B tJ KLINISCHE VOORDRACHTEN DOOR DE. W. NOLEN, HOOGLEERAAR TE LEIDEN. x. Hysterie bij Kinderen. (Met vier Platen.) LEIDEN, S. C. VAN DOESBURGH. 1900. leiden: boekdrukkerij van l. van nifterik hz. INHOUD. i. Bladz. Een meisje van 8 jaar lijdende aan astasie-abasie. — Gesystematiseerde verlammingen. — Het gedemonstreerde patientje lijdt aan hysterie. Oorzaken voor het optreden van hysterie. — Erfelijke praedispositie. Emoties. — Genese der hysterische verschijnselen Belang eener juiste diagnose voor de therapie. — Behandeling van het patientje I II. Do hysterie bij het kind vertoont meestal den zgn. monosymptomatischen vorm. — De kinder-hysterie tot voor korten tijd nog weinig bekend. Hysterie komt bij jongens zoowel als bij meisjes, en in liet algemeen bij kinderen zeer veel voor. — Henoch over hysterie bij het kind. — Algemeene hysterische verschijnselen. Pavor nocturnus. Hysterische arthralgie. — Geval van hyst. coxalgie bij een kind. — Diagnose der hyst. arthralgie. — Hysterische contracturen. Irauma als oorzaak. — l'ériode de méditation. — Geval van hysterie bij een jongen, met stoornis in het schrijven. — Bewuste simulatie bij hysterie zeldzaam 14 III. Akinesia algera (Moebius). — Apraxia algera. — Atremie (Neftel). Gevallen van Moebius en van Erb. — Eigen observatie van akinesia Bladz. algera bij een jongen van 13 jaar met pseudo-meningitis. — De akinesia algera door Erb als een eigenaardige vorm van verschillende funetioneele neurosen beschouwd. — Zij is niet als een ziekte, doch als een symptomen-complex op te vatten. — Hysterie of organisch zenuwlijden. — Grevallen van Mendel, Pitres, Bardol, Bruns, waarbij de differentieel-diagnose uiterst moeilijk was. — Eigen observatie. — Combinatie van hysterie met organisch zenuwlijden 27 IV. Maag- en darmstoornissen bij hysterie. — Hysterische anorexie. — Charcot over een geval van hysterische anorexie. — „Hysterische spieratrophie" in een geval van Hirt. — Twee eigen observaties van hysterische anorexie. — Oorzaak der hysterische anorexie. — Délire de maigreur (Brissaud en Souques). — Nerveuse anorexie en Aphagia hysterica 44 V. Oorzaak der hysterie vroeger gezocht in het geslachtsleven der vrouw. — Invloed van Charcot en zijn school op de meening over den oorsprong der hysterie. — De hysterie op te vatten als een geestesziekte. — Een aantal verschijnselen der hysterie kunnen niet verklaard worden door aan te nemen, dat zij uitsluitend een psychische ziekte is. — Theorieën ter verklaring der hysterie van Moebius, Jolly, Gilles de la Tourette, Janet. — De hysterica is een gedesequilibreerde. — Bewust en onbewust geestelijk leven. — Het onbewust geestelijk leven voert bij de hysterica de heerschappij. — Janet's „retrécissement du champ de la conscience". — Behandeling der hysterie 59 Mijne Heeren. Het patientje, dat gij hier vóór U ziet liggen en dat ik U heden wenschte voor te stellen, is een meisje van 8 jaar, dat van de oogheelkundige Kliniek naar onze Afdeeling is overgebracht. Nu juist 18 dagen geleden werd het wegens cataract op het linkeroog geopereerd. Behalve, een paar dagen na de operatie, wat drukverhooging in het geopereerde oog, inet wat pijn gepaard gaande, verliep alles gunstig en vertoonde het patientje niets bijzonders, totdat, vóór enkele dagen, bij het wisselen van het oogverband werd opgemerkt, dat het kind niet kon stilstaan en telkens neiging vertoonde om achteruit te loopen. Lr bleek nu dat pat. met gesloten oogen niet stil kon blijven staan, doch heen en weer schommelde, dieigend te vallen als men haar niet spoedig vastgreep. Zonder stoornis kon zij echter nog 'loopen. Twee dagen later kón pat. ook met geopende oogen niet zonder steun blijven staan, terwijl zij liep alsof zij dronken was. Van dien tijd af werd staan en loopen hoe langer hoe gebrekkiger en heden kan zij zelfs in het geheel niet meer staan of gaan. Verzoek ik haar nu, terwijl zij daar in bed ligt, eenige bewegingen met de beenen ten uitvoer te brengen, dan ziet gij, zeker niet zonder verbazing, dat zij zonder bezwaar aan mijn verzoek voldoet. Als ik haar vraag de teenen of de voeten te bewegen, de beenen in de knieën te buigen, het been op te heffen en in de een of andere richting te plaatsen, of met gesloten oogen den hiel van het eene been op de knie van het andere te zetten, dan doet zij dat alles, gelijk gij ziet, zonder eenige bijzondere moeite en volkomen goed. En 1 als ik haar aanspoor al haar krachten in te spannen om de beenen te buigen of te strekken, terwijl ik met de handen tracht die bewegingen tegen te houden, dan kan ik er mij van overtuigen, dat de spierkracht noch in de buigers noch in de strekkers eenigszins belangrijk is afgenomen. Ik verzoek haar nu op te staan. Gij ziet, zij gaat, ietwat onbeholpen, op den rand van het bed zitten, houdt zich dan, terwijl zij de voeten op den grond laat zakken, stevig met beide handen aan het ledikant vast, doch slaagt er niet in te gaan staan. Help ik haar, terwijl ik tevens haar noodzaak de handen van het ledikant los te laten, dan blijkt, dat zoodra ik haar op de voeten laat rusten, de beenen in de knieën doorzakken. Van loopen is natuurlijk dus ook geen sprake. * # * Er is in de verschijnselen, die wij hier waarnemen, een tegenspraak, die U moet treffen. Het kind kan niet staan. Het s c h ij n t dus verlamd. Maar het kan, als het te bed ligt, alle mogelijke bewegingen met voeten en beenen verrichten. Het i s dus niet verlamd. Hadden wij een paar dagen vroeger dit patientje onderzocht, dan zouden wij zeker om de eigenaardige ataxie, die het kind toen vertoonde, aan de mogelijkheid van het bestaan van een cerebellair-lijden gedacht hebben. Bij de afwijkingen echter, die het kind thans biedt, komt de gedachte aan een lijden der kleine-hersenen nauwlijks bij ons op. Doch laat ons, voordat wij trachten een diagnose te stellen, eerst nagaan of er behalve de reeds besproken afwijkingen nog andere zijn te vinden. Wij overtuigen ons dan gemakkelijk ervan, dat dit niet het geval is: De pupil-reactie op O. D. is normaal, in fundo oculi is, gelijk het ophthalmoscopiscli onderzoek heeft geleerd, niets bijzonders te vinden. De ooren bieden niets afwijkends. Sensibiliteit, pijn- en tastzin zijn ongestoord, pees-reflexen normaal aanwezig, de voetzool-reflex alleen wat zwak. Trophische stoornissen ontbreken. Lichaamstemperatuur niet verhoogd of, in de vorige dagen, verhoogd geweest. Pols regelmatig, frequentie 84. Eetlust goed, defaecatie geregeld, urineloozing normaal. De urine is zuur, heeft een soortelijk gewicht van 1.017, bevat eiwit noch suiker. De psyche eindelijk van ons patientje biedt geen opvallende bijzonderheden ; het kind, hoewel, om gemakkelijk te begrijpen redenen, hier ietwat schuchter en verlegen, antwoordt op zeer bevredigende wijze op de vragen, die wij haar stellen, en ook op de zaal is geen spoor van eenige geestelijke afwijking bij haar opgemerkt. Deel ik u thans nog mede, dat ons patientje niet over hoofdpijn heeft geklaagd, dat het niet heeft gebraakt en dat aan borst- noch buikorganen afwijkingen zijn te ontdekken, dan heb ik u daarmede de voor de beoordeeling van dit geval noodige gegevens zeker wel alle opgesomd. * ♦ * Ik behoef er nu wel niet lang over te spreken, dat er geen reden is om in dit geval een palpabel lijden van den schedelinhoud aan te nemen of te vermoeden. Gaan wij slechts even na: Geen hoofdpijn, geen braken, geen polsafwijkingen: geen aandoening der meningen. Geen verlammingen, geen spraak-, geen gehoors-, geen psychische stoornissen: geen aandoening van den cortex cerebri, geen onderbreking van de motorische geleidingsbanen. Geen stuwingspapil, geen parese of paralyse der hersenzenuwen, geen braken: in één woord geen haardof algemeene tumor-symptomen: geen tumor in de schedelholte, met name ook geen tumor in de kleinehersenen, een aandoening overigens, die, ik wil er u ter loops aan herinneren, bij kinderen niet zeldzaam is. Dat nu evenmin als aan een palpabel hersen- of kleinhersen lijden aan een ziekte van het ruggemerg, der zenuwen, der spieren of der gewrichten valt te denken, dat is U allen, bij het ontbreken van elk verschijnsel, dat voor één van die aandoeningen zou kunnen pleiten, duidelijk genoeg. Wij komen alzoo spoedig tot liet besluit, dat wij hier met een functioneel lijden te doen hebben. Met welken naam moeten wij dan dat lijden bestempelen? En hoe kunnen wij ons de wording en ontwikkeling deiverschijnselen verklaren? * * * Wanneer ik U het antwoord op die vragen wil geven, dan moet ik U allereerst nog eens uitdrukkelijk herinneren aan het feit, dat hier van geen verlamming sprake is, dat hier alleen bepaalde verrichtingen, nl. die van staan en van loopen, zijn opgeheven, d. w. z. door het patientje niet kunnen worden ten uitvoer gebracht. Dat het s t i 1 • s t a a n ook een verrichting is, dat behoef ik U wel niet uitéén te zetten; dat wist immers zelfs de leek, die zeide, dat hij in de positie van het „geef acht" de schoonste beweging zag van den soldaat. Dergelijke verlammingen, waarbij de patienten bepaalde verrichtingen, bepaalde bewegingen niet kunnen uitvoeren, en alle andere wel, worden herhaaldelijk waargenomen. Zoo zijn, behalve een aantal van gevallen gelijk dat wat ons thans bezighoudt, o. a. ook observaties meegedeeld van patienten, die niet normaal loopen doch wèl springen en dansen, van andere, die niet spreken, maar wèl zingen konden, enz. Men heeft nu die verlammingen met den naam van „gesystematiseerde verlammingen" bestempeld en de gesystematiseerde verlamming, waarmede wij hier te doen hebben, in het bijzonder met den naam „astasie-abasie" aangeduid. Daarmede is echter slechts een complex van symptomen, niet een bepaalde ziekte aangewezen. De ziekte, waarbij die eigenaardige combinatie van verschijnselen wordt aangetroffen is, ik behoef het U nauwelijks meer te zeggen, de hysterie. Ons patientje lijdt aan hysterie. Hoe is nu die hysterie zoo opeens bij dit jonge kind opgetreden? Om verschillende redenen verdient die vraag onze volle aandacht. Gij, weet, M. H., dat, meer wellicht dan bij eenige andere ziekte, bij de hysterie de erfelijke aanleg een belangrijken rol speelt. Telkens en telkens weer kunnen wij, als wij patienten met hysterie te behandelen krijgen, er ons van overtuigen, dat die ziekte bij vader of moeder of bij andere naverwante familieleden der patienten zich reeds heeft vertoond. Niet zelden zien wij, dat ook andere neurosen in de familie zijn voorgekomen, zoodat wij bij hysterie-patienten bijna steeds een algemeenen aanleg tot het verkrijgen van zenuwziekten mogen aannemen. In de meeste gevallen nu is die erfelijke aanleg inderdaad niets meer dan dat en er zijn allerlei omstandigheden en gebeurtenissen noodig om de ziekte te doen optreden. Die omstandigheden eerst doen den erfelijken aanleg aan het licht komen, de hysterie geboren worden. Te recht noemen de Franschen ze daarom de „agents provocateurs" der ziekte. Gebeurtenissen, die, bij menschen zonder erfelijken aanleg voor hysterie, het zenuwstelsel ongeschokt, het zenuwleven ongestoord laten, diezelfde gebeurtenissen veroorzaken belangrijk nadeel aan het zenuwstelsel van den erfelijk zenuwzwakke, brengen hevige beroeringen in diens tot dusverre normaal zenuwleven. Want terwijl het gestel van den niet door erfelijken aanleg bezwaarden, van den gezonden, veerkrachtigen mensch zeer goed een stootje kan verdragen, krijgt dat van den zenuwzwakken, zenuwslappen mensch reeds bij het geringste stootje een gevoelige deuk. Het labiel evenwicht, waarin het zenuwstelsel verkeerde, is dan verbroken, in de rij der normale zenuw-functies is een breuk ontstaan, de orde in den gang der zenuwprocessen is gestoord, en de gevolgen der wanorde worden weldra zichtbaar: er treedt een reeks van ziekte verschijnselen op. Bij den gezonden mensch kunnen hevige gemoedsaandoeningen belangrijke stoornissen in het zenuwleven te weeg brengen: hij kan van schrik verbleeken, van verbazing versteld staan, in toorn ontsteken, buiten zich zelf raken van drift. Die stoornissen in het normale leven noemen wij op zichzelf niet ziekelijk. Dat worden zij eerst als zij reeds bij zwakke prikkels optreden, en ook als zij niet van voorbijgaanden aard zijn, maar langeren tijd aanhouden, 't Lichtst gebeurt dat natuurlijk bij menschen met neuropathische dispositie, hetzij deze dispositie, gelijk zeer dikwijls het geval is, erfelijk verkregen, hetzij zij, wat niet zelden geschiedt, door ziekten die het zenuwstelsel aangrijpen of op andere wijze is verworven. * * # Ons patientje nu heeft, wij kunnen dat gemakkelijk nagaan, ongetwijfeld in den laatsten tijd aan hevige gemoedsbewegingen blootgestaan. Verschillende gebeurtenissen wekten die emoties op: het verlaten van het ouderlijk huis, het verblijf in het ziekenhuis, de operatie, het verbinden van het oog enz.. ierwij 1 wij nu dag aan dag zien, dat de meeste kinderen die dergelijke gebeurtenissen doorstaan zonder dat zij daarvan in hun zenuwleven ernstige stoornissen ondervinden, zagen wij dat bij dit meisje belangrijke verschijnselen van den kant van het zenuwstelsel optraden. Hoewel wij uit de anamnese geen positieve gegevens konden verkrijgen, waaruit mocht worden besloten, dat bij het kind een erfelijke of verkregen neuropathische dispositie bestond, toch moeten wij aannemen, dat haar zenuwstelsel zwakker was dan dat van de meeste kinderen en dat het reeds in labiel evenwicht verkeerde, voordat het kind in het ziekenhuis werd opgenomen. De stiaks genoemde gebeurtenissen brachten de zenuwzwakte van het kind aan het licht, deden uit de latente hysterische diathese de hysterie te voorschijn komen. Doch waarom, zoo hoor ik u, dunkt mij, reeds vragen, waarom traden nu juist stoornissen in het staan en het loopen op? Op die vraag is geen beslist antwoord te geven. Bij een gesystematiseerde verlamming, waarbij van physische veranderingen in het motorisch zenuwstelsel geen sprake kan zijn, moet wel een psychologisch moment aan de ziekteverschijnselen ten grondslag liggen. Hier is het psychisch vermogen om een bepaalde verrichting ten uitvoer te brengen verloren. Denkbaar is het nu, dat het kind, nadat het gechloroformeerd en geopereerd was en daarna had te bod gelegen, bij het wederopstaan wat duizelig is geweest en zich wat minder stevig op de beenen heeft gevoeld, en dat door die of dergelijke gewaarwordingen psychologische processen in het leven zijn geroepen, waardoor bij het patientje de voorstelling is gewekt, dat zij niet meer stil-staan, niet meer zonder te waggelen loopen kon, en later, dat zij zelfs in het geheel niet meer staan of gaan kon. De ziekteverschijnselen zijn dan teweeggebracht door een voorstelling, die op de een of andere wijze, omtrent welke wij slechts vermoedens opperen, geen zekerheid verkrijgen kunnen, in den geest van het kind is gewekt en heeft post gevat. Het is zeer goed mogelijk, dat de psychologische processen, waaruit ten slotte die voorstelling is geboren, niet tot het bewustzijn van het kind zijn gekomen. Zonder twijfel kunnen toch dergelijke processen, ook als zij niet bewust worden, een belangrijken invloed op de bewuste persoonlijkheid uitoefenen. Is de stemming, waarin men verkeert, niet in den regel het gevolg van dergelijke niet-bewuste psychologische processen? Hebben droomen, waarvan wij ons den inhoud niet kunnen te binnen brengen, waarvan wij ons bij het ontwaken alleen flauwtjes kunnen herinneren, dat wij gedroomd hebben, niet dikwijls een grooten invloed op onze bewuste persoonlijkheid? In het brein ook van den gezonden mensch gaat veel om, waarvan hij zich niet bewust wordt, maar dat toch op zijn denken en doen een machtigen invloed oefent. Het meest afdoend bewijs daarvoor is wel het slagen deizoogenaamde post-hypnotische suggestie. Wanneer wij nu ons patientje vriendelijk verzoeken te gaan staan en te loopen, dan zou zij gaarne — waarom niet? — aan ons verzoek voldoen, maar zij kan niet. Zij is niet in staat haar wensch, haar wil in de er aan beantwoordende daad om te zetten, want zij wordt verlamd door de op haar inwerkende remmende kracht der overtuiging van niet te kunnen. Zij, met haar zwakke, door de buitengewone gebeurtenissen der laatste weken geschokt, van streek gebracht zenuwstelsel kan zich aan de macht dier overtuiging niet ontworstelen. Nog eene andere verklaring is mogelijk. Wanneer iemand door een hevigen schrik plotseling als aan den grond genageld staat, dan is dat niet omdat bij hem zich de voorstelling heeft gevormd, dat hij zich niet meer bewegen kan. Hij blijft roerloos staan omdat hij op dat oogenblik psychisch zoo van streek is, dat hij niet, als in normalen toestand, snel de noodige bewegingsbeelden weet te vinden. De hevige emotie heeft de psyche overweldigd. Zoo geschiedt het ook, dat iemand, aan hevigen angst ten prooi, niet in staat is geluid te geven. De mensch in zulke oogenblikken doet ons denken aan den patiënt met atactische aphasie, die den naam van een hem bekend voorwerp niet zeggen kan, omdat hij het bewegingsbeeld, tot het uitspreken van het woord in quaestie noodig, niet meer tot zijn beschikking heeft. Wat hevige emoties kunnen uitwerken bij gezonden, dat kunnen zeker minder aangrijpende gemoedsaandoeningen ook teweegbrengen bij zenuwzwakken. Zoo is het dus ook mogelijk dat ons patientje, door de straks genoemde gebeurtenissen hevig geschokt, de bewegingsbeelden, voor staan en loopen noodig, niet meer terugvinden kan. En als een kind zal zij dan weer moeten leeren staan en loopen, tenzij op de een of andere wijze de oude bewegingsbeelden weder door haar worden teruggevonden. Volgens de eerst besproken opvatting is dus de astasieabasie het gevolg van een valsche voorstelling, die door onbewust gebleven psychologische processen kan zijn gewekt; volgens de andere verklaring is zij het gevolg van amnesie. Naai mijne meening is de eerste opvatting waarschijnlijk de juiste. Immers in den regel kan men door een sterken prikkel binnen enkele minuten dergelijke patienten van hunne ziekteverschijnselen herstellen. De pijn of de onaangename gewaarwording door den prikkel teweeggebracht, drijft dan de voorstelling, die de psyche had overmeesterd, terug en de normale psychische krachten, van den band der overheerschende voorstelling bevrijd, kunnen zich weder doen gelden. Ware daarentegen de oorzaak van het onvermogen, in casu der astasie-abasie, in een amnesie te zoeken, dan ware het m. i. minder gemakkelijk te begrijpen, dat door een of anderen prikkel de patiënt plotseling de verloren, de vergeten bewegingsbeelden weer zou terugvinden. Men zou zich dan het herstel aldus moeten verklaren, dat het kind door den prikkel tot een sterker inspanning zijner opmerkzaamheid gedwongen, daardoor de verscholen herinneringsbeelden opeens weder zou vinden. De amnesie zou dan eigenlijk berusten op zwakte van willen, op gebrek aan kracht om de opmerkzaamheid willekeurig op een bepaald punt te vestigen. Gij herinnert U, M. H., afbeeldingen van duivelbezweringen, van lijderessen aan „grande hysterie" door wonderdadige werkingen, o. a. van Heiligen, genezen. Gij ziet daarbij den duivel uit het hoofd der patiente vluchtend. Die duivel, naar onze opvatting is hij niets anders dan die valsche voorstelling, waarover wij spraken, langs den geheimen weg van onbewuste psychologische processen in den geest der lijderes binnengeslopen om daar haar heilloozen invloed te doen gelden. Wij zullen nu, in overeenstemming met onze opvatting omtrent de wording der verschijnselen, onze therapie inrichten. Door krachtige bevelen, door flink toespreken en, zoo noodig, door den faradischen stroom zullen wij trachten de voorstelling van niet-te-kunnen-staan en loopen uit de psyche van het kind te verdrijven. Gelukt dat slechts voor een oogenblik dan is ook de astasie-abasie genezen. En als wij dat bereikt hebben dan zullen wij het patientje met nadruk er op wijzen, dat zij hersteld is; wij zullen met alle kracht tiachten dat feit haar levendig tot bewustzijn te brengen om daardoor met te meer zekerheid de ziekelijke voorstelling voor goed te verbannen uit haar geest. De juistheid der diagnose zal dus uit het resultaat der therapie kunnen blijken. Zoo kan dan in dit geval ook weder de groote waarde eener juiste diagnose in het licht gesteld worden. Men laat het dikwijls voorkomen alsof de nauwkeurigheid der diagnose eigenlijk voor den patiënt van weinig belang zou zijn, daar toch de geheele therapie niets meer zijn zou dan een bestrijden van verschijnselen, die ieder zien kan. Sommigen gaan zelfs zóó ver, dat zij in den clinicus niets anders zien dan den man die, ja, fijne diagnoses stellen kan, maar onmachtig is tot genezen. Ik meen, dat wij dergelijke, gewoonlijk op niet al te bescheiden wijze geuite beweringen moeten beschouwen als bedenkelijke pogingen om de onwetendheid van den medicus als ongevaarlijk voor de patienten voor te stellen. Daarom moeten wij met kracht er tegen op komen. Juist op het gebied, dat ons bezighoudt, op het gebied der hysterie zien wij maar al te dikwijls de kwade gevolgen van het niet-herkend-worden der ziekte. Het geval, dat wij heden bespreken, heeft u zeker dadelijk een ander in herinnering gebracht, dat wij enkele dagen geleden op de polikliniek behandelden. Gij herinnert U immers dien vader, die met een meisje van 8 jaar op den arm binnen kwam en ons meedeelde, dat zijn kind sedert 3 weken niet meer loopen kon en zoo goed als niets meer at. Het kind had eerst wat keelpijn en hoofdpijn gehad en, nadat die aandoeningen genezen waren, kon het op zekeren morgen op eens niet meer loopen daar beide beentjes plotseling verlamd waren. De hulp van een geneesheer was ingeroepen, het kind had allerlei geneesmiddelen geslikt, maar de beterschap had zich laten wachten. Men kon nu, afgaande op de ontwikkeling der verschijnselen, in dat geval allereerst aan een polio-myelitis denken of aan een postdiphtherische verlamming. Maar het onderzoek leerde ons spoedig, dat alle reflexen behouden waren, dat er geen trophische stoornissen, geen verlamming van het palatum molle, geen accomodatiestoornis bestond. Op ons verzoek liep het kind dadelijk, zij het ook met uiterst kleine, onzekere stapjes, angstig, voetje voor voetje. De diagnose kon na het daarop door ons ingesteld onderzoek niet twijfelachtig zijn; wij hadden ongetwijfeld met een geval van hysterische paraparese te doen. En de therapie bewees de juistheid der diagnose. Binnen enkele minuten liep het kind, nadat wij het hadden bevolen te loopen en met den faradischen stroom wat kracht aan onze woorden hadden bijgezet. En toen wij daarna het patientje in de kliniek hadden opgenomen, toen at het weldra ook met smaak de noodige boterhammen. Na een verblijf van een paar dagen in het ziekenhuis konden wij het geheel hersteld ontslaan. Maar het is tijd dat wij tot ons patientje van heden terugkeeren en tot de behandeling overgaan. Voordat ik dat doe wil ik echter nog even er op wijzen, dat net, gelijk trouwens wel van zelf spreekt, van de mate van vastheid, waarmede de te verdrijven voorstelling zich in de psyche van het kind heeft gevestigd, afhangt of die verdrijving gemakkelijk of moeielijk gelukken zal. Naarmate de voorstelling langer de psyche heeft beheerscht, naarmate de overtuiging van niet te kannen staan of loopen beslister, vaster is geworden, naar die mate zal het ook moeilijker zijn het beoogde doel te beieiken. In dit geval bestaan de ziekteverschijnselen gelukkig nog slechts enkele dagen, dat is zeker gunstig voor den van onze behandeling te verwachten uitslag, maar minder gunstig daaivoor is het, dat het kind, nadat het de eerste verschijnselen van astasie had vertoond, herhaaldelijk met groote oplettendheid is onderzocht en met zeer veel zorg is gadegeslagen. Daardoor is zeker de overtuiging van het reëele der stoornis bij het patientje bevestigd en versterkt. Bij de eerst onbewust in den geest van het kind gevormde voorstelling van niet te kunnen staan of loopen is nu ook nog een steike bewuste overtuiging van dat onvermogen gekomen. Ik gebied nu het kind met luide stem op te staan. Gij ziet, zij kiabbelt het bed uit. Ik moet nog eens krachtig bevelen: „ga staan, gauw, vooruit. Nu loopen." Het kind dreigt te vallen. Geen nood! „Pas op, ik houd je niet vast, je zult niet vallen, vooruit „maar. Nu kan je loopen, kom flink nu. vooruit!" Het gaat, maar het gaat nog slecht. „Kom, Marietje, vooruit nu. Kijk, nu gaat het al beter. „Mooi zoo. Vooruit. Harder. Draai om nu. Nu weer vooruit. ,,'t Gaat best. Zie je wel, nu kan je loopen. Maar 't moet „toch nog beter gaan." Het gaat nog niet naar mijn zin. Ik zal den faradischen stroom even te hulp roepen. Ik leg het kind op bed en appliceer den faradischen stroom aan de beentjes. „Zie zoo. Nu, Marietje, nu zal het wel beter gaan. Sta nu „eens gauw weer op en loop nog eens. Niet huilen! Gauw „nu! Flink loopen nu! Laat ik eens zien of ik je nog meer „pijn moet doen met de machine. Neen, ik geloof het niet. Ge„lukkig, nu gaat het best! Kom, loop nu eens hard! Best zoo. „Nu gaat het prachtig." M. H. Gij ziet: het kind loopt. De diagnose was juist. Dat heb ik U thans bewezen „e juvantibus'. Doch vergunt mij nog een oogenblik uwe aandacht. Genezen is het kind nog niet. Alleen de manifeste verschijnselen der hysterie zijn verdwenen, de hysterie sluimert, totdat wellicht nieuwe „agents provocateurs" haar weder wekken en zij, in het kleed waarschijnlijk van geheel andere verschijnselen, dan wij heden zagen, weder te voorschijn treedt. II. De ziekten der kinderen zijn niet eenvoudig te beschouwen als de ziekten van kleine menschen. Zij mogen dezelfde organen treffen als bij volwassenen en in de pathologie dezelfde namen dragen, zij vertoonen bijzondere eigenaardigheden, bijzondere trekken, waardoor zij in menig opzicht van de gelijknamige ziekten der volwassenen afwijken. Daarom eischen de kinderziekten ook een bijzondere studie. Die woorden, op de ziekten der kinderen in het algemeen van toepassing, gelden zeker niet het minst voor de kinderhysterie, de ziekte, die wij thans naar aanleiding van het in onze vorige bijeenkomst onderzocht geval eenigszins uitvoerig willen bespreken. ♦ # ♦ Herhaaldelijk heb ik gelegenheid U patienten voortestellen, die aan hysterie lijden. Telkens ziet Gij dan weer, hoe die ziekte rijk is aan verschijnselen en hoe bijna alle lijders tegelijkertijd een aantal symptomen vertoonen, die ieder op zich zelf voor de ziekte bijna kenmerkend zijn. Willen wij bij een volwassene het bestaan van hysterie vaststellen, dan gaan wij allereerst na, of er zoogenaamde .,stigmata" te vinden zijn; wij onderzoeken of er anaesthetische of analgetische plekken te ontdekken zijn, of er op bepaalde plaatsen overgevoeligheid, hyperaesthesie bestaat, wij trachten uit te vorschen of de patiënt die merkwaardige sensaties heeft, welke men met de namen „globus" en „clavus" hystericus pleegt aan te duiden. Bij het kind echter zijn in den regel die stigmata niet te vinden. In de meeste gevallen doet zich de hysterie bij het kind in den zoogenaamd „monosymptomatischen" vorm voor. Dat maakt, het spreekt van zelf, de diagnose niet gemakkelijker. Het gevaar een hysterische aandoening bij het kind voor een afwijking van organischen aard te houden is alzoo niet gering: errores diagnoseos worden hier dan ook niet zelden begaan, dwalingen die, ik merkte het reeds in onze vorige bijeenkomst op, voor de patienten nadeelige gevolgen kunnen hebben. Bij den volwassene wordt niet zelden de diagnose „hysterie" gesteld waar een palpabele afwijking de oorzaak der ziekteverschijnselen is, bij het kind geschiedt veeleer, en inderdaad veeltijds, het omgekeerde. Nog niet vele jaren geleden was het voorkomen van hysterie op kinderlijken leeftijd zoo goed als onbekend. In de leerboeken werd er nauwlijks of geen gewag van gemaakt. Zoo zoekt men bijv. in de bekende „Traité clinique et pratique des Maladies des Enfants" van Killet en Barthez te vergeefs naar een hoofdstuk „hysterie", en in Gerhardt's groot „Handbuch der Kinderkrankheiten" vindt men de hysterie slechts zeer onvolledig behandeld onder het hoofdstuk „Kinderpsychosen." Het moet dan zeker ook Henoch als een groote verdienste worden aangerekend, dat hij in zijn, ook in andere opzichten zoo voortreffelijk leerboek, waarvan de eerste uitgave in 1881 verscheen, aan de hysterie in de verschillende vormen, waarin zij zich bij kinderen voordoet, een uitvoerige bespreking heeft gewijd. Als een bewijs hoe weinig nog in 1881 de hysterie der kinderen bekend was mag het zeker wel gelden, dat Henoch zijne beschrijving inleidde met de reserve, dat hij niet met zekerheid kon zeggen, dat de hysterie der kinderen als identisch met die der volwassenen mocht worden beschouwd, terwijl hij er verontschuldigend bijvoegde: „aber ich weiss in der That nicht mit welchen Na- „men ich die zum Theil wunderbaren Erscheinungen, um die „es sich hier handelt, besser bezeichnen soll". * * * Hysterie komt bij kinderen, zoowel bij jongens als bij meisjes, ongetwijfeld zeer dikwijls voor. Briquet vermeldde, reeds in 1859, 87 gevallen van hysterie bij kinderen beneden den leeftijd van 12 jaar, en, terwijl hij naar het schijnt hysterie alleen bij meisjes waarnam, schatte hij toch de frequentie van gevallen van hysterie bij kinderen op een vierde of een vijfde van het totaal aantal lijders aan die ziekte. Volgens een statistiek van Clopatt (1888), die ik aan de klassieke „liaitc de 1'hystérie" van Gilles de la Tourette ontleen, kwamen op 272 gevallen van hysterie bij kinderen tot op den leeftijd van 15 jaar, er 176 bij meisjes en 96 bij jongens voor, dus iets meer dan 1 hysterische jongen op 2 hysterische meisjes. Toch is zeker ook deze statistiek nog te gunstig voor de jongens, daar, gelijk Gilles de la Tourette opmerkt, de gevallen van Clopatt verzameld zijn in den tijd, toen men aan de hysterie bij de mannelijke sexe nog weinig aandacht had geschonken. In den laatsten tijd kwam men meer en meer tot de overtuiging, dat hysterie bij jongens bijna even dikwijls voorkomt als bij meisjes. Ook mijne ervaring stemt daarmede overeen. Vóór het vijfde levensjaar wordt de ziekte slechts zelden waai genomen. Na het vijfde jaar echter neemt het aantal gevallen met den leeftijd aanzienlijk toe. Henoch, in zijn leerboek, ordende de door hem waargenomen gevallen van hysterie bij kinderen in verschillende categorieën. Henoch's eerste categorie dan omvatte die gevallen, waarbij psychische verschijnselen, als: geheel of gedeeltelijk vei lies van bewustzijn, hallucinatiën, deliriën werden waargenomen; de tweede, die, waarbij convulsieve verschijnselen op den voorgrond traden; de derde, die, waarbij krampen werden gezien, die als gecoördineerde bewegingen (springen, klimmen, loopen, dansen enz.) in onbepaalde intervallen zich voordeden. Bij die eigenaardige krampen kwamen gewoonlijk ook psychische stoornissen, hallucinaties en deliriën. Henoch rekende namelijk tot die derde categorie de gevallen, die als „chorea magna zijn beschreven, en die, gelijk U bekend zal zijn, herhaaldelijk in epidemieën zijn voorgekomen. Bij Henoch's vierde categorie, zeer zeldzaam voorkomende gevallen betreffende, speelden sensibele (hyperaesthesie, cardialgie) en tiophische stoornissen (haemoptoë, haematemesis) een hoofdrol. Behalve die vier categorieën, waarbij hij de korte ziektegeschiedenissen voegt van een aantal zeer interessante gevallen, vermeldde Henoch, doch niet dan zeer ter loops, ook nog andeie modificaties, waarin de hysterie bij kinderen zich aan hem voordeed, als: gevallen van aphonie, aphasie, globus, singultus, dysphagie en anorexie. Hysterische paralysen der ondeiste extiemiteiten zag Henoch slechts een paar maal bij meisjes van 11 tot 13 jaar. Gij ziet reeds uit deze korte inhoudsopgave van het hoofdstuk „hysterie , dat in Henoch's boek de ruimte van een :20-tal bladzijden beslaat, dat er evenals bij de hysterie der volwassenen, ook bij die der kinderen een groote verscheidenheid van verschijnselen in de verschillende gevallen valt waai te nemen. Toch is de schets der kinder-hysterie door den beioemden Berlijnschen paediater gegeven, nog verre van volledig. Ei wordt in Henoch s boek veel te weinig meegedeeld van de lichtere gevallen van hysterie bij kinderen, van die gevallen namelijk, waarbij de verschijnselen minder alarmeerend zijn, waarbij met name de opzienbarende convulsies en deliriën niet optreden, waarbij in 't oog vallende psychische vuischijnselen ontbreken. En juist die gevallen doen zich het menigvuldigst voor en geven zonder twijfel veel meer dan die, door den medicus welhaast niet te miskennen, alarmeerende gevallen tot diagnostische fouten aanleiding. Daarom wil ik eerst op die lichtere gevallen uwe aandacht vestigen. Daaina bespreek ik ook gevallen met ernstige stoornissen, 2 die door Henoch slechts terloops worden genoemd. Voor ue overige verwijs ik U naar Henoch's boek. ♦ # # Ik mei kte reeds op, dat de hysterie bij het kind zich zeer dikwijls voordoet in den „monosymptomatischen" vorm, waarbij de bekende hysterische stigmata ontbreken. Dat is meer het geval naai mate het kind jonger is. Bij het zeer jonge kind is het eerste verschijnsel nog al dikwijls klacht over pijn, als: hoofdpijn, pijn in het buikje, in arm of been. Meestal zijn die klachten slechts van zeer tijdelijken aard, en men ziet, dat het kind, dat pas over erge hoofdpijn heeft geklaagd, eenige oogenblikken later, zonder eenig teeken van onwelzijn meer te vertoonen, weder lustig speelt. Ongelijkheid van stemming, sterk wisselend humeur, groote prikkelbaarheid, spoedig boos-zijn, maar ook weer door-de-tranenheen-lachen, die en dergelijke zijn de karaktertrekken, welke men niet zelden reeds op zeer jeugdigen leeftijd bij hysterische kindeien aantreft. Daarbij is de slaap dier kinderen dikwijls onrustig; zij slapen vaak moeilijk in en worden nog al eens wakker, vooral in de eerste slaapuren. Niet zelden vertoonen zij aanvallen van „pavor nocturnus", waarbij zij opééns luidgülend opspringen uit hun slaap en vol angst zich vastklemmen aan moeder of huisgenoot, die op het schreeuwen of gillen is komen aansnellen. Terwijl de kinderen dan de oogen geopend hebben en luid spreken, hallucineeren zij; zij zien dieven, beesten, die op hen afkomen. Eerst na eenige minuten komen zij tot bezinning en laten zij zich kalmeeren door de verzekering dat zij gedroomd hebben. Nadat men meer en meer tot de kennis is gekomen van de velerlei stoornissen, die door een belemmerde neus-ademhaling ontstaan kunnen, heeft men ook daarin de oorzaak van den pavor nocturnus gezocht. Doch al is het niet onwaarschijnlijk, dat een belemmerde ademhaling inderdaad het optreden daarvan begunstigt, herhaaldelijk komt pavor noc- turnus ook bij kinderen met normale neuskeelholte voor. Altijd heeft men bij pavor nocturnus met nerveuse kinderen te doen, zeer dikwijls met kinderen, die reeds duidelijke hysteiische karaktertrekken vertoonen. Naar mijne meening zou men niet dwalen, wanneer men den pavor nocturnus opvatte als een verschijnsel van hysterie en in de leerboeken dus ook onder het hoofdstuk „hysterie" behandelde. lot groote diagnostische moeilijkheden geven dikwijls de hysterische arthralgieën aanleiding. En zeker is er wel bijna geen arts, die daarmede nooit een diagnostische dwaling heeft begaan in de eene of de andere richting. Nog levendig herinner ik mij een geval, vóór jaren in mijn praktijk voorgekomen, waarbij ik aanvankelijk de dupe werd van een onjuiste diagnose, door een collega gesteld. Het geval was het volgende: Op zekeren dag werd ik bij eene familie, bij welke ik reeds eenige jaren huisdoctor was, geroepen voor een jongetje van ongeveer 5 jaar, dat sedert eenige dagen geklaagd had over pijn in het rechter beentje en bij het loopen het beentje opgetrokken hield, in heup- en kniegewrichten een weinig geflecteerd. Het kind schreide van pijn als men het liet loopen. De moeder was uit een zeer nerveuse familie, de vader een hystericus, uiterst prikkelbaar, gejaagd, dikwijls klagend over hartpalpitaties, gevoel van globus enz. Na onderzoek kwam ik spoedig tot het besluit, dat het kind aan hysterische coxalgie leed, en zeide aan de ouders dat de aandoening niets ernstigs te beteekenen had, dat zij er niet meer met het kind over moesten spreken en, zoo het kind mocht klagen, het telkens weer moesten verzekeren, dat het wel spoedig beter zou zijn; ik zeide hun eindelijk, dat zij zonder gevaar het kind konden laten loopen. Toen ik een paar dagen later nog eens naar het patientje kwam zien stond ik plotseling voor een merkwaardige verrassing. Het kind lag in een zeer gecompliceerd extensieverband! Wat was er geschied? Een welmeenend, maar al te voortvarend arts-familielid was toevallig kort na mijn bezoek gekomen, had het kind onderzocht en daarna verklaard, dat het een heupontsteking had en dadelijk in een verband gelegd moest worden. Fluks had hij de noodige apparaten gehaald en toen het kind op de bekende wijze gebonden. — Ik meende verstandig te doen met zoo weinig mogelijk te zeggen, mij vooiloopig troostende met de hoop, dat spoedig wel zou blijken, dat de aandoening van heel wat minder ernstigen aard was dan een heupontsteking. Na een paar dagen kwam ik nog eens van mijn belangstelling blijk geven. En... daar was de heupontsteking reeds geheel genezen! Het verband, het gedwongen liggen enz. had spoedig alle pijn doen verdwijnen. Het kind had geroepen, dat het nu heusch niets meei voelde en zóó lang gezeurd om te mogen opstaan, dat de ouders besloten eens te beproeven het kind te laten opstaan en loopen. Fin ziet, het was best gegaan, het kind had geen pijn, toen het stond en evenmin toen het weldra door de kamer liep. * ♦ * Gevallen van hysterische gewrichtspijnen komen bij kinderen dikwijls voor. Men zij dus op zijn hoede, wanneer een kind over pijn in een beentje of in de knie klaagt en verzuime niet aan de mogelijkheid van hysterie te denken. Gelijk bij het stellen van elke diagnose is ook hier het nagaan \ !lann 'lgt (,e sleuteI vo°r de oplossing van het srrent de —• ~ - ve'e r Een tweede punt heb ik in onze bijeenkomsten eveneens n" ivida nJ| ^ dat bU hereditair-nerveuse dat hst H 1 ZenUW,eVen in een labiel evenwicht verkeert het dus door de een of andere gebeurtenis licht uit ziin evenwichtstoestand geraakt, en dat dan voor hysterie ken merkende ziekteverschijnselen optreden. De patiënt die de vmch.jnse.en vertoont, is dus met recht en zeer JL Joï Chaicot genoemd: „un de:séquilibré". Maar die uitdrukking, hoe juist ook, geeft niets meer aan dan een zeer vaag begrip. Wij moeten dus nader uiteenzetten, welk evenwicht in de normale geestelijke functies wij hier op het oog hebben, welke grootheden tegen elkaar moeten opwegen, en ten slotte naar welken kant bij hysterie de schaal overslaat. * * * Gelijk u bekend is, onderscheidt men een bewust en een onbewust geestelijk leven. Ons bewustzijn wordt gevormd door de gewaarwordingen, waarnemingen en voorstellingen, van wier aanwezigheid op een gegeven oogenblik wij min of meer nauwkeurig kennis dragen. Wij spreken van zelfbewustzijn en bewuste persoonlijkheid, en willen daarmede aanduiden de som van de gewaarwordingen en voorstellingen, wier aanwezigheid wij, ons plaatsende tegenover een wereld buiten ons, in ons gevoelen, waarnemen, wier bestaan wij kennen en overzien. De bewuste persoonlijkheid kan haar opmerkzaamheid op bepaalde gewaarwordingen en waarnemingen vestigen, kan uit den voorraadschuur van het geheugen voorstellingen te voorschijn roepen en deze met elkaar verbinden. Steeds weet daarbij de bewuste persoonlijkheid dat zij handelt en wat zij doet; zij geeft zich aanhoudend rekenschap van wat er in haar omgaat, van de waarnemingen, gewaarwordingen en voorstellingen die haar bezighouden. Naast dat bewust psychisch leven nu staat een onbewust, dat veel meer omvangrijk dan het eerste is, en zeker niet minder gewichtig. Dat onbewust psycho-physiologisch leven verwerkt de prikkels, die ons van buiten langs onze zintui gen voortdurend toestroomen, het heeft invloed op ons gevoel van lust en onlust, het brengt ons in een bepaalde stemming, het stelt ons in staat om automatisch, dat wil zeggen, zonder dat ons zelfbewustzijn, onze bewuste ikheid er zich mede te bemoeien heeft, allerlei, en zelfs gecompliceerde handelingen, te verrichten, als opstaan, loopen, uitwijken, stilstaan, weer voortgaan, trappen klimmen, aan- 5 kleeden, horloge opwinden enz. enz. En, gelijk bij een gecornpliceerden automaat de verschillende bewegingen, die hij uitvoert, altijd weer precies in dezelfde volgorde en op dezelfde wijze plaats hebben, zoo gaat het ook bij den menschautomaat. Is de automaat in gang gezet, dan is de geregelde afloop der bewegingen gewaarborgd. De mensch-automaat is echter in hooge mate gecompliceerd. Inderdaad kan men bij den mensch van een psychologisch automatisme spreken: voorstellingen treden met elkaar in vei binding, en complexen van voorstellingen, gedachten, voelen tot handelingen, geven impulsen, wekken gevoelens en aandoeningen. Deze nu kunnen ter kennis komen van de bewuste ikheid. De zelfbewuste persoonlijkheid leert dan de producten kennen van dat onbewust werkend hersenmechanisme. Van die producten houdt de psychisch normale mensch zich zelf voortdurend op de hoogte. Het bewuste leven houdt bij hem steeds voeling met het onbewuste, en telkens en telkens weer komt het eerste zich op de hoogte stellen van de voortbrengselen van den arbeid van het tweede. Het bewuste leven is hierin als de directeur eener fabriek, die de dooiden arbeider vervaardigde stukken verzamelt en gebruikt, ze van de hand doet dan, wanneer en daar, waar het hem het best schijnt. Houdt die directeur zich niet op de hoogte van het werk, dat er in zijn fabriek wordt geleverd, voert hij over zijn werkplaats niet een krachtig bestuur, is hij niet steeds trouw op zijn post, is hij misschien dikwijls afwezig, dan is het ook weldra met den geregelden loop der fabriekswerkzaamheden gedaan: in de eene afdeeling wordt te veel, in de andere te weinig gewerkt, er is geen doelmatige arkeidsverdeeling meer, geen samenwerking tusschen de voorhanden arbeidskrachten. Zoo komt er ook wanorde en disharmonie in de psychische verrichtingen van den mensch, als de bewuste persoonlijkheid te kort schiet in haar taak. Dan dringt het onbewuste psychisch loven zich meer op den voorgrond, en, niet meer behoorlijk in toom gehouden, niet meer boheerscht door het bewuste, bepaalt het voortaan meer en meer het doen en laten van den mensch. Zoodra de normale verhouding is verbroken in het aandeel, dat het bewuste en het onbewuste geestelijk leven moeten hebben in het geheel der psychische verrichtingen, zoodra ook moeten er geestesstoornissen, geestelijke ziekteverschijnselen optreden. De mensch, bij wien dat geschiedt, is een gedesequilibreerde. Alles wijst er nu op, dat bij den lijder aan hysterie de werkzaamheid, de waakzaamheid van het zelfbewustzijn verminderd is, dat de kracht van de bewuste persoonlijkheid afgenomen, ja, niet zelden zelfs, geheel gebroken is. De hysterica is, in wat men pleegt geestkracht te noemen, een ware zwakkeling. Zij kan niet denken wat zij wil, want telkens dwalen haar gedachten af, wat moeite zij ook doe om haar opmerkzaamheid bij het gewilde onderwerp te bepalen. Zij wordt overmeesterd door de producten van haar onbewust geestelijk leven, door de voorstellingen, ideeën, aandoeningen die geheel buiten haar bewustzijn om, in haar zijn gewekt en gevormd. En dikwijls merkt zij zelf op, dat zij staat onder de macht van gedachten en aandoeningen, die, buiten haar zelfbewustzijn om gevormd, zich met onweerstaanbare kracht opdringen aan haar bewuste persoonlijkheid, onweerstaanbaar inderdaad, omdat de bewuste persoonlijkheid te zwak is om de kracht dier opwellende gedachten en aandoeningen te breidelen door bewust overleg en vasten wil. Die zwakte der bewuste persoonlijkheid bestaat daarin, dat deze zeer beperkt is in het aantal der voorstellingen, die zij op één oogenblik te gelijk kan omvatten. Door den kleinsten geestelijken arbeid wordt haar kracht reeds geheel in beslag genomen. Zij is in het geheel niet meer berekend voor de taak die het volle, rijke menschenleven aan de bewuste persoonlijkheid oplegt. Talrijk zijn haar tekortkomingen. Zoo is dan de hysterica ongevoelig of weinig gevoelig voor vele prikkels, die van de buitenwereld haar toestroomen; zij is onverschillig voor hetgeen haar omgeeft, weinig of niet toegankelijk voor de klachten, behoeften, begeerten van anderen, en .... overgeleverd aan aandoeningen en impulsen, voorstellingen en gedachten die uit het onbewuste geestelijk leven opwellen, de speelbal van neigingen, begeerten, luimen, driften. Janet duidt zeer welsprekend het fundamenteel gebrek in het geestelijk leven der hysterica aan met de uitdrukking: „rétrécissement du champ de la conscience", daarbij onder „champ de conscience" verstaande: „le nombre le plus grand „de phénomènes simples, on relativement simples, qui peu„vent être réunis a chaque moment, qui peuvent être simul„tanement rattachés a notre personnalité dans une même „perception personnelle". Het is gemakkelijk in te zien, zegt •Janet, wanneer men de distractie der hystericae bestudeert, dat hun veld van bewustzijn zeer klein is: het wordt gevuld door één enkele betrekkelijk eenvoudige sensatie, één enkele herinnering, één kleine groep van bewegingsbeelden, en kan er tegelijkertijd geen andere bevatten. Door die beperking van het veld van bewustzijn kunnen een aantal verschijnselen, een aantal karaktertrekken, die men bij hystericae waarneemt, gemakkelijk worden verklaard. ,.Leurs enthousiasmes passa„gers, leurs désespoirs exagérés et si vite consolés, leurs con„victions irraisonnées, leur impulsions, leur caprices, en un „mot, ce caractère excessif et instable nous semblent dépen„die de ce fait fondamental qu'elles ce donnent toujours tout „entières a 1 idee présente, sans aucune de ces réserves, de „ces restrictions mentales qui donnent a la pensée sa modé„ration, son équilibre et ses transitions." Zoo wordt het ons nu duidelijk waarom de hysterica lijdt aan anaesthesie. Wanneer zij op zeker oogenblik zich nog met iets anders heeft bezig te houden, dan met de vraag of ei- ergens aan de oppervlakte van haar lichaam een prikkel in wei kt, dan ontgaat haar die prikkel. Zij gevoelt den prikkel niet. Het bevreemdt ons dan ook niet, dat die anaesthesie vaak zeer wisselend is, nu eens zeer duidelijk en overgroote uitgebreidheid, dan weer in 't geheel niet aanwezig, nu hier, dan weer daar. De anaesthesie verdwijnt wanneer de patiënt er in slaagt haar aandacht op het lichaamsdeel, dat wordt aangeraakt of geprikt, te concentreeren. De anaesthesie is daarentegen zeer sterk, wanneer de hysterica door bepaalde gedachten geheel wordt in beslag genomen. Het behoeft dus ook geen verbazing te wekken, dat in vroeger eeuwen een aantal hystericae op den brandstapel haar leven lieten zonder één teeken te geven van pijn. Wanneer de hysterica niet voelt, niet proeft, niet ruikt, niet ziet, niet hoort, gelijk een geestelijk gezond raensch, dan is het omdat zij in zeer sterke mate aan afgetrokkenheid (distractie) lijdt. Hare afgetrokkenheid verschilt echter hierin van die van den geestelijk gezonden mensch, dat deze laatste, terwijl hij distrait is, zijne opmerkzaamheid op een reeks van voorstellingen, die op een bepaald onderwerp betrekking hebben, met groote intensiteit inspant, terwijl de hysterica tot een intensieve willekeurige geestesinspanning van eenigen omvang niet in staat is. Zoo wordt het gemakkelijk verklaarbaar, waarom de hysterica aan gebrek aan wilskracht, aan aboulie lijdt, waarom zij aan haar begeeren, hoe vurig ook, niet kan voldoen, daar zij immers op één oogenblik in hare bewuste persoonlijkheid niet al de voorstellingen kan omvatten, wier simultane aanwezigheid noodig is om een eenigszins inhoudrijke handeling to volbrengen. Zoo doorzien wij de reden van haar herinneringszwakte, haar amnesie. Voor een deel is deze zeker slechts schijnbaar, in zooverre namelijk de hysterica een aantal gebeurtenissen niet vergeet, doch er geen herinnering van heeft omdat die gebeurtenissen, toen zij voorvielen, niet in hare bewuste persoonlijkheid zijn ingedrongen, aan haar zwakke aandacht zijn ontsnapt. Zij heeft die gebeurtenissen dus niet vergeten, doch ze nooit geweten. Voor een ander deel echter lijdt de hysterica aan amnesie omdat zij niet, als een gezond mensch, met de noodige intensiteit haar aandacht kan richten op de in haar geest verscholen herinneringsbeelden, om deze binnen het veld van hare bewuste persoonlijkheid te brengen. Zoo begrijpen wij eindelijk hare groote suggestibiliteit. Want hoewel de prikkels, die op de hysterica inwerken, haar niet tot bewustzijn komen, niet in hare bewuste persoonlijkheid worden opgenomen, toch bereiken zij het psychisch orgaan. De normale mensch, die in ernstig gepeins vooi twandelt zonder iets te zien, d. w. z. zonder dat iets zijn aandacht trekt, kan zelfs in een drukke straat loopen zonder tegen iemand of iets aan te loopen. Steeds, waar het moet, wijkt hij op het juiste oogenblik doelmatig uit. Toch weet hij, teiwijl hij daar, geheel geabsorbeerd door zijn gedachten, vooitloopt, niet waar hij is of wat hij doet. Hij loopt automatisch voort, wijkt automatisch uit. Maar hij zou niet uitwijken, als hij niet telkens, wanneer zich iets of iemand in zijn weg stelt, door middel van het gezichtszintuig daarvan een indruk kreeg in zijn hersenen. Die gezichtsindruk komt hem niet tot bewustzijn, toch is die indruk de aanleiding, dat de noodige maatregelen worden genomen om uit den weg te gaan, terwijl ook dat weer buiten het bewustzijn om geschiedt. Op dezelfde wijze kunnen hystericae allerlei, dat tot hun gezegd wordt, in zich opnemen en verwerken, zonder dat zij zich daarvan bewust zijn of worden. Terwijl de gezonde mensch de tot hem gesproken woorden hoorende, ze in zijn bewuste persoonlijkheid opneemt, overweegt hij ze en onderwerpt ze aan kritiek. Eerst daarna aanvaardt hij ze als juist, logisch, waar, of hij verwerpt ze als onjuist, onlogisch, onwaar. Naar de positieve of negatieve uitkomst zijner kritiek handelt hij. Bij de hysterica dringen de geluidsgolven der woorden wel injle hersenen tot in het gehoorscentrum, maar zij bemerkt dat zelve niet, zij neemt de woorden niet in haar b e w u s t z ij n op, zij komt niet te weten, dat zij de woorden gehoord heeft. Toch oefenen die woorden, langs de baan van het gehoorszintuig in de hersenen gekomen, daar hun invloed, wekken voorstellingen, verbinden zich met andere en kunnen handelingen te voorschijn roepen. Terwijl dus de normale mensch, wikkend en wegend en toetsend, de tot hem gesproken woorden aanneemt of verwerpt, en daarnaar handelt, dringen zij bij de hysterica, geheel onveranderd, ongecorrigeerd binnen. En de hysterica gedraagt zich als een automaat. Onverzwakt doet de macht der gesproken woorden zich bij haar gelden. Wij zeggen nu, dat haar die woorden zijn gesuggereerd, d. w. z. heimelijk in haar hersenen gevoerd, heimelijk, want zij zelve heeft er geen weet van gekregen; in haar bewuste persoonlijkheid heeft zij die woorden niet opgenomen. Gelijk wij gezien hebben is het dikwijls een trauma, dat suggestief werkt. Door een val wordt bijv. de gedachte aan een beenbreuk, en vervolgens die aan onmogelijkheid om het been te bewegen gewekt, en eenige uren na den val, al veroorzaakte deze ook geen physische laesie hoegenaamd, kan de patiente het been, waarop zij viel, niet bewegen. En zóó groot is de invloed van de onbewust opgewekte gedachte, dat de patiente, ook als zij met de kracht van haar bewuste persoonlijkheid tracht het been te bewegen, daarin niet slaagt. Intusschen mag daarbij niet worden uit het oog verloren, dat, gelijk wij gezien hebben, de kracht der bewuste persoonlijkheid bij de hysterica zeer gering is, dat de hysterica aan wilszwakte, „aboulie" lijdt. Meestal kan echter een krachtige prikkel, een krachtige faradisatie bijv., voor een oogenblik tot de inspanning van alle wilskracht opwekkend, de remmende kracht der suggestie overwinnen. Wanneer wij dus zeiden, dat bij de hysterica het evenwicht in de psychische functies is verbroken, dan hadden wij daarbij dit op het oog, dat bij haar het onbewuste psychisch leven de overhand heeft en macht voert over het bewuste. Terwijl bij den geestelijk gezonden mensch de bewuste persoonlijkheid het opperbestuur, de directie over doen en laten voert, is dat bij de hysterica geheel anders. Het psycho-physiologlsch, het onbewuste geestelijk leven bestuurt hare wegen. En zij zwalkt op de golven van het leven als een schip zonder roer. Na deze korte uitéénzetting omtrent den aard der geeste- lijke stoornis bij hysterie wil ik nog even u in herinnering biengen, dat de hysterie bij kinderen zeer veelvuldig voorkomt, en voor de verklaring van dit ervaringsfeit eenige oogenblikken nog uwe aandacht vragen. Het is bekend genoeg, dat de geest van het kind nog weinig geëquilibreerd is. De kracht der bewuste persoonlijkheid is bij het kind nog betrekkelijk gering. En het had dus een zeer verklaarbaren, goeden grond, als Hansen en Donato bij voorkeur jeugdige individuen voor hunne voorstellingen uitkozen. Die heeren wisten wel, dat de volwassen, gezonde man niet zoo licht uit zijn geestelijk evenwicht te brengen is, niet zoo gemakkelijk zijn bewuste persoonlijkheid prijs geeft, dat daarentegen kinderen zeer suggestibel zijn. Jolly, de momenten besprekende die bij het kind het opt' eden van hysterie begunstigen, wees in het bijzonder op de groote levendigheid der fantaisie bij kinderen. Wie kinderen bij hun spelen heeft gadegeslagen, zoo zeide J., kan zich gemakkelijk overtuigen, hoe gemakkelijk zij zich in een of andere situatie indroomen, hoe zij zich bij hun spel in een rol inleven en daarin geheel opgaan. Diezelfde prikkelbaarheid der fantaisie vertoont zich ook bij het weergeven van gebeurtenissen, die zij hebben beleefd. Onwillekeurig mengt zich dan dat, wat zij gedacht hebben, met hetgeen zij gehoord en gezien hebben, en wanneer de omgeving die phantastische neigingen door gesprek en toespraak ondersteunt, dan komt het spoedig zóó ver, dat door de kinderen zaken als waarheid verteld worden, die op de werkelijk door hen doorleefde gebeurtenissen nauwlijks in de verte gelijken. En kinderen, die liegen, weten somtijds niet meer te onderscheiden tusschen hetgeen waarlijk geschied is en hetgeen zij gelogen hebben. Jolly meent, dat die levendige fantaisie der kinderen ook de oorzaak ervan is dat deliriën bij hysterische kinderen zoo dikwijls optreden. Het schijnt mij toe, dat Jolly zeer te recht op deze onmiskenbare eigenaardigheid van den kinderlijken geest heeft gewezen. Het bestaan dier levendige fantaisie bewijst alweder niets anders, dan dat de bewuste persoonlijkheid bij het kind gemakkelijk op den achtergrond te drijven is. Wanneer het kind dikwijls leugen en waarheid met elkaar verwart, dan is dat, omdat er slechts zeer losse verbindingen zijn gevormd tusschen gedachten en gebeurtenissen en de bewuste persoonlijkheid; dan is dat, omdat het kind zijn opmerkzaamheid niet op een groote reeks van verschij nselen en voorstellingen met voldoende intensiteit kan vestigen. De kinderlijke geest komt dus in dit opzicht zeer nabij aan den hysterischen, en het is gemakkelijk te begrijpen, waarom verschijnselen van hysterie bij het kind zoo dikwijls worden waargenomen. Doch bij de opvoeding wordt de kracht der bewuste persoonlijkheid steeds grooter, en terwijl het kind in jaren toeneemt, wordt de overeenkomst tusschen den kinderlijken en den hysterischen geest steeds kleiner. Terwijl reeds een kleine afwijking van de norm in staat is bij het kind hysterische verschijnselen in het leven te roepen, is op lateren leeftijd een veel grooter afwijking van den voor dien leeftijd normalen geest noodig om hysterie te doen ontstaan; de kleine afwijking van de norm, die bij het kind hysterische verschijnselen kan in het leven roepen, vermag dat bij den volwassene niet meer. Er is derhalve alle kans, dat de hysterie van het kind bij het ouder worden van zelf verdwijnt. In overeenstemming daarmede heeft de ervaring tot heden geleerd, dat, een behoorlijke opvoeding vooropgesteld, de hysterie bij het kind inderdaad een veel gunstiger prognose toelaat dan de hysterie bij volwassenen. # * * Ten slotte, mijne Heeren, nog een enkel woord over de behandeling. Yan een rationeele behandeling eener ziekte kan wel alleen sprake zijn als men de ziekte begrijpt. Naarmate nu in de laatste jaren onze inzichten betreffende de wording der hysterische verschijnselen klaarder geworden en meer uitge- breid zijn, naar die mate ook zijn onze therapeutische krachten toegenomen en vermeerderd. Men is teruggekomen van de meening, dat de hysterie een uit vrouwelijke genitaalafwijkingen geboren ziekte, bijv. een van de vrouwelijke genitaliën uitgaande „reflexneurose", zou zijn. Men heeft leeren inzien dat zij in hoofdzaak als een geestelijke ziekte is op te vatten, als een ziekte van den geest, die, door erfelijken aanleg voorbereid, door allerlei oorzaken kan worden in het leven geroepen. Aldus heeft men zoowel den aard als de aetiologie der ziekte beter en beter leeren kennen, en daardoor ook leeren begrijpen, dat de bestrijding der ziekte in tweeërlei richting moet worden bepioefd. Men zag, dat het niet mogelijk was de ziekte te genezen, wanneer men niet de oorzaken, die haar steeds meer terrein deden winnen, met kracht tegenging. Men had door do ei varing geleerd, dat, zoolang het leven als een kabbelend beekje, ongestoord en kalm daarheen vloot, ook de zenuwziekte niet optrad, indien het lichaam krachtig en gezond was, maar dat, zoodra bij den erfelijk voor zenuwziekten gepraedisponeerden de wateren van het leven door lichter of zwaarder stormen werden opgezweept, m. a. w. zoodra gemoedsbewegingen, emoties den erfelijk gepredisponeerde tioffen, of zijn lichaamskrachten door voedingsstoornissen werden verminderd, de hysterie te voorschijn trad. Het was dus van zelf aangewezen bij de behandeling der hysterie niet alleen het oog op de behandeling der ziekte zelf, maar ook op de „agents provocateurs" gevestigd te houden. Zoo loeide men, vooral dank zij Charcot, het groot belang kennen van het isoleeren der patienten, van het verwijderen der patienten uit de omgeving, waarin de ziekte zich had ontwikkeld en voortwoekerde; zoo ook overtuigde men zich meer en meer van de groote beteekenis van het oude „mens sana in corpore sano', en streefde men meer en meer er naar de hysterica, vóór alles, krachtig te voeden. Zoo is de isolatie- en mestkuur ontstaan. Dat die behandelingsmethode voortreffelijke resultaten op- levert, dat is u reeds gebleken bij de besprekingen der gevallen van aphagia hysterica. Algemeen is men het er over eens dat met die zgn. mestkuur zeer veel voor de bestrijding van de hysterie is gewonnen. In het eene geval is het isoleeren, in het andere het mesten der patienten van overwegend belang, in enkele gevallen zijn beide onontbeerlijk tot het verkrijgen van een goed resultaat. Toch wensch ik er u met bijzonderen nadruk op te wijzen, dat het krachtig voeden der patienten, of laat ik liever zeggen, het verbeteren van de lichaamskrachten der patienten, niet alleen bij hysterische aphagie en niet alleen bij sterk vermagerde hystericae te pas komt. Er bestaat een zeer nauw verband tusschen tuberculeuse dispositie en hysterische dispositie, tusschen tuberculose en hysterie. Rijper ervaring heeft die meening meer en meer bij mij bevestigd. En gij weet allen, mijne Heeren, hoe ik vooral bij de bespreking en het onderzoek onzer poliklinische patienten telkens en telkens weer u wijs op het groot belang van een nauwkeurig onderzoek ten opzichte van tuberculose, ook wanneer de patienten slechts zgn. nerveuse klachten hebben. En hoe dikwijls vinden wij dan inderdaad bij die nerveuse klachten, aandoeningen der longtoppen of algemeene lichaamszwakte, zgn. latente tuberculose! Gij zult u later in de praktijk verder ervan kunnen overtuigen, dat tal van hystericae aan tuberculose sterven. Bestrijden der tuberculose is daarom in zekeren zin ook bestrijden der hysterie. Niets is tot nog toe een beter wapen tegen tuberculose gebleken dan het stalen van het lichaam. Tegen de hysterie mag het als een niet minder krachtig verweermiddel gelden. Maar dan ook „stalen" van het lichaam, niet alleen „vetmesten": krachtig voeden, niet enkel met melk, maar liefst met gemengd voedsel, oefenen van de spieren door systematische lichaamsbewegingen, verbeteren van de circulatie door hydrotherapie, massage en methodische ademhaling, vooral ook zooveel mogelijk zorgen voor opgewekte gemoedsstemming : een diaetetische, physische en psychische therapie. Een gezonde geest kan slechts huizen in een gezond lichaam. Dat mochten niet alleen de ouders der kinderen maar vooral ook de onderwijzers meer bedenken of beter ter harte nemen. De Schooi sticht veel kwaad voor het lichaam en brouwt daardoor ook veel kwaad voor den geest. Door een goede prop ylaxe zouden zeker vele „agents provocateurs" der hysterie kunnen worden tegengehouden, maar zou ook de invloed der erfelijke praedispositie zeer kunnen worden verzwakt. Ik meen u thans wel voldoende te hebben gewezen op het gewicht van behandeling van het lichaam bij patienten met ïysterie. Voor alles moet gij bedenken, dat, terwijl het genezen, het verdrijven van hysterische v e rs ch ij n s e 1 e n vooral bij kinderen, in den regel niet moeilijk valt, het genezen der hysterie daarentegen allesbehalve gemakkelijk is, en dat een goed geneesheer zich niet tevreden mag stellen met het verdrijven van verschijnselen alleen. Wij hebben gezien, dat de hysterische verschijnselen ook Jij het kind vele zijn en van velerlei aard. Het verdrijven «'ivan eischt gelukkig niet even zoovele middelen. Zeer dikwijls is bij het kind de verzekering van den geneesheer, dat het verschijnsel verdwenen, dat het kind genezen is, voldoende, n andere gevallen moet men door een ernstige toespraak of niet zelden, door den faradischen stroom het kind als het ware wakker schudden, de kracht van het zelfbewustzijn weder opwekken. In een aantal gevallen is ook bij kinderen het verwijderen uit de gewone omgeving, het plaatsen in een ziekeninnchting noodzakelijk. Zeker leidt die maatregel in alle gevallen het snelst tot het gewenschte doel. Jammer slechts dat de vaak zenuwachtige ouders er niet licht toe besluiten hun kind geheel aan vreemden toe te vertrouwen. Merkwaardig is het in meer dan één opzicht, dat zelfs de' meest alarmeerende delirante toestanden bij kinderen, zoodra de patientjes in een ziekenhuis zijn geplaatst, plotseling ophouden. Herhaaldelijk en herhaaldelijk worden ook op mijne kliniek hevig delireerende hysterische kinderen gebracht, doch slechts zelden heb ik de gelegenheid ze u hier voor te stellen. Ze zijn al te spoedig genezen. Bij de behandeling der hysterische ziekteverschijnselen vooral geldt het: „aux grands maux les grands remèdes"; met zoete woordjes komt men in den regel niet verder, terwijl meestal een krachtig optreden zeer spoedig tot hetgewenscht resultaat leidt. Maar juist daarom is het voor den huisdokter veelal uiterst moeilijk, ja dikwijls onmogelijk, de hysterische verschijnselen te verdrijven. De ouders wenschen, dat hun kind met zachtheid worde behandeld, en dikwijls beteekent daarenboven die zachtheid: weekheid. En met weekheid bereikt men tegenover hysterische kinderen gewoonlijk niets. Naar mijne ervaring is nu de faradische stroom, en vooral het faradisch penseel, een therapeutisch hulpmiddel van belang, dat men ook in de dagelijksche praktijk kan aanwenden. Wanneer de medicus niet ruw, maar kalm en vastberaden dat hulpmiddel weet te hanteeren, stuit hij ook bij de ouders slechts zelden op onoverwinlijken tegenstand. Doch het komt er op aan, dat men op het juiste oogenblik ingrijpe, vooral niet te laat, dus eerst nadat men allerlei middeltjes te vergeefs heeft beproefd. En, ik zeide het reeds, nimmer zij de geneesheer ruw in zijn optreden, en al moet de toon, waarop hij tot den patiënt spreekt, beslistheid en gestrengheid verraden, nimmer mag uit dien toon boosheid of toorn spreken. Daarom heeft de medicus zich er van te doordringen, dat zijn patiënt inderdaad een zieke is, een zieke, die recht heeft op medelijden. Bij hysterie heeft het zoo dikwijls den schijn, alsof de patiënt een kwaadwillige is, een simulant, die willens en wetens ziekteverschijnselen voorwendt, een bedrieger, die door straffen alleen tot inkeer is te brengen. Het is hier niet de plaats om de vraag te bespreken in hoeverre een slecht mensch misschien eer medelijden dan straf verdient. Bij den lijder aan hysterie zijn wij daaromtrent niet in twijfel: ieder geneesheer ziet in hem een zieke. En die opvatting moet dan ook het richtsnoer van ons handelen zijn. Doch evenals men in vroeger tijden zonder wroe- ging het ferrum candens aanwendde of pijnlijke setons en fontenellcn aanlegde, evenzoo ontzie men zich ook nu niet den faradischen stroom te gebruiken. Te recht immers vraagt de chirurg ook niet in de eerste plaats of een operatie pijnlijk is, doch of zij tot het gewenschte doel lijden zal. En de chirurg, die met vaste hand de pijnlijkste operatie verricht, behoeft daarom immers niet een ongevoelig man te zijn en zich tot ruwheid te verlagen. Vastberadenheid en onverschrokkenheid moeten bij den geneesheer zoowel als bij den chirurg zich paren aan zachtheid en vriendelijkheid, getoomd worden en gelouterd door medelijden. In enkele gevallen kan men, vooral bij kinderen, zijn doel bereiken, door den patiënt in bed te laten liggen, natuurlijk zonder speelgoed of prettig gezelschap. Het schijnt dat de lust om weder te kunnen spelen, op te staan, uit te gaan enz. dan een voldoende prikkel is om de bewuste persoonlijkheid krachtiger te maken. Door sommige mannen van het vak wordt aangeraden in gevallen waar de gewone middelen ons in den steek laten, de patienten aan hun lot over te laten, naar hun klachten niet te luisteren, geen notitie van hen te nemen. Het is mogelijk, dat ook die wijze van handelen goede resultaten geeft, mij schijnt zij in de dagelijksche praktijk nauwlijks voor toepassing vatbaar, doch ook voor ziekenhuisbehandeling niet aanbevelenswaard. De geneesheer moet in het oog van den zieke diens weldoener, of, vindt gij dat woord wat bombastisch, diens vriend en diens steun zijn. Door een patiënt met opzet te verwaarloozen zal men bezwaarlijk zijn vertrouwen en zijn genegenheid winnen. Pharmaceutische geneesmiddelen komen bij de behandeling weinig te pas. Kalmeerende middelen kunnen somtijds noodig zijn; maar niet te spoedig grijpe men naar de veel geliefde, doch daarom ook veel misbruikte broompraeparaten. Hypnose toe te passen acht ik voor verreweg de meeste gevallen ongeraden en zeker onnoodig. Naar mijne meening moet men bij hysterie trachten de bewuste persoonlijkheid te sterken, niet langs den weg der hypnose, doch terwijl de patiënt in den wakenden toestand is. De patiënt, die zich, de eigen kracht voor niets tellend of wantrouwend, of, niet zelden ook, uit gemakzucht versmadend, aan den hypnotiseur overgeeft, breekt daardoor m. i. nog verder de kracht zijner zwakke persoonlijkheid. Door suggestie in hypnose is dat niet weder goed te maken. Kort en goéd: stalen van het lichaam, leiden en oefenen van den geest, daarin zoek ik de quintessens van de behandeling der hysterie. Voor het stalen van het lichaam zijn de voorschriften gemakkelijk genoeg te geven, maar voor het leiden en oefenen van den geest? Daarvoor is noodig: begrijpen der hysterie in de eerste plaats, maar verder psychologische kennis en ervaring, geduld en tact, en, vóór alles, onverpoosde, warme toewijding. KLINISCHE VOOR! WACHTEN nooit D". W. N O L E N, HOOGLEERAAR TE LEIDEN7. II. Tetanie. Betrekking tusschen Tetanie, Laryngospasmus, Eclampsia infantilis en Epilepsie. Buig-krampen bij jonge Zuigelingen (Myotonia spastica Neonatorum, Hochsinger). Anthnogryposis. (Met vier Platen.) LEIDEN, S. C. VAN DOESBURGH. 1901. leiden: boekdrukkerij van l. van niftërik hz. INHOUD. i. Bladz. Een meisje van 4 jaar, lijdende aan chronische diarrhoe, krijgt op den leeftijd van l'/2 jaar een aanval van kramp in de extremiteiten, waarbij deze stijf worden in een eigenaardige houding. — Herhaling dier aanvallen vooral als het kind, in plaats van diarrhoe, obstipatie heeft. — Het patientje vertoont het verschijnsel van Chvostek. — Trousseau's phenomeen. — Erb's symptoom. — Diagnose: „tetanie". — De tetanie in casu als een complicatie van het chronisch darmlijden op te vatten. — Aanwijzing der behandeling . . 1 11. Geschiedenis. — Ettmiiller (1708), John Clarke (1815), Steinheim (1830), Dance (1831), Corvisart, ïrousseau, Erb, Chvostek, Hoffmann. — Optreden der tetanie op bepaalde plaatsen. — Idiopathische tetanie der volwassenen. — Tetanie by kinderen. — De kramp bij tetanie, voorafgegaan door paraesthesieën, gepaard met pijn. — Houdingen der hand bij tetanie. — Uitbreiding der krampen. — Laryngospasmus. — Gevallen van ïrousseau met algeraeene spierkrampen. — Toestand van het bewustzyn. — Psychische stoornissen. — Trousseau's phenomeen een reflex verschynsel of een gevolg van verhoogde mechanische prikkelbaarheid der motorische zenuwen. — Intentiekrampen. — Onderzoekingen over Chvostek's verschynsel. — Escherich's mond- en Thiemich's lippen-phenomeen. — Erb's symptoom. — Mann en Thiemieh over de galvanische prikkelbaarheid der zenuwen by kinderen mèt en zonder tetanie. — De verhooging der electrische en mechanische prikkelbaarheid der sensibele zenuwen (Hoffmann) en van den nervus acusticus (Chvostek Jr.) —Trophische stoornissen: cataracta zonularis, by tetanie 8 III. i Bladz. yd ente tetame en tetanoïde toestanden. — Laryngospasmus by kinderen, volgens Loos, een verschynsel van tetanie. — Escherich over de betrekking tusschen laryngospasmus en rhachitis. — Theorie van Kassowitz. — Laryngospasmus een verschijnsel van latente tetanie. — Algemeene eonvulsies bij tetanie. — Geval daarvan waargenomen bij een zuigeling. — Verband tusschen laryngospasmus, algemeene eonvulsies en tetanie. — Eclampsie en epilepsie. — Laryngospasmus en epilepsie. — Geval van laryngospasmus (epilepsie) bij latente tetanie. — Tetanie en epilepsie. — Gevallen uit de litteratuur, waarbij tetanie en epilepsie tegelijkertijd werden waargenomen of zich na elkaar vertoonden ^ IV. ldiopathische en symptomatische tetanie. — Trousseau's „forme bénigne , „forme moyenne" en „forme grave". — Acute en chronische tetanie. — Tetanie met intermitteerende en tetanie met persisteerende krampen. — Eigen waarneming van een geval met persisteerende krampen. — Overgangsvormen. — Striimpell's arthrogryposis. — Ten onrechte rekent Escherich ook alle gevallen met persisteerende krampen tot de tetanie. — Hochsinger's myotonia spastica neonatorum. — Hochsinger's verklaring dier myotonie. Hochsinger's vuistphenomeen. — Hochsinger's vuistphenomeen is slechts een reflex-verschijnsel, dat met Trousseau's phenomcen niets heeft uit te staan. — Hochsinger's myotonie en tetanie hebben niets met elkaar gemeen. — Arthrogryposis, een goede naam voor een verschijnsel. — Prognose der tetanie afhankelijk van de oorzaak . 54 V. Onderzoekingen naar het pathologisch-anatomisch substraat der tetanie. Beteekenis van veranderingen der gangliëncellen door Nissi's methode van onderzoek aan het licht gebracht. — Goldscheider en t latau daarover. — De stoornis van het zenuwstelsel bij tetanie kan zich over het geheele zenuwstelsel uitstrekken. — Theorieën over de pathogenese der tetanie. — Onze opvatting omtrent de pathogenese. — Therapie 7! Mijne Heeren. Een geval van een zelden voorkomende ziekelijke aandoening oefent altijd een bijzondere aantrekkingskracht op ons uit. Wat wij dagelijks kunnen zien, dat wekt in den regel onze belangstelling niet, zelfs al hebben wij het eigenlijk nooit goed van alle zijden bekeken, maar het nieuwe, het vreemde, het zeldzame prikkelt onze nieuwsgierigheid en spant onze aandacht. Daarom, M. H., twijfel ik niet, o1 ik zal in bijzondere mate Uwe belangstelling wekken, als ik U meedeel, dat wij vandaag een patientje zullen zien en bespreken, dat een ongewoon ziektebeeld vertoont. Althans, voor zoover ik naar mijn eigen ervaring en naar het aantal der in onze vaderlandsche geneeskundige litteratuur te boek gestelde gevallen mag oordeelen, komt de ziekte, waaraan het patientje lijdt, dat hier vóór U ligt, in ons land slechts zelden voor. Maar ik wil U niet lang in spanning houden en ga U dadelijk de zeer sprekende en merkwaardige verschijnselen, die het kind aanbiedt, laten zien. Vooraf heb ik U slechts een paar woorden te zeggen uit de anamnese. Het kind is een meisje van bijna 4 jaar, dat door de moeder in het Ziekenhuis is gebracht, omdat het sedert ge- ruimen tijd aan telkens terugkeerende kramp-aanvallen lijdt. De moeder deelde ons mede, dat het kind op natuurlijke wijze en voldragen ter wereld gekomen en gedurende de eerste acht levensmaanden met de borst gevoed is. Het was l in dien tijd voorspoedig opgegroeid. Maar nadat het gespeend was en eenigen tijd gemengd voedsel had gebruikt werd het ongesteld en bleef sedert dien tijd sukkelen. H^gtnne ontlasting en had dikwijls pijn in het buikje. Zoo nu en dan as de ontlasting wel eens weder wat meer gebonden en minder stinkend dan gewoonlijk, doch recht gezond werd het knd niet meer; het groeide slecht, was mager enlg ei en Zwak Ult' Intusschen had het op tijd tanden gekreTpra"™' he' tW6aie l6Vensjaar' al gaan loopen eemeD "ieDW der6e"jk8 maar ook pi H ."'et a"een in ar",R'es e" don „ch 2 ,JeS "" V°etjeS' langzamerhand herhaal- dL.! '"eer "leer' en in tatate 11 lagen zou, zoo vertelde ons de moeder, het kind or drie gehad hebben. De kramp hield daarbij meestal eenige uren extremiteit "? heel6" iag ^ Het ki»« *» stiil' ",J" ™eg'J"' ',c vi"gcrs der handen werden stijl tegen elkaar gedrukt en eenigszins gebogen- ook de armpjes en de beentjes werden slijl, zöó zeil da't i leder ze niet, zonder geweld te gebruiken en het kind pijn te keerden" dTl T™* """ """S6"' Ceed ziJ dat' "a" « fk weL T ' Z°°dra Z'j W6r An S c. Latere onderzoekingen zullen de belangrijke uitkomsten van den arbeid van Mann en Thiemich nog moeten bevestigen, doch wij mogen het wel nu reeds waarschijnlijk achten, dat ook bij nader onderzoek blijken zal, dat het nagaan van de KaOc voor de tetanie-diagnose het allerbelangrijkst is. Wij kunnen echter niet meegaan met Thiemich, als hij decreteert, dat waarden onder 5 m. A. voor Ka O c niet anders dan bij tetanie kunnen voorkomen. Merkwaardig zeker is het, dat Thiemich zelf waarden onder 5 in. A. voor Ka O c vond in een paar gevallen, die geen enkel verschijnsel van tetanie vertoonden! Ook hier geldt, dat men op grond van één verschijnsel geen diagnose stellen mag. Wij moeten voor de diagnose „tetanie" vasthouden aan den eisch, dat er bij den lijder hetzij spontaan, hetzij door kunstgrepen (Trousseau) tetanische krampen optreden. Waar die krampen ten eenenmale ontbreken, daar kan men ook niet van tetanie, doch hoogstens van tetanoïde toestanden spreken, tenzij men het sedert jaren aan het woord „tetanie" gehecht ziektebegrip geheel wil opgeven. Het gaat immers niet aan om ziekelijke toestanden, die één verschijnsel gemeen hebben, daarom met denzelfden naam aan te duiden. Op de wijze van Hauser en Thiemich voortgaande zouden wij er bijna toe komen alle ziekten, waarbij koorts optreedt, als één en dezelfde ziekte te beschouwen! Er zijn nog een paar verschijnselen, die in vele gevallen van tetanie kunnen worden waargenomen, waarvan ik nog niet gesproken heb. Eén daarvan is bekend als verschijnsel van Hoffmann, en is ook alweder genaamd naar den onderzoeker, die het ontdekte. Het bestaat hierin, dat de sensibele zenuwen bij tetanie, evenals de motorische, een verhoogde mechanische en electrische prikkelbaarheid vertoonen. Ik kon U echter bij het kind, dat ik U voorstelde, die afwijking niet demonstreeren, daar wij de hulp van den patiënt daarbij niet kunnen missen; deze moet in staat en willens zijn om te zeggen, wanneer en waar hij pijn of eenige andere sensibele gewaarwording heeft. De patienten nu, waarbij verhooging der mechanische prikkelbaarheid der sensibele zenuwen bestaat, ondervinden, wanneer men met een percussiehamer klopt, op die plaatsen van de huid waar zuiver sensibele of gemengde zenuwen dicht aan de oppervlakte liggen, eigenaardige paraesthesieën in het uitbreidingsgebied dier zenuwen. In sommige gevallen gelukt het zelfs door slechts de huid te spannen of even met den vinger er op te drukken die paraesthesieën op te wekken. Somtijds kunnen zij met belangrijke pijn gepaard gaan en nog eenige oogenblikken, nadat de prikkel heeft ingewerkt, voortduren. De patienten duiden ze in den regel aan als een gevoel van „beestjes, die over de huid kruipen", als prikkelingen, als tintelingen, of als een gevoel van warmte. Schlesinger onderzocht ruim 150 menschen op de al of niet aanwezigheid van het bedoelde verschijnsel ten einde te zien of het als karakteristiek voor tetanie mocht gelden. Als „proefzenuwen" gebruikte hij den trigeminus en den ulnaris. Wanneer de onderzochte personen, bij het zachtkens bekloppen dier zenuwen, spontaan te kennen gaven, dat zij eigenaardige gevoels-gewaarwordingen in het uitbreidingsgebied van de beklopte zenuw ondervonden en het door haar verzorgde gebied konden aangeven, dan nam hij aan, dat de sensibele prikkelbaarheid verhoogd was. Uitdrukkelijk maakte hij, bij de mededeeling van zijn onderzoek, er nog opmerkzaam op, dat de bedoelde paraesthesieën bepaaldelijk bij zacht kloppen moeten optreden, daar krachtig kloppen op een sensibele zenuw bij ieder mensch levendige gevoels-gewaarwordingen in het gebied dier zenuw opwekt. Schlesinger vond, dat het symptoom, hoewel slechts zeer zelden, toch ook bij andere ziekten kan voorkomen. F. Chvostek, die, in Kahler's kliniek, een zeer uitvoerig en belangwekkend onderzoek naar de verhouding der sensibele zenuwen en van den nervus acusticus bij tetanie instelde, vond daarbij, dat de abnorme prikkelbaarheid der sensibele zenuwen in een zelfde geval groote wisselingen vertoonde, wisselingen, die meestal gelijken tred hielden met die der overige verschijnselen. Te recht meende hij daarin het bewijs te mogen zien, dat die verhooging der mechanische prikkelbaarheid niet als iets toevalligs mag worden beschouwd. Wanneer men, zoo merkte Chvostek op, de sensibele zenuwen gedurende een kramp-aanval onderzoekt, dan wordt die verhoogde prikkelbaarheid wel in geen geval gemist. En zij wordt niet alleen waargenomen aan de zenuwen, in wier gebied de krampen voorkomen, doch in alle sensibele zenuwen. Met het teruggaan der overige tetanie-verschijnselen, het geringer worden der mechanische en electrische prikkelbaarheid der motorische zenuwen neemt ook de mechanische prikkelbaarheid der sensibele langzamerhand af, en wel het eerst aan de huidzenuwen van het hoofd, den nerv. supra-orbitalis, infra-orbitalis, auricularis magna, occipitalis minor. Doch het afnemen der mechanische prikkelbaarheid der sensibele zenuwen gaat sneller dan dat der overige verschijnselen, zoodat het kan voorkomen, dat men in een geval, dat op weg van 3 genezing is, alle tetanie-verschijnselen nog kan waarnemen behalve juist het thans besprokene. Het langst is het nog aan te toouen aan den nerv. ulnaris. Hoffmann ontdekte ook, dat bij tetanie niet alleen de mechanische prikkelbaarheid der sensibele zenuwen maar ook de electrische prikkelbaarheid daarvan, zoowel voor den galvanischen als den faradischen stroom, verhoogd is. Door onderzoekingen van Chvostek en von Frankl-Hochwart werd dat nog nader bevestigd. Eindelijk werd, mede door Chvostek, een verhooging van de electrische prikkelbaarheid van den nervus acusticus bij lijders aan tetanie aangetoond. Terwijl hij bij gezonde menschen met normale ooren slechts in 15% der gevallen bij een stroomsterkte, waarvan de grenzen door de gevoeligheid van het individu bepaald werden, een reactie van den nervus acusticus kon teweegbrengen, vond hij daarentegen bij 7 tetanie-lijders, wier gehoororgaan overigens volkomen normaal was, in 6 gevallen een duidelijke reactie, die zich uitte in gehoors-gewaarwordingen van suizen, zingen of fluiten. Tot het te voorschijn roepen dier gewaarwordingen waren daarenboven slechts geringe stroomsterkten, stroomen van 2 — 5 m. A. voldoende. Ook bij het onderzoek naar dit verschijnsel constateerde Chvostek, evenals bij het nagaan van de elektrische en mechanische prikkelbaarheid der sensibele zenuwen, wisselingen, die op en neèr gingen met de wisselingen in de overige tetanie-verschijnselen. ♦ ♦ ♦ Nadat wij nu de belangrijkste tetanie-verschijnselen hebben besproken mag ik ten slotte niet verzuimen nog aan te stippen, dat er nu en dan ook trophische stoornissen, als uitvallen van het haar en veranderingen aan de nagels, bij onze ziekte zijn waargenomen, terwijl vooral plaatselijke oedemen, bij de idiopathische tetanie der handwerkslieden ook bolheid van het gelaat, niet zeldzaam zijn. Zeer belangrijk schijnen mij eehter vooral de bij tetanie herhaaldelijk geobserveerde veranderingen der lens. Meinert was de eerste, die bij een gravida, welke bij twee achtereenvolgende zwangerschappen telkens een aanval van tetanie kreeg, de ontwikkeling van een cataracta perinuclearis vaststelde. Na hem hebben verschillende andere onderzoekers datzelfde bij tetanie gezien. En in den laatsten tijd heeft nog Frennd een paar gevallen meegedeeld, waarbij hij de ontwikkeling van dien vorm van cataract bij tetanie nauwkeurig kon nagaan. Het eerste dier gevallen was daarom vooral zoo belangrijk, omdat daarbij de tetanie-krampen bijna uitsluitend aan de linker lichaamshelft zich vertoonden en ook de cataract-ontwikkeling verreweg 't sterkst op het linker oog plaats had. Freund meent nu, dat dit geval een belangrijken steun verleent aan een theorie van Peters, die, terwijl hij de meening uitsprak, dat de tetanie waarschijnlijk als de hoofdoorzaak voor het ontstaan der „Schichtstaare" te beschouwen zou zijn, in een gebrekkigen toevoer van normaal voedingsmateriaal tot de lens de reden der lensverandering zocht. Bij tetanie zou die toevoer van voedingsmateriaal belemmerd zijn door de, gedurende de aanvallen optredende accomodatie-kramp, die vaat-contractie in den musculus ciliaris zou teweegbrengen. Freund nu kon in zijn geval myosis op het linker oog met slecht-zien in de verte, gedurende de krainp-aanvallen in de linker lichaamshelft, duidelijk waarnemen. Op grond zijner observaties acht hij het waarschijnlijk, dat de cataracta perinuclearis in de kinderjaren en ook vele totaal-cataracten >p den middelbaren leeftijd hun oorzaak vinden in tetanie. III. In den tijd, toen men nog niet met de door ons besproken verschijnselen der tetanie bekend was, kon de diagnose deiziekte alleen gesteld worden, als zich bij een lijder de eigenaardige spontane spierkrampen vertoonden. Doch toen Trousseau het naar hem genoemde phenomeen had ontdekten, door Chvostek en Erb, de verhooging der mechanische en electrische prikkelbaarheid der zenuwen was gevonden, toen werden er weldra gevallen bekend, waarbij de spontane krampen ontbraken, maar niettemin de pas genoemde andere verschijnselen wèl te constateeren waren. Vasthoudende, en naar onze meening te recht, aan de oude opvatting, dat men in eenig geval alleen dan van „tetanie" mocht spreken, als er spontane krampen optraden, noemde men die gevallen, waarin Trousseau's en Chvostek's verschijnselen konden worden opgewekt, doch spontane krampen ontbraken, gevallen van „latente tetanie". In die gevallen waren toch, aldus overwoog men, de voor tetanie karakteristieke klinische afwijkingen van het zenuwstelsel aanwezig; men mocht dus aannemen, dat dan ook de anatomische wijziging van het zenuwstelsel, waardoor de tetanie wordt in het leven geroepen, bestond, m. a. w. dat de ziekelijke lichaamstoestand, dien men, evenals de klinische ziekte, met den naam „tetanie" aanduidde, aanwezig was, en dat men dus in de bedoelde gevallen inderdaad wel met tetanie te doen had, maar met een tetanie zonder tetanische kram- pen, een tetanie, die zich aan het oog onttrok, een latente. A priori is het reeds duidelijk, dat een bepaalde ziekelijke toestand kan bestaan, zonder dat het geheele complex deiklinische verschijnselen, waardoor wij dien toestand bij den zieke kunnen herkennen, zich aan ons vertoont. Wij spreken toch ook niet ten onrechte van „een latente tuberculose"? Wij nemen een scarlatina sine exanthemate en zelfs een paralysis agitans sine agitatione aan en dagelijks beter zien wij in, dat er van allerlei ziekten „formes frustes" voorkomen, waarbij niet het volle, maar een onvolledig, of zelfs een min of meer verwrongen beeld der ziekten in quaestie zich aan ons voordoet. Toch zal men goed doen door niet al te lichtvaardig met het woord „forme fruste" of met de diagnose van aandoeningen, die zich voor ons klinisch oog verborgen houden, om te springen Er moeten verschijnselen zijn zóó karakteristiek, zóó met de essentie der ziekte samenhangend, dat zij nauwelijks op andere wijze kunnen verklaard worden, dan door aan te nemen, dat de ziektetoestand, waarmede zij in zoo nauwe betrekking plegen te staan, inderdaad aanwezig is; dan, maar ook dan alleen gaat men veilig, als men een „forme fruste" of een bepaalde latente ziekte aanneemt. In zake de tetanie-diagnose heeft men nu, ik heb het U reeds eenmaal gezegd, bijzonder groote waarde aan Trousseau's verschijnsel gehecht, daar men het nooit bij andere ziektetoestanden, dan bij manifeste tetanie had aangetroffen. Geen wonder alzoo, dat men het als een pathognomonisch verschijnsel, als het essentiëele symptoom der tetanie beschouwde, een wonder evenmin, dat men, toen men gevallen ontdekte, waarbij slechts dat verschijnsel was op te wekken, doch spontane spierkrampen ontbraken, toch meende in die waarnemingen gevallen van „tetanie" te moeten zien en ze als „latente tetanie" te mogen bestempelen. Waar echter ook Trousseau's phenomeen niet was op te wekken, daar mocht men, als bijvoorbeeld Chvostek's en Erb's symptomen tevoorschijn te roepen waren, hoogstens van „tetanoïde" toestanden spreken. Het is in de laatste jaren gebleken, dat gevallen van „latente tetanie" betrekkelijk veelvuldig voorkomen. Schlesinger heeft gevonden, dat te Weenen, waar, zooals wij zagen, de tetanie in bepaalde tijden van het jaar, in kleine epidemieën optreedt bij overigens gezonde menschen, ook talrijke gevallen van latente tetanie zijn te vinden. Maar in het bijzonder heeft het de aandacht getrokken, dat bij kinderen, die aan aanvallen van laryngospasmus lijden, zeer dikwijls ook de verschijnselen van „latente tetanie" worden aangetroffen. Het zijn vooral Loos en Escherich, die zich ten opzichte van die belangrijke ontdekking onbetwistbare verdiensten hebben verworven. Reeds sedert langen tijd was het bekend, o. a. ook reeds aan Irousseau, dat bij tetanie niet zoo heel zelden aanvallen van laryngospasmus optreden. En het lag dus wel voor de hand, toen men eenmaal met het herkennen van latente tetanieën vertrouwd was geworden, in gevallen, waarbij alleen aanvallen van laryngospasmus optraden, te onderzoeken of er wellicht ook verschijnselen van latente tetanie waren aan te toonen. Inderdaad leverde dat onderzoek in zoo talrijke gevallen van laryngospasmus een positieve uitkomst, dat Loos daarin aanleiding vond tot het verdedigen van de stelling, dat de laryngospasmus bij kinderen steeds als een verschijnsel van tetanie te beschouwen zou zijn, m.a. w. dat bij kinderen geen laryngospasmus zou voorkomen zonder tetanie. Het is evenwel gebleken, dat, hoezeer er ongetwijfeld een nauw verband tusschen laryngospasmus en tetanie bestaat, er toch een aantal gevallen van laryngospasmus bij kinderen voorkomen, waarbij geen enkel verschijnsel van latente tetanie is te ontdekken. Zoo vond Kalischer te Berlijn bij 51 kinderen met spasmus glottidis er 21, die noch het facialis- noch Trousseau's-phenomeen vertoonden, terwijl er 14 alléén het facialis-verschijnsel, 2 enkel Trousseau's phenomeen en 12 beide verschijnselen te zien gaven; Kassowitz zag, dat ineen reeks van 108 gevallen in 44 gevallen beide verschijnselen ontbraken; Eischl observeerde onder 92 gevallen van laryn- gospasmus er 43, die symptomen van latente tetanie vertoonden, 49 die geene tetanie-verschijnselen aanboden; Hauser, die 52 gevallen van spasmus glottidis nauwkeurig onderzocht, verklaarde op grond van dat onderzoek: „dass in überwiegender Mehrzahl die Falie von Spasmus glottidis mit der Tetanie ganz und gar nichts zu thun haben, da sie zu keiner Zeit auch nur ein sicheres Zeichen von Tetanie nachweisen lassen. Die These der Grazer Schule; kein Spasmus gl. ohne Tetanie erweist sich also, so allgemein aufgefasst, als ganz unhaltbar." De laatste onderzoeker verzuimde daarbij echter niet het aan Escherich en Loos als een onloochenbaar groote verdienste aan te rekenen, dat zij met nadruk de aandacht vestigden op het feit, dat, onder het beeld van laryngospasmus, tetanie kan optreden, en dat de spasmus glottidis het meest op den voorgrond tredende symptoom van latente tetanie zijn kan. Doch Escherich en Loos hebben een nog veel stouter stelling dan die, welke ik U daar mededeelde, omtrent den laryngospasmus bij kinderen verkondigd. Zij ontkenden namelijk, dat, gelijk vóór hen wel door alle paediaters werd aangenomen, er eenig causaal verband zou bestaan tusschen laryngospas mus en rhachitis. Van verschillende zijden is men tegen die meening opgekomen, en o. a. is Henoch voor de oude leer in de bres gesprongen. Op de in 1899 te München gehouden „Versainmlung Deutscher Naturforscher und Aerzte," waar uitvoerige discussies over tetanie gehouden werden, bleek o. a. dat de Duitsche toongevende paediaters nog steeds van oordeel zijn, dat er een nauw verband tusschen tetanie en rhachitis, en vooral ook tusschen de laatstgenoemde ziekte en laryngospasmus bestaat. Ganghofner deelde daar o. a. nog mede, dat hij bij 105 gevallen van laryngospasmus 61 gevallen zag met manifeste tetanie (spontane carpo-pedale spasmen) of evidente symptomen van latente tetanie, doch dat bijna alle kinderen (96%), die aan spasmus glottidis leden, rhachitisch waren. Het mag dan ook als vaststaande worden aangenomen, dat zoowel tetanie als laryngospasmus 't meest bij rhachiti- sche kinderen wordt waargenomen. Trouwens dat wordt zelfs door Escherich niet ontkend. Doch terwijl deze meent, dat „la fréquence du rhachitisme chez les enfants atteints de tetanie montre seulement que parmi les enfants qui viennent a la consultation d'hupital le rhachitisme est une affection extrèmement fréquente" en hij dus slechts een toevallige coïncidentie van rhachitis en tetanie aanneemt, zijn daarentegen anderen van oordeel, dat de rhachitis als de oorzaak der tetanie en van den laryngospasmus is te beschouwen. Het krachtigst is voor die opvatting Kassowitz in het strijdperk getreden en deze onderzoeker heeft zelfs getracht nauwkeuiig aan te wijzen op welke wijze rhachitis tetanie zou kunnen teweegbrengen. Kassowitz stelde namelijk de hypothese op, dat alle neuro-musculaire stoornissen, die zich bij rhachitische kinderen voordoen, moeten worden toegeschreven aan een abnormen prikkelingstoestand der corticale centra, die zou worden opgewekt door de onmiddellijke nabijheid der schedelbeenderen, welke juist bij rhachitis in een toestand van ontstekingachtige hyperaemie verkeeren. Te recht wijst echter Escherich er op, dat, hoewel hij de praemissen, waarvan Kassowitz uitgaat als juist erkent, hij niet kan inzien waarom de prikkeling, door de hyperaemische schedelbeenderen veroorzaakt, alleen de centra der ademhalings-spieren zou treffen en de andere motorische centra aan de hersen-oppervlakte intact zou laten. En daarenboven zou men, zoo merkt Escherich verder op, nog moeten bewijzen, dat een hyperaemie intermitteerende prikkelings-verschijnselen kan tot stand brengen, zooals die bij tetanie en laryngospasmus worden waargenomen. Doch al moge men nu de hypothese van Kassowitz gewaagd, ja zelfs onwaarschijnlijk achten, daarmede vervalt de gegrondheid der sedert jaren gevestigde meening, dat er tusschen rhachitis en laryngospasmus een nauwere samenhang, dan die van een eenvoudige co'incidentie bestaat, volstrekt niet. Naar mijne meening is men echter, na de met betrekking tot deze zaak verrichte nauwkeurige waarnemingen, niet meer gerechtigd den laryngospasmus der kinderen eenvoudig als een verschijnsel van rhachitis op te vatten. Immers het is thans bewezen, dat, in een zeer groot deel der gevallen van laryngospasmus, deze als een verschijnsel eener latente of manifeste tetanie is te beschouwen, terwijl het daarenboven onbetwistbaar zeker is, dat niet alleen latente en manifeste tetanie, maar ook uitsluitend laryngospasmus voorkomt bij kinderen, die geen enkel symptoom van rhachitis vertoonen. Men waagt zich m. i. zeker niet te ver op het veld der hypothese, als men aanneemt, dat in die gevallen van spasmus glottidis, waarin verschijnselen van tetanie ontbreken, de laryngospasnms moet worden opgevat als het, dan enkel en alléén aanwezige symptoom van denzelfden pathologischen toestand van het zenuwstelsel, dien men bij tetanie moet aannemen. En daar gevallen van kinder-tetanie zonder laryngospasmus, blijkens de waarnemingen van tal van bekende paediaters, zeker oneindig zeldzamer zijn dan gevallen van laryngospasmus zonder tetanie is het m. i. geoorloofd aan te nemen, dat laryngospasmus bij kinderen reeds optreedt, wanneer de bovenbedoelde pathologische toestand van het zenuwstelsel nog in te geringe uitbreiding of intensiteit bestaat om verschijnselen van tetanie te kunnen in het leven roepen, en dat eerst dan, wanneer dat pathologisch proces zich sterker of over een grooter uitgebreidheid heeft ontwikkeld, tetanie kan ontstaan. Naar die opvatting zou dus bij elk geval van kinder-tetanie ook laryngospasmus zich moeten vertoonen. De ervaring heeft nu geleerd, dat dit in de meeste gevallen van tetanie bij kinderen beneden den leeftijd van 3 jaar inderdaad zoo is. Zoo vermeldt Loos dat hij spasmus glottidis in alle de door hem waargenomen gevallen van tetanie (uitgezonderd één geval bij een 5-jarigen jongen en één bij een meisje van 372 jaar) aantrof. Kassowitz zag spasmus glottidis in 108 op 170 gevallen, Hauser in alle de door hem geobserveerde 6 gevallen, Ganghofner in 35 op 46, Fischl in 16 op 26 gevallen. Derhalve is het voorkomen van laryngospasmus bij tetanie, hoewel frequent, niet constant. Maar wij hebben rekening te houden met het feit, dat laryngospasmus bijna uitsluitend bij zeer jonge kinderen voorkomt. Er zijn dus nog zeer bijzondere, ons onbekende omstandigheden, die met den leeftijd verband houden, noodig om de aandoening te doen ontstaan. En de statistieken, die alleen met het aantal der gevallen, en niet met den leeftijd der kinderen, waarbij die gevallen werden waargenomen, rekening houden, kunnen wij niet zonder nadere correctie aanvaarden. Naar het mij toeschijnt is het verband tusschen laryngospasmus en rhachitis geen ander, dan dat bij rhachitis het zenuwstelsel, evenals alle andere organen — ik herinner U aan de bij rhachitis zoo veelvuldig voorkomende aandoeningen van luchtwegen en ingewanden — in een zeer labiel evenwicht, in een hoogst kwetsbaren toestand verkeert. De rhachitis is de ziekelijke bodem, waarop het onkruid van verschillende ziekten maar al te welig tiert. * ♦ # Behalve laryngospasmus komen bij kinder-tetanie niet zelden ook algemeene convulsies voor. Nog pas kort geleden kwam er op onze polikliniek een moeder met een kind van 8 maanden dat sedert eenige dagen een eigenaardige stijfheid in de armpjes, handjes en voetjes vertoonde. Het patientje werd met de moederborst gevoed, toch had het bijna steeds met de ontlasting gesukkeld. Deze was meestal dun en groen. Een paar maanden geleden zou het kind ook nog een longontsteking gehad hebben. Bij onderzoek bleek ons, dat de handjes den vorm van een vuist hadden aangenomen, waarbij de duimen in de handen geslagen waren en door de gebogen vingers omklemd werden gehouden; alleen bij aanwending van heel wat kracht gelukte het de handjes te openen, doch zoodra men de opengevouwen handen even losliet werden de vingertjes weder dadelijk gebogen en de handjes weer tot vuistjes saamgeknepen. De armpjes waren stijf tegen het lichaam gedrukt, in de elleboog-gewrichten geflecteerd, de knieën licht gebogen, de beentjes stijf, de voetjes en teenen in sterke plantair-flexie, stijf als de handjes en vingers. De groote fontanel was zeer wijd open, niet bijzonder gespannen of ingezonken, duidelijke zwelling der epiphysen, nog geene tanden aanwezig. Aan hart en longen geen afwijkingen dan eenige vochtige rhonchi aan de achtervlakte van den thorax, wijzende op het bestaan van een bronchitis. De moeder vertelde ons, dat het kind in de laatste dagen ook nu en dan aanvallen van stuipen had gehad, waarbij het vooral in het gelaat trekkingen vertoonde. Daarenboven had het aanvallen van benauwdheid, waarbij het kind zeer blauw werd en een eigenaardig piepend geluid bij de ademhaling werd gehoord. Het facialis-phenomeen werd door ons duidelijk aanwezig gevonden. Door toevallige omstandigheden konden wij helaas het electrisch onderzoek niet instellen. De diagnose moest luiden: chronische diarrhoe, bronchitis, beginnende rhachitis, tetanie, convulsies en laryngospasmus. Wij konden het patientje niet anders dan poliklinisch behandelen. Het verbeterde dan ook niet, de diarrhoe bleef aanhouden, de stijfheid der ledematen verdween wel nu en dan, de handjes gingen dan van zelf open, doch telkens kwam de stijfheid weer terug, de aanvallen van laryngospasmus en convulsies herhaalden zich en eenige weken, nadat wij het kind voor 't eerst op de polikliniek zagen, stierf het in een aanval van stuipen. * * * De stuipen bij kinder-tetanie kunnen, zoo zij zich bij een aanval van spasmus glottidis vertoonen, wel door COMntoxicatie in het leven geroepen worden, doch zonder twijfel kunnen zij ook onafhankelijk van een aanval van laryngospasmus optreden. Niet zelden wisselen aanvallen van algemeene convulsies met aanvallen van spasmus glottidis af. Escheiich beschouwt het optreden van stuipen bij tetanie met laryngospasmus steeds als een ernstig verschijnsel. Dikwijls ziet men in die gevallen ook koorts en braken, zoodat het klinisch beeld dan aan een meningitis kan doen denken. Bij de autopsie vindt men dan echter aan hersenen en hersenvliezen geene belangrijke afwijkingen. De allerernstigste noemt Escherich die gevallen, waarbij, behalve eclampsie en laryngospasmus, ook tonische spiercontracties worden waargenomen. Met het oog op het daar straks door mij medegedeelde geval is het wel merkwaardig, dat Escherich bij de beschrijving, die hij van het ziektebeeld dier zware gevallen geeft, zegt: „les doigts sont rabattus sur le „pouce appliqué contre la paume de la main et cette position „des mams en poing persiste longtemps. Les positions typiques „de la tétanie ne se rencontrent que rarement." Escherich deelt dan een geval van dezen vorm van tenanie mede, dat ook letaal verliep en waarbij post mortem alleen een hyperaemie der hersenen werd gevonden. Volgens Escherich is die „forme pernicieuse de tetanie" nog weinig bekend. Wanneer men nu in de tetanie en den laryngospasmus de klinische verschijnselen heeft te zien van een eigenaardige ziekelijke stoornis van het zenuwstelsel, dan ligt het voor de hand ook de convulsies bij tetanie als het gevolg van die stoornis op te vatten. Op zeer pakkende wijze drukte Cheadle de onderlinge verhouding van spasmus glottidis, tetanie en convulsies tot den abnormen toestand van het zenuwstelsel, welke die ziektebeelden in het leven roept, aldus uit: „The „laryngisin, tetany and general convulsions are the positive, „comparative and superlative of the convulsive state of „children." * * * Er bestaat dus een nauw onderling verband tusschen tetanie, laryngospasmus en eclampsie, en het schijnt niet gewaagd die verschillende ziektevormen op te vatten als graden of als modificaties van éénzelfde ziekelijke stoornis. Ik wil u thans nog wijzen op den samenhang, welke de genoemde ziekelijke toestanden vertoonen met epilepsie. Wat dan allereerst de aanvallen van eclampsia infantum betreft, er bestaat tusschen de meest bevoegde paediaters geen verschil van meening over de moeielijkheid der differentieeldiagnose tusschen den eclamptischen aanval en het epileptisch insult. Zoo verklaart o. a. Henoch kortweg: „Das Bild der Convulsionen oder der Eclampsia infantilis, wie man sie gewöhnlich nennt, weicht von dem des epileptischen Insults nicht wesentlich ab," terwijl Soltmann, in G-erhardt's Handbuch, erkent „Die Diagnose zwischen der Epilepsie und Eclamp„sie ist, was den Anfall selbst angeht, nicht zu stellen." Toch hebben wij bij die eclamptische, resp. epileptische aanvallen niet met één verschijnsel, doch met een geheele reeks van verschijnselen te doen: verlies van bewustzijn, tonische en clonische krampen in een aantal spieren, krampen die veelal in een regelmatige volgorde elkaar opvolgen. Bij die gelijkheid in een zoo gecompliceerd klinisch beeld als dat van den eclamptischen en den epileptischen aanval mag men het wel waarschijnlijk achten, dat bij beide ziektetoestanden de verschijnselen door dezelfde pathologische wijziging in den toestand van het zenuwstelsel worden teweeggebracht, al moge dan die wijziging langs verschillende wegen, door verschillende oorzaken zijn tot stand gekomen. Het verschil tusschen eclampsie en epilepsie komt dan hierop neer, dat men in het eene geval, bij de eclampsie, met een voorbijgaande wijziging in den toestand van het zenuwstelsel, in het andere, bij de epilepsie, met een chronische, een blijvende of althans zich telkens weer herhalende ziekelijke verandering te doen heeft. Volkomen in overeenstemming met die opvatting zegt Soltmann: „Auch der eclamptische Anfall ,.kann sich wiederholen, sobald namlich die erregende Ursache „wiederkehrt, aber es bleibt der Anfall sebst immer etwas „acutes symptomatisches; in der Zwischenzeit besteht voll„standige Gesundheit, wahrend der epileptische Anfall per se „Theilerscheinung einer chronischen Krankheit ist, die auch „intervallare Erscheinungen macht." Zoo zou dan ten slotte het vei loop der ziekte kunnen bepalen of men met eclampsie of epilepsie te doen heeft. Maar men besluite daaruit niet, dat er dan toch een fundamenteel, een essentieel verschil tusschen „eclampsie" en „epilepsie" bestaat. Want Soltriiann zelt laat dadelijk op de aangehaalde zinsnede deze volgen: „Wenn aber der ursprüngliche sympathische eclainp„tische Anfall sich immer und immer wiederholt, so kann „sich daraus allerdings eine Krankheit per se entwickeln, „doch darf man dann nicht mehr von chronisch er idio„patliischer Eclampsie sprechen, sondern dann handelt es „sich um Epilepsie." Die redeneering komt dus feitelijk hierop neer, dat in het wezen der zaak eclampsie en epilepsie dezelfde ziekten zijn. Men heeft dan ook niet zelden eclampsie in epilepsie zien overgaan, d. w. z. dien ziektetoestand, waarvan men verwachtte, dat hij van voorbijgaanden aard zou zijn, tot een blijvenden zien worden. Volkomen terecht zegt dus Henoch: „wer wollte mit Sicherheit vorher bestimmen, „ob eingetretene Anfalle von Eklampsie nur eine transitorische „Bedeutung haben, oder den Beginn einer habituellen Epilepsie „anzeigen. Meermalen heeft men ook gezien, dat kinderen, die in hun vroegste jeugd aan eclampsie geleden hadden, op lateien leettijd, nadat zij jaren achtereen geen convulsies meer hadden vertoond, epilepsie kregen. Wanneer men, zoo zegt o.a. Oppenheim in zijn „Lehrbuch der Nervenkrankheiten" patientjes, die aan eclampsie hebben geleden, in hun vei der leven nagaat, dan ziet men, dat een deel van hen na vele jaren aan epilepsie gaat lijden, en het staat alzoo vast „dass die eclamptische Anfalle oft genug die Bedeutung einer „im frühen Kindesalter hervortretende Epilepsie haben." Ook tusschen laryngospasmus en epilepsie bestaat verband. Verbazen kan dat niet, na hetgeen pas over de betrekking tusschen eclampsie en epilepsie is gezegd, wanneer men uen laryngospasmus opvat als een rudimentairen vorm der eclamp sie, zooals inderdaad door verschillende onderzoekers, en o. i. terecht, gedaan wordt. Zoo noemden o. a. Barthez en Rilliet den spasmus glottidis, op het voetspoor der Engelsche schrijvers, die de eerste uitvoerige studieën over die aandoening het licht hebben doen zien, in overeenstemming ook met Trousseau, „une convulsion partielle". En nog duidelijker drukken Barthez en Rilliet hun meening uit, als zij zeggen: dat „la maladie connue sous le nom d'asthme thymique ou de spasme de la glotte fait partie de cette affection qu'on nomme 1' e c 1 a m p s i e." Merkwaardig mag het daarom wel heeten, dat de spasmus glottidis in de meeste leerboeken onder de ziekten van den larynx wordt afgehandeld en dat zelfs in het daar pas aangehaald leerboek van Oppenheim de aandoening in quaestie niet eens wordt besproken! Wanneer dus eigenlijk de laryngospasmus als een vorm van eclampsie is op te vatten, dan volgt daaruit, dat er ook nauwe betrekkingen tusschen deze aandoening en epilepsie moeten bestaan. Dat blijkt intusschen met zekerheid ook uit de ervaring, dat spasmus glottidis in epilepsie kan overgaan. Zoo deelt Flesch reeds mede, dat hij in twee gevallen den overgang „in wahre Epilepsie" gezien heeft; en nog in den laatsten tijd heeft Heubner, in een vergadering van het „Verein für innere Meaicin" te Berlijn meegedeeld, dat men volstrekt niet zelden ziet, dat de laryngospasmus alterneerend optreedt met krampen, die men tegenwooi'dig algemeen aan prikkeling van de hersenschors toeschrijft, namelijk de eclamptische krampen der kinderen. „Ja", zoo zeide Heubner verder, „ich liabe zwei „Falie int Gedachtniss, bei denen ausgesprochene Glottiskrampfe „den Beginn eines Leidens darstellten, das sich im weiteren „Yerlauf, mit dem Heranwachsen der Kinder, als echte Epilepsie dokumentirte." Kalischer maakte voor enkele jaren melding van een zeer belangrijk geval., een 2-jarig kind betreffende, dat één jaar te voren aan latente tetanie met spasmus glottidis leed, en, nadat het een jaar volkomen gezond was geweest, op nieuw spasmus glottidis kreeg, maar toén zonder verschijnselen van manifeste of latente tetanie. Tamelijk plotseling verdwenen de aanvallen van spasmus glot- tidis weder en maakten plaats voor een echt „petit mal". Wanneer men een goede beschrijving van de verschijnselen, die zich bij laryngospasmus plegen voor te doen, bijv. bij een zoo uitnemend waarnemer en schrijver als Henoch, leest, dan is men ook niet in twijfel over de vraag, of er een verwantschap tusschen de verschijnselen dezer aandoening en tusschen die van een epileptisch insult bestaat.' bij beide plotseling optreden der verschijnselen, bij beide meestal bleekheid van het gelaat, daaina verlies van bewustzijn en tonische krampen. Deze laatste zijn in de meeste gevallen niet tot de larynx-spieren beperkt, maar vertoonen zich ook in die der extremiteiten. Sommige schrijvers, o. a. Soltmann, vermelden uitdrukkelijk, dat de epilepsie onder den vorm van een laryngospasmus kan optieden en Gowers verklaart: „In most epilepticconvulsions laryngeal spasm also occurs." Zoo wordt het dan duidelijk, dat het zelfs zeer moeilijk zijn kan in eenig geval te zeggen of men met laryngospasmus, een aandoening van voorbijgaanden aard, of met epilepsie te doen heeft. Ik kan U dat toelichten door de mededeeling van een belangwekkend geval, dat ik onlangs op mijne kliniek waarnam. Een meisje van 7 jaar werd in de kliniek opgenomen, omdat het, zooals de moeder ons meedeelde, leed aan aanvallen van benauwdheid. Deze kwamen plotseling op, bijv. wanneer het kind met andere kinderen aan het spelen was. Het kind maakte dan een piepend geluid in de keel, terwijl de spieren van ai men en beenen zich tevens samentrokken. Het patientje kon dan nog blijven staan, maar was blijkbaar hevig benauwd. Na enkele oogenblikken echter ging de aanval voorbij en was het kind weer geheel welvarend als te voren. Die aanvallen traden op alle tijden van den dag op, niet alleen als het kind speelde of zich druk maakte, maat dikwijls ook s morgens als het wakker werd. De moeder meende, dat zij den aanval kon verkorten door haar kind op de schouders te kloppen. Reeds in het eerste levensjaar zouden die aanvallen zich vertoond hebben. Zij waren, toen het kind nog zoo jong was, veel heviger dan thans, en hielden veel langer aan. Het patientje werd dan donkerblauw en stijf over het geheele lichaam, zoodat de ouders meermalen meenden, dat het kind wellicht eens in een aanval zou doodblijven, en zelfs nu en dan hun kind inderdaad reeds dood gewaand hadden. Door het krachtig op de billen te slaan brachten zij het weder bij. Het patientje was op tijd en op natuurlijke wijze geboren, met de borst gevoed, het zou geen „Engelsche ziekte" gehad hebben, de eerste dentitie begon op den gewonen leeftijd zonder bezwaren, het kind liep toen het ongeveer l'/2 jaar oud was. Bepaald ziek zou het nooit geweest zijn, met name leed het nooit aan diarrhoe of bronchitis, het had altijd goeden eetlust en ontwikkelde zich lichamelijk voorspoedig. De moeder meende echter, dat haar kind in den laatsten tijd sufferig was geworden; het was bijzonder prikkelbaar, huilde spoedig en had een kregelige natuur, hoewel het overigens toch goed van aard was. Hereditaire momenten voor zenuwziekten, met name voor krankzinnigheid en epilepsie konden niet worden vastgesteld. De moeder erkende wel zeer zenuwachtig te zijn, doch zij had nooit een bepaalde zenuwziekte gehad. De vader was niet zenuwachtig. De andere 5 kinderen der ouders waren gezond. Bij het objectief onderzoek werden geene palpabele afwijkingen der zintuigen, van mond- en keelholte en der borsten buikorganen gevonden, dan bij percussie een geringe demping aan het bovenste gedeelte van het sternum, ter hoogte van het sterno-claviculair-gewricht beginnende en, met een breedte van de dikte van een paar vingers, langs den linker rand van het borstbeen in de hartdofheid overgaande. Bij auscultatie was daar niets afwijkends. Ik dacht, dat de bedoelde demping misschien aan de aanwezigheid van een groote glandula thymus moest worden toegeschreven. De glandula thyreo'idea was aan den hals niet duidelijk te voelen. Ten overvloede wil ik nog even uitdrukkelijk vermelden, dat de ictus cordis in de 5(ip intercostaal-ruimte in de mamillairlijn te voelen was en de harttonen zuiver waren. Het patientje vertoonde sterke patellair-reflexen, geen Achillespees-reflexen, 4 geen voet- of tlij-clonus. Voetzool reflexen wat sterk. Periost reflexen niet verhoogd. Triceps-reflexen zwak aanwezig. Bij het ophthalmoscopisch onderzoek geen afwijkingen, pupillen gelijk, reageeren normaal. Hadden wij nu in dit geval met telkens zich herhalende aanvallen van spasmus glottidis of met epilepsie te doen? Mij schijnt het toe, dat er reden is om in casu epilepsie aan te nemen. Het van de vroegste jeugd af tot op het 7Je jaar aanhouden van laryngospasmus; de mededeeling der moeder, dat het kind langzamerhand sufferiger en zeer prikkelbaar was geworden; het feit, dat de aanvallen onder den invloed van broomkalium, in een hoeveelheid van 2 gram per dag toegediend, na een paar weken geheel wegbleven: die omstandigheden doen het ons gerechtvaardigd achten om dit geval als een geval van epilepsie op te vatten. Maar het blijkt dan toch wel, ook uit deze waarneming, dat er geen essentieel, kwalitatief verschil mag worden aangenomen tusschen de stoornis van het zenuwstelsel, die den laryngospasmus en die, welke het epileptisch insult in het leven roept. De thans algemeen gangbare opvattingen en inzichten omtrent de beteekenis van den laryngospasmus dienen dan ook, naar mijne meening, belangrijk te worden gewijzigd. Zoo mag zeker de ook door vele neurologen voetstoots aangenomen bewering, dat, in zeldzame gevallen, de door hysterie teweeggebrachte spasmus glottidis den dood zou kunnen tengevolge hebben, in. i. niet als een vaststaand feit worden opgevat. Vooral zij, die voor de meeste hysterische verschijnselen, en met name voor de hysterischen krampen, een psychologische verklaring aannemen, — en bij hen sluit ik mij gaarne aan, (ik verwijs daarvoor naar mijn voordrachten over „Hysterie bij Kinderen") —, zij vooral moeten die bewering omtrent de mogelijke letaliteit van den hysterischen spasmus glottidis a priori reeds onaannemelijk achten, en de beteekenis van het nauw verband tusschen laryngospasmus en epilepsie in ernstige overweging nemen. Doch keeren wij tot ons eigenlijk onderwerp terug. Ik heb Pl. VII. TKOUSSEAU's PHENOMEEN. (Geval van Lnryngo-spasinus (Epilepsie) met latente Totanie). U nog niet al het belangrijke, wat het pas door mij beschreven geval aanbood, meegedeeld. Het meisje met dien chronischen laryngospasmus, of, gelijk wij besloten, met die epilepsie, vertoonde op de meest praegnante wijze ook alle symptomen van 1 a t e n t e t e t a n i e! Wij vonden bij haar: 1°. klassiek Chvostek's verschijnsel; 2°. typisch Trousseau's phenomeen, en 3°. onmiskenbaar Erb's symptoom. Bij het onderzoek met den galvanischen stroom bleek ons, dat Ka Sc (Stintzing's Normaal-electrode) optrad bij prikkeling van: den recht. n. ulnaris bij 0.35 m. A., link. n. ulnaris bij 0.29 m. A. den recht. n. radialisbij 0.85 m. A., link. n. radialisbij 0.8 m. A. Ik kan U een photogram (Plaat VII) laten zien, van het meisje, genomen terwijl bij haar Trousseau's phenomeen is opgewekt. * ♦ * De mededeeling van dit belangwekkend geval voert ons van zelf tot de bespreking van de betrekking, die tussehen tetanie en epilepsie bestaat. Reeds is daarop door verschillende waarnemers gewezen naar aanleiding van gevallen van tetanie bij lijders aan epilepsie. In het bijzonder heeft ook v. 1 rankl-Hochwart zijn aandacht daaraan gewijd en op gevallen gewezen van patiënten, bij wie eerst tetanie werd waargenomen en lateiepileptische toevallen zich vertoonden. Hij herinnerde o. a. aan een geval van Friedmann, dat een 14-jarigen jongen betiol, die eerst tetanie en later ook epilepsie kreeg. Verder deelde hij nog een paar door hein zelf waargenomen gevallen mede. Het eerste was dat van een 24-jarigen schoenmaker, die tot aan zijn 17^ jaar gezond geweest was, doch toen aan typische, tonische, intermitteerende, pijnlijke krampen in de handen met de bekende eigenaardige houding begon te lijden, zonder dat daarbij echter ooit het bewustzijn ook maai eenigszins gestoord was. Die contracturen herhaalden zich in de volgende drie jaren zeer dikwijls. Toen eerst kwam het al en Pl. VII. TROUSSEAU's PHENOMEEN. (Geval van Laryngo-spasmus (Epilepsie) met latente Tetanie). U nog niet al het belangrijke, wat het pas door mij beschreven geval aanbood, meegedeeld. Het meisje met dien chronischen laryngospasmus, of, gelijk wij besloten, met die epilepsie, vertoonde op de meest praegnante wijze ook alle symptomen van 1 a t e n t e t e t a n i e! Wij vonden bij haar: 1°. klassiek Chvostek's verschijnsel; 2°. typisch Trousseau's phenomeen, en 3°. onmiskenbaar Erb's symptoom. Bij het onderzoek met den galvanischen stroom bleek ons, dat Ka Sc (Stintzing's Nonnaal-electrode) optrad bij prikkeling van: den recht. n. ulnaris bij 0.35 m. A., link. n. ulnaris bij 0._,9 m. . den recht. n. radialisbij 0.85 m. A., link. n. radialis bij 0.8 m. A. Ik kan U een photogram (Plaat VII) laten zien, van het meisje, genomen terwijl bij haar Trousseau's phenomeen is opgewekt. * # ♦ De mededeeling van dit belangwekkend geval voert ons van zelf tot de bespreking van de betrekking, die tusschen tetanie en epilepsie bestaat. Reeds is daarop door verschillende waarnemers gewezen naar aanleiding van gevallen van tetanie bij lijders aan epilepsie. In het bijzonder heeft ook v. Frankl-IIochwart zijn aandacht daaraan gewijd en op gevallen gewezen van patiënten, bij wie eerst tetanie werd waargenomen en lateiepileptische toevallen zich vertoonden. Hij herinnerde o. a. aan een geval van Friedinann, dat een 14-jarigen jongen betrol, die eerst tetanie en later ook epilepsie kreeg. Verder deelde hij nog een paar door hem zelf waargenomen gevallen mede. Het eerste was dat van een 24-jarigen schoenmaker, die tot aan zijn 17Je jaar gezond geweest was, doch toen aan typische, tonische, intermitteerende, pijnlijke krampen in de handen met de bekende eigenaardige houding begon te lijden, zonder dat daarbij echter ooit het bewustzijn ook maar eenigszins gestoord was. Die contracturen herhaalden zich in de volgende drie jaren zeer dikwijls. Toen eerst kwam het al en toe tot aanvallen, bij welke het bewustzijn plotseling verloren ging en trekkingen optraden. Na het ontwaken was er amnesie. Sedert dien tijd wisselden die aanvallen met de eerstbeschreven intermitteerende tetanie-krampen af'. Een analoog geval zag von Frankl-Hochwart bij een 18jarigen kleermaker, die dikwijls aan tetanie-aanvallen leed, en, nadat hij reeds een aantal jaren daaraan geleden had, op het onverwachtst achtereenvolgens twee epileptische insulten kreeg. Fr. Schultze deelde een geval mede van een vrouw, die in de laatste maand harer zwangerschap aanvallen van tetaniekrampen kreeg met verlies van bewustzijn. Zij had, 13 jaren vroeger, dezelfde aanvallen gehad. Een tweede geval uitvoerig door Schultze beschreven, betrof een man, die de klassieke verschijnselen van tetanie vertoonde en tevens aanvallen, die zeer groote overeenkomst met epileptische insulten aanboden. Eindelijk zijn er ook gevallen bekend gemaakt, waarbij eerst epilepsie bestond en later tetanie-aanvallen optraden. Die observaties toonen dus reeds met zekerheid, dat er een nauw verband tusschen tetanie en epilepsie moet bestaan. Doch er zijn daarenboven ook nog andere omstandigheden, die daarop wijzen. Ten eerste wil ik er U even aan herinneren, dat bij het epileptisch insult, bij het begin van den aanval, tonische krampen plegen op te treden, waarbij de voor tetanie karakteristieke houding der handen en vingers worden waargenomen. Gowers zegt, bij de beschrijving dier tonische spasmen, „the elbow and wrist are flexed, and the fingers are „flexed at the metacarpo-phalangeal joints, extended at the „others, the thumb being adducted into the palm, or pressed „against the fingers." Gowers verzuimt overigens niet ook te zeggen, dat in andere gevallen de vingers in alle gewrichten worden gebogen, de duim in de hand geslagen, zoodat de hand den vorm van een vuist verkrijgt, een vorm, dien wij trouwens ook somtijds bij tetanie en bij het opwekken van Trousseau's phenomeen kunnen waarnemen. Zoo zagen wij bij een patiente, die na strumectomie aan tetanie aanvallen ging lijden, een dergelijke vuistvorming, gelijk U PI. VIII doet zien. Verder mogen wij er aan herinneren, dat de krampen bij tetanie, evenals bij epilepsie, in aanvallen optreden, en, gelijk deze, zich ook in den slaap kunnen voordoen, terwijl, evenals bij epilepsie in den tijd tusschen de insulten symptomen zijn waar te nemen, die op het bij voortduring bestaan van een pathologischen toestand van het zenuwstelsel wijzen, ook bij tetanie, tusschen de krampaanvallen in, typische verschijnselen van latente tetanie zijn aan te toonen. En het eigenaardig prikkelend gevoel, de paraesthesieën in de extremiteiten, waardoor bij een aantal patienten een krampaanval wordt ingeleid, worden wij daarbij niet levendig aan de epileptische aura herinnerd ? Dan mag men het ook nog voor de quaestie, die ons bezighoudt, wel van beteekenis achten, dat in het bijzonder bij lijders aan epilepsie de aanwezigheid van het facialis-symptoom dikwijls is gevonden ; en eindelijk, dat na strumectomie bij honden niet alleen verschijnselen van tetanie, maar ook epileptiforme krampen worden waargenomen, terwijl, last not least, ook bij menschen, die na het wegnemen van kropgezwellen aan tetanie gingen lijden, het optreden van epileptische aanvallen herhaaldelijk is geobserveerd. ♦ * ♦ Na de gegeven uitéénzettingen mogen wij dus wel besluiten, dat er niet alleen een onderling verband tusschen laiyngospasmus, tetanie en eclampsie bestaat, maar dat voor deze aandoeningen ook een nauwe betrekking tot epilepsie moet worden aangenomen. IV De gevallen van tetanie kan men op verschillende wijzen indeelen. In de eerste plaats naar de oorzaak, die de tetanie in het leven roept. Zoo kan men dan spreken van symptomatische en van idiopathische tetanie, al naar gelang een afwijking in het centrale zenuwstelsel dan wel een daarbuiten gelegen stoornis het symptomen-complex doet geboren worden, op dezelfde wijze als men van een symptomatische en een idiopathische epilepsie pleegt te spreken. Eschench maakt die onderscheiding en deelt mee, dat in lü der door hem geobserveerde gevallen afwijkingen van het centrale zenuwstelsel bestonden: één kind met laryngospasmus leed aan een spastische hemiplegie, twee kinderen aan poliomyelitis, zeven aan hydrocephalus. Volgens den genoemden schrijver zou in die gevallen van symptomatische tetanie het klinisch beeld van dat van den idiopathischen vorm zich onderscheiden door het vroegtijdig optreden en het aanhouden van eclamptische aanvallen, dooide atypische ontwikkeling en den langen duur der krampen en door het meestal letale einde. Mijns inziens is echter de vraag gewettigd of in die gevallen, waarin grove anatomische afwijkingen der hersenen worden gevonden, deze wel als de evidente oorzaken der tetanie mogen worden opgevat. Het gaat toch niet aan zonder meer aan te nemen, dat poliomyelitis een aanval van tetanie zou kunnen teweeg brengen. Dat een hydrocephalus tot tonische krampen kan aanleiding » Mei een hevigen aanval van tetanie, waarbij de krampen zich ook over de gelaats-spieren uitbreidden. Met remissies in de intensiteit hielden de krampen tot den 14^" Mei aan, verdwenen toen, verschenen den volgenden dag weder, hielden in den slaap aan tot den 16^» Mei. In den middag van den 17den Mei traden zij op nieuw met groote hevigheid op. 's Nachts overleed het patientje. Bij de autopsie werd de diagnose „tuberculose" bevestigd. Ook dat kind vertoonde al de klassieke verschijnselen der tetanie. Op te merken viel daarbij, dat, gelijk gij op het photogram kunt zien, de arm niet in het ellebooggewricht in een scherpe hoek gebogen, doch bijna geheel gestrekt was, een houding van den arm, die ook in vele gevallen van tetanie door andere onderzoekers is gezien en beschreven. Er is onder de paediaters een zekere twijfel ontstaan omtrent de vraag of die gevallen, waarbij voor tetanie karakteristieke krampen niet intermitteerend optreden, maar permanent aanwezig zijn, wel als gevallen van tetanie mogen worden beschouwd. Met name heeft Strümpell daartegen bezwaren geopperd en die gevallen met den door Niemeyer gebruikten naam „arthrogryposis" bestempeld. Doch ik moet dadelijk opmerken, dat Strümpell, terwijl hij op het persistente karakter der contracturen den nadruk legde, evenwel niet verzuimde er bij te voegen, dat in die gevallen ook de vei hooging der mechanische prikkelbaarheid der zenuwen ontbrak. En ziedaar juist het punctum saliens der tetanie diagnose. Ik kan mij bij die opvatting van Strümpell aansluiten en ben, evenals hij, van meening, dat het niet aangaat de diagnose „tetanie" te stellen in een geval, waarin uitsluitend spontane krampen, en dan nog wel permanente krampen, aanwezig zijn, maar alle overige tetanie-verschijnselen ontbreken. Naar mijne meening ging dan ook Escherich te ver, toen liij alle gevallen met persisteerende krampen ook tot de tetanie rekende en daarbij zelfs uitdrukkelijk verklaarde, dat het, bij die „forme permanente", volstrekt niet noodig is, dat er een belangrijke verhooging der mechanische en electrische prikkelbaarheid der zenuwen aanwezig is, en dat daarbij ook het facialis-verschijnsel zoowel als dat van Trousseau kunnen ontbreken. Op die wijze handelende begaat men de fout, dat men één verschijnsel voldoende acht voor het bepalen van een ziektebeeld en het kan dan ook niet missen, of men moet allerlei in aard en karakter verschillende ziektetoestanden gaan dooi één haspelen. Men heeft nu eenmaal de verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel als de voor tetanie kenmeikende afwijking leeren kennen, men heeft nü niet meer het recht 0111, gelijk weleer, toen men alleen de krampen met de eigenaardige houding der extremiteiten kende, in die krampen het essentiëele, het voor de diagnose en de bepaling der ziekte alles afdoende verschijnsel te zien. Met de vermeerdering van de kennis der tetanie-verschijnselen is ook het begrip van wat wij op grond van klinische gegevens onder „tetanie" hebben te verstaan, scherper en vaster geworden. Zoo kunnen wij er thans niet meer aan denken de eigenaardige permanente tlexoren-spasmen, die bij aan digestie-stoornissen lijdende zuigelingen in de eerste drie levensmaanden zoo dikwijls worden waargenomen, als tetanie-krampen op te vatten. Wel zien wij daarbij dezelfde krampen optreden, en dezelfde eigenaardige vuistvorming der handjes, die wij bij tetanie aantreffen, maar wij missen daarbij elk verschijnsel, dat op een verhooging der zenuvvprikkelbaarheid zou wijzen; bij die spasmen van zuigelingen kunnen wij noch Chvostek's, noch Trousseau's, noch Erb's verschijnsel te voorschijn roepen. Toch is het alleszins waarschijnlijk, dat door een aantal schrijvers dergelijke gevallen voor gevallen van tetanie aangezien en als zoodanig te boek gesteld zijn. Men mag het daarom Zappert en Hochsinger wel als een verdienste aanrekenen, dat zij zich nog eens met de studie dier continueele flexorenspasmen van, aan maag darmziekten lijdende jonge zuigelingen beziggehouden, en nog eens met klem de aandacht op die ziekelijke afwijking en de beteekenis daarvan gevestigd hebben. Vooral Hochsinger heeft zich beijverd om in het licht te stellen, dat die, door hem met den wel wat onislachtigen naam ,,Myotonie der pasgeboren en jonge zuigelingen" bestempelde, continueele tlexoren-spasmen niets met tetanie hebben uit te staan. Hochsinger ziet in die permanente krampen der zuigelingen niets anders dan een pathologische versterking van een, ook in den physiologischen toestand bij het pasgeboren kind aanwezige, hypertonie van het spierstelsel. Ter verklaring van de genese dier permanente spasmen herinnert Hochsinger in de eerste plaats aan de eigenaardige houding van het pasgeboren kind, die gekenmerkt is door flexie der extremiteiten in elleboog en knie gewrichten, flexie en adductie in de heupgewrichten, en lichte buiging der vingers in de phalangeaal- en metacarpo-phalangeaal-gewrichten. Daarbij zijn de duimen gewoonlijk iets meer gebogen dan de overige vingers, en in de hand geslagen, zoodat zij onder de licht gebogen vingers gelegen zijn. Aldus heeft de hand van den pasgeborene de gedaante van een nog onvolledig gesloten vuist. De flexoren-innervatie wint het dus bij den pasgeboiene, en ook nog bij den zuigeling in de eerste drie levensmaanden, van die der extensoren, een gevolg zeker wel van de houding der vrucht in den uterus en als een voortzetting daarvan op te vatten. Terecht merkt Hochsinger op, dat het niet al te gewaagd schijnt aan te nemen, dat het spino-musculaire neuroon zich aan de intra uterine houding der vrucht geaccommodeerd heeft en dat die innervatie-toestand, waardoor de flexoren het overwicht hebben over de extensoren, slechts zeer langzaam verdwijnt en eerst dan, wanneer andere antagonistisch werkende spiergroepen en zenuwbanen tot krachtiger functie komen. Nu hebben de proeven van Soltmann over den aard en het karakter der spiercontracties bij pasgeboren en jonge zoogdieren geleerd, dat, bij electrische prikkeling, de spiercontractie langzaam tot stand komt, de maximale contractie toestand eenigen tijd aanhoudt en de spier daarna slechts zeer langzaam weder tot den rust-toestand terugkeert. De geheele spier-contractie heeft dus een tonisch karakter en het myogram van den pasgeborene gelijkt alzoo op dat van een vermoeide spier van een volwassene, terwijl reeds bij een geringe pn kelings-frequentie de spier van den pasgeborene in tonische contractie geraakt. Zoo zullen derhalve de geringe uitwendige prikkels die onder normale verhoudingen aan het ruggemeig toestroomen, op het spierstelsel van den pasgeboren zuigeling veel krachtiger inwerken dan op dat van oudere individuen de tonus van het spierstelsel van pasgeborenen zal dus ook sterker zijn dan in latere perioden van het leven bn dat wordt nog begunstigd door het in de vroegste jeugd bestaande gemis aan remmingen door hoogere centra, zoodat de impulsen die van de peripherie naar het ruggemerg worden ge zonden, onverzwakt op de motorische gangliën overgaan. Op die wijze wordt de physiologische spierstijfheid van den jongen zuigeling gemakkelijk verklaard. Dat nu die stijfheid onder den invloed van ziekelijke stoornissen, waardoor de prikkelbaarheid van het ruggemerg wordt verhoogd en de prikkels, die van de peripherie naar het ruggemerg stroomen, worden vermeerderd, belangrijk kan toenemen, zoodat er zelfs permanente spier-contracties kunnen optreden, dat laat zich dan ook ongedwongen verklaren. Hochsinger's verklaring van de wijze, waarop de permanente spasmen der jonge zuigelingen tot stand kunnen komen, schijnt mij in hoofdzaak aannemelijk. Zij doet ons gemakkelijk begrijpen, waarom wij die stijfheid zoo dikwijls bij jonge zuigelingen waarnemen. Wanneer gij, M. H., eenmaal op die vuistjes en die eigenaardige geflecteerde en geadduceerde houding der armpjes en voetjes opmerkzaam gemaakt zijt, dan zult gij die ook zeer dikwijls bij jonge, aan digestiestoornissen lijdende zuigelingen, in de eerste 3 levensmaanden, aantreffen. Doch nimmer zult gij — ik heb het reeds gezegd, maar mag het nog wel eens herhalen —, nimmer zult gij daarbij eenig verschijnsel vinden, dat op een verhoogde prikkelbaarheid der periphere zenuwen zou wijzen. Mocht gij dat wèl, dan, maar ook dan alleen zoudt gij in zoo'n geval aan tetanie mogen denken. De continueele spasmen der zuigelingen nu, die, gelijk wij opmerkten, zeker door vele vroegere onderzoekers met tetanie zijn verwisseld, kunnen, gelijk trouwens a priori te verwachten is, in de verschillende gevallen een verschillende intensiteit vertoonen en in het eene geval zich tot de spieren der extremiteiten bepalen, in het andere over alle willekeurige spieren van het lichaam zich uitbreiden. In het laatste geval ontstaat dan een algemeene spierstijfheid, met opisthotonus en trismus, die aan tetanus kan doen denken en daarom, niet ondoelmatig, met den naam pseudo tetanus is bestempeld. Hochsinger onderscheidt: a. een physiologische myotonie der zuigelingen, bestaande in een lichte rigiditeit van de buigers der ledematen en een neiging tot een gebogen houding van vingers en teenen; h. een pathologische. De gevallen, waarin zich die pathologische myotonie vooidoet, kunnen volgens H. tot drie groepen gebracht worden: tot de eerste groep rekent hij die gevallen, waarbij dooi een krachtigen peripheren prikkel - volgens Hochsinger door, evenals bij het opwekken van Trousseau's phenomeen, ki achtig op de zenuwen in den sulcus bicipitalis internus te di ukken _i de flauw gebogen vingers tot een vuist worden gebogen. Deze vorm van pathologische myotonie treedt reeds op bij geringe digestie-stoornissen; tot de tweede groep die, waarbij permanente, symmetrische buigkrampen der handen en voeten bestaan. Deze vorm met den naam „myotonia spastica perstans" door Hochsingei aangeduid, omvat zeker een aantal gevallen, die vroeger als gevallen van tetanie of ook wel van arthrogryposis zijn beschreven; hij ontwikkelt zich in aansluiting aan septische processen, aan ernstige darm- en huidziekten en treedt ook op bij hereditaire syphilis; tot de derde groep die, welke, zooals ik U reeds meedeelde, met den naam „pseudo-tetanus' worden bestempeld. Hoewel men nu aan Hochsinger de verdienste niet mag ontzeggen, dat hij nog eens de aandacht gevestigd heeft op de verschillen tusschen de continueele buig-krampen bij zuigelingen en de tetanie, verschillen, die zeker niet door alle schrijvers scherp genoeg zijn in het oog gehouden, wordt die verdienste in de schaduw gesteld door een fout, waarin hij bij zijn onderzoek is vervallen en waardoor zijn arbeid gevaai loopt nieuwe verwarring te stichten. Die fout is, dat hij het door hem bedoelde vuist-phenomeen genetisch heeft geïdentificeerd met het verschijnsel van Trousseau. H. beschouwt dat „Faustphanomen" als een hoogst gewichtig en, wat veel doet vergeven, „noch nicht beschriebenes symptoom. Het wordt volgens Hochsinger, evenals dat van Trousseau, door compressie in den sulcus bicipitalis internus opgewekt. Men ziet dan bij de zuigelingen in quaestie tegelijk met het bleek-worden van de hand, of iets daarna, een spastische buiging in de metacarpo-phalangeaal-gewrichten, terwijl de duim krampachtig in de vola manus wordt ingeslagen. Enkele seconden later komt een flexie der phalangeaal-gewrichten en ten slotte gewoonlijk ook een lichte flexie in het handgewricht tot stand. In vele gevallen wordt de buiging der vingers zóó sterk, dat er een krampachtig, stijf gesloten vuist wordt gevormd. Somtijds wordt de duim niet geheel door de vingers bedekt, maar tusschen wijs en middelvinger doorgestoken of ook wel tegen de gebogen vingers stijf aangedrukt. Het allermeest echter ziet men bij dit kramp-phenomeen een onvolkomen gesloten vuist en slechts bij hooge uitzondering den vorm van „de hand van den verloskundige." Meermalen zag H. echter de laatstbedoelde houding der hand, als zij zich spontaan bij zieke zuigelingen vertoonde, onder den invloed van drukking in den sulcus bicipitalis internus in de complete vuist-contractuur overgaan. Hij is daarom geneigd het vuist phenomeen voor een kwantitatieve versterking van het gewone Trousseau's phenomeen te houden. In den regel blijft de, op de geschetste wijze opgewekte, vuist-contractuur zoo lang bestaan als de druk duurt, doch dikwijls zag H. ook, dat bij het begin der compressie een duidelijk vuist-phenomeen optrad, dat echter bij het aanhouden der drukking weer verdween. Dat is toch al een zeer vreemd verschijnsel van H's vuist-phenomeen, dat nog wel, ook alweder volgens Hochsinger, zou moeten gelden voor een sterkeren vorm van Trousseau's verschijnsel! Uit de studie van Hochsinger blijkt niet, waarom hij aanraadt tot het te voorschijn roepen van zijn vuist-phenomeen in den sulcus bicipitalis internus en dus niet op eenige andere plaats der extremiteiten te drukken. Het schijnt dat hij er zelfs niet aan gedacht heeft eens te beproeven, of het verschijnsel ook niet te voorschijn kwam, wanneer hij elders dan op de aangegeven plaats, d. w. z. op een zenuw, drukte. Wel vermeldt hij, dat het hem, bij aan myotonie lijdende zuigelingen, ook gelukt is om, door sterk in de knie-holte te drukken, een tonische plantair-flexie der teenen te voorschijn te roepen, maar door juist die plaats voor het drukken te kiezen, gaf hij weder te kennen de bepaalde bedoeling te hebben om op een zenuw te drukken, evenals dat bij het opwekken van Trousseau's phenomeen geschiedt. t . Het is mij nu echter gebleken, dat men Hochsinger s vuistverschijnsel bij die zuigelingen, waarbij het in 't geheel is op te wekken, kan doen optreden door het armpje, waar men slechts wil, krachtig tusschen de vingers te drukken, e gelukt even goed wanneer men, bijv. beneden aan het vooiarmpje, radius en ulna tegen elkaar drukt, als wanneer men hier of daar hooger aan het armpje een krachtigen diu uitoefent. Nu heb ik U in een vorige bijeenkomst meegedeeld, dat men Trousseau's phenomeen ook wel heeft zien to stand komen als men krachtig op de handwortel-beentjes drukte, maar men had dan met een uitzondering te doen; als regel geldt toch nog steeds, dat het veelbesproken verschijnsel alleen door druk in den sulc. bicipitalis internus of, in het algemeen, door druk op zenuw-stammen kan woiden opgewekt. , Gelijk wij zagen is Trousseau's phenomeen als een gevolg van directe mechanische zenuwprikkeling op te vatten. Iloch- singer's vuist-phenomeen is daarentegen niet anders dan als een rellex-verschijnsel te beschouwen en dan nog wel als een reflex-verschijnsel, dat waarschijnlijk slechts als een antwoord op een pijn-gewaarwording is op te vatten. Want elke pijn, die men den zuigeling, bij wien H.'s vuist-verschijnsel is te voorschijn te roepen, aandoet, wekt het verschijnsel op. Het is alzoo duidelijk, dat Trousseau's phenomeen en Hochsinger's vuist-verschijnsel genetisch al evenmin als d i agnostisch dezelfde beteekenis hebben, en dat men hier te doen heeft met symptomen, die niets met elkaar hebben uit te staan. Zoo verdwijnt dan ook de door Hochsinger aangenomen ongerijmdheid, dat men bij de spasmen van aan dyspepsie lijdende zuigelingen een verschijnsel zou aantieffen, dat a. een versterkt Trousseau's phenomeen zou mogen gelden, a s de meeste sterke vorm dus van een voor tetanie schier patho- gnomonisch verschijnsel, en dat terwijl verder alle andere tetanie verschijnselen ontbreken. Schijn bedriegt. Hochsinger's vuist-phenomeen s c h ij n t, g e 1 ij k t op Trousseau's phenomeen, s c h ij n t, bij wat veel fantaisie, misschien zelfs een versterkt Trousseau's phenomeen. Het i s niets anders dan een, bij jonge dyspeptische zuigelingen hoogst vulgair, pijn-reflex verschijnsel, dat zich bij onbevooroordeeld onderzoek dadelijk als zoodanig documenteert. Inderdaad Hochsinger's myotonie en de continueele flexorenspasmen van jonge zuigelingen hebben met de tetanie klinisch niets gemeen, dan dit, dat er bij beide ziektetoestanden kramp wordt waargenomen! Men zij dus nu weer op zijn hoede, dat men, door Hochsinger's vuist-phenomeen misleid, niet gevallen van tetanie voor gevallen van eenvoudige continueele flexoren-kramp aanzie. Bij twijfel mag zeker het electrisch onderzoek niet worden verzuimd. Bij de buigkrampen der zuigelingen vindt men natuurlijk evenmin Erb's als Chvostek's verschijnsel. * ♦ ♦ Men zou nu, naar het mij toeschijnt, ook een groote fout begaan, als men die buig-krampen der zuigelingen en alle aanhoudende tonische krampen bij kinderen in de eerste levensjaren, gelijk o. a. Strümpell dat heeft gedaan, onder den naam „arthrogryposis" wilde saamvatten. Er zou daardoor een onmenschelijke verwarring in de litteratuur ontstaan, daar er toch onder dien naam ongetwijfeld een aantal gevallen van echte tetanie zijn beschreven, gelijk o. a. door Wittmann. Aan Strümpell's opvatting mag men m. i. in casu niet al te veel gewicht hechten, daar zij door hem volstrekt niet voldoende gemotiveerd is, althans niet in zijn bekend leerboek. Trouwens Strümpell zegt daar zelf bij de enkele woorden, die hij aan de beschrijving der arthrogryposis wijdt, zeer voorzichtig: „Mehrere Autoren der neueren Zeit haben die Arthrogryposis mit der Tetanie identificiren wollen, was wir aber w enigstens nicht für alle Falie zugeben können". Uit dat „wenigstens nicht für alle Falie" mag men wel besluiten, dat Strümpell, met betrekking tot de meeste gevallen, geen ernstig bezwaar tegen de opvatting der bedoelde autoren heeft in te brengen. Wil men het woord „arthrogryposis" niet prijs geven, dan versta men daaronder niets anders en niets meer dan het woord zelf zegt: gekromde gewrichten. Het is dan een goede naam voor een verschijnsel, een verschijnsel, dat zich, behalve bij tetanie, nog bij verschillende andere ziekte toestanden kan voordoen. Dan sticht men ook geen verwarring in de litteratuur en in de tot dusverre gebruikelijke nomenclatuur, daar het dan in het midden gelaten wordt of de onder den naam „arthrogryposis" te boek gestelde gevallen tot de tetanie mogen gerekend worden of bij een andere ziekte te huis behooren. « • • De prognose der tetanie verschilt naar de oorzaak die haai te voorschijn roept. Do tetanie op zich zelf schijnt slechts zelden den dood te veroorzaken. Zoo heeft dan de ervaring geleerd, dat de tetanie der arbeiders, die gelijk wij zagen vooral te Weenen veelvuldig wordt waargenomen, een zeer gunstige prognose toelaat, zoowel wat den duur als wat den afloop van het lijden betreft. Alleen ziet men bij dien vorm niet zelden recidieven optreden. Dat laatste is ook het geval bij de tetanie, die gedurende de zwangerschap of in de lactatieperiode zich vertoont. Ook daarbij zag men herhaaldelijk, dat dezelfde vrouw bij elke nieuwe zwangerschap of lactatie op nieuw door tetanie werd aangetast. De tetanie aanvallen schijnen overigens bij die vrouwen dikwijls zeei hevig te zijn, terwijl de spierkrampen zich dan niet tot de extremiteiten bepalen, maar ook over de gelaats- en de ademhalings-spiei en zich uitstrekken. Ik deelde u reeds mede, dat o. a. li oussoau een geval van tetanie bij een puerpera beschreef, waai bij de patiente in een aanval van krampen overleed. De tetanie, welke als complicatie bij verschillende acute infectie-ziekten zich somtijds voordoet, heeft, naai de gegevens der litteratuur te oordeelen, in den regel een bijzonder snel en gunstig verloop. Na een paar dagen is zij dikwijls reeds genezen, en een neiging tot recidief schijnt daarbij niet te bestaan. Een veel ernstiger prognose moet echter gesteld worden bij de tetanie, welke als complicatie van gastrectasie zich ontwikkelt en bij die, welke na strumectomie zich vertoont. Heim vermeldde in 1893, dat onder 25 door hem verzamelde gevallen van tetanie bij maagzieken er 15, dat is dus 60 /0 doodelijk verliepen, terwijl Albu in 1899 over 40 gevallenzeen sterftecijfer vond van 31, derhalve een mortaliteit van 77 °/Q. Omtrent het optreden van tetanie na strumectomie heeft v. Eiselsberg, die zich ook door zijne experimenteele onderzoekingen over de beteekenis der glandula thyreoïdea groote wetenschappelijke verdiensten verwierf, ons zeer belangrijke gegevens verschaft. In een beredeneerd verslag over de gevolgen, die bij de, aan de kliniek van Billroth wegens kropgezwellen geopereerde patienten werden waargenomen, deelde v. Eiselsberg mede, dat op 52 totaal-exstirpaties zich bij 12 patienten tetanie ontwikkelde, dat daarvan 5 patienten aan foudroyante tetanie stierven en 3 aan chronische tetanie, terwijl er 2 patienten aan chronische tetanie bleven lijden en er 2 ten slotte nog weder van hun chronische tetanie herstelden. Van 12 patienten, waarbij meer dan «/. van het kropgezwel werd weggenomen, kregen er 5 tetanie; daarvan stierf er 1 aan tetanie met spasmus glottidis, van de overige 4 herstelden er 2 lijders geheel, de twee andere behielden lichte verschijnselen. Van 47 gevallen, waarbij slechts '/* van het kropge zwel werd verwijderd, kreeg er slechts 1 patiënt, op den derden dag na de operatie, trekkingen in het gelaat en Chvostek's verschijnsel. De patiente genas echter volkomen. Eindelijk deelt Eiselsberg nog een geval mede, waarbij na incisie van een veretterd sarcomateus kropgezwel tetanie en ten slotte de dood optrad. Pl. VIII. TROUSSEAU'8 PHENOMEEN (vuist-vorm). (Geval van Tetanie na Strumectomie). Uit die opgaven blijkt dus, dat vooral na totaal-exstiipaties van kropgezwellen de ontwikkeling van tetanie, en daarenboven van hoogst ernstige gevallen van tetanie, te vreezen is, en dat, wanneer men bij de operatie slechts ';4 gedeelte van het gezwel teruglaat, de kans, dat tetanie zal optreden, zeer gering en dan nog slechts een licht verloopende tetanie te wachten is. Wanneer na struma-operaties zich tetanie ontwikkelt, aan kan deze zich reeds op den dag der operatie vertoonen onder zeer alarmeerende verschijnselen. Volgt daarop de dood niet, dan kan of de patiënt geheel herstellen, of chronische tetanie den lijder jaren achtereen blijven kwellen. In den regel veitoonen zich de spontane krampen bij die chronische tetanie slechts nu en dan en verkeert de tetanie dan meest in een latent stadium, waarbij Chvostek's en Trousseau's phenomeen op de U bekende wijze zijn te voorschijn te roepen. In enkele gevallen ziet men de tetanie pas geruimen tijd na de operatie te voorschijn komen. Ter verklaring van dat late optreden moet men wel aannemen, dat het bij deopeiatie achtergelaten stuk der glandula thyreoïdea door degeneratie nog een kleiner of grooter deel van het physiologisch tunetioneerend thyreoïdea-weefsel heeft verloren. Ik kan u hier het photogram laten zien van een patiënte (Plaat VIII) die gedurende geruimen tijd op mijne kliniek voor morbus Basedowii te vergeefs werd behandeld, en bij ^ welke daarna het bestaande kropgezwel werd weggenomen. Spoedig na de operatie kreeg zij een aanval van tetanie, die ook bij behandeling met pulv. gland. thyreoïdeae niet geheel verdween. Thans, een paar jaar na de operatie, lijdt zij nog aan chronische tetanie, waarbij spontane krampen slechts nu en dan in een zeer geringe intensiteit optreden. Het photogram is genomen terwijl Trousseau's phenomeen bij de patiente is opgewekt. Dat phenomeen vertoont zich bij haar steeds als gedeeltelijk vuist-phenomeen; de top van den duim wordt daarbij meestal tusschen wijs- en middelvinger gestoken. De tetanie bij kinderen treedt in de meeste gevallen op Pl. VIII. TROUSSEAU's PHENOMEEN (vuist-vorm). (Geval van Tetanie na Strumeotomie). Uit die opgaven blijkt dus, dat vooral na totaal-exstirpaties van kropgezwellen de ontwikkeling van tetanie, en daarenboven van hoogst ernstige gevallen van tetanie, te vreezen is en dat, wanneer men bij de operatie slechts ',4 gedeelte van het gezwel teruglaat, de kans, dat tetanie zal optreden, zeer gering en dan nog slechts een licht verloopende tetanie te wachten is. Wanneer na struma-operaties zich tetanie ontwikkelt, dan kan deze zich reeds op den dag der operatie vertoonen onder zeer alarmeerende verschijnselen. Volgt daarop de dood niet, dan kan of de patiënt geheel herstellen, of chronische tetame den lijder jaren achtereen blijven kwellen. In den regel vimtoonen zich de spontane krampen bij die chronische tetanie slechts nu en dan en verkeert de tetanie dan meest in een latent stadium, waarbij Chvostek's en Trousseau's phenomeen op de U bekende wijze zijn te voorschijn te roepen. In enkele gevallen ziet men de tetanie pas geruimen tijd na de operatie te voorschijn komen. Ter verklaring van dat late optreden moet men wel aannemen, dat het bij de operatie achtergelaten stuk der glandula thyreoïdea door degeneratie nog een kleiner of grooter deel van het physiologisch tunctioneerend thyreoïdea-weefsel heeft verloren. Ik kan u hier het photogram laten zien van een patiënte (Plaat VIII) die gedurende geruimen tijd op mijne kliniek vooi morbus Basedowii te vergeefs werd behandeld, en bij welke daarna het bestaande kropgezwel werd weggenomen. Spoedig na de operatie kreeg zij een aanval van tetanie, die ook bij behandeling met pulv. gland. thyreoïdeae niet geheel verdween. Thans, een paar jaar na de operatie, lijdt zij nog aan chronische tetanie, waarbij spontane krampen slechts nu en dan in een zeer geringe intensiteit optreden. Het photogram is genomen terwijl Trousseau's phenomeen bij de patiente is opgewekt. Dat phenomeen vertoont zich bij haar steeds als gedeeltelijk vuist-phenoineen; de top van den duim wordt daarbij meestal tusschen wijs-en middelvinger gestoken. De tetanie bij kinderen treedt in de meeste gevallen op als complicatie bij andere ziekten, met name bij chronische diarrhoe, tuberculose en rhachitis. Daaruit volgt reeds dadelijk, dat die ziektegevallen niet zelden met den dood eindigen. Al is de rhachitis op zich zelf geen ziekte, die het leven onmiddellijk bedreigt, wij weten, dat zich daarbij zeer dikwijls diarrhoe en bronchitis ontwikkelen, ziektetoestanden, die het leven wel degelijk ernstig kunnen in gevaar brengen. Maar daarenboven zien wij bij rhachitis zeer dikwijls den te recht zoo gevreesden laryngo-spasmus, terwijl niet zoo heel zelden zich daarbij nog algemeene convulsies voegen. Aan die omstandigheden is het toe te schrijven, dat de tetanie bij kinderen bijna steeds als een lijden van ernstige beteekenis moet worden opgevat. Dat eindelijk vooral bij nog zeer jonge kinderen, bij zuigelingen, het optreden van tetanie groote bezorgdheid moet wekken, dat behoef ik U wel nauwelijks nog eens te zeggen. V. Nadat wij nu de klinische verschijnselen der tetanie, de omstandigheden en de vormen, waaronder zij zich voordoet, en hare prognose hebben besproken, moeten wij ons thans bezig houden met de vraag, of er een pathologisch-anatomisch substraat voor de ziekte is aan te geven en vervolgens ook trachten hare pathogenese te begrijpen. De pathologisch-anatomische gegevens, die tot heden omtrent de tetanie verzameld zijn, mogen niet anders dan uitermate sober genoemd worden. Wel zijn door verschillende onderzoekers in het centrale zenuwstelsel van aan tetanie gestoiven lijders veranderingen gevonden, maar daartegenover heelt in andere gevallen het pathologisch-anatomisch onderzoek tot volkomen negatieve uitkomsten geleid. Hyperaemie der hersenvliezen, geringe hydrocephalus internus, veranderingen dei bloedvaten in het ruggemerg, degeneratieve veranderingen dei gangliëncellen in de voorste hoornen: ziedaar de afwijkingen, die, en dan nog slechts in een zeer beperkt aantal gevallen, als positieve gegevens van het pathologisch-anatomisch ondei zoek zijn gevonden en beschreven. Ook de nieuwste onderzoekings-methoden van het centrale zenuwstelsel, met name die door Nissl aangegeven, zijn reeds door verscheidene onderzoekers toegepast, en, gelijk a piioii wel te verwachten was, zijn daarmede veranderingen dei gangliëncellen bij onze ziekte aangetoond. Maar wij weten, dat wij bij de beoordeeling van de beteekenis dier veranderingen der zenuwcellen voor de kliniek een groote voorzichtigheid moeten betrachten. En zeker zijn wij niet gerechtigd aan te nemen, dat de met Nissl's methode gevonden structuur-afwijkingen der gangliëncellen te beschouwen zijn als de oorzaken der gedurende het leven waargenomen ziekteverschijnselen. Ik wil er U slechts even aan herinneren, dat Goldsclieider en Flatau bij hunne interessante experimenteele onderzoekingen over den invloed van injecties van tetanus-gif gevonden hebben, dat er geen regelmatige verhouding bestaat tusschen de gedurende het leven waargenomen vergiftigingsverschijnselen en de na den dood aangetroffen histologische veranderingen. Bij gelijke vergiftigings-verschijnselen vonden zij differente morphologische toestanden der zenuwcellen en, omgekeerd, bij gelijke morphologische beelden differente vergiftigings-verschijnselen. Verder zagen zij, dat bij hetinjiciëeren van geconcentreerde oplossingen de vergiftigings-verschijnselen meer en meer toenamen totdat de dood intrad, terwijl de morphologische veranderingen, nadat zij een zekere intensiteit bereikt hadden, weder een neiging tot herstel vertoonden. Ook bij het toedienen van verdunde oplossingen trad ten slotte een divergentie ten opzichte van vergiftigings-verschijnselen en morphologische veranderingen op, daar de eerste nog toenamen als de tweede reeds teruggingen. Zoo bepaalde zich dan de overeenstemming tusschen vergiftigings-verschijnselen en de nitritieve veranderingen der zenuwcellen tot deze zeer grove verhouding, dat sterke giften in beide richtingen zeer intensieve, zwakke giften geringe verschijnselen teweeg brachten. Tot dezelfde slotsom kwamen Goldscheider en Flatau ook bij hun proeven met malonnitriel en met verwarming en, ten deele ook, bij hun onderzoekingen met strychnine. Zeer terecht vestigden zij dan ook met nadruk er de aandacht op, dat bij de interpretatie van zenuwcel-veranderingen in hun betrekking tot ziekte-verschij nselen een groote voorzichtigheid moet worden in acht genomen. In het bijzonder geldt dat, zoo voegden zij er uitdrukkelijk bij, voor pathologisch-anatomische beschouwingen. Hoe belangwekkend dan ook de vondst van gangliëncellenveranderingen op zich zelf moge zijn, waar wij naar het pathologisch-anatomisch substraat van ziekte-verschijnselen vragen, daar is ook Nissl's methode niet in staat ons licht in de duisternis te ontsteken. Het is zeker niet overbodig daarop nog eens te wijzen, daar toch verschillende schrijvers, door slechts oppervlakkige bekendheid met de waarde van Nissl s methode van onderzoek daartoe geleid, zich schuldig maken aan de fout, waarvoor Goldscheider en Elatau zoo terecht hebben gewaarschuwd. Reeds in 1881 merkte N. Weiss op, dat al hadden verschillende onderzoekers bij tetanie hyperaemie en vaatveranderingen in het bovenste gedeelte van het ruggemerg gevonden, daarmede nog niet was aangetoond, dat die afwijkingen als de oorzaak der ziekte waren te beschouwen, doch wellicht als gevolgen zouden zijn op te vatten. De ervaring, dat tetanie zich niet zelden bij overigens gezonde menschen ontwikkelt, dat zij na strumectomie somtijds reeds enkele uren na de operatie zich in groote hevigheid vertoont en dat zij in korten tijd wedei kan verdwijnen, wijst er reeds op, dat wij niet aan grove anatomische veranderingen als oorzaak der ziekte-verschijnselen moeten denken. Zoo leidt dus de klinische observatie tot de meening, dat hoogst waarschijnlijk slechts veranderingen van functioneelen aard, ons nog geheel onbekende veranderingen van de elementen van het zenuwstelsel, de tetanie in het leven roepen. Er is derhalve ook alle grond om de tetanie nog steeds in de groep der neurosen onder te brengen. Zeer veel heeft men gediscussieerd over de vraag in welk gedeelte van het zenuwstelsel de oorzaak van de klinische verschijnselen der tetanie te zoeken zou zijn. In den tijd, toen men nog maar alleen de spontane krampen als het kenmerkend symptoom der tetanie kende, moest men wel aannemen, dat de oorzaak daarvan in het ruggemerg en in het verlengde merg zou gelegen zijn. En ook toen lrousseau het naar hem genoemde phenomeen had ontdekt, bleef men aan die meening vasthouden, daar men van oordeel was, dat bedoeld verschijnsel langs reflectorischen weg tot stand kwam, dus als een eenvoudig reflex-verschijnsel te beschouwen was. En tot in den laatsten tijd zelfs zijn er telkens weer stemmen opgegaan, welke die opvatting omtrent de genese van Trousseau's verschijnsel huldigden. Zoo heeft o. a. nog von Frankl-Hochwart haar met klem verdedigd. Ook het symptoom van Chvostek moest als een reflex-verschijnsel gelden. Toch lag het m. i. meer voor de hand in die symptomen het gevolg van een verhoogde prikkelbaai heid dei zenuwen te zien. Vooral voor v. Frankl-Hochwart wasei voldoende aanleiding daartoe. Hij vond immers bij zijn proeven, dat hij slechts even de blootgelegde zenuw behoefde te prikkelen om de bekende kramp te zien optreden, terwijl zelfs de krachtigste prikkeling van andere weefsels niet het minste effect had. En waar men nu zag, dat ook de electrische prikkelbaarheid der zenuwen bij tetanie belangiijk veihoogd was, daar dacht men er toch niet aan de ooi zaak daarvan in een verandering van het ruggemerg te zoeken. Evenals men op goede gronden aanneemt, dat een vermindering der electrische prikkelbaarheid der zenuwen haar onmiddelijke reden moet vinden in een verandering dier zenuwen zelf, al moge die verandering dan ook op haar beurt door een afwijking der motorische ruggemergs-gangliën tot stand gebracht zijn, evenzoo moest men m. i. in Erb's symptoom de klinische uitdrukking van een wijziging in den physiologisch anatomischen toestand der periphere zenuwen zien. Men mag dus o. i. aannemen, dat de motorische zenuwen bij tetanie in een pathologischen toestand verkeeren. En het verschijnsel van Hoffmann schijnt ons er op te wijzen, dat hetzelfde ook met de periphere sensibele zenuwvezelen het geval is. Bij onze tegenwoordige kennis van den samenhang tusschen gangliëncel en zenuwvezel is er overigens geen bezwaar aan te nemen, dat die pathologische toestand der periphere zenu- wen, wanneer hij niet direct door een of ander in het bloed circuleerend gif of door onvoldoende voeding wordt tot stand gebracht, ook het gevolg kan zijn van een ziekelijken toestand der gangliëncellen, waaruit die zenuwen ontspringen. Dat bij tetanie die gangliëncellen ziek zijn of althans ziekelijk functioneeren, dat wordt in hooge mate waarschijnlijk gemaakt door de spontane krampen, die toch wel het best worden verklaard door ze als de uitdrukking van een prikkelingstoestand in de motorische ruggemergs-centra op te vatten. Maar niet alleen de periphere zenuwen, het ruggemerg en verlengde merg verkeeren bij tetanie in een pathologischen toestand, ook de hersenen blijven bij de tetanie niet gespaard. De door Chvostek Jr. gevonden verhooging der prikkelbaarheid van het gehoororgaan duidt daarop, en die gevallen, waarbij psychische stoornissen zijn waargenomen, leveren daarvoor het meest zekere bewijs. Daarenboven herinner ik U nog aan de convulsies, met verlies van bewustzijn gepaard gaande, welke vooral bij de kinder-tetanie en de tetanie na strumectomie niet zeldzaam zijn, en die alleen door hersenstoornissen kunnen worden teweeggebracht. Derhalve lijdt het wel geen twijfel of bij tetanie kan het geheele zenuwstelsel in een pathologischen toestand verkeeren. # * * De vraag, die wij thans nog te bespreken hebben, is deze: op welke wijze, onder welken invloed ontstaan de veranderingen in het zenuwstelsel, die de verschijnselen der tetanie in het leven roepen. Ter beantwoording van die vraag heeft men verschillende hypothesen en theorieën opgeworpen. Voor de tetanie, die in bepaalde steden, op bepaalde tijden, en het meest bij arbeiders van bepaalde beroepen, zich voordoet, en ook voor die bij zwangere en bij zoogende vrouwen, heeft, in het bijzonder von Frankl-Hochwart getracht de waarschijnlijkheid te bepleiten, dat zij door een nog onbekend infectieus agens zou worden teweeggebracht. , Möglicherweise haben wir es hiei mit einei Infectionskrankheit zu thun, zoo schieef hij. Ln als bewijsgronden voor zijn hypothese voerde hij aan: 1°. het epidemisch-endemisch optreden; 2°. het niet zelden beginnen dier tetanie onder lichte koortsverschijnselen met consecutieve subnormale temperaturen; 3°. het voorkomen van hallucinatoire verwardheid; 4°. het gelijktijdig voorkomen van verscheidene gevallen in ééne familie of in één kwartier; de omstandigheid, dat het ééne jaar zeer vele, het andere zeer weinig gevallen oplevert; de omstandigheid, dat de tetanie zich eenigen tijd in bepaalde steden vertoont om dan weer te verdwijnen, zooals bijv. te Parijs in vroeger jaren vele gevallen, in lateren tijd slechts zeer enkele zich voordeden, terwijl het omgekeerde te Weenen geschiedde, waar in de laatste jaren de tetanie zeer dikwijls en in vroeger tijd slechts hoogst zeldzaam voorkwam. Von Frankl-Hochwart bekent echter zelf door zijne hypothese, dat de tetanie door een infectieus agens in het leven geroepen zou worden, zich niet geheel bevredigd te gevoelen, vooral omdat door die hypothese nog volstrekt niet verklaard wordt, waarom juist schoen- en kleermakers zoo bijzonder dikwijls door tetanie worden aangetast. Dat rheumatische invloeden en kouvatten door verschillende schrijvers als afdoende aetiologische momenten voor een aantal gevallen van tetanie zijn beschouwd, dat spreekt evenzoo vanzelf als dit, dat men bij een dergelijke opvatting niets aan inzicht wint en gevaar loopt zich in slaap te wiegen met woorden, niets dan woorden. Door Schultze is, met het oog op het voorkomen van tetanie na strumectomie, het vermoeden geopperd, dat wellicht het optreden der tetanie op bepaalde plaatsen zou kunnen samenhangen met het endemisch voorkomen van kropgezwellen. Maar v. Frankl-Hochwart wijst er op, dat in het aan kropgezwellen zoo rijke Stiermarken, tetanie bij arbeiders en bij gravidae slechts hoogst zeldzaam wordt gezien. Ook nam hij bij zijn patienten-arbeiders met tetanie slechts zeer zelden v e r g r o o t i n g, nooit verkleining der schildkliei 'w aai. Het was N. Weiss die de eerste gevallen bekend maakte van tetanie na strumectomie. Zijne waarnemingen betroffen drie gevallen, bij welke op de kliniekvanBillrothdestrum.eetomie was verricht. Eén dier gevallen eindigde met den dood, de twee andere met genezing. Naar de meening van Weiss nn moest de tetanie als een gevolg der operatie worden beschouwd. Hij wees er namelijk op, dat door verschillende waarnemingen was aangetoond, dat prikkelingen van den darm, bijv. door entozoën of zelfs door eenvoudige obstipatie, tot het optreden van tetanie konden aanleiding geven, daar toch met het verwijderen dier prikkels ook de aanvallen van tetanie voor goed verdwenen. Wanneer nu, zoo redeneerde Weiss, dergelijke geringe prikkels reeds tetanie kunnen te weeg brengen, hoeveel te meer dan de prikkel, die dooi een zoo hevig ingrijpen, als toch ongetwijfeld de totale exstiipatie van een vergrootte glandula thyreoïdea is, wordt in het leven geroepen. Volgens Weiss zou iedereen wel moeten toegeven, dat bij gedisponeerde individuën de voortdurende prikkeling, eerst door de wond en later door het zich ontwikkelend litteeken veroorzaakt, volkomen voldoende is om het optreden van tetanie-aanvallen te verklaren. De prikkeling der periphere sympathische zenuwvezelen, en wegens haar rijkdom aan bloedvaten moest de glandula thyieoidea zeker ook vele sympathische vezelen toegevoeid kiijgen, zou dan, op de medulla oblongata en de med. spinalis overgebracht, daar een prikkelingstoestand in het leven roepen, waarvan de tetanie de klinische uitdrukking zou zijn. Weiss was destijds ook nog de meening toegedaan, dat Trousseaus phenomeen aan drukking op de bloedvaten zijn ontstaan zou te danken hebben; hij stelde zich voor, dat de verklaring daarvan hierin te zoeken was, dat bij die drukking een intensieve prikkel werd uitgeoefend op de sympathische vezelen, welke de bloedvaten omspinnen. Nadat men echter meer en meer bekend is geworden met de physiologische beteekenis der schildklier, heeft men ook het tot stand komen der tetanie na strumectoniie op geheel andere wijze verklaard. In overeenstemming met de algemeen gangbare meening, dat de functie der schildklier zou bestaan in het onschadelijk maken van vergiftige producten der stofwisseling, lag de conclusie voor de hand, dat het wegnemen van dat vergiften-neutraliseerende orgaan een vergiftiging van het lichaam moest ten gevolge hebben. Men kwam dus als van zelf tot de meening, dat de tetanie na strumectomie als het gevolg eener intoxicatie was te beschouwen. En te meer nog had men aanleiding om die opvatting alleszins plausibel te achten, daar men toch wist, dat verschillende vergiften, als alcohol, lood, ergotine, evenzeer verschijnselen van tetanie kunnen teweegbrengen. Terwijl dus over de pathogenese der tetania strumipriva tegenwoordig nauwelijks meer verschil van meening bestaat, loopen daarentegen de meeningen nog zeer uitéén omtrent de wijze, waarop tetanie bij maag- en darmziekten en met name bij gastrectasie zou ontstaan. Vóór jaren heeft Kussmaul de onderstelling uitgesproken dat in het groote vochtverlies, dat het lichaam bij gastrectasie en bij diarrhee ondergaat, de oorzaak van het optreden der ziekte in quaestie zou te zoeken zijn. Bij gastrectasie in het bijzonder zou, door het vele braken en de verminderde resorptie van vocht, een indikking van het bloed, en daardoor een uitdrooging der Weefsels, vooral der spieren en zenuwen tot stand komen. Tengevolge daarvan zouden dan krampen kunnen optreden, op dezelfde wijze als de bekende kuitkrampen bij cholera. Het is echter duidelijk, dat in de eerste plaats moet worden bewezen, dat inderdaad bij gastrectasie, die met hevig braken gepaard gaat, een indikking van het bloed tot stand komt, en, zoo die indikking inderdaad werd aangetoond, dan zou in de tweede plaats nog moeten worden vastgesteld, dat zij tetanie-kramp en de overige tetanie-verschijnselen kan teweegbrengen. Wanneer men nu ook nog bedenkt, dat bij hevige acute gastro-enteritis, waarbij het lichaam in korten tijd zeer groote hoeveelheden vocht verliest, zeker slechts hoogst zelden tetanie optreedt, dat daarentegen ook zonder dat braken was voorafgegaan bij gastrectasie de ziekte zich herhaaldelijk heeft ontwikkeld, dan volgt uit dat alles wel dit, dat de door Kussmaul ontworpen hypothese nog weinig aannemelijk moet geacht worden. Anderen hebben de tetanie bij maag- en darmziekten als een reflex-verschijnsel opgevat, en daarvoor de omstandigheid aangevoerd, dat in sommige gevallen een tetanie-aanval door een peripheren prikkel werd opgewekt. Zoo zag o. a. Fr. Muller eens bij het bekloppen van de maag, anderen weder bij het invoeren van een maagsonde, een tetanie-aanval plotseling tot stand komen. Het behoeft echter nauwlijks nader te worden betoogd, dat in die gevallen reeds vóórdat de manifeste tetanie optrad, een pathologische toestand van het zenuwstelsel moet bestaan hebben. Er zijn toch zeer bijzondere gegevens ten opzichte van den toestand van het zenuwstelsel noodig om het mogelijk te maken, dat op de aangegeven wijze, door een of anderen aan de peripherie inwerkenden prikkel, een aanval van tetanie wordt in het leven geroepen. Wanneer, gelijk ik U heb uitééngezet, de essentiëele afwijking der tetanie gelegen is in de verhoogde prikkelbaarheid van het zenuwstelsel, dan is daarmede reeds gezegd, dat in de reflex theorie geen verklaring voor het tot stand komen van die essentiëele afwijking te vinden is. Niettemin is het daarom toch zeer goed begrijpelijk, dat door een peripheren prikkkel een aanval van tetanie kan worden te voorschijn geroepen, wanneer het zenuwstelsel in een toestand van verhoogde prikkelbaarheid verkeert. De periphere prikkel is dan slechts de aanleiding, welke de aanwezigheid dier verhoogde prikkelbaarheid aan het licht brengt. In den laatsten tijd heeft eindelijk nog een derde theorie omtrent het ontstaan der tetanie bij maag- en darmziekten, vele pennen in beweging gebracht. Bij deze theorie gaat men uit van de meening, dat bij de bedoelde ziekten, tengevolge van bijzondere gistings processen in het maag-darmkanaal, ver- giften zouden worden gevormd, die, in het bloed opgenomen, het zenuwstelsel in een pathologischen toestand zouden bi engen. De tetanie het gevolg eener intoxicatie dus! Verschillende bekende onderzoekers hebben zich nu veel moeite gegeven om in den maaginhoud bij gastrectasie veigiften aan te toonen en zelfs ze daaruit te isoleeren. Ook heeft men getracht in de urine het gezochte vergif te ontdekken. Zoo hebben Ewald en Jacobson uit de urine van een meisje, dat bij een hevige darmaandoening aan tetanie leed, een alkaloïdachtig lichaam gevonden, maar zij zijn het bewijs schuldig gebleven, dat de gevonden stof tetanie kon verwekken. Daarenboven hebben Albu en andeien ook bij allerlei andere ziekten dergelijke stoffen in de urine aangetoond. De zoo verleidelijk modern klinkende intoxicatie-theorie hangt derhalve voorloopig nog in de lucht. De geheele theorie is m. i. niets meer dan een bloote onderstelling, waarop men al te gewillig heeft voortgefantaiseerd, en dat niet alleen ter verklaring van de genese der tetanie, maar evenzeer van allerlei andere ziektetoestanden en ziektebeelden, die zich bij maag- en darmziekten kunnen ontwikkelen. Wat de tetanie bij kinderen betreft, ik heb U reeds gezegd, dat deze zich vooral bij rhachitische kinderen voordoet en men dus wel gedwongen is aan te nemen, dat er een oorzakelijk verband tusschen tetanie en rhachitis moet bestaan. En al is er nu geen reden om de theorie van Kassowitz te aanvaarden, die in de hyperaemie der rhachitische schedelbeenderen de oorzaak der tetanie zoekt, het gaat m. i. niet aan om, gelijk Escherich deed, het veelvuldig optreden van tetanie bij rhachitis bloot aan een coïncidentie toe te schrijven, een coïncidentie die daarom zoo vaak zou worden gezien, omdat rhachitis een zoo frequent voorkomende ziekte is, en deze zich voor een deel ontwikkelt onder den invloed van dezelfde schadelijke omstandigheden, die volgens E. de tetanie te voorschijn roepen. Escherich namelijk zoekt de oorzaak der tetanie hij kin- deren in de slechte hygienische verhoudingen, waarin deze in de minder met aardsche goederen bedeelde standen leven, in de „agents nocifs de 1'air vicié et confiné des logements pauvres." Onder den invloed daarvan ontstaan voedingsstoornissen, die zich zelfs aan het oog van den leek verraden door een geelbleeke kleur van de huid en door zwakte. Aan de genoemde „agents nocifs" schrijft Escherich ook het ontstaan van tetanie en tetanoïde toestanden bij volwassenen toe, „comme le montrent," zoo zegt hij, „ïexistence d'une tetanie „familiale et surtout, la tétanie dite des artisans. " Hoewel nu natuurlijk niet te miskennen is, dat de door Escherich bedoelde ongunstige hygiënische verhoudingen een nadeeligen invloed op den algemeenen voedingstoestand uitoefenen, is echter m. i. Escherich in gebreke gebleven te bewijzen, dat zij, zooals hij aanneemt, „parmi les causes étiologiques, le röle principale" spelen en dus van overwegenden invloed zijn. Ware dat inderdaad zoo, dan zou de tetanie bij kinderen veel meer moeten voorkomen dan in werkelijkheid het geval is. * * # Wanneer Gij mij nu wilt veroorloven U mijne opvatting omtrent de aetiologie en de pathogenese der tetanie mede te deelen, dan wensch ik in de eerste plaats Uw aandacht er op te vestigen, dat wij klaarblijkelijk in de tetanie een symptomen-complex hebben te zien, dat beschouwd moet worden als de klinische uitdrukking van een eigenaardigen pathologischen toestand van het zenuwstelsel, een pathologischen toestand, die op zeer verschillende wijzen en onder zeer verschillende omstandigheden kan worden tot stand gebracht. Strumectomie, maag- en darmziekten, rhachitis, velschillende vergiften, graviditeit, lactatie, acute infectieziekten, al die verschillende momenten staan tot de tetanie in een nauw causaal verband; onder hun invloed ontwikkelt zich de bedoelde pathologische toestand van het zenuwstelsel. De oorzaak van dien toestand kan dus niet in een specifiek agens te vinden zijn en elke theorie, die de oorzaak der tetanie in een bepaald vergif zoekt, moet a priori reeds onwaarschijnlijk geacht worden. Wanneer wij nu bedenken, dat al de genoemde pathologische omstandigheden dit gemeen hebben, dat zij op den voedingstoestand van het geheele organisme een zeer belangrijken, een voor ons allen zichtbaren invloed uitoefenen, en wanneer wij tevens overwegen, dat een zoodanige invloed zich ongetwijfeld niet het minst op het voor nutritieve stoornissen zoo gevoelige zenuwstelsel zal doen gelden, en dat zenuwstelsel allicht in een toestand van veranderde prikkelbaarheid brengen kan, dan is het ons niet onbegrijpelijk meer, hoe de tetanie ontstaat. Wij mogen dan ook de tetanie een neurose blijven noemen, daar zij berust op een functie-wijziging van het zenuwstelsel, die niet door grove anatomische afwijkingen, doch slechts door voorbijgaande voedings-stoornissen der zenuwcellen wordt teweeggebracht. Het is overigens ook denkbaar, hoewel niet waarschijnlijk, dat de, voor het optreden van tetanie noodige wijzigingen in den physiologisch-anatomischen toestand der zenuwcellen door giftige producten der intermediaire stofwisseling worden tot stand gebracht. Dat verandert echter aan onze opvatting weinig of niets. De stoornis in de voeding blijft ook dan de eigenlijke causa morbi. Niet altijd lijdt het geheele zenuwstelsel onder den door mij aangegeven nadeeligen invloed. Somtijds verkeert slechts een bepaald gedeelte daarvan in een erethischen toestand, bijv. alleen het periphere zenuwstelsel en het ruggemerg of, in andere gevallen, tevens ook de medulla oblongata, of, wedei in andere, ook de cortex cerebri. Zoo verklaart zich dan het verband tusschen tetanie, laryngospasmus, eclampsie en epilepsie, zoo wordt het ons duidelijk, dat, in een aantal gevallen, tetanie tegelijk met laryngospasmus en eclampsie wordt gezien, en anderzijds, dat bij epilepsie zich herhaaldelijk verschijnselen van tetanie voordoen. Het ziektebeeld, dat in eenig geval optreedt, wordt eenvoudig jepaald door de functie van het deel van het zenuwstelsel, dat onder den algemeenen schadelijken invloed 't meest, ot uitsluitend, heeft te lijden gehad. Dat epilepsie een bij uitstek chronische ziekte is en de tetanie een meestal voorbijgaande, bewijst natuurlijk volstrekt niet, dat er tusschen beide aandoeningen een essentieel verschil bestaat ten opzichte van den aard der pathologische afwijking. Bij de epilepsie moet men alleen aannemen, dat er onder den invloed van een ons helaas nog geheel onbekende stofwisselings-anomalie, een stof in het lichaam wordt gevormd, die den abnormen toestand der corticale gangliën steeds onderhoudt of telkens weder in het leven roept. Het is overigens niet eens noodig aan te nemen, dat slechts een bepaalde stof de genuïne epilepsie kan teweegbrengen. Immers het is in overeenstemming met onze boven meegedeelde opvatting van de pathogenese der tetanie, als wij aannemen, dat zeer verschillende stoffen de veronderstelde voedingstoornis in de zenuwcel, die haar prikkelbaarheid verhoogt, kunnen veroorzaken. Denkbaar is het ook, dat bij epilepsie een ondei onbekende voorwaarden tot stand gekomen en zich herhalende physiologisch anatomische wijziging der zenuwcellen tot een blijvende is geworden. Dat bij epilepsie de broom-praeparaten een evidenten gunstigen invloed uitoefenen, terwijl zij dat in den regel bij tetanie niet doen, dat bewijst ook al niet, dat er een verschil in den aard der ziekelijke stoornis bij deze ziekten bestaan zou. Dat verschil in werking wordt verklaard door het verschil in de localisatie van het ziekteproces, dus hierdoor, dat het broom sterker werkt op de corticale gangliëncellen dan op die van het ruggemerg. Het is toch bekend, dat een groot aantal geneesmiddelen een dergelijke scherp electieve werking hebben. Onverklaarbaar blijft bij onze opvatting van de genese der tetanie ook de epidemisch optredende tetanie niet. Evenzoo toch als verschillende giften de bedoelde wijziging in het zenuwstelsel kunnen teweegbrengen, evenzoo goed kan dat de een of andere infectie. Gelijk wij zagen merkte v. FranklHochwart op, dat de epidemische tetanie met eigenaardige verschijnselen gepaard pleegt te gaan, die aan een infectieziekte doen denken. Daarenboven kan het zijn, dat de onhygiënische verhoudingen waarin, uit den aard van hun werk, schoen- en kleermakers leven, een belangrijken invloed op het ontstaan van de tetanie der handwerkslieden uitoefenen. Over de behandeling der tetanie kan ik kort zijn. De U pas gegeven uitéénzetting van mijn opvatting omtrent de aetiologie en de pathogenese der ziekte geeft immers van zelf ook den weg aan, dien men bij de therapie zal hebben in te slaan. De beste therapie is toch die, welke er in de eerste plaats naar streeft de oorzaak eener ongesteldheid weg te nemen; zoo zal men dus bij de bestrijding der tetanie moeten trachten de algemeene voedingsstoornis, die haar teweegbrengt, te genezen. En daar in de verschillende gevallen die stoornis op verschillende wijzen wordt tot stand gebracht, zal men vooral daarmede hebben rekening te houden. Naar een specifiek middel tegen de ziekte behoeft men dan ook niet te zoeken. Het zou naar onze opvatting dwaas zijn alle gevallen der ziekte met thyreoïdea praeparaten te willen genezen, alléén omdat in die gevallen, waarin het gemis der glandula thyreoïdea de boven aangewezen voedingsstoornis doet ontstaan, het toedienen van schildklier succes heeft. Wat zouden toch die praeparaten kunnen baten bij die patienten, die in het gelukkig bezit eener goed functioneerende glandula thyreoïdea zijn, en dus ook niet kunnen lijden onder een voedingsstoornis, die door het ontbreken dier klier wordt in het leven geroepen ? Alleen wanneer men zich van de genese der tetanie niet behoorlijk rekenschap geeft, kan men er toe komen de schildklier-praeparaten bij alle gevallen van tetanie aan te bevelen. Toch zijn er velen in die fout vervallen. Men geve dus schildklier-praeparaten, (pulv. gland. thyreoïd. of thyreoïd. tabletten) bij de tetanie, die na struma-operaties optreedt en dan ook rekene men nog niet op een volledig succes. Want al mogen wij ons over de met deze substitutietherapie verkregen uitkomsten in hooge mate verheugen, het gemis van een normaal werkende schildklier is door geen slikken van thyreoïdea-praeparaten geheel goed te maken. Noch myxoedeem, noch cachexia strumipriva, noch tetania strumipriva is met zekerheid door het toedienen van gland. thyreoïdea volkomen te genezen. Ook deze, overigens hoogst bevredigende therapie laat nog veel te wenschen over. Naar verbetering moet nog worden gestreefd. Misschien zou een methode, die liet welslagen van transplantatie der schildklier bevorderde, van groot practisch nut kunnen zijn. Vooral van den chirurg is dus m. i. wellicht noch hulp te verwachten. De tetanie bij rhachitis zal zeker het meest afdoende bestreden worden door het toepassen van goede hygiënische maatregelen en door verbetering der voeding. Zoo de leeftijd van het kind het toelaat, zal men dus vooral door toedienen van ei-geel, van beafsteak en verder van gemakkelijk verteerbare koolhydraten en groenten veel tot het herstel der kinderen kunnen bijdragen. Persoonlijk heb ik, evenals vele anderen, den indruk gegeven, dat phosphor bij rhachitis een gunstigen invloed heeft; vooral bij de behandeling van laryngospasmus meende ik van de phosphor-toediening herhaaldelijk goede resultaten te zien. Zooals U bekend is geven wij den phosphor met levertraan, aldus: Rp. Phosphor 0.005, 01. jecor asell. 80. D. S. 2 X dgs. 1 theel., of desnoods in melk. Treedt tetanie als complicatie van gastrectasie bij stenose van den pylorus op, dan vormt de opheffing der vernauwing de dringende indicatie voor de behandeling, tenzij men mag verwachten langs indirecten weg het maaglijden te kunnen genezen, zooals dat bijv. bij hypersecretie mogelijk is. Is een ander maaglijden of een darmaandoening de ziekte, welke de algemeene voedingsstoornis teweegbrengt, dan moet met alle middelen, waarover wij beschikken, getracht worden die maag- of' darmziekten te genezen. Zoo is de tetanie bij het kind, dat ik U bij onze eerste bijeenkomst voorstelde, geheel verdwenen, nadat wij er in geslaagd waren de darmziekte te genezen en den algemeenen voedingstoestand van het lichaam te verbeteren. Zijn wellicht vergiften de oorzaak van het uitbreken van tetanie, dan moet er naar gestreefd worden die vergiften uit het lichaam te verwijderen: een opgave, waaraan de therapie in den regel zeker slechts op zeer gebrekkige wijze zal kunnen voldoen. De tetanie bij zwangere of' zoogende vrouwen optredende zal waarschijnlijk ook wel het best door hygiënische en diaetetische maatregelen te bestrijden zijn. Voor de zoogenaamde werkmans-tetanie zal vooral verbetering van hygiënische verhoudingen de doelmatigste prophylaxe zijn. Intusschen spreekt het van zelf', dat men ook door middelen, die de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel verminderen, tijdelijk nut zal kunnen stichten, zoolang men nog niet aan de hoofd-indicatie der behandeling heeft kunnen voldoen. Broom-praeparaten en vooral ook chloral-hydraat kunnen dan met voordeel worden aangewend. Ook de toepassing der hydrotherapie, bijv. van indifferente warme baden, schijnt aanbevelenswaard. Dat het, ik zou haast zeggen, universeele geneesmiddel „bedrust" vooral ook bij de behandeling der tetanie moet worden toegepast, dat behoef' ik U, die mij zoo dikwijls over de groote voordeelen der bedrust-behandeling bij de meest verschillende ziekte-toestanden hebt hooren spreken, wel niet met vele woorden te betoogen. Een goede behandeling deimeeste ziekten, die tot het optreden van tetanie aanleiding geven, sluit reeds de toepassing van bedrust in. Ten slotte, M. H., — vergunt mij het U nog eens voorde zooveelste maal te herhalen — het richtsnoer voor de behandeling wordt U in de hand gegeven door de diagnose; niet door een diagnose, die zich bepaalt tot de simpele herkenning van een ziektebeeld, maar door eene, die den geheelen ziekte-toestand omvat en vóór alles ook met den oorsprong en de ontwikkeling van het lijden rekening houdt. „Diagnosis beteekent: door en door, van alle kanten kennen. Houden wij aan die beteekenis vast, dan loopen wij geen gevaar zieken te willen genezen enkel en alleen door ziekte-v e r s c h ij ns e 1 e n te bestrijden; dan worden wij veeleer doordrongen van het besef, dat het onze taak is te velde te ti ekken tegen ziekte-processen. Dan ook is elke patiënt vooi ons een bron van nieuwe, opwekkende studie, die onzen geest prikkelt en ons voor ellendige „routine" behoedt. DOOK IV. W. NOL EN, IIOOGLEERAAR TE LEIDEN. III en IV. Graves-Basedow's Ziekte. Myxoedeem bij Kinderen en bij Volwassenen. Infantilisme. - Mongoloïde Idiotie. - Achondroplasie. (Mi! negentien Pinten). LEIDEN, S. C. VAN DOESBURG H. 1003. KLINISCHE VOORDRACHTEN IN IIO UI). Graves-Ilnserfow's Ziekte. I. Demonstratio van een patiënte met Taohyoardio, Struma, Kxophthalmus, de tiias van verschijnselen, die Basedow's ziekte kenmerkt.— De anamnese der patiënte. — Verschijnselen, welke de patiënte vertoont behalve de genoemde trias. — Von Graefe's, Stelle au s, Moebiüs' symptomen. — Pulsaties en geruisolien aan de glandula thyreoïdea. - liet hart. - Zweeten. - Beven. — Leverpols. Tweede patiënte. - Bij deze patiënte geen exophthalmus, geringe struma, ontbreken van Graefe's en Stei.lwag's symptomen.-Ernstig karakter van het geval. - Koorts bij Basedow's ziekte. - Vermagering. - 1'igmentatie der huid. - Dikke buikwand. - Verschijnselen als bij myxoedeoni II. Oesohiedenis: Basedow (1840), 1'arry (1786), Graves (1835). — Invloed van geslaoht, leeftijd, stand, klimaat, landstreek, erfelijkheid, gemoedsaandoeningen, lichamelijke inspanning. — Forrnes frustes. — Hyperthyreoïdie. — Aouut en chronisch begin resp. verloop van Basedow's ziekto. — Geval met aouut begin, geëindigd met herstel. — (Jovallen met peraeuut begin en doodelijken afloop. — De ziekte wordt dikwijls niet bijtijds herkend. — Primaire en secundaire morbus Basedowii. — Meening van Moebiüs daarover. - De secundaire vorm komt slechts zelden voor. — De zwelling der glandula thyreoïdea niet do oorzaak, maar een verselijjnsel der ziekte. Prognose. — Pathologische anatomie. — Ken pathologisch anatomisch substraat voor de ziekte is nog niet gevonden. — Anatomische onderzoekingen omtrent do veranderingen der sohildklier: Eiirhau r, Greenfield, Benaut, Lanuiians, Ai,hert Kociier. — Kr bestaat geone voor morbus Basedowii karakteristieke anatomische verandering Bladz. I —II liladz. der schildklier bij Basedow's ziekte, dan een buitengemeen sterke bloedvulling.—Hyperfunctie en degeneratie van het schildklierweefsel. Nadere bespreking van enkele symptomen. — Polsfrequentie. Toestand van het hart. — Bloedingen. — Menstruatie-stoornissen. — Mamrnae. — Exophthalmus. — Meeningen over de oorzaak daarvan.— Exophthalmus ontstaat door spasmus van Müller's gladde spiertjes: musc. orbitalis en m. palpebralis. — Gezwollen oogleden. — Vermindering van den electrisehen weerstand der huid. — Yergrooting der glandula thymus. — Miltvergrooting. — Diarrhoe. — Bulimie. — Psyehisohe stoornissen. — Geval van melancholie bij Basedow's ziekte. — Paraparese en „giving way of the logs". — Duizelingen.— Symptoom van LouiSE Bkyson. — Glycosurie en albuminurio . . III. Theorieën omtrent de pathogenese der ziokte. — Prikkeling van den sympathicus tengovolge van drukking door struma. — Bulbairc theorie. — Yergiftigings-theorie van MoEBIUS. — Basedow's ziekto het tegenbeeld van myxoedeem. — Elke theorie omtrent de pathogenese van Basedow's ziekte moet rekening houden met het feit der genezing door partiëele strumectomie en door sympathicotomie. — Do verschjjnselen dor ziekto wijzen op een prikkelingstoostand van het sympathische zenuwstelsel en een hyperfunetio der schildklier. — Wederkeerige invloed van sympathicus en glandula thyreoïdea op elkaar. — Genese van den primairen en van den socundairen vorm der ziekte. — lieteekenis van gemoedsaandoeningen voor het ontstaan dor ziekte. — Geval ter toelioliting daarvan. — Vorklaring voor het ontbreken van pupil-verwijding. — De verschijnselen der ziekte zijn niet aan een dys-, dooh aan een hypcrthyreoïdismus toe te schrijven. — Geval van von Notthafft: vergiftiging door liet gebruik van schildklier-tabletten.— Myxoodeeinversohijnselen bij morbus Basedowii. — Do pliysiologische functie dor schildklier. — Zij levert een stof, die het sympathischo zenuwstelsel prikkelt. — liet myxoedeem kan niet als een vergiftiging worden opgevat. — Aard dor werkzame stollen door de schildklier gevormd. .— Baumann's iodothyrine. — Onderzoekingen over de verhouding tusschen het iod- en het phosphorgehalto der schildklier IV. Do behandeling van Basedow's ziokto behoort zoowel tot het gebied van den internen geneesheer als van den chirurg. — Interne behandeling: rust. — Isolatie. — Moeilijkheid in niet ernstige ge- 12-37 38—5!) vallen. - Voeding. - Hydrotherapie. - Electro-therapie. - Methode der gympathious-galvanisatie. Klimato therapie. - Symptomatische behandeling met geneesmiddelen. - Phosphas natrious.-Broom-praeparaten.— Jodium- en sohildklierpraeparaten gevaarlijk. -Thymus.Molk van thyreo-prive geiten. - Het antithyreoïdine van Moebius. Rodageen. — Theoretische bedenkingen togen do ratio der zoogenaamde serum-therapie bij morbus Basedowii. Chirurgische behandeling. - Sympathicotomie volgens JABOUlay. - Joxkesco's totale en bilaterale rcsectie van den sympathious en der halsgangliën. - Bai.acescu ovor Jonnesco's operaties. De resultaten door Jaboülay verkregen. — Uitkomsten der sympathious-operaties door Balacescü verzameld en besproken. IIehn's statistisohe studiën over do operatieve behandeling deiziekte. — Volgons Kehn behoort de interno behandeling in de eerste plaats te worden beproefd. — James Berby's afkeuring \an dt operatieve behandeling van Basedow's ziekte. - Albert Kocher s studie. - Kocher's resultaten. - Kocher's operatiekeuze. Kocher raadt olkon lijder aan Basedow's ziekte: ziel. te laten opereeren. - Bedenkingen tegen Kocher's raad. - Helatieve indicaties. - Bij den basedow-lijder is elke ingrijpende operatie in het algemeen gevaarlijker dan bij andere lijders Bladz. tiU-80 Myxoedeem bij Kinderen en Myxoedeem I»Ü Volwassenen. I Demonstratie van oen 8-jarig kind met infantiel myxoedeem. Sporadisch en endemisch eretinisme. - Kropgezwellen bij het endemisch cretinisme. — Sporadisch cretinisme en sohildklierfunctie. — Behandeling met sohildklierpraeparaten. — Prognose. — Demon titratie van de resultaten dor schildklier-therapie aan photogrammen van oen kind van 6 jaar en van oen kind van fi maanden. — Diagno»i van infantiel myxoedeem niet altijd gemakkelijk. \ ooi beeld tu toelichting. — De uöntgen-stralen als hulpmiddel bij de diagnose van het infantiel myxoedeem. - Stoornis in den beenSroei bij infantiel myxoedeem. — Demonstratie van photogrammen. - Moge ij - hoid om met behulp van een radiogram uit te maken of een pijpbeen nog voor groei vatbaar is of niet. - „Cretinistische" en „echte dwergen. - Infantiel myxoedeem en rhaehitis. - Uitblijven der puberteUsontwikkeling bij myxoedeem. - Congenitaal en infantiel myxoedeem, thyreo-aplasie en thyreo-hypoplasie 83—101 II. De uitkomsten dor schildklier-therapie bij liet invxoedeem dor volwassenen — Demonstratie van photogrammen. — Genezing van oen geval van myxoedeem mot ascites, door schildklier-poeder. — Myxoedeem 011 tuberculose. — Formes frustos van myxoedeem. — Gi.ky's onderzoekingen over de beteekenis der glandulae parathyrooïdeae. — Sandstköm ovor de epithelium-lichaampjes. — Benjamins' studie, onder leiding van Siegexbeek van Heukelom, over de glandulae paratliyreoïdeae bij den mensoh. — De beteekenis der genoemde kliertjes voor het ontstaaan der tetanie 11a strumectomio. — BkissaUD's myxoedème thyroïdien en paratliyroïdien. — Kritiek op Biiissaud's meoning. — Forme fruste en hypothyreoïdie. — Myxoedeem 011 vetzucht. — Wijze van toediening en doseering der sohildklierpraeparaten. — Vergiftigings-verschjjnselon. — IJzerpraeparaten bij de behandeling van myxoedeem. — Invloed van schildklier-poeder op constipatie Bladz. 102- 125 Infantilisme. Infantilisme bij infantiel myxoedeem. — Infantilisme, volgons Bhissaud, somtijds heteenig verschijnsel van infantiel myxoedeem. — Geval van Brissai'D. — Hot infantiel myxoedeem niot de eenige oorzaak van hot infantilisme. — Eigen waarnemingen van infantilisme tengevolge van algemecno voedingsstoornis. - Lasèoue's definitie van infantilisme. — Infantilisme volgens Lokain. — Invloed van alcoholisme, tuberculose, chronische malaria, syphilis. — Biiissaud's infantilisme door „anangioplasie." — IIebtoohe schrijft elk infantilisme too aan hypothyreoïdie. — Kritiek op IIeutoüHe's bewijsvoering. — Conclusie: Er zijn twee vormen van infantilisme te onderscheiden. — Verschijnselen van infantilisme bij reuzen. — Verband tusschen ontwikkeling van het geslachtsapparaat en die van hot lichaam. — Gigantisme en acroniegalie. — Glandula thyreoïdea on hypophysis cercbri 12!)—147 Mongoloïde Idiotie. Demonstratie van 3 kinderen, lijdende aan mongoloïde idiotie: 1" oen kind van 5 maanden; 2° eon kind van 10 maanden; 3» een jongen van 5f jaar. - Congenitale hartgebreken en andere aangeboren gebreken bij mongoloïde idioten. — De dentitie daarbjj. De groote fontanel daarbij. — De lengtegroei van liet lichaam. — Gelaatsuitdrukking bij mongoloïde idioten. — De schedel. — Psychische verschijnselen. — Gradueele verschillen ook bij mongoloïde idiotie waarschijnlijk. — Aetiologie: lues, alcoholisme enz. spelen geen rol; evenmin herediteit. Misschien is toestand van dc moeder gedurende de graviditeit van overwegend belang. — De glanduln thyrooïdea, waaraan door sommigen eenige beteekenis voor het ontstaan der mongoloïde idiotie is toegekend, speelt daarbij geen rol. — Prognose quod vitam Bladz. 148—-162 Aeliondropliisie. Stoornis in den lengtegroei bij de ag. congenitale rhachitis. Verschijnselen der congenitale rhachitis bij volwassenen zelden waargenomen. — Demonstratie van een goval van achondroplasie bij een jongen man van 23 jaar. - parrot over dc verschijnselen, welke bij volwassenen, die aan foetale rhachitis loden, zijn waar te nemen. — Porak over achondroplasie. - Geval van een vrouw met achondroplasie, die door do keizersnede verlost werd van een kind, dat de verschijnselen der foetale rhachitis vertoonde. — Herediteit ook in de gevallen van Baldvin en van Boekh. — Kaufmann's studio over de zoogenaamde foetale rhachitis (Chondrodystrophia footalis). Kaufmann's verschillende vormen van ohondrodystrophie. — Verband tusschen ingetrokken neuswortel en vroegtijdige synostose van het os tribasilare. - Bheus en Kolisko over vroegtijdige verbeening van wervel-lichamen en bogen, en over frontale stenose van het wervelkanaal bij achondroplasie. - Achondroplasie en rhachitis. — Verschillen tusschen beide aandoeningen. — Intellect bij achondroplasie. — Aetiologie. - Do achondroplasie staat in geen verband met hot cretinisme en is niet afhankeljjk van een stoornis in «le functie der schildklier. — Takshonden en taks-mensehen. — Oorzaak der achondroplasie voorloopig nog volkomen onbokend. . 163—178 GR A VES-BASEDOW'S ZIEKTE. Mijne Hkeren. liet gebeurt niet eiken dag, dat wij dadelijk bij liet zien van een patiënt de diagnose van het gelaat van den lijder als het ware kunnen allezen. Zelfs de ervaren geneesheer handelt verstandig, als hij bij het stellen eener diagnose niet al te zeer op zijn «praktischen blik" afgaat. F,ij deze patiënte evenwel, die ik heden met U wensehte te bespreken, behoort er geen blufferige stoutmoedigheid toe, om, bij het zien van hare uitpuilende oogen en het eigenaardig gezwel aan den hals, onmiddellijk te durven zeggen, dat zij lijdt aan IUsedow's ziekte. En mochten wij nog aarzelen, dan behoeven wij slechts even den pols te tellen om vast overtuigd te worden van de juistheid der zoo gemakkelijk gestelde diagnose. De pols is frequent: ik tel niet minder dan 132 slagen per minuut. Tachycardie, Struma, Exophthalmus: zietdaar de I allen bekende trias van verschijnselen, die de daareven genoemde ziekte kenmerkt. Toch, al is de diagnose van de ziekte, waaraan onze patiënte lijdt, nu reeds gesteld, het loont de moeite wel, dat wij haar nog wat nader onderzoeken. Immers met die trias is de reeks van symptomen, die lijders aan IUsedow's ziekte plegen te vertoonen, volstrekt niet uitgeput. Ik stel II voor ons nader onderzoek met de anamnese aan te vangen. * * * Gij hebt het gehoord: de patiënte, 20 jaar oud, is hier hulp komen zoeken met klachten over zenuwachtigheid en hartklop- pingen. Zij is gehuwd en 41 maanden geleden voorspoedig bevallen van een kind, dat zij tot voor 4 weken geregeld met de borst heeft gevoed. In haar zwangerschap gevoelde zij zich betrekkelijk gezond, doch ongeveer 4 maanden na hare bevalling bemerkte hare omgeving, dat haar oogen vreemd uitpuilden, terwijl zij zelve vond, dat baar hals buitengewoon dik werd. Zij begon zich zwak te gevoelen, werd spoedig vermoeid, erg zenuwachtig, en kreeg veel last van zvveeten en van hartkloppingen. Die hartkloppingen werden hevig, wanneer zij slechts den geringsten arbeid verrichtte. Voorts werd zij opvallend mager. Bepaald sterk was zij nooit. Reeds vóór haar huwelijk werd zij gedurende 3 maanden in een ziekenhuis verpleegd wegens zwakte en moeheid. Als dienstbode viel het werk haar zóó zwaar, dat zij het moest opgeven. Zij huwde 41/a jaar geleden, had eerst een miskraam en bracht vervolgens twee gezonde kinderen ter wereld. Haar eetlust, ontlasting en urineloozing zijn normaal. De menstruatie is na de laatste zwangerschap nog niet weder ingetreden. Bijzondere oorzaken voor de ontwikkeling van het tegenwoordig lijden zijn in het afgeloopen leven der patiënte niet te vinden: treffende gemoedsaandoeningen, kommer of verdriet heeft zij niet in bijzondere mate gehad. Maar zeker mogen wij het wel van belang achten, dat haar moeder zeer sterk van »de zenuwen" heeft te lijden, dat een broeder dei' patiënte «toevallen" heeft en «half idioot" is, en eindelijk, dat haar zuster «buitengewoon zenuwachtig" is. Hereditaire dispositie voor zenuwlijden mogen wij dus met zekerheid bij haar aannemen. * * * Toen ik mij daar met de patiënte over haar verleden onderhield , moeten 1' twee zaken hebben getroffen: eerstens de opgewekte toon, waarop zij ons haar klachten meedeelde en in de tweede plaats de snelheid, de jacht waarmee zij sprak. Die opgewekte wijze van spreken verraadt een opgewektheid van gemoed, die in een merkwaardige tegenspraak is met den ernstigen last, diende patiënte van haar lijden ondervindt. Die gemoedstoestand is voor lijders aan Basedow's ziekte even gewoon als een opvallende radheid van tong. Ik zal U nu niet vervelen met een uitvoerigen status praesens van onze zieke. Ik wil alleen Uwe aandacht vragen voor eenige belangrijke symptomen, die zij ons te zien geeft. Laat ik dan eerst nog eens met U haar oogen bekijken. De exophthalmus is voor ieder duidelijk genoeg. Ik verzoek haar nu mijn wijsvinger, dien ik op eenigen afstand vóór haar opgeheven houd, te fixeeren: ik beweeg mijn \ ingei in benedenwaartsche richting. Terwijl zij met de oogen mijn vinger volgt en haar blik dus ook benedenwaarts richt, worden de oogen om de transversale as bewogen en de bovenoogleden daarbij langzaam naar beneden] geslagen. Maar ziet, nu ik mijn vinger steeds meer naar beneden beweeg en haar blik hem volgt, blijven de oogleden opeens staan, zij worden niet vei dei neeigeslagen. liet bovenooglid volgt dus de beweging der oogen naar beneden slechts tot op zekere hoogte. Dat verschijnsel draagt den naam van von Guaefe. liet komt bij Basedow's ziekte zeer dikwijls voor. Dat is ook het geval met het symptoom van Stellwag. het verwijd-zijn van de oogspleet, zoodat niet alleen aan de onderzijde, maar ook aan de bovenzijde der cornea, een gedeelte van de sclera zichtbaar is. Dikwijls is daarbij ook de onwillekeurige lidslag verminderd. Bij onze patiënte is, gelijk Gij ziet,Stellwag's verschijnsel ten deele aanwezig; de oogspleet is duidelijk verwijd, de sclera is ook aan de bovenzijde der cornea zichtbaar, doch de lidslag is, als bij gezonde menschen, bij haar waar te nemen. Een eigenaardige afwijking der oogspieren, die bij onze ziekte dikwijls zou voorkomen, werd door Moehiusbeschreven, liet is een insufliciëntie der convergentie-spieren. Verzoekt men den patiënt, bij wien dat symptoom is waar te nemen, eerst naar de zoldering van liet vertrek en daarna naar den eigen neus te zien, dan wijkt, bij de convergentie, één der beide oogen naar buiten al. Naar mijn ervaring komt dat verschijnsel van Moeuius slechts in verreweg de minderheid der gevallen voor. Ook onze patiënte vertoont het niet. Van de oogen wenden wij ons thans tot den hals, waaraan wij een belangrijke zwelling der geheele glandula thyreoidea met oog en hand waarnemen. De lobus dexter is het meest gezwollen. Detasten wij de gezwollen schildklier, dan voelen wij een duidelijk frémissement, dat bij auscultatie als een systolisch blaasgeruisch ook door ons gehoor kan worden waargenomen. Eindelijk zien wij aan beide zijden van den hals een sterk kloppen der carotiden. En nu het hart. Reeds op een afstand is een duidelijk pulseeren in de hartstreek waar te nemen; den puntstoot voelen wij versterkt en verbreed, juist nog in de mamillairlijn gelegen. Bij percussie vinden wij de absolute hartdollieid in alle afmetingen wat vergroot, naar rechts tot bijna aan den rechter sternaalrand reikende. Bij auscultatie is, zoowel aan de punt en aan de basis van het hart als aan de 1'ulinonalis, een zacht systolisch geruisch aanwezig, terwijl de 2nle warmte" klagen. Warme zomerdagen zijn voor velen van hen een ware kwelling. Door Charcot is dat verschijnsel met den naam «thermophobie" bestempeld. Niet zoo heel veel bezwaar plegen de lijders te ondervinden van liet sterke beven, een verschijnsel, dat ze bijna allen vertoonen. Dat beven, liet eerst door Charcot en Marie bij morbus i lasedowii bestudeerd, nemen wij bij onze patiënte, reeds dadelijk bij het pols-voelen waar. Wij voelen dat haar gcheele arm in voortdurende trillende beweging is. Aan hand en vingers zien wij, dat de uitslagen der bevingen klein zijn en snel. In den regel worden 8 a 10 trillingen per secunde geregistreerd. De urine bevat een weinig eiwit. Bij microscopisch onderzoek worden evenwel geen andere gevormde elementen dan slechts enkele leucocyten gevonden. De lichaamstemperatuur is des avonds geregeld iets hooger dan normaal, 37.6 a 37.8 . In de longen of aan de organen der buikholte zijn geen afwijkingen te ontdekken. Alleen is aan de lever een zcei merkwaardig verschijnsel waartenemen, waarop ik Uwe aandacht wel mag vestigen. Gij ziet reeds op eenigen afstand een duidelijke pulsatie in de leverstreek en gemakkelijk kunt Gij U ervan overtuigen, dat gij hier niet met een door de aorta aan de lever meegedeelde pulsatie te doen hebt. Legt (>ij de rechterhand vóór op de leverstreek en drukt Gij van achter met de linkerhand de lever naar voren, dan voelt Gij, dat bij elke pulsatie de handen van elkaar worden gedreven, dat dus de lever telkens in omvang toeneemt. Gij besluit daaruit, dat Gij hier met een echten leverpols te doen hebt. Dij nader onderzoek blijkt, dat deze leverpols isochroon met den carotispols is. Dij Dasedow's ziekte komt dit verschijnsel herhaaldelijk voor. * * * Ik wil U thans nog een tweede patiënte laten zien. Ook deze, laat mij 't U dadelijk zeggen, lijdt aan morbus Basedowii. Toch ziet Gij bij haar geen exophthalmus en de glandula thyreo'idea is niet zoo duidelijk als een gezwel aan den hals zichtbaar, als bij de vorige lijderes. Niettemin heeft deze vrouw ernstige klachten. Zij is zelfs tot de geringste inspanning niet in staat wegens de hevige hartkloppingen, die haar kwellen. Zij gevoelt zich uiterst zwak, hoewel haar algemeene voedingstoestand, zooals Gij zien kunt, op het oogenblik bevredigend mag genoemd worden. Zeer sterk is bij haar het eigenaardige beven, waarover wij daar straks bij de demonstratie van de vorige patiënte reeds met een enkel woord gesproken hebben. Ook het hinderlijke zwceten is bij haar in sterke mate aanwezig. Omtrent de anamnese wil ik U meedeelen, dat deze 2üjarige vrouw, die sedert ongeveer 6 jaar gehuwd, doch nooit zwanger geweest is, van haar jeugd af zeer zenuwachtig was. Haar moeder leed in de jeugd aan «toevallen" en heeft een «lastig humeur". De patiënte heeft behalve één broeder, die zeer zenuwachtig is, één zuster, die aan «toevallen" lijdt. Zelve leed zij op haar HMe jaar ook daaraan. Bij die toevallen viel zij steeds op de linker zijde en werd bewusteloos, hoewel zij zich bij het vallen nooit bezeerde, zicli niet op de tong beet en de urine niet liet loopen. liet begin van haar tegenwoordig lijden dateert zij ruim één jaar terug: zij had toen veel last van hoofdpijn en van hevig braken, vooral des morgens na het opstaan, zij kreeg hartkloppingen en gevoelde zich zwakker en zwakker worden, terwijl zij tevens zeer sterk vermagerde. Haar moeder merkte 't eerst op, dat haar hals bijzonder dik geworden was. De eetlust was meestal gering; diarrhoe heelt zij, voor zoover zij zich kan herinneren, niet gehad, de ontlasting was altijd geregeld; de urineloozing normaal; de menstruatie vertoonde zich steeds op tijd, het bloedverlies was daarbij in den regel gering. Gij ziet hier dus nu een geval van Basedow's ziekte, waarbij de exophthalmus en tevens ook Graefe's en Stellavag's symptomen ontbreken, terwijl de glandula thyreoidea slechts matig vergroot is. Palpeeren wij de klier, dan bemerken wij, dat er geen twijfel kan bestaan of zij is vergroot; zoowel de rechter en linkei, als de middenkwab zijn gemakkelijk te voelen. Wij merken verder op, dat de gezwollen klier een ietwat verhoogden weerstand aanbiedt. Een frémissement kunnen wij op het oogenblik er niet aan waarnemen. Het beeld der ziekte is in dit tweede geval dus minder duidelijk dan in het eerste. Maar wij zouden ons vergissen, wanneer wij daarom het geheele ziektegeval als een in alle opzichten lichten vorm van de ziekte beschouwden. Er is alle reden om het lijden in casu veeleer van ernstigen aard te achten. Herhaaldelijk toch heeft deze patiënte aanvallen van lievige benauwdheid gehad, waarbij de pols ontelbaar frequent en uiterst klein was. Op dit oogenblik is de frequentie 100 per minuut; de pols is ook nü zeer klein en onregelmatig. Om U van de tiunultueuse en onregelmatige werkzaamheid van het hart in dit geval te overtuigen is een blik op de hartstreek voldoende; immers reeds op een afstand ziet men de levendige en uitgebreide pulsaties. Bij nader onderzoek bemerken wij, dat de puntstoot krachtiger en broeder is dan hij normale verhoudingen van het hart; hij is bijna2 cM. buiten de linker mamillairlijn in de 5»>o intercostaal-ruimte te zien en te voelen. Hij percussie vinden wij de absolute hartdofheid belangrijk vergroot, en vooral inde breedte toegenomen; de rechter grens der hartdofheid reikt tot even over den rechter sternaalrand. Dij auscultatie zijn evenmin aan het hart als aan de groote vaten geruischen te hooren. Nog een andere bijzonderheid van dit ziektegeval moet ik II meededen. L)e patiënte heeft bijna dagelijks temperatuursverhooging. Een paar maal had zij, gedurende haar verblijf in onze kliniek, te lijden van angina follicularis met zeer hooge temperatuur. Doch ook nu, terwijl haar fauces in gezonden toestand verkeeren, bereikt de temperatuur bijna dagelijks 38° tot 38.8°, soms zelfs boven de 30° C.. In den regel is de temperatuur in den middag liet hoogst, des morgens beneden 37'. Een bepaalde regelmatigheid in de ternperatuur-curve, met name wat betreft de hoogste temperatuur op de opéénvolgende dagen, is er niet. Den eenen dag stijgt de temperatuur veel hooger dan den anderen, en dat met zeer onregelmatige verheffingen. Noch in de longen, noch in de andere organen zijn afwijkingen te vinden, die voor de genoemde onregelmatige koortsbewegingen een verklaring zouden kunnen geven. Wij mogen hier dus de temperatuursverhooging als een verschijnsel der ziekte opvatten. Deze vrouw ziet er op het oogenblik tamelijk welgevoed uit. /ij heeft ons meegedeeld, dat zij in den eersten tijd van haar ziekte zeer sterk vermagerd is, dat zij daarna weder belangrijk dikker is geworden. Toen zij in liet Ziekenhuis werd opgenomen woog zij 54 Kilo. Haar lichaamsgewicht is daarna tot 43.7 Kilo gedaald en sedert weder tot 50 Kilo geklommen. Zoo wisselden bij herhaling perioden van sterke vermagering af met perioden van weder-dikker-worden. Het spreekt van zeli', dat aan wisseling in lichaamsgewicht door af- en toenemend anasarca hier is gedacht, doch dat moment in casu kan worden uitgesloten. Vergunt mij, M. II., nog even l we aandacht te vragen voor een paar afwijkingen aan de huid der patiënte: ten eerste dan voor de kleur van de huid. Gelijk Gij reeds aan het gelaat zien kunt, is die over het geheel wat donker, eenigszins bruinachtig. Daarenboven zijn er aan den buik, aan de beencn en aan den rug verscheidene donkerbruin gepigmenteerde vlekken van verschillende grootte. Die vlekken en vooral ook de stcikere pigmentatie der huid aan de areolae der mammaeen aan de vingers ter hoogte van de inter|jhalangeaal-gewrichten doen, evenals de over het geheele lichaam wat donker gekleurde huid, aan de eigenaardige pigmentaties denken, die wij bij Audisson's ziekte aantreffen. Aan het slijmvlies der mondholte en der conjunctivae zijn echter bij deze patiënte geen pigmentvlek- ken te zien. Wel der moeite waard schijnt het mij U nog mee te doelen, dat ik, evenals enkele andere clinici in andere gevallen, bij deze patiënte heb opgemerkt, dat de intensiteit van de bruine kleur der huid nu eens zwakker, dan weder voel sterker is. Diezelfde wisseling in de intensiteit der pigmentatic gedurende het verloop der ziekte heb ik ook bij lijders aan Awusson's ziekte waargenomen. In de tweede plaats is er nog een eigenaardige afwijking aan de huid, nl. aan den buik der patiënte waar te nemen. De huid is daar buitengewoon dik en de buikwand daardoor veel zwaarder dan met den voedingstoestand van het oveiige gedeelte van liet lichaam overeenkomt. Deze eigenaardige dikte van den buikwand is bij Basedow's ziekte niet ongewoon en ook door andere onderzoekers opgemerkt, liet is een verschijnsel, dat wellicht op één lijn te stellen is met de zwellingen aan de huid der beenen en de kussens boven de claviculae, welke in enkele gevallen der ziekte worden gevonden. Onlangs nog was ik in mijn consultatieve praktijk in de gelegenheid een patiënte met klassieken morbus Basedowii te zien, hij welke, behalve de buikwand, ook de huid der beenen buitengewoon dik was. Do patiënte was voor het overige vrij mager. In dit geval deed de eigenaardige dikke huid der beenen treilend aan myxoedeem denken. Men heelt dan ook in de gevallen, waarin men die huidafwijking vond, dezo eenvoudig maar als myxoedeem opgevat en die waarnemingen beschreven als gevallen, waarbij symptomen van BaSEDOWS ziekte en van myxoedeem nevens elkaar voorkwamen. Intusschen heelt men verzuimd te bewijzen, dat in die gevallen de huidverandering niet alleen in schijn, maar ook inderdaad dezelfde was, als die welke bij myxoedeem optreedt. II. Do ziekte, die bij onze oostelijke naburen en, in navolging van lien, ook bij ons niet ij de ervaring dat de weeke Iïasedowstruma geen belangrijke drukking op de omliggende weefsels pleegt uit te oefenen, bewees (lat de vergrooting der bedoelde klier zeker niet de primaire en mechanische oorzaak der sympathische verschijnselen zijn kon. Anderen namen daarom een primairen prikkelingstoestand van den hals-sympathicus als »causa morbi" aan. Doch, wanneer men al het optreden van den exophthalmus door een spasmus van den, door den sympathicus geïnnerveerden musculus orhitalis kon verklaren, ie verwijding der bloedvaten in de schildklier kon men bezwaarlijk als het gevolg van een prikkeling van den sympathicus opvatten Daarom verdedigden weder anderen de mecning, dat, iu den sympathicus tegelijkertijd eene prikkelings- en een verlammingstoestand bestaan kon, evenals bijv. by neuntis tegelijkertijd prikkelingsverschijnselen in de motorische vezelen en verminderde prikkelbaarheid in de sensibele vezelen kan voorkomen. Nog weder anderen spraken de meening uit, dat in den sympathicus ook zenuwvezelen aanwezig zouden zijn, wier prikkeling vaatverwijding kon tot stand brengen. Eindelij t vond ook nog de beschouwing aanhangers, dat een primaire aandoening van het zenuwstelsel, met name eenbulban-hjden de ziekte zou kunnen teweegbrengen. Doch pathologisch-anatomische gegevens, welke die meening zouden kunnen steunen of bevestigen, werden tot heden nog niet geleverd. In verreweg liet grootst aantal van de gevallen, waarbij post mui-tem een onderzoek der medulla oblongata werd ingesteld, werden geene anatomische afwijkingen gevonden. AVel werden nu en dan, gelijk ik U reeds mededeelde, kleine bloedingen in den bodem van den vierden ventrikel aangetroffen, doch daaraan kon men geen bijzondere beteekenis toekennen, daar zij ook bij allerlei andere pathologische toestanden nu en dan zijn gevonden. Mijns inziens niet geheel ten onrechte, verklaart Moebius »die bulbare Theorie" voor «vollstandigc Willkïir". Ook de experimenteele onderzoekingen van 1'iléiink on van Dludiu'1 en Dienfait, die bij dieren de corpora quadrigemina doorsneden en daarna een of meerdere symptomen van I'asedow's ziekte zagen optreden, vermochten geen bevredigende oplossing van het moeilijke vraagstuk te geven. Zoo bleef de ziekte in haar oorsprong volkomen duister, totdat, door de ontdekkingen omtrent de functie van de schildklier, de aandacht op dat voor de dierlijke huishouding zoo gewichtig orgaan werd gevestigd, en door Moemus de zoogenaamde vergiftigings-theorie werd opgesteld. Moebius ontwikkelde nl. de meening, dat het geheele ziektebeeld, met zijn talrijke en over zoo verschillende organen verspreide verschijnselen, moeilijk anders dan door de werking van een vergif kon worden verklaard. En terwijl nu door de verkregen kennis van het myxoedeem en van de cachexia strumipriva gebleken was, dat het ontbreken van de schildklierfunctie tot belangrijke ziekteverschijnselen aanleiding gaf, die, voor het meerendeel, juist tegenovergesteld waren aan die, welke bij Basedow's ziekte worden aangetroffen, lag het voor de hand aan te nemen dat, indien het myxoedeem aan een ontbrekende schildklierfunctie moest worden toegeschreven, het tegenbeeld dier ziekte aan een pathalogiscli verhoogde werking der schildklier moest worden geweten. Bij het myxoedeem dus: athyreosis, bij Basedow's ziekte: hyperthyreosis. liet feit, dat bij myxoedeem de klier atrophisch, bij Basedow's ziekte daarentegen vergroot gevonden wordt, was ook met ilie opvatting in overeenstemming. Alleen pleitten daartegen de herhaaldelijk waargenomen gevallen van Basedow's ziekte, waarbij, terwijl toch talrijke lUsEDOW-verschijnselen aanwezig waren, de vergrooting van de schildklier ontbrak. Echter kon ter verklaring van dergelijke gevallen veilig worden aangenomen, dat voor eene verhooging der klierfunctie nog niet per se een vergrooting van het orgaan noodzakelijk was. In zijn laatste monografie in Notiinagel's «Handbuch", trachtte Moedius in het licht te stellen, dat bij Basedow's ziekte niet uitsluitend eene verhooging der schildklierfunctie, maar ook eene wijziging daarvan, een (fy/sthyreosis in het spel zou zijn. Daardoor toch kon hij verklaren, dat in enkele gevallen der ziekte ook verschijnselen werden waargenomen, die met symptomen van myxoedeem overeenstemden. Hoor Moeimus werd er echter niet aan gedacht aan te toonen op welke wijze, onder welken invloed, door welk pathologisch agens de vergrooting der schildklier zou tot stand komen. Wanneer men de verschijnselen van liet m\ xoedeem tegenover die van Basedow's ziekte plaatst, dan is het duidelijk dat de eene ziekte bijna het volkomen tegenbeeld vormt van de andere, en men komt dan, zooals ik daar straks reeds opmerkte, tot de conclusie, dat, indien het vaststaat, dat het myxoedeem het gevolg is van gebrekkige of ontbrekende schildklierfunctie, dan ook de ziekte van Basedoyv aan eene ziekelijk verhoogde lunctie dier klier moet worden toegeschreven. Ik wil U slechts even aan eenige der belangrijkste verschijnselen van beide ziekten herinneren. Bij myxoedeem trage geestelijke werkzaamheid, langzame spraak, langzaamheid bij alle bewegingen; bij morbus Basedowii levendigheid van geest, snelle spraak, gejaagdheid en haastigheid der bewegingen. Bij myxoedeem koude, drooge huid, verhoogd subjectief gevoel voor koude, verlaging der lichaamstemperatuur; bij morbus Basedowii warme, zeer vochtige huid, een hinderlijk gevoel van warmte, verhooging der lichaamstemperatuur. Bij myxoedeem langzame pols, trage hartswerkzaamheid; bij morbus Basedowii snelle pols, hartkloppingen. Bij myxoedeem constipatie, bij morbus Basedowii diarrhoc. Bij myxoedeem gunstige invloed van toediening van schildklier-praeparaten, bij morbus Basedowii ten gevolge daarvan verergering van den toestand. * * * Wanneer wij willen trachten zelf eene verklaring voor de pathogonese van den morbus Basedowii te geven, dan mogen wij niet verzuimen allereerst uiteen te zetten, dat geen van de tot nog toe gegeven verklaringen voldoende mag geacht worden. Van de theorieën, welke slechts enkele aanhangers gevonden hebben, zooals bijv. van die, welke Basedow s ziekte eenvoudig als een neurose opvat, meenen wij te mogen zwijgen. De theorie, die de oorzaak der ziekteverschijnselen in het centrale zenuwstelsel zoekt, en zich daarbij vooral steunt op experimenten van Fileune en anderen, mist de noodige pathologisch-anatomisehe gegevens, die haar aannemelijk zouden kunnen maken. Maar nog algezien daarvan en erkennende, dut er inderdaad veranderingen in het centrale zenuwstelsel bij morbus Basedowii zouden kunnen bestaan, die wij met de ons ten dienste staande middelen niet kunnen aantoonen, hoe zou men het thans toch op onwederlegbare wijze vastgesteld feit kunnen verklaren, dat door het wegnemen van een gedeelte van de schildklier Basedow's ziekte geheel of gedeeltelijk kan worden genezen? Waren at wijkingen in het centrale zenuwstelsel de oorzaak van het optreden van de struma, den exophthalmus, de tachycardie en de verdere andere verschijnselen, dan zouden toch door het gedeeltelijk verwijderen van de schildklier niet al die andere verschijnselen tegelijkertijd kunnen worden verdreven. Een verklaring, die met het feit van de genezing van den morbus Basedowii door het gedeeltelijk verwijderen van de schildklier geen rekening houdt, kan niet juist zijn. Ware de oorzaak der ziekte enkel en alleen in een ziektetoestand van den sympathicus te zoeken, dan zouden evenmin door het operatief verwijderen van de struma de Basedowverschijnselen kunnen verdwijnen. Wanneer eindelijk in een verhoogde of gewijzigde functie van de schildklier de uitsluitende oorzaak der ziekte gelegen ware, zooals Moebius en zijne talrijke aanhangers leeren, dan zou het weder geheel onverklaard blijven, hoe tengevolge van operaties aan den sympathicus en de cervicaal-gangliën belangrijke verbeteringen en zelfs genezingen kunnen worden verkregen, zooals toch inderdaad het geval is. Merkwaardig is het daarbij vooral, — vergunt mij dat in het voorbijgaan op te merken, — dat volgens de eensluidende ervaring van verschillende chirurgen, de exophthalmus bij de operaties aan den sympathicus zeer spoedig pleegt te verdwijnen, terwijl het effect der struma-operaties ten opzichte van den exoph- thalmus veel minder snel optreedt en meestal niet zoo groot is. Terwijl dus, zooals wij gezien hebben, voor de zoogenaamde bulbaire theorie geen eenigszins bevredigende gronden zijn aan te voeren, en de sympathicus-, evenmin als de vergiftigings-theorie van Moebius, bij machte is de bij de verschillende operatie-methoden verkregen gunstige resultaten te verklaren, is het duidelijk, dat men alleen dooreen combinatie van de twee laatstgenoemde theorieën er in slagen kan de pathogenese van den morbus Basedowu tegelijk met de langs chirurgischen weg bij deze ziekte verkregen uitkomsten te begrijpen. Immers uit het feit, dat zoowel strumectomie als sympathicus-resectie de Basedow-verschijnselen kan doen verdwijnen, volgt, dat het bestaan dier verschijnselen gebonden is zoowel aan de aanwezigheid der struma als aan het, in chirurgischen zin, ongedeerd-zijn van den hals-sympathicus. Vrijwel algemeen wordt tegenwoordig de BASEDOW-Struma beschouwd als een hyperplastische schildklier, als de anatomische uitdrukking derhalve van een schildklier in hyperfunctie. De door anatomische onderzoekingen voor die opvatting aangevoerde argumenten heb ik U meegedeeld; ook enkele van de klinische gegevens, welke voor die beschouwing pleiten, heb ik U reeds aangewezen. Straks kom ik op de laatste nog uitvoeriger terug, als ik zal beproeven nader uitééntezetten, dat de symptomen van Basedow's ziekte niet aan een ( \ s thyreosis kunnen worden toegeschreven. De sympathicus - ik bedoel hier niet alleen den hal». sympathicus - verkeert bij morbus Basedowu in een prikkelings-toestand. Daarop duiden de tachycardie, de exophthalmus, liet verwijd-zijn van de oogspleet, do diarrhoeën, het zweeten, daarop duiden nog andere klinische verschijnselen, zooals de verhoogde lichaamstemperatuur en de verhoogde stofwisseling, die op een verhooging der vegetatieve processen wijzen. Ten bewijze van het bestaan van dien prikkelingstoestand is misschien ook niet onbelangrijk een waarneming van Kociieu, die ui. bij verschillende struma-operaties hevige jiijncii bij liet rnanipuleeren aan den sympathicus constateerde. Zoo teekende hij o. a. aan in geval 23, waarbij ligatuur van beide arteriae thyreoïdeae superiores en dubbelzijdige doorsnijding van den grensstreng werd verricht: »beim Zerren am Sympathicus treten auf der betrelTenden Seite heftige Sclimerzen auf deivorderen ïhoraxseite, namentlich in den Mammae auf und crweitert sich die betreffende Pupille. Mit der Durchschncidung hören die Sclimerzen auf, die Lidspalte verengert sich und der Exophthalmus geht sofort sichtlich zurïick." En in geval 20: «Bei Zerrung des Sympathicus treten sofort auf der entsprechenden Seite Zahn-, Kiefer- und Ohrenschmerzen ein, und zwar ist ihre Intensitat eine bedeutendere, als wenn sie bei Zerrung der Schilddriise oder Ligatur der Schilddrüsengefasse auftreten. Sie dauern hier aucli nach Resection des Sympathicus fort und verschwinden erst am 2. Tage nach der Operation, den Höhepunkt erreichen sie im Momente der Durchschneidung des Nerven". Door Albert Kociier zelf wordt ook op de beteekenis van de door hem bij de operaties waargenomen verschijnselen van verhoogde prikkelbaarheid van den sympathicus met nadruk gewezen. liet herhaaldelijk en door verschillende chirurgen geconstateerde feit, dat de oogspleet-verwijding en de exophthalmus onmiddellijk na de doorsnijding van den hals-sympathicus verdwijnen, na de strumectomie eerst na verloop van eenigen tijd, bewijst, dat die verschijnselen door een prikkelingstocstand van den hals-sympathicus worden teweeggebracht, in. a. w. dus, dat er bij Basedow's ziekte inderdaad een prikkelingstoestand van den hals-sympathicus bestaat. Wij kunnen derhalve het daar straks vastgestelde gebondenzijn der BASEBOW-verschijnselen aan de aanwezigheid van een struma en het in chirurgischen zin ongedeerd-zijn van den hals-sympathicus nu nog nader preciseeren, en zeggen, dat de BAsEDOW-versehijnselen gebonden zijn aan een hyperfunctio- neerende schildklier en een in prikkelingstoestand verkeerenden sympathicus. Prikkeling van den sympathicus en hyperfunctie der schildklier, zietdaar rn. H. de twee onmisbare factoren voor het bestaan van den morbus Basedowii. Verwijdering van de struma, de ervaring heeft het geleerd, doet den prikkelingstoestand van den sympathicus verdwijnen. Resectie van den hals-sympathicus heeft op haar beurt verdwijnen van de zwelling der schildklier tot gevolg. De twee factoren, waaraan Basedow's ziekte gebonden is, hebben derhalve een wederkeerigen invloed op elkaar, m. a. w. de prikkeling van den sympathicus veroorzaakt de hyperfunctie van de schildklier en de hyperfunctie van de schildklier brengt prikkeling van den sympathicus te weeg. Zoo onderhoudt dus de hyperfunctie van de schildklier langs den weg van sympathicus-prikkeling zich zelf. Dat de producten der schildklier-functie, terwijl zij den sympathicus prikkelen, ook verhoogde werkzaamheid der schildklier met vergrooting, i. e. in casw hyperplasie der klier tot stand brengen, dat blijkt o. a. uit een geval van von Notthaitt, dat ik IJ straks uitvoerig zal meededen, en wanrbij onder den invloed von het gebruik van schildklier-tabletten een struma ontstond! Terwijl ik U alzoo het innig verband tusschen sympathicusprikkeling en struma heb aangetoond, moet ik thans om de pathogenese van Basedow's ziekte te verklaren, nog trachten een antwoord te geven op de vraag welke van de 2 factoren, die de onmisbare voorwaarden voor het optreden der ziekte zijn, het eerst optreedt, de prikkelingstoestand van den sympathicus of de hyperfunctioneerende schildklier, en hoe die wordt in het leven geroepen. Waarschijnlijk is het, dat zoowel een pathologische toestand van den sympathicus, als een pathologische toestand van de schildklier van de genoemde twee factoren de primair aanwezige zijn kan. In het eerste geval hebben wij dan meteen primaire», in liet tweede met een secundairen morbus Rasedoavii te doen. De ervaring heeft geleerd, dat bij allerlei vormen van struma enkele basedow-verschijnselen kunnen optreden, en dat in enkele gevallen, van welken vorm van struma ook, zelfs het volle beeld der ziekte zich kan ontwikkelen. Wij kunnen ons nu gemakkelijk voorstellen, dat bij een struma, door prikkeling van sympathische eindtakjes in het kropgezwel , een hyperfunctie der schildklier reflectorisch kan worden opgewekt. Tn die zeldzame gevallen heeft men met een waren secundairen morbus Rasedowii te doen. Dat is echter m. i. niet aldus in de talrijke gevallen, waarop, zooals ik U in een onzer vorige bijeenkomsten heb medegedeeld , inzonderheid Moebius heeft gewezen, en waarbij geruimen tijd een klein week struma met slechts enkele onmiskenbare rasedow-verschijnselen bestaat totdat op eens, in korten tijd, de volle ziekte met hare bekende verschijnselen uitbreekt. Zooals ik vroeger heb uiteengezet heeft men in de eerste stadiën der laatst bedoelde gevallen met zeer lichte vormen, «formes frustes" der ziekte te doen, waarbij de gezwollen schildklier reeds van den beginne af aan als een verschijnsel van Basedow's ziekte is op te vatten. Die geringe zwellingen der schildklier met enkele andere Rasedow-verschijnselen (tachycardie, zweeten, beven, gejaagdheid) komen bij jonge vrouwen zeer frequent voor, zij hebben met de chirurgische strumae m. i. niet anders gemeen dan de zwelling der klier. Zij ontstaan niet zooals de chirurgische strumae primair, onder den invloed vaneennoxe, die de schildklier onmiddellijk treft, doch secundair, ten gevolge van een prikkelingstoestand van den sympathicus. Hij den primairen vorm van Basedow's ziekte is die abnorrne prikkelingstoestand de primaire afwijking, de struma de secundaire, die op haar beurt de primaire onderhoudt en versterkt. Hoe wordt nu, zoo vragen wij ten slotte, die prikkelingstoestand van den sympathicus tot stand gebracht? Voor het antwoord op die vraag kan de aetiologie der ziekte ons licht verschaffen. liet staat vast, dat vooral door lievige en herhaalde gemoedsaandoeningen, in het bijzonder bij erfelijk neuropathische individuen, de ziekte wordt in het leven geroepen. Niet gewaagd nu is het aan te nemen, dat ten gevolge van die emoties er een stoornis, een pathologische prikkelingstoestand van den sympathicus kan optreden, die tot hypertunctie dei schildklier leidt. Het is algemeen bekend, hoe door hevige toorn het beeld van Basedow's ziekte kan worden te voorschijn geroepen: de oogen, wijd opengespalkt, promineeien uit hunne kassen, de schildklier wordt duidelijk zichtbaar, aan den hals ziet men de sterk kloppende vaten, de pols is versneld, het lichaam beeft, het hoofd klopt en niet zelden breekt het zweet uit over het geheele lichaam. Dat exophthalmus en zwelling der glandula thyreoidea onder den invloed van gemoedsaandoeningen plotseling kunnen ontstaan, dat toont ons o. a. op welsprekende wijze dit photogram, dat ik genomen heb uit liet merkwaardig boekje van .T. Luvs: »Les émotions chez les sujets en etat d hypnotisme x). De omtrek van den hals, die bij het begin van de proef (plaatsing van een buisje met «essence de thym" op den hals in de streek van de schildklier) 31 cM. was, bedroeg weldra 36 cM. »En même temps," zoo voegt Luys er verder bij, »un exorbitis trés accusé, avec dilatation énorme des paupiéres, s'est manifesté." Op het oogenblik behandel ik een zeer nerveuse dame,die van tijd tot tijd, onder den onmiskcnbaren invloed van gemoedsaandoeningen, aanvallen van benauwdheid en hartkloppingen krijgt. Dij die aanvallen, die uren achtereen aanhouden en waarbij ik de patiënte herhaaldelijk kon observeeren, wordt de pols zeer frequent, het hart pulseert hevig, het gelaat der patiënte is bleek, er treedt tremor en zweeten op en de glandula thyreoïdea wordt als een pulseerend gezwel aan den hals zichtbaar. Bij die aanvallen vertoont de patiënte inderdaad dus het beeld van Basedow's ziekte. Buiten die aanvallen is de glandula thyreoïdea nauwlijks zichtbaar gezwollen, bestaat er geen tachycardie. Wij zouden dus recht hebben te zeggen , dat wij in casu te doen hebben met acuut optredende, slechts eenige uren aanhoudende aanvallen van morbus Basedowii. Daar die aanvallen, zooals ik zeide, zonder eenigen twijfel door gemoedsaandoeningen, ergernis, angst, boosheid worden opgewerkt, schijnt mij deze observatie in hooge mate belangrijk te zijn en een welsprekende illustratie van de door mij verdedigde opvatting omtrent de pathogenese van Baskdow's ziekte. Bij een dergelijke patiënte zou men er zich niet over verbazen, als op zekeren dag de zwelling der glandula thyreoïdea en ook de andere Basedow-verschijnselen bleven bestaan. Wanneer slechts, onder ongunstige verhoudingen, de aanvallen korter en korter elkaar gingen opvolgen, dan zon op die wijze ') Paris, BailmÈRE ot tils, 18S7, een blijvende pathologische toestand, een blijvende morbus Basedowii in het leven kunnen worden geroepen. Wanneer wij nu, zooals ik heb getracht aan te toonen, in Basedow's ziekte hebben te zien een pathologische versterking der wisselwerking tusschen sympathicus en glandula thyreoidea — (door syrapathicus-prikkeling hyperfunctie der schildklier, door de hyperfunctie der schilklier weder sympathicus-prikke]ing) — dan schijnt het eenigszins moeilijk te begrijpen, hoe bij dien circulus vitiosus nog weder verbetering en zells herstel kan intreden, ook zonder chirurgisch ingrijpen. Men kan dat echter gemakkelijk verklaren, eensdeels door het optreden van eene zekere mate van uitputting, waarin het overprikkelde sympathische zenuwstelsel ten slotte moet geraken, anderdeels door een ongevoelig worden voor het struma-secreet, dat wij, kortheidshalve, het Basedow-gif zullen noemen. * * * Men heeft tegen de reeds vroeger verdedigde meening, dat de verschijnselen van de ziekte van Basedow aan een prikkelingstoestand van den sympathicus zouden toe te schrijven zijn, o.a. aangevoerd, dat met die theorie niet te rijmen zou zijn het feit, dat bij Basedow's ziekte de pupil niet verwijd pleegt te zijn. Ware inderdaad een prikkelingstoestand van den sympathicus de oorzaak der ziekte-verschijnselen, dan moest ook noodwendig, zoo redeneerde men, de pupil verwijd zijn. Doch men hield daarbij geen rekening met hetgeen de ervaring heeft geleerd, dat nl. bij ziekten van het zenuwstelsel, ook bij ziekten van het periphere zenuwstelsel, niet alle zenuwelementen door het ziekteproces plegen te worden aangetast, doch alleen die, welke voor het ziekte-agens een bijzondere verwantschap hebben. Het is bekend genoeg, dat, ten opzichte van vergiften, de verschillende gedeelten van het zenuwstelsel alle hun eigen specifieke affiniteiteiten vertoonen. A\ ij behoeven slechts aan liet karakteristieke beeld van de lood- 4 verlamming, aan dat der post-diphtherische verlamming oi aan dat van den tetanus te denken. liet zou dan ook inderdaad meer verwondering moeten baren, indien bij een ziekte, waarbij het sympathisch zenuwstelsel wordt aangedaan, alle sympathische zenuwen en zenuw vezelen ziek werden. Wanneer de dilatator pupillae bij Basedow's ziekte geen prikkelingsverschijnselen vertoont, dan ligt het voor de hand aan te nemen, dat de pupilverwijdende sympathische vezelen niet in een prikkelingstoestand verkeeren, omdat zij niet door het basedow-gif worden aangetast. In die verklaring ligt volstrekt niets gedwongens. Wij zien immers ook, dat in de onmiskenbare gevallen van Basedow's ziekte volstrekt niet altijd alle verschijnselen optreden, die er bij hunnen voorkomen. In een aantal gevallen is zelfs de exophthalmus niet of, — en dat is voor ons van nog meer gewicht — slechts aan één oog waar te nemen. Zoo zijn ook belangrijke psychische afwijkingen zeldzaam, en duidelijke symptomen van den kant van het maag-darmkanaal ontbreken in vele gevallen. De ziektetoestand breidt zich dus niet gelijkelijk over het geheele sympathische zenuwstelsel uit, het basedow-gif doet bij voorkeur zich gelden op bepaalde gedeelten daarvan. Wordt het gif echter in zeer groote hoeveelheid in het lichaam gebracht, dan zien wij evenals we dat ook bij andere vergiften waarnemen, dat de werking zich over een steeds grooter aantal orgaan-elementen of organen uitstrekt, en dat de ziekteverschijnselen dus niet alleen in intensiteit, maar ook in extensiteit toenemen. Dat daarbij nu ook bijzondere toestanden, waarin de organen of de orgaan-elementen verkeeren, een belangrijken invloed oefenen, dat ligt voor de hand. Zoo zullen dan bij den eenen lijder deze, bij den ander gene stoornissen spoediger optreden. De tachycardie is het meest constante verschijnsel van Basedow's ziekte. Daarop volgen meestal beven, zweeten, thermophobie, algemeene nervositeit, exophthalmus, vermagering; dan maag-darmstoornissen, oedemen, psychische af- wijkingen, bloedingen, paresen. In de primaire gevallen treedt de struma meestal eerst op, nadattachycardie,zenuwachtigheid , beven en zweeten reeds eenigen tijd zich hebben vertoond. Tn verband met hetgeen wij over het uitbreidingsgebied van de werking van het rasedow-gif daar straks 1 lebben gezegd verdient het onze aandacht, dat ook bij de toediening van schildklierpoeder in den regel als eerste duidelijk waarneembaar vergiftigings-verschijnsel versnelling van den pols wordt waargenomen. Daarna, als met de toediening van het schildklierpoeder wordt voortgegaan, komen nu ook, ongeveer in dezelfde volgorde als we daareven van de veischijnselen van Basedow's ziekte hebben gezegd, beven, zweeten enz. De struma en de exophthalmus komen eerst bij groote giften te voorschijn. Wij zien dus bij het toedienen van het schildklierpoeder niet alleen dezelfde verschijnselen, maar deze ook ongeveer in dezelfde volgorde als bij Basedow s ziekte optreden. * * * Wij komen nu terug op de vraag, of wij de verschijnselen bij Basedow's ziekte aan een hyper- dan of wij ze aan een (/ys-thyretiidismus hebben toe te schrijven. Er kan, dunkt mij, moeielijk twijfel aan bestaan, of wij hebben met een hypcr-thyreoidismus te doen, daar, gelijk wij zagen, door toediening van schildklierpoeder kunstmatig het beeld van Basedow's ziekte kan worden te voorschijn geroepen. Zeer merkwaardig in dat opzicht is o. a. het daar straks reeds door mij aangehaalde geval van von Notthafft '). Dat geval betrof een 43jarig man, die sedert eenige jaren aan toenemende vetlijvigheid leed. Nadat hij te vergeefs reeds 'J Centralbl. f. inn. Med. 1898, N°. 15, eenige vermageringskuren liad ondernomen, nam hij, op raad van een met hem bevriend apotheker, zijn toevlucht tot het gebruik van de bekende schildklier-tabletten van Burrougïis Wellcome & Co. In ongeveer vijf weken gebruikte hij + 1000 stuks daarvan. In dien tijd verloor hij 30 pond aan gewicht. Aan liet eind van de vierde week werd zijn hals dikker, hij kreeg last van hartkloppingen en slapeloosheid, werd zeer dorstig en geraakte in een gedrukte, terneergeslagen gemoedsstemming. Eerst toen zocht hij geneeskundige hulp. Er werd nu liet volgende gevonden: teekenen van vermagering, vochtige huid, een niet onbelangrijke exophtlialmus, tremor, een vergroote schildklier, kloppen der carotiden, een polsfrequentie van 120 slagen in de minuut, ictus cordis versterkt en verbreed, tremor van de tong, von Graeke's en Stellwag's verschijnsel, glycosurie (de urine bevatte 1% suiker) met polyurie. Onmiddellijk werd met het geneesmiddel opgehouden. Reeds 10 dagen later was de gedrukte gemoedsstemming verdwenen en 14 dagen daarna de patiënt weder zoo opgewekt als ooit te voren. Tegelijkertijd verdween de suiker uit de urine, de polyurie en de dorst. Na 4 weken was de polsfrequentie tot HO a 00 gedaald. Maar zelfs nog na S weken traden, na kleine vermoeienissen, polsversnellingen tot 120 per min. op. De ictus cordis was toen nauwelijks meer voelbaar, en het beven was na 4 weken geheel verdwenen, maar de struma, de exophtlialmus en de overige oogverschijnselen hieven nog een halfjaar bestaan en gingen toen tegelijkertijd langzaam terug. Na dien tijd bleef de man volkomen gezond. Ik zelf gaf aan de patiënte, waarover ik in mijn voordrachten over tetanie reeds sprak, en die na strumectomie, wegens i'asedow's ziekte verricht, tetanie en verschijnselen van caehexie kreeg, schildklierpoeder in stijgende dosis, tot 2 gram per dag. Gij ziet de patiënte op deze pliotogrammen vóór en na de strumectomie. (PI. I). Met eerst trad nu bij deze patiënte een belangrijke polsversnelling op (van 80 tot 120). liet gevoel van koude, waarover zij steeds te klagen had, verdween en maakte plaats voor een gevoel van warmte, de te voren droge huid werd vochtig en weldra met zweet bedekt, het bekende typische beven trad op, en bij al die verschijnselen nam de patiënte zeer in lichaamsgewicht af. Eindelijk verscheen ook een duidelijke exophthalmus met von Graefe's verschijnsel. Ook bij dezs patiënte, waarbij de schildklier niet mcei aanwezig is, vertoonden zich dus in de plaats van de cachexia strumipriva de verschijnselen van Basedow's ziekte. Ook andere onderzoekers hebben het optreden van een reeks van Basedow-verschijnselen, en nu en dan het klassieke beeld van Basedow's ziekte , na het toedienen van schildklier-praeparaten gezien, terwijl Enriquez en Ballet bij honden, door inspuiting van schildklierextract, Basedowverschijnselen opwekten. Het spreekt echter van zeil, dat die dierproeven van betrekkelijk geringe waarde zijn. Wanneer wij bedenken, dat onze schildklier-praeparaten slechts producten van schildklier van huisdieren zijn, en dus niet mag verwacht worden dat de werking daarvan identisch zal zijn met die van de levende inenschelijke schildklier, dan treft ons de overeenkomst van de verschijnselen bij de toediening van dat relatief gebrekkig dierlijk praeparaat met die van Basedow's ziekte nog des te meer. Er is dan ook, mijns inziens, niet de minste aanleiding om in die ziekte het gevolg van een veranderde functie der schildklier te zoeken, maar daarentegen alle reden om er een hyperthyreoidismus in te zien. Behalve de daarvoor reeds aangegeven gronden, wil ik ook nog op de gunstige uitkomsten , door de sympathiek- en strumaoperaties verkregen, Uwe aandacht vestigen. Ware de morbus Basedowii aan een dysthyreo'idismus toe te schrijven, dan zou het moeilijk verklaarbaar zijn, hoe het slechts gedeeltelijk verwijderen van de, een abnorm-secreet leverende klier een volkomen verdwijnen van alle vergiftigings-verschijnselen zou kunnen bewerken. Immers het ïes- tecrende gedeelte der klier zou dan nog voortgaan het abnorme product te leveren en do vergiftiging onderhouden. Moebius zocht de oorzaak der lUsEDOW-verschijnselen in een combinatie van hyper- en dysthyreoïdismus. Men zou namelijk, wanneer men de Basedow-verschijnselen uitsluitend aan een hyper-i\\yreoidismus toeschrijft, stuiten op de moeilijkheid, dat er gevallen zijn waargenomen, waarbij, nevens de verschijnselen van Basedow, ook symptomen van myxoedeem voorkwamen, en voorts ook nog op het feit, dat er verschijnselen zijn, die zoowel bij myxoedeem als bij Basedow optreden, zooals b. v. oedemen, uitvallen der haren, grijs-worden, pigmentaties in de huid, gevoel van moeheid en zwakte. Maar het is duidelijk, dat, al hebben twee ziekten enkele verschijnselen gemeen, zij daarom toch nog niet door dezelfde oorzaak worden tot stand gebracht. Wat betreft het optreden van typische myxoedeem-verschijnselen bij morb. Basedowii, in die gevallen, waarbij dat geschiedde, had men waarschijnlijk wel met overgangen van m. B. in myxoedeem te doen. liet laat zich toch begrijpen, dat, waar Basedow's ziekte langzamerhand in myxoedeem overgaat, er daarbij tijdperken kunnen voorkomen, waarin nog enkele verschijnselen van m. B. voortbestaan, terwijl er zich reeds enkele symptomen van cachexie vertoonen. Waar de hyperplasie van de schildklier voor een atropine plaats maakt, daar zal niet het gehcelc sympathische zenuwstelsel te gelijkeitijd en in dezelfde mate den invloed van die verandering ondervinden. Zoo kan in het eene gedeelte van liet sympathische zenuwstelsel nog een prikkelingstoestand aanwezig zijn, terwijl in het andere gedeelte reeds eene verminderde prikkelbaarheid is tot stand gekomen. Bovendien dient wel te worden bedacht, dat de op myxoedemateuse zwelling gclijkende dikte van de huid der onderste extremiteiten, die bij m. B. in enkele gevallen werd waargenomen, en die ik zelf nog onlangs bij eene patiënte met klassieken m. B. zag, om hare gelijkenis met die bij myxoedeem, daarom nog niet 'ulenlisch er mede is. lleeds in een vorige bijeenkomst maakte ik U daarop opmerkzaam; ik meende liet hier nog even in herinnering te mogen brengen. * * * Terwijl wij dus Baseuow's ziekte opvatten als een ziekte van het sympathische zenuwstelsel, die door een overmatige functie van de schildklier, welke zelve een gevolg van de aandoening van den sympathicus is, wordt onderhouden en gevoed, is het van belang na te gaan, wat de eigenlijke physiologische functie van de schildklier is. Door vele onderzoekers wordt de meening verdedigd, dat de functie van de schildklier zou bestaan in het neutraliseeren van giftige producten der stofwisseling. liet mvxoedeem zou dan als een vergiftiging op te vatten zijn, die bij lret ontbreken van de genoemde neutraliseerende schildklierwerking zou optreden, terwijl de ziekte van Basedow zou worden teweeggebracht: of door pathologische producten gevormd door de ziekelijk vergroote schildklier (dysthyreöidismus), üf door overmatige productie van de bovenbedoelde neutraliseerende stollen (hyperthyreoïdismus); öf door beide omstandigheden. In het eerste geval (dysthyreöidismus) zouden dan, indien bij de pathologische functie van de schildklier de giftige piducten der stofwisseling niet behoorlijk werden geneutraliseerd, ln dezelfde verschijnselen optreden, die ook bij myxoedeem worden waargenomen, en 2° symptomen, die aan de pathologische secretie-producten van de schildklier zouden inueteii worden geweten. Ik heb U echter reeds uitééngezet, dat voor het aannemen van een dysthyreöidismus bij morbus I{.vsEUOwii geen voldoende gronden zijn aan te voeren. In het tweede geval (hyperthyreoïdismus) zou men moeten aannemen, dat de door de schildklier gevormde neutraliseerende stollen zelve ook weder giftig zijn, zoodat een over- matige vorming daarvan vergiftigingsverschijnselen zou te weeg brengen. liet ware echter moeilijk te begrijpen, dat, zoo de functie van de schildklier bestond in liet onschadelijk maken van vergiften en het myxoedeem dus als een vergiftiging zou moeten worden opgevat — waarvoor m. i. nog nooit één deugdelijke grond is aangevoerd — de gevolgen dier vergiftiging, zelfs nadat zij reeds jaren hebben bestaan, door het toedienen van schildklierpoeder zoo gemakkelijk weder te verdrijven zouden zijn. Bij een zoo chronische vergiftiging zou men veeleer moeten verwachten, dat de vergiftigde lichaamscellen zóó intensieve veranderingen zouden hebben ondergaan, dat herstel onmogelijk zou zijn geworden. En men ziet dat de myxoedeemlijder als het ware van het oogenblik af, waarop hij met het gebruik van het schildklier-praeparaat begint, teekenen van beterschap vertoont. Doch aangenomen nu eens, dat de schildklier toxische stolwisselings-producten neutraliseert en het myxoedeem moet toegeschreven worden aan een, bij ontbrekende schildklierfunctie optredende, vergiftiging, dan zou de genezing van het myxoedeem door het gebruik van schildkier-poeder op twee wijzen kunnen tot stand komen, en wel: a. doordat de giftige stofwisselings-producten, die het myxoedeem zouden veroorzaken, door het schildklier-praeparaat chemisch gebonden of door andere chemische werking onschadelijk gemaakt werden. Dan zou dus het schildklierpraeparaat werken als een antidotum van het myxocdeemgif. b. doordat do verlammende werking van het rnyxoedeem-gif door de pril lohnde werking van het schildklierpraeparaat werd opgeheven; hetgeen dan zou moeten geschieden doordat het schildklierpraeparaat op dezelfde orgaan-elementen, doch in volkomen tegengestelden zin, inwerkte als het myxoedeem-gif. D;in zou dus het schildklierpraeparaat werken als de antagonist van het myxoedeem-gif. Mocht men het waarschijnlijk achten, dat de genezing van het myxoedeem door het schildklier-praeparaat op de sub a genoemde wijze wordt tot stand gebracht, dan ontkomt men evenwel niet aan de noodzakelijkheid om in het wcikzaam bestanddeel van de schildklier tevens een antagonist van het myxoedeem-gif te erkennen. Immers vormt Basedow's ziekte het tegenbeeld van het myxoedeem. Het gif, dat Basedow's ziekte te voorschijn roept, d. i. gelijk wij zagen, het in overmaat geleverd schildkliersecreet, werkt dus op dezelfde orgaan-elementen, doch iu tegengestelden zin , als het veronderstelde myxoedeem-gif. liet is derhalve do antagonist van dat myxoedeem-gif. Nu is het echter niet geoorloofd om, zonder afdoende gronden, het bestaan aan te nemen van een stof, die de volkomen ware antagonist zou zijn van een andere stof, en dan nog wel in dién zin, dat de prikkelende werking dier stof de verlammende der andere zou opheffen. Een analogon van een dergelijke stof is niet bekend. Wij komen dus tot het besluit, dat het geenszins gerechtvaardigd is de genezing van het myxoedeem aan een gilneutraliseerende werking der schildklier toe te schrijven. Daarentegen kan men die merkwaardige genezing van het myxoedeem op volkomen bevredigende wijze verklaren, wanneer men aanneemt, dat de oorzaak van het myxoedeem gelegen is in het ontbreken van een stof, die op het sympathische zenuwstelsel een eigenaardigen prikkel uitoefent, welke voor een normale functie van dat zenuwstelsel onontbeerlijk is. Wordt die stof, wordt die physiologische prikkel aan het svmpathische zenuwstelsel onthouden, dan daalt «le intensiteit der vegetatieve levensprocessen; wordt zij weder in voldoende hoeveelheid toegevoerd, dan ontwaakt het sluimerende leven opnieuw, het lichaam herkrijgt zijn warmte en veerkracht en groei. De myxoedeem-lijder doet denken aan het dier in den winterslaap, aan do natuur in do periode van vegetatie-rust. Hot geheclo complex der myxoedeem-verschijnselen, zoowel als liet terugblijven in groei en ontwikkeling bij liet infantiel tnyxoedeem, wijzen op een torpor van liet geheele vegetatieve zenuwstelsel, de verschijnselen van Basedoav' ziekte daarentegen op een prikkelingstoestand daarvan. Op grond van die overwegingen worden wij gedrongen tot het besluit, dat de functie der schildklier niet bestaat in het neutraliseeren van onbekende giftige stofwisselingsproductcn, doch in de vorming van stoffen, die de vegetatieve levensprocessen aanzetten. Wij zijn daarbij van meening, dat die aanzetting der vegetatieve levensprocessen geschiedt onder den invloed van prikkeling van liet sympathische zenuwstelsel. * * * Wat den aard dier prikkelende stoffen betreft, daaromtrent is door de onderzoekingen der laatste jaren wel eenig liclit outstoken, maar van een volledige kennis dier stollen zijn wij waarschijnlijk nog verre verwijderd. Terwijl reeds vroeger door Kociier het vermoeden was uitgesproken, dat in de schildklier iodium aanwezig zou zijn, werd in 1895 door Baumann in de schildklier een organische iodium-verbinding aangetoond. liet bleek nu weldra, dat die iodverbinding, iodothyrin genoemd, bij dieren en menschen werkingen vertoonde, die met die van de schildklier overeenkwamen. Zoo lag hot voor de hand te meenen, dat in het iodothyrin het werkzaam bestanddeel van de schildklier zou gevonden zijn. Bij latere onderzoekingen bleek echter, dat dit niet het geval was, daar het iodothyrin het schild klier poeder niet volkomen vervangen kon. Behalve iodium word ook pliosphor in de schildklier govonden en Albert Kocher deelt, op grond van onderzoekingen, deels in de chirurgische kliniek, deels in het physiologisch-chemisch instituut van Prof. Hefiter te Bern verricht, mede, dat er een bepaalde verhouding zou bestaan in het iodium- en hut phosphorgehalte van menschelijke schildklieren: liet iodgehalte zou toenemen, wanneer het phosphorgehalte afneemt, en omgekeerd. Albert Kociier vond verder, dat, bij het kleiner worden van de struma, het iodgehalte toe, het phosphorgehalte afneemt en dat dit in sterke mate het geval is bij toediening van phosphor, in geringe mate bij toediening van natrium phosphoricum. Basedoav's strumac werden ook door andere onderzoekers zeer arm aan iodium gevonden, Kociier vond het iodiumgehalte in zware gevallen van Basedoav's ziekte zelfs tot 1/3o van het normale verminderd en daarbij, in overeenstemming met het bovengezegde, een hoog phosphorgehalte. Iloewel de pas medegedeelde gegevens omtrent de aanwezigheid van iodium en phosphor in de schildklier, en omtrent den invloed, dien liet toedienen van phosphor op het toenemen van het iodgehalte der schildklier heelt, zondci twijfel in hooge mate onze belangstelling verdienen, die nieuwe chemische ontdekkingen geven ons nog niet het ware inzicht in den aard van de stoffen, die de specifieke functie der schildklier en daarmede hare hooge beteekenis voor het dierlijk organisme bepalen. IV. Du behandeling van de ziekte van Basicdow , in vroeger tijd uitsluitend aan den internen geneesheer toevertrouwd, is in de laatste jaren meer en meer in de handen van den chirurg gekomen, en de vraag, welke therapie in het algemeen als de beste moet worden beschouwd, de interne of de chirurgische, behoort op het oogenblik, tot de «questions brülantes". Wij zullen daarom beide methoden van behandeling bespreken. Beginnen wij met de onbloedige behandelingswijze. Terwijl bet vaststaat, dat vooral gemoedsaandoeningen, maar ook overmatige inspanningen van het lichaam tot bet optreden van den m. B. aanleiding kunnen geven, is het duidelijk, dat in de allereerste plaats geestelijke en lichamelijke rust aan de patiënten moet worden voorgeschreven. In den regel zal het daartoe noodig zijn, dat zij uit hun gewone omgeving worden verwijderd. In de ernstige gevallen scbijnt mij een lang voortgezette ligkuur zeer aan te bevelen. Daarbij moet dan natuurlijk voor ruime ventilatie van bet vertrek, waarin de patiënt vertoeft, worden gezorgd. Dat de zieke slechts een zeer matige boeveelheid bezoeken mag ontvangen, dat alles wat bcm zou kunnen prikkelen, en vooral dus ook inspannende, boeiende of opwekkende lectuur moet worden verboden, dat behoef ik U nauwelijks nog uitdrukkelijk te zeggen. In den regel bespeurt de lijder spoedig zelf den wel- dadigen invloed van de rust, daar de hartkloppingen, de gejaagdheid, het gevoel van vermoeidheid en zwakte weldra wat verminderen. Zoo wordt hij meestal spoedig met de behandeling verzoend. In vele gevallen zal echter het lijden niet ernstig genoeg en zullen de bezwaren, welke de patiënt ondervindt, niet kwellend genoeg zijn om van hem en zijn omgeving de toestemming tot een dergelijke rigoreuse behandeling te kunnen verkrijgen. Ook sociale omstandigheden maken die therapie dikwijls onmogelijk. Toch zou ik U willen raden om niet alleen in ernstige, maar ook in lichtere gevallen alles te doen, wat mogelijk is, om den zieke de zoo hoognoodige lichamelijke en geestelijke rust te verschaffen. Niet te spoedig moet gij IJ in de praktijk met een »dat kan ik onmogelijk doen", of »dat gaat niet , laten afschepen. Want eerst wanneer de patiënten overtuigd zijn van den ernst van hun lijden en daarbij van de groote kans op herstel, zoo zij nauwkeurig opvolgen, wat gij hun voorschrijft, eerst, wanneer zij, door I w kalme, maar besliste vermaningen, van liet belang der door I gewenschte behandeling doordrongen zijn, eerst dan moogt gij verwachten, hen bereid te vinden tot groote opofferingen. l)e taak van den geneesheer is ook hier uiterst moeielijk. Hij mag liet lijden niet te ernstig voorstellen, ten einde den patiënt niet al te zeer angst aan te jagen, en tevens moet !iij met klem het gewicht bepleiten van een veeleischende behandeling. Hij moet een bijna zeker uitzicht op herstel openen om van den zieke gedaan te krijgen wat hij noodig aclit, terwijl liij zelf in onzekerheid verkeert omtrent de vraag, of die voor den lijder zoo ingrijpende behandeling wel verbetering brengen zal. Onnoodig te zeggen, dat onder dergelijke omstandigheden een niet geringe hoeveelheid tact en beleid, veel medisch zeemanschap onmisbaar is. He regeling van de voeding van den patiënt mag ook bij deze ziekte niet worden verzuimd. Wel kunnen wij niet met zekerheid zeggen, dat de een of andere soort van voedsel beslist nadeelig is voor het lijden, maar men is het toch tamelijk wel er over eens, dat vooral het gebruik van melk aan te raden, dat van vleesch en eieren, op zijn zachtst gezegd, niet aan te bevelen is. Ik pleeg daarom aan patiënten met m. Dasedowii het gebruik van groote hoeveelheden melk voor te schrijven en het vleeschgebruik zeer te beperken. Meestal drinken zij de melk gaarne, daar zij in den regel dorstig zijn. Met gebruik van alkoholische dranken moet streng worden verboden. Hetzelfde geldt ten opzichte van het rooken. De hydrotherapie kan met voordeel worden aangewend. Daarbij komen vooral koude afwrijvingen, lauwe baden en natte inwikkelingen in aanmerking. Zeebaden moeten m. i. worden ontraden. In het algemeen moeten geen sterk aangrijpende hydrotherapeutische kuren toegepast worden. De electro-therapie kan bij de behandeling van den m. R. op de beste resultaten wijzen. Ik zeil'zag herhaaldelijk, reeds na korten tijd, evidente verbetering onder do electrische behandeling optreden. De beste methode schijnt mij de galvanisatie van den halssympathicus met zwakke, stabiele stroomen van 2 a 3 milliampères. Men plaatst de kathode (Stintzing's normaal-electrode) onder de aanhechting van het oor, juist achter den hoek van de onderkaak, de andere, groote electrode in den nek ter hoogte van den 5seJ bestond. De mogelijkheid kan toch niet worden ontkend , dat iodium- en schildklier-praeparaten op bepaalde vormen van strumae een gunstige uitwerking kunnen hebben. Ikzelf heb een geval waargenomen van struma, waarin schildklierpoeder in korten tijd een belangrijke verkleining van het kropgezwel tot stand bracht. In dat geval was echter geen enkel P.ASEnow-verschijnsel aanwezig. Uitgaande van de overweging, dat de glandula thymus, die bij Basedow's ziekte herhaaldelijk tamelijk groot is gevonden, wellicht een werking zou hebben, tegenovergesteld aan die der glandula thyreoïdea, heeft men ook de thymusklier als geneesmiddel aangeraden. Ik zelf heb herhaaldelijk thymus-tabletten, doch helaas zonder eenig resultaat, bij m. P». toegediend. Anderen berichten over gunstige uitkomsten mot het middel verkregen. liet beste, wat men er op het oogenblik van zeggen kan, js zeker, dat het niet schaadt! In de laatste jaren trachtte men ook voor de therapie van den morbus Basedowii partij te trekken van de gunstige ervaringen opgedaan bij de behandeling van het myxoedeem met schildklier-praeparaten. Men ging daarbij uit van de opvatting, dat zoowel de ziekte van Baserow als het myxoedeem als oen vergiftiging zou zijn te beschouwen: het myxoedeem als een vergiftiging tengevolge van toxische stofwisselings-producten, 5 die, bij den gezonden mensch door de schildklier geneutraliseerd wordende, bij ontbrekende schildklier-functie in bet organisme zouden worden opgehoopt; de morbus Basedowii als een vergiftiging door schildklier-secreet, bij hyperfunctie der glandula thyreoïdea in overmaat gevormd. Indien nu, zoo redeneerde men, het myxoedeem-gif kan worden onschadelijk gemaakt door toediening van schildklier, dan moet ook omgekeerd de ziekte van Basedow kunnen worden genezen door toediening van het gesupponeerde myxoedeem-gif. In dien gedachtengang spoten Ballet en ËNHiQUEzbij lijders aan Basedow's ziekte bloedserum in van honden, bij welke zij eenige weken te voren de schildklier hadden verwijderd. In 1805 gaven zij reeds een voorloopig verslag van hunne proefnemingen, waarvan de uitkomsten bevredigend waren. Later beproefde Lanz, in de verwachting, dat het myxoedeemgif, resp. het gif van thyreoprive dieren in de melk dier dieren zou overgaan, basedow-lijders te genezen door hen melk van geiten, bij welke te voren thyreoidectomie was verricht, te laten drinken. En ook met die behandeling werden gunstige resultaten verkregen, niet alleen door Lanz zelf, maar o. a. ook door Goebei. en Burgijardt en Bi.umenthai.. Be twee laatstgenoemde onderzoekers hadden vroeger reeds een basedow-patiënt met goeden uitslag behandeld met het bloedserum van een myxoedeem-lijder. Ook Moeiuus ondernam proefnemingen met zoogenaamde serum-therapie, en dat, merkwaardig genoeg, in weerwil van zijn meening, dat de morbus Basedowii niet eenvoudig als een hyper- doch ook als een rfys-thvreo'idismus moest opgevat worden. Beeds in zijn monografie, die in 189G verscheen, had Moebius zich zeer hoopvol over de toekomstige Baseiiowtherapie uitgelaten, ook al op grond van de schoone uitkomsten der myxoedeem-therapie. Met het oog daarop schreef hij: »von dieseri Tliatsachen aus muss auch ein Weg zurrichtigen »Behandlung der BASEDOw'schen Krankheit fiihren. Friiher »oder spater werden wir ihn finden." Moebius begon zijne therapeutische proefnemingen met een tot poeder gebracht kropgezwel van een crétin. Later liet hij door Merck een praeparaat bereiden uit het serum van schapen, bij welke de schildklier was weggenomen. Met dat praeparaat, hetwelk onder den fraai klinkenden naam van Vthyreoïdserum of «antithyreoidin" door Merck thans in den handel is gebracht, werden door Moebius bevredigende resultaten verkregen, die echter, volgens Moebius zelf, nog niet afdoende mogen heeten. Burghardt en Blumentiial, aangemoedigd door de gunstige uitkomsten door hen verkregen met de melk van thyreoprive .reiten, bereidden uit die melk een poeder, door hen «rodageen genaamd, waarmede zij bij lichte gevallen van morbus Basedowii genezing, bij zware gevallen verbetering van het lij< en verkregen. Volgens de genoemde onderzoekers beantwoordt 125 gram van hun «rodageen" aan een halven liter melk. De door hen aanbevolen dosis is 15 tot 20 gram pei dag, een hoeveelheid, welke dus met ongeveer 85cM3 geitemelk overeenkomt. Rydel, die in de pas verschenen Charité-annalen een mededeeling doet van negatieve of hoogstens onzekere uitkomsten in de kliniek van Joi.ly, bij de behandeling van 3 lijders aan Basedow's ziekte met rodageen behaald, Rydel wijst terecht op de uiterst geringe hoeveelheid geitemelk, in den vorm van rodageen gegeven, die volgens Burghardt en Blumentiial zou voldoende zijn om gunstige therapeutische effecten te verkrijgen en voorts op de verrassende omstandigheid, dat de geiten, die de melk voor de bereiding van het rodageen leveren, hoewel zij van hun schildklier berooid zijn, toch geen duidelijke ziekteverschijnselen vertoonen. Kort geleden gaf Lanz weder verslag van zijn verdere observaties omtrent de werking van de melk van thyreoprive reiten bij lijders aan morbus Basedowu. Ook deze laatste berichten' van Lanz luiden gunstig voor de geitemelk-therapie. Maar ook hij acht het aantal zijner waarnemingen nog te klein om te kunnen verklaren, dat de waarde der nieuwe behandeling reeds met zekerheid is gebleken. liet behoeft wel geen betoog, dat er ernstige bedenkingen zijn aan te voeren tegen de theoretische gronden, waarop de bedoelde serum, resp. geitemelk-therapie berust, tegen de ratio dier therapie, liet is immers niet aangetoond, dat het myxoedeem door vergiftiging wordt teweeggebracht. Verder zou, verondersteld dat die vergiftigings-theorie juist ware, het nog waarschijnlijk gemaakt moeten worden, dat het thyreo-prive gif in aanmerkelijke hoeveelheid uit het bloed in de melk der gethyreoidectomeerde geiten overgaat. Voorts ware het nog onwaarschijnlijk, dat de giftige stofwisselingsproducten, die bij thyreo-prive geiten in het bloed zouden circuleeren, dezelfde zouden zijn en van dezelfde pharmacodynamische werking als de, door de menschelijke schildklier te neutraliseeren, menschelijke stofwisselings- producten. Eindelijk wekt het bevreemding, dat geiten, die aan een zoodanigen graad van myxoedemateuse vergiftiging lijden, dat zij in hun melk groote hoeveelheden van myxoedeem-gif zouden afscheiden , niettegenstaande die intensieve vergiftiging zich in een goeden gezondheidstoestand zouden verheugen en melk zouden blijven produceeren. Men komt dan toch tot de zonderlinge conclusie, dat het myxoedeem-gif der van haar schildklier beroofde geit bij den mensch in betrekkelijk minimale hoeveelheid krachtig kan werken, terwijl het voor de geit, zelfs in betrekkelijk reusachtige hoeveelheid, onschadelijk zou zijn. 1 'it de aangevoerde bedenkingen blijkt m. i. duidelijk genoeg, dat, van een theoretisch standpunt gezien, noch vandegeitemelk-, noch van de rodageen-behandeling veel heil voor onze P»ASEnow-lijders is te wachten. Ook van het antithyreoidin van Moehh s kunnen wij geen groote verwachtingen koesteren. * * * Wij komen thans tot de bespreking van de chirurgische behandeling, die, laat ik U dit dadelijk zeggen, reeds op een aantal uitstekende resultaten wijzen kan, maar die tevens 111 een aantal gevallen den dood tot gevolg heeft gehad. Men heelt, zoowel aan den sympatliicus als aan de glandula thyreöidea en hare toevoerende bloedvaten geopeieeid. Jaboulay heeft het eerst de doorsnijding van den hals-sympathicus, later resectie van den hals-sympathicus met verwijdering van het bovenste en middelste hals-ganglion aangeraden en ten uitvoer gelegd. Anderen zijn hem daarin gevolgd en onder hen is vooral Jonnesco te Bucharest te noemen. Deze, niet tevreden met de uitkomsten der gedeeltelijke hals-sympatliicus-reseetie volgens Jaboulay, paste een totale en bilaterale resectie van den sympatliicus cervicalis toe. Daarbij wordt ook het ondeiste halsganglion en zelfs het bovenste borstganglion geresectecrd. Bij monde van Joxnesco's assistent Balacescu werden kort geleden in het Arch. f. klin. Chirurg. 13d. LXY1I 1002 de groote voordeelen van die stoutmoedige operatie in het licht gesteld. Balacescu laat aan de mededeeling van de operatiemethode en van de daarmede verkregen resultaten, eenige theoretische beschouwingen voorafgaan, om het rationeele der operatie in het licht te stellen. Gelijk ik U bij de bespreking van de theorieën ter verklaring van de ontwikkeling der ziekte heb meegedeeld zijn velen — en tot hen behoort Jonnesco, resp. zijn leerling Balacescu — van meening, dat de verschijnselen van Basedow hun oorsprong vinden in een prikkelingstoestand van den hals-sympathicus. Toch behoeft daarom naar hunne meening in den sympatliicus nog niet de eerste oorzaak der ziekte gezocht te worden. De sympatliicus dient wellicht slechts als verbindings-orgaan voor de zenuw-geleidingen tusschen het primum movens (struma simplex bij den secundairen morbus Basebowii) en de organen wier functie secundair veranderd is (oog, hart en schildklier). Wanneer de sympatliicus in de peripherie, hetzij mechanisch (struma simplex), hetzij chemisch (schildkliersecretie), ot primair in het centrum (hersenaandoening) geprikkeld wordt, steeds zullen verschijnselen van morbus Basedowii worden opgewekt, die echter, zoodra de geleidingsbanen der prikkeling worden vernietigd, zullen verdwijnen. Reeds vóór Jonnesco had Jaboulay ') dezelfde opmerking uitgesproken: »un fait semble certain" zoo schreef hij, »c'est »(jue Ie grand sympathique cervical est l'intermédiaire natu»rel et habituel entre 1'élément causal (qu'il soit dans les «centres nerveux, dans une glande ou dans ce nerl lui»mème) et les organes périphériques, oeil, coeur, corps «thyro'ide. ('et intermédiaire étant supprimé, la cause est «incapable de produire des symptnmes périphériques, a moins «cependant qu'un intermédiaire nouveau ne se produise et »qui pourrait ctre le système sympathique annexé au triju»meau et au pneumogastrique. L'oeil, le corps thyro'ide, le „coeur, sont donc influencés par la section du sympathique «cervical, qui peut encore retentir sur la circulation encé«phalique et modifier le régime circulatoire de la partie la «plus importante du système nerveux central." Op een andere plaats verklaart Jaboulay :2) »pour ne pas sortir des limites «dans lesquelles permettent de se mouvoir les données actu«elles de la science, il faut dire, tout simplement, que la «maladie de Hasedow représente le tableau (Fune cxcitation interne y>da sympathique cervical." Jaboulay verrichtte in /.es gevallen dubbelzijdige, in twee gevallen enkelvoudige doorsnijding van den hals-sympathicus. In alle 8 gevallen, die zeer ernstig waren en waarbij te vergeefs de bekende geneesmiddelen waren beproefd, namen zoowel de exophthalmus als de struma en de tachyeardie af. Jaboulay beschrijft de resultaten in het kort aldus: 1°. De oog-symptomen wijken met een bijzondere snelheid; de exophthalmus vermindert van den eersten dag af. ') Chirurgie du grand sympathique et du corps thyroïde. A. Storck et Co., Lyon. Oer ave Dom, Paris. 1'JOO. pag. 12. -') 1. c. pag. 1'J. 2°. De struma heeft langer tijd noodig om in omvang af te nemen. Toch ziet men gewoonlijk in de eerste zes dagen na de operatie een belangrijke vermindering van het volume der klier. Deze kan zelfs geheel verdwijnen. In twee gevallen echter kwam na een paar maanden het kropgezwel weder terug. 3°. Ook ten opzichte van de tachycardie wordt een gunstige invloed waargenomen: de contracties van het hart woiden regelmatiger en kalmer. Eindelijk, zoo besluit Jaboulay, is het niet twijfelachtig, dat de sympathicotomie een belangrijken invloed uitoefent op liet centrale zenuwstelsel, daar in alle gevallen de algemeene voedingstoestand verbeterde, het beven verdween en de prikkelbaarheid der patiënten verminderde. Aangaande zijn methode van opereeren deelde Jaboulay het volgende mede: »Ma manière d agir consiste a allei immédiatement a la recherche dn ganglion sympathique supérieur, et a 1'enlever en même temps qu'une petite portion du cordon nerveux qui lui fait suite. Cette fa?on d'agir ne donne lieu qu'a une petite cicatrice, cachée en grand partie dernière 1'oreille. On ne rencontre aucun vaisseau important et 1 hémorrhagie est insignifiante. Du reste, on est sur de coupei le sympathique, puisque c'est le seul nerf de la région qui porte des renlleinents ganglionnaires, et 1 on ne s expose pas a sectionner ou simplement a tirailler le pneumogastrique. 11 n'y a qu'un inconvénient possible: c'est 1'existence d'anomalies anatomiques, telles qu'un doublé cordon reliant le ganglion cervical supérieur au ganglion cervical moyen ou telles encoie que la bifidité du premier de ces ganglions; dans de tels cas, on en serait quitte pour compléter 1'intervention, au bout de (|uelques jours.' Balacescu verzamelde 27 gevallen, waarbij een partieele resectie van den hals-sympathicus werd ten uitvoer gebracht. Tien daarvan werden door Jonnesco geopereerd en in al die gevallen trad een snelle en zeer duidelijke verbetering op. de exophthalmus verdween in de eerste dagen, de struma nam in de eerste 8 dagen af', doch de tachycardie bleef bestaan, zoodat de polsfrequentie nog 110 tot 120 slagen bedroeg. Alleen de aanvallen van hartklopping bleven uit. I)e geheele statistiek dier 27 gevallen is de volgende: 0 genezen (33.3%), 11 verbeterd (40.7 %), 2 mislukt (7.4%), 5 overleden (18.5 %). De bilaterale totale resectie van den hals-sympathicus leverde volgens Balaoescu. in de 17 gevallen waarin zij werd toegepast de volgende resultaten op: 10 genezen (58.9 %), 5 verbeterd, 2 mislukt. Merkwaardig is het, dat, hoewel Balascescu in een tabel deze cijfers opgeeft, hij een zestal bladzijden te voren zegt: »In alle 14 gevallen van Jonnesco waren sedert den tweeden «dag na de operatie de Basedoav-verschijnselen, het een na »het ander, verdwenen. Na eene oogenblikkelijke verbetering, »die dagelijks toenam eindigden alle gevallen in „wahre Hei»lungen". Hoe de schrijver die verschillende opgaven met elkaar rijmt, dat is mij niet duidelijk, en ik mag hier wel bijvoegen, dat, terwijl de leerling bij het aanbevelen der door zijn leermeester uitgevoerde operatie-methode, van zeer weinig wetenschappelijke bezadigdheid blijk geeft, Jaiioui.ay ') reeds vroeger aanleiding vond om omtrent de mededeelingen van den leermeester te zeggen: »Quand on lit lesobservations, »on est surpris de constater que 1'auteur na pas pratiqué »cette opération, annoncée avec fi'acas." En een paar regels verder: »Ainsi 1'auteur donne cornme observations de résections y>totales, des observations de résections partielles, et aujour»dhui il reprend ces mèmes observations, publiées sous le faux «titre de résections totales, pour les utiliser comme obser«vations de résections partielles." Op grond van het artikel van Balcescu zelf mogen wij verklaren, tint zonder twijfel de uitkomsten der totale halssympathicus-reseetie, door Jonnesco verricht, niet met de noodige objectiviteit zijn nagegaan of beschreven. Vooralsnog is het bewijs zeker niet geleverd, dat de totale resectie van den hals-sympathicus de voorkeur verdient boven de partieele. Daarentegen staat het vast, dat de doorsnijding van den hals-sympathicus, door Jaboulay het eerst aanbevolen en uitgevoerd, in verscheidene gevallen van Basedow's ziekte tot gunstige resultaten heeft geleid. In het jaar 1901 maakte Rehn een omvangrijke statistiek openbaar omtrent de uitkomsten door de chirurgische behandeling van Basedow's ziekte verkregen. Om een overzicht over een grooter materiaal te verkrijgen dan voor vroegere statistieken was gebruikt, wendde Rehn zich persoonlijk tot een aantal bekende chirurgen met het verzoek hem mededeeling te willen doen van de door hen geopereerde gevallen. Zoo kreeg hij berichten omtrent 192 gevallen van krop-operaties, die in den loop der jaren door 37 verschillende operateurs waren uitgevoerd en na de operatie van tijd tot tijd ten opzichte van het verder verloop waren nagegaan. De operaticmethoden , welke in die gevallen gevolgd werden, waren resectie van het kropgezwel, enkele malen enucleatie, onderbinding der toevoerende vaten, exothyreopexie (blootleggen van het gezwel) en, in enkele zware gevallen, vereeniging van verschillende methoden. In het geheel werd 177 maal de krop geresecteerd; daarbij waren de uitkomsten als volgt: 102 genezen, 47 verbeterd, 4 volslagen mislukt en 24 overleden. Rehn verzamelde uit de litteratuur verder nog 127 gevallen (waarvan l l istrumectomieën, 0 ligatuur der arterite thyreoidea' en 7 exothyreopexieën), zoodat hij in het geheel dus over de gegevens van 319 operaties beschikte. De uitkomsten in die 319 gevallen waren: 175 (54.8%) genezen, 8!) (27.9%) verbeterd, 13 (4.1%) niet genezen, 42 (13.1 %) overleden. N;t nauwgezette overweging van de langs operatieven weg hij morbus Basedowii verkregen resultaten komt Reiin ten slotte tot de uitspraak: »Irn allgemeinen hat aber bei Morbus »Basedow die interne Bebandlung das erste Wort, denn wir «diïrfen nicht ausser Acht lassen, dass die Krankheit in «allen Pbasen ilires Verlaufes apontan zurückgehen kann. Um »so tncbr diïrfen wir infolgedessen von einer zweckentsprc»cbenden internen Bebandlung fur unsere Kranken erwarten." Docb hij maant de interne medici nadrukkelijk om niet, door al te lang afwachten, den kostbaren tijd te verliezen en de patiënten eerst in het stadium caehecticum aan den operateur toe te vertrouwen. Reiin beschouwt de strumectomie als de beste operatie, welke in den regel zonder algemeene narcose onder locale anaesthesie moet uitgevoerd worden. Somtijds zal men zich, zoo meent hij, met de onderbinding van eenige toevoerende vaten tevreden stellen, het resultaat afwachten om misschien later onder gunstiger condities tot de resectie over te gaan. In hetzelfde jaar, waarin Reiin zijn studie publiceerde en een betrekkelijk gunstig oordeel over het operatief ingrijpen bij morbus Basedowii uitsprak, werd door James Berry in zijn boek »Diseases of the thyroid gland and their surgieal treatment" *) een afkeurend vonnis daarover geveld op grond vooral van een statistiek van 57 gevallen, waarvan er 14 letaal eindigden, 21 herstelden, 17 verbeterden, 4 in statu quo ante operationem bleven, terwijl van 1 patiënt de einduitkomst niet nauwkeurig bekend was. «Reviewing thewbole «subject of the operative treatment of exophthalmic goitre, it »seems to me", zoo luidde Berry's conclusie, »that it may ') Loiiduu j. and A. Chukchill. 1'jol. «reasonably bc doubted whether surgieal treatment is not 011 »the whole worse than useless." Deze uitspraak klonk al zeer weinig bemoedigend voor de chirurgen. Maar er was reden voor die sombere opvatting. Want men moest erkennen, dat het betrekkelijk groot aantal sterfgevallen na operatief ingrijpen bij morbus Basedowii waargenomen, zelfs den meest sanguinischen chirurg tot kalmte moest stemmen, en dat te eer nog, omdat deze ziekte, gelijk Reiin te recht opmerkte en ook Berry niet verzuimde in het licht te stellen, in zeer vele gevallen ten slotte van zelf geneest of althans in een voor den patiënt zeer dragelijken toestand overgaat. Zoo scheen het dus nog kort geleden alsof de chirurgische behandeling van Basedow's ziekte in het vervolg slechts bij uitzondering toegepast of misschien zelfs geheel verlaten zou worden. Doch er zijn weldra weder betere berichten gekomen, die de hoop hebben doen herleven, dat de chirurgie geroepen is aan talrijke lijders van Basedow's ziekte de verloren gezondheid terug te geven. Die gunstige berichten kwamen uit de kliniek van Kocuer te Bern. In de »Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin utid Chirurgie" verscheen namelijk in het vorig jaar een uitvoerig stuk over morbus Basedowii van de hand van Ai.hert Kocher, een publicatie, die ik bij mijn besprekingen reeds herhaaldelijk heb geciteerd. In bedoeld artikel gaf Kocher verslag van de uitkomsten bij de operaties aan 59 basedow-lijders verkregen. Van die 59 patiënten waren er 37, die, toen zij ter operatie kwamen, het volledig beeld van Basedow's ziekte aanboden met alle de voor die aandoening karakteristieke verschijnselen. Bij de overige 22 gevallen van duidelijken morb. Lïasedowh ontbrak het een of ander symptoom der ziekte of werd de operatie niet op het hoogtepunt der aandoening verricht. De methode van opereeren was in de verschillende gevallen verschillend: zij bestond in 14gevallen in halfzijdige excisie; in 10 gevallen in ligatuur van arteries; in 19 gevallen in half- zijdige exeisie en ligatuur van arteries; in 4 gevallen in hallzijdige exeisie en partiëele reseetie; in 1 geval in ligatuui' van arteries en partiëele reseetie; in 3 gevallen in halfzijdige exeisie en partiëele reseetie en ligatuur van arteries; in 3 gevallen in ligatuur van arteries en reseetie van den sympapathicus. Behalve in die gevallen, waarbij de operatie uitsluitend bestond in halfzijdige exeisie van de struma of ligatuur van arteries werd een aantal patiënten in 2, of, in enkele gevallen, in 3 séances geopereerd. Van de 59 geopereerde patiënten zijn er 45 genezen, (70 %); 8 verbeterd, (14%); 2 slechts weinig verbeterd, (3.3%); 4 overleden (0.7 %). De 4 overleden patiënten stierven in de 10 eerste dagen na de operatie. Van de overige 55 geopereerden vertoonden er 39 onaangename post-operatieve verschijnselen, als: voorbijgaande psychosen, groote opgewektheid, gevoel van oppressie, hartkloppingen, injectie van het gelaat, onregelmatigen snellen pols, hevig beven, zweeten, braken, dyspnoë, cyanose, koorts, aanvallen van tetanie (in 4 gevallen). Slechts 10 patiënten bleven geheel van onaangename verschijnselen na de operatie vrij. Ten opzichte van de te kiezen wijze van opereeren wijst Kocher er op, dat het gevasculariseerde deel der glandulathyreo'idea het aangrijpingspunt der operatieve behandeling moet zijn. Al is het zeker dat uitgebreide operaties de snelste en beste uitwerking hebben, men moet rekening houden: 1°. met het groote levensgevaar, dat dergelijke operaties vooral bij zwakke patiënten meebrengen, 2». met het gevaar van ruime operaties voor de latere functie van de klier, de acute en chronische cachexia thyreopriva, 3°. met het feit, dat ook bij geheel vasculeus veranderde klieren door minder uitgebreide operaties genezing kan worden verkregen, daar toch dikwijls in het teruggelaten stuk klier de vascularisatie na de operatie vermindert. Om die redenen heeft Kocher sedert liet jaar 1887 de meervoudige operatie bij morb. Basedowii aangeraden. Hij meent dan ook, dat de goede resultaten door hem verkregen daaraan moeten worden toegeschreven, dat de hypervascularisatie werd opgeheven en dat bij het verwijderen van een grooter of kleiner stuk van de struma ook aan het resteerende deel de overmatige bloedtoevoer werd ontnomen. Volgens Kociier is het daarom ook niet wel mogelijk een bepaalde operatie voor alle gevallen aan te bevelen. Het meest rationeel is volgens hem de combinatie van partieele excisie en ligatuur van toevoerende vaten. Als inleidende operatie bij zware gevallen acht hij vooral de arterie-onderbinding, met name de ligatuur van de beide arteriae superiores aangewezen. Het is te begrijpen, dat de goede resultaten door Kociier bij zijne operaties verkregen — de 10 verbeterde, doch niet genezen gevallen meent hij op verschillende gronden als »nicht fertig behandelte Fiille" te mogen beschouwen - hem bewogen een zeer ruime indicatie voor de operatieve behandeling van lijders aan morbus BASEnown aan te bevelen. Terwijl men vóór Albert Kocher's studie, het er algemeen over ééns was, dat men bij Basedow's ziekte alleen tot operatie mocht overgaan, wanneer eerst de hulpmiddelen der interne therapie te vergeefs waren beproefd, raadde Kociier nu aan eiken lijder aan die ziekte te opereeren. »Angesichts der beschriebcnen 59 operierten Fiille und ihrem Verlauf raten wir jedem RASEnow-Kranken zur Operation", zoo schreef Ai.beiit Kociier zonder aarzeling. Toch liet hij daarop enkele regels lateivolgen: „Nur fi'ir die leichten Fiille gilt der Ausspruch des «berühmten verstorbenen 1'ariser Chirurgen Pkan, dass die «Operation der BASEDOW-Struma oline Gefahr sei" Tntusschen is bij zware gevallen, zoo voegde Kociier er bij, het gevaar in de hand van geoefende chirurgen door groote zorgvuldigheid in de keuze der operatie-methode nog belangrijk te verminderen. «Bei beginnenden oder leichten Krank- »heitsf;illen geniïgt ein kleinerer Eingrilï, bei hochgradigen «fiïhrt nuv «las sorgiiiltige Weitergehen nach Massgabe ge»nauester Untersuchung uncl Erfahrung zum Ziele." Hoewel nu Kocheu's statistiek bij oppervlakkige beschouwing een zeer gunstigen indruk maakt, komt het mij voor, dat zij niet voldoende bevredigend is om de uitspraak te wettigen, dat men alle lijders aan Basedow's ziekte moet aanraden zich te laten opereeren. Tn de eerste plaats mag men niet vergeten, dat deze statistiek is verkregen door een operateur, wiens buitengewone bedrevenheid in en ervaring vanstrumaoperaties nauwlijks door een tweeden overtroffen, of zelfs maar geëvenaard wordt. Wij moeten dus wel overwegen, dat dergelijke uitkomsten zeker niet door de meeste operateurs kunnen worden bereikt. En dan 4 sterfgevallen op 59 geopereerden! Dat is toch alles behalve bevredigend, vooral niet, als men bedenkt, dat de ziekte spontaan en ;i fortiori ^ij goede interne behandeling genezen kan, terwijl zij slechts zelden direct tot den dood voert. Bij spoedige herkenning van de eerste verschijnselen der ziekte en bij vroeg ingestelde doelmatige therapie mag men zeker verwachten, dat meer genezingen zullen verkregen worden, dan bij de in vroeger jaren en zelfs ook nu nog dikwijls toegepaste ondoelmatige «loopende" behandeling. Verder wil ik met nadruk Uwe aandacht er op vestigen, dat er bij Kooiier's operaties van de 40 als «genezen" aangeteekende gevallen bij 3 nog enkele afwijkingen bleven bestaan en bij 2 later verschijnselen van cachexia thyreopriva optraden en eindelijk dat in de 55 gevallen 39 maal ernstige post-operatieve verschijnselen optraden, terwijl slechts bij 10 van de 59 geopereerden een ongestoord verloop van de operatie werd waargenomen! Dat alles klinkt toch niet bepaald opwekkend of bemoedigend. Aanvallen vantetanie, psychosen, tachycardie, dyspnoë enz. enz.! Waarlijk er is moed toe noodig om, al die bezwaren kennende, eiken lijder aan Basedow's ziekte maar kort en goed »zur Operation zu raten." Met Koehea's resultaten voor oogen, zou ik mij liever nog eens ernstig bedenken voordat ik besloot een patiënt aan te raden om, zonder eerst een andere therapie te hebben beproefd , zich aan al de gevaren van een, zelfs uiterst voorzichtig en door den meest bekwamen chirurg uitgevoerde operatie bloot te stellen. Het is m. i. te betreuren, dat Kocher de sympathicusresectie, volgens Jaiioulay, niet dan in een 3-tal gevallen, en dan nog in verbinding met ligatuur der arteriae thyreoïdeae superiores, heeft ten uitvoer gelegd. Daar toch de gunstige invloed van Jaboulay's operatie op den exophthalmus bijna algemeen wordt erkend, ware het gewenscht dat ook door chirurgen als Kociier de waarde dier methode van opereeren op uitgebreide schaal werd beproefd. Misschien zou in zware gevallen de sympathicus-doorsnijding vooral als inleidende operatie van groot nut kunnen zijn. En het is zeker ook als een niet gering voordeel der sympathieus-resectie te beschouwen, dat acute en chronische cachexia strumi-priva bij die operatie nauwlijks te duchten is, terwijl zelfs een zooervaren en voorzichtig chirurg als Kociier die gevolgen niet geheel kon ontgaan. Nadeelige gevolgen van de sympathicus-resectie en van het wegnemen der halsgangliën, die men in andere deelen van het zenuwstelsel zou kunnen verwachten, zijn tot nog toe niet gezien. * * * Hoewel ik nu de door Kociier aangegeven indicatie als algemeene aanwijzing tot operatief ingrijpen niet kan aanvaarden, ik erken dat er vele omstandigheden kunnen bestaan, die tot de operatie dringen. De interne therapie eischt zoowel van den patiënt als van den geneesheer geduld en volharding; vele patiënten verkeeren 1111 eenmaal in levensverhoudingen , waarbij een doelmatige interne behandeling niet kan toegepast worden. In die gevallen bestaat dan m. i. een relatieve indicatie, die de operatie rechtvaardigt. Elk geval moet dus op zich zelf beoordeeld worden: voorschriften, die voor alle gevallen gelden, zijn ook bier niet te geven. Ten slotte, m. H. wil ik II nog eens ernstig den raad op het hart drukken, hoewel dat na al het gesprokene IJ wellicht overbodig schijnt, dat gij zoolang gij niet door en door geoefende chirurgen geworden zijt, geen struma- of sympathicusoperaties bij BASEDOW-lijders moogt ondernemen. Zelfs moet gij den BASEDOW-lijder in 't algemeen als een »noli me tangere'' beschouwen, voor wien elke eenigszins ingrijpende operatie ongewoon gevaarlijk is. MYXOEDEEM bt.t KINDEREN (Sporadisch Cretinisiiie, myxoedeinateiise Idiotie, infantiel (congenitaal) Myxoedeein) EN MYXOEDEEM bit VOLWASSENEN. (Spontaan Myxoedeein (Cacliexie pacliydermique) en Cachexia strmnipriva). Pat. N., S'/jj jaar oud. INFANTIEL MVN'i IKDKKM llniul \an Pat. \., Sjaar «nul. Pi.. II Mijne Heeren! Toen het kind, dat hier vóór U ligt, daar straks aan (Je hand der verpleegster binnenkwam, heeft het dadelijk, ik ben er zeker van, een eigenaardigen indruk op IJ gemaakt. Het slaperig uiterlijk, de bleek-bolle wangen, de geopende mond met de eruit stekende dikke tong, zoowel als de langzame, moeielijke, eenigszins waggelende gang, de korte beentjes, met het sterker ontwikkelde lichaam een in het oog vallende tegenstelling vormende (PI. II): dat alles te zamen gaf l den indruk van een torpide, achterlijk, nog zeer hulpbehoevend kind. Maar die indruk, dat ge hier met een achterlijk kind te doen hebt, zal bij IJ niet weinig worden versterkt, wanneer ik U mededeel, dat dit patiëntje reeds 8 jaar oud is. Het kan nog niet veel meer zeggen dan »ja" en »neen"; de groote fontanel is nog duidelijk te voelen, evenals de daarin uitmondende schedelnaden, de melktandjes zijn nog alle aanwezig. Het intellect van het kind staat zeker op een veel lager peil van ontwikkeling dan men van een kind van 8 jaar zou verwachten. Toch is het niet bepaald idioot of imbécil: het vertoont geen enkel van de bekende verschijnselen: kwijlen, boosaardigheid, drift, enz. die wij bij idioten plegen waar te nemen. En evenmin is er iets bij dit patiëntje te ontdekken van de eigenaardige afwijkingen van geest en gemoed, die den imbécil kenmerken. Wij hebben hier eenvoudig te doen met een individu van 8 jaar, dat geen hoogere geestelijke ontwikkeling bezit dan een kind op 2-jarigen leeftijd. Hier is, Gij wilt mij wel toestaan het op deze minder fraaie wijze uit te drukken, een quantitatieve, niet een qua- Pi . II Pat. X., S1/..» jaar oiui. INFANTIEL MVM )EI)KKM Ilaiul \an l'at. N., X1/., jaar mul. Mijne Heeren! Toen liet kind, dat liier vóór II ligt, daar straks aan de hand der verpleegster binnenkwam, heeft het dadelijk, ik ben er zeker van, een eigenaardigen indruk op U gemaakt. Het slaperig uiterlijk, de bleek-bolle wangen, de geopende mond met de eruit stekende dikke tong, zoowel als de langzame, moeielijke, eenigszins waggelende gang, de korte beentjes, met het sterker ontwikkelde lichaam een in het oog vallende tegenstelling vormende (PI. II): dat alles te zamen gaf V den indruk van een torpide, achterlijk, nog zeer hulpbehoevend kind. Maar die indruk, dat ge hier met een achterlijk kind te doen hebt, zal bij TI niet weinig worden versterkt, wanneer ik U mededeel, dat dit patiëntje reeds 8 jaar oud is. Het kan nog niet veel meer zeggen dan »ja" en »neen"; de groote fontanel is nog duidelijk te voelen, evenals de daarin uitmondende schedelnaden, de melktandjes zijn nog alle aanwezig. Het intellect van het kind staat zeker op een veel lager peil van ontwikkeling dan men van een kind van 8 jaar zou verwachten. Toch is het niet bepaald idioot of imbrcil: liet vertoont geen enkel van de bekende verschijnselen: kwijlen, boosaardigheid, drift, enz. die wij bij idioten plegen waar te nemen. En evenmin is er iets bij dit patiëntje te ontdekken van de eigenaardige afwijkingen van geest en gemoed, die den imbécil kenmerken. Wij hebben hier eenvoudig te doen met een individu van 8 jaar, dat geen hoogere geestelijke ontwikkeling bezit dan een kind op 2-jarigen leeftijd. Hier is, Gij wilt mij wel toestaan het op ileze minder fraaie wijze uit te drukken, eon quantitatieve, niet een qua- litatieve geestesafwijking. Mijns inziens heeft men daarom ten onrechte dezen toestand met den naam van «idiotie" bestempeld. Beschouwen wij het patiëntje nader: op de afwijkingen aan den schedel, de wangen, den mond en de tong en op de wanverhouding tusschen romp en extremiteiten heb ik l reeds gewezen. Ik maak U thans ook nog opmerkzaam op het betrekkelijk spaarzaam aanwezige hoofdhaar, dat allen glans mist en er dor en droog uitziet, terwijl de afzonderlijke haren grof en dik zijn; op den neus met ingevallen rug en dikke breede punt; op de diepe rimpels in het lage voorhoofd, waardoor het kind niet alleen een ouwelijke maar vooral een bedrukte gelaats-uitdrukking vertoont. Bij het onderzoek van den mond treft het ons, dat dit 8-jarig kind nog in het bezit is van alle melktanden. De hals is uiterst kort, zoodat het is alsof het hoofd onmiddellijk op den romp is geplaatst. Borst, schoudergordel en rug zijn betrekkelijk krachtig ontwikkeld, de buik steekt sterk vooruit, de navel puilt uit. Boven de sleutelbeenderen ziet gij eigenaardige verhevenheden , die bij betasten als vetkussentjes aanvoelen. De armen zijn kort, dik en plomp, vooral de bovenarmpjes; de handjes zijn kort en breed, de vingers kort en dik. Ook de beentjes zijn kort en de voetjes buitengemeen plomp. De tibiae zijn buitenwaarts gebogen. De pijpbeenderen maken bij het aanvoelen den indruk zwaar en dik te zijn; vooral aan de bovenarmpjes is dat het geval. De huid aan de extremiteiten is, vooral aan de uiteinden, blauw, cyanotisch gekleurd en koud; de huid is voorts zeer droog en schilferend. Oedemen zijn er niet, maar er schijnt een dikke, slappe vetlaag onder de huid aanwezig. De pols van het kind is matig gevuld, weinig resistent, de frequentie is betrekkelijk gering, ze bedraagt 64 slagen per minuut. De lichaamstemperatuur is meestal beneden de 37% wisselende tussehen 30,'2 en 37 C. Bij het onderzoek van het bloed blijkt het haemoglobinegehalte, met het toestelletje van Goweus bepaald, slechts 00 % van het normale te bedragen en ook het aantal der roode bloedlichaampjes is veel geringer dan onder normale omstandigheden, liet kind is dus anaemisch. De eetlust is vrij goed, de ontlasting zeer traag, de urine bevat noch eiwit, noch suiker. liet kind is nog niet geheel zindelijk. Alléén eten kan het ook nog niet. Wanneer ik het vriendelijk toespreek, dan, zooals ge ziet, plooit zich het gelaat slechts uiterst langzaam tot een Hauw lachje en wanneer ik haar op een afstand haar pop voorhoud, dan strekt liet, almede uiterst langzaam, de armpjes er naar uit. Terwijl het daar zoo zit, in deze voor haar vreemde omgeving, vertoont het nauwelijks eenige beweging; apathisch en bijna roerloos zit het daar nu al geruimen tijd vóór U. Maar al zit het daar zoo stil, het bemerkt blijkbaar best, dat het in een vreemde omgeving is, het kijkt naar ons en neemt ons goed op. AVij mogen daaruit gerustelijk besluiten, dat het kind in het bezit van een behoorlijk intellect is, zij het dan ook van een intellect, dat veel minder ontwikkeld is, dan aan den leeftijd van het patiëntje beantwoordt. liet is een lief, zacht kind, de lieveling op de kinderzaal. Boos wordt het slechts als haar iets bijzonder onaangenaams wedervaart, bijv. als het wordt uitgekleed en gewasschen. Daareven, toen ik het kind, nadat het was uitgekleed, aanvatte om haar in staande houding aan U te laten zien, toen ook zette zij het op een huilen. Daarbij heeft zeker het eigenaardig diep, schor geluid, dat het kind huilend liet hooren, een geluid, dat zeer verschilde van het ons allen welbekende, hooge, schelle krijschen van schreeuwende kinderen, ITw aandacht getrokken. * * * De diagnose is in dit geval gemakkelijk genoeg. Dit kindje vertoont de klassieke verschijnselen van infantiel myxoedeem, een ziektetoestand, die in den regel met den naam van «sporadisch cretinisme" of met dien van »myxoedemateuse idiotie" wordt aangeduid. De naam «sporadisch cretinisme" brengt U het endemisch cretinisme voor den geest, dat in de bergstreken van Europa, met name van Tyrol en Zwitserland, zoo frequent wordt aangetroffen. De lijders aan dat endemisch cretinisme vertoonen, zooals U allen wel bekend is, meestal een kropgezwel, een pathologische verandering dus van de glandula thyreoïdea. Hoe dat kropgezwel ontstaat, dooi' welke ziekte-oorzaak het wordt in het leven geroepen, dat is tot op den huidigen dag nog onbekend. Algemeen is men van meening, dat die ooizaak in het drinkwater moet gezocht worden. Het spreekt van zelf, dat men daarbij aan micro-organismen gedacht heeft, maar het is toch ook zeer goed mogelijk, dat de een of andere cliemischc stof, in het drinkwater aanwezig, de ziekelijke verandering der glandula thyreo'idea teweegbrengt. Herhaaldelijk is vastgesteld, dat het drinken uit bepaalde bronnen kropgezwellen doet ontstaan, en dat, in streken waar het kropgezwel endemisch voorkomt, zij, die vermijden uit zoogenaamde »kropbronnen" te drinken van kropgezwel verschoond blijven. Ook heeft men reeds plaatsen »kropvrij" gemaakt door den aanleg van waterleidingen. liet is aan geen twijfel meer onderhevig of de somatische en psychische verschijnselen, die bij het endemisch cretinisme worden waargenomen, zijn afhankelijk van de genoemde ziekelijke verandering der schildklier. De in de laatste jaren vergaarde kennis omtrent de beteekenis van de functie der schildklier heeft dat duidelijker en duidelijker in het licht gesteld. Toen gevonden was, dat de oorzaak van het myxoedeem en der cachexia strumipriva in liet ontbreken der schildklierfunctie te zoeken was, toen was van zelf ook aangetoond, dat een ziekelijk veranderde schildklier, daar zij tot een stoornis in de functie van liet orgaan aanleiding geven moest, ook ziekteverschijnselen kon in het leven roepen zoo als die bij myxoedeem werden gezien. Was nu de verandering der schildklier van dien aard, dat de functie van bet orgaan geheel werd opgeheven, dan moesten de verschijnselen overeenkomen met die der cachexia strumipriva. Was de verandering geringer en de functie der schildklier dus slechts voor een deel opgeheven, dan konden ook de myxoedeem-verschijnselen slechts in geringere intensiteit zich ontwikkelen. Zoo is het dan ook te verklaren, dat er allerlei gradaties in het symptomen-complex bij endemisch cretinisme worden waargenomen: lijders aan kropgezwellen, die nauwelijks eenige andere lichamelijke of eenige geestelijke afwijking vertoonen, lijders aan kropgezwellen met belangrijke stoornissen in den groei van het lichaam en ernstige psychische tekortkomingen; tusschen die twee uitersten van kroplijders zonder en kroplijders met sterk uitgedrukte somatische en psychische symptomen talrijke overgangen. Ik behoef U wel niet te zeggen, dat ook bij liet sporadisch cretinisme en dat dus ook bij ons patiëntje, hoewel het aan den hals geen spoor van een gezwel vertoont, de oorzaak van het lijden in een stoornis der schildklierfunctie moet worden gezocht. Wanneer wij aan den hals van dit kind trachten de schildklier te voelen, dan gelukt het niet iets van het orgaan te bespeuren. Wij zouden dus geneigd zijn aan te nemen, dat de schildklier hier ten eenenmale ontbreekt. Maar het is duidelijk, dat men op grond van klinisch onderzoek alléén niet tot volkomen afwezigheid van de glandula thyreoidea mag besluiten. Alleen liet anatomisch onderzoek is in staat daaromtrent zekerheid te geven. Wij kunnen op dit oogenblik slechts met beslistheid zeggen, dat de schildklier bij ons patiëntje, zoo zij inderdaad aanwezig is, niet dan uiterst weinig volumineus kan zijn. Nu is, in gevallen als dit, bij herhaling post mortem een volkomen atropine der schildklier en dikwijls slechts een kleine streng als reste van het orgaan gevonden. Wij mogen dus wel op grond van die ervaring en van onze palpatio aannemen, dat ook bij dit patiëntje de schildklier geheel of bijna geheel ontbreekt. De therapie is thans ook duidelijk aangewezen. Het is U bekend, welke uitnemende resultaten bij de behandeling van het myxoedeern der volwassenen met de toediening van schildklier-praeparaten zijn verkregen. Waar wij nu ook bij sporadisch cretinisme het lijden als het gevolg eener ontbrekende of gebrekkige schildklier-functie hebben leeren kennen, daar mogen wij a priori ook van de substitutie-therapie bij dit lijden gunstige verwachtingen koesteren. En de ervaring heeft reeds in ruime mate den gunstigen invloed dier behandeling doen kennen. Ik durf U dan ook wel voorspellen, dat ik, als wij aan ons patiëntje thyreo'id toedienen, over eenige maanden in staat zal zijn U een geheel veranderd kind te toonen en U aldus de voortreffelijke uitkomsten dier therapie ad oculos te demonstreeren. De bolle, maar toch fletse en slappe wangen zullen minder dik en zakkerig, zij zullen steviger en elastischer worden, de diepe rimpels zullen uit het voorhoofd verdwijnen, de haren minder dor worden, de tong zult gij niet meer uit den geopenden mond zien puilen, de zwelling der oogleden zal afnemen, de oogspleten zullen wijder worden, het kind zal wakkerder uit de oogen zien; de weinig veerkrachtige, droge, koude, cyanotische huid zal soupeler, vochtiger, warmer aanvoelen; de buik zal veel van zijn bolheid verliezen, de navel ingetrokken worden; de armen, beenen, handen en voeten zullen minder plomp worden en het kind zal in lengte groeien. De groote fontanel zal kleiner en kleiner worden, de nu nog aanwezige melktanden zullen voor blijvende tanden plaats maken, en, last not least, het kind zal bewegelijker en vroolijker worden, het zal beter gaan spreken en intellectueel vooruitgaan. * * * Wij mogen dus wel op grond van die ervaring en van onze palpatie aannemen, dat ook bij dit patiëntje de schildklier geheel of bijna geheel ontbreekt. De therapie is thans ook duidelijk aangewezen. Het is U bekend, welke uitnemende resultaten bij de behandeling van het myxoedeem der volwassenen met de toediening van sehildklier-praeparaten zijn verkregen. Waar wij nu ook bij sporadisch cretinisme het lijden als het gevolg eener ontbrekende of gebrekkige schildklier-functie hebben lecren kennen, daar mogen wij a priori ook van de substitutie-therapie bij dit lijden gunstige verwachtingen koesteren. En de ervaring heeft reeds in ruime mate den gunstigen invloed dier behandeling doen kennen. Ik durf U dan ook wel voorspellen, dat ik, als wij aan ons patiëntje thyreo'id toedienen, over eenige maanden in staat zal zijn IJ een geheel veranderd kind te toonen en U aldus de voortreffelijke uitkomsten dier therapie ad oculos te demonstreeren. De bolle, maar toch fletse en slappe wangen zullen minder dik en zakkerig, zij zullen steviger en elastischer worden, de diepe rimpels zullen uit het voorhoofd verdwijnen, de haren minder dor worden, de tong zult gij niet meer uit den geopenden mond zien puilen, de zwelling der oogleden zal afnemen, de oogspleten zullen wijder worden, het kind zal wakkerder uit de oogen zien; de weinig veerkrachtige, droge, koude, cyanotische huid zal soupeler, vochtiger, warmer aanvoelen; de buik zal veel van zijn bolheid verliezen, de navel ingetrokken worden; de armen, beenen, handen en voeten zullen minder plomp worden en het kind zal in lengte groeien. De groote fontanel zal kleiner en kleiner worden, de nu nog aanwezige melktanden zullen voor blijvende tanden plaats maken, en, last not least, het kind zal bewegelijker en vroolijker worden, het zal beter gaan spreken en intellectueel vooruitgaan. * * * 111. INKANTIEL MVX()KI)EEM. 1'at. K., vóór KI>EEM. » gegroeid zijn, indien de ouders het niet gedurende geruirnen tijd zonder schildklierpoeder hadden gelaten, niettegenstaande onze ernstige vermaningen om de toediening van het middel vooral niet te onderbreken. Bovendien had het kind ook nog mazelen gehad. Op het oogenblik is het patiëntje 13 jaar oud. Nu en dan komen de ouders, die elders wonen, nog eens met het kind hier. Onlangs deelden zij mij mede, dat zij hun kind van de school hadden genomen, omdat het nauwlijks eenige vordering maakte De school was, zooals de moeder zeidc, nog wel een school voor achterlijke kinderen. Het kon zelfs na geruirnen tijd onderwijs te hebben genoten nog in 't geheel rdet lezen ol' rekenen Zonder twijfel was het kind dus geestelijk nog zeer achterlijk gebleven. * * * Ziet hier, m. H. het photogram (zie PI. V. Pat. F.) van een jongen van ü maanden. Ook dit heeft geen toelichting noodig: de rimpels in het voorhoofd, de breede neus met ingezonken rug en wijd geopende neusgaten, de dikke, naar buiten omgeslagen lippen, de open mond met de dikke tong, de gezwollen oogleden met de nauwe oogspleet, de breede handen, de uitpuilende navel, al die verschijnselen doen bij dit jonge kindje het congenitaal-myxoedeem gemakkelijk herkennen. En wilt (Jrij een bewijs, dat die diagnose juist was, ziet dan op dit portretje (zie PI. VI) de verandering, die bet vroeger waarlijk monsterachtige kind in den tijd van 8 maanden onder de aanwending van schildklierpoeder ondergaan heeft. Gij zoudt in dit kindje het oude niet herkennen. Alleen de breede neus, de geopende mond en de dikke lippen trekken nog Uw aandacht en overtuigen U ervan, dat het ten minste wel mogelijk is, dat Gij hier inderdaad met hetzelfde kind te doen hebt als daar straks. Ook hier is de hernia umbiliealis verdwenen. * * * 1'at. F., oud 14 maanden, vóór de behandeling . CONGENITAAI. MVXOEDEEM. Pr.. V. l'i.. VI. Pat. K., na de behandeling. COMIKNITAAI. MVXOKDl'.KM. Niet altijd is cle diagnose van het sporadisch cretinisme zoo gemakkelijk als in de pas door mij besproken gevallen. Toen ik U een en ander over het endemisch cretinisme meedeelde merkte ik op, dat naarmate de functie der glandula thyreo'idea meer of minder gestoord is, naar die mate ook de verschijnselen van het cretinisme in intensiteit verschillen. Datzelfde geldt ook voor het sporadisch cretinisme. Terwijl in het eene geval de diagnose niet de minste moeilijkheid oplevert zelis voor hem, die de ziekte slechts uit de boeken kent, kan in het andere geval alleen de scherpe blik van den beproefden kenner de slechts zwak aanwezige verschijnselen in hun bc- teekenis herkennen. Een voorbeeld van een ietwat minder duidelijk geval kan ik U aan dit photogram (zie PI. VII.) demonstreeren. liet meisje, dat Gij hier ziet afgebeeld, was Ü jaar oud, toen het op mijne kliniek werd opgenomen. Het werd door de moeder hier gebracht, omdat het kind te klein was voor haar leeftijd. liet kind ging reeds ter school, het leerde zeer goed, 't kon lezen als andere kinderen van haar leeftijd. Haar aard was echter bijzonder stil, het kind toonde weinig speellust, was niet vroolijk en huilde dikwijls zonder dat er reden toe was. Het was eerst laat gaan loopen en spreken, eerst in het derde levensjaar. Bij het spreken hoorde men, dat het kind een zeer eigenaardige, diepe, schorre stem had. Het bleek ons intusschen dat het kind de vragen, die wij haar stelden, zeer goed begreep: het gaf dan ook volkomen juiste, passende antwoorden. Gij ziet ook gemakkelijk op dit portret, dat het kind er volstrekt niet stomp, doch veeleer bijzonder intelligent uitzag. Gij merkt aan het gelaat alleen op, dat de neus wat breed is, maar overigens geen spoor van de merkwaardige afwijkingen, waarop ik Uwe aandacht bij het bespreken der vorige gevallen vestigde. Hier geen rimpels in het voorhoofd, geen gezwollen oogleden, geen nauwe oogspleten, geen geopende mond met eruit puilende tong, geen dikke, omgeslagen lippen. Maar aan den romp en I'i . VI. 1'at. F., na de behandeling. COXCKNITAAI. MVX< >!.! >1 I M. Niet altijd is de diagnose van het sporadisch cretinisme zoo gemakkelijk als in de pas door mij besproken gevallen. Toen ik U een en ander over het endemisch cretinisme meedeelde merkte ik op, dat naarmate de functie der glandula thyreoïdea meer of minder gestoord is, naar die mate ook de verschijnselen van het cretinisme in intensiteit verschillen. Datzelfde geldt ook voor het sporadisch cretinisme. Terwijl in het eene geval de diagnose niet de minste moeilijkheid oplevert zelfs voor hom, die de ziekte slechts uit de boeken kent, kan in het andere geval alleen dc scherpe blik van den beproefden kenner de slechts zwak aanwezige verschijnselen in hun bcteekenis herkennen. Een voorbeeld van een ietwat minder duidelijk geval kan ik IJ aan dit photogram (zie PI. Vil.) demonstreeren. liet meisje, dat Gij hier ziet afgebeeld, was 0 jaar oud, toen het op mijne kliniek werd opgenomen. Het werd door de moeder hier gebracht, omdat het kind te klein was voor haar leeftijd, liet kind ging reeds ter school, het leerde zeer goed, 't kon lezen als andere kinderen van haar leeftijd. Haar aard was echter bijzonder stil, het kind toonde weinig speellust, was niet vroolijk en huilde dikwijls zonder dat er reden toe was. Het was eerst laat gaan loopen en spreken, eerst in het derde levensjaar. Hij het spreken hoorde men, dat het kind een zeer eigenaardige, diepe, schorre stem had. liet bleek ons intusschen dat liet kind de vragen, die wij haar stelden, zeer goed begreep: het gaf dan ook volkomen juiste, passende antwoorden. Gij ziet ook gemakkelijk op dit portret, dat het kind er volstrekt niet stomp, doch veeleer bijzonder intelligent uitzag. Gij merkt aan het gelaat alleen op, dat de neus wat breed is, maar overigens geen spoor van de merkwaardige afwijkingen, waarop ik Uwe aandacht bij het bespreken der vorige gevallen vestigde. Hier geen rimpels in het voorhoofd, geen gezwollen oogleden, geen nauwe oogspleten, geen geopende mond met eruit puilende tong, geen dikke, omgeslagen lippen. Maar aan den romp en de extremiteiten zijn wel eenige bijzonderheden waar te nemen, die ons treden. De geheele gestalte van het kind is kort en gedrongen, de hals bijzonder kort en de romp, vooral de schoudergordel is onevenredig ontwikkeld in verhouding tot de korte, dikke beentjes en armpjes. Vooral als gij de rugvlakte van het kind bekijkt valt de krachtige bouw van den nek en den romp in liet oog tegenover de geringe lengte der extremiteiten. Den buik van dit kind ziet gij tamelijk opgezet en den navel promineerend, een kleine hernia umbilicalis. Bij het onderzoek vond ik, dat de groote fontanel nog niet volkomen gesloten was en dat in den mond nog slechts melktanden aanwezig waren. Handen en voeten waren plomp, breed en dik, en vertoonden perniones. De lengte van het lichaam bedroeg 97,1 cM. De gemiddelde lengte van een 9-jarig meisje is volgens Quetelet 109,6 cM. Niettegenstaande het voortrellelijk intellect van het kind en het ontbreken van de eigenaardige afwijkingen van het gelaat kon er dus over de diagnose geen twijfel bestaan. De behandeling met pulv. gland. thyreo'idea werd ingesteld. En de uilkomst bewees ook hier weder de juistheid der gestelde diagnose, liet te voren stille, apathische en teruggetrokken kind werd vroolijk, speelsch, dartel zelfs, en de lichaamslengte kwam in 9 maanden tijds van 97,1 op 107,0 cM., een toename dus van 10,5 cM. Een normaal kind van dien leeftijd groeit in 9 maanden gemiddeld slechts 4 cM. liet kind heeft in de 9 maanden der behandeling 4 melktanden verloren en !■ blijvende tanden gekregen. * * * In dit geval waren dus de verschijnselen van cretinisme slechts in rudimentairen vorm aanwezig. Het ligt nu voor de hand, dat, wanneer in een of ander geval de symptomen nog belangrijk minder duidelijk aanwezig waren, vooral als er de extremiteiten zijn wel eenige bijzonderheden waar te nemen, die ons treden. L)e gehcele gestalte van liet kind is kort en gedrongen, de hals bijzonder kort en de romp, vooral de schoudergordel is onevenredig ontwikkeld in verhouding tot de korte, dikke beentjes en armpjes. Vooral als gij de rugvlakte van het kind bekijkt valt de krachtige bouw van den nek en den romp in liet oog tegenover de geringe lengte der extremiteiten. Den buik van dit kind ziet gij tamelijk opgezet en den navel promineerend, een kleine hernia umbilicalis. Bij het onderzoek vond ik, dat de groote fontanel nog niet volkomen gesloten was en dat in den mond nog slechts melktanden aanwezig waren. Handen en voeten waren plomp, breed en dik, en vertoonden perniones. De lengte van het lichaam bedroeg 07,1 cM. De gemiddelde lengte van een 9-jarig meisje is volgens Quetelkt 109,6 cM. Niettegenstaande het voortreflelijk intellect van het kind en het ontbreken van de eigenaardige afwijkingen van het gelaat kon er dus over de diagnose geen twijfel bestaan. De behandeling met pulv. gland. thyreöidea werd ingesteld. En de uilkomst bewees ook hier weder de juistheid der gestelde diagnose, liet te voren stille, apathische en teruggetrokken kind werd vroolijk, speelsch, dartel zelfs, en de lichaamslengte kwam in 0 maanden tijds van 07,1 op 107,0 cM., een toename dus van 10,5 cM. Een normaal kind van dien leeftijd groeit in 9 maanden gemiddeld slechts 4 cM. liet kind heelt in de 9 maanden der behandeling 4 melktanden verloren en !■ blijvende tanden gekregen. * * * In dit geval waren dus de verschijnselen van cretinisme slechts in rudimentairen vorm aanwezig. Het ligt nu voor de hand, dat, wanneer in een of ander geval de symptomen nog belangrijk minder duidelijk aanwezig waren, vooral als er II.. \ 1». Haiul van Pat. C. i\ r \ \ i 11 i \Ï\'\ ( IKi >i r\r I'at. 9 jaar. de extremiteiten zijn wel eenige bijzonderheden waar te nemen, die ons treden. De geheele gestalte van liet kind is kort en gedrongen, de hals bijzonder kort en de romp, vooral de schoudergordel is onevenredig ontwikkeld in verhouding tot de korte, dikke beentjes en armpjes. Vooral als gij de rugvlakte van het kind bekijkt valt de krachtige bouw van den nek en den romp in het oog tegenover de geringe lengte der extremiteiten. Den buik van dit kind ziet gij tamelijk opgezet en den navel promineerend, een kleine hernia umbilicalis. Bij het onderzoek vond ik, dat de groote fontanel nog niet volkomen gesloten was en dat in den mond nog slechts melktanden aanwezig waren. Handen en voeten waren plomp, breed en dik, en vertoonden perniones. De lengte van het lichaam bedroeg 97,1 cM. De gemiddelde lengte van een 9-jarig meisje is volgens Quetelet 109,6 cM. Niettegenstaande het voortreffelijk intellect van het kind en het ontbreken van de eigenaardige afwijkingen van het gelaat kon er dus over de diagnose geen twijfel bestaan. De behandeling met pulv. gland. thyreoidea werd ingesteld. En de uitkomst bewees ook hier weder de juistheid der gestelde diagnose. Het te voren stille, apathische en teruggetrokken kind werd vroolijk, speelsch, dartel zelfs, en de lichaamslengte kwam in 9 maanden tijds van 97,1 op 107,0 cM., een toename dus van 10,5 cM. Een normaal kind van dien leeftijd groeit in 9 maanden gemiddeld slechts 4 cM. liet kind heeft in de 9 maanden der behandeling 4 melktanden verloren en 4 blijvende tanden gekregen. * * * In dit geval waren dus de verschijnselen van cretinisme slechts in rudimentairen vorm aanwezig. Het ligt nu voor de hand, dat, wanneer in een of ander geval de symptomen nog belangrijk minder duidelijk aanwezig waren, vooral als er PL. vii. Pat. C., 9 jaar. Hand van Pat. C'. ]\K \ X'IIKT yW( IKIII'KM dan, evenals bij dit 9-jarig meisje, ook geen merkbare intelleetueele stoornissen bestonden, de herkenning van bet lijden nauwelijks mogelijk zou zijn. In de Röntgen-stralen hebben wij echter een hulpmiddel, dat ons beter dan eenig ander in staat stelt, zelfs uiterst lichte gevallen van infantiel myxoedeem bijna met zekerheid te herkennen. Wij hebben gezien, dat bij het sporadisch cretinisme, resp. liet infantiel myxoedeem de lengte-groei van het lichaam achterblijft. En bij het laatst besproken meisje maakte ik II opmerkzaam op de wanverhouding in de ontwikkeling van den romp en de extremiteiten. Zooals U bekend is wordt bij het jonge kind die wanverhouding steeds gevonden. Zij is bij het jonge kind normaal. Hij den groei van het kind nemen de extremiteiten naar evenredigheid meer in lengte toe dan de romp; de beenen worden dus relatief langer en de geheele gestalte wordt daardoor slanker. Hij het aan myxoedeem lijdend kind blijft nu, zooals wij zagen, de voor het jeugdig kind karakteristieke wanverhouding tusschen lengte van romp en extremiteiten bestaan. liet myxoedemateuse kind blijft dus niet alleen klein, maar het behoudt ook de kinderlijke lengte-verhoudingen der lichaamsdeelen onderling. Die bijzonderheid in de stoornis van den groei, welke bij het infantiel myxoedeem valt waar te nemen, is voor een groot deel te wijten aan de omstandigheid, dat bij die ziekte de normale verbeening der epiphysen uitblijft of vertraagd is en de kraakbeenschijven tusschen diaphyse en epiphyse, zelfs nog na het 2(Mo jaar, kraakbeenig blijven. Ik kan TJ de eigenaardige bijzonderheden betreffende de stoornissen in den beengroei bij het infantiel myxoedeem gemakkelijk aan de hand van eenige Rüntgen-photo's toonen. Gij ziet hier (zie Pl. VIII) het Küntgen-photogram van de hand van een normaal ontwikkeld kind van 8 jaar. De verbeening der (listale epiphysen van radius en ulna en van de epiphysen der ossa metacarpalia en der vinger-phalangen is duidelijk te zien. Verder tellen wij hier reeds 7 handwortelbeentjes. De verbeening van het os pisiforme begint volgens Külliker eerst met het 12. Na de behandeling. MVXOKIH-.KM. van dit middel op de gelaatstrekken der vrouw zien. Een geheel andere vrouw alweder! En ook op den haartooi van het hoofd miste liet middel zijn uitwerking niet. Overal kwamen op het kale hoofd op nieuw haren te voorschijn. Maar zij waren nog niet dik genoeg gegroeid om de vrouw in staat te stellen haar pruik, die zij reeds jaren had gedragen, prijs te geven. Tot mijn spijt mocht ik haar zelfs niet photografeeren zonder pruik. liet uitvallen der haren is een verschijnsel, dat bij myxoedeem veel voorkomt, maar slechts zelden geschiedt dat in die mate, dat liet hoofd, zooals bij mijne twee patiënten, grootc kale plekken gaat vertoonen of zelfs geheel van haar ontdaan wordt. O. a. is ook door Dr. Hertogiie een geval van kaalheid van het geheele hoofd meegedeeld, waarbij door de toediening van schildklier het hoofdhaar weder aangroeide. Ik zal nu niet verder Uw geduld met de bespreking van andere klassieke gevallen van myxoedeem, die hier in de kliniek zijn behandeld, op de proef stellen. Maar ik wil L' toch gaarne nog iets meedeelen over een geval van myxoedeem, waarbij een zeer merkwaardige werking van het schildklierpoeder werd waargenomen. Het geval betrof een 43-jarige, gehuwde vrouw, die op de kliniek hulp kwam zoeken omdat haar buik zeer sterk was opgezet, zij erg kortademig was en steeds zóó moe, dat zij nauwlijks meer voort kon. Ongeveer een jaar geleden had zij een buik-operatie ondergaan; de baarmoeder zou toen recht gezet zijn, zoo deelde patiënte ons mede. Na die operatie was de buik gaan opzetten, was er «water in den buik gekomen". Toen is zij tweemaal geopereerd «om de zon in den buik te laten schijnen". Maar het water kwam weer terug; het werd daarom nog tweemaal «afgetapt". Maar alweder was nu, korten tijd 11a het laatste aftappen, de buik even uitgezet als te voren. Bij het onderzoek werden, behalve ascites, geen bijzondere afwijkingen der inwendige organen gevonden. Doch de patiënte vertoonde een geel-bleeke gelaatskleur, dikke oogleden, nauwe 1M.. XI. />. Na de behandeling. MYXOKIU.KM. ij geheel opgeheven schildklier-functie ten slotte treedt het meest volledig beeld van mvxoedeem op. liij thyreo-aplasie klassiek sporadisch cretinisme met alle somatische en psychische verschijnselen van net congenitaal resp. het infantiel myxoedeem. Wanneer men een eenigszius aanzienlijk getal van gevallen van myxoedeem bij volwassenen en kinderen gezien en nauwkeurig geobserveerd heeft, dan begint men al beter en beter ook de «formes frustes" resp. de incomplete gevallen te herkennen. Nu ik de ziekte steeds beter heb leeren kennen, nu zie ik haar ook betrekkelijk dikwijls. De evident gunstige resultaten der schild klier-therapie zijn mij daarbij een waarborg, dat ik mij niet vergis. Gevallen, waarbij niemand uit de omgeving der patiënten intellectueele stoornissen heeft opgemerkt zijn, naar mijne ervaring, volstrekt niet zeldzaam. Ik ken een aantal mensehen, die als volmaakt gezond gelden en die zeker ontstemd zouden zijn, als ik hun meedeelde, dat ik iu hun gelaat, hun spraak en gebaren verschijnselen van insufliciëntie der schildklier heb herkend. Voor het myxoedeem, de liypothjreoïdic geldt m. i. hetzelfde als voor Basedow's ziekte, de hyperthyreoidie: beide afwijkingen komen frequent voor. Maar.... ook hier geldt: men ziet alleen dat, wat men goed kent. * * * In zeer vele gevallen van algemeene vetzucht kan men, de ervaring heeft liet ruimschoots geleerd, door . Jongen van 19 jaar.) De jongen heeft slechts nu en dan lichte temperatuursverhooging. De diagnose kan in dit geval slechts luiden: anaemie. Het is evenwel niet mogelijk de juiste oorzaak dier anaemie te erueeren. Dat de nystagmus, de neuro-retinitis, de hoofdpijn, die nu en dan met braken en koorts gepaard ging, op een hersenproces wijzen, is duidelijk genoeg. Het waarschijnlijkst is, dat anaemie en hersenaandoening beiden in een voor ons latent tuberculeus proces hun oorzaak vinden. De tweede jongen, dien ik U hier vertoon is 19 jaar (PI. XIV. b.) Ook bij hem is het genitaal apparaat nog in volmaakt kinderlijken toestand. Maar, terwijl nu de drie vorige patiënten allen bijzonder klein van gestalte waren, heeft deze jongen een lichaamslengte van 1.575 M. Als gemiddelde lichaamslengte van jongens op 49-jarigen leeftijd geldt 1.G55 M.. Hij is dus slechts weinig te klein voor zijn leeftijd. • Deze jongen heeft meermalen haemoptoë gehad en het onderzoek leert, dat hij aan tuberculosis pulmonum lijdende is. * * * Wij hebben ons nu de vraag voor te leggen of de achterlijkheid in lichamelijke ontwikkeling, die wij bij onze patiënten vonden, aan dezelfde oorzaak moet worden toegeschreven als bijv. bij dien jongen van Biussaud, waarvan ik U sprak. Hebben wij in de besproken gevallen, evenals bij Brissaud's jongen, te doen met »formes frustes" van infantiel myxoedeem, of moet de oorzaak van het infantilisme in deze en dergelijke gevallen in een andere omstandigheid dan in een te-kort-schietende functie der glandula thyreoïdea gezocht worden. De vraag, die wij willen beantwoorden, sluit dus in zich deze andere vraag: zijn er verschillende soorten van infantilisme of bestaat er slechts één infantilisme — zij het dan ook in verschillende graden — namelijk het myxoedemateuse? Lasêgue, die naar het schijnt, den naam «infantilisme" 1'l. XV. IN FAN Til. IS MUS. //. Jongen van 18 jaar. /'. Jongen van 19 jaaiO De jongen heeft slechts nu en dan lichte temperatuursverhooging. De diagnose kan in dit geval slechts luiden: anaemie. Het is evenwel niet mogelijk de juiste oorzaak dier anaemie te erueeren. Dat de nystagmus, de neuro-retinitis, de hoofdpijn, die nu en dan met braken en koorts gepaard ging, op een hersenproces wijzen, is duidelijk genoeg, liet waarschijnlijkst is, dat anaemie en hersenaandoening beiden in een voor ons latent tuberculeus proces hun oorzaak vinden. De tweede jongen, dien ik U hier vertoon is 19 jaar (PI. XIV. b.) Ook bij hem is het genitaal apparaat nog in volmaakt kinderlijken toestand. Maar, terwijl nu de drie vorige patiënten allen bijzonder klein van gestalte waren, heelt deze jongen een lichaamslengte van 1.575 M. Als gemiddelde lichaamslengte van jongens op 19-jarigen leeftijd geldt 1.G55 M.. Hij is dus slechts weinig te klein voor zijn leeftijd. Deze jongen hoeft meermalen hacmoptoë gehad en het onderzoek leert, dat hij aan tuberculosis pulmonum lijdende is. * * * Wij hebben ons nu de vraag voor te leggen of de achterlijkheid in lichamelijke ontwikkeling, die wij bij onze patiënten vonden, aan dezelfde oorzaak moet worden toegeschreven als bijv. bij dien jongen van Brjssaud, waarvan ik I sprak. Hebben wij in de besproken gevallen, evenals bij Brissaud's jongen, te doen met «formes frustes" van infantiel myxoedeem, of moet de oorzaak van het infantilisme in deze en dergelijke gevallen in een andere omstandigheid dan in een te-kort-schietende functie der glandula thvreöidea gezocht worden. De vraag, die wij willen beantwoorden, sluit dus in zich deze andere vraag: zijn er verschillende soorten van infantilisme of bestaat er slechts één infantilisme — zij het dan ook in verschillende graden — namelijk het myxoedemateuse? Lasêgue, die naar liet schijnt, den naam «infantilisme" het eerst heelt gebruikt, definieerde die afwijking als »un »état caractórisé par la persistance de eertains caractères «physiques et psychiques. de 1'enfance". Die definitie was zoo vaag mogelijk, gaf slechts enkele algemeene verschijnselen aan en zei niets omtrent de oorzaak. Lorain onderscheidde meer dan één vorm van infantilisme. Zoo beschreef hij er een: «Débilité, gracilité et petitesse du corps, sorte d'arrêt cïe «développement qui porte plutot sur la masse de 1 individu »que sur un appareil spécial", en een tweeden vorm als: »Juvénilité persistante, telle qu'un homme de 30 ans paraitra »n'en avoir que 18". Brissaüd heeft te recht er op gewezen, dat die twee vormen van Lorain tot één vorm kunnen samensmelten. Dat geschiedt in gevallen, als ik l heb gedemonstreerd, 'tSterkst en 't duidelijkst was het eerste geval. Daarbij zagen wij toch in hooge mate »débilité, gracilité et petitesse du corps en ik wees er U op, dat niet een bepaald lichaamsdeel in groei was achtergebleven, maar »la masse de 1'individu," zoodat het geheele lichaam wel zeer klein, doch goed geproportioneerd was. En verder was hier een onontwikkeld geslachtsapparaat, dus die toestand, die Lorain, op individuen van het mannelijk geslacht doelend, aanwees met de woorden «juvénilité persistante." In die gevallen — Brissaüd vestigde er reeds nadrukkelijk de aandacht op — in die gevallen is de lichaamsvorm niet meer die van een kind. «Les proportions sont celles d'un «sujet adulte," zoo zeide Brissaüd volkomen juist. En hij voegde erbij: de afwezigheid der sexneele functies in dergelijke gevallen beteekent niets anders dan een algemeene stoornis van de voeding. Die vrouwen, hoewel zij al de vrouwelijke geslachtsorganen bezitten, vertoonen geen sexueele functies «paree que l'ensemble de leurs actes nutritifs est en souffrance. «Comme tant d'autres femmos phthisiques ou chlorotiques ou «simplement anémiques, elles n'ont pas cette force de réserve, «en un mot cette energie particuliere qui suscite et entretient 1'activité génitale; voila tout." En hetzelfde is het geval bij de mannelijke individuen, zoo zegt hij verder, »bij wie het «zoogenaamde infantilisme niet ontstaat ten gevolge van een «primaire stoornis in de sexueele functie, maar de oorzaak »er van is." Er komen nu ook tal van dergelijke gevallen voor, waarbij alleen een algemeene zwakte en een terugblijven in groei zich voordoet zonder stoornissen van den kant der geslachtsorganen. Na deze uiteenzettingen schijnt het nu wel duidelijk, dat de gevallen van achterblijven in lichamelijke ontwikkeling belangrijk verschillen van do gevallen van infantilisme, waarbij hot myxoedeem, of juister gezegd, een gebrekkige schildklierfunctie de oorzaak van dien abnormalen toestand is. Brissaüd meent, dat de verschillen zóó groot zijn, dat geen twijfel mogelijk is: In het eene geval »il n'y a d'infantile »que la taille; mais en réalité, nous avons affaire a de petits Doilultes, bien conformés et qui, par la stature seulement se »distinguent de leurs congénères." In het andere geval, bij het myxoedemateuse, het ware infantilisme, is het lichaam niet geproportioneerd: het hoofd is te groot, de beenen te kort en te dik, in één woord hier hebben de verhoudingen van het lichaam de eigenaardige kenmerken van het kinderlijk lichaam. De eerstbedoelde gevallen heeft Brissaüd ter onderscheiding van liet myxoedemateuse infantilisme aangeduid met de bijvoeging »type Lorain.'1'' In een groot aantal der gevallen van «infantilisme du type Lorain" kan in het algemeen slechte voeding van het lichaam als oorzaak aangewezen worden. En deze kan het gevolg zijn van zeer verschillende omstandigheden, als: alcoholisme, tuberculose, chronische malaria, syphilis. Maar behalve al die uitputtende ziekteprocessen, die den groei en de ontwikkeling van het lichaam tegenhouden, zijn er nog andere oorzaken, die tot het «infantilisme du type Lorain" leiden. Als de meest frequente en meest intensieve oorzaak noemt Brissaüd «celle «qui consisto en un trouble trophiqne vasculaire congénital »tel que l'aplasie artérielle, le rétrécissement mitral par la per«sistance du trou de Botal, bref tout ee qu'on pourrait appeler »d'un mot discutable, mais en somme utile, les ananrjioplasies." Bhissaud gebruikt dan voor die gevallen, waarbij hij meent de oorzaak van liet infantilisme in een ziekte van het vaatstelsel te moeten zoeken, den naam «infantilisme anangioplasique." Die term heeft dus slechts betrekking op een deel van de gevallen, die behooren tot de groep: «infantilisme du type Lorain. [Iet is U thans duidelijk geworden, dat er volgens Brissaud twee soorten van infantilisme scherp van elkander te onderscheiden zijn: 1"). het infantilisme tengevolge van hvpothyreo'idie, en 2°. het infantilisme type Lorain, tengevolge van gebrekkige voeding van het lichaam door chronische ziekteprocessen of door anangioplasie. Bij de eerste groep hebben wij te doen met een waar infantilisme, daar het lichaam hierbij kinderlijke vormen vertoont; bij do tweede groep echter slechts met een pseudo-infantilisme, met een infantilisme slechts in schijn, in werkelijkheid met een cachexie, een »athrepsie", een «misère physiologique." IIertogiie verzet zich tegen die scherpe scheiding. Volgens hem vinden alle gevallen van infantilisme ten slotte hun oorzaak in een hypothyreoïdie. Al die processen, die tot een gebrekkige voeding aanleiding geven, oefenen een nadeeligen invloed op de functie der schildklier en veroorzaken langs dien weg terugblijven in groei en ontwikkeling van het lichaam. Hertogiie grondt die meening op zijn ervaring, die hem geleerd heeft, dat de meest verschillende vormen van infantilisme onder de kinderen van één en dezelfde familie kunnen voorkomen en dat het toedienen van schildklierpraeparaten bij de verschillende typen van infantilisme steeds een gnnstigen invloed uitoefent op den groei van het lichaam en de ontwikkeling der geslachtsorganen. Brissaud stemt nu natuurlijk Hertogiie toe, dat de groei van het lichaam den stimulus der glandula tlnreoidea noodig heeft. »Mais," zoo merkt hij op, »s'il faut de la levurepour «faire du pain, il faut aussi de la farine. Supprimez les «aliments a 1'adolescent qui grandit, rationnez-le simplement «et vous verrez s'il continuera de grandir." Deze tegenwerping is echter meer geestig dan afdoende. Wanneer toch inderdaad bij infantielen van het type Lorain door de toediening van schildklier-praeparaten de groei van het lichaam toenam en de geslachtsorganen tot ontwikkeling kwamen, zooals IIertogiie meent, dan zou men wel degelijk in die gevallen de oorzaak van het infantilisme in een gebrekkige functie der glandula thyreo'idea hebben te zien. Maar het is waarschijnlijk niet zoo. Bij onze eerste patiente, de ruim 23 jarige, had de toediening van pulv. gland. thyreoideae niet de geringste gunstige uitwerking. Nu zou het, en daarop wijst IIertogiie, weliswaar niet mogelijk zijn, dat het lichaam in lengte toenam, wanneer de kraakbeenschijven tusschen epi-en diaphyse verbeend zijn. Maar wanneer die kraakbeenschijven bij onze patiënte reeds verbeend waren, dan zou dat verbeend-zijn pleiten tegen een insufficiëntie der schildklier. Wij weten toch, dat bij insufficiëntie der schildklier die verbeening,zelfs op lateren leeftijd, uitblijft. Derhalve zouden wij bij onze patiënte, als zij bij het gebruik van het schildklierpraeparaat niet groeide, omdat de intermediaire kraakbeenschijven reeds verbeend waren, ook haar iniantilisme niet aan een insufficiëntie der schildklier kunnen toeschrijven. Trouwens verschillende schrijvers deelen mede, dat bij het infantilisme type Borain een vroegtijdige verbeening van liet intermediaire kraakbeen plaats heelt. IIertogiie heeft evenwel in verschillende studies waarnemingen meegedeeld en photografische afbeeldingen ten beste gegeven van lijders, die in hun uiterlijk voorkomen, nl. in de verhoudingen der verschillende lichaamsdeelen, het, door Brissaud voor de lijders aan Lorain's infantilisme karakteristiek geachte beeld aanboden, en die toch in korten tijd eenige centimeters in groei toenamen en normaal ontwikkelde geslachtorganen verkregen door het gebruik van schildklier. Maar bij die patiënten van Hertoghe bleek ook bij het radioscopisch onderzoek dat de intermediaire kraakbeenschijven nog aanwezig waren! In uiterlijk voorkomen lijders aan infantilisme type Lorain waren dus de patiënten van Hertoghe lijders aan forme fruste van myxoedeem, of m. i. beter gezegd, aan hypothyreöidie. De oorzaak der verwarring schuilt dus hierin, dat het uiterlijk voorkomen der lijders niet altijd een betrouwbaar gegeven vormt voor de aetiologische diagnose van het infantilisme in quaestie. Immers een lijder aan hypothyreoïdie zal alleen dan kinderlijke verhoudingen van het lichaam hebben, wanneer die hvpothyreoïdie reeds bestond toen hij nog een kind was. Is de hypothyreo'idie slechts gering, of doet zij zich eerst gelden, als het kind reeds een aankomend jongeling is geworden, dan zullen de afwijkingen in de onderlinge lichaamsverhoudingen ook niet aanwezig zijn en dan zal de infantiel door hypothyreoïdie dus ook uiterlijk gelijken op den infantiel tjpe Lorain. Di uitkomst der specifieke behandeling alleen kan dan de diagnose van den aard van het infantilisme vaststellen. Intusschen spreekt het van zelf, dat ook hier de anamnese dikwijls reeds zeer gewichtige gegevens voor de diagnose kan verstiekken. Zoo was bijv. bij onze eerste patiënte de medcdeeling, dat het kind jaren en jaren achtereen aan diarrhoc had geleden voldoende, om het vermoeden, dat wij hier met een infantilisme van liet type Lorain te doen hadden, bijna tot zekerheid tc maken. Het uitblijven van elk gunstig effect der ingestelde thyreoïdea-therapie bevestigde de diagnose. Naar mijne ineening moeten wij dus vasthouden aan het voorkomen van minstens 2 vormen van infantilisme, die pathogenetisch hemelsbreed van elkaar verschillen en die meestal door het uiterlijk voorkomen van het lichaam, met name door to letten op de onderlinge lengte-verhouding tusschen romp en extremiteiten, van elkaar te onderscheiden zijn. Wij hebben bij de bespreking van het infantilisme den nadruk gelegd op het terugblijven in groei van het lichaam. En de lijders aan infantilisme, die ik U voorstelde, vertoonden dan ook een zeer geringe lichaamslengte. De gestalte onzer 23-jarige naderde zelfs tot die van een dwerg. Er komen echter ook verschijnselen van infantilisme voor bij reuzen. Onlangs nog verscheen er in de «Iconographie de la Salpêtière" een belangwekkende studie van Launois en Roy , getiteld: «Gigantisme et Infantilisme". Het infantilisme bij o ° reuzengroei uit zich op meer dan één wijze. Ten eerste door het nog langen tijd na den puberteits-leeftijd voortbestaan van de intermediaire kraakbeenschijven. Zoo toonde o. a. de radioscopie bij den 30-jarigen reus, dien Launois en Roy beschrijven, het nog aanwezig zijn dier kraakbeenschijven aan. In verband daarmede wekt het dan ook geen verbazing, dat die reuzen zelfs nog na het 30^ levensjaar in lengte kunnen toenemen. De door de genoemde auteurs beschreven reus groeide nog op 30-jarigen leeftijd; hij had toen een lengte van 2.04 M.. Het tweede kenmerk van infantilisme, dat dikwijls bij reuzen is aangetroffen, bestaat in gebrekkige ontwikkeling der geslachtsorganen. Deze blijven niet zelden in volkomen kinderlijken staat. Do meergenoemde schrijvers zeggen van het genitaal apparaat van hun reus, dat het was »tout a fait »incomplet" De penis was Mie dimensions minimes", de testikels »rudimentaires". De man zou wel eens erecties, maar nooit ejaculaties gehad hebben. Hij had verder slechts »quel»ques rares poils" in de regio suprapubica, de oksels- en het gelaat waren «absolument glabres". De auteurs voegen er bij: »la figure imberbe présente un aspect juvénile tout a »fait particulier". Bij de beschrijving van een 18-jarigen reus met een lichaamslengte van 2.15 M., die juist dezer dagen in de «Deutsche med. Wochenschrift" verscheen van de hand van Dr. .T. Wieting uit Constantinopel, wordt van de geslachtsorganen gezegd: 10 »T)ie llotlen sind klein, unter TaubeneigrÖsse, auf Druek »kaum empfindlich. Der Penis kümmerlich, doch normal «gebaat. Pabeshaare sehr mangelhaft". Dergelijke mededeelingen omtrent de gebrekkige ontwikkeling der geslachtsorganen bij reuzen zijn er in de litteratuur vele te vinden. In de derde plaats komt genu valgum bij reuzen veelvuldig voor en volgens II. Meige zou hetzelfde bij infantielen het geval zijn. Voor zoover ik de litteratunr overzie schijnt mij echter deze afwijking der knie als kenmerk van infantilisme van weinig of geen beteekenis. Of nu de verschijnselen van infantilisme, die bij reuzen worden waargenomen, ook pathogenetisch dezelfde zijn als die, welke bij hypothyreo'idie voorkomen, dat lijkt mij onwaarschijnlijk. Er wordt gewezen op het feit, dat na castratie het lichaam, en in het bijzonder de onderste extremiteiten, in lengte toenemen. Dat wordt door verschillende schrijvers o. a. van de eunuchen meegedeeld. En Launois en Roy herinneren aan de Skoptzis, een godsdienstige sekte in Rusland en Rumenië, die zich zelf castreeren en »qui ont des jambes »très prolongées par rapport aux cuisses". Ook zou de castratie, bij jonge dieren, eigenaardige veranderingen van het skelet te weeg brengen. Volgens die gegevens zou dus het geslachts-apparaat een invloed op de ontwikkeling van het lichaam en met name op de lengte vari het lichaam uitoefenen. Het is bekend, dat er een nauw verband bestaat tusschen reuzengroei en acromegalie. De reus wordt niet zelden later lijder aan acromegalie. Dij den lijder aan acromegalie wordt, zij het niet in alle gevallen dan toch herhaaldelijk, verlies van geslachtsdrift en atropine der testikels waargenomen. En bij reuzen is evenals bij acromegalie een pathologische verandering der hypophysis gevonden. Rij die gegevens ligt de vraag voor de hand of in een ziekelijke verandering der hypophysis cerebri niet de oorzaak van de gebrekkige ontwikkeling van het geslachts-apparaat bij jonge reuzen zou gelegen zijn, terwijl zij dan bij volwassenen (acromegalie) atropine der geslachtsorganen en opheffing der genitaal-functies zou te weeg brengen. De meening, dat er een nauw verband tussclien de functie der glandula thyreoïdea en der glandula pituitaria zou bestaan is reeds door velen verdedigd. De studie van de verschillende vormen van infantilisme in verband met het voorkomen van verschijnselen van infantilisme en van veranderingen der hypophysis bij reuzengroei schijnt mij op een nauwe betrekking tusschen de genoemde organen te wijzen. Op de belangrijke rol, die het sympathische zenuwstelsel vervult bij aandoeningen der glandula thyreoïdea, bij J5asenow's ziekte en myxoedeem, heb ik (J reeds in een onzer vroegere bijeonkomsten gesproken. Ook voor de ziekelijke alwijkingen der glandula pituitaria, voor het tot stand komen van het ziektebeeld der acromegalie schijnt men aan het sympathische zenuwstelsel een overwegende beteekenis te moeten toekennen. Gij wilt mij, m. II., ten slotte zeker wel de niet voor het eerst door mij uitgesproken opmerking veroorloven, dat de jongste studie over de ziekelijke afwijkingen en de functioneele stoornissen van de glandula thyreoïdea, de glandula parathyreoïdea, de glandula pituitaria en de geslachtsklieren ons meer en meer het nauwe verband hebben doen inzien tusschen de functies van al die klieren en het hooge gewicht doen kennen van organen, die vroeger nauwlijks van eenige beteekenis voor het leven geacht werden. MONGOLOÏDE IDIOTIE. Mijne Heeren. Nadat wij in onze vorige bijeenkomsten eenige kinderen met sporadisch cretinisme hebben gezien en besproken, mag ik het een gelukkig toeval noemen, dat ik heden in de gelegenheid ben U eenige kinderen te demonstreeren, die niet alleen door hun eigenaardige cretinoïde gelaats-, maar ook nog om verschillende andere afwijkingen die zij vertoonen, aan cretinisme doen denken, doch aan een geheel andere aandoening lijden. Inderdaad mag ik hier van een toeval spreken, omdat toch kinderen met het lijden, dat deze patiëntjes hebben, al is hun aantal ongetwijfeld grooter dan dat van lijders aan sporadisch cretinisme, toch volstrekt niet tot de alledaagsche bevolking van onze kliniek of polikliniek kunnen gerekend worden. En ik acht het toeval gelukkig, omdat het voor U zeer zeker van groot gewicht is, dat Gij vertegenwoordigers van pathologische afwijkingen, die een zekere gelijkenis met elkaar vertoonen, kort na elkaar of naast elkaar ziet, daar Gij dan naast de punten van overeenkomst, die zij aanbieden, vooral ook scherp de verschillen kunt opmerken, waardoor de aandoeningen van elkaar te onderscheiden zijn. * * * Dit kind (zie l'l. XVI) is een meisje, dat nu juist 5 maanden oud is. De moeder kwam er mede op onze polikliniek, omdat het kind bijna altijd door slaapt en, als het wakker is, »met de oogjes trekt." liet krijgt de borst en de moeder zegt, dat zij volop te zuigen heeft. Toch «verkomt het kind niet", het ziet er slecht uit en is vrij mager: het weegt 3.8 Kg. l)e ontlasting is zeer traag; slechts om de 2 a 3 dagen. De kleur der faeces is geel, de consistentie hard. liet kind is, ook als het wakker is, bijzonder stil, het schreeuwt weinig en met een slechts zwak geluid: de moeder zegt: »het kind schreeuwt niet door." Gij ziet, dat het kind een tamelijk rond hoofd heeft, maar het meest treft U zeker de eigenaardige gelaatsuitdrukking. De neuswortel is sterk ingetrokken, de punt van den neus is groot en breed. De heele neus is niet veel meer dan een stompje met twee wijde openingen, de neusgaten. De oogjes en vooral de oogspleten zijn buitengewoon klein. Verder vertoonen die oogspleten een afwijkenden stand: ze verloopen niet horizontaal, zooals bij normale kinderen, docli in schuinsche richting, van buiten boven naar binnen beneden. Ook de nog pas schaars voorhanden wenkbrauwen vertoonen die schuinsche richting. De oogen zijn in voortdurende heen en weer gaande beweging: er is nystagmus horizontalis. De ooglidranden zijn rood en ontstoken. Evenals de oogen is ook liet mondje, vooral als het gesloten is, bijzonder klein. Meestal is, zooals nu, de mond geopend en puilt de tong een eindje uit den mond. Aan de oortjes valt het bijna geheel ontbreken van vrije oorlelletjes op; het benedendeel van de ooren is geheel aan het hoofd gehecht. liet bovendeel van de oorschelp is bijzonder groot. Betasten wij het hoofdje, dan voelen wij niet alleen een groute fontanel, die zeer wijd is, maar ook de kleine fontanel den vingertop nog toelatend en de schedelnaden nog breed open. Voor de bezichtiging van het voorhoofd vraag ik Uwe bijzondere aandacht: het is glad en niet, zooals bij het sporadische cretinisme, gerimpeld. Juist door het lage, gerimpelde voorhoofd krijgt bij het congenitaal myxoedeem het geheele l'i . XVI. MONGOMjÏDE IDIOTIE. Ki"I. XVI. Kind van 10 maanden.) MONGOLOÏDE IDIOTIE Kind van 14 maanden.) CONGENITAAL MVXOEDEEM. iIONGOLOÏDE IDIOTIE. Kind van 5 maanden. gelaat die zwaarmoedige, sombere uitdrukking, die voor het genoemde lijden zoo bijzonder karakteristiek is. liet gladde voorhoofd bij deze kinderen geeft hun eer een opgewekt dan een somber uiterlijk. De huid van dit patiëntje is slap, vrij droog en eenigszins gemarmerd, evenals wij dat ook somtijds bij sporadisch cretinisme waarnemen (zie PI. V). De handjes zijn klein, en vrij breed, de vingertjes kort. Aan de borstkas is niets bijzonders te zien, maar de buik is sterk gewelfd en er is een hernia umbilicalis. Van de beentjes valt alleen te zeggen, dat zij vrij mager zijn. liet uitwendig voorkomen van dit kind vertoont dus in verschillende opzichten overeenkomst met dat bij sporadisch cretinisme, resp. congenitaal myxoedeem: het ingedeukt zijn van den neuswortel, de breede punt van den neus met de wijd geopende neusgaten, de open mond met de meestal eruit puilende tong, de droge, gemarmerde huid, de breede handjes en de korte vingertjes, de geballonneerde buik, de hernia umbilicalis. Ten opzichte van de functies merken wij op dat hier, evenals dat bij het sporadisch cretinisme in den regel het geval is, hardnekkige constipatie bestaat. Verschil met het sporadisch cretinisme vinden wij hier in de grootte der oogen en oogspleten, in de schuinsche plaatsing der oogspleten, den kleinen mond, de aanwezigheid van nystagmus, het ontbreken van een myxoedemateuse huid, van de typische rimpels in het voorhoofd, van de sombere, bedrukte gelaatsuitdrukking. Dit kind is nog te jong om te kunnen zeggen of het psychisch achterlijk is, maar wij hoorden van de moeder, dat het veel slaapt en bijzonder rustig is. Daarin moeten wij een afwijking zien, een afwijking, die doet denken aan de eigenaardige rustigheid en traagheid der lijdertjes aan congenitaal myxoedeem. Maar, afgezien van die in dit geval nog zoo moeilijk vast te stellen geestelijke achterlijkheid, wij kunnen, op grond van de door mij opgesomde eigenaardigheden van het lichaam van dit kind, mot zekerheid zeggen, dat het lijdt aan: mongoloïde idiotie. I! et complex der verschijnselen laat geen twijfel over aan de juistheid der diagnose. En nóg vertoont dit kind een bijzonderheid, die ik l tot nu toe verzwegen heb, een bijzonderheid echter, die de diagnose «mongoloïde idiotie" nog nader steunt. Het is ons namelijk bij ons onderzoek gebleken, dat aan liet hart van dit kind een sterk, vrij ruw systolisch geruisch is te hooren. Ik kan natuurlijk, terwijl andere duidelijke afwijkingen, die op de aanwezigheid van een hartgebrek zouden wijzen, nog ontbreken, niet met zekerheid zeggen, dat het geruisch door een congenitaal hartgebrek wordt tot stand gebracht, maar bij de onwaarschijnlijkheid, dat een dergelijk geruisch bij een kind van 3 maanden een functioneel of accidenteel geruisch zou zijn, loopen wij zeker weinig gevaar ons te vergissen , als wij aannemen, dat het kind een congenitaal hartgebrek heeft. Laat ik nog mededeelen, dat dit kind, blijkens het ingesteld bloedonderzoek, niet aan anaemie lijdt. Nu is het voorkomen van congenitale hartgebreken bij kinderen met mongoloïde idiotie, blijkens hetgeen daaromtrent door een aantal waarnemers is te boek gesteld, volstrekt niet zeldzaam. Zoo vond o. a. Neumann in 1.3 gevallen 2 maal een vitium cordis congenitum, Kassowitz in 75 gevallen eveneens 2 maal. Ook onze landgenoot Dr. Haverschmidt deelde het vorig jaar op een vergadering der »Nederlandsche Vereeniging voor Paediatrie" mede, dat hij in 2 gevallen van mongoloïde idiotie een aangeboren hartgebrek aantrol. * * * Het tweede kind, dat ik U heden toonenkan,is 10maanden oud, ook een meisje. De moeder kwam er mede omdat zij meent, dat het kind »niet goed bij het hoofd" is. liet is buitengemeen zoet en stil, slaapt bijzonder veel, is erg suf. liet is en wordt nog steeds met de borst gevoed en, zooals Gij zien kunt (PI. XM) gedijt het bij die voeding uitstekend, liet kind is dik en vet. Ook bij dit patiëntje vinden wij weder de schuinsche ligging der kleine oogspleten, den ingedeukten neusrug, den geopenden mond met de er uit gestoken tong, het ongerimpelde voorhoofd, de nog opengebleven groote en kleine fontanel en de open schedelnaden. Aan de oogen zien wij bij dit kind een van boven naar beneden aan den binnenooghoek verloopende, halfmaanvormige huidplooi, een bijzonderheid, die bij mongoloïde idioten dikwijls wordt waargenomen. Aan het hart vind ik in dit geval geen enkele afwijking. Een hernia umbilicalis is hier niet aanwezig, wel een opgezette buik. Van het doorbreken van tanden is nog niets te bespeuren. De defaecatio is zeer traag. Als de moeder aan liet kind niet een of ander laxans geeft blijft de ontlasting soms dagen uit en is dan zeer hard. * * * Nog een derde patiëntje, dat aan dezelfde aandoening lijdt als de vorige kinderen, ziet (Jij hier. Ditmaal is het een jongen, die 53/4 jaar oud is. De moeder kwam er mode hier, omdat het kind, naar hare meening, zoowel lichamelijk als geestelijk achterlijk is. Hij is eigenlijk altijd achterlijk geweest: hij kroeg eerst toen hij 11/a jaar oud was zijn eerste tanden en begon pas te loopen, toen hij reeds 4 jaar oud was. Ook nu loopt hij nog zeer gebrekkig, eenigszins waggelend en onzeker. Verder kan deze bijna O-jarige jongen nog slechts enkele woorden, als »papa", »mama" uitbrengen. Zijn stemgeluid is diep en grof. Zijn verstand is nog zeer weinig ontwikkeld. Wel kent hij zijn omgeving en hij geeft ook duidelijke teekenen van vreugde en droefheid. Zijn karakter is bijzonder zacht en lief, zoodat hij t'huis de lieveling van allen is. De moeder zegt, dat hij wel eens driftig is. Vroeger meestal bijzonder rustig en stil, is hij in den laatsten tijd veeleer onrustig en druk geworden. Hij neemt alles in de handen, 1111 dit, dan weer dat. Ilij knarst veel met de tanden en bij zijn ademhaling duet hij dikwijls een eigenaardig snorkend geluid hooren. Zijn eetlust is goed, de ontlasting wat traag. Wij zien nu bij dezen jongen weer dezelfde eigenaardigheden aan de oogen, den neus en den mond als bij de vorige kinderen. Hij heeft geen nystagmus, maar weder een andere afwijking, namelijk: strabismus convergens. De groote fontanel is nog niet volkomen gesloten, maar laat toch niet meer dan de punt van mijn wijsvinger toe. liet voorhoofd is breed, bet achterhoofd vrij plat. De dikke wangen van dezen jongen zijn sterk blauw-rood gekleurd, ze zijn voorts eenigszins schilferend en droog. Ook de kin van dit ventje is blauw-rood en vertoont schilfering. Overigens is ook bij dit patiëntje geen afwijking aan het hart te ontdekken. De buik is weer sterk uitgezet en er is een kleine hernia umbilicalis op te merken. De penis is gewoon. De testikels zijn echter nog niet in het scrotum afgedaald. De lengte van liet lichaam bedraagt slechts 0.82 M. terwijl de gemiddelde lengte van een jongen van 5 jaar (volgons Quetelet) 0.987 M. en voor een van 6 jaar 1.040 M. bedraagt. Hij is dus bijzonder klein voor zijn leeftijd. Hij vertoont een zeer sterke lendenlordose, waardoor de billen sterk naar achter uitsteken. De algemeene voedingstoestand laat niets te wenschen over, de panniculus adiposus is bijzonder sterk ontwikkeld. Het kleine patiëntje maakt den indruk een krachtigen lichaamsbouw te hebben, doch bij liet loopen blijkt duidelijk genoeg, dat ziju spierkracht zeer gering is. Verschijnselen van vroegere rhachitis zijn er niet. De handen en voeten zijn zeer kort, breed en plomp. Vooral de vorm der handen is zeer eigenaardig; de vingers zijn bijzonder kort. Bij het manipuleeren aan de extremiteiten merken wij een bijzondere slapheid en overbewegelijkheid der gewrichten op. Ik kan gemakkelijk de handjes zóóver dorsaalwaarts strekken, dat de rug der vingers den voorarm raakt, en, zooals gij ziet, kan ik de beenen zóóver uit elkaar spreiden, dat zij bijna in elkaar's verlengde liggen; ik kan ze ook in de heupgewrichten zóó ver buigen, dat de voetjes naast het hoold komen te liggen. Zooals ik II kan laten zien zijn overigens de reilexen van dezen jongen normaal aanwezig. Die slapheid in de gewrichten, die in geringer mate ook bij sporadisch cretinisme kan worden waargenomen, komt bij patiënten met mongoloïde idiotie, naar het schijnt, geregeld voor. Ook bij de 2 zuigelingen, die ik U daar straks demonstreerde is dit verschijnsel aanwezig. Maar bij zeer jonge kindertjes is het in het algemeen minder ongewoon dan bij oudere, zooals deze jongen. Op nog een paar bijzonderheden moet ik Uw aandacht even vestigen. Ten eerste op de eigenaardige dwarsche groeven, die op de tong zijn te zien. Door Engelsche schrijvers wordt daarvan ook gewag gemaakt. Zoo noemt o a. Siiuttleavortii de tong «transversely fissured". Vervolgens zien wij aan het harde verhemelte van dezen jongen een eigenaardigheid, die van belang schijnt. Het geheele verhemelte is hoog gewelfd, sterk uitgehold, maar daarenboven vertoont het palatum in het mediane gedeelte nog een afzonderlijke uitholling, een diepe, breedegroef Ook dit verschijnsel wordt door verschillende schrijvers in het bijzonder vermeld. De groef in het midden wordt echter slechts zelden gevonden. Dij de twee zuigelingen van daar straks is alleen een bijzonder sterke welving van het verhemelte waartenemen. Neumann beschouwt die afwijking van het verhemelte als het gevolg van de belemmerde neusademhaling, hij zag ze nooit aangeboren. Dat de indeuking van den neus echtci niet als een gevolg dier belemmerde neusademhaling kan worden opgevat, en in de gevallen van mongoloïde idiotie ook niet aan de aanwezigheid van adenoïde vegetaties in de neuskeelholte kan worden toegeschreven, dat volgt uit het feit, dat die misvorming van den neus reeds bij de geboorte bestaat. Overigens werd o. a. door Neumann opgemerkt, dat de neuskeelholte bij mongoloïde idioten bijzonder eng pleegt te zijn. Naar mijne meening mag men aan de sterke welving van het verhemelte niet meer dan een zeer twijfelachtige beteekenis hechten. Wanneer men het verhemelte van gezonde kinderen onderzoekt, dan treft men ook bij hen die sterke welving zeer frequent aan. * * * Nu ik U deze 3 patiënten heb gedemonstreerd, behoef ik [; over de somatische verschijnselen der mongoloïde idiotie weinig meer te zeggen. Behalve de door mij reeds aangewezen eigenaardigheden van den schedel, het gelaat, den romp en do extremiteiten, wil ik U nog meedeelen, «lat behalve congenitale hartgebreken nog andere aangeboren gebreken dikwijls voorkomen. Zoo zagen Neumann en Kalisgheu in 13 gevallen: 1 maal eene atresia ani, 3 maal misvorming der ooren, 3 maal strabismus en 3 maal nystagmus. Zooals gij U herinnert, vonden wij in onze 3 gevallen,behalve 1 vitium cordis, éénmaal nystagmus en éénmaal strabismus. De lo dentitie begint gewoonlijk eerst laat en de tanden breken op zeer onregelmatige wijze door, zoo bijv. somtijds de baktanden vóór de snijtanden. De tweede dentitie treedt echter in den regel op tijd in en wij zien dus hierin weder een belangrijk verschil met het infantiel myxoedeem. Verder wordt de groote fontanel bij de mongoloïde idiotie wel eerst zeer laat gesloten, doch meestal heeft dat toch op zijn laatst in het 3« levensjaar plaats. Daarentegen blijft, zooals wij weten, bij het sporadisch cretinisme de groote fontanel tot zelfs wel in den puberteitsleeftijd open. De lengtegroei van het lichaam blijft ook bij de mongoloïdo idioten, zooals wij bij ons bijna0jarig jongetje zagen, terug, maar, vergeleken bij de lijders aan infantiel myxoedeem, slechts in geringe mate. De puberteitsontwikkeling schijnt op den gewonen leeftijd tot stand te komen. Kassowitz zegt, dat hij bij zijne patiëntjes met mongolo'ide idiotie constant een belangrijken graad van anaemie vond. Mijne ervaring omtrent het bloed dezer patiënten is te gering om mij te veroorloven daaromtrent een uitspraak te doen. Rij de twee eerste patiëntjes, die ik U liet zien, werd geen vermindering van het haemoglobine-gehalte van het bloed gevonden, bij het derde werd het nog niet onderzocht. Hij het röntgen-onderzoek blijkt, dat bij de mongoloide-idiotie geen uitblijven van de beenvorming plaats heeft, zooals bij het infantiel myxoedeem. De ossilicatie vertoont geen afwijking, en bij twijfel in de diagnose kan men dus door een radiogram onmiddellijk zekerheid verkrijgen. Maar o. a. de gelaatsuitdrukking is bij de mongolo'ide idiotie zoo geheel anders dan bij het sporadisch cretinisme, — ik wees U daarop reeds bij mijn demonstratie — dat alleen reeds daardoor de differentiëele diagnose dadelijk kan gesteld worden. Ten overvloede geef ik I' hier ter vergelijking naast elkaar het photogram van liet tweede U voorgestelde kind en dat van een kind met congenitaal myxoedeem. (PI. XVI). Zeer merkwaardig is het zeker, dat alle mongolo'ide idioten treffend op elkaar gelijken, zoodat zij leden van éénzelfde familie schijnen, terwijl zij daarentegen met hun eigen familieleden, ouders, broeders en zusters niet de minste gelijkenis vertoonen. Kassowitz deelt mede, dat het hem dikwijls gebeurde, dat moeders van mongolo'ide kinderen, aan wie hij een portretje van een ander mongolo'id kind toonde, verschrikt uitriepen: «Maar dat is mijn kind!" En één der artsen uit de omgeving van Kassowitz had opgemerkt , dat het volkomen hetzelfde was, of de kinderen van arische of semitische, van duitsche of boheemsche ouders waren, «lal zij toch altijd hetzelfde gelaat hadden. De vorm van den schedel is in den regel tamelijk rond en het achterhoofd, evenals het geheele gelaat, plat. «The skull is obtusely rounded" zoo zegt o.a. Siiutti.ewoiïtii, »the longitudinal not much exceeding the transverse diameter, anil the plane of the face and forehead, and that of the back ol the head tend to form parallel lines." Dat wat de somatische verschijnselsn betreft; wij moeten nu nog spreken over de psychische. In den regel zijn de mongoloide idioten in het eerste en het begin van het tweede levensjaar buitengewoon slaperig, stil en apathisch. Later worden zij levendiger en, vooral als zij hebben leeren loopen, onrustig. Zij grijpen alles aan, loopen heen en weer, klauteren op stoelen enz. In hun spreken blijven zij echter zeer gebrekkig. Zij stooten, zelfs als zij reeds 3 a 4 jaar oud zijn, slechts enkele moeielijk verstaanbare klanken uit, meestal met een eigenaardig schor, klankloos stemgeluid. Wanneer ik zeg, dat zij de woorden uitstooten, dan wil il< daarmede nauwkeurig hun wijze van spreken aanduiden. Zij geven verder blijk, dat zij hetgeen tot hen gezegd wordt wel begrijpen., zij herkennen ook menschen en voorwerpen uit hun omgeving. Als zij nog wat ouder zijn, kijken zij ook wel met eenige belangstelling in prentenboekjes eri herkennen, als zij de prentjes eenige malen gezien hebben, de afbeeldingen van voorwerpen en dieren. Een mijner patiënten, een jongen van acht jaar kent de letters van het alphabet reeds en kan zelfs, zij het dan ook op, voor anderen dan zijn ouders, vrijwel onverstaanbare wijze, eenige korte versjes opzeggen, die zijn moeder hem geleerd heeft. Hij toont daarmee dus in het bezit van een tamelijk goed geheugen te zijn. Sommige mongoloide idioten brengen het zoover, dat zij gebrekkig kunnen lezen en schrijven. Maar het gelezene goed begrijpen en onthouden, dat kunnen zij niet. Hun intellectueele ontwikkeling blijft dus zeer gering. Overigens vertoonen zij in den regel een goedaardig en zacht karakter en zijn daarom bij de huisgenooten meest zeer geliefd, te meer nog daar hun hulpbehoevendheid medelijden opwekt en tot toegeeflijkheid stemt. Het is wel waarschijnlijk dat er ook bij de mongoloide idiotie belangrijke gradueele verschillen in de verschillende gevallen bestaan en, misschien zelfs overgangen, die het normale nabij komen. Een O-jarig broertje van het kind, dat ik U bet eerst voorstelde, vertoont in uitwendig voorkomen, behalve een ietwat ingedrukten neusrug en open mond, weinig afwijkends, maar hij is geestelijk zeer achterlijk, zoodat hij op de school niet mee kan met de andere kinderen. De moeder zegt, dat de jongen niets begrijpt en dat de schoolmeester al herhaaldelijk gezegd heeft, dat hij op school niets met hem kan uitrichten. In de familie van dien jongen bestaat geen erfelijke dispositie voor geestesafwijkingen of zenuwlijden. Het is niet onwaarschijnlijk, dat wij bij dezen imbecillen jongen te doen hebben met een rudimentair geval van mongoloide idiotie. * * * Wat de aetiologie dezer ziekelijke aandoening betreft, daaromtrent is zoo goed als niets bekend. Lues, alcoholisme, consanguiniteit der ouders, hereditaire dispositie schijnen bij het tot stand komen dezer idiotie geen rol te spelen. Velen zijn van meening, dat de toestand der moeder gedurende de graviditeit van overwegenden invloed is , dat uitputting, zwakte, hoogere leeftijd der moeder en zoo ook emoties gedurende de zwangerschap, als schrik of angst, de afwijking kunnen te weeg brengen. Doch eenigszins bevredigende gegevens 0111 aan die omstandigheden aetiologische beteekenis toe te kennen ontbreken. Interessant is in dit opzicht een mededeeling van Neumann, betreffende een moeder, die tegelijk met een aan mongoloide idiotie lijdenden jongen een meisje ter wereld bracht, dat welgevormd was en zich verder ook normaal ontwikkelde. Daarentegen stelde Dr. De Druin destijds in een vergadering der «Nederlandsche Vereeniging voor Paediatrie" 11 oen aan mongoloide idiotie lijdenden, 121/2-jarigen jongen voor, wiens tweelingbroeder aan dezelfde aandoening leed. De ouders dier tweelingen hadden behalve deze geen andere kinderen gehad. Men heeft ook bij déze aandoening de oorzaak van het lijden gezocht in een stoornis van de functie der glandula thyreöidea En Kassowitz heeft dan ook op uitgebreide schaal de schildklier-therapie bij zijne patiënten met mongoloïde idiotie beproefd. Hij meent daarmede wel nu en dan eenige verbetering, met name van de constipatie, verkregen te hebben. Maar van een evident gunstige werking als bij bet mvxoedeem is geen sprake. Verreweg liet meerendeel dezer ongelukkige idioten overlijdt op jeugdigen leeftijd, velen van hen sterven reeds in de eerste levensjaren. ACHONDROPLASIE (parrot). [Foetale Rliachitis. Hliacliitis micronielica (Winkler). Clioiidrod.vstropliia fbetalis (Kanfmaim). Mieroinelia elioiulronialacica (Kirchberg-MarcliaiHl). ('retiimïde Dysplasie (Klefos).] Mijne Heeuen. Tot de groep der ziekelijke afwijkingen in den lengtegroei van liet lichaam, dikwijls gepaard gaande met eigenaardige veranderingen in de vorming van de onderdeelen van het gelaat, behoort ook de onder den naam van «congenitale rhachitis" sedert jaren bekende stoornis. Het meest karakteristieke dier afwijking is gelegen in de zeer geringe lengte der extremiteiten bij een normale ontwikkeling van den romp. Hij de bespreking van het infantilisme heb ik als kenmerk van het terugblijven in groei van het lichaam, tengevolge van onvoldoende schildklier-functie, U gewezen op de geringe lengte der ledematen. Bij de zoogenaamde congenitale rhachitis zijn echter de extremiteiten nog veel korter dan bij het infantilisme door hypothyreóidie. Maar er is meer dan een gradueel verschil tusschen dat infantilisme en de congenitale rhachitis. Hebt Gij eenmaal een patiënt met de laatstgenoemde afwijking gezien, hij zij dan kind of volwassene, dan zult gij deze pathologische afwijking steeds gemakkelijk weder herkennen, daar de gehecle lichaamsbouw en het voorkomen der lijders aan congenitale rhachitis buitengemeen karakteristiek is en bij geen ander lijden wordt waargenomen. Nu is de congenitale rhachitis in vroeger jaren uitsluitend beschreven als een aandoening, die bij foetus of pasgeboren kinderen werd aangetroffen. Eerst in later tijd is men, dank zij vooral aan de Franse, he onderzoekers Parrot en 1'orak, tot de ontdekking gekomen, dat de eigenaardige afwijkingen, welke men bij eenige dwergachtige volwassen individuen vond, identisch waren met die, welke bij kinderen met congenitale rliachitis reeds sedert langen tijd bekend waren, liet getal deibekend gemaakte waarnemingen van dergelijke dwergachtige individuen is echter nog steeds zeer klein. De verklaring daarvan is voor een groot deel wel hierin te zoeken, dat deze soort van dwergen inderdaad zeldzaam voorkomen. Verder zijn kinderen met zoogenaamde foetale rhachitis al betrekkelijk zeldzaam. Zij worden dikwijls te vroeg geboren en sterven veelal spoedig na de geboorte of althans op jeugdigen leeftijd. Slechts enkelen van hen bereiken den volwassen leeftijd. Dan ook is de foetale rhachitis, zooals die bij volwassenen voorkomt en met den naam »achondroplasie" is bestempeld, bij liet medisch publiek nog zeer weinig bekend. En onbekende afwijkingen worden in den regel niet opgemerkt. Toevalligerwijze ben ik in de gelegenheid U een geval van achondroplasie te demonstreeren. Ik diagnostiseerde het lijden, toen ik den man op straat tegenkwam, en slaagde er in hem hier te laten komen. De man, dien gij hier ziet (PI. XVII), is 23 jaar oud. Ilij is voldragen en op natuurlijke wijze geboren. Zijn moeder, die nog in leven en volkomen gezond is, deelde mij mede, dat haar kind met de borst werd gevoed en altijd gezond was geweest. Reeds toen het kind nog zeer jong was had zij opgemerkt, dat zijn ledematen te kort waren in verhouding van zijn lichaam. Zij was, toen zij (i maanden zwanger was, hevig geschrokken en beschouwde dien schrik als de oorzaak van de afwijking in den lichaamsbouw van haar kind. Omtrent de jeugd van onzen patiënt valt slechts mee te deelen, dat hij naar de opgaven der moeder, op tijd tanden zou gekregen hebben, doch eerst zeer laat, namelijk eerst op 3-jarigen leeftijd, zou zijn gaan loopen. Overigens was hij steeds gezond. Alleen zou hij een «lichten graad" van roodvonk gehad hebben. Afwijkingen der verstandelijke vermogens beeft de moeder bij haar kind niet opgemerkt. De vader zou, nu reeds 17 jaar geleden, aan typhus over- (Main en tridenl). ACHONDROPLASIE. Pi- XVII» leden zijn. Hij was een gezond werkman. Onze patiënt heeft drie broeders, resp. 32, 20 en 18 jaar oud, die allen gezond zijn en welgevormd van lichaam. Zooals gij ziet is deze 23-jarige man zóó klein, dat wij hem wel een dwerg mogen noemen Zijn lichaamslengte bedraagt slechts 1.18 M. Zijn lichaamsgewicht is 35 KG. Uit die verhouding van lichaamslengte en lichaamsgewicht blijkt, dat hij, hoewel klein van gestalte, betrekkelijk zwaar van bouw is. Wanneer wij de verhoudingen van hoofd, romp en ledematen nader beschouwen, dan merken wij op, dat het hoofd buitengemeen groot is, dat de romp zoo krachtig gebouwd en ontwikkeld is als die van een gezonden jongen man van den leeltijd van dezen patiënt, maar dat armen en beenen bijzonder kort zijn. De geringe lichaamslengte moet dus bijna uitsluitend toegeschreven worden aan de kortheid der beenen. liet hoofd is breed, vooral ook het voorhoofd. De groote omtrek bedraagt 58,5 cM.; de afstand tusschen voorhoofd en achterhoofd 19 cM., de afstand tusschen de bovenste insertieplaatsen der oorschelpen 14 cM. (met den passer gemeten). Aan het gelaat is alleen op te merken, dat de neus wat plat en breed is. De oogen vertoonen niets bijzonders, de oogleden zijn niet gezwollen, de mond is gesloten, de gelaatsuitdrukking is gewoon. De patiënt ziet er weinig intelligent uit. Zijn spraak biedt niets bijzonders. Hij antwoord nauwkeurig op de eenvoudige vragen, die wij hem stellen. Aan den romp zien wij geen afwijkingen. De buik is niet bijzonder gewelfd, de navol is gewoon, het geslachtsapparaat is volmaakt goed ontwikkeld, de schaamharen zijn normaal aanwezig, alleen valt op te merken, dat de linca alba niet behaard is, de penis is eer bijzonder groot dan klein, de testikels tamelijk groot. Aan de rugzijde valt een zeer sterke lordose in het lendengedeelte op, de nates steken daardoor ongewoon ver naar achter uit. Wanneer ik den patiënt verzoek de armen gestrekt langs het lichaam te laten hangen, dan zien wij, dat de toppen Maiti en trident . ACHOXDROPLASIE. Pi.. XVIl- leden zijn. Hij was oen gezond wcrkuuui. Ouzo patiënt hoeft drie broeders, resp. 32, 20 011 18 jaar oud, die allen gezond zijn en welgevormd van lichaam. Zooals gij ziet is deze 23-jarige man zóó klein, dat wij hem wel een dwerg mogen noemen Zijn lichaamslengte bedraagt slechts 1.18 M. Zijn lichaamsgewicht is 35 KG. Uit die verhouding van lichaamslengte en lichaamsgewicht blijkt, dat hij, hoewel klein van gestalte, betrekkelijk zwaar van bouw is. Wanneer wij de verhoudingen van hoofd, romp en ledematen nader beschouwen, dan merken wij op, dat het hoofd buitengemeen groot is, dat de romp zoo krachtig gebouwd en ontwikkeld is als die van een gezonden jongen man van den leettijd van dezen patiënt, maar dat armen en beenen bijzonder kort zijn. De geringe lichaamslengte moet dus bijna uitsluitend toegeschreven worden aan de kortheid der beenen. Het hoofd is broed, vooral ook het voorhoofd. De grootc omtrek bedraagt 58,5 cM.; de afstand tusschen voorhoofd en achterhoofd 19 cM., do afstand tusschen de bovenste insertieplaatsen der oorschelpen 14 cM. (met den passer gemeten). Aan het gelaat is alleen op te merken, dat de neus wat plat en breed is. De oogen vertoonen niets bijzonders, de oogleden zijn niet gezwollen, de mond is gesloten, de gelaatsuitdrukking is gewoon. Do patiënt ziet er weinig intelligent uit. Zijn spraak biedt niets bijzonders. Hij antwoord nauwkeurig op de eenvoudige vragen, die wij hem stellen. Aan don romp zien wij geen afwijkingen. De buik is niet bijzonder gewelfd, de navel is gewoon, het geslachtsapparaat is volmaakt goed ontwikkeld, de schaamharen zijn normaal aanwezig, alleen valt op to merken, dat de linea alba niet behaard is, do penis is eer bijzonder groot dan klein, do testikels tamelijk groot. Aan de rugzijde valt een zeer sterke lordose in hot lendengedeelte op, de nates steken daardoor ongewoon ver naar achter uit. Wanneer ik den patiënt verzoek de armen gestrekt langs het lichaam to laten hangen, dan zien wij, dat de toppen der vingers niet verder naar beneden reiken dun tut de trochanteren, terwijl zij bij den normalen mensch tot liet middelste derde gedeelte van de bovenbeenen komen. De armen zijn dus buitengewoon kort, evenals de beenen. Maar behalve die kortheid der ledematen, merken wij ook een wanverhouding op in de lengten van bovenarm en voorarm, van bovenbeen en onderbeen. Terwijl toch bij den normaal gevormden mensch de bovenarmen iets langer zijn dan de voorarmen, de dijbeenen iets langer dan de onderbeenen, zien wij hier een omgekeerde verhouding, en dat wel aan de armen het duidelijkst. Wij zien verder, dat het humorale einde der bovenarmen abnorm dik is en dat de bovenarmen het lichaam slechts ten deele raken, zoodat er, terwijl de arm zooveel mogelijk gestrekt naar beneden hangt en tegen het lichaam gedrukt wordt, een kleine ruimte tusschen den bovenarm en liet lichaam open blijft (Op het photogram is dat vooral aan den linker arm duidelijk zichtbaar). Die afwijking wordt waarschijnlijk tot stand gebracht door den grooten omvang van het hoofd van den humerus. l)e onderbeenen zijn krom , naar buiten gebogen, lïij oppervlakkige beschouwing doen die kromme beenen denken aan de verkrommingen, die men bij rhachitis waarneemt. Maar hier ziet men de verkrommingen aan beide beenen bijna volkomen symmetrisch, en, terwijl bij rhachitis in den regel de geheele diaphyse verkromd is, merken wij hier op, dat de oorzaak der misvorming in hoofdzaak aan het onderste gedeelte van het been te zoeken is. Het is alsof diaphyse en epiphyse een hoek met elkaar vormen; de epiphyse is bijzonder zwaar en breed, tibia en fibula staan niet loodrecht, maar schuin op den voet. Ook aan de handen van dezen man zijn bijzondere en voor de congenitale rachitis karakteristieke afwijkingen te zien. De handen zijn kort en breed en de 3 middelste vingers alle nagenoeg even lang. Wanneer de patiënt de handen op een vlakke onderlaag legt en daarbij traent ue vingers mgtui elkaar te plaatsen, dan merken wij op, dat, terwijl de eerste phalanges tegen elkaar liggen, de uiteinden der vingers van elkaar wijken. Zoo zien wij dan aan de rechterhand een driehoekige open ruimte tusschen de 2de en 3de phalangen van ringen middelvinger en aan de linkerhand hetzelfde tusschen wijsen middelvinger en tusschen middel- en ringvinger. Bij een normale hand liggen, zooals bekend is, de vingers in hun lengte tegen elkaar aan zoodra de eerste phalangen tegen elkaar zijn geplaatst. Door Pierre Marie is aan de hand, die deze merkwaardige afwijkingen der vingers vertoont, den niet onaardigen naam gegeven van »main en trident" (zie PI. X\l). Het spierstelsel van onzen patiënt is tamelijk krachtig ontwikkeld. Bij deze soort van dwergen zijn trouwens niet zelden de spieren buitengemeen stevig. Met hun korte, dikke ledematen, waaraan de volumineuze spieren dikwijls zich duidelijk afteekenen, geven zij, zooals Marie terecht opmerkt, den indruk van kleine athleten. En in de »lconographie de la Salpêtrière" beschreef nog onlangs Apert twee gevallen der door ons besproken afwijking, die betrekking hadden op dwergen, die als clowns in een circus werkzaam waren en het publiek door hun zware toeren verbaasden. Het geslachtsapparaat dezer soort van dwergen is, in tegenstelling met wat wij daarvan bij het sporadisch cretinisme zien, volkomen goed ontwikkeld. Dat geldt niet alleen voor de mannelijke, maar ook voor de vrouwelijke vertegenwoordigers van dit dwerg-type. Het is juist de goede functie van het vrouwelijk geslachtsapparaat dezer kleine menschen geweest, waardoor zij met de kliniek in aanraking zijn gekomen. En wij danken een der meest volledige en scherpzinnige studies over deze pathologische afwijking aan den obstetrieus porak. * * * De man, die liet eerst aantoonde, dat kinderen niet zoogenaamde congenitale, resp. foetale rhachitis, als zij in leven blijven, op lateren leeftijd de eigenaardige afwijkingen in den lichaamsbouw vertoonen, waarmede wij zoo pas bij de demonstratie van onzen patiënt hebben kennis gemaakt, was Parrot. Zijn groote verdienste was het 't eerst te hebben in het licht gesteld, dat een bepaald type van dwergachtige individuen de slachtoffers waren van de aandoening, die men onder den naam van congenitale, foetale of intra-uterine rhachitis reeds sedert geruimen tijd kende, doch slechts alleen aan loetus en pasgeborenen had bestudeerd. Parrot toonde ook aan, dat de aandoening in quaestie niet als identisch met rhachitis mocht worden opgevat, en bestempelde haar daarom met een eigen naam, met dien van »achondroplasie'. Hij wilde daarmede aanwijzen, dat bij de zoogenaamd congenitale rhachitis »non seulement la couche chondroide n'est pas exubérante et ne donne pas naissance a du tissu spongo'ide (processus qui caractérise le rhachitis)" maar dat bij deze aandoening het kraakbeen voor een deel zijn vermogen om boen te vormen verloren heeft. Het gevolg daarvan is, dat de beenderen, die hun lengtegroei juist aan het epiphysaire kraakbeen danken, buitengewoon kort blijven, terwijl daarentegen de dwarse afmeting der beenderen normale verhoudingen vertoont, omdat het periost zijn beenvormende functie heeft behouden. De beenderen, aan wier vorming het kraakbeen geen deelheeft, als het sleutelbeen en de ribben, vertoonen dus ook bij de achondroplasie een normale lengte. Na Parrot was het Porak, die in de »Nouvelles Archives d'Obstétrique et de Gynécologie" van 1889 en 1890 de door mij daar straks reeds genoemde uitgebreide verhandeling over de achondroplasie leverde. Hij aanvaardde daarbij den door Parrot voorgeslagen naam, trad in een uitvoerige historische beschouwing omtrent de verschillende meeningen over den aard der congenitale rhachitis, door een belangrijk aantal schrijvers verdedigd, gaf eenige even nauwkeurige als belang- wekkende beschrijvingen van gevallen, dooi' liem zelf waargenomen, en leverde het eerst de bijzonderheden van het vrouwelijk achondroplastisch bekken kennen. Pouak verrijkte zijn studie, behalve met nauwkeurige afbeeldingen van het bedoelde bekken, ook met de sprekende teekeningen van een achondroplastischen foetus en het skelet daarvan, en met die van drie vrouwen met achondroplasie, van welke er ééne door Pouak zelf werd onderzocht. Deze vrouw (zie PI. X'N II11.1) was 27 jaar oud, zij zou slechts één enkel «rapport sexuel" gehad hebben en tengevolge daarvan zwanger geworden zijn. Haar lichaamslengte was 1.15 M.. Zij was goed gespierd, ze had het hoofd en den romp van een volwassene; het hoofd was zelfs buitengewoon groot. De neus was plat, de bovenste en de onderste extremiteiten waren zeer kort, doch zeer weinig gekromd, de panniculus adiposus was sterk ontwikkeld; de geestelijke vermogens schenen intact. Porak verloste de vrouw door cephalotripsie en embryotomie. Zij genas. Later werd zij opnieuw zwanger. Zij ging toen naar het «hopital Tenon", onder leiding van Dr. Riiïémont-Dessaignes. Deze geneesheer verrichtte bij haar de keizersnede en extraheerde daarbij een levend kind «présentant les lésions du rhachitisme congénital." Het kind geleek, zoo schreef Dr. Hibkmont-Dessaignes, volkomen op de moeder. I let had een lengte van 48 cM., en mat van de kruin tot den navel 30 cM., van den navel tot de hielen 18 cM.. In dit geval van Porak werd dus erfelijkheid van het lijden waargenomen. Datzelfde was liet geval bij een observatie van Baldwin, waarin de moeder (zie PI. XV11I, N) door sectiocaesarea van een levend kind werd verlost, dat dezelfde misvorming vertoonde als de moeder. In een geval, door Boekii beschreven (zie PI. XVIII F en F1) zouden de vader en een zuster deipatiënte ook de verschijnselen van achondroplasie vertoond hebben. * * * Onder de schrijvers, die voor de kennis der door ons besproken afwijking belangrijke bijdragen hebben geleverd, moet vooral ook Eduard Kaufmann genoemd worden. Deze gaf in liet jaar 1892 een uitvoerige monografie over het onderwerp uit, onder den titel: «I'ntersuchungen ueber die sogenannte foetale Rhachitis (Chondrodystrophia foetalis)". Hij beschreef daarin uitvoerig de macroscopische en microscopische onderzoekingen , door hem in 13 gevallen van ioetale rhachitis verricht. Die gevallen hadden alle betrekking op foetus. Kaufmann verwierp den naam van achondroplasie, daar die zou wijzen op een gebrekkige vorming, een »agenesie" van het kraakbeenig skelet, die toch inderdaad niet bestaat. Hij stelde den naam vchondrodystrophie" voor, omdat het karakteristieke der aandoening hierin gelegen is, dat liet kraakbeen niet in physiologischen zin groeit, dat er een dystrophie van het kraakbeen bestaat. Volgens de onderzoekingen van Kaufmann kan het ziekteproces, dat aan het kraakbeen zijn vermogen om op physiologische wijze te groeien ontneemt, op zeer verschillende tijden der foetale ontwikkeling optreden. Zooveel te vroeger en zooveel te intensiever het ziekteproces het skelet aandoet, zooveel te korter zullen de beenderen blijven. In die gevallen, waarin de beenderen reeds wat langer en bovendien tamelijk recht zijn, moet de soliede kraakbeenige schacht een tijdlang een zekere vastheid en een zekeren graad van groeikracht gehad hebben. Enkele waarnemingen leerden, dat de beenderen zelfs reeds een aanzienlijke lengte kunnen verkregen hebben en dan eerst door het ziekteproces, de «chondrodystropliie", worden aangetast. De ziekelijke groei kan zich op verschillende wijzen uiten. Het kraakbeen kan óf in een toestand van verweeking (Cltondrodystroplüa malacica sive Chondromalacia foetalis), of in een torpiden toestand geraken (Chondrodystrophia lnypoplastica), óf aan het kraakbeen wordt wel niet elke groeikracht ontnomen, maar het is niet in staat reien te vormen en alzoo tot den lengtegroei van het been bij te dragen. Ja, men ziet gevallen, waarin liet aldus in physiologischen zin ongeschikt geworden kraakbeen zelfs een buitengewoon levendigen, maar ongeregelden groei naar alle richtingen ontwikkelt, zoodat men dan van een Chondrodystrophia hyperplastica kan spreken. Dat de woekering van het kraakbeen in de gevallen met weeke epiphysen een hyperplastisch karakter kan aannemen was reeds aan vroegere onderzoekers opgevallen. Reeds Pouak had ter loops de uitdrukking »dystrophie' voor het ziekteproces in quaestie gebruikt. «L'achondroplasie", zoo schreef hij, »est une dystrophie du cartilage primordial qui accompagne la première poussée ostéogónétique du 3e au »üe rnois de la vie foetale, qui a parcouru toute sou óvolu»tion dans lc dernier tiers de la grossesse. ' Daar Kaltmann het proces ook aantrof aan beenderen van bijna normale lengte, kon hij niet aannemen, dat het proces tot een zoo korten tijd der zwangerschap, als Pouak aangaf, zou zijn beperkt. En men moet m. i. Kaui'mann toestemmen, dat er ook van een theoretisch standpunt niets tegen te zeggen is, dat een proces, dat den groei van het kraakbeen belemmert, op eiken tijd der foetale ontwikkeling kan beginnen, vooral als men aanneemt, dat het niet op een ontwikkelingsstoornis berust, doch door een of ander schadelijk agens wordt tot stand gebracht. * * * Met het oog op de eigenaardige physiognomie, die foetus en ook volwassen lijders aan chondrodystrophie vertoonen, een physiognomie, die overeenkomst vertoont niet die, welke voor crétins karakteristiek is, ging Kaufmann nauwkeurig den toestand van verbeening van de schedelbasis bij zijne gevallen na. Zooals bekend is heeft namelijk Vinciiow op grond vaneen door hem verricht onderzoek aan een pasgeboren crétin de meening verdedigd, dat tic oorzaak van de eigenaardige physiognomie der crétins, met name de sterke intrekking van den neuswortel, zou moeten worden toegeschreven aan een praemature synostose van het os trihasilare. Later bleek het intusschen, clat bij cretinisme die vroegtijdige verbcening niet plaats vindt en dat het object van Virciiow's onderzoek geen crétin was, maar een foetus met chondrodystropliie. Daarenboven werd het voorkomen van vroegtijdige synostose aan de schedelbasis bij cretinisme geheel ontkend. Wij weten nu immers ook, dat bij cretinisme, en bij hypothyreo'idie in liet algemeen, de normale verbcening van het kraakbeen uitblijft. liet bleek nu aan Kaltmann, dat de intrekking van den neuswortel ook zonder praemature synostose van het os trihasilare kan worden tot stand gebracht door een gebrekkigen groei van het os trihasilare of van de, vóór het os basilare gelegen, kraakbeenige deelen van het skelet. Zelfs in de gevallen met ingetrokken neuswortel, waarbij men de praemature synostose van het os trihasilare vond, »hat man" zoo verklaarde Kaltmann op grond van zijn nauwkeurige onderzoekingen, «viel zu einseitig sich damit begniïgt, daraus nun allein die Einziehung zu erkliircn, und hat die Holle anderer Theile vor dem Trihasilare dabei ganz iïbersehen, Theile, welchen ein nicht unbedeutender Antheil wohl fast immer zukommt und welche, wie einige meiner Beobachtungen leb ren, durch ihr gehemmtes Wachsthum sogar allein die genannte Gesichtsverbildung zu veranlassen vermogen." Door de onderzoekingen van Kaufmann is nu zeker wel liet dogma van de praemature synostose van het os trihasilare als oorzaak van de eigenaardige cretinistische physiognomie (resp. het buldog-gezicht der lijders aan endemisch cretinisme) voor goed uit de wereld. In aansluiting aan de bespreking dezer quaestie wil ik ter loops nog even meedeelen, dat bij de chondrodystrophia foetalis ook synostosen van het os basilare occipitis met de zijgedeelten daarvan zijn beschreven, en dat Breus en Kolisko aan het skelet van een pasgeboren kind niet chondrodystrophie een synostose van de beenkernen der wervellichanien niet die van de wcrvelbogcn constateerden. Zij vonden verder aan vijf skeletten van volwassenen, die aan chondrodystrophie hadden geleden, een belangrijke frontale stenose van het wervelkanaal, die zij toeschreven aan de door hen ontdekte praemature synostose tusschen wervellichamen en bogen. X * * liet is, na hetgeen ik U reeds omtrent de achondroplasie heb meegedeeld, overbodig nog nader uiteen te zetten, dat men geheel ten onrechte deze aandoening met rhachitis geïdentificeerd heeft: het intra-uterine ontstaan, het ontbreken van typische rhachitische verkrommingen der diaphysen, der claviculae en der ribben, het ontbreken ook van den rozenkrans, van de areuaire kyphose, de aanwezigheid daarentegen der sterke lendenlordose, zij vormen evenzoovele verschillen tusschen de rhachitis en de achondroplasie. Nog op een paar bijzonderheden wil ik Uwe aandacht vestigen. Ten eerste op de omstandigheid, waarop reeds Porak wees, dat bij de achondroplasie de bovenarmen iets meer naar achter zich aan den schouder aanhechten dan bij normale individuen. Verder op de door Pierde Marie 'teerst opgemerkte wanverhouding in de lengte van boven- en voorarm eu van dijbeen en onderbeen Bij de demonstratie van onzen patiënt heb ik U op die wanverhouding reeds gewezen. Voorts dient nog de buitengewone grootte van het hoofd in het bijzonder te worden gememoreerd. Ik maakte U reeds opmerkzaam op het groote hoofd van onzen patiënt. Eén van twee door Pierre Marie beschreven patiënten had een enorm groot hoofd. De omtrek daarvan bedroeg 07 eM. en gaf den indruk »d'une sorte de ballon, qui marcherait" en Apert deelde van den clown Touroff mede dat zijn hooid »véritablement énorme" was. »Son chapeau", zoo zegt Ai'ert, »lait »exprès pour lui, est un véritable boisseau, dans lcquel 011 »entre jusqu'aux épaules, si on vent 1'essayer . De grootste omtrek van liet hoofd was 00 cM.. Op plaat XVIII, die ik ontleend heb aan de studie van Cestan in de »Iconographie de la Salpêtrière" ziet gij de albecldingen van de in de litteratuur meegedeelde gevallen van achrondroplasie bij volwassenen. Daaraan ziet gij de eigenaardige bijzonderheden in den lichaamsbouw voortreffelijk geïllustreerd. Hij het nauwkeurig beschouwen dier al beddingen zal het zeker niet aan Uwe aandacht ontgaan, dat niet alle lijders aan achondroplasie een verkromming der onderste extremiteiten vertoonen. De beenen kunnen volkomen recht zijn, zooals in een geval van Charpentier, ol zeer weinig gekromd, zooals in een geval van Porak. I'laat XVIII geeft te zien: F. F'. Geval van Boekii. G.enK. » » Joaciumsthal. 11. en II".» » ClIAHPENTlEK. i. )) )) porak. L. M. » » Thomson. N. » » Baluwin. 0 0' en P. gevallen van Pierre Marie. Aan deze albeeldingen ontbreken, voor zoover ik kan nagaan , slechts die van de twee ook door mij besproken clowns van Ai'ert en een geval, beschreven door Breus en Kolisko. Plaat XIX geeft een reproductie van een paar albeeldingen, die ik ontleend heb aan het boek van Breus en Kolisko, getiteld: »Die pathologischen Beckenformen". Leipzig undW ion, 1900. Eén dier afbeeldingen stelt het skelet voor van een vrouwelijke dwerg met achondroplasie, wier lichaamslengte slechts 110 cM. bedroeg on die don 29stcn Mei 1879 in de kliniek van C. v. Braun overleed aan peritonitis na sectio caesarea. liet intellect der acbondroplastische dwergen is volgens de ACHONDROPLASIE. Overgenomen uit de .Yi'iiï'. tconographie dc la Salf>ctrïcre, XIV. Pl. XVIII. deelde van den clown Tourofk mede dat zijn hoofd «véritablement énorme" was. »Son chapeau", zoo zegt Apert, »la.it «exprès pour lui, est un véritable boisseau, dans lequel 011 xentre jusqu'aux épaules, si on veut 1'essayer". De grootste omtrek van het hoofd was 60 cM.. Op plaat XVIII, die ik ontleend heb aan de studie van Cestan in de «Iconographie de la Salpêtriere" ziet gij de albeeldingen van de in de litteratuur meegedeelde gevallen van ach rond roplasie bij volwassenen. Daaraan ziet gij de eigenaardige bijzonderheden in den lichaamsbouw voortreffelijk geïllustreerd. Hij het nauwkeurig beschouwen dier afbeeldingen zal liet zeker niet aan I we aandacht ontgaan, dat niet alle lijders aan achondroplasie een verkromming deionderste extremiteiten vertoonen. De beenen kunnen volkomen recht zijn, zooals in een geval van Charpentieu, ol zcci weinig gekromd, zooals in een geval van Porak. Plaat XVIII geeft te zien: F. F'. Geval van Boekii. G.enK. » » Joachimstiial. II. en II".» » Charpentier. I. » » Porak. L. M. » » Thomson. N. » » Baldnvjn. 0 0' en P. gevallen van Pierre Marie. Aan deze albeeldingen ontbreken, voor zoover ik kan nagaan, slechts die van de twee ook door mij besproken clowns van Apert en een geval, beschreven door Breus en Kolisko. Plaat XIX geeft een reproductie van een paar albeeldingen, die ik ontleend heb aan het boek van Breus en Kolisko, getiteld: «Die pathologischen Beckenformen". Leipzig undWien, 1900. Eén dier afbeeldingen stelt het skelet voor van een vrouwelijke dwerg met achondroplasie, wier lichaamslengte slechts 110 cM. bedroeg en die den 20**en Mei 1S79 in de kliniek van C. v. Braun overleed aan peritonitis na sectio caesarea. Het intellect der acbondroplastisclie dwergen is volgens de 1>L. XVIII. ACIIOXDROPLASIE. (Overgenomen uit de Xouv. /conografhie de //isko. SKELETTEN VAN DWERCEN. meene* oorzaak; hij denkt aan een stoornis in de functie of de ontwikkeling van eenig klierachtig orgaan, hoewel tot nogtoe voor die opvatting geen pathologiseh-anatomische gegevens bestaan. De schildklier is steeds, wanneer daarvan wordt melding gemaakt, normaal bevonden en ook de toediening van schildklierpoeder o.a. door Marie en door Cestan beproefd, heeft niet de geringste gunstige uitwerking gehad. In vroeger jaren heeft men op grond van den eigenaardigen vorm van het gelaat bij de zoogenaamde congenitale rhachitis deze aandoening in verband gebracht met het cretinisme. Nu echter voldoende is aangetoond, dat die eigenaardige gelaatsuitdrukking, met name de ingetrokken neuswortel, volstrekt niet uitsluitend bij cretinisme voorkomt, nu is, ook met het oog op alles wat in later jaren omtrent de acbondroplasie aan het licht is gebracht, elke reden vervallen om in een afwijking der schildklier de oorzaak der foetale rhachitis, resp. der achondroplasie te zoeken. Ten slotte wil ik I! nog mcdcdcclcn, dat men zich heelt afgevraagd, of men in de dwergen met achondroplasie niet een bijzonder type van den homo sapiens moest zien. Men heeft ze vergeleken met een zeker soort van honden, de takshonden, die bij een normaal-ontwikkelden romp de bekende korte kromme pootjes hebben. Maar alleen reeds het feit, dat bij de vrouwen met achondroplasie een sterk vernauwd bekken voorkomt, waardoor de voortplanting van dit »ras" van taks-menschen(!) in hooge mate zou worden belemmerd, pleit tegen de juistheid der bedoelde vergelijking. Voorloopig blijven wij omtrent de oorzaak dezer merkwaardige aandoening in het duister verkeeren, want ook de meening van Apert, dat men met een hereditaire stoornis in den aanleg van het beenstelsel zou te doen hebben, mist voldoenden grond en verklaart absoluut niets. Bovendien is, naaide thans voorhanden gegevens te oordeelen, het hereditair voorkomen der aandoening nog als een buitengemeene zeldzaamheid te beschouwen. 1'I.XIX. SKELETTEN VAN DWERCEX. CRETINISME. ACHONDROI'LASIE. < >vergenomen uit Jlrctt■ //. Af