chirurgische hulp (het verwijderen van den steen of het aanleggen van een tijdelijken anus praeternaturalis) vereischen. In de drie gevallen, die ik zelf waarnam, werd de passage zonder operatieve hulp, na de applicatie van hooge clysmata en het gebruik van belladonna of atropine, weer hersteld. Het gebruik van antispasmodica schijnt hier te meer aangewezen, omdat bij dezen mechanischen ileus waarschijnlijk toch ook een spastisch moment (locale darmkramp) in het spel is. Ook 0111 andere redenen kunnen de verschijnselen van darmocclusie bij den galsteenileus aan wisseling onderhevig zijn.



Cholecystitis. Ontsteking der galblaas.
De ontsteking van den wand der galblaas is wel steeds secundair en in den regel het gevolg van cholelithiasis, carcinoma vesicae felleae of febris typhoïdea. Pericystitis, ontsteking van bet omringende bindweefsel en buikvlies, pleegt haar trouwe begeleidster te zijn. Adhaesies en vergroeiingen tusschen galblaas, lever en omentutn kunnen later nog van het ontstekingsproces, dat zich vroeger afgespeeld heeft, getuigen. Gelijk overal kan het inflamraatoire proces van katarrhalen, ulceratieven of etterigen aard zijn.
De chronische cholecystitis leidt wel bijna altijd tot verdikking en dikwijls tevens tot schrompeling der wanden. De acute vormen zijn bijna zonder uitzondering van infectieusen oorsprong, terwijl de chronische ontstekingsprocessen ook door mechanische prikkels kunnen opgewekt worden. De coli-bacillen uit het darmkanaal zijn ook hier meestal de schadelijke microben; verder komen de typhusbacillen in aanmerking.
Symptomatologie. Pijnen in de galblaasstreek, die bij druk en bij beweging verergeren en daardoor de diepe ademhalingsbewegingen bemoeilijken en een meer of minder gestoord algemeen welbevinden met temperatuursverheffing zijn decardinale symptomen der acute cholecystitis. Soms is het zieke orgaan dermate gezwollen, dat het als een eivormig of peervormig orgaan kan worden gevoeld. In strijd met de ervaring van andere waarnemers hecht ik aan de percussie der galblaas weinig practische beteekenis. Soms voelt men ook fijne pericystitische wrijvingsgeruischen, doch de groote pijnlijkheid en de reflectorische spanning van de buikmusculatuur zijn overigens niet bevorderlijk voor de palpatie.
Draagt het ontstekingsproces een etterig karakter dan ontstaat een empyeem der galblaas, naar mijn ervaring zelden voorkomend. Regelmatige temperatuursverhooging des avonds of in het late namiddaguur met een hectisch karakter en in den regel zeer groote pijnlijkheid naast een meestal zeer ge-



stoorden algeraeenen toestand kenmerken dit ziekteproces. In de geneeskundige praktijk wordt de diagnose dikwijls ten onrechte op een galblaas-empyeem gesteld.
De chronische cholccystitis geeft eveneens tot dezelfde plaatselijke bezwaren aanleiding als de acute, doch zij plegen minder intensief te zijn, langer te duren en het algemeen welbevinden niet of nauwlijks te storen. Af en toe kunnen acute verheffingen van het ontstekingsproces op aanvallen van galsteenkoliek gelijken; ook kunnen de pijnen 11a den maaltijd verergeren , wellicht door rekking van adhaesies.
Bij het stellen der prognose dient men rekening te houden met het grondlijden, in den regel cholelithiasis en voorts met de mogelijkheid, dat de zieke blaas bij acute ontsteking perforeert en haar inhoud uitstort in de buikholte of per contiguitatem of langs de lymphwegen ontsteking van het buikvlies veroorzaken kan, en dat het ontstekingsproces bij uitzondering van etterigen aard kan zijn of worden.
De spontane ruptuur der galblaas, die leidt tot peritoneale resorptie van galbestanddeelen en tot infectie en peracute ontsteking van het buikvlies, komt het meest bij cholelithiasis (22 maal op 39 gevallen) en verder 11a typhus abdominalis (cbolecystitis necroticans typhosa) en soms bij den icterusinfectiosus voor. De perforatie der galblaas is bijna alleen mogelijk bij ulceratieve processen van den wand. Zijn te voren geen vergroeiingen tot stand gekomen, dan is acute diffuse perforatieperitonitis met snel doodelijken afloop bijna onafwendbaar. Wellicht zou eene onverwijld verlichte laparotomie het letale einde kunnen voorkomen. Ik zag slechts één geval van dien aard, doch verscheidene malen eene acute peri- of juister paracholecystitis, dus een afgekapselde peritonitis, met een duidelijk voelbaar ontstekingachtig infiltraat in de streek der galblaas. De afloop was steeds gunstig. Bij perforatie in andere organen is een tijdelijke fistel de regel. De behandeling zij aanvankelijk steeds een antiphlogistische. Zoolang de teekenen van ontsteking niet geweken zijn, is bedrust dringend noodzakelijk. Bij de chronische vormen kan men warme Priess-



nitz'sche omslagen en locale applicatie van pijnstillende en resorbeerende zaiven of pleisters (emplastrum ichthyoli) niet ontberen.
Bij het empyeem der galblaas is de operatieve behandeling in den regel aangewezen, die eveneens hij de chronische pericholecystitis door het opheffen van adhaesies en het losmaken van vergroeiingen den zieke zeer ten goede kan komen. In hoeverre subcutane inspuitingen van fibrolysine hier nuttig kunnen zijn, laat ik in het midden.
Hydrops der galblaas is eveneens steeds secundair en het gevolg van stuwing of van sereuse ontsteking; vooral het carcinoom der galblaas wordt dikwijls door hydrops vesicae felleae gecompliceerd.
De galblaas kan zoo worden uitgerekt in de lengteafmeting, dat de convexe punt bijna tot aan de symphysis pubis reikt. Zij kan zelfs zoo groot worden, dat men haar wel eens voor een ovariaalcyste heeft aangezien. Meermalen zag ik een lange uitgerekte smalle galblaas door den dunnen buikwand doorschemeren. De medicus practicus mag wel bedenken, dat achter dezen schijnbaar zoo onschuMigen hydrops dikwijls een kwaadaardige nieuwvorming verscholen ligt. Ook bij afsluiting van den galblaashals of den ductus choledochus door een ingeklemde galsteen kan eveneens bij uitzondering sterke uitrekrekking der galblaas met hydrops van dit orgaan tegelijk met enorme ectasie der overige gal wegen voorkomen. De gal pleegt allengs te worden geresorbeerd, zoodat ten slotte een nauwlijks gekleurde, bijna doorschijnende vloeistof overblijft. Ik zie niet gaarne deze lange uitgerekte galblazen, omdat zij zoo dikwijls een ernstig grondlijden aankondigen.
Natuurlijk is alleen de galblaas, wier wanden niet verdikt, geschrompeld of vast met de omgeving vergroeid zijn, vatbaar voor een zoo sterke uitrekking. Om deze reden ontbreekt dan immers ook zoo dikwijls een noemenswaardige ectasie der galblaas bij cholelithiasis, gelijk wij hebben gezien.
Deze groote galblazen plegen vooral in zij deling sche richting



zeer beweegbaar te zijn, een gewichtig teeken voor de herkenning. Overigens kan een vergroote galblaas door eene tympanitische zone van de leverdemping gescheiden zijn, zoodat bij oppervlakkig onderzoek de gedachte zicli kan opdringen, dat de voelbare tumor niets met de lever te maken heeft. Ik veroorloof mij op deze bron van dwaling, die mij eenmaal parten speelde, attent te maken.
Carcinoom der gulwegen.
Het carcinoom der galwegen zetelt bijna uitsluitend in de galblaas, of op de inmondingsplaats van den ductus cysticus in den ductus choledochus of aan het einde van den grooten galweg, den porus biliaris. Dat zijn de drie klassieke „lieux d'election" voor het carcinoom der galwegen. Meestal zijn het cylindercel-carcinomen en opvallend is de frequentie, waarmede dit incurabele lijden tezamen met galsteenen voorkomt. In het lijk der aan carcinoom der galwegen gestorvenen vindt men niet minder dan 80 procent galsteenen en als men het verleden der lijders nauwkeurig analyseert, dan blijkt, dat een aanmerkelijk deel der lijders aan carcinoom der galwegen, vroeger aan galsteenkolieken heeft geleden. Zonder twijfel beeft de mechanische prikkel der concrementen als disponeerende factor de ontwikkeling van de nieuwvorming in de hand gewerkt.
Symptomatobgie. Icterus, die door zijne intensiteit en constantie is gekenmerkt met alle hiervan afhankelijke verschijnselen , langzame slooping der constitutie en digestie-stoornissen zijn de hoofdverschijnselen van het carcinoom der galwegen, dat ook hier bij voorkeur op rijperen leeftijd tot ontwikkeling komt. De pijnen zijn nu eens hevig, soms zelfs aanhoudend met exacerbaties, vooral als de galblaas de zetel van het neoplasma is, dan weer geheel afwezig, in het bijzonder als het proces van de overige galwegen uitgaat.
Het galblaascarcinoma leidt niet zelden tot een harde, oneffen, groote, bijna altijd pijnlijke galblaas, die den indruk



kan maken alsof zij met steenen was opgevuld. Ook bij het galblaas-carcinoom is icterus de regel, die ook hier echter zijn uitzonderingen telt. Door afsnoering der gulwegen of secundaire katarrhale zwelling van de mucosa ontstaat in den regel een echte mechanische stuwings-icterus.
Zeer menigvuldig wordt het carcinoom der galwegen door stoornissen in de warmte-regulatie gecompliceerd. Bij herhaling zag ik hier onregelmatige intennitteerende koortsaanvallen, die debuteeren met huiveringen en eindigen onder zweetafscheiding, met sterke stoornis in het algemeen welbevinden. Zonder twijfel zijn deze verschijnselen van eene secundaire infectie der gulwegen, van eene secundaire cholangitis, afhankelijk. Tijdens de koortsaccessen wordt niet zelden over onaangename sensaties in de galblaasstreek of over verheffing der pijn geklaagd.
De prognose is ongunstig, al kan het lijden misschien ook jaren in beslag nemen.
De diagnose is alleen zeker bij het voelen van een harde oneffen vergroote galblaas. Rijpere leeftijd, vroegere of nog bestaande galsteenkolieken en voorts de algemeene verschijnselen van het carcinoom (meer of minder snelle vermagering, prostratie, hardnekkige spijsverteringsstoornissen) kunnen de herkenning vergemakkelijken. En zelfs dan kan een z.g. Kiedel s-lapje waarin een carcinoommetastase is gezeteld, den onderzoeker toch nog parten spelen, te eerder, omdat dit op een galblaas gelijkende langwerpige leverlapje bijna alleen bij lijders aan cholelithiasis voorkomt. Overigens is een vergroote en zelfs voelbare galblaas bij het carcinoom van den ductus choledochus allesbehalve een uitzondering, doch de groote galblaas heeft dan, omdat de wand zelf niet ziek, dus slechts is uitgerekt door den inhoud, geen harde, oneffen doch een gladde oppervlakte en elastische consistentie. In hoeverre de door Kolisch') in het bloed gevonden eenkernige myelogene leucocyten waarde
i) R. Kolisch. Beitrag zur Kasuistiek der Gallenwege. Wien. Med. Presse 1889.



voor de diagnose hebben, kan eerst uit verdere onderzoekingen blijken.
De ditferentieel-diagnose tusschen een carcinoom van den ductus cboledochus ter plaatse der inmonding van den ductus cysticus, een carcinoom van den porus biliaris (papilla 1 ateri) en een carcinoom van den kop van het pancreas is tijdens het leven zelden mogelijk. Geen der aangegeven diagnostische kenteekenen is betrouwbaar, zelfs niet die, welke ons een antwoord zouden moeten geven op den vraag of er al of niet pancreassap in het duodenum afvloeit. De verschillende tot dit doel aangegeven criteria (zooals de proeven met de bekende glutoïd-capsules van Sa h 1 i, etc.) getuigen wel van de scherpzinnigheid van den menschelijken geest, doch tot betrouwbare resultaten hebben zij tot dusver niet geleid. Intusschen kunnen moeilijk te overwinnen diarrheën, vetrijke faeces, glycosurie, en de localisatie der eventueele pijnen boven den navel, verergerende bij diepen druk en vooral een zeer snelle slooping der constitutie, het vermoeden wekken, dat een pancreascarcinoom de oorzaak van den intensieven en blijvendeu icterus is. Cammidge1) vond bijna steeds eene zure reactie der faeces, als noch gal, noch pancreassap in den darm afvloeiden; was alleen de afvoer van de gal belemmerd, dan was deze reactie bijna zonder uitzondering alcalisch. Wellicht kan dit eenvoudig onderzoek ook nog gewicht in de schaal leggen bij het stellen der diagnose.
De diagnose van het carcinoom der galwegen is aanvankelijk onmogelijk, in de latere perioden moeilijk genoeg. Verwisseling met een slepend verloopenden icterus katarrhalis en vooral met een icterus van lithogenen oorsprong, is gemakkelijk mogelijk, als de betasting der galblaas om deze of gene reden geen beslissend resultaat oplevert en metastasen, bijv. in de lever of elders niet aantoonbaar zijn. Koliekpijnen komen immers even goed voor bij den lithogenen icterus als bij het
') P. J. Cammidge. Observations on the faeces in biliarv obstructioii and pancreatic disease. Brit. med. journal. 1905.



carcinoom der gulwegen, dat zich bovendien gaarne op den bodem der cholelithiasis ontwikkelt. Toch zijn de typische hevige aanvallen, die de echte galsteenkoliek kenmerken, hier zeldzaam. Daarom zal de twijfel dikwijls niet eerder worden opgeheven, voordat de naderende cachexie en prostratie den ernst van het lijden aan het licht hebben gebracht.
Intusschen zal hij, die geroepen is over dat moeilijke probleem: lithogene icterus, chronische katarrhale icterus, carcinoom der galwegen of carcinoom van den kop van het pancreas of duodenum? zijn licht te laten schijnen, weldoen door te overwegen, dat 1°. de lithogene icterus bijna immer zeer intensief is en volgt nu een aanval van galsteenkoliek; 2°. de icterus bij den katarrhalen icterus gaarne vrij aanmerkelijke wisselingen in intensiteit vertoont, bij voorkeur bij nog jeugdige personen voorkomt en tot geene pijnlijke sensaties aanleiding pleegt te geven; 3°. dat een duidelijk voelbare , dus zeer vergroote galblaas bij de twee genoemde ziekten betrekkelijk zelden wordt waargenomen. Dat ten slotte verwarring met levercarcinoom lang niet altijd te vermijden is, zal wel geen betoog behoeven.
De prognose biedt slechts een lichtpunt aan; dat is de ervaring , dat wel eens een carcinoom der galwegen wordt gediagnosticeerd , waar later bleek, dat inderdaad slechts een geneeselijke lithogene of katarrhale icterus bestond. Anders pleegt het einde onder verschijnselen van cholaemie of uitputting te volgen.
De behandeling kan slechts een symptomatische zijn. Bij tijdige herkenning wordt een carcinoom der galblaas wellicht nog eenmaal een dankbaar object voor de operatieve heelkunde.
De parasieten der galblaas behooren tot de rubriek der „rariora et curiosa". Ik zag ze nimmer , doch zoowel echinococcuscysten als ascariden zijn hier waargenomen.



Aangeboren afwijkingen der galwegen.
De aangeboren afwijkingen der galwegen zijn zeldzaam en reeds daarom van weinig praktisch belang, doch het is goed, dat de medicus practicus althans met het voorkomen dezer ontwikkelingsstoornissen bekend is. Congenitale obliteraties der groote galwegen komen nog al eens voor. Althans Rolleston en Hayne konden in het jaar 1901 niet minder dan 59 gevallen uit de literatuur bijeenverzamelen. De aetiologie is nog in duister gehuld, doch in enkele gevallen schijnt congenitale syphilis als aetiologisch moment voor te komen; de ervaring heeft geleerd, dat in de meeste gevallen de dood binnen het eerste halve levensjaar intreedt. Merkwaardigerwijze pleegt de typische dilatatie der galwegen achter de plaats van obliteratie te ontbreken. De lever zelf is in den regel groot, vr.st, rijk aan bindweefsel en nieuw gevormde fijne galwegen. Wat hiervan op rekening te stellen is van de galstuwing als zoodanig en wat meer direct samenhangt met de ontwikkelingsstoornis is moeilijk te zeggen. Ik zag zelf één geval van congenitale obliteratie van den ductus choledochus. Een jeugdige knaap leed reeds jaren aan intensieve geelzucht met teekenen van volkomen afsluiting van den ductus choledochus. Volgens de moeder bestond de icterus van af de geboorte. Het onderzoek bracht naast een algemeen verspreid xanthalasma een zeer groote lever, een groote milt en een zeer groote voelbare galblaas aan het licht. Deze zieke knaap werd gedurende een paar jaren in mijn kliniek verpleegd en minstens twee generaties van aanstaande artsen hebben bij dezen steeds levenslustigen knaap de groote galblaas gevoeld. Hij bezweek ten slotte onder verschijnselen van cholaemie. Een diagnose kon niet worden gesteld en reikte niet verder dan die van chronische afsluiting van den ductus choledochus. Bij de seetie bleek een obliteratie van den ductus choledochus te bestaan, die vooreene congenitale werd gehouden, met sterke bindweefselwoekering in de lever. Merkwaardigerwijze bereikte de kleine patiënt den leeftijd van 12 jaar,



een leeftijd, die onder deze omstandigheden bijna nimmer wordt bereikt.
Voor eenigen tijd heeft Westerman1) ook twee gevallen van icterus bij pasgeborenen ten gevolge van ontwikkelingsstoornissen der groote galwegen beschreven, waarbij de pathologisch-anatomische bijzonderheden nauwkeurig werden onderzocht en ook de literatuur over deze congenitale afwijkingen is opgegeven. Bijna altijd worden post mortem cirrhotische veranderingen met sterke bindweefselwoekering in de lever gevonden, die nu eens op die der hypertrophische, dan weer meer op die der Ij a en n ec'sche. doch in het meerendeel der gevallen op die, zooals ze bij de cirrhose mixte voorkomen, gelijken. Fouten in aanleg, z.g. vitia primae conformationis, wier ontstaan langs embryologischen weg kan worden toegelicht, schijnen in de meeste dezer gevallen de oorzaak van dit ongeneeselijke lijden te zijn. De diagnose steunt op vanaf de geboorte bestaande teekenen van algeheele afsluiting van den ductus choledochus, gecompliceerd met lever- en miltzwelling.
Met het oog op de differentieel-diagnose herinner ik hier nog eens, dat de congenitale syphilitische levereirrhose, de acute gele leveratrophie, de cyanosis afebrilis icterica cuin haemoglobinuria (z.g. Winckel'sche ziekte), de van den navel uitgaande septische infecties, alsmede de z.g. congenitale hereditaire en familiare icterus, en de icterus neonatorum eveneens geelzucht bij de pasgeborenen tengevolge hebben. Doch de afsluiting van den ductus choledochus pleegt bij dö congenitale obliteratie der groote galwegen compleet en constant te zijn. Bij alle andere vormen is de regel, dat de afsluiting incompleet is en bijgevolg ook nog gal in het darmkanaal afvloeit.
De prognose is infaust, de therapie machteloos, want ook het jood en kwik laten ons hier in den steek. Natuurlijk kan langs operatieven weg worden beproefd de stoornis zoo veel mogelijk
*) Over de afsluiting van den ductus choledochus bij het pasgeboren kind. .Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1903. deel 2, n°. 24.



te herstellen, doch de uitzichten op gunstige resultaten schijnen hier, te oordeelen n»" de ervaring, al bijzonder gering te zijn; geen wonder trouwens, dat de uit den aard der zaak zeer ingrijpende operatie door die ongelukkige kinderen in den regel niet wordt verdragen.
Even zeldzaam is de z.g. congenitale icterus, zooals deze gaarne hereditair en in sommige families voorkomt. M i nkowsky ') vestigde in het jaar 1900 op deze merkwaardige vormen van icterus de aandacht. Ook enkele Fransche pathologen (Widal en Ra va ut2), LeGendre 3), Hayein 4), Castaigne en Lereboullet5) en Chauffard0) hebben analoge waarnemingen bekend gemaakt.
Ik zelf zag onlangs (Nov. 1907) mijn eerste geval en overeenkomstig de wet van de „Duplicitat der seltenen Falie" 8 dagen later een tweede geval, waarover mijn assistent Dr. Burgerhout weldra nadere mededeeling zal doen.
Al deze gevallen hebben één en hetzelfde cachet en zijn gekenmerkt door de volgende symptomen:
1°. een zeer lichten graad van icterus, die aan de conjunctiva bulbi het duidelijkst is;
2°. door afwezigheid van galbestanddeelen in de urine.
3°. door meer of minder sterke urobilinurie;
4U. door onbeteekenende leverzwelling;
5°. door zeer sterke miltzwelling (splenomegalic);
6°. door normaal gekleurde faeces en urine-,
7°. door volkomen euphorie der lijders.
Bij mijn twee patiënten reikte de groote, vaste, onpijnlijke milt tot ver buiten den ribbenboog. Ook in het bloedserum
i) Congress fiir innere Medicin. Wiesbaden 1900. ï) (ïazette hebdomadaire, Tomé 19.
') Société méd. des Höp. 2 April 1897(lctèreurobiliuuriquechronique).
*) Société méd. dea Höp. 14 Mai 1897 (Tctère sans pigment biliaire
et urobiline dans les urines) Presse médieale 9 Mai 1898. 5) Société méd. des Höp. 27 Juillet 1900. l)e 1'ictère familiale.
H) Société méd. des Höp. 10 Mai 1901. Ictère chronique dvspeptique.



kon geen bilirubine worden aangetoond; evenmin bestond aliraentaire glvcosurie.
Het wezen en rle genese van dezen icterus is absoluut onverklaard. De vraag is zelfs gerechtvaardigd of hier inderdaad wel sprake is van echten icterus; of zou speciaal de conjunctiva de weinige galkleurstof, die hier wordt uitgescheiden, vasthouden? Ik voor mij neig er toe in deze gevallen aan de milt een groote rol toe te kennen in de pathogenese van het ziektebeeld en mij zou het niet verwonderen, indien deze vorm van congenitalen en dikwijls hereditairen icterus van splenogenen oorsprong was. De ziekte der milt zelf zou van hacmatogenen of wellicht in laatste instantie ook van enterogenen oorsprong kunnen zijn. Gesterkt werd ik in deze opvatting door het resultaat van het bloedonderzoek bij een mijner patiënten, want dit leerde, dat een duidelijke oligocythaemie (380000 roode bloedlichaampjes per m.m.) en oligochromaemie (60°/0) voorhanden waren. Daarentegen was geen leukopenie te constateeren ; het aantal leucocyten bedroeg 18000, waaronder de lymphocyten rijkelijk voorhanden waren. Anders zoude de morphologische samenstelling van het bloed inderdaad op eenige verwantschap met de Banti'sche ziekte wijzen. Daargelaten de vraag of deze vorm van icterus van splenogenen oorsprong is of samenhangt met abnormale omzettingen der bloedkleurstof, met abnormale aangeboren communicaties tusschen gal- en lymphwegen of zelfs met een open blijven van den ductus venosus Arantii, voor de praktijk is het van belang te weten, dat de levensduur dezer lijders niet pleegt verkort te worden en de splenectomie hier dus niet in aanmerking behoeft te komen.



ZIEKTEN VAN HET POORTADERSTELSEL.
De ziekten van het poortaderstelsel spelen in de geneeskundige praktijk niet die rol, die den ietwat weidschen naam zoude doen vermoeden. Zij zijn zonder uitzondering het gevolg van een ander lijden, dat daarenboven nog dikwijls het ziektebeeld blijft beheerschen. Ik zelf heb slechts enkele ziekten der poortader gezien, als ik natuurlijk afzie van de portale stoornissen, die de cirrhosis hepatis en enkele andere leverziekten tengevolge hebben. Wij kunnen daarom over deze groep kort zijn. Allereerst komen voor acute en chronische ontstekingsprocessen , die zich in den wand van den stam der vena portae localiseeren.
Pylephlebitis acuta suppurativa.
Dit ernstige ontstekingsproces, wel steeds van de inwerking vau micro-organismen afhankelijk, dat bijna steeds met algeheele of slechts gedeeltelijke thrombose van den poortaderstam (pylethrombose) vergezeld gaat, is zeldzaam, doch komt af en toe voor bij of na etteringsprocessen in de buikholte , met name in het poortadergebied, als: appendicitü, typheuse en dysenteriscbe darmzweren, etterige pancreatitis, ulceratieve processen van het rectum, etc. Ook bij leverabscessen kan de ontsteking bij uitzondering overgaan op de binnen



de lever geleden poortadervertakkingen (intrahepatische etterige thrombophlebitis) en op haar beurt weer multipele leverabscessen kunnen veroorzaken. Voorts zag ik eenmaal eene acute pylephlebitis bij een in den ductus choledochus ingeklemde galsteen , die door druk den stam der vena portae in de knel had gebracht. Er ontstond tevens eene angiocholitis en ontsteking van het weefsel rondom de groote galwegen. De steen had natuurlijk slechts langs mechanischen weg de voorwaarden voor de infectieuse ontsteking van den poortaderwand begunstigd. Het lumen van den stam der vena portae was niet noemenswaard vernauwd, wijl de thrombose ecu z.g. „wandstandige" was. Bovendien was het ontstekingsproces van den wand ook circumscript. De oorzaak der sterk intermitteerende koortsen ingeleid door schuddende kou, werd ons eerst bij de lijkopening duidelijk. Wij hadden deze op rekening eener infectie der galwegen gesteld.
Eindelijk zag ik eenmaal een suppuratieve pylephlebitis, waar een corpus alienum, een stijve borstelhaar of vischgraat, die na perforatie van den darm wand in het lumen van den poortaderstam was terecht gekomen, de naaste aanleiding van het ontstekingsproces was geweest. Tijdens het leven bleven wij in het onzekere over den oorsprong der intermitteerende koortsen en der overige ernstige ziekteverschijnselen, doch wij vermoedden het bestaan eener kryptogenetische septico-pyaemie. In de literatuur zijn trouwens meer gevallen vermeld , bij welke een vreemd lichaam in den poortaderstam was verdwaald met consecutieve pylephlebitis.
De klinische verschijnselen bestaan naast die. welke van het primaire lijden afhankelijk zijn, in intermitteerende koortsen, zooals zij ook bij malaria en pyaemie kunnen worden waargenomen, in een infectiemilt, vage buikpijnen, meestal in de leverstreek of bovenbuik gelocaliseerd en in een sterk aangetast zijn van de algemeene constitutie. Plotselinge algeheele of gedeeltelijke afsluiting van het lumen van den stam der vena portae pleegt zich door zeer hevige pijnen, brakingen jen bloedige diarrheën, meteorisinus en soms ook door icterus te kenmerken. Het



klinisch beeld imponeert direct door den ernst der verschijnselen. Icterus kan de aandacht op de lever of galwegen vestigen. De duur van liet lijden is in den regel kort, de prognose ongunstig en de diagnose kan alleen dan vermoed worden, als er een aetiologisch moment van acute pylephlebitis kan worden opgespoord en geen andere afwijkingen, bijv. eene acute endocarditis, de intermitteerende koortsen verklaren en vage buiksymptomen, waarvoor geen palpabele oorzaak te vinden is, bestaan. Eene acuut ontstane portale stuwing zou liet vermoeden ten zeerste kunnen steunen, doch deze is hoogst zeldzaam, wijl de passage in den stam der vena portae niet geheel gestremd pleegt te worden. De behandeling van dit onherstelbare en in den regel onherkenbare lijden kan natuurlijk slechts eene palliatieve zijn.
Pylethrombose. Compressie van den stam der poortader.
Zoodra het lumen van den stam der vena portae dooreen thrombus is gesloten of door compressie van buiten is vernauwd, — beide processen gaan dikwijls samen, — (compressiethrombose), dan zijn het de bekende portale stuwings-verschijnselen, die het klinische beeld geheel en al beheerschen. Er kunnen dan dezelfde reeks symptomen ontstaan, die wij reeds bij de Laënnec'sche levercirrhose hebben leeren kennen.
Eene thrombose der vena portae ontstaat slechts bij veranderingen van den wand der poortader, waartoe ook de syphilis aanleiding kan geven. In sommige gevallen ging een trauma vooraf. De compressie geschiedt meestal door tumoren uit de omgeving. Als zoodanig moeten worden vermeld: tumoren van het pancreas, der lever en galwegen, der nier enz , doch de meest voorkomende oorzaak is de afsnoering der poortader door de verdikte en geschrompelde capsula Glissonii, zooals wij deze reeds bij de bespreking der pericarditische pseudo-levercirrhose hebben leeren kennen.



De lever zelf ondervindt in den regel ook de gevolgen der circulatiestoornis en reageert hierop met infarcten, partieele atrophie, etc. Ook de functie der lever laat weldra te wenschen over, al kan de galsecreiie ook nog eenigen tijd voortduren.
Voor de diagnose is het van belang wel te overwegen, dat alleen het aantoonen van een bekend aetiologisch moment van tlirombose of compressie der poortader, het ontbreken van leversymptomen, (geen urobilinurie, geen levertint) en het zeer snel teruglceeren van den ascites na punctie er op kunnen wijzen, dat in een bepaald geval de bestaande portale stuwing van eene thrombose van den stam der poortader afhankelijk is. Verder dan tot een waarschijnlijkheids-diagnose zal zelfs de meest ervaren en vooral bedachtzame diagnosticus het zelden brengen. Merkwaardigerwijze is ook de ascites hier evenmin als bij de atrophische levercirrhose een constant verschijnsel. Reeds Frerichs beschreef gevallen van poortader-thrombose zonder ascites. Ook bij de experimenteele thrombose der poortader bleef ascites achterwege en evenmin zag Po 11 lick bij zijne bekende proeven, waarbij hij door resectie der lever de doorsnee van het capillairgebied der poortader tot op de helft reduceerde, eene stuwingsascites.
De prognose is bijna steeds ongunstig en de therapie kan slechts door tijdige puncties de bezwaren voor een kort oogenblik verminderen. Bij vroegere syphilis mag een proef met joodkalium gerechtvaardigd heeten.
Echinococcus der poortader is zoo zeldzaam, dat wij kunnen volstaan met het voorkomen van dit unicum slechts te vermelden.
Uit het voorafgaande blijkt voldoende, welke geringe practische beteekenis de ziekten van den poortaderwand voor den arts hebben. Zij zijn echter zoo organisch samengeweven met de ziekten der lever en galwegen, dat zij, om min of meer volledig te zijn, toch niet geheel onbesproken konden blijven.



Besluit.
Ik leg de pen neer, niet uit gebrek aan stof, doch omdat ik mij vast heb voorgenomen geen dik boek te zullen schrijven. Er was nog zooveel over de ziekten der lever en galwegen en van het poortaderstelsel te vertellen, dat ik zonder veel moeite het geduld en den tijd mijner lezers op een zware proef zou kunnen stellen. Het was mijn streven echter niet alles compilatorisch bij een te verzamelen, wat op dit gebied reeds is gedacht, gewerkt en beschreven. Voor tal van ondergeschikte punten en speciale vragen veroorloof ik mij te verwijzen naar de vele groote handboeken. Ik schreef trouwens in de eerste plaats voor den practischen arts.
De verwachting, dat de lezer, die welwillend van mijn arbeid kennis nam, nu ook zonder veel moeite de ziekten der lever en galwegen zal kunnen begrijpen, herkennen en behandelen. wordt niet door mij gekoesterd. Zoo eenvoudig en gemakkelijk is de kliniek niet. Trouwens het persoonlijke, het subjectieve, het individueele, dat voor alles uit de daden, dus ook uit de diagnostiek en de therapie moet blijken, laat zich niet uit een boek leeren. Waarlijk niet ten onrechte schreef Wassermann1) onlangs de volgende behartigenswaardige woorden: „Die medicinische Wissenschaft ist eben keine mathematische Wissenschaft. Es regelt sich das verwickelte Getriebe des erkrankten Organismus nicht nach mathematisch feststehenden Regeln. Und das ist gut, sonst würe es keine individuele Kunst Arzt zu sein". Deze woorden zijn naar mijn hart gesproken. Ik zal mij reeds bevredigd gevoelen , indien enkelen door mijn schets over de leverziekten tot nadenken en tot onderzoek worden aangespoord en bij de diagnostiek en daardoor bij de behandeling op steviger bodem komen te staan. Hierdoor zullen zij zelf de grootste voldoening
•) Prof. dr. A. Wasserman (Berliu). Ueber die Entwieklung und den gegenwiirtigen Stand der Serodiagnostik gegenüber Syphilis. Berl. kim. Wocli. no. 50. 1907.



smaken en wat meer zegt, hunne patienten de beste hulp deelachtig laten worden, het hoogste streven der geneeskunst.
Onjuiste diagnosen zullen nimmer te vermijden zijn, omdat de problemen, die ons ter oplossing worden voorgelegd, zoo oneindig gecompliceerd zijn, nog veel gecompliceerder dan algemeen wordt aangenomen door hen, die het voorrecht der autoptische controle missen. Welke listen en lagen den diagnosticus bovendien bereid worden, is eenvoudig ongeloofelijk. Heeft men echter naar het beste gestreefd, alles nauwgezet onderzocht en wel overwogen en blijkt ook dan de diagnose bij de sectio cadaveris onjuist, dat men zich dan spiegele aan het voorbeeld van een bekend buitenlandsch klinicus, die de zooeven bedoelde ervaring aan de sectie-tafel placht te vertolken met deze philosophische en veelbeteekenende woorden:
„Meine Herren , wir haben uns also wieder geirrt, hoffentlich nicht für das letzte Mal".



ALPHABETISCH NAAMREGISTER.
A.
Blz.
Abercrombie 3
Ackermann 156, 158
Addison 203, 204
Adler 73
Aldor (v.) 172
Andral 268
Apert 18
Astoli 175
Aselli 2
Aufrecht 162
Auvray 257
Axisa 137
B
Bain 321
Bamberger 104, 252, 311
Banti 158, 163, 173, 205, 206, 207,
208, 345
Bauermeister 331
Becking 4t»
Beesten 240
Berg, Hijmans v. d 190
Bernard (Claude) 3, 16, 17, 69
Bettelheim 47
Bianehi 3
Bier 176
Bierens de Haan 69
Biermer 19
Bilharz 255
Blatin 247
Bleichröder 159
Blundlot 3
Boas 363
Boerhaave 2, 3, 22
Boix 30
Bonnet 3
Borrisowa 206
Botkin 202
Blz.
Bouchard 260
Bouchardat 326
Boa ma 55
Brian^on 247
Brigbt 62, 80, 164, 226
Browicz 20
Bruin (de) 58
Bruin ing 70
Budd 3, 156, 161, 202
Bunge 185
Burg (v. d.) -1
Burgerbout 70, 71, 344
Bürker 39
C
Cambay 3
Cammidge 340
Cantani '0. 266
Carswell 156
Castaigne 344
Catti 171
Charante, Moll van 204
Charcot 38, 156, 158. 197, 198,199
200, 273, 275, 276, 310
Chautf'ard -13, 71. 344
Chiari 197
Church 271
Cohnheim 62
Courvoisier 311
Cursehmann 208, 225
D.
Daniels, Polak 228
Davaine 245
Dieulafoy 33, 122
Drummond 184
Dujardin Beaumetz 326
Dumstrey 180
23



BI?..
Dunkel 120, 126
Duparcque p®
Durande 96, 97, 331
E.
Ebner 317
Ebstein I'*
Eek 20
Ehret 180
Eppinger ''-.39, '271
Ewald 219, 269, 318
F.
Fauconneau-Dufrèsne 94, 324
Ferrannini ÏO
Fink. 320
Fischl • 280
Forster 23, 302
Frerichs 3, 4, 15, 18, 80, 147, 202,
219, 245, 268, 326, 349
G.
Galenus 1
Gendre (le) 344
Gerhardt (C.) 219, 221, 234
Gerhardt (D.) '-80
Gilbert 64. 15t>
Glaessner 67, 68
298
Glénard °
Glisson 3, 12, 216, 225. 348
Gmelin 3, 5o
Gombault 156
Goodman 21
H.
Haai 317
Halk 294
Haller 10
Hamburger 6:2
Hanot 9, 38, 156, 158, 186, 187,
188, 192, 193, 195, 199, 202
Harley 3, 102, 826
Hasenlever 187
Hay 56
Haycrait 57
Hayem 344
Hebra 51
Heidenhain 22
Heister 13, 308
Heschl 260
Heynsius 15, 65
Hippocrates 3
Blz.
Hirschberg 36, 103, 299
Hoffmann 326
Hoppe-Seyler 3
Huet '37
I.
Indemans 204
J.
Jaffé 57
Jagic 160
Jankau 327
Jordan 208
Jürgens 208
K.
Kekulé 260
Kelir 103, 302, 333
Kennedy 97, 325, 331
Kimura 20
Klemperer 219
Kobler 124
Koch 28, 124, 125, 142, 144
Kocher 303
Koefoed 144
Eolisch 340
Korteweg (P. 0.) 148
Kraus 326
Krawkow 260
Kretz 214
Krull 102
Kühne 260
Kühn I"6
L.
Laaehe I74
Laënnec 6, 9, 16, 38, 61, 68, 103, 156. 158, 159, 166, 178, 179, 186. 188. 192. 195, 196, 203.204 205, 206, 210, 217, 222, 226, 252,343,439
Lancereaux 160
Lehmann 3
Lens 184
Lépine ™
Lereboullet 344
Leube 109, 189
Leudet • 180
Liebermeister 43, 156
Lindemann 51
Litten 37, 75, 171, 198, 250
Loos 156
Lösch 123



Blz.
Lubarsch 260
Lugol 261
Luschka 7, 132
M.
Mac Burney 303, 317
Mackay 58
Magendie 3, n
Mallory 207
Malpighi 39, 56
Mannaberg 219
Maragliano 207
Maréchal 54, 55
Marx 34
Meckel 272, 297
Mering (v.) 17
Metcbnikoft' 283
Meulen (v. d.) 185
Minkowski 17, 43, 47, 48, 314
Moll van Charaute 204
Monckton 55
Mongour 4
Morgagni 2
Mosier 102
Moxon 36
Muller 34
Murphy 79, 303
N.
Naunyn 21, 22, 89, 160, 272, 295,
296, 323, 327, 330
Niel Schuren 148
Nothnagel 57, 104, 176, 250
O.
Ogle 271
Oppolzer 156, 252
Osler 31
P.
Pecquet 2
Paquelin 146
Pavy 17
Pawlow 32"
Pel 125, 131, 136, 144, 174, 247, 271
Pettenkofer 56
Piek 47, 158, 208, 209, 225, 276
Piorry 247
Polak Daniels 228
Pollatscheck 79, 304
Ponfick 58, 73, 74, 271, 278, 349
Portal 3
Potain 184
146 17
327 271 56 276 247 228 304 349 3
184
Blz.
Praag (v.) 94, 324, 325
Priessnitz 227, 320, 333, 337
Q.
Quincke 3, 19, 62
R.
Ravaut 344
Rayer 51
Regnard 276
Reinke 39
Retzins 64
Reije 219
Riedel 79 103, 295, 302, 310, 311,
312, 339
Rizel 126
Robson 303
Rokitansky 147, 156, 176, 261
Rolleston 342
Röntgen....- 74, 208, 252, 319
Rosenbach 55, 219
Rosenstein 156, 186
Rotgans 103
Ruysch (Fr.) 5
S.
Sacharjin 89, 90
Sachs 70, 132
Sahli 340
Sappey 12, 64
Schift 18
Schlagenhaufer 240
Schlesinger 57
Schmidt 3
Schönlein 46
Schüppel 3
Seegen 17
Seiffert 176
Seldon 31
Senator 157
Sérégé 6
Siegenbeek v. Heukelom 148, 156,
160, 228
Smidt 260
Sommering 96
Stadelmann 59, 82, 156, 158
Steensma.... 54, 55
Stheeman 276
Stokes 268
Stokvis... 15, 55, 56, 58, 92, 247, 308
Strauss 70, 137
Suerman 324
Swammerdam 2



T.
Blz.
Talnia.. . . 103, 117, 184, 185, 197, 202
Thiemich 259
Thierfelder 3
Tiedemann 3
Traube *6
Tuffier 250
Tuffnel 271
Türck 173
Twining '3-4
V.
Vierordt 176
Villaret 64
Viola 49
Virchow 253, 260
Voorthuis 256
W.
Wagner I56
Wassermann 3:>0
Bl7..
Wegner 162
Weigert 156, 158, 176
AVeil 289, 291, 292
Weintraud 327
Wenckebaeh 11
Werlhof 31, 38
Westerdijk 250
Westerman 343
Widal 159, 160, 278, 344
Wilson 51
Winckel 343
Wunderlich 46
Y.
Yeld 176
Z.
Zalm 241
Zittmann 224
Zwaardemaker 162



ALPHABETISCH ZAAKREGISTER.
A.
UIA.
Aangeboren afwijk, der galw. 278, 342
Absces in de lever 76, 119. 288
aetiologie 119
amoeben bij — 119, 288
— bij appendicitis .... 121
— bij! ascariden 254
— bij cholangitis 121
— bij dysenterie 123
— bij echinococcuscysten 125
— bij endorarditis .. 120
— bij septicopyaemie 121
— bij tbrombophlebitis 121. 122
eolibacillen bij — 121
complicaties van — 139
darmbezwaren bij — 137
diagnose van — 142
dysphagie bij — 138
dyspnoe bij — 138
- en leukaemie 241
- en pseudoleukaemie 241
frequentie 26
gang bij — 130
geslacht en ras bij — 124
hoest bij — 138
icterus bij — 136
koorts bij — 130
latentie bij — 128
leucocytose bij — 137
localisatie 6, 124, 131
longlevergrens bij — 135
miltzwelling bjj — 136
perforatie van — 140
perihepatitis bij — 135
pleuritis bij — 139
pols bij — 130
prognose van — 144
subnormale temperatuur bij — .. 131
symptomen 127
symptoom van Twining bjj — 134
Blz.
therapie van — 145
urine bij — 137
Acholie 45
Acholisclte faeces 54
Aitinomycose v. d. lever 258
Aetiologie .. 28
algemeene — 28
circulatiestoornissen 31
infectieuse — 30
klimatische — 31
mechanische — 29
toxische — 29
Addison'sche ziekte-verschijnselen van
- bij diabete bronzé.. 203 — 204
Adenoma hepatis 239
Alcaliën bij leverziekten 94
Alcalisehe salina 94
Alcoholmisbruik• 
actieve leverhyperaemie bij — . . 106
— bij Hanot'sche cirrhose.... 187 hype-plasie v. d. lever bij — ... 213
— bij Laënnec'sche cirrhose... 159
— bij leverabsces 125
Aminozuren 67
Amoeben bij leverabsces 119, 123
Amylo'idlever 260
aetiologie •... 260
anatom. beeld 260
consistentie van - 260
leverrand bij — 261
miltzwelling bij — 261
prognose 261
speklever 261
symptomen 2t>0
syphilis 262
therapie 262
Anastomosen tusschen vena portae en
vena cava 63
Aneurysma der leverarterie 271
Angiomen in de lever 210



Blz.
Anaemia snlcnica til riant i'sche
ziekte 206—201
Annulaire cirrhose 1'>4
Appendicitis *3
leverabsces bij 121
Appendicitis en cholelithiasis. . 306, ->1*
Ascaridiasis der galwegen 254
cholangitis bij — 2o4
icterus bij — 254
leverabsres bij — 254
Ascaridiasis hepatis "-•>:>
Ascites 61-65
— bij atropb. levercirrhose 167
— bij Banti'sche ziekte... 205, 207
— bij cardiale cirrhose 196
— bij diabete bronzé 204
— bij heredit. syphilis 215
— bij pericard. pseudolevercirrh.
208, 210
— bij poortaderthrombose 349
collaterale circulatie bij — 63
essentieele — 62
huidaderen bij — 63
peritoneum bij — 62
pseudo — 
Atrophie. Acute gele lever — 147-152
aetiologie 14*
anatomisch beeld 148
diagnose 1"1
digestiestoornissen bij — 149
— bij gravidae en puerperae.... 147 haemorrhagische diathese bij — 150
icterus bij — • 149
icterus gravis bij — 150
— na infectieziekten 148
koorts bij — 149
miltzwelling bij — 148—150
prognose 147—lol
symptomen 149
— bij syphilis 148
therapie. . löl
na vergiftiging 148
urine bij — 149
Atrophische levercirrhose (Laënnec)
Zie Cirrhose 158—186
Auscultatie 81
Auscultatorische percussie 81
B.
Bacillus dysenteriae Shiga 123
Balneotherapie 100
Banti'sche ziekte 205—208
anaemie bij — 20o
anatomisch substraat 205
arsenicum bij — • ■ • 208
ascites bij — 205 —20*
?an(i'sche ziekte , bloedingen bij —
206—207
diagnose. 207
icterus bij — 207
levercirrhose bij — -l 1,1
miltzwelling bij — 205—207
prognose 201
splenectomie bij — 208
splenogenen oorsprong van de — 205
therapie 208
Bertrich. Pad 101, 194, 329
Bilharziosis sanguinis 255
Itilharziose • • 2)6
Biliaire levercirrhose 197—103. Zie cirrhose.
cholelithiasis en — 19<s
diagnose 200
febriele perioden bij — 200
galstuwing bij — 198
icterus bij — 19'
miltzwelling bij — 200
prognose 200
symptomen 199
Biliousness 108
Bloedingen bij acute gele leveratro-
phie 
— bij acute phosphorusvergiftiging l!>4 -- bij Banti'sche ziekte... . 106 —207
bij hypertroph. cirrhose 190
- bij icterus 52
Bloedverdeeling in de lever 10
Bovengrens van de lever '
Bradycardie ;,2
Braken bij galsteenkoliek 307
Bronchitis. Stuwingslever bij chronische ••• Hl
Bronsdiabetes. Zie diabete bronzè. . 203
Budd, cirrhose van — 202
Buikwaterzucht Zie Ascites. ... 6! 65 Bi/di'er-afwijkingen bij diabete bronzé
203-204
C.
Cachexie cardiaque 113
Calomel 89, 190
Cancer cirrhotique 239
Capillair pols bij icterus 53
Caput Medusae 64
Carcinoma dolorosum 233
Carcinoma hepatis 228
anorexie bij — 234
- bij cholelithiasis 230
cachexie bij — 232
constistutie bij — 231,231
defaecatie bij — 234
1



Blz.
Carcinoma hepatis, della bij knobbel-
vorm van — • • • '231
digestiestoornissen bij —... "232, 234
duur van — 236
echinococcuscyste en — .... 233. 239 srroot hobbelige levercirrhose en — 239 gumma van de lever en — . 233, 238
het diaphragma bij — 235
het peritonenm bij — 235
hoest bij — 23.)
horor carnis bij — 234
ieteras bij — 232, 234
koorts bij — • 235
leeftijd en — 230
leverrand hij — 233
longafwijkingen bij — 23a
metastasen in de pleura bij —... 235
percussie v. d. thorax bij — 234
pols bij — 232
portale stuwing bij — 235
primair of secundair — .... 221. 229
pijn bij — 232, 233
singultus bij — 235
trauma en — 229
urine bij — 234
vormen van — 230
Carcinoma precox 230
Carcinoom der gal wegen 338
diagnose en therapie 341
diff. diagnose 340
prognose 33u
symptomatologie 3.3;>
Carcinoom v. d. lever 8-2, 84, 115, 228, 239
aetiologie 229
diagnose 238
frequentie 26
prognose 238
symptomen 231
therapie 239
Cardiale cirrhose 196, 197. /.ie cirrh.
Cardiale cirrhose 196. 197. 112
anatomisch substraat 196
endophlebitis obl. der vena hepat.
en - 197
omentofixatie bij — 197
portale stuwing bij — 196
punctie bij — 196
Talma'sche operatie bij — .... 197
therapie 196
Cardialgie en cholelithiasis 316
Cavernomen in de lever 240
Charcot'sche levercirrhose. Zie Cirrhose .... 197—203
Chlnraskalicus(icterus na het gebruik
van —) 44
Cholaemie. Zie ook icterus gravis 53, 60 Cholagoga 88
Blz.
Cholangitis bij ascariden — 254
diff. diagn. met ac. gele leveratrophie 151
— en Hanot'sche — 1*7, 191
— en Laënnec'schelevercirrhose 160 leverabsces hij — suppurativa . . 121
Cholangitis infectiosa. 285
aetiologie 286
diagnose 288
prognose 289
symptomatologie 2*6
therapie 290
Cholecystitis 335
Cholelithiasis 83, 84, 293
biliaire cirrhose bij — 198
carcinoom en — 230. 319
echiuococcuscysten en — 250
frequentie 26
Cholelithiasis larvata 302
Cholelithiasis. Zie galsteenziekte.. . 293
Chronische cholecystitis 336
Circulatie van het bloed in de lever 10 Circulatiestoornissen in de lever. . . 105
Cirrhose mixte 188, 195
diff. diagn met pericard. pseudo-
levercirrhose ... 210
Cirrhose van de lever 156
aan — verwante ziekten 203
atypische vormen van — 202
frequentie 26
primaire — 158 196
secundaire — 196 - 203
subacute — (Kretz) 214
vormen van — 157, 1:>8
Cirrhose. Aan — verwante ziekten,
zie Banti'sche ziekte 206
diabete bronzé 203
pericardit. pseudo-levercirrhose. .. 208
Cirrhosis hepatis atrophica 158
aetiologie 1"9
algemeen bloedlijden en — 159
alimentaire glvcosurie bij —.... 175
— als onverwachte sectievondst.. 164
anazoturie hij — 175
anatomisch beeld 163, 158
ascites bij — 167
— bij alcoholmisbruik 159
— bij diabetes 162
— bij jicht 162
— bij malaria 161, 173
— bij specerijengebruik 161
- bij svphilis 161. 173
— bij tuberculose 162
cholangitis en — 160
complicaties bij — 176
degeneratieve atrophie der levercellen bij — 164
diagnose 177



Hlz.
Cirrhosis hepatis atrophica, diff. diagnose niet hypertr. levereirrhose 192
door looil 162
dyspeptische bezwaren bij — 166
en cirrhose mixte 19:')
flatulentie bij — 166
frémissement bij — ITO
frequentie 26, 159
haemorrhagisehe vorm van —... 172
haematemesis bij — 171, 172
icterus bij — 166
laevulosurie bij — 17.>
meteorismus bij — 169
milt bij — 169, 173
oedeem bij — 167
omentofixatie bij — 184
ovariaalcyste, diff. diagnose met — 179
pankreasafwijkingen bij — 164
peritonitis bij — 177
prognose 179
punctio abdominis bij — ... 180, 182 pylephlebitis, diff. diagn. met —. 179 regeneratie van leverweefsel bij — 164
symptomen 165
Talma'sche operatie bij — 185
therapie 181
thrombose van de vena portae.. . 179 tubercul. peritonei bij —... 176, 177
urine bij — 173
urobilinurie bij— 174
varices bij — .. 171, 172
verwijde venae bij — 170
Cirrhosis hepatis hypertroph. 186- 194
aetiologie 187
anatomisch substraat 187
bloedingen bij — 190
diagnose 192
diff. diagn. met atroph. levereirrhose 192 digestiestoornis^en bij —... 189, 193
en cholangitis 187, 191
— en cirrhose mixte 188, 195
erysipelas bij — 190
familiair optreden van 187
febriele perioden bij — 190
frequentie 26, 186
hvpertrophie der levercellen bij — 188
icterus bij - 188, 189
icterus gravis bij — 191
miltvergrooting bij — 190
prognose 193
symptomen 188
therapie 193
Clysmata. hooge — 102
Clysmata. minimaal — 95
Coccidiën in de lever 254
Cnlica fellea 300, 301
Colica inflammatoria 301
lilz.
Congenitale afwijkingen dergalwegen 278 Congestie v d. lever, zie Hyperaemie. 105
Consistentie van de lever 8, 38
Cylinders, hyaline — bij icterus... 57 Cysten in de lever 240
D.
Darmbezwartn bij leverabsces 137
Darmbloeding bij choleüthiasis. . .. 329
Della bij levercarcinoom 231
Diabete bronzé 203
A d d i s o n 'sche ziekte bij — 203, 204
anat. substraat 203
ascites bij — 204
bijnierafwijkingen bij —.... 203, 204
melanodermie bij — 203
pankreasafwijkingen bij — 203
pigment in lever bij — 203
prognose 205
symptomen 204
syphilis en — 205
therapie 205
Diabetes. I. a ë n n e c 'sche levereirrhose bij — 162
hvpertrophie v /d. lever bij —. . . 213
Diagnose, algemeene — 81
Dieet bij choleüthiasis 310
bij icterus katarrhalis 283
Diffusie icterus 43
Diaestiestoornissen bij icterus 53
— acute leverhvperaemie 108
bij acute gele leveratrophie. . . 149
— bij atroph. levereirrhose 166
— bij careinoma hepatis.... 232, 234
— bij hepatitis 118
- bij hypertroph. levercirrh. 189, 193
Digestiva 95
Distomum haematobium . 255
„ hepaticum 255
„ sinense 255
Diuretica bij levereirrhose 181
Durande. Middel van — 96, 331
Dysenterie 
amoeba dysenteriae 123
bacillus dysenteriae Shiga 123
latente dysenterie 129
leverabsces en amoeben 123
Dysphagie bij leverabsces 138
Dyspnoe „ „ 139
E.
Echinococcuscysten van de lever.... 242
aetiologie 242
albuminurie bij — 248
algemeene toestand bij — 248



Blz.
Echinococcuscysten van de lever,
anatomisch beeld van — 243
cysticus 243
diagnose 251
— en carcinoom 233, 239
— en cholelithiasis 25(1
en leukaemie 241
fluctuatie bij - 246
frémissement hydatique 247
frequentie 26, 245
ieterus bij — 248. 251), 253
localisatie van — 243, 245
mechanische bezwaren bij —.... 245
— multilocularis 253
ontsteking van — 244, 249
perforatie van — 245, 249
portale stuwing bij — 249
prognose 252
punctie van — 251
pylorusstenose bij — 249
ruptuur van — 248
symptomen 246
therapie 252
nrticaria bij — 248, 250
verettering van — 125, 244
Echinococcus der poortader 340
— van de lever... 77, 82, 242—254 Embolie, retrograde langs de venae
hepaticae 32, 126
Embolie der leverarterie 271
Emphysema pulmonum 
longlevergrens bij — 77
stuwingslever bij— 111
Empyeem der galblaas 288
Endocarditis 
embolische leverabscessen bij —.. 121 Endophlebitis v./d. ven. hepatica... 177
Erfelijkheid van leverziekten 34
Erysipelas en hypertroph. levercir-
rhose 190
Eupeptica 95
Exanthemen. Artificieele — 51
F.
Febris flava 292
Febris hepatalgique 273
Febris hepatica intermittens 273
Febris typhoidëa. Zie Typhus.
Fel tauri 96
Fibrinogene functie van delever... 24 Fibrolysine bij pericystitische adhaes. 337
Fibromen van de lever 240
Fièvre précancéreuse 66, 236
Fixatie van de lever 9, 266
Flatulentie bij atroph. levercirrhose 166
Foie appendiculaire 122
Blz.
Foie cardiaque. Zie Stuwingslever en Cirrhose.
Frémissement hydatique 247
Frequentie der leverziekten 24
Functie der beide leverkwabben... 6
G.
Gal 20
— afscheiding 22
— hoeveelheid 21
— samenstelling 20
typhusbacillen in de — 23
—vorming 20
—werking 22
Galblaas bij cholelithiasis 311
Galblaasfistel 103
Galblaas. Normale ligïing van —. 80
Galkleurstoffen in de urine 54
Galsteenkoliek 193
actieve leverhyperaemie bij —... 107
hepatitis na — 118
Galsteenziekte 293
— als neurose der secret. leverzenuwen 298
badkuren bij cholelithiasis 329
bed rust bij cholelithiasis 330
behandeling van complicaties bij — 333 behandeling van galsteenkoliek... 334
braken bij — 307
chologentabletten bij — 331
chronische obstipatie bij — 296
complicaties bij — 313
concremcnten bij — 294, 297
diagnose en diff. diagnose 315
dieet bij — 326
diff. diagnose tusschen lithogenen en
inflainm. icterus 314
D u r a n d e 'sche middel bij — 96, 331
frequentie 26, 295
gestoorde stofwisseling der levercellen bij — 298
glycerine bij — 331
hydrops vesicae felleae 312
icterus bij — 308
ileus bij — 234, 309
inflammatoire kolieken 301
katarrh van slijmvlies bij — .... 298 koude rillingen en temp. erhooging 307
latentie der — 295
leverzwelling bij — 310
lithogene icterus bij — 309
localisatie der pijnen 305
maagbezwaren bij — 304
middel van v. Praag bij —.... 324
ol. olivarum bij — 331
ontsteking der galblaas bij — 295, 301



Blz.
Galsteenziekte, oorzaak der koliek-
aanvallen 301
operatieve behandeling bij —. ... 332 oplos>ing van steenen in galblaas 321 postmortale veranderingen bij —. '299
probilinpillen bij — 331
prognose en therapie. 319
purgativa bij — 325
pylorus-stenosen bij — 313
pijnlijk drukvlak van Boas.... 303 retrohepatischeetteringsproe. bij —- 310
sapo medicatus bij — 331
stoornissen in de spijsverter. bij —• 325
symptomatologie 233
urine na aanval 308
voelbare galblaas 311
voorwaarden voor het ontstaan 29(1—297 Galstuwing bij biliaire cirrhose.... 19S
Gahtuwiny bij snoerlever 264
Gang bij leverabsces 130
Gastroenteritis, peracute bij acute
phosphorusvergiftiging 
Geelzucht. Zie Icterus 38 61
Gele koorts 45
Geiciclit van de lever 5
Giftbindende werking van de lever. 18
Gindrinkers liver 160
Glisson'sche scheede 12
Glycogeenvorming in de lever 16
Glycosurie. alimentaire — bij atr.
levercirrh 175
— bij leverinsufficientie 169
Grootte van de lever. 5
Gummose i./d. lever. Zie Syphilis van
de lever 214
H.
Haematemesis 
— bij acute gele leveratrophie.. 150
— bij atrophische levercirrhose.. 171
Haematurie. tropische — 255
Haemoglobinurie. epidemische — der
„Neugeborenen" 45
Haenxorrhagische diathese bij acute
gele leveratrophie 150
Haeniorrhagische vorm van levercirrhose 1<2
Hanot'sche levercirrhose Zie Cirrhose
186-194
Hemeralopie 36
Hepar ambulans 10, 265
Hepatitis diffusa syphilitica. ...... 216
Hepatitis parenchymatosa benigna.. 117 Hepatitis simplex 116 119
— bij infectieziekten 116
bij intoxicatie 117
— diagnose van — 118
Blz.
Hepatitis simplex, digestiest. bij — 118
— icterus bi] — 118
— na galsteenkoliek 116—118
— na trauma 117
— prognose 119
pseudo-malaria bij — 117
— symptomen 118
-therapie 119
Hepatitis suppurativa. Zie Absces.. 119
Hepatoptosis 263
Histologie van de lever 12
Hoest bij leverabsces 138
bij peri hepatitis 226
Horror carnis bij carcinoom 234
Hydatidenschwirren 247
Hi/drnps ascites. Zie Ascites. . . 61 65
Hydrops vesicae felleae 337
Hydrops vesicae felleae bij cholelith. 312
Hypazoturie 
- bij atroph. levercirrhose 175
Hyperaemie van de lever, actieve.. 105
aetiologie 105
badkuur bij — 110
bedrust bij — 109
bloedonttrekking bij — 110
— bij alcohol • • • 106
— bij galsteenkoliek 107
— bij hepatitis 107
— bij infectieziekten 107
— bij specerijengebruik 106
— bij tropische malaria 107
— bij typhus 107
— bij vleeschgebruik 106
diagnose 108
digestiestoornissen bij — 108
— in de tropen 106
laxantia bij — 109
— na trauma 107
prognose 109
subicterus 108
symptomen 107
therapie 109
vicarieerende — 107
Hyperaemie van de lever, passieve
zie Stuwingslever III
Hypetleucocytose bij febr. intermitt.
hepatica 276
Hyperplasie v. d. lever 211 214
- bij diabetes 213
bij potatorium 213
— bij syphilis 213
— bij tuberculose 213
en milthyperplasie 211
Hypertrophische levercirrhose. (Ha
not). Zie Cirrhose 186 194
Hypertrophie van de lever, compensatorische 73



1.
Blz.
Icterus 38 61, 82
akathektische - 43
bradycardie bij — >2
— bij acute gele leveratrophie... 149 bij acute phosphorusvergiftig. 1 • «4
bij ascariden 2.)4
bij atroph. levercirrhose 166
bij Ban ti'sche ziekte 207
— bij biliaire cirrhose 197
bij carcinoom van de lever 232, 234 bij echinococcus van den lever
248, 250. 253
— bij galsteenkoliek 308
— bij hepatitis simplex 118
bij heredit. sypbilis 215
bij hypertroph. levercirrh. 188, 189
bij leverabsces 136
bij nerveuse polycholie 270
— bij tuberculose der lever.. .. 228 bij ziekten der galwegen 233
capillairpols bij — ->3
cholaemie bij — 60
- congenitalis en hereditarius .. 344
diffusie— 43
digestiestoornissen bij — 53
epideinicus 47
faeces bij :>4
familiaris 47
- gravidarum 49
haematogene — 44
— haemoglobinuricus 45
hereditaire — 47
hyaline cylinders bij — 57
— infectiosus 45
invloed op de constitutie van —. 58 mechanische — 39
— inenstrualis 49
miUzwelling bij — 58
— na het gebruik van chloras kalicus, etc 44
— na het gebruik van picrinezuur 41
— neonatorum 48
— per parapedesin 43
— polycholicus * 43
— posthaemorrhagicus 45
— psychicus 48
resorptie 39
schrik - 48
suppressie 45
— syphiliticus. 47, 21.)
- toxicus 44
urine bij - 54
urinereacties bij — i>4 - .>8
urobiline — 4.i
viridis — 41
I*l£.
rclerus gravis bij acute gele leveratrophie 1;'0
bij acute phosphorusvergiftiging.. 154
bij hypertroph. levercirrhose 191
Icterus katarrhalis 84, 279
aetiologie 279—280
frequentie 26
maagfunctie... 280
prognose en therapie 281 — 295
symptomatologie 281
Ileus bij cholelithiasis 309, 334
Impresaion cardiaque 7
Incisura umbilicalis 8
Indische lever 106, 144
Infectie der galwegen 191, 274
Infectieziekten 
hepatitis simplex bij — 116
leverhypeiaemie bij — 107
vetlever bij — 2.>8
Inflammatoire toestanden der galwegen 1 '6
Innervatie van de lever 12
Insufficientie \an de lever 19. 66 74. 129 Intralobulaire cirrhose 188, 192
J.
Janhagellever 163
Jicht. I,aë n n ec 'sche levercirrhose bij — 162
K
Halteplaten in leverkapsel 225
Karlsbad 101, 194, 269, 329
Koorts 66
— bij acute gele leveratrophie.. 149
— bij acute phosphorvergiftiging 154 bij biliaire cirrhose 190
— bij hepatitis simplex 118
hij leverabsceS 130
— bij levercarcinoom 235
— bij syphilis der lever 219
bij ziekten der walwegen 273
Kijphoscoliose. Stuwingslever bij 111
L.
Laevulosurie Alimentaire bij lever-
insufficientie 69
bij atrophische levercirrhose.. 175 Laënnec'sche cirrhose. Zie Cirrhose.
158—186
Laxantia 93
Leucoci/tose bij leverabsces 137
— bij febr. intermitt. hepatica.. . 276 /yeucme-kristallen in de urine 58



Blz.
Leukaemie en pseudoletikaemie. . ... 241
diagnose van — 242
echinococcusblaas en - 241
leverabsces en — 241
lymphklierzwelling bij — 341
malariahyperplasie en — 242
miltzwelling bij — 241
Leukobiline 54
Levervaten, ziekten der — 270
Leverzwelling na galsteenkoliek.... '310
Lipomen van de lever 240
Lithogene icterus 309
Litten'sch pbaenomeen 75
Longlevergrevs 76
— bij echinococcus 247
— bij emphysema pulmonum. . .. 77
— bij leverabsces 135
Lood. Laë n n ec 'schecirrhosedoor — 162
Lytnphangiomen in de lever 240
Lymphklierzwelling bij leukaemie- en
pseudoleukaemie 241
M.
Maagbezuaren bij cholelithiasis.. .. 304
Malaria 
actieve leverhyperaemie bij —... 107 diff diagnose met cholang. infect. 288
hepatitis simplex bij — 166
hyperplasie v./d. lever bij — 211, 241?
hypertroph. levercirr. bij — 167
Laënnec'sche ,, bij — 161, 173
leverabsces bij — 125, 144
Massage van de lever 102
Melanictei'us 41
Melanosarcooni 239
Melanodermie bij diabete bronzé.... 203
yielanurie bij — 240
Mestvetlever 258
Meteorismus bij atroph. levercirrhose 169 Middel van v. 1' r a a g bij galsteenen 322 Miltzwelling bij acutè leveratrophie
148. 150
— bij amvloïdlever 261
- bij atroph. levercirrhose. 169, 173
— bij Banti'sche ziekte.. 205. 207 bij biliaire levercirrhose. 199, 200
— bij hered. syphilis van de lever
215, 216
— bij hypertr. levercirrhose 190
bij icterus 58
— bij infectie der galwegen 277, 278
- bij leukaemie- en pseudoleuk. 241
- hij leverabsces 136
— bij pericard. pseudolevercirrh.
208, 209
bij syphilis van de lever 222
en leverhyperplasie 212
Ulz.
Minimaalchjsmata 95
Monocellulaire cirrhose 215
Morbus Regius. Zie Icterus 38
Multilobulaire cirrhose 164, 192
Muskaatnoollever 112
atrophische — 112
— bij pseudolevercirrhose 210
evanotische — .. 112
Mi/oom van de lever 240
N.
Narcotica bij leverziekten 95
Necrosen circnmscripte 30
Nephritis bij infectie der galwegen. 277
Neurosen der lever 268
Neusbloedingen bij hypertroph. levercirrhose 190
Niersteenkoliek en cholelithiasis.... 316
Ngctalopie 37
O.
Oedeem bij atroph. levercirrhose. . . 167
Oleum olivarum 97
Omentum, tuberculose van het — .. 80
Omentofixatie 103
bij atroph. levercirrhose 184
-- bij cardiale cirrhose 197
Onderbinding van de art. hepatica. 11
Ondergrens van de lever 7
Ontsteking der galblaas 335
aetiologie en symptomatologie .. . 335
Ontsteking der galblaas bij cholelith. 299 Operatie van Talrna-Drummond
zie Talma'sche operatie 
103, 184
Ovariaalcyste, diff. diagn. met levercirrhose 179
P.
Palpatie van de lever 78
Palpation. Octodigitale 79
Pankreasafu ijkingen bij atr. cirrh.. 164
- bij diabet. bronzé 203
Pankreaskolieken en pancreast. acuta 316
Pap bij galsteenkoliek 305
Parasieten der galblaas ;. 345
Pentastomum denticulatum 257
Percussie, auscultatorische— 81
Perforatie der galblaas 336
Perforatie van leverabsces 140
echinococcuscyste 235
Pericarditische pseudolevercirrh.208—211
ascites bij — 208
diagnose 211



Bk
Pericarditische psendolevercirrh. difl .
diagn. roet cirrhose mixte 210
miltzwelling bij — 208, 209
muscaatnootlever bij — 210
pericarditis bij 209, 210
peritonitis chronica bij — 210
symptomen 209
prognose 211
therapie 211
Zuckergussleber bij — 209
Pericholecystitische adhaesies MIS
Perihepatitis 225—227
acute — 226
— bij leverabsces 135
chronische 220
diagnose 226
en levercirrbose ITT
en syphilis.. . 216, 222, 22.), 22'>
hoest bij — 226
kalkplaten i./d. leverkapsel bij — 22")
prognose 226
sinuultus bij - 226
symptomen 226
1 herapie 227
Zuckergussleber bij — 22;)
Percussie van de lever 76
Peritoneum bij ascites 62
Peritonitis bij atroph. levercirrhose 177
— chronica bij Zuckergussleber
209, 210
Phosphorusvergiftiging. Acute — 14S,
151, 152 — 155
bloedingen bij — 154
diagnose lóf)
icterus bij — 154
icterus gravis bij — 154
oude terpentijn als tegengift bij — 155 peracute gastro-enteritis bij—... 154
pols bij — 154
prognose 155
symptomen 154
therapie 155
Piek'sche cirrhose 208—211
Physiulogie van de lever 14
}* icr ine zuur verbinding , icterus na
het gebruik van — 41
Pilocarpine 92
Pleuritis. Stuwiugslever bij chronische — 111
Pneumotiia biliosa 46
Pneumonia cum ictero 46
Polycholia nervosa 270
Poortaderstuicing 61, 82
Praag. Middel van van — Zie Stroop van Fanconneau—Dufrêsne. Prodromaalsyniptomen bij icterus katarrhalis 280
Rli.
Prognose S4
Protozoën in de lever •• 254
Pruritus cutaneus 37, 51
Pseudo-ascites 63
Pseudo cholelithiasis 2;>0
Pseudoletikaemie. Zie Leukaemie.. .. 241
Pseudo-ntalaria 117
Purgatira bij cholelithiasis 32'!
Pijn 35
bij acute gele leveratrophie.. 149 bij acute leverhyperaemie. .. . 108
- bij carcinoom 232, 233
bij hepatitis acuta 118
— bij leverabsces 128, 132, 134. 143
bij perihepatitis 226
bij stuwingslever 112
— bij syphilis van de lever 218, 223 bij ziekten der galwegen 277
— in dsn rechterschouder 
irradiatie 36
Pylorusstenose bij cholelithiasis.... 250
— bij echinococcus v. d. lever. . ■ 249 Pylephlebitis acuta suppurativa .... 346
aetiologie 346
diagnose en prognose 348
klinische verschijnselen 347
Pylethrombose. Compressie van den
stam der poortader 348
aetiologie en verschijnselen 349
Pylephlebitis 
diff. diagnose met cholang. infect. 288
R
Reactie van Bouma 155
— van Marécha 1 54
van (j m eli n 55
— van Huppert-Salkowski . 55
— H a y 56
— Jaffé 57
Monckton 55
- Pettenkofer 56
— Schlesinger 57
—wijziging volgens Rosenbach 55
Reduceerbanrnevenproduct v. Stokvis 
Regenei atievermogen der levercellen 73
Resorptie icterus 39
Respiratorische daling van de lever 7
Retinaalbloedingen 37
Retrohepatischc etteringsprocessen bij
cholelithiasis 314
Rhizoma curcumae Javanicae 98
Riedel. Lapje van — . 72
Robson'sehe lijm 303
Röntgen stralen bij galsteenen 319



s.
Blz.
Salicylas natricus. . .. 91, 119, 284, 290
Saliiia 93, 94
Schildklierveranderingen bij icterus 51 Schistosomum haematobium i. <1. lever 255
Schot'sche douche 102
Schrik-icterus 48
Septische infectie bij zieke galwegen
272, 279
Septico-pyaemie 
hepatitis simplex b(j — 110
leverabsces bij — 121
Siderosis hepatis 9, 202
Singultus bij levercarcinoom 235
— bij perihepatitis 226
Slikstoomis bij leverabsces 138
Snoerlever 8, 111, 239, 262
lpvprrfltid bij — 263
hepatoptose en — 263
serosa bij — 263
Snoergroeve bij — 262
Spasmus der galwegen als oorzaak
van icterus.. 48, 270
Specerijen. Leverhyperaemie bij - 106 Laën nec'sche levercirrhosebij — 161
Speklever 201
Splenectomie bij Banti'sche ziekte 208 Spodogene miltzwelling bij icterus
58, 278
Steinbildender katarrh der galw. 272, 297
Stenocardische aanvallen 318
Stroop vanFau con nea u I) u frêsne 94
Stuwingslever III-116
anatomisch beeld van — 112
— bij chronische bronchitis 111
— bij chronische pleuritis 111
- bij emphysema pulmonum.... 111
bij kyphoscoliose 111
chronische hartinsufficientie bij
111. 114
compensatorische beteekeuis 11
diagnose 114
prognose 115
schadelijke factoren bij— 112
symptomen 112
therapie 115
urine bij — ... 113
Subicterus 39, 108
Suppressie-icterus 45
Syphilis van de lever 214—224
acute gele leverhypertr. bij —... 125
amyloïd en — 262
ascites bij — 215
diabete bronzé en — 205
diagnose 222
diff. diagn. van — met L a ë n n e c'sche cirrhose 223
Blz.
Syphitis van de lever, endophlebitis
obliterans der vena hepaticabij — 197
frequentie 26
gumma en carcinoom 233, 238
gummata bij — 217
hepar multilobatum 217
hepatitis diff'. bij — 216
hepatitis simplex bij — 116
hereditaire 215
hyperplasie v. d. lever bij —... 212 hypertroph. levercirrh. bij — . .. 187
icterus bij — 215
icterus syphiliticus 215
koorts bij — 219
L a ë n nee 'sche levercirrhose bij —
161, 173
leverabsces bij — 125
leverkapsel en .216, 222, 225, 226
localisatie van de — 221
miltzwelling bij — .... 215, 216, 222
prognose 224
pijn bij — 218, 223
symptomen 218
therapie 224
vuursteenlever bij — 216
Symptomatologie. Algemeene —... 36
T.
Tabetische crisen en galsteenkoliek. 318 Talma'sche operatie 103
- bij atroph. levercirrhose 185
bij cardiale cirrhose 197
7emoe lawak 98
Terpentijn. Oude — bij acute phos-
phorusvergiftiging 155
Therapie 86
balneo — 100
chirurgische — 102
diaeto — 99
mechanische — 102
physische — 101
psychische 104
Thrombose v./d. vena portae 348
diff. diag. tusschen atr. levercirrh. 179
levercirrhose na — 202
Thrombophlebitis 121, 122
Trauma 
actieve leverhyperaemie na —.. . 107
carcinoma hepatis en — 229
hepatitis na — 117
Trematoden in de lever 255
Tropenleber 106, 144
Tuberculose. Laën nec'sche levercirrhose bij - 162
hyperplasie van de lever bij —. 213 Tuberculosis peritonei 62, 80
— en atroph. levercirrh. 176,177, 179



Bh.
Tuberculoat van de lever. . . . 227—228 cirrhot. veranderingen bij —.... 228
icterus bij — 228
vergrooting v./d. lever bij —.... 227
Tussis hepatica 138
Ttrining. Symptoom van — 134
Typhoid. biliüzes 46
Typhus (febris typhoïdea) 
actieve leverhyperaemie bij — ... 107
hepatitis simplex bij — 110
leverabsces bij — 123
Tyrosine .r>8, 149, 154
U.
Ulceraties in het rectum 122
lllcus ventricoli 83, 316
Unilnbuluire cirrhose 188, 192
Vreumafscheiding bij leverinsuffic.. 66 Ureumuitseheitling. Vermindering
der — 275
Ureumvorming door de lever 15
Vriiie bij icterus 54
Urobiline-icterits 45
Urobiline in de faeces ->4
— in de urine 57
Urobilinurie 45
bij atroph. levercirrhose 174
bij leverinsufficientie 68
Urticaria bij echinococcuscysten... 248
V.
Vttrices hij atroph. levercirrhose... 171 Vena cava inferior. Belemmering in
den afvoer van bloed uit de—.. 65
Veiiae hepaticae 
locale endophlebitis der — 197
Venae van lietzius 64
— van Sappey 64
Vergrooting van de lever 38
— bij absces 132
bij actieve hyperaemie 108
— bij acute nhosphorusvergiftig. 154
— bij amyloïdlever 260
bij atroph levercirrhose 169
— bij biliaire cirrhose 198
— bij carciu. hepatis 231, 233
- bij ecchonococcus v.d. lever.. 246
Blz.
Vergrooting van de lever bij hepatitis 118 — bij hepatitis parenchymatosa
benigna 117
— bij hyperplasie v./d. lever 210—214
— bij hypertroph. cirrhose 187,
189, 190, 192
— bij leukaemie en pseudo-leuk.. 241 - bij sarcoma hepatis 240
— bij stuwingslever 112, 113
— bij syphilis v. d. lever 222
— bij tuberculose v. d. lever... 227
— bij vetlever 259
Verkleining van de lever 38, 112
— bij acute gele leveratr. .. 149, 150
— bij atrophische cirrhose.. 163, 169 Vetlever 253
anatomisch beeld van — 259
bij cacheetische toe>tanden 258
— bij infectieziekten 258
— bij intoxicaties 258
— bij potatoren 258
consistentie 2o9
symptomen 259
Vetten 
— bij phosphorus vergiftiging. . .. 155 vastlegging in de lever 18
Vormveranderingen der lever 265
W
WefV'sche ziekte 45, 291
Widaïsche reactie bij infect. icterus 278 Wrijvingsgeruiachen bij perihepatitis 226
X
Xanthelasma 51
Xanthoma palpebr plan. et tuberos. 51
Xanthopsie 36
Y.
Yoghurt bij icterus katarrhalis.... 283 Z
Ziekten der galwegen 272
van liet poortaderstelsel 346
Zuckergussleber(C urschman n)208, 225











PLAAT I.
Pei- , Leverziekten.











PLAAT II.
Pei, , Leverziekten.



♦







»
I <«
1
<
PLAAT III.
Pel, Leverziekten,















'J.liXï