JAVASCHE BOEKHANDEL & DRUKKERIJ, ===== WELTEVREDEN. =====



11II)
Ir. ZL
■ ' ■ li
KIEW1ET DE JONQE
TROPISCHE ZIEKTEN
: VAN DEN .
INDISCHEN ARCHIPEL
= = DEEL II. = =















VOORDRACHTEN
over de
TROPISCHE ZIEKTEN van den Oost-lndischen Archipel
DOOR
G. W. K1EWIET DE JONGE, Arts,
Leeraar aan den Cursus in tropische ziekten bij het - - Geneeskundig Laboratium te Weltevreden. - -
:: TWEEDE DEEL ::
Auteurs- en Vertalingsrechten voorbehouden.
/
batavia Javasche Boekhandel & Drukkerij. 1 9 0 9.







INHOUD.
Zeventiende Achttiende
Bldz.
Zeventiende Voordracht: Spirillose. Ziekten v. d. typhusgroep 1
Achttiende . Ziekten v. d. typhusgroep (vervolg)
Pest 11
Negentiende „ Pest (vervolg) 21
Twintigste * Pest (slot). Knokkelkoorts 34
Een en Twintigste „ Andere acute koortsige ziekten van
onbekenden oorsprong 45
Twee en „ » Beri-beri ^
Drie . . „ Beri-beri (vervolg) 67
Vier , . - Beri-beri (vervolg) 81
V,if „ Beri-beri (slot) ••• 92
*'1' » " ir\Q
Zes ^ „ Indische Spruw 
Zeven "n l „ Indische spruw (vervolg) 120
Acht l .. Dysenterie. '32
Negen „ n „ Dysenterie (vervolg) 
Dertigste , Dysenterie (vervolg) 154
Een en Dertigste „ Dysenterie (slot) 163







ZEVENTIENDE VOORDRACHT.
Spirillose. Ziekten van de typhusgroep.
Wii moeten een enkel woord spreken over een aandoening, srilULLOSE,
die ik voorzichtigheidshalve met den naam spirillose bestempel en die hier een enkele maal geïmporteerd wordt aangetroffen. Ik gebruik hier niet den term febris recurrens in plaats van spirillose, omdat ik niet zeker weet, of de hier bedoelde ziekte werkelijk echte recurrens is, hoewel zij zonder twijfel door een spiril wordt veroorzaakt. Men heeft nl. in de laatste jaren ontdekt, dat er behalve febris recurrens, die zooals U bekend is, wordt veroorzaakt door de spirochaete van Obermeier, ook nog een andere door spirillen veroorzaakte ziekte bij den mensch voorkomt, welk lijden in Afrika inheemsch is en daar bekend onder den naam van tick fever, omdat het door teeken wordt overgebracht. Speciaal één bepaalde soort, de ornithodorus moubata, is voor de overbrenging van die tick fever aansprakelijk. De wijze van overbrenging van de recurrens kent men nogn.et, hoewel men vermoedt, dat daarbij wandluizen of ook wel een soort teek van het geslacht ar gas in het spel zijn.
Wat men nu hier van spirillosen ziet, is, dat men zoo nu en dan bij versch uit China geïmporteerde koelies zieken vindt, in wier bloed men bij mikroskopisch onderzoek echte spirochaeten aantreft. Deze gevallen zijn herhaaldelijk beschreven van uit Medan, alsook uit Banka, terwijl ook hier op Batavia een dergelijke patiënt is waargenomen. Men



heeft te doen met lijders, die afwisselend perioden van hooge continua en tijdperken van normale temperatuur vertoonen. De continua duurt van twee tot vijf dagen, de apyrexie een tot negentien, gemiddeld drie en een halven dag. Het aantal aanvallen, dat kan voorkomen, is vrij groot, soms tot acht a negen. De prognose is nog al ernstig, de therapie een geheel symptomatische, daar wij nog geen middel bezitten om de aanvallen te coupeeren of te voorkomen. Meer zal ik er niet van vertellen om de eenvoudige reden, dat deze aandoening hier alleen maar toevallig gezien wordt en dus voor ons van ondergeschikt belang is. Gij zijt hierdoor echter gewaarschuwd 0111 onder omstandigheden bij het bloedonderzoek ook te letten op de aanwezigheid van spirochaeten.
ALGEMEENE OPMERKINGEN.
Ziekten van de typhusgroep.
Waar wij gaan spreken over typhus en typhusachtige ziekten, daar komen wij voor groote moeilijkheden.te staan, voornamelijk waar het geldt dit onderwerp te behandelen voor medici, die in hun latere praktijk zelden of nooit in de gelegenheid zullen zijn om hunne diagnoses aan bacteriologische onderzoekingsmethoden te toetsen. Lastig is dit onderwerp verder, omdat de klinische verschijnselen van typhus hier lang niet altijd verloopen zooals in de handboeken beschreven wordt. Ik weet echter niet, of dat iets specifieks voor de tropen is, want eenige jaren geleden is door Ewald in Berlijn een voordracht gehouden, waarin hij mededeelde, dat daar in den laatsten tijd de typhus zeer eigenaardig deed en dat hij buitengewoon veel gevallen had gezien met abnormaal verloop. In een daarop volgende discussie gaf Fiirbringer als zijn overtuiging te kennen, dat hij slechts in één opzicht van de meening van Ewald afweek, nl. hierin, dat wat Ewald als iets nieuws



TYPHUS.
vertelde, volgens hem altijd zoo geweest was. Wanneer wij dus gaan spreken over klinische bijzonderheden van typhus in de tropen, dan is het zeer wel mogelijk, dat die bijzonderheden volstrekt niet specifiek zijn voor de warme gewesten, maar dat eigenlijk gezegd de typhus daar al net doet als in Europa. Wij bespreken haar dus omdat zij, wat hiervan ook waar moge zijn, in ieder geval heel vaak anders doet, dan zij volgens het boekje zou moeten doen.
Een andere groote moeilijkheid is dat vele malariagevallen een typheus karakter aannemen, zoodat in elk concreet geval moet worden gedifferentieerd tusschen een typhusachtige aandoening en malaria. Verder blijft het, wanneer men dan ook al door mikroskopisch onderzoek en door de chininereactie malaria kan uitsluiten, altijd nog de vraag, of men met typhus te doen heeft dan wel met paratyphus of coli-infectie. Zonder agglutinatieproeven is dit niet uit te maken.
Qaan wij thans in de eerste plaats eens na in welk opzicht de echte buiktyphus hier anders doet, dan wij vroeger geleerd hebben. De hoofdpunten van vers.chil hiervan zijn reeds lang geleden vastgesteld. Zij zijn de volgende. In de eerste plaats treedt typhus, voor zoover bekend, hier nooit epidemisch op, maar altijd sporadisch en is het zelden of nooit mogelijk een bron van infectie aan te toonen. Epidemieën, zooals die in Europa vaak worden waargenomen, die zijn terug te brengen tot een enkel geinfecteerd waterreservoir, kennen wij hier niet. Wij zien hier altijd typhus, maar nu eens hier, dan eens daar, grillig door de plaats verdeeld, zelden meer dan één geval in één huis en zonder dat wij in de verste verte kunnen nagaan, waar de patiënt de ziekte heeft opgedaan. Het spreekt wel van zelf, dat onder dergelijke omstandigheden het nemen van algemeene prophylactische maatregelen zeer lastig wordt.
si '()/{ ADI Si II OVTl'EDEX.



DARMSYMPTOMEN.
ROSEOLA.
TEMPERATUI'RVERLOOP.
In de tweede plaats ontbreken hier zeer dikwijls typische darmverschijnselen. Men ziet van tijd tot tijd gevallen, die werkelijk in alle opzichten geheel typisch verloopen, en die dan ook de klassieke erwtensoepachtige ontlastingen vertoonen, maar dat zijn werkelijk uitzonderingen. Men mag typhus hier op geen enkelen vorm van ontlasting uitsluiten. Men heeft werkelijk niet zelden gevallen, waarbij gedurende het geheele verloop normale defaecatie, ja zelfs constipatie bestaat. In andere gevallen bestaat diarrhee, die evenwel vaak niets bijzonders vertoont. Ook ziet men in den beginne normale ontlasting en later diarrhee of ook wel afwisseling van deze twee.
Ten derde hebben hier de roseola zoo weinig diagnostische beteekenis, dat ik voor mij er eigenlijk niet meer naar zoek. De zaak is nl. deze, dat men hier bij alle patiënten door muskietenbeten, door zweetexantheem en andere oorzaken altijd wel hyperaemische plekjes op de huid vindt, die zeer veel op echte roseola kunnen gelijken, zoodat het in een concreet geval bijna nooit mogelijk is om te zeggen, of men met echte roseola te doen heeft ja dan neen. Nu weet ik wel, dat door dermatologen en klinici voor roseola allerlei specifieke kenmerken zijn opgegeven, waardoor zij scherp van andere dergelijke plaatselijke huidhyperaemieën zouden zijn te onderscheiden, maar de ervaring leert mij, dat al die theoretische verschilpunten ons in de praktijk in den steek laten en dat wij werkelijk bijna altijd in de onmogelijkheid verkeeren om bij dergelijke patiënten met zekerheid roseola aan te nemen of uit te sluiten. Waar wij in Europa op het aanwezig zijn van één enkel duidelijk roseolum de diagnose stellen, daar mogen wij dat hier niet doen, want wij zouden ons daarmede zeer leelijk kunnen vergissen.
In de vierde plaats komt nu de hoofdzaak van alles, nl. het feit, dat het temperatuurverloop bij typhus in Indië vaak zeer belangrijk afwijkt van wat daaromtrent in de boeken wordt geleerd. Over het algemeen kan worden gezegd, dat



een werkelijk typisch koortsverloop uitzondering is. Dit gekit voor alle stadiën. De karakteristieke „staffelförmige Ansteiging" in de eerste week, wordt hier zonder kwestie ook gezien, maar is bepaald uitzondering. Herhaaldelijk neemt men waar, dat reeds op den eersten of tweeden dag de temperatuur hoog is; soms is de koorts reeds zeer spoedig continu. Ik heb zelf goed geconstateerde gevallen gezien, waarbij reeds op den tweeden koortsdag een continua tusschen 39 en 40 graden bestond, die eenige dagen lang bleef aanhouden. Het omgekeerde komt ook voor, nl. dat de temperatuur geruimen tijd intermitteerend blijft, zoodat men in de eerste week niet ziet, dat telkens de morgentemperatuur hooger wordt. Ook het verdere koortsverloop is lang niet zoo typisch, als men dat graag zou zien; in de tweede week is de temperatuur vaak niet continu hoog, maar zeker even dikwijls remitteerend, zoodat dus het temperatuursverschil tusschen morgen en avondtemperatuur meer dan 1 graad is. In dit tijdperk is zuivere intermitteerende koorts een hooge uitzondering, hoewel zij voorkomt. Ik heb zelf een curve van een typhuslijder met een hooge Widalsche reactie, waarbij het koortsverloop gedurende de geheele ziekte intermitteerend was.
Het stadium hecticum is ook lang niet altijd duidelijk. Wel worden vaak in de derde week de remissies wat sterker, maar het komt lang niet altijd tot dagelijksche temperatuursverschillen van meer dan 2 graden. Ten slotte kan ook lysis abnormaal verloopen en zien wij soms, dat de koorts de vrij plotseling daalt, zoodat bij hooge remittens of continua de temperatuur soms in een paar dagen normaal kan worden.
Het meest ziet men een remitteerend koortstype, dat gedurende eenigen tijd betrekkelijk kleine remissies vertoont, dat daarop de remissies grooter worden en dat dan de temperatuur na een betrekkelijk korte lysis normaal wordt. Dit is evenwel alleen een zeer algemeene regel. Men ziet
1
m



zweet ex. brom mns.
cehebr. i /./•; MM//''/'
promiomex.
daarop uitzonderingen in zoo verschillenden zin, dat ik eigenlijk gezegd op liet temperatuursverloop typlius nooit durf uitsluiten. Het veiligste is om bij ieder geval van quotidiane koorts aan de mogelijkheid van typlius te denken.
Men ziet wat de temperatuur betreft, nog in andere opzichten, vreemde zaken; zoo herinner ik mij gevallen, waarbij patiënten eerst enkele dagen vrij hooge remitteerende koorts hadden, daarna eenige dagen koortsvrij waren en toen weer een langere periode van remittens vertoonden, en waarbij een sterk positieve reactie van Widal of in andere gevallen sterke darmbloeding de diagnose op deze ziekte kon doen stellen.
Behalve deze genoemde punten zijn er nog enkele, die onze aandacht verdienen. Zoo is bijv. hier bij onze typhuslijders in het verloop der ziekte profuus zweeten iets zeer gewoons, terwijl in tegenstelling met wat daaromtrent in Europeesche handboeken voorkomt, bronchitis heel vaak ontbreekt. Verder moet worden opgemerkt, dat cerebrale stoornissen bij typlius minder op den voorgrond treden. Men heeft natuurlijk gevallen met apathie, met somnolentie, met coma, met deliriën, maar in een niet onaanzienlijk percentage vinden wij van al deze dingen niets en is het sensorium gedurende het geheele verloop der ziekte volmaakt ongestoord. Ook dit is een punt, dat zeer uwe aandacht verdient; het is toch voor iemand, die hier niet langen tijd practiseert, iets zoo ongewoons om aan typlius te denken, wanneer een patiënt volkomen helder is en geen de minste afwijking van zijn bewustzijn vertoont, dat men dit lijden daarop allicht zou uitsluiten, wat bepaald een kunstfout zou zijn.
Wij zullen na deze opmerkingen nog enkele punten gaan bespreken, hoewel ik volstrekt niet van plan ben om de geheele typlnis systematisch met U te doorloopen. F'rodromata zijn hier lang niet constant. Het is volstrekt niet



zeldzaam dat de ziekte plotseling begint zonder dat daaraan enkele dagen van malaise, hoofdpijn en dergelijke zijn voorafgegaan. Zij wordt dan veelal ingeleid met lichte huiveringen, hoewel een begin zonder eenige aanduiding hiervan ook volstrekt niet zeldzaam is. Veel minder dikwijls, ja ik kan gerust zeggen, zelden, ziet men de typhus hier beginnen met een enkele zware koude rilling. Ik ken echter daarvan twee gevallen bij volwassen personen, waarbij de diagnose absoluut vaststond. Bij kinderen is dit, zooals U bekend is, niet zoo zeldzaam, evenals daarbij ook vaker een zeer vroeg optreden van hooge continua heet voor te komen. Hoofdpijn is natuurlijk vaak aanwezig, maar kan ook geheel ontbreken. Braken komt in den aanvang voor, maar is volstrekt geen regel.
Heb ik zooeven gezegd, dat van den kant van het zenuwstelsel stoornissen geheel konden ontbreken, dan moet ik mijzelf in zooverre verbeteren, dat slapeloosheid een zeer gewone klacht is. Vaak slapen de patiënten nooit rustig, zij dommelen af en toe, maar zijn bijna den geheelen nacht min of meer wakker. Daar staan andere gevallen tegenover, waarbij, ten gevolge van stoornissen van het bewustzijn, veel slaap voorkomt. De deliriën dragen ook hier, wanneer zij voorkomen, in den regel een rustig karakter, hoewel ik ze een enkele maal zeer furibund heb gezien. Zeer eigenaardig is, dat deze patiënten opvallend vaak sterk doof zijn, welke doofheid in den regel in of na het begin van de tweede week optreedt en met de koorts langzamerhand verdwijnt. Zij schijnt samen te hangen met een tubairkatarrh.
De typische typhustong met roode driehoekige punt en daarachter gelegen beslag in de tweede helft der eerste week wordt lang niet altijd gezien. Vaker ziet men een roode punt met roode randen, zoodat alleen het midden der tong beslagen is. In het verder verloop wordt de tong meestal zeer droog en niet zelden fuligineus beslagen. Ook fuligo
nu GOH ES.
sla i'E loosheid.
DELIRIËN.
DOOFHEID.
TONG.



MILT EX LEVER.
roLs
URINE.
DARMHLOE1)1 Xd; REI '/■ IV El EX.
aan de lippen wordt vaak waargenomen. Er komen echter gevallen voor, waarbij de droge tong gelieel ontbreekt. Dit zijn echter meestal licht verloopende typhi.
De milt is in de meeste gevallen palpabel, soms ook wel alleen naar boven en in zeldzame gevallen in het geheel niet vergroot aantoonbaar. Van de lever is in den regel niet veel bijzonders te vertellen, hoewel er een vorm voorkomt, die van uit Algiers als forme hépatique beschreven is, en waarbij leververgrooting bepaald op den voorgrond treedt. Er is hier in Indië een enkel dergelijk geval gepubliceerd maar veel ziet men deze belangrijke leververgrootingen bij typhus niet.
In de groote meerderheid der gevallen ziet men bij mannen in het begin een relatief langzamen pols; bij vrouwen en kinderen komt dat niet zoo vaak voor. In het verdere verloop wordt de pols heel vaak dicroot en kleiner, alsdan ziet men ook veelal dilatatie van het rechter hart en hoort men accidenteele geruischen.
Neusbloedingen komen nogal eens voor, soms zelfs hevig. De urine is in de zwaardere gevallen in den regel licht eiwithoudend en men vindt dan bij mikroskopisch onderzoek vaak veel hyaline en korrelige cylinders, ook dan wanneer het eiwitgehalte gering is. De prognose is bij deze met nephritis gecompliceerde gevallen altijd minder gunstig, dan wanneer geen vormelementen in de urine worden getroffen, hoewel toch ook een groot deel van deze patiënten nog geneest. Lichte albuniiinurie zonder cylinders is, naar ik geloof, van weinig beteekenis voor de prognose.
Verder vinde nog vermelding, dat darmbloeding en recidieven zeer algemeen zijn, wat waarschijnlijk voornamelijk hieraan inoet worden geweten, dat het in zeer vele gevallen niet gelukt, de patiënten streng dieet te doen houden. Er bestaat namelijk hier bij Inlanders en bij Indo-Europeanen liefzeer gevaarlijk geloof, dat een patiënt niet iets zal vragen, als het niet goed voor hem is, en aangezien nu juist deze typhus-



lijders, wanneer zij heter gaan worden, bijna altijd sterken eetlust vertoonen, kost liet groote moeite 0111 te voorkomen dat de omgeving den patiënt in levensgevaar brengt door hem van alles en nog wat te laten eten.
Tot mijn spijt heb ik U in het medegedeelde zeer weinig exacte gegevens kunnen verstrekken. Ik ben er nl. nog niet toe gekomen om mijn materiaal van typhuslijders systematisch te verwerken, zoodat ik U nog niet precies kan opgeven, in hoeveel procent bepaalde verschijnselen voorkomen of ontbreken. Ik hoop evenwel binnen niet te langen tijd dit verzuim te herstellen en zal dan in de gelegenheid zijn aan de hand van ruim vijftig waargenomen gevallen meer nauwkeurig op te geven, hoe vaak men hier de verschillende verschijnselen waarneemt.
De prognose van typhus in de tropen is ernstig. Van 50 in het hospitaal alhier verpleegde gevallen zijn 11 overleden. Onder deze 50 zijn 21 Inlanders, bij wie 9 dooden, en 29 Europeanen met 4 sterfgevallen.
Een met typhus verwante en in haar verloop veel op deze gelijkende ziekte is de colibacillosis pseudotyphica, die berust op een infectie met den bacillus coli communis. Deze is hier indertijd epidemisch opgetreden, waardoor wij in de gelegenheid zijn geweest haar nader te bestudeeren. Zij verloopt onder koorts, die gemiddeld 19 dagen (van 15 tot 31) duurt en die in den regel gedurende eenige dagen continu dan wel remitteerend is, en daarna met eene periode van sterkere remissies dan wel intermissies lytisch eindigt. De pols is veelal betrekkelijk langzaam. Lichte stoornissen van het sensorium en stille deliriën zijn niet zeldzaam. Tremoren van de tong, de lippen en de extremiteiten zijn algemeen en ook andere zenuwstoornissen kunnen voorkomen, zoodat het geheel werkelijk dén indruk maakt van typhus. Wij zullen op deze verschynselen niet uitvoerig ingaan, maar alleen nog even de punten van verschil met typhus
i'iioi.xusi:.
TYPHUS. COLIBACILLOSE.
couiiMir. I.osls



PAEATYl'H I's
opnoemen. In de eerste plaats zijn bij colibacillosis geen recidieven waargenomen. Verder spelen in tegenstelling met typhus de huidverschijnselen een groote rol. Men ziet nl. in de meerderheid der gevallen een duidelijk uitgesproken erytheem, dat veelal grootvlekkig is en het sterkst aan het gelaat. Daar deze patiënten veel transpireeren, is verder een zweetuitslag algemeen. Eindelijk komt in een vrij groot percentage lymphklierzwelling tot ontwikkeling, die verschillend gezeteld is en niet overgaat in verettering.
Ook paratyphus A. en B. komen hier voor. Zij geven echter geen aanleiding tot bijzondere opmerkingen, daar tot dusverre geen bepaalde verschilpunten zijn waargenomen met wat hieromtrent in Europa wordt geobserveerd.



ACHTTIENDE VOORDRACHT.
Ziekten van de typhusgroep (vervolg). Pest.
Wij zullen nu overgaan tot de bespreking van het voornaamste punt, nl. de diagnose. Ik heb over de symptomatologie van typhus weinig gezegd, omdat ik die voor een groot deel bekend moet veronderstellen, en hoewel dit nu ook wel geldt van de diagnose, zoo wil ik deze toch wat meer uitvoerig bespreken, omdat wij hier vaak zonder de hulpmiddelen staan, die elders de herkenning gemakkelijk maken. Ik heb hier natuurlijk speciaal op het oog de reactie van Widal en het kweeken van bacteriën uit bloed of faeces.
Waar men in de gelegenheid is om in de eerste week der ziekte bacteriën uit het bloed te kweeken en waar men dan typhus-, paratyphus- of colibacillen vindt, daar is natuurlijk spoedig een exacte diagnose mogelijk, maar dit zal slechts op zeer enkele plaatsen en onder bijzondere omstandigheden kunnen geschieden, zoodat wij in de praktijk in het algemeen aan deze methode van onderzoek niet heel veel zullen hebben. Dit geldt ook van het kweeken der bacillen uit de faeces in de latere perioden.
Eenvoudiger in de toepassing en ook vrij wel voor ieder overal uitvoerbaar — wanneer men ten minste van expedities en dergelijke buitengewone omstandigheden afziet —is de bevestiging der diagnose door de reactie van Widal, die in de meeste gevallen van af het begin der tweede week positief uitvalt. Men kan haar principieel op twee verschillende wijzen uitvoeren, nl. met doode bacteriën volgens de methode van Ficker, dan wel met levende bacteriën.
DIAGNOSE.
KWEEKEN VAN BACT.
PROEF I'.LV WIDAL.



F1CKER.
MlKROSKOl'lSCH1-: W/DAL.
De reactie met levende typhusbacillen kan veder ook nog op twee manieren worden gedaan, nl. makr> Kopisch en mikroskopisch.
De methode van Ficker is zeer eenvoudig. Ik zal U in de gelegenheid stellen, haar, als gij dat wenscht, toe te passen, en gij zult daarbij zien, dat zij alleen bestaat in het manipuleeren met enkele vloeistoffen, zoodat men, als men in het bezit is van een doosje met „Fickers dia„gnosticum voor typhus", haar zonder bezwaar kan toepassen. Zij heeft echter het nadeel, dat zij lang niet zoo gevoelig is als de methode met levende bacteriën, zoodat een negatieve reactie zeer weinig bewijst. Een positieve „Ficker" bewijst echter even veel als een sterk positieve Widalsche reactie met levende bacteriën. Het feit, dat men voor Ficker wat meer serum noodig heeft dan voor de mikroskopische reactie met levende bacteriën, is van ondergeschikte beteekenis. Men kan, hetzij door een venepunctie, hetzij door een diepen prik in den duim, gemakkelijk zooveel bloed krijgen, dat men een voldoende hoeveelheid serum oogst.
Ook de reactie met levende bacteriën is overal gemakkelijk uitvoerbaar, wanneer men maar in het bezit is van een reine typhuscultuur, respectieve cultuur van paratyphus A, B en coli. Gij kunt, als gij dit verlangt, van hier na afloop van den cursus dergelijke culturen meenemen, die in met paraffine afgesloten buisjes zeer lang kunnen worden bewaard en die men kan overenten, wanneer men ze noodig heeft. Wil men de reactie doen, dan ent men eerst over op agaragar en van deze nieuwe cultuur 24 uur later in bouillon, zooals wij dat in onze practische oefeningen nog meermalen zullen doen en waarop wij dus niet nader zullen ingaan. Men moet dus zorgen agar-agar en bouillon in voorraad te hebben, of die tijdig te maken. Dit nu gaat zeer goed, ook zonder dat men over autoclaven of andere dure instrumenten beschikt, daar men met de allereenvoudigste hulpmiddelen steriele voedingsbodems kan maken. Ik zal U



wijzen, hoe dit geschiedt. Wanneer men dus wil, kan men op iedere post gemakkelijk zichzelf in staat stellen om
Widalsche reacties te doen.
Wij doen hier de reactie met levende typhusbacillen langs mikroskopischen weg, omdat zij sneller resultaat geeft dan de makroskopische proef en omdat men er minder serum voor noodig heeft, terwijl zij bovendien gevoeliger is.
Wat hebben wij nu aan de reactie van Widal? In het algemeen heerschen daarover bij vele medici practici hier ie lande verkeerde begrippen. Men stuurt serum voor deze proef en verlangt dan als antwoord, of de patiënt typhus heeft ja dan neen. Dit is echter een verkeerde stelling der vraag. Een positieve reactie van Widal is toch volstrekt niet een pathognosticum, maar alleen een verschijnsel der ziekte, dat des te meer waard is, naar mate de reactie sterker is. Het is echter altijd verkeerd op de proef van Widal alleen de diagnose te willen stellen; men moet daarbij ook wel degelijk en in belangrijke mate rekening houden met de andere verschijnselen. Vinden wij bijv. bij een patiënt met klinisch vrij typische verschijnselen van typhus de mikroskopische Widalsche reactie in zoo sterke mate positief, dat in 2 uur tijds de bacteriën in een verdunning van 1 op 500 totaal zijn geagglutineerd, dan kunnen wij in zulk een geval veilig de diagnose met zekerheid te stellen, maar hebben wij een ander geval, waarbij de klinische verschijnselen dezelfde zijn en waarbij de agglutinatie alleen totaal is bij een verdunning van 1 op 50, dan is de beteekenis van deze reactie lang niet zoo groot en zal men zich lang niet zoo pertinent kunnen uitspreken; en wanneer dezelfde verdunning wordt gevonden bij een patiënt, die zeer weinig typhusverschijnselen vertoont, dan mogen wij er eigenlijk niets uit afleiden. Hoe groot dus ook de waarde van deze reactie voor de praktijk is, men mag er niet meer beteekenis aan toekennen, dan haar feitelijk toekomt. Wij zullen vrij zeker meermalen in de



1)1 A'/.OUEAVTIE.
MAUNOSl■:
ZOXDEIl
WIDAL.
MALARIA.
gelegenheid zijn om deze zaken aan de waarneming te toetsen.
Stelt men zich als regel, om waar men de reactie van Widal doet, niet alleen te werken met den typhusbacil, maar ook met paratyphus en coli, dan zal men menig geval van klinisch duistere koorts kunnen interpreteeren. Waar men deze reacties kan doen, is de uitvoering aangewezen in alle gevallen, waarbij het ziekteproces met koorts verloopt en niet geheel langs anderen weg kan worden verklaard. Wij hebben toch reeds gezien, dat typhus hier zeer dikwijls in haar verloop afwijkt van het normale; wij kunnen coliinfectie eveneens zien verloopen onder zeer verschillende verschijnselen, en wij zullen dus menigmaal langs dezen weg een onverwachte oplossing vinden.
De beteekenis van de diazoreactie voor de diagnose is is niet groot, omdat men deze ook bij verschillende andere ziekten kan aantreffen. Op een negatieve diazoreactie sluit ik typhus volstrekt niet uit. Ik wil hierbij nog even opmerken, dat bij vele medici neiging bestaat, om al zeer spoedig van een positieve diazoreactie te spreken, zoodat dit zelfs al gebeurt, wanneer maar de urine na toevoeging der reagentia sterk rood wordt. Dit is echter bepaald verkeerd, want een dergelijke roode verkleuring treedt vrij wel altijd op Om van een positieve diazoreactie te spreken, is bepaald noodig, dat het schuim zeer duidelijk rood is.
Nu zal echter ieder Uwer toch wel meermalen in omstandigheden komen, dat hij gesteld wordt voor de vraag, of een patiënt een typliusachtig lijden heeft ja dan neen, zonder dat men in staat is om deze vraag te toetsen aan de reactie van Widal, en men zal dan dus zonder deze tot een conclusie moeten komen. De eerste quaestie, die daarbij dan altijd aan de orde komt, is deze: Heb ik in casu te doen met malaria, dan wel met een typliusachtig lijden. Is men in de gelegenheid om mikroskopische onderzoekingen te verrichten, dan kan men het al of niet bestaan van ma-



laria gemakkelijk uitmaken door systematisch bloedonderzoek. Vindt men dan malariaparasieten, dan weet men, dat men in ieder geval te doen heeft met moeraskoorts, afgezien van de mogelijkheid van tegelijkertijd nog bestaande andere infecties, maar wanneer men, wat te velde meermalen zal gebeuren, zelfs geen mikroskoop heeft, dan zal men moeten handelen, zonder dat men tot het stellen van zijn diagnose over andere dan klinische hulpmiddelen beschikt. In zulke gevallen is altijd de gedragslijn aangewezen, die wij reeds vroeger bij de malaria hebben besproken, maar die wij om het groote belang der zaak hier nog even weer herhalen. Men zal dan nl. voorzichtigheidshalve handelen, alsof men met typhus en malaria tegelijk te doen had. Dat wil dus zeggen, dat men den patiënt absolute bedrust laat houden, op vloeibare dieet stelt en in flinke dosis chinine toedient. Heeft men die consequente chininetoediening van 2 maal daags een gram gedurende 4 tot 7 dagen volgehouden en reageert de lijder daarop typisch, zoodat hij in dien tijd geheel koortsvrij wordt, dan kan men de gedachte aan typhus laten varen en behoeft men niet zoo streng meer te blijven met de dieetregeling. Reageert echter in dien tijd de patiënt niet karakteristiek, dan is de ziekte in kwestie waarschijnlijk geen malaria en zal men den patiënt verder als aan een typhusachtige ziekte lijdende blijven behandelen, wanneer nl. geen andere oplossing gevonden wordt.
Men kan dan nog de vraag stellen, of men te doen heeft met typhus, coli-infectie of paratyphus. Deze is in het algemeen zonder bacteriologische controle niet op te lossen, doch heeft voor de praktijk niet zoo heel veel beteekenis, omdat het ook bij coli-infectie geraden is, zeer voorzichtig te zijn met de dieet, daar ook bij deze ziekte zweren in den dikken darm zijn aangetroffen. Men kan in een concreet geval coli-infectie voor waarschijnlijker houden dan typhus, wanneer een zeer sterk exantheem optreedt of wanneer duidelijke



TYPHUS, PEST.
\'1J FDAAdS< IIE KOOUTS
klierzwelling bestaat, maar ik voor mij zou hierop toch niet gaarne een zekere diagnose willen stellen en zou in de gegeven omstandigheden liever volstaan met de diagnose van infectie met een der bacteriën uit de typhusgroep zonder nadere differentieering.
Een zeer gewoon punt voor de diagnostiek is in den aanvang van een dergelijke ziekte, of mer te doen heeft met vijfdaagsche koorts dan wel met een typhusachtig lijden. Ook hier krijgt men geen zekerheid, voordat het verder verloop deze geeft. Eindigt de ziekte op den 4den tot 6den dag, dan heeft men le doen gehad met een van der Scheersche koorts. Blijft de patiënt langer doorkoortsen, dan wordt een infectie met een typhusachtig organisme waarschijnlijk. Men kan hier wel in de eene of andere richting een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen, omdat bij vijfdaagsche koorts zware pijn in het voorhoofd en in de lendenen, sterk congestief uiterlijk en het vroeg optreden van een exantheem in deze richting kunnen duiden, maar veiliger is het om den patiënt toch maar gedurende dien tijd vloeibare dieet te laten houden, want men ziet soms gevallen, die typisch als vijfdaagsche koorts beginnen en dan in het verder verloop toch blijken van typheusen aard te zijn.
kans oi' /•:/:. v i:rwi:Mii:
Pest.
Van alle ziekten, die wij hier samen behandelen, stel ik het minste belang in de bespreking der pest, niet omdat zij voor ons van ondergeschikte beteekenis is, maar omdat ik ze zelf nooit gezien heb, zoodat ik er U niets anders van kan vertellen, dan een résumé van wat in een paar handboeken staat. Gij zult, vooral bij het leekenpubliek, doch ook wel eens bij medici de overtuiging gevestigd vinden, dat pest voor ons, in tegenstelling met wat ik zoo even zei, van zeer weinig belang is, omdat naar hunne overtuiging deze ziekte zich niet ten zuiden van den evenaar zou kunnen vertoonen. Nu,



het feit, dat dit tot dusvere niet gebeurd zou zijn, zou ons er nog volstrekt geen bewijs voor leveren dat dit niet iederen dag zou kunnen geschieden, maar de opmerking zelf is onjuist, want pest is meermalen bezuiden den evenaar gezien, met name in Australië. Er is geen enkele reden aan te voeren, waarom wij hier niet even goed pest epidemisch zouden kunnen krijgen, als in Engelsch-Indië. Ratten, die zeer gevoelig zijn voor pest, zijn hier bij menigte aanwezig, hoewel, dit moet worden erkend, zulks niet met alle hier voorkomende soorten het geval is. Onze sociale toestanden zijn nu niet zoo schitterend, dat daardoor de pest zal worden geweerd, zoodat ik het als een zuiver toeval beschouw, dat wij hier al lang niet even veel van deze ziekte te lijden hebben als in Engelsch-Indië in de laatste jaren het geval is geweest.
Feitelijk zijn hier tot dusverre slechts twee goed geconstateerde gevallen van pest bij menschen voorgekomen en wel op Sumatra's Oostkust, waar de bacteriologische diagnose door Dr. Kijenen met zekerheid is gesteld. Er is daarbij geconstateerd, dat aan die twee gevallen een epidemie van pest onder de ratten is voorafgegaan. Verder is later op de Oostkust nog eens een van een andere plaats afkomstige pestrat onderzocht geworden, zoodat deze streek meer dan eenmaal heeft blootgestaan aan het gevaar van een pest-epidemie. Men heeft met zekerheid kunnen uitmaken, dat de infectie afkomstig was van rijst, die van uit Rangoon was geimporteerd; waarschijnlijk zijn daarmede levende of doode pestratten overgebracht, die de ziekte op ratten in Deli hebben overgebracht. De eerste pestlijder was een wachter in de rijstgoedang. Het tweede geval was een man, die de rijstgoedang mee had helpen desinfecteeren. Gelukkig is het bij die twee gevallen gebleven. Nu mag men daaruit echter niet afleiden, dat Sumatra's Oostkust niet geschikt is voor verdere uitbreiding der pest. Het verschijnsel, dat pestgevallen op zich zelf blijven staan, is
2
<!EV ALLEN IX DELL



18
INCUBATIE.
BEGIN.
ook elders herhaaldelijk waargenomen. Zoo is indertijd een medicus, die zich in een laboratorium had geïnfecteerd, een paar dagen lang door heel Berlijn gekruist, te voet en in wagens, zonder dat eenige veiligheidsmaatregelen genomen werden, daar hij niet als pestlijder bekend was, en toch heeft zich ook daar geen tweede geval voorgedaan. Ik druk hier speciaal op deze mogelijkheid 0111 te voorkomen, dat men medegaat in de hier bestaande zorgeloosheid.
Wij zullen niet spreken over de aetiologie en epidemiologie, omdat die door Dr. de Haan worden behandeld en ik zal mij dus streng tot de klinische zijde der zaak bepalen.
De incubatietijd van pest duurt in den regel niet meer dan 5 dagen, kan echter belangrijk korter en ook langer zijn. Het schijnt, dat de grootste waargenomen incubatieperiode tien dagen is geweest,
Men onderscheidt klinisch verschillende vormen van pest: klierpest, builenpest, longenpest en pestseptichaemie. Latere schrijvers zijn wel van deze indeeling afgeweken en hebben er bijv. op gewezen, dat bij builenpest in den regel reeds vóór de ontwikkeling van den karbunkel klierzwelling aanwezig was, zoodat deze gevallen feitelijk thuis behooren bij de klierpest, maar wij willen hier toch om het typisch klinisch aspect de builenpest als afzonderlijken vorm noemen. Verder is te Hongkong in een enkele epidemie een pestvorm met darmverschijnselen op den voorgrond getreden, zoodat men ook van darmpest zou kunnen spreken, maar het is bij die eene serie van gevallen gebleven, zoodat wij deze niet als afzonderlijke klinische vorm zullen noemen.
Pest begint meestal plotseling; de meeste lijders geven op, terwijl ze volkomen gezond zijn, koude rillingen gekregen te hebben. Natuurlijk zijn er enkele gevallen, die de traditioneele prodromen vertoonen (malaise, trekkingen in de ledematen, lichte hoofdpijn, duizeligheid, gapen, braken) maar deze vormen bepaald uitzonderingen.



Do initiale frigor is meestal sterk, duurt soms uren lang en kan zich in den aanvang der ziekte herhalen. Gedurende het verder verloop ziet men soms nog wel lichte huiveringen, maar geen zware koude rillingen meer. In de groote meerderheid der gevallen wordt dadelijk over zware hoofdpijn en duizeligheid geklaagd; minder constant is braken.
De algemeene toestand is in den aanvang zeer verschillend; soms bestaat reeds op den eersten dag coma; in andere gevallen is de patiënt tot het laatste toe compos mentis en soms zelfs zonder klachten. Typische zware gevallen hebben een habitus als typhuslijders. De ligging en de houding van het lichaam zijn veelal afhankelijk van de plaats van den pestbubo. Vroeger is veel geschreven over een typische facies pestica, die een mengsel van schrik en vertwijfeling zou moeten uitdrukken, maar in den lateren tijd is daarvan weinig gebleken en vond men de gezichtsuitdrukking zeer wisselend en afhankelijk van den toestand van het sensorium en de hevigheid der pijn. Wel vindt men ook in den lateren tijd veel opgegeven een eigenaardig starenden blik, waardoor, in combinatie met de geinjicieerde conjunctivae, liet uiterlijk iets wilds krijgt.
De temperatuur stijgt zeer snel; zij blijft in de eerste dagen gewoonlijk tusschen 39 en 40 graden en is soms zuiver continu. Vaker echter treden al dadelijk sterkere remissies op. Ook waar in den aanvang een continu koortsstadium bestaat, wordt later de temperatuur remitteerend. De apyrexie tegen het einde der ziekte treedt in den regel langzaam in. De remissies worden grooter; de hoogste temperaturen worden langzamerhand minder en zoo wordt eindelijk de temperatuur blijvend normaal op dezelfde wijze, als dit bij typhus gebeurt. Crisis is uitzondering.
De dood kan op ieder punt der temperatuurcurve intreden; remissies hebben geen prognostische beteekenis, behalve wanneer temperatuurdaling gepaard gaat met polsversnelling, wat altijd een omineus teeken is. Gevallen, die temperatuur-
FRIGOR.
ALGEMEENE TOESTAND.
KOORTS.



verhooging vertoonen boven 40 graden, zijn ernstig. In genezende gevallen duurt de koorts bijiia altijd minstens een dag of 6, maximaal 1 maand of meer. Waar zij langer dan een week duurt, wordt zij meestal veroorzaakt door complicaties. In zeer lichte gevallen kan de temperatuurverhooging nog korter duren dan 6 dagen.



NEGENTIENDE VOORDRACHT.
Pest (vervolg).
Wij moeten nu een der lioofdverschijnselen van pest gaan bespreken, dat aan een groote serie van gevallen een typisch cachet verleent, nl. de pestbubo. Gevallen, die zulk een pestbubo vertoonen, worden samengevat onder den naam van klierpest. Wij moeten onderscheid maken tusschen primaire en secundaire bubonen; de primaire bubo ontstaat door infectie langs de lymphebaan; secundaire bubonen treden op door infectie langs de bloedbaan, doordat infectieus materiaal van den primairen bubo in de bloedcirculatie is geraakt en elders lymphklieren infecteert. Anatomisch onderscheidt men nog primaire bubonen van de eerste en tweede orde. Wanneer wij bv. den eersten bubo in de lies vinden en er treedt daarna ontsteking en zwelling der iliacaalklieren op, dan is in een dergelijk geval de liesbubo de primaire bubo van de eerste, de iliacaalbubo de primaire bubo van de tweede orde. Wanneer zich nu daarbij later een bubo elders vertoont, bijv. in den oksel of aan den hals, dan is dat een secundaire bubo.
Primaire bubonen zijn bijna altijd ook zonder anamnese gemakkelijk te herkennen door de grootte, de pijnlijkheid en de sterkte der periglandulaire veranderingen (infiltratie, oedeem, huidbloedingen en dergelijke). Wel zijn niet altijd al deze kenmerken aanwezig, maar in den regel is toch het vinden van den primairen bubo gemakkelijk. De secundaire
l'ESTHUBO.
I'HIMAIRE BfHONEX.



PESTBUBO.
SECUNDAIRE RU BON EN
bubonen, hoewel qualitatief dezelfde verschijnselen vertoonende, zijn quantitatief in den regel veel minder ontwikkeld.
De frequentie der pestbubo's hangt af van het karakter der epidemie. Meestal vormen zij gelukkig de groote meerderheid en blijft de primaire pestpneumonie-vorm ver in de minderheid. Er zijn echter epidemieën, waarbij opvallend veel pneumonieën zijn voorgekomen. De opgave van de frequentie der pestbubonen loopt in klinische waarnemingen uiteen van 60 tot 98 procent. Anatomisch komen pestbubonen overal voor, behalve bij de primaire pestpneumonie.
De zetel van den primairen bubo is verreweg het meest in de lies (69 °/„); dan volgt de oksel met 22 °/0 en daarna de hals met 9 °/0. Primaire halsbubonen komen het meest voor bij kinderen. In de meeste gevallen is de pestbubo éénzijdig.
Vroegere opgaven luiden, dat de pestbubo zich pas vertoont op het hoogtepunt der ziekte. In latere onderzoekingen werd zij evenwel regelmatig vroeger aangetroffen. Zelfs zijn zij in vele gevallen reeds enkele uren na het ziek worden aanwezig. Wij kunnen dus aannemen, dat de bubo zich direct van den beginne af aan manifesteert. Zij is echter niet altijd zoo spoedig aantoonbaar en er komen daadwerkelijk gevallen voor, waar zij pas den 4den tot 6den dag klinisch kan worden gevonden.
Diagnostisch zeer belangrijk is de pijnlijkheid bij druk. Dit is soms het eenige aantoonbare bewijs van hel bestaan van een bubo. Soms wordt hij dan later grooter, soms sterft de patiënt voor de bubo palpabel is. Spontane pijn komt veel minder dikwijls voor, kan zelfs geheel absent zijn. Er bestaat lang niet altijd verband tusschen grootte en pijnlijkheid.
Secundaire bubonen, die natuurlijk na de primaire komen, kunnen toch al zeer vroeg bestaan; zoo vind ik een geval vermeld, waarbij de patiënt om 8 uur 's morgens bij het loopen pijn in de rechter lies kreeg met een bij druk pijnlijke



klier; om 12 uur kreeg hij huiveringen en om 5 uur had hij secundaire klierzwelling aan den hals. Dit geval verliep zeer spoedig doodelijk.
De pijn der secundaire bubonen is ook bij druk in het algemeen geringer dan die der primaire.
Klinisch is de pestbubo een pijnlijke kliertumor, gepaard met ontsteking van het periglandulaire weefsel. De grootere bubonen zijn reeds bij inspectie te herkennen, de kleinere alleen bij palpatie. Vaak bestaat reeds pijn bij druk voor de klierzwelling kan worden gevoeld. De consistentie van de klier is van weinig beteekenis. De bedekkende huid is eerst week en plooibaar, later gespannen, verdikt, moeilijk op te lichten en te plooien. Soms na enkele uren, vaak eerst na dagen is de eerst scherp omschreven klierzwelling volledig ontwikkeld. De huid is dan glad gespannen, matglanzend, vaak donkerrood en warmer dan de omgeving. De omtrek van de klier zelf is daardoor veelal niet duidelijk door te voelen. De bubo is dus later niet scherp begrensd, maar gaat in de geïnfiltreerde of oedemateuse omgeving over. Vaak is de oppervlakte plat-knobbelig door samenvloeiing van verschillende klieren. Soms zijn ook in den omtrek buiten den eigenlijken bubo kleine, harde, weinig of niet pijnlijke klieren te voelen.
In de eerste dagen geeft druk met den vinger vlakke dellen door het bestaande oedeem, dat zich oorspronkelijk beperkt tot de streek van den bubo zelf. Later wordt ook zonder dat hij verettert de bubo weeker en breidt zich het oedeem sterk uit. Druk op het oedeem buiten het gebied van den bubo zelf is in den regel niet pijnlijk. Huidbloedingen, blaren, karbunkels, erisipelateuse roodheid en dergelijke kunnen het beeld wat wijzigen, doch niet essentieel.
Waarom de bubonen soms snel groeien en zeer groot worden en in andere gevallen buitengewoon klein blijven, is niet bekend. Een verband tusschen de snelheid van den groei, de grootte van den bubo en de zwaarte van de in-
KLINISCHE VERSCHIJNSELEN PESTBUBO.



LIESBUBO.
fectie is niet aan te tonnen. Verder is het van belang te weten, dat ook bij doodelijk eindigende gevallen de bnbo opvallend kan teruggaan.
Het verder verloop bestaat in verettering of in resorptie. Treedt ettering op, dan ontstaat er na eenige dagen, meestal in het stadium aeme en nadat de bubo eenigen tijd stationnair is geweest, snel een nieuwe zwelling. Op den 8*-'" tot 14en dag van af het eerste optreden bestaat er dan meestal een rijp absces, dat doorbreekt en in gemiddeld 3 tot 4 weken geneest. De eenvoudige „Zertheilung" zonder verettering komt even dikwijls voor. Zelden gebeurt het, dat de gezwollen klieren weken lang stationnair blijven om eerst daarna te veretteren.
Primaire bubonen bevatten enorme massa's pestbacillen, zoolang geen verettering intreedt of de resorptie verder gevorderd is. Waar de klier verettert, treden degeneratievormen der bacillen op; zij verminderen dan sterk in aantal en zijn soms in dit stadium niet meer aan te toonen. Hoewel door sommige onderzoekers zelfs in de door operatie ontlaste pus nog constant bacillen zijn aangetoond, gelukte . dit anderen niet.
Streptococcen vindt men in die abscessen alleen bij uitzondering; waar zij aanwezig zijn, gelukt het niet, de pestbacillen aan te toonen. Klinisch is nog van belang, dat de verettering der klieren zonder koorts kan geschieden.
Als een bubo niet verettert, maar resorbeert, dan gaat, zoodra de opslorping wordt ingeleid, de periglandulaire infiltratie snel terug, waardoor de klieren zelf weer duidelijk palpabel worden. De bedekkende huid wordt dan weeker, dunner en meer plooibaar; de pijn vermindert, de tumor wordt snel kleiner, eerst hard elastisch en daarna fibreus hard, om ten slotte geheel te verdwijnen.
Gaan wij thans na deze algemeene bespreking der pestbubonen over tot de nadere beschouwing van de verschillende localisaties en beginnen wij daarbij met den primairen



bubo van de lies. Deze ligt meestal ongeveer op de zelfde plaats waar de gewone venerische bubo ligt, soms nog wat lager bij de groote vaten, tot 2 a 3 vingerbreedten onder het dijkanaal, dus tot een handbreed onder den band van Poupart.
De anatomisch steeds aantoonbare zwelling van de iliacaalklieren is ook vaak gedurende het leven te constateeren. Men vindt dan in den beginne kleine, harde, niet verschuifbare, bij druk wel, doch spontaan weinig pijnlijke tumoren boven den band van Poupart, die door den buikwand heen zijn te voelen. Later kunnen zij aangroeien tot groote, onduidelijk begrensde resistenties, die den indruk kunnen maken van tumoren zooals men ze voelt bij appendicitis.
De ontwikkeling van karbunkels bij liesklierbubonen is niet algemeen; men vindt die meer bij bubonen in de elleboogplooi en den oksel. De patiënten met primairen liesbubo liggen vaak met gebogen been, om daardoor de huid te ontspannen, wat de pijn doet verminderen. Vaak vindt men aan de zieke zijde sterke contractie van den cremaster. Zelfs bij zeer groote tumoren komt het hoogst zelden tot druk op vaten en zenuwen. Oedeem van den voet en uitgezette venae hooren dus in het beeld niet thuis.
Hoe de bacteriën in de liesklier geraken, is niet bekend. Een porte d'entrée wordt zoo goed als nooit gezien. Het ligt natuurlijk voor de hand, dat de pestbacil door wondjes aan den voet of het been binnendringt, maar dit is zelden of nooit waar te nemen, Ook ziet men slechts bij hooge uitzondering een ontsteking der lymphvaten van het been, die er op zou duiden, dat het gif daarlangs naar de lies is gepasseerd.
De primaire okselbubo wordt, waar hij voorkomt, bijna altijd gevormd door de eigenlijke glandulae axillares, terwijl de glandulae pectorales als primaire bubonen van de tweede orde mee gezwollen zijn. De grootte van den okselbubo is zeer wisselend; hij kan meer dan appelgroot
nKsFj.nmo.



flALSllLBO.
worden, doch blijft in andere gevallen zeer klein. Hij ligt meestal zeer typisch. Wanneer hij nl. niet al te klein is, ligt hij onmiddellijk aan de achterzijde van de groote borstspier gefixeerd, zoodat de vinger niet tusschen deze spier en den bubo kan indringen. Door bijkomende zwelling verdwijnt dan de randcontour van den pectoralis, terwijl deze spier zelf licht naar voren kan worden gewelfd. Eigenaardig is daarbij, dat het oedeem haast nooit verder reikt dan tot aan den rand van den pectoralis, zoodat het dus niet overgaat op de borst. Naar de andere zijde breidt het zich daarentegen onbegrensd ver uit. Verder is typisch het verstrijken der Mohrenheimsche groeve, wat echter niet het gevolg is van oedeem.
In den oksel zelf voelt men dikwijls „Gallertzittern"; klopt, verschuift of strijkt men de huid en laat ze dan los, dan trilt ze na. Dit verschijnsel is in vele gevallen reeds vroeg aanwezig; het komt ook voor bij cervicaalbubonen.
Wat deze laatste betreft, zoo zijn primaire halsbubonen in den regel zeer groot en nemen ook de secundaire belangrijke afmetingen aan. Het meest betreft de halsbubo de lymphklieren aan den bodem der mondholte of aan een kaakhoek. Zelden zijn de klieren van den hals zelf het eerst aangedaan. De halsbubonen reiken, wanneer zij volledig zijn ontwikkeld, naar boven vaak tot boven den hoek van de onderkaak en dringen daarbij de sterk gezwollen oorschelp naar boven en knikken den gehoorgang. Naar voren worden larynx en trachea op zijde gedrukt; naar achteren kunnen zij reiken tot den rand van den m. trapezius en naar onderen kunnen zij gaan tot de fossa supraclavicularis, zelfs tot de clavicula. In vele gevallen van halsbubo zijn ook de klieren aan de andere zijde gezwollen en pijnlijk. Het oedeem reikt nog verder dan zooeven is aangegeven en kan gaan tot aan de papil, tot het schouderblad en tot het behaarde hoofd. Bij uitgebreid oedeem wordt ook de parotis hard en pijnlijk bij druk. Op die halsbubonen vertoonen zich dikwijls blaren,



soms met bloederigen inhoud, welke harsten en een groote hoeveelheid troebel, bloedig, zwart vocht laten afvloeien. In vele gevallen bestaat trismus. Dikwijls ziet men oedeem van het weeke verhemelte, de uvula en de glottis, waarbij dan larynxstenose met alle bijbehoorende symptomen kan optreden. In de meerderheid van de gevallen van primaire halsbubonen vindt men ulcereering van de tonsillen, die el" dan uitzien als bij diphtherie.
Thans nog een enkel woord over de secundaire bubonen. Gelijk wij reeds zagen, moeten deze het gevolg zijn van pestsepsis, omdat zij alleen kunnen ontstaan, wanneer pestbacillen in de bloedcirculatie aanwezig zijn geweest. Zij worden zeer verschillend frequent gevonden. De opgaven varieeren van 3 tot 30",zij komen alleen voor bij zeer ernstige gevallen.
Wij gaan nu over tot de besprekingen van de verschijnselen van de huid, van welke in de eerste plaats vermelding verdienen de huidbloedingen. Zij komen in verschillende epidemieën zeer uiteenloopcnd voor. In de laatste epidemieën traden zij niet op den voorgrond. Die huidbloedingen bevatten altijd pestbacillen, zijn dus echte metastasen en bewijzen dus septische pestinfectie.
Van meer belang is voor ons de pestkarbunkel, die zooals wij reeds zagen, vroeger als afzonderlijke pestvorm werd opgevat, waartegen echter in den laatsten tijd wordt geopponeerd. Het eerste symptoom van een pestkarbunkel is een blauwrood gekleurde huidinfiltratie, die in grootte kan uiteenloopen van een hennepkorrel tot een gulden. Na enkele uren of een dag of nog langer vormen zich in het midden een of meer blaasjes; de samenvloeiende blaasjes barsten en ontlasten een troebel sereusen inhoud, waarin zich een massa pestbacillen bevinden, hetzij in reine cultuur, hetzij gemengd met andere microben, bijv. streptococcen. Na het barsten ligt het corium als een harde, min of ineer geïnfiltreerde, blauwroode of geelrood gesprenkelde opper-
// UIDBLOE1VSOEN.
l'ESTKARHUXKFJ.



vlakte bloot. De opgelichte epidermis en de bodem drogen dan in en in het midden van den karbunkel vormt zich een korst, die op een zwart geworden bloedkorst gelijkt. De infiltratie is in den regel in het perifere gedeelte van den karbunkel het sterkst, zoodat de rand als een wal hooger staat dan het midden. De blauwroode verkleuring gaat zonder scherpe grens in de gezonde huid over; de infiltratie zelf is daarentegen vrij scherp begrensd. Men voelt haar als een schijf in de huid, die niet zeer diep gaat, en die zich vrij over de onderlaag laat verschuiven. Alleen wanneer er gezwollen klieren vlak onder liggen of wanneer zich, wat dikwijls gebeurt, in de omgeving van den karbunkel oedeem vormt, gaat deze verschuifbaarheid verloren. De karbunkel is altijd direct van het begin af pijnlijk, soms echter alleen bij druk.
De regionaire lyinphklieren zijn óf reeds voor het optreden van den karbunkel vergroot, óf worden dit later. Tusschen den karbunkel en dezen bubo is dikwijls lyinphangitis aan te toonen.
Zulk een pestkarbunkel kan zeer verschillend groot worden. Aan den romp kan hij grooter worden dan een handpalm, aan de extremiteiten blijft hij in den regel kleiner.
Bij spontaan verloop stoot de korst zich af en krijgt men een kratervcmigen bodem, die dunnen etter afscheidt. Bij verder gunstig verloop gaat de infiltratie terug. Er komt gezond granulatieweefsel en de genezing geschiedt onder litteekenvorming.
De resorptie van den karbunkel kan ook plaats hebben, zonder dat er blaasvorming intreedt, in welke gevallen het niet tot verettering komt, maar tot opslorping, op dezelfde wijze als dit veelal bij den pestbubo gebeurt. Dergelijke niet veretterende huidinfiltraties noemt men pestbuilen.
Waar de karbunkel primair is, verschijnt zij 1 tot 2 dagen voor den bijbehoorenden biibo. Secundaire karbunkels kunnen in ieder stadium der infectie optreden en zitten dan



meestal in het lymphvaatgebied var den primairen bubo. Bij primaire okselbubonen vindt men daarom de karbunkels meestal in den elleboog of aan den onderarm, ook wel aan de hand, zelfs wel aan de vingers.
Zeer eigenaardig is het dat de gevallen van pest, die karbunkels vertoonen, lang niet altijd de zwaarste zijn, wat eigenlijk wel een beetje in strijd is met de meening, dat gevallen van algemeene infectie altijd ongunstig verloopen. Men vindt evenwel statistisch bij pestgevallen, die karbunkels vertoonen, 10 tot 15 °/0 genezing.
Van den kant van het zenuwstelsel vindt men zeer vele stoornissen. Zij treden naast den bubo en den karbunkel het meest op den voorgrond. Hoofdpijn en duizeligheid bestaan, zooals reeds gezegd is, meestal reeds van den beginne af. De bewustzijnsstoornissen komen eerst later.
De hoofdpijn wordt niet altijd gelijkelijk gelocaliseerd. Soms wordt zij aangegeven als gezeteld in voorhoofd en slapen, vaak ook als doffe, den geheelen schedel innemende pijn. Zij ontbreekt zelden, is soms matig, maar in een belangrijk aantal gevallen buitengewoon sterk. Nu eens duurt zij tot aan den dood, dan weer verdwijnt zij na enkele dagen, soms reeds voor de patiënten koortsvrij zijn.
Duizeligheid treedt nog meer op den voorgrond dan hoofdpijn. Zij is verschillend van duur en sterkte. Zij is de oorzaak van de bij pestlijders zeer veel voorkomende afwijkingen in den gang. Daar pestlijders veel neiging vertoonen tot verplaatsing, is die abnormale gang dikwijls waar te nemen. Een pestlijder blijft nl. alleen bij uitzondering rustig op zijn bed liggen, maar wil er altijd af en gaan loopen. Men ziet dan in den regel den patiënt slingeren als bij cerebellaire ataxie, derhalve typische dronkenmansgang. Die neiging tot wegloopen komt ook voor bij hen die niet of rustig delireeren. Deze „Wandertrieb" schijnt het eerste te zijn, wat bij het bezoek van een pesthospitaal opvalt.
Waarschijnlijk berust ook het braken op de duizeligheid.
y.i:xr ir-
STOOIiXI.S.SKX.



Het komt in den regel alleen in den aanvang voor, en herhaalt zich later alleen bij sterke vertigo.
Slapeloosheid is niet zelden, stoornissen van het sensoriimi bestaan in zeer verschillende mate en kunnen graden vertoonen van lichte apathie tot het diepste coma; regel is min of meer duidelijk uitgesproken status typhosus. De meeste lijders met bewustzijnsstoomissen delireeren, welke deliriën echter meestal een rustig karakter dragen. Men vindt echter in sommige gevallen verschrikkelijke angsttoestanden. De patiënten vliegen dan op, slaan om zich heen
en loopen weg.
Van motore prikkelingsverschijnselen, die vrij dikwijls worden gezien, vindt men beschreven klonische trekkingen en subsultus tendinum, die ook wel bij genezende gevallen werden aangetroffen, en verder convulsies, die, als zij algemeen zijn, bijna altijd' een spoedigen dood voorspellen. Andere motore prikkelingsverschijnselen dragen een meer willekeurig karakter, zooals gezichten trekken, fronsen van het voorhoofd, opblazen van de wangen, tandenknarsen en dergelijke. Ook ziet men grijpbewegingen, vlokkenlezen en overeenkomstige verschijnselen. Nekstijfheid, die een enkele keer wordt gezien, bewijst geen meningitis.
Een andere reeks van nerveuze verschijnselen, die vaak voorkomen, vormen de spraakstoornissen, van welke verreweg het meest wordt gezien anarthrie, moeilijke, lallende spraak derhalve, die dagen lang kan bestaan en die geen prognostische beteekenis heeft; aphasie is veel zeldzamer.
Als nerveuse naziekten wordt genoemd blijvende verlamming van de vagusremmende werking op het hart; verder weken lang durende vasomotorische verlamming, verlammingen van het verhemelte, van den recurrens en van zenuwstammen der extremiteiten, waardoor paraplegie en hemiplegie kunnen optreden. Deze naziekten zijn echter niet zeer algemeen. Ook vindt men wel in het reconvalescentiestadium stompzinnigheid, apathie of neurasthenische klachten.



LONGPEST.
Van den kant der zintuigen komen wel constante, maar weinig belangrijke klachten voor. De conjunctivae zijn bijna altijd hyperaemisch en conjunctivitis is bijna constant. Echter bestaat er in den regel geen sterke secretie en er wordt niet over geklaagd. Van meer belangrijke oogstoornissen ziet men een enkele maal keratitis, iridocyclitis en hypopyon.
Wij komen nu tot de bespreking van de verschijnselen van den kant der ademhalingsorganen, die van buitengewoon groot gewicht zijn. omdat daaronder valt de zoo gevreesde pestpneumonie. Er komen verschillende vormen van pestpneuinonie voor. In de eerste plaats kan zij primair zijn. zoodat de pestziekte speciaal zetelt in de long. Deze gevallen van echte longpest zijn absoluut doodelijk en voor de omgeving hoogst gevaarlijk, omdat deze lijders groote massa's sputa, die ontzettend veel pestbacillen bevatten, expectoreeren, waardoor andere personen zeer gemakkelijk worden geinfecteerd. Verder komt een pestpneumonie voor als metastase bij klier- of karbunkelpest, dan wel door aspiratie van pestbacillenhoudende producten bij ulcereerende pesteuse aandoeningen van de tonsillen. Hier wordt dus ook de pneumonie veroorzaakt door den pestbacil, en deze patiënten zijn dus even gevaarlijk als die met primaire longpest. In de derde plaats komt bij pest pneumonie voor door de gewone oorzaken (pneumococcen, streptococcen enz). Wij onderscheiden dus klinisch primaire pestpneumonie, secundaire pestpneumonie en pneumonie bij pest. Klinisch is een scherpe onderscheiding van deze drie vormen niet altijd mogelijk: wel kunnen wij altijd differentieeren tusschen pestpneumonie en pneumonie bij pest, maar het is niet altijd doenlijk om de primaire en secundaire pestpneumonie klinisch van elkander te onderscheiden. Anatomisch is dit wel het geval. Bij primaire pestpneumonie vindt men nl. geen anderen primairen haard, die bij de secundaire pestpneumonie altijd aanwezig is. Waar de primaire pestpneumonieën van zeer groote beteekenis zijn
i>i:sti>.xeumusie.



en bij sommige epidemieën zelfs bepaald op den voorgrond treden, daar is dit met de secundaire pestpneumonieën lang niet in die mate het geval.
Longpest begint in den regel met een sterken aanval van koude rillingen, die zich na korten tijd kan herhalen, echter ook geheel kan ontbreken, of alleen door huiveringen zijn aangeduid. Prodromale verschijnselen ontbreken bijna altijd. Direct van den aanvang af treden hetzelfde gevoel van zwaar ziek zijn en dezelfde duizelingen op als bij de andere vormen van pest. In de eerste dagen ontbreken dan nog de typische verschijnselen der pneumonie, alsook het hoesten, de bloedige sputa, de belangrijke cyanose en de dyspnoe, die later optreden, zoodat in den aanvang het beeld niets karakteristieks heeft, en aangezien men dan te vergeefs zoekt naar een bubo of karbunkel, is vaak bij deze longpest de diagnose in den beginne zeer moeilijk. Het gevoel van zwaar ziek zijn, de injectie van de conjunctivae, de lallende spraak, de hoofdpijn en de duizelingen doen ons dan echter op onze hoede zijn, en aan de mogelijkheid van longpest denken. Het sensorium is bij dezen vorm der ziekte vaak opvallend weinig gestoord.
De tijd van het optreden der physische verschijnselen is wisselend; soms zijn reeds op den tweeden dag physische veranderingen aantoonbaar, soms komen zij veel later, tot zelfs pas op den vierden tot den zesden dag.
De temperatuur vertoont hetzelfde verloop als bij klierpest. Vaker dan bij deze ziet men bij longpest een turgescente huid en zelfs wel profuse zweetafscheiding. Herpes komt niet voor.
Men ziet bij pestpneumonie evenals bij klierpest wel eens bronchitis, maar deze treedt volstrekt niet op den voorgrond.
Het optreden van longhaarden verraadt zich het eerst door hoesten en opgeven van bloedige sputa met enorme dyspnoe. In typische gevallen draagt dat hoesten en opgeven feitelijk het karakter van haemoptoe. In snel



zich herhalende aanvallen wordt met korte, reutelende stooten schijnbaar zonder moeite en pijn een groote hoeveelheid dun vloeibaar, schuimend, als 't ware uit zuiver bloed bestaand sputum opgegeven. In andere gevallen wordt dat sputum door vermenging met speeksel tot een dunne, bloedig sereuse vloeistof. Evenwel is deze vorm van hoesten en opgeven niet constant. Het komt ook voor, dat de patiënten veel en zwaar hoesten, zooals bij fibrineuse pneumonie, en dat zij slechts spaarzaam een taai sputum opgeven, dat roestkleurig is, maar geen fibrinestolsels bevat. Aan het sputum wordt geen bijzondere reuk waargenomen, evenmin als aan
de ademhalingslucht.
Respiratiefrequenties, zooals men bij longpest aantreft, komen bij gewone pneumonieën niet voor. Men telt soms 75 ademhalingen in de minuut; 50 is heel gewoon. De cyanose is hiermede overeenkomende. De pols wordt bij longpest weldra leeg, klein, zeer week en frequent.
De physische verschijnselen zijn die van een gewonen verdichtingshaard.
De duur eener primaire pestpneumonie is 2 tot 14 dagen, gemiddeld 4 tot 6. Ook andere pneumonieën bij pest geven een zeer slechte prognose.
3



TWINTIGSTE VOORDRACHT.
HARTS YMl> TOMEN.
Pest (slot). Knokkelkoorts.
Bij geen enkele infectieziekte treden hartsymptomen zoo sterk en zoo vroeg op den voorgrond als bij pest. Het hart beheerscht de prognose; de pestlijder sterft aan hartparalyse.
De pols is in het begin vaak vol en in overeenstemming met den lichaamsbouw, behalve in zeer snel verloopende gevallen; de spanning is verschillend al naar den toestand van het hart; de grootte van den pols is in het algemeen in overeenstemming met de volheid en de spanning. In dit beginstadium is hij reeds vaak duidelijk dicroot, soms dagen lang.
De frequentie is in het begin matig hoog, omstreeks 120. Waar dadelijk van den aanvang hooger frequenties, van bijv. 140 voorkomen, is de prognose sJeclit. Een relatief langzame pols heeft geen prognostische beteekenis, daar hij ieder oogenblik frequent kan worden.
Stervende pestlijders hebben soms een polsfrequentie van 200 tot 210, welke in den regel kort voor den dood snel daalt. Bij genezende gevallen, hoe ernstig de andere symptomen ook mogen zijn, komt de pols zelden of nooit boven de 120 tot 130. Waar hij langdurig en vroeg 140 tot 150 is, verloopt het geval bijna altijd doodelijk; alleen zag men bij genezende kinderen tijdelijk wel eens 150 tot 160.
Het optreden der hartzwakte is gemakkelijk aan den pols te herkennen; de spanning daalt, de pols wordt klein, bij



PEST. HARTVERSCHIJNSELEN.
den naderenden dood zeer leeg, filiform, soms geheel onvoelbaar en van toenemende frequentie; de extremiteiten zijn dan koud. Een dergelijke hartzwakte kan bij pest ieder oogenblik optreden, zoowel in de eerste dagen als zelfs in de eerste uren of ook later. Sterke onregelmatigheden van den pols behooren niet in het beeld. Als terminaal verschijnsel voelt men soms een pulsus paradoxus, vooral bij primaire halsbubonen.
Het intreden der algemeene infectie veroorzaakt geen verhooging der polsfrequentie.
Het hart wordt volgens sommige schrijvers spoedig naar rechts en naar links gedilateerd; anderen daarentegen vonden dit niet. Bij auscultatie hoort men zwakke harttonen; soms ontbreekt zelfs de eerste toon. De tweede pulmonaaltoon is daarentegen dikwijls versterkt en men hoort natuurlijk in de koorts wel eens accidenteele systolische geruischen.
Stoornissen van het spijsverteringsstelsel treden niet op den voorgrond; alleen is dit een korten tijd in Hongkong wel het geval geweest, wat, gelijk wij reeds gezien hebben, aanleiding heeft gegeven tot het onderscheiden van etn afzonderlijke darmpest. De verschijnselen waren daarbij braken, dorst, diarrhee en gevoel van hitte in den buik.
In de gewone gevallen van pest bestaat gebrek aan eetlust, doch ook wel eens bulimie, verder een gevoel van hitte in de maag en onstilbare dorst. Over het braken in den aanvang is reeds het noodige gezegd. De ontlasting vertoont over het algemeen neiging tot constipatie; darmbloeding is zeldzaam. Tegen het levensuiteinde bestaat soms onstilbare hik. De tong vertoont in den beginne meestal een min of meer dik, grauw wit beslag, dat later krijtwit wordt en er dan uitziet als kalk; na eenige dagen reinigen zich punt en randen, terwijl dat kalkwitte, paarlmoerachtige beslag op het midden blijft bestaan. In het gereinigde gedeelte zijn de papillae fungiformes gezwollen. Dit uiterlijk der tong is
DIOESTIEORHANEN.



URINE.
PROGNOSE.
voor pest zeer karakteristiek; verder vertoont zij bij uitsteken groven tremor, en geeft indruksels der tanden te zien.
Het weeke verhemelte is veelal blauwrood. Over de tonsillen is reeds het noodige gezegd. Leververgrooting is soms licht aantoonbaar. Milttumor is regel; zij bestaat reeds op den eersten dag.
De urine bevat gewoonlijk eiwit; over het uiterlijk, soortelijk gewicht en het quantum loopen de opgaven uiteen; bloed is zeldzaam; het sediment is meestal spaarzaam, bevat hyaline en korrelige, minder vaak epitheliale cylinders.
Zwangere pestlijderessen krijgen in den regel abortus of partus praematurus; het kind wordt bijna altijd dood geboren of sterft spoedig na de geboorte.
Bij onderzoek van het bloed vindt men leucocytose.
Dit résumé van de symptomatologie kunnen wij besluiten met de mededeeling, dat het grootste aantal sterfgevallen plaats heeft in de eerste 6 tot 8 dagen. Zijn de patiënten deze periode te boven, dan wordt hun kans op genezing veel grooter.
Er worden tal van naziekten genoemd, die echter niet zeer dikwijls schijnen voor te komen. Recidieven zijn zeldzaam. De mortaliteit wordt voor verschillende epidemieën nog al uitloopend opgegeven, wisselend van 58 tot 97%.
Primaire pestpneumonie, primaire halsbubonen, pestmeningitis en ulceratieve aandoeningen van de tonsillen geven absoluut infauste prognose.
In andere gevallen is de prognose slechts voor enkele uren te stellen, omdat het beeld ieder oogenblik kan veranderen door optredende hartzwakte. Zware duizeligheid en andere sterke hersensymptomen en herhaaldelijk braken schijnen ongunstig te zijn, eveneens talrijke huidbloedingen.



Knokkelkoorts, dengue.
Knokkelkoorts is een ziekte, die epidemisch optreedt en I die dan in korten tijd een zeer groot aantal personen aantast. Zij is hier op die wijze voor het eerst omstreeks het jaar '70 verschenen, heeft toen gedurende een paar jaar in den heelen Archipel gewoed en is daarna uitgestorven om omstreeks 1900 weer terug te keeren en eveneens een groot aantal personen aan te tasten. De eigenlijke epidemie is thans voorbij, maar van tijd tot tijd ziet men nog wel eens enkele gevallen. Het is een ziekte, die uitsluitend voorkomt in warmere gewesten, hij voorkeur in het heetste gedeelte van het jaar en die in hoofdzaak beperkt blijft tot de kust.
Van de oorzaken is niets bekend. Wel hebben wij echter door het karakteristiek epidemisch optreden de vaste overtuiging, dat wij hier met een scherp gedefinieerde ziekte te doen hebben. Eigenaardig is de wijze, waarop deze knokkelkoorts zich uitbreidt. Dat gaat in den regel van huis tot huis, van buurt tot buurt, maar zeer snel. Er wordt nog over getwist, of zij contagieus is. Het is daarom niet van belang ontbloot, dat ik U eens vertel, hoe hier in Batavia in 1901 de knokkelkoorts is opgetreden. Zij heerschte toen in sterke mate in Soerabaija, waar zij waarschijnlijk van uit Australië was ingevoerd. Een dame van Batavia reisde toen van Soerabaija naar huis terug, maar was nauwelijks in haar woning in gang Cornelius aangekomen, of zij werd door knokkelkoorts aangetast. Dat was het eerste geval ter plaatse. Een buurvrouw, die haar opzocht, werd een paar dagen later ziek. Haar bedienden, die eveneens werden aangetast, brachten de ziekte in de kampong en zoo vormde zich een haard in de buurt van Gang Cornelius en Gang Halkema. Daarbuiten kwam toen nog geen knokkelkoorts voor. Onder de slachtoffers van die buurt bevond zich ook de dochter van
I VORKOMEN.
COXTAGIOSrTE1T.



VERSCHIJNSELEN.
een der Hoofdofficieren van den geneeskundigen dienst. Deze zocht de patiënte op en wandelde daarna van Gang Halkema naar zijn huis terug, waarbij hij op den Hospitaalweg de woning van een jonger collega passeerde, wiens schoonmoeder toevallig in de voorgalerij stond. De gelegenheid voor deze oude dame om met den ouden heer een praatje te maken was te schoon om haar te laten voorbij gaan. Zij kwam dus buiten en stond een kwartiertje gezellig te babbelen. Zij kreeg twee dagen daarna knokkelkoorts, terwijl de Hoofdofficier van den geneeskundigen dienst gezond bleef. Naar mijn idee is dit een positief bewijs voor de mogelijkheid van overbrenging der ziekte door een derde.
De oude dame trad toen weer op als nieuwe infectiebron ; eerst kreeg na haar natuurlijk weer een buurvrouw de ziekte en zoo vormde zich daar toen een tweede haard. Ik voor mij ben dus van de contagiositeit der knokkelkoorts overtuigd. De uitbreiding geschiedt snel en het aantal patiënten, dat in korten tijd wordt aangetast, kan zeer groot zijn. In dit opzicht zijn er echter enkele verschillen; trouwens, elke epidemie heeft haar eigenaardigheden, wijkt in een of ander opzicht van haar voorgangsters af. In de laatste epidemie was het plotseling ziek worden van een groot aantal personen in een en hetzelfde gezin lang niet zoo sterk als in die van '70. Van verschillende collega's, die deze hebben meegemaakt, heb ik gehoord, dat het toen volstrekt geen zeldzaamheid was, dat in een gezin plotseling alle personen werden aangetast, zoodat het heele bedrijf stilstond en allen hulpeloos lagen zonder dat er iemand in staat was tot verpleging der huisgenooten. Zoo sprekende gevallen zijn in en na 1901 weinig voorgekomen.
De epidemieën duren in den regel niet lang; gewoonlijk beginnen zij reeds na enkele maanden weer te luwen.
Wanneer wij nu overgaan tot de bespreking der verschijnselen moeten wij in de allereerste plaats opmerken, dat het begin der ziekte in den regel zeer plotseling is. Prodromen



ontbreken in de meerderheid der gevallen geheel. Het zou natuurlijk geheel buiten het kader der interne geneeskunde vallen, wanneer hierop geen uitzonderingen voorkwamen; waar dit het geval is, hoort men van enkele uren of dagen van malaise of rheumatoide pijn of gastrische stoornissen, maar deze voorboden zijn toch altijd groote zeldzaamheden. Regel blijft het uiterst plotselinge begin. Het kan zelfs zoo snel gaan, dat in de literatuur een voorbeeld bekend is van iemand, die 's morgens opstaande gezond en wel zijn eerste broekspijp aantrok, maar niet in de tweede
kon komen door de knokkelkoorts.
Het begin is gekenmerkt door optreden van koorts met huiveringen, soms zelfs met een uitgesproken stadium frigoris; direct treedt daarbij pijn in of om een of meer gewrichten op. Als derde beginverschijnsel moeten wij nog noemen een initiaal exantheem, dat een zeer vluchtig karakter draagt en bestaat in een erytheem, dat aan het voorhoofd het sterkst is. Dit uitslag bestaat evenwel in den regel niet langer dan een half uurtje, zoodat het lang niet altijd wordt waargenomen. De temperatuur stijgt snel hoog en gaat gepaard met zeer zware hoofdpijn, die in typische gevallen het sterkst is in het voorhoofd en in de oogen; ook de oogbewegingen zijn zeer pijnlijk, zoodat de patiënten maar liefst met gesloten oogen liggen, uit vrees, dat zij ze anders onwillekeurig zullen bewegen. De gewrichtspijnen zijn eveneens hevig en gaan gepaard met een zeer sterk gevoel van machteloosheid; de pijnen nemen nl. belangrijk toe bij elke poging tot beweging. De conjunctivae zijn geinjicieerd. De pols is in overeenstemming met de temperatuur. Er bestaat behalve de reeds genoemde doloresook vaak hevige lendenpijn; er is een sterk gevoel van prostratie, zoodat de patiënten zich allerellendigst gevoelen en voor zich zelf de overtuiging hebben zeer ernstig ziek te zijn. De tong vertoont spoedig een dik wit beslag met roode randen; braken komt vrij veel voor.
ALGEMEEN
ZIEKTE-
HEELT).



CRfSIS.
TERM I NAM. EXANTU A'A'jli
Zoo duurt die toestand een tot drie, uiterlijk vier dagen; dan eindigt zij bijna altijd kritisch met een sterke zweetafscheiding, .die zeer karakteristiek ruikt. Men heeft den foetor van dit zweet met allerlei dingen vergeleken. Ik moet eerlijk zeggen, dat ik, behalve dat zij zeer onaangenaam is, nooit neiging heb gevoeld ze met iets bepaald te vergelijken. Lytisch einde is uitzondering. Wanneer de patiënten koortsvrij zijn, voelen zij zich als herboren, daar alle klachten geheel of bijna geheel verdwenen zijn. Met name de pijnen zijn vrij wel weg; toch zou het zeer verkeerd zijn, om deze lijders reeds als genezen te beschouwen, want hen staat nog een eindstadium te wachten, nl. het stadium van het terminaalexantheem.
In zeldzame gevallen direct na de koorts, doch meestal ' een tot drie dagen nadat de crisis is ingetreden, krijgen deze lijders nl. een zeer typisch uitslag, dat gepaard kan gaan met lichte temperatuurstijging en dat ook weer verschijnselen kan meebrengen van pijn in een of ander gewricht. Het uitslag begint meestal aan de handpalmen en voetzolen met een wijnmoerachtige verkleuring. Het breidt zich uit over de armen, de beenen, de borst en kan zelfs algemeen worden. Dit over het lichaam verbreide exantheem ziet er zeer verschillend uit. Vaak is het een erytheem, dat precies op roodvonk gelijkt. In andere gevallen is het licht papuleus en gelijkt sprekend op mazelen, dan weer draagt het het karakter van urticaria, ja zelfs kan het in zeldzame gevallen vesiculeus of pustuleus worden. Het staat een tot drie dagen en verdwijnt dan onder fijne afschilfering, die tot twee of drie weken kan duren. Bij de meeste menschen gaan dit uitslag en deze afschilfering met weinig klachten gepaard. In exceptioneele gevallen gaan ze echter vergezeld van zeer hevig jeuken, dat de patiënten volkomen radeloos kan maken, dat alle rust, allen slaap kan beletten en daardoor belangrijke stoornissen kan teweeg brengen. Gelukkig gebeurt dit, gelijk gezegd, slechts bij uitzondering.



Men vindt in de literatuur opgegeven, dat de gewrichtspijn '•
bij knokkelkoorts altijd begint in de knieën; dit is niet juist; wel zijn de knieën zeer vaak aangedaan, maar toch komt het ook voor, dat zij geheel vrij blijven. Soms beginnen de pijnen in de kleine gewrichten, in vingers, teenen, polsof voetgewrichten. Hiervan is dus geen vaste regel te geven. Het meest ziet men eerst een of een paar gewrichten aangedaan, doch weldra uitbreiding op enkele andere. Zwelling is uitzondering, komt echter voor. De gewrichten zijn zter pijnlijk bij druk. Ook druk op de spieraanhechtingen in den omtrek is pijnlijk. Passieve bewegingen zijn veel minder pijnlijk dan actieve. Een zeer onaangename schaduwzijde van de knokkelkoorts is, dat de pijnen in een enkel gewricht soms zeer lang kunnen naduren, en speciaal in de laatste epidemie zag men zeer vaak nog weken, ja zelfs nog maanden nadat de dengue voorbij was, dat een of ander gewricht in zijn functie gestoord bleef door aanhoudende pijnlijkheid. Het spreekt wel van zelf, dat daardoor de reconvalescentie zeer wordt vertraagd. Op den langen duur komt dit echter altijd terecht.
Ik wil nu nog even opmerken, dat in zeldzame gevallen knokkelkoorts geheel zonder pijn kan verloopen; het schijnt, dat dit het meest voorkomt bij kleine kinderen. Doch ook bij volwassenen ziet men een enkele maal zulk een volkomen pijnloos geval. Ik herinner mij, dat een zoon van een collega plotseling onder lichte huivering hooge koorts kreeg; de temperatuur steeg direct tot veertig graden en bleef vrij wel op die hoogte, zonder dat de patiënt ook maar een enkele klacht had; geen hoofdpijn, geen pijn in de oogen, geen lendenpijn, geen gewrichtspijn, geen katarrhale verschijnselen, niets van dat al; de koorts hield drie dagen aan en daalde daarna kritisch, doch twee dagen later trad een buitengewoon typisch mazelenachtig exantheem op, dat onder fijne afschilfering verdween en dat het recht gaf, de diagnose met zekerheid te stellen.
i:\vrk hts. 7./.Y.
y.o\i>t:i: rus.



Complicaties zijn zeldzaam; een enkele keer treedt klierzwelling op, voornamelijk aan de halsklieren, welke klierzwelling zich in den regel pas vertoont bij of na liet uitbreken van het terminaal exantheem; men ziet een enkele maal parotitis en orchitis; de urine vertoont wel eens een spoor eiwit; men ziet soms eens neusbloeding, maar daarmede is het ook al zoowat uit.
Onaangenaam is, dat recidieven zeer algemeen zijn. Iemand", die uitgaat, voor hij zijn terminaal exantheem heeft gehad, iemand, die te vroeg gaat baden, heeft veel kans, weer van voren af aan pijn te zullen krijgen, soms ook weer met koorts. Immuniteit treedt na knokkelkoorts niet met zekerheid op of duurt slechts kort; het is volstrekt niets zeldzaams, dat iemand in één jaar tijds twee of drie aanvallen krijgt.
De incubatie duurt van eenige uren tot drie dagen.
De prognose is vrijwel absoluut gunstig, zoodat van de pathologische anatomie niets bekend is.
De diagnose van knokkelkoorts is in den regel gemakkelijk; er zijn natuurlijk wel verwisselingen mogelijk, maar die kan men bij eenige oplettendheid voorkómen, want niettegenstaande dengue alleen een symptomatisch begrip is, is zij door haar eigenaardig typisch verloop en epidemisch optreden scherp genoeg gekarakteriseerd om haar in de meeste gevallen met zekerheid te herkennen. Verwisseling is mogelijk met mazelen, wanneer men alleen rekening houdt met het terminaal exantheem en niet met het daaraan voorafgegane stadium. Verder is het ook al gebeurd, dat men, afgaande op het voorafgaan van koorts en het acute uitbreken van een algemeen uitslag bij aanwezigheid van lymphklierzwellingen de diagnose op secundaire lues heeft gesteld, wat naar mijn meening echter niet behoeft voor te komen. Van influenza onderscheidt men knokkelkoorts daardoor, dat bij dengue katarrhale verschijnselen minder op den voorgrond treden en het verloop sneller en meer typisch is. Hetzelfde geldt ook voor de
IMMUNITEIT.
INCUBA TIE. PROGNOSE.
DIAGNOSE.
RECIDIEVEN
COMPLICATIES.



differentiëering met acuut gewrichtsrheuma. Verwisseling met malaria is mogelijk en komt inderdaad voor. Hierover is reeds vroeger het noodige gezegd (Dl. 1 blz. 82 en 83).
De zoogenaamde vijfdaagsche of van der Scheersche koorts, die wij weldra zullen behandelen, heeft in haar verloop veel van knokkelkoorts. Zij duurt echter langer; het exantheem ontbreekt hierbij soms, maar waar het optreedt, verschijnt het reeds gedurende de koortsperiode. De epidemische uitbreiding van deze ziekte is een andere en recidieven komen zoo goed als niet voor. In een concreet geval pleit voor knokkelkoorts de bepaalde pijnlijkheid van enkele gewrichten, daar bij de vijfdaagsche koorts de pijnen meer algemeen zijn en zich niet tot een bepaald gewricht beperken.
In het algemeen kan men zeggen, dat de diagnose van knokkelkoorts berust op de combinatie van koorts, gewrichtspijn en opvolgend exantheem, met ontbreken van katarrhale verschijnselen en bij aanwezigheid van een eigenaardig
epidemisch optreden.
De behandeling is geheel symptomatisch; men geeft geen ' chinine, omdat dit de patiënten niet helpt en het in den regel slecht verdragen wordt; daarentegen bezit men een reeks van andere middelen, die in staat zijn de groote onaangenaamheuen van de enkele ziektedagen belangrijk te lenigen, doordat zij de pijnen verminderen of wegnemen. Het beste van al die middelen is aspirine, dat in een dosis van een half gram eenige keeren daags wordt gegeven. Ook salipyrine, phcuacetine, salol geven vaak goede resultaten, maar werken minder zeker dan aspirine. Men houdt de patiënten in bed, zoolang zij koorts hebben, en in huis, zoolang het terminaal exantheem niet verdwenen is. Ook laat men ze in den eersten tijd niet gewoon baden, maar alleen met lauw water afwasschen. Men kan als regel stellen, dat iemand door knokkelkoorts een week aan zijn werk onttrokken is. Wanneer aspirine niet voldoende helpt, kan men tegen de zware hoofdpijn soms met succes een ijskap aanwenden. In enkele
1.1 su



gevallen is een morphine-injectie noodig. Sommige medici beginnen de behandeling met een licht laxans, waar niet veel tegen is. Bij onrust en slapeloosheid komen broomkali en veronal in aanmerking, bij sterk braken ijspilletjes, opium en dergelijke. In den regel komt men de drie dagen van het koortsstadium met een betrekkelijk eenvoudige medicatie door, maar heel anders wordt de zaak, wanneer de patiënt bij en na het terminaal exantheem gaat klagen over sterk jeuken. Het is vaak zeer lastig om deze hoogst onaangename klacht met succes te bestrijden, en dus is het goed, dat men beschikt over een zekere copia van geneesmiddelen, die men kan beproeven. Men kan geven een lauw bad of koude afwasschingen, die echter niet langer helpen dan totdat de huid weer is opgedroogd; verder afwasschingen of inwrijvingen met borax 10:300; carbol 2%; chloral 1 —2H/0; 2°/n cocaine in oplossing of zalf; mentholspiritus 2%; anaesthesinezalf 20°/0 of inwrijvingen met oleum olivarum. Ik moet bekennen, dat ik in al deze middelen maar matig vertrouwen heb, want zij hebben mij op hun tijd alle in den steek gelaten, maar het is toch ook wel voorgekomen, dat zij merkbaar hielpen en het u)as dan altijd het laatste medicament, dat de genezing aanbracht. Gelukkig komt, zooals ik reeds gezegd heb, dit stadium niet zoo heel veel voor en zijn verreweg de meeste patiënten in betrekkelijk korten tijd genezen. Zeer lastig is ook nog de behandeling van die lijders, die langen tijd pijn in een of ander gewricht houden. Men kan hier wel aspirine, baden, zachte massage, inwikkelingen en verbanden geven, maar over het algemeen moet gezegd worden, dat de tijd in deze gevallen de beste therapeut is, en dat men met geduld verder komt dan met medicamenten.



EEN EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
Andere acute koortsige ziekten van onbe= kenden oorsprong.
Hoewel wij in de knokkelkoorts reeds kennis hebben gemaakt met een acute koortsige ziekte van onbekenden oor- ' sprong, zoo wordt zij echter niet tot de groep gebracht, die wij thans gaan bespreken, en die de Engelschen bestempelen met den naam van „unclassed fevers". Deze zijn geen van allen zoo scherp gedefinieerd als de knokkelkoorts. Wij onderscheiden van deze unclassed fevers verschillende groepen. Vooreerst een groep van acute koortsige ziekten, die slechts kort duren en die in den regel hoofdzakelijk gekarakteriseerd zijn door rheumatoide en vasomatore verschijnselen. Men kent er daarvan verscheidene, wat geen wonder is, omdat zij vrij willekeurig worden gegroepeerd. Zoo is o.m. door Hogers in Calcutta beschreven een driedaagsclie koorts, door Van der Scheer hier te Batavia de vijfdaagsche. Rogers beschreef ook nog een zevendaagsche koorts en onlangs is nu Baermann in Medan de wereld gaan verrijken met de ontdekking van een negendaagsche koorts. Het is nog de vraag, of al die onder verschillende benamingen beschreven ziektebeelden werkelijke aetiologisch verschillende ziekten zijn.
Zoolang wij die ongeklassificeerde koortsen nog niet anders kennen dan als symptomencomplexen, die niet alle typisch zijn en die niet door een specifiek epidemisch optreden haar aetiologische eenheid bewijzen, zal het diagnosticeeren daarvan altijd een „pis aller" zijn, dat men wel lang
4 L (1 E\ l EEN E ll'MEHKIN-
JEN.



VIJFDAAGSCHE KOU H TS
VERSCHIJNSELEN.
niet altijd zal kunnen vermijden, maar dat toch weinig bevredigt.
Wij zullen van deze eerste groep van ongeklassificeerde '•koortsen alleen iets nader bespreken de vijfdaagsclie van Van der Scheer en de negendaagsche van Baerniann, omdat die twee hier in Indië zijn waargenomen. Ik wil hierbij alleen opmerken, dat de zevendaagsche koorts van Rogers buitengewoon veel overeenkomst vertoont met de vijfdaagsche van Van der Scheer.
De Van der Scheersche koorts heet officieel: „Over een op „influenza gelijkende veelvuldig voorkomende koortsvorm te „Weltevreden en Mr. Cornelis" wat natuurlijk een door haar lengte voor de praktijk volstrekt onbruikbare naam is, waarom zij dan ook weldra werd omgedoopt in vijfdaagsche, Van der Scheersche of Bataviasche koorts. De beide eerstgenoemde namen draagt zij terecht. Zij duurt werkelijk in den regel 5 dagen en van der Scheer is werkelijk de man, die haar het eerst heeft beschreven, maar tegen den naam van Bataviasche koorts moet ik protest aanteekenen, omdat die al voor een andere ziekte is gebruikt. Er is nl. vroeger, toen de schepen en stoombooten nog niet op Priok lagen, maar ter reede van Batavia, als Bataviasche koorts een zeer kwaadaardige en veelal doodelijk verloopende acute ziekte beschreven, die waarschijnlijk een pernicieuse vorm van malaria was en die een beschrijving heeft gevonden in een dissertatie.
De van der Scheersche koorts treedt soms epidemisch op. Zoo leven wij op het oogenblik in een tijd, dat zij hier te Batavia meer voorkomt en U bent zelf meermalen in de gelegenheid geweest, om dezen ziektevorm waar te nemen. Gewoonlijk begint zij plotseling. Als er prodromen zijn, dan bestaan die in hoofdpijn, duizeligheid en anorexie. De koorts begint meestal met lichte huiveringen; ik heb ook gevallen waargenomen met zware koude rillingen in den aanvang, en meer gevallen waarbij in het geheel niet



VIJFDAAGSCHE KOORTS.
over koude werd geklaagd. De patiënten voelen zich zwaar ziek; het gezicht is rood en de conjunctivae zijn geinjicieerd, wat een belangrijk punt voor de diagnose is; een dergelijk congestief uiterlijk toch wordt bij andere aandoeningen niet. vaak in die mate gevonden. Er is zware hoofdpijn, in den regel zetelend in het voorhoofd; verder pijn in de oogen en pijn in de oogspieren, vooral bij beweging; loomheid in de ledematen, soms ook pijn in alle leden en hevige lendenpijn. Het koortstype is in de helft der gevallen gedurende drie tot vijf, soms ook zes dagen continu en eindigt in deze gevallen critisch. Bij andere lijders is het eersteen paar dagen remitteerend, dan volgt een hooge continua en daarna de crisis. Minder vaak is de koorts gedurende vier tot vijf dagen remitteerend en eindigt zij lytisch. De crisis wordt veelal aangekondigd door een belangrijke polsvertraging; terwijl in het verloop der ziekte de pols in overeenstemming is met de temperatuur, wordt zij dus, reeds vóór de crisis begint, veel langzamer. Van der Scheer beschreef den totalen koortsduur als meestal 5 dagen, minimaal twee, maximaal zes. Wij hebben echter zelf wel eens gevallen gezien, die in hun verloop geheel den indruk van deze ziekte maakten, en waarbij de koorts wat langer, tot zelfs 8 a 9 dagen aanhield. Zoolang de temperatuur hoog blijft, is de huid droog, in de crisis bestaat sterke zweetafscheiding. In ongeveer 25°/o der gevallen treedt in de laatste dagen der koorts een exantheem op, dat meestal aan voetzolen en handpalmen begint, doch dat ook wel het sterkst is uitgedrukt op andere lichaamsdeelen. Vaak bestaat het uit een zeer uitgebreid erytheem met enkele normale plekken huid er tusschen in, wat een zeer eigenaardig gevlekt uiterlijk geeft. In andere gevallen is het meer diffuus evenals bij roodvonk of ziet het er uit als urticaria; dit exantheem blijft een paar dagen bestaan en verdwijnt dan onder lichte afschilfering; daarbij kan bij uitzondering jeuken optreden. Gedurende de koorts bestaat absoluut gebrek aan eetlust,



hl.VlNOSR.
de lippen zijn droog; de tong is beslagen, dikwijls met een rooden rand, evenals bij knokkelkoorts. Keelpijn, misselijkheid en braken komen veelvuldig voor. Ook bestaat wel eens buikpijn, soms iliocoecaalpijn met borborygmi, die eerder aan typhus dan aan vijfdaagsche koorts zouden doen denken. Werkelijk is het in de praktijk iets zeer gewoons, dat men de eerste dagen van een typhoid de mogelijkheid van een vijfdaagsche koorts voor oogen houdt. Milt- en leverzwelling zijn van ondergeschikte beteekenis. Er bestaat in sommige gevallen diarrhee, maar ook die is weinig typisch. Van den kant der respiratie-organen is weinig bijzonders te vertellen. Er bestaat wel eens lichte bronchitis met wat hoestprikkel, maar deze treedt toch niet op den voorgrond. In enkele gevallen ziet men neusbloeding. De urine vertoont weinig bijzonders; een enkele keer, zoolang er koorts is, een spoor eiwit, maar teekenen van nephritis ontbreken. De klachten van de patiënten zijn hoofdzakelijk die van hoofdpijn, pijn in de leden, lendenen en oogen en hardnekkige slapeloosheid. Zijn de lijders eenmaal koortsvrij geworden, dan herstellen zij zich in den regel bijzonder gauw. Het reconvalescentiestadium duurt dus kort; recidieven zijn zeldzaam.
De diagnose van deze vijfdaagsche koorts is niet altijd gemakkelijk. Er liggen hier allerlei voetangels en klemmen, die heel vaak ten gevolge hebben, dat men de ziekte met zekerheid eerst na de crisis herkent. Niet dat zij zoo weinig atypisch verloopt, dat zij daardoor niet te diagnosticeeren zou zijn, maar in een acuut koortsige ziekte met zware hoofdpijn, lendenpijn en pijn in de ledematen moet men nog met allerlei andere mogelijkheden rekening houden, dan juist met van der Scheersche koorts. Vooreerst hebben wij hier de kans op malaria, die, zooals wij vroeger reeds besproken hebben, zelfs in kwaadaardige gevallen zich in den aanvang geheel onder het beeld van een vijfdaagsche koorts kan voordoen. Hier is bloedonderzoek de weg om tot



zekerheid te geraken. Verder is liet soms gedurende de eerste drie dagen de vraag of men met een van der Scheersche dan wel met knokkelkoorts te doen heeft, welke twijfel echter niet meer dan drie of hoogstens vier dagen duurt, omdat bij langeren duur der koorts dengue wel kan worden uitgesloten. Zooals ik zooeven reeds zei, is de vraag of men met een beginnende typluis dan wel met vijfdaagsche koorts te maken heeft, de het meest in de praktijk voorkomendeWij hebben gezien, dat de typluis vaak atypisch verloopt, zoodat wij hier lang niet altijd de karakteristieke temperatuurcurve van de eerste week hebben, maar heel vaak reeds spoedig een hooge continua, en het ligt dus voor de hand, dat wij bij vele gevallen van vijfdaagsche koorts aan typhus denken, of omgekeerd bij beginnende typhus aan vijfdaagsche koorts. In welke richting hier de gedachtengang van den medicus leidt, is eigenlijk meer een kwestie van temperament dan van inzicht. De optimist gelooft de eerste vijf dagen aan een Van der Scheer en de pessimist houdt gedurende dien tijd de typluis als liet meest waarschijnlijke. Het ziektebeeld zelf is werkelijk in vele gevallen van dien aard, dat wij niet met zekerheid uitspraak kunnen doen. Wanneer men echter slechts voorzichtig is en bij deze gevallen, door de mogelijkheid van typhus voor oogen te houden, de noodige voorschriften voor dieet en leefregel betracht, dan is deze twijfel voor den patiënt niet nadeelig, want het zal hem natuurlijk geen kwaad doen, dat hij gedurende de enkele dagen van die acute koortsige ziekte op vloeibare voeding
wordt gehouden.
Men kan ook moeite hebben met het differentieeren tusschen vijfdaagsche koorts en influenza. Ook hier zal het ontbreken van katarrhale verschijnselen in staat zijn de gedachte in de richting der vijfdaagsche koorts te leiden.
üe prognose van de vijfdaagsche koorts is goed; de therapie is dezelfde als die van dengue.
4



LOW FEVER.
NEGENDA AGSCUE KOOKTS.
LOW FEVER.
De negendaagsche koorts is epidemisch waargenomen op Deli. Baermann beschreef deze ziekte als „Serdang Fieber"; zij duurde acht tot negen dagen. Gedurende de eerste 5 dagen was de koorts continu tusschen 39 en 40 graden, dan trad onder zweetafscheiding een sterke temperatuursdaling in, waarop dan nog gedurende 3 tot 4 dagen intermitteerende koorts volgde, die 's avonds tot 38'/2 a 39 graden opliep. Gedurende deze periode begon de koorts dikwijls dagelijks met koude rillingen; de pols was in den aanvang tusschen 110 en 120; in den tijd van de intermitteerende koorts was hij 's morgens langzamer. De milt was in bijna alle gevallen duidelijk gezwollen, en bleef in den regel 2 tot 3 weken langer vergroot dan de koorts duurde; bijna altijd bestond bronchitis; de zichtbare slijmvliezen waren in het begin der ziekte duidelijk hyperaemisch; in enkele gevallen bestond een vrij sterk maculeus exantheem met ongeveer nagelgroote roseola, welk exantheem echter zeer vluchtig was. Meestal bestonden lichte diarrhee, hoofden rugpijn, terwijl in de helft der gevallen lichte albuminurie werd aangetroffen, zoolang de koorts aanhield. De patiënten maakten in het stadium continua den indruk van zwaar ziek te zijn. Bij het intreden der steile curven werd echter de algemeene toestand beter en de reconvalescentie duurde zeer kort. In het geheel heeft Baermann van deze ziekte 17 gevallen waargenomen, van welke 14 in één maand tijds optraden.
Een tweede groep van unclassed fevers verloopt geheel anders. Het is de door Manson beschreven „low fever". Deze bestaat hierin, dat de patiënten voor onbepaald langen tijd, weken tot maanden, lichte temperatuursstijgingen hebben, niet hooger dan 38'/2, "iet weinig belangrijke stoornis van het algemeen gevoel van welzijn. Zij worden wat lusteloos, op den duur een beetje zwak, vermageren langzamerhand licht en hebben, als de ziekte lang aanhoudt, wat neiging tot bilieuse diarrhee, maar zeer ernstige verschijnselen



treden hierbij toch niet op. Alleen is de lange duur natuurlijk een factor, die patiënten, welke zich zelf goed observeeren, belangrijk deprimeert. Men ziet dit lijden, waarvan de oorzaak absoluut onbekend is, zoowel bij volwassenen als bij kinderen niet zoo heel zeldzaam. Alle mogelijke medicatie is zonder invloed. Chinine, arsenik, aspirine, antipyrine enz. enz., zijn zonder eenig resultaat beproefd. Men bezit echter een ander middel, dat vrij wel met zekerheid in staat is om aan dezen onaangenamen toestand in korten tijd een einde te maken, welk middel bestaat of in een zeereis óf in een verblijf in de bergstreken. Wanneer een dergelijke patiënt met low fever naar de eene of andere gezonde plaats in het gebergte gaat, is hij bijna altijd in een paar dagen koortsvrij, en wanneer hij zijn verblijf aldaar niet te spoedig afbreekt, is hij voor goed genezen. Qaat echter zoo iemand te spoedig naar zijn oorspronkelijke standplaats terug, dan begint dezelfde toestand van voren af aan, zoodat men verstandig doet met dergelijke lieden minstens een paar maanden in de kou te laten.
Ik moet U bij deze gelegenheid nog wijzen op een zaak, die mij een paar keer in de praktijk is voorgekomen en waarvan ik U een voorbeeld zal aanhalen. Een hoog rechterlijk ambtenaar voelde zich, nadat hij den vorigen avond was uit geweest, „niet lekker", en dacht, dat hij wat koortsig was. Hij kocht zich een thermometer, legde die aan en vond tot zijn grooten schrik dat hij een temperatuur had van 38"3. Den volgenden morgen was de temperatuur 37"5; hij liet zijn dokter komen, deze onderzocht hem en vond niets bijzonders. Hij gaf wat chinine, maar de temperatuur bleef altijd nog hoog; 's morgens hooger dan 37; 's avonds tot 38°5. De medicus liet rust houden, gaf dieet, maar niets hielp; ook andere middelen lieten in den steek en toen die toestand ruim een maand had bestaan en de jurist onder het heele geval zeer gedeprimeerd was geworden, werd ik er in consult geroepen; de reden daarvan was, dat de medicus



er over dacht den patiënt voor geruimen tijd naar boven te sturen, wat met het oog op de gediagnostiseerde low fever zeer rationeel was, maar dat de patiënt, die reeds een maand lang geen dienst had gedaan, liever vooraf mijn oordeel daarover wilde hooren Ik kwam en vond werkelijk een lijder, die alle verschijnselen vertoonde van low fever, d.w.z. matige temperatuursverhooging zonder meer; voedingstoestand goed; geen miltzwelling, geen leverzwelling, in één woord geen organische afwijkingen bij langdurig bestaande lage koortsen. Door een vroegere ervaring werd ik er echter toe gebracht om te informeeren naar den thermometer, waarbij mij bleek, dat deze was gekocht toen de patiënt ziek werd, en dat hij (d. w. z. de thermometer) nog niet was gecontroleerd. Ik verzocht daarom het instrument mede te mogen nemen om het met mijn eigen exemplaar te vergelijken, en kwam daarbij tot de conclusie, dat hij bijna l'/2 graad te hoog wees, zoodat onze rechterlijke ambtenaar feitelijk in het geheel niet ziek was, maar eenvoudig op de foutieve aanwijzing van zijn thermometer een maand lang ziek had gedaan. Ik behoef U niet te vertellen, dat deze ontdekking voor den behandelenden medicus alles behalve aangenaam was, maar er bleef niets anders over, dan den pseudo-patiënt met de ware toedracht der zaak in kennis te stellen, wat dan ook geschiedde. U kunt uit dit eenvoudig, maar treurig verhaal leeren, dat men in de praktijk nooit thermometers moet vertrouwen, die men niet zelf heeft gecontroleerd. Natuurlijk bestaat de eenvoudigste controle daarin, dat men het instrument aanlegt bij een paar gezonde menschen en ziet of hij daarbij stijgt tot een hoogte, die met de normale verhoudingen overeenkomt. Is dit het geval, dan mag hij misschien een paar tienden fout zijn, maar dan heeft men toch in ieder geval een instrument, dat voor de praktijk bruikbaar is. In den tegenwoordigen tijd, nu koortsthermometers buitengewoon goedkoop zijn te verkrijgen en nu



het publiek zeer gaarne daarmede speelt, is een dergelijke
waarschuwing niet overbodig.
Wij komen thans aan de laatste groep van de unclassed fevers, die gekenmerkt is door een langeren duur en een op den voorgrond treden van abdominale verschijnselen. Deze koortsen zijn onder verschillende namen beschreven, voornamelijk van Engelsche zijde; de beschrijvingen dateeren echter alle uit den tijd, toen men nog niet zooals thans op de hoogte was van de diagnostiek van de ziekten uit de typhusgroep. Ik ben er van overtuigd, dat deze langer durende unclassed tevers, voor zoover ze hier voorkomen, grootendeels, zoo niet geheel, kunnen worden teruggebracht tot typhus, paratyphus en coli-infectie. Wij hebben hierover reeds het noodige gezegd en daar zich de koortsige ziekten van onbekende oorzaak, die wij thans op het oog hebben, symptomatologisch geheel met deze groep dekken, zullen wij er niet verder over spreken.
LANGER DURENDE UNCL. FEVERS
Literatuur.
1.. Rogers. Fevers in the tropics, 1008 (Uitstekende monographie
over alle vormen van koortsige ziekten).
Van der Scheer. Over een op influenza gelijkende koortsvorm
etc. Gen. t. v. N. I. XXXIV, 522.
G Baermann, 1 Jahresbericht a. d. Central-Hospital zu Petoem-
boekan 1007.
Verder de artikelen in Mense, Manson, Scheube en le Dantec.



TWEE EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
iiisroiusi 'ii i:
OPMERKINGEN.
Berl=beri.
Wij zullen onze beschouwingen over beri-beri beginnen met het meest interessante maar tevens het minst bekende gedeelte, nl. de aetiologie. Hoewel daarvan, naar wij gerust kunnen verklaren, met zekerheid absoluut niets vast staat, valt er toch heel wat van te vertellen, omdat op dit gebied zeer belangrijke en belangwekkende onderzoekingen zijn gedaan, terwijl er bovendien in den allerlaatsten tijd zaken zijn gepubliceerd, die den indruk geven alsof de groote chaos van theorieën over de oorzaak der beri-beri eindelijk zal worden ontward, zoodat er reden bestaat om te gelooven, dat de grootste tijd van volslagen duisternis hier voorbij is.
Hoewel van zelf sprekend, is het zeer merkwaardig, dat de denkbeelden over de oorzaak der beri-beri in den loop der tijden precies denzelfden ontwikkelingsgang hebben gevolgd, die de geheele ziektekunde heeft doorloopen. Zoo werd zij oudtijds, toen de ziekteoorzaak in het tijdperk van het kouvatten stond, opgevat als een rheumatische aandoening. Hierop volgde later een periode, waarin men haar beschouwde als een vorm van scorbut; merkwaardigerwijze zijn er in den allerlaatsten tijd weer zaken gepubliceerd, die werkelijk het bestaan van een verband tusschen beri-beri en scorbut niet onwaarschijnlijk maken. Op deze periode volgde er een, waarin de pathologie van het bloed een groote rol speelde en waarin dan ook beri-beri werd opgevat als een vorm van pernicieuse anaemie. Dan komt eindelijk in



BERl-BERI. AET10L0GIE.
dc ziektekunde de leer der infecties bovendrijven, en het duurt niet lang, of beri-beri is een infectieziekte, en nu in den allerlaatsten tijd de pathologie in het teeken der protozoölogie staat, zijn er ook reeds auteurs, die de beri-beri toeschrijven aan den invloed van een of ander lager dier, ja er zijn zelfs reeds een drietal beri-beri-protozoën beschreven. Wij zullen niet veel over al die meeningen zeggen; er zijn echter een paar, die niet uitsluitend historische waarde hebben en die derhalve meer uitvoerig onze aandacht verdienen, inet name 1" de hypothese, dat beri-beri een ziekte is, die staat onder den invloed der voeding en 2" de veronderstelling, dat beri-beri een infectieziekte is. Voordat wij tot de nadere bespreking van deze twee zienswijzen overgaan, inoet ik even opmerken, dat nog in den laatsten tijd de meening, dat beri-beri een vorm van anaemie zou zijn, door sommige schrijvers wordt verdedigd, hoewel reeds lang geleden, met name door Eijkman, is uitgemaakt, dat zeer dikwijls bij beri-beri bloedveranderingen geheel ontbreken.
Ik wil aan deze opvatting van beri-beri als een vorm van bloedarmoede nog even toevoegen, dat hier in Indië ongeveer een kleine 30 jaar geleden de meening is uitgesproken, dat de beri-beri zou worden veroorzaakt door twee darmparasieten, nl. de trichocephalus dispar en de ankylostomum duodenale, een standpunt, dat al zeer spoedig op afdoende wijze werd weerlegd. Ik releveer deze historische bijzonderheid alleen, omdat in den allerlaatsten tijd weer een schrijver is opgestaan, die de ankylostoinumtheorie der beriberi als spiksplinternieuw heeft gepubliceerd. L histoire se répète. Hoewel ook deze nieuwe ontdekking wel weer spoedig in het vergeetboek zal raken, wijst dat zoeken van verband op een feit, dat inderdaad bestaat en waarop wij later nog terugkomen, nl. dat ankylostomiasis en beri-beri symptomatologisch sterk op elkaar kunnen gelijken. Dit is thans echter niet aan de orde.
Het aantal publicatiën uit vroeger tijd, waarin eenigvoe-



NIEUWERE AETIOLOOISCtlE OPVAT T1NUEN.
dingsmiddel werd beschuldigd de oorzaak der beri-beri te zijn, is legio en ook de wijze, waarop men zich dat verband tusschen voeding en beri-beri dacht, was zeer verschillend. Zoo meende de een, dat beri-beri zou worden veroorzaakt door misbruik van bepaalde voedingsstoffen. Reeds de oude Bontius zocht haar in misbruik van sagueer, een soort palmwijn, die vooral in de Molukken wordt gedronken, en het is lang niet onmogelijk, dat Bontius iu sommige gevallen gelijk heeft gehad en dat, wat hij voor beri-beri hield, feitelijk alcoholneuritis is geweest. Anderen meenden, dat de beri-beri zou ontstaan door het eten van overmatig veel rijst, maar veel meer algemeen verspreid zijn meeningen, waarbij beri-beri niet werd beschouwd als het gevolg van een overmaat, maar van een te kort aan voeding, met name van een te kort aan eiwitstof en vet; weer anderen zochten de oorzaak niet in de voedingswaarde van het voedsel zelf, maar in de aanwezigheid van bepaalde schadelijke stoffen, zoodat zij de beri-beri opvatten als een soort vergiftiging. Sommigen lieten hun fantasie den vrijen loop en namen in visch trichine-achtige organismen aan, die zij wel nooit gezien hadden, maar die zij toch met volle overtuiging tot de oorzaak der beri-beri proclameerden. Een geheel afwijkend standpunt was dit, dat de ziekte, die ons bezighoudt, uitsluitend zou worden veroorzaakt door moreele depressie. De fout, die hieraan ten grondslag lag, was deze, dat een zeer sterk praedisponeerend moment als oorzaak werd opgevat.
Keeren wij nu terug tot de meer moderne beschouwingen uit den tegenwoordigen tijd, dan vinden wij in hoofdzaak twee stroomingen, nl. de opvatting van beri-beri als een gevolg van de voeding en die als infectie-ziekte, terwijl bij de laatste hypothese nog weer twee verschillende richtingen zijn, nl. 1" die waarbij de infectie alles moet verklaren, of wel 2° dat de beri-beri zou zijn een infectieziekte, die in hooge mate onder den invloed der voeding staat.



De specieele bacteriologie der beri-beri is spoedig afge- > handeld, niet omdat er nog geen organisme ontdekt is, dat j de oorzaak zou zijn, maar wel omdat wij die in te grooten getale kennen, terwijl geen van allen de bewijzen heeft geleverd van werkelijk met deze ziekte in oorzakelijk verband te staan. Men heeft beschreven bacillen, coccen en sporen, maar jnet is geen der ontdekkers mogen gelukken daarvan aan te toonen, dat zij iets met beri-beri te maken hebben. Wij zullen hier dan ook geen namen noemen en evenmin ingaan op de verschillende onderzoekingen, die dit hoofdstuk hebben verrijkt met een drietal beri-beri-protozoën, die ook alweer uitsluitend beteekenis hebben in het brein hunner ontdekkers.
Wij zullen liever onze beschouwingen over de nieuwere meeningen omtrent de oorzaken der beri-beri aan de andere zijde van het vraagstuk beginnen, nl. met het nagaan van den invloed der voeding, en daaraan nog doen voorafgaan een zeer merkwaardig onderzoek van Eijkman, dat later is voortgezet door Grijns, en dat betrekking heeft op neuritis bij kippen, die zeer veel punten van overeenkomst vertoont met beri-beri.
Eijkman vond, dat in 1890 bij de kippen van het laboratorium alhier plotseling een ziekte optrad, waarvan de symptomen veel overeenkomst hadden met beri-beri en die de dieren aantastte, zonder dat daarvoor een oorzaak kon worden aangegeven; nieuw aangeschafte hoenders werden meestal na drie of vier weken ziek. Dat was dus de incubatie-per'iode; de verschijnselen waren hoofdzakelijk die van dyspnoe en paralyse. Bij anatomisch onderzoek vond hij zenuwdegeneratie. Eijkman zou geen kind van zijn tijd geweest zijn, als hij, toen hij trachtte de oorzaak van die ziekte op te sporen, niet in de eerste plaats had gedacht aan een infectie, maar parasieten waren niet te vinden en alle pogingen om de ziekte op andere dieren over te brengen, mislukten. Door een eigenaardige omstandigheid
SPECIEELE BACTERIOLOGIE-
l'OLYNEUIllTIS (iAI.l.lNAHUM.



viel de aandacht op de voeding. De epizoötie verdween nl. even plotseling, als zij was gekomen, en toen nader onderzoek werd gedaan, bleek, dat de ziekte was opgehouden na een verandering in de voeding. Wat toch was liet geval? De finantiën van het laboratorium stonden in dien tijd niet erg schitterend, zoodat men had getracht op allerlei wijzen te bezuinigen; daardoor was men er ook toe gekomen om te trachten op de kosten der voeding van de kippen uit te sparen en had daarom aan den administrateur van het hospitaal gevraagd om deze dieren te mogen voeden met overgeschoten rijst uit de keuken, wat was toegestaan. Een tijd later echter kwam er een ander administrateur, die op grond van de bestaande regelen van het materieel beheer en vasthoudend aan de letter van de bepalingen, had uitgevonden, dat die rijst niet aan de kippen mocht worden verstrekt, maar in de kali moest worden geworpen. Dit had natuurlijk ten gevolge, dat het laboratorium weer voor eigen voeding moest zorgen, en daardoor was in plaats van gekookte rijst gaba verstrekt. Zoodra nu deze verandering was ingevoerd, verdween de ziekte, en toen bij nader onderzoek bleek, dat zij was opgetreden nadat de verstrekking van gekookte rijst was begonnen, werd het verband met de voeding duidelijk, vooral toen men vond, dat zieke dieren beter werden als de voeding tijdig werd veranderd, terwijl zij bij doorvoeren met gekookte rijst zeker dood gingen.
Eijkman stelde zich ter verklaring van dit feit twee mogelijkheden voor, nl. ten eerste, dat de gekookte rijst een onvoldoende voeding is, zoodat de neuritis op inanitie berust, terwijl in de tweede plaats kon worden gedacht aan een toxische neuritis, veroorzaakt door een vergift, dat met de gekookte rijst aan het lichaam wordt toegevoerd, of dat zich na de toediening daarvan in het lichaam ontwikkelt, waarbij het voor de hand lag in het laatste geval aan den invloed van een lager organisme te denken. Ook was natuurlijk een samengaan van deze verschillende factoren mogelijk.



Bij verder onderzoek bleek echter, dat de zaak niet zoo eenvoudig was, want Eijkman vond later, dat de hoenders soms ook ziek werden na voeding met rauwe rijst. Naar aanleiding van een intuitie van Gelpke, dat zich in de rijst hij bewaring schadelijke stoffen zouden vormen, werd versch gepelde rijst gegeven, maar ook daarbij werden zij ziek. Met het oog op de mogelijkheid, dat zich in de krop door gisting alcohol zou ontwikkelen uit het amylum van de rijst en dat dus de ziekte een alcohol-neuritis zou kunnen zijn, zocht ook Eijkman in deze richting, doch met negatief resultaat. Eerst langzamerhand werd na langdurig experimenteeren gevonden, hoe eigenlijk de vork in den steel zat. Ten slotte bleek nl., dat kippen ziek werden met afgewerkte rijst, hetzij rauw of gekookt, maar dat zij gezond bleven na voeding met onafgewerkte rijst. Het verschil tusschen deze twee is het volgende: De rijst aan de aar, de zoogenaamde padi, wordt gerist en levert dan de gaba, de zaadkorrel, omhuld door de kroonkafjes, den vruchtwand en de met deze vergroeide zaadhuid. Wordt de gaba gepeld, dan krijgt men de bras; bij het gewone pellen gaan echter niet alle genoemde omhulsels weg, maar blijft een dun vliesje op de zaadkorrel zitten, welk vliesje verschillend van kleur is, nl. wit, rood of zwart, zoodat men witte, roode en zwarte rijst onderscheidt. Aangezien het uiterlijk van deze zaadkorrels niet glanzend en niet zeer fraai is, worden zij in de betere kwaliteiten nog verder ontbolsterd en gepolijst. Rijst nu, waarvan de zaadhuid totaal is verwijderd, heet geheel afgewerkt. ') Is daarentegen de binnenlaag der zaadhuid, het zoogenaamde zilvervlies, blijven zitten, dan heet de rijst onafgewerkt. Uit het gezegde volgt dus, dat rijst zonder zilvervlies bij kippen polyneuritis doet ontstaan, rijst met zilvervlies niet. Eijkman resumeerde zijn onder-
') Wat wij geheel afgewerkt en onafgewerkt noemen, heet bii Eykinan gepeld en half gepeld.



zoekingen, nadat hij daaraan zes jaren had gewerkt, in de volgende stellingen: Ten eerste: voeding met volkomen gepelde rijst veroorzaakt hij hoenders polyneuritis. Ten tweede: in het zilvervlies bezit de rijstkorrel een middel, dat de nadeelige werking van de zaadkern neutraliseert, zoowel als een geneesmiddel tegen uitgebroken polyneuritis. De hoeveelheid van dat middel is niet zoo groot, dat er zonder gevaar een aanzienlijk deel van kan worden afgenomen. Ten derde: het zilvervlies onderscheidt zich van de andere deelen van den graankorrel door een hoog gehalte aan stikstof en zouten.
Dit verschil in samenstelling bracht hem weer een schrede verder. Hij ging toen eerst 11a of wellicht de neuritis een gevolg kon zijn van zouthonger, een gevolg dus van gebrek aan zouten in de voeding, wanneer totaal afgewerkte rijst werd gegeven, echter met negatief resultaat.
Wanneer Eijkman kippen voerde met zuiver zetmeel, dan kregen zij even goed polyneuritis als bij voeding met afgewerkte rijst. Waren zij ziek geworden, dan genazen zij als vleesch werd gegeven. Het vleesch werkte evenwel minder sterk genezend dan zilvervlies. Dieren, die met meel en vleesch werden gevoed, werden ook ziek, echter eerst 11a langen tijd. Dit wees op een beschuttende werking van vleesch en zou dus den gedachtengang kunnen leiden in de richting van een deficit aan eiwit als oorzaak.
Wij kunnen hier echter dadelijk aan toevoegen, dat Grijns bij latere onderzoekingen heeft gevonden, dat de beschuttende werking van vleesch geheel verloren gaat, wanneer het bij 120" wordt gesteriliseerd, zoodat de genezende werking van dit voedingsmiddel niet kan zetelen in het eiwitgehalte, waaruit weer volgt, dat eiwithonger de oorzaak der polyneuritis niet kan zijn.
Grijns, die de onderzoekingen van Eijkman voortzette, zocht naar andere stoffen, die polyneuritis konden genezen en vond daarvoor geschikt de katjang idjoe, de boon van de phaseolus radiatus. In mindere mate vond hij



die eigenschap ook bij de katjang iris, het zaad van cajanus indicus. Bij de proeven van Grijns werden ook een enkele maal kippen ziek, die met gaba gevoerd werden, zoodat dus het zilvervlies niet altijd vi ddoende was om neuritis te voorkomen. Grijns kwam, na lang hierin gewerkt te hebben, tot de slotsom, dat de kippen ziek worden tengevolge van de voeding, niettegenstaande zij in voldoende hoeveelheid en in goede verhouding eiwit, vet, koolhydraat en zouten krijgen. Deze uitspraak, die op het eerste gezicht een beetje vreemd mag schijnen, is dit inderdaad niet. Wij kennen toch van de stofwisseling eigenlijk niet veel meer dan de stofwisseling van de spier, en wij weten absoluut niets van de bijzondere stoffen, die zonder twijfel voor de voeding van bepaalde organen noodig zijn, zoodat het zeer wel denkbaar is, dat wij bij onze voeding voor het goed functioneeren van bepaalde deelen van ons lichaam bijzondere stoffen noodig hebben, die niet overal voorkomen en waarvan het ontbreken in de voeding stoornissen van dat orgaan tengevolge heeft. Natuurlijk zullen die stoffen vallen in het kader van de gewone voedingsmiddelen en men kan zich bijv. voorstellen, dat voor het goed functioneeren der zenuwen bepaalde soorten eiwit in het voedsel aanwezig moeten zijn, die niet in ieder quantitatief voldoend ration worden gevonden. Grijns acht theoretisch voor het optreden dezer neuritis drie verklaringen mogelijk, van welke wij er maar twee zullen noemen, omdat hij de derde dadelijk elimineert. Die twee wijzen zijn ten eerste: dat er zou zijn een deficit in de voeding, een partieele honger dus, en ten tweede: dat er in de natuur een agens verspreid zou zijn, dat een nadeeligen invloed op de zenuwen uitoefent, terwijl het van den aard der voeding zou afhangen, of het perifere zenuwstelsel weerstandsvermogen genoeg bezit om aan dien invloed het hoofd te bieden. Natuurlijk ligt hier weer voor de hand om die schadelijk werkende oorzaak in een mikro-organisme te zoeken.



I 'OUDERMAN.
Nu zijn er in den allerlaatsten tijd hoogst merkwaardige onderzoekingen van Schaumann gepubliceerd, die geheel in het kader vallen der publicaties van Eijkman en Grijns, en die werkelijk uitzicht openen, dat wij tot een nadere verklaring kunnen komen. Vóór wij tot de beschouwingen van Schaumann overgaan, wil ik eerst nog mededeelen, dat Eijkman in Holland nog in dezelfde richting heeft doorgewerkt en daarbij heeft gevonden, dat ook daar hoenders door voeding met afgewerkte rijst polyneuritis kregen en dat daar vogels op voeding met gesteriliseerde gerst, haver, rogge en gierst met zenuwontaarding reageerden, terwijl zij bij voeding met rauwe granen gezond bleven. Verder wil ik ook nog iets zeggen van de onderzoekingen van Vorderman. Toen de proeven van Eijkman aan het licht hadden gebracht, dat er bij de kippen een zeker verband bestond tusschen het optreden van neuritis en den aard der voeding en dat het daarbij aankwam op het al dan niet afgewerkt zijn van de rijst, is Vorderman gaan onderzoeken, hoe dit stond bij de gevangenen op Java. Hij heeft toen alle gevangenen op Java, ten getale van meer dan 250.000, onderzocht, en daarbij nagegaan of er verband was te constateeren tusschen het voorkomen van beri-beri en den aard der voeding. In een deel der gevangenissen toch werd afgewerkte rijst verstrekt, in andere onafgewerkte, terwijl in een derde categorie gedeeltelijk afgewerkte en gedeeltelijk onafgewerkte werd gegeven. Vorderman kwam nu bij zijn onderzoek tot de slotsom, dat bij gevangenen, die onafgegewerkte rijst aten, beri-beri voorkwam in 0.009°/,,, dat daar, waar gedeeltelijk afgewerkte, gedeeltelijk onafgewerkte rijst werd gegeven, bij 0.24°/,, beri-beri werd aangetroffen, en dat in die gevangenissen, waar uitsluitend afgewerkte rijst werd gebruikt, 2,79u/o der gevangenen aan beri-beri leed. Hij vond dus bij voeding met afgewerkte rijst 300 maal zooveel beri-beri als bij voeding met onafgewerkte. Ongelukkig is uit een zeer zakelijke critiek, voornamelijk van van Gorkoin en ook



van Glogner gebleken, dat aan dit onderzoek van Vorderman veel fouten kleven, zoodaf de cijfers, die hij gevonden heeft, als zoodanig niet kunnen worden gehandhaafd; maar omgekeerd hebben de critici ook niet aangetoond, dat de fouten van Vorderman zoo groot zijn, dat daardoor zijn onderzoek geheel van nul en geener waarde is. In ieder geval heeft dit werk van Vorderman het groote voordeel gehad, dat er een commissie is benoemd, die een nieuw voedingstarief voor lnlandsche gevangenen heeft opgemaakt, een regeling, waarbij de lnlandsche gevangenen beter dan vroeger en meer overeenkomstig hun eigen gewoonten worden gevoed. Nu zou men kunnen denken, dat, al is het onderzoek van Vorderman niet afdoende, men allicht door het nieuwe voedingstarief plaatselijk toe te passen, zekerheid van den invloed der voeding op het voorkomen van beri-beri zou kunnen krijgen. Dit is echter niet het geval, want de beriberi is in de laatste 20 jaren zonder wijziging in de voeding zoo buitengewoon sterk afgenomen, dat men langs dezen weg niet zal kunnen concludeeren, dat verder afnemen het gevolg van een veranderde voeding moet zijn.
Thans zullen wij overgaan tot de bespreking van de zooeven reeds aangeduide onderzoekingen van Schaumann.
Schaumann wijst op het reeds lang bekende feit, dat het gehalte aan phosphorzuur in de urine van beri-berilijders zeer gering is, en brengt daarmede in verband het gehalte aan phosphorzuur van bepaalde samengestelde eiwitstoffen, met name de nucleo-proteïden. Verder releveert hij, dat in die nucleo-proteïden het phosphorzuur aanwezig is in den vorm van metaphosphorzuur (HPO;t), het eenige phosphorzuur, dat met eiwitstof onoplosbare verbindingen vormt. Door verschillende invloeden worden de nucleo-proteïden zoodanig ontleed, dat het meta-phosphorzuur overgaat in ortho-phosphorzuur. De nucleo-proteïden gaan nl. door tal van invloeden over in nucleïne en andere eiwitstoffen en deze nucleïne wordt weer door verschillende agentia ge-
Vf 7/1 L'M.WX.



splitst in eiwitstof en nucleïnezuur. Dit nucleïnezuur bevat nog altijd het phospliorzuur in den vorm van meta-phosphorzuur; het is een verbinding, die door de spijsverteringssappen niet wordt ontleed, maar die als zoodanig wordt geabsorbeerd, en het is niet twijfelachtig, dat het een stof is, die in de voeding niet kan worden gemist. Wordt nu nucleïnezuur verhit tot 120" of langdurig gekookt, dan wel lang bewaard, dan verliest het zijn phospliorzuur in den vorm van meta-verbinding. Het gaat dan over in orthophosphorzuur, dat in water oplost, ook in tegenwoordigheid van eiwit. Nu is nucleïnezuur in vele voedingsstoffen niet of spaarzaam voorhanden, o.a. in afgewerkte rijst; bovendien wordt het, zooals uit het vorenstaande volgt, door tal van bereidingswijzen van het voedsel ontleed; wordt verder nog het water, waarin de phosphaten zijn opgelost, weggeworpen, dan gaat daarmede een belangrijk deel van het voedsel verloren. Dit is b. v. het geval bij het stoomen van onafgewerkte rijst; daarbij wordt een groot deel van het in het zilvervlies aanwezige nucleïnezuur ontleed en het phosphaat lost op in den gecondenseerden stoom en wordt daarmede uit de rijst verwijderd. Sommige voedingsstoffen zijn zeer rijk aan nucleïnezuur, bijv. katjang idjoe. Van hoe groote beteekenis de aard van de bereiding van het voedsel is, moge blijken uit de volgende cijfers. Schaumann experimenteerde met boonen, die 1.05°/0 P2 O5 bevatten. Hiervan werd, bij vermenging met pepsine en zoutzuur, in de broedstoof bij 37" een derde gedeelte opgelost, zoodat dus twee derde als onoplosbaar phosphaat in de boonen achterbleef. Verhitte hij die boonen echter met water gedurende 2 uur tot 100", dan was de helft van het phosphaat verdwenen, terwijl door gedurende 2 uur steriliseeren bij 120" 94«>/0 van het phospliorzuur uit de boonen werd verwijderd.
Brengt men nu al deze zaken in verband met wat over beri-beri is geleerd, dan vindt men hierin werkelijk een gemakkelijke verklaring voor tal van feiten, die vroeger



eigenlijk niet zeer duidelijk waren. Zoo in de eerste plaats, dat voeding met afgewerkte rijst neuritis geeft. De verklaring ligt hier eenvoudig in de opmerking, dat afgewerkte rijst geen nucleïnezuren ineer bevat, die voor de zenuwen noodig zijn. Verder verklaart de opvatting van Schaumann, dat gesteriliseerde boonen, erwten en vleesch op zeilschepen beri-beri-achtige ziekten hebben doen optreden; verder ook dat door gebruik van oud brood en lang bewaarde blikken met vleesch en groenten dezelfde ziekte zich heeft voorgedaan, en dat katjang-idjoe, die zeer veel nucleïnezuur bevat, genezend werkt bij beri-beri en bij neuritis van kippen. Het komt er dus maar op aan, om aan te toonen, dat de meening van Schaumann geen bloote conjectuur, maar een door feiten gesteunde theorie is, en het is daarom van het hoogste gewicht om na te gaan, of werkelijk nucleïnezuur dezelfde beschuttende eigenschappen bezit ten opzichte van de neuritis als die eigen zijn aan zilvervlies en katjang-idjoe. Dit is dus het eerste, wat verder in de studie van de aetiologie der beri-beri experimenteel zal moeten worden onderzocht.
Voorloopig kunnen wij hier dus niet veel meer van zeggen, dan dat het stuk van Schaumann tal van nieuwe gezichtspunten geeft, die ons wellicht een grooten stap nader bij de waarheid zullen brengen.
Een zeer merkwaardig feit, dat ook in aansluiting aan deze beschouwingen vermelding verdient, is, dat verschillende voedsels, die bij vogels neuritis doen ontstaan, bij caviae een scorbutachtig lijden kunnen doen optreden, terwijl caviae ook scorbut krijgen, wanneer het overigens voldoende voedsel wordt gesteriliseerd, hetgeen zou wijzen op een gelijksoortige aetiologie van beri-beri en scorbut. Dit zijn feiten, die ook wel weer van beteekenis kunnen worden voor de pathologie van den mensch, daar hierdoor misschien kan worden verklaard, hoe op schepen, waarvan de schepelingen lang van versch voedsel verstoken blijven, soms beriberi en soms scorbut optreedt.
5



Wij kunnen hier nog direct aan toevoegen, dat er in den laatsten tijd de aandacht op gevestigd is, dat bij schepelingen van zeilschepen veelvuldig een ziekte voorkomt, die als „Segelschiffberi-beri" beschreven werd en die in hare verschijnselen en in haar verloop veel overeenkomst met beri-beri vertoont. In den regel draagt zij echter een meer goedaardig karakter.



DRIE EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
Beri=beri (vervolg).
Wij hebben de vorige maal reeds opgemerkt, dat de tijd BEZWAREN
voor de studie der beri-beri niet zeer gunstig is. Dit was 7
, . , , , SCHAUMANN.
een goede 20 laar geleden geheel anders.
In liet jaar '85 toch leed 44°/0 der Inlandsche en 25°/ü van de Europeesche militairen aan beri-beri. Langzamerhand werd dit minder, zoodat er in 1898 resp. 5 en 0.5 °/„ waren. Dit is een hoogst merkwaardig feit, dat zou kunnen pleiten tegen de opvatting van Schaumann, want het is toch vreemd, dat, als de beri-beri het gevolg zou zijn van een deficit in de voeding, de ziekte dergelijke groote schommelingen zou vertoonen zonder dat de voeding belangrijk gewijzigd werd. Nu kan men zeggen, dat dit niet zoo behoeft te zijn, omdat het gehalte aan phosphorzuur van verschillende voedingsstoffen tijdelijk sterk kan wisselen, maar het zou dan toch vreemd zijn, dat dit jaren achtereen geleidelijk toeneemt — wat het geval zou moeten wezen met het oog op het verloopen der epidemie. Er zijn echter nog wel andere feiten, die door de opvatting van Schaumann niet verklaard worden. Zoo hebben wij b. v. in de literatuur een geschiedenis van gevangenissen in Kwala Loempoer, een nieuwe en een oude, waarin de gevangenen uit dezelfde keuken gevoed werden, en waarbij de oude gevangenis vrij van beri-beri bleef, terwijl zij in de nieuwe gevangenis zeer sterk woedde. Het is evenwel zeer moeilijk om zich een juist oordeel over dergelijke waarnemingen te vormen, wanneer men ze niet zelf heeft bijgewoond. Vaak blijkt dan, dat hier of



VAN DER SCHEEli
daar wel de eene of andere factor is, die de waarde van dergelijke waarnemingen doet verminderen, maar ik heb toch zelf dingen van dien aard gezien, die zeer vreemd zijn. Ik was indertijd waarnemend Directeur van de Dokterdjawaschool, toen het nieuwe gebouw in gebruik werd genomen. In de oude school kwam in het laatste jaar zoo goed als geen beri-beri voor, maar de nieuwe school was nog geen twee maanden in gebruik, of er brak een belangrijke beri-beri-epidemie uit, zonder dat er iets aan de voeding veranderd was. De jongens waren nl. allen bij verschillende menschen in de menage of aten van een warong, de een hier, de ander daar; ieder zorgde voor zijn eigen voeding, en het is toch zeer moeilijk aan te nemen, dat in zoo'n korten tijd bij zoo verschillende bronnen van voeding een constante afname van phosphaat in de voeding zou zijn opgetreden. Dit is een waarneming, die ook nog elders meermalen is gedaan. Men ziet niet zelden bij in gebruik nemen van nieuwe gebouwen beri-beri optreden. Het is dus voor mij de vraag of wij met de theorie van Schaumann, zelfs als die experimenteel wordt bevestigd, geheel en al zijn, waar wij moeien komen, en ik vvi nog volstrekt niet de mogelijkheid ontkennen, dat er eer. nifectieuse factor in het spel is, hoewel thans toch zeker reeds gebleken is, dat het al of niet optreden van beri-beri in belangrijke mate afhankelijk is van den aard der voeding. Met zekerheid kan ik echter over al deze quaesties
nog niet spreken.
Nu wil ik U nog een paar zaken op aetiologisch terrein
vertellen, waarvan enkele wel de aandacht verdienen. Vooreerst wil ik U mededeelen, dat door Dr. van der Scheer eenige jaren geleden de meening is geuit, dat beri-beri zou zijn een infectieziekte, waarvan de overbrenging op de eene of andere wijze verband zou moeten houden met dieien, ene zoowel aan boord van schepen als op het vaste »and voorkomen, waardoor hij tot de meening kwam, dat de beri-beri



zou worden overgebracht bijv. door kakkerlakken of door wandluizen. Mij zijn geen onderzoekingen bekend, waaruit deze hypothese steun zou kunnen putten, zoodat zij nog niet meer is dan een onderstelling.
Een geheel afwijkend inzicht over den aard van de beriberi is gepubliceerd door een Engelschman, Hamilton Wright.
Deze zegt, dat wat wij beri-beri noemen, eigenlijk niet de beri-beri zelf is, maar een naziekte, op dezelfde wijze als de paralysen na diphtherie geen diphtherie zijn, maar een gevolg daarvan. Hij beschouwt ons ziektebeeld beriberi als een residuale paralyse en is van meening, dat de eigenlijke beri-beri zelf een acute infectieuse ontsteking van het bovenste gedeelte van het darmkanaal en van de maag is. Hij steunt deze meening in de eerste plaats op het feit, dat men bij secties van acute beri-beri in maag en duodenum de verschijnselen van acute katarrhale ontsteking vindt. Hij heeft natuurlijk een mikro-organisme gezocht en gevonden, maar is zoo verstandig geweest om dit nader te laten onderzoeken door bacteriologen van professie, die verklaarden, dat de door hem gekweekte bacterie niets met beri-beri te maken heeft. Ook deze theorie is dus nog niet anders dan een hypothese. Zij is van verschillende kanten sterk bestreden, maar ik moet eerlijk bekennen, dat mij het idee dat de neuritis een naziekte zou zijn, wel aantrekt, hoewel ook ik daarvoor geen enkel bewijs kan aanvoeren. Hij stelt zich dit verband natuurlijk zoo voor, dat de bacterie in het darmkanaal, die de katarrhale ontsteking veroorzaakt, toxinen zou vormen, welke toxinen een toxische neuritis zouden opwekken.
Alles te zamen genomen durf ik mij over de aetiologie der beri-beri nog geen vaste meening vormen. Ik herhaal, dat ik er wel van overtuigd ben, dat op de eene of andere wijze de voeding een groote rol speelt bij het uitbreken en bij het voorkómen —waarvoor wij later bij de bespreking van prophylaxis en therapie nog nadere bewijzen zullen aanvoe-
HA MILTON WRIGHT.



VÓÓRKOM EX
ren, —maar dat ik niet durf beweren, dat met de leer van het deficit in de voeding alles gezegd is, zoodat ik de mogelijkheid van het infectieuse karakter der ziekte niet ontken, hoewel daarvoor nog geen positieve bewijzen zijn bijgebracht.
Men heeft hiervan analoge experimenteele feiten; er zijn voorbeelden van dieren, die bij een voeding, waarbij de alkaliciteit van het bloed verhoogd wordt, niet vatbaar zijn voor een bepaalde infectie, maar die daarvoor vatbaar worden wanneer het alkaligehalte van het bloed afneemt. Ik wil daarmede volstrekt niet zeggen, dat het verband tusschen beri-beri als infectieziekte en voeding zou moeten worden gezocht in de alkaliciteit van het bloed; ik noem dit voorbeeld hier alleen om te doen uitkomen, dat men onder omstandigheden de vatbaarheid voor een bepaalde infectie kan verhoogen of verminderen.
Het is ook nog denkbaar, dat als de theorie van Wright mag blijken waar te zijn, en dus de beri-beri een infectieziekte is, het optreden van de secundaire neuritides eenvoudig afhankelijk is van de vraag of door den aard der voeding de zenuwen al of niet in zoo goede conditie verkeeren, dat zij aan de toxische invloeden van het beri-berigift weerstand kunnen bieden.
Beri-beri tast bij voorkeur jonge mannen aan; vrouwen zijn lang niet zoo vatbaar; kinderen en oude menschen evenmin. Zij komt voor in scherp omschreven gebieden, waartoe vrij wel onze heele Archipel behoort; sommige plaatsen heeten immuun, zoo b. v. Padang; of het waar is, weet ik niet. Andere streken vormen bepaalde haarden, waarbij in de eerste plaats Atjeh moet worden genoemd; nu en dan treden epidemieën op, zooals b. v. eenige jaren geleden op Ambon, waar toen een belangrijk percentage der bevolking aan beri-beri is gestorven.
De beri-beri heeft een sterke neiging om zich daar te vertoonen, waar veel menschen dicht opeen gehoopt samenwonen, zooals het geval is in kazernes, gevangenissen, op



koelie-ondernemingen en in hospitalen. Zij is tot deze plaatsen echter volstrekt niet beperkt, want in tijden van epidemieën komt zij ook in de kampongs voor. Zij heerscht echter onder de vrije bevolking nooit zoo sterk als in het leger en in gevangenissen.
Eigenaardig is ook de invloed van de levenswijze op het vóórkomen van beri-beri; dit wordt helder in het licht gesteld door een statistiek van Kunert, die de cijfers der geëvacueerden van Atjeh naar Padang vóór en na den afval van Toekoe Oemar met elkaar vergeleek. Vóór dien tijd zat de armee als het ware opgesloten in de versterkingen; men kwam niet naar buiten, rukte niet uit en was dus weinig blootgesteld aan zware vermoeienissen, leed daarentegen zeer onder het eentonige en deprimeerende verblijf in de bentings, waar men werd beschoten zonder te mogen optreden. Na den afval werd er van den troep ontzettend veel gevergd; er werd steeds uitgerukt, gejaagd met kolossaal lange marschen, zoodat al het mogelijke van de soldaten werd geëischt. Toch werden in de eerste 11 maanden na den afval slechts 780 menschen geëvacueerd wegens beri-beri en palpitationes cordis, tegen 3655 in dezelfde periode van 11 maanden vóór den afval. Natuurlijk moet men met de beoordeeling van die cijfers voorzichtig zijn, omdat zij niet in denzelfden tijd vallen, zoodat ook spontane veranderingen denkbaar zijn, maar toch zijn zij wel teekenend, vooral wanneer men ze vergelijkt met de evacuatie van malaria in die beide perioden. Die was nl. in 11 maanden vóór den afval 506 tegen 1436 na den afval. Terwijl wij dus zien, dat groote lichamelijke inspanning onder opgewekt ageeren op het vóórkomen van beriberi een gunstigen invloed heeft gehad, werd de malaria door het verblijf buiten ongunstig geïnfluenceerd, wat trouwens voor de hand ligt.
De beri-beri vertoont periodieke schommelingen. In Japan komt zij bijna alleen voor in bepaalde jaargetijden, maxi-



RAS. LEEFTIJD.
CON VAGIOSI TEIT.
INCUBATIE.
maal in de warmste en minimaal in de koudste maanden. Hier in Indië vertoont zij zich het heele jaar door, maar men neemt zeer belangrijke schommelingen waar in den loop der jaren, waarvan ik U reeds vroeger de cijfers gaf.
Van grooten invloed is ook het ras. Zonder eenigen twijfel is het Maleische ras veel meer gedisponeerd voor beri-beri dan het Kaukasische. Die dispositie vermindert niet door het doorstaan der ziekte; integendeel, menschen, die eenmaal beri-beri hebben gehad, blijven een tijdlang daarvoor zeer gevoelig en krijgen gemakkelijk recidieven. Zoo ziet men, dat in het leger het grootste contingent wordt geleverd door de recruten en de jonge soldaten; langzamerhand, als zij ouder worden, wordt de voorbeschiktheid minder, zoodat men bij oude militairen, die lang in dienst zijn, zelden meer beri-beri aantreft.
Een vraag, die nu aan de orde komt, is, of beri-beri contagieus is. Waar ik mij niet pertinent durf uitspreken over het al of niet infectieuse karakter dezer ziekte, ben ik ook huiverig, mij beslist uit te laten over de vraag der contagiositeit. Er komen in de literatuur zonder twijfel enkele inededeelingen voor, die het contagieuse karakter der beriberi aanduiden, maar zij zijn spaarzaam en het is altijd erg moeilijk over dergelijke dingen met juistheid te oordeelen, als men niet volledig over alle gegevens beschikt. Hoewel dus enkele bewijzen voor de contagiositeit der beri-beri zijn bijgebracht, wil ik daaraan niet al te groote waarde toekennen.
Over het incubatietijdperk van beri-beri is niet zeer veel bekend; er is eigenlijk maar één waarneming in het groot, die ons in dit opzicht licht geeft. Die observatie is gedaan op Atjeh in den zwaarsten beri-beri-tijd. Het leger was in dien tijd zoodanig verminderd in validiteit, dat een aanbod werd aangenomen van het hoofd der barisan te Madoera om deze militairen tegen de Atjehers te gebruiken. Er ging een belangrijke troepenmacht van dit korps



naar Atjeh, waar zij prachtig voldeed en zeer veel dienst presteerde. Gedurende de eerste maand kwam onder hen beri-beri in het geheel niet voor. Toen traden er echter enkele gevallen op en 14 dagen later was de sterfte reeds zoo groot, dat de troep zoo spoedig mogelijk is teruggestuurd. De beschrijving van deze plotseling optredende epidemie bij de barisan, die men vindt in het bekende werk van Pekelharing en Winkler, duidt dus op een incubatie van ongeveer een maand. Hamilton Wright is het hier natuurlijk niet mee eens. Die vindt uit den aard der zaak den incubatietijd veel korter, omdat voor hem de beri-beri al lang begint, voordat de paralysen en verdere neuritische
symptomen zich openbaren.
De verschijnselen der beri-beri zijn zeer uiteenloopend. j Wij weten, dat zij een multipele neuritis is en wij kunnen dus wel nagaan, dat de symptomen zullen wisselen naar de zenuwen, die zijn aangedaan. Stoornissen der motore zenuwen geven paralysen en paresen, zelden krampen; die der gevoelszenuwen hypaesthesie, anaesthesie en paraesthesie, die der trophische en vasomotorische zenuwen oedemen en ten slotte de degeneratie van den n. vagus o. a. hartsymptomen. Wanneer wij nu daaraan toevoegen, dat die verschillende reeksen van verschijnselen zich op de meest uiteenloopende wijzen op verschillende lichaamsdeelen kunnen combineeren, dan is daarmede gezegd, dat het symptomenbeeld van beriberi uiterst wisselendis. Toch komen enkele bepaalde typen veelvuldiger voor, zoodat men van een viertal vormen van beri-beri spreekt. Deze vier vormen zijn echter volstrekt niet scherp van elkaar gescheiden en vertoonen overgangsvormen, zoodat men, wanneer men die verdeeling volgt, volstrekt niet krampachtig aan scherp afgegrensde ziektebeelden mag vasthouden. De beteekenis daarvan is alleen, dat de beschrijving der beri-beri er gemakkelijk door wordt en dat men een viertal typen meer op den voorgrond plaatst, die werkelijk het meest worden aange-
VERSCHIJS<EI.ES
TYPEN I MA' HERI-BE1U



HElU-IiElU SIMPLEX.
troffen. Die vier vormen zijn ten eerste de beri-beri simplex, ten tweede de beri-beri hydropica, ten derde de beri-beri atrophica en ten vierde de beri-beri perniciosa. De eerste drie zijn meestal chronisch, soms subacuut; de laatste is altijd acuut.
Wij beginnen de beschrijving van de symptomatologie der beri-beri met een kort overzicht van het ziektebeeld der vier bovengenoemde vormen om daarna de verschijnselen in meer bijzonderheden na te gaan.
Ten eerste de beri-beri simplex. Deze begint gewoonlijk zeer langzaam; een stadium prodromorum ontbreekt dikwijls. Waar het aanwezig is, bestaat het in een algemeen gevoel van onwel zijn en verder in katarrhale symptomen, verkoudheid en inaagdarmkatarrh, soms met lichte koorts; deze katarrhale verschijnselen gaan meestal bij het uitbreken der beri-beri terug. De eigenlijke ziekte begint in den regel met klachten over moeheid en zwaarte in de beenen; verder spanning en pijn in de kuitspieren, die niet zelden zeer verdikt (pseudohypertrophisch) zijn, en ook pijnlijk bij druk. Verder bestaat in de meerderheid der gevallen een licht praetibiaal oedeem, dat bij rust spoedig verdwijnt. Het is b. v. zeer gewoon, dat iemand met beri-beri simplex in het hospitaal komt en duidelijk oedeem vertoont, terwijl dit reeds den volgenden morgen verdwenen is. Ook vindt men lichte gevoelsstoornissen aan de beenen, die niet tot totale anaesthesie voeren, maar alleen bestaan in hypaesthesie; de patiënten voelen daar minder scherp dan op andere plaatsen. Een andere veel geuite klacht is gemis aan pijngevoel, als bewijs waarvan de patienten zich haren uit de beenen trekken en zeggen, dat dit geen pijn doet. Dit beteekent echter niet veel, want men ziet dit ook dikwijls bij menschen met geheel normale zenuwen. Paraesthesieën (mierenkruipen, prikkeling en dergelijke) zijn zeer algemeen. Deze stoornissen nemen langzamerhand toe en breiden zich over andere regiones uit.



Men vindt bij deze patiënten de kniereflex verdwenen of verzwakt. Alleen in den aanvang is zij een enkele maal wel eens tijdelijk verhoogd. Bijna constant bestaan hartverschijnselen; soms vormen deze zelfs de eenige klacht. Hartkloppingen en kortademigheid na inspanning behooren tot de meest gewone symptomen; ook objectief vindt men een versterkte hartswerking. Vooral na lichte inspanning is de puntstoot vaak zeer versneld, versterkt en verbreed. Het is een zeer gewoon verschijnsel, dat bij patiënten, die in rust een normale polsfrequentie hebben, deze na enkele passen loopen zeer verhoogd is. Een gevoel van druk in de maagkuil, waarover ook zeer dikwijls geklaagd wordt, is eveneens afhankelijk van abnormale hartswerking. Bij onderzoek van het hart vindt men vrij constant een dilatatieve hypertrophie van het rechter cor, derhalve een verbreeding van de percussiefiguur naar rechts en een versterkten, veelal gespleten tweeden pulmonaaltoon; ook begint de hartpercussie soms al te hoog; eigenaardig is bij die hartpercussie dat de relatieve dempingsfiguur veel meer vergroot is dan de absolute. Men vindt soms ook duidelijke teekenen van hydropericardium.
De ademhaling is bij lichte gevallen in toestand van rust normaal, maar wordt na inspanning versneld, terwijl de patiënt het gevoel van kortademigheid heeft; in zware gevallen is ook in toestand van rust dyspnoe aanwezig.
Van den kant der spijsvertering vindt men soms gebrek aan eetlust en constipatie. Het sensorium is geheel vrij, alleen is de stemming soms gedrukt. Bij electrisch onderzoek der motore zenuwen vindt men afwijkingen, waarop wij nog nader terugkomen.
De geschetste toestand kan weken lang blijven bestaan en gaat daarna in de meeste gevallen in genezing over. Dit is de reden, dat Scheube dezen vorm beschrijft als de rudimentaire vorm van beri-beri. Ik vind dit echter gevaarlijk, omdat ook bij de beri-beri simplex op het meest onverwachts hartinsufficientie met doodelijken afloop kan



BERI-BERI HYPROPICA.
BERI-BERI A TROl'HICA
optreden, zoodat men van te voren nooit kan beoordeelen, of de beri-beri rudimentair is of niet.
Waar de beri-beri simplex in genezing overgaat, duurt het in den regel toch zeer lang, voor alle verschijnselen totaal verdwenen zijn. In andere gevallen treedt geen ongestoorde genezing in, maar gaat de beri-beri simplex over in een der andere vormen.
De hydropische vorm. Deze komt na de beri-beri simplex het meeste voor en is er in het begin niet van te onderscheiden. Weldra worden echter bij dezen vorm de verschijnselen ernstiger, de paresen en paralysen sterker en uitgebreider en de oedemen eveneens belangrijker en over een grooter gedeelte van het lichaam voorkomende. Soms is bij dezen vorm zelfs universeel oedeem aanwezig, terwijl ook dikwijls transsudaten optreden in de sereuse holten, waarbij dan altijd het hydropericarduni de eerste en voornaamste rol speelt. De urinesecretie is gering; de hartverschijnselen zijn sterker dan die bij de beri-beri simplex. Klachten over palpitaties en dyspnoe zijn zelfs in liggende houding niet zeldzaam. Deze toestand kan weken lang duren; de prognose is altijd ernstig, omdat ieder oogenblik hartsinsufficientie kan optreden, wat feitelijk vrij dikwijls geschiedt. De dood is bij dezen vorm altijd het gevolg van hartparalyse, waarvan wij de verschijnselen nog nader bij de pernicieuse beri-beri zullen bespreken. Wanneer genezing intreedt, verdwijnen het eerst de oedemen onder belangrijke toename der urinesecretie; dan blijkt, dat de spieren sterk geatrophieerd zijn; de patiënt is dan nog min of meer paralytisch en vertoont gevoelsstoornissen, welke bij voortschrijdende genezing in enkele maanden geheel kunnen teruggaan. In den regel treedt de kniereflex het laatst weer op.
De atrophische beri-beri. Deze vertoont een symptomencomplex, dat in tal van gevallen zeer belangrijk afwijkt van de beide besprokene. Kwam het daarbij toch bijna nooit tot totale paralyse en vonden wij van tijd



tot tijd min of meer belangrijke oedemen, bij den atrophischen vorm is totale paralyse heel gewoon en ontbreken oedemen geheel of bijna geheel. Ook de hartverschijnselen, die bij de reeds besprokene vormen van beri-beri zoo'n belangrijke rol spelen, treden hier veelal geheel op den achtergrond. Zelfs is de dood bij den atrophischen vorm slechts zelden het gevolg van hartverlamming, maar meestal van paralyse van ademhalingsspieren. Wij zien dus zeer belangrijke verschillen. Aangezien nu de zekere diagnose van beri-beri uiterst moeilijk is, omdat wij haar oorzaak niet kennen, is hier de vraag gewettigd: Hebben wij in al die zoogenaamde gevallen van atrophische beri-beri wel met beri-beri te doen, of loopt er misschien heel wat neuritis uit andere oorzaken onder door; ja het zou niet onmogelijk zijn, dat alles wat atrophische beri-beri genoemd wordt, eigenlijk met beri-beri niets te maken had en een verzameling was van neuritis door tal van andere oorzaken (trauma, infectie, intoxicaties enz.). Ik moet toegeven en ik ben er zelfs van overtuigd, dat lang niet ieder geval, waarbij de diagnose atrophische beri-beri (maleisch „beri-beri kring") gesteld wordt, werkelijk iets met beri-beri te maken heeft, en ik ga volkomen mede met het denkbeeld, dat menige neuritis, veroorzaakt door alcoholica, door eenige infectieziekte of van rheumatischen aard hier doorgaat voor beri-beri, maar ik moet opkomen tegen de bewering, dat dit altijd het geval zou zijn. Dit kunnen wij gemakkelijk bewijzen door er de aandacht op te vestigen, dat in zware beri-beri-epidemieën, zooals wij die in het achtste decennium van de vorige eeuw hier hebben meegemaakt, niet alleen het aantal der hydropische gevallen sterk toenam, maar ook dat der neuritides in den vorm, die als droge beri-beri bekend is. Er moet dus zeker een type van beri-beri zijn, dat als iedere andere neuritis verloopt, zonder veel oedemen en zonder veel hartverschijnselen, maar met sterke verlammingen.



Die verlammingen gaan in dezen vorm gepaard met zeer belangrijke atrophie. Zij strekken zich vaak veel verder uit, dan die bij de andere typen, zoodat men bij dergelijke patienten totale paralyse van alle extremiteiten, van de spieren van den rug, ja zelfs in zeldzame gevallen van aangezicht, oog en tong kan vinden. Ik noem hier, als uitsluitend tot deze atrophische beri-beri behoorende, niet de vrij algemeen voorkomende verlamming van larynxspieren door een neuritis van den nervus laryngeus recurrens, omdat die bij de andere vormen ook niet zoo zelden wordt waargenomen. Wanneer men daarop let, zal men bij veel beriberilijders een heesche of gevoileerde stem kunnen waarnemen en als men dan keelspiegelt, vindt men parese of paralyse van de stembanden.
Niet zoo heel zelden breidt zich bij atrophische beri-beri de verlamming uit op de ademhalingsspieren en wel het meest op het middenrif; men heeft dan natuurlijk uitsluitend costale ademhaling, terwijl bij inademing het epigastrium inzinkt. Minder vaak ziet men verlamming van tusschenribsspieren. De prognose van deze ademhalingsverlamming is zeer ernstig, hoewel ik een paar gevallen onder gebruik van katjang idjoe heb zien genezen.
Zeer eigenaardig is, dat men zelfs bij dezen atrophischen vorm van beri-beri, waar de patienten vaak maanden lang, ten uiterste vermagerd, plat te bed liggen zoo goed als nooit decubitus waarneemt. De atrophie der spieren bereikt in zware gevallen den hoogsten graad.
Vaak worden de patiënten gekweld door spontane pijn en door hyperaesthesie. Bij objectief onderzoek vindt tnen meestal verminderde tastgewaarwording. Totale gevoelloosheid komt zoo goed als nooit voor.
Wat het verder verloop betreft, zoo gaat dit bij deze gevallen heel vaak net als bij de gewone polyneuritis; de patiënt wordt in betrekkelijk korten tijd totaal verlamd, blijft dan een tijdlang stationair en gaandeweg begint



dan langzamerhand van de periferie af de motiliteit terug te keeren, zoodat op den langen duur de lijder toch nog geneest. Ik wil hieraan dadelijk een therapeutische opmerking toevoegen; het spreekt van zelf, dat wanneer zoo'n patiënt lang paralytisch te bed ligt, hij een contractuurstand krijgt, voornamelijk van voet- en kniegewrichten. De voet hangt altijd in equinusstand neer, terwijl de knie door het lange liggen een subluxatie naar achteren gaat vertoonen. Wanneer daarop niet tijdig wordt gelet, dan worden deze gewrichten in den verkeerden stand gefixeerd en kost het later, als de patiënt -in genezing overgaat, ontzaggelijk veel moeite, om deze gefixeerde gewrichten weer los te krijgen. Daarom is het van het allerhoogste gewicht om bij dezen vorm tijdig te zorgen voor een doelmatige ligging der extremiteiten en voor behoud der bewegelijkheid der gewrichten door passieve bewegingen.
Waar de patiënt niet geneest, is zooals ik zooeven reeds zei, de dood meestal het gevolg van ademhalingsparalyse. In andere gevallen wordt de noodlottige afloop veroorzaakt door slepende diarrhee of andere complicaties.
De beri-beri perniciosa is hierdoor gekenmerkt, dat reeds zeer spoedig insufficientia cordis optreedt; dit kan zelfs reeds het geval zijn vóór duidelijk andere verschijnselen bestaan, derhalve voordat paralysen of gevoelsstoornissen, ja zelfs voordat oedemen optreden. Niet zoo zelden vindt men alleen vochtuitstorting in het pericardium. Deze is echter bijna constant aanwezig.
De palpitaties en de dyspnoe bereiken bij de acute pernicieuse beri-beri den allerhoogsten graad. Er bestaat sterke praecordiale angst; de patiënten zijn zeer onrustig, zitten overeind ten gevolge van de benauwdheid of gooien zich in bed telkens heen en weer, schreeuwen, vragen om er maar een einde aan te maken en geven in het algemeen het beeld van een vreeselijk lijden.
Men leest de angst op het gelaat; de pupillen zijn wijd;
BERI-BERI F 'ERNICIOSA.



de hulpademhalingsspieren spannen zich zeer sterk in. In de hartstreek en in de maagkuil ziet men buitengewoon sterke pulsaties, evenals aan den hals. Zeer daarmede in contrast is de pols, die steeds kleiner wordt en eindelijk niet meer te voelen is. Er bestaat sterke cyanose; de ledematen worden koud ; de temperatuur daalt. Eerst kort voor den dood verliest de lijder het bewustzijn; hij wordt dan rustiger en sterft ten slotte aan longoedeem. Deze voor den patiënt zeer verschrikkelijke toestand kan uren, maar soms ook dagen lang duren. De prognose is altijd zeer ernstig bij patiënten die braken of waar acute belangrijke leverzwelling optreedt. De urinesecretie is natuurlijk in deze gevallen zeer gering. Toename daarvan is een gunstig teeken.
Een dergelijke hartdood komt niet alleen voor bij acute pernicieuse beri-beri, maar is ook de gewone wijze van sterven bij beri-beri simplex en beri-beri hydropica; de symptomen zijn daarbij geheel dezelfde; het eenige verschil is, dat er bij deze twee reeds andere verschijnselen aan zijn vooraf gegaan.



VIER EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. BerNberi (vervolg).
Na de gisteren gegeven korte schets van de vier verschillende vormen van beri-beri, die, het zij nog eens gezegd, geleidelijke overgangsvormen vertoonen, kunnen wij overgaan tot de nadere bespreking van de symptomen.
De algemeene voedingstoestand lijdt vooral bij atrophische beri-beri, maar ook bij de andere vormen kunnen stoornissen daarvan optreden. Constant zijn deze echter niet. Vaak zijn de slijmvliezen bleek en vindt men teekenen van bloedarmoede, hoewel lang niet zoo dikwijls, dat daarin een verklaring van de ziekte kan worden gezocht.
Wat het uiterlijk van den patiënt betreft, zoo is dit vooral bij de met oedemen gepaarde vormen vaak zeer eigenaardig. Die menschen hebben heel dikwijls een eigenaardig breed gelaat, net alsof zij een matigen graad van dubbelzijdige parotitis hebben. Dit is inderdaad het gevolg van vergrooting der parotis; van welken aard deze is, kan ik niet zeggen; oedeem is het niet. Deze verbreeding van het gezicht, gepaard aan het eigenaardige pasteuse van hetoedemateuse individu, geeft zeer vaak zulk een typisch uiterlijk, dat men den beri-berilijder op het eerste gezicht herkent. Subconjunctivaal oedeem ziet men niet dikwijls.
Wij moeten nu in de eerste plaats spreken over de verschijnselen van het zenuwstelsel en wel het allereerst over de bewegingsstoornissen, die bij de beri-beri een hoofdrol spelen. Deze beginnen bijna altijd aan de onderste ledematen; soms vindt men alleen lichte paresen, soms totale paralysen. In lichte gevallen is de gang weinig veranderd;
6
I OEDINGSTOESTAND.
UITERLIJK.
PARESEN ENPARALYSEN



in zwaardere is het loopen zeer bemoeilijkt en niet zelden geheel onmogelijk. Men kan allerlei combinaties van verlammingen van verschillende spieren hebben, zoodat men niet op een bepaald type van verdeeling der verlammingen beri-beri kan aannemen of uitsluiten, maar toch moet hier worden opgemerkt, dat de parese van de extensoren bij meeste lijders overweegt boven die der buigers. Wij hebben dus te verwachten en wij vinden ook werkelijk in de meeste gevallen de sterkste verlamming aan den m. tib. ant. de m. m. peronei en den quadriceps extensor cruris. De gang, die bij sterke paresen van deze spieren optreedt, is zeer karakteristiek; het oplichten van het been geschiedt door den m. psoas; daarbij blijft dan de knie niet gestrekt, maar wordt bij het oplichten gebogen; de voet hangt neer en de teenen slepen dan vaak langs den grond; men krijgt op die wijze een eigenaardigen gang, wijdbeens met kleine pasjes, in zware gevallen niet anders mogelijk dan gesteund op een stok, welke wijze van loopen hier bekend is onder den naam „hanepas" en die bij beri-beri de meest voorkomende abnormale gang is. Eigenaardig is daarbij, dat het gaan beter wordt, wanneer de patiënt zich oefent; zoo loopen in den regel de beri-berilijders 's morgens minder goed dan's middags. Men ziet wel eens, dat de verlamming aan het eene been wat sterker is dan aan het andere, maar heel groot is dat verschil in den regel toch niet.
Wanneer ook de armspieren zijn aangedaan, dan ziet men ook daarbij het eerste en het sterkst de strekspieren gestoord. Verlamming der rugspieren is bij atrophische beri-beri niet zoo zeldzaam, maar komt bijna alleen voor in zware gevallen met totale paralyse der ledematen. Verlamming der buikspieren met daarmede gepaard gaande stoornissen der buikpers ziet men haast nooit. Van de hersenzenuwen wordt verreweg het meest de vagus door de neuritis aangetast. Wij noemen hier van de verschijnselen van vagusverlamming alleen die van de parese of paralyse van



den recurrens vagi, die de reeds genoemde heeschheid ten gevolge heeft en vrij vaak wordt gezien. Over de hartverschijnselen spreken wij straks.
Van de andere hersenzenuwen ziet men eens een enkele maal neuritis van 7, 9, 12, liet zeldzaamste die van de oogspieren.
Verlamming van ademhalingsspieren hoort bijna alleen in het gebied van atrophische beri-beri thuis. Ataxie komt bij beri-beri niet voor; ik bedoel daarmede natuurlijk niet, dat de bewegingen bij beri-beri altijd harmonisch zijn, maar de stoornis in de samenwerking der spieren berust hier niet op medullaire oorzaken; zij is eenvoudig een gevolg van ongelijkmatige verlamming van verschillende spieren, waardoor verschijnselen kunnen optreden, die bij den eersten aanblik wel den indruk van ataxie kunnen maken, maar bij nadere beschouwing gemakkelijk daarvan zijn te onderscheiden. Wel ziet men dikwijls het Romberg's symptoom, dat dan het gevolg is van een combinatie van gevoelloosheid van de voetzolen met verlamming van beenspieren. Bepaalde krampen ziet men bij beri-beri weinig; toch komen zij een enkele keer voor, wat aanleiding is geweest, dat door sommigen een convulsieve vorm der ziekte is aangenomen. Zeer vaak ziet men, zooals wij reeds beschreven hebben, contractuurstanden door paralysen.
Een eigenaardig verschijnsel is nog, dat niet zelden sommige spiergroepen, die paretisch zijn, buitengewone verdikkingen vertoonen, een soort pseudohypertrophie, terwijl zij pijnlijk zijn bij druk; de oorzaak daarvoor is mij niet bekend. Men ziet dit vooral aan de kuiten. Ook komt voornamelijk in de beenen, het meest bij atrophische beriberi, spontane pijn voor, die eveneens bij druk alsook bij beweging kan toenemen. Tremoren zijn zelden, fibrillaire contracties daarentegen uit den aard der zaak zeer algemeen.
Natuurlijk neemt het electrisch onderzoek bij de wetenschappelijke studie der beri-beri een voorname plaats in.
m.iTTiiiscii OS DEHZOEK.



Ik druk mij hier met opzet eenigszins gereserveerd uit, en beperk de beteekenis der electrische afwijkingen tot de wetenschap, omdat de ervaring heeft geleerd, dat zij voor toepassing in de practijk op zeer belangrijke bezwaren stuit. Wie met mij in '87 en '88 al de misères, waartoe dat electrisch onderzoek aanleiding heeft gegeven, heeft meegemaakt, zal dit voorzeker beamen. Wat was de zaak? Door de Heeren Pekelharing en Winkler was in bevestiging van de onderzoekingen van Baelz en Scheube uitgemaakt, dat beri-beri was een perifere neuritis, waarbij reeds spoedig electrische veranderingen in de aangedane zenuwen konden worden aangetroffen. Zij toonden aan, dat reeds zeer vroegtijdig beginnende teekenen van ontaarding aanwezig waren, maar men vergat toen, dat voor het met zekerheid aantoonen van die lichte ontaardingsverschijnselen in de eerste plaats noodig zijn onderzoekers die de methode volkomen beheerschen, en in de tweede plaats veel tijd. Nu werd op een onzalig oogenblik, ik weet niet door wien, gedecreteerd, dat alle militairen, die naar Atjeh zouden worden gezonden, eerst electrisch moesten worden onderzocht, en dat zij niet mochten gaan, wanneer er electrische afwijkingen waren. Met dat onderzoek werd een officier van gezondheid belast, die den geheelen dag niets anders deed dan den eenen patiënt na den anderen op prikkelbaarheid na te gaan, en aangezien er iedere week een paar honderd naar Atjeh moesten vertrekken, moest die arme man dikwijls 40 of 50 patiënten per dag onderzoeken. Met het bestaande gebrek aan personeel, dat ook toen reeds in belangrijke mate aanwezig was, kon men daarvoor niet altijd geschikte militaire artsen aanwijzen, zoodat de eerste de beste maar aan het „schokorgel" werd gezet, zooals het Faradisch apparaat minder eerbiedig werd genoemd, en er lustig op los werd geëlectriseerd. Het spreekt wel van zelf, dat men daarbij tot de meest merkwaardige uitkomsten kwam en dat de practische waarde van een dergelijk onderzoek nihil was. Ge-



lukkig werd veelal kans gezien om in zeer korten tijd den galvanometer defect te krijgen, zoodat de zaak van zelf stil stond en reeds na een jaar practisch niet meer werd toegepast. Ik releveer die geschiedenis met opzet, omdat U waarschijnlijk wel menig oud officier van gezondheid met minachting zult hooren spreken over de waarde van het electrisch onderzoek, welke waarde hij dan toetst aan die in '87-88 opgedane ervaring, maar dat is zeer onbillijk, want zonder eenigen twijfel is deze methode van onderzoek in handen van iemand, die er mede vertrouwd is en die er den noodigen tijd aan kan geven, een uiterst zeker en kostbaar middel, om zenuwdegeneratie aan te toonen.
De electrische afwijkingen, die bij beri-beri kunnen worden waargenomen, zijn van drieërlei aard: Ten eerste eenvoudige vermindering der electrische prikkelbaarheid van spier en zenuw zoowel voor den galvanischen als voor den faradischen stroom, ten tweede compleete ontaardingsreactie, en ten derde partieële ontaardingsreactie. Het is natuurlijk volmaakt overbodig nader op de beteekenis van deze uitdrukkingen in te gaan, die U van vroeger zeker ten volle bekend is. Om te kunnen beoordeelen of in een gegeven geval veranderingen in de prikkelbaarheid bestaan, moeten wij de normale cijfers kennen. Deze worden hier nog altijd, naar aanleiding van een daartoe gehouden onderzoek van Eijkman, opgegeven voor de electrode van Erb, die, zooals U bekend zal zijn, 10 cM2. groot is, en niet met de slechts 3 cM2. groote electrode van Stintzing, welke tegenwoordig veel meer wordt gebruikt en waarop de in de handboeken voorkomende prikkelingswaarden betrekking hebben. Ik zal U daarom even opgeven, welke de normale cijfers zijn bij toepassing van Erb's electrode. Bij directe spierprikkeling van den m. tib. ant. moet men bij KaS. contractie krijgen met een stroom, die zwakker is dan 10 mA. en sterker dan 3 mA. Ontstaat geen contractie bij een stroomsterkte van



UEVOELSSTOOIIN fSSEX
10 mA. bij kathode-sluiting, dan spreekt men van verminderde prikkelbaarheid. Treedt die samentrekking reeds op bij een stroomsterkte van 3 mA. of minder, dan spreekt men van verhoogde prikkelbaarheid. Bij prikkeling van den nervus peroneus moet contractie van den m. tib. ant. optreden bij een stroomsterkte van niet meer dan 5 mA. Voor den faradischen stroom zal ik U geen cijfers geven, omdat deze met het apparaat wisselen en van minder beteekenis zijn.
Zei ik zooeven, dat de electrische veranderingen bij beriberi reeds zeer spoedig intreden, ik kan daaraan toevoegen dat zij ook zeer lang blijven bestaan. Bij een onderzoek van afgekeurde Europeesche beri-berilijders in Holland is gebleken, dat somtijds nog na 4 jaren veranderingen kunnen worden aangetroffen.
Al blijkt uit het vorenstaande, dat de beteekenis van het electrisch onderzoek op het oogenblik voor de practijk niet groot is en al wordt het slechts weinig toegepast, toch moet ik U aanraden, om wanneer U zich daarin de noodige oefening hebt eigen gemaakt, deze methode niet te verwaarloozen, omdat zij inderdaad eigenlijk de eenige exacte is, waardoor met zekerheid degeneratie van zenuwen is aan te toonen.
Wij komen nu tot de bespreking der gevoelsstoornissen • bij beri-beri. Hypaesthesie is een der meest constante verschijnselen; zelden of nooit komt het evenwel tot bepaalde anaesthesie. De patienten voelen dus aan de zieke deelen minder goed, minder scherp dan aan de gezonde, maar totaal gevoelloos worden zij niet. De vermindering van de gevoelsstoornissen houdt zich niet aan bepaalde zenuwgebieden, maar is vrij grillig verdeeld. In den regel vindt men de eerste afwijking aan onderbeenen en voeten; bij uitbreiding komen dan handen en armen aan de beurt en eerst later romp, hals en gelaat. Veelal blijven die gevoelsstoornissen bepaald tot de onderste ledematen en zijn zij ook, wanneer andere deelen worden aangetast, aan de beenen



het sterkst. In zeldzame gevallen beginnen zij elders, bijv. aan de vingertoppen. Zeer vreemd is, dat deze hypaesthesie variaties vertoont. Bij koud, vochtig weer is zij sterker dan wanneer het droog en warm is, en in den regel is zij 's morgens wat sterker dan 's avonds, welk laatste punt ook voor andere verschijnselen van beri-beri geldt, met name voor de paresen.
Er bestaat volstrekt geen overeenkomst tusschen de sterkte van de gevoelsstoornissen en de andere symptomen. Soms vindt men belangrijke hypaesthesie bij sterke paresen of sterke oedemen, maar even goed komt het omgekeerde voor, zoodat de graad van aandoening van de verschillende soorten van zenuwen volkomen onafhankelijk van elkaar verloopt.
Paraesthesieën zijn zeer algemeen, vooral in de beenen, het sterkste in den voetrug en het onderbeen, minder vaak in de voetzool: slaap, steken, branden, mierenkruipen, stijfheid, gevoel van kou enz. enz. zijn gewone klachten! pijnlijkheid bij druk op de zenuwen is zeldzaam.
De huidreflexen zijn in den regel behouden. Ik moet hierbij evenwel opmerken, dat men vaak weinig resultaat zal zien, wanneer men bij gezonde Inlanders den voetzoolreflex op dezelfde wijze tracht op te wekken, als men dat bij Europeanen doet. Een Inlander zal nl. meestal op krieuwelen van de voetzool absoluut niet met een reflexbeweging reageeren; dit ligt voor de hand, omdat het epitheel der zool door het loopen op bloote voeten sterk verdikt is. Men zal daarom bij het bepalen van den voetzoolreflex bij Inlanders tot sterkere maatregelen zijn toevlucht moeten nemen. Prikt men hem met een speld, dan reageert hij wel degelijk.
De peesreflexen, met name de kniereflex, zijn zeer dikwijls verdwenen. In het begin kan in acute gevallen tijdelijk de kniereflex versterkt zijn; dit is echter een bepaalde zeldzaamheid. Van de cremaster- en buikreflexen valt niets te vertellen; die kunnen even goed aanwezig als verdwenen zijn.
fllf/DREFLEXEN.
VEESREFLEXEN.



TROPHISCHE EN VASOMOTORE STOORN.
11 ART VERSCHIJNSELEN
Vasomotore stoornissen zijn uitzonderingen; atrophie der spieren is daarentegen constant; men vindt haar het sterkst aan de beenen. Oedeem kan tijdelijk de waarneming der atrophie onmogelijk maken, maar deze laatste komt dan bij het verdwijnen der oedemen des te duidelijker aan den dag. Men vindt opgegeven, dat ook de voedingstoestand der huid kan lijden, maar dit is toch in den regel niet het geval bij gewone vormen van beri-beri, maar alleen zoo nu en dan eens bij sterk vermagerde atrophische beri-berilijders. Op het merkwaardige verschijnsel van het ontbreken van neiging tot doorliggen heb ik reeds vroeger de aandacht gevestigd.
Hersenverschijnselen,bewustzijnsstoornissen en afwijkingen aan de zintuigen behooren in het verloop der beri-beri niet thuis; alleen treedt kort voor den dood coma in.
Wij gaan nu over tot de bespreking van de symptomen van den kant van den bloedsomloop. Tot de meest algemeene klachten bij beri-beri behooren hartkloppingen, in lichte gevallen alleen na inspanning of na veel eten, in zware gevallen blijvend en onder die omstandigheden verergerend. Het sterkst zijn zij bij insufficientia cordis, waarbij dan ook dyspnoe, beklemdheid op de borst en hevige onrust optreden. Deze laatste klacht komt echter ook wel onafhankelijk van palpitaties voor. Verder gaan de palpitaties vergezeld van een gevoel van druk en volheid en ook wel van kloppingen in de maagstreek, met pijn in de hartstreek of in de geheele borst. Objectief vindt men daarbij ten eerste een versterkten en verbreeden hartstoot—soms pulseert de heele hartstreek —; verder ziet men vaak sterk pulseerende carotiden, welke sterke pulsatorische bewegingen bij zware gevallen, vooral bij insufficientia cordis, in schril contrast staan met den zeer kleinen radiaalpols. Dilatatie van het rechter hart is regel in alle tijdperken der ziekte; waar zij zeer sterk is, kan zij aanleiding geven tot relatieve insufficientie der tricuspidaalklep. Die dilataties



gaan bijna altijd gepaard met hypertrophie, als bewijs waarvan de tweede pulmonaaltoon zeer vaak versterkt en soms ook gespleten of verdubbeld is. Minder constant dan de dilatatieve hypertrophie van het rechter cor komt ook een analoge aandoening van het linker hart voor. Vaak hoort men accidenteele geruischen aan alle ostia, vooral aan de pulmonalis; zeer dikwijls hoort men een verdubbeling van de eerste mitralis.
Hoewel de genoemde verschijnselen klinisch veelal den indruk maken van een klapvliesgebrek, met name van mitraal-insufficientie, vindt men toch bij beri-beri zoo goed als nooit endocarditis.
Naar aanleiding van de percussieverschijnselen wil ik nog even herhalen, dat men in den regel bij beri-beri veel belangrijker veranderingen krijgt bij relatieve dan bij absolute percussie, zoodat men hartveranderingen bij deze ziekte eerder met eerstgenoemde dan met laatstgenoemde methode van onderzoek kan aantoonen, waardoor dus de relatieve percussie bij het onderzoek van beri-beri van zeer veel beteekenis wordt.
De pols is in den regel versneld en vertoont als eigenaardigheid een abnormaal groote toename van frequentie bij overgaan van liggende in staande houding en na geringe lichaamsinspanning. (Normaal is de pols in staande houding ± 15 meer dan liggend). In den regel is hij week en kort voor den dood steeds kleiner wordend en eindelijk onvoelbaar.
Bij insufficientia cordis bestaat cyanose, die een zeer sterken graad kan bereiken. Over het hydropericardium, dat zeer algemeen voorkomt, spreken wij aanstonds.
Het bloed zelf vertoont geen constante afwijkingen; wel vindt men soms in zware gevallen teekenen van anaemie. Wat betreft de ademhalingsorganen, zoo is dyspnoe zeer algemeen, vooral na inspanning. Zeer sterk is zij bij hartinsufficientie, waarbij de respiratiefrequentie soms 50 of meer wordt.
DYSPNOE.
a



DIGESTIEORGANEN.
URINE.
OEDEEM.
HYDROl'EltlCARD.
Van den kant der spijsverteringsorganen zijn in den regel de klachten van weinig beteekenis. Over de vergroote parotis, die het eigenaardig breede gelaat veroorzaakt, klaagt de patiënt in het geheel niet. De klacht over volheid en druk in de maagstreek berust veelal op afwijkingen in den bloedsomloop. De eetlust is in den regel goed; braken is bij menschen met hartinsufficientie een zeer ongunstig teeken. Ik herinner mij niet, een dergelijken patiënt te hebben zien genezen. Over de lichte maagdarmklachten, die voorkomen in het prodromaalstadium, spreken wij hier niet nader. Milt en lever vertoonen in den regel geen afwijkingen. Een acute leververgrooting bij benauwde beri-berilijders is prognostisch een zeer ongunstig teeken.
De hoeveelheid urine is meestal verminderd, vooral bij hydropische en acute beri-beri. Toename van het quantum is prognostisch gunstig. De kleur is meestal donker, het soortelijk gewicht hoog en eiwit alleen aanwezig bij sterke stuwing.
Oedeem is bij beri-beri zeer verschillend aanwezig, soms zeer sterk, soms geheel afwezig, soms lang blijvend, soms zeer vluchtig. Het zetelt bij voorkeur aan den voorkant van het scheenbeen, zoodat men bij deze ziekte het eerst zoekt naar de al of niet aanwezigheid van pretibiaal oedeem. Bij hydropische beri-beri kan het zeer belangrijk worden, zoodat het soms zelfs universeel is. Een eigenaardig verschil met stuwingsoedeem is hierbij, dat men lang niet zoo spoedig en lang niet zoo sterk oedema scroti et penis waarneemt.
De zweetsecretie is in den regel afgenomen.
De transsudaten in de sereuse holten houden lang niet altijd gelijken tred met het oedeem; met name bestaat dikwijls hydropericardium, waar geen oedemen worden aangetroffen. Van deze transsudaten komt de uitstorting in het hartezakje altijd het eerst en is relatief altijd het sterkst.
Ik wil over de symptomatologie van het hydropericard bij



beri-beri nog even opmerken, dat dit in één opzicht afwijkt van wat dienaangaande in de handboeken wordt geleerd. Men leest daarin nl., dat bij hydropericard de puntstoot al spoedig zwak wordt en verdwijnt.
Dit nu geldt voor beri-beri niet. Men vindt bij het hydropericardium bij beri-beri heel vaak een goed voelbaren, soms zelfs een buitengewoon sterken en bonzenden hartstoot. Ik heb U reeds gezegd dat de verschijnselen der relatieve percussie veelal sprekender zijn dan die der absolute.
Bij mijn laatste onderzoekingen over beri-beri in Buitenzorg is mij opgevallen, dat in een aantal gevallen zonder andere verschijnselen een belangrijk hydropericardium bestaat, dat geen aanleiding geeft tot eenige klacht. Men vindt bij deze patiënten de hartdemping kolossaal vergroot naar rechts, links.en boven, den eigenaardigen vorm der dempingsfiguur, den puntstoot ver buiten de percussiegrens, in één woord het meest karakteristieke hydropericardium, zonder dat bij dergelijke lijders palpitaties, dyspnoe of verlammingen van eenige beteekenis bestaan. Het omgekeerde is natuurlijk niet waar; men vindt bij hydropericard ook vaak zware hartverschijnselen, verlammingen en oedemen.



ANATOMISCHE . AFWIJKINGEN.
ZENU WONDERZOEK.
VIJF EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
BerUberi (slot).
In tegenstelling met onze gewoonte moeten wij een enkel woord zeggen over de pathologische anatomie, omdat beriberi-secties zeer veel voorkomen en omdat men niet overal de techniek van het zenuwonderzoek beschreven vindt.
Het uiterlijk voorkomen is verschillend al naar het cadaver al of niet hydropisch is. Hydropericardium is bijna constant; hydrothorax en ascites komen veel minder dikwijls voor. Men vindt puntvormige bloeduitstortingen onder de pleura visceralis en onder het pericard. Het hart is bijna altijd gedilateerd en gehypertrophieerd, vooral naar rechts, doch vaak ook naar links. De ostia zijn zeer wijd. De kleur van de hartspier is soms normaal, soms geel, soms bleek, soms bruin; het bloed is donkerrood en grootendeels vloeibaar. In het hart en in de groote vaten vindt men groote postmortale coagula; de longen zijn sterk oedemateus; in het darmkanaal vindt men veneuse hyperaemie en dikwijls in het slijmvlies kleine bloedingen; stuwingsnieren.
Aan de zenuwen ziet men met het bloote oog geen veranderingen. Mikroskopisch zijn zij zeer karakteristiek ontaard. Om dergelijke zenuwen te onderzoeken, behandelt men ze op de volgende wijze. Men maakt een overlangsche insnijding langs den buitenrand van de tibia, dringt stomp tusschen den m. tib. ant. en de lateraal daarvan gelegen spieren in, en vindt dan op het ligainentum interosseum dadelijk den nervus tib. ant. Deze wordt uitgesneden, waarbij men zooveel mogelijk de spiertakjes van den m. tib. ant. medeneemt. Deze kleinere zenuwtakjes bevestigt men zonder



rekking op luciferhoutjes en legt ze dan in een oplossing van 1 °/0 osmiumzuur, waarin ze al naar de dikte een half uur of langer blijven liggen; dan worden zij in water uitgewasschen en vervolgens in gedestilleerd water ontdaan van het aanhangend bindweefsel, wat vaak een heel gepeuter is, en wat het best met een paar praepareernaalden en een pincet geschiedt. Men mag daarbij de zenuwen niet laedeeren. Dan komen de van het bindweefsel ontdane zenuwen ter kleuring van de kernen in aluinkarmijn, wat in den regel in een uur is geschied. Daarna komen zij in absoluten alcohol om ze watervrij te maken. Stelt men geen prijs op de kernkleuring, dan kan men de behandeling met aluincarniijn overslaan. Na het verblijf in alcohol worden de zenuwen in kruidnagelolie gelegd, waarin zij zoolang blijven liggen, tot zij weer geheel week zijn; vervolgens neemt men een stukje van de zenuw en legt die in een druppel kruidnagelolie op een voorwerpglas en scheidt haar door aan het eene uiteinde twee naalden te plaatsen en daaraan te trekken in twee overlangsche zenuwbundels; elk van deze wordt weer door uittrekken in tweeën verdeeld, zoodat het heele zenuwstukje per slot van rekening in een penseel is veranderd, van hetwelk ieder haar zoo weinig mogelijk zenuwvezels moet bevatten. Dan is het praeparaat voor bekijken gereed. Men ziet dan, als er geringe degeneratie is, dat de mergscheeden, die door het osmiumzuur zwart zijn gekleurd, onregelmatigheden in den omtrek vertoonen, hier opzwelling, daar insnoering. Bij verder gevorderde degeneratie is de mergscheede in zwarte, ronde bollen uiteengevallen, zoodat deze scheede dan alleen bestaat uit grootere en kleinere ronde partikels; hier en daar kan de zenuw sterk opgezwollen zijn. Langzamerhand verdwijnt bij verdere degeneratie het merg geheel; men ziet dan in de plaats daarvan eerst fijnkorreligen, glanzenden, met kleine zwarte massa 's vermengden detritus; verder langwerpige kernen en groote, ovale cellen met gele korrels, zoogenaamde vetkorrel-
#



DIAGNOSE.
cellen. Eindelijk wordt ook deze inhoud geresorbeerd; ook de ascylinder is te gronde gegaan en er blijft van de heele zenuw niets anders over dan de samengevallen Schwannsche scheede. In den regel ziet men bij het doorzoeken van dergelijke praeparaten alle stadiën van degeneratie door elkaar. Wanneer men iets voor deze onderzoekingen voelt, dan is hierin nog wel wat te doen, want er bestaat tusschen de auteurs nog verschil van meening of er vermeerdering van kernen is of niet, wat van belang is om uit te maken of wij te doen hebben met een ontsteking dan wel met een eenvoudige degeneratie.
De spieren zijn geelachtig en bleek. Men vindt bij mikroskopisch onderzoek veel ontaarde spiervezels, die dan fijnkorrelig en troebel zijn, met vetdroppels, en zonder of met onduidelijke dwarse strepen en vermeerdering der kernen. Minder dikwijls ziet men colloide ontaarding. Bij harding en dwarse doorsnijding blijken de ontaarde spiervezels belangrijk verdund te zijn en het aantal kernen toegenomen.
In het ruggemerg vindt men geen of weinig uitgesproken afwijkingen, hoewel er in den laatsten tijd weer meer neiging wordt gevonden om aan de veranderingen in dit orgaan, met name aan die in de voorste hoornen, meer
waarde toe te kennen.
Wij zullen nu beginnen met de bespreking der diagnose. Voor iemand, die pas in Indië komt en nog geen beri-beri heeft gezien, is de herkenning van deze ziekte een ware puzzle en het was vroeger dan ook een vaste aardigheid van mij, om bij de kliniek van beri-berilijders de meest fantastische diagnoses te laten maken, wat in den regel zeer goed gelukte. Langzamerhand gaat echter de lust daarvoor verloren en ik waarschuw U daarom nu maar vooruit voor de klippen, die ge hebt te ontzeilen. Vooreerst bestaat de neiging tot het diagnosticeeren van mitraal—insufficientie. Men vindt onder omstandigheden bij zulk een patiënt oedemen en andere stuwingsverschijn-



selen, een naar rechts gedilateerd hart en een sterk systolisch geruisch, dat niet zelden het sterkst is aan de mitralis, en een zeer sterk klappenden tweeden pulmonaaltoon. Wat kan onze jonge tropenarts meer verlangen om een insufficientie der mitralis te diagnosticeeren? Als hij het op het senii-artsexamen niet deed, zou hij zeker bitter weinig succes hebben. Toch bestaat deze toestand bij beri-beri zeer dikwijls en is het niet moeilijk om haar te herkennen; feitelijk is dan de mitraal-insufficientie niet aanwezig, want wij vinden bij de sectie van deze patiënten nooit endocarditis. Wanneer wij rekening houden met de aanwezigheid van paralysen en van gevoelsstoornissen en de afwezigheid van den kniereflex, dan komen wij al heel spoedig tot de conclusie, dat wij hier niet te doen hebben met een hartgebrek, maar met beri-beri.
Bij andere beri-berilijders liet ik tabes diagnosticeeren, wat ook vaak zonder aarzeling werd gedaan. Als de patiënt den typischen beri-berigang vertoont, dan heeft dit onharmonisch loopen werkelijk veel van den atactischen gang bij tabes en wanneer dan nog bovendien gevoelsstoornissen aanwezig zijn en de kniereflex ontbreekt, dat is men al heel gauw met de diagnose tabes klaar. Toch is ook deze weer volkomen onjuist en is ook hier de herkenning van die fout zeer eenvoudig, als men maar bedenkt, dat bij den beri-berilijder blaas- en rectumstoornissen geheel ontbreken en dat er karakteristieke hartverschijnselen aanwezig zijn.
Verwisseling met nierziekte komt minder licht voor, omdat de urine geen eiwit bevat, of zoo er al bij bestaande stuwing een spoor eiwit in aanwezig mocht zijn, dat men dan toch bij mikroskopisch onderzoek niet de typische elementen voor een nephritis vindt.
Met malariacachexie verwisselt men beri-beri zelden, hoewel bij eerstgenoemde soms belangrijke oedemen en tachycadie kunnen voorkomen. Daarentegen leert de practijk, dat verwisseling van beri-beri met ankylostomiasis veel voorkomt;



zoo is indertijd een epidemie van laatstgenoemde ziekte op Sawah Loento opgevat als beri-beri en het heeft geruimen tijd geduurd, eer hier de ware diagnose gesteld werd. Men heeft bij verder gevorderde gevallen van mijnwormziekte oedemen, palpitaties en evenals bij beri-beri spierzwakte, maar de daarbij voorkomende belangrijke bloedarmoede moet ons voeren tot mikroskopisch onderzoek der faeces, waardoor de diagnose in eens is gemaakt.
Al deze diagnostische beschouwingen hebben betrekking op gevallen van beri-beri met min of meer uitgesproken oedemen. De diagnose is in al deze gevallen betrekkelijk gemakkelijk omdat daarbij zoo goed als altijd ook hartverschijnselen voorkomen. Geheel anders wordt echter de zaak, wanneer men te doen heeft met atrophische beriberi, waar, gelijk wij weten, die hartverschijnselen geheel kunnen ontbreken en waar de paralysen veelal zeer veel
sterker worden.
Het is feitelijk in veel van dergelijke gevallen niet mogelijk om met zekerheid te zeggen, of wij met atrophische beri-beri dan wel met neuritis uit een andere oorzaak te doen hebben. De anamnese laat bij Inlanders,—en de meeste patiënten zijn in casu Inlanders-veelal volledig in den steek, zoodat wij volstrekt niet met zekerheid het voorafgaan van een of andere infectieziekte kunnen uitsluiten, en men komt dan ook in vele van die gevallen niet verder dan tot een zekeren graad van waarschijnlijkheid. De neuritis wordt gemakkelijk genoeg herkend, maar de oorzaak
blijft vaak in het duister.
Nu moeten wij nog een zeer belangrijk punt bespreken, dat vooral voor de officieren van gezondheid van de allergrootste beteekenis is, nl. de aggravatie en de simulatie. Dat deze voorkomen, is buiten kijf, maar men moet daartegenover met de grootst mogelijke voorzichtigheid optreden. Ik zal U, om dit te doen uitkomen, een geval mededeelen, dat mij in mijn practijk als officier van gezondheid is overkomen. Ik



had, zooals iedereen in dien tijd,—het was in '87— een massa beri-berilijders onder behandeling en er waren daarbij verscheidenen, waarvan met zekerheid kon worden aangetoond, dat zij hun klachten sterk overdreven, zoodat het wel eens noodig werd om daaraan een einde te maken door een voorbeeld te stellen.
Nu werd er op een morgen een Inlandsch recruut binnengebracht, die zei absoluut niet te kunnen loopen. Hij liet zich plat op den grond vallen, maar had daarbij de onhandigheid om, als men hem oplichtte, zijn beenen niet slap te laten neerhangen, maar ze in de gebogen houding mee van den grond te laten ophijschen, wat natuurlijk al direct bewees, dat de man trachtte ons op de eene of andere'wijze te misleiden. Ik onderzocht hem nauwkeurig en vond geen enkele afwijking: geen palpitaties, geen gedilateerd rechter hart, geen versterkte pulmonaaltoon, geen spieratrophie, geen oedeem; kniereflex aanwezig. Ik liet hem daarom naar het electrisch apparaat brengen en behandelde hem met een flinken inductiestroom met het electrisch penseel, maar nauwelijks had ik een paar streken met den werkelijk krachtigen stroom over zijn beenen gedaan, of hij sprong van het bed op en liep op een draf weg, roepende dat hij al beter was. Ik ging toen met den man naar den chef van het hospitaal, deelde dezen het geheele geval mede, vertelde dat in den laatsten tijd veel simulatie was voorgekomen en verzocht daarom dezen man uit te schrijven als niet ziek bevonden en te laten straffen; maar de chef, een hoogst respectabel, buitengewoon eerlijk man, wilde daarvan absoluut niets hooren, en gaf als uiterste concessie toe, dat ik den would-be patiënt eenvoudig mocht uitschrijven zonder meer, zoodat hij niet zou worden gestraft. Natuurlijk vond ik dit vreeselijk overdreven, mompelde iets in mijn binnenste binnen van vrees om zich aan koud water te branden en meer dergelijk onmilitaire gedachten, en was alles behalve gesticht over het verloop, dat de zaak nam,
7



VUOdNOSK.
niettegenstaande de chef mij nog een heele verhandeling hield over het gevaar om dergelijke patiënten te laten straffen, omdat de ervaring leerde, dat men daarbij voor onaangename verrassingen kon komen te staan. Ik geloofde daar zoo heel veel niet van, want ik was overtuigd van de volledige gezondheid van dezen recruut, maar de chef was de baas, en ik schreef hem uit, zonder meer. Twee dagen later werd diezelfde man stervende aan beri-beri in het hospitaal gebracht. Ik had dus volkomen ongelijk gehad en de chef was met zijn groote voorzichtigheid volkomen in zijn recht geweest. Waarschijnlijk zal de man zich wat onlekker hebben gevoeld en uit vrees, dat zijn klacht niet voldoende zou worden geacht, zal hij er wat bij gefantaseerd hebben in de hoop op een langduriger verblijf in het hospitaal. Men moet toch wel aannemen, dat deze man zich al niet wel gevoelde twee dagen voor zijn dood. Dergelijke gevallen zijn niet zeldzaam; het is in dien tijd meermalen gebeurd, dat op Atjeh, waar dezelfde verhoudingen in nog sterkere mate heerschten en een voorbeeld wel eens bepaald noodig was, dergelijke zoogenaamde niet ziek bevonden militairen des morgens in de provoost werden gesloten en dat zij daarin den volgenden morgen dood werden teruggevonden. Ik raad U daarom aan om, waar het de vraag naar simulatie van beri-beri geldt, altijd zeer voorzichtig te zijn; schrijf de patiënten gerust uit het hospitaal, wanneer U niets bij hen vindt, want zij zijn buiten op zijn zachtst even goed af als in de ziekeninrichting. Laat hen desnoods lichten dienst doen, maar laat dergelijke menschen nooit straffen, want men loopt daarmede niet alleen gevaar een mal figuur te slaan, wat in casu nog het minst erge is, maar men heeft kans een grove onbillijkheid te begaan.
Men moet met de prognose zelfs in de schijnbaar lichte gevallen altijd zeer voorzichtig zijn, wat wel sprekend uit het door mij zooeven behandelde geval blijkt. De sterfte is zeer uiteenloopend. Zij is gemiddeld misschien niet meer



dan 5%, maar er zijn epidemieën bekend, waarvan de mortaliteit 50% heeft bedragen.
En nu de prophylaxis. Het is deze keer voor het eerst, dat ik daarover meer uitvoerig spreek, en ik doe dat, omdat ik in den laatsten tijd daarvan zeer veel gezien en gehoord heb, zoodat ik ten opzichte van het voorkómen van beri-beri op het oogenblik een zeer gevestigde opinie bezit, die ik mij heb verworven, door de proeven van Dokter Hulshoff Pol met katjang idjoe als prophylacticum voor beri-beri te herhalen. Kadjang idjoe is, zooals de naam aanduidt en zooals U aan dit monster kunt zien, een groene erwt, afkomstig van de phaseolus radiatus L. Een Japansche varieteit hiervan werd onder den naam „adjuki" reeds eeuwen lang bij beriberi gebruikt, voornamelijk om haar diuretische werking, waardoor de oedemen spoedig verdwijnen. Ik heb nu in het krankzinnigengesticht te Buitenzorg met Dokter Pol samen systematisch den invloed van toediening van een dagelijksch ration van 200 gram katjang idjoe op gezonden en op beri-berilijders nagegaan en ik heb daarbij zijne resultaten volkomen kunnen bevestigen, zoodat wij naar mijn vaste overtuiging in dit middel een krachtig agens hebben ter bestrijding van beri-beri. Wij hebben daartoe van een groot aantal Inlandsche krankzinnige mannen aan de eene helft katjang idjoe toegediend en aan de andere helft niet, hebben dit gedurende drie maanden doorgezet en vervolgens omgekeerd, zoodat zij die eerst geen k. i. kregen, dit later wel ontvingen en zij die k. i. gebruikt hadden, staakten. De proef loopt voor het prophylactische gedeelte over 314 waarnemingen. Het resultaat van deze proefnemingen geeft het volgende staatje.
PIlOI'll /..IA7.S.
STAAT.



Met katjang Zonder ka-
idjoe. tjang idjoe.
Hadden geen beri-beri en kre- 138 (97.2 "/<,) 131 (76.2 °/0) gen geen beri-beri. .
„ geen beri-beri; kre- 4 (2.80/0) 25 (14.5%) gen beri-beri (excl. de
overledenen) 
„ geen beri-beri; over- 0 (0 u/o) 16 (9.3 °/0) leden aan beri-beri. .
142 172 314
U ziet, dat de uitkomst zeer sprekend is. Van de tnenschen, die geen katjang idjoe gebruikten, kregen er 41 beriberi waarvan er 16 aan beri-beri overleden, terwijl van de katjang-idjoegebruikers slechts 4 beri-beri kregen en geen één overleed.
Van katjang idjoe wordt gegeven 150 a 200 gram per dag, gekookt met Javaansclie suiker. Zij wordt gedurende korten tijd gewoonlijk zonder tegenstand genomen, maar wanneer het lang duurt, begint zij tegen te staan, en nemen de menschen haar niet meer, wanneer zij niet daartoe worden gedwongen; dit is dan ook naar mijne overtuiging de oorzaak, dat vele der in garnizoenen genomen proeven geen duidelijke resultaten hebben opgeleverd; alleen bij zeer strenge controle heeft men zekerheid, dat de erwten werkelijk worden gegeten en ik ben er van overtuigd, dat waar de katjang idjoe geen resultaten heeft opgeleverd, dit eenvoudig hieraan moet worden toegeschreven, dat de menschen de katjang weggooiden in plaats van ze te gebruiken. Dr. Pol is



daarom bezig te zoeken naar een anderen vorm, waarin dit middel gemakkelijker kan worden genomen.
De therapie van beri-beri moet onderscheid maken tusschen twee verschillende indicaties, nl. ten eerste de voorkóming van ernstige verschijnselen en in de tweede plaats het behandelen dezer symptomen, wanneer zij zijn opgetreden. Bij het eerste piint komen twee zaken in aanmerking, nl. regeling van de voeding en evacuatie naar een beri-berivrije plaats. Wij zullen hierbij niet uitweiden over alle andere zaken, die iedereen met een behoorlijke dosis gezond verstand zich zelf kan construeeren, zooals de kwestie van behoorlijke woning, ligging, luchtverversching en dergelijke.
De regeling der voeding bij de behandeling van beri-beri is dezelfde als die bij de prophylaxis. Waar daartegen geen overwegende bezwaren bestaan, geeft men onafgewerkte rijst, en zoo dit niet mogelijk is, katjang idjoe in voldoende hoeveelheid, dat is 150 a 200 gram per dag. Hoofdzaak is de controle dat daar, waar katjang idjoe wordt voorgeschreven, zij ook werkelijk wordt gebruikt.
De te Buitenzorg met toediening van katjang idjoe verkregen therapeutische resultaten zijn de volgende:
THERAPIE.
VOEDING.
Met katjang Zonder ka-
idjoe. tjang idjoe.
Hadden beri-beri en bleven
stationair i 6 (15u/„) 7 (23.3 °/0)
„ beri-beri en verbeterden -j 30 (75°/0) 4 (13.3°/o)
„ beri-beri en verer- j gerden (excl. de
overledenen) .... 3 (7.5u/0) 10 (33.3°/0) „ beri-beri en overleden aan beri-beri. 1 (2.5°/0) 9 (30.0°/0)
40 30 70



EVACUATIE.
Ook hier zijn de resultaten zeer sprekend; zelfs de ééne patiënt, die, katjang idjoe gebruikend, aan beri-beri overleden is, vormt een krachtig pleidooi vóór dit middel. Hij had nl. reeds bij den aanvang der proef diaphragmaparese, en leefde desniettegenstaande nog bijna een maand, wat iets zeer buitengewoons is.
In het algemeen zal het gemakkelijker vallen 0111 onafgewerkte resp. roode rijst te doen gebruiken dan op den duur de niet onbelangrijke hoeveelheid katjang idjoe te doen innemen. Ik weet echter niet in hoeverre de verstrekking van onafgewerkte rijst dezelfde genezende kracht heeft als katjang idjoe. Veiligheidshalve zou ik daarom in beri-berihaarden aan de lijders het liefst in ieder geval toch maar katjang idjoe geven. Waar bezwaren bestaan tegen de toediening van de boonen zelf is mijn ervaring, dat de curatieve werking van een, het eerst door Dr. Hulshoff Pol aanbevolen afkooksel zeer goede resultaten oplevert. Men kookt daartoe '/2 —1 kilo katjang idjoe gedurende 1 tot 1 '/, uur met drie liter water; het grootste gedeelte van het water blijft in de katjang idjoe en kan er door persing niet uit worden verwijderd, zoodat men niet meer dan ongeveer een liter terugkrijgt. Deze vloeistof wordt in den loop van den dag gedronken. Men geeft in dergelijke gevallen een afkooksel van meer dan 200 gram, omdat lang niet al het water weer terug te krijgen is en dus een groot gedeelte der opgeloste stof in de katjang idjoe achterblijft. Ik heb met zulk een decoct te Buitenzorg 36 beri-berilijders behandeld; allen zijn verbeterd of genezen; er is geen enkele gestorven, wat zeer sterk contrasteert met de groote mortaliteit bij niet behandelde gevallen.
Het spreekt wel van zelf, dat een dergelijk decoct moeilijk in het groot te maken is, maar voor de lijders in het hospitaal is dat in ieder geval wel mogelijk.
De tweede zeer belangrijke factor bij de behandeling bij beri-beri is het wegzenden van de lijders uit den beri-berihaard. Men stuurde indertijd alle beri-beripatiënten van



Atjeh naar Padang en vandaar verder naar de verschillende plaatsen in liet binnenland, en terwijl er op Atjeh zeer groote sterfte heerschte, gingen er na de evacuatie weinig meer te gronde. Dezelfde ervaring wordt thans nog opgedaan bij de beri-berilijders, die van Banka naar Buitenzorg worden gezonden. In den tijd van de zware epidemie ontstond beriberi ook hier te Batavia op groote schaal in de kazernes en in het hospitaal. Men evacueerde toen militairen, zoodra zij maar verschijnselen vertoonden, naar Soekaboemi en Sindanglaja, met het gevolg dat de mortaliteit tot een minimum werd gereduceerd, terwijl zij ontzagwekkend hoog was, wanneer de patiënten in het hospitaal te Batavia bleven. Uit een en ander volgt wel, dat het wegsturen van beriberilijders uit den ziektehaard een zeer groote factor in de behandeling is; men dient er evenwel rekening mee te houden, dat men menschen, wanneer zij zoogenaamd van beriberi genezen zijn, vooral niet te vlug in een beri-berihaard mag terugzenden, want de ervaring leert, dat zij dan vrij zeker weer ziek worden.
Thans een enkel woord over de symptomatische behandeling waarbij wij in de allereerste plaats hebben te spreken over de therapie der insufficientia cordis.
Het is jaren lang gebruik geweest en het wordt nog veel gedaan, dat men aan dergelijke patiënten een infusum digitalis voorschrijft. Dit heeft eigenlijk geen raison, want de hulp moet bij de beri-berilijders met onvoldoende hartswerking snel geschieden, zal zij effect sorteeren, en zooals U weet, treedt de digitaliswerking pas na eenigen tijd, meestal niet voor den tweeden dag in. Maar afgescheiden daarvan is het nog de vraag, of de toediening van digitalis in dergelijke gevallen rationeel is. De stoornis van de hartswerking bij beri-beri toch is een gevolg van vagusverlamming; nu werkt digitalis op de hartspier en zal deze tot meer kracht worden aangezet, maar daarmee bereikt men zeer weinig, daar de gestoorde innervatie blijft bestaan. Ik moet
DK i ITAI.IS.



dan ook eerlijk zeggen, dat ik van deze digitalistoediening bij beri-beri nooit iets goeds heb gezien.
Ik wil, nu wij toch over digitalis spreken, mij een kleine uitweiding veroorloven over de wijze van toediening van dit middel bij die gevallen, waar het vvèl geindiceerd is; dit behoort nu wel niet strikt bij de beri-beri thuis, maar ik wil het hier vertellen, omdat het er toevallig toe leidt. Wij weten uit pharmacologische onderzoekingen van den laatsten tijd, dat de folia digitalis het sterkst werken kort nadat zij geplukt zijn, doch dat die werkzaamheid door de bewaring geleidelijk achteruit gaat, zoodat na een maand of tien niet meer op het praeparaat kan worden vertrouwd. Nu weten wij ook, dat waar op posten en in kleine plaatsen de geneesheer zelf apotheek houdt, lang niet iedereen behoorlijk zijn digitalis ieder jaar ververscht en hoewel wij dat van de particuliere apothekers wèl moeten gelooven, is het toch niet uitgesloten, dat men ook hier misschien oude digitalispraeparaten verstrekt. Of het Rijks magazijn van geneesmiddelen telken jare zijn overschot van digitalis afkeurt, zou ik niet durven zeggen; mocht dit niet het geval zijn, dan ware dit zeker wel wenschelijk. Summa summarum is folia digitalis een praeparaat, waarop wij speciaal in de Gouvernements apotheken niet kunnen vertrouwen en dat ook in de particuliere apotheken met eenig wantrouwen mag worden beschouwd. Wij doen daarom beter om ons bij onze medicatie buiten pulvis of infusum digitalis te houden. Van de andere Galenische bereidingen heb ik ook niet veel gunstige ervaring gehad. Voor zoover betreft de receptuur in deze gewesten is het beste praeparaat, dat ik ken, de digitalis dialysatum Golaz, een fluidextract, waarvan 20 druppels ongeveer overeenkomen met een infuus van een gram. Het is op een bepaalde sterkte getareerd, is vrij constant van samenstelling, en in de militaire apotheken te verkrijgen. Digitaline schrijf ik liever niet voor, omdat daarvan zooveel verschillende soorten in



den handel zijn, zoodat men vooruit allicht niet weet, wat men krijgt.
Na deze uitweiding keeren wij tot onze beri-beritherapie , terug. Excitantia, zooals kamfer, en cardiotonica, zooals tinctura strophanti hebben mij evenmin bij de behandeling der insufficientia cordis bij beri-beri voldaan. Ik heb niet den indruk gekregen, dat ik daarmee ooit een patiënt het leven heb gered, of dat ik zelfs aan de treurige indicatie heb voldaan om zijn lijden te verlengen. Daarentegen wil ik er hier op wijzen, dat ik, ook waar reeds ernstige hartverschijnselen waren opgetreden, meermalen goed effect heb gezien van decoct van katjang idjoe van een kilo of meer per dag. Ik heb werkelijk eenige gevallen van beri-beri met insufficientia cordis, die menschelijkerwijs gesproken zonder behandeling zouden zijn gestorven, zien genezen na gebruik van decoct van katjang idjoe in groote dosis; den eersten dag decoct van 4 Kg., den tweeden van 3 Kg., den derden vati 2, den vierden van 1 en verder elke dag een afkooksel van '/2 Kg.
Ten slotte deel ik mede, dat ik heel vaak zeer treffende, tijdelijke beterschap heb gezien door een aderlating. Ik heb indertijd bij beri-berilijders met beginnende insufficientia cordis, belangrijke hartverschijnselen en benauwdheid meermalen gezien, dat alle dreigende verschijnselen teruggingen na een venaesectie van ongeveer 300 gram. Als strikte eisch geldt hier evenwel de aanwezigheid van een flinken pols, want probeert gij de venaesectie te doen bij patiënten, waarbij de pols reeds klein is geworden, dan mislukt zij in de meeste gevallen; de ader loopt dan eenvoudig leeg, maar vult zich tengevolge van den onvoldoenden bloedsomloop niet weer, en in de zeldzame gevallen, waarin het dan nog gelukt een behoorlijke hoeveelheid bloed te verkrijgen, is het effect zeer gering. Is evenwel de pols goed, dan is werkelijk in vele gevallen het succes zeer frappant; ongelukkig is het evenwel slechts van tijdelijken
<i.\( 1TANTIE.
DECOCT l'.LV
KATJANG
IDJOE
\ EX A ES E< VIE.



MUltl'11/Nli.
aard; vroeg of laat keert de benauwheid terug en ik geloof niet, dat men op den duur met de venaesectie veel bereikt.
Niet zelden zal men dan ook in de droevige noodzakelijkheid verkeeren van te voldoen aan de indicatie der bevordering van de euthanasie. Toen ik hier in Indië kwam, werden wij al zeer spoedig gewaarschuwd voor het gebruik van morphine bij beri-berilijders; er werd meegedeeld, dat wanneer men ter vergemakkelijking van den doodstrijd een morphine-injectie gaf, de patiënt vrij wel plotseling succombeerde, zoodat men tot de conclusie kwam, dat deze lijders absoluut geen morphine verdroegen. Wij lieten dus de arme stakkerds eenvoudig een vreeselijken dood sterven in de hoogste benauwdheid en de grootste onrust, en telkens, wanneer wij op wacht waren, zagen wij dit treurige schouwspel eenige malen plaats hebben, wat een zeer deprimeerenden invloed had. Nu was er onder de jonge collega's een neurasthenicus, wat in dit bijzondere geval een voordeel is geweest. De man trok zich dien akeligen dood van deze beri-berilijders zoo sterk aan, dat hij op een gegeven moment alle waarschuwingen trotseerde en toch aan een dier patiënten een morphine-injectie gaf. Tegen alle verwachting in stierf de man niet direct, maar werd alleen veel rustiger en kalmer en de dood trad zonder veel lijden in. Toen hij dat één keer gezien had, herhaalde hij deze therapie bij een aan talanderen,—en dat was in dien tijd helaas gemakkelijk genoeg, want het getal der slachtoffers was groot,—en hij kwam daarbij tot de slotsom, dat volstrekt geen slechte invloed der morphine op de beri-berilijders te bemerken was. Hij deelde ons dit later mede. Wij hebben toen zelf op deze wijze gehandeld en ik ben er daardoor van overtuigd, dat men zonder het minste bezwaar den doodsstrijd bij beriberilijders mag verlichten door een injectie van morphine.



LITERATUUR.
De meest volledige monografie over de kliniek der beri-beri is die van Scheube: Die Beri-berikrankheit, Jena 1894. Ook het artikel in zijn handboek „die Krankheiten der warmen Lander" is zeer goed, beter dan dat in andere handboeken over tropische ziekten. De bestudeering der monografieën van Bentley, Vivian Dangerfield. Braddon en Qerrards is van minder beteekenis. Van veel gewicht is echter: Pekelharing en Winkler, Onderzoek naar den aard en de oorzaak der beri-beri, 1888.
Het rapport van A. O. Vorderman is getiteld: Onderzoek naar het verband tusschen den aard der rijstvoeding in de gevangenissen op Java en Madoera en het voorkomen van beri-beri onder de geinterneerden. Batavia 1897.
Hamilton Wright's mededeelingen zijn: Inquiry into the etiology and pathology of beri-beri, 1902 en On the classification and pathoIcgy of beri-beri, 1903.
De publicaties van Eijkman en Grijns staan grootendeels in verschillende jaargangen van het geneeskundig tijdschrift van NederlandschIndië, die van Hulshoff Pol eveneens. Bovendien is van den laatste van belang: Beri-beri, Amsterdam 1904.
De onderzoekingen van Schaumann staan in Beiheft 5 jaargang 1908 van het Archiv fiir Schiffs- und Tropenhygiene.



ZES EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
INLEIDIXa.
Indische Spruw; Aphthae tropicae; Psilosis.
Het hoofdstuk, dat wij nu zullen gaan bespreken, levert voor mij waarschijnlijk wel de meeste moeielijkheden op van alle capita, die ik met U moet behandelen. In het algemeen kan worden gezegd, dat voor den docent uit den tegenwoordigen tijd de bespreking van die ziekten het aangenaamst is, van welke men de aetiologie volledig kent. Ongelukkigerwijze zijn wij nog lang niet zoo ver, dat wij een geheele pathologie op aetiologischen grondslag kunnen opbouwen. Waar dat nog niet gaat, nemen wij als basis het liefst de pathologische anatomie, maar helaas ook die is niet altijd in staat, ons als leidster te dienen. Waar ook zij ons in den steek laat, blijft er dan nog een groote groep van aandoeningen over, waarvan wij de differentieering nog geheel moeten zoeken in de symptomatologie. Dergelijke symptomatische ziektebeelden zijn alleen dan scherp begrensd, als zij zeer typisch verloopen dan wel epidemisch voorkomen, maar wanneer, zooals dit bij de Indische spruw het geval is, een dergelijke ziekte alleen sporadisch en dan niet eens dikwijls wordt aangetroffen en wanneer het verloop daarvan nog al kan verschillen, dan leert de ervaring, dat verschillende schrijvers onder denzelfden naam lang niet altijd hetzelfde symptomencomplex beschrijven. Dit nu geldt voor Indische spruw in zeer hooge mate. Voor den een is aphthae tropicae in het geheel geen morbus sui generis, maar eenvoudig een vorm van chronische dysenterie. Voor den ander is zij een complex van aandoeningen, waartoe o. a. ook de Cochinchinadiarrhee en de zoogenaamde



hilldiarrhoea uit den Himalaya behooren. Voor sommigen is Indische spruw een ziekte, die alleen gediagnosticeerd mag worden, wanneer zoowel mond- als darmverschijnselen bestaan, terwijl weer anderen spreken van locale spruw, waar óf alleen mond- óf alleen darmsymptomen worden gevonden.
Bij deze groote verwarring en deze willekeur doen wij m.i. het verstandigst, met het standpunt in te nemen, dat wij als Indische spruw opvatten datgene, wat hier in deze gewesten tot dusver meestal als zoodanig werd beschouwd, dat is het ziektebeeld, zooals het door Dr. van der Burg in een monografie over dit onderwerp vrij scherp omlijnd is geteekend.
Ik wil hier dadelijk even opmerken, dat in den laatsten tijd door Dr. van der Scheer en anderen de aandacht is gevestigd op de waarneming, dat bij lijders aan Indische spruw het vetgehalte der faeces bijzonder groot is. Men zou nu hierin een nieuw criterium voor de diagnose kunnen zoeken, maar men begaat dan in de eerste plaats de fout, een ouden naam te gebruiken voor een nieuw begrip, wat altijd verwarring sticht, zooals helaas menig voorbeeld kan bewijzen, en in de tweede plaats is het aantal onderzoekingen over dit punt nog lang niet groot genoeg om te kunnen zeggen, dat het bij spruw altijd, en bij andere, daarop gelijkende aandoeningen nooit voorkomt.
Ik heb deze uitweiding noodig geacht, omdat mijn denkbeelden over dit onderwerp U allicht erg orthodox en ouderwetsch zullen voorkomen, maar ge zult het met mij eens zijn, dat wij het best doen, met het oude standpunt te handhaven, tot wij meer van deze zaak weten.
Van theoretische beschouwingen zullen wij ons geheel onthouden. Of Indische spruw primair een ziekte is van den darm, de lever of het pancreas, men kan er veel over discussieeren, maar weten doet men het niet, en wij zullen er dus maar liever over zwijgen en betere tijden afwachten.
Wij zullen nu eerst enkele opmerkingen dienen te maken
AETIOLOG1R



over de aetiologie en pathogenese. Indische spruw is een ziekte, die nooit epidemisch voorkomt, maar die door onzen geheelen Archipel heen betrekkelijk spaarzaam gezien wordt. Enkele streken, met name de Preanger en Sumatra's Westkust hadden bij de oude medici een slechten naam, omdat zij daar meer dan elders scheen voor te komen. Zij wordt meer bij particulieren gezien dan bij soldaten, meer bij Europeanen dan bij Inlanders, meer bij gegoeden dan bij armen en meer bij personen, die lang in Indie zijn dan bij hen, die hier pas kort verblijf houden.
In vroeger tijd heeft men de anguillula stercoralis beschuldigd, de oorzaak te zijn, maar het is al lang uitgemaakt, dat dit onjuist is. Later heeft men oidiën in de faeces gevonden, en dezelfde schimmels ook aangetroffen in de mondholte en in doorsneden van de tong, waarom er de aandacht op is gevestigd, dat mogelijkerwijze de ziekte hiermee in verband zou kunnen staan, maar positieve bewijzen daarvoor zijn nog niet bijgebracht. Wel weet ik echter, dat in zuur reageerende faeces van andere dan spruwlijders ook dikwijls oidiën worden gezien.
Verder is door Maurer in een zeer uitvoerigen arbeid de theorie verkondigd, dat indische spruw en beri-beri een gemeenschappelijke, oorzaak zouden hebben in oxaalzuurvergiftiging, welk oxaalzuur door schimmels in den darm zou worden gevormd. Ik kan U van deze opvatting meedeelen, dat ik het er niet mee eens ben.
In den laatsten tijd is door collega van der Scheer verband gezocht tusschen Indische spruw en appendicitis. Hij zag bij verscheiden patienten met typische Indische spruw, dat na extirpatie van den appendix de psilosisverschijnselen geheel of gedeeltelijk verdwenen. Mij zijn evenwel twee gevallen bekend, bij wie op grond van bestaande aphthae tropicae de appendix is weggenomen en die in Holland genezen schenen, maar die na terugkeer in Indië zeer spoedig weer aan Indische spruw gingen lijden en



daaraan overleden. Deze en andere feiten brengen mij er toe, om geen rechtstreeksch aetiologisch verband tusschen Indische spruw en appendicitis aan te nemen.
In de pathologische anatomie is men het zelfs over hoofdzaken niet eens. Terwijl de een toch meent, dat bij de thans besproken ziekte normaal zweren in den darm voorkomen, wordt dit door den ander ten stelligste ontkend. Ook de door oudere onderzoekers als constant beschreven darmatrophie wordt in den laatsten tijd bestreden. Daarbij is de zeer juiste opmerking gemaakt, dat de meeste mededeelingen over darmatrophie bij Indische spruw uitsluitend berusten op makroskopisch onderzoek, maar dat hierover alleen langs mikroskopischen weg zekerheid te krijgen is. In die gevallen nu, die lege artis onderzocht zijn, is darmatrophie niet altijd aangetoond kunnen worden.
Wat men bij de sectie van een lijder aan psilosis in den regel vindt, is in de eerste plaats zeer sterke algemeene vermagering. De weefsels zijn droog en bijna absoluut vetvrij; in den darm vindt men geen specifieke veranderingen, maar alleen atrophie (makroskopisch). De darm is papierdun; de serosa is normaal, de muscularis dun, de submucosa plaatselijk verdikt en de mucosa van af den mond tot den anus plaatselijk of algemeen oppervlakkig geërodeerd en atrophisch. De binnenvlakte van den darm is bedekt met een dikke laag vuil grijs, taai slijm; van villi en crypten is op vele plaatsen niets meer te zien. In het slijmvlies vindt men soms hier en daar kleine induraties ter grootte van een speldeknop, omgeven door een hyperaemischen hof of door donker pigment, welke induraties bij doorsnijding blijken cysteus gedegenereerde follikels te zijn met een mucopurulenten inhoud. De mesenteriale klieren zijn meestal groot en gepigmenteerd; verder vindt men wel eens vettige degeneratie van het pancreas, terwijl alle organen klein en atrophisch zijn. Voor van der Burg is daarbij karakteristiek de verkleining van de lever. Andere
PATHOLOGISCHE ANATOMIE



SYM1TOM EN.
EERSTE STADIUM.
TWEEDE STADIUM
MONDVERSCHIJNSELl
waarnemers vonden daarentegen de verkleining van liet hart sterker dan die der lever. Zooals men ziet, zijn de beschreven veranderingen volstrekt niet karakteristiek; zij worden ook bij andere chronische, uitputtende diarrlieeen gevonden; met name het beeld der paedatrophie kan geheel hiermee overeenkomen.
Wij beginnen thans met de bespreking der verschijnselen, en houden ons daarbij in hoofdzaak aan de beschrijving van
Van der Burg. Deze splitst de Indische spruw in 3 stadiën. Het eerste stadium is in gewone gevallen dat van een zich zeer langzaam ontwikkelenden maagdarmkatarrh: wisselende opzetting van de maag, ructus en pyrosis, vrij dikwijls braken,'meestal op bepaalde tijden, bijv. 's morgens; onregelmatige ontlasting; nu eens constipatie, dan weer diarrhee, en een eigenaardige klacht over pijn onder het rechter schouderblad. De tong is in den beginne meestal normaal; soms is zij bedekt of gedeeltelijk bedekt met een l.cht-geel, glad beslag. Langzamerhand komen er aan de punt en ook op het beslagen gedeelte kersroode stipjes. Zij begint dan gevoelig te worden en dit is dan de overgang tot het tweede stadium. Ook komt het voor, dat de mondklachten den aanvang vormen en dat de maag-darmverschijnselen pas later komen.
Spruw is echter niet altijd primair; zij kan zich ook aansluiten aan dysenterie en aan acute entero-colitis; het begin der ziekte wordt dan natuurlijk anders.
In het tweede tijdperk klagen de patiënten in een goed ontwikkeld geval meestal over drie verschillende zaken, nl. over dyspeptische opzetting van den buik, pijn in den mond en diarrhee, die vooral 's morgens optreedt; verder zijn zij gewoonlijk lastig, humeurig, klagen over lichaamszwakte geheugenzwakte, lusteloosheid en gemis aan werkkracht, zooals dat bij vele andere buiklijders ook het geval is. Steeds is spruw een chronisch verloopende ziekte, die bijna altijd een uitgesproken remitteerend karakter draagt. Zoo B,v. vindt men, wat de verschijnselen van den mond betreft, soms



in dit tweede stadium de tong rood, glad en glinsterend. De papillae filiformes zijn verdwenen, de papillae fungifornies daarentegen paarscli gezwollen. Daarbij vindt men aan de tong meestal oppervlakkige erosies, hyperaemische plekken en soms kleine blaasjes aan de punt en aan de ondervlakte. Aan weerszijden van het frenulum zitten in den regel een een paar kleine erosies, die met een grijswit vliesje bedekt zijn. Ook de binnenvlakte van de lippen, het tandvleesch, het slijmvlies der wangen en het verhemelte kunnen rood zijn en pijnlijk. De patiënten eten en drinken dan moeilijk; bij liet doorslikken wordt veelal geklaagd over pijn achter het borstbeen, wat het gevolg is van dergelijke veranderingen in den slokdarm. Behalve over pijn klagen zij over een droog, kleverig, vettig gevoel in den mond. Eigenaardig is het nu, dat deze veranderingen, die toch niet gering zijn, tijdelijk weer geheel of bijna geheel kunnen verdwijnen, zoodat iemand, die op een gegeven moment bijna niet eten of drinken kon door de sterke veranderingen aan het mondslijmvlies, enkele weken later zeer weinig klachten van dien kant heeft. In den regel wisselen dan de mondklachten af met die van den buik.
Als tweede klacht noemde ik de dyspeptische opzetting van den buik. Er bestaat meteorisme; de patiënten drukken dit veelal uit door te zeggen, dat zij een buik hebben als een trom. Dientengevolge wordt geklaagd over een gevoel van oppressie en verder hebben zij zeer veel last van borborygini, flatus en ructus. Meteorisme komt bij spruw echter lang niet zoo constant voor als diarrhee en mondverschijnselen. Braken komt voor, doch lang niet altijd.
De diarrhee is chronisch; in den regel hebben deze patiënten 's morgens een of meer malen zeer typische ontlasting. Het eerste wat opvalt, is, dat de faeces zeer copieus zijn. Een heel gewoon gezegde van deze patiënten is dan ook, dat ze wel achteruit moeten gaan, omdat zij veel meer afgaan, dan zij eten, zoodat zij ervan overtuigd zijn, dat zij hun
8
DYSPEPSIE.
Dl.MUI IIEE.



eigen lichaam verteren. Die copieuse ontlastingen zijn sterk schuimend, grijsachtig van kleur en van een eigenaardigen lijmachtigen reuk. Het is een gewone fout, dat men de betrekkelijk lichte kleur dezer faeces toeschrijft aan verminderde leverwerking. Men meent dat de faeces zoo licht zijn, omdat er geen gal bij is. Dit is onjuist. De lichte kleur dezer faeces berust niet op de afwezigheid van gal, maar alleen op de afwezigheid van hydrobilirubine (urobiline), de normale galkleurstof, die vervangen is door het
kleurlooze leuko-urobiline.
Volgens Dr. Van Vliet, die op Sumatra's Westkust zeer veel spruwlijders behandelde, worden de ontlastingen vloeibaar geloosd, doch gaan zij onmiddellijk sterk gisten, waardoor zij evenals een deeg rijzen, zoodat zij op den duur van vloeibaar meer sponsachtig worden; zij stollen als het ware. Volgens hetgeen ik er zelf van gezien heb, durf ik niet zeggen, dat het volume sterk toeneemt, maar weet ik wel, dat in den regel deze ontlasting bestaat uit een schuimende grijze massa, die op vloeistof drijft, of wel de heele ontlasting bestaat uit een dergelijke sterk schuimende substantie. Soms vindt men in de ontlasting enkele harde stukjes. Bij chemisch onderzoek vindt men in deze faeces volgens Dr. Van Scheer een zeer hoog gehalte aan vet en vrije vetzuren, wat men ook mikroskopisch gemakkelijk kan waarnemen. Ik heb dit zelf in eenige gevallen kunnen bevestigen. Wij komen hier nog op terug. De loozing dezer ontlasting gaat niet gepaard met pijn van beteekenis; wel zijn de patienten vaak wat gevoelig aan den anus door lichte excoriaties.
Hevige buikpijn hoort in het beeld dezer ziekte evenmin thuis. Volgens Dr. Van den Burg is in dit stadium altijd reeds leververkleining te constateeren. De urineafscheiding is gering; men vindt er soms een neerslag van uraten in en een enkele maal ook wel eens een spoortje eiwit.
In dit stadium, dat jaren lang kan aanhouden, behoeft de



patiënt nog niet te vermageren. De voedingstoestand kan dus niettegenstaande de chronische diarrhee geruimen tijd vrij goed blijven.
Op den langen duur evenwel gaat bij slecht verloopende gevallen de voedingstoestand achteruit. De patiënten verdragen hoe langer hoe minder voedsel; zij braken vaker; de ontlasting wordt van tijd tot tijd zeer frequent en dun; het meteorisme blijft bestaan. Soms komen er hectische koortsen of sterft de patiënt aan uitputting. In dit laatste stadium wordt geklaagd over een brandende pijn langs den slokdarm; tong, mondholte, pharynx, zelfs de neusholten zijn vuurrood. Van normaal slijmvlies is niets meer te zien; alles glinstert zonder zwelling; de tong is zelfs verkleind. Vaak is zij door kloven in eenige kwabben verdeeld; meestal vindt men dan één dergelijke kloof overlangs met enkele dwars daarop staande. Behalve pijnlijk is de mond dan nog zeer droog; het vettige gevoel daarentegen, waarover vroeger geklaagd werd, is meestal verdwenen. De ontlastingen zijn nog copieus, zien er veelal uit als verdunde melk, al of niet schuimend. De leververkleining neemt toe. De lijders klagen veel over een subjectief gevoel van koude; de huid is flets en bleek; de huidturgor is verminderd; de zweetafscheiding, die vroeger gering was, wordt in dit laatste tijdperk overvloedig en put den patiënt nog meer uit. De prikkelbare stemming van het tweede stadium maakt hier meer plaats voor een berustende.
Zeer onaangenaam is het feit, dat spruw groote neiging vertoont tot recidiveeren. Het is zelfs niets bijzonders, dat bij patiënten die geheel genezen schijnen en die langen tijd absoluut geen verschijnselen hebben vertoond, toch nog weer het oude syniptomencomplex terugkeert. Dit heeft voor ons de practische gevolgtrekking, dat zoogenaamd genezen of verbeterde spruwlijders altijd zeer voorzichtig moeten blijven, met name wat hun dieetregeling betreft, en dat wij ze lang onder observatie moeten houden.
DERDE STADIUM.
UE( 7 Dl EVEN.



GENEZING.
NIEUWERE ONDERZOEKINGEN.
Gelukkig komen lang niet alle lijders in het stadium van uitputting, en slagen wij er nog al eens in, dat te voorkomen. De wijze van genezing is zeer verschillend. Terwijl menig lijder eerst na herhaald instorten zeer langzaam blijvend normaal wordt, komt het ook voor, dat plotseling, zonder eenige bekende oorzaak, de ontlasting normaal van kleur en consistentie wordt en dat de prikkelingsverschijnselen van den mond verdwijnen, zoodat de patiënt in enkele dagen alle abnorme verschijnselen verliest. De voedingstoestand gaat dan zeer snel vooruit, en weldra is de patiënt de geheele lijdensgeschiedenis te boven. Dikwijls doet zich helaas een zoo gunstig verloop niet voor. Toch heb ik er twee gevallen van gezien.
Ik wil onze beschouwingen over de symptomatologie der Indische spruw niet afsluiten, zonder U in 't kort nog een en ander te hebben medegedeeld over nieuwere onderzoekingen op dit gebied.
In de eerste plaats dan moet ik U vertellen, dat Dr. van Haeften er de aandacht op heeft gevestigd, dat het speeksel bij lijders aan aphthae tropicae in den regel geen rhodankalium bevat. Zooals U uit de physiologie bekend is, bevat normaal speeksel een geringe hoeveelheid van deze stof, die zeer gemakkelijk is aan te toonen, daar zij met een sterk verdunde oplossing van ijzerchloride een donkerroode verkleuring geeft. Deze verkleuring nu blijft bij lijders aan Indische spruw dikwijls uit. Ge zult U herinneren, dat ik toevallig een paar dagen geleden in de gelegenheid was U dit te laten zien; terwijl mijn eigen speeksel met een sterk verdunde sol. chlor. ferr. donkerrood werd, bleef het speeksel van een spruwlijder ongekleurd.
Specifiek is deze reactie echter niet; zij blijft ook bij tal van andere patiënten uit, terwijl soms het speeksel van lijders aan Indische spruw wèl rhodankalium bevat.
Van veel meer gewicht zijn de onderzoekingen van Dr. van der Scheer over de digestie van lijders aan Indische



spruw. Vooreerst vond hij het verwonderlijke feit, dat er bij deze ziekte volstrekt niet constant stoornissen in de afscheiding van het maagsap zijn. Hij vond een enkele maal hyperchloorhydrie, soms normale aciditeit, in andere gevallen weer hypochloorhydrie of achloorhydrie. De motore maagfuncties schijnen in 't algemeen weinig te lijden.
Zeer karakteristiek is echter volgens van der Scheer een bepaalde stoornis van de functies van den darm; hij vond namelijk constant een bepaald onvoldoende resorptie van het vet. Vetbepalingen in faeces zijn nog al omslachtig en tijdroovend, en daardoor minder geschikt voor de gewone practijk; we zullen daarom niet op de methodiek dier bepalingen ingaan. Alleen wil ik U mededeelen, dat men zich een globaal beeld van het vetgehalte van faeces kan maken door mikroskopisch onderzoek. Eerst maakt men een gewoon praeparaatje; zijn de faeces rijk aan vet, dan ziet men daarin een groot aantal vetzuurkristallen en naalden van vetzure zouten. Kookt men dan een dergelijk praeparaatje met een daar druppels azijnzuur (30 °/0)^ dan ziet men, als het nog warm is, een groot aantal vetzuurdroppels, die bij afkoeling plotseling tot „Schollen" of onregelmatige, hoekige kristallen stollen. Dit onderzoek is niet alleen van gewicht als de patiënt typische dunne ontlastingen vertoont. Volgens van der Scheer kunnen schijnbaar geheel genezen lijders aan Indische spruw, die reeds lang weer geheel normale ontlastingen produceeren, toch nog een zeer sterk vetgehalte der faeces vertoonen. Men moet met het beoordeelen van het vetgehalte van faeces in het mikroskopisch praeparaat wel voorzichtig zijn; als men dit niet vaak doet en bij ervaring weet, wat men in gewone faeces voor en na koken met azijnzuur te zien krijgt, dan is het wel wat gewaagd, conclusies te trekken. Ik geef daarom den raad, om alleen dan te besluiten tot bepaald verhoogd vetgehalte, wanneer de zoo even beschreven vormsels in de faeces in bepaald zeer groote hoeveelheid daarin aanwezig zijn. Ook moet



DIAGNOSE.
niMu:uoi:.\ ALBA.
men bij de beoordeeling rekening houden met de voeding. Bij uitsluitende of overwegend sterke melkvoeding bevatten nl. ook de faeces van normale personen veel meer vet dan bij gemengde voeding.
Zooals ik reeds gezegd heb, is het aantal nauwkeurige onderzoekingen van faeces op vetgehalte nog niet voldoende om te zeggen dat deze afwijking nu juist alleen bij Indische spruw voorkomt. Ik wil er daarom voorloopig, hoe interessant de uitkomsten ook zijn, nog niet al te veel diagnostische waarde aan hechten. Speciaal waar liet geldt de differentieering tusschen psilose en chronische dysenterie zou ik niet gaarne de beslissing van vetbepalingen laten afhangen.
Is het aantal onderzoekingen over vetresorptie bij indische spruw nog niet groot, dat betreffende de vertering van eiwitstoffen en koolhydraten is nog kleiner, terwijl de resultaten niet overeenstemmend zijn. Ik kan U daarvan dus niet veel vaststaands vertellen.
Alles te zamen genomen is van de digestie bij patiënten met Indische spruw nog lang niet genoeg bekend om daarop een ziektebeeld te bouwen.
De diagnose berust op de verschijnselen aan de tong en het mondslijmvlies, op den aard der ontlasting en het verloop. Men doet naar de hier algemeen geldende opvatting verstandiger, om alleen dan de diagnose op spruw te stellen, wanneer die verschijnselen hetzij gelijktijdig, hetzij afwisselend aanwezig zijn, en dus niet, zooals Manson dat doet, ook van gedeeltelijke spruw te spreken, wanneer uitsluitend mond- dan wel darmverschijnselen aanwezig zijn.
Met het beeld van darmspruw zonder mondverschijnselen komt zeer veel overeen de zgn. diarrhoea alba, white flux, chronische tropische diarrhee. Zij wordt door sommigen tot de Indische spruw gerekend, door anderen als van chronisch dysenterischen oorsprong beschouwd, door derden als een afzonderlijke ziekte opgevat. Misschien hebben



allen op hun beurt gelijk. Wij zullen ons op deze differentieeringen niet inlaten; van uit een zuiver practisch, met name therapeutisch standpunt toch behoeft zij van aphthae tropicae niet te worden onderscheiden, en wetenschappelijk is voor scherpe differentieering bij gebrek aan aetiologische en pathologisch-anaomische gegevens weinig urgentie.
De prognose van aphthae tropicae is vrij goed in jonge PROGNOSE. gevallen bij goede behandeling. Bij gevallen, die zeer lang geduurd hebben, wordt zij veel slechter en onder omstandigheden zelfs bepaald ongunstig.



ZEVEN EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
TllEllM'lE.
Indische spruw, (vervolg).
Voor mij is het een vaste regel, dat ik een patiënt met spruw, wanneer daartoe de mogelijkheid bestaat, naar Holland zend, omdat mijn ervaring mij heeft geleerd, dat de kans op genezing daardoor belangrijk veel grooter wordt, dan wanneer de lijder hier blijft. Ik moet hieraan evenwel een raad vastknoopen, die U allicht voor onaangenaamheden zal vrijwaren. Het gebeurt nl. niet zelden, dat men aan patiënten, voor wie men een vertrek uit de tropen noodzakelijk acht, mededeelt, dat zij nooit meer naar Indië mogen terugkeeren. Dit gebeurt natuurlijk niet alleen bij Indische spruw, maar ook bij andere ziekten, met name bij leverabsces. Dit 1111 is in vele gevallen een bepaalde kunstfout, omdat men daardoor de lijders allicht in een zeer onaangenaam parket brengt. Ik herinner mij daarvan een geval bij een patiënt, die van een leverabsces was geopereerd en die daarvoor verlof naar Holland kreeg en aan wien de behandelende geneesheer dezen zelfden raad had gegeven. Het was een ambtenaar met 16 jaren dienst. Hij ging naar Holland in de vaste overtuiging te zullen worden afgekeurd, richtte zich daar geheel op in, was er in geslaagd een betrekking te krijgen, die hem in staat stelde om met zijn pensioen te leven en was dus zeer ontsteld, toen hij na een driejarig verblijf in Holland door de Commissie geschikt werd bevonden 0111 naar Indië terug te keeren. Blijven kon hij toen niet, want dan zou hij zijn pensioen verspelen en had dan niet genoeg, om te leven, en er bleef hein dus niets anders over dan met



lood in de schoenen naar Indië terug te keeren, in de vaste overtuiging, dat hij daar binnen kort opnieuw een leverabsces zou krijgen. Het heeft heel wat moeite gekost om dezen man te verzoenen met zijn nieuw verblijf in de tropen en om hem gerust te stellen en te doen gelooven, dat de kans op nieuw leverabsces zeer klein was; het verder verloop heeft geleerd, dat het doordienen hem volstrekt geen kwaad heeft gedaan.
Men moet dus bij dergelijke adviezen streng individualiseeren. Heeft men te doen met personen, die finantieel onafhankelijk zijn, of die hun pensioen reeds verdiend hebben, dan kan men ze overreden na ommekomst van hun verlof 's lands dienst te verlaten, maar is dat niet het geval, dan doet men verstandig met nooit vooruit te loopen op de beslissing der Commissie in den Haag, en eenvoudig te volstaan met het provoceeren van een verlof zonder meer.
Er zijn echter altijd een aantal patiënten, die men niet naar Holland kan zenden. Vaak is dit het geval bij particulieren. Ik heb verscheidene oude dames met psilose gekend, die haar familie in Indië hadden, en die niet naar Europa wilden; ik heb gevallen gezien van handelsemployés, die totaal broodeloos zouden zijn, wanneer men ze naar Europa zond. Ik ken menschen met spruw, die door allerlei finantieele bezwaren niet met verlof konden gaan; ik ken er, die in Holland volmaakt misplaatst zouden zijn en die zich er in het geheel niet zouden weten te schikken, en zoo staat men dus altijd voor een aantal gevallen, die hier in Indië moeten worden behandeld. Gelukkig kan men zeggen, dat ook voor deze een goede kans op genezing bestaat,, wanneer zij tijdig onder behandeling komen en de voorgeschreven regels goed opvolgen
Men schrijft lijders aan Indische spruw een regelmatige, hygienische levenswijze voor. Zij moeten oppassen voor kouvatten en dus zoo veel mogelijk in een droog, niet tochtig huis wonen, zorgen dat zij geen koude voeten krijgen, waarvoor men ze steeds sokken laat dragen; ook moeten zij
l.EEIUFJiKL.



VOEDINü.
den buik warm houden, waarvoor men een flanellen buikband voorschrijft. In den regel zijn ze aan sirambaden gewoon en verdragen die wel, zoodat er in het algemeen geen reden is, dit te verbieden. Wel maakt men ze er op attent dat het badwater niet te koud mag zijn en dat zij zich na het bad goed moeten afdrogen.
Hoofdzaak is natuurlijk bij dien leefregel de voeding. Ik wil hier een enkele opmerking van algemeenen aard doen voorafgaan over de regeling der voeding bij buiklijders. Men kan deze eigenlijk nooit van te voren met zekerheid vaststellen, want wat de eene buiklijder zeer goed verdraagt, doet een ander instorten, zonder dat daarvoor een enkel motief is aan te voeren. Daarom is de regeling van de dieet van den buiklijder altijd een kwestie van probeeren. Wanneer ik dus in het volgende eenige regels geef voor de voeding van spruwlijders, dan wil dit volstrekt niet zeggen, dat dit een dieet is, die door alle lijders aan Indische spruw wordt verdragen, maar ik geef die alleen, omdat de ervaring heeft geleerd, dat de door mij aanbevolen voedingsmiddelen meestal door die patiënten verdragen worden. Men zal echter nu en dan voor gevallen komen te staan, waarbij de door mij aanbevolen spijzen den patiënt niet goed bekomen en omgekeerd zien, dat patiënten het best maken met een dieetregeling, die bij een ander zeker niet goed zou werken. Dit geldt speciaal voor wat betreft de melk. Toen ik in Indië kwam, zei mij de oude Majoor, die mijn eerste schreden op het Indische medische pad moest leiden; „er bestaan „voor iederen buiklijder twee vergiften; dat zijn wijn en melk. „Geef nooit een buiklijder van welken aard ook een van die „twee, want daar zult gij altijd verdriet van hebben". De ervaring heeft echter geleerd, dat dit volstrekt niet het geval is, en dat melk voor menigen vorm van buikziekte de beste voeding is, die men geven kan, maar dit is alleen dan het geval, wanneer de melk zuiver is en versch. Nu werd er vroeger zeer veel met melk geknoeid en dat gebeurt tegen-



woordig nog. Het is niets buitengewoons, dat men, als men 's morgens vroeg door Batavia wandelt, de melkboeren hun aantal flesschen ziet vermeerderen door bijmenging met water uit goten en slokkans. Wanneer evenwel, zooals hier in het militair hospitaal geschiedt, het melken onder strenge controle staat, de bussen, waarin de melk wordt verzameld, dadelijk worden verzegeld en zij bij aankomst in de keuken dadelijk wordt gekookt, terwijl minstens tweemaal daags verstrekking van versche melk plaats heeft, waardoor geen kwestie kan zijn van zuur worden, dan is zij voor de meeste buiklijders een uitstekende voeding. Hapert er echter hier of daar iets aan, wordt zij vervalscht met onrein water of klappermelk of wat dan ook, wordt zij maar éénmaal daags verstrekt, zoodat zij soms moet gebruikt worden als zij bedorven kan zijn, dan is melk inderdaad voor buiklijders volkomen ongeschikt.
Om op ons punt van uitgang terug te komen, moet ik dus zeggen, dat zelfs waar de melk uitstekend wordt behandeld, men van tijd tot tijd toch nog een patiënt aantreft, die haar niet verdraagt. Dit is dus een concreet geval van het algemeene verschijnsel, dat men bij alle mogelijke buiklijders proefondervindelijk moet uitmaken, wat hen bekomt.
Gaan we thans over tot de bespreking van de dieet, die men rationeelerwijze het eerst probeert, onidat zij in de meeste gevallen wordt verdragen, dan kunnen wij opmerken, dat men bij patiënten met Indische spruw heel vaak het verste komt met zetmeelpap, die men kan maken van arrowroot, sago, rijst, tapioca, inaizena, farine lactée enz. Het spreekt van zelf, dat een dergelijke papvoeding, wanneer zij den hoofdschotel vormt van de heele dieetregeling, op den duur zeer eentonig en vervelend wordt, en men heeft daarom naar middelen gezocht om hierin eenige variatie te brengen en den patiënt een anderen smaak te bezorgen, dan die altijd durende pap. Men kan dit bijv. gedaan krijgen door



het meel, waarvan zij gemaakt wordt, eerst zacht te roosten. De pap krijgt daardoor een iewat branderigen smaak, die de patiënten van tijd tot tijd aangenaam vinden. Ook kan men over de pap poeder strooien van gerooste deng-deng, mits deze van uitstekende kwaliteit is en toebereid zonder kruiderijen; ook wordt een dergelijk poeder van eerste kwaliteit gedroogde visch, met name ikan tri, soms over de pap gestrooid en door de patiënten gaarne genomen. Behalve deze papsoorten geeft men ook dikwijls nasi tim, die meestal heel goed wordt verdragen. Nasi tim is een bijzondere wijze van bereiding van rijst, die bij Indische dames zeer geliefd en bekend is en door haar bij allerlei soort van buikpatiënten zeer gaarne wordt gegeven. De bereidingswijze is de volgende: Men neemt een betrekkelijk klein aarden potje met een deksel (patiman), doet daarin een weinig rijst, een kippepoot en wat water; dan wordt het deksel er stevig opgezet en bezwaard met een steen, zoodat de stoom moeilijk ontsnapt en het geheel in een waterbad zoolang verhit, tot alles is overgegaan in een gelijkmatige, zeer zachte massa. Deze wordt dan door een doek of zeefje geperst en door de patiënten gegeten. Men kan ook goed doorbakken oud brood, Hollandsche tafelbeschuit en Semarangsche beschuit beproeven. Men zal in den regel van deze drie met de Semarangsche beschuit het beste resultaat hebben, want de Hollandsche tafelbeschuit uit blik smaakt vaak schimmelig en het gewone brood is hier in den regel te zuur.
Ook de zoogenaamde Maria cakes van Huntley & Palmers zijn vaak voor ontbijt een welkome afwisseling. Groenten worden in den regel slecht verdragen, met name kool, sla, postelein, uiën en dergelijke. Men kan echter een proef wagen met worteltjes, zachte schorseneeren of asperges; doperwten en boonen bekomen in den regel minder goed. Van dierlijk voedsel moet worden gezegd, dat rundvleesch, alsook bouillon en soep daarvan, in den regel



niet gaarne worden genomen, omdat de patiënten daar last van hebben; daarentegen kan men vleesch van jonge kippen en duiven en ook mager schapenvleesch, wild en zeer fijn gesneden rookvleesch beproeven; eieren worden in den regel verdragen; visch in het algemeen niet, alleen goed gedroogde prima kwaliteit ikan kring weer vaak wel. Geroost en geraspt wordt zij, zooals ik reeds zei, vaak met succes over de pap gegeven. Garnalen, kepiting, oesters zijn uit den booze. Zeer eigenaardig wordt kroepoek oedang, mits in zeer weinig, zeer versche olie gebakken, in vele gevallen gaarne genomen. Specerijen en veel zout werken zeer nadeelig.
U zult begrijpen, dat van der Burg, aan wien ik de meeste gegevens omtrent deze voedingsregels ontleende en die hier practiseerde in den tijd, dat melk vergift heette voor buiklijders, van geen inelktoediening wilde weten. Daartegenover staat, dat Manson juist melk in een speciale kuur ten sterkste aanraadt. Die melkkuur van Manson is de volgende. Onder volkomen rust begint hij met toediening van 2 Liter per 24 uur, waarbij hij de toediening over den geheelen dag verdeelt, zoodat niet veel tegelijk wordt genomen, maar altijd kleine beetjes. Ik moet U hier even opmerken, dat dit een punt is, dat bij de behandeling van onze buiklijders in de hospitalen ten zeerste onze aandacht verdient. In den regel toch wordt de melk bij kommen van een liter tegelijk verstrekt en nu is er een eeuwigdurende strijd tusschen den medicus aan den eenen en het personeel en de zieken aan den anderen kant, van welke de eerste steeds voorschrijft, dat de melk over den dag verdeeld bij kleine hoeveelheden moet worden genomen, terwijl oppassers en zieken bij voorkeur de geheele Liter melk, zoodra zij komt, zien toedienen; de zieke, omdat hij honger heeft, en de oppassers; omdat zij het gemakkelijk vinden, dat die melkrommel weer zoo gauw mogelijk van den vloer is en omdat zij, als de voorgeschrevene hoeveelheid



MELKKUUR l\\N MANSOM-
KUU1Ï VA CANTL1E.
is verbruik,. nie, OP
het verdraagt. t. uneren Me» kan haar
hoeveelheid ««r, "«
"irr'natura «egënstaa,. Is de patiënt op zijn maxima,e m 4 hliift hii daarop staan totdat gedurende minri' 6 weken alle prMende verschijnselen »an tien
VO,kb7eLLrl«'S;arronw.oo,, vervolgens wat geroosterd
brood! nog tater kippebouUlon, eindehjk k.p » '
Wat ik van deze kuur gezieni , gebo„den
S! eroote nadeel is evenwel, dat de patiënt heel
vaak^instort, wanneer men probeert weer tot andere voeding
vaak instor om langs dezen weg
over te gaan- H> «>m « voedil,g te brengen,
lrPrr, toncl. inden fegel zeer veel moeite en duurt „ - 5 upper,
«jaa'on;een ^ «*« hi,»
vleeschpraeparate mldt bee!Ka), rauw
den aanvang om J(, m|nute„ een theelepel.
Mik staat in'dergelijke' gevallen volgens hem gelijk met ™\:Z2, Het 'rauwe vleeschsap is hetze,,de praepa-
raa,/a,vr'i:"id^2:^^imrkwa,i,i,
ge" 1" Tbhaas) van I « gewlcb, word, in rundvleesch (het ^ ^ gepakt en ZQ0
onder "een^pers' gebrach,, waarin het langzaam word, ui,-



geperst, terwijl liet uitloopende vocht in een porseleinen schotel wordt opgevangen. Men kan hiervoor zeer goed de persen gebruiken, die in de apotheken aanwezig zijn. Het sap heeft een heldere bloedroode kleur; men krijgt onder een goede pers van een Kilo vleesch 500 gram sap. Men geeft dan per dag als maximum de hoeveelheid sap uit één U'. Het bederft zeer gemakkelijk, zoodat het altijd op ijs moet worden bewaard. Men geeft het altijd bij kleine hoeveelheden tegelijk, hetzij onverdund, hetzij met bouillon. Staat den patiënten de bloedsmaak van dit zuiver vleeschsap tegen, dan geeft men vooraf een paar pepermuntjes te zuigen, waardoor dan de smaak minder onaangenaam wordt. Gaat nu een patiënt onder deze behandeling vooruit, dan begint Cantlie den volgenden dag met voeding om de 20 minuten, telkens de dubbele hoeveelheid; den derden dag gaat hij over tot voeding otn het half uur of uur. Den 5den dag krijgt de lijder „pounded beef", dat is rundvleesch van den top van de haas, dat totaal murw is geklopt. Hij krijgt dan voeding on- de 2 uur: geklopt vleesch, vleeschsap, bouillon en beefjelly om en om. Gaat de patiënt dan goed vooruit, dan begint hij na een week reeds met plantaardig voedsel, maar wanneer men dan geen bijzondere maatregelen neemt, stort de patiënt daarbij meestal in. Cantlie zegt nu, dat dit instorten niet gebeurt en dat de genezing geleidelijk en ononderbroken plaats heeft, wanneer men eiken derden of vierden dag één dag van zuivere melkvoeding inschuift. Hij geeft dus twee of drie dagen de voorgeschreven voeding en dan eiken derden of vierden dag gedurende 24 uur uitsluitend melk. Dit is volgens Cantlie het geheim van het succes. Voeding met vleeschpraeparaten alleen geeft zoo goed als zeker relaps, melkdieet dito, maar bij de aangegeven combinatie zijn volgens Cantlie de resultaten prachtig. De patiënt moet dit afwisselend dieet zeer lang volhouden en later nog geruimen tijd één dag in de week uitsluitend op melk leven. Ik heb die kuur een paar keer toegepast en



VRUCHTENKUUR.
kan wel niet zeggen dat ik zulke prachtige resultaten heb gekregen als Cantlie beschrijft, maar ik durf veilig aanraden er een proef mede te nemen. Ik moet er echter op wijzen, dat, zal zij gelukken, er zeer veel zorg moet worden besteed aan het vleeschsap, want als dat bedorven wordt gegeven, komt er van de heele kuur niets terecht.
Om den dorst te lesschen geeft men deze patiënten in den regel het best gewoon gekookt water; thee wordt minder goed verdragen; daarentegen wordt eigenaardig genoeg door patiënten 's morgens gaarne een kop koffie gedronken, waarvan zij zeggen, dat het de opzetting van den buik doet verminderen; het kan, als de ontlasting er niet slechter door wordt, veilig worden gegeven. Apollinariswater bekomt in den regel ook goed. Men kan de dranken frappeeren, maar geeft liever geen ijs. Spiritualiën en wijn zijn verboden.
Ik wil nu nog even een kuur beschrijven, die bij spruw heel dikwijls wordt toegepast en die op den eersten indruk een beetje vreemd schijnt, maar waarvan ik herhaaldelijk zeer goede resultaten heb gezien. Ik bedoel de zoogenaamde vruchtenkuur. De daarbij te volgen leefregel is dezelfde, die vroeger is aangegeven. Als drank krijgt de patiënt alleen zeer verdunde moerbeienstroop met wat aqua laurocerasi. De voeding bestaat uitsluitend uit vruchten. Men begint met niets anders dan abrikozen, perziken, peren en appels op water, zooals men die uit Australië ofCalifornië hier bij massa's invoert. Andere vruchten op water dan de genoemde geeft men niet, omdat deze veelal niet met zuiver water, maar met stroop zijn bereid en dientengevolge minder goed worden verdragen. De patiënt kan van die vruchten op water zooveel eten als hij lust; gaat het goed, dan voegt men er weldra aan toe rauwe komkommers, laboe ajer, laboe poetih en semangka. Later geeft men ook nog rijpe mangis, ramboetan, sap van sinaasappels of mandarijntjes en van pompelmoes. Ananas, djeroek en andere sterk zuur houdende vruchten worden niet gegeven. Het is een feit, dat de pa-



tiënten deze kuur vaak zeer goed verdragen en er werkelijk op den duur onder genezen. Een aan typische spruw lijdend collega, dien ik onderzocht heb, bevond zich minder goed bij vruchten op water, maar genas in betrekkelijk korten tijd onder absolute rust en een voeding, in hoofdzaak bestaande uit appelmoes en zachte djeroeksoorten.
Nu wij de dieetregeling en de verschillende dieetkuren , hebben besproken, kunnen wij overgaan tot de medicamenteuse behandeling. Van der^Burg beval daarbij aan slijmige verzachtende decocten, bijv. decoctum altheae of een decoctum atnyli met weinig stroop en wat aqua laurocerasi. Van der Burg voegt aan het decoctum amyli gaarne een paar gram aciduin sulfuricum dilutum toe. Laudanum geeft hij liever niet; hij doe dit alleen als er buikpijn bestaat. In de praxis pauperum kan men ook heel goed geven een decoct van bladeren en bloemen van de kembang sepatoe (hibiscus tiliaceus). Bij kinderen geeft men bij voorkeur bismuth met carbonas magnesicus en elaeosaccharum foeniculi. Bij volwassenen wordt verder zeer gaarne gedurende geruimen tijd een decoct van obat seriawan gegeven. Deze obat seriawan is een mengsel van verschillende plantendeelen, dat in den regel wordt bereid door Indische dames, die verschillende mengsels verkoopen, welke evenwel belangrijk in samenstelling uiteenloopen. In de nieuwe uitgave van onze pharmacopee komt een dergelijk mengsel voor. Bijna in alle obat seriawan vindt men daoen saga, de bladeren van de abrus praecatorius, dezelfde plant, waarvan uit het zaad door Ehrlich abrine is gemaakt en die de jequirity levert, welke indertijd in de oogheelkunde bij trachoom werd gebruikt. Een tweede bestanddeel, dat heel veel in deze mengsels voorkomt, is daoen semboeng, de bladeren van blumea balsamifera. Verder de daoen pegagan (daoen kaki koeda), de bladeren van de hydrocotyle asiatica. Ook treft men daarin dikwijls aan de daoen of de koelit seriawan van de symplocos odoratissima, de daoen atjeran van de
9
1/EDICAMENTFAJSE BEHANDELING.



liliH ANDELINO DEI! MONDVEllH( HUSSELEN.
bidens pilosa, de daoen meniran van phyllantus niruri, en, wat trouwens vrijwel in iedere Inlandsche obat voorkomt, adas poelasari. Adas is semen anethi pimpinelli en poelasari is cortex alyxiae stellatae. Tal van recepten van obat seriawan bevatten nog andere stoffen, waarin wij ons echter niet zullen verdiepen, omdat van de werking van die verschillende bestanddeelen eigenlijk zoo goed als niets bekend is. Men geeft deze obat seriawan in decocten 30 op 600, in één dag te gebruiken. _ Sommigen geven de voorkeur aan een infuus.
Bij beginnende herstelling wordt door sommige geneesheeren gaarne gegeven een licht infuus van de bladeren van djamboe bidji (psidium guajava, var. pyrifera).
Ook geeft men van deze plant wel een infuus van de zoogenaamde species psidii, die bestaan uit een mengsel van de blaren, de bladstelen en de wortelschors. Men geeft zulk een infuus in de sterkte van 5 tot 15 gram op 250 per dag. Weer anderen geven ditzelfde middel in decoct. Later komen simaruba of colombo in aanmerking, die langen tijd worden doorgegeven.
Ten slotte nog een enkel woord over de behandeling van de pijnlijke mondaandoening. Men kan, waar spaarzaam roode pijnlijke puntjes op de tong zijn, laten spoelen met 1 u/„ carbol of aluin of chloras kalicus, maar in den regel beleeft men van het voorschrijven daarvan weinig genoegen, omdat de patiënten het te pijnlijk vinden en niet verdragen. Men komt hier meestal verder met een afkooksel van fructus myrtilli in sterkte van 1: 5 tot 10; dit is als mondspoeling in vele gevallen zeer geschikt om de klachten over pijn geheel te doen verdwijnen. Het heeft echter het nadeel, dat het zeer spoedig bederft. Volgen mijn ervaring is nog beter een decoct van angsana, den bast van de pterocarpus indicus, die overal op de passer te krijgen is. Men maakt daarvan een afkooksel 40 a 50 op 400 en laat daarmee geregeld den mond spoelen; dit is werkelijk een middel, dat



heel vaak uitstekend werkt. Men heeft ook een tinctuui van angsana, die wordt gemaakt door één deel bast gedurende 5 dagen te laten trekken op 8 deelen spiritus en waarvan men een eetlepel geeft op een halve wijnflesch water tot mondspoeling. Persoonlijk heb ik van deze tinctuur geen ervaring, omdat ik altijd het versche decoct voorschrijf, dat mij geeft, wat ik er van verwacht. Ook kan men de getah angsana (gummi kino indice) gebruiken, die men versch op de pijnlijke plekken van de tong brengt, wat den patiënten ook vaak zeer aangenaam is. Men laat ook wel den mond spoelen metobat seriawan in dezelfde sterkte als het wordt gedronken. Verder verlicht het de patiënten zeer als de pijnlijke deelen van den mond worden bedekt met een beschuttend laagje, waartoe men behalve de reeds genoemde getah angsana ook kan gebruiken zeer versche klapperolie, maar waarvoor de grootste naam heeft minjak tengkawan, het vet van de shorea stenoptera. Het is een gewoon plantenvet, dat er net uitziet als cacaoboter en dat eenvoudig werkt, doordat het de pijnlijke plekken beschut.
LITERATUUR.
De monografie van van der Burg staat in deel 16 van liet Oen. I ijdschr. van N. 1. Verder is vooral van belang het artikel van van der Scheer in Mense's Handbuch. Een goed boek over spruw is dat van T hin, Psilosis, 2de ed. London, 1897. Over het verband tusschen psilosis en appendicitis handelt van der Scheer in Ned. Tijdschr. van Qeneesk. 1904, over oidiën bij Indische spruw Kohlbrugge in Ned. Tijdschr. van Qeneesk. 1901. De beschouwingen van Maurer vindt men in Gen. Tijdschr. van N. 1. deel 43.
In de dissertatie van Rademaker, Leiden 1906, vindt men één geval van aphthae tropicae uitvoerig onderzocht.
De melkkuur van Manson staat in zijn boek over tropical diseases, de kuur van Cantlie in Journal of tropical medicine 1906. Over chronische tropische diarrhee (diarrhoea alba) zie van der Burg, Gen. Bladen 1900.



ACHT EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
iNLKinr\<i.
Dysenterie.
Wanneer ik naga, wat ik bij den aanvang van den cursus in tropische ziekten vertelde van dysenterie en wat ik er nu van ga mededeelen, dan moet ik zeggen, dat onze denkbeelden over deze ziekte in de laatste jaren verbazend sterk zijn veranderd en vooruitgegaan, ja, dat er in onze beschouwingen over dit lijden vrij wel een totale ommekeer heeft plaats gehad. Wij bevinden ons echter op het oogenbük nog min of meer in de „Sturm- und Drangperiode"; er is wel heel veel ten onderste boven geworpen, maar alles is nog niet weer opgebouwd, zoodat wij tegenwoordig bij de beschrijving van de dysenterie voor de groote moeilijkheid staan, dat wij bij verschillende punten op 't oogenblik niet recht weten, waar wij aan toe zijn. Wonder boven wonder betreft dit in hoofdzaak de symptomatologie, dus dat hoofdstuk, waarvan men in den regel juist het meeste weet. Dit zal U duidelijk worden, wanneer ik U in het kort de ontwikkelingsgeschiedenis der dysenterie in de laatste jaren schets. In het jaar 1883 ontdekte Lösch een amoebe in de faeces van den mensch en weldra werden die protozoën ook gevonden in de ontlasting van dysenterielijders en werden zij met deze ziekte in oorzakelijk verband gebracht. Het was Koch, die dit in Egypte het eerst deed en Kartulis, die daarop voortbouwde. Men was het echter bij verder onderzoek over de beteekenis van die amoebe lang niet eens. Vooreerst kwamen gevallen van dysenterie voor, waarbij men haar te vergeefs zocht. Verder vond men heel dikwijls amoeben bij gezonde menschen, die nooit dysenterie hadden



gehad, en ten slotte lukte het lang niet altijd om de dysenterie op jonge katten over te brengen door inbrenging in het rectum van of door voeding met amoebenhoudende faeces, terwijl men daarbij in andere gevallen buitengewoon sprekende resultaten kreeg, De katten kregen in 't eene geval zware dysenterie met amoeben, vaak zelfs amoebenhoudende leverabcessen, maar in andere gevallen waren de resultaten met amoebenhoudende faeces negatief, wat ongetwijfeld zeer vreemd was; daarbij kwam, dat men katten soms ook dysenterie kon bezorgen, zonder dat er sprake kon zijn van amoeben. Een en ander leidde er toe, dat het verband van de amoebe met de dysenterie door sommigen met kracht werd verdedigd, door anderen met evenveel overtuiging ontkend. Men zocht, om de gemoederen te bevredigen, een verklaring in dezen zin, dat men zei: de amoebe is eigenlijk zelf niet de oorzaak van de dysenterie, maar de drager van de oorzaak. Zij dringt nl., zoo als dergelijke dieren zeer gaarne doen, door nauwe spleetjes, en zoo gebeurt het bij zeer kleine defecten in het slijmvlies van den dikken darm, dat de amoebe doordringt tot in de submucosa. Op zich zelf zou zij daar geen kwaad doen, maar zij bevat altijd in en op haar lichaam bacteriën, en die bacteriën veroorzaken in de submucosa een ontsteking, die de dysenterie is. Er werd aan de amoebe dus een passieve rol toegekend; tevens verklaarde men op deze wijze, waarom bij amoebendysenterie de voornaamste afwijkingen worden gevonden in de submucosa.
Sedert eenige jaren weet men echter, dat al deze zaken . langs andere wegen moeten w >rden verklaard en is dus onze kennis van de aetiologie djr dysenterie zeer uitgebreid. In de allereerste plaats is uitgemaakt, dat het symptomencomplex der dysenterie niet is een. aetiologische eenheid, maar dat zij door principieel verschillende factoren kan worden veroorzaakt. Men weet nl. thans dat men minstens twee totaal verschillende groepen van dysenterie moet aan-
Sl'LITSlNU DEJl DYSENTERIE.
DYSENTERIE. INLEIDING.



DYSENTEllll BACIL.
nemen, nl. de amoebendysenterie en de bacillaire dysenterie. Deze twee zijn geheel verschillende ziekten. Zij hebben alleen dit met elkaar gemeen, dat de verschijnselen bij beide ongeveer dezelfde zijn. Zoo eenvoudig als deze splitsing lijkt, is zij echter niet. Vooreerst is uitgemaakt, dat de dysenteriebacil niet altijd dezelfde is, maar dat er een groot aantal variëteiten van bestaan, die in kleinigheden van elkander afwijken, wat evenwel dit voor de praktijk lastige gevolg heeft, dat een immuunserum, hetwelk gemaakt is van de eene variëteit, niet op de andere werkt, zoodat de bereiding van dysenterieserum voor therapeutische doeleinden altijd ten doel moet hebben, een polyvalent serum te verkrijgen. Maar ook van den kant van de amoebe is de zaak iets minder eenvoudig dan tot dusver is voorgesteld. De groote zoöloog Schaudinn heeft nl. bewezen, dat bij den mensch niet slechts één enkele soort van amoebe voorkomt, maar dat men daarbij 2 sch-rp gescheiden species aantreft, van welke de een een onschuldige parasiet is, die bij tal van gezonde menschen in den darm leeft en die door Schaudinn entamoeba coli is genoemd, terwijl de andere soort, de entamoeba histolytica, de oorzaak is der amoebendysenterie, wat door Schaudinn zeer overtuigend is aangetoond, zooals wij nog nader zullen zien.
Wij zullen nu in de allereerste plaats eenigszins nader kennis maken met de bacillen van de dysenterie en met de twee genoemde soorten van amoeben. r.. Ik zal mij bij de beschrijving van de dysenteriebacil niet inlaten met bacteriologische bijzonderheden, omdat die voor den medicus practicus van ondergeschikte beteekenis zijn. Het zal toch zeer zelden voorkomen, dat de practiseerende geneesheer er toe overgaat om cultures van dysenteriebacillen uit faeces aan te leggen. Wij. bespreken dus alleen de hoofdzaken en geven daarbij den raad, om, wanneer men niet zelf op bacteriologisch werken is ingericht en



DYSENTERIE. DYSENTERIEBACIL.
men wil zien uitgemaakt, of in een concreet geval bacillaire dysenterie aanwezig is, daarvoor de hulp in te roepen van een laboratorium, dat daartoe wel in staat is. Dit valt evenwel in liet algemeen in het gebruik niet mee, want in de eerste plaats vindt men den dysenteriebacil alleen in zeer versche gevallen in de faeces zoodanig overwegende, dat zij gemakkelijk in cultuur te krijgen is en in de tweede plaats heeft men slechts zelden een laboratorium zoo dicht bij de hand, dat de faeces direct na het loozen in onderzoek kunnen worden genomen, wat noodig is om resultaten te krijgen. Wat het eerste punt betreft wil ik nog even opmerken, dat faeces dan alleen geschikt zijn om er dysenteriebacillen uit te kweeken, wanneer zij nog zuiver mucosanguinolent zijn. Hebben zij reeds weer een faeculent karakter aangenomen, dan gelukt dat slechts bij uitzondering, omdat dan de bacillus coli communis alweer in de meerderheid is, waardoor de dysenteriebacil dan wordt overgroeid.
De dysenteriebacil, wier ontdekking wij danken aan Shiga, is een plomp staafje met afgeronde hoeken, dat veel gelijkt op den typhusbacil. Zij vertoont echter geen eigen beweging. Wel ziet men de bacillen door sterke moleculaire bewegingen in den hangenden droppel heen en weer trillen, inaar zij bewegen zich niet vooruit, zooals de typhusbacil dat doet. Verder vertoont de dysenteriebacil een uitgesproken polymorphie. Zij is zeer verschillend in lengte; sommige bacteriën zijn zoo kort, dat zij op coccen gelijken; andere groeien uit tot lange draden. Bovendien nemen zij ongelijkmatig kleurstof op, zoodat een gekleurd praeparaat den indruk maakt van slecht gekleurd te zijn. Ook ziet men wel poolkleuringen. Zweepdraden en spoorvorming ontbreken. Zij groeit het best bij 37 graden, doch ook bij kamertemperatuur. Over de cultuur-eigenschappen zullen wij hier niet spreken; deze loopen bij de meer dan 30 variëteiten, die van deze bacterien bekend zijn, nog al uiteen.



Het pathogenetisch verband van de dysenteriebacil met de dysenterie berust niet alleen op dierproeven, maar ook op liet feit, dat liet bloedserum van den lijder aan bacillaire dysenterie de eigenschap bezit 0111 de va: iëteit van den dysenteriebacil, die de ziekte veroorzaakte, te agglutineeren. Deze agglutinatie vertoont evenwel niet zulk een hoogen titer als dit vaak bij typlius het geval is. Een agglutinatie van 1 op 50 maakt, zooals de ervaring leert, dysenterie zeer waarschijnlijk en bij een agglutinatie van 1 op 100 is zij wel zeker.
[MOEüEN. Deelen wij thans een en ander mede over de bij menschen voorkomende amoeben. Ik wil in de allereerste plaats opmerken, dat wij in de praktijk de amoeb.> altijd zoeken in versche faeces en dat wij daarvoor nooit het gekleurde praeparaat gebruiken; er zijn wel allerlei kleurmethoden, die voor het meerendeel vrij gecompliceerd zijn, maar deze geven beelden, welke voor den medicus pncticus, die uit
den aard der zaak niet dagelijks hierin werkt, weinig overtuigend zijn. Ik heb zelf vroeger op allerlei wijzen getracht om dysenterie-amoeben zoodanig te kleuren, dat men zijn faeces-strijkpraeparaat mee naar huis zou kunnen nemen, dit behandelen en dan doorkijken, maar het is mij nooit gelukt, op deze wijze bruikbare praeparaten te krijgen. Andere methoden, waarbij men voorkomt, dat het praeparaat uitdroogt, dus waarbij het vochtig wordt gefixeerd en verder steeds vochtig gehouden, zijn voor de praktijk te gecompliceerd, maar zelfs afgezien daarvan zijn de praeparaten, die men dan verkrijgt, weinig typisch. In den tijd, toen de bekende protozoöloog Prowazek hier in Batavia werkte, heb ik praeparaten van dysenterie-amoeben van hem gezien, die hij voor zeer goed gelukt verklaarde, maar waarin voor mij de amoeben zoo weinig typisch gedifferentieerd waren, dat ik er na dien tijd maar van heb afgezien om te trachten bruikbare gekleurde praeparaten van dysenterieamoeben te krijgen en mij er toe heb bepaald, versche faeces ongekleurd te onderzoeken. Men neemt daartoe een weinig bloedig



DYSENTERIE. AMOEBEN.
slijm, legt dit op een voorwerpglas, bedekt het met een dekglas, drukt een weinig aan, en bekijkt met een droog systeem, b.v. Leitz objectief 6 of Zeiss objectief D. Verder stel ik alleen de diagnose op amoebe, wanneer ik het organisme zich duidelijk zie bewegen, want een stil liggende amoebe en een gezwollen darmepitheelcel kunnen zoo sterk op elkaar gelijken, dat men zich in de diagnose leelijk zou kunnen vergissen. De bewegelijkheid der amoebe blijft in dit klimaat vrij lang bestaan, soms wel een paar uur, maar men doet toch altijd goed om de faeces zoo spoedig mogelijk te onderzoeken.
Wij moeten nu nagaan, hoe inen de dysenterie-amoebe onderscheidt van de onschadelijke entamoeba coli. Deze laatste komt bij normale menschen voor, vooral na gebruik van een laxans, maar zij kan natuurlijk ook in abnormale ontlastingen worden aangetroffen, zoodat men zich in een concreet geval altijd de vraag moet stellen, met welke soort amoebe men te doen heeft.
De entamoeba coli is daardoor te herkennen, dat in toestand van rust, dus als zij rond is, ecto- en endoplasma niet van elkaar zijn te onderscheiden en dat ook bij beweging de grens tusschen die twee niet zeer scherp is; daarentegen is de kern ook in het levend praeparaat meestal duidelijk te herkennen en omgeven door een dikke membraan. Bij de entamoeba histolytica is het onderscheid tusschen ecto- en endoplasma altijd duidelijk. Het endoplasma is korrelig, het ectoplasma sterk lichtbrekend en hyalin. In het levend praeparaat is de kern zeer moeilijk te zien; in den regel merkt men er niets van. Volgens sommigen zou verder nog een punt van verschil zijn, dat de entamoeba histolytica roode bloedcellen in zich opneemt, wat de entamoeba coli niet zou doen. Schaudinn noemt dit verschil echter niet. Dit is dus eén kenmerk, waaraan wij niet te veel waarde zullen toekennen.
Voor het klinisch onderzoek van minder beteekenis, maar
VERSCHIL 77 TSSi 'II EX E. COLI EX E. HISTOLYT.



voor het scherp doen uitkomen van het verschil van deze twee soorten van amoebe is van veel belang, nog even de wijze van voortplanting na te gaan. De entamoeba coli vermeerdert zich langs vegetatieven weg op twee wijzen, nl. door gewone deeling, waarbij de amoebe in twee gelijke deelen uiteenvalt, die ieder een nieuwe amoebe vormen, en 2° door schizogonie, waarbij iedere amoebe zich in acht jonge individuen verdeelt. Bovendien bestaat echter een autogamie met opvolgende sporogonie, die echter niet plaats heeft in den darm, waarin de parasiet tot ontwikkeling kwam, maar die wordt ingeleid, nadat de faeces, die de amoeben bevatten, zijn geloosd. Dan gaat het grootste gedeelte der amoeben te gronde, maar een gedeelte kapselt zich in en vormt daardoor „Dauercysten", die geruimen tijd buiten het lichaam van den mensch kunnen leven en die zich eerst verder ontwikkelen, wanneer zij weer in den darm van een mensch zijn aangekomen. De veranderingen, die het inwendige van die cysten ondergaat, met naine die van de kern, zijn uiterst gecompliceerd en wij zullen die dan ook met stilzwijgen voorbij gaan. Wie zich daarvoor interesseert, kan ze gemakkelijk in de publicatie van Schaudinn nazien. Wij deelen alleen hier mede, dat wanneer zulke Dauercysten weer in een menschendarm aankomen, zij zich in acht jonge amoeben verdeelen.
De vermeerdering der entamoeba histolytica is een heel andere. Men neemt daarbij in de eerste plaats gewone deeling waar, evenals bij de entamoeba coli; verder ziet men knopvorming, waarbij dus kleine gedeelten worden afgesplitst, die weer uitgroeien tot jonge individuen. Schizogonie, zooals' die bij entamoeba coli wordt waargenomen, komt bij de entamoeba histolytica niet voor. Daarentegen vormt deze laatste echte sporen. Na zeer belangrijke veranderingen in de kern vormen zich aan de oppervlakte verhevenheden, die zich weldra als kleine bolletjes van 3 tot 7 .« doorsnee afscheiden. Zij zijn aanvankelijk doorschijnend, maar om-



geven zich weldra met een dubbel gecontoureerde membraan, die spoedig helder geel en lichtbrekend wordt, waardoor men van den inhoud niets meer kan zien. Nadat die sporen gevormd zijn, gaat de rest van de amoebe te gronde. Deze sporenvorming komt alleen voor bij langer durende en genezende gevallen van dysenterie; bij versche, acute gevallen wordt zij niet aangetroffen. De sporen zijn zeer resistent, kunnen geruimen tijd buiten het lichaam leven en gaan. wanneer zij belanden in een daarvoor geschikten darm, weer in dysenterieamoeben over. Dit is door Schaudinn bewezen door proeven op katten. Hij maakte praeparaten van faeces, die dergelijke sporen bevatten, droogde ze totaal, waardoor alle amoeben stierven, doch de sporen bleven leven, en gaf deze gedroogde sporenhoudende faeces aan katten te eten. Reeds op den avond van den vierden dag vertoonden deze bloedig-slijmige ontlasting met entamoeba histolytica, hoewel van te voren door herhaald onderzoek was uitgemaakt, dat dit organisme vroeger niet in de darmen van die katten aanwezig was. Hierdoor is dus bewezen, dat deze sporen in amoeben overgaan, die dysenterie veroorzaken. Schaudinn bewees verder door proeven, dat het voeden met amoebenhoudende faeces, die geen sporen bevatten, geen dysenterie opwekt. Dit verklaart, waarom vroeger zoo herhaaldelijk infectieproeven bij amoebendysenterie negatief zijn uitgevallen. Men nam daarvoor bij voorkeur typische dysenterische faeces van acute gevallen, die wel amoeben, maar geen sporen bevatten, en die dus aan de proefdieren niet schaadden.
In den laatsten tijd is een derde bij den mensch voorkomende amoebensoort, de entamoeba tetragena, ontdekt, die ook pathogeen is. Zij is hier nog niet gevonden, zoodat wij er niet bij zullen stilstaan.
Wij komen nu aan de bespreking van enkele factoren, die het optreden van dysenterie in de hand werken, waarbij wij geen scherpe scheiding maken tussclien de beide hoofd-
l NV LOED l'/l.V DRINKWATER.



groepen. In de allereerste plaats kunnen wij dan zeggen, dat de drinkwatervoorziening steeds van grooten invloed is. Wij hebben hier in Indië herhaaldelijk voorbeelden gezien, dat op een plaats, vooral in een bivak of kampement, dysenterie uitbrak, waardoor de troep zeer geteisterd werd, en dat de eenige wijze om daaraan plotseling een einde te maken, bleek te zijn een wijziging in de watervoorziening. Waar wij thans weten op welke wijze de dysenterie ontstaat, ligt deze invloed zeer voor de hand. Dit neemt evenwel niet weg, dat haar een enkele maal in de literatuur al te groote waarde is toegekend en wel met name is dit door niemand minder gedaan dan door wijlen professor Stokvis, die het in zijn bekende voordrachten over den invloed van de tropische gewesten op den inensch doet voorkomen, alsof hier in Indië zoo goed als geen dysenterie meer heerscht, [sedert men artesisch water is gaan gebruiken. Zonder in het minst te kort te willen doen aan den grooten invloed van drinkwater op het voorkomen van dysenterie, moet ik toch opmerken, dat deze mededeeling van professor Stokvis niet juist is. Wij zijn helaas nog lang niet zoover, dat met dysenterie zoo goed als geen rekening meer te houden is,— daarvoor komt zij nog veel te veel voor — hoewel niet te ontkennen valt, dat zij tegenwoordig lang niet meer de groote rol speelt, die zij een kleine 50 jaar geleden vervulde. Wanneer ik U zeg, dat in dien tijd de grootste zaal van dit hospitaal, zaal 7, altijd geheel vol dysenterielijders lag, en dat daarbij soms een sterfte voorkwam van 22°/0, dan zal het U duidelijk zijn, dat in dien tijd deze ziekte zonder twijfel van veel meer beteekenis was dan tegenwoordig. Wij kunnen dus feitelijk zeggen, dat zoowel de morbiditeit als de mortaliteit van de dysenterie zeer belangrijk zijn achteruitgegaan. Toch moeten hier andere factoren in het spel zijn geweest dan het drinkwater en wel hierom, omdat die vermindering zoowel in morbiditeit als mortaliteit reeds is begonnen, lang voor inen er aan dacht



de drinkwatervoorziening te verbeteren, en dat ook op die plaatsen, waar thans nog de watervoorziening dezelfde is als vroeger, het karakter der dysenterie veel goedaardiger is geworden, en deze ziekte minder frequent voorkomt. Waaraan dit is toe te schrijven, kan ik niet met zekerheid zeggen. Wanneer men zich evenwel door de oude medici laat vertellen hoe de dysenterie van 30, 40 jaar geleden verliep, dan zal men daarbij hooren, dat in de doodelijk verloopende gevallen de exitus veelal na korten tijd intrad, en dat de patiënten temperatuurverhooging vertoonden, wat een reden is om aan te nemen, dat wij in deze gevallen te doen gehad kunnen hebben met bacillaire dysenterie, zoodat de mogelijkheid niet is uitgesloten, dat in dien tijd de bacillaire dysenterie epidemisch heerschte, welke epidemie langzamerhand is afgeloopen, waarmede de waargenomen verbetering van den toestand gepaard is gegaan. Eigenaardig is het in ieder geval, dat wij hier jaren lang te vergeefs naar den dysenteriebacil hebben gezocht, doch dat . deze zich sedert een paar jaren weer vertoont en dat niet eens zoo zeldzaam, zoodat de mogelijkheid ook alweer bestaat, dat wij een zwaardere dysenterieperiode tegemoet gaan. Tegen de meening, als zou de dysenterie van een 50 jaar geleden voor een groot deel bacillaire dysenterie zijn geweest, zijn wel enkele factoren aan te voeren, zooals bijv. dat in dien tijd toch ook veel leverabcessen voorkwamen. Ik wil deze meening dan ook niet als zeker voordragen, maar alleen als een mogelijkheid. Zeker is echter dat wij, wanneer wij op een plaats met dysenterie te doen hebben, altijd rekening hebben te houden met de mogelijkheid dat het drinken van ongekookt water de oorzaak van het optreden is en dat wij dus bij de prophylaxis daarop zullen moeten letten.
Hier komt dysenterie bij Europeanen gedecideerd meer voor dan bij Inlanders, wat niet overeenkomt met wat Scheube dienaangaande mededeelt. Geen geslacht en geen
I'HAEDISIVXMOMEXTIE.



leeftijd zijn vrij. De ziekte komt zeer veel voor bij kinderen. Onder de praedisponeerende oorzaken moeten wij nog noemen kou vatten, liet eten van bedorven of zwaar te verteren voedsel en onrijpe vruchten, te sterke voeding, alcoholmisbruik, constipatie, haemorrhoiden en vele andere. Voor het leger is het nog van veel meer belang, dat op expedities dysenterie zeer veelvuldig optreedt, snel om zich heen grijpt en gemakkelijk een kwaadaardig karakter aanneemt.



NEGEN EN TWINTIGSTE VOORDRACHT.
Dysenterie, (vervolg).
Wij zullen niet uitvoerig spreken over de pathologische anatomie der dysenterie, maar willen hier alleen even opmerken, dat de bacillaire vorm typisch verschilt van de amoeben-dysenterie, in de eerste plaats doordat zij een diffuus proces is, dat den geheelen dikken darm betreft en geen gezond slijmvlies tusschen zieke gedeelten overlaat, terwijl de amoebendysenterie altijd is een gedissemineerd proces, dat den dikken darm plaatselijk aantast, terwijl men in de onmiddellijke nabijheid daarvan gezond slijmvlies vindt. De amoebendysenterie gaat zoo goed als nooit verder dan tot aan het bovenste uiteinde van den dikken darm; de bacillaire dysenterie daarentegen kan zich ook uitbreiden over het onderste gedeelte van het ileum, dat dan op dezelfde wijze wordt aangetast. De veranderingen van den darm bij bacillaire dysenterie zitten in de mucosa; deze zijn in de lichtere gevallen die eener katarrhale ontsteking, in de zware die van een diphtherie van den dikken darm. Bij amoebendysenterie daarentegen zetelt het proces in hoofdzaak in de submucosa, hoewel zij ook daar in de mucosa begint. De allereerste aanvang van de amoebendysenterie nl. is, dat de amoebe in de Lieberkühnsche krypten dringt, dat zij daarin het epitheel doet necrotiseeren en afstooten, en vervolgens meer in de diepte gaat.
Wanneer men den darm bij amoebendysenterie beziet, dan vindt men daar in het eerste stadium kleine, roode verheven plekken ter grootte van een speldeknop. Deze worden iets grooter, en verliezen aan den lop haar epitheel,
PATHOLOGISCHE AXATOMIE



AANDOENI Nd l • i>. AP1 EN l>IX.
zoodat het bovenste gedeelte geel wordt op een donkeirooden bodem. De gele kleur wordt veroorzaakt door het doorschijnen van een bleek gele infiltratie van de submucosa. Deze plekken nemen dan nog in grootte toe en gaan over in
ulcera van de doorsnede van een erwt tot verscheidene centimeters. De kleinere ulcera zijn rond, de grootere ovaal met de lange as evenwijdig aan de plooien van het slijmvlies en meestal op den top van die plooien gezeten; de groote ulcera vertoonen hetzelfde karakter als de kleine, zij zijn verheven met een verdikten rand en vaak omgeven door een rooden hof. De ulcera zijn opgevuld met een gele, gelatineuse massa. In de onmiddellijke nabijheid der zweren vindt men gezond slijmvlies. In latere stadia vloeien die ulcera samen en worden daardoor meer onregelmatig van vorm. Men vindt in de groote ulcera de amoeben niet zoo gemakkelijk als in de kleine, maar op doorsneden bij beide in de diepere lagen in grooten getale. Gaat zoo 'n ulcus in genezing over, dan verdwijnt de gelatineuse infiltratie, waardoor het centrum der zweer inzinkt; men vindt haar dan meestal geelgrijs van kleur met verdikten rand. Later volgen schrompeling en litteekenvorming, dikwijls met belangrijke contractuur, waarbij het slijmvlies onregelmatig gerimpeld wordt. De amoebendysenterie zetelt veel meer in de hooger gelegen darmgedeelten dan in het rectum. (Dit openbaart zich klinisch doordat bij de amoebendysenterie tenesmi niet zelden ontbreken, wat bij de bacillaire dysenterie niet het
geval is). .
' Vaak is bij amoebendysenterie ook het wormvormig uitsteeksel de plaats van dysenterische zweren. Ik heb zelf een geval gezien, waarbij een dysenterie van den appendix werd gehouden voor een appendicitis. Een mil tair kwam onder behandeling wegens een slepende buikaandoening, waarbij de ontlasting vrij normaal was, maar waarbij 111 de ileo-coecaalstreek een duidelijke pijnlijke zwelling was met een typisch punt van Mac Burney, zoodat de dia-



gnose werd gesteld op appendicitis, waarvoor de patiënt den volgenden dag zou worden geopereerd. Dien dag echter kreeg hij plotseling dunne ontlasting met bloed en slijm; de behandelende geneesheer vroeg mij toevallig of ik wel eens meer appendicitis had gezien met bloed en slijm in de ontlasting. Ik gaf toen als mijn meening te kennen, dat men hier waarschijnlijk wel met een dysenterisch proces te doen zou hebben, onderzocht de slijmig-bloedige faeces en vond daarin werkelijk dysenterie-ainoeben. De operatie is toen uitgesteld, de patiënt werd intern behandeld en is zonder chirurgisch ingrijpen genezen. Laat ik hier dadelijk even bijvoegen, dat het toch mogelijk zou geweest zijn, dat hier een bloedige operatie noodig was geworden, nl. wanneer de ulcera waren doorgebroken. Wij hadden echter daarvoor in dit geval geen duidelijk bewijs.
Ik merk daar, dat ik al in de symptomatologie verzeild ben. We zullen, nu we zoo ongemerkt van de anatomie op de verschijnselen gekomen zijn, maar met deze laatste doorgaan.
Dit is, zooals ik U in het begin al zei, heel lastig, en wel hierom, omdat wij nog niet precies kunnen zeggen, wat in de symptomatologie thuis hoort bij de amoebendysenterie, wat bij den bacillairen vorm. In den tijd toen het symptomatologische beeld dezer ziekte in al haar variaties werd opgesteld, kende men het verschil tusschen die twee vormen nog niet, en heeft men een klinische beschrijving gegeven, die een combinatie was van twee verschillende ziekten; op het oogenblik, nu wij die twee scherp van elkaar kunnen scheiden, is het aantal klinische onderzoekingen nog niet zoo groot, dat wij met juistheid het symptomenbeeld van deze twee in alle opzichten van elkaar kunnen scheiden, zoodat ik meermalen zal moeten zeggen, dat ik niet weet, of dit of dat verschijnsel nu juist voorkomt bij bacillaire dan wel bij amoebendysenterie. Ik zal U daarom met een enkel woord opgeven, welke punten van verschil tusschen
10
VERSCHIJNSËLEN.



verschil
rrsst 7 j ex
bacillaire en amoerexdysext
deze twee ziekten reeds met zekerheid bekend zijn, en dan bij de verdere verschijnselen niet tusschen die twee differentieeren, maar alleen hier en daar aanteekenen, dat een of ander verloop of verschijnsel meer bepaald bij een van beide thuis hoort.
De punten van verschil dan, die voornamelijk in het oog vallen, zijn de volgende: bacillaire dysenterie kan epidemisch optreden, zoodat in zeer korten tijd een groot aantal perso. nen ziek worden, welke epidemie na korteren of langeren tijd weer afneemt. Amoebendysenterie heet meer een endemisch karakter te dragen; zij komt altijd in bepaalde streken voor, zonder nu juist epidemische uitbreiding te vertoonen. Dit is een punt, waaraan ik echter niet al te veel gewicht zou willen hechten, want wij hebben in de laatste jaren hier op Batavia bepaald sporadische gevallen van bacillaire dysenterie gehad, terwijl mij bekend is, dat in het Buitenzorgsche op een gegeven moment de amoebendysenterie zoodanig het hoofd opstak, dat men van een epidemie zou kunnen spreken. De bacillaire vorm is hier in den laatsten tijd ook wel eens epidemisch opgetreden, zoo op het eiland Sepaken, ten Zuiden van Madoera en in een kleine epidemie te Setnarang,
Een punt, dat voor ons klinici van meer beteekenis is, is het verloop. De bacillaire dysenterie is een acute ziekte, die in één tot zes weken leidt tot genezing of tot den dood, en die weinig of geen neiging vertoont tot recidiveeren. De amoebendysenterie daarentegen vertoont de grootste neiging tot het optreden van recidieven en tot chronisch worden. In overeenstemming hiermede gaat de bacillaire dysenterie bijna altijd gepaard met koorts, terwijl de amoebendysenterie zelden temperatuursverhooging vertoont, en waar dit het geval is, slechts betrekkelijk lage koorts geeft. Verder vertoont amoebendysenterie als gewone complicatie leverabsces, terwijl bacillaire dysenterie, zoo al eens een enkele maal, dan toch hoogst zelden met leverabsces gepaard gaat of er



door gevolgd wordt. Wanneer men in het bezit is van een dysenteriecultuur van de variëteit, die hier de dysenterie veroorzaakt, dan is de diagnose veel gemakkelijker, omdat het bloedserum van lijders aan bacillaire dysenterie deze bacteriën typisch doet agglutineeren, wat met het bloedserum van lijders aan amoebendysenterie niet het geval is.
Ik heb zelf nog een te klein aantal gevallen van bacillaire dysenterie gezien, om hieraan een eigen oordeel te willen toevoegen; alleen kan ik zeggen, dat zij op mij altijd een zeer eigenaardigen indruk heeft gemaakt door het buitengewoon groote aantal ontlastingen per etmaal, dat in menig geval vijftig of meer per dag was, wat ik bij amoebendysenterie alleen als hooge uitzondering heb gezien.
Na deze inleidende opmerkingen zullen wij dus overeenkomstig ons plan de dysenterie verder in hare verschijnselen gaan beschrijven, zonder daarbij rekening te houden met de oorzaak.
Men onderscheidt dan klinisch naar het verloop twee verschillende dysenterievormen, nl. de katarrhale en de gangraeneuse. Deze zijn niet scherp van elkaar gescheiden, maar kunnen in elkaar overgaan. Wij zien tegenwoordig bijna uitsluitend den lichteren, katarrlialen vorm, terwijl de gangraeneuse slechts bij uitzondering wordt aangetroffen. Die katarrhale vormen berusten hier bijna alle op infectie met amoeben; de hoofdverschijnselen zijn die van ontsteking van den dikken darm, nl. frequente, dunne, spaarzame, bloedig slijmige ontlastingen met persingen en buikpijn. Het begin is verschillend; het kan langzaam zijn of plotseling, dan wel in aansluiting aan een andere ziekte, zooals b. v. malaria of een buikaandoening. De verschijnselen zijn in den regel evenredig aan de uitbreiding van het proces; hoe dichter de ontsteking bij den anus zetelt, des te heviger zijn de persingen, hoe meer het colon is aan gedaan, des te sterker zijn de buikpijn en de pijnlijkheid bij druk.
KATMUUIALE DYSENTERIE.



Op deze wijze kan men zich in een concreet geval bij benadering een denkbeeld vormen van de uitgebreidheid der ziekte.
ontlasting Katarrhale dysenterie begint in den regel met een kortere HIJK.iTAltlill.0j iangere periode van gewone diarrhee; in andere gevallen i)> .s'/?A 7. daarentegen is het begin zeer plotseling, zoodat binnen enkele
uren het beeld volledig ontwikkeld is. Het eerste is, voor zoover ik er over kan oordeelen, meer het geval bij de amoebendysenterie, het laatste meer bij de bacillaire. Waar de katarrhale dysenterie duidelijk ontwikkeld is, zijn de ontlastingen frequent doch weinig copieus en uitsluitend bestaande uit bloedig slijm met wisselend ettergehalte, doch zonder bijmenging van faeces. Men kan in acute gevallen tot meer dan 60 ontlastingen per dag komen; in andere casus daarentegen wordt een dergelijk hoog cijfer niet bereikt, maar is het aantal defaecaties niet meer dan enkele malen. Ook hiervan kan worden gezegd, dat het eerste meer past in het beeld der bacillaire, het laatste meer in dat van de amoebendysenterie.
De ontlasting ziet er uit als geel tot geelbruin slijm van alcalische reactie en een zeer eigenaardigen, niet faeculenten reuk. Bij mikroskopisch onderzoek, waartoe inen bij voorkeur een slijmvlok neemt, vindt men behalve slijm, bloed en pus in wisselende verhouding, ook nog epitheelcellen en bacteriën en bij amoebendysenterie de dysenterieamoeben. Wij hebben over het aantoonen van deze laatste reeds het noodige gezegd. Ik wil hier nog even herhalen, dat men verstandig doet met alleen amoeben te diagnosticeeren, wanneer duidelijk beweging waar tenemen is, want amoeben in rust en gezwollen epitheelcellen kunnen zoo precies op elkaar gelijken, dat zij feitelijk zonder kleuring niet van elkander zijn te onderscheiden. Bij amoebendysenterie vindt men bij mikroskopisch onderzoek vaak de zoogenaamde Charcot-Leydensche kristallen, die door hun karakteristieken vorm als zeer lang gerekte ruiten gemakkelijk



te herkennen zijn. Wanneer een dysenterie langen tijd duurt, treft men in de ontlasting dikwijls roodachtige of ook wel grauwe of witte stukjes aan, die bij beschouwing met het bloote oog kunnen worden gehouden voor necrotisch slijmvlies. Zij blijken echter bij mikroskopisch onderzoek dikwijls te bestaan uit conglomeraten van roode bloedcellen, pus en detritus, die in een taaie slijmmassa zijn ingebed. Bij gangraeneuse dysenterie, waarover wij het echter op dit oogenblik niet hebben, vindt men werkelijk stukken necrotisch slijmvlies in de faeces.
De ontlastingen worden in de meeste acute gevallen geproduceerd met tenesmi, die soms zeer hevig zijn, zoodat den patiënt daarbij het angstzweet op het gelaat komt, ja zelfs syncope kan optreden. Bij bacillaire dysenterie zijn deze tenesmi constanter aanwezig dan bij den door de amoebe veroorzaakten vorm, daar bij dezen laatsten het proces meermalen alleen in de hoogere gedeelten van den dikken darm gezeteld is. Waar tenesmi bestaan vindt men ook niet zelden dysurie. Omtrent temperatuursverhooging is reeds het noodige gezegd.
De tong vertoont in de meeste gevallen een dik wit of < geelwit beslag; de patiënt klaagt over dorst en heeft volledig gebrek aan eetlust; braken is uitzondering; de urine is spaarzaam, van hoog soortelijk gewicht en bevat meestal geen eiwit. De buik is slechts bij uitzondering opgezeten dus weinig gespannen; zij is echter veelal in de beide regiones iliacae pijnlijk bij druk, waarbij dan natuurlijk een zekere défense musculaire optreedt, die de palpatie moeilijk maakt. In eenigszins zwaardere gevallen kan men den darm als een eigenaardige elastische buis met vrij dikken wand doorvoelen en onder de vingers rollen. Men kan zich echter hierin vergissen en bij slappen buikwand en rustende beenen den niet gespannen musculus psoas voor darm houden, doch kan zich in dit opzicht zeer gemakkelijk zekerheid verschaffen door den patiënt het been gestrekt te doen oplichten;
>YER1GE
VERSCHIJN-
SELEN.



RECTAAL ONDERZOEK.
dan spant zich de psoas en de slappe streng gaat onmiddellijk over in een harde spier, wat natuurlijk darm doet uitsluiten.
Van zeer veel gewicht is ook het digitaal onderzoek van het rectum, hoewel dit van nog meer beteekenis is bij den chronischen vorm. Ik moet hierbij opmerken, dat de ervaring mij heeft geleerd, dat in het algemeen bij jonge collega's een zekere weerzin bestaat tegen het verrichten van rectaal-onderzoek, en dat zij ook niet heel veel voelen voor mikroskopisch onderzoek der faeces. Dit zijn bepaald kunstfouten, die zich op den duur zelf straffen, doordat men op een gegeven oogenblik voor onaangename verrassingen komt te staan. De diagnose van dysenterie is werkelijk met zekerheid in vele gevallen niet zonder nader onderzoek van het rectum te maken. Ik behoef U hier alleen maar te wijzen op het feit, dat bij rectaalcarcinoom ook bloedig-slijmige ontlastingen voorkomen en dat bij tal van andere ziekten van den endeldarm verschijnselen kunnen optreden, die veel op dysenterie gelijken, en die men alleen door nader onderzoek van het rectum zal kunnen herkennen. Wij komen hierop nog wel nader terug. Bij rectaalonderzoek met den vinger vinden wij bij dysenterie een eigenaardig fluweelachtig aanvoelend slijmvlies en onder omstandigheden kunnen wij ook duidelijk de ulceraties voelen.
Behalve met den vinger kan men ook het rectum nog onderzoeken met het speculum; dit komt bij acute gevallen minder te pas, omdat het daarbij zeer pijnlijk is, maar bij chronische is werkelijk dit onderzoek met den rectaalspiegel van zeer veel waarde. Speciaal wil ik er even op wijzen, dat het niet zoo heel zelden gebeurt, dat men bij chronische dysenterie geen duidelijke slijmafscheiding vindt, waardoor het moeilijk valt de amoebe aan te toonen. Het gebeurt dan heel vaak, dat men bij rectoskopie ulceraties of erosies vindt, die met slijm bedekt zijn, en wanneer men dan met een watje dit slijm wegneemt en op een objectglas uitbreidt, dan kan men daarin soms massa's



amoeben vinden. Het is mij in vele gevallen mogelijk geworden op die wijze de diagnose chronische dysenterie te stellen, waar dit zonder dit onderzoek niet was gelukt.
Wij zijn afgedwaald en zullen nu weer tot onze acute katarrhale dysenterie terugkeeren. De geschetste toestand van frequente, spaarzame, mucosanguinolente ontlastingen met tenesmi en buikpijn kan verschillend lang blijven bestaan. In lichte gevallen gaat hij na enkele dagen over in genezing, welke genezing soms langzaam, soms snel plaats grijpt. Ook kunnen er teekenen van verergering en van uitbreiding van het proces optreden. Het is echter niets bijzonders, dat een dergelijke toestand eenige weken achtereen aanhoudt. Bij de bacillaire dysenterie ziet men in den regel in 10 tot 20 dagen èf genezing öf overgang in den gangraeneusen vorm. Bij amoebendysenterie is van het verloop weinig te zeggen; hoe dit echter ook is, hetzij kort, hetzij lang, altijd blijft hier de neiging tot recidiveeren bestaan.
Niettegenstaande de koorts vaak niet hoog is of niet lang duurt, verzwakt de patiënt door een dergelijken aanval van katarrhale dysenterie veelal belangrijk en neemt het lichaamsgewicht sterk af. Zeer eigenaardig is het echter, dat wanneer de dysenterieverschijnselen zijn opgehouden, de lijders spoedig weer in gewicht toenemen, zelfs wanneer zij nog absolute melkdieet houden. Het is een zeer gewoon verschijnsel, dat patiënten, wier dysenterie genezen is, in dien zin, dat zij geen darmverschijnselen meer vertoonen, 2 a 3 Kilo per week in gewicht toenemen, niettegenstaande zij nog niets anders krijgen dan 2 tot 3 Liter melk en 4 eieren per dag; hoewel die gewichtstoename duidelijk bewijst, dat hun voeding voldoende is, klagen zij dan toch over sterken honger.
Wij gaan nu over tot de bespreking van de zwaardere gevallen van dysenterie, de zoogenaamde gangraeneuse of diphtheritische vormen, die men tegenwoordig oneindig veel minder ziet dan vroeger.
In het vrij groote aantal gevallen, dat ik er op heb onder-
oanurae-
xeuüe dysenterie.



piiounosi: <;ax<;h.
dysext.
zoekt, is het mij gebleken, dat bij deze gangraeneuse, zware dysenterie zeer vaak amoeben ontbreken, zoodat ik het er voor houd, dat men hierbij het meest met den bacillairen vorm te doen heeft. Zulk een gangraeneuse dysenterie kan ontstaan uit een katarrhale of kan ook van den aanvang af ernstig verloopen. De ontlasting bestaat bij deze gevallen uit een bruine of zwartachtige, soms ook lichter gekleurde, en dan op bouillon gelijkende vloeistof met een sterken specifieken stank. Men vindt daarin een korrelig, koffiedikachtig bezinksel, waarin men behalve slijm en detritus kleinere en grootere stukken necrotischen darmwand kan vinden. Het aantal ontlastingen kan in deze gevallen buitengewoon hoog worden, tot 150 a 200 per dag. Zeer gewoon is hierbij ook de bijmenging van grootere hoeveelheden bloed, daar ten gevolge van de necrose van den darmwand grootere bloedvaten kunnen worden, gearrodeerd, zoodat men bloedingen in den darminhoud krijgt. Het komt zelfs voor, dat de patiënten op deze wijze dood bloeden. Lijders aan gangraeneuse dysenterie maken den indruk van zeer zwaar ziek te zijn. Zij vertoonen sterke prostratie en collapsverschijnselen, hebben een kleinen, frequenten pols; de huid is koud en met klam zweet bedekt; zij vertoonen soms hardnekkig braken en onstilbare» hik. De temperatuur is veelal subnormaal, het sensorium niet helder, zoodat de patiënten stil delireeren. Het colon is bij deze lijders zeer pijnlijk. In de ernstigste gevallen worden de ontlastingen onwillekeurig, terwijl deze patiënten verder vrij wel ongeschikt zijn voor verpleging op een zaal, omdat zij onder omstandigheden reeds dagen lang voor hun dood een typisch cadavereusen stank verspreiden.
De prognose van deze gevallen is zeer ernstig; de oorzaak van den dood is echter verschillend. Soms sterven zij aan choleriforme verschijnselen, die betrekkelijk kort voor den dood optreden. In andere gevallen sterven zij septisch; ook gaan zij wel in status typhosus, aan uitputting, aan darm-



bloeding of aan de gevolgen van darmperforatie te gronde. In deze zware gevallen kan de dood in enkele dagen intreden. Ik heb dit bij bacillaire dysenterie een paar maal gezien. In andere gevallen, vooral waar de dood het gevolg is van perforatie of van darmbloeding, komt zij meestal later, veelal na de tweede week. Het beeld van deze gangraeneuse dysenterie is zeer wisselend. Men houdt zich evenwel voor de diagnose aan de hoofdverschijnselen: muco-sanguinolente ontlasting, tenesmi en buikpijn en in den regel gevoeligheid bij druk van het colon. Waar de mogelijkheid van andere zaken aanwezig is, mag ook hier het rectaal onderzoek niet worden verzuimd.
Ik moet U nu wijzen op een verschijnsel, dat onder omstandigheden vrij dikwijls wordt gezien en dat met dysenterie niets te maken heeft, maar er toch op gelijkt. Het gebeurt nl. bij uitgeputte, cachectisclie Inlanders niet zelden dat zij als terminaal verschijnsel vrij zuiver purulente, soms met bloed gemengde ontlasting gaan vertoonen, die geheel den indruk maakt van dysenterisch te zijn. Alleen vindt men hier in den regel meer zuivere pus en minder slijm dan bij echte dysenterie, maar als men dit beeld niet kent, zal men toch meermalen geneigd zijn om aan gewone dysenterie te denken. Waaraan dit verschijnsel is toe te schrijven, weet ik niet. Men vindt bij sectie epitheelverlies van den darm en lichte hyperaemie, terwijl de darm bedekt is met een slijmig-etterige laag. Ik heb dit meermalen gezien bij malariacachexie, bij ankylostomiasis en bij andere uitputtende ziekten. Ik plaats deze opmerking even hier, omdat zij de aandacht vestigt op een verschijnsel, dat ik nergens beter weet mede te deelen dan juist bij dysenterie, waarvan het het meest heeft. Amoeben vindt men hier niet en bacillaire dysenterie is het evenmin. Deze toestand kan vrij lang duren, in den regel enkele dagen, doch soms ook langer. Regel is, dat dergelijke gevallen doodelijk eindigen en slechts bij uitzondering ziet men er iemand van opkomen.
tehmixm.e rr ar u:\ti-: lUAllllHIili.



DERTIGSTE VOORDRACHT.
Dysenterie (vervolg).
(hros'ische Wij moeten nu een enkel woord zeggen over de chro-
dysentekie njsche dysenterie, die steeds, ten minste bijna altijd, berust op infectie met dysenterie-amoeben. Wat wij liet meest zien, zijn juist die patiënten, die in den overgang zijn van de acute tot de chronische dysenterie. De meeste gevallen toch, die wij waarnemen, zijn recidieven, en waar dergelijke recidieven herhaaldelijk optreden, daar bestaat de grootste neiging tot het blijvend voorkomen van darmverschijnselen; daar gaat de dysenterie niet meer geheel terug; daar wordt zij chronisch. Ontwikkelt zich dus de chronische dysenterie normaliter uit recidieven van amoebendysenterie, dit is echter geen regel zonder uitzondering. Er komen ook wel gevallen voor, waarbij nooit acute verschijnselen hebben bestaan, maar waarbij van den beginne af aan de ziekte een slepend verloop heeft gehad. Men ziet ook wel, dat een patiënt begint met verschijnselen te vertoonen van een chronischen darmkatarrh. Hij krijgt eerst een tijdlang onregelmatige ontlastingen, afwisselend diarrhee en constipatie; langzamerhand krijgt de diarrhee de overhand, dan komt er op den duur wat slijm en bloed bij de faeces en als men deze dan onderzoekt, vindt men de dysenterie-amoeben.
De ontlasting bij echte chronische dysenterie is zeer uiteenloopend. Meestal vindt men matig frequente defaecatie, bijv. 2 tot 6 maal daags. De faeces zijn dun en verschillend van kleur en reuk. Men vindt daarin slijm, bloed en



CHRONISCHE. DYSENTERIE.
pus in verschillende combinatie en hoeveelheid; soms zijn die zeer innig met de faeces gemengd, zoodat men ze alleen mikroskopisch kan aantoonen. Vaak vindt men met deze dunne ontlasting vaste faeces gemengd, soms vindt men afwisselend diarrhee en constipatie, ja, het kan gebeuren, dat men een tijdlang geheel normale ontlasting heelt. Zoo herinner ik mij het geval, dat voor de geneeskundige commissie alhier een ambtenaar verscheen om een certificaat voor verlof naar Holland te krijgen, die klaagde over verschijnselen van chronische dysenterie. De commissie vond het verhaal niet zeer duidelijk en de klachten niet zeer sprekend en nam den man daarom ter observatie in het hospitaal op. Hij kwam in en vertoonde in de eerste twee of drie dagen volkomen normale ontlasting zonder bloed en slijm, zoodat reeds gezegd werd, dat men met een simulant te doen had en men er ernstig over dacht om den man maar uit te schrijven en het certificaat te weigeren. Doch ziet, plotseling, zonder eenige aan te wijzen oorzaak en zonder eenige wijziging in de dieet produceerde hij den volgenden dag bloedig-slijmige faeces, waarin dysenterie-amoeben werden aangetroffen. Gij ziet hieruit, dat men met het uitsluiten van chronische dysenterie voorzichtig moet zijn en dat men dit niet mag doen zonder een langeren tijd van observatie. Zelfs rectaalonderzoek en rectoskopie Voeren hier niet altijd tot het doel, want juist bij chronische dysenterie zetelen de veranderingen vaak alleen in de hoogere gedeelten van den dikken darm. Tenesmi treden dan ook bij dit chronisch lijden niet op den voorgrond; zij ontbreken vaak geheel; ook de buikpijn is vaak weinig uitgesproken.
De eetlust is in den regel slecht. Bij uitzondering kan bulimie bestaan; veelal zijn er ook maagklachten, zoodat deze patiënten ook niet zelden braken. De tong is bij chronische gevallen van dysenterie in den regel rood en glad, de buik kan meteoristisch opgezet zijn, zoodat het symptomenbeeld zeer veel overeenkomst kan hebben met Indische



COMPLICATIES.
spruw. Deze patiënten zijn mager en anaemisch en meestal nog al prikkelbaar en slecht gehumeurd.
Chronische dysenterie kan jaren lang duren. Ten slotte evenwel kan zij doodelijk eindigen, waarbij men dan de verschijnselen van uitputting krijgt: profuus nachtzweet, oedeem, decubitus etc. of ook wel verschijnselen van haemorrhagische diathese, die zich dan uiten in bloedingen in de huid, neusbloedingen en dergelijke. Ook aan allerlei bijkomende ziekten kunnen zij ten slotte te gronde gaan; een der meest gewone complicaties is wel leverabsces.
Deze lijders aan chronische dysenterie hebben een onaangenaam bestaan, omdat zij, als zij niet zeer voorzichtig leven, altijd hun buikklachten belangrijk zien verergeren, maar zij zijn er soms toch met hun chronisch lijden nog beter aan toe, dan wanneer dit proces geneest. Wanneer zij nl. groote ulcera hebben, die in cicatrisatie overgaan, dan kan het daarbij komen tot sterke litteekencontractuur, ten gevolge waarvan darmstenose optreedt, waardoor de functie van den darm nog veel sterker gestoord wordt dan door de dysenterie. Dit is natuurlijk niet altijd het geval, maar alleen dan, wanneer er groote ulcera hebben bestaan.
Van de complicaties van dysenterie moet ik in de eerste plaats noemen het amoeben-absces van de lever, dat uitsluitend voorkomt na amoebendysenterie, echter volstrekt niet alleen na exquisiet chronische of zware gevallen; men kan leverabsces krijgen na dysenterie, die zeer weinig verschijnselen heeft gegeven, zoodat men in de anamnese niets anders hoort, dan dat patiënten wel eens een paar dagen diarrhee of bloedig-slijmige ontlastingen hebben gehad. Niet zelden weet de patiënt zelfs absoluut niets van een voorafgegaan darmlijden, zoodat de amoeben-infectie van het crassum geheel latent is gebleven. Dat zij er geweest is, bewijzen dan de in het leverabsces voorkomende amoeben. Dat leverabsces werkelijk bij anioeben-dysenterie veelvuldig wordt aangetroffen, blijkt uit een groote statistiek, waarbij in



19'Vo van alle gevallen van secties van amoebendysenterie leverabsces werd gevonden. Wij komen hierop natuurlijk nog uitvoerig terug.
Zeldzame complicaties zijn long-, hersen- en miltabscessen. Van Fransche zijde wordt gewezen op het voorkomen van gewrichtsontstekingen bij dysenterie. Zij worden beschreven als multipel en voornamelijk knie en voet aantastend. Ik heb deze complicatie nooit gezien, waarschijnlijk omdat zij thuis hoort in het gebied der hier betrekkelijk zeldzame bacillaire dysenterie. Bij kinderen ziet men wel eens als complicatie invaginatie. Bij den zwaren, gangraeneusen vorm kan het tot perforatie komen, die dan aanleiding geeft tot het optreden van een doodelijk verloopende septische peritonitis. Die perforatie kan echter ook optreden in het rectum, dus extraperitoneaal. Men krijgt dan een periproctitisch absces, dat in den regel gepaard gaat met koorts maar niet altijd aanleiding geeft tot plaatselijke verschijnselen en dan alleen door digitaal onderzoek kan worden ontdekt. Het is een kunstfout, wanneer men een dergelijk absces over het hoofd ziet, te meer daar het aanleiding kan geven tot den dood van den lijder onder meestal septische verschijnselen, terwijl door tijdige openlegging de prognose belangrijk verbetert. Ik heb eenmaal een dergelijk geval gezien, waarbij de patiënt reeds septisch was, toen het absces ontdekt werd, maar waarbij gelukkig ruime incisie en drainage genezing brachten.
Thans gaan wij over tot de bespreking der diagnose van dysenterie. In den regel maakt men het zich daarover in de praktijk niet druk en is men daarvoor tevreden met de verschijnselen van bloed en slijm in de ontlasting en persingen, eventueel met buikpijn; toch is dit zeer onjuist en handelt men daardoor dikwijls in het nadeel van den patiënt. Ik herinner mij zelf in dit opzicht eens een fout gemaakt te hebben, die ik mij eigenlijk nooit heb vergeven. De zaak was deze; ik werd door een collega hier ter plaatse in consult
DI.UlXOSK.



vitoer irisn AEMoiatIIOI HAMKAT Alt nu.
geroepen bij een Chinees, die naar zijn zeggen zou lijden aan chronische dysenterie. Wij zagen den man, en vonden een mager, maar overigens vrij goed gevoed individu, dat klaagde over bloedig slijmige ontlastingen met persingen. De buik was niet opgezet; de ontlasting werd eenige malen daags geloosd. Op amoeben werd niet onderzocht. Ik besprak met den collega de mogelijkheid van het bestaan van een carcinoma recti en uitte den wensch, rectaal onderzoek te verrichten. De collega deelde mij evenwel mede, dat hij dit reeds had gedaan, en dat hij daarbij niets bijzonders had gevonden en gaf mij in overweging liet maar na te laten, omdat Chineezen een dergelijk onderzoek altijd hoogst onaangenaam vinden. Ik ging daarop in, wat zeer menschelijk maar toch verkeerd was, en wij behandelden den man dus als dysentericus. Hij werd echter niet beter, en zooals dat bij Chineezen gebruikelijk is, nam hij veertien dagen later een nieuw medicus, die bij rectaal onderzoek een zeer duidelijk carcinoma recti kon constateeren. Mijn fout was dus hier, dat ik had vertrouwd op de mededeeling van den collega, waar ik zelf had behooren te onderzoeken.
Het is niet overbodig, om hier in het kort nog eens het een en ander over de diagnose van dysenterie te zeggen. Eigenlijk komt dit alleen neer op den raad, eiken patiënt goed en volledig te onderzoeken. Wanneer men dit laatste in acht neemt, zal men weinig of geen fouten maken, maar juist het onaangename van de rectaal pal patie en het omslachtige van het mikroskopisch onderzoek zijn oorzaak, dat men het in de praktijk zoo nauw niet neemt met de eischen der diagnose en dat men, afgaande op de wetenschap, dat 'toch in de meeste gevallen dergelijke patiënten dysenterie hebben, de diagnose zonder voldoend motief op deze ziekte stelt.
Er kunnen allerlei verwarringen voorkomen. Vooreerst kunnen proctitis en haemorrhoidaalkatarrhen een op dysenterie gelijkend ziektebeeld veroorzaken. Alle drie kunnen



acuut en chronisch verloopen. Men zal hierbij te gelijk met bloed en slijm reeds zeer spoedig normaal of ongeveer normaal gevormde faeces zien produceeren. Dit ligt voor de hand, omdat bij deze twee aandoeningen alleen het rectum ziek is, waar de faeces reeds gevormd aankomen. Men ziet eerst een paar dagen alleen slijm en dan plotseling normale faeces met aanhangend mucosanguis. Acute dikdarmkatarrh, waarbij ook het colon is aangedaan, kan zeer veel op dysenterie gelijken. Hij onderscheidt zich echter daarvan in het verloop; hij neigt in den regel tot spoedige genezing, waardoor hij zich onderscheidt van de amoebendysenterie en gaat in den regel niet gepaard met koorts, wat een verschilpunt oplevert met bacillaire dysenterie. Men vindt bij dezen dikdarmkatarrh natuurlijk geen amoeben.
De diagnose op haemorrhoidaalkatarrh wordt belangrijk versterkt door het aantoonen van haemorrhoiden. Uitwendige haemorrhoiden zijn natuurlijk bij inspectie te ontdekken; voor het vinden van interne aambeien is digitaal-onderzoek van het rectum noodig. Het voelen van inwendige haemorrhoiden valt in den regel niet mee, omdat zij gemakkelijk verwisseld worden met de normale plooien van het slijmvlies. Bij eenige oefening zal men echter ook deze inwendige aambeien bij palpatie kunnen ontdekken. Het rectoskopisch onderzoek kan van gewicht zijn, zoowel voor het aantoonen van haemorrhoiden als we] van een diffuse katarrhale ontsteking van het rectum ter onderscheiding van de gedissimineerde ulcera bij amoebendysenterie.
De chronische vorm van deze drie aandoeningen wordt herkend door het ontbreken van amoeben. Men behoeft daar natuurlijk niet te differentieeren met bacillaire dysenterie, omdat bij deze laatste een chronisch verloop zoo goed als niet voorkomt.
Bij het differentieeren tusschen amoebendysenterie en i carcinoom en syphilis van het rectum spelen het digitaal- ■ onderzoek en de rectoskopie de hoofdrol. Deze zijn strikt
CA IK 'INOOM. SYPHILIS.



SU BIJ MAAT-
vuruivti-
(IINH.
SI'RUW
I'ROUXOSE.
geïndiceerd in alle gevallen van chronisch dikdarmlijden, waarbij geen dysenterie-amoeben worden aangetroffen, of waarbij het verloop iets bijzonders vertoont dan wel zeer hardnekkig is. Hetzelfde geldt, waar men te doen kan hebben met darmpolypen of met invaginatie.
Men ziet hier ook nog al eens een gonorrhoische proctitis. Ik heb daarvan enkele gevallen waargenomen, die zelfs aanleiding gaven tot het optreden van zeer groote ulceratieve processen en darmstrictuur. De verschijnselen lijken veel op die van acute of wel van chronische ainoebendysenterie. De diagnose berust op het missen van amoeben en het aantoonen van gonococcen.
Bij sublimaatvergiftiging komen onder omstandigheden eveneens dysenterische verschijnselen voor. Men kan deze intoxicatie nog wel eens te zien krijgen, ten minste ik heb
hier al heel wat personen geobserveerd, die getracht hadden,
zich met sublimaat van kant te maken. In den regel leefden zij nog verscheidene dagen, en was het meest karakteristieke verschijnsel de zeer geringe of absoluut afwezige urinesecretie, afgezien natuurlijk van plaatselijke symptomen van etsing in de mondholte en in het bovenste gedeelte van het darmkanaal. De dysenterische verschijnselen traden in de door mij geziene gevallen niet sterk op den voorgrond, maar het tegenovergestelde komt ook voor. Men zal hier natuur lijk in de anamnese steun moeten zoeken voor zijn diagnose.
Het differentieeren tusschen chronische dysenterie en Indische spruw berust in de vrij zeldzame gevallen, waar differentieering noodig is, op de vraag of er dysenterie-amoeben
aanwezig zijn ja dan neen.
Over malaria dysenterica is reeds vroeger het noodige gezegd.
De prognose is bij dysenterie in de eerste plaats afhankelijk van de vraag, of wij met den bacillairen dan wel met den amoebenvorm te doen hebben. Zij is voor de bacillaire dysenterie in vele gevallen ernstig, daar deze in zware gevallen niet zelden doodelijk afloopt. De voorzegging van



de amoebendysenterie is, wat betreft onmiddellijk levensgevaar, in den regel gunstiger, maar daarentegen minder goed met betrekking tot de kans op spoedige algeheele genezing. Ik beschik op het oogenblik nog niet over procentcijfers voor deze twee verschillende ziekten, maar alleen over percentages, waarbij zij niet uit elkaar zijn gehouden, en dan vindt men, dat in het leger gedurende de laatste 50 jaren de mortaliteit heeft gevarieerd van 2 tot 22°/0. Zij was in den aanvang hoog en is geleidelijk afgenomen.
Ter beoordeeling van een concreet geval kan nog worden medegedeeld, dat de individueele prognose, behalve van den leeftijd en de constitutie van den patiënt, natuurlijk in hooge mate afhankelijk is van den aard der ziekte. Bij zuiver katarrhale vormen is de voorzegging in het algemeen gunstig; veel ernstiger wordt zij, wanneer duidelijke teekenen van darmnecrose aanwezig zijn, wanneer dus „Darmfetzen" in de faeces worden aangetroffen, vooral wanneer deze necrotische stukken slijmvlies groot zijn. Sterke darmbloedingen, hardnekkig braken, onstilbare hik, onwillekeurige ontlastingen, delireeren en convulsies, welke laatste vooral bij kinderen voorkomen, collaps en praecordiale angst zijn alle teekenen, die groote voorzichtigheid in de prognose eischen.
Wij kunnen thans de prophylaxe gaan bespreken. Wij zullen daarbij niet uitweiden over de regels van de alge- ' meene hygiene, zooals zorg voor drinkwater en dergelijke, daar ik dit beschouw te behooren tot het gebied der tropenhygiene, waarover Dr. Grijns U al het noodige meedeelt, maar wij zullen ons beperken tot de maatregelen, te nemen bij de patienten zelf.
Vooreerst moet ik uwe aandacht vestigen op het groote belang van desinfectie der faeces; wij kunnen dit natuurlijk op verschillende wijzen doen, bijv. met kalkwater of met creoline, maar ik moet er op wijzen, dat daarbij altijd twee factoren in acht moeten worden genomen, die in den regel worden verwaarloosd, nl. ten eerste, dat het desinfectans in
u
PROPiir:a.\is.



ruime hoeveelheid goed met de ontlasting moet worden gemengd en in de tweede plaats, dat het er lang mee in aanraking moet blijven, alvorens de faeces worden weggeworpen, daar het dooden van de amoeben en vooral dat der sporen slechts zeer langzaam geschiedt. Ik heb daarom op mijn zaal doorloopend den last gegeven, dat de faeces, nadat zij met een gelijk volume van het desinfectans goed zijn vermengd, nog minstens een uur moeten blijven staan, voor zij in de kali worden geworpen, en ik heb nog zelden in mijn leven een last gegeven, waarvan ik zoo veel tegenstand heb ondervonden. Het zaalpersoneel wil maar liefst die verzameling potten zoo gauw mogelijk kwijt zijn en laat dan ook, wanneer het daartoe maar eenige kans ziet, de heele collectie direct na afloop der visite door de dwangarbeiders opruimen, het is dan ook een punt van voortdurende controle om te zorgen, dat dit niet gebeurt. Bovendien bestaat ook de neiging om met de kalkmelk vreeselijk zuinig te zijn en slechts zeer weinig bij de faeces te gieten, wat ook altijd moet worden nagegaan.
Een ander punt, dat ook de aandacht verdient, is de zorg voor de canules voor clysmata. In den regel zal men op een zaal vinden één irrigator met één canule, waarmede alle mogelijke lavementen worden gezet, zoowel medicinale als gewone, en die eene canule wordt bij alle patiënten gebruikt. Wanneer men nu weer rekening houdt met het gehalte van het militaire-hospitaalpersoneel, dan behoeft het geen betoog, dat het niet zeldzaam zal voorkomen, dat die canule zonder eenigen reinigings- of desinfectiemaatregel van het eene rectum in het andere gaat, waardoor overbrenging van infectie heel gemakkelijk zal plaats hebben. Men zal er daarom voor zorgen, dat iedere dysenterielijder zijn eigen rectaalcanule heeft, die in een desinfecteerende vloeistof wordt bewaard en die alleen voor hem bestemd is.
De kleeren van dysenterici behooren te worden gedesinfecteerd, evenals het beddegoed.



EEN EN DERTIGSTE VOORDRACHT.
Dysenterie. (Slot).
Elke dysentericus behoort in zijn bed, en hoe langer hij nus'i rust houdt, des te beter is het voor zijn genezing. In de tweede plaats moet hij worden behoed voor kouvatten; men geeft hem sokken en een wollen buikband en al naar het klimaat een sprei of een deken. Een derde voornaam punt is de regeling van de dieet.
Voor Manson is hiervoor de tong indicator; zoolang zij dieet. beslagen is en maagkatarrh aanduidt, geeft hij kleine hoeveelheden dunne kippesoep, eiwit en rijstwater. Later, als de tong haar beslag verliest, gaat hij over tot melk, al of niet veidund met gort- of rijstwater. Wij geven hier in den regel direct van den beginne af aan melk en wel ongeveer 2 liter daags en daarbij 2 tot 4 rauwe eieren. Zooals wij vroeger reeds hebben gezien, zijn er echter buiklijders, die geen melk verdragen, en wanneer die uitzonderingsgevallen zich voordoen, geven wij pap van rijst, sago, tapioca of eenig ander meel, dan wel nasi tim. Inlanders drinken in vele gevallen zeer ongaarne melk, zoodat men daarbij reeds vaak van den aanvang af zachte rijstpap geeft. Waar de patienten melk verdragen, kan men later zonder gevaar tot 3 liter per dag stijgen. Het is rationeel, met deze vloeibare dieet voort te gaan, totdat de patiënt normale ontlasting vertoont, ook wanneer hij geen medicijnen gebruikt; eerst daarna gaat men langzamerhand over tot meer gewone voeding. Deze laatste overgang moet zeer



MEDICAMENTEI'SE /;/'-• IIANDEUNH.
SERUM ANTI DYSENTElllCUM.
geleidelijk geschieden; men ziet helaas bij amoebendysenterie vaak, dat de patiënt weer instort, wanneer men snel de voeding wijzigt. Verder zullen wij hier over deze dieetregeling niet uitweiden; men kan daarover het noodige vinden in het hoofdstuk spruw. Men geeit den patiënt geen alcoholica en geen ijs, dit laatste omdat het de peristaltiek
verhoogt.
De medicamenteuse behandeling van eiken dysentenelijder begint met de toediening van een laxans. Wij geven daaivoor in den regel oleum ricini in de gewone gift van 30 gram. Men kan even goed calomel geven in dosis van een half tot 1 gram. Vele lichte gevallen gaan onder deze behandeling van rust, dieet en laxans reeds belangrijk vooruit, ja genezen soms zelfs zonder verdere medicatie. Dit
laatste is echter uitzondering.
Men kan dysenterie op tal van verschillende wijzen behandelen, en men zal nu wel van mij verlangen, dat ik aangeef, wat speciaal goed is voor bacillaire dysenterie en wat meer strikt is aangewezen voor amoebendysenterie, maar ik moet bekennen, dat ik dit niet weet; alleen maakt hierop natuurlijk een uitzondering de serumbehandeling, die uitsluitend op haar plaats is bij de bacillaire dysenterie. Men kan serum antidysentericum in den handel krijgen; de onderhuidsche toediening daarvan is strikt aangewezen in alle gevallen van bacillaire dysenterie. Men spuit daartoe een of meer doses van 10 ccM. onderhuids in, en ziet daarvan, wanneer het serum was bereid met dezelfde variëteit van de bacterie, die den patiënt ziek heeft gemaakt, in zeer vele gevallen prachtige resultaten. Tot dusverre is echter van die serumbehandeling in lndië nog niet veel gekomen, maar nu het schijnt, dat dit lijden meer het hoofd opsteekt, acht ik het van groot gewicht er op te wijzen, dat men verstandig doet er voor te zorgen, dat op plaatsen, waar men practiseert, dysenterieserum te krijgen is, want wanneer men in dit opzicht niet tijdig maatregelen neemt,



U'KCACUAN11A.
komt men te laat, als men het noodig heeft. Het dysenterieserum is, voor zoover ik weet, nog niet als serum sec in den handel, maar alleen in oplossing. Het wordt afgeleverd in fleschjes. van 10 ccM., dus in enkele doses, en moet helder zijn. Wel mag er een licht bezinksel op den bodem liggen, maar als de heele vloeistof troebel is, moet het worden afgekeurd.
Wij zullen in het volgende dus ook alweer niet differentieeren tusschen de verschillende vormen van dysenterie, maar de therapie verder als voor beide geldende behandelen.
In Engelsch-Indië heeft een grooten naam de behandeling van acute dysenterie met ipecacuanha. Er zijn daarvoor verschillende kuren in gebruik, waarbij zelfs tot 4 gram van dit middel pro dosi wordt gegeven. Wij zullen van al die methoden maar een paar noemen, en wel vooreerst de kuur van Manson. Manson geeft aan den patiënt des morgens op de nuchtere maag eerst 10 of 20 druppels laudanum in een lepel water en een mosterdpleister op de maagstreek, een en ander met de bedoeling om de braakneiging na toediening der ipecacuanha te voorkomen. Vervolgens geeft hij 20 minuten later 1,8 gram pulvis corticis radicis ipecacuanhae. De patiënt mag dan de eerste paar uren hoegenaamd niets doen. Hij moet doodstil op zijn rug liggen, mag niet spreken, zelfs geen speeksel doorslikken, omdat hij daardoor licht gaat braken. Na een uur of zes mag hij weer voor het eerst eenig voedsel gebruiken. Den volgenden dag geeft men 300 milligram minder, den daarop volgenden dag weer 302 minder en zoo tot men is gedaald op 0,3 gram per dag, welke dosis nog gedurende een week wordt gegeven. Het spreekt van zelf, dat wanneer men aan de kleinere giften toe is, de maatregelen om het braken te voorkomen niet meer zoo noodig zijn.
Een andere wijze van ipecacuanhatoediening is de zoogenaamde Braziliaansche. Hierbij laat men 4 gram ipeca-



< ALOM EL.
cuanha infundeeren met 150 gram water en laat het daarna 12 uur staan; dan coleert men en geeft den patiënt deze infuso-maceratie in den loop van één dag te drinken. De gebruikte ipecacuanlia wordt niet weggeworpen, maar nogmaals geïnfundeerd en gemacereerd; dit tweede aftreksel wordt den tweeden dag gegeven. Hetzelfde geschiedt nog eens weer voor den derden dag.
Wanneer de ipecacuanlia goed werkt, ziet men na een paar dagen faeculente, gele ontlastingen optreden.
Voor chronische gevallen schijnt ipecacuanha minder geschikt. Wij geven het hier weinig, omdat de werking nog al onaangenaam is en omdat men met andere middelen hetzelfde kan bereiken. Het helpt nl. alleen in gevallen van katarrhale dysenterie en laat bij gangraeneuse vormen vrij wel geregeld in den steek. Men heeft, om de werking minder onaangenaam te maken, liet braakverwekkende alcaloid emetine er uit verwijderd, maar daarvan minder goede resultaten gezien. Ook geeft men de ipecacuanha wel in pillen, die omgeven zijn met een laag salol, welk middel pas in den darm oplost, zoodat de ipecacuanha niet op de maag kan werken. Ik heb zelf in een aantal gevallen deze ipecacuanhakuur toegepast en moet zeggen, dat ik er weinig meer goeds van zag, dan van andere medicamenten. Mogelijk is het, dat dit komt, omdat wij hier met amoebendysenterie te doen hebben, terwijl ipecacuanha meer op haar plaats is bij bacillaire dysenterie, maar weten doe ik dit niet.
Een tweede middel, dat vooral bij duitsche tropenpathologen een grooten naam heeft, is calomel. Kartulis, de groote dysenteriekenner in Egypte, geeft het in de volgende formule: Calomel. 0.5 naphtalin. 1.0. ol. bergamott. gtt. III. m.f.p. 10, d. obl. s. alle uur een poeder.
Hier krijgt dus de patiënt alle uur 50 milligram calomel.



Plehn geeft calomel op de volgende wijze: Drie dagen achtereen 12 maal 30 milligram calomel, dan 3 dagen achtereen 12 maal een half gram bismuth, daarna verminderen met bismuth.
Mijn indruk van calomel is, dat het bij acute amoebendysenterie beter werkt dan ipecaeuanha, maar dat het bij de zwaren vormen even goed in den steek laat; bij chronische dysenterie zag ik er weinig nut van.
Men kan ook calomel met ipecacuanha combineeren. Zoo geschiedt dit in de pillen van Segond, die de volgende formule hebben:
R. calomel. 0.2 p.c.r. ipec. 0.4 extr. opii. 0.5 m.f. pil. no. VI.
Men geeft deze pillen drie tot vier dagen achtereen, zes maal daags een pil, laat dan een paar dagen pauseeren, geeft dan weer drie dagen de pillen enz.
Verder vinden bij de behandeling der dysenterie veel sauxa. aanwending de salina, met name sulphas natricus en sulphas magnesicus. Deze zijn, geloof ik, zeer op haar plaats bij de behandeling van bacillaire dysenterie, waarbij ik er werkelijk zeer bevredigende resultaten van zag, doch ook bij amoebendysenterie werken zij soms uitstekend. Men geeft ze door, totdat gedurende eenige dagen lang geen bloed en slijm in de ontlasting meer voorkomen. De gebruikte doses loopt nog al uiteen: zoo schrijft men in Engelsch Indië veel voor het volgende recept van Buchanan:
R. Sulf. magn. 60.— ac. sulf. dil. tct. zingiberis aa 12.— aq. ad 240.— m.d.s. alle 1—2 uur 1 lepel.
Anderen geven veel minder, bijv. R. sulphat. natrici 30.— aq. 90.— mds. 3 maal daags een lepel in een glas water. Dit



is de vorm, waarin ik het betrekkelijk dikwijls heb gegeven en waarover ik tevreden ben. r In vroegere jaren gaf men heel vaak cortex simariibae:
S1MARUB. dit is echter een licht werkend medicament, dat in zware gevallen geheel in den steek laat. De gewone vorm, waarin de oude medici dit voorschreven, was de volgende:
R. dec. cort. simarub. 8:200. bicarb. natr. aq. lauroc. aa 4.— sir. simpl. 20.— m.d.s. alle uur een lepel.
< onr Fi'ucr Dit zelfde middel komt ook voor in een combinatie> die GRANAT. heel veel wordt gebruikt en die veel krachtiger werkt, nl.
het zoogenaamde decoctum chinae compositum, dat de
volgende samenstelling heeft:
R. cort. simarub.
cort. fruct. granat. cort. chin. fusc. aa 5.— coque c. aq. q.s. ad. col. rem. 200.—
adde sir. spl. 20.— m.d.s. alle uur een lepel.
In het formularium van den militairen geneeskundigen dienst staat ditzelfde recept opgegeven, maar met cortex radicis granatoruin in plaats van met cortex fructuum granatorum; dit laatste is bepaald beter dan het eerste.
Het decoctum chinae compositum werkt in vele gevallen inderdaad zeer goed, voornamelijk bij acute dysenterie.
Bij chronische vormen wordt meer gebruikt de volgende combinatie van dezelfde medicamenten, welke combinatie bekend is onder den naam vinum antidysentericum; ook dit werkt zeer goed.
R. Cort. fruct. granat.
cort. simarub. aa 10.— macera per horas XX
c. vino gallic. 750.
d. s. 6—8 maal daags een lepel.



(Bij kinderen en zuigelingen theelepelsgewijze).
Bij chronische vormen geeft men ook vaak bismuthpraeparaten, hetzij nitras bismuthicus basicus, hetzij saiicylas bismuthi, een half tot 1 gram pro dosi alle uur of alle twee uren, met of zonder opium. Als men combineert met dit laatste, geeft men daarvan in den regel 15 tot 20 milligram per keer.
Bij acute dysenterie komt verder nog ter sprake de toediening van Makasaarsche pitjes, de fruct. bruceae Sumatranae. Deze Makasaarsche pitjes, tambara maridja, zijn kleine, zwarte, ronde, gerimpelde vruchtjes, die men stuk slaat, en waarvan men den witten inhoud gebruikt. Men kan die pitjes eenvoudig laten kauwen en opeten, dan wel er met een weinig water en wat gom een emulsie van laten maken. Zij smaken buitengewoon sterk bitter. Men geeft aan volwassen menschen 15 tot 20 stuks per dag. Zij hebben den naam van bij kinderen stuipen te kunnen veroorzaken, en men doet daarom wèl zich daarbij te houden aan de voorgeschreven doses, die de volgende zijn: Bij kinderen beneden het jaar één pitje per dag; van één tot twee jaar 2; van twee tot 5 jaar 3; van 5 tot 10 jaar 5; en van 10 tot 15 jaar 8. Juist bij kinderen ziet men van dit middel de beste resultaten. De werking is gewoonlijk plotseling; de bloedig-slijmige ontlasting houdt op; dan volgen een paar dagen met obstipatie en daarna de productie van normale faeces. Dr. van der Stok, die de eerste was, die er in ons tijdschrift over schreef, deelde mede, dat zij alleen op hun plaats waren bij acute gevallen, maar Dr. van der Burg heeft later bericht, dat hij er ook wel effect van had gezien bij chronische gevallen. Hij gaf dan deze pitjes in een bepaalde kuur. Hij begon met twee per dag, klom om den anderen dag met 2 tot 20 per dag en daalde dan op dezelfde wijze. Ik heb hiervan nooit veel goeds gezien. Men kan de tambara maridja ook wel in tinctuur voorschrijven en kent ook een vinum bruceae Sumatranae; één deel pitjes
msM urn.
MAKASSAAlt-
scui: i'irjus.



(WAT SKI!1.1 U'.IA'.
OL. TEREli.
UElMUlNdSCIA'SMA.
JODOFORMCLYSMA.
op 8 deelen madera, dosis 3 maal daags 15 tot 20 droppels, maar deze praeparaten zijn vrij overbodig. Van de bestanddeelen van deze Makasaarsclie pitjes is weinig bekend.
Wij moeten nu nog even noemen de obat seriawan, waarover wij reeds liet een en ander hebben gezegd bij de bespreking der Indische spruw, en die ook bij dysenterie, met name bij meer chronische vormen op haar plaats is. De wijze van toediening is dezelfde als bij psilosis; zij moet geruimen tijd worden doorgebruikt.
Van Engelsche zijde wordt in zware gangraeneuse gevallen oleum terebinthinae aangeraden. Men geeft hiervan dagelijks of om den anderen dag alle 2 tot 4 uren 20 tot 30 droppels en legt een lap met hetzelfde medicament op den buik. Ook wordt dit middel door hen aangewend bij chronische gevallen, vooral waar neiging tot meteorisme bestaat, en dit in doses van 24 droppels alle 3 tot 4 uur in combinatie met kleine giften opium.
Behalve de thans besproken medicatie per os speelt in de behandeling der dysenterie ook een groote rol de medicatie per clysma. Als algemeene regel kan bij toepassing van medicamenteuse lavementen worden gezegd, dat het goed is, daaraan een reinigingsclysma te doen voorafgaan. Het best gebruikt men daarvoor een liter lauw water, waarin een paar theelepels soda zijn opgelost; daardoor wordt de reactie van het clysma alcalisch en wordt de slijm van den darmwand afgespoeld, zoodat het daarop volgende medicamenteuse clysma beter kan inwerken.
Hier in Indië worden van alle medicamenteuse lavementen verreweg het meest gebruikt de jodoformclysmata. De oorspronkelijke en althans door mij bijna altijd aangewende vorm is 4 gram jodoformylum pulverisatum op 750 gram solutio gummosa. Deze hoeveelheid dient voor 3 lavementen, die 's morgens, 's middags en 's avonds worden gegeven. Aangezien in de nieuwe pharmacopee de maximaaldosis van jodoform per clysma voor één dag op één gram is gesteld,



moet achter de dosis van 4 gram altijd een uitroepteeken worden geplaatst. Gij behoeft volstrekt niet te vreezen, dat de toepassing in hoeveelheden, vier maal zoo groot als de maximaaldosis, schadelijke gevolgen na zich zal slepen. Men ziet inderdaad na toediening van die jodoformlavementen zoo goed als nooit intoxicatie; het eenige, wat men daarvan wel eens merkt, is in zeer exceptioneele gevallen klachten over hoofdpijn, waarbij men dan natuurlijk voorzichtigheidshalve de aanwending zal staken. De patiënt krijgt de opdracht, deze lavementen zoo lang mogelijk in te houden. In den regel gelukt dit reeds vrij spoedig, maar waar zij bij voortduring spoedig mochten worden uitgeperst, voegt men aan ieder clysma een gram laudanum toe. Bij catarrhale, met name amoebendysenterie ziet men het bloed en slijm na enkele dagen uit de ontlasting verdwijnen; men gaat dan nog een paar dagen met jodoformclysmata door en laat er daarna mee ophouden, waarbij dan onder interne medicatie de ontlasting normaal gebonden wordt. Bij gangraeneuse vormen laat het bijna altijd in den steek en het wil mij voorkomen, dat bij bacillaire dysenterie de werking niet zoo gunstig is, als bij de door amoeben veroorzaakte vormen. Sommige medici geven grooter of kleiner jodoformlavementen, al naar zij meenen, dat een grooter of kleiner gedeelte van den darm is aangedaan. Voor de grootere wordt dan bijv. de volgende formule gebruikt:
R. Jodoform. 6.
pulv. gummos. 20. aq. 1000.
en hiervan wordt dan 1 a 2 maal daags 200 gram ingespoten. Voor de kleine lavementen geldt dan de volgende formule:
R. Jodoform 6.
pulv. gummos. 10. aq. 300.
Hiervan 1 a 2 maal daags een spuitje van 15 tot 20c.c.



DEHMATOL CI.YSMA.
7.I.VA7A7> CLYSMA.
Aangaande de techniek der jodoformlavementen moet nog worden vermeld, dat zij langzaam moeten worden ingespoten, wat in het algemeen het best gaat met een gewonen Hegarschen trechter, en dat men bij voorkeur een slappe canule gebruikt.
Sommigen geven clysmata van jodoform opgelost in oleum olivarum of in oleuni cocos. Ik doe dit nooit, omdat daarvan eerder resorptie te verwachten is en omdat olie niet zoo goed met den darmwand in aanraking komt.
Ik voor mij gebruik, zooals reeds gezegd is, bijna alleen de groote jodoformlavementen, omdat ik er geen kwaad van zie en het veiliger vind, aangezien deze ook hooger gelegen gedeelten van den darm bereiken. Ik heb meermalen bij secties kunnen constateeren, dat jodoform tot in het coecum aanwezig was.
Wil men om de een of andere reden geen jodoformclysma voorschrijven, dan kan men in dezelfde dosis dermatol geven, dan wel salicylas bismuthi.
Van zeer bevoegde zijde worden sterk aanbevolen groote lavementen van een lauw-warme tannine-oplossing vaneen half procent; alleen wordt er voor gewaarschuwd, dat men deze groote clysmata |2 tot 2'/2 liter] niet geeft bij gevaar voor perforatie, maar er wordt niet bij gezegd, hoe men dat gevaar voor perforatie herkent. Men zal daarmee wel bedoelen, dat men met deze clysmata voorzichtig moet zijn, wanneer er groote stukken necrotisch darmslijmvlies in de ontlasting aanwezig zijn. Ik heb die tannine-lavementen vaak gebruikt en ben over de werking tevreden, doch moet opmerken, dat het mij nooit is gelukt bij een dysentericus 2 tot 2'/2 liter in te brengen. Meer dan 1 a 1 '/a liter kon ik in één clysma nooit plaatsen. Het is met die lavementen zoo, dat men soms ziet, dat tanninelavementen helpen, waar jodoformclysniata in den steek laten en omgekeerd. Over het algemeen echter heb ik.den indruk gekregen, dat men van jodoform vaker resultaten ziet dan van tannine.



Bij sterke persingen worden veelal suppositoria aange- supposiwend, hoewel gezegd moet worden, dat de tenesmi onder TolllAjodofonnclysmata in den regel spoedig verdwijnen. Wil men zetpillen geven, dan kan men daarin doen jodoform 100 tot 500 mg., morphine 10 tot 30 mg., cocaine 10 tot 50 mg., of extractum belladonnae 15 tot 20 mg.
Een suppositorium van jodoform met extractum belladonnae doet b. v. vaak zeer goed de persingen ophouden. Ik voor mij kom evenwel met jodoformlavementen alleen uit.
Sommige schrijvers bevelen aan, bij sterke persingen stukjes ijs als suppositorium in het rectum te brengen, dan wel lavementen van ijswater te geven. Ik heb hieromtrent geen ervaring en ben er een beetje bang voor, omdat ik vrees, dat daardoor het optreden van necrotische processen in de hand wordt gewerkt.
Bij chronische dysenterie kan men nog soms met succes CfA'sM. r lavementen aanwenden van nitras argenti; dit mag echter xrri!- A,iaalleen gebeuren in zuiver chronische gevallen, want bij meer acute werken deze lavementen zeer slecht, omdat zij de ontstekingsverschijnselen doen toenemen. Men ontledigt, als men deze therapie wil toepassen, eerst den darm door een kleine dosis oleum ricini, geeft daarna het gewone reinigingsclysma, en vervolgens een lavement van 1 liter gedestilleerd water, waarin een gram nitras argenti is opgelost; een dergelijke behandeling kan om de drie dagen worden herhaald.
LITERATUUR.
Zeer goed is het artikel van R u g e over bacillaire dysenterie in Mense's handboek; dat over amoebendysenterie is minder volledig.
Verder verdient aanbeveling Kar tul is, Dysenterie in N o t h n ag e 1 s Handbuch.
Het artikel van Schaudinn over de amoeben staat in de Arbeiten a. d. Kaiserl. Gesundheitsamte 1903.



Voor de pathologische histologie der amoebendysenterie is zeer lezenswaard een artikel van J ii r g e 11 s in „Veröffentlichungen MilitiirSanitatswesen Heft 20, 1902.
VERBETERINGEN.
Deel 1 blz. 73 laatste al. eerste twee zinnen moeten luiden a. v.: Dr. Ouwehand heeft ook in een klein aantal gevallen de verhouding van groote en kleine mononucleaire leucocyten bepaald. Hij kwam daarbij tot cijfers, die weinig van de door Europeesche onderzoekers gevondene verschillen.
Deel 1 Blz. 119 voorlaatste regel: het woord meningitis moet wegvallen ; laatste regel: „vier" moet zijn: „drie'.
Deel I Blz. 166 regel 16 van boven staat: „afwezigheid''. Moet zijn : „aanwezigheid''.