JAVASCHE BOEKHANDEL & DRUKKERIJ, ===== WELTEVREDEN. ===== KIEWIET DE JONGE TROPISCHE ZIEKTEN ■ VAN DEN : INDISCHEN ARCHIPEL = = DEEL III. = = 111!) Il«, 4 I I 41 VOORDRACHTEN over de TROPISCHE ZIEKTEN van den OosMndischen Archipel door G. W. KIEWIET DE JONGE, Arts, Leeraar aan den Cursus in tropische ziekten bij het - - Geneeskundig Laboratium te Weltevreden. - - :: DERDE DEEL :: Auteurs- en Vertalingsrechten voorbehouden. Batavia Javasche Boekhandel & Drukkerij. 19 0 9. INHOUD. Bldz. Twee en dertigste Voordracht. Cholera 1 Drie „ „ „ Cholera (vervolg) 14 Vier „ „ „ Leverziekten. Inleiding. Actieve leverhyperaemie 26 Vijf „ „ „ Tropisch leverabsces 36 Zes „ „ „ Tropisch Leverabsces (vervolg). 49 Zeven „ „ „ Tropisch leverabsces (vervolg). 62 Acht „ „ „ Tropisch leverabsces (slot) 73 Chronische tropische lever 84 Negen „ „ „ Ankylostomiasis 87 Veertigste „ Ankylostomiasis (vervolg) 98 Een en veertigste „ Filariasis 104 Twee „ „ „ Andere dierlijke parasieten. Schadelijke visschen 113 Drie „ „ „ Giftige Slangen 122 Vier „ „ „ Giftige slangen (vervolg) 135 Vijf „ „ „ Zonnesteek. Latah. Koro 144 TWEE EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Cholera. Hoewel cholera volstrekt geen uitsluitend tropische ziekte is, bespreken wij haar toch, omdat zij hier van veel meer actueel belang is dan in Europa, aangezien zij zich in deze gewesten veel vaker vertoont. Gelukkig zijn wij er de laatste jaren vrij van gebleven, maar dit mag ons er niet toe verleiden om er minder aandacht aan te schenken, want de ervaring leert, dat zij toch terugkeert. Wij zullen in onze bespreking over cholera geheel zwijgen over de parasitologie en de epidemiologie, daar deze door Dr. de Haan worden behandeld, en ons dus strikt beperken tot de kliniek, die wij aan de hand van Liebermeister zullen nagaan De incubatietijd van cholera bedraagt soms minder dan ISCUBATIE 24 uur, gemiddeld 2 tot 3 dagen. Men onderscheidt bij een completen cholera-aanval vier stadia. stadiën, nl. ten eerste het stadium van prodromale diarrhee, ten tweede den eigenlijken cholera-aanval, ten derde het stadium asphycticum of cholera algida en ten vierde het stadium van reactie. Lang niet iedere choleralijder vertoont echter die vier perioden. Het is integendeel uitzondering, dat alle vier bij één patiënt worden waargenomen. Zij vormen dus te zamen de cholera in haar meest completen vorm. Soms blijft het bij prodromale diarrhee; soms treedt de cholera-aanval op zonder dat de diarrhee daaraan is voorafgegaan; soms gaat de cholera-aanval niet over in het stadium asphycticum; soms ontbreekt het stadium van reactie. Er komen dus allerlei verschillende variaties en combinaties voor, die maken, dat liet beeld der cholera in haar verloop vrij sterk kan varieeren. Ï'HODIIOMAI.I■: Bij de prodromale choleradiarrhee vinden wij, dat meestal DlAluuihE. zonc|er pijn of persingen frequente, dun vloeibare ontlastingen van normale kleur worden geloosd. Gewoonlijk gaat dit gepaard met wat rommeling in den buik; soms is er verminderde eetlust of wel wat malaise met neiging tot koude handen en voeten, maar overigens bestaat er geen stoornis van de euphorie; in één woord dus een ziektebeeld, dat klinisch niet is te onderscheiden van een gewonen acuten darmcatarrh. Dergelijke diarrheeën komen in choleratijd zeer algemeen voor, ook zonder dat daarop ernstige verschijnselen volgen. Toch berust, zooals het bacteriologisch onderzoek heeft uitgemaakt, een groot aantal van deze gevallen op infectie met den kommabacil. Het is een zaak van veel gewicht om in dergelijke gevallen met zekerheid te weten of men te doen heeft inet een cholera-infectie ja dan neen, en het zou dus zeer veel waard zijn, als wij een methode bezaten om dit op gemakkelijke wijze spoedig uit te maken. Ongelukkigerwijze is dit echter niet het geval. Wij zullen stxaks nog nader nagaan, wat van de bacteriologie voor ons gewone klinici in de praktijk bruikbaar is, en wij zullen daarbij tot de ervaring komen, dat daarbij op eenvoudige wijze geen zekerheid is te verkrijgen, zoodat wij in het algemeen verstandig en voorzichtig doen met in choleratijd dergelijke lijders aan diarrhee steeds als ernstige patiënten te beschouwen en de noodige voorzichtigheidsmaatregelen te betrachten. (llOLIMA- De cholera-diarrhee duurt gemiddeld een tot drie dagen, AAS VAL. soms korter, soms langer en kan dan genezen, dan wel overgaan in den typischen cholera-aanval; deze laatste kan ook optreden, zonder dat daaraan eerst een stadium van gewone diarrhee is voorafgegaan. Zij is gekenmerkt door snel opeenvolgende, zeer copieuse, dunvloeibare ontlastingen, die gewoonlijk zonder pijn en tenesmi worden geloosd. Deze ontlastingen zijn eerst nog gallig gekleurd, doch worden weldra kleurloos, waterig en alleen troebel door daarin drijvende grauwwitte vlokken. Zij vormen de zoogenaamde rijstwaterontlasting. Er treedt verder braken op, dat soms dadelijk bij het begin der ziekte verschijnt, soms pas later. Zeer snel vertoonen zich dan typische ver- VERSCHlJNschijnselen door het zeer belangrijke vochtverlies. De huid >>ooit wordt slap, rimpelig en verliest haar normalen turgor, zoodat een van den handrug opgelichte huidplooi slechts langzamerhand verdwijnt; de neus wordt smal en spits, de oogen liggen diep in de kassen; de jukbeenderen steken sterk vooruit; dit alles geeft aan den lijder een karakteristiek uiterlijk (facies cholerica). De circulatie wordt onvoldoende: puntstoot, harttonen, pols worden zwak; de extremiteiten, de neus en de ooren zijn koud; er bestaat cyanose, zoodat de huidkleur donkergrauw is en de patiënt blauwe kringen onder de oogen heeft; lippen, nagels, handen en voeten worden blauw. De normale secreties verminderen, met name de urineafscheiding wordt zeer gering. De patiënten lijden aan hevigen dorst, die op de gewone wijze onstilbaar is, omdat van uit maag en darm geen resorptie plaats heeft. Verder worden de lijders gekweld door hevige aanvallen van spierkrampen, die voornamelijk in de kuiten, doch ook wel in de dijen en armen zetelen; zij zijn eveneens het gevolg van de slechte circulatie. De reflexen zijn verminderd, ook de pupilreactie is veelal traag. De stem is zwak en heesch (vox cholerica). Door de onvoldoende circulatie treedt zoowel subjectieve als objectieve dyspnoe op. De patiënten voelen zich zeer zwak; klagen over dorst en krampen en ook wel over hartkloppingen en duizelingen. Niettegenstaande de huid koud aanvoelt, hebben zij voor zich zelf het gevoel van ondragelijke hitte, wat hen er toe leidt om de dekens van zich af te gooien. Verder bestaat zeer dikwijls een gevoel van sterke beklemming en angst. Het bewustzijn is volkomen behouden, maar er bestaat bijna altijd een zekere apathie, waardoor in het algemeen het subjectieve lijden minder sterk is, dan men bij deze zware stoornissen zou verwachten. De periphere temperatuur is subnormaal; legt men dus den thermometer in den oksel, dan krijgt men temperaturen, die duidelijk te laag zijn. Bij rectale meting daarentegen krijgt men bij den gewonen cholera-aanval meestal normale of licht verhoogde temperatuur. Wij zullen straks zien, dat bij asphyctische cholera de periphere temperatuur even laag blijft, maar de lichaamstemperatuur kan stijgen. De lichtere gevallen van cholera gaan na betrekkelijk korten tijd ('/2 tot 2 dagen) in genezing over, hetzij direct, STADIUM hetzij na het doorloopen van een reactiestadium. In zwaarASi'HYCTf- (jgjg gevallen evenwel ontwikkelt zich het stadium asphycticuin; dit is gekenmerkt door absoluut onvoldoende circulatie. De hartswerking wordt zeer zwak en onregelmatig; de eerste toon is zwak, de tweede vaak afwezig. De radiaalpols wordt hoe langer hoe kleiner en verdwijnt ten slotte geheel, zoodat er geen pols meer te voelen is. De aderen zijn daarentegen sterk gevuld; bij aansnijding loopen zij leeg en ontlast zich een donker gekleurd, dik vloeibaar bloed, dat bij staan aan de lucht niet helder rood wordt. De bloeding houdt van zelf op, ook dan wanneer men een laatband heeft aangelegd. Het kan zelfs gebeuren, dat een aangesneden arterie niet spuit. De huid is koud, vooral aan de extremiteiten en aan het gezicht (ooren en punt van den neus); in de zwaarste gevallen kan zelfs de tong koud aanvoelen, wat prognostisch voor een zeer slecht teeken geldt. De ademhaling is bemoeilijkt, de huid sterk cyanotisch. De ontlasting vermindert in dit stadium of houdt geheel op om de eenvoudige reden, dat er geen vocht meer te transsudeeren is; vesicantia geven dan ook geen blaren meer op de huid, evenmin als brandwonden. Er bestaat volledige aphonie; de slijmvliezen drogen in, zoodat de cornea troebel kan worden; de urine-afscheiding is geheel f opgehouden; soms hoort men wrijven aan pericardium of pleura. Het bewustzijn is aanwezig, maar er bestaat apathie. De dorst, de praecordiale angst en het gevoel van oppressie duren voort. De temperatuur is bij typische gevallen van asphyctische cholera peripheer verlaagd en centraal verhoogd, zoodat soms temperatuur-verschillen van 5 graden en meer kunnen bestaan tusschen oksel- en rectaaltemperatuur. Dit groote verschil is het gevolg van de absoluut onvoldoende circulatie. Er wordt in het lichaam veel warmte geproduceerd, maar aangezien er zoo goed als geen bloedsomloop bestaat, blijft de huid koud. Het verschil in temperatuur bij opname in den oksel en rectaal is dan ook een maat voor het deficit in circulatie. Waar dit verschil groot is, heeft men met een zeer zwaar geval te doen. Gelukkig komt het, zooals reeds gezegd is, niet altijd tot ontwikkeling van dit stadium asphycticum. Waar het evenwel optreedt, is de prognose altijd zeer ernstig. Na korter of langer tijd, meestal binnen den len tot 3e" dag na het optreden der typische choleraverschijnselen, is reeds beslist, of de patiënt den aanval zelf te boven zal komen ja dan neen. Is dit het geval, dan gaat hij over in genezing of in het stadium van reactie. Het braken houdt op; de ontlasting krijgt weer een meer faeculent karakter; de hartswerking wordt krachtiger, zoodat de pols weer gevoeld wordt; de praecordiale angst verdwijnt, de cyanose eveneens, en wat men het liefst van alles ziet, de urine- /,>/.; |ryv/•;. secretie keert terug. Wanneer alles zoo goed mogelijk gaat, stmuiwi. dan is vaak in verwonderlijk korten tijd de patiënt deze zware ziekte te boven. Ongelukkig is dit echter lang niet altijd het geval, maar dreigen den patiënten ook na afloop van den cholera-aanval gevaren, die nog menigeen ten grave slepen. Veelal ziet men een langzame reconvalescentie. Hiervoor is soms de oorzaak een langdurig blijven bestaan van hartzwakte; vaak ook komt de urinesecretie niet weer y \ goed op gang, zoodat zij langen tijd spaarzaam en sterk eiwithoudend blijft; ook komt het wel eens voor, dat de cholera-aanval, die reeds voorbij was, weer terugkeert en den patiënt weer opnieuw met de oude gevaren dreigt. Ten slotte ziet men tusschen den cholera-aanval en de genezing soms nog ingeschoven het stadium van choleratyphoid, dat wij evenwel met andere complicaties en naziekten later zullen bespreken. ONTLASTING Gaan wij nu de verschillende verschijnselen meer in bijzonderheden na en beginnen wij met de bespreking van de ontlasting. Rijstwaterontlasting heeft geen faecalen reuk, maar een eigenaardige spermalucht. De reactie is meestal alkalisch, soms neutraal. De er in drijvende vlokken bestaan uit enkele leucocyten en vetdroppels, verder darmepitheel, dat soms weinig veranderd is, en soms reeds meer of minder is overgegaan in detritus, en eindelijk cholerabacillen, soms veel, soms weinig. Niet zelden vindt men in deze ontlastingen ook roode bloedcellen, die, als zij in groot aantal aanwezig zijn, er een eigenaardige vleeschnatkleur aan kunnen geven. Cholerafaeces bevat slechts 1 tot 2°/0 vaste stoffen; de rest is water. Zij worden eenvoudig in een straal geloosd, gelijk gezegd zonder pijn en zonder tenesmi; wel wordt vaak geklaagd over een onbehagelijk of licht pijnlijk gevoel in den buik en rommelingen. De ontlastingen volgen elkaar snel op, zoodat soms in enkele uren liters worden geproduceerd. Bij beterschap wordt zij minder frequent en minder copieus, en komen er weer galbestanddeelen in. Er volgt in vele gevallen op cholera een korte periode van constipatie; bij andere patiënten ziet men echter nog dagen lang lichte faeculent gekleurde diarrhee blijven bestaan. De hoeveelheid ontlasting is prognostisch van weinig beteekenis, omdat zij volstrekt geen maat is voor de hoeveelheid getranssudeerd vocht. Er blijft nl. zeer dikwijls een groote massa vocht in den darm, die niet wordt geloosd. In de allerzwaarste vormen komt het zelfs voor, dat er van den aanvang af darmparalyse bestaat, zoodat er dan in het geheel geen rijstwaterontlasting geproduceerd wordt Deze gevallen ' mx-i-UA vormen, wat men vroeger beschreef onder den naam van cholera sicca. Deze stelde men zich zoo voor, dat zij een cholera was zonder vochtafscheiding, doch dit is onjuist. Het vocht wordt wel in den darm afgescheiden, maar niet daaruit verwijderd, doordat de darm van den aanvang af verlamd is. Men voelt bij dergelijke patiënten bij palpatie het vocht door den buikwand heen in den darm en kan het bij druk op den buik uit den anus te voorschijn persen. Plotseling optreden van rijkelijke ontlasting zonder prodromale diarrhee geldt prognostisch voor ongunstig, veel —bloed bij de ontlasting eveneens. Het braken kan direct bij het begin optreden, maar komt Mt.\Ki:x. meestal pas eenige uren later. Aanvankelijk gaat het gemakkelijk en verlicht het den patiënt, later wordt de maagstreek vaak pijnlijk en wordt het vomeeren voor den lijder zeer vermoeiend. Het eerste braaksel bestaat uit voedsel, later neemt dit het karakter van rijstwater aan, evenwel met dit cardinale verschil, dat het rijstwaterbraaksel zoo goed als nooit cholerabacillen bevat, terwijl die integendeel in de rijstwaterontlasting constant aanwezig zijn. Een ongunstig teeken is het, als het braken tegelijkertijd met de diarrhee optreedt, als het zeer hevig is, of als er hardnekkige hik bestaat. Gedurende den aanval is de buik plat, zelden opgezet; zij is deegachtig bij het aanvoelen en weinig pijnlijk bij druk. De bloedveranderingen bij cholera zijn sterker dan bij ni.oi:i>vi:iieenige andere ziekte. Voor den klinicus is daarbij echter alleen ' van beteekenis het kolossale waterverlies. Met verdere bijzonderheden zullen wij ons niet bezig houden, hoewel in dat opzicht een massa zeer uitvoerige onderzoekingen zijn gedaan. TEMPERA- Thans nog iets over de temperatuur. De periphere tem- TUUR peratuur is in den aanval altijd subnormaal. In de gesloten hand stijgt de temperatuur veelal niet boven 30°; de ooren en de punt van den neus voelen koud aan. De inwendige temperatuur daarentegen is vaak normaal, vaak verhoogd. Wij hebben reeds gezien, dat dit verschil in rectaalen okseltemperatuur een maat is voor het te kort in den bloedsomloop, dat echter deze maat in den steek laat, waar collaps optreedt, zoodat dan ook de binnentemperatuur laag is niettegenstaande er geen verbetering in het ziekteproces komt. Bij genezing worden de verhoudingen voor beide temperaturen langzamerhand weer normaal; daarop volgt echter in vele gevallen een stadium van koorts (reactiekoorts), soms gepaard met typhoide verschijnselen. Een matig verschil tusschen binnen- en buitentemperatuur maakt de prognose niet slechter. Wordt dit verschil echter zeer groot, bijv. 3 graden of meer, dan heeft men te doen met een zeer ernstig geval. Een matige reactiekoorts is evenmin een slecht prognostisch teeken, daarentegen is een lage binnentemperatuur in het stadium algidum een zeer ongunstig verschijnsel, omdat het collaps bewijst. URINE. Met de sterke transsudatie neemt de urine-secretie af. In den aanvang is dan de urine geconcentreerd, maar vertoont verder niet veel bijzonders. In zware gevallen komt het echter tot anurie. Sterft de patiënt dan niet, dan komt na korter of langer tijd de urine-secretie weer in gang. Eerst komt er dan in den regel zeer weinig donkere, troebele urine, soms maar enkele kubieke centimeters, van een matig hoog soortelijk gewicht, sterk zure reactie, gewoonlijk eiwithoudend en zeer veel indican bevattende, daarentegen zeer weinig keukenzout. Deze urine geeft dikwijls een positieve ijzerchloridereactie. Bij mikroskopisch onderzoek vindt men in het sediment cylinders, meest hyaline, vaak zeer lange (cylindroiden) en soms ook korrelige; verder nierepitheel, leucocyten en soms ook roode bloedcellen. In gunstig verloopende gevallen neemt de urine-secretie langzamerhand toe; de urine is dan reeds na enkele dagen eiwitvrij en normaal van hoeveelheid, ja het komt zelfs wel voor, dat er op de periode van geringe urineafscheiding een volgt van polyurie. Is de urinesecretie eenmaal weer goed op streek, dan bevat zij een tijdlang zeer veel ureum. Het gaat echter lang niet altijd zoo glad; vaak blijft de urineafscheiding een tijdlang gering, vaak ook blijven de teekenen van nephritis gedurende geruimen tijd bestaan, en vindt men dus nog zeer lang eiwit en cylinders. De verhouding van de urine-secretie is van zeer veel gewicht voor de prognose; totale anurie duidt altijd op een ernstig geval. Men vindt in de literatuur opgegeven, dat bij een anurie, die langer duurt dan drie etmalen, de prognose absoluut infaust is, maar ik heb zelf een geval gezien, dat na een totale anurie van honderd uren is genezen. Ook is het een ongunstig teeken, als het urinequantum lang laag blijft, of als er gedurende geruimen tijd veel eiwit in wordt aangetroffen; geringe albuminurie bij ruime urinesecretie heeft niet die ongunstige beteekenis. Soms krijgt men bij het terugkeeren der normale circulatie exax'nieallerlei exanthemen, meestal van een erythemateus karakter; lW/' V' men ziet deze natuurlijk gaarne, omdat zij bewijzen, dat de bloedsomloop weer in gang komt. Minder graag ziet men andere verschijnselen aan de huid, zooals furunculose, phlegmones, decubitus en gangreen van periphere deelen (ooren, neus, vingers, teenen), die natuurlijk het gevolg zijn van de slechte circulatie en die zich aan een zwaren choleraaanval kunnen aansluiten. Al deze naziekten zijn echter van veel minder beteekenis cholera dan het cholera-typhoid, waaraan in Europeesche epidemieën 'i'Vi'/io/h. ongeveer 25°/0 van alle lijders, die een cholera-aanval hebben doorgemaakt, blootstaan, doch dat op mij den indruk heeft gemaakt van hier in Indië niet zoo vaak voor te komen. Meestal vindt men, dat het optreedt in de tweede helft van de eerste week, hoofdzakelijk bij die patiënten, die een zwaren cholera-aanval hebben gehad. Men past den naam choleratyphoid toe op alle gevallen, die na een cholera-aanval een status typhosus vertoonen: algemeene zwakte en uitputting en stoornissen der psychische functies. Lichtere gevallen van choleratyphoid vertoonen apathie, somnolentie, lallende spraak, hoofdpijn, soms braken, ook wel hik. Bij zware gevallen vindt men dieper bewustzijnsstoornissen en delireeren, geinjicieerde conjunctivae en verminderde pupilreactie; soms krampen van enkele spiergroepen, droge, vaak fuligineuse lippen en tong en teekenen van bronchitis. De meeste gevallen van choleratyphoid gaan gepaard met koorts, waarbij de pols frequent en veelal dicroot is; verder worden aangetroffen een frequente respiratie en een congestief uiterlijk. Er komen evenwel ook gevallen voor van choleratyphoid met normale of subnormale temperatuur. De urine-secretie is veelal spaarzaam; de urine bevat wat eiwit en bij mikroskopisch onderzoek dikwijls cylinders. De milt is zelden vergroot. De prognose is in zware gevallen van choleratyphoid ernstig. Men heeft voor dit reactiestadium tal van verklaringen gegeven, waarop wij niet nader zullen ingaan, maar waarvan ik alleen wil zeggen, dat de meeste op hun beurt wel eens gelijk zullen hebben, daar naar mijn meening voor het optreden van choleratyphoid verschillende oorzaken kunnen bestaan en samenwerken. Wij zullen nu de symptomatologie maar laten varen. Alleen wil ik U nog op een kleinigheid wijzen, die voor de praktijk van belang kan zijn. Men heeft namelijk de in mijn oogen verkeerde gewoonte om tegen het publiek in lichte gevallen van cholera te spreken van choleradiarrhee en van cholerine. Dit is m. i. af te raden, omdat ongelukkigerwijze bij het publiek een „cholerientje" nu eenmaal beschouwd wordt als een onschuldig iets, dat het gevolg is van de eene of andere dieetfout, en waarvoor geen bijzondere voorzichtigheidsmaatregelen noodig zijn. Men zal dus in de praktijk, staande tegenover onverstandige menschen,—en die vormen helaas de meerderheid, — veelal op bezwaren stuiten voor het treffen van maatregelen van desinfectie, isoleeren en dergelijke, wanneer men de diagnose heeft gesteld op een cholerine, en daarom doet men naar mijne overtuiging in verreweg de meeste gevallen beter'om waar men maar aan de mogelijkheid van cholera denkt, tegenover het publiek het woord cholera zelf te gebruiken. Men kan dit onder omstandigheden mitigeeren, dan wel zelfs nog wat aandikken, al naar den aard van de personen, die in de omgeving van den patiënt aanwezig zijn. Thans gaan wij over tot de bespreking van de diagnose. MAUxqse. Wij moeten in de eerste plaats opmerken, dat men in den regel leest, dat midden in een epidemie de diagnose gemakkelijk is, maar dat alleen in den aanvang de herkenning lastig moet worden genoemd. Dit is mij nooit recht duidelijk geweest. Waarom het bijv. in den aanvang van een epidemie moeilijk is om een geval van cholera te onderscheiden van een arsenikvergiftiging, terwijl dit op de hoogte eener epidemie gemakkelijk zou zijn, is mij niet helder. Ik weet wel, dat ik midden in een epidemie, bij choleriforme verschijnselen cholera diagnostiseerende, meer kans heb om gelijk te hebben, dan wanneer ik dat doe, wanneer hier een jaar lang geen cholera is voorgekomen, maar dat mag ons er toch niet toe verleiden, om wanneer cholera op de plaats voorkomt, voor ons zelf maar bij iederen patiënt met choleriforme verschijnselen zonder meer het bestaan van cholera aan te nemen. Ik zeg hier met opzet „voor ons zelf", want heel dikwijls zal men tegenover den patiënt voorzichtigheidshalve de diagnose op cholera moeten stellen, ook dan als men er niet geheel zeker van is, maar ik raad toch altijd een zekere zelfcritiek aan, voornamelijk met het oog op arsenikvergiftiging. Deze komt hier algemeen / voor; het onzuivere arsenik is onder den naam warangan op g/'yVv. alle passers te koop, en is de gewone stof, waarmede Inlanders elkander vergeven, en ik heb zelfs wel eens liooren zeggen, dat zij bij voorkeur den tijd eener cholera-epidemie te baat nemen, om menschen, die naar hun ineening verder overbodig zijn, door middel van warangan naar betere gewesten te doen verhuizen, daar dat in dien tijd zonder eenig gevaar voor den dader kan gebeuren, omdat zulke gevallen dan toch altijd als cholera worden opgevat. Ik heb dit zelf eenmaal gezien bij een huisjongen, die in choleratijd plotseling choleriforme verschijnselen kreeg, maar bij wien het braken al v as begonnen, voordat hij diarrhee had en in wiens ontlasting vrij veel bloed voorkwam, hoewel zij overigens geheel het karakter van cholerafaeces had. Bij onderzoek bleek dit werkelijk een geval van arsenikvergiftiging te zijn. Ik doe deze opmerking voorafgaan om U er op te wijzen, dat men zelfs in tijden van epidemieën niet lichtvaardig zijn diagnose mag stellen, maar wel degelijk ook dan op alle omstandigheden heeft te letten. Dit is in ditspecieele geval van te meer gewicht, omdat de behandeling van arsenikvergiftiging een geheel andere is dan die van cholera. Nu moeten wij, alvorens de specieele diagnostiek te behandelen, eerst nog even nagaan, wat wij hebben aan het bacteriologisch onderzoek. Daarbij wil ik vooropstellen, dat zelfs het meest volledig bacteriologisch onderzoek niet van beteekenis is voor de behandeling van den patiënt zelf. Het duurt toch zoo lang, eer met zekerheid is uitgemaakt of al dan niet cholerabacillen aanwezig zijn, dat de patiënt reeds lang beter of begraven is, voor wij het antwoord van den bacterioloog hebben. Hieruit volgt onvermijdelijk, dat wij onze veiligheidsmaatregelen altijd moeten nemen, voor de bacteriologische diagnose vaststaat. Dit neemt niet weg, dat het van groot gewicht kan zijn om in een concreet geval zekerheid te krijgen, al is dit niet van belang voor den lijder zelf. Met name geldt dit, wanneer cholera-achtige ziektevormen optreden op plaatsen, waar in langen tijd geen cholera is geweest; dan is liet natuurlijk van zeer groote beteekenis, den aard der ziekte zoo zeker mogelijk vast te stellen. Een volledig bacteriologisch onderzoek, waarbij de cholerabacil rein wordt gekweekt en gedetermineerd, valt geheel buiten het bereik van den medicus practicus. Dat is zuiver laboratoriumwerk en moet worden overgelaten aan den bacterioloog van professie. Toch zijn er ook op dit gebied wel een paar methoden van onderzoek, die ook in de gewone praktijk zijn uit te voeren en ons voor het stellen der diagnose op den goeden weg kunnen helpen, hoewel zij ons geen absolute zekerheid geven. Ik bedoel het onderzoek van een gewoon strijkpraeparaat en de cholera-roodreactie. Een strijkpraeparaat van cholerafaeces maakt men, door oxDEJIZOEK met een platina oogje, of als men dit niet heeft, met een K PARAAT FAE- „lidi", een vlokje uit de ontlasting op te visschen en dit rEs te laten drogen op een objectglas. Is het gedroogd, dan wordt het gefixeerd, door het driemaal door de vlam te halen, en daarna gedurende enkele minuten gekleurd met verdunde carbolfuchsine (één deel carbolfuchsine op 5 tot 10 deelen water). De kleurstof wordt dan afgespoeld, het praeparaat tusschen filtreerpapier gedroogd en met immersie bekeken. Men ziet daarin dan, wanneer men met cholera te doen heeft, de zeer karakteristieke kommabacillen. Nu vindt men in deze gewesten ook buiten choleratijd niet zeldzaam dergelijke mikroben in normale faeces. Dat zijn natuurlijk geen choleravibrionen, maar andere mikro-organismen, die echter door mikroskopisch onderzoek alleen niet van cholerabacillen zijn te onderscheiden, zoodat men, als men een groote meerderheid van andere bacteriën en in de minderheid kommabacillen vindt, aan zulk een strijkpraeparaat niet veel heeft. Vindt men echter in het geheel geen kommabacillen of vindt men ze in verre overwegende meerderheid, dan is de beteekenis van een onderzoek van zulk een praeparaat voor de diagnose zeer groot. In het eerste geval is de diagnose cholera zeer onwaarschijnlijk, in het laatste zeer waarschijnlijk. DRIE EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Cholera (Slot). ciioleua- De choleraroodreactie heeft haar goede dagen gehad. rood iierjnner mjj dat zij indertijd gold als een absoluut ze- U 1'j iCTIK. ker teeken voor cholera en toen bezaten wij in deze reactie een hoogst eenvoudig en zeker diagnosticum, maar zooals dat in den regel gaat, bij verder onderzoek is gebleken, dat er tal van andere bacteriën zijn, die haar ook geven, en zoo is zij in beteekenis zeer belangrijk achteruit gegaan. Toch hebben wij er nog wel iets aan, in zooverre, dat bij een negatieve reactie cholera onwaarschijnlijk is. Aangezien nu deze reactte gemakkelijk is uit te voeren en in 24 uren afloopt, zal men er allicht toe komen om haar toe te passen en daarom zal ik ze U hier nog even in de herinnering terugroepen. Men houdt in voorraad reageerbuisjes, waarin zich bevindt een waterige oplossing .van 1 °/0 keukenzouten lu/0 pepton, welke oplossing door koken gesteriliseerd is, waarna men het buisje door een afgebrande wattenprop afsluit. In een dergelijk buisje doet men een kleine vlok van de verdachte ontlasting. Ongeveer zeven uur later ent men van de allerbovenste laag der vloeistof een oogje over in een nieuw buisje. Deze beide buisjes worden bij kamertemperatuur neergezet; het.is volstrekt niet noodig ze in een broedstoof te plaatsen. Den volgenden morgen, dus ongeveer 24 uren nadat het eerste buisje is geënt, vermengt men ze beide met een gelijk volume 20u/0 zwavelzuur. Wanneer deze buisjes cholerabacillen bevatten, wordt de vloeistof dan rose of rood. (Zooals U bekend is, berust deze reactie hierop, dat clioierabacillen zoowel indol als nitrieten vormen. Door liet zwavelzuur wordt uit de nitrieten liet salpeterzuur vrijgemaakt, dat het indol omzet in indogorood). Men ziet, dat deze reactie, alweer te lang duurt om er in een concreet geval het nemen van maatregelen van te laten afhangen, maar dat men er toch ook al vrij spoedig den uitslag van weet. Een positief resultaat beduidt niet veel, omdat behalve clioierabacillen ook tal van andere microben indol en nitrieten vormen, maar als de reactie negatief is, pleit dit wel tegen cholera. Men kent een groot aantal verschillende ziekten die onder ï'HOTEt's choleriforme verschijnselen verloopen. Mikroben, die der- üxz. gelijke ziekteprocessen kunnen opwekken, zonder dat zij met cholera iets gemeen hebben, zijn bijv. de proteus, de bacillus enteritidis Gartuer en de paratyphusbacil. Deze kunnen in verschillende voedingsmiddelen voorkomen, en geven dan aanleiding tot hel plotseling ziek worden van een aantal personen tegelijk in één gezin. Waar dit het geval is, heeft men in den regel niet met cholera te doen. Het is toch een groote uitzondering, dat op hetzelfde oogenblik in één gezin verschillende personen door cholera worden aangetast, zoodat men in dergelijke gevallen eerder aan andere oorzaken zal denken. Behalve door mikroben, kunnen I.VTOXICAdergelijke ziekteprocessen ook optreden door chemische r,Es stoffen, die in bedorven voedingsmiddelen aanwezig zijn, zonder dat daarbij van eenige infectie sprake behoeft te zijn. In den regel verloopt deze zuivere intoxicatie gunstiger en duurt zij minder lang, doch kan ook hierbij op een gegeven oogenblik het volledige beeld van cholera aanwezig zijn. Men kent tal van voedingsmiddelen, die tot dergelijke toestanden aanleiding kunnen geven, hetzij dan door pathogene bacteriën, hetzij door toxische stoffen. Zoo herinner ik mij, dat in een dessa op Midden-Java eens 120 personen gestorven zijn door het gebruik van tempeh. Ook is in dit opzicht berucht slechte qualiteit pindang, d.i. half bedorven onvoldoende gezouten visch. Verder ziet men heel vaak acute choleriforme maagdarmverschijnselen optreden na het gebruik van garnalen, kepiting, oesters, sommige vischsoorten, enz., doch ook na het nuttigen van verschillende spijzen in blik. Zoowel boonen en erwten als vleeschsoorten kunnen dergelijke processen doen optreden. Wanneer men nu voor een concreet geval staat en zonder bacteriologisch onderzoek moet uitmaken, waarmede men te doen heeft, dan is dat vaak zeer moeilijk; meestal komt men een heel eind met een nauwkeurige anamnese, waaruit dan blijkt, welk voedingsmiddel schuld heeft, omdat dan juist die personen ziek zijn geworden, die daarvan hebben gegeten, terwijl anderen gezond zijn gebleven, die daarvan niet hebben gebruikt. Zoo duidelijk is de zaak echter niet altijd en soms zal men cholera niet met zekerheid kunnen uitsluiten; waar de mogelijkheid van cholera blijft bestaan, zal men natuurlijk strenger voorzichtigheidsmaatregelen nemen, dan waar men te doen heeft met een toevallige vergiftiging. Ik moet hier in mijn beweringen vrij vaag blijven. Ik zou U gaarne concrete middelen aan de hand doen om in elk geval uit te maken, waarmede men te doen heeft; maar dat gaat nu eenmaal niet; daarvoor kunnen de ziektebeelden te veel op elkaar gelijken. In de meeste gevallen evenwel is het verloop van deze bacterieele infecties of toxische aandoeningen toch wel wat anders dan cholera. Het komt daarbij meestal niet tot zuivere rijstwater-ontlasting, evenmin tot. rijstwater-braken, terwijl ook totale anurie groote uitzondering is. Dit neemt evenwel niet weg, dat in zware gevallen het beeld geheel dat der cholera kan zijn. > • 'VIK Wij hebben reeds een enkel woord gesproken over het r%{('il'rri- differentiëren van cholera en arsenikvergiftiging. HoofdGlNd. zaak is, dat men bij deze laatste meer bloed in de ontlas¬ tingen vindt, dat het braken begint vóór de diarrhee en dat bij arsenikvergiftiging hevige maag-en buikpijn op den voorgrond treden, die bij cholera bijna altijd ontbreken, afgezien van de daar soms aanwezige kramp der buikspieren. Ten slctte moeten wij nog opmerken, dat er een echte malaria cholerica voorkomt, waaromtrent vroeger reeds het noodige is medegedeeld. De prognose der cholera is altijd ernstig. Over geheele i'itoaxosiï. epidemieën gerekend is de sterfte gewoonlijk 50°/o, tijdelijk is zij ecliter soms veel grooter. Wanneer de epidemie op haar hoogste punt is, is namelijk ook de aard der gevallen zwaarder en daardoor de mortaliteit hooger. Tegen het afnemen der epidemie is het regel, dat ook de zwaarte der gevallen afneemt, zoodat dan percentsgewijze minder menschen sterven. Dit verschijnsel is oorzaak geweest van vele therapeutische vergissingen. Menig arts toch, die een behandeling zocht voor cholera en daarbij in den loop der epidemie van methode verwisselde, zag op een gegeven moment onder een bepaalde medicatie enkele gevallen genezen. Hij ging dan met deze behandeling door en vond waarlijk, dat daarbij zeer bevredigende resultaten werden verkregen. Er werd dan natuurlijk een stuk in een tijdschrift geplaatst, maar hij zelf noch zijn opvolgers konden bij latere epidemieën de schoone uitwerking van zijn medicamenten bevestigen. Zulk een schijnbaar resultaat was eenvoudig het gevolg hiervan, dat tegen het einde der epidemie de gevallen minder zwaar werden, en, wat door den zoekenden collega was geïnterpreteerd als therapeutisch effect, was feitelijk niets anders dan een afname in kwaadaardigheid van de ziekte. De meeste choleralijders sterven in den loop van den eersten of tweeden dag; velen echter ook later aan cholera-typhoid of andere naziekten. De mortaliteit is bij kinderen en oude menschen het grootst. Wanneer bij een patiënt het stadium asphycticuni is ingetreden, is zijn kans op behoud minder dan 20u/0. En nu de therapie. Wij zullen daarbij geheel met stil- rilEHM'lE. zwijgen vooibijgaan de algemeene maatregelen van quarantaine en verder staatstoezicht, omdat die door Dr. de Haan worden besproken, en wij zullen ons hier alleen bezighouden met de behandeling van den patiënt zelf. Daarbij moet mij in de eerste plaats de bekentenis van het hart, dat naar mijn meening tot dusverre alle therapie bij den cholera-aanval vrij wel zonder resultaat is. Ik heb nog nooit de overtuiging kunnen krijgen, dat werkelijk door een bepaalde behandeling choleralijders zijn gered, en het heeft op mij den indruk gemaakt, dat, waar zij genezen, dit niet het gevolg was van de medicatie, maar van de vis medicatrix naturae. Bij deze machteloosheid volgt hieruit wel van zelf, dat wij het hoofdgewicht zoomogelijk moeten leggen op het voorkómen van den cholera-aanval, en aangezien nu in choleratijd tal van gevallen worden waargenomen, die onder het beeld van een eenvoudige diarrhee verloopen en die toch op cholerainfectie berusten, is de eerste eisch, in choleratijd zooveel mogelijk darmkatarrhen te voorkómen, en waar deze zijn opgetreden de daaraan lijdende personen als ernstige patiënten te beschouwen. Men zal dus wèl doen van in het algemeen in choleratijd den raad te geven om geen excessen te begaan. Bacchanaliën en dergelijke behooren dan geheel achterwege gelaten te worden, omdat deze licht aanleiding geven tot darmkatarrh, en deze weer sterk praedisponeert voor cholera. In de tweede plaats zijn voor den gezonden inensch in choleratijd de voeding en de drinkwatervoorziening van het allerhoogste gewicht. Met deze laatste wordt soms erg raar omgesprongen. Zoo ziet men dikwijls dat het drinkwater eerst wordt gekookt en daarna door een of ander koolfilter of door een leksteen wordt gefiltreerd. Dit is natuurlijk zeer onlogisch, want waar de mikroben door het koken zijn vernietigd, daar kunnen zij door die verdere bewerking weer worden toegevoerd. Wil men beide doen, dan is het rationeel eerst het water te filtreeren en daarna te koken. Het koken behoort te geschieden onder het onmiddellijk toezicht der huisvrouw, want als men dat aan bedienden overlaat, komt er in den regel niet veel van terecht. Dan laat men vaak in dat zorgvuldig gekookte water een stuk ijs doen. Dit is al zoo inconsequent mogelijk, want er wordt met dat ijs zoo slordig omgegaan, dat er zeer licht allerlei pathogene mikro-organismen op en in kunnen zitten. Verder is het zaak om in choleratijd geen ongekookte spijzen te gebruiken. Sedert wij weten, dat vliegen aan hunne pooten en aan hun snuit uren lang virulente cholerabacillen kunnen houden, die zij op andere dingen kunnen overbrengen, is het volkomen verklaard, waarom bijv. 11a het gebruik van rauwe sla zoo dikwijls cholera optreedt. Men zal dus in dien tijd geen rauwe groenten gebruiken, geen ongepelde vruchten eten, en koude voedingsmiddelen, voor zoover mogelijk, tot onmiddellijk voor het gebruik onder een vliegenkap plaatsen. Toch heeft het voorschrijven van al deze en dergelijke maatregelen ook zijn nadeel, want daardoor maakt men heel dikwijls de menschen onrustig en ongerust, wat ook alweer niet bevorderlijk is voor het behouden van het weerstandsvermogen. Wat de behandeling van diarrheeën in choleratijd betreft, BEllANDEzoo laat men de patiënten, die daaraan lijden, bedrust houden, ook dan, wanneer de verschijnselen schijnbaar onschuldig DlAlnhu:!:. zijn. Men dekke ze warm toe, geeft eventueel een pap op den buik, laat warme dranken gebruiken en stelt een behoorlijke medicatie in onder strenge dieetregeling. Wat deze medicatie betreft, zoo bestaat hierover groot verschil van meening. Waar de een nl. zegt, dat opium het aangewezen middel is, daar vinden anderen niets verderfelijker, omdat daardoor de diarrhee wordt tegengegaan en naar hun meening het uitbreken van cholera in de hand wordt gewerkt, omdat men met die opium, zooals de gewilde term zegt, de kat in den kelder metselt. Vraagt men mij, wat hiervan aan is, dan moet ik eerlijk bekennen, dat ik mij geen partij durf stellen, en dat wel om de eenvoudige reden, dat ik bij dergelijke, diarrheeën in choleratijd werkelijk vaak nuttig effect van opium heb gezien. Stelt men echter het theoretisch bezwaar der opiumtoediening werkelijk hoog, dan is er Ol'lI'M. niets tegen om een andere medicatie te volgen. Wil men opium geven, dan doet men dat hier bij voorkeur in den vorm van de ouderwetsclie Bleekers drank of de Bleekers droppels. De laatste hebben de volgende samenstelling: laudanum liquidum Sydenhami 3 deelen, oleum menthae pip. 1 deel, aether c. spiritu 6 deelen. spiritus dilutus 15 deelen. Men kan hiervan pro dosi veilig 20 droppels tot een kleinen theelepel geven. De Bleekersdrank is: 3 deelen laudanum, 1 deel pepermuntolie, 6 deelen aether c. spiritu op 740 water en wordt bij lepels of kopjes gegeven. Waar ik er niet veel tegen vind om een dergelijk opiumhoudend praeparaat zelf voor te schrijven, daar maak ik wel bezwaar, zulk een mengsel ad libitum beschikbaar te stellen, zooals dat vroeger veel aan de wachten in de kazernes gebeurde. nriKDHANK. Ik vind er weinig tegen dat men aan de wacht den eenen of anderen buikdrank in voorraad houdt, waarvan de soldaat iets kan gebruiken, als hij klachten heeft van den kant der intestina, maar ik zou dan liever alleen onschuldige middelen willen geven, bijv. bicarbonas sodae met wat pepermuntolie en wat spiritus carminativus in oplossing en daarbij bepaald zien, dat ieder militair, die buikdrank aanvraagt, in choleratijd per se den volgenden dag op het ziekenrapport moet komen, waarbij dan de man rationeelerwijze naar het hospitaal wordt gestuurd. Nog beter zou ik het vinden, indien aan de wacht geen buikdrank aanwezig was en ieder, die over zijn buik klaagt, in choleratijd op voorloopig bewijs naar het hospitaal werd gezonden. i'llf.onohYX. Bij Engelschen zeer geliefd voor dergelijke lichte buikaandoeningen is chlorodyn, een zeer samengesteld mengsel van allerlei medicamenten, waarin laudanum of morphine niet ontbreekt, en dat in doses van 10 tot 20 droppels wordt gegeven. Er zijn onder den naam chlorodyn zeer verschillende praeparaten in den handel en ik zal U daarom geen samenstelling opgeven. Gij vindt in het Rotterdamsche formularium liet recept van de clilorodyn uit de Britsche pharniacopee. Medici, die om de zooeven opgegeven reden bang zijn ('alomel. voor narcotica, geven bij voorkeur calomel, in dosis van 0.3 tot 0.5 alle uren of alle 2 uren, tot duidelijke groene ontlasting is gevolgd. Men kan daarmede natuurlijk even goed als met opium succes hebben, hoewel ik geloof, dat de darmdesinfectie, die men zich daarvan voorstelt, wel niet heel veel te beteekenen zal hebben. Het nadeel van de calomelbehandeling is, dat waar de patiënt geen ernstiger verschijnselen gaat vertoonen, de ziekte in den regel wat langer duurt dan onder opiumbehandeling. Ik zelf geef in de laatste jaren bij dergelijke gevallen noch opium noch calomel, maar een mixtuur, die ik dank aan onzen vroeger hier practiseerenden, thans reeds overleden collega Godefroy en die, bekend onder den naam van cholera-mixtuur van Godefroy, de volgende samenstelling heeft: R. Aq. chloroformisat. 400.— ac. muriat. dil. extr. haematoxyli aa 4.— aq. lauroc. 10.— spir. dilut. 50.— si., aur. 25.— M. d. s. alle half uur een bitterglaasje. Ik geloof werkelijk, dat dit middel bij acuten maagdarmkatarrh van toxischen aard zeer goed werkt en ik heb hiervan met name bij vleesch- en garnalenvergiftigingen zeer goede resultaten gezien. Het spreekt wel van zelf, dat het bij den cholera-aanval in den steek laat. Wat nu de behandeling van den cholera-aanval betreft, zoo kan men, zoolang nog geen braken is ingetreden, hopen, door calomel verbetering te krijgen. Men begint i \[.omi:i.. met 1 tot 2 giften van een half tot één gram en gaat daarna door met alle uren of alle 2 uren 50 mg., in combinatie met kamfer. De calomeltherapie van cholera is in de laat- ste jaren weer vrij wel in de mode gekomen niettegenstaande reeds een 60 jaar geleden hieromtrent geschreven is, dat men, wat deze therapie betreft, nu dan eindelijk zoo ver was, dat men wist dat daarvan maar twee personen voordeel hadden, nl. de doodgraver en de lijkbezorger. Wij hebben ook hier te doen met ups en downs en de calomel is op het oogenblik „up". Ik zou de volledige apotheek rond moeten gaan, wilde ik U mededeelen, wat al niet tegen cholera is aangeprezen, maar ik zal zooveel van Uwe aandacht niet vergen, omdat per slot van rekening de resultaten gebleken zijn bij deze CREousE. ziekte weinig vertrouwen te verdienen. Toch wil ik nog een enkel medicament noemen, nl. de creoline Pearson, die ik alleen releveer uit piëteit voor onzen ouden collega Groneman in Djokja, die daarvan een groot voorstander is; de dosis is 5 gram per keer in mixtuur. In het algemeen kan men zich van interne medicatie gedurende den cholera-aanval geen effect voorstellen, omdat niets wordt geresorbeerd en omdat darmdesinfectie vrij wel illusoir is. Men kan trachten het braken te bestrijden met gefrappeerde champagne of alcohol in anderen vorm, met een mosterdpap op de maagstreek of met morphine-injecties, maar dat geeft in den regel alles niet veel. Sommigen vinden eenigen baat bij het geven van kleine stukjes ijs, terwijl anderen maaguitspoelingen met een half procent keukenzout aanprijzen. Ik heb van dit laatste geen ervaring. Een groote factor in de behandeling der cholera in de latere jaren is het toevoeren van vocht geweest, om daardoor de kolossale indikking van het bloed tegen te gaan. Men heeft dien vochttoevoer langs drie wegen beproefd, nl. per clysma, per onderhuidsche inspuiting en door intraveneuse injectie. De toediening van veel vocht per ENTERO- clysma is het meest toegepast in den vorm van groote tanKLYSE. ninelavementen van ongeveer 40 graden van een half pro- cent tannine. Men geeft minstens één, liefst 2 liter per keer. Het voordeel hiervan zou zijn, dat men behalve den vochttoevoer ook den darminhoud door het tanninegehalte der vloeistof onschadelijk maakt, met name de bacteriën en de toxinen. Voor vochttoevoer is deze methode van weinig beteekenis, omdat het water toch niet geresorbeerd wordt, en voor het onschadelijk maken van bacteriën en toxinen kan er niet op worden vertrouwd, zoodat men feitelijk van deze zoogenaamde enteroklyse weinig effect ziet. De onderhuidsche vochttoevoer, de, hypodermo- UYPODEHMOklyse, bestaat hierin, dat men op daartoe geschikte plaat- KIAsL sen, bijv. op de borst of in de flanken of lendenen, groote doses physiologische zoutoplossing warm inspuit. Men geeft tot een liter per injectie. Het ingespoten vocht wordt door zachte massage verdeeld. De intraveneuse vocht- ixri!A\i:x. injectie kan op deze wijze worden gedaan.dat men door een Z(" //x/kleine incisie de vena saphena boven den binnenenkel bloot legt, daar twee draadjes onderdoorhaalt, het periphere einde afbindt, en in het centrale einde een kleine canule of naald inbrengt en daardoor langzaam physiologische zoutoplossing van ± 40" inspuit, ook alweer tot een liter per keer, meermalen daags. Geeft men er de voorkeur aan, door venepunctie een naald in een armvene te brengen en daardoor de zoutoplossing in te spuiten, dan is daar natuurlijk ook niets tegen. Het onmiddellijk resultaat van zulk een hypodermoklyse en vooral van een intraveneuse zoutinjectie is vaak schitterend. De onvoelbare pols wordt weer vol en krachtig; de facies cholerica en de cyanose verdwijnen, de stem wordt weer helder, zoodat de patiënt direct na zulk een intraveneuse inspuiting een buitengewoon gunstigen indruk maakt. Ongelukkigerwijze is deze verbetering echter slechts schijnbaar en var. korten duur. Na een paar uren gaat de toestand weer achteruit, de pols verdwijnt weer en alle teekenen van onvoldoende circulatie treden weer op. Geeft men dan een tweede injectie, dan krijgt men weer tijdelijk een verbetering, die echter lang niet zoo sterk is, en van een derde inspuiting merkt men meestal in liet geheel geen effect. Hieruit volgt wel, dat men zich niet veel van deze injecties mag voorstellen; toch kunnen zij naar mijne meening op een bepaald oogenblik hun nut hebben, nl. dan, wanneer de transsudatie in den darm spontaan is opgehouden en dus het proces tot genezing neigt. Dan toch kan men misschien soms door een dergelijke inspuiting den patiënt over het doode punt heen helpen en genezing krijgen, waar hij anders zou zijn gestorven. Ik vind dus deze subcutane en vooral intraveneuse inspuitingen wel rationeel tegen het laatst van den cholera-aanval, maar geloof toch niet, dat men er zeer dikwijls baat bij zal vinden. MA.ssAOK Ik heb echter beslist den indruk gekregen, dat men goed doet, met geregeld algemeene massage toe te passen. Ik heb nl. een paar keer gezien, dat waar het personeel ijverig en krachtig masseerde bij menschen met veel kuitkrampen, en waar ik toen aanraadde om ook andere lichaamsdeelen flink te wrijven, daardoor de circulatie min of meer onderhouden werd, zoodat ik wel geloof, dat men met deze massage niet alleen de pijnlijke krampen bestrijdt, maar ook curatief werkt. WARME Het is gebruik om choleralijders onder dekens te leggen IN WIKKE- met warme kruiken, maar het is voor mij de vraag, of dit altijd rationeel is, met name dan wanneer de binnentemperatuur hoog is. De patiënten zelf vinden die inpakking zeer onaangenaam, omdat zij „so wie so" al klagen over een gevoel van ondragelijke hitte, en wanneer de lichaamstemperatuur hoog is, zie ik eigenlijk het groote voordeel van het warm houden van de huid niet in, omdat men daardoor de warmteafgifte nog bemoeilijkt. Wel zijn dergelijke middelen tot behoud van de warmte aangewezen, waar de binnentemperatuur laag is. EXCITANTl.l Het spreekt van zelf, dat men excitantia geeft, aether-en kamferinjecties en dergelijke. Wanneer de cholera-aanval voorbij is, zal men trachten XAliKil.w door ruimen vochttoevoer het verlies aan vocht te dekken i'i-i-i*'' en de urine-secretie weer op gang te brengen. Apollinariswater en warme melk in groote giften zijn daarvoor aangewezen. Men begint daarmede echter niet, voordat diarrhee en braken zijn opgehouden; zoolang deze nog voortduren geeft men den patiënten liefst geen voedsel, daar dit het braken maar in de hand werkt en er toch niets wordt geresorbeerd. Ook bij behandeling van choleratyphoid is toediening iu:ii.\xi>i:van groote hoeveelheden vocht geïndiceerd; men kan daarbij i i^(i verder, wanneer de urineafscheiding gering blijft, lichte diuretica, met name acetas kalicus geven. Blijft er nog diarrhee bestaan, dan houdt men den patiënt op zeer streng dieet, geeft hem een pap op den buik en dient kleine giften opium toe. Bij genezen cholera kan men, wanneer de urine geen eiwit meer bevat, in betrekkelijk korten tijd weer tot normale voeding overgaan. VIEREN DERTIGSTE VOORDRACHT. Leverziekten. Inleiding. Actieve leverhyperaemie. Alle leverziekten, die in de koele klimaten worden aangetroffen, komen ook hier voor. Wij krijgen hier dus even goed levercirrhose en levercarcinoom onder behandeling als in Europa, maar wij vinden, behalve de daar voorkomende morbi hepatis, in de tropen nog enkele aandoeningen van dit orgaan, die in koude klimaten zelden of nooit worden aangetroffen. De meest frequente van deze tropische leveraandoeningen zijn: lo de actieve leverhyperaemie, 2» het tropische leverabsces, 3" een chronische tropische leververgrooting en. 40 chronische leververgrooting na malaria. ïwrii <;!■: Er is heel wat over te doen geweest, waarom deze aan.\ hsh doeningen, met name de drie eerste, hier in de tropen zoo veel worden aangetroffen en waarom zij in de gematigde luchtstreek ontbreken; men heeft daarvan een verklaring gegeven, die nog algemeen in de literatuur circuleert, maar die naar mijn meening volstrekt niet bewezen is, ja bepaald onwaarschijnlijk. Men vindt hieromtrent in de allereerste plaats aangegeven, dat de Europeaan, die naar de tropen vertrekt, daar in zeer andere levensomstandigheden komt, wat niemand zal ontkennen. Gebrek aan beweging, overvoeding, de ongewone, prikkelende voeding en last not least alcoholgebruik of misbruik zouden dan in verband met de hooge temperatuur eerst een verhoogde werkzaamheid van de lever geven, als gevolg van plethora abdominalis. Deze verhoogde werkzaamheid zou zich klinisch uiten in copieuse galafscheiding en soms ook bilieuse diarrhee geven, vooral des morgens. Gaat de toestand echter verder en wordt zij pathologisch,—zoo is de redeneering—dan wordt de lever in haar functie gestoord en krijgt men de ziekelijke verschijnselen van de actieve leverhyperaeinie. Ik voor mij geloof van dit heele verhaal niet veel. Wat betreft de weinige beweging, die de menschen hier nemen, zoo mag dit gelden voor kantooremployés, maar voor hen, die in het landelijke werkzaam zijn, is hiervan eenvoudig geen sprake, en toch komen daar de genoemde leveraandoeningen even goed voor. Dat de overvoeding en de ongewoon prikkelende spijzen plethora abdominalis zouden geven, is volstrekt niet bewezen, maar bovendien komen ook tropische leveraandoeningen even goed voor bij menschen, die dergelijk voedsel niet gebruiken. Een factor, die zonder kwestie zeer ongunstig werkt en die ook het optreden van leverziekten in de hand kan werken, — al is het dan ook niet, dat daardoor een acute actieve leverhyperaemie ontstaat— is alcoholmisbruik. Ik heb beslist den indruk gekregen, dat alcoholgebruik en alcoholmisbruik hier slechter verdragen worden dan in Europa, al geloof ik niet, dat deze rechtstreeks aansprakelijk mogen worden gesteld voor onze tropische leverziekten. Wel geloof ik, dat de alcohollevermeer gedisponeerd is om te gaan lijden onder de invloeden, die de tropische leverziekten veroorzaken en ik neem dus wel aan, dat bij potatoren meer tropische leverziekten voorkomen dan bij geheel-onthouders, maar daarbij is naar mijn opvatting het alcoholmisbruik een praedisponeerende factor en geen directe oorzaak. Men heeft al heel wat oneerlijkheden begaan in zake alcoholstatistieken en leverziekten, en men heeft al heel wat cijfers zonder contrölewaarnemingen gepubliceerd om aan te toonen, dat werkelijk de alcohol rechtstreeks tropische leverziekten zou veroorzaken, maar voldoende bewijzen zijn daardoor niet geleverd; wel ken ik echter een opgave, waaruit de schadelijke invloed van alcohol in het algemeen duidelijk wordt. In het Bengaalsche Ie- ger waren in 1889 10.000 abstinenten op een sterkte van 50.000. De morbiditeit van de abstinenten was 41 tegen 75 bij die der alcoholgebruikers, terwijl de mortaliteit was 3 tegen 15 pro mille. Dit zijn inderdaad sprekende cijfers, hoewel liet al weer niet billijk is om daarvan alle schuld op den alcohol te werpen, omdat juist vaak de slechtst geëquilibreerde individuen, die dus de grootste kans hebben op ziekte en overlijden, alcoholisten zijn. Wat hiervan ook zij, ik geloof, dat iedereen, die zich in Indië geheel van alcohol onthoudt, zeer verstandig doet. Men zal hiertegen aanvoeren, dat men toch te velde, wanneer men aan groote vermoeienissen is blootgesteld, wel eens behoefte heeft aan een excitans en dat men dan ook weer tot meer spierarbeid in staat is, maar dit laatste is onjuist; het is sedert lang uitgemaakt, dat de praestaties van de abstinenten hooger zijn dan die van de alcoholisten, zoodat ook in dit opzicht het nut van den alcohol op zijn zachtst gezegd twijfelachtig is. Men ziet dan ook in de laatste jaren te velde over het algemeen zeer weinig alcohol gebruiken. Er wordt wel eens een enkele maal bij gedeprimeerde stemming en groote vermoeidheid een oorlam uitgereikt, maar dit is dan alleen een psychische maatregel en kan niet ten doel hebben, de validiteit van den troep te verhoogen. HE TEEK EX i s Waar ik aan de zoo even besproken factoren als directe ESTAMOEHA aetjologische momenten niet veel waarde heb toegekend, ÏUSTOI.Y- , , ... ,, , Tir j daar zult ge nu wel van mij verlangen te weten, welke dan wel de feite''jke ziekte-oorzaken zijn. Ik moet dan in de eerste plaats mededeelen, dat voor het tropisch leverabsces als zoodanig met zekerheid bekend is de entamoeba histolytica. Verder houd ik het er voor, dat deze ook dikwijls een rol speelt in die gevallen, waar de diagnose werd gesteld op actieve leverhyperaemie, omdat naar mijne overtuiging daaronder heel wat leverabscessen doorgaan, die latent in het colon doorbreken. Of de amoebe ook iets te maken kan hebben met die gevallen van actieve hyperaemie, waar het niet tot abscesvorming komt, weet ik niet; ik acht dit echter lang niet onmogelijk. Ik geloof echter niet, dat zij een rol speelt bij de z. g. n. chronische tropische leververgrooting. Actieve leverhyperaemie. Wij gaan thans over tot de bespreking van de actieve rA7,'V///./.vleverhyperaemie. Deze begint vaak plotseling met huiveringen of duidelijke koude rillingen, die dan worden gevolgd door koorts. De ziekte kan echter ook langzamerhand zonder een koud stadium aanvangen. De koorts is in den regel niet hoog en draagt een onregelmatig of remitteerend karakter. Het komt evenwel ook voor, dat actieve leverhyperaemie geheel zonder temperatuursverhooging verloopt. Men zal mij hier wellicht vragen, of het wel waarschijnlijk is, dat een hyperaemie alleen, zonder ontsteking, koorts veroorzaakt. Dit brengt mij tot de opmerking, dat, wat wij actieve leverhyperaemie noemen, in de buitenlandsche literatuur veelal den naam draagt van niet suppuratieve hepatitis. Wat wij dus opvatten als een circulatiestoornis, wordt door anderen beschouwd als een ontsteking. Wie van de twee gelijk heeft, is moeielijk uit te maken, want het komt zoo goed als nooit voor, dat iemand aan actieve leverhyperaemie sterft. Wel is het niets bijzonders, dat zich daaraan een leverabsces aansluit, dat den dood ten gevolge heeft, maar dan is natuurlijk het anatomisch beeld een geheel ander geworden. Wij kunnen dus over de pathologische anatomie van dit proces op zich zelf weinig zekers zeggen, en moeten daarom faute de mieux langs theoretischen weg het antwoord zoeken op de vraag: kan leverhyperaemie alleen koorts veroorzaken. Daartoe gaan wij zeer in het kort even de functies van de lever na. Deze dient in de eerste plaats voor afscheiding van gal, in de tweede plaats voor vorming van ureum, verder voor de vorming van glycogeen en eindelijk voor het onschadelijk maken en terughouden van tal van toxische stoffen, die haar van uit den darm door de vena porta worden toegevoerd. Wanneer nu tengevolge van leverhyperaemie stoornissen bestaan in de werkzaamheid der lever, dan zullen die zich ook hierin kunnen uiten, dat zij minder goed de giftige producten uit het darmkanaal vernietigt of terughoudt, zoodat deze dan in de groote circulatie kunnen komen. Hierbij zullen nu allicht koortsverwekkende stoffen aanwezig zijn, zoodat het zeer goed denkbaar is, dat bij hyperaemie van de lever zonder ontsteking koorts optreedt, mits zij gepaard ga met stoornis in de functie. Bijna constant vinden wij bij actieve hyperaemie klachten van den kant der spijsverteringsorganen, zooals gebrek aan eetlust, ructus, misselijkheid, soms ook braken. Vaak bestaat constipatie, doch niet zelden ook diarrhee, die dan meestal weinig galhoudend, doch schuimend en gistend is. Een gewone klacht is verder volheid en druk of bepaald pijn in het rechter hypochondrium. Deze laatste wordt aangegeven als diep zittend en is van een drukkend of spannend karakter. Hoe oppervlakkiger het proces is, des te heviger zij is. Ook bij druk en percussie is de lever vaak pijnlijk. Verder vindt men in een niet onaanzienlijk aantal gevallen een eigenaardige knagende pijn in den rechter schouder, die soms uitstraalt naar den hals, vaker naar den rechter arm. Diep ademhalen, hoesten en schokkende bewegingen zijn eveneens dikwijls pijnlijk. De patiënten hebben vaak een korten drogen hoest en lichte dyspnoe. Een zeer gewone klacht is verder hardnekkige slapeloosheid. Het kan gebeuren, dat zij een licht subicterische tint hebben, maar icterus van beteekenis hoort in het beeld niet thuis. De patiënt met actieve leverhyperaemie ligt bij voorkeur op den rug, doch iets naar rechts overgebogen (zoogenaamde rechter diagonaalligging). Linker-zijligging 31 wordt in het algemeen niet verdragen; dit is trouwens geen regel zonder uitzondering. Wanneer deze patiënten loopen, is hun houding soms licht naar rechts overgebogen om daardoor de leverstreek te ontspannen. Meestal bestaat leververgrooting, soms algemeen, vaker plaatselijk. Deze vergrooting kan zoowel naar boven als naar beneden zijn aan te toonen, soms alleen een van tweeën, en vertoont verder de eigenaardigheid, dat de grootte in korten tijd zeer belangrijk kan wisselen. Bij vergrooting naar boven vindt men natuurlijk de relatieve en absolute leverdemping te hoog en waar diepe ademhaling pijnlijk is, ontbreekt in den regel duidelijke verplaatsing van de longgrens bij respiratie. Hoewel het als typisch voor leverabsces geldt, kan het ook bij leverhypersmie gebeuren, dat de onderste longgrens naar boven convex is, welke convexiteit dan meestal haar top heeft in de axillairlijn. Bij vergrooting naar beneden is de ondergrens der lever te voelen. De consistentie is verschillend, zij kan zacht en ook vrij hard zijn. De vergrooting naar beneden is lang niet altijd gelijkmatig, maar kan zich beperken tot de rechter of linker kwab. Waar de palpatie van de lever pijnlijk is, vertoont de patiënt défense musculaire van den rectus, voornamelijk den rechter, welk verschijnsel bekend is onder den naam van symptoom van Twining. Het kan bij eenvoudige leverhyperaemie, zonder dat absces is aan te toonen en zonder dat de hyperaemie later in absces overgaat, voorkomen, dat men op de lever bij druk met een vingertop een of meer bepaalde pijnlijke drukpunten kan aantoonen. Actieve leverhyperaemie is niet zelden vergezeld van perihepatitis, die door palpatie en auscultatie is aan te toonen en die pijnlijk kan zijn, doch het niet altijd is. Het verloop van een actieve leverhyperaemie is soms geheel di.\<;\osi:. acuut zoodat de ziekte slechts enkele dagen duurt; veel vaker draagt zij een remitteerend karakter en kan zelfs chronisch worden. De diagnose kan wel eens lastig zijn, vooral liet differentieeren met leverabsces levert dikwijls bezwaren op, omdat de verschijnselen inderdaad in vele gevallen ongeveer dezelfde zijn. Het komt dan ook niet zelden voor, dat men eerst door herhaalde negatieve proefpuncties tot de conclusie komt, dat men niet met een leverabsces, maar met een leverhyperaemie te doen heeft, en zelfs dan kan men zich nog vergissen. Verwisseling met malaria behoeft niet voor te komen, omdat men daarbij in het bloedonderzoek een middel heeft om zekerheid te verkrijgen. De gewone opmerking, dat bij malaria miltvergrooting meer op den voorgrond treedt, terwijl dit bij leveraandoening het geval is met den hepar, gaat niet altijd op, omdat in zeldzame gevallen bij malaria de leververgrooting en'de klachten over de lever belangrijker zijn dan die van de milt. Men heeft dus soms wel degelijk bloedonderzoek noodig voor de herkenning. niWAxnii Wat de behandeling aangaat, zoo behoort een patiënt Ll\a met actieve leverhyperaemie bedrust te houden. Bij jonge, krachtige individuen is locale bloeddepletie op haar plaats. Men ziet van deze behandelingswijze, die een tijd lang evenwef geheel verwaarloosd werd, soms zeer goede resultaten, en past haar toe hetzij in den vorm van bloedzuigers op de leverstreek dan wel als bloedige koppen en ziet niet zelden bij toepassing daarvan verdwijnen van de pijn en kleiner worden van de lever. Waar men geen bloedige koppen wil aanwenden, kan men ook na droge koppen veelal de pijn belangrijk zien verminderen. De toediening van een emeticum, bijv. een gram ipecacuanha, die vroeger veel werd toegepast, is niet ten onrechte in onbruik geraakt. Wat de tegenwoordig gevolgde medicamenteuse therapie betreft, zoo is deze eigenlijk verschillend naar de natie, die men behandelt, wat er wel op wijst, dat zij niet van zeergroot gewicht is. Menschen, die lang in Indië vertoefd hebben of die om andere redenen iets voor Indische geneesmiddelen voelen, behandelt men mei temoe lawak, den verschen wortelstok van een curcuniasoort, die volgens van der Burg cu reuma zerumbet Roxb., volgens Vorderman curcuma longa L. is. Deze temoe lawak wordt het beste genomen door den versch geraspten wortelstok uit te persen, wat kan geschieden met een gewone vruchtenpers, zooals die in de apotheken aanwezig is. Men laat het uitgeperste sap bezinken en drinkt van de heldere bovenstaande vloeistof 's morgens op de nuchtere maag 50 cc, dat is ongeveer een bitterglaasje vol. De smaak is vrij onaangenaam, waarom men er soms een theelepel ketjap dan wel wat zout door doet. Heeft men geen gelegenheid om temoe lawak uit te persen, dan kan men er ook thee van laten zetten, wat men doet door 25 gram gedroogde schijfjes met 500 gram water op te zetten en te laten verdampen tot ongeveer 300 gram, welke hoeveelheid in één dag wordt gebruikt. Van de bestanddeelen van deze temoe lawak is weinig bekend. Het bevat behalve zetmeel een aetherische olie (turmerol) en een kleurend bestanddeel (curcumine). Men meende er indertijd een alcaloid in gevonden te hebben, maar dit is bij nader onderzoek niet bevestigd. De werking is licht purgeerend. Dit middel heeft hier een zeer grooten naam en ik moet zeggen, kwaad heb ik er nooit van gezien en menige leverhypersemie heb ik er onder zien teruggaan, zoodat men het zonder bezwaar kan voorschrijven. Het medicament dat bij Engelschen de temoe lawak cifLOun \ v vervangt, is chloorammonium, hetwelk bij deze nationaliteit MONir 'u. denzelfden grooten naam heeft, als de temoe lawak hier. Men geeft het in oplossing met succus liquiritiae als corrigens alle 3 tot 4 uren een gram. Locaal geven de Engelschen terpentijnomslagen of -compressen en ook wel voetbaden met verdund koningswater (2 ons, dat is 64 gram, op een gallon, dat is 4'/2 liter, warm water). Wij geven hier vaker ijskappen op de zieke lever, wat werkelijk vaak pijnstillend werkt, hoewel ik niet de overtuiging heb, dat daardoor de verkleining der lever in de hand wordt gewerkt. Heeft men noch met Indische menschen noch met Engelschen te doen, dan komen in aanmerking de middelen, die vooral van Duitsche zijde worden aanbevolen, nl. calomel en salina. vai.omel. Men geeft de calomel in doses van bijv. eenige keeren daags 50 milligram en kan dit enkele dagen achtereen voortzetten. SAlJXA. Van de salina komen voornamelijk in aanmerking de bitterwateren, zooals Hunyadi Janos en Apenta, die op de gewone wijze in dosis van een wijnglas worden gegeven, en Karlsbaderzout, dat 's morgens op de nuchtere maag wordt toegediend, terwijl de patiënt nog te bed ligt. Men lost dan een of meer theelepels van dit zout op in een of meer splitglazen lauw water en laat dit langzaam opdrinken, zoodat over ieder glas minstens 10 minuten gedronken wordt. De patiënt blijft dan verder rustig te bed. Hoeveel theelepels men geeft, hangt af van de gevoeligheid van den lijder. Men regelt de toediening zoodanig, dat hij enkele malen daags dunne ontlasting heeft. dieet Van minstens evenveel, zoo niet van meer gewicht dan de medicamenteuse therapie is de diëetregeling, die zeer eenvoudig is. Daar de lever zoowel bij de vertering van eiwitstoffen als bij die van vet en koolhydraten betrokken is, geeft men bij de acute leverhyperaemie, waar men de lever rust wil gunnen, van alles zoo weinig mogelijk. Met andere woorden, men laat, ten minste bij personen, die goed gevoed en krachtig zijn, een relatieve hongerkuur van eenige dagen doormaken. Men geeft wat dunne thee, wat rijst- en gortwater, een beetje zeer dunne soep en verder gedurende de eerste dagen liefst niets. Duurt de toestand wat langer, of heeft men te doen met zwakke personen, dan kan men natuurlijk een dergelijke smalle diëet niet toepassen, maar geeft dan toch in ieder geval zeer eenvoudige, niet prikkelende, licht verteerbare spijzen in kleine hoeveelheden. evacuatie. Natuurlijk zal men ook hier door de omgeving van den patiënt voor de vraag worden gesteld, of deze niet naar boven moet worden gezonden. In het algemeen is dat niet aan te raden, omdat leverhyperaemie heel vaak het voorstadium is van leverabsces, of omdat, wat men voor leverhyperaemie houdt, feitelijk reeds leverabsces is. Nu laat men, wat wij nog nader bij de behandeling van laatstgenoemde ziekte zullen zien, menschen met absces niet gaarne reizen, terwijl bovendien door evacuatie de gelegenheid voor operatieve therapie er veelal niet beter op wordt. Zoolang er dus bij een patiënt met leverhyperaemie sprake van absces kan zijn, evacueert men hem liever niet, tenzij in buitengewone omstandigheden, zooals bijv. te velde, wanneer de patiënt overal beter is dan op de plaats, waar hij vertoeft. Kan absces worden uitgesloten, wat veelal eerst na herhaalde proefpuncties mogelijk is, dan heb ik er geen bezwaar tegen zulk een lijder weg te sturen naar een koel klimaat. Ik wil evenwel opmerken, dat Malang bij de oude medici een slechten naam had voor leverabsces, zoodat men wellicht verstandig doet met daarmede rekening te houden. VIJF EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch leverabsces. \ET10L<)!'. patiënt veelal weer weken of maanden lang gezond is geweest, wordt hij na de eene of andere lichaamsinspanning, kouvatten of een exces onwel, krijgt hoofdpijn, een beslagen tong, gebrek aan eetlust, onregelmatige ontlasting en slechten, onrustigen slaap. Hij wordt spoedig vermoeid en heeft een prikkelbaar, gedeprimeerd humeur. Tegelijkertijd hindert den patiënt een gevoel van . zwaarte en volheid in het rechter hypochondrium en wordt hij koortsig, vooral tegen den avond, welke koorts soms met huiveringen begint. Van tijd tot tijd krijgt hij dan stekende pijn in de leverstreek; misschien ook een drogen hoest en pijn bij diepe inademing en een knagende pijn in den rechter schouder. Een dergelijke patiënt loopt iets naar rechts gebogen en ligt bij voorkeur op den rug dan wel in rechter diagonaalligging. De koorts komt 's avonds vaak tot 39°; 's morgens is de temperatuur weinig of niet verhoogd. De patiënt zweet veel en op ongeregelde tijden; hij vermagert licht, heeft een tong met geelachtig belag en verder een eigenaardigen wasaclitigen glans der sclerae. Het uiterlijk van lever-absceslijders is inderdaad vaak zoo typisch, dat iemand, die daar kijk op heeft, in vele gevallen de diagnose stelt zonder verder onderzoek, en zonder dat hij zich vaak vergist. Ik herinner mij daarvan een verhaal van een jong collega, die op Padang was geplaatst en daar de zaal met Europeesche inwendige patiënten kreeg. Toen hij ongeveer een maand dienst had gedaan, kreeg hij een paar dagen verlof om eens het natuurschoon van de kloof van Aneh te gaan bewonderen. Zijn dienst werd zoolang gedaan door den majoor chef van het hospitaal. Na afloop van zijn vrije dagen in het hospitaal terugkeerend en aan den majoor vragend, of er ook iets bijzonders op zijn zaal was geweest, antwoordde deze ontkennend, maar maakte de opmerking, dat er vier patiënten met leverabsces lagen. Onze jeugdige arts stond daarvan zeer verwonderd te kijken, en vroeg aan zijn chef, of hij dan die menschen onderzocht had, waarop deze ontkennend antwoordde en zei, dat hij dat zoo wel kon zien, en werkelijk, van die vier patiënten zijn er later drie van leverabsces geopereerd. Het is heel moeiijk te zeggen, waarin het typische van het uiterlijk ligt. De zooeven gegeven schets is niet voldoende om U daarvan een juist denkbeeld te geven en ik zie geen kans haar meer uit te werken, maar ik ben er van overtuigd, dat wanneer gij hier langer practiseert, gij werkelijk in vele gevallen lijders zult zien, die bepaald den indruk maken van een leverabsces te hebben. Men kan zich dien klinischen blik alleen eigen maken door 'ruime ervaring, zoodat ik U wel aanraad om altijd uwe leverpatiënten zorgvuldig aan te zien. Wat verder het objectief onderzoek betreft, zoo vindt men dan bij zulk een typisch geval, dat het epigastrium langzamerhand wat vol wordt, dat de ademhaling oppervlakkig en frequent is en dat het onderste gedeelte van de linker borsthelft zich daarbij beter beweegt dan de rechter, terwijl het type der ademhaling overwegend costaal is. De leverstreek is gevoelig bij palpatie en percussie en men kan leververgrooting aantoonen, die in zeer uitgesproken gevallen zoowel naar boven als naar beneden te constateeren is, doch lang niet altijd gelijkmatig en soms ook wel alleen in één richting. Waar de lever naar boven vergroot is, vindt men zoowel de relatieve als de absolute demping te hoog en deze grenzen soms convex naar boven, welke convexiteit bij de relatieve demping vaak duidelijker is dan bij de absolute, terwijl het hoogste punt in den regel in den oksel ligt. Verder vindt men als bijzonderheid, dat de longevergrens zich bij inademing weinig of niet verplaatst terwijl in een zeker aantal gevallen bij linker-zijligging de rechter longgrens niet lager komt te staan, zooals dat normaal het geval is, maar zelfs hooger dan in rugiggmg. Bij auscultatie van de onderste gedeelten der long oort men niet zelden pleuritisch wrijven en op de lever peritoneaal wrijven als teeken van een compliceerende perihepatitis. Van niet minder gewicht dan het onderzoek van de bovengrenzen der lever is ook het nagaan van den onderrand waarbij de palpatie de hoofdmethode van onderzoek is.' Men vindt in typische gevallen dat de lever naar beneden, hetzij plaatselijk of algemeen vergroot is; plaatselijke vergrooting kan zoowel de rechter als de linker kwab betreffen Is de rechter kwab vergroot, dan voelt men den leverrand en de leveroppervlakte onder den ribbenboog uitkomen Is alleen de linker kwab vergroot, dan vindt men hetepigastrium gewelfd en de lever daar duidelijk palpabel, soms ter hoogte van den navel of lager. De consistentie van een dergelijke palpabele lever bij leverabsces is zeer wisselend. In het algemeen is zij vrij hard met stompen rand, maar bij uitzondering ook wel week en kan zeldzaam zelfs fluctuatie vertoonen. Men mag nooit verzuimen na te gaan of de leverrand bij diep inspirium zich al dan niet duidelijk verplaatst. Duidelijke verplaatsing bewijst namelijk, dat de lever niet met het peritoneum parietale vergroeid is, zoodat men hierin een aanwijzing heeft, dat men bij operatie kans heeft om eerst m de vrije buikholte te komen. Met het oog op ditzelfde punt is ook het nagaan van de respiratoire verschuiving der longgrenzen van groot gewicht, omdat bij ontbreken daarvan waarschijnlijk wel adhaesies zullen bestaan, waardoor bij operatie het openen der borstholte minder waarschijnlijk wordt. Zeker zijn deze aanwijzingen evenwel niet, want zoowel de verplaatsing der long als de verplaatsing der lever kunnen ontbreken, ook dan wanneer geen vergroeiingen aanwezig zijn. Dit is vooral het geval, wanneer de ademhaling pijnlijk is, waardoor de patiënten in hoofdzaak costaal respireeren, zoodat de beweging der lever ontbreekt, of waardoor zij in hoofdzaak alleen met de linker long ademen en de rechter veel meer met rust laten. Veelal zijn deze patiënten er niet eens toe te brengen om diep te ademen, daar dit hun te pijnlijk is. De consistentie is in vele gevallen niet gelijkmatig, zoodat het eene deel harder is dan het andere. Verder wil ik opmerken, dat men bij onderzoek der lever in deze gevallen ook altijd moet letten op de aanwezigheid van plaatselijk oedeem, dat zoowel in het epigastrium als onder den ribbenboog, als ook in het hypochondrium kan optreden en dat een zeer belangrijk teeken is voor de localisatie van het absces, terwijl het er tevens op wijst, dat het absces vrij oppervlakkig gelegen is. Van zeer groot gewicht is verder het nagaan van de gevoeligheid der lever bij druk. Wanneer men namelijk met den vingertop in de tusschenribsruimten drukt en zoo de heele lever aftast, en ditzelfde procédé ook aanwendt op de lever in het epigastrium, dan vindt men in typische gevallen één of meer scherp omschreven plekken, waarbij die druk bepaald zeer pijnlijk is. Ook deze drukpunten zijn voor de localisatie van het absces van zeer groot gewicht, omdat zij meestal de plaats aanduiden, waar het absces het meest oppervlakkig ligt. Hierbij moet ik evenwel één uitzondering maken en wel deze, dat drukpijnlijkheid van den ondersten leverrand niets bewijst voor de plaats van het absces. Men kan namelijk, wanneer de lever ook naar beneden vergroot is, in verreweg de meeste gevallen den leverrand doorvoelen en vindt dan zeer vaak dien leverrand pijnlijk bij druk, ook dan wanneer het absces hoog boven de lever gelegen is. Pijnlijkheid van den ondersten leverrand geeft dus in het algemeen geen aanwijzing voor de plaats van het absces. Iets anders is het natuurlijk, wanneer de lever naar boven niet vergroot is, maar wel naar beneden, hetzij algemeen of plaatselijk en wanneer deze onder den ribbenboog of in het epigastrium omschreven pijnlijke plekken op de leveroppervlakte zelf aanwezig zijn; maar de gevoeligheid van den rand zelf beduidt niets in dit opzicht. Men vindt trouwens bij tal van andere leveraandoeningen juist dien leverrand bij palpatie pijnlijk; vooral wanneer bij diepe inademing de leverrand onder den palpeerenden vingertop langs glipt, krijgt men in den regel bij levers, die om welke reden ook vergroot zijn, de opgave van den patiënt, dat dit hem zeer onaangenaam is. In hei verder verloop wordt dan de koorts meer hectisch met sterker transpireeren en meer op den voorgrond tredende vermagering. De lever wordt op den duur nog grooter, welke vergrooting dan in den regel meer plaatselijk is. Wordt niet geopereerd, dan kan doorbraak volgen, dan wel de dood intreden door hectische verschijnselen, door uitputting of door complicaties. Het vorenstaande is maar een voorbeeld, dat vrij dikwijls gezien wordt, maar dat lang niet als regel geldt. Ongelukkigerwijze verloopen namelijk de leverabscessen lang niet altijd zoo typisch. Ik ga nu aan de hand van Manson, aan wiens magistrale bewerking ik in dit hoofdstuk zeer veel ontleende, verder met de beschrijving van de verschillende verschijnselen en begin daartoe met de koorts. koouts. In acute gevallen bij niet verzwakte personen is in den beginne ged'./ende eenigen tijd de koorts vaak nog al hoog. Later, aishetabsces gevormd is, wordt zij meestal intermitteerend quotidiaan; zij is 's avonds het hoogst, maar veelal minder hoog dan in den beginne. In meer sluipende, asthenische gevallen komen evenwel niet zelden van tijd tot tijd grootere tusschenpoozen voor, waarbij temperatuursverhooging ontbreekt, terwijl de koorts ook in de febriele perioden betrekkelijk laag blijft; ja zelfs komen gevallen voor, waarbij zij geheel ontbreekt. Ik heb twee dergelijke leverabscessen gezien. Van het eene wil ik U iets meer vertellen, omdat wij daar eerst een foutieve diagnose hebben gemaakt. Het was een man, die ruim 40 jaar in Indië was, 65 jaar oud en die altijd een goede gezondheid had genoten, maar op een gegeven moment begon te klagen over pijn in de leverstreek, met name in de linker leverkwab; een doffe, knagende pijn, die niet zeer hevig was. Hij vermagerde, sliep slecht, zag licht icterisch, en begon er zelfs na een paar maanden wat cachectisch uit te zien. Bovendien waren in de zeer duidelijk vergroote linkerkwab een paar harde knobbels te voelen, die boven het oppervlak uitstaken,-en was de rand wat onregelmatig; de temperatuur was altijd volkomen normaal. Met het oog op 's mans leeftijd, het ontbreken van dysenterie in de anamnese en de duidelijk voelbare knobbels in de lever werd de diagnose gesteld op carcinoom, hoewel maagklachten ontbraken en ook bij onderzoek per rectum geen primaire haard te vinden was. Maar ziet, de knobbels vloeiden langzamerhand samen en daarna vertoonde zich in de huid daar ter plaatse duidelijk oedeem. Dit oedeem zou het gevolg kunnen zijn van een dreigende doorbraak van het carcinoom, maar dit kwam ons toch wel wat verdacht voor, zoodat wij besloten met het oog op de mogelijkheid van een absces tot het verrichten van een proeflaparotomie. Hierbij bleek, dat de voorvlakte van de lever vergroeid was met den buikwand en werd onmiddellijk een zeer oppervlakkig gelegen absces geopend, waarna de patiënt genas. Wij komen' op deze foutieve diagnose, die ook in omgekeerden zin wel gemaakt wordt, later nog wel terug. Ik heb dit geval hier alleen vermeld om er op te wijzen, dat bij leverabsces gedurende het geheele verloop temperatuursverheffing totaal kan ontbreken. Pel beschrijft zelfs een geval, waarbij voortdurend de temperatuur subnormaal was. in gevallen die met koorts verloopen, treden koude rillingen niet zoo zeer op den voorgrond, maar wel algemeen lichte huiveringen. Het zweeten is vaak zeer profuusen houdt zich volstrekt niet alleen aan de temperatuurdaling, maar kan ook optreden bij stijgende of constante temperatuur. u:\ EH\ i:i:- £en tweede zaak, die ook voor liet stellen der diagnose (.1,0011m, moeilijkheid kan opleveren, is, dat leververgrooting geheel kan ontbreken. Dit is natuurlijk in den regel alleen het geval bij kleine abscessen, maar ook van deze is natuurlijk de herkenning van het grootste gewicht. Ik kan U hiervan een geval vertellen van een Inlander, die met beri-beri onder mijn behandeling was, maar die tevens voortdurend vrij hoog koortste, daar hij avondtemperaturen had van omstreeks 39". Hoe wij ook zochten, wij konden voor die koorts geen reden vinden. Malaria was het niet, typhus was het ook al niet en wij vonden in geen enkel orgaan eenige afwijking, die de temperatuursverhooging kon verklaren. Daar dysenterie was voorafgegaan, werd natuurlijk zeer speciaal en herhaaldelijk de lever onderzocht, maar nooit gelukte het ook maar de geringste aanduiding van vergrooting of pijn te vinden; bovendien bleven altijd de long zoowel als de lever geheel normaal bewegelijk. De man, die niet geëvacueerd kon worden, kreeg op een gegeven moment hartinsufficientie ten gevolge van zijn beri-beri en stierf, en bij de sectie werd in den koepel van de lever een absces gevonden ter grootte van een groote pruim, dat zoo diep gelegen was, dat het zelfs met proefpunctie niet te bereiken zou zijn geweest. In overeenstemming met het klinisch onderzoek ontbraken adhaesies geheel en was de lever volstrekt niet vergroot. riTKM.IJK Op het uiterlijk dezer patiënten behoeven wij niet weer terug te komen, omdat daarvan reeds het noodige is gezegd. Bij langer durende gevallen kan de patiënt bepaald cachectisch worden. Zij vertoonen nog al eens een licht icterische tint, s/ ]/-/.'/00s- maar sterke geelzucht is bepaald uitzondering. De slapeloosHKli). heid, die zoo even reeds als belangrijk verschijnsel genoemd werd, komt zoo algemeen voor, dat ik nog maar één leverabsces heb gezien, waarbij de patiënt opgaf volkomen goed te slapen. PIJN. Pijn is vrij constant, hoewel ik enkele gevallen gekend heb, waarbij de patiënt zijn lever nooit gevoeld heeft; dat was o.a. ook het geval met den Inlander, die tevens beriberi had, van wien ik zoo juist sprak. De pijn is verschillend van aard; bijna altijd bestaat een gevoel van volheid en zwaarte in de leverstreek. Soms zetelt zij alleen in de regio infrascapularis. In andere gevallen wordt geklaagd over stekende pijn. In het algemeen neemt de pijn toe bij druk, bij diepe inademing, bij hoesten en bij schuddende bewegingen. Ook percussie vinden de patiënten vaak zeer onaangenaam. De beteekenis van drukpunten hebben wij reeds voldoende uiteen gezet. Zeldzaam komt het voor, dat patiënten klagen over pijn bij doorslikken van spijzen. Dit treedt alleen op, wanneer het absces in de buurt van de cardia gelegen is. Schietende pijn in de borst, in de rechter flank en het hypochondrium, alles zoogenaamde „weerpijn", komt nog al eens voor. Pijn in den rechter schouder is volgens Manson aan- schol 1>ehwezig in een zesde van de gevallen. Ik heb op het r/JXoogenblik de cijfers van mijn eigen waarnemingen niet tot mijn beschikking, maar ik geloof, dat deze bij mij vaker is genoteerd. Deze pijn is meestal dof of knagend, soms meer stekend of brandend, vaak niet uitstralend, of in andere gevallen uitstralend naar den rechter arm, zeldzamer naar den nek. ' Een droge hoest komt in vele gevallen voor, ook dan wanneer hoest. geen perforatie door de long dreigt; zelfs vindt men dit verschijnsel wel bij abscessen, die in het onderste gedeelte van de lever gelegen zijn. Waar het absces in den koepel ligt en doorbraak door de long te verwachten is, is die hoest vaak zeer zwaar. Dat de respiratie oppervlakkig en frequent is en in vele gevallen hoofdzakelijk costaal hebben wij vermeld, eveneens de ligging en den eigenaardigen gang; deze uuuisa ex verschijnselen zijn echter lang niet constant. Waar zij aanwezig f'A\G. zijn, zijn zij belangrijke aanwijzingen voor de diagnose, maar waar zij ontbreken, mogen zij er ons volstrekt niet toe leiden om leverabsces voor minder waarschijnlijk te houden. Hetzelfde geldt voor stoornissen in de spijsvertering. Een beslagen tong, van tijd tot tijd braken, geringe eetlust worden dikwijls gezien, maar kunnen ook ontbreken. Ook de ontlasting is zeer verschillend. Soms is zij normaal; in andere gevallen bestaat constipatie of diarrhee, terwijl het ook kan gebeuren, dat er nog amoeben-dysenterie bestaat. ZES EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch Leverabsces (vervolg). Vergrooting van de lever naar boven wordt vaker gezien LEVERVEüdan vergrooting naar beneden, De vooral in het begin GllooriNG. vaak diffuse toename in volume wordt later meer plaatselijk. Over het gewelfd zijn van de bovenste dempingsgrens en over de verplaatsing der longgrens naar boven in zijligging is reeds het noodige gezegd. Wij hebben hieraan alleen toe te voegen dat deze verschijnselen lang niet constant zijn, en dat zij, waar zij worden aangetroffen, niet met zekerheid leverabsces bewijzen. Een verdere eigenaardigheid is, dat in vele gevallen de WISSELENDE lever in korten tijd zeer belangrijk in grootte kan wisselen, GR00TTEzoodat zij 24 uren na een verricht onderzoek belangrijk grooter of kleiner kan worden gevonden. Men heeft vaak gezegd, dat dit verschijnsel alleen zou voorkomen bij leverhyperaemie en niet bij abscessen, maar dit is onjuist. Dat de collaterale hyperaemie bij leverabsces spontaan zeer kan varieeren heb ik meermalen waargenomen, maar nog meer algemeen is het, dat zeer belangrijke verkleiningen der lever optreden na een negatieve proefpunctie of na een proefpunctie, waarbij alleen bloed werd geaspireerd. Met deze verkleining der lever gaat dan veelal gepaard een tijdelijke daling der temperatuur. Ik herinner mij daarvan een zeer treffend geval. Een leeraar, dien ik in consult zag, had een buitengewoon sterk naar boven en beneden vergroote lever met plaatselijke drukpijniijkheid en matige remitteerende koorts; er was dysenterie voorafgegaan. Ook verdere verschijnselen van leverabsces ontbraken niet, zoodat erproef- 4 punctie werd verricht, waarbij evenwel alleen wat bloed te voorschijn kwam. Reeds op den avond der punctie bleef de temperatuur normaal; den volgenden dag werd de lever belangrijk kleiner gevonden en na enkele dagen voelde de patiënt zich geheel hersteld. De lever was niet meer vergroot en de temperatuur bleet normaal. Daar de algemeene toestand van den lijder niet schitterend was en hij reeds lang geleden zijn laatste verlof had gehad, werd hij naar Europa gezonden om op krachten te komen, daar wij meenden, dat wij ons vergist hadden en niet met leverabsces maar met leverhyperaemie te doen gehad te hebben. De patiënt begon echter reeds aan boord weer te koortsen; de lever nam in volume toe en hij is in Europa met succes geopereerd. Waarschijnlijk had deze man, toen wij hem puncteerden, een klein absces met een belangrijke collaterale hyperaemie, welke laatste onder den invloed der depletie is teruggegaan, terwijl het absces te klein was of te diep lag om bij punctie gevonden te worden. Het is toen langzamerhand grooter en daardoor operabel geworden. MnT Miltvergrooting is bij leverabsces zeldzaam, wanneer behalve het absces geen malariaverhoudingen in het spel zijn. Hoogst zelden geeft het leverabsces aanleiding tot druk op de vena porta. Men ziet dus zoo goed als nooit uitzetting van de aderen van den buikwand, haemorrhoiden, ascites en dergelijke; alleen buikwaterzucht wordt in het allerlaatst, wanneer de algemeene toestand zeer slecht is geworden, wel eens gezien, maar is dan niet het gevolg OEDEEM. van stuwing, maar van hydraemie. Ook oedemen aan de onderste ledematen komen bijna nooit anders voor dan als gevolg van voedingsstoornissen; wel vindt men bij oppervlakkig gelegen abscessen soms plaatselijk oedeem, dat dan, gelijk wij reeds zagen, een belangrijke aanwijzing is voor de keus van de plaats van de proefpunctie. Dit plaatselijk oedeem wordt zelden zeer sterk en ook niet uitgebreid, zoodat het alleen bij hooge uitzondering direct opvalt, maar meestal alleen wordt gevonden, als men er bepaald naar zoekt. Men ziet het trouwens niet dikwijls. Evenmin ziet men vaak een duidelijke plaatselijke zwelling door prominentie van het absces, dat dreigt door te breken. Waar een dergelijke zwelling aanwezig is, kan men soms ook fluctuatie voelen. Men vindt deze zaken meer in het epigastrium dan in de hypochondria. Pleuritisch en peritonaal wrijven zijn niet zeldzaam. Nu moet ik verder wijzen op een zeer belangrijk feit, waardoor leverabsces dikwijls wordt miskend, nl. op het vaak samengaan van een absces in het bovenste gedeelte van de lever met een slepend verloopende pneumonie van de rechter longbasis. Ik kom bij de differentiëele diagnose op dit l'neumon zeer belangrijk samengaan nog wel terug, maar wil er nu I-ongbas reeds de aandacht op vestigen, dat men in elk geval van pneumonie van de rechter longbasis, die niet regelrecht resorbeeit, altijd moet denken aan de mogelijkheid van leverabsces. Men zal in de literatuur herhaaldelijk aangegeven vinden, LEUCOCYdat een zeer belangrijk verschijnsel voor de diagnose van Tose. leverabsces is het aantoonen van een polynucleaire leucocytose. Dit is volkomen juist, maar geheel onwaar is, wat men daar dikwijls bij vindt opgegeven, dat deze leucocytose bij leverabsces constant wordt aangetroffen. Ik moet dit bepaald tegenspreken. In een groot aantal gevallen heb ik de leucocyten bij leverabsces kort voor de operatie geteld, en ben daarbij tot de conclusie gekomen, dat men alleen dan leucocytose vindt, wanneer het absces versch en progredient is. Bij oude abscessen daarentegen ontbreekt zij zoo goed als altijd. Ik heb in niet meer dan 25°/0 mijner gevallen een vermeerdering van leucocyten kunnen aantoonen. Vindt men dus in een concreet geval leucocytose, dan pleit dit c. q. voor leverabsces, maar wanneer leucocytose ontbreekt, mag dit nooit als pleitende tegen deze ziekte worden aangemerkt. 1'HoEFl'i'Thans komen wij tot het belangrijkste van alle middelen tot rli: het herkennen van leverabsces, dat ons in ieder concreet geval de juistheid van onze diagnose moet bevestigen, nl. de proefpunctie. Vooraf moeten wij hier partij kiezen in de vraag of prxvTlE !■' men proefpunctie dan wel proeflaparotomie zal doen. Er is LM'AIKJ- hier een tijd geweest, dat men zoo intens chirurgisch dacht, dat roMiK. a)le proefpuncties uit den booze heetten, omdat men niets wilde doen, wat men niet volkomen kon overzien. In dien tijd werd zelfs proefincisie met ribresectie gedaan in de hypochondria en wanneer dan bleek, dat daar geen pus aanwezig was, dan werd nog maar eens weer een andere rib gereseceerd, om te zien, of men daar meer succes zou hebben. Dit standpunt is gelukkig verlaten en men is tegenwoordig ook van chirurgische zijde niet meer zoo bang voor proefpunctie als toen. Het tegenwoordig in casu algemeen aangenomen standpunt is het volgende. In het hypochondrium, dat wil dus zeggen in de tusschenribsruimten, wordt bij voorkeur proefpunctie gedaan. Alleen dan wanneer exploratie noodig is in de lagere intercostaalruimten en de percussietoon niet geheel dof maar tympanitisch is, doet men geen proefpunctie, omdat dan de mogelijkheid bestaat, dat een stuk darm voor de lever ligt, dat bij punctie zou kunnen worden geperforeerd. Bij proefpunctie in de tusschenribsruimten in het bovengedeelte der leverstreek is de aanwezigheid van doffen percussietoon niet vereischt, zoodat wij gerust kunnen puncteeren op plaatsen, waar men een gedempten longtoon hoort, en men dus in dergelijke gevallen door de long heen puncteert. Dit is vaak niet te vermijden, omdat vele in den koepel der lever gelegen abscessen langs geen anderen weg zijn te bereiken. Bijzondere gevaren zijn aan deze proefpunctie door de long heen niet verbonden. Minder gaarne doet men proefpunctie in het epigastrium, trouwens daar is eene incisie technisch veel eenvoudiger, omdat daar geen ribresectie noodig is. In het epigastrium puncteert men alleen, wanneer de percussietoon absoluut dof is. Is er ook maar een geringe tympanische bijklank, dan doet men liever proefincisie. Natuurlijk moeten hij proefpunctie zoowel als bij proefin- wijze van cisie de noodige regelen der asepsis, respectieve antisepsis worden betracht. Men puncteert met een dikke naald, omdat dti pus zoo dik kan zijn, dat zij door een dunne naald niet heen te zuigen is. Over de wijze van puncteeren bestaat weer eenig verschil tusschen internisten en chirurgen. De internist steekt zijn naald ineens zoo diep mogelijk in de lever, zuigt dan aan het spuitje en haalt dan de naald al zuigende langzamerhand terug. De chirurg begint met de naald oppervlakkig in de lever te zetten, dan te zuigen en dan telkens een eindje dieper in te stooten en te zuigen, totdat de grootste diepte bereikt is. Laatstgenoemde handelt aldus, omdat hij niet dieper wil steken dan per se noodig is, daar hij vreest, als hij door een absces heen dieper in de lever dringt, die diepere lagen te infecteeren. De internist houdt zijn handelwijze vol, omdat hij zegt, dat die kans op infectie van de diepere leverdeelen zeer gering is, aangezien bijna alle leverabscessen steriel zijn en omdat toch het punctiekanaaltje in open verbinding blijft met het absces. Een nadeel van de door de chirurgen gevolgde wijze van puncteeren is volgens den internist, dat men door niet op alle mogelijke diepten te zuigen een absces over het hoofd kan zien, als men het net even aan den rand heeft geraakt of als het, wat bij geperforeerde abscessen het geval is, is samengevallen, zoodat de wanden bijna tegen elkaar liggen en men alleen op een bepaalde diepte pus kan krijgen. Ik voor mij prefereer dan ook de andere methode. Men steekt bij voorkeur loodrecht in om met een zoo kort mogelijke naald zoo diep mogelijk te komen. Thans komt de vraag, hoe diep mag men puncteeren? Dit is diei'lE i>ei: vaak meer een kwestie van voelen dan van weten, want als i'unctie. men aan den onderrand der lever is, kan men natuurlijk niet vooruit zeggen, wanneer men de geheele lever zal hebben doorboord. Men doet daar dus bij voorkeur geen df°Pe punctie en begint er met oppervlakkig insteken. Is mt«n evenwel in de hooger gelegen gedeelten der lever, dan karr' men veilig diep puncteeren. Hierover bestaat een onderzoek, dat uitgaat van de veronderstelling, dat alleen laesie van de vena cava inferior of van den stam der vena porta gevaarlijk is; dit vooropstellende komt men tot de conclusie, dat men op de lijn, die van het zwaardvormig uitsteeksel horizontaal loopt tot den hoek der rib, bij een lichaamsomtrek van 81 cM. veilig 9'/2 cM. diep kan puncteeren. Voor elke 2'/2 cM. lichaamsomvang meer of minder komt daar ruim 6 mM. bij of gaat er evenveel af. Men behoeft in het algemeen niet te vreezen voor opzuigen van bloed. Hiervan is zelfs een behandelingswijze gemaakt door een Franschman, die met voorbedachten rade met Potain 50 tot 100 kubieke cM. bloed uit de lever zuigt en daarvan bij leverhyperaemie zeer schoone resultaten zag. PLAATS Wat de plaats van punctie betreft, zoo kiest men daar- VAN voor de pijnlijke drukpunten of de plaatsen, waar oedeem PUNCTIE. dan wel zwelling gevonden wordt. Men zal echter soms in de noodzakelijkheid komen om proefpunctie te doen bij personen die deze uiterlijke teekenen van de plaats van het absces geheel missen, met andere woorden, waar geen drukpunten, oedeem of zwellingen aanwezig zijn. Men heeft dan in het geheel geen aanwijzing, waar het absces zit, wanneer ten minste de paipatie ot de percussie in deze geen aanwijzing geeft. Men begint dan met proefpunctie te doen op die plaats, waar men statistisch het vaakst pus vindt, dat is in de axillairlijn in de 8ste of 9de tusschenribsruimte, 2'/2 tot 4 cM. van den ribbenboog. AANTAL Heel dikwijls gebeurt het, dat men bij de eerste punctie puncties. geen pUS krijgt. Men mag uit één negatieve proefpunctie volstrekt niet tot de afwezigheid van een absces besluiten. Vaak vindt men dan, door iets hooger of lager of meer naar voren of meer naar achter te puncteeren toch den pushaard Is er meer dan één drukpunt, dan zal men, als men onder het eene geen pus vindt, natuurlijk ook de anderen hun beurt geven. In het algemeen kan men zich houden aan den regel van Manson, dat men zich niet tevreden mag stellen vóór minstens 6 negatieve puncties zijn gedaan. Natuurlijk behoeft men die niet alle op één dag te doen, vooral niet wanneer de patiënt zeer zwak of nerveus is. Men kan dan een volgenden dag verder gaan. In het algemeen evenwel grijpt deze proefpunctie zeer weinig of in het geheel niet aan, wanneer men plaatselijk de huid infiltreert volgens Schleich of Braun. Is nu die proefpunctie in de lever geheel ongevaarlijk? aEVAHEX Daarop kan ik antwoorden, dat ik bij het groot aantal proefpuncties, dat ik heb gezien en gedaan, twee maal een doodelijken afloop als gevolg dezer punctie heb waargenomen. Het eerste geval betrof een Inlandsche vrouw, die een plaatselijk vergroote lever had met koorts en een pijnlijk drukpunt in een der tusschenribsruimten. Bij deze patiënt werd een proefpunctie gedaan, waarbij een spuitje vol bloed werd geaspireerd. Zij werd toen gewoon te bed gelegd, vertoonde niets bijzonders, maar werd den volgenden morgen dood gevonden. Bij de sectie bleek, dat geen leverabsces bestond, maar dat de geneele lever vol caverneuse angiomen zat, dat er juist in zulk een angioom was gepuncteerd en dat zij uit de punctieopening door inwendige verbloeding in de buikholte was gestorven. Het tweede geval was een patiënt van mij zelf met cholangitis, waarbij werd gedacht aan de mogelijkheid van cholangitische abscessen. Er werd een proefpunctie gedaan, waarbij alleen een spuitje vol bloed werd opgehaald. De patiënt werd te bed gelegd, en vertoonde eerst niets bijzonders, maar kreeg den volgenden dag teekenen van acute anaemie. Er werd toen natuurlijk gedacht aan bloeding in de buikholte en besloten de plaats der haemorrhagie door incisie en ribresectie te zoeken en de bloeding te stillen, maar wat wij ook deden om den man hiertoe over te halen, hij was er niet toe te bewegen en verklaarde veel liever dood te gaan, dan zich te laten opereeren. Op den derden dag na de punctie stierf hij en bij de sectie bleek inderdaad, dat de man door verbloeding uit de punctieopening in de buikholte was overleden. Het bleek verder, dat de naald was terecht gekomen in een abnormaal verloopende, zeer groote levervena. Normaliter vindt men alleen betrekkelijk dicht bij den hilus dergelijke groote aderen, maar in dit geval liep een zeer groote vena vlak onder de oppervlakte en ongelukkigerwijze was men bij de punctie juist daarin terecht gekomen. Daar leveraderen niet collabeeren, was hieruit een voortdurende bloeding ontstaan. l ouuy.li li- Deze twee ongelukkige gevallen mogen ons geenszins u 'iAnimE- weerll0llden> om> waar w'j aan leverabsces denken, de LKN. ' ' ' proefpunctie te verrichten. De kans op zulk een ongeluk is zoo klein, dat zij zeker nog niet l"/0 is, terwijl daarentegen het niet openen van een aanwezig absces voor den patiënt zeer groote gevaren oplevert, daar de mortaliteit van niet geopereerde leverabscessen 80°/0 bedraagt. Wij leeren echter uit deze twee gevallen, dat men, waar men bloed aspireert, wel eenige voorzichtigheid in acht moet nemen. In de eerste plaats zal men trachten, als men bloed heeft opgezogen, door het aanleggen van een stevig sluitverband verdere haemorrhagie te voorkomen, door den buikwand zoo stevig mogelijk tegen de lever aan te drukken en de verplaatsing bij ademhaling zooveel mogelijk te beperken. Of men daarbij rationeeler wijze den patiënt op de rechter, dan wel op de linker zij legt, zou ik niet durven beslissen. Legt men hem op de rechter zij, dan is de plaats der punctie laag gelegen, en wordt dus veneuse bloeding in de hand gewerkt. Legt men hem op de linkerzij, dan zal wellicht de lever minder goed tegen den buikwand aansluiten. Ik leg daarom tegenwoordig in dergelijke gevallen den patiënt maar op den rug. Verder worden derge- lijke lijders, waarbij bloed is geaspireerd, nauwkeurig waargenomen, om, als er teekenen van inwendige verbloeding optreden, direct de lever te kunnen bloot leggen, om hetzij door hechting, hetzij met Paquelin de bloeding te kunnen stillen. Ik aarzel niet, te verklaren, dat ik de proefpunctie volmaakt ongevaarlijk acht, wanneer men deze voorzichtigheidsmaatregelen betracht. Wat krijgt men nu bij positieve proefpunctie? Natuurlijk is i'HOburr het product hiervan pus, die in de meerderheid der gevallen er niet uitziet als gewone etter, maar dikwijls een chocoladekleur heeft door gelijkmatige menging met bloed, of die ook wel bloedstrepen vertoont. Het komt echter ook voor, dat bloed er geheel in ontbreekt, zoodat de pus van normale kleur is. De kleur kan ook groenachtig zijn door bijmenging van gal. Vaak is zij dik, kleverig, doch ook wel dun; het kan ook gebeuren, dat de etter in de onderste laag dik is en dat daarop een laag dunne vloeistof staat. In vele gevallen bevat die pus dikke proppen necrotisch leverweefsel. Wanneer het absces dicht bij het colon ligt, kan de etter een faecalen reuk hebben, ook dan wanneer het absces niet in den darm is doorgebroken. Bij mikroskopisch onderzoek vindt men in den regel weinig goed geconserveerde ettercellen, maar veel detritus; verder vetdroppels, vervette cellen, haematoidinekristallen, soms ook kristallen van Charcot-Leyden; verder roode bloedcellen en levercellen, welke laatste ook vaak vervet zijn. Bacteriën vindt men alleen bij uitzondering, terwijl men soms in de pus van de proefpunctie entamoeba histolytica aantreft. Gelijk wij vroeger reeds gezien hebben, is deze laatste echter in het product van de proefpunctie niet constant, maar komt zij niet zelden pas enkele dagen na de operatie te voorschijn. Hiermede kunnen wij de beschrijving der symptomatologie als voltooid beschouwen. Wij moeten nu echter nog een enkel woord wijden aan den duur en het verdere verloop. Uit al het gezegde volgt wel, dat de duur van een nvun. leverabsces zeer wisselend is. Hij kan uiteenloopen van en- kele dagen tot vele maanden; het laatste is meer algemeen dan het eerste. Wanneer doorbraak in de long volgt, is de tijd van duur van een leverabsces onbegrensd. Deze abscessen genezen dikwijls betrekkelijk spoedig, maar ik ken een collega, die al meer dan twintig jaar een longleverfistel heeft en zich daar wel bij bevindt, jfl.dol'. Afgezien van operatie eindigt leverabsces in de meeste gevallen doodelijk. De dood kan het gevolg zijn van de hevigheid van het acute proces, verder van uitputting, van hektische koorts, van dysenterie, van intercurreerende ziekten, met name pneumonie, longabsces, empyeem en peritonitis. Genezing kan bij kleine abscessen tot stand kodoor enkysteering ot resorptie, bij kleine zoowel als bij groote door ruptuur. De meest algemeen voorkomende doorbraak is die in de long. Verder kan een leverabsces doorbreken in de pleuraholte, in de buikholte, in colon, duodenum of maag; in de galwegen, het pericardium, de nieren, de vena cava en eindelijk door de huid naar buiten. Van al deze verschillende plaatsen zijn sommige zoo zeldzaam, dat wij er niet nader over zullen spreken, maar andere komen dikwijls voor, zoodat wij er nog iets van moeten zegDOoitnilAAK gen. Men zou wellicht meenen, dat de doorbraak door dooi: de de huid de gunstigste prognose moet geven, maar dit HUI». is niet het geval, omdat deze doorbraak niet in een rechte lijn geschiedt, maar omdat de pus in den regel een zeer langen weg onder de huid aflegt, alvorens het tot doorbraak komt. De perforatie door de huid geschiedt dan veelal ook niet in de leverstreek, maar een heel eind er van daan, zoodat men lange fistelgangen krijgt, die van de lever naar buiten voeren, en die in den regel geheel onvoldoende zijn, om voor een behoorlijken afvoer te zorgen. Van daar dan ook, dat men er bij perforatie door de huid meestal toch nog toe moet overgaan om het absces operatief bloot te leggen. DOOHBIUAK Doorbraak in de long kan in exceptioneele gevallen zoo Dooit \>E plotseling plaats grijpen, dat er in eens een groote massa L0N(i pus wordt ontlast, zoodat de patiënt er in kan stikken, evenals dat bij een haemoptoe het geval kan zijn. In verreweg de meeste gevallen gaat echter dit doorbreken niet zoo fulminant. Meestal begint de patiënt tegen den doorbraak zwaarder te hoesten en op een gegeven moment worden dan sputa geëxpectoreerd, die er eigenaardig bruin gekleurd uitzien en die geleiachtig van consistentie zijn, soms ook wel bloedstreepjes vertoonen. Bij mikroskopisch onderzoek van dit sputum vindt men daarin levercellen en verder alle bestanddeelen van het leverabsces, die bij de proefpunctie gevonden worden, waaronder later ook levende amoeben. Wanneer nu zoo'n absces is doorgebroken, dan ziet men in het gunstigste geval, dat de temperatuur daalt, dat de patiënt geleidelijk zijn absces leeg hoest en dat de genezing ongestoord haar gang gaat. Zoo gunstig verloopt de zaak'echter slechts bij uitzondering, want meestal ziet men, wanneer de patiënt een tijd lang heeft gehoest en geëxpectoreerd, dat wel de hoest en het opgeven minder worden, maar dat dan te gelijker tijd de temperatuur weer gaat stijgen. Dit is het gevolg hiervan, dat door de eene of andere oorzaak het absces niet meer voldoende wordt geledigd, zoodat er retentie komt, waardoor weer koorts optreedt. De gunstigste oplossing is bij dezen toestand, dat wanneer dit zoo eenigen tijd geduurd heeft, de patiënt weer meer gaat hoesten en zijn absces leeg hoest, waarbij de temperatuur dan weer daalt. Dit kan zich zoo eenige keeren herhalen. Ten slotte kunnen dan de hoest en de expectoratie verminderen, zonder dat de temperatuur weer stijgt en op die manier kan de patiënt ten slotte toch nog genezen. In andere gevallen wordt de algemeene toestand onder deze telkens terugkeerende retentie met koorts slechter en kan de patiënt, wanneer hij niet geopereerd wordt, aan uitputting te gronde gaan. Er dreigt aan patiënten met in de long sECUNDAM doorgebroken leverabsces echter nog een ander gevaar, nl. lonoaiwes, het optreden van een secundair longabsces; het kan zelfs gebeuren, dat zulk een longabsces veel grooter wordt dan het heele leverabsces was. Ik herinner mij een geval geseceerd te hebben, waarin een leverabsces bestond, dat niet grooter was dan een pruim, maar dat na doorbraak in de long aanleiding had gegeven tot het optreden van een longabsces van meer dan twee vuisten groot. Behalve dat dit longabsces gevaren oplevert door het chronische etteringsproces, is daarvan een zeer onaangename eigenschap de neiging tot het optreden van hardnekkige en soms profuse bloedingen. Ik heb twee patiënten met secundair longabsces na leverabsces verloren aan haemoptoe. Doorbraak Doorbraak in de pleuraholte geeft aanleiding tot het 1.x i'LEURA- optreden van empyeem; doorbraak in de maag geeft etter- HOLTE. , . braken. DOORBRAAK Ten slotte nog een woord over de doorbraak in het colon, ijs colon. die, naar ik geloof, veel vaker voorkomt, dan zij wordt gediagnostiseerd. Ik zal U daarvan een voorbeeld aanhalen, waaruit blijkt, hoe gemakkelijk zulk een perforatie over het hoofd wordt gezien. Een fuselier kwam in het hospitaal met typische verschijnselen van leverabsces, waaronder vrij hooge koorts, zoodat wij besloten, den volgenden dag proefpunctie te doen. Toen wij echter dien dag de visite maakten, vonden wij bij de inspectie van de faeces, dat deze in tegenstelling met vorige producten plotseling sterk etterhoudend waren geworden. Die plotselinge etterbijmenging bij tot dusverre normale faeces wees natuurlijk op doorbraak in den dikken darm. Wij besloten daarop de proefpunctie en eventueele operatie nog uit te stellen om te zien, of de perforatie zonder operatief ingrijpen tot genezing zou leiden, en inderdaad leerde het verder verloop dat deze patiënt na de perforatie nooit meer koorts heeft gehad en dat hij betrekkelijk zeer snel totaal genas. Het merkwaardige is nu verder, dat na dien eenen dag makroskopisch nooit meer etter in de faeces is aangetoond kunnen worden. Wij hebben hier dus met een geval te doen gehad, dat wanneer toevallig op dien e§nen dag geen inspectie der faeces was gehouden, zonder twijfel als leverhyperaemie en niet als absces zou zijn beschouwd geworden. Immers de vergroote pijnlijke lever en de koorts zijn geheel spontaan verdwenen. Zoo stel ik mij voor, dat ook menig geval van zoogenaamde leverhyperaemie met remitteerend verloop niet anders zal geweest zijn dan een leverabsces, dat in den dikken darm is doorgebroken en welke perforatie niet is opgemerkt. ZEVEN EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch leverabsces. (vervolg). mortal]- De mortaliteit van leverabsces wordt door operatie zeer 77,77' veel verminderd; terwijl van niet geopereerde gevallen de sterfte 80°/„ is, vinden wij bij geopereerde in een statistiek van het Engelsche leger, die loopt over een groot aantal gevallen, een sterfte van nog niet voluit 7%, terwijl ook hier in het hospitaal de sterfte 7'/VVo was' De doodsoorzaken zijn zeer verschillend. Wij hebben daarover reeds een en ander gezegd. l'atllol.oai- Wanneer wij een enkele opmerking willen maken over scili-: de pathologische anatomie van het leverabsces, dan moeten anatomie wjj beginnen met de mededeeling dat men in het allereerste stadium acute hyperaemie vindt, maar dat men weldra in zulk een lever grijze, niet scherp omschreven anaemische ronde plekken van één tot 3 cM. doorsnede aantreft, waarin de lobulaire bouw onduidelijk is. Dit zijn eenvoudig plaatselijke necrosen in de lever, die puriform gaan verweeken, zoodat men uit dergelijke grijze necrotische haarden in den regel reeds enkele druppels pus kan uitdrukken. Deze plekken vergrooten zich en vloeien samen met andere, waardoor op den. duur groote abscessen kunnen worden gevormd met onregelmatigen wand en van grilligen vorm. Rondom het absces vindt men een hyperaemische of geinfiltreerde zone. Zoolang zulke abscessen nog progessief zijn, bestaat de wand uit een grijze laag necrotisch leverweefsel. Is het absces tot stilstand gekomen, dan krijgen wij demarcatie, en wordt een absceswand gevormd van bindweefsel, die soms slechts enkele millimeters dik is, maar ook centimeters kan bedragen. [I De grootte en het aantal van leverabscessen zijn zeer verschillend. In de meeste gevallen vindt men slechts één absces. Statistisch wordt opgegeven, dat men drie enkelvoudige tegen twee multipele vindt. Wanneer wij evenwel zien, hoe dikwijls een patiënt met leverabsces door een enkele operatie geneest, dan krijgen wij beslist den indruk, dat enkelvoudige abscessen nog algemeener zijn, dan wel, dat op den duur multipele abscessen door samenvloeiing in enkelvoudige overgaan. De enkelvoudige abscessen kunnen zeer groot worden. Ik heb een paar gevallen gezien, waarin eigenlijk de heele lever niet veel meer was, dan een met etter gevulde zak. Multipele abscessen zijn meestal kleiner. 70 Procent van alle leverabscessen zitten alleen in de rechter kwab, 13 procent alleen in de linker. De verklaring hiervoor kan eenvoudig worden gezocht in het verschil in grootte tusschen deze twee kwabben; het is niet noodig daarvoor andere factoren in rekening te brengen. Ik wil hier echter even mededeelen, dat van Fransche zijde nog een zeer eigenaardige conjectuur is gegeven, die het overheerschen der abscessen in de rechter kwab verklaart. Wanneer men nl. bij honden in de toevoerende aderen van den rechter wortel der vena porta een of andere fijn verdeelde kleurstof spuit, bijv. Oost-Indische inkt, dan vindt men deze kleurstof niet gelijkmatig in de geheele lever terug, maar zij hoopt zich alleen op in de rechter leverkwab. Spuit men dezelfde kleurstof in een tak, die bloed voert naar den linker wortel van de vena porta, dan vindt men de kleurstof alleen in de linker kwab. Hieruit volgt, dat in de vena porta zelf het bloed uit de beide wortels zich niet met elkaar vermengt, maar dat het bloed van den rechter wortel gaat naar de rechter, dat van den linker wortel naar de linker kwab. Nu komen, zooals wij gezien hebben, dysenterische veranderingen in den dikken darm verreweg het meest voor in het colon ascendens, waarvan het bloed door den rechter wortel van de vena porta naar de lever wordt gevoerd, zoodat men mag verwachten, dat dit bloed ook terecht komt in de rechter leverkvvab. Dit nu zou de oorzaak zijn, dat men veel meer abscessen in de rechter dan in de linker kwab vindt. Ik hecht aan deze verklaring niet veel waarde, omdat wij haar niet noodig hebben en zij niet bewijzend is, maar ik vermeld haar alleen om de eigenaardige physiologische waarneming, dat in een enkel vat, zooals de vena porta, het bloed zich niet altijd gelijkmatig uit de toevoerende vaten vermengt. Men vindt opvallend veel abscessen in den koepel van de lever. Ook hiervoor zijn verschillende verklaringen aangegeven; zoo wordt gezegd, dat de amoebe niet alleen door de vena porta naar de lever kan worden gevoerd, maar dat het ook voorkomt, dat zij den darm perforeert en zich door de vrije buikholte naar den hepar begeeft. Zij zou dan aan de convexe oppervlakte in de lever dringen en daar abscessen veroorzaken. Een andere conjectuur berust op den anatomischen bouw van de vena porta. De beide groote takken van deze ader loopen vrij wel in een rechte lijn naar de convexiteit van de lever en geven takken af, die er loodrecht op staan. Worden dus amoeben met den bloedstroom meegevoerd, dan is er de meeste kans, dat zij door den hoofdstam rechtstreeks naar de oppervlakte der lever worden gevoerd. Zij komen minder gemakkelijk in de zijtakken, omdat die er loodrecht op staan. Dientengevolge zouden dus amoeben het meest aan de convexe oppervlakte voorkomen. Deze theoretische beschouwingen zijn voor ons van weinig gewichtj hoofdzaak is, dat abscessen in de livtr dikwijls dicht bij de convexe oppervlakte zitten. 1)1\<;N(,sE Thans kunnen wiï overgaan tot de bespreking van de diagnose, waar wij ons ook weer in hoofdzaak houden aan de meesterlijke beschrijving van Manson. Zeer terecht zegt deze, dat van alle ernstige tropische ziekten er geen enkele zoo dikwijls over het hoofd wordt gezien als leverabsces. De acute, sthenische gevallen worden in het algemeen gemakkelijk herkend. Niet alzoo echter de sluipende, asthenische; men vergete nooit, dat leverabsces langen tijd zonder ernstige symptomen, zoowel locale als algemeene kan verloopen. Het gebeurt zelfs, dat de patiënt in het geheel niet als zieke wordt herkend. Ik heb U daarvan voorbeelden genoemd in den man, die een levensverzekering wilde sluiten en den kettingjongen, bij wien door een messteek van een kameraad een absces werd geopend. Zelfs bij een groot absces kan deze schijnbare gezondheid bestaan. Nu komen wij tot een voor de praktijk zeer belangrijk pneumonie punt, waarvan ik zal beginnen een voorbeeld aan te halen. HECUTEU Onze sergeant majoor spijsverzorger van het hospitaal werd op een gegeven moment ziek met koorts en benauwdheid KW "{' en weldra bleek, dat hij een pneumonie had van de rechter onderkwab. Alle verschijnselen waren aanwezig, zoodat daaromtrent geen twijfel kon bestaan, maar in plaats van na een week koortsvrij te worden, bleef temperatuursverhooging bestaan. Deze nam langzamerhand een meer remitteerend karakter aan, terwijl de voedingstoestand van den patiënt achteruit ging; daarbij greep geen behoorlijke resorptie plaats, zoodat de physische afwijkingen onverminderd bleven bestaan. Toen dit ruim een maand geduurd had, vroeg mij de behandelende geneesheer, of ik den patiënt ook eens wilde zien en ik kon toen niet anders constateeren, dan dat er nog steeds duidelijke verschijnselen waren van pneumonie van de rechter longbasis. Toen mijn oordeel over den lijder werd gevraagd, gaf ik als mijn meening te kennen, dat hij een leverabsces zou hebben en dat de infiltratie van de long secundair zou zijn. Ik baseerde dit op de reeds lang geleden o. a. door Manson op den voorgrond gestelde klinische waarneming, dat men bij pneumonie van de rechter onderkwab, die niet behoorlijk resorbeert, in vele gevallen de oorzaak daarvoor vindt in 5 een abscessus hepatis. Onze patiënt had dysenterie gehad, zoodat dus het aetiologisch moment aanwezig was. Men ging op mijn denkbeeld in. De chirurg deed eenige proefpuncties, maar etter werd niet gevonden. Ik zag toen den patiënt in een paar maanden niet weer, doch werd eindelijk door een anderen geneesheer, die hem toen behandelde, nog eens om advies gevraagd. Ik vond den man verbazend achteruit gegaan, zeer sterk vermagerd, min of meer cachectisch; de koorts had een hectisch karakter aangenomen, de algemeene toestand was in één woord zeer slecht. Ik vond nog altijd dezelfde pneumonieverschijnselen, die in al dien tijd betrekkelijk weinig waren veranderd, en persisteerde weer bij mijne meening dat hier een leverabsces aanwezig zou zijn. De chirurg werd nogmaals te hulp geroepen, er werd weer gepuncteerd en reeds bij de eerste punctie werd een leverabsces getroffen. Er werd onmiddellijk geopereerd, waarbij een zeer groot absces werd geopend; ongelukkig is de patiënt betrekkelijk kort na de operatie aan uitputting gestorven, wat zeker niet gebeurd zou zijn, wanneer vroeger herhaaldelijk naar etter gezocht was geworden. Dit is een mededeeling uit de praktijk, die U moet. leeren, dat men, zooals ik trouwens reeds gezegd heb, in deze gewesten altijd aan leverabsces moet denken, wanneer men te doen heeft met een pneumonie of een pleuropneumonie van de rechter longbasis, die niet behoorlijk wil resorbeeren. Tevens leert ons deze waarneming, dat wij, als wij bij punctie geen pus vinden, ons niet moeten laten weerhouden om telkens en telkens weer naar etter te zoeken. MUAKIA Dat leverabsces heel vaak als malaria wordt opgevat, spreekt van zelf; dit is wel de meest gewone fout, die gemaakt wordt. Manson citeert hierbij Osler, die zegt: „He „hardly ever meets with a case of liver abcess, which lias „not been drenched with quinine". Nu is dat chinine geven aan patiënten met leverabsces gedurende korten tijd op zich zelf in den regel niet zoo erg, wanneer men het maar niet - ✓ zoo lang voortzet als in het geval, dat ik U vroeger mededeelde, waar maanden achtereen drie gram chinine daags werd gegeven. Men zal er allicht toe komen om dergelijke patiënten voor alle zekerheid gedurende eenige dagen tot hoogstens een week een flinke dosis chinine toe te dienen, maar langer hoeft men daarmede niet door te gaan. Het hardnekkig vasthouden aan de diagnose malaria, ook dan wanneer de patiënt op chinine in het geheel niet reageert, is een fout, die vroeger zeer veel gemaakt werd in den tijd, toen eigenlijk het medische denken zich geheel op moeraskoorts concentreerde, maar deze tijden zijn wij gelukkig te boven en ik hoop dan ook niet, dat het U ooit in de praktijk zal overkomen, dat gij aan de diagnose malaria vasthoudt hij menschen, die per slot van rekening blijken een leverabsces te hebben. Er zijn tal van andere leveraandoeningen, die met leverabsces kunnen worden verwisseld; het meest gebeurt dit wel met leverhyperaemie en leversyphilis. Wat de eerste leverhybetreft, zoo houd ik het er voor, dat men bij menig geval i'eraemie. van leverhyperaemie, dat spontaan geneest, toch met een absces te doen zal hebben gehad, dat is doorgebroken in het colon, en welke doorbraak latent is verloopen, waarvan ik U reeds vroeger een voorbeeld aanhaalde. Ik voor mij houd het dus voor waarschijnlijk, dat men in vele dergelijke gevallen de diagnose hyperaemie ten onrechte heeft gesteld, al blijkt uit het verder verloop niet, dat men met een absces te doen heeft gehad. Wat de leversy- l.eversyl /// philis aangaat, zoo heb ik toevallig alleen in het laatste J^,s* jaar niet minder dan vijf gevallen gezien, waarbij de differentiële diagnose tusschen deze twee zeer lastig was, en wel omdat er bestond plaatselijke vergrooting van de lever met drukpijnlijkheid en temperatuursverhooging, zoodat alles voor absces pleitte, terwijl later toch bleek syphilis in het spel te zijn. In twee van die gevallen heb ik zelfs proeflaparotomie laten doen in de meening, dat er een absces zou worden gevonden, maar kon de diagnose guinina ad oculos worden gedemonstreerd. In de drie andere gevallen, waar ik twijfelde, ben ik begonnen met toediening van joodkali in stijgende giften tot ongeveer acht gram per dag, waarbij de leverzwelling spoedig terugging en de temperatuur normaal werd. In het algemeen kunnen als punten van verschil tusschen absces en syphilis worden vermeld, dat men bij deze gummata der lever al betrekkelijk spoedig plaatselijke zwelling krijgt, zonder dat er teekenen van vergroeiing zijn; ten minste in de gevallen, die ik gezien heb, werd, op een enkele uitzondering na, duidelijk respiratoire bewegelijkheid der lever aangetoond. Bij leverabscessen, die zoo oppervlakkig liggen, dat zij uitwendige zwelling geven, is daarentegen bijna altijd vergroeiing van de beide bladen van het peritoneum aanwezig. Ik behoef U niet te zeggen, dat de anamnese in vele van deze gevallen van weinig beteekenis zal zijn, vooral waar het geldt Inlandsche patiënten, die heel dikwijls van doorstane syphilis niets meer weten. LEYEUCAit- Ik heb U een paar dagen geleden reeds een verhaal ge< 'ixooM. jaan van een patjënt, bij wien de diagnose op carcinoom was gesteld en bij wien een absces bleek aanwezig te zijn. Het omgekeerde is mij ook voorgekomen. Ik heb eens bij een Inlander, die een duidelijke, met den buikwand vergroeide plaatselijke zwelling van de lever had met remitteerende koorts, de diagnose op absces gesteld, terwijl bij de operatie bleek, dat een carcinoom bestond. Wij hebben toen natuurlijk, zoodra wij onze vergissing merkten, den buik weer gesloten. Het merkwaardige van deze geschiedenis is, dat alle palpabele veranderingen aan de lever zijn teruggegaan, dat de koorts verdween en de algemeene toestand belangrijk verbeterde, zoodat de patiënt zeer tevreden met het resultaat der operatie naar huis ging. Eerst een jaar later kwam hij in allerdeplorabelsten toestand terug met een kolossale knobbelige lever, maar een volkomen gaaf lidteeken' van de wond. Hij wilde toert met alle geweld weer geopereerd worden in de vaste overtuiging, dat hem dit even goed zou helpen als den eersten keer, maar wij zijn daarop natuurlijk niet ingegaan. Een verschijnsel, dat van belang kan zijn voor het differentieeren tusschen carcinoom en absces, is lichte ascites, die bij carcinoom in vele gevallen al betrekkelijk vroeg wordt gevonden en bij leverabsces zeer lang ontbreekt. Een vast criterium is dit echter niet, want bij den zooeven besproken patiënt ontbrak het, zooals bij de operatie bleek. Echinococcus van de lever geeft eveneens belangrijke ec'h/xococplaatselijke zwellingen. Zij zijn hier zeldzaam; ik heb er (' 's' nog maar drie gezien; twee bij Europeanen en één bij een Klingalees. Waar zij niet veretterd zijn, vindt men geen koorts; ook ontbreken in den regel vergroeiingen; bovendien lijdt de algemeene toestand lang niet zoo spoedig als bij leverabsces, zoodat ik in de gevallen, die ik heb waargenomen, de diagnose gemakkelijk heb kunnen stellen. Als een echinococcus veretterd is, heeft men feitelijk met een absces te doen, en is dus een foutieve diagnose van weinig beteekenis. Cholangitis kan ook den indruk maken van leverabsces. ' JionxulHierbij is evenwel in den regel de lever meer algemeen /,s' vergroot, bestaat icterus en vindt men in de anamnese vaak klachten over galsieenen. Ook vindt men hier niet zoozeer bepaalde plaatselijke drukpijnlijkheid, zoodat de onderscheiding in de praktijk meestal gemakkelijk valt. Tumoren en zwellingen van de galblaas kunnen, als de ziektes i' l.v palpatie van den buik gemakkelijk is, niet licht met lever - 1>E (j.\l.lti..\.\s. absces worden verwisseld, omdat de zwelling onder den leverrand en niet op de leveroppervlakte gevoeld wordt. Waar echter de buikwand dik of gespannen is, kan de onderscheiding bepaald lastig zijn. Men heeft hier weer altijd te doen met processen beneden den ribbenboog, zoodat men van zelf wel geen punctie zal doen, maar eventueel proefincisie, waarbij dan de ware aard van het lijden zich open- baart. Toch zal het betrekkelijk zelden voorkomen, dat men eerst door de operatie licht krijgt, omdat de klachten anders zijn en omdat de plaats van de zwelling als van zelf duidt op de galblaas. sL'BPHREX. Het is mij zelf overkomen, dat ik, meenende een leverabsces. absces te opereeren, een subphrenisch abces heb geopend; dit is niet altijd gemakkelijk te herkennen, maar het is voor de praktijk van ondergeschikte beteekenis; de therapie blijft in beide gevallen dezelfde. Men vindt in de handboeken wel opgegeven, dat bij dergelijke subphrenische abscessen het diaphragma zeer hoog staat, maar dat kan men bij leverabsces ook vinden, zoodat men in de meeste gevallen in deze wel niet met absolute zekerheid tot een diagnose zal komen. Waar de proefpunctie echter etter geeft, is de l'Ali i.XE- incisie in ieder geval geïndiceerd. Ook heb ik eens de fout 1'lllHTls. gemaakt, dat ik een paranephritisch absces voor leverabsces heb gehouden, een fout, die excusabel is, maar, naar ik meen, niet behoeft voor te komen, omdat men bij nauwkeurig onderzoek in de plaats der zwelling en de bijkomende verschijnselen allicht wel aanwijzing zal vinden voor de keuze tusschen deze twee; van practische consequentie is zij ook alweer niet, want in beide gevallen moet toch worden geopereerd. absces ij. Verwisseling met absces van borst- of buikwand kan alleen 'inv'/f* c'an voorkomen, wanneer het leverabsces oppervlakkig ligt en met den lichaamswand vergroeid is, ten minste ik heb nooit gevallen gezien, waarbij deze vergissing mogelijk zou zijn, zonder dat het absces zoo gelegen was. In verreweg de meeste gevallen is er geen sprake van, dat men in deze zal dwalen, daar de zeer oppervlakkige borst- en buikwandabscessen bij palpatie een heel anderen indruk maken dan de dieper gelegen abscessen. Is er vergroeiing, dan is de practische fout ook al weer niet zeer groot. 1'l.El'luns. Het komt ook voor, dat men voor de vraag staat, heeft men te doen met een pleuritis exsudativa dan wel met lever- absces. Dit is alleen bij uitzondering moeilijk uit te maken. Het gebeurt nl. zeer zelden, dat het leverabsces zijn uitbreiding hoofdzakelijk vindt naar achteren en boven, zoodat men demping krijgt rechts achter beneden, waar natuurlijk de typische veranderingen bij pleuritis worden aangetroffen, maar toch kan een enkele maal de vraag werkelijk lastig te beantwoorden zijn. Bij middelgroote exsudaten is dat niet vaak het geval, want daar vindt men zeer duidelijk hooge demping achter, die naar voren afloopt. Bij kleinere, beginnende pleuritische exsudaten kan echter de oplossing moeilijker zijn, omdat men daar een naar boven convexe demping in den oksel kan vinden, gelijk gij U uit de physische diagnostiek zult herinneren, waar die dempingslijn bij pleuritis den naam draagt van „lijn van Damoiseau". Wij zullen hier meer op de klachten en op de antecedenten moeten afgaan, dan op de resultaten van het physisch onderzoek. Ook geeft later het verder verloop wel licht, en waar men niet wil wachten en dadelijk zekerheid hebben, kan deze gemakkelijk door proefpunctie worden verkregen. Er komt nu nog een groep van leverafwijkingen voor, hwed/aekwaarbij de herkenning onder meer ook van belang is, omdat 'FES. proefpunctie daarbij gevaar kan opleveren. Ik bedoel hier nl. de groote levers bij leukaemie en dergelijke; daar schijnen proefpuncties gevaarlijk te zijn, omdat zij licht aanleiding geven tot bloeding en het is dus van belang, dat men, waar men in de lever puncteert, deze aandoeningen eerst heeft uitgesloten, wat natuurlijk gemakkelijk kan geschieden, omdat een enkele blik door het mikroskoop bij onderzoek van een bloedpraeparaat ons in deze op den juisten weg zal helpen. Wij zien dus, dat de diagnose van leverabsces lang niet altijd zoo eenvoudig is en dat vaak herhaald nauwkeurig onderzoek noodig zal zijn om de juiste oplossing te vinden. Ik herhaal hier daarom nog even den raad om altijd aan leverabsces te denken in ieder geval van progressieve gezondheidsstoornis, vooral wanneer 's avonds de temperatuur verhoogd is. Als tweede raad voeg ik er aan toe: wa aan leverabsces denkt, doet daar proefpunctie, wanne slechts leukaemie en dergelijke kunt uitsluiten, want onnoodig, dan te laat gepuncteerd. Het over het hoofc van een leverabsces is veel grooter fout, dan het doe een negatieve proefpunctie. LEUi'OCY- Ik heb hier nu niet alle punten, die wij vroeger hebben beproken, nog eens opgehaald, en zoo heb ik diagnose nog niet genoemd de beteekenis van het der witte bloedcellen. Wij hebben reeds gezien, dat, leucocytose gevonden wordt, deze op absces kan w wat ons in verschillende gevallen op den goeden we helpen, maar wij weten ook, dat wij, waar dit versch ontbreekt, het absces volstrekt niet mogen uitsluiten. ar gij er gij liever 1 zien n van reeds bij de tellen waar ijzen, g zal ijnsel verhoogd is. Als tweede raad voeg ik er aan toe: waar gij aan leverabsces denkt, doet daar proefpunctie, wanneer gij slechts leukaemie en dergelijke kunt uitsluiten, want liever onnoodig, dan te laat gepuncteerd. Het over het hoofd zien van een leverabsces is veel grooter fout, dan het doen van een negatieve proefpunctie. LKV'OCY- Ik heb hier nu niet alle punten, die wij vroeger reeds hebben beproken, nog eens opgehaald, en zoo heb ik bij de diagnose nog niet genoemd de beteekenis van het tellen der witte bloedcellen. Wij hebben reeds gezien, dat, waar leucocytose gevonden wordt, deze op absces kan wijzen, wat ons in verschillende gevallen op den goeden weg zal helpen, maar wij weten ook, dat wij, waar dit verschijnsel ontbreekt, het absces volstrekt niet mogen uitsluiten. ACHT EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch leverabsces (vervolg). Wat de prognose betreft, zoo hebben wij omtrent de l'HOGNOsE. mortaliteit reeds het noodige besproken. Leverabsces is altijd een ernstig lijden; wanneer evenwel tijdig geopereerd wordt en de patiënt wordt spoedig na de operatie koortsvrij en blijft afebriel, dan is de prognose bijna altijd goed; waar een patiënt na de operatie evenwel door blijft koortsen of na een periode van normale temperatuur weer verhooging gaat vertoonen, daar wordt de voorzegging ernstiger, omdat wij dan een tweede absces moeten vermoeden en bij multipele abscessen is de zaak altijd minder gunstig, dan bij enkelvoudige. Toch is ook bij deze multipele abscessen de prognose niet altijd slecht. Ik herinner mij een geval, waarbij achtereenvolgens vier leverabscessen en een compliceerend empyeem zijn geopereerd en waarbij de patiënt toch volkomen is hersteld. Waar zulk een voortbestaan van koorts niet kan worden verklaard door de eene of andere complicatie (bijv. malaria, pneumonie en dergelijke), daar moet men, als ten minste de afvoer van het geopereerde absces goed verzekerd is, trachten door proefpunctie een tweede absces op te sporen, waarbij men zich in de plaats van punctie natuurlijk laat leiden door eventueel aanwezige plaatselijke verschijnselen, zooals drukpijnlijkheid, oedeem, enz. Gevallen, waarbij het absces is doorgebroken, geven lang niet altijd een goede prognose en in den regel zal men ook hier door een operatie de zaak belangrijk verbeteren, daar door een perforatie-opening voldoende afvoer van den etter lang niet altijd gewaarborgd is. Bepaald infaust is de doorbraak in het pericard, de vena cava en andere zeldzame plaatsen. Perforatie in de long zal dikwijls óf leiden tot longabsces óf tot langdurige, telkens terugkeerende perioden van koorts; ook hier zal men in vele gevallen nog opereeren, waarbij men aan twee factoren veel gewicht zal toekennen, nl. aan het temperatuursverloop en het lichaamsgewicht. Bestaat er geen koorts en wordt de patiënt niet lichter, dan is er bij opereeren geen bepaalde haast, maar koortst hij gedurende langeren tijd of wordt de voedingstoestand slechter, dan is operatie aangewezen. Natuurlijk is dit laatste ook het geval bij compliceerende longabscessen, vooral met het oog op de groote kans van longbloeding. Ik wil hieraan nog toevoegen, dat ik in den laatsten tijd, nu ik toevallig bij lang bestaande, in de pulmo geperforeerde leverabscessen longabscessen heb zien optreden, er hoe langer hoe meer toe neig om bij in de long doorgebroken abscessen niet af te wachten of de genezing spontaan wil komen, maar dadelijk chirurgisch in te grijpen. Men heeft dan meer kans op spoedige genezing en minder kans op longabsces. In ! Omtrent de prophylaxis van leverabsces kunnen wij niet heel veel zeggen; zij valt samen met die voor amoebendysenterie, daar zij ten doel heeft de infectie van het lichaam met amoeben te voorkomen. Waar eenmaal dysenterie bestaat, kan men trachten, door zorgvuldige behandeling en langdurige rust de infectie van de lever tegen te gaan, maar men moet zich hiervan niet te veel voorstellen, omdat het absces nog langen tijd na de dysenterie kan optreden, zoodat de patiënt veelal zijn buikziekte reeds is vergeten, en er dus niet aan denkt voorzichtigheidsmaatregelen te betrachten. THHRAi'lü. Thans kunnen wij overgaan tot de bespreking der behandeling; hierbij onderscheiden wij twee scherp van elkaar gescheiden perioden, nl. de therapie vóór en na de positieve proefpunctie. Voor er pus is gevonden, behandelt men geheel als bij actieve hyperaemie. Men geeft zeer lichte dieet, ijskap, bloedzuigers, karlsbadzout, salmiak, temoe lawak, in één woord, alle mogelijke middelen, die bekend staan als gunstig te werken bij een niet suppuratieve hepatitis. Ook hier geldt, wat wij reeds vroeger bij het laatst genoemde hoofdstuk hebben gezegd, nl. dat men liefst geen patiënt evacueert of naar Europa stuurt, zoolang de mogelijkheid van leverabsces bestaat. Na operatie kan, wanneer behoorlijke nabehandeling is verzekerd, de evacuatie naar een koel klimaat haar nut hebben met het oog op den algemeenen toestand. Na positieve proefpunctie volgt onmiddellijk de operatie. Men doet de proefpunctie alleen, wanneer alles voor verder ingrijpen is gereed gemaakt, omdat men moet vreezen, dat er pus door de punctieopening in de buikholte zal loopen, wanneer men de operatie na de punctie uitstelt. Ik heb werkelijk meermalen gezien, dat wanneer men een proefpunctie in de lever had gedaan en de naald had laten zitten, er bij operatie pus langs de naald naar buiten bleek te stroomen. Het is dus een groot geluk, dat deze lever» abscessen in den regel steriel zijn, zoodat een dergelijke uittreding van een weinig pus aan de leveroppervlakte alleen bij uitzondering ernstige gevolgen na zich sleept. Toch mag men zich hierdoor niet laten verleiden om na een punctie de operatie uit te stellen. Men onderscheidt drie verschillende methoden van operatie van leverabsces, die tegenwoordig nog worden toegepast. Deze zijn ten eerste de capillaire punctie, ten tweede punctie-drainage en ten derde incisie. Volgt men de eerste methode, dan puncteert men met i'M'lLLAlHeen aspiratie-apparaat van Potain of met een gewoon proef- x,"r,K spuitje, waarmee het absces geheel wordt leeggezogen. Hier in Indië wordt deze methode alleen aangewend bij kleine abscessen en zij kan daar werkelijk wel eens effect sorteeren. Ik herinner mij een geval, waarbij ik zelf deze methode onwillekeurig met uitstekend resultaat heb toegepast. Een mijner ziekenverplegers ging er slecht uitzien en klaagde over koorts; toen ik den man onderzocht, vond ik een licht naar boven vergroote lever met een zeer duidelijk uitgesproken pijnlijk drukpunt. Ik deed toen een proefpunctie, haalde een spuitje vol pus uit de lever, en gaf daarna — het geval is jaren geleden, toen wij zelf onze puncties nog gewoon op de zaal deden — den patiënt over aan den chirurg, die alvorens te opereeren nog eens een proefpunctie deed, maar geen etter meer kon vinden; niettegenstaande hij toen in den omtrek van mijn positieve punctie op alle mogelijk diepte en in alle mogelijke richtingen daarnaar zocht, was steeds het resultaat negatief. De chirurg gaf daarom in overweging de operatie uit te stellen, wat dan ook geschiedde. Ik nam den man in mijn zaal op, maar van af dat moment had hij geen koorts meer en ging de algemeene toestand vooruit, zoodat hij na een paar weken geheel hersteld was. Ik ben hier natuurlijk toevallig bij de eerste punctie in een zeer klein abscesje gekomen, dat ik geheel leeg heb gezogen en dat daarna is genezen. Dergelijke gelukkige toevallen zijn groote uitzonderingen. Men past evenwel deze capillaire punctie toch ook wel toe op grootere abscessen, ja van Fransche zijde wordt aanbevolen om haar zelfs aan te wenden bij abscessen, die belangrijke afmetingen hebben. Men zuigt die dan met Potain leeg en wacht verder kalm af; natuurlijk vult dan de abscesholte zich na eenigen tijd weer aan met pus; de patiënt gaat weer koortsen, en men doet dan een tweede punctie. Is deze nog niet voldoende om blijvende genezing te brengen, dan volgt daarop een derde enz., en zoo zijn er gevallen in de literatuur bekend, waar eerst na meer dan 20 puncties genezing intrad. Ik zal U deze methode van handelen volstrekt niet aanbevelen; zij leidt lang niet zeker tot het doel en is zeer omslachtig en langdurig» zoodat ik aan de andere methoden van operatie verre de voorkeur geef. Er zijn echter twee gevallen, waarbij men deze capillaire punctie kan overwegen, nl. ten eerste wanneer de patiënt zoo zwak is, dat men vreest, dat elk meer belangrijk ingrijpen gevaarlijk kan zijn, en in de tweede plaats, wanneer men iemand met leverabsces moet transporteeren, voordat men hem geopereerd heeft. In het eerste geval bereikt men allicht door het tijdelijk leegzuigen van het absces, dat de patiënt wat meer op krachten komt en later een meer radicale operatie beter kan doorstaan. In het tweede geval wordt de kans op perforatie gedurende het transport veel minder. Het nadeel, aan deze methode van handelen verbonden, dat nl. de naald uit de lever wordt verwijderd, waardoor de mogelijkheid bestaat van uittreding van pus in de buikholte, is meer van theoretische, dan van practische waarde, omdat men hiervan zoo goed als nooit schadelijke gevolgen ziet. De tweede methode van opereeren is die der punctie- punctiedrainage. Men steekt op de plaats der proefpunctie een i>iim.\a(ie dikken trokar in de lever, laat daardoor de pus afvloeien, en laat den trokar liggen of vervangt hem door een dikke elastieken buis en verbindt. Hier blijft dus de afvoer van de pus verzekerd. Deze methode is zeer eenvoudig, zoodat zij onder het bereik van iedereen valt, zelfs van den meest „messerscheuen" medicus. Zij heeft echter haar nadeelen. In de eerste plaats gebeurt het dikwijls, dat in de eerste dagen na de operatie de trokar of de buis uit de wond valt, en dan is het vaak iieel lastig om haar weer in te brengen, maar nog lastiger is het, dat bij punctie in een intercostaalruimte later de ribben naar elkaar toegaan en de elastieken buis dicht drukken, waardoor de geregelde afvoer van den etter niet is verzekerd. Dit maakt, dat deze methode alles behalve ideaal is, maar ik beveel haar toch aan die collega's aan, die zich niet sterk genoeg voelen om de zaak meer chirurgisch aan te pakken door radicale operatie met ribresectie. Men kan de zeer eenvoudige operatie op verschillende wijze doen. Tegenwoordig volgt men meest een methode, die o. a. door Manson wordt aanbevolen, en die in Engelsch-Indië zeer algemeen wordt toegepast. Men stoot een trokar van zeer groot caliber, zeker twee maal zoo dik als een gewone ascites-trokar, in het absces; dan spant men op een lang stilet een elastieken buis, die wat dikker is dan het trokar-lumen, maar die als zij is uitgerekt, toch daardoorheen naar binnen kan worden gebracht. Het stilet moet meer dan twee maal zoo lang zijn als de trokar-buis. Men brengt nu het stilet met de daarop gespannen buis door den trokar zoo diep mogelijk in het absces, haalt den trokar over de elastieken buis er uit, maakt dan het stilet los en laat de elastieken buis in situ liggen. Op deze wijze wordt de buis vrij sterk in de wond geklemd en is er in de eerste dagen geen gevaar, dat zij er van zelf uitvalt. Later, wanneer zich een behoorlijk wondkanaal heeft gevormd, is het uitvallen der buis zonder beteekenis, omdat zij dan zeer gemakkelijk weer kan worden ingebracht. Schuiven de ribben op elkaar, dan kan men door het inleggen van een metalen ringetje in of om de buis het dichtdrukken voorkomen. Men laat de buis bij voorkeur gedurende de eerste week liggen; later kan men haar ter reiniging zonder bezwaar tijdelijk verwijderen. Wat de nabehandeling betreft, zoo wordt de buis alleen dan korter gemaakt, wanneer men haar niet meer in toto kan inbrengen. Men past deze methode bij voorkeur toe in de tusschenribsruimten en liever niet in het epigastrium, waar trouwens de incisie zooveel eenvoudiger is, dat die wel onder het bereik van iedereen valt. l XCIS1E- De operatie, die hier verreweg het meest wordt toege- MlCTHODh past, is die der incisie. Hier moeten wij verschillende methoden bespreken, nl. ten eerste de incisie onder het diaphragma, ten tweede de incisie boven het diaphragma; in beide gevallen moet nog worden onderscheiden de operatie in een tempo of in twee tempi. De eenvoudigste methode is natuurlijk de subdiaphragmale, die bijna altijd wordt gedaan in het epigastrium; daar het middenrif zich echter vasthecht aan den binnenkant der libben op de plaats, waar de beenige rib in de kraakbeenige rib overgaat, kan men eventueel ook subdiaphragmaal opereeren in de streek der ribkraakbeenderen. Hierbij moet echter ribkraakbeen gereseceerd worden, zoodat de techniek hiervan vrijwel samenvalt met die der operaties boven het middenrif. Wij bespreken hier dus als subdiaphragmale operatie verder alleen de incisie in het epigastrium. Men opereert natuurlijk op de plaats, waar men de positieve proefpunctie heeft gedaan, en maakt daar onder plaatselijke gevoelloosheid of algemeene narcose een overlangsche incisie van 8 tot 10 cM., waarbij men laagsgewijze tot op de lever doordringt. Het gemakkelijkst gaat dit natuurlijk in de linea alba, zoodat men, wanneer daar kans op succes is, bij voorkeur de proefpunctie in de middellijn doet. Heeft men het peritoneum doorgesneden, dan vindt men de lever al of niet vergroeid met het buikvlies. Waar duidelijke vergroeiing bestaat, zoodat de buikholte is afgesloten, daar kan men direct in de lever ingaan. Heeft men de proefpunctienaald laten zitten, dan dringt men door de lever met een korentang of met Paquelin of wel met het mes in de diepte en opent het absces zoo wijd, dat men er gemakkelijk met den vinger kan inkomen; dan legt men een of twee dikke draineerbuizen zoo diep mogelijk in het absces, laat het geheel leeg loopen door den patiënt op zij te leggen en verbindt met veel gaas en watten, welk verband zoo dikwijls wordt verwisseld, als noodig blijkt. Heeft men vóór de incisie de proefpunctienaald verwijderd, dan doet men, als de lever bloot ligt, eerst nog weer een nieuwe proefpunctie en gaat dan in de richting der punctie naar binnen. Er wordt tegenwoordig de voorkeur'aan gegeven om stomp door de lever heen te dringen. Men vindt, dat men met Paquelin te veel necrose krijgt en dat bij incisie met het mes gevaar voor bloeding bestaat. Iets meer samengesteld wordt de zaak, wanneer de lever niet met den buikwand vergroeid is, daar dan de buikholte eerst moet worden afgesloten. Men kan dit doen door het peritoneum der lever vast te hechten aan het peritoneum parietale, waardoor men dan een gedeelte van de leveroppervlakte vrij kan krijgen, dat geheel van de buikholte is afgesloten. Op die leveroppervlakte gaat men dan in de diepte en opent het absces. Dat vasthechten van de lever aan den buikwand valt echter lang niet altijd mee; vaak is de hepar zoo broos, dat alle hechtingen doorsnijden. Is dit het geval, dan opereert men in twee tempi; men stopt eenvoudig de wond met steriel gaas op en wacht een paar dagen. Er zijn dan altijd voldoende adhaesies ontstaan, en men kan veilig het absces openen. Heeft de operatie boven het diaphragma plaats, dan reseceert men eerste een flink stuk rib en doorsnijdt vervolgens de pleura costalis. Men kan dan vinden, dat er adhaesies bestaan van de pleura costalis met de pleura diaphragmatica, dan wel men komt in de open borstholte. Is de pleura geadhaereerd, dan dringt men zonder gevaar direct verder in de diepte; is de pleura niet vergroeid, dan wordt de borstholte geopend en bestaat er kans op het ontstaan van een pneuinothorax. Deze laatste kan men veelal voorkomen door van boven stevig te drukken oï wel door langs den bovenrand der wond tampons te leggen. Vindt men geen vergroeiingen, dan moet de pleura costalis aan de pleura diaphragmatica worden vastgehecht, waardoor dan de borstholte wordt afgesloten; veelal lukt dit echter niet zonder dat pneumothorax optreedt. Ik heb dat in vele gevallen gezien, maar er nooit belangrijk nadeel van gezien. De patiënten, die trouwens in het algemeen hun rechter long reeds niet veel gebruikten, worden daardoor niet bijzonder benauwd. De lucht resorbeert in enkele dagen, en infectie van de pleuraholte heb ik daarna nog nooit waargenomen. Men behoeft zich dus niet ongerust te maken, wanneer men het eigen- aardige zacht fluitende geruisch hoort, waarmee de lucht in de borstholte dringt, maar men kan deze in alle kalmte afsluiten. Is dit geschied, dan gaat men verder; men doorsnijdt de pleura diaphragmatica, het diaphragma en het peritoneum parietale en komt dan in de buikholte. Ook hier kan men weer adhaesies vinden, of die kunnen ontbreken. Zijn er vergroeiingen, dan kan men direct ingaan op het absces; zijn die er niet, dan kan men eerst weer het peritoneum der lever verzorgen; dit gaat precies op dezelfde wijze, als wij het bij de subdiaphragmale operatie hebben beschreven. Ook hier snijden de hechtingen veelal door; men kan dan tamponeeren en een paar dagen wachten. Sommige chirurgen bekommeren zich er bij de operatie boven het middenrif niet om of de lever al dan niet vergroeid is, maar dringen zonder hechting in de lever door, ook dan als er geen adhaesies bestaan. Het openen van het absces gaat geheel op de reeds beschrevene wijze.Men dringt bij voorkeur met een korentang tot in het absces, haalt dit instrument er geopend weer uit en verwijdt daarna de opening zoo sterk, dat men er gemakkelijk met een vinger kan indringen; dan laat men het absces leegloopen, legt er drainagebuizen in en verbindt, zooals dat reeds vroeger is beschreven. Nu moeten wij een punt aanroeren, waar verschillend rirsiviiJJiX. over wordt gedacht, nl. de vraag, of men geopereerde leverabscessen al dan niet moet uitspoelen. Er zijn zelfs medici, die met den scherpen lepel den geheelen absceswand afkrabben. Ik voor mij voel voor dat uitspoelen van een leverabsces zeer weinig; de necrotische proppen zitten aanvankelijk vast aan den wand en stooten zich pas langzamerhand af, zoodat men die toch niet door irrigeeren kan verwijderen; daarbij heeft men, als men niet voorzichtig uitspoelt, gevaar voor bloeding, zoodat ik mij in deze houd aan denzelfden regel, dien men bij thorakocentese betracht, nl. dat ik alleen dan uitspoel, wanneer de inhoud septisch 6 is, met de bedoeling om daarmede desinfectie te bereiken. Ik herinner mij echter niet, dat mij dit ooit is voorgekomen. Bij doorbraak in de pleuraholte wordt natuurlijk het secundaire empyeem geopereerd. W/aiineer dit zonder al te groote bezwaren gaat, doet men verstandig het leverabsces zelf ook nog te openen. Bepaald noodig is dit, wanneer blijkt, dat door drainage van het empyeem alleen de afvoer uit het leverabsces niet bij voortduring verzekerd is. De indicaties voor operaties voor longabscessen hebben wij reeds besproken. WKi ilt. Nu komen wij nog tot een zeer belangrijke vraag, nl. wat moet er gebeuren met een patiënt, die van leverabsces hersteld is. Dat hangt behalve van tal van andere omstandigheden, in de eerste plaats af van de portemonnaie van den lijder. Heeft men met iemand te doen, die verlof naar Europa kan krijgen en daar met een behoorlijk tractement voor zijn gezondheid kan leven, dan ben ik er, als de algemeene toestand te wenscher overlaat, zeer voor om zoo iemand weg te zenden. Kan de patiënt zonder eenig bezwaar in Europa blijven, dan is dit wel het beste, hoewel men, gelijk wij vroeger reeds zagen, met raadgevingen in dezen zin altijd zeer voorzichtig moet zijn; maar is de patiënt iemand, die in Europa niet te eten heeft, en die hier in lndië zijn kost kan verdienen, dan zou het zeer verkeerd zijn, zoo iemand weg te sturen. Ik herinner mij, dat wij hier in Batavia eens groot verschil van meening hebben gehad: het gold een onderwijzer derde klasse met vrouw en twee kinderen. De man had achtereenvolgens vier leverabscessen en een empyeem doorgemaakt, en was zeer zwak. Hij was bijna zes maanden ziek en zou dus op wachtgeld komen; dit wil zeggen, dat hij voor zich en zijn gezin niet genoeg zou hebben om te eten. De eene helft der medici wilde hem met alle geweld naar Europa sturen en de andere helft, waartoe ook ik behoorde, zag daarin geen heil, omdat er geen cent geld was en het verlofstractement van een onderwijzer derde klasse te klein is om met vrouw en kinderen behoorlijk te kunnen leven. Men wilde zelfs den patiënt alleen laten gaan, en de vrouw en kinderen hier finantiëel steunen, wat natuurlijk voor den echtgenoot in Holland zeer deprimeerend zou zijn geweest, en zijn genezing zeker niet in de hand zou hebben gewerkt. Wij hebben er toen op gevonden, dat wij met behulp van de autoriteiten gedaan hebben gekregen, dat de man een paar dagen dienstdeed; daarna kon hij weer opnieuw verlof krijgen zonder nonactief te worden. Hij is toen eenige maanden in de kou geweest en was toen volkomen hersteld, zoodat hij thans al weer jaren dienst doet. Tal van menschen, die leverabsces hebben gehad, blijven verder in Indië gezond. Het komt evenwel ook voor, dat het proces zich later weer herhaalt, ja, ik ken een geval van een hoofdofficier, die in zijn diensttijd drie maal met lange tusschenpoozen van leverabsces is geopereerd. Omgekeerd ken ik ook iemand, die hier een absces had, naar Holland ging en daar een half jaar later een nieuw absces kreeg. Blijft op den duur de algemeene toestand slecht, dan is dit in den regel het gevolg van de eene of andere complicatie, bijv. van nog bestaande dysenterie; dan wordt natuurlijk de zaak wel anders, en is vaak een vertrek naar Europa noodzakelijk. Chronische Tropische Lever. Wij zullen nu het leverabsces laten varen en beginnen met de bespreking van de zoogenaamde chronische tropische lever, die men tegenwoordig lang niet zoo vaak m,eer ziet als vroeger. Het is vooral een ziekte, die voorkomt bij Indische nabobs, en aangezien deze in den laatsten tijd hoe langer hoe zeldzamer worden, komt ook chronische levercongestie minder vaak voor, Wij hebben hier natuurlijk niet het oog op chronische leververgrooting door hart- of longaandoeningen, maar een langzaam optredende vergrooting der lever, die zich ontwikkelt onder den invloed van het tropische klimaat en van een ongeregeld, weelderig leven. De patiënten zijn gemakkelijk te herkennen aan een groote, licht pijnlijke lever, een gele, tanige huid, zij zijn mager en hebben een uiterst prikkelbaar humeur. Dergelijke groote levers ontstaan soms door aanvallen van acute hepatitis of leverhyperaemie, die telkens terugkeeren en langzamerhand leiden tot chronische leververgrooting. In andere gevallen ontbreken alle acute verschijnselen en komt de leververgrooting zeer geleidelijk en langzamerhand tot stand. Zij is bij deze ziekte meestal gelijkmatig en zeer verschillend in graad. Het orgaan is zelden in hooge mate spontaan pijnlijk; wel voelt de patiënt altijd zijn lever als iets zwaars in de rechter zijde. Schokkende bewegingen, zooals bij paardrijden en rijden in wagens, worden bijzonder onaangenaam gevoeld. Ook komt schouderpijn voor; verder wordt de patiënt geplaagd door onregelmatige ontlasting met neiging tot vorming van haemorrhoiden. Haemorrhoidale bloedingen doen vaak tijdelijk de klachten verdwijnen. Verder bestaan maagbe- zwaren, zooals last van zuur, van ructus en dergelijke. De eetlust is verminderd; er bestaat algemeene malaise en neiging tot vermagering; bepaalde icterus ontbreekt; deze lijders zien er ziekelijk bleek uit, bloedarm met een subicterische tint. Wanneer deze menschen vroegtijdig onder behandeling komen en zich aan de voorschriften houden, is de prognose niet slecht, maar dit komt zelden voor, want zij zijn erg lastig en willen zeer weinig voor hun kwaal laten, wat in de eerste plaats voor genezing noodig is. Zij zijn zeer gesteld op hun quantum alcohol, op hun scherpe rijsttafel en op hun partijtje tot laat in den avond en zijn er moeilijk toe te brengen om dit alles op te geven. Vroeger, toen de tijden hier nog beter waren, was er in zulke gevallen vaak een mouw aan te passen door dergelijke lijders elk jaar eenige maanden naar Europa te sturen. Zij waren dan in Indië in den drukken tijd, als hun bezigheden op het lair1 of in de stad hun tegenwoordigheid vereischten, en wanneer dan de oogst verkocht was, trokken zij naar Karlsbad, Mariënbad, Vichy en dergelijke badplaatsen, maakten daar een paar kuren door en kwamen dan geschikt voor een volgende campagne weer in Indië terug. Tegenwoordig, nu er niet meer zooveel verdiend wordt, gaat dat zoo niet meer en zal men den patiënt er vaak toe moeten brengen om zich ook hier aan een dergelijk constant sober regime te onderwerpen. De diëetregeling is hoofdzaak; de voeding zij niet copieus en eenvoudig; alle luxueuse en prikkelende spijzen moeten worden vermeden; alle alcoholica zijn te verbieden; de patiënt zorge voor regelmatige lichaamsbeweging zonder oververmoeidheid en moet oppassen voor kouvatten; vroeg op en vroeg naar bed; men let op de ontlasting en voorkomt constipatie; de medicatie bestaat in een van tijd tot tijd herhaalde lichte kuur met een of ander bUterwater, bijv. Apenta, Hunyadi Janos, Karlsbad en dergelijke. LITERATUUR. Een aanbevelenswaardige monografie over leverabsces is: „Bertrand et Fontan, Traité médico-chirurgical de 1' hépatite suppurée, 1895. Verder kan ik, ook van uit eën klinisch oogpunt, ten zeerste aanraden de lezing van een artikel van Sachs in Langenbecks Archiv fiir klinische Chirurgie Band XIX, 1875, S. 235. Behalve de vroeger reeds genoemde handboeken over tropische ziekten, waarin goede bewerkingen van het hoofdstuk tropische leverziekten voorkomen, wil ik hier nog noemen Vol. II, part 11 van „A system of medicine'', 2d Ed. 1907, uitgegeven door Allbutt & Rolleston, welk deel handelt over tropische ziekten en dierlijke parasieten en waarin o. m. „tropical li ver"' en „tropical abscess of the liver" van de hand van Davidson zeer lezenswaard zijn. NEGEN EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Ankylostomiasis. De ankylostomum duodenale is in onzen archipel zeer voorkomen. algemeen verspreid. Men vindt haar bij ongeveer 90°/,, van de Inlandsche bevolking, gelukkig echter bij verreweg de meerderheid in gering aantal. De ankylostomum duodenale is een kleine worm van 6 heschrljtot 12 mM. lang. Ik toon U hier een aantal exemplaren, ,7V6'waaruit gij den algemeenen bouw gemakkelijk kunt zien. lil den laatsten tijd is, ook in verschillende tropische gewesten, een verwante soort, de necator americanus aangetroffen, die wij hier echter nog niet hebben gezien. Op de punten van verschil zullen wij daarom niet ingaan.' De eieren worden in de faeces gevonden. Gij hebt deze reeds meermalen zelf bij onderzoek van ontlastingen aangetroffen en kent ze dus uit eigen ervaring, zoodat wij bij de beschrijving niet behoeven stil te staan. De ankylostomum duodenale leeft in den dunnen darm, leefwijze. echter niet bij voorkeur in het duodenum, zooals men uit den naam zou afleiden, maar meer in het jejunum. Zij komt ook, hoewel minder vaak, in het ileum voor en zelfs in enkele gevallen in de maag en in hetcoecum; zij zit in den darm met den kop bevestigd tusschen de dwarse plooien van het slijmvlies, pakt met de haken, die in den mond zitten, een slijmvliesplooi, houdt zich daaraan vast en zuigt zich vol bloed. Het aantal wormen, dat in een darm aanwezig is, kan zeer wisselend zijn. In de meeste gevallen vinden wij er hier maar enkele, maar soms duizende; gewoonlijk zijn er meer wijfjes dan mannetjes. Bij de gibbon en bij de gorilla komt dezelfde soort voor als bij den mensch. De ankylostoma, die men bij tal van andere dieren, bijv. den hond zeer algemeen vindt, vormen andere soorten. De eieren ontwikkelen zich in het darmkanaal niet verder f).\ I II /aA/> Lisa. dan tot de vorming van deelingskogels, zooals U ze meermalen in de natuur hebt gezien. Voor de verdere ontwikkeling is veel zuurstof noodig, die in den darm niet gevonden wordt. Zijn de faeces echter geloosd, dan kan de ontwikkeling snel voortgaan, zoodat men in faeces van één dag oud reeds eieren kan vinden, waarin de gevormde larven zich bewegen, terwijl er dan ook al larven kunnen zijn uitgekomen. Deze gelijken zeer veel op de anguillula stercoralis, die gij zeker wel meermalen gezien zult hebben, of die ik IJ anders gemakkelijk zal kunnen toonen, daar zij dikwijls wordt aangetroffen. De ankylostomumlarven zijn in den aanvang een vijfde tot een vierde mM. lang; zij worden weldra grooter en gaan één of twee maal vervellen, waarbij echter de oude huid niet wordt afgestroopt, maar als een soort kapsel om het dier blijft zitten. Het wordt daardoor mindpr bewegelijk, maar veel meer resistent, zoodat een dergelijke geënkysteerde larve vrij sterke uitdroging verdraagt en wel zeven maanden kan blijven leven. De wijze nu, waarop deze larven weer in het menschelijk lichaam terugkeeren is tweeërlei; vooreerst kan dit geschieden per os, bij opname van voedsel, drinkwater en dergelijke, maar in de tweede plaats kunnen zij ook door de huid heendringen. Dit is toevallig ontdekt door den grooten helmintholoog Looss; deze werkte met ankylostomumlarven en liet toevallig een druppel met een cultuur daarvan op zijn hand vallen. Hij voelde toen een stekende pijn, maar gaf daar verder geen acht op, doch eenige weken later vond hij ankylostomum-eieren in grooten getale in zijn faeces, hoewel infectie per os met zekerheid uit te sluiten was. Hij is toen verder gaan zoeken, en heeft door mikroskopische onderzoekingen van de huid van geamputeerde ledematen, waarop kort voor de amputatie dergelijke larven waren gebracht, gevonden, dat deze dieren, zoodra zij op de huid komen, hun kapsel verlaten en door de openingen van zweet- en smeerklieren in de huid dringen; dan komen zij voor een groot deel terecht in de bloedbaan en worden meegevoerd naar de long, wat is aangetoond door proeven bij jonge honden. In de long dringen zij in de alveoli en reizen dan langs de bronchioli, bronchi, trachea, larynx, slokdarm, en maag naar den darm, waar zij zich verder ontwikkelen. Enkele exemplaren van die larven komen van uit de huid in het lymphvatenstelsel; een gedeelte blijft in de lyniphklieren hangen en gaat daar te gronde, maar andere weten die te passeeren, komen via den ductus thoracicus ook nog in de bloedbaan en volgen dan denzelfden weg als de andere, die zonder dien omweg in de long zijn aangeland. Welke van die twee wijzen van infectie de belangrijkste is, (per os of door de huid), is nog niet uitgemaakt. Het spreekt wel van zelf, dat waar de ankylostomum zoo algemeen voorkomt, hieraan zeer veel aandacht is te schenken; dit is dan ook in den laatsten tijd in ruime, mate gebeurd. De eerste maal, dat mijnwormziekte hier werd aangetroffen, is geweest bij gelegenheid van een epidemie onder de kolenwerkers in Sawah-Loentoh, die oorspronkelijk voor beri-beri werd gehouden, maar waarvan de ware aard door van Steeden is aangetoond. Toen eenmaal de aandacht er op gevestigd was, zijn er zeer vele onderzoekingen gevolgd en is gebleken, dat de ankylostomum bij de overgtaote meerderheid der Inlanders in den darm aanwezig is, maar dat zij slechts bij uitzondering in grooten getale voorkomen. Ankylostoma geven lang niet altijd verschijnselen; wanneer iw iiiohemhet aantal gering is, hebben de meeste menschen er absoluut tuit. geen last van; is daarentegen het aantal wormen groot, dan leidt dit op den duur tot zeer belangrijke stoornissen, die, wanneer niet tijdig wordt ingegrepen, zeer dikwijls met den dood eindigen. Men is het er niet geheel over eens, hoeveel wormen er aanwezig moeten zijn om ziekelijke verschijnselen te geven en het zal ook wel moeilijk zijn daarvoor volkomen vaststaande regels op te stellen, omdat natuurlijk de eene persoon gauwer zal reageeren dan de ander, maar men kan zonder gevaar zeggen, dat in het algemeen belangrijke verschijnselen niet optreden, voor er eenige honderde exemplaren gedurende langeren tijd in den darm aanwezig zijn. Een Engelsch waarnemer beweert, dat menschen gedurende 6 maanden tot 1 jaar 500 wormen in den darm moeten hebben om ziekteverschijnselen te zien optreden; dit wordt door anderen bestreden, en ik wil graag aannemen, dat onder omstandigheden een veel kleiner aantal wormen al schadelijke gevolgen kan te voorschijn roepen. Ik zou niet durven zeggen, hoe klein dit getal wel kan zijn. Scheube beweert, dat waar er verzwakkende, anaemie opwekkende oorzaken aanwezig zijn, 100 tot 300 wormen reeds in staat zouden zijn schadelijk te werken. s( liA'l 'l'l\a Het is dus in ieder geval voor ons van gewicht om het r.LV het aantal wormen, dat iemand herbergt, te kunnen schatten. Dit \vor\rr\ wordt gedaan door het tellen van de eieren in de faeces. Men gaat daarbij uit van de veronderstelling, dat in gebonden ontlasting de eieren ongeveer gelijkmatig in de faeces verdeeld zijn en dat in den loop der tijden het eieren leggen altijd ongeveer in dezelfde mate plaats heeft, twee veronderstellingen, die zeker niet altijd opgaan; maar de eenige manier om het aantal wormen te taxeeren, is nu eenmaal het tellen der eieren en wij moeten roeien met de riemen, die wij hebben; alleen moeten wij daarbij steeds bedenken, dat onze methode een zeer approximatieve is. Wil men zoo accuraat mogelijk te werk gaan, dan neemt men een platina oogje vol faeces, legt dat op een gewogen objectglas en weegt dit daarna nog eens weer, zoodat men het gewicht van het praeparaat kent; dan verdunt men met een weinig water of physiologische zoutoplossing, dekt toe met een dekglas, en verdeelt door heen en weer bewegen daarvan de faeces gelijkmatig in de vloeistof, waardoor men een goed praeparaat krijgt. Hoofdzaak is hierbij, dat men niet te veel faeces en niet te veel water neemt, zoodat alles onder een groot dekglas kan worden geborgen. Het praeparaat moet zoo dun zijn, dat men er overal goed doorheen kan zien; men bekijkt het met matig sterke vergrooting (b.v. Leitz oc. 1 obj. 4—6 of Zeiss oc. 1 obj. C—D), dooreen inikroskoop met beweegbare objecttafel, en doorziet door middel van deze laatste het praeparaat geheel, daarbij de eieren tellende. Men kent dan het aantal eieren in een bepaalde hoeveelheid faeces (meestal 3 tot 10 milligram). Men herhaalt dit onderzoek zoo noodig een paar keeren, en vindt dan een gemiddeld aantal eieren per milligram faeces. Dit kan zeer groot zijn; het is mij meermalen overkomen, dat ik bij herhaalde telling in één milligram telkens 60 tot 70 eieren vond. Er zijn nu een paar formules aangegeven om uit dit aantal eieren het aantal wormen te berekenen; de eerste is die van Leichtenstern, die het aantal eieren inéén gram faeces deelt door 47 en in de uitkomst het aantal wonnen ziet. , De tweede formule is die van Parona en Grassi, die zeggen, dat 150 tot 180 eieren in één centigram faeces gelijk staan met 1000 wormen. Het is gemakkelijk aan te toonen, dat deze twee formules lang niet hetzelfde beteekenen. Stellen wij bijv. dat wij per milligram faeces 25 eieren vinden, dan wordt dat per gram 25000 en dan zou dus het aantal wormen volgens de formule van Leichtenstern 25000 gedeeld door 47, dat is 532 zijn. Volgens Parona en Grassi zouden wij in dit geval hebben per centigram faeces 250 eieren, dat staat dus gelijk met ongeveer 1400 tot 1700 wormen. Wij zien dus hieruit, dat wij volgens de formule van Parona en Grassi tot een veel hooger cijfer komen, dan volgens die van Leichtenstern. Wij hebben dus aan deze formules niet zeer veel, en wij kunnen er alleen met zeer veel reserve een conclusie uit trekken. Ik laat mij dan ook bij mijn IXl»l('ATIli indicatiestelling op behandeling volstrekt niet alleen leiden 1 !!!',door deze formules, maar leg het hoofdgewicht op de klinische HAMiliIJM. I. verschijnselen. Vind ik bij iemand teekenen die wijzen op ankylostomiasis, dan zoek ik de eieren; vind ik deze in de faeces, dan tel ik ze en bepaal volgens de formule van Parona en Grassi met hoeveel eieren dit ongeveer correspondeert en vind ik dan een aantal wormen, dat meer is dan 100, dan stel ik altijd een kuur in; vind ik een aantal, dat kleiner is, dan laat ik het meer van bijomstandigheden afhangen, wat ik doe. Men vindt bijv. bij verreweg de meeste Inlanders per praeparaatje een tot drie eieren, zeg één ei per milligram; dat zou dus volgens de bekende formule overeenkomen met ruim 50 a 60 wormen. In zoo'n geval behandel ik lang niet altijd, maar alleen dan, wanneer er andere invloeden zijn, die maken, dat de man minderwaardig is. Wanneer zoo iemand bijv. malaria heeft of wanneer hij reconvalescent is van typhus of een dergelijke ziekte, dan laat ik hem toch een kuur doormaken, omdat ik van meening ben, dat dit aantal ankylostoma, al is het op zich zelf niet voldoende om schadelijke gevolgen na zich te slepen, wel invloed kan uitoefenen in verband met de reeds bestaande stoornissen. l liltscniJX- Wat nu de verschijnselen aangaat, zoo vindt men in de lite.s'AAAA. ratuur bijna alleen gewezen op progressieve anaemie, gepaard aan dyspeptische bezwaren. Dit is niet geheel juist, want men \XKYl.osT- vindt onder omstandigheden personen met veel ankylostoma, MlAsis zux- bij wie geen duidelijke ansemie intreedt, maar die alleen DER AXAIi- k|agen over maiaise, hoofdpijn, lichaamszwakte, vermindering van werkkracht en werklust en dergelijke vage klachten meer; met name schijnt dit nog al eens voor te komen bij Europeanen, die in gunstige levensomstandigheden verkeeren. Natuurlijk behoeft men in dergelijke gevallen volstrekt niet met een kuur te wachten tot ernstige verschijnselen zijn opgetreden, maar zal men deze personen dadelijk gaan behandelen, waarbij men dan —als die klachten van de wormen afhingen —zal zien, dat na het afdrijven de genoemde verschijnselen spoedig verdwijnen. In een groote reeks van gevallen, bij Inlanders zou ik ''/v n//A/v zeggen bijna altijd, leidt evenwel een groot aantal ankylostoma tot het typische, bekende beeld der mijnworm-ziekte, de eigenlijke ankylostomiasis in engeren zin. In den regel wordt door den patiënt geklaagd over een kloppen of kloppende pijn of druk in de maagstreek, in de bovenbuikstreek en in de buurt van het hart. De pijn kan zijn stekend, knijpend, brandend of dof en is dikwijls onafhankelijk van druk. De eetlust is in den beginne vaak sterk; later bestaat anorexie. Verder vertoonen deze patiënten veelal neiging tot het eten van allerlei onverteerbare zaken; zoo is er op gewezen, dat men bij deze lijders dikwijls aarde eten l'.'/A. waarneemt. Dit heeft geleid tot het stellen van een vraag, die nog niet geheel is opgelost, nl. of de ankylostomiasis bij geophagen het gevolg is van het eten van met larven geïnfecteerde aarde, dan wel of omgekeerd het aarde eten een vorm van gelusten is, zooals die bij ankylostomiasis wordt aangetroffen. Het is een bekend feit, dat men bij tal van volkeren de gewoonte van het aarde eten aantreft, en het is zeer denkbaar, dat, waar zij rauw wordt genuttigd, infectie met ankylostoma optreedt. Ik geloof evenwel niet, dat op Java dit aarde eten, hoewel het er veel voorkomt, iets met ankylostomiasis te maken kan hebben. De aarde, die men hier eet, de zoogenaamde arnpoh, een soort bitumineuse klei, wordt namelijk vóór het gebruik tot koekjes gebakken en ik denk wel, dat eventueel aanwezige ankylostomumeieren door die verhitting zullen worden gedood. Men ziet dan ook van dit aarde eten, voor zoover mij bekend, hier op Java geen schadelijke gevolgen. Het schijnt wel, dat in Zuid-Borneo, in de buurt van Pengaron, waar vroeger kolenmijnen waren, rauwe aarde gegeten wordt, waarvan het gebruik schadelijke gevolgen na zich sleept. Mocht er dus iemand van U daar eens in de buurt komen en in de gelegenheid zijn over dit punt waarnemingen te doen, dan zou dit wel de moeite loonen en zou kunnen worden uitgemaakt, of de schadelijke gevolgen van dat aarde eten samenhangen met het eten van ankylostomumlarven. 1/ i n.Ki i<11- Verdere klachten zijn pyrosis, ructus, misselijkheid, soms ook wel braken en meteorisme. De tong is beslagen; men heeft indertijd beweerd, dat zij bij deze ziekte zwarte strepen zou vertoonen, maar dit schijnt niet juist te zijn, daar deze strepen moeten worden opgevat als eigenaardigheden van het ras. DARM- VER- Wanneer de ziekte niet zeer ver gevorderd is, hebben schijn se- deze patiënten meer constipatie dan diarrhee. In de laatste stadiën evenwel bestaat diarrhee en zijn zelfs dysenterische ontlastingen niet ongewoon. De faeces vertoont makroskopisch weinig bijzonders. Zij zijn wel eens vuil bruinrood gekleurd, waaruit men de aanwezigheid van bloedkleurstof zou willen afleiden, maar dit gebeurt toch niet vaak. Bepaald bloedige ontlasting is een hooge uitzondering. Bij mikroskopisch onderzoek vindt men de eieren en vaak ook kristallen van Charcot-Leyden. Koorts komt in ongecompliceerde gevallen niet voor; integendeel, de temperatuur is meer subnormaal. 4X4l-:\ilE Behalve stoornissen van de spijsvertering treden na korter of langer tijd teekenen van bloedarmoede op, die de allerhoogste graden kunnen bereiken. Gij zult dit direct begrijpen, wanneer ik U vertel, dat ik verscheidene lijders aan ankylostomiasis heb gezien, die een haemoglobinegehalte hadden van niet meer dan 10 tot 15°/0. Men vindt bij dergelijke patiënten natuurlijk zeer bleeke slijmvliezen, verder oedeem, klachten over vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen, oorsuizen, duizelingen, zwarte plekken of sterretjes voor de oogen, psychische depressie, neiging tot flauwvallen en dergelijke. De pols is versneld en neemt na zeer geringe inspanning belangrijk in frequentie toe. Het hart is dikwijls gedilateerd, vooral naar rechts, terwijl hierbij ook een hypertrophie van het linker hart is beschreven. Verder vindt men natuurlijk alle mogelijke anaemische geruischen; het bloed is zeer bleek en waterig en bevat weinig roode bloedcellen, die evenwel betrekkelijk weinig in vorm veranderd zijn, zoodat men geen sterke poikilo-en mikrocytose vindt; liet haemoglobinegehalte is sterker afgenomen dan het aantal roode bloedcellen, zoodat ook het haemoglobinegehalte van iedere cel op zich zelf is verminderd; wat de witte bloedcellen aangaat, vindt men bijna altijd belangrijke vermeerdering der eosinophile cellen. In vele gevallen ontbreekt de kniereflex. Soms verloopt dit proces in enkele weken; meestal is het echter zeer chronisch. De oorzaak der anaemie wordt door sommige schrijvers gezocht in het chronische bloedverlies, doordat de wormen bloed zuigen en daarbij wondjes maken, die nabloeden, Anderen nemen aan, dat de wormen toxische stoffen vormen, die de anaemie veroorzaken. Het schijnt evenwel, dat het bestaan van deze laatste nog niet met voldoende zekerheid is aangetoond. De diagnose berust geheel op het vinden der eieren; toch i>/ \(;.\a.s/:. kan ankylostomiasis bestaan, zonder dat eieren aanwezig zijn. Dit is in de eerste plaats het geval, wanneer de ziekte reeds zeer lang duurt. Men heeft nl. reden om aan te nemen, dat de ankylostoma niet langer leven dan een jaar of vijf. Zij brengen het dikwijls in dien tijd zoo ver. dat er reeds zeer belangrijke irreparabele veranderingen zijn opgetreden, zoodat zoo iemand volstrekt niet altijd neiging tot genezing vertoont, al zijn er geen wormen meer in den darm aanwezig. In zulk een geval zal men dus staan voor het typisch ziektebeeld der ankylostomiasis, zonder dat eieren te vinden zijn. Verder mist men de eieren gedurende eenigen tijd na instelling van een afdrijvingskuur, ook dan wanneer deze geen voldoende effect heeft gehad. Het duurt dan in den regel twee tot zes weken, vóór zij weer in de faeces verschijnen. Willen wij dus na een kuur beoordeelen, of er voldoende effect is geweest en of alle wormen zijn afgedreven, dan moeten wij de faeces niet een paar dagen na die kuur onderzoeken, want dan bewijst liet ontbreken van eieren niets; wij moeten daartoe twee tot zes weken wachten. Over verwisseling met beri-beri is vroeger reeds gesproken, zoodat wij daarover thans niet hebben uit te weiden. Evenmin zullen wij het ons druk maken over de pathologische anatomie; alleen wil ik U even vertellen, dat men bij secties de parasieten aan den darmwand vindt vastgehecht, wanneer de lijkopening spoedig na den dood geschiedt, maar dat zij los in den darm liggen, wanneer de obductie eenige uren post mortem plaats heeft. PHOl'HYJ.A- In de praktijk levert de prophylaxis groote moeilijkheden -v/s' op. Theoretisch wordt natuurlijk geeischt, dat de eieren on¬ schadelijk moeten worden gemaakt om het overgaan in larven te voorkomen, en waar larven zijn, moeten deze worden gedood. Dit komt alles neer op het desinfecteeren der faeces en dit nu is iets, dat in de praktijk zeer is tegengevallen; er zijn hierover zeer uitgebreide onderzoekingen gedaan, waarbij men evenwel tot de conclusie is gekomen, dat het niet doenlijk is om faeces onschadelijk te maken, wanneer zij rechts en links verspreid worden gedeponeerd. Dit is namelijk in de Ruhrstreek op groote schaal geprobeerd in mijngangen, maar niet gelukt. Een eerste eisch is daarom, wanneer men van een bepaald complex van menschen de faeces wil desinfecteeren, dat deze allen in daarvoor bestemde reservoirs afgaan; kan men hen zoover krijgen, dat allen uitsluitend defaeceeren in tonnen of in beerputten, dan kan men beter optreden, maar waar dit niet gelukt, is alle prophylaxis illusoir. Het desinfecteeren van faeces geschiedt het beste door innige vermenging met een groote hoeveelheid versche kalkmelk, waarmee men ze geruimen tijd in aanraking laat, alvorens ze weg te werpen. Ruw zwavelzuur, dat daarvoor in Europa wel gebruikt wordt, komt niet in aanmerking, omdat het hier te duur is. Wat de individueele prophylaxis aangaat, zoo kan men door liet vermijden van het gebruik van rauwe spijzen de kans op infectie per os zeer verminderen, en door altijd geschoeid te gaan de kans op percutane infectie vrij wel uitsluiten. 1 VEERTIGSTE VOORDRACHT, Ankylostomiasis (Slot). HKll win:- Voor de behandeling van ankylostomiasis bezitten wij in '1N(! hoofdzaak drie middelen, nl. extractum filicis maris aethe- reum, thymol en oleum eucalypti. Fiu.x i/.i.s De filix-masknur wordt geheel gedaan als een gewone lintwormkuur. Men geeft eerst een laxans, laat daarna een of twee dagen half vasten met rijst met uien en als drank zwarte koffie, en geeft vervolgens op de nuchtere maag 8 tot hoogstens 10 gram extract en een paar uur later een salinisch laxans. De patiënt houdt natuurlijk gedurende de kuur rust. De vorm, waarin men filix mas geeft, is de gewone. Ik voor mij geef ze het liefst in capsulse gelatinosae. Heeft men te doen met zeer zwakke personen, dan geeft men liever eenige dagen achtereen een kleinere dosis, bijv. 3 tot 4 gram. thymol. Voor een thymolkuur is de voorbereiding dezelfde als bij filix mas is aangegeven. Men geeft van dit middel 's morgens 3 tot 4 doses van een tot 2 gram, in het geheel dus 3 tot 8 gram in capsules en met tusschenpoozen van een uur. 4_5 uur na de laatste dosis geeft men een salinisch laxans; de patiënt blijft gedurende de kuur te bed. Verdere voorzichtigheidsmaatregelen zijn, dat men deze patiënten nooit alcohol, olie, aether, glycerine, terpentijn of chloroform geeft, omdat de thymol daarin oplost, en men alsdan resorptieverschijnselen van zeer ernstig karakter zou kunnen krijgen. Waar men zwakke en zeer anaemische personen een thymolkuur wil laten doormaken, of waar de kuur met de groote giften geen volledig succes heeft gehad, geeft men tien dagen achtereen dagelijks een tot twee gram, waarbij de zooeven genoemde voorziehtigheidsmaatregelen evenwel niet uit het oog mogen worden verloren. Men zorgt daarbij door een clysma of door toediening van middenzouten voor dagelijksclie ontlasting, doch geeft natuurlijk nooit oleum riciiii. Ook de kuur met oleum eucalypti sluit zich bij voorkeur aan de genoemde voorbereidingsmaatregelen aan. Zij bestaat hierin, dat men 's avonds om 6 uur een salinisch laxans geeft en den volgenden morgen op de nuchtere maag om 7 uur en half 8 het volgende drankje in twee keer: R. ol. eucalypt. 2.5 chloroform. 3.5 ol. ricini 40.— m. De patiënt blijft te bed en eet niet, voordat hij ontlasting heeft gehad. Treedt neiging tot flauwvallen in, dan wordt de tweede helft niet gegeven. Bij jonge of zeer anaemische personen wordt het drankje in drie keer om de 20 minuten ingegeven. Deze kuur kan zoo noodig om den anderen dag worden herhaald. Men heeft ook wel santonine aanbevolen, maar dit heeft mij geen goede resultaten gegeven. Ook heb ik in groote hoeveelheden de pitten van laboe merah laten gebruiken, welk middel uitstekend effect sorteert tegen lintworm. ') ol.. i;t <.\I.Vl'TI. s ixro.x/x/c. I.Mau-: .!//•;. ') Men laat als lintwormkuur bij volwassenen + 8E DEssa. zonder U nog in het kort mede te deelen, dat er tusschen de medici hier te lande in sommige opzichten verschil van meening bestaat over den strijd tegen de ankylostoma. Toen gebleken was, hoe algemeen deze worm hier voorkwam, meende men er op aan te moeten dringen, dat er een groote campagne zou worden georganiseerd met de bedoeling, alle ankylostoma te verdelgen. Theoretisch was dit volkomen juist, ledereen, die deze wormen herbergt, kan een gevaar opleveren voor zijn omgeving, omdat hij met zijn faeces altijd eieren deponeert, die, overgegaan in larven, weer in den menschendarm kunnen terecht komen en dan kunnen leiden tot het optreden van ankylostomiasis. Hoe meer wormen we dus afdrijven en hoe meer faecaliën we onschadelijk maken, des te beter. Ik kan er dan ook geheel in meegaan, dat men, waar men de bevolking kan overzien en waar men beschikt over voldoende geneeskundige luilp, tracht dien strijd tegen de ankylostomum zoo krachtig mogelijk te voeren. Zoo wordt b.v. in Deli in deze richting zeer veel gedaan. Het succes is echter zelfs daar alles behalve volledig, want het gelukt volstrekt niet, alle koelies wormvrij te krijgen. Toch heeft natuurlijk een dergelijke campagne op estates, bij mijnbouwondernemingen en dergelijke haar groot nut. Kan men ook niet alles bereiken, men zal er zeker de ziekelijke afwijkingen, door den worm veroorzaakt, door beperken. Alleen mag men hierbij niet vergeten, dat aan die afdrijvingskuren ook nadeelen kunnen zijn verbonden. Ik wijs b.v. op de 11a toediening van filix mas herhaaldelijk waargenomen blijvende totale blindheid. Gunt men zich echter den noodigen tijd ën werkt men niet met de groote doses, maar laat men eenige kuren achtereen doormaken met ongevaarlijke hoeveelheden van het medicament, dan kan men zonder gevaar werkelijk het aantal wormen op zulk een onderneming belangrijk beperken, zonder dat daaraan belangrijke nadeelen verbonden zijn. Ik zou dus zelf onder deze omstandigheden zeker in denzelfden zin werken. Natuurlijk moet daarmee gepaard gaan eene inrichting, waardoor het onmogelijk wordt, dat de menschen zich opnieuw infecteeren, m. a. w. er moet een stelsel privaten worden gemaakt, waarin de faeces onschadelijk zijn of worden gemaakt, en er moet voor worden gezorgd, dat alleen op die privaten wordt gedefaeceerd. Maar nu is men verder gegaan en heeft men ook in de dessa een ankylostomum-bestrijding willen aanbinden in dien zin, dat men iedereen, die wormdrager is, afdrijvingskuren heeft willen laten ondergaan. Daartegen ben ik opgekomen. We weten, dat matig geraamd, 80" /„ der dessabevolking wormdrager is, wat, de bevolking op 35.000.000 schattend, overeenkomt met ruim 28.C00.000 wormdragers. We weten echter ook, dat bij de groote meerderheid van dat getal slechts een gering aantal wormen aanwezig is, dat in geen enkel opzicht aanleiding geeft tot het optreden van ziekelijke verschijnselen. Nu is het, dit behoeft geen betoog, absoluut ondoenlijk, om een dergelijke campagne door bevoegd medisch personeel te doen voeren. Men zou hier afdrijvingskuren moeten doen verrichten door onbevoegde Inlanders onder indirect toezicht van onbevoegde Europeanen. Dit vind ik veel te gevaarlijk; bovendien is het resultaat zeer onzeker, omdat het technisch niet mogelijk zou zijn, de faecaliën onschadelijk te maken; ik heb mij er daarom tegen verklaard, algemeene maatregelen tegen alle wormdragers te gelasten. De remedie zou daar ongetwijfeld erger zijn dan de kwaal. Waar evenwel de ankylostomum aanleiding geeft tot verschijnselen, of waar andere omstandigheden het wenschelijk maken, daar moet zooveel mogelijk door bevoegde geneeskundige hulp therapeutisch worden ingegrepen. Dit laatste zal in de practijk veel te weinig kunnen gebeuren; het aantal medici is veel te klein, om ook maar in de verste verte hulp te kunnen verschaffen waar deze noodig is; maar dit geldt niet alleen voor de ankylostomiasis, doch voor alle volksziekten. Wij moeten daarom volstaan met den eisch, dat in casu zooveel mogelijk therapeutisch worde ingegrepen, waar dat voor patiënten individueel noodig is. Zeker zullen er, bij de onvoldoende geneeskundige hulp, wel lijders aan deze ziekte succombeeren of daardoor invalide worden, maar dit is van de twee kanten van het euvel nog de minst erge, want ik ben er van overtuigd, dat men veel meer nadeelige gevolgen zou zien, als men loerah 's a discretion filix mas of thymol in handen gaf om daarmee de geheele bevolking kuren te laten maken. We moeten hier van twee kwaden het minst erge kiezen, en dat is in het onderhavige geval, dat wij ons ter bestrijding der ankylostomiasis in de kampong tevreden stellen met het verleenen van hulp aan hen, die voor medische hulp bereikbaar zijn en die verschijnselen vertoonen. LITERATUUR. Voor de zoölogie van de ankylostomum is uitstekend: Braun, die thierischen Parasiten des Menschen, 4e Aufl 1908, een werk, waarin men betreffende alle bij den mensch voorkomende parasieten uitvoerig omtrent den bouw, de leefwijze en de ontwikkeling wordt ingelicht. Zeer goed is ook: LöBKER und Bruns, Ueber das Wesen und die Verbreitung der Wurmkrankheit lArbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte, Band XXIII Heft 2, 1906i, waarin ook de klinische zijde der zaak uitvoerig wordt besproken. Over de percutane infectie handelt Looss in Centralbl. f. Bakt. I. Abt. Bd. XXIX S. 733 en ibid. I Abt. Bd. XXXIII S. 330 en Schaudinn in Deutsche Med. Wochenschr 1904 S. 1338. Gevallen van ankylostomiasis zonder anaemie vindt men bij Looss, Centralbl. f. Bakt. Bd. XXIV S. 483 en bij SchüffneR Gen. tijdschr. v. N. I. Bd. XLIV Blz. 327. EEN EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Filariasis. VOORKOM ES. Men kent bij den mensch vele filaria-soorten. Voor ons is er maar één van belang, nl. de filaria Bancrofti, waarvan de larven den naam dragen van filaria nocturna. Deze is niet uitsluitend tropisch, maar wordt ook in subtropische gewesten aangetroffen. In enkele streken is zij zeer algemeen, zoodat daar elke derde persoon deze parasieten herbergt. Hier is zij zeldzaam. Dr. Ouwehand en ik hebben eens op een nacht 100 praeparaten van gevangenen gemaakt, en daarbij geen enkelen filariadrager gevonden. In ons tijdschrift zijn beschreven acht gevallen van elephantiasis, één van chylohaematothorax, drie van chylurie. Zelf zag ik verscheidene gevallen van elephantiasis en twee van chylurie, waarbij de embryonen gevonden werden. Om 11a te gaan, of in een bepaalde streek veel filariasis voorkomt, gaat men laat in den avond of 's nachts naar een hospitaal, gevangenis of een andere plaats, waar veel menschen bijeen zijn, en maakt van een aantal, bijv. van 100 personen praeparaten, die bestaan uit een grooten droppel bloed, die een klein weinig is uitgestreken. Het is te doen om dikke praeparaten. Den volgenden morgen legt men deze ongefixeerd in een zeer slappe oplossing van fuchsine, bijv. drie tot vier druppels van een geconcentreerde alcoholische oplossing in 30 gram water, laat ze daarin ongeveer een uur liggen en onderzoekt ze daarna nat zonder dekglas. Zijn ze te sterk gekleurd, dan kan men ontkleuren met een zeer slappe oplossing van azijnzuur, bijv. 2 tot 3 druppels acidum aceticum in 30 gram water. Men kan dan met kleine vergrooting de filaria-embryonen gemakkelijk vinden, daar in het praeparaat alleen de para- sieten en de kernen van de witte bloedcellen gekleurd zijn, terwijl de roode bloedcellen zoo goed als niet zichtbaar zijn. Men kan op die wijze natuurlijk het percentgehalte der filariadragers bepalen. Heeft men iemand gevonden, die de parasieten in zijn uiiwx. bloedherbergt, dan kan men daarvan later andere praeparaten maken en deze levend, dan wel gefixeerd en gekleurd bekijken. In het levende praeparaat ziet men dan kleine, doorschijnende, slangvormige lichaampjes in het bloedplasma, die zich heen en weer wringen zonder zich sterk te verplaatsen. Zij zijn aan het eene uiteinde kort afgerond; het andere uiteinde is puntvormig; de lengte is ongeveer 0.2 tot 0.4, gemiddeld 0.35 mM, de dikte ± 4 tot 8 .u. Bij zwakke vergrooting zijn deze wormpjes structuurloos; bij sterker vergrooting ziet men, dat het embryo m een zeer dunnen, structuurlozen zak ligt, waarin het zich beweegt. Verdere histologische bijzonderheden zullen wij met stilzwijgen voorbijgaan. Wil men gekleurde praeparaten maken, dan fixeert men het beste met een mengsel van l»/0 azijnzuur en 1% formaine; het eerste loogt de bloedcellen uit, terwijl het formaline ïxeert, zoodat men dikke praeparaten kan maken, zonder last te hebben van de roode bloedcellen. Men kleurt bij voorkeur met een der kleurmethoden volgens Romanowsky of met haematoxyline-eosine. Zooals de naam filaria nocturna reeds aanduidt, vindt lkkfwuxk, men deze filaria-enibryonen alleen des nachts in het bloed. Zij beginnen er des avonds tegen een uur of zes in te komen, nemen tot middernacht in aantal toe, wanneer soms wel 600 stuks in één bloeddruppel gevonden kunnen worden; tan neemt het aantal weer af en's morgens tegen acht of negen uur zijn zij er weer uit. Dit gaat in normale condities jaren lang zoo door. Keert iemand zijn levenswijze om, zoodat hij over dag slaapt en 's nachts waakt, dan wordt ook de periode der embryonen omgekeerd, en vindt men ze over dag in plaats van 's nachts. Wanneer zij niet in de periphere circulatie aanwezig zijn, bevinden zij zich in de groote slagaderen en in de longen. OXTWIKK/:- Deze embryonen ontwikkelen zich bij den mensch niet usu. verder; laat men evenwel een muskiet van het geslacht culex bloed zuigen van een patiënt met filariasis, dan ziet men, dat in de muskietenmaag deze embryonen weldra hun scheede verlaten en zich vrij gaan bewegen. Zij dringen dan door den maagwand heen en begeven zich naar de spieren van den thorax, waarin zij 16 tot 20 dagen blijven liggen. In dien tijd worden zij veel langer (tot l'/2 mM.) en vormen duidelijke monddeelen, een darmkanaal en een drielobbigen staart. Na den genoemden termijn verlaten zij den thorax en belandt de groote meerderheid in den kop van de muskiet. Zij dringen door in de zuigsnuit en worden bij den steek der muskiet weer op menschen overgebracht. Daar deze jonge filarialarven ook in water kunnen leven, is het verder denkbaar, dat zij met drinkwater worden opgenomen en dus den mensch per os infecteeren. Zijn zij eenmaal in liet lichaam van den mensch ingedrongen, dan komen zij terecht in de lymphvaten en blijven in een of ander groot lymphvat liggen; daar groeien zij uit tot lange, zeer dunne wormpjes, worden geslachtsrijp en produceeren de jonge filaria-embryonen, die door den ductus thoracicus in de bloedbaan komen en hun leven als filaria nocturna beginnen. De volwassen wijfjes zijn 8V2 tot 9''2 cM. lang en haarfijn; de mannetjes zijn 4'/2 c.M. en nog dunner. l'ATHOfiKM- ln den regel is deze filaria niet pathogeen, zoodat de groote TElT. meerderheid der menschen, die deze wormen herbergen, daarvan niet den minsten last ondervinden. Zij veroorzaken alleen onder bijzondere omstandigheden ziekelijke verschijnselen. Deze kunnen tweeërlei oorzaken hebben, nl. ten eerste verstopping, en ten tweede ontsteking van lymph/.y\i//7/.s7\i.s7v. vaten. Het eerste effect van verstopping van een lymphvat is altijd plaatselijke lymphstuwing, die zich doet kennen door de vorming van lymphvarices of door het optreden van lymphatisch oedeem. Ten gevolge van de vele bestaande anastomosen zal bij verstopping van een of ander lymphgebied vroeg of laat wel een collaterale circulatie gevormd worden, maar dit geschiedt niet, voordat in zulk een gebied drukverhooging is opgetreden, die de genoemde verschijnselen zal hebben teweeg gebracht. Zit de verstopping in den ductus thoracius, dan loopt de lymphe terug door de abdominale en bekkenvaten, wat kan worden waargenomen aan de 1 iesklieren, het scrotum en den buikwand. De lymphvaten en klieren van deze streken worden dan sterk uitgezet. Bij uitzetting der lymphvaten van de scrotaalhuid door filariasis krijgt men het zoogenaamde lymphscrotum, bij stase in de liesklieren de variqueuse liesklieren; zijn de lymphvaten van de blaas variqueus uitgezet, dan krijgt men chylurie, wanneer deze varices barsten en hun inhoud in de blaas uitstorten. Bij al deze gevallen van pathologische afwijkingen door de filaria Bancrofti vindt men in den regel filariaembryonen in het bloed. Dit is niet liet geval met de tweede groep ui\l>\\'/:t:i'der ziekelijke veranderingen, die de filaria kan te weeg sei.wokki-:brengen, waarbij sterke woekering van bindweefsel optreedt in aansluiting aan telkens terugkeerende lymphvatontstekingen. Ik bedoel hier de elephantiasis arabum; hierbij, komt het tot telkens terugkeerende aanvallen van koorts als gevolg van telkens opnieuw optredende lymphangitis. Bij eiken nieuwen aanval vormt zich in de huid nieuw bindweefsel, waardoor deze kolossaal verdikt wordt. Het beeld der elephantiasis zal U trouwens niet onbekend zijn. Wanneer men nu, zooals ik zooeven zei, bij deze gevallen in den regel geen filariaembryonen vindt, dan is de vraag gewettigd, waarom deze gevallen dan op infectie met filaria Bancrofti berusten. Manson, die de groote voorstander is van deze verklaring, geeft twee redenen op, waarom men vaak de embryonen mist. De eerste is, dat door de zwelling, die het gevolg is van de lymphangitis, dan wel door bindweefselwoekering de afvoerende lyniphvaten verstopt raken, zoodat er geen embryonen meer kunnen passeeren en zij dus in de bloedcirculatie worden gemist. De tweede reden, waarom zij ontbreken, zou volgens Manson kunnen zijn, dat de moederdieren (filaria Bancrofti) zijn gestorven, wat met het oog op het zeer chronische verloop der elephantiasis zreer denkbaar is. Manson voert verder nog verschillende positieve redenen aan, waarom werkelijk verband tusschen elephantiasis arabum en filariasis moet worden aangenomen; zoo bijv. dat de geographische verspreiding van beide dezelfde is, dat lymphscrotum, hetwelk zonder twijfel door filaria wordt veroorzaakt, en waarbij mui ook embryonen in het bloed vindt, op den langen duur vaak eindigt in elephantiasis scroti; verder dat na operatieve behandeling van lymphscrotum elephantiasis van een been kan optreden enz. i /•'//s< ////v- Wat de symptomatologie der door filariasis Bancrofti vers/sY./v'.v iïl.K- oorzaakte afwijkingen betreft, zoo zullen wij hierover kort /*//.i.vï'/.i.v/n. zijn beginnen met de bespreking van de elephantiasis, die in de meeste gevallen aan een been, het scrotum of een labium majus zit, zeldzaam aan arm of mamma. Zij begint meestal met acute lymphangitische en erysipelateuse verschijnselen, die in regelmatige of onregelmatige perioden terugkeeren en telkens gepaard gaan met koorts, die met koude rillingen begint, vergezeld gaande van hoofdpijn, dorst en braken en die veelal als malaria wordt opgevat. Is de lymphangitis gezeteld in oppervlakkig gelegen lymphvaten, dan is de herkenning gemakkelijk door de roode, pijnlijke, harde strepen, die daarbij op de huid voorkomen, en door de zwelling der bijbehoorende lymphklieren; veelal is dit echter niet het geval, maar zijn het alleen de diepe lymphbauen, die ontstoken raken, en dan is de herkenning lastiger. Dergelijke koortsaanvallen duren eenige dagen en eindigen dan. onder profuse zweetafscheiding. De door de lymphangitis opgetreden zwelling gaat daarna echter niet geheel terug, maar er blijft vermeerderde bindweefselvorming bestaan. Bij iederen nieuwen aanval wordt het aangedane deel wat dikker en zoo kunnen na langeren tijd enorme afmetingen ontstaan, wat U duidelijk zal zijn als ge deze foto's beziet, die alle afkomstig zijn van hier waargenomen gevallen, Het gebeurt ook wel, dat wanneer eenmaal deze bindweefselwoekering is ingeleid, zij doorgaat, zonder dat dit met verdere koortsaanvallen gepaard gaat. In een ontwikkeld geval is het aangedane deel sterk gezwollen; de oppervlakte is meestal ruw en grof, minder dikwijls glad, de openingen der follikels zijn soms zeer duidelijk; vaak vindt men abnormale pigmentaties; de haren zijn spaarzaam en grof, de nagel ruw en difform; rondom de gewrichten bevinden zich diepe plooien, die gedurende langen tijd nog bewegelijkheid mogelijk maken. De aangedane huid is liaid en verdikt, weinig of niet indrukbaar, niet in plooien op te lichten en niet gemakkelijk over de onderliggende laag te verschuiven; er is geen scherpe grens tusschen gezond en ziek weefsel. Bij insnijding blijkt de huid zeer hard, dicht, fibreus en enorm gehypertrophieerd te zijn. Ook het onderhuidsche celweefsel is zeer oegenomen en is vooral bij elephantiasis scroti veranderd in een gele, geleiachtige massa, het gevolg van lymphinfiltratie. Waar lymphfistels bestaan, wat dikwijls het geval is, stroomt bij voortduring veel lymphe af. Spieren, zenuwen en beenderen kunnen normaal zijn, doch zijn ook wel atrophisch; bloed-en lymphvaten zijn wijd; de bijbehoorende lymphklieren zijn sterk vergroot en hard. Wat de behandeling betreft, zoo kan men bij elephantiasis tiK/tAXi)/;. van been of arm vrij aardige verbeteringen verkrijgen door A/A7; elastische bandage, massage en hooge ligging. Mer. heeft l',l {XT,ASI$ ook bericht over goede resultaten van inspuitingen van thiosinamine of fibrolysine, maar ik heb daaromtrent geen eigen ervaring. Is de omvang van een dergelijk been zeer sterk, dan kan men soms goede functioneele resultaten bereiken door er overlangs reepen huid van 6 tot 10 cM breed en een paar dM. lang uit te snijden en dan te hechten. Men ziet dan belangrijke afname in omvang; hierbij moet echter de asepsis zeer zorgvuldig worden betracht, omdat men geen effect ziet, als de genezing niet per primam gaat en bij deze patiënten zeer gemakkelijk wondinfectie optreedt. Bij belangrijke functiestoornis kan amputatie worden overwogen. Avssïïm Bij elePhantiasis scroti bestaat de tumor uit twee gedeel■ ten, nl. ten eerste de dikke laag hypertrophisclie huid, die het dikst is in het onderste gedeelte en die naar boven geleidelijk overgaat in de normale cutis van pubes en dijen, en ten tweede het daaronder gelegen losse, geleiachtige, oedemateuse, licht verscheurbare weefsel, waarin testes, funiculus spermaticus en penis liggen ingebed. De vorm van den geheelen tumor is min of meer peervormig; de penis ligt soms geheel in den tumor verborgen en wordt dan gevonden m het bovenste voorste gedeelte, waar hij wordt vastgehouden door zijn ligamentum suspensorium. In andere gevallen is ook de huid van den penis zelf, vooral het praeputiuni, kolossaal door elephantiasis verdikt. De testes liggen meestal in het onderste gedeelte van den tumor en meer naar achteren. Vaak vindt men tal van lymphfistels d.e licht geïnfecteerd raken, zoodat men veelal op den tumor geïnfecteerde wonden, eczee n etc. etc. aantreft. Dergelijke tumoren hinderen alleen door hunne grootte door de stoornis der functie en door de telkens terugkeerende koortsen. De groei is zeer verschillend; soms bereiken zij in twee tot drie jaar enorme afmetingen, soms komt het in dien tijd alleen tot een lichte verdikking. Bij groote tumoren ziet men soms plaatselijk gangreen optreden dat sepsis ten gevolge kan hebben. Overigens is het lijden niet levensgevaarlijk. Men behandelt operatief, zoodra de tumor lastig wordt; op de techniek daarvan zullen wij hier niet ingaan. Thans nog een enkel woord over het lymphscrotum; hierbij i-YMi'iisi nois de zak min of meer vergroot, zacht aanvoelend en bij 77 inspectie lymphvarices vertoonend, die vaak openbreken en waarbij dan een melkachtige of ook wel een meer bloederige vloeistof uitstroomt. De lymphe is hier niet kleurloos, maar melkachtig, omdat zij gedeeltelijk afkomstig is van het lymphvaatstelsel van den darm, waardoor het geresorbeerde vet uit het voedsel wordt afgevoerd. Meestal bevat deze lymphe filaria-embryonen; vaak zijn tegelijkertijd de lies-en dij klieren variqueus ontaard. De reeds meermalen genoemde koortsaanvallen (filarial fever, elephantoid fever), komen telkens terugkeerende als gevolg van zich steeds herhalende lyinphvatontstekingen ook hier voor; er bestaat in vele gevallen neiging tot overgang in elephantiasis. Men zou allicht geneigd zijn om ook hier spoedig over te gaan tot een operatieve behandeling, maar toch zou dit verkeerd zijn, want de ervaring leert, dat deze operatie, die natuurlijk zou moeten bestaan in het wegnemen van het zieke weefsel, volmaakt nutteloos is, wanneer men niet geheel in gezond weefsel kan opereeren, en dit is vaak niet doenlijk, omdat het zieke weefsel zich te ver uitstrekt, zoodat men moeilijk huid vindtom plastisch een nieuw scrotum te maken. Een tweede bezwaar, dat aan operatief ingrijpen verbonden is, is dit, dat men niet zelden na een dergelijke operatie elephantiasis van een been ziet optreden en dan is de patiënt nog slechter af dan met zijn lymphscrotum. Men bepaalt zich daarom bij voorkeur tot symptomatische, behandeling; men houdt zorgvuldig schoon, bepoedert, en steunt en beschermt het aangedane deel, ten einde infectie te voorkomen, wat niet overbodig is, omdat het lymphscrotum zeer gemakkelijk geinfecteerd raakt. Alleen dan, wanneer de algemeene toestand door de zeer belangrijke lymphorrhee of door de telkens terugkeerende koortsaanvallen lijdt, gaat men over tot extirpatie. ciiYl.rnii:. Filariachylurie komt meestal aanvalsgewijze voor, welke aanvallen weken tot maanden kunnen duren, doch van elkaar gescheiden zijn door perioden, waarin de urine niets bijzonders vertoont. Het kan gebeuren dat in den aanval de urine constant het eene gedeelte van den dag chylhoudend is en gedurende andere uren geheel helder. Een nieuwe aanval kan worden ingeleid door pijn in rug, lendenen of liezen enz. of ook wel door koorts. In den aanval is de urine zeer karakteristiek; soms praedomineert de haematurie, soms de chylurie. In het eerste geval is de urine lichtrood en ondoorschijnend met een sediment van bloedcoagula. In het andere geval ziet zij er uit als melk; trouwens waar de urine meer bloedhoudend is, wordt zij na bezinking ook melkachtig; dat deze melkachtige troebeling afkomstig is van bijmenging van chyl is gemakkelijk aan te toonen door de urine uit te schudden met aether; de vetbolletjes, waaruit die troebeling bestaat, worden dan in den aether opgelost, de urine wordt helder en bij verdamping van den aether kan men daaruit het vet verzamelen. In de gestolde fibrineuse gedeelten vindt men in vele gevallen, doch niet constant filariaembryonen. Worden reeds in de blaas coagula gevormd, dan kan dit aanleiding geven tot stoornis bij de urineloozing. TWEE EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Andere dierlijke parasieten. Schadelijke visschen Wij moeten nu zeer in het kort een paar woorden zeggen over eenige ziekten, die in andere landen van zeer veel gewicht zijn, maar die hier niet die groote beteekenis hebben, omdat zij alleen geïmporteerd voorkomen. Wij noemen daarvan in de eerste plaats de zoogenaamde HU.HAltziAbilharzia-ziekte, die veroorzaakt wordt door een parasiet, de distomum haematobium, die zeer algemeen in Afrika wordt aangetroffen, maar die wij hier tot dusverre alleen hebben gezien bij menschen, die in Afrika verblijf hadden gehouden. Persoonlijk heb ik drie gevallen van bilharziose waargenomen; één bij een Arabier en twee bij Europeanen, die langen tijd in de Transvaal hadden gewoond. Ik moet hierbij nog even opmerken, dat ten gevolge van de algetneene omdooping, die alle mogelijke parasieten in den laatsten tijd hebben ondergaan, de naam distomum verouderd is, en dat men de parasiet tegenwoordig noemt schistomum haematobium. Zij leeft in de aderplexus van blaas en rectum. Het zijn kleine wormen van ongeveer 1 cM. lang; zij geven aanleiding tot bloedingen in de blaas of bloedingen in het rectum. De diagnose is alleen te stellen door het aantoonen der eieren, die zeer groot zijn, 0,16 mM. lang, 0,06 mM. breed, ovaal en met een duidelijken, korten, eindstandigen doorn. Ik vermeld deze parasiet en dit ziektebeeld om L' er attent op te doen zijn, dat bij blaasbloedingen of rectaalbloedingen van onbekenden oorsprong bij personen, die in Afrika verblijf hebben gehouden, de oplossing in deze rich- 8 ting kan worden gezocht. De eieren zijn zeer gemakkelijk te herkennen; ik zal U daarvan straks een praeparaat laten zien. hism.u \rn. Een tweede parasiet, die men nog al eens hij secties van si: Chineezen vindt, maar die ik hij Inlanders en Europeanen nog niet heb aangetroffen, is de distomum spatluilatum, modern genoemd opisthorchis sinensis, die leeft in de galblaas en de galgangen en die in China, lonkin en Japan zeer algemeen wordt aangetroffen. Zij geeft hij de menschen, die er mede geïnfecteerd zijn, eerst grooten honger, dan langzaam toenemende leververgrooting, ten slotte diarrheeën en verminderden voedingstoestand, totdat eindelijk na jaren lang lijden ascites, oedeem, cachexie en dood aan uitputting het gevolg zijn. De zekere diagnose is alleen mogelijk door het aantoonen van de eieren in de faeces. Zij zijn 0,028 tot 0,030 mM. lang, 0,016 tot 0,017 mM. breed, bruin van kleur, hebben een deksel en bevatten een ciliënhoudend embryo. Ook hier geldt hetzelfde, wat ik zooeven heb gezegd; ik vermeld deze parasieten en dit ziektebeeld alleen, omdat gij er bij Chineesche koelies wel eens mee te maken kunt krijgen. In de derde plaats wil ik even noemen de distomum /'/v'un'v i'/'/:.pulmonale, die tegenwoordig paragonimus Westerman n i heet; zij leeft in de long en geeft aanleiding tot intermitteerende longbloedingen. De diagnose is alleen mogelijk door het aantoonen der eieren in de sputa. Bij den menscli is deze parasiet hier nog niet aangetroffen, maar de Heer uk Does vond hem eenmaal bij een hond, waarvan ik U hier een exemplaar laat zien. /'A VV i sro- ,k wil U 11 u ll()g een parasiet noemen, waarvan de larve bij \liM i \- den mensch wordt aangetroffen, en waarvan het volwassen ~s'ri;i<"i'i',\l etjerj porocep halus moniliform is, leeft in de python, voornamelijk in de long van dit dier. Den volwassen worm zal ik U laten zien; men vindt dezen hier in pythons zeer algemeen. De larve, pentastomum constrictum genoemd, die hij den niensch voorkomt, is kleiner en in den regel spiraalvormig in een cyste opgerold. Van uit Afrika is bericht, dat deze larve zeer belangrijke verwoestingen kan aanrichten, wanneer zij in liet lichaam van den niensch leeft, omdat /.ij, naar verteld wordt, zich door alle organen heen een weg kan boren; in vele andere gevallen daarentegen schijnt zij geheel onschuldig te zijn. Door Dr. Sai.m is zij hier ook bij den mensch aangetroffen, waarbij evenwel van schadelijke werking niets gebleken is. Ten slotte wil ik nog Uwe aandacht vestigen op een 'I i:\t.oi:. parasiet, die hier eigenlijk niet behoort genoemd te worden, omdat zij thuis behoort in de dermatologie, maar die ik hier volledigheidshalve even bespreek. Men wordt soms bij patiëntjes geroepen, die klagen over plotseling optredend hevig jeuken aan de billen of het scrotum. Dat wordt veroorzaakt door de zoogenaamde „tengoe", een klein beestje, hoogst waarschijnlijk de leptus autumnalis, dat ook wel in Europa wordt aangetroffen. Het komt voornamelijk voor bij kinderen, die in het gras spelen en men treft dezelfde parasiet ook wel bij kippen aan. Men ziet op de aangedane plaats een scherp omschreven roodheid met een oranje puntje in het midden; dit puntje bestaat uit een levendig gekleurd diertje met zes lange pooten, die in klauwen eindigen; lichaam en pooten zijn met stijve haren bezet, liet kort ovale lichaam heeft geen geledingen en het dier is hoogsten I mM. groot. Aan den kop ziet men dorsaal ter weerszijden een purperrood puntje, waarschijnlijk de oogen; verder loopt over den rug in het midden een witte streep eu overigens is het beest oranje. Het leeft in het gras en komt zoo bij de daarin spelende kinderen op de genoemde deelen. Ik zou deze aandoening niet eens noemen, wanneer er niet een zeer gemakkelijke therapie bestond, die ieder Inlander kent, en waarmee gij dus ook bekend moet zijn. Men neemt nl. eenvoudig een balletje getah nangka, dat is het sap, dat bij insnijding uit de vrucht van de nangka vloeit, en drukt dit tegen het oranje puntje aan; het dier blijft dan aan het kleverige balletje zitten en wordt daarmede verwijderd, waarna de heele geschiedenis voorbij is. Volgens Europeesche auteurs zouden ook warme zeepbaden, perubalsem of afwasschingen met 5°/0 carbol goed helpen, maar ik betwijfel, of gij bij moeders wel veel succes zult hebben, als gij bij haar kinderen het scrotum met 5"/0 carbol afwascht; bovendien is de therapie met getah nangka zooveel eenvoudiger, dat zij, als de gelegenheid tot toepassen daarvan bestaat, zeker de voorkeur verdient. SCHADELIJKE V1SSCHEN. Wij komen nu tot de bespreking van de hoogere dieren, die voor den mensch lastig of gevaarlijk kunnen worden en beginnen daarbij met de bespreking van enkele schadelijke visschen. Ik kan U daarvan niet heel veel vertellen, want er is voor onze gewesten slechts weinig over geschreven; toch wil ik niet nalaten, U mede te deelen, wat hiervan bekend is. Vooreerst moeten wij dan spreken van enkele visschen, die door hun steek of beet gevaarlijk kunnen worden. Ik sla hierbij een groot aantal over, die alleen, doordat zij zeer harde vinnen of stekels hebben, wel eens verwondingen veroorzaken, omdat deze zich in niets van gewone andere verwondingen onderscheiden, maar ik noem hier alleen die visschen, waarbij een vergift in de wond wordt uitgestort, dan wel waarbij een eigenaardige praedilectie voor het toebrengen van bepaalde verwondingen bestaat. IK LV sEMRl- bi de eerste plaats noem ik U dan de ikan sembilang, LANu. ook wel ikan binara genoemd, de plotosus lineatus, een visch, die zeer gemakkelijk is te herkennen aan de lange liaarvormige uitsteeksels aan den bek en doordat zijn anus er uitziet, alsof hij door een krans van haemorrhoïden is omgeven. U ziet hier eenige exemplaren van dit dier, dat hier veelvuldig in zee voorkomt. Ik weet niet precies, hoe gevaarlijk het is. Het heeft harde stekels in het voorste gedeelte van de rugvin. Wanneer men nu zulk een visch aanpakt of er op trapt, dan wordt een gif in de wond uitgestort. Volgens den veearts De Does, die lang in Tegal en Cheribon is geweest, waar deze visch veelvuldig voorkomt, zou de Inlander voor dit dier zeer bang zijn en zou de steek met die vin in vele gevallen doodelijk ' afloopen. Bleeker, onze groote ichthyoloog, schrijft daarentegen van deze verwondigen alleen, dat zij zeer sterk bloeden, maar geeft niet op, dat zij levensgevaarlijk zijn. In een geval, dat in ons tijdschrift beschreven is, wordt daarvan het volgende gezegd, Een Europeesch fuselier werd door zulk een visch gestoken; ongeveer 2 uur later was het gestoken deel (de duim) sterk gezwollen en zeer pijnlijk; het wondje was klein en samengetrokken; de pijn breidde zich uit over den heelen arm; eindelijk trad hevige beklemdheid in de linker borststreek op; de pols was klein en onderdrukt, doch niet versneld; de huid was koel en met eenig zweet bedekt; er bestond groote onrust; den volgenden morgen was er nog slechts pijn in den duim, die hard en gezwollen was. Er werd een incisie gemaakt en verder met pappen behandeld (het geval dateert van 1860) en de patiënt genas zonder stoornis en zonder dat ettering optrad. In twee andere gevallen bij Inlanders was het verloop ongeveer hetzelfde, maar lichter. Men ziet dus dat het beeld van de vergiftiging van dezen visch nog niet geheel vaststaat, maar dat zij in ieder geval onaangename verschijnselen kan teweegbrengen. Een ander dier, dat ook veelvuldig wordt aangetroffen is de /AM.v l'.oEXikan boental (tetrodon); deze visch bezit de onaangename 7 l/- gewoonte om bij badende kinderen de pars pendula penis glad af te bijten. Bij onze soldaten is hij dan ook algemeen bekend onder den meer duidelijke.! dan beschaafden naam van „lullebijter". Hij heeft nl. voor in zijn bek vier zeer scherpe tanden, zuigt het af te bijten deel sterk in den ie op en bijt dan glad af. Er zijn in de literatuur een groot aantal gevallen van dezen beet bekend. Hij bijt ook wel in andere deelen; zoo is er indertijd een geval beschreven, waarbij een ikan boental een badenden fuselier achter den malleolus had gebeten; het was een ovale wond van 2 cM lang, in het midden 2 cM. gapend, 1 cM. diep, met gladde randen en duidelijk substantieverlies. Gij ziet hier enkele exemplaren van dit dier, waarbij gij zult opmerken, dat het met zeer groot is, en dat het gemakkelijk is te herkennen Dit laatste wordt nog vereenvoudigd door de eigenaardigheid, dat dit beest, als het uit het water wordt gehaald, zijn slokam, sterk opblaast, dat daardoor het heele dier bolvormig wordt. De matrozen noemen het dan ook „blazer." wij komen direct nog op deze ikan boental terug, omdat zij ook op andere wijze gevaarlijk kan worden. Ih i.\ int/;. Een derde visch, die wel de gevaarlijkste is van de drie L"K UU'- iS de boeloe ajam, Synanceia horrida. U hebt' hier een exemplaar van dit dier, dat gelijk gij ziet, zijn naam horrida niet ten onrechte draagt, en dat zeer gemakkelijk is erkennen. Deze visch heeft aan zijn rugvinnen zeer scherpe stekels. Worden deze stekels aangeraakt, dan barst een gifblaasje en wordt gif in de wond uitgestort, wat altijd aanleiding geeft tot hoogst ernstige verschijnselen en niet zelden den dood ten gevolge heeft. Dr. Koumans zag een dergelijke verwonding bij een forsch gebouwd Europeesch fuselier, die zulk een visch had zien zwemmen en hem niet de hand had willen vangen, waarbij hij door een dergehjken stekel in den duim werd gewond. Het was een sneetje van slechts ll\i•. Wij kunnen nu overgaan tot de bespreking van de giftige slangen. Ik moet U mededeelen, dat ik veel moeite heb gedaan om de systematiek van deze afdeeling uit liet dierenrijk te bestudeeren, maar dat ik daarmede zeer weinig succes heb gehad. De systematiek der slangen is op het oogenblik vrij wel een groote warwinkel, waarbij ieder volgens zijn eigen systeem determineert, zoodat iedere slang, die zich zelf respecteert, minstens aanspraak maakt op een stuk of tien verschillende namen. De oude methode, om de soort te bepalen naar de uitwendige kenmerken, schijnt geheel onvoldoende gebleken te zijn, zoodat men tegenwoordig veel meer noodig heeft dan alleen de beschrijving van het uiterlijk om tot den naam te kunnen komen. Zelfs zijn er tegenwoordig zoölogen, die van meening zijn, dat men slangen alleen kan bepalen door de studie van het skelet. Ook mijn pogingen, om door bestudeeren der Inlandsche benamingen tot de kennis der slangen te komen, zijn volkomen mislukt, want het is mij gebleken, dat de Inlanders met denzelfden naam zeer verschillende soorten bestempelen, en dat zij omgekeerd voor variëteiten van dezelfde soort verschillende namen hebben. Om een enkel voorbeeld van deze verwarring te noemen, kan ik U mededeelen, dat de Soendaneesche naam voor de zeer giftige trigonocephalus is „orai lemah", terwijl Veth als orai lemah beschrijft de volkomen onschadelijke calamaria Linnei. In de encyclopaedie van Nederlandsch-Indië vindt U op de eene plaats als oelar kepala doewa beschreven de volmaakt onschuldige cylindrophis rufus en op een andere bladzijde de vergiftige elaps furcatus. Volgens Brehm heeten zoowel de zeer giftige bungarus fasciatus als de volmaakt onschuldige typlilops nigroalbus, oelar welang. Dit is trouwens geen wonder, want oelar welang beteekent eenvoudig bonte slang, en dat zijn zij beide. Ik moet dus den raad geven om in de verklaring van een Inlander, dat een slang al of niet giftig is, niet al te veel vertrouwen te stellen. Ook de wetenschappelijke beschrijving van de verschillende slangen maakt de zaak niet gemakkelijk. Ik zal U, om dit te doen uitkomen, twee beschrijvingen geven van onze grootste en gevaarlijkste giftige slang, de zoogenaamde naja bungarus. Volgens de encyclopaedie van Nederlandsch-lndië wordt deze slang 4'/2 M. lang. De oude dieren zijn van boven donkerblauwachtig leikleurig-zwart, de onderdeelen van lichtblauwachtige leikleur; de bovenkop en de achterhals hebben 4 citroengele dwarsbalken en een aantal licht-rozenkleurige dwarse strepen en kleine vlekken, die vooral bij jonge exemplaren sterk geteekend zijn. Dit is een beschrijving, die tot in kleinigheden aan nauwkeurigheid niets te wenschen overlaat, maar leest men over diezelfde slang bij Brehm, dan ziet men, dat de kleur zeer varieert en dat de bovendeelen in den regel olijfgroen, de onderdeelen bleekgroen zijn. Op die manier is het gemakkelijk om in de war te komen. Toen ik zelf geen kans zag om mij licht te verschaffen heb ik hulp gezocht bij onze zoölogen, maar die hebben mij verteld, dat men specialiteit moet zijn om slangen te kunnen determineeren, en dat men daaraan niet behoeft te beginnen, als men in zijn leven nog wat anders te doen heeft. Gij zult uit dit alles wel begrijpen, dat ik huiverig ben om U iets zoölogisch over giftige slangen te vertellen. Ik zal dan ook volstaan met enkele opmerkingen, die weliswaar niet door zoölogen zullen worden erkend, maar die ons toch eenigszins tot leidraad kunnen strekken, en ik zal U een aantal exemplaren laten zien, wat, geloof ik, veel nuttiger is dan alle beschrijvingen. Wij kunnen voor ons doel de gifslangen het best verdeelen in twee groepen, nl. in de groep der colubriformes venenosae, die de slangen bevat met rechtop staande, weinig bewegelijke, gegroefde of geperforeerde giftanden vóór in de bovenkaak en ten tweede de viperiformes, waartoe behooren de gifslangen met één langen geperforeerden, erectielen giftand zonder andere tanden ter weerszijden in de zeer korte bovenkaak. Deze verdeeling is voor ons bruikbaar, omdat met haar ongeveer samenvalt een verschil in werking van het gif van deze beide groepen; verder zullen wij hier niet op ingaan. Van de colubriformes kan men twee onderafdeelingen onderscheiden, nl. één groep, waarbij de staart conisch en spits is, de zoogenaamde elapidae, en een afdeeling, waarvan de staart sterk zijdelings afgeplat is, de groep der zeeslangen, hydrophidae. Van de elapidae is de meest bekende de naja tripudians, de brilslang uit Engelsch-Indië. Hier in onze gewesten komt deze soort waarschijnlijk niet voor; zeer algemeen is evenwel een andere soort naja, die volgens enkele zoölogen alleen een variëteit is van de Engelsch-Indische brilslang, volgens anderen een afzonderlijke soort, die dan heet .\.l,/.l .s/7 l i- naja sputatrix. Dienzelfden naam sputatrix vindt men ook in de Indische nomenclatuur terug, daar zij in het Maleisch ook oelar moenta wordt genoemd. Zij dankt dezen naam aan een eigenschap, waarvan ik U dadelijk meer zal mededeelen. Deze naja sputatrix, waarvan ik U hier enkele exemplaren, grootere en kleinere, vertoon, kan tot 3 M. lang worden. De oude exemplaren zijn donker blauwzwart en heeten naar deze kleur bij den Inlander oelar babi; de jonge daarentegen, die in den regel wat lichter zijn, worden oelar sendok genoemd. Deze naja bezit, evenals de brilslang, de eigenschap, haar hals sterk te kunnen uitzetten door het oprichten van de halsribben, waardoor dat halsgedeelte min of meer den vorm van een lepel krijgt; vandaar de naam. U ziet hier een vrij groote naja, die is geconserveerd met opgerichte halsribben, en waarbij U die eigenaardige lepelvormige verbreeding van de halsstreek kunt zien. U kunt daarbij tevens opmerken, dat de brilvormige teekening van de naja tripudians aan de rugzijde ontbreekt; deze laatste schijnt bij jonge exemplaren een enkele maal aangeduid te zijn. Zelf heb ik eens een ontmoeting gehad met een dergelijke naja van minstens 3 M. lang. Wij reden in een reiswagen over een smallen weg in de Zuid-Preanger. toen plotseling een zeer groote naja sputatrix haar hals oprichtte en langzaam langs den wagen vooruit schoof. Zeer goed heb ik daarbij gezien, hoe deze dieren niet zooals vele andere slangen ook met den kop op den grond kruipen, maar wanneer zij onrustig zijn een groot gedeelte van den hals verticaal omhoog strekken, doch daarbij den kop horizontaal houden. Deze naja is zeer traag in hare bewegingen en valt den mensch nooit aan, wanneer zij niet getergd of aangeraakt wordt; integendeel ze kruipen bijna altijd weg bij nadering van een mensch. Worden zij vervolgd, dan trachten zij het liefst door het water te ontkomen, daar zij zich zwemmende veel sneller kunnen verplaatsen dan over land. Zien zij geen kans te ontkomen, dan keeren zij zich plotseling met oprichten hals om en spuwen den naderenden vijand een zeer scherp vocht toe. Ik weet daarvan een geschiedenis van een militairen apotheker, die hier in de omstreken van Batavia op jacht ging en die op een gegeven oogenblik een groote blauw-zwarte slang in de sawah zag. Met het verderfelijke instinct, dat de meeste menschen eigen is, dat zij nl. geen slang kunnen zien zonder haar te willen dooden, trad hij op het beest toe met de bedoeling het af te maken. Het dier vluchtte evenwel en in plaats van toen zoo verstandig te zijn om het stil te laten vertrekken, liep hij het achterna, ook alweer rein instinctmatig, zooals dat van de IOC) menschen zeker 99 zouden doen; ,\M./. i lil ■ \- plotseling bleef de slang staan, keerde zich om, richtte zich op en spuwde onzen apotheker de oogen vol van een bijtend vocht, zoodat hij ze onmiddellijk moest sluiten en niets meer kon zien. Gelukkig beet de slang hem toen niet, want dan zou hij met vrij groote zekerheid reddeloos verloren zijn geweest. Toch was zijn positie allesbehalve aangenaam. Hij stond met gesloten brandende oogen midden op een sawah, een heel eind van eenige woning verwijderd. Het is hem toen met heel veel moeite gelukt om een Inlandsch huisje te bereiken, en zich door een van de bewoners thuis te laten brengen. Den volgenden dag waren de oogen nog wat pijnlijk, maar kon hij ze weer goed opendoen; veel zwelling was er niet. Gij ziet uit dit voorbeeld zeer duidelijk, waarom deze slang de namen naja sputatrix en oelar moenta draagt. De beet van dit dier is hoogst gevaarlijk. Wij komen op de eigenaardigheden van de verschijnselen nog nader terug. Een tweede soort naja, de naja leucodyra, verschilt van de sputatrix alleen door een gele of geelwitte keel. Tot hetzelfde geslacht behoort verder nog de gevaarlijkste gifslang, die wij hebben en die ik U reeds noemde, nl. de naja bungarus, ook wel ophiophaghus elaps genoemd, een slang, die ik U niet kan vertoonen, daar de Inlander er verbazend bang voor is. Een paar der oelar babi, die ik U zooeven vertoonde, en tal van andere vergiftige slangen zijn mij hier levend gebracht door een slangenbezweerder, die ze eenvoudig in een bamboekooitje bij zich had, en die kalm met de hand in die kooi ging en de slangen er uit haalde. Hij wilde me graag alle slangen brengen, die hier voorkwamen, maar toen ik hem deze naja bungarus beschreef en vroeg er ook daarvan een te leveren, weigerde hij beslist; dat was hem veel te gevaarlijk. De man had gelijk, want dit is de eenige gifslang, die hier in lndië aanvalt zonder getergd te worden; bovendien is het een beest, dat 4'/2 M. lang kan worden en waarvan de beet zeer gevaarlijk is; in het zoo- logisch museum te Buitenzorg is er een prachtexemplaar, een zeer groot individu, voor zoo ver mij hekend de eenige groote naja bungarus, die hier in Indië in een museum wordt aangetroffen. Dit beest is gevangen door een krankzinnige, die er heel goedig mee thuis kwam, maar de familie is zoo verstandig geweest om het ding in te pakken en naar het museum te sturen, waar het thans een van de fraaiste exemplaren van de verzameling is. Mocht Gij ooit in de gelegenheid zijn v te Buitenzorg dit museum te bezoeken, verzuim dit dan niet, want er is daar, afgezien van tal van andere fraaie zaken, een zeer volledige en interessante collectie gifslangen van onzen archipel. Ik zal U met de beschrijving van deze naja bungarus niet ver'moeien; wij hebben reeds vroeger gezien, dat die vrij onzeker is. Met het geslacht naja nauw verwant, en eveneens behoo- nrxi.Aiirs. rende tot die der groep elapidae, is het geslacht bungarus, waarvan twee soorten voorkomen, de bungarusannularis en de bungarus sem ifasciatus, van welke ik U hier eenige exemplaren vertoon. Ik geloof, dat deze wel de meest voorkomende gifslangen van onze gewesten zijn. Zooals U ziet, draagt de bungarus annularis haar naam, omdat zij volledige ringen vertoont, waardoor zij afwisselend wit en zwart is. Het zwart is echter niet altijd duidelijk; soms is de donkere ring meer blauw of zelfs bruin. Ook deze bungarussoorten kunnen vrij lang worden; de meeste exemplaren, die men ziet, zijn niet veel grooter dan I M„ maar het schijnt, dat zij wel 2 M. lang kunnen zijn. De Inlander noemt deze slangen oei ar welang of oei ar weling, en maakt verschil tusschen deze twee, welk verschil echter geen zoölogische basis heeft. Deze slang komt veel in de huizen voor, valt niet spontaan aan doch is, als zij getergd wordt, zeer kwaadaardig. Zij kromt dan kop en hals naar achteren om dan plotseling uit te schieten en den zeer gevaarlijken beet toe te brengen. Men vindt in de literatuur mededeeling van enkele gevallen, waarbij de beet van een dergelijke slang reeds na 5 minuten doodelijk was. Men mag hier echter met int afleiden, dat zij veel vergiftiger is dan andere soorten. Wanneer men van dergelijke verhalen leest van zeer spoedigen dood na een slangenbeet, wat ook wel bij andere species voorkomt, dan is dat niet het gevolg van een kolossale giftigheid, maar van een toevallige injectie van het slangengit in een vena, waardoor het gif zeer snel door het geheele lichaam wordt verspreid. llL.Ws. Tot dezelfde groep behoort het geslacht elaps, waarvan wij hier twee soorten kennen, nl. de elaps furcatus, oelar kepala doewa en de elaps bivirgatus, beide zeer slanke buitengewoon fraai gekleurde slangen. De elaps furcatus is gemakkelijk te herkennen aan een vork op den kop, die overgaat in een witte streep op den rug en verder aan een prachtig rood gekleurden staart, die in de exemplaren welke ik u hier vertoon, niet meer als zoodanig te zien is,'omdat de kleur in alcohol verloren gaat. Ook de bivirgatus vertoont prachtige roode kleuren. Gelijk U uit de geprepareerde exemplaren zult zien, die ik U hier vertoon, hebben deze slangen zeer groote gifklieren; toch zijn zij vrij wel ongevaarlijk voor den mensch, omdat zij zeer kleine giftanden hebben en een zeer kleinen bek, zoodat zij zoo goed als nooit in de gelegenheid komen om een mensch te bijten //r/VM/v//- De tweede afdeeling der colubriforme gifslangen wordt gevormd door de hydrophidae, de zeeslangen, die alle gemakkelijk te herkennen zijn aan den afgeplatten zwemstaart. Zij komen in verschillende geslachten en in een groot aantal soorten in de zeeën van onzen Archipel voor, meestal in troepen zwemmende, en bijtende naar alles wat hen in den weg komt. Ik vertoon U hier een aantal exemplaren van verschillende soorten, zonder nader op de systematiek in te gaan. Zij zijn zeer vergiftig en, zoolang zij zich in water bevinden, zeer geneigd tot aanvallen. Wanneer zij echter op het droge zijn, schijnt het, dat zij niet veel kwaad meer uitrichten. De groep der viperiforme gifslangen bestaat evenals die der colubriforme uit twee onderafdelingen, nl. de crota'iden en de viperiden, welke twee van elkaar zijn onderscheiden, doordat de eerste een groef hebben tusschen de oogen en de neusgaten en de laatste niet. Van de viperiforme komen hier een paar geslachten algemeen voor, van welke de meest bekende zijn de trigonocephalus en de bothrops. Ik vertoon U hier eenige exemplaren van de meest gewone soort van deze groep, nl. de trigono- TRIGONOcephalus rhodostoma, de zoogenaamde oelar geboek, (EPHALUS. oelar bedoedak of oelar tanah, die op vochtige, schaduwrijke plaatsen, vooral in bamboebosschen, zeer algemeen voorkomt. Deze slang is altijd gemakkelijk te herkennen aan haar driehoekigen, scherp van den hals afgescheiden kop en de eigenaardige, hoofdzakelijk in bruin, wit en zwart gehouden ruitvormige teekeningen. Ik vertoon U hier een exemplaar, dat ik levend van mijn slangenbezweerder heb gekregen, en dat ik, nadat het gechloroformeerd was, den bek heb opengebroken, waarna ik de giftanden overeind heb gezet. Deze tanden liggen nl. bij gesloten bek horizontaal door een slijmvliesplooi bedekt, doch worden, als de slang wil bijten, verticaal overeind gezet. U ziet de enorme groote giftanden en verder, dat zich in de bovenkaak geen andere tanden bevinden. De tweede soort, die ik van deze groep wil noemen, de BOTHROI'S. bothrops viridis, oelar biroe, een groene boomslang, is van andere, volkomen onschadelijke groene boomslangen gemakkelijk te onderscheiden door haar driehoekigen kop. Ook deze slangen zijn zeer gevaarlijk, hoewel de uitwerking van hun gif een geheel andere is, dan die van de colubriforme gifslangen. Wij moeten nu den aard van de gifwerking iets nader te beschouwen. Er is in de laatste jaren zeer veel over de chemie en over SAMENSTELde werking van het slangengif geschreven en men is daarbij o'EXUlF™' 9 tot de conclusie gekomen, dat het een groot aantal vergiftige stoffen van eiwitachtigen aard bevat, die een zeer verschillende werking ontwikkelen. Men heeft, in tegenstelling met wat vroeger werd gemeend, leeren inzien, dat het gif der verschillende soorten niet identisch is; wel vindt men er steeds stoffen in, wier physiologische werking analoog is aan die bij andere species, maar volkomen identiteit bestaat er veelal niet. Bovendien wisselt de verhouding, waarin die verschillende giftige bestanddeelen voorkomen, al naar de soort slang zoo sterk, dat men veilig kan voorspellen, dat de door slangenbeet veroorzaakte verschijnselen sterk zullen varieeren al naar de species, die den beet toebracht. EIGENSCHAP- Men kent reeds tal van deze toxische stoffen nader. Marti 11 rrx vr ^ en ^'v' noemen er een negental van zeer uiteenloo- pende werking: een sterk fibrineferment, een antifibrineferment, van welke het eerste natuurlijk het bloed doet coaguleeren, terwijl het tweede juist de stolling tegengaat; een proteolytisch ferment, verder verschillende cytolysinen, die inwerken op roode bloedcellen, leucocyten, vaatendotheel, zenuwcellen of wel op de cellen van verschillende andere weefsels; agglutininen voor roode bloedcellen etc.; een antibactericied lichaam, een neurotoxine met affiniteit voor alle zenuwcellen, doch meer in het bijzonder voor die van het respiratiecentrum; een neurotoxine met affiniteit voor de zenuwuiteinden in de spieren, speciaal die in het diaphragma, en ten slotte een stof, die den tonus der hartspier zeer sterk verhoogt en die een overeenkomstige werking uitoefent op de vaatspieren. Al deze stoffen worden door alcohol neergeslagen, welk neerslag evenwel in water oplost. Door dit procédé gaat de giftigheid volstrekt niet verloren. Ook langdurig bewaren en uitdrogen doen de werking niet verminderen. Zoo vond ik bijv. in een ouden jaargang van het geneeskundig tijdschrift voor N. I. het verhaal, dat een giftand, die in een laars was blijven zitten, later aan de personen, die die laars droegen, nog herhaaldelijk intoxicatieverschijnselen bezorgde. Ook las ik ergens, dat een zoöloog stierf ten gevolge van een verwonding inet een giftand van een oud slangenskelet. In elk slangengif komen verscheidene van de zoo juist genoemde giftige eiwitachtige lichamen voor, hoewel wij geen enkele slang kennen, die een gif produceert, waarin zij alle worden aangetroffen. Wij zullen bij de zeer interessante onderzoekingen over de physiologische werking van al deze bestanddeelen niet blijven stilstaan, maar ons liever afvragen, welke eigenschappen de verschillende mengsels vertoonen, die de gifslangen in natura produceeren. Men kan dan in het algemeen zeggen, dat de colubrifor- WERKING me gifslangen een gif afscheiden, dat zoowel in werking O///rC0^ j y als in chemische eigenschappen belangrijk verschilt van dat (;EN der viperiden. Alleen het geslacht bungarus bezit een gif, dat vele eigenschappen van de beide groepen in zich vereenigt. Het gif der colubriden verdraagt in het algemeen verhitting tot 100 graden, zonder dat het daardoor vernietigd wordt; daarentegen wordt dat der viperiden door verwarming tot 70 graden al belangrijk verzwakt, en geheel onschadelijk door verwarming tot 80 a 85 graden. Het gif der colubriden dialyseert, al is het langzaam, dat der viperiden daarentegen in het geheel niet. Wat de werking betreft, zoo vindt men in het gif der colubriden in verreweg overwegende hoeveelheid het neurotoxine, dat ademhalingsparalyse veroorzaakt, terwijl cytolytische gifstoffen daarin slechts spaarzaam aanwezig zijn. Het gevolg hiervan is, dat de beet bijv. van een naja, behalve pijn, slechts weinig plaatselijke verschijnselen geeft, maar zeer sterke zenuwsymptomen; omgekeerd vindt men in het gif der viperiden juist in hoofdzaak de stoffen, die plaatselijk werken of die invloed hebben op de samenstelling van het bloed. Hier krijgen wij dus zeer sterke plaatselijke symptomen en veel minder zenuwverschijnselen. Volgens een onderzoek uit den laatsten tijd schijnen evenwel bij het geslacht bungarus zoowel het neurotoxine als cyto- en haemolysinen in groote hoeveelheden aanwezig te zijn, zoodat men bij beet door dit geslacht de gecombineerde verschijnselen kan krijgen van den beet der colubriden en van dien der viperiden. Wij vinden als hoofdverschijnselen van den beet van de colubriforme gifslangen in de eerste plaats de reeds genoemde ademhalingsverlamming, zich uitende in dyspnoe en eindigende met totale paralyse der ademhalingsspieren, in de tweede plaats circulatiestoornissen, die zich doen kennen door een kleinen, frequenten, onregelmatigen pols, lage temperatuur en flauwte, verder profuse salivatie, verlamming van de tong en dikwijls braken, waarbij het braaksel eerst uit het opgenomen voedsel bestaat, dan bilieus en later bloedig kan worden. Verder vindt men hierbij dikwijls deliriën, bewustzijnsstoornis tot diep coma toe, krampen, koud zweet, soms anurie, ook wel haematurie; verder icterus en bilieuse diarrhee. H7i7,'A7A7y Bij de vergiftiging door den beet van een slang uit de 'b/cx' tweede 2roeP vindt men in de eerste plaats locale verschijn¬ selen. Rondom de steekkanalen treedt een violet-roode zwelling op, die steeds toeneemt, zich uitbreidt, eindelijk een geheel lidmaat kan innemen en op het lichaam kan overgaan. Weldra verschijnen livide plekken als teeken van bloeduitstortingen. De temperatuur van het aangedane deel is verlaagd; er is allerhevigste pijn; soms treedt plaatselijk gangreen op. Deze locale symptomen leiden op zich zelf zelden tot den dood, kunnen echter wel een zeer langdurig lijden en functiestoornissen ten gevolge hebben; meestal treden door den beet van deze slangen echter ook algemeene verschijnselen op, die in vele gevallen den dood veroorzaken. Ik wil U nu nog in het kort enkele ziektebeelden meedeelen, die ik aan de literatuur ontleen, daar ik zelf op dit gebied geen ervaring heb. Van den beet der cobra (naja tripudians, de brilslang), ZIEKTEdie wel het prototype der colubriforme gifslangen vormt en waarvan het gif werkt overeenkomstig dat der hier voorkomende naja sputatrix en naja bungarus, terwijl ook van den beet der hydrophidae een analoog ziekteverloop mag worden verwacht, zeggen Martin en Lamb het volgende: Het eerste verschijnsel is een meer of minder hevige brandende pijn op de plaats van den beet, die weldra rood, gevoelig en gezwollen wordt. Gewoonlijk verloopt er ongeveer een half uur voor de eerste algemeene verschijnselen optreden; de patiënt wordt dan duizelig, suf en zwak in de beenen; dit neemt toe, tot hij niet meer kan staan. Spoedig daarna treden profuse salivatie, paralyse van de tong en den larynx in, waardoor de lijder niet kan spreken of slikken. Misselijkheid en braken komen veelvuldig voor. Vervolgens wordt de verlamming meer algemeen; de patiënt ligt op den rug en kan zich niet bewegen; hij schijnt compos te zijn, maar kan zich niet uiten, hoewel in andere gevallen zeker stoornis van het bewustzijn bestaat; de ademhaling wordt langzamer en oppervlakkiger; de hartactie is versneld, doch nog vrij krachtig. Ten slotte houdt de ademhaling geheel op, met of zonder convulsies, en spoedig daarna staat ook het hart stil. Tot kort voor den dood blijft de pupil nauw en op licht reageerend. Soms komen er bloedingen voor uit de slijmvliezen; de urine bevat echter nooit eiwit. Leiden de paralytische verschijnselen niet tot den dood, dan is de lijder spoedig geheel hersteld. In ons geneeskundig tijdschrift vindt men een paar gevallen beschreven van doodelijk verloopenden beet door bungarus (oelar welang), waarin de symptomen weinig of niet van het vorenstaande verschillen. Ook daar waren de plaatselijke verschijnselen gering; zelfs wordt in een uitvoerige geschiedenis betreffende een verwond officier van gezondheid medegedeeld, dat er behalve tijdelijke pijn, absoluut niets bijzonders aan de wond en haar omgeving was waar te nemen. De nerveuse verschijnselen traden echter ook hier zeer op den voorgrond. Uit een onlangs verschenen publicatie [van Rogers] zou men, gelijk ik U reeds mededeelde, evenwel moeten afleiden, dat dit niet altijd het geval is, maar dat bij den beet door bungarus ook de locale symptomen een groote rol kunnen spelen. Bij verwondingen door viperiden, zooals trigonocephalus en bothrops, mag een beeld worden verwacht, dat meer overeenkomt met dat van den beet door de ratelslang, waarvan Martin en Lamb het volgende zeggen: De pijn in de wond is hevig en wordt spoedig gevolgd door zwelling en verkleuring [ten gevolge van oedeem en bloeduitstorting]; soms is er ook bloeding uit de wond. Algemeene verschijnselen treden in den regel spoedig op. Zij bestaan in progressieve prostratie, koud zweet, nausea, braken, frequente, kleine pols, wijde pupillen, lichte stoornissen van het sensorium. In dit depressieve stadium kan de patiënt sterven in de eerste twaalf uur na den beet. Veelal komt hij deze peiiode te boven, maar dan gaan de plaatselijke verschijnselen een groote rol spelen. De zwelling en verkleuring breiden zich namelijk zeer belangrijk uit. Daarbij komen dan verschijnselen van bloedvergiftiging met koorts, groote zwakte en herhaalde flauwten. De pols is klein en frequent, de ademhaling bemoeielijkt. Het sensorium is soms helder, in andere gevallen bestaan onrust en deliriën. Treedt in dit stadium de dood in, dan kunnen daaraan convulsies voorafgaan. De plaatselijke bloeduitstortingen gaan dikwijls veretteren of worden gangraeneus, wat nog weken na den beet den dood ten gevolge kan hebben. In de lichtere gevallen gaan daarentegen na afloop der acute verschijnselen de symptomen opvallend snel terug, zoodat een patiënt enkele uren nadat hij bijna moribund was, weer volkomen normaal kan zijn. VIER EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Giftige slangen. (Slot). In den regel is de stelling der diagnose van slangenbeet gemakkelijk, daar de patiënt zelf weet, dat hij gebeten is, en wij zullen hierover dus niet verder uitweiden. De prognose is in een concreet geval moeielijk te stellen, i'iiouxosii. Waar de diagnose vaststaat, is zij bij de hier voorkomende slangensoorten bijna altijd ernstig, bij beet door groote exemplaren minder goed dan bij verwonding door kleine dieren. De voorzegging hangt voor een groot deel af van het al of niet optreden van algemeene verschijnselen; blijven deze lang uit, zoodat uren na den beet de algemeene toestand nog goed is, dan is zij in het algemeen niet ongunstig. Men zal meestal verstandig doen met voorzichtig in zijne uitlatingen te zijn, omdat het aanvankelijk gunstig schijnende verloop vrij plotseling geheel kan veranderen. De therapie van slangenbeet bestaat uit twee scherp van :u:n \M>Eelkaar gescheiden perioden, nl. in de eerste plaats het winnen van tijd door tegengaan der resorptie van het gif en in de tweede plaats het vernietigen en onschadelijk maken daarvan. Wat betreft het tegengaan der resorptie, zoo kan dit alleen geschieden als de beet is toegebracht in een der ledematen, wat trouwens in de groote meerderheid het geval is '). Zij uijati I'I!. bestaat hierin, dat men centraal van den beet het lichaamsdeel afbindt; de ligatuur moet zoo sterk zijn, dat de veneuse bloedstroom geheel is opgeheven, zoodat er geen circulatie ') Waar afbinden onmogelijk is, zal men trachten door incisies en uitdrukken of uitzuigen het gif dadelijk zoo veel mogelijk mechanisch uit de wond te verwijderen. meer plaats heeft. Men legt den omsnoerenden band bij voorkeur zoo perifeer mogelijk; blijft hij dan zoo lang liggen, dat gangreen optreedt, dan is dat in ieder geval omschreven;, natuurlijk moet altijd het geheele gebied van den beet mede zijn afgebonden. Hier in Indië ziet men veelal door leken twee of drie ligaturen boven elkaar aanleggen, wat op zich zelf niet kwaad is, wanneer men met de techniek daarvan niet bijzonder vertrouwd is. Eén lege artis aangelegde ligatuur is echter voldoende. 1NTEUMIT- In Amerika heeft men van deze afbinding ook nog een cu- LMATUUR. r3tieVe meth°de gemaakt Me" l3at d3ar nl- na eeni§e" tijd de ligatuur voor een kort oogenblik los, zoodat de circulatie weer een klein poosje in gang komt. Er wordt dan natuurlijk een gedeelte van het gif geresorbeerd; laat men echter de circulatie slechts zoo kort doorgaan, dat de hoeveelheid gif, die wordt opgeslorpt, gering is, dan wordt dit zonder schadelijk gevolg uitgescheiden. Na eenigen tijd maakt men de ligatuur weer een oogenblik los, herhaalt dit later en brengt zoo telkens bij kleine beetjes het gif gefractionneerd in het bloed, totdat het ten slotte geheel is uitgescheiden, zonder dat er op een gegeven moment een voldoende hoeveelheid in de circulatie was om vergiftiging te doen optreden. Natuurlijk heeft deze methode haar eigenaardige bezwaren; laat men de ligatuur te lang los, dan wordt er te veel gif geresorbeerd en treedt toch intoxicatie in en laat men haar te lang liggen, dan komt er plaatselijk gangreen. Dat werkelijk het gif gemakkelijk in de circulatie wordt opgenomen en dat een korte loslating der ligatuur al voldoende kan zijn om vrij wat gif te doen resorbeeren blijkt uit proeven van Calmette, aan wien wij zeer veel te danken hebben van onze kennis betreffende slangengif en de behandeling dezer intoxicatie. Calmette spoot bij ratten een bepaalde hoeveelheid slangengif in de punt van den staart en bond dan na een bepaalden tijd den staart aan den wortel af. Wanneer hij zooveel gif inspoot, dat een contröledier 11a veertig minuten stierf, dan stierf een rat reeds één uur na de injectie, wanneer de staart 5 minuten na de inspuiting werd afgebonden. Hieruit volgt dus, dat in 5 minuten reeds de grootste hoeveelheid van het gif was geresorbeerd; deed hij de resorptie ophouden na één minuut, dan stierf het dier na vier uur en twintig minuten. Eén minuut was dus voldoende, om zooveel gif te doen opnemen in de circulatie, dat het dier stierf. Behalve dat deze waarneming ons leert, dat wij bij de toepassing van de Amerikaansche methode der intermitteerende ligatuur deze laatste niet lang mogen afnemen, kunnen wij er verder ook nog uit afleiden, dat een spoedige afbinding in geval van slangenbeet van het allerhoogste gewicht is. Men zal natuurlijk in de meeste gevallen niet direct een buis van Esmarch of een elastisch windsel bij de hand hebben om daarmee op de meest ideale wijze de circulatie te doen ophouden, maar men zal zich veelal met allerlei primitieve middelen moeten behelpen, waarvan wel in de eerste plaats in aanmerking komt het leggen van een stok in de lengte-as van het lidmaat, het binden van een doek om stok en lidmaat en het aanhalen van de ligatuur door omdraaien van den stok, welke methode gij in de Kriegschirurgie van Esmarch beschreven vindt. Men laat de ligatuur liggen, totdat men in de gelegenheid is geweest het gif onschadelijk te maken. Het is evenwel van belang, dat daarmee niet al te lang wordt gewacht, want wanneer de band vele uren blijft liggen, treedt natuurlijk gangreen van het afgesnoerde gedeelte op; een paar uur kan men haar echter kalm laten liggen. De methode der ligatuur is natuurlijk uitsluitend een tijdwinning. Radicaler deed hier een Inlander, die onder het grassnijden door een oelar welang in den vinger werd gebeten. Met den eerstvolgenden slag met zijn grasmes amputeerde hij den gebeten vinger en de tweede slag doodde de slang. Een dergelijke kalmte en savoir faire zal men bij de meeste menschen niet vinden. Het procédé der afbinding is algemeen bekend, zoodat men vaak te doen zal krijgen met slangenbeten, waarbij door omstanders of den patiënt zelf een ligatuur is aans'v//' 'r/" ge'eSd' Men trac,lt dan in den regel eerst het gif mechanisch U'UhEin.xi; *e verw'jderen door de wond door een paar kruissneden te r // a/i'. verwijden en uit te drukken, door af te spoelen met warm water, dan wel door uitzuigen. Dit laatste is zeer in gebruik, maar is gevaarlijk, wanneer de persoon, die dit uitvoert, geen volkomen gaaf mondslijmvlies heeft. Bij carieuse tanden, wondjes of licht bloedend tandvleesch komt het dan nl. licht tot resorptie van het gif bij den persoon, die de wond uitzuigt, en kan deze dus als slachtoffer vallen van zijn pogingen om een ander het leven te redden. Is men in de gelegenheid om een kopglas op de wonde te zetten, waarmee men ook sterk kan zuigen, dan is dat aan te raden. Meer radicaal dan het uitzuigen, afwasschen of verwijden van de wond is het radicaal uitsnijden daarvan, waarbij men den beet geheel omsnijdt en tot op een zekere diepte alles wegneemt. Zeer a,gemeen gebruikelijk is verder het cauteriseeren van de wond, waarbij vooral jagers er van houden om kruit op de wond te schudden en dit aan te steken. Verder etst men wel met sterke ammoniak, salpeterzuur, kali, chroomzuur, sterke carbol, absoluten alcohol, nitras argenti en dergelijke. De ervaring leert, dat een dergelijke cauteriseering in den regel niet voldoende is om het gif te ontleden; daarentegen zijn er in Interen tijd enkele stoffen aangegeven, die de eigenschap bezitten om het gif plaatselijk met zekerheid te vernietigen. Over deze stoffen, nl. chloorgoud, chloorkalk en hypermanganas kalicus zullen wij nu nog iets meer in bijzonderheden moeten spreken. Deze drie middelen bezitten zonder twijfel de eigenschap om het gif, zoo lang het nog niet geresorbeerd is, onschadelijk te maken. Calmette beweert, dat chloorgoud en chloorkalk ook in staat zijn het gif te neutraliseeren, als het reeds geresorbeerd is, want hij zag bij proefdieren, die reeds algemeene verschijnselen vertoonden, genezing optreden na inspuiting van een dezer middelen. Het is echter de vraag, of dit laatste het geval is. Toch is de aanwending van deze drie agentia van zeer groote beteekenis, omdat zij in ieder geval in staat zijn het gif, dat nog in de wond aanwezig is, onschadelijk te maken. Chloorgoud wordt daartoe gebruikt in een waterige op- cni.oougoi b. lossing van 1 °/0; deze wordt in en om de wond gespoten, z.oodat in het geheel ongeveer 10 cM:f. wordt verbruikt. Men spuit op één plaats nooit meer dan 1 cM3. in, omdat anders de reactie te sterk wordt. Chloorkalk wordt aangewend in een oplossing van 2°/0,''HUmmkalk. die altijd versch gefiltreerd moet zijn. Ik voor mij zou hier in deze gewesten altijd de voorkeur geven aan chloorgoud boven chloorkalk, omdat chloorkalk zeer spoedig bederft, zoodat men slechts bij uitzondering in de gelegenheid zal zijn om over een goed praeparaat te beschikken; bovendien maakt het altijd noodige filtreeren de toepassing wel wat moeilijk, wanneer men niet toevalligerwijze in de buurt van een apotheek is. Verder heeft chloorgoud nog dit voordeel, dat het bij de tegenwoordige photografeermanie vrij wel overal te krijgen is. Ieder, die photografeert, heeft een oplossing van chloorgoud van ongeveer 1 op 600 in voorraad, en men kan natuurlijk deze verdunde oplossing in adaequaat grootere doses even goed gebruiken als de 1 procentige solutie. Ik voor mij geloof, dat de toepassing van hypermanganas imwiMA\a. kalicus in de praktijk op de minste bezwaren zal stuiten, omdat men hierbij niet per se behoeft in te spuiten, daar men kan volstaan met de fijn gemaakte kristallen krachtig in de wond te wrijven, totdat het geheel zwart is geworden. Heeft men een injectiespuitje, dan kan men bovendien een 1 tot 5 procentige oplossing van dit middel in en om de wond in willekeurige doses inspuiten; kwaad doet het niet, alleen geeft het bruine vlekken. Van Engelsche zijde is in den handel gebracht een zeer handig kokertje, dat ik U hier laat zien, waarin zich aan de eene zijde een lancet bevindt, waarmee men de wond kan verwijden, terwijl de andere kant een doosje bevat met hypermanganas kalicus, dat men in en om de wond kan inwrijven. alcohol Na applicatie van een dezer drie middelen in behoorlijke dosis geeft 'men den lijder matige giften alcohol, die eveneens gunstig schijnen te werken, hoewel het volstrekt niet aan te raden is, om, wat ook wel gebeurt, den patiënt zoo veel alcohol toe te voeren, dat hij stapeldronken wordt sEiii M -iXTJ- Thans rest ons nog de bespreking van het slangenserum, VEXiMEi'X. het serum antivénimeux van Calmette, dat door dezen wordt bereid door paarden te behandelen met steeds grooter wordende doses slangengif, waaraan zij dan gewennen en waardoor op den duur het serum zeer sterk antitoxische eigenschappen krijgt. Calmette gebruikt voor het verkrijgen van dit serum hoofdzakelijk gif van de cobra, de Engelsch-Indische brilslang en zijn serum antivénimeux bezit dan ook werkelijk buitengewoon krachtige eigenschappen ter neutraliseering van het neurotoxine, dat het hoofdbestanddeel vormt van het cobragif en dat ook in het gif van onze najasoorten, van de bungarus, var. de elaps en de zeeslangen in groote hoeveelheid aanwezig is. Men ziet inderdaad, dat na een beet van een dezer slangensoorten de neurotoxische werking 11a injectie van een behoorlijke dosis serum antivénimeux uitblijft. Geheel anders staat het echter met de zaak, waar het geldt de voorkóming of neutraliseering van de werking van de vele andere giftige stoffen, die in slangengif worden aangetroffen, zooals het bloedcoaguleerend ferment, het haemolytische ferment en vele andere; daarvoor bezit het serum van Calmette niet heel veel beteekenis. Men heeft getracht ook voor deze gifstoffen die, zooals U bekend is, in grootere hoeveelheid worden aangetroffen bij de crotaliden, een antiserum te verkrijgen, maar is daarin nog niet geheel naar wensch geslaagd, zoodat een in deze opzichten werkzaam serum nog niet in het groot wordt bereid. Wij beschikken hier alleen over het serum van Calmette. Uit het vorenstaande volgt, dat daarvan alleen veel effect is te verwachten bij den beet van die slangen, waarvan het neurotoxine het hoofdbestanddeel van het gif is. Zelfs is dit misschien nog iets te optimistisch geredeneerd, want het schijnt, dat er nog duidelijke verschillen bestaan tusschen het neurotoxine der verschillende gifslangen onderling, zoodat de werking van het serum van Calmette, dat in hoofdzaak door immuniseering tegen cobragif is verkregen, bij den beet door de cobra eclatanter is dan bij verwonding door andere colubriforme gifslangen. Toch is het verschil weer niet zoo groot, of de werking is ook daarbij duidelijk. Daar bijna elke soort slangengif min of meer neurotoxine bevat, is de aanwending van het serum bij elke giftige slangenbeet aangewezen. Aangezien echter omgekeerd ook bijna ieder slangengif andere bestanddeelen bevat, waarvan de giftige werking door het serum onvoldoende of niet wordt geneutraliseerd, mogen de overige, hiervoor genoemde maatregelen bij de behandeling van giftige-slangenbeet nooit achterwege worden gelaten. Het serum antivénimeux komt tegenwoordig in den handel , . . . , , Ol'LOSSLXd in gedroogden toestand als zoogenaamde serum sec en wordt riv op ruime schaal van regeeringswege verkrijgbaar gesteld. siwcm s/:c Men lost den inhoud van een buisje in 10 cM3. gedestilleerd, versch gekookt water op, en spuit dat in een willekeurige plaats van het lichaam in. De oplossing moet met bepaalde voorzorgen geschieden, zal zij niet totaal mislukken. De gebruiksaanwijzing is nauwkeurig bij ieder buisje aangegeven, en men zal goed doen, met zich geheel daaraan te houden, want haast men zich en wil men de oplossing bespoedigen, dan komt er in den regel niets van terecht. Men mengt eerst het serum sec met enkele droppels water, en voegt eerst, nadat liet serum duidelijk is opgezwollen, langzamerhand meer water toe; geschiedt die toevoeging van water te vroeg, dan lost het zeker niet op, zoodat men er op moet lekenen, dat men voor het maken dezer solutie een goed half uur noodig heeft. Zoo lang het serum niet is ingespoten, wordt de ligatuur niet verwijderd. SE/;ru'.I:K De volgende gegeve»s omtrent de doseering en de tech/njecthi. nie,< der serumbehandeling van slangenbeet zijn aan Calmette zelf ontleend. Meestal zijn 10 Cc. ruimschoots voldoende om in de eerste twee uren na den beet den doodelijken afloop te voorkomen. Is de verwonding reeds ouder, of is zij door een bijzonder vergiftige slang veroorzaakt, zooals naja of bungarus, dan doet men beter, den patiënt dadelijk twee of zelfs drie dergelijke injecties te geven. In die gevallen, waarin reeds de verschijnselen van een zware vergiftiging zijn opgetreden en de asphyxie reeds een belangrijken graad heeft bereikt, mag men niet aarzelen 10—20 Cc. dadelijk intraveneus in te spuiten. Herhaling der intraveneuse of subcutane injectie is alleen dan aangewezen, als de algemeene verschijnselen schijnen toe te nemen. Gewoonlijk treedt evenwel reeds enkele i minuten na de inspuiting duidelijke verbetering in den toe¬ stand in; de pijn in de wond, de opwinding, de krampen en de misselijkheid worden langzamerhand minder en verdwijnen geleidelijk geheel. Is eenmaal vooruitgang merkbaar, dan gaat deze snel vooruit, en reeds den volgenden dag is alles weer in orde. Ik mag niet nalaten, hieraan toe te voegen, dat van andere, even bevoegde zijde hierover veel minder optimistisch wordt geoordeeld, en dat sommigen het noodig achten, veel grootere doses serum in te spuiten, tot 100 Cc. toe. resume Resumeeren wij nu zeer in het kort de maatregelen, te Tlfer.il ie. nemen bij een giftige-slangenbeet, dan zijn deze de volgende: 1°. Afbinden; 2°. Verwijding der wond; mechanische verwijdering van het gif door uitdrukken, uitzuigen etc. 3". Inwrijven van de wond met fijn gemaakt hypermanganas kalicus, dan wel inspuiten in of om de wond van chloorgoud, chloorkalk of hypermanganas kalicus in de aangegeven dosis; 4°. Subcutaan of intraveneus inspuiten op een willekeurige plaats van serum antivénimeux in de aangegeven dosis; 5°. Verwijdering der ligatuur (eventueel intermitteerend); 6°. Toediening van matige giften alcohol. V IJ F EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Zonnesteek. Latah. Koro. zonnesteek Onze anders zoo rijke Hollandsche taal is bijzonder arm /A 6. 0p j)et ge^je(j van Woorden, die den invloed van zonlicht en zonnewarmte op den mensch moeten uitdrukken. In dit opzicht bevinden onze naburen zich in betere conditie. De Engelschman spreekt van heatstroke en sunstroke, de Franschman van coup de soleil en coup de chaleur, de Duitscher van Sonnenstich en Hitzschlag. Allen hebben dus minstens twee woorden om den invloed van warmte en van licht uit te drukken. Men heeft zelfs in de drie genoemde talen nog meer woorden dan de aangehaalde en dit is eigenlijk niet overbodig, want het ziektebeeld, dat zich onder den invloed van licht en warmte kan ontwikkelen, is zeer uiteenloopend. Dat het licht der zon alleen, afgezien van de warmte, specifieken invloed kan uitoefenen, behoeft ons tegenwoordig niet meer te verwonderen, nu wij allerlei soorten van stralen kennen, zooals die van Röntgen en vele anderen, waardoor werkelijk belangrijke physiologische en pathologische werkingen worden uitgeoefend. Er zit misschien in het zonlicht nog heel wat, dat wij nog niet nader kennen. weli ki na De werking der zon op de huid doet zich het eerst kennen 1 yl;v zo*~ als verbrandingen van den eersten en tweeden graad. Speciaal waar men met onbedekt hoofd loopt, kan deze werking dieper doordringen en aanleiding geven tot hyperaemie der hersenvliezen en sereuse transsudatie, die kunnen leiden tot verschijnselen, waarop de naam encephalitis ab insolatione is toegepast. Lieden, die er gevoelig voor zijn, krijgen bij verblijf met bloot hoofd in de zon verhoogde lichaamstemperatuur, hoofdpijn, duizelingen, oorsuizen en sterretjes zien als voorboden van den eigenlijken zonnesteek, welke feitelijk bestaat in een shock, die onder omstandigheden doodelijk kan afloopen, waarbij de exitus al naar omstandigheden kan plaats hebben onder verschijnselen van het centraal zenuwstelsel dan wel van respiratie- of circulatie-organen. In vele gevallen komen de patiënten echter uit den shock weer bij en dan volgt er in de zwaardere gevallen een reactiekoorts of wel langdurige laesie van het cerebrospinale stelsel, waarvan de verschijnselen soms pas eenige dagen later optreden. Bij spoedigen dood is deze meestal het gevolg van hartparalyse. Deze gevallen zijn niet uitsluitend het gevolg van den invloed der directe lichtstralen, maar ook de zonnewarmte speelt hierbij een rol. Wat veroorzaakt wordt door het licht, wat door de warmte is niet uit te maken. Dat echter warmte alleen zonder direct zonlicht dergelijke heat easymptomen kan geven, volgt uit de verschijnselen, die HM'srios. stokers van mailbooten vaak vertoonen, vooral in de roode zee. Meestal krijgen wij hierbij het beeld van de heat-exhaustion, die zich als een syncope voordoet. De menschen worden vrij plotseling bewusteloos, hebben een koude huid, volgens Manson, aan wien ik veel van het hier medegedeelde ontleen, een lage temperatuur, zwakken pols en oppervlakkige ademhaling; deze laatste kan ook wel eens zuchtend zijn, doch nooit stertoreus. Dergelijke patienten kunnen sterven aan ademhalings- of hartverlamming, wat vooral bij potatoren gebeurt. Meestal komen zij echter weer bij, wanneer zij uit de heete stookplaatsen aan dek worden gebracht. Wij zien hier in Indië betrekkelijk zelden zonnesteek. Men zou verwachten, dat, waar de temperatuur zoo hoog is en de zon zoo fel schijnt, deze aandoening zeer algemeen zou moeten voorkonen, maar feitelijk is dit niet het geval. Of dit komt doordat de kleeding hier luchtiger is, of doordat hier niet in die mate als in Europa opeenhooping van menschen plaats heeft, zou ik niet durven zeggen, maar toch is het een verwonderlijk feit, dat zelfs bij marcheerende troepen zwaardere gevallen van zonnesteek bepaald tot de uitzonderingen behooren. Toch kan men ze onder omstandigheden wel eens te zien krijgen en daarom wil ik U in het kort een beschrijving geven van den zonnesteek, zooals die zich bij troepen op marsch voordoet, welke beschrijving ik ontleen aan een artikel in Eulenburg's RealEncyclopaedie. zonnesteek Stel, dat een volledig bepakte infanterietroep op een bij troepen vroegen, frisschen morgen uitrukt, dan wordt de marsch 01' marsch. ... , . , opgewekt begonnen; de gang is veerkrachtig; de men- schen praten gezellig, zingen en zijn vroolijk. Zij gaan wel transpireeren, maar wanneer zij even den helm afnemen, het hoofd afvegen, de knoopen van de jas losmaken, zijn zij weer geheel frisch; de dorst wordt gestild met thee of water en zoo marcheeren zij zonder stoornis in goede stemming verder. Gaat de marsch echter door en wordt het warmer, dan stroomt het zweet neer en verdampt niet meer; het gezicht wordt rood; de conjunctivae zijn geïnjicieerd; de pols en de ademhaling worden frequent, de hartslag sterker; de gang der zwakkere lui wordt dan al moeilijker en onzekerder; het hoofd wordt niet meer opgehouden; de oogen kijken naar den grond, de houding wordt onvast; zij krijgen een gevoel van druk in het voorhoofd en de slapen; op aanroeping wordt nog wel gereageerd en de houding een oogenblik verbeterd, maar die reactie duurt kort; de spraak wordt al moeilijk en traag; de stem heesch, de hartslag is dan zeer versterkt, de ademhaling versneld, doch de pols nog krachtig. Neemt men bij deze lui de temperatuur op, dan vindt men dat deze één graad of meer verhoogd is. Een dergelijk militair vertoont dan de voorboden van den „Hitzschlag". Men hoort, als het een keer zoover is, den troep niet meer zingen; ieder heeft moeite om mee te komen; laat men dan echter in de schaduw een niet al te korte rust houden, den ransel afleggen en een frisschen dronk genieten, dan verdwijnen de hier genoemde verschijnselen spoedig en de candidaat voor zonnesteek is weldra weer geheel normaal. Wordt evenwel de marsch onder dezelfde ongunstige omstandigheden voortgezet, dan verdwijnt bij dergelijke menschen steeds meer de subjectieve erkenning van hun toestand. De blik wordt zonder uitdrukking en dof; zij reageeren nauwelijks meer op luid aanroepen, maar bewegen zich mechanisch in de marschrichting mede; sommigen gaan onzeker loopen of zelfs slingerend, als waren zij dronken. Waar zij nog antwoord geven op gedane vragen is dit nauwelijks verstaanbaar; de pols blijft zeer frequent, maar wordt klein; men vindt lichte cyanose; de huid is heet en kleverig en de temperatuur stijgt tot bij veertig graden. Zelfs deze gevallen herstellen nog vrij spoedig, wanneer rust wordt gegund en eenige behandeling wordt ingesteld. Gaat het echter nog verder, dan volgt collaps; de man stort neer; de ademhaling wordt stertoreus; iiij krijgt trekkingen in de gelaatsspieren en extremiteiten; de pols is trillend, draadvormig; de oogen fixeeren niet meer; de pupillen reageeren nauwelijks op licht; het bewustzijn is verloren; er bestaat sterke cyanose, die kan overgaan in plotselinge bleekheid als teeken van den naderenden dood; de temperatuur is bij deze lieden zeer hoog. Dergelijke patiënten sterven zeer dikwijls; als zij genezen, zijn zij vaak weken, ja maanden ziek, lijden dan aan allerlei stoornissen van het centrale zenuwstelsel of het hart. Het komt zelfs voor, dat zij levenslang invalide blijven. Nu is er nog een vorm van zonnesteek, die de aller- SIRTASIS. zwaarste verschijnselen geeft en die beschreven is onder den naam siriasis, welke gekarakteriseerd is door hyperpyrese, coma en longcongestie. Terwijl de zooeven beschreven vorm in alle deelen van de wereld kan voorkomen, is deze siriasis geographisch beperkt. Het meest wordt zij aangetroffen aan de oostkust van Amerika, vooral in de groote steden; verder in Afrika, de kusten van de Roode Zee, Engelscli Indië, Zuid- en Oost-Cliina en sommige gedeelten van Australië. Waar wij dus omgeven zijn van streken, waar dit ziektebeeld zich van tijd tot tijd vertoont, daar is het lang niet onwaarschijnlijk, dat het ook hier kan worden aangetroffen, en hoewel er nog geen gevallen van zijn gepubliceerd, wil ik U er daarom in het kort even een beschrijving van geven. Siriasis komt het meest voor bij menschen. die pas in de tropen zijn. Zij hangt niet direct af van het zonlicht, want zij kan zelfs 's nachts ontstaan, maar zij treedt alleen op in tijden van groote hitte. Er kunnen gedurende enkele uren of dagen prodromen aan voorafgaan: pijn in de leden, duizeligheid, hoofdpijnen, veranderde gemoedsstemming, gebrek aan eetlust, dorst, gevoeligheid voor licht, hyperaemische conjunctivae, misselijkheid, braken, praecordiale angst, versnelde pols en dergelijke. Speciaal wordt als prodromaal verschijnsel de aandacht gevestigd op bijzondere prikkelbaarheid van de blaas. Ik moet echter hieraan toevoegen, dat al deze voorboden geheel kunnen ontbreken. Wat men het meest te zien krijgt, is de ontwikkelde aanval; de patiënt is totaal bewusteloos; deliriën zijn uitzonderingen; de ademhaling is soms versneld, soms diep en moeilijk, vaak stertoreus. De conjunctivae zijn veelal gëinjicieerd; van de pupillen is niet veel te vertellen; die kunnen nauw, wijd en normaal zijn. De huid is heet, meestal droog, de temperatuur in den regel boven 42 graden; de pols is uiterst frequent en klein, later onregelmatig, intermitteerend, draadvormig; peeshuppelen komt algemeen voor; soms worden gedeeltelijke, soms algemeene krampen waargenomen, die bij de geringste prikkeling kunnen optreden; de reflexen, ook die van de pupillen, zijn geheel of gedeeltelijk verdwenen. In zwaardere gevallen bestaat onwillekeurige ontlasting; de urine is spaarzaam en bevat etwit, bloedcellen en cylinders. De dood treedt meestal spoedig in, soms na enkele uren, soms zelfs na eenige minuten; zelden duurt het lijden een tot twee dagen. Bij genezing volgt critische daling der temperatuur, terwijl de reconvalescentie in den regel kort duurt. De sterfte is ongeveer 25 °/0. Wat de diagnose van zonnesteek betreft, zoo is deze in DIAGNOSE. de gevallen van heat-exhaustion gemakkelijk, omdat het hier bijna altijd stokers geldt, die op mailbooten werken, waar men met dit beeld zeer vertrouwd is; veel minder gemakkelijk is de herkenning in die gevallen, waar men er minder op verdacht is. Waar zonnesteek gepaard gaat met hooge temperatuur rijst altijd de vraag, of men soms ook te doen kan hebben met een malaria-aanval, eventueel een hyperpyretica, terwijl bij kinderen aan meningitis kan worden gedacht. Dit laatste is meestal wel uit te maken, omdat de karakteristieke verschijnselen, zooals ongelijke pupillen, strabismus, nekstijfheid enz. ontbreken. De differentieering tusschen malaria en zonnesteek is echter lang niet altijd gemakkelijk, omdat men zich natuurlijk niet den tijd kan gunnen een bloedpraeparaat te maken en door te zien, daar door de hooge temperatuur periculum in mora bestaat, zoodat men met het instellen eener therapie niet mag wachten. Waar in dergelijke gevallen de mogelijkheid van malaria perniciosa aanwezig is, zal men direct chinine moeten inspuiten, ook dan wanneer de diagnose niet vaststaat. De behandeling is niet altijd gemakkelijk te bepalen en iu:il l\l>Ekan in verschillende gevallen vrij belangrijk uiteenloopen, UX'1omdat de symptomen lang niet altijd dezelfde zijn. Men moet zich bij het vaststellen der therapie geheel laten leiden door de bestaande verschijnselen. Bij gevallen van syncopalen zonnesteek zonder verhoogde temperatuur komen bijv. geen sterke douches te pas, die wel op hun plaats zijn in die gevallen, waar de temperatuur excessief hoog is. Bij de vormen, die met verschijnselen van flauwte gepaard gaan, past men de gewone therapie der syncope toe. Men legt den patiënt natuurlijk op een koele, frissche, schaduwrijke plaats neer; maakt de kleeren los, men bevochtigt de polsen en de borst, sprenkelt koud water in het gelaat, laat ammoniak ruiken enz., terwijl in het algemeen verder hier een exciteerende behandeling op haar plaats is, met name de injectie van kamferaether. Alcohol wordt bij zonnesteek in het algemeen niet gegeven, ook niet in de zwaardere gevallen, daar het schijnt, dat het meer kwaad dan goed doet. Waar sterke congestie met koorts bestaat, is meer een ijskap op het geschoren hoofd geïndiceerd en moet men, wanneer er hyperpyrese is, daarmede een sterk warmte onttrekkende behandeling verbinden, het best een ijsbed. Koude baden, koude inwikkelingen, ijslakens, leggen in de kali en dergelijke kunnen al naar omstandigheden dit ijsbed vervangen. Bij al deze temperatuur-verlagende behandelingswijzen moet men er echter rekening mede houden, dat dit procédé niet langer mag worden voortgezet dan totdat de temperatuur tot 39 graden of uiterlijk tot 38'/2 graad is gedaald, omdat anders collaps dreigt. Er is ook aangeraden om bij dergelijke menschen een douche te geven van een dunnen straal ijswater op het hoofd of in den nek. Dit is echter een zoo heroisch middel, dat men het slechts enkele seconden tot hoogstens een minuut mag toepassen. Dikwijls is bij deze gevallen van hyperpyrese combinatie met excitantia aangewezen, wanneer de circulatie in den steek laat. Wanneer convulsies'bestaan, worden deze het best behandeld met chloroform-inhalaties, terwijl dreigende respiratieverlamming kunstmatige ademhaling eischt. Men ziet, dat men dus bij deze gevallen geheel naar omstandigheden moet handelen. Later komen bij rusteloosheid en slapeloosheid brometen te pas, terwijl bij chronische hoofdpijnen joodkali, broomkali en mosterdpappen in den nek aangewezen zijn; men geeft bij deze patiënten een lichte dieet, en zorgt voor ruime ontlasting. Hier in Indië heeft citroenzuur een grooten naam als iitroesprophylacticum en therapeuticum bij zonnesteek, zoodat %uuh. zelfs in den voorraad te velde meegenomen geneesmiddelen dit medicament niet ontbreekt. Ik weet niet of deze meening op goede gronden berust, maar er is in ieder geval weinig tegen, om waar zonnesteek dreigt of bestaat, citroenzuur in flinke giften te laten gebruiken. Waar men niet over het zuivere middel beschikt kan men natuurlijk even goed ajer djeroek geven, gemaakt van djeroek nipis, van welke het sap ongeveer 6% zuiver citroenzuur bevat. Thans nog een enkel woord over de prophylaxis: losse rnoi'iiri.. dunne kleeding, een lichte hoed met breeden rand en met A7sventilatie-inrichting, een beschutte nek en een witte parasol zijn zeer belangrijke factoren om bij personen, die veel in de zon moeten wandelen, schadelijke gevolgen daarvan te voorkomen. Ook opeenhooping van menschen in kleine ruimten en oefeningen midden over dag moeten zooveel mogelijk worden vermeden. Dit laatste is natuurlijk niet altijd te doen, vooral waar het een troep te velde geldt. Toch moet mij hier de opmerking van het hart, dat leiders van troepen in het algemeen de neiging hebben om te weinig rust te laten houden en om altijd maar vooruit te marcheeren; daar is liet een eerste plicht van den officier van gezondheid om den leider er c. q. op attent te maken, dat de troep rust noodig heeft, omdat er gevallen dreigen van zonnesteek. Men kan deze natuurlijk gemakkelijk waarnemen en den chef tijdig waarschuwen. Wil deze dan om strategische redenen toch laten doormarcheeren, dan is dit natuurlijk geheel voor zijn verantwoording, maar wanneer gevallen van zonnesteek bij den troep voorkomen, die zich door prodromen hebben geannonceerd en waarbij de officier van gezondheid den troepenleider niet heeft gewaarschuwd dat rust noodzakelijk was, dan berust in dergelijke gevallen de verantwoordelijkheid geheel bij den medicus. L A T A H. Latah is een ziektetoestand, die bij Inlandsche vrouwen zeer algemeen wordt waargenomen. Bij Inlandsche mannen komt zij zelden voor. Ook bij kleurlingen en vreemde Oosterlingen wordt zij veel minder aangetroffen. Een zuiver Europeesche vrouw met latah heb ik nog nooit gezien. De ziekte is hier op hooger leeftijd gedecideerd veel algemeener dan bij jonge individuen. Ik leg hier even nadruk op, omdat Manson het tegenovergestelde zegt. De beschrijving der verschijnselen is nog al lastig, omdat het symptomencomplex niet zeer scherp is omschreven, daar er zeer geleidelijke overgangen bestaan van het normale tot de zwaarste vormen. Wij doen daarom misschien wel liet best, uit te gaan van een volkomen ontwikkeld geval. Een dergelijke vrouw vertoont in allerlei opzichten een sterken „Nachahmungstrieb", die tot tal van verschijnselen aanleiding geeft. Elke geluids- en gehoorsindruk, mits ze snel en onverwacht zij, wordt onmiddellijk gevolgd door soms vele malen herhaalde nabootsing. Ziet ze iemand in de handen klappen, hoort ze iemand fluiten of gillen, miauwt er plotseling een kat, dan zal ze dat onmiddellijk nadoen. Roept men haar iets toe, dan herhaalt ze dat eenige keeren, meestal in dalende intonatie. Deze echolalie is de oorzaak, dat een dergelijke patiënt, als haar plotseling iets gevraagd wordt, geen antwoord geeft, maar in plaats daarvan de vraag een paar maal herhaalt. Ze maakt zich dan vaak driftig en boos over wat ze als dom en onbeleefd beschouwt en kan dan eerst recht geen antwoord formuleeren, wat haar dan steeds meer „bingoeng" maakt. In den regel zijn deze patienten zeer schrikachtig en schuw. Dit laatste is het gevolg van haar toestand, die natuurlijk aanleiding geeft tot allerlei plagerijen. In een huisgezin met kinderen heeft een latali kokkie of baboe een moeielijk bestaan, als haar de hand niet boven liet hoofd wordt gehouden. Elk oogenblik staat ze bloot aan allerlei misère. Als ze b. v. met haar keukengereedschap naar de waschplaats wil gaan en iemand maakt plotseling de beweging van iets weg te gooien, dan gaat, zoodra ze dat ziet, onherroepelijk al het keukengereedschap tegen den grond. Gaat iemand voor haar staan springen en dansen, dan springt en danst ze mee. Ze is geen oogenblik zeker, dat niet het volgende moment de een of ander haar ,,een koopje zal leveren". Het intellect in daarbij volmaakt ongestoord. De menschen zijn zicli volkomen van hun toestand bewust, maar ze bezitten niet de noodige wilskracht om die nabootsingen te remmen. Ze vinden het dan ook hoogst onaangenaam, dat men hen tot dergelijke handelingen dwingt, en smeeken om uit te scheiden, wanneer ze, wat heel vaak gebeurt, door een paar ondeugende bengels steeds maar weer tot allerlei onzinnige dingen worden gedwongen. In gewone gevallen duurt de reproductie van een ontvangen indruk slechts enkele seconden, en is telkens weer een nieuwe impuls noodig om een nieuwe herhaling op te wekken, maar in de zwaarste vormen kan het volgens van Brero gebeuren, dat de patiënt wel een kwartier lang steeds maar den ontvangen indruk herhaalt, ook zonder dat een nieuwe impressie wordt gegeven. Typisch is verder bij deze menschen, dat zij, als zij schrikken, en dat doen zij zeer licht, telkens eenige malen een of ander woord of uitdrukking uitroepen. Soms draagt die uitroep een obscön karakter, waarover de patienten zich dan erg schamen, maar toch keert bij eiken schrik dat zelfde woord weer terug. In vele andere gevallen is het een of ander woord zonder zin; van der Burg noemt b.v. „tjina loleng" of „orang tjina mati di goreng" als dikwijls voorkomende. Bij de minder zware vormen bestaat de echokinesie niet of slechts in geringe mate, doch vindt men alleen echolalie en de schrikachtigheid met opvolgende produceering van een stereotype uitdrukking. Lichte aanduidingen in dezen zin, zelfs van het nadoen van bewegingen (echokinesie), vindt men ook wel bij Europeanen. Als men aan boord van een mailstoomer, midden in zee, met een kennis een halfdekje slaat en men neemt dan plotseling zeer beleefd en diep zijn hoed af, dan is het honderd tegen een, dat ae medewandelaar eveneens diep gaat groeten, en eerst daarna tot het besef komt, dat hij iets onzinnigs heeft gedaan. Maar dat lukt maar één keer, terwijl bij de vrouw met latah de remming voortdurend ontbreekt. Zooals ik reeds zeide, zijn bij latah patienten het intellect en het bewustzijn volkomen ongestoord. Er is niets bekend van den aard van het proces. De neiging, om latah te beschouwen als een bijzondere vorm van hysterie, stuit op het groote bezwaar, dat stigmata volkomen ontbreken. Men spreekt verder wel van verhoogde suggestibiliteit als oorzaak: „eben wo Begriffe fehlen, da stellt ein „Wort zur rechten Zeit sich ein"; een verklaring is dat niet. Eerlijk gezegd, weten we dus van de aetiologie absoluut niets. Herediteit schijnt een praedisponeerend moment te zijn. De prognose quoad valetudinem is ongunstig; regel is, dat het lijden op den duur erger wordt. We bezitten geen enkel middel ter verbetering of genezing. Van veel belang is het echter, dat men met deze patienten zeer kalm omgaat, ze niet laat schrikken, en geen latah-aanvallen uitlokt. Dan vertoonen ze niets bijzonders en zijn voor hun werk even geschikt als andere menschen. KORO. Onder dezen naam is bij Boegineezen en Makassaren een ziektebeeld bekend, dat, zij het dan ook onder een andere benaming, ook in West-Borneo wordt aangetroffen. Het bestaat hierin, dat de lijders van tijd tot tijd de overtuiging hebben, dat hun penis zich in den buik zal terugtrekken, en dat zij zullen sterven als dat feitelijk gebeurt. Zij zijn daarvoor natuurlijk zeer bevreesd; zoodra zij dan ook meenen te merken, dat hun penis die abnormale neiging zal gaan vertoonen, nemen zij hem in de hand om het verdwijnen in den buik te beletten. Soms kunnen zij dit zelf niet volhouden, en dan moet er een ander aan te pas komen, die dan soms uren, ja dagen lang aan het weerbarstige lid moet trekken; iedereen is er dan van overtuigd, dat het loslaten van den penis gelijk staat met een doodvonnis. Gedurende deze aanvallen worden de lijders gekweld door een hevig angstgevoel, terwijl zij, als de aanval voorbij is, uiterst vermoeid en afgemat zijn. Meer is er met zekerheid niet van bekend. Op theoretische beschouwingen, die hieraan zijn vastgeknoopt, zullen wij niet ingaan. LITERATUUR. J. C. Blonk, Gen. Tijdschr. v. Ned.-Ind. dl. 35 blz. 562- P. C. J. van Brero, id. id. id. dl. 36 „ 48. A. H. vorstman, id. id. id. dl. 37 „ 499. VERBETERINGEN. * Deel II blz. 91 regel 6 van onderen staat: „buiten ' moet zijn: „binnen." blz. 91 regel 2 en 3 van onderen staat: „is natuurlijk niet waar"; moet zijn: „komt natuurlijk ook voor."