JAVASCHE BOEKHANDEL & DRUKKERIJ, ===== WELTEVREDEN. ===== 11II) Ir. ZL ■ ' ■ li KIEW1ET DE JONQE TROPISCHE ZIEKTEN : VAN DEN . INDISCHEN ARCHIPEL = = DEEL II. = = VOORDRACHTEN over de TROPISCHE ZIEKTEN van den Oost-lndischen Archipel DOOR G. W. K1EWIET DE JONGE, Arts, Leeraar aan den Cursus in tropische ziekten bij het - - Geneeskundig Laboratium te Weltevreden. - - :: TWEEDE DEEL :: Auteurs- en Vertalingsrechten voorbehouden. / batavia Javasche Boekhandel & Drukkerij. 1 9 0 9. INHOUD. Zeventiende Achttiende Bldz. Zeventiende Voordracht: Spirillose. Ziekten v. d. typhusgroep 1 Achttiende . Ziekten v. d. typhusgroep (vervolg) Pest 11 Negentiende „ Pest (vervolg) 21 Twintigste * Pest (slot). Knokkelkoorts 34 Een en Twintigste „ Andere acute koortsige ziekten van onbekenden oorsprong 45 Twee en „ » Beri-beri ^ Drie . . „ Beri-beri (vervolg) 67 Vier , . - Beri-beri (vervolg) 81 V,if „ Beri-beri (slot) ••• 92 *'1' » " ir\Q Zes ^ „ Indische Spruw Zeven "n l „ Indische spruw (vervolg) 120 Acht l .. Dysenterie. '32 Negen „ n „ Dysenterie (vervolg) Dertigste , Dysenterie (vervolg) 154 Een en Dertigste „ Dysenterie (slot) 163 ZEVENTIENDE VOORDRACHT. Spirillose. Ziekten van de typhusgroep. Wii moeten een enkel woord spreken over een aandoening, srilULLOSE, die ik voorzichtigheidshalve met den naam spirillose bestempel en die hier een enkele maal geïmporteerd wordt aangetroffen. Ik gebruik hier niet den term febris recurrens in plaats van spirillose, omdat ik niet zeker weet, of de hier bedoelde ziekte werkelijk echte recurrens is, hoewel zij zonder twijfel door een spiril wordt veroorzaakt. Men heeft nl. in de laatste jaren ontdekt, dat er behalve febris recurrens, die zooals U bekend is, wordt veroorzaakt door de spirochaete van Obermeier, ook nog een andere door spirillen veroorzaakte ziekte bij den mensch voorkomt, welk lijden in Afrika inheemsch is en daar bekend onder den naam van tick fever, omdat het door teeken wordt overgebracht. Speciaal één bepaalde soort, de ornithodorus moubata, is voor de overbrenging van die tick fever aansprakelijk. De wijze van overbrenging van de recurrens kent men nogn.et, hoewel men vermoedt, dat daarbij wandluizen of ook wel een soort teek van het geslacht ar gas in het spel zijn. Wat men nu hier van spirillosen ziet, is, dat men zoo nu en dan bij versch uit China geïmporteerde koelies zieken vindt, in wier bloed men bij mikroskopisch onderzoek echte spirochaeten aantreft. Deze gevallen zijn herhaaldelijk beschreven van uit Medan, alsook uit Banka, terwijl ook hier op Batavia een dergelijke patiënt is waargenomen. Men heeft te doen met lijders, die afwisselend perioden van hooge continua en tijdperken van normale temperatuur vertoonen. De continua duurt van twee tot vijf dagen, de apyrexie een tot negentien, gemiddeld drie en een halven dag. Het aantal aanvallen, dat kan voorkomen, is vrij groot, soms tot acht a negen. De prognose is nog al ernstig, de therapie een geheel symptomatische, daar wij nog geen middel bezitten om de aanvallen te coupeeren of te voorkomen. Meer zal ik er niet van vertellen om de eenvoudige reden, dat deze aandoening hier alleen maar toevallig gezien wordt en dus voor ons van ondergeschikt belang is. Gij zijt hierdoor echter gewaarschuwd 0111 onder omstandigheden bij het bloedonderzoek ook te letten op de aanwezigheid van spirochaeten. ALGEMEENE OPMERKINGEN. Ziekten van de typhusgroep. Waar wij gaan spreken over typhus en typhusachtige ziekten, daar komen wij voor groote moeilijkheden.te staan, voornamelijk waar het geldt dit onderwerp te behandelen voor medici, die in hun latere praktijk zelden of nooit in de gelegenheid zullen zijn om hunne diagnoses aan bacteriologische onderzoekingsmethoden te toetsen. Lastig is dit onderwerp verder, omdat de klinische verschijnselen van typhus hier lang niet altijd verloopen zooals in de handboeken beschreven wordt. Ik weet echter niet, of dat iets specifieks voor de tropen is, want eenige jaren geleden is door Ewald in Berlijn een voordracht gehouden, waarin hij mededeelde, dat daar in den laatsten tijd de typhus zeer eigenaardig deed en dat hij buitengewoon veel gevallen had gezien met abnormaal verloop. In een daarop volgende discussie gaf Fiirbringer als zijn overtuiging te kennen, dat hij slechts in één opzicht van de meening van Ewald afweek, nl. hierin, dat wat Ewald als iets nieuws TYPHUS. vertelde, volgens hem altijd zoo geweest was. Wanneer wij dus gaan spreken over klinische bijzonderheden van typhus in de tropen, dan is het zeer wel mogelijk, dat die bijzonderheden volstrekt niet specifiek zijn voor de warme gewesten, maar dat eigenlijk gezegd de typhus daar al net doet als in Europa. Wij bespreken haar dus omdat zij, wat hiervan ook waar moge zijn, in ieder geval heel vaak anders doet, dan zij volgens het boekje zou moeten doen. Een andere groote moeilijkheid is dat vele malariagevallen een typheus karakter aannemen, zoodat in elk concreet geval moet worden gedifferentieerd tusschen een typhusachtige aandoening en malaria. Verder blijft het, wanneer men dan ook al door mikroskopisch onderzoek en door de chininereactie malaria kan uitsluiten, altijd nog de vraag, of men met typhus te doen heeft dan wel met paratyphus of coli-infectie. Zonder agglutinatieproeven is dit niet uit te maken. Qaan wij thans in de eerste plaats eens na in welk opzicht de echte buiktyphus hier anders doet, dan wij vroeger geleerd hebben. De hoofdpunten van vers.chil hiervan zijn reeds lang geleden vastgesteld. Zij zijn de volgende. In de eerste plaats treedt typhus, voor zoover bekend, hier nooit epidemisch op, maar altijd sporadisch en is het zelden of nooit mogelijk een bron van infectie aan te toonen. Epidemieën, zooals die in Europa vaak worden waargenomen, die zijn terug te brengen tot een enkel geinfecteerd waterreservoir, kennen wij hier niet. Wij zien hier altijd typhus, maar nu eens hier, dan eens daar, grillig door de plaats verdeeld, zelden meer dan één geval in één huis en zonder dat wij in de verste verte kunnen nagaan, waar de patiënt de ziekte heeft opgedaan. Het spreekt wel van zelf, dat onder dergelijke omstandigheden het nemen van algemeene prophylactische maatregelen zeer lastig wordt. si '()/{ ADI Si II OVTl'EDEX. DARMSYMPTOMEN. ROSEOLA. TEMPERATUI'RVERLOOP. In de tweede plaats ontbreken hier zeer dikwijls typische darmverschijnselen. Men ziet van tijd tot tijd gevallen, die werkelijk in alle opzichten geheel typisch verloopen, en die dan ook de klassieke erwtensoepachtige ontlastingen vertoonen, maar dat zijn werkelijk uitzonderingen. Men mag typhus hier op geen enkelen vorm van ontlasting uitsluiten. Men heeft werkelijk niet zelden gevallen, waarbij gedurende het geheele verloop normale defaecatie, ja zelfs constipatie bestaat. In andere gevallen bestaat diarrhee, die evenwel vaak niets bijzonders vertoont. Ook ziet men in den beginne normale ontlasting en later diarrhee of ook wel afwisseling van deze twee. Ten derde hebben hier de roseola zoo weinig diagnostische beteekenis, dat ik voor mij er eigenlijk niet meer naar zoek. De zaak is nl. deze, dat men hier bij alle patiënten door muskietenbeten, door zweetexantheem en andere oorzaken altijd wel hyperaemische plekjes op de huid vindt, die zeer veel op echte roseola kunnen gelijken, zoodat het in een concreet geval bijna nooit mogelijk is om te zeggen, of men met echte roseola te doen heeft ja dan neen. Nu weet ik wel, dat door dermatologen en klinici voor roseola allerlei specifieke kenmerken zijn opgegeven, waardoor zij scherp van andere dergelijke plaatselijke huidhyperaemieën zouden zijn te onderscheiden, maar de ervaring leert mij, dat al die theoretische verschilpunten ons in de praktijk in den steek laten en dat wij werkelijk bijna altijd in de onmogelijkheid verkeeren om bij dergelijke patiënten met zekerheid roseola aan te nemen of uit te sluiten. Waar wij in Europa op het aanwezig zijn van één enkel duidelijk roseolum de diagnose stellen, daar mogen wij dat hier niet doen, want wij zouden ons daarmede zeer leelijk kunnen vergissen. In de vierde plaats komt nu de hoofdzaak van alles, nl. het feit, dat het temperatuurverloop bij typhus in Indië vaak zeer belangrijk afwijkt van wat daaromtrent in de boeken wordt geleerd. Over het algemeen kan worden gezegd, dat een werkelijk typisch koortsverloop uitzondering is. Dit gekit voor alle stadiën. De karakteristieke „staffelförmige Ansteiging" in de eerste week, wordt hier zonder kwestie ook gezien, maar is bepaald uitzondering. Herhaaldelijk neemt men waar, dat reeds op den eersten of tweeden dag de temperatuur hoog is; soms is de koorts reeds zeer spoedig continu. Ik heb zelf goed geconstateerde gevallen gezien, waarbij reeds op den tweeden koortsdag een continua tusschen 39 en 40 graden bestond, die eenige dagen lang bleef aanhouden. Het omgekeerde komt ook voor, nl. dat de temperatuur geruimen tijd intermitteerend blijft, zoodat men in de eerste week niet ziet, dat telkens de morgentemperatuur hooger wordt. Ook het verdere koortsverloop is lang niet zoo typisch, als men dat graag zou zien; in de tweede week is de temperatuur vaak niet continu hoog, maar zeker even dikwijls remitteerend, zoodat dus het temperatuursverschil tusschen morgen en avondtemperatuur meer dan 1 graad is. In dit tijdperk is zuivere intermitteerende koorts een hooge uitzondering, hoewel zij voorkomt. Ik heb zelf een curve van een typhuslijder met een hooge Widalsche reactie, waarbij het koortsverloop gedurende de geheele ziekte intermitteerend was. Het stadium hecticum is ook lang niet altijd duidelijk. Wel worden vaak in de derde week de remissies wat sterker, maar het komt lang niet altijd tot dagelijksche temperatuursverschillen van meer dan 2 graden. Ten slotte kan ook lysis abnormaal verloopen en zien wij soms, dat de koorts de vrij plotseling daalt, zoodat bij hooge remittens of continua de temperatuur soms in een paar dagen normaal kan worden. Het meest ziet men een remitteerend koortstype, dat gedurende eenigen tijd betrekkelijk kleine remissies vertoont, dat daarop de remissies grooter worden en dat dan de temperatuur na een betrekkelijk korte lysis normaal wordt. Dit is evenwel alleen een zeer algemeene regel. Men ziet 1 m zweet ex. brom mns. cehebr. i /./•; MM//''/' promiomex. daarop uitzonderingen in zoo verschillenden zin, dat ik eigenlijk gezegd op liet temperatuursverloop typlius nooit durf uitsluiten. Het veiligste is om bij ieder geval van quotidiane koorts aan de mogelijkheid van typlius te denken. Men ziet wat de temperatuur betreft, nog in andere opzichten, vreemde zaken; zoo herinner ik mij gevallen, waarbij patiënten eerst enkele dagen vrij hooge remitteerende koorts hadden, daarna eenige dagen koortsvrij waren en toen weer een langere periode van remittens vertoonden, en waarbij een sterk positieve reactie van Widal of in andere gevallen sterke darmbloeding de diagnose op deze ziekte kon doen stellen. Behalve deze genoemde punten zijn er nog enkele, die onze aandacht verdienen. Zoo is bijv. hier bij onze typhuslijders in het verloop der ziekte profuus zweeten iets zeer gewoons, terwijl in tegenstelling met wat daaromtrent in Europeesche handboeken voorkomt, bronchitis heel vaak ontbreekt. Verder moet worden opgemerkt, dat cerebrale stoornissen bij typlius minder op den voorgrond treden. Men heeft natuurlijk gevallen met apathie, met somnolentie, met coma, met deliriën, maar in een niet onaanzienlijk percentage vinden wij van al deze dingen niets en is het sensorium gedurende het geheele verloop der ziekte volmaakt ongestoord. Ook dit is een punt, dat zeer uwe aandacht verdient; het is toch voor iemand, die hier niet langen tijd practiseert, iets zoo ongewoons om aan typlius te denken, wanneer een patiënt volkomen helder is en geen de minste afwijking van zijn bewustzijn vertoont, dat men dit lijden daarop allicht zou uitsluiten, wat bepaald een kunstfout zou zijn. Wij zullen na deze opmerkingen nog enkele punten gaan bespreken, hoewel ik volstrekt niet van plan ben om de geheele typlnis systematisch met U te doorloopen. F'rodromata zijn hier lang niet constant. Het is volstrekt niet zeldzaam dat de ziekte plotseling begint zonder dat daaraan enkele dagen van malaise, hoofdpijn en dergelijke zijn voorafgegaan. Zij wordt dan veelal ingeleid met lichte huiveringen, hoewel een begin zonder eenige aanduiding hiervan ook volstrekt niet zeldzaam is. Veel minder dikwijls, ja ik kan gerust zeggen, zelden, ziet men de typhus hier beginnen met een enkele zware koude rilling. Ik ken echter daarvan twee gevallen bij volwassen personen, waarbij de diagnose absoluut vaststond. Bij kinderen is dit, zooals U bekend is, niet zoo zeldzaam, evenals daarbij ook vaker een zeer vroeg optreden van hooge continua heet voor te komen. Hoofdpijn is natuurlijk vaak aanwezig, maar kan ook geheel ontbreken. Braken komt in den aanvang voor, maar is volstrekt geen regel. Heb ik zooeven gezegd, dat van den kant van het zenuwstelsel stoornissen geheel konden ontbreken, dan moet ik mijzelf in zooverre verbeteren, dat slapeloosheid een zeer gewone klacht is. Vaak slapen de patiënten nooit rustig, zij dommelen af en toe, maar zijn bijna den geheelen nacht min of meer wakker. Daar staan andere gevallen tegenover, waarbij, ten gevolge van stoornissen van het bewustzijn, veel slaap voorkomt. De deliriën dragen ook hier, wanneer zij voorkomen, in den regel een rustig karakter, hoewel ik ze een enkele maal zeer furibund heb gezien. Zeer eigenaardig is, dat deze patiënten opvallend vaak sterk doof zijn, welke doofheid in den regel in of na het begin van de tweede week optreedt en met de koorts langzamerhand verdwijnt. Zij schijnt samen te hangen met een tubairkatarrh. De typische typhustong met roode driehoekige punt en daarachter gelegen beslag in de tweede helft der eerste week wordt lang niet altijd gezien. Vaker ziet men een roode punt met roode randen, zoodat alleen het midden der tong beslagen is. In het verder verloop wordt de tong meestal zeer droog en niet zelden fuligineus beslagen. Ook fuligo nu GOH ES. sla i'E loosheid. DELIRIËN. DOOFHEID. TONG. MILT EX LEVER. roLs URINE. DARMHLOE1)1 Xd; REI '/■ IV El EX. aan de lippen wordt vaak waargenomen. Er komen echter gevallen voor, waarbij de droge tong gelieel ontbreekt. Dit zijn echter meestal licht verloopende typhi. De milt is in de meeste gevallen palpabel, soms ook wel alleen naar boven en in zeldzame gevallen in het geheel niet vergroot aantoonbaar. Van de lever is in den regel niet veel bijzonders te vertellen, hoewel er een vorm voorkomt, die van uit Algiers als forme hépatique beschreven is, en waarbij leververgrooting bepaald op den voorgrond treedt. Er is hier in Indië een enkel dergelijk geval gepubliceerd maar veel ziet men deze belangrijke leververgrootingen bij typhus niet. In de groote meerderheid der gevallen ziet men bij mannen in het begin een relatief langzamen pols; bij vrouwen en kinderen komt dat niet zoo vaak voor. In het verdere verloop wordt de pols heel vaak dicroot en kleiner, alsdan ziet men ook veelal dilatatie van het rechter hart en hoort men accidenteele geruischen. Neusbloedingen komen nogal eens voor, soms zelfs hevig. De urine is in de zwaardere gevallen in den regel licht eiwithoudend en men vindt dan bij mikroskopisch onderzoek vaak veel hyaline en korrelige cylinders, ook dan wanneer het eiwitgehalte gering is. De prognose is bij deze met nephritis gecompliceerde gevallen altijd minder gunstig, dan wanneer geen vormelementen in de urine worden getroffen, hoewel toch ook een groot deel van deze patiënten nog geneest. Lichte albuniiinurie zonder cylinders is, naar ik geloof, van weinig beteekenis voor de prognose. Verder vinde nog vermelding, dat darmbloeding en recidieven zeer algemeen zijn, wat waarschijnlijk voornamelijk hieraan inoet worden geweten, dat het in zeer vele gevallen niet gelukt, de patiënten streng dieet te doen houden. Er bestaat namelijk hier bij Inlanders en bij Indo-Europeanen liefzeer gevaarlijk geloof, dat een patiënt niet iets zal vragen, als het niet goed voor hem is, en aangezien nu juist deze typhus- lijders, wanneer zij heter gaan worden, bijna altijd sterken eetlust vertoonen, kost liet groote moeite 0111 te voorkomen dat de omgeving den patiënt in levensgevaar brengt door hem van alles en nog wat te laten eten. Tot mijn spijt heb ik U in het medegedeelde zeer weinig exacte gegevens kunnen verstrekken. Ik ben er nl. nog niet toe gekomen om mijn materiaal van typhuslijders systematisch te verwerken, zoodat ik U nog niet precies kan opgeven, in hoeveel procent bepaalde verschijnselen voorkomen of ontbreken. Ik hoop evenwel binnen niet te langen tijd dit verzuim te herstellen en zal dan in de gelegenheid zijn aan de hand van ruim vijftig waargenomen gevallen meer nauwkeurig op te geven, hoe vaak men hier de verschillende verschijnselen waarneemt. De prognose van typhus in de tropen is ernstig. Van 50 in het hospitaal alhier verpleegde gevallen zijn 11 overleden. Onder deze 50 zijn 21 Inlanders, bij wie 9 dooden, en 29 Europeanen met 4 sterfgevallen. Een met typhus verwante en in haar verloop veel op deze gelijkende ziekte is de colibacillosis pseudotyphica, die berust op een infectie met den bacillus coli communis. Deze is hier indertijd epidemisch opgetreden, waardoor wij in de gelegenheid zijn geweest haar nader te bestudeeren. Zij verloopt onder koorts, die gemiddeld 19 dagen (van 15 tot 31) duurt en die in den regel gedurende eenige dagen continu dan wel remitteerend is, en daarna met eene periode van sterkere remissies dan wel intermissies lytisch eindigt. De pols is veelal betrekkelijk langzaam. Lichte stoornissen van het sensorium en stille deliriën zijn niet zeldzaam. Tremoren van de tong, de lippen en de extremiteiten zijn algemeen en ook andere zenuwstoornissen kunnen voorkomen, zoodat het geheel werkelijk dén indruk maakt van typhus. Wij zullen op deze verschynselen niet uitvoerig ingaan, maar alleen nog even de punten van verschil met typhus i'iioi.xusi:. TYPHUS. COLIBACILLOSE. couiiMir. I.osls PAEATYl'H I's opnoemen. In de eerste plaats zijn bij colibacillosis geen recidieven waargenomen. Verder spelen in tegenstelling met typhus de huidverschijnselen een groote rol. Men ziet nl. in de meerderheid der gevallen een duidelijk uitgesproken erytheem, dat veelal grootvlekkig is en het sterkst aan het gelaat. Daar deze patiënten veel transpireeren, is verder een zweetuitslag algemeen. Eindelijk komt in een vrij groot percentage lymphklierzwelling tot ontwikkeling, die verschillend gezeteld is en niet overgaat in verettering. Ook paratyphus A. en B. komen hier voor. Zij geven echter geen aanleiding tot bijzondere opmerkingen, daar tot dusverre geen bepaalde verschilpunten zijn waargenomen met wat hieromtrent in Europa wordt geobserveerd. ACHTTIENDE VOORDRACHT. Ziekten van de typhusgroep (vervolg). Pest. Wij zullen nu overgaan tot de bespreking van het voornaamste punt, nl. de diagnose. Ik heb over de symptomatologie van typhus weinig gezegd, omdat ik die voor een groot deel bekend moet veronderstellen, en hoewel dit nu ook wel geldt van de diagnose, zoo wil ik deze toch wat meer uitvoerig bespreken, omdat wij hier vaak zonder de hulpmiddelen staan, die elders de herkenning gemakkelijk maken. Ik heb hier natuurlijk speciaal op het oog de reactie van Widal en het kweeken van bacteriën uit bloed of faeces. Waar men in de gelegenheid is om in de eerste week der ziekte bacteriën uit het bloed te kweeken en waar men dan typhus-, paratyphus- of colibacillen vindt, daar is natuurlijk spoedig een exacte diagnose mogelijk, maar dit zal slechts op zeer enkele plaatsen en onder bijzondere omstandigheden kunnen geschieden, zoodat wij in de praktijk in het algemeen aan deze methode van onderzoek niet heel veel zullen hebben. Dit geldt ook van het kweeken der bacillen uit de faeces in de latere perioden. Eenvoudiger in de toepassing en ook vrij wel voor ieder overal uitvoerbaar — wanneer men ten minste van expedities en dergelijke buitengewone omstandigheden afziet —is de bevestiging der diagnose door de reactie van Widal, die in de meeste gevallen van af het begin der tweede week positief uitvalt. Men kan haar principieel op twee verschillende wijzen uitvoeren, nl. met doode bacteriën volgens de methode van Ficker, dan wel met levende bacteriën. DIAGNOSE. KWEEKEN VAN BACT. PROEF I'.LV WIDAL. F1CKER. MlKROSKOl'lSCH1-: W/DAL. De reactie met levende typhusbacillen kan veder ook nog op twee manieren worden gedaan, nl. makr> Kopisch en mikroskopisch. De methode van Ficker is zeer eenvoudig. Ik zal U in de gelegenheid stellen, haar, als gij dat wenscht, toe te passen, en gij zult daarbij zien, dat zij alleen bestaat in het manipuleeren met enkele vloeistoffen, zoodat men, als men in het bezit is van een doosje met „Fickers dia„gnosticum voor typhus", haar zonder bezwaar kan toepassen. Zij heeft echter het nadeel, dat zij lang niet zoo gevoelig is als de methode met levende bacteriën, zoodat een negatieve reactie zeer weinig bewijst. Een positieve „Ficker" bewijst echter even veel als een sterk positieve Widalsche reactie met levende bacteriën. Het feit, dat men voor Ficker wat meer serum noodig heeft dan voor de mikroskopische reactie met levende bacteriën, is van ondergeschikte beteekenis. Men kan, hetzij door een venepunctie, hetzij door een diepen prik in den duim, gemakkelijk zooveel bloed krijgen, dat men een voldoende hoeveelheid serum oogst. Ook de reactie met levende bacteriën is overal gemakkelijk uitvoerbaar, wanneer men maar in het bezit is van een reine typhuscultuur, respectieve cultuur van paratyphus A, B en coli. Gij kunt, als gij dit verlangt, van hier na afloop van den cursus dergelijke culturen meenemen, die in met paraffine afgesloten buisjes zeer lang kunnen worden bewaard en die men kan overenten, wanneer men ze noodig heeft. Wil men de reactie doen, dan ent men eerst over op agaragar en van deze nieuwe cultuur 24 uur later in bouillon, zooals wij dat in onze practische oefeningen nog meermalen zullen doen en waarop wij dus niet nader zullen ingaan. Men moet dus zorgen agar-agar en bouillon in voorraad te hebben, of die tijdig te maken. Dit nu gaat zeer goed, ook zonder dat men over autoclaven of andere dure instrumenten beschikt, daar men met de allereenvoudigste hulpmiddelen steriele voedingsbodems kan maken. Ik zal U wijzen, hoe dit geschiedt. Wanneer men dus wil, kan men op iedere post gemakkelijk zichzelf in staat stellen om Widalsche reacties te doen. Wij doen hier de reactie met levende typhusbacillen langs mikroskopischen weg, omdat zij sneller resultaat geeft dan de makroskopische proef en omdat men er minder serum voor noodig heeft, terwijl zij bovendien gevoeliger is. Wat hebben wij nu aan de reactie van Widal? In het algemeen heerschen daarover bij vele medici practici hier ie lande verkeerde begrippen. Men stuurt serum voor deze proef en verlangt dan als antwoord, of de patiënt typhus heeft ja dan neen. Dit is echter een verkeerde stelling der vraag. Een positieve reactie van Widal is toch volstrekt niet een pathognosticum, maar alleen een verschijnsel der ziekte, dat des te meer waard is, naar mate de reactie sterker is. Het is echter altijd verkeerd op de proef van Widal alleen de diagnose te willen stellen; men moet daarbij ook wel degelijk en in belangrijke mate rekening houden met de andere verschijnselen. Vinden wij bijv. bij een patiënt met klinisch vrij typische verschijnselen van typhus de mikroskopische Widalsche reactie in zoo sterke mate positief, dat in 2 uur tijds de bacteriën in een verdunning van 1 op 500 totaal zijn geagglutineerd, dan kunnen wij in zulk een geval veilig de diagnose met zekerheid te stellen, maar hebben wij een ander geval, waarbij de klinische verschijnselen dezelfde zijn en waarbij de agglutinatie alleen totaal is bij een verdunning van 1 op 50, dan is de beteekenis van deze reactie lang niet zoo groot en zal men zich lang niet zoo pertinent kunnen uitspreken; en wanneer dezelfde verdunning wordt gevonden bij een patiënt, die zeer weinig typhusverschijnselen vertoont, dan mogen wij er eigenlijk niets uit afleiden. Hoe groot dus ook de waarde van deze reactie voor de praktijk is, men mag er niet meer beteekenis aan toekennen, dan haar feitelijk toekomt. Wij zullen vrij zeker meermalen in de 1)1 A'/.OUEAVTIE. MAUNOSl■: ZOXDEIl WIDAL. MALARIA. gelegenheid zijn om deze zaken aan de waarneming te toetsen. Stelt men zich als regel, om waar men de reactie van Widal doet, niet alleen te werken met den typhusbacil, maar ook met paratyphus en coli, dan zal men menig geval van klinisch duistere koorts kunnen interpreteeren. Waar men deze reacties kan doen, is de uitvoering aangewezen in alle gevallen, waarbij het ziekteproces met koorts verloopt en niet geheel langs anderen weg kan worden verklaard. Wij hebben toch reeds gezien, dat typhus hier zeer dikwijls in haar verloop afwijkt van het normale; wij kunnen coliinfectie eveneens zien verloopen onder zeer verschillende verschijnselen, en wij zullen dus menigmaal langs dezen weg een onverwachte oplossing vinden. De beteekenis van de diazoreactie voor de diagnose is is niet groot, omdat men deze ook bij verschillende andere ziekten kan aantreffen. Op een negatieve diazoreactie sluit ik typhus volstrekt niet uit. Ik wil hierbij nog even opmerken, dat bij vele medici neiging bestaat, om al zeer spoedig van een positieve diazoreactie te spreken, zoodat dit zelfs al gebeurt, wanneer maar de urine na toevoeging der reagentia sterk rood wordt. Dit is echter bepaald verkeerd, want een dergelijke roode verkleuring treedt vrij wel altijd op Om van een positieve diazoreactie te spreken, is bepaald noodig, dat het schuim zeer duidelijk rood is. Nu zal echter ieder Uwer toch wel meermalen in omstandigheden komen, dat hij gesteld wordt voor de vraag, of een patiënt een typliusachtig lijden heeft ja dan neen, zonder dat men in staat is om deze vraag te toetsen aan de reactie van Widal, en men zal dan dus zonder deze tot een conclusie moeten komen. De eerste quaestie, die daarbij dan altijd aan de orde komt, is deze: Heb ik in casu te doen met malaria, dan wel met een typliusachtig lijden. Is men in de gelegenheid om mikroskopische onderzoekingen te verrichten, dan kan men het al of niet bestaan van ma- laria gemakkelijk uitmaken door systematisch bloedonderzoek. Vindt men dan malariaparasieten, dan weet men, dat men in ieder geval te doen heeft met moeraskoorts, afgezien van de mogelijkheid van tegelijkertijd nog bestaande andere infecties, maar wanneer men, wat te velde meermalen zal gebeuren, zelfs geen mikroskoop heeft, dan zal men moeten handelen, zonder dat men tot het stellen van zijn diagnose over andere dan klinische hulpmiddelen beschikt. In zulke gevallen is altijd de gedragslijn aangewezen, die wij reeds vroeger bij de malaria hebben besproken, maar die wij om het groote belang der zaak hier nog even weer herhalen. Men zal dan nl. voorzichtigheidshalve handelen, alsof men met typhus en malaria tegelijk te doen had. Dat wil dus zeggen, dat men den patiënt absolute bedrust laat houden, op vloeibare dieet stelt en in flinke dosis chinine toedient. Heeft men die consequente chininetoediening van 2 maal daags een gram gedurende 4 tot 7 dagen volgehouden en reageert de lijder daarop typisch, zoodat hij in dien tijd geheel koortsvrij wordt, dan kan men de gedachte aan typhus laten varen en behoeft men niet zoo streng meer te blijven met de dieetregeling. Reageert echter in dien tijd de patiënt niet karakteristiek, dan is de ziekte in kwestie waarschijnlijk geen malaria en zal men den patiënt verder als aan een typhusachtige ziekte lijdende blijven behandelen, wanneer nl. geen andere oplossing gevonden wordt. Men kan dan nog de vraag stellen, of men te doen heeft met typhus, coli-infectie of paratyphus. Deze is in het algemeen zonder bacteriologische controle niet op te lossen, doch heeft voor de praktijk niet zoo heel veel beteekenis, omdat het ook bij coli-infectie geraden is, zeer voorzichtig te zijn met de dieet, daar ook bij deze ziekte zweren in den dikken darm zijn aangetroffen. Men kan in een concreet geval coli-infectie voor waarschijnlijker houden dan typhus, wanneer een zeer sterk exantheem optreedt of wanneer duidelijke TYPHUS, PEST. \'1J FDAAdS< IIE KOOUTS klierzwelling bestaat, maar ik voor mij zou hierop toch niet gaarne een zekere diagnose willen stellen en zou in de gegeven omstandigheden liever volstaan met de diagnose van infectie met een der bacteriën uit de typhusgroep zonder nadere differentieering. Een zeer gewoon punt voor de diagnostiek is in den aanvang van een dergelijke ziekte, of mer te doen heeft met vijfdaagsche koorts dan wel met een typhusachtig lijden. Ook hier krijgt men geen zekerheid, voordat het verder verloop deze geeft. Eindigt de ziekte op den 4den tot 6den dag, dan heeft men le doen gehad met een van der Scheersche koorts. Blijft de patiënt langer doorkoortsen, dan wordt een infectie met een typhusachtig organisme waarschijnlijk. Men kan hier wel in de eene of andere richting een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen, omdat bij vijfdaagsche koorts zware pijn in het voorhoofd en in de lendenen, sterk congestief uiterlijk en het vroeg optreden van een exantheem in deze richting kunnen duiden, maar veiliger is het om den patiënt toch maar gedurende dien tijd vloeibare dieet te laten houden, want men ziet soms gevallen, die typisch als vijfdaagsche koorts beginnen en dan in het verder verloop toch blijken van typheusen aard te zijn. kans oi' /•:/:. v i:rwi:Mii: Pest. Van alle ziekten, die wij hier samen behandelen, stel ik het minste belang in de bespreking der pest, niet omdat zij voor ons van ondergeschikte beteekenis is, maar omdat ik ze zelf nooit gezien heb, zoodat ik er U niets anders van kan vertellen, dan een résumé van wat in een paar handboeken staat. Gij zult, vooral bij het leekenpubliek, doch ook wel eens bij medici de overtuiging gevestigd vinden, dat pest voor ons, in tegenstelling met wat ik zoo even zei, van zeer weinig belang is, omdat naar hunne overtuiging deze ziekte zich niet ten zuiden van den evenaar zou kunnen vertoonen. Nu, het feit, dat dit tot dusvere niet gebeurd zou zijn, zou ons er nog volstrekt geen bewijs voor leveren dat dit niet iederen dag zou kunnen geschieden, maar de opmerking zelf is onjuist, want pest is meermalen bezuiden den evenaar gezien, met name in Australië. Er is geen enkele reden aan te voeren, waarom wij hier niet even goed pest epidemisch zouden kunnen krijgen, als in Engelsch-Indië. Ratten, die zeer gevoelig zijn voor pest, zijn hier bij menigte aanwezig, hoewel, dit moet worden erkend, zulks niet met alle hier voorkomende soorten het geval is. Onze sociale toestanden zijn nu niet zoo schitterend, dat daardoor de pest zal worden geweerd, zoodat ik het als een zuiver toeval beschouw, dat wij hier al lang niet even veel van deze ziekte te lijden hebben als in Engelsch-Indië in de laatste jaren het geval is geweest. Feitelijk zijn hier tot dusverre slechts twee goed geconstateerde gevallen van pest bij menschen voorgekomen en wel op Sumatra's Oostkust, waar de bacteriologische diagnose door Dr. Kijenen met zekerheid is gesteld. Er is daarbij geconstateerd, dat aan die twee gevallen een epidemie van pest onder de ratten is voorafgegaan. Verder is later op de Oostkust nog eens een van een andere plaats afkomstige pestrat onderzocht geworden, zoodat deze streek meer dan eenmaal heeft blootgestaan aan het gevaar van een pest-epidemie. Men heeft met zekerheid kunnen uitmaken, dat de infectie afkomstig was van rijst, die van uit Rangoon was geimporteerd; waarschijnlijk zijn daarmede levende of doode pestratten overgebracht, die de ziekte op ratten in Deli hebben overgebracht. De eerste pestlijder was een wachter in de rijstgoedang. Het tweede geval was een man, die de rijstgoedang mee had helpen desinfecteeren. Gelukkig is het bij die twee gevallen gebleven. Nu mag men daaruit echter niet afleiden, dat Sumatra's Oostkust niet geschikt is voor verdere uitbreiding der pest. Het verschijnsel, dat pestgevallen op zich zelf blijven staan, is 2 i:sti>.xeumusie. en bij sommige epidemieën zelfs bepaald op den voorgrond treden, daar is dit met de secundaire pestpneumonieën lang niet in die mate het geval. Longpest begint in den regel met een sterken aanval van koude rillingen, die zich na korten tijd kan herhalen, echter ook geheel kan ontbreken, of alleen door huiveringen zijn aangeduid. Prodromale verschijnselen ontbreken bijna altijd. Direct van den aanvang af treden hetzelfde gevoel van zwaar ziek zijn en dezelfde duizelingen op als bij de andere vormen van pest. In de eerste dagen ontbreken dan nog de typische verschijnselen der pneumonie, alsook het hoesten, de bloedige sputa, de belangrijke cyanose en de dyspnoe, die later optreden, zoodat in den aanvang het beeld niets karakteristieks heeft, en aangezien men dan te vergeefs zoekt naar een bubo of karbunkel, is vaak bij deze longpest de diagnose in den beginne zeer moeilijk. Het gevoel van zwaar ziek zijn, de injectie van de conjunctivae, de lallende spraak, de hoofdpijn en de duizelingen doen ons dan echter op onze hoede zijn, en aan de mogelijkheid van longpest denken. Het sensorium is bij dezen vorm der ziekte vaak opvallend weinig gestoord. De tijd van het optreden der physische verschijnselen is wisselend; soms zijn reeds op den tweeden dag physische veranderingen aantoonbaar, soms komen zij veel later, tot zelfs pas op den vierden tot den zesden dag. De temperatuur vertoont hetzelfde verloop als bij klierpest. Vaker dan bij deze ziet men bij longpest een turgescente huid en zelfs wel profuse zweetafscheiding. Herpes komt niet voor. Men ziet bij pestpneumonie evenals bij klierpest wel eens bronchitis, maar deze treedt volstrekt niet op den voorgrond. Het optreden van longhaarden verraadt zich het eerst door hoesten en opgeven van bloedige sputa met enorme dyspnoe. In typische gevallen draagt dat hoesten en opgeven feitelijk het karakter van haemoptoe. In snel zich herhalende aanvallen wordt met korte, reutelende stooten schijnbaar zonder moeite en pijn een groote hoeveelheid dun vloeibaar, schuimend, als 't ware uit zuiver bloed bestaand sputum opgegeven. In andere gevallen wordt dat sputum door vermenging met speeksel tot een dunne, bloedig sereuse vloeistof. Evenwel is deze vorm van hoesten en opgeven niet constant. Het komt ook voor, dat de patiënten veel en zwaar hoesten, zooals bij fibrineuse pneumonie, en dat zij slechts spaarzaam een taai sputum opgeven, dat roestkleurig is, maar geen fibrinestolsels bevat. Aan het sputum wordt geen bijzondere reuk waargenomen, evenmin als aan de ademhalingslucht. Respiratiefrequenties, zooals men bij longpest aantreft, komen bij gewone pneumonieën niet voor. Men telt soms 75 ademhalingen in de minuut; 50 is heel gewoon. De cyanose is hiermede overeenkomende. De pols wordt bij longpest weldra leeg, klein, zeer week en frequent. De physische verschijnselen zijn die van een gewonen verdichtingshaard. De duur eener primaire pestpneumonie is 2 tot 14 dagen, gemiddeld 4 tot 6. Ook andere pneumonieën bij pest geven een zeer slechte prognose. 3 TWINTIGSTE VOORDRACHT. HARTS YMl> TOMEN. Pest (slot). Knokkelkoorts. Bij geen enkele infectieziekte treden hartsymptomen zoo sterk en zoo vroeg op den voorgrond als bij pest. Het hart beheerscht de prognose; de pestlijder sterft aan hartparalyse. De pols is in het begin vaak vol en in overeenstemming met den lichaamsbouw, behalve in zeer snel verloopende gevallen; de spanning is verschillend al naar den toestand van het hart; de grootte van den pols is in het algemeen in overeenstemming met de volheid en de spanning. In dit beginstadium is hij reeds vaak duidelijk dicroot, soms dagen lang. De frequentie is in het begin matig hoog, omstreeks 120. Waar dadelijk van den aanvang hooger frequenties, van bijv. 140 voorkomen, is de prognose sJeclit. Een relatief langzame pols heeft geen prognostische beteekenis, daar hij ieder oogenblik frequent kan worden. Stervende pestlijders hebben soms een polsfrequentie van 200 tot 210, welke in den regel kort voor den dood snel daalt. Bij genezende gevallen, hoe ernstig de andere symptomen ook mogen zijn, komt de pols zelden of nooit boven de 120 tot 130. Waar hij langdurig en vroeg 140 tot 150 is, verloopt het geval bijna altijd doodelijk; alleen zag men bij genezende kinderen tijdelijk wel eens 150 tot 160. Het optreden der hartzwakte is gemakkelijk aan den pols te herkennen; de spanning daalt, de pols wordt klein, bij PEST. HARTVERSCHIJNSELEN. den naderenden dood zeer leeg, filiform, soms geheel onvoelbaar en van toenemende frequentie; de extremiteiten zijn dan koud. Een dergelijke hartzwakte kan bij pest ieder oogenblik optreden, zoowel in de eerste dagen als zelfs in de eerste uren of ook later. Sterke onregelmatigheden van den pols behooren niet in het beeld. Als terminaal verschijnsel voelt men soms een pulsus paradoxus, vooral bij primaire halsbubonen. Het intreden der algemeene infectie veroorzaakt geen verhooging der polsfrequentie. Het hart wordt volgens sommige schrijvers spoedig naar rechts en naar links gedilateerd; anderen daarentegen vonden dit niet. Bij auscultatie hoort men zwakke harttonen; soms ontbreekt zelfs de eerste toon. De tweede pulmonaaltoon is daarentegen dikwijls versterkt en men hoort natuurlijk in de koorts wel eens accidenteele systolische geruischen. Stoornissen van het spijsverteringsstelsel treden niet op den voorgrond; alleen is dit een korten tijd in Hongkong wel het geval geweest, wat, gelijk wij reeds gezien hebben, aanleiding heeft gegeven tot het onderscheiden van etn afzonderlijke darmpest. De verschijnselen waren daarbij braken, dorst, diarrhee en gevoel van hitte in den buik. In de gewone gevallen van pest bestaat gebrek aan eetlust, doch ook wel eens bulimie, verder een gevoel van hitte in de maag en onstilbare dorst. Over het braken in den aanvang is reeds het noodige gezegd. De ontlasting vertoont over het algemeen neiging tot constipatie; darmbloeding is zeldzaam. Tegen het levensuiteinde bestaat soms onstilbare hik. De tong vertoont in den beginne meestal een min of meer dik, grauw wit beslag, dat later krijtwit wordt en er dan uitziet als kalk; na eenige dagen reinigen zich punt en randen, terwijl dat kalkwitte, paarlmoerachtige beslag op het midden blijft bestaan. In het gereinigde gedeelte zijn de papillae fungiformes gezwollen. Dit uiterlijk der tong is DIOESTIEORHANEN. URINE. PROGNOSE. voor pest zeer karakteristiek; verder vertoont zij bij uitsteken groven tremor, en geeft indruksels der tanden te zien. Het weeke verhemelte is veelal blauwrood. Over de tonsillen is reeds het noodige gezegd. Leververgrooting is soms licht aantoonbaar. Milttumor is regel; zij bestaat reeds op den eersten dag. De urine bevat gewoonlijk eiwit; over het uiterlijk, soortelijk gewicht en het quantum loopen de opgaven uiteen; bloed is zeldzaam; het sediment is meestal spaarzaam, bevat hyaline en korrelige, minder vaak epitheliale cylinders. Zwangere pestlijderessen krijgen in den regel abortus of partus praematurus; het kind wordt bijna altijd dood geboren of sterft spoedig na de geboorte. Bij onderzoek van het bloed vindt men leucocytose. Dit résumé van de symptomatologie kunnen wij besluiten met de mededeeling, dat het grootste aantal sterfgevallen plaats heeft in de eerste 6 tot 8 dagen. Zijn de patiënten deze periode te boven, dan wordt hun kans op genezing veel grooter. Er worden tal van naziekten genoemd, die echter niet zeer dikwijls schijnen voor te komen. Recidieven zijn zeldzaam. De mortaliteit wordt voor verschillende epidemieën nog al uitloopend opgegeven, wisselend van 58 tot 97%. Primaire pestpneumonie, primaire halsbubonen, pestmeningitis en ulceratieve aandoeningen van de tonsillen geven absoluut infauste prognose. In andere gevallen is de prognose slechts voor enkele uren te stellen, omdat het beeld ieder oogenblik kan veranderen door optredende hartzwakte. Zware duizeligheid en andere sterke hersensymptomen en herhaaldelijk braken schijnen ongunstig te zijn, eveneens talrijke huidbloedingen. Knokkelkoorts, dengue. Knokkelkoorts is een ziekte, die epidemisch optreedt en I die dan in korten tijd een zeer groot aantal personen aantast. Zij is hier op die wijze voor het eerst omstreeks het jaar '70 verschenen, heeft toen gedurende een paar jaar in den heelen Archipel gewoed en is daarna uitgestorven om omstreeks 1900 weer terug te keeren en eveneens een groot aantal personen aan te tasten. De eigenlijke epidemie is thans voorbij, maar van tijd tot tijd ziet men nog wel eens enkele gevallen. Het is een ziekte, die uitsluitend voorkomt in warmere gewesten, hij voorkeur in het heetste gedeelte van het jaar en die in hoofdzaak beperkt blijft tot de kust. Van de oorzaken is niets bekend. Wel hebben wij echter door het karakteristiek epidemisch optreden de vaste overtuiging, dat wij hier met een scherp gedefinieerde ziekte te doen hebben. Eigenaardig is de wijze, waarop deze knokkelkoorts zich uitbreidt. Dat gaat in den regel van huis tot huis, van buurt tot buurt, maar zeer snel. Er wordt nog over getwist, of zij contagieus is. Het is daarom niet van belang ontbloot, dat ik U eens vertel, hoe hier in Batavia in 1901 de knokkelkoorts is opgetreden. Zij heerschte toen in sterke mate in Soerabaija, waar zij waarschijnlijk van uit Australië was ingevoerd. Een dame van Batavia reisde toen van Soerabaija naar huis terug, maar was nauwelijks in haar woning in gang Cornelius aangekomen, of zij werd door knokkelkoorts aangetast. Dat was het eerste geval ter plaatse. Een buurvrouw, die haar opzocht, werd een paar dagen later ziek. Haar bedienden, die eveneens werden aangetast, brachten de ziekte in de kampong en zoo vormde zich een haard in de buurt van Gang Cornelius en Gang Halkema. Daarbuiten kwam toen nog geen knokkelkoorts voor. Onder de slachtoffers van die buurt bevond zich ook de dochter van I VORKOMEN. COXTAGIOSrTE1T. VERSCHIJNSELEN. een der Hoofdofficieren van den geneeskundigen dienst. Deze zocht de patiënte op en wandelde daarna van Gang Halkema naar zijn huis terug, waarbij hij op den Hospitaalweg de woning van een jonger collega passeerde, wiens schoonmoeder toevallig in de voorgalerij stond. De gelegenheid voor deze oude dame om met den ouden heer een praatje te maken was te schoon om haar te laten voorbij gaan. Zij kwam dus buiten en stond een kwartiertje gezellig te babbelen. Zij kreeg twee dagen daarna knokkelkoorts, terwijl de Hoofdofficier van den geneeskundigen dienst gezond bleef. Naar mijn idee is dit een positief bewijs voor de mogelijkheid van overbrenging der ziekte door een derde. De oude dame trad toen weer op als nieuwe infectiebron ; eerst kreeg na haar natuurlijk weer een buurvrouw de ziekte en zoo vormde zich daar toen een tweede haard. Ik voor mij ben dus van de contagiositeit der knokkelkoorts overtuigd. De uitbreiding geschiedt snel en het aantal patiënten, dat in korten tijd wordt aangetast, kan zeer groot zijn. In dit opzicht zijn er echter enkele verschillen; trouwens, elke epidemie heeft haar eigenaardigheden, wijkt in een of ander opzicht van haar voorgangsters af. In de laatste epidemie was het plotseling ziek worden van een groot aantal personen in een en hetzelfde gezin lang niet zoo sterk als in die van '70. Van verschillende collega's, die deze hebben meegemaakt, heb ik gehoord, dat het toen volstrekt geen zeldzaamheid was, dat in een gezin plotseling alle personen werden aangetast, zoodat het heele bedrijf stilstond en allen hulpeloos lagen zonder dat er iemand in staat was tot verpleging der huisgenooten. Zoo sprekende gevallen zijn in en na 1901 weinig voorgekomen. De epidemieën duren in den regel niet lang; gewoonlijk beginnen zij reeds na enkele maanden weer te luwen. Wanneer wij nu overgaan tot de bespreking der verschijnselen moeten wij in de allereerste plaats opmerken, dat het begin der ziekte in den regel zeer plotseling is. Prodromen ontbreken in de meerderheid der gevallen geheel. Het zou natuurlijk geheel buiten het kader der interne geneeskunde vallen, wanneer hierop geen uitzonderingen voorkwamen; waar dit het geval is, hoort men van enkele uren of dagen van malaise of rheumatoide pijn of gastrische stoornissen, maar deze voorboden zijn toch altijd groote zeldzaamheden. Regel blijft het uiterst plotselinge begin. Het kan zelfs zoo snel gaan, dat in de literatuur een voorbeeld bekend is van iemand, die 's morgens opstaande gezond en wel zijn eerste broekspijp aantrok, maar niet in de tweede kon komen door de knokkelkoorts. Het begin is gekenmerkt door optreden van koorts met huiveringen, soms zelfs met een uitgesproken stadium frigoris; direct treedt daarbij pijn in of om een of meer gewrichten op. Als derde beginverschijnsel moeten wij nog noemen een initiaal exantheem, dat een zeer vluchtig karakter draagt en bestaat in een erytheem, dat aan het voorhoofd het sterkst is. Dit uitslag bestaat evenwel in den regel niet langer dan een half uurtje, zoodat het lang niet altijd wordt waargenomen. De temperatuur stijgt snel hoog en gaat gepaard met zeer zware hoofdpijn, die in typische gevallen het sterkst is in het voorhoofd en in de oogen; ook de oogbewegingen zijn zeer pijnlijk, zoodat de patiënten maar liefst met gesloten oogen liggen, uit vrees, dat zij ze anders onwillekeurig zullen bewegen. De gewrichtspijnen zijn eveneens hevig en gaan gepaard met een zeer sterk gevoel van machteloosheid; de pijnen nemen nl. belangrijk toe bij elke poging tot beweging. De conjunctivae zijn geinjicieerd. De pols is in overeenstemming met de temperatuur. Er bestaat behalve de reeds genoemde doloresook vaak hevige lendenpijn; er is een sterk gevoel van prostratie, zoodat de patiënten zich allerellendigst gevoelen en voor zich zelf de overtuiging hebben zeer ernstig ziek te zijn. De tong vertoont spoedig een dik wit beslag met roode randen; braken komt vrij veel voor. ALGEMEEN ZIEKTE- HEELT). CRfSIS. TERM I NAM. EXANTU A'A'jli Zoo duurt die toestand een tot drie, uiterlijk vier dagen; dan eindigt zij bijna altijd kritisch met een sterke zweetafscheiding, .die zeer karakteristiek ruikt. Men heeft den foetor van dit zweet met allerlei dingen vergeleken. Ik moet eerlijk zeggen, dat ik, behalve dat zij zeer onaangenaam is, nooit neiging heb gevoeld ze met iets bepaald te vergelijken. Lytisch einde is uitzondering. Wanneer de patiënten koortsvrij zijn, voelen zij zich als herboren, daar alle klachten geheel of bijna geheel verdwenen zijn. Met name de pijnen zijn vrij wel weg; toch zou het zeer verkeerd zijn, om deze lijders reeds als genezen te beschouwen, want hen staat nog een eindstadium te wachten, nl. het stadium van het terminaalexantheem. In zeldzame gevallen direct na de koorts, doch meestal ' een tot drie dagen nadat de crisis is ingetreden, krijgen deze lijders nl. een zeer typisch uitslag, dat gepaard kan gaan met lichte temperatuurstijging en dat ook weer verschijnselen kan meebrengen van pijn in een of ander gewricht. Het uitslag begint meestal aan de handpalmen en voetzolen met een wijnmoerachtige verkleuring. Het breidt zich uit over de armen, de beenen, de borst en kan zelfs algemeen worden. Dit over het lichaam verbreide exantheem ziet er zeer verschillend uit. Vaak is het een erytheem, dat precies op roodvonk gelijkt. In andere gevallen is het licht papuleus en gelijkt sprekend op mazelen, dan weer draagt het het karakter van urticaria, ja zelfs kan het in zeldzame gevallen vesiculeus of pustuleus worden. Het staat een tot drie dagen en verdwijnt dan onder fijne afschilfering, die tot twee of drie weken kan duren. Bij de meeste menschen gaan dit uitslag en deze afschilfering met weinig klachten gepaard. In exceptioneele gevallen gaan ze echter vergezeld van zeer hevig jeuken, dat de patiënten volkomen radeloos kan maken, dat alle rust, allen slaap kan beletten en daardoor belangrijke stoornissen kan teweeg brengen. Gelukkig gebeurt dit, gelijk gezegd, slechts bij uitzondering. Men vindt in de literatuur opgegeven, dat de gewrichtspijn '• bij knokkelkoorts altijd begint in de knieën; dit is niet juist; wel zijn de knieën zeer vaak aangedaan, maar toch komt het ook voor, dat zij geheel vrij blijven. Soms beginnen de pijnen in de kleine gewrichten, in vingers, teenen, polsof voetgewrichten. Hiervan is dus geen vaste regel te geven. Het meest ziet men eerst een of een paar gewrichten aangedaan, doch weldra uitbreiding op enkele andere. Zwelling is uitzondering, komt echter voor. De gewrichten zijn zter pijnlijk bij druk. Ook druk op de spieraanhechtingen in den omtrek is pijnlijk. Passieve bewegingen zijn veel minder pijnlijk dan actieve. Een zeer onaangename schaduwzijde van de knokkelkoorts is, dat de pijnen in een enkel gewricht soms zeer lang kunnen naduren, en speciaal in de laatste epidemie zag men zeer vaak nog weken, ja zelfs nog maanden nadat de dengue voorbij was, dat een of ander gewricht in zijn functie gestoord bleef door aanhoudende pijnlijkheid. Het spreekt wel van zelf, dat daardoor de reconvalescentie zeer wordt vertraagd. Op den langen duur komt dit echter altijd terecht. Ik wil nu nog even opmerken, dat in zeldzame gevallen knokkelkoorts geheel zonder pijn kan verloopen; het schijnt, dat dit het meest voorkomt bij kleine kinderen. Doch ook bij volwassenen ziet men een enkele maal zulk een volkomen pijnloos geval. Ik herinner mij, dat een zoon van een collega plotseling onder lichte huivering hooge koorts kreeg; de temperatuur steeg direct tot veertig graden en bleef vrij wel op die hoogte, zonder dat de patiënt ook maar een enkele klacht had; geen hoofdpijn, geen pijn in de oogen, geen lendenpijn, geen gewrichtspijn, geen katarrhale verschijnselen, niets van dat al; de koorts hield drie dagen aan en daalde daarna kritisch, doch twee dagen later trad een buitengewoon typisch mazelenachtig exantheem op, dat onder fijne afschilfering verdween en dat het recht gaf, de diagnose met zekerheid te stellen. i:\vrk hts. 7./.Y. y.o\i>t:i: rus. Complicaties zijn zeldzaam; een enkele keer treedt klierzwelling op, voornamelijk aan de halsklieren, welke klierzwelling zich in den regel pas vertoont bij of na liet uitbreken van het terminaal exantheem; men ziet een enkele maal parotitis en orchitis; de urine vertoont wel eens een spoor eiwit; men ziet soms eens neusbloeding, maar daarmede is het ook al zoowat uit. Onaangenaam is, dat recidieven zeer algemeen zijn. Iemand", die uitgaat, voor hij zijn terminaal exantheem heeft gehad, iemand, die te vroeg gaat baden, heeft veel kans, weer van voren af aan pijn te zullen krijgen, soms ook weer met koorts. Immuniteit treedt na knokkelkoorts niet met zekerheid op of duurt slechts kort; het is volstrekt niets zeldzaams, dat iemand in één jaar tijds twee of drie aanvallen krijgt. De incubatie duurt van eenige uren tot drie dagen. De prognose is vrijwel absoluut gunstig, zoodat van de pathologische anatomie niets bekend is. De diagnose van knokkelkoorts is in den regel gemakkelijk; er zijn natuurlijk wel verwisselingen mogelijk, maar die kan men bij eenige oplettendheid voorkómen, want niettegenstaande dengue alleen een symptomatisch begrip is, is zij door haar eigenaardig typisch verloop en epidemisch optreden scherp genoeg gekarakteriseerd om haar in de meeste gevallen met zekerheid te herkennen. Verwisseling is mogelijk met mazelen, wanneer men alleen rekening houdt met het terminaal exantheem en niet met het daaraan voorafgegane stadium. Verder is het ook al gebeurd, dat men, afgaande op het voorafgaan van koorts en het acute uitbreken van een algemeen uitslag bij aanwezigheid van lymphklierzwellingen de diagnose op secundaire lues heeft gesteld, wat naar mijn meening echter niet behoeft voor te komen. Van influenza onderscheidt men knokkelkoorts daardoor, dat bij dengue katarrhale verschijnselen minder op den voorgrond treden en het verloop sneller en meer typisch is. Hetzelfde geldt ook voor de IMMUNITEIT. INCUBA TIE. PROGNOSE. DIAGNOSE. RECIDIEVEN COMPLICATIES. differentiëering met acuut gewrichtsrheuma. Verwisseling met malaria is mogelijk en komt inderdaad voor. Hierover is reeds vroeger het noodige gezegd (Dl. 1 blz. 82 en 83). De zoogenaamde vijfdaagsche of van der Scheersche koorts, die wij weldra zullen behandelen, heeft in haar verloop veel van knokkelkoorts. Zij duurt echter langer; het exantheem ontbreekt hierbij soms, maar waar het optreedt, verschijnt het reeds gedurende de koortsperiode. De epidemische uitbreiding van deze ziekte is een andere en recidieven komen zoo goed als niet voor. In een concreet geval pleit voor knokkelkoorts de bepaalde pijnlijkheid van enkele gewrichten, daar bij de vijfdaagsche koorts de pijnen meer algemeen zijn en zich niet tot een bepaald gewricht beperken. In het algemeen kan men zeggen, dat de diagnose van knokkelkoorts berust op de combinatie van koorts, gewrichtspijn en opvolgend exantheem, met ontbreken van katarrhale verschijnselen en bij aanwezigheid van een eigenaardig epidemisch optreden. De behandeling is geheel symptomatisch; men geeft geen ' chinine, omdat dit de patiënten niet helpt en het in den regel slecht verdragen wordt; daarentegen bezit men een reeks van andere middelen, die in staat zijn de groote onaangenaamheuen van de enkele ziektedagen belangrijk te lenigen, doordat zij de pijnen verminderen of wegnemen. Het beste van al die middelen is aspirine, dat in een dosis van een half gram eenige keeren daags wordt gegeven. Ook salipyrine, phcuacetine, salol geven vaak goede resultaten, maar werken minder zeker dan aspirine. Men houdt de patiënten in bed, zoolang zij koorts hebben, en in huis, zoolang het terminaal exantheem niet verdwenen is. Ook laat men ze in den eersten tijd niet gewoon baden, maar alleen met lauw water afwasschen. Men kan als regel stellen, dat iemand door knokkelkoorts een week aan zijn werk onttrokken is. Wanneer aspirine niet voldoende helpt, kan men tegen de zware hoofdpijn soms met succes een ijskap aanwenden. In enkele 1.1 su gevallen is een morphine-injectie noodig. Sommige medici beginnen de behandeling met een licht laxans, waar niet veel tegen is. Bij onrust en slapeloosheid komen broomkali en veronal in aanmerking, bij sterk braken ijspilletjes, opium en dergelijke. In den regel komt men de drie dagen van het koortsstadium met een betrekkelijk eenvoudige medicatie door, maar heel anders wordt de zaak, wanneer de patiënt bij en na het terminaal exantheem gaat klagen over sterk jeuken. Het is vaak zeer lastig om deze hoogst onaangename klacht met succes te bestrijden, en dus is het goed, dat men beschikt over een zekere copia van geneesmiddelen, die men kan beproeven. Men kan geven een lauw bad of koude afwasschingen, die echter niet langer helpen dan totdat de huid weer is opgedroogd; verder afwasschingen of inwrijvingen met borax 10:300; carbol 2%; chloral 1 —2H/0; 2°/n cocaine in oplossing of zalf; mentholspiritus 2%; anaesthesinezalf 20°/0 of inwrijvingen met oleum olivarum. Ik moet bekennen, dat ik in al deze middelen maar matig vertrouwen heb, want zij hebben mij op hun tijd alle in den steek gelaten, maar het is toch ook wel voorgekomen, dat zij merkbaar hielpen en het u)as dan altijd het laatste medicament, dat de genezing aanbracht. Gelukkig komt, zooals ik reeds gezegd heb, dit stadium niet zoo heel veel voor en zijn verreweg de meeste patiënten in betrekkelijk korten tijd genezen. Zeer lastig is ook nog de behandeling van die lijders, die langen tijd pijn in een of ander gewricht houden. Men kan hier wel aspirine, baden, zachte massage, inwikkelingen en verbanden geven, maar over het algemeen moet gezegd worden, dat de tijd in deze gevallen de beste therapeut is, en dat men met geduld verder komt dan met medicamenten. EEN EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. Andere acute koortsige ziekten van onbe= kenden oorsprong. Hoewel wij in de knokkelkoorts reeds kennis hebben gemaakt met een acute koortsige ziekte van onbekenden oor- ' sprong, zoo wordt zij echter niet tot de groep gebracht, die wij thans gaan bespreken, en die de Engelschen bestempelen met den naam van „unclassed fevers". Deze zijn geen van allen zoo scherp gedefinieerd als de knokkelkoorts. Wij onderscheiden van deze unclassed fevers verschillende groepen. Vooreerst een groep van acute koortsige ziekten, die slechts kort duren en die in den regel hoofdzakelijk gekarakteriseerd zijn door rheumatoide en vasomatore verschijnselen. Men kent er daarvan verscheidene, wat geen wonder is, omdat zij vrij willekeurig worden gegroepeerd. Zoo is o.m. door Hogers in Calcutta beschreven een driedaagsclie koorts, door Van der Scheer hier te Batavia de vijfdaagsche. Rogers beschreef ook nog een zevendaagsche koorts en onlangs is nu Baermann in Medan de wereld gaan verrijken met de ontdekking van een negendaagsche koorts. Het is nog de vraag, of al die onder verschillende benamingen beschreven ziektebeelden werkelijke aetiologisch verschillende ziekten zijn. Zoolang wij die ongeklassificeerde koortsen nog niet anders kennen dan als symptomencomplexen, die niet alle typisch zijn en die niet door een specifiek epidemisch optreden haar aetiologische eenheid bewijzen, zal het diagnosticeeren daarvan altijd een „pis aller" zijn, dat men wel lang 4 L (1 E\ l EEN E ll'MEHKIN- JEN. VIJFDAAGSCHE KOU H TS VERSCHIJNSELEN. niet altijd zal kunnen vermijden, maar dat toch weinig bevredigt. Wij zullen van deze eerste groep van ongeklassificeerde '•koortsen alleen iets nader bespreken de vijfdaagsclie van Van der Scheer en de negendaagsche van Baerniann, omdat die twee hier in Indië zijn waargenomen. Ik wil hierbij alleen opmerken, dat de zevendaagsche koorts van Rogers buitengewoon veel overeenkomst vertoont met de vijfdaagsche van Van der Scheer. De Van der Scheersche koorts heet officieel: „Over een op „influenza gelijkende veelvuldig voorkomende koortsvorm te „Weltevreden en Mr. Cornelis" wat natuurlijk een door haar lengte voor de praktijk volstrekt onbruikbare naam is, waarom zij dan ook weldra werd omgedoopt in vijfdaagsche, Van der Scheersche of Bataviasche koorts. De beide eerstgenoemde namen draagt zij terecht. Zij duurt werkelijk in den regel 5 dagen en van der Scheer is werkelijk de man, die haar het eerst heeft beschreven, maar tegen den naam van Bataviasche koorts moet ik protest aanteekenen, omdat die al voor een andere ziekte is gebruikt. Er is nl. vroeger, toen de schepen en stoombooten nog niet op Priok lagen, maar ter reede van Batavia, als Bataviasche koorts een zeer kwaadaardige en veelal doodelijk verloopende acute ziekte beschreven, die waarschijnlijk een pernicieuse vorm van malaria was en die een beschrijving heeft gevonden in een dissertatie. De van der Scheersche koorts treedt soms epidemisch op. Zoo leven wij op het oogenblik in een tijd, dat zij hier te Batavia meer voorkomt en U bent zelf meermalen in de gelegenheid geweest, om dezen ziektevorm waar te nemen. Gewoonlijk begint zij plotseling. Als er prodromen zijn, dan bestaan die in hoofdpijn, duizeligheid en anorexie. De koorts begint meestal met lichte huiveringen; ik heb ook gevallen waargenomen met zware koude rillingen in den aanvang, en meer gevallen waarbij in het geheel niet VIJFDAAGSCHE KOORTS. over koude werd geklaagd. De patiënten voelen zich zwaar ziek; het gezicht is rood en de conjunctivae zijn geinjicieerd, wat een belangrijk punt voor de diagnose is; een dergelijk congestief uiterlijk toch wordt bij andere aandoeningen niet. vaak in die mate gevonden. Er is zware hoofdpijn, in den regel zetelend in het voorhoofd; verder pijn in de oogen en pijn in de oogspieren, vooral bij beweging; loomheid in de ledematen, soms ook pijn in alle leden en hevige lendenpijn. Het koortstype is in de helft der gevallen gedurende drie tot vijf, soms ook zes dagen continu en eindigt in deze gevallen critisch. Bij andere lijders is het eersteen paar dagen remitteerend, dan volgt een hooge continua en daarna de crisis. Minder vaak is de koorts gedurende vier tot vijf dagen remitteerend en eindigt zij lytisch. De crisis wordt veelal aangekondigd door een belangrijke polsvertraging; terwijl in het verloop der ziekte de pols in overeenstemming is met de temperatuur, wordt zij dus, reeds vóór de crisis begint, veel langzamer. Van der Scheer beschreef den totalen koortsduur als meestal 5 dagen, minimaal twee, maximaal zes. Wij hebben echter zelf wel eens gevallen gezien, die in hun verloop geheel den indruk van deze ziekte maakten, en waarbij de koorts wat langer, tot zelfs 8 a 9 dagen aanhield. Zoolang de temperatuur hoog blijft, is de huid droog, in de crisis bestaat sterke zweetafscheiding. In ongeveer 25°/o der gevallen treedt in de laatste dagen der koorts een exantheem op, dat meestal aan voetzolen en handpalmen begint, doch dat ook wel het sterkst is uitgedrukt op andere lichaamsdeelen. Vaak bestaat het uit een zeer uitgebreid erytheem met enkele normale plekken huid er tusschen in, wat een zeer eigenaardig gevlekt uiterlijk geeft. In andere gevallen is het meer diffuus evenals bij roodvonk of ziet het er uit als urticaria; dit exantheem blijft een paar dagen bestaan en verdwijnt dan onder lichte afschilfering; daarbij kan bij uitzondering jeuken optreden. Gedurende de koorts bestaat absoluut gebrek aan eetlust, hl.VlNOSR. de lippen zijn droog; de tong is beslagen, dikwijls met een rooden rand, evenals bij knokkelkoorts. Keelpijn, misselijkheid en braken komen veelvuldig voor. Ook bestaat wel eens buikpijn, soms iliocoecaalpijn met borborygmi, die eerder aan typhus dan aan vijfdaagsche koorts zouden doen denken. Werkelijk is het in de praktijk iets zeer gewoons, dat men de eerste dagen van een typhoid de mogelijkheid van een vijfdaagsche koorts voor oogen houdt. Milt- en leverzwelling zijn van ondergeschikte beteekenis. Er bestaat in sommige gevallen diarrhee, maar ook die is weinig typisch. Van den kant der respiratie-organen is weinig bijzonders te vertellen. Er bestaat wel eens lichte bronchitis met wat hoestprikkel, maar deze treedt toch niet op den voorgrond. In enkele gevallen ziet men neusbloeding. De urine vertoont weinig bijzonders; een enkele keer, zoolang er koorts is, een spoor eiwit, maar teekenen van nephritis ontbreken. De klachten van de patiënten zijn hoofdzakelijk die van hoofdpijn, pijn in de leden, lendenen en oogen en hardnekkige slapeloosheid. Zijn de lijders eenmaal koortsvrij geworden, dan herstellen zij zich in den regel bijzonder gauw. Het reconvalescentiestadium duurt dus kort; recidieven zijn zeldzaam. De diagnose van deze vijfdaagsche koorts is niet altijd gemakkelijk. Er liggen hier allerlei voetangels en klemmen, die heel vaak ten gevolge hebben, dat men de ziekte met zekerheid eerst na de crisis herkent. Niet dat zij zoo weinig atypisch verloopt, dat zij daardoor niet te diagnosticeeren zou zijn, maar in een acuut koortsige ziekte met zware hoofdpijn, lendenpijn en pijn in de ledematen moet men nog met allerlei andere mogelijkheden rekening houden, dan juist met van der Scheersche koorts. Vooreerst hebben wij hier de kans op malaria, die, zooals wij vroeger reeds besproken hebben, zelfs in kwaadaardige gevallen zich in den aanvang geheel onder het beeld van een vijfdaagsche koorts kan voordoen. Hier is bloedonderzoek de weg om tot zekerheid te geraken. Verder is liet soms gedurende de eerste drie dagen de vraag of men met een van der Scheersche dan wel met knokkelkoorts te doen heeft, welke twijfel echter niet meer dan drie of hoogstens vier dagen duurt, omdat bij langeren duur der koorts dengue wel kan worden uitgesloten. Zooals ik zooeven reeds zei, is de vraag of men met een beginnende typluis dan wel met vijfdaagsche koorts te maken heeft, de het meest in de praktijk voorkomendeWij hebben gezien, dat de typluis vaak atypisch verloopt, zoodat wij hier lang niet altijd de karakteristieke temperatuurcurve van de eerste week hebben, maar heel vaak reeds spoedig een hooge continua, en het ligt dus voor de hand, dat wij bij vele gevallen van vijfdaagsche koorts aan typhus denken, of omgekeerd bij beginnende typhus aan vijfdaagsche koorts. In welke richting hier de gedachtengang van den medicus leidt, is eigenlijk meer een kwestie van temperament dan van inzicht. De optimist gelooft de eerste vijf dagen aan een Van der Scheer en de pessimist houdt gedurende dien tijd de typluis als liet meest waarschijnlijke. Het ziektebeeld zelf is werkelijk in vele gevallen van dien aard, dat wij niet met zekerheid uitspraak kunnen doen. Wanneer men echter slechts voorzichtig is en bij deze gevallen, door de mogelijkheid van typhus voor oogen te houden, de noodige voorschriften voor dieet en leefregel betracht, dan is deze twijfel voor den patiënt niet nadeelig, want het zal hem natuurlijk geen kwaad doen, dat hij gedurende de enkele dagen van die acute koortsige ziekte op vloeibare voeding wordt gehouden. Men kan ook moeite hebben met het differentieeren tusschen vijfdaagsche koorts en influenza. Ook hier zal het ontbreken van katarrhale verschijnselen in staat zijn de gedachte in de richting der vijfdaagsche koorts te leiden. üe prognose van de vijfdaagsche koorts is goed; de therapie is dezelfde als die van dengue. 4 LOW FEVER. NEGENDA AGSCUE KOOKTS. LOW FEVER. De negendaagsche koorts is epidemisch waargenomen op Deli. Baermann beschreef deze ziekte als „Serdang Fieber"; zij duurde acht tot negen dagen. Gedurende de eerste 5 dagen was de koorts continu tusschen 39 en 40 graden, dan trad onder zweetafscheiding een sterke temperatuursdaling in, waarop dan nog gedurende 3 tot 4 dagen intermitteerende koorts volgde, die 's avonds tot 38'/2 a 39 graden opliep. Gedurende deze periode begon de koorts dikwijls dagelijks met koude rillingen; de pols was in den aanvang tusschen 110 en 120; in den tijd van de intermitteerende koorts was hij 's morgens langzamer. De milt was in bijna alle gevallen duidelijk gezwollen, en bleef in den regel 2 tot 3 weken langer vergroot dan de koorts duurde; bijna altijd bestond bronchitis; de zichtbare slijmvliezen waren in het begin der ziekte duidelijk hyperaemisch; in enkele gevallen bestond een vrij sterk maculeus exantheem met ongeveer nagelgroote roseola, welk exantheem echter zeer vluchtig was. Meestal bestonden lichte diarrhee, hoofden rugpijn, terwijl in de helft der gevallen lichte albuminurie werd aangetroffen, zoolang de koorts aanhield. De patiënten maakten in het stadium continua den indruk van zwaar ziek te zijn. Bij het intreden der steile curven werd echter de algemeene toestand beter en de reconvalescentie duurde zeer kort. In het geheel heeft Baermann van deze ziekte 17 gevallen waargenomen, van welke 14 in één maand tijds optraden. Een tweede groep van unclassed fevers verloopt geheel anders. Het is de door Manson beschreven „low fever". Deze bestaat hierin, dat de patiënten voor onbepaald langen tijd, weken tot maanden, lichte temperatuursstijgingen hebben, niet hooger dan 38'/2, "iet weinig belangrijke stoornis van het algemeen gevoel van welzijn. Zij worden wat lusteloos, op den duur een beetje zwak, vermageren langzamerhand licht en hebben, als de ziekte lang aanhoudt, wat neiging tot bilieuse diarrhee, maar zeer ernstige verschijnselen treden hierbij toch niet op. Alleen is de lange duur natuurlijk een factor, die patiënten, welke zich zelf goed observeeren, belangrijk deprimeert. Men ziet dit lijden, waarvan de oorzaak absoluut onbekend is, zoowel bij volwassenen als bij kinderen niet zoo heel zeldzaam. Alle mogelijke medicatie is zonder invloed. Chinine, arsenik, aspirine, antipyrine enz. enz., zijn zonder eenig resultaat beproefd. Men bezit echter een ander middel, dat vrij wel met zekerheid in staat is om aan dezen onaangenamen toestand in korten tijd een einde te maken, welk middel bestaat of in een zeereis óf in een verblijf in de bergstreken. Wanneer een dergelijke patiënt met low fever naar de eene of andere gezonde plaats in het gebergte gaat, is hij bijna altijd in een paar dagen koortsvrij, en wanneer hij zijn verblijf aldaar niet te spoedig afbreekt, is hij voor goed genezen. Qaat echter zoo iemand te spoedig naar zijn oorspronkelijke standplaats terug, dan begint dezelfde toestand van voren af aan, zoodat men verstandig doet met dergelijke lieden minstens een paar maanden in de kou te laten. Ik moet U bij deze gelegenheid nog wijzen op een zaak, die mij een paar keer in de praktijk is voorgekomen en waarvan ik U een voorbeeld zal aanhalen. Een hoog rechterlijk ambtenaar voelde zich, nadat hij den vorigen avond was uit geweest, „niet lekker", en dacht, dat hij wat koortsig was. Hij kocht zich een thermometer, legde die aan en vond tot zijn grooten schrik dat hij een temperatuur had van 38"3. Den volgenden morgen was de temperatuur 37"5; hij liet zijn dokter komen, deze onderzocht hem en vond niets bijzonders. Hij gaf wat chinine, maar de temperatuur bleef altijd nog hoog; 's morgens hooger dan 37; 's avonds tot 38°5. De medicus liet rust houden, gaf dieet, maar niets hielp; ook andere middelen lieten in den steek en toen die toestand ruim een maand had bestaan en de jurist onder het heele geval zeer gedeprimeerd was geworden, werd ik er in consult geroepen; de reden daarvan was, dat de medicus er over dacht den patiënt voor geruimen tijd naar boven te sturen, wat met het oog op de gediagnostiseerde low fever zeer rationeel was, maar dat de patiënt, die reeds een maand lang geen dienst had gedaan, liever vooraf mijn oordeel daarover wilde hooren Ik kwam en vond werkelijk een lijder, die alle verschijnselen vertoonde van low fever, d.w.z. matige temperatuursverhooging zonder meer; voedingstoestand goed; geen miltzwelling, geen leverzwelling, in één woord geen organische afwijkingen bij langdurig bestaande lage koortsen. Door een vroegere ervaring werd ik er echter toe gebracht om te informeeren naar den thermometer, waarbij mij bleek, dat deze was gekocht toen de patiënt ziek werd, en dat hij (d. w. z. de thermometer) nog niet was gecontroleerd. Ik verzocht daarom het instrument mede te mogen nemen om het met mijn eigen exemplaar te vergelijken, en kwam daarbij tot de conclusie, dat hij bijna l'/2 graad te hoog wees, zoodat onze rechterlijke ambtenaar feitelijk in het geheel niet ziek was, maar eenvoudig op de foutieve aanwijzing van zijn thermometer een maand lang ziek had gedaan. Ik behoef U niet te vertellen, dat deze ontdekking voor den behandelenden medicus alles behalve aangenaam was, maar er bleef niets anders over, dan den pseudo-patiënt met de ware toedracht der zaak in kennis te stellen, wat dan ook geschiedde. U kunt uit dit eenvoudig, maar treurig verhaal leeren, dat men in de praktijk nooit thermometers moet vertrouwen, die men niet zelf heeft gecontroleerd. Natuurlijk bestaat de eenvoudigste controle daarin, dat men het instrument aanlegt bij een paar gezonde menschen en ziet of hij daarbij stijgt tot een hoogte, die met de normale verhoudingen overeenkomt. Is dit het geval, dan mag hij misschien een paar tienden fout zijn, maar dan heeft men toch in ieder geval een instrument, dat voor de praktijk bruikbaar is. In den tegenwoordigen tijd, nu koortsthermometers buitengewoon goedkoop zijn te verkrijgen en nu het publiek zeer gaarne daarmede speelt, is een dergelijke waarschuwing niet overbodig. Wij komen thans aan de laatste groep van de unclassed fevers, die gekenmerkt is door een langeren duur en een op den voorgrond treden van abdominale verschijnselen. Deze koortsen zijn onder verschillende namen beschreven, voornamelijk van Engelsche zijde; de beschrijvingen dateeren echter alle uit den tijd, toen men nog niet zooals thans op de hoogte was van de diagnostiek van de ziekten uit de typhusgroep. Ik ben er van overtuigd, dat deze langer durende unclassed tevers, voor zoover ze hier voorkomen, grootendeels, zoo niet geheel, kunnen worden teruggebracht tot typhus, paratyphus en coli-infectie. Wij hebben hierover reeds het noodige gezegd en daar zich de koortsige ziekten van onbekende oorzaak, die wij thans op het oog hebben, symptomatologisch geheel met deze groep dekken, zullen wij er niet verder over spreken. LANGER DURENDE UNCL. FEVERS Literatuur. 1.. Rogers. Fevers in the tropics, 1008 (Uitstekende monographie over alle vormen van koortsige ziekten). Van der Scheer. Over een op influenza gelijkende koortsvorm etc. Gen. t. v. N. I. XXXIV, 522. G Baermann, 1 Jahresbericht a. d. Central-Hospital zu Petoem- boekan 1007. Verder de artikelen in Mense, Manson, Scheube en le Dantec. TWEE EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. iiisroiusi 'ii i: OPMERKINGEN. Berl=beri. Wij zullen onze beschouwingen over beri-beri beginnen met het meest interessante maar tevens het minst bekende gedeelte, nl. de aetiologie. Hoewel daarvan, naar wij gerust kunnen verklaren, met zekerheid absoluut niets vast staat, valt er toch heel wat van te vertellen, omdat op dit gebied zeer belangrijke en belangwekkende onderzoekingen zijn gedaan, terwijl er bovendien in den allerlaatsten tijd zaken zijn gepubliceerd, die den indruk geven alsof de groote chaos van theorieën over de oorzaak der beri-beri eindelijk zal worden ontward, zoodat er reden bestaat om te gelooven, dat de grootste tijd van volslagen duisternis hier voorbij is. Hoewel van zelf sprekend, is het zeer merkwaardig, dat de denkbeelden over de oorzaak der beri-beri in den loop der tijden precies denzelfden ontwikkelingsgang hebben gevolgd, die de geheele ziektekunde heeft doorloopen. Zoo werd zij oudtijds, toen de ziekteoorzaak in het tijdperk van het kouvatten stond, opgevat als een rheumatische aandoening. Hierop volgde later een periode, waarin men haar beschouwde als een vorm van scorbut; merkwaardigerwijze zijn er in den allerlaatsten tijd weer zaken gepubliceerd, die werkelijk het bestaan van een verband tusschen beri-beri en scorbut niet onwaarschijnlijk maken. Op deze periode volgde er een, waarin de pathologie van het bloed een groote rol speelde en waarin dan ook beri-beri werd opgevat als een vorm van pernicieuse anaemie. Dan komt eindelijk in BERl-BERI. AET10L0GIE. dc ziektekunde de leer der infecties bovendrijven, en het duurt niet lang, of beri-beri is een infectieziekte, en nu in den allerlaatsten tijd de pathologie in het teeken der protozoölogie staat, zijn er ook reeds auteurs, die de beri-beri toeschrijven aan den invloed van een of ander lager dier, ja er zijn zelfs reeds een drietal beri-beri-protozoën beschreven. Wij zullen niet veel over al die meeningen zeggen; er zijn echter een paar, die niet uitsluitend historische waarde hebben en die derhalve meer uitvoerig onze aandacht verdienen, inet name 1" de hypothese, dat beri-beri een ziekte is, die staat onder den invloed der voeding en 2" de veronderstelling, dat beri-beri een infectieziekte is. Voordat wij tot de nadere bespreking van deze twee zienswijzen overgaan, inoet ik even opmerken, dat nog in den laatsten tijd de meening, dat beri-beri een vorm van anaemie zou zijn, door sommige schrijvers wordt verdedigd, hoewel reeds lang geleden, met name door Eijkman, is uitgemaakt, dat zeer dikwijls bij beri-beri bloedveranderingen geheel ontbreken. Ik wil aan deze opvatting van beri-beri als een vorm van bloedarmoede nog even toevoegen, dat hier in Indië ongeveer een kleine 30 jaar geleden de meening is uitgesproken, dat de beri-beri zou worden veroorzaakt door twee darmparasieten, nl. de trichocephalus dispar en de ankylostomum duodenale, een standpunt, dat al zeer spoedig op afdoende wijze werd weerlegd. Ik releveer deze historische bijzonderheid alleen, omdat in den allerlaatsten tijd weer een schrijver is opgestaan, die de ankylostoinumtheorie der beriberi als spiksplinternieuw heeft gepubliceerd. L histoire se répète. Hoewel ook deze nieuwe ontdekking wel weer spoedig in het vergeetboek zal raken, wijst dat zoeken van verband op een feit, dat inderdaad bestaat en waarop wij later nog terugkomen, nl. dat ankylostomiasis en beri-beri symptomatologisch sterk op elkaar kunnen gelijken. Dit is thans echter niet aan de orde. Het aantal publicatiën uit vroeger tijd, waarin eenigvoe- NIEUWERE AETIOLOOISCtlE OPVAT T1NUEN. dingsmiddel werd beschuldigd de oorzaak der beri-beri te zijn, is legio en ook de wijze, waarop men zich dat verband tusschen voeding en beri-beri dacht, was zeer verschillend. Zoo meende de een, dat beri-beri zou worden veroorzaakt door misbruik van bepaalde voedingsstoffen. Reeds de oude Bontius zocht haar in misbruik van sagueer, een soort palmwijn, die vooral in de Molukken wordt gedronken, en het is lang niet onmogelijk, dat Bontius iu sommige gevallen gelijk heeft gehad en dat, wat hij voor beri-beri hield, feitelijk alcoholneuritis is geweest. Anderen meenden, dat de beri-beri zou ontstaan door het eten van overmatig veel rijst, maar veel meer algemeen verspreid zijn meeningen, waarbij beri-beri niet werd beschouwd als het gevolg van een overmaat, maar van een te kort aan voeding, met name van een te kort aan eiwitstof en vet; weer anderen zochten de oorzaak niet in de voedingswaarde van het voedsel zelf, maar in de aanwezigheid van bepaalde schadelijke stoffen, zoodat zij de beri-beri opvatten als een soort vergiftiging. Sommigen lieten hun fantasie den vrijen loop en namen in visch trichine-achtige organismen aan, die zij wel nooit gezien hadden, maar die zij toch met volle overtuiging tot de oorzaak der beri-beri proclameerden. Een geheel afwijkend standpunt was dit, dat de ziekte, die ons bezighoudt, uitsluitend zou worden veroorzaakt door moreele depressie. De fout, die hieraan ten grondslag lag, was deze, dat een zeer sterk praedisponeerend moment als oorzaak werd opgevat. Keeren wij nu terug tot de meer moderne beschouwingen uit den tegenwoordigen tijd, dan vinden wij in hoofdzaak twee stroomingen, nl. de opvatting van beri-beri als een gevolg van de voeding en die als infectie-ziekte, terwijl bij de laatste hypothese nog weer twee verschillende richtingen zijn, nl. 1" die waarbij de infectie alles moet verklaren, of wel 2° dat de beri-beri zou zijn een infectieziekte, die in hooge mate onder den invloed der voeding staat. De specieele bacteriologie der beri-beri is spoedig afge- > handeld, niet omdat er nog geen organisme ontdekt is, dat j de oorzaak zou zijn, maar wel omdat wij die in te grooten getale kennen, terwijl geen van allen de bewijzen heeft geleverd van werkelijk met deze ziekte in oorzakelijk verband te staan. Men heeft beschreven bacillen, coccen en sporen, maar jnet is geen der ontdekkers mogen gelukken daarvan aan te toonen, dat zij iets met beri-beri te maken hebben. Wij zullen hier dan ook geen namen noemen en evenmin ingaan op de verschillende onderzoekingen, die dit hoofdstuk hebben verrijkt met een drietal beri-beri-protozoën, die ook alweer uitsluitend beteekenis hebben in het brein hunner ontdekkers. Wij zullen liever onze beschouwingen over de nieuwere meeningen omtrent de oorzaken der beri-beri aan de andere zijde van het vraagstuk beginnen, nl. met het nagaan van den invloed der voeding, en daaraan nog doen voorafgaan een zeer merkwaardig onderzoek van Eijkman, dat later is voortgezet door Grijns, en dat betrekking heeft op neuritis bij kippen, die zeer veel punten van overeenkomst vertoont met beri-beri. Eijkman vond, dat in 1890 bij de kippen van het laboratorium alhier plotseling een ziekte optrad, waarvan de symptomen veel overeenkomst hadden met beri-beri en die de dieren aantastte, zonder dat daarvoor een oorzaak kon worden aangegeven; nieuw aangeschafte hoenders werden meestal na drie of vier weken ziek. Dat was dus de incubatie-per'iode; de verschijnselen waren hoofdzakelijk die van dyspnoe en paralyse. Bij anatomisch onderzoek vond hij zenuwdegeneratie. Eijkman zou geen kind van zijn tijd geweest zijn, als hij, toen hij trachtte de oorzaak van die ziekte op te sporen, niet in de eerste plaats had gedacht aan een infectie, maar parasieten waren niet te vinden en alle pogingen om de ziekte op andere dieren over te brengen, mislukten. Door een eigenaardige omstandigheid SPECIEELE BACTERIOLOGIE- l'OLYNEUIllTIS (iAI.l.lNAHUM. viel de aandacht op de voeding. De epizoötie verdween nl. even plotseling, als zij was gekomen, en toen nader onderzoek werd gedaan, bleek, dat de ziekte was opgehouden na een verandering in de voeding. Wat toch was liet geval? De finantiën van het laboratorium stonden in dien tijd niet erg schitterend, zoodat men had getracht op allerlei wijzen te bezuinigen; daardoor was men er ook toe gekomen om te trachten op de kosten der voeding van de kippen uit te sparen en had daarom aan den administrateur van het hospitaal gevraagd om deze dieren te mogen voeden met overgeschoten rijst uit de keuken, wat was toegestaan. Een tijd later echter kwam er een ander administrateur, die op grond van de bestaande regelen van het materieel beheer en vasthoudend aan de letter van de bepalingen, had uitgevonden, dat die rijst niet aan de kippen mocht worden verstrekt, maar in de kali moest worden geworpen. Dit had natuurlijk ten gevolge, dat het laboratorium weer voor eigen voeding moest zorgen, en daardoor was in plaats van gekookte rijst gaba verstrekt. Zoodra nu deze verandering was ingevoerd, verdween de ziekte, en toen bij nader onderzoek bleek, dat zij was opgetreden nadat de verstrekking van gekookte rijst was begonnen, werd het verband met de voeding duidelijk, vooral toen men vond, dat zieke dieren beter werden als de voeding tijdig werd veranderd, terwijl zij bij doorvoeren met gekookte rijst zeker dood gingen. Eijkman stelde zich ter verklaring van dit feit twee mogelijkheden voor, nl. ten eerste, dat de gekookte rijst een onvoldoende voeding is, zoodat de neuritis op inanitie berust, terwijl in de tweede plaats kon worden gedacht aan een toxische neuritis, veroorzaakt door een vergift, dat met de gekookte rijst aan het lichaam wordt toegevoerd, of dat zich na de toediening daarvan in het lichaam ontwikkelt, waarbij het voor de hand lag in het laatste geval aan den invloed van een lager organisme te denken. Ook was natuurlijk een samengaan van deze verschillende factoren mogelijk. Bij verder onderzoek bleek echter, dat de zaak niet zoo eenvoudig was, want Eijkman vond later, dat de hoenders soms ook ziek werden na voeding met rauwe rijst. Naar aanleiding van een intuitie van Gelpke, dat zich in de rijst hij bewaring schadelijke stoffen zouden vormen, werd versch gepelde rijst gegeven, maar ook daarbij werden zij ziek. Met het oog op de mogelijkheid, dat zich in de krop door gisting alcohol zou ontwikkelen uit het amylum van de rijst en dat dus de ziekte een alcohol-neuritis zou kunnen zijn, zocht ook Eijkman in deze richting, doch met negatief resultaat. Eerst langzamerhand werd na langdurig experimenteeren gevonden, hoe eigenlijk de vork in den steel zat. Ten slotte bleek nl., dat kippen ziek werden met afgewerkte rijst, hetzij rauw of gekookt, maar dat zij gezond bleven na voeding met onafgewerkte rijst. Het verschil tusschen deze twee is het volgende: De rijst aan de aar, de zoogenaamde padi, wordt gerist en levert dan de gaba, de zaadkorrel, omhuld door de kroonkafjes, den vruchtwand en de met deze vergroeide zaadhuid. Wordt de gaba gepeld, dan krijgt men de bras; bij het gewone pellen gaan echter niet alle genoemde omhulsels weg, maar blijft een dun vliesje op de zaadkorrel zitten, welk vliesje verschillend van kleur is, nl. wit, rood of zwart, zoodat men witte, roode en zwarte rijst onderscheidt. Aangezien het uiterlijk van deze zaadkorrels niet glanzend en niet zeer fraai is, worden zij in de betere kwaliteiten nog verder ontbolsterd en gepolijst. Rijst nu, waarvan de zaadhuid totaal is verwijderd, heet geheel afgewerkt. ') Is daarentegen de binnenlaag der zaadhuid, het zoogenaamde zilvervlies, blijven zitten, dan heet de rijst onafgewerkt. Uit het gezegde volgt dus, dat rijst zonder zilvervlies bij kippen polyneuritis doet ontstaan, rijst met zilvervlies niet. Eijkman resumeerde zijn onder- ') Wat wij geheel afgewerkt en onafgewerkt noemen, heet bii Eykinan gepeld en half gepeld. zoekingen, nadat hij daaraan zes jaren had gewerkt, in de volgende stellingen: Ten eerste: voeding met volkomen gepelde rijst veroorzaakt hij hoenders polyneuritis. Ten tweede: in het zilvervlies bezit de rijstkorrel een middel, dat de nadeelige werking van de zaadkern neutraliseert, zoowel als een geneesmiddel tegen uitgebroken polyneuritis. De hoeveelheid van dat middel is niet zoo groot, dat er zonder gevaar een aanzienlijk deel van kan worden afgenomen. Ten derde: het zilvervlies onderscheidt zich van de andere deelen van den graankorrel door een hoog gehalte aan stikstof en zouten. Dit verschil in samenstelling bracht hem weer een schrede verder. Hij ging toen eerst 11a of wellicht de neuritis een gevolg kon zijn van zouthonger, een gevolg dus van gebrek aan zouten in de voeding, wanneer totaal afgewerkte rijst werd gegeven, echter met negatief resultaat. Wanneer Eijkman kippen voerde met zuiver zetmeel, dan kregen zij even goed polyneuritis als bij voeding met afgewerkte rijst. Waren zij ziek geworden, dan genazen zij als vleesch werd gegeven. Het vleesch werkte evenwel minder sterk genezend dan zilvervlies. Dieren, die met meel en vleesch werden gevoed, werden ook ziek, echter eerst 11a langen tijd. Dit wees op een beschuttende werking van vleesch en zou dus den gedachtengang kunnen leiden in de richting van een deficit aan eiwit als oorzaak. Wij kunnen hier echter dadelijk aan toevoegen, dat Grijns bij latere onderzoekingen heeft gevonden, dat de beschuttende werking van vleesch geheel verloren gaat, wanneer het bij 120" wordt gesteriliseerd, zoodat de genezende werking van dit voedingsmiddel niet kan zetelen in het eiwitgehalte, waaruit weer volgt, dat eiwithonger de oorzaak der polyneuritis niet kan zijn. Grijns, die de onderzoekingen van Eijkman voortzette, zocht naar andere stoffen, die polyneuritis konden genezen en vond daarvoor geschikt de katjang idjoe, de boon van de phaseolus radiatus. In mindere mate vond hij die eigenschap ook bij de katjang iris, het zaad van cajanus indicus. Bij de proeven van Grijns werden ook een enkele maal kippen ziek, die met gaba gevoerd werden, zoodat dus het zilvervlies niet altijd vi ddoende was om neuritis te voorkomen. Grijns kwam, na lang hierin gewerkt te hebben, tot de slotsom, dat de kippen ziek worden tengevolge van de voeding, niettegenstaande zij in voldoende hoeveelheid en in goede verhouding eiwit, vet, koolhydraat en zouten krijgen. Deze uitspraak, die op het eerste gezicht een beetje vreemd mag schijnen, is dit inderdaad niet. Wij kennen toch van de stofwisseling eigenlijk niet veel meer dan de stofwisseling van de spier, en wij weten absoluut niets van de bijzondere stoffen, die zonder twijfel voor de voeding van bepaalde organen noodig zijn, zoodat het zeer wel denkbaar is, dat wij bij onze voeding voor het goed functioneeren van bepaalde deelen van ons lichaam bijzondere stoffen noodig hebben, die niet overal voorkomen en waarvan het ontbreken in de voeding stoornissen van dat orgaan tengevolge heeft. Natuurlijk zullen die stoffen vallen in het kader van de gewone voedingsmiddelen en men kan zich bijv. voorstellen, dat voor het goed functioneeren der zenuwen bepaalde soorten eiwit in het voedsel aanwezig moeten zijn, die niet in ieder quantitatief voldoend ration worden gevonden. Grijns acht theoretisch voor het optreden dezer neuritis drie verklaringen mogelijk, van welke wij er maar twee zullen noemen, omdat hij de derde dadelijk elimineert. Die twee wijzen zijn ten eerste: dat er zou zijn een deficit in de voeding, een partieele honger dus, en ten tweede: dat er in de natuur een agens verspreid zou zijn, dat een nadeeligen invloed op de zenuwen uitoefent, terwijl het van den aard der voeding zou afhangen, of het perifere zenuwstelsel weerstandsvermogen genoeg bezit om aan dien invloed het hoofd te bieden. Natuurlijk ligt hier weer voor de hand om die schadelijk werkende oorzaak in een mikro-organisme te zoeken. I 'OUDERMAN. Nu zijn er in den allerlaatsten tijd hoogst merkwaardige onderzoekingen van Schaumann gepubliceerd, die geheel in het kader vallen der publicaties van Eijkman en Grijns, en die werkelijk uitzicht openen, dat wij tot een nadere verklaring kunnen komen. Vóór wij tot de beschouwingen van Schaumann overgaan, wil ik eerst nog mededeelen, dat Eijkman in Holland nog in dezelfde richting heeft doorgewerkt en daarbij heeft gevonden, dat ook daar hoenders door voeding met afgewerkte rijst polyneuritis kregen en dat daar vogels op voeding met gesteriliseerde gerst, haver, rogge en gierst met zenuwontaarding reageerden, terwijl zij bij voeding met rauwe granen gezond bleven. Verder wil ik ook nog iets zeggen van de onderzoekingen van Vorderman. Toen de proeven van Eijkman aan het licht hadden gebracht, dat er bij de kippen een zeker verband bestond tusschen het optreden van neuritis en den aard der voeding en dat het daarbij aankwam op het al dan niet afgewerkt zijn van de rijst, is Vorderman gaan onderzoeken, hoe dit stond bij de gevangenen op Java. Hij heeft toen alle gevangenen op Java, ten getale van meer dan 250.000, onderzocht, en daarbij nagegaan of er verband was te constateeren tusschen het voorkomen van beri-beri en den aard der voeding. In een deel der gevangenissen toch werd afgewerkte rijst verstrekt, in andere onafgewerkte, terwijl in een derde categorie gedeeltelijk afgewerkte en gedeeltelijk onafgewerkte werd gegeven. Vorderman kwam nu bij zijn onderzoek tot de slotsom, dat bij gevangenen, die onafgegewerkte rijst aten, beri-beri voorkwam in 0.009°/,,, dat daar, waar gedeeltelijk afgewerkte, gedeeltelijk onafgewerkte rijst werd gegeven, bij 0.24°/,, beri-beri werd aangetroffen, en dat in die gevangenissen, waar uitsluitend afgewerkte rijst werd gebruikt, 2,79u/o der gevangenen aan beri-beri leed. Hij vond dus bij voeding met afgewerkte rijst 300 maal zooveel beri-beri als bij voeding met onafgewerkte. Ongelukkig is uit een zeer zakelijke critiek, voornamelijk van van Gorkoin en ook van Glogner gebleken, dat aan dit onderzoek van Vorderman veel fouten kleven, zoodaf de cijfers, die hij gevonden heeft, als zoodanig niet kunnen worden gehandhaafd; maar omgekeerd hebben de critici ook niet aangetoond, dat de fouten van Vorderman zoo groot zijn, dat daardoor zijn onderzoek geheel van nul en geener waarde is. In ieder geval heeft dit werk van Vorderman het groote voordeel gehad, dat er een commissie is benoemd, die een nieuw voedingstarief voor lnlandsche gevangenen heeft opgemaakt, een regeling, waarbij de lnlandsche gevangenen beter dan vroeger en meer overeenkomstig hun eigen gewoonten worden gevoed. Nu zou men kunnen denken, dat, al is het onderzoek van Vorderman niet afdoende, men allicht door het nieuwe voedingstarief plaatselijk toe te passen, zekerheid van den invloed der voeding op het voorkomen van beri-beri zou kunnen krijgen. Dit is echter niet het geval, want de beriberi is in de laatste 20 jaren zonder wijziging in de voeding zoo buitengewoon sterk afgenomen, dat men langs dezen weg niet zal kunnen concludeeren, dat verder afnemen het gevolg van een veranderde voeding moet zijn. Thans zullen wij overgaan tot de bespreking van de zooeven reeds aangeduide onderzoekingen van Schaumann. Schaumann wijst op het reeds lang bekende feit, dat het gehalte aan phosphorzuur in de urine van beri-berilijders zeer gering is, en brengt daarmede in verband het gehalte aan phosphorzuur van bepaalde samengestelde eiwitstoffen, met name de nucleo-proteïden. Verder releveert hij, dat in die nucleo-proteïden het phosphorzuur aanwezig is in den vorm van metaphosphorzuur (HPO;t), het eenige phosphorzuur, dat met eiwitstof onoplosbare verbindingen vormt. Door verschillende invloeden worden de nucleo-proteïden zoodanig ontleed, dat het meta-phosphorzuur overgaat in ortho-phosphorzuur. De nucleo-proteïden gaan nl. door tal van invloeden over in nucleïne en andere eiwitstoffen en deze nucleïne wordt weer door verschillende agentia ge- Vf 7/1 L'M.WX. splitst in eiwitstof en nucleïnezuur. Dit nucleïnezuur bevat nog altijd het phospliorzuur in den vorm van meta-phosphorzuur; het is een verbinding, die door de spijsverteringssappen niet wordt ontleed, maar die als zoodanig wordt geabsorbeerd, en het is niet twijfelachtig, dat het een stof is, die in de voeding niet kan worden gemist. Wordt nu nucleïnezuur verhit tot 120" of langdurig gekookt, dan wel lang bewaard, dan verliest het zijn phospliorzuur in den vorm van meta-verbinding. Het gaat dan over in orthophosphorzuur, dat in water oplost, ook in tegenwoordigheid van eiwit. Nu is nucleïnezuur in vele voedingsstoffen niet of spaarzaam voorhanden, o.a. in afgewerkte rijst; bovendien wordt het, zooals uit het vorenstaande volgt, door tal van bereidingswijzen van het voedsel ontleed; wordt verder nog het water, waarin de phosphaten zijn opgelost, weggeworpen, dan gaat daarmede een belangrijk deel van het voedsel verloren. Dit is b. v. het geval bij het stoomen van onafgewerkte rijst; daarbij wordt een groot deel van het in het zilvervlies aanwezige nucleïnezuur ontleed en het phosphaat lost op in den gecondenseerden stoom en wordt daarmede uit de rijst verwijderd. Sommige voedingsstoffen zijn zeer rijk aan nucleïnezuur, bijv. katjang idjoe. Van hoe groote beteekenis de aard van de bereiding van het voedsel is, moge blijken uit de volgende cijfers. Schaumann experimenteerde met boonen, die 1.05°/0 P2 O5 bevatten. Hiervan werd, bij vermenging met pepsine en zoutzuur, in de broedstoof bij 37" een derde gedeelte opgelost, zoodat dus twee derde als onoplosbaar phosphaat in de boonen achterbleef. Verhitte hij die boonen echter met water gedurende 2 uur tot 100", dan was de helft van het phosphaat verdwenen, terwijl door gedurende 2 uur steriliseeren bij 120" 94«>/0 van het phospliorzuur uit de boonen werd verwijderd. Brengt men nu al deze zaken in verband met wat over beri-beri is geleerd, dan vindt men hierin werkelijk een gemakkelijke verklaring voor tal van feiten, die vroeger eigenlijk niet zeer duidelijk waren. Zoo in de eerste plaats, dat voeding met afgewerkte rijst neuritis geeft. De verklaring ligt hier eenvoudig in de opmerking, dat afgewerkte rijst geen nucleïnezuren ineer bevat, die voor de zenuwen noodig zijn. Verder verklaart de opvatting van Schaumann, dat gesteriliseerde boonen, erwten en vleesch op zeilschepen beri-beri-achtige ziekten hebben doen optreden; verder ook dat door gebruik van oud brood en lang bewaarde blikken met vleesch en groenten dezelfde ziekte zich heeft voorgedaan, en dat katjang-idjoe, die zeer veel nucleïnezuur bevat, genezend werkt bij beri-beri en bij neuritis van kippen. Het komt er dus maar op aan, om aan te toonen, dat de meening van Schaumann geen bloote conjectuur, maar een door feiten gesteunde theorie is, en het is daarom van het hoogste gewicht om na te gaan, of werkelijk nucleïnezuur dezelfde beschuttende eigenschappen bezit ten opzichte van de neuritis als die eigen zijn aan zilvervlies en katjang-idjoe. Dit is dus het eerste, wat verder in de studie van de aetiologie der beri-beri experimenteel zal moeten worden onderzocht. Voorloopig kunnen wij hier dus niet veel meer van zeggen, dan dat het stuk van Schaumann tal van nieuwe gezichtspunten geeft, die ons wellicht een grooten stap nader bij de waarheid zullen brengen. Een zeer merkwaardig feit, dat ook in aansluiting aan deze beschouwingen vermelding verdient, is, dat verschillende voedsels, die bij vogels neuritis doen ontstaan, bij caviae een scorbutachtig lijden kunnen doen optreden, terwijl caviae ook scorbut krijgen, wanneer het overigens voldoende voedsel wordt gesteriliseerd, hetgeen zou wijzen op een gelijksoortige aetiologie van beri-beri en scorbut. Dit zijn feiten, die ook wel weer van beteekenis kunnen worden voor de pathologie van den mensch, daar hierdoor misschien kan worden verklaard, hoe op schepen, waarvan de schepelingen lang van versch voedsel verstoken blijven, soms beriberi en soms scorbut optreedt. 5 Wij kunnen hier nog direct aan toevoegen, dat er in den laatsten tijd de aandacht op gevestigd is, dat bij schepelingen van zeilschepen veelvuldig een ziekte voorkomt, die als „Segelschiffberi-beri" beschreven werd en die in hare verschijnselen en in haar verloop veel overeenkomst met beri-beri vertoont. In den regel draagt zij echter een meer goedaardig karakter. DRIE EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. Beri=beri (vervolg). Wij hebben de vorige maal reeds opgemerkt, dat de tijd BEZWAREN voor de studie der beri-beri niet zeer gunstig is. Dit was 7 , . , , , SCHAUMANN. een goede 20 laar geleden geheel anders. In liet jaar '85 toch leed 44°/0 der Inlandsche en 25°/ü van de Europeesche militairen aan beri-beri. Langzamerhand werd dit minder, zoodat er in 1898 resp. 5 en 0.5 °/„ waren. Dit is een hoogst merkwaardig feit, dat zou kunnen pleiten tegen de opvatting van Schaumann, want het is toch vreemd, dat, als de beri-beri het gevolg zou zijn van een deficit in de voeding, de ziekte dergelijke groote schommelingen zou vertoonen zonder dat de voeding belangrijk gewijzigd werd. Nu kan men zeggen, dat dit niet zoo behoeft te zijn, omdat het gehalte aan phosphorzuur van verschillende voedingsstoffen tijdelijk sterk kan wisselen, maar het zou dan toch vreemd zijn, dat dit jaren achtereen geleidelijk toeneemt — wat het geval zou moeten wezen met het oog op het verloopen der epidemie. Er zijn echter nog wel andere feiten, die door de opvatting van Schaumann niet verklaard worden. Zoo hebben wij b. v. in de literatuur een geschiedenis van gevangenissen in Kwala Loempoer, een nieuwe en een oude, waarin de gevangenen uit dezelfde keuken gevoed werden, en waarbij de oude gevangenis vrij van beri-beri bleef, terwijl zij in de nieuwe gevangenis zeer sterk woedde. Het is evenwel zeer moeilijk om zich een juist oordeel over dergelijke waarnemingen te vormen, wanneer men ze niet zelf heeft bijgewoond. Vaak blijkt dan, dat hier of VAN DER SCHEEli daar wel de eene of andere factor is, die de waarde van dergelijke waarnemingen doet verminderen, maar ik heb toch zelf dingen van dien aard gezien, die zeer vreemd zijn. Ik was indertijd waarnemend Directeur van de Dokterdjawaschool, toen het nieuwe gebouw in gebruik werd genomen. In de oude school kwam in het laatste jaar zoo goed als geen beri-beri voor, maar de nieuwe school was nog geen twee maanden in gebruik, of er brak een belangrijke beri-beri-epidemie uit, zonder dat er iets aan de voeding veranderd was. De jongens waren nl. allen bij verschillende menschen in de menage of aten van een warong, de een hier, de ander daar; ieder zorgde voor zijn eigen voeding, en het is toch zeer moeilijk aan te nemen, dat in zoo'n korten tijd bij zoo verschillende bronnen van voeding een constante afname van phosphaat in de voeding zou zijn opgetreden. Dit is een waarneming, die ook nog elders meermalen is gedaan. Men ziet niet zelden bij in gebruik nemen van nieuwe gebouwen beri-beri optreden. Het is dus voor mij de vraag of wij met de theorie van Schaumann, zelfs als die experimenteel wordt bevestigd, geheel en al zijn, waar wij moeien komen, en ik vvi nog volstrekt niet de mogelijkheid ontkennen, dat er eer. nifectieuse factor in het spel is, hoewel thans toch zeker reeds gebleken is, dat het al of niet optreden van beri-beri in belangrijke mate afhankelijk is van den aard der voeding. Met zekerheid kan ik echter over al deze quaesties nog niet spreken. Nu wil ik U nog een paar zaken op aetiologisch terrein vertellen, waarvan enkele wel de aandacht verdienen. Vooreerst wil ik U mededeelen, dat door Dr. van der Scheer eenige jaren geleden de meening is geuit, dat beri-beri zou zijn een infectieziekte, waarvan de overbrenging op de eene of andere wijze verband zou moeten houden met dieien, ene zoowel aan boord van schepen als op het vaste »and voorkomen, waardoor hij tot de meening kwam, dat de beri-beri zou worden overgebracht bijv. door kakkerlakken of door wandluizen. Mij zijn geen onderzoekingen bekend, waaruit deze hypothese steun zou kunnen putten, zoodat zij nog niet meer is dan een onderstelling. Een geheel afwijkend inzicht over den aard van de beriberi is gepubliceerd door een Engelschman, Hamilton Wright. Deze zegt, dat wat wij beri-beri noemen, eigenlijk niet de beri-beri zelf is, maar een naziekte, op dezelfde wijze als de paralysen na diphtherie geen diphtherie zijn, maar een gevolg daarvan. Hij beschouwt ons ziektebeeld beriberi als een residuale paralyse en is van meening, dat de eigenlijke beri-beri zelf een acute infectieuse ontsteking van het bovenste gedeelte van het darmkanaal en van de maag is. Hij steunt deze meening in de eerste plaats op het feit, dat men bij secties van acute beri-beri in maag en duodenum de verschijnselen van acute katarrhale ontsteking vindt. Hij heeft natuurlijk een mikro-organisme gezocht en gevonden, maar is zoo verstandig geweest om dit nader te laten onderzoeken door bacteriologen van professie, die verklaarden, dat de door hem gekweekte bacterie niets met beri-beri te maken heeft. Ook deze theorie is dus nog niet anders dan een hypothese. Zij is van verschillende kanten sterk bestreden, maar ik moet eerlijk bekennen, dat mij het idee dat de neuritis een naziekte zou zijn, wel aantrekt, hoewel ook ik daarvoor geen enkel bewijs kan aanvoeren. Hij stelt zich dit verband natuurlijk zoo voor, dat de bacterie in het darmkanaal, die de katarrhale ontsteking veroorzaakt, toxinen zou vormen, welke toxinen een toxische neuritis zouden opwekken. Alles te zamen genomen durf ik mij over de aetiologie der beri-beri nog geen vaste meening vormen. Ik herhaal, dat ik er wel van overtuigd ben, dat op de eene of andere wijze de voeding een groote rol speelt bij het uitbreken en bij het voorkómen —waarvoor wij later bij de bespreking van prophylaxis en therapie nog nadere bewijzen zullen aanvoe- HA MILTON WRIGHT. VÓÓRKOM EX ren, —maar dat ik niet durf beweren, dat met de leer van het deficit in de voeding alles gezegd is, zoodat ik de mogelijkheid van het infectieuse karakter der ziekte niet ontken, hoewel daarvoor nog geen positieve bewijzen zijn bijgebracht. Men heeft hiervan analoge experimenteele feiten; er zijn voorbeelden van dieren, die bij een voeding, waarbij de alkaliciteit van het bloed verhoogd wordt, niet vatbaar zijn voor een bepaalde infectie, maar die daarvoor vatbaar worden wanneer het alkaligehalte van het bloed afneemt. Ik wil daarmede volstrekt niet zeggen, dat het verband tusschen beri-beri als infectieziekte en voeding zou moeten worden gezocht in de alkaliciteit van het bloed; ik noem dit voorbeeld hier alleen om te doen uitkomen, dat men onder omstandigheden de vatbaarheid voor een bepaalde infectie kan verhoogen of verminderen. Het is ook nog denkbaar, dat als de theorie van Wright mag blijken waar te zijn, en dus de beri-beri een infectieziekte is, het optreden van de secundaire neuritides eenvoudig afhankelijk is van de vraag of door den aard der voeding de zenuwen al of niet in zoo goede conditie verkeeren, dat zij aan de toxische invloeden van het beri-berigift weerstand kunnen bieden. Beri-beri tast bij voorkeur jonge mannen aan; vrouwen zijn lang niet zoo vatbaar; kinderen en oude menschen evenmin. Zij komt voor in scherp omschreven gebieden, waartoe vrij wel onze heele Archipel behoort; sommige plaatsen heeten immuun, zoo b. v. Padang; of het waar is, weet ik niet. Andere streken vormen bepaalde haarden, waarbij in de eerste plaats Atjeh moet worden genoemd; nu en dan treden epidemieën op, zooals b. v. eenige jaren geleden op Ambon, waar toen een belangrijk percentage der bevolking aan beri-beri is gestorven. De beri-beri heeft een sterke neiging om zich daar te vertoonen, waar veel menschen dicht opeen gehoopt samenwonen, zooals het geval is in kazernes, gevangenissen, op koelie-ondernemingen en in hospitalen. Zij is tot deze plaatsen echter volstrekt niet beperkt, want in tijden van epidemieën komt zij ook in de kampongs voor. Zij heerscht echter onder de vrije bevolking nooit zoo sterk als in het leger en in gevangenissen. Eigenaardig is ook de invloed van de levenswijze op het vóórkomen van beri-beri; dit wordt helder in het licht gesteld door een statistiek van Kunert, die de cijfers der geëvacueerden van Atjeh naar Padang vóór en na den afval van Toekoe Oemar met elkaar vergeleek. Vóór dien tijd zat de armee als het ware opgesloten in de versterkingen; men kwam niet naar buiten, rukte niet uit en was dus weinig blootgesteld aan zware vermoeienissen, leed daarentegen zeer onder het eentonige en deprimeerende verblijf in de bentings, waar men werd beschoten zonder te mogen optreden. Na den afval werd er van den troep ontzettend veel gevergd; er werd steeds uitgerukt, gejaagd met kolossaal lange marschen, zoodat al het mogelijke van de soldaten werd geëischt. Toch werden in de eerste 11 maanden na den afval slechts 780 menschen geëvacueerd wegens beri-beri en palpitationes cordis, tegen 3655 in dezelfde periode van 11 maanden vóór den afval. Natuurlijk moet men met de beoordeeling van die cijfers voorzichtig zijn, omdat zij niet in denzelfden tijd vallen, zoodat ook spontane veranderingen denkbaar zijn, maar toch zijn zij wel teekenend, vooral wanneer men ze vergelijkt met de evacuatie van malaria in die beide perioden. Die was nl. in 11 maanden vóór den afval 506 tegen 1436 na den afval. Terwijl wij dus zien, dat groote lichamelijke inspanning onder opgewekt ageeren op het vóórkomen van beriberi een gunstigen invloed heeft gehad, werd de malaria door het verblijf buiten ongunstig geïnfluenceerd, wat trouwens voor de hand ligt. De beri-beri vertoont periodieke schommelingen. In Japan komt zij bijna alleen voor in bepaalde jaargetijden, maxi- RAS. LEEFTIJD. CON VAGIOSI TEIT. INCUBATIE. maal in de warmste en minimaal in de koudste maanden. Hier in Indië vertoont zij zich het heele jaar door, maar men neemt zeer belangrijke schommelingen waar in den loop der jaren, waarvan ik U reeds vroeger de cijfers gaf. Van grooten invloed is ook het ras. Zonder eenigen twijfel is het Maleische ras veel meer gedisponeerd voor beri-beri dan het Kaukasische. Die dispositie vermindert niet door het doorstaan der ziekte; integendeel, menschen, die eenmaal beri-beri hebben gehad, blijven een tijdlang daarvoor zeer gevoelig en krijgen gemakkelijk recidieven. Zoo ziet men, dat in het leger het grootste contingent wordt geleverd door de recruten en de jonge soldaten; langzamerhand, als zij ouder worden, wordt de voorbeschiktheid minder, zoodat men bij oude militairen, die lang in dienst zijn, zelden meer beri-beri aantreft. Een vraag, die nu aan de orde komt, is, of beri-beri contagieus is. Waar ik mij niet pertinent durf uitspreken over het al of niet infectieuse karakter dezer ziekte, ben ik ook huiverig, mij beslist uit te laten over de vraag der contagiositeit. Er komen in de literatuur zonder twijfel enkele inededeelingen voor, die het contagieuse karakter der beriberi aanduiden, maar zij zijn spaarzaam en het is altijd erg moeilijk over dergelijke dingen met juistheid te oordeelen, als men niet volledig over alle gegevens beschikt. Hoewel dus enkele bewijzen voor de contagiositeit der beri-beri zijn bijgebracht, wil ik daaraan niet al te groote waarde toekennen. Over het incubatietijdperk van beri-beri is niet zeer veel bekend; er is eigenlijk maar één waarneming in het groot, die ons in dit opzicht licht geeft. Die observatie is gedaan op Atjeh in den zwaarsten beri-beri-tijd. Het leger was in dien tijd zoodanig verminderd in validiteit, dat een aanbod werd aangenomen van het hoofd der barisan te Madoera om deze militairen tegen de Atjehers te gebruiken. Er ging een belangrijke troepenmacht van dit korps naar Atjeh, waar zij prachtig voldeed en zeer veel dienst presteerde. Gedurende de eerste maand kwam onder hen beri-beri in het geheel niet voor. Toen traden er echter enkele gevallen op en 14 dagen later was de sterfte reeds zoo groot, dat de troep zoo spoedig mogelijk is teruggestuurd. De beschrijving van deze plotseling optredende epidemie bij de barisan, die men vindt in het bekende werk van Pekelharing en Winkler, duidt dus op een incubatie van ongeveer een maand. Hamilton Wright is het hier natuurlijk niet mee eens. Die vindt uit den aard der zaak den incubatietijd veel korter, omdat voor hem de beri-beri al lang begint, voordat de paralysen en verdere neuritische symptomen zich openbaren. De verschijnselen der beri-beri zijn zeer uiteenloopend. j Wij weten, dat zij een multipele neuritis is en wij kunnen dus wel nagaan, dat de symptomen zullen wisselen naar de zenuwen, die zijn aangedaan. Stoornissen der motore zenuwen geven paralysen en paresen, zelden krampen; die der gevoelszenuwen hypaesthesie, anaesthesie en paraesthesie, die der trophische en vasomotorische zenuwen oedemen en ten slotte de degeneratie van den n. vagus o. a. hartsymptomen. Wanneer wij nu daaraan toevoegen, dat die verschillende reeksen van verschijnselen zich op de meest uiteenloopende wijzen op verschillende lichaamsdeelen kunnen combineeren, dan is daarmede gezegd, dat het symptomenbeeld van beriberi uiterst wisselendis. Toch komen enkele bepaalde typen veelvuldiger voor, zoodat men van een viertal vormen van beri-beri spreekt. Deze vier vormen zijn echter volstrekt niet scherp van elkaar gescheiden en vertoonen overgangsvormen, zoodat men, wanneer men die verdeeling volgt, volstrekt niet krampachtig aan scherp afgegrensde ziektebeelden mag vasthouden. De beteekenis daarvan is alleen, dat de beschrijving der beri-beri er gemakkelijk door wordt en dat men een viertal typen meer op den voorgrond plaatst, die werkelijk het meest worden aange- VERSCHIJS «>m « voedil,g te brengen, lrPrr, toncl. inden fegel zeer veel moeite en duurt „ - 5 upper, «jaa'on;een ^ «*« hi,» vleeschpraeparate mldt bee!Ka), rauw den aanvang om J(, m|nute„ een theelepel. Mik staat in'dergelijke' gevallen volgens hem gelijk met ™\:Z2, Het 'rauwe vleeschsap is hetze,,de praepa- raa,/a,vr'i:"id^2:^^imrkwa,i,i, ge" 1" Tbhaas) van I « gewlcb, word, in rundvleesch (het ^ ^ gepakt en ZQ0 onder "een^pers' gebrach,, waarin het langzaam word, ui,- geperst, terwijl liet uitloopende vocht in een porseleinen schotel wordt opgevangen. Men kan hiervoor zeer goed de persen gebruiken, die in de apotheken aanwezig zijn. Het sap heeft een heldere bloedroode kleur; men krijgt onder een goede pers van een Kilo vleesch 500 gram sap. Men geeft dan per dag als maximum de hoeveelheid sap uit één U'. Het bederft zeer gemakkelijk, zoodat het altijd op ijs moet worden bewaard. Men geeft het altijd bij kleine hoeveelheden tegelijk, hetzij onverdund, hetzij met bouillon. Staat den patiënten de bloedsmaak van dit zuiver vleeschsap tegen, dan geeft men vooraf een paar pepermuntjes te zuigen, waardoor dan de smaak minder onaangenaam wordt. Gaat nu een patiënt onder deze behandeling vooruit, dan begint Cantlie den volgenden dag met voeding om de 20 minuten, telkens de dubbele hoeveelheid; den derden dag gaat hij over tot voeding otn het half uur of uur. Den 5den dag krijgt de lijder „pounded beef", dat is rundvleesch van den top van de haas, dat totaal murw is geklopt. Hij krijgt dan voeding on- de 2 uur: geklopt vleesch, vleeschsap, bouillon en beefjelly om en om. Gaat de patiënt dan goed vooruit, dan begint hij na een week reeds met plantaardig voedsel, maar wanneer men dan geen bijzondere maatregelen neemt, stort de patiënt daarbij meestal in. Cantlie zegt nu, dat dit instorten niet gebeurt en dat de genezing geleidelijk en ononderbroken plaats heeft, wanneer men eiken derden of vierden dag één dag van zuivere melkvoeding inschuift. Hij geeft dus twee of drie dagen de voorgeschreven voeding en dan eiken derden of vierden dag gedurende 24 uur uitsluitend melk. Dit is volgens Cantlie het geheim van het succes. Voeding met vleeschpraeparaten alleen geeft zoo goed als zeker relaps, melkdieet dito, maar bij de aangegeven combinatie zijn volgens Cantlie de resultaten prachtig. De patiënt moet dit afwisselend dieet zeer lang volhouden en later nog geruimen tijd één dag in de week uitsluitend op melk leven. Ik heb die kuur een paar keer toegepast en VRUCHTENKUUR. kan wel niet zeggen dat ik zulke prachtige resultaten heb gekregen als Cantlie beschrijft, maar ik durf veilig aanraden er een proef mede te nemen. Ik moet er echter op wijzen, dat, zal zij gelukken, er zeer veel zorg moet worden besteed aan het vleeschsap, want als dat bedorven wordt gegeven, komt er van de heele kuur niets terecht. Om den dorst te lesschen geeft men deze patiënten in den regel het best gewoon gekookt water; thee wordt minder goed verdragen; daarentegen wordt eigenaardig genoeg door patiënten 's morgens gaarne een kop koffie gedronken, waarvan zij zeggen, dat het de opzetting van den buik doet verminderen; het kan, als de ontlasting er niet slechter door wordt, veilig worden gegeven. Apollinariswater bekomt in den regel ook goed. Men kan de dranken frappeeren, maar geeft liever geen ijs. Spiritualiën en wijn zijn verboden. Ik wil nu nog even een kuur beschrijven, die bij spruw heel dikwijls wordt toegepast en die op den eersten indruk een beetje vreemd schijnt, maar waarvan ik herhaaldelijk zeer goede resultaten heb gezien. Ik bedoel de zoogenaamde vruchtenkuur. De daarbij te volgen leefregel is dezelfde, die vroeger is aangegeven. Als drank krijgt de patiënt alleen zeer verdunde moerbeienstroop met wat aqua laurocerasi. De voeding bestaat uitsluitend uit vruchten. Men begint met niets anders dan abrikozen, perziken, peren en appels op water, zooals men die uit Australië ofCalifornië hier bij massa's invoert. Andere vruchten op water dan de genoemde geeft men niet, omdat deze veelal niet met zuiver water, maar met stroop zijn bereid en dientengevolge minder goed worden verdragen. De patiënt kan van die vruchten op water zooveel eten als hij lust; gaat het goed, dan voegt men er weldra aan toe rauwe komkommers, laboe ajer, laboe poetih en semangka. Later geeft men ook nog rijpe mangis, ramboetan, sap van sinaasappels of mandarijntjes en van pompelmoes. Ananas, djeroek en andere sterk zuur houdende vruchten worden niet gegeven. Het is een feit, dat de pa- tiënten deze kuur vaak zeer goed verdragen en er werkelijk op den duur onder genezen. Een aan typische spruw lijdend collega, dien ik onderzocht heb, bevond zich minder goed bij vruchten op water, maar genas in betrekkelijk korten tijd onder absolute rust en een voeding, in hoofdzaak bestaande uit appelmoes en zachte djeroeksoorten. Nu wij de dieetregeling en de verschillende dieetkuren , hebben besproken, kunnen wij overgaan tot de medicamenteuse behandeling. Van der^Burg beval daarbij aan slijmige verzachtende decocten, bijv. decoctum altheae of een decoctum atnyli met weinig stroop en wat aqua laurocerasi. Van der Burg voegt aan het decoctum amyli gaarne een paar gram aciduin sulfuricum dilutum toe. Laudanum geeft hij liever niet; hij doe dit alleen als er buikpijn bestaat. In de praxis pauperum kan men ook heel goed geven een decoct van bladeren en bloemen van de kembang sepatoe (hibiscus tiliaceus). Bij kinderen geeft men bij voorkeur bismuth met carbonas magnesicus en elaeosaccharum foeniculi. Bij volwassenen wordt verder zeer gaarne gedurende geruimen tijd een decoct van obat seriawan gegeven. Deze obat seriawan is een mengsel van verschillende plantendeelen, dat in den regel wordt bereid door Indische dames, die verschillende mengsels verkoopen, welke evenwel belangrijk in samenstelling uiteenloopen. In de nieuwe uitgave van onze pharmacopee komt een dergelijk mengsel voor. Bijna in alle obat seriawan vindt men daoen saga, de bladeren van de abrus praecatorius, dezelfde plant, waarvan uit het zaad door Ehrlich abrine is gemaakt en die de jequirity levert, welke indertijd in de oogheelkunde bij trachoom werd gebruikt. Een tweede bestanddeel, dat heel veel in deze mengsels voorkomt, is daoen semboeng, de bladeren van blumea balsamifera. Verder de daoen pegagan (daoen kaki koeda), de bladeren van de hydrocotyle asiatica. Ook treft men daarin dikwijls aan de daoen of de koelit seriawan van de symplocos odoratissima, de daoen atjeran van de 9 1/EDICAMENTFAJSE BEHANDELING. liliH ANDELINO DEI! MONDVEllH( HUSSELEN. bidens pilosa, de daoen meniran van phyllantus niruri, en, wat trouwens vrijwel in iedere Inlandsche obat voorkomt, adas poelasari. Adas is semen anethi pimpinelli en poelasari is cortex alyxiae stellatae. Tal van recepten van obat seriawan bevatten nog andere stoffen, waarin wij ons echter niet zullen verdiepen, omdat van de werking van die verschillende bestanddeelen eigenlijk zoo goed als niets bekend is. Men geeft deze obat seriawan in decocten 30 op 600, in één dag te gebruiken. _ Sommigen geven de voorkeur aan een infuus. Bij beginnende herstelling wordt door sommige geneesheeren gaarne gegeven een licht infuus van de bladeren van djamboe bidji (psidium guajava, var. pyrifera). Ook geeft men van deze plant wel een infuus van de zoogenaamde species psidii, die bestaan uit een mengsel van de blaren, de bladstelen en de wortelschors. Men geeft zulk een infuus in de sterkte van 5 tot 15 gram op 250 per dag. Weer anderen geven ditzelfde middel in decoct. Later komen simaruba of colombo in aanmerking, die langen tijd worden doorgegeven. Ten slotte nog een enkel woord over de behandeling van de pijnlijke mondaandoening. Men kan, waar spaarzaam roode pijnlijke puntjes op de tong zijn, laten spoelen met 1 u/„ carbol of aluin of chloras kalicus, maar in den regel beleeft men van het voorschrijven daarvan weinig genoegen, omdat de patiënten het te pijnlijk vinden en niet verdragen. Men komt hier meestal verder met een afkooksel van fructus myrtilli in sterkte van 1: 5 tot 10; dit is als mondspoeling in vele gevallen zeer geschikt om de klachten over pijn geheel te doen verdwijnen. Het heeft echter het nadeel, dat het zeer spoedig bederft. Volgen mijn ervaring is nog beter een decoct van angsana, den bast van de pterocarpus indicus, die overal op de passer te krijgen is. Men maakt daarvan een afkooksel 40 a 50 op 400 en laat daarmee geregeld den mond spoelen; dit is werkelijk een middel, dat heel vaak uitstekend werkt. Men heeft ook een tinctuui van angsana, die wordt gemaakt door één deel bast gedurende 5 dagen te laten trekken op 8 deelen spiritus en waarvan men een eetlepel geeft op een halve wijnflesch water tot mondspoeling. Persoonlijk heb ik van deze tinctuur geen ervaring, omdat ik altijd het versche decoct voorschrijf, dat mij geeft, wat ik er van verwacht. Ook kan men de getah angsana (gummi kino indice) gebruiken, die men versch op de pijnlijke plekken van de tong brengt, wat den patiënten ook vaak zeer aangenaam is. Men laat ook wel den mond spoelen metobat seriawan in dezelfde sterkte als het wordt gedronken. Verder verlicht het de patiënten zeer als de pijnlijke deelen van den mond worden bedekt met een beschuttend laagje, waartoe men behalve de reeds genoemde getah angsana ook kan gebruiken zeer versche klapperolie, maar waarvoor de grootste naam heeft minjak tengkawan, het vet van de shorea stenoptera. Het is een gewoon plantenvet, dat er net uitziet als cacaoboter en dat eenvoudig werkt, doordat het de pijnlijke plekken beschut. LITERATUUR. De monografie van van der Burg staat in deel 16 van liet Oen. I ijdschr. van N. 1. Verder is vooral van belang het artikel van van der Scheer in Mense's Handbuch. Een goed boek over spruw is dat van T hin, Psilosis, 2de ed. London, 1897. Over het verband tusschen psilosis en appendicitis handelt van der Scheer in Ned. Tijdschr. van Qeneesk. 1904, over oidiën bij Indische spruw Kohlbrugge in Ned. Tijdschr. van Qeneesk. 1901. De beschouwingen van Maurer vindt men in Gen. Tijdschr. van N. 1. deel 43. In de dissertatie van Rademaker, Leiden 1906, vindt men één geval van aphthae tropicae uitvoerig onderzocht. De melkkuur van Manson staat in zijn boek over tropical diseases, de kuur van Cantlie in Journal of tropical medicine 1906. Over chronische tropische diarrhee (diarrhoea alba) zie van der Burg, Gen. Bladen 1900. ACHT EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. iNLKinr\rden verklaard en is dus onze kennis van de aetiologie djr dysenterie zeer uitgebreid. In de allereerste plaats is uitgemaakt, dat het symptomencomplex der dysenterie niet is een. aetiologische eenheid, maar dat zij door principieel verschillende factoren kan worden veroorzaakt. Men weet nl. thans dat men minstens twee totaal verschillende groepen van dysenterie moet aan- Sl'LITSlNU DEJl DYSENTERIE. DYSENTERIE. INLEIDING. DYSENTEllll BACIL. nemen, nl. de amoebendysenterie en de bacillaire dysenterie. Deze twee zijn geheel verschillende ziekten. Zij hebben alleen dit met elkaar gemeen, dat de verschijnselen bij beide ongeveer dezelfde zijn. Zoo eenvoudig als deze splitsing lijkt, is zij echter niet. Vooreerst is uitgemaakt, dat de dysenteriebacil niet altijd dezelfde is, maar dat er een groot aantal variëteiten van bestaan, die in kleinigheden van elkander afwijken, wat evenwel dit voor de praktijk lastige gevolg heeft, dat een immuunserum, hetwelk gemaakt is van de eene variëteit, niet op de andere werkt, zoodat de bereiding van dysenterieserum voor therapeutische doeleinden altijd ten doel moet hebben, een polyvalent serum te verkrijgen. Maar ook van den kant van de amoebe is de zaak iets minder eenvoudig dan tot dusver is voorgesteld. De groote zoöloog Schaudinn heeft nl. bewezen, dat bij den mensch niet slechts één enkele soort van amoebe voorkomt, maar dat men daarbij 2 sch-rp gescheiden species aantreft, van welke de een een onschuldige parasiet is, die bij tal van gezonde menschen in den darm leeft en die door Schaudinn entamoeba coli is genoemd, terwijl de andere soort, de entamoeba histolytica, de oorzaak is der amoebendysenterie, wat door Schaudinn zeer overtuigend is aangetoond, zooals wij nog nader zullen zien. Wij zullen nu in de allereerste plaats eenigszins nader kennis maken met de bacillen van de dysenterie en met de twee genoemde soorten van amoeben. r.. Ik zal mij bij de beschrijving van de dysenteriebacil niet inlaten met bacteriologische bijzonderheden, omdat die voor den medicus practicus van ondergeschikte beteekenis zijn. Het zal toch zeer zelden voorkomen, dat de practiseerende geneesheer er toe overgaat om cultures van dysenteriebacillen uit faeces aan te leggen. Wij. bespreken dus alleen de hoofdzaken en geven daarbij den raad, om, wanneer men niet zelf op bacteriologisch werken is ingericht en DYSENTERIE. DYSENTERIEBACIL. men wil zien uitgemaakt, of in een concreet geval bacillaire dysenterie aanwezig is, daarvoor de hulp in te roepen van een laboratorium, dat daartoe wel in staat is. Dit valt evenwel in liet algemeen in het gebruik niet mee, want in de eerste plaats vindt men den dysenteriebacil alleen in zeer versche gevallen in de faeces zoodanig overwegende, dat zij gemakkelijk in cultuur te krijgen is en in de tweede plaats heeft men slechts zelden een laboratorium zoo dicht bij de hand, dat de faeces direct na het loozen in onderzoek kunnen worden genomen, wat noodig is om resultaten te krijgen. Wat het eerste punt betreft wil ik nog even opmerken, dat faeces dan alleen geschikt zijn om er dysenteriebacillen uit te kweeken, wanneer zij nog zuiver mucosanguinolent zijn. Hebben zij reeds weer een faeculent karakter aangenomen, dan gelukt dat slechts bij uitzondering, omdat dan de bacillus coli communis alweer in de meerderheid is, waardoor de dysenteriebacil dan wordt overgroeid. De dysenteriebacil, wier ontdekking wij danken aan Shiga, is een plomp staafje met afgeronde hoeken, dat veel gelijkt op den typhusbacil. Zij vertoont echter geen eigen beweging. Wel ziet men de bacillen door sterke moleculaire bewegingen in den hangenden droppel heen en weer trillen, inaar zij bewegen zich niet vooruit, zooals de typhusbacil dat doet. Verder vertoont de dysenteriebacil een uitgesproken polymorphie. Zij is zeer verschillend in lengte; sommige bacteriën zijn zoo kort, dat zij op coccen gelijken; andere groeien uit tot lange draden. Bovendien nemen zij ongelijkmatig kleurstof op, zoodat een gekleurd praeparaat den indruk maakt van slecht gekleurd te zijn. Ook ziet men wel poolkleuringen. Zweepdraden en spoorvorming ontbreken. Zij groeit het best bij 37 graden, doch ook bij kamertemperatuur. Over de cultuur-eigenschappen zullen wij hier niet spreken; deze loopen bij de meer dan 30 variëteiten, die van deze bacterien bekend zijn, nog al uiteen. Het pathogenetisch verband van de dysenteriebacil met de dysenterie berust niet alleen op dierproeven, maar ook op liet feit, dat liet bloedserum van den lijder aan bacillaire dysenterie de eigenschap bezit 0111 de va: iëteit van den dysenteriebacil, die de ziekte veroorzaakte, te agglutineeren. Deze agglutinatie vertoont evenwel niet zulk een hoogen titer als dit vaak bij typlius het geval is. Een agglutinatie van 1 op 50 maakt, zooals de ervaring leert, dysenterie zeer waarschijnlijk en bij een agglutinatie van 1 op 100 is zij wel zeker. [MOEüEN. Deelen wij thans een en ander mede over de bij menschen voorkomende amoeben. Ik wil in de allereerste plaats opmerken, dat wij in de praktijk de amoeb.> altijd zoeken in versche faeces en dat wij daarvoor nooit het gekleurde praeparaat gebruiken; er zijn wel allerlei kleurmethoden, die voor het meerendeel vrij gecompliceerd zijn, maar deze geven beelden, welke voor den medicus pncticus, die uit den aard der zaak niet dagelijks hierin werkt, weinig overtuigend zijn. Ik heb zelf vroeger op allerlei wijzen getracht om dysenterie-amoeben zoodanig te kleuren, dat men zijn faeces-strijkpraeparaat mee naar huis zou kunnen nemen, dit behandelen en dan doorkijken, maar het is mij nooit gelukt, op deze wijze bruikbare praeparaten te krijgen. Andere methoden, waarbij men voorkomt, dat het praeparaat uitdroogt, dus waarbij het vochtig wordt gefixeerd en verder steeds vochtig gehouden, zijn voor de praktijk te gecompliceerd, maar zelfs afgezien daarvan zijn de praeparaten, die men dan verkrijgt, weinig typisch. In den tijd, toen de bekende protozoöloog Prowazek hier in Batavia werkte, heb ik praeparaten van dysenterie-amoeben van hem gezien, die hij voor zeer goed gelukt verklaarde, maar waarin voor mij de amoeben zoo weinig typisch gedifferentieerd waren, dat ik er na dien tijd maar van heb afgezien om te trachten bruikbare gekleurde praeparaten van dysenterieamoeben te krijgen en mij er toe heb bepaald, versche faeces ongekleurd te onderzoeken. Men neemt daartoe een weinig bloedig DYSENTERIE. AMOEBEN. slijm, legt dit op een voorwerpglas, bedekt het met een dekglas, drukt een weinig aan, en bekijkt met een droog systeem, b.v. Leitz objectief 6 of Zeiss objectief D. Verder stel ik alleen de diagnose op amoebe, wanneer ik het organisme zich duidelijk zie bewegen, want een stil liggende amoebe en een gezwollen darmepitheelcel kunnen zoo sterk op elkaar gelijken, dat men zich in de diagnose leelijk zou kunnen vergissen. De bewegelijkheid der amoebe blijft in dit klimaat vrij lang bestaan, soms wel een paar uur, maar men doet toch altijd goed om de faeces zoo spoedig mogelijk te onderzoeken. Wij moeten nu nagaan, hoe inen de dysenterie-amoebe onderscheidt van de onschadelijke entamoeba coli. Deze laatste komt bij normale menschen voor, vooral na gebruik van een laxans, maar zij kan natuurlijk ook in abnormale ontlastingen worden aangetroffen, zoodat men zich in een concreet geval altijd de vraag moet stellen, met welke soort amoebe men te doen heeft. De entamoeba coli is daardoor te herkennen, dat in toestand van rust, dus als zij rond is, ecto- en endoplasma niet van elkaar zijn te onderscheiden en dat ook bij beweging de grens tusschen die twee niet zeer scherp is; daarentegen is de kern ook in het levend praeparaat meestal duidelijk te herkennen en omgeven door een dikke membraan. Bij de entamoeba histolytica is het onderscheid tusschen ecto- en endoplasma altijd duidelijk. Het endoplasma is korrelig, het ectoplasma sterk lichtbrekend en hyalin. In het levend praeparaat is de kern zeer moeilijk te zien; in den regel merkt men er niets van. Volgens sommigen zou verder nog een punt van verschil zijn, dat de entamoeba histolytica roode bloedcellen in zich opneemt, wat de entamoeba coli niet zou doen. Schaudinn noemt dit verschil echter niet. Dit is dus eén kenmerk, waaraan wij niet te veel waarde zullen toekennen. Voor het klinisch onderzoek van minder beteekenis, maar VERSCHIL 77 TSSi 'II EX E. COLI EX E. HISTOLYT. voor het scherp doen uitkomen van het verschil van deze twee soorten van amoebe is van veel belang, nog even de wijze van voortplanting na te gaan. De entamoeba coli vermeerdert zich langs vegetatieven weg op twee wijzen, nl. door gewone deeling, waarbij de amoebe in twee gelijke deelen uiteenvalt, die ieder een nieuwe amoebe vormen, en 2° door schizogonie, waarbij iedere amoebe zich in acht jonge individuen verdeelt. Bovendien bestaat echter een autogamie met opvolgende sporogonie, die echter niet plaats heeft in den darm, waarin de parasiet tot ontwikkeling kwam, maar die wordt ingeleid, nadat de faeces, die de amoeben bevatten, zijn geloosd. Dan gaat het grootste gedeelte der amoeben te gronde, maar een gedeelte kapselt zich in en vormt daardoor „Dauercysten", die geruimen tijd buiten het lichaam van den mensch kunnen leven en die zich eerst verder ontwikkelen, wanneer zij weer in den darm van een mensch zijn aangekomen. De veranderingen, die het inwendige van die cysten ondergaat, met naine die van de kern, zijn uiterst gecompliceerd en wij zullen die dan ook met stilzwijgen voorbij gaan. Wie zich daarvoor interesseert, kan ze gemakkelijk in de publicatie van Schaudinn nazien. Wij deelen alleen hier mede, dat wanneer zulke Dauercysten weer in een menschendarm aankomen, zij zich in acht jonge amoeben verdeelen. De vermeerdering der entamoeba histolytica is een heel andere. Men neemt daarbij in de eerste plaats gewone deeling waar, evenals bij de entamoeba coli; verder ziet men knopvorming, waarbij dus kleine gedeelten worden afgesplitst, die weer uitgroeien tot jonge individuen. Schizogonie, zooals' die bij entamoeba coli wordt waargenomen, komt bij de entamoeba histolytica niet voor. Daarentegen vormt deze laatste echte sporen. Na zeer belangrijke veranderingen in de kern vormen zich aan de oppervlakte verhevenheden, die zich weldra als kleine bolletjes van 3 tot 7 .« doorsnee afscheiden. Zij zijn aanvankelijk doorschijnend, maar om- geven zich weldra met een dubbel gecontoureerde membraan, die spoedig helder geel en lichtbrekend wordt, waardoor men van den inhoud niets meer kan zien. Nadat die sporen gevormd zijn, gaat de rest van de amoebe te gronde. Deze sporenvorming komt alleen voor bij langer durende en genezende gevallen van dysenterie; bij versche, acute gevallen wordt zij niet aangetroffen. De sporen zijn zeer resistent, kunnen geruimen tijd buiten het lichaam leven en gaan. wanneer zij belanden in een daarvoor geschikten darm, weer in dysenterieamoeben over. Dit is door Schaudinn bewezen door proeven op katten. Hij maakte praeparaten van faeces, die dergelijke sporen bevatten, droogde ze totaal, waardoor alle amoeben stierven, doch de sporen bleven leven, en gaf deze gedroogde sporenhoudende faeces aan katten te eten. Reeds op den avond van den vierden dag vertoonden deze bloedig-slijmige ontlasting met entamoeba histolytica, hoewel van te voren door herhaald onderzoek was uitgemaakt, dat dit organisme vroeger niet in de darmen van die katten aanwezig was. Hierdoor is dus bewezen, dat deze sporen in amoeben overgaan, die dysenterie veroorzaken. Schaudinn bewees verder door proeven, dat het voeden met amoebenhoudende faeces, die geen sporen bevatten, geen dysenterie opwekt. Dit verklaart, waarom vroeger zoo herhaaldelijk infectieproeven bij amoebendysenterie negatief zijn uitgevallen. Men nam daarvoor bij voorkeur typische dysenterische faeces van acute gevallen, die wel amoeben, maar geen sporen bevatten, en die dus aan de proefdieren niet schaadden. In den laatsten tijd is een derde bij den mensch voorkomende amoebensoort, de entamoeba tetragena, ontdekt, die ook pathogeen is. Zij is hier nog niet gevonden, zoodat wij er niet bij zullen stilstaan. Wij komen nu aan de bespreking van enkele factoren, die het optreden van dysenterie in de hand werken, waarbij wij geen scherpe scheiding maken tussclien de beide hoofd- l NV LOED l'/l.V DRINKWATER. groepen. In de allereerste plaats kunnen wij dan zeggen, dat de drinkwatervoorziening steeds van grooten invloed is. Wij hebben hier in Indië herhaaldelijk voorbeelden gezien, dat op een plaats, vooral in een bivak of kampement, dysenterie uitbrak, waardoor de troep zeer geteisterd werd, en dat de eenige wijze om daaraan plotseling een einde te maken, bleek te zijn een wijziging in de watervoorziening. Waar wij thans weten op welke wijze de dysenterie ontstaat, ligt deze invloed zeer voor de hand. Dit neemt evenwel niet weg, dat haar een enkele maal in de literatuur al te groote waarde is toegekend en wel met name is dit door niemand minder gedaan dan door wijlen professor Stokvis, die het in zijn bekende voordrachten over den invloed van de tropische gewesten op den inensch doet voorkomen, alsof hier in Indië zoo goed als geen dysenterie meer heerscht, [sedert men artesisch water is gaan gebruiken. Zonder in het minst te kort te willen doen aan den grooten invloed van drinkwater op het voorkomen van dysenterie, moet ik toch opmerken, dat deze mededeeling van professor Stokvis niet juist is. Wij zijn helaas nog lang niet zoover, dat met dysenterie zoo goed als geen rekening meer te houden is,— daarvoor komt zij nog veel te veel voor — hoewel niet te ontkennen valt, dat zij tegenwoordig lang niet meer de groote rol speelt, die zij een kleine 50 jaar geleden vervulde. Wanneer ik U zeg, dat in dien tijd de grootste zaal van dit hospitaal, zaal 7, altijd geheel vol dysenterielijders lag, en dat daarbij soms een sterfte voorkwam van 22°/0, dan zal het U duidelijk zijn, dat in dien tijd deze ziekte zonder twijfel van veel meer beteekenis was dan tegenwoordig. Wij kunnen dus feitelijk zeggen, dat zoowel de morbiditeit als de mortaliteit van de dysenterie zeer belangrijk zijn achteruitgegaan. Toch moeten hier andere factoren in het spel zijn geweest dan het drinkwater en wel hierom, omdat die vermindering zoowel in morbiditeit als mortaliteit reeds is begonnen, lang voor inen er aan dacht de drinkwatervoorziening te verbeteren, en dat ook op die plaatsen, waar thans nog de watervoorziening dezelfde is als vroeger, het karakter der dysenterie veel goedaardiger is geworden, en deze ziekte minder frequent voorkomt. Waaraan dit is toe te schrijven, kan ik niet met zekerheid zeggen. Wanneer men zich evenwel door de oude medici laat vertellen hoe de dysenterie van 30, 40 jaar geleden verliep, dan zal men daarbij hooren, dat in de doodelijk verloopende gevallen de exitus veelal na korten tijd intrad, en dat de patiënten temperatuurverhooging vertoonden, wat een reden is om aan te nemen, dat wij in deze gevallen te doen gehad kunnen hebben met bacillaire dysenterie, zoodat de mogelijkheid niet is uitgesloten, dat in dien tijd de bacillaire dysenterie epidemisch heerschte, welke epidemie langzamerhand is afgeloopen, waarmede de waargenomen verbetering van den toestand gepaard is gegaan. Eigenaardig is het in ieder geval, dat wij hier jaren lang te vergeefs naar den dysenteriebacil hebben gezocht, doch dat . deze zich sedert een paar jaren weer vertoont en dat niet eens zoo zeldzaam, zoodat de mogelijkheid ook alweer bestaat, dat wij een zwaardere dysenterieperiode tegemoet gaan. Tegen de meening, als zou de dysenterie van een 50 jaar geleden voor een groot deel bacillaire dysenterie zijn geweest, zijn wel enkele factoren aan te voeren, zooals bijv. dat in dien tijd toch ook veel leverabcessen voorkwamen. Ik wil deze meening dan ook niet als zeker voordragen, maar alleen als een mogelijkheid. Zeker is echter dat wij, wanneer wij op een plaats met dysenterie te doen hebben, altijd rekening hebben te houden met de mogelijkheid dat het drinken van ongekookt water de oorzaak van het optreden is en dat wij dus bij de prophylaxis daarop zullen moeten letten. Hier komt dysenterie bij Europeanen gedecideerd meer voor dan bij Inlanders, wat niet overeenkomt met wat Scheube dienaangaande mededeelt. Geen geslacht en geen I'HAEDISIVXMOMEXTIE. leeftijd zijn vrij. De ziekte komt zeer veel voor bij kinderen. Onder de praedisponeerende oorzaken moeten wij nog noemen kou vatten, liet eten van bedorven of zwaar te verteren voedsel en onrijpe vruchten, te sterke voeding, alcoholmisbruik, constipatie, haemorrhoiden en vele andere. Voor het leger is het nog van veel meer belang, dat op expedities dysenterie zeer veelvuldig optreedt, snel om zich heen grijpt en gemakkelijk een kwaadaardig karakter aanneemt. NEGEN EN TWINTIGSTE VOORDRACHT. Dysenterie, (vervolg). Wij zullen niet uitvoerig spreken over de pathologische anatomie der dysenterie, maar willen hier alleen even opmerken, dat de bacillaire vorm typisch verschilt van de amoeben-dysenterie, in de eerste plaats doordat zij een diffuus proces is, dat den geheelen dikken darm betreft en geen gezond slijmvlies tusschen zieke gedeelten overlaat, terwijl de amoebendysenterie altijd is een gedissemineerd proces, dat den dikken darm plaatselijk aantast, terwijl men in de onmiddellijke nabijheid daarvan gezond slijmvlies vindt. De amoebendysenterie gaat zoo goed als nooit verder dan tot aan het bovenste uiteinde van den dikken darm; de bacillaire dysenterie daarentegen kan zich ook uitbreiden over het onderste gedeelte van het ileum, dat dan op dezelfde wijze wordt aangetast. De veranderingen van den darm bij bacillaire dysenterie zitten in de mucosa; deze zijn in de lichtere gevallen die eener katarrhale ontsteking, in de zware die van een diphtherie van den dikken darm. Bij amoebendysenterie daarentegen zetelt het proces in hoofdzaak in de submucosa, hoewel zij ook daar in de mucosa begint. De allereerste aanvang van de amoebendysenterie nl. is, dat de amoebe in de Lieberkühnsche krypten dringt, dat zij daarin het epitheel doet necrotiseeren en afstooten, en vervolgens meer in de diepte gaat. Wanneer men den darm bij amoebendysenterie beziet, dan vindt men daar in het eerste stadium kleine, roode verheven plekken ter grootte van een speldeknop. Deze worden iets grooter, en verliezen aan den lop haar epitheel, PATHOLOGISCHE AXATOMIE AANDOENI Nd l • i>. AP1 EN l>IX. zoodat het bovenste gedeelte geel wordt op een donkeirooden bodem. De gele kleur wordt veroorzaakt door het doorschijnen van een bleek gele infiltratie van de submucosa. Deze plekken nemen dan nog in grootte toe en gaan over in ulcera van de doorsnede van een erwt tot verscheidene centimeters. De kleinere ulcera zijn rond, de grootere ovaal met de lange as evenwijdig aan de plooien van het slijmvlies en meestal op den top van die plooien gezeten; de groote ulcera vertoonen hetzelfde karakter als de kleine, zij zijn verheven met een verdikten rand en vaak omgeven door een rooden hof. De ulcera zijn opgevuld met een gele, gelatineuse massa. In de onmiddellijke nabijheid der zweren vindt men gezond slijmvlies. In latere stadia vloeien die ulcera samen en worden daardoor meer onregelmatig van vorm. Men vindt in de groote ulcera de amoeben niet zoo gemakkelijk als in de kleine, maar op doorsneden bij beide in de diepere lagen in grooten getale. Gaat zoo 'n ulcus in genezing over, dan verdwijnt de gelatineuse infiltratie, waardoor het centrum der zweer inzinkt; men vindt haar dan meestal geelgrijs van kleur met verdikten rand. Later volgen schrompeling en litteekenvorming, dikwijls met belangrijke contractuur, waarbij het slijmvlies onregelmatig gerimpeld wordt. De amoebendysenterie zetelt veel meer in de hooger gelegen darmgedeelten dan in het rectum. (Dit openbaart zich klinisch doordat bij de amoebendysenterie tenesmi niet zelden ontbreken, wat bij de bacillaire dysenterie niet het geval is). . ' Vaak is bij amoebendysenterie ook het wormvormig uitsteeksel de plaats van dysenterische zweren. Ik heb zelf een geval gezien, waarbij een dysenterie van den appendix werd gehouden voor een appendicitis. Een mil tair kwam onder behandeling wegens een slepende buikaandoening, waarbij de ontlasting vrij normaal was, maar waarbij 111 de ileo-coecaalstreek een duidelijke pijnlijke zwelling was met een typisch punt van Mac Burney, zoodat de dia- gnose werd gesteld op appendicitis, waarvoor de patiënt den volgenden dag zou worden geopereerd. Dien dag echter kreeg hij plotseling dunne ontlasting met bloed en slijm; de behandelende geneesheer vroeg mij toevallig of ik wel eens meer appendicitis had gezien met bloed en slijm in de ontlasting. Ik gaf toen als mijn meening te kennen, dat men hier waarschijnlijk wel met een dysenterisch proces te doen zou hebben, onderzocht de slijmig-bloedige faeces en vond daarin werkelijk dysenterie-ainoeben. De operatie is toen uitgesteld, de patiënt werd intern behandeld en is zonder chirurgisch ingrijpen genezen. Laat ik hier dadelijk even bijvoegen, dat het toch mogelijk zou geweest zijn, dat hier een bloedige operatie noodig was geworden, nl. wanneer de ulcera waren doorgebroken. Wij hadden echter daarvoor in dit geval geen duidelijk bewijs. Ik merk daar, dat ik al in de symptomatologie verzeild ben. We zullen, nu we zoo ongemerkt van de anatomie op de verschijnselen gekomen zijn, maar met deze laatste doorgaan. Dit is, zooals ik U in het begin al zei, heel lastig, en wel hierom, omdat wij nog niet precies kunnen zeggen, wat in de symptomatologie thuis hoort bij de amoebendysenterie, wat bij den bacillairen vorm. In den tijd toen het symptomatologische beeld dezer ziekte in al haar variaties werd opgesteld, kende men het verschil tusschen die twee vormen nog niet, en heeft men een klinische beschrijving gegeven, die een combinatie was van twee verschillende ziekten; op het oogenblik, nu wij die twee scherp van elkaar kunnen scheiden, is het aantal klinische onderzoekingen nog niet zoo groot, dat wij met juistheid het symptomenbeeld van deze twee in alle opzichten van elkaar kunnen scheiden, zoodat ik meermalen zal moeten zeggen, dat ik niet weet, of dit of dat verschijnsel nu juist voorkomt bij bacillaire dan wel bij amoebendysenterie. Ik zal U daarom met een enkel woord opgeven, welke punten van verschil tusschen 10 VERSCHIJNSËLEN. verschil rrsst 7 j ex bacillaire en amoerexdysext deze twee ziekten reeds met zekerheid bekend zijn, en dan bij de verdere verschijnselen niet tusschen die twee differentieeren, maar alleen hier en daar aanteekenen, dat een of ander verloop of verschijnsel meer bepaald bij een van beide thuis hoort. De punten van verschil dan, die voornamelijk in het oog vallen, zijn de volgende: bacillaire dysenterie kan epidemisch optreden, zoodat in zeer korten tijd een groot aantal perso. nen ziek worden, welke epidemie na korteren of langeren tijd weer afneemt. Amoebendysenterie heet meer een endemisch karakter te dragen; zij komt altijd in bepaalde streken voor, zonder nu juist epidemische uitbreiding te vertoonen. Dit is een punt, waaraan ik echter niet al te veel gewicht zou willen hechten, want wij hebben in de laatste jaren hier op Batavia bepaald sporadische gevallen van bacillaire dysenterie gehad, terwijl mij bekend is, dat in het Buitenzorgsche op een gegeven moment de amoebendysenterie zoodanig het hoofd opstak, dat men van een epidemie zou kunnen spreken. De bacillaire vorm is hier in den laatsten tijd ook wel eens epidemisch opgetreden, zoo op het eiland Sepaken, ten Zuiden van Madoera en in een kleine epidemie te Setnarang, Een punt, dat voor ons klinici van meer beteekenis is, is het verloop. De bacillaire dysenterie is een acute ziekte, die in één tot zes weken leidt tot genezing of tot den dood, en die weinig of geen neiging vertoont tot recidiveeren. De amoebendysenterie daarentegen vertoont de grootste neiging tot het optreden van recidieven en tot chronisch worden. In overeenstemming hiermede gaat de bacillaire dysenterie bijna altijd gepaard met koorts, terwijl de amoebendysenterie zelden temperatuursverhooging vertoont, en waar dit het geval is, slechts betrekkelijk lage koorts geeft. Verder vertoont amoebendysenterie als gewone complicatie leverabsces, terwijl bacillaire dysenterie, zoo al eens een enkele maal, dan toch hoogst zelden met leverabsces gepaard gaat of er door gevolgd wordt. Wanneer men in het bezit is van een dysenteriecultuur van de variëteit, die hier de dysenterie veroorzaakt, dan is de diagnose veel gemakkelijker, omdat het bloedserum van lijders aan bacillaire dysenterie deze bacteriën typisch doet agglutineeren, wat met het bloedserum van lijders aan amoebendysenterie niet het geval is. Ik heb zelf nog een te klein aantal gevallen van bacillaire dysenterie gezien, om hieraan een eigen oordeel te willen toevoegen; alleen kan ik zeggen, dat zij op mij altijd een zeer eigenaardigen indruk heeft gemaakt door het buitengewoon groote aantal ontlastingen per etmaal, dat in menig geval vijftig of meer per dag was, wat ik bij amoebendysenterie alleen als hooge uitzondering heb gezien. Na deze inleidende opmerkingen zullen wij dus overeenkomstig ons plan de dysenterie verder in hare verschijnselen gaan beschrijven, zonder daarbij rekening te houden met de oorzaak. Men onderscheidt dan klinisch naar het verloop twee verschillende dysenterievormen, nl. de katarrhale en de gangraeneuse. Deze zijn niet scherp van elkaar gescheiden, maar kunnen in elkaar overgaan. Wij zien tegenwoordig bijna uitsluitend den lichteren, katarrlialen vorm, terwijl de gangraeneuse slechts bij uitzondering wordt aangetroffen. Die katarrhale vormen berusten hier bijna alle op infectie met amoeben; de hoofdverschijnselen zijn die van ontsteking van den dikken darm, nl. frequente, dunne, spaarzame, bloedig slijmige ontlastingen met persingen en buikpijn. Het begin is verschillend; het kan langzaam zijn of plotseling, dan wel in aansluiting aan een andere ziekte, zooals b. v. malaria of een buikaandoening. De verschijnselen zijn in den regel evenredig aan de uitbreiding van het proces; hoe dichter de ontsteking bij den anus zetelt, des te heviger zijn de persingen, hoe meer het colon is aan gedaan, des te sterker zijn de buikpijn en de pijnlijkheid bij druk. KATMUUIALE DYSENTERIE. Op deze wijze kan men zich in een concreet geval bij benadering een denkbeeld vormen van de uitgebreidheid der ziekte. ontlasting Katarrhale dysenterie begint in den regel met een kortere HIJK.iTAltlill.0j iangere periode van gewone diarrhee; in andere gevallen i)> .s'/?A 7. daarentegen is het begin zeer plotseling, zoodat binnen enkele uren het beeld volledig ontwikkeld is. Het eerste is, voor zoover ik er over kan oordeelen, meer het geval bij de amoebendysenterie, het laatste meer bij de bacillaire. Waar de katarrhale dysenterie duidelijk ontwikkeld is, zijn de ontlastingen frequent doch weinig copieus en uitsluitend bestaande uit bloedig slijm met wisselend ettergehalte, doch zonder bijmenging van faeces. Men kan in acute gevallen tot meer dan 60 ontlastingen per dag komen; in andere casus daarentegen wordt een dergelijk hoog cijfer niet bereikt, maar is het aantal defaecaties niet meer dan enkele malen. Ook hiervan kan worden gezegd, dat het eerste meer past in het beeld der bacillaire, het laatste meer in dat van de amoebendysenterie. De ontlasting ziet er uit als geel tot geelbruin slijm van alcalische reactie en een zeer eigenaardigen, niet faeculenten reuk. Bij mikroskopisch onderzoek, waartoe inen bij voorkeur een slijmvlok neemt, vindt men behalve slijm, bloed en pus in wisselende verhouding, ook nog epitheelcellen en bacteriën en bij amoebendysenterie de dysenterieamoeben. Wij hebben over het aantoonen van deze laatste reeds het noodige gezegd. Ik wil hier nog even herhalen, dat men verstandig doet met alleen amoeben te diagnosticeeren, wanneer duidelijk beweging waar tenemen is, want amoeben in rust en gezwollen epitheelcellen kunnen zoo precies op elkaar gelijken, dat zij feitelijk zonder kleuring niet van elkander zijn te onderscheiden. Bij amoebendysenterie vindt men bij mikroskopisch onderzoek vaak de zoogenaamde Charcot-Leydensche kristallen, die door hun karakteristieken vorm als zeer lang gerekte ruiten gemakkelijk te herkennen zijn. Wanneer een dysenterie langen tijd duurt, treft men in de ontlasting dikwijls roodachtige of ook wel grauwe of witte stukjes aan, die bij beschouwing met het bloote oog kunnen worden gehouden voor necrotisch slijmvlies. Zij blijken echter bij mikroskopisch onderzoek dikwijls te bestaan uit conglomeraten van roode bloedcellen, pus en detritus, die in een taaie slijmmassa zijn ingebed. Bij gangraeneuse dysenterie, waarover wij het echter op dit oogenblik niet hebben, vindt men werkelijk stukken necrotisch slijmvlies in de faeces. De ontlastingen worden in de meeste acute gevallen geproduceerd met tenesmi, die soms zeer hevig zijn, zoodat den patiënt daarbij het angstzweet op het gelaat komt, ja zelfs syncope kan optreden. Bij bacillaire dysenterie zijn deze tenesmi constanter aanwezig dan bij den door de amoebe veroorzaakten vorm, daar bij dezen laatsten het proces meermalen alleen in de hoogere gedeelten van den dikken darm gezeteld is. Waar tenesmi bestaan vindt men ook niet zelden dysurie. Omtrent temperatuursverhooging is reeds het noodige gezegd. De tong vertoont in de meeste gevallen een dik wit of < geelwit beslag; de patiënt klaagt over dorst en heeft volledig gebrek aan eetlust; braken is uitzondering; de urine is spaarzaam, van hoog soortelijk gewicht en bevat meestal geen eiwit. De buik is slechts bij uitzondering opgezeten dus weinig gespannen; zij is echter veelal in de beide regiones iliacae pijnlijk bij druk, waarbij dan natuurlijk een zekere défense musculaire optreedt, die de palpatie moeilijk maakt. In eenigszins zwaardere gevallen kan men den darm als een eigenaardige elastische buis met vrij dikken wand doorvoelen en onder de vingers rollen. Men kan zich echter hierin vergissen en bij slappen buikwand en rustende beenen den niet gespannen musculus psoas voor darm houden, doch kan zich in dit opzicht zeer gemakkelijk zekerheid verschaffen door den patiënt het been gestrekt te doen oplichten; >YER1GE VERSCHIJN- SELEN. RECTAAL ONDERZOEK. dan spant zich de psoas en de slappe streng gaat onmiddellijk over in een harde spier, wat natuurlijk darm doet uitsluiten. Van zeer veel gewicht is ook het digitaal onderzoek van het rectum, hoewel dit van nog meer beteekenis is bij den chronischen vorm. Ik moet hierbij opmerken, dat de ervaring mij heeft geleerd, dat in het algemeen bij jonge collega's een zekere weerzin bestaat tegen het verrichten van rectaal-onderzoek, en dat zij ook niet heel veel voelen voor mikroskopisch onderzoek der faeces. Dit zijn bepaald kunstfouten, die zich op den duur zelf straffen, doordat men op een gegeven oogenblik voor onaangename verrassingen komt te staan. De diagnose van dysenterie is werkelijk met zekerheid in vele gevallen niet zonder nader onderzoek van het rectum te maken. Ik behoef U hier alleen maar te wijzen op het feit, dat bij rectaalcarcinoom ook bloedig-slijmige ontlastingen voorkomen en dat bij tal van andere ziekten van den endeldarm verschijnselen kunnen optreden, die veel op dysenterie gelijken, en die men alleen door nader onderzoek van het rectum zal kunnen herkennen. Wij komen hierop nog wel nader terug. Bij rectaalonderzoek met den vinger vinden wij bij dysenterie een eigenaardig fluweelachtig aanvoelend slijmvlies en onder omstandigheden kunnen wij ook duidelijk de ulceraties voelen. Behalve met den vinger kan men ook het rectum nog onderzoeken met het speculum; dit komt bij acute gevallen minder te pas, omdat het daarbij zeer pijnlijk is, maar bij chronische is werkelijk dit onderzoek met den rectaalspiegel van zeer veel waarde. Speciaal wil ik er even op wijzen, dat het niet zoo heel zelden gebeurt, dat men bij chronische dysenterie geen duidelijke slijmafscheiding vindt, waardoor het moeilijk valt de amoebe aan te toonen. Het gebeurt dan heel vaak, dat men bij rectoskopie ulceraties of erosies vindt, die met slijm bedekt zijn, en wanneer men dan met een watje dit slijm wegneemt en op een objectglas uitbreidt, dan kan men daarin soms massa's amoeben vinden. Het is mij in vele gevallen mogelijk geworden op die wijze de diagnose chronische dysenterie te stellen, waar dit zonder dit onderzoek niet was gelukt. Wij zijn afgedwaald en zullen nu weer tot onze acute katarrhale dysenterie terugkeeren. De geschetste toestand van frequente, spaarzame, mucosanguinolente ontlastingen met tenesmi en buikpijn kan verschillend lang blijven bestaan. In lichte gevallen gaat hij na enkele dagen over in genezing, welke genezing soms langzaam, soms snel plaats grijpt. Ook kunnen er teekenen van verergering en van uitbreiding van het proces optreden. Het is echter niets bijzonders, dat een dergelijke toestand eenige weken achtereen aanhoudt. Bij de bacillaire dysenterie ziet men in den regel in 10 tot 20 dagen èf genezing öf overgang in den gangraeneusen vorm. Bij amoebendysenterie is van het verloop weinig te zeggen; hoe dit echter ook is, hetzij kort, hetzij lang, altijd blijft hier de neiging tot recidiveeren bestaan. Niettegenstaande de koorts vaak niet hoog is of niet lang duurt, verzwakt de patiënt door een dergelijken aanval van katarrhale dysenterie veelal belangrijk en neemt het lichaamsgewicht sterk af. Zeer eigenaardig is het echter, dat wanneer de dysenterieverschijnselen zijn opgehouden, de lijders spoedig weer in gewicht toenemen, zelfs wanneer zij nog absolute melkdieet houden. Het is een zeer gewoon verschijnsel, dat patiënten, wier dysenterie genezen is, in dien zin, dat zij geen darmverschijnselen meer vertoonen, 2 a 3 Kilo per week in gewicht toenemen, niettegenstaande zij nog niets anders krijgen dan 2 tot 3 Liter melk en 4 eieren per dag; hoewel die gewichtstoename duidelijk bewijst, dat hun voeding voldoende is, klagen zij dan toch over sterken honger. Wij gaan nu over tot de bespreking van de zwaardere gevallen van dysenterie, de zoogenaamde gangraeneuse of diphtheritische vormen, die men tegenwoordig oneindig veel minder ziet dan vroeger. In het vrij groote aantal gevallen, dat ik er op heb onder- oanurae- xeuüe dysenterie. piiounosi: <;ax<;h. dysext. zoekt, is het mij gebleken, dat bij deze gangraeneuse, zware dysenterie zeer vaak amoeben ontbreken, zoodat ik het er voor houd, dat men hierbij het meest met den bacillairen vorm te doen heeft. Zulk een gangraeneuse dysenterie kan ontstaan uit een katarrhale of kan ook van den aanvang af ernstig verloopen. De ontlasting bestaat bij deze gevallen uit een bruine of zwartachtige, soms ook lichter gekleurde, en dan op bouillon gelijkende vloeistof met een sterken specifieken stank. Men vindt daarin een korrelig, koffiedikachtig bezinksel, waarin men behalve slijm en detritus kleinere en grootere stukken necrotischen darmwand kan vinden. Het aantal ontlastingen kan in deze gevallen buitengewoon hoog worden, tot 150 a 200 per dag. Zeer gewoon is hierbij ook de bijmenging van grootere hoeveelheden bloed, daar ten gevolge van de necrose van den darmwand grootere bloedvaten kunnen worden, gearrodeerd, zoodat men bloedingen in den darminhoud krijgt. Het komt zelfs voor, dat de patiënten op deze wijze dood bloeden. Lijders aan gangraeneuse dysenterie maken den indruk van zeer zwaar ziek te zijn. Zij vertoonen sterke prostratie en collapsverschijnselen, hebben een kleinen, frequenten pols; de huid is koud en met klam zweet bedekt; zij vertoonen soms hardnekkig braken en onstilbare» hik. De temperatuur is veelal subnormaal, het sensorium niet helder, zoodat de patiënten stil delireeren. Het colon is bij deze lijders zeer pijnlijk. In de ernstigste gevallen worden de ontlastingen onwillekeurig, terwijl deze patiënten verder vrij wel ongeschikt zijn voor verpleging op een zaal, omdat zij onder omstandigheden reeds dagen lang voor hun dood een typisch cadavereusen stank verspreiden. De prognose van deze gevallen is zeer ernstig; de oorzaak van den dood is echter verschillend. Soms sterven zij aan choleriforme verschijnselen, die betrekkelijk kort voor den dood optreden. In andere gevallen sterven zij septisch; ook gaan zij wel in status typhosus, aan uitputting, aan darm- bloeding of aan de gevolgen van darmperforatie te gronde. In deze zware gevallen kan de dood in enkele dagen intreden. Ik heb dit bij bacillaire dysenterie een paar maal gezien. In andere gevallen, vooral waar de dood het gevolg is van perforatie of van darmbloeding, komt zij meestal later, veelal na de tweede week. Het beeld van deze gangraeneuse dysenterie is zeer wisselend. Men houdt zich evenwel voor de diagnose aan de hoofdverschijnselen: muco-sanguinolente ontlasting, tenesmi en buikpijn en in den regel gevoeligheid bij druk van het colon. Waar de mogelijkheid van andere zaken aanwezig is, mag ook hier het rectaal onderzoek niet worden verzuimd. Ik moet U nu wijzen op een verschijnsel, dat onder omstandigheden vrij dikwijls wordt gezien en dat met dysenterie niets te maken heeft, maar er toch op gelijkt. Het gebeurt nl. bij uitgeputte, cachectisclie Inlanders niet zelden dat zij als terminaal verschijnsel vrij zuiver purulente, soms met bloed gemengde ontlasting gaan vertoonen, die geheel den indruk maakt van dysenterisch te zijn. Alleen vindt men hier in den regel meer zuivere pus en minder slijm dan bij echte dysenterie, maar als men dit beeld niet kent, zal men toch meermalen geneigd zijn om aan gewone dysenterie te denken. Waaraan dit verschijnsel is toe te schrijven, weet ik niet. Men vindt bij sectie epitheelverlies van den darm en lichte hyperaemie, terwijl de darm bedekt is met een slijmig-etterige laag. Ik heb dit meermalen gezien bij malariacachexie, bij ankylostomiasis en bij andere uitputtende ziekten. Ik plaats deze opmerking even hier, omdat zij de aandacht vestigt op een verschijnsel, dat ik nergens beter weet mede te deelen dan juist bij dysenterie, waarvan het het meest heeft. Amoeben vindt men hier niet en bacillaire dysenterie is het evenmin. Deze toestand kan vrij lang duren, in den regel enkele dagen, doch soms ook langer. Regel is, dat dergelijke gevallen doodelijk eindigen en slechts bij uitzondering ziet men er iemand van opkomen. tehmixm.e rr ar u:\ti-: lUAllllHIili. DERTIGSTE VOORDRACHT. Dysenterie (vervolg). (hros'ische Wij moeten nu een enkel woord zeggen over de chro- dysentekie njsche dysenterie, die steeds, ten minste bijna altijd, berust op infectie met dysenterie-amoeben. Wat wij liet meest zien, zijn juist die patiënten, die in den overgang zijn van de acute tot de chronische dysenterie. De meeste gevallen toch, die wij waarnemen, zijn recidieven, en waar dergelijke recidieven herhaaldelijk optreden, daar bestaat de grootste neiging tot het blijvend voorkomen van darmverschijnselen; daar gaat de dysenterie niet meer geheel terug; daar wordt zij chronisch. Ontwikkelt zich dus de chronische dysenterie normaliter uit recidieven van amoebendysenterie, dit is echter geen regel zonder uitzondering. Er komen ook wel gevallen voor, waarbij nooit acute verschijnselen hebben bestaan, maar waarbij van den beginne af aan de ziekte een slepend verloop heeft gehad. Men ziet ook wel, dat een patiënt begint met verschijnselen te vertoonen van een chronischen darmkatarrh. Hij krijgt eerst een tijdlang onregelmatige ontlastingen, afwisselend diarrhee en constipatie; langzamerhand krijgt de diarrhee de overhand, dan komt er op den duur wat slijm en bloed bij de faeces en als men deze dan onderzoekt, vindt men de dysenterie-amoeben. De ontlasting bij echte chronische dysenterie is zeer uiteenloopend. Meestal vindt men matig frequente defaecatie, bijv. 2 tot 6 maal daags. De faeces zijn dun en verschillend van kleur en reuk. Men vindt daarin slijm, bloed en CHRONISCHE. DYSENTERIE. pus in verschillende combinatie en hoeveelheid; soms zijn die zeer innig met de faeces gemengd, zoodat men ze alleen mikroskopisch kan aantoonen. Vaak vindt men met deze dunne ontlasting vaste faeces gemengd, soms vindt men afwisselend diarrhee en constipatie, ja, het kan gebeuren, dat men een tijdlang geheel normale ontlasting heelt. Zoo herinner ik mij het geval, dat voor de geneeskundige commissie alhier een ambtenaar verscheen om een certificaat voor verlof naar Holland te krijgen, die klaagde over verschijnselen van chronische dysenterie. De commissie vond het verhaal niet zeer duidelijk en de klachten niet zeer sprekend en nam den man daarom ter observatie in het hospitaal op. Hij kwam in en vertoonde in de eerste twee of drie dagen volkomen normale ontlasting zonder bloed en slijm, zoodat reeds gezegd werd, dat men met een simulant te doen had en men er ernstig over dacht om den man maar uit te schrijven en het certificaat te weigeren. Doch ziet, plotseling, zonder eenige aan te wijzen oorzaak en zonder eenige wijziging in de dieet produceerde hij den volgenden dag bloedig-slijmige faeces, waarin dysenterie-amoeben werden aangetroffen. Gij ziet hieruit, dat men met het uitsluiten van chronische dysenterie voorzichtig moet zijn en dat men dit niet mag doen zonder een langeren tijd van observatie. Zelfs rectaalonderzoek en rectoskopie Voeren hier niet altijd tot het doel, want juist bij chronische dysenterie zetelen de veranderingen vaak alleen in de hoogere gedeelten van den dikken darm. Tenesmi treden dan ook bij dit chronisch lijden niet op den voorgrond; zij ontbreken vaak geheel; ook de buikpijn is vaak weinig uitgesproken. De eetlust is in den regel slecht. Bij uitzondering kan bulimie bestaan; veelal zijn er ook maagklachten, zoodat deze patiënten ook niet zelden braken. De tong is bij chronische gevallen van dysenterie in den regel rood en glad, de buik kan meteoristisch opgezet zijn, zoodat het symptomenbeeld zeer veel overeenkomst kan hebben met Indische COMPLICATIES. spruw. Deze patiënten zijn mager en anaemisch en meestal nog al prikkelbaar en slecht gehumeurd. Chronische dysenterie kan jaren lang duren. Ten slotte evenwel kan zij doodelijk eindigen, waarbij men dan de verschijnselen van uitputting krijgt: profuus nachtzweet, oedeem, decubitus etc. of ook wel verschijnselen van haemorrhagische diathese, die zich dan uiten in bloedingen in de huid, neusbloedingen en dergelijke. Ook aan allerlei bijkomende ziekten kunnen zij ten slotte te gronde gaan; een der meest gewone complicaties is wel leverabsces. Deze lijders aan chronische dysenterie hebben een onaangenaam bestaan, omdat zij, als zij niet zeer voorzichtig leven, altijd hun buikklachten belangrijk zien verergeren, maar zij zijn er soms toch met hun chronisch lijden nog beter aan toe, dan wanneer dit proces geneest. Wanneer zij nl. groote ulcera hebben, die in cicatrisatie overgaan, dan kan het daarbij komen tot sterke litteekencontractuur, ten gevolge waarvan darmstenose optreedt, waardoor de functie van den darm nog veel sterker gestoord wordt dan door de dysenterie. Dit is natuurlijk niet altijd het geval, maar alleen dan, wanneer er groote ulcera hebben bestaan. Van de complicaties van dysenterie moet ik in de eerste plaats noemen het amoeben-absces van de lever, dat uitsluitend voorkomt na amoebendysenterie, echter volstrekt niet alleen na exquisiet chronische of zware gevallen; men kan leverabsces krijgen na dysenterie, die zeer weinig verschijnselen heeft gegeven, zoodat men in de anamnese niets anders hoort, dan dat patiënten wel eens een paar dagen diarrhee of bloedig-slijmige ontlastingen hebben gehad. Niet zelden weet de patiënt zelfs absoluut niets van een voorafgegaan darmlijden, zoodat de amoeben-infectie van het crassum geheel latent is gebleven. Dat zij er geweest is, bewijzen dan de in het leverabsces voorkomende amoeben. Dat leverabsces werkelijk bij anioeben-dysenterie veelvuldig wordt aangetroffen, blijkt uit een groote statistiek, waarbij in 19'Vo van alle gevallen van secties van amoebendysenterie leverabsces werd gevonden. Wij komen hierop natuurlijk nog uitvoerig terug. Zeldzame complicaties zijn long-, hersen- en miltabscessen. Van Fransche zijde wordt gewezen op het voorkomen van gewrichtsontstekingen bij dysenterie. Zij worden beschreven als multipel en voornamelijk knie en voet aantastend. Ik heb deze complicatie nooit gezien, waarschijnlijk omdat zij thuis hoort in het gebied der hier betrekkelijk zeldzame bacillaire dysenterie. Bij kinderen ziet men wel eens als complicatie invaginatie. Bij den zwaren, gangraeneusen vorm kan het tot perforatie komen, die dan aanleiding geeft tot het optreden van een doodelijk verloopende septische peritonitis. Die perforatie kan echter ook optreden in het rectum, dus extraperitoneaal. Men krijgt dan een periproctitisch absces, dat in den regel gepaard gaat met koorts maar niet altijd aanleiding geeft tot plaatselijke verschijnselen en dan alleen door digitaal onderzoek kan worden ontdekt. Het is een kunstfout, wanneer men een dergelijk absces over het hoofd ziet, te meer daar het aanleiding kan geven tot den dood van den lijder onder meestal septische verschijnselen, terwijl door tijdige openlegging de prognose belangrijk verbetert. Ik heb eenmaal een dergelijk geval gezien, waarbij de patiënt reeds septisch was, toen het absces ontdekt werd, maar waarbij gelukkig ruime incisie en drainage genezing brachten. Thans gaan wij over tot de bespreking der diagnose van dysenterie. In den regel maakt men het zich daarover in de praktijk niet druk en is men daarvoor tevreden met de verschijnselen van bloed en slijm in de ontlasting en persingen, eventueel met buikpijn; toch is dit zeer onjuist en handelt men daardoor dikwijls in het nadeel van den patiënt. Ik herinner mij zelf in dit opzicht eens een fout gemaakt te hebben, die ik mij eigenlijk nooit heb vergeven. De zaak was deze; ik werd door een collega hier ter plaatse in consult DI.UlXOSK. vitoer irisn AEMoiatIIOI HAMKAT Alt nu. geroepen bij een Chinees, die naar zijn zeggen zou lijden aan chronische dysenterie. Wij zagen den man, en vonden een mager, maar overigens vrij goed gevoed individu, dat klaagde over bloedig slijmige ontlastingen met persingen. De buik was niet opgezet; de ontlasting werd eenige malen daags geloosd. Op amoeben werd niet onderzocht. Ik besprak met den collega de mogelijkheid van het bestaan van een carcinoma recti en uitte den wensch, rectaal onderzoek te verrichten. De collega deelde mij evenwel mede, dat hij dit reeds had gedaan, en dat hij daarbij niets bijzonders had gevonden en gaf mij in overweging liet maar na te laten, omdat Chineezen een dergelijk onderzoek altijd hoogst onaangenaam vinden. Ik ging daarop in, wat zeer menschelijk maar toch verkeerd was, en wij behandelden den man dus als dysentericus. Hij werd echter niet beter, en zooals dat bij Chineezen gebruikelijk is, nam hij veertien dagen later een nieuw medicus, die bij rectaal onderzoek een zeer duidelijk carcinoma recti kon constateeren. Mijn fout was dus hier, dat ik had vertrouwd op de mededeeling van den collega, waar ik zelf had behooren te onderzoeken. Het is niet overbodig, om hier in het kort nog eens het een en ander over de diagnose van dysenterie te zeggen. Eigenlijk komt dit alleen neer op den raad, eiken patiënt goed en volledig te onderzoeken. Wanneer men dit laatste in acht neemt, zal men weinig of geen fouten maken, maar juist het onaangename van de rectaal pal patie en het omslachtige van het mikroskopisch onderzoek zijn oorzaak, dat men het in de praktijk zoo nauw niet neemt met de eischen der diagnose en dat men, afgaande op de wetenschap, dat 'toch in de meeste gevallen dergelijke patiënten dysenterie hebben, de diagnose zonder voldoend motief op deze ziekte stelt. Er kunnen allerlei verwarringen voorkomen. Vooreerst kunnen proctitis en haemorrhoidaalkatarrhen een op dysenterie gelijkend ziektebeeld veroorzaken. Alle drie kunnen acuut en chronisch verloopen. Men zal hierbij te gelijk met bloed en slijm reeds zeer spoedig normaal of ongeveer normaal gevormde faeces zien produceeren. Dit ligt voor de hand, omdat bij deze twee aandoeningen alleen het rectum ziek is, waar de faeces reeds gevormd aankomen. Men ziet eerst een paar dagen alleen slijm en dan plotseling normale faeces met aanhangend mucosanguis. Acute dikdarmkatarrh, waarbij ook het colon is aangedaan, kan zeer veel op dysenterie gelijken. Hij onderscheidt zich echter daarvan in het verloop; hij neigt in den regel tot spoedige genezing, waardoor hij zich onderscheidt van de amoebendysenterie en gaat in den regel niet gepaard met koorts, wat een verschilpunt oplevert met bacillaire dysenterie. Men vindt bij dezen dikdarmkatarrh natuurlijk geen amoeben. De diagnose op haemorrhoidaalkatarrh wordt belangrijk versterkt door het aantoonen van haemorrhoiden. Uitwendige haemorrhoiden zijn natuurlijk bij inspectie te ontdekken; voor het vinden van interne aambeien is digitaal-onderzoek van het rectum noodig. Het voelen van inwendige haemorrhoiden valt in den regel niet mee, omdat zij gemakkelijk verwisseld worden met de normale plooien van het slijmvlies. Bij eenige oefening zal men echter ook deze inwendige aambeien bij palpatie kunnen ontdekken. Het rectoskopisch onderzoek kan van gewicht zijn, zoowel voor het aantoonen van haemorrhoiden als we] van een diffuse katarrhale ontsteking van het rectum ter onderscheiding van de gedissimineerde ulcera bij amoebendysenterie. De chronische vorm van deze drie aandoeningen wordt herkend door het ontbreken van amoeben. Men behoeft daar natuurlijk niet te differentieeren met bacillaire dysenterie, omdat bij deze laatste een chronisch verloop zoo goed als niet voorkomt. Bij het differentieeren tusschen amoebendysenterie en i carcinoom en syphilis van het rectum spelen het digitaal- ■ onderzoek en de rectoskopie de hoofdrol. Deze zijn strikt CA IK 'INOOM. SYPHILIS. SU BIJ MAAT- vuruivti- (IINH. SI'RUW I'ROUXOSE. geïndiceerd in alle gevallen van chronisch dikdarmlijden, waarbij geen dysenterie-amoeben worden aangetroffen, of waarbij het verloop iets bijzonders vertoont dan wel zeer hardnekkig is. Hetzelfde geldt, waar men te doen kan hebben met darmpolypen of met invaginatie. Men ziet hier ook nog al eens een gonorrhoische proctitis. Ik heb daarvan enkele gevallen waargenomen, die zelfs aanleiding gaven tot het optreden van zeer groote ulceratieve processen en darmstrictuur. De verschijnselen lijken veel op die van acute of wel van chronische ainoebendysenterie. De diagnose berust op het missen van amoeben en het aantoonen van gonococcen. Bij sublimaatvergiftiging komen onder omstandigheden eveneens dysenterische verschijnselen voor. Men kan deze intoxicatie nog wel eens te zien krijgen, ten minste ik heb hier al heel wat personen geobserveerd, die getracht hadden, zich met sublimaat van kant te maken. In den regel leefden zij nog verscheidene dagen, en was het meest karakteristieke verschijnsel de zeer geringe of absoluut afwezige urinesecretie, afgezien natuurlijk van plaatselijke symptomen van etsing in de mondholte en in het bovenste gedeelte van het darmkanaal. De dysenterische verschijnselen traden in de door mij geziene gevallen niet sterk op den voorgrond, maar het tegenovergestelde komt ook voor. Men zal hier natuur lijk in de anamnese steun moeten zoeken voor zijn diagnose. Het differentieeren tusschen chronische dysenterie en Indische spruw berust in de vrij zeldzame gevallen, waar differentieering noodig is, op de vraag of er dysenterie-amoeben aanwezig zijn ja dan neen. Over malaria dysenterica is reeds vroeger het noodige gezegd. De prognose is bij dysenterie in de eerste plaats afhankelijk van de vraag, of wij met den bacillairen dan wel met den amoebenvorm te doen hebben. Zij is voor de bacillaire dysenterie in vele gevallen ernstig, daar deze in zware gevallen niet zelden doodelijk afloopt. De voorzegging van de amoebendysenterie is, wat betreft onmiddellijk levensgevaar, in den regel gunstiger, maar daarentegen minder goed met betrekking tot de kans op spoedige algeheele genezing. Ik beschik op het oogenblik nog niet over procentcijfers voor deze twee verschillende ziekten, maar alleen over percentages, waarbij zij niet uit elkaar zijn gehouden, en dan vindt men, dat in het leger gedurende de laatste 50 jaren de mortaliteit heeft gevarieerd van 2 tot 22°/0. Zij was in den aanvang hoog en is geleidelijk afgenomen. Ter beoordeeling van een concreet geval kan nog worden medegedeeld, dat de individueele prognose, behalve van den leeftijd en de constitutie van den patiënt, natuurlijk in hooge mate afhankelijk is van den aard der ziekte. Bij zuiver katarrhale vormen is de voorzegging in het algemeen gunstig; veel ernstiger wordt zij, wanneer duidelijke teekenen van darmnecrose aanwezig zijn, wanneer dus „Darmfetzen" in de faeces worden aangetroffen, vooral wanneer deze necrotische stukken slijmvlies groot zijn. Sterke darmbloedingen, hardnekkig braken, onstilbare hik, onwillekeurige ontlastingen, delireeren en convulsies, welke laatste vooral bij kinderen voorkomen, collaps en praecordiale angst zijn alle teekenen, die groote voorzichtigheid in de prognose eischen. Wij kunnen thans de prophylaxe gaan bespreken. Wij zullen daarbij niet uitweiden over de regels van de alge- ' meene hygiene, zooals zorg voor drinkwater en dergelijke, daar ik dit beschouw te behooren tot het gebied der tropenhygiene, waarover Dr. Grijns U al het noodige meedeelt, maar wij zullen ons beperken tot de maatregelen, te nemen bij de patienten zelf. Vooreerst moet ik uwe aandacht vestigen op het groote belang van desinfectie der faeces; wij kunnen dit natuurlijk op verschillende wijzen doen, bijv. met kalkwater of met creoline, maar ik moet er op wijzen, dat daarbij altijd twee factoren in acht moeten worden genomen, die in den regel worden verwaarloosd, nl. ten eerste, dat het desinfectans in u PROPiir:a.\is. ruime hoeveelheid goed met de ontlasting moet worden gemengd en in de tweede plaats, dat het er lang mee in aanraking moet blijven, alvorens de faeces worden weggeworpen, daar het dooden van de amoeben en vooral dat der sporen slechts zeer langzaam geschiedt. Ik heb daarom op mijn zaal doorloopend den last gegeven, dat de faeces, nadat zij met een gelijk volume van het desinfectans goed zijn vermengd, nog minstens een uur moeten blijven staan, voor zij in de kali worden geworpen, en ik heb nog zelden in mijn leven een last gegeven, waarvan ik zoo veel tegenstand heb ondervonden. Het zaalpersoneel wil maar liefst die verzameling potten zoo gauw mogelijk kwijt zijn en laat dan ook, wanneer het daartoe maar eenige kans ziet, de heele collectie direct na afloop der visite door de dwangarbeiders opruimen, het is dan ook een punt van voortdurende controle om te zorgen, dat dit niet gebeurt. Bovendien bestaat ook de neiging om met de kalkmelk vreeselijk zuinig te zijn en slechts zeer weinig bij de faeces te gieten, wat ook altijd moet worden nagegaan. Een ander punt, dat ook de aandacht verdient, is de zorg voor de canules voor clysmata. In den regel zal men op een zaal vinden één irrigator met één canule, waarmede alle mogelijke lavementen worden gezet, zoowel medicinale als gewone, en die eene canule wordt bij alle patiënten gebruikt. Wanneer men nu weer rekening houdt met het gehalte van het militaire-hospitaalpersoneel, dan behoeft het geen betoog, dat het niet zeldzaam zal voorkomen, dat die canule zonder eenigen reinigings- of desinfectiemaatregel van het eene rectum in het andere gaat, waardoor overbrenging van infectie heel gemakkelijk zal plaats hebben. Men zal er daarom voor zorgen, dat iedere dysenterielijder zijn eigen rectaalcanule heeft, die in een desinfecteerende vloeistof wordt bewaard en die alleen voor hem bestemd is. De kleeren van dysenterici behooren te worden gedesinfecteerd, evenals het beddegoed. EEN EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Dysenterie. (Slot). Elke dysentericus behoort in zijn bed, en hoe langer hij nus'i rust houdt, des te beter is het voor zijn genezing. In de tweede plaats moet hij worden behoed voor kouvatten; men geeft hem sokken en een wollen buikband en al naar het klimaat een sprei of een deken. Een derde voornaam punt is de regeling van de dieet. Voor Manson is hiervoor de tong indicator; zoolang zij dieet. beslagen is en maagkatarrh aanduidt, geeft hij kleine hoeveelheden dunne kippesoep, eiwit en rijstwater. Later, als de tong haar beslag verliest, gaat hij over tot melk, al of niet veidund met gort- of rijstwater. Wij geven hier in den regel direct van den beginne af aan melk en wel ongeveer 2 liter daags en daarbij 2 tot 4 rauwe eieren. Zooals wij vroeger reeds hebben gezien, zijn er echter buiklijders, die geen melk verdragen, en wanneer die uitzonderingsgevallen zich voordoen, geven wij pap van rijst, sago, tapioca of eenig ander meel, dan wel nasi tim. Inlanders drinken in vele gevallen zeer ongaarne melk, zoodat men daarbij reeds vaak van den aanvang af zachte rijstpap geeft. Waar de patienten melk verdragen, kan men later zonder gevaar tot 3 liter per dag stijgen. Het is rationeel, met deze vloeibare dieet voort te gaan, totdat de patiënt normale ontlasting vertoont, ook wanneer hij geen medicijnen gebruikt; eerst daarna gaat men langzamerhand over tot meer gewone voeding. Deze laatste overgang moet zeer MEDICAMENTEI'SE /;/'-• IIANDEUNH. SERUM ANTI DYSENTElllCUM. geleidelijk geschieden; men ziet helaas bij amoebendysenterie vaak, dat de patiënt weer instort, wanneer men snel de voeding wijzigt. Verder zullen wij hier over deze dieetregeling niet uitweiden; men kan daarover het noodige vinden in het hoofdstuk spruw. Men geeit den patiënt geen alcoholica en geen ijs, dit laatste omdat het de peristaltiek verhoogt. De medicamenteuse behandeling van eiken dysentenelijder begint met de toediening van een laxans. Wij geven daaivoor in den regel oleum ricini in de gewone gift van 30 gram. Men kan even goed calomel geven in dosis van een half tot 1 gram. Vele lichte gevallen gaan onder deze behandeling van rust, dieet en laxans reeds belangrijk vooruit, ja genezen soms zelfs zonder verdere medicatie. Dit laatste is echter uitzondering. Men kan dysenterie op tal van verschillende wijzen behandelen, en men zal nu wel van mij verlangen, dat ik aangeef, wat speciaal goed is voor bacillaire dysenterie en wat meer strikt is aangewezen voor amoebendysenterie, maar ik moet bekennen, dat ik dit niet weet; alleen maakt hierop natuurlijk een uitzondering de serumbehandeling, die uitsluitend op haar plaats is bij de bacillaire dysenterie. Men kan serum antidysentericum in den handel krijgen; de onderhuidsche toediening daarvan is strikt aangewezen in alle gevallen van bacillaire dysenterie. Men spuit daartoe een of meer doses van 10 ccM. onderhuids in, en ziet daarvan, wanneer het serum was bereid met dezelfde variëteit van de bacterie, die den patiënt ziek heeft gemaakt, in zeer vele gevallen prachtige resultaten. Tot dusverre is echter van die serumbehandeling in lndië nog niet veel gekomen, maar nu het schijnt, dat dit lijden meer het hoofd opsteekt, acht ik het van groot gewicht er op te wijzen, dat men verstandig doet er voor te zorgen, dat op plaatsen, waar men practiseert, dysenterieserum te krijgen is, want wanneer men in dit opzicht niet tijdig maatregelen neemt, U'KCACUAN11A. komt men te laat, als men het noodig heeft. Het dysenterieserum is, voor zoover ik weet, nog niet als serum sec in den handel, maar alleen in oplossing. Het wordt afgeleverd in fleschjes. van 10 ccM., dus in enkele doses, en moet helder zijn. Wel mag er een licht bezinksel op den bodem liggen, maar als de heele vloeistof troebel is, moet het worden afgekeurd. Wij zullen in het volgende dus ook alweer niet differentieeren tusschen de verschillende vormen van dysenterie, maar de therapie verder als voor beide geldende behandelen. In Engelsch-Indië heeft een grooten naam de behandeling van acute dysenterie met ipecacuanha. Er zijn daarvoor verschillende kuren in gebruik, waarbij zelfs tot 4 gram van dit middel pro dosi wordt gegeven. Wij zullen van al die methoden maar een paar noemen, en wel vooreerst de kuur van Manson. Manson geeft aan den patiënt des morgens op de nuchtere maag eerst 10 of 20 druppels laudanum in een lepel water en een mosterdpleister op de maagstreek, een en ander met de bedoeling om de braakneiging na toediening der ipecacuanha te voorkomen. Vervolgens geeft hij 20 minuten later 1,8 gram pulvis corticis radicis ipecacuanhae. De patiënt mag dan de eerste paar uren hoegenaamd niets doen. Hij moet doodstil op zijn rug liggen, mag niet spreken, zelfs geen speeksel doorslikken, omdat hij daardoor licht gaat braken. Na een uur of zes mag hij weer voor het eerst eenig voedsel gebruiken. Den volgenden dag geeft men 300 milligram minder, den daarop volgenden dag weer 302 minder en zoo tot men is gedaald op 0,3 gram per dag, welke dosis nog gedurende een week wordt gegeven. Het spreekt van zelf, dat wanneer men aan de kleinere giften toe is, de maatregelen om het braken te voorkomen niet meer zoo noodig zijn. Een andere wijze van ipecacuanhatoediening is de zoogenaamde Braziliaansche. Hierbij laat men 4 gram ipeca- < ALOM EL. cuanha infundeeren met 150 gram water en laat het daarna 12 uur staan; dan coleert men en geeft den patiënt deze infuso-maceratie in den loop van één dag te drinken. De gebruikte ipecacuanlia wordt niet weggeworpen, maar nogmaals geïnfundeerd en gemacereerd; dit tweede aftreksel wordt den tweeden dag gegeven. Hetzelfde geschiedt nog eens weer voor den derden dag. Wanneer de ipecacuanlia goed werkt, ziet men na een paar dagen faeculente, gele ontlastingen optreden. Voor chronische gevallen schijnt ipecacuanha minder geschikt. Wij geven het hier weinig, omdat de werking nog al onaangenaam is en omdat men met andere middelen hetzelfde kan bereiken. Het helpt nl. alleen in gevallen van katarrhale dysenterie en laat bij gangraeneuse vormen vrij wel geregeld in den steek. Men heeft, om de werking minder onaangenaam te maken, liet braakverwekkende alcaloid emetine er uit verwijderd, maar daarvan minder goede resultaten gezien. Ook geeft men de ipecacuanha wel in pillen, die omgeven zijn met een laag salol, welk middel pas in den darm oplost, zoodat de ipecacuanha niet op de maag kan werken. Ik heb zelf in een aantal gevallen deze ipecacuanhakuur toegepast en moet zeggen, dat ik er weinig meer goeds van zag, dan van andere medicamenten. Mogelijk is het, dat dit komt, omdat wij hier met amoebendysenterie te doen hebben, terwijl ipecacuanha meer op haar plaats is bij bacillaire dysenterie, maar weten doe ik dit niet. Een tweede middel, dat vooral bij duitsche tropenpathologen een grooten naam heeft, is calomel. Kartulis, de groote dysenteriekenner in Egypte, geeft het in de volgende formule: Calomel. 0.5 naphtalin. 1.0. ol. bergamott. gtt. III. m.f.p. 10, d. obl. s. alle uur een poeder. Hier krijgt dus de patiënt alle uur 50 milligram calomel. Plehn geeft calomel op de volgende wijze: Drie dagen achtereen 12 maal 30 milligram calomel, dan 3 dagen achtereen 12 maal een half gram bismuth, daarna verminderen met bismuth. Mijn indruk van calomel is, dat het bij acute amoebendysenterie beter werkt dan ipecaeuanha, maar dat het bij de zwaren vormen even goed in den steek laat; bij chronische dysenterie zag ik er weinig nut van. Men kan ook calomel met ipecacuanha combineeren. Zoo geschiedt dit in de pillen van Segond, die de volgende formule hebben: R. calomel. 0.2 p.c.r. ipec. 0.4 extr. opii. 0.5 m.f. pil. no. VI. Men geeft deze pillen drie tot vier dagen achtereen, zes maal daags een pil, laat dan een paar dagen pauseeren, geeft dan weer drie dagen de pillen enz. Verder vinden bij de behandeling der dysenterie veel sauxa. aanwending de salina, met name sulphas natricus en sulphas magnesicus. Deze zijn, geloof ik, zeer op haar plaats bij de behandeling van bacillaire dysenterie, waarbij ik er werkelijk zeer bevredigende resultaten van zag, doch ook bij amoebendysenterie werken zij soms uitstekend. Men geeft ze door, totdat gedurende eenige dagen lang geen bloed en slijm in de ontlasting meer voorkomen. De gebruikte doses loopt nog al uiteen: zoo schrijft men in Engelsch Indië veel voor het volgende recept van Buchanan: R. Sulf. magn. 60.— ac. sulf. dil. tct. zingiberis aa 12.— aq. ad 240.— m.d.s. alle 1—2 uur 1 lepel. Anderen geven veel minder, bijv. R. sulphat. natrici 30.— aq. 90.— mds. 3 maal daags een lepel in een glas water. Dit is de vorm, waarin ik het betrekkelijk dikwijls heb gegeven en waarover ik tevreden ben. r In vroegere jaren gaf men heel vaak cortex simariibae: S1MARUB. dit is echter een licht werkend medicament, dat in zware gevallen geheel in den steek laat. De gewone vorm, waarin de oude medici dit voorschreven, was de volgende: R. dec. cort. simarub. 8:200. bicarb. natr. aq. lauroc. aa 4.— sir. simpl. 20.— m.d.s. alle uur een lepel. < onr Fi'ucr Dit zelfde middel komt ook voor in een combinatie> die GRANAT. heel veel wordt gebruikt en die veel krachtiger werkt, nl. het zoogenaamde decoctum chinae compositum, dat de volgende samenstelling heeft: R. cort. simarub. cort. fruct. granat. cort. chin. fusc. aa 5.— coque c. aq. q.s. ad. col. rem. 200.— adde sir. spl. 20.— m.d.s. alle uur een lepel. In het formularium van den militairen geneeskundigen dienst staat ditzelfde recept opgegeven, maar met cortex radicis granatoruin in plaats van met cortex fructuum granatorum; dit laatste is bepaald beter dan het eerste. Het decoctum chinae compositum werkt in vele gevallen inderdaad zeer goed, voornamelijk bij acute dysenterie. Bij chronische vormen wordt meer gebruikt de volgende combinatie van dezelfde medicamenten, welke combinatie bekend is onder den naam vinum antidysentericum; ook dit werkt zeer goed. R. Cort. fruct. granat. cort. simarub. aa 10.— macera per horas XX c. vino gallic. 750. d. s. 6—8 maal daags een lepel. (Bij kinderen en zuigelingen theelepelsgewijze). Bij chronische vormen geeft men ook vaak bismuthpraeparaten, hetzij nitras bismuthicus basicus, hetzij saiicylas bismuthi, een half tot 1 gram pro dosi alle uur of alle twee uren, met of zonder opium. Als men combineert met dit laatste, geeft men daarvan in den regel 15 tot 20 milligram per keer. Bij acute dysenterie komt verder nog ter sprake de toediening van Makasaarsche pitjes, de fruct. bruceae Sumatranae. Deze Makasaarsche pitjes, tambara maridja, zijn kleine, zwarte, ronde, gerimpelde vruchtjes, die men stuk slaat, en waarvan men den witten inhoud gebruikt. Men kan die pitjes eenvoudig laten kauwen en opeten, dan wel er met een weinig water en wat gom een emulsie van laten maken. Zij smaken buitengewoon sterk bitter. Men geeft aan volwassen menschen 15 tot 20 stuks per dag. Zij hebben den naam van bij kinderen stuipen te kunnen veroorzaken, en men doet daarom wèl zich daarbij te houden aan de voorgeschreven doses, die de volgende zijn: Bij kinderen beneden het jaar één pitje per dag; van één tot twee jaar 2; van twee tot 5 jaar 3; van 5 tot 10 jaar 5; en van 10 tot 15 jaar 8. Juist bij kinderen ziet men van dit middel de beste resultaten. De werking is gewoonlijk plotseling; de bloedig-slijmige ontlasting houdt op; dan volgen een paar dagen met obstipatie en daarna de productie van normale faeces. Dr. van der Stok, die de eerste was, die er in ons tijdschrift over schreef, deelde mede, dat zij alleen op hun plaats waren bij acute gevallen, maar Dr. van der Burg heeft later bericht, dat hij er ook wel effect van had gezien bij chronische gevallen. Hij gaf dan deze pitjes in een bepaalde kuur. Hij begon met twee per dag, klom om den anderen dag met 2 tot 20 per dag en daalde dan op dezelfde wijze. Ik heb hiervan nooit veel goeds gezien. Men kan de tambara maridja ook wel in tinctuur voorschrijven en kent ook een vinum bruceae Sumatranae; één deel pitjes msM urn. MAKASSAAlt- scui: i'irjus. (WAT SKI!1.1 U'.IA'. OL. TEREli. UElMUlNdSCIA'SMA. JODOFORMCLYSMA. op 8 deelen madera, dosis 3 maal daags 15 tot 20 droppels, maar deze praeparaten zijn vrij overbodig. Van de bestanddeelen van deze Makasaarsclie pitjes is weinig bekend. Wij moeten nu nog even noemen de obat seriawan, waarover wij reeds liet een en ander hebben gezegd bij de bespreking der Indische spruw, en die ook bij dysenterie, met name bij meer chronische vormen op haar plaats is. De wijze van toediening is dezelfde als bij psilosis; zij moet geruimen tijd worden doorgebruikt. Van Engelsche zijde wordt in zware gangraeneuse gevallen oleum terebinthinae aangeraden. Men geeft hiervan dagelijks of om den anderen dag alle 2 tot 4 uren 20 tot 30 droppels en legt een lap met hetzelfde medicament op den buik. Ook wordt dit middel door hen aangewend bij chronische gevallen, vooral waar neiging tot meteorisme bestaat, en dit in doses van 24 droppels alle 3 tot 4 uur in combinatie met kleine giften opium. Behalve de thans besproken medicatie per os speelt in de behandeling der dysenterie ook een groote rol de medicatie per clysma. Als algemeene regel kan bij toepassing van medicamenteuse lavementen worden gezegd, dat het goed is, daaraan een reinigingsclysma te doen voorafgaan. Het best gebruikt men daarvoor een liter lauw water, waarin een paar theelepels soda zijn opgelost; daardoor wordt de reactie van het clysma alcalisch en wordt de slijm van den darmwand afgespoeld, zoodat het daarop volgende medicamenteuse clysma beter kan inwerken. Hier in Indië worden van alle medicamenteuse lavementen verreweg het meest gebruikt de jodoformclysmata. De oorspronkelijke en althans door mij bijna altijd aangewende vorm is 4 gram jodoformylum pulverisatum op 750 gram solutio gummosa. Deze hoeveelheid dient voor 3 lavementen, die 's morgens, 's middags en 's avonds worden gegeven. Aangezien in de nieuwe pharmacopee de maximaaldosis van jodoform per clysma voor één dag op één gram is gesteld, moet achter de dosis van 4 gram altijd een uitroepteeken worden geplaatst. Gij behoeft volstrekt niet te vreezen, dat de toepassing in hoeveelheden, vier maal zoo groot als de maximaaldosis, schadelijke gevolgen na zich zal slepen. Men ziet inderdaad na toediening van die jodoformlavementen zoo goed als nooit intoxicatie; het eenige, wat men daarvan wel eens merkt, is in zeer exceptioneele gevallen klachten over hoofdpijn, waarbij men dan natuurlijk voorzichtigheidshalve de aanwending zal staken. De patiënt krijgt de opdracht, deze lavementen zoo lang mogelijk in te houden. In den regel gelukt dit reeds vrij spoedig, maar waar zij bij voortduring spoedig mochten worden uitgeperst, voegt men aan ieder clysma een gram laudanum toe. Bij catarrhale, met name amoebendysenterie ziet men het bloed en slijm na enkele dagen uit de ontlasting verdwijnen; men gaat dan nog een paar dagen met jodoformclysmata door en laat er daarna mee ophouden, waarbij dan onder interne medicatie de ontlasting normaal gebonden wordt. Bij gangraeneuse vormen laat het bijna altijd in den steek en het wil mij voorkomen, dat bij bacillaire dysenterie de werking niet zoo gunstig is, als bij de door amoeben veroorzaakte vormen. Sommige medici geven grooter of kleiner jodoformlavementen, al naar zij meenen, dat een grooter of kleiner gedeelte van den darm is aangedaan. Voor de grootere wordt dan bijv. de volgende formule gebruikt: R. Jodoform. 6. pulv. gummos. 20. aq. 1000. en hiervan wordt dan 1 a 2 maal daags 200 gram ingespoten. Voor de kleine lavementen geldt dan de volgende formule: R. Jodoform 6. pulv. gummos. 10. aq. 300. Hiervan 1 a 2 maal daags een spuitje van 15 tot 20c.c. DEHMATOL CI.YSMA. 7.I.VA7A7> CLYSMA. Aangaande de techniek der jodoformlavementen moet nog worden vermeld, dat zij langzaam moeten worden ingespoten, wat in het algemeen het best gaat met een gewonen Hegarschen trechter, en dat men bij voorkeur een slappe canule gebruikt. Sommigen geven clysmata van jodoform opgelost in oleum olivarum of in oleuni cocos. Ik doe dit nooit, omdat daarvan eerder resorptie te verwachten is en omdat olie niet zoo goed met den darmwand in aanraking komt. Ik voor mij gebruik, zooals reeds gezegd is, bijna alleen de groote jodoformlavementen, omdat ik er geen kwaad van zie en het veiliger vind, aangezien deze ook hooger gelegen gedeelten van den darm bereiken. Ik heb meermalen bij secties kunnen constateeren, dat jodoform tot in het coecum aanwezig was. Wil men om de een of andere reden geen jodoformclysma voorschrijven, dan kan men in dezelfde dosis dermatol geven, dan wel salicylas bismuthi. Van zeer bevoegde zijde worden sterk aanbevolen groote lavementen van een lauw-warme tannine-oplossing vaneen half procent; alleen wordt er voor gewaarschuwd, dat men deze groote clysmata |2 tot 2'/2 liter] niet geeft bij gevaar voor perforatie, maar er wordt niet bij gezegd, hoe men dat gevaar voor perforatie herkent. Men zal daarmee wel bedoelen, dat men met deze clysmata voorzichtig moet zijn, wanneer er groote stukken necrotisch darmslijmvlies in de ontlasting aanwezig zijn. Ik heb die tannine-lavementen vaak gebruikt en ben over de werking tevreden, doch moet opmerken, dat het mij nooit is gelukt bij een dysentericus 2 tot 2'/2 liter in te brengen. Meer dan 1 a 1 '/a liter kon ik in één clysma nooit plaatsen. Het is met die lavementen zoo, dat men soms ziet, dat tanninelavementen helpen, waar jodoformclysniata in den steek laten en omgekeerd. Over het algemeen echter heb ik.den indruk gekregen, dat men van jodoform vaker resultaten ziet dan van tannine. Bij sterke persingen worden veelal suppositoria aange- supposiwend, hoewel gezegd moet worden, dat de tenesmi onder TolllAjodofonnclysmata in den regel spoedig verdwijnen. Wil men zetpillen geven, dan kan men daarin doen jodoform 100 tot 500 mg., morphine 10 tot 30 mg., cocaine 10 tot 50 mg., of extractum belladonnae 15 tot 20 mg. Een suppositorium van jodoform met extractum belladonnae doet b. v. vaak zeer goed de persingen ophouden. Ik voor mij kom evenwel met jodoformlavementen alleen uit. Sommige schrijvers bevelen aan, bij sterke persingen stukjes ijs als suppositorium in het rectum te brengen, dan wel lavementen van ijswater te geven. Ik heb hieromtrent geen ervaring en ben er een beetje bang voor, omdat ik vrees, dat daardoor het optreden van necrotische processen in de hand wordt gewerkt. Bij chronische dysenterie kan men nog soms met succes CfA'sM. r lavementen aanwenden van nitras argenti; dit mag echter xrri!- A,iaalleen gebeuren in zuiver chronische gevallen, want bij meer acute werken deze lavementen zeer slecht, omdat zij de ontstekingsverschijnselen doen toenemen. Men ontledigt, als men deze therapie wil toepassen, eerst den darm door een kleine dosis oleum ricini, geeft daarna het gewone reinigingsclysma, en vervolgens een lavement van 1 liter gedestilleerd water, waarin een gram nitras argenti is opgelost; een dergelijke behandeling kan om de drie dagen worden herhaald. LITERATUUR. Zeer goed is het artikel van R u g e over bacillaire dysenterie in Mense's handboek; dat over amoebendysenterie is minder volledig. Verder verdient aanbeveling Kar tul is, Dysenterie in N o t h n ag e 1 s Handbuch. Het artikel van Schaudinn over de amoeben staat in de Arbeiten a. d. Kaiserl. Gesundheitsamte 1903. Voor de pathologische histologie der amoebendysenterie is zeer lezenswaard een artikel van J ii r g e 11 s in „Veröffentlichungen MilitiirSanitatswesen Heft 20, 1902. VERBETERINGEN. Deel 1 blz. 73 laatste al. eerste twee zinnen moeten luiden a. v.: Dr. Ouwehand heeft ook in een klein aantal gevallen de verhouding van groote en kleine mononucleaire leucocyten bepaald. Hij kwam daarbij tot cijfers, die weinig van de door Europeesche onderzoekers gevondene verschillen. Deel 1 Blz. 119 voorlaatste regel: het woord meningitis moet wegvallen ; laatste regel: „vier" moet zijn: „drie'. Deel I Blz. 166 regel 16 van boven staat: „afwezigheid''. Moet zijn : „aanwezigheid''.