OnderteeJcening
■//*. / j















DE BETEEKENIS VAN HET SYMPATHISCHE ZENUWSTELSEL VOOR HET ONTSTAAN DER NEUROSEN.



Boek- en Steendrukkerij Eduard IJdo — Leiden.



De Beteekenis van het Sympathische Zenuwstelsel voor het ontstaan der Neurosen.
proefschrift
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
Doctor in de Geneeskunde
aan de rijksuniversiteit te leiden,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
R. P. VAN CALCAR,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
voor de faculteit der geneeskunde te verdedigen
OP
Vrijdag 25 Februari 1921, des namiddags te 4 uur
DOOR
henri bolten,
geboren te 's-gravenhage.
LEIDEN. - EDUARD IJDO. - 1921.







AAN MIJN VROUW
EN AAN
DE NAGEDACHTENIS VAN MIJN DIERBARE OUDERS.







Tijdens het bewerken van dit proefschrift, nu ruim tien jaren na het beëindigen van mijn academische studie, zijn mij de aangename jaren die ik aan de Leidsch'e Hoogeschool heb doorgebracht, met hernieuwde levendigheid voor den geest gekomen.
Gaarne maak ik van deze gelegenheid gebruik aan allen die tot mijn vorming als arts hebben bijgedragen, U Hooggeachte Professoren, Lectoren en Assistenten, mijn hartelijken dank te betuigen voor het onderwijs dat ik van genoten heb. Steeds zal de prettige omgang, de opgewekte stemming die op de verschillende klinieken, poliklinieken en laboratoria heerschte, als aangename herinnering bij mij blijven voortbestaan.
Tot ü, Hooggeleerde Nolen, hooggeachte Promotor, en tot U, Hooggeleerde Jelgersma, richt ik nog afzonderlijk een woord van dank en waardeering voor de wijze waarop myn sPeciale voorkeur en belangstelling voor de ziekten van het zenuwstelsel, heeft weten te versterken.







INHOUD.
HOOFDSTUK I.
T Bit.
Inleiding 
HOOFDSTUK II.
Algemeene opmerkingen over de Neurosen k;
HOOFDSTUK III.
De Neurosen ^
Hysterie ^
Neurasthenie ^
Migraine ...... ro
^7, . 
épilepsie gg
Snasmophilie ^ ^
Vaso-trofoneurosen gg
Asthma ^
Orth. albuminurie y-
Dysmenorrhoe 
Jicht 80
Stellingen . gg







hoofdstuk i.
Inleiding.
Het doel van dit proefschrift is de groote beteekenis aan iet hcht te doen komen die het sympathische zenuwstelsel heeft voor de pathogenese der neurosen. De praktijk heeft mij namelijk tot de overtuiging gebracht, dat niet alleen bij de neurosen van het vegetatieve zenuwstelsel, maar bij alle neurosen, de toestand van het vegetatieve zenuwstelsel voor liet grootste deel het ziektebeeld beheerscht, en dat speciaal m een minderwaardigheid van den sympathicus het essentieele gezocht moet worden.
De begrippen vagotonie en sympathicotonie (welk laatste beeld volgens mjjn meening niet bestaat), hebben veel bijgedragen tot de veronderstelling dat bij de neurosen een hypertome van het vegetatieve zenuwstelsel, resp. van een der onderdeelen ervan, in het spel zou zijn.
\ an een primaire tonus-verhooging mogen wij echter niet spreken, hoogstens van een verhoogde prikkelbaarheid, een abnormale gevoeligheid, en deze berust juist op een hypotonie een minderwaardigheid, hetgeen ik in het volgende' hoop té kunnen aantoonen.
In de literatuur openbaart zich een streven om aan het autonome zenuwstelsel een overwegende beteekenis toe te kennen voor de pathogenese der neurosen. De uitbreiding die de „vagus-neurosen" ondergaan, wijst er op dat de aandacht steeds meer op het autonome zenuwstelsel gevestigd wordt, terwijl mijns inziens juist de sympathicus van veel grooter belang is.
Ik sprak van minderwaardigheid, van hypotonie van het sympathische zenuwstelsel. Het begrip hypotonie zal velen



misschien onjuist voorkomen, omdat men bij den sympathicns niet van een gelijkmatigen tonus spreken kan. Onder tonus heeft men te verstaan de intensiteit van den mnervatiepnkkel. Deze nu is bij den sympathicns aan voortdurende schommelingen onderhevig, in de eerste plaats onder invloed van de rustelooze psychische impulsen; verder eischt de regeling der circulatie in de verschillende gebieden met hun wisselenden graad van werkzaamheid, de steeds veranderende activiteit der vegetatieve organen, de inwerking van allerhande uitwendige invloeden, dat de regelende functie van den sym- . pathicus zich aan al deze veranderlijke omstandigheden zal aanpassen. De intensiteit van den mnervatieprikke m een sympathicns zal dus onder invloed van deze factoren aan wisselingen onderhevig zijn. Een standvastige tonus heeft het sympathische zenuwstelsel dus geenszins. Maar de mnervat eprikLl die door dit systeem geleid wordt, moet toch een zekere intensiteit, een norm hebben, om de normale regeling der verschillende vegetatieve functies te waarborgen, en om het evenwicht met het antagonistische autonome zenuwstelsel !e bewaren. Juist dit evenwicht, dat onder normale omstandigheden tusschen het autonome en het sympathisc e sys eem bestaat, geeft ons het recht om ook den als den vagus c. s„ een normalen tonus toe te k •
Zoo ook de anatomische onderzoekingen van lioM ) en
, • i ,vr Rn™ 2Ni die ons geleerd hebben dat
de nhvsiologische van ui. Boer ), cue k
de tonus-regeling van de dwarsgestreepte sp.ere» voo.rj
„root deel aan l.et sympathische zenuwstelsel toekomt Door
snijding der rami communicantes die naar een bepaalde zenu
«rltpen, veroorzaakt hyp.tonie in het spiergebted van deze
Tom het autonome systeem gelden trouwens dezelfde invloeden die den tonus doen schommelen, als voor den CpSieus. voor heiden geldt, dat d, door hen gele.de
1) Anat. Anzeiger 1913, 11°. 44.
2) Folia Neurobiol. 1913, 11°. 7.



impulsen sterk wisselen in intensiteit, en daarin ligt het schommelend evenwicht tusschen de twee systemen opgesloten. Met deze wisselingen voor oogen, meen ik dus wel van een sympathicus-hypotonie te mogen spreken. Het directe gevolg van deze tonusverlaging is de minderwaardigheid, die bij de neurosen tot uiting komt in alle verrichtingen waarvoor een sympathische verzorging aansprakelijk is. De verschijnselen van verhoogden vagus-tonus, die men bij sommige neurosen aantreft, acht ik van secundairen aard, en afhankelijk van de primaire hypotonie van het sympathische zenuwstelsel.
Het vegetatieve zenuwstelsel is wat zijn functies betreft met te scheiden van het systeem der endocrine klieren. Deze toch zijn zelf vegetatieve organen; zij worden door het vegetatieve zenuwstelsel verzorgd, en zullen op stoornissen in deze mnervatie reageeren met veranderde functie, welke op haar icurt weer van terugwerkende kracht is op het zenuwstelsel /aj beheerschen den tonus in het vegetatieve systeem, en omgekeerd regelt deze hun functies.
Aangezien zelfs een beknopt overzicht van de werking der loedklieren op het vegetatieve zenuwstelsel deze verhandeling veel te uitgebreid zou maken, wil ik volstaan met een korte bespreking van den invloed dien de schildklier en het chromaffine systeem er op uitoefenen. Hun groote beteekenis voor de stofwisseling komt in het volgend hoofdstuk ter sprake.
Hier te lande heeft Nolen1) het eerst gewezen op het nauwe verband dat bestaat tusschen de schildklier en het sympathische zenuwstelsel; bij de bespreking van de pathogenese der ziekte van Basedow wijst hij er tevens op dat de toestand der organen zelf van zoo groote beteekenis is voor het al of niet optreden van bepaalde verschijnselen, een factor waarop later door Batter2) en Chvostek') met nadruk gewezen is.
') Klinische Voordrachten III, Leiden, 1903. ) Constitut. Dispos, zu inn. Krankh., Berlin, 1017. ') Morbus Basedowi, Berlin, 1917.



De verschijnselen die optreden als gevolg van ontbrekende (resp. onvoldoende) schildklierfunctie, bestaan in remming van den algemeenen groei en van de geslachtelijke ontwikkeling, stoornissen der stofwisseling, afwijkingen der psychische en psychomotorische functies, verlaging van den bloedsdruk, trofische en vasomotorische stoornissen in de passieve weefsels, remming der motiliteit der ingewanden, verlaging der prikkelbaarheid van het vegetatieve zenuwstelsel (o.a. verminderde gevoeligheid voor het den sympathicus toniseerende
adrenaline).
Uit deze reeks verschijnselen blijkt wel deV machtige^ invloed dien de schildklier op het sympathische zenuwstelsel heeft; vele der genoemde stoornissen liggen toch op het terrein van den sympathicus en zijn het gevolg van diens minderwaardigheid. , „ , .
De lage bloedsdruk bij hypothyreoidie is of het gevolg van
het wegvallen der toniseerende werking op den sympathicus, of van verminderde functie van het chromaffine systeem (schildklier en bijniermerg oefenen 11.1. wederkeerig een prikkelende werking op elkander uit). Tegen de algemeen geldende meening dat de schildklier toniseerend op den sympathicus werkt, pleiten schijnbaar de bevindingen van sommige onderzoekers, dat na intraveneuse toediening van schildklierextrakt een voorbijgaande verlaging van den bloedsdruk optreedt. Hiertegenover staan echter tallooze onderzoekingen die een bloedsdruk-verhoogende werking aantoonden. Op den uitslag 11a toediening van groote doses 111 ééns mogen wij geen uitspraak gronden, omdat zoowel mensch als dier hierop soms hoegenaamd niet reageeren. Bovendien is bekend dat een voorbijgaande verlaging van den bloedsdruk kan optreden na toediening van elk willekeurig orgaan-extrakt, hetgeen volgens von Fürtii en Schwarz1) zou berusten op
het daarin aanwezige choline.
Een steun voor de opvatting dat de schildklier een toni-
1) Pflüger's Archiv, 1908, n°. 124.



«terende werking op den sympathicus uitoefent, ligt in de waarneming die ik geregeld bij neuroselijders met lagen bloedsdruk kon doen: door toediening van schildklierpreparaten wordt de bloedsdruk hooger, en neemt de vulling en spanning van den pols toe. Tevens wil ik er hier op wijzen dat herhaaldelijk bij neurose-patiënten met sterke polsversnelling, een normale frequentie optreedt na gebruik der genoemde preparaten. Dit pleit sterk tegen de meening dat de v ugge pols een gevolg zou zijn van sympathicus-hypertonie Het reageeren met polsversnelling op toediening van thyreoidabletten, is trouwens ook geen standvastig verschijnsel ■ de
toestand der organen zelf bepaalt de individueel verschillende v/ijze van reageeren.
De afname der darmperistaltiek bij schildklierinsufficientie komt mede op rekening van den sympathicus. Deze toch heeft een remmende, verslappende werking op de darmmusculatuur • valt deze uit dan treedt een kramptoestand der darmspieren op (spastische constipatie).
De trofische en vasomotorische stoornissen die optreden bij onvoldoende schildklierfunctie wijzen eveneens op een insuffi cientie der sympathische innervatie. Tonusverhooging door thyreoid-gebruik doet hen verdwijnen.
Ten slotte wijst de toestand van het sympathische zenuwstelsel bij schildklierinsufficientie op de toniseerende werking c ie de schildklier op den sympathicus uitoefent. De sympathicus leeft een sterkeren prikkel noodig om tot een bepaalde reactie e enen, hetgeen blijkt uit de geringe gevoeligheid voor het adrenaline (zwakke glycosurie en hyperglobulie). Toniseert men daarentegen bij dieren een normalen sympathicus nog hooger door toediening van schildklierextrakt, dan geraakt hij m een toestand van „echte" verhoogde prikkelbaarheid; dan is hy gevoeliger voor adrenaline. In dit geval berust de verhoogde prikkelbaarheid werkelijk op verhoogden tonus. Bij de neurosen, waar men zoo graag van verhoogde prikkelbaarheid spreekt, is echter de toestand een geheel andere: daar bestaat een insufficientie van het sympathische systeem.



De proeven van Asher1) met vèrsch schildklier-extrakt,
hebben duidelijk de tonusverhoogende werking daarvan op den sympathieus aangetoond. Electrische prikkeling na toediening van extrakt, heeft sterkere uitwerking; evenzoo wanneer tevoren de schildklierzenuwen geprikkeld waren. De werking van het adrenaline wordt er door verhoogd: sterkere stijging van den bloedsdruk met langeren duur. Ter verklaring der verhoogde adrenalinewerking bij hyperthyreoidie (morbus Basedowi) behoeft men geen vermeerderde vorming van het adrenaline aan te nemen; doordat het schildklierprodukt den sympathieus toniseert, wordt deze • gevoeliger voor de normale hoeveelheid adrenaline.
Bij de ziekte van Baredow wordt algemeen opgegeven dat zoowel verschijnselen worden aangetroffen die op verhoogden vagustonus wijzen, als die op sympathicus-hypertonie berusten.
Maar men vindt bij de verschillende schrijvers geen nadere motiveering der vagotonie-verscliijnselen. Van verhoogden vagus-tonus is toch maar uiterst zelden iets te vinden. Nolen spreekt hierover dan ook in het geheel niet. Daarentegen zijn er ongetwijfeld verschijnselen die op verhoogden sympathieus tonus wijzen, hetgeen in verband met den kringloop schildkliersympathicus alleszins begrijpelijk is. Maar aan den anderen kant zijn er toch ook afwijkingen te vinden die als uiting van insufficientie van den sympathieus zijn op te vatten (trofische en vasomotorische afwijkingen, zooals pigmentaties, Quincke's oedeem, urticaria, huidverdikkingen, al zijn die niet identisch met de myxoedemateuse, grijs worden en uitvallen der haren, trofische stoornissen aan de nagels). Dergelijke voedingsstoornissen zijn niet te verklaren als gevolg van tonusverhooging- zij duiden op een insufficientie der sympathische verzorging. Dat de bloedsdruk niet constant verhoogd gevonden wordt, pleit ook niet voor een tonusverhooging in den sympathieus. Evenmin de atonie der bloedvaten, tenzij men hiervoor een prikkeling der vasodilatatoren aanneemt (wier
•
>) Deutsche Med. Wochenschrift, 1916, n°. 24.



bestaan echter nog niet met zekerheid vaststaat). De tachyeardie wordt opgevat als het gevolg van prikkeling der nervi accelerantes. Kan zij echter niet een compensatorische maatregel zijn ter voorkoming van sterke daling van den bloedsdruk door de verwijding der vaten?
De atonie der vaten is in strijd met de door velen aangenomen verhoogde functie der bijnieren (waarmee trouwens de niet constant verhoogde bloedsdruk evenmin in overeenstemming is). Er is zelfs meer te zeggen voor een hypofunctie van het chromaffine systeem. Men vindt bij de ziekte van Basedow niet zelden verschijnselen die bij de ziekte van Addison behooren (algemeene zwakte, hypotonie der skeletspieren, pigmentaties, braken, kolieken, diarrhoe). Ook de path.-anatomische gegevens pleiten meer voor verminderde bijnierfunctie (Chvostek). Bij het zoeken naar verklaring der BASKDOw-verschijnselen wordt te veel uit het oog verloren dat deze patiënten behept zijn met een abnormale constitutioneele dispositie, met tallooze degeneratieve stigmata (vooral op het 1 errem van het vegetatieve zenuwstelsel en de daarvan afhankelijke organen). Alle pogingen tot systematische indeeling en verklaring der verschijnselen moeten daarom mislukken. Zoo is de indeeling van Eppinger en Hesz in sympathicotonische en vagotonische gevallen van morb. Basedowi al heel weinig gemotiveerd.
Het verband tusschen schildklier en sympathieus blykt verder nog uit het feit dat resectie van den halssympathicus tot atrophie der klier leidt, terwijl een dergelijke ingreep aan den vagus dit niet doet.
En volgens Cankton en Cattell1) verloopen de viscerale reflexen voor dé schildklier via den sympathieus, en niet via de craniale autonome banen.
Duidelijker nog dan by de schildklier, treedt bij het chromaffine systeem het verband met het sympathische zenuwstelsel aan het licht, omdat zoowel de physiologie als de embryologie
') Americ. Journ. of Physiol., 1916.



en de vergelijkende anatomie, de overtuigende bewijzen leveren van de innige verwantschap die tnsschen deze twee systemen bestaat. Gaskell jttn. ') vond bij lagere dieren de chromaffme cellen in direct verband met sympathische cellen; bij de amphibien, waar de sympathische gangliën gerangschikt zijn als bij de zoogdieren, zijn in ieder ganglion deze twee soorten cellen innig met elkaar verbonden. Hoe lager de dieren, hoe minder zelfstandig de sympathicus; bij de allerlaagste vertebraten zijn de sympathische cellen zoo schaarsch, dat zij niet als systeem genoemd mogen worden; hun plaats wordt daar ingenomen door chromaffine cellen, die een verspreid maar segmentaal gerangschikt systeem vormen, zooals bij hoogere dieren de sympathicus doet. Zij liggen dan in direct verband niet de cellen in de achterste wortel gangliën. Bij wormen zijn chromaffine cellen in het centrale zenuwstelsel gevonden. De vergelijkende anatomie bewijst dus de nauwe verwantschap tusschen deze twee systemen en het merkwaardige op den voorgrond treden van het sympathische element bij de hoogere dieren ten koste van de chromaffine cellen. De embryologie bevestigt deze verwantschap. Kohn 2) toonde aan dat sympathische en chromaffine cellen zich bij het embryo beide ontwikkelen uit één gemeenschappelijke celmassa, welke zich differentieert deels tot sympathische, deels tot chromaffine cellen. Deze celmassa ligt oorspronkelijk in direct verband met de achterste wortelganglien (zooals bij volwassen laagste vertebraten ook het geval is), en heeft zich vandaar verplaatst. Een histologische vondst die evenzeer op het nauwe verband wijst, is dat bij versche coupes met nitras argenti gekleuid, alleen liet bijniermerg en de sympathische elementen zich kleuren.
Waar bij lagere dieren (amphioxus bijv.) geen musculatuur in het vaatstelsel voorkomt, ontbreken tevens de sympathische
en de chromaffine cellen.
Ben intakte sympathicus, in verbinding met het centrale
') A. W. Gaskell. The involuntary nervous system, Londen, 1920.
') Archiv f. Microsk. Anat., 1903, n°. 62.



zenuwstelsel, maar gescheiden van de bijnieren, kan den tonus in liet vaatstelsel niet bewaren. Alle weefsels met sympathische innervatie reageeren dan niet meer op prikkeling van den sympathicus (Elliot'), terwijl de sensibele en de motorische zenuwen voor de skeletspieren nog wel prikkelbaar zijn.
De verhouding van het bijniermerg ten opzichte van zijn zenuwverzorging is een geheel andere dan bij de overige organen.
I>li deze laatsten komt de innervatie tot stand doordat secundair de zenuwvezels in de orgaanformatie binnendringen, terwijl bij het bijniermerg de innervatie als het ware van huis uit bestaat. Sympathische cellen en merg behooren vanaf den eersten aanleg onafscheidelijk bij elkaar; met den sympathicus en als integreerend deel ervan, komen de chromaffine ceHen zich vestigen in het epitheliale schorsgedeelte der bijnieren. Dit innige verband, deze eenheid in formatie, is de grondslag van den machtigen invloed dien het chromaffine stelsel op den sympathicus uitoefent, en verklaart dat beider functies als gelijkwaardig zijn te beschouwen.
Uit deze gegevens blijkt dat aan het sympathische zenuwstelsel, meer nog dan aan zijn antagonist, een groote mate van zelfstandigheid toekomt. En hierin ligt een steun voor mijn opvatting dat de minderwaardigheid van het sympathische zenuwstelsel, de sympathicus-hypotonie, zeker redenen van bestaan heeft en een op zichzelf staand beeld kan vormen.
Wat betreft het leven van het individu, schijnt de bijnierschors het essentieele te zijn (Biedl2), Swale Vincent') ). Men dient bij de proeven die hierop gericht zijn echter rekening te houden met de accessoire chromaffine celgroepen.
!>ij geheele verwijdering der bijnieren vonden alle onderzoekers bij hun proefdieren duidelijke tonusverlaging in het spierstelsel. Volgens sommigen zou dit berusten op het verminderde suikergehalte van het bloed en het tekort aan
') Journ. of Physiol., 1912, n'. 44.
2) Innere Sekretion, 2e Aufl., Berlin, 1913.
3) Endocrinology I, 1917, blz. 140.



glycogeen. Sinds wij echter door de onderzoekingen van Boeke en de Boer weten dat de tonus-regeling der willekeurige spieren voor een groot deel bij den sympathicus berust, kunnen wij deze hypotonie beschouwen als het gevolg van diens uitschakeling. Batter zag na doorsnijding der rami communicantes die naar den ischiadicus gaan, hypotonie in de getroffen extremiteit optreden.
Een ander belangrijk verschijnsel dat bij dierproeven na wegname der bijnieren werd gevonden, is de vermindering der directe en reflectorische prikkelbaarheid van liet sympathische zenuwstelsel (Gautrelet en Thomas1)). Hoskins ) daarentegen zag bij dieren die reeds zeer ziek waren, het vasomotorenstelsel toch nog reageeren; hij acht de insu 1cientie van dit systeem van secundairen aard. Toediening van adrenaline houdt de dieren zonder bijnieren niet m het leven, hetgeen volgens hem ook pleit tegen het tekort aan adrenaline als het essentieele bij de ziekte van Addison. Toch zegt ook hij evenals alle andere onderzoekers, dat bymer-extirpatie tot den dood voert onder verschijnselen die wijzen op het wegvallen van functies die onder controle van het sympathische
zenuwstelsel staan. „1,1 u„
De onderzoekingen van Btedl, Asher, Elliot e a. hebben
aangetoond dat de vorming van het adrenaline onder invloed
van het zenuwstelsel staat. Ook psychische momenten zouden
via den sympathicus tot vermeerderde vorming aanleiding
o-even (Cannön'). , , .
° Na de ontdekking van Oliver en ScuaEER, dat het bijnier-
extract den bloedsdruk verhoogt, heeft zich de meening gevestigd dat de functie der bijnieren, althans van het merg, gedeeltelijk gericht is op het in stand houden van den tonus in het sympathisch geinnerveerde vaatstelsel, en op de rege mg
') Comptes ren dus d. 1. Soc. de Biologie, n°. 66.
») Endocrinology, 1917, blz. 292.
•) Journal of the Americ. med. ass., 1911, > 7«) Journal of Physiology, 1895, ydl. 18, blz. 263.



van den bloedsdruk. Hoewel deze meening vrij algemeen verdedigd wordt, is zij toch door enkelen bestreden.
Zoo zegt Swale Vincent1) dat, als dit juist was, de bloedsdruk zou moeten dalen wanneer de venae der bijnieren worden afgeklemd, om weer te stijgen wanneer deze afsluiting opgeheven wordt. Volgens sommigen is dit ook zoo, volgens anderen daarentegen niet. Volgens Young en Leïimann ") die in \ in cent s laboratorium werkten, kunnen de bijnieren urenlang uitgeschakeld worden zonder invloed op den bloedsdruk. Omgekeerd heeft men ook nagegaan, of bij kunstmatige verlaging van den bloedsdruk een vermeerderde adrenalinevoi ming optreedt om den druk weer tot den normalen terug te brengen. Deze proeven leverden negatieve uitkomsten: na plotselinge verlaging van den bloedsdruk door verbloeding, kon geen vermeerderde adrenaline-afscheiding worden aangetoond. Groote waarde mag men aan deze bevindingen echter niet toekennen, omdat volgens Falta 3), Chvostek *) O'Connor") e.a. de biologische reacties op adrenaline in het sei um op geen groote betrouwbaarheid aanspraak kunnen maken. Een gedeelte der physiologische werking van het serum berust namelijk niet op het adrenaline, maar op secundair gevormde stoffen met analoge werking. Het bewijs dat de werkzame stof van het bijniermerg het adrenaline is, moet nog steeds geleverd worden. Het is trouwens ook zeer goed mogelijk, dat de chromaffine cellen, al of niet door middel van het adrenaline, nog een directe werking op den sympathicus uitoefenen (zooals de motorische schorscel]en). Het innige verband dat tussehen hen bestaat, maakt dit zelfs zeer Maarschijnlijk.
Het is ook niet te verwachten dat bij sterke daling van den bloedsdruk door aderlating, de banieren direct reageeren met
') Endocrinology, 1917, blz. 140.
2) Journal of Phys., vol. 37, 1908.
') Die Erkrank. cl. Blutdrüsen, Berlin, 1913, blz. 290.
') Morbus Basedowi, Berlin, 1917.
'') Archiv f. exp. Path., 1912, n°. 67.



verhoogde adrenaline-vorming; een dergelijk bloedverlies zal ongetwijfeld een nadeeligen invloed uitoefenen zoowel op het chromaffine systeem als op het sympathische zenuwstelsel, diens tonus verlagen en daardoor de functie der bijnieren eerder remmen dan aanzetten.
De proeven van Vincent, die bij afklemming der hijnieraderen geen verlaging van den bloedsdruk opleverden, bewijzen al evenmin dat het chromaffine systeem (het adrenaline) geen regelenden invloed op den bloedsdruk uitoefent. Het is namelijk niet zeker dat de afscheiding en het in de circulatie komen van het adrenaline het essentieele is; het kan even goed op de vorming van dit produkt aankomen. Door sommigen wordt dan ook betwijfeld of onder normale omstandigheden wel adrenaline in het bloed voorkomt (Vincent, Hoskins') ). Volgens den laatstgenoemde is zelfs de tonus-theorie van het adrenaline onhoudbaar, en wel omdat na adrenaline-injectie bij het proefdier darmparalyse optreedt vóórdat de bloedsdruk stijgt. Dit zegt m.i. echter niet veel: het uitblijven van de bloedsdruk-verhooging kan het gevolg zijn van de vaatverwijding in het uitgebreide gebied van den splanclinicus (in het algemeen treedt n.1. na adrenaline-injectie een vaatverwijding op in de ingewanden; treedt samentrekking op, dan gaat die dikwijls gepaard met stijging van den bloedsdruk). Op grond van deze waarneming mag men dan ook de algemeen geldende stelling, dat het adrenaline (of beter het chromaffine systeem) via den sympathicus als regelaar van den bloedsdruk én van de bloedsverdeeling fungeert, niet verwerpen.
De werking van het adrenaline op de verschillende vaatgebieden is zeer ongelijk (hart, longen, hersenen tegenover huid, spieren, ingewanden). Het heeft zoowel vasoconstrictorische als dilatatorische werking, afhankelijk van het vaatgebied waarop men het laat werken en ook van de dosis (Hoskins2). De gegevens hieromtrent loopen bjj de verschil-
J) Endocrinology, 1917, blz. 151.
') Americ. Journ. of Phys., 1917, blz. 513.



lende onderzoekers nogal uiteen, hetgeen voornamelijk zijn oorzaak vindt in het gebruiken van verschillende hoeveelheden.
. °01' mieren neemt men vrÜ algemeen aan dat het, zoowel m pressonsche als m depressorische dosis, het mervolume verklemt door samentrekking der arterien met afname van den veneusen afvoer. Hetzelfde geldt voor sympathicus-prikkeling ( sher ), hetgeen tot anurie kan leiden. Bjj verlamming van den sympathicus (doorsnijding van den splanchnieus), zag Lichtenbelt ) «vervulling der capillairen; de groote vaten waren echter niet verwijd, zoodat eer van stase dan van stuwing mag worden gesproken.
De plaatselijk zoo verschillende reactie door liet adrenaline opgewekt, zal wel samenhangen met den meerderen of minderen rijkdom aan sympathische eindorganen in de verschillende organen;.de bloedvaten van huid, spieren en ingewanden zijn eer iij voorzien van sympathische elementen, terwijl die van
Sten18611 Gn herSenen 6611 ZWakke Sympathische ümervatie
Evenals de sympathicus, heeft het adrenaline een verslappende werking op de darmmusculatuur. Zooals op de stijging van den bloedsdruk na een adrenaline-injectie, een daling kan volgen, kan m de ingewanden na de tonusverlaging een verhooging optreden, vooral na zeer kleine giften. Ook hier dus b« kleine dosis een latere prikkeling van den antagonist. Op
"n PJ vri Gn °P dC Spieren d6r vah"
vt het adrenaline volgens sommigen tonus-verhoogend Echter zag Lichtenbelt na splanchnicus-prikkeling geen spasmus van den pylorus optreden.
De tonus dor bronel.i wordt door adrenaline yerlaagd, evenals door sympathicusprikkeling, en wel des te sterker naarmate ae tonus hooger is (Pollak, Trendelenburg').
De werking van het adrenaline is in hoofdzaak een perifere. 4) is onafhankelijk van het centrale zenuwstelsel en van de
*) Deutsche med. Wochensehrift, 1915, n°. 34.
2) Dissertatie Utrecht, 1918.
') Archiv f. exp. Path. und Pharm., 1909, n". 61 en 1910, n°. 63.



gangliën van den grensstreng: geïsoleerde organen vertoonen dezelfde gevoeligheid. Volgens Brodie en Dixon1) zjn de vasoconstictoren drie uur na den dood met meer prikkelbaar, de vaten zelf echter vertoonen na 6 uren nog een duidelijke adrenaline-reactie. Ook na zenuwontaarding is de gevoeligheid der organen voor adrenaline niet afgenomen (Langley, Lewandowsky). Wanneer de sympathische eindappar at en ongevoelig gemaakt worden door apokodeine (waarbij de gladde spieren hun prikkelbaarheid behouden), wordt de werking van het adrenaline opgeheven. Wij moeten het bestaan aannemen van een zenuw-eindapparaat dat onafhankelijk is van het centrale zenuwstelsel en niet degenereert wanneer alle zenuwen
zijn doorgesneden. .
Het adrenaline heeft een neutraliseerende werking op bakterie-vergiften (A. Marie=), welke berust op de vorming van antilichamen. Voegt men aan een gift tuterculme, die voor een bepaalden lijder aan tuberculose juist te klem is om de huidreactie op te wekken, adrenaline toe, dan vertoont zich de reactie in vele gevallen wel (Deutsch, Priesel) ). Hieruit blijkt dat het adrenaline in staat is de vorming van specifieke antistoffen te versterken. Ook de schildklier is van groot belang voor de vorming van antistoffen. Aangezien zoowel de schildklier als het adrenaline hun werking ontvouwen door bemiddeling van het sympathische zenuwstelsel, is het zeer waarschijnlijk dat dit systeem b« de vorming van
antistoffen een-rol speelt.
Met deze enkele opmerkingen over het adrenaline wil 1 volstaan. De door Langley en Elliot opgestelde wet, dat het adrenaline een zelfde werking uitoefent als electrische prikkeling van den sympathicus, kunnen wij zoo uitleggen da alle adrenaline,functies berusten op prikkeling van pen ere sympathische elementen. Het versterkt alle verrichtingen van den sympathicus (A incent).
i) Journal of Phys., 1904, n°. 30.
!) Comptes rendus d. S. d. Biologie, Mei 1919.
») Med. Klinik, 1920, n°. 23.



riet syncnromsme der organen met interne sekretie wordt in stand gehouden door de reguleerende werking van het vegetatieve zenuwstelsel. Een zuiver chemische regeling speelt misschien ook een rol, maar het blijkt steeds meer en meer dat de afgifte van hormonen aan het bloed in het bijzonder dooiden sympathicus wordt geregeld. „Hormones are not the activators primarily; they are the servants of the vegetative nervous system'")
Hierin ligt dus opgesloten dat afwijkingen, waarvoor een stoornis der endokrine klieren aansprakelijk gesteld wordt, ook afhankelijk kunnen zijn van een primaire aandoening van het vegetatieve zenuwstelsel, rosp. van een der onderdeelen daarvan.
') Jelliffe and White, Diseases of the nerv. system, New-York, 1919,



HOOFDSTUK II.
Algemeene opmerkingen over de Neurosen.
Terwijl bij sommige organische zenuwziekten (dom. para-
„r «a»»°
hanen) een aangeboren minderwaardigheid van het centia
mvonathien in verband brengt met stoornissen m het ve0et Svetnnwstelsel (spier-metabolisme), treed. M, de nenrm*.> dc aangeboren minderwaardigheid van het vegetatieve systeem op dTvt^ond, al» directe oorzaak der verschillende mekMn Bii de overgroote meerderheid der neurosen moeten wij toch de Xo» uitwendige n,vloeden die tot het optreden der r^ele» leiden, slechts de beteehenis van «
Moment" toekennen; dc g™nd°°™' erfel«k belaste,
r^e^reZs^^Cfr
diathese, spasmophile constitutie, „enropathmche karakter.
T^eXmeene neurosen, waartegenover (beter is: waarnaast) men de neurosen van bet vegetatieve zenuwstelsel ple gt ie stellen zijn regelmatig verschijnselen aanwezig
evenwichtsstoornissen in he« J^etatieve systtmn herus^en.^^
r,,-, „no- ,.(.11 Stap verder willen gaan, en zou nog een 1 , blijven buiten beschouwing)
rrglte'Lir een Jr belangde, zM „iet de



kif«"™" t'1 " *"e,'ld ridrti»^» «erentieeren an, t zyn oorzaak m verschillende invloeden van bijkom-
• gen aard. Aangeboren zwakte van een of ander orgaan
raseigenschappen, leeftijd (puberteit, klimakteJn), ber p
evensoms andigheden, latente organische aandoeningen, d*
a e zijn factoren die bti het tot uiting komen der nem-ose
hierop hun stempel zullen drukken (orgaan-neurosen).
- angezien de neuropathische constitutie reeds het begrip
minderwaardigheid insluit, en feitelijk een onderdeel is van
den status degenerativus (waarbij als 't ware elke celfunctie
nsufficient is), en de neuroselijder in het algemeen toch een
mmderwaardig individu is, is het a priori al niet aannemelijk,
zenuwsM TT 6611 P1'imaire h7Pert0nie hl het veSetatieve enuwstelsel zou bestaan. De neurose is te beschouwen als het
U'0r Cn der latente neuropathische constitutie, als een versterking der voorheen sluimerende minderwaardigheid van het. vegetatieve zenuwstelsel. Het heele beeld wijst op een insufficientie- en geenszins op een primaire hypertonie in een der onderdeelen van het vegetatieve systeem. Door het bestaande antagonisme tusschen het autonome en het sympa- . thische systeem, kan een van beiden wel secundair een verhoogden tonus hebben, maar dan berust deze op de primaire msutficientie van zijn antagonist. Op grond van klinische gegevens moeten wij tot het besluit komen, dat bij de neurosen in het algemeen, de minderwaardigheid van het vegetatieve zenuwstelsel zich voornamelijk openbaart in den sympathicus< at een constitutioneele insufficientie, een hypotonie in dit systeem als uitgangspunt is te beschouwen, en dat zich secundair hieraan verschijnselen kunnen voordoen die op verhoogden tonus in het autonome onderdeel wijzen. Hoe zou men zich moeten voorstellen dat een aangeboren minderwaardigheid (de neuropathische constitutie) van het vegetatieve zenuwstelsel bij zijn manifest worden (de neurosen) plotseling overgaat in een hypertonie? Is het al niet op theoretischen grond rationeeler 0111 in de neurosen een versterking, een tot uiting komen dezer minderwaardigheid te zien, en er dus een



hypotonie aan ten grondslag te leggen? Minderwaardigheid en primaire hvpertonie zijn onvereenigbare begrippen.
De door Eppingf.r en Hesz op grond van pharmacodynamische bevindingen ingevoerde beelden vagotonie en sympatliicotonie, hebben dan ook uit klinisch oogpunt geen waarde. De scherpe grens die zij trekken tusschen neuroselijders die alleen op autonomotrope middelen (pilocarpine, atropine) zouden reageeren, en de anderen die alleen gevoelig zouden zijn tegenover het sympathicotrope adrenaline, bestaat ook niet. Menschen met z.g. vagotonie zijn evengoed gevoelig voor adrenaline als omgekeerd de sympathicotonischen tegenover atropine en pilocarpine. In het algemeen zijn de neuroselijders, de menschen met een vegetatief minderwaardige constitutie, gevoelig voor beide groepen. De wijze van reageeren is toch van zoovele ons nog geheel onbekende factoren afhankelijk, en bij een abnormaal aangelegd vegetatief zenuwstelsel kunnen wij allerminst een standvastige electiviteit verwachten. De toestand der organen zelf, hun gevoeligheid, hun wijze van reageeren, deze factor wordt bij de pharmacologische indeeling geheel verwaarloosd. Met deze bezwaren van algemeenen aard togen de vagotonie wil ik hier volstaan.
Behalve bij de hysterie en de motorische neurosen (die buiten beschouwing zullen blijven, al zijn ook hierbij verschijnselen die op insufficientie van het vegetatieve systeem berusten geregeld aanwezig), belmoren alle neurose-verschijnselen tot het gebied van het vegetatieve zenuwstelsel.
De neuropatliische constitutie openbaart zich in de vegetatieve stigmata; tegenover deze zyn de animale teekenen van ondergeschikte beteekenis. Zooals reeds gezegd, zijn U te neurosen de verschijnselen van verhoogden sympathicus-tonus uiterst schaarsch tegenover degenen die op tonusverhooging in het autonome systeem zouden berusten. Wij zullen nu te •vegetatieve stigmata aan een nadere bespreking onderwerpen, cn daarbij nagaan welk der beide systemen hierbij de voornaamste beteekenis toekomt.
De cardiovasculaire stoornissen liggen geheel op het terrein



van den sympathicus. Waarom vindt men bij de neurosen (de echte primaire hypertensie uitgezonderd) zoo goed als nooit een blijvende verhooging van den bloedsdruk? Omdat de regelaar van dien druk, de sympathicus, niet in een toestand van verhoogden tonus verkeert. Als regel vinden wij een lagen bloedsdruk, als gevolg van onvoldoende sympathicuswerking. Zelfs bij de ziekte van Basedow is verhooging van den bloedsdruk zeker geen constant verschijnsel, hetgeen dan ook pleit tegen het bestaan van een sympathicus-hypertonie bij dit ziektebeeld (evenzoo de atonie der vaten).
De lage bloedsdruk, als algemeen verschijnsel bij de neurosen, berust op sympathicus-insufficientie.
Als regel vindt men bij dc neuroselijders een vluggen polsbradycardie is veel zeldzamer. Zelfs in die gevallen waar het compleéte beeld der z.g. vagotonie aanwezig is, vindt men •slechts uiterst zelden een blijvende polsvertraging. Onder mijn gevallen ken ik er slechts één (met het beeld der vasomotorische angina pectoris), waar geregeld bradycardie bestaat. Bij depressie-toestanden in het algemeen is de trage pols een veel voorkomend verschijnsel, maar hierbij overheerschen zoo duidelijk symptomen die op insufficientie der sympathische verzorging wijzen, 'dat wij dit vagotone verschijnsel stellig als secundair moeten beschouwen. In de literatuur wordt de tachycardie steeds genoemd als gevolg van verhoogden sympathicus-tonus. Dit is echter mijns inziens onjuist. Er is hierbij geen sprake van sympathicus-hypertonie; de bloedsdruk is niet verhoogd, en de pols niet gespannen. Er is hier alleen sprake van verhoogde gevoeligheid, van labiliteit, en deze berust op een insufficientie. Wanneer men een normaal werkenden sympathicus toniseert, dan is de versterkte hartswerking het gevolg van hypertonie, en dan wordt in overeenstemming hiermee ook de bloedsdruk verhoogd. Herhaaldelijk heb ik dan ook kunnen waarnemen, dat bij neuroselijders met tachycardie, door voorzichtige behandeling met thyreoid-tabletten de polsversnelling afneemt en de spanning en vulling verbetert. Ivan de versnelde hartswerking niet beschouwd worden



als een compensatorische maatregel tegenover den lagen bloedsdruk 1
Dat de oeulo-cardiale reflex van Aschner (polsvertraging bij druk op den oogbol), en de reflex van Czermak (hetzelfde bij druk op den vagus) op een verhoogden vagus-tonus zouden wijzen, is evenmin juist. Ook hier is slechts sprake \an vcihoogde gevoeligheid. Eerstgenoemde verloopt trouwens niet uitsluitend via den vagus, want herhaaldelijk kan men hierdoor polsversnelling te voorschijn roepen. De onaangename gewaarwording die dit experiment zelfs hij normale personen, en dus in veel sterkere mate bij overgevoelige abnormaal reageerende neuropathen opwekt, zal toch ook ongetwijfeld wel van invloed op den sympathicus zijn. Over dergelijke reflexmechanismen is ons trouwens veel te weinig bekend dan dat wij daaruit het verloop via bepaalde banen zouden mogen afleiden. Zoo ook de respiratorische pols-veranderingen (reflex van Erben). Waarom zou een diepe inademing alleen op den vagus werken? Worden hierbij bijv. de sympathische
buikganglien niet geprikkeld1?
De sympathicus is niet alleen regelaar van den bloedsdruk, maar ook van de bloedsverdeeling. Bij de bespreking van de werking van het adrenaline is er al op gewezen hoe de verschillende vaatgebieden verschillend reageeren, hoe de vaten van hart, longen en hersenen bijv. zich verwijden na een adrenaline-inspuiting. Dit staat vermoedelijk in verband met de sympathische innervatie, die in deze organen veel minder rijk is dan in de huid, spieren en ingewanden. De sympathicus zorgt er voor dat die organen, wier ongestoorde functie een eerste levensvereischte is, onder alle omstandigheden van een geregelden bloedstoevoer verzekerd zijn, terwijl hij voor de huid, spieren en ingewanden den toevoer regelt al naar de functie dezer organen dit vereiseht. De doelmatigheid der bloedsverdeeling, het evenwicht dat tusschen de verschillende vaatgebieden wordt onderhouden, is gebonden aan een normale sympathicuswerking. Is deze gestoord, dan wordt dit even-



wicht verbroken en treedt een overvulling in het eene, tegenover een tekort in het andere gebied op.
Het duidelijkst treedt deze stoornis in de bloedsverdeeling op bu de z.g. spastische anaemie, de algemeene bleekheid die men zoo herhaaldelijk aantreft bij de neurosen.
Wanneer deze niet op werkelijke anaemie berust, maar een ',>rSChljnsel 18 waarvoor een neuropathische constitutie aansprakelijk gesteld moet worden, dan is zij het gevolg van een gestoorde bloedsverdeeling. Een stoornis in de vasomotorischc Junctie van den sympathicus zal in de eerste plaats dat getreffen waar zijn innervatie het rijkst is, dat is in het uitgestrekte terrein van den buik-sympathicus. Hebben de bloedvaten van dit gebied hun normalen tonus verloren dan is hiervan overvulling met bloed in de buikorganen het gevolg. \ ordt aldus m de ingewanden een groote hoeveelheid bloed ) ijvend opgehooj)t, dan volgt hieruit dat in de periferie een tekort zal optreden; het evenwicht is verbroken, en de balans slaat door naar den kant van de buikorganen. De algemeene eekheid der huid, de koude handen en voeten en de vasomotorische akroneurosen zijn verschijnselen van gelijken oorsprong, en vertoonen slechts graclueele verschillen, afhankelijk \an de grootte en standvastigheid van het tekort aan bloed 111 de periferie, en dus van de intensiteit der sympathicusïnsufficientie. Deze gedachtengang, hier te lande het eerst verdedigd door G. C. Bolten1), en ook door mij reeds vroeger beschreven, vond onlangs nog een voorstander in Schiff2), die getroffen was door het veelvuldig voorkomen der algemeene bleekheid bij neuropathische kinderen. Herstelt men het vasomotorisch evenwicht door den insufficienten sympathicus te toniseeren, dan zal de bloedsverdeeling weer in normale banen worden geleid, en verdwijnt het tekort aan het lichaamsoppervlak. Ook de lage bloedsdruk, die gedeeltelijk het gevolg zal zijn der ophooping van bloed in de buikorganen, zal zich
]) Ned. Ziektekundige Vereeniging, Vergadering Mei 1918. ') Jalirb. f. Kinderheilk., 1920, blz. 91 en 207.



herstellen. Een steun vindt deze opvatting in het proefondervindelijk vastgestelde feit, dat doorsnijding van den splanchnicus overvulling en stase van bloed in de buikorganen veroorzaakt.
De congesties, de plotseling opkomende bloedsaandrang naar het hoofd, het snel blozen en verbleeken en de plaatselijke erythemen, zijn eveneens het gevolg van een stoornis in het
vasomotorisch evenwicht.
Dat tengevolge der sympathicus-hypotonie secundaire
cardiovasculaire verschijnselen van vagotonie kunnen optreden, zal ik niet ontkennen. Sommige gevallen van liartneurose, hartblock (waar althans geen anatomische geleidingsstoornis bestaat), zullen hiertoe wel behooren.
Naast de lage bloedsdruk, de gestoorde bloedsverdeelmg met als directe gevolgen de algemeene bleekheid, de koude handen en voeten en de vasomotorisclie akroneurosen, is ook de dermatographie een uiting van sympathicus-hypotonie.
Onder normale omstandigheden kan bij bestrijken der huid een snel voorbijgaande vaatverwijding optreden, maar direct daarna krijgen de vasoconstrictoren weer de overhand; verkeeren die echter in een toestand van tonus-verlaging, dan zal het geruimen tijd duren alvorens zij de tijdelijk overheerschende dilatatoren hebben overwonnen en de vaatwand weer zijn
normale spanning kunnen geven.
Dat bij de hoofdpijn der neurose-lijders vasomotorisclie
stoornissen in het spel zijn, is wel zeer waarschijnlijk; hoe , dikwijls ziet men niet de hoofdpijn samengaan met congés ie. De groote invloed van psychische momenten op haar optreden, laat geen andere verklaring toe dan circulatiestoormssen, misschien verbonden met sekretorische afwijkingen. Tegenover deze laatsten (verhoogde voclitafscheiding door den plexus chorioideus, dien men tegenwoordig tot de vegetatieve organen rekent) staat één groot bezwaar: wil de vermeerderde vochtafscheiding tot verhoogden druk aanleiding geven, dan moet er ook belemmerde afvoer zijn; en waardoor zou die veroorzaakt worden?



Ook de overige subjectieve „hersenverschijnselen", het gevoel van druk, duizeligheid, leegte of lichtheid in het hoofd, zullen waarschijnlijk wel van vasomotorischen oorsprong zijn,'
en op een stoornis in liet evenwicht der bloedsverdeeling berusten.
In direct verband met de vasomotorische afwijkingen moeten de trof ische stoornissen worden genoemd. Ondanks de groote belangstelling voor het vraagstuk der trofiek, is het nog steeds niet gelukt het bestaan van trofische zenuwen te bewijzen, al valt hieraan niet te twijfelen. Het wezen der sympathische ophthalmie, de aanleiding tot de onderzoekingen op het gebied der trofische innervatie, is nog steeds niet opgelost. Vermoedelijk berust de trofische functie op een samenwerking van de gevoelszenuwen met de vaatzenuwen. Dat de sympathicus er een grooten rol bij speelt, staat wel vast, al weten wij ook niet of hij afzonderlijke trofische vezels voert.
Het feit, dat by de trofoneurosen sensibiliteitsstoornissen zeer op den achtergrond treden, bewijst reeds dat de sympathische vasomotorische verzorging den voornaamsten factor vormt voor de weefseltrofiek. Juist op dit terrein (de cellulaire stofwisseling, de vitaliteit der weefsels, hun weerstandsvermogen tegen schadelijke invloeden, het regeneratievermogen na verwondingen), komt het nauwe verband tusschen de bloedklieren (vooral de schildklier) en het sympathische zenuwstelsel aan het licht. Waarschijnlijk is ook het resorptievermogen der weefsels afhankelijk van de trofische verzorging. De waarneming van Nolen1), die bij een geval van myxoedeem met ascites de vochtophooping snel zag verdwijnen door -toediening van schildklierpreparaten, wijst op een dergelijk verband. Zijn veronderstelling dat de schildklier de resorbeerende kracht van het peritoneum vei hoogt, zou ik willen aanvullen door den sympathicus als bemiddelaar in te schakelen. De proeven van Eppinger 2) die
0 Klinische Voordrachten, blz. 108.
2) Zur Path. u. Ther. des menschl. Ödenis, Bcrlin, 1917.



voor de water- en zoutstofwisseling, behalve aan de nieren, ook aan het complex intercellulaire weefselspleet en een groot e beteekenis toekent, en aan de schildklier een sterke extrarcnale diuretische werking toeschrijft, bevestigen de opvattingen van Nolen. Zelf was ik in de gelegenheid bij een geval van polyneuritis met sterke oedeemen in de onderbeenen, de vochtophooping te zien verdwijnen door gebruik van
thyreoid-tabletten.
Niet alleen bij de vaso-trofoneurosen, waar de trofische afwijkingen het beeld bcheerschen, maar ook bij de algemeene neurosen, behooren lichte stoornissen in de trofiek der passieve weefsels tot de geregeld voorkomende symptomen. Zij worden in den regel over het hoofd gezien, omdat zij den patiënten zelf meestal niet opvallen, doordat zij weinig last veroorzaken en dan ook niet als een afwijking worden beschouwd. Ik bedoel het uitvallen der haren, de caries van het gebit, de droge schilferende huid met verminderde elasticiteit, den slechten groei en broosheid der nagels met de bekende witte stipjes, de springende handen, de winterhanden en de trage genezing van zelfs onbeduidende wondjes. Wanneer men op deze lichte trofische stoornissen de aandacht vestigt, zal men getroffen worden door hun veelvuldig voorkomen bij de neurosen. Zij vormen een der vegetatieve stigmata van de neuropathische constitutie. Hoe dikwijls ziet men niet dat volwassen neurose-lijders reeds in hun kinderjaren een slecht gebit hebben gehad, en dat zelfs Iran melkgebit caries vertoonde. Bij kinderen met hysterie ziet men herhaaldelijk afwijkingen aan het gebit (caries, laat doorkomen, onregelmatigheid in grootte en vorm der tanden, gekartelde randen, geribbeld oppervlak), al of niet verbonden met andere lichte vasomotorische en trofische stoornissen. Ook bij de exsudatieve diathese, veelal de voorlooper eener zich later openbarende neurose, bij de urtiearia en de z. g. galbulten is hoogstwaarschijnlijk een abnormale trofische
verzorging in het spel.
Dat de trofische afwijkingen op een insufficientie der



innervatie berusten kan m.i. niet betwijfeld worden. Wanneer men een hypertonie van den sympathicus wil aannemen, zouden ook de vasomotoren een verhoogden tonus moeten bezitten, een veronderstelling die ik bij de bespreking der cardio-vaseulaire verschijnselen heb trachten te bestrijden. De trofische veranderingen berusten evenals dc vasomotorische op een hypotonie van den sympathicus. In overeenstemming hiermee is dat bij insufficientie der sympathicotrope bloedklieren geregeld trofische stoornissen optreden, en dat deze verdwijnen m anneer men in den sympathicus den tonus herstelt.
Onjuist is het dan ook een droge schilferende huid als uiting van sympathicus-hypertonie te bestempelen tegenover de vochtige huid als het gevolg van verhoogden vagus-tonus. Voor de zweetklieren geldt toch nog steeds een sympathische innervatie, al leeren de pharmacodynamische bevindingen dat het adrenaline geen, en het vagotrope pilokarpine wel vermeerderde zweetsekretie veroorzaakt. Vreemd is dit zeker, maar daaruit mag men nog maar niet concludeeren dat de zweetklieren voortaan geen sympathische maar een autonome innervatie hebben.Een dergelijke leidende rol komt de pharinacodynamie toch niet toe. Trouwens men ziet een enkele maal wel degelijk vermeerderde zweetsekretie optreden na adrenaline-toediening. In diepe narcose werkt het ook prikkelend op de zweetklieren, hetgeen er op wijst dat normaliter de werking van het adrenaline op de zweetklieren geremd wordt. Volgens de onderzoekingen van Diedkn1) verloopen in de achterwortels dergelijke remmende vezels.
Van de hyperhydrosis bij de ziekte van Basedow en de hyperthyreosen kan men toch zeker niet zeggen dat zij berust op verhoogden vagus-tonus. En bij het myxoedeem waar toch onmiskenbare teekenen van sympathicus-hypotonie bestaan, vindt men afname der zweetsekretie, evenals bij de hypophysaire dystrofie. De bloedsverdeeling, de rijkdom aan bloed
') Zeitschrift f. Biologie, 1916, n°. 66.



in de huid, zal hierbij wel van invloed zyn; evenzoo de warmteproductie (myxoedeem tegenover de hyperthyreosen). Daartegenover staat dat men bij neuropathische menschenmet een wankelbaar vasomotorisch evenwicht dikwijls hyperhydrosis aan handen en voeten ziet samengaan met vertraagde circulatie en de gewaarwording van kou. En in andere gevallen ziet men weer trage circulatie gepaard met een droge schilferende huid. Uit dergelijke tegenstrijdige waarnemingen, die men zoo herhaaldelijk kan doen, mogen wij slechts dit besluiten, dat wij over de regeling der zweet■ sekretie eigenlijk niets weten. Maar dan moeten wij dit tekort aan kennis niet trachten te verbergen door elke hyperhydrosis op rekening van verhoogden vagustonus te schrijven.
De pigmentaties en de vitiligo die men een enkele maal bij de neurosen ziet, zijn ongetwijfeld afhankelijk van neurotro isehe invloeden. Dat de sympathicus hierbij een rol speelt, volg int hun voorkomen bij de ziekte van Addison, en uit den invloed dien psychische momenten kunnen hebben. Zelf zag ik eens bij een neuropathiseh jongmensch voorbijgaande symmetrische pigmentaties in de sulci bicipetales en langs e mediale zijde der onderbeenen. Deze en andere trofische a wijkingen verdwenen door thyreoid-gebruik.
Dergelijke pigmentaties worden algemeen weer gerangschikt onder de verschijnselen van verhoogden tonus m het autonome systeem. Zou hier niet eerder een sympathicus-m-
sufficientie de oorzaak zijn?
De verhoogde speekselafscheiding die bij sommige neurose-
patiënten voorkomt, zal wel oP verhoogden ^ton^ rusten; vagusprikkeling geeft althans vermeerderde vochtafscheiding der speekselklieren. Afname der speekselafscheiding, hetgeen men méér ziet d«|ncnr„en zon op verhoogden sympathicus-tonus wyzen. Ik zag het..eclt eenige malen by neurasthenie! met ontwijfelbare aanwijzing
van sympathicus-hypotonie.
De 'wijdte der pupillen is allerminst een maatstaf voor de prikkelingstoestand in een der beide vegetatieve systemen.



Lij vagotonic, waar zij theorethisch nauw behoorden te zijn, ziet men herhaaldelijk wyde pupillen. Bij de neurosen ziet men in het algemeen meer wijde dan nauwe pupillen.
Uit de tegenstrijdige waarneming die ik zoo dikwijls kon doen, dat hij menschen met meerdere verschijnselen die op sympathieus-hypotonie wijzen, toch wijde pupillen worden ge zien, zou men tot het besluit komen dat de prikkelingstoestand van de sympathische pupilzenuwen niet evenwijdig gaat aan dien van het overige sympathische systeem.
De algomeeiu' prikkelbaarheid, de verhoogde peesreflexen i li de opgeheven of zwakke pharynxreflex, worden ook als uiting van vagotonie beschouwd. Waarom? Hierop vindt men nergens een antwoord.
Aan het begrip verhoogde prikkelbaarheid, zooals dat bij de neurosen gebruikt wordt, is het groote gevaar verbonden dat men het gelijk stelt met, of afhankelijk acht van hyperlome. Zeer zeker zal hypertonie leiden tot verhoogde prikkelbaarheid. Wanneer men op een normaal werkenden sympathicus toniseerende factoren laat inwerken (schildklier- en bijnierextract), dan zal deze tak van het vegetatieve systeem in een toestand van hypertonie en dus van verhoogde prikkelbaarheid geraken.
Bestaat echter bij de neurosen een verhoogde prikkelbaarheid in dezen zin? Mijns inziens niet. Het.feit alleen dat de neurose is de versterking, het manifest worden eener latente aangeboren minderwaardigheid van het vegetatieve zenuwstelsel, pleit reeds tegen een primaire hypertonie als oorzaak der verschijnselen. Hoe zou een minderwaardigheid, een insufficientie moeten overgaan tot een hypertonie? Het "zenuwstelsel is \ an huis uit minderwaardig, en daarom reageert het abnormaal op de inwerkende prikkels {het kan ze met normaal verwerken, en maakt daardoor schijnbaar den indruk van verhoogde prikkelbaarheid, maar deze is slechts een uiting van insufficientie, van hypotonie. Daardoor kan het de toegevoerde impulsen niet in normale reacties omzetten, en beschikt het niet over den noodigen weerstand en remmende



É/-< r
krachten die een normaal getoniseerd systeem bezit. /oo is te
begrijpen dat de psyche zulk een enormen invloed uitoefent bij de neurosen. Onder normale omstandigheden worden de onafgebroken inwerkende psychische impulsen, onder invloed van remmende krachten, tot doelmatige of hoogstens licht versterkte reacties herleid; bij de neurosen daarentegen veroorzaken zij een pathologisch versterkt, een overdreven effect. Het begrip verhoogde prikkelbaarheid wordt bij de neurosen in verkeerden zin gebruikt, en moet bewaard blijven voor die gevallen waar een hypertonie van het vegetatieve systeem bestaat; alleen dan bestaat „echte" verhoogde prikkelbaarheid.
De eosinophilie geldt algemeen als verschijnsel van vagotonie, en overal waar bij neurosen deze afwijking gevonden wordt, zoekt men hierin een steun om het ziektebeeld als vagus-neurose te betitelen. In dezen algemeenen zin is dit zeker niet juist. Er zijn meerdere klinische gegevens die er op wijzen, dat de toestand van het sympathische zenuwstelsel van meer beteekenis is voor het bloedbeeld dan het autonome, omdat men naast de eosinophilie talrijke verschijnselen aantreft die op sympathicus-insufficientie wijzen (lage bloedsdruk, hypotonie van het spierstelsel, vasomotorische en trofische stoornissen, verhoogde suikertolerantie e. d.).
Volgens Falta verwekt vagusprikkeling mononukleose, terwijl sympathicusprikkeling (adrenaline) vermeerdering dei polynucleaire en vermindering der eosinophile cellen teweegbrengt. Theoretisch zou men dus bij sympathicus-insufficientie eosinophilie mogen verwachten. Kaoi ) daarentegen kon geen bepaalden invloed van het adrenaline op het bloedbeeld vaststellen. Het pilokarpine kan aanleiding geven tot het optreden van eosinophilie, maar daarmee is niet gezegd dat de zenuwprikkel als zoodanig hiervoor aansprakelijk is. Electrische vagusprikkeling oefent geen invloed uit, evenmin als directe prikkeling van den sympathicus; en van een electieve pharma-
i) Fol. Haematol., Band 25, Heft 2.
tl /



codynamische werking op een der twee vegetatieve systemen en op het bloedbeeld is geen sprake'). De eosinophilie waargenomen bij gevallen waai' de vagus was opgenomen in klierpaketten, bewijst geenszins dat hier directe vagusprikkeling de oorzaak was; hier zullen constitutioneele momenten ongetwijfeld van invloed zijn. Deze laatste zullen trouwens voor het optreden van eosinophilie wel van overwegende beteekenis zijn. Stoffen als kamfer, jodium, pilokarpine geven bij den een wel, bij den ander geen eosinophilie; en na een tuberculine-injeetie of na acute infectieziekten treedt nu eens een sterke, dan weer een zwakke of geen eosinophilie op (Türk).
I>ij de lymphathische diathese wordt vry geregeld vermeerdering der eosinophile cellen waargenomen (Bauer), hetgeen weer wijst op een sympathischen invloed; bij deze constitutie-afwijking is namelijk herhaaldelijk hypoplasie van het chromaffme systeem vastgesteld. Ook bij het myxoedeem en de toestanden van hypothyreoidie zijn afwijkingen in het bloedbeeld gevonden, als anaemie, afname der neutrophile en vermeerdering der mononucleaire en eosinophile elementen (Falta). Dit pleit wel voor het samengaan van verminderde sympathicuswerking met eosinophilie. Volgens Falta is zelfs met schildklierpreparaten deze afwijking in het bloedbeeld tot verdwijnen te brengen. Bauer daarentegen wil geen specifieke afwijking (het KocnER'sche bloedbeeld) als kiiterium beschouwen voor toestanden van hypothyreoidie. Bij de hypophysaire dystrofie, eunuchoidismus, exsudatieve diathese (urticaria, asthma, colica mucosa), ziekte van Addison, is de eosinophilie geen zeldzaamheid, al vindt men in de literatuur ook gevallen van de genoemde ziektebeelden beschreven, waar geen typische bloed-afwijkingen aanwezig
Klinische waarnemingen wijzen er dus op dat by constitutieafwijkingen en bij ziekten der bloedklieren, waarbij een verminderde sympathicuswerking een rol speelt, de eosinophilie herhaaldelijk wordt waargenomen. Dat zij niet constant bij
waren.
*) Bauer, Const. Disposition, blz. 191.



deze toestanden voorkomt, pleit niet tegen de veronderstelling dat het sympathische zenuwstelsel een groote beteekenis toekomt voor haar optreden. Het groote gebied van den sympathicus met zijn veelzijdige functies, zal toch niet in al zyn onderdeden een gelijke mate van insufficientie vertoonen. In ieder geval zyn er ineer aanwijzingen voor een verband tusschen het sympathische zenuwstelsel en de eosinophilie, dan tusschen deze en den vagus, want waar zij aangetroffen wordt is zij steeds in gezelschap van andere uitingen van svmpathicus-insufficientie. Zelfs in typische gevallen van vagotonie kan zij ontbreken, een feit dat ik meermalen kon vaststellen.
De plaatselijke vermeerdering der eosinophile cellen bij sommige neurosen (asthma, eosinophile bronchitis, urticaria, hooikoorts, colica mucosa), behoeft evenmin afhankelijk te zijn van verhoogden vagus-tonus. Hun vorming kan berusten op plaatselijke prikkeling door chemische stoffen, evenals in het maag-darmkanaal tijdens de spijsvertering.
/Deze chemische prikkels acht ik afkomstig van de gestoorde stofwisseling (speciaal de purine-stofwisselmg) waarvoor een onvoldoende sympathicuswerking aansprakelijk gesteld moet worden. Vermoedelijk staan de eosinophile cellen in verband met het afbraakproces der eiwitten; men vindt ze steeds waar stoornissen in de stofwisseling bestaan, hetgeen de meening steunt dat zij zoowel m normale als in pathologische omstandigheden als ferment-vormers
optreden. . ,
De bij neurose-patiënten veelvuldig voorkomende spastische.
constipatie laat zich verklaren door hiervoor een insufficientie
van den buiksympathicus aansprakelijk te stellen. Het staa
n.1. vast dat de sympathicus, evenals het adrenaline een
remmende, verslappende werking uitoefent op de darm-
musculatuur. Deze'reeds door Pflüger gedane waarneming
is proefondervindelijk herhaaldelijk bevestigd (literatuui >ij
Lichtenbf.lt1) ). Het antagonisme tusschen de autonome en
Acad. Proefschrift, Utrecht, 1918.
' / Ct.



de sympathische verzorging der ingewanden is nog geenszins m al zijn onderdeelen opgehelderd, en het is ook niet uitgemaakt dat de sympathicus uitsluitend remmende impulsen overbrengt. Dit neemt echter niet weg dat de constipatie zich laat verklaren door een insufficientie van deze speciale functie aan te nemen. In overeenstemming hiermee is ook dat men door toediening van den sympathicus toniseerende schildkliertabletten de constipatie ziet verdwijnen. En genoeg bekend is de verrassende werking van een adrenaline-injectie in gevallen waar de heele reeks purgantia zonder eenig resultaat was afgewerkt. Het atropine c.s. remt den secundair verhoogden vagustonus, en herstelt zoodoende het evenwicht tusschen het autonome en het sympathische systeem.
Dat elke constipatie berust op sympathicus-insufficientie zal ik allerminst beweren, maar dat zij bij de neurosen, in vereeniging met andere verschijnselen van onvoldoende sympathicusfunctie, hiertoe gerekend moet worden, is toch zeker aannemelijk. Tegenover het vele dat wij niét weten omtrent de darm-innervatie, staat het feit vast, dat de sympathicus den tonus der musculatuur verlaagt (zy dit ook niet zijn eenige werking), en hiervan ga ik uit.
I>ij de bespreking der stofwisselingsziekten wordt in de literatuur bijna uitsluitend de aandacht gevestigd op den machtigen invloed dien hierbij de bloedklieren uitoefenen; het vegetatieve zenuwstelsel als integreerend deel hiervan,' wordt te veel verwaarloosd. Niet genoeg kan er op gewezen i worden dat de bloedklieren zelf vegetatieve organen zijn, en dat dus iedere stoornis in de vegetatieve innervatie tot veranderde functie dezer organen moet leiden. Primaire afwijkingen (minderwaardigheid) van de verzorging der bloedklieren moeten dus evenzeer tot stofwisselingsstoornissen voeren. Over de pathologie van den sympathicus bij den mensch, speciaal van den ons hier bezighoudenden buiksympathicus, en diens beteekenis voor de stofwisseling, is ons helaas nog zeer weinig bekend, en daardoor zijn wij aangewezen op hetgeen de bloedklieren hieromtrent geleerd
/c Cu/ 4
Si y f ) i _ ' ic SI 4 7--U.C C< c* t< ■■ ■ <" '
£ ( '■ { . 'f &CL, ' ■ J- ■ i w O ^ r /_ -f —
fj > , ■ rde J, , c<
L- • r -> "r* ■ 1 ' v \ '
^ ' 1 / /■' Q,f SI - ('f J -



hebben. Bedenken wij echter steeds dat de schildklier, het zoo uiterst gewichtige organen voor de stofwisseling, wederkeerig in nauw verband met den sympathicus staat, dan mogen wij wel besluiten dat de beteekenis van den sympathicus voor de stofwisseling zeker even belangrijk is als die der schildklier. Van den vagus weten wij dat hij slechts de vochtafscheiding in het maagdarmkanaal en de zoutzuurvorming regelt; de sympathicus daarentegen beheerscht de afscheiding der fermenten. Vagus-prikkeling levert een dun vloeibaar speeksel met laag S g, sympathicus-prikkeling daarentegen een dik en slijmerig vocht dat rijk is aan fermenten. Doorsnijding van den splanchnicus geeft geen verandering in het zoutzuurgehalte, wel sterke afname van leb en pepsine, vermeerdering van maag- en darmsap (water en slijm), en daarnaast korrelige degeneratie der levercellen met ophooping van glycogeen (Lichtenbelt). 1 it deze enkele gegevens, die betrekking hebben op directe werking van de twee vegetatieve systemen, blijkt reeds de groote invloed dien de sympathicus op de eiwit- en koolhydraatstofwisseling uitoefent. Indirect kunnen wy evenzeer zijn overwegende beteekenis vaststellen uit hetgeen de pathologie der bloe'dklieren ons voor de stofwisseling leert.
Levi en Rothschild kwamen reeds in 1906 op grond van klinische waarnemingen tot het besluit dat de schildklier als regelaar der fermentafscheiding en van de vorming van antilichamen optreedt. De onderzoekingen van Justschenko (die ' Schilddrüse und die ferment. Processe') ) hebben hiervan de
bevestiging geleverd.
Bij honden wier schildklier verwijderd was, vond hij alname van het katalase in het bloed en verminderd nucleasegehalte der lever. Het nuclease behoort tot die groep fermenten welke de nucleinezuren ontleden, en speelt dus-een gewichtigen rol bij de purine-stofwisseling. De nucleinezuren vormen het phosphor-houdende bestanddeel der nucleo-
0 Hoppe-Seylek's Zeitachrift f. PhyB. Chemie, 1911, Band 75.



proteiden, en worden door het Jiuclea.se gesplitst in de componenten phosphor, suiker en de purinelichamen (adenine en guamne). Deze laatsten worden door fermentwerking omgezet in de purinebasen (xanthin en hypoxanthin), welke ten slotte door opname van zuurstof onder invloed van een oxydase verder worden afgebroken tot het urinezuur als eindprodukt der nucleoproteiden-stofwisseling. Hypothyreoidie leidt dus tot stoornissen in de purine-stofwisseling; insuffic-ientie van den sympathicus zal dezelfde gevolgen' hebben. Ook de ontleding der aminozuren, de afbraakprodukten der eiwitten, geschiedt in de lever door fermentwerking, waarbij ureum wordt gevormd en ammoniak vrijkomt, Het giftige ammoniak wordt in normale omstandigheden dooi- de lever «eer onschadelijk gemaakt en als ureum aan de circulatie afgegeven. Bij stoornissen in het verloop der fermentatieprocessen in de lever met haar rijkdom aan fermenten en enzymen (katalasen, oxydasen, hydrolytische enzymen het glyeogeensplitsende diaslase, lipase, nucleasen en pr'oteolytische enzymen), zullen dus allerhande giftige afbraakprodukten in de circulatie komen. En dat de sympathicus de algemeene regeling der ferment-afscheiding beheerscht, wordt m verband met de positieve gegevens die wij hieromtrent bezitten, meer en meer waarschijnlijk.
Ook de vorming van antifermenten wordt door de schildklier beinyloed. Justschenko vond na schildklier-wegname vermindering der antitryptische fermenten in het bloed, terwijl daarna toediening van schildklierextract het gehalte aan deze antifermenten weer deed stijgen. Bij de ziekte van Basedow en bij kunstmatig opgewekt hyperthyreoidisme wordt een verhoogd antitrypsine-gehalte gevonden. Bekend is dat bij schildklier-insufficientie het vermogen om immuunliehamen te vormen afgenomen is, en dat door versterking der schildklierfunctie niet alleen de fermentatieprocessen, maar ook de vorming van haemolysinen en immuun]ichanien worden^ versterkt. Koopman ') stelde den invloed der schild') Endocrinology, 1919, Vol. III.



klier op de antilichamen vast door konijnen, die soms geen haemolytischen amboceptor leverden, daartoe geschikt te maken door hen schildklierpreparaten te geven.
De antitoxische werking van het adrenaline berust eveneens op vermeerderde vorming van antilichamen.
Volgens velen zijn fermenten en immuniteits-lichamen als verwante produkten te beschouwen. Voor beiden is de afhankelijkheid van de schildklier aangetoond, waardoor tevens voor beiden de beteekenis van den sympathicus onmiskenbaar is. Bedenken wij slechts dat de serumziekte een angioneurose is, die alleen optreedt bij menschen met degeneratieve vegetatieve stigmata; kinderen die haar vertoonen, ontwikkelen zich op lateren leeftijd herhaaldelijk tot neuroselijders. Aan de beteekenis van het vegetatieve zenuwstelsel bij de anaphy'laxie is niet te twijfelen (zie Klinkert')). Bekend is dat de idiosynkrasiën nagenoeg uitsluitend worden waargenomen bij neuropathische personen. Zij zullen ongetwijfeld berusten op een stoornis in de vorming van fermenten en antilichamen (sympathicus). Een eigenaardige wijze van reageeren zag ik eens bij een neurasthenicus die na het gebruik van rundvleesch geregeld polluties kreeg, terwijl visch of kippeneiwit goed verdragen werd.
Verwant hieraan zyn de vasomotorische verschijnselen, de paraesthesien en de urticaria, die optreden na het nuttigen
van bepaalde spijzen.
De rol dien de banieren bij de koolhydraat-stofwisseling spelen, is sinds de ontdekking der glycosurie-opwekkende eigenschap van het adrenaline (Blum) van steeds grooter wordende beteekenis gebleken. Toediening van adrenaline geeft bij alle koud- en warmbloedige gewervelde dieren aanleiding tot glycosurie, soms reeds vóór de bloedsdruk stijgt. De oorzaak ligt in het verhoogde suikergehalte van het bloed, speciaal van het plasma; deze bloedsuiker is afkomstig van het glycogeen in de lever, hetgeen blijkt uit de vermindering
») Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1917, I, blz. 202.



van den rijkdom aan glycogeen van dit orgaan. Is de lever arm aan glycogeen, dan verwekt het adrenaline geen glycosurie. Het adrenaline werkt niet direct op de levercellen zelf, maar door bemiddeling van den sympathicus (hetgeen trouwens voor alle adrenaline-werkingen geldt). Wordt de prikkelbaarheid en de tonus van het sympathische zenuwstelsel verhoogd, door de nervi vagi door te snijden of deze met atropine te verlammen, dan wordt het effect van het adrenaline versterkt, Verlaging van den sympathicus-tonus (door muscarine, pilokarpine, choline, thyreoidectomie) geeft afname der adrenaline-glycosurie, zooals hierdoor ook de bloedsdrukverhoogende werking van het adrenaline daalt De veronderstelling van Falta dat deze verminderde adrenaline-werking zou berusten op veranderde pankreas-functie, is niet bewezen. Gegeven de groote beteekenis van den sympathicus voor de fermentatie-processen, en in verband met het zoo gewichtige feit dat doorsnijding van den splanchnicus ophooping van glycogeen in de lever veroorzaakt, kunnen wij verwachten dat factoren die den sympathicus-tonus verlagen, direct op de glvcogenese zullen inwerken. Behalve de vermeerderde vorming van suiker uit glycogeen, bewerkt het adrenaline ook vermindering der verbranding in de weefsels (afname van een glycolytisch ferment?).
Bij don suikersteek van C'laude-Bernard gaat van uit het centrale zenuwstelsel een prikkel door den splanchnicus, die volgens sommigen via liet chromaffine-systeem tot omzetting van glycogeen in de lever voert. Wordt de geleiding in het ruggemerg boven de uittredingsplaats der splanchnici onderbroken, dan blijft de piqüre zonder uitwerking. Wegname der schildklier heft eveneens zijn invloed op, terwijl deze ingreep ook een remmende werking heeft op de adrenalineglycosurie.
Bij dieren wier bijnieren zijn weggenomen veroorzaakt de piqure geen glycosurie, ondanks den grooten rijkdom der lever aan glycogeen. Verder toonde Kahn ') aan dat na den ') Pflüger 's Arcliiv, 1911, Band 140.



suikersteek de kleurbaarheid der bijnieren sterk is afgenomen, terwijl dan tevens de bloedsdruk-verhoogende werking van hun extract vermindert. Na doorsnijding der splanchnici geeft de suikersteek geen glycosurie. Uit deze gegevens is het besluit getrokken dat de glycaemie door bemiddeling van de bijnieren zou optreden. (13lum, Falta, Rümnger).
Volgens Jarisch') echter wordt de prikkel langs den sympathicus direct naar de lever geleid, en is de bemiddeling
der bijnieren hierbij niet noodig.
Het pankreas heeft in tegenstelling met de schildklier en de bijnieren een assimileerende werking, en oefent volgens de onderzoekingen van Falta, Eppinger en Rüdinger een remmenden invloed op dezen uit. Wegname der schildklier geeft vertraging van alle stofwisselingsprocessen; het assimilatievermogen voor koolhydraten is verhoogd, hetgeen op hyperfunctie van het pankreas wijst. Aangezien thyreoidectomie den tonus en de prikkelbaarheid van het sympathische zenuwstelsel verlaagt, en deze voor een deel beheerscht wordt door het chromaffine-systeem, volgt hieruit dat uitvallen der schildklier-functie een remmende werking heeft op de bijnieren Verwijdering van het pankreas geeft versterking deistofwisseling met afname van het assimilatievermogen voor koolhydraten, hetgeen op vermeerderde schildklierfunctie wijst." De verhoogde prikkelbaarheid van het sympathische zenuwstelsel na dezen ingreep, wijst op hyperfunctie van schildklier en bijnieren. Bij de diabetes wordt dit dikwijls waargenomen. Zoo wijst de reactie van Löwi (mydriasis na adrenaline-indruppeling) op verhoogde prikkelbaarheid van den sympathisch geinnerveerden dilatator pupillae. Evenzoo het feit dat bij bestaande glycosurie het adrenaline de suikeruitscheiding versterkt, en dat het bij diabetes veelal de diurese
belangrijk doet toenemen.
Van Fransche zijde is gewezen op liet verband tusschen diabetes en arthritisme; het voorkomen van suikerziekte m
1) Zeitsehrift f. exp. Path., 1913, Band 13.



families, waarin jicht, vetzucht, asthma, exsudatieve diathese, migraine, alterneeren, doet dit verband zeer waarschijnlijk achten.
Bij de ziekte van Addison is de suikerspiegel van het bloed verlaagd, de tolerantie voor suiker verhoogd, zoodat adrenaline geen glycosurie veroorzaakt.
Met het oog op het verband dat aangenomen wordt tusschen de rachitis en de osteomalacie met afwijkingen in het chromaffine stelsel, is het belangwekkend dat bij Je rachitis gunstige gevolgen zijn waargenomen van toediening van adrenaline.
\ an den invloed van den sympathicus op de stofwisseling weten wij dus dat hij de fermentafscheiding regelt van het speeksel, van het" maagsap en dat hij voor een zeer groot gedeelte de glycogenese beheerscht. Verder dat hij van groote beteekenis is voor de purine-stofwisseling en dat hij als regelaar optreedt voor de vorming van antifermenten en antilichamen. Deze belangrijke gegevens wettigen de uitspraak dat het sympathische zenuwstelsel voor de fermentatieve stofwisselingsprocessen een overwegende beteekenis toekomt tegenover het autonome systeem; van een directen of indirect en invloed van den vagus op deze verrichtingen is ons niets bekend. De stoornissen op dit terrein die op verhoogden vagus-tonus wijzen (speekselvloed, hyperaciditeit, diarrhoe) zijn van secuandairen aard, en berusten slechts op toename der vochtafscheiding; de fermentatieprocessen staan onder heerschapij van den sympathicus.
Wanneer aan den invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op de stofwisseling meer aandacht wordt geschonken, en men hierbij niet uitsluitend het oog richt op de bloedklie'ren (die toch via het vegetatieve systeem functioneeren), dan zullen ons in den loop der jaren ongetwijfeld belangrijke gegevens worden gebracht over den primairen rol dien speciaal de sympathicus hierbij vervult. En wel in het bijzonder wat betieft de verschillende diathesen. Met het oog op mijn onderwerp is vooral de arthritische diathese van belang. Hoewel



velen deze constitutie-afwijking, evenmin als de diathesen in het algemeen, als een eenheid willen erkennen, begint men toch, ook hier te lande (Nolen, Hymans v. d. Bergh, van Breemen, Klinkert) steeds meer tot het inzicht te komen dat de diathèse arthritique der Franschen een uit klinische waarnemingen opgebouwd begrip is, dat zeker onze volle aandacht verdient. Ben eenheid is het niet, maar het toont ons de onmiskenbare verwantschap die' tusschen de leden van deze groep bestaat (jicht, asthma, vetzucht, migraine, epilepsie, diabetes, gal- en niersteenlijden).Dat dit verschillende ziekten zijn, is even duidelijk als dat aan elk hunner een verschillende stofwisselingsstoornis ten grondslag ligt. En toch zijn deze beelden nauw aan elkaar verwant, hetgeen al dadelijk blijkt uit het samengaan bij eenzelfde persoon en het a1 terneeren in eenzelfde familie. Al deze ziektebeelden zijn uitingen van een degeneratieve constitutie-afwijking, en naast de kenmerkende verschijnselen vertoonen de patiënten steeds nog andere degeneratieve stigmata van den kant van het vegetatieve zenuwstelsel. En waar men deze niet bij den persoon zelf aantreft (hetgeen echter zelden voorkomt), daar vindt men ze bij de bloedverwanten, al zijn deze zoogenaamd gezond. Zoo ken ik een familie waar de vader (en ook diens vader) diabetes heeft, de moeder lijdt aan adipositas, is zeer zenuwachtig en jichtig, een dochter heeft hysterie, een zoon epilepsie, een ander diabetes, een derde vertoont het beeld van een gedegenereerde; allen hebben lichte vetzucht, zijn zeer zenuwachtig en vertoonen allerhande vegetatieve stigmata( cardiovasculaire afwijkingen, trofische stoornisen, constipatie).
De schakel die de verschillende beelden van het verzamelbegrip arthritisme verbindt, moet m.i. gezocht worden in een aangeboren insufficientie van het sympathische zenuwstelsel, waarvan ik de groote beteekenis voor de stofwisseling heb trachten duidelijk te maken. Deze sympathicus-hypotonie geeft afwijkingen in het verloop der fermentatieprocessen, waardoor o.a. de purinestofwisseling gestoord zal worden; de purinelichamen worden door onvoldoende fermentwerking



met in voldoende snel tempo ontleed. Wanneer de vorming van het urinezuur vertraagd is (gestoorde nuelease-werking) en dus ook zijn afgifte niet normaal geregeld is, kan het tot oplooping van dit produkt komen met aanvalsgewijs optredende vermeerderde uitscheiding. Bij de ziekte van Basedow met haar verhoogde sympathieus-werking is de uitscheiding van het urinezuur verlaagd.
Bij alle leden van de groep der arthritische diathese zijn afwijkingen der purine-stofwisseling vastgesteld. De endogene urmezuur-eonstante is niet alleen bij de jicht verlaagd, maar ook bu de in de familie van jichtlijders zoo vaak voorkomende diabetes, vetzucht, migraine en asthma. Hetzelfde geldt voor de neurasthenie, de polyarthritis^de exsudatieve diathese, het acuut angioneurotisch oedeem en de intermitteerende' gewrichtszwellingen.
Naast de lage endogene urinezuur-constante wordt bij deze syndromen een verhoogde urinezuur-spiegel van het bloed gevonden. Alle hebben dus gemeen een constitutioneele insufficientie der factoren die voor een normaal verloop der purine- stofwisseling noodzakelijk zijn. Hierop berust de voorbeschiktheid voor de jicht, maar ook evengoed voor de andere leden der arthritisme-groep. Het wezen der jicht is hiermede echter, evenmin als dat der andere ziektebeelden, nog geenszins opgelost.
Bij alle componenten der arthritische diathese zijn verschijnselen aanwezig van een minderwaardig sympathisch' zenuwstelsel, en bij allen bestaat een insufficientie der purinestofwisseling. Zouden deze twee groepen van degeneratieve stigmata niet met elkander in verband staan? Mijns inziens zeer zeker, en het lijkt mij toe dat wij de aangeboren insufficientie van den sympathieus als uitgangspunt moeten beschouwen met als gevolg de stoornis der purine-stofwisseling.
Bekend is dat normaliter zoowel het maag- als het darmsap groote hoeveelheden purine-lichamen kan bevatten; en dat deze sterk toenemen door toediening van eiwitten. Eiwitvoeding geeft aanleiding tot vermeerderde vocht-



afscheiding in de maag (vagus-werking). Hier zou dus blijkbaar het verband aan het licht komen dat bestaat tusschen eiwitvoeding, vagus-werking en het optreden van purinelichamen.
Is echter het optreden van purine-lichamen wel een uiting van vagus-werking? Ik kom hier in strijd met de opvattingen van Kijnkert1). De vochtafscheiding in maag en darmen staat ongetwijfeld onder invloed van den vagus ; of echter de fermentvorming hiervan afhankelijk is valt te betwijfelen. Althans voor de maag (en voor het speeksel) weten wij dat de sympathieus de fermentafscheiding regelt. En juist hierop komt het aan voor de purine-stofwisseling.
De fermentatieve purine-vorming in de lever staat evenzoo onder sympathisch en invloed. Zou die in de darmen dan door den vagus belieerscht worden? Dit is niet waarschijnlijk.
Zijn uitspraak dat zoowel de jicht als het asthma en de epilepsie op te vatten zijn als vagus-neurosen, en dat de aanvallen ontladingen van het autonome systeem zijn. is ongegrond. Waarom zou een emotie, een psychische inspanning, een overlading van het spijsverteringskanaal alleen in het gebied van het autonome zenuwstelsel tot ontlading komen? Volgens mijn meening is juist de sympathieus \an overwegende beteekenis voor de fermentatieve stofwisselingsprocessen. Waar hij Nolex2) citeert, pleit diens gedachtengang niet voor Klinkert's opvatting.
Nolen vestigt n.1. de aandacht op het meer voorkomen van jicht en asthma bij mannen dan bij vrouwen, en brengt deze voorbeschiktheid in verband met het minder op den voorgrond treden van de mannelijke schildklier tegenover die van de vrouw. In deze zwakkere schildklierfunctie ligt toch juist een zwakkere sympathicus-werking opgesloten. Ook het door Lancekeaux gevonden feit, dat de colique arthritique bij proefdieren opgewekt kan worden door den sympathieus door
i) Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1917, II, blz. 2039.
') Feestbundel Prof. Treub.



te snijden, wijst wel heel sterk op diens beteekenis voor de purine-stofwisseling. Dat het gebruik van zwezerik of nucleinezuur bij een jichtlijder een aanval kan opwekken, behoeft toch niet per sé op vagus-prikkeling te berusten. Klikkeet verwaarloost te veel den sympathicus als regelaar der fermentatieve stofwisseling. Waaruit blijkt dat de innervatiestoornissen der weefsels bij het arthritisme autonoom zijn? Is niet juist de sympathicus voor de trofiek en het metabolisme de belangrijkste? Voor de stofwisselingsneurosen is m.i. de insufficiënt ie van den sympathicus het primaire en zijn alle verschijnselen van vagotonie van secundairen oorsprong.
Onze kennis omtrent de vetstofwisseling is nog zeer gering. Wij weten niet waar het afbraakproces der vetten plaats heeft; of het vetmolecuul in alle dan wel in bepaalde cellen verbrand wordt, of dat het via de lever als suiker wordt verbruikt. De toestanden waarbij een constitutioneele stoornis der vetstofwisseling in het spel is, berusten vermoedelijk op afwijkingen der algemeene stofwisseling, op stoornissen van het gezamenlijk energie-verbruik van alle lichaamscellen. Dit energie-verbruik wordt geregeld door de bloedklieren en het vegetatieve zenuwstelsel.
Bij de vetzucht vinden wij weer de bradytrophie, de „ralentissement de la nutrition" van Bouchard terug, als schakel tusschen deze constitutie-afwijking en het arthritisme. Het verminderde energie-verbruik is waarschijnlijk het gevolg van insufficientie der fermentatieve processen in het celprotoplasma, en dat hierbij het vegetatieve zenuwstelsel, en speciaal de sympathicus, van belang is, kan moeilijk betwijfeld worden. Bekend is de groote beteekenis van de schildklier voor de cel-stofwisseling, en hieruit spreekt evenzoo die van den sympathicus.
Sinds wij weten dat verminderde schildklierfunctie het energie-verbruik der cellen verlaagt, heeft de theorie van IIertoghe over den thyreogenen oorsprong der constitutioneele vetzucht aan waarde gewonnen (v. Noorden). Niet



zelden ontwikkelt zich het niyxoedeem uit een reeds bestaande adipositas.
Ook bij de exogene vetzucht zijn coustitutioneele factoren werkzaam, hetgeen zich o.a. openbaart in het temperament. Dit staat, met al zijn overgangen van het phlegmatische naar het cholerische, zonder twijfel in verband met de constellatie der bloedklieren en het vegetatieve zenuwstelsel. Denken wij slechts aan het sympathische vrouwelijke temperament (schildklier) tegenover dat van den man. Het is evengoed als het energie-verbruik der cellen, een indicator van den toestand der bloedklieren en van het vegetatieve systeem. Het is dan ook niet juist te zeggen dat het temperament de stofwisseling beheerscht; beiden zijn uitingen van den toestand der vegetatieve systemen. Het temperament is geen zelfstandig werkende factor. De toestand der schildklier is hierbij van het grootste belang.
De vetzucht moet als een degeneratieve constitutie-afwijking worden beschouwd, en past, niet alleen dooi dat zij veelal een voorstadium van het arthritisme is, maar ook door het alterneeren met andere beelden uit die groep, en dooi haar overige degeneratieve vegetatieve stigmata, geheel in het kader der arthritische diathese. Hier bestaat een algemeene insufficientie der cellulaire stofwisseling, waarvoor mijns inziens een aangeboren minderwaardigheid Aan lut sympathische zenuwstelsel aansprakelijk gesteld moet worden.
Met enkele woorden dient nog gewezen te worden op de coustitutioneele verschillen tusschen het mannelijk en het vrouwelijk organisme, en de daarvan afhankelijke voorbeschiktheid tegenover bepaalde ziektebeelden, een punt waarop Nolen ') hier te lande het eerst de aandacht gevestigd heeft. Deze verschillende dispositie is van endogene factoren afhankelijk, en wel in de eerste plaats van de bloedklieren en het vegetatieve zenuwstelsel. Dekend is de grootere gevoeligheid, de labiliteit van de vrouwelijke schildklier; in
') Ned. alg. Ziektekundige Ver., Yergad. 1917.



den regel is zij grootcr dan bij den man en veelal ook zichtbaar. Haar groote gevoeligheid blijkt uit haar reactie op alle processen waarbij een veranderde functie der puberteitskiier haar invloed doet gelden (zwelling in de puberteitsjaren, tijdens de menstruatie, in de zwangerschap, na den coitus, afname in grootte in het klimakterium) en op psychische invloeden. Deze labiliteit der vrouwelijke schildklier gaat samen met een wankelbaar evenwicht en tevens een op den voorgrond treden van alle sympathisch geregelde verrichtingen (rose warme huid, vlugge licht beinvloedbare liartswerking, wijde en levendige pupillen, lioogere lichaamstemperatuur, levendig temperament, impulsief gemoedsleven, grootere gevoeligheid voor emotioneele momenten). Van een verhoogden sympathicus-tonus mogen wy echter niet spreken, alleen van een op den voorgrond treden, van een overwegen van de sympathische innervatie tegenover de autonome. Het kenmerkende is toch altijd de labiliteit, waarin de neiging ligt opgesloten om door uitwendige invloeden het wankelbaar evenwicht te verliezen en over te gaan tot een insufficientie. Bij den man overweegt het autonome zenuwstelsel (nauwe pupillen, bleeke huid, langzame pols, lagere temperatuur, gelijkmatiger temperament- met mindere gevoeligheid voor emoties). De geslachtelijke verschilpunten omvatten veel meer dan de geslachtsorganen en de secundaire geslachtskenmerken; zij houden verband met de constitutioneel constellatie en correlatie van alle organen. Het best zijn wij ingelicht over de verschillen in het samenstel der bloedklieren. Behalve de genoemde kenmerken der vrouwelijke schildklier, zij nog vermeld dat haar joodgehalte sterker wisselt dan bij den man, en dat in vrouwelijke strurnae meer lymphocytenhaarden gevonden worden. Ook aan de bijnieren zijn verschillen waargenomen en ook zy reageeren verschillend op veranderde functie der puberteitskiier, evenals de hypophyse. Alleen bij vrouwelijke dieren zou na castratie vergrooting der hypophyse optreden, terwijl na thyreoidectomie alleen de mannelijke hypophyse veranderingen vertoont (zie



Chvostek') ). Verder zijn verschillen waar genomen aan de thymus, de milt en het lymphatische systeem; ook het zich zoo vlug herstellen van het bloedverlies na de menstruatie getuigt van een constitutioneele regeling van de bloedvorming. Bij de vrouw vertoont de polsfrequentie grootere verschillen tusschen de liggende en de staande houding dan bij den man, terwijl van het vrouwelijk bloed de stollingstijd verkort is.
Bij de vrouw, met haar labiliteit van schildklier en sympathicus, zal bij een pathologische versterking dezer constitutioneele gevoeligheid, het beeld der sympathicus-insufficientie dus het duidelijkst aan den dag komen. Als typisch ^ ''ouwelijke neurosen zijn te noemen de hysterie, de vetzucht en de groote groep der vasomotorisch-trofische neurosen. De morbus Basedowi en de hyperthyreosen nemen een afzonderlijke plaats in; hierbij zijn naast onmiskenbare verschijnselen van sympathicus-hypertonie ook uitingen van hypotonie aanwezig.
Tegenover deze vrouwelijke sympathische ziektebeelden vertoont de man een voorbeschiktheid voor neurosen waarbij men een primaire hypertonie van het autonome systeem aanneemt (neurasthenie, asthma, hooikoorts, jicht, col ica mucosa). Dat echter bij de neurosen van den man, die toch even goed een versterking eener constitutioneele minderwaardigheid zijn, verschijnselen van primaire hypertonie zouden optreden, acht ik in verband met de voorafgaande overwegingen, beslist onjuist. De symptomen die op verhoogden tonus wijzen, zijn secundair aan de sympathicusinsufficientie. Een strenge scheiding laat zich trouwens tusschen de neurosen van den man en die der vrouw niet doorvoeren (mannelijke lijders aan hysterie, pylorospasmus bjj vrouwelijke zuigelingen). Bij beide geslachten vindt men naast de verschijnselen van sympathicus-hypotonie ook symptomen van secundair verhoogden vagus-tonus. Dat bij de vrouw in het ziektebeeld der neurosen de sympathicus-
') Morbus Basedowi, ]917, blz. 269.



hypotonie het duidelijkst naar voren komt, vindt zijn verklaring daarin dat het vrouwelijke sympathische zenuwstelsel van huis uit meer labiel en gevoeliger is; en dat bfl haar minder secundaire vagotonie-verschijnselen optreden is het gevolg van het ook normaliter minder overheerschen van den vagus. Bij den man trad al vóór de neurose het autonome systeem het meest op den voorgrond; tijdens de neurose zullen daardoor de secundaire verschijnselen van vagotonie zich ook duidelijker openbaren.
De hier genoemde verschillen liggen opgesloten in de constitutie, en zijn als secundaire geslachtskenmerken te beschouwen.
Vatten wij het besprokene samen, dan blijkt dat bij de neurosen een aangeboren constitutioneele minderwaardigheid van het vegetatieve zenuwstelsel, die latent gebleven is, tot uiting komt. De groote groep der cardio-vasculaire 'verschijnselen en de daarmee samenhangende trofische stoornissen berusten op een insufficientie der sympathische innèrvatie. De spastische constipatie laat zich verklaren als uiting van sympathicus-hypotonie, en de eosinophilie gaat daar waar zij aangetroffen wordt, steeds samen met andere afwijkingen die op onvoldoende sympathicus-werking wijzen. En voor de stofwisseling geldt eveneens het overwegend belang van een normale sympathische regeling der fermentatie-processen (vorming van fermenten en antilichamen, purine-stofwisseling, glycogenese). Ook de algemeene hypotonie van het spierstelsel komt zeker voor een groot gedeelte op rekening van insufficientie van den sympathicus. Om dezen kern van verschijnselen die op sympathicus-hypotonie berusten, kunnen zich symptomen groepeeren waarvoor een secundair verhoogde vagus-tonus aansprakelijk is.
Uit de hier gegeven opvatting volgt, dat ik een warm voorstander ben van schildklierpreparaten bij de behandeling der neurosen. Hiermee wordt de hypotonie van het sympathische zenuwstelsel overwonnen, en als gevolg daarvan het evenwicht tusschen de twee vegetatieve systemen hersteld.



Wanneer de „verhoogde prikkelbaarheid" op hypertonie berustte, zou een dergelijke behandeling uit den booze zijn. Maar aangezien ik deze prikkelbaarheid uit een ander gezichtspunt beschouw dan gewoonlijk gedaan wordt, en haai het gevolg acht van een insufficientie, is deze therapie alleszins rationeel. Waarom komt men met brometa en dergelijke middelen niet tot het gewensehte resultaat? Omdat hiermee alleen de gevoeligheid geremd wordt, maar het essentieele, de minderwaardigheid van het sympathische zenuwstelsel, wordt er niet door verbeterd. Twee factoren dienen bij de thyreoid-behandeling in het oog gehouden te worden: voorzichtigheid en lange duur. Het verwaarloozen van deze eischen is dan ook mijns inziens de reden dat veelal van deze behandeling niet de verwachte gevolgen gezien worden. Ilypertensie en organische hartafwijkingen vormen een tegenaanwijzing. Een vlugge pols echter geenszins.



HOOFDSTUK JIJ.
De Neurosen.
De indeeling der neurosen in de algemeene en die van het vegetatieve zenuwstelsel moge een praetisehe waarde hebben zfl heeft het nadeel dat bij de eerste groep het vegetatieve zenuwstelsel en diens aandeel in de p»thogenese te veel over het hoofd wordt gezien. Verschijnselen van den kant van het vegetatieve systeem mogen bij de algemeene neurosen niet zoo sterk op den voorgrond treden, en niet een schijnbaar op zich zelf staand complex vormen, ontbreken doen zij nooit en daarom is een strenge scheiding tusschen de twee groepen niet door te voeren.
Hysterie.
De groot e gevoeligheid van het vegetatieve zenuwstelsel blijkt hierbij al dadelijk uit den abnormalen invloed van psychische momenten» op alle vegetatieve verrichtingen Op de verschijnselen van den kant van het maag-darmkanaal (anorexie, braken, spastische, constipatie, diarrhoe, hyperaciditeit, colica mucosa, meteorismus) behoeft slechts gewezen te worden. Evenzoo bekend zjjn de sekretorische afwijkingen (speekselvloed, hyperhydrosis, polyurie) en de cardio-vasculaire verschijnselen, die echter geenszins kenmerkend zijn voor de hysterie, maar gemeenschappelijk eigendom van alle neurosen zijn. Het snel blozen en verbleeken, de dermatographie, de veranderlijke licht beinvloedbare hartswerking de aanvallen van tachycardie met hartkloppingen, de hysterische angina pectoris, zy alle wijzen op labiliteit van het



vasomotoriscli evenwicht als gevolg dei' gestoorde sympathische innervatie. De verlamde of in contractuur verkeerende ledematen zijn veelal cyanotisch, en vertoonen dikwijls een op oedeem gelijkende harde zwelling waarin de vingerdruk geen sporen achterlaat (trophoedeem). Ernstige trofische stoornissen kennen wij als het hysterisch gangraen. Het ieit dat in hypnose blaarvorming is op te wekken, wqst e\eneens op zwakte en overgevoeligheid der trofische verzorging. 1-iehalve deze niet veelvuldig voorkomende ernstige trofische en vasomotorische stoornissen, bestaan bij de hysterie zoo goed als altijd lichtere afwijkingen op dit gebied. Dit voorkomen is zoo geregeld, dat het verbazing wekt dat er zoo weinig de aandacht op gevallen is. Vroeger reeds heb ik eenige gevallen van hysterie bij kinderen beschreven'), speciaal met de bedoeling om op deze lichte vasomotorische en trofische stoornissen te wijzen. In het kort zal ik er eenige bespreken.
1. Een jongen van 11 jaar heeft in aansluiting aan „droomdagcn toevallen gekregen; daarbij geen tongbeet, geen urineloozing, geen stadium van tonischen kramp, pupilreactie normaal; het insult maakte den indruk van een vechtpartij, en was door een flinke vermaning te beëindigen. De toevallen kwamen steeds in gezelschap en na onbeduidende emoties. Als verdere verschijnselen zijn belangrijk: de sterke dermatographie, het snel blozen en verbleeken, de doorloopend ijskoude handen en voeten met neiging tot winterhanden, de zeer laat doorgekomen en onregelmatig gevormde tanden met gekartelde randen, do spastische consti-
patie en de sterk gevlekte nagels.
In verband met de differentieel-diagnose hysterie of epilepsie, vermeld ik nog dat de jongen later insulten vertoonde met sterke cyanosis van het gelaat, tongbeet, urineloozing en opgeheven pupil- en corneareflex. Psychische behandeling bracht genezing.
2. Bij een meisje van 14 jaar ontwikkelde zich plotseling na een liefdesgeschiedenis het beeld der astasie-abasie. Sterke kramp der kuitspieren, aequinusstand der voeten. Is een lastig verwend kind van neuropathische ouders. Sterke dermatographie, snel blozen en verbleeken, haaruitval, koude handen die soms „doof" waren, spastische constipatie, slecht gebit, gevlekte nagels.
') Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1919, II, n°. 13.



3 Een meisje van 4 jaar, wier moeder een hysterica is, weigerde weken achtereen alle voedsel, en wat er met geweld in kwam, braakte het direct weer uit Sterke dermatographie, constipatie, ijskoude handen en voeten vertraagde dentitie met caries en sterke kartelingen der tanden.
4. Een meisje van 9 jaar, een nuffig eocquet ding, heeft toevallen die alleen optreden m gezelschap. Ze loopt er erg mee te koop en weet precies . ertellen wat er tijdens een toeval om haar heen gebeurd is; vertoont alleen een tonischen kramptoestand met opisthotonus. Duidelijke dermatographie, snel verschieten van kleur, spastische constipatie, zeer laat doorgekomen tanden met onregelmatig gekartelde randen, koude handen, dikwijls doode vingers.
5 Een zeer schrandere jongen van 12 jaar is 6 jaar geleden na een schrik gaan stotteren. Vertoont deze afwijking alleen in zijn eigen omgeving en als hij zich opwindt. Opgeheven pharynxreflex, sterke tremoren der oogleden, hooge peesreflexen, dermatographie, koude handen en voeten algemeene bleekheid, langzame genezing van onbeduidende wondjes' spastische constipatie, snel blozen en verbleeken. Het gebit is nog verre' van volledig; reeds jaren zijn er meerdere tanden oP komst die echter met opschieten; onregelmatige vorm en grootte der tanden met sterke kartelmgen. Een zusje van patiënt vertoont dezelfde vasomotorische en trofische afwijkingen; de moeder heeft paraesthesien in de armen en lichte
0. Een meisje van 15 jaar, erfelijk zwaar belast (vader diabetes en vetzucht, moeder zeer nerveus en lijdende aan jicht, andere kinderen neuroen psychopathen) vertoont allerlei hysterische karaktereigenschappen. Is een lastig kind dat op elke onaangenaamheid reageert door abnormale daden. Zeer hardnekkige constipatie, adipositas, akrocyanosis chronica met koude handen, winterhanden, slecht genezende kloven in de vingers haaruitval, snel blozen en verbleeken, plaatselijke erythemen.
7. Bij een jongentje van 6 jaar dat sinds eenige maanden aanvallen van reeksen kleme toevalletjes vertoonde, ontwikkelde zich plotseling een slappe verlamming van den linkerarm zonder gevoelsstoornissen. Na twee weken spontaan verdwenen. Sinds jaren constipatie, algemeene bleekheid, dermatographie, koude handen en voeten, gevlekte nagels, vertraagde dentitie met onregelmatige kartelingen.
Ik heb hier alleen eenige jeugdige lij der tj es aan hysterie aangehaald, om tevens nog eens te wijzen op het veelvuldig voorkomen van hysterie bjj kinderen. Ook bij volwassenen



vindt men dergelijke lichte trofische en vasomotorische afwijkingen zoo goed als geregeld. Opvallend zijn bij kinderen de stoornissen in het gebit als uiting van onvoldoende trofische verzorging (vertraagde dentitie zoowel der wisselende als der blijvende tanden, vroegtijdig optreden van caries, onregelmatigheid in vorm en grootte, het niet aaneensluiten der tanden, de gekartelde randen). Aan de nagels ziet men de bekende witte stippen, een dor geribbeld uiterlijk en soms slechten groei; aan de huid de vertraagde genezing van wondjes, de neiging tot vorming van kloven, en winterhanden. Als vasomotorische afwijkingen .vindt men de algemeene bleekheid, het snel blozen en verbleeken, de dermatographie, de koude handen en voeten, de doode vingers en de cyanosis. Bij volwassen vrouwen hoort men, meer dan bij kinderen, klachten over uitvallen der haren.
Wij vinden bij de hysterie dus meerdere verschijnselen die wijzen op een onvoldoende sympathische innervatie, een feit waaraan in het algemeen te weinig aandacht wordt geschonken. Ook de pupilverschijnselen die een enkele maal beschreven zijn, wijzen op den sympathicus. Zoo vermeldt Erlenmeijer1) een hysterica bij wie tijdens de aanvallen van slecht zien de linker pupil amoeboide bewegingen vertoonde; eens deed ook de rechter mee. Hij brengt deze vormveranderingen in verband met wisselingen in den tonus van den sympathicus, en spreekt zijn overtuiging uit dat bij de hysterie niet alleen een stoornis in het voorstellingsleven bestaat. Klemperer2) beschrijft een mannelijk en lijder aan hysterie bij wien hij meerdere malen tijdens een acces verwijding, ongelijkheid en stijfheid der pupilen heeft waargenomen. Ben opgeheven pupilreflex is trouwens geen zeldzaamheid tijdens een hysterisch toeval, een feit dat ik meermalen heb kunnen vaststellen. Als diagnostisch kenmerk tegenover de epilepsie heeft het dan ook veel van zyn waarde verloren.
1) Berlin, Klin. Wochensehrift, 1912, n°. 12.
2) Neurol. Centralbl&tt, 1919, 11 • 8.



Neurasthenie.
Deze is gekenmerkt door een algemeene zwakte en verhoogde gevoeligheid van het geheele zenuwstelsel. Dat het vegetatieve systeem hieronder begrepen is, blijkt uit de vele verschijnselen die zich op dat terrein kunnen voordoen, bedenken wij m de eerste plaats de overgevoeligheid van het vegetatieve zenuwstelsel tegenover de physiologische verrichtingen der verschillende organen. De hartswerking, de processen in het spijsverteringskanaal, die bij normale personen niet tot het bewustzijn doordringen, kunnen tot allerhande onlustgevoelens aanleiding geven. En zijn deze eenmaal tot den patiënt doorgedrongen, dan is hiermee het begin gemaakt van een waren circulus vitiosus. Want is de aandacht hiervoor wakker gemaakt, dan bevordert dit niet alleen de geleiding dezer orgaan-prikkels, maar werkt de psyche tevens weer storend op de verrichtingen der vegetatieve organen. Deze toch verrichten hun functies grootendeels automatisch onder invloed van het viscerale zenuwstelsel; zij hebben de psychische controle niet alleen niet noodig, maar worden er zelfs door gestoord. Hierin vinden de orgaan-neurosen een verklaring (andere constitutioneele factoren, dit orgaan betreffend, zijn daarbij tevens van invloed).
De het meest als zelfstandig beeld optredende verschijnselen zjjn de cardiale, resp. cardio-vasculaire, die kunnen leiden tot de angina pectoris vasomotoria. Een voorbeeld hiervan levert het volgende geval.
Een flink gebouwde jonge man van 25 jaar klaagt sinds geruimen tijd over zijn hart. Als echte neuropaath verslond hij allerhande lectuur over hartziekten om zijn kennis te verrijken. Gevolg: steeds meer aandacht schenken aan zijn hart en geregeld controleeren van den pols, verergering zijner klachten, met ten slotte het beeld der angina pectoris. Wanneer zijn sombere angstige stemming hem de baas wordt, krijgt hij hevige steken in de hartstreek met uitstralende pijn in den linkerarm. Het zweet breekt hem uit, hij wordt beklemd op de borst en steeds angstiger; eens is hij „tegen den grond geslagen", evenwel zonder het bewustzijn te verliezen. Hij heeft tijdens zoo'n aanval het gevoel alsof zijn hart stilstaat; als



trouwe waker over zijn pols weet hij te vertellen dat tijdens, en nog eenigen tijd na een aanval, de polsfrequentie is afgenomen. Steeds heb ik bij hem bradycardie waargenomen; de pols is week, regelmatig, aequaal en telt als maximum 64 slagen per minuut (een constante polsvertraging bij dit ziektebeeld is zeldzaam). Nooit heeft hij noch ik eenige versnelling waargenomen. Zwaar werk kan hij ongestoord verrichten, hij is nooit kortademig en heeft geen hartkloppingen. Herhaald onderzoek, ook door anderen, bracht geen afwijkingen aan het licht. Patiënt vertoont een zeer sterke algemeene bleekheid, heeft geen anaemie, sterke dermatographie, doorloopend koude handen en voeten met duidelijk vertraagde circulatie, springende handen, droge dorre huid, spastische constipatie; van beharing op den romp geen spoor.
Dit geval vertoont dus het beeld der vasomotorische anginapectoris met bradycardie. Als oorzaak van den aanval beschouwt men een kramp der kransslagaderen. Deze verklaring lijkt mij niet juist. Een dergelijke kramp zou berusten op een plaatselijk verhoogden sympathicus-tonus. In een vorig hoofdstuk is er echter op gewezen dat sympathicus-prikkeling (adrenaline) juist de art. coronariae niet tot contractie brengt, evenals de long- en hersenvaten, hetgeen berust op de doelmatigheid der bloedsverdeeling. Het komt mij waarschijnlijker voor dat bij de angina-pectoris geen angiospasmus in het spel is, maar een tijdelijk onvoldoende bloedstoevoer als gevolg van een stoornis in het vasomotorisch evenwicht.
Ook de andere vasomotorische stoornissen bij de neurasthenie zijn het gevolg van insufficientie der reguleerende sympathische innervatie. Zij zijn reeds in het beschreven geval
ter sprake gekomen.
Naast de cardiovasculaire verschijnselen behooren alwijkingen van den kant van het maag-darmkanaal tot de meest voorkomende. De objectieve gegevens over het chemisme en de motiliteit loopen uiteen. Hyperaciditeit en voortdurende afscheiding van maagsap (gastrosuccorrhoe van Reichmaxn) komt even goed voor als achylia gastrica, terwijl ook herhaaldelijk normale verhoudingen gevonden worden. Bij afwezigheid van objectieve afwijkingen m het chemisme is toch de spijsvertering in den regel vertraagd. De maag-verschijnselen wijzen dus zeker niet constant op een



verhoogden tonus (achylie b« de neurosen als stigma degeneia lonis is geen zeldzaamheid). De hyperaciditeit, de suecorrhoe en de pylorospasmus berusten op vagotonie (secundaire). De uitdrijving van den maaginhoud is in den regel vertraagd. Afwijkingen der darmfunctie openbaren zich in e groote meerderheid der gevallen als constipatie, soms afgewisseld door diarrhoe. Deze constipatie, van spastischen aard, beschouw ik als het gevolg van onvoldoende sympaïcus-werkmg (uitvallen der verslappende werking op de niusculatuur). De diarrhoe na een periode van obstipatie zal wel veroorzaakt worden door chemische prikkels tengevolge der stagnatie. Het wezen der colica-mucosa is nog steeds niet opgelost; het meest waarschijnlijk is het samengaan van nerveuse invloeden met een aandoening van katarrhalen aard Doorgaans treedt dit beeld op na een periode van verstopping' btofwisselingsstoornissen, speciaal der purinelichamen, spelen er ongetwijfeld een rol bij. De plaatselijke eosinophilie zou ik willen beschouwen als te berusten op chemische prikkeling van het darmslijmvlies door abnormale stofwisselingsprodukten.
Het volgende leerzame geval zij in het kort vermeld:
Een heer van 54 jaar, wiens vader en grootvader zenuwpatiënten waren i, zoolang hij zich herinneren kan neurasthenieus geweest. Sinds de' laatste 20 jaar is hij tot niets in staat. Van zijn tallooze klachten noem i seci» de voornaamste. Cardio-vasculaire verschijnselen: versnelde artswerkmg pols niet gespannen, bloedsdruk niet verhoogd, aanvallen van tachycardie, soms gepaard met tintelingen in den linkerarm, duidelijke dermatographie, congesties, doorloopend koude handen met aanvalsgewijs optredende locale asphyxie. De huid is droog en schilferig
Maag-darmverschijnselen: hij heeft zijn heele leven aan hardnekkige constipatie geleden, welke de laatste jaren afgewisseld wordt door diarrhoe met het beeld der colica mucosa. Dat hierbij stofwisselingsstoornissen in het spel waren, blijkt uit het gelijktijdig of alterneerend voorkomen van pijnlijke gewrichtszwellingen. Typische jicht was het niet, hoewel er ten nauwste aan verwant. Als echte neurasthenieus liet hij geregeld tijdens en na een aanval zijn urine onderzoeken op urinezuur; steeds werd vermeerderde uitscheiding vastgesteld. De urine bevatte nooit eiwit of suikeraan het hart waren geen afwijkingen. De colica mucosa zouden wij dus als een aequivalent, als een visceralen jichtaanval kunnen beschouwen.



Bij dezen neurasthenicus vinden wij dns: vasomotorische afwijkingen, lichte trofische stoornissen, sterke constipatie afgewisseld door aanvallen van colica mucosa, voorbijgaande gewrichtsaandoeningen en stoornis der purine-stofwisseling, een complex waarvoor ik volgens de vorige beschouwingen een synipathicus-hypotonie aansprakelijk wil stellen.
Een verschijnsel dat bij de neurasthenie nog al eens wordt waargenomen, en dat niet in dit kader past, is dc alimentaire glycosurie; wellicht berust deze echter op een beginnende diabetes.
Bij de vele vormen van neurasthenia sexualis speelt net vegetatieve zenuwstelsel ongetwijfeld een grooten rol (o. a. als overbrenger van psychische invloeden).
Trofische en sekretorische afwijkingen ziet men herhaaldelijk. Speekselvloed komt een enkele maal voor, meer daarentegen een remming der speekselafscheiding. Zoo ken ik een neurasthenicus die zich het leven vergalt door zijn angst voor de hinderlijke droogte in zijn mond (ook bij het kauwen) en zijn droge weinig elastische en schilferende huid. Als trofische stoornissen kennen wij verder het grijs worden en uitvallen der haren, de doffe brokkelige nagels en de vertraagde genezing van huidwondjes.
De netelroos is een uiting van de jichtige diathese, en not t vermoedelijk veroorzaakt door een plaatselijke prikkeling door het urinezuur (hetgeen tot het optreden der eosinophile cellen in de erupties leidt). Zij is verwant aan de hooikoorts, het asthma, de eosinophile bronchitis en de colica mucosa. Zeer juist is dan ook de betiteling als „asthme cutané" die ik in een Fransch boekje over huidziekten vond. Vroeger heb ik eenige gevallen beschreven waar naast de urticaria andere vasomotorische en trofische afwijkingen bestonden, en heb toen reeds de netelroos afhankelijk gesteld van een insufficientie der sympathische innervatie ').
i) Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1918, II, n*. 22.



Als merkwaardigheid vermeld ik hier nog het volgende geval.
Een jong collega met lichte neuropathische afwijkingen, krijgt 's avonds plotseling een uitgebreide netelroos, nadat hij dien dag deze afwijking in de literatuur had bestudeerd en zijn gedachten steeds op dit onderwerp waren gericht. Sindsdien vertoonen zich de kwaddels geregeld wanneer hjj Zldl bczl£ houdt met de pathologie van het vegetatieve zenuwstelsel. \ erder vertoont hij angioneurotisch oedeem op wisselende plaatsen, ook in de spieren.
Dit geval is gelijkwaardig aan de historische mededeeling van Sydenham, die tijdens het schrijven van zijn boek over de jicht, herhaaldelijk door hevige jichtaanvallen werd gekweld.
Wij zien bij de neurasthenie dus een reeks verschijnselen die m.i. berusten op een insufficientie der sympathisch geregelde verrichtingen. Dat by patiënten die het beeld der neurasthenie vertoonen, herhaaldelijk hypertensie wordt aai genomen, zooals door de Vries Reiijngh1) beschreven is, is slechts schijnbaar in tegenspraak met mp opvatting. Deze patiënten vertoonden wel tijdelijk en zelfs jaren niets dan neurasthenische verschijnselen, maar waren toch in werkelijkheid geen lijders aan echte neurasthenie. Het verdere verloop wees dit voldoende aan. Hoe dikwijls ziet men niet dat ernstige organische ziekten jaren achtereen schuil kunnen gaan achter het beeld der neurasthenie. Ik ken eenige gevallen Aan dementia paralytica, mult-sclerose en van acute bulbairparalyse, die jaren lang als lijders aan neurasthenie hebben gegolden. Dat bij latere lijders aan arteriosclerose of chronische nephritis, in hun neurasthenisch voorstadium hypertensie wordt gevonden, mogen wij dus niet aanvoeren als argument dat bij de neurasthenie een verhoogde bloedsdruk behoort, en dat hier een sympathicus-hypertonie in het spel zou zijn. Of de hypertensie een op zich zelf staand beeld dan wel een voorlooper van ernstige organische aandoeningen is,
') Geneesk. Bladen, 19e reeks, n°. 11.



kan nog niet met zekerheid worden gezegd. Dat de hypertensie bij de neurasthenie gebonden zou zijn aan een psychisch en lichamelijk actief leven, dat „zich voluit geeft in zelfvergaan" (het neurohypersthenische type, zooals de Vries Reilingh liet noemt), zou ik niet willen onderschrijven. Ik ken meerdere dergelyk actieve meeslepende neurasthenici waar geen sprake is van hypertensie. Ook over de bij dit type voorkomende spastische constipatie en de algemeene bleekheid heb ik een andere opvatting. Bij de echte neurasthenie (dus niet het neurasthenische voorstadium van een latere nephritis of arteriosclerose), zijn voldoende gegevens die op een sympathicus-hypotonie wijzen.
Migraine.
Deze in den regel erfelijke neurose vertoont verwantschap met de leden der arthritische diathese. Evenals de epilepsie, waarmee zij de meeste teekenen van gemeenschap vertoont, is de migraine op te vatten als een autointoxicatie tengevolge van stofwisselingsstoornissen. Waarschijnlijk spelen hierbij niet alleen afwijkingen der purine-st of wisseling maar ook die der koolhydraten een rol. Aangezien veelal gewrichts-aandoeningen bij de migraine voorkomen, wordt zij door velen tot de viscerale jicht gerekend (Ebstein), en spreekt men van het verzamelbegrip neuro-arthritismus. Daar echter de gewrichtsaandoeningen in deze neurosen-groep toch eigenlijk van ondergeschikte beteekenis zijn, en geenszins het essentieele van de verschillende beelden vormen, is het juister om volgens Flatau te spreken van neurometabolismus. Immers de stofwisselingsstoornissen, die onder invloed van de abnormale sympathische innervatie optreden, vormen den kern dezer diathese. Of naast het urinezuur nog andere afbraakprodukten een rol spelen, is wel waarschijnlijk, maar nog niet uitgemaakt.
De vasomotorische theorie ter verklaring van den aanval, die de oorzaak zoekt in een angiospasmus, kan wel de even-



tueele haardverschijnselen duidelijk maken, maar stuit op het ezwaar dat na aanvallen die soms dagen duren geen uitvalsversehijnselen achterblijven. Een dergelijke langdurige kramp der vaten kan het hersenweefsel toch niet straffeloos verdragen. De voorstanders dezer theorie beroepen zich op de waarneming dat bijv. in de maag een serie Röntgen-foto's een langdurige omschreven spasmus kan aantoonen. Maar dit is geen vaatkramp, en het zoo uiterst gevoelige hersenweefsel, waarvan de vaten bovendien nog eindarteriën zijn mag men niet met andere weefsels vergelijken. De vaso' motonsche theorie gaat geleidelijk over in die welke sekretorische resp. exsudatieve veranderingen aanneemt. Men wil den aanval beschouwen als het gevolg van vermeerderde vorming van cerebro-spinaalvocht door den plexus chorioideus. Deze rekent men tegenwoordig tot de organen die onder toezicht van het vegetatieve zenuwstelsel (speciaal het autonome) staan. Maar naast de vermeerderde vorming moet toch ook een belemmerde afvoer bestaan, wil verhoogde druk optreden. Daarvoor bestaan echter geen gegevens. De veronderstelling van Spitzer e.a. die een stenose van het foramen Monroi door ontstekingachtige bindweefselwoekering willen aannemen, is toch wel zeer onwaarschijnlijk. Aannemelijker is dat niet in de hersenkamers maar in het hersenweefsel zelf exsudatieve veranderingen plaats kunnen hebben; de migraine zou dan met de urticaria, het angioneurotisch oedeem, het asthma en de colica mucosa tot de sekretorische neurosen gerekend kunnen worden (Strümpell, Curschmann). Het samengaan of alterneeren van de migraine met een dezer neurosen bij eenzelfde persoon zou hiervoor pleiten.
\ an de gevallen dio ik waarnam waar migraine en Quincke 's oedeem gelijktijdig voorkwamen, wil ik het volgende vermelden.
Een dame van 40 jaar, erfelijk zwaar belast, heeft sinds eenige jaren aanvallen van migraine, welke vooral na emoties optreden. De pijn komt acuut op, gaat gepaard met sterke congestie der beide gelaatshelften, sterk zweeten, flikkeringen voor de oogen, zure oprispingen, misselijkheid



en soms braken. Tegelijk vertoont zich een zwelling onder de onderkaken. Verder krijgt patiënte hetzij gelijktijdig, hetzij kort 11a het begin van den aanval, hevige koliekpijnen in de rechterbuik, uitstralend naar links. Deze buikverschijnselen die vroeger wel opgetreden waren zonder een begeleidenden migraine-aanval, zijn aanleiding geweest tot Verwijdering der appendix. Echter zonder resultaat.
Deze aanval (hoofdpijn, congestie, oedeem, koliekpijnen in de buik, maagstoornissen) duurt meestal 3—4 dagen en verdwijnt dan even acuut als hij gekomen is. Als verdere verschijnselen moeten genoemd worden de hardnekkige constipatie, de ijskoude handen en voeten, haaruitval, dermatographie, congesties, gevlekte nagels met geribd oppervlak. De buikklachten kunnen wij wel met zekerheid het gevolg achten van een acuut oedeem in de omgeving der blinde darm.
In dit geval waar de aanval 3—4 dagen duurde zijn nooit haardverschijnselen opgetreden.
De meest bevredigende verklaring van het wezen der migraine is mijns inziens die welke haar als een autointoxicatie opvat, hetgeen voor alle beelden der arthritische diathese geldt. Is door abnormale fermentvorming de stofwisseling gestoord en vooral vertraagd, dan zullen onvoldoende gesplitste afbraakprodukten in de circulatie komen en tot intoxicatie leiden. De beteekenis van den sympathicus hierbij is in het vorig hoofdstuk besproken. De aanval is het hoogtepunt der vergiftiging, en tevens een ontlading voor het 01 ganisme (braken, verhoogde zweetsekretie).Waarom de migraine als vagus-neurose betiteld wordt, is mij niet duidelijk. Dc oorzaak ligt niet in liet autonome systeem, en de ontlading komt evenmin via den vagus tot stand.
Epilepsie.
Steeds meer komt men tot de overtuiging dat de epilepsie berust op stofwisselingsstoornissen, die zich ontwikkelen op den bodem eener aangeboren neuropathische constitutie. Dat de toestand der bloedklieren (speciaal der schildklier) en van het vegetatieve zenuwstelsel hierbij van het grootste gewicht is, spreekt van zelf. Hier zij verwezen naar de ver-



handelingen van G. C. Bolten '), waarin tevens een literatuuroverzicht over de tallooze pathologische stofwisselings-produkten die als het specifieke agens zijn beschouwd.
De uitscheiding van het endogene urinezuur is na den aanval veelal verhoogd; de exogene purinestofwisseling is vertraagd.
Proefondervindelijk is de nadeelige werking van toediening van purinen vastgesteld. Paraxanthin is herhaaldelijk na den aanval in groote hoeveelheid in de urine gevonden; verder is \ ermeerderde uitscheiding van kreatine en kreatinine en \an aminostikstof na den aanval waargenomen. Het ureumgehalte van het bloed is bij de epilepsie vrij geregeld verhoogd, maar een vaste verhouding tusschen dit gehalte en de aanvallen bestaat niet. Dat het urinezuur een groote beteekenis toekomt, wordt door sommigen betwijfeld, hoewel het vast staat dat na den aanval de uitscheiding hiervan in zeer veel gevallen verhoogd is. De vermeerderde vorming kan echter ook het gevolg zijn van de versterkte stofwisseling tijdens het insult. Het eenige dat wij met zekerheid weten is dat de oorzaak der toxicose niet bekend is, en dat er allerminst sprake van kan zijn één bepaalde stof als het specifieke toxische agens te beschouwen.
De giftigheid der urine die vóór den aanval afneemt en er na sterk toeneemt, is volgens sommigen afhankelijk van afbraakprodukten der parenterale eiwitstofwisseling. De lange duur dezer giftigheid na een aanval maakt het onwaarschijnlijk dat deze het gevolg zou zijn van vermeerderde giftvorming door de versterkte stofwisseling tijdens het toeval.
De verhoogde antitrypsine-titer van het bloedserum moge standvastig zijn bij de organische epilepsie, by de genuine is zij het geenszins (6. C. Bolten) "). Het evenwijdig gaan van schildklierfunctie en antitripsinen-gehalte van het bloed, maakt het al onwaarschijnlijk dat bij de genuine-epilepsie een verhoogde serum-titer zou bestaan.
') Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1913, I, n°. 25—26.
2) Psych. en Neurol. Bladen, 1917, n°. 2.



Bekend is de verwantschap tusschen de epilepsie en de migraine, (hetgeen zoowel voor de genuine als voor de symptomatische vormen geldt). Hier zij terloops opgemerkt dat de genuine toch eigenlijk ook symptomatisch zijn; in den loop der jaren zal de groep der neurosen als beelden sui generis wel steeds kleiner worden, en zullen zij gerangschikt worden onder andere ziekten en wel speciaal onder die der stofwisseling. En dan zal men steeds grootere waarde gaan toekennen aan het vegetatieve zenuwstelsel met de endokrine organen.
Vele onderzoekers hebben gewezen op het samengaan van epilepsie met teekenen eener lymphathische constitutie.
Herhaaldelijk treft men bij epileptici vasomotorische en trofische afwijkingen aan. Afgezien van de zeldzame gevallen van z.g. vasomotorische epilepsie, vindt men als regel verschijnselen die op een labiel vasomotorisch evenwicht wijzen; ook trofische en sekretorische stoornissen zijn geen zeldzaamheid. Zoo zag ik bij een meisje waar abscences geleidelijk waren overgegaan in epileptische insulten, duidelijke vasomotorische afwijkingen, samengaande met urticaria, angioneurotisch oedeem en haaruitval. Ook de aura-verschijnselen treden dikwijls op in het uitgestrekte gebied van het vegetatieve zenuwstelsel. Het petit-mal kan symptomen geven die zich uitsluitend tot dit terrein beperken.
Behalve de stofwisselingsstoornissen, wijzen dus ook nog andere afwijkingen op een insufficientie der sympathische verzorging. Waarom zou de epilepsie als vagus-neurose te beschouwen zijn? Voor de stofwisselingsstoornissen komt de grootste beteekenis aan den sympathicus toe, en de ontlading (het insult) op het hoogtepunt der vergiftiging, komt ook niet via het autonome systeem tot stand. Het verband dat de epilepsie vertoont met andere leden der arthritische diathese, wettigt geenszins de betiteling als vagus-neurose. Bekend is dat epilepsie soms optreedt als aequivalent van een jichtaanval, en dat bij eenzelfden persoon epileptische insulten kunnen afwisselen met asthma-aanvallen. Ook de trofische



sloornissen die ik noemde (urticaria, angioneurotisch oedeem) kunnen beschouwd worden als schakel tusschen de epilepsie en de jichtige diathese.
Spasmophilie.
Bij dit symptomencomplex treden naast de verschijnselen die op verhoogde mechanische en electrische prikkelbaarheid der zenuwen berusten, vele afwijkingen aan het licht die op het terrein van het vegetatieve zenuwstelsel liggen. De neuropathische constitutie als basis blijkt uit de groote beteekenis der heriditeit, en uit het familiair voorkomen van dit of verwante ziektebeelden. Het spasmopliile kind behoort tot het asthenische type, en vertoont zoowel op psychisch terrein als van den kant van het geheele zenuwstelsel, een groote labiliteit. Een der meest op den voorgrond tredende vegetatieve stigmata vormen de vasomotorische stoornissen. De kinderen zijn over het algemeen bleek, blozen snel, vertoonen plaatselijke erythemen en dermatographie, hebben koude handen en voeten; de hartswerking is doorgaans versneld en veranderlik, de pols is week; dikwijls is een capillairpols waar te nemen. Orthostatische albuminurie is een veel voorkomend verschijnsel.
Daarnaast de maag-darmverschijnselen, zooals afwijkingen in het chemisme (hyperaciditeit, anaciditeit, stoornis der peptische functie) en in de motiliteit (periodiek braken, constipatie, afgewisseld door diarrhoe); verder de navelkoliek en de algemeene drukgevoeligheid der buikorganen (sympathische gangliën). Dat dergelijke pijnaanvallen tot verwijdering der appendix leiden, komt nog al eens voor (zelf ken ik er ook een voorbeeld van).
De verwantschap met de tetanie blijkt uit de stoornis der kalkstofwisseling die beide gemeen hebben, evenals de verschijnselen van Eeb en Chvostek, en uit het gelijktijdig voorkomen bij hetzelfde kind.



Dat bij de spasmophilie de toestand van het vegetatieve zenuwstelsel een factor van overwegend belang is, is dus duidelijk. En weer is het de sympathicus die het meest op den voorgrond (of eigenlijk op den achtergrond) treedt. Het lijkt mij niet juist om zooals Stheeman ') doet, te spreken van vagotonische en sympathicotonische vormen van spasmophilie. De laatsten laten zich direct uitschakelen door het ontbreken van een verhoogden bloedsdruk en door de dyspeptisclie veischynselen, waarvoor een gestoorde sympathicus-werking aansprakelijk is. De z.g. spastische anaemie berust niet op een kramptoestand der huidvaten, hetgeen toch tot verhoogden bloedsdruk zou leiden en geen weeke pols zou geven, maar op een tekort aan bloed in de periferie. Ook de spastische constipatie wil ik afhankelijk stellen van den sympathicus, evenals de vasomotorische afwijkingen. Secundair kunnen vagotonie-verschijnselen optreden (braken, hyperaciditeit, diarrhoe). Deze laatsten zijn niet constant, terwijl de vasomotorische stoornissen regelmatig voorkomen. Dat de recidiveerende navelkolieken (Moro) die het meest bij den vagotonischen vorm zouden voorkomen, op vagus-prikkeling berusten, valt te betwijfelen.
Van den sympathicus weten wij althans zeker dat hij tot pijngewaarwordingen aanleiding kan geven. Bij de tabetische maagkrisen neemt men ook aan dat die welke zich \ oot namelijk als braken openbaren, op vagusprikkeling berusten, terwijl de meer pijnlijke krisen zonder braken het gevolg zijn van sympathicus-prikkeling. Bü dierproeven is gebleken dat beleediging van den splanchnicus pijn te voorschijn roept.
De jeugdige lijders aan spasmophilie, behept met een constitutioneel en neuropathischen aanleg, vertoonen op lateren leeftijd veelal het beeld eener ernstige neurose (epilepsie, hysterie, neurasthenie).
') Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1917, I, 11°. 18.



Vegetatieve Neurosen.
Bij de neurosen van het vegetatieve zenuwstelsel treden de vegetatieve afwijkingen wel is waar meer op den voorgrond dan bij de algemeene neurosen, maar op zich zelf staande ziektebeelden vormen zij niet; de algemeene neurosen vertoonen zonder uitzondering ook vegetatieve stigmata. Beide groepen berusten op een aangeboren neuropathische constitutie, waaronder een minderwaardigheid van het vegetatieve systeem begrepen is, hetgeen dan ook bij de algemeene neurosen even goed tot uiting komt, zooals in het voorafgaande voldoende besproken is. De vaso-trofoneurosen zyn evenmin als de overige orgaanneurosen op zich zelf staande svmptomencomplexen. Zij vertoonen slechts een gradueel verschil met de vasomotorische en trofische afwijkingen die de algemeene neurosen vergezellen; zij treden alleen meer op den voorgrond, en dit is de eenige reden om hen als afzonderlijke syndromen te beschouwen. I)e migraine, de epilepsie en de spasmophilie zijn eigenlijk ook neurosen van het \ egetatieve zenuwstelsel. En ook bij de hysterie en de neurasthenie treffen wij talrijke vegetatieve stigmata aan. Een scheipe grens tusschen de algemeene en de vegetatieve neurosen bestaat dan ook niet.
De vasomotorische en trofische neurosen.
By dezen blijkt de neuropathische constitutioneele dispositie uit de verwantschap met andere neurosen en het heriditair en familiair voorkomen der verschillende complexen. Een scherpe classificatie der beelden is niet mogelijk, allerlei mengvormen en overgangen komen voor.
Van belang is, naast de plaatselijke afwijkingen, de labiliteit van het vasomotorisch evenwicht, welke evenals de gestoorde bloedsverdeeling volgens de vroeger gegeven beschouwingen, het gevolg is van een insufficientie van het sympathische zenuwstelsel. Dit wankelbaar vasomotorisch evenwicht is geenszins kenmerkend voor de vaso-trofoneurosen alleen,



maar is een verschijnsel dat alle neurosen met elkaar gemeen hebben; het is een der degeneratieve vegetatieve stigmata. Ik zou de vasomotorische neurosen dan ook slechts als een versterking willen beschouwen van de lichte analoge afwijkingen die men bij alle neurosen aantreft, en kom zoodoende tot de veronderstelling, dat bij de angioneurosen één speciale functie van den sympathicus, n.1. de regeling van het vasomotorisch evenwicht, een sterke minderwaardigheid vertoont. Bij de neurosen in het algemeen zien wij de insufficientie van den sympathicus in meerdere of mindere mate in al zijn verrichtingen tot uiting komen; bij de vasoneurosen treedt dit eene speciale onderdeel van zijn veelomvattenden taak op den voorgrond.
Uit deze opvatting volgt, dat ik geen voorstander ben van die theorieën welke de oorzaak der plaatselijke afwijkingen zoeken in een kramptoestand der perifere vaten. Zooals bekend vertoonen de afwijkingen zich uitsluitend aan de „gipfelende" lichaamsdeelen, welke het meest aan allerhande wisselende uitwendige invloeden zijn blootgesteld, en waar zelfs normaliter de circulatie met moeilijkheden te kampen heeft. Komt bij deze moeilijkheden nog een stoornis in de regeling van het vasomotorisch evenwicht en van de bloedsverdeeling, dan ligt het voor de hand dat zich in deze gebieden in de eerste plaats vasomotorische afwijkingen zullen openbaren; zij zijn er voor gepraedisponeerd.
Waarom zou een kramp der vaten zich alleen tot deze deelen bepalen? De meest perifere uitloopers der sympathische vezels zullen toch geen anderen tonus hebben dan de meer
centrale vezels.
Wij bezitten toch geen gegevens voor de veronderstelling dat de tonus in het verloop van eenzelfde zenuw zou veranderen. Ook van een der gelijken invloed, uitgaande van de in het verloop ingeschakelde gangliën, is ons niets bekend. Kramp der meest perifere vaten zou dus moeten samengaan met kramp der meer proximaal gelegen arteriën. Een hypertonie van alle huidvaten zou een begrijpelijke toestand zijn.



/
Maar hiervoor ontbreken de gegevens. Deze toestand, die op sympathieus-hypertonie zou berusten, moest tot verhooging van den bloedsdruk leiden, en deze vindt men zoo goed als nooit. Een steun vindt de kramp-theorie in de door sommigen vermelde waarnemingen dat ook in grootere arteriën (art. radialis, art. eentralis retinae) een voorbijgaande spasmus kan optreden. Hoewel deze waarnemingen van "andere zijden aan strenge kritiek onderworpen zjjn, acht ik hen theoretisch niet onmogelijk. Wanneer in een bepaald vaatgebied de bloedstoevoer te kort schiet door een stoornis in de bloedsverdeeling, dan is het zeer goed mogelijk dat als reactie hierop de vaatwand zich samentrekt, om zoodoende de circulatie zoo goed mogelijk in gang te houden. Die kramptoestand zou dus als een compensatorische maatregel van secundairen aard beschouwd kunnen worden, om de schommelingen van het vasomotorisch evenwicht zoo goed mogelijk op te heffen; hij is geen oorzaak maar gevolg der circulatiestoornissen.
De onlangs door Küttner1) beschreven plaatselijke vaatkramp na traumata, waarbij een directe werking der verwonde omgeving op het bloedvat in het spel was, mag in geen geval gelijk gesteld worden met den veronderstelden angiospasmus bij de neurosen, die van neurogenen oorsprong is. Dat een plaatselijke mechanische prikkel tot een omschreven vaatkiamp kan leiden, zooals dit bij glad spierweefsel meer is waargenomen (darmen, ureter) laat zich begrijpen; maar dat in het verloop van een zenuw een bepaald gedeelte een hoogeren tonus zou hebben dan het andere, is onverklaarbaar, vooral omdat de grens tussehen het normale en het ziekelijke gebied meestal volgens een scherpe lijn verloopt. Welke toniseerende factor zou een dergelijk scherp omschreven aangrijpingspunt moeten hebben?
Hoe sterk de gedachte aan kramp en hypertonie overlieerscht, bljjkt wel hieruit dat men de regionaire hyperaemie liev er opvat als een kramp der dilatatoren dan als verlamming
*) Bruns' Boitrage z. klin, Chir., Band 120, Heft 1.
5



der constrictoren (Cassieer), en dit geheel op theoretischen grond, ïi.l. om zoodoende het idee kramp te kunnen behouden.
Het is echter niet zeker dat de vaatverwijding die optreedt 11a zenuwprikkeling, werkelijk berust op hypertonie der dilatatorische vezels; het is zeer goed mogelijk dat deze dilatatie in direct verband staat met de werkzaamheid van het orgaan wiens zenuw geprikkeld wordt. De vaten vormen geen op zich zelf staand systeem, onafhankelijk van de organen, maar zij behooren er bij 5 zij zijn de hulp dezer organen en regelen den bloedstoevoer al naar de behoefte. Deze regeling nu kan zeer goed van de organen uitgaan, en berusten op chemische werking van stofwisselingsprodukten van het orgaan op de vaatwand. Bij zeer rijken toevoer echter wordt een regeling vercischt, verband houdende met het fiait, waarvan de functie zoo zeer afhankelijk is van den bloedsdruk. Deze regeling nu is van neryeusen aard, en dit maakt het weer waarschijnlijk dat het vaatstelsel zoowel prikkelende als remmende vezels heeft. Aangetoond zijn deze laatsten echter niet, en althans voor de klieren en de huid is het zeer waarschijnlijk, dat de vaatverwijding berust op directe prikkeling der vaatwand door produkten afkomstig van het versterkte metabolisme. (Gaskell1), Barcroft 3) ).
Het bestaan van een hypertonie der vasodilatatoren is dus zeer twijfelachtig. Bovendien is het wisselende karakter dei vasomotorische afwijkingen (syncope, asphyxie, hyperaemie), en het overgaan van het eene beeld in het andere, ook moeilijk te verklaren uit een kramptoestand, die nu eens in de arteriën, dan weer in de venae zou optreden, en daarbij afwisselend de constrictoren en de dilatatoren zou treffen. Waarop zou een dergelijke veranderlijke en zich verplaatsende tonusverhooging moeten berusten?
Voor de verklaring der locale asphyxie (cyanose) neemt men een kramp der venae aan. Men zou echter juist denken
') L. c., blz. 85.
2) Journ. of Physiol. 1012, n°. 44.



dat een hypertonie der aderwand, die normaliter toch weinig actief is, eerder bevorderend op de circulatie moest werken. Herhaaldelijk zien wij de grens tusschen normale en cyanotische huidkleur als een scherpe lijn afgeteekend. Hoe is een dergelijke scherp begrensde kramp (die niet op directe mechanische prikkeling berust) te verklaren? Het afwisselend optreden van cyanosis en hyperaemie, hetgeen men bij eenzelfden persoon dikwijls ziet, wijst op de groote labiliteit van liet vasomotoriscli evenwicht, waarvoor een insufficientie der sympathische regeling aansprakelijk is. Een kramp der venae die tot zulke ernstige circulatie-afwijkingen voert, moet toch ook tot stuwingsoedeem leiden, en dit ziet men nooit.
Mijns inziens zijn de vasomotorische akroneurosen eene versterking der lichte afwijkingen die men bij alle neurosen aantreft. Zij treden op in die gebieden welke gepraedisponeerd zijn \ ooi circulatiestoornissen, en wel tengevolge van onvoldoende regeling van het vasomotorisch evenwicht en van de bloedsverdeeling.
Ik ben mij er zeer goed van bewust, dat deze verklaring het wezen der vasoneurosen geenszins in alle onderdeelen kan ophelderen. Zoolang ons van de physiologie van den sympathicus zoo weinig bekend is, zal diens pathologie nog in het duister gehuld blijven. Deze veronderstelling steunt althans op een steeds aanwezig verschijnsel, n.1. op de labiliteit van het vasomotorisch evenwicht. De algemeen gehuldigde kramptheorie zoekt haar toevlucht bij een onverklaarbare, wispelturige en onbewezen plaatselijke tonusverhooging.
De hier verdedigde opvatting vindt een belangrijke aanvulling in het ervaringsfeit, dat men door den tonus in het sympathische zenuwstelsel te herstellen, regelmatig verbetering en zelfs genezing dei' vasomotorische afwijkingen kan bereiken. De lichte vasomotorische stoornissen bij de algemeene neurosen zijn zelfs in den regel het eerst tot verdwijnen te brengen door behandeling met schildklier-tabletten Ln ook bij de vasoneurosen, waar deze symptomen een eenigszins op zich zelf staand beeld vormen, (zij zijn echter een op



den voorgrond tredend onderdeel van liet neuropathische complex), verkrijgt men bevredigende resultaten (de ziekte van Raynaud uitgezonderd).
De trofische stoornissen zijn ten nauwste verwant aan de afwijkingen in de circulatie. Zoolang wij geen afzonderlijke trofische zenuwen kennen, moeten wij aannemen dat de trofische verzorging tot stand komt door bemiddeling der sensibele en vasomotorische vezels.
Verschijnselen van den kant der gevoelszenuwen treden echter zoowel bij de algemeene, als bij de trofo-neurosen op den achtergrond; de trofische stoornissen gaan steeds gepaard met vasomotorische afwijkingen, zoodat wij op grond hiervan wel met zekerheid kunnen zeggen dat de vasomotorische vezels de belangrijkste zijn voor de trofiek. De beteekenis van den sympathicus hierbij is dus zonder meer duidelijk. Zoowel de vasomotorische als de trofische afwijkingen komen op rekening van een gestoorde sympathische innervatie. l^n dat zij op een insufficientie berusten, heb ik in het vorige hoofdstuk reeds besproken. Hoe sommigen een sympathicushypertonie als oorzaak kunnen beschouwen, is voor mij onbegrijpelijk; ik kan wel begrijpen dat een voortdurende kunstmatige prikkeling van den sympathicus tot tiofische afwijkingen kan leiden, doordat deze overprikkeling ten slotte in verlamming overgaat. Maar bij de neurosen bestaat deze hypertonie niet. Hetgeen de schildklier-behandeling mij omtrent de trofische stoornissen geleerd heeft, steunt de meening dat zij op sympathicus-insufficientie berusten. Dat bet uitvallen der haren op sympathicus-hypertonie zou berusten, wordt weersproken door het feit dat deze afwijking verdwijnt door gebruik van thyreoid-tabletten, en dat men herhaaldelijk door patiënten hoort vertellen, dat zij zich zoo dikwijls moeten scheren sinds zij dit medikament gebruiken.
Bij het angioneurotisch oedeem is het samengaan der trofische stoornissen met vasomotorische afwijkingen minder sprekend; maar toch vindt men bij deze neurose geregeld aanduidingen van een vasomotorische labiliteit. De patho-



genese van dit ziektebeeld is nog even min opgelost als liet wezen der lymphe-vorming. Nog steeds staat de filtratietheorie van Ludwig, volgens welke de lymphe een filtraat van 'et bloed zou zijn, tegenover de hypothese van Heidenhain, die de caP!l 1 air-endothelien een seeretorische functie toekent' De lymphe-strooming is niet alleen afhankelijk van den bloedsomloop, maar ook van de motiliteit der organen. '0W 1S blJV' afname der darmperistaltiek een belemmering voor den lymphestroom. Bekend is dat na adrenalinetocdiemng de voortbeweging der lymphe tot stilstand kan <omen; behalve de verlamming der darmspieren, veroorzaakt het adrenaline contractie der lymphevaten (voor zoover zij spierelementen bezitten), en vernauwing der tusschen de endotheelcellen gelegen openingen (stomata). Deze openingen onderhouden de verbinding tussohen de lymphebanen en de intercellulaire weefselruimten. De sympathicus, door wiens bemiddeling het adrenaline werkt is dus met zonder befeekenis voor de lymphe-strooming, en iet is dan ook wel zeer waarschijnlijk dat de oedeemvorming in verband staat met stoornis der sympathische verzorging De sensibiliteitsstoornissen bij de vaso-trofoneurosen zijn van ondergeschikt belang. Objectief zijn zelden afwijkingen te vinden; behalve een lichte hyperaesthesie bestaan de klachten bijna uitsluitend uit paraesthesiën. Nooit vinden wij een segmentale begrenzing, of uitbreiding volgens het anatomisch verloop van een zenuw. Hieruit volgt dat de gevoelsstoornissen niet berusten op veranderingen in de sensibele banen, maar waarschijnlijk hun oorsprong hebben in de sympathische vezels voor de bloedvaten.
Na deze algemeene beschouwingen behoeven de verschillende beelden niet meer besproken te worden. Slechts enkele opmerkingen wil ik hierover nog maken.
De uitgesproken gevallen van de ziekte van Raynaud berusten waarschijnlijk op organische afwijkingen der vasomotorische sympathische centra. Dat zij dikwijls optreedt na zware acute infectieziekten, en dat de therapie volslagen



machteloos is (terwijl deze bij de lichtere vasoneurosen zulke gunstige resultaten oplevert), pleit wel voor een organischen oorsprong.
De akrocyanosis chronica, waar de asphyxie niet aanvalsgewijs optreedt, zou ik echter wel tot de neurosen willen rekenen.
Cassikf.r rekent haar tot de ziekte van Raynaud. Ilq is echter niet zichzelf in tegenspraak; want terwijl hij de ziekte van Raynaud niet tot organische afwijkingen terug wil brengen, zegt hij dat bij de akrocyanosis chronica de oorzaak gezocht moet worden in organische veranderingen in de vasomotorische centra (gliawoekering).
De akroparaesthesien berusten vermoedelijk op veranderingen in de sympathische vaatzenuwen. De veronderstelde hypertojiie wordt weerlegd door het feit, dat de paraesthesien voornamelijk optreden in het climacterium, een tijdperk waarin meerdere verschijnselen van hypothyreoidie en van sympathicus-hypotonie voorkomen; het resultaat der behandeling met adrenaline en schildklier-tabletten past evenmin in de hypertonie-theorie. •
Voor de pathogenese der sclerodermie gaat men steeds meer aandacht schenken aan de sympathicotrope schildklier en banieren. In de literatuur zijn verschillende mededeelingen gedaan over gunstige resultaten met adrenaline en thyreoidtabletten.
Bij het angioneurotisch oedeem treft men allerlei afwijkingen aan die op een neuropathische constitutie wijzen. Behalve het samengaan van Quincke's oedeem met andere neurosen, als migraine, epilepsie, asthma en andere angioneurosen, wijzen de nagenoeg constant aanwezige vasomotorische stoornissen op de labiliteit van het sympathische systeem. Behalve in de huid, kan de zwelling zich ook in de spieren en de slijmvliezen vertoonen (urticaria interna), hetgeen tot diagnostische moeilijkheden kan leiden (periodisch braken, galsteenkoliek, appendicitis). Ook de intermitteérende gewrichtszwellingen behooren hiertoe; zij kunnen de eenige



uiting zyn ^an liet complex van Quixcke, maar ook verbonden zijn met andere ziektebeelden (asthma, epilepsie). Bij eenige mijner patiënten bestond orthostatische albuminurie. Een ge\al waar het oedeem optrad gelijk met een migraineaanval, en de aanvalsgewijs optredende zwelling van liet darmslijmvlies tot de diagnose appendicitis bad geleid, is reeds eerder vermeld. Enkele andere wil ik nog noemen.
1. Kon dame van 28 jaar vertoont na een spontaan genezen ziekte van Basedow sterke vasomotorische en trofische stoornissen aan handen en voeten. De huid is droog, schilferig en is licht cyanotisch met zeer trage circulatie. Onder invloed van kou ontstaan huiddefecten met neigingtot necrose; de nagels zijn dor, vol witte vlekjes. Het uiterlijk is pasteus en opgeblazen; sterke haaruitval. Na vermoeienis of emoties nu eens urticaria dan weer acuut oedeem van lippen of oogleden; ook wel enkele groote jeukende bullae. \ an langeren duur was een hydrops der knie. De handen en voeten zijn doorloopend koud, er bestaat dermatographie en spastische constipatie. De pols is iets frequent, regelmatig en week; verder dvsmenorrhoe en orthostatische albuminurie.
Hier zien wij dus na een ziekte van Basedow verschijnselen van hypothyreoidie en sympathicus-hypotonie optreden.
2. Een meisje van 19 jaar lijdt aan epileptische toevallen, nadat tevoren abscences waren opgetreden. Na emoties of vermoeienis treedt een snel voorbijgaande netelroos op, of acuut oedeem der lippen. Sterke haaruitval, koude handen en voeten, soms doode vingers, dermatographie, weeke pols, dvsmenorrhoe, obstipatie.
3. Een jongmensch van 20 jaar komt in opgewonden toestand hulp vragen wegens „bloedvergiftiging". Zijn lip was in korten tijd zeer sterk gezwollen. Verdere verschijnselen: vlugge weeke pols, dermatographie, tiofische stoornissen aan de tanden, ijskoude handen met aanvalsgewijs optredende locale syncope der vingers volgens een scherpe grenslijn, klachten over doode vingers (waarover de heele familie klaagt), snel blozen en verbleeken, gevlekte nagels, constipatie.
4. Een neuropatliische jonge man vertoont afwisselend een uitgebreide urticaria op symmetrische plaatsen en acuut angioneurotisch oedeem met verschillende localisatie (lippen, penis, quadriceps). Verder voorbijgaande eveneens symmetrische pigmentaties (mediale zijde van armen en beenen).
Opvallend is, ook in de beschreven gevallen, liet samengaan oi afwisselen van het oedeem met urticaria.



Moeten wij beide verschijnselen beschouwen als te behooren tot de vagus-neurosen? Volgens mijn meening zeer zeker niet. Vooral de vasomotorische en trofische stoornissen en de labiliteit van het vasomotorisch evenwicht, wijzen op de groote beteekenis die den sympathicus toekomt. Ook de oedeemvorming staat in verband met den sympathicus. Vermoedelijk berust het angioneurotisch oedeem op een autointoxicatie, waarbij abnormale stofwisselingsprodukten de capillair-endotelien hetzij tot vermeerderde sekretie aanzetten, hetzij hun doorlatingsvermogen vergrooten. Eenzelfde verklaring zou ik willen laten gelden voor de andere neurosen waar een stoornis der purine-stofwisseling in het spel is, en waar een plaatselijk proces op den voorgrond treedt (migraine, epilepsie, asthmij, urticaria, colica mucosa). De plaatselijke eosinophilie hierbij, acht ik eveneens een reactie opgewekt dooi' chemische prikkeling.
Naast de vasomotorische afwijkingen behoort het angioneurotisch oedeem tot de dankbaarste verschijnselen voor de behandeling met schildklierpreparaten, mits deze langdurig wordt voortgezet. Bij onderbreking ziet men het weer optreden. Heeft men ooit bij het acuut oedeem, de urticaria of de overige vasomotorisclie en trofische neurosen resultaten gezien van een atropine-behandeling? Het is mij niet bekend of zij wordt toegepast; hoewel zij zou passen in het kader der vagus-neurosen, zou zij zeer onlogisch zijn.
Asthma bronchiale.
De twee theoriën ter verklaring van het asthma, de spastisch-motore van Trousseau en Biermer, en de katarrhaalsekretore van Traube, komen steeds meer tot elkaar, sinds wij weten, dat de kramp der bronchiaalspieren en de sekretorische verschijnselen onafscheidelijk aan elkander verbonden zijn. De onderzoekingen van Einthoven *) hebben ons geleerd dat de toename van het longvolume berust op bronehospasmus.
') Archiv f. Phvsiol., 1892, blz. 367.



Latere dierproeven (dood door anaphylactischen shock) hebben eveneens aangetoond, dat bij kramp der bronehiaalspieren de longen zich maximaal kunnen uitzetten. Tegen het opvatten van het asthma als verschijnsel van anaphylaxie, bestaan echter wel bezwaren. Vooreerst zijn de longen van het in shock gestorven dier sterk anaemisch, terwijl bij asthmalijders zoowel tijdens als tusschen de aanvallen, herhaaldelijk hyperaemie met zwelling van het bronchiaalslijmvlies is vastgesteld. Verder is de invloed van psychische momenten on un temperatuurswisselingen op den aanval hierdoor niet te verklaren. Dat het anaphylactische dier dikwijls te redden is door atropine, zegt alleen dat één verschijnsel van het anaphylactische complex opgeheven wordt, n.1. de levensgevaarlijke dyspnoe. De gunstige werking van het atropine bij een aanval berust op het opheffen van den bronchospasmus, maar pleit noch voor den anaphylactischen oorsprong, noch voor de vagotome-theorie van het asthma. Het bewijst alleen dat de vagus in een toestand van hypertonie verkeert, maar zegt niet dat dit de essentieele primaire oorzaak is; het is een zuiver symptomatische behandeling. Volgens Einthoven heeft het atropine geen standvastige specifieke werking op de bronehiaalspieren. Lijnrecht tegenover het atropine staat de niet minder gunstige werking van het adrenaline, en er zijn zelfs mededeelingen gedaan over het nuttig effect van het pituitrine, dat een vagotonische werking heet te bezitten. Hier zien wij een gevaar van de pharmacodynamische be% hidingen van Eppinger en Hesz : overal waar atropine een verschijnsel doet verdwijnen, wordt geconcludeerd dat dit op vagotonie berustte. Men vraagt zich evenwel niet af, of deze hypertonie van den vagus wel primair is. De waarde'der atropinewerking als steun voor de vagotonie-leer is zeer twijfelachtig. Dat een verhoogde vagus-tonus bij den asthmaaanval in het spel is, kan niet betwijfeld worden. Maar deze acht ik secundair aan de tonusverlaging van den sympathicus met zijn verslappende werking op de bronehiaalspieren. De asthma-ljjders behooren tot de menschen met een aan-



geboren neuropathische constitutie. Dit blijkt niet alleen uit het erfelijk voorkomen, maar ook uit de andere degeneratieve vegetatieve stigmata die bij hen worden aangetroffen. Bovendien wijst liet verband tusschen asthma en andere neurosen als epilepsie, neurasthenie, migraine, hooikoorts, jicht, urticaria, angioneurotisch oedeem, welke of bij den persoon zelf of in zijn familie kunnen voorkomen, op een constitutioneele minderwaardigheid van het vegetatieve zenuwstelsel, welke volgens m\jn vorige beschouwingen, speciaal in het sympatische systeem tot uiting komt. Veelal hebben asthmalijders in hun jeugd verschijnselen van exsudatieve diathese vertoond.
De stofwisselingsstoornissen zijn voor de pathogenese van den aanval van het grootste gewicht. De vertraagde uitscheiding van het urinezuur, wijst op een stoornis der purinestofwisseling (onvoldoende fermentatieve werking tengevolge van sympathicus-insufficientie). De hierdoor in de circulatie gebrachte abnormale produkten (waaronder het urinezuur) zullen op het bronchiaalslijmvlies en op de secundair in verhoogden tonus verkeerende vagusvezels een prikkelende werking uitoefenen, en aanleiding geven tot een asthmaaanval. Ben aangeboren orgaan-dispositie moet tevens in het spel zijn, hetgeen voor alle neurosen geldt waarbij verschijnselen van den kant van een bepaald orgaan optreden. De plaatselijke eosinophilie kan ook opgevat worden als reactie op de chemische prikkeling; evenzoo de vermeerderde vochtafscheiding. Dat deze twee verschijnselen op vagotonie berust en, is geenszins bewezen. De oorsprong der CharootLeydensche kristallen is nog duister; volgens sommigen zijn zij afkomstig van de eosinophile cellen. De vasomotorische veranderingen in het slijmvlies liggen op het terrein van den sympathicus.
Het eenige verschijnsel tot wiens verklaring wij een tonusverhooging in den vagus moeten aannemen, is dus de kramp der spieren; en deze vagus-hypertonie is van secundairen oorsprong. Het moeten dan speciaal de eindorganen in het



spieiapparaat A\ezen dit, overgevoelig' zij11, want doorsnijding van den vagus maakt de rythmische spierbewegingen der bronchi niet onmogelijk; deze gaan dooi- na uitschakeling van den vagus. En Einthoven vond zelfs dat de vagus c ci dei 1 emmend dan prikkelend op deze bewegingen dei* bronchiaalspieren werkt. Dit maakt het toch twijfelachtig of wij van een hvpertonie van den vagus mogen spreken; hoogstens bestaat overgevoeligheid der eindorganen. Tumoren die op den vagus drukken, geven geen aanleiding tot het optreden van asthma, en noch directe prikkeling noch doorsnijden \ an deze zenuw geeft een beeld, dat afgezien van de dyspnoe, met asthma te vergelijken is (zie Goldschmidt ') ). De hier gegeven meening, dat liet essentieele gelegen is in de door sympathicus-hypotonie veroorzaakte stoornissen der (purine-) stofwisseling, en dat abnormale afbraakprodukten prikkelend werken op het bronchiaalslijmvlies, zou ik tegeno\ er de vagotonie-theorie willen plaatsen. Zij verklaart de verhoogde vochtafscheiding, de eosinophilie, de reactie der ov ergevoelige vagus-apparaten en het aanvalsgewijze optreden \ an het complex. De plaatselijke eosinophilie staat gelijk met het secundair optreden van leucocyten in' de gewrichten van den jichtlijder na afzetting van uraten. Deze chemotactische werking is als veiligheidsmaatregel te beschouwen. Hoe de invloed van psychische factoren en van temperatuurswisselingen uitgelegd moet worden, zal nog lang duister blijven. De reflectorische werking hiervan op het vegetatieve zenuwstelsel is ons geheel onbekend.
Orthostatische Albuminurie.
\ roeger reeds") heb ik deze afwijking beschreven als een vasoneurose. Hoewel het slechts een verschijnsel, en geen op zich zelf staand beeld is, moet er m.i. dezelfde waarde aan worden toegekend als bijv. aan het asthma, de migraine, de vaso-trofoneurosen, het Quincke's oedeem, de urticaria, die
') Asthma, Miinchen, 1910, blz. 83.
!) Psych. en Neurol. Bladen, 1919, n°. 5—G.



eigenlijk ook geen ziekten sui generis zijn, doch slechts verschillende uitingen eener constitutioneele minderwaardigheid. De zuiver mechanische theorie van Jehle is niet bevredigend. Het snelle komen en gaan, de wisselingen van het eiwitgehalte de neiging tot genezing, het optreden in de puberteit, zijn alle factoren die niet volgens de lordose-theorie te verklaren zijn. Bovendien gaat eenzelfde graad van lordose niet gepaard met een gelijke hoeveelheid eiwit in de urine; deze twee factoren gaan niet evenwijdig.
De orth. alb. wordt, alleen aangetroffen bij personen met een labiel vegetatief (speciaal vasomotorisch) zenuwstelsel. JeHle erkent dat veelal constitutie-afwijkingen zijn vast te stelle n (erfelijke belasting, hart- en polsanomalien, vasomotorisclie stoornissen), maar deze ontbreken volgens hem ook wel, en wegen niet op tegen de lordose als oorzakelijk moment. Talrijk zijn de mededeelingen in de literatuur over orth. alb. zonder lordose; ook bij mijn gevallen was deze afwezig, en had opwekking der lendenkromming geen invloed op de eiwituitscheiding. Heubner vermeldt dat van 150 meisjes 26 orth. alb. vertoonden; slechts 15 hiervan hadden lordose, terwijl bij 9 meisjes met sterke lordose geen albuminurie was waar te nemen. Hieruit is te besluiten dat de lordose wel eens aanleiding, of liever een ondersteunende factor kan zijn, maar dat voor het meerendeel een andere verklaring gezocht moet worden. Alle theoriën komen neer op circulatie-stoornissen, voor welke men den laatsten tijd meer en meer nerveuse, resp. vasomotorische stoornissen aansprakelijk stelt. In de literatuur zijn meerdere gevallen beschreven waarbij de orth. alb. optrad tijdens een neurose, en gelijktijdig met deze verdween. Het besluit waartoe de schrijvers komen, is dan ook dat menschen met een labiel vasomotorisch (sympathisch) zenuwstelsel eerder en sterker reageeren op een door lordose opgewekte stuwing in de nieren, dan normale. De wisselingen in de eiwituitscheiding zijn te verklaren door den veranderlijken vasomotoren-tonus.



Ook in de Hollandsche literatuur vindt men opgegeven dat vasomotorische afwijkingen een voornamen rol spelen voor de pathogenese (Groenendijk'), Burgerhout2)). Genoemde schrijvers wijzen op het veelvuldig voorkomen van cardiovasculaire afwijkingen hij lijders met orth. alb. (subjectieve hartklachten, dilatatieve hartzwakte, wisselende polsfrequentie, snel blozen en verbleeken, dermatographie). Ook bij de gevallen die ik beschreven heb, waren zij in sterke mate aanwezig.
De meest juiste verklaring der orth. alb. geeft m.i. v. Dziembowsky 3). Deze vermeldt eveneens het geregeld voorkomen van constitutioneele afwijkingen bij de lijders (asthenie, hyperaciditeit, obstipatie, klierzwellingen, eosinophilie, exsudatieve diathese), een groep verschijnselen die men samenvat onder het begrip vagotonie. Genoemde schrijver is echter een der weinigen die de vagotonie opvat als secundair tengevolge der primaire sympathicus-hypotonie; hij spreekt dan ook van asympathicotonie en verdedigt dus de door my beschreven opvatting. Hjj houdt de tonusverlaging van den sympathicus voor het gevolg van de insufficientie van het chromaffine systeem, terwijl ik meer de aangeboren minderwaardigheid van den sympathicus als primair beschouw. Dit verschil in opvatting is echter van zeer geringe beteekenis, want een scheiding tusschen sympathicus en chromaffinesysteem is eigenlijk niet te maken.
Dziembowsky's redeneering is als volgt: Asher ') toonde aan dat de urine-afscheiding onder invloed van het vegetatieve zenuwstelsel staat, en dat de niervaten zich samentrekken door prikkeling van den splanchnicus. Bij hypotonie van den sympathicus zullen de vaten dus blijvend verwijd zijn. (Lichtendelt zag na doorsnijding van den splanchnicus stase m de niervaten). Komen bij dezen toestand factoren die door
') Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 1914, II, blz. 905.
2) Idem, 1914, II, blz. 2063.
') Berliner klin. Wochenschrift, 1917, n°. 44.
") Deutsche mcd. Wochenschrift, 1915, n°. 34.



vermeerderd adrenaline-verbruilt den reeds lagen tonus van den sympathicus nog meer verlagen (lichamelijke en geestelijke vermoeienis), dan zullen de niervaten zich nog meer verwijden, zoodat stuwing en albuminurie kunnen optreden.
Schütz1) vond dat bij vermoeienis de bloedsdruk in zittende en staande houding lager is dan bij horizontale ligging, hetgeen volgens Dziembowsky ook geldt voor de vagotonie. Aangezien de bloedsdruk de weerspiegeling is van den tonus in den sympathicus, volgt hieruit dat bij de vagotonie (welken naam ik kortheidshalve gebruik) in staande houding de tonus in den sympathicus nog meer daalt, met het gevolg: stuwing en albuminurie. Volgens deze verklaring komt de lordose slechts een ondergeschikte, ondersteunende rol toe. Waar zij bestaat (slechts bij een klein gedeelte der gevallen!) kan zij berusten op de hypotonie van het spierstelsel (sympathicushypotonie).
Het feit dat de orth. alb. zoo dikwijls wordt waargenomen bij krachtige personen die zich geen ziekte bewust zijn, pleit slechts schijnbaar tegen onze opvatting. Het is natuurlijk de graad va*n hypotonie die beslissend is. Een geringe tonusverlaging die door bijkomstige invloeden verergert en tot albuminurie leidt, behoeft geen aanleiding tot bepaalde klachten te geven, omdat zij ri.1. het algemeen welbevinden niet aantast. Een lage bloedsdruk, een vlugge licht beïnvloedbare hartswerking, de abnormale bloedsverdeeling met als gevolg de bleeke huid en de koude handen en voeten, de labiliteit van het vasomot. evenwicht, het snel blozen en verbleek en, de dermatographie, de objectief waarneembare reflectorische polsveranderingen, de obstipatie, de lichte trofische stoornissen aan tanden, haren en nagels, dit alle zyn verschijnselen die, in lichten graad aanwezig, den patiënt hoegenaamd geen last veroorzaken, en door hem niet als ziekelijke afwijkingen worden beschouwd. Dat bij zich volkomen gezond voelende menschen toch een sympathicusinsufficientie kan bestaan, is dus begrijpelijk.
») Deutsche med. Wochenschrift, 1917, n°. 21.



Dysmenorrhoe.
Ook deze afwijking, die veelal den indruk maakt van een op zich zelf staand verschijnsel, is slechts een onderdeel dei neuropathische constitutie; buiten beschouwing blijven natuurlijk die gevallen waar een anatomische oorzaak bestaat (gezwel, ontsteking, atresien, liggingsafwijking). Hoe men de idiopathische dysmenorrhoe ook beschouwt, hetzij als gevolg \an egn te sterken prikkel, hetzij als een abnormale reactie ^an de baarmoeder, of als een pathologische overgevoeligheid van het geheele vrouwelijke organisme, steeds moet men er het vegatieve zenuwstelsel bij betrekken. Men zou haar als vagus-neurose kunnen betitelen, aangezien het sacrale autonome zenuwstelsel voor de innervatie zorgt ( speciaal van den cervix uteri, waarvan de kramp de directe oorzaak der dysmenorrhoe is). Maar ook hier is de vagus-hypertonie secundair.
Deze afwijking komt meestal voor bij neuropathische vrouwen, en naast de dysmenorrhoe, die zij dikwijls als eenige afwijking beschouwen, vindt men geregeld teekenen \ au insuffieientie der sympathische verzorging, als labiliteit van het vasomotorisch evenwicht, taehycardie, hartkloppingen, snel blozen en verbleeken, koude handen, dermatographie, obstipatie. Daarnaast vindt men vóór of tijdens de menstruatie nog andeie complexen (asthma, urticaria, angioneurotisch oedeem, migraine, eosinophilie, intermitteerende gewrichtszwellingen).
Al deze beelden hebben wij leeren kennen als te berusten op sympathicus-hypotonie. Het mag waar zijn dat verhoogde, eierstokfunctie den vagus toniseert; dit neemt niet weg dat er in de begeleidende verschijnselen der dysmenorrhoe een aanwijzing gelegen is eener primaire sympathische stoornis De secundaire vagus-hypertonie zal door de versterkte ovariaalfunctie nog meer verhoogd worden. Een den sympathicus toniseerende behandeling levert gunstige resultaten; deze is rationeel, die met atropine is symptomatisch.



Op de laatste vergadering der Ned. gynaecol. Yereeniging (Juni 1919) is door Kouwer en Wesselink de opvatting verdedigd dat de dysmenorrhoe een neurose is, een meening die ik reeds lang was toegedaan. Alleen werd uitsluitend van vagus-neurose gesproken, hetgeen m.i. niet juist is.
Jicht.
De jicht heeft talrijke aanknoopingspunten met de neurosen. De heriditaire degeneratieve aanleg is van groot gewicht; de jicht alterneert bij de leden eener familie herhaaldelijk met andere neurosen, en wel speciaal met die waar eveneens een stoornis der purine-stofwisseling voorkomt (epilepsie, migraine, asthma, urticaria, colica mucosa, hooikoorts). Ook bij den jichtlijder zelf komen combinaties met deze ziektebeelden voor, en niet zelden treedt als aequivalent van den jichtaanval een dezer complexen op.
De eosinophilie vormt eveneens een verbinding met de neurosen die behooren tot de arthritische diathese, waarvan de jicht de voornaamste vertegenwoordiger is. Bij alle leden van deze groep speelt de stoornis der purine-stofwisseling een zeer belangrijken rol. Toch is zij slechts een onderdeel van het symptomencomplex dat wij jicht noemen, en is zij niet de eenige factor die voor de pathogenese van beteekenis is. Deze stoornis der purine-stofwisseling is namelijk bij vele andere ziektebeelden aanwezig, en kan dus niet als de oorzaak van één bepaald symptomencomplex worden beschouwd. Zij is eerder een indicator van een aangeboren constitutioneele afwijking, welke onder verschillende vormen, waaronder de jicht, tot uiting kan komen. Het is ook zeer waarschijnlijk, dat naast het urinezuur nog andere stofwisselingsprodukten van beteekenis zijn. Tegenover de overige arthritische neurosen, waarbij ook het urinezuur een rol speelt, zijn er bij de jicht aanwijzingen die op dieper gaande stoornnissen wijzen, en aan de echte dyskrasische toestanden herinneren. Het urinezuur is vrij onschadelijk, en geeft dan ook bij de andere neurosen geen aanleiding tot



ernstige complicaties zooals wij die bij de jicht kunnen zien optreden (nepliritis, polyneuritis).
Uitgaande van de constitutioneel minderwaardigheid en de stoornis in de purine-stofwisseling, wordt onze aandacht gericht op de beteekenis van het sympathische zenuwstelsel voor de pathogenese der jicht (in samenwerking met de bloedklieren). De groote beteekenis van de schildklier voor de ontleding der nukleoproteiden is ons aangetoond door de proeven van Justschenko, die na thyreoidectomie afname van bet nuklease-gehalte in de lever vond (nucleasen splitsen de nukleinezuren in hun componenten suiker, phosphor en purinelichamen) . Opgeheven schildklierfunctie is een rem voor de uitscheiding der purinelichamen (Fleischmann en Salecker1). Het adrenaline bevordert de purine-stofwisseling (Falta, Salecker); ook de suikersteek, die waarschijnlijk via het ehromaffine systeem zijn suiker-mobiliseerende werking uitoefent, heeft hetzelfde effect. Een dergelijken invloed heeft liet pituitrine.
Van den sympathicus en de sympathicotrope schildklier en bijnier weten wij dus dat zij, tegenover den vagus, een overwegende beteekenis hebben voor de purine-stofwisseling. V erder weten wij dat de fermentvorming in het speeksel en in het maagsap onder toezicht van den sympathicus staat Het pepsine heeft beteekenis voor de exogene purine-stofwisseling. Voegen wij hier nog aan toe dat de sympathicus voor een deel de glycogenese beheerscht, en dat de vorming van antifermenten en antilichamen onder zijn controle staat, dan blijkt hieruit dat voor de fermentatieve stofwisselingsprocessen, en voor die der purinen in het bijzonder, de sympathicus als regelaar fungeert Van vagus-werking op dit terrein weten wij niets. Dat eiwitvoeding gepaard gaat met vermeerderde vochtafscheiding in de maag en ingewanden (\agus), en tevens met toename van purinelichamen, zegt niet dat deze laatsten onder invloed van den vagus worden ge-
*) Zeitschrift f. klin. Med., 80, 1914.
6



vormd. Wij weten dat het pepsine, dat door sympathicuswerking wordt afgescheiden, uit de toegevoerde nukleoproteiden het nukleine vrijmaakt, hetgeen in de darmen door he t trypsine gesplitst wordt in nukleinezuren. Waar de vorming van purinen in de lever onder invloed van den sympathicus staat, is het alleszins waarschijnlijk dat deze fermentatieprocessen op andere plaatsen ook onder zijn controle staan. De lever is trouwens voor de purinestofwisseling het voornaamste orgaan.
Het is dan ook mijns inziens niet juist, de jicht als vagusneurose te betitelen. De stoornis der purine-stofwisseling ligt evenmin als de jichtaanval op het terrein van het autonome zenuwstelsel. De stofwisselingsprodukten die langer dan normaal in de circulatie blijven, zullen toch niet uitsluitend op den vagus een prikkelende werking uitoefenen. Dat het autonome systeem in een toestand van secundair verhoogde gevoeligheid kan geraken, heb ik reeds eerder besproken. Bij het asthnia gaf ik een dergelijke verklaring voor den aanval; ook bij de colica mucosa is z\) misschien geldig. Deze twee aequivalenten van den jichtaanval, zou men desnoods als vagus-neurosen mogen beschouwen, mits men in het oog houdt, dat de hypertonie van het autonome systeem het gevolg is van de primaire hypotonie van den sympathicus. Bij de overige aequivalenten, de migraine, epilepsie, urticaria en bij den jichtaanval zelf, missen wij echter allen grond hierin een ontlading van het autonome zenuwstelsel te zien, zooals Klinkert dit voorstelt.
Het wezen der stofwisselingsstoornissen bij de jicht moet waarschijnlijk gezocht worden in een vertraging der vorming en uitscheiding van het urinezuur (Brugsch en Schittenhelm), in een remming der nukleinen-stofwisseling (splitsing der nukleinen en purinebasen, en der urikolyse). De oorzaak hiervan is gelegen in onvoldoende fermentwerking (sympathicus). De oude theorie van Bouchard, de verlangzaming der stofwisseling, de bradytrophie, wordt volgens deze nieuwere inzichten weer in eere hersteld.



STELLINGEN.







STELLINGEN.
i.
De neuropathische constitutie berust op een aangeboren latente minderwaardigheid van liet vegetatieve zenuwstelsel; bij de neurosen, als versterking dezer minderwaardigheid, treden verschijnselen van sympathicus-hypotonie op den voorgrond.
II.
De verschijnselen van vagotonie zjjn secundair; de naam vagus-neurosen is onjuist, en hun behandeling met atropine is slechts een symptomatische.
III.
De „verhoogde prikkelbaarheid" bij de neurosen berust met op hypertonie van het vegetatieve zenuwstelsel maar op een insufficientie.
IV.
Orthostatische albuminurie is een vasomotorische neurose.
V.
Bij de koliek-aanvallen in de buik dient aan de mogelijkheid van Quincke's oedeem gedacht te worden.



VI.
De verschillende dispositie van den man en de vrouw voor bepaalde ziektebeelden, is tot de secundaire geslachtskenmerken te rekenen.
VII.
Voor het optreden der eclampsie in de zwangerschap komt een groote beteekenis toe aan de bloedklieren, speciaal de schildklier en het chromaffine systeem.
VIII.
De toepassing der theorie van Freud in de praktijk is gevaarlijk.
IX.
Het geneeskundig onderzoek vóór het huwelijk zal praktisch weinig nut opleveren voor de bestrijding der geslachtsziekten.
X.
Alvorens men bij de trigeminus-neuralgie tot een chiturgischen ingreep overgaat, is behandeling met „haute frequence aan te raden.
XI.
Uitbreiding van de praktische beoefening der klinische vakken, en inleiding op het terrein der sociale geneeskunde, ten koste van de eerste studiejaren, zal onze medische opleiding ten goede komen.



XII.
Bjj oude gevallen van lues is het nuttig de specifieke behandeling te combineeren met het toedienen van schildklierpreparaten.
XIII.
Pathologiseh-anatomisch is niet bewezen dat de dystrophia adiposo-genitalis van hypophysairen oorsprong is.
XIV.
\ ele gevallen van periodieke dypsonianie behooren tot de manisch-depressieve psychose.
XV.
Omtrent den oorsprong der haarden bij de muit. sklerose, heeft de path. anatomie nog geen beslissing gebracht.
XVI.
In de laatste maanden der zwangerschap is naast het urine-onderzoek geregelde controle van den bloedsdruk gewenscht.
XVII.
Bij wondbehandeling trede men actiever op dan vóór den oorlog gebruikelijk was.