ARTHROPATHIA TARICA DOOlï B. JELGERSMA. PURMEREND. J. MUUSSES. 1902. ARTHROPATHIA TABICA ARTHROPATHIA TABICA. PROEFSCHRIFT TEE VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS MB H. VAN DER HOEVEN HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID, VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN op Maandag 23 Juni 1902, des namiddags ten 4 ure DOOR BERNARÜUS j E L G E R S M A, Geneesheer te Purmerend, GEBOREN TE OUD-KARSPEL. PURMEREND. J. MUUSSES. 1902. Aan de nagedachtenis mijner Ouders. Het is mij een aangename plicht openlijk mijne erkentelijkheid te betuigen aan de Hoogleeraren en Privaat Docenten der Philosophische en Medische Faculteiten der Amsterdamsche Universiteit voor het van hen genoten onderwijs. In het bijzonder mijn dank aan U mijn geachte Promotor, Hooggeleerde KORTE WEG, voor de leiding en het onderricht welke ik van U heb mogen ontvangen en voor de lmlp en de belangstelling, die Gij mij bij de samenstelling van dit proefschrift hebt betoond. En ten slotte mijn dank aan U, Hoogleeraren der Medische Faculteit der Rijksuniversiteit te Leiden, voor de gelegenheid die Gij mij geeft om dit proefschrift voor U te verdedigen. INLEIDING. Onze kennis van de tabetische arthropathie neemt haar oorsprong uit publicaties van Charcot in het jaar 1868. Charcot nam de aandoening waar aan de tabeslijders, die hij in grooten getale in de Salpétrière onder zijne observatie had, vatte haar op als eene aandoening sui generis, ontwierp haar ziektebeeld en tevens haar naam van „arthropathie". Hij beschreef „cette „espèce d'affection articulaire a laquelle j'attaché un intérêt „paternel et d'autant plus vif que la signification que je lui „ai donné a trouvé beaucoup d'incrédules" '), hij beschreef haar in hare voornaamste tot op heden geldende vormen, zoowel klinisch als pathologisch-anatomisch en stelde haar afhankelijk van veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Na hem begon ook elders het lijden de aandacht te trekken, zoodat meerdere gevallen dan van hier dan van daar beschreven werden. Post mortem onderzoek van de aangedane gewrichten, later het anatomisch onderzoek der door arthrotomie of resectie verwijderde gewrichtsdeelen, en der door amputatie geamoveerde ledematen breidden onze kennis der pathologisch-anatomische veranderingen uit. De meer nauwkeurige kennis der anatomische veranderingen leidde tot scherper klinische waarneming, de opvattingen der pathogenese drongen tot het zoeken naar de vroegere en vroegste stadiën der aandoening, waarvan aan- ') Legons sur les maladies du système nerveux faites a la Salpétrière par J. M. Charcot Tome I. 3me édition Paris 1877, pag. 118. vankelijk alleen de vol ontwikkelde vormen de aandacht hadden getrokken. Men vond nevens de sterk lijdende gewrichten bij den zelfden lijder andere, die hoewel tot geheel geen klachten aanleiding gevende, toch veranderd bleken te zijn. Men vond ook bij tabeslijders zonder eenige klacht over zijne gewrichten deze min of meer aangedaan. Enkele malen werden zulke weinig veranderde gewrichten ook aan een pathol. anatomisch onderzoek onderworpen. Zoo zijn tot op heden ruim twee honderd gevallen der ziekte beschreven, en dateeren van de latere jaren beschrijvingen van gevallen met weinig sterke veranderingen en van andere met zeer afwijkend verloop. Onze kennis der tabetische arthropathie is daarmede wel zeer uitgebreid geworden, echter de afzonderlijke gevallen onderling vergeleken vertoonen zulke talrijke en groote verschillen dat het moeielijk valt ze van uit éénzelfde oogpunt te bezien. De opvatting der schrijvers omtrent de wijze van ontstaan der ziekte, omtrent het verband dat tusschen haar en het tabesproces moet bestaan, zijn nog steeds zeer uiteenloopend. Inderdaad zijn de meeste desbetreffende vragen van de bevredigende oplossing oogenschijnlijk nog verre verwijderd. Ik zal beginnen met eenige vormen voor het klinisch verloop aan te nemen, voornamelijk om te trachten door eene classificatie een eenigzins bruikbaar overzicht over den overvloed van klinische gegevens te verkrijgen, wèl wetende dat deze vormen niet scherp te onderscheiden zijn en dat de meeste gevallen combinaties van meer dan één vorm uitmaken. Toch hoop ik deze vormen met de resultaten der pathol. anat. onderzoekingen, voor zooverre zij aanwezig zijn, te kunnen bevestigen en met mijne opvattingen der pathogenese te kunnen toelichten. Ik zal dan in tegenstelling met de historische ontwikkeling onzer kennis beginnen met de weinig veranderde gevallen, en daarna tot de aandoeningen met sterkere verandering overgaan. Tegelijker tijd met de klinische beschrijving der verschillende vormen, zal ik de pathologisch-anatomische veranderingen vermelden indien en voorzooverre die bekend zijn. KLINISCHE VORMEN DER TABETISCHE ARTHROPATHIE. Ie klinische vorm. Men vindt bij den tabeslijder een of meerdere gewrichten krakend bij actieve en passieve bewegingen. Westphal') vestigde de aandacht er op „dass man zu„weilen bei Tabeskranken ohne alle Zeichen einer Gelenker„krankung, dennoch bei Bewegungen einzelner Gelenke öfter „ein ungewöhnliches krachendes Geriiusch wahrnimmt; dasselbe „ist zu manchen Zeiten deutlicher als zu anderen, und lasst „sich zu wieder anderen gar nicht hervorrufen. Möglicherweise „sind es die Gelenke, welche spater von der beschriebenen „AfFection befallen werden, welche solche Vorboten zeigen. „Man sollte daher auf das Yorhandensein der Erscheinung „achten, auch da wo sichtbare Veranderungen noch nicht vor„liegen." Westphal2) vond bij een lijder met klassieke arthropathie van het linker ellebooggewricht in het linker schoudergewricht „ab und zu ein leichtes Knarren." Büdinger trof meerdere dergelijke gewrichten aan bij zijne beide lijders aan klassieke tabetische arthropathie. Franz Schünfeld3), tabeslijder in praeatactisch stadium, ') Westphal. Gelenkerkrankungen bei Tabes. Berl. Klin. Wochensclir. 1881 pg. 413. 2) Ibidem pg. 414. 3) Dr. Konrad Büdinger. Ueber tabische Gelenkserkrankungen. 1896. pg. 9. met meerdere klassieke arthropathien behept, vertoonde deze lichte crepitaties aan beide schoudergewrichten en aan het rechter heupgewricht. Deze gewrichten vertoonden tevens epiphyseverdikking. Maria Schmidt'), tabeslijderes in praeatactisch stadium, met eene klassieke arthropathie van het rechterkniegewricht, vertoonde duidelijke crepitatie als eenige afwijking aan het rechter schoudergewricht en aan het linker handgewricht. In mijn tweede geval, hetwelk ik hieronder beschryven zal, vond ik bij de tabetische vrouw in het praeatactische stadium der ziekte, behept met eene klassieke arthropathie van het linker heupgewricht, lichte krakingen als eenige afwijking aan den linker schouder. Ook kraakte de linker knie en was deze tevens sterk in zijdelingsche en voor-achterwaartsche richting bewegelijk. Pijnlijk waren deze gewrichten niet, noch spontaan, noch bij bewegingen. Wat in deze gevallen de pathologisch-histologische veranderingen zijn, daarnaar moet men gissen. Groot kunnen zij niet zijn, vermoedelijk is de gladheid der oppervlakte van het gewichtskraakbeen hier en daar verloren gegaan, hetzij door degeneratie der oppervlakkige lagen, hetzij door afzetting van abnormale bestanddeelen (fibrine). 2e vorm. In sommige gewrichten vindt men als eenige afwijking eene vermeerdering der normale bewegelijkheid en mogelijkheid tot beweging in abnormale richtingen. Bij bovengenoemden Franz Schönfeld vertoonde de rechter knie geringe zijdelingsche verschuifbaarheid; van de rechter voet waren alle teenen abnorm zijdelings bewegelijk. Bij mijne patiente N. P. was de rechter knie normaal, behalve eene lichte zijdelingsche en voor-achterwaartsche bewegelijkheid. Linker knie vertoonde deze abnorme bewegelijkheid sterk. Het rechter heupgewricht was abnorm sterk te l) Büdinger pg. 23. bewegen in alle richtingen. Daarbij bestond in alle gevallen pijnloosheid der gewrichten, zelfs bij sterkere bewegingen en bij onnatuurlijke standen. Anatomisch moet in deze gevallen absolute of relatieve verlenging der gewrichtsbanden bestaan, namelijk zijn öf de banden langer geworden : uitgerekt, öf zijn de beenige gewrichtsuiteinden door atrophie ingekort en zou dus de bandverlenging dan slechts schijnbaar zijn. Het eerste is waarschijnlijk het geval daar men het waggelen in het gewricht ook vindt waar epiphyse vergrooting bestaat (Franz Schönfeld). Jürgens') vond aan de gewrichten van tabeslijders die nooit de klassieke arthropathische verschijnselen vertoond hadden „constant aan alle grootere gewrichten dilatatie van de „kapsel en elongatie van de banden, vaak in zeer belangrijken „graad. De verwijding is niet veroorzaakt door de vorming „van een vrij exsudaat." 3e Yorm. Hier bestaat als uitsluitende afwijking van het gewricht verdikking der epiphyse. Bij bovengenoemden Franz Schönfeld !) was het linker kopje van de onderkaak wat verdikt, bestond geen kraken. Rechts was het proximale humeruseinde verdikt, knobbelig; kraken bij rotatie naar buiten. Bij Maria Schmidt*) waren de capitula radii et ulnae beiderzijds sterk verdikt. Alle vingergewrichten van beide handen sterk verdikt. Bij mijne eerste patiente Mej. P. waren alle zichtbare en voelbare epiphysen verdikt, de gewrichten kraakten niet, behalve het sterk gedegenereerde voetgewricht. Pijnlijk bij druk of rekking waren de gewrichten niet. Zij kunnen de zetel van spontane pijnen zijn. Anatomisch zal hier eene hypertrophie van beenweefsel in de epiphysen hebben plaats gehad, die vaak niet geheel regelmatig is tot stand gekomen, getuige de onregelmatige oppervlak, die men aan kan treffen. ') Jürgens. Sitzung der Berliner Med. Gesellschaft 10 Nov 1886. *) Büdinger pg. 9, a) Büdinger pg. 55, Echter zou het mogelijk zijn dat de epiphyse verdikking, die men klinisch aantreft, niet op beenwoekering maar op verdikking der bedekkende deelen berustte. Het onderzoek met Röntgen-stralen zou hierin kunnen beslissen, hoewel ook al gebleken is') dat osteoïd weefsel, waaruit bij de arthropathie de beenwoekering vaak bestaat, de stralen doorlaat zonder schaduw op de gevoelige plaat te geven. Ik doe opmerken dat van deze vormen behalve de zuivere gevallen, meerdere gevallen combinaties er van voorstellen. 4e Vorm. De benigne vorm der klassieke tabetische arthropathie. Bij dezen vorm treedt meest zonder aantoonbare oorzaak vrij snel eene belanrijke zwelling op van de streek van een gewricht, gecombineerd met vochtuitstorting binnen de gewrichtkapsel en soms ook met vocht in de bursae mucosae die in de buurt van het gewricht gelegen zijn. Deze zwelling bestaat uit eene acuut optredende vochtige infiltratie der diep gelegen weefsels om het gewricht, zoowel in proximale als in distale richting zich langs het lid uitstrekkende. De huid neemt aan deze zwelling het minste deel. Men ziet de geheele zwelling meestal bleek, zeldzaam met doorschemering van blauw als kenteeken van eenig uitgestort bloed; ectatische venae verloopen dooide huid over de zwelling als uitdrukking van stuwing in de venae der diepere weefsellagen. Oedeem van de huid bestaat er niet; nergens vertoont de vaste tumor nablijvende putjes van de drukkende vingers. De zwelling is geheel pijnloos zoowel spontaan als bij druk en niet warm. De lijder koortst niet en zijn welbevinden is volkomen. Gewoonlijk treedt spoedig kraken van het gewricht op bij bewegingen. Deze toestand kan verschillend lang bestaan, van eenige weken tot eenige maanden en gaat dan in geheele genezing over. ') Zie Dr.'Georg Lotheissen Zur Behandlung der Tabischen Hüftgelenkserkrankungen. Brunn's Beitrage 1898 Bd 22 pg. 531. Charcot geeft een paar voorbeelden van de aandoening, die ik hier zal overnemen1). nM. B a eu en 1860 des accès de douleurs fulgurantes. En 1866 „un jour au réveil, il fut fort étonné de voir, sans le moindre prodrome, „son genou gauche, le liaut do la jambe et la partie inférieure de la „cuisse correspondantes, envahis par un gonflement indolore, mais tres „considérable. M. Nélaton, consulté, constata la présenco de liquide dans „la cavité synoviale. Au bout de quelques jours la jointure était le siègo „de craquements. Cinq ou six mois plus tard, tout était rentré dans „1'ordre. Or, remarquez cette particularité, il n'existait au moment de „l'accident aucun signo d' incoordination motrice. Les jambes nétaient „pas projetées de cöté et d'autre et aucune cause mécanique n'était „intervenue. L'incoordination motrice ne s'est montrée qu'en 1866. Plus „tard (1870) 1'ataxie ayant progressée, 1'affection articulaire au contraire „avait dispara sans laisser de tracé." „Chez un phannacien de province qui est venu me consulter 1'an „passé, 1'arthropathie occupant également lo genou avait para plus tót „encore - dès les premières crises de douleurs fulgurantes. De mèine „que dans le dernier cas, 1'affection aujourd'hui ne se décèle par aucun „indice et l'incoordination, quoique trés évidente, n'est pas cependant trés „prononcée, puisqu'elle permet au malade de se livrei' avec ardeur a des „excursions botaniques." Vooral van Duitsche zijde is het recht van bestaan der benigne vorm bestreden, op grond dat zulk een aandoening veelal slechts schijnbaar genas, daar later recidief en verslimmering optrad. Zoo zegt Westphal') „Die französischen Autoren „unterscheiden eine benigne nnd maligne Form; bei ersterer „handelt es sich zunachst um eine Schwellung des Gelenks „und der Extremitat, ohne eine nach Resorption der Flüssig„keit nachweisbare Veranderung des Gelenks selbst; bei letz„terer um gleichzeitig oder sehr schnell eintretende Gelenk„deformitaten. Indess auch die gutartigen Anschwellungen „pflegen sich, indem sie von Zeit zu Zeit wiederkehren, früher „oder spitter mit Gelenkveriinderungen zu compliciren, sodass „eine scharfe Trennung beider Formen nicht wohl durchführ„bar ist." Dat die aandoeningen licht recidiveeren en dan bij gelegen- ») Charcot. Legons sur les maladies du système nerveux Tome II pg. 58, 59. 2) Westphal 1. c. Berl. klin. Wochenschr. 1881 pg. 413. heid in eene maligne vorm overgaan, kan men toegeven zonder den benignen vorm op te geven. Immers in elk geval waarin de aandoening, zooals in de beide geciteerde casus van Charcot, zonder klinisch eenig spoor natelaten is verdwenen, welke normale toestand in het eerste geval reeds vier jaren bestaan heeft, gedurende welke jaren de tabetische verschijnselen belangrijk zijn toegenomen, in elk zoo'n geval moet men klinisch van genezing spreken. Eene eventueele herhaling van het lijden kan het gevolg zijn öf van eene onvolkomen genezing, van een verborgen restant van het lijden, öf van een hernieuwd schadelijk inwerkend moment. In beide gevallen blijft het kenmerkende der aandoening de sterke neiging tot genezing, de geringe neiging tot de overgang in een ernstigen vorm, en de geringe waarneembare destructie in het gewricht. Immers het kraken is daarvan het eenige symptoom en dat verdwijnt ook weer in de zuiver benigne gevallen. De aard van het in de kapsel uitgestorte vocht zal wel overeenkomen met die van het vocht dat men af en toe heeft atgetapt uit de zwellingen der maligne gevallen. Dit zal lateiter sprake komen. Deze peri- en para-articulaire zwelling heeft zooals natuurlijk is steeds zeer de aandacht getrokken en is op zeer verschillende manier verklaard. Kredel') zegt „man hat früher diesen „Veranderungen der Haut desshalb besondre Aufmerksamkeit „geschenkt, weil man sie ebenso wie den ganzen Gelenkprozess, „fiïr die Produkte trophoneurotischer Störungen hielt. Dabei „hat man ganz übersehen, wiesehr diese Infiltration der periar„ticularen Weichtheile mit jenen übereinstimmen, welche wir „nach Gelenktraumen, speciell nach schweren Distorsionen zu „sehen gewohnt sind." Dit traumatische proces, het zoogenaamde oedema calidum, wordt aangenomen voornamelijk zijn ontstaan te danken te hebben aan eene kapselverscheuring, waarbij dan vloeistof in het ') Ludwig Kredel. Die Arthropathiën und Spontanfracturen bei Tabes 1888. Sammlung klin. Vortrage. N° 309. pg. 9 en 10. het gewricht omgevende weefsel treedt. Kredel waarschijnlijk, Rotter') zeker, meent dat de periarticulaire weekedeelenzwelling, zooals ik die bij de benigne vorm der arthropathie beschreven heb, en zooals die ook bijna elk geval der maligne vorm vergezelt, veroorzaakt wordt door eene dusdanige voorafgaande kapselscheur met opvolgende uitstorting van synoviaalvocht in de weeke deelen. Maar de zaak zit dunkt mij aldus niet in elkaar. Bij de benigne gevallen althans kan men aan een kapselscheur niet denken. Bovendien zooals Büdinger opmerkt duurt de zwelling bij de arthropathie meest veel langer dan bij een oedema calidum bij gezonde menschen. Büdinger 2) heeft van de zwellingen een eigen opvatting. Hij meent, wat ook wel waar zal zijn, dat de weekedeelenzwelling en het exsudaat in het gewricht bij de arthropathie geheel bij elkander behooren en uitvloeisels van een zelfde verschijnsel zijn. Hij vat het op als een „genuine transitorisch oedeem der diepere lagen" en betoogt dat het vocht, door welke oorzaak dan ook ontstaan, zich uitstort in de weefselspleten in zoowel als om het gewricht. Hij vat de gewrichtsholte op als een natuurlijk vloeistofreservoir, en schrijft ook aan de exsudaten die Ball en Stricker in de bursae subdeltoideae gelijktijdig met de zwellingen hebben zien optreden, hetzelfde ontstaan toe. De crepitatie in het gewricht vat hij op als veroorzaakt door fibrinebeslagen, die zooals hij meent zich bij „al dergelijke processen" vormen. Op grond van deze beschouwingswijze meent Büdinger dat het begrip der benigne vorm der tabetische arthropathie verdwijnen moet en moet vervangen worden door dat van het „genuine transitorisch oedeem der diepere lagen." Het is voorzeker waar dat de zwelling in de benigne gevallen het meest op den voorgrond tredende verschijnsel is, en dat de verschijnselen in het gewricht (afgezien van het ') Dr Josef Rotter. Die Arthropathien bei Tabiden. Archiv für klin. Chirurgie. Bd 36. 1887 pg 42. *) Büdinger 1. c. pg. 80 en 81. exsudaat) zeer gering blijven. Dat echter de weekedeelenzwelling het primaire proces zou zijn en de veranderingen in het gewricht (de krakingen) ten opzichte hiervan secundair, deze onderstelling van Büdinger zou dan alleen voor de benigne vormen kunnen gelden. Immers bij de andere vormen is een dergelijk verband onmogelijk. Vooreerst is bij alle gevallen, die ressorteeren onder de bovengenoemde le klinische vorm, van welke Büdinger enkele vermeldt (zie boven), nooit eenige zwelling opgemerkt. Voorts komt bij de later te noemen talrijke maligne gevallen als iets zeer gewoons voor, dat de krakingen dagen lang, soms nog veel langer, aan het optreden der zwelling vooraf gaan. Bovendien vermeldt Charcot twee gevallen waar nooit eenige zwelling is aanwezig geweest (zie beneden) en eindelijk beschrijft Büdinger een geval van arthropathie deiknie, maligne vorm, die zonder eenige zwelling is tot stand gekomen.') Het schijnt mij niet gewenscht voor de benigne gevallen eene dergelijke aparte veronderstelling te maken. Men bereikt daarmede niets bijzonders of het zou moeten zijn dat men op die wijze de klinische genezing der benigne gevallen plausibeler maakt. In overeenstemming met de klinische verschijnselen moeten de anatomische veranderingen in het gewricht gering zijn. Zij zullen bestaan öf in eene verminderde gladheid van de kraakbeenoppervlakte, misschien door een licht vezelachtig uiteenvallen daarvan, öf in eene afzetting van fibrine stof. Klinisch en anatomisch scherp van de benigne gevallen te onderscheiden zijn de maligne gevallen der tabetische arthropathie. Hier blijkt van destructie van de het gewrichtsamenstellende deelen en mag deze ook met verschillende snelheid voortschrijden, progredient is deze destructie in ieder geval. Tot deze maligne vorm behoort de overgroote meerderheid der gevallen die van de ai lhropathia tabica beschreven zijn. Zij geven de meeste verschijnselen en hebben de hulp van den ') Büdinger 1. c. pag. 58—61. geneesheer het meest van noode. Was van de tot nu toe besproken vormen het klinische beeld hoogst eenvoudig en ook constant, de gevallen van dezen vorm vertoonen tal van verschijnselen in de meest verschillende combinaties, sommige met lichtere afwijkingen, andere met afwijkingen zóó sterk dat de organisatie van het gewricht totaal verloren is gegaan. In de vol ontwikkelde gevallen van dezen vorm van gewrichtslijden komt de geneesheer tegenover eene combinatie van klinische en anatomische verschijnselen te staan, die zóó afwijkend en zóó eenig is, dat hij een sterken indruk moet krijgen, dat in deze gevallen zeer bijzondere ziekteoorzaken aanwezig moeten zijn om zulk een toestand van verval van het gewricht tot stand te kunnen brengen met zoo weinig subjectieve bezwaren. De zuivere enkelvoudige maligne vorm wordt voorgesteld door de 5e vorm. de atrophische vorm der klassieke tabetische arthropathie. Evenals bij de benigne vorm treedt hier in korten tijd eene zwelling aan eene extremiteit op, die meestal belangrijk is en alle kenmerken vertoont die boven beschreven zijn. De aanleiding is hier eveneens veelal nietig, maar kan ook een meer belangrijk trauma zijn. De pijnloosheid is ook hier volkomen. De lijder wordt op de zwelling van het lid slechts toevallig attent door een of andere bijkomende omstandigheid: de zwaarte van het lid, het knellen der laars of der broekspijp of iets dergelijks. Koorts of verstoring van het algemeen welbevinden ontbreken geheel. De functie van het lid wordt alleen in zooverre gestoord als de zwelling door hare mate een mechanisch beletsel voor de beweging kan zijn. Het exsudaat in het gewricht bestaat uit een sereus vocht meest citroengeel van kleur of met een lichte bloederige bijmenging, en gaat van geen ontstekingsverschijnsel vergezeld. Waar het exsudaat etterig was, was deze ettering eene bijkomende omstandigheid, veroorzaakt door eene plaats gehad hebbende punctie in het gewricht of door eene phleg- moneuse decubitusplek aan het sacrum, een mal perforant du pied of' bestond er eene dergelijke verwijderde oorzaak. In zeer vele gevallen geven de patienten, wanneer eenmaal de zwelling is geconstateerd, aan dat zij van te voren gedurende korter of langer tijd crepitaties in het nu aangedane gewricht hebben waargenomen. Deze grove crepitaties zijn een niet ontbrekend verschijnsel wanneer de zwelling eenmaal aanwezig is en blijven in het geheele verdere verloop der aandoening bestaan. Deze crepitaties, die dus of als prodromi öf althans in een vroeg stadium optreden, worden, naar Yirchow ') met klem heeft betoogd en aan enkele vroeg ter sectie gekomen gevallen heeft gedemonstreerd, veroorzaakt door degeneratie en verlies van kraakbeenweefsel aan de articuleerende vlakken, aan de oppervlakkige lagen beginnende. Deze waarneming was langen tijd en is nog een krachtig wapen in de handen van hen die meenen dat de arthropathia tabica is niet eene ziekte sui generis, maar eene bij een tabeslijder optredende arthritis deformans. Alras neemt men nu klinisch de meest verschillende toestanden waar, die alleen hierin overeenkomen dat het gewricht steeds meer en meer ongeschikt wordt voor het gebruik, doordat het tengevolge der anatomische veranderingen, die er zich aan afspelen, spoediger of langzamer zijne kwaliteiten en vermogens als bewegingsorgaan verliest. Zeer spoedig neemt men abnormale bewegelijkheid waar, die veroorzaakt wordt door verlies van elasticiteit der gewrichtsbanden, door verlenging daarvan of door resorptie der uiteinden der het gewricht samenstellende deelen, meest door al deze momenten tegelijk. Zijdelingsche en voor-achterwaartsche bewegelijkheid der scharniergewrichten constateert men gemakkelijk en de lijder zelve neemt deze waar bij het gebruik der extremiteit. Als gevolg daarvan wordt zijne beweging onzeker en ware het niet dat zijne ongevoeligheid in de gewrichten die hem als tabeslijder eigen is, hem onverschillig maakte voor prikkels die een ') Virchow Berliner Medicinische Gesellschaft 10 und 24 Nov. 1886. Berl. klin. Wochenschr. 1886. normaal mensch in de hoogste mate pijnlijk aandoen, dan zou hij van het gebruik van het lid geheel afzien; door zijne tabetische ongevoeligheid gebruikt hij het lid echter vrijelijk zoolang het hem nog steun geeft en niet geheel ineenstort, eene omstandigheid die op de instandhouding van het zieke gewricht een alleszins nadeelige invloed hebben moet. De gewrichten gaan dan die hooge graad van onnatuurlijke beweging vertoonen, naar aanleiding waarvan men ze aanduidt als Slingergewrichten, Schlottergelenke, Hampelmann'sbeine, Jambes de Polichinelle. De atrophie betreft niet alleen het bandapparaat en de epiphysen maar ook de diaphyse; deze wordt dunner en korter wat zoowel klinisch als pathol. anatomisch blijken kan. Zoo wordt het femur naar boven toe verdund, waaraan de Franschen den naam geven van „baguette de tambour'. Sommige skeletpreparaten doen inderdaad sterk aan trommelstokken denken. Ook een geheele bekkenhelft kan eene vrij regelmatige atrophie vertoonen, waardoor het bekken asymmetrisch wordt en eenige gelijkenis krijgt met een bekken met congenitale heupluxatie. Deze atrophie is gedurende het geheele verloop der aandoening progredient. Klinisch blijkt de beenverdwijning het duidelijkst, wanneer zij tot luxatie van een gewricht geleid heeft. De abnormale stand is dan duidelijk te constateeren, te meer zoo omdat door het ontbreken der spierspanningen de deelen zoo gemakkelijk passief zijn te bewegen. Bij de arthropathie van het heupgewricht is het regel dat kop en hals van het femur verdwenen zijn. Hetzelfde vindt plaats met kop en hals van de humerus ingeval van arthropathie van het schoudergewricht, zoodat de bovenarm naar boven of naar achteren geluxeerd is. Spoedig wordt door de genoemde atonie der spieren en de degeneratie der kapsel en der kapselbanden het lid zóó bewegelijk, dat het gemakkelijk om de plaats der voormalige pan in wijden omtrek bewogen kan worden. Van pijn gewaarwording is ook hierbij geen sprake. Bij de andere gewrichten treft de atrophie de skeletdeelen veelal ongelijkmatig, zoodat b.v. bij het kniegewricht een hiaat van voren naar achteren zich in de tibia uitstrekt, waarin dan een femurcondylus staat, wat klinisch het beeld eener sublaxatie geeft. Anatomisch vindt men alle samenstellende deelen van het gewricht aangedaan, de kapsel met het synoviale vlies, het gewichtskraakbeen, de epiphyse en de diaphyse der pijpbeenderen. In de hoogste graden is het tot geheele verdwijning van gewrichtsuiteinden gekomen, hangen de beenderen met elkander samen door een slappe zak van minderwaardig bindweefsel, waaruit alle differentiatie van synoviaalvlies en kapselbanden en versterkingsbanden totaal is verdwenen. Lotheissen noemt de binnenste weefsellaag van de groote gewrichtszak van het arthropathisch heupgewricht dat hij hielp opereeren „necrotisch gedegenereerd weefsel".l) Deze gevallen stellen klinisch de luxaties en slingergewrichten voor. De kapsel die in een vroeg stadium der ziekte verwijd gevonden wordt, blijft dat in het geheele verdere verloop. Het synoviaalvlies atrophieert, öf over zijne geheele oppervlakte öf plaatselijk, in welk geval zich dunnere plekken vormen. De versterkingsbanden verliezen in een vroeg stadium hunne elasticiteit, worden langer en versmelten daarna met hunne omgeving door teloorgaan hunner histologische differentiatie. De atrophische degeneratie schrijdt nog verder voort, zoodat zelfs de insertiepeezen van spieren en deelen van deze er in worden opgenomen. Gaat de resorptie van been meer en meer voort dan wordt ook het periost hiervan in het weefsel der zak opgenomen. Yan daar dat men de gewrichtszak veelal dik vindt, niettegenstaande het atrophische karakter dat aan het proces ten grondslag ligt. Meestal is het synoviaalvlies, voor zooverre dat is blijven bestaan, bezet met dikke vlokkige uitgroeisels, die tot loslating kunnen geraken en dan vrij in het gewricht komen te liggen. Binnen de zak vindt men citroengeel of wankleurig dun vloeibaar exsudaat, in zeer verschillende hoeveelheid. Al deze verschijnselen komen tot stand zonder kenbaar ontstekingachtig infiltraat. Gaat men na hoe in de sterke gevallen der atrophische ') Zur Beliandlung der tabischen Hüftgelenkserkrankungen voii Dr. G-eorg Lotheissen. Brunn's Beitrage 1898. Bd. 22. pg. 531. vorm, de beenderen over groote afstanden zijn geresorbeerd b.v. bij eene heuparthropathie het bovenste vierdedeel van den femur en van het bekken het acetabulum met omgeving, zoodat een valsche pan is ontstaan ter grootte van een handpalm, dan kan men zich voorstellen dat in die gevallen belanrijke hoeveelheden weeke deelen van allerlei aard tot de vorming van die gewrichtszak hebben bijgedragen. Geen wonder dat in enkele gevallen die zak ingescheurd is geworden, het vloeibaar exsudaat raakt dan in de weefselspleten tusschen de omgewende weeke deelen. Het gewrichtskraakbeen wordt ook in een vroeg stadium der ziekte aangedaan, tengevolge waarvan het degenereert en het been bloot komt te liggen. Tegelijk vormen zich aan de randen nieuwe kraakbeenafzetsels in zeer verschillende mate, terwijl deze in de zuiver atrophische gevallen niet veel te beteekenen hebben, groeien zij in de hypertrophische vormen (z.o.) tot meer belangrijke grootte uit. Deze kraakbeenafzetsels gaan ook veelal in verbeening over, en wel van het been uitgaande. In beide genoemde vormen worden de gewrichtsvlakken hierdoor spoedig incongruent, wat den lijder niet belet van zijn lid gebruik te maken, eensdeels van wege zijne weinige gevoeligheid, anderdeels omdat de verslapping van het bandapparaat de beweging der incongruente gewrichtsdeelen toelaat. Zoo komen door het gebruik slijtstreepen en slijtvlakken in het been en kraakbeen der gewrichtsuiteinden tot stand, die tot verdere atrophie en in de hypertrophische gevallen (z.o.) ook ten deele tot reactieve hypertrophie van het kraakbeen leiden. De atrophie en afslijting overwegen in de meeste gevallen, en doen ook het nieuwgevormde weder verdwijnen. Aan de kanten der articuleerende vlakken blijven op die manier vaak overpuilende beenranden staan, en geven vooral op de kogelgewrichten zooals caput humeri en femoris aanleiding tot dat eigenaardige voorkomen, dat den indruk maakt alsof eene half vloeibare en daarna stollende massa over den kop is heen gedrukt en welk voorkomen ons bekend is uit de skeletpraeparaten van lijders aan arthritis deformans. De over- hangende rand is echter niet zoo scherp en reikt niet zoo ver; bij de arthropathie is het atrophisch proces kennelijk veel sterker en verloopt veel sneller, zoodat de beennieuwvorming geen tijd heeft zich te consolideeren en misschien in vele gevallen van huis uit het vermogen daartoe mist. Belangrijke stukken van het gewrichtskraakbeen geheel of gedeeltelijk losgeraakt heeft men in het gewricht aangetroffen. Zulke losse stukken gaan dan tot verdwijning over. Men vraagt zich af in hoeverre het blijven leven van het losgeraakte stuk met zulk een toestand bestaanbaar is. Vermoedelijk zal voor het losraken wel eene traumatische invloed bestaan. De beenige deelen van het arthropathische gewricht gaan in atrophie over, in de nabijheid van het gewricht het sterkst, minder meer er van verwijderd. In alle richtingen vindt die resorptie plaats, ook in de lengte. In de epiphysen worden fracturen waargenomen, zóó dat de breuk in het gewricht uitloopt. Zulke grootere of kleinere beenstukken, die ook multipel gevonden zijn, blijven niet onveranderd, gaan meest niet vergroeien, wat niet te verwonderen is waar de lijder gewoonlijk het lid gebruikt, maar gaan langzamer of sneller te niet door atrophie. Zij geven bij de bestaande hvpalgesie of analgesie alweer aanleiding tot het ontstaan van meerdere en onnatuurlijke beweging in de streek van het gewricht en slijten af onder den invloed van dezelfde momenten die de geheele epiphyse en de gewrichtslichamen tot resorptie brengen. Afbreken van de geheele epiphyse zooals b.v. van het caput femoris heeft men meermalen gevonden. Daarbij was het ligamentum teres te niet gegaan wat steeds vroegtijdig schijnt te gebeuren. Het afgebroken caput komt dan vrij in het gewricht te liggen en gaat te niet. Büdinger geeft een afbeelding van een bekken waar aan de zijde der collumfractuur het acetabulum door usuur geheel doorboord was; aan de andere zijde waar geen fractuur was, was die usuur in ontwikkeling maar had nog niet tot perforatie geleid. Büdinger wijst er op hoe bij dezen lijder, blijkende uit de symmetrie der usuur, eene bizondere dispositie der acetabula bestond, door de ziekte veroorzaakt. Ik laat hier eenige ziektegeschiedenissen volgen van de atrophische vorm der tab. arthropathie. Ie. Een geval gepubliceerd door Lotheissen ') Heuparthropathie in het praeatactische stadium. — 34-jarige kellnerin Magdalena M. draaide zich 12 October 1896 om om een deur te sluiten. Rechter been zakte op dat oogenblik ineen, zij viel neer. De heup bleek ontwricht te z\jn, zij werd in bed verpleegd, leerde loopen met een stok. 14 Mrt 1898 kwam zij in de Chir. kliniek. Lues wordt ontkend, zij vertoont ongelijke pupillen, geen dubbelzien. Sints 5 jaren lancineerende pijnen in de beenen, gordelgevoel, soms maagverschijnselen, nooit ataxie, vaak in de rechter voet gevoel van op een spons te loopen. Pupillen gemiddeld groot, reageeren weinig en traag op licht, rechter pupil het minst. Green stoornissen aan de armen. Rechter been sterk atrophisch (rechts midden dij 33, links 44 c.m.) Patellair en achillespeesreflex ontbreken aan beide zijden. Geen ataxie, Rechts aan de voetzool analgesie, aan de voetrug vertraagde geleiding. In het rechter been is de voorstelling der ligging gestoord. Rechter been naar buiten geroteerd, verkort. Actief met moeite bewegelijk, rotatie actief onmogelijk. Bij passieve bewegingen krijgt men den indruk eener extracapsulaire halsfractuur. Dijbeen naar boven en naar beneden verschuifbaar, daarbij grof crepiteeren. Bij rotatie draait het dijbeen om zijn eigen as. Bij opdrukken staat de trochanterspits 7 c.m. bij neerdrukken 2J/s c.m. boven de Roser-Nélaton'sche lijn. — Een Röntgen-photo brengt aan het licht dat rechts de geheele hals met de kop ontbreekt. Dijbeen schacht atrophisch. Het geval werd operatief behandeld. Toen men de gewrichtsholte opende vloeide daaruit eene ruime hoeveelheid sereusvocht. Kop en hals ontbraken, terwijl de trochanter major normaal van voorkomen was. Inplaats van de hals vond men een stompje op de femurschacht van nauwelijks 1 c.m. hoogte met wratvormige osteophyten omgeven. De pan was gevuld met en omgeven door grijsrood „zottig" weefsel. Toen dit weefsel met den scherpen lepel was weggenomen, bleek de pan slechts weinig veranderd te zijn. Hetzelfde weefsel verving de plaats van de kapsel, waarvan niets was terug te vinden. Dit gedegenereerde weefsel, deze „schwiele" was ook in de plaats gekomen van een belangrijk deel der gluteaal ') Lotheissen 1. c. 2 musculatuur en vormde eene holte van ruim twee mansvuisten. „Necrotisch gedegenereerd weefsel" vormde de binnenste laag der „zottigen" massa. 2e arthropathie van de heup van een patiënt op de afdeeling van Prof. Westphal, beschreven door Sonnenburg.') Hierbij Plaat I. Erdmann opgenomen in de Charité in 1877 en aldaar gestorven Dec. 1884. Gedurende die zeven jaar is hij steeds onder geneeskundige observatie geweest. Begin dor tabes in 1873. Bij de opname in het ziekenhuis (1877) sterke ataxie der onderste extremiteiten, belangrijke sonsibiliteitstoornis, analgosio, verlangzaamde geleiding, Westphal's symptoom, stijve pupil, gang zeer atactisch. In Maart 1879 wordt opgemerkt dat hij bij het gaan telkens in de rechter heup inknikt. Don 6C Moi wordt geconstateerd dat de rechter dij en heup hard gezwollen is en onpijnlijk bij druk. Sept. wordt het rechter been verkort gevondon. Jan. 1880 rechter dij zeer oedemateus, vast gezwollen vanaf de onkels tot aan het zitbeen. In Maart was de zwelling afgenomen en kon mon constatoeren dat de trochanter 4-5 c.m. bovon de Roser'scho lijn stond en bij bewegingen van het gewricht duidelijk kraken bestond. Het been is ongeveer 7 c.m. verkort en ligt op de onderlaag naar buiten geroteerd. (Diagnose des Hernn Oberstabartztes Dr Starcke: Spontanluxation des rechten Hftftgelenkes; Kopf anscheinend noch in dor Tiofe fühlbar. Knarren bei Bewegungen. Gleichmüssige Auftreibungen des Femur. Osteomylitis ? Epiphysenlosung ?) Juli 1883. Rechter been belangrijk verkort, excessieve bewegelijkheid in het heupgewricht, waarbij het boveneinde van den femur zich vrij onder de huid beweegt. Obductie 16 Dec. 1884. Degeneratio grisea funiculorum posteriorum medullae spinalis. Ulcera typhosa ilei. Arthritis deformans coxao dextrao. Bij opening der gewrichtsholte vindt men dat noch een kop van het femur noch een acetabulum meer bestaat, daarentegen dat femur en bekken zoodanig articuleeren dat het bovenste vierde deel van het femur sterk verdund en zijdelings afgeslopon staat tegenover oen 20 c.m. lange en 40 c.m. breede onregelmatige vlakte van het bekken. Deze door een groote zak los verbonden beendeelen zijn op hunne oppervlakte bijna ovoral door eene dunne kraakbeenlaag bedekt. Do inhoud van dit pseudogewricht vormt eene heldere slijmerige massa. De musculatuur der omgeving is slap, atrophisch en bruinrood. Zij insoreert gedeeltelijk aan eene onregelmatige beenigo lijstvormige kam aan het bekken. Het dijbeen vertoont onder de genoemde verdunning een spoolvormige verdikking van de schacht met tamelijk gladde oppervlakte. Opengezaagd blijkt deze verdikking te bestaan uit eene bekleeding van de schacht met ') Dr E. Sonnenburg. Die arthopathia tabidorum. Archiv. f. Klin. Chir. Bd 36. pg. 131. lamellenvormige periostale beennieuwvormingen en daartusschen liggende mergruimten, die ten deele lichtrood beenmerg bevatten. — Aan het heupgewricht ontbrak elke spoor van beennieuwvorming, door welke omstandigheid dit geval tot de zuiver atrophische vorm gebracht moet worden. 3e. Een geval van Charcot. Hierbij Plaat II. Tabes. Arthropathien en spontaanfracturen. Luxatio ileo-pubica van de artic. coxo-femoralis smistra. Inkorting van het linker femur. Fractura colli anatomici femoris sinistri. Luxatio ileo-iscliiadica van de artic. coxo-femoralis dextra. Luxatio sub-coracoïdea van de artic. scapulo-humeralis sinistra. Geconsolideerde fractuur der beide voorarmbeenderen. Chronische arthritis van het rechter schoudergewricht. Geconsolideerde fractuur van de beide rechter voorarmbeenderen met hypertrophieerende callus. Madame Coteret oud 57 jaar.') De luxatio femoris dextri ontstond in 1858 gedurende den nacht in bed, nadat heup en d\j verscheiden maanden belangrijk gezwollen geweest waren, wat haar niet belette dagelijks haar werk als dienstbode te verrichten. Toen z\j 's morgens opstond was haar rechter been verkort en sedert hinkte zij. In 1859 kreeg zij eene dergelijke opzwelling van de linker heup en dij, die eveneens gedurende eenige maanden bestond, tot zij op een nacht bij het zich omkeeren in bed de linker heup voelde kraken, waarbij ook deze geluxeerd geraakte. Sedert kon zij alleen gaan door zich langs de wand te steunen. In 1865 brak zij haar linker femur toen zij wilde laten zien hoe zij met behulp der handen haar voet aan de mond kon brengen. In 1873 brak zü te bod liggende beide linker voorarmbeenderen toen zij eens van positie veranderen wilde. Hoe het precies ging kan zij niet zeggen, maar zij spande zich niet sterk in en zij is niet gevallen. Drie maanden later 1873 brak zij de rechter voorarm toen zij zich in bed op de rechter arm wilde steunen. Een maand later 1873 kroeg zij bij eene onbeteekenende beweging eene luxatio van de linker schouder. De schouder was te voren niet gezwollen. December 1876 bemerkte zij krakingen in het linker kaakgewricht. Dit gewricht vindt men overdreven bewegelijk, geheel onpijnlijk. Enkele dagen later stierf zij door het barsten van een aneurysma aortae. ') Charcot. Le<,jons sur les maladies du système nerveux. Tome II pag. 365 en volg. Het onderzoek port mortem bracht aan liet licht: achterstrengsclerose in het ruggemerg. beide schouderbladen gefractureerd en weer genezen. linker clavicula gebroken en weer genezen. radius en ulna beiderzijds gebroken en met volumineus callus geconsolideerd. beide femora hebben hun pan verlaten. de acetabula veel vlakker dan normaal, de randen gedeeltelijk verdwenen. van rechter femur kop, hals en aanmerkelijk deel van troch. major verdwenen. Van linker femur kop en een derde der hals verdwenen, trochmajor aangevreten. Bovendien fractuur in de femur diaphyse waarbij het bovenste breukstuk zich afgewreven heeft tegen het onderste, zoodat liet bijna verdwenen is. Dientengevolge mat het linker femur in zijn geheel slechts 19 c.m. tegen het rechter 50 c.m. 4e. Een geval van Charcot >)• Patiënt, oud 53 jaar komt 1873 in Bicêtre. Tabeslijder in atactisch stadium, kan sints 1871 niet meer loopen. „Deux ans plus tard (1873) et sans 1'intervention d'aucun tramatis„me, on remarque un gonflement général du coude gauche, gonflement „nullement inflammatoire ni douloureux, qui permet encore, pendant „prés d'une annóe, aux mouvements de s'accomplir normalement et sans „souffrance. Ce n'est qu'en 1875 que les mouvements commencent a être „un peu gênés, notamment ceux d'extension. De plus on constatait un „amaigrissement continu de tout le membre supérieur du mème cöté, „ainsi qu'une dislocation progressive des os qui constituent 1'articulation „du coude." In 1876 valt hij achterover en luxeert bij dien val de rechter schouder; men reponeert die eenige dagen later en de arm wordt 27a maand in verband gedragen. Daarna is de schouder slecht bewegelijk en zes weken later treedt de luxatie weer op. „Aujourd' hui (1880) il existe trés manifestement une luxation du „coude en arrière dans laquelle 1'extrémité inférieure de l'humérus fait „une saillie considérable sous le peau. Cette extrémité est notablement „usée, diminuée de volume; 1'ópitrochlóe et 1'ópicondyle ont disparu. La „tête du cubitus remontée de 5 centimetres au-dessus de 1'extremité „inférieure de l'humérus, fait saillie en arrière; elle ne parait pas pro„fondément modifiée dans sa forme générale. „L'épaule droite qui avait été luxée quelques années auparavant — „luxation sous-claviculaire — présente ce phónomène intéressant que „la tête de l'humérus a absolument disparu et que par suite 1'articulation „est vide." *) Gazette des hopitaux 1880 pag. 1178. 5e geval van Charcot!). Hortense B. 68 jaar sinds 10 jaar in de Salpétrière, tabetica in atactiscli stadium, ligt te bed, kan niet loopen en zich slechts weinig van de bovenste extremiteiten bedienen. Zjj vertoont de volgende arthropathien. a Qenou gauche luxation du tibia en arrière et en dehors „sur le fémur dont 1'extrémité inférieure glisse au devant et en dedans „de lui. Les condyles du fémur et 1'extrémité supérieure du tibia font „saillie immédiatement sous les téguments. „En les explorant avec les doigts on s'aperqoit qu ils sont mani„festement diminués de volume et érodés. La rotule est prèsque totale„ment disparu. „b. Hanches. Elles ont toutes deux une trés grandemobilité;on „peut faire exécuter au fémur les mouvements les plus étendus de „flexion, d'extension, de rotation et d'abduction. Craquements trés pion„oncés pendant 1'exécution de ces mouvements. Luxation en arrière et en „haut de la hanche droite avec usure do la tête du fémur droit. „c. E p a u 1 e gauche. Les surfaces articulaires de 1'omoplate et „de 1'humérus sont usées au point que 1'extréinitó supérieure de ce „dernier se promène comme un battant de cloche au dessous des tégu„ments. Bien qu' elle soit trés amincie, cello-ci a néamoins conservé une „forino arrondie; elle est aussi a peu prés lisse a sa surface. Luxation de „1' humérus en avant et en dedans, ou sous-claviculaire. „d. Epaule droite. Elle est trés volumineuse. L'articulation „est tumifiée comme dans le cas de vaste épanchement intra-articulaire. „Craquements prononcés. Luxation en arrière. „e. Machoire droite. Grande mobilité de l'articulation; déplace„ments possibles des surfaces dans tous les sens, craquements. 6e. een geval van de zuiver atrophische vorm is mijn tweede patiente, hetwelk hier achter vermeld wordt. De samengestelde maligne vorm der tab. arthropathie wordt voorgesteld door 6e. de hypertrophische vorm. Bij dezen vorm is het begin stadium van kraken en zwelling geheel gelijk aan dat der atrophische vorm. De status van het gewricht is hier echter een geheel andere. Palpeert men zulk een gewricht dan vindt men abnormale beenvormsels aan de condylen en epiphysen der samenstellende beenderen. De vorm der epiphysen vindt men veranderd, plomper geworden; men vindt beenharde massaas al of niet verschuifbaar, waarvan de juiste ligging moeielijk is vast te ') Gazette des Hopitaux 1880. pag. 1195. stellen. Zij schijnen soms in de kapsel te liggen, liggen er soms duidelijk buiten, strekken zich soms kennelijk uit in een pees van een spier die nabij het gewricht insereert. Soms schijnt het een beenstuk te zijn losgerukt uit de epiphyse, een stuk dat aldaar een hiaat heeft achtergelaten, en in zijn losgerukten toestand is gaan hypertrophieeren. Zoo vindt men beschreven een ganzenei groot beenstuk op de scapula bij eene arthropathie van het schoudergewricht') en massieve beenplaten in de kapsel van het kniegewricht. Binnen de gewrichtskapsel vindt men vaak losse beenstukken; zij zijn aangetroffen ten getale van twintig en meer. Deze beenstukken door het voortgezette gebruik van het lid afgeslepen en afgerond, namen hun oorsprong hetzij van afgebroken stukken der epiphysen of van verbeende synoviaalvlokken, die na belangrijk te zijn gaan hypertrophieeren los zijn geraakt en vrij zijn geworden. De synoviaalzak is verdikt, heeft zijn eigenaardigen bouw verloren, is gedegenereerd tot minderwaardig bindweefsel. In de kapselwand ontwikkelt zich been of osteoïd weefsel. De diaphysen blijken vaak belangrijk verdikt te zijn. Anatomisch onderzoek leert dat het periost der diaphyse eene belangrijke beenaanzetting kan tot stand brengen. Zoo kan men een koker van nieuwgevormd been aantreffen die het oude been min of meer volkomen omsluit. Sonnenburg beschrijft zulk een beenkoker van periostalen oorsprong om een femur (zie boven). Dit femur vertoonde nog bovendien vrij uitgebreide necrose in de oorspronkelijke corticalis, zonder dat bij het leven ettering bestaan had en zonder dat daarvan bij de obductie ook iets bleek. Vaker nog vindt de periostale beenaanzetting locaal plaats, zoodat osteophyten en stalactiten gevormd worden op het been. Waar spieren zich insereercn bv. aan de linea aspera is die osteophyten ontwikkeling vaak het sterkst, ook in de ') Klemm. Uebor die Arthritis deformans bei Tabes und Syringomyelie. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 39. 1894. pg. 287. onmiddelijke nabijheid van het gewricht kan rijkelijk vorming er van plaats vinden zoodat zij met elkander een tumorvoi mige massa uitmaken, die klinisch veel op een osteosarcoom gelijken kan en daarvoor ook wel gehouden is'). Solitair exostosen komen voor die zich in den spier kunnen uitstrekken, van belanrijken omvang, zoo groot als een ganzenei of in den vorm van een langen stekel (81» c.m.) Twee maal is bij patienten met pied tabétique eene beenvorming in de achilles pees waargenomen. Buzzard en Wolff vonden beide een beenstuk in den musc. quadriceps bij eene kniearthropathie. In het laatste geval had het beenstuk de vorm en grootte van een kastanje. Een groep van kleinere beenderen zooals van de voetwortel kunnen tot een vormloozen klomp samengebakken zijn, zoodat de samenstellende deelen in vivo niet meer zijn te herkennen. In al deze gevallen vormt zich nieuwe beenzelfstandigheid, zij deze ook gewoonlijk van minderwaardigen aard. Evenals bij de atrophische vormen, groepeeren de hypertrophische veranderingen zich in en om het gewricht, zóó dat de veranderingen dichter bij het gewricht sterker zijn, verder er van af minder. In deze toestanden is abnormale bewegelijkheid steeds aanwezig, bij de atrophische vormen gecombineerd met overdreven bewegelijkheid in de normale richtingen, bij de hypestrophische daarentegen gewoonlijk met beperkte bewegelijkheid. In alle gevallen van dezen vorm, die door de nieuwvorming van weefsel wordt gekarakteriseerd, speelt de atropine tevens een rol, zij het ook een minder groote. De hypertrophische verschijnselen schijnen eene bijkomende omstandigheid te zijn, die, zich voegende bij de verschijnselen der atrophie, het klinisch voorkomen en anatomisch aspect van het gewiicht voornamelijk bepaalt. Als voorbeelden van dezen vorm vermeld ik de volgende: ') Büdinger 1. c. pag. 29. le. Geval van Büdinger.') Praataktisches Stadium. Erkrankung der meisten Gelenke des ganzen Körpers (aus der Abtheilung fïïr Nervenkranke des Hofrathes v. Krafft-Ebing). Franz Schönfeld, 43 Jahre alt, eingetreten am 24. April 1895. Anamnese: In der Ascendenz des Patienten sind keine Nervenkrankheiten und keine rheumatischen Affectionen nachweisbar, nur eine Mutterschwester (welche in hohem Alter, gegen 80 Jahre alt, starb) war in den letzten zwei Decennien ihres Lebens geisteskrank und gelahmt. Eine Schwester litt sehr viel an Arthritis rheumatica, ging früher an Krücken, soll aber jetzt vollkommen geheilt sein. Von starken Erkaltungen und Strapazen sind dem Kranken besonders zwei Erlebnisse im öedachtniss geblieben: 1868 wurde er bei einer Eisenbahnreise eingeschneit und blieb beinahe 12 Stunden lang im Schnee; im Jahre 1871 verliess er, weil er ohne Posten war, Salzburg und wanderte in tiefem Schnee durch die Tiroler und Schweizer Gebirgsstadte nach Elsass, wo er in Schledstadt durch 14 Tage wegen erfrorener Füsse im Spital verpflegt wurde. Er verliess dasselbe in vollkommen geheiltem Zustande. Von Erkrankungen, die Patiënt durchgemacht liat, erwalmt er einen Abdominaltyphus im Jahre 1879, nach dessen Ablaufsich Schmerzen in den unteren Extremitaten einstellten, die in kleinen, blitzartigen Stichen jetzt nog ebenso bestehen, periodisch mit der Witterung auftretend, stets mehrere Tage andauern. 1881 überstand der Patiënt eine linksseitige Pleuritis, 1884 ein Erysipelas faciei, 1888 war er Object einer klinischen Demonstration in der Klinik des Professors Ziemssen; seine damalige Erkrankung bezeichnete er als „Nervenfieber", dessen Hauptsymptome „eine Schwellung des gesammten Körpers" und hochgradige Mattigkeit waren. 1889 überstand er eine Herzbeutelentzündung. 1882 starker G-ürtelschmerz in Nabelliöhe, Gefühl der Einschnürungi seit 1884 nicht mehr bestehend. 1892 trat plötzlich unter ödematöser Schwellung der gesammten rechten unteren Extremitat eine Verandorung des rechten Fusses auf, die ganz schmorzlos war und die jetzige Deformitat einleitete. Gleichzeitig bildeten sich Fistelöffnungen über beiden Trochanteren, aus denen sich eine blutig-eiterige Flüssigkeit entleerte. Der Hüftgelenksprocess war sonst vollkommen schmerzlos, nur der Druck auf die Haut verursachte Schmerzen. Nach sechs Wochen waren die Fistelöffnungen geschlossen. Patiënt wurde aus dom Spitale entlassen und hatte jetzt rechts einen Plattfuss, konnte aber ganz gut gehen. Die ödeinatöse Schwellung scliwand erst nach einjahrigem Bestande. ') Büdinger 1. c. pg. 6—12. Am Ostersonntag des Jahres 1894 trat plötzlich, ohne bekannte Veranlassung, ohne Schmerzen eine ödematöse Schwellung des linken Beines bis zur Mitte des Oberschenkels auf, so dass Patiënt die Stiefel, die er Tags zuvor getragen liatte, nicht mehr anziehen konnte und seine Hose stark gespannt war. Diese Schwellung verscliwand erst zu Beginn des Jahres 1895, dabei veranderte sich langsam auch der linke F u s s zu einem Plattfuss, jedoch konnte der Kranke, wenn auch hinkend, so doch ganz gut gehen. An einem Weihnachtsfeiertage 1894 merkte Patiënt plötzlich ein Einknicken und Schwachwerden der Beine, er wurde gehunfahig und bekam Ameisenlaufen in der Haut der unteren Extremitaten, Ueber Veranderungen im Kiefergelenk und den Gelenken der oberen Extremitaten vermag Patiënt nichts anzugeben. Er hatte niemals Harn- oder Stuhlbeschwerden, von Seite der Augen keine Doppelbilder; keine Klagen über Gehstörungen, überSymptome von Ataxie, insbosondere nicht über Schwanken im Dunkel. Die Gehunfahigkeit ist andauernd die gleiche geblieben, der Kranke musste sich zweier Krücken zum Gehen bedienen. Lues und sexuelle Excesse, sowie Potus werden auf das Entschiedenste geleugnet. Status praesens: Pationt gross, von kraftigem Knochenbau mittlerer Ernahrung, das Cranium ist leicht asymetrisch. Die Pupillen untermittelweit, beiderseits gleich, lichtstarr. Auf Accommodation geringe Reaction, auf Hautreize felilend, Augenhintergrund normal, keine Augenmuskelstörung. Sonst die Hirnnerven intact. Obere Extremitaten ohne Atrophien, leicht herabgesetzter Tonus der Musculatur, sehr geringer, feinwelliger Tremor der Finger. Leichte Ataxie; Berührung der Nase mit dem Zeigefinger fülirt öfters zum Danebengreifen. Oberfliichliche Sensibilitat intact. In der linken oberon Extremitat werden kleine Bewegungen, wio „hinauf" oder „hinunter" oft verwechselt, tiefe Reflexe intact. Baucli- und Rückenmusk e 1 n kraftig, etwas abgemagert, von geringem Tonus, motorische Kraft im M. i 1 e o p s o a s rechts gut, links functionirt dieser Muskei ebonfalls, aber mit geringerer Kraft. U n t e r e Extremitaten. Die Strecker beiderseits kraftig, rechts kraftiger als links, die Beuger des Kniegelenks rechts gut, links schwach. Die motorische Kraft der Peronealmusculatur beiderseits insufficiënt. Patellarsehnenreflexe beidorseits fehlond, ebenso die Achillessehnenreflexe. Sohlenreflex lebhaft. Cremaster und Bauchdeckenreflexe gering. Sensibilitat besteht für feinste tactile Reize. Anasthesie an der Haut der Sohle, welche nur auf die Dicko der Sohlon bezogen werden kann, für gröbere tactile Reize auch an der Fussohle, wie überall an den unteren Extremitaten normale Perception. Algetische Perception der unteren Extremitaten gogen dio der oberen herabgesetzt, in Nabelhöhe sich mit einer leicht hyperaigetischen Zone abgrenzend. Thermosensibilitat orhalten, thermische Reize in dor hyperalgetischen Zone wirken als starke Schmerzreizo. Ueber Bewegungen in den Zelien, dem Fuss, Knie und auch im rechten Hüftgelenke ist Patiënt orientirt, im linken Hüftgolenke werden selbst grosse Bewegungen nicht wahrgonommen. Die Lageveriinderung dor unteren Extremitiit wird nicht richtig abgescluitzt, jodocli worden nur in Bezug auf Bewegungen im linken Hiiftgelonke grobe Fehler gemacht. Hakenknieversuch roclits-links prompt, links-rechts gelingt er nie; stets starkes Vorboifahren am Ziele und Verfelilen dosselben. In allen Gelenken bestelit Analgesie. Zorrungen der Gelonke einschliesslich der Kiefer- und Halswirbelgelenke verursachen gar keinen Schmerz. Stand mit enger Unterstützungsflache mühsam, als vornehmlichoi' Stützpunkt dient die vordere Partie des rechten Fusses, dei- linko ist etwas gehoben und die Sohlenflache des linken Fusses wird nur als leiclite Nebenstütze verwendet. Der Bliek ist auf den Bodon gehoftet. Bei Augon schluss schwankender Gang, nur mit Krücken möglich, parotisch, bosonders links, nicht schmerzhaft, ohne nachweisbare Ataxie. Innere Organe, mit Ausnahme von leiclitem Emphysem der Lungen, normal. Behufs Untorsuchung der G o 1 o 11 k s v er a nd e r u 11 gen zum Consilium eingoladon, konnto ich folgenden Befund erhehen: Kiefergelenk: Bowoglichkoit gut, links ersclieint dasKöpfchen des Unterkiofers etwas grösser als rechts, kein Krachen. H a 1 s w i 1 b e 1 s Éi u 1 e normal. Schultergelenk. Rechterseits das proximale Humerusende verdickt, an der Oberfliiche höckerig. Dio Elevation und Einwartsrollung glatt, die Auswartsrollung behindert, dabei deutliches Knacken. L i n k e r s e i t s ein ahnlicher Befund wie rechts, ebenfalls deutliches Knacken nur bei Auswartsrollung walirzunohmon. Ellbogen, Hand- und Fingergelenko beidersoits normal. Untere Extremitaten. Boeken nach dem Ergebniss der Untorsuchung von aussen und per rectum von normaler Gestalt und glatter Oberfliiche. Hüftgolenke. Lange der Oberschenkel (vom Trochanter bis zum Capitulum fibulae gemessen) beiderseits 46 cm. Distanz von der Spina anterior superior zum inneron Fusso rechts 99, links 94 2 cm. Die Htellung beider unteren Extremitaten ist bei ruliiger Bottlage ungefahr normal. Rechts. I11 inguine eino Anzahl von geschwollonen, derben,nicht confluirenden Drüson, die leicht beweglicli sind. Ueber dem grossen Trochanter als Ueborrest eines alton Fistelganges oine eingezogene Hautnarbe, an welcher ein otwa nussgrossos, leicht unter dor Haut verschiobliches, am Knochon durch einen dünnen Stiel fixirtes Gebilde von bedeutender Derbheit grenzt. Die Trochanterspitze steht in der Ros erN é 1 a 10 n'schen Linie, der Trochanter ist verdickt, etwa 6 cm- breit. Die Excursionsweite ist in allen Richtungen normal, geringos Krachen bei schnellen Bewegungen. Links. In inguine ein grosses, sehr derbes Drüsenpaket, theilweise confluirend und fixirt, darüber bedeutende Yenenektasien in der Haut. Diese Drüsen lassen sich entlang den grossen Gefassen in das Becken verfolgen und sind als Tumor an der Innenwand der Darmbeinschaufel tastbar. Entsprechend dem Reste der Fistel eine Narbe und darunter ein Knoten, grösser, dichter, fibröser als rechts. Die Trochanterspitze steht fast 5 cin. ttber der R o s e r-N é 1 a t o n'schen Linie. Der Trochanter =elbst ist stark vergrössert und misst 10 cm in der Breite. Bei kraftigem Zuge an der Extremitat lasst sich diese Deviation um 1 cm. verringern. Fliissigkeit ist im Gelenke nicht nachweisbar. Die Excursionsweite ist eingeschrankt, Flexion um etwa 15° geringer als auf dor anderen Seite, obenso Abduction, Adduction und Auswaitsrollung nicht so froi wie rechts. Bei Rotationsbewegungen starkes Kraclien im Gelenke. Kniegelenk rechts. Leichtes Genu valgum mit geringer seitlicher Verschiebbarkeit. in dem Gelenko eine geringe Quantitat Fliissigkeit, so dass nach Entleerung der Bursa subcruralis in dasselbe deutliches Ballotement der Patella nachweisbar ist. Das obere Ende der Tibia etwas verdiekt. Bei schnellen Bowegungon Cropitation. Links. Starkerer Gelenkserguss und sehr deutliches Ballotemont der Patella. Seitliche Bewegungen des Kniegelenks lassen sich leicht ausführen. Condylus externus des Femur verdiekt, das ganze obero Ende der Tibia stark verdiekt und aufgetrieben. Die T i b i e n selbst nicht geschweift, vordere Kanten und Flacheu glatt. Der Malleolus internus beiderseits verdiekt, links starker als rechts. Umfang der Untorschenkel oberlialb der Malleden links '23 cm, rechts 21'/j cm, in der Hölie der Malleolen links 27 cm, rechts 26 cm. F ü s s e. Beide Füsse sind unförmig, das Fussgewölbe eingesunken, die Sohlen fast glatt; die Stellung im oberen Sprunggelenke annahemd normal, die Zehengelenke in Mittelstellung. Rechts. Fuss in der Mitte zwisehen Pronation und Supination. Der laterale Rand der vorderen Gelenksfliiche springt nach aussen bis dicht unter die Haut so stark vor, dass das Os naviculare nach innen und plantarwarts vom Talus abgerutscht erscheint. Das Naviculare und die Cuneiformia lassen sich von einander nicht abgrenzen und ragen als gemeinsame Knochenmasse medial und nach unten vor. Nach hinten von der hinteren Gelenksfliiche des Os naviculare befindet sich eine tiefe Einsenkung, die Gelenksfliiche beidor vorspringenden Knochen (Talus und Naviculare) sind sehr deutlicli abzutasten und von sehr scharfen Randern begrenzt. Der Metatarsus primus ist gegen das Os cuneiforme internum nach oben und lateral luxirt und versclioben, das proximale Ende dessolben ist verbreitert und aufgetrieben und goht mit sohr scharfen Kanten in die Gelenksfliiche über. Die Phalangealknochen, sowie die Metatarsalknochen an den Enden etwas verdiekt. Die Phalangealgelenke aller Zehen, besonders des Hallux zeigen abnorme seitliche Beweglichkeit. Die active, sowie passive Beweglichkeit im oberen Sprunggelenke erscheint nicht eingeschrankt, bei passiven Bewegungen in allen Fussgelenken deutliche Crepitation. Die Plantarflexion ist in geringem Grade eingoschriinkt. Links. Im Allgemeinen liegen die Verhaltnisse links wie rechts. Der Talus springt naeh aussen in dersclben Weise wie rechts vor, das Navicularo mitsammt den Cuneiformia ragt nach innen und unten, aber sowolil diese Knoclieninasse, als die des Talus ist bedeutend breiter, als auf der anderen Seite, dabei von unregelmassiger Gestalt, so dass die Verhaltnisse nur durch den Vergleich mit der anderen Seite erkannt werden können. Das Capitulum dos ersten Metatarsalknochens ist stalker verdickt und aufgetrieben als rechts und lasst sich nicht deutlich vom Os cuneiforme abgrenzen. Auch an ihm ist die proximale Gelenkflache tastbar, aber sie ist verdickt, convex, rauhhöckerig. Excursionsweite in allen Fussgelenken geringer als rechts. Umfang des Mittelfusses in der Gegeild des C h o p a r t'schen Gelenks rechts 27'/2, links 29 cm. An dem Bruststück der Wirbelsaule eine leichteSkoliose nach rechts, die Beweglichkeit froi, dio von aussen der Betastung zuganglichen Theilo der Wirbel unverandert. Resumiren wir kurz, so ergibt sich Folgendes: Ohne besondere Veranlassung trat bei einem Patienten, der seit 7 Jahren Symptome beginnender Tabes zeigte, vor 8 Jahren vorübergehendes Oedem einer unteren Extremitat und daran anschliessend ein 6 Wochen anhaltender Eiterungsprocess mit Fistelbildung über beiden Trochanteren auf. Zugleich begann die Erkrankung im rechten Fusse, wahrend das Oedem nach einjahriger Dauer verschwand, um ein halbes Jahr spater plötzlich an der anderen Extremitat wiederzukehren und nun, wahrend seiner abermals einjahrigen Dauer, auch in dem anderen Fusse schwere Veranderungen zu hinterlassen. Eine plötzüche Yerschlechterung seines Zustandes bemerkte der Kranke erst vor 6 Monaten, indem die Gelenke der unteren Extremitaten auf einmal nicht mehr gehorig functionirten. Betroffen sind: beide Schultergelenke, beide Hüftgelenke, beide Kniegelenke, beide Füsse (beiderseitiger Pied tabétique), sammtliche Zehengelenke, wahrscheinlich das linke Kiefergelenk und möglicherweise auch die Wirbelsaule, und zwar finden wir die verschiedensten Stadiën der Krankheit vertreten, indem die einen Gelenke die leichtesten und so fort bis zu sehr schweren Formen der Affection zeigen. Man kann sie der Reihe nach aufsteigend etwa in folgender Weise gruppiren: 1. Linkes Kiefergelenk. 2. Beide Schultergelenke und alle Phalangealgelenke der Zehen. 3. Rechtes Hüft- und Kniegelenk. 4. Rechte Tarsalgelenke. 5. Linkes Kniegelenk. 6. Linkes Hüftgelenk und Tarsalgelenke linkerseits. Dabei bieten alle diese Erkrankungen einen einander so entsprechenden Typus dar, dass recht gut die eine Form aus der anderen abgeleitet werden kann, so dass dieser merkwürdige Fall ein Paradigma für eine ganze Reihe ahnlicher Processe abzugeben geeignet ist, und zwar wie kaum ein zweiter von den in der Literatur beschriebenen. 2e. Geval van Büdinger. ') Praataktisches Stadium. Ziemlich hochgradige Arthropathie eines Kniegelenkes, geringe Gelenkserkrankungen an den oberen Extremitaten. Fixirte Kyphoskoliose. Maria Schmidt, 58 Jahre alt, aufgenommen am 16. August 1895. Anamnese: Patientin gibt an, keine besonderen Krankheiten durchgemacht zu haben. Geboren hat sie nie. Monopause seit sieben Jahren. Seit 4 Jahren ist Patientin theils mit Holzsammeln und Hacken im Walde, theils mit Steinkiopfen beschiiftigt, besonders im vorigen Frübjahre hat sie lange Zeit hindurch Steine zu kiopfen gehabt, namentlich aber in den kaiten Monaten Miirz bis Mai. Sie beschreibt, dass sie, auf dom rechten Knie liegend, mit einem ziemlich schworon Hammer Schliige auf die in einem Haufen vor ihr liegenden Steine ffthren musste, wobei ihr oft genug der Hammer ausglitt und gegen das Kniegelenk prallte; auch seien oft grössere Steintheile und Splitter mit nicht unbedeutonder Wucht gegen das Gelonk geflogen. Sie sclirieb damals diesen Traumen keine besondere Bedeutung zu, wahrend sie dieselben jetzt als Ursache ihrer Erkrankung botraclitet. Im April des Jahres 1895 empfand sie, nachdem sie einmaal von einem hoftigen Regen durchnasst worden war, Schmerzen von ziehendem Charakter und das Gefiihl von Spannung im rechten Kniegelenk, welches sie von da an gonauer beobaclitete. Es schwoll allmiilig, aber ohno Schmerzen an; das Gehen war nur in Folge der Spannung, und zwar ganz unbedeutend erschwert. Spiiter traten in der Kniekohle mehrere, anfangs haselnussgrosse, sohr derbe Knoten auf, welche langsam mit einander verwachsen sein sollen, bis sie einen einzigen Tumor bildeten. An den Fingern, den Schultern und der Wirbelsiiule ist der Patientin nie etwas Besonderes ') Büdinger 1. c. pg. 23—25. aufgefallen. Auf Befragen gibt sie an, in der letzten Zeit beim Aufstehen von dem Stuhle oder der knienden Lage manchmal ein Gefühl der Steifigkeit im Rückgrat gehabt zu haben. Lues und Potus werden geleugnet. Wann die abnorme Beweglichkeit des Kniegelenkes begonnen hat, weiss sie nicht zu sagen, sie will nur bemerkt haben, dass sie seit etwa einem Monat hie und da einknicke. Wegen der Schweliung und Spannung des Gelenkes sucht sie das Spital auf. Status praesens. Patientin ist mittelgross, von gracilem Knochenbau, schwacher Musculatur und geringem Panniculus adiposus. Leichtes Atherom der Arterien. Brust- uud Bauchorgane normal. - Pupillen sehr enge, rechts etwas weiter als links, beide lichtstarr, auf Hautreize sehr wenig, auf Accommodation sehr prompt reagirend. Keine Doppelbilder oder sonstige Störungen des Gesichtssinnes. Auch die iibrigen Hirnnerven normal. An den unteren Extremitaten ist die Sensibilitat und Motilitat normal, Patellarreflexe und Achillessehnenreflexe fehlen beiderseits; spontan angegebene typische lancinirende Schmerzen. An den oberen Extremitaten durchaus normale Yerhilltnisse, ebenso beziiglich der Sensibiliteit, welche nur am Gesicht und am Halse etwas geringer zu sein scheint, Mastdarm und Blasé functioniren regelmiissig. Das rechte Kniegelenk botriichtlich geschwollen, und zwar bis zum Uebergang des unteren in das mittlere Drittel des Oberschenkels, der Umfang fiber den Condylen betriigt rechts 41, links 29 cm, fiber der Patella rechts 40, links 301/, cm, der Unterschenkel ist leicht ödematös. Grösster Umfang der Wade rechts 31, links 30 cm. Bis in den halben Unterschenkel bloiben Fingereindrücke auf der rechten Seite stehen. Die Hautvenen sind im Bereiche der ganzen Schweliung enveitert. Die Schweliung des Gelenkes ist hauptsachlich auf einen sehr reichlichen Flfissigkeitsorguss zurfickzuffihren (deutliches Ballotoment der Patella), der auch die Bursa subcruralis weit vorwölbt. Ausserdem ffihlt man aber auch eine betrftchtliche Verdickung der Epiphysen sowohl des Oberschenkels als des Unterschenkels. Besonders der Condylus internus tibiae springt nach innen als eine dicke, oberfliichlich feinhöckerige Scheibe vor. Die Patella, sonst von anniiliernd normaler Form, ist sowohl in der Lange als in der Breite im Verliiiltniss zur linken Seite vergrössert. Der mediale Anthoil der Bursa subcruralis ist von einem etwa faustgrossen, sehr derben und ziemlich beweglichen Tumor eingenommen. An der medialen Seite der Kniekehle findet sich dicht unter der Haut ein an den tieferen Weiclitheilen fixirter und mit denselben bowoglicher, fiber hfihnereigrossor Knoten von beinahe knochenharter Consistenz. Active und passive Beugung nur wonig vermindert. Beim Stehen und Gehen stellt sich sofort ein hochgradiges Genu varum ein. Beim Gehen bemorkt dio Kranke ein starkes Kraehen im Golenke, das man auch mit dor aufgelegten Hand sehr deutlicli ffihlen kann; dabei nimmt man ausser einem groben Knistern, das dicht unter der Patella zu entstehon scheint, noch bei starkeren Bewegungen ein starkes Kraehen wahr, wie von übereinander reibenden grosseren rauhen Knochenflachen. Der Unterschenkel lasst sich nach allen Richtungen abnorm bewegen, und zwar kann man ein Genu recurvatum van 200°, ein leichtes Genu valgum und ein Genu varum von 155° erzeugen- Das rechte Schultergelenk zeigt iiusserlichkeinebesonderen Veritnderungon, die active und passive Beweglichkeit sind normal; bei Rotationsbewegungen lasst sich deutliche Crepitation nachweisen. Beiderseits aind die Capitula radii et ulnae stark verdiekt und aufgetrieben. Im linken Handgelenk bei starken Bewegungen Crepitation. Sammtliche F ingerge 1 enke beider Hiinde stark verdiekt und aufgetrieben. Die W i r b e 1 s a u 1 e ist in ihrem Brustsegment S-förmig geschweift, und zwar vom 1.—6. Rückenwirbel naeh links, von da an nach rechts; die ganze Brustwirbelsaule stark kypbotisch. Schon bei der Besichtiging von hinten fallt ein kielförmiger Vorsprung entsprechend einer etwa vom 3. bis zum 7. Dornfortsatz der Rückenwirbel reichenden Leiste auf, beim Betasten ergibt sich, dass im Bereiche dieser Wirbei die einzelnen Domfortsiitze nur sehr wenig vorspringen, da sie durch eine zwischen den oberen Wirbeln knochenharte und nicht eindrückbare, zwischen dem 6., 7. und 8. Dornfortsatz sehr derbe, aber etwas eindrückbare Substanz verbunden sind. Beim Vornüberbeugen der Patientin springt die vorerwahnte Leiste noch deutlicher hervor und man erkennt, dass zwischen dem 4. und 8. Rückenwirbel keine Bewegung vor sich geht, diese also fest mit einander verwachsen sind. Bei seitlichen Bewegungen des Körpers liisst sich eine verringerto Beweglichkeit dor ganzen Wirbelsaule constatiren. Die iibrigen Yeranderungen am Skelet bestehen in compensatorischen Krümmungen des Hals- und Lendensegmentes und des Thorax; besonders die letztere ist sehr auffallend. Die übrigen Knochen und Gelenke lassen keine Abnormitat erkennen. 3e. Mijn eerste geval (Zie hieronder). Tusschen deze door Charcot onderscheiden drie vormen der klassieke arthropathie bestaan geen scherpe afscheidingen, evenmin als tusschen de rudimentaire vormen. Bij de afzonderlijke gevallen zijn de afwijkingen zeer verschillend in graad van ontwikkeling, en de symptomen zijn bij het eene geval ook veel talrijker dan bij het andere.. In een bepaald geval kan elk der genoemde symptomen ontbreken, ik bedoel geen der symptomen moet noodzakelijk aanwezig te zijn. Zoo deelt Charcot twee gevallen mede waar de zwelling geheel ontbrak.') Steeds zijn echter een aantal der verschijnselen waar te nemen en het resultaat hiervan is steeds een minderwaardig of ge- ') Charcot. Madame Coteret schoudergewricht. Charcot et Féré. Pied tabétique n° 3. destrueerd gewricht, en wèl doet zich het gewrichtslijden steeds onder een vorm voor die niet overeen komt met andere bekende ontstekingachtige gewrichtsaandoeningen. Verschillende Duitsche autoren willen de kwalificaties benigne en maligne laten vallen en vervangen door die van „licht" en „zwaar." Ik wensch de woorden, door Charcot het eerst gebruikt, te behouden omdat, meen ik, er te diepgaand verschil tusschen de beide vormen bestaat om die met licht en zwaar aan te duiden. Het klinische symptoom der destructie karakteriseert de maligniteit, het onherstelbare. Lichte en zware gevallen laten zich onderscheiden in de benigne en maligne vormen beide. Zoo reken ik het eerste door mij waargenomen geval niet tot de zware, omdat hier op een oogenblik wèl destructie bleek te bestaan (toen de luxatie tot stand kwam) en wèl belangrijke destructie, maar de destructie weinig progredient was zoodat na drie jaar de vrouw op haar beide voeten nog bijna evengoed loopen kon. Mijn tweede geval schijnt mij veel meer maligne; hier is in enkele maanden de onnatuurlijke bewegelijkheid van het heupgewricht sterk vermeerderd, is het bovenste derde deel van het femur verdund geworden (baguette de tambour). Bij deze patiente zou men verwachten dat drie jaar na de luxatie het been gansch niet meer bruikbaar zal zijn. Zoo is van de verschillende maligne gevallen in de literatuur vermeld, het ééne geval veel zwaarder dan het andere. Ook de benigne gevallen laten zulk een onderscheiding in licht en zwaar toe. Een benigne geval dat met zeer sterke zwelling en exsudaatvorming verloopt, welk exsudaat lang bestaan blijft en waar de aandoening spoedig recidiveert zou ik zwaar willen noemen; en daarentegen een geval waar de benigne verschijnselen éénmaal zijn waargenomen en na een totale genezing der klinische verschijnselen de toestand niet terugkeert, niettegenstaande de tabes verslimmert (het geciteerde geval van Charcot, zie boven), zulk een benigne geval zou ook de kwalificatie van „licht" verdienen. Eigenaardig voor deze ziektegevallen is in hooge mate dat de patiënt en daarom ook de geneesheer veelal pas van de aanwezigheid van een gewrichtslijden kennis krijgt, wanneer het al geruimen tijd (hoelang) aanwezig is. Zoo komt het herhaaldelijk voor dat het bestaan eener arthropathie van het heupgewricht pas wordt opgemerkt op het oogenblik dat de femur luxeert. Eene nietige beweging bv. het zich omdraaien om de deur te sluiten is de aanleiding dat de luxatie tot stand komt. Onderzoekt de geneesheer dan het gewricht dan blijkt kop en hals van den femur al verdwenen te zijn. Dat vergaande destructie proces is ingeleid en heeft zich afgespeeld zonder dat de lijder door de normale gewaarwordingen, die zulke gewichtige veranderingen aan de gewrichten bij nerveusnormale menschen plegen te vergezellen, daarvan iets heeft bespeurd. Evenals bij den normalen mensch een omvangrijke destructie in een inwendig orgaan, zooals eene groote kyste in een nier of in een ovarium of een echinococcusblaas in den lever, ongemerkt kan plaats vinden, tot dat de nieuwvorming door mechanischen invloed op een ander orgaan tot secundaire pathologische verschijnselen aanleiding geeft en de lijder aldus op het bestaan eener afwijking attent wordt, zoo komen die destructies aan en in de gewrichten bij tabetici tot stand zonder dat de lijder er directelijk iets van bespeurt. Moge het ontbreken van het zoogenaamde gewrichtsgevoel bij tabeslijders en hunne verminderde pijngewaanvording, als dio beide althans aanwezig zijn. daartoe grootelijks bijdragen, ook de afwezigheid van alle ontstekingsverschijnselen werkt in die zelfde richting. Het proces zooals het klinisch wordt waargenomen draagt in al zijne stadiën het karakter van een degeneratie proces. Meende Charcot dat het arthropathisch proces in de overwegende meerderheid der gevallen optrad in het praeatactische stadium der tabes, en meenden zeer gezaghebbende Duitsche autoren dat integendeel de groote meerderheid ontstond in het latere atactische stadium, voortgezet onderzoek had tot resultaat dat de aandoening in alle stadiën der tabes kan ontstaan. Gaat men de voorhanden casuistiek der klassieke arthropathie na, ziektegeschiedenissen, de meeste zeer kort, vele zeer uitvoerig, bestaan nu tengetale van meer dan twee- 3 honderd, dan vindt men dat de arthropathien ontstaan in zeer vroege stadiën van tabes, wanneer de diagnose tabes vaak nog niet gemaakt is. Ja, enkele gevallen zijn beschreven waar behalve de arthropathie nog geen enkel tabetisch symptoom te vinden was. Zoo beschrijft Klemm') eeno arthropathische knie bij een individu met behouden patellair reflexen, zonder pupil verschijnselen, zonder ataxie, zonder Romberg's phenomeen, zonder veranderingen der sensibiliteit, kortom zonder iets „Was für Tabes dorsalis sprechen dürfte." „Dass dieser Fall von Erkrankung des Kniegelenkes alle „Merkmalen der Arthropathie zeigt, geht aus der aufmerksa„men Lecttlre der Krankengeschichte, deutlich hervor. Dafür „spricht der charakteristische Beginn mit acut einsetzender „Schwellung des Gelenkes die ganz schmerzlos bestand und „aus rein mechanischen Gründen das Gehen erschwerte. Der „palpatorische Befund deckt sicli obenfalls mit dem der tabi„schen Arthropathie. Die Zerstörung im Gelenk, die freien „Körper in diesem, die retrocapsularen Osteophyten nellen „bedeutender Auftreibung der Gelenkk(">rper charakterisiren das „Leiden genugsam. Dass oine vulgaire Arthritis deformans „auszuschliessen ist, kann wohl nicht bezweifelt werden. Dif„ferentialdiagnostisch kiime höchstens die monarticuliire Form „derselben in Betracht. Diese entwickelt sich nach den Lehren „von Volkmann's im Anschluss an Traumen, die das Gelenk „treffen. Als solche können Distorsionen, und Gelenk sowie „paraarticulare Brüche angesehen werden. Sie ist ein schmerz„haftes Leiden mit chronischem Verlauf. Anamnestisch fehlte „für die Begründung dieser Diagnose aber jeder Anhaltspunkt, „sodass wir uns trotz des Fehlens sonstiger nervöser Symptome „genöthigt sahen, die Erkrankung als eine neurotische zu „erklilren." Klemm wijst er dan op dat Grabower in een geval als eenig symptoom eene posticusverlamming vond en daaruit het bestaan van Tabes diagnostiseerde. Zoo vat Klemm deze arthropathie op als een initiaal symptoom van tabes en ') Klemm 1. c. Deutsche Zeitsclirift für chir. Bd. 39. 1894. pag. 290,'291. beroept zich daarbij op de woorden van Howard Marsh „men „ontmoet ook gevallen, waarin de gewrichtsaandoening reeds „lang bestaat en reeds belangrijke uitbreiding heeft verkregen, „voordat eenig symptoom eener zenuwziekte kan worden „ontdekt.... Zij die meenen dat Charcot's ziekte slechts eene „osteoarthritis is, zullen dit en meer dergelijk teberde brengen, „om hunne meening te verdedigen. Ik meen echter dat de „patiënt vroeg of laat de symptomen van Tabes vertoonen zal." Gevallen van arthropathie in het praeatactische stadium liggen bij de hoop voor. Eene vergelijkende statistiek tusschen die in het praeatactische en in het atactische stadium ontstaan, heeft weinig waarde, zooals Büdinger') terecht opmerkt. Vooreerst is het begin eener arthropathie in vele gevallen niet vast te stellen, en voorts is de scheiding tusschen het praeatactische stadium en het atactische zoo vaag mogelijk. Wanneer beginnen bij een tabeslijder de eerste sporen van ataxie op te treden? Dat is misschien in elk afzonderlijk geval van tabes door vlijtige controle wel na te gaan, maar in de bestaande ziektegeschiedenissen der arthropathien is dat zeer onvoldoende te constateeren. Overigens ontstaan de arthropathien ook nog in het vorst gevorderde atactische stadium. Zoo in liet geval van Madame Coteret, die sedert 1865 in het atactische stadium verkeerde en in 1876 eenige dagen vóór haar dood door het barsten van een aorta-aneurysma, nog eeno arthropathie van het linker onderkaakgewricht acquireerde. Do benigne gevallen schijnen het meest voor te komen in de gevallen van beginnende tabes, echter ontwikkelen zij zich ook nog in het atactische stadium. Veel vertrouwen verdient echter deze regel niet, daar vooreerst lichte afwijkingen vaak worden over het hoofd gezien, voorts aan verschillende andere oorzaken kunnen worden toegeschreven, en vooral omdat de tabes in een zeer vroeg stadium veelvuldig over het hoofd is gezien. Wat de localisatie van het gewrichtslijden betreft blijkt ') Büdinger 1. c. uit de gezaraclijke casuistiek dat moostal slechts één gewricht is aangedaan, dat de meeste aandoeningen de onderste extremiteiten betreffen en dat de groote gewrichten veel vaker arthropathisch worden dan de kleine. In de kleine gewrichten is de aandoening, als zij bestaat, vaak multipel. Büdinger's lijstje gaande tot 1896 is het volgende: knie . . . .110 daarvan beiderzijds 25 heup .... 59 „ „ 18 schouder . . 38 „ „ 6 spronggewricht 32 „ „ 8 elleboog . . . 9 „ „ 1 middenvoet. . 25 „ „ 10 teenen ... 14 „ „ 12 vingers ... 8 „ „ 7 kaakgewricht 2 „ „ O Heeft men dus aan de onderste extremiteiten 240 arthropathische gewrichten tegen aan de bovenste 55 aangetroffen. Het kniegewricht staat in waargenomen arthropathien bovenaan; daarop volgt de heup. Büdinger meent en voor zijne meening pleit dunkt mij veel, dat dat overwegen van het kniegewricht voor een deel wel zijn oorzaak zal vinden in de omstandigheid dat veranderingen in het kniegewricht en vooral exsudaten daar zoo gemakkelijk worden aangetoond. De heup daarentegen, waarvan de articuleerende deelen onder dikke spierlagen voor de palpatie weinig toegankelijk zijn en waarvan eene opzwelling niet zoo gemakkelijk aan het oog opvalt, en zelfs niet zoo duidelijk bij meting blijkt, zal al zeer belangrijk aangedaan en veranderd kunnen zijn. voor het gewrichtslijden ontdekt wordt. Tot 6e de Ir regulaire vormen reken ik die enkele gevallen van gewrichtslijden bij tabes, welker verloop eensdeels belangrijk van de klassieke vormen verschilt, anderdeels daarmede toch belangrijke punten van overeenstemming vertoont. Ik zal beginnen eenige gevallen in het kort te vermelden: le Geval van Fort. ') ') These de Paris 1891. Een steenhouwer, 60 jaar oud, tabosljjder sints 1871, krijgt eene ontsteking van de streek van het linker handgewricht zonder aantoonbare oorzaak. „La douleur spontanée est assez vive et le malade souffre dèsqüil „veut faire un mouvement. „Toute la face dorsale de la main et du poignet est le siège d'un „gonflement tres marqué. La peau est d'une coloration rosée, elle est en „outre notablement plus chaude que du cöté opposó. II n'y a pas d'exco„riations a la main ni aux doigts. Entre la région oedématiée et 1'épi„trochlée, il n'existe pas de trainées lymphangitiques. On trouve au „niveau de 1'épitrochlée deux petits ganglions indurés, roulant sous la „peau et indolents." De zwelling is oedemateus van aard, geen vloeistof is in hot gewricht aan te toonen, de epiphysen zijn niet verdikt, geen crepitaties in het gewricht waar te nemen. Het welbevinden is ongestoord, echter temperaturen tot 38° C. Na drie weken zijn de spontane pijn, de zwelling, de roodheid geheel verdwenen, nog pijn bij beweging; verder vindt men crepitaties in het benedenste radio-ulnair gewricht en vermeerderde bewegelijkheid in dit gewricht, benevens verdikking van den proc. styloïdeus ulnae. De aandoening die aanvankelijk voor eene phlegmone gehouden werd, bleek nu eene arthritis te zijn geweest. Vier maanden na het begin bestaan nog alleen crepitaties en de verdikking van den proc. styloïdeus ulnae als teekenen der afgeloopen arthritis. 2e Geval van Fort.!) Schrijnwerker, 62 jaar, tabesiijder sints 1874. Hij heeft sedert een jaar 6 of 7 verschillende malen een zwelling der onderste ledematen opgemerkt, welke zwelling gepaard ging met roodheid en warmte der huid. en gestoord welbevinden. De rechter knie was éénmaal belangrijk opgezwollen geweest. Zulk een oedeem duurde van vijf tot op zijn hoogst tien dagen. Den 21 Oct. 1891 accuseert de man pijn in het linker been, vooral in de knie. Bij inspectie blijkt do huid over de knie levendig lichtrood gekleurd te zijn, vier vingerbreed boven en even zoover onder het gewricht. Do zwelling is oedemateus, bijna het geheele onderste lid eveneens. Groote vochtverzameling in het kniegewricht, de epiphysen belangrijk vergroot, pijn bestaat bij pogingen tot beweging. Huid dor zwelling warm. Lies- en cruraalklieren links nauwelijks iets grooter dan aan de gezonde zijde, onpijnlijk bij druk. Do eetlust ontbreekt, de tong is beslagen (langue suburrale) temp. 37,°5 's morgens, 37,°8 's avonds. Langzamerhand verdwijnen de acute locale verschijnselen, zoodat den 5tu November het gewricht geheel onpijnlijk is, het oedeem is verdwenen; de hypertrophie der epiphysen is zeer belangrijk, exsudaat in het gewricht wat verminderd, grove crepitaties in het gewricht bij bewegingen. Algemeene toestand nog niet geheel in orde, temp. 38°—39°8 's avonds. ') Thèse de Paris 1891. 3e Geval van Fort.') De zelfde lijder klaagt den 15e November d. a. v. over levendige pijnen in verscheidene gewrichten. Men constateert hevige pijnlijkheid van het rechter radio-carpaalgewricht, zoowel spontaan als bij beweging. Rug van de hand en van de pols is vast gezwollen en rood. Levendige pijnlijkheid bij druk van het acromio-claviculair gewricht; hypertrophie van het distale uiteinde der clavicula. Rechter knie in den toestand der klassieke arthropathie; linker knie nog in den zelfden toestand als boven beschreven. De algemeene toestand is slecht; de tong beslagen, anorexie, gestoorde maag-darm functie, febris continua. Na twee dagen is de zwelling van de pols enorm toegenomen, de pijnlijkheid veel verminderd; na zeven dagen is de zwelling belangrijk afgenomen, de roodheid bijna verdwenen, de pijn is geheel verdwenen, ook b|j bewegingen; radius en ulna epiphysen gehypertrophieerd, grove crepitaties in het distale radio-ulnair gewricht, deze zijn niet pijnlijk. De algemeene toestand blijft slecht, de temperatuur verhoogd, tot den 30e Nov. de man succombeert. Bij de sectie blijken beide kniegewrichten de gewone anat. veranderingen der klassieke arthropathie te vertoonen; blijkt van het rechter pols gewricht het ligamentum triangulare te niet gegaan te zijn, de gewrichtsuiteinden van radius en ulna blijken ruw en gehypertrophieerd te zijn, de ligamenten van de proximale rij der carpaal beenderen zijn verdwenen, zoodat de beentjes bewegelijk zijn. Een weinig roodachtig vocht in het gewricht, geen pus. „La mort a résulté des lésions viscérales". Tien dagen voor den dood was het exsudaat in het handgewricht bij microscopisch onderzoek zoowel als bij enting in de peritoneaalholte eener cobaya gebleken steriel te zijn. Men kan deze gevallen van Fort aldus resumeeren dat de symptomen eener acute arthritis plotseling aan een gewricht van een tabeslijder optraden; na eenige dagen gingen alle acute verschijnselen terug, om ten slotte geheel te verdwijnen en het gewricht in den toestand der klassieke arthropathie achter te laten. Fort ziet in deze acute arthritis een toestand geheel van het tabetische proces afhankelijk; hij meent de gewone acute gewrichtsaandoeningen (door gonococcen, rheumatismus acutus, lues, overige infectieuse agentia veroorzaakt) te kunnen uitsluiten. 4o Geval van Oppenheim en Siemerling. 2) Hier bestond eene mutipele gowrichtsaandoening die met heftige pijnen begon en waar iedere beweging der aangedane gewrichten gedurende twee jaar tot aan den dood toe uiterst pijnlijk bleef. Ton slotte ontwikkelde zich oone difformiteit der voetgewrichten, zoodat het vnnrst.fi ') ibidem. 2) geciteerd bij Kredel, pag. 13. deel der voet naar binnen afgeknikt was van het achterste deel, en tevens door vormverandering der gewrichten tusschen cuneïformia en metatarsus een soort dakvorm van de voet tot stand was gekomen. Bü de autopsie vond men in alle aangedane gewrichten een haemorrhagisch oxsudaat, de synovialis gezwollen, verdikt en zeer sterk gevasculariseerd, de kapsels van linkerknie en voetgewricht door bloederigen inhoud ad maximum gedilateerd; het kraakbeen hier en daar geusureerd. In het linker heupgewricht sponsachtige woekering der synovialis met sterko vascularisatie en intact kraakbeen. Sterke kraakbeenusuur aan de gewrichtsvlakten dor voetwortelboenderen, daarnaast osteophytische woekeringen. Ook in dit geval gingen dus van de acuut aangedane gewrichten twee in de arthropathische aandoening over (de beide voeten). 5e Geval van Charcot.'). „Après avoir éprouvé pendant quelques jours, des craquements dans „1'épaule gauche, eet homme vit survenir, dans 1'espace d'une nuit, une „tuméfaction du membre supérieur tout entier, telle que ce membre était „presque le doublé du membre opposé. Outre une douleur vive des parties „affectées, on nota une élévation trés prononcée de la température. (40°)." 6e Geval van Westphal. Bü een Russisch kapitein 52 jaar, tabeslijder in atactisch stadium, ontwikkelde zich in 1872 eene klassieke arthropathie van het linker ellebooggewricht. Spoedig daarna ontwikkelden zich verschillende gewrichtsaandoeningen aan de kleine gewrichten der vingers en der hand, die alle rood en gezwollen, sommigen ook pijnlek bü druk waren. Van koorts of gestoord welbevinden blijkt niets. Het klinisch verloop dezer gevallen stemt dus slechts zeer weinig overeen met dat der klassieke arthropathie. In meerdere gevallen echter komt in het verloop een stadium voor waarin de toestand veel meer gelijkt op dat der klass. aandoening. In het geval van Oppenheim en Siemerling bleef de pijnlijkheid steeds bestaan, ook toen klin. en anatomisch de arthropathie zich volkomen ontwikkeld had, in do gevallen van Fort en ook in dat van Westphal volgde op de aanvankelijke pijnlijkheid eene toestand van onpijnlijkheid. Charcot en Fort troffen temperatuursverhoogingen aan. ') Charcot. Loc;ons sur les maladies du système nerveux. 1877. Tome II, pag. 61. BESCHOUWINGEN NAAK AANLEIDING DER KLINISCHE VORMEN. Ter recapitulatie het volgende overzicht: I. Rudimentaire vormen. Ie vorm. pijnloosheid, afwezigheid v. ontst. versch. Kraken. 2e vorm. pijnloosheid, afwezigheid v. ontst. versch. abnormale be wegel ij kheid (destructie). 3e vorm. pijnloosheid, afwezigheid v. ontst. versch. epiphyse verdikking. Vele gevallen zijn combinaties dezer drie vormen. II. Ontwikkelde vormen. (Klassieke arthropathie van Charcot) 4e benigne vorm pijnloosh. afw. v. ontst. versch. Kraken, zwelling. 5e atrophische vorm pijnloosh. afw. v. ontst. versch. Kraken, zwelling, destructie. f>e hvpertrophische vorm pijnloosh. afw. v. ontst. versch. kraken, zwelling, destructie, nieuwvorming. Combinaties zeer veelvuldig. III. 7o Irregulaire vormen pijnlijk en ontstekingachtig. Zwelling, kraken, destructie en vaak nieuwvorming. Mogen de gevallen ressorteerende onder de Rudimentaire vormen tot de tab. arthropathie gerekend worden? Mij dunkt deze vraag kan men gerustelijk bevestigend beantwoorden. Zij komen met de klassieke arthropathien aan hetzelfde individu voor (Büdinger's en mijne gevallen) en vertoonen op de zwelling na de hoofdsymptomen der ontwikkelde vormen. Men treft deze lichte gewrichtsveranderingen naast het klassieke arthropathische proces aan, evenals men nevens een uitgebreid en intensief acuut of ook wel chronisch eczeem, op de symmetrische plek van het lichaam een eczeem vindt van den zelfden aard, maar minder uitgebreid en minder intensief. Ook op verwijderde, niet symmetrische plaatsen, treft men in dat geval wel lichte eczeemuitslagen aan. Mogelijk is dat de rudimentaire aandoening is een prodromaal stadium van de klassieke. Dat wanneer het neuropathische proces zich sterker ontwikkelt of wanneer schadelijke uitwendige invloeden hunne werking op het gewricht verder uitoefenen, dat dan de lichte aandoening plotseling de typische zwelling met opvolgende destructie zal vertoonen. Mogelijk is ook dat de lichte aandoening bestemd is om een zwakker proces te blijven, en kan men het dan niet een prodromaal stadium noemen. Mogelijk zou eindelijk zijn dat zij een regressief stadium voorstelt van de klassieke aandoening en dan van den benignen vorm. Ik waag de onderstelling dat van deze rudimentaire aandoeningen het groote aantal niet onder de oogen van den geneesheer komt, omdat zij door den lijder niet worden waargenomen. Wanneer bij tabeslijders naar afwijkingen in de gewrichten expresselijk wordt onderzocht, zullen die rudimentaire gevallen misschien talrijker worden en worden aangetroffen waar geene klassieke arthropathie bestaat. Bij de rudimentaire vormen blijkt klinisch van destructie niet; histologisch echter wel (Jürgens)'). Weefselnieuwvorming wordt bij deze vormen ook klinisch geconstateerd: epiphyse hypertrophie. In deze beide opzichten zijn dus de rudimentaire en klassieke vormen eveneens analoog. De onregelmatige vorm scheidt zich van zelf van de klas- 1) Zie beneden. sieke vorm af. Het algemeen klinische voorkomen is een geheel ander; de ontstekingsverschijnselen en de ook af en toe voorkomende stoornis in het algemeen welbevinden maken dat deze gevallen zonder dwang met de klassieke niet onder één hoofd gebracht kunnen worden. Toch bestaan er in hun verloop verschijnselen die bewijzen die ze tot de tab. arthropathie behooren; of is een deel van hun verloop geheel overeenkomstig dat der klassieke arthropathie. Yele, zeer vele gevallen zijn niet anders op te vatten dan als gecombineerd uit verschillende der genoemde vormen. Het bestaan dezer gecombineerde vormen schijnt mij overigens meer ten voordeele dan ten nadeele der voorgestelde indeeling te pleiten. Het wijst aan dat er bij het zeer uiteenloopende van het klinische voorkomen der verschillende gevallen der arthropathie, toch eene continuïteit bestaat tusschen de gevallen, eene continuiteit die zich laat constateeren van af de meest enkelvoudige aandoening tot aan de extreme degeneratie toe. In het hoofdstuk der pathogenese hoop ik enkele aanknopingspunten met de klinische indeeling te kunnen aanwijzen. DIFFERENTIEËLE DIAGNOSE. In de volgende bladzijden zal ik trachten het ziektebeeld der klassieke tabetische arthropathie aftegrenzen van die aandoeningen der gewrichten en der aan de gewrichten grenzende deelen, die er klinisch gelijkenis mede vertoonen. De rheumatismus articulorum acutus is eene zeer pijnlijke, koortsige, polyarticulaire aandoening, die wel steeds van de tab. arthropathie kan onderscheiden worden. Treedt bij een tabeslijder rheum. art. ac. op, dan zal die bij zijn optreden als zoodanig herkend worden; in zijn verder verloop zouden wellicht afwijkende verschijnselen worden waargenomen.') De arthritis gonorrhoicais gekenmerkt door zwelling, pijnlijkheid en koorts; verder is de blennorrhoe meestal aan te toonen. Treft de aandoening een tabeslijder dan zullen gecompliceerde verhoudingen tot stand kunnen komen.') De arthritis tuberculosa is pijnlijk en geeft beperkte bewegelijkheid, ook de zwelling is een andere. Een tuberculeuse gewrichtsaandoening bij een tabeslijder zag Rozer.'-) De arthritis syphilitica komt in het secundaire en tertiaire stadium der lues voor. In het secundaire stadium is zij in ieder opzicht van ontstekingachtigen aard. Bovendien bestaan andere secundaire syphilitische verschijnselen. ') Zie beneden in liet Hoofdstuk der pathagenese. '2) Rozer. geciteerd bij Schoonheid Die Resultate der Chirurgischen Behandlung Neuropathischor Gelenkaffectionen. Inaug. Diss. 1894, pag. 74. De gewrichtsaandoeningen in het tertiaire stadium zijn chronisch of subacuut; zij zijn öf primaire gewrichtsaandoening, öf het gevolg eener gummeuse ontsteking in eene epiphyse. De eerste gaan met exsudaatvorming in het gewricht gepaard, geven vaak belangrijke hypertrophie van de kapsel en tasten het gewrichtskraakbeen aan, zij zijn gewoonlijk pijnlijk, doch kunnen dat ook zeer weinig zijn. Moeielijkheden in de klin. onderscheiding van de tab. arthropathie zijn dus niet buitengesloten. Echter in geval van tertiaire syphilis zullen veelal dolores osteocopi of andere tertiaire symptomen aanwezig zijn. Pathol. anat. schijnt dit syphilitisch gewrichtsproces karakteristiek te zijn. Virchow beschrijft namelijk een geheel bizondere vorm van kraakbeenusuur bij de syphilitische arthritis en wel de vorming van hoekige, stralige groefjes diep in het kraakbeen, scherp omgrensd en met wit fibreus litteekenweefsel gevuld. Deze usuren, wat dus eigenlijk litteekens zijn, conflueeren vaak tot een netwerk. Breekt een epiphysegumma in het gewricht door dan zijn daarvan sterke reactieve verschijnselen het gevolg. Het komt daarbij tot min or meer volkomen ankyloseering of tot fistelvorining naar buiten. Deze verschijnselen komen bij de arthropathie niet voor. De traumatische distorsie. De aanvankelijke zwelling bij de typische arthropathie is veelvuldig vergeleken bij het door Volkman genoemde „oedema calidum" dat optreedt bij eene fractuur in de nabijheid van een gewricht, maar vooral bij eene zware distorsie van het gewricht zelf. Dezo zwelling, dit oedema calidum kan onmiddelijk na het trauma optreden en snel tot een belangrijken omvang aangroeien; het is van diffuse, deegachtige aard en berust op een acute sereuse infiltratie en hyperaemie van het periarticulaire weefsel. Mag men dus de beide zwellingen met elkander vergelijken, gelijkstellen kan men ze niet. Het oedema calidum is warm, hyperaemisch en zeer gevoelig voor druk, zoodat de functie ook geheel gestoord is. Ook heeft de arthropathische zwelling, zooals Büdinger opmerkt, een langer duur, vaak een veel langer duur dan een oedema calidum hebben kan. Krijgt de geneesheer de distorsie eerst na eenige dagen te zien, dan zullen de acute verschijnselen voor het grootste deel verdwenen kunnen zijn, echter zal eenige pijnlijkheid nog bestaan en eveneens de functie nog gestoord zijn en de spieren nog reflectorisch gespannen worden. Van de traumatische fractuur en luxatie onderscheidt zich de tab. arthropathie door het geringe trauma, de afwezigheid van pijn, de afwezigheid van spierspanningen, de niet opgeheven functie en het niet warmer zijn van de streek van het gewricht. ') Het onderscheid is dus markant genoeg, zelfs zóó markant dat als tot op dat oogenblik de tabes nog niet gediagnostiseerd is, men er naar zal zoeken en haar zal vinden ook, behoudens de zeldzamen gevallen van syringomyelie — zie beneden a). Is de tabes herkend dan moet men toch de vraag blijven stellen of fractuur, luxatie of arthropathie voorhanden is. De fractuursymptomen en andere secundaire kenteekenen en overwegingen moeten dan zoo mogelijk opheldering verschaffen :1). Een tu mor vorming aan het been kan verschijnselen geven die aan arthropathie doen denken, en omgekeerd een arthropathie kan zich vertoonen onder een vorm die minder of meerder gelijkenis heeft met een neoplasma. Een tumor in en aan eene epiphvse geeft vergrooting van het beenuiteinde, kan exsudaat in het gewricht geven en zonder dit laatste ook verslapping der banden, kan bovendien door circulatie stoornis oedeem van het distale deel van het lid veroorzaken. De pijnlijkheid behoeft niet belangrijk te zijn. Deze verschijnselen vertoont de arthropathie evenzeer en in een gegeven geval is het alweer de hoofdzaak of de tabes bekend is, of herkenbaar is, of dat er althans aan gedacht wordt. Toch is bij tumorvorming eigenaardig dat van het gewricht slechts het ééne ') vergelijk mijn tweede geval. a) vergelijk overigens het geval door Klemm beschreven, waar de arthropathie het eerste en voorloopig eenige tabetische symptoon was. Zie boven. ") vergelijk mijn tweede geval. beenuiteinde van vorm verandert, wat bij sarcoom van de tibiaepiphyse b.v. zoo karakteristiek is en bij gelegenheid onderscheid geeft met tuberculeuse gonarthritis. Bij de arthropathie (hypertrophische vorm) zijn beide beenuiteinden aangedaan, vergroot en vervormd. Een geval van arthropathie van de knie, met tibiadiaphyse fractuur gecompliceerd, wordt door Büdinger ') beschreven, hetwelk gehouden werd voor een osteo-sarcoom. Het been werd in het midden der dij geamputeerd en onmiddelijk daarna de tabes herkend. Makkelijker dunkt mij dwaling mogelijk ingeval een klein gewricht b.v. een tarsaal gewricht is aangedaan, of een complex van kleine gewrichten. Met tumorvorming symptomatisch verwant is de syphilitische nieuwvorming aan of in het been, waarvan sommige gevallen in het tertiaire syphilitische stadium, ook weer vooral als zij in de kleinere beenderen gelocaliseerd zijn, soortgelijke verschijnselen als de arthropathie tab. zullen kunnen vertoonen. Deze syphiliden gaan echter meestal met pijn, met kolossale lokale pijnaanvallen gepaard. Yele Duitsche autoren Virchow voorop willen in de arthropathia tabidorum niets anders zien dan eene arthritis deformans vulgaris bij een tabeslijder. Andere door Volkmann voorgegaan beschouwen het lijden als eene arthritis deformans traumatica. Toch verwachte men niet dat de diagnose der arthropathie moeielijkheden geeft tegenover die der genoemde vormen der arthritis deformans. Klinisch is integendeel het onderscheid in het oogloopend. Het plotselinge begin, de zwelling, de pijnloosheid, de atonie der spieren die ook reflectorisch bij passieve bewegingen in de gewrichten niet gespannen worden, het snelle verloop, de opvolgende sterke veranderingen in de gewrichten, terwijl meestal geen trauma is voorafgegaan, althans geen dat in verhouding staat tot het zich ontwikkelend proces, scheiden de arthropathie tabétique ') Büdinger, pag. 29 e. v. klinisch scherp of van de beide genoemde vormen van arthritis deformans. De arthropathia syringomyelitica die voornamelijk de bovenste extremiteiten aandoet, gelijkt sprekend op de tabetische arthropathie. Waar de syringomyelie het bovenste deel van het ruggemerg aandoet, de tabes voornamelijk het onderste deel, zijn de arthropathiön der eerste ziekte meer aan de bovenste, die der laatste voornamelijk aan de onderste extremiteiten gelocaliseerd. In een gegeven geval, wanneer de arthropathie herkend is, zullen dus de overige aanwezige symptonen moeten uitwijzen of de aandoening van den eenen of van den anderen aard is. Dit onderscheid is nu meestal niet moeielijk. Beide ziekten hebben de sensibiliteitsstoornissen, de trophische huidaandoeningen, die van beenderen en gewrichten, de bulbaire en de opticusstoornissen gemeen, bij tabes ontbreken de peesreflexen, terwijl zij bij syringomyelie verhoogd zijn, de tabes vertoont reflectorische pupillenstijfheid en ataxie, de syringomyelie geen van beide. Spieratropbiën komen bij syringomyelie veel voor, eveneens zware trophische stoornissen der huid, beide bij tabes niet vaak, daarentegen spelen de lancineerende pijnen bij syringomyelie eene ondergeschikte rol. H1ST0L0GISCHE VERANDERINGEN DER ARTHROPATHISCHE GEWRICHTEN. Omtrent de pathologisch-anatomische en histologische veranderingen in de beginnende gevallen vind ik niet veel in de litteratuur vermeld. Steeds worden aangehaald en herhaald verklaringen die Vircliow heeft afgelegd in de vergadering dei' Berl. med. Gesellschaft van 17 Nov. 1886'). De latere schrijvers beroepen zich veelal op deze uitlatingen van Virchow en zijne opvattingen omtrent de pathogenese van het arthropathisch proces worden door vele onveranderd gedeeld en in zijne eigene woorden weergegeven. Het komt mij zelfs voor dat latere autoren de opvattingen van Virchow veel beslister hebben laten gelden dan uit zijne woorden volgt en dan misschien zijne bedoeling geweest is. Virchow verklaart dat de pathologisch-histologische veranderingen in het tabetisch-arthropathische gewricht in den beginne volkomen overeenstemmen met die men aantreft in de beginstadien der arthritis deformans. Hij beschrijft dan de histologische verschijnselen bij arthritis defonnans als volgt. De allereerste veranderingen die men in het gewricht waarneemt betreffen het gewrichtskraakbeen en wèl de oppervlakkige lagen. Deze zwellen en vertoonen onder het microscoop vergrooting der kraakbeencellen, vermeerdering en proliferatie daarvan. Inplaats van de enkele cellen vindt ») Berl. klin. Wochenschrift 6 Dec. 1886. men groepen daarvan. Daarna begint het kraakbeen zich te verdeelen in lagen, al welke lagen vergrootte, vermeerderde en prolifereerende kraakbeencellen en groepen daarvan bevatten. Dan beginnen de kraakbeencellen te degenereeren en begint het weefsel zich op te lossen en te vervloeien, en wèl van de gezwollen plaatsen uit. In dezen gang van zaken ziet Virchow juist het ontstekingsproces, een proces dat met weefselwoekering begint en in een regressief stadium van verval overgaat. Aldus geschiedt aan het geheele gewrichtskraakbeen, behalve aan de rand. Het kraakbeen aan de rand is meer direct gevasculariseerd en daar treedt het regressieve stadium niet op na het proliferatiestadium. Laatstgenoemd stadium wordt aan den rand gevolgd door ossificatie. Hier wordt dus het gewoekerde weefsel geconsolideerd en wordt gevormd de eigenaardige gewoekerde beenrand die over de hals van het pijpbeen overpuilt. Door deze processen hebben beide gewrichtsvlakken hunne volkomene congruentie verloren. Onder den invloed van bewegingen en de ongelijkmatige druk der gewrichtsuiteinden tengevolge dor tot stand gekomen incongruentie vindt dan op beide gewrichtsvlakken slijting plaats, zichtbaar in slijtingsstrepen en slijtingsvlakken. Door deze mechanische momenten krijgen dan ook veelal de randwoekeringen nog deze eigenaardige vorm dat hunne kromming van boven gelijkmatig in de kromming van het gewrichtsvlak overgaat, naar beneden toe (ik bedoel naar de hals van het pijpbeen toe) zijn zij ruw van oppervlak, als een complex van naast elkander staande en met elkander versmolten osteophyten. Door de slijting gaat ten slotte het geheele kraakbeen der contactvlakken teloor zoodat het been bloot komt te liggen; door de mechanische wrijving is op die ontblootte plekken eene ossificatie in het beenmerg opgetreden, waardoor op de ontblootte plekken eburnatie van het been tot stand komt. Aan de synovialis komt ook al vroeg eene woekering der vlokken voor, die grooter en langer worden. Kraakbeen en zelfs becnweefsel ontwikkelt zich vaak in de vlokken en zoo komen gesteelde corpora mobilia tot stand. Soms komt het periost van het been tot woekering en tot 4 ossificatie wat tot zoogenaamde pararthritische beennieuwvorming leidt. Niet alleen dus aan het kraakbeen vindt eene verdwijning van zelfstandigheid plaats, gelijktijdig met genoemde processen aan het been, wordt aldaar eene verdwijning van zelfstandigheid tot stand gebracht, voorzeker voornamelijk door de slijting. Zoo korten de epiphysen langzamerhand in, bij arthritis def. zeer langzamerhand. Vergelijk ik nu deze feiten, zegt Virchow, met die bij de gewrichtsveranderingen bij Tabes dan kan ik slechts zeggen: „nacli meinen Erfahrungen ist es da genau ebenso. Wenn man „die eisten ganz geringen Veriinderungen bei Tabes aufsucht, „so ergiebt sich gleichfalls, dass nichts weiter vorhanden ist „als Veriinderungen am Knorpel. Ich bin überzeugt, dass auch „hier der Knorpel das primilr leidende Gewebe ist, und ebenso „ergiebt sich, dass der Vorgang mehr oder weniger den activen „oder irritativen Charakter an sich tragt. Dass wodurch sich „nach meiner Auffassung die Formen bei Tabes von den ge„wöhnlichen unterscheiden, ist der schnellere Verlauf „und die stiirkere Wirkung. Die einzelnen Dinge voll„ziehen sich mit sehr viel grösserer Heftigkeit, die Quantitilt „der Umwandlungen, welche in kürzester Zeit geliefert werden, „ist sehr viel grösser." Wij leeren dus uit de onderzoekingen van Virchow dat de histologische veranderingen, zoowel als de grof anatomische bij de arthritis def. en bij de tab. arthropathie hetzelfde begin nemen, en hetzelfde verloop volgen; dat zij kwalitatief de zelfde zijn, doch kwantitatief sterk uiteengaan. Namelijk zijn bij de tab. arthropathie de beenwoekeringen en ook de atrophien (de afslijtingen) veel verder gaand en hebben zich veel spoediger ontwikkeld. Bovendien wil ik er op wijzen dat de paraarticulaire (of pararthritische) beennieuwvormingen, die bij de tabetische arthropathie zou gewoon zijn, alleen voorkomen bij de monarticulaire vorm der arthritis deformans, de traumatische vorm, niet voorkomen bij de arthritis deformans vulgaris, waar zij geheel ontbreken. Belangrijk afwijkend van deze verklaringen van Virchow, ja tot op zekere hoogte deze tegensprekende, geeft Jürgens in dezelfde vergadering verslag van zijne sints vele jaren gedane onderzoekingen aan de gewrichten van tabeslijders.') Hij onderzocht ook de gewrichten van die tabeslijders, die klinisch geene verschijnselen van arthropathie vertoonden. Hij werd geleid door de vraag of vóór de eigenlijke arthropathie misschien al eenige veranderingen aan de gewrichten waren te constateeren, die voor eene eventueel later optredende arthropathie beteekenis zouden kunnen hebben. Zulke veranderingen vond hij inderdaad. „Voor dat veranderingen optreden die tot de eigenlijke „arthritiss) behooren vindt men constant aan alle grootere „gewrichten dilatatie van de kapsel en elongatie van de banden, „vaak in zeer belangrijke graad. De verwijding is niet veroorzaakt door de vorming van een vrij exsudaat. De inhoud „van de gewrichtsholte is zelden vermeerderd, vaak zelfs verhinderd, vermeerderd slechts dan wanneer reeds ontstekingachtige a) processen voorhanden zijn. De dilataties zijn tot de „mechanische invloeden der ataxie en tot de trophische stoornissen, die de tabes en andere neuropathiën vergezellen, „terug te brengen. Yan de histologische eigenaardigheden die „men aantreft, is in het bizondere ééne te vermelden: de „kernen van het bindeweefsel zijn veranderd in kleine, staafjeswormige fragmenten, die niet ver van elkander verwijderd in „eene langere rij evenwijdig met de lengteas der vezels liggen. „De fragmenten zien er uit alsof zij op mechanische wijze door „deeling uit de kernen ontstaan zijn, niet op de wijze der „kerndeeling bij de proliferatie. Eene dergelijke laesie in het „parenchym van het bindweefsel van een gewrichtskapsel heeft „geen geringe beteekenis. Naast deze veranderingen der kapsel „vindt men echter constant aan het synoviaalvlies eene sterke 1) Berl. klin. Wochenschrift 6 Dec. 1886. 2) Jürgens gebruikt het woord arthritis voor wat de andere schrijvers arthropathie noemen. 3) Jürgens bedoelt wat de meesten noemen arthropathische processen. „vaatvulling en vaatverwijding, vaak vermeerderde vascularisatie. „Het lig. teres capitis femoris, de ligg. cruciata genu en de „synoviaalvliezen dezer gewrichten zien er donkerrood uit en „vertoonen groote vaten zooals ze normaal niet voorkomen. „Voor het tot stand komen dezer hyperaemiën en vaatver„ meerdering zijn zoowel de gestoorde mechanica alsook de „vasomotorische stoornissen in neuropathischen zin verantwoordelijk te stellen. Dergelijke veranderingen treden zooals bekend „is ook op na zenuwdoorsnijdingen. „Daar men nu zeer vaak niets anders vindt dan de „bovengenoemde afwijkingen, namelijk noch laesie van het „kraakbeen, noch ontstekingachtig exsudaat in de gewrichts„holte, aarzel ik niet juist genoemde afwijkingen als de pri„maire te beschouwen, die zich, wat van bijzonder gewicht is, „aan alle grootore gewrichten vertoonen, al is het ook niet „gelijkmatig. Wordt slechts één gewricht bizonder sterk aangedaan, dan houd ik het er voor dat daarvoor eene speciale „aanleiding aanwezig moet zijn. Gewoonlijk is dat een trauma „of ook wel eene septische infectie, die dan plotseling eene „heftige arthritis doet ontstaan, wier eigenaardige karakter „door de reeds bestaande afwijkingen in het gewricht niet „onbelangrijk geinfluenceerd wordt. „Ten slotte wijs ik er op dat ik de bedoelde vormen van „gewrichtsaandoening niet alleen bij tabes aangetroffen heb. „Zij komen in denzelfden vorm ook bij krankzinnigen voor. „Voor kort vond ik bij een geval van chorea beide kaakge„wrichten aldus aangedaan." Jürgens vindt dus anatomische en histologische veranderingen aan de gewrichten, die niet door de klassieke arthropathie zijn aangedaan; zijne opvatting is dat deze gewrichten door een bijkomende oorzaak in den klassieken arthropathischen toestand overgaan. Klinisch vond ik bij mijne tweede patiente de beide kniegewrichten en het niet aangedane heupgewricht abnormaal sterk en zijdelings bewegelijk door absolute of relatieve verlenging der banden. Het komt mij dus voor alsof mijn tweede patiente gewrichten vertoont, die beantwoorden aan de anatomische veranderingen door Jürgens geconstateerd. Jürgens vat het geheele arthropathische proces, voornamelijk ook de exsudaatvorming, op als van onstekingachtigen aard te zijn. Het woord arthropathie gebruikt hij in het geheel niet, doch spreekt steeds van arthritis en van ontstekingsverschijnselen. Klinisch is het proces zeer zeker niet ontstekingachtig. Of het als zoodanig opgevat kan worden op pathol. anatomische gronden laat ik in het midden. DE «SPONTA ANFRACTUREN BI.T TABES DORSALIS. Dat bij (ie arthropathische gewrichten zoo veelvuldig beenbreuk in de epiphyse voorkomt, hangt voor een deel waarschijnlijk samen met eene bij tabes bestaande breekbaarheid der beenderen. Deze beenbreekbaarheid, die zich klinisch doet kennen in het tot stand komen der zoogenaamde spontaanfracturen, is een der best bekende en der het minst gecompliceerde trophische stoornissen bij tabes; daarom en omdat zij aan het arthropathische gewricht (aan de epiphyse) veelvuldig tot uiting komt, wil ik haar hier eenigzins uitvoerig behandelen. Fracturen komen bij tabeslijders vaker voor dan bij niet tabetische menschen. Eensdeels zal daarvan de oorzaak zijn dat tabetischen meer vallen, anderdeels dat zij niet zoo geschikt het trauma kunnen afweren, en aldus het trauma meer gewelddadig op hunne lichaamsdeelen inwerkt dan op die van een niet neuropathisch individu. Dat een kat hoe ook vallende altijd op haar pooten terecht komt en daardoor fracturen weet te vermijden, dankt zij aan haar vermogen om in het korte haar ten dienste staande tijdsverloop de geschikte houdingen aan te nemen en aldus het geweld van den val door elastische standen harer gewrichten te verzwakken, niet aan de absolute stevigheid harer gebeenten. Voorts is het meer dan waarschijnlijk daö onder de normale menschen het vermogen om bij een val zoo geschikt mogelijk op den bodem neer te komen, zeer verschillend is. Aan de eene kant neemt men menschen waar die inderdaad in het vallen het bijkans onmogelijke praesteeren, aan de andere kant individuen die bij eiken val van het trauma een merkbaar teeken mededragen. Het ligt dus voor de hand bij tabetici een deel der fracturen toe te schrijven aan hunne gebrekkige of afwezige reflexen, aan hunne mindere sensibiliteit en aan hun verminderd vermogen om de gewilde bewegingen met juistheid uit te voeren. Maar een deel der facturen bij tabeslijders laat eene dergelijke verklaring niet toe, daar het trauma van zoo geringe intensiteit is, dat men om het tot stand komen der breuk te verklaren, moet aannemen dat het been in zijne stevigheid belangrijk is afgenomen. Zoo brak b.v. meermalen het onderbeen bij het uittrekken van de laars, zoo brak het femur bij het tegen elkander drukken van de beenen, de voorarm bij het steunen met den arm op het bed, de onderkaak bij het bijten op een hard voorwerp. Dergelijke gevallen, waarvan deze genoemden als sterkste voorbeelden mogen dienen, duidt men passend als spontaanfractuur aan. Het spreekt van zelf dat men de fracturen die onder het gewone gebruik ontstaan, zoo b.v. die van het onderbeen of het dijbeen bij het loopen, ook tot de spontane rekent. Macroscopisch en microscopisch heeft men veelvuldig veranderingen aan zulke beenderen gevonden, maar niet altijd de zulke die eene vermeerderde breekbaarheid zouden doen vermoeden; ook vond men soms geene zichtbare afwijkingen. Regnard en Blanchard') onderzochten pijpbeenderen van tabeslijders en vonden zoowel de chemische samenstelling van het been weefsel als de bouw veranderd. Regnard vond het gehalte aan phosphaten veel verminderd, het gehalte aan vet veel vermeerderd, dat der carbonaten normaal. Blanchaid onderzocht drie femora van tabeslijders, gestorven in een vergevorderd stadium der ziekte. Hij vond de Havers'sche kana- 1) Dr. Raphael Blanchard. Note sur les modifications anatomiques qui présentent les os dans 1'ataxie locomotriee. Gazette des Höpitaux 1881 pg. 147. len verwijd, dichter bij het merg het meest verwijd, naar het periost toe minder. De verwijding geschiedt door resorptie der lamellen, maar ongelijkmatig. Daardoor ontstaan onregelmatige communicaties en confluenties der verwijdde kanalen tot grootere holten. De kanalen vond hij verwijd tot 500 mikra toe (normaal 30 — 60 mikra), en gevuld met vet. Zij kunnen de corticalis doorboren en aldaar ook conflueeren. De peripherie van het been vertoont zich dan op enkele plaatsen en ook soms over haar geheel aangevreten, als wormstekig. Blanchard vond dat het weefsel der verwijdde kanalen zich met picrocarmijnammoniak kleurt, wat het normale been alleen doet wanneer het ontkalkt is. Hieruit blijkt dus evenals uit het kwantitatief onderzoek van Regnard dat de anorganische bestanddeelen uit het tabes-beenweefsel verdwenen of verminderd zijn. Ook onverwijdde kanalen zag Blanchard dat gekleurd werden, ten teeken dat aldaar anorganische stof door resorptie verdwenen was. Hij neemt aan dat deze kanalen spoedig verwijd zouden worden en dat de resorptie begint met de anorganische stof. Deze veranderingen der Havers'sche kanalen komen haardsgewijze voor of verspreid over het geheele been; men vindt ze zoowel in de diaphyse als in de epiphyse. In enkele gevallen van spontaanfractuur vond men wel histologische veranderingen, maar niet bovengenoemde die het karakter der atrophie vertoonden, maar zulke die veel meer de kenmerken der hypertrophie droegen. Men vond het geheele been zwaar en massief, de corticalis verdikt, gescleroseerd, de mergholte vernauwd. Zoo b.v. het geval van spontaanfractuur van het onderbeen door Büdingerl) vermeld, waar gelijktijdig arthropathie van het kniegewricht bestond. Of de chemische samenstelling der gescleroseerde beenderen veranderd was, is voor zoover ik weet niet onderzocht. Ook is het denkbaar dat in een dergelijk verdikt been de arcadenvorming in de epiphysen en in het algemeen de bouw veranderd zijn, waardoor de stevigheid van het been veranderd zou kunnen zijn. 1) Büdinger. pg. 29 e. v. Eeno algemeen geldige verklaring voor het bestaan der beenbreekbaarheid bij tabes ontbreekt dus ten eenen male. Zeer waarschijnlijk is dat zij verschillende oorzaken heeft: het veelvuldig vallen, het ongeschikte neerkomen, liet plompe gebruik der ledematen, de veranderde stand in de gewrichten, de rarificatie in het beenweefsel der corticalis, nog andere onbekende veranderingen in de bouw van het been. Wat wij dan opvatten als eene eenheid, een afzonderlijk feit bij tabes: de beenbreekbaarheid, zou dan zijn een door zeer verschillende oorzaken zich vertoonend symptoom: het breken van een been. De spontaanfractuur bij tabes gaat klinisch nog van enkele markante verschijnselen vergezeld. Het meest opvallende bij zulk eene fractuur is het meestal totaal afwezig zijn van pijn. Niet slechts dat de patiënt niet klaagt over breukpijn, maar hij is ook ongevoelig voor het manipuleeren der fractuuruiteinden, voor het crepiteeren daarvan en voor het tot stand brengen van belangrijke dislocaties. Daardoor is hij volstrekt niet bevreesd de gebroken extremiteit te bewegen en ziet men bij die bewegingen de meest onnatuurlijke standen tot stand komen. Evenals de pijn ontbreekt, vertoont de lijder ook geen spierspanningen, wat een treffende afwijking van het normale is. Door deze afwezigheid van spierspanningen zijn de fractuurdeelen ook des te meer bewegelijk ten opzichte van elkander, en bestaat er tevens veel minder neiging tot verkorting. Soms bestaan voor het tot stand komen der fractuur heftige pijnen in de betreffende extremiteit, die niet het karakter der lancineerende pijnen hebben, en die bij het optreden der fractuur terstond verdwijnen. Iets dergelijks merkte ik op bij het luxeeren van de voet van mijne eerste patiente. Bij haar waren alle epiphysen de zetels van spontane pijnen, die soms zeer heftig waren; deze pijnlijkheid had zij ook in en om het voetgewricht tot het genoemde accident haar trof. Het voetgewricht was toen sterk gelaedeerd, geluxeerd naar voren, maar was onpijnlijk en is nooit pijnlijk meer geworden. Dat hierbij beenbreuk aanwezig was, is zeer wel mogelijk; ik heb het niet kunnen constateeren. Een ander geval van fractuur met een voorafgaand stadium van pijnlijkheid op de plaats der latere fractuur, en waar na de fractuur de pijnlijkheid geheel is verdwenen, kan ik niet nalaten hier te vermelden. Den 16deu October 1900 werd ik gehaald bij een meisje van 10 jaar, Tr. KL, dat ik bevond de rechter feinur enkele vingerbreed onder den trochanter major gebroken te hebben. Zy was zeer pijnlijk, de d|j was sterk naar buiten convex gekromd. Wat was er gebeurd? Don vorigen dag in den middag liep het kind op een slijkerigen plank, die in den tuin lag. Z\j gliste met don rechter voet uit, voelde een hevige pijn in de d(j bij de heup, hinkte een paar sprongen op het linker been, voelende dat zij het rechter niet gebruiken kon, riep gillende om hulp en viel neer daar zij op het eene boen zich niet in evenwicht kon houden. De menschen brachten haar in huis en dachten eerst aan niets ergs, omdat zij al langer dan een half jaar vele malen over hevige pijn op diezelfde plaats geklaagd had, als zy speelde, vooral als zij touwtje sprong. Z\j hield dan met haar spelen op, kwam in huis erg klagende en ging liggen. Dan zakto do pijn na een uurtje af. Nu echter zakte de pijn niet af en liet de vader mjj den volgenden dag roepen. Toch was hij verwonderd te hooron dat het been gebroken was. De neiging tot genezing was bij het kind zeer voldoende, de neiging tot dislocatie wegens de hooge ligging der fractuur echter zeer lastig. Eenige afwijking ad axin is helaas blijven bestaan, maar de verkorting toch matig en de functie zeer voldoende. De spontane pijn is geheel verdwenen. In dit geval bestonden dus vooraf vele aanvallen van pijnlijkheid op de plaats der latere fractuur, en kwam de fractuur tot stand door spierinspanning, eene fractuur die dunkt mij tusschen de traumatische en de spontane instaat, misschien wel met de spontane kan gelijk gesteld worden, daar ook bij deze een betrekkelijk trauma toch altijd aanwezig moet zijn, en het in de meeste, als spontane geboekstaafde gevallen, moeielijk is de intensiteit van het trauma te schatten. Haar fractuurpijn was zeer hevig, de spierspanningen sterk, zoodat het aanleggen van het rekverband haar zeer bezwaarlijkwas. Toen het rekverband functioneerde verdween de pijn geleidelijk en sedert zijn de spontane pijnen op de plaats deifractuur spoorloos verdwenen. Het kind maakte den indruk een gezond, zelfs bloeiend kind te zijn, ook de vader (de moeder is in het kraambed naar ik meen te weten pyaemisch gestorven) en de broers en zusters zien er physiek zeer goed uit. Welke beteekenis men moet hechten aan dit voorafgaand stadium van spontane pijnlijkheid voor het tot stand komen der spontaan-fractuur bij Tabes, waag ik niet te gissen; het bovengenoemde geval van fractuur door spiercontractie schijnt mij gelijksoortige verschijnselen te vertoonen, daarom acht ik het geoorloofd het er naast te plaatsen. Meende men vroeger dat de neiging tot consolidatie bij de tabetische spontaanfracturen zeer gebrekkig was, latere onderzoekingen schijnen te leeren dat voor deze meening niet veel grond bestaat. Men meende dat bij deze breuken neiging bestond tot pseudarthrosevorming, zoowel als tot vorming van onmatige callus massaas; namelijk öf het een öf het ander. Hoogstwaarschijnlijk moet men beide complicaties toeschrijven aan onvoldoende breukbehandeling. Het ontbreken der subjectieve breukverschijnselen van pijn leiden er toe dat de lijder niet steeds geneeskundige hulp zoekt, althans niet tijdig en zijne onverschilligheid voor zijne beenbreuk bevordert zeker niet het nuttig effect van het geappliceerde verband in zooverre een immobiliseerend verband door den patiënt ook wat ontzien dient te worden, zal het in zijn immobiliseerend vermogen niet al spoedig afbreuk lijden. Kredel1) verzamelde uit de litteratuur 42 gevallen van spontaanfractuur bij tabes; hiervan bleken 33 geconsolideerd te zijn, terwijl 9 tot pseudarthrosevorming geleid hadden. Schijnbaar dus een zeer slechte verhouding. Twee echter betroffen clavicula fracturen en twee fracturen van het collum femoris, één de onderkaak, alle dus die niet of zeer moeielijk te immobiliseeren zijn. Een onderbeen fractuur had nooit een verband gehad, twee fibula fracturen evenmin en één humerus fractuur was nog maar 6 maanden oud. Hij zelf beschrijft een pseudarthrose van de voorarm, na een fractuur die nooit behandeld werd. Waar een behoorlijk immobiliseerend verband was geappliceerd, de adaptatie der breukuiteinden gaat gemakkelijk, kwam de consolidatie normaal tot stand, soms zelfs bizonder snel. Zoo het geval van Demarqay waar binnen een ') Ludwig Kredel. Die Arthropathien und Spontanfracturen bei Tabes Sammlung klin. Yortrage No. 309. 1888. maand eene fractura colli ferauris volkomen geconsolideerd was. Vertraagde vergroeiing vindt men echter ook beschreven niettegenstaande de aangewende verbanden. Van de beschreven spontaanfracturen betroffen (Kredel) 32 het dijbeen, (waaronder 9 collum fracturen), 19 het onderbeen, 6 de voorarm, 4 de bovenarm, 3 de clavicula, 2 de scapula, 3 het bekken, 2 de fibula, 1 de onderbaak en I de radius. DE PATHOGENESE DER TAB. ARTHROPATHIE. Hoe moet men zich deze gewrichtsaandoening, die klinisch zulke markante verschijnselen vertoont, en die zich in dien vorm alleen vertoont bij tabes dorsalis en bij syringomyelie, voorstellen te ontstaan; in hoeverre is zij afhankelijk van het zenuwlijden en in hoeverre kunnen andere invloeden tot hare ontwikkeling aanleiding geven? Deze vragen hebben zich aan den eersten waarnemer zoo goed als aan eiken volgenden voorgedaan en zijn gebleken al even moeielijk te beantwoorden te zijn als dergelijke vragen naar het ontstaan van vele andere ziekelijke aandoeningen. Bij onze uitgebreide kennis van ziekmakende invloeden, uitgebreid al gevoelen wij dat nog vele anderen zullen bestaan die wij niet kennen, blijft het een veelvuldig hiaat in onze kennis dat zij voornamelijk van kwalitatieve aard is; deze invloeden kwantitatief te leeren kennen is veel ingewikkelder, ja, in de meeste gevallen onmogelijk. Om ons bewust te worden hoe moeielijk het is ons het tot stand komen eener ziekte feitelijk voortestellen, moeten wij in aanmerking nemen dat vooreerst het begrip ziekte niet scherp afgescheiden kan worden van gezond zijn; dat voorts de mate der constitutioneele kracht van het lichaam, die het tegen de gevolgen van schadelijke invloeden behoedt kwantitatief vrij wel onbekend is, dat de schadelijke invloeden kwalitatief gedeeltelijk en kwantitatief voor het grootste deel onbekend zijn. En nu is de voorstelling van de aard der ziekte onverbrekelijk verbonden met haar totstand komen, hare ontwikkeling. Niettemin is het gepast en aantrekkelijk voor den menschelijken geest om zich met de ten dienste staande kennis en de verkregen voorstellingen eene wijze van verklaring op te bouwen, die het onderhavige ziektegeval zooveel mogelijk in verbinding stelt met andere ziekelijke afwijkingen, die langer bekend zijn of waarvan meer bekend is. Men heeft dan de voldoening gelijkenis tusschen de verschillende onbekenden te kunnen vaststellen en groepen te kunnen vormen van gedeeltelijk ongelijksoortige voorstellingen en waarnemingen. Vragen wij naar de oorzaken die de arthropathie bij den tabeslijder tot stand brengen dan kunnen wij die zoeken in zijn lichaam of daar buiten. Van de drie theoriën van het ontstaan der ziekte leggen twee den meesten nadruk op de oorzaken in het lichaam van den lijder zelf, één op de uitwendige invloeden. De drie om zoo te zeggen officieele theoriën, benoemd naar de bekende mannen die zich er over hebben uitgesproken en officieel geworden doordat latere onderzoekers zich in hoofdzaak bij één er van hebben aangesloten, zijn die van Charcot, die van Virchow en die van Volkmann. Zij hebben door de latere onderzoekingen naar den aard en de anatomische localisatie van het tabetische proces eenige verandering ondergaan, worden in de essentieele deelen echter tot op heden gehandhaafd. Mij dunkt dat in de afgeloopen tien jaar de beschouwingen van Charcot, die door Virchow en Volkmann vooral in Duitschland gedurende tal van jaren in discrediet waren geraakt, bij de verschillende schrijvers weder veel meer ingang gevonden hebben. Charcot stelt de arthropathie der tabetici op één lijn met de vele trophische stoornissen die bij tabeslijders worden waargenomen, vat haar inderdaad als eene trophische aandoening op. Het ligt voor de hand te onderzoeken of er andere aandoeningen van het centraalzenuwstelsel bestaan die tot ziekteverschijnselen der gewrichten aanleiding geven en Charcot doet daarvan ook eenige aan de hand. Vooreerst herinnert hij aan gevallen die Mitchell vermeldt ^Am. journal of medical science) die bij het Malum Pottii met para- plegie der onderste extremiteiten, subacute zwelling der gewrichten daarvan waarnam, van pijn en roodheid vergezeld. Charcot zelf zag één dergelijk geval bij eene vrouw met Malum Pottii, waar een knie de zetel werd eener subacute arthropathie. Dan het geval beschreven door Viguès l): Een man van 28 jaar ontving van achteren tusschen de 9e en 10e dorsaalwervel een steek met een degen, die naar de symptomen te oordeelen de linker laterale helft van het ruggemerg kwetste. Onmiddelijk vertoonde de man paralyse van beide beenen, maar den volgenden dag was de verlamming bijna geheel beperkt tot de linker onderste extremiteit. Dit been was hyperaesthetisch; het rechterbeen was, bij grootendeels behouden bewegelijkheid, sterk in sensibiliteit verminderd. De symptomen bleven kwalitatief bestaan, maar verbeterden gedurende de eerste twaalf dagen na het accident. Op dien dag bemerkte men dat het linker, verlamde en byperaesthetische lid gezwollen was; dat in de knie een belangrijk exsudaat aanwezig was, zoodat de knieschijf meer dan één centimeter was opgelicht. Twee dagen later ontwikkelde zich een eschara op de rechter zijde van het sacrum en de bil. Dan een geval vermeld door Joffroy en Salmon2). In dit geval eveneens eene halfzijdige laesie van het dorsaalmerg, het been aan de gelaedeerde kant verlamd, duidelijk hyperaesthetisch en verhoogd van temperatuur, het andere been niet geparalyseerd, verlaagd in alle soorten van sensibiliteit en normaal van temperatuur. Korten tijd na het ongeval treedt ook hier zonder aantoonbare oorzaak, eene arthropathie op in de knie van het verlamde lid, terwijl op de bil der gevoellooze maar niet verlamde zijde eene eschara ontstaat. Verder haalt Charcot aan een geval van Gull waar een gewrichtslijden tot stand kwam na eene commotio van het ruggemerg, een ander van Gull waar het lijden ontstond in het verloop eener spontane myelitis en een dergelijk geval van 1) Brown-Séquard .Tournal de physiologie 1863 geciteerd door Charcot Leqons sur les maladios du systóme nerveux Tome I. pag. 102. 2) Oiazotte médicale do Paris. no. 6, 7, 8, 1872) geciteerd door Charcot ibidem pg. 103. Moynier. Dan nog een geval van Gull waar zich een exsudaat in hot kniegewricht vormde van een kind dat leed aan een solidair tuberkel in het halsmerg. Bij al deze gevallen van ruggemergslijden wijst Charcot er op dat de arthropathie zich ontwikkelde, toen de spieren van de geparalyseerde leden begonnen te atrophieeren of op het oogenblik dat een decubitus zich vertoonde op het sacrum. Voorts wijst Charcot op gewrichtsaandoeningen die zich bij hemiplegici kunnen vertoonen, welke door Scott-Alison en later door Brown-Séquard al zijn beschreven. Ook deze arthropathien vertoonen zich aan de verlamde ledematen, dus meestal aan de armen. Zij treden hieraan op 2-4 weken na de apoplexie en wèl bij het verschijnen der contracture tardive, of nog later en zijn van acuten of subacuten vorm. Charcot beeft in verschillende gevallen aangetoond dat dit gewrichtslijden gepaard gaat met eene synovitis, met vermeerdering deikernen en fibrillen van de synovialis, vermeerdering en verwijding der capillairen, vorming van sero-fibrineus exsudaat. Kraakbeen en ligamenten schenen niet veranderd te zijn, de peesscheden in de nabijheid van het gewricht daarentegen oveneens ontstoken en hyperaemisch. Riedel') beschreef op het XII chirurgencongres een geval van destructie van het kniegewricht door het loopen ontstaan bij een lijder aan een steekwond in den rug. Het geval was dit, Een jonge man kreeg bij een herbergruzie een messteek tusschen le en 2e lendenvervel en leed sedert aan verlamming eener onderste extremiteit (Riedel vat de laesie op als eeno zenuirverwonding, daar het ruggemerg al ter hoogte van den 2e lendenwervel eindigt). Drie maanden na de verwonding \ ei liet hij het bed, bemerkte echter reeds na acht dagen op krukken geloopen te hebben, dat de knie abnorme bewegelijkheid verkregen had, en het onderbeen naar alle richtingen sterk af kon wijken. Bij onderzoek bleek het been 2 c.m. verkort, het onderbeen kon naar alle richtingen over 1 c.m. ver- l) B Riedel. Nervenvorletzung der linken untoren Extremiteit. Rapiue Destruction dos linken Kniesrelenkes durch Gehversuche. Berliner klin. Woehenschrift 1883. schoven worden over de gewrichtsvlakte van het femur, daarbij kraken in het gewricht bij bewegingen. Het been werd in het femur geamputeerd, daar het onbruikbaar geworden was. Het praeparaat vertoonde een groote beenplaat die zich om het distale femureinde boog; het femur zelf was onveranderd, behalve dat het gewrichtskraakbeen aangevreten was, zoodat het been op één plaats bloot lag; de bovenste tibiaepiphyse was in vier losse stukken gebroken. Ook het spronggewricht was verwoest, bevatte eene ruime hoeveelheid exsudaat en in de kapsel hadden zich kalkconcrementen afgezet. „Niettegenstaande de duurzame verlamming," schrijft Riedel verder, „leed het kniegewricht kennelijk geen „schade zoolang de patiënt in bed lag. Een bewegingsperiode „van acht dagen, waarbij de patiënt zich niet sterk inspande, „vernielde het gewricht in zijne deelen die tot de tibia behoorden „geheel en al door druk der femurcondylen op de verweekte „tibia. Zoo kwam een gewrichtslijden tot stand, dat naar de „beschrijving van Charcot, Erb en Westphal tamelijk wel met „de arthropathie bij tabes overeenstemt.' Verschillende onderzoekers (Jürgens, Büdinger) hebben herhaaldeliik experimenteel geconstateerd dat doorsnijding van een groote zenuw (Ischiadicus) geeft kapselzwelling en bandverslapping aan de gewrichten die tot het gebied der zenuw behooren. Bochefontaine en Lombroso vonden dezelfde verschijnselen na doorsnijding der betreffende ruggemergswortels. In ieder geval laat de casus van Riedel geen twijfel toe of de zenuwlaesie is de uitsluitende oorzaak van belangrijke dystrophien in de gewrichten geweest: de beennieuwvorming om het femur, de breekbaarheid der tibia, de kalkconciementen om het spronggewricht. De loopoefeningen op de krukken fungeerden daarna als trauma voor het ziekelijk veranderde gewricht en brachten daarin nog grovere veranderingen teweeg: fractuur, nog sterker abnorme bewegelijkheid. Riedel spreekt als zijne meening uit, dat wanneer de ééne tabeslijder een gewrichtslijden krijgt, de ander niet, dat men dan voor den eersten geene algemeene dispositie van het individu aan moet nemen, maar een verschillende zetel van het tabetische 5 proces, zóó dat bij den één zulk een deel van het ruggemerg getroffen is, dat voor een gewricht van gewicht is, bij den ander een dergelijk ruggeinergsdeel vrij is gebleven. Uit de snelle destructie in zijn geval concludeert Riedel dat bij tabeslijders het snel optredende gewrichtslijden op traumatische oorzaken is terug te voeren. Dat van de localisatie van het sclerotisch proces in het ruggemerg de localisatie van de arthropathie afhangt, dit idee is door Charcot al vroeger ontwikkeld. Charcot verklaart hieruit dat aan de onderste extremiteiten de overgroote meerderheid der arthropathien zich ontwikkelt (z. b. 240 aan de onderste tegen 05 aan de bovenste ledematen.) Immers bij de tabes dorsalis vertoont in verreweg de meeste gevallen de achterstrengselerose zich het eerst in het lendenmerg en schrijdt van daaruit naar beneden, maar vooral naar boven voort. Deze voortschrijding heeft zeer langzaam plaats zoodat de degeneratie in het dorsaalmerg veel minder lang bestaat en die hooge graden niet bereikt. Waar nu volgens Charcot de sclerose in het ruggemerg de arthropathie als trophische stoornis veroorzaakt, spreekt het vanzelf dat de ziektegevallen aan de gewrichten der onderste extremiteiten sterk moeten overwegen. Rotter') zoekt voor dit feit eene andere verklaring. Hij meent dat de gewrichten der onderste extremiteiten vooral worden getroffen, omdat zij de meeste en zwaarste „Schadlichkeiten" te verdragen hebben. Hij bedoelt met deze „Schildlichkeiten" zeer zeker de zwaardere arbeid die zij bij de functie te verrichten hebben. Echter schijnt mij deze meening zoolang er althans geen ataxie bestaat, aan gerechten twijfel onderhevig, daar toch de gewrichten van de onderste extremiteiten steviger gebouwd zijn en grooter aanrakingsvlakken bezitten in verhouding van de meerdere arbeid die met hun hulp verricht wordt. Een zulke graad van doelmatigheid in de inrichting van het menschelijk organisme mag dunkt mij gerustelijk worden aangenomen. Dat in het atactische stadium de ongeschikte en plompe bewegingen van den lijder, voor- ') Dr. Jozof Kotter. Die Arthropathien bei Tabiden. namelijk ten laste van de gewrichten der onderste extremiteiten komen, schijnt mij moeielijker te ontkennen. Maar de aandoeningen der beenen ontwikkelen zich zoowel in het vóóratactische als in het atactische stadium en in beide stadia overwegen zij in aantal de aandoeningen der armen. Ook de bij sommige lijders aan Morbus Basedowii intermitteerend optredende gewrichtszwellingen heeft men van eene centrale oorzaak afhankelijk gesteld. De meest belangrijke veranderingen aan de gewrichten als begeleidend verschijnsel bij een lijden van het centraal zenuwstelsel treft men aan bij de Syringomyelie. Deze ziekte die zich anatomisch kenmerkt door verspreide holtenvorming in het ruggemerg, beginnende in het hals- en borstmerg, geeft aanleiding tot het ontstaan van gewrichtsaandoeningen aan de bovenste extremiteiten, die klinisch en anatomisch met de tabetische arthropathie volkomen overeenstemmen. Waar de tabes begint in het lendenmerg naar boven voortschrijdende en vooral arthropathien in de onderste extremiteiten vertoont, treedt de syringomyelie in het hals- en borstmerg op, schrijdt voort naar beneden en vertoont de arthropathien voornamelijk in de armen. Graf1) geeft het volgende lijstje voor de Syringomvelitische arthropathien: Elleboog rechts 8 links 6 \ Schouder „ 6 „ 10 S 38 aan de bov. extrem. Hand „ 4 „ 4) Heup „ 2 „ 2\ Voet " 2 " 2 ( 12 aan de ond. extrem. Knie „ 1 „ 21 Voetwortel „ 1 „ O / De bijkans volkomen gelijkwaardigheid zoowel in de klinische verschijnselen als in de pathologisch anatomische afwijkingen der arthropathia tabica en der a. syringomyelitica is wel een ') Graf. Uebur die Gelenksleiden bei Syringomyelie. Beitriige zur Klin. Chir. 1893. sterke aanwijzing dat de gewrichtsaandoening bij tabes in de voornaamste plaats van de afwijkingen van het zenuwstelsel afhankelijk gesteld moet worden. Charcot heeft dan ook niet nagelaten van deze krachtige steun zijner beschouwingen over de pathogenese der a. tab. gebruik te maken en publiceerde nog in 1893 een desbetreffend tijdschriftsartikel. l) Hebben wij dus nagegaan welke aandoeningen van het centraal- en peripheer zenuwstelsel tot gewrichtsaandoeningen lijden kunnen en hebben wij gezien dat daarvan een aanzienlijk aantal bestaat, en zelfs dat er eene aandoening bestaat, de syringomyelie in localisatie en aard geheel verschillend van de tabes dorsalis, die van bijna geheel overeenkomstige veranderingen aan de gewrichten vergezeld gaat, nu zullen wij de andere trophische stoornissen opnoemen, die meer of minder veelvuldig zich bij de tabes dorsalis vertoonen. Hoewel trophische stoornissen niet zeer frequent bij deze ziekte worden waargenomen, komen zij toch in zeer verschillende vormen voor. Vooreerst noem ik de breekbaarheid der beenderen waarvan boven in den breede gesproken is, die zooals we gezien hebben in een aantal gevallen moet berusten op inwendige veranderingen van het been, welke wij niet anders tot stand gekomen ons denken kunnen, dan door de werking van trophische invloeden afhankelijk van het centraal zenuwstelsel, uf zoo men wil, door de afwezigheid van dergelijke trophische invloeden. Dan komt bij tabes niet zoo heel zelden een „spontaan" uitvallen der tanden voor, veelal vergezeld met eene afstooting van de respectievelijke deelen van de processus alveoleres. Dit proces draagt eveneens, naar de beschrijving die de waarnemers daarvan gegeven hebben, het karakter van de trophische stoornis. In de meeste gevallen waren de tanden volkomen gezond, raakten los en vielen dan spoedig uit zonder pijn, zonder ontstekingsverschijnselen. Ook de afstooting van den ') Charcot. Arthropathies syringomyelitiques Progrès médical 1893. proc. alveolaris geschiedde op de zelfde gemakkelijke wijze zonder of met geringe ontstekingsreactie. Stoornissen in het gebied van den nervus trigeminus schijnt daarbij regel te zijn. In eenige weken of maanden kunnen op deze manier alle tanden en kiezen verloren gaan en van de onderkaak niet meer dan een dunne beenlijst overblijven. Bijna alle onderzoekers vatten dit proces als eene trophische stoornis op, op grond van het gezonde uiterlijk der tanden, de afwezigheid der ontstekingsverschijnselen en de begeleidende trigeminusverschijnselen. Waar de trigeminus eenzijdig is aangedaan, vallen ook alleen de tanden aan die zijde uit. Breekbaarheid van het been der kaken kan ook een rol spelen. Hoffmann') beschrijft een geval van een tabeslijder, waar binnen 14 dagen alle tanden uit de bovenkaak vielen, de meeste gaaf. De proc. alveolares atrophieerden. Er bestond hyperaesthesie in het gebied der beide trigemini. Plaatselijke vorming van necrose in het been is ook bij tabes dorsalis opgemerkt. Zoo in het femur van den bekenden patiënt Erdmann die van 1877 — 1884 door Westphal is geobserveerd 3) en waarvan bekken en femora hier achter zijn afgebeeld. Chouppe 3) vond bij een tabeslijder die, ook eene arthropathie van de linkerschouder had, necrose der tarsaal phalangen der teenen zonder ettering en fistelvorming. Büdinger') beschrijft fistelvorming op de trochanteren van zijn patiënt Schönfeld waaraan waarschijnlijk oppervlakkige necrose van de corticalis der trochanteren is voorafgegaan. Strirker3) zagnecrose van de vierde teen van de rechtervoet, na voorafgegane ontstekingsverschijnselen. Lotheissen5) noemt de binnenste weefsellaag van de groote gewrichtszak van het arthropathische heupgewricht dat hij hielp ') Dr. J. Hoffman. Zur Casuistik der trophischen Störungen bei der Tabes dorsalis. Berl. klin. Wochenschrift 1885 pg. 178. *) Zie boven. a) geciteerd door Sonnenburg. Die Arthropathia tabidorum. Archiv für klin. Cbir. 1888. 4) Büdinger 1. c. 5) Lotheissen 1. c. opereeren „necrotisch gedegenereerd weefsel." De inhoud der zak bestond uit sereus vocht, van etter was nergens iets te bespeuren. Atrophien van skeletdeelen komt bij tabes ook voor; b.v. atrophie van de aangezichtsbeenderen aan ééne zijde; zoo was de rechter bekkenhelft van den meergemelden patiënt Erdmann atrophisch, in al hare afmetingen verkleind. Dan zijn de pijpbeenderen, die deel uitmaken van een athropathisch gewricht, atrophisch in de atrophische vormen der arthropathie; zij zijn dat meer in hunne deelen bij het zieke gewricht, minder hoe vei der men zich van het zieke gewricht verwijdert. Spontaanruptuur van groote peezen is waargenomen bij tabes dorsalis. Hoffmann1) beschrijft eene ruptuur van de Achillespees van een atactischen tabeslijder toen deze zich op straat omdraaide. De verwonding was pijnloos en werd niet tot genezing gebracht. Van ruptuur der quadricepspees bij tabetici zijn twee gevallen in de literatuur beschreven. Bij verschillende gevallen van arthropathia tabica trof men verbeeningen in de peezen aan. Klemm") b.v. vond eene beenvorming in de pees van den musc. adductor magnus rechts bij een tabeslijder die aan eene aithropathie van de linker knie leed. Ook indefascien kan zich been ontwikkelen. Spierverscheuringen schijnen bij tabeslijders eveneens voor te komen. Schwartze :i) publiceerde in 1884 een geval van tabes dorsalis uit de kliniek van Eichhorst in Ziirich, hetwelk interessant was doordat het talrijke exostosen en verbeeningsprocessen in de spieren vertoonde. De diagnose luidde: Tabes dorsalis. Myositis ossificans progressiva incipiens. Exostoses multiplices. Een jaar tevoren verzamelde Giuylai Pintér') 22 gevallen ') Dr J. Hoffmann. Berl. klin. Wochenschr. 1885. 1. c. -i Klemm. Ueber die arthritis deformans bei Tabes und Syringomyelie. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd 39 1894. 3) Geciteerd bij Klemm. 4) ibidem. van Myositis ossificans uit de literatuur; in drie daarvan was tabes geconstateerd. Nicoladoni') sprak al voor jaren zijne opvatting uit dat de myositis oss. tot de trophoneurotische processen gerekend moet worden. Spieratrophie in geprononceerden vorm is bij tabes zeldzaam, doch komt in verschillende localisaties voor. Soms atrophieeren spiergroepen van de tong, van de duimmuis, van de hand, van de kuit; om arthropathische gewrichten ziet men spiergroepen totaal degenereeren. De spieratrophie van de tong komt meestal in den vorm van hemiatrophie voor, en is als ze aanwezig is voor tabes in de hoogste mate karakteristiek. Een zekere mate van spierverslapping (atonie) is in de ontwikkelde gevallen van tabes zeer gewoon. Om er op te wijzen dat andere trophische stoornissen, al komen ze niet zooveel voor bij tabes, ook in aanmeiking genomen den langen duur van elk ziektegeval, toch in verschillende vormen geconstateerd zijn, wil ik ze hier even opnoemen. Behalve de reeds genoemde komen zij voor: ci aan de huid: herpes, pemphigus, ecthyma, lychen, erythema, urticaria, ecchymosen en purpuravlekken, albinismus partialis, glossyskin, ichthyosis, decubitus acutus, mal perforant. b aan de huidaanhangsels: grijs worden van het haar, uitvallen van het haar, deformaties van de nagels, afvallen van de nagels. Welke anatomische afwijking in het zenuwstelsel nu verantwoordelijk gesteld moet worden voor het tot stand komen der opgesomde trophische stoornissen bij tabes dorsalis, of die afwijking gelocaliseerd moet worden in het ruggemerg of in de periphere zenuwen, wensch ik geheel in het midden te laten. Voor de arthropathie stelde Charcot van den beginne af het centrum verantwoordelijk, vond zelfs in enkele gevallen groepen van groote multipolaire gangliencellen in de voorhoorn van het ruggemerg in het niveau der bestaande arthropathie geheel verdwenen. Ik meen dat hij ook steeds bij deze meening heeft ') ibidem. volhard. Echter zijn periphere neuritiden en degeneraties van periphere zenuwen bij tabes dorsalis veelvuldig waargenomen. Pi trés en Vaillard en Oppen heim en Siemerling hebben in meerdere gevallen van arthropathie en spontaan fractuur periphere zenuwdegeneratie geconstateerd aan de getroffen extremiteit, ja vonden in die gevallen de zenuwdraden, die de foramina nutritia binnentreden en de gewrichten verzorgen, totaal gedegenereerd. Ook bij de andere trophische stoornissen bij tabes vonden zij herhaaldelijk deze periphere zenuwdegeneratie. Blijft dunkt mij de vraag of deze zenuwdegeneratie op haar beurt ook niet van de centrale aandoening afhankelijk is. Een tweede opvatting van het arthropathisch proces bij tabeslijders is die door Virchow is aan de hand gedaan en toegelicht. Deze opvatting van Virchow is door vele latere autoren aanvaard, uitsluitend op pathologisch histologische gronden, zonder over de argumenten van Virchow, voor zoover ik weet, eene enkele toe te voegen. Ter beoordeeling van deze theorie van Virchow is het dus voldoende om na te gaan wat hij daaromtrent zelf in het midden heeft gebracht. Men kan dat vinden in het verslag der Sitzung der Berliner medicinischen Gesellschaft van 17 Nov. en 24 Nov. 1886. Virchow begint met te zeggen dat hij het betwijfelt dat de verschillende vormen van arthritis deformans met elkander identiek zijn. Hij noemt drie vormen: de spontaan ontstaande arthr. def., de a. def. na fracturen bij het gewricht, en die bij eene geinvetereerde luxatie en zegt daar van dat zij sprekend op elkander gelijken (hij bedoelt natuurlijk anatomisch). Hij wijst nu op de pathol. histologische en pathol. anatomische gelijkheid tusschen de tabetische arthropathie en de arthritis deformans opgrond ten eersten van de histologische gelijkheid van de eerste verschijnselen aan het gewrichtskraakbeen (zie boven). Deze verschijnselen toch houdt Virchow voor de eerste die zich bij het tabetisch arthropathisch proces voor doen. (Zooals wij boven gezien hebben wees Jürgens op veranderingen van kapsel en banden der gewrichten, die bij tabeslijder volgens ' hem zeer gewoon zijn, ook al zijn zij geheel vrij van de eigenlijke arthropathie. Deze veranderingen volgens Jilrgens gaat Virchow met stil stilzwijgen voorbij). Dan, na het ontblooten van de gewrichtsvlakte en de gelijktijdige ontwikkeling der osteophyten op de rand daarvan, begint bij beide processen (de arthropathie en de a. def.) de slijting een rol te spelen en gaat tevens de beennieuwvorming verder. Kwalitatief zijn de veranderingen de zelfde, kwantitatief niet, zijn zij bij de arthropathie namelijk veel sterker. Eén kwalitatief anatomisch onderscheid, dat door meerdere autoren wordt opgegeven, vind ik door Virchow niet vermeld, namelijk dit dat de paraarticulaire beennieuwvormingen, die bij het arthropathisch gewricht zoo gewoon zijn, bij de arthr. def. niet voorkomen, behalve bij de traumatische vorm. De afwijkingen in het klinisch beeld der arthropathie van dat der arthr. deformans lant Virchow niet gelden; die bespreekt hij niet. Zoo komt Virchow tot de conclusie dat „de tabetische arthropathie is eene arthritis deformans na tabes of bij tabes." De vraag is dus wat hebben we te verstaan onder arthritis deformans? Hierover nu loopen de meeningen zeer uiteen, maar een zeer gangbare meening is dat de zoogenaamde arthr. def. is noch een aetiologische noch een klinische noch zelfs een anatomische eenheid. Daarenboven is van alle vonnen, behalve van de traumatische, de pathogenese zoo duister mogelijk. Drie groepen van oorzaken worden verondersteld tot de ontwikkeling der arthr. def. (spontame vormen) te kunnen leiden. Namelijk infectieuse oorzaken, de bacillen zijn niet aangetoond, anomalie van de stofwisseling, de anomalie is tot heden niet geconstateerd, trophoneurotische stoornissen, materieele veranderingen in het ruggemerg of in de periphere zenuwen zijn niet gevonden. Door de tabetische arthropathie naar het mengelmoes der arthr. def. te verwijzen, snijdt men zich de vraag naar de aetiologie en de pathogenese vrijwel af, omdat deze laatste is een anatomisch begrip, waaraan niet één maar meerdere klinische beelden beantwoorden. Virchow merkt op dat een praeparaat eener geinvetereerde luxatie zóó sprekend op een praeparaat van arthr. def. gelijkt, dat het kan gelden als een specimen dezer ziekte. Evenzoo biedt het kniegewricht bij een scheef genezen fractuur in het onderste deel van den femur een anatomisch aspect, sprekend gelijkend op dat van een kniegewricht met arthr. def. Hetzelfde is alweer het geval als het kniegewricht voor jaren is getroffen geweest door eene grove distorsie. Als deze zaken zóó staan gaat het toch niet aan van ééne ziekte: de arthritis deformans te spreken, die zich in genoemde vier gevallen heeft voorgedaan, maar moet men aannemen, dat onbekende oorzaken tot zekere anatomische veranderingen hebben geleid, die zekere op elkander gelijkende klinische verschijnselen gaven van pijn en beperkte bewegelijkheid. Door de tabetische arthropathie te vergelijken met de arthr. def. of ze er mede gelijk te stellen, komt men, naar mij toeschijnt, niet verder. Voor zulk eene theorie bestaan slechts zwakke bewijzen; maar geheel ontzenuwen kan men haar ook niet. Voor het laatste is het begrip der arthr. def. te onbepaald, en onze kennis harer pathogenese te onvoldoende. Het eenige argument er vóór is het pathologisch anatomische ; en dat zelfde argument zou ook bewijzen dat de arthr. def. bij eene geinvetereerde luxatie en de spontaan optredende arthr. def. identieke processen zijn. Van verschillende zijden is herhaaldelijk er op gewezen dat sommige vormen van arthritis deformans waarschijnlijk onder den invloed van het centraal zenuwstelsel tot stand komen. Senator sprak zich in de Berliner medicinischen Gesellschaft (27 Apr. 1881)') aldus uit: „men vat onder het begrip „arthritis deformans verschillende aandoeningen te samen, die „klinisch en aetiologisch zeer zeker niet bij elkanderbehooren. „Eén van deze vormen kan men reeds nu met de grootste „zekerheid van de anderen afgrenzen. Het is die vorm, die „bijna uitsluitend bij vrouwen voorkomt, deels bij jongere per- ') Boi'l. Klin. Wochensclir. 1881. pag. 574. „sonen, maar meesbal op meer gevorderden leeftijd, die opvallend symmetrisch optreedt, en bijna steeds het eerst aan de „kleine gewrichten (van handen en voeten), en van daar naar „de grootere gewrichten centraalwaarts voortschrijdt. Dit regel„matig symmetrisch optreden wijst er al op, dat hier alge„meene oorzaken in het spel zijn, die men met eenige waarschijnlijkheid in het zenuwstelsel localiseeren mag." Hij gaat dan verder met te wijzen op de neuralgische pijnen in het verloop der groote zenuwen, die jarenlang aan de zicht- en voelbare gewrichtsveranderingen voorafgaan. „Dat hier een ver„band met het zenuwstelsel bestaat heeft de oudere Remak „reeds uitgesproken, die deze aandoening, die men wel als de „typische, klassieke arthritis deformans kan aanduiden, arthri„tis neuritica of myelitica betitelde. In ieder geval moet men „deze vorm aanduiden als in nauw verband te staan met aandoeningen van het zenuwstelsel en het ruggemerg Ik „druk er echter op dat dit slechts één vorm is die men alvast „kan onderscheiden. Het malum coxae senile, dat ook als arthi. „def. aangeduid wordt, heeft met deze vorm aetiologisch en „klinisch niets te maken, en zoo zijn er nog andere b.v. de „traumatische vormen die in den regel monarticulair optreden, „terwijl de typische vorm polyarticulair en symmetrisch optreedt." En hieruit leidt Senator af dat bij de gewrichtsveranderingen bij tabes men allereerst moet denken aan verband met het zenuwstelsel. Het is mij gebleken dat men bij de schrijvers die zich in het bizonder met de arthritis deformans, in hare ruimste beteekenis opgevat, hebben beziggehouden, dat men bij een aantal hunner de overtuiging aantreft, dat deze ziekte in vele harer verschijnselen het zij direct of indirect met veranderingen in het centraal zenuwstelsel in verband staat. Vooral de chronische gewrichtsrheumatismus, die door vele, Strümpell b.v., tot de arthritis deformans gerekend wordt, geeft tal van verschijnselen die men moeielijk van het ruggemerg kan losmaken. Deze vorm bedoelt Senator waarschijnlijk in zijne zooeven aangehaalde woorden. In het bizonder wensch ik dit verband niet na te gaaniet valt niet binnen het kader van mijn onderwerp. Mij dunkt zeer serieus onderzocht is dit verband in eene monographie van Ralf Wichmann1) en ook een geschrift van Waldmann2) is in staat eenig meerder licht over deze aandoeningen te verspreiden. Beide werken houden uitgebreide rekening met de jeschouwingen van vroegere onderzoekers (Charcot, Volkman Hueter, Remak, Senator en vele anderen.) Ik kan echter niet nalaten hier een artikel aantehalen van . M Ai die ) en daaruit enkele deelen over te nemen. „In de meeste chirurgische leerboeken (textbooks) wordt „geen of bijna geen melding gemaakt van gewrichtsaandoenin,gen die optreden in het verloop van beleedigingen van het „ruggemerg of der periphere zenuwen. De volgende gevallen „schijnen mij daarvan direct afhankelijk te zijn en zouden, „voor zoover ik kan zien, bewijzen dat de arthritis van neu„rotischen oorsprong niet zoo zeldzaam is als men algemeen „veronderstelt. „Mijn doel met ze te vermelden is ze te stellen tegenover „de aandoening van Charcot (arthropathia tab.), zoowel als „tegenover de jichtige en rheumatische onsteking der ge„wrichten." Hij geeft dan zeven gevallen, die nu misschien wel meer dan een uitleg toelaten maar waarvan sommigen toch niet dubbelzinnig zijn. „Geval IV. Gewrichtsontsteking veroorzaakt door vermomming der wervelkolom, genezen door calomel en applicatie „van een poroplastisch corset. - Mej. B. 19 jaar oud, kwam „onder mijne behandeling den 27°* Dec. 1884, lijdende naar „zij meende aan een aanval van rheumatiek. amiZSTim 0e"",kr"eu'»»U»"'» « Beziehungen klin \tthritisr~und chronischer öelenkrheumatiamus.Sammlung kun. Voitiage Richard Volkman. N°. 238. 1884 tic IJ' 10 "" VlriC*nt'a ""■P"»1 Arthritis "euro- Sl ?9 mJ" 9nt' U°l"in '0Ur""1 „Er bestaat in de familie geen spoor van jicht of rheuraa„tisraus, maar alle verwanten van vaderszijde zijn tuberculeus. „Haar broer stierf aan phthisis, en zij zelf leed voor eenige „jaren aan veretterende klieren in de hals. „Op den 28 Nov. had zij in een gesloten vertrok gezeten „met den rug naar den haard, kwam buiten in de koude en „werd rillerig. Zij moest eenigen tijd in een koude wachtkamer „van een spoorwegstation vertoeven. Dien nacht had zij hevige „pijn in de rug en den volgenden morgen voelde zij verzwakking in de ledematen en pijn in de rechter heup, linker knie „en enkel. De beenen begonnen optezwellen, zij verloor haar „eetlust en op den 29 Dec. was zij bleek en vermagerd, had „hevige pijn in den rug, rechter heup en enkel, linker heup en „enkel, oedeem van beide beenen en zwakte in deze. Na huidprikkeling (counter-irritation) over de ruggegraat en bedrust „gedurende enkele dagen verdween de zwelling en de pijn in „de gewrichten. Toen zij weer op de been kwam als gewoonlijk, „keerden de pijn, de zwelling en de zwakte in de beenen terug. „Wederom bij haar geconsulteerd, onderzocht ik de wervelkolom „en vond duidelijk laterale verkromming in het bovenste dor„saal gedeelte; de zesde ruggewervel was pijnlijk bij druk, de „rechter scapula promineerde sterk en er bestond links eenige „intercostaal neuralgie. Ik liet haar nu te bed blijven, totdat „na eenige dagen alle pijn en stijfheid in de gewrichten verdwenen waren en hiermede ook het oedeem. Zij draagt nu „een poroplastisch corset en heeft sedert geen recidief gehad. „In dit geval was druk op het ruggemerg kennelijk de „oorzaak der articulaire dystrophie, daar wij door de kromming „op te heffen er in slaagden de pijn en de zwelling der gewrichten blijvend te doen verdwijnen." „Geval YI. T. J. oud 20 jaar kwam in mijne behandeling „in Sept. 1880. Hij was spastisch paraplegisch na een zwaren „val achterover op den nek, en vertoonde pijn en zwelling van „ellebogen en knieën; het geheele lichaam was hyperaesthetisch „en de dood trad in op den 10en dag door meningitis. De „sectie leerde dat de hersen- en ruggemergvliezen rood waren „en hier en daar met plekken lymphe (patches of lymph) waren „bezet en dat het ruggemerg was gecomprimeerd in het benedenste eervicaalgedeelte door lymphe die was uitgestort „tusschen het merg en de wervellichamen." De andere vijf gevallen die hij vermeldt schijnen mij ook wel anderen uitleg toe te laten. De tabetische arthropathie onderscheidt zich volgens M' Ardle van de neurotische arthritis door hare pijnloosheid, door haar optreden vóór de paralysis en het spoedig ontstaan van losse gewrichten. Van de jichtige en rheumatische ontsteking (hij bedoelt acuut gewrichts rheumatisme) onderscheidt zich de neurotische arthritis doordat le de koorts ontbreekt. 2e zij optreedt na of met paralysis en alleen geheel of gedeeltelijk verlamde leden aantast. 3e het gebeente pijnlijk is beneden de spinale laesie. 4e de gewrichtszwelling berust op synoviaal en periarticulair exsudaat. 5e zij vergezeld is van zacht oedeem van het lid en atrophie van huid en spieren. 6e de behandeling voor jicht of rheumatiek geheel machteloos is. 7e als de ruggemergslaesie niet tot den dood leidt, de gewrichten zich weder geheel herstellen; de pijn en het oedeem verdwijnen eerst, dan de paralysis en het laatst de verdikking en verstijving der gewrichten. De neuiotische arthritis te vergelijken met de aandoeningen die zoo verschillende namen dragen en b.v. worden aangeduid met het woord arthritis deformans, daartoe gaat hij niet over, daarvoor zijn hem de symptomen der laatstgenoemde aandoeningen te veel gevarieerd. Wichman •) doet dat voor hem en meent dat de klinische symptomen der arthritis neurotica van M' Ardle overeenkomst vertoonen met die van de chronische gewrichtsrheumatismus >) 1. c. die hij als zelfstandig ziektebeeld onderscheidt van de arthritis deformans. Von Yolkmann heeft zich van den beginne af verzet tegen de beschouwingen der Fransche waarnemers over de pathogenese der tabetische arthropathie. Zijne beschouwingswijze zoekt de oorzaak van het ontstaan der gewrichtsaandoening in de mechanische en traumatische momenten die bij den tabeslijder een anderen en veel nadeeliger rol spelen dan bij gezonden. Hij zelf drukt zich aldus uit: „dass man das gelegentliche „Entstehen von Gelenksentzündungen in Folge von Zerrung „der B;\nder und Kapseln bei dem unbeholfenen Gang der „Kranken mit Rückenmarksaffectionen wohl erklarlich flnden kftnne." En hoewel hij nu in latere beschouwingen wel wat water in zijn wijn gedaan heeft en vooral aan de voedingsstoornis eene grootere beteekenis is gaan toekennen, heeft liii toch zijne meening gehandhaafd dat voor het begin en het verdere verloop der tab. arthropathie de traumatische invloeden de eerste plaats innemen. Het feit dat de ziekte zoowel in het praeatactische als in het atactische stadium ontstaat en dat het aantal gevallen van beide zoo ongeveer gelijk is, spreekt dezen invloed der traumatische momenten sterk tegen. Waar de woordvoerders der Volkmann'sche opvatting beweren dat ook in het praeatactische stadium de bewegingen van den lijder waarschijnlijk al minder juist worden uitgevoerd en zijn spier en gewrichtszin beide zijn gestoord, zoodat hij al minder goed van de onderlinge standen zijner lichaamsdeelen op hoogte is, daar kan men dit toegeven, maar moet men er toch op wijzen dat in het atactische stadium deze gebreken een veel hoogeren graad hebben bereikt, zoodat de mechanische schadelijke invloeden, als zij den voornamen rol speelden, een veel grooter aantal arthropathien in dit stadium moesten veroorzaken. Voor de vele gevallen in de litteratuur vermeld waar do arthropathie zonder voorafgaand aanmerkelijk trauma optrad, en voor de enkele waar zij zelf gedurende continueele bedlig- ging zich voor het eerst vertoonde, neemt de traumatische theorie aan dat het trauma door de ongevoeligheid van den lijder niet is bespeurd. Deze methode van redeneeren, die men in de wetenschap der Medicijnen wel meer aantreft, is in ieder afzonderlijk geval moeilijk te weerleggen, maar in haar algemeenheid verwerpelijk. Volgens die methode neemt men als feit aan iets waarvoor geen positief bewijs bestaat dat hot gebeurd is, al is het in vele gevallen niet waarschijnlijk dat het gebeurd is. Ik kan hier niet nalaten er op te wijzen dat als de feiten het niet ten duidelijkste weerspraken, dat dan een dergelijke traumatische theorie ook voor de spontaan fracturen bij tabes zou kunnen worden opgesteld. Hier treedt de fractuur ook op onder verschijnselen van ataxie en anaesthesie. Maar de fractuur wordt dadelijk bespeurd uit het feit dat het been geen steun meer geeft en kan dus de patiënt zeggen wat hij op dat oogenblik deed. Hierdoor wordt de oorzaak opgemerkt: liet uittrekken van een laars gaf fractuur van het onderbeen, het tegen elkander drukken van de beenen gaf fractuur van den femur, het steunen van de arm op het bed gaf fractuur van den voorarm. De arthropathie al ontwikkeld zij zich nog zoo acuut, komt toch nooit zoo acuut tot stand als de fractuur, en daarom kan de lijder zich voor dat tijdsverloop niet voldoende verantwoorden in de oogen van den doctrinair die perse een trauma als oorzaak verlangt. De Volkmann'sche theorie neemt echter ook verminderd weerstandsvermogen tegen traumata aan bij het gewricht van den taberlijder. Maar die minderwaardigheid komt eerst in de tweede plaats. Deze drie theorien hebben tot uitgebreide polemiek aanleiding gegeven tusschen de voorstanders daarvan. Het komt mij voor dat er tusschen de verschillende theorien niet een zoo diepgaand verschil bestaat als men op het eerste gezicht zou meenen en als sommigen der strijders wel willen doen voorkomen. Charcot en zijne school beschouwen de trophoneurotische voedingsstoornis als de hoofdzaak; alle andere aetiologische momenten (trauma en de ziekmakende oorzaken) nemen de tweede plaats in. Virchow en Yolkmann, om alleen de hoofdmannen te noemen, erkennen de trophoneurotische stoornis, maar de eerste beschouwt het wezenlijke der aandoening te bestaan in eene arthritis deformans, de tweede stelt als hoofdoorzaak de traumata waaraan een tabeslijder meer dan een normaal mensch onderhevig is. De trophoneurotische invloed wordt dus door alle erkend, de Duitsche geleerden stellen haar op de tweede plaats. Dat bij aandoeningen van hersenen ,ruggemerg en periphere zenuwen de gewrichten en hunne adnexen de zetel kunnen zijn van trophoneurotische aandoeningen, en dat de tabes dorsalis behalve de arthropathie nog talrijke trophoneurotische stoornissen aan de meest verschillende organen kan teweeg brengen, kan gerust als vaststaande beschouwd worden. Het komt mij voor dat het alleszins gerechtvaardigd is om aan de trophoneurotische invloeden de eerste plaats onder de aetiologische momenten der tab. arthropathie toe te kennen. Het is toch aan geen redelijken twijfel onderhevig of vele arthropathien ontstaan zonder dat een trauma heeft plaats gehad; dat zij ontstaan zijn onder de uitoefening der gewone functie. Om niet eens te noemen die enkele gevallen waar de aandoening op bed is ontstaan en de patiënt reeds geruimen tijd onafgebroken bedlegerig geweest is. Nu kan men wel in al die beschreven gevallen de gewone functie uitredeneeren tot den omvang van een trauma, maar daarvoor moet men vooreerst veronderstellen een gebrekkig waarnemen van den lijder en een gebrekkig weergeven van de feiten door den beschrijver, waarin men dunkt mij licht te ver gaat. Is het verschijnsel van de spontaanfractuur bij tabes niet eene directe aanwijzing hoe het werkzame trauma bij tabetische individuen verre onder de normale intensiteit blijven kan. Zoo stel ik mij voor dat bij de tab. arthropathie dat ook het geval is. Lichte traumatische invloeden zijn aan de arthropathie veelvuldig voorafgegaan, de anamnesen der ziektegeschiedenissen 6 getuigen er veelvuldig van. Vaak was de normale functie het trauma, kon trauma zijn omdat het weerstandsvermogen van het gewricht beneden het normale was. Het begrip trauma is toch zeer betrekkelijk. Een lijder aan Morbus maculosus Werlhofii van eenigzins ernstigen aard krijgt bloedingen uit het tandvleesch als hij zijn brood eet, en onderhuidsche bloeduitstorting aan de toppen van de vingers als hij met zijn hoofd een poos op zijn hand gelegen heeft: vertoont bloedingen na mechanische invloeden die de intensiteit van het trauma in den normalen zin niet bereiken. Is het met het mal perforant du pied niet eveneens? In de meeste gevallen (oogenschijniijk niet in alle) ontstaat het op een plek die gedrukt wordt, maar blijkt het lang niet altijd dat die plek bovenmatig gedrukt wordt. De intensiteit van die druk is voor het trophoneurotisch gestoorde weefsel te sterk en de normale druk neemt daardoor het karakter van een trauma aan. Wil men die mechanische invloeden nu allemaal traumata noemen dan geloof ik dat zeer vele, misschien de meeste of bijna alle arthropathien van traumatische aard zijn. Maar dat heeft geen zin; dat leidt de aandacht af van wat ik de hoofdzaak dien te noemen, namelijk de excessieve ontvankelijkheid van de weefsels voor mechanische invloeden nml.: de voedingsstoornis. Waarom zouden trouwens mechanische invloeden de eenige schadelijke invloeden zijn, die het weerstandsvermogen bij tabeslijders overtreffen; in de ziektegeschiedenissen vindt men meermalen vermeld dat de lijders tot kort voor het optreden der arthropathie langdurig zijn blootgesteld geweest aan regen, sneeuw en koude, zich lang in tochtige koude ruimten hebben opgehouden, kortom op eene grove manier koude gevat hebben. De invloed van koude vatten op de gewrichten en op zooveel andere organen is toch als veelvuldig voorkomende ziekmakende oorzaak niet te ontkennen. Licht dat er nog ander eonbekende invloeden zijn, in staat om het gewricht bij den tabeslijder tot arthropathie te brengen. Bij alle gevallen van arthropathie bestaat de voedingsstoornis; bij vele ontbreekt de traumatische invloed. De mecha- niseh schadelijke invloeden kunnen nooit ontbreken omdat als het weerstandsvermogen maar genoeg gedaald is, elke mechanische invloed schadelijk kan worden. Omdat nu de voedingsstoornis eene conditio sine qua non is bij de ai Lla opathie, duidt men die dunkt mij passend aan als de eerste en de hoofdoorzaak. Ontbreekt deze dan ontstaat na het trauma of geene ziekelijke afwijking öf de traumatische arthritis. In een bijzonder geval kan de voedingsstoornis gering zijn en omdat de mechanische invloed sterk, ja een waar trauma is b.v. een fractuur veroorzaakt in een gewricht, kan zich de arthropathie ontwikkelen. In dit geval kan men het trauma de hoofdoorzaak noemen, maar dan gebruikt men dit woord voor dat bijzonder ziektegeval. Voor het ontstaan der arthropathie in het algemeen is het trauma geen hoofdoorzaak, zelfs geen vereischte. Het arthropathisch proces als eene arthritis deformans op te vatten schijnt mij niet gewenscht. De klinische symptomen en het klinisch verloop van beide ziekten stemmen absoluut niet overeen, wijken integendeel in de hoofdzaken belangrijk van elkander af. Wat de anatomische veranderingen betreft bestaan bij beide ziekten groote overeenkomsten, maar ook verschillen. Het begin is bij beide hetzelfde volgens Virchow, die trouwens te verstaan geeft, dat hij slechts enkele beginnende gevallen onderzocht heeft. In de ontwikkeling der anatomische veranderingen divergeeren beide processen zeer zeker belangrijk. Beide processen naast elkander zettende vinden we, wat de anatomische verschijnselen betreft, bij beide de degeneratie van het gewrichtskraakbeen, de hypertrophieering van de randen van het kraakbeen, de ontwikkeling van de slijtstrepen en slijtvlakken, kapselverdikking en vorming van excrescenties daarop, vorming van beenafzetsels in de kapsel. Deze veranderingen komen bij de tabetische arthropathie echter veel sneller tot stand en bereiken een veel hooger graad. Bij arthritis deformans is de vloeibare inhoud van het gewricht steeds verminderd (behoudens een zeer enkele uitzondering), bij de tabetische arthropathie steeds vermeerderd; bij de eerste vormt zich geen exsudaat in de paraarticulaire holten, bij de arthropathie vaak. Bij de a. def. bestaat nooit paraarticulaire beenvorming (behoudens de monarticulaire vorm, die zich na zwaar trauma ontwikkelt), bij de tab. arthropathie in deze regel, is zij vaak zeer sterk, terwijl van zwaar trauma geen sprake is. Deze beenvorming buiten het gewricht komt bij talies ook onder andere vormen voor: myositis ossiflcans, peesbeenderen. Bij de arthr. def. ontwikkelt zich het proces met eenige regelmaat, bij de arthropathie zoo regelloos mogelijk. We zien dus dat de overeenstemming in anatomische verschijnselen niet zoo volkomen is. Verschilpunten ook in eenvoudige anatomische feiten bestaan wel degelijk. Me dunkt op de overeenstemming in het begin der anat. aandoening mag men niet al te veel nadruk leggen. Ziekteaandoeningen die met gelijksoortige pathol. anat. verschijnselen beginnen, doch waarbij deze laatsten in het verloop min of meer spoedig uiteenloopen, zijn vele aan te wijzen. Wat het klinisch beeld der beide ziekten betreft, neemt de arthr. def. een uiterst langzaam, de arthropathie een snel, .soms zeer snel verloop; begint de eerste geleidelijk de andere meestal acuut, is de eerste intensief pijnlijk, de andere absoluut pijnloos; bestaat bij de arthritis def. steeds stijfheid, bij de arthropathie vermeerderde bewegelijkheid, of er moet een osteophyt een mechanische hindernis voor de beweging in eene bepaalde richting zijn. Bij de eerste treft men vaak ontstekingachtige verschijnselen aan, bij de arthrophathie nooit. Bij de de laatste zijn de klinische verschijnselen ook veel verder gaand. Dit snellere verloop en deze grootere veranderingen verklaart Yirchow uit de dispositie die bij tabes voorhanden is. „Tabes giebt die causa praedisponens, oder die Disposition selbst" en brengt aldus het proces der arthritis deformans tot sneller en intensiever ontwikkeling. Met op deze wijze de beantwoording te zoeken der vraag naar de pathogenese der tab. arthropathie, komt men zooals ik boven gezegd heb niet verder. De vraag wordt dan hoe ontstaat die vorm van arthritis def. die bij het tabetische individu betrekkelijk zoo vaak voorkomt? En als men dan in aanmerking neemt dat vele gevallen van arthr. def. sterk vermoeden wekken van afwijkingen in het centraalzenuwstelsel afhankelijk te zijn, komt men er direct toe, om de arthritis deformans met de tabetische aandoening van het zenuwstelsel in verband te brengen. Men is dan langs een omweg gekomen op het punt van uitgang van Charcot. Wat mij betreft, erkennende de punten van overeenkomst in de anat. afwijkingen, ben ik niet geneigd in de tabetische arthropathie een vorm van arthritis deformans te zien. Het klinische beeld der beide ziekten biedt daarvoor veel te belangrijke verschillen. En wat de overeenkomst der anat. afwijkingen betreft, stel ik me voor dat een gewricht als zijnde een orgaan met zeer omschreven mechanische functie, en zeer typisch gebouwd uit samenstellende deelen (kraakbeenvlak, been, banden, synoviaalvlies) die elk weer een zeer bepaalde mechanische functie vervullen, en elk een zeer speciale histologische bouw bezitten, dat zulk een orgaan als het door ziekelijke aandoeningen getroffen wordt, vooral als het zijne functie geheel of gedeeltelijk blijft vervullen, anatomische veranderingen kan vertoonen die onderling overeenkomst opleveren, al zijn de ziektemakende oorzaken ook verschillend. Dat m. a. w. verschillende gewrichtsziekten op elkander gelijkende anatomische veranderingen kunnen geven. Het zou niet moeielijk zijn voor andere organen dergelijke aandoeningen aan te wijzen. Daarom kan men eene pathologisch anatomische gelijkenis ook te hoog aanslaan voor de beoordeeling der aard eener ziekte. Een diphtheritische plaque op een slijmvlies kan immers de uiting zijn van de meest verschillende ziektemakende oorzaken; en verschillende ulcera kunnen vele punten van anat, overeenkomst vertoonen, zonder door dezelfde ziekte veroorzaakt te zijn. Wat gelijken verschillende vormen van granulatiegezwellen anatomisch en histologisch niet op elkander, en wat deze niet op velschillende andere al of niet tot ettering overgaande celweefselontstekingen. Wat gelijken verschillende exan- themen der uitwendige huid en der slijmvliezen histologisch niet op elkaar, al hebben zij zeer verschillende oorzaken. Slechts in enkele ziektegevallen kan het pathologisch anatomisch onderzoek alle verschijnselen verklaren, gewoonlijk is dat op lange na het geval niet. Daarom dient het klinisch onderzoek bij de beoordeeling der pathogenese een belangrijke rol te vervullen en dienen de klinische verschijnselen en de pathol. anatomische elkander wederzijds aan te vullen en zoo mogelijk met elkander overeentestemmen. Het vermogen van levende organen en van het geheele organisme om schadelijke invloeden, hetzij zij van buiten of van binnen afkomstig zijn, te weerstaan moet eene inherente eigenschap van de weefseldeelen en weefsels dier organen zijn, zonder welke hun voortbestaan onmogelijk is. Dit vermogen in zijn wezen even weinig bekend als het leven zelve, laat kwalitatieve onderscheidingen toe naarmate het verschillende soorten van schadelijke invloeden compenseert, en kwantitatieve naarmate het sterkere of minder sterke schadelijke invloeden kan weerstaan. Zoo kan men spreken van een grooter of kleiner weerstandsvermogen tegen mechanische en thermische insulten, tegen chemisch schadelijke stoften, tegen infectieuse agentien enz. Het spreekt van zelf dat men het weerstandsvermogen niet als een enkelvoudige kracht zich behoeft voor te stellen. Het is een vermogen dat resulteert uit verschillende meerendeels onbekende vermogens van het levende wezen en van zijne deelen. Men spreekt eenvoudigheidshalve van weerstandsvermogen, zooals men nog spreekt van „capillaire kracht" „veerkracht" en van „middelpuntvliedende kracht" van levenlooze lichamen, hoewel men deze krachten tot meer eenvoudige voorstellingen van kracht heeft geleerd te herleiden. Deze herleiding heeft voor het weerstandsvermogen van levende wezens nog niet plaats gehad. Nauw hangt de voorstelling van het weerstandsvermogen samen met die van het regeneratievermogen. Wanneer een insult het organisme of het orgaan treft kan of het weerstandsvermogen zóó groot |zijn dat geene evenwichtsverstoring intreedt öf zóó klein dat de evenwichtsverstoring zich wèl vertoont. In het laatste geval uit het weerstandsvermogen zich in deregeneratie die het organisme of orgaan volkomen of onvolkomen in den vroegeren toestand terugvoert. Dit regeneratievermogen volbrengt dan in het algemeen twee dingen, vooreerst het wegruimen van het beschadigde en voorts het opbouwen van de oorspronkelijke organisatie. De regeneratie verloopt zeer vaak onder het min of meer duidelijke beeld der ontsteking. Evenals men hot weerstandsvermogen grooter of kleiner aantreft, vindt men kwantitatieve verschillen in het regeneratievermogen. Bij het tot stand komen der tabetische arthropathie schijnt de daling van het weerstandsvermogen der gewrichten den voornaamsten rol te spelen. Zooals ik boven reeds uiteenzette is die daling in het weerstandsvermogen tegen mechanische invloeden duidelijk, kan die in een groot aantal der beschreven gevallen geconstateerd worden. De functie b.v. kan een zeer schadelijken invloed uitoefenen, kan als trauma werken. Nadat de schadelijke mechanische invloed heeft ingewerkt en zeer spoedig daarna de aperte arthropathische toestand is ingetreden (de zwelling), treedt een geleidelijk en wel meestal snel verval van het gewricht in d. w. z. het regeneratie vermogen is onvoldoende om den normalen toestand te herstellen; meestal blijkt van regeneratie niets (afwezigheid van alle ontstekingsverschijnselen, atrophische degeneratie) of bijna niets (hypertrophische degeneratie eveneens zonder ontstekingsverschijnselen.) Zoo de daling van het weerstandsvermogen voor mech. invloeden duidelijk is, die voor andere schadelijke invloeden (koude vatten) is waarschijnlijk, getuige de klinische waarnemingen. Dat verminderde weerstandsvermogen komt bij tabeslijders niet alleen aan de gewrichten voor, maar ook aan andere weefsels. Zoo b.v. kennelijk aan de beenderen in den vorm van verhoogde breekbaarheid. Het voor de fractuurgenezing benoodigde regeneratie vermogen schijnt normaal te zijn. Kredel') en andere autoren betoogen dit met nadruk. Dat hij onder 42 gevallen van spontaanfactuur bij tabes onder de tot stand gekomen pseudarthrosen 2 niet geconsolideerde claviculafracturen vond, schijnt mij toch eene hooge verhouding, al zijn die dan ook moeielijk te immobiliseeren. De claviculafracturen worden over het algemeen slecht geimmobiliseerd en toch komt het meen ik hoogst zelden tot pseudarthrosevorming. De spontane peesrupturen getuigen van verminderd weerstandsvermogen der peezen. Bij resectie van arthropathische gewrichten is bijna steeds gebleken dat de resectievlakken niet beenig met elkaar vergroeien; waaruit dus blijkt dat het regeneratievermogen lager staat dan bij normale individuen waar beenige vergroeiing regel is. De bindweefsellitteekens tusschen de resectievlakken zijn sterk laedeerbaar, zóó laedeerbaar dat in den regel, hetzij spontaan, hetzij bij gebruik van het lid, holtevorming er in optreedt, doorbraak naar buiten, en den nasleep daarvan. Meermalen leest men in de verslagen der gereseceerde gevallen of' dei gevallen met arthrotomie of met arthrectomie behandeld, dat de wond genezen was op een etterende fistel na. Zulk een resultaat is bij normale menschen uitzondering. Ook hierin zie ik een gebrekkig regeneratievermogen. Bij geopereerde tabeslijders neemt men een ongestoord wondverloop der weeke deelen waar; de lijder blijft koortsvrij en prima reunio is regel, even goed als bij normale individuen. Hieruit mag men volstrekt niet concludeeren tot het bestaan van een normaal weerstandsvermogen der weeke deelen; het bewijst niet meer dan dat bij de gebruikelijke uitgebreide antiseptische en aseptische voorzorgen en bij de zorg voor glad gesneden en niet te lange weeke deelen lappen het zachte weefsel in staat is deugdelijk met elkander te vergroeien. Het mal perforant du pied bij den tabeslijder schijnt mij ') Zie pg. 59. aan te duiden, dat zoowel het weerstandsvermogen tegen mechanische invloeden als dat tegen infectieuse agentia is gedaald. Het eerste blijkt uit het ontstaan der zweer, het tweede uit de geringe neiging tot genezing ook bij zeer tegemoetkomende behandeling. Waar men na chloroformnarcose maniacale toestanden ziet optreden en dagenlang onstilbaar braken, blijkt het weerstandsvermogen van sommige zenuwcentra gedaald te zijn. Ook het slijmvlies van blaas en nierbekken is vaak abnormaal laedeerbaar aangetroffen. Ik neem aan dat het weerstandsvermogen staat onder den invloed van het centrale zenuwstelsel, dat het dalen kan wanneer het centrum ziek is of wanneer door onderbreking der periphere geleiding het centrum van het lichaamsdeel is geïsoleerd. Hoe men zich het mechanisme, het tot stand komen der trophische stoornissen moet of kan voorstellen, dat wensch ik in het midden te laten. Klemm ') geeft hierover beschouwingen die dunkt mij de mogelijkheid van het bestaan van zulk een mechanisme duidelijk in het licht stellen. Goldschneider"') bereikt een zelfde resultaat dooi' te onderstellen onregelmatige vasomotorische reflexen ten gevolge van lijdende centripetale banen. Charcot kent van dit centrum met betrekking tot de trophische stoornissen eene zoo te noemen zelfstandige invloed toe, althans beschouwt hij het als een hoofdkantoor. Klemm en Goldschneider beschouwen het centrum als de plaats waar de prikkel van centripetaal centrifugaal wordt; dus als het schakelbord van een telefoonstation. De bovengegeven klinische classificatie is met deze voorstellingen der pathogenese van het arthropathisch proces wel te verbinden. De rudimentaire gevallen vat ik op als gevallen met licht ') Klemm. Ueber die Arthritis deformans bei Tabes und Syringomyelie. Deutsche Zeitschrift für Chirurgio Bd 39. 1894. 3) Nothnagels' Handbuch. gedaald weerstandsvermogen. Grove traumatische of andere schadelijke invloeden hebben niet plaats gehad. Stel een gewricht, aangedaan als die tot de rudimentaire vormen behooren, wordt door een trauma getroffen. Het is dan de vraag of het weerstandsvermogen (het regeneratievermogen) nog intensief genoeg is, 0111 het gewricht die reeks van verschijnselen te doen doorloopen, die men betitelt met den naam van traumatische arthritis. Is daartoe dat vermogen niet in staat, is het te zeer gedaald, dan zal een degeneratieproces zich vertoonen, dat noodzakelijk progredient verloopt en dat het klinische voorkomen vertoont der klassieke arthropathie. Zoo ontstaan de gevallen der klassieke vorm bij een minder of meer sterk gedaald weerstandsvermogen na meer of minder schadelijke uitwendige invloeden. Van deze wijken de benigne gevallen het minst van den norm af door slechts weinig gedaald weerstandsvermogen en geringe schadelijke invloeden. Onder gunstige uitwendige omstandigheden genezen zij. De atrophische gevallen komen tot stand en herstellen niet omdat het weerstandsvermogen sterk verminderd is in de spontaan ontstane gevallen ; in de traumatische gevallen omdat het weerstandsvermogen althans tot zooverre gedaald is dat het niet in staat is, 0111 in de tot stand gekomen ongunstige verhoudingen het gewricht weer tot den normalen toestand terug te brengen, of zelfs den toestand stationair te doen blijven. Een atrophisch geval kan ontstaan uit een oogenschijnlijk gezond gewricht; het kan ook ontstaan uit een rudimentair of uit een benigne geval. In de hypertrophische gevallen komt een tweede uiting van het gestoorde trophisme den toestand compliceeren, nml. eene weinig adaequate weefselnieuwvorming. Dat deze laatste, althans tot op zekere hoogte, eene reactie is op schadelijke mechanische invloeden wordt bewezen door den gunstigen invloed, die rust en immobiliseerende verbanden op het verdwijnen dier hypertrophiën uitoefenen.') Deze trophische stoor- ') Kredel I. u. nis treft men geïsoleerd aan onder de rudimentaire vormen. De irregulaire vormen kenmerken zich door optredende ontstekingsverschijnselen, welke in zeer verschillende mate aangetroffen worden. Deze onstekingsverschijnselen laten nu eene verschillende verklaring toe. Vooreerst kan men ze afleiden van dezelfde invloeden die de klassieke symptomen van het arthropathisch proces beheerschen. Vergelijkt men talrijke symptomen van het chronische gewrichtsrheumatisme, 0 die waarschijnlijk onder den invloed van het zenuwstelsel tot stand komen, met de symptomen dezer irregulaire vormen, dan is de opvatting dat ook de ontstekingachtige symptomen dezer laatsten van het ruggemerg afhankelijk zijn, zeker niet zoo maar van de hand te wijzen. Ook de neurotische arthritis van M'Ardle (zie boven) geeft steun aan deze opvatting. Daartegenover staat dat in die gevallen, waar zooals in die van Fort de ontsteking vergezeld gaat van algemeene verschijnselen als koorts en gastricisme, het mij zeer moeielijk valt mij van de bekende oorzaken van dergelijke koortsige toestanden te abstraheeren. Fort doet dat laatste wel en schrijft deze symptomen geheel aan zenuwinvloeden toe, ook op grond van het steriel vinden der exsudaten. Dit laatste argument is nu niet zeer sterk. Het liefst zou ik mijne meening over het ontstaan en den aard der irregulaire vormen als volgt willen formuleeren. Alle oorzaken die bij den normalen mensch tot gewrichtsontsteking kunnen leiden, zullen dat bij den tabeslijder ook kunnen doen. Een dergelijke ontsteking zal het schadelijke moment kunnen zijn, dat het gewricht van den tabeslijder in den arthropathischen toestand overvoert. Gaat de onderstelde ontsteking terug dan zal de arthropathie geheel duidelijk worden en éen der klassieke vormen kunnen vertoonen (de gevallen van Fort.) Gaat de oorzakelijke ontsteking niet terug of slechts gedeeltelijk, dan zullen de symptomen daarvan zich met die der zich ontwikkelende arthropathie com- ') In den zin die Wichman daaraan hecht. bineeren (geval van Oppenheim en Siemerling, geval van Westphal.) De hooge zeldzaamheid der irregulaire vorm zou men kunnen opvatten als eene aanduiding dat zij door eene bijkomende omstandigheid, een toevallige complicatie wordt veroorzaakt. Overigens acht ik het waarschijnlijk dat geheel verschillende oorzaken tot haar ontstaan kunnen leiden. Vraag ik me nu af hoe ik mij in het kort rekenschap zou geven van mijne opvatting van het wezen der tabetische arthropathie, dan zou die ongeveer luiden als volgt: le. de tabetische arthropathie is ter eerster instantie afhankelijk van het ziekteproces der tabes, ter volgender instantie van één of meerdere uitwendige of inwendige schadelijke invloeden. 2e. de voor het tot stand komen der arthropathie noodzakelijke nerveuse invloeden of gewijzigde nerveuse invloeden duidt men passend aan als „trophische invloeden." 3e. het arthropathisch proces in zijn geheel en in zijne deelen vertoont het voorkomen van een degeneratieproces. 4e. het effect van de trophische stoornis aan het gewricht kan men zich voorstellen als te bestaan in een gedaald weerstandsvermogen der weefsels aldaar. Van een dieper inzicht in de wijze van ontstaan der ziekte blijven wij dus op het oogenblik oneindig ver verwijderd. Licht echter dat bij de voortdurende uitbreiding die onze kennis der tabes dorsalis ondergaat, het vroeger of later zal gelukken ons inzicht in de arthropathie een stap verder te brengen. Aanduidingen in die richting bestaan er wel. Vooreerst zou men aan de spieratonie voor de eerste veranderingen aan de gewrichten meer waarde kunnen hechten. Bij de abnormaal groote bewegelijkheid in de gewone richtingen (b.v. in het heupgewricht) is de atonie der spieren een onmisbaar vereischte. Zonder deze was zulk een groote amplitude onmogelijk. Men zou het symptoom uitsluitend aan de spieratonie kunnen toeschrijven; dat langzamerhand de kapsel en al hare versterkingsbanden in een toestand van uitrekking kwamen te verkeeren door de weggevallen steun deinormaal tonische spieren. Ik neig tot deze veronderstelling echter slechts zeer wienig, vooreerst omdat zij de zijdelingsche en voor-achterwaartsche bewegelijkheid van het arthropathische kniegewricht en van andere scharniergewrichten niet of althans niet direct verklaart. Mijne opvatting is veeleer deze dat de atonie en de bandverslapping samengaande processen zijn, voortkomende uit een zelfde oorzaak, dat het beide verschijnselen zijn van hetzelfde degeneratie proces, dat zich uit aan voorwerpen van gelijksoortige functie (spier en banden), die aanhangsels zijn van dezelfde anatomische en functioneele eenheid: het gewricht. Zooals wij meermalen in de vorige bladzijden gezien hebben is het tabetisch arthropathisch proces volstrekt niet beperkt tot het gewricht in zijne anatomische grenzen, veeleer geeft het symptomen aan alle functioneele deelen van het bewegingsorgaan met het gewricht als middelpunt. Aan het gewricht zijn de klinische en anatomische verschijnselen het meest uitgedrukt, van daar dat men de ziekte onder de gewrichtsaandoeningen rangschikt. Voorts valt ook op dat men de arthropathie steeds ziet optreden vergezeld van verminderd of opgeheven been en gewrichtsgevoel, evenals de trophische stoornissen aan de huid zich vertoonen terwijl aldaar anaesthesie bestaat. Trophische stoornis in een orgaan en verminderde sensibiliteit aldaar schijnen dus wel bij elkander behoorende afwijkingen te zijn. Welk verband tusschen beide kan bestaan, de beantwoording dezer vraag zou zeer bevorderlijk kunnen zijn voor een beter inzicht in het wezen der arthropathie. Klemm en Goldschneider hebben beide eene hypothese daaromtrent gegeven, aannemende de werkzaamheid van vasomotorische zenuwen, die zooals bekend is reflectorisch onder den invloed der sensibele zenuwen staan. Dat de destructie aan de gewrichten zou worden in gang gezet door slecht waargenomen en daarom verwaarloosde mechanische beleedigingen, op de manier waarop vele Duitsche schrijvers waaronder Volkmann zich dat voorstellen, wordt door de feiten weersproken. Dat de gestoorde sensibiliteit de oorzaak zou zijn van het uitblijven der reactie der weefsels op mechanische beleedigingen, dit verband schijnt a priori niet onmogelijk; aanwijzingen daarvoor zijn mij echter niet bekend. THERAPIE. De behandeling der tab. arthropathie zal zeer verschillend moeten zijn al naar gelang van den toestand waarin de patiënt en het gewricht zich bevinden. De benigne gevallen zijn voor de behandeling zeer dankbaar. Zij hebben neiging tot genezing uit zich zelf en hun herstel wordt door de verschillende maatregelen die bij gewrichtsaandoeningen aangewend worden, ten zeerste begunstigd. Als zoodanig komen in aanmerking rust, horizontale of hooge ligging, compressief verband. Dat de meer maligne gevallen in het algemeen door deze therapeutische hulpmiddelen gunstig worden geïnfluenceerd is niet gebleken. Echter dat eenige daarvan aanmerkelijk zijn verbeterd onder eene dergelijke behandeling staat vast. Het oedeem verdween, ook het exsudaat verminderde of verdween. Zelfs vormden zich osteoïde nieuwvormingen aanmerkelijk terug. Het effect dezer symptomatische behandeling schijnt in sommige gevallen inderdaad zeer aanmerkelijk geweest te zijn. Een toestand van zwakte met mogelijkheid der zijdelinsche bewegingen bleef echter bestaan, zoodat stevige steunapparaten noodig waren om de patienten het loopen mogelijk te maken. De meeste schrijvers achten steunapparaten in het algemeen voor de arthropatnische gewrichten noodzakelijk, om de schadelijke momenten onafscheidelijk aan de uitoefening der functie van het lid verbonden, zooveel mogelijk afteweren en te verminderen. Deze meening wensch ik niet te bestrijden, hare juistheid is in vele gevallen gebleken en zij stemt overeen zoowel met de voorstelling van het verminderde weerstandsvermogen \an het gewricht, als met die van het zorgeloozc en plompe gebruik dat de weinig gevoelige lijder van zijn lid maakt. Echter in mijn eerste geval zag ik na slechts enkele weken van behandeling met verband en van onvolkomen rust de toestand gedurende eenige jaren weinig verslimmeren en de vrouw van de arthropathische voet het zelfde gebruik maken als van de andere voet. Hieruit maak ik de conclusie dat ook zonder prothesen de aandoening een betrekkelijk gunstig verloop nemen kan. Groote gewrichtsexsudaten heeft men herhaaldelijk gepuncteerd. Van die puncties hoort men echter veel klachten. Steeds kwam het exsudaat terug, meestal spoedig. Is het exsudaat zeer groot, zoodat de bedekkende weeke deelen sterk verdund zijn, dan zal men zich van eene punctie met daarna geappliceerd elastisch drukkend verband, moeielijk kunnen onthouden. Dat men het wederkeeren van het exsudaat met de andere middelen zou kunnen bestrijden, die men in de chirurgie toepast tegen andere chronische vochtuitstortingen, is zeer de vraag. Bij de onderhavige exsudaten is de toestand der weefsels eene heel andere en onze voorstelling der pathogenese moedigt dergelijke verwachtingen niet aan. Electriciteit is in enkele gevallen aangewend en scheen een goed resultaat te geven. Wanneer, trots deze aangewende hulpmiddelen de toestand van het gewricht slecht blijft, spreekt het van zelf dat de operatieve therapie in aanmerking komt. Althans wanneer de toestand van het gewricht een dergelijke slechte is, dat het geheele lid voor het gebruik ongeschikt wordt. Zoo bijv. wanneer de knie zooverre ontaard is dat het gewricht een volledig slingergewricht is geworden, zoodat het been niet meer als steunapparaat dienst kan doen. Het zou dan voor de hand liggen om na eene min of meer uitgebreide resectie van feraur en tibia beenige vergroeiing dezer beenderen tot stand te brengen. Een dergelijke resectie zou ook goede dienst kunnen be- wijzen bij spontane luxatio femoris na verdwijning van kop en hals van het dijbeen. Deze behandeling echter is den Chirurgen, men mag gerust zeggen, geducht tegengevallen. De minderwaardigheid van het organisme is met hare volle belangrijkheid de resultaten der operatieve therapie komen drukken, in eene mate dat vele tot oordeelen bevoegden deze bijna geheel in den ban hebben gedaan. De dissertatie van Dr P. H. Schoonheid, verschenen in 1894 over „Die Resultate der Chirurgischen Behandlung neuropathischer Gelenkaffectionen" geeft een overzicht over de verrichte bloedige operutien aan neuropathische gewrichten (tabetische en syringomyelitische) tot 1891 en verschaft ons een inzicht in de resultaten daarmede in het belang van den lijder bereikt. Het groote struikelblok dat in den weg ligt van alle zoogenaamde conservatieve operaties, die bij de behandeling van het arthropathische gewricht zouden kunnen worden toegepast, is de laedeerbaarheid van het litteekenweefsel. Na eene verrichte resectie komt beenige ankylose zoo goed als nooit tot stand. Maar ook een kortvezelig litteeken tusschen de gereseceerde beenuiteinden, dat genoegzaam weerstandsvermogen hoeft om de van de functie onafscheidelijke drukking en rekking uit te houden, komt niet tot stand. Integendeel ziet men het litteeken verslappen en vormt zich holte er in. De beenuiteinden bezwijken evenzeer voor de schadelijke invloeden aan de functie verbonden; men ziet daaraan usuur optreden. Zoo komt een recidief tot stand, een pseudarthrose die vele malen zelfs tot spontane vochtdoorbraak naar buiten aanleiding geeft, iets wat bij de tabetische arthropathie, zoolang zij niet met het mes behandeld is, niet zoo licht tot stand komt. Infectie van de holte kan natuurlijk dan niet uitblijven, waardoor herhaalde chirurgische behandeling (uitkrabben, sequestrotomie etc.) noodzakelijk wordt. De holte geneest dan veelal wel, doch recidieven zijn niet uitgesloten, ja komen meestal voor, zoodat het einde veelal is dat het lid geamputeerd dient te worden. Schoonheid noemt de optredende recidieven met of zonder fistels na resecties van arthropathische gewrichten pathognomonisch. Deze kwalificatie schijnt mij niet te sterk, al be- 7 teekent zij natuurlijk niet dat bij uitzondering eenresectiegeval niet eens gunstig zou kunnen verloopen. De arthrotomien en arthrectomien leveren al niet veel beter resultaat. Waar een gunstig resultaat genoemd wordt, moet men eigenlijk spreken van de afwezigheid van een ongunstig resultaat, maar merkt men tevens op dat de operatie nog te kort geleden is om over het uithoudingsvermogen van het litteeken te oordeelen. Niettemin zien alle chirurgen de zaken bij de Chir. behandeling der arthropathien niet zóó donker in. Ullmann') bericht over twee pieds tabétiques bij een zelfden lijder door hem geopereerd, de een met een soort arthrectomie, de andere met resectie en vermeldt een gunstig resultaat. Het resultaat schijnt inderdaad niet kwaad, doch de observatietijd is te kort om voor recidief gevrijwaard te zijn. Ullmann geeft niet op wanneer hij zich het laatst van het welbevinden van de gewrichten heeft overtuigd, maar voor de laatst behandelde voet kan het niet later geweest zijn dan een halfjaar na de operatie. Verder vermeldt hij eene amputatie door hem verricht, dezelfde operatieve gevallen door Schoonheid meer in den breede beschreven en voegt er nog een amputatiegeval van Büdinger aan toe. Ullmann acht dan de resultaten nog zoo kwaad niet en meent dat recidieven na resectie door steunapparaten zijn te vermijden. Het zou mij verwonderen als Ullmann niet te optimistisch oordeelde. Lottheissen2) bericht over eene arthrectomie bij eene rechtszijdige spontaanluxatie van het dijbeen. Vóór de operatie kon de trochanter door opdrukken gebracht worden 7 c.m, boven de Roser-Nélaton'sche lijn, door neertrekken 2V» c.m. er boven. Na de arthrectomie (20 Apr. 1898), waarbij groote hoeveelheden minderwaardig weefsel (Schwielen) werden verwijderd, werd de holte eerst getamponeerd met iodoformgaas en liet men haar daarna dicht granuleeren. De wondgenezing kwam ') Wiener Medicinische Wochenschrift 1898 No. 25. 26, 27, 28. s) Brann's Beitrage 1898 Bd. 22 pg. 531. vrij regelmatig tot stand, tot midden Juli een fijne fistelgang was overgebleven. Het dijbeen was nu veel vaster aan het bekken verbonden. Naar boven kon de trochanter tot 4 c.m. boven de Roser-Nélaton'sche lijn verschoven worden, naar beneden in de lijn. Sints eenige weken ging patiënt met een von Brunn'sche spalk. Ook dit resultaat mag men dus niet groot noemen. Hierbij komt nog dat de patiente zeven volle dagen na de operatie gebraakt heeft en met voedingsklysma's is moeten behandeld worden. Lottheissen vat dit braken op als tabetisch-gastrisch verschijnsel; het heeft er dunkt me ook veel van weg. De slechte functioneele uitkomsten zijn nog niet de eenige nadeelen, die de operatieve behandeling aankleven. De tabeslijder heeft nog andere laedeerbare organen, die na de operatie tot noodlottige complicaties aanleiding kunnen geven. Zoo vindt men in de ziektegeschiedenissen herhaaldelijk vermeld dat de lijder kort na de operatie een aanval van manie vertoonde. Schoonheid meent ook dat in enkele gevallen de operatie aanleiding gegeven heeft tot eene plotselinge verergering der tabetische verschijnselen, der tabes zelve. Wanneer de ondervinding dat leert, dan moet men ook aannemen dat dat het geval kan zijn. De vraag blijft voorloopig of de zaak misschien zóó in elkaar zit, dat de operatie met de voorafgaande chloroform narcose, het bloedverlies en de mechanische laesie, en de opvolgende langdurige bedligging en de vergezellende abnormale omstandigheden met en benevens de zekere mate van nerveuse spanning en daaropvolgende depressie, waaraan iedere geopereerde patiënt onderworpen is, of al deze nadeelige momenten niet in staat zijn corrigeerende nerveuse functies te verlammen en op te heffen, krachtens welke tot op dat oogenblik enkele tabetische verlammingsverschijnselen gecompenseerd waren. Als dat zoo ware, zou niet het tabetische degeneratieproces als zoodanig worden in de hand gewerkt door de operatie, maar zouden de tabetische wegvalverschijnselen als het ware er door worden ontmaskerd. In dat geval zou na eene aanvankelijke verslimmering op de operatie volgende, een tijdperk komen van langzamer voortschrijden der ziekte. De geschiedenis van den lijder aan pied tabétique door Piof. Korteweg geopereerd ') schijnt met deze voorstelling wel overeen te stemmen. Het gedurende zeven volle dagen na de operatie braken moet ook wel opgevat worden als een prikkelingsverschijnsel dat aan de tabes niet vreemd is. Een dergelijk lange periode van braken is eene niet onbeteekenende complicatie. Geopereerde tabeslijders hebben ook herhaaldelijk blijk gegeven van verhoogde laedeerbaarheid van het slijmvlies der uiopoetische organen. De ziektegeschiedenissen vermelden meermalen eene cystitis en pyelonephritis met doodelijke afloop. De betrekkelijke retentio urinae waaraan zij wel lijden en dan allicht lang geleden hebben vóór de operatie draagt er mogelijk ook wel toe bij om blaas en nierbekken in een toestand van verminderd weerstandsvermogen te brengen, dat gevaar oplevert wanneer na de operatie gekateteriseerd moet worden. De amputatie is de operatie waaraan de minste nadeelen voor den tabeslijder verbonden zijn, vooreerst omdat zij tot een betrekkelijk niet groote wondvlakte aanleiding geeft en voorts omdat zelden naoperatie noodig is. Zij verloopt ook wel even gunstig als bij de normale individuen, afgezien van de nadeelen die elke narcose, operatie en nabehandeling vergezellen. Dat er in het algemeen genomen eenige kans bestaat om zelfs met eene resectie goede resultaten te verkrijgen schijnt mij niet onmogelijk. De groote moeilijkheid schijnt mij maar vooruit te zien welk geval gunstig zou kunnen verloopen. En de aanwijzingen daartoe kan ik bij de operateurs nergens vinden. Dat er van tijd tot tijd een gunstig geval gepubliceerd zal worden lijkt mij even waarschijnlijk, als dat de meerderheid der chirurgen staande voor elk bijzonder geval operatief ingrijpen zullen ontraden. Het komt mij voor dat in die gevallen van arthropathie waai de schadelijk ingewerkt hebbende uitwendige invloed intensief gew eest is, waar b.v. een sterk trauma het gewricht 1) Schoonheid pag. 60 e. v. heeft getroffen en tot het optreden der arthropathie heeft aanleiding gegeven, dat men in die gevallen het eerst kan verwachten de vitaliteit der weefsels nog krachtig te vinden zoo dat zelfs eene resectie het gewenschte resultaat zou kunnen geven. Het komt me ook voor dat zulk een geval beter zal reageeren naarmate het minder verouderd is. Tegen over zulke gevallen staan die waar de arthropathie „spontaan" is opgetreden. Is de arthropathie gecompliceerd met een etterings proces in of nabij het gewricht, of komen hardnekkig recidiveerende ulceratie processen voor, of dezulke die geheel niet tot genezing gebracht kunnen worden, dan zal de amputatie de aangewezen en gerechtvaardigde therapie zijn. Is het lid totaal onbruikbaar alleenlijk door de degeneratie van het gewricht dan zal ook de amputatie vele voordeden kunnen aanwijzen boven de conservatieve methoden, en in vele gevallen ook gekozen worden. Het spreekt wel van zelf dat het ontwikkelingsstadium der primaire ziekte, der tabes, in alle gevallen, waar men chirurgisch ingrijpen in overweging neemt, daarvoor van het grootste gewicht is. Een patiënt met sterke ataxien zal men niet licht 0111 een andere reden opereeren dan om zijn leven te redden. Ton slotte zal ik twee gevallen beschrijven die in mijne practijk alhier onder mijne behandeling gekomen zijn. Ie Geval. Augustus 1891 vervoegde zich op mijn spreekuur Mej. Pr. oud 35 jaar (verlaten huisvrouw) moeder van twee gezonde kinderen 12 en 11 jaar oud. Zij kwam mijne hulp inroepen voor eene incontinentia urinae waaraan zij sints enkele maanden lijdende was. Deze bleek mij bij onderzoek te bestaan gepaard aan eene onvolledige ontlediging der blaas, en ongevoeligheid bij het wateren. Een blik op de oogen van de patiënt leerde dat hare pupillen buitengewoon nauw waren, niet grooter dan de kop van een kleine speld. Vernauwing bij lichtinval bleek geheel te ontbreken, de nauwheid der pupillen was echter zoo excessief dat ik me geen verdere vernauwing voor kon stellen. Verder vertoonde de vrouw alle hoofdsymptomen van I abes in het atactische stadium en nog vele der nevensymptomen bovendien. De patellairreflex was verdwenen evenals de achillespeesreflex. De voeten, onderbeenen en dijen vertoonden eene duidelijke graad van analgesie. De tactiele sensibiliteit en de temperatuurwaarneming waren verminderd. De kittelreflex van de voetzool was behouden. Gevoel van op vilt loopen en lancineerende pijnen. Paraesthesien in de handen in de vorm van prikkelen en slapen. Gordelgevoel zeer sterk; in de latere jaren was dit laatste haar vaak tot een enorme last. Anaesthaesie bij urineeren en defaeceeren. Aan romp en armen was de pijngewaarwording verminderd evenals de tactiele sensibiliteit. .Spier en gewrichtszin waren gestoord; omtrent ligging en houding van de beide beenen was patiente niet op de hoogte. Ook in de armen was zij onzeker in hare ruimte gewaarwor- dingen. Sterk atactisch in de boenen, in de armen in mindere graad. Romberg's phenomeen sterk aanwezig. Gaan met gesloten oogen was totaal onmogelijk. De hersenzenuwen waren ook lang niet vrij gebleven. De paresen in het aangezicht waren wisselend in intensiteit. Een jaar nadat ik haar het eerst gezien had vertoonde zij scheelzien en ptosis op beide oogen. Deze verschijnselen waren wisselend in intensiteit, maar nooit meer geheel afwezig. De pharynx was ongevoelig voor betasting, geen reflexen werden daardoor opgewekt; ook het mondslijmvlies was anaesthetisch. Voorts had zij het gevoel van een band om de hals. Lateikreeg zij larynx verschijnselen, in zooverre dat zij zonder geheel aphonisch te zijn, een bijna klanklooze monotone stem kreeg en aanvallen van stenose des nachts. Vaak had zij maag en rectaalcrisen. Niettegenstaande hare ataxien, verrichtte zij hare huiselijke bezigheden met eene energie en volharding waarover men zich moest verbazen. Zonder haar gezichtsvermogen zou zij tot zeer weinig in staat geweest zijn, daarmede wist zij alles gedaan te krijgen. Zelfs toen hare oogen begonnen gestoord te worden ging zij met hare bezigheden door. Daar zij alleen leefde en dagelijks met vuur en licht omging was het te voorzien dat zij eenmaal in brand zou raken en dan slecht te pas zou komen. Dat is inderdaad twee maal gebeurd, de eerste maal was het niet zoo erg, de tweede maal kwam men haar niet tijdig te hulp en had zij een groot deed der huid verbrand en is dientengevolge na enkele dagen bezweken; dit laatste gebeurde in Dec. 1896, vijf en een half jaar nadat ik haar voor het eerst had gezien. In die jaren heeft zij ontelbare malen voor hare afwisselende en intensieve subjectieve klachten mijne hulp ingeroepen, vaak ook wegens de ongelukken waarvan zij herhaaldelijk het slachtoffer was. In 1893 verbrandde zij b.v. haar voetrug en onderbeen links met kokend water. De eerste dagen maakte zij er geen werk van, omdat zij er weinig pijn van had. Toen de wond echter door bijkomende infecties meer ongunstig verloopen ging, kreeg zij pijn en riep mijne hulp in. De uitgebreide verbranding van de tweede graad verliep verder gunstig. De vrouw vertoonde verder aan banden, armen, voeten en beenen oene opvallende eigenaardigheid. Hare bovenste en onderste extremiteiten waren in al hare epiphysen verdikt, en dat liep, daalde spieren eer zwak dan sterk ontwikkeld waren en de vetlaag slechts gering was, zeer in het oog. Hare extremiteiten hadden hierdoor een zeer ongemeen uiterlijk, terwijl alle gewrichten goed bewegelijk waren. De voeten waren plomp met volkomen ingezonken voetgewelf. De epiphysen en gewrichten waren hypalgisch bij sterke passieve bewegingen, daarbij de veelvuldige zetels van spontane pijnlijkheid, die de intensiteit van neuralgien vertoonde. Die pijnen in de gewrichten hebben haar niet verlaten tot haar dood toe. In die zelfde deelen was zij haast ongevoelig voor knijpen, tordeeren enz. Begin 1893 liep zij 's avonds naar de kerk en voelde onder het loopen dat plotseling met haai' voet iets gebeurde. Zonder dat er verder eenige aanleiding geweest was, en zonder dat zij ook pijn gevoelde had zij haar voet minder goed tot haar dienst. Thuis gekomen bleek de voet gezwollen te zijn. Den volgenden dag liet zij mij roepen en constateerde ik eene sterke zwelling van de rechter voet, voetgewrichten en onderbeen, alles wel tot meer dan het dubbele volume. De voet en het voetgewricht waren hard gezwollen, onder de huid, nergens in de huid, was eenig bloed uitgestort, kennelijk aan een lichte dooi schemering van blauw. De geheele zwelling was zeer vast, welke vastheid na verloop van eenige weken, toen de tumor veel in volume was afgenomen, nog vermeerderd was en bleef bestaan in een graad ongeveer gelijk aan die van spekzwoord. De voet was hinderlijk, gespannen, zwaar voor het gevoel; pijn had zij er niet in en heeft ze nooit meer gehad, hoewel al hare gewrichten pijnlijk waren en inzonderheid de rechter voet vóór het ongeval haar pijnlijk geweest was. Niettegenstaande do sterke en misvormende zwelling van de voet en van het onderbeen, was liet zichtbaar dat de voet in haar geheel naar voren geluxeerd was, daar zij duidelijk naar voren verlengd was en de hiel naar de lengteas van het onderbeen was ver- plaatst. De achillespees liep geheel recht door naar de calcaneus, ja nam een naar achteren zwak bol verloop Na een paar weken, toen de zwelling onder eenige compressieve verbanden gedeeltelijk was teruggegaan, waren deze verhoudingen nog duidelijker. Ik kon de voet wel ongeveer in haar natuurlijke stand terug brengen, waarbij de patiënt geen teekenen van pijnlijkheid gaf. Echter had zij in dien stand geen steun meer, maar schoof dadelijk weer in de valsche positie terug als ik haar los liet. Dat de malleolen of eenig ander beenstuk gefractureerd waren kon ik niet constateeren, echter bleef steeds merkelijke zwelling en de bovengenoemde spekkige hardheid bestaan, wat het doorvoelen zeer bemoeielijkte. Na een 14 dagen kon patiënt het op hare stoel met het zieke been op een andere stoel niet meer uithouden. Zij hervatte hare bezigheden tegen mijn advies, zonder overigens er eenig bijzonder nadeel van te ondervinden. Alleen nam de zwelling weer toe en is aanmerkelijk gebleven tot haar dood toe, drie jaar later. Pijn had zij na het ongeval in haar voet niet meer; de andere gewrichten die niet aldus van vorm veranderd waren, zijn steeds spontaan pijnlijk gebleven. Tot haar dood toe heeft zij op haar slechte voet kunnen loopen. Ik trof dus bij eene tabetica in het atactische stadium eene vormverandering der voet aan, die in het grove vertoonde de eigenaardigheden van eene lu.xatie naar voren en die de frappante eigenaardigheid had, dat zij onder het gewone gebruik (het loopen) was ontstaan, en die na haar ontstaan geen aanleiding tot opgeheven functie gegeven had. liet klinisch onderzoek maakte niet den indruk dat hier een gewone luxatie voorhanden was; integendeel, het directe terugschuiven in de verkeerde positie bewees dat hier in de samenstellende deelen van het gewricht belangrijke veranderingen waren opgetreden (fractuur, usuur) die hij eene luxatie bij een normaal individu ontbreken. Ook was een eigenlijk trauma als oorzaak der luxatie niet voorhanden geweest. De vormverandering was onder het gewone gebruik ontstaan. Hier moet dus, het klinisch onderzoek en hst klinisch verloop leerden het, aan de luxatie eene periode van destructie zijn voorafgegaan; omgekeerd als bij de luxatie bij het gewone individu waar op de luxatie eenige destructie volgt, doch nooit voorafgaat. 2C Geval. N. P. oud 46 jaar, nu onlangs voor de derde maal gehuwd, had ik in de afgeloopen twee jaren af en toe geneeskundig behandeld. Zoo ver ik mij herinner bepaalde zich hare klachten tot rhcumatische pijnen, (zij was waschvrouw), maagklachten en een paar maal troebele katarrhale urine met pijnlijke mictie. Ilaar tweede man had eene chronische strictura urethrae, cystitis en pyelitis en is voor een jaar (1900) uraemisch gestorven. De troebeling en het slijmgehalte der urine verdwenen bij gebruik van urotropine; de pijnlijkheid der mictie verdween daarmee. De vrouw kwam begin Mei op mijn spreekuur, slecht loopende. Zij had altijd een regelmatigen gang gehad, liep nu hinkende, had echter niet geaarzeld op mijn spreekuur te verschijnen, hoewel hare woning vier a vijf minuten gaans van de mijne verwijderd is. Den vorigen dag was zij in een water en vuurnering zonder eenige aanleiding inéén gezakt, zooals zij het noemde, en zonder het bewustzijn te verliezen. Opstaande bemerkte zij dat haar linkerbeen niet in orde was; daarom kwam zij den volgenden ochtend op mijn spreekuur. Het been bleek mij actief goed bewegelijk en daarbij geheel onpijnlijk, zoodat ik geen reden had haar nader te onderzoeken. Ik zond haar met een liniment naar huis, met de belofte haar den volgenden dag thuis te komen bezoeken. In haar kamer trof ik haar aan in gebogen houding voor haar bed staande, klagende over sterke pijn bij het urineeren en pijnlijke aanpersing op de ontlasting; de gelaten urine was helder, alvus had zij in eenige dagen niet gehad. Twee dagen later waren die pijnen weer geheel verdwenen en vond ik haar in haar kamer aan hare huiselijke bezigheden. Ik vond toen haar heup en dij sterk gezwollen, onpijnlijk bij actieve en passieve bewegingen van het been, raadde haar op grond der sterke zwelling, zich in het Gasthuis alhier te doen opnemen. Na eenig beraad geschiedde dat, zoodat ik den 10e Mei 1901 haar op eene kribbe in het Gasthuis aantrof, zij was er loopende gekomen en was ook zonder bedenken de trap naar de eerste verdieping opgeloopen. Ik vond de linkerheupstreek sterk gezwollen met eene lichte doorschemering van blauw, wat me voor bloedextravasaat imponeerde, ectatische venae in de huid boven de zwelling, de huid geen putjes vertoonende bij vingerdruk, onpijnlijk bij druk, ook spontaan geen pijn. Dij gezwollen, geen oedeem; onderbeen minder gezwollen vertoont wèl putten na druk met de vingers. Voet wat naar buiten geroteerd, kan echter actief en passief zonder bezwaar en weerstand ook naar binnen geroteerd worden. Feitelijk is het haar onverschillig of de voet naar binnen geroteerd wordt, in het sagittale vlak staat, of naar buiten geroteerd. Het linkerbeen schijnt verkort; bij meting blijkt die verkorting inderdaad ruim 5 c.m. te bedragen. Passieve bewegingen in het heupgewricht zijn geheel onbeperkt, men voelt grof crepiteeren, patiënt gevoelt geen pijn. De verkorting had mij natuurlijk sterk gefrappeerd, en zeer onaangenaam, daar mij bleek dat ik tot op dat oogenblik een zeer serieus symptoom over het hoofd had gezien. — Maar hoe was dat nu mogelijk? Geen trauma hoegenaamd, geen pijn, geen spierspanningen, geen opgeheven functie; de vrouw kwam loopende in mijn spreekkamer, bleef daarna op de been, ligt nu te bed omdat ik dat voor het onderzoek gelast had. Vroeger had de vrouw de verkorting niet; zij had steeds regelmatig geloopen. Er moest dus fractuur of luxatie bestaan. Het been geroteerd, wat ze ook met pleizier actief voor me deed, bleek te roteeren om zijn eigen as. Ik kon door trekken het beon normaal lang maken, en kon het door opduwen nog korter maken; grof crepiteeren was het eenige afwijkende wat men daarbij waarnam, de patiente bleef daaronder onverschillig. Het viel op dat ik voor het tot de normale lengte uitrekken van het been, zoo weinig kracht noodig had. — De fractuur of de luxatie was dus met nog meerder zekerheid gebleken, maar tevens was nu gebleken dat het geheele individu of althans haar zenuwstelsel pathologisch was. De voor de hand liggende mogelijkheid was, dat zij een tabetica zou zijn. Ik ging nu tot het onderzoek op tabetische symptomen over en vond dat de pupillen bij invallen van licht niet ver- nauwden, wél zeer prompt bij accommodatie; dat voorts de patellairreflexen ontbraken, verminderde pijngewaarding aan < o voeten en onderbeenen, verlangzaamde sensibiliteit aldaar aanwezig waren. Voorts bleek zij hare blaas nooit geheel te ontledigen, ± 150 c.c. urine bleef er steeds in. Zij voelde de \\ atorloozing wel doch kon niet beletten en bemerkte ook niet dat des nachts de urine in geringe mate spontaan afdruppelde. De heftige pijnen in de blaas en rectaalstreek, waarmede ik haar enkele dagen te voren had aangetroffen, mocht ik nu aannemen ook bij het tabetische ziektebeeld te behooren en mocht ik aanduiden als vesicaal en rectaalcrisen. Was het nu eene fractura colli femoris of was het eene luxatio femoris? Vrij zeker was zij niet op den trochanter gevallen, maar eene tabetica kan kan onder het gewone gaan het collura femoris wel breken. Ik hield het voor eene luxatie; vooieeist omdat ik mij meende te herinneren dat die bij de aandoeningen van het heupgewricht bij tabeslijders meer de gewone vorm was dan de fractura colli spontanea. Maar ook iet zeer grove kraken dat kennelijk veroorzaakt werd door het over elkander glijden van hobbelige vlakken, niet door het tegen elkander wrijven van scherp ruwe oppervlakten, zooals dat bij fractuurcrepitatie het geval is. Bovendien het grove kraken was steeds op te wekken, in alle standen van den femur, bij verkorting zoowel als wanneer door trekken aan het been de verkorting was opgeheven; ook bij de rotatie bij de uiterste standen zoowel als bij de middenstand. Dit pleitte meer voor een crepiteeren door de geusureerde femur over een soort pseudo-pan, dan voor het crepiteeren van kleine breukvlakken wat zoo gemakkelijk niet op te wekken is, en wat in geval van collumfractuur om voor de hand liggende redenen zelfs kan ontbreken. Van ledig voelen der pan was geen sprake, i aai voor was de zwelling te groot en te vast. Echter zekerheid dat het eene zoogenaamde luxatie zou zijn had ik niet, achtte het het meest waarschijnlijk. Professor Korteweg die bij gelegenheid van de patiente oorde, was zoo welwillend haar voor onderzoek op zijne kliniek in het Binnengasthuis op te nemen. Hier werd de diag- nore tabes bevestigd en eene Röntgen fotographie bevestigde het bestaan van eene luxatio femoris met geheel verdwenen kop en hals van den femur. Statuspraesens van N. P. op 20 Sept. 1901. De vrouw is tot heden dagelijks op de been en bezorgt haar huishouden. De lancineerende pijnen zijn afwisselend, aanwezig of geheel ontbrekend. Soms heeft ze ook paraesthesien in den vorm van prikkelingen in voeten, beenen, handen en armen. Bij het loopen gevoel van op vilt gaan, afwisselend gordelgevoel. De spier en gewrichtszin zijn nergens opgeheven. Stereognostisch gevoel goed. Tactiele huidgevoel kwalitatief goed, kwantitatief waarschijnlijk afgenomen. Yermoeienisgevoel schijnt al jaren ontbroken te hebben. De pijngewaarwording is over de geheele huid verminderd; schijnt normaal te zijn overal boven de tweede ribbe; aldaar schijnt hyperalgesie te bestaan. De pijngewaarwording is vooral aan de beenen duidelijk verlangzaamd, zoodat zij steeds bij een speldeprik eerst tactiel de prik waarneemt en merkbaar daarna de pijn gewaar wordt (Dubbelgewaarwording). De gewrichten der onderste extremiteiten zijn voor excessieve excursies analgisch. Temperatuur waarneming is wat de kwaliteit (heet en koud) betreft overal goed; alleen aan de linker heup (de zieke) bestaat hypaesthesie voor hitte. Localisatie der tastgewaarwording goed. Ulnarisphenomeen beiderzijds aanwezig. Patellair en achillespeesreflex beiderzijds afwezig, peesreflexen der armen aanwezig. Hypotonie der musculatuur, vooral aan de beenen. Voetzoolreflex normaal (of versterkt), buikreflex aanwezig. Pupillen wijd, gelijk, stijf bij lichtinvallen, reageerend bij acommodatie en convergentie. Van ataxie blijkt in de beenen niet duidelijk; in de armen zeker niets. Dysurie, residuaal urine, onwillekeurig afdroppelen. Lichte blaascrisen dagelijks, de sterke in de laatste maanden niet gehad. In dien tijd geen rectaal en gastrische crisen meer gehad. Van trophische stoornissen der huid blijkt niets, of hot moest de dorheid en droogheid der huid zijn. Zij geeft op in de laatste jaren niet meer te zweeten, vroeger wel, alstoen bij gelegenheid profuus. De nagels aan de teenen zijn vol scheuren, bladdéren af, vooral die aan de groote teen. Van vasomotorische stoornissen blijkt niets, behalve de onregelmatige conflueerende roode vlekken aan den hals, achter de ooren, aan de nek, zooals men die bij nerveus prikkelbare vrouwen veelvuldig waarneemt, wanneer zij geagiteerd zijn. Lossenier heeft zij niet; de urine is zonder suiker. status praesens der gewrichten. Bij rugligging der patiente, ligt het linkerbeen in rotatie naar buiten, zoodat de buitenvoetrand op de onderlaag ligt, Linkerheup sterk opgezwollen, vele ectatische venae over de zwelling, dij gezwollen, onderbeen met licht oedeem. Femur niet verdikt, het proximale einde schijnt verdund (baguette de tambour.) Geen spoor van abnormale beennieuwvorming om het heupgewricht. Het proximale uiteinde van den femur, wel 7 a 9 c.m. van onderen naar boven verplaatsbaar, kan naar alle zijden om de plaats van het acetabulum bewogen worden (circumductie). Daarbij grof braken. Het proximale einde kan zoo sterk opgedrukt worden dat het op gelijke hoogte staat met de kam van het darmbeen: alsdan liggen er boogvormige horizontale plooien in de huid van de dij. Het been is zoo sterk abnorm te flecteeren dat de linkervoet bijna in de rechter axilla gebracht kan worden. Rechter heupgewricht niet gezwollen, geen kraken; excessief bewegelijk; ook de rechter voet kan bijna in de rechter axilla gebracht worden. Linker knie niet gezwollen, kraakt lichtelijk. Sterke zijdelingsche en voorachterwaartsche bewegingen mogelijk. Recurvatum stand. Tibia en femur condylen niet verdikt. Rechter knie normaal behalve lichte vermeerdering der zijdelingsche en voorachterwaartsche bewegingen. Voetgewrichten en voeten beiderzijds normaal; behalve hallux valgus links, die naar zij zegt, al sints jaren bestaat. Alle gewrichten der onderste extremiteiten analgisch. Linker schouder licht krakend, overigens normaal; verder aan de gewrichten der bovenste extremiteiten niets abnormaals, behalve de hypalgesie (of analgesie). Linker kaakgewricht krakend, overigens geen afwijking. Wervelkolom normaal, goed buigbaar. Uit deze gegevens omtrent de gewrichten blijkt dat bij de vrouw zich meerdere arthropathien ontwikkelden, en dat deze alle van de atrophische soort zijn. De arthropathie van het linker heupgewricht is sints Juni dezes jaars nog duidelijk toegenomen. De linker knie is evenzeer arthropathisch ontaard, en zal na korter of langer tijd in een jambe de policliinelle overgaan. Van epiphysenverdikking geen spoor, evenmin van osteophyten. De rechter heup is alleen abnorm bewegelijk in de normale richtingen. Overigens bepalen zich de veranderingen tot krakingen. Genoemde twee patienten zijn de oenige gevallen van tabes die ik hier in mijne 10-jarige practijk heb waargenomen: wel opmerkelijk dat zij beide de arthropathia tabica vertoonden, eene aandoening die volgens de statistieke opgaven zoo ongeveer bij één van elke tien tabeslijders voorkomt. Beide patienten waren vrouwen, beiden wisten van lues niets aan te geven, beide kwamen met urinestoornissen in mijne behandeling. Bij de eerste die in het atactische stadium verkeerde was de tabes dadelijk gemakkelijk te herkennen, bij de tweede bleef de oorzaak der dysurie voor mij verborgen. Haar tabes verkeerde in het praeatactische stadium, de pupillen waren eerder groot dan klein, ataxien bestonden niet, over sensibele afwijkingen werd niet geklaagd. Vingerwijzingen naar het grondlijden bestonden wel; hare maagklachten en rheumatische pijnen waren nu van achteren beschouwd evenals hare dysurie van hare reeds bestaande tabes afhankelijk. Hare maagklachten droegen veel meer het karakter eener neurose, dan dat zij van materieele veranderingen van de maag afhankelijk konden gesteld worden. Echter de vrouw was van een zeer klagende aard en maakte den indruk hare symptomen niet weinig te overdrijven, gedroeg zich als die breede schaar van lijderessen, die men in de practijk met den naam van hystericae pleegt aan te duiden. In de beide door mij waargenomen gevallen debuteerde de arthropathie met het optieden eener luxatie. Op datoogenblik werd door de patiente voor het eerst iets afwijkends ;uin het gewricht waargenomen en dat was ook het eerste wat ter kennisse van den geneesheer kwam. Tegelijk traden de andere verschijnselen der klassieke arthropathie op, de zwelling enz. Het gewricht moet echter al eenigen tijd (hoelang?) ziek zijn geweest vóór dat de luxatie optrad. Ik veronderstel dat vóór het optreden der luxatie aan het gewricht hoogstens kraken of epiphysenverdikking te constateeren geweest kon zijn, of abnormale bewegelijkheid, zooals die verschijnselen aangetroffen werden aan enkele andere gewrichten der patiente N. P. Ik meen dus dat, in meerdere gevallen althans, aan het ziektebeeld der klassieke arthropathie gewrichtsveranderingen moeten voorafgaan, die dan ook in enkele gevallen in klinische symptomen zich uitspraken. Van mijne beide gevallen behoorde het eerste tot de hypertrophische, het tweede tot de atrophische vorm. In het eerste geval bleef het gewricht zeer vast en stevig en massief. De afzonderlijke beenderen aan het voetgewricht en den voetwortel waren niet te palpeeren, de enkels zelfs niet duidelijk, maar het gewricht ontaardde niet atrophisch. In dat geval zou het veel slapper geworden zijn in de drie jaar gedurende welke zij op de voet geloopen heeft. Het tweede geval leverde een atrophisch gewicht. Vier maanden na het optreden der luxatie voelde men het proximale femureinde verdund; elk spoor van beennieuwvorming ontbrak en de kapsel en de ligamenten waren slap en verlengd. Van behandeling is in het eerste geval niet veel gekomen De patiente wilde er niet van weten en het verloop leerde dat zij het tot haar dood er best buiten kon stellen. Ook de tweede patiente laat zich aan haar gebrek weinig gelegen liggen. Hare blaasklachten en paraesthesien in de onderbuik, schijnen haar tot heden meer te plagen dan haar heupluxatie Een Taylor-apparaat met beweging in de knie kan op den duur een vereischte voor haar worden. De behoefte daaraan moet zij eerst gevoelen anders is het te verwachten dat zij al spoedig het instrument, als niet aan de gestelde verwachting beantwoordende, terzijde zal zetten. Een reproductie van een tweede Röntgen opname, ongeveer een jaar na de spontane luxatie, is hier achter afgedrukt. BIJ PLAAT I. Het bekken en de femora op plaat I heb ik overgenomen uit het artikel van Sonnenburg in Langenbeck's Archiv 1888, en stellen skeletdeelen voor van den patiënt Erdmann, wiens geschiedenis ik eveneens aan Sonnenburg heb ontleend en die in het le Hoofdstuk vermeld is. Men ziet de kolossale valsche pan, met osteophyten omgeven en de lijstvormige kam waaraan de zak die als gewrichtskapsel dienst deed, en ook de musculatuur, inseieeide. Men ziet de atrophie van de rechter bekkenhelft duidelijk aan het rechter darmbeen en aan de rechter helft van de bekkeningang. Femur zonder collum en caput, trochanteren niet te herkennen, verdunning van het proximale vierdedeel van het femur „en baguette de tambour". Bovendien belangrijke osteophytenontwikkeling om de distale drie vierdedeelen van het dijbeen. Ook necrosen kwamen in dit deel voor verzekert Sonnenburg ons. Bij de sectie waren noch ettering, noch overblijfsels van vroegere ettering (fistels, litteekens) aanwezig. BIJ PLAAT II. Deze afbeelding stelt voor de beide femora van de patiente Coteret van Charcot, wier geschiedenis ik in het lo Hoofdstuk vermeld heb. B stelt voor haar rechter femur, C haar linker en A een noimaal femur ter vergelijking er naast gezet. BESCHRIJVING VAN DE RÖNTGEN FOTO VAN PATIENTE II. De foto kan men zich voorstellen genomen te zijn terwijl de vrouw op de buik lag, en boven haar rug de lichtbron geplaatst was; het lichaam was symmetrisch geplaatst op het ondervlak en de lichtbron in de verticaal die door de wervelkolom ging. De beenen lagen symmetrisch. Deze gegevens leert men uit de foto. Men ziet dat aan het linker femur het collum en het caput ontbreken, en dat het linker acetabulum leeg is. De trochanter major is intact, evenals de trochanter minor; beide zijn gerarificeerd blijkende uit de minder donkere tint op de foto. Bij zeer goede verlichting ziet men de bovenste grenslijn van het femur duidelijk. Deze lijn blijkt eene onregelmatige hobbelige vorm te hebben. Waren kop en hals normaal aanwezig dan zou de kop boven het midden van de ileumvleugel staan. De vleugel van het linker ileum is in alle afmetingen verkleind; eveneens is de ingang van het bekken links merkelijk nauwer dan rechts. Femurschacht enkele centimeters onder den troch. min. links 3 rechts 31/3 c.m. in middellijn. Linker femur gerarificeerd, blijkende uit de zwakkere schaduw. Ook de streek van het acetabulum is aangevreten. Rechts ziet men zeer goed het hoogste deel der panrand en het aangrenzende deel van het ileum; links ontbreken op die plaats de scherpe grenzen. Aldaar is dus een belangrijk hiaat en wel een dat gelijdelijk in het overgebleven been overgaat. Links bestaat belangrijke atrophie der zachte deelen, zoowel aan het bekken als aan het femur, blijkende uit de lichtere schaduwen links vergeleken bij rechts. We moeten dus in het oog houden dat de lichtere tint van het linker femur gedeeltelijk verantwoord wordt door de atrophie der weeke deelen. Aan de oorspronkelijke foto meet ik de volgende waarden: (Ik merk op dat de spina anterior sup. ossis ilei niet met zekerheid op de foto is aan te wijzen. Wat ik hieronder zoo noem zijn de uiterste symmetrische punten van de cristailei). Afstand spina a.s. — top van den troch. maj. rechts 13 c.m. n n n n links 5Va n „ „ — „ troch. min. rechts 20 „ „ „ - „ „ links 121/. „ Op de foto blijkt dus het been 71/a c.m. verkort te zijn. Afstand onderrand zitbeenknobbel tot spina a. s. rechts 2273 links 221/» c.m.; in deze richting is dus het bekken niet merkbaar verkleind. Afstand spina a. s. tot de lijn der proc. spin. rechts 19l/s c.m. links 18 c.m. Afstand van het uiterste punt van den troch. major tot het uiterste punt van den troch. minor beiderzijds even groot. De afdruk is genomen op ongeveer 7a der grootte der Röntgen foto, die ongeveer een jaar na de spontaanluxatie Prof. Wertheim Salomonson zoo vriendelijk was voor mij te vervaardigen. INHOUD. BI. Inleiding Klinische vormen der tabetische arthropathie ... Beschouwingen naar aanleiding der klinische vormen . 40. 43. Differentieele diagnose Histologische veranderingen aan de arthropathische ... 48. gewrichten 54 Spontane fractuur bij tabes Pathogenese der tabetische arthropathie 61. 95. Therapie 102 Twee door mij waargenomen gevallen Platen STELLINGEN, 1. Ten onrechte geeft Prof. Treub in zijn leerboek der Verloskunde de voorkeur aan zijne methode van bescherming van het perineum (aldaar pg. 237 en 238) boven eene methode waarbij het perineum zelf als aangrijpingspunt voor de steunende hand dient. 2. In het bewustzijn van den tegenwoordigen verloskundige wordt het begrip der antiseptiek tijdens de baring teveel op den voorgrond gesteld. 3. Urotropine is een werkzaam medicament bij acute gonorrhoïsche cystitis. 4. De Koch'sche Malaria „uitroeiing" op een bepaalde plaats is theoretisch onvoldoende gegrondvest en practisch in het algemeen onuitvoerbaar. 5. In de behandeling van hypopyonkeratitis is de opening der voorste oogkamer door galvanocaustische perforatie van het ulcus corneae, te verkiezen boven de hoornvliessnede naar de methode van Saemisch. 6. Voor het optreden eener klinische tuberculose is de dispositie van veel meer gewicht dan de gelegenheid tot infectie. 7. Tinctura iodii is in staat goede diensten te bewijzen voor de behandeling van locale miltvuurprocessen bij den mensch. 8. De fibrine bij de ontsteking der sereuse vliezen ontstaat door fibrineuse stolling van het plasmatische exsudaat uit de vaten (niet door fibrinoïde degeneratie der losgeraakte en gezwollen weefselelementen der bovenste lagen der serosa). 9. Het is wenschelijk dat voor de voorloopige opname in een 'krankzinnigengesticht eene desbetreffende verklaring van den medicus voldoende zij. 10. De maatregel om kinderen met tinea capitis van de school te verwijderen tot de ziekte genezen is, mag dooiden geneesheer in het algemeen niet worden aanbevolen. 11. Het is wenschelijk dat kinderen lijdende aan Impetigo contagiosa van de school worden verwijderd gehouden. 12. De „zwelling" bij de tabetische arthropathie is een symptoom van trophoneurotischen aard. 18. Tot de been- en kraakbeennieuwvormingen bij de hypertrophische gevallen der tabetische arthropathie werkt het traumatische moment mede. i