Exsudatieve diathese en eosinophilie.
I]sbr. Hanneman.







EXSUDATIEVE DIATHESE EN EOSINOPHILIE.



Electrische drukkerij J. P. NAUTA — Velsen.



Exsudatieve diathese en eosinophilie.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. J. K. A. WERTHEIM SALOMONSON, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE,
IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP V R IJ D A G 16 DEC. 1921, DES NAMIDDAGS TEN 4% URE IN DE AULA DER UNIVERSITEIT DOOR IJSBRAND HANNEMAN, ARTS, GEBOREN TE AMSTERDAM.
VELSEN. — J. P. NAUTA. - 1921.



" ..JC 'n\TSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER CENEESKUNST



AAN MIJN AANSTAANDE VROUW.







Het verschijnen van dit proefschrift is mij een welkome gelegenheid om U, Hoogleeraren, Lectoren en Docenten der Natuurphilosophische en Medische Faculteiten mijn dank te brengen voor het vele, dat ik van U heb mogen leeren en dat ik in mijn tienjarige praxis medica steeds meer ben gaan beschouwen als een schat van groote waarde.
Bovenal komt mijn dank U toe, Hooggeleerde de Bruijn, Hooggeachte Promotor, voor de belangstelling, die gij in mijn arbeid toondet, voor den steun, dien ik daarbij van U heb mogen ondervinden en voor de bereidwilligheid waarmede gij Uw kliniek, polikliniek en laboratorium te mijner beschikking steldet. Aan het jaar, dat ik daar doorbracht zal ik steeds met genoegen terugdenken.
Ook dank ik U Freia Coenen en Cato van Loliuizen zeer hartelijk voor de hulpvaardigheid waarmede gij mij gedurende mijn verblijf in de Kinderkliniek hebt ter zijde gestaan.
Eindelijk nog een woord van dank aan allen, die mij behulpzaam waren, bij het doen van mijn onderzoekingen.



INHOUD.
HOOFDSTUK I.
Inleiding. ... ui ^ blz. 9
HOOFDSTUK II.
De exsudatieve diathese 15
HOOFDSTUK III.
Eosinophilie 9.
» ^ L
HOOFDSTUK IV.
Eigen onderzoekingen (eerste reeks) 26
HOOFDSTUK V.
Stofwisselings- en andere onderzoekingen 48
HOOFDSTUK VI.
Eigen onderzoekingen (tweede reeks) 55
HOOFDSTUK VII.
De beteekenis der eosinophilie bij de E. D 67



HOOFDSTUK I.
Inleiding.
Een diathese hangt zoo nauw samen met hetgeen wij verstaan onder constitutie of gestel, dat het mij niet ondienstig voorkomt eenige regels te wijden aan het constitutievraagstuk.
Vooral de Klinici hebben steeds gevoeld, dat naast het uitwendig ziekmakend agens een inwendige factor moest aanwezig zijn, die individueel verschillend was, teneinde het ziektebeeld met zijn verschillende vormen bij verschillende individuen te doen ontstaan. AVelke die inwendige factor was, viel niet gemakkelijk onder woorden te brengen, maar ongetwijfeld moest hier de constitutie, het gestel, in het spel zijn. Het begrip gestel was echter zoo vaag en de gestelsverschillen waren zoo moeilijk aan te toonen, dat gedachtenwisseling er over een onmogelijkheid scheen. Waar bovendien bijna alle wetenschappelijke onderzoekingen er op gericht waren het uitwendig ziekmakend agens steeds nauwkeuriger vast te stellen, een streven waarin de bacteriologie aan de spits stond, werd ten slotte aan den inwendigen factor weinig of geen waarde gehecht, zoodat „alle menschelijke indiv'duen als gelijkwaardige voedingsbodems voor de daarin geraakte bacteriën werden beschouwd en dat later, toen meer aandacht werd geschonken aan de verschillen in reactie der verschillende individuen, de oorzaak dezer verschillen meer werd gezocht in do constitutie der bacterie dan in de constitutie van haren gastheer". (Benders).
Ongetwijfeld heeft desniettemin menig medicus het begrip gestel niet kunnen loslaten, en vooral de practicus, die jaren achtereen meerdere generaties van een geslacht kon waarnemen en mocht behandelen, zal in zijn raadgevingen en voorschriften er mede rekening gehouden hebben. Steeds lag en ligt voor den klinikus de grootste waarheid in de woorden van Martius : „die



wirkliche Grundlage aller mensehlichen Kranklieit is der Menscli." En niettegenstaande dit, is er een tijd geweest, waarin „de geneesheer, die er aanspraak op maakte als natuurwetenschappelijk onderzoeker te worden aangemerkt, vermeed het woord gestel te gebruiken, uit vrees zijn reputatie in de waagschaal te stellen". (Hijmaxs van den Bergh).
Het constitutiebegrip is zeer oud in de pathologie. Hippocrates acht de constitutie van het individu aangeboren, in het individu verborgen en onveranderlijk. Hij onderscheidt de goede en de slechte constitutie, de sterke en de zwakke, de slappe, vette, vochtige, roodachtige, tegenover de stevige, gedrongene, donkerkleurige en droge Bij een goede constitutie hebben alle functies natuurlijk en harmonisch plaats. Die constituties welke diaetetische fouten spoedig en duidelijk als stoornissen in de gezondheid doen voelen, zijn de zwakkere. Galenus beschouwt de gezondheid als te bestaan in harmonie en sympathie der deelen, sappen en krachten, ziekte in dë onnatuurlijke onderlinge verhouding er van. Zijn opvatting van ziekten ontstaan door een verkeerde verhouding der reeds door Hippocrates onderscheiden cardinaalsappen, bloed, slijm, gele en zwarte gal, kan geheel als constitutieleer worden beschouwd.
Vijftien eeuwen later dacht zich Paracelsus den menscli als een samenstel van ziel, geest en lichaam, gebonden aan de drie grondsubstanties : kwikzilver, zwavel en zout. Veranderingen in deze elementen of in hun onderlinge verhouding zijn ziektenEen uitwendige ziekteoorzaak erkent hij echter ook, waar hij zegt, dat de ziekte resulteert uit den strijd tusschen uitwendige dingen en den mensch.
Volgens de leer van onzen landgenoot Van Helmont bestaat de ziekte in de anima bruta, die in de maag van den mensch zetelt. Deze Archaeus heeft de eigenschappen van een mensch en zijn gemoedsstemmingen brengen hem er toe de ziekten te doen ontstaan.
Een eeuw na hem ziet nog Stahl in het lichaam slechts de woning der ziel. Ziekten zijn reacties, d.w.z bewegingen, die de ziel maakt ter bestrijding van ziekteoorzaken, waarvan de voornaamste zijn overvloed of verdikking van het bloed. Deze beide vormen een hindernis, dat door de ziel moet worden overwonnen.



Eerst door Mokgagni en later door Bichat werd de pathologie op de bevindingen der pathologische anatomie gebouwd. Doch volgens Rokitansky was het ontstaan van pathologisch anatomische afwijkingen toch afhankelijk van constitutioneele verhoudingen, die hij crasen noemde. Al wil W uxderlich van deze crasenleer niets weten, toch vestigt hij de aandacht op de velschillende constitutievormen als grondcomplexen, waarvan hij noemt: koorts, nerveuze prikkelbaarheid, constitutioneelen torpoi, collaps, ziekelijke diathesen, dyscrasien, cachexie, algemeene consumptie. Ziekteverschijnselen- als koorts en echte constitutieanomaliën als ziekelijke diathesen worden hier als gelijkwaardig genoemd Het zal noodig zijn, dat door mij een nauwkeuriger omschrijving van het begrip constitutie worde gegeven, dan uit Wunderlich's opsomming zou kunnen worden afgeleid.
Maar voor ik dat doe, dien ik nog even te memoreeren, hoe Virciiow zich de ziekten voorstelde aan bepaalde oiganen gebonden. De zetel van de ziekte was steeds een orgaan, een weefsel, een celcomplex. Algemeene ziekten bestonden niet. In het lichaam van den zieken mensch is het zieke slechts een gedeelte. Overwegend het grootste deel is gewoonlijk gezond.
Deze opvatting van Virchow, volgens welke ziekten zijn de som van orgaanafwijkingen, was lang de heerschende. Maar zij kan dat slechts blijven, wanneer we niet vergeten, dat bij het ontstaan van ziekten, het constitutioneele moment van groot belang is, hetwelk bestaat in de individueel wisselende abnormale reactie van cellen, weefsels en organen op ziekmakende prikkels. Naarmate bij het tot stand komen van ziektetoestanden dit moment grooter is, behoeft de uitwendige oorzaak geringer te zijn om een bepaalde stoornis in de gezondheid te veroorzaken. We kunnen dit uitdrukken in de formule Z - p:c, waarin Z de ziekte, p de pathogeniteit van haar verwrekker en c de con ■ stitutioneele kracht voorstelt Deze beschouwing ontleen ik aan Martius, den man, die het constitutievraagstuk in de laatste jaren het meest op den voorgrond gebracht heeft, al was vooral van Fransche zijde er reeds lang de aandacht weer op gevestigd. Féré drukt zich als volgt uit: „Si nous supposons un peloton de soldats du même age, vêtus et alimentés de la même manière, laissés 1'arine au pied au milieu d'une plaine et soumis a la



même action du vent glacial, tel sera atteint d'une pneumonie, tel autre d'une pleurésie, tel autre d'une rheumatisme articulaire.. .. etc, la même action banale du froid aura mis es jeu leurs différentes opportunités morbides. Les affections aigues ou chroniques n'agissent pas autrement.... elles ne font que mettre en relief une prédisposition individuelle, héréditaire ou congenitale". Duidelijker dan deze woorden kan geen definitie ons het begrip constitutie maken. Jammer dat Féné slechts spreekt van aangeboren voorbeschikking.
Volgens Martius is de constitutie de som der eigenschappen van het organisme, waardoor bepaald wordt de wijze, waarop dit organisme op uitwendige prikkels zal reageeren Aangeboren en verkregen constitutieeigenschappen vormen dus samen het gestel. Wijken de/e eigenschappen van den norm af, dan noemen wij ze constitutieanomaliën, Zoo berust de orthotische albuminurie vermoedelijk op een aangeboren constitutieanomalie. Ook de exsudatieve diathese mag m.i. als een aangeboren constitutieanomalie worden beschouwd. Verhoogde vatbaarheid voor diptherie na een mazeleninfectie of verminderde gevoeligheid voor een infectie met typhusbacillen na het doorstaan van typhoid kunnen genoemd worden als verkregen constitutieanomaliën. Sommige schrijvers spreken hier van conditie, die dus verkregen is, in tegenstelling met constitutie, die aangeboren is. Nog scherper onderscheiding maakt Bauer naar het voorbeeld van Tandler, die onder constitutie verstaat de eigenschappen welke reeds voor de bevruchting in het kiemplasma aanwezig zijn en onder conditie de in het intra- en extrau terine leven verkregene.
Waarop de verschillen in (aangeboren) constitutie berusten is niet altijd zoo eenvoudig als b.v. Gorter het zich denkt in de gevallen van al of niet optreden van anaemie bij vroeggeborenen. De hoeveelheid ijzer, die deze kinderen bij hun geboorte meebrengen en die kleiner is dan bij normale kinderen, zou hier het verschil in constitutie bepalen. Het gestelsverschil zou zoodoende berusten op verschil in anorganisch chemische samenstelling. .Al heel wat vager is zijn meening over deneuropathische constitutie, die hij wil terugvoeren tot afwijkingen in de functie van de schors der groote hersenen, hetgeen verplaatsen van de moeilijkheid beteekent.



Ieder die zich met dit vraagstuk bezig houdt, bemerkt al spoedig, dat een uitgebreider en dieper op de zaak ingaande studie noodig zal zijn om het constitutievraagstuk verder te brengen en zoo mogelijk op te lossen. Volgens Martius moet zich deze studie bezig houden met den bouw en de functie der organen en de samenwerking dier beide ten gunste van het individu. Hiermede hebben zich inderdaad verscheidene onderzoekers bezig gehouden.
Langs anatomischen weg dachten vooral Benkke en later Bartel tot het doel te komen De eerste bepaalde aan een groot aantal lijken door nauwkeurige metingen grootte, volumen en inhoud der organen Hij vond voor verschillende leeftijden gemiddelde waarden. Afwijkingen van deze gemiddelden noemt hij constitutieanomaliën. De combinaties dezer afwijkingen waren echter bijna even talrijk als het aantal onderzochte lijken en al lukt het hem ten slotte uit zijn materiaal eenige typen vast te stellen, waarbij deze of gene ziekte vaker voorkomt, voor de kliniek, die zulke nauwkeurige metingen niet kan doen, zijn zijn onderzoekingen van weinig waarde.
Niet gelukkiger is Bartel. Zijn interessante bevindingen, b v. over antagonisme tusschen tuberculose en arteriosclerose, geconstateerd aan een uitgebreid sectiemateriaal zijn niet voldoende om ons een inzicht te geven in het gestelsvraagstuk en haar beteekenis reikt nauwelijks verder dan de sectietafel.
Functioneele onderzoekingen deed Rosenbach. Hij onderscheidde een relatieve en een absolute insufficientie van een orgaan, en bracht zoodoende het constitutioneele moment bij het ontstaan van orgaanafwijkingen naar voren. Maar waarin het wezen der relatieve insufficientie bestaat, m. a. w. waarom bij het eene individu een orgaan relatief minder werkt dan bij een ander, maakt hij niet uit. Toch wijzen zijn functioneele onderzoekingen, zooals bij diabetes, m.i. in de richting van de gedeeltelijke oplossing van het constitutieprobleem voor de kliniek.
Ook Kraus deed functioneele onderzoekingen. Volgens hem wordt de constitutie van het individu bepaald door het uit de samenwerking en onderlinge regeling der functies van het organisme resulteerend arbeidsvermogen. Hij tracht daarom een maat te vinden voor de constitutioneele kracht en neemt hiervoor



de vermoeienis, die hij weer vaststelt uit teekenen als hyperpnoe* versnelde hartswerking en vasomotorische factoren. Maar als hem dan blijkt dat een hartlijder spoediger vermoeid is dan een gezond mensch, heeft hij onze kennis omtrent de constitutie der betrokken individuen niet vergroot.
Het begrip gestel is zoo geheel een klinisch begrip dat, althans in de eerste plaats, waarnemingen aan het ziekbed noodig zullen zijn om het voor gedachtenwisseling vatbaar te maken. Eppinger en Hess waren bij liet opstellen van hun vagotonietheorie geheel in deze richting werkzaam Ook in Bauer's omvangrijk werk, Konstitutionélle Disposition zu inneren Krankheiten, zijn het de klinische waarnemingen, aan de hand waarvan hij zijn stof behandelt, terwijl Falta, die individuen met stabiel, met debiel en met labiel bloedklierstelsel wil onderscheiden, deze onderscheiding slechts doorvoert op klinische gronden.
De volgende bladzijden zullen zich bezig houden met de exsudatieve diathese. Wat wij onder een diathese verstaan dient dan nog even hier aangestipt te worden. Spreekt Pfaundler kortweg van „Krankheitsbereitschaft8, wat wij zouden kunnen vertalen door vatbaarheid voor of voorbeschiktheid tot ziekten, Teissier noemt als definitie : een latente aanleg, die het organisme tot ziekten disponeert. His eindelijk definieert nauwkeuriger een diathese als „een individueele aangeboren, dikwijls erfelijke toestand, die daarin bestaat, dat physiologische prikkels een abnormale reactie teweegbrengen, en dat levensvoorwaarden, die door de meesten van de soort zonder schade worden verdragen, ziektetoestanden doen ontstaan".



HOOFDSTUK II.
De exsudatieve diathese.
Czerny heeft in 1905 het beeld der exsudatieve diathese (E. D.) vastgesteld. Ik spreek hier met opzet niet van ziektebeeld, daar de E. D. immers geen ziekte is, doch „een congenitale anomalie van het organisme, die gewoonlijk aan alle kinderen van een gezin eigen is, maar die zich in zeer verschillenden vorm en graad bij de leden van het gezin kenbaar maakt."
Dikwijls vertoonen zich de verschijnselen reeds in het eerste levensjaar, soms zelfs in de eerste levensweken. Het contrast tusschen de groote goed uitziende moeder of ouders enhetteere kind is vaak opvallend. Soms zijn de kinderen echter schijnbaar krachtig, wat dan meer berust op een flinke vet- dan op spierontwikkeling (Bij dit vette type is het gewicht vaak niet boven het normale (Risel).
Ook staat een minder goed uitzien van sommige kinderen met E. D. niet steeds in verband met een te geringe hoeveelheid voedsel. Het is immers een bekend feit, dat het eene exsudatieve kind achter blijft in lichaamsgewicht ondanks voeding aan een in elk opzicht voortreffelijke borst, terwijl een ander goed gedijt aan een borst, die in sommige opzichten b. v. in het gehalte van haar melk aan vet, te wenschen overlaat.
Een der eerste verschijnselen kan de lingua geographica zijn, voor de morpliologie waarvan ik verwijs naar de uitvoerige studies van Jellinek en van Guinon. Dan berg op het hoofd, dat aanleiding kan geven tot eczeem. Voorts „Milclischorf", crusta lactea, melkkorst, een scherp omschreven roodheid van de wangen, soms schilferend en vaak wisselend in haar optreden. Door krab wondjes tengevolge van jeuk kan op den bodem hiervan eczeem ontstaan. Men ziet de Milchschorf het meest bij dikke kinderen vaak verdwijnende bij dalingen van het lichaamsgewicht door allerlei oorzaken (infectieziekten, voedingsstoornissen) om dan bij toename van het gewicht opnieuw op te treden. Een



andere huidaandoening, niet zooals de beide voorgaande aan het eerste levensjaar gebonden, is prurigo (strophulus, urticaria), aanvalsgewijze en vaak streng gelocaliseerd optredend, het meest in de lendenstreek, vaker op de beenen dan op de armen, zelden in het gezicht, soms voor het eerst verschijnend na de vaccinatie. Intertrigo, niet in de omgeving van anus en genitaliën, waar onzindelijkheid vaak de oorzaak is, maar achter de ooren en in de huidplooien van den hals, berust eveneens op E. D.
Dan volgen slijmvliesaandoeningen vooral van het respiratieapparaat als angina, pharyngitis, laryngitis, coryza, diffuse bronchitis, bij welke laatste asthma-aanvallen kunnen optreden. Deze beschouwt Czerny meer als afhankelijk van de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel van het exsudatieve kind, dan van de bronchitis als zoodanig.
De slijmvliesaandoeningen zijn vaak evenals de huidaandoeningen streng gelocaliseerd. Het eene kind heeft ieder jaar een pharyngitis, het andere pseudocroup, een derde infectie der tonsillen, een vierde bronchitis. Ook ziet men wel bij één kind deze afwijkingen afwisselend.
Er komen verder somwijlen aanvallen van anorexie voor met koorts en foetor ex ore tengevolge van resorbtie van toxische ontledingsproducten afkomstig uit de krypten der tonsillen. Blepharitis en phlyctaenen aan de oogen, balanitis en vulvitis sluiten de rij.
Bovengenoemd beeld der E. D., dat ik aan Czerny's eerste publicatie ontleen, werd twee jaar later door hem uitgebreid. Toen wees hij voor het eerst op de bij E. D. dikwerf voorkomende klierzwellingen. Deze klierzwellingen, welke hij aantrof achter den m. sternocleidomastoideus, meer naar voren aan den hals onder de onderkaak, verder onder de kin en langs het strottenhoofd, ieder stel klieren behoorend bij een bepaald slijmvliesgebied, werden destijds door hem als secundair beschouwd.
Geheel anders vatte hij de vergrooting van tonsillen, thymus darmfollikels en milt op, welke hij dikwijls kon vaststellen in het byzonder bij ernstige vormen van E. D. Hij meende deze op rekening te moeten brengen van den toestand van mesting welke regelmatig bij deze kinderen werd aangetroffen.
Laatstgenoemde complicatie met gezwollen organen, door



hem met den naam van staius lymphaticus bestempeld, beschouwt hij niet als behoorend tot het beeld der E. D. zelve, maar slechts als een toestand, welke dikwijls tegelijkertijd met de zware gevallen van E. D. optreedt. Uit een in 1909 gepubliceerde verhandeling blijkt echter, dat hij intusschen zijn meening heeft gewijzigd en dat hij toestanden, die als habitus pastosus en status lymphaticus worden aangeduid, evenals de lymphatische constitutie wel als zware vormen der E. D. beschouwt.
Een andere afwijking welke Czerny dikwerf bij kinderen met E. D. waarnam is de neuro- en psychopathie. Immers hierdoor meent hij te moeten verklaren waarom bij deze kinderen zoo dikwijls heftige jeuk, pseudocroup, asthma en blepharospasmus worden waargenomen, terwijl ook het effect van psychische behandeling daarvoor pleit.
Zelfs verklaart Czerny de bij exsudatieve kinderen optredende aandoeningen van de neuskeelholte met behulp van een psychogenen factor. Toorn, angst, teleurstelling zouden het slijmvlies doen zwellen, waardoor de plooien afgesloten worden. Slijm en epitheliën er in gaan rotten en vormen zoo de oorzaak voor infectie.
Ten slotte moet ik er nog op wijzen dat Czerny de scrofulose beschouwt als het gevolg van een tuberculeuze infectie bij een exsudatief kind ; schakelt men de E. D. uit, door uitsluiting van de „Nahrschaden" dan blijven over „bliihende Kinder mitTuberkulose"
Czerny's reeds in 1903 gegeven beschrijving van de verschijnselen der scrofulose, waaronder hij noemt crusta lactea, prurigo, eczeem en adipositas, past geheel bij ziijn opvatting der scrofulose.
Steunende op Czerny's schildering der E. D. hebben andere onderzoekers getracht aan het beeld nieuwe sympthomen toe te voegen. Zoo rekent Moro de leiner'sche erythrodermie tot de exsudatieve verschijnselen. Volgens Stolte vertoonen deze kinderen bij hun geboorte aan de oppervlakte van hun lichaam een sterke bedekking met vernix caseosa.
Langstein beschrijft drie gevallen van slijmig etterige diarrhoeen bij overigens gezonde zuigelingen, die later andere verschijnselen van E. D. vertoonden, waarom hij deze diarrhoeen als een vroeg symptoom der E. D. aanziet. De ontlasting bevatte groote hoeveelheden eosinopliile cellen.



Lust vond in de urines van 110 mannelijke zuigelingen 35 maal een meer dan normaal auntal leucocyten. Van deze 35 waren 32 afkomstig van kinderen met E. D. Daar onder de liO zuigelingen er 61 met E. D. waren, rekent hij uit, dat van de exsudatieve kinderen 52.4 pCt. het verschijnsel der verhoogde desquamatie (zooals hij het noemt) vertoonen. Hij meent hier een symptoom te hebben gevonden, dat in frequentie niet achterstaat bij de lingua geograpliica. De verhoogde vatbaarheid der exsudatieve kinderen voor cystitis' en pyelitis zou met deze neiging tot desquamatie in verband staan. In plaats van desqua matie zou ik hier liever willen zeggen uittreding van leucocyten.
Beck deed soortgelijke onderzoekingen en wil zelfs uit het enkele feit der verhoogde desquamatie tot het bestaan van een exsudatieven aanleg besluiten.
Freund zag een bepaalden vorm van haargroei nooit anders dan bij zuigelingen, die later verschijnselen van E. D. vertoonden. De eigenaardigheid bestond hierin, dat de haren die in de parietaalstreek groeien naar boven, voor en naar de middellijn opstaan, zoodoende een soort dak vormend. Na eenigen tijd wordt het verschil in lange en korte haren zoo groot, dat het schijnt of de haargrens naar boven verplaatst is.
Onder de verschijnselen der E. D. noemt Cameron nog een plomp en rond gezicht, intermitteerend oedeem en cyclisch braken.
Voorts beschrijven Holland, Meijer en Müller een eigenaardig verloop van de huidcapillairen in het aan den nagel grenzend gedeelte van den vinger. De haarvaten zouden hier bij exsudatieve kinderen abnormaal lang, vaak te wijd en op abnormale wijze anastomoseerend zijn. Op eigen onderzoekingen steunend spreekt Mertz dit tegen.
Nog op andere wijze heeft men getracht het beeld der E. D. te verruimen. Czbrny en o.a. ook Heubner rekenen er toe den status lymphaticus, het eerst door A. Paltauf beschreven en waarvan volgens dezen de voornaamste kenteekenen bij kinderen zijn : zeer bleeke huid, sterk ontwikkeld onderhuidsch vetweefsel, vergrooting der lymphklieren en van de follikels van neus-, keelholte, darmwand, tongbasis en milt, benevens thvmushyperplasie.
Wees reeds vroeger Esciierich er op, dat de meeste kinderen met prurigo lymphatische verschijnselen vertoonden, zijn ook



door Moro gesteunde en gedeelde opvatting van scrofulose als een tuberculeuze infectie bij kinderen die vooraf de teekenen van status lymphaticus vertoonen, past geheel bij Czerny's meening daaromtrent. Ook Comby erkent de saamhorigheid van scrofulose en lymphatismus.
Belangrijke gronden voor deze zienswijze voeren Benfey en Bahrdt aan. Zij vonden bij 13 nauwkeurig onderzochte kinderen met lympliklierzwellingen aan den hals behalve catarrhen, die de oorzaak van deze hypertropliie zouden kunnen zijn, nog vele andere verschijnselen van E. D., zoodat zij de lymphklierhyperplasiën niet geheel als het gevolg dier catarrhen maar ook als gedeeltelijk afhankelijk van den exsudatieven aanleg aanzien. Ook Sthbeman veronderstelt speciaal bij den pasteuzen vorm van kindereczeem een primairen ziekelijken aanleg vanhetlymphatisch stelsel.
Eindelijk wordt door velen, het arthritisme der Franschen als identiek met E. D. gerekend. Een uitgebreide opsomming van de daartoe behoorende verschijnselen geven Móry en Terrien. Bijna alle symptomen der E. D. worden er in genoemd, maar daarenboven nog vele verschijnselen van nerveuzen aard. Ook dat wat de Engelschen als lithaemie beschrijven omvat zeer veel verschijnselen der E. D. Czerny verzet zich tegen het identificeeren der beide diathesen, o.a. op grond van het feit, dat de manifestaties der E. D. vroegtijdig optreden en verdwijnen, naarmate het kind ouder wordt, terwijl dit bij de uratische diathese juist andersom is. Ik acht dit een zeer zwak argument, daar het tijdstip van optreden der verschijnselen m.i. van geen belang is; slechts de verhoogde neiging tot bepaalde aandoeningen karakteriseert een diathese.
Men heeft ook getracht het begrip E. D. enger te maken. Allereerst gingen er stemmen op om de phlyctaenen er niet toe te rekenen. Dan ziet Putzig in intertrigo een door uitwendige oorzaken ontstane ontsteking van een gevoelige huid, die in haar immuniteit geleden heeft. Blijkbaar bedoelt hij, dat uitwendige oorzaken de immuniteit hebben verminderd, zoodat de E. D. niet den grondslag vormt.
Het verst gaat Samelson. Vooreerst ziet hij in de lymphklierhyperplasiën bij lymphatismus een primair, bij E. D. een



secundair verschijnsel, waarom hij beide diatliesen wil scheiden. Ook de lingua geographica en het chronisch intertrigo zijn geen manifestaties der E. D., evenmin als het te veel of niet voldoende in gewicht toenemen van jonge zuigelingen, het laatste, omdat naar zijn meening niet mag worden aangenomen dat dezelfde constitutieanomalie zich in twee zoo tegengestelde verschijnselen zou kunnen uiten. Wat betreft de lingua geographica vindt hij steun bij Caron's onderzoekingen, die uit 299 door hem- waargenomen gevallen van landkaartentong geen conclusies kon trekken omtrent iifhankelijkheid van een constitutieanomalie of zelfs omtrent familiair optreden. Eindelijk rekent Samelson de zwaarste vormen van zuigelingseczeem er niet toe, omdat de eosinophilie ontbreekt en de therapie machteloos is. Hoe zwak dit laatste argument is, springt duidelijk in het oog. Bovendien is over de eosinophilie bij de E. D. het laatste woord nog niet gesproken.
Waar, zooals uit voorgaande uiteenzettingen blijkt, niet alle onderzoekers onder E. D. ten minste voor zoover dit de symptomatologie betreft, hetzelfde verstaan, moet het zoeken naar andere teekenen, die ons in staat zouden stellen het begrip scherper te omlijnen, van belang geacht worden. In dit licht moeten de onderzoekingen over eosinophilie in het volgende hoofdstuk te bespreken, beschouwd worden.



HOOFDSTUK III.
Eosinophilie.
De waarneming van Lang^tein die bij exsudatieve kinderen, acute slijmig etterige diarrhoeen zag optreden, waarbij de ontlasting groote hoeveelheden eosinophile cellen bevatte, heeft aanleiding gegeven tot een reeks van onderzoekingen om uit te maken of het bloed van kinderen die manifestaties der E. D. hadden, meer eosinophile cellen bevatte, dan normaliter het geval was en zoo ja, of deze eosinophilie was te beschouwen als afhankelijk van één of meer der manifestaties of als een gecoördineerd verschijnsel. In het laatste geval zouden beide op dezelfde constitutieanomalie, de E. D. berusten.
Rosenstern denkt zich het verband dan zoo, dat een in het lichaam gevormde of van buiten af het lichaam binnendringende schadelijkheid, zoowel tot de verandering van het bloed als tot de dispositie van de huid tot eczeem voert.
De normaliter voorkomende verhouding van eos. cellen tot het geheele aantal witte bloedlichaampjes wordt door verschillende schrijvers als volgt opgegeven :
Voor volwassenen:
Ehrlich, Sahli, Naegeli, Bettmann 2—4 pCt.
HAyEM 1.5 pCt.
Grawitz 0.67—11 pCt.
Karl Meijer 0.5—4 pCt.
French, Eppinger en Hess tot 5 pCt.
Gelbart, Dunger 100—200 per m.Ms.
Wolff tot 6 pCt.
Zappert 0.4—4.5 pOt.
STauBLi 0.5 — 3 pCt.
Voor kinderen vinden we opgegeven :
Asschenheim minstens 5 pCt. Zuigelingen hooger.
Asschenheim en Tomono 5 pCt. „ 5—7 pCt.
Bettmann meer dan bij volwassenen.



Canon 0—14.7 pCt.
Carstanjen 0.75—7.31 pCt. Zuigelingen 0 5—9.55 pCt.
Elder en Hutchinson bij pasgeborenen 1—2.5 pCt
Gelbart meer dan bij volwassenen.
Gundobin 0.5—7.2 pCt.
Hock en Schlesinger 0.5—11 pCt.
Japha bij zuigelingen tot 7.4 pCt,
Karnitzki 0.7 —12.5 pCt. zuigelingen 0.5 — 7.5 pCt.
Müller en Bieder 1.8 — 21.1 pCt.
Karl Meijer bij zuigelingen vermeerderd
Naegeli vermeerderd.
d'orlandi onder 2 jaar 2 pCt.
Putzig zuigelingen 0 58—3.20 pCt
Rosenstern „ 0 7—4 pCt.
Stüubli hooger dan bij volw. behalve bij zuigelingen.
Takasu zuigelingen 0-9.6 pCt.
Türk vermeerderd.
Weiss zuigelingen 1—4 pCt.
Zappert 1.06—14.60 pCt.
Zora Ziwkowic Zuigelingen 0.2 — 4.9 pCt.
Het is moeilijk uit deze opgaven een gemiddelde af te leiden. Toch meen ik voor zuigelingen het gehalte 0.2 — 4.9 pCt. door Zora Ziwkowic opgegeven als niet te laag te mogen aannemenHaar onderzoek betrof honderd gezonde zuigelingen. Misschien is de bovengrens niet hooger dan 4 pCt. wat Rosenstern aangeeft, die meedeelt, dat hij zijn materiaal zeer nauwkeurig geschift heeft. Voor oudere kinderen moet hoogstens 5 pCt. als normaal gelden. De hierboven hooger aangegeven waarden betreffen onderzoekingen, die vóór 1905 plaats hadden en waarbij met E. D geen rekening gehouden is en dus ongetwijfeld kinderen met dezen aanleg in het onderzoek begrepen zijn.
Verschillende onderzoekers bepaalden de bloedeosinophilie bij gevallen van eczeem, urticaria en vele andere manifestaties der E D. Reeds vóór 1905 wees Neusser op het voorkomen van eosinophilie bij ziekten, die tot de urinezure diathese behooren. Gundobin daarentegen vond in 20 gevallen van chronische ontsteking van ooren, neus en huid bij kinderen nooit vermeerdering



der eos. cellen. Ongetwijfeld zullen hieronder toch exsudatieve kinderen geweest zijn.
Bij eczeem vond Rosenstern in 12 van de 14 gevallen het aantal eos. cellen in het bloed vermeerderd (6 — 27.7 pCt.)
Kroll Liffschütz zag vermeerdering in alle 10 door hem onderzochte eczeem gevallen. Vermeerdering zag ook Asschenheim in 22 van de 33 eczeem gevallen, en ook Putzig bij berg, Milchschorf, maculopapuleus eczeem, maar niet bij vochtig eczeem. Asschenheim zag de eosinophilie met het eczeem verdwijnen, de drie anderen vonden nog vermeerdering na gedeeltelijke of geheele genezing van het eczeem.
Langstein vond in 3 gevallen van eczeem, bij 1 waarvan later asthma optrad, 15—27.7 pCt eos. cellen in het bloed. Helmholz vond vermeerdering in de acute gevallen, bij de genezende gevallen niet, terwijl Lauener in de chronische gevallen vermeerdering en juist in de acute vermindering vond. Nog vermeldt Hanna Hirschfeld vermeerdering van eos. cellen bij 5 gevallen van scrofuleus eczeem. Ook hier daalde het aantal bij genezing, maar bleef boven het normale.
Overzien we bovenstaande gegevens, dan blijkt, dat zij elkander in vele opzichten weerspreken. Alleen schijnt vast te staan, dat bij de meeste gevallen van eczeem in een of ander stadium eosinophilie voorkomt.
Bij asthma en bij prurigo zag Rosenstern vermeerdering, Kroll Liffschütz en Putzig eveneens of waarden aan de bovengrens van het normale.
Bij enkel lingua geographica vond Kroll Liffschütz geen vermeerdering, Putzig weer waarden aan de bovengrens van het normale.
Is nu de eosinophilie te beschouwen als een verschijnsel der genoemde aandoeningen of als een van de E. D. als zoodanig ? Een vaststaande meening daaromtrent bestaat bij de verschillende onderzoekers niet. Asschenheim is de eerste meening toegedaan, omdat hij de eosinophilie bij zijn eczeempatienten zag verdwijnen met de huidaandoening. Ook uit Helmholz' waarneming, dat bij de genezende gevallen van eczeem het aantal eos. cellen sterk afnam, zou een zoodanige gevolgtrekking te maken zijn, terwijl Hanna Hirschfeld ons in zooverre in den steek laat, dat haar



onderzoekingen scrofuleus eczeem betreffen, waarbij dus de tuberculeuze infectie het beeld der E. D. compliceert. Anderen als b.v. Naegeli sluiten zich bij Asschenheim's zienswijze aan, terwijl ook Karl Meijer, die vermeldt, dat eosinophilie slechts voorkomt bij de zware gevallen van chronisch eczeem, blijkbaar deze meening is toegedaan.
Daartegenover staan de meeningen van Rosenstern, Kroll Liffschütz en Putzig. Deze drie onderzoekers besluiten, vooral op grond van het voortduren der bloedeosinophilie na genezing van het eczeem, maar ook omdat zij bij vele andere manifestaties der E D. vermeerdering der eos. cellen vonden, dat deze vermeerdering als een symptoom der E. D. moet opgevat worden, den anderen verschijnselen als eczeem, asthma enz gecoördineerd. Ook IIeubner, Finkelstein, Samelson, Langstein, Ravitch en öteinberg en StXubli deelen deze opvatting. De laatste wil daarom spreken van eosinophile diathese Van belang is hier nog, dat Schridde op grond van pathologisch anatomische onderzoekingen het aannemelijk acht, dat lymphatici eosinophilie hebben.
Tegenover de opmerking van Blok, dat als de eosinophilie een verschijnsel der E. D. was, er veel meer gevallen van familiaire eosinophilie zouden zijn, acht ik de vraag gewettigd, of er wel voldoende onderzoekingen in die richting gedaan zijn, waarop het antwoord ontkennend moet luiden.
Een uitgebreid onderzoek zal noodig zijn om het vraagstuk omtrent de verhouding tusschen E. D. en eosinophilie tot een oplossing te brengen.
Benfey geeft hiervoor de volgende methode aan Er moeten bij vele schijnbaar gezonde jonge zuigelingen bloedonderzoekingen worden gedaan. Later zullen natuurlijk verscheidene dezer zuigelingen zich als exsudatief ontmaskeren. Er zou dan kunnen blijken of onder deze laatste eosinophilie vaker overkwam dan bij de overige. Een gedeelte van Putzig's en van Rosenstern's onderzoek, in hoofdstuk VII vermeld, voldeed aan deze eischen. Ook Benfey zelf onderzocht één geval volgens deze methode.
Ik kan niet ontkennen dat deze werkwijze boven de in het volgende hoofdstuk besproken, door mij gevolgde, het voordeel heeft, dat het onderzoek geschiedt op een tijdstip, waarop het kind nog een zoo niet on— dan toch weinig beschreven blad is



(al verschillen de soorten papier hemelsbreed) en dat dus, indien werkelijk bleek, dat de exsudatieve kinderen zich dan reeds door eosinophilie van de overige onderscheidden, een steun was geleverd voor de opvatting dat de E. D. aangeboren is
Aan een groot materiaal acht ik Benfey's methode echter onuitvoerbaar. Ook de eenige geschikte weg, zooals hij haar noemt, is zij niet.



HOOFDSTUK IV.
Eigen onderzoekingen. (Eerste reeks).
Het waren de beide volgende vragen, die ik heb getracht te beantwoorden :
1. Komt bij E. D. eosinophilie vaker voor dan normaliter ?
2. Zoo ja, is de eosinophilie afhankelijk van de verschijnselen of niet.
Bij de keuze van mijn materiaal heb ik strenger eisclien gesteld dan vroegere onderzoekers, die meestal besloten tot het aanwezig zijn der diathese op grond van één enkel verschijnsel, als eczeem, of lingua geographica, of asthma, enz. Om den exsudatieven aanleg te mogen aannemen, moeten de te onderzoeken personen echter eenige der manifestaties der E. D. ver toonen of vertoond hebben. Eerst daaruit blijkt dat er bij hen een verhoogde neiging tot die aandoeningen bestaat. Nog vaster staat de diagnose, wanneer bovendien nog een familiair moment aanwezig is. Bij de keuze mijner patienten stelde ik mij gewoonlijk niet met minder dan drie, nooit met minder dan twee verschijnselen tevreden. Dat het familiaire moment hier en daar ontbrak of althans niet aangegeven kon worden, vond zijn oorzaak dikwijls in de onmogelijkheid de betrokken personen te ondervragen
Nog aan andere voorwaarden moest voldaan worden. Bij iederen patiënt moest uitgemaakt worden, of er behalve de E. D. nog andere factoren aanwezig waren, waarop eosinophilie kon berusten, of die een bestaande eosinophilie konden doen verdwijnen. Het een zoowel als het ander moest kunnen worden uitgesloten.
Bloedeosinophilie komt volgens Naegeli voor bij :
myeloide leukaemie,
scarlatina,
lielminthiasis,



asthma bronchiale, hooikoorts,
huidaandoeningen als psoriasis, pemphigus, pruritis senilis, dermatitis herpetiformis, dermatitismercurialis, urticaria, prurigo, eczeem, enz.
neurosen, ook nerveuze diarrhoeen,
als postinfectieuze of postoxische eosinophilie,
na miltexstirpatie,
soms bij maligne tumoren,
bij kinderen na seruminjecties,
bij polycythaemie,
bij multiple blastomycose,
bij bepaalde darmaandoeningen en proctitis,
als anaphylactische eosinophilie.
Deze lijst moet nog worden aangevuld als volgt: bij gonorrhoe, impetigo contagiosa (K. Meijer),
bij AüDisoN'sche ziekte, ichtyosis (Canon),
bij vagotonie (Eppinger en Hess),
soms bij chlorose of zware anaemiën, bij leveraandoeningen, behalve, nieuwvormingen, soms bij nephritis (Zappert), bij scrofulose (Hanna Hirschfeld),
familiair (Gaugain, Klinertk), als eosinophile diathese (Staübli, Asschenheim),
na herhaalde seruminjecties bij volwassenen (Schlecht),
bij ovariaalcysten (Neusser),
bij lymphogranulomatosis (Strisower),
bij sclerodermie (der volwassenen), herpes zoster, scabies,
(Ravitch en Steinberg),
bij chronischen milttumor (Sahli),
na haemorrhagiën (Putzig),
bij lepra, pellagra, granulomen, bij eosinophile catarrh en na
injecties van sommige medicamenten als campher, joodnatrium,
pilocarpine (Türk),
na tuberculine-injecties (Combe),
bij anaemia pseudoleucaemica inf. (Luzet),
Vermindering v. h. aantal eos. cellen vinden we volgens Naegeli: bij alle koortsige, acuut beginnende infectieziekten,
behalve scarlatina, voornamelijk bij typhoid. mazelen, pneumonie, sepsis, acute etteringen,



bij alle intoxicaties en injecties in liet begin van het insult, terwijl later de posttoxische vermeerdering volgt,
bij alle zware operatieve ingrepen gedurende korten tijd, bij pernicieuze anaemia en bij zeer zware doodelijke infecties.
Elders vond ik nog vermeld :
bij de meeste gastro-intestinale aandoeningen bij jonge kinderen (d'ORLANDi),
vaak in agone (Zappert),
bij chronische en letale wormziekten (Putzig).
De meeste der bovengenoemde aandoeningen, voor zoover ze niet tot de manifestaties der E. D. behooren, waren bij de door mij onderzochte 80 patientjes, waarvan 54 klinisch en 26 poliklinisch werden behandeld, gemakkelijk uit te sluiten. Om verzekerd te zijn, dat onder mijn gevallen geen wormziekten voorkwamen, werd bij de klinische patienten de ontlasting op wormeieren onderzocht en ook de omgeving van den anus. Bij de poliklinische moest ik mij dikwijls met zeer nauwkeurige informatie tevreden stellen
Daar het er mij slechts om te doen was te bepalen de verhouding tusschen het aantal eos. cellen en het aantal witte bloedlichaampjes per kub. millimeter bloed, leek het mij wenschelijk een methode te gebruiken, die behalve nauwkeurig ook eenvoudig was en die het onderzoek niet al te tijdroovend maakte. Ik meen dat de methode van Dunger aan deze eischen voldoet. Zij berust op het beginsel van telling der witte bloedlichaampjes en der eos cellen in de telkamer. Ik gebruikte de BüROKER'sche telkamer, die ook door Dunger wordt aanbevolen. Wanneer men zich voor het gebruik er slechts van overtuigt, dat het dekglaasje zoodanig is vastgedrukt dat de NEWTONsche ringen zichtbaar zijn, mag men aannemen dat de diepte juist 0 1 m.M. is.
Ik ging als volgt te werk. Na ontsmetting van de huid van een vinger of bij zuigelingen van een hieltje met aether, werd met een franck'sehe naald een kleine verwonding gemaakt. Terwijl geen stuwing werd toegepast en de eerste druppel bloed regelmatig werd weggeveegd, werd een mengpipet, dat onder het bolvormig gedeelte het merk 1 en daarboven het merk 11 bevatte, tot aan het eerste merk met bloed volgezogen en daarna tot 11 met oplossing van Türk bijgevuld, waarna een oogenblik flink geschud



werd. Met een ander gelijksoortig pipet werd op dezelfde wijze gehandeld, maar in plaats van TüRK'sche vloeistof de oplossing van Dunger gebruikt. Deze bestaat uit 1 pCt waterige eosineoplossing 10, aceton 10, ag. dest. ad 100. Deze oplossing blijft, mits goed afgesloten, wekenlang goed, wat ook Gelbart aangeeft. De pipetten werden gedurende 5 a 7 min. geschud in een daarvoor speciaal vervaardigd apparaat. Onmiddellijk nadat het schudden werd beeindigd, werden de pipetten hieruit genomen en werd uit elk een druppel onder het dekglas gebracht, zoodat uit iedere pipet een telkamer gevuld werd, waarbij gezorgd werd, dat de eerste druppels niet gebruikt werden. Na eenige oogenblikken wachtens, ten einde de bloedlichaampjes te laten bezinken, werd geteld. Ik maakte gebruik van een Zeiss microscoop met verschuifbaren objecttafel, vergrooting 400 maal. Het ongekleurde preparaat zag ik met den hollen, het met eosine gekleurde met den vlakken spiegel. Van het eerste telde ik 75 vakjes, vermenigvuldigde het gevonden getal met 2500 en deelde vervolgens door 75. Van het tweede telde ik 125 vakjes en moest dan door 125 deelen. Ik koos juist het getal 75 om gemakkelijker berekening te krijgen. Bovendien rondde ik nog tot honderdtallen af. Door voor de eos. cellen 125 vakjes te tellen, kreeg ik een voor berekeningen zeer bruikbaar getal zonder te behoeven afronden.
De gevolgde methode heeft mij zeer voldaan. Dat zij eenvoudig is, blijkt uit de beschrijving. Ook zijn de acidophile cellen door haar sterke kleuring en de opvallende grofheid harer korreling zoo duidelijk te herkennen, dat men geen oogenblik in twijfel behoeft te zijn of men al dan niet een eos. cel in het gezichtsveld heeft. Daardoor is de methode ook niet tijdroovend. Ik deed de telling der beide kamers in 10 minuten. Ook de nauwkeurigheid was voldoende en naar ik meen, zeker even groot als bij het tellen van uitstrijkpreparaten. Ongerekend nog dat het maken van deze preparaten vrij groote technische vaardigheid eischt, die eerst langzamerhand wordt verkregen, is het duidelijk, dat de wijze van mengen in een pipet nauwkeuriger is dan in een uitstrijkpreparaat, wat zeker opweegt tegen het nadeel dat men hierin gewoonlijk meer cellen differentieert dan in de telkamer. Een tiental bepalingen zijn door mij op beide manieren



gedaan. Het grootste hierbij gevonden verschil bedroeg 1.12 pCt eos. cellen. Eindelijk telde ik vier maal het aantal eos. cellen dubbel, door beide kamers uit hetzelfde pipet te vullen. Hierbij was het grootste verschil 0.73 pCt. Dit steekt niet ongunstig af bij hetgeen Blok vermeldt, als van de methode afhankelijke fout bij zijn tellingen in uitstrijkpreparaten n.1. 1 pCt.
Ten einde de gevonden getallen vergelijkbaar, te inaken werd de invloed, die de spijs verteering op het aantal leucocyten heeft, uitgeschakeld. Volgens Japha is dit aantal bij zuigelingen eenigen tijd na den maaltijd verhoogd, bij volwassenen (van oudere kinderen spreekt hij niet) treedt de verhooging vrij regelmatig in den namiddag op. Dit laatste vermeldt ook Bohland. Carstanjen deelt mede, dat het aantal polynucleaire leucocyten na den maaltijd is verminderd, het aantal lymphocyten vermeerderd. Wernstedt zag bij zuigelingen geen invloed van de voeding. Om nu al deze klippen te omzeilen nam ik het bloed der klinische patientjes in de morgenuren, kort voor een maaltijd. De poliklinische patienten onderzocht ik tusschen 10.30 en 12 uur.
Met twee factoren kon ik niet altijd rekening houden. Wernstedt vermeldt vermeerdering der witte bloedlichaampjes bij zuigelingen na het ontwaken en na onrustig zijn en schreeuwen. Hess en seyderhelm toonden bij gezonde zuigelingen aan, dat deze toename door schreeuwen, berustte op een vermeerdering der lymphocyten. Hoewel de zuigelingen gewoonlijk eerst beginnen te schreeuwen, wanneer ze reeds geprikt zijn, was het practisch onmogelijk steeds op deze omstandigheid te letten.
Eindelijk zou volgens Bogendorfer en Nonnenbruch het capillaire bloed vaak afwijken van het bloed in een armader. Slechts na een handbad van 5 a 10 minuten op 45° C. gevolgd door 5 min. frottage, zouden vergelijkbare uitkomsten te verkrijgen zijn. Om het onderzoek niet al te gecompliceerd te maken, heb ik mij tevreden gesteld met onderzoek bij kamertemperatuur. De huidontsmetting ging steeds gepaard met frottage, al was het dan niet 5 min.
In de volgende bladzijden is tegelijk met de zeer verkorte ziektegeschiedenis telkens het aantal witte bloedlichaampjes en het aantal eos. cellen per cub. m.M. opgegeven, benevens hun onderlinge verhouding. Deze verhouding leek mij van meer



belang dan liet absolute aantal eos. cellen. Den invloed van factoren als b.v. hydraemie sluit ik hierdoor uit. Overigens, als men de absolute aantallen nagaat en 3 a 400 als bovengrens van het normale aanneemt, komt men tot bijna denzelfden slotsom als ik gekomen ben.
Zoo mogelijk onderzocht ik de kinderen eens wanneer ze wel en eens wanneer ze geen of bij na geen verschijnselen hadden.
1. Rebecca S. 1 jaar. Vroeger eczeem, blepharitis, intertrigo, prurigo, bronchitis.
4. 10. 20. Geen verschijnselen. 1)
Aantal witte bloedlichaampjes (W.) 12600.
„ eos cellen (Eos.) 360 — 2.85 pCt 23. 10. 20. Weer eczeem, lingua geographica.
W. 10800.
Eos. 200 = 1.85 pCt %
2. Johan M. 2 mnd. Vroeger eczeem.
18.10.20. Enkele plekjes droog eczeem, multiple klierzwellingen 2).
W. 13000
Eos. 480 = 3.69 pCt.
4. 11. 20. Geen verschijnselen.
W. 12900.
Eos 240 = 1.86 pCt.
3. Cornelia W. 8 jaar. Vroeger uitslag.
18. 10. 20. Lingua geogr., vergroote tonsillen, multiple klierzw.
Urticaria.
W. 9800.
Eos. 620 — 6.32 pCt.
17. 11. 20. Lingua geogr. en urticaria verdwenen.
W. 9100.
Eos. 760 = 8.35 pCt.
■|). Wanneer ik vermeld geen verschijnselen, vallen de klierzwellingen hier niet ondep.
2). Waan staat klierzwellingen, heb ik slechts op het oog ohronisohe of onpijniyke klierzwellingen.



4. Bertha v. D. 3X jaar. Scrofuleuze reactie van v. Pirquet multiple klierzwellingen.
27. 10. 20. Geen verschijnselen.
W. 10500.
Eos. 880 = 6.62 pCt.
5. Cornelis K. 4 mnd. Vroeger eczeem, intertrigo, in hals, impetigo, lingua geogr. multiple klierzw.
28. 10. 20 Geen verschijnselen.
W. 9400.
Eos. 540 = 5.71 pCt.
6. Albert van der H. 8 jaar. Vroeger asthma aanvallen, blepharitis, recidiveerende angina, corvza, bronchitis, multiple klierzwellingen.
8. 11. 20. Geen verschijnselen.
W. 6100.
Eos. 620 = 10.16 pCt.
11. 11. 20. Duidelijke verschijnselen van bronchitis.
W. 6600.
Eos. 740 = 11.21 pCt.
7. Johan B. 10 jaar. Vroeger eczeem, daarna asthma aanvallen en blepharitis. Vader en oom van vader asthma, zuster van vader dauwwurm gehad. Zusje zie no. 8.
16. 12. 20. Uitgebreid droog eczeem, vergroote tonsillen, multiple
klierzwellingen.
W. 8600.
Eos. 540 = 6.28 pCt.
8. Zusje B. 3 jaar, zusje van no. 7. Krijgt ieder jaar in Jan. of Febr. droog eczeem over het geheele lichaam.
13. 12. 20. Multiple klierzwellingen.
W. 7800.
Eos. 460 = 5.89 pCt.
9. Grietje G. 6 jaar.
9. 11. 20. Droog eczeem, lingua geogr. diffuse bronchitis, multiple klierzwellingen, vergroote milt.



W. 7800.
Eos. 380 = 4 87 pCt.
25. 11. 20. Geen verschijnselen.
W. 7400.
Eos. 340 = 4.62 pCt.
10. Dirk B. 8 jaar. Vroeger eczeem, later asthma aanvallen. Zusje zie no. 11.
13. 11. 20. Lingua geogr., multiple klierzwellingen, diffuse
bronchitis
W. 5400.
Eos. 220 = 4.07 pCt.
8. 1. 21. Geen verschijnselen.
W. 6300.
Eos. 280 = 4.44 pCt.
11. Kindje B. 3 weken. Zusje van no. 10.
13. 11. 20. Uitgebreid eczeem, intertrigo in hals.
W. 11600.
Eos. 340 = 2.93 pCt.
2. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 10400.
Eos. 360 — 3.46 pCt.
12. Cornelis S. 7 mnd.
2. 12. 20. Eczeem, intertrigo in hals, multiple klierzwellingen. W. 14800.
Eos. 240 = 1.62 pCt.
23. 12. 20. Geen verschijnselen.
W. 13700.
Eos. 260 — 1.89 pCt.
13. Bernardus R. 5 mnd. Twee broertjes dauwwurm gehad. 29. 11. 20. Uitgebreid eczeem, intertrigo, coryza, multiple klierzwellingen.
W. 12600.
Eos. 240 = 1.90 pCt.
6. 4. 21. Geen verschijnselen.



W. 11700.
Eos. 1940 = 16.58 pCt.
9. 4. 21. Eczeem.
W. 13700.
Eos. 300 = 2.18 pCt.
14. Marie E. 6 mnd.
21. 12. 20. Pasteus kind, eczeem, lingua geogr., vergroote aman • delen, multiple klierzwellingen, diffuse bronchitis.
W. 14100.
Eos. 980 = 6.95 pCt.
3. 1. 21. Geen verschijnselen.
W. 12500.
Eos. 640 = 5.12 pCt.
15. Johannes R. 5 mnd. Vroeger eczeem.
23. 11. 20. Eczeem genezen, lingua geogr., diffuse bronchitis. W. 10600.
Eos. 340 = 3 20 pCt,
21. 12. 20. Geen verschijnselen.
W. 12000.
Eos. 120 = 1 pCt.
16. Benjamin C. 11 jaar. Vroeger eczeem, daarna asthma aanvallen. Vader en twee zusjes dauwwurm gehad. Moeder chron. bronchitis.
21. 12. 20. Tetraedrischen borstkas. Geen afwijkingen.
W. 9700.
Eos. 980 = 10.10 pCt.
17. Judith C. 5 jaar. Zusje van no. 16.
21. 12. 20. Eczeem.
W. 8900.
Eos. 140 = 1.57 pCt.
18. Hendrika F. 5 jaar. Als zuigeling zeer dik. Zusje eveneens, heeft nu chron. bronchitis.
29. 12. 20. Lingua geogr., diffuse bronchitis, multiple klierzwellingen, vergroote tonsillen.



W. 16900.
Eos. 320 = 1.89 pCt.
16. 3. 21. Geen verschijnselen.
W. 7300.
Eos. 380 = 5.20 pCt.
19. Mathilda B. 3 jaar. Vroeger dauwwurm gehad, daarna asthma aanvallen. Zusje van no. 20.
12. 1. 21. Lingua geogr., diffuse bronchitis, mutiple klierzwellingen, vergroote thymus.
W. 6700.
Eos S00 = 4.47 pCt.
20. Gerard B. 6 jaar. Broertje van no. 19.
12. 1. 21. Lingna geogr., multiple klierzwellingen.
W. 6500.
Eos. 520 — 8.00 pCt.
21. Jacobus V. 7 mnd. Broeder van vader asthma. 1. 2. 21. Eczeem, crusta lactea, multiple klierzwellingen. W. 10400.
Eos. 100 = 0.96 pCt.
24. 2. 21. Geen verschijnselen.
W. 11500.
Eos. 300 = 2.60 pCt.
22. Lodewijk L. 1 jaar. Vader van vader asthma.
3. 2. 21. Eczeem, crusta lactea. multiple klierzw.
W. 11600.
Eos. 340 = 2.92 p(Jt.
4. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 13400.
Eos. 140 = 1.04 pCt.
23. Pieter A. 9 jaar. Had als zuigeling dauwwurm, daarna asthma aanvallen.
22. 1. 21. Lingua geogr. multiple klierzwellingen.
W. 6100.
Eos. 280 = 4.59 pCt.



24. Jules de K. 5 jaar. Vroeger dauwwurm, nu asthma. Vader van moeder asthma.
11. 2. 21. Diffuse bronchitis, blepharitis.
W. 14200.
Eos. 1420 = 10 pCt.
15. 2. 21. Eenige uren na een aanval, geen broncliit, verschijnselen. W. 14300.
Eos 580 = 4.05 pCt.
25. Frits S., 7 mnd. Vroeger eczeem, nu aanvallen van benauwdheid. Broertje van no. 26.
25. 1. 21. Pasteus kind, lingua geographica, diffuse bronchitis. W. 12300.
Eos. 280 = 2.27 pCt.
26. Ludwig S. jaar. Eczeem, mutiple klierzw., broertje van no. 25.
W. 13900
Eos. 2140 = 15.39 pCt.
27. Martha de K. 7 jaar. Vroeger dauwwurm gehad, nu asthma. Een broertje en een zusje ook vroeger dauwwurm en nu asthma. Vader asthma.
19. 1. 21. Adenoied uiterlijk, vergroote tonsillen, multiple klierzwellingen, blepharitis, diffuse bronchitis.
W. 6400.
Eos. 820 = 12.81 pCt.
28. Kobus S. 1 jaar. Vroeger berg op het hoofd. Twee zusjes eveneens berg en daarna blepharitis. Moeder en kind van zuster der moeder asthma.
28, 1. 21, Pasteus kind, eczeem, lingua geogr., diffuse bronchitis. W. 14200.
Eos. 920 = 6.47 pCt.
29. Piet V. 2 j. Eczeem gehad.
19. 1. 21. Lingua geogr, licht eczeem, multiple klierzwellingen.
W. 7100.
Eos. 120 = 1.69 pCt.



30. Theresia S. 4 mnd.
21. 1. 21. Eczeem, intertrigo in hals, lingua geogr., diffuse
bronchitis.
W. 10800.
Eos. 240 = 2.22 pCt.
31. Lambertus G. 10 mnd. Vroeger eczeem gehad. Broertje dauwwurm.
15. 2. 21. Weer ecieem. Multiple klierzw.
W. 13300.
Eos. 780 = 5 86 pCt.
21. 2. 21. Geen verschijnselen.
W. 15500.
Eos. 820 = 6.39 pCt.
32. Maria B. 8 mnd. Broertje dauwwurm, vader van moeder asthma.
18. 1. 21. Eczeem, crusta lactea, multiple klierzwellingen. W. 12900.
Eos. 120 = 0 94 pCt.
17. 3. 21. Geen verschijnselen.
W. 11200.
Eos. 840 = 3.03 pCt.
33. Johanna E. 5 jaar.
16.2.21. Eczeem, lingua geogr., diffuse bronchitis.
W. 10600
Eos. 320 — 3.01 pCt.
34. Willem den H. 3 mnd.
16. 2. 21. Eczeem, crusta lactea.
W. 14600.
Eos. 1060 = 7.26 pCt.
35. Gerard J. jaar. Berg op hoofd gehad, later urticaria. 18. 2. 21. Eczeem, lingua geogr., multiple klierzwellingen.
W. 10300.
Eos. 140 — 1.35 pCt.
6. 5. 21. Alleen wat urticaria.



W. 11800.
Eos. 1260 — 10.67 pCt.
36. Bernardina D. 5 jaar. Als zuigeling slecht gegroeid aan de borst, had dauwwurm, nu asthma aanvallen. Twee broertjes ook dauwwurm gehad.
16. 2. 21. Eczeem, lingua geogr., blepharitis, diffuse bronchitis, fluor albus.
W. 6900.
Eos. 560 — 8.11 pCt.
37. Hendrika G. 5 jaar. Aanvallen van anorexie met koorts, vooral na opwinding. Asthma. Vader ook asthma.
22. 2. 21. Lingua geogr., vergroote follikels aan den tongbasis, vergroote tonsillen, multiple klierzwellingen, pharyngitis. W. 8900.
Eos. 620 — 6.96 pCt.
38. Wilhelm R. 2K mnd.
26. 2. 21. Eczeem, intertrigo in hals, crusta lactea, diffuse
bronchitis.
W. 17500.
Eos. 1120 = 6.40 pCt.
39. Leendert v. W. 7 mnd. Twee zusjes dauwwurm gehad, een broertje asthma.
17. 2. 21. Eczeem, lingua geogr., diffuse bronchitis.
W. 9500.
Eos. 200 - 2.10 pCt,
2. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 10300
Eos. 420 = 4.07 pCt.
40. Frederica D. 3 mnd.
17. 2. 21. Bleek pasteus kind, eczeem, multiple klierzwellingen, diffuse bronchitis.
W. 13500.
Eos. 220 = 1.62 pCt-



41. Jacob R. 9 weken. Broertje dauwwurm gehad.
21. 2. 21. Eczeem, crusta lactea.
W. 8300.
Eos. 1000 = 12.04 pCt.
22. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 9700.
Eos. 1020 r 10.51 pCt.
42. Lena O. i'A jaar. Dauwwurm gehad. Vaak verkouden. Vader, en moeder van vader migraine.
21. 2. 21. Multiple klierzwellingen, vergroote tonsillen, lingua geogr , diffuse bronchitis.
W. 6600.
Eos. 220 = 3.33 pCt.
43. Jannetje R. 5 weken. Broertje klierachtig, loopend oor Twee kinderen van zuster van moeder dauwwurm.
29. 2. 21. Eczeem, intertrigo in hals.
W. 8200.
Eos. 160 = 1.95 pCt.
2. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 8700.
Eos 440 — 5.05 pCt.
44. Willebrordus W. 6 mnd. Zusje klierachtig, zuster van moeder dauwwurm gehad, moeder van vader suikerziekte.
1. 3. 21. Eczeem, crusta lactea, multiple klierzw., pharyngitis. W. 8900.
Eos. 80 — 0.89 pCt.
21. 3. 21. Geen verschijnselen.
W. 10200.
Eos. 220 = 2.15 pCt.
45 Johan S. IK jaar.
17. 3 21. Eczeem, blepharitis, lingua geogr.
W. 10400.
Eos. 300 — 2.88 pCt.



46. Johannes B. 4 jaar.
16. 8. 21. Eczeem, multiple klierzwellingen, stropliulus, lingua
geogr.
W. 10800.
Eos. 220 =. 2.03 pCt.
21.3.21. Geen verschijnselen.
W. 10600
Eos. 100 = 0.94 pCt.
47. August M. 3 mnd., Ondanks goed groeien aan de borst dyspeptische luiers.
17.3.21. Multiple klierzwellingen, stropliulus, eczeem, intertrigo achter ooren.
W. 8900
Eos. 880 = 9.88 pCt.
21.3.21. Geen verschijnselen.
W. 10200
Eos. 820 = 8.03 pCt.
48. Jopie H. 10 mnd. Ouder zusje berg op hoofd gehad, moeder vroeger klierachtig geweest.
19.3.21. Eczeem, intertrigo in hals, lingua geogr.
W. 16400
Eos. 2080 — 12.68 pCt.
49. Gerritje G. 8 j. Vroeger dauwwurm gehad, broertje ook, vader migraine.
15.3.21. Multiple klierzwellingen, vergroote tonsillen, pharyngitis, lingua geogr.
W. 7800
Eos. 1220 = 15.63 pCt.
50. Helena K. 4 jaar. Vaak eenige dagen koorts zonder bekende oorzaak. Moeder dauwwurm gehad.
15.3.21. Multiple klierzwellingen, lingua geogr.
W. 9300
Eos. 580 — 6.23 pCt.



51. Herman H. 5 '< mnd. Vroeger eczeem, strophulus. een broertje asthma, zusje strophulus. Vader klierachtig, broer van moeder diabetes, zuster van moeder abnormaal dik.
15. 3. 21. Pasteus bleek kind, gezwollen tonsillen, multiple
klierzwellingen.
W. 9500.
Eos. 180 = 1.89 pCt.
20. 4 21. Crusta lactea, eczeem, intertrigo in hals, in ooglidplooien, onder de kin.
W. 10300.
Eos 220 = 2.13 pCt.
52. Jan van S. 7 mnd. Vroeger eczeem.
1. 4. 21. Crusta lactea, lingua geogr.
W. 9300
Eos 340 - 3 65 pCt.
20. 4. 21, Geen verschijnselen.
W. 8700.
Eos. 600 = 6.89 pCt.
53. Corrie M. 10 jaar Eczeem gehad.
24. 3. 21. Vergroote tonsillen, pharyngitis, lingua geogr. W. 7000.
Eos. 480 - 6 85 pCt.
54. Hendrika van der M. 2 jaar. Asthma, vaak verkouden, broertje asthma, zusje blepharitis, vader blepharitis. Twee kinderen van zuster van moeder eczeem
2. 4. 21. Lingua geogr., vergroote tonsillen, pharyngitis. W. 12100.
Eos. 840 — 6.77 pCt.
55. Louise H. 7 mnd. Pyodermie, lingua geogr., multiple klierzwellingen. Langen tijd bronchitis gehad. Twee broers van vader asthma.
2. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 8800.
Eos. 260 = 2.95 pCt.



56. Johanna B. 6 weken. Broertje asthma.
2. 4. 21. Eczeem, intertrigo in hals, strophulus, lingua geogr. W. 11500.
Eos. 1060 — 9.21 pCt.
22. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 9800.
Eos. 700 = 7.14 pCt.
57. Karei H. 5 jaar. Moeder had als zuigeling dauwwurm. 29. 11. 20. Multiple klierzwellingen, strophulus, lingua geogr., diffuse bronchitis.
W. 7800.
Eos. 180 = 2.30 pCt.
8. 1. 21. Geen verschijnselen.
W. 5800.
Eos. 120 = 2.04 pCt.
58. Eva V. 11 weken.
27. 10. 20. Eczeem, intertrigo in hals.
W. 10400.
Eos. 406 - 3.90 pCt.
59. Seis P. 10 jaar. Asthma, vader eveneens, broertje telkens eczeem.
18. 11. 20. Eczeem, lingua geogr., bronchitis.
W. 9200.
Eos. 940 - 10.21 pCt.
60. Frans S. 11 mnd.
28. 12. 20. Eczeem, intertrigo in hals lingua geogr., multiple klierzwellingen.
W. 9700.
Eos. 520 — 5.36 pCt.
Diagnose bij sectie : status tliymico lympliaticus.
61. Salomon E. 8 mnd. Bij geboorte zeer klein, vader en moeder opvallend forsch. Moeder van moeder asthma.



5. 4. 21. Multiple klierzwellingen, lingua geogr., diffuse bronchitis. W. 1400.
Eos. 380 = 2.69 pCt
6. 5. 21. Geen verschijnselen.
W. 11200.
Eos 400 - 3 57 pCt.
62. Albert v. B 6 jaar. Dauwwurm gehad. Telkens angina, perioden van anorexie met koorts zonder bekende oorzaak. Asthma. Broertje van no. 63. Broeder van vader asthma.
4. 4. 21. Diffuse bronchitis, lingua geogr.
W. 10900.
Eos. 260 = 2.38 pCt.
63. Frans v. B. l'A jaar. Broertje van no 62. Bijna doorloopend verkouden.
4. 4. 21. Eczeem.
W. 9200.
Eos. 680 - 7.39 pCt.
64. Rachel van S. 3* mnd. Vader dauwwurm gehad. 25. 3. 21. Eczeem, intertrigo in hals, lingua geogr.
W. 13300.
Eos. 280 = 2.10 pCt.
5. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 11200.
Eos. 140 = 1.25 pCt.
65. Maria de G. 7 mnd. Twee broertjes berg op het hoofd gehad.
2. 2. 21. Eczeem, intertrigo achter oor, multiple klierzwellingen. W. 11200.
Eos. 260 = 2.32 pCt.
5. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 10400.
Eos. 180 z= 1.73 pCt.
66. Joh. H. 7 jaar. Asthma. Zusje berg op het hoofd gehad.



5. 4. 21. Eczeem, multiple klierzwellingen, lingua geogr., diffuse bronchitis.
W. 8000.
Eos. 840 — 10.50 pCt
67 Frans N. 3 mnd. Moeder klierachtig geweest, broeder van moeder dauwwurm gehad.
5. 4. 21. Berg op het hoord. Intertrigo in hals.
W. 1280 J.
Eos. 500 - 3.90 pCt.
68. Joseph. V. 8 jaar. Perioden van anorexie met koorts, zonder bekende oorzaak. Als zuigeling berg op het hoofd gehad, daarna telkens angina en bronchitis.
10. 4. 21. Lingua geogr., vergroote tonsillen, multiple klierzw. W. 6000.
Eos. 460 — 7.66 pCt.
69. Sophie F. 14 mnd.
14. 4. 21. Eczeem, crusta lactea, urticaria, multiple klierzwellingen. W. 6800
Eos. 100 = 1.45 pCt.
23. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 6200
Eos. 240 = 3.87 pCt.
70. Abraham C. 7 jaar. Asthma. Zuster, vader en ooms van vader asthma, zuster, en moeder van moeder diabetes.
11. 4. 21. Blepharitis, lingua geogr, multiple klierzwellingen, diffuse bronchitis.
W. 12600
Eos 1180 = 9.36 pCt.
71. Johannes B. 10 mnd.
19. 3 21. Eczeem, lingua geogr., diffuse bronchitis.
W. 9900.
Eos. 340 = 3.43 pCt.



20. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 10600.
Eos. 280 = 2.64 pCt.
72. Jacoba S. 10 jaar. Als zuigeling buitengewoon dik. Asthma. Urticaria erupties Amandelen verwijderd. Vader van moeder asthma, moeder van vader diabetes.
19. 4. 21. Geen verschijnselen.
W. 7800.
Eos. 600 — 7.69 pCt.
73. Elisabeth L. 6 jaar. Zusje lingua geogr , vader van vader asthma.
25. 4. 21. Lingua geogr., multiple klierzwellingen, diffuse
bronchitis.
W. 11400.
Eos. 540 — 4.73 pCt.
74. Maria S. 10 weken. Vader heeft asthma, moeder van vader diabetes. Zusje van nr. 75
24. 5. 21. Eczeem, intertrigo in hals, stropliulus W. 9300
Eos. 1180 — 12.68 pCt.
75. Jan S. 5 jaar. Broertje van no. 74. Vroeger strophulus. 24. 5. 21. Geen verschijnselen.
W. 7000.
Eos. 440 = 6.28 pCt.
76. Christianus W. 16 mnd. Dauwwurm gehad. Alle kinderen in de familie dauwwurm gehad.
27. 5. 21. Urticaria, lingua geogr.
W. 9300.
Eos 1620 — 17.42 pCt.
77. Samuel A. 11 mnd. Vroeger eczeem gehad. 27. 5 21. Strophulus, multiple klierzwellingen.
W. 11800.
Eos. 620 = 5.25 pCt.



78. Rijk G. i'A mnd. Vroeger berg op het hoofd.
11. 5. 21. Eczeem, lingua geogr., multiple klierzwellingen.
W. 7900.
Eos. 360 = 4.58 pCt.
79. Jacob v. G. 3 mnd.
2. 6. 21. Eczeem, intertrigo in hals, diffuse bronchitis, multiple
klierzwellingen.
W. 10200.
Eos. 480 = 4 70 pCt.
31. 5. 21. Nog licht eczeem.
W. 8500.
Eos. 600 = 7.05 pCt.
80. Elie C. 2 mnd. Moeder van vader vetzucht.
28. 5. 21. Eczeem, intertrigo in hals, lingua geogr.
W. 9700.
Eos. 320 = 3.29 pCt
Bovenstaand onderzoek leert ons het volgende :
Onder 80 gevallen van E. D. waren er 43, d.i. 56 pCt. met bloedeosinophilie d.i. boven 5 pCt. (Stellen we de grens op 4 pCt. dan zijn de getallen resp. 50 en 62.5 pCt.)
Wanneer we ons materiaal splitsen in 37 kinderen onder en 43 kinderen boven het jaar, dan zien we dat bij de eerste in 16 gevallen eosinophilie voorkwam d i. bij 43 pCt., terwijl onder de laatste 27 gevallen met eosinophilie waren, overeenkomend met 63 pCt.
Van de 37 kinderen, die onderzocht werden in een tijdperk,
waarin geen verschijnselenaanwezig waren, vertoonden 18 eosinophilie, d.i. 49 pCt. Iets geringer, n 1. 42 pCt. was dit percentage van de 73 kinderen, die in een stadium, waarin wel exsudatieve afwijkingen aanwezig waren, werden onderzocht. Hiervan waren
er n.1. 31 met eosinophilie. ■
Wanneer we verschillen kleiner dan 1 pCt niet meerekenen, was het percentage eos. cellen ongeveer even vaak het grootst in het symptoomlooze stadium als in het tijdperk der manifestaties. De groote verschillen waren echter bijna altijd ten gunste van het eerste.



Ik meen dat mijn cijfers derhalve de volgende conclusies wettigen:
Eosinophilie is een der meest voorkomende verschijnselen bij E D. Kinderen boven het jaar vertoonen ongeveer anderhalf maal zoo vaak dit verschijnsel als kinderen onder dien leeftijd. De eosinophilie verdwijnt niet tegelijkertijd met de verschijnselen der E. D, treedt integendeel soms in verhoogde mate op, wanneer de plaatselijke afwijkingen verdwenen zijn. In overeenstemming hiermede is dat onder de exsudatieve kinderen zonder symptomen het percentage, dat eosinophilie heeft, iets grooter is dan onder die met manifestaties.



HOOFDSTUK V.
Stofwisselings- en andere onderzoekingen.
Ten einde dieper door te dringen in het wezen der E. D., m. a. w. om uit te maken waarin deze anomalie bestaat, heeft men behalve de besproken morphologische ook functioneele proef- en waarnemingen gedaan. Allereerst behooren hiertoe de stofwisselingsonderzoekingen.
Niemank heeft mgt het toestel van Pettenkofer en Voit proeven genomen over de respiratorische stofwisseling bij drie exsudatieve kinderen. Hij vond bij alle drie, dat een verhoogde omzetting in calorieën plaats had. Er werd meer warmte gevormd en ook de koolzuurvorming was gestegen. Voorts vertoonden twee der kinderen een duidelijke neiging om vloeistof in het lichaan vast te houden. Lederee toonde daarentegen aan een groote labiliteit in het watergehalte van het lichaam. Bij voeding met zeer veel koolhydraten of vocht was bij al zijn gezonde en exsudatieve kinderen het bloedwatergehalte verhoogd. Ging hij plotseling op gewone kost over, dan verloren normale kinderen het overtollige water in 2 a 3 weken, de exsudatieve in 48 tot 72 uur. Ook bij zuigelingen zag hij deze verhouding.
Coblinger stelde vast, dat zuigelingen met E. D. een verhoogd suikergehalte van het bloed hebben. Ook Lindberg kon bij 5 zuigelingen met huidverschijnselen der E. D. in het eruptiestadium hyperglycaemie aantoonen.
Schippers kwam bij zijn onderzoekingen tot het besluit, dat het vetgehalte van het bloed bij kinderen met bloeienden dauwwurm ongeveer de helft is van hetgeen men bij gezonde kinderen vindt.
Liefmann vond bij kinderen met infectieuze huidaandoeningen, met koortslooze bronchitiden waarbij exsudatieve verschijnselen van neus- en pharynxslijmvlies optraden, een verhoogd urinezuurgehalte van het bloed. Een obligaat symptoon der E. D. acht hij dit hooge gehalte echter niet. Kern bewees, dat de



urinezuuruitscheiding na toediening van purinehoudend voedsel bij exsudatieve kinderen, niet zooals uormaliter reeds den volgenden dag haar hoogtepunt bereikt, maar gedurende eenige dagen verhoogd is, dus langzaam gaat. Deze waarneming komt overeen met die van de Kleijn en Storm van Leeuwen, die hetzelfde aantoonden bij volwassen lijders aan asthma en rhinitis vasomotoria.
Steinitz en Weigert meenen uit zeer nauwkeurige stofwisselingsonderzoekingen bij twee exsudatieve zuigelingen, de conclusie te mogen trekken dat de stikstof- en de vetresoibtie bij deze slechter zijn dan bij normale kinderen. De stoornis in de vetresorbtie had reeds Czerny in 1905 aangenomen.
Menschikoff bewees, dat ook de chlooruitscheiding langzamer gaat dan bij gezonde kinderen. Hiermede in tegenspraak is weer de bevinding van Bruck, die waarnam, dat kinderen met eczeem op grond van E. D. zich wat betreft hun resorbtie en retentie van zouten niet van normale kinderen onderscheidden.
Vaste aangrijpingspunten hebben al deze onderzoekingen nog niet geleverd. Eensdeels was het materiaal waaraan zij verricht werden nog klein, anderdeels weerspreken zij elkaar in vele punten. Toch valt het niet te ontkennen, dat verlangzaming van eenige resorbtie en uitscheidingsfuncties, behalve misschien die van water, meermalen is aangetoond, zoodat de veronder • stelling niet al te gewaagd is, dat bij uitgebreider onderzoekingen zal blijken, dat deze verlangzaming bij de E. D. behoort. Iets geheel nieuws zou dit niet zijn. Reeds in 1890 stelde Bouchard de hypothese op dat: „la diathèse arthritique des cliniciens est un vice nutritif général caractêrisé par la nutrition retardante."
Op een ander terrein ligt de waarneming van H. en L. Hirsciifeld. Door proeven volgens de methode van LÉiwEN Trendelenburg op overlevende kikvorschbloedvaten, konden zij aantoonen, dat het bloed van kinderen met E. D. meer vasoconstrictorische stoffen bevatte, dan het bloed van gezonde kinderen. Samelson echter trekt de gevonden resultaten in twijfel, daar volgens zijn meening bij deze onderzoekingen niet voldoende rekening is gehouden met het verschil in gevoeligheid van verschillende kikvorsclipreparaten en van een en hetzelfde preparaat gedurende de proefneming. Hoe problematisch bovendien het nut van deze waarnemingen is, blijkt daaruit dat verschillende



onderzoekers (Grimm, Samelson) het er niet over eens zijn, of het bloed van gezonde zuigelingen meer of minder vasoconstrictorische stoffen bevat, dan voor volwassenen wordt opgegeven. Eindelijk is het zeer de vraag of de door H. en L. Hirschfeld genoemde gevallen werkelijk tot de E. D. mogen gerekend worden. Zij besluiten n.1. bijna sieeds uit de aanwezigheid van één enkel verschijnsel, gewoonlijk eczeem, tot het bestaan der diathese.
Of de onderzoekingen van Wiemer, die aantoonde, 'dat het soortelijk gewicht van scrofuleuze kinderen vergeleken met dat van normale bijzonder laag of bijzonder hoog was, als van belang voor de studie der E. D. moet worden beschouwd, waag ik niet te beslissen. Het is de vraag of de door hem gevonden bijzonder • lieid op rekening van de E. D. of op die van de tuberculeuze infectie of op beide moet worden geschreven.
Een poging om door een bepaalde reactie den aanleg E. D. aan te toonen, is door Rachmilewitch gedaan. Hij maakte met het inentlancetje scarificaties op den bovenarm bij een groot aantal kinderen. Dan plakte hij op die plaats een stukje leucoplast met een gaatje in het midden, passend op de gelaedeerde plaats. Daarna deed hij er Colman's mosterddeeg op en vervolgens een verband. Na een half uur werd alles verwijderd. Hij zag nu bij exsudatieve kinderen, onafhankelijk van den ernst of de uitgebreidheid hunner verschijnselen, een breede witte „Quaddel", ter grootte van de opening in het kleefpleister, met een rooden hof er om heen. Uit het gescarificeerde plekje kwamen druppels sereus exsudaat, dat eerst na 2 uur stolde en dan ging opdrogen. De Quaddel bleef 2 tot 4 dagen bestaan, soms nog veel langer. Bij kinderen die noch anamnestisch, noch klinisch verschijnselen van E. D. vertoonden, trad slechts een erytheem op. Bij 20 pCt. der kinderen was de reactie twijfelachtig. Hij meent dat het positief zijn der reactie een gevolg is van de groote waterrijkheid van het weefsel.
Deze reactie is door mij bij een vijftiental kinderen gedaan. De Quaddelvorming was soms zeer duidelijk. Echter zag ik haar niet vaker bij exsudatieve kinderen dan bij andere.
Ook Mautner deed onderzoekingen in deze richting. Hij bepaalde de gevoeligheid van de huid voor mechanische, chemische



en bacterieele prikkels bij gezonde en bij eczemateuze kinderen. Sleclits voor de mechanische en de chemische prikkels vond hij een verhoogde gevoeligheid, echter niet individueel maar percentsgewijze, d.w.z. hij zag sterke reacties vaker bij de eczeemkinderen dan bij de andere.
Mohr trachtte met de ABDERHALDEN'sche methode om bloedfermenten aan te toonen een diagnosticum te vinden bij eenige gevallen van status thymico lymphaticus. Het lukte hem inderdaad steeds ontleding van thymussubstantie aan te toonen. Waar ik mij met CzERNy meen te mogen plaatsen op het standpunt, dat de status (thymico) lympathicus bij de E. D. behoort, heeft ook Moiir's onderzoek hier recht op vermelding.
Eindelijk hebben verschillende onderzoekers zich bezig gehouden met de vraag naar het verband tussclien E. D. en zenuwstelsel, en wel speciaal het vegetatief zenuwstelsel. De aanleiding hiertoe was de uitspraak van Eppinger en Hess dat de E. D. als de infantiele vorm der vagotonie moet worden beschouwd. Zij vatten als vagotonie dien toestand van het vegetatieve zenuwstelsel op, waarbij niet alleen teekenen van een functioneel verhoogden vagustonus en derhalve een verhoogde prikkelbaarheid van het autonome zenuwstelsel bestaan, doch waarbij ook een verhoogde gevoeligheid voor pilocarpine aanwezig is. Een verder kenteeken is dan de relatieve ongevoeligheid tegenover sympathische prikkels. Zij kennen meer waarde toe aan de pharmacologische dan aan de anatomische scheiding tusschen sympathisch en autonoom zenuwstelsel, waarbij zij zelfs zoover gaan, dat zij de zweetklieren. de haarspieren (arrectores pilorum) en de vaatspieren der ingewanden, niettegenstaande slechts een verzorging door sympathische vezels voor deze organen is aangetoond, toch beschouwen als onder invloed van het autonoom zenuwstelsel te staan, omdat zij reageeren op atropine en pilocarpine.
Het duidelijkst is het verband aangetoond tusschen asthma en vaguswerking. Reeds Einthoven maakte uit zijn proeven op honden de gevolgtrekking, dat asthma een gevolg is van kramp der bronchiaalspieren onder invloed der nervi vagi. Ook Weber's proeven maken deze opvatting aannemelijk. De gunstige werking van atropine en adrenaline op den aanval is er mede in overeenstemming.



Maar ook op andere verschijnselen der E D. meende men gunstig effect te zien van de toediening van stoffen, die den vagustonus verminderen. Door atropine zag Krasnogorski zuigelingeneczeem snel genezen. Berend bereikte hetzelfde door inhalaties van amylnitriet.
Löffler vond bij 5 gevallen van morbus Addisoni een duidelijken status (thymico-) lymphaticus. Het adrenalinegehalte van het bloed moest hier geacht worden verminderd te zijn, waarop dus vagotonie zou berusten.
In tegenspraak met deze onderzoekingen zijn die van Eckert, die bij lymphatistnus verhoogde gevoeligheid voor adrenaline vond. Bij chronisch zuigelingeneczeem bestond ongevoeligheid voor atropine.
Teneinde de opvatting van Eppinger & Hess omtrent de E. D. aannemelijk te maken, was het van belang na te gaan, in hoeverre bovengenoemde pharmaca invloed hadden op de verschijnselen der E. D. Nog rationeeler zou het zijn te onderzoeken, welke hanr werking was op de diathese zelf. Practisch mogelijk ware dit slechts, wanneer een anatomische afwijking, een functioneele over- of minderwaardigheid, een biologische reactie of wat ook bestond, die pathognomonisch voor de E. D. was, zoodat het bestaan er van als een bewijs voor de aanwezigheid der diathese mocht worden beschouwd niet alleen, maar ook dat tijdelijke wijziging in dezen aanleg mocht worden aangenomen wanneer wijzigingen in die afwijking resp. reactie optrad. Een dergelijke indicator der E. D. bezitten wij tot nu toe niet, maar ik meen althans de bloedeosinophilie als een der meest voorkomende verschijnselen te mogen beschouwen, waarom een onderzoek naar den invloed van pilocarpine en atropine op het aantal eos. cellen in het bloed der exsudatieve kinderen, mij alleszins gewettigd voorkomt.
Alvorens mijn eigen onderzoek te beschrijven, zal ik trachten in het kort weer te geven,wat anderen op dit gebied hebben gevonden.
Bertelli, Falta en Schwbeger meenen dat stoffen, die tonusverhoogend op de sympathische zenuwen werken, het bloedbeeld naar de richting der neutrophile aneosinophilie verschuiven, terwijl stoffen, die deze werking op het autonome zenuwstelsel hebben het bloedbeeld voorbijgaand naar de richting



def mononucleose en eosinopliilie verschuiven. Latere onderzoekers konden deze waarneming niet steeds bevestigen.
Sicorczewski en Wasserberg zagen na pilocarpine-, atropine en adrenaline injecties bij volwassen menschen en bij cavia's steeds afname van het aantal eos. cellen, behalve in één geval waar na pilocarpine 1 pCt. toename was. Ook door electrische prikkeling van den vrijgelegden vagus en sympathicus bij cavia's bewerkten zij afname. Hier tegenover staat de waarneming van Strisower, die in twee gevallen waarbij de vagus door klierpaketten gedrukt werd, 45.37 resp. 42 pCt. eos. cellen in het bloed vond, welk hoog percentage hij als het gevolg van vagusprikkeling beschouwt.
Port en Brunow zagen toename der eos. cellen na pilocarpine-, afname na atropine-injecties. Zij experimenteerden met honden.
Scwenker en Schlecht, die honden en cavia's gebruikten, zagen wel vermindering na adrenalineinjecties, maar geen vermeerdering na pilocarpine.
Asschenheim en Tomono zagen na pilocarpineinjecties een geringe toename der eos. cellen, zoowel bij exsudatieve als bij gezonde kinderen, maar achten de verschillen te gering om er conclusies uit te trekken.
Blok deed inspuitingen bij menschen, cavia's en honden. Slechts bij de laatste zag hij na injectie van atropine sterke daling van het aantal eos. cellen, na injectie vann pilocarpine een geringe daling. Overigens zag hij weinig werking van de drie pharmaca.
Hekrick stelde vast, dat bij konijnen atropine vermindering der eos. cellen gaf, wanneer hij toxische doses gebruikte.
Hatiegan nam na adrenalineinjecties vermeerdering der eos. cellen waar, Gaisböck vermindering, terwijl Frey en Lury geen werking van pilocarpine en atropine bij menschen zagen.
Kort geleden heeft Friedberg nog eens de werking van pilocarpine en adrenaline nagegaan bij normale kinderen en bij kinderen met verhoogde prikkelbaarheid van het vegetatieve zenuwstelsel. Hij zag slechts vermindering der eos. cellen.
Schenk vond wel bij personen met vagotonie een geringe eosinophilie, kon echter door pilocarpineinjecties geen eosinopliilie doen ontstaan.



Ook Schiff zag van pilocarpineinjecties bij kinderen met verschijnselen van vagotonie geen noemenswaarde reactie.
Eindelijk ontkent ook Stëubli, dat pilocarpine toename der eos. cellen zou veroorzaken.
Vermelding verdient nog dat Neusser reeds in 1892 bij een konijn 20 minuten na een pilocarpineiDjectie vermeerdering der eos. cellen zag, welke na 2 uur weer verdwenen was.
Beschouwen we al deze resultaten, dan zien we geen overeenstemming. Dit vindt zijn oorzaak in verschillende factoren. Allereerst experimenteerden vele met dieren, anderen met menschen. Dat de gevonden resultaten niet zonder meer te vergelijken zijn, is begrijpelijk. Het eerste onderzoek na de injectie had gewoonlijk niet eerder dan na '/2 uur plaats, soms nog later. Slechts enkele onderzoekers, waaronder PoRTenBRUNow, Asschenheim en Tomono onderzochten soms vroeger, Hatiegan eveneens, maar hij deed slechts adrenalineinjecties.
Om van mijn onderzoek een resultaat te mogen verwachten, dat van meer waarde zou zijn dan alle voorgaande, moest ik strenger eisclien stellen. In het volgende hoofdstuk zal blijken in hoeverre dit het geval is geweest.



HOOFDSTUK IV.
Eigen onderzoekingen.
(Tweede reeks).
Vooraf moet ik uitdrukkelijk vermelden, dat wanneer ik liier en elders spreek van vagotonie, door mij bedoeld wordt vagotonie in den zin van Eppinger en Hess d.w.z. die toestand van het vegetatief zenuwstelsel waarbij o a. verhoogde gevoeligheid voor pilocarpine bestaat, waaruit m. i. volgt een verminderde gevoeligheid voor atropine.
Welke werking deze beide pharmaca op het witte bloedbeeld hadden, speciaal op de eos. cellen, achtte ik van belang. Ik heb getracht dit nauwkeurig na te gaan. Het was daarbij mijn doel, niet alleen deze werking in het algemeen vast te stellen, maar ook te zien of exsudatieve kinderen zich in dit opzicht anders gedroegen dan kinderen, bij wie voor het aannemen van dezen aanleg geen reden bestond.
Aan de volgende eischen moet het onderzoek voldoen, om bewijzend te zijn :
1. Om individueele factoren zooveel mogelijk te kunnen uitsluiten, moet het materiaal waarbij de injecties worden gedaan, groot zijn, liever nog, dan dat vaak hetzelfde onderzoek van een klein materiaal plaats heeft.
2. Daar waarnemingen bij dieren niet zonder meer op menschen mogen worden overgebracht, moet het onderzoek aan menschen, in mijn speciaal geval, aan kinderen plaats hebben.
3. Er moeten doses gebruikt worden, die als werkzaam, maar niet als toxisch kunnen worden beschouwd.
4. De vaststelling der werking op het bloedbeeld moet behalve vóór, ook onmiddellijk na de injectie plaats hebben en vervolgens zeer frequent, opdat geen phase der reactie aan de waarneming ontsnapt.
5. Daar het niet zeker is, dat de digestie geen invloed op



het aantal eos. cellen, heeft, moet de patiënt bij het begin van en zooveel mogelijk gedurende het onderzoek nuchter zijn
Mijn onderzoek omvat 19 kinderen, 14 er van hadden E. D. de overige dienden als controle. Steeds begon het onderzoek 's morgens tusschen 9 uur en 9.30, terwijl het kind geheel nuchter was. Sommige jonge zuigelingen hadden dan voedsel gehad om 5 uur 's morgens, de andere kinderen niet sedert den vorigen avond. De geinjiceerde hoeveelheid was voor kinderen tot 1 jaar, van 1 tot 3 jaar en oudere kinderen resp. 1, 1.5 en 2 mgr. hydrochloras pilocarpini en 0.3, 0.5 en 1 mgr. sulfas atropini. Het bloed werd genomen vóór de injectie, onmiddellijk er na (wat neerkomt op 2 a 3 minuten er na) en vervolgens 10, 20, 35 min. 1, 4 en 24 uur na de injectie. Ten einde eenigen indruk te krijgen van de werking der geinjiceerde stof op andere organen, lette ik na de pilocarpineinjectie op polsfrequentie, op roodheid en op zweeten of tranenvloed. Na atropinetoediening hadden polsfrequentie, pupilwijdte en droogheid van de keel mijn aandacht.
Bij zuigelingen en ook bij oudere kinderen bewees de heeschheid van de stem vaak, dat de keel droog was.
In de volgende tabellen heb ik mijn bevindingen weergegeven. Voor zoover niets is ingevuld, had de waarneming niet plaats. Het teeken — geeft aan geen reactie; een, twee of drie kruisjes beteekenen resp. geringe, duidelijke en sterke reactie. Zooals uit de tabellen blijkt, zijn deze waarnemingen verre van volledig. Zij zijn dan ook niet bedoeld om er gevolgtrekkingen uit te maken omtrent den tonus van het autonome zenuwstelsel, maar slechts om te bepalen of er verband bestond tusschen de werking der pharmaca of het bloedbeeld en op de andere organen wat betreft intensiteit en tijdstip van optreden. Voor verdere bijzonderheden verwijs ik naar hoofdstuk III.
De nummers bij de tabellen hebben betrekking op de vroeger medegedeelde ziektegeschiedenissen. Enkele niet-exsudatieve kinderen heb ik met Romeinsche cijfers aangeduid.



Nr. 1 tijdstip W. Eos. pCt. Pols Keel Pup.
1 uur 9800 500 5.10 XX
4 „ 10400 620 5.96 XX
24 „ 9900 520 5.25 XX
0 voor 6600 740 11.21 84
na 6300 700 11.11 100
10 min. 6000 340 5.66 96 X
20 „ 7200 1180 16.38 140 XX X
35 „ 6900 840 12.17 88 XXX XX
1 uur 6800 700 12.94 X XX
4 „ 61(10 860 14.09
24 „ 6300 800 12.69
9 voor 7800 420 5.38 96 na 7900 400 5.06
lOmin. 7300 480 6.57 140 X
20 „ 7900 400 5.06 144 X X
35 „ 8200 460 5.60 160 X X
1 uur 7900 580 7.34 100 X
4 „ 8600 420 4 88 X
24 „ 8700 520 5.97
7 voor 8600 540 6.28 76
na 8300 480 5 78 76 XX
lOmin. 7600 380 5 00 84 XXX
20 „ 7700 300 3.89 120 XXX XX
35 „ 7600 200 2.63 132 XX XX
1 uur 8400 280 3.33 112 — XX
4 „ 7900 240 3.03 88
24 „ 7700 680 8.83 92
10 voor 6000 240 4.00 92 na 6600 100 1.51 108
lOmin. 6300 20 0.31 X
20 „ 6700 480 7.16 108 X X
35 „ 6100 200 3.27 100 — XX
1 uur 6100 280 4.59 XX
4 „ 6200 220 3.54 XX
24 „ 6100 220 3.59
14 voor 1-3600 900 6.61
na 12700 820 6.45
10 min. 13200 740 5.60



Nr. tijdstip W. Eos. pCt. Pols Keel Pup.
20 min. 13300 740 5.56 XXX 1) X
35 „ 13500 1280 9.48 XX XX
1 uur 13100 840 6.80 — XX
4 „ 13200 980 6.41 XX
24 „ 15000 1020 7.42
57 voor 6200 180 2.90 84
na 6400 160 2.50
lOmin 6000 120 2.00 88 XX
20 „ ölOO 120 1.96 104 XX
35 „ 6000 160 2.65 100 —
luur 6100 140 2.29 100 X
4 „ 7200 60 0.83 X
24 „ 6800 160 2.35
15 voor 11300 340. 3.00
na 9200 100 1.08
lOmin 9600 300 3.12 X
20 „ 40000 280 2.80 XX
35 „ 10200 320 3.13 XX
1 uur
4 „ 9800 240 2 44 X
24 „ 10300 280 2.71
21 voor 10400 100 0.96
na 10200 120 1.17
lOmin. 10700 100 0.93 X
20 , 10200 140 1.37 X
35 „ 11400 140 1.22 X
1 uur 10500 100 0.95 X
4 „ 6400 100 1.56 —
24 „ 11200 120 1.07
30 voor 10800 240 2.22 120 na 11400 300 2.63 lOmin. 10900 280 2.56 180
20 „ 11300 320 2.83 176 XX
35 „ 11500 260 2.26 180 XXX
1 uur 10800 280 2.59 128 XXX
4 „
24 „ 12600 280 2.22
31 voor 15300 1080 6.27 1) Zeer heesche stem.



Nr. tijdstip \V. Eos. pCt. Pols Keel Pup
na 14200 560 3.91
10 min. 14500 580 4.00
20 „ 14100 540 3.82
35 „ 14800 640 4.32 XX
1 uur 14300 800 5.59 XX
4 „ 14300 840 5.87
24 „ 14900 840 5.63
I voor 9400 340 3.61 112 na 9500 340 3.57
10 min. 9400 360 3.82
20 „ 91U0 80 0.87 148 X
35 , 9500 160 1.68 108 XX
1 uur 8700 160 1.83 108 XX
4 „ 9200 180 1.95 XX
24 „ 9900 220 2.22 X
II voor 8300 240 2.89 92 na 7100 100 1.40
10 min. 6900 40 0.57 96 — —
20 „ 8100 280 3.45 160 X X
35 „ 8000 280 3.50 152 X X
1 uur 8400 280 3.33 92 — X
4 , 8300 260 3.13 X
24 „ 8400 280 3.33 —
III voor 7500 180 2.40 92 na 7200 160 2 22
lOmin. 7300 160 2.19 100 — -
20 , 7100 120 1.69 120 X X
35 „ 7300 180 2.46 120 XXX XX
1 uur 7700 160 2.07 96 — XXX
4 „ 7100 180 2.53 XXX
24 „ 7600 140 1.84 —
IV voor 9800 400 4.08 88 na 11000 420 3.81 lOmin. 10100 440 4.35
20 „ 9900 400 4.04 156 — X
£5 „ 10300 380 3.68 116 X XX
1 uur 12100 440 3.63 120 — XX
4 a 10400 440 4.23 92 X
24 „ 10400 520 5.00



Nr. tijdstip W. Eos. pCt. Pols Keel i Pup.
V voor 133(0 420 8 15
na 12700 260 2.04
lOmin. 13000 420 3.23
20 „ 13200 580 4.39 X
35 „ 12-00 360 2.S1 X
1 uur 13300 480 3.60 X
4 „
24 „
Uit voorgaande tabellen blijkt liet volgende: Na pilocarpineinjectie treedt een viij constante toename van het aantal leucocyten op, hetgeen geheel in overeenstemming is met de bevindingen van Harvey, Rous, Bohland, Livingston Dixon, Loewy en Richter en Frey. Bovendien zag ik bij 3 van de 10 exsudatieve kinderen (gevallen 6, 15 en 30) en bij 1 van de 3 niet-exsudatieve (geval IV) een duidelijke toename van het aantal eos. cellen, optredend 10 a 20 min. na de injectie en langzaam verdwijnend, behalve bij nr. 15 waar het verdwijnen snel ging. Een geringe toename zag ik nog in geval 14, die ook eerst na 4 uur verdwenen was. Eigenaardig is het hooge percentage bij IV na 24 uur. Het absolute aantal is hier niet bijzonder hoog, maar het aantal leucocvten zeer laag. Zou er een fout in de telling der witte bloedlichaampjes plaats gehad hebben?
Een flinke vermindering der eos. cellen gaf pilocarpine nooit.
Van de atropine toediening zag ik geen constante werking op het aantal witte bloedlichaampjes, nu eens geringe vermindering, dan weer een kleine vermeerdering Flinke vermindering, zooals Bohland vond en zooals volgens de experimenten van Rous verwacht mocht worden, zag ik niet, behalve misschien in geval II. Overigens zag ik in 7 van de 14 gevallen van E. D. (1, 3, 6, 7, 10, 15, 31) en in 2 van de 5 controlegevallen (I en II) het aantal eos. cellen afnemen. Ilct minimum vond ik eens onmiddellijk (nr. 15) maar anders 10, 20 of 35 min. na de injectie. Bovendien zag ik in geval 4a sterke daling der eosinophilie onmiddellijk na de injectie. Ik vermeld dit afzonderlijk, omdat bij een 2 dagen later herhaald onderzoek 4b de atropine geen duidelijke werking had. Eindelijk vond ik in geval 57 eerst 4 uur na de injectie een duidelijke daling



van het gehalte aan eos. cellen. Na de afname steeg het aantal eos. cellen soms langzaam, soms snel. Het dan tijdelijk bereikte percentage was soms boven dat van voor de injectie. Dit laatste komt overeen met hetgeen Stüubli na injecties van doode bacterieculturen vaststelde.
Een toename zonder dat vooraf een afname had plaats gehad, vond ik in de gevallen 9 en 14 resp. 1 uur en 35 min. na de injectie.
Vergelijken we de pilocarpine- en atropineeffecten onderling, dan zien we, dat in de gevallen 6 en 15 beide een krachtige antagonistische werking ontvouwen, terwijl in geval 14 beider effect niet tegengesteld, maar gelijksoortig is. Alleen bij nr. ISO en nr. IV zien we een duidelijke pilocarpine- en geen atropinewerking, terwijl het tegengestelde bij nr. 7, 10, 31 en I en in geringe mate bij nr. 57 is waar te nemen.
Van een parallel gaan der werkingen op bloed en andere organen, in den zin dat krachtige reactie dezer organen steeds samenging met belangrijke wijziging van het bloedbeeld, zag ik niets. Wel viel het tijdstip, waarop de reactie der andere organen het meest intensief bleek te zijn, ongeveer samen met het tijdstip, waarop het aantal eos. cellen het meest gewijzigd was. De werking van atropine op de pupillen was echter gewoonlijk eerst later waar te nemen.
Uit bovenstaande resultaten mogen de volgende conclusies getrokken worden :
1. Kunstmatig verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel gaat soms gepaard met toename van het aantal eos. cellen in het bloed, kunstmatig verlaagde tonus vaak gepaard met afname. De regel van Bertelli, Falta en Schweeger gaat dus slechts voor de minderheid der gevallen gedeeltelijk op.
2. Kinderen met E. D. gedragen zich in dit opzicht niet anders als die zonder dezen aanleg.
3. Een onderscheiding in kinderen met verhoogden vagustonus en kinderen met verminderden vagustonus laten de door mij gevonden resultaten niet toe. Wel is waar zag ik vaak werking van één der beide pharmaca, maar daartegenover staan de gevallen waar beide een krachtige werking vertoonden Misschien is hier de opmerking van Bauer van belang, die er op wees, dat bij



de beoordeeling van de werking der hier in aanmerking komende stoffen, niet alleen de toestand van het vegetatief zenuwstelsel maar ook die der „Erfolgsorgane" meetelt.
Indien de meening van Eppinger en Hess dat de E. D. als de infantiele vorm der vagotonie moet worden opgevat, juist is, had een geheel ander resultaat verwacht mogen worden. Immers, bij een van nature verhoogden vagustonus, zouden pilocarpine en atropine anders moeten werken dan bij een normalen toestand van het autonome zenuwstelsel. Van pilocarpine zouden we mogen verwachten een sterker werking bij de exsudat.ieve kinderen in den vorm van een belangrijker toename der cos. cellen dan bij de controlekinderen, terwijl de vermindering door atropine veroorzaakt juist bij gene geringer moest zijn dan bij deze. Van een zoodanig onderscheid is mij niets gebleken. Maar zelfs een samenhang van de E. D. als zoodanig met het autonome zenuwstelsel is niet waarschijnlijk gemaakt, daar in dat geval het antagonisme tusschen pilocarpine- en atropinewerking bij de exsudatieve kinderen duidelijker had moeten zijn dan bij de andere
Niettegenstaande we nu eosiniphilie als een zeer veel voorkomend verschijnsel der E. D. en tegelijk als een soms bij kunstmatig verhoogden vagustonus optredend en bij kunstmatig verlaagden vagustonus verdwijnend verschijnsel hebben leeren kennen, hebben we, zooals ik meen te hebben aangetoond, niet het recht de E. D. als de infantiele vorm der vagotonie te beschouwen.
Geheel in overeenstemming hiermede is hetgeen Müller vaststelde. Hij maakte ,een tabel van alle gedurende het leven optredende manifestaties der E. D. en kwam tot de slotsom dat zoowel vagotonische als sympathicotonische verschijnselen hiertoe behooren.



HOOFDSTUK VII.
De beteekenis der eosinophilie bij de E. D.
Na hetgeen uit voorgaande onderzoekingen is gebleken omtrent het voorkomen en ook omtrent het gedrag der eos. cellen bij de E. D., rijst vanzelf de vraag, welke beteekenis moet worden toegekend aan het aanwezig zijn van deze bijzondere cellen in het bloed van het exsudatieve kind.
Alvorens een poging te doen deze vraag te beantwoorden, acht ik het niet ondienstig eenige regels te wijden aan de acidophile cellen in het algemeen, ten einde enkele punten aan te stippen, die voor de volgende bespreking van belang zijn. Voor een uitvoerige bespreking verwijs ik naar de leerboeken der haematologie.
Over de herkomst der eos. cellen heerschen voornamelijk twee meeningen. Eiirlich erkent als plaats van vorming slechts het beenmerg, althans bij de zoogdieren. Daarentegen zijn andere, vooral Fransche auteurs van oordeel, dat zij als locale vormsels (in huid, bronchiaalslijmvlies enz.) die later in het bloed terecht komen, moeten worden opgevat.
Volgens Stüubli zijn het van huis uit gedifferentieerde cellen met een eigen biologische functie. Tegenover deze opvatting staat die van Weidenreich, van Müller en Rieder, van Thayer en van Brown, die ze ontstaan denken uit andere witte bloedlichaampjes.
Over de wijze van ontstaan der grove granula bestaat ook geen eenheid van opvatting. Volgens Eiirlich zijn ze het product van een eigenaardige secretorische werking van de cel. Weidenreich daarentegen ziet ze aan voor phagocytaire insluitsels der ongegranuleerde cellen uit het lymphoide weefsel, die daardoor tot gegranuleerde worden. Deze insluitsels zouden bestaan uit resten van roode bloedlichaampjes. Ook zou het kunnen voorkomen, dat geheele roode bloedlichaampjes worden opgenomen, waaruit dan in de cel de granula zouden ontstaan. Petry echter toonde



door chemische reacties aan, dat de granula geen haematine bevatten, zoodat het onwaarschijnlijk is dat ze uit haemoglobine ontstaan. Ook Wolff bewees, dat de eos. korrels niet dezelfde chemische reacties vertoonen als haemoglobine.
Müller en Rieder veronderstellen, dat de eos. cellen door rijping ontstaan uit fijngegranuleerde cellen in het bloed. Karnitzki kon zelfs de overgangen aantoonen. Bij het doen van mijn vele honderden tellingen heb ik nooit een overgangsvorm gezien. Wel zag ik vaak eos. cellen die juist aan het uiteenvallen waren, d.w.z. de korrels lagen nog wel bij elkaar, doch het geheel maakte niet meer den indruk van een geheele cel maar meer van een groot deel van een cel of van een hoopje korrels. De korrels waren dan gewoonlijk zeer intensief gekleurd, hetgeen ik toeschreef niet aan groote rijpheid van de cel, maar aan het gemakkelijk binnendringen van de kleurstof in de door het schudden gedeeltelijk verwoeste cel.
Petry, die aantoonde dat de granula bestaan uit phosphorvrije ijzerrijke eiwitlichamen, gelooft dat zij ontstaan in de cel en dat „mit der Entstehung der Granula selbst dem Organismus irgend ein Dienst geleistet wird der in der momentanen Ueberführung eines an Ort und Stelle gebildeten Stoffes in unlöslichen und dadurch inactiven Zustand besteht, eines Stoffes der entweder an Ort und Stelle schtidliche Wirkungen entfalten körmte, oder aber als momentan überflüssig für spatere Verwendung bereit gehalten wird."
Ook Karl Meijer en Naegeli willen de eos. cellen als een afweermiddel tegen schadelijke stoffen beschouwen. De eerste wil echter in het midden laten, of de granula het verweermiddel zijn, of dat zij ontstaan door de schadelijke stof of als een product dier stof
Over de beteekenis der eosinophilie in het algemeen heerschen verschillende meeningen. Volgens Ehrlich wijst vermeer dering der eos cellen in het bloed steeds op een chronische verandering der bloedbereidende organen. STauBLi acht hun vermeerdering (speciaal bij trichinosis) een gevolg van een positief chemotactischen prikkel, die uil geoefend wordt op het beenmerg. De prikkelende stof zou dan geproduceerd worden door de embryonen der trichine of bestaan uit vervalproducten



der spierelementen. In het algemeen veronderstelt hij, dat de bloedeosinophilie eenvoudig een begeleidend verschijnsel is van de individueel wisselende parasietenfauna van het darmkanaal.
Türk ziet in de eos. cellen eveneens een biologische reactie op specifieke giften. Deze kunnen echter ook van endogene natuur zijn, zooals bij de E. D Hij meent, dat hierbij het gif bestaat in abnormale chemische stofwisselingsproducten van de in haar functie gestoorde cel.
De vernietiging der eos. leucocyten heeft plaats in lymphklieren, milt en beenmerg (Naegeli.)
Keeren we nu terug tot onze oorspronkelijke vraag : welke beteekenis heeft de bloedeosinophilie bij de E. D. ?
Ik meen te hebben aangetoond, dat zij niet het gevolg is van de verschillende manifestaties dier diathese. Hiermede is echter niet bewezen, dat de andere verschijnselen Jen de eosinophilie eenvoudig gecoördineerde symptomen zijn. Het is n.1. theoretisch nog mogelijk, dat de verschillende manifestaties afhankelijk zijn van de bloedeosinophilie. Voor zoover mij bekend is, heeft geen der onderzoekers op dit gebied rekening gehouden met deze mogelijkheid, [ ah doet de opmerking van Klinkert, dat bezitters van een constant verhoogde bloedeosinophilie aanleg" hebben tot asthma, vermoeden dat zijn gedachten wel in deze richting zijn gegaan
Laat ons zien of er eenige steun te vinden is voor deze opvatting.
De nauwkeurigste waarnemingen omtrent het gedrag der eos. cellen zijn gedaan'.bij asthma, zij het dan gewoonlijk bij volwassen lijders.
Klinkert maakte curven van de intensiteit der verschijnselen bij eenige asthmalijders en den graad der bloedeosinophilie. Beide lijnen liepen grootendeels parallel Veel aanvallen en hoog gehalte van het bloed aan eos. cellen gingen samen. Op dit verschijnsel had reeds Von Noorden in 1892 gewezen. Hij bepaalde de bloedeosinophilie bij 5 asthmalijders, en vond ten tijde der aanvallen hooge waarden. Bij een patiënt met veel aanvallen onderzocht hij zeer vaak en meent, dat uit zijn bevindingen blijkt, dat het aantal eos. cellen na den aanval steeds het hoogst is. Gaat men echter zijn onderzoekingen nauwkeurig na, dan



ziet men dat weliswaar telkens tusschen 2 aanvallen, die soms met eenige dagen tusschenruimte optraden, het percentage eos. cellen het hoogst is, maar dat dit nu juist als op den aanval volgend moet gerekend worden, staat m. i niet vast. Men zou ook kunnen zeggen, dat dit liooge gehalte aanwezig was vóór den volgenden aanval Het is niet onmogelijk, dat hij tot deze zienswijze zou zijn gekomen, wanneer hij niet slechts na iederen aanval had onderzocht, maar ook verder dagelijks, totdat weer een aanval was opgetreden.
Uit waarnemingen van anderen toch is gebleken, dat de eos. cellen het sterkst in het bloed zijn vertegenwoordigd vóór den aanval, gedurende dezen in aantal afnemen, om daarna weer in grooter kwantiteit op te treden. Eén dezer waarnemingen werd gedaan door Heinecke en Deutschmann. Zij vonden bij een asthmalijder gedurende 3 aanvallen het bloed bijzonder arm aan eos. cellen. Na den aanval steeg het aantal dezer cellen weer en bleef hoog tot den volgenden aanval
Deze waarneming was de aanleiding tot een onderzoek door Salecker verricht. Hij had gelegenheid het bloed van 7 asthmapatienten voor, tijdens en na den aanval te onderzoeken, terwijl hij nog 7 anderen in een interval kon onderzoeken. Hem bleek, dat tijdens of kort na den aanval de eos. cellen in aantal verminderd zijn, in de intervallen zijn ze vermeerderd.
Ook een experiment van Schlecht gaf een hiermede overeenkomend resultaat. Door herhaalde seruminjecties bij een volwassene (lijder aan poliomyelitis) lukte het hem de bloedeosinophilie op te voeren van 1.5tot9pCt. Toen trad serumexantheem op; denzelfden avond was het percentage tot 4 gedaald.
Wanneer we deze bevindingen in verband brengen met het feit, dat in het sputum gedurende den asthmaaanval opgegeven groote hoeveelheden eos. cellen en Ciiarcot LEyDEN'sche kristallen (die afkomstig zijn van de eos. cellen) gevonden worden, dan ligt het voor de hand, dat we met Heineke en Deutschmann aannemen, dat de eos. cellen uit het bloed in het bronchiaalslijmvlies treden en gedurende den aanval uit het lichaam verwijderd worden. Na rijkelijke expectoratie zien we vaak den aanval eindigen, alsof de aanval ophoudt, nu de eos. cellen zijn verwijderd.



Ook buiten een aanval, bij de door Teichmüller beschreven eosinophile bronchitis, geeft de patiënt met het sputum veel eos cellen op.
Behalve langs het bronchiaalslijmvlies verlaten soms bij den asthmaaanval vele eos. cellen het lichaam langs het slijmvlies van het uropoëtisch apparaat. Dit werd aangetoond door Edelmann en Karfel. Bij 4 patienten vonden zij gedurende en vooral na den aanval belangrijke hoeveelheden leucocyten, voor 30 pCt. uit eosinophile bestaande, in de urine, terwijl voor het aannemen van een aandoening der urinewegen geen reden bestond.
Er zijn nog andere aandoeningen, waarbij eos. cellen in grooten getale het lichaam verlaten Reeds in het 2de hoofdstuk vermeldde ik de waarneming van Langstein, die bij kinderen, die later verschijnselen van E. D. vertoonden, slijmig etterige diarrhoeën zag, waarbij de ontlasting zeer veel eos. cellen bevatte. Ook Helmholz beschrijft een dergelijk geval, waarbij hij nog vaststelde, [dat het bloed 33 pCt. eos. cellen bevatte. Uit zijn mededeeling blijkt intusschen niet of het bloedonderzoek vóór, gedurende of na de eatarrhale aandoeningen plaats had.
In dit kader passen ook de waarnemingen van Neubauer en Staübli Zij beschrijven eenige ziektegevallen, waarbij aanvallen van heftige buikpijnen met braken en diarrhoe optraden. In de slijmig dunne ontlasting waren veel eos. cellen of Charcot LEyDEN'sche kristallen aanwezig, terwijl gene in het begin van den aanval uit het bloed bijna geheel verdwenen waren. Na eenige dagen trad de genezing op en steeg het aantal eos. cellen in het bloed weer. Ook eosinophile proctitis kwam voor. In eenige der beschreven gevallen waren op jeugdigen leeftijd recidiveerende huiduitslagen voorgekomen. Dit laatste wijst m. i. in de richting der E. D. Schrijvers beschouwen dan ook de eos. darmcatarrh als een plaatselijke uiting eener algemeene constitutieanomalie.
Naast de slijmvliezen fungeert soms de huid als orgaan, waarlangs eos. cellen uit het lichaam worden verwijderd. Het bekendste voorbeeld hiervan is de pemphigus en de dermatitis herpetiformis. Bij deze aandoeningen vond Leredde steeds eosinophilie in het bloed, en in de blazen, die zich op de huid vormen, waren zeer veel eos, cellen aanwezig. Hij beschouwt de eerste als het primaire en drukt zich als volgt uit: „Dans un grand



nombre de dermatoses bulleuses rattachées autrefois au pemphigus et a 1'érythème polymorphe, il existe d'une manière continue une éosinophilie sanguine avec élimination d'éosinophiles par la peau".
Uit hetgeen al deze onderzoekers konden vaststellen, krijgt men den indruk, dat inderdaad het lichaam zich onder pathologische omstandigheden langs sommige slijmvliezen en de huid van eos. cellen ontdoet. In dit licht bezien krijgt ook de vroeger genoemde opvntting van Petry omtrent de beteekenis der eos. granula waarde. Wanneer deze werkelijk uit een stof bestaan, die in de cel opgeborgen is teneinde te voorkomen dat zij een of andere schadelijke werking zou kunnen uitoefenen, m. a. w. een stof die voor het lichaam ondienstig is, zou het ons niet behoeven te verwonderen, dat dit soms langs allerlei wegen de eos. cellen tracht te elimineeren. Bij de aandoeningen, die niet met exsudaties of katarrhen gepaard gaan, zooals er zoo vele vroeger door mij zijn genoemd, wordt deze weg ongetwijfeld door lymphklieren, milt en beenmerg gevormd. Althans normaliter zijn deze organen met de vernietiging der eos. cellen belast. De eliminatie langs huid en slijmvliezen vormt slechts een uitzondering.
Voor zoover de waarnemingen, die aanleiding gaven tot de beschouwingen hierboven,betrekking hebben op manifestaties der E. D., betreffen zij slechts enkele dier manifestaties. Bij verreweg de meeste is van het verband tusschen de mate van bloedeosinopliilie en het tijdstip en de wijze van optreden der manifestaties niets nauwkeurigs bekend De waarnemingen bij eczeem weerspreken elkaar misschien daarom zoo zeer, omdat met dit verband geen rekening is gehouden. Bovendien is nooit aangetoond, dat bij deze aandoening langs de huid eos. cellen worden geëlimineerd. Het is de vraag of dit ooit gelukken zal, daar iedere met exsudatie gepaard gaande huidaandoening spoedig na haar optreden wordt gecompliceerd door een secundaire infectie, l)
Wel bleek uit de onderzoekingen van Lauener, dat het aantal eos. cellen in het acute stadium van het eczeem verminderd, in het chronische vermeerderd was, welke verhouding overeenkomt met die bij den asthmaaanval en die in de intervallen tusschen twee aanvallen.
1JAIs ik m[j niet vergis zijn ook in urtic'apiaerupties veel eosinophile cellen aangetoond.



Terloops wijs ik hier nog op een gedeelte van Rosenstern's en van Putzig's onderzoek. De eerste vond onder 8 jonge zuigelingen, die aan de borst gevoed werden en geen andere afwijkingen
hadden dan dyspeptische luiers, er 4 met duidelijke bloedeosinophilie. Van deze 4 vertoonden 3 later exsudatieve verschijnselen. De 4, die geen eosinophilie hadden bleven ook bij langere waarneming vrij.
Putzig stelde bij 17 zuigelingen, die later verschijnselen van E. D. vertoonden, bijna steeds in de 2de tot 4de week eosinophilie vast.
Het komt mij voor, dat aan de bevindingen dezer beide waarnemers niet te veel waarde gehecht mag worden, daar niet bekend is of de bloedeosinophilie tot het uitbreken der verschijnselen bleef bestaan.
Met iets meer recht zou ik mijn geval Nr. 13 kunnen noemen. Hierbij was 3 dagen voor het uitbreken van het eczeem de bloedeosinophilie 16.58 pCt, er na 2.18 pCt.
Moeten eindelijk de lymphklierhypertrophiën bij de E. D. gedeeltelijk als gevolg van de bloedeosinophilie worden beschouwd? Voor de klierzwellingen die reeds bestaan voordat huid- en slijmvliesaandoeningen in het regionair gebied zijn opgetreden zou dit een niet onaantrekkelijke verklaring vormen. Hierbij is de waarneming van Schridde van belang, die in den persisteerenden vergrooten thymus van lymphatici veel eos. cellen vond, die volgens zijn meening uit het bloed afkomstig waren.
Ik verbeeld mij intusschen niet, het aannemelijk gemaakt te hebben, dat het klinisch verband tusschen de manifestaties der E D. en de bloedeosinophilie zoo zou zijn, dat de eerste als het gevolg van de laatste moeten worden beschouwd. Ik meen slechts aangetoond te hebben, dat een dergelijke opvatting niet geheel ongegrond is Zeer nauwkeurige onderzoekingen zouden haar slechts aannemelijk kunnen maken. In ieder geval zou zij kunnen dienen als werkhypothese bij de verdere studie van het verband tusschen eosinophilie en E D.
A priori is een uitvallen van het onderzoek als bij asthma niet onmogelijk. Strümpell toch heeft er reeds voor ruim 10 jaar de aandacht op gevestigd, dat sommige aandoeningen van het neusslijmvlies (recidiveerende coryza) als neusasthma zijn te



beschouwen, de colica mucosa en enteritis membranacea als darmasthma, de urticaria als huidasthma, terwijl hij het a'agioneurotisch oedeem en het eczeem als verwante toestanden rekent. De naam „asthme cutanée" door de Franschen voor urticaria gebruikt, bewijst dat ook zij tusschen beide aandoeningen geen principieel verschil zien. Gedrag der eos. cellen als bij asthma zou geheel bij onze hypothese passen.
Stellen we dus nog eens de vraag : „welke beteekenis heeft de bloedeosinophilie bij de E. D." dan zou het antwoord kunnen luiden: „het is niet onmogelijk, dat zij met het oog op het optreden van manifestaties een prognostische beteekenis heeft/'



Literatuur.
Aschenheim, Monatschrift f. Kinderh. Bd. XI S. 269. „ , Zeitschr. f. Kinderh. Bd. X S. 503. " , und Tomono Monatschr. f. Kinderh. Bd. X S. 340.
Bartel, Ueber Morbiditat und Mortalitat des Menschen. ■ Leipzig
' uud Wien 1911.
Bauer, Deutsches Arch. f Klin. Med. Bd. CVI[ S. 39.
Konstitutiouelle Disposition zu inneren Krankheiten Berlin 1917.
Beck, Monatschr. f. Kinderh. Bd. XI S. 268.
Benders Onze constitutie, 's Gravenhage 1920.
Beneke, Constitutionund constitution§lles Kranksein des Menschen.
Marburg 1881.
BENFEy, Monatschr. f. Kinderh. Bd. XI S. 421.
,, , und Bahrdt. Zeitschr. f Kinderh. 1913 Bd. VII S. 481. Benjamin. Verhandl. der Ges. Deutscher Naturforscher u Aerzte 1908.
Berend, Monatschr. f. Kinderh. Bd. XIV. S. 41 7*
Bertelli, Falta und Schweeger, Zeitschr. f. klin. Med. Bd.
LXXI S. 23.
Bettmann, Samml. Klin, Vortr;ige 1900 No. 266.
Blok, Over Vagotonie Diss. Leiden 1913.
Bogendorfer und Nonnenbruch, D. Arch. f. Klin Med. Bd. 133
5. u. 6. Heft.
Boiiland, Centralblatt f. inn. Med. 1899 S 361.
Brown, Journ. of exp. Med. 1898 No. 3*
Bruck, Monatschr. f. Kinderh , Bd. VIII S. 478 Cameron, Brit. med. journ. 1914 II p. 53.
Carow, Jahrb. f. Kinderh. 1900 S. 584.
Canon, D. med. Wochenschr. 1892. S. 206.
Carstan.ten, Jahrb f. Kinderh. 1900 S. 215, 333 u 684. Coblinger, Zeitschr f. Kinderh. 1911 S. 207.
Combe, Le Nourisson 1917 p. 17.
CoMBy, Traité des maladies de 1'enfance. Paris 1920.



Czerny, Monatschr. f. Kinderh. Bd. II S 57.
„ , Jahrb f. Kinderh. 1905 S. 199.
. „ , Monatschr. f. Kinderh. 1907 Bd. VI S. 1. „ , „ 1908 Bd. VIL
„ . Jahrb. f. Kinderh. 1909 S. 529.
Dunger, Münch. med. Wochenschr. 1910 S. 1942.
Eckert, Zeitschr. f. Kinderh. Bd. VII S. 41.
Edelmann u Karpel, D med. Wochenschr. 1912 Nr. 27. Ehrlich. Arch. f. Anat. u Physiol. 1879 S 571.
,, , Zeitschr. f. klin. Med 1880 S. 553.
Einthoven, Ned. Tijdschr. v Geneesk. 1893 II bl. 469.
Elder and Hutchinson, Edinb. Med. Journ. 1895 p. 105. Eppinger u. Hess. Die Vagotonie Berlin 1910.
Esciierich, Berlin. klin. Wochenschr. 1896 S 645.
„ , Wien. klin. Wochenschr. 1909 S 224.
Falta, Die Erkrankungen der Blutdrüsen Berlin 1913.
FéRé, La Familie névropathique.
Finkelstein, Zeitschr. f. Kinderh. Bd. VIII S. 1.
French, Guy's Hospital Reports 1904 Vol. LYIII. p. 81. Freund, Monatschr. f. Kinderh. Bd. IX S. 62.
Frey, Zeitschr. f. die ges. exp Med. 1914 S. 38.
„ und Lury, Zeitschr. f. die ges. exp. Med. 1914 S. 5^. Friedberg, Monatschr. f. Kinderh. Bd. XVIII S. 432.
Friedjung, Zeitschr. f. Kinderh. 1913 Bd. VII S. 87.
Gaisböck, Therap. Monatshefte 1912 S 573. v
Gaugain, La Semaine Médicale 1909 p. 329.
Gelbart, Correspondenzbl. f. Schweizer Aerzte 1912 S. 1097. Gorter, De voeding van gezonde en zieke zuigelingen Leiden 1914. ,, Het gestel van het kind. Leiden 1917. ,, Kindergeneeskunde. Leiden 1918.
Grawitz, Klinische Pathologie des Blutes.
Grimm, Monatschr. f. Kinderh. Bd XIV S. 547.
Guiton, Revue mens. des maladies de 1'enfance 1887 Tome V p 385.
Gundobin, Jahrb f. Kinderh. Bd XXXV S 187.
Harvey, Journ. of Physiol. J 906 p. 115.
Hatiegan, Wien. klin. Wochenschr. 1917 S. 1541.
Hayem, Lecons sur les maladies du sang. Paris 1900.



Heinecke und Deutschmann, Münch. med. Wochenschr. 1906 S. 797.
Helmholz, Jahrb f. Kinderh. Bd. 69 S 158.
Helmont, van, Dageraed ofte nieuwe opkomst der Geneeskunst Amsterd. 1659.
Herrick, Arch. of Int. Medicine Chicago 1914. May 15. ref in
Journ. of the American Med. Ass. 1914-1 p. 1842. Hertzell, Inaug. Diss. Leipzig 1907.
Hess und Seyderhelm, Münch. med. Wochenschr. 1916 S. 926. Heubner, Lehrb. der Kinderh. Leipzig 1911.
Heynsiüs van den Berg, Over het gestel. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het hoogleeraarsambt aan de Rijksuniversiteit te Utrecht 5 Oct. 1918.
Hirschfeld, Hanna, Monatschr. f. Kinderh. Bd. X S. 38. Hirschfeld, H. und L., Münch. med. Wochenschr. 1911. S. 1660. His, Geschichtliches und Diathesen in der inneren Medicin.
Kongress f. innere Med. Wiesbaden 1911.
Hock und Schlesinger, Centralbl. f. klin. Med. 1891 No. 46 S. 873.
Holland und Meijer, Münch med. Wochenschr. 1919 S. 1191. Japha, Jahrb f. Kinderh. 1900 S. 242.
,, Erkrankungen des Blutes und der blutbereitenden Oigane in. Pfaundler und Schlossmann. Handbuch der Kindeih 1910.
Jellinek, Zeitscbr. f. Kinderh. 1913 Bd. VIII S. 394. Karnitzki, Arch. f Kinderh. 1903 Bd. XXXVI S. 42.
Kern, Jahrb. f. Kinderh Bd XXVIII S. 141.
Kleyn en Storm van Leeuwen, de, Ned. Tijdschr. v. Gen. 19181 bl 68
Klinkert. Berlin. klin. Wochenschr 1911 S. 938.
, Ned. Tijdschr. v. Gen. 191/ II bl. 1972 en 2039. ,, Ned Tijdschr. v Gen. 1918 I bl. 1517.
Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 89 1 u 2. Heft. Krasnogorski, Monatschr f. Kinderh. Bd. XII S 129.
Kraus, Die Ermüdung als ein Mass der Constitution Cassel 1SJ7. Kroll Lifschütz, Monatschr. f. Kinderh Bd. XII b. 603. Langstein, Berl. klin. Wochenschr. 1908 S '218.
Münch. med. Wochenschr. 1911 S 623.



Lauener, Jahrb. f. Kinderh. 1916 Bd. XXXIII S. 316. Lederer, Zeitschr. f. Kinderh. 1914 Bd. X S. 865.
Leredde, Journ. méd. de Bruxelles 1903 No. 46.
Liefmann, Zeitschr. f. Kinderh. Bd XII (1915) S. 227. Lindberg, Zeitschr. f. Kinderh. Bd XV (1917) S. 71 Livingston Dixon, The Journ. of exp. Med. 1909 p. 453. Loewy und Richter, D. med. Wochenschr. 1895 S 240 u S 526. Löffler, Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 90 S 265.
Lust, Monatschr. f. Kinderh. Bd. X S. 420.
Luzet, Arch générales de Méd. 1891 p. 579.
. Martius, Pathogenese innerer Krankheiten. Leipzig und Wien 1909
,, Konstitution und Vererbung. Berlin 1914.
Mautner, Zeitschr. f. Kinderh Bd. VIII. S. 461.
Menschikoff, Monatschr. f Kinderh. Bd X S. 439.
Mertz, Monatschr. f. Kinderh. 1920 No. 1.
Mery u. Terrien, Ergebn. der inn. Med u. Kinderh. Bd. II S. 158.
Meyer, Karl, Die klinische Bedeutung der Eosinophilie. Jenal900. Mohr, Berl. klin. Wochenschr 1918 S. 519.
Moro, D. med Wochenschr. 1909 S. 788.
„ Münch. med Wochenschr. 1911 S. 499.
Müller, Med. Klinik 1917 No. 15. S. 411.
Müller u. Rieder, D. Arch. f. klin. Med. 1891 S. 96.
Naegeli, Blutkrankheiten und Blutdiagnostik. Berlin u Leipzig 1919 Neubauer u. StauBLi, Münch. med Woch. 1906 S 2380. Neusser, Wien. klin. Wochenschr 1892 S 41 u. S. 64. Niemann, Der Stoffwechsel bei exsudativer Diathese, Bonn 1914. Noorden, von, Zeitschr f. klin. Med. 1892 Bd XX S 98. Orlandi, d', Revue des mal. de 1'enfance 1899 Tome XVII. p. 300.
Paltauf, Wien. klin. Wochenschr. 1889 S. 877 u. 1890 S. 172. Petry. Münch. med Wochenschr. 1912 S. 1892.
Pfaundler, von. Ueber Wesen und Behandlung der Diathesen im Kindesalter. Kongr f. inn. Med. Wiesbaden 1911. „ Besondere Krankheitsbereitscliaften (Diathesen) und Konstitutionsanomalien in Feer, Lehrb. der Kinderheiltk. Jena 1914.



Port und Brunow, Arch. f. exp. Pathologie u. Pharmaeologie
1914 S. 239.
Putzig, Zeitschr. f. Kinderh. Bd. IX S. 429.
Rachmilewitch, Jahrb. f. Kinderh. Bd. XXVII S. 176.
Ravitch and Steinberg, The Journ- of cutaneous diseases 1915
p. 578.
Risel, Zeitschr. f. Kinderh 1911 Bd II. S. 325.
Rosenbach, Grundlagen, Aufgaben und Grenzen der Therapie,
Wien u. Leipzig 1891.
Rosenstern, Jahrb. f. Kinderh. 1909 Bd. LXIX S. 631.
Rous. The Journ. of exp. Med. 1908 p. 329.
Sahli, Lehrb. der klin. Untersuchungsmethoden Leipzig u Wien 1909.
Salecker, Münch. med. Wochenschr. 1907 S. 358.
Samelson, Zeitschr. f. Kinderh Bd. III S. 65.
Münch, med Wochenschr. 1911 S. 1826. „ Die exsudative Diathese, Berlin 1914.
Schenk, D med Wochenschr 1920 S 1192.
Schiff, Monatschr. f Kinderh. Bd. XIV S. 245.
Schippers, Ned. Tijdschr. v. Gen. 1920 II bl 1081.
Schlecht, D. Arch f klin. Med. 1910 Bd. 98 S. 308.
Schlecht u. Schwenker, D. Arch. f. klin Med. 1912 Bd 108. S. 405.
Schridde, Münch. med. Wochenschr. 1911 S 2593.
Schwenker u. Slecht, Zeitschr. f. klin. Med. Bd. LXXVI S 77. Skorczewski u. Wasserberg, Zeitschr f. exp. Pathol. u Therapie 1912 S. 330.
Stüubli, Arch f klin. med. Bd. 85 1905 S. 286.
,, Ueber Eosinophilie, Samml. klin Vortrageno. 543 (1909). ,, Ergebn der inn Med. u Kinderh. 1910 Bd VI. S. 192. Steinitz u Weigert, Monatschr f Kinderh. Bd. IX S. 385. Stheeman, Ned Maandschr. v Gen. 1920 bl 421.
Stolte, Monatschr. f. Kinderh. Bd. XIV. S. 168.
Strisower, Wien. klin. Wochenschr. 1913 S 16.
Strümpell, Mediz Klinik 1910 S 889.
Takasu, Arch f. Kinderh. 1904. Bd. XXXIX S. 346. Teichmüller, D. Arch. f. klin. Med. 1899 Bd. 63 S. 444. Thayer, The Lancet 1897 25 Sept



Türk, Vorlesungen über klinische Haematologie II. Teil I Halfte. Waldstein, Berlin. klin. Wochenschr. 1895 S. 368.
Weber, Arch. f. Physiol. 1914 S. 63.
Weidenreich, Die Leucocyten und verwandte Zellformen, Wiesbaden 1911.
Weiss, Jahrb. f. Kinderh. 1893 Bd. XXXV. S. 146.
Wernstedt, Monatschr. f. Kinderh. Bd. IX S. 343.
Wiemer, Bepalingen van het soortelijk gewicht van den mensch als onderdeel van het klinisch onderzoek. Diss. Amst 1910. Wolff, Die eosinophilen Zeilen, ihr Vorkommen und ihre Bedeutung.
Wunderlioh, Grundriss der speciellen Pathologie und Therapie. Stuttgart 1858.
„ Die Geschichte der Medicin, Stuttgart 1859.
Zappert, Zeitschr. f. klin. Med B<1. XXIII S. 227.
Ziwkowic, Zora, Ueber die Zahl der eosinophilen Leucocyten im Blute gesunder Sauglinge Inaug. Diss. Zürich 1911.