Het komt mij dan ook voor, dat alleen kolom 3—2 (2e van links) gevoeliger dan de overige mag worden aangemerkt. Indien men nu het merkwaardige feit in het oog houdt, dat in Dr. L a n g e 1 a a u's photographie de aslijn op de volaire vlakte vrij ver radiaalwaarts verplaatst is, dat hetzelfde bij mijn tabeslijder hot geval was, dan zou men er toe kunnen komen ook hier in deze rij 3—2 de uitdrukking der aslijn te zien. Als men zich toch rekenschap geeft van de vele bronnen van fouten, waaraan men blootstaat, dan lokt dit onderzoek zeker tot verder experimenteeren uit. Was dit niet zoo ontzaggelijk tijdroovend geweest en zóó vervelend voor den proef-persoon, dat deze haast niet te krijgen was, dan zou ik dit stellig reeds verder hebben uitgebreid. Ik geloof, dat hier slechts een eerste poging gedaan is, die weliswaar door anderen zal moeten gevolgd worden, maar op zich zelf recht van bestaan heeft. Uit het aantal waarnemingen, dat ik in deze laatste 2 jaar bijeen verzameld heb en waarvan hier een tiental beschreven zijn, kom ik tot het eindresultaat, dat de kliniek niet in staat is een nauwkeurig schema van de huidgebieden, door iederen achterwortel verzorgd, te geven. Alleen kan dit geschieden, wanneer de patiënt kort na de laesie sterft en vervolgens een nauwkeurige autopsie mogelijk is, en wanneer daarbij met het bestaan van overgrijping (overlapse) rekening gehouden wordt. Ten slotte liet ik een poging zien om, in aansluiting aan het onderzoek van Dr. Lange laan, door betere doseering van den prikkel dan dit met de speld mogelijk is, tot een nauwkeuriger vastelling der hyperalgetische banden, welke ougetwijfeld op de huid van den normalen mensch aanwezig zijn, te geraken. Ik zou die slechts willen boschouwen als een poging om met behulp van een meer objectieve methode tot de bepaling dezer bandon te geraken. Ofschoon de resultaten lang niet afdoende zijn, geloof ik toch dat een voortgezet onderzoek in deze richting tot goeden uitslag zal leiden, dien ik een volgende maal hoop mede te doelen. STELLINGEN. I. De voorste wortels van het ruggein erg zijn geen functioneele maar wel anatomische eenheden. II. De relatief hypei-aesthetische banden, welke op de huid van den normalen menscli uit te prikken zijn, hangen hoogstwaarschijnlijk met de wortelverdeeling samen. III. Het gebruik van hyoscine in de private praktijk bij motiliteitspsychosen is af te raden. IV. De depressie der reflexen na doorsnijding van het ruggemerg, welke altijd distaal en nooit proximaal van de plaats der transsectie optreedt is niet het gevolg van den verlaagden bloedsdruk. V. Het verschil tusschen het gelijkzijdig en gelijktijdig gekruiste plantair reflex hangt ten nauwste samen met de coordinatie bij het loopen. VI. Als Veen der oorzaken, die het ontstaan der plexus cervico-\rachialis en lumbo-sacralis beheerschen, moet de grootere 'mate van overgrijping der wortelzónes aan de ledematen worden beschouwd. VIL Bij het huidreflex worden de afferente banen eerder door vermoeienis ijetroffeii dan de etferente. VIII. Wanneer langs een aanvoerenden baan een impuls het ruggemerg bereikend daar irradieert, is het motorisch effect, dat daarvan het gevolg is, een harmonische (synergische) spierbeweging. IX. Du oorzaak van akromegalie moet waarschijnlijk in het centrale zenuwstelsel gezocht worden. X. Bij ontsteking van de adnexa uteri is in geval van operatie de kolpotomie boven de laporotomie te verkiezen. XI. De behandeling van breuken met alkohol-injectie is af te keuren. XII. De plaats van den officier van gezondheid tijdens het gevecht is niet in de gevechtslinie. XIII. Zoolang de mindere militairen geen bril mogen dragen, moeten de reglementen op het geneeskundig onderzoek gewijzigd worden in dien zin, dat afwijkingen in de refractie, waarbij de gezichtsscherpte zonder glazen bepaald Jager wordt dan ll2 voor miliciens, eene reden tot ongeschiktheid worden. K3 □ lil OVER DE PERIPHERE UITBREIDING VAN DE ACH1ERWORTELS VAN HET RUGGEMERG. D OVER DE PERIPHERE UITBREIDING VAN DE ACH1ERWORTELS VAN HET RUGGEMERG. OVER DE PERIPHERE UITBREIDING VAN DE ACHTERWORTELS VAN HET RUGGEMERG. öter de periphere uitbreiding Van de acl[terWortels fan het ruggemerg. ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN Doctor in de Geneeskunde AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM. Op gezag van den Rector-Magnificus Mr. D. JOSEPHUS JITTA, Hoogleeraar in clc faculteit der Rechtsgeleerdheid. 9 IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT op Donderdag 11 Juli 1901, des namiddags te 4 ure DOOR LOUIS COENEN, Arts, Officiei* van gezondheid der 2e klasse geboren te Laatj-Keppel. -H+H- AMSTERDAM. F. VAN ROSSEN. 1901. Bij het voleindigen van mijn proefschrift is het mij een aangename taak mijn grooten dank te brengen aan U allen Hoogleeraren en Docenten der medische en philosophische faculteit. In het bijzonder wensch ik U Hooggeleerde Winkler te danken niet alleen voor den steun en de welwillendheid, die ik bij het voleindigen van mijn proefschrift mocht ondervinden, maar ook voor het vele wat ik gedurende dezen tijd van U mocht leeren. Met groote waardeering Hoog Geleerde Wertheim Salomonson, zal ik de hulp en den raad gedenken, waarmee ge mij steeds terzijde hebt gestaan, wees verzekerd dat de vele jaren, welke ik bij U op de polikliniek heb doorgebracht, steeds een aangename herinnering bij mij achter zidlen laten. Aan U Hoog Geleerde Bolk mijn dank voor de bereidwilligheid waarmee ge mij steeds voortgeholpen hebt. De Heeren Assistenten Langelaan, Swanenburg de Veye en Beyerman mijn erkentelijkheid voor den hulp welke zij mij steeds gaven. m-yvie moer/r i . HISTORISCH OVERZICHT. Ondanks vele en nauwkeurige onderzoekingen is de plaats, die do zenuwbundels der voorste en achterste wortels in de zenuwvlechten der ledematen innemen, nog geenszins volkomen bekend, en evenmin is dit het geval met de plaats, die aan het door ieder dezer wortels afzonderlijk beheerschte spier- of huidgebied mag worden toegewezen. Anatomen, physiologen en klinici droegen op zeer verschillende wijzen de gegevens aan, die tot meer nauwkeurige thans geldende plaatsbepaling geleid hebben. Toch is de overeenstemming tusschen deze op verschillende wijzen verzamelde gegevens nog uit den aard der zaak zelve, niet volledig. Zooals het meer gaat, bleek het vraagstuk, hoe eenvoudig het bij den eersten aanblik ook mocht schijnen, uiterst samengesteld te zijn. Oud is het vraagstuk zeker. Anatomen als Heil, Monro, Scarpa, Sommering weidden hun aandacht aan de rangschikking der wortelbundels in den plexus nervorum. I hysiologen als Van Deen, wiens De Differentia et Ne.ru inter Van Deen. Nervos vitae animalis et vitae organicae als proefschrift in 1834 te Leiden verschenen er zich mée bezig hield, als Johan nes Mü 11 er, Johanne. wiens handboek der physiologie er over uitweidt, schonken hun Muller, belangstelling aan het vraagstuk. Zij stelden de vraag, of de rang- hikking der wortelbundels in den plexus een anatomische dan wel een phvsiologische beteekenis toekwam. De bedoeling dezer uitdrukking is duidelijk. Was de beteekenis der bundelrangschikking een phvsiologische, dan werd in den plexus gelegenheid gegeven aan wortel vezels, dienaar verschillende functioneel bijeen behoorende spieren gingen, om zich op te lossen, en de verschillende periphere zenuwen te bereiken, door wier tusschenkomst deze spieren werden beheerscht. Elke voorwortel vertegenwoordigde dan een functie, innerveerde een physiologisch bijeenhoorende spiergroep. De plexus vertegenwoordigde het middel, waardoor dit bereikt kon worden. Was echter de beteekenis dier rangschikking een anatomische, dan was aan de wortels, die den plexus opbouwen, niet een eigenlijke functioneele beteekenis toe te kennen. De voorwortels bijv. zonden hun vezels daarin, naarmate zij voor de spieren der ledematen willekeurig ontsprongen. De plexus vertegenwoordigde een middel voor anatomische scheiding. Daar vond de verdeeling plaats en de rangschikking, zoodat de uit verschillende wortels afkomstige vezels voor dezelfde spier ten slotte in een bundel naar die spier toe samenkwamen. De experimenten door Müller genomen en op zijn aansporen door Kronenberg bevestigd leerden: „Anatomisch is er groot individueel verschil in de grootte van ieder en wortel of deel van den wortel, die aan den plexus deelneemt." Physiologisch leerde de prikkeling van een in den plexus intredenden wortel bewegingen kennen in ongeveer alle spieren der extremiteit door dien plexus beheerscht. Müller zag daarin een middel tot bescherming tegen vermoeidheid. Niet geheel in overeenstemming met de conclusies, die Van Deen en Müller omtrent de anatomische beteekenis van den plexus Panizza. hadden geformuleerd, schenen intusschen de observaties van Panizza. En een herhaling der plexus-anatomie zoowel als der experimenten, die er licht op konden werpen, scheen dubbel geboden, toen door Schriider van Schroder van der Kolk in een terecht beroemd geworden der Kolk. opstel de aandacht werd gevestigd op het feit, dat in grove trekken genomen, de innervatie der spieren en der huid aan een wet scheen te gehoorzamen. Hij kon inderdaad vaststellen, dat ruw genomen, „de takken der gemengde zenuwen een zoodanige uitbreiding namen, dat de huid, gelegen boven de door een motorische zenuw geinnerveerde spiergroep, door een sensibelen tak van diezelfde zenuw werdgeinnerveerd." Schröder, die als klinikus onmiddelijk de groote beteekenis inzag van zulk een feit voor de kliniek der ruggemergsziekten, en die als physioloog een der baanbrekers mocht heeten van de kennis van den retlexboog, droeg dit feit over op de wortels. Hij gaf een wellicht te ver strekkende uitbreiding aan de slechts in ruwe trekken geldende wet, toen hij zich haar voorstelde als een wet, die afhankelijk was van gelijkwaardige centrale rangschikking der bijeen behoorende huid- en spiervelden. Hij maakte er in dien zin klinisch gebruik van, bijv. in een geval van buigingscontractuur der hand, toen hij den rug van den arm en de hand inwreef met mosterdpap 0111 opheffing der buigingscontractuur te verkrijgen, hetgeen hem gelukte. Ook al was de uitbreiding door Schröder van der Kolk aan deze wet gegeven niet gerechtvaardigd te noemen, al mocht een uit de uitbreidingswijze der periphere zenuw takken opgemaakte regel niet zonder meer tot centra of wortels worden uitgestrekt, toch was de gedachte vruchtbaar genoeg. Reeds twee jaren na de verschijning van Schröder'si) stuk in Froriep's JVotizen, vinden wij voor het eerst het wortelvraagstuk, voor zoover het de beteekenis van eiken afzonderlijken achter- en voorwortel voor huid- en spierinnervatie betreft, experimenteel ter hand genomen. Het was door E c k h a r d in L u d w i g's laboratorium, waar in Eckliard. 1849 op afdoende en met sedert nagenoeg niet veranderd resultaat, de uitbreiding der wortelgebieden in de huid van den kikvorschpoot werd vastgesteld. Daar het mijn doel is om mij met de uitbreiding der innervatiegebieden der achterwortels bezig te houden, zal ik slechts terloops over de innervatie der voorwortels spreken, en dan nog alleen in zoover als het voor mijn doel niet te ontwijken is. Eek hard dan, sneed de achterwortels van het lumbaalmerg bij den kikvorsch binnen het wervelkanaal door, met uitzondering van dien, welken hij wilde onderzoeken. Het ruggemerg van den kikvorsch bezit, gelijk bekend is, 10 wortel paren, waarvan de 4 onderste voor de achterste-extremiteiten dienen. Zoodra nu drie dezer achterwortels waren doorgesneden, werd door mechanische prikkeling van den poot bepaald, van welk huidstuk uit nog reflexbewegingen konden worden te voorschijn geroepen. Het resultaat volgt uit onderstaande aan Eek hard ontleende prentjes (Fig. 1) beter dan uit lange beschrijvingen. De twee hoofdzaken, waarom de latere arbeid zich bewegen zal, zijn dus voor den kikvorsch in 1849 vastgesteld. Ie. Elk der achterwortels innerveert in de extremiteit een bepaald aaneengesloten stuk huid. 2e. Hoezeer deze huidgebieden elk aan een bepaalden wortel beantwoorden, grijpen zij toch min of meer in elkander over. ') Soliröder van der Kolk. Heiier den Zusammenhang zwisohen den Uel'uhls- uud Üewegungsnerven. Frorieps Notizen. 3 li. IV. hs47. Eek hard had1) naast de doorsnijding der achterwortels, ook de voorwortels electrisch geprikkeld en in volstrekte tegenstelling met Kronenberg lang niet alle spieren na prikkeling van één wortel zien samentrekken, maar toch kon hij bewijzen, dat een spier van meer dan een voorwortel vezels ontving. In zoover als hij stelling neemt tegenover de wet van Schroder van der Kolk, zegt hij: Die sensiblen Fasern gehen nicht genau an die Hautetellen, unter denen die Muskeln liegen, zu weiehen die entuprechenden motorischen Fasern gehen. Dit korte en klassieke stukje van Eckhard opent de rij der experimenteele onderzoekingen over de huidinnervatie der achterwortels. De methode: doorsnijding van alle wortels, behalve die, welke men onderzoekt, is gelukkig en handhaaft zich als grondslag voor latere analoge experimenten. De wijze van vaststelling dat een stuk huid voelt, — de reflexbeweging door mechanische prikkeling opgewekt — was echter minder gelukkig en is sedert vooral door aanwending der chemische prikkels gewijzigd. Maar toch, wanneer men met deze resultaten vergelijkt die, welke door Sherrington bijna 50 jaren later werden gevonden, (Fig. 2 en 3) ') Eckhard. Ueber Eeflexbewegungen der vier letzten Nervenpaare des Frosches. Zeitschrft. ƒ. rationelle Medicin, Bd. 7. S. 281, 1849. Fig. 2. Wortel verdeeling volgens S herrington in Rana. Daarop zal ik evenwel hebben terug te komen. Fig. 3. Wortel verdeeling volgens Sherrington in Rana. aan de hand derzelfde methode, dan begrijpt men de principieele beteekems dezer experimenten van Eek hard. Eckhard's proeven werden overigen, herhaald door Koschew- KoseW 1 in 18b8. °P geheel dezelfde wijze als zij door Eekhard nikofl'. waren genomen, terwijl in 1869 0. Meyer ze controleerde met behulp der zenuwdegeneratie, die 100 dagen na doorsnijding der achterste lumbale wortels in de periphere huidzenuwen der achterpootszenuwen was opgetreden. Koschewnikoff's resultaten zijn met die van Eekhard nagenoeg volkomen overeenstemmend, gelijk zijn afbeeldingen bewijzen (Fig. 4). Ook hij vindt individueele verschillen bij verse nllende dieren, en wijst er op, dat de meeste gedeelten van de huid van den kikvorschpoot tegelijkertijd door meer dan een wortel gebied beheerscht worden, evenals dit aan Eekhard bekend was. 0. Meyer die de wortels buiten het ruggemerg doorsneed en Meyer overigens op het voetspoer van Kr au se 2) aan de hand van de op worteldoorsnijding volgende secundaire degeneratie in de periphere zenuwen werkte, stelt vast, dat de gebieden van de VlIIste en £ , , ZCn"W Van dm kikvorsch niet scherp gescheiden zijn, hetgeen met Eekhard en Koschewnikoff overeenstemt, en dat derhalve oen vrij aanzienlijk onderscheid tusschen konijnen- en kikvorschïnnervatie moet worden aangenomen. Een paar jaren nadat Eekhard het voorbeeld gegeven had, IW vindt men hetzelfde onderwerp en dezelfde vraagstelling door Peyer ij het konijn bewerkt voor den plexus brachialis. In een uitstekend onderzoek ) komt hij, voor zoover ons dit belang inboezemt, tot de volgende conclusies: „Dezelfde zenuwwortel verzorgt algemeen genomen die huidgedeelten met sermbele vezels, onder welke de dooi• hem geinnerveerde spieren zijn gelegen. Dezelfde huidgedeelten worden van verschillende wortels met sensibele vezels voorzien of liever, het uitbreidingsgebied der verschillende wortels grijpt in meerdere of mindere mate in elkander over." Peyer's methode is in zooverre minder goed dan die van Eekhard, omdat hij de wortels buiten het wervelkanaal doorsneed. et is natuurlijk onmogelijk om een achtersten zenuwwortel, nadat hij uit het intervertebraal kanaal gekomen is, door te snijden en ') A. Koschewnikoff, Ueber dio Empfindungsnerven der hinteren Extramitaten beim Frosche. Reichert's Archirf. Anatomie und Physiologie. 1868. S, 32(>. ) . Kr ause^ Beitrage zur Neurologie der oberen Extremitat. Leipzig 1865 ) te yer. l eber die periferen Endigungen der motorischen und ,ensibelen Jasern der Plexus brach.alis. Ztsrhrft f. rat. MediciNene Folge. Bd [V o. loo4. * fijn: dat T er niet öf een deel van heeft laten staan te veel d.w.z. ook een deel van het aandeel dat de voorste wortel aan de gemengde zenuw geeft, heeft weggesneden. Ook Peyer snijdt alle zenuwen door, behalve die welke hij onderzoeken wil en gebruikt als „getuige" voor het bestaan der gevoeligheid de reflexbeweging ten gevolge van mechanische of thermische prikkels (liefst nippen met een scherp schaartje in de huid). Om de reflex-gevoeligheid grooter te maken onthersende hij niet het konijn, gelijk Eek hard en latere onderzoekers bij kikkers gewoon wa'ren te doen m^ hetCZr6 In'' hT TT®i °pi.Um-tinCtuur ln de ve™ Wlaris van het dier In bijzonderheden is voor hem de wortelverdeeling over de bovenste extremiteit aldus in de huid gerangschikt: 5 Halsnerv. \ ersorgt die Haut an der vorderen innern Seite des SchulterKeleiike« i'-T1" r,d ,der untem 4us3e,,n Gegend des w« ZU1 -uitte zwischen Schulter und Unterkiefer. 6 Halsnerv. ^ dZ VOrduerU SeitG d6S °ber Armes bis untern Di ittel, uber dem obern Ende des M. anconaeus externus und longus bis zum Schulterblatt über der aussern Seite des Schulter gelenkes und uber dem Ansatzende des M. latissimus pectoris. 7 Halsnerv. ordere Flache des Vorderarmes bis über die mitte hinunter - enbogenbeuge, Haut über dem untern Theil des M. anconaeus 3s8 Hin rnoD; inr8eite des ow™ - voi: es, Haut des Daumens und 2 Fingers mit Dorsal und Volar-Seite les Zugehongen Theils der Mittelhand und Handwurzel. 8 Halsnerv. Vordere aussere Seite des Vorderarmes; gegen die Hand hin mehr die hintere Seite (Haut über der Sehne'dl M. flexoi carni *•5 - «s 1- Brustnerv. 'tUHsèrTseite 110 HdeS, ,V°rf ^rmes; ^gen die Hand hin mehr die und 5e F, schl^slich die Dorsal und Volarseite des 3e 4e und 5e Fingers und der aussern Seite der Hand bis zur Mittellinie vooft^lt6,18-brndieD' ^ P^er' -ziende de beteekenis l i , ek, indien de kennis dezer verdeeling bij menschen bekend was, zijn opstel eindigt met de woorden: urn 1 ^ bvlai'f r0hl "Ur eini«er Aufmerksamkeit am Krankenbette, um diesen Erwerb der Physiologie auch für die Pathologie und therapie 1 nicht bringend zu machen." Feyer s resultaten ondergingen in 1865 een controle door Krause Krause na doorsnijding van de wortels buiten het wervelkanaal, ten deele tot de reflex-methode zijn toevlucht neemt, maar ten deele na 3 weken de secundaire degeneratie nagaat, die in de peripherie is opgetreden. in zijn Anatomie des Kaniachens, geeft hij het volgende overzicht van de huidinnervatie van den voorpoot bij het konijn. 1) „Vde wortel: Vordere mediale Seite des Schultergelenkes. Ueber der clavicula. ntere laterale Gegend des Halses bis zur Mitte zwischen Schulter und Unterkiefer. Vide wortel: Vordere Seite des Oberarmes bis zum untern Drittel. Ueber dem oberen Ende der Mm. anconaei longus und lateralis bis zum Schulterblatt. Ueber der lateralen Seite des Schultergelenkes. Ueber dem Ansatzende des M. pectoralis superficialis. Vilde wortel: \ ordere Flache des Vorderarmes bis über die Mitte hinunter. ju lenbogen beuge. Ueber dem untern Theile des M. anconeus lateralis. eber dem unteren En. Ie des M. anconeus longus bis zum Olecranon -Mediale Seite des Oberarmes und des Vorderarmes. VlIIste wortel: Vordere laterale Seite des Vorderarmes. Ueber der Sehne des M. fiexor carpi radialis. Volarflache der Hand. Volar- und Forsalrtache des Daumens. Volar- und Dorsalflache des zwei ten und dritten ringers. Radial Seite des vierten Fingers. I Dorsaalwortel: Hintere Seite des Vorderarmes gegen die Hand hin anderUlnar feeite. I Inarseite der Hand. Ulnarseite des vierten Fingers Volarund Doisalflache des fünfien Fingers." Van oneindig veel grooter draagwijdte voor het aanhangige vraag- Türck stuk was echter het onderzoek van Türck, 2) 2 jaren na Feyer in 1856 als voorloopige mededeeling verschenen in de Sitzungsberichte der Wiener Academie, dat, indien het begrepen en gewaardeerd ware geworden, stellig een 30 jaar vroeger dan thans het geval is geweest de huidinnervatie der achterwortels in het rechte spoor had kunnen brengen. Niettegenstaande Ludwig in de 2e uitgave van zijn ) W. Krause. Anatomie des Kaninchens. 1884. S. 331. J) ^'idwig Türck. Vorlaufige Ergebnisse von Experimental-untersuchuncen de'' Bezirke de/ einze,„en RückenZk" Silt. der Kaïserl. Akademie der Uw, Mat/,. Natunv. Classe B<1. XXI 1856 S. 58fi. handboek Türck's onderzoekingen ruimschoots op den voorgrond stelt, bleven zij weinig bekend. Sherrington wijt dit aan de al te groote kortheid der mededeeling van 1856, die eerst na Türck's dood gevolgd werd door de uitvoerige publicatie van zijn nalatenschap door G. Wed 1 in 1869. Türck's meedeeling van 1856 echter, niet ten volle 4 pagina's groot, bevat alles wat in de latere publicatie uitvoerig wordt uitgewerkt en toegelicht en is van belang, omdat de meesterhand, de algemeene gezichtspunten op den voorgrond stellend, met scherpe lijnen de algemeene omtrekken der huidinnervatie van de achterwortels bij het gewervelde dier, met name bij den hond ontwerpt. Want bij den hond heelt Türck zijn experimenten genomen, daar heeft hij in tegenstelling van Eek hard, Peyer, K oschewnikoff en anderen niet de wortels, die hij onderzocht laten staan en hun naburige wortels doorsneden, maar omgekeerd, den wortel, wiens innervatieveld hij onderzocht, sneed hij buiten het ruggemerg door. De uitbreiding der tengevolge der operatie ontstane anaesthesie, (door gemis van pijnlijke uiting vastgesteld) is dus het criterium, waarvan hij uitgaat, en zijn resultaten laten zich slechts woordelijk refereeren. 1. „Das einzelne Spinalnervenpaar ven uittelt ineinem betrachtlichen Theil sein es Hautbezirks die Sensibiliteit ganz ausschliessend oder in einem hohen tirade gegen die Naclibarpaare uberwiegend. tfüwc/itlich jener Hautstellen, von denen sich nachweisen lasst, dass sie von je zwei benachbarten Paaren gemeimchaftlich versorgt irerden, sind meine Untersuchungen noch nicht abgeschlossen. 3. Die verbreitungsbezirke der einzelnen Paare stellen am Halsc and Rumpf bandahnliche Streifen dar, welche von den Dornfortsatzen bis zur vorderen. Mittellinie in einer auf der Ldngenachse des Köipers se nkr echten oder beinahe senkrechten Rxchtung ring mm verlaufen." Men vindt dus de segmentale rangschikking der wortelzonen en hun over elkander heengrijpen in 1856 reeds beschreven. Maar merkwaardiger nog zijn Türck's resultaten voor de ledematen. De ïangschikking is daarop volgens hetzelfde beginsel, mits de extremiteiten beschouwd worden in bepaalden stand voor de voorste, rechthoekig op den romp gestrekt in alle gewrichten, met lichte supinatie hand, voor de achterste eveneens gestrekt in alle gewrichten, zoodat zij een hoek van 45° met den staart maken en licht buitenwaarts gerold zijn. Dan kan men vaststellen, dat de innervatiegebieden der plexus-wortels op de extremiteiten geschoven zijn. Het best stelt men zich dit voor, alsof, toen zich de extremiteiten ontwikkelde, den bandon reeds over dien aanleg heenliepen. Toen deze uitgroeiden werden die gebieden zijdelings getrokken, verloren hun verband met de voorste- en achterste middellijn van den tronk, oi (voor de 2de thoracaalzenuw) het gebied werd doorbroken, een stuk bleef aan den romp bevestigd een ander kwam op de extremiteit te liggen, oi eindelijk de boog bleel gesloten (grensgebieden), maar werd ten deele op de extremiteit uitgetrokken. Allen hebben echter hunne relatieve ligging onderling en tegenover den romp behouden. De toelichting tot deze stellingen vindt men eerst in de beschrijving en in de liguren door C. Wedl na Türck's dood (25 Febr. 1868) medegedeeld, *) Gesteund op 117 experimenten en door 350 ziekte-geschiedenissen, was het voornemen van Türck geweest om er een gezamenlijk klinisch physiologisch geheel van te maken. Dit is echter onvoltooid gebleven. Nu luiden de bijzonderheden voor de wortels der extremiteiten als volgt. (fig. 5.) Bovenste. 5de halswortel. a. ramus posterior. liet huidgebied staat op den processus spinosus van den eersten borstwervel. De bovengrens staat tegen het huidgebied van den 4den halswortel, de benedengrens reikt aan het huidgebied van den 2den borstwortel. b. ramus anterior. Zijn gebied loopt paralel aan dat van den 4den halswortel over den schoudergordel in een halven boog tot aan de voorste middellijn. Het gaat over de fossa supraspinata en over een deel der fossa mfraspinata, het schoudergewricht, de streek die met de sleutelbeenstreek bij mensehen overeen komt, waar het tot aan de halvemaanvormige uitsnijding van het borstbeen reikt. Aan sternum en ribben grenst de onderrand aan het gebied van den 2den halswortel. 6e halswortel (bezit geen ramus posterior voor de huid) heeft een afzonderlijk innervatiegebied en een gemeenschappelijk met den 7den. Het afzonderlijke gebied sluit aan dat van den 5den halswortel aan, dicht onder de strekzijde van het schoudergewricht, ligt aan de voorste, buitenste en achterste zijde van den bovenarm. ') t - We dl. Ueber die Haut-Sensibilitats-Bezirke der einzelnen Rückenmarkspaare von weilen Prof. Dr. L. Türck. Aus desson litterarischen Nachlassen zusammengestellt. Denkschriften der Wiener Academie. 1869. Vol. 29. S. 299. Het gemeenschappelijke gebied met den 7den wortel volgt hieronder. 7e halswortel (ramus anterior) bezit geen ramus posterior voor de huid). Dorsaal. Volair. Fig. 5. Schematische verdeeling der wortelvezels volgens Türck. Zijn huidgebied begint bij de fossa infraspinata, tegen het 5de segment aan, loopt over de middelstreek dor buitenste bovenarmvlakte tusschen het 6e hals- en 2de borstwortelgebied. Vervolgens over de buigvlakte en buitenvlakte van het elleboogsgewricht langs den radialen rand en een deel der binnenvlakte van den handwortel, ook over den duim en tot over de eerste phalangen van den wijsvinger. Van het elleboogsgewricht loopt het aan de binnenzijde van het 6de wortelgebied als een smalle streep omhoog, zoodat dit gebied door den 7den als in een vork gevat wordt. De smalle binnen gelegen tak eindigt in het midden van den onderarm. Er zijn redenen om dit gebied geheel of althans voor een groot gedeelte als een gemeenschappelijk gebied met 6 aan te zien. Voorts heelt het nog een gemeenschappelijk gebied met den 8sten hals- en den lsten borstwortel. 8ste halswortel ramus antenor (niet een ramus posterior voor de huid). Hij heeft geen afzonderlijk gebied. Gemeenschappelijk met 7 is een gebied beginnend aan den elleboog over de geheele lengte van den voorarm aan de voor-buitenzijde over den handrug, buiten het straks uit , genoemde, omvat beide zij- en volaire vlakte van den duim zij- en rugvlakte van alle andere vingers, behalve de rugvlakte van den pink. Aan de radiaalzijde van handrug en rugkant der eerste vingers overwegen de vezels uit den 7den wortel. Tusschen 6 en 8 is geen gemeenschappelijk gebied. lste borstwortel ramus antenor (mist eveneens een ramus posterior voor de huid) heeft met 7 en 8 een gemeenschappelijk en bovendien een afzonderlijk veld. Het afzonderlijke veld loopt langs den ulnairkant van den voorarm en omsluit nog den ulnairrand van den binnen-condylus van den bovenarm, en eindigt ter hoogte van het handgewricht. Gemeenschappelijk met 8 loopt als verlenging van het afzonderlijke veld het veld door langs den ulnairen rand van den handwortel, de middenhand, en pink ook over de dorsale zijde van middenhand, pink en ringvinger, over het buitenste deel van den thenar, over den volairkant van ring- en middenvinger.Gemeenschappelijk met 7 is nog een streek, waardoor het afzonderlijke veld langs den ulnairen voorarmkant verbreed wordt. Waarschijnlijk is aan de volairzijde van hand en vingers en aan de nienibr. mter-digitalis een gemeenschappelijk veld met 7 en 8 voorhanden. 2de borstwortel. De ramus posterior heeft een veld aan de dwarsche uitsteeksels van den 2den tot den 3den borstwortel. Het gaat een klein eind over den binnenrand van het schouderblad heen, als een loodrecht op de as staande streep, die direct tegen het veld van 5 aanstaat en de middellijn achter niet volkomen bereikt. De ramus anterior heeft een veld, dat ter hoogte van den 2-3,len borstwervel begint, de fossa infraspinata overtrekt, en als een bijna loodrecht op de lengte-as van den thorax staande strook langs den buitenrand der okselplooi en van den bovenarm tot voorbij het elleboogsgewricht loopt, slechts .Ie onder (achter) rand van den bovenarm blijft vrij Geheel gescheiden van dit veld ligt het tweede veld, als een vierhoekige vlek tegenover het tweede, hoogstens derde ribbekraakbeen, tot aan de middellijn van het sternum reikend. Het veld is een afzonderlijk veld. 3de borstwortel. Het veld van den ramus posterior tegenover den 3—4den wortel onder dat van den vorigen. Het veld van den ramus anterior, onder het vorige, stijgt langs de ondervlakte van den oksel tot op den bovenarm, tot aan den elleboog. Het kan met twee uitloopers den oksel overbruggen en keert tot het sternum terug. De overige borstwortels vormen banden om den romp, de 4de nog een lip tegen den oksel aan, afhangend van den vorm van het veld aan den 3den borstwortel. Aldus r ü rek over de armvlecht, terwijl voor den plexus deionderste extremiteit een dergelijke rangschikking der wortelvelden werd vastgesteld. Daar deze echter niet geheel tot een eindresultaat was gekomen, ga ik haar hier voorbij, doch zal ik later nog gelegenheid hebben er op terug te komen. De aan deze beschrijvingen ontleende schematische afbeeldingen gingen in L u d w i g's Handboek over (zie Fig. 5). Toch raakte T ü r c k's arbeid vergeten, niet alleen wegens de al te korte publicatie, gelijk Sherrington wil, maar ook, naar 't mij voorkomt, omdat de anatomie nog niet rijp was om deze physiologische resultaten overzichtelijk te rangschikken. Deze toch was, zoolang de vergelijkende embryologie der extremiteiten niet heel wat verder was voortgeschreden dan zij in 1856 wezen kon, niet bij machte de beteekenis te waardeeren der zonderlinge velden, die Tiirck op de extremiteiten met behulp der experimenten had gevonden. Toch begon ook in morphologisch opzicht, schier gelijktijdig, de betere waardeering der sensibele huidinnervatie. In de eerste plaats dient met het oog op het hangende vraagstuk een onderzoek van C. A. V o i g t*) genoemd te worden. i '' n!!r!,3tÜaYVUg"3t V°lgt' üeber fiin System neu entdeckter Linien an (Ier Oberflache des menschhchen Körpers und üher die Hauptverastlungsgebiete ;!r\wU ™\nel'St ^ Art der Vertheilu»S Hautnerveu m denselben. 9 Ooi 1856). Sitzungsber. der Kais. Academie in Wien 1857. Math Natur Wiss. (lasse Bd. XXII. S. 271. A. Voigt. Beitraere zur Dermato-Neurologie nebst der Beschreibung oines .Systems neu entdeckter Linien an der Oberflache des menschlichen Ki.ri.WH, Denkschriften der Kais. Aead. der Wiss. in Wien. ]N04. Bd. XXII 2e Abtli. S. 1 'i Uitvoerige praeparaten der huidzenuwen brachten er Voigt toe om op de oppervlakte van het menschelijk lichaam lijnen te ontwerpen, die de huidgebieden, welke door de belangrijkste periphere zenuwen geinnerveerd worden, van elkander afscheiden. Als zoodanige lijnen golden in de eerste plaats de voorste (ventrale) en achterste (dorsale) middellijnen, maar daarnevens kwamen een aantal grenslijnen, zoodat de huidoppervlakte uiteenviel op de volgende wijze. (Fig. 6). ^I)urch ,liese Grens! inien zerfallt die Oberflache des menschlichen Körpers in ein vorderes und hinteresliaupt verastlungsgebiet am Kopfe, Stamme und Extremitaten und in die seitlichen Verastlungsgebiete jederseits; etwas naher bezeichnet unterscheidet man ein grosses hinteres Verastlungsgebiet, welches Kopf und Stamm umfasst; zwei vordere Verastlungsgebiete, das eine am Gesichte, das zweite an der Vorderflache des Stammes. Nur am Halse als dem schmalsten Iheile des Stammes, fehlt das vordere Verastlungsgebiet, indem beiden seitlichen die Mittellinie erreichen. An jeder Seite zerfallt das grosse seitliche Verastlungsgebiet in zwei Hauptabtheilungen: in das seitliche Verastlungsgebiet des Kopfes und des Halses, welche mit einander in Verbindung stehen und in das seitliche Verastlungsgebiet des Stammes. Dieses letztere übergeht nach oben in das hintere \ erastlungsgebiet der obern Extremitat und nach unten in das vordere \ erastlungsgebiet der untern Extremitat. Das vordere Verastlungsgebiet der obern Extremitat und das hintere der untern Gliedmassen ist jedes für sich abgegrenzt. Deze lijnen hebben, om Voigt's spreekwijze te gebruiken, hun beteekenis aan de ontwikkelingsgeschiedenis ontleend „in ihnen tindet man die Rander der einstigen plattenartigen Anlagen des Embryos wieder" en: „in diesen Linien ist mithin das Gefühl und die 1' einheit des Raumsinnes am meisten entwickelt. Voigt is voorts van meening, dat een juiste voorstelling van deze vertakkingsgebieden den geneesheer groote diensten zou kunnen bewijzen bij de beoordeeling van aan zenuwziekten verbonden huidei upties als herpes zoster en dergelijke ziekten. Toch kan ook door soortgelijke onderzoekingen het vraagstuk naar de wortelgebieden der huid niet worden opgelost. Dit zou eerst kunnen, nadat de embryologie en de vergelijkende anatomie omtrent de wording 'Ier extremiteiten meer gepreciseerde denkbeelden hadden verkregen dan in 1856 mogelijk was, en het zou natuurlijk ver buiten het bestekvan mijn proefschrift gaan, om van de reusachtige literatuur daarover een overzicht te geven, en het zou ook voor mijn doel onnoodig zijn. Slechts valt op te merken, dat, terwijl de vergelijkende embryologie rn.bg voortwerkte en de leer der neurologie en myologie der remiteiten zich meer en meer daarop steunen gaat. de experimen- ondL°onekrZ0 ^ PlexU8Vürming biJ dieren, en de specieele onde zoekingen naar de beteekenis (physiologisch of anatomisch) van de plexusvorming bij den men.sch op den achtergrond treden W el is waar blijven zij niet geheel achterwege. In 1881 hernieuwen Fernere. Ferrier en Yeoi) het experimenteel onderzoek bij apen. Deel!in de voorafgaande onderzoekingen van Peyer, Krause en andere genoemden, deels in verband met de ontdekking van Erb dat in ' "^electrisch. prikkeling van e„n b^düht jê m. scaleni gelegen punt, de mm. deltoideus, biceps, brachialis internus en supinator en geen andere spieren samentrekken, deels ook in band met Remak's studies over de loodparalyse — vinden zij ^ mg'°m /e J00™* wortels der beide ruggemergszwellingen tot Zt 1r 71J Ctri8Ch te Flkkelen' ziJ komen darbij al/TT1'' 9eVOlg ^ rrikkdi»9 ™ «deren wortel fl beia'9™9 in eemge anatomisch bepaalde spieren, zonder meer is aan te zun. Er ontstaan veeleer hoog gecoördineerde bewegingen die m elke meewerkende spier zoodanig is geregeld, dat het geheel der spierwerking tot een bepaalde functie samenwerkt, d.i us, elke voorwortel is de beheerscher van een bepaalde „functioneele TT* en een r maanden later komeU Paul Bert - Marcacdl • ■ —• by honden en katten, wier lumbosacrale voorwortels zij na door- Sr,8/aV en 'TlbUS 611 "adat deachterwortels doorsneden waren prikkelden, tot analoge resultaten. De innervatie van het beviste lid in t rvggemerg „présente vnc sj/stématisationévidente Cette •Vystématixahon e*t fonctionnelle. Daarentegen zien wij in in 1884 Forque en LannegrAce 1 oujue en met een tegenspraak dier resultaten komen '). Ilun kort meegedeelde slotsom is in eenige conclusies samengevat —er eeniSe zeer belangrijke hier herhaald mogen worden. 2e. L'exatation d'une racine parait dêterminev dam les nwsclcs qui en dépendent, une contract ion totale et non partielle. \ VTpi1" an,d Ve°' The f,,notional relations of the motoiroots of the "achml Plexus. Proc. of the Royal Society. 1881. Vol. XXXII. p. 12 \Iarch °4 ) Paul Bert et Marcacci. Etude sur la distribution des racines moh-i™* du plexus lombaire dan, les muscles du membre inférieur. C. R des séances e' p. ïeTvIi8xxxnT* de ',10l°gie pe"dant ''unn"e 188L s,'>ance d" 23Juiiiet •*) 1' orgue et Lannegrftce. Distribution des racines motrices dans les muscis xrvm sr 11 ltdTda're: des * 1'AcadC'niie des P- bs'', p. 884. Seance du 1( Mars 18S4. Dat komt omdat de vezels van een wortel de geheele spier doordringen etc. „non cantonnées dans une zone spéciale" van die spier op het geheel dier spier moeten werken. Vervolgens de Se ('haque racine concourt a Vinnen-at ion d'une série toujours uien tique de musdes, a une distributionpresque ahsolument constan te chez les annnaux delamême espèce. Qmnd unevariation fonetionelle est rencontré: elle est legére, et selon l'influenee que gagne oh ane perd ia racine, elle t emprunte ou la cède & la racine immédiatevLt voisme et non d une racine distante- Eindelijk de (ie. Les racines descendent d'autant plus dans Je wembre quelles occupent un rang plus inférieur au niveau de la moêlle Ofschoon, gelijk hieruit blijkt, het vraagstuk naar de physiologische o anatomische beteekenis van den plexus niet tot rust komt, neemt het niet zulk een eerste plaats in. Gedeeltelijk hangt dit wel af van de minder gelukkige vraagstelling, waartoe het gekomen was; gedeelteij v echtei ook omdat er meer algemeene kennis van de ontwikkeling | er extremiteiten moest gekomen zijn, wilde men den berg der verkregen experimenteele en hier en daar gelijk wij zagen overeen. < mrnende ïesultaten op overzichtelijke wijze rangschikken. dus is het niet te verwonderen, dat na een sluimering van bijna 20 jaren van 1865-1885 vrij plotseling een nieuwe reeks van onderzoekingen voor den dag komt, maar ditmaal allen met op in t oog loopende w.jze gerugsteund door de betere in dien tussehentijd verkregen kennis der embryologie en vergelijkende anatomie der extremiteiten. Schier gelijktijdig verschijnen van Engelsche zijde, drie merkwaardige onderzoekingen in 1887 en 1888, een op zuiver anatomischen, een op embryologische» en een op klinisehen grondslag ontsproten, die voor ons doel van belang zijn. D. anatoom Herringham i) slaagde er i„ om aan de hand van H.mngb.,., eenvoudige dtsseehe, maar met betere kennis der ontwikkeling dan te voren toegerust, inderdaad algemeene gezichtspunten te openen omtrent de wortelverdeeling der extremiteiten. aklus luidem'661^ «f—* «"». «Ik. ƒ „Any given fibre may alter it« poMon relative to the vertel,ral column but mll maintain its position relative to other fibre* • -1. J two muscles, or of two parts of a rnuscle,'that ukich 188t Herri"gham' The minute-anatomy of the bracliial plexus March "5 1880. Proceed. of the Hoyal Society, Vol. XIII. 1886. p. 423. ' 2 Tare;: th* '™*;end of the body tends to be supplied by the higherthat which u nearer to the tail-end by the lover nerve B. Of two mmcles, that which is nearer the long axis of the body tends to oe supplied by the higher, that which is nearer the periphery by the lower nevve. C. Of two muscles, that wich is nearer the mrface tends to be mpphed by the lngher, that which is further from it by the lower neme JU. A. Of two spots on the skin that which is nearn the pre-axial border tends to be supplied by the higher nerve. i \ °'fi tU° *P°tS in the 'P"e-axial area the lower tends to be. supplied by the lower nerve, and of two spots in the post-axial the lower tends to be supplied by the higher nerve. Het is inderdaad te recht, dat deze wetten van Her ring ham een zekere beroemdheid hebben verkregen. Teneinde ze te verduidelijken gebruikt Herringham een zeer sprekend voorbeeld. n iet loetus kan men zich voorstellen, dat de mesoblast, de ep.b ast-laag voor zich uitstulpt, als ware zij een caoutchouc overtrekse . Men begrijpt dan, dat het punt juist tegenover hetdrukkingsmiddelpunt gelegen, zijn plaats op den top van de uitstulping zal innemen ter wijl punten op korten afstand van genoemd drukkingspunt langs' de wanden der buis zullen komen te liggen. Voor den arm is het drukkingsmiddelpunt tegenover den 7den halswortel Deze zenuw zal de deelen verzorgen, die het naast bij de hdmaatsas zijn gelegen, de 6de, 5de en 4de gaan in de praeaxiale area (d.i. de lijn van tuberc. majus, condylus extern, humeri, radius en mm die m de 1ste positie van het foetus naar het hoofd toegekeerd ia) zoodanig, dat de 4de het dichtst bij den tronk blijft ei wij e 8ste, 9de en 10de in de post-axiale area overgaan (d.i. rond' ' e Jn. °V.er het tuberculum minor, condylus interims humerit ulna en pink die in de 1ste positie van 't foetus naar den staart toegekeerd is), zoodat 10 tegen den tronk blijft. De verwantschap tusschen deze wetten en de 6de conclusie van .t orgue en Lannegrace ligt voor de hand. De eerste wet is nauw verwant aan hun 3de conclusie, en daar wij later met prae-en posthxe variaties zullen kennis maken, is zij voor ons van gewicht. en zekere aansluiting aan Voigt's lijnensystemen is niet geheel te ontkennen. ° Al deze wetten echter, uit eenvoudige anatomische dissectie van f P, US ^fSeleid. Z1J» de bewijzen, welk een invloed de anatomie door de embryologie heeft ondergaan. Voor ons doel is de 3de z. g. wet van Herring ham van het grootste gewicht. De tweede voor ons doel belangrijke verhandeling is die van l aterson,!) die in 1886 te Edinburgh op uen met goud bekroonde Paterson. dissertatie promoveerde, wier hooldzaken in een reeks verhandelingen in de Journal of anatomy and physiology het licht zagen.2) ') A. M. Paterson. The limb plexuses of Mammals. Journal of Anatomy and Physiology, p. 611, Vol. XXI. 1886. J) Voor eventueele experimenteele onderzoekingen is het gemakkelijk er eenige tabellen uit over te nemen, die daarbij dienst kunnen doen. Met betrekkelijk geringe variaties zijn bij de gewervelde dieren do plexus brachialis en lumbo-sacralis opgebouwd en wel de brachiaal plexus. Cervicale wortels. Thoracale wortel. Rat 5, 6, 7 en 8 1ste gedeeltelijk Cavia Cobaya 5, 6, 7 en 8 > J Konijn 5 (gedeeltelijk), 6, 7 en 8 " ( uit 5 wortels. Koala 5, G, 7 en 8 t I Capucyneraap 5. G, 7 en 8 y Entellusaap 4 (gedeeltelijk), 5, 6, 7 en 8 „ uit 6 wortels. Stekelvarken 6, 7, 8 Kat 6, 7, 8 | Kameel 6 (gedeeltelijk), 7, 8 / uit 4 wortels. Gnoe C (gedeeltelijk), 7, 8 ^ | De lumbo—sacrale plexus. Lumbale wortels. Sacrale wortels. Rat 2de, 3de, 4de, 5de, 6de. Cavia Cobaya 3de, 4de, 5de, 6de, 1ste Konijn 4de, 5de, 6de, 7de, 1ste (gedeeltelijk) i Entellusaap 3de, 4de, 5de, 6de, 7de (gedeeltelijk) I Kat 4de (gedeeltelijk), 5de, 6de, 7de, 1ste (gedeeltelijk) l uit 5 wortels. Koala 4de (gedeeltelijk), 5de, 6de, 7de, 8ste, / ( apucyneraap 2de, 3de, 4de, 5de, 1ste (gedeeltelijk) I Kameel 4de (gedeeltelijk), 5de, 6de, 7de, 1ste 1 Gnoe 4de, 5de, 6de, lste en 2de / Stekelvarken lste (gedeeltel.) 2de, 3de, 4de, 5de, lste (gedeeltelijk) uit 6 wortels. 1 er wijl het aantal spinale wortels in 't geheel bestaat uit: Cervicale Thoracalt Lumliale Sacrale Caudale Totaal Wortels die de lumbo-sacrale vlecht opbouwen. J'at. 8 11 6 2 3 30 21e tot en met 25e Cavia Cobaya 8 13 6 2 1 30 24e „ „ 28e Konijn 8 12 7 3 4 34 24e " 28e Stekelvarken 8 14 5 4 5 36 23e I " " 28e Entellus Monkey 8 12 7 3 4 34 23e 27e |)at 8 13 7 3 6 37 25e I [ " 29e 8 11 8 2 1 30 23e , , , 27e Capucyneraap 8 13 5 4 5 35 23e 27e Kameel 8 12 7 5 5 37 24e " 28e Unu 8 13 6 4 6 37 25e ,. " 2'Je De uiteenzetting daarin is van ons hedendaagsch standpunt bezien baast te eenvoudig om neer te schrijven. De gemengde zenuw, die zijn dorsalen tak (als hij er een afgeeft) heelt algegeven, gaat alleen met zijn truncus inferior (ventrale tak) in den pexus over. Deze deelt zich in een dorsalen en in een ventralen tak Slechts de ventrale takken of dorsale takken dezer stammen kunnen ondeiling verbindingen aangaan, nooit dorsale takken met ventrale takken. , De LVSorde. vau omsprong der samenstellende stammen en hun ïangschikking m die volgorde staat onwrikbaar vast (zie de eerste wet van Herringham). De distributie, waartoe zij aanleiding geeft wordt door de ontwikkelingsgeschiedenis bepaald. Is eenmaal de extremiteitsknop gevormd met zijn dorsale vlakte en ventrale vlakte, zijn preaxiale en post-axiale rand in het midden van de oorspronkelijk niet gesegmenteerde kraakbeenstang voorzien, dan vindt men al spoedig een dubbele dorsale en v entrale spierlaag ter weerszijden van die stang, .net de spierafdeelingen van den romp, en aan den top van de stang met elkander samenhangt Wat er nu verder gebeure, de dorsale takken blijven voor de dorsale deelen van den extremiteitenknop bestemd, de ventrale voor de ventrale aldeehngen. Voor de voorste extremiteit is dit: Dorsaal : de deelen der scapula, de extensor-oppervlakte van den umerus (achtervlakte arm), extensor-oppervlakte van radius en ulna (acntervlakte van den voorarm), de rug der hand. ^ e.ntra;aI: ;r fibula om, de ventrale volgt de huid over de kuitspieren. Het huidgebied van den VIden postthoracnlenwortel heeft het meest den top der aslijn bereikt. De voorrand heeft een veel grootere inbochting dan het vorige; hij ontspringt van de dorsale middellijn, aan den buitenkant der knie, gaat tot aan den enkel en keert aan de binnenvlakte van het onderbeen terug. Aan de binnenzijde van de knie gaat hij in de ventrale middellijn over. Daar de rij der langs de aslijn opgeschoven zonen nu terugkeert naar den romp, ligt de acktergrens meer daar naar toe, is kort, verlaat de dorsale middellijn in t midden van de dij en gaat over de flexoren in 't benedenste gedeelte van de dij in de ventrale over. De ventrale en de dorsale grenslijnen zijn echter nu zeer moeilijk te bcoordeelen. Het schijnt wel alsof de dorsale middellijn in zijn meest distaal gebied door de Gde lumbale zone wordt gevormd, maar de ventrale middellijn van de 6de schijnt niet zoo ver distaal te komen als de 5de zone. Dit zou in overeenstemming zijn met het feit, dat de 3de postthoracale zone het eerst de ventrale lichaamsmiddellijn verlaat, terwijl de dorsale lichaamsmiddellijn het eerst door de 4de verlaten wordt. Langs de ventrale extremiteitenlijn is dus de Gde zone reeds aan het terugkeeren, langs de dorsale extremiteitenlijn nog niet. Het is derhalve geheel op de extremiteit gedisloceerd. Van de 7de postthoracale zone ligt nu de voorste rand meer •listaal dan de achterste. De voorste grenslijn verlaat de dorsale extremiteitenlijn ongeveer in t midden tusschen knie en heup. Zij daalt over het buitenhoofd van den gastrocnemius op den voetrug tegenover den malleolus extern as, en gaat over den 3den teen naar de voetzool, dan terug langs de korte halluxspieren, bereikt de groeve achter den malleolus internus. Langs het binnenhoofd van den m. gastrocnemius gaat zij ongeveer op een derde van de dij in de ventrale extremiteitenaslijn over. De achterste grenslijn verlaat de dorsale aslijn even boven de heup, loopt naar achter over de bilstreek, buiten de eeltvlek op den tuber ischii om en bereikt de ventrale aslijn tegenover de heup. De overeenkomst van deze zone met de banden aan den romp is slechts schijnbaar een volkomene, de korte antero-posteriore diameter dezer banden is door de uitbochting van den voorsten rand hier een zeer lange geworden, terwijl de ventrale en dorsale randen dicht bij elkander staan. De door den 8,sten postthoracalenwortel beheerschte huidafdeeling heeft alsnog een veel langeren voorsten dan achtersten rand. De achterste gaat van de dorsale aslijn af, even proximaal van den 7den, gaat over de bil heen, binnen de eeltvlek op den tuber ischii langs, komt niet ver van de pubes, om te dier hoogte de ventrale aslijn te ontmoeten. De voorgrens heeft zoozeer dezelfde richting als de dorsale aslijn, dat het willekeurig is te zeggen, waar zij, halfweg tusschen heup en knie, haar verlaat; zij heeft de aan die der vorige segmenten verwante uitbochting, die op de kuit reikt en keert in bijna gelijke richting met de ventrale aslijn op deze terug. De 9de was reeds beschreven en de lagere omkruisen den anus en den staart. Na deze uitvoerige uiteenzetting vereeuigt Sherrington hetgeen hij gevonden heeft in een schema. Het is in onderstaande figuur afgebeeld. (Fig. 14). De optocht der postthoracale wortelsegmenten langs de richtingslijn op de onderste extremiteit wordt daarin aanschouwelijk voorgesteld. Een vergelijking met de schematische figuur van Tü r c k doet onmiddellijk zien, dat beiden hetzelfde beginsel voor oogen hebben. Wel zijn er onnauwkeurigheden in het schema van T tt r c k (als b. v. het in twee stukken scheiden van segmenten) maar de segmentaal-anatomie, wier grondslag door T ü r c k is gelegd, is thans voor de onderste extremiteit geschapen. Sherrington drukt er op, dat het bovenvermelde voor de huid en daarvoor alleen geldt, dat de segmentale anatomie der spieren een van deze onafhankelijke rangschikking heeft, en zelfs naar eemgszins andere regels opgebouwd is. De regel van Schröder van der Kolk geldt om die reden niet overal, ja kan niet gelden daar, waar bij het uitgroeien een spiersegment ten opzichte van een huidsegment liggingsveraudering heeft ondergaan. 3 Wel gelden in hoofdzaak Herringhain's wetten. Ook hier echter met volkomen zelfstandigheid van spier tegenover huidsegmenten. De relatieve plaats van eiken zenuwwortel blijft dezelfde, maar hij kan naar voren oj naar achteren van de as verschoven zijn, praefixed of postfixed. Baar schuilt een groote mate van persoonlijke variabiliteit. Hel kan zijn, dat zulke variatie over een groot aantal wortels plaats vimlt, het kan zelfs zijn, dat zij voor spier- en huidsegmeiitatie geheel onafhankelijk van elkaar plaats vindt, post- of praefxie van beide stelsels, of zelfs postfixie van het een enpraefxie van het ander wordt aangetroffen. De huidsegmenten zijn in het midden het meest gevoelig d.i. van daar is op een huidprikkel het gemakkelijkst een reflexbeweging op te wekken; naar de voor- en achter-grenzen toe worden zij geleidelijk minder gevoelig, tegen de dorsale- en ventrale grenzen aan is dit / verschil minder duidelijk. Er is geen enkele reden om de sensibele innervatie der spieren aan de huidsegmentatie te binden. Zij is aan de spiersegmentatie gebonden. De segmentatie voor den „pilomotor", de haarbewegende zenuwen op de huid komt veel meer overeen met de sensibele innervatie, ook het sympatis\c ganglion heeft nauw efonêe verwante velden op de huid. In die richting zijn de haarstrepen van zebra en tijger wellicht in staat meer te leeren en rijst de vraag, hoe deze met d( segmentzonen tezamen hangen. Terwijl aldus door Sherrington van een physiologisch gezichtspunt uit de rangschikking der wortelzonen voor de huid van de onderste extremiteit werd vastgesteld, werkte onze landgenoot Bolk, staande Bolk. op een geheel ander, een zuiver anatomisch standpunt, aan het vraagstuk om de segmentale innervatie voor spieren en huid regelmatig door het geheele lichaam door te voeren. Met behulp van uitsluitend anatomische hulpmiddelen, door nauwkeurige praeparatie van verschillende plexus bij mensch en aap, gelukte het hem, om de wortels ieder voor zich in den plexus te vervolgen en tot aan de periphere zenuwen na te sporen. Het resultaat dezer onderzoekingen legde hij in een reeks artikelen neder, die van 1895—1899 in de Moiph. Jah.rbücher verschenen, en waarvan het voor mijn doel belangrijke in 1897 in het Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde tevens werd afgedrukt1). ') Louis Bolk. Een en ander uit de segmentaal-anatomie van het meuschelijk lichaam. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde. 1897, 12 Juni en 4 Sept. I. pag. 982. II. p. 365. Louis Bolk. Beziehungen zwischen skelet etc. Morph. Jahrb. XXI. Louis Bolk. Die ReconstructiondersegnientirungderUliedmassen-muskulatur. Morph. Jahrb. 1895. XXII. 3 Heft. S. 357. Louis Bolk. Die Selerozonie des Ilumerus. 1895. Morph. Jahrb. 1895. XXIII. 3 Heft. S. 393. Louis Bolk. Beitrag zur Neurologie der unteren Extremitat der Primaten. Morph. Jahrb. 1897. XXV. Heft 3. S. 306. Louis Bolk. Die Segmen-tfddifferenzirung des Menschliclien Rumpfes und seiner Extremiteiten. Morph. Jahrb. XXV. 1898. Heft 1. S. *165. Morph. Jahrb. V'XVI. 1898. Heft 1. S. 91. Morph. Jahrb. XXVII. 1899. Heft 4. S 029. Morph. Jahrb. XXVIII. 1899. Heft 1. S. 105. * Door het talent waarmee hij de technische moeilijkheden wist te overwinnen eigen a;in vervolging van wortels door plexus heen tot in de periphere zenuwen toe, meer nog door den regelmatigen en streng volgehouden gedachtengang in de doorvoering van zijn segnientinnervatie op den voorgrond gesteld en daar uitgewerkt, waren zijn resultaten voor de segmentaal innervatie treffend. Voor zoover twee onderzoekingen overeenstemmen kunnen, die door twee van aanleg geheel verschillende onderzoekers, langs geheel verschillende wegen, zijn verricht, was het resultaat van Bolk en S her ring ton geheel overeenstemmend. Bolk was voor een deel van boven naar beneden gegaan, en de huidsegmentatie, waartoe hij gekomen was bij menschen, zag het licht voor aangezicht, bovenste en benedenste extremiteit, voordat Sherrington zijn onderzoekingen tot de twee eerste afdeelingen van het menschelijk lichaam had uitgebreid. Sherrington had van beneden naar boven gewerkt en zijn resultaten voor de onderste extremiteiten gepubliceerd, toen Bolk met die voor de bovenste extremiteiten in 't reine was gekomen. Had Bolk boven Sherrington voor, dat hij door zijn onderzoekingen bij menschen en op een enkel individu geen moeite kon hebben met de individueele variaties en dus niet uit meerdere, individueel mogelijk gevarieerde objecten zijn eindresultaat had op te bouwen en dus het geheel beter overzag; Sherrington had omgekeerd boven B o 1 k voor, dat de methode van den eerstgenoemden voor den klinicus naast de algemeene ook bijzondere gezichtspunten openden, daar hij den graad en aard van het over elkander heengrijpen der verschillende grensgebieden der wortelzonen voor de klinische controle toegankelijk stelde. ^ oor den hals en de bovenste extremiteiten kwam Bolk tot de resultaten, die we in de bijgevoegde aan hem ontleende (fig. 15, 16) schemata zien weergegeven en die hij als volgt formuleerde. „Men denke zich de differentiatiegrens als een vaste stang om welker distalt eind men een ketting heen en veer schuift. Elk dermatoom stelt een schakel in dien ketting voor; trekt men aan het einde van den ketting, dat ligt in het 4e dermatoom, dan verschuiven de schakels aan den radialen rand in proxinude richting langs de stang, die aan den ulnairen rand in distale richting. Zie tig. 19. Hetzelfde effect wordt verkregen in de liggings-verandering der dermatomen bij een meer caudalen aanleg der extremiteit. Dan kan het 4de dermatoom zich geheel van de extremiteit terug trekken, het elfde er verband mee krijgen. De volgorde der dermatomen, hun daarentegen rangschikking in de huid blijft echter ongestoord, zij zijn gegroepeerd heen en terug langs de differentiatie-grens. Deze is dus een constante (wat uit haar wijze van ontstaan begrijpelijk is), zich onttrekkend aan den invloed der individueele variatie." De wijze van ontstaan dezer differentiatie-grens of liever van dit differentiatie-vlak, (zie tig. 19) dat de extremiteiten-oppervlakte langs twee lijnen (the mid-ventral and mid-dorsal-lines of the limb) snijdt, mag ik hier voorbijgaan, en slechts aanstippen, dat de dorsale afdeelingen aan de dermatomen van het 7e en 8ste segment op den rug ontbreken. Ol zij er werkelijk niet zijn, of zij op niet geheel duidelijke wijze met hun latero-ventrale afdeelingen mede geschoven zijn op de extremiteiten punt, (Sherr ington's vermoeden) blijve onbesproken. Feit is, dat op den rug het 6de dorsale dermatoom direct tegen het 9de dermatoom aangrenst. Wat nu den romp en de onderste extremiteiten aangaat, daarover komt Bolk tot verwante resultaten, (lig. 17, 18, 20 en 21) Ook door hem wordt de groote anteroposterieure afmeting der ventrale gedeelten der dermatomen tegenover die der dorsale gedeelten in het licht gesteld; maar veel scherper dan Sherrington stelt hij de dorsale afdeelingen van zijn dermatomen tegenover hun ventrale gedeelten in het licht. Reeds het 10e segment ligt met de dorsale aldeeling meer caudaal dan de ventrale aideeling en deze door Bolk discrepantie genoemde verspringing tusschen de dorsale en ventiale aideelingen der dermatomen op hun scheidingslijn, wordt naar beneden steeds grooter (zie tig. 20). Dit is van zeer groot gewicht voor klinische doeleinden. Voor de onderste extremiteiten is de rangschikking analoog aan die der meer capitaal gelegen extremiteiten. Zijn het in laatstgenoemde de 7de en 8ste dermatomen, die in hun geheel op den top der extremiteit schuiven, voor de onderste doen de 24ste en 25ste dat, en de verschuiving is in zoover inderdaad aan veel grooter complicatie onderhevig, omdat de grenslijn getordeerd is, althans in het gedeelte beneden de knie. Van daar ook dat de rangschikking der segmenten rondom de grenslijn een min of meer gewijzigde is. (Uit de schemata der verdeeling dor dermatomen op de onderste extremiteiten blijkt dit sneller dan uit een langdurige beschrijving). Intussehen had 8h er ring ton die van beneden naar boven den arbeid begonnen was, de serie zijner onderzoekingen bij macacus rhesus voortgezet en uitgebreid en ongeveer gelijk met de meer uit- I I Plaat c- Plaat D. Fig. _5. Sichema volgens Sherrington van de segmentatie der huid van den arm bij macocus rhesus. Sherrington. voerige onderzoekingen van Bolk verscheen in 1898 Sherrington'sl) tweede groote verhandeling. Aan de hand der zelfde methode wordt thans beproefd om de rangschikking der huidsegtnenten in aangezicht, hals en bovenste extremiteiten te leeren kennen. De trigeminus-innervatie wordt beoordeeld uit het veld, dat overblijft als twee of drie bovenste halswortels zijn doorsneden. Omgekeerd wordt de trigeniinus zelf doorsneden, om de voorgrens van het 2de halswortelsegment te vinden. En elk der drie takken ondergaat afzonderlijke doorsnijding. Het resultaat is dan: (Fig. 22). De voorgrens van het trigeininussegment is langs de voorpoollijn van het lichaam (voor-dorsale en ventrale gi'ens.) De achtergrens verlaat de dorsale middellijn ongeveer op de samenkomst van het achterste en middelste 3de van de lijn tusschen glabella en protubercuitia occipitalis externa. Bijna rechtlijnig gaat zij naar de oorschelp, 4 mM. achter de voorgrens er van. Aan de achter (mesiale) zijde der oorschelp stijgt zij weder omhoog, gaat over den bovenhoek, en op de buiten (laterale) vlakte der oorschelp gaat zij even voor haar aanhechting naar beneden, dan ©ven in de concha en tusschen tragus en antitragus verder over den ram. verticalis van de onderkaak en na haar gekruist te hebben loopt zij horizontaal naar de ventrale middellijn van den hals. Bij de doorsnijding der halszenuwen is echter naast den trigeminus ook de N. vagus ongedeerd gebleven, en eenige experimenten na doorsnijding van N. trigeminus en bovenste achterwortels doen Sherrington vaststellen, dat in't midden van het oor (op de concha rondom de buitenste opening) een plek overblijft, waar midden tusschen het huidgebied van den N. trigeminus en dat van den 2den cerviealen wortel een door den N. vagus geinnerveerd huidgebied zich bevindt. Sherrington gaat nu methodisch verder. Fig. 23 24 en 25 PI. A. B. 0. D. De 1ste cervicale wortel bezit geen dorsale wortelvezels, voor zoover Sherrington onderzocht, en dus ook geen huidsegment. De 2de cervicale wortel is vrij scherp begrensd. Ilde cervicalis. De voorgrens verlaat de dorsale middellijn 3 cM. achter den bovenoogkuilsrand, gaat rechtlijnig naar beneden naar een punt vóór ') Sherrington. Experiments in examination of the peripherical distribution of the fibres of the postenor roots of some spinal nerves. Part. II. Philosophical transactions of the Royal Society. B 190. 1898. pag. 45. (capitaal) van de oorschelp. De lijn van den mondhoek naar den wortel van de oorschelp wordt door haar juist midden door gedeeld. De grenslijn kruist verder den ramus horizontalis van de onderkaak en bereikt de ventrale middellijn ter plaatse, waar een loodlijn uit den mondhoek neergelaten deze ontmoet. De achtergrens verlaat de dorsale middellijn 1.5 caudaal van de prot. occip. externa. In een niveau van 1 a 2 cM. benaden (caudaal) van de aanhechting der oorschelp loopt zij naar beneden en bereikt de ventrale middellijn ter hoogte van het laagste punt der cartilago cricoidea. De lilde corvieale wortel. De voorgrens verlaat He dorsale middellijn 1 cM. caudaal van een punt halfweg tusschen bregma en lambda, loopt naar beneden naar de aanhechting der oorschelp, gaat over den bovenhoek der schelp op den helix en voor den tragus naar den verticalen onderkaakstak, verder parallel aan dezen voor den angulus posterior, kruist den horizontalen tak zeer schuin om tegenover de cartilago thyrioidea de ventrale middellijn te bereiken. De achtergrens verlaat de dorsale middellijn 2 cM. beneden de lijn, die de laagste punten der oorschelp-aanhechting vereenigen zal, dan daalt zij tot het acromion-einde der clavicula, raakt de spina scapulae ter hoogte van het acromion, loopt over het buitenste stuk der clavicula heen, en stijgt weer omhoog, aldus een hoekige uitbochting makend, die op het tuberculum majus van den humerus ligt. Eindelijk loopt zij vrij wel horizontaal verder onder de clavicula op den m. pectoralis en bereikt de ventrale lijn tegenover de aanhechting der 2de rib aan het sternum. De uitbochting naar de extremiteit (notch) in de achtergrens was een constante vondst. IVde cervicaalwortel. De voorgrens verlaat de dorsale middellijn ter hoogte van het lambda-punt, loopt horizontaal vlak onder den wortel der oorschelp, loopt 5 cM. onder den ram. verticalis der onderkaak en bereikt de ventrale middellijn ter hoogte van de cartilago cricoidea. De achtergrens verlaat de dorsale middellijn ter hoogte van het boveneinde der binnengrens van de scapula, en bereikt die binnengrens ter hoogte van den processus spinosus, dan buigt zij naar beneden door de fossa infraspinata en keert omhoog terug langs den axillairen rand, dezen halfweg tusschen benedenhoek en acromion kruisend. Dan daalt zij op den arm tegenover den m. deltoideus, gaat verder in de plooi tusschen m. triceps en flexoren van den elleboog, tot halfweg acromion en elleboogsgewricht, buigt plotseling naar binnen over den m. biceps, en stijgt weder omhoog. Voordat zij echter het midden van de voorvlakte van den m. biceps bereikt heeft, daalt zij weer tot bijna s/4 van den bovenarm naar beneden, gaat weer omhoog op den m. coracobrachialis en gaat langs de huidplooi van den m. peetoralis en bereikt ongeveer 31 /2 eM. boven den tepel, beneden de aanhechting van de 3de rib aan 't sternuni, de ventrale „overlap" der andere zijde. Vde cervicale wortel. De boven- of voorgrens van het veld door dezen wortel beheerscht, gaat van do dorsale middellijn ongeveer 3.5 eM. beneden de lambda, ter hoogte van den 3den halswervel af. Zij kruist boven de scapula den in. trapezius. Evenwijdig en boven de aanhechting van den m. deltoideus slaat zij om den voorrand van den m. trapezius, kromt naar binnen, langs de holte tusschen de claviculaire bundels van m. trapezius en sterno-inastoideus, dan bereikt zij over den claviculairoorsprong van den m. sterno-mastoideus heen de ventrale middellijn. De benedengrens verlaat de ventrale middellijn boven de 3de iutereostaalruimte, gaat horizontaal twee vingers boven den tepel naar den lateralen hoek van den m. peetoralis. Van hier naar den hoek van den m. deltoideus, loopt zij midden over den top van den spierbuik van den m. biceps, meer nabij den ulnairenrand naar den voorarm. Langs de pees van den biceps bereikt zij dezen en gaat langs den spierbuik van den m. supinator tot halfweg den voorarm. Een tongvormige lap wordt op den voorarm geteekend, als de grenslijn opstijgend langs den condylus externus terugkeert om de groeve tusschen flexoren en extensoren te bereiken. Daarna langs de achtergrens van den m. deltoideus gaande, gaat zij langs de spina scapulae en bereikt de dorsale middellijn ongeveer bij den eersten borstwervel. Dicht bij de dorsale lijn schiet zij plotseling omhoog, als ware zij hier niet meer geheel aan de dorsale middellijn bevestigd. Vide cervicale wortel. Het veld van dezen wortel wordt door de volgende lijn begrensd. Zij gaat uit van een punt der fossa infraspinata der scapula nabij den hoek van den m. deltoideus, kruist schuin de laterale helft dezer groeve, gaat achter den achterrand van den m. deltoideus over op den bovenarm en loopt op de tricepszijde langs de huidplooi tusschen flexoren en extensoren van den elleboog. Op den voorarm achter den condylus externus gekomen, gaat zij bijna recht naar 'Ie radiale zijde van den index, keert over de proximale phalanx terug, gaat dan ongeveer over het midden der thenarspieren door de handpalm verder naar den radialen kant van den onderarm, kruist het handgewricht, gaat over op de tiexorzijde van den onderarm langs de ulnaire zijde der verhevenheid door supinatoren en vingerstrekkers gevormd, kruist de buigzijde van het elleboogsgewricht ongeveer in t midden en loopt, ietwat de ulnaire zijde houdend omhoog op den bicepsheuvel. Boven de lijn waarlangs lid en romp aaneensluiten, wendt de grenslijn zich plotseling naar buiten en om den in. deltoideus heen, bereikt zij weder in de fossa infraspinata, het uitgangspunt vanwaar werd uitgegaan. Vilde cervicale wortel. De beschrijving der grenslijn van het huidgebied van dezen wortel wordt begonnen bij de radiale zijde van de scheiding tusschen 3den en 4den vinger; zij loopt langs de handpalm naar den radialen hoek van de longitudinale groeve daarin. Recht omhoog op de tiexorzijde van den onderarm volgt zij de inzinking tusschen flexoren en supinatoren, bereikt de bicepspees aan de radiale zijde, gaat midden over den bicepsheuvel, maar ter hoogte van de insertie van den m. deltoideus gaat zij plotseling naar beneden, en stijgt achter deze spier weer omhoog. Dan plotseling weer dalend gaat zij tusschen ellebuogstlexoren en extensoren naar beneden, komt tegenover het radiuskopje over het olecranon op de strekzijde van den onderarm, loopt dichter langs den ulnairen armkant naar beneden, kruist het gewricht tusschen ulna en radius, bereikt den handrug en gaat naar den knokkel van den ringvinger, en keert over den rug van de proximale phalanx in de groeve tusschen 3den en 4den vinger, vanwaar zij uitging, terug. De VlIIste cervicale wortel. De grenslijn ontspringt in hel meest distale 4de deel van den bovenarm, in de groeve tusschen m. biceps en triceps en gaat dwars over den m. triceps, om naar beneden te buigen en tusschen condylus externus en olecranon de rugzijde van den voorarm te bereiken. Zij daalt langs de buiten (radiale) strekzijde van den voorarm en gaat na !/tj van den afstand tot den pols te hebben afgelegd over naar de ulnaire zijde van de rugvlakte des voorarms, passeert deze, buigt op zich zelf terug op de buigzijde des voorarms en bereikt op 2/5 van de lengte van den voorarm reeds het midden der buigzijde. Van hier buigt zij terug op de buigzijde, daalt langs de pees van den m. pronator longus, gaat langzaam radiaalwaarts (op de buigzijde van den onderarm) tot 1 cM. boven den proc. styl. radii; zij stijgt thans weder omhoog op de buiten (radiale) vlakte van den buik der supinatoren en bereikt dan de groeve tusschen biceps en triceps, waarvan zij uitging. Deze achtste lialswortel beheerscht dus de huid van den top der extre niteit in zijn geheel en heeft met den öden lumbalen wortel de grootste overeenkomst. Elk heeft een wortel voor zich die de huid der voorste gedeelten van ost- ofpraeaxialerangschikking dezer zones, evenmin met aslijnen, maar zet de rompsegmonten op de extremiteiten uit. Zij doen zich voor ;ila banden, smal in 't midden, breed aan de uiteinden. Hij komt voor de bovenste extremiteiten tot de bijgevoegde schemata. Nu is Thorburn s methode een geheel betrouwbare, en in beginsel niet afwijkend van die van Sherrington. In zijn schema ziet men werkelijk een seriale rangschikking der distale grenzen der opeenvolgende segmenten, en wanneer geen individueele afwijkingen van praefixe ot postiixe wortels hem parten spelen, is een overeenstemmend resultaat begrijpelijk. Kocher's methode is daarentegen geenezins gelukkig. Zij is veel meer met die van Türck verwant. Niet alleen is er van een methodische seriale rangschikking v;in distale segmentale grenzen geen sprake, maar hij houdt er geen rekening mee. Nu is echter .le uitzetting der anaesthetische en hvperaesthetische zonen bij enkele gelaedeerd gevonden wortels onder die voorwaarde alleen geoorloofd want men is verplicht om met de dekking der grenzen rekening te houden. Voor zoover Kocher's segment VI werkelijk op waarneming berust, doet het smalle middenstuk sterk aan de crossed overlapse denken die 5 en 6 langs de aslijn maken met de 7e. Stellig echter is in het licht der overige klinische onderzoekingen Kocher's schema, zoomin voor den arm als voor het been, betrouwbaar te noemen. Fig. 30. Schema volgens Thorburn. Met de uiterste nauwkeurigheid had Thorburn verder ook de segmentale huid-innervatie bij de onderste extremiteit bepaald en was tot het nevensstaande schema (tig. 30) gekomen. Dit schema, dat vermoedelijk datgene in zich sluit, wat men met behulp van deze klinische methode bereiken kan, was wel is waar niet in overeenstemming met de segmentale rangschikking in den zin van Bolk en Sherrington, maar dit was hier op de straks genoemde gronden nauwelijks te verwachten. Ja. eer moot men verwonderd zijn, dat de relatieve overeenstemming nog zoo groot was. T/eel meer week het schema (fig. 31) af, dat de Amerikaansche chirurg Auen stair Allen Stari-i) als vrucht van zijn ervaringen had ontworpen. Voor de bovenste extremiteiten is zijn schema hierboven afgebeeld, en geeft het misschien den sleutel tot Kocher's schemata. Ook bij Allen Starr vindt men de in de lengte uitgetrokken banden terug, die mot hun dunne armen midden over de extremiteiten gaan. Voor de onderste extremiteiten gaat zijn schema hierachter, (fig. 32.) Daarin moet i = L.3 b = L.4 5 = L5 4 = S, 3 = S2 enz. gelezen worden. De tastbare onjuistheden, die den 4den lenden wortel zelfs ') Allen Starr. The surgery of the spinal cord. 1889. and Brain 1893. p. 373. Allen Starr. Local anaesthesie as u guide in the diagnosis of lesions of the upper portion of the spinal cord. Brain vol. XVII. 1894, p. 483. 4 tot aan en over den grooten toon doet komen, zijn reeds door T h o r b u r n aangewezen, maakt de waarde van dit schema zeer twijfelachtig. Fig. 32. Schema volgens Allen !Starr. De uitgetrokken velden van Koe her vonden reeds een bespreking, zoodat van deze schemata alleen dat van Thorburn overblijft, als niet aan tastbare onjuistheden onderhevig. Dat dit niet dadelijk in overeenstemming is te brengen met de anatomische en experimenteel| ihysiologische resultaten pleit niet tegen de laatsten, maar evenmin tegen deze klinische methode, wier grenzen hier steeds te kort schieten, tenzij zij uitsluitend gebruikt wordt, tot methodischen upbouw voor een rangschikking van reeksen op elkander volgende distale grenzen van wortelgebieden. Overigens waren de bezwaren tegen de toepassing dezer klinische methode bij de lendenzwelling en de cauda equina wegens zeer voor de hand liggende eigenaardigheden grooter dan elders. De kleinheid van dit stuk, de lange intradurale loop van Head is zich bewust, dat hij door de vaststelling van het gemis der onderlinge grensbedekking der zonen in tegenspraak komt met Sherrington. Ook deze gebruikte de uitingen van pijn als bewijs, gekruiste grensbedekking der hyperalgische zonen plaats vindt bij herpes zoster. Mackenzie's klare uiteenzettingen over datgene, wat men bij Mackenzie. zulke onderzoekingen uiteen heeft te houden, zijn zeer lezenswaard. Hij kent le. de pijn in de ingewanden zelf: splanchnic pain van Ross. 2e. de referred pain, onze irradieerende pijn, die een verafgelegen wortel kan treffen en volgens Head vooral in 't maximum eener zone is gelocaliseerd. 3e. de hyperalgische huidzone zelf, die overgevoelig een zeer bijzondere sensatie geeft. 4e. de soms hevige reflexen van zulk een hyperalgische zone uitgaande. Zijn naam zal met dien van Head als een der baanbrekers op dit gebied verdienen genoemd te worden. Overigens is de arbeid van Head veel breeder opgezet en veel uitvoeriger uitgewerkt en omvat liet bijna de geheele huidbedekking van het lichaam. In Haad's tweede stuk ziet men de verdeeling der velden op den arm als in de onderstaande schemata (lig. 35 en 36) is aangegeven, en wordt ook door hom een gedeeltelijke bedekking der grenzen reeds toegegeven. Ook voor het hoold en den nek wordt het vraagstuk der irra- dieerende pijn en der gevoelige huidstrooken uitgebreid en door Head wordt een poging gedaan om eenige orde te brengen in de moeilijkheden, die over de hoofdstukken „hoofdpijn, pijnpunten, hysterische punten" enz. zweven. Intusschen blijkt uit alles, dat de overeenstemming tussehen de anatomische, de experimenteele en op deze wijze ook door klinische hulpmiddelen gewonnen resultaten reeds grooter en grooter is geworden. De door Head en Mac ken zie nieuw gewonnen gezichtspunten, die de studie der pijnlijke huidzonen bij dieper lijden en de studie der huiderupties bij de zoster dienstbaar maakt aan de studie der segmentale huidanatomie, mogen daarom als een niet onbelangrijke aanwinst worden beschouwd. Zij vormen de middelen tot controle, die de anatomische en experimenteel physiologische methoden steeds behoeven, al zal er aanvulling, uitbreiding en vooral nauwkeuriger plaatsbepaling dan Head vermocht te geven moeten voorafgaan, eer men zijn methode als een definitief vastgestelde zal mogen aanzien. Maar een onderscheid, zooals Head dit wilde, tussehen een segmentale- en een wortel-rangschikking der huidinnervatie was geenszins bewezen door het gemis der bedekking der grenzen, gelijk ik zooeven uiteenzette. Evenmin wordt dit onderscheid duidelijk gemaakt door de meer Brissaud. oorspronkelijke dan scherp bewezen meeningen, die door Brissaud op den voorgrond werden gesteld. Deze onderzoeker1) heeft de groote verdienste van in zijn handboek over ruggemergsziekten aan de hand der nieuwe leer der huidinnervatie enkele ruggemergsziekten te herzien, en wij vinden hier voor de eerste maal (meer bepaaldelijk voor de meest voor de hand liggende ziekte — de syringomyelie) een poging gedaan, om ruggemergsziekten segmentsgewijze te behandelen. Brissaud's voorstellingen, die hij, voornamelijk op waarnemingen bij syringomyelie ontleend, wil steunen, bewegen zich in de richting, dat er een scherpe scheiding tussehen de sensibiliteitsstoornissen bij achterwortellijden „distributions radiculaires" en bij ruggemergslijden „distributions métamériques" zou bestaan. Uitgaande van den Canon van Leonardo da Vinei, (tig. 37), (waarin hij de uitbreiding ') Brissaud. Leyons sur les maladies nerveuscs. der wortels heeft geteekend, zooals hij zich voorstelt dat zij wel zou kunnen wezen) stelt zich Brissaud voor, dat het ruggemerg als t ware deel neemt aan de processie der segmenten langs een aslijn naar de extremiteit. Deze voorstelling belichaamt hij in het onderstaande schema (tig. 38). Fig. -38. Schema volgens Brissaud. i, i', i" metamere intercostale zonen, z, z" circulaire extremiteiten-zonen beantwoordende aan 1ste, 2e en 3de metameren. De intercostale metamere zonen loopen circulair rondom 't lichaam, daar dekken zich radiculaire en metamere verdeeling nog vrij wel, maar dit wordt anders, als voor de extremiteiten de metamere verdeelingen in t spel komen, daar is de rangschikking eenigszins naar ter zijde verschoven, zoodat het onderste segment naar buiten verschoof, liet gevolg van de eigenaardige rangschikking dezer segmenten is bijv. in het volgende schema (lig. 39) aangeduid. Een laesie als ter linkerzijde is aangegeven, zal inderdaad een wortelvordeeling der sensibiliteitsstoornis bijv. van 4den en oden wortel teweegbrengen, terwijl aan de rechter zijde een laesie is afgebeeld, die de handmetamere alleen schaadt. De metamere (segmentale) uitbreiding eener huidlaesie is dus volgens Brissaud door een circulairen band begrensd. De conclusies van Brissaud zijn dus: Er bestaat een duidelijk aantoonbaar verschil in «Ie distributie der sensibiliteitsstoornis, wanneer er wortels of wanneer er segmenten zijn aangedaan. Ik moet bekennen, dat ik in de teekeningen die Brissaud ontleent aan de stoornissen welke hij bij de syringomyelie zag en waarop hij zijn meening baseert, die verschillen niet heb kunnen lezen. Er zijn daarbij dikwijls meerdere wortels op hoogst onregelmatige wijze aangedaan, maar van de circulaire banden kan ik niets ontdekken. Fig. 39. Schema volgens Brissaud. En hoe Brissaud tot zijn theoretische onderstellingen komt, is mij raadselachtig gebleven. Ook in zijn uiteenzettingen zie ik voorloopig geen reden om onderscheid tussehen radiculaire en segmentale innervatie der huid te onderscheiden. Intusschen is het begrijpelijk, dat thans bij tal van ook diffuse ruggemergsziekten gezocht werd, of er iets van segmentatie in de verdeeling der huidsensibiliteit was waar te nemen. Bij syringomyelie bleek dit in hooge mate het geval te zijn, maar ook bij tabes was het niet zelden het geval, dat men een meer of min duidelijke begrenzing van hypalgetische of hyperalgetische plekken zag, die aan de segmentatie der huidinnervatie herinnerden. Bij de syringomyelie werd dan ook reeds geruimen tijd regelmatig op de kliniek van Prof. Winkler de nauwe verwantschap tussehen grenslijnen, waar pijngevoel en warmte verloren was, en de wortelzonen van Bolk gedemonstreerd. bi, landgenoot M u s k e n s maakte er opmerkzaam op, dat ook ij tabcs analoge begrenzing der stoornissen bij het verminderen dmpyngevoeligheid kon worden geconstateerd en zoo zegt hij- i) „We find in many cases in the cervico-dorsal region the same peaks and notches in ^ the border lines as were observed bij Head and ^ leinngton. 0p ,1e plaatsen waar volgens Sherrington de h ensbedekkingen der velden plaats vinden, bestaat, zoo zegt hij, slechts goLbg " 86816 °f °en relatieve m- Byerman. Merkwaardig was in dit opzicht een waarneming van Dr. Beyerman -) die bij oen lijderes aan tabes dorsalis, bij welke een geringe hypalgesie aanwezig was, een hyperalgesie vond, die strooksgewnze o\ei de onderste extremiteit was uitgebreid. Nauwkeurige bepaling van de grenzen der hyperalgetische strooken, bepaald met behulp van speldeprikken en de pijnlijke gelaatsreflexen, ' e J'wvan Gt geVolS waren' deden Beyerman een verdeeling < er banden over de onderste extremiteit kennen, die zeer levendig aan de schemata van Prof. Bolk herinnerde, (lig. 40). Zeer terecht '' tt-71 ' ƒ y 6 r m a " Ult°rSt V001'zic,htiS »> de duiding dezer strooken. mgelaan. Uitgaande van deze waarneming, kwam Dr. Lange laan er toe om bij normale personen de gevoeligheid der verschillende huidgedeelten nauwkeuriger te onderzoeken. Hij zocht zich eenige normale intelligente personen uit, die door de richting hunner studies niet aekend waren met de wijze, waarop de achterwortels zich in do huid verdoelen. Zoodra hij nu bijv. op de voorvlakte van den onderarm eenige speldeprikken achtereenvolgens gaf, werd constant in het midden daarvan een smalle band gevonden, waar dezelfde speldeprik een schrijnende sensatie gaf, dikwijls door den onderzochte beschreven als een waarneming van geheel andere qualiteit dan de qualileit der speldeprikwaarneming ter zijde daarvan, somwijlen werd zelfs de speldeprik in dien smallen band met een afwerende reflexbeweging beantwoord Regelmatig voortzoekend was hij in staat om bepaalde gedeelten der huid te begrenzen, waar de speldeprik anders, meer schrijnend werd waargenomen. Deze gedeelten bestreek hij met oen zwarte verfstof, en photografeerde daarna de ledematen der personen die hij had onderzocht. Deze photographiën publiceerde hij in de K. Ac.' van Wetenschappen en zij zijn hierachter gereproduceerd. (Zie fiir 41 ï > / ') Musken». On the development of disturbances of aensatiou in diseases of tne spinal oord. Brit. medic. jourual. 9 Dec. 1899. J) Beyerman. Verslag der Kon. Acad. van Wetenschappen. 29 Sept 1900 tabes d!«alis.lgenaardlge 9t°°rniSSen van het PÜngevoel eener lijderesse aan Hyperalgetische strooken liij een lijderesse aan tabes dorsalis. Fig. 40. Schema volgens Bolk. Het is niet stellig aan te nemen, dat deze waarneming van Dr. Lange laan ons werkelijk de velden leert kennen, waar twee naast elkander liggende wortelvelden over elkander heengrijpen. Wanneer men toch (zie lig. 23 en 24 schema volgens Sherrington) van af de anterieure grens, van 2 tot de posterieure grens van 7 de aslijn langs gaat, vertoont zich een driedubbele bedekking der segmenten, afgewisseld door een dubbele. Zoo: 2, 3 en 4, \ olgens de strook gelegen tusschen anterieure grens van 4 en posterieure grens van 2. 3, 4 en 5 volgens de strook gelegen tusschen anterieure grens van 5 en posterieure van 3 enz. tot i, 8 en I Dors. volgens de strook gelegen tusschen anterieure grens van 1 en posterieure van 7. De driedubbele overgrijpingen zijn van elkaar gescheiden door dubbele. Volgt men nu de ulnaire zijde tot aan den romp, dan verdwijnt de driedubbele overgrijping, om plaats te maken voor een dubbele overgrijping, gescheiden door zonen, welke slechts door een segment geinnerveerd worden. Zoo: 8 en I Dors. volgens de strook gelegen tusschen posterieure grens 7 en posterieure 8. I en II Dors. volgens de strook gelegen tusschen anterieure grens II en posterieure I enz. op den romp. De tusschengelegen strooken hebben eene unisegmontale innervatie. Ook langs de aslijn zal een gekruiste overgrijping zijn van meerdere huid velden 4, 5, 6, 7, 8 tegenover I, II, III, Dors. enz. Het is dus begrijpelijk, dat waar zoovele wortelvelden aan de aslijn samenkomen, er daar een zone is te vinden, handvormig en smal, die scherpe en bijzondere sensatie waarneemt, als de speldeprik haar treft. Ook de dwarsbanden, die er van af gaan, zouden begrensd kunnen zijn door de scheidingslijnen, welke aan de radiale zijde velden van driedubbele overgrijping scheiden van die welke dubbel gesegmenteerd zijn, terwijl aan de ulnaire zijde enkelvoudige- aan dubbel-segmentale velden grenzen. Overeenkomstige verhoudingen vindt men ook aan de onderste extremiteiten. Hoezeer dus het onderzoek van Dr. Lange laan een nog zeer in de kindschheid zich bevindend veld opent, zullen komende onderzoekingen moeten uitmaken, wat te dezen opzichte bij gezonden te bereiken is. Zonder meer zijn zij niet direct met B o 1 k's wortelvelden te indentificeeren. KLINISCHE WAARNEMINGEN VAN STOORNISSEN DER HUID-SENSIBILITEIT, WAARBIJ IN MEERDERE OF MINDERE MATE DE UITBREIDING VAN WORTELZONES IS TE HERKENNEN. De zieken, die zich in de laatste jaren op de zen u wafdeel i ngen van het Binnen-gasthuis alhier, hetzij als poliklinische of als klinische patiënten hebben aangemeld, worden geregeld op de stoornissen in de huid-setisibiliteit onderzocht. Op aansporing van de hoeren Win kleien Wertheim Salomonson heb ik diegenen onder hen, die om de eene of andere reden stoornissen vertoonden, welke de uitbreiding van wortel-zones schenen te volgen, aan een nauwkeurig onderzoek onderworpen. Ik zal beginnen de aldus verrichte waarnemingen mede te deelen. Wanrneming I. Neuntis rwltculnris medullae cervicnlis. (N°. 58G9 der Neurologische Polikliniek van Prof. Wertheim Salomonson). A. v. Z., schoenmaker, klaagt sedert 3 weken over pijn in de linkerhand en panusthesiën door de linker bovenextremiteiten» In korten tijd is daarbij bewegingsatoornis in de linkerhand gekomen. Thans blijkt: 12. 9. 1900. Ie en 2e Musc. interossei atrophiscb en jiaretisch. •3» en 4e „ „ paretisch. Thenar-spieren atrophisch. Hypothenar-spieren „ Flexie en extensie van liet polsgewricht beiderzijds gelijk. He schonderspieren vertoonen geen afwijking. Omtrek linker bovenarm 26'/t c)I. rechter „ 27Vs >, Ook die omtrek van den onderarm is links geringer dan rechts. Reflexen beiderzijds gelijk en levendig aan de bovenste extremiteiten. Aan de onderste zijn de kniereflexen levendig en gelijk. Linkerpupil veel minder wijd C'/j mM. verschil) dan de rechter. Beiden zijn wijd en reageeren goed. Elektrische verhoudingen. Faradisch onderzoek. N. uln. en N. med. beiderzijds gelijk. M. interrosseus I, M. adduct poll. brevis links minder prikkelbaar. Galvanisch onderzoek. In den M. interosseus I links trage contractie bij An. S., die bij geringer stroomsterkte aan de KaS. optreedt. Pijngevoel is gestoord over de geheele linker extremiteit. Met de punt eener speld geeft de patiënt aan scherper te voelen in een veld, begrensd door eene lijn, die ongeveer bij het 1" dorsale doornuitsteeksel begint, de dorsale middellijn volgt tot aan het doornuitsteeksel van den 5den cervicalen wortel, daarna zich omhoog wendt, ongeveer naar de laterale zijde van den hals, dan weer daalt on ongeveer tegen de incisura sterni de ventrale middellijn bereikt. Deze volgt zij tot aan de aanhechting van de tweede rib en loopt dan over de ventrale vlakte der bovenste extremiteit, iets meer aan den radialen kant dan aan den ulnairen gelegen, tot aan de hand. Daar gaat zij in de palma, tusschen den 2'ien en 3''en vinger over op de rugzijde, om eveneens meer aan de radiale zijde op de rugzijde gelegen, tegen het doornuitsteeksel van den eersten borstwervel de middellijn te bereiken. Naast deze hyperalgetische zone wordt een hvpalgetisch veld gevonden, begrensd door eene lijn, die langs de dorsale middellijn neerdaalt, van af het lstl; tot aan het 4 liet borstbeen te bereiken. Langs het sternum klimt zij dan omhoog tot zij de grenslijn van het hyperalgetische veld treft. Op den arm valt de grenslijn van liet hyperalgetische veld met die van het hypalgetische te samen. In nevensgaande figuur (42) is dit weergegeven. Temperatuurszin is niet. tastzin nauwelijks en onduidelijk gestoord. hpicrise. Bij dezen patiënt is op de linker bovenste extremiteit een scherp gemarkeerde grenslijn vast te stellen, waardoor een hyperalgetisoh gebied, beantwoordend aan de 4,le, 5lle, 6'jp en misschien de 7dc cervicale wortelzone, scherp wordt afgescheiden van een hypalgetisch gebied, waarvan misschien nog de 7do stellis de Sstl' (C), 9de (Dl), 10do(D-), llde (D3) wortelzonen deel uitmaken. De scheiding tusschen de in belangrijke mate hypalgetische en de hyperalgetische zone is in dit geval bijzonder scherp, en volgt kennelijk de lijnen, die door Sherrington als de „mid-dorsal" en „mid-ventral" lijnen der extremiteiten zijn aangegeven. Deze lijnen zouden hier eenigszins radiaalwaarts op de extremiteit geplaatst zijn. II aanneming II. Fractura vertebrae ccrviealis 5. Laceratio medullae spinalis inter radicem cervicalem V et VI. (Afdeeling van Prof. Winkler in het Binnengasthuis). W. M., loodgieter, 55 jaren, is op 1.31899 in het Binnengasthuis opgenomen, oor een paar dagen is hij van een dak van een huis gevallen en onmiddellijk bewusteloos geweest. Na '/, uur uit zijn bewusteloosheid ontwaakt, kon hij armen noch beenen bewegen en klaagde hij over heftige pijn door de extremiteiten, die ongevoelig waren. De urine en faeces liepen onwillekeurig af. Bij het onderzoek, ongeveer 4 weken na den val, blijkt het volgende: De onderste extremiteiten zijn volkomen verlamd, stijf, vooral de musculatuur van het onderbeen. Neiging tot contractuur in buigstand van het bovenbeen op het bekken en in het kniegewricht, met equino-varus-stand van den voet en contractuur van de Achilles-pees beiderzijds! ratellair-reflexen zijn zeer hoog, beiderzijds dij-clonus. Achilles-pees-refle.x beiderzijds zwakker (door de stijfheid) geen voet-clonns. Beiderzijds plantair-reflexen met aanduiding van Babinski's verschijnsel. Cremaster-reflexen opgeheven. De lange musculatuur van den rug is geheel verlamd, ook de buikspieren. Buik-reflexen zijn verdwenen. Er is urine-retentie. terwijl de urine afdruppolt, tenzij de blaas door expressie wordt ontledigd. De faeces loopen onwillekeurig af, zonder dat het bemerkt wordt. De thorax-musculatuur is geheel verlamd en de ademhaling vindt uitsluitend plaats met het diaphragma en eenige hulpspieren aan den hals Aan de armen is de beweeglijkheid in den schoudergordel behouden, de bewegingen van den onderarm op den bovenarm zijn wellicht iets zwakker, pronatie, supinatie, buiging en strekking van hand en vingerbewegingen zijn geheel verloren gegaan! Radiaal- en ulnair-reflexen zijn opgeheven. De linker pupil is nauwer dan de rechter Beiden zijn nauw en reageeren goed op licht. Overigens is niet veel onderscheid tusschen de bewegingsstoornis aan de armen, links of rechts te bemerken. Electrische verhoudingen aan den linkerarm. (Zie nevensgaande tabel). Para TYT^rTT galvanisch 0nderz0ek onderzoek. 1 — Rolafstand | KaSe. AnSc. j Aard der contractie n. ulnaris in de vingerspieren ... 9. e.M. j 7.5 m.A. nog niets n. medianus idem ... 8. c.M. nauwelijks | niets musc. Sternocleido-mastoideus .... 11. c.M. musc. Deltoideus (middelste bundels) . 10.9 c.M. j 3 m.A. j 3.2 m.A. tiiusc. Biceps . . 10.6 c.M. 2 m A. j • 2.4 m.A. m. supinator longus 10.7 c.M m. Interosseus III 8.8 c.M. 2.7 m.A. j 2.6 m.A. traag m. abd. dig, V 8.5 c.M. m. flex. carpi ulnaris 9. c.M. j 3 m.A ; 1.4 m.A. traag m. flex. dig. Sublim 9.7 c.M. 5 I'ijvgrvoel. Mot de mint eener sDeld hmuM ijsst* „„1. i..4 . , dezelfde „laaWn „l. ♦..* ' ! . I-'.IgGvoei op J. .. iiri l-ttöii^rv UC| boven deze anaesthetisch analgetische zone volkomen opgeheven. Echter bevindt zich een streek die in hooge mate hvper- uccucu en armen scmeten. lastzin. Bepaling niet penseel. De lijder voelt niets over de onderste extremiteiten, buik, borst en nip tot aan liet mamibnum sterni. Van daar gaat de lijn, die de volkomen anaesthesie naar boven oe begrenst, onder loodrechten hoek naar beide zijden de ventrale zijde van de bovenextremiteit op. Reed,ts volgt deze lijn, ietwat meer naar de ulnaire zijde gelegen, de middellijn, oopt zich altijd meer aan de ulnaire zijde houdend, op den benedenarm „aar beneden tot even boven het handgewricht, kruist dan de pal,na manui, als zij zien naar de radiale zijde wendt, om tusschen 2de en 3de 7jjde de dorsale zzytrr?"«— - terugwendend, langs de rugvlakte omhoog, gaat over de m. deltoides heen langs de spina scapulae, om togen het doorn uitsteeksel van den eersten borstwervel de wervelkolom te bereiken. Links volgt de lijn op den bovenarm denzelfden loop s .laar op de ventrale vlakte der extremiteit nog meer aan de ulnaire zijde geplaatst ngeveer tegen het midden van den bovenarm wendt zij zich nog meer ulnairw aarts en bereikt aan den onderarm eene plaats zoover ulnairwaarts, dat slechts een smalle strook aan do ulnaire zijde overschiet. Even boven het handgewricht «cm radiaalwaarts, kruist de palma manus en bereikt de rugvlakte tusschen duim en voorsten vinger, om op den rug der hand, waarover zij naaide middellijn toe terugkruist, haar loop omhoog, bijna in het midden, te eginnen. Aanvankelijk recht omhoog stijgend, verplaatst zij zich aan den bovenarm meer md,aalw«arts en bereikt ook zij de wervelkolom ter hoogte van het dooinuitsteeksel van den eersten borstwervel. algetisch is en waar de aanraking met de speldepunt met kippenvel en dikwijls met uitschreeuwen van pijn beantwoord wordt. Reeds de eerste aanraking met de punt eener speld brengt echter kippenvel in het geheele thans te beschrijven veld teweeg. Deze overgevoelige zone grenst naar beneden onmiddellijk tegen de anaesthetische zone. Naar boven vindt men een scherpe grens een paar c.M. beneden den V'oh'.'^rdcn rand, die zich als de rand van een kraag, ongeveer ter hoogte van het thyreoïd-kraakbeen uitbreidt (zie fig. 43). Beiderzijds vindt men de zijdelingsche begrenzing ongeveer over het laatste 3de der clavicula beginnend, de fossa supraclavicularis doorsnijdend en tegen den bovenbuitenhoek der scapula aan, de dorsale aslijn bereikend. De rest der bovenste extremiteiten is ietwat hypalgetisch, met uitzondering van een aantal in het bijgevoegde schema aangegeven uiterst hyperalgetische banden (figuur 43). Epicrise. Er is in dit geval nauwelijks twijfel dat het ruggemerg tusschen den 5'len en üden halswortel geheel buiten werking is gesteld. Het diaphragma is intact, de buigers en strekkers van hand en vingers en de geheele vinger-musculatuur is atrophisch met ontaardingsreactie, zij het ook een onvolledige, terwijl de schoudermusculatuur niet heeft geleden. Belangrijk zijn de sensibiliteitsstoornissen in zoover als er een volkomen anaesthesie beneden den 7den cervicalen wortel bestaat. Opmerking verdient, dat de anaesthesie links alleen den duim, rechts den duim en den voorsten vinger vrijlaat. De mogelijkheid blijft daarbij open, dat beiderzijds de 6de, relatief intacte, wortel den 7d,,n heeft bedekt, en dat het over elkander grijpen (lezer zones, rechts op gronden aan de individualiteit van den lijder inherent, minder groot was dan links, maar de mogelijkheid bestaat ook, dat de 7'le achterwortel slech's gedeeltelijk was getroffen. Of de verplaatsing der aslijn ulnairwaarts op de ventrale extremiteit-vlakte eveneens slechts een individueel verschil is, of dat zij berust op een gedeeltelijk wegvallen van den 7llen achterwortel is moeilijk uit te maken. Wel is het voorts merkwaardig, dat, terwijl het 4(le, 5de, 6dB en misschien nog 7de segment de zetel van een geringe hypalgesie (gepaard met groote subjectieve pijn daarin waargenomen) is, er daarin betrekkelijk smalle, sterk hyperalgetische dwarsbanden worden waargenomen. De hyperalgesie was daar soms zoo sterk, dat onderzoek tot begrenzing er van onmogelijk was. Eindelijk vindt men tamelijk geïsoleerd en dubbelzijdig daarboven een sterke hyperalgesie, die mij toeschijnt het 2dc en 3de segment in zijn geheel en misschien nog een stuk van het 4d'' te bevatten. Deze waarneming is opnieuw als demonstratie der aslijnen zeer geschikt, en leert ons tevens de moeilijkheden der klinische onderzoekingsmethoden kennen. In verband met de vorige waarneming laat zij de mogelijkheid open, dut het (8 e segment nog in staat is den duim en den middenvinger te bedekken al is de verplaatsing der aslijn ulnairwaarts ook'op e vatten als de uitdrukking van een niet volkomen te niet sman van den ,,e ^ de'voeJf^ den med alen rand, om achter den malleolus internus omhoog te stijgen naar lilt oerineü t' 7 "l ^ middellijn bereikt' ZlJ ëailt dan recht omhoog om het peiïneuni te bereiken; terwijl scrotum en penis analgetisch en anaesth. tisch zijn omkruist zij deze tot vlak boven den wortel van den penis. over' 1 hik! W6ndt Z'Ch de Hjn evenee,ls lateraalwaarts, gaat boogvormig ver de m. glutaei naar omlaag, naar het buitenste-bovenste 3de deel van de het ónderh Va" \ °"derbeen' vervolgens wendt zij zich „aar de voorzijde van het onderbeen, gaat dan met een flauwe concaviteit tegen de crista tibia naar 4den :ïn teVenn l ™ Wendt zich naar de tusschen is lanl 1 omkranst de voetzool, die geheel analgetisch en anaesthetisch is, langs voor- en med.alenkant en keert langs den malleolus internus en den zii ÏÏT m ^ UlleS"Pfif!3 naar boven terl>g- B'J ^ knieholte wen.lt zij zich opnieuw naar den medialen kant van het bovenbeen omhoog naar de den nenis Z daar P"1"! en 8crotum omkruisend, aan den wortel van ion penis ovei in die der rechterzijde. anSLti!llinkel' °nderbT 'lgt ee" hyPe,alaetische zone tegen de anaesthetisch- ZEtiZrr- J r de laterale ^ d°°>' de analytische zone grensd. legen de normaal voelende huid is zij begrensd door een lijn die ongeveer van het capitulum fibulae naar den grooten teen loopt. Op den voetrug 'l i,it yPei'a getlS0h 8chljnt' is ziJ niet «'herp te scheiden te-en dé buitenzijde, die weer normaal schijnt te voelen (zie figuur 49). Kpicnse. In dit geval bleef de diagnose onzeker, of een arsenicneuritis ten gevolge der laatste arsenic-kuur ter behandeling van de psoriasis-eruptie, of wel een luetische meningitis spinalis bestond. , Zeer ®fficace vei'betering, die de patiënt door een nieuwe smeerkuur onderging, steunde het laatste, alsook de uitbreiding der anaesthesie, die moeilijk anders kon worden geduid dan door een wortellijden bepaald. Ook hier zijn de moeilijkheden in de duiding niet gering Ons komt het waarschijnlijk voor dat aan de rechterzijde de hoogst gelaedeerde wortel in de 26Rl" moet gezocht worden. Deze zou dan op den voetrug door 25 gecompenseerd worden. Maar niet onmogelijk is de onderstelling, dat reeds daar ter plaatse 25 zou gelaedeerd zijn en door 24 gecompenseerd is geworden. Aan de linkerzijde wint dit door de hyperalge tische zone in de 2t>ste aan waarschijnlijkheid; daar zou dan 25 nog instaat zijn om bijna den geheelen voetrug te compenseeren en al weer een steun geven aan de stelling, dat het verschil in bedekking tusschen de tastzin-waarnemende en pijnvoelende zones niet zoo bijster groot kan zijn. De dorsale aslijnen doen zich als scheidingslijnen tusschen stellig zieke wortels (27 en 28) en stellig gezonde wortels (21, 22 en 23) als vrij wel symmetrisch geplaatste lijnen gelden. Maar weer komt voor de ventrale aslijnen de vraag, hoe het komt dat de scheidingslijnen tusschen de stellig zieke wortels (27 en 28) en de stellig intacte (rechts 21, 22, 23, 24 en waarschijnlijk 25, en links 21, 22, 23 en 24) niet meer symmetrisch zijn geplaatst, en waarom de rechter scheidingslijn nog veel verder op den achterkant van het bovenbeen is gerukt. Een oplossing weet ik daarvan niet te geven. Waarneming IX. Fractura vertebrarum lumbalium. Contusio medullac lumbalis et caudae equinae. (Uit de Neurologische kliniek van Prof. Winkler in het Binnengasthuis.) W. H. H. 39 jaren, timmerman, is 23.2.1900 in de kliniek opgenomen. De patiënt is ruim 3 maanden op de chirurgische kliniek verpleegd geweest. Hij is, voordat hij in Nov. 1899, drie verdiepingen hoog naar beneden is komen vallen, altijd gezond geweest. Op 26-jarigen leeftijd gelukkig gehuwd maakte hij nooit misbruik van alcohol, had geen venerische infecties en was een flink werkman. Hij kwam bij dien val met zijn voeten neer op een hond die verpletterd werd, brak zijn pols, had heftige pijn door de beenen, kon niet meer zien, evenmin hooren, terwijl de urine-retentie daarna bestond. Aan de boenen was hij volkomen verlamd en gevoelloos, de urine-retentie maakte weldra voor involontaire urine-loozing plaats, ook de faeces liepen onwillekeurig af. Er voegde zich daarbij decubitus aan het sacrum en aan de hielen. De rug bleef stijf en pijnlijk. Het zien en hooren verbeterde spoedig, maar de verlamming en de gevoelloosheid, de involontaire urine- en faeces-depletie bleef bestaan, en hij werd toen de polsfractuur genezen was naar de Neurologische afdeel ing overgeplaatst. Status jiraescns. Patiënt een flinke, maar nu vermagerde man biedt geen afwijkingen aan van de zijde der respiratie- noch van die der circulatieorganen. De rug is eenigzins stijf, deviatie van de wervelkolom bestaat niet, evenmin uitstekende proc. spinosi of transversi. De proc. spinosi van den 7tlen borstwervel, ook van de 10e r ht , J Z'e" der tanden eer ^ Imker mondhoek worï W \ ' 008feet 13 wat Wijder "n '"J 'anSzaam sluiten der oogen wordt het rechteroog minder snel gesloten dan het linker. De rechter pupil IneT o DWUli H an 'lnk,r' ' )eoo88Pierbewegingen ZIJ" intac'- De pupillen reageeren vlul i u C°nVergeDtle,- De refl6Xe" Van COrnea » -njunotiva ontstaan vlug. Het gezichtsveld is „iet beperkt. De fundus oculi en cl. "L., z,,„ normaal De onderkaak staat m rust, ietwat naar rechts, wordt bij het gapen naar links uvula «riïkt ÏÏ nWeglngv,f , T trem0ren gepaard' is overigen intact. De H" j "far 1 a bogen zlJn rechts wijder uiteen, hangen en i ijlen aan . e rechterzijde bij beweging eenigzina achter. De linker kauwspier htik f 'T *■ * '«"»■ D' » ...wezifc' D, „k ÏÏltT,ï r" "f '*■ I° g"'*' * S»° eeDsibiliteitaatoorniaBen. H gehooi is goed. Geen stoornis in de labyrinth-geleiding Bovemte extremiteiten De rechterarm is dunner dan de linker Over den voorarm gemeten is de omtrek rechts 22.5 cM„ links 24 cM. Rechts is spier- ziin "d gennfr' . yP°thenar en thenar z'j" iets dunner dan links. Misschien jn do spatia interossei rechts iets ingezonken. Er bestaat waarschijnlijk een genezen impressie-fractuur van het capitulum ulnae aan de rechterzijde De geheele onderarm is zwakker, de handdruk minder krachtig' Ook de kracht der buigers en strekkers van den onderarm is afgenomen zjTht? f i reflern biC6pS 6n triC6pS' de lllnalre en radiaire reflexen jn iechts sterk verhoogd. Sensibiliteit.,stoornissen bestaan er niet. Evenmin Benomen 6 Passleve bewegingen daarin iets minder goed waar¬ genomen, maar munten worden goed herkend en het verdeelen van een lijn gaat volkomen goed. Ook aan borst en buik worden geen sensibiliteitsstoÏÏissen 2Ï TVn kmCht der buiksPieren is beiderzijds flink. De buikïeflexen zijn rechts hooger dan links. De onderste extremiteiten zijn beiderzeids verlamd. Rechts kan alleen het been op het bekken worden bewogen, ünks is eenige beweging in de k„L ^ de ra„ Mte6ne\Zijn abs0'UUt onbeweeglijk. De spieren der onderbeenen ook de musculatuur aan de voorzijde van het bovenbeen is in sterke mat/, geatrophieerd. De tonus der spieren is uiterst gering. De verlamming is volkomen slap De omvang over het midden van het bovenbeen bedraad L. 34 7 cM patillair of' ^ beiderZ'jd3 W^en. Evenmin kan men I tillau- Ach,lies-pees- of plantaire-reflexen te voorschijn roepen liet electrisch onderzoek leert: In 7e,e sP'ere" 18 de O- A. R. dus volkomen. In den m. Sartorins links vooral onvolkomen bij belangrijke vermindering der prikkelbaarheid. Pig. 50. JLTibi"tótS1°?rniVS 6en 2661 belan«nJke e» ^ waarneming van tast- dieo. d \7 T '1 e" iS g6heeI °P^heven in een uitgestrekte zone,' op de volgende wijze kan worden omschreven: Tusschen den 4den en 5den lumbalen wervel gaat de begrenzinesliin voor de rechter zijde lateraalwaarts aanvankelijk scherp omhoog, om zich dan om te migen en over de glutae, aan de laterale achterzijde van het bovenbeen geleden geveer m het m.dden van het bovenbeen, de voorzijde te bereiken. Zij wendt beneden"1 T T gt ^ ^ h°ek Weer een «ndweegs naar liesnlnó t K u °PD'eUW °°g ^ St'jg6n 611 in het binnenste derde de den ™ H 6 16 over8chrijden en langs de symphysis even boven linkerzij 7t 1° * bereiken" Z« fe'aat van daar over op de linkerzijde, wendt zich onmiddelijk de symphysis kruisend op het linkerbeen Lar beneden en den geheel ongevoeligen penis en scrotum omkrLend, sZt^ Z naar beneden wendend, zich om op de achterzijde van het bovenbeen. Van daar'richt J eerst naar de middellijn, die zij in zachten (concaaf naar de mediale zijde) boog nadert, zich er weer van verwijdert om langs de mediale zijde van de knieholte nogmaals naar het midden van de achterzijde aan het onderbeen af te wijken. Dan wendt zij zich in het bovenste 3c'e van het onderbeen naar de voorzijde, loopt nog een eindweegs naar beneden, omkruist den maleolus internus in smalle strook en stijgt omhoog langs den buitenrand, totdat weêr het bovenste 3de bereikt is. Daar aangekomen gaat zij in schuine richting het onderbeen kruisend omhoog, bereikt ter hoogte van den onderrand der knieschijf weder de achterzijde van het been, stijgt dan in de richting der lengteas omhoog, langs de achterzijde van het bovenbeen, en de glutaei kruisend, wendt zij zich in oen veel minder steilen boog dan die der andere zijde, naar deze toe, welke zij weder ter hoogte van den 5den lumbalen wervel ongeveer bereikt, (zie figuur 50). Eplcrise. Terwijl wij afzien van het verder beloop der ziekte schijnt ons deze laesie aan de rechtferzijde moeilijk anders dan ééne duiding toe te laten. De 228te wortel zou hier de hoogste zijn die gelaedeerd is, en de 21sl° (lste lendenwortel) compenseerde zijn uitbreidingsgebied. "V an daar de zoo merkwaardige uitstekende punt op het midden van de voorzijde van het bovenbeen. Daarentegen is de laesie aan de linkerzijde veel moeilijker te begrijpen. De. hoogst gelaedeerde wortel is hier mogelijkerwijze de 23st0, zijn uitbreidingsgebied is dan door den 22ston gecompenseerd, die zich dan in smalle strook zelfs tot aan den binnenenkel heeft uitgestrekt. Maar geheel onbegrijpelijk blijft dan de vernauwing, die het gevoellooze veld aan de rugzijde van het onderbeen ondergaan heeft. Wij zouden dan aan den 23sten weder een buitengewoon sterke „crossed overlapse" op de aslijn moeten toekennen, wilden wij aannemen dat de vernauwing (die wij rechts in onze vorige waarneming ook hebben gezien) door haar bepaald was. Maar deze vernauwing, hoewel wij haar klinisch herhaaldelijk daar ter plaatse ontmoetten, was in onze waarneming VII, hoewel ook daar 23 intact was, wederom niet aanwezig. Waarneming A. Cariea vertebrae/ Neuvitis radicularis radicum posteriorium X°. 28 et iV°. 24. (Hit de Neurologische afdeeling van Prof. Win ld er in het Binnengasthuis.) I. B. 24 jaren, boekbinder, opgenomen 20.12.1000 met klachten over moeheid in de beenen. Atiamnuese. Do ouders van patiënt leven nog, zijn gezond. <'onsanguiniteit bestaat niet. Vier zijner zusters stierven jong aan diphteritis, tijdens eene epidemie. Twee broers en zusters zijn nog in leven. Zenuwziekte, krankzinnigheid of tuberculose zijn in zijn familie onbekend. Patiënt zou in zijn lste levensjaar aan ..hersenziekte" hebben geleden, later had hij mazelen, was overigens gezond. Op school was hij niet achterlijk. Hij was nooit zenuwachtig of driftig. Hij huwde op 23-jarigen leeftijd. Zijn vrouw beviel de eerste maal van een tweeling; beide kinderen overleden eenige weken na de geboorte. Later had zij een miskraam. Voor ongeveer een jaar begon patiënt te sukkelen met pijn in den rug; hij werd slap en vermagerde, begon 6 maanden later een knobbeltje te bespeuren in den rug. Voor ongeveer 6 weken werd het rechterbeen zwakker. Bij het trappen klimmen zakte hij door. Pijn noch paraesthesiën waren aanwezig. Eenigen tijd later werd ook het linkerbeen zwakker. Hij begon volgens zijn zeggen te koortsen en moest het bed houden. Na 8 dagen bedrust ging hij weder aan het werk, waarbij echter de rug meer pijn deed en de beenen erg moê werden, terwijl de voeten doof begonnen te voelen. Tegelijkertijd begon de patiënt, die te voren nooit hoestte, te hoesten en op te geven en 's nachts te zweeten. Hij braakte niet. Alvus en urine normaal. iStatus praesens. De patiënt ziet er zwak uit, koortst niet. Temp. wisselt tusschen 36.3—37° C. Respiratie regelmatig 17 p. minuut. Pols 72 mollis regulair, matig gevuld. Behalve een geringe tympanitische demping over de linker supra-claviculairruimte, zonder rhonchi en hoogstens wat verscherpt vesiculair ademen, geen afwijkingen der respiratie-organen. Evenmin der circulatie-organen. De intellieentie is intact, ook spraak. De hoogere zintuigen zijn normaal. De bewegingen aan hoofd, borst, romp en bovenste extremiteiten bieden geen vermeldingswaardige bijzonderheden aan. Evenmin de sensibiliteit. Er bestaat een dorsale kyphose, waarbij de 8ste, 9de en 10de wervel voorspringen. Onderste extremiteiten. Alle bewegingen zijn zoo actief mogelijk, maar geschieden beiderzijds met niet heel veel kracht, hoewel de patiënt gaan en staan kan, zonder duidelijk zichtbare afwijkingen in den gang. Geen ataxie. De tonus der spieren is normaal, rigiditeit bestaat niet. Evenmin atrophiën of trophische stoornissen. De buikreflexen boven den navel krachtig, daar beneden gering. C'remaster-reflex beiderzijds traag. De patella-reflexen beiderzijds hoog, dij-clonus beiderzijds. Minder levendig zijn de Aohilles-pees-reflexen, links is voet-clonus aangeduid. Voetzool-reflexen levendig. Geen Babinski. Afwijkingen der electrische prikkelbaarheid rechts noch links aanwezig. Aan het linkerbeen wordt een anaesthetische zone gevonden, die de aanraking met het penseel niot waarneemt en evenmin de punt der prikkende speld goed voelt. Deze anaesthetische en in sterke mate hypalgetische zone is als volgt begrensd. De lijn begint aan de buitenzijde van liet onderbeen, even boven het capitulum fibulae, gaat van daar in schuine richting naar het midden boven het voetgewicht, gaat op den voetrug ongeveer tot het midden van den voet, wendt zich naar den medialen voetrand, treedt op de voetzool en gaat daar den binnenenkel omkruisend en de hak vrijlatend, langs den medialen rand der Achilles-pees omhoog, volgt deze, wendt zich in langzamen boog tot aan het bovenste derde van het onderbeen, gaat dan weer op de voorvlakte over en kruist deze schuin, om haar uitganspunt weer te vinden. Epicrise. Deze vlek is zeker een zeer zonderlinge. Het komt mij voor dat hier de 248te en de 23stc achterwortel gestoord zijn, en ofschoon deze vlek nu geenszins de uitbreiding volgt daarvoor aangewezen in schemata van Bolk, waar 23 en 24 een veel grooter veld innemen, zou dit daaraan geweten kannen worden, dat 22 en 25 in belangrijke mate deze velden hebben gecompenseerd. Indien wij samenvatten, wat de 4 gevallen (allen aandoeningen van wortels in hot sacro lumbale gebied) ons leeren, dan is niet te miskennen d it er een zekere verwantschap bestaat tusschen hetgeen hier 011 hetgeen aan de bovenste extremiteiten gezien werd. Wat de aslijnen aangaat, zoo moet men toegeven dat de dorsale aslijn, voor zoover zij op het bovenbeen wordt aangetroffen, een tamelijk constante plaats op den dorsalen kant van het bovenbeen bezit. Op het onderbeen is er echter niet veel meer van te zeggen, dan dat de grenslijnen schuin van buiten naar binnen over de extremiteit zijn geslagen. De ventrale aslijnen bieden nog veel grooter moeilijkheden aan. Indien wij bij het bovenbeen blijven, vinden wij de ventrale aslijn des te meer verschoven naar den inedio-dorsalen kant van het been, naarmate mocht worden aangenomen dat de hoogst gelaedeerde wortel lager is gelegen. Waarneming VII. t> i . i TT ii. . Wordt in (.lat geval ruim \ entrale asliin vrii wel Rechterbeen. Hoogst gelaedeerde wortel is 23. . , , . , 00 i , , bedekt door 22. op de grens der medio- ventrale zijde. I Hoogst gelaedeerde wortel is 24. Wordt in dat geval ruim Linkerbeen. j of j gecompenseerd door 23. f hoogst gelaedeerde wortel is 25. j Wordt in dat geval bijna Ventrale aslijn ietwat niet gecompenseerd naar den medio-dorsalen ,,r ,.Trr j door 24. kant verplaatst. Waarneming VIII. J j Linkerbeen. Hoogst gelaedeerde wortel is 26. ! Wordt op den voet \ entrale aslijn vrijwel I door 25 gecompenseerd, j °P ('e medio-ventrale zijde der extremiteiten. Hoogst gelaedeerde wortel is ! In dat geval ook op 't r, , 1 weer 25 onderbeen door 24 ge- tr t i ., , Rechterbeen. { f , b Ventrale aslijn is geheel i ofwel compenseerd. i „ , , li . , . r . . . i .. op de achterzijde der hoogst gelaedeerde wortel is 26. In dat geval bijna geen extremiteit geschoven compensatie door 25 op 't onderbeen en den voet. Waarneming IX. Rechterbeen. Hoogst gelaedeerde wortel is 22. Ruim gecompenseerd ventrale aslijn is op door 21. de medio-ventrale vlakte gelegen. Linkerbeen. Hoogst gelaedeerde wortel is 23. 'n ru'me mate gecom- De ventrale aslijn is ver penseerd door 21. op de dorsale vlakte geschoven. Indien nu werkelijk mocht worden aangenomen, zooals Sherrington voor apen bewees, dat de gekruiste bedekking langs de aslijnen zeer klein is, en indien voor deze aslijnen inderdaad de plaats die de schemata haar aanwijzen een constante was, dan valt niet gemakkelijk te begrijpen ïlüö düZb waarnemingen te duiden. Op de medio-ventrale zijde van het bovenbeen grenst in de anatomische schemata 21 en 22 aan 27 en 28. In al de hier genoemde gevallen zijn alle wortels, die beneden den 25s,on wortel gelegen waren, vernield. Toch neemt men naast groote constantie der dorsale aslijn op het bovenbeen zeer aanzienlijke verschuivingen der ventrale aslijnen waar. Aan te nemen, dat zeer groote gekruiste bedekking over de ventrale aslijn van 22 en 23 plaats vindt op 27 en 28, gaat inderdaad moeilijk. Aan te nemen, dat individueele verplaatsingen voor de ventrale aslijnen in veel grooter mate moet worden toegelaten dan voor de dorsale aslijnen, is evenmin zonder bezwaar. Aan te nemen, dat waarnemingsfouten voor de ventrale aslijnbepaling in veel grooter mate spreken dan voor de dorsale, schijnt mij evenmin geoorloofd. En dit te minder, omdat in de verzameling van Prof. Win kier meerdere waarnemingen zijn, waarbij zich nog veel belangrijker verplaatsing, medio-dorsaalwaarts van de grens van 27 en 28 tegen de aslijn op het midden van het bovenbeen, bevindt. Kortom, de verplaatsingen der ventrale aslijn zijn reeds op het bovenbeen nauwelijks meer begrijpelijk, tenzij men aanneemt, dat enkele wortelbundeltjes te midden van al het vernielde zenuwweefsel intact zijn gebleven. Genoeg, reeds op het bovenbeen geldt voor de aslijnen, voor de ventrale ten minste, dat langs klinischen weg zelfs in gunstige gevallen geen zekerheid over hun juisto plaats kan worden verkregen. Voor het onderbeen is dit geheel onmogelijk en voor de enkele wortelvelden is de vaststelling hunner begrenzing nog veel meer onmogelijk. Trouwens men mag aan deze methode der kliniek, ook als men afziet van de moeilijkheid, ja van de onmogelijkheid om anders dan gemiddelden te bepalen in de nimmer volmaakt scherpe grenzen tusschen voelende en niet voelende zones, niet meer vragen dan zij geven kan. Is er een laesie, die b.v. bij ruggemergsverwoesting een streek gevoelloos maakt, dan is de bovengrens dezer gevoelloosheid de ondergrens van het, de gevoelige zone compenseerende eerstvolgende wortel veld, dat boven de laesie gelegen, nog functioneert. Zijn een of twee wortels vernield, dan is de bovengrens der gevoegooze plek de onderste grens van het eerst daarboven gelegen intacte wortelveld, de benedengrens de bovengrens van het earst daaronder gelegen wortelveld. Indien wij dit toepassen dan vinden wij (zie fig. 52): Een keer (onderrand 4) een keer (bovenrand 7) Een keer (onderrand 6) een keer (onderrand 7a) een keer (onderrand 8a) twee malen (onderrand 8b en 8c). een keer (bovenrand 9) twee malen (bovenrand 10) waarneming VI. waarneming VI, waarbij tevens een gedeeltelijke laesie van 7 moet worden aangenomen. Waarneming I, waar de hyperalgesie mag worden aangenomen de leiding te nemen en dus de hypaesthesie te bedekken. rechterarm (waarneming II.) linkerarm (waarneming II,) waarbij echter valt op te nierken, dat hier waarschijnlijk nog een stuk van 7 gelaedeerd is. Dientengevolge vindt men op de volaire zijde sterke ulnaire afwijking der grenslijn, die de geheele hand in het volaire stuk omvat en op de dorsale zijde veel minder ulnair afwijkt. 8c waarneming III en 8b = waarneming IV, waarbij de opmerking verdient, dat zij het omgekeerde is van den linkerarm (waarneming II.) waarneming V. waarneming IV en III. Neemt men in aanmerking de bronnen van fouten waaraan men blootstaat: gebrekkige methode van waarneming, individueele verschillen der bedekkingen en van de uitbreiding der wortel velden, die elke duiding eenigszins subjectief maken, dan is het zelfs verwonderlijk te noemen, «lat er zoo groote overeenstemming niet hot schema Bolk-Sherrington is te vinden. Daarentegen laat de rangschikking op de onderste extremiteit veel grooter moeilijkheden verwachten. Op dezelfde wijze gerangschikt als wij dit voorde bovenste extremiteit hebben gedaan, vinden wij: (fig. 53.) een keer ondergrens 21, in waarneming IX op het rechter been. drie keer ondergrens 22, in waarneming VII op het rechter been, in waarneming X en in waarneming IX op het linker been, waarbij valt op te merken dat de schuine lijnen dwars over het onderbeen vrij wel elkander dekken, maar dat in het laatste geval de reusachtige verplaatsing der ventrale aslijn niet meer kan worden toegeschreven aan een even reusachtig groote gekruiste bedekking van 22 op 27 en 28; dat hier dus een andere factor moet worden ingevoerd, een maal een ondergrens van 23, in waarneming VII, linker been, tenzij men wilde aannemen, dat er in 't geheel geen bedekking van 23 op 24 voorkwam. een maal een bovengrens van 25 in de zeer belangrijke waarneming X. twee maal een ondergrens van 26 in de beide beenen van waarneming VIII, en wel zoodanig, dat op het linkerbeen een hyperalgetische zone staat, waaraan stellig 24 en 25 deelnemen. Op het rechterbeen ontbreekt deze hyperalgesie. Beide lijnen verschillen echter in hun bovenloop te zeer, om er niet evenzeer nog een onverklaarbaar feit in te zien. (Men vergelijke fig. 53). Ook dan nog is er in dit klein aantal waarnemingen wederom een vingerwijzing, dat de klinische feiten kunnen worden ondergebracht in het schema van Bolk-Sher rington. Maar het schijnt mij toe, dat eerst aan de hand van een zeer groot aantal waarnemingen, waar precies de grenslijnen zijn opgeteckend, en post mortem is vastgesteld, welke wortel de eerst intacte was, dat langs dezen weg, methodisch rangschikkend, de uitbreiding der afzonderlijke wortelvelden, die Sherrington voor apen gaf, bij menschen kon worden vastgesteld. Al de tot nu toe gegeven schemata kunnen dan ook rustig als onvoldoende worden aangezien en onverminderd hun groote historische beteekenis, zijn zij niet meer als juist te beschouwen. Voor ieder wortelveld is vast te stellen zijn boven- en benedengrens, de individueele variatie der grenzen van zijn antero-posterieure en gekruiste bedekking, (alles afgezien van evcntueele prae- oi post-fixie, die afzonderlijk zal moeten worden behandeld aan de sectietafel) en dit kan met behulp van soortgelijk materiaal als hier werd gegeven, slechts geschieden langs den weg eener methode, welke streng vasthoudt aan het beginsel dat de grens van een analgisch anaesthetisch gebied altijd is de grens van het aangrenzend (daar boven of daar beneden gelegen) wortelveld, dat niet gelaedeerd is, en nooit de grens van het gelaedeerde wortelveld zelf'. Dit is in de klinische schemata niet in aanmerking genomen, daarom zijn zij niet meer voldoende. Soortgelijke schemata, als S her rington bij apen ontwiei p, afzonderlijk op te maken hij menschcn, is op dit gebied de naaste opgave der kliniek. Dit te doen kan alleen geschieden met behulp der methode (dezelfde die S her rington volgde, ten minste, direct uit zijn werk afgeleid), die ook in dit proefschrift is gebruikt en geldt uit den aard der zaak slechts voor eralgesiën der huid en de zoster-erupties, die Head voorsloeg oiii eveneens ter bepaling der wortelzones te gebruiken. Hot bleek mij echter tijdens de bewerking, hoezeer wij hier nog geheel in den blinde tasten. Aangezien ik daarenboven bij het vrij groote materiaal, dat mij ten dienste stond, toch voorloopig niet verder zou komen dan Dr. Mo 11 van Charante gekomen is, heb ik gemeend verstandig te doen deze beide hulpmiddelen voor onderzoek thans te laten rusten en bij een andere gelegenheid verder te bewerken. Wel echter moet ik nog een oogenblik stil staan bij de merkwaardige veranderingen der huid-sensibiliteit, die wij, zooals Lange laan aantoonde, heel dikwijls bij gezonde menschcn waarnemen, en die bij tabes en l>ij algemeen nervcuse personen dikwijls schijnen voor te komen. Ik zal slechts een waarneming, een soortgelijke als Dr. Beije rm a n verrichtte, doen voorafgaan en daarna weder de discussie laten volgen. Waarneming XI. Tabes dorsalis. (Uit dc Neurologische kliniek in het Binnen-gasthuis van Prof. Winkler.) J. H. v. d. B. opgenomen 10.3.1S99. Patiënt is 3 jaar geleden ziek geworden, terwijl hij aangeeft voor dien tijd steeds gezond te zijn geweest. Sedert hij eens op zijn rug is gevallon, klaagt hij over pijn in rug en boenen, terwijl hij over het geheele lichaam hovingen heelt. Üeze pijnen kwamen in aanvallen alsot de bliksem er in schoot en vooral waren zij hevig als hij een borrel had gedronken. Voorts had hij last van duizelingen, die soms zoo hevig waren, dat hij tegen den grond sloeg. In den 4Jt"" en oden vinger, aan beide zijden, had hij last van tintelingen. De urine kon hij moeilijk ophouden. Thans is dit wel wat verbeterd. Hij heeft het gevoel alsof een band om zijn lijf gesnoerd is en is spoedig vermoeid. Het loopen gaat moeilijk. Zijn tanden zijn bijna allen zonder pijn uit den mond gevallen, als hij op hard brood beet. gezicht is goed, nu en dan ziet hij echter wel eens gekleurde randen om de voorwerpen. Zijn gehoor is al sedert 20 jaar minder. Zijn geheugen is goed. In April 09 is hij voor het eerst in het Binnen-gasthuis opgenomen. Doordat hij zich veel in het loopen oefende is zijn toestand veel verbeterd, Den 1 l'l,'n April van datzelfde jaar maakte hij een aanval van heftige maagpijn vergezeld van braken door, dat met diarrhae gepaard ging. Na ontslagen te zijn kwam hij in Juli '90 weer terug om, na eenigen tijd hier weer geweest te zijn, 8 dagen naar huis terug te keeren en half Augustus daaraanvolgend weer opgenomen te worden. Ivooken en drinken doet patiënt veel. 40 jaar geleden had hij een druiper, een sjanker heeft hij nooit gehad. Status practens. Beiderzijds is plosis aanwezig; vooral links het sterkst. De linker wenkbrauw is in de hoogte gecontraheerd. Rechts is de papil wijder dan links, beiderzi|ds reageeren zij niet op licht. De oogbewegingen zijn intact, even als het gezichtsveld. Het linkeroor is geheel doof ten gevolge van een val op die zijde, het rechter hoort het tikken van een horloge op -3 cM. afstand. De linker mondhoek hangt wat, terwijl de facialis overigens intact is. Aan boven- en onderkaak ontbreken de meeste tanden. De tong is in de rechter helft atrophisch, wordt naar rechts uitgestoken, terwijl ook de uvula iets naar rechts afwijkt. In de bovenste extremiteiten is nog goed kracht aanwezig Bij het uitsteken der handen treedt een lichte tremor op. Bij do vingertop-neusproet is ataxie aanwezig beiderzijds, terwijl zoowel bicepsals triceps-reflexen afwezig zijn. Over de sensibiliteit zal straks uitvoeriger gesproken worden. Alleen zij opgemerkt, dat aan de onderarmen vleksgewijze hvpoaesthesiën aanwezig zijn, (met penseel onderzocht) die echter te twijfelachtig zijn om goed in schema te kunnen gebracht worden. De buik-reflex is beiderzijds aanwezig, alsook de cremaster-reflex. Aan buik en rug is een hyperalgetische zone aanwezig, die met de punt eener speld onderzocht is en door de volgende lijnen begrensd wordt: Bovenste grens begint bij den llden pree. spinosus, wendt zich links naar voren om het verloop der 7(l<- rib te volgen, op het sternum over te gaan, hier naar beneden te dalen tot de aanhechtingsplaats der 8«te rib en deze schuin kruisende zich naar den proc. spin. van den llden borstwervel te begeven. De ondergrens wordt gevormd door een lijn, die bij den 3dcn lumbaalwervel begint, zich zoowel links als rechts naar den buik wendt, om elkaür ongeveer op een halve handbreedte onder den navel te ontmoeten. In de onderste extremiteiten is de grove kracht zeer gestoord. Er is ataxie aanwezig (hak-knieproef), terwijl ook bij het gaan stoornissen in de coördinatie werden waargenomen. Het verschijnsel van Romberg is aanwezig, terwijl zoowel de Achilles- als de patillair-reflexen afwezig zijn. De plantair-reflexen zijn levendig. Wat de pijnzin betreft, zoo bleken bij het onderzoek met de speld over het geheele lichaam breede hyperalgetische banden aanwezig te zijn, die zoo pijnlijk waren dat bij druk met den knop van een speld op deze plaatsen over heftige, scherpe pijn werd geklaagd. Zij waren zoo scherp te begrenzen, dat patiënt bij het strijken met den knop van een speld over de huid precies kon aangeven, waar de band aanving en waar hij eindigde. Zij kwamen over het geheele lichaam voor, zoowel in het gezicht als op romp en extremiteiten en kwamen wat de onderste extremiteiten betreft veel met die van Dr. Beijerman overeen. Na ze met aniline bestreken te hebben heb ik ze gephotografeerd en zijn ze in fig. 54 afgebeeld. Epicrise. Hot zal voorloopig gevaarlijk zijn om te beslissen of zulke waarnemingen recht geven eene conclusie te trekken over de plaatsing van aslijnen of van segmenten. Wel heeft Dr. M u s k e n s er in een korte mededeeling i) van gesproken, dat hij meent bij ataxie locomotrice tot uitbreiding der analgesie volgens wortelzones te mogen besluiten, die door hvpalgetische banden worden begrensd. „In the zones, where healthy overlap diseased roots only relative analgesia and retardation of painsense is found." Zoo zegt hij, maar het is duidelijk, dat dit niet de minste verwantschap heeft met de hyperalgetische zones, die hier bedoeld zijn. Stellig echter moet hier met de grootste voorzichtigheid geduid worden en reeds maakten wij er opmerkzaam op, (blz. 61) hoezeer men hier met de verschillende bedekkingen der wortelvelden in moeilijkheden komt. Wij hebben niet het recht om hier kortweg de „overlapses" voor ons te zien, reeds omdat de mogelijkheid bestaat, dat wij hier met scheidingen te maken hebben, waar zones met drie dubbele bedekking aan die met dubbele bedekking grenzen. Eenig recht zou men echter hebben om door zulke waarnemingen althans de aslijn scherp gelocaliseerd te achten. Toch zijn ook hiertegen bezwaren in te brengen. Ieder weet hoe gevaarlijk het is hyperalgesie met speldeprikken te bepalen. Vooral, omdat het zoo herhaaldelijk voorkomt, dat zich pijnprikkels sunnneeren, en men na drie achtereenvolgende prikken, ilen derden b.v., het scherpst voelt. Ik heb daarom beproefd om mij van die speldeprikken onafhankelijk te maken, en pijnlijke prikkels van bepaalden duur en vergelijkbare intensiteit aan te wenden. ') „On the development of disturbances etc. Br. Mcd. Journul December '99 Daartoe koos ik den farado-electrischen pijnprikkel, «lien ik op de volgende wijze aanwendde: Als pijnlijke prikkel werd gebruikt de secundaire stroom van een inductie-apparaat, die op do drooge huid door een aantal geïsoleerde punten uit een Erb's eleetrode voor pijnprikkels werd aangewend. De stroom in de primaire spiraal werd geleverd door een accumulator, en een draadweerstand regelde de intensiteit van den stroom zoodanig, dat hij 0.4 ampère bedroeg. In de secundaire spiraal bevond zich een onderbreker—-eendoor een uurwerk gelijkmatig voortbewogen koperen cylinder, «lie door een koperen richel van bepaalde lengte, gedurende 3 sec. contact maakte. Dc duur van den stroom, die diende tot prikkel was dus altijd 3 seconden. Do secundaire spiraal was wat betreft h;iar afstand van de primaire in Volts door Prol. Wertheim Salomonson, die mij dit induotoriuin welwillend ten dienste stelde, geëikt, voor het geval dat de intensiteit van den priniairen stroom 0.4 ampère bedroeg. Onmiddelijk kon daaraan worden afgelezen, hoeveel volt-spanning de stroom in de secundaire spiraal bij een bepaalden afstand van de primaire bezat. Vervolgens teekende ik op de huid van een proef-persoon met een onuitwischbare verf een draadnet met mazen van 10 eM. oppervlakte, over een breedte van 6 en een lengte van 14 cM. Als plaats koos ik den onderarm. De bovengrens der onderzochte zone (lig. 55) ging door de beide epicondyli luimeri. Vele dagen achtereen werd nu telkenmale bepaald, bij welke grootte van stroomspanning der secundaire spiraal de proef-persoon pijn begon te voelen. Nu eens werd van links naar rechts, dan weer van boven naar beneden onderzocht. I)e gezanielijke cijfers van dit onderzoek, dat langer dan een maand iederen avond werd voortgezet zijn in nevensgaande tabel vereenigd. In elk hokje zijn minstens 6, hoogstens 10, meestal 7 of 8 waarnemingen op zeer verschillende tijden verricht. Vervolgens is voor ieder hokje uit de medegedeelde cijfers het rekenkundig gemiddeld met groote cijfers aangegeven. (Zie nevengaande tabel). Het is nu stellig merkwaardig te noemen, dat in de rij hokjes 3 2 (2e kolom van links at) van boven tot beneden altijd dit gemiddeld beneden de 25 gelogen en kleiner was dan in de links en rechts daarnevens gelegen kolom. Ook in de kolom 2—3 (5(le van links at) is dit laatste het geval, doch beneden de 25 zijn ze niet allen gelegen en ook is de absolute grootte der verschillen geringer* 0 1 2 3 4 5 Hier bevindt zich een uitklapvel Boek: Sign. van het origineel: C i oQ 9 ? Signatuur microvorm: 1IV oi> Moedernegatief opslagnummer: oo