Stootndrul, F. van Honken, A waterduin. Statistische en andere bijdragen tot de kennis van het Astigmatisme. J. VAN DEN BORG. STATISTISCHE EN ANDERE BIJDRAGEN TOT DE KENNIS VAN HET ASTIüMATISME. Statistische en andere bijdragen tot de kennis van het Astigmatisme. Academisch proefschrift ter verkrijging van den graad van Doctor in de Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, op gezag van den rector magnificus l. J- de Bussy, Hoogleeraar in de faculteit der Godgeleerdheid, in het openbaar te verdedigen in de Aula der Universiteit op Vrijdag 31 Maart 1905, des namiddags te 4 uur door J. VAN DEN BORQ, Arts, geboren te Rotterdam. Amsterdam F. VAN ROSSEN 1905. Qjécm mynen var/w QJ^aw t/e -m&ef/e?*. De voltooiing van dit proefschrift biedt mij de welkome gelegenheid aan allen, die tot mijne vorming als medicus hebben bijgedragen, mijn dank te betuigen. In 't bijzonder U, Hooggeleerde Straub, Hooggeachte Promotor, ben ik zeer veel verschuldigd, niet alleen voor den raad en steun mij bij het bewerken van dit proefschrift vei ■ leend, doch tevens voor het vele dat ik van U mocht leei en gedurende den tijd dat ik reeds in Uwe kliniek werkzaam was. Gaarne betuig ik ook mijne erkentelijkheid aan allen, die zoo tcelwillend hunne oogen en tijd ter mijner beschikking stelden. HISTORISCH OVERZICHT. De eerste, die het bestaan der astigmatische stralenbreking aantoonde, was Thomas Young, in 1793, in zijn eigen oog. De zitplaats van zijn astigmatisme zocht hij in de lens, omdat zijn astigmatisme nog aanwezig was, wanneer hij de breking van zijn cornea onder water door een convexe lens verving. Als oorzaak nam hij een scheeven stand der lens aan. Daar evenwel door hare periscopie, zelfs bij een aanzienlijk scheeve plaatsing, slechts een gering astigmatisme ontstaat, >) zoo ligt het voor de hand aan te nemen, dat Young's astigmatisme veroorzaakt werd door verschillende breking der lens-meridianen. De vroegste opgave van abnormaal regelmatig corneaalastigmatisme staat in de dissertatie van Gerson, ,/Deforma corneae» getiteld, in 1810 te Göttingen verschenen. Mackenzie -") (pag. 02(3) citeert hieruit, dat Fischer horizontale en verticale lijnen niet tegelijkertijd duidelijk zien kon. Dit feit, in verband met den titel van het boek, doet vermoeden, dat Gerson de zitplaats van het astigmatisme in de cornea zocht. ') C. Hess. Dio Anomalien der Refraotion und Accommoüation des Auges mit einheitlicher Darstellung der Dioptrik des Auges. (GraefeSaetnisch. 8or Band. II11' Abt. 2) Practical Treatise on the diseases of the eye. te Ed. 1S54. Airy i) beschreef in 1827 zijn eigen astigmatisme en gaf ook de correctie door cylindrische glazen aan. Goode, 2) die zelf een astigmatisch oog had, werd door de mededeeling van Airy hierop attent gemaakt, en geeft de correctie van zijn visus door een cylindrische lens aan. Hij ontdekte ook nog eenige andere astigmaten, welke gevallen hij publiceerde. Ook Goode zocht de oorzaak van het astigmatisme in de lens, daar hij zelfs bij hooge graden van astigmatisme geen asymmetrie der cornea kon waarnemen. Tegelijkertijd publiceerde Hamilton in de „Monthly Journal" 1847, pag. 891, een geval van abnormaal astigmatisme. Dr. Thompson vond hierbij den verticalen meridiaan der cornea iets grooter dan den horizontalen en hield ook den horizontalen meridiaan voor den sterkst gekromden. Met welke methode de breking der cornea onderzocht is staat er niet bij vermeld. Doch in elk geval werd vermoed, dat de cornea schuld had aan de bestaande asymmetrie van het oog. (Gecit. uit Ast. en Cyl. Glazen.) Verder dient het feit nog vermeld, dat een geestelijke, Schnijdeb genaamd, te Menzberg (Zwitserland) zijn eigen astigmatisme ontdekte, door de waarneming dat hij horizontale en verticale draden niet op denzelfden afstand duidelijk zag. Ter correctie gebruikte hij biconvex cyl. glazen gecombineerd met biconcaaf-sphaeiische. •') i) Transactions of the Cambridge philosophical Society. 1827. Vol. II. Pag. «. Soit. «I, Astigniatismus .» c,U„d„sch, gteen. =| Monthly Journal ot Med. Science. Edinb. 1848, pas '11,™ transactions of the Cambr. Phliosophic. Society. Vol. VIII, p.(t «3. fGecit uit Donders, Ast. en Cyl. Glazen.) . (Tim. d'Oculistique. T. XXI, pag 222. Bruxelles 1849. (Gecit. uit Donders, Ast. en Cyl. Glazen.) Warthon Jones 0 en Wilde 2) wezen de cornea als zitplaats van het astigmatisme aan. Aangezien in den tijd hunner publicatie slechts van één cornea 8) de kromtestraal in horizontale en verticale richting bepaald was, waarbij de verticale kromtestraal slechts onbeduidend kleiner gevonden was, berust hun zeggen, al hoewel het later gebleken is juist te zijn, alleen op vermoedens. Sturm *) (1838) was de eerste, die een duidelijk overzicht gaf van de wijze, waarop de lichtstralen in het astigmatische oog gebroken worden. Whewell s) (1846) gaf aan de refractie-anomalie den naam astigmatismus (afgeleid van « (alpha privans) en anypupunt), dus die brekingstoestand, waarbij stralen, uit één punt komend, in het oog niet tot één punt vereenigd worden. Reeds in 1852 s) herkende, volgens de mededeelingen van Javal, een Fransch officier, Gouuer genaamd, het frequent voorkomen van het astigmatisme en stelde de Académie in een verzegeld schrijven daarvan in kennis; tevens geeft hij daarin de verbetering van den visus door cylinderglazen aan. Echter werd deze arbeid eerst in 1865 gepubliceerd. Door de uitvinding van den ophthalmometer van Von ») Manuel of ophtalmic Medicine and Surgery. Edit. 2. Londen, 1855, pag 352. (Qecit. uit Donders, Ast. en Cyl. Glazen.) 2) Dublin Quarterly Journal of Med. Vol. XXVIII, pag. 105. (Gecit. uit Donders, Ast. en Cyl. Glazen.) 3) Senff. (vgl. Volkmann, Art. Sehen, S. 271, in Wagneh's Hand- wörterbuch der Physiologie, 18-46). *) Stukm, Comptes rendus de 1'Académie des Sciences de Paris, t. XX, p.p. 554, 761, 1238. 5) Gecit. uit Faehndrigh, Klinische Studiën über Astigmatismus. Inaugur. Dissertat. Bern. 1900. Helmholtz, in 1854, is de kennis van het cornea-astigmatisme zeer vooruitgegaan. Het instrument werd door Knapp >), Donders en Middelhürg 2) gebruikt om het hoornvlies-astigmatisme te bestudeeren. Laatstgenoemden toonden door ophthalmometrische onderzoekingen van normale en astigmatische corneae aan, dat, juist andersom als bij Young, de hoofdzetel van het astigmatisme gewoonlijk in de cornea gelegen is. Donders heeft het frequent voorkomen van het astigmatisme ontdekt en bekend gemaakt in zijne bekende monographie //Astigmatisme en cylindrische glazen". Vóór hem was het astigmatisme zoo goed als onbekend; na het verschijnen van zijn werk werd het astigmatisme en zijn correctie door cylindrische glazen ieders eigendom, zoodat Donders later moeite had zich te verweren tegen den lof, dat hij het astigmatisme ontdekt had. Dit blijkt uit zijn eigen woorden, geciteerd in zijne levensbeschrijving door Landolt: ,/Vergeef mij, mijn vriend, het astigmatisme was reeds lang vóór mij bekend; ik heb slechts de astigmaten ontdekt/' Javal heeft het onderzoek van het astigmatisme zeer vergemakkelijkt, doordat hij den ophthalmometer van Helmiioltz geschikt gemaakt heeft tot het gebruik in de kliniek. Sinds wij den ophthalmometer van Javal en Schiötz (1881) bezitten en de schaduwproef (alhoewel reeds in 1874 door Cuignet ontdekt, doch pas veel later algemeen beoefend) ons het onderzoek der refractie zoo gemakkelijk maakt, zijn J) Knapp, Uber die Asymmetrie des Auges in seinen versehiedenen Meridian-ebenen. (Arch t'. Oplitlialinol. 186'2.) 2) MiDiiEi.HrRii, De zitplaats van het astigmatisme. (Dissert. Utrecht 1803.) wij in staat in veel korter tijd dan voorheen, zoowel de grootte van het astigmatisme als den stand der assen met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid te bepalen. De voortgezette studie van het astigmatisme heeft eensdeels onze kennis nog op menig punt verrijkt, anderdeels vragen opgeworpen, wier beantwoording de taak der volgende jaren zijn zal. Ik wil trachten een kort overzicht te geven van het gewichtigste, dat in deze twee richtingen is bereikt. De aanwinsten zijn te brengen onder de volgende punten: 1. Het onderzoek van het hoornvlies-astigmatisme. 2. Het lens-astigmatisme en de verhouding van het het hoornvlies-astigmatisme tot het totaal-astigmatisme. 3. De oorzaak van het ontstaan der afplatting van het hoornvlies, of liever van den vorm van het astigmatische oog. 4. De frequentie van het voorkomen van astigmatisme. 5. De verhouding in aantal der verschillende soorten. 6. De frequentie van het voorkomen der verschillende graden van astigmatisme. 7. De asstand. 8. De gezichtsscherpte. 9. De astigmatische accommodatie. 10. Het zien der astigmaten. Terwijl Knapp, Donders en Middelburg de cornea als hoofdzetel van het astigmatisme herkend hadden en den verticalen meridiaan bij het physiologisch en het pathologisch cornea-astigmatisme in het meerendeel der gevallen het sterkst brekend vonden, hebben de latere onderzoekingen, zoowel wat betreft het physiologisch als pathologisch cornea-astigmatisme, deze eerste waarnemingen bevestigd. Nordenson »), ScinöTz 2), .Steiger 3), .Swan Büenett *) e.a. hebben hun onderzoek omtrent het physiologisch corneaastigmatisme voornamelijk bij schoolkinderen verricht. Nordenson vond bij 95.G °/0 van een groot aantal schoolkinderen, die hij onderzocht, een cornea-astigmatisme van 4—li D- In 77.2 % was de cornea in verticale richting het sterkst brekend. Pflüger3), Faehndrich fi), Pkalz 7) e. a. hebben in de oogheelkundige polikliniek het pathologisch cornea-astigmatisme bestudeerd. Zij vonden in ± 50 % der gevallen den verticalen meridiaan der cornea sterker brekend dan den horizontalen. Steiger was de eerste, die een vergelijkend onderzoek instelde naar het physiologisch cornea-astigmatisme op jeugdigen en hoogbejaarden leeftijd. ») Recherches ophtalmométriques sur l'astigmatisme de la cornée chez des écoliers de 7 a 20 ans. (Mémoires de Javal, pag. 85). (Annales d'oculistique MarsAvril 1883. t. XG.) 2) Ophthalmometrische und optometrische Untersuchungen von 969 Augen (Mémoires de Javal, pag. 213) (Arcli. f. Aagenheilkunde, 1886. Bd. VI, S. 37.) 3) Beitrüge zur Physiologie und Pathologie der Hornliautkrümmung. (I Th. Wiesbaden 1895.) 4) An analysis of the refraction of 576 healthy human corneae examined with the ophthalmometer of Javal and Schiötz. (Transactions of the American Ophthalmological Society, 1888.) (Mémoires de Javal, pag. 373.) 3) Einige Resultate klinischer Ophthalmometrie. (Ber. des Xen Internat. Congres. Berlin, 1890.) 8) Klinische Studiën über Astigmatismus. (Inaugur. Dissertat. Bern, 1900.) ') Ophthalmometrische Untersuchungen iiber Corneal-Astigmatismus. (Mémoires de Javal.) Ueber perversen Astigmatismus. (Ophthalmol. Congres, Utrecht 1899). Hij onderzocht 100 oogen van kinderen van 1—4 jaren en 100 toebehoorende aan menschen van 70-80 jaren. Terwijl hij bij de kinderen in 94 % der oogen een corneaastigmatisme met maxim. verticaal, in 1 °/0 horizontaal en in 5 °/o geen hoornvlies-astigmatisme vond, hadden de grijsaards in 01 o/0 het maxim. verticaal, in 35 °/0 horizontaal, in 4 °/0 bestond geen hoornvlies-astigmatisme. Door de welwillendheid van de directie en den medicus van het „Armenhuis" te Amsterdam ben ik in de gelegenheid geweest tweehonderd corneae te onderzoeken, toebehoorende aan mannen van 50—80 jaren. De resultaten hiervan zijn, dat ik in 27 % der oogen het maximum verticaal vond, in 30 °/0 horizontaal, in 36.5 % geen hoornvlies astigmatisme (minder dan \ D.), in 11.5 °/0 het maximum scheef. De beteekenis van dit onderzoek zal in de volgende bladzijden blijken. Terwijl het lens-astigmatisme tot voor korten tijd slechts per exclusionem bepaald was, n. 1. door het verschil van cornea- en totaal-astigmatisme op rekening van de lens te schrijven, hebben in den laatsten tijd Tscherning, Stadtfeld en Awerbach ') met behulp van den ophthalmophakometer het astigmatisme van het voorste en achterste lensoppervlak en dus het totaal-astigmatisme der lens gemeten. In de zestien gevallen, die zij onderzochten, bestond éénmaal geen lens-astigmatisme, negenmaal een direct, zesmaal een invers lens-astigmatisme *). •) Tscherning. Dioptrique oculaire, pag. 8-2. ü) De gewoonte is ingeslopen om het astigmatisme met verticaal maximum direct te noemen, het astigmatisme met horizontaal maximum invers. Dit is dus in strijd met de gangbare meening, dat het lens-astigmatisme meestal den inversen vorm lieeft. Reeds vroeger heeft Tscherning >) metingen gedaan omtrent den stand der lens, waarbij hij vond, dat de as der lens meestal niet samenvalt met de gezichtslijn. Hieraan schrijft hij toe het ontstaan van een zwak invers astigmatisme. Dit laatste zou dan tóch een verklaring geven van het feit, dat het cornea astigmatisme meestal hooger gevonden wordt dan het totaal-astigmatisme. Tevens komt Tscherning in zijn „Dioptrique Oculaire" (pag. 80—81), rekening houdend met het feit, dat de optische as buiten en gewoonlijk iets lager dan de gezichtslijn ligt» tot de conclusie, dat de hoek « een invers astigmatisme veroorzaakt. Door een formule is hij in staat bij verschillende grootte van Z «, de grootte van het invers astigmatisme te bepalen. Het blijkt, dat, naarmate de grootte van L « toeneemt, ook de graad van het invers astigmatisme stijgt, zoodat dit zelfs bij een oog van gemiddelde breking, bij een grootte van L n van 10°, 1.89 D. zou bedragen. Zooals hij zelf uitdrukkelijk er bij vermeldt, gaat deze formule alleen op in die gevallen, waar de pupil zeer klein is, wat gewoonlijk niet het geval is. Uit de laatste publicatie van Tscherning blijkt dus de wensehelijkheid van meer directe onderzoekingen van het lens-astigmatisme en den invloed van een afwijkenden lensstand op het totaal-astigmatisme. De pathogenese van 't astigmatisme behoort ook nog tot ') Etude sur la position du cristallin de 1'oeil humain. (C. R. de 1'Acad. des Sciences, 16 Mars 1888.) (Mémoires de Javal.) de punten, waarvan de toekomst ons 't ware zal moeten leeren. Eissen ') heeft aangetoond dat verhoogde intraoculaire druk 't maximum van kromming der cornea in horizontale richting doet toenemen, volkomen in overeenstemming met 't feit, dat bij glaucoom gewoonlijk een invers astigmatisroe voorkomt. Dit is de eerste stap voor de beantwoording deivraag, door welk mechanisme het astigmatisme ontstaat. De intraoculaire druk wil het oog bol maken; welke krachten houden het nu ongelijk van breking in zijne twee, loodrecht op elkaar staande hoofddoorsneden? Deze vraag heeft tot dusverre weinig de aandacht getrokken. Hetgeen ik in de litteratuur hiervan vermeld vond, is 't volgende. sneden 2) was de eerste, die de oorzaak van het astigmatisme zocht in druk van het bovenooglid en ongelijke ontwikkeling der spieren, waardoor in ééne richting een grootere druk op den zich ontwikkelenden huibus zou uitgeoefend worden en dientengevolge in die richting de bulbus zich sterker zou krommen. Dat de druk van het bovenooglid astigmatisme kan veroorzaken is zeer begrijpelijk, wanneer men bedenkt, dat door het spannen van 't bovenooglid aan den buitenooghoek iedereen zich astigmatisch kan maken met maximum van breking verticaal. Het feit dat Steiger en ik in nog hoogere mate bij ') Hornhautkrümmung bei erhöhtem intraocularem Druck. (Inaugural-Dissertat. Bern 1888) (Mémoires de Javau) 2) Die Richtung der Hauptmeridianen des astigmatischen Auges, (Graefe's Archiv, 1869, II.) grijsaards een veel grooter aantal corneae zonder astigmatisme of met horizontaal astigmatisme vonden dan Nokdenson bij jeugdige personen, geeft, in verband met 't bovenvermelde, aanleiding te vermoeden, dat het physiol. astigmat. op jeugdigen leeftijd veroorzaakt zou worden door den tonus der ooglidspieren, welke op hoogen leeftijd zijn invloed niet meer doet gelden (men denke aan 't ectropion senile). Pergens i) heeft 4 gevallen beschreven van éénzijdige ptosis gecombineerd met monoculair astigmatisme van 1,75-3 D met scheeven afstand. Mij is een geval bekend, waar het eene oog myoop is, het andere met congenitale ptosis 1,5 D. myop. astigmaat is met maxim. verticaal. Tenotomiën en pterygium-operaties schijnen niet veel invloed op het ontstaan van astigmatisme te hebben. Alhoewel Jennings 2) een geval beschrijft, waarin hij na tenotomie een duidelijke verandering van den graad van het astigmatisme zag, hebben Knapp en Laijüeur 3) in het meerendeel der gevallen nóch na tenotomien nóch na pterygium-operaties een duidelijke verandering of het ontstaan van astigmatisme kunnen waarnemen. ') Relation entre 1'astigmatisme unilateral et le ptosis unilateral. (Presse médicale Beige. 3 Mei 1896.) (Refer. in Nagel's Jahresber.) 2) A case of hyperopic astigmatism changing to mixed astigmatism after tenotomy of the intern recti muscles. (American Journal of Ophthalm. 1898. pag. 19.) (Geciteerd uit Nagel's Jahresb.) ») Ophthalmometrische Untersuchungen iiber Verhaltnisse der Hornhautkrümmung im normalen Zustande und unter pathologischen Bedingungen. (Bericht über die 15 Versammlung der ophthalmologischen Gesellschaft im Jahre 1883, p. 14.) (Mémoires de Javal.) Batten ') zag verscheidene gevallen van astigmatisme, veroorzaakt door scleraal-staphylomen nabij den cornea-rand, tengevolge van episcleritis of perforeerend trauma. Evers 2) vermeldt een geval van een jongen met episcleritis en scleroseerende keratitis, tengevolge waarvan een oorspronkelijk hypermetrop. direct As. van 1,5 en 2 D. bij 't teruggaan der ontstekingsverschijnselen, na eerst gestegen te zijn tot 4 en 5 D., weer daalde tot 1,5 en 3 D. Ook wij kunnen twee analoge gevallen vermelden. Het eerste geval betreft een dame die zich 24-4-1000 het eerst vertoonde met scleritis o.a. Refr. OD. As H 1 D. max. 10° temp. (met glazen bepaald) As H l£ D. (sciascopisch). Vis. n. c. 20-11-1900, dus 7 maanden later had zij, terwijl de scleritis nog altijd recidiveerde As M 5 D. max. 10» nasaal, en was de visus n. c. 1 z. f. De periphere lagen der corneae waren nog troebel; tevens bestond er nog een sterke Descemetitis. 25-10 1902. De scleros.-keratitis had zich eerst nog uitgebreid en was genezen met achterlating van hoornvliesvlekken. Er bestaat nu emmetropie met vis. -J. Het tweede geval betreft een patiente die zich 19-9-1900 voor 't eerst op de polikliniek vertoonde, waar de diagnose scleritis en scleroseerende keratitis 0. s. gesteld werd. (Refr. 0. s. E. vis lzf). Daar deze naar geen enkele interne therapie ') Conical astigmatism and staphylomata of the sclerotic as a cause of astigmatism. (Ophthalm. review, '97, pag. 1.) (Refer. in Nagel's Jahresber.) 2) Klin. Monatsblatter f. Augenheilk. 1898, pag. 240. (Refer. in Nagel's Jahresber.) luisterde, werd 1-3'01 overgegaan tot subconjunctivale injecties van 2 % keukenzoutsolutie. Het ziekteproces ging hiermede goed vooruit, doch de visus bleef beneden de verwachting totdat 26-4-01, als oorzaak hiervan een enkelv. hypermetrop. astigmatisme gevonden werd van 3 D. met maxim. 30" temporaal. Yis. was 1/10 n.c. 1/3. 2G-7-'01 werd patiente genezen ontslagen met vis 1/3 r. n.c. met cyl. — 3. max. 20° nas. vis. 1 r. 24-3-'03 vertoonde zich patiënt weder. Visus zonder glas was toen | n.c. met cyl. — 2. max. 25° nas 1. r. Ook hier is dus het oorspronkelijke emmetrope oog astigmatisch geworden. Het volgende geval betreft een jongen lijdende aan lepra, 14 jaar oud, uit Indië afkomstig, die zich in November 1890 het eerst voorstelde. Refr. o. a. E. Yis. o-d-8/<- o. s. 1. De bovenste helft van de cornea o. d. vertoont zeer lichte oppervlakkige troebeling; de haren der oogleden zijn uitgevallen. 3-10-'91. Op beide corneae bestaat troebeling; de meest periphere deelen van beide corneae hebben in de oppervlakkige lagen een teekening als fijne kant. Een cirkelvormig gedeelte van 4 m.M. straal, in 't centrum der cornea gelegen, is helder gebleven en is door een scherp gekarteld randje van het troebele gedeelte afgescheiden. Met den keratoscoop wordt in verticale richting een afgeplat beeld op beide corneae gezien. Refr. O.D. As M 2\ D. m. 15® nas. vis. \ n.c. Refr. O.S. As M 2 D. m. 15» nas. vis. £ n.c. 1 f. Ook hier zien wij dus astigmatisme ontstaan door een pathologisch proces in de cornea. Een voorbeeld van een geval dat iemand in de tropen astigmatisch is, doch in een koel klimaat zijn astigmatisme verliest, is het volgende. Iemand van 45 jaar had gedurende een kort verblijf in Indiö van een uitstekend bekend ophthalmoloog een cylinderbril + 1 as verticaal gekregen. Weinige maanden later werd bij zijn terugkomst hier te lande bij hem een hypermetropie van 1 D. zonder eenig spoor van astigmatisme geconstateerd vis. n.c. 1. Zeer waarschijnlijk heeft hier het knijpen der oogleden het astigmatisme veroorzaakt en is dit voorbijgegaan toen de pseudo-astigmaat niet meer blootgesteld was aan het felle zonlicht. Terwijl wij hierboven voor het ontstaan van het invers cornea-astigmatisme op hoogeren leeftijd de oorzaak zochten in den verminderden tonus der ooglidspieren heeft Schoen') door het volgende mechanisme een verklaring hiervoor gezocht. Hij verdeelde de vezels van den musc-ciliaris in buitenste meridionale, binnenste meridionale en circulaire vezels. Het invers cornea-astigmatisme zou nu ontstaan, door dat de buitenste meridionale vezels, die insereeren bij het Schlemmsche kanaal, bij astigmatische accommodatie meer aan den horizontalen meridiaan der cornea dan aan den verticalen zouden trekken, welke laatste in den loop der tijden dien- engevolge sterkere kromming zou krijgen dan de verticale. Terwijl het niet onmogelijk is dat de druk der oogleden het physiologisch en sommige gevallen van 't pathologisch cornea-astigmatisme kan verklaren, bewijst aan de andere kant het feit, dat bij het pathologisch astigmatisme ») Die Accommodation-Ueberanstrengung und deren Folgen. (v. Guaekk's Arch. XXXIII. I.) raatisme dikwijls een afwijking in den fundus de z.gn. ,/Conus astigmaticus" •) voorkomt, dat niet alleen het voorste gedeelte van het oog, doch de geheele bulbus in het proces betrokken is. Schnabel 2), Elscunig 3) en Salzmann 4) hebben groote benedenwaarts gerichte „Coni" histologisch onderzocht. Alhoewel Elscunig den sikkel aan den onderrand der papil niet beschouwt als een aangeboren anomalie, doch als eene op grond van een gebrekkigen aanleg der sclera verworvene, Salzmann daarentegen als anatomisch substraat een coloboma chorioideae vond, stemmen zij toch hierin overeen, dat er reeds tijdens het intra-uterine leven stoornissen bestaan in de normale ontwikkeling van het oog. De theorie dat het pathologisch astigmatisme in vele ') v. Jager. LJeber die Einstellung des dioptrischen Apparates im menschlichen Auge. (Wien, 1861.) Schnabel. Ueber maeula-Coloborn, physiolog. Excavation und angeborenen Conus. (Wiener Med. Blatt. 6—9.) Thomsom. On the connection betvveen staphyloma posticum and astigmatism. (Americ. Journal of med. Sciences, No. 76.) iRefer. in Nagel's Jahresbericht, 1875, p. 478.) Ficus. Beitrag zu den angeborenen Anomalien des Sehnerven. (Arcl). f. Ophth. XXVIII, I.) Szili. Der Conus nach unten. (Centralblatt f. Augenlieilkunde, 1883, pag. 358.) Vossius. Beitrag zur Lehre von den angeborenen Conus. (Klin. Monatsblatter f. Augenheilkunde, 1885.) v. Hippel. Die Missbildungen und angeborenen Fehler des Auges. (18e en 19R aflever, v. Handbuch v. Graefe—Saemisch blz. 31.) 2) Uber Staphyloma posticum, Conus, und Myopie. (Zeitschr. für Heilkunde, XYI Bd., 1895.) 3) Das Colobom ara Sehnerven-eintritte und der Conus nach unten. (v. Graefe's Arch. Bd. LI, 3.) Weitere Mitteilung über das Colobom am Schnerveneintritte und den Conus nach unten. (v. Gbaefe's Archiv., Bd. LVI, 1.) 4) Zur Anatomie der angeborenen Sichel nach innen unten. (v. Graefe's Archiv. XXXIX, 4.) gevallen op een ontwikkelingsfout berust heeft dus ook eenige waarschijnlijkheid. Een vergelijkend onderzoek der frequentie van het voorkomen van pathologisch astigmatisme bij pasgeborenen en volwassenen, zou hierover opheldering kunnen geven. De sub 4, 5, 6, 7 en 8 genoemde punten kunnen alleen bestudeerd worden uit statistische gegevens. Voor zoover men ze beschouwt bij het pathologische astigmatisme, behooren zij tot de kliniek van het astigmatisme. De studie van het patholog. astigmatisme d.w.z. de kliniek van het astigmatisme heeft Donders het eerst op groote schaal beoefend. Hij was de eerste die bij het astigmatisme den enkelvoudigen, samengestelden en gemengden vorm onderscheidde. De eerste groote studie daarna verscheen van de hand van Snellen »); Van Haaften 2) behandelde kort daarop in zijne dissertatie het zelfde onderwerp. Pflüger, Pfalz, Schoen, Martin 3), Faehndrich, Knapp ■*), e.m. hebben de kliniek van het astigmatisme behandeld; hun statistische mededeelingen komen later nog ter sprake. Onder de punten uit de kliniek van 't astigmatisme behooren nog: 1». de vraag naar het al of niet bestaan eener astigmatische accommodatie, ') Die Richtung der Hauptmeridianen des astigmatischen Auges. (v. Graefe's Archiv. 18G9, II.) 2) Het bepalen van astigmatisme, (Dissertatie Utrecht, 1879). 3) Etudes cliniques d'ophthalmométrie. (Mémoires de Ja val). Théorie et clinique de 1'amblyopie astigmatique. (Annales d'oculist. Sept.-Oct. 1890). De 1'amblyopie des astigmates. (Annales d'oculistique. Jan.-Febr. 1890). Amblyopie astigmatique. (Annales d'oculistique. 1890 ) 4) Ueber die Symmetrie des Auges und eine darauf gegrundete einheitliche Bezeichnung der Meridiane und des Sehfeldes. (Ophthalmol. Congres. Utrecht, 1899.) 2°. welk deel der focaal-ruimte astigmaten by liet zien in de verte en nabij op hun netvlies brengen. Met de eerste vraag hebben zich o.m. beziggehouden Dobkowolsky i), Woinow 2), Thomson 3), Gradle *), Landesberg 5) Unteriiarnscheidt «), Javal ~), Botwinnik % Mauthner»), Pflüger »°), Schoen'i), Michel »2), die allen ten gunste der partieele of astigmatische accommodatie pleiten. Hess 13) heeft getracht experimenteel het tegendeel te bewijzen. Aan zijne zijde staan Bull "), Tscherning »3), e a. Brandes i«) heeft, alhoewel het bestaan eener willekeurige astigmatische accommodatie in het midden latend, onder den invloed van op één plaats der corneo-scleraal grens geappliceerde kristallen van eserine en homatropine, astigmatisme zien ontstaan. De tweede vraag n.1. op welke wijze astigmaten zien, die >) v. Graefe's Archiv. f. Ophthalm. XIV. 2» XV 2. ) tf ff ff ff 3) Transact, of the Americ. Ophthalm. Society. 1875. *) Americ. Journ. of med. Science, pag. 109. (Refer. N.vgkl's Jahresbericht, 1879.) v. Ghaefe's Arch. f. Ophthalmol. XXVIII. '2. 6) Klin. Monatsbliitter, Febr. 1882. 7) Mémoires d'ophthalmométrie. 9) Arch. f Augenheilkunde. XXXIX, 1889, blz. 336. 9) Vorlesungen über die optischen Fehler des Auges. 10) Ber. über die 21s'e Versammlung der Ophthalm. Gesellschaft in Heidelberg. 1891. 11) Die Functionskrankheiten des Auges. ia) Klin. Monatsbliitter. 1893. 13) v. öraeke's Archiv. f. Ophthalm. XLII, 2. u» Du rapport de la contraction irréguliere du muscle ciliaire avec 1'astigmatisme. (Annales d'Oculisti(iue. T. CV1I, 1892, blz. 109.) 15) De 1'influence de 1'aberration de sphéricitó sur la refractiondo i'oeil. (Arch. d'Ophth. 1890, blz. 44r>.) Astigmatische accommodatie onder den invloed van éénzijdige inwerking van homatropine en eserine. (Dissertat. Leiden, 1903.) reeds door Donders en .Javal ter sprake gebracht is, werd voornamelijk onderzocht door Hess »), Fick 2) en Visser 3). Terwijl Hess meent dat astigmaten aan het zien in den brandcirkel de voorkeur geven, nemen Fick en Visser aan dat het zien met een brandlijn het meest voorkomt. Het is mijn voornemen niet, elk der hierboven vermelde punten in de volgende bladzijden afzonderlijk te bespreken. Ik heb mij in hoofdzaak voorgesteld de resultaten weer te geven van mijn statistisch onderzoek der astigmatische patienten, die van 1895—l'J04de Amsterdamsche universiteitspolikliniek bezochten. Dit deel zal dus uitsluitend over de kliniek van het astigmatisme handelen. In de tweede plaats zal ik naar aanleiding van de litteratuur en mijne eigen waarnemingen het vraagstuk van het zien der astigmaten bespreken. Mijn statistiek loopt over patienten wier astigmatisme subjectief, skiascopisch en voor 't grootste deel ook met den ophtha!mometer van Javal bepaald is; mijn cijfers heb ik echter ontleend aan de met glazen gevonden waarde van 't astigmatisme en den subjectief bepaalden stand der assen. Die gevallen, waar 't astigmatisme samenging met andere ') Einiges über das Sehon des Astigmatiker. (v. Graefe's Arch. f. Ophthalm. Bd. XLII, blz. 96.) Ueber das Accominodiren der Astigmatiker bei ungezwungenem Sehen. (v. Graefe's Arch. f. Ophth. 1901.) ") Het accommodeeren van astigmatici. (Nederl. Oogheelkundige Bijdragen, 3e afl., 1K9",) Over het instellen van het astigmatische oog bjj het zien in de verte. (Nederl. Tgdschr. v. Geneesk. Deel II, No. 3 en 4) 2 aandoeningen, die ook invloed op den visus konden uitoefenen, heb ik niet opgeteekend, met uitzondering dei patienten met maculae corneae en strabismus, die ik afzonderlijk vermelden zal. De graden van astigmatisme heb ik afgerond tot geheele dioptriën: de stand van het maximum van breking is afgerond tot tientallen van graden. In de hier te vermelden volgorde zal ik achtereenvolgens bespreken: 1. Het totaal aantal astigmaten. 2. De verhouding in aantal der verschillende soorten. 3. De frequentie van 't voorkomen der verschillende graden van astigmatisme. 4. De asstand. A. Symmetrische en asymmetr. asstand. B. Stand van 't maximum van breking. 5. De gezichtsscherpte na correctie. G. Het scheelzien bij astigmaten. 7. Het aantal oogen met maculae corneae. 8. Vergelijking van de bij het onderzoek met glazen en de sciascopisch gevonden waarden van het astigmatisme. HET AANTAL ASTIGMATICI. Het totaal aantal astigmaten gedurende het tijdvak 1895—1904 bedroeg 2932, beschikkende over 5324 astigmatische oogen. Vergeleken met het geheele aantal nieuwe patienten dat 41,604 bedroeg, maakt 't aantal astigmaten 7.2 u,'0 van 't totaal aantal patienten uit. (Het aantal astigmaten, die ik wegens complicatie met andere aandoeningen niet opteekende, is zoo gering, dat dit op het procentisch eindcijfer niet van invloed kan zijn.) Wij zien hieruit, dat 't aantal astigmaten dat Donders opgeeft n.1. 1 op 50 oogen abnormaal astigmatisch (d. i. 4 /„ van het aantal patienten), nog te gering genomen is. Beter stemmen mijne cijfers overeen met die van Snellen (zie van Haaften.) Deze vond in zijn privaat-praktijk bij 2400 achtereenvolgend bepaalde patienten 9,3 »/0 met storend astigmatisme. Het grooter aantal astigmatische patienten dat Snellen vond, kan gemakkelijk verklaard worden, wanneer men bedenkt dat in de meer ontwikkelde standen de patienten met verminderden visus spoediger en in grooter aantal naar den ophthalmoloog komen, dan in de kringen die gewoon zijn minder inspannenden arbeid van hunne oogen te vergen. Chibret ») vond onder 569 patienten, sciascopisch onderzocht, 6,5 o/0 astigmaten. Het geringe aantal dat Mooren vond, n.1. naast 8448 myopen en 3772 hypermetropen slechts 238 astigmaten, wordt gemakkelijk verklaard uit het feit, dat hij ook nog 1035 gevallen van amblyopie zonder bekende oorzaak had. Het tekort aan astigmaten ligt dus zeer waarschijnlijk aan een onnauwkeurige onderzoekingsmethode. Faehndrich vond in de Berner oogenkliniek 17 o/0 astigmaten: het materiaal bestaat voor het grootste deel uit ontwikkelde patienten. Pflüger telde onder 4664 patienten uit zijn privaat-praktijk 25,2 0/° astigmaten. Dit enorme aantal kan ik niet vergelijken met het mijne, aangezien Pflüger het astigmatisme met het toestel van Javal bepaalde en wij de subjectieve methode volgden. Wil men uit de medegedeelde cijfers een gemiddelde bepalen, dan geloof ik dat 10 °/0 astigmaten op het totaal aantal patienten niet te veel is. Een vergelijking met het totaal aantal myopische oogen, die in denzelfden tijd op onze polikliniek onderzocht werden, vermeld in de dissertatie van van Dijck ») leert, dat tegenover 5324 astigmatische oogen, slechts 5021 myopische oogen staan. Hieruit de conclusie te trekken dat astigmatisme meer voorkomt dan myopie ware verkeerd; want >) Chibret. Astigmatisme selon et contre la régie. Résultats comparés de 1'examen objectif et subjectif. (Archives d'oplitalmol. 1890. Mémoires de Javal). 2) Mooren. Fünf Lüstren ophthalmol. Wirksamkeit, 1882. a) Van Dijck. Statistisch onderzoek dor niet door overlading met schoolwerk ontstane bijziendheid. Dissert. Amsterd. 1904. 1° bevat mijn aantal astigmatische oogen ook de samengesteld myop. astigmat. 2° is ons poliklinisch materiaal samengesteld uit de volksklasse, waarin de myopie veel minder vertegenwoordigd is dan in die klassen, die voortgezet onderwijs genoten hebben. Een vergelijking met de hypermetrop. patienten uit onze polikliniek kan ik niet maken, aangezien de statistiek wel in bewerking, doch nog niet gereed is. Pflüger vond onder zijne 4664 patienten 43,2 «/0 met refractie-anomalien. Van deze 43,2 % waren 25,2 °/o astigmaten, d. w. z. nog meer dan de hypermetropen en myopen te zamen. Dat dit cijfer zeer zeker veel te hoog is, en de reden waarom, is reeds boven vermeld. Faehndricii vermeldt, dat bij het onderzoek der lijsten van de militaire keuringen hem bleek, dat in Bern het aantal wegens astigmatisme afgekeurden, nog grooter was dan dat wegens hypermetropie. Geslacht. Het geslacht heeft volgens sommigen ook invloed op het astigmatisme. Steiger komt door zijne onderzoekingen bij schoolkinderen tot de conclusie, dat de hoogere graden van As. corn. direct, bij meisjes meer voorkomen dan bij jongens. Faeundrich vindt, dat alle graden van As. corn. direct, meer bij vrouwen voorkomen dan bij mannen. Ook Pflüger is het hiermee eens. Pfalz vond onder 168 astigmaten, 86 vrouwen en 82 mannen. Hulke i) (188 As.), 90 vrouwen, 98 mannen. ') Hulkk. Ophthalmic hospit. reports. (Vol. VIII pag. 116.) Snellen (278 As.), 87 vrouwen, 181 mannen, v. Haakten in de gasthuis praxis 1,4, in de privaat-praxis 1,7 maal meer mannen. Dat op deze cijfers ook het materiaal van invloed is, blijkt uit de cijfers van van Haaften. Wij vinden bij 2644 astigm. patienten, die slechts kort schoolonderricht genoten hebben en van wier oogen in het algemeen geen inspannende arbeid gevergd wordt, 1300 mannen en 1335 vrouwen. Wij kunnen aan een zoo gering verschil geen waarde hechten. Faehndrich en Pflüger hechten echter veel beteekenis aan hunne meerderheid van vrouwelijke astigmaten, vooral omdat hunne mannelijke patienten tot die klassen (horlogemakers, studenten, etc.) behoorden, die wel degelijk bezwaren ondervinden van eene verminderde gezichtsscherpte. VERHOUDING IN AANTAL DER VERSCHILLENDE SOORTEN. Over do verschillende soorten van astigmatisme waien de oogen als volgt verdeeld: Aantal oogen. As H 1709 32 % As H = H 1380 26 „ As M 1337 25 H As M = M 579 11 ii As mixt. 319 6 u In aanmerking genomen, dat de oorspronkelijke refractietoestand van het oog de hypermetrope is, ») zullen dus (indien wij het pathologisch astigmatisme, zooals 't meest waarschijnlijk is, als congenitaal beschouwen), de myope en gemengde vormen van 't astigmatisme het uitvloeisel van de inwerking der myopie op het oorspronkelijk hypermetiop. astigmatisch oog voorstellen Hoe sterker de myopie haar invloed doet gelden, ten gevolge van langer voortgezet onderwijs en het uitoefenen van beroepen, waarin van het oog veel inspanning gevergd wordt, des te meer myopische astigmaten zullen wij dus ontmoeten. ') Zie Dr. Zeeman. Over het verband tusschen de refractie en het brekende stelsel van het oog. (Dissert. Amsterdam 1905.) Ons poliklinisch materiaal is, zooals reeds meermalen gezegd, samengesteld uit menschen die hun onderwijs op kostelooze scholen genoten hebben, zelden langer dan tot het twaalfde jaar, op wie dus de myopie haar invloed zeer gering doet voelen. Desniettegenstaande vinden wij (wanneer ik de As. mixti evenals Snellen en van Haakten tot de myop. astigmat. reken) 42 »/0 myop. astigmaten en 58 e en (ie klasse de myopie de emmetropiseerende werking der natuur overwint; immers het aantal samengestelde astigmaten neemt v. n. 1. toe door het groote aantal samengest. myop. astigmaten, n.1. in de 5e + 6e klasse 40,91 /0 tegenover 8,23 % in de eerste klasse. Een even duidelijk bewijs vind ik ook in de cijfers van Faehndrich, welke ik in tabel B naast de mijne zal plaatsen: Tabel B. Faohndrieh. v. d. B. AsM | 25.6 % '25 % As M = M | 30.7 „ li As H 22.4 „ 32 As H = II ig.i ^ o6 „ As mixt | 3.2 , e 100 % 100 % Hieruit blijkt wederom dat het aantal enkelvoudige astigmaten in de minderheid komt door de sterke toename der samenyestelde myop. astigmaten n. 1. 30,7 00 F. tegen 11 % v. d. B. Aangezien wij het astigmatisme als praedisponeerend moment voor myopie hebben leeren kennen, en bovendien de voortschrijdende myopie het enkelvoudig astigmatisch oog zijn emmetropen meridiaan nog' tracht te ontnemen, (hetgeen, zoo als later zal blijken ten nadeele van den visus komt,) is het dus een zaak van belang, het astigmatisme zoo vroeg en nauwkeurig mogelijk te corrigeeren. Hier bevindt zich een uitklapvel * Boek: Sigxi. van het origineel: c 11702 Signatuur microvorm: 17^2-^ Moedernegatief opslagnummer: oom it? Uitklapvel: Aantal: 1 Moedernegatief opslagnummer: oom01 Positie in boek: poa-ji? TABEL C. As H. As H - H. As M. As 111 l) 46_' As Hl — Hl 138 As Ml L) 462 As 112 I) 601 i As H2 - 111 164 I As M2 D 423 As H3 Li 387 I As H3 - Hl 66 ' As M3 D 285 Hl ' 418. As H4 D 160 l As H4 - Hl 39 l As M4 D 125 As H5 1) 71 I As H5 = Hl 8 I As M5 D 33 Aa H6 D 8 As H6 - Hl 3 As M6 1) 9 As Hl -= H2 142 1 As H2 - H2 182 I ' As H3 ■= H2 67 ' 112 439. As H4 - H2 35 I As H5 - H2 12 I As H6 = H2 1 ' As Hl = H3 87 \ As H2 - H3 109 I I As H3 = H3 51 f 1T ° ' . oaa FREQUENTIE VAN HET VOORKOMEN DER VERSCHILLENDE GRADEN VAN HET ASTIGMATISME. Tabel C geeft een overzicht van het aantal oogen behoorend bij de verschillende graden en soorten van astigmatisme. Voor het overzicht dezer tabel is geen nadere nadere toelichting noodig. Wij zullen thans de aandacht vestigen op eenige gevolgtrekkingen, waartoe de cijfers recht geven. Telt men de astigmaten van respect. 1, 2, 3, 4, 5, G D bij elkaar op dan verkrijgt men de volgende eindcijfers: Tabel D. Aantal. Procent. Oogen met As. van 1 D 1567 29.5 » » » » 2 1888 35 5 »» » » » 3 1130 21.2 ^ 505 9.4 » tt tt *) 181 3.4 tt t» tt tt ^ tt 53 1 Totaal aantal oogen . . . . | 5324 100 Om het overzicht gemakkelijk te maken heb ik ook in een curve (Fig. 1) deze verhouding voorgesteld. Hierin stelt de lengte der verticale lijnen 't procent-aantal der oogen voor. Hetgeen ons bij de beschouwing dezer curve onmiddelijk opvalt, is het feit dat de astigmaten van 2 D het in aantal winnen van die met 1 D astigmatisme. De verklaring hiervan wordt duidelijk, indien men tabel C nauwkeuriger bekijkt: dan blijkt het toch, dat zoowel bij het enkelvoudig hypermetropisch als bij het samengesteld hyperm. astigmatisme de As. van 2 D verreweg in de meerderheid zijn. Daarentegen vindt men bij het enkelv. myop. astigmatisme dit niet terug, bij het samengesteld myop. astigmatisme slechts bij enkele vormen. De oorzaak van dit veelvuldig voorkomen van As. 2 D bij het hypermetrop. astigmat. zou men in de eerste plaats in een waarnemingsfout kunnen zoeken. Daartegen pleit het regelmatig voorkomen zoowel bij het As H als bij het As H = H. Bovendien wordt het onderzoek op onze polikliniek zoo zorgvuldig gedaan, dat slechts in de laatste plaats aan een waarnemingsfout gedacht kan worden. Het is nu mogelijk, dat de hypermetrop. astigmaten van 1 D. minder last van hun refractie-anomalie ondervinden dan de myop. astigmaten van 1 D, en dus pas hulp komen vragen, wanneer hun astigmatisme 2 D bedraagt. Aan den anderen kant, zou men wegens het feit dat de hypermetrop. astigmaten van 2 D in verhouding zoo overwegen boven die van 2 D myop. astigmatisme aan de mogelijkheid kunnen denken, dat de hypermetr. astigmaten van 2 D meer bezwaren bij het zien hebben, dan die met 2 D myopisch astigmatisme. Ook aan een derde mogelijkheid kan nog gedacht worden. Kouwenhoven ») heeft n.1. aangetoond, dat de bezoekers op onze polikliniek pas op het 50e jaar met klachten over presbyopie komen, terwijl als gemiddelde leeftijd voor de beginnende presbyopie toch het 45e jaar geldt. Ook dit kan een grooter aantal inverse hypermetrop. astigmaten van 2 D verklaren: zij zouden dan n.1. het stadium van hypermetrop. invers, astigmat. van 1 D. zonder klachten passeeren. Het is niet waarschijnlijk dat in werkelijkheid er meer astigmaten van 2 D zijn dan van 1 D. Wij moeten dus wel aannemen dat die van 1 D zeldzamer optische hulp komen vragen. Beschouwen wij verder de curve, dan blijkt het dat ') W. Koi wenhiivkn. Seniele oververziendheid. Disseri. Ainst. 189H. de astigmaten boven 3 D aanmerkelijk geringer in aantal worden, en dat het aantal nog daalt, naarmate de grootte van het astigmatisme toeneemt. Het feit dus, dat de lagere graden van astigmatisme veel meer voorkomen dan de hoogere, waarin alle onderzoekers overeenstemmen, vinden wij ook in onze cijfers terug. Pfalz kwam door zijne onderzoekingen tot het resultaat, dat hoe hooger de astigmatische refractie van het oog is, des te minder de verdere bouw van het oog van de emmetropie afwijkt. Ga ik dit bij mijne samengest. hyperm. en myop. astigmaten na, dan blijkt het volgende. Ik zal hiertoe in tabel E de astigmaten boven de 2 D in procenten uitdrukken ten opzichte van alle astigmaten bij dezelfde sphaerische refractie behoorend, en deze procenten der samengesteld hypermetrop. en samengesteld myop. astigmaten met elkaar vergelijken. De sphaerische refractie heb ik niet hooger dan 5 D genomen, omdat het aantal bij de hypermetropen anders te klein wordt. Vergelijk ik nu de astigmaten boven de 2 D As gecombineerd met 1 D. H en M aan den éénen kant, met het aantal astigmaten boven de 2 D As. gecombineerd met 2,3, 4 en 5 D. H en M aan den anderen kant, dan blijkt daaruit, dat terwijl er bij het As H = H een lichte neiging tot dalen aanwezig is, bij het As M = M een duidelijk uitgesproken neiging tot stijgen bestaat; m. a. w. voor het As H = H vind ik evenals Pfalz voor alle vormen van astigmatisme aangaf, dat naarmate het astigmatisme toeneemt, de verdere bouw van het oog minder van de emmetropie afwijkt. Bij het As M = M vind ik juist het tegendeel; daar stijgt met de toename der sphaerische refractie, ook het Tabel E. Proc. Proc. i Totaal. Proc. Proc. Totaal. 3 3 As ij \ = H 1 7-2.3 As H f = H 1 27.7 100% As ** * = M 1 77.8 As M 4 = M 1 22.2 100% As H 2 •» As M 2 o 6 6 3 3 As*H = H2 73.9 As H 4 = H 2 26.1 100% As^* = M2 172.1 As M f = M 2 27.9 j 100 % As H 2 5 As M 2 n ! 3 3 H i L \r i 4 .„ =H3 73.8 AsH: = H3 2(5.2 100 % , !l. = M 3 62.5 As M . = M 3 37.5 100% As H 2 o As M 2 5 8 6 I 3 | I 3 j I ts H * - H 4 73 1 As H 4 = H 4 26.9 100 % ^s M * = M 4 73-5 As M 5 = M 4 26-5 100 "/o Ci ! 6 6 i I * j | I 3 ! AS ïï 1 , = H 5 76 As H 4 = H 5 24 100 % As * \ = M 5 I 54.8 As M 4 = M 5 45.2 • 100 % As H 2 | j 5 | As 112 j 5 6 j 6 aantal hoogere astigmaten. Deze uitkomst hadden wij ook vooruit reeds kunnen vermoeden. Door de inwerking der myopie zal het aantal hypermetropische astigmaten verminderen ten bate van het aantal myop. astigmaten. Vandaar dus het kleinere aantal hoogere graden van astigmatisme bij de samengestelde hypermetrop. astigmaten. Aan den anderen kant bewijst het grooter procent-aantal hoogere astigmaten bij de hoogere graden van myopie wederom, dat astigmatisme een praedisponeerend moment voor het ontstaan der myopie is. Een feit, dat nog een enkel woord ter opheldering noodig heeft, is dat de As mixti(ae) zoo weinig in aantal zijn n.1. slechts 317 oogen der 5324 d. i. ü %. Bij anderen treft men nog minder aan n.1. ± 3 % (Faehndricii, van der Mebr). Het gemengd astigmatisme geeft den overgangstoestand aan van het hypermetropisch naar het myopisch astigmatisme. Een verklaring nu voor het feit, dat wij zoo weinig gemengde astigmaten ontmoeten, kan niet anders zijn dan dat dit, als het ware tweeslachtige stadium, zeer snel doorloopen wordt, zoodat wij alleen diegenen als gemengde astigmaten zullen aantreffen die oorspronkelijk een hoogen graad van hypermetropisch astigmatisme gehad hebben. Dit is volkomen in overeenstemming met hetgeen Pfalz daaromtrent zegt n.1. dat de excessieve graden van astigmatisme het meest voorkomen bij de gemengde vormen. Dit laatste vind ik in mijne cijfers ook bevestigd. Het gemakkelijkst kan ik ook dit weer aantoonen, indien ik het procent-aantal gemengde astigmaten met meer dan 2 D astigm. vergelijk met het procent-aantal aller astigmaten boven de 2 D. tiet totaal aantal astigmat. oogen is 5824: hiervan hebben 18(31» oogen meer dan 2 D astigmatisme, d.i. 37 %. Het aantal gemengd astigmatische oogen is 310; hiervan hebben 254 meer dan 2 D astigmatisme d.i. 70,3 %. Het aantal hoogere graden van astigmatisme, is dus hij de gemengde vormen meer dan 2 X zoo groot, dan bij alle andere vormen. Deze cijfers bewijzen wederom, hetgeen wij reeds boven vermeldden, n.1., dat die astigmaten, welke wij nog als gemengd astigmatisch aantreffen, oorspronkelijk een hoogen graad van hypermetropisch astigmatisme gehad moeten hebben, dien de myopie of niet lager meer kan maken, of waarmee de myopie nog bezig is, en waarvan bij voortdurende inwerking het gevolg zal zijn, dat de hypermetrope meridiaan vedvvijnt en plaats maakt voor een emmetropen of myopen meridiaan. A S S T A N D. A. Symmetrische en asymmetrische asstand. Alvorens tot de bespreking van den asstand over te gaan, merk ik op, dat wanneer van een bepaalden asstand sprake is, daarmee het maximum van breking in die richting bedoeld wordt. Assen die in stand 50 verschillen zijn als symmetrisch beschouwd. In de eerste plaats zullen wij dan nagaan, hoe de symmetrische asstanden zich verhouden tot de asymmetrische. In het geheel beschik ik over 2424 patienten met binoculair astigmatisme tegenover 508 met monoculair d. w. z. S2,G % der astigmaten zijn op beide oogen astigmatisch. Van do 2424 pat. hadden 18:34 symmetrische assen, 5!»0 asymmetrische, in procenten uitgedrukt 75,6 % symmetr. asstand tegenover 24,4 % asymmetrischen asstand. Bij Snellen leest men het volgende omtrent de symmetrie: ,,De richting der meridianen is op beide oogen voor het meerendeel symmetrisch, in vele gevallen is echter de hoek met den verticalen op beide oogen niet volkomen gelijk." Van Haaften zegt hetzelfde, doch geeft ook geen cijfers. Van der Meer vond bij 153 gevallen van dubbelzijdig astigmatisme 140 d.i. 91,5 % met symmetrischen asstand en 13 d.i. 8,5 % met asymmetrischen asstand. Risley and Thorington ') vonden van 1979 gevallen in 6'» % een syrametrischen asstand; Harlan -') van 500 gevallen in 70 %. Knapp telt onder 2500 gevallen van binoculair astigmatismus 80 % symmetrische en 20 % asymmetrische assen. Hij bepaalde den asstand met den ophthalmometer evenals Pflüger, die 74 % symmetr. en 20 % asymmetr. assen vond. Onze cijfers 7">,ii waarbij de maxima 10° nas. en 10' temp. gelegen waren i n n u 20 ' if H 20 // n i, o i ° 'in0 - // // t; ')yj n 'I ou // tl II 6 H n „ 40 n u 4' • u i, ii Knapp vond bij zijne 530 patienten met asymmetrischen asstand 38, wier maxima in het eene oog verticaal, in het andere horizontaal verliepen, slechts 2 waarbij de assen parallel stonden. Pflüger vond bij 1910 astigmaten die hij ophthalmometrisch onderzocht in 0 % een parallel asverloop. Ik vind slechts :J0 gevallen bij 2424 pat. d. i. dus ruim 1 % ; waarschijnlijk wordt dit verschil veroorzaakt door de verschillende methoden van onderzoek. Risley en Thorington vonden bij l!>7!i binoculaire astigmaten, 17-i gevallen waarbij de maxima loodrecht op elkaar stonden, 41 wier assen parallel verliepen. Deze laatste cijfers verschillen aanmerkelijk van de mijne. De methode waarmede Risley en Tiiorington den asstand bepaalden is mij niet bekend. B. Richting van het maximum van breking. Donders schrijft hieromtrent ,,dat in het algemeen de resultaten leeren, dat het maximum van breking veel minder in den horizontalen, dan in den verticalen meridiaan gevonden wordt." Daarentegen schrijft Nagel in Tübingen, dat bij het myopisch astigmatisme de sterkst brekende meridiaan gewoonlijk ongeveer horizontaal is, terwijl het bij het hypermetropisch astigmatisme juist omgekeerd is. Emil Javal had, toen hij zijn arbeid in de „Traité tliéorique et pratique des maladies des yeux par L. Wecker II pag. 829" schreef, nog geen vast besluit omtrent de meest voorkomende richting van het maximum van breking. Hij schrijft daarin het volgende: „Mème sur nos tableaux ') Arch. f. Oi>hthalmol. XII. 1. pag. 21». Tabel H. Maximum. Kirt. f T ~ ~ ^ ~ ~ : I Ho>. 0_b 0_00 —i Tl '.t -+ 'O ® | 00 1-1 Tl CO -* ifj CC I- 00 As H. . . . 851 50 27 4:5 :51 1 16 1!» 13 330 128 86 53 43 0 4 5 3 = 170!» oogen. % 49.8 3.3 1.6 2.5 1.8 0.1 0.9 1.1 0.8 li».3 7.5 5 3.1 2.5 o 0.2 0.3 0.2 100 % AH = H. . 675 '29 39 41 80 4 22 19 5 255 89 50 22 33 2 7 8 0 = 1380 oogen. % 48.9 2.1 2.8 3 5.8 0.3 1.6 1.4 0.3 18.5 6.4 3.6 1.6 2.4 0.1 0.5 0.6 100 % AsM. . . . 662 39 31 20 41 2 15 36 12 168 94 125 47 22 4 lo 3 1.337 oogen. % 49.5 2.9 2.3 1.5 3.1 0.2 1.1 2.7 0.9 12.6 7 9.4 3.5 1.6 0.3 0.5 0.7 0.2 100 % As M = M . 296 11 9 12 15 2 3 2 0 103 38 30 15 29 3 3 4 4 = 579 oogen. % 51.1 1.9 1.6 2.1 2.6 0.3 o.5 0.3 0 17.8 6.6 5.2 2.6 5 0.5 0.5 0.7 0.7 100 % As mixt . . 193 14 2 1 2 0 2 (» 0 11 42 29 8 9 4 1 0 1 = 319 oogen. % 60.5 4.4 0.6 0.3 0.6 0 0.6 0 0 3.5 13.2 9.1 2.5 2.8 1.3 0.3 0 0.3 100 % Totaal . . . 2077 149 108 117 169 9 58 7(5 30 807 391 320 145 136 13 21 27 11 = 5324 oogen. % 50.3 2.8 2.0 2.1 3.2 0.1 1.1 1.4 0.6 16.4 7.3 (5.0 2.7 2.6 0.3 0.4 0.5 0.2 100 % 13.3 % 20 % complets, nous ne pouvons formuler aucune règle sur la direction du défaut, sinon que le meridien le plus réfringent sc rapproche plas souvent de la verticale et de la horizontale que de la direction intermédiaire." De onderzoekers van lateren tijd die het physiologisch en pathologisch astigmatisme bestudeerd hebben, stemmen daarin overeen, dat zij allen de astigmatischc oogen met maximum van breking verticaal het meest in aantal vinden. Zooals uit tabel II blijkt, bedraagt dit aantal in ons materiaal =t 50 «/fl van het totaal aantal, wanneer men alleen acht gee't op de gevallen met streng verticaal maximum. Bij de verschillende soorten onderling is er weinig verschil waar te nemen; alleen de gemengd astigmat. oogen vertoonen 00,5 °/0 met maxim. van breking verticaal. Tevens ziet men dat de meening van Nauel onjuist is; want zoowel bij het enkelvoudig als samengesteld myopisch astigmatisme komen respect. 49,5 % en 51,5 /„ met maxim van breking vertikaal voor, tegenover 12,6 % en 17,8 o/o met maximum horizontaal. Ook Snellen had reeds, in tegenstelling met Nagel, gevonden dat er, wat betreft het maximum van breking bij myop. en hypermetrop. astigmaten geen onderscheid bestaat. De uitkomsten mijner statistiek, die ik thans ga bespreken, vindt men neergelegd in de tabel H pag. 41. Bovendien heb ik, om het overzicht gemakkelijk te maken, voor elke soort van astigmatisme en voor alle astigmatische oogen tezamen, den stand van het maximum van breking graphisch voorgesteld in tig. 2. 3. 4. 5. (i. 7. De richting deilijnen stelt voor de richting van het maximum van breking, de lengte der lijnen liet procent aantal der oogen bij dat maximum behoorend. De horizontale lijn in zijn geheel geeft aan het procent-aantal oogen met maximum v. breking horizontaal. Zoowel uit tabel II, als uit deze graphische voorstellingen blijkt, dat de verhouding van den asstand bij de verschillende soorten van het astigmatisme ongeveer dezelfde is. liet cardinale feit dezer statistiek is het overwegen deiverticale maxima (30,3 %) en liet vormen eener belangrijke minderheid (1,4 %) door de horizontale maxima. Deze cijfers komen in groote trekken overeen met die van vroegere onderzoekers, waarmede wij ze thans nader zullen vergelijken. Snellen had gevonden dat 50,5 »l0 het maximum van breking verticaal hebben, 0 «/„ horizontaal, 40,5 ■>/„ in andere richtingen. Pfalz vond met den ophthalmometer, dat in 43 % der oogen de maxima verticaal en horizontaal waren: in 42 u/„ der overige gevallen was de hoek met den verticalen of horizontalen meridiaan niet grooter dan lö Op dezelfde wijze mijne cijfers berekend als Pfalz, vind ik tegenover zijne 85 %, in mijn statistiek 70,8 % die het maximum ongeveer verticaal en horizontaal hebben. Schiötz onderzocht eveneens met den ophthalmometer en constateerde 88,1 % met maximum van breking verticaal en 10 3 en 2o ° nasaal en temporaalwaarts gelegen; ,:{% horizontaal en 70 —80 ° nasaal en temporaaf gelegen: 5,0 o (J met scheeve maxima. Rangschik ik mijne cijfers op dezelfde wijze als Schiötz, dan vind ik tegenover de 88,1 % van Schiötz slechts 68,4 °/0 met maximum v. breking ongeveer verticaal, tegenover zijn 0,3 o/0 met maxi in. v. breking ongeveer horizontaal, lf,l % en tegenover zijn 5,0 % scheeve maxima, 12,5 %. Terwijl wij dus met de resultaten door Pfalz verkregen zoo weinig verschillen, is het opmerkelijk dat wij zooveel minder verticale en aangrenzende maxima vinden dan Schiötz en zooveel meer ongeveer horizontaal gelegene, terwijl én Pfalz én Schiötz beiden ophthalmometrisch onderzochten. Dit verschil wordt verklaarbaar, wanneer men rekening houdt met het materiaal dat Pfalz en Schiötz gebruikten. Pfalz onderzocht n.1. poliklinische patiënten uit de kliniek te Koningsberg, Schiötz daarentegen schoolkinderen van de Cathedral-Schule te Christiania. Bij de laatste rubriek miste Schiötz de inverse astigmaten. Volgens Faeiindrich toch komt invers astigmatisme bij kinderen beneden 10 jaar, slechts in 5 °/0 van alle gevallen voor, terwijl het van het 50e— 75e jaar in 50—75 % deigevallen voorkomt. Onze overeenstemming met Pfalz ware nog grooter geweest, indien Pfalz in plaats van ophthalmometrisch, subjectief onderzocht had. Chibret toch vond bij ophthalmometrisch onderzoek slechts 3,0 % zijner patienten astigmatisch, met sciascopisch en subjectief onderzoek 0,5 °„. Deze 3 °/„ astigmaten worden gevormd door de menschen met lensastigmatisme, waarvan de inverse vorm zooals wij weten, na het 50e jaar zeer veel voorkomt. Deze heeft Pfalz in zijn statistiek niet kunnen opteekenen. Pflüger vond onder zijne astigmaten, 05 °/„ met maximum vertic. en horiz., wij 06,7 °/0. Letten wij thans meer op de scheve assen dan op de meest voorkomende verticale en horizontale, dan treft ons het volgende feit. Het is zeer opmerkelijk, dat in mijne cijfers, zoowel bij elk soort van astigmatisme als bij alle astigmat. oogen tezamen, die met maximum v. breking temporaal, in aantal overwegen boven die met nasaal gelegen maximum. Deze meerderheid van temporale maxima is v.n.1. toe te schrijven aan het relatief groot aantal maxima die 10 3 en 20 0 temporaalwaarts gelegen zijn. Knapp geeft als resultaat van zijn onderzoek van 5000 astigmat. oogen: 1» dat de verticale meridiaan in ongeveer 5 x grooter aantal gevallen sterker brekend is, dan de horizontale; 2° dat bij intermediair astigmatisme de sterkst bekende meridiaan twee maal meer nasaal dan temporaal ligt. Dat is juist andersom als in onze statistiek. Wij vinden n.1. 20 n/„ temporaal gelegen maxima en 13,3 0 „ nasaal, d.i. ongeveer de omgekeerde verhouding. De mogelijkheid moet worden overwogen of liet verschil kan gelegen zijn in het feit, dat Knapp ophthalmometrisch zijne assen bepaald had en wij subjectief. Ik heb om dit na te gaan, 450 willekeurige oogen onzer patienten, die ook ophthalmometrisch onderzocht zijn, verzameld en in tabel J [zie volgende bladzijde] den stand van het maximum van breking aangegeven. [Ter verklaring van het geringe aantal met maximum horizontaal, geldt hetzelfde hetgeen ik hierboven van de ophthalmometrische onderzoekingen van Schiötz vermeld heb. Daarbij komt nog, dat bij ons in het bijzonder kinderen, die bij het subjectief onderzoek niet behoorlijk den asstand aangeven, ophthalmometrisch onderzocht worden.] Tabel J. Yertic. 10 n. 20 n. .10 n. 40 n. 50' n. HO n. 70 n. 80 n. 17:5 41 18 8 9 '2 4 10 2 Iloriz. 10 t. 20 t. 30 t. 40 t. 50° t. f>o t. 70 t. 80 t. !l 8:1 64 14 !> 1 1 2 O Hieruit blijkt dus volkomen hetzelfde hetgeen wij ook met de bepaling volgens de subjectieve methode vonden, N.l. 1°. een groote meerderheid der temporale maxima boven de nasale; 2". vinden wij ook de maxima die 10° en 203 temporaalwaarts liggen verreweg het meest, n.l. van alle 174 temporaal gelegen maxima, zijn zij 147 in aantal. Ik vermeld nogmaals hier, hetgeen ik reeds vroeger mededeelde, dat ook van der Meer, alhoewel bij een veel kleiner aantal, de temporale maxima vond overwegen boven de nasale. Ook bij hem waren van de li» temporaalwaarts gelegen maxima, 17 minder dan 30° van den verticalen meridiaan afgeweken. Een verklaring voor het verschil tussc'nen het door Knapp en mij gevondene kan ik niet geven. Het is toch moeilijk aan te nemen dat astigmaten met maxim. nasaal meer gepraedisponeerd zouden zijn de nieuwe wereld te gaan bevolken, dan diegenen die hun maximum temporaalwaarts hebben. Onze cijfers loopen over een zoo groot getal onderzochten, dat het toeval ons geen parten spelen kan. Wij zullen een nieuwe Amerikaansche statistiek moeten afwachten. Dat er zooveel astigmaten met maxim. van breking 10° en 203 temporaalwaarts voorkomen, hangt misschien samen met het feit, dat het oog in den ruststand een weinig buitenwaarts rolt. Hess >) vermeldt, dat Reymond de meening geuit heeft, dat het astigmatisch oog om duidelijk te zien een draaiing om zijn gezichtslijn uitvoert. Het oorspronkelijke stuk van Reymond heb ik echter niet kunnen bemachtigen* Een punt dat nog bespreking vereischt is het verband tusschen den leeftijd en het maximum van breking van het astigmatische oog. Schoen- was de eerste die opmerkte, dat op hoogeren leeftijd het invers astigmatisme het meest voorkomt. Als oorzaak nam hij zoowel een invers lensastigmatisme als een invers cornea-astigmatisme aan. Donders nam evenals reeds vroeger Young en ook later Tscherning ter verklaring van het invers lensastigmatisme een scheeven stand der lens aan. Hess vindt echter met het oog op de periscopische werking der lens dit alleen mogelijk voor een slechts zeer geringen graad van astigmatisme (?, D.). Steiger komt door zijn onderzoekingen over physiologisch cornea-astigmatisme tot de conclusie, dat een zeer groot deel der oogen, die oorspronkelijk een direct cornea-astigmatisme van i tot 1} D. hebben, de neiging vertoonen op hoogeren leeftijd geen astigmatisme of een invers astigmatisme te vertoonen. ') Hkss. Einiges über das Sehen der Astigmatiker. Ghaekk's Arcli. Bd. 42. II. blz. 114. Door mijn onderzoek van twee honderd corneae van mannen boven de 50 jaar, kom ik tot dezelfde conclusie als Steiger. Bcll 'i wijt het invers astigmatisme op hoogeren leeftijd alleen aan veranderingen van het lensastigmatisme. Dat het invers lensastigmatisme op hoogeren leeftijd een belangrijke rol speelt, kan ik door de volgende waarnemingen aantoonen. Zooals ik reeds in het begin van dit proefschrift vermeldde, waren onder de tweehonderd door mij onderzochte corneae van personen boven de 50 jaar, 54 met het maximum verticaal en 7:3 zonder astigmatisme. Van deze 54 oogen met maxim. verticaal kregen 41 met een cylinderglas van ?, — 1 D. subjectief of werkelijk verbetering van visus en wel 13 met een negatieven cylinder as ongeveer verticaal, 28 met een positieven cylinder as ongeveer horizontaal. De overige 13 oogen kregen of geen verbetering of slechteren visus. Van de 74 oogen die geen cornea-astigmatisme hadden, kregen 20 met een negatief cylinder-glas (}, — l D.) as-f verticaal, 47 met een positief cylinder-glas, as -f- horizontaal, verbetering van visus. Slechts (3 oogen weigerden een cylinder. Tengevolge van dit onderzoek ben ook ik de meening toegedaan, dat de oorzaak van het invers astigmatisme op hoogeren leeftijd, in de meeste gevallen zoowel in de cornea als in de lens gelegen is. ') Beu.. Los variations de rastigmatisme avec 1'nge 1889. Revue géni'ralo d'oplithalmologie, pag. Klinisch hebben vooral Pfalz, Faeundrick en Pfi.üger het overwegend voorkomen van invers astigmatisme op hoogeren leeftijd duidelijk aangetoond. Faehndrich die zijn materiaal volgens dekaden indeelde, vond in de le dekade 5o/0 inverse astigmaten, in de 2e dek. 25°/0 in de vijfde 36%, in de zesde 50°/«, in de zevende dekade 75%. Tevens waren onder zijn inverse astigmaten een grooter aantal myop. dan hypermetrop. astigmaten; ik vind het tegendeel n.1. 37,8o/0 hypermetrop. invers astigm. tegenover 30,4«/o myop. invers astigm. Faehndrich's grooter aantal myop. inverse astigmaten, hangt waarschijnlijk ook samen met het grootere totale aantal myop. astigmaten onder zijne patienten. Om den invloed van den leeftijd bij onze patienten na te gaan heb ik 't raaxim. van breking van 100 astigm. oogen behoorende aan individuen van 0—20 jaar, 100 van 20—50 jarigen, en 100 van patienten boven de .">0 jaar opgeteekend. De resultaten hiervan heb ik in tabel K gezet. (Zie pag. 50). Uit deze tabel ziet men het bovenvermelde bevestigd, n.1. 1". dat op hoogeren leeftijd het aantal inverse astigmaten belangrijk toeneemt; hun aantal bedraagt beneden de 20 jaar 3 »/„, van 20—50 jaar 27 % en boven de 50 jaar 05 *>/<,. 2°. terwijl bij patienten beneden 20 jaar slechts 29 / acheeve assen voorkomen, stijgt dit bij patienten van 20—50 jaar tot 43 «0, om boven de ">0 jaar weer te dalen tot 10 °/n, terwijl dan het procent-aantal inverse astigmaten gestegen is tot 65 %. Zoowel de toename van het inverse en intermediair astigmatisme van 20—">0 jaar, als de sterke vermeerdering der inverse astigmaten boven de .">0 jaar, gaat ten koste der 4 Tabel K. (i. Beneden 20 jaar. Vertik. 10 n. 20 n. 30 n. 40 n. 50 n. 00 n. 70 n. 80 n. 08 2 2 11 Horiz. 10 t. 20 t. 30 t. 40 t. 50 t., 00 t. 70 t. 80° t. ) 3 10 5 2 4 I l ___ I I l_ _J ! ï. Van 20—50 jaar. Vertik. 10 n. 20 n. 3o n. 40 n. 50 n. 00 n. 70 n. 8o n. 30 6 2 3 1 1 1 Horiz. 10' t. 20 t. 30 t. 40' t. 50" t. 00 t. 70° t. 80 f, I I 27 13 7 3 2 2 1 1 ■/. Boven 50 jaar. Vertik. 10 n. 20 n 30 n. 40 n. 50° n. 00 n. 70 n. 80° n. 19 2 4 Horiz. 10 t. 20 t, 30' t. 40 t. 50 t. 60 t. 70 t. 80 t, 05 5 4 1 d directe astigmaten; deze dalen toch van 08 %, beneden de 20 jaar tot 30 »/« en 10 % in het 2e en 3e levenstijdperk. Uit deze statistische cijfers bij het patholog. astigmatisme en de vroeger vermelde verhoudingen bij het physiologisch cornea-astigmatisme lijkt het mij niet onwaarschijnlijk dat het maximum van breking in den loop der tijden over de cornea heen glijdt, om ten slotte zijn eindpunt in den horizontalen meridiaan te bereiken. Ook Faehndricii vermeldt, dat op hoogeren leeftijd het aantal astigmaten met scheeve assen toeneemt, en dat het ten slotte het streven van het astigmatische oog is om het maximum van breking horizontaal te krijgen. Reeds vroeger is opgemerkt, dat wat betreft het corneaastigmatisme, de verminderde tonus der ooglidspieren hieraan wel schuld kan hebben. Ten slotte blijft ons nog over te bespreken, het verband tusschen den asstand en de grootte van het astigmatisme. Steiger en Faeiin-dricii vonden beiden, dat bij toename vau het astigmatisme, de asstand in een grooter aantal gevallen van den horizontalen en verticalen afweek. Om dit ook bij mijn materiaal na te gaan, heb ik in tabel L en M van de enkelvoudige hypermetrop- en myop. astigmat. oogen, het aantal met scheeve assen in procenten uitgedrukt tegenover het geheele aantal dat denzelfden graad van astigmatismus heeft. Tabel L. As H. Aantal oogen. schetveïïsen. Procent. 1 D 482 72 15.3 2 „ 601 1!»7 32.7 3 ,, 381 1 - * 4 „ 160 71 44.3 r, 71 .11 43.6 <• „ * 5 02 •5 ÏAr.Er. M. As M. Aantal oogen. i Procent. n"""" "ugou. scheeve assen 11) 462 12!» 27.9 2 423 162 38.3 3 286 142 50. 4 125 4!> 3JI.2 5 33 20 60.6 6 9 5 55.5 Uit beide tabellen blijkt, dat alhoewel niet geheel en al regelmatig, het aantal scheeve asstanden bij het toenemen van den graad van astigmatisme meer in aantal wordt. Ik vind dus hetgeen Steiger en Faehndkich reeds vermeldden, in mijne cijfers bevestigd. GEZICHTSSCHERPTE NA CORRECTIE. Hot is een algemeen bekend feit, dat in zeer vele gevallen van astigmatisme, ook na volkomen correctie een subnormale visus blijft bestaan. Reeds Donders zegt hieromtrent: „De correctie van het astigmatisme door cylindrische glazen kan niet volkomen zijn. Afgezien van de amblyopie, die onafhankelijk van het brekende apparaat, vele gevallen van astigmatisme compliceert, moet de visus zelfs bij volkomen correctie daarom te wenschen overlaten, omdat de asymmetrie van liet astigmatische oog niet geheel en al gelijkwaardig is aan het effect van een cylindrische lens. Bovendien is de correctie slechts van dien aard, dat de achterste brandpunten der verschillende meridianen te zamen vallen, zonder dat dit voor de andere kardinale punten het geval is. Middelburg zoekt de oorzaak van den slechten visus ook in de retina. Hij zegt n.1. dat bij het congenitaal astigmatisme dikwijls, analoog aan de hypermetropie, een congenitale amblyopie bestaat. Hess zoekt de verklaring, waarom de visus na correctie niet normaal wordt, in het feit dat door het cylinderglas de in het oog gebroken stralenbundel niet in een homocentrischen veranderd kan worden. Evenzoo Leroy. Martin, uitgaande van het denkbeeld dat astigmaten in cén meridiaan van hun netvlies onscherpe beelden krijgen, meent dat hunne retina in dien meridiaan anaesthetisch wordt. Hij spreekt dan ook van „une anaesthesie rétinienne partielle". Hieruit verklaart hij ook na correctie den slechten visus en tevens dat door het dragen van het cylinderglas de visus meestal verbetert. Prof. Straub's definitie van het regelmatig astigmatisme n.1. „dat dit een gebrek is, corrigeerbaar door een cylinderglas" duidt voldoende aan dat ook hij andere oorzaken verantwoordelijk stelt, voor den relatief dikwijls voorkomenden subnormalen visus na correctie, dan het regelmatig astigmatisme alleen. In zijn litteratuur-overzicht») van het astigmatisme van 1882—1890, deelt hij mede, dat hem door het keratoscopisch onderzoek van talrijke corneae gebleken is, dat de hoofdmeridianen in het astigmatische oog vaak niet loodrecht op elkaar staan. Bij 70 astigmaten trof hij 24 oogen aan, waar het verschil in stand der hoofdmeridianen met 90°, tien graden of meer bedroeg en wel: 10° 2 oogen 15° 7 „ 20" 9 „ 25° 2 „ 30° 4 „ Een andere asymmetrie komt bij het keratoscopisch onderzoek aan het licht, n.1. dat er niet weinige corneae zijn, waarvan de spiegelbeelden der concentrische ringen van het centrum naar de peripherie toe van den cirkelvorm in den ovaal vorm overgaan; dat dus de cornea in de peripherie sterker astigmatisch is dan in 't centrum. Sulzer 2) was de eerste die een onderzoek van de breking ') Tijdschrift voor Geneeskunde 1891. 2j Sn./.KH. La forme de la cornée humaine et son influence sur la vKon. Arch-d'oplitlialm. 1891, blz. 4!'1. TABEL N. Visu3. max. verticaal. 1 3/4 V2 Va V 4 Ve '/io Totaal oogen. G eniiddeldc visus. Visus. max. nasaal. 1 "/4 Va Vs »/4 '/« Vlo Totaal oogen. Gemiddeld visus. Visua. max. horizontaal. 1 3/4 12 V» lU '/e Vio I Aantal 1122. 68. 34. 11. 1. 0. Ö. 236 13. 14. 6. 0. 0. 0. 0. 33 92. 34. 25. 6. 1. 0. 0. As Hl D ' 0.82 0 80 Procent j 51.7 28.S 14.4 4.7 0.4 100 39.4 12.4 18.2 100 58.2 21.5 15.8 0.8 0.7 Aantal i5. lil 3ö! 12. 2. } 0 5/ 0.69 _ ^ Procent I 17.4 15. 45.1 13.6 5.2 2.3 1.4 100 32.8 19.4 37.3 6. 3. 1.5 100 46. 10.8 29.7 5.4 5.4 2., Aantal i 6. 28. 65. 21. 2. 3. 1. 126 3. 8. 15. 3. 2. 31 2. 4. 2. 1. As MS T) ' 0.53 0.58 ' " Procent j 4.7 22.2 51.6 16.7 1.6 2.1 0.8 100 9.7 25.8 48.4 9.7 6.4 100 22.2 44.5 22.2 11.1 4 Aantal \ 1. 8. 43. 17. 7. 2. 78 2. 2. 7. 3. 1 3. 18 2. 1. 3. 1. i» ire 1 0.46 u.48 6 Procent f 1.3 10.2 55.1 21.8 9. 2.6 100 11.1 11.1 38.9 16.7 5.5 16.7 100 28.6 14.3 42.8 14.3 p Totaal oogen. Gemiddelde visus. Visus. max. horizontaal. l su r2 V» V* l/e Vlo Totaal oogen. Gemiddelde visus. Visus. max. temporaal. 1 3/4 llz Va \'4 Vg l/!o Totaal oogen. Gemiddelde visus. 33 92. 34. 25. 6. 1. 0. 0. 158 16. 11. 10. 2. 0 8(1 0.83 0.76 100 58.2 21.5 15.8 0.8 0.7 100 41. 28.2 25.7 5.1 100 87 66. 32. 19. 11. 1. 1. 130 ^ 18. 22. 48. 10. 6. 1"! ^ 100 0 62 50.8 24.6 14.6 8.4 0.8 0.8 100 17.3 21.1 46.2 9.6 5.8 100 -i o k Q 4 2 2 19 3. 6. 40. 23. 16. 3. 1. 1 nr, • 5' • 0.54 0.43 100 15.8 26.3 15.8 21.1 10.5 10.5 100 3.2 6.5 43.5 25. 17.5 3.2 1.1 100 21 4 2. 5. 2. 1. 14 5. 36. 21. 10. 3. 2. 77 n 41 0.63 0 41 100 ' 28.6 14.3 35.7 14.3 7.1 100 6.5 46.6 27.3 13. 4. 2.6 100 — " Ü >« ,9| »• 1L '■ 50 079 100 74.3 16.2 9,5 100 50. 22. 22. 6. 67 17. 4. 11. 2. 2. 1. o72 11. 19- !'• "■ '■ 0.57 100 46. 10.8 29.7 5.4 5.4 2.7 100 13.2 23. 38.5 20.5 3.6 1.2 100 Z ö T 9 i 9 10. 15. 54. 19. 7. 1. 106 fico 0 70 0 53 100 22.2 44.5 22.2 11.1 100 9.4 14.1 51. 18. 6.6 0.9 100 „ 9 13 1 7 1. 5. 32. 10. 4. 52 0 48 0.64 0.48 100 28.6 14.3 42.8 14.3 100 1.9 9.7 61.6 19.3 7.5 100 L TABEL O. Visus max. verticaal. 1 8/4 l/2 1/g l/4 l/o ViO Aantal oogen. Gemiddelde visus. Visus max. horizontaal. 1 'AU V2 1/s V* 1 'G VlO Aantal oogen. Gemiddelde visus. Visus max. nasaal. I 1 su V2 J/3 V4 x/e Viol 1 qq q a a 1. 16 Aantal | 17. 6. 10. n 8(1 AsM1=Mprocent I 51.5 18.2 30.3 100 56.3 18.7 18-7 6.3 10» 1 2 Aantal \ 2. 3. 4. 4. 13 2. 5. 2. 3. 1- 0 64 As M® = Ml AsM2 = M Procent j 15.4 23.1 30.7' 30.7' 100 16.7 41.6 16 7 25. 1°° 5 " ~~ " l 5. 4. 10. 1. 4- ? Aantal \ 4. 1. 2. 5. !• n.» 1fi7 \aM4-Ml 050 20.8 16.7 41.7 4.1 16.7 A& * Procent | 30.8 7.7 5.4 38 4 7.7 10» Aantal \ 6. 5. 9. 6. 1. 27 3. 2. 4. 2. 11 0i63 AS M1 = Procent f 22.2 18.5 33.4 22.2 3.7 100 27.3 18.2 36.3 1M 100 — 1 2 Aantal \ 1. 2. 2. 3. 1. 2. 14 5. 4. " ^ As m| = M2 AsM2 = M2p,cent I 7.1 14.3 35, 21.5 7.1 14.3 100 55.6 44.4 100 5 " Tn 1 1 2 1. 3. 6. 2. ! Aantal l 2. 6. 1. 7. n ' 0 37 -""5,rMLee,t| U, « 5, 41, 5.» I» ^ «■ * ^ " "" , 91 '2 4 4 3. 2. 15 Aantal \ 2. 1. 9. 5 4. n d7 *" 0 55 As Ml = MS. 4,5 inn u'4/ i,o o67 26 7 20. 13.3 100 Procent I 9.5 4.8 42.9 23.8 19. 100 13.3 * ~ ' 1 3 2 3 Aantal \ 1. 6. 18. 13. 10. 5 1. 54 -• L 0.36 As m| = M4 A'M2 = M|V4^« I 1.8 11.1 33.4 24.1 .3.5 9.3 1.3 100 ^ «V. 33'', 100 j « AsM3,4,5,6Aantal ) L h lb' ®' 4' '' " 0 41 j' 100 049 5.9 29.5 17.6 17.6 11.8 17.6 - M3-4-5 Procent I 3. 3. 48.5 24.3 12.1 6.1 3. 100 11.1 11.1 22.2 55.0 n oogen. Gemiddelde visus. Visu8 max. nasaal. 1 3/4 V2 J/3 1U Ve VlO Aantal oogen. Gemiddelde visus. Vis. max. temporaal. 1 3U 1l-2 1/3 1U 1/e 1;i Aantal oogen. Gemiddelde visus. 16 0.81 100 2 2 12 0.64 As M? = Ml A.M* = M1 100 5 5 6 ® _ 5. 4. 10. 1. 4. 24 os7 1. 6. 18. 14. 2. 41 ^ 20.8 16.7 41.7 4.1 16.7 100 2.4 14.6 43.9 34.2 4.9 100 11 0.63 .00 2 ^ 0 42 As M? = M2 As M4= M2 °° 5 fi 6 ® 2 1. 3. 6. 2. 1- o57 1 "• °- 3- L - 1 043 00 °"37 8V, 25. 50. 16'/» WO ' 6.7 20. 33.3 20. 6.7 13.3 100 15 0 55 00 " 2 2 3 3 0.36 As M? = M4 As M» = M4 00 5 5 5 ö 6 6__ o i r. q q 2 3 17 3. 14. 8. 5. 1. 1 32 9 3" 3' 2. <5. Q49 04| 00 5.9 29.5 17.6 17.6 11.8 17.6 100 9.4 43.8 25. 15.6 3.1 3.1 100 Hier bevindt zich een uitklapvel Boek: Sign. van het origineel: c \no2 Signatuur microvorm: 174-3,2-} Moedernegatief opslagnummer: oom i D de top veel steiler afvalt en dichter hij vis. 1/3 staat dan bij vis. 3/-»- In fig. 11 !)) zien wij dat de toppen, die visus »/8 en Vs voorstellen elkander nog veel meer genaderd zijn. Uit deze graphische voorstellingen blijkt dat bij de lagere graden van het hypermetr. enkelvoudig astigmatisme (± 2 D) de visus het meest daalt. Bij het enkelvoudig myopisch astigmatisme met maxim. v. breking verticaal, zijn de verhoudingen ongeveer dezelfde. Ook bij het As M 1 D (fig. 12, zie pag. 60) vinden wij r»2,."> o/o der oogen met visus 1: bij het As M 2 D (fig. 1-5) ligt de top der curve ook weer bij vis V2 terwijl voor liet As M '•> D (fig. 14, zie pag. (>2) en het As M 4 •"> 0 D (fig. 15, zie pag. 63) met maxim. verticaal hetzelfde gekit, als wij voor het As H met maxim. v. breking verticaal gevonden hebben. De gemiddelde visus is bij de hoogere graden van het myopisch enkelv. astigmatisme met maxim. verticaal een weinig hooger dan bij het AsH; wij vinden n. 1. bij het As H 3 en het As H 4. 5. t> als gemiddelden visus 0.40 en 0.42, terwijl wij bij het myopisch enkelv. astigmatisme 0.5:i en 0.40 vinden. Êij het beschouwen der gemiddelden van de oogen met maximum van breking horizontaal treft ons, dat dit cijfer, zoowel bij het As H als bij het As M, hooger is dan bij de oogen met maximum van breking verticaal. In fig. 18 en 19 (zie pag. GG en 67) heb ik dit ook graphisch voorgesteld. Hier stelt de lengte van de verticale lijn de grootte van den gemiddelden visus voor. In deze curven heb ik respect, het As II 4, G D en het As M H, 4,."»D tot één lijn gecombineerd. Dit komt nog beter aan 't licht, wanneer wij de overeenkomstige procentcijfers vergelijken. Terwijl bij liet As H 1 D. met maximum verticaal slechts r»1.7 % den normalen visus bereikt, stijgt dit bij het As H 1 D. met maximum horizontaal tot 58.2 °/„. Nog sterker is het bij het As H 2 D. met maxim. horizontaal; terwijl wij in fig. !• zagen dat de hoogste top bij visus l/2 was gelegen, ligt deze bij As II 2 D. met maxim. horizontaal bij visus 1. (Vgl. fig. 10). Hetzelfde treffen wij in nog sterkere mate aan bij vergelijking van het As Ml en As M 2 D. met maximum horizontaal en verticaal. Ook hier zien wij bij het As M 2 D. met maxim. horizont. dat de hoogste top der curve zich verplaatst heeft naar visus 1. (fitf. 17). Verder blijkt uit tabel N dat de oogen met maximum nasaal gelegen in gemiddelden visus zeer weinig ver- 5 schillen van die met maximum verticaal; zelfs in sommige gevallen vooral bij het As M is de gemiddelde visus der oogen met nasaal maximum, hooger dan die bij het As M met verticaal maximum. Tevens doet dezelfde tabel zien, dat alhoewel de verschillen gering zijn, toch doorloopend de gemiddelde visus der oogen met nasaal maximum hooger is dan die der oogen met temporaal maximum. Bovendien blijkt, na vergelijking der gemiddelden bij het As H en het As M, bij den laatsten vorm van astigmatisnie de neiging te bestaan een beteren visus te krijgen dan bij het As II. In hg. 18 en 19 is dit zeer duidelijk voor de oogen met maximum v breking horizontaal. Tabel O en P bevatten de cijfers van den visus bij het samengpsteld myopisch en hypermetropisch astigmatisnie. Wegens het geringe aantal moest ik, zooals uit de tabel blijkt, verschillende vormen combineeren. Ter vergelijking van den gemiddelden visus bij de oogon met maximum nasaal en temporaal gelegen, heb ik om een voldoend aantal te krijgen, alle bij dezelfde sphaerische refractie behoorende graden van astigmatisme bij elkander genomen. Deze tabellen doen zien, dat wanneer het astigmatische oog gecombineerd is met 1 D. myopie of hypermetropie, de visus na correctie zoo goed als geen nadeel ondervindt van de bijkomende sphaerische refractie. Bedraagt evenwel de bijkomende sphaer. refractie 2 D. dan zijn het vooral de myop. astigmaten, die hiervan het nadeel ondervinden. Terwijl wij bij het As M = M met maxim. verticaal voor den gemiddelden visus bij 1, 2 en 3, 4,5 6 D. astigmatisme respect. 0.60, 0.41 en 0.39 vinden, bedraagt dit gemiddelde cijfer bij het overeenkomstige As H = H, 0.75, 0.58 0.40. Ook wanneer het astigmatisme samengaat met hoogere sphaerische refractie-anomalie en het maxim. horizontaal staat krijgen de samengestelde myop. astigmaten een slechteren visus dan de samengestelde hypermetropische. Bij het samengesteld astigmatisme is evenals bij het enkelvoudig astigmatisme, de gezichtsscherpte der oogen met maximum van breking horizontaal beter dan die der astigmaten met maxim-verticaal. In deze tabellen vinden wij eveneens bevestigd, hetgeen wij in tabel N van het enkelvoudig astigmatisch oog vonden, dat n.1. met geringe verschillen toch doorloopend de gemiddelde visus der oogen met maximum temporaal gelegen, kleiner is dan die met het maximum nasaal. Tabel Q bevat de cijfers van den visus bij het gemengd astigmatisch oog. Het aantal der scheeve assen was hier te gering om hen afzonderlijk op te schrijven. Daarom heb ik de verticale maxima + 10* 2U' ;i0' en 403 nasaal en temporaal gelegene, en de horizontale met de overige bij elkander gevoegd. Een vergelijking met den visus bij het enkelvoudig en samengesteld astigmatisch oog, doet zien dat de visus bij het gemengd astigmatisme relatief de beste is. Vat ik het in dit hoofdstuk behandelde in het kort samen, dan luidt dit als volgt: 1. Bij het enkelvoudig hypermetrop. en myop. astigmatisme v. 1 — 1,5 D. met maximum v. breking verticaal, bereikt de nelft van het aantal patienten na correctie den normalen visus: bij een astigmatisme van 2—2,5 D. daalt de visus van 1 op 1I2. 2. De enkelv. en samengest. myop. en hypermetrop. astigmaten met maximum van breking horizontaal, krijgen na correctie een betere gezichtsscherpte dan diegenen, wier oogen een astigmatisme met het maximum verticaal hebben. :5. Bij het enkelvoudig myop. astigmatisme is de visus gelijk aan of beter dan bij het hypermetrop. astigmatisme: bij het samengesteld myop. en hypermetr. astigmatisme bestaat juist de omgekeerde verhouding. 4. Bij het enkelv. en samengest. astigmatisme, hebben de oogen met maxim. v. breking nasaal, na correctie een beteren visus dan die met maximum temporaal. .SCHEELZIEN BIJ ASTIGMATEN. Bij het scheelzien der astigmaten onderscheid ik slechts 2 vormen, n.1. het strabismus convergens en't strabism. divergens. Een geval van stral)ismus sursum en deorsum vergens kwam gecombineerd met de andere vormen voor. In het geheel vind ik onder 2!'32 patienten 80 scheelzien den d. i. 2,7 o/„. Van Dijck vond onder de myopen 4,0 «/0 d. w. z. dat bij astigmatismus minder strabismus voorkomt dan bij myopie. Aangezien de hypermetropische scheelzienden zeer zeker niet minder in aantal zijn dan de myopische, kunnen wij gerust zeggen, dat scheelzien onder alle refractie-anomalien het minst bij astigmatismus voorkomt. De eerste conclusie, n.1. dat bij astigmatisme minder stral lismus waargenomen wordt dan bij myopie, is in strijd met hetgeen Van Dijck daaromtrent zelf vermeldt. Op pagina zijner dissertatie lezen wij, dat het aantal scheelzienden onder de astigmaten jirooter is dan onder de myopen in het algemeen. Onder astigmaten worden daar alleen samengestelde myop. astigmaten verstaan. Wanneer men nu in Van Dijck's dissertatie tabel W beschouwt, dan blijkt het dat het grootste aantal strabeerenden voorkomt bij patienten met myopia gravior. Dit in verband met het feit, dat myopia gravior bijna altijd samengaat met min of meer astigmatisme verklaart volkomen, waarom Van Dijck onder zijn samengesteld myop. astigmaten zoo'n relatief groot aantal scheelzienden vond. Van de 80 scheelzienden was van 0 de refractie niet nauwkeurig bepaald, zoodat ik die verder buiten beschouwing zal laten. Van de overige 74 pat. hadden 31 enkelv. astigmat. waarvan 6 AsM en 25 AsH. 3S samengest. y ,/ 12 As M = M en 26 As II — H. 3 gemengd „ „ 2 patienten hadden strab. alternans, doch het meest strabeerende oog was hyperraetroop, 't minst strabeerende samengesteld hypermetropisch astigmaat. Volledigheidshalve heb ik deze laatste 2 er ook bijgevoegd. Wanneer wij het aantal strabeerende patienten met samengesteld en gemengd astigmatisme in procenten uitdrukken tot het totaal aantal oogen met samengest. en gemengd, astigmatisme en dit evenzoo doen voor de strabeerende patienten met enkelvoudig astigmatisme, dan krijgen wij de volgende verhoudingen. Aantal enkelv. ast. Aantal strab. Procent, oogen. 304t> -'51 O.i» Aantal samengest. ast. Aantal strab. Procent, oogen. 2278 41 1.8 Hieruit blijkt das dat het enkelvoudig astigmatisch oog 2 maal zoo weinig kans heeft om te strabeeren als het samengesteld astigmatische oog. Het procent aantal strabeerenden bij astigmatisme is dus feitelijk nog kleiner dan wij vermeld hebben, aangezien, zooals ons nu blijkt, wanneer liet astigmatisme samengaat met een sphaer-refractie-anomalie, de kans op scheelzien tweemaal zoo groot is als bij astigmatisme alleen. Yan de enkelvoudige astigmaten strabeerden 0 patienten met As M en 2-"> met As H d.i. in procenten tot het totaal oogen met As M en As H, 0,4 o/0 strab bij het As M en 1,4 °/o bij het As H. Aantal oogen. Aantal strab. Proc. As M 1337 6 0.4 AsH 1709 25 1.4 Bij het As H vind ik dus meer dan 3 X zooveel strabismus voorkomen dan bij het As M. Berekenen wij het aantal scheelzienden onder de samengestelde en gemengde astigmaten evenals voor de enkelvoudige astigmaten dan blijkt het volgende. Aantal oogen. Aantal strab. Proc. As M = M ! .">"!• 12 2 As H = 11 1380 25 1.8 As mixt. 311) 3 0.!» Terwijl de samengesteld myop. en hypermetrop astigmaten ongeveer hetzelfde aantal scheelzienden hebben, gedragen zich de gemengde astigmaten wat betreft het scheelzien, evenals de enkelvoudige astigmaten. Ook in andere opzichten worden zij eerder tot de enkelvoudige dan tot de samengestelde astigmaten gerekend. Wij zullen nu achtereenvolgens bij de verschillende soorten van astigmatische scheelzienden nagaan: 1°. hoe de verhouding der convergent en divergent scheelzienden is, 2°. welke de gemiddelde graad van As- en sphaerische refractie bij elk der soorten is, :5°. of er ook asstanden zijn, die meer dan andere praedisponeeren tot scheelzien. H. Van de enkelvoudig hypermetrop. astigm. strabeerden 25 patienten. Hiervan hadden 6 een divergent strabismus, 19 een convergent. Door dit relatief groot aantal divergent strabeerenden herinneren zij ons meer aan de emmetropen, dan aan de hypermetropen. 4 hadden een astigmat. van 1 D. ' H II H u 2 D. 10 n n u n 3 D. 4 u u ii u 4 D. De gemiddelde grootte van het As is dus 2,5 D. In 14 gevallen stond het max. v. brek. vertic. = 5(3 % ii ;i « „ i, „ u horiz. — 12 "/0 „ II U „ U II 400 nas. =12 % ii 5 ii I, ii ii n 40J temp. = 20 »/0 Om een juist inzicht te krijgen bij welken asstand het strabismus het meest voorkomt zullen wij deze procenten vergelijken met de procenten die wij bij den asstand voor het As II gevonden hebben, Max. vert. Horiz. 400 n. 10c t. ScheelziendenbijhetAsH 56 % 12 % 12 % 20 % Asstand.... „ „ „ 49.8 % 19.3 % 1.8 % 5.6 % Uit de vergelijking dezer procentcijfers blijkt, dat de oogen met maximum horizontaal het minst neigen tot etrabeeren, die met scheeve maxima meer, en hiervan weelde temporale het meest. As M. Dezelfde punten nagaande bij het enkelv. myopisch astigmatisme zien wij dat van 6 strabeerenden, 4 divergent scheelzien hadden, 2 convergent. In dit opzicht gedragen zij zich dus als de myopen. 2 hadden een astigmatisme van 2 D. 2 // » h n 3 D. 1 had ii 1/ // D. De gemiddelde grootte van het astigmatisme is dus 3,1 D. Hieruit blijkt, in verband met de gemiddelde grootte van het astigm. die wij voor de strabeerenden met As H vonden n.1. 2,5 D, dat enkelvoudige myopische astigmaten eerst bij een hoogeren graad van astigmatisme beginnen te strabeeren dan de enkelvoudig hypermetropische astigmaten. Herinneren wij ons nu hetgeen in het vorige hoofdstuk aangetoond is, dat n.1. de gemiddelde visus bij het As M in het algemeen grooter is dan bij het As H, dan is ons het kleiner aantal strabeerenden en de hier gevonden grootere gemiddelde waarde van het As bij scheelzienden met As M dan met As H, volkomen begrijpelijk. In 3 gevallen stond het maxim. v. breking vertic. = 50 °/0 // 1 geval „ „ „ „ 30 ° nas = 16,7 «/„ „ 2 gevallen „ „ „ :300 en 400 temp. — 33,8 , waarvan 24 strab. covverg. en 2 strab. diverg. hadden. Wij zien hier onmiddelijk reeds den grooten invloed, dien de bijgekomen sphaerische refractie op het gedrag van het astigmatische oog uitoefent, Terwijl wij toch bij liet As H van 25 patienten G met divergent scheelzien aantroffen d.i. 24 •»/, vinden wij bij het As H — H slechts ± 9 %. Dit laatste cijfer komt veel meer overeen met hetgeen wij gewoon zijn bij de hypermetropen te zien. Bij het As H = H zullen wij nu zoowel de gemiddelde grootte der sphaerische als cylindrische repactie bepalen. Sjilt. refractie: 1 had een Hyperm. van 1 D. 10 hadden „ „ „ 2 D. 4 n u i/ // 3 D. '> ii u ii n 4 D. 5 ii n u n 5 D. De gemiddelde grootte der hypermetropie is dus 3,1 D. Cijl. refractie: In 3 gevallen bestond As v. 1 D. ii 15 ii // // 2 D. v 5 // ,i H • > D. n u n ii 4 D. De gemiddelde grootte van het astigmat. bij het As II = H is dus 2,3 D. Bij het As H vonden wij als gemiddelde grootte van het Astigm. 2,5 D. Dit verschil is te klein om er verdere gevolgtrekkingen aan vast te knoopen. De asstand bij de strabeerenden met As H = H verhield zich als volgt: In 14 gev. stond het max. verticaal = 53.8 % „ 6 ii „ „ „ horizontaal = 23 „ u 2 // ,/ „ „ (:50° en (iOu) nasaal = 7.7 „ n 4 v i/ i/ n (20", 40°, 70") temp. = 15.5 Vergelijken wij dit met den asstand bij het As, H = IT dan blijkt: Max.vert.; Nas. Temp. Horiz. | | i | Asst. bü scheelzienden met „ a 0/ 7-0/ 1 r. r. 0/ on »/ jj __ Oo.o /t> /o lo.O /o /b Asst. b« As H = H. 48.9 % 4.tï % 6.6 % 18.5 % dat ook hier weer de temporale maxima het meest tot strabeeren gepraedisponeerd zijn. As M = M. Dezelfde punten bij het samengesteld myopisch astigmatisme beschouwende, zien wij, dat van de 12 stra. beerenden 8 een divergent, 4 een convergent scheelzien hadden. In dit opzicht gedragen zij zich ook als myopen. (Vgl. v. Dijck, pag. 07.) SpJt. refractie. In gevallen bestond een myopie van 1 D. u 2 h 1/ h u 1/ 2 D. u 1 n 11 n u n 4 D. 1• 3 1/ n 11 u 11 ' D. n 2 n u 1/ h u 8 D. H I // n n H 11 '' D • De gemiddelde sphaer-refractie bedraagt dus 4.75 D. (Tevens vind ik in bovenstaande cijfers bevestigd hetgeen Van Dijck ook vermeldt, n.1. bij (3 van de 12 samengestelde ast.-myopen bestaat een myopie van hooger dan 0 D.,d.w.z. in 50 % een myopia gravior.) Cyl refractie. De gemiddelde grootte van het As. blijkt uit de volgende cijfers: In 2 gevallen bestond As. van 1 D. // // // # n 2 D. „ 4 » ,/ „ „ 3 D. H " // " V // 4 D. Gemiddelde waarde van het As. is dus 2.66 D. Bij het enkelvoudig myop. astigmat. vonden wij als gemiddelde waarde van het Ast. 3.1 D. Ook dit verschil is te gering om tot verdere beschouwingen aanleiding te geven. De asstand bij de strabeerenden met As M = M verhield zich volgens de onderstaande cijfers: In 6 gev. stond het max. verticaal = 50 % i/ 1 // // ,, u horizontaal = 9.33 ,, 3 keer 20° // "J n h v i) 0 7n„ tempor. = 41.(57 „ 1 ,1 4U Vergelijken wij deze cijfers weer met die van den asstand bij het As. M = M: Max.vert. Horiz. Temp. Asstand t>ü scheelz. met AsM — M. 51.1 % 8.33 % 41.67% Asstand bij AsM = M. 50 % 17.8 % 10.2 % dan blijkt ook hier, dat de oogen met maximum van breking horizontaal het minst, die met maximum van breking temporaal het meest neiging tot strabeeren hebben. De gevallen van gemengd astigmatisme (3) zijn te weinig om er hier verder op in te gaan. Daar het scheelzien een afwijking van het binoculaire zien is, voeg ik er nog aan toe, dat van de 74 scheel- zienden, 55 een verschil in visus op beide oogen van meer dan | hadden, 9 een verschil van {, 1 een verschil kleiner dan J en 9 gelijken visus. De refracties op beide oogen waren in 2:5 gevallen gelijk, in alle overige gevallen verschilden öf de sphaer-refractie óf de cylindrische öf beide. Slechts in één geval bestond er een verschil in asstand op beide oogen van 45", terwijl visus en refractie gelijk waren. Maculae waren op één oog aanwezig. Wij zien dus dat bij het astigmatisme, evenals bij de sphaerische refracties, het verschil in visus of refractie der beide oogen het ontstaan van scheelzien in de hand werkt. Yat ik het in dit hoofdstuk verkregen in eenige conclusies tezamen, dan luiden die als volgt: 1. De astigmaat heeft minder kans te strabeeren dan de myoop of hypermetroop. 2. Bij het astigmat. hypermetrop. simplex komt meer strabismus voor dan bij het Astigmat. myop. simplex en tevens is de gemiddelde waarde van het astigmatisme der scheelzienden bij het As H kleiner dan bij het As M. 3. De astigmaten met maximum van breking horizontaal hebben het minst, die met maximum van breking temporaal het meest neiging tot scheelzien. HOORNVLIES VLEKKEN. Het aantal oogen met maculae corneae bedroeg onder de verschillende soorten van astigmatisme het volgende cijfer: Aantal oogen. 0ogen1met ~ maculae. As H 170}) (>2 3.5 As M 1337 51 3.9 As H = H . . . 1380 44 3.1 As M = M . . . . 579 27 4.6 As mixt 319 13 4.0 Totaal aantal . . . 5324 197 3.7 Terwijl ik onder alle astigmatische oogen 3.7 % met maculae vind, telt Van Dijck onder de mvopische oogen uit hetzelfde tijdvak 17.4 %. Hij komt door dit groote aantal, evenals andere onderzoekers, tot de conclusie, dat maculae corneae het ontstaan der myopie in de liand werken. Hiermede overeenstemmend zijn mijne procent-cijfers der maculae corneae voor de verschillende vormen van astigmatisme. Bij die oogen met de myopie moet men dan ook het grootste procent-cijfer maculae corneae aantreffen. Dit is ook het geval; bij de samengestelde myop. astigmaten vind ik het grootst procentcijfer van oogen met maculae corneae terwijl ook het As mixt. en As. myop. simpl. een grooter procentcijfer aanwijzen dan het As H en As II = H. VERGELIJKING VAN DE BIJ HET ONDERZOEK MET GLAZEN EN DE SCIASCOPISCH GEVONDEN WAARDEN VAN HET ASTIGMATISME. In tabel pag. 82 R heb ik onder letter A gezet het aantal oogen benevens het procentcijfer, waarbij de cylindrische refractie subjectief en sciascopisch bepaald dezelfde was, onder letter B, die sciascopisch een hoogeren graad van astigmatisme hadden, onder C die oogen waarbij de cylindrische refractie sciascopisch bepaald lager was dan bij de subjectieve be. paling. De samengestelde vormen van astigmatisme heb ik hier buiten beschouwing gelaten, omdat de invloed der sphaerische refractie een duidelijk overzicht van het gedrag van het astigmatische oog zou bemoeilijken. Het astigmatismus mixtus heb ik wel in de tabel opgenomen, omdat het gemengd astigmatisch oog in verschillende opzichten overeenkomst met het enkelvoudig astigmatisch oog vertoont. Beschouwen wij tabel R dan blijkt, wanneer wij As H 5 en liD, die wegens het gering aantal oogen een onbetrouwbaar cijfer geven, niet meerekenen, dat, behalve bij het As H 2 D waar het verschil iets grooter is, de overige cijfers slechts zeer geringe verschillen toonen. 6 Tabel R. Rf Sciascopische refractie. Sciascopische refractie. As H. ABC As M. ABC Cyl. id. Cyl. + j Cyl. — j | Cyl. id. I Cyl. + j Cyl. — | As H1 D . . . . I As M1D. . . . j | Aantal 295 131 56 | 482 Aantal | 288 Ï48 26 *62 Procent. .... 61.2 27.2 11.6 j 100 Procent. . . . . [ 62.4 82 5.6 100 As H 2 D .... I As M 2 D .... I Aantal | 407 133 j til j 601 Aantal i 270 124 29 423 Procent 67.7 2:2.1 10.'2 100 Procent. . . . 63.8 29.:i ti.lt 100 As H 3 D .... | As M 3 D .... I L I Aantal 225 118 44 387 Aantal . . . . . | 161 98 2b ; 285 Procent j 58.1 30.5 11.4 100 Procent j 56.5 34.4 9.1 100 As H 4 D . . . . I As M 4 D . . . . Aantal | 90 52 I 18 | 160 Aantal 1 70 36 | 19 1-5 Procent j 56.3 32.5 11.2 100 Procent i 56 28.8 15.2 100 As H 5 D .... | I I As M 5 D . . . . Aantal ! 27 38 18 71 Aantal | 15 7 11 33 _ Procent j 38 3ti.ti 25.4 lot) Procent 45.5 21.2 33.3 100 As H 6D . . . . I As M6 D . . . . I Aantal [ 6 2 8 Aantal ..... I 4 4 j 1 9 Procent I 75 25 100 Procent 44.4® 44.4" 11.1 100 Totaal aantal . . | 1050 460 199 ] 1709 Totaal aantal . . *<»8 417 112 1337 Procent i 61.3 26.9 | 11.8 100 Procent ti<).4 31.1 8.5 100 Sciascopische refractie. Ib. As M ~~ H. j A "! B C j | Cyl. id. I Cyl. + i Cyl. - j Totaal aantal . . i 181 97 ! 41 \ 319 Procent 77" . . | 56.7 | 30.4 12.9 100 Hetzelfde geldt van tabel Rl, voorstellende de bovenvermelde verhoudingen bij het As M. Een vergelijking van tabel R en R 1'leert, dat uitgezonderd bij de hoogere graden, in het algemeen bij het As M en As H dezelfde verhoudingen voorkomen. Het spreekt dus vanzelf, dat wij bij het opmaken van het totaal aantal en de daarbij behoorende procentcijfers, bij beide soorten ongeveer dezelfde cijfers vinden. Bij het As H n.1. 01,3 %, 20,9 %, 11,8 % „ i, As M, 60,4 „ 31,1 ,, 8,5 „ Rond ik deze procentcijfers af dan vind ik dat in 00 % der oogen de subject, en sciascop. bepaalde cylindrisclie refractie hetzelfde is, 30 % de sciascopisch bepaalde hooger is, 10 % de subjectief bepaalde hooger is. Bij het opmaken der cijfers van het totaal aantal gemengd asfcigmatische oogen blijkt dat ook daar de verhoudingen ongeveer dezelfde zijn n.1.: 50,7 %, 30,4 %, 12,9 % die ik dus voor het gemakkelijk overzicht eveneens zal afronden tot 00 %, 30 % en 10 %. Deze zelfde verhoudingen bij de 3 verschillende soorten van astigmatisme gaven mij aanleiding te denken, dat de oorzaak daarvan bij allen dezelfde zal zijn. Uit het door mij medegedeelde omtrent de onderzoekingen van Sulzer e. a., n.1. dat de peripherie der cornea in een en denzelfden mediaan anders breekt dan in het centrum, is het duidelijk dat het astigmatisme zal veranderen bij verschillende wijdten der pupil. Ik vindt het niet onwaarschijnlijk, dat de veranderingen die de pupil hij het subjectief en sciascopisch onderzoek vertoont, de oorzaak zijn dat niet altijd (slechts 00 %) met «lazen en schaduwproef dezelfde cylindrische refractie gevonden wordt. De groote overeenkomst bij de 3 verschillende soorten van astigmatisme pleit voor de nauwkeurigheid waarmede het onderzoek der refractie op onze polikliniek is geschied. HET ZIEN DER ASTIGMATEN. Daar het astigmatische oog in twee lichtingen, die in de meeste gevallen loodrecht op elkander staan, niet dezelfde breking heeft, kan de astigmaticus niet tegelijkertijd in beide richtingen een scherp beeld opzijn netvlies krijgen. Hij kan nu, mits het te beschouwen voorwerp binnen het punctum remotum van zijn sterkst bl ekenden meridiaan ligt en zijn accommodatie-vermogen niet te kort schiet, zooveel accommodeeren dat zijn netvlies in een der twee richtingen, overeenkomende met die der hoofdmeridianen van zijn oog, scherpe beelden krijgt; hij stelt dan dus in voor een der brandlijnen; of hij kan voor een tusschen deze twee lijnen gelegen punt ider focaalruimte accommodeeren en dan wel het liefst voor den brandcirkel instellen. Met eenige voorbeelden kan ik dit toelichten. Wanneer een persoon met een myopisch astigmatisme van 2 D. maximum-verticaal een object op oneindigen afstand gelegen beschouwt, dan zullen de evenwijdig verloopende in verticale richting invallende stralen, vóór het netvlies tot vereeniging gebracht worden, de horizontale op het netvlies zelve. Een punt in de ruimte wordt dus door hem als een verticale streep met scherpe horizontale grenzen waarge- nomen; van een voorwerp op oneindigen afstand gelegen, worden alleen de verticale afmetingen scherp gezien. Dit laatste kan men zich gemakkelijk vei klaren, wanneer men nagaat hoe het netvliesbeeld van een kruis zal zijn. Men kan n.1. dit beschouwen als een aaneenschakeling van punten, wier verticale verstrooingslijnen elkander zullen dekken; de verticale lijn van het kruis zal dus scherp afgebeeld worden, de horizontale lijn echter wazig. Daar een myop. astigmaticus van 2 D. met maximum verticaal, voor het zien in de verte alleen zijn emmetropen, dus horiz jntalen meridiaan gebruiken kan en hij dan scherpe beelden in verticale richting op zijn netvlies krijgt, volgt hieruit dat bij het astigmatisch oog, de meridiaan van instelling en de richting op het netvlies, waarin de beschouwde voorwerpen scherp afgebeeld worden, loodrecht op elkaar staan. Wordt nu, in het door ons bedoelde geval, het voorwerp in plaats van op 0 M. afstand, 40 cM. van het astigmatische oog verwijderd gehouden, dan kan de astigmaticus een instelling voor een der beide brandlijnen of voor den brandcirkel kiezen. Wil hij de verticale afmetingen van het voorwerp het scherpst zien, dan moet hij voor zijn emmetropen, horizontalen meridiaan instellen. De benoodigde accommodatie hiertoe bedraagt 2,5 D. Cleeft hij de voorkeur er aan om het object in horizontale richting scherp afgebeeld te zien, dan moet hij voor zijn 2 D. myopen verticalen meridiaan instellen; hiertoe behoeft hij slechts A D. te accommodeeren. Nog een andere weg staat voor hem open; n.1. het zien met een doorsnede der focaalruimte, waarvan dan de brand- cirkel nog het voordeeligst is. Bij deze instelling ziet hij noch de verticale, noch de horizontale contouren scherp; het verstrooiingsbeeld is echter in de richting van den fixeerenden meridiaan geringer dan bij een instelling voor de brandlijn. De verstrooiing is in alle richtingen gelijkmatig. Voor de brandcirkel-instelling heeft hij een accommodatie van ± H D. noodig. Maithner heeft aangetoond dat de brandcirkel niet juist in het midden tusschen de twee brandlijnen gelegen is; hij ligt dichter bij de voorste dan b\j de achterste brandlijn en zijn plaats is door de volgende vergelijkingen gemakkelijk te vinden. lste vergel. De afstanden van het middelpunt van den brandcirkel tot de beide brandlijnen verhouden zich als de brandlijnen zelf. 2de vergel. De beide brandlijnen zijn niet even groot; de lengte van de voorste brandlijn verhoudt zich tot die van de achterste, als de achterste brandpuntafstand van den sterkst brekenden meridiaan, tot dien van den zwakst brekenden. Noemt men nu de afstanden van het middelpunt van den brandcirkel tot de voorste en achterste brandlijn < en -t, en de lengte der voorste en achterste brandlijn 1 en Ij dan is " : <\ = 1:1». Noemen wij den brandpuntafstand van den sterkst en zwakst brekenden meridiaan f en f,, dan is 1 : U = f : fi dus ook n: "f, = f : f, (1): de grootte van de interfocaal ruimte is dus n + Tevens vindt men dan ook dat " + = fi — f (2). Uit vergelijking 1 en 2 kan nu gemakkelijk de plaats van den brandcirkel gevonden worden. Is bijv. de brandpuntafstand van den zwakst brekenden meridiaan 25 cM., het astigmatisme - D., dan is dus de brandpuntafstand van den sterkst brekenden meridiaan 16,66 M. ,-f : fj --- 16,66 : 25. :c 4- .f| = 25—16,66 = 8,34. Hieruit volgt dat de plaats van den brandcirkel op 20 M. afstand voor het oog ligt. (Geciteerd uit Hess' Einiges über das Sehen der Astigmatiker). Na hetgeen wij omtrent het zien van den enkelvoudig myop. astigmaticus opgemerkt te hebben, is het gemak- kelijk dit ook voor den enkelvoudig hypermetr. astigma ticus na te gaan. Deze kan, mits beschikkende over voldoende accommodatievermogen zoowel veraf als nabij een voorwerp met zijn emmetropen of hypermetropen meridiaan, of in den brandcirkel bekijken. Om met zijn hypermetropen meridiaan of in den brandcirkel te zien, moet hij evenwel meer accommodeeren dan voor het zien met zijn emmetropen meridiaan. Hetzelfde geldt voor de samengesteld hypermetrop. astigmaten, indien men slechts den emmetropen door den minst hypermetropen meridiaan vervangt. De samengesteld myopische astigmaten kunnen eerst dan naar willekeur instellen, wanneer het te beschouwen voorwerp binnen het punctum remotum van den sterkst bl ekenden meridiaan ligt. De mogelijkheid van het zien bij de gemengde astigmaten is na het bovenstaande duidelijk. Wij hebben het tot dusverre zoo voorgesteld, alsof de astigmaticus werkelijk een keus doet uit de drie mogelijke instellingen. Dit gaat echter veel te ver. Indien er al verschillende instellingen plaatsgrijpen, dan geschieden zij onbewust. Over de plaats der focaal-ruimte, welke astigmaten bij het zien in de verte en de nabijheid op hun netvlies brengen, zijn de meeningen nog verdeeld. Visser heeft in zijn voordracht gehouden op de 10e vergadering van het oogheelkundig-gezelschap in 1897 de bestaande meeningen hieromtrent medegedeeld. Sturm was van meening, dat de astigmaticus met elke doorsnede der focaal-ruimte zien kon; echter kende hij voor 't scherp zien den voorrang toe aan de cirkeldoorsnede. Uit Donders' werken blijkt, dat hij van meening was dat de astigmaat snel achtereenvolgens de verschillende deelen der focaal-ruimte op zijn netvlies brengt. Immers zoowel in zijn //Astigmatisme en cyl.-glazen" als in zijn „On the anomalies of accommodation and refraction of the eye" (pag. 514) lezen wij: #It is now easy to understand, how in the endeavour to guess at the form of objects, from the cilternating images, which appear in the agitation of accommodation, psychical fatigue is soon created, with which under some circumstances as the result of the excessive tension of accommodation, phenomena of asthenopia are combined. It is therefore no wonder, dat astigmatic persons should feel so exceedingly pleased at the correction of their anomaly, and should manifest their pleasure in a more lively manner then ordinary ametropic individuals. Dezelfde opvatting als Donders heeft de Italiaan Reymond '). Nagel huldigt in zijn Refraction. und Accommodat. Anomal. des Auges 1866 nog de voorstelling van Sturm. Eveneens Schmidt—Rimpler in zijn handboek. Javal gaf in 1865 als zijne meening te kennen, dat hij voor het duidelijk zien meer waarde hechtte aan de brandlijn, dan aan den brandcirkel en voegde er bovendien aan toe, dat voor het herkennen der voorwerpen de verticale brandlijn meer waarde heeft dan de horizontale. Schweigger (leerboek) is het hiermede eens. ') Sulla visione nell' astigmatismo (Annali di ottalmologia) XVI p. 498. Festschrift für v. Hëlmholtz. Bull (Société fr. d'ophth. 1802.) pleit ook zeer voor de verticale brandlijn; hij vindt dat asthenopische-klacliten vooral voorkomen bij hypermetrop. astigmat. van 2 D met maximum verticaal: deze moeten toch om de verticale brandlijn op het netvlies te brengen meer accommodeeren dan emmetropen. Panas (handboek) is ook voor een brandlijn-instelling: hij laat het evenwel van den afstand van het voorwerp afhangen, welke brandlijn gebruikt wordt. Mautuner, ofschoon zelf de scherpste beelden krijgend in de horizontale brandlijn, betwijfelt of de astigmaticus willekeurig voor een brandlijn instellen kan. Swann Burnett (A treatise on astigmatism) geeft aan de voorste brandlijn, als zijnde de kortste, de voorkeur. Ten slotte hebben Hess, Fick en Visser het vraagstuk experimenteel onderzocht. Hess kwam door theoretische beschouwingen tot de conclusie dat de brandcirkel voor astigmaten te prefereeren is boven de brandlijn. Hij zegt n.1. dat bij het zien in den brandcirkel de dioptrische fout, waarmede alle deelen van een voorwerp gezien worden de kleinste is; zij bedraagt dan slechts de helft van het refractie-verschil tusschen de twee hoofdmeridianen. In de tweede plaats zijn op de plaats van den brandcirkel de verstrooiingsbeelden cirkelvormig; tevens wijst hij erop, dat bij de instelling voor den brandcirkel de met meer accomodatie gepaard gaande pupilvernauwing, door verkleining der verstrooiingscirkels gunstig op het netvliesbeeld inwerkt. Ook geeft Hess de photographien van proefletters met een cylinder-lens vóór de camera, terwijl de plaat achtereenvolgens zich bevond op de plaats der twee brandlijnen en den brandcirkel; ook bij 45 ° nas. en temp. gelegen brandlijnen en brandcirkel. De grootere scherpte, die de beelden verkrijgen door een nauw diaphragma, wordt door hem in eenige photographische opnamen duidelijk aangetoond. Hess vindt van alle photographische opnamen diegene, welke in den brandcirkel genomen zijn, het scherpst. Visser opperde hiertegen reeds de volgende bezwaren: volgens zijne opvatting zijn alleen de photographien in den brandcirkel genomen het duidelijkst, waarbij de as van het cylinderglas 45' nasaal of temporaal geplaatst was. Van de photographische opnamen, die in de horizontale en verticale brandlijn genomen zijn, zijn de letters der onderste regel nog foutief te lezen (het best bij de opnamen in de horizontale brandlijn), van die in den brandcirkel genomen geen enkele letter. Deze kleine letters zijn, zooals Visser terecht opmerkt, van meer belang dan de groote. Wat betreft de pupilvernauwing en de daarmee gepaard gaande scherpere netvliesbeelden, merkt Visser op, dat wanneer een astigmaticus terwille daarvan accommodeeren zal, men met evenveel recht zeggen kan, dat hij zijn accommodatie-vermogen nog sterker zal inspannen, totdat de achterste brandlijn op zijn netvlies is. Dit heeft dan nog het voordeel, dat de achterste brandlijn meestal verticaal is en het verstrooiingsbeeld door het dichtknijpen der oogleden verminderd kan worden. Behalve deze door Visser geuite bezwaren, doe ik nog de waarschijnlijkheid opmerken, dat de astigmaticus, zeker indien zijn astigmatisme geen hoogen graad bereikt, meer heeft aan scherpe beelden in één meridiaan, terwijl het beeld in den anderen meridiaan dan slechts weinig in scherpte verschilt met het geheele beeld in den brandcirkel, dan aan een geheel wazig beeld dat geen enkel scherpe lijn heeft tot het beoordeelen van den vorm. Verder is nog niet geoorloofd, al is de photographische opname van een brandcirkelbeeld (hetgeen voor Hess' photographiön alleen geldt voor diegenen, die met scheefstaand cylinderglas gemaakt zijn) voor het emmetrope oog duidelijker dan een brandlijnbeeld, hieruit gevolgtrekkingen te maken omtrent de voorkeur der astigmaten. Zooals wij uit verderop mede te deelen observaties van astigmaten zullen leeren, gebeurt het dikwijls, dat ondanks een zeer misvormd netvliesbeeld, de astigmaat volkomen correct den vorm der voorwerpen weet aan te geven. De astigmaat heeft zijn langdurige ervaring van astigmatische netvliesbeelden ter beschikking om tot een juiste interpretatie van het door hem waargenomene te komen. Om experimenteel uit te maken welke instelling astigmaten bij het scherp zien verkiezen, maakte Hess gebruik van Herino's spiegelhaploskoop. ') Terwijl het rechteroog van den onderzochte naar fijn gedrukt letterschrift keek, werd het linkeroog een fijn kruis van draden voorgehouden. Het gedrukte schrift werd op 25 cM. afstand van het rechteroog gehouden. Achtereenvolgens werd dat oog door cylinderglazen van 1—2 D met verticaal en horizontaal geplaatste as astigmatisch gemaakt. Om nu het gedrukte schrift zoo scherp mogelijk te kunnen i) v. Gkaefe's Archiv. XXXVIII. 3. pag. 184. Hermann. Handbuch der Physiologie. lezen, moest de accommodatie van het rechteroog veranderd worden. Het aantal dioptrien, dat geaccommodeerd werd, bepaalde Hess door den afstand te meten, waarop het linkeroog het dradenkruis het duidelijkst zag. Was eenmaal de hoeveelheid gebruikte accomodatie bekend, dan kon hij daaruit gemakkelijk berekenen, voor welk deel der focaalruimte het astigmatische oog ingesteld geweest was. Op deze wijze onderzocht Hess vier kunstmatige en eenen werkelijken monoculairen astigmaat. Bij allen vond hij een instelling voor den brandcirkel. Voorts onderzocht hij nog twee, voor zoover ik na kon gaan, ook éénzijdige enkelv. myop. astigmaten met maxim ± verticaal, door hen, terwijl zij fijn gedrukt schrift lazen, aan te laten geven, op welken afstand van het oog zij een horizontalen draad het duidelijkst zagen. Ook deze twee gebruikten de brandcirkelinstelling. Bij het beoordeelen dezer resultaten dient men in de eerste plaats de vraag te stellen of de wijze van zien van arteficieele astigmaten vergeleken mag worden met die der werkelijke astigmaten. Met een enkel woord merkte ik bij de bespreking van Hess' photographieën reeds op, dat men bij het beoordeelen van het zien der astigmaten nog met andere factoren rekening moet houden dan met het netvliesbeeld alleen. Zooals later blijken zal, zijn dit voornamelijk psychologische factoren; de astigmaten hebben onbewust geleerd hun netvliesbeeld goed te interpreteeren. Het is duidelijk dat men dezen factor mist bij menschen die plotseling astigmatisch gemaakt worden. Het is dus te voren te verwachten, dat deze laatsten aan het zien in den brandciikel de voorkeur zullen geven boven dat met een brandlijn. Van de drie werkelijke astigmaten mag feitelijk, zooals Visser aangetoond heeft, één (Dr. Döhrlich) niet meegerekend worden. Aangezien deze voor de brandcirkelinstelling zijn geheel accommodatie-vermogen reeds noodig had, is hij niet in staat geweest voor de achterste brandlijn te accommodeeren. Er bestaat echter nog een ander bezwaar, dat de waarde der brandcirkel-instelling dezer menschen doet verminderen. Terwijl Hess van het bovenvermelde geval duidelijk aangeeft, dat het andere oog emmetroop was, meen ik uit de negatieve opgaven van de twee oogen der andere patienten te kunnen opmaken, dat deze óf geen óf geen noemenswaardig astigmatisme hadden. Men mag dus aannemen, dat de werkelijke éénzijdige astigmaten van Hess, hun astigmatisch oog nooit gebruikt hebben vuor nauwkeurige instelling. Wordt dit nu plotseling voor het feit gesteld, om uit te maken aan welke instelling het de voorkeur geeft, dan mag men volkomen hetzelfde gedrag verwachten als bij emmetrope oogen, die door het voorzetten van een cylinder glas plotseling astigmatisch gemaakt worden. De psyche, die netvliesbeelden te interpreteeren heeft, weet niet van rechter- of linkeroog- Noch de theoretische beschouwingen van Hess, noch zijne experiinenteele resultaten bewijzen dus een preferentie der astigmaten voor de brandcirkel-instelling. Fick heeft een geheel andere opvatting dan Hess omtrent het zien der astigmaten. Hij zegt n.1. dat indien alles in de natuur doelmatig ingericht was, de astigmaat voor voorwerpen, waarvan de verticale afmetingen het belangrijkst zijn voor zijn verticale handlijn zou instellen en evenzoo in andere gevallen voor zijn horizontale brandlijn of brandcirkel. Uit de onderstaande formules leidt hij at dat een instelling voor de voorste brandlijn het voordeeligst is en dat nog des te meer, naarmate de graad van het astigmatisme hooger is. 1.1/ = 2r(f;.-f,) 2. h = 2r Terwijl in deze breuk d in den teller in het quadraat staat, is hij in den noemer slechts opgeteld of afgetrokken van een anderen factor; bijgevolg neemt de waarde van de breuk wanneer d 2 of 3 x zoo groot wordt, meer dan 2 of 3 x in grootte toe, d.w.z. dat bij het grooter worden van het astigmatisme (n.1. d = f" — f'), het verschil in lengte tusschen voorste en achterste brandlijn in nog meerdere mate toeneemt, en dus de instelling voor de voorste brandlijn nog voordeeliger wordt. Volgens deze formules zouden dus astigmaten met wijde pupil en een hoogeren graad van astigmatisme, het scherpst kunnen zien met een instelling voor hun voorste brandlijn. Terwijl Fick ') reeds vroeger bij 3 astigmaten een instel- i) Archiv f. Augenheilkunde. XIX. Ergiinzungsheft. ling voor de brandlijn waargenomen had, deelt hij nu zijne resultaten mede van het onderzoek van 54 astigmaten, beschikkende over 94 astigmatische oogen. Zijne methode van onderzoek was de volgende. Van Ssellen's sterfiguur liet hij verkleinde negatieven maken van verschillende grootte. Het grootste dezer had lijnen van 1 c.M. lengte en 1/2 m.M. dikte; het werd op 2 M. afstand van het onderzochte oog gehouden. Voor den kortsten afstand diende een negatief met strepen van 3 m.M. lengte, voor daartusschen gelegen afstanden negatieven met streeplengten van 5 — 7 m.M. Het was nu zijne bedoeling om te zien, hoe lang de instelling voor den brandcirkel vastgehouden werd wanneer hij deze sterfiguren door het accommodatie-gebied van den astigmaticus voerde. Wanneer alle lijnen even scherp gezien werden had de astigmaat het beeld in den brandcirkel op zijn netvlies. Berekent hij zoo zuiver mogelijk zijn eindresultaat, dan blijkt daaruit, dat hoogstens zeven personen met tien oogen één D of meer hebben kunnen accommodeeren om den brandcirkel op hun retina vast te houden. Wat betreft de brandlijn-instelling kwam Fick tot de conclusie, dat het grootste deel der hypermetrop. astigmaten de instelling voor de voorste brandlijn verkozen; ook bij de myop. astigmaten vond hij een meerderheid die voorde voorste brandlijn instelde, doch niet zoo belangrijk als bij de hypermetrop. astigmaten. Fick spreekt dan ook als zijne meening uit dat het meerendeel der astigmaten voor een brandlijn instelt, en hoewel hij verschil waarnam bij de keuze van voorste of achterste brandlijn bij de beweging der negatieven van uit de verte naar het oog toe en omgekeerd, vindt hij overeenkomstig zijne formules, de instelling voor de voorste brandlijn het meest voorkomend. Op de methode, volgens welke Fick zijne experimenten ingericht heeft, is dit aan te merken, dat hij door het laten beschouwen van een sterfiguur van Snellen, een voorworp dat astigmaten geheel vreemd en zeer verleidelijk voor een brandlijninstelling is, den astigmaten de instelling voor een brandlijn te gemakkelijk gemaakt heeft. Dit bezwaar geldt nog meer voor de scherpe fixatie nabij dan voor de verte. Visser heeft langs verschillende wegen de preferentie voor een brandlijn-instelling trachten te bewijzen. De eerste methode, die hij volgde was de sciascopische. Kleinere letterproeven van Snellen werden op reepjes karton geplakt en in de donkere kamer door patienten gelezen. Hij bepaalde nu, door boven of onder de letters heen te zien, de accomodatieve instelling der oogen met de schaduwproef. Voorts liet hij groepen van lijnen, in dikte overeenstemmende met de letters, in de richting der hoofdmeridianen geplaatst, door de astigmaten tellen. Door dit onderzoek bleek hem het volgende. Zoowel de myopische als hypermetropische astigmaten stellen bij het lezen voor het meerendeel voor die brandlijn in, welke emmetropie of de geringste refractie-anomalie vertoont. Bij de myop. astigmaten met maximum-verticaal is dit dus de verticale brandlijn; deze hebben zich, bij Visser's onderzoek de moeite getroost, om voor de verticale brandlijn te accommodeeren, terwijl zij accommodatie hadden kunnen sparen bij instelling voor de voorste brandlijn. 7 Bij de hypermetrop. astigmaten was dit geheel anders; deze accommodeerden het meest voor de horizontale brandlijn, terwijl toch de meesten over voldoende accommodatie beschikten om den brandcirkel of de achterste verticale brandlijn op 't netvlies te brengen. Visser verklaart dit verschijnsel aldus: myop.astigmaten hebben in den toestand van rust meestal de verticale brandlijn op de retina, hypermetrop. astigmaten de horizontale of een aangrenzende doorsnede. De myop. astigmaten zijn dus gewend aan verticale verstrooiingsbeelden en zullen dus deze bij voorkeur op hun netvlies brengen, de hypermetrop. astigmaten kunnen zich het best redden met de horizontale en bovendien behoeven de laatstgenoemden voor die instelling het minst te accommodeeren. Verder zijn Visseh's uitkomsten omtrent de gemengde astigmaten van zeer veel belang. Deze groep heeft toch in den toestand van rust eer een verstrooiingsellips of een dergelijke figuur op het netvlies dan een brandlijn. Analoog aan hetgeen hij gevonden had bij de hypermetrop. en myop. astigmaten verwachtte hij bij de gemengde astigmaten eerder een instelling voor den brandcirkel dan voor een brandlijn. Slechts 30 % stelden echter voor den brandcirkel in terwijl 30 °/0 de achterste verticale brandlijn verkozen en 40 °/0 de voorste horizontale. Zijn tweede onderzoek begon Visser naar aanleiding van het door Prof. Hess gesprokene op het geneeskundig congres te Parijs in 1900. Daar kwam Hess op tegen de meening, dat de relatief goede visus van sommige astigmaten toegeschreven moest worden aan partieele contractie van den musc. ciliaris (Martin). Hij vindt die goede gezichtscherpte volkomen verklaarbaar door de instelling voor den brandcirkel. Terwijl Donders reeds de onverschilligheid van astigmaten voor sphaerische glazen vermeldt, heeft Visser een aantal astigmaten, wat betreft hunne verhouding tot sphaerische glazen bij het zien in de verte, onderzocht. Hij ging hierbij uit van 't denkbeeld, dat wanneer werkelijk de meening van Hess juist was, de voordeelen van 't zien in den brandcirkel m. a. w. de verbetering van visus, ook kon worden verkregen door sphaerische glazen of accommodatie. De myopische-astigmaten die debrandcirkel-instellingprefereeren, zullen dus 't daarbij be'noorend negatief glas verkiezen boven elk ander; de hypermetropische-astigmaten kunnen den brandcirkel door accommodatie op hun netvlies brengen; doch volgens Visser bestaat er geen reden om aan te nemen, waarom zij geen sphaerische glazen zouden willen hebben en zoodoende een gedeelte van hun accommodatie manifest zouden maken. In 't geheel onderzocht Visser volgens deze methode <33 oogen van myop-astigmaten waarvan een overgroote meerderheid bij 't zien op afstand een sphaerisch glas, voldoende om voor den brandcirkel in te stellen, weigerde. Bij 't sciascopisch onderzoek van 18 dezer oogen, gedurende 't zien op 25—40 M., waren er verschillende die, terwijl zij voor 't lezen nabij gebruik maakten van de brandcirkel-instelling in de verte ziende een brandlijn-instelling verkozen hadden. Ook 't omgekeerde kwam voor. Fig. 2( Fig. >\ Het onderzoek van 60 hypermetrop-astigmat. oogen op de hierboven beschreven methode, overtuigde Visser eveneens, alhoewel 't door de mogelijkheid der accommodatie minder nauwkeurig te bepalen is, dat de instelling voor een brandlijn meer voorkomt dan die voor den brandcirkel. Van de gemengde astigmaten weigerde ook 't meerendeel een sphaerisch glas voor 't zien in de verte. Ook op grond dezer onderzoekingen vindt Visser, de instelling voor den brandcirkel, allerminst waarschijnlijk. Ik heb getracht langs twee verschillende wegen tot een oordeel te komen, hoe astigmaten zien. De eerste methode was de volgende: ter bepaling welke instelling astigmaten bij 't zien in de verte verkiezen, liet ik hun de gewone sterfiguur van Snellen zien. Om de instelling voor 't zien nabij te weten te komen, liet ik hun gedrukt schrift van verschillende grootte lezen, waarom heen, eveneens in verschillende grootte een glasphotographie van Snellen's sterfiguur gegroepeerd was. De sterfiguur was zeer scherp en de lijnen waren volkomen even dik en zwart. Van 't kleinste en grootste dezer apparaatjes geven Fig. 20 en 21 een voorstelling in ware grootte. De bedoeling hiervan was, dat de astigmaat, terwijl hij zich moest inspannen om 't gedrukte schrift te lezen tegelijkertijd zou aangeven, welke lijn of lijngroepen hem 't scherpst voorkwamen of dat hij allen even (onduidelijk zag. Bij de myop-astigmaten hield ik deze glasphotographiën binnen 't punctum remotum van hunnen sterkst brekenden meridiaan, bij de hypermetrop-astigmaten op zoodanigen afstand van hot oog, dat het gedrukte nog juist gelezen kon worden. Het onderscheid van deze wijze van onderzoek en die van Fick bestaat dus hierin, dat terwijl Fick den astigmaten de instelling voor de brandlijn te gemakkelijk maakte, door hun alleen een sterfiguur te laten zien, ik doordat de de astigmaat bij 't lezen van 't fijngedrukte schrift, zoo scherp mogelijk moest fixeeren, meer zekerheid had, dat hij instelde, zooals hij dat gewoon was in 't dagelijksch leven te doen. Op deze wijze onderzocht ik 44 oogen waarvan 11 met As M = M, 5 met AsH = H, 1(3 met As M en 12 met As II, bijna allen toebehoorende aan medici of medische studenten, die met 't doel van 't onderzoek bekend waren. Van de 11 samengesteld myopische-oogen stelden (na correctie der myopie) in de verte ziende, allen in voor den minst myopen merediaan, daar de mogelijkheid om voor den anderen meridiaan of brandcirkel in te stellen uitgesloten was. Zonder correctie der myopie, prefereerden drie oogen met maxim. ongeveer verticaal, ook voor nabij de instelling voor den minst myopen meridiaan. Twee zagen geen onderscheid tusschen de lijnen, dus keken in den brandcirkel. Na correctie hunner myopie, fixeerden zij evenwel met hun minst myopen meridiaan. Zes oogen verkozen voor nabij de instelling, overeenkomende met die van den meridiaan van sterkste breking. De enkelvoudig myop-astigmat. oogen (16) zagen zooals van zelf spreekt, in de verte met hun emmetropen meridiaan; voor fixatie dichtbij stelden 14 in voor den meridiaan van sterkste breking, 2 met maxim-verticaal zagen ook voor nabij met hun emmetropen meridiaan. De samengesteld hypermetrop-astigmaten (5 oogen) zagen allen, zoowel dichtbij als in de verte met hunnen minst hypermetropen meridiaan. Van de enkelvoudig hypermetrop-astigmaten (12 oogen) zagen 5, zoowel in de verte als nabij met hunnen emmetropen meridiaan, 1 amblyoop oog in den brandcircel, 2 voor de verte en nabij met hunnen hypermetropen meridiaan, 4 in de verte met hun emmetropen, nabij met hun hypermetropen meridiaan. Al deze oogen hadden het maximum ongeveer verticaal. De resultaten van dit onderzoek pleiten evenals die van Fick en Visser tegen de instelling in den brandciikel. Wat betreft de keuze der brandlijn kan ik mij eerder vereenigen met de meening van Fick, dan met die van Visser. Ik vind toch dat bij de astigmaten de neiging bestaat voor dien meridaan in te stellen, waarvoor de geringste hoeveelheid accommodatie vereischt wordt. In de gevallen, waar ik 't tegengestelde vond was de achterste brandlijn altijd de verticale. Deze astigmaten verkozen bij voorkeur de verticale afmetingen scherp afgebeeld op hun netvlies, en hadden de daartoe vereischte extra-accommodatie over. De tweede manier waarop ik trachtte te weten te komen welk netvliesbeeld astigmaten van voorwerpen in de buitenwereld hebben, was deze, dat ik mededeelingen verzamelde van astigmaten, omtrent hetgeen zij zelf geobserveerd hadden bij het beschouwen van verschillende voorwerpen. Tot dit doel kon ik alleen menschen gebruiken met geoefend observatie-vermogen. Ik vond dat bij de medici en medische studenten. Wil men nu uit waarnemingen van astigmaten hunne wijze van zien bestudeeren dan moet men daaibij twee Punten in het oog houden en wel: 1°. welk netvliesbeeld de astigmaticus gebruikt, -°. hoe de astigmaticus zijn netvliesbeeld interpreteert. Terwijl ik vroeger reeds met een enkel woord hierop doelde, zal ik nu aan een sprekend voorbeeld dit nader toelichten. Dr. P. te A., op beide oogen invers myop. astigmatisch, had tot in zijn 17e jaar geen bril gedragen. Voor dien tijd had hij nooit de palen van de telegraaflijnen duidelijk gezien, de draden wel; een bliksemafleider kende hij alleen bij naam; in werkelijkheid had hij er nog nooit een gezien; op de klok kon hij op afstand de wijzers alleen in horizontalen stand goed zien. Deze klacht werd aan nervositeit toegeschreven. Zulke waarnemingen bewijzen dus allen dat Dr. P., zooals ook bij myop. astigmatisme niet anders mogelijk is, bij het zien in de verte een brandlijnbeeld had, en zich den vorm dezer .voorwerpen ook zóó voorstelde als door zijn retinabeeld aangegeven werd. Op 17-jarigen leeftijd wordt zijn astigmatisme gecorrigeerd en op een avond bemerkt hij tot zijn niet geringe verbazing, dat de volle maan, die hij voor dien tijd nooit anders dan rond gezien had, nu een ovalen vorm had. Nadat hij eenigen tijd zijn bril droeg, zag hij ook met dezen, evenals vroeger met het bloote oog, de maan rond. De verklaring van deze laatste waarneming is niet moeilijk. Terwijl Dr. P., zooals het waarschijnlijkst is, van zijn geboorte af astigmatisch geweest is, had hij, evenals ieder van ons, de overtuiging dat de volle maan rond is. Onbewust had hij dus zijn netvliesbeeld van de maan, dat overeenkomstig zijn invers myop. astigniatisme ovaal was, met de langste afmeting in horizontale richting, psychisch gecorrigeerd. In zijn herinnering was dus de vorm rond geassocieerd met den ovalen vorm op zijn retina. Nu krijgt hij plotseling het corrigeerend cylindeiglas en al hoewel hij thans het beeld van de maan rond op zijn retina krijgt, kan hij dit toch niet als rond interpreteeren, omdat, zooals ik reeds zeide, de ronde vorm in zijn herinneringsbeeld geassocieerd is met een ovaal netviiesbeeld. Gewoon echter om onbewust het netvliesbeeld van de maan psychisch te corrigeeren, gaat hij ook nu, terwijl het netvliesbeeld rond is, daarmee door. Het gevolg hiervan is, dat hij de maan ovaal moet zien, met de grootste afmeting in verticale richting. De overtuiging dat de maan werkelijk rond is, heeft hem er toe gebracht haar ook door zijn bril rond te zien; hierdoor heeft hij geleerd zijn netvliesbeeld te interpreteeren op de wijze der emmetropen en heeft hij verder zijne voor astigmatici bruikbare psychische correctie achterwege gelaten. Tevens ligt hierin de verklaring, waarom ia het algemeen astigmaten, door het dragen van hun cylinderglas, een beteren visus krijgen dan de eerste maal dat hun astigmatisme gecorrigeerd wordt Zooals namelijk uit bovenstaand voorbeeld en de nog volgende blijken zal, interpreteeren astigmaten den eersten tijd dat zij hun bril dragen hun netvliesbeeld niet goed; langzamerhand wordt dit pas beter. Dat de psychische factor bij het zien der astigmaten een belangrijke plaats inneemt, behoeft na het bovenstaande geen betoog; dat de psyche bij liet zien in het algemeen een groote rol speelt blijkt al uit liet feit, dat wij ook de derde dimensie waarnemen, zonder dat deze op ons netvlies afgebeeld wordt. Het spreekt van zelf dat de psychische interpratie der netvliesbeelden niet alleen voor de astigmatici van belang is. Een volgend voorbeeld is volkomen anoloog aan het eerst medegedeelde. Van dit geval kon ik de historia morbi niet terugvinden. Dit schaadt echter niet aan de beteekenis die het heeft voor het inzicht in de wijze waarop astigmaten zien. Het is trouwens één veel voorkomend geval. Een smid, ongeveer 50 jaar oud, kwam op onze polikliniek met presbyopische klachten. Bij het onderzoek bleek, dat hij ook 3 of 4 D myopisch astigmatisch is; er werd hem een cylindrische bril voorgeschreven, waarmede zijn visus aanmerkelijk stijgt. Niet lang daarna komt de man echter terug met de klacht, dat, terwijl hij vroeger busjes maakte, die precies rond waren, sinds hij dien bril droeg al zijne busjes een ovalen vorm hadden. Tevens zag hij voorwerpen, die hij vroeger vlak gezien had, door zijn bril hol. Deze klachten verdwenen, nadat hij eenigen tijd den bril gedragen had. Dit is de metamorphopsie der pas gecorrigeerde astigmaten. De verklaring van dit geval is weer dezelfde als voor het vorige. Terwijl n.1. de smid vóór de correctie van zijn astigmatisme zijn spierinnervatie richtte naar zijn psychisch gecorrigeerd netvliesbeeld, gaat hij nog daarmee door, ook wanneer hij het juiste beeld der busjes op zijn netvlies krijgt. Naar aanleiding van deze gevallen ben ik op de gedachte gekomen om astigmaten, die voor het eerst hun corrigeerend glas dragen, stelselmatig te vragen of zij de objecten thans anders zagen dan vroeger. Wil men langs dezen weg eenig resultaat bereiken, dan is het zeer gewenscht den astigmaat voorwerpen te laten zien, waaraan gemakkelijk vormveranderingen in lengte of breedte waargenomen kannen worden. Hiertoe zijn dus in het bijzonder geschikt cirkels, quadraten etc. Het eerste geval betreft een semi-arts, Mej. R. v. D., met volgende refractie: O. D. E + 0,5.... 30° temporaal. E + 5 OOo nasaal. O. S. E + 5 verticaal. E + 4.... horizontaal. Hare myopie was reeds lang gecorrigeerd; direct na het dragen van het cylinderglas zag zij alle voorwerpen in de lengterichting afgeplat: haar waarnemingen, die afkomstig zijn van het linkeroog zijn waardeloos, omdat het cylinderglas door een fout van den opticus met verkeerden asstand in het montuur gezet was. De verklaring hiervan verschilt weer niet van die der vorige gevallen. Hare netvliesbeelden waren overeenkomstig den vorm van haar myop. astigmatisme, ovaal geweest met de langste afmeting in verticale richting. Onbewust had zij dit psychisch gecorrigeerd. Na het dragen van haar bril zet zij dit nog voort, met het gevolg dat nu de voorwerpen haar in de lengte afgeplat moeten schijnen. Het tweede geval betreft een med. cand.'W.: Refr. O. D. E verticaal. E + 1,25 horizontaal. Refr. O. S. E verticaal. E + 2,25 horizontaal. Hij luid behalve zijn subnormalen visus nog nooit eenige observatie gemaakt, die hem op het denkbeeld astigmatisch te zijn gebracht had. Na correctie van zijn astigmatisme worden alle voorwerpen in verticale richting gerekt, in horizontale richting afgeplat. Dit is zelfs zoo sterk dat hij bij het opzetten van zijn bril verticale plantentakken als het ware met een sprong langer ziet worden. Geval 3. Med. Cand. T. Refr. O. D. E 20 3 temporaal. E + 2 70 3 nasaal. Refr. 0. S. E verticaal. E + 1,25 horizontaal. Het was hem reeds opgevallen, dat hij in de verte de horizontale lijnen het duidelijkst, zag, terwijl hij bij het bestudeeren van het astigmatisme in een leeiboek, waarin een verkleinde reproductie van Snellen's sterfiguur stond tot zijne verwondering opmerkte, dat hem dan juist de verticale lijnen het duidelijkst leken. Genoemde heer was zoo welwillend mij op mijn verzoek een verslag te doen toekomen zijner observaties van de eerste dagen, waarop hij den bril droeg, Ik laat dit woordelijk hieronder volgen: 6 Dec. Van-middag den bril begonnen te dingen. Zie alles veel beter, mooier; zie meer in de diepte. In de kamer lykt liet mo, alsof ik op een hoogte sta; op een bol, hellend naar de vierkanten der kamer. Ik ga naar de oogspiegelcursus; eerst gaat het goed op straat; ik /.ie de lange straat veel mooier, met meer perspectief. Bij de brug Stad H. K. — Van W. str., loopt het mis; het is alsof ik tot r.an m\jn knieen in de straat gezakt ben. Het trottoir l\jkt me ongeveer '/2 Meter hoog. Ik ben genoodzaakt over mijn bril heen te kijken. Het oploopen van de straat voor me, zie ik vooral, als ik een paar meters voor me uit-kijk; op verderen afstand verdwijnt dit geheel. Op den terugweg is de last veel minder. Groote ronde voorwerpen, een bord b.v., zie ik duidelijk elliptisch; langste as voor achter. Bij kleinere voorwerpen zie ik zeer duidelijk ellipsvorm. 7 Dee. Ik heb verschil opgemerkt, of ik vlak voor me kijk of een paar meters van me af; bij het eerste sta ik hooger, bij het laatste dieper dan de omgeving. Op straat vandaag weinig last. Verschijnsel bij het kijken naar een brandende lantaarn: ik zie twee lichtende strepen, de eene horizontaal, de andere een kleino hoek hiermee naar boven makend; de laatste komt v. h. rechteroog, de eerste correspondeert met linker oog. De strepen zijn niet egaal licht, doch afwisselend donker en lichtere verticale streep. Bij een lamp op korten afstand zie ik een verticale en bijna verticale lichtstreep. Wanneer ik vroeger een heelen avond las, vermoeiden mijn oogen, deden pijn: kreeg wat hoofdpijn boven de oogen; dit nu niet meer gehad. 8 Dec. Hinder op straat vermindert; doch nog niet geheel verdwenen. Ik heb opgemerkt, dat ik de menschen in het voorbijgaan niet best herken. Ook met andere dingen moet ik eerst eenigen tijd fixeeren om goed scherp iets te zien; vooral op plaatsen, waar niet te veel licht is. (ongewoonte mijn accommodatie te gebruiken?) In mijn gang iets eigenaardigs, hooger opbeuren der beenen; vooral bij het vooruitbrengen. 9—11 Dec. Geen verdere stoornissen waargenomen. Toch nog wel iets ongewoons; iets wazigs; kan zoo zien, dat ik door een glas kijk. Geval 4. Semi-arts A. Refr. O. D. en O. S. E + 1 5° nasaal. E 85» temporaal. Hem was opgevallen dat hij in den eersten tijd van het dragen van zijn bril, voorwerpen welke hij vroeger rond gezien had, ovaal zag. Deze vier gevallen betreffen myop. astigmaten, waarvan wij bij het zien op afstand de brandlijn-instelling zeker weten. Ik kan nu eveneens eenige dergelijke observaties mede- deelen van hypermetropische astigmaten, die uit den aard der zaak nog belangrijker zijn. Geval 1. Dr. v. D. Refr. O. I). en O. S. E 10 ° nasaal. E — 1 8o° temporaal. Ziet onmiddelijk na correctie, de groote cirkels van den campimeter als ellipsen met de grootste doorsnede in horizontale richting. Geval 2. Semi-arts G. K. Refr. O. D. en O. S. _E verticaal. E — 0,75 horizontaal. Na correctie lijken hem ronde voorwerpen in de verticale richting afgeplat, in de horizontale verbreed. Geval 3. Semi-arts H. Refr. O. D. E 1 "> > temporaal. E — 0,75 75 ° nasaal. Refr. O. S. E verticaal. E — 0,75 horizontaal. Ook hij geeft aan na correctie, ronde voorwerpen, in de verticale richting afgeplat te zien. Geval 4. Mej. J. Refr. O. D. en 0. S. E verticaal. E — 5 horizontaal. Zij geeft aan dat zij bij het dragen van haren bril, de menschen zoo plomp, d.i. in de breedte uitgerekt ziet. Om deze reden heeft zij den sedert jaren in hay bezit zijnden bril nooit willen dragen. Ook bij deze hypermetropische astigmaten blijkt dus, en dit is vooral ook interessant bij de drie eerste gevallen met zulk een lichten graad van astigmatisme, dat er van brandcirkelinstelling geen sprake geweest is. Dan toch zouden na correctie, de voorwerpen geen vormverandering hebben getoond. Behalve deze waarnemingen, die ontleend zijn aan de vormveranderingen door het dragen van het corrigeerend cylinderglas, pleiten ook nog de volgende voor de instelling voor een brandlijn. Dr. M. Refr. O. D. en O. S. E verticaal. • ———————- E + 2 horizontaal, had vóór de correctie van zijn astigmatisme van lantaarnpalen alleen het wazige lichtbeeld nooit den paal gezien. Dr. S. Refr. O. D. en O. S. E + '/2 verticaal. E -f horizontaal, heeft opgemerkt, dat hij met het bloote oog de sterren niet als puntjes doch als lijntjes zag. Dr. E. Refr. O. D. en O. S. E 10 * nasaal. E — 2,5 80 3 temporaal, zag bij het lezen der proefletters van Snellen op 0 M., alleen de horizontale lijnen duidelijk, dus stelde in voor zijn emmetropen meridiaan. Med. Cand. H. Refr. O. D. E — 2. 20' nasaal. E — 0. 70' temporaal. Refr. 0. S. E — 2. verticaal. E — 5. horizontaal. Het linker oog is amblyoop. Hij ziet het lantaarnlicht uitgerekt tot lichtstrepen in de richting van zijnen minst hypermetropen meridiaan van het rechter oog. Dr. O. Refr. O. D. E + 3. 00° nasaal. E + 6. 30' temporaal. Refr. O. S. E + 3. 80' nasaal. E + 6. 10° temporaal, droei; een bril, die alleen zijn myopie corrigeerde. Terwijl hij rustig zat rond te kijken, bemerkte hij dat de wielen van een wagen hem ovaal leken. Bij onderzoek zijner refractie bleek bovenvermeld astigmatisme te bestaan. Dr. B. Refr. O. D. E. 10° nassaal. E + 1. 80° temporaal. Refr. O- S. E. 10" temporaal. E -+• 3/«. 80° nasaal. Zelf ophthalmoloog zijnde en zich ook voor dit onderwerp interesseerend heeft B. geobserveerd, door den vorm der voorwerpen voor en na correctie te vergelijken dat hij zonder bril ziende objecten in verticale richting verkort, in de breedte uitgerekt ziet. Dit komt volkomen uit met den vorm van zijn astigmatisme; zijn voorste kortste brandlijn staat ongeveer verticaal. Deze observaties bij astigmaten bewijzen dus eveneens dat zij de instelling voor een brandlijn verkiezen boven die in den brandcirkel. Ik eindig dit hoofdstuk evenals ik het begonnen ben n.1. voor de voorstelling, welke astigmaten van de buitenwereld hebben, moet nevens den vorm van het netvliesbeeld, de psyclrsche factor bij het interpreteeren daarvan, als een onmisbaar moment beschouwd worden. De astigmaticus bekijkt zijn netvliesbeeld niet, maar gebruikt het om tot een juiste voorstelling te komen der hem omringende wereld. Hierin, en niet zooals Hess meent in het zien met den brandcirkel, moet de verklaring gezocht worden, waarom astigmaten de wereld niet anders zien dan emmetropen. Zij verkrijgen door oefening, empirisch regels voor de interpretatie van het netvliesbeeld, die alleen voor hun geval dienstig zijn en tot optische dwalingen leiden, wanneer deze regels nog worden gevolgd, nadat zij wegens de correctie van het astigmatisme, door andere, voor emmetropen geldende, moeten vervangen worden. 8 STELLINGEN. I. Het astigmatisme is een praedisponeerend moment voor het ontstaan vnn myopie. II. Yan alle brekings-afwijkingen van het oog geeft het astigmatisme het minst aanleiding tot strabismus. III. Het physiologisch cornea-astigmatisme ontstaat door den tonus der ooglidspieren. IV. Het feit dat astigmaten in de meeste gevallen geen vormveranderingen aan voorwerpen zien, wordt door Hess ten onrechte toegeschreven aan de instelling voor den brandcirkel. V. Het gebruik van adrenaline bij intrabulbaire operaties verdient afkeuring. VI. Alvorens men bij aangezichtsligging met verkeerden of onvolkomen spildraai en weinig indaling een andere therapie toepasse, beproeve men voorzichtig de extractie met dwars aangelegde hooge tang. VII. Bij keuringen voor levensverzekering dient scherp onderscheid gemaakt te worden tusschen de extrarenale en renale albuminurie. VIII. Bij het bestaan van een oesophagus (pharynx) divertikel neme men een proef met de behandeling volgens Neukirch. IX. Ten onrechte wordt de interne behandelingswijze der cholelithiasis steeds meer door de chirurgische verdrongen. X. In de meeste gevallen van pylorusstenose in de eerste levensmaanden verdient de chirurgische behandeling geen aanbeveling. XI. De vriespuntsbepaling van het bloed heeft voor de indicatie der nephrectomie slechts dan waarde, wanneer de invloed der voedselopname op de vriespuntsdaling hierbij in aanmerking genomen wordt. XII. Bij ozaena verdienen de subrauqueuze injecties van paraffine slechts dan aanbeveling, indien een aandoening der bijholten der neus uitgesloten kan worden. XIII. De gang van zaken tot dusverre gevolgd bij de beoordeeling van den toestand der getroffenen door de Raden van Beroep en den Centralen Raad van Beroep verdient wijziging in dier voege, dat de eindbeslissing, wat het medisch gedeelte betreft, behoorde te berusten bij een Commissie bestaande uit medici. XIV. Het is wenschelijk dat er speciale doctoraten worden ingesteld in elk onderdeel der genees- en heelkunde. J. VAN DEN BORG. ERRATA: Blz. 7, regel 14; 11,5% moet zijn 6,6 °/0. Stelling VI moet als volgt luiden i Alvorens men bij aangezichtsligging met verkeerden of onvolkomen spildraai en weinig indaling, waarbij de versie onmogelijk is, een andere therapie toepasse, beproeve men voorzichtig de extractie met dwars aangelegde hooge tang.