cenigd des te sterker ontwikkeld, hoe grooter de plek, en nog meer, hoe grooter het aantal der hersenbloedingen geweest is. Bijzonder geldt dit, gelijk wij reeds hebben aangemerkt , van uitgebreide of herhaalde hersenbloedingen aan den omtrek; daarbij hebben zij ook in hoogen graad zwakte der geestvermogens en onnoozelheid ten gevolge.
Bij de zelfstandige bloeding in de hersenholten vonden wij in onze weinige waarnemingen het bloed steeds tot een ronden klomp geronnen, die vrij was of aan den wand der hersenholten ligt vastkleefde.
Ten slotte wenden wij ons tot de zielcteontwiklceling van de hersenbloeding. Zij behoort, naar onze meening, geheel tot hel gebied der ontleedkunde.
De fijne, ja de haarvaten der hersenen, zijn de bron der bloeding en wel door de verscheuring van een of meer. De scheiding van den zamenhang echter bij zoo talrijke vaten, als men dit bij elke slechts ecnigzins uitgebreide plek vindt, is op verre na niet in haar geheel oorspronkelijk, maar het grootste aantal dier vaten wordt eerst in de tweede plaats, bij de verwoesting der hersenen, door de toenemende uitvating verscheurd.
Bij het nagaan der oorzaken stoot men het eerst op
1. eene door klaarblijkelijke uitwendige gewelddadige beleedigingen ontstane hersenbloeding (apoplexia traumatica), het gevolg van een den schedel onmiddelbaar of middelbaar door den romp schokkend geweld, dat in het eerste geval gewoonlijk tevens eene scheiding van den zamenhang in de weekc schedelbekleedselen en den schedel zeiven veroorzaakt. Deze bloedingen brengen gemeenlijk door de verlammende schokking van de gezamenlijke hersenen spoedig den dood te weeg. Hare wijze van ontstaan is van zelve doodelijk.
2. Eene reeks van hersenbloedingen, die het gevolg zijn van verschillende vooraf bestaande en in hare werking meer of min duidelijk gekenschetste afwijkingen. Men noemt ze spontane hersenbloedingen.
Met de ziekteontwikkcling van deze hersenbloedingen zullen wij ons als nu bezig houden.



Om zoo mogelijk geen der hiertoe behoorendc omstandigheden voorbij te gaan, willen wij achtereenvolgends alle die toestanden aanduiden, waaronder zulk eene spontane hersenbloeding tot stand komt, waardoor wij tevens een nuttig overzigt der gewigtigste daadzaken gelooven te geven.
Men neemt niet zelden hersenbloeding waar in het beloop van stuipen, vooral van die der kraamvrouwen en bij vallende ziekte. Gewoonlijk is zij zeer aanzienlijk en spoedig doodelijk.
Soms ontstaat zij in de nabijheid van vreemde gewrochten, hersenknobbels en kanker.
Soms bij ontsteking en verstopping der aderstammen van het zachte hersenvlies, van den overlangschen boezem, inde nabijliggende hersenzelfstandigheid, in de nabijheid van ontstekingsplekken (100de verweeking) en in deze zelve.
Soms bij ziekelijke digiheid des longweefsels, zoo als bij zwangere vrouwen voorkomt, en bij degenen die ruggegraalskrommingen hebben.
In zeer zeldzame gevallen bij het aangeboren en na' de geboorte snel aangroeijend waterhoofd, zoowel in de hersenzelfstandigheid, als ook in de ruimte der holten, uit de in hare uitgezette wanden zich vertakkende vaten.
Soms gedurende het beloop en in het gevolg van koortsen, vooral van typhus en typhoïden.
Soms in het beloop der lkighlsche nierziekte (Albuminuria). — Onder elk dezer omstandigheden vindt men in het lijk zoowel eene ineengevloeide bloedingsplek (Herd) als ook niet zelden verspreide kleine uitvatingen (Apoplexia capillaris).
Zeer gewoon is hersenbloeding bij personen, die aan enkelvoudige of met matige uitzetting van de linker kamer gepaarde hartsvergrooting lijden. Het zamenkomen van hersenbloeding met deze hartziekte (eene constitutio apoplectica cordis) is zoo veelvuldig, dat men meermalen geneigd is geweest het als regel vast te stellen.
Zeer dikwijls blijkt het bij hersenbloeding, dat de slagaderen aan verbeening en atheroma, aan vetzucht en vermolming van haren ringvezelrok lijden. Vooral bevinden zicli hierbij de slagaderstammen binnen de schedelholte in eenen toeI. 48



stand van verdikking, stijfwording, verbeening cn broosheid van hunne wanden, van uitzetting (vooral in de gedaante van een A. cyrsoideum), waaruit men des te eer tot een gclijksoorligen toestand der fijnere slagaderen, ja zelfs van de haarvaten der hersenen besluiten kan, daar uien inderdaad de eerste soms verheend aantreft, en de hersenen als het ware met stijve draden doortrokken schijnen te zijn. Dit gaat natuurlijk zeer vaak met gelijktijdige hartsvergrooting gepaard.
Zeer dikwijls komt er bloeding voor in hersenen, die aan spontane of door welke oorzaak dan ook te weeg gebragte atrophie lijden, vooral bij die, welke reeds bet gevolg is van vroeger aanwezige bloeding.
Eindelijk is zij zeer gewoon in den gevorderden leeftijd, waarin namelijk de twee laatstgenoemde toestanden zoo vaak zamentreffen. — Al deze hersenbloedingen verschijnen gewoonlijk in het lijk als meer of min uitgestrekte plekken cn zijn zeer dikwijls spoedig doodclijk.
Overwegen wij deze omstandigheden, waaronder de hersenbloeding tot stand komt, zoo komen in het algemeen als nadere oorzaken daarvan voor: vaatovervullincjen, bovenmatig krachtige hartwerlcing en ziekte der vaten. Alle leiden, wanneer zij ecnen zekeren graad bereikt hebben, tot scheuring der vaten.
De bloedovervullingen zijn verschillend van natuur: Sluipen veroorzaken naar omstandigheden eene active of eene werktuigelijke bloedovervulling, cn door versterkten hartstoot ook wel dadelijk vaatve^scheuring.
De hersenbloeding in de nabijheid van vreemde gewrochten, die van ontslokcue en verstopte aderen in het zachte hersenvlies, en in de boezems van het harde vlies, die van afwijkende digiheid der longen cn opvolgende verwijding van het regtcr hart, worden allen te weeg gebragt door eene nabij of ver van de plek ontstane werktuigelijke bloedovervulling.
De hersenbloeding bij typhus en febris typhoidea cn die welke als hun gevolg voorkomt, ontslaat uit de (active cn passive) vaatovervullingen, die, zoo als bekend is, in hel beloop dezer ziekten even vaak de hersenen als andere deelen aandoen.



Iets dergelijks geldt van de hersenbloeding, die gedurende de Brighlsche nierziekte ontstaat, waarbij echter ook nog werktuigelijke oorzaken in aanmerking komen, vooral de veelvuldig voorkomende, door ontsteking van het inwendige hartvlies te weeg gebragte gebreken der klapvliezen.
Bij hersenbloeding in het aangeboren waterhoofd komt eene omstandigheid bij de bloedovervullingen, waardoor de snelle wasdom wordt voortgebragt, die werktuigelijk tot vaatverscheuring aanleiding geeft, namelijk uitrekking der hersenvaten.
Doch bovenal zijn de tot nog toe niet opgemerkte bloedovervullingen , ten gevolge van eene ledige ruimte in de schedelholte Liij hersenatrophie, van het hoogste gewigt. Het zijn ongetwijfeld deze, die zoowel op zich zelve alsook inzonderheid in vereeniging met broosheid der vaatrokken, dikwerf in den ouderdom lot hersenbloeding, vooral tot herhaling daarvan , aanleiding geven.
De bovenvermelde vergrootingen van de linker hartkamer veroorzaken door versterkten bloedsaandrang scheuring der liersenvaten.
De bovengenoemde ziekte der vaten brengt, gelijk men weet, broosheid, en ligte schsurbaarheid der vaatrokken mede. Een zoodanige toestand der vaten schijnt voornamelijk daarom een noodzakelijk vereischle te zijn, dewijl men vaak ziet, dat de hevigste vaalovervullingen, van welken aard ook, vooral de werktuigelijke, die eene sterke blaauwzucht te weeg brengen, toch geen hersenbloeding veroorzaken.
Overigens ondersteunen de beide laatste omstandigheden, te weten versterkte voortstuwing van de linker hartkamer en ziekte der vaatwanden, elkander zoodanig, dat naar mate de eene meer ontwikkeld is, van de andere een mindere graad toereikend schijnt te zijn. Zoo vormen zich zeer gewoonlijk hersenbloedingen zonder verhooging der hartwerking en bij een geheel rustigen toestand van ligchaam en geest, zoodra de vaataandoening eenen zekeren graad bereikt heeft, — op gelijke wijze als wij dit bij de van zelf ontstaande scheuringen van groote slagaderen (p. 53Ü en 5G0) gezien hebben.
48*



2. De roodheid wordt bij bestaande blocdopstopping (stasis) niet alleen donkerder, maar zij doordringt langzamerhand bijna het geheele weefsel der hersenen; er vertoont zich toch, behalve de roodheid der opgespotene vaten, eene punt- en striemvormige buiten de vaten, welke van vele kleine bloeduittredingen in het weefsel, zoogenaamde apoplexia capillaris afhangt, die hier als begeleidster der ontsteking voorkomt. De zwelling, vochtophooping, en loswording nemen in het weefsel loe.
5. Thans verschijnt ook het uitzweetsel, en hiermede treden vooreerst duidelijk wijzigingen van de roodheid voor den dag. Bij gering stollingsvermogcn doordringt het het hersenweefsel gelijkmatig en verandert, voor zooverre er niet eene aanmerkelijke hoeveelheid bloedrood aanhangt, de boven geschetste donkere roodheid in eene geheel gelijkmatige, iets meer bleeke. Uitzweetsels met een groot gehalte aan stolbare stoffen leverden nog opmerkelijker verschijnselen; de voor stolling vatbare stoffen stremmen in kleinere of grootere onregelmatige massa's, vooral echter in de gedaante van gele of groenachtige strepen of striemen, die den loop der vaten volgen. Iloe ontstuimiger de uitzweeting tot stand komt, des te talrijker vinden te gelijkertijd scheuringen van vaten en bloeduittredingen van verschillenden omvang plaats. Het vloeibaar deel van het uitzweetsel doordringt tevens op de vroeger genoemde wijze gelijkmatig het hersenweefsel. Hierdoor ontslaat eene kleuring, die uit allerlei op de meest verschillende wijze geordende en zamenvloeijende schakeringen zamengesteld is: uit de donkerroode kleur van de op verschillende tijdperken ontstane bloeduitvatingen,uitde meer bleeke roodheid van de met het vloeibaar deel der uitzweeting doortrokkene hersenmassa, de gele en groene kleuring van de gestolde vezelstof, en de witte kleur van enkele hier en daar onverlet geblevene stukken hersenmerg. De grondkleur blijft echter doorgaans de bleeke roode tint van het door uitzweetsel gelijkvormig doordrongen hersenmerg.
Later, dat is, nadat dit reeds eénigen tijd bestaan heeft, komen er verdere wijzigingen in de roode kleur door verandering van het uitgezwcete en uitgevate bloedrood ; alles,



wat rood was, verkleurt thans langzamerhand lot roestbruin of gistgeel.
4. Het proces der uitzweeting veroorzaakt verder eene verandering in de stevigheid van het zieke hersenmerg, die in den aauvang, zoo als wij reeds aangemerkt hebben, voorkomt als loswording des weefsels, later evenwel als geheele verwoesting. Dit laatste bestaat in eene, zoowel door de uitvatingen als inzonderheid door de uilgczweete stof veroorzaakte werktuigelijke belccdiging des weefsels, en daarbij zeer waarschijnlijk als eene door het uitzvveetsel te weeg gebragte oplossing. Het vormt dien toestand, dien men, wegens de gewoonlijk roode kleuring der zieke hersenmassa de roode hersetiverweekiny noemt, waarvan de ontstekingachtige aard volgens het zoo even, na veelsoortig onderzoek vastgestelde, niet te betwijfelen is. Zij is des te aanzienlijker, hoe grooter de massa der niet stollende sloffen in het uitgezweete vocht is.
Inzonderheid ten opzigte der verweeking laat zich de ontstekingsplck op dien graad en het tijdperk, waarop zij onder n' 5. geschilderd is, op de volgende wijze schetsen:
De hersenzelfstandigheid in de plek is veranderd tot een in verschillende schakeringen rooden, dat is, in het vuilviolet, bruin, naar het gele overhellenden, roest- of gislkleurigen brij, waarmede overblijfselen van ongeschonden hersenmerg, geronnen uitgevaat bloed en gestolde afgescheidene vezelslof vermengd zijn.
Ligt de plek in de grijze zelfstandigheid, zoo zijn de ontleedkundige kenmerken van dit proces wel geheel dezelfde, maar door den aanmerkelijken rijkdom van vaten en de lossere zamensteliing dezer zelfstandigheid, is zoowel in den aanvang de roodheid der vaalovervulling, als ook de later, uit andere oorzaken ontstane roode kleuring donkerder, en zijn ook de zwelling, loswording en doorvochliging des weefsels, gelijk ten laatste de verweeking, over het algemeen meer ontwikkeld.
Het mikroskopisch onderzoek vertoont verwoesting en vernietiging van de grondvormen der hersenen, en tevens de verschillende grondstoffen van het uitgevale bloed en van het



uitzweetscl op de meest onderscheidene trappen van terngof voortgaande ontwikkeling, als daar zijn: opgelost wordende bloedligchaampjes, eene vormlooze massa van roodc, bruine , gele kleurstof, eene groote menigte van afzonderlijke en zaamgehoopte grondkorrelljes, vet in oogjes en kristallen, •kernvormingen, grondcellen, enz.
Deze voorstelling is voorzeker ontleend aan gevallen, zoo als zij gewoonlijk voorkomen; soms echter vindt men ontstekingsplekken, waar het zich gedeeltelijk op eene andere wijze toedraagt. Hieromtrent is het volgende aan te merken:
1. Vooreerst bestaan er ontsteking splekken, zoowel in het merg als in de schors der hersenen, die men ter naauweruood als zoodauige zou herkennen, zoo niet door een meer naauwkeurig onderzoek, en uit de verwantschap met overeenkomstig gevormde ontstekingen in andere weefsels tot hare natuur kon besloten worden. In zoodanige plekken is de opspuitingsroodlieid naauwelijlcs bemerkbaar, en nog meer ontbreekt elke andere; daarbij is de hersenmassa opgelost en lol een gelijkmatigen, matwitten brij, verweekt. Een nader onderzoek vertoont, behalve verwoesting des hersenweefsels, gelijkmatig daarin verspreide en zaamgehoopte grondkorrelljes, kernvormingen en kleurstofdeeltjes. De ontsteking heeft, op een matigen graad van stasis, een uitzweetsel voortgebragt, arm aan voor ontwikkeling vatbare stoffen.
2. Er bestaan ontstekingsplekken in dc diepte, vooral in de zuivere mergzelfstandigheid, bij welke men den boven geschilderden toestand van verweeking mist, en waar veeleer alles zich hard vertoont en bij drukking weerstand biedt. Dit is klaarblijkelijk niet aan eene soort van verharding (sclerosis) van het ia de plek aangedane hersenweefsel toe te schrijven, dewijl dit daarin hoofdzakelijk dezelfde verwoesting heeft ondergaan als bij de verweeking, namelijk gewelddadige scheiding en verwoesting van zijne grondvormen; maar dc oorzaak der toename in stevigheid ligt in het stijf worden van zeer stolbare vezelstofvormingen der ontsteking, en in de stolling van de tevens aanwezige uitgevate kleine hoeveelheden bloeds. Het voorkomen van zulke plekken lijdt



geen twijfel, ja bel zou veeleer te verwonderen zijn, indien zij in het geheel ontbraken. • Deze plekken gaan overigens, terwijl de gestremde voortbrengselen tot etter vergaan, een tijdperk van verweeking door, óf wel inon neemt een zoodanig niet waar, terwijl zij langzamerhand in een vezelachtig, eeltachtig weefsel veranderen. In bet laatste geval ontbreekt, met uitzondering van de in den aanvang plaats vindende slapheid der hersenmassa, in geheel het verder beloop de boven geschilderde verweeking.
In den naasten omtrek der plek bevindt zich de hersenzelfstandigheid in een minderen graad van ontsteking, wier kenteekenen het begin der aandoening aanduiden. Wanneer zij heviger wordt, is zij het middel lot uitbreiding der plek.
Zeer gewigtig zijn de veranderingen, die de hersenzelfstandigheid op verderen afstand buiten de plek vertoont. Slechts zelden ontbreken zij, omdat er een langzame overgang is van de genoemde ontstekingsplek naar het gezonde weefsel. Gewoonlijk vindt men haar in den toestand van zucht of van gele verweeking.
Hoe grooter de omvang der plek is, zoo veel te meer verkrijgt eindelijk de hersenmassa in die van hare grootere gedeelten, waarin de zitplaats der aandoening is, ja ook soms in baar geheel een ziekelijk aanzien. Zij wordt door de in de plek opgehoopte wezenlijke en toevallige voortbrengselen verdrongen, vertoont zich opgezwollen, met vochtgolving, dringt tegen andere bersendeelen, tegen den schedelwand aan, en drukt de eersten zamen. De kronkels der halfronden zijn plat gemaakt en vaneen gedrongen, de berscnzelfstandighcid en bare vliezen zijn ten gevolge dezer drukking bleek en bloedledig. — Eene gelijktijdig aanwezige zuchtige zwelling, of gele verweeking in den omtrek der plek draagt natuurlijk hiertoe meer of minder naar gelang der grootte en hevigheid het hare bij.
De zitplaats der ontsteking is in het algemeen in de groote halfronden en in de kleine hersenen, in de eersten echter veel menigvuldiger. Meer bepaald ligt zij wel tamelijk dikwijls in het midden van het inerg der groote halfronden,



maar men kan toch niet loochenen, vooral als men de ontstekingen der hersenschors mederekent, dat de grijze zelfstandigheid ook groote vatbaarheid daartoe bezit. Zij komt hier zoowel in de diepte voor, inzonderheid in de lagen van het gestreepte ligchaain en van de geziglsbedding, als ook aan de oppervlakte der hersenen als onsteking der schors. Ook hier is, gelijk bij de hersenbloeding, de onderscheiding van eene hersenontsteking van den omtrek, van de grijze schors, van die, welke in de diepte als encephalitis profunda plaats vindt, van groot belang. — De plaatsverdeelingkomt geheel, hoe ook durant-fardel , vooral betrekkelijk de schors, daartegen strijdt, met die bij hersenbloeding overeen.
De grootte der ontstekingsplek verschilt van die eener boon of hazelnoot af, tot die eener vuist en meer, zoodat soms bijna een geheel halfrond vernield is. Zoodanige groote plekken zijn gemeenlijk niet van den aanvang af zoo groot, maar ontstaan deels door de zelfstandige vergrooting van eene oorspronkelijk kleinere plek, deels doorliet zamenvloeijen van onderscheidene. In gevallen van de laatste soort, loopen dooide op genoemde wijze vernielde hersenmassa gemeenlijk ook nog aanzienlijke, door gele venveeking getroffene hersendeelen. De gedaante der plek nadert meer of min tot de ronde.
Het aantal der ontstekingsplekken is gewoonlijk tot één bepaald, edoch is het niet zeldzaam, dat er in een of in verscheidene hersendeelen meer gevonden worden. Plekken van grooten omvang ontslaan meeslal uit het zamenvloeijen van ettelijke oorspronkelijk kleinere.
Het verloop der hersenontsteking is in verre na niet, zoo als gewoonlijk geleerd wordt, bij uitnemenheid acuut, maar nadert veeleer in de meeste gevallen tot het chronische. Dit geldt zelfs van die, welke door uitwendige beleediging veroorzaakt is. Zij brengt op zich zelve alleen reeds den dood te weeg, vooral bij groote uitbreiding der hersenvernieling, doch nog meer ontslaat deze ten gevolge van door de zwelling der hersenen te weeg gebragte drukking en bloedarmoede, nadat zich in den omtrek der plek zucht of gele venveeking ontwikkeld heeft. Verder wordt zij op gelijke wijze vroeger of later door hare uitgangen en gevolgen doodelijk, alsmede



door algemeene uitputting der voeding, door hypostasen, vooral in de long en door hypostatische longontsteking, door koud vuur in de heiligbeensstreek, enz.
De uitgangen der hersenontstekingen zijn:
1. Verdeeling; — deze kan slechts in den aanvang der ziekte en bij zeer geringen graad plaats vinden.
2. Hersentering; — veroorzaakt door opslorping van het grootste gedeelte der ontstekingsvoortbrengsclen en van het vernietigde en voor geen herstel meer vatbare hersenweefsel, waarbij tevens een kleiner gedeelte dier voortbrengselen wordt omgevormd: deze uitgang is wel op zich zelve van groot gewigt, maar verdient ook nog in het bijzonder aanmerking, omdat hij lot nu toe als zoodanig onbekend was gebleven, en door de waarnemers werd aangezien voor de hersenverweeking zelve en wel als haar hoogsten graad (verg. andral en anderen). Op de plaats der onlslekingsplek vindt men cene soort van zeer teeder onregelmatig, wit, £rijs of zeer bleek gcelachtig-rood raam, dat nu eens week dan eens tamelijk stijf is, en welks vakkeu eene op zaad- of kalkmelk gelijkende troebele, vlokkige, witte vloeistof vult. Volgens een meer naauwkcurig onderzoek bestaat dit teeder vakvormig geraamte uit een fijn bindweefsel in verschillenden trap van ontwikkeling, en van weinige vaten voorzien; dc daarin beslotene vloeistof vertoont eene menigte van afzonderlijke en zaaingehoopte grondkorreltjes, kleinere en grootere vetkogelljes en eenige, voor het bloote oog niet waarneembare vormlooze kleurstof. — Dit is het tweede tijdperk van de chronische verwceking van durand-fardel , die hij celleninfiltratie noemt; deze hersentering, zoo als ook de verdere teruggaande ontwikkeling komt slechts in de mergzelfstandigheid of ook slechts in zoodanige zenuwknoopvormingen voor, waarin tevens eene aanzienlijke hoeveelheid merg voorhanden is; zoo hebben wij haar steeds in het gestreepte ligchaam, daarentegen nimmer, zoo als dijrand fardel , in de hersenschors waargenomen. Later wordt de vloeistof steeds helderder, en eindelijk wordt de plek tol eene met heldere wei gevuide ruimte, wier wanden met eene laag teeder bindweefsel bekleed zijn, en die gewoonlijk iu vakken verdeeld of met tee-



derc bindweefselstrengen doorregen zijn. De deze ruimte het naast omgevende hersenmassa vertoont zich in een matigen graad verdikt, verhard.
Dezen uitgang nemen zelfs zeer uitgebreide ontstekingsplekken. De laatst vermelde ruimte is ongetwijfeld even zeer vatbaar voor verkleining en ten laatste voor sluiting als dc hersenbloedingszak, waarvoor zij onbetwistbaar zeer dikwijls ten onregte wordt aangezien. Hare herkenning is, zoo als wij thans zullen aantoonen, vaak zeer moeijelijk, ja soms zonder de ziekteverschijnselen in aanmerking te nemen, in den aanvang niet mogelijk. De mocijelijkheid ligt toch in de bestendige verbinding van de hoogere ontstekingsgraden met bloedstorting eenerzijds, en in de veelvuldige paring van de hersenbloeding met ^bijkomende) ontsteking, anderzijds. De hersenbloedingszak is gewoonlijk met het bekende roestbruine of gistgele belegsel bekleed, welke kleuring echter na verloop van tijd genoegzaam geheel verloren gaat. In dc door ontsteking ontstane holle ontbreekt dit belegsel gewoonlijk; slechts bij uitzondering, als meer aanzienlijke bloedstortingen plaats gevonden hebben, is het bekleedsel dezer holte eveneens roestbruin of gistgeel gekleurd. Heeft eene sterkere ontsteking rondom eene bloedingsplek de zoogenaamde cellenintillratie en verder de genoemde holten achtergelaten, zoo onderscheidt zich meestal in het midden van deze laatsten de hersenbloedingszak door zijn gekleurd belegsel; evenwel kan dit bijna verloren gegaan zijn, of de omringende holten kunnen ook een gekleurd belegsel bezitten.
5. Verharding. Induratio. Sclerosis. Op de plaats der ontstekingsplek blijft eene ronde, langronde, of onregelmatig takkige eeltachtige massa over van witte, vuilwitte kleur, of in zeldzame gevallen eene graauwe, mat-doorschijnende verharde zelfstandigheid. Tot de eerste behooren hoogst waarschijnlijk de in groot aantal verstrooide eeltige ligchamcn, die men soms in de hersenen vindt bij personen, die aan sluipen of vallende ziekte leden. Zij bestaan uit eene digte massa van grondkorrelljes, door welke enkele teedere bindweefselachlige vezeltjes heenloopen. Eene ontsteking, die uitgaat in verharding met vorming van duiI. 49



















ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE.







HANDBOEK
DER
BIJZONDERE ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE,
NAAR HET HOOGDUITSCH VAN
C. ROKITANSKT.
EERSTE DEEL.
.jjfe
HAARLEM, ERYEN F. BOIIN. 1849.







VOORREDE
van den
YERT ALER.
Dat de ziektekundige ontleedkunde voor iederen arts zonder onderscheid, die slechts eenige aanspraak op grondige kennis maakt, onmisbaar zij, is eene waarheid, die zoo algemeen erkend is, of althans in eene zoo hooge mate erkend moest wezen, dat het mij ongeoorloofd schijnt, hierover uit te weiden. Ook onder ons is het eene erkende stelling, en men behoeft slechts aan de kabinetten van eenen vrolik , eenen hendriksz , eenen schroeder van der kolk, eenen broers te herinneren, om te bewijzen, dat zij, die voor het jongere geslacht tot voorbeeld moeten verstrekken, dit belangrijk gedeelte der geneeskunde naar waarde weten te schatten. Of intusschen voor de algemeene behoefte der beoefening van dezen tak van wetenschap in diezelfde mate gezorgd is, als zij



in het bijzonder door de praktische en theoretische wei ken der bovengenoemde mannen en de belangrijke bijdragen van schrijvers als sandifort, sebastian , kerst en anderen, erkend is — is eene vraag, die zich niet even gunstig laat beantwoorden.
Immers al wilde men aannemen, dat er aan onze akademiën voor het onderwijs in de ziektekundige ontleedkunde zoo veel zorggedragen werd, als men van zulke inrigtingen (i) met billijkheid zou mogen verwachten — en ik meen dit te mogen ontkennen, ofschoon ik zeer goed weet, dat de oorzaak in de beperktheid der inrigtingen en de bovenmatige bezigheden der onderwijzers ligt, die wanneer men den regel in het oog houdt; voorzeker meer doen dan de meeste Duitsche docenten; — al wilde men aannemen, dat een geregeld mondeling onderwijs het gebruik van goede werken geheel overtollig maakt, — er blijven bij ons twee groote klassen van beoefenaren der geneeskunde over: de groote schaar der praktische artsen, die sedert langeren tijd van het akademisch onderwijs vervreemd,
(1) Men versta mij wel: het zijn de inrigtingen, niet de mannen, die ik bedoel, en een ieder die vergelijkingen met het buitenland kan maken, zal mij gaarne toestemmen, dat men onregtvaardig uitzonderingen tot eenen regel zou verheffen, indien men den persoonlijken yver van hen, die met het onderwijs belast zijn, wilde aanklagen.



behoefte hebben om uit schriftelijke bronnen le put ten, ten einde op de hoogte te blijven, en het zeker niet minder groot aantal der zoogenaamde plattelandshcelmeesters, aan wie voor een groot gedeelte nimmer zulk een geregeld onderwijs te beurt viel. En onder de laatsten — wie zou het durven ontken' nen, die in den mensch alleen den mensch eeibiedigt? — onder de laatsten vindt men zoo al niet dikwijls even kundige, — en dit is al weder slechts een ongelukkig gevolg van onze instellingen — toch zeker even begaafde en even ijverige mannen, als onder de eersten, en het schijnt mij een heilige pligt, er voor te zorgen, dat zij ten minste kunnen lezen, zoo lang zij van het voorregt verstoken zijn, te zien en te hooren.
De natuurlijke vraag, die nu bij ons opkomt, is deze: hebben wij een Handboek der ziektekundige Ontleedkunde, dat men den arts, die steeds de vruchten der wetenschap wil blijven genieten, den plattelandsheelmeester, die met ijver zich de onmisbaarste kennis zoekt te verschaffen, den studerenden jongeling, die het genoten onderwijs zorgvuldig in zijn geheugen wil inprenten en uitbreiden — want ook bij den besten wil kan en mag de onderwijzer niet alles mededeelen — in de hand kan geven? Neen , wij hebben het niet. Het voortreffelijke handboek van w. vrolik , dat zich ook buiten ons



vaderland eene regtmatig verdiende onderscheiding verworven heeft(i), is niet voltooid, en hetgeen daarvan verschenen is, bevat ongelukkig slechts dat gedeelte, dat, zoo belangrijk en onmisbaar het ook voor den man, die alléén voor de wetenschap leeft, geacht moet worden, toch juist voor den arts het minst gewigtige, het minst afdoende is, daar het zijne kennis van de verschijnselen der ziekte verreweg het minste onderschraagt. Wat het Handboek van den heer verwey betreft, zoo hebben wij dat hier niet te ontleden, jansen, die, zoo iemand onderons, bevoegd is, in diergelijke zaken een oordeel te vellen, heeft, naar ons inzien, zoo duidelijk aangetoond, dat het niet aan de vereischten van een bruikbaar handboek beantwoordt, dat wij liefst naar zijne aankondiging van hetzelve verwijzen (2).
(1) uenle zegt, van w. vholik's Handboek sprekende (henle und pfedfeb Zcitschrift für rationelle Medizin, II. 1. p. 2.) «Es ist zu bedauern, dass unsetfe tleissigen Uebersetzer die «Schatze der hollandischen Litteratur nicht besser auszubeu«ten verstehen , zumal diesc Litteratur nur Wenigen im Origi«nal zuganglich ist. Einc Uebertragung des vorliegenden « Werks, namentlich des pathologischen Theils dessclben, wel«cher viele neue Beobachtungen und genaue anatomische Un«tersuchungen enthalt, 'würdc sich gewiss belohnen.»
(2) Handboek der ziektekundige ontleedkunde, door l. h. verwey, tweede Stuk, of bijzondere ziektekundige ontleedkunde 1845, door jansen. Nederlandsch Lancet, uitgegeven door f. c. donders, g. l. h. ellerman en j 11. jansen, ^Jaargang N° 4, bl. 246 en verv.



Dit alles overwegende ontstond bij mij de wensch om in eene behoefte te voorzien, die nu reeds door studerende en praktiserende artsen gevoeld wordt, en die allen des te levendiger zullen gevoelen, hoe ruimer de gelegenheid is om aan die behoefte te voldoen , hoe ruimer zij werkelijk die behoefte zullen bevredigd hebben.
Zelf een handboek te leveren, dal geacht kan worden deze moeijelijke taak te vervullen, is mij voor alsnog ondoenlijk. Geen ijver, geene kennis der litteratuur is hier in staat het gebrek aan die rijke ervaring te vergoeden, die men alléén verwerven kan, of door veeljarige waarnemingen en telkens herhaalde lijkopeningen, óf door eene gelegenheid om in weinige jaren zulk een aanzienlijk getal, van secties te doen, als bijria nergens ter wereld gevonden wordt. Ik had dus weldra het besluit gevormd, van elders dien voorraad te halen, die, zoo als ik voelde, mij zeiven ontbrak, een gevoel dat ik alleen aan eene ernstige beoefening der pathologische ontleedkunde te danken heb, als eene der grondzuilen, op welke alle physiologisehe kennis berusteu moet.
Nu behoefde ik niet te zoeken. Wel is waar is de wetenschap van morgaghi het eerst in Frankrijk hernieuwd geworden. De onsterfelijke verdiensten van bichat , en alles wat de physiologisehe



geneeskunde onder broussais , en de echte ontleedkundige beschouwing der ziekten onder laennec, en zoo vele andere gedeeltelijk nog levende onderzoekers in Frankrijk geleverd heeft, dit een en ander is nog te versch in aller geheugen, om hier eenig historisch overzigt van die werkzaamheden te geven. Buitendien zou men over zeer vele dingen moeten spreken, die nog niet historisch geworden zijn. Zoo veel wilde ik alleen van dit tijdvak van bloei der geneeskundige wetenschappen in Frankrijk zeggen, dat wij thans de voorbarige gevolgtrekkingen der toenmalige médécine physiologique veel te ver achter ons hebben, om nog daarbij stil te staan, of acht op haar te slaan, wanneer wij het door die rigting gestichte nut in overweging nemen. Eenmaal historisch geworden kunnen zij geenen zelfstandigen beoefenaar der wetenschap deren — even min als die gewaagde stellingen, die voor een gedeelte ook nu van het veranderde gebied der ziektekundige ontleedkunde uitgaan, en die alléén voor het oog en blik nadrukkelijke bestrijding verdieaen, omdat helaas velen de zelfstandigheid missen, die vereischt wordt, om alles te onderzoeken en alléén het goede te behouden.
Frankrijk is niet meer het land, Parijs niet meer de stad, waar de pathologische ontleedkunde die



reuzenschreden doet, door welke heden ten dage de Weener school uitblinkt. Die menigte van waarnemingen, dat aantal van lijkopeningen, in één woord die rijke schat van ervaring, die rokitanskt's onvermoeide vlijt vergaderd heeft, geven hem zulk een aanzienlijk overwigt, dat zich als onwillekeurig bij velen het denkbeeld gevormd heeft, dat rokitaksky de pathologische anatomie vertegenwoordigt, dat rokitanskt en Ziektekundige Ontleedkunde één geheel is, dat men alléén te Weenen kan leeren kennen.
Gelukkig is dit laatste niet alzoo. Niet dat wij gaarne zouden zien, dat Weenen minder bezocht werd, of dat de geestdrift en ijver om den man zeiven te hooren, of liever onder hem zeiven te zien, wat men nergens in zóó korten tijd zien kan, verminderde. Maar het kan en moet een troost zijn voor hen, wie het niet gegeven is Weenen te bezoeken, of die teregt begrijpen, dat er een langere tijd gevorderd wordt, dan ter hunner beschikking is, om die vruchten in te zamelen, waarnaar zij haken — dat rokitanskt met eene meesterlijke helderheid en naauwkeurigheid van beschrijving zijne indrukwekkende ondervinding in het Handboek heeft nedergelegd, dal wij bij dezen aan alle onze landgenooten, die het ernstig meenen met de vorderingen der weten-



schap, in eene Hollandsche vertaling aanbieden. Het moet een troost zijn voor hen, die zich alle middelen, die hun ten dienste staan, met den grootsten ijver en volhardende studie ten nutte maken, dat zij, ofschoon door het lot minder begunstigd, in geenen deele behoeven achter te blijven, en de uitkomsten van eene ondervinding, die men veilig éénig in hare soort mag noemen, door rokitanskt met eene zorgvuldigheid geboekt vinden, dat zij hun ideaal, Weenen te zien, gerust met andere idealen kunnen laten varen.
Het hoofddoel toch, dat men door het bezoeken van de sectiezalen te Weenen kan bereiken, is de methode te leeren kennen en zoo veel te zien , dat men de beschrijving van soortgelijke gevallen en verschijnselen kan begrijpen. En hiervoor is gelukkig Weenen niet éénig te noemen. Dat men lijkopeningen gezien hebbe, moet natuurlijk op den voorgrond staan. Doch wie van onze artsen, die zich zoo durft te laten noemen, heeft ze niet gezien? wie is er, wien het om kennis te vergaderen slechts uit de veite te doen is, die in de jaren, op de akademie doorgebragt, niet langzamerhand althans de hoofdzakelijkste veranderingen uit eigene aanschouwing heeft leeren kennen ? en gelukkig kunnen wij hetzelfde althans van een gedeelte onzer plattelandsheelmeesters beweren. Wanneer



dit nu het geval is, moet men het immers voor eene ongerijmdheid houden, wanneer men beweren wil, dat men om rokitansky's beschrijvingen te volgen — wanl begrijpen is toch wel het woord niet — door hem verrigte lijkopeningen moet gezien hebben. Of gelooft men, dat een verblijf van eenige weinige jaren, dikwijls slechts van eenige maanden of zelfs weken, toereikend is om die ondervinding als het ware stoomsgewijze te achterhalen , waartoe rokitansky niet alleen de hem aangebodene gelegenheid, maar ook de jaren lang aan die gelegenheid door hem gewijde vlijt noodig had en heeft? En zoo niemand dwaas genoeg is dat te willen, niemand zal ook dwaas genoeg zijn, om te willen staande houden, dat men bijv. rokitansky niet zal kunnen volgen, wanneer hij verhaalt, dat doorboring en zwarte verweeking van den oesopliagus hoofdzakelijk bij meningitis acuta van de basis der hersenen voorkomt, mits hij slechts ooit eene doorboring van de maag of van de darmen, slechts ooit zwarte verweeking gezien hebbe (i).
(1) Wij hebben dit voorbeeld te liever gekozen, omdat het ons gelegenheid gaf de aandacht te vestigen op eene zeer belangrijke waarneming van eene meningitis cerebro-spinalis subarachnoidea, met zwarte verweeking van den oesophagus, door j. w. kelk in het Nederl. Lanc. 1. 1. p. 193 en verv. medegedeeld. Men vindt daar te gelijk twee kleine aanteeke-



Maar dan gaan wij ook verder, en wij beweren, dat een ieder, die zijne voorstellingskracht zoo veel geoefend heeft, als men van iederen arts, van iederen natuurkundigen niet mag, maar onverbiddelijk moet vorderen, ook in zijnen bescheiden werkkring, met rokitansky lijk voor lijk onderzoeken, orgaan voor orgaaa bezigtigeo kan. En al weten wij zoo goed als anderen, dat velen den prikkel van onmiddellijke deelneming op de groote schouwplaatsen der wetenschap behoeven, om hunnen ijver aan te wakkeren, wij mogen toch hopen, wij weten, dat er ook bij ons zelfs onder de plattelandsheelmeesters gevonden worden, die zich niet behoeven te schamen, wanneer zij lezen, dat fbchs, een bescheiden arts in een Saksisch dorp, lijkopeningen genoeg heeft weten te verrigten, om ons belangrijke mededeelingen over eene ziekte als het emphysema pulmonum vesiculare te kunnen geven. Juist in de reeds boven uitgesproken overtuiging, dat naarmate de behoefte aan dezen tak van wetenschap meer bevredigd wordt, ook die behoefte levendiger gevoeld zal worden, vleijen wij ons, door dezen arbeid ook onder onze landgenooten hel getal diergenen te zul-
ningen van jansen' , die, eenvoudig zoo als zij daar staan, voldoende zijn, om ons boven uitgesproken oordeel te regtvaardigen.



len vermeerderen, die moed en volharding genoeg hebben, om, tegen het broodstelend vooroordeel aan, geneeskundige kennis en haar laatste doel, het heil der menschheid, te helpen bevorderen.
Ik weet wel, al volgt hieruit, dat men ook elders dan te Weenen zoo veel zien kan, als volstrekt noodzakelijk is, om de beschrijvingen van rokitahsky met zijne voorstellingskracht te volgen , dat de methode altijd nog overblijft, en dat men juist van deze methode den meesten ophef maakt. En toch komt het mij voor, dat het bijna nog gemakkelijker valt te bewijzen, dat men die niet zoo ver behoeft te zoeken als velen gelooven, die er of te weinig, of met te veel geestdrift naar gezocht hebben. Immers van de wijze, waarop men lijkopeningen in het werk stelt, valt hier niet te spreken. Dat zij onder de leiding van rokitansky naauwkeurig verrigt worden, daaraan is niet te twijfelen. Nieuwe beginselen echter worden te Weenen daarbij niet gevolgd, en die zich hiervan nader wil overtuigen, leze slechts de loei communes, die engel in zijn overigens verdienstelijk werk: cc Entwurf einer pathologisch-anatomischen Propaedeutikdat onlangs verschenen is, daarover heeft bijgebragt, p. 28 en verv-
De waarde van rokitansky's methode ligt veel dieper, en is toch te gelijk veel toegankelijker,



dan wanneer men haar in die uitwendige techniek te zoeken hadde. Men zal ze nooit genoeg kunnen bewonderen, die nuchtere eenvoudigheid , waarmede hier een letterlijk onmetelijke schat van waarnemingen is opgeteekend. Ik zeg: letterlijk onmetelijk; want men behoeft slechts weinige bladzijden van rokitansky gelezen te hebben, om te bemerken , hoe ieder woord , iedere pennestreek als het ware eene nieuwe waarheid bevat; iedere nadere beschrijving eene reeks van nieuwe eigenschappen leert kennen, die voor hem, wiens phantasie met deze beelden bekend is, de uitkomsten van ontelbare lijkopeningen blootleggen. En als men hem daarbij werkelijk volgt, dan voelt men — ik zou willen zeggen aan iedere letter — dal men even lang en even onvermoeid als rokitansky moet gezien hebben, om zoo vele positieve daadzaken in een zoo kort bestek naast elkander te kunnen rangschikken, als hier naauwkeurig, duidelijk, en zonder ooit de gapingen in dit gedeelte der wetenschap te verbloemen, zoo volledig als het nu mogelijk is, beschreven zijn.
Ik kan die methode niet nader beschrijven, dan ik het in deze woorden gedaan heb. Men zou het beter kunnen doen; dan ik wil daarnaar niet trachten , uit vrees in eenen anderen toon daarover te spreken, dan welke geëvenredigd is aan de eenvoudige manier, waarop rokitansky waarnemingen



in woorden vertaalt. Iloe het ook zij, zoo veel, dunkt mij, volgt van zelve uit hetgeen gezegd is, en zal nog duidelijker bewezen worden voor een ieder, die slechts ëéne bladzijde van het werk onbevooroordeeld en oplettend gelezen heeft, dat inen het geheim van deze methode niet te Weenen behoeft te zoeken.
Ik haak er niet naar, om hier iets nieuws te zeggen, en ik spreek het dus gerust uit, al vinden sommigen mijne vergelijking versleten. Diezelfde gaaf van getrouwe waarneming, van een dankbaar vasthouden aan hetgeen zich, bij een eenvoudig gadeslaan der natuur, aan een oplettend en gezond oog vertoont, waarmede hippocrates de wetenschappelijke geneeskunde geopend heeft, diezelfde gaaf en hare onovertreffelijke aanwending vinden wij bij rokitansky terug. Wat hippocrates voor de symptomata in vivo gedaan heeft, dat zelfde heeft rokitansky voor de symptomata post mortem gedaan. En hoezeer ook de arbeid van den eersten later volmaakt of liever verbeterd is, hoezeer ook die van den laatsten verbeterd en verrijkt zal worden, beide hebben een model geleverd, dat men voor oogen zal houden, zoo lang geneeskunde beoefend wordt.
Met deze vergelijking is te gelijk reeds uitgedrukt, hoe veel er nog te deen overblijft. Zoo ver



wij met de Hippocratische kennis der symptomen van eene eigenlijke pathologie verwijderd bleven, al ware die kennis der symptomen nog veel uitgebreider geweest, even ver zijn wij van de palhogenienog verwijderd, zoo lang wij niets meer hebben, dan de daadzaken door rokitansky bijeengebragt. Wat geworden is, heeft rokitansky , vooi zoo veel hij gelegenheid gehad heeft het te zien, welligt onverbeterlijk medegedeeld; hoe het wordt heeft hij ons niet geleerd, en kan hij ons nog niet leeren. Zoo hij er naar gestreefd had, zou hij de onwaardeerbare gelegenheid, die hem aangeboden is, onwaardig geweest zijn, hij zou even veel afgebroken hebi „ic 1,;; nu nnpebouwd heeft. Om de ziek-
jjcu f wro
teprocessen te leeren kennen, daartoe missen wij
- .. 1 * „i., rron iton
niettegenstaande de prijzenswaardige puguig- — velen, nog zoo oneindig veel, dat men het alleen van enkele physiologenbegrijpen kan, die, bij eene spaarzame gelegenheid tot waarneming, aan hun vernuft opdragen, wat zij van hunne oogen moes ten verwachten, dat zij van de pathogenie niet als van een postulaat, maar als van iets, dat reeds voorhanden en slechts over het hoofd gezien is, spreken. Dan het getal van dezulken is niet groot, en ik reken bijna op algemeene toestemming, wanneer ik om het onmogelijke eener pathogenie ten huldigen dage te bewijzen, alléén vraag, hoeveel wij dan toch



eigenlijk van de scheikundige veranderingen van de dierlijke vloeistoffen bij ziekelijke aandoeningen weten?
Men hebbemij intusschen niet zoó te verstaan, als of ik iedere poging, om tot het ziekteproces op te klimmen, verbannen en als voorbarig veroordeelen wilde. Integendeel, ik geloof, dat zulke pogingen hooge achting verdienen, mits zij maar werkelijk op erkende ziekteteekenen vóór en na den dood gegrond zijn. Ik weet zelfs, dat het hiertoe niet aan enkele voorbeelden ontbreekt. Ik weet, dat zoo men wachten wilde, tot de daadzaken, die de waarneming aan de hand geeft, in allen deele voleindigd waren, de wetenschap nooit zou kunnen beginnen, en dat men het regt zou hebben, daarop de bekende Duitsche vertelling toe te passen van den boer, die aan dezen kant van de rivier moest wezen, maar aan genen kant bleef wachten, tot zij leeg geloopen was. Ik weet eindelijk zeer goed, dat wij dikwerf juist door de leemten, die men in opgestelde redeneringen ontdekt, het gebrekkige van onze waarnemingen leeren kennen, en tot naauwkeuriger onderzoekingen geleid worden. Maar ik wilde hier vooral doen opmerken, dat zij, die RokiTANSKY, om dit ontbreken der pathogenetische theorien, minder hoog achten, verkeerd doen, omdat het de hoogste verdien-



sle is, met eene zoo bewonderingswaardige vlijt door zuivere waarnemingen eene zoo breede basis voor de theorie te leggen, en daarin met die bescheidenheid te berusten, als rokitansky dit gedaan heeft. Men behoeft immers slechts aan den gang van andere natuurwetenschappen te herinneren, om overtuigend te doen zien, hoezeer zulke daadzaken op zich zeiven te waarderen zijn. Of zou men ooit in de scheikunde tot zulke wetenschappelijke begrippen, als die van verwantschap, keurverwantschap, enz. hedendaags zijn, hebben kunnen geraken, indien men niet aanvankelijk tevreden geweest ware met eenvoudige verschijnselen, als daar zijn, dat acidum sulphuricum het acidum carbonicum uit carbonas sodae uitdrijft, of dat nitras argenti en phosphas sodae te zamen phospas argenti en nitras sodae geven ? Zal men ooit tot eene, ook in de bijzonderheden afgeronde physiologische scheikunde opklimmen, of er ooit toe komen om een onmiddellijk verband tusschen de algemeene voedende vloeistof van het dierlijk ligchaam en de bijzondere afzonderingsprodukten aan te toonen, wanneer men niet eerst geduldig de zamenstelling en de overige eigenschappen van het bloed, de gal, het speeksel, enz. afzonderlijk onderzoekt?
Sedert eene heilzame reactie de laatste woelingen



van eene ziekelijke rigting der natuurphilosopbie onschadelijk gemaakt heeft, heeft men dikwerf genoeg gelegenheid gehad om te zien, hoe veel men meermalen in twee of drie goed uitgemaakte daadzaken lezen kan. Reeds in rokitansky's ziektekundige ontleedkunde zijn vele, zeer vele bouwstoffen te vinden, uit welke eene kundige hand al dadelijk schoone fragmenten zou kunneu zamenstellen; ja, meer nog, de kiem van alle pathogenie is voor een groot gedeelte in zijnen arbeid te vinden. Somtijds ligt zelfs de theoretische gevolgtrekking zoo voor de hand, dat men, ook met zwakkere krachten toegerust, lust gevoelt haar uit te spreken. Ik heb echter gemeend aan die verleiding zoo veel mogelijk wederstand te moeten bieden, ten einde aan het werk niets van die eerwaardigheid te ontnemen, die den eenvoudig geschiedkundigen toon steeds tot sieraad verstrekt, onverschillig of men denzelven in de beschrijving van zeden, gebruiken en oorlogen der volkeren bij eenen herodotcs, of in de beschrijving van pathologische toestanden in het lijk bij eenen rokitansky aantreft.
Zooveel meende ik te moeten zeggen, om aan te toonen, dat wij behoefte hebben aan een handboek der ziektekundige ontleedkunde, en dat geen handboek met dat van rokitansky; kan vergeleken



worden, wanneer men aan die behoefte wil voldoen. Met andere woorden, zoo veel scheen mij noodig om mijne keuze te regtvaardigen. Die mijne woorden in dit opzigt eenige oplettendheid waardig gekeurd heeft, zal van zelf begrijpen , dat een dusdanig werk op het tegenwoordig standpunt der wetenschap niet beknopter zijn kan.
Het zij mij eindelijk veroorloofd, eenige woorden over mijne vertaling zelve te zeggen. Ik heb getracht ze duidelijk en verstaanbaar te doen worden, doch hield het voor ongeoorloofd rokitansky's schrijfwijze te veranderen. Er is te veel waars in buffon's : le style c'est l homme, om niet de beschuldiging van roekeloosheid te verdienen, wanneer ik den stijl van zulk eenen man had willen opofferen. Ik wil mij geenszins van alle germanismen vrijpleiten, daar ik weet hoe gemakkelijk men daarin vervalt, wanneer men uit het lloogduitsch in het llollandsch vertaalt, en daar dit bij mij welligt nog gemakkelijker gebeuren kan. Doch ik verzoek den lezer te bedenken, dat men van eenen man, die zoo eigenaardig zijn Duitsch schrijft als rokitansky , indien hij Hollander ware, ook eeneu eigenaardigen Hollandschen stijl zou moeten verwachten; boven alles verzoek ik hem, niet alles voor gei manismen te houden, wat hij ia het



Hollaudscli nooit meer gehoord heeft. Immers kan ik het niet helpen, dat er in liet Hollandsch, dat in ons vak ook in lateren tijd zoo vaak door het Latijn verdrongen is geworden, niet meer over pathologische anatomie geschreven is, zoodat men zich niet altijd aan bekende uitdrukkingen kan houden. Heb ik niettemin gefaald , men zegge het sine ira et studio, en ik zal trachten mij voor het vervolg voor die feilen te wachten; want vooruitgang in den vorm ligt mij evenzeer aan het hart, als vooruitgang in zaken, al acht ik het laatste veel hooger.
Wat mijne aanteekeningen betreft, zoo wensch ik vooral, dat die uit het regte oogpunt beschouwd worden. Zij bedoelen oneindig meer opheldering dan kritiek, schoon ik ook van de laatste door den naam van rokitansky niet afgeschrikt word. Intusschen is deze dikwijls meer schijnbaar dan wezenlijk, vooral wanneer mijne aanteekeningen van histologischen aard woorden betreffen, die rokitansky niet in derzelver strenge beteekenis gebruikt, maar die daardoor juist den min geoefenden lot eene verkeerde opvatting zouden kunnen verleiden. Men bedenke daarbij ook vooral, dat juist de pathologische histologie in den korten tijd, die er sedert het verschijnen van het oorspronkelijke werk verloopcn is,



vele vorderingen gemaakt heeft, die ik althans gedeeltelijk, waar de gelegenheid mij daartoe geschikt scheen, wilde invlechten. En al kent men aan die aanteekeningen geene andere verdienste toe — ik ben te vreden, als deze er slechts door kundige beoordeelaars niet aan ontzegd wordt.
Utrecht, Januarij 18iG.
j



BIJZONDERE ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE.
ZIEKTEN VAN HET CELWEEFSEL.
\. Afwijkingen in de hoeveelheid van het celweefsel.
De hoeveelheid van het celweefsel kan in het menschelijk ligchaam onregelmatig vermeerderd of verminderd zijn.
Beide deze toestanden drukken in de, eerste plaats individuëele verschillen uit, daar het celweefsel in vele ligchamen in overvloed, in andere daarentegen in geringe hoeveelheid gevonden wordt.
In de tweede plaats vindt men het in eene bovenmatige hoeveelheid, in zoover als het deel neemt aan de zamenstelling van velerlei ziekelijke gewrochten en gezwellen, in zoover als het tot vereeniging dient bij anomale adhacsies, tusschen deelen van organen, die in den natuurlijken toe stand gescheiden zijn; in zoover het celweefsel als callus de plaats vervult van vernietigde weefsels, die niet geregenereerd kunnen worden, en de daardoor ontstane openingen aanvult; verder ten gevolge van langdurige prikkeling op sommige plaatsen, wanneer het zich b. v. in den omtrek van ontslokene deelen bovenmatig ophoopt en hypertrophie vormt; eindelijk in zoover het de plaats vervult van deelen, die als I. 1



gcbrela-n der eerste Yorming onlbrckeu, 200 als die van den bulbas, van het rectum, van de borstingewanden bij acephalic, van de spieren en zelfs van de beenderen in onvolledig ontwikkelde ledematen.
Intusschen is het aanwezen van eene massa celweefsel op de plaats van een orgaan, dat vroeger voorbanden geweest is, wel niet altoos eene woekering van hetzelve, daar de boeveelheid van het celweefsel, dat zoowel ua het primaire, als na het sceundaire kwijnen der organen en even zoo na derzelver physiologische involutie overblijft, niet meer bedraagt, dan de hoeveelheid, die tot hunne anatomische za menstclling als middel ter vereeniging en als stroma behoort. — ïhymus, melkklieren, watervaatsklieren, cijcrstokken, enz.
Eene vermindering van het celweefsel wordt algemeen 11a ziekten, bij welke de voeding geleden heeft, plaatselijk verbonden met atrophie van andere deelen, ten gevolge van langdurige drukking, van verlamming, na vercttcring of versterf van dezelve waargenomen.
9. Afwijkingen in hel weefsel, a) Hyperaemie. — Apoplexie van het celweefsel.
Verschillende gedeelten van het gehecle systeem van het celweefsel, worden naar gelang van omstandigheden de zitplaats van voorbijgaande of blijvende actieve, passieve, mechanische hyperaemie. Uit deze en vooral uit de beide laatsten ontwikkelen zich somtijds van zelf, en wel meestentijds kleine omschrevcne, zeldzamer groote, uitgebreide bloedstortingen in het celweefsel — haemorrhagia — apoplexia textus cellulosi. Voornamelijk komen de gewigtige groote extravasaten aan de onderste ledematen, aan de teeldeelen van de vrouw, aan den onderbuik voor, en een van de merkwaardigste gevallen van dien aard heelt mij I'rof. fisciier te Praag, als apoplexie van het celweefsel in de orbila medegedeeld; hel bloed was op die plaats tot groote, vaste, hobbelige klompen gestold, die den oogappel uit deszelfs holte naar voren gedrongen hadden.



b) Ontsteking.
De ontsteking van het celweesel (Inflammatio telae cellulosae) is behalve dat zij als consecutieve en vooral als sympathische verschijning de ontsteking van alle in hetzelve, als in hun stroma, liggende deelen — sereuse, fibreuse mem branen, spieren, watervaatsklieren, vaten, zenuwen, enz. — vergezelt, ook in ieder ander opzigt, waar zij voorkomt, van groot belang. Zij verloopt nu eens acuut, dan eens chronisch. De acute ontsteking doet voornamelijk groote lagen van celweefsel aan, zoo als het celweefsel onder de huid van den stam en van de ledematen, de ophoopingen van hetzelve in den omtrek van het coecum, het rectum, de diepere lagen van den hals, het celweefsel in de mediastina, en zij is zeer dikwijls van gewigt door hare groote uitgebreidheid en de door haar te weeg gebragte verwoestingen. Zij heeft de volgende anatomische kenteckenen:
Het celweefsel is naar den graad, naar het karakter van de ontsteking en naar den toestand van de crasis van het bloed in verschillende schakeringen licht of donkerder rood, geinjicieerd; het heeft onder alle omstandigheden deszelfs rekbaarheid en elasticiteit verloren, het is broos en uitgezet; tusschen de vezelen, en even zoo tusschen de lagen is naar gelang van de plasticiteit eene bleekroode, geelachtige, grijsachtige, kleverige, troebele of vlokkige sereuse vloeistof uitgestort, of een vaster, geelachtig rood, geleiachtig, of een bruinachtig rood, vezelstofachtig, met het celweefsel tot eene harde, maar toch broze massa als het ware versmolten, of een donkerrood (haemorrhagisch), miskleurig exsudaat nedergelegd. — Steeds nemen naburige organen, vooral aangrenzende membraneuse deelen, sereuse, fibreuse membranen, de algemeene bedekkingen (in den vorm van het zoogenaamde pseudo-erysipelas) aan de ontsteking deel.
Het vetweefsel verschijnt op eene soortgelijke wijze geinjU ciëerd, rood, reeds terstond bij eenen lageren ontstekingsgraad geinfdtrcerd met eene kleverige, troebele, olieachtige sereuse vloeistof, waarbij de vetbiaasjes een bleek, geelachtig rood, doorschijnend, geleiachtig aanzien krijgen. Is de ont-
1 *



stelling heviger, dan wordt het vetweefsel bruinachtig rood, de inhoud van de vetcellen smelt, treedt door den wand van deze naar buiten, en de plaats daarvan wordt ingenomen door een plastisch cxsudaat., dat aan het geheele weelsel een gelijkvormig korrelig aanzien en eene zekere vastheid geeft.
De niét hevige acute ontsteking van het cclweeisel wordt gewoonlijk geresolveerd, d. i. het produkt van de ontsteking 'wordt volkomen opgezogen, waarop in het gedeelte, dal ontstoken geweest is, voor ecnen tijdlang eene oedemateuse zwelling, en niet zelden eene neiging tot dezelve overblijft.
In andere gevallen gaat het produkt der ontsteking in eenen dirj teren en vasteren vorm over; er ontstaat hypertrophie; liet produkt der ontsteking wordt namelijk georganiseerd, de massa van het celweefsel woekert, en wordt te gelijk daardoor en door de versmelting van de oudere lagen onderling door het nieuwe weefsel dlgter; — het verkrijgt eenen meer gedrongen bouw, een zoogenaamd cclluio-tibreus aanzien.
Zeer dikwerf gaat de ontsteking, wanneer zij eenen hoogeren graad bereikt heeft, in ettering over; terwijl de vastheid van hel onstckingsgezwel afneemt en er op nieuw eene sercuse exhalatie plaats vindt, smelt het produkt der ontsteking tot etter, men vindt het celweefsel eerst in het middelpunt van den haard der ontsteking, en daarna ook verder naar den omtrek heen geïnfiltreerd met eene sereus-etterachtig Cn eindelijk met eene etterachtige vloeistof. Daarbij vindt men in hetzelve dikwijls geelachtige , geelachtig roode, meer of minder compacte en taaije vlokkige ligchamen, zoogenaamde etterproppen, die geen afgestorven celweefsel, maar overblijfselen van hel produkt der ontsteking, en diensvolgens cxsudaatproppen zijn, in welke inlusscheu stellig ccldradcu ingevlochten zijn (1), of aan welke ook wel grootere vlokkige bundels celweefsel aanhangen.
(1) Dit is niet zoo te verstaan, als of al de ccldradcn in deze zoogenaamde etterproppen, met het gezonde celweefsel in verband waren. De histologische onderzoekingen van liet produkt der ontsteking hebben ten duidelijkste geleerd, dat de



De etter vloeit nu, liet celweefsel verwoestend (smelting), tot groote haarden bijeen, die zich of in den vorm van üstelgangen verder uitstrekken, of zich gelijkmatig naar al le rigtingen heen vergrooten, en in liet laatste geval in het celweefsel onder de huid de algemeene bekleedselen in grooten omtrek van de dieper liggende dceleu — aponeurosen, spieren — losmaken, terwijl zij later dc huid, en even zoo de wanden vau screuse holten, de darmvliezen, enz. doorboren.
Buitendien kan zich de etter in het celweefsel door eene ware verzakking ophoopen, dat is men vindt etterhaarden, welker inhoud niet, of althans slechts gedeeltelijk het produkt van eene ontsteking daar ter plaatse is, maar van een meer of minder verwijderd punt hierheen gezakt en opeen gehoopt is.
Het absces, hoe het nu ook ontslaan zij, wordt niet zelden zakvormig afgesloten, dat is door een cellig, met vaten voorzien, korrelig vlies, dat voortaan etter afscheidt, als door het produkt van eene secundaire ontsteking, op de grenzen van de smelting lot etter, omschreven. Als zoodanig wordt het dikwerf lang gedragen, en ondermijnt wel ten laatste door de ettervorming die aan den wand voortduurt, ge woonlijk de krachten; doch dikwijls houdt ook de ettervorming op, de wanden veranderen in een digt cellig tibreus weefsel, de etter wordt somtijds geheel, somtijds gedeeltelijk geresorbeerd, en gaat dan gewoonlijk in eene dikkere vloeistof over. Hierbij wordt de zak langzamerhand kleiner en deszelfs wanden vergroeijen ten laatste met elkander, of wél er blijft een beursje terug, dat, met hét vroegere volumen vergeleken, klein, dikwandig, met een kalk-deeg of een concrement gevuld, van binnen geincrusteerd, en uit verouderden callus gevormd is.
cellen van het exsudaat zeiven — en even zoo, volgens iienle en anderen, dc kernen alleen — in vezelen kunnen overgaan , welke vezelen het eerst altoos den vorin vau bindingsweefsel aannemen, terwijl zij zich aan hare uiteinden splitsen en eenen golfsgewijzen loop vertoonen , op welken laagsten trap van ontwikkeling zij zeer gewoonlijk blijven staan. jac m.



Eindelijk kan de ontsteking vau het celweefsel ten gevolge eener eigenaardige gesteldheid van het produkt der ontsteking in ichoreus gangraeneus bederf {eigenlijke necrosis texlus cellulosi) overgaan. Het slinkt hierbij als het ware tot ccne kruimelige of vlokkige broze massa , die met eenen vuil bruinen of groenachtigen ichor geinfiltreerd is, waarmede dikwerf eene aanzienlijke ontwikkeling van gassen gepaard gaat, die de deelen doet uitzetten.
De ontsteking van het celweefsel is of eene primitieve, of — en wel zeer dikwijls — eene secundaire, en in beide gevallen zijn vooral eenige plaatsen gewigtig, zoo als de ontsteking van het celweefsel aan den stam, aan de ledematen, tusschen de galea aponcurotica en het pericranium aan het hoofd, aan den hals in den omtrek van de glandulae submaxillares (ludwig), in de nabijheid van de thyreoidea, van de trachea, van den pharynx en den oesophagus tot in het mediastinum naar beneden, van het celweefsel aan het lcndengedeelte van de wervelzuil, van het celweefsel op den M. iliacus en in den omtrek van het coecum (perityplilitis), in den omtrek van het rectum (periproctitis), de pisblaas (pericystitis), de ontstekingen van het celweefsel in tusschenlagen, vooral van, het submuceuse van de maag, van het darmkanaal, enz.
In beide gevallen kan het karakter vau de ontsteking meer of minder duidelijk cxsudatief zijn, en hiertoe kan men als eene dikwijls voorkomende primitieve verschijning de zoogenaamde phlegmasia alba (1) rekenen, voorts de talrijke se-
(1) Is de phlegmasia alba werkelijk eene met rijkelijk exsudaat verbondene ontsteking van het celweefsel ? — Ik houd het gevoelen van hen voor veel waarschijnlijker, die het wezen der ziekte in het stelsel der watervaten zoeken, en den oorsprong van de phlegmasia alba dolens van de belemmerde functie der vasa lymphatica afleiden, als welke het overvloedige voedingsvocht, dat door de haarvaten in de weefsels naar buiten treedt, niet behoorlijk terugvoeren. De symptomen, die slechts gedeeltelijk het beeld van ontsteking van het celweefsel geven, eensdeels, en anderendeels de harde zwelling der glandulae lymphaticae in de liesslreek spreken hier niet



candaiie — mctaslatischc — ontstekingen vaa het Celweefsel, ten gevolge van acute cianthcmata, van den typhus, enz. Zij gaan dikwijls gepaaid met exsudatieve processen op uitgebreide membranen, vooral op naburige slijm- en weivliezen.
De ontsteking van het celweefsel is buitendien dikwerf een gevolg van de ontsteking van andere organen; zij vergezelt steeds de ontstekingen der in hetzelve, als in een stroma, liggende deelen, zoo als voornamelijk die van de aderen en watervaten, van watervaatsklieren, zenuwen, spieren, serease en fibreuse membranen, enz., wel is waar gewoonlijk in cenen minder hevigen graad, dan in de eigenlijke zitplaats van de ziekte, doch komen hier en daar uitzonderingen voor, terwijl zij eenen hoogeren graad bereikt, en vooral op enkele plaatsen in den omtrek van den eigenlijken haard der ziekte in verettering overgaat, b. v. bij phlebitis.
De ontsteking van liet vetweefsel wordt geresolveerd met een gering verlies van vet, dat later weder hersteld wordt.
In andere gevallen volgt op hevigere ontstekingsgraden vergroeijing, obliteratie van de vetblaasjes, en daardoor eene in het oog loopende vermagering van het deel, dat vroeger ontstoken was.
Dikwerf gaat deze ontsteking in verettering over, en het vetweefsel wordt dan in eene geelachtig roode, met eene vettigetterachtige vloeistof geinfiltreerde pulpeuse massa veranderd.
Eindelijk ziet men somtijds, dat een vezelslofachtig ontstekingsprodukt in de vetblaasjes stijf Viordt, dan in eene kaasachtige zelfstandigheid overgaat, en ten laatste zelfs verkalkt. Daarbij zijn de wanden van het blaasje verdikt, het krimpt met deszelfs inhoud inéén, en verschijnt — als een overblijfsel van de hyperaemie — leikleurig, zwartachtig blaauw geschakeerd. Men ziet dit vooral dikwijls bij het vetweefsel van het net en deszelfs aanhangsels, en wel inzonderheid bij tuberculeuse voorwerpen, bij peritonitis met een tuberculeus exsudaat.
onduidelijk voor. Het is oorspronkelijk geene eigenlijke ontsteking van het celweefsel, maar lymphatische congestie, jac. m.



De chronische ontsteking van het celweefsel is door cle volgende kenleekenen gekarakteriseerd: het is slechts matig geinjiciëerd cn rood, op bloot liggende plaatsen echter, zoo als op deu grond van zweren, met verschillende schakeringen van bruin, koperrood, roestgeel, violet, enz. donkerrood , digter, en geintiltreerd met eene kleverige sereuse vloeistof, die op zweren door derzelver grond doorzijpelt.
Zij gaat niet, of slechts op enkele kleine verstrooide plaatsen in ettervorming over, daarentegen des te eerder in verharding (induratio telae ccllulosae). Hel celweefsel is dan zeer digt en vast, zelfs zóó dat het, wanneer men er in snijdt, eenen krassenden loon veroorzaakt, en het is of met eene geleiachtige, of met eene albumineuse spekachtige zelfstandigheid geintiltreerd, en daarmede als het ware versmolten. — In deze verschillende toestanden vindt men het on der chronische zweren en in den omtrek van deze, in den omtrek van fistels, ten gevolge van herhaalde liabiluëele, verkeerd behandelde aanvallen van erysipelas, van mechanische hyperaemien en langdurige stasen met varices aan de onderste ledematen, bij de zoogenaamde elephautiasis, enz.
Een eigenaardig ontstekingsproces is de zoogenaamde verharding van het celweefsel der pasgeboren kinderen (sclerosis telae cellulosae). Hierbij verschijnt het celweefsel onder de huid cn het vetweefsel onder eene gespannen, als hout wederstand biedende, glinsterende, bleeke of geelachtig roode huid aan den stam, vooral aan den geheelen onderbuik, aan de dijen, de wangen, geintiltreerd met eene geelachtig kleverige sereuse vloeistof, terwijl het vet tot eene geelachtig of roodachtig bruine, harde, korrelige massa verstijfd is. Al die menigvuldige theorien over het wezen en het oorzakelijk verband van de verharding van het celweefsel met storingen van inwendige organen blijken dagelijks ongegrond te zijn, zoo bijv. wanneer men de oorzaak zoekt in ziekten van de lever, de longen, in het openblijven der wegen, die voor den bloedsomloop in de vrucht bestemd zijn, in cyanosis, in eene irritatie van de maag en het darmkanaal. Al deze toestanden, zelfs de icterus, die het menigvuldigst met dezelve verbonden is, zijn



toevallige complicaties, en het is builen twijfel eene zelfstandige ziekte (ontstaan door storingen in de verrigting van de huid der pasgeborenen), die op eene soortgelijke wijze als de verbranding van de algemcene bedekkingen over het geheel des tc gewigtiger en gevaarlijker is, naarmate zij eene uitgebreidere plaats heeft ingenomen.
c) Afzettingen, metastasen.
Deze komen zeer dikwijls voor, en vormen menigwerf zeer talrijke verzamelplaatsen van etter en ichor, zoowel in het celweefsel onder de huid, als ook in de diepere lagen van hetzelve. Zij worden teweeg gebragt door primitieve, spontane pyaemie, die door het opnemen van etter of ichor ontstaan is, of door eene secundaire ettervormende bloedcrasis, die van andere — exanthematische, typheuse en soortgelijke — processen af tc leiden is.
d) Versterf van het celweefsel.
Behalve dat het versterf van het celweefsel, zoo als boven vermeld is, als een gevolg van ontstekingen voorkomt, doet het zich ouder zekere voorwaarden ook primitief voor. Het celweefsel wordt somtijds van eene donkerroode, overbloedrijke massa tot een zwartachtig, zeer vochtig, vlokkig, brokkelig deeg, somtijds van een deeg, dat in het begin vuilrood en kleverig was, tot eene drooge korst, die als zwam losschilfert. Eindelijk ontaardt het in sommige gevallen in eene witte, tot vuil-geel of groen overhellende, zeer broze, vochtige massa.
e) Pseudoplasmata.
Het cel- en velweefsel onder de huid zijn even als de grootere lagen van hetzelve, die meer naar binnen liggen, de zitplaats van cysten met den verschillendsten sereusen, op synovia gelijkenden, gomachtigen (Kolloiden) vetten (ook cholestearinoe) melanotischen inhoud, en van [ibreuse gezwel



len: concreiies van phosphorzuren kalk zijn daarentegen in hetzelve zeer zeldzaam, en belialve de hoven vermelde verkalkingen van een vezelstofachtig essndaat in de vetblaasjes, komen slechts zeer zelden in den vezehchtigen callus van een likteeken in het celweefsel stieepvormige ossificalies, vlakke of hobbelige, aaneengeschakelde beenplaten voor. In jonge voorwerpen, voornamelijk bij kinderen wordt het celweefsel onder de huid dikwijls de zitplaats van meer of minder omschrevene afzettingen van luberkelslof, die, lot eenen kaasachligen vetten brij vloeibaar geworden, zich door een octstekingsproces, dat in verzwering eindigt, door de al gemeene bekleedselen eenen weg naar buiten banen. Zij gaan steeds met tuberculosis van de watervaatsklieren, dikwijls met tuberculosis van eenig ander parenchym gepaard.
Verder vindt men dikwijls sarcomata en carcinomata, en onder de laatste vooral het c. medullare, als zuiver wit, of als Cancer melanodes.
Van de entozoa vindt men in het celweefsel onder de huid de Filaria medinensis.
5. Afwijkingen in de afzondering en ophoopingen van vreemdsoortige stoffen in het celweefsel.
In de eerste plaats is het vet aan groote quantitatieve en qualitatieve afwijkingen onderworpen.
Men vindt het niet zelden in bovenmatigs hoeveelheid cn ten koste der voeding van andere deelen, vooral van de spieren, opgehoopt. Dit vindt öf overal cn in cene zekere gelijkmatige verhouding plaats als ohesitas nimia, waartoe vooral het vrouwelijke geslacht geneigd is, öf wel het vet wordt op enkele plaatsen opgehoopt, zoodal het ligchaam daardoor misvormd, of van binnen de holten van het lig chaam vernaauwd en de verrigting der in dezelve bevatte organen belemmerd wordt, bijv. aan den buik, aan de billen en aan de lendenen (waartoe als een eigenaardigheid van hel ras, de vetheuvel van de Hotlenlotsche vrouwen te rekenen is), in den omtrek van de borstklieren cn de cclvormige holten tu5schen derzclver lappen bij vrouwen, in de mediasti-



na, de netten en het mesenteviuin, ouder de pleura costalis, in den omtrek en in dc plooijen van de synoviaalvliezen, enz.; óf wel (cn hiertoe hebben wij in de zoo even genoemde ophoopingen op enkele plaatsen den overgang) het vormt het vetgezwel, lipoma, een gezwel, dat met een celachtig vlies omkleed, cn door tusschen-celweefsel, dat in hetzelve in verschillende hoeveelheid opgehoopt is, gelapt, en volgens den invvendigen bouw overeenstemmend met het vetweefsel is. liet komt wel is waar voornamelijk op die plaatsen voor, op welke zich ook in den normalen toestand het vet in eene grootere hoeveelheid ophoopt; buitendien echter ook op zulke plaatsen, waarin den normalen toestand geen vet afgezet wordt, zoo als bijv. in het celweefsel ouder het slijmvlies van hel darmkanaal.
Nog menigvuldiger is het vet in eene buitengewoon geringe hoeveelheid voorhanden, cn bij ziekelijke vermagering overal of voornamelijk op enkele plaatsen geheel verdwenen.
Buitendien vertoont het vet ten opzigte van zijne physikalische en buiten twijfel ook van zijne chemische eigenschappen velerlei qualitatieve afwijkingen, in zoover het dikwijls buitengemeen bleek, dikwijls daarentegen zeer donkerkleurig, dan eens week, smerig, als gelei, kaarsvet, beenmerg, dan wederom stijf als zeep of was gevonden wordt. Zoo vindt men het donkergeel en olieachtig op hoogen leeftijd, en bij menschen, wier spieren vroeg aan massa en energie verliezen en oud worden; bleek daarentegen en op schapenvet gelijkend, gewoonlijk bij hen, die aan sterken drank verslaafd zijn of de huid niet behoorlijk reinigen, cn dit onder eene dikke, donkerkleurige huid, verbonden met vettige ontaarding van de lever, van het spierweefsel van het hart, enz.
Bij waterzuchtigen wordt het dikwijls roodachtig, stijf, korrelig, dat is, de vctblaasjcs krimpen inéén tot eenen roodachtig-harden acinus; in andere gevallen gaat het verloren, het wordt opgezogen, en in deszelfs plaats treedt eene vettig-geleiachtige en eindelijk eene sereuse vloeistof.
De sereuse vloeistof, die het celweefsel in den normalen toestand gelijkvormig doordringt, vertoont soortgelijke afwijkingen.



Zij kan bijna geheel ontbreken: bij aanzienlijke algemeene of plaatselijke vermagering, bij de zoo zeer verminderde voeding na convulsieve ziekten, na een groot verlies van bloedserum bij sereuse diarrhoeën, in de cholera asialica, enz. zoodat het celweefsel op soortgelijke wijze als in de planten droog en krakend is; — maar zij kau ook overvloedig zijn, en wel öf algemeen (Leucophlegmasia, Hydrops universalia Anasarca) óf plaatselijk (Ocdcma). Daarbij verschilt het zeer naar gelang van de oorzaak, naar gelang van de bloedcrasis, wat kleur, meerdere of mindere vloeibaarheid en bcstanddeelen betreft: het is dun en helder als water, of door eiwitgehalte dik als gelei, of geel door kleurstof van de gal, meer of minder rood door vermenging met bloed, weiachtig, melkachtig troebel, vlokkig door vezelstof, enz. Tot de ophoopingen van vreemdsoortige sloffen behooren: a) Het aanwezen van gas in hetzelve — windgezwel, emphysema — en wel van atmosphaerische lucht of verschil lend dierlijk gas. Die van de eerste soort ontstaan somtijds door wonden aan den thorax met doorboring van den zak van de pleura, of ook dikwijls door wonden van de longen zeiven, door breuken van de ribben, bij welke de pleura costalis en de longen gekwetst worden, door berstingen van de long en de pleura bij kneuzingen, ten gevolge van gangraeneuse verwoesting van de long en de aangrenzende pleura, van ver zwering en doorboring van den larynx en de trachea, door verscheuring van een of meerdere longblaasjes (bij vermoeijenden hoest en soortgelijke bewegingen). Zij worden veroorzaakt doordien de atmosphaerische lucht onmiddellijk door de thoraxwond naar binnen stroomt, of buiten de luchtwegen tredend (als emphysema pulmonum interlobulare) in de uit celweefsel bestaande tusschenruimte dringt. — Bij ulcereuse en gangraeneuse doorboring van den darm treden darmgassen in het celweefsel -, bij gangraeneuse ichorvorming wordt somtijds ook van zelf gas ontwikkeld, en de huid boven die plaats lot een windgezwel opgeblazen, dat op het gevoel van deeg heeft. Eindelijk vindt men in zeldzame gevallen zonder diergelijke oorzaken, en wel ten gevolge van acute ontledingen van hel bloed, zonder dat men in het lijk eenig spoor van



rolling ontdekt, ophoopingen vau gas in liet celweefsel onder de huid, in lusschenruimten, en vooral onder de slijmvliezen van het darmkanaal. Zoo als bekend is, verhaalt men, dat men in levenden op die wijze voorbijgaand emphysema ten gevolge van krampachtige toestanden waargenomen heeft.
b) De uitstorting van bloed — ten gevolge van kwetsingen der verschillende deelen door uitwendige of inwendige oorzaken, als uitgebreide of begrensde, door een vlies omslotenc extravasaten; de uitstortingen van etter, van urine in het celweefsel ten gevolge van penetrerende wonden, vrijwillige bersting, ulcereuse doorboringen van de piswegen, enz. — Eindelijk komen
c) de verschillendste vreemde ligchamen in het celweefsel voor, die van buiten het zij door wonden van de algemeene bekleedselen, het zij langs het darmkanaal in hetzelve gedrongen zijn, zich hier in verschillende rigtingen voortbewegen, of in hetzelve binnen eenen pseudo-membrancusen zak vastzitten.
ZIEKTEN VAN DE SEREUSE EN SYNOVIAAI.VLIEZEN IN HET ALGEMEEN.
1. Atropliie en hypertrophie in het systeem der weivliezen.
Oorspronkelijke atropliie vindt men in de weivliezen op verschillende wijze:
Zij kunnen gelwel ontbreken, waarbij somtijds de organen, die zij anders bevatten, ook ontbreken, somtijds echter aanwezig zijn, in welk laatste geval naburige screuse membranen derzelver plaats bekleeden, of zij ontbreken gedeeltelijk (atrophia partialis), zoo als dit het geval is bij spleten in de sereusc hollen, bij een gedeeltelijk ontbreken van de wanden, die dezelve scheiden, waardoor zich twee verschillende sereuse holten op eene onregelmatige wijze tot ééne verbinden — bijv. het pericardium met de pleurazakken, deze met den zak van het perilonaeum, het peritonaeum met de tunica vaginalis propria testis, de slijmbeurzen inet de synovia-holten der articulaties, enz. — bij ge-



brekkige ontwikkeling van (ie in de sereuse holton bevatte organen, bij liet ontbreken van enkele verdubbelingen van de sereuse en synoviaalvliezen.
De alrophia acquisita komt voor als ophoudende voeding, obliteratic van de holte en verandering van de sereuse membraan en het bindingsweefsel, als vertering van dezelve door verettering.
Eene hypertrophie verschijnt als gebrek der eerste vorming, in zoover men aan sereuse vliezen geheel ongewone of bovenmatig ontwikkelde zakvormige verlengsels en plooijen vindt, waarvan de oorzaak gedeeltelijk in eene gestoorde ontwikkeling ligt, en in zoover als eene sereuse cyste, een aggregaat van sereuse cysten, een in vakjes verdeeld sereus weefsel, de plaats van een oorspronkelijk ontbrekend of gedurende het leven van de vrucht ziek geworden en vernietigd orgaan inneemt, bijv. van de hersenen bij hcmicephalie, van de nieren.
Nog menigvuldiger vormt zicli het weefsel van sereuse vliezen rein, of als het naaste daarmede overeenstemmend cchvyssereus, of vezelig-sereus weefsel als eene later ontstane afwijking, en wel in eiken leeftijd, onder verschillende voorwaarden. Hiertoe behooren:
o) De vorming van nieuwe synoviaalbeurzen, als den eenvoudigsten vorm van het syiioviaalsysteexn, die men onder de huid waarneemt, waar deze aan eene ongewone en langdurige drukking en wrijving blootgesteld geweest is, zoo als aan den klompvoet (béclard), boven eenen processus spinalis (brodie), onder de beenstompen na amputaties; voorts in de diepte tusschen spieren en pezen, tussciiert deze en ongewone beenuitsteekscls, enz. Verder vindt men bij luxatics de becnen door nieuwgevormde synoviaalvliezen bevestigd, en hetzelfde vindt ook plaats bij niet vereenigde beenbreuken in de zoogenaamde tegennatuurlijke gewrichten.
b) De vorming van vliezige beurzen rondom vreemde ligchamcn, rondom uitstortingen van bloed in liet celweefsel en in de verschillende parenchymateuse organen.
c) De verschijning van sereus weefsel in den vorm van platen of beurzen als likteeken op slijmvliezen en als be-



kleedsel van absccsscn, dat voor dezelve ten laalslc ecu tniddel wordt, waardoor zc vast gevuld en gesloten worden.
d) De verandering van het weefsel en te gelijk van de verrigting der afscheiding, die in zeldzame gevallen in de huid wordt waargenomen, bij bovenmatige uilzetling van dezelve, vooral boven aponeurosen (bijv. aan den onderbuik). Nog menigvuldige!- vindt men deze verandering onder soortgelijke omstandigheden in de slijmvliezen, vooral in die van de uitlozingsbuizen der klieren en derzelver receptacula, als Hydrops duetuum excrctoriorum, dikwijls ook in het slijmvlies van den darm, vooral ook in den processus vermiformis.
e) Het ce'iwys en vezelig-fibreusweefsel, waartoe zich de ontstckingsprodukten op weivliezen organiseren, en dat zeer verschillend uitgebreide, innige en vaste verbindingen tusschen het parietale en viscerale blad van weivliezcn te weeg brengt.
f) De sereuse cysten in het celweefsel en dc verschillende soorten van parenchym.
2. Afwijkingen in de grootte en in den vorm van de sereuse sakken.
Hiertoe behooren inzonderheid de uitzettingen van dc sereuse zakken, die wegens derzelver groole rekbaarheid eeuen hoogen graad bereiken kunnen. Deze uitzettingen geschieden somtijds meer gelijkmatig naar alle rigtingen, zoodat de normale vorm van den sercusen zak bewaard blijft, of zij ontslaan op eene begrensde plaats, wanneer dc tegenstand van dc bekleedende flbreuse lagen, aponeurosen, spieren, enz. verminderd is, waarbij zij dikwijls als met eenen hals vernaauwd zijn, in den vorm van dc hernia of het diverticulum van sereuse vliezen.
5. Vernietigde samenhang.
Hiertoe behooren behalve de door indringende kwetsende



werktuigen, en van beenbreuken afkomstige splinters veroorzaakte verwondingen, de verscheuringen en berstingen van sereuse zakken, alleen ten gevolge van geweldige schuddingen en kwetsingen, de primaire en secundaire ulccreuse verwoestingen, doorboringen van de weivliezen, waarvan wij later nog zullen spreken.
i. Ziekten van het weefsel.
a) Hype rae mie; Ilaemorrhagie.
De weivliezen zijn onder verschillende omstandigheden aan eene actieve, of passieve, of mechanische htjperaem ie en stasis onderworpen, en deze kan de sereuse zakken in derzelver geheel of slechts in enkele gedeelten aantasten. Een voorbeeld van het laatste hebben wij in de stasis van de wanden der breukzakken, en in het peritonaeum van de in deze bevatte organen.
Zij heeft, naar gelang zij lang duurt of zich meermalen herhaalt, eene wei- of melkachtige troebelheid, verlies van doorschijnendheid, eindelijk verdikking (hypertrophie) van de sereuse membranen ten gevolge, die over derzelver geheel verspreid of slechts tot enkele plaatsen van het parietale of viscerale blad bepaald is, en wel moet onderscheiden worden van die ondoorschijnendheid, welke door georganiseerde exsudaten op de vrije oppervlakte van weivliezen te weeg gebragt wordt, en tot de ontwikkeling van op kraakbeen of been gelijkend weefsel aanleiding geeft. Daarmede gaat niet zelden eene vermeerderde afscheiding van sereuse vloeistof gepaard, die teruggehouden en opgehoopt wordt, en deze kan in overeenstemming met het karakter van de stasis en de era» sis van het bloed zuiver serum zijn, of serum niet een verschillend gehalte van coagulerende stoffen, vooral van eiwit, haematine. De Jhjdropes der weivliezen worden door haar gevormd.
In sommige gevallen wordt de hyperaemie haemorrhagie; eene verschijning, die zich op alle weivliezen in hot algemeen hoogst zeldzaam, en alleen in den zak van de arach-



noidea cerebralis meermalen vertoont. Dezelve is dau eene pa renchymateuse (capillaire) bloedstorting, en voorzeker naauwkeurig te oudcrscheiden zoowel van die, welke blijkbaar door van zelve, of ten gevolge van sterke schuddingen verscheurde grootere vaten, vliezige en parenchymateuse organen, als van die, welke als hoemorrhagisch exsudaat ten gevolge van ontsteking ontstaat.
b) Ontsteking van weivliezen.
Zij is eene der meest voorkomende ziekten in het algemeen , en tast hoofdzakelijk de grootere afdeelingen van het sereuse en synoviale systeem aan, zoo als de pleura , het peritonaeum, de synoviaalbeurzen van groote gewrichten, — van het knie- en heupgewricht. Zij is dan eens primitief, — gewoonlijk ten gevolge van onderdrukte huiduitwaseming, van werktuigelijke beleedigingen, schuddingen, uitrekkingen, kneuzingen, ten gevolge van aanraking rnet heterogene gasvormig of druipbaar vloeibare uitstortingen-, dan eens is zij secundair, en wel of als van sympathien afhankelijk, in het algemeen bij ziekelijke toestanden van de organen, die zij beklecden of bevatten, en als eene uitbreiding van liet in deze heerschend ziekteproces, of als eene zoogenaamde metastatische, ten gevolge van exanlhematisohe processen, typhus, jicht en rheumatismus, van den overgang van etter of ichor in de bloedmassa, enz., in één woord van alle (secundaire) ziekten van het bloed, die zich door hare neiging tot uitzweeting onderscheiden.
Zij verloopt wel is waar zeer dikwijls acuut, dikwerf genoeg echter ook slepend, chronisch. Voornamelijk als acute ontsteking, en inzonderheid als zoogenaamde metastatische ontwikkelt zij zeer dikwijls zoowel ten aanzien van het inwendige en algemecne lijden, als ook van het plaatselijk proces een uitstekend exsudalief karakter.
4. Acute ontsteking.
Hare anatomische kenteekenen zijn: 1.
2



a) Roodheid en injectie. Deze begint als injectie van het celweefsel onder (le weivliczcn, die door deze heenschijnt, en dan in deze zelve op enkele plaatsen in den vorm van fijne baarvorrnige streepjes, die, digi bij elkander geschaard en inéén vloeijend, aan liet weivlies van binnen bet aanzien van een fluweelachtig rood vilt geven. Daarbij ziet men zoowel in het onderliggend celweefsel, als in het weefsel van het weivlies zelf kleine bloeduitstortingen (suffusiones), waardoor bet rood gespikkeld verschijnt. Dc roodheid zelf is van licht- tot donkerrood zeer verschillend, en in de eerste plaats afhankelijk van den duur der stasis en van dc bloedcrasis. Beide vnrloonen ten aanzien van de uitgebreidheid en intensiteit de menïgvuidigste graden, van eene naauwelijks merkbare en tot enkele plaatsen bepaalde — tot eene algemeene en donker roode kleur en injectie. Vele en inzonderheid de zeer dunne weivliczcn, zoo als de synoviaalbeurzcn en vooral de arachnoidea, nemen in gewone gevallen slechts eene zeer zwakke of in bet geheel geenc roode kleur aan, daar zij zeiven slechts zeer moeijelijk bloedige injectie toelaten, en de graad van roodheid en injectie van de weivliezen geeft ten aanzien van het produkt der ontsteking, volstrekt geenen algemeen geldigen maatstaf aan de hand, om de intensiteit van liet proces te bcoordeelcn, iu zoo ver zij en het cxsudaat, vooral in croupcuse ontstekingen, op eene in het oog loopeude wijze verschillen.
li) Ondoorschijnendheid en verdikking. V.7al de eerste aangaat, zoo wordt het vvcivlies zoowel op de roode en gcinjicieerde plaatsen, als ook inzonderheid tusschen deze, dol, het verliest den glans, dc doorschijnendheid en gladheid, bel wordt troebel en dc inwendige oppervlakte wordt viltig. Vooral worden dc zeer dunne weivliezen, zoo als dc arachnoidea zeer spoedig ondoorschijnend, dof, troebel als wei of melk. Dit wordt even zoo als gedeeltelijk de verdikking veroorzaakt, doordien het weefsel van het weivlics gcintiltrcerd wordt. De verdikking wordt echter voor hel grootste gedeelte door dc gelijktijdige aandoeningen van het celweefsel onder iiet weivlics te weeg gebragt. Dit weefsel vertoont zich namelijk altoos gcinjicieerd, in de eerste {laats geiufilticcid



met ccnc troebele sereuse vloeistof, en te» gevolge daarvan knoestYormig verdikt. Deze infiltratie gaat terstond ook in iiet weefsel van het weivlies over, en daarbij versmelt dit zoo met het onderliggend celweefsel, dat beide zonder eenig spoor van grenzen in elkander overgaan. — Door de losweeking van het weefsel is liet weivlies niet alleen zelf zeer broos, maar het laat zich ook vooral gemakkelijk van de onderliggende organen aftrekken.
c) Uitstorting, ontstekingsprodulct op de vrije vlakte van het weivlies. Dit is dan eens een plastisch, dan eens een vloeibaar exsudaat; dit laatste, vooral bij metastatische ontstekingen, waar het aan etter herinnert, of werkelijk etterig, ichoreus is. Deszelfs hoeveelheid is gewoonlijk, en althans met de massa van de uitstorting bij chronische ontsteking vergeleken, niet zeer aanzienlijk, doch ook hier maken vooral de croupeuse uitzweetingen eene uitzondering.
Met het plastisch exsudaat gaat gewoonlijk ook eene uitstorting van sereuse vloeistof gepaard; men onderscheidt derhalve juist een plastisch, coagulerend en een niet coagulerend gedeelte. De relatieve hoeveelheid van het eene en hel andere is intusschen zeer verschillend, en kan slechts een minimum bedragen; zoo komen aan de eene zijde inzonderheid exsudaten voor, in welke de sereuse vloeistof volstrekt ontbreekt, of het aandeel aan plastische zelfstandigheid bepaalt zich alleenlijk tot eene ligte troebelheid van dc sereuse uitstorting; — eene uitstorting van geheel helder serum, zonder dat daarbij te gelijkertijd aan dc binnenvlakte van het weivlies eenige coagulatie plaats heeft, kan men niet goed als het gevolg van eene eigenlijke ontsteking aanzien.
Het plastisch gedeelte van het exsudaat wordt op de binnenste vlakte van het weivlies afgezonderd als eene roodachtig grijze, gele of grijsachtige, vezelstofaardige laag van eeno zeer verschillende dikte, somtijds als een naauwelijks merkbaar aan rijp herinnerend beslag, somtijds verscheidene strepen dik, als peripherische coagulatie; het vertoont naar omstandigheden eene gladde, viltige, vlokkige, areolaire, met de golven in het zand, de rugvlakte van eene rundertong te vergelijken, inwendige vrije oppervlakte, en omsluit zoo de se-
2*



rcusc uitstorting (indien deze voorhanden is). Buitendien wordt het plastisch gedeelte, wanneer deszelfs hoeveelheid groot is, als eene groote, klompige, niet vaste, met eene grooterc of kleinere hoeveelheid sereuse vloeistof doorweekte massa afgezet, of het is tegelijk in troebelen vorm, vlokkig in het sereuse gedeelte van het exsndaat voorhanden, en wordt hieruit weldra als een uit strengen en platen beslaand, in ruime vakken en mazen verdeeld netwerk, dat in deszelfs holten seium bevat, afgezonderd; of het wordt als een vlokkig week beslag op de binnenvlakte van het oorspronkelijk peripherisch coagulum nedergelegd. In het laatste geval bestaat liet exsudaat, dat het weivlies bekleedt, uit twee boven elkander uitgebieidr lagen, uit het oorspronkelijke vastere plastische exsudaat, en uit het secundair week, vlokkig nederplofscl.
De ontstekingen, in wellce het exsudatief' karakter de bovenhand heeft, zijn in het bijzonder onderscheiden:
door de onaanzienlijke roodheid en injectie van het weivlies, die vooral in verhouding tot
de groote menigte van het op eens ontstaande exsudaat m
het oog loopt;
door de uitstekend losse weekheid en infiltratie zoowel van het weivlics zelf als van de weefsels onder hetzelve;
zij bestaan dikwijls verbonden met exsudatieve processen van verschillende plasticiteit op slijmvliezen;
het produkt onderscheidt zich gewoonlijk door de gelijksoortigheid van deszelfs geliecle massa, dooi liet ontbreken of het naauwelijks merkbare van eene verdeeling van hetzelve in een plastisch en een niet coagulerend gedeelte; het is een gelijkvormig, meer of minder coagulerend, etterachtig
vloeibaar, ichoreus exsudaat. . .
In bet algemeen behoort hiertoe ook een kleverig overtreksel op groote weivliezen, zoo als op het pentonacum, de pleura die vooral uitstekend en standvastig met dofte glanslooze kleur van liet weivlies iu de aziatische cholera , maar ook ten gevolge van andere de krachten uitputtende uitzweetingen (bijv. van de diarrhoeën bij kinderen) voorkomt.
De plastische coagulalien veroorzaken zeer dikwijls een zamenkleven van de wanden eener sereuse holte met de in de-



ze bevatte ingewanden, zoo als van deze laatste met elkander; waar echter eene groote hoeveelheid screus exsudaat aanwezig is, daar worden de coagulatie-platen van elkandei verwijderd gehouden, en zij kleven dan eerst aan elkander, wanneer het serum nog vóór dat het plastisch coagulum geheel georganiseerd was, door resorptie is verwijderd geworden.
De resorptie begiut weldra na de vorming van het exsudaat, wanneer de ontsteking verminderd is; zij is dus afhankelijk van het ophouden van het proces der ontsteking, buitendien echter ook nog van de dikte en vastheid, dat is vau de doordringbaarheid en den trap van organisatie van het plastisch coagulum.
De plastische coagulatien worden georganiseerd, doordien zelfstandig eene ontwikkeling van nieuwe vaten in verschillenden getale in dezelve plaats heeft, en er ontstaat een cellig, week, cellig-sereus, of een zoogenaamd vezelaclitig-cellig digt en vast weefsel. Heeft door de coagulatie het boven vermeld zamenkleven plaats gevonden, dan ontstaat hierdoor eene georganiseerde adhaesie door middel van een los, week, draadvormig, of ook van een digter en steviger weefsel; in het tegenovergestelde geval vindt men op hel oude weivlies enkele dunne cellige (t) vlokken, of grootcre vlokkige ophoopingen van celwijsweefsel, of een (tweede) dun wcivlies, dat zich laat verschuiven, of eindelijk eeue dikkere, vezelachtige sereuse laag, die vastzit, en die zelf weder gelijkmatig dik, of ook hier en daar dunner is, en dan een ge-
(1) Ik heb hier cn elders dit woord van hokitansky behouden. Men geloove slechts niet, dat rokitanskt hiermede heeft -willen uitdrukken, dat de weefsels, die hij zoo noemt, alleen uit cellen bestaan : in tegendeel wanneer de organisatie eenen eenigzins hoogen trap bereikt heeft, bestaan dergelijke exsudaten voor een groot gedeelte uit vezelen, die het karakter van bindingsweefsel (en waarschijnlijk voor een gedeelte van elastisch weefsel) hebben, en die juist, omdat zij hieraan herinneren, met den ouden naam van cclwysweefsel bestempeld worden, dien joh. muller, om de verkeerde voorstelling, die men onwillekeurig met dien naam verbindt, te verbannen, in bindingsivccfsel veranderd heeft. J*c. m.



weven, areolair, poreus aanzien krijgt, Van liet weivlies, schoon inct eenige moeite, afgeligt kan worden, en die, zich tot kleinere piekjes bepalende, de zoogenaamde maculae lacleae vormt, die vooral op sommige weivliezen, zoo als inzonderheid op het pericardium, dikwijls en op eene uitgezochte wijze voorkomen.
In sommige gevallen wordt door liet coagulum, terwijl het georganiseerd wordt, een gedeelte van het serum van het exsudaat ingesloten, en dan wordt het veranderd in dunne, doorschijnende, met vocht gevulde en meest met eenru steel voorziene blazen.
Deze nieuwe weefsels kunnen onder omstandigheden zeiven de zitplaats van ontsteking worden; doch van de andere zijde leert de waarneming van laennec aan de pleura, dat nieuwere ontstekingen van de tot dien tijd verschoond gebievene gedeelten van een weivlies gewoonlijk in zulke weefsels en de door dezelve teweeg gebragte adhaesie hare grenzen vinden.
Het etterachtige, het waarlijk etterige en ichoreuse exsudaat ontstaat èf daardoor, dat het plastisch exsudaat ten gevolge van eene eigenaardige in hetzelve huisvestende hoedanigheid vloeibaar wordt, óf het wordt terstond als zoodanig afgezet. Het exsudaat is min of meer dik, als room, geel of groenachtig, of dun-vlocibaar, groenachtig-, bruinachtig-, roodachtig-miskleurig, het weivlies zelf miskleurig, en benevens het weefsel onder hetzelve sterk geinliltreerd, troebel, deszelfs binnenste vlakte zeer dof, inzonderheid bij het etterige exsudaat van een viltachtig, sponsachlig-viltachtig aanzien. — De ontsteking gaat gewoonlijk in den chronischen toestand over, wanneer zij niet spoedig, en op zich zelve, of door het algemeen dyscrasich lijden doodelijk wordt.
2. Chronische ontsteking.
Zij verschijnt in drio verschillende vormen of wijzigingen.
1) Zij ontstaat oorspronkelijk als eene verborgene en bestaat van het begin af aan als eene slepende ontsteking van eenen middelmatigen graad, die echter van tijd tot lijd toeneemt, en een exsudaat veroorzaakt, dat zich zoowel lang-



zamerhand als stootsgewijs vermeerdert. Zij omslaat somtijds op verschillende weivliezen te gelijk, of zij tast dezelve, inzonderheid digt bijeen gelegene, achtereenvolgend aan.
Dc roodheid van op die wijze ontstokene weivliezen is meer donker, tot bruin overhellend, dc injectie sterker, het weivlies is in esnen hoogen jraad troebel, geheel ondoorschijnend , deszelfs oppervlakte geheel dof, ruiv en als ge rimpeld; het is buitendien in overeenstemming hiermede in eene zeer hooge mate verdikt, hetgeen vooral afhankelijk is van de infiltratie van deszelfs weefsel en het onder het weivlies gelegene celweefsel, ja zelfs van andere naburige weefsels , die tot het ziek geworden vlies in eene naauwe betrekking staan, voornamelijk van de fibreuse membranen, terwijl de in hetzelve geïnfiltreerde zelfstandigheid langzamerhand stijf wordt. Iïet weivlies is dien ten gevolge digter, vast en taaijer, maar laat zich vrij gemakkelijk van het onderliggend celweefsel wegnemen.
Het exsudaat is wegens het langdurig en van tijd tot lij l erger wordend proces altoos aanzienlijk, in zoo ver als dc ontsteking voortdurend nieuwe produkten voortbrengt, en van do andere zijde, zoo lang zij bestaat, de resorptie onmogelijk maakt. Het onderscheidt zich steeds door dc geringe hoeveelheid van het plastisch gedeelte, terwijl het niet coagulerendc de bovenhand heeft, liet plastisch gedeelte verschijnt als een bleekrood of grijsachtig en niet zeer dik coagulum op dc binnenste vlakte van het weivlies; het vloeibaar gedeelte daarentegen als een geheel helder lichtgeel of groenachtig scrum, of wel dit scrum bevat eene zekere hoeveelheid coagulcrende zclfstan digheden met geringe plasticiteit, die in den vorm van weeke, eiwitaaardige vlokken in hetzelve zwemmen, of zich onder de gedaante van een vlokkig beslag op dc binnenste vlakte van het oorspronkelijk coagulum afzetten, of eindelijk in den vorm van grootc geleiachtige massas in hetzelve coaguleren en gewoonlijk de diepste plaats van dc screuse holte innemen.
Wanneer het ontstekingsproccs ophoudt, dan begint allengskcns de resorptie van dc sereuse uitstortiug, en de coa;;ula worden, wanneer het nog niet geheel verwijderde vloeibare exsudaat de onderlinge aanraking van de wanden van



het weivlies eii derzelver verdubbelingen verhindert, tot ecue digte cellige of liever vezelachtig-sereuse plaat, terwijl zij digter worden en de in dezelve voorbandene vloeistof (kristallisatie-water) verliezen, — wanneer echter de sereuse uitstorting, vóór dat de organisatie geëindigd was, geresorbeerd is, dan worden zij in een zamenklevend, digt, vezelig-cellig weefsel veranderd, waarmede bet weivlies dusdanig versmelt, dat bet met dezelve geïdentificeerd schijnt.
2. Eene oorspronkelijke acute ontsteking wordt na de uilzweeting van het exsudaat chronisch. l)it is dan vooral de uitgang van de acute ontsteking, wanneer zij een als etter vloeibaar of waarlijk etterig exsudaat gevormd heeft, en de chronische toestand der ontsteking wordt bier zonder twijfel daardoor onderhouden, dat het weivlies inethet exsudaat
in aanraking is.
Het weivlies schijnt veranderd in eene verschillend geschakeerd roode, sponsachtige, korrelige, een etterachtig vloeibaar of etterig exsudaat afzonderende plaat, aan welke een geel zacht-vlokkig overtreksel, of een min of meer dikke etter kleeft; — het weivlies vormt een in eenen zak ingesloten absces.
In het gunstigste geval wordt, als de ontsteking ophoudt, zulk eene uitstorting geheel geresorbeerd, het weivlies benevens bet daaraan klevend beslag, dat georganiseerd kan worden, langzamerhand in een digt cellig-vezelig weefsel ver anderd , waarbij de tegenover elkander liggende platen door ■vaste adhaesie met elkander versmelten. Het weivlies wordt gedurende dit proces in eigenlijken zin vernietigd.
In andere gevallen ondergaat het exsudaat verschillende metamorphosen, nadat het door resorptie zekere bestanddeelen verloren heeft, en dus in mengsel en elementaire zamenstelling veranderd is, terwijl het weivlies met deszelfs beslag, in eene digte vczelachtige plaat verandert. Het exsudaat wordt langzamerhand lot een roomachtig, en eindelijk kaasachtig, witachtig-geel deeg verdikt, dat ten laatste verkalkt. Of wel er blijft — waarschijnlijk doordien het exsudaat rijk aan dierlijke kalkzouten is — binnen de pseudomembraan eene witachtige, op kalkmelk gelijkende vloeistof



over, die derzelver binnenste vlakte op verschillende wijze als het ware met een glad gepolijst gipsachlig overtreksel, of als met eenen ruwen, zandigen mergel incrusteert. Of eindelijk de pseudomenbraneuse zak bevat eene meest bruinachtig gele, kleverig-velte vloeistof, die met talrijke op mi ca gelijkende schubben (vetkristallen) vermengd is, die op de binnenste vlakte vastzitten.
In bet ongunstigste geval verandert het etterige exsudaat met of zonder gasontwikkeling in eenen meest groenachtigen ichor, waarbij het eenen hoogst walgelijken, stinkenden reuk naar knoflook, ammoniak of hydrothion aanneemt. Hierbij gaat niet zelden het weivlies op kleine begrensde of uitgebreide plaatsen in verettering of gangraeneuse verwoesting over, die somtijds tot de organen onder het weivlies voortgeplant wordt, en eindelijk eene ulcereuse doorboring van den sereusen zak te weeg brengt, en daardoor eene zoogenaamde vrijwillige uitstorting van dcszelfs inhoud naar buiten of in eene andere holte — Phthisis membranae serosae ulcerosa.
5. De chronische ontsteking verschijnt als een 'proces, dat van het weivlics tot de pseudomembraneuse gewrochten overgaat, en dat terstond zoowel in het weefsel van deze laatste, als ook op derzelver vrije vlakte deszelfs produkten afzet, dat is: het door eene ontsteking te weeg gebragt exsudaat wordt, terwijl de organisatie nog voortduurt, zelf de zitplaats van nieuwe ontslekingsprocessen. Dit verklaart het anders raadselachtig voorkomen van exsudaten, die in dikke, vezelige, lederachtige vliezen veranderd zijn, op de binnenvlakte van weivliezen, in welker holte klaarblij kelijk nieuwe uitstortingen plaats gehad hebben.
Door het secundair ontstekingsproces in het plastisch exsudaat , dat door eene vroegere acute of zelve reeds chronische ontsteking ontstaan is, en waarvan de organisatie nog voortduurt, worden zoowel op de vrije oppervlakte van dit exsudaat als in deszelfs weefsel (parenchym) produkten voortgebragt, ginds in den vorm van een tweede vrij exsudaat, hier in den vorm van eene infiltratie. Het infiltrerend produlct wordt gedurende de organisatie een wezenlijk bestanddeel



van het oorspronkelijk exsudaat, en dit wordt daardoor in cène dikke en te gelijk zeer digte laag, met een gedrongen, vezelig (fibrocatilagineus) parenehym, veranderd, die terstond met het weivlies zelf tot één geheel versmelt.
Het vrije exsudaat kan plastisch zijn met ecne min of meer groote hoeveelheid coagulerende vloeistof, en dit is gewoonlijk het geval; maar het kan ook iedere andere der bovengenoemde hoedanigheden hebben, en alle de van hetze ve tot hiertoe beschrevene metamorphosen ondergaan, ja <le ontsteking iu het parenehym van het exsudaat kan etter voortbrengen, en op soortgelijke wijze als in liet celweefsel on^ der de weivliezcn kunnen in hetzelve etterhaarden lot stand komen Het plastisch coagulum gaat terstond tot cellige organisatie over, waarbij het met de oudere diepere exsudaatlaag versmelt, of het kan zelf weder de zitplaats van eene ontsteking en dikke harde vereelting worden
Op deze wijze worden, naarmate het proces herhaald wordt, op de weivliezen vaste, vezelachtige lagen gevormt , (ie o 6'" ia 1" en meer dikte hebben, welke naar buiten met he weivlies, en zelfs met de naburige fibreuse membranen, aponeurosen, periosteum, enz. versmelten, en op dezelve zoo vast zitten, dat men ze niet verschuiven kan. _
Wanneer het laatste exsudaat niet meer zelf de zilplaa s van een nieuw ontstekingsproces geworden is, dan uordt het zoo als reeds gezegd is, tot celwijswcefsel georganiseerd en wanneer er op het oogenblik dat het proces ten einde oop geene vloeibare uitstorting voorhanden is, dan versmelten de tegenover elkander liggende platen van dit exsudaat terwijl zij onderling in aanraking zijn, doormiddel de binnenste cellige laag tot één stratum, en de sereuse holte «o.dt naar gelang van de uitgebreidheid van het geheele proces enz. geheel of gedeeltelijk vernietigd. Wanneer er echter eene vroeger of later ontstane vloeibare uitstorting aanwezig is, dan blijft die of, en wel meestentijds, wegens de moeijelyke resorptie en de ondoordringbaarheid van het vezelig lederachtig vlies hierin voor altijd als in eenen zak ingesloten of het wordt door langzame rcsorpïie verminderd, l envijl de sereuse vloeistof allengs opgezogen wordt, legt zich het om-



biijfsel der aanwezige coagulerende (albumineuse en geleiachtige) stoffen op de wanden van het vezelachtig exsu daat neder, en vormt daarop een los vlokkig beslag, of het verzamelt zich tot ccnen vormloozen klomp, en wordt als zoodanig op de eene of andere plaats, — gewoonlijk in het laagste beneden-gedeelte van de holle — zakvormig ingesloten. Wanneer nu onder deze omstandigheden de wanden van de sereuse holte tot elkander naderen en eindelijk tegen elkander liggen, dan kleven de platen van het exsudaat te zamen door middel van eene grijsachtige geleiachtige zelfstandigheid, waarin het laatstgenoemde afzetsel veranderd wordt, en die laennec naar zijne onderzoekingen van plenritische exsudaten met het middelste gedeelte van de tussehenwervelkraakbeenderen vergeleken heeft (1). Ilct exsu daat wordt eindelijk, terwijl het zich verder ontwikkelt, in een digt stevig celweefsel veranderd.
(1) Histologisch is deze vergelijking van laennec geenszins juist. De bedoelde exsudaten toch bestaan , wanneer zij reeds eenenjhoogen trap van organisatie bereikt hebben hoofdzakelijk uit bindingsweefsel, dat nog met etterbolletjes, met meervoudige en enkelvoudige kernen — in het laatste geval
henle s exsudaatcellen , —met ontstekingskogeltjes, en, vooral
bij het aanwezen van scrophuleuse en tuberculeuse dystrasie ook wel met exsudaat-ligchaampjes vermengd kan zijn. De tussehenwervelige kraakbeenderen daarentegen, die het laatste door dondebs regt naauwkeurig onderzocht zijn, bestaan slechts voor een zeer klein gedeelte en welligt in het geheel met uit bindingsweefsel; men vindt in dezelve tweederlei vezelen: de eene soort, die voor deze kraakbeenderen geheel eigenaardig schijnt te zijn, bestaat uit vezelen, die door sterk zwavelzuur gelatineus worden, en die in welbegrensde bundels naast elkander liggen: de tweede soort vertoont vezelen, die aan kernvezelen herinneren en door sterk zwavelzuur niet aangetast worden. Tusschen deze vezelen eindelijk vindt men onregelmatige cellen, die echter door opslorping van water zeer regelmatig en sierlijk sphaerisch worden; iedere van deze cellen heeft ééne kern, iedere kern één kemligchaampje, en behalve de cellen vindt men (naar het schijnt



Uit proces komt voornamelijk op de plcura voor, en zal hierbij nog in liet bijzonder behandeld worden.
Een eigenaardig cxsudaat, dat op weivliezen zeer dikwijls voorkomt, en bijzondere vermelding verdient, is het zoogenoemde haemorrhagische, waarvan laennec het eei'st debeteekenis heeft ingezien. - Het is gewoonlijk een groot cxsudaat, dat uit vezelstof, bloedligcbaampjes, bloedrood, en bloedwei in verschillende hoeveelheden bestaat, en vooral door de min of meer donker roode kleur de aanoucht tot zich trekt.
De voorwaarden tot deszelfs vorming zijn algemeen en plaatselijk. Tot de eerste behooren dyscrasischc toestanden van de bloedmassa en boven alles de tuberculosis, verder de afwijkende bloedmenging ten gevolge van cirrhosis van de lever, de scorbutische en de met deze beide verwante dyscrasia potatorum; buitendien echter zijn het natuurlijk ontledingstoestanden van de bloedmassa ten gevolge van cxanthematische (variola, scarlatina), typheuse proeessen enz., die het ontstaan van roode, op verschillende wijze miskleurige exsudaten bevorderen.
De plaatselijke voorwaarden kan men uit de navolgende daadzaken aileiden: Het haemorrhagische exsudaat komt zonder twijfel in enkele gevallen als een gevolg van de primitieve ontsteking van een weivlies voor, maar in oneindig veel meer gevallen is het een produkt van de boven onder 5 behandelde chronische ontsteking, dat is van een secundair ontstekingsproces, dat zich in een pseudomembraneus coaguium vormt, en dit is de eigenlijke plaatselijke hoofdvoorwaarde tot deszelfs ontstaan. Dit proces ontwikkelt zich hier namelijk in een gewrocht, waarvan de organisatie nog niet geëindigd is, als eene stasis in een vatenstelsel, dat nog bezig is zich te ontwikkelen, en dat nog geene of toch slcchls zeer dunne, doordringbarc rokken heeft, zonder nog ecnen ge-
vooral in het oudste gedeelte van de eartilagines ïnterverte brales) vrije kernen, die hoogst waarschijnlijk gedeeltelijk ecnen vroegeren, gedeeltelijk ceiien lateren ontwikkelinstrap uitnu ken, dan de cellen. JAC* M'



slotenen kring van overal met elkander verbondene vaten te vormen; er komt waarschijnlijk, vóór dat de stasis de anders noodige hevigheid bereikt heeft, vroegtijdig en zonder twijfel stootsgewijze herhaalde uitzweeting tot stand. Het geheele proces draagt in al deszelfs verschijnselen d n simpel van eene niet tot rijpheid gekomene ontsteking; deszelfs produkt is bloed, waarvan de hoedanigheden en de verhouding en zamenhang van deszelfs bestanddeelen onderling door stasis veranderd is. Deszelfs gehalte aan vezelstof, bloedligchaampjes, kleurstof en serum is verschillend naar gelang van de ten gronde liggende dyscrasie en de geaardheid van het substraat, vooral betrekkelijk den trap van organisatie van hetzelve: zeer dikwijls vindt men dit proces op de weivliezen gepaard met tuberculosis (zie beneden tuberculosis der weivliezen).
Het is klaar en duidelijk, waar het proces van haemorrhagische uitzweeting aan de eigenlijke haemorrhagie grenst, en hoe het zich van deze onderscheidt. Het komt op alle sereuse en synoviaalvliezen voor, hoofdzakelijk op de pleura en het peritonaeum, op de tunica vaginalis propria testis, en onder de synoviaalvliezen vooral op dat van het kniegewricht.
Het haemorrhagisch exsudaat vormt naar deszelfs gehalte aan vezelstof en de plasticiteit van deze, een meer of minder dik en vast peripherisch coagulum, dat aan de wanden van de screuse holte vastzit, zelf meer of minder rijk aan kleurstof of ook wit is, en dit coagulum bevat de roode vloeibare uitstorting, uit welke in het vervolg nog coagulerende bestanddeelen in verschillenden vorm nedcrgeslagen worden. Dit coagulum verandert later in eene zeer vaste lederachtige laag, die in het geheel niet of slechts zeer onvolkomen georganiseerd wordt; het vloeibaar exsudaat gaat allengs in eene vloeistof over, die bruin is als chocolade of het sap van gestoofde pruimen, of geel als gist, kleverig vet, waarbij de secundaire afzetsels van hetzelve in een op soortgelijke wijze gekleurd en broos deeg veranderen, of ook de vloeibare uitstorting wordt lot eene heldere sereuse vloeistof, nadat ook de kleurstof afgezet is.
Het haemorrhagisch exsudaat wordt slechts zeer zelden cn



zeel' moeijelijfc geresorbecrd, en hiervan ligt 'le oorzaak aan de ccne zijde in den langen duur van hot slepend ontstekingsproces in deszelfs basis, en de dikwijls roet hetzelve gepaard gaande tuberculosis van deze; aan de andere zijde in het zeer digt, ondoordringbaar, slechts zeer onvolkomen georganiseerd peripherisch coagulum. Het wordt op groote weivliezen gewoonlijk spoedig door ondermijning der krachten en door de belemmerde verrigling van gewigtige organen doodelijk, en dit des te eer, hoe hooger de graad is, dien hel algemeene lijden, dat mede aanleiding tot hetzelve gegeven heelt, bereikt heeft. Intusschen wordt het somtijds lang gedragen, cn onder gunstige algemeene en plaatselijke omstandigheden kan de uitstorting zelfs door resorptie verminderd worden. Wanneer in het gunstigste geval, na de verwijdering van al het vloeibare de peripherische coagula aan elkander vastkleven, dan vindt men tusschen deze eene roestkleurige of gistgele laag ingeschoven. — Op het peritonaeum vooral, en wel inzonderheid op dat gedeelte, dat tot het darmkanaal behoort, nemen de coagula van het haemorrhagisch exsudaat, zonder twijfel ten gevolge van inwerking der darmgassen, eene donkerblaauwe en eindelijk eene zwarte kleur, zoo als oostindische inkt aan (zoogenaamde inelanosis stratiformis).
De vezelachtige exsudaten worden later dikwijls de zitplaats van eene afzetting van beenaarde. Buitendien vindt men niet -zelden gele, grijsachtige, vuil-witte, kaasachtige inassas van verschillenden omvang tusschen de cellige zoowel als tusschen de vezelachtige exsudaatlagen ingeschoven. Het zijn die gedeelten van het coagulerend exsudaat, die niet georganiseerd geworden zijn; vezelstof, die in de ontwikkeling teruggaat, en of tot eene ettervormige vloeistof smelt, en dan in de naburige weefsels eene ontsteking en werkelijke eltering met ulcereuse verwoesting te weeg brengt, ol ook lot een concrement verkalkt.
De uitgang van de ontsteking der weivliezen in verettering
is reeds boven vermeld.
Het versterf of de necrose van het sereuse weefsel komt slechts !f.oogst zeldzaam als een gevolg en als eene ontaaiding



van ccn outslekingsproces iii dezelve voor; hel ontwikkelt zich (iaarenlegeii zeer dikwijls, wanneer weivliezen door vcrettering en necrose van liet onder dezelve liggend celweefsel onlbloot worden, door drukking, uitrekking, beklemming te gelijker tijd met versterf van naburige organen, of ten gevolge van eene voorloopige gangraeneuse verwoesting van de laatste, zoo als bij gangraena pulmouum. Het afgestorven sereus weefsel vertoont zich in den vorm van eene vuil-gele, witachtige, broze korst, zoo als bij doorborende maag- en darmzweren, bij beklemde breuken, of liet verschijnt als eene vlokkig-brozc grijsachtige of bruinzwarte massa, die als brij vochtig geïnfiltreerd, en met een vuil witachtig draadvormig weefsel doortrokken is, en deze is het die den eigenaardigen gangraeneusen reuk verspreidt.
Over den uitgang in tuberculosis of liever over de me tamorphose van het produlct der ontsteking in tubercula zullen wij later nog spreken.
Van een zeer hoog praktisch gewigl is de toestand van hel onder het weivlies liggend weefsel gedurende de ontsteking. De toestand van het eigenlijke subsereusc celweefsel, zoo als die boven reeds ter sprake gebragt is, vormt een wezenlijk bestanddeel van het gehcele proces. Dit celweefsel neemt met de naburige weefsels des te inniger deel aan de ontsteking, hoe heviger deze is en hoe langer zij duurt; men neemt waar dat zij in deze weefsels de verschillcndste produkten in den vorm van infiltratie, verspreide of tot enkele plaatsen bepaalde ettervorming, en vooral als chronische ontsteking eene zeer aanzienlijke verdikking te weeg brengt. Vooral nemen de fibreuse weefsels, die tot het wcivlics behooren (als vliezen, beurzen, banden) op de beschrevene wijze innig deel aan de ontsteking. Opmerkenswaardig is verder het verlies aan levendige contractiliteit van de weefsels, die zich vooral in de spicrvezelen, welke dan verbleekcn, als paralysis vertoont. Voorts veroorzaken zeer hevige en chronische ontstekingen, deels door de verandering die de ontsteking in het weefsel heeft te weeg gebragt, deels door de voortdurende verlamming, eindelijk het kwijnen van de gewrochten onder hel wcivlics. — De in den omstoken se-



reuscn zak bevatte ingewanden worden in eenen graad en eene uitgebreidheid, die met de menigte en de uitgestrektheid van bet exsudaat overeenstemt, door bet produkt der ontsteking verdrongen en te zamen gedrukt, en zij ondergaan, wanneer dit lang duurt verschillende weefselveranderingen, die in het algemeen mot de namen atrophie, verstopping, obliteratic bestempeld worden.
De ontsteking kan in al de tot hiertoe behandelde vormen eene algemeene of gedeeltelijke en omschvevene zijn. Opmerkenswaardig is het, dat — alhoewel zeker met menigvuldige uitzonderingen — het parietale blad van de sereuse zakken gewoonlijk in eenen hoogereu graad lijdt, dan het viscerale, en dus ook op hetzelve de plastische coagula dikker zijn.
c) Verweeking van weivliezen.
Primitief komt dezelve niet voor; zij is alleen als consecutieve waargenomen op bet peritonacum en op de plcurae, ten gevolge van vervveeking van de maag, het darmkanaal, den oesophagus en de longen. Deze weivliezen zijn op die wijze aan verweeking onderworpen, die wij bij de zoo even genoemde ziekten aangeduid hebben.
d) Pseudoplasmata.
Behalve de bovengenoemde ontslekingsprodukten vindt men nog de volgende nieuwe gewrochten:
1. Lipomata.
Deze komen in het celweefsel onder de weivliezen in het algemeen zelden, meest als kleine gelapte, in de holte van bet weivlies uitstekende vetmassas voor. Eenigzins merkwaardig is de door i. muller L. arborescens genoemde soort op de synoviaalvliezen, vooral op dat van het kniegewricht.
2. Cy stenvorming.
In het algemeen moet men zeggen, dat dezelve op wei-



vliezen zelden voorkomt. Intusschen maken eenige weivliezen hiervan eene uitzondering, en van deze zelfs enkele gedeelten, enkele van derzelver verlengsels en verdubbelingen. Dit geldt vooral van het peritonaeum, van het gedeelte, dat de inwendige teeldeelen van de vrouw bekleedt en vooral van de ligamenta lata, van het gedeelte, dat de eijerstokken en de tubae overtrekt, van het groote net, en voorts van de tunica vaginalis propria testis, die hierin eene merkwaardige analogie vertoont met de zoo even genoemde peritonaeale overtreksels van de teeldeelen van de vrouw. Op eene even zoo merkwaardige wijze vertoont zich de cystenformatie vooral op die gedeelten van weivliezen, die in naauwe betrekking staan tot organen, in welke dikwijls kanker voorkomt.
De cysten ontwikkelen zich op twee verschillende wijzen, die overeenstemmen met de ontwikkeling van de secundaire cijsten op en in onregelmatige sereuse en vezelig-sereuse vliezen. Somtijds ontwikkelt zich namelijk de cyste op de binnenste vrije vlakte van het weivlies, gewoonlijk als een zak met zeer dunne wanden; deze cysten zijn somtijds in grooten getale voorhanden, zij bereiken meest eene slechts onaanzienlijke grootte, en zitten gewoonlijk met eene breede basis, zelden met eenen steel vast. Auderendeels ontwikkelt zich de cyste dieper in het parenchym van het weivlies zelf, of in het celweefsel onder bet weivlies — in den wand van den sereusen zak; dikwijls ligt zij in de ligamenta lata tusschen twee sereuse platen, verdringt het weivlies, valt eindelijk in deszelfs holte en zit of hangt aan eenen sereusen streng of steel, die somtijds verscheidene duimen lang is. Deze cysten hebben zeer dikwijls bijzonder dikke vliezen, krijgen eenen grooten omvang en komen geisolccrd of in een klein getal bijna alleen in de nabijheid van de inwendige teeldeelen van de vrouw voor; die met lange steelen worden inzonderheid zeer dikwijls aan de fimbriae van de buizen van fallopius gevonden.
Wat den inhoud betreft, zoo zijn de cysten in verreweg de meeste gevallen sereus, terwijl zij dan eens eene dunne waterachtige, dan eens eene dikkere eiwithoudende, op synovia gelijkende vloeistof bevatten; somtijds zijn het even zoo l- 3



kleurlooze of gekleurde, geleiachtige, gom- of lijmachtige (colloide) vette stoffen. Cysten met den laatstgenoemden inhoud worden dikwijls aan het net gevonden, en bevatten somtijds behalve het vet ook haren, been- en tand-vormingen.
3. Vezelachtig weefsel.
Het doet zich voor als vaste verdikking van het weivlies en het onder hetzelve liggend celweefsel, in den vorm van melkachtig-troebele, meer of minder omschrevene vlekken, die eindelijk in gladde of hobbelige platen van verschillende dikte overgaan, of in den vorm van verstrooide, blaauwachtig witte, vaste granulatien — zoogenaamde kraakbeenvorming in weivliezen — of als vezelachtig exsudaat op de binnenste vlakte der weivliezen. — Hiertoe behooren ook de vrije concrementen in sereuse en synoviale hollen, over welke wij nog verder beneden zullen handelen. Op de synoviaal-beurzen der gewrichten komen buitendien velerlei vezelachtige pseudoplasmata voor, die door plaatselijke ophoopingen van exsudaat gevormde, vlokkig-plaatvormige, ol wel een aggregaat van platronde, op meloenzaad (mavo) gelijkende ligchaampjes uitmaken. De slijmbeurzen worden somtijds geheel gevuld met exsudaatballen, die in vezelachlig weefsel veranderen.
4. Onregelmatig voorkomen van beenzelfstandigheid; zoogenoemde ossificatie van weivliezen.
Zij verschijnt, even als het vorige, op de buitenzijde van liet. weivlies en in hetzelve (als een subsereus produkt), nadat het weefsel vast en digi vezelachlig geworden is, of als eene ossificatie van het vezelachtig exsudaat op deszelfs binnenzijde. Pe gewone vorm is die van ruwe, oneffene, hobbelige platen of strengen van verschillende grootte en dikte; — volgens meckel vindt er een streven plaats, om vliezige holten op dezelfde wijze als den schedel- en de wervelholten te ossificeren en volmaken. Zeldzamer is de gegranuleerde, korrelige stalactietcnvorm; — somtijds zijn beide op dezelfde plaats te gelijk voorhanden. Eindelijk worden ook vormlooze ossilicaties als verkalkingen van vezelstofachtige exsudaten gevonden.



De menigvuldigheid der ossificalies is iu de verschillende weivliezen zeer verschillend, hetgeen reeds blijkt uit het verschil in menigvuldigheid van die wecfselveranderingcn, die de ossificatie voorafgaan. Inzonderheid en uitstekend groot en dik vindt men ze in de pleura, in het peritonaeum bijna alleen op enkele plaatsen van hel viscerale blad, zoo als voornamelijk aan de milt, de tunica vaginalis propria testis; in het synoviaalsysteem somtijds aan de slijmbeurzen.
5. Tubercula, tuberculosis der weivliezen.
Zij doet voornamelijk de grootere afdeelingen van het systeem der weivliezen aan, het peritonaeum, de pleura, het pericardium. Gewoonlijk is zij het gevolg van eene reeds voorloopig in een parenchymateus orgaan plaatselijk gewordene algemeene ziekte, en de tuberculosis dor weivliezen heeft op die wijze gewoonlijk een zeker punt^ waarvan zij uitgaat. Intusschen is zij somtijds van zulk een punt onafhankelijk, en zij is de eenige tuberculosis, in welke de algemeene ziekte uitbreekt. Zij is bijna altijd — dat is slechts met hoogst zeldzame uitzonderingen — het resultaat van eencn hoogen graad der algemeene ziekte, en derhalve gaat zij gepaard met tubercula, die zich te gelijker lijd of kort na dezelve vooral in zulke organen vertoonen, die tot de weivliezen in eene naauwe betrekking staan. Met betrekking lot al hetgeen hier gezegd is, gaat de tuberculosis van weivliezen in het algemeen uit van eene voorloopige tuberculosis der watervaatsklieren en van tuberculosis der longen; zoo geldt inzonderheid als uitgangspunt voor de tuberculosis van het peritonaeum de tuberculosis van het systeem der watervaatskliercn in den buik, voorts de tuberculosis van de inwendige tceldeelen der vrouw, van het darmkanaal; voor de tuberculosis van de pleura en het pericardium de tuberculosis der glandulae bronchiales, der longen; voor de tuberculosis van de tunica vaginalis propria testis de tuberculosis van de tot het genilaalstelsel behoorende walervaatsklieren en van de testis zelve, enz. De tuberculosis van het peritonaeum inzonderheid gaat bijna altijd met tuberculosis van de milt, van
5 *



dc lever, die van de pleura met nieuwe afzetting van tubercula in de long gepaard; buitendien tast de tuberculose met zelden alle weivliezen op eens of spoedig na elkander aan , en wel in denzelfden, of in verschillende vormen, die wij
beneden zullen behandelen. - ,
De zitplaats van de tubercula kan wel in enkele zeldzame gevallen het weefsel van het weivlies zelf en het onder hetzelve liggende celweefsel zijn, maar gewoonlijk is het kl blijkelijk de vrije gladde oppervlakte van hetzeWe' , tubercula zitten geheel builen hetzelve in een pseudomembra neus cellis, cellig-sereus weefsel, waarmede het weivlies overtrokken is. De tubercula laten zich in het eerste geva van het weivlies afligten, albreken, en er j ïjvtn groote doffe, glanslooze, dikwijls duidelijk troebele, v het epithelium beroofde plekken over Wanneer^ uber. cula groot zijn, dan vormen zij door drukking eene diepte, en het kan het aanzien krijgen als of dezelve in ie w van het weivlies zelf gezeteld waren.
De tubercula komen op de weivliezen in de navolgende
"iW# den vorm van grijsachtige, half doorschijnende mi e tuberkeigranulatie van de grootte van gierstmeelkorrels Als chronische tuberculosis gaat dezelve van verschillende gedeelten van het weivlies uit, en verspreidt zich van een of meerdere punten, op welke zij te gelijker tijd begin langzamerhand over groole plekken, en zei s over de geheele oppervlakte van het weivlies, doch met gelijkmatig, zoodat oorspronkelijke afzettingen door de digt bijeen staande granulatien en derzclver aanzien gekenmerkt blijven, bij de acute tuberculosis vertoonen zich dc tubercula — waarme e (e geheele oppervlakte van het weivlies, of toch zeer aanzienlijke gedeelten van hetzelve in een zeer groot aantal gelijkma tig sterk bezaaid zijn - zoowel in den vorm van g.crstmeelkorrels als ook, en wel zeer dikwijls in den vorm van de fijnste,'slechts bij gunstig opvallend licht z.gtbare a's Waasjes doorschijnende kristallijne granulatie. De acute t"be^CU* losis der weivliezen ontwikkelt zich m de gewone gevallen u t eene meer of min slepende (chronische) tuberculosis van dc



zelve; zij is bier overigens even als in die meer zeldzame gevallen, waarin zij zich op een tot dien tijd geheel normaal weivlies vertoont, gewoonlijk een gedeeltelijk verschijnsel van eene in verscheidene organen te gelijk of spoedig achtereenvolgend verschijnende algemeene tuberculosis, en dus in het bijzonder wegens de absoluut slechte prognosis van het hoogste gewigt. Hoe meer de ziekte over een wcivlies verspreid is, in eenen des te hoogcren graad is te gelijker tijd hydrops van de betreffende holte aanwezig, en des te eerder volgt algemeene cachexie, hydrops van andere holten en oedema; hoe acuter de ziekte is des te sterker is de infiltratie van het sereus weefsel en het aangrenzend celweefsel, des te meer is het parenchym met bloedserum bevochtigd en verbleekt, des te dunner de vloeibaarheid en des te grooter de armoede van de bloedmassa aan vezelstof.
Deze tubercula ondergaan bijna nooit eene metamorphose, daar zoowel de ten gronde liggönde plaatselijke, als ook, en wel nog meer, de tot eenen lioogen graad geklommene algemeene ziekte vroegtijdig doodt; doch desniettegenstaande neemt men somtijds bij den slependen gang der ziekte waar, dat de tubercula kleiner en vaster worden.
2. Het produkt van de ontsteking van een weivlies, dat onder den invloed van eene algemeene ziekte, die gewoonlijk voorloopig plaatselijk geworden, en zelfs zeer dikwijls reeds als phthisis gekenmerkt is, te weeg gebragt wordt, ondergaat — juist ten gevolge der aan hetzelve eigenaardige qualitatieve afwijking — de metamorphose in tubercula, en wel op verschillende wijzen. Dikwijls ontaardt liet exsudaat in deszelfs geheele dikte in eene gelijkmatig kaasachtige, of kaas-etterachtige, hier en daar gesprongene laag, door welke de in den sereusen zak bevatte organen zich met elkander en met het parietale blad verbinden en zamenkleven-, dikwijls ook ontwikkelen zich in het exsudaat gedeeltelijk vaten en het wordt langzamerhand tot een cellig, cellig-sereus weefsel, enz., terwijl een meer of minder aanzienlijk gedeelte in tubercula overgaat. Men vindt dan de laag van het exsudaat, op verschillende trappen van organisatie doorweven met verstrooide of inéén vloeijende grijsachtige 5



vale, vuil-gele tubercula. van de grootte van gierstmeel-, gistof gerstkorrels, ja dikwijls met nog grootere vormlooze tuberkelmassas, cn inzonderheid zijn twee soorten van deze luberculosis in verschillende opzigten merkwaardig.
a) Een exsudaat in den vorm van eene hobbelige plaat, die meest zeer dik en zoo vast is als veerkrachtig kraakbeen en uit eene menigte van inéénvloeijende tubcrkelgranulatien bestaat, en uit eene tweedegrijsacbtig-roode, matig met vaten doortrokkcne, spekkig-geleiaclilige, of grijsachtig-bleeke, met weinig vaten voorziene, spekkig-vereelle zelfstandigheid, die het stroma van deze tubercula zijn. Een vergelijkend onderzoek leert, dat de toestand van dit tubcrkelstroma, als van een met vaten voorzien gewrocht, een secundaire en wel dezelfde is, die als eene spekkige infiltratie en digte vereelting van het weefsel der slijmvliezen in parenchymateuse organen rondom de tubercula en de tuberkelzweren ontslaat.
b) Men vindt in bet op weivliezen nieuw gevormde celligcn cellig-sereus weefsel, vooral op het perilonaeum gele, kaasachtig-vette, broze, rondachtige en platronde massas van de grootte van erwten of boonen, of wel vormloos, zoo groot als eijeren van duiven of hoenderen.
Ook deze tuberkel ondergaat slechts zelden eene metamorphose, zoo als men uit den hoogen graad van het algemeene lijden, dat de voornaamste inwendige (dyscrasische) oorzaak van het uilzweetingsproces is, kan afleiden en verwachten; men ziet echter somtijds, dat de tuberkel, die wij het laatst onder b genoemd hebben, even goed smelten, en daardoor tot verettering (phthisis tuberculosa) van het weivlies aanleiding geven, als ook verkalken kan.
5. Eindelijk kan men wel aannemen, dat in een (oorspronkelijk tuberkelvrij) exsudaat op weivliezen op verschillenr de trappen van organisatie, zelfde aanleiding tot ontwikkeling van tubercula kan gegeven worden, welke vorm, indien het mogelijk is, van den onder 2 beschrevenen zou moeten onderscheiden worden. Dit verkrijgt, behalve dat er gecne positieve redenen tegen in te brengen zijn, inzonderheid door twee waarnemingen eencn hoogen graad van waarschijnlijkheid,



o) Bij chronische ontstekingen van weivliezen, die zich in de exsudaten herhalen, brengt somtijds zulk eene secundaire ontsteking eerst een produkt op de vrije vlakte van het oudere exsudaat te weeg, dat op de onder 2 genoemde wijze in tubercula overgaat, dat is, men vindt somtijds een weivlies met een exsudaat overtrokken, waarvan de buitenste oudere laag luberkelvrij is, terwijl de binnenste — die een produkt van eene secundaire ontsteking der buitenste is — in tubercula overgaat.
b) Men ziet somtijds vooral op het peritonaeum, en wel in eene helzelve overtrekkende cellige pseudoinembraan, tubercula, die uitstekend groot zijn — als gerstkorrels, erwten — van welker hoogste en middelste punt bloedvaten met slappe dunne rokken uitgaan, die in den omvang van den luberkel naar beneden dalen en zich dan hier terstond verliezen, of ook duidelijk met andere vaten van de pscudomeinbraan anastomoseren. Ja, in enkele gunstige gevallen ontdekt men bij een naauwkeurig onderzoek in den tuberkel een kanaal, eene holte, die het middelpunt van dit kleine vatenstelsel is. In de meeste gevallen is dit kanaal echter reeds geoblitereerd, en meest is ook reeds eene stasis en verstopping van dit kleine vatenstelsel begonnen. Wanneer deze ten einde geloopen is, dan ligt de tuberkel in een donkerblaauw gestreept celweefsel. Deze omstandigheid zou aanleiding kunnen geven, dat men bloedvaten in den tuberkel vooronderstelde, en dit des te eerder, daar de tuberkel op weivliezen inzonderheid geschikt is om de tubercula naar alle rigtingen te bestuderen, waartoe wij denzelven reeds aangeprezen hebben. Deze verschijning [is intusschen zonder eenigen twijfel zoo te verslaan, dat de tuberkel onder den invloed van eene tuberculeuse dyscrasie uit de in de pseudoinembraan gevormde bloedvaatcentra afgescheiden en rondom denzelven afgezet wordt, terwijl het van dit centrum uitstralend vatenstelsel des te meer uitkomt, hoe grooter en aanzienlijker de omvang van hetzelve is.
De tuberkel op weivliezen is, vooral als produkt van de zoo even ondera en b beschrevene processen, dikwijls hoemorrhagisch; overigens is dit ook dikwijls hel geval met



tubercula, die door een primitief afsclieidingsproces ontstaan zijn.
I)e hyperaemie, die de ontwikkeling van tubercula vergezelt, ontaardt niet zelden in ontsteking, die, even als dit in eenen nog hoogeren graad met de ontsteking van eenc in tubercula overgaande pseudomembraan het geval is, meest een haemorrhagisch exsudaat levert. De oorzaak hiervan ligt, naar hetgeen tot hiertoe geleerd is, daarin, dat aan het bloed door de tuberkelafscheiding vezelstof onttrokken wordt, en in het tweede geval ook plaatselijk in de onvolkomene vaatvorming van de pseudomembraan.
6. Carcinomata.
Carcinoma komt ook primitief op de weivliezen voor, behalve dat zij niet zelden door carcinomateuse pseudoplasmata, die zich buiten dezelve ontwikkelen, doorboord worden, zoo als dit met de pleura door in de mediastina gelegene carcinomateuse massas, door groote woekerende borstkanker», met het peritonaeum onder anderen door de (door lobstein zoogenaamde) retroperitonaeaal-massas het geval is. Gewoonlijk hangt het verschijnen van carcinoma af van de aanwezigheid van hetzelve in een orgaan, dat in den buik of in den zak van het weivlies ligt, en het is gevolgelijk steeds de uitdrukking van eene carcinomateuse cachexie, die eenen hoogen graad bereikt heeft.
Inzonderheid vindt men het carcinoma areolare en medullare (het laatste niet zelden als meianodes) dikwijls, en wel nu eens in de gedaante van in uitgestrektheid verschillende en meest ongelijkmatig dikke lagen, dan eens in de gedaante van kleine luberculeuse, in het weefsel van het weivlies zelf ontkiemende korreltjes, of van grootere knobbels, die over de oppervlakte van het weivlies woekeren, en van groote knobbelige massas. Op het sereuse blad van de dura mater vindt men buitendien vele pseudoplasmata, die met het carciiïbina medullare verwant zijn, maar in hunnen inwendigen fijneren bouw veel verschil opleveren.
In groote sereuse holten, zoo als vooral in den zak van



het peritonaeum worden in zeldzame gevallen zeer groote pseudoplasmata gevonden, die in het algemeen hiertoe behooren, en met het weivlies slechts op enkele punten in een zeer los verband staan, of ook wel geheel vrij zijn.
Het aanwezen van carcinomateuse gewrochten op weivliezen geeft, wanneer zich, zoo als zeer dikwijls het geval is, ontsteking daarbij ontwikkelt, aanleiding lot een haemorrhagisch exsudaat, eene verschijning, die verklaard wordt door de onvolkomcne ontwikkeling van het vatenstelsel der in de ontsteking deelende pseudoplasmata. (Zie heigeen over de plaatselijke voorwaarden van het haemorrhagisch exsudaat gezegd is.)
7. Afwijkingen in de afzondering en den inhoud in het algemeen.
Niet zelden vindt men in de sereuse zakken in verschillende hoeveelheden vrij gas verzameld. De tegenwoordigheid van hetzelve wordt vooral in de groote sereuse hollen, zoo als in die van de plcura en het peritonaeum, door het naar buiten treden van almosphaerisch of darm-gas uit de luchtwegen en het darmkanaal veroorzaakt, of zij is somtijds het gevolg van de ontbinding van lang stagnerende slechte exsudaten, of ook wel een produkt van het uitzweelingsproces zelf, of in enkele gevallen is zij welligt ook het produkt van eene ziekelijke secretie (exhalatie) van het weivlies gedurende het leven.
Buitendien en behalve de boven vermelde verschillende ontstekingsprodukten worden verzamelingen van sereuse vloeistof en bloed gevonden.
De verzamelingen van serum vormen den hydrops der sereuse en synoviale zakken en der slijmbeurzen (ganglia) ,• het is hierbij in overeenstemming met de uitzetting van de liolte in eene verschillende hoeveelheid opgehoopt, en even zoo verschilt het in kleur, graad van vastheid en mengsel, vooral wat het gehalte aan coagulerende bestanddcelen betreft. Hiervan geldt overigens hetgeen van dc waterzucht in het algemeen reeds uiteengezet is.



Bloed-uilslorting in sereuse holten, eigenlijke baemorrhagie moet zoo scherp als mogelijk van het haemorrhagisch exsudaat gescheiden worden.
Vele andere uitstortingen zullen nog bij de beschouwing der verschillende sereuse zakken behandeld worden.
Eindelijk komen inde holten der sereuse en synoviale vliezen somtijds vrije, losse Ugchamen voor van verschillenden oorsprong en even zoo van een verschillend aanzien en eenen verschillenden bouw; vooral kunnen die, welke in het peritonaeum gevonden worden, van verschillenden aaid zijn. Zij komen in de holten van het peritonaeum, de tunica vaginalis propria testis, de pleura, den zak van de arachnoidea, en in de ventriculi ccrebri voor, verder in vele synoviaalholtcn, inzonderheid in de holten van het kniegewricht en in de slijmbeurzen in groote hoeveelheid, eindelijk zelfs in onregelmatige sereuse zakken.
De gewone grootte van dezelve verschilt van die van een gierstmeelkorreltje tot die van erwten of boonen, bij uitzondering zijn zij grooter, ja zelfs als eene okkernoot; derzclver gedaante is gewoonlijk rond of ovaal, daarbij eenigzins plat gedrukt, in vele gevallen onregelmatig. Zij zijn meest vast elastisch en gepolijst, terwijl zij een glad, sereus-glansrijk overtreksel hebben, somtijds echter op enkele plaatsen ruw, viltig, enz.
Betrekkelijk den oorsprong duiden de waarnemingen van laennf.c en eêclard aan, dat ecuige dcrzelve oorspronkelijk buiten het weivlies ontstaan; het onderzoek van den iuwendigen bouw van vele andere zulke vrije ligcliamen doet meer vermoeden, dat zij binnen de holten der weivliezen gevormd
worden. .
Tot de eersten beliooren de vezelachtige en fibrocartilagi-
neuse concreties met of zonder been-kern, die zich oorspronkelijk in het celweefsel onder het weivlies of in het wcivlies zelf ontwikkelen, dit langzamerhand verdringen, en dan in een steelvormig verlengsel of in eene plooi van hetzelve gehuld zijn, en eindelijk, nadat tengevolge van uitrekking de steel verdwenen is, vrij in de sereuse holten nedervallen. Zij hebben een eigenlijk scrcus omhulsel, dal dikwijls als een



blijk ran de beschrevene ontwikkelingswijze op die plaals ontbreekt , waar de scheiding van den steel plaats gevonden heeft en door losse vlokken van celweefsel aangevuld wordt.
Tot de laalsten behooren de uit vezelstof en eiwit bestaande coagula en nederplofsels uit zieke cxsudaten, die zich onderscheiden door hunne overal gelijkmatige gladheid, door een dun albumineus vlies, en eenen dikwijls geheel duidelijk uit concentrische lagen zamengestelden bouw.
Buitendien vindt men vooral in de holte van het pcrilonaeum vrije ligchamen van eene andere natuur; het zijn nu eens veranderde en losgemaakte gedeelten van het nel en deszelfs aanhangels, die binnen een grijsachtig blaauw vlies een vet als kaarsvet of sperma ceti bevatten, dan eens tuberkcls, die, na gestaakte ontwikkeling, losgeraakt zijn, en even als gene de kern van albumineuse coagula kunnen worden, dan eens afgeklemde fibroiden aan den uterus en zijne onderhoorige deelen, die onder het peritonaeum gevormd zijn, enz.
AFWIJKINGEN VAN DE SLIJMVLIEZEN IN IIET ALGEMEEN.
Atrophie en hypertrophie in het systeem der slijmvliezen.
Wanneer de slijmvliezen oorspronkelijk ontbreken, ontbreken te gelijker lijd de verschillende door dezelve gevormde, of, zoo als men zegt, van binnen met dezelve bekleede organen; deze beide gebreken gaan dus altoos met elkander gepaard. Atrophia acquisita komt als een gedeeltelijk verlies van zelfstandigheid van het slijmvlies voor, dat naar deszelfs oorzaken menigvuldige verschillen kan opleveren.
Hypertrophie wordt als oorspronkelijke afwijking gevonden in eene aangeborene bovenmatige lengte en wijdte van de kanalen en holten der slijmvliezen, in ongewone aanhangsels van dezelve, in ongewone verdubbelingen, en in eene buitengemeene grootte der gevvoone verlengsels en plooijen van de slijmvliezen. Als later ontwikkelden toestand hebben wij



hiertoe te rekenen de vorming van op slijmvliezen gelijkende membranen in abscessen en fislelgangen, dat is, volgens otto, in onregelmatige holten en kanalen, die even als de normale slijmvliezen met de oppervlakte van het ligchaam in verband staan, of in verbinding zullen geraken; en de regeneratie van vernietigde slijmvliezen.
Wat de eersten betreft, zoo verschijnt het bekleedsel der wanden van abscessen en fistelgangcn, die uit celweefsel, of een sereus of eenig ander weefsel, dat tot celweefsel losgeweekt is, bestaan, in de eerste plaats als eene korrelige, met vaten voorziene laag, die met de onder dezelve liggende organen vast verbonden is, maar later in eene meer zelfstandige membraan verandert, die zich van het onderlig gende weefsel isoleert en op hare vrije oppervlakte glad is, of wel vlokkige aanhangsels vertoont. Zij is een gewrocht, dat in het algemeen met de slijmvliezen, in het bijzonder echter met de eenvoudig georganiseerde, zoo als die van de uitlozingsbuizcn der klieren, overeenstemt, daar zij zoowel van de folliculi als — in eenen nog hoogeien graad — van de eigenlijke villi ontbloot is. Zij vertoont voor hel overige ook pathologische toestanden, die met die van de normale slijmvliezen zeer veel overeenkomst hebben; zij is dan eens bleek, dan eens geinjicieerd, rood, gezwollen , zoo als dit bij acute of chronische ontsteking van normale slijmvliezen liet geval is; er worden polypeuse verlengsels, verschillende fungcuse woekeringen op dezelve ontwikkeld ; voorts ontstaat in het celweefsel onder dezelve digte vereelting, enz. Zoo als eindelijk de oppervlakten van slijmvliezen nooit met elkander vergrocijen, ten zij er verwondingen van dezelve voorafgegaan zijn, zoo kan men de afwijkende slijmvliezige kanalen ook alleen dan doen vergrocijen, wanneer men door verwonding de ouder dezelve liggende weefsels bloot legt, door drukking atrophie te weeg brengt, enz.
De regeneratie der slijmvliezen in den oorspronkelijken vorm geschiedt des te mocijelijker, hoe zamengestelder de bouw van het vernietigde slijmvlies, hoe grooter het verlies van zelfstandigheid, hoe meer dit te gelijk ook lot de gewrochten onder de slijmvliezen uitgestrekt is, en hoe meer eindelijk



deze gewrochten door hetzelve in hun weefsel veranderd geworden zijn. De regeneratie is dus in deze verschillende opzigten, vooral na diepe ulcereuse processen, uiterst moeijelijk. Wij zullen bij de verschillende slijmvliezen gelegenheid hebben, de geneeswijzen vooral van door ulcereuse processen te weeg gebragt verlies van zelfstandigheid in verschillende hoogst belangrijke eigenaardigheden te leercn kennen. In het algemeen wordt het verlies van zelfstandigheid in slijmvliezen zoo genezen, dat de submuccuse gewrochten, die door de in verschillende graden hevige reactieve ontsteking in een sereus of cellig-vezelig digt (vereelt) weefsel veranderd en blootgelegd zijn, door het slijmvlies, dat zich van de randen der opening naar derzelver middelpunt heen uitredt en dunner wordt, bedekt worden, zoo dat dus eigenlijk geene regeneratie, geene nieuwe vorming van slijmvliezen plaats grijpt. Intusschen ziet men somtijds, dat eene sereuse membraan, die de opening voorloopig bedekt, in slijmvlieswcefsel verandert, en dat zij vooral op het darmkanaal ten gevolge van het typhusproces, dat tot het submuccus weefsel uitstraalt, in het midden zelfs in een met villi voorzien slijmvlies verkeert. — Is het verlies van zelfstandigheid grooter en dringt het diep in, dan wordt het blijvend door een vereelt (likteeken-) weefsel vervangen, dat slechts in enkele gevallen een glad overtreksel krijgt, dat op eene sereuse membraan gelijkt. Het likteeken is overigens, zoo als zich van zelf verstaat, des te vaster en dikker, en het slijmvlies daarin des te vaster met de weefsels onder hetzelve verbonden, hoe meer deze zelf oorspronkelijk door de potentia nocens, die het verlies van zelfstandigheid te weeg bragt, of daarop door de zich ontwikkelende reactie geleden hebben.
2. Afwijkingen in de grootte, de uitgestrektheid der oppervlakte en de gedaante der slijmvliezen.
Hier zijn in het algemeen de gedeeltelijke uitzettingen van de hollen en kanalen der slijmvliezen en de afwijkingen in de dikte van dezelve te vermelden.



De eerstgenoemden vormen het zoogenaamde diverticulum spurium of de hernia tunicae mucosae, zoo als die inzonderheid in het darmkanaal, de pisblaas, en voorts zeldzamer in de luchtpijp en bronchi gevonden worden. Het slijmvlies treedt namelijk door de uit elkander wijkende spiervezelen der genoemde kanalen naar buiten in den vorm van eenen zak, die met eenen hals rond, peer- of cylinder-vormig aan het kanaal blijft hangen, waarmede het op de plaats, waar het diverticulum zich vormt, door eene naauwere opening in verband staat. Deze opening is in het begin spleetof ruit-vormig, later rond en met eenen sphinctervormigen rand omgeven.
De afwijkingen in de dikte der slijmvliezen vertooncn zich als vermeerdering en vermindering. Te gelijk met vele veranderingen in het weefsel wordt de eerste steeds door hij' pertrophie te weeg gebragt, terwijl de laatste het resultaat van atrophie is. Beide kunnen het weefsel van het geheelc slijmvlies, of inzonderheid een van deszelfs bestanddcelen, zoo als vooral defolliculi, de papillae, aantasten. De hijpertrophie is gewoonlijk het gevolg van zigtbaar herhaalde of voortdurende irritatie en ontsteking; er bestaan verschillende graden van dezelve, en wij zullen dezelve op eene andere plaats breedvoeriger behandelen, die geschikter zijn zal, om de ontwikkeling uit de genoemde toestanden aan te toonen.
De atrophie van enkele gedeelten der slijmvliezen is als oorspronkelijke zelfstandige ziekte zeer zeldzaam, en men moet van dezelve de smelting van het slijmvliesweefsel ten gevolge van exsudatieve processen wel onderscheiden. Het slijmvlies verschijnt in verschillende mate verdund, broos, de plooijen tot eenen vroegeren ontwikkelingstrap teruggekeerd, of even als de folliculi en vlokken geheel verdwenen, de oppervlakte glad, van screusen glans, en daarbij bleek. — Eene soortgelijke verdunning vindt men bij en na de genezing van een groot en rijkelijk verlies aan zelfstandigheid in de slijmvliezen rondom deze opening, en eene zeer sterke verdunning, gepaard met eene verandering in het weefsel, ondergaan zekere afdeeliugen van de slijmvliezen, ten gevolge van langzame bovenmatige uitzetting door een secretum, dat zich in



derzelver afgeslotenc holten ophoopt, zoo als wij hierover beneden nader zullen spreken.
3. Ziekten van het weefsel.
Ziekten der slijmvliezen, en wel acute zoowel als chronische, zijn, zoo als men weet, zeer menigvuldig. Zij zijn zoowel om deze reden, als ook omdat zij veelvuldig in oorspronkelijke ensecuudaire betrekking tot andere systemen staan, hoogst belangrijk. Deze en andere betrekkingen zijn grootendeels het gevolg van de gevoeligheid der slijmvliezen, als het vaatrijkste weefsel en het grootste orgaan van absorptie en afzondering, tegen alle onmiddellijke (primaire) of door het zenuwstelsel vermiddelde veranderingen in de materiele elementen der vochten zoowel, als ook tegen alle storingen in de gelijkmatige ontwikkeling en verdeeling der imponderabele beginselen, van waar het komt, dat bijna alle acute algemeene ziekten (koortsen) spoedig, en vele chronische allengs op dezelve in velerlei gedaanten plaatselijk worden. Dit gebeurt vooral in den vorm van verschillende irritatie- en ontstekingsprocessen, van welke wij hier slechts in het algemeen de hoofdvormen, dat is de kalarrhale, de exsudatieve en de pustuleuse ontsteking behandelen, terwijl wij over andere specifieke processen, die hiertoe behooren, ter geschikter plaatse bij de ziekten van enkele afdeelingen der slijmvliezen zullen handelen.
a) Hyperaemie, apoplexie, haemorrhagie; — Anaemie der slijmvliezen.
De byperaemie der slijmvliezen is nu eens actief en wordt door prikkels, die onmiddellijk op een zeker slijmvlies werken, of door eene bijzondere betrekking van de bloedcrasis tot zekere afdeelingen der slijmvliezen te weeg gebragt; dan eens passief, en dit vooral ten gevolge van marasmus en adynamie in de slijmvliezen der ademhalingswerktuigen en van het darmkanaal; zij kan eindelijk ook mechanisch zijn, zoo als zij zich vooral ten gevolge van hart-, long- en lever-



ziekten ontwikkelt, terwijl zij meest groote stukken, en zelfs geheele groote afdeelingen van bet systeem der slijmvliezen , van de ademhalingswerktuigen en van het darmkanaal, aandoet.
Er zijn verschillende graden van dezelve; in den gewonen middelmatigen graad kan zij na den dood geheel verdwijnen; en niettegenstaande gedurende het leven hyperaemie aanwezig was, is het slijmvlies in het lijk bleek, of wel de hyperaemie vertoont zich als stasis in de vertakkingen der venen of in het haarvatenstelsel zelf; in het laatste geval is het slijmvlies rood, geinjicieerd. Na de acute hyperaemie blijft zwelling en losweeking van het slijmvliesweefsel, meer of minder in het oog loopende saprijkheid, ligt oedema van hetzelve en van het onderliggend celweefsel over; na de chronische daarentegen vermeerdering van omvang, hypertrophie van het slijmvlies en voortdurend vermeerderde slijmafzondering.
In den hoogeren graad gaat de hyperaemie in de apoplexia vascularis, en voorts des te eerder in apoplexie met haemorrhagie in het parenchym van het slijmvlies en op deszelfs oppervlakte over, hoe spoediger zij ontstaan en toegenomen is. Deze toestanden komen vooral op het slijmvlies van de bronchiaalwegen en van den lubus alimentaris voor, en ontwikkelen zich somtijds uit eene actieve, somtijds uit eene passieve en somtijds uit eene mechanische hyperaemie. Het slijmvlies verschijnt hierbij nu eens door eene digte capillaire injectie rood, gezwollen, dan eens door bloeduitstorting in het parenchym doorgaande en zonder zigtbare injectie donkerrood en verdikt; somtijds eindelijk is op de oppervlakte of in de holte, die het bekleedt, in verschillende boeveelheid bloed opgehoopt, terwijl het slijmvlies zeil in eenen der bovengenoemde toestanden verkeert, of geslonken, bleek, bloedlcdig is.
Intusschen moet vermeld worden, dat, met uitzondering van haemorrhagien in het slijmvlies der luchtwegen, de bloedingen in de slijmvliezen in het algemeen zelden het gevolg van hyperaemie alleen zijn, maar dat zij voor het grootste gedeelte en wel inzonderheid de bloedingen van de



maag en het darmkanaal, door andere, dikwijls zeer gering schijnende weefselveranderingen worden te weeg gebragt, die men dikwijls naauwelijks vinden kan en die eenen zeer kleinen omvang hebben.
De anaemie van de slijmvliezen is het gevolg van vermindering van de bloedmassa in het geheel; zij is dus eene gedeeltelijke verschijning van algemeene anaemie. De hierdoor ontstaande bleekheid vertoont vooral op de mucosa intestinalis, en hier vooral ten gevolge van geleiachtige verweekingen, eene merkwaardige geelachtige kleur, waardoor zij aan was herinnert.
b) Ontstekingen.
1. Catarrhale ontsteking.
Het is de gewone ontsteking van een slijmvlies, en is dan eens het gevolg van de bekende atmosphaerische invloeden als gewone catarrlius, dan eens specifiek als plaatselijk verschijnsel van dyscrasische toestanden — exanthematisch, typheus, impetigineus, arthritisch, enz.; — somtijds kan zij het gevolg zijn van onmiddellijke mechanische en chemische prikkels, enz.; zij vergezelt voorts de menigvuldigste ulcereuse en pseudoplasmalische processen op slijmvliezen in eenen verschillenden graad van hevigheid en uitgestrektheid, en verloopt of acuut, of chronisch.
a) Acute catarrhale ontsteking.
Anatomische kenteekenen.
a) Roodheid van het bleekroode tot in het donkerroode; dezelve neemt naar de grenzen van de onlstokene plaats heen langzamerhand af, en gaat buiten deze grenzen in de normale kleur van het weefsel over.
b) De injectie verschilt van eene fijn vertakte in verschillende vormen tot de volkoinene opspuiting, die het karakteristieke peripherische vatenstelsel van de verschillende slijmvliezen vult; het slijmvlies verschijnt dan voor het ongewapend oog gelijkmatig donkerrood.
c) Het ontstoken slijmvlies verliest ook bij eenen middel-
I 4



matigen graad van roodheid en injectie aan doorschijnendheid, en wordt troebel. , . .
d) Het slijmvlies schijnt met eene grijsachtig troebele ol bloedige rood-grijsaclitige vloeistof aangevuld, en daardoor gezwollen, de oppervlakte ten gevolge van denzclfden toestand der papillae en folliculi, hobbelig oneffen. Somtijds vindt men het cpithelium in dunne doorschijnende miliaire blaasjes uitgezet, die eene sereuse vloeistof bevatten
e) Het slijmvlies is broos en laat zich gemakkelijk van de onderliggende weefsels afligtcn. Deze en vooral de lagen celweefsel onder de mucosa zijn losgeweekt, met eene sereuse of bloedig-screuse vloeistof aangevuld, lner en daar met kleine bloedextravasaten doortrokken en broos.
f) Het secretum is bij het begin van de ontsteking rijkelijker en waterachtig; wanneer dezelve toeneemt, vermindert het en wordt te gelijk troebel en kleverig, en op hettöppun der ontsteking verdroogt liet geheel. Van dien tijd af a hernieuwt zich het secretum langzamerhand, is dikwijls weinig bloedig gestreept, krijgt spoedig een etterachtig aanzien, wordt zeer rijkelijk en blijft nog eenigen ij , • dat de overige kenteekenen van de ontsteking, met uitzondering van de zwelling van het weefsel en vooral die van dt
folliculi, verdwenen zijn. ..
Wanneer de ontsteking zeer hevig is, veroorzaakt zij overigens ook een exsudaat op de vrije oppervlakte v=ui hets ijmvlics, dat in meerdere of mindere mate coaëulee l J a toe ook de bovengenoemde milia.re blaasjes op catarrhale
8lUDe acute onUteking is dikwijls zeer geneigd, door Ucinigheden zich te hernieuwen; hoogere graden van g
dikwijls in oppervlakkige ettervorming over en ook deze u gang wordt habitueel; voorts wordt zij met zelden chromsch.
b) Chronische catarrhale ontsteking.
Anatomische kenteekenen.
a) Donkere duistere, tot bruin overhellende roodheid en injectie met variceuse uitzetting der vaten.



b) Hypertrophie; het slijmvlies verschijnt dikker, opgezet , de oppervlakte ten gevolge van aanzwelling van het corpus papillare en de folliculi, vooral bij langen duur van het proces en in slijmvliezen, die rijk aan klieren zijn, hobbelig oneffen, het weefsel digter en meer gedrongen, en daardoor
c) hard en vast, zoodat het sterken wederstand biedt, wanneer men het wil verscheuren; het hangt ook vaster met de onderliggende weefsels te zamen; en deze zijn ook gezwollen, digter en vast (hypertrophie).
d) Het secreet is een grijsachtig, geelachtig grijs, troebel, kleverig slijm.
De chronische ontsteking laat gewoonlijk eene blijvende zwelling achter, hypertrophie van het slijmvlies met voortdurende overvloedige afzondering van een grijsachtig wit troebel, of een glasachtig, doorschijnend, stijfselachtig slijm — blennorrhoe met of zonder woekering van het epithelium, waarbij dit óf spoedig van een bijna naakt slijmvlies, dat er als geëxcorieerd uitziet, gedurig afgestooten wordt, of wel op hetzelve overal of slechts plaatselijk opgehoopt wordt, en bladerige overtreksels of plaques van verschillende dikte vormt.
Het hypertrophisch slijmvlies zelf is of bleek, of wel — en meestal —roestbruin, leikleurig, of eindelijk zwartachtigblaauw, dikker, digter en vast: naar gelang van den graad vertoont het bij gelijkmatige dikte eene effene oppervlakte; soms ten gevolge van een overwigt in de ontwikkeling van het volumen der papillae en folliculi eene als met wratten bezaaide, of hobbelige oppervlakte; soms eindelijk vormt het verschillende plooijen en verlengsels.
Deze beide laatsten vertoonen zich als blijvende vastzittende slijmvliesplooijen en als de eigenlijke zoogenaamde slijm- of celpolyp, ook blaaspolyp.
Deze polypen zijn rondachtige, of langwerpig-rondachtige, kegel- en cilindervormige, aan het vrije uiteinde dikkere, kolfvormige verlengsels van het slijmvlies van verschillende grootte en lengte. Het slijmvlies woekert op enkele ronde, omschrevene plaatsen met het submuccuse weefsel, vormt eenen platronden knoest, en ontwikkelt zich voorts tot een
cellig-areolair weefsel. Deze slijmvliesknoest valt langzamer-
4*



hand, terwijl hij het omgewende slijmvlies medetrekt, in de holte Van het orgaan, en zit met eencn betrekkelijk dunnen steel van verschillende lengte op het slijmvlies vast. De polyp bestaat dan uit een cilindervormig verlengsel van het slijmvlies, waardoor iu het midden een streng submnceus weefsel gaat, en uit eencn kolfvorinigen knop aan het einde, in welken het weefsel vesiculair-areolair, folliculair en als bloemkool gelapt wordt, terwijl liet verwijde haarvaten toont, stootsge wijze turgesceert, in deszelfs holten een geleiachtig slijm afzondert en na de uitstorting daarvan slinkt.
Deze polypen komen niet op alle slijmvliezen even menigvuldig voor. Zij zijn inzonderheid menigvuldig op volumineuse, dikke, rijkelijk met folliculi voorziene slijmvliezen, en op zulke slijmvliezen en gedeelten van slijmvliezen, die dikwijls aan catarrhus lijden. Hiertoe behoort het slijmvlies van den neus, van de maag, vooral van de helft met den pylorus, van het intestinum crassum en inzonderheid van liet rectum , van den uterus en vooral van deszelfs hals; zeldzamer komt'de celpolyp in de keel, in den larynx, in den oesophagus, in de dunne darmen, in de pisblaas en in de urethra — meermalen intusschen in de vrouwelijke urethra — voor; hoogst zelden, ja bijna nooit in de luchtpijp en de bronchi, of in de tubae en uillozingsbuizen in het geheel. 
De catarrbale oorsprong verklaart het, waarom zij dikwijls in een overgroot getal, verstrooid of meest in groepen vergaderd, op een slijmvlies voorkomen.
De vorm van dezelve in het algemeen wordt dikwijls nagebootst door verschillende in de submuceuse weefsels gezetelde pseudoplasmata, vooral door lipomateuse gezwellen, fibroiden, ja zelfs door carcinomata, doordien deze, zich vercrootende het slijmvlies voortstuwen, en ook wel met eenen steel van het slijmvlies in de holte van het orgaan hangen en naar binnen uitsteken. Verscheidene van deze pseudoplasmata heeft men van den slijmpolyp door de namen fibreur
se, vleescli-polypen gescheiden.
De toestand van de submuceuse weefsels gedurende de catarrhale ontsteking en de blennorrhoe is van groot belang. De verhoogde gevoeligheid van het slijmvlies veroorzaakt in



de prikkelbare submuceuse weefsels zeer menigvuldige reflexic bewegingen, en wanneer liet proces chronisch verloopt, ten gevolge daarvan en van den langdurig vermeerderden toevloed der sappen hypertrophie van hetzelve. Eindelijk vertoont zich bij eenen hoogen graad van de laatste langzamerhand paralysis van de onder het slijmvlies liggende prikkel- en zamentrekbare weefsels, en daarmede gepaard eene duurzame uitzetting van de betreffende holten en kanalen.
Buitendien gaat de chronische catarrhale ontsteking somtijds op zich zelve, meermalen echter nog wanneer zich eene acute ontsteking met dezelve paart — en dan spoedig — in verettering en tot zweren over. In dit geval wordt de roode kleur levendiger, en schijnt als het ware met het slijmvlies versmolten te zijn; het slijmvlies zelf is in een door den rijkdom aan bloed gezwollen, sponsachtig, sponsachtighobbelig, weinig wederstand biedend weefsel veranderd. Spoedig vertoont zich nu ettervorming op de oppervlakte, zoo wel in den vorm van een min of meer gelijkmatig overtreksel , als ook dieper in het slijmvlies in den vorm van kleine etterhaarden, waarbij het weefsel allengs smelt, een proces, dat eene catarrhale (eenvoudige) verettering, phthisis catarrhalis van het slijmvlies veroorzaakt. Er blijft ten gevolge der zwering een verlies van zelfstandigheid over, dat aan de uitgestrektheid en de grenzen van het ontstekingsproces beantwoordt, eene (catarrhale) zweer, die of in het naastliggende submuceuse weefsel hare grenzen vindt, of wel in dit zelf voortgaat. In het eerste geval geneest dezelve, wanneer zij geene groote uitgestrektheid heeft, gemakkelijk, doordien het omgevende slijmvlies zich, van de randen te beginnen , over de basis uitstrekt, en eindelijk over deze basis heen, en met dezelve vergroeid, zamenkleeft; is echter de uitgestrektheid van de zweer grooter, dan gelukt deze bedekking van de vezelig vereelte basis niet; zij blijft bloot, krijgt somtijds een glad overtreksel, dat op een weivlies gelijkt, veroorzaakt door hare neiging tot krimpen in weekvliezige kanalen vernaauwingen, wordt dikwijls door verschillende invloeden de zitplaats van chronische ontstekingsprocessen, van gangraena en exfoliatie, nieuwe verzwering, enz.



Het is waarschijnlijk, dat de catarrbale zweer in overeenstemming met de natuur van den catarrhus een verschillend karakter vertoont. De acute en chronische catarrhale ontsteking en de verschillende uitgangen van dezelve kunnen buitendien als eene aandoening van de folliculi van een bepaald gedeelte van het slijmvlies alleen of hoofdzakelijk verschijnen. De folliculus vertoont rood gekleurde wanden, is even als alles in den omtrek geinjicieerd, knoestig gezwollen, vergroot, de afzondering is nu eens verminderd en zelfs onderdrukt, dan eens vermeerderd, waarbij het secretum vrij uitvloeit, of, in de holte van den folliculus teruggehouden, verdikt en allerlei andere secundaire veranderingen ondergaat. Na het proces blijft somtijds duurzame vergrooting van de folliculi {hypertrophie), uitzetting van derzelver holten, habituele rijkelijke afzondering van een glazerig taai slijm — blennorrlioea folliculorum — somtijds gaat hetzelve in verettering van dén folliculus, ulceratio folliculorum, over. De folliculus verandert in een absces, dat gewoonlijk door het slijmvlies heen breekt en zich op deszelfs vrije binnenvlakte ontlast; daarmede is een klein, rondachtig kratervormig zweertje met eenen eenigzins harden grond boven op een rondachtig, kegelvormig gezwel ontstaan, dat zich ten gevolge van eene voortdurende verelteiing van den folliculus vergroot, oppervlakkiger wordt, nadat de folliculus vernietigd is, eenen rand van eenen lossen zoom van het slijmvlies krijgt en zich nu terstond verder in oppervlakte uitstrekt, of wel — schoon zeldzamer — in de submuceuse weefsels, dat is in de diepte, voortdringt.
Men ziet dit proces voornamelijk op slijmvliezen, die rijk aan folliculi en tot catarrhus geneigd zijn, op het slijmvlies van de tracheaalwegen, vooral van den larynx zeiven, en van het darmkanaal, inzonderheid van den dikken darm, waar het dikwerf zeer uitgebreide verwoestingen aanrigt.
2. Exsudatieve processen.
De exsudatieve processen zijn op slijmvliezen, vooral op enkele afdeelingen van dit systeem, eene niet zeldzame ver-



schijning; zij vcrloonen zich echter ten opzigte van hunne innerlijke natuur, die door het produkt enden toestand van het slijmvlies-weefsel gekenmerkt wordt, onder zeer verschillende gedaanten.
De meest bekende cxsudatieve processen op slijmvliezen zijn de zoogenaamde croupeuse ontstekingen, vooral die welke op het slijmvlies van den pharynx en de luchtwegen voorkomen. Zij onderscheiden zich door het plastische produkt, dat nu eens week als room, dan eens taai als leder, grijsachtig wit of geelachtig is, op vezelstof gelijkt, het slijmvlies somtijds op enkele plaatsen (eilanden), somtijds in grootere uitgestrektheid bekleedt, als een beslag dat naar rijp op de boomen zweemt, als een doorschijnend floersachtig overtreksel , in uitstekende gevallen als een vliezig coagulum, en zeer dikwijls in den vorm van buizen.
Op eene volgens de analogie hoogst waarschijnlijke uitzweeting van eene in het begin sercuse vloeistof, die het epithelium van het zieke slijmvlies doet smelten, volgt die van de coagulerende zelfstandigheid. Dit exsudaat, dat in algemeene trekken boven reeds geschilderd is, is in uitstekende gevallen als een vliezig coagulum van verschillende dikte, van eene dikte, die volstrekt niet zelden V" en nog meer bedraagt, naar de grenzen echter dunner, en het verliest zich eindelijk, terwijl het te gelijk minder vast wordt, in eene laag van eene etterachtig-slijmachtige zelfstandigheid. In het begin kleeft het vast aan het slijmvlies, en op de vlakte, waar het aangekleefd is, ziet men somtijds kleine, enkelvoudige, of wel naar de peripherie in dunne takjes uitloopende bloedslippen als een begin van vascularisatie. Later ontslaat onder hetzelve uitzweeling van een kleverig, slijinigetterachtig vocht; het exsudaat wordt losser en eindelijk vrij.
Het slijmvlies vertoont zich onder het exsudaat in verschillende schakeringen, dikwijls slechts zeer bleek rood, ontveid (geëxcorieerd), in eenen verschillenden graad knoestig gezwollen , voornamelijk de papillae sterk uitgezet; op hetzelve vindt men talrijke roode, weeke, bloedende plaatsen, die aan de beschrevene haarden van vascularisatie op de aanklevende vlakte van het exsudaat beantwoorden, en op vleescbgranu-



latien gelijken. De submuccuse weefsels, inzonderheid het celweefsel, verschijnen geinfiltreerd.
Het slijmvlies ondergaat gedurende en na het croupeus proces geene wezenlijke stoornis in deszelfs weefsel, en de vascularisatie van het exsudaat komt wegens de spoedig op de uitzweeting volgende vorming van slijm en epithehum, niet verder dan de bovengenoemde rudimenten; het verkrijgt nooit eenen organischen zamenliang met het ziekelijk aangedane slijmvlies.
Het croupeuse proces komt op alle slijmvliezen, en somtijds zelfs op eene groote oppervlakte voor. Eene 111 het oog loopende voorkeur geeft het aan het slijmvlies van de ademhalings-werktuigen, waar het als croup van den larynx , de luchtpijp, de bronchi en als croupeuse pneumonie verschijnt; het is tevens hier en op de binnenvlakte van den uterus na het kraambed zeer dikwerf een primitief proces, terwijl het op de meeste andere slijmvliezen slechts als een secundair proces verschijnt, vooralten gevolge en als een kenteeken der ontaarding van een exanthematisch, typheus, of van een ander exsudatief proces, bijv. in cholera, ten gevolge van pyaemie, enz.
Andere exsudatievc processen veroorzaken terstond oorspronkelijk en uitsluitend, of na en naast een plastisch produkt een los, pulpeus, etterachtig en ichoreus uiteenvloeiiend exsudaat, dat op de verschillendste wijze vooral bruinen groenachtig miskleurig is en stinkt; onder dit exsudaat smelt het slijmweefsel tot eene massa, die op soortgelijke wijze miskleurig, of zwartbruin, chocolade-kleurig, of op koffij-dras gelijkend liaemorrhagisch, stinkend, pulpeus of vlokkig en kruimelig is — zoogenaamde putreficaties. Zij komen zoowel als primitieve, als ook, en wel nog memgvul-
diger, als secundaire processen voor.
Een eigenaardige vorm, in welken deze uitzweetingen verschijnen, is die der goed- en boosaardige aphthen, dat is eene uitzweeting, die ten minste oorspronkelijk tot rondachtige, of langwerpig rondachtige eilandjes omschreven is. Zij komen wel is waar buiten tegenspraak het allermeest op het slijmvlies van de mondholte en de keel voor, maar toch ook op



alle andere slijmvliezen , doch hier gewoonlijk meer als secundaire processen. De smelting onder het exsudaat veroorzaakt een verlies van zelfstandigheid in het slijmvliesweefsel, dat sterk genoeg is, om het eene aphtheuse zweer te noemen.
Nog andere — over groote plaatsen of over eene geheele streek van het slijmvlies uitgebreide — exsudatieve processen, veroorzaken eiwitachtige, geleiachtige, doorschijnende, of ook troebele, met dunne vezelstofachtige vlokken vermengde, stijfselachtige, of dun vloeibare, gewoonlijk sereuse, meest slechts zeer bleek gekleurde, grijsachtig witte, geelachtige, roodachtige of geheel kleurlooze produkten. Zij gaan somtijds gepaard met eene vrij sterke roode kleur en injectie, somtijds met eene in het oog loopende bleekheid van het slijmvlies, knoestige zwelling, verweeking en eindelijk smelting en losweeking van het epithelium, smelting van het slijmvliesweefsel zelf en verandering in eene bleek grijsachtige, geelachtige, roodachtige, of donkerroode bloedende brijigc laag, die men weg kan wrijven, en met eene soortgelijke smelting der folliculi. Het zijn meest secundaire processen en derzelver zitplaats is hoofdzakelijk het slijmvlies van het darmkanaal; het voornaamste van dezelve, wat zoowel de uitgebreidheid en hoeveelheid van het produkt als de acute snelheid van het beloop betreft, heeft ons de nieuwere tijd in de aziatische cholera leeren kennen.
Het spierweefsel onder de slijmvliezen wordt bij hoogere graden van het exsudaticf proces paralytisch. Het is bleek, slap, geinfiltreerd. — De met de exsudatieve verwante
3. exantliematische processen
op slijmvliezen zijn nu eens een teeken van eene zware algemeene ziekte, en vullen de erupties op de algemeene bedekkingen aan; dan eens zijn zij een vicarierend verschijnsel bij eene onvolkoinene exantliematische crisis, dat door de verschillendste, voor een groot gedeelte onbekende invloeden veroorzaakt is; somtijds eindelijk zijn het specifieke, uit eene onmiddellijke betrekking van het algemeene lijden tot eene bepaalde streek van de slijmvliezen voortvloeijende erupties — de in nieuwcren tijd zoogenoemde slijmvlics-exanthc-



mata. l)c beide eersten zetelen voornamelijk in de aan de algemeene bekleedselen grenzende, gedeeltelijk ook tot de atria morbi behoorende slijmvliezen van de mondholte, den pharynx, de tracheaalwegen, de conjunctiva, in het slijmvlies van de urethra; de zitplaats van de laatsten daarentegen is in zekere bepaalde afdeelingen van het stelsel der slijmvliezen, zoo als in het slijmvlies van het ileum in den typhus, in die
van het colon bij dysenterie.
De waargenomene vormen zijn die van uitgestrekte of omschrevene, verschillend geschakeerde en somtijds daardoor eene voorhandene dyscrasie verradende roode plaatsen of vlekken-erythema; van blaasjes, verschillende in grootte en menigte, die gescheiden zijn of inéénvloeijen, en met een meestal sereus vocht gevuld, dat gedurende het verloop op verschilende wijzen verandert; van knobbeltjes en puistjes van verschillende grootte. Hiertoe behooren de erysipelateuse aandoeningen van het slijmvlies van den pharynx, inzonderheid bij scarlatina enderzelver afwijkende vormen, de miliaire erupties op catarrhaal ontstokene slijmvliezen ,' in het begin van het dysenteriscli proces, de mazelachtige aandoeningen van het slijmvlies van den larynx, de variola-puisten op het slijmvlies van den pharynx en de tracheaalwegen, van de pisbuis, herpetische puistvormingen. In talrijke, gewoonlijk hiertoe gerekende processen, die in den vorm van knobbeltjes en knobbels verschijnen, zijn de folhculi van de slijmvliezen de bijzondere zitplaats van de ziekte, zoo als dit bij den eigenlijken darmtyphus en velerlei andere verwante processen het geval is.
De uitgangen van de exanthemalische vormingen op slijmvliezen zijn onder gunstige omstandigheden dezelfde als die van de gelijknamige gewrochten op de algemeene bekleedselen; waarschijnlijk echter veroorzaken de acute bij eene boe dan ook ontstane concentratie van het exanthematisch proces in eene streek van het slijmvlies gemakkelijker smelting en verlies van zelfstandigheid door zwering in het slijmvliesweefsel. an dien aard zijn de waarlijk zeldzame zweringen op het slijmvlies van den pharynx, van den larynx gedurende en ten gevolge van de scarlatina, morbilli, variola, de altoos met de hoo-



gere graden van dysenterie gepaard gaande smelting van het slijmvlies van den dikken darm en de bijna bestendige eigenaardige metamorpbose van den typheusen folliculus van het darmslijmvlies.
De anatomische studiën van dit gedeelte der pathologie van het slijmvlies zijn overigens met groote moeijelijkheden verbonden; tot deze moeijelijkheden behooren, wanneer men eenige van de genoemde processen, zoo als den typhus, de dysenterie uitzondert, het zeldzame voorkomen van dezelve, de dunheid van de exanthematische vormingen op slijmvliezen, en de na den dood ontstaande verkleuring en collapsus, die dezelve bijna onkenbaar maakt.
c) Zwerende processen.
De zwerende processen op slijmvliezen zijn zeer menigvuldig en vertoonen zich onder zeer verschillende gedaante ten aanzien van de afwijking in de textuur, die bij dezelve ten gronde ligt, van den aard der ulcereuse smelting, van den primairen en secundairen vorm, die door het substraat en deszelfs oorspronkelijke ziekte bepaald wordt, enz.; er zijn derhalve slechts enkele grondsteenen gelegd tot eene algemeene helkologie der slijmvliezen, niettegenstaande wij gelooven, de kennis van verschillende hiertoe behoorende processen en de onderkenning van verschillende vormen van zweren , vooral op het slijmvlies van het geheele kanaal der spijsvertering, wezenlijk verrijkt te hebben.
Zij zijn in eenige gevallen het resultaat van de smelting van het slijmvliesweefsel ten gevolge van de tot hiertoe behandelde processen, het catarrhale, het exsudatieve en het exanthematische. Die smelting begint nu eens op de oppervlakte van het slijmvlies, dan eens in de diepte van het parenchyma; somtijds doet zij dezelve in eenen zekeren omvang in hun geheel aan; of zij heeft, bijv. wanneer de zitplaats van die processen in de folliculi gelegen is, eenen geheel bijzonderen haard, van welken zij uitgaat. Voorts is zij somtijds een onmiddellijk gevolg van het proces, somtijds verschijnt zij pas als een tweede gevolg van hezelve, terwijl



zij ontstaat door den invloed, dien cene op de vrije vlakte van het slijmvlies zoowel als in deszelfs weefsel uitgezwecte stof op het slijmvlies uitoefent, nadat zij zelve eene smelting of in het geheel eene verandering in haar wezen, eene metamorphose ondergaan heeft, zoo als bijv. bij aphthen, bij typhusgewrochten.
In andere gevallen zijn de zwerende processen het gevolg van de metamorphose van een in het slijmvliesweefsel geinfillrecrd of in den vorm van zelfstandige gewrochten ingeschoven pseudoplasma en van de daardoor veroorzaakte reactie, waartoe de tuberkel-, de kankerzweer behooren-, — enz.
De verschillende zwerende processen op slijmvliezen vcrloopen somtijds acuut, somtijds chronisch, en gaan somtijds gemakkelijk van het slijmvlies tot de weefsels onder hetzelve over; somtijds hebben zij eene grootere neiging om zich in de oppervlakte uit te breiden, dat is om, terwijl zij het slijmvlies verteren, de onderliggende weefsels alleen te ontblooten; somtijds vinden zij even als de grondprocessen, die dezelve veroorzaken, zoo als bijv. bij den typhus, in het naaste submuceuse weefsel als het ware cencn isolator.
Het nadere zal men kunnen ontwaren uit hetgeen over dc zwerende processen van de slijmvliezen vau enkele apparaten gezegd zal worden.
d) Oedema der slijmvliezen.
Het is een toestand, die in de eerste plaats alle de tot hiertoe behandelde, vooral dc exsudatieve en exanthematische, de zwerende processen in eenen verschillenden graad en cene verschillende uitgestrektheid van den eigenlijken haard der ziekte af aan vergezelt, en buitendien, terwijl het zich van het celweefsel onder het slijmvlies ontwikkelt, het gevolg is van veelvuldige primitieve en secundaire stascn en ontstekingen, die in dit celweefsel en in deszelfs omtrek huizen.
Gewoonlijk is liet celweefsel onder het slijmvlies de hoofdzakelijke zitplaats van de infiltratie, en het geheel vormt gewoonlijk een lichtgeel of grijsachtig, doorschijnend, elastisch gespannen of slingerend bewegelijk gezwel, waarover de



bovenste laag van het slijmvlies heen gespannen is; bij eenen zeer hoogen graad doordringt de infiltratie de geheele dikte van het slijmvlies, en dan is deszelfs weefsel bijna onkennelijk en scheurt bij de zwakste pogingen.
Het oedema ontwikkelt zich in hoogere graden in slijmvliezen en verdubbelingen van slijmvliezen, die los en bewegelijk over dikke lagen van celweefsel uitgebreid zijn, waartoe vooral het slijmvlies van de darmen en deszelfs valvulae en plicae, het slijmvlies en deszelfs verdubbelingen aan den ingang van den larynx beliooren.
Deszelfs gewigt hangt af van de processen, die het veroorzaken ; slechts op enkele plaatsen, zoo als vooral in het slijmvlies van de glottis, wordt het wegens de vernaauwing en eindelijke verstopping op zich zelf van het hoogste belang.
e) Afzetting — metastase — op de slijmvliezen.
Het is over het geheel eene zeldzame verschijning, en zij komt nu eens in den vorm van furunculeuse infarcten (knobbels), dan eens in dien van eene platte korst, die de oppervlakkige laag van het slijmvlies inneemt, voor. De uitgang van dezelve is in overeenstemming met den aard van de vergiftiging van het bloed, die er de oorzaak van is, ulcercuse smelting of gangraeneuse ichorvorming.
f) Versterf van het slijmvlies.
Het verschijnt onder velerlei vormen: het slijmvlies verandert in eene grijsachtig witte, witachtig gele, drooge broze, of vochtige en gemakkelijk te verscheuren korst — zoo als ten gevolge van drukking bij inklemming, van bovenmatige uitrekking, ten gevolge van ontblooting van gewrochten, van welke in de onderliggende weefsels vaten overgaan;
of het verandert, nadat het de zitplaats van eene absolute stasis geworden is, in een e zwart-bruine, zwart-groenachtige vlokkige zelfstandigheid, die den hoogst walgelijken sphacelus-reuk verspreidt, door wrijven in vezels



en vlokjes verandert en in verschillende graden met vocht
doortrokken is;
of wel de smelting van het in deszelfs weefsel afgezet produkt van een ontstekingsproces, dat gewoonlijk met (aphtheuse) uitzweeting op de vrije oppervlakte gepaard gaat, veroorzaakt dat het slijmvlies op uitgebreide, en nog meer op omschrevene plaatsen overgaat in eene op verschillende wijze miskleurige en stinkende, vlokkig - kruimelige, of gelijkmatig pulpeuse massa.
Gewoonlijk is het slijmvlies met andere aangrenzende gewrochten aan het eigenlijk versterf, dat onder de twee eerste vormen begrepen is, onderworpen.
g) Verweeking van de slijmvliezen.
Wanneer wij afzien van de weekheid van het slijmvliesweefscl bij de ontstekingen, bij het oedema, en van de smeltingen van hetzelve gedurende en na exsudatieve processen, komen op eenige slijmvliezen en wel vooral op dat van de maag, den oesopliagus en het darmkanaal, nog toestanden voor, die in hun pathogenetisch en anatomisch element van gene verschillen, die men met den naam van verweeking in naauweren zin bestempelt, en over welke bij de ziekten der verschillende apparaten gehandeld zal worden.
h) Textuurvcrandering, die het slijmvlies ondergaat, dat op tegennatuurlijke wijze aan de at-
mosphaerische lucht is blootgesteld, en van een slijmvlies, dat aan eene langzame uitrekking onderworpen is.
c) Aan de eerstgenoemde verandering zijn de slijmvliezen van voorgevallene en omgcstelpte organen blootgesteld; zij worden de zitplaats van eene ontsteking, die aanvankelijk acuut is en dikwijls eenen hoogen graad van hevigheid bereikt, later een chronisch beloop aanneemt en eindelijk in verbaiding overgaat. Zij worden daarbij donkerrood en gezwollen, de afzondering wordt weldra vermeerderd en dan brengen zij eene



etterachtige vloeistof voort, worden ook wel met ccn plastisch exsudaat overtrokken en verschijnen daaronder ontveld (geëxcoriëerd). Eindelijk wordt de ontsteking gematigd, de afzondering houdt op en de roodheid neemt af; het slijmvlies blijft echter verdikt, deszelfs weefsel is digler geworden, het is met ecne dikke vast aanklevende laag epithelium overtrokken, en verschijnt daarom op deszelfs oppervlakte droog, glad en glinsterend, terwijl het dieper eenepeesvormigestructuur vertoont; het verkrijgt een aanzien, dat eenigermate op hetcorium, vooral wanneer dit nieuw gevormd is, of op een likteeken gelijkt.
b) De tweede textuurverandering ondergaan de slijmvliezen van de uitlozingsbuizen der klieren, derzelver receptacula, en andere met slijmvliezen beklcede holle organen in het geval, dat zich het secretum van de betreffende klier of van het slijmvlies zelf, ten gevolge van vernaauwing en verstopping van de uitmondingen, bovenmatig ophoopt en de holte langzamerhand ongewoon uitzet. Men ziet dit in de galblaas, in de tubae en zelfs in den uterus, in de piswegen, en den processus vermiformis van het coecum. Deze textuurverandering bestaat in eene langzame atrophie van het slijmvlieswcefsel, waarbij het onderliggend celweefsel langzamerhand in eene digtere sereuse laag verandert, die eindelijk de plaats van het slijmvlies inneemt. Met deze weefselverandering verandert natuurlijk ook allengs de afzondering, daar in de plaats van slijm eene synovia-achtige en eindelijk eene dunne sereuse vloeistof afgescheiden wordt. Deze toestand verkrijgt gewoonlijk den naam van hydrops der aangedane organen, hydrops cystidis felleae, tubarum, uteri, enz. Hydrops van de uitlozingsbuizen der klieren. De membraan, die de plaats van het slijmvlies bekleedt, is nu aan de ziekten der weivliezen in het algemeen onderworpen, van welke die vooral opmerking verdienen, die de onveranderde slijmvliezen en het celweefsel onder dezelve niet vertoonen, bijv. de verbeening.
/«) Pscudoplasmata.
Naauwkeurig gesproken ontwikkelen zich in en uit het par-



enchyma van de slijmvliezen zeiven slechts zeer weinige pseudoplasmata; dc teleangiectasien, tubercula en carcinomata — en ook deze slechts onder bepaalde omstandigheden en vormen — uitgezonderd, behooren bijna al de pseudoplasmata tot het celweefsel onder het slijmvlies. Zoo als echter dit zelf in eene zeer naauwe betrekking tot het slijmvlies staat, zoo is dit ook met de in hetzelve ontstaande en woekerende nieuwe gewrochten het geval. Het slijmvlies wordt overigens door deze, zoo als men uit het volgende zien kan, op verschillendü wijzen aangedaan. Buitendien zijn de slijmvliezen aan vele hiertoe belioorende ziekten niet onderworpen, dan nadat zij voorloopig eene andere textuurverandering ondergaan hebben.
Hiertoe behooren:
1. Iloornvormingen — haren. Men heeft dezelve in zeldzame gevallen op verschillende slijmvliezen, vooral op de conjunctiva, het slijmvlies van het darmkanaal, van de pisblaas enz. zien grocijen;
2. Lipomata. — Zij komen bijna alleen in het celweefsel onder slijmvliezen voor, in welker omtrek, in het geheel naar omstandigheden, vet in eene woekerende hoeveelheid afgezet wordt. — Zij zijn volstrekt niet zeldzaam in het submuceus celweefsel van het darmkanaal, vooral van den dunnen darm, zeldzamer in de maag. Zij vormen rondachtige gezwellen , die met eene breede of eene eenigzins ingesnoerde basis vastzitten, meest geenen aanzienlijken omvang hebben en met het slijmvlies overtrokken in de betreffende holle uitsteken.
5. Cystenvorming. Derzelver zitplaats is in het celweefsel onder het slijmvlies of in andere submuceuse weefsels• zij zijn echter ook hier eene hoogst zeldzame verschijning. Het slijmvlies wordt door de cyste verschoven en verdrongen, en ondergaat , wanneer deze laatste groot is, door de rekking eene verdunning, atrophie.
4. Vezelachtig weefsel. Het komt voor
a) als vezelachlig pseudoplasma van de verschillcndste grootte in submuceuse weefsels en wel onder twee vormen, van welke inzonderheid de tweede in velerlei opzigten van groot gewigt is.



De eene keer zijn het rondachtige, langwerpig- en platrondachtige, blaauwachtig witte, vast-elastische concreties van een zeer digt weefsel; zij komen in de groolcre lagen van het celweefsel onder de slijmvliezen vooral van de maag en het darmkanaal voor, als naar binnen uitpuilende gezwellen, die men verschuiven kan en die maar hoogst zelden grooter worden dan eene erwt.
De andere keer is het de fibreuse polyp, ter onder scheiding van den slijm- of celpolyp zoo genoemd, een pseudoplasma van een vezelig, meest weeker weefsel, met vaten voorzien, saprijk, voor zwelling vatbaar, naar de peripherie meest in verschillende graden gelapt; het wortelt vooral in dc fibreuse en musculeuse weefsels onder de slijmvliezen, zoo als in het periosteum, het perichondrium, de zelfstandigheid van den uterus met eenen enkel- of meervoudigen steel; het groeit aanvankelijk naar binnen in de holte van het betreffend orgaan voort, waarbij het slijmvlies, dat het gezwel overtrekt, voortgestuwd wordt; bij een groot volumen of bij verschillende hinderpalen, die de vergrooting in de genoem de rigting ontmoet, zet het die holte naar alle, of wel in het laatste geval vooral naar eene rigting uit, en hel verwoest derzelver wanden, al zijn deze zelfs van been. Hiertoe behooren die groote vezelachtige pscudoplasmata, die men anders ook sarcomateuse polypen genoemd heeft, en die zich op het submuceus periosteum van de neusholte en de tot deze behoorende sinus, op de pars basilaris occipitis (den bovensten wand van de pliarynxholte), op het perichondrium van de kraakbeenderen van het strottenhoofd en op de binnenste (submuceuse) laag van dc zelfstandigheid van den uterus ontwikkelen.
b) Als vezelachtige en kraakbeenachtige verdikking deiwanden van die slijmvliesholten, die op de boven beschrevene wijze in sereuse holten veranderd zijn, waarbij het vezelachtig weefsel, óf, zoo als op oorspronkelijk sereuse vliezen, als subsereus produkt, óf als exsudaat op de binnenste vlakte van de nieuwe sereuse membraan verschijnt. Onder geheel dezelfde voorwaarden, dat is, niet dan nadat het slijmvlies voorloopig op de zoo even genoemde wijze eene
1. S



vulkomene wecfselverandering ondergaan heeft, komt ook S. Eene anomale beenzelfstandigheid — cenc zoogenaamde verbeening der slijmvliezen en wel even zeer weder als subsereus of als verbeend exsudaat voor. Somtijds veranderen vroeger slijmvliezige holten iii beenen holten, welken toestand wij op deze wijze toch alleen aan de galblaas waargenomen hebben.
0. Als nieuwe vormingen van celweefsel komen op enkele slijmvliezen, zoo als vooral op die van de vrouwelijke teeldeelcn, de mondholte, enz. condylomata voor.
7. Teleangiectasie. Zij komt als aangeborene Naevus vaseularis — over het geheel zelden in en op slijmvliezen voor, inzonderheid wanneer men afziet van die, welke zich van de algemcene bekleedselen lot naburige slijmvliezen uitstrekken, zoo als bijv. van de huid van het gezigt tot het slijmvlies deilippen. Zij verschijnen hier overigens gewoonlijk in den vorm van blaauwroode, vlakke, ongelijkvormige verhevenheden van verschillenden omvang, zelden in den vorm van eigenlijke gezwellen of uitwassen, en zij worden wel het menig vuldigst op het slijmvlies van het darmkanaal waargenomen.
8. Tubercula. De tubcrculosis is eene van de menigvuldigste en te gelijk eene van de meest verwoestende ziekten der slijmvliezen; het is er echter ver van verwijderd, dat zij op alle slijmvliezen even menigvuldig zoude voorkomen; de verwoestingen, die zij veroorzaakt, zijn wel is waar ten opzigte van den graad zeer verschillend, maar in liet algemeen toch aanzienlijker, dan cenig ander proces ze op slijmvliezen te weeg kan brengen. De tuberkcl wordt in het parcnchyma, dat is in de coriumlaag (1) van de slijmvliezen
(1) De groote overeenkomst, die er in de structuur der slijmvliezen en de algemcene huid-bekleedselen bestaat, doet rokitansky hier den naam van lederhuid op de tunica nervea der slijmvliezen overdragen. Niettegenstaande naauwkeuriger onderzoekingen van mulder geleerd hebben , dat er tusschen <.e onderscheidene hoornweefsels geenszins die identiteit besta<.t, welke scherer verkondigd heeft, is er toch in den bouw van de epidermis en het epithelium der slijmvliezen in het algemeen



en hot naast aangrenïend stratum van snbmuoeue celweefsel . afgezet en wel
a) allengs en stootsgewijze, meest, zonder in het oog loopende hyperaemie en slasis, als grijze ruwe granulatie, afzonderlijk of in groepen hijeen geschaard.
b) onder in het oog loopende verschijnselen van ontsteking, als ontstckingsprjdukt, in het parenchyma van het slijmvlies geinfiltreerd, en gedeeltelijk ook op derzelver vrije oppervlakte uitgezweet; dit produkt heeft óf oorspronkelijk het karakter van gele tuberkelmaterie, die op het punt is van zich op te lossen, öf het neemt met eene spoedige ontkleuring weldra dit karakter aan. Het slijmvlies is in grootc streken in eene spekachtig kaasachtige, vaste brokkelige laag ontaard, terwijl de onderliggende weefsels daarbij vereelt, dikker en digter geworden zijn. — De acute tuberculosis schijnt in den vorm van de allerfijnste, doorschijnende, kristaliijne, of ook weiachtig troebele grijsachtige granulatie op slijmvliezen niet voor te komen — althans niet in dien uitstekenden graad, zoo als op weivliezen en in zekere parcnchymateuse deelen.
zoo veel overeenstemming, dat wij hier welligt geen chemisch onderscheid te verwachten hebben, schoon wij van den scheikundigen aard van het epithelium van slijmvliezen (weivliezen, en/.) nog bijna niets weten. Diezelfde overeenstemming bestaat er tusschen de intermediaire laag, die uenle bij de slijmvliezen onder het epithelium aanneemt cn hel zoogenaamde rete Malpighii met de nog daarQnder liggende laag der opperhuid : beide schijnen slechts de jongere grondlaag van het bovenliggend epithelium cn de epidermis, cn bevatten niets dan cytoblastcn cn ten hoogste (het zoogenaamde rete Malpighii) jongere , meer rondachtige cn door den invloed van het omringend medium nog niet hard of droog gewordene cellen. Gaat men sog dieper, dan komt men in de slijmvliezen (tunica nervea) zoowel als in de huid (cutis) tot eene laag, die hoofdzakelijk uit bindingswcefsel bestaat , tusschen hetwelk de verschillende kliertjes liggen, cn deze laag is het, die bokitanskï tegen de anders hecrschcndc gewoonte pcircnchym of corium der slijmvliezen noemt. JAC 5I<
3*



De {olliculus en vooral het eigenaardige kherstelsel van vele slijmvliezen, zoo als van dat der darmen, schijnt geheel aan dezelfde vormen van tuberculosis onderworpen te zijn.
Van de verschillende groote afdeclingen van het shjmUi sstelsel wordt het slijmvlies van het darmkanaal het allerme ni°vuldigst ziek; daarop volgt dat van de tracheaal wegen,
hierop dat van de vrouwelijke teeldeelen, afvegen het mannelijke en de piswegen m be.de geslachten. Daarbij worden zoo als bij de behandeling van de ziekten schillende stelsels blijken zal vooral
de "enoemde slijmvliezen ziek, terwijl andere slechts zelden , en sommige zelfs nooit tuberculeus worden. Wanneer di „ Hel eerste opzigt .onral zulte atdeelingen «» sommee Smiezen .ij», die .loot der.el.er rijkdom aan ktore»
tol de zoogenaamde pueneHjmatense organen naderen, Hestaan Hiervan loet. ook opmerkens.aardige mtzondermgen ZooVn dt in de streek van Hel darmslij,nriies tnz.nderHetd He, met 1 uitstekend stelsel ™> follicnli -oorzrene slijmvlies van het ilcum en dit stelsel zelf z.ekehjk aangedaan eu van het slijmvlies van de tracheaalwegen vooral het aan klieven rijke gedeelte van den achtersten wand van den larynx dcarcntcgen blijft in de vrouwelijke teeldeelen de aan S 1- ke hals an den uterus, deportio vagmahs, de vagina ZeWe ld van tuberculosis, en het aan klieren njke sl.jmvhes van de maag wordt slechts zeer zelden de zitplaats van
ZC SomS is de tuberculosis van de slijmvliezen eene primitieve waardoor zich vooral het slijmvlies van de tubae en den uterus onderscheidt; somtijds en wel veel men.gvu diccr is zij secundair, afhankelijk, veroorzaakt door voorlooLe en meest ver gevorderde tuberculosis van een tot de aangedane streek van het slijmvlies in eene naauwe betrekk ng staand parenchyma, of van een gewigtig parenchyma12 orgaan in het geheel, zoo als bijv. vooral van de longen.
Deze betrekking van de tuberculosis van de shjmvhezen dat is derzelver afhankelijkheid van eene aanzienlijke alge 22 zSe, die zich door eenever gevorderde tuberculosis van een parenchymateus orgaan uit, is de oorzaak, waaroi i



de tuberkel van het slijmvlies naauwelijks ooit cene andere metamorphose, dan die der verweeking, ondergaat en terstond eene phthisis tuberculosa van het slijmvlies veroorzaakt.
De grijze tuberkelgranulatie smelt in de dikte van het slijmvlies tot ccnen kleinen haard, tot eene vomica, die hetzelve naar de vrije oppervlakte heen doorboort, en daardoor tot eene kleine zweer wordt, die somtijds wel door eenen slappen rand, gewoonlijk echter door ccnen meer of min harden vooruitspringenden wal omgeven wordt, waarvan de basis eene laag van het slijmvlies zelf of aanvankelijk het submuccus celweefsel is, welk laatste wel is waar somtijds week en slap, gewoonlijk echter vereelt en verdikt is.
Dit primitieve tuberkelziveertje vergroot zich zoowel in de vlakte als -in de diepte, doordien het met dc naburige zamenvlocit, en doordien de tubercula, die gedurende deszelfs beloop in den rand en de basis afgezet worden, smelten ; het verandert den oorspronkelijken vorm in eenen nog veel meer karakteristieken secundair en; dat is, het wordt eene zweer met bogtigc, bogtig-takkige, getande, geleiachtig spekachtig geinfdtreerde randen, met eene vereelte en digter gewordene basis, die met ver naar binnen uitstekende bogten en met eilandjes van het slijmvlies bezaaid is, en waarvan het weefsel even als dat van de randen meestal met gele tubercula, die zich verdeelen en opgelost worden, doorweven schijnt.
De tuberculeuse infiltratie van het slijmvlies splitst zich in verschillende rigtingen. Zij wordt hierbij kaasachtig-etterachtig, en lost zich met het aangedane, onkenbaar geworden weefsel in tuberculeuscn ichor op.
Van het slijmvlies en vooral van de basis van de tuberculeuse slijmvlicszweer plant zich de afzetting van den tuberkel in de verschillende submuceuse weefsels voort, en brengt eene ulcereuse verwoesting in de diepte te weeg, die zich vooral dikwerf in vliezige kanalen en holten als doorboring vertoont.
De tuberculeuse slijmvlieszweer geneest, zoo als men uit het bovenstaande afleiden kan, slechts hoogst zeldzaam, en altoos in evenredigheid van derzelver grootte met eene



blijvende digte vereeUing van tic randen en vooral van de submuccuso weefsels, die de basis van de zweer uitmaakten. Hiervan, zoo als van velerlei wezenlijke eigenaardigheden van den tuberkel en dc tuberculeuse zweer op de verschillende slijmvliezen, zal bij de ziekten van de apparaten nog afzonderlijk gesproken worden.
9. Carcinomata. De slijmvliezen, vooral sommige, tot welke inzonderheid dat van het geheelc voedingskanaal behoort, zijn dikwerf aan eene carcinomatense aandoening onderworpen. Niettegenstaande dit zou het toch verkeerd zijn, in ieder zoodanig geval het lijden als een primitief kankerlijden van het slijmvlies te beschouwen; in de meeste gevallen is namelijk de kanker buiten het slijmvlies, en wel in het subrnuceus celweefsel ontstaan, en het slijmvlies is eerst later op eene secundaire wijze door aanraking zitplaats van denzelven geworden.
Ofschoon het mogelijk is, dat in het slijmvlies en in het celweefsel onder hetzelve al dc verschillende kankergewrochten voorkomen, kan men toch, zoo veel wij weten, ten opzigte van het primitieve voorkomen van carcinoma in liet slijmvliesweefsel zelf, en ten opzigte van den toestand van dit laatste, wanneer het carcinoma oorspronkelijk in het submuceus weefsel verschijnt, alléén over het carcinoma arcolare, medullare en fibrosum iets bepaalds mededeelen, dat door vele waarnemingen bewezen is.
Het carcinoma areolare en medullare zijn die twee kankervormen, die tamelijk menigvuldig als primitieve carcinomateuse ontaarding van het slijmvliesweefsel, als oorspronkelijke slijmvlieskankers voorkomen.
Het carcinoma areolare is als de bekende karakteristieke ontaarding meest over groote plaatsen van liet slijmvlies uitgestrekt ; vooral is het slijmvlies van dc maag en het darmkanaal de zitplaats van hetzelve.
Het c. medullare verschijnt
«) somtijds in den vorm van ronde of plat- rondachtige knobbels, die op de vrije slijmvlicsvlakte ook wel eencn navclvonnigcn indruk vertoonen, in de dikte van het parenchyma van het slijmvlies zitten, boven dc vrije oppervlakte



Van het slijmvlies in verschillenden graad uilpuilen, cn een spekkig of mergacbllg,(encephalolde) aanzien hebben. De slijmvlicskanker in dezen vorin is bijna nooit do primitieve kanker in het organismus, maar bijna altoos als een secundair verschijnsel gepaard met voorafgaande carcinomateuse aandoening van het submuceus weefsel in deszelfs nabijheid.
b) Menigvuldiger komt op en in slijmvliezen, vooral op eenige derzelve, een kankervorm voor, dien men liet gcvoegclijkst als eene soort van earcinoma medullare beschouwt. In den ontwikkelden toestand zijn het min of ineer omvangrijke , roudach'tigc gezwellen, fungi, die met eene halsgewijs ingesnoerde basis, ja zelfs in vergelijking tot derzelver omvang inet eeuen steel vastzitten, in liet slijmvliesparenchyma zelf cn in het naast aangrenzend (submuceus) celweefsel wortelen, gewoonlijk los, zeer vaatrijk, bloedrijk, blaauwachtigrood, voor zwelling vatbaar zijn, dikwijls en sterk bloeden, en uit een dun vliezig, soms vezelig, soins in platen uitcenwijkend weefsel bestaan, dat met een witachtig, roodachtig wit, en soortgelijk merg of een daarop gelijkend cncephaloide-sap gevuld is. In vele gevallen wordt het slijmvlies op zulk eene wijze op eene enkele omschrcvene plaats aangedaan; in andere woekeren deze pseudoplasmata op een slijmvlies in den vorm van kleinere gcstcelde uitwassen, die zich aan het vrije einde vlokkig en bloemkoolsgewijze ontwikkelen, digt naast elkander, zoodat eeno afdeeling van een slijmvlies geheel daarin ontaard schijnt. Het elementaire weefsel en de ontwikkeling van hetzelve uit de moederlijke grondlaag hebben wij reeds behandeld , zoo als wij ook eenen afzonderlijken vorm in de epitheliumwoekeringcn hebben leercn kennen. Wij hebben ook de verwantschap van dezelve met de bloemkoolsgewijze woekeringen op onregelmatige sereusc vliezen, dat is op de binnenvlakte der cysloiden aangetoond, cn eindelijk opgemerkt, dat zij zonder twijfel voor het grootste gedeelte die carcinomateuse gezwellen uitmaken, die inzonderheid Fransche waarnemers erecticl genoemd hebben.
Men vindt dezelve dikwerf op het slijmvlies van de maag en het darmkanaal, vooral dikwijls op het slijmvlies van de pisblaas. — Zij zijn dikwijls, ja zelfs gewoonlijk de primi



tievc, dat is de eerst verschijnende, en blijven voorts alleen de door ichorvorming en bloedverlies uitputtende, doodende kanker in het organismus.
Aan het carcinoma fihrosum zijn de slijmvliezen altijd op eene secundaire wijze onderworpen, doordien de ontaarding van dezelve door carcinomateuse weefsels onder de slijmvliezen te weeg gebragt wordt. Het slijmvlies vertoont bierbij verschillende toestanden, die gedeeltelijk behandeld zijn, gedeeltelijk bij de slijmvliezige apparaten behandeld zullen worden. Hier ter plaatse hebben wij echter vooral dien toestand te vermelden, dien het met andere weefsels deelt, vooral met de algemeene bekleedselen bij secundaire carcinomateuse aandoening, die door de aanraking met andere gewrochten (bij de huid met subcutane weefsels) te weeg gebragt wordt, namelijk dat het door de voortdringende kankermassa gespannen wordt, met deze versmelt en in dezelve geheel te gronde gaat.
afwijkingen van de uitwendige huid.
1. Hypertrophie en atropine.
De algemeene bekleedselen ontbreken bij de geboorte slechts in hoogst zeldzame gevallen over het gelicele ligchaam of op enkele plaatsen (bartiiounus heeft het eerste, cordon het laatste, dat is hel ontbreken van de huid van de kniën tol aan de teenen gezien).
Ecne tot enkele plaatsen bepaalde onvolkomene ontwikkeling vertoont de huid van pasgeborenen dikwijls ten gevolge van eene drukking, die zij gedurende het foetus-leven van binnen ondergaan heeft. Zij is daar ongewoonlijk dun en doorschijnend, en schijnt des te gemakkelijker te ontbreken , hoe vaster zij tevens met de onderliggende fibreuse en sereuse vliezen vergroeid is. Dit ziet men bij de hcmiccphalie, de spina bifida en vele splitsingen van den voorsten wand van het ligchaam. — Eene andere soort van alrophie der huid heeft men in de aangeborene onregelmatige mauw-



te van den zak der algemeene bekleedselen op enkele plaatsen, zoo dat zij stricturen vormt, hetgeen otto aan de benedenste ledematen van pas geboren' kinderen waarnam.
Eeuc vsrkregene gedeeltelijke atrophie zien wij in het verlies van zelfstandigheid door verwonding, verbranding, verettering, versterf, enz.
Eene aangeborene hypertrophie komt voor in den vorm van eene buitengewone wijdte van den zak der algemeene bekleedselen, zoodat deze verschoven kunnen worden; in den vorm van plooijen en aanhangsels op verschillende plaatsen, bijv. aan het einde van de ruggegraat, als eene soort van staart. Als verlcregene hypertrophie vindt men vele tumores cystici, die gewoonlijk op enkele plaatsen met op corium gelijkende platen bezet zijn; op deze vooral groeijen de in de cysten voorkomende haren.
Eindelijk behoort hiertoe ook de regeneratie van gedeelten der huid, die door verwonding, verbranding, bijtende stoffen en verschillende ichoreuse processen, verloren gegaan zijn. In het algemeen wordt de huid gemakkelijk hersteld, maar altoos in eenen vorm, die van den oorspronkelijken meer of minder afwijkt; zij bestaat uit eene digte cellige laag van verschillende dikte en de epidermis; aan de eerste ontbreken echter de gevoelstepeltjes, de smeerkliertjes, de haarbeursjes, en ook de zweetkliertjes; zij is gewoonlijk strak gespannen en witter; somtijds vlak en glad, somtijds vertoont zij eene oneffen hobbelige, gestraalde, gebreide, areolaire oppervlakte; zij laat zich dikwijls over de onderliggende weefsels slechts weinig verschuiven, is somtijds innig met dezelve vergroeid en ligt lager dan de overige huidvlakte.
2. Afwijkingen inde grootte (wijdte), dikte, en in den vorm van den zak der algemeene bekleedselen.
Betrekkelijk de grootte behooren hiertoe behalve de boven vermelde aangeborene afwijkingen, als verlcregene eensdeels de vernaauwingen, verkortingen enz. der algemeene bekleedselen, die zij ten gevolge van op zeer verschillende wijze veroorzaakt verlies van zelfstandigheid en de herstelling



daarvan ondergaan, andereudeelsde verwijdimjemxa verschilieadcn omvang, die vooral door langzame uitzetting en uitrekking to weeg gebragt worden; buitendien echter ook nog de vorming van kleinere en grootere, slappe of week elastische beursvormige aanhangsels. die binnen een verdund corium een dun celweefsel, dat grootcndeels nieuw gevormd is (molluscum simplex), somtijds ook velwcciscl bevallen, dat door de mazen van de diepere coriumlaag heengedrongen is.
De vorm is hierin niet alleen betrokken, maar hij ondergaat ook met en ten gevolge van vele weefselziekten min of meer in het oog loopende veranderingen.
De diletü van de huid vertoont naar beide zijden afwijkingen.
Eene onregelmatige dilcte wordt somtijds veroorzaakt door eenen toestand van congestie en ontsteking, en gaat met losweeking en saprijkhcid van de huid gepaard; somtijds is zij het gevolg van diergelijke herbaalde of voortdurende processen, cu ten gevolge van het in haar weefsel opgenomen en vast geworden produkt van die processen, gewoonlijk vergezeld van vermeerderde digtheid en vastheid van liet weefsel; somtijds is de oorzaak hypertrophie, die of meer het corpus papillare, of meer de diepere lagen van het corium aandoet, somtijds eindelijk wordt zij door de ontwikkeling van pseudoplasmata in het corium te weeg gebragt.
De hypertrophie van de huid is somtijds op verscheidene naevi aangeboren; meermalen en over grootere plaatsen uitgebreid, is zij hel gevolg van stasen in een bepaald gedeelte van het aderen- en weivatenstelsel, van habituele ontstekingsprocessen, vooral wanneer deze van exanthematischen en impetigineusen aard zijn; zij vergezelt eensdeels onder den naam van elephantiasis (pachyderma (fuchs)) de woekeringen en hypertrophien van het celweefsel onder de huid, anderendeels hoogstwaarschijnlijk alle, vooral echter de meer gewigligc afwijkingen in de afzondering van de epidermis.
Haar vorm is zeer menigvuldig. Somtijds is het gehypertrophiëerd gedeelte van de huid elfen; somtijds vertoont het ten gevolge van ongelijkmatige hypertrophie eene hobbelige, knoHige oppervlakte; de huid laat zich somtijds over de on-



derliggende weefsels verschuiven, somtijds is zij bij de hoo gcre graden stijf met de laatsten, en wel in het bijzonder met fibreuse gewrochten versmolten; het zieke deel, b. v. liet been is dan onbewegelijk, deszelfs spieren, en zelfs de beenderen kwijnen en de gewrichtseinden van de laatsten ankyloseren.
Het corpus papiliare zelf wordt in verschillende graden liypertrophisch, waarbij de papillae in den vorm nu eens de villi van het darmslijnivlies, dan eens gestoelde kolfvorinigc of aan het vrije uiteinde vezelig ontrafelde, somtijds breed vastzittende, rondachtige op paddestoelen gelijkende uitwassen, enz. nabootsen. Men ziet dit op naevi, op plaatsen van de huid, die lang aan het atmosphaerische medium onttrokken en aan de inwerking van natte warmte, of week makende, matig prikkelende pleisters blootgesteld waren, enz.; op plaatsen, die, zoo als de huid in de diepten tusschen de aan elkander grenzende knoesten en knollen bij elephantiasis, voortdurend met de secreta van de huid zelve in aanraking zijn, in den omtrek van chronische zweren; op de plaatsen van schubbige uitslagen; uitstekend vooral is do hypertrophie van het corpus papiliare bij de meer ontwikkelde ichthyosen. Eindelijk vindt men ook — zoo als men ten minste als waarschijnlijk aanneemt — in de eigenlijke gewone wrat (vcrruca vulgaris) het corpus papiliare hypertropisch onder eene zeer dikke epidermis-laag, die zich met scheede vormige verlengsels in de diepte uitstrekt. Men vindt dezelve zeer dikwijls aan de handen, vooral aan de vingers; zij komen echter ook op andere plaatsen, zoo als bijv. aan den voorarm, voor.
Onregelmatig dm wordt de huid, doordien zij van binnen eene uitzetting of uitrekking ondergaat, zoo als dit onder anderen bij den liydrops van zeer rekbare sercuse zakken , bijv. van het peritonaeum, de tunica vaginalis propriatestis, bij den hydrops van het celweefsel onderdo huid en bij groote gezwellen in de laatste het geval is; de vezelbundels, welke hare diepere lagen zamensteilen, wijken uitéén, de uitwendige digte laag wordt tot doorschijnendheid verdund , en het komt zelfs eindelijk langzamerhand tot eene opening. Onder dezelfde omstandigheden verkrijgt zij bij den



foetus het aanzien van eene sereuse of fibro-sereuse membraan, en versmelt op zulk eene wijze met de onderliggende membraneuse gewrochten, dat zij, zoo als boven is opgemerkt , op sommige plaatsen schijnt te ontbreken.
Ten gevolge van langdurige op een gespannen gedeelte van de huid werkende drukking, zoo als die door gezwellen veroorzaakt wordt, ontstaat somtijds eene volkomene atrophie; de huid gaat langzamerhand in eene dunne vaatrijke laag over, die voortaan een kleverig epidermis-slijm afzondert, en eindelijk wordt zij geheel doorboord.
Eene primitieve atrophie van de algemeene bekleedselen komt streng genomen niet voor; daarentegen ziet men vrij dikwijls een secundair kwijnen, en wel als gevolg van herhaalde ontstekingen, vooral indien deze van impetigineusen aard zijn. De huid gaat in eene dunne, meestal zeer gemakkelijk verwondbare, vuil-bruinachtige, ofblaauwachtige vaatrijke laag over, die eindelijk in een digt wit likteekenweefsel verandert.
5. Afwijkingen in den graad van vastheid.
Hiertoe behoort als aangeborene afivijking het los weefsel van het corium bij den naevus; als verkregene eensdeels de toestand van losweeking van het huidweefsel bij congestie, bij ontsteking, de losse weekheid van hetzelve op plaatsen, die aan den invloed van de lucht onttrokken en vooitdurend aan de inwerking van vochtigheid blootgesteld zijn, op plaatsen die habitueel zweetcn, aan de handen van kleine kinderen, die uit gewoonte op dezelve zuigen, enz. anderendeels de toestand van digtheid en grootere vastheid, eene verharding van het huidweefsel, zoo als zij gepaard met hypertrophie en verdikking, somtijds echter ook zonder deze,met droogte en verdorring gepaard, voorkomt.
Een zekere graad van weekheid, alsmede van hardheid en droogte, verschijnt overigens somtijds ook als individuele habitus van het gehccle orgaan der huid.



4. Vernietigde samenhang.
De algemecne bckleedselen zijn in de eerste plaats aan veelvuldige en te gelijk aan zeer verschillende mechanische verwondingen blootgesteld; buitendien wordt er op zeer verschillende wijze door inwerking van chemische 'agentien op de huid, en eindelijk door de menigvuldige ulcereuse processen, die in dezelve voorkomen, verlies van zelfstandigheid te weeg gebragt. Inzonderheid zijn echter hier nog te vermelden: de door ziekte van de huid veroorzaakte en onderhouden ontblooting van het corium van epidermis [excoriatio spontanea), die in verschillenden vorm plaats vindt, de reeds aangehaalde van zelf ontstaande verscheuringen van de huid ten gevolge van bovenmatige uitzetting, en de inscheuringen in het corium, die in vele chronische huidziekten van het bersten eener buitengemeen broze en harde opperhuid uitgaan — rhagades. — De genezing geschiedt naar (bekende) omstandigheden, öf door onmiddellijke vergroeijing van de wondlippen, óf door granulatie en likteekenvorming.
5. Afwijkingen in de kleur.
De afwijkingen in de kleur der algemeene bckleedselen zijn zeer menigvuldig; in het algemeen wordt door dezelve öf eene ontkleuring of verbleeking, óf eene verdonkering, öf te gelijk met eene van beide eene miskleuring te weeg gebragt; zij zijn somtijds algemeen, somtijds tot enkele grootere of kleinere plaatsen van de huid, ja zelfs tot enkele punten bepaald, en komen dan dikwijls, inzonderheid op enkele deelen van het ligchaam, voor. Somtijds is derzelver zitplaats het corium , en de hoofdvoorwaarde is eene afwijking zoowel in de menigte der bloedmassa, die in deszelfs vaten aanwezig is, als ook inzonderheid eene voorbijgaand of duurzaam veranderde crasis van het bloed. — Somtijds zetelen zij in de epidermis, en wel vooral in de binnenste zoogenaamde Malpighische laag van dezelve, terwijl de elementaire cellen, die deze vormen , hare kleurstof verliezen, of wel doordien de kleurstof in eene bovenmatige hoeveelheid of in eene ongewoon



veranderde hoedanigheid opgenomen wordt. De voorwaarden hiertoe zijn somtijds anomalien van de bloedcrasis, somtijds zijn het zekere uitwendige invloeden, die onmiddellijk de levende huid aandoen; — beide deze wijzen van inwerking zijn echter slechts gedeeltelijk bekend.
Eindelijk zijn begrijpelijkerwijze alle wcefselziekten van de huid van afwijkingen in derzclver kleur vergezeld, en hebben die ten gevolge.
Eene verbleeking, eene ontkleuring tot een verschillend geschakeerd wit, komt bij gebrek aan bloed na hacmorrliagie, en na uitputtende ziekten, bij hydrops, inzonderheid bij chlorosis voor. Buitendien is zij het gevolg van aangeboren gebrek aan pigment bij het albinoismus (leucaethiopia), van verkregen gebrek aan pigment bij het achroma. Het laatste verschijnt bij negers even als bij Europeers op de donker gekleurde plaatsen van de huid, zoo als vooral aan de geslachtsdeelen, als witte vlekken van verschillenden omvang, die zich langzamerhand uitbreiden en eindelijk in eenigc zeldzame gevallen in eene algemeene ontkleuring overgaan.
Eene zuiver of groenachtig gele kleur komt, zoo als bekend is, in de eerste plaats in den icterus voor; eene soortgelijke tot bruin overhellende kleur, die soms in den vorm van kleine vlekken, soms op uitgestrekte plaatsen en zelfs wel over het geheclc ligchaam gelijkmatig uitgebreid verschijnt, wordt door pigmentvorming in het weefsel van de opperhuid veroorzaakt; de acliologie hiervan ligt gedeeltelijk nog in duisternis gehuld. Hiertoe behoort de gelijkmatige bruine kleur van de huid op plaatsen van het ligchaam, die inzonderheid aan liet zonlicht blootgesteld zijn; verder die in den vorm van vlekken — zomersproeten, eplielis — de van afwij kingen in de organen der galbereiding en in de vrouwelijke teeldeelen afhankelijke levervlekken, chloasma; buitendien eene algemeene verdonkering van de kleur der huid, zoo als zij bij gebrekkige reiniging vooral ten gevolge van het gebruik van alkohol hoofdzakelijk in den panniculus subcutaneus voorkomt, gepaard met vet-infiltratie van de lever en eencn smerigen of kaarsvctachtigen aard van het vet. De huid wordt daarbij op het gevoel fluweelachtig vettig, zoo als die van den



neger, cn liarc kleur wordt door cenc afzetting van een vcthoudend pigment in de diepste laag van de epidermis te weeg gebragl; welk verschijnsel vooral door de boven aange baalde verbinding van belang wordt.
Eene roode kleur vindt men onder de menigvuldigsle vormen, met de verschillendsle en zoo als men weet te gelijk met kenmerkende, pathognomonisebe schakeringen, als eene roode kleur, die lot eene blaauwachtige loodkleur, koperkleur en lot bruin overhelt; bij de hyperaemien van de huid, de ontstekingen van dezelve, exanthcmalische cn impetigineusc processen, de teleangiectasien cn vele weefselzickten van dc huid in het algemeen. Eene verzadigd blaauwachtige, ja zelfs zwartachtige roode kleur veroorzaken de haemorrhagienin hel huidwecfsel en op deszelfs oppervlakte, in den vorm van sugillaties, ecchymosen, vibices , petechiae cn diergelijke.
Eene blaauwachtige, blaauwe kleur komt bij cyanosen algemeen , voornamelijk echter op dunne vaatrijke plaatsen van dc huid cn aan de ledematen in het oog loopend, tot enkele plaatsen bepaald voor ten gevolge van plaatselijke slasis. Duitendien heeft men in zeldzame gevallen eene voorbijgaande blaauwe kleuring van verschillende plaatsen der huid ten gevolge van onbekende inwendige oorzaken waargenomen (otto).
Roodachtig blaauwedonkerblaauwroode, 'zwartachtig blaauwe plekken ziet men op lijken in het algemeen als dc zoogenaamde doodvlekken (livores).
Eene bronskleur van de huid is meermalen na een langdurig gebruik van nilras argenti waargenomen, cn wel somtijds als eene langzamerhand verdwijnende, somtijds als eene blijvende. Wij hebben gcene bewijzende nasporingen over de zitplaats van deze kleur, die vooral en ook het eerst op zul ke plaatsen van het ligchaam verschijnt, welke inzonderheid aan het licht bluotgesteld zijn.
Eene zwarte kleur komt vooral bij oude cachcctischc voorwerpen op grootcrc streken van dc huid, inzonderheid van dc onderste ledematen veelvuldig voor, somtijds in den vorm van zwarte knoestige afzettingen op verschillende plaatsen



van de huid, vooral in het gezigt der genoemde voorwerpen. In zeldzame gevallen heeft men gezien, dat zij zich langzamerhand over het geheele ligchaam uilbreidde. \ an dezen vorm — het zoogenaamde melasma — verschilt de cancer meianodes van de huid.
Bijna al deze kleurveranderingen komen aangeboren, lot enkele gedeelten bepaald, op de verschillende naevi voor.
Eene vale, vuil-graauwe, vuil blaauwachtige loodkleuren diergelijke minder in hel oog loopende verkleuringen vindt men het meest van allen; zij zijn een kenteeken van dyscrasie, cacochymie, en worden gedurende acute en chronische ziekten waargenomen.
6. Afwijkingen in het weefsel.
a) Hyperaemie, haemorrhagie, anaemie.
De hyperaemie van de huid kan men inzonderheid als eene •passieve, tot enkele plaatsen bepaald, op lijken waai nemen. Zij verschijnt als eene donkere, tot blaauw en zwart overhellende roode kleur van de algemeene bekleedselen, gedurende acute en chronische adynamische toestanden, in de meeste gevallen van agonie, vooral op gedeelten van het ligchaam , die zeer ver van het hart liggen, en wordt des te aanzienlijker, hoe belangrijker de mechanische belemmering van den bloedsomloop is, die zich met dezelve paart.
Hoogere graden van hyperaemie gaan tot haemorrhagie in het huidweefsel over, waarbij de extravasaten nu eens kleine omschrevene vlekken, dan eens strepen vormen, somtijds uitgebreide plaatsen van de huid innemen, somtijds op de oppervlakte van de lederhuid onder de opperhuid, somtijds diep in het weefsel en gewoonlijk te gelijk in het subculane celweefsel plaats vinden. Hiertoe behooren de bloedvlekken in den morbus maculosus Werlhofii, bij scorbutus, de petechiae gedurende lyphus en typhoiden, enz. Zij onlslaan des te gemakkelijker, hoe dunner en teedeulei aan de eene zijde de wanden der haarvaten zijn, en boe meer aan de andere zijde de bloedmassa tot doorzweelen geschikt is.



Eene anaemie der algemeene bekleedselen is ecne gedeeltelijke verschijning van algemeene anaemie, en altoos van collapsus en vcrbleeking van de huid vergezeld, en waaneer de huid dun is, vooral wanneer te gelijk aanwezig vet of oedema dezelve spant, gaat zij in eene hleeke wasklcur over.
h) Ontstekingen.
De ontsteking van de huid (dermatitis) — die als idiopa ■ thische, zelfstandige het resultaat van zeer verschillende, gedeeltelijk onbekende uitwendige oorzaken, als afhankelijke, symptomatische zeer dikwijls eene gereflecteerde uitdrukking van andere ziekteprocessen is — is, anatomisch beschouwd , somtijds over groote plaatsen uitgestrekt, uitgebreid, somtijds tot eene of meerdere kleine plaatsen bepaald, omschreven.
De eerste doet in den vorm der erythemateuse de eigenlijke huid alleen in hare bovenste laag in het corpus papillare aan; in andere gevallen, in den vorm der zoogenaamde phlegmoneuse, niet alleen deze, maar ook de diepere laag, dat is de lederhuid in hare geheele dikte.
Van deze, en vooral vau den erythemateusen vorm vindt men veelvuldige overgangen tot de omschrevene ontsteking. Den reinsten vorm van deze laatste heeft men in de furunculaire ontsteking.
Aan deze sluiten zich ook vele van de acute en chronische exanthematische processen aan.
Wij hebben nu over deze ontstekingen in het bijzonder te handelen.
1. Erythemateuse huidontsteking.
De erythemateuse ontsteking tast, zoo als boven opgemerkt is, de bovenste laag van de huid aan, die het corpus papillare uitmaakt. Hiertoe behooren zoowel de ligtere ontstekingen, die door uitwendige invloeden, zoo als hitte van de zon, vuur, koude, prikkelende pleisters, geringe ver wondingen, den steek van insekten, enz. te weeg gebragt zijn, alsook de spontane exanthcmatischc ontstekingen, die
*• 6



met andere ziekteprocessen in een wezenlijk verband staan, waartoe de verschillende soorten van erythema en erysipelas, de scarlatina, de morbilli, de prurigo enz. belmoren.
De erythemateuse ontstekingen verloopcn gewoonlijk acuut, sommige zijn er intussclien toe geneigd, zicli dikwijls lnlen en habitueel te worden.
' lfe anatomische tmteekmm. van dezehe «,.!»
lichte en eeliikmatige roods kleur, die somtijds echter ook rfikmatig, hier .» ft» i» Trillende .om.® geleekend ca meer donker, zeer dikwijls gcelacbUg is, aan de grenzen van de cnlslcking langzamerhand .ermmdert « on-
gémerkt in dc gezonde kien, de hmd o, erga.1, d» flinl-kina verdwijnt maar wanneer deze ophoudt, spoedig hersteld wordt. ' De zwelling is meest slechts gering, en wordt gewoonlijk alleen door het gevoel, voonuimeW; op crenzen van de zieke plaats, waargenomen. Naargelang de hevigheid van liet proces wordt de opperhuid somtijds m het geheel niet, somtijds langzaam, somtijds zeer spoedig door eene onder dezelve uitmetende waterachtige vloe.sloi tot verstrooide kleine, of zamenvlocijende blaasjes opgezet onder deze vertoont zich de oppervlakte van dc huid rood , v"n een korrelig of hobbelig aanzien, en meer of mmder duidelijk overtrokken met een grijsachtig wit, week ge eia-n tig plastisch exsudaat, dat op de niet vrije vlakte,nu «.dtt netvormig ook wel zeefvormig doorboord is Wanne r de ontsteking'na de voortbrenging van dit produkt nog[klim , wordt dc roode kleur donkerder, het exsudaat roodachtig,
trnohrl cn eindelijk etterachtig. —««,.
** Op het lijk is de roode kleur gewoonlijk verdwenen i
dc zwelling meestal nog merkbaar; de «PP»" ' s 'ï
gemakkelijk los Mis reeds losgeveken; de
cutis is vochtig, cn met een kleverig, meer of mindei etters!
% overtrokken. Op eene dwarse doorsnede gezien
verschijnt de roode kleur tot de dunne bovenste ^
cutis bepaald-, de diepere laag van dezelve 18 bk '
bij heviger graden der ontsteking benevens hetsubcutane
weefsel een weinig geinfiltreerd. „o-e-
Dc erythemateuse ontsteking gaat gewoonlijk in zooae



naamde resolutie over, waarbij de opperhuid, naarmate de ontsteking hevig was, in den vorm van een meelachtig poeder, zemelachtige schubjes, grootere platen cn lappen, eens of meermalen afgestooten wordt, zoodat de huid inct eene nieuwe dunne epidermis bedekt, glad, glinsterend cn levendiger gekleurd schijnt.
2. Phlegmoneuse ontsteking van de huid.
(Eigenlijke dermatitis.)
De zoogenoemde phlegmoneuse ontsteking van de huid breidt zich verder dan het corpus papillare in de diepere lagen van de lederhuid uit, cn dikwerf is zij niet alleen in hare geheele dikte ontstoken, maar buitendien nog in cenen verschillenden graad het cel- en vetweefsel onder de huid. Zij ontstaat zoowel cn zeer dikwijls ten gevolge van uitwendige invloeden, die eenigzins lievig werken, als van verbrandingen, van kaustische stoffen, enz., als ook somtijds door eene inwendige oorzaak, zonder dat men eencn uitwendigen invloed waarneemt; somtijds ontstaat zij door dc voortplanting eener ontsteking van onderliggende gewrochten, zoo als van opgehoopt celweefsel, fibreuse vliezen, spieren, aderen weivaten.
Zoo als zij onder zekere omstandigheden uit de erythemateuse ontsteking ontstaan kan, zoo heeft zij ook verschillende graden, die onmerkbaar in elkander overgaan; in de meeste gevallen verloopt zij acuut, buitendien echter ook onder vele omstandigheden chronisch, en in dit geval dikwijls met acute vcrslimmeringen.
In de acute phlegmoneuse ontsteking van de huid neemt men de volgende anatomische kenteelcenen waar: de roodheid is in het algemeen op de ontstokenc plaatsen meer verzadisd, donker, naar gelang van de bloedcrasis verschillend geschakeerd, en verdwijnt door drukking niet; de zwelling is matig, maar de vastheid van de huid is tot eene in het oog loopende hardheid vermeerderd, het weefsel van dc cutis verschijnt op de doorsnede rood, cn heeft een homogeen, op
G* "



vleesch gelijkend aanzien; de maasvormige bouw is verdwenen en liet vel. in hetzelve onkennelijk geworden en gemakkelijk te verscheuren; het subcutane cel- en vclweefsel is ten minste geinjicieerd en met eene sereuse vloeistof geïnfiltreerd. De ontbloote oppervlakte van de huid verschijnt op eene verschillende wijze rood, vlokkig, korrelig en met een kleverig, etterachtig smeltend exsudaat overtrokken.
De chronische plegmoneuse ontsteking van de huid, zoo als deze langzamerhand uit herhaald erylliema ontstaat, en door menigvuldige dyscrasien onderhouden wordt, welker oorzaak vooral in de onderdrukking van normale of anomale afscheidin cjen gelegen is, vertoont naar gelang van de hevigheid en de eerste en voortdurende oorzaken zeer verschillende kenteekenen.
De roode kleur van de ontstokene plaats van de huid is gewoonlijk donker, tot blaauw, bruin en bronskleur overhellend-, .
de zwelling van de cutis zelve is met aanzienlijk; de digtheid van dezelve en even zoo de vastheid is nu eens vermeerderd , dan weder sterk verminderd; in het laatste geval
is zij los en sponsachtig;
de blootliggende cutis verschijnt of effen, gelijkmatig los en sponsachtig, of hobbelig oneffen, korrelig en daarbij week ol ecni"zins hard, overtrokken met eene dunne, waterachtige, kleurlooze of geelachtige, roodachtig gele bloederige, doorschijnende of troebele, geelachtig-witte, of eene gele etterachtige vloeistof, welke produktcn somtijds in vuil witte asbestachtige cnidermis-plaatjes veranderen, die later afgestootcn worden, of in verschillende dikkere korsten overgaan en verdroogen.
Ulet subcutane celweefsel is somtijds geïnfiltreerd met eene kleveri«e sereuse vloeistof, geinjicieerd, somtijds d.gter, spekachtig verhard, enz.; het vet kwijnt, en daardoor schijnt de ontstokene plaats, met de oppervlakte van de aangrenzende gezonde huid vergeleken, somtijds ingedrukt.
De uitgang van deze ontsteking kan verschillen.
De acute phlegmoneuse ontsteking van de huid gaat somtijds in resolutie over, waarna de aangedane plaats lang zeer gevoelig voor uitwendige invloeden en tot herhaalde ontsteking geneigd blijft en een blaauwachtig rood aanzien behoudt; dik-



wijls ontstaat oppervlakkige, dat is tot de buitenste laag bepaalde of dieper indringende, de lederhuid in bare gelieele dikte ver nielende verettering. Deze wordt daarop vervangen door een likteeken, dal meer of minder met de onderliggende gewrochten zamenklecft en met dezelve vergroeid is; en wanneer ontslokene en etterende huidvlakten in eenc innigere aanraking met elkander komen, vergroeijen zij ook met elkander.
Uitgebreide phlegmoneuse ontstekingen en veretteringen van de huid, zoo als die vooral na verbrandingen door vaste of vloeibare stoffen ontslaan, worden zeer dikwijls doodelijk, zoowel, en dat het spoedigst, door de hevigheid van de koorts en uitputting der krachten, als ook langzamer door vermindering van de gelieele bloedmassa, door hyperaemieën, ontstekingen van inwendige organen, vooral bij hypostasis der longen,' of door uitputtende sereuse uitzwcetingen, inzonderheid op'het slijmvlies van den darm. In zeldzame gevallen ontstaan na verbrandingen, zoo als wij na verbrandingen van de Imid van den buik waargenomen hebben, uitputtende darmbloedingen, die hoogstwaarschijnlijk door een exsudatief proces veroorzaakt worden.
Somtijds gaat de acute phlegmoneuse ontsteking van de huid in versterf over. Daarover zullen wij later spreken.
De chronische phlegmoneuse ontsteking van de huid veroorzaakt niet alleen op zich zelve] gewigtige blijvende afwijkingen in haar substraat, maar deze verkrijgen ook ten opzigte van het behoud van het geheele organismus in eenige gevallen groot gewigt. In de eerste plaats Iaat zij gewoonlijk eene ook tot het subcutane celweefsel uitgestrekte digte verdikking van de huid — hypertrophiemet verharding — vergrocijing van dezelve met de onderliggende gewrochten achter.
Onder zekere aetio'iogische omstandigheden verkrijgt de onlstokene plaats van de huid de beteelcenis van een vicariërend orgaan van afzondering; de onlbloote huid zondert nevens een meest ondergeschikt proces van granulatie eene dunne, dikwijls zeer scherpe, bijtende vloeistof af. De zelfstandigheid van de cutis wordt hierbij langzamerhand vernietigd, en wanneer de afzondering eindelijk onder gunstige omstandigheden ophoudt en genezing tot stand komt, dan



wordt hare plaats ingenomen door cene vuilbruine, vaat rijke, zeerteedere laag, die gemakkelijk scheurt en gewoonlijk eene overvloedige epidermis in groote platen voortbrengt, welke slechts zeer langzaam verbleekt en de eigenschappen van een wederstand biedend likteekenwecfsel verkrijgt. De gehcele metamorphose doet zich als eene door ontsteking veroorzaakte secundaire atrophie van de huid voor.
Dikwijls eindigt de chronische ontsteking van de huid met verzwering; dit is in de eerste plaats inzonderheid dan het geval, wanneer de chronische ontsteking ten gevolge van uitwendige of inwendige oorzaken spoedig eenen hoogeren graad van hevigheid bereikt, of wel wanneer op nieuw ontsteking ontstaat op cene plaats van de huid, die de verandering in likteekenweefsel ondergaat. Meer of minder spoedig volgt daarop de vorming van etter en ichor, dat is van zweren van verschillende uitgebreidheid en verschillende gedaante.
Meermalen kan men verscheidene van de genoemde uitgangen der ontsteking zoowel naast elkander, als ook gepaard met nog voortdurende ontsteking waarnemen.
3. Furunculaire ontsteking.
Zij komt als furunculus en als anthrax voor; hare zitplaats is de diepere maasvormige laag van de lederhuid en het celweefsel, dat die mazen aanvult. Het oorspronkelijke, omsclirevcne gezwel van de grootte van hennipzaad of van cene erwt, dat langzamerhand groeit, onderscheidt zich voornamelijk door de (reactievc) ontsteking, welke het in eenen vergelijkenderwijs grooten omvang als een krans omgeeft en evenzeer ook in de diepte uitgestrekt is, en welke ontsteking, terwijl zij het huidgezwel met het subcutane celweefsel vast verbindt, met de pijnlijkheid en het hevig gevoel van spanning overeenstemt. Zij brengt, eer zij nog haren hoogsten graad van hevigheid bereikt heeft, een produkt voort, dat men onder den naam van prop kent. Men heeft dit produkt voor gangraeneus afgestorven celweefsel gehouden; het is echter volgens grondiger onderzoekingen een op eene valsche membraan gelijkend voortbrengsel van de ontsteking van het cel-



weefsel in de mazen der lcderhuid, dat is exsudaat. De prop dringt door de lederhuid in hare geheele dikte, cn is reeds voorhanden, eer nog het gezwel zeer duidelijk is; zij hangt voornamelijk innig zamen met het omgevende geinjiciëerde weefsel, tot dat de (reactieve) ontsteking rondom dezelve ettervorming veroorzaakt, en hare uitstooting te weeg brengt. De prop heeft ook werkelijk niets met uitgestooten gangraeneus celweefsel gemeen; zij is exsudaat, dat intusschen eenige celdraden kan bevatten, welker zaïnenhang door de ettering in den omvang van de prop vernietigd is (gendiun, ascuersohn).
In den furnneulus wordt dit produkt enkelvoudig gevormd, in den anthrax daarentegen verscheidene proppen naast elkander; de reactieve ontsteking rondom cu in de diepte is iu overeenstemming met de pijn en het gevoel van spanning zeer aanzienlijk. Wanneer men vóór dat de etlering begonnen is en dus vóór dat de proppen losgeraakt zijn, in den anthrax snijdt, dan ziet men een gelijkmatig rood gekleurd sponsachtig of maasvormig weefsel, waarvan de mazen met proppen gevuld zijn. Wanneer deze in een later tijdperk reeds van het ontstoken weefsel afgescheiden zijn, en de ettervorming staat te beginnen, dan verschijnt iedere prop met eene geleiachtige zelfstandigheid omgeven. Wanneer eindelijk de ettervorming begint, dan raken de proppen geheel los; en ten gevolge van etterachtige smelting van dc wanden der maasvormige ruimten ontstaan gewoonlijk kleinere cn grootere haarden, in welke de proppen vrij rondzwemmen.
In de plaats van dc ettervorming cn van de etterachtige smelting van de weefsels ontstaat als een andere uitgang van het proces ganqraeneuse verwoesting, ten gevolge van de overgroote spanning der weefsels, even als onder ongunstige individuele omstandigheden en soortgelijke uitwendige invloeden , en wel in de eerste plaats in de buitenste huidlaag, die de haarden der ontsteking overtrekt.
In verharding gaat de furunculus hoogst zeldzaam over; in dergelijke gevallen kan hij met vele andere omschreveiic knoestige ontstekingen van de huid verward worden.
Aan den furunculus sluiten zich velerlei (zoogenaamde me-



tastatische, kritische) primitieve en secundaire ontstekingen van de huid aan, die van den furunculus verschillen, in ettering, somtijds ook in verharding overgaan, in het parenchyma wortelen en dikwijls van bijzondere gewrochten van de huid, zoo als voornamelijk van de smeerkliertjes, uitgaan.
4. Exanthematische ontstekingen.
Van deze behooren hiertoe in het algemeen al die acute en chronische exanthematische processen, die onder voorafgaande en vergezellende verschijnselen der ontstekking op één of meerdere afzonderlijke of in groepen geschaarde punten een produkt te weeg brengen, nu eens in den vorm van blaasjes en blazen op de vrije oppervlakte van de cutis onder de opperhuid, dan weder in het parenchyma van dc lederhuid en wel in dat van het corpus papillare, of in de diepere laag van dezelve in den vorm van knobbeltjes met daarop volgende resolutie of etterachtige smelting tot een klein absccs, dat is pwtsi-YOrming, of eindelijk verharding, somtijds met grootere of geringere deelneming van het subcutane celweefsel , in den vorm van knobbels en knobbelvormig infarctus met den gewonen uitgang in verettering en zwering of verharding.
Wij gelooven, dat wij deze processen in zóó verre hier ter geschikter plaatse vermeld hebben, als de anatomie tot hiertoe derzelver zitplaats in de verschillende kliervormige organen van de huid en derzelver uitlozingsbuizen niet met zekerheid aangetoond heeft; ook gelooven wij verder naar aanleiding van het zoo even gezegde de nadere behandeling van dezelve hier te kunnen voorbijgaan], te meer omdat de anatomie niet alleen betrekkelijk de produklen van deze processen tot hiertoe niets dan op zich zelve staande fragmenten geleverd heeft, maar ook omdat de eigenlijke lijkschouwing in hiertoe behoorende gevallen ten opzigte van de veranderingen van inwendige organen, die schoon niet bij alle, toch ontegenzeggelijk bij vele voorkomen en met het lijden van de huid in een wezenlijk verband staan, nog bij lang na niet zoo talrijke en naauwkeurige feiten oplevert, dat men daaruit cene



pathologische anatomie zou kunnen zamenstellen, die op waarheid en praktisch nut aanspraak kan maken.
Dit laatste geldt vooral van de gewoonlijk tot de chronische gerekende exanthematische huidziekten, in zoo ver als men zoowel onder de hiertoe behoorende als ook onder de acute, die bij de erythemateuse huidontsteking aangeduid werden, vele vindt, die, zoo als vooral de variola vera en de scarlatina, dikwijls den dood ten gevolge hebben en tot lijkopeningen gelegenheid geven.
Wij houden het voor doeltreffend, hier de gewigtigste uitkomsten der lijkschouwing bij de genoemde exanthemata in bet algemeen op te tellen, niettegenstaande veel van hetgeen hiertoe behoort deels reeds ter sprake gebragt is, deels nog bijzonder behandeld zal worden.
Aan het op verschillende wijze ontkleurd, somtijds naauwelijks zigtbaar, gecollabeerd exanthema op de huid sluiten zich het naast die in uitgebreidheid en hevigheid menigvuldiger uitstekende erylhemata aan, die de huideruptie aanvullen en meer of minder wezenlijk zijn: de exsudalieve pustulcuse ontstekingen, die op verschillende slijmvliezen in de nabijheid der uitwendige bekleedselen, vooral op het slijmvlies van den mond, den pharynx, de trachea en de bronchi, en buitendien ook op dat van de pisbuis en de scheede voorkomen.
Hieraan kan men de meer of minder in het oog loopende ontwikkelingen van het stelsel der follicuü in het darmslijmvlies, vooral in het ileum, en aan deze eene soortgelijke ontwikkeling der glandulae mesaraicae sluiten;
Aan deze de hyperaemieën en aanzwcllingcn van de milt in verschillende graden.
Hierop volgen de hyperaemieën van de centrale organen van het zenuwstelsel en derzelver vliezen; zeer gewoon is met uitzondering van die gevallen, die in het vervolg nog aangestipt moeten worden, een digter worden van het hersenmerg;
De exsudatieve processen op slijm- en weivliezen, vooral op de eerste, als eigenlijke croupeuse uitzweetingen op de bovengenoemde afdeelingen van de slijmvliezen, croupeuse pneumonieën , croup van den ocsophagus, de maag en darmen; als geleiachtige, etterachtige, sereuse uitzweetingen, vooral



op het darmslijmvlies, in het patetichym van de longen als oedema pulmonum; als uitzweetingen op weivliezen, vooral op dat der hersenen met aanzwelling, vochtigheid en losweeking van de hersenzelfstandigheid — hersen-oedema, op de pleura, enz., zelfs op den inwendigen vaatrok(phlebitis).
De acute zwarte verweekingen van den blinden zak van de maag, van den oesophagus;
I)e gangraeneuse korsten op de algemecne bekleedselen en
in de inwendige organen.
De met deze processen in de vaste deelen parallel loopende veranderingen van de bloedmassa in het lijk; uitstekende strembaarheid van de vezelstof, een toestand van defibrinatre van de bloedmassa, van vloeibaarheid van de vezelstof, een volslagen gebrek aan coagulum met eene bloedmassa, die wat de vastheid betreft waterachtig dun, of eenigzinsdik, kleverig teeraebtis, en van kleur purperrood, tot violet, blaauw, zwart enz. overhellend is. Met de veranderingen van deze laatste soort staan in verband de op bet lijk 111 het oog loopende collapsus, de loodkleur van de huidbekleedselen, vooral van het exanthema, van het spiervleesch, de roode doorzweetingen in de sereuse holten, in de weefsels, vooral de in hetparenchym van vliezige uitbreidingen ,inzonderheid van de uitwendige huid, voorhandene bloedstortingen, in den vorm van ecchymosen, petechiae, sullusies, enz.
In zoo verre zich de exanlhematische processen en wel inzonderheid de acute volgens hunnen aard aan de exsudatieve sluiten, hebben wij hier inzonderheid nog een septisch exsudatief proces te vermelden, dat op de van epidermis ontblootc huid voorkomt, en met de angina gangraenosa (buetokneaü's diphtheritis) zeer veel overeenkomheeft; het zoogenaamde hospiiaalvers ter f.
c) Ulcereuse processen.
De ulcereuse processen zijn in de eerste plaats het resultaat van de behandelde ontstekingen, vooral dan, wanneer zij ten gevolge van uitwendige ongunstige invloeden tot eenen hoogeren graad van hevigheid geklommen zijnde, op dezen



blijven staan of op nieuw dien graad bereiken, of wanneer zij van de andere zijde door eene dyscrasische (inwendige) oorzaak in het leven geroepen of onder den invloed daarvan verloopend , een eigenaardig produkt te weeg brengen, dat de organische weefsels op eene eigenaardige wijze verteert (smelt). Zoo als reeds de ontstekingen zeiven, vooral de menigvuldige exanthematische vormen, velerlei meer of minder in het oog loopende eigenaardigheden vertoonen, die de dyscrasische oorzaak aanwijzen, even zoo en nog meer wordt deze gewoonlijk in de zweer uitgedrukt.
Buitendien vindt men een groot aantal ulcereuse verwoestingen van de huid als metamorphose van oorspronkelijk in de huid zelve of wel in hare nabijheid, dat is in het subcutane celweefsel gezetelde pseudoplasmata, waarvan wij de beteekenis kennen, en als een secundair stadium van ver scheidenc tot nu toe onbekende weefselveranderingen van de lederhuid.
Hiertoe beliooren — grootendeels nog vraagstukken voor gewigtige anatomisch-physikalische nasporingen — al de zweren , die met stoornis van normale of tot behoefte gewordene uitscheidingen in verband slaan en die op aangeborene ' en erfelijk of later verkregene zuivere of gemengde en gewijzigde dyscrasie berusten: de zoogenaamde menstruaal , haeinorrhoidaal-, piszweren, de abdominale, arthritische, scorbutische, psorische, syphilitische en syphiloide, lepreuse, scrophuleuse (tuberculeuse), carcinomateuse en vele met deze verwante kankerachtige zweren. Men ziet aan dezelve meer of minder karakteristieke verschillen betrekkelijk do zitplaats en den vorm, dat is deu aard van de randen en de basis, de grootere neiging om zich in de oppervlakte of in de diepte uit te breiden, en de menigte en vooral de hoedanigheid van haar produkt, waarop de bekende verdeeling, in ronde, ovale, bogtige, vereelte, fungeuse, natte, drooge, enz. steunt.
Even als de zweer vertoont eindelijk, zoo als bekend is, het likteeken velerlei karakteristieke eigenaardigheden.
Van veel belang is de betrekking tusschen de ontstokene en zwerende algemeene bekleedselen en zekere subcutane gewrochten , vooral het pcriosteum en de beenderen, zoo als bijv.



de schedelbeenderen, het scheenbeen, enz.; dit geldt voornamelijk van de dyscrasische ontsteking en hare zweer.
d) Versterf der huid.
Het is een niet zeldzaam verschijnsel, dat zich ten gevolge van stasis en ontsteking des te eerder ontwikkelt, hoe onoverwinnelijkcr de werktuigelijke belemmering van de circulatie is, en hoe grooter in het geheel — het zij door bovenmatige hevigheid der ontsteking of ongunstige uitwendige invloeden — de plaatselijke of de door het geheele organismus uitgestrekte vermindering der zenuwkracht is. Het verschijnt of in den vorm van het vochtig, of in dien van het zoogenaamd droog versterf, van de gangraeneuse roof, de mumificatie. Bij het eerste gaat het weefsel van de huid, nadat zich de opperhuid tot groote of kleine blazen opgezet heeft, die met cene miskleurige, bloederig-ichoreuse vloeistof gevuld zijn, in eene bruinachtige, bruinachtig groenachtige, zwartachtige, lospulpcuse, sphacelcus ruikende massa over; bij het laatste verandert de huid in eene zwarte, tamelijk vaste, drooge korst, die dikwijls door het gas, dal zich in de door vochtig versterf aangedane subcutane weefsels ontwikkelt, in de hoogte geligtwordt.
Zoo als zich het gaugraeneus bederf van subcutane gewrochten op de huid voortplant, zoo breidt het zich ook van deze op de cerstgenoemden uit; liet kan eindelijk beide gewrochten , en in het geheel de heterogeenste gewrochten op eens en te gelijk aantasten.
Voorbeelden van het primair en van het secundair uit ontsteking ontstaan versterf geven de gangracna senilis; de zich op verlammende ledematen ontwikkelende, dikwijls op verschillende plaatsen ontstaande blaauwroode stasis en gangracna ; de gangraeneuse korsten gedurende en na typhus en typhoiden; de gangraeneuse decubitus; de anthrax (pustula maligna); het noma; het versterf, zoo als het ten gevolge van de vcrscliillendste uitwendige invloeden en inwendige oorzaken, in zweren en wonden verschijnt, en het zoogenaamde hospitaalversterf.



Behalve de twee bovengenoemde vormen van het versterf neemt men somtijds cenen derden waar, dat is dien van het zoogenaamde witte versterf (mayo , aschersoiin). De algemeene bekleedselen veranderen in eene geelachtig witte, grijsachtigwitte, gemakkelijk scheurende korst. Wij hebben cenen soortgelijken vorm van de nccrosis van het celweefsel lecren kennen en soortgelijke witte versterfkorsten op wei- en slijmvliezen aangeduid. De voorwaarde tot deszelfs ontstaan is waarschijnlijk bovenmatige spanning — hetzelfde als drukking — van het weefsel, of liever in de eerste plaats van deszelfs haarvaten, door het onlstekingsgezwel, of verwoesting van dezelve bij necrosis van het subcutaan celweefsel (pseudoerysipelas).
e) Pseudopl asmata.
Ook hier kunnen wij bij wijze van inleiding de opmerking niet onderdrukken, dat juist aan de tocgankelijkste pseudoplasmata der algemeene bekleedselen tot lieden toe slechts eene zeer fragmentarische anatomische behandeling te beurt gevallen is, welligt of althans gedeeltelijk wegens derzelver schijnbaar gering gewigt, zoowel op zich zelvcn als met betrekking tot het lijden der inwendige organen, dat in concrete gevallen tot de lijkschouwing aanleiding geeft, en waarom de onderkenning derzelve tot heden op de uiterlijke kenteekenen is gebaseerd geworden,
1. Tot de op celweefsel gelijkende nieuwe vormingen behooren:
a) De op wratten gelijkende weeke gesteelde aanhangsels , welke het zoogenaamde molluscum simplex vormen; de zakvormige uitzettingen van het corium bevatten celweefsel op verschillende trappen van ontwikkeling. Somtijds vindt men daarbij een weinig vet.
li) De zoogenaamde vleeschachtige uitwassen van den uitwendigen neus, de zoogenaamde woekerende neus; — zij vertoonen eene woekerende vorming van corium en celweefsel.
c) De condylomata, — uitwassen, die vooral in den omtrek van de genitaliën en den anus, op het slijmvlies van de



eerste voorkomen, somtijds weeker, somtijds eenigzins hard, in gedaante nu eens breed en glad, dan weder spits en gesteeld, en zeer dikwijls naar boven in den vorm van moerbeziën, bloemkool, hanekammen ontwikkeld. Zij bestaan, onder eene laag van opperhuid (epithelium) die dezelve overtrekt, wezenlijk uit nieuw gevormd celweefsel, en wortelen in het corium, waarbij de spitse, die, zoo als men weet,hardnekkiger zijn, dieper zitten (simon). — Tot deze moet men hoogstwaarschijnlijk die uitwassen rekenen, die bij de tropische pians, die velen voor syphiloiden houden, en de verschillende Europcesche kustziekten, bijv. de radesyge enz. voorkomen.
2. Vetgezwellen. Zij zijn gewoonlijk aangeboren, somtijds is er slechts één, somtijds zijn er meerdere op verschillende plaatsen van bet ligchaam voorhanden. Zij bestaan in rondachtige, kogelige, meest gesteelde kolfvormige uitwassen, die somtijds lot eene aanzienlijke grootte aangroeijen en uil een verlengsel van de huid bestaan, dat velweefsel insluit, hetwelk aan de basis of aan den hals van het gezwel in den vorm van eenen steel als het ware als een voorgevallen lapje subculaan vet met den panniculus adiposus in verband staat. De epidermis is aan dezelve somtijds zeer donker gekleuid, met pigment voorzien (naevus lipomatodes, walther) en somtijds groeijen ongewone haren op dezelve. Als een aangeboren gebrek bestaat overigens naevus op andere plaatsen naast dezelve. — In cenige zeldzame gevallen ontwikkelen zich deze lipomata ook in latcren leeftijd.
5. Vezelachtig weefsel. Het komt in de verdikte huid na herhaalde of chronische erythemata en in de knollen en knoesten bij elephantiasis, enz. voor. Buitendien vormt het het parencliym van likteekens.
4. Wij brengen hiermede om redenen der waarschijnlijkheid het pseudoplasma in verband, dat alibert Iceloide genoemd heeft. Het schijnt uit vezelachtigen callus te bestaan, waarmede ook het uiterlijke aanzien van hetzelve, dat aan een likteeken herinnert, overeenstemt. Het keloide komt in vele verscheidenheden voor; het vormt eene niet zeer groote harde of vereelte plaats in de huid, die somtijds eenvoudig plat, of iets



verheven, of ingedrukt, wit of lichtroodachtig, rood, somtijds strengvonnig is, en in beide gevallen dikwijls in witte of roode verhevene lijnen of verlengsels uitloopt (wakrf.n's spinvormige vin). liet is meest afzonderlijk aan liet bovenste gedeelte van den stam, aan de ledematen, inhetgezigt, slechts in hoogstzeldzame gevallen in grooten getale voorhanden.
In het algemeen gaat het slechts zeer zelden in verzwering over, en deze kan somtijds boosaardig zijn; zeker is het, dat eene dyscrasie ten gronde ligt, maar de aard van dezelve is niet bekend, en het is vooral nog steeds de vraag of deze carcinomateus is.
S. Anomale beenzelfstandigheid is in de huid hoogst zeldzaam; wij hebben slechts één enkelen keer in de zelfstandigheid van een likteeken aan den stam eene langwerpigronde geelachtige, harde, hobbelige, oneffene, op been weefsel gelijkende plaat ingeweven gevonden, die ongeveer de grootte van eenen daalder had. Zij stemt geheel overeen met de vormingen van beenaarde, die zich in vezelachtige exsudaten op weivliezen ontwikkelen.
G. Teleangiectasie is, zoo als bekend is, bijna altijd aangeboren als naevus vascularis, en wel nu eens in den vorm van verzadigd roode, blaauwroode vlekken van verschillende grootte en gedaante — als vuurvlek, dan weder in den vorm van roode gezwellen, die de gedaante van kersen, aardbeziën, moerbeziën en diergelijke nabootsen, en duidelijker dan de eerstgenoemde voor eene voorbijgaande zwelling vatbaar zijn — dupuytren's tumeurs érectiles, splenoiden van anderen. Zij ontwikkelen zich echter stellig ook in lateren leeftijd, als gewrochten, die op zich zelf en oorspronkelijk volstrekt goedaardig, vooral niet carcinomateus zijn. Desniettegenstaande kan de teleangiectasie bij carcinomalcuse cachexie buiten tegenspraak de zitplaats van kankervormiüg worden, en dan heeft men hierin eenen kankervorm, dien men tot heden voor eenen bijzonderen heeft laten gelden, ofschoon hij geenszins wezenlijk is, maar op eene toevallige complicatie berust, de fungus haematodes culis.
De teleangiectasien bestaan uit een net van uitgezette haar-



vaten, in ccnc grondlaag van teeder, gedeeltelijk niet ont • wikkeld celweefsel.
7. Melasma, melanose (goedaardige). Hiertoe behoort zoowel de zwarte kleur, die men in eenige zeldzame gevallen over het geheele ligchaam verspreid waargenomen heeft, en die meermalen tot enkele plaatsen van het ligchaam, vooral tot de onderste ledematen bepaald, voorkomt, als ook en wel inzonderheid de ophooping van een donker zwart pigment in den vorm van kleine verhevene punten en op beziën gelijkende gezwellen aan den stam en in het gezigt. De zitplaats van de afzetting van het pigment is de oppervlakte van de huid; bij den laatsten vorm ook haar weefsel zelf. Het melasma komt alleen bij oude, versietcne, cachectische indiv'r dus voor, en is natuurlijk niet met cancer meianodes te verwarren.
8. Cysten. Nieuw gevormde beurzen komen in de huid niet voor; daarentegen ontaarden de smeerkliertjes van de huid niet zelden in groote beurzen — over welke wij later nog moeten handelen — en dikwijls vindt men in het celweefsel onder de huid cysten, die op verschillende wijze in eene nadere betrekking tot de lederhuid slaan. Een zeer gewone inhoud van de cysten, die in de ziekelijk uitgezette smeerkliertjes zelfs altijd voorkomt, is cholestearine, en hieraan sluit zich
9. Het voorkomen van het cholesteatoma in den vorm van eene laag op opene ulcereuse plaatsen van de huid. Wij hebben gezien, dat het in dezen vorm niet alleen, zoo als anderen gezien hebben, op kankerzweren, maar ook in groote massas op eene verzwering van de huid van de regterknie, die door verbranding te weeg gebragt was, woekerde.
10. Tuberlcel. Eene tuherculosis van de algemeene bekleedselcn schijnt op die wijze, waarop zij op en in slijmvliezen, in wcivliezen, in parenchym, enz. voorkomt, niet Ie beslaan; op zijn minst is haat beslaan volstrekt twijfelachtig. Intusschen ziet men op zweren, die zich uit vele exanthematische huidziekten van cenen zoogenaamden scrophuleusen aard ontwikkelen, een produkt, dat aan den smeltenden tuberkel, den tubcrkcl-elter, gelijk is, en daarbij eene



gedaante van de zweer, die op die van de gewone tiibcrkelzweer op slijmvliezen en wel vooral op het darmslijmvlies gelijkt.
Buitendien is de huid aan eene ulcereuse smelting onderworpen , die, van smeltende tuberculeuse watervaatsklieren, van tuberculeuse afzettingen in het celweefsel onder de huid, van zwerende beentuberkels uitgaande, gewoonlijk minder duidelijk het tuberculeus karakter vertoont.
11. Carcinomata. De kanker en de kanlcerzweer van de huid zijn menigvuldig voorkomende verschijnselen. Behalve dat de huid zeer dikwijls in de kankerachtige ontaarding en verzwering van onderliggende weefsels betrokken wordt, en inzonderheid de kankers van het celweefsel onder de huid en de daarin liggende kliervormige organen, zoo als vooral van de borstklieren, de watervaatsklieren, doorgaans zeer spoedig in eene zeer naauwe betrekking tot de huid zelve treden, komt de kanker ook oorspronkelijk daarin voor, en wel voor zoo ver wij weten als fibreuse kanker (scirrhus) en als cancer medullaris.
a) De fibreuse kanker verschijnt in de huid in den vorm van eenen knobbel, die gewoonlijk afzonderlijk slaat, rondachtig, rondachtig-hobbelig, zeer dikwijls plat, zelfs dieper dan de oppervlakte der huid, met een navelvormig kuiltje voorzien, hard, vast als kraakbeen, onbewegelijk, en van de grootte van hennipzaad, eene erwt of hazelnoot is, uitwendig óf glad en glinsterend, óf, en wel zeer dikwijls, met eene dorre, bladerig-scbubbige epidermis bedekt, dikwijls een weinig donkerder dan de huid in den omtrek. Somtijds is de knobbel bij eene naauwkeurige bezigtiging in de buitenste lagen doorschijnend. Hij komt vooral in het gezigt, aan de lippen, aan den neus, somtijds echter ook op andere plaatsen van het ligchaam voor, en gewoonlijk is het primaire kankergewioclit de eerste der later in verschillende organen na elkander verschijnende kankers. In ecnige zeldzame gevallen bereikt hij eene aanmerkelijke grootIe, terwijl hij tot eene hobbelig-knobbelige massa boven de huid in de hoogte groeit.
b) De cancer medullaris van de huid is in tegenoverstel-
I 7



ling van hetgeen zoo even van den fibreuseu kanker gezegd is, gewoonlijk secundair; hij paart zich namelijk spoedig met groole carcinomateuse pscudoplasmata, die oorspronkelijk in subcutane gewrochten ontstaan zijn, of wel, van verder verwijderde deelen komende, ouder het toenemen, deze en eindelijk ook de huid in hunne ontaarding medegesleept hebben, terwijl hij in hunnen omtrek in den vorm van alzonderlij ke of zamenvloeijende knobbels in de lederhuid woekert; hij voegt zich spoedig bij den kanker van een ol liever van meerdere organen, en is een gedeeltelijk verschijnsel van eciie uitgebreide, ja zelfs van eenc algemeenc kankeiproductie. Hij verschijnt in den vorm van meestal talrijke, over groole plaatsen van hel ligchaam, vooral over den stam verstrooide knobbels van de grootte van eene erwt of hazelnoot, en wordt in de eerste plaats naast soortgelijke gewrochten in hclsubculaan celweefsel gevonden. Hij onderscheidt zich ook hier als een witachtig, roodachtig wit, somtijds tamelijk vast, spekkig-mergachtig, somtijds weeker, als lierseumerg losser, en zelfs als melk vloeibaar pseudoplasma, dat eene aanzienlijke grootte bereikt. Meermalen, en wel gewoonlijk in overeenstemming met den gelijken aard van de priInaire kankergewrochten, die hem tot basis versückken, bevat hij pigment in eene verschillende hoeveelheid en gaat zoo in cantor meianodes van de huid o\er. l)e in hel begin over den mergknobbel nog aanwezige huidlaag is gespannen, nu eens glad en doorschijnend, dan weder ruw door afschilferende epidermis• later, wanneer de knobbel doordringt, wordt zij nat, de knobbel wordt met eene roof bedekt, en men ziet eene merkwaardige vlokkige ontwikkeling van het corpus papillare, een verschijnsel, dal volgens de opgaven van hen, die den schoorsteenvegcrskanker waargenomen hebben vooral bij dezen in ecnen uitstekenden graad schijnt voor te komen. — Somtijds worden zijne elementaire deeltjes in eene vooraf bestaande tclcangicctasic al gezet, of men ziet bij het ontstaan op eene gezonde plaats van de huid eerst eene bovenmatige ontwikkeling van de vaten van de huid; het gevolg hiervan is vooral in het eerste geval een ongewoon vaatrijk kankergewrocht, nat wc-



gens deze complicatie den naam van fungus haemalodes verkrijgt.
Als bijzondere verscheidenheden moeten hier de schoor steenvegerskanker en alibebt's ivoorachtige kanker van de huid vermeld worden.
De schoorsteenvegerskanlcer schijnt van medullairen aard te zijn. Hij begint, zoo als bekend is, bijna altijd aan den balzak met cenen vrij harden kleinen knobbel of een wratvcrmig uitwas, dat, na een' tijdlang als zoodanig bestaan ie hebben, rood^ ontveld, nat en met korsten bedekt wordt, onder deze zeer ontwikkelde papillae vertoont, en eindelijk in eene zweer met ongelijke, harde, opstaande randen overgaat, terwijl zich gedurende deze veranderingen in den omtrek nieuw knobbels ontwikkelen. Door de verzwering van deze laatsten neemt de oorspronkelijke zweer het eerst in de vlakte toe, de knobbels ontwikkelen zich daarbij tot fungeüse, bloemkoolachtige woekeringen, en eindelijk dringt de metamorphose naar beneden. Na voorloopige infiltratie en volharding van de tunica dartos en vaginalis, en versmelting van deze met de tcsticuli, ontstaat verzwering van de ballen Zelve, terwijl eindelijk de naburige watervaatskücrcn en de funiculus spermaticus lol in de buikholte ontaarden.
I)e ivoorachtige huidkanker van alibebt is eene uitgebreide ontaarding van de huid, en komt zonder twijfel slechts als een secundair verschijnsel, als eene ontaarding van de huid voor, die bij eenen hoogen graad van algemeene kanker-dyscrasie door subcutane kankergcwrochten voorlgebragt wordt. Boven scirrheus celweefsel onder de huid verschijnt de cutis onbewegelijk, vast; zij is daarbij wil, glad en een weinig doorschijnend, terwijl de vastheid van het geheel buitengemeen groot is. Ofschoon men waarschijnlijk de kwaal hoogst zeldzaam zoo ontwikkeld zal zien, als ambekt haar gezien heeft, heeft men toch van tijd tot lijd gelegenheid kankerachtige ontaardingen van de huid waar te nemen, die eenigzins gelijken op hetgeen alibebt als carcinome eburnö beschreven heeft. Het is geheel onzeker, lot welken kanker-
vorm hij naar den elementairen bouw behoort; volgens den
7*



habitus der zieke plaatsen zou hij ia (lc eerste plaats vezel-
achtia moeten zijn, 
ï>e leankermeer ontstaat op de bekende wijze uit het een of ander van de genoemde kankergc wrochten, doordien dit onder de verschijnselen van hyperaemie en ontsteking in het gewrocht zelf en in deszelfs omtrek, te weten zwelling, don kerder kleur, vaatrijkheid, vooral onder den vorm van fungusvorming enz. losser wordt, zich splitst, en ichor voortbrengend in eeuen vloeibaren toestand overgaat, terwijl rondom hetzelve dat is in het weefsel, dat de randen en de basis der toekomstige zweer uitmaakt, nieuwe kankermassas in den vorm van infiltratie of nieuwe knobbels afgezet worden. 1 c ze metamorphose van den kanker gebeurt even als de smelting van de secundair inde zweer afgezette kankermassa met of zonder fungeuse woekering. Het eerste onderscheidt ook hier voornamelijk de medullaire kankerzwecr, en tegenover deze verdienen de kankerzweren opmerking, bij welke de vernietiging van de weefsels niet alleen zonder duidelijk voorafgaande kankerachtige ontaarding, maar zelfs zonder noemenswaardige ichorvorming plaats heeft. Onbetwistbaar hebben zulke zweren dikwijls oorspronkelijk tot grondslagen eenrwj de bovengenoemde kankergewrochtcn, doch met alUjd^daar zu zich somtijds op secundaire wijze uit allerlei verwondingen en ulccreuse opene plaatsen ontwikkelen. Deze zweren, die zoo dikwijls vooral in het gezigt uitgebreide verwoestingen aanr,gten, en die men gewoonlijk voor kankerachtige houdt om de verwoesting, waarin alle weefsels zonder onderscheid betrokken worden, en om hare hardnekkigheid, behoeven in alle opzisten herhaalde nieuwe en naauwkeurige onderzoekingen.
10 Parasiten. Op en in de huid komen behalve velschillende soorten van pediculus, de Acarus scab.ei eri zonder twijfel nog andere acari, en in het subcutaan celweefsel de bo ven (bl 10) reeds aangehaalde Filana medinensis voor.
Van plantaardige voortbrengselen moeten de in de puisten van de porrigo favosa voorhandene drmdschimmels ver meld worden; zij vormen oorspronkelijk de afwijking, en i li ril ligt buiten twijfel het wezen der geheele ziekte.



AANHANGSEL.
Afwijkingen in de zweetkliertjes en de smeerkliertjes.
A. Dc zweetkliertjes cn hunne uitlozingsbuizcn worden zonder twijfel dikwijls genoeg en op verschillende wijze primair of secundair ziek in velerlei exanlhematische vormen, maar tot op heden is er nog niet veel ontdekt op dit veld, waarvan de anatomische bewerking voorzeker met groote moeijelijkheden gepaard gaat. Onze kennis strekt zich niet verder uit dan lot dc meest symptomatische afwijkingen, die het sccretum, dat is het zweet, met betrekking tol deszelfs hoeveelheid cn physikalische eigenschappen vertoont; de chemie heeft tot op heden slechts over eenige in het oog loopende gevallen eenig licht verspreid, want aan hare onderzoekingen slaan niet minder talrijke hinderpalen in den weg.
B. Dc snieerkliertjes cn hunne uitlozingsbuizeu zijn be halve dat zij zeker dc eigenlijke oorspronkelijke zitplaats van vele cxanthematische processen zijn, vooral dikwijls aan ccne ziekelijke uitzetting door het in dezelve opgehoopte en dikker geworden secretum onderworpen. Dc geringere cn zeer gewone graad van uitzetting van de uitlozingshuizcn der smeer kliertjes vormt dc comedones in den bekenden vorm. De ophooping van het secretum in het klierzakje zelf veroorzaakt het ontstaan van witachtige rondachlige gezwellen van de grootte van gcrstkorrelljes. Bij eencn hoogeren graad konil liet met dc uilzelling zoo ver, dat de klierzak benevens deszelfs ductus cxcrelorius of zonder dezen tot ecnen zak ontaardt, die zoo groot is als ecne erwt of hazelnoot, en dikwijls nog grootcr; in het ccrslc geval is hij naar builen open, of wel in het tweede geval van dc uitlozingsbuis afgesnoerd en in de rondte afgesloten, en bevat ecne witachtige, bladerigc op vet cn was gelijkende, vaste, of ook brijigc, vcltige kleverige zelfstandigheid, die uit cpidermisplaatjcs cn gekristalliseerd vet beslaat. De zieklc ontwikkelt zich in al de genoemde vormen inzonderheid in de meer ontwikkelde snieerkliertjes van het gezigl, aan het bovenste gedeelte van den stam, op den rug en in den omtrek der teeldcclen.



Dc zieke smecrklierljes v«roorzaken dikwijls ecuc ontsteking van de aangrenzende lederhuid in den vorm der acne, cene ontsteking, die somtijds in verettering der folliculi, en dikwijls ook van de daartoe behoorende haarbolletjes overgaat, terwijl er een klein likteeken overblijft, somtijds in verharding (<acneindurata), en van deze in langzame resolutie overgaande.
In de grootere zakjes der smeerklicrljes ontstaan uit de massa der epidermis dikwijls hoornachtige uitwassen, hoornvorming , waarover beneden nader zal gehandeld worden. In andere gevallen verdikt de inhoud daarvan tot concretie
van kalkaarde.
Het voorkomen van een condyloma in een klierzakje als condyloma subcutanevm (iiadk) is een hoogst belangrijk verschijnsel, dat juist daarom herhaald onderzoek vordert.
Het secretum van de smeerkliertjes wordt somtijds in overvloedige hoeveelheid afgezonderd en op de oppervlakte van de huid uitgestort (seborrhagia). Hier verdroogt het tot dunne witachtig glinsterende plaatjes, of wel tot dikkere vuile, op het gevoel vettige laagjes.
Afwijkingen in het hoomweefsel, dat is in de epidermis, de nagels, de haren.
A. De epidermis vertoont menigvuldige afwijkingen: zij zijn echter lot lieden niet nauwkeurig bekend, en vooral hare betrekking tot dc ziekten van de huid behoort nog veelvoudig te worden onderzocht.
1. Zij wordt zeer dikwijls in overvloed gevormd,en daarbij worden öf de buitenste lagen beurtelings in de gedaante van zemelen, schubjes, groote zamenhangende lappen, enz. afgestooten, öf de elementaire gewrochten worden over en naast elkander opgehoopt, waardoor de verschillende secundaire vormingen ontslaan, zoo als die van vereeltingen, van likdorens, van schubben en platte, convexe of concave schilden, van cilindervormige of kantige platen en soortgelijke uitsteeksels en stekels. Zulke afwijkingen zijn of slechts tot enkele plaatsen van verschillenden omvang bepaald, of wel met uitzondering van enkele plaatsen over liet geheele lig-
chaam verspreid.
Als liet ware in tegenoverstelling van het gezegde ziet men



niecsl ten gevolge van eene even voorafgegane afstootiug de opperhuid op velschillende plaatsen in het oog loopend dun, teedcr en daarom doorschijnend.
9. Uit eene onregelmatige opeenstapeling van dc elementaire gewrochten van de opperhuid, ontstaan bij gelijktijdige hypertrophie de bovengenoemde afwijkingen in.de gedaante van het epidcrmisbckleedsel. Wij zullen van dezelve beneden bi j de anomalien van de structuur der epidermis spreken.
5. De afwijkingen in dc kleur der huid berusten zoo als bekend is grootendeels op die van de epidermis. Hare cellen bevatten namelijk een vooral in de diepere laag waar te nemen geel, bruin, zwart pigment in verschillende hoeveelheid; een toestand, dieniet alleen individueel cn als eene eigenaardigheid van hel ras gevonden wordt, maar die ook als verkregene afwijking voorkomt, somtijds tol enkele plaatsen beperkt, somtijds over het gcheelc ligchaam verspreid; en deze afwijking is van te meer belang, daar met dezelve niet alleen in het oog loopendc veranderingen van den habitus van het hoofdorgaan en deszelfs afzonderingen, maar ook verschillende afwijkingen van inwendige organen gepaard gaan, die eene groote verandering in de gcheelc vegetatie aanduiden. Op eene bijzonder in het oog loopende wijze is in de aangeborene uaevi het pigment opgehoopt en de lileur van de huid verdonkerd.
Een gebrek aan pigment komt aangeboren in het albino ismus , verkregen in liet achroma {vilUi/jo) voor ; liet eerste kan algemeen of plaatselijk zijn, het laatste is oorspronkelijk altijd plaatselijk, kan echter ten laatste algemeen worden.
4. De vastheid van de epidermis kan in zoo verre afwijkend zijn, als zij somtijds meer of minder in het oog loopend vochtig, in andere en wel meer gewone gevallen zeer droog cn dor is. Op dezen laatstcn toestand berust dc neiging van de epidermis tot hel afschilferen in de gedaante van zemelen, schubben, zoo als men dit bij talrijke zelfstandige huidziekten, buitendien echter ook als symptomatisch verschijnsel bij collapsus, vooral wanneer deze door kanker veroorzaakt wordt, waarneemt. Even zoo veroorzaakt hij in die gevallen, in welke dc epidermis boven dc zieke plaatsen vau de huid lol eene dikkere laag opgehoopt is, klooljcs, scheur-



tjes (rbagades), die, zoo als men weet, niet zelden, door hare geheele dikte heengaande, lot in de cutis zelve reiken.
S. Dikwijls ondergaan de elementaire gewrochten van de epidermis in hunne rangschikking onderling onregelmatige structuurveranderingen, niet alleen ten gevolge van eenvoudige bovenmatige ophooping, maar ook veroorzaakt door eene gelijktijdige bovenmatige ontwikkeling van het corpus pnpillarc der huid en velerlei andere toevallige omstandigheden, die men in het algemeen tot eenen meer ontwikkelden bladerigen en eenen schijnbaar vezelachtigen bouw kan terugbrengen. Hiertoe behooren de bovengenoemde afwijkingen in de gedaante van het epidermis-bekleedsel.
De vereelting, tyloma, uit eene eenvoudige ophooping van epidermis in de gedaante van over elkander liggende bladeren bestaande.
De likdoren (clavus, eksteroog), eene wigvormig in de lederhuid dringende (pijnlijke) vereelting van geringen omvang.
De schubben en de convexe, platte, uitgeholde (concave) schilden vertoonen eenen bouw, die door een exsudaat, dat tot korrelige aggregaten verdroogd is, en door etter onduidelijk is geworden; de cilindervormige kantige platen, uitsteek> seis en stekels daarentegen, die eveneens elementair uitepidermisplaten bestaan, eenen vezeligen bouw, en eenen soortgelijken vindt men ook in de horenachtige uitwassen, do horens. Zij woekeren altijd op eene — schoon niet altoos even hevig — ziekelijk aangedane cutis, terwijl deze onder dezelve buitengewoon saprijk, losgeweekt, bloedrijk, hypertrophisch verschijnt, maar vooral in hare oppervlakkige laag tot paddestoel-, kegel-, draadvormige, vlokkige, en zelfs verlakte papillae ontwikkeld is. Zóó vertoont zij zich, zoo als bewezen is, inde eigenlijke ichthyosen, en op eene soortgelijke wijze hoogstwaarschijnlijk in de zachtere verwante vormen van pityriasis, psoriasis en lichen, terwijl men de primitieve en secundaire veranderingen van het huidweefsel bij lepra niet kent.
De horens, cornua cutanea, groeijen óf op eene cutis, die op de genoemde wijze ziekelijk aangedaan is, óf zij komen uit de diepte voort, terwijl zij uit een beursje en wel uit eenen ontaarden folliculus sebaceus hunnen oorsprong nemen. Men heeft ze op verschillende plaatsen van het ligchaam,



vooral echter op het behaarde gedeelte van het hoofd en op het voorhoofd, zelfs op het praeputium en de glans waargenomen ; somtijds en wel gewoonlijk is er slechts één, zeldzamer zijn er twee of meer voorhanden; zij bereiken wel eens eene zeer aanzienlijke lengte van verscheidene duimen en de dikte van eenen vinger; somtijds zijn zij regt, in andere gevallen gedraaid en krom, gewoonlijk eenvoudig, maar ook gesplitst, aan de basis altoos iets breeder, hooger cijlindervormigof ook met stompe kanten, en aan bet vrije uiteinde meestal spits. De kleur is meest vuil-bruinachtig zwart. Verscheidene malen heeft men eene spontane afslooting van dezelve waargenomen, die zich in regelmatige tijdperken herhaalde. Even als na deze afstooting ontstaan zij op nieuw, wanneer zij toevallig of opzettelijk weggenomen worden, ten zij ook te gelijker tijd de plaats van de huid die dezelve voortbrengt — matrix — verwoest wordt. Zij komen meer bij het vrouwelijke geslacht en ook meer op hoogeren leeftijd, dan in andere tijdperken voor.
B. De nagels heeft men
1. in eenige zeldzame gevallen allen, of alleen aan eenige vingers of teenen zien ontbreken. Zeer dikwijls komt dit gebrek aan niet ontwikkelde overtollige vingers of teenen voor. — Bij versmoltene vingers of teenen vindt men ook de nagels tot ééne plaat versmolten.
Een overtal vindt men op verschillende wijzen, daar niet alleen met overtollige ontwikkelde vingers of teenen, maar ook wanneer de verdubbeling van de eindphalanx slechts aangeduid is, overtollige nagels voorhanden'zijn, en ook eindelijk somtijds één vinger of één teen eenen dubbelen nagel draagt. Zoo heeft men ook het verschijnsel van eenen nagel na het verlies van de eindphalanx aan het tweede of het eerste lid van eenen vinger en zelfs aan de stomp van den metacarpus.
2. De grootte en gedaante is aan menigvuldige aangeborene en verkregene afwijkingen onderworpen; vooral menigvuldig en belangrijk zijn delaatsten. Van deze bereikt vooral een bovenmatige groei met gelijktijdige verdikking en misvorming -van de nagels uitstekende graden. Zij worden verscheidene duimen lang, wanstaltig dik, en zijn als horens en klaauwen gedraaid en krom. Eene slordige behandeling



derzelve, vooral wanneer liet gebruik der ledematen Ic gelijk verzuimd wordt of onmogelijk is, is het voornaamste acliologisch moment; andere redenen zijn zoo goed als onbekend, wat ook van die gevallen geldt, waar de woekering van de nagels met hoornvorming enz. gepaard gaat.
In tegendeel ziet men oenen belemmerden groei aan de, nagels van verlamde ledematen, gedurende de genezing van beenbreuken (güntheh) , een kwijnen zonder of met gelijktijdige misvorming; het eerste als eene verkleining der nagels', die met de atropine der beenderen der plialangen overeenstemt, het laatste als eene afwijking, die ten opzigte der aetiologie en het verband met somtijds voorafgaande en gelijktijdige ziekten wederom raadselachtig is. Bij oude cn jonge voorwerpen verliezen enkele en eindelek alle nagels hunnen glans en hunne gladheid, cn houden op in de lengte te groeijen, terwijl zij in de dikte nog toenemen. Zij worden voorts droog en splijten; eerst worden alleen de bovenste kortere plaatjes en eindelijk de gelieele nagel afgestooten, waai' bij de onderliggende matrix van denzelven langzamerhand de hoedanigheid van de overige algemeene bekleedsclen aanneemt en geenen nieuwen nagel meer voortbrengt. Somtijds blijft de ziekte, hoewel niet geheel, toch gedurendo eenigen tijd daarbij staan, dat kleine hobbelige stompen van den nagel d'igt bij den wortel overblijven; in andere gevallen begint de nagel aan de zijranden te verdorren, verwijdert zich van de onderliggende iiuid, krimpt in de hoogte, enz.
De gedaante van den nagel vertoont nog inzonderheid velerlei afwijkingen, onder welke zich hunne convexe gedaante bij uitstekende cyanose onderscheidt. Buitendien ondergaan de nagels bij lepra, plica polonica, syphilis, enz. verschillende misvormingen, en eindelijk zijn, zoo als bekend is, nieuw gevormde nagels aanvankelijk gewoonlijk misvormd.
5. De vastheid cn het weefsel der nagels verandeil dikwijls en wel óf onafhankelijk van ziekte van de epidermis , of ten gevolge daarvan. Hunne zelfstandigheid wordt v ooi al bij de bovengenoemde ziekten der huid en der hpren losgeweekt, saprijk en te gelijk miskleurig, of in tegendeel dmog., glazerig, broos, gcsleufd, enz.
De lederhuid, die den nagel omgeeft, wordt zoo als bc-



kend is, dikwijls de zitplaats van ccnc acute of chronische ontsteking (paronychia), die gewoonlijk mei verettering of afstooting van den nagel eindigt, en wanneer dc nagel, zoo als men zegt, in de tecnen ingegroeid is, somtijds van eene aanzienlijke vleeschwoekering vergezeld gaat. Behalve bij anderen, komt zij bij scrophuleuse en syphilitische voorwerpen met den uitgang in specifieke verzwering voor.
C. Aan de haren kan men menigvuldige afwijkingen waarnemen.
1. Men vindt een volkomen ontbreken zoowel, als ook een plaatselijk aangeboren gemis (alopecia connala) — een gebrek, dat dikwijls alleen in eene latere haanvording bestaat, maar in eenige gevallen het gansche leven voortduurt. Het plaatselijk gebrek kan zelfs al het hoofdhaar of al de schaamharen betreffen, of het beperkt zich lot kleinere omschreve • ne plaatsen, die kaal blijven.
Dikwijls komt het verkregen gebrek aan haren (alopecia , calvities) voor; het is soms weder voorbijgaand, zoodat dc verloren haren door nieuwe vervangen worden, of wel blijvend. Het laatste ontstaat bij grijsaards, nadat de haren eerst grijs geworden zijn, bij jongere lieden, zonder dat eene zulke kleurverandering voorafgaat. Bij de laatsten bepaalt zich het verlies der haren eerst tot enkele plaatsen, die, zonder dat elders de groei der haren lijdt, geheel kaal worden, en zich allengs vergrooten. Buitendien kunnen de haren voor altijd verloren gaan, zoowel ten gevolge van verschillende ziekten en ontaardingen van de behaarde gedeelten der huid, als ook wegens algemeene zwakte, dyscrasische toestanden, zoo als bijv. syphilis enz.
Aan de andere zijde komt een bovenmatige groei der haren voor, doordien de haren niet alleen op de gewone plaatsen ongewoon digt (talrijk) zijn en eene ongewone lengte bereiken, maar ook op ongewone plaatsen voorkomen, en eindelijk op eenen ongewonen lijd te vroegtijdig te voorschijn komen, of in hoogen ouderdom op nieuw groeijen. Hiertoe behoort de ongewone digtheid en lengte van het hoofdhaar bij vrouwen, die van de baardharen bij mannen en van de schaamharen inzonderheid bij dc eersten; de bedekking met haar (hirsuties) van bet geheele ligchaam of vooral van enkele gedeel-



len, zoo als van de schouders, den rug, den buik (zoo als osiander die boven den navel van cene zwangere zag ontstaan), van do onderste ledematen bij beide geslachten, het groeijen van cenen baard bij vrouwen, van baren bij de hcmicephalie tot aan de wenkbraauwen en den Wortel van den neus, bij spina bifida, waar zij aan beide zijden van de spleet eene streep in de lengte vormen, op naevi, enz.; voorts de rijkdom van haar bij pasgeborenen, het vroegtijdig verschijnen van de schaamharen, de herstelling der haren bij oude lieden, enz. — Overigens ziet men dikwerf overvloedige haarvorming op zekere plaatsen, terwijl andere slechts met weinig haar voorzien zijn, zoo als men dit vooral vindt, waar bij cene oorspronkelijke armoede aan hoofdhaar of vroegtijdig uitvallen van hetzelve een sterke baard voorhanden is.
Ook behoort hiertoe nog behalve andere afwijkingen het voorkomen van haren op slijmvliezen en op de binnenste vlakten van cysten (tumores cystici). Het laatste komt bijna altijd met vorming van vet en zeer dikwijls van lauden voor, waardoor men aan het vereenigd gebrek aan haar en tanden (danz) , en van de andere zijde aan de hernieuwde tandvorming herinnerd wordt, wanneer bij oude lieden de haren op nieuw groeijen. Het menigvuldigst komen diergelij ke cysten in de vrouwelijke geslachtsdeeleu, en wel in de ovarien voor. De baren liggen, zoo als men weet, gewoonlijk alle of voor een groot gedeelte los, door het te gelijk aanwezige vet hccngevlochten, of als een kluwen in eenen zak opéén gepakt, maar op den binnensten wand van denzelven ziet men meest op platen, die op lederhuid gelijken, de poriën, uit welke zij gegroeid zijn of waarin zij nog steken. Hunne outwikkëling hier is dezelfde als die van de normale haren.
Eindelijk heeft men in onregelmatige secreta van de uitwendige huid en van verschillende slijmvliezen mikroskopi-
sclie haren ontdekt.
2. Wat de lengte en dikte betreft, zoo ziet men som tijds een bovenmatig groeijen in de lengte van het haar, vooial van het hoofdhaar, waarbij dit te gelijk cenc aanzienlijke dikte heeft. Gewoonlijk gaat deze hyperlrophic met digthcid van het haar gepaard, en deze kan zoo sterk worden,



dat, zoo als voorbeelden bij vrouwen tooncn, cenc vermagering van het ligehaam cr liet gevolg van is.
Menigvuldiger vindt men eene verdunning van het haar als een gevolg van atrophie van de matrix, waarbij het ophoudt te groeijen, meestal een weinig lichter en te gelijk droog wordt, en eindelijk uitvalt, om niet weder te groeijen. Die atrophie kan overigens eene idiopalhischc zijn, of wel eene secundaire, die van verschillende ziekten van de huid afhangt.
Buitendien komen dikwijls onder normale haren, bijv. op bel hoofd, enkele ongewoon dikke, stijve stekelharen voor; daarentegen hebben albinos oorpronkelijk een buitengemeen dun zacht haar, dat op lanugo gelijkt.
5. Als belangrijke afwijkingen in de gedaante der liaren zijn te vermelden het geknakte haar, dat op de plaats van de breuk gezwollen is, en het aan het vrije uiteinde (als stekelharen) gesplitste haar; in zeldzame gevallen heeft men gezien, dat regte haren door krullende vervangen werden; in één geval , dat het hoofdhaar gedurende aanvallen van jicht in het hoofd begon te krullen. Soortgelijke afwijkingen zijn in de eerste plaats van het gehalte aan merg der haarcijlinders afhankelijk.
4. De kleur der haren ondergaat velerlei, gedeeltelijk slechts in enkele hoogstzeldzame gevallen waargenomene, veranderingen. Het zachte dunne haar van albinos is wit, glinsterend als zijde. Een verkregen toestand is het bleek worden der haren bij achroma op de van kleur beroofde plaatsen der huid \ veel menigvuldiger echter dan dit is het grijs worden der haren, zonder dat de huid voorloopig of te gelijktijdig ontkleurt. Dit wordt vooral bij oude lieden waargenomen, wanneer het zich van het hoofdhaar langzamerhand tot al de overige haren van het ligehaam uitbreidt, maar toch ook bij jongelieden, wanneer het zich gewoonlijk tot het hoofdhaar bepaalt. Eindelijk is het bij de laatstgenoemde voorwerpen en bij kinderen ook tot enkele plaatsen beperkt. Deze verbleeking is gewoonlijk blijvend, doch onder bepaalde omstandigheden groeijen er weder gekleurde haren na. Naast de langzame verbleeking der haren in den ouderdom, verdient het plotselijk grijs worden derzelve ten gevolge van hevige, ontstellende gemoedsaandoeningen opmerking.
Eene verdonkering van de kleur der haren is even als eene



andere ongewone verkleuring derzclve veel zeldzamer. Men heeft die echter waargenomen gedurende de paroxysmen van zekere ziekten, van de jicht, der febris intermittens quartana, en zelfs gedurende den tijd der regelmatige zwangerschap. Volgens isouard kreeg eene vrouw met blonde haren, zoo dikwijls zij de koorts had, roodachtig haar, enz.
Als gebrek van de vastheid en het weefsel komt eensdeels eene onregelmatige droogte van de haren voor, waardoor ze geknakt worden, splitsen en eindelijk uitvallen, andercndeels eene ziekelijke saprijkheid en losweeking van dezelve. Men zegt, dat dit voorkomt ten gevolge van eene kleverig-ctterachtige zelfstandigheid in de haarbeursjes bij favus (tinea); zekerder en in eenen hoogeren graad vindt het plaats bij de zoogenaamde plica polonica, cirrharjra. Men vond hierbij de haarbeursjes uitgezet, geinjicieerd en met eene stijfselachtige, troebele vloeistof gevuld, de haren zelven in de nabijheid van den w ortel verdikt, losgeweekt, saprijk, en hunne kanalen uitgezet (sédillot). Gedurende het leven groeiien de haren spoedig; het produkt ontlast zich aan de haarwortels op de oppervlakte van de huid en zijpelt ook door de haren zelven heen; de hoofd-, baard- en schaamharen kleven daardoor tot een kluwen, dat men niet ontwarren kan, te zamen, en nemen de gedaante van vlechten, kwasten, mutsen, enz. aan. — Men moet deze echte plica polonica onderscheiden van de soortgelijke verwarring der haren tot vlechten, die gedurende acute ziekten, vooral gedurende den typlius ontwikkelt.
AFWIJKINGEN IN IIET STELSEL DER FIBRElïSE WEEFSELS (1).
Wij bepalen ons in deze afdeeling tot eene algemeene aanduiding van de afwijkingen in de hiertoe behoorende vliezi-
(1) Weefsel is hier in de strenge beteekenis genomen als vereeniging van zekere elementaire vormen met arterien, venen, haarvaten , zenuwen enz. — en zoo is de scheiding tussehen weefsel en orgaan dikwijls zeer gering. Het spreekt van Zelf, dat de pathologische anatomie bij de geringe kennis, die wij van de veranderingen der elementaire vormen bezitten, en welligtook



ge en bundelvormigö gewrochten. Alleen die van het beenvlies willen wij in zoo ver ecnigzins nader behandelen, als dit vóór de beschrijving van de ziekten der beenderen doenlijk is. I)e afwijkingen in de overige fibreuse gewrochten zullen bij de beschouwing van de apparaten en organen, die zij als bcklècdselen, bindingsmiddel of grondlaag helpen vormen, zoo uitvoerig behandeld worden, als het gewigt der zaak vercischl.
1. Alrophic en hypertrophie.
Aan de eCne zijde ontbreken fibreuse vliezen in die gevallen, waar de organen en apparaten zelven ontbreken; van de bundelvormige fibreuse gewrochten ontbreekt somtijds een ligameiitum of de pees van eenc spier. Buitendien zijn de hiertoe behoorende weefsels somtijds zoo achterlijk in hunnö ontwikkeling, dat zij ongewoon dun en teeder zijn en op celweefsel gelijken.
Aan de andere zijde vindt men overtollUjlieid van dezelve in gevalle van verdubbeling der organen en apparaten, als een bijkomend ligamentuin of cene overtollige pees. Als verkregene toestand behoort hiertoe de vorming van nieuwe gewrichtsbeurzen bij onregelmatige gewrichten, de veel menigvuldige!- voorkomende organisatie van het produkt der ontsteking en vczelstofcoagula tol een vczelachlig weefsel in den vorm van meestal zeer dikke vereelte platen, van lintvormig taaije strengen, van harden, vasten, rondachligen, takkigen callus, enz. op wei-en synoviaalvliezen, op den binnensten rok der vaten, in parenchymateuse deelen, het likteeken-weefsel in het algemeen, het weefsel van onregelmatigen beeucallus, van de onregelmatige syncbondrosen na beenbreuken, en eindelijk de nieüwe vorming van vezelachtig weefsel in de wanden der cysten en eystoiden.
al ware deze kennis zeer groot, naar weefsels in dezen zin moet indeden; men vergete slechts niet, dat wij in de hier behandelde fibreuse weefsels wel een ander weefsel, andere organen hebben dan bijv. in de eutis, maar de karakteristieke grondvorm is voor beide dezelfde, te weten bindingsweefsel. Het zijn juist de vormen, die hesle tot zijn contractie! bindingsweefsel rekent, die hier door rokitansky behandeld worden. jac. m.



2. Afwijkingen in de grootte en in de gedaante.
Betrekkelijk dc eerste vindt men als aangeboren' toestand cene onregelmatige naauwte van de fasciae, eene onregelmatige kortheid van alle of alleen van enkele ligamenten, die tot een gewricht behooren; als verkregen toestand eene verkorting van de laatsten en van dc pezcu na verlies van zelfstandigheid, uit gebrek aan uitrekkende kracht, en ten gevolge van vveefselverandering.
Eene onregelmatige grootte verkrijgen de hiertoe behoorende vliezen en bundclvonnige gewrochten gedurende het foetusleven en op iederen anderen leeftijd, bij uitzetting en zwelling der holten en organen, die zij bekleeden (bijv. de fibreuse gewrichtsbeurzen, de sclerotica enz), hoe deze ook moge ontstaan zijn, waarbij zij óf gelijkmatig en in dezelfde verhouding dunner worden, óf wel, zoo als de fibreuse beklcedselen en de vezelige grondslagen van parenchymateusc organen onder soortgelijke omstandigheden, in massa toenemen, dikker en hypertrophisch worden; bijv. de vezelige capsula en dc vezelige grondlaag van de milt bij chronische aanzwellingen van de milt.
Buitendien worden inzonderheid dc gewrichtsbanden ten gevolge van bovenmatige uitrekking voor langeren of kortoren tijd slap; zij verliezen aan verlamde ledematen hunnen tonus en verschijnen onregelmatig lang.
Somtijds worden dc fibreuse vliezen alleen of voornamelijk in eene rigting uitgerekt, zoo als dit bijv. bij hersenbreuken met de dura mater in enkele openingen van den schedel het geval is.
De afwijkingen in de gedaante bepalen zich tot enkele zeldzaam voorkomende onregelmatigheden in de gedaante van de gewrichtsbanden, die men uit het bovengezegde afleiden kan, zoo als tot de verdeeling en splitsing van eenige ligamenten en pezen.
5. Afwijkingen in de vastheid en den samenhang.
Wat dc eerste betreft, zoo vindt men in het stelsel der fibreuse weefsels, behalve eene grootere of geringere slapheid of stroefheid van de bundelvormige gewrochten gcene afwij-



kingen, dieniet hel gevolg van duidelijke weefselziekten zijn.
Onder de vernietigingen van den zamenhuity zijn dc door uitwendig geweld en bovenmatige werkzaamheid van de spieren te weeg gebragte verscheuringen der ligamenten en pezen opmerkenswaardig; zij hebben des te gemakkelijker plaats, hoe brozer het weefsel van de genoemde gewrochten door een ontstekingsproces geworden is, zoodat eindelijk dc kleinste bewegingen in staat zijn ze te veroorzaken.
Buitendien zijn de berstingen van fibreuse vliezen te vermelden, die door bovenmatige uitzetting der holten, welke zij omsluiten en door buitengewone opzwelling van dc daarin aanwezige parenchymatcuse organen, bijv. aan de milt, en zoo ook die welke door kneuzing en schudding ontstaan; en eindelijk zijn van een bijzonder belang de door kneuzing en schudding ontstane loswijkingen van het beenvlies, die van de dura mater van het been met haemorrhagie in dc daardoor gevormde ruimte, met er op volgende ontsteking, die een iclioreus produkt voortbrengt, en met necrosis.
Gesnedene wonden van fibreuse gewrochten, vooral van de pezen, genezen, zoo als latere tijden hebben geleerd, gemakkelijk, doordien de opening, die tusschcn de wondvlakte door de terugtrekking van dc spier ontstaat, door een cxsudaat gevuld wordt, dat door de wonde van de pees en de overige gekwetste organen te weeg gebragt wordt en dal al de naburige weefsels, die aan de reactie deel nemen, met elkander doet zamenkleven; langzamerhand wordt het exsudaat geisoleerd en er wordt cene nieuwe fibreuse vezel in gevormd. Op cene soortgelijke wijze wordt het verlies van zelfstandigheid in fibreuse vliezen, bijv. in het pcriosleum, in de dura mater, niet alleen wanneer het door uitwendig geweld, maar zelfs wanneer het door een ulcereus proces te weeg gebragl is, hersteld.
4. Afwijkingen in het weefsel, a) Ontsteking.
De ontsteking van fibreuse gewrochten is dikwijls het gevolg van uitrekking en verschillende kwetsingen, of van onlblooting; dikwijls strekt zij zich ook van andere organen,
1. 8



zoo als vooral Tan onlstokene en veretterende beenderen en parenchymateuse organen lot de libreuse weefsels uit, oi wel zij deelt als subsereus weefsel in de ontsteking van weivliezen opdc p. 18 vermelde wijze. Eindelijk vindt men dezelve primitief, terwijl zij gewoonlijk ettelijke van de hiertoe behoorende gewrochten te gelijk of achtereenvolgens aandoet, als zoogenaamde rhcumatische-, of wel verschillende dyscrasische toestanden, die tot heden onder arthritis, syphilis, enz. begrepen zijn, worden in dezelve plaatselijk op eene wijze, die nog een naauwkeurig onderzoek vereischt. De ontsteking van liet fibreus weefsel verloopt nu eens acuut, dan weder, cii wel zeer dikwijls, chronisch.
Hare kenleekenen zijn de volgende:
Zij begint met eene streepvormige injectie, en buitendien vertoont zich het fibreus weefsel rood gespikkeld door kleine hoeveelheden van bloed, die hier en daar uitgestort zijn, daarop zwelt het zieke gewrocht, verliest deszelfs eigenaar digen glans, en is met eene grijsachtige of geelachtige, gedeeltelijk geleiachtig stollende vloeistof geïnfiltreerd. W anneer de ontsteking heviger is, dan wordt de vezelige textuur des te onduidelijker, hoe langer zij duurt; het gewrocht scheurt ligt en wordt vuil, roodachtig geel, roodachtig bruin van kleur, hetgeen toe te schrijven is aan het produkt, dat in het weefsel afgezet is, hetzelve doordringt en voor het grootste gedeelte gestold is. Het heeft, zoo als gendiun opmerkt, in zulk eencn toestand zeer veel overeenkomst met eene (chronisch) ontstokene glandula lymphatica.
Aan de ontsteking nemen de aangrenzende gewrochten altoos deel maar hunne onderlinge betrekking ondergaat daarbij verschillende veranderingen. In eenen uitstekenden graad is cewoonlijk ook het homologe naburige slijmvlies ontstoken en dit en het fibreuse weefsel versmelten daarbij zoodanig met elkander, dat de grenzen van beide geheel onkenbaar worden. Op deze wijze worden dan ook ontstokene fibreuse gewrochten - pezen, ligamenten - m hun celwcefselstroma bevestigd. Aan de andere zijde is het ontstoken periosteum en de dura mater in ontstoken toestand van de beenderen gemakkelijk af te ligten, even als zekere tumcae



albugineae van het betreffend parenchym als van lielcrologtr weefsels, en wel des te gemakkelijker, hoe acuter en heviger de ontsteking van die (ibreuse gewrochten is.
Wanneer het fibreuse weefsel (bijv. de dnra mater, de gewrichtebeurzen,) ontstoken is en daarbij bloot ligt, zoodat het met de uitwendige lucht in aanraking komt, dan verschijnen op hetzelve, nadat het rood, dof en viltig geworden is, op de bloote oppervlakte vleeschheuveltjes, waarmede het tot ecne gelijksoortige, op vlecsch gelijkende broze massa versmelt. Somtijds geschiedt dit eerst., nadat ecne afgestorvene oppervlakkige laag afgestooten en afgebladcrd is, wat men voornamelijk aan pezen waarneemt. De vlecschheuveltjes gaan in likteekeuweefsel over, waardoor het fibreuse gewrocht met het likteeken van andere mede gekwetste organen — spieren, algemeene bekleedselen — vergroeit ca aan deze bevestigd wordt.
De uitgangen van de ontsteking van het fibreuse weefsel zijn verschillend en van velerlei omstandigheden afhankelijk.
In ettering gaan vooral die ontstekingen over, die in ontbloote fibreuse gewrochten plaats vinden, en die door aanraking met de atmosphacrische lucht en vele andere uitwendige prikkels worden onderhouden.
Onder soortgelijke omstandigheden ontaarden zij in verzwering. Buitendien hebben zulke ontstekingen dezen uitgang y die door een naburig en tegen dezelve voortdringend proces van ichorvorming, bijv. caries, in fibreuse weefsels ontstaan, zoo bijv. de ichorvorming in het pcriosteuin, in de diira mater ten gevolge van naburige carics, en die in fibreuse beurzen dooi verettering der aangrenzende wei- en synoviaalvliczcn, In zulke gevallen plant zich de etter- en ichor-vorming gewoonlijk van de oppervlakte in de diepte voort. In andere gevallen verschijnen deze uitgangen in de diepte van het (ibreus weefsel als etter- en ichorhaard. De zweer heeft in fibreuse weefsels dikwijls een zoogenaamd sarcomateus of fungeus aanzien ten gevolge eener infiltratie in den omtrek, die het weefsel op vlcesch doet gelijken, en van woekering der vleeschheuveltjes.
De uitgang in verharding met verdikking komt bij her-
8*



haalde ligtcre en chronische ontstekingen voor. Het weefsel, dat met 'bet produkt der ontsteking geïnfiltreerd, roodachtig en broos is, en op vleesch gelijkt, verbleekt, krimpt en verandert langzamerhand in eene witte, digte, vaste, naar het schijnt kraakbeenachtige, vezelachtige massa. Dit weefsel is daarbij gewoonlijk innig vergroeid met de naburige weefsels, die ook ontstoken geweest zijn, bijv. met de beenderen; men kan het slechts zeer moeijelijk van dezelve afscheuren; latei wordt echter deze adhaesio zeer los en eindelijk zelfs geheel vernietigd, wanneer het weefsel, dat door een (ibreus vlies omsloten is, kwijnt ten gevolge van de genoemde metamorphose van dit vlies en de daardoor ontstane vernaauwing en obliteratie van deszelfs vaten; of wel wanneer zich in het parenchym, dat met eene tunica albuginea bekleed is, eene secundaire atrophic ten gevolge van ontsteking ontwikkelt.
In het dusdanig verhard ftbreus weefsel ontstaat niet zelden de zoogenaamde verbeening, dat is afzetting van beenaardige zelfstandigheid en wel in verschillenden vorm. Men ziet dit vooral in de bundelvormige fibreusc gewrochten, vooral in de ligamenten; in de fibreuse vliezen in het algemeen hoogst zeldzaam — somtijds in de dura mater.
Dat eene primitieve ontsteking van het fibreus weefsel 111 versterf overgaat, ziet men slechts in hoogst zeldzame gevallen, doch men ziet dikwijls, dat het secundair na andere weeke deelen — de algemeene bekleedselen, het celweefsel, de spieren — bijv. bij decubilus, enz. in gangraencuse ichorvonning overgaat. Het verandert daarbij in eene zwartachtig bruine massa, die met eencn soortgelijken ichor bevochtigd is, in alle rigtingen gemakkelijk scheurt en op zwam gelijkt. Het wordt op eene soortgelijke wijze primair vernietigd na kneuzingen, hevige schudding, ontblooting van gewrochten, die vaten toeleiden, inzonderheid van het celweefsel , ten gevolge van ontblooting en aanraking met de
atmosphaerische lucht.
Het periosteum inzonderheid is meermalen de zitplaats van ontsteking, en van het voorkomen en liet karakter daarvan geldt hetzelfde, dat boven in het algemeen gezegd is. Z-ij is wel zeer dikwijls terstond oorspronkelijk met ontsteking



van het been gepaaid, dikwijls echter vertoont zij zich ook zelfstandig in het beenvlies, en deelt zich dan aan do coi'ticaalzelfstandigheid van het been inede; dikwijls eindelijk plant zich de ontsteking van hel been op het beenvlies over, of wel liet laatste deelt in de ontstekingen van naburige weeke deelen, vooral van celweefselplaten, ligamenten, fascien, enz.
De kenteekenen zijn die der ontsteking van fibreuse weefsels in het algemeen. Het beenvlies versmelt met bet celweefsel dat in het proces betrokken is, en door dit weder met aan grenzende gewrochten, als met de spierscheeden, aponeurosen, de algemeene bekleedselen, enz.; daarentegen kan men hetzelve des te gemakkelijker van het been afligten, hoe heviger de ontsteking is, hoe verder zij tot de verlengsels uitgebreid is, die in hetzelve indringen, en hoe meer exsudaat op de binnenste naar het been toegekeerde vlakte voorhanden is; men vindt zelfs het periosteum geheel van het been losgeweekt, wanneer juist op deze plaats eene groote hoeveelheid etterig of ichoreus exsudaat is afgezet.
De ontsteking van het beenvlies gaat onder al de bovengenoemde voorwaarden van haar ontstaan, dikwijls in verettering en verzwering over, en dit heeft op verschillende wijzen plaats; somtijds begint namelijk dit proces in de oppervlakkige, somtijds in de diepere lagen van het beenvlies, somtijds eindelijk tusschen dit en het been; somtijds in den vorm van omschrcvene haarden, die zich langzamerhand uitbreiden en zamenvloeijen; somtijds in den vorm van eene zeer uitgebreide, plotselijk sterke vorderingen makende smelting van het weefsel.
Het beenvlies wordt na traumatisch cn ook na ulcereus verlies van zelfstandigheid gemakkelijk hersteld in het geval, dat de dyscrasische oorzaak, die de primitieve of secundaire beenontsteking onderhoudt, vernietigd is. Zij ontstaat uit een plastisch exsudaat, dat van het been uitzweet.
Zeer dikwijls ontstaat en blijft na de chronische ontsteking van het beenvlies eene verdikking en verharding. Het beenvlies verandert in eene witachtige laag, die, verscheidene strepen dik cn van een zeer dik weefsel, lederachtig taai of van de vastheid van vezelig kraakbeen zijnde, vast met het been verbonden en als vergroeid is. De toestand van het been i9



hierbij zeer verschillend, zoo als iu het vervolg zal uiteengezet worden.
6. Pseudoplcismata.
In h et algemeen komen zelden pseudoplasmata in de fibreuse weefsels voor; intusschen maken eenige derzelve vooral ten opzigte van vele nieuwe vormingen hiervan eene uitzondering. Dit geldt bijv. van de dura mater ten aanzien van sarcomateuse en carcinomaleuse pseudoplasmata. Verder bedenke men, dat Uet ten aanzien van al de vliezige fibrcuse gewrochten zeer moeijelijk is uit te maken, of de in hun weefsel voorhandene nieuwe gewrochten en derzelver ontaardingen oorspronkelijk in die vliezen zclven ontwikkeld zijn, of wel, zoo als men inderdaad in veel meer gevallen ontegenzeggelijk kan aantoonen, in het parencbym, dat de fibreuse vliezen insluiten.
1. Cysten.
a) Tamelijk dikwijls vindt men in de gewrochten, die tot de fibreuse weefsels behooren, eenvoudige beurzen, die gewoonlijk niet zeer groot zijn cu eenen sereusen, op synovia gelijkenden, taaijen, gomachtigen inhoud hebben, of cholestearine bevatten. Cysten met den eerstgenoemden inhoud komen voornamelijk voor in de pezen, in en tusschen aponeuiotische uitbreidingen en fascien in het beenvlies; cysten met cliolcstearine als ingesloten cholesteatoma vooral in het beenvlies.
b) Zamengestelde cijstoiden zijn hoogst zeldzaam — ik heb slechts écn enkel geval van hiertoe behoorende cystoiden gezien, in een oud en slecht bewaard praeparaat, waar zij aan het beenvlies gehecht zijn en gedeeltelijk in de spieren van dezelfde onderste extremiteit zitten.
2. Vezelachtig weefsel vindt men ten gevolge van chronische ontsteking in knoestige, verdikte fibreuse gewrochten, vooral iu de banden, in het beenvlies, en buitendien in de zoogenaamde fibroiden. Van dezen vindt men vooral in het beenvlies cn in de dura mater verschillende vormen, bijv. een week saprijk gezwel, dat uit dunne teederc vezelen en tal • rijke elementaire cellen bestaat, een los gezwel, dat uit celdraden geweven is, en ccnen vasten vorm, die uit ontwikkelde



fibreuse vezelen bestaai. Zij hebben de verschillende grootte vancene erwt, walnoot, vuist, ja in zeldzame gevallen zelfs de grootte van een kinderhoofd; dit geldt vooral van de eigenlijke harde fibroiden.
3. Kene zoogenaamde verbeening van fibreuse gewrochten komt op verschillende wijzen voor. Behalve afzettingen van beenaarde ontwikkelt zich eensdeels beenvormig weefsel, zoowel diep in hypertrophische en na ontsteking verharde fibreuse weefsels, als op de oppervlakte van dezelve; in het eerste geval in den vorm van naalden, strengen, platen en vorinlooze knobbelige massas; in het tweede geval van meer of minder volledige incrustatie. Het weefsel van het fibreuse gewrocht vertoont daarbij eenige vaatvorming, wordt roodachtig bruin, en blijft, nadat de afzetting van beenaarde geschied is, door pigment zwartachtig en buitengemeen droog. Zulke beenvormingen ziet men vooral in het tibreus vlies, dat de milt omgeeft, in de dura mater en de bundelvormige gewrichtsbanden. — Soortgelijke beenvormingen vindt men natuurlijk ook in de vezclachtige gezwellen van fibreuse organen.
In andere gevallen verschijnt de beenvorming in de fibreuse organen als waar heen, als eigenlijk normaal beenweefsel. Dit ziet men vooral in de verbeening van exsudaten in het beenvlies en de dura mater, op de vlakte, die naar het been toegekeerd is, in den vorm van uitgebreide duniie lagen of begrensde dikke platen en vormlooze massas, die gewoonlijk spoedig met de aangrenzende beenderen in een organisch verband treden, en onder den naam van ostcopbyten en exostosen begrepen worden;
als in verschillende pezen voorkomende peesbeenen;
als verbeende callus in de gewrichtsbeurzen na beenbreuken ;
als verbeening van de bundelvormige gewrichtsbanden bij ankyloscn; enz.
i Tuberculosis.
De tuberculosis van fibreuse organen is in het algemeen een zeldzaam verschijnsel; haar voorkomen is bijna alleen tot het beenvlies, vooral van sponsachtige beenderen en tot de dura mater bepaald. Gewoonlijk veroorzaakt ecne ontste-



king in het weefsel of op de binnenvlakte van de genoemde gewrochten, die naar het been toegekeerd is, een tuberculeus kaasachtig-etterig produkt dat zich weldra oplost, en door bet spekkig-geleiachtig geïnfiltreerd fibrcus weefsel ingesloten , op het gevoel brijige of fluctuerende gezwellen vormt. Zij breiden zich door voortgaande tuberkelvorming cn smelting daarvan in het naburig fibreus weefsel en later ook op het been uit, en veroorzaken dikwijls — vooral aan de wervelzuil — wijd uitgestrekte sinueusc ichorvorming van het beenvlies en de banden, en caries.
Somtijds ziet men deze haarden met verkalking van hunnen inhoud inéénkrimpen. Zij zijn gewoonlijk met tuberculeuse haarden in liet celweefsel cn tuberculosis dei waiervaatsklieren, zeer dikwijls met die van de longen veibonden. Wij zullen van dezelve nog bij de ziekten der beenderen moeten gewagen.
5. Sarcomata en carcinomata.
Al de fibreuse gewrochten ontaarden begrijpelijkerwijze menigmaal secundair door naburige kankers; buitendien komt echter ook primitief op het beenvlies en op de dura mater carcinoraa voor, dal vooral van bet eerste spoedig op de beenderen overgaat. Op het beenvlies ziet men het caicinoma fibrosum cn medullare, op de dura mater echter menigvuldige, hiertoe behoorendc pseudoplasinata, die vooial door hunnen elemcntairen bouw verschillen. Ilct nadcic hiervan zal voornamelijk in de hoofdstukken over de ziekten der beenderen, der gewrichten en der dura mater vcrklaaid worden.
Aanmerking. Ecne omsclirevcne ontstekingszwelling cn verharding van bet beenvlies, zoo als al de tot hiertoe genoemde pseudoplasmata cn die welke bij de ziekten der beenderen moeten aangehaald worden, kunnen onder den vorm van de zoogenaamde gummata, perioslosen, en van coopeus kraakbeenachtige en fungeuse exostose verschijnen.
@



ZIERTEN "VAK HET BEENDERENSTELSEL
J. afwijkingen in de beenderen in het algemeen.
1. Alrophie en hypertrophie.
De eerste vindt men in zeldzame gevallen bij misgeboorten, ja zelfs bij anders normaal ontwikkelde, maar juist ten gevolge van dit gebrek mismaakte voorwerpen, als een volkomen ontbreken der beenderen; meermalen heeft men gelegenheid een gedeeltelijk ontbreken van dezelve aan verschillende afdeelingcu van het ligchaam, die in hare ontwikkeling in het geheel gestoord zijn, bijv. aan den thorax, aan het bekken , vooral aan de ledematen waar te nemen; in overtollige peripherische deelen, als ledematen, vingers, teenen ontbreken buitendien zeer dikwijls de beenderen.
Daarenboven is het skelet zeer dikwijls gebrekkig gevormd en ontwikkeld, in zoo ver als het bij de geboorte nog geheel uit kraakbeen beslaat, of toch de ossificatie nog zeer onvolkomen is — zoogenaamde rhachitis acquisita; een toestand, die ook wel tot in lateren leeftijd aanhoudt, zich hier openbaart door gebrekkige vastheid en gebrekkigen wederstand deibeenderen , en bovendien door eenen voortdurenden kinderlijken habitus van het skelet, scheiding van de apophysen, enz. en die zeer gewoonlijk met hypertrophische ontwikkeling van het hersenmerg (1) gepaard gaat. In enkele gevallen wordt
(1) Het is eene bekende daadzaak, dat deze hypertrophie van de hersenen, welker zelfstandigheid intusschen hierbij gewoonlijk week is, aanleiding gegeven heeft, om de rhachitis congenita met hydrocephalus te verwarren ; niettegenstaande de eene ziekte dikwijls met de andere gepaard gaat, heeft men toch in sommige gevallen , die sonntag (Diss. de rhachitide congcr.ita, Heidelbergae , 1844) met vlijt verzameld heeft, bij rhachitis congenita volstrekt geen water in den schedel gevonden.
1. 9



de volledige ontwikkeling der beenderen door langdurige uit ■ puttende ziekten opgehouden, en zeer dikwijls wordt zij in enkele afdeelingen van het skelet, bijv. aan den schedel, door drukking van binnen gestoord.
Ihjpertrophie vormt eensdeels de vroegtijdige onlwikkc liiig van al de beenderen of alleen van enkele gedeelten, bijv. de vroegtijdige sluiting der fontanellen, het vroegtijdig verdwijnen van de naden, de versmelting van de epipliysen met de diaphysen, het vroegtijdig verschijnen der tanden, enz.; anderdeels de ongewone hardheid en digtheid, ongewone groei en omvang van de beenderen in eene bepaalde rigting en de menigvuldige nieuwe vormingen van been.
Het getal der beenderen wijkt in beiderlei opzigt af, en kan grooler of kleiner zijn dan de regel is. Behalve dat met het ontbreken of overtollig zijn van zekere deelen, ook de beenderen in dezelve ontbreken of overtollig zijn, komt dit ook bij schijnbaar regelmatige vorming voor. Uil is, behalve bij de landen en ossa sesamoidea, meestal het geval bij de wervels en ribben. Het menigvuldigst, doch slechts schijnbaar worden overtollige beenderen gevonden, wanneer de stukken, die een been zamenstellen, voortdurend gescheiden blijven, zoo inzonderheid aan den schedel door de aanwezigheid van onregelmatige naden en de zoogenaamde naadbeenderen, ossa triquelra s. Wormiana. — Het ontbreken van een been wordt somtijds door de sterkere ontwikkeling van een ander goed gemaakt.
2. Afwijkingen in de grootte. — Ihjpertrophie en atrophie in het bijzonder.
De hiertoe behoorende afwijkingen vertoonen zich onder velerlei gedaanten als onregelmatige groott-e en kleinte.
De schedel en het geheele hoofd hebben bij rhaehitis congénita eenen met dien bij hydroceplialus in zoo hooge mate overeenstemmenden bouw, dat de verwarring hoogst gemakkelijk is, waarvan ik eenmaal gelegenheid had, mij door autopsie te overtuigen. JAC" M'



Dc eerste vertoont zich in hare verschillende vormen als:
a) Bovenmatige groei van het rjsheele skelet of enkele afdeelingen van hetzelve in de lengte. Het eerste is het geval bij reusachtige ontwikkeling, het laatste heeft men èn als aangeborene onregelmatige grootte, èn als in den kinderlijken leeftijd en de jeugd voorkomenden bovenmatigen groei van enkele ledematen, vingers en teenen waargenomen.
b) Vermeerderde omvang van dc beenderen iri dc breedte en in dc dikte, waarbij de digiheid van het weefsel en te gelijk ook het gewigt toeneemt — hypertrophie, hyper ostose — en wel over een geheel been of tot enkele plaatsen van hetzelve bepaald.
c) Vermeerderde omvang van de beenderen ten gevolge van verminderde vastheid derzelve, van de uitzetting van de mergkanaaltjes en de mergholten van cylindrisehe beenderen, waartoe in het algemeen ook de vergrooting der door beenderen gevormde holten behoort, zoo als inzonderheid die van den schedel, welke vergrooting door eene uitzetting van binnen te weeg gebragt wordt.
d) Vermeerderde omvang, die door de meest verschillende pseudoplasmata cn gezwellen, welke in beenderen voorkomen, veroorzaakt wordt.
Dc onregelmatige kleinte vertoont zich:
a) Als eene reeds in het pasgeboren kind duidelijke of wel eerst later merkbare achterlijkheid in den groei van het gcheele skelet bij dwergen, of alleen van enkele deelén, zoo als bijv. van het hoofd, van een of meerdere ledematen. De aangeborene dwerggestalte onderscheidt zich behalve dooi andere eigenschappen inzonderheid door den belemmerden groei der ledematen in de lengte, die vooral in vergelijking met de ruggegraat en den schedel duidelijk is, de daardoor in het oog Ioopcnde dikte van de gewrichtseinden en derzelver mismaaktheid in het geheel. Ofschoon zy in het algemeen zeer verwant schijnt met de veranderingen in groei en gedaante der beenderen, zoo als die door rhachitis veroorzaakt worden, mag men toch een oorzakelijk verband met rhachitis congeniia volstrekt niet als uitgemaakt
9*



beschouwen, maar men moet de pathologie van dezen toestand voor een onopgelost vraagstuk houden.
b) Als atropine, kwijnen der beenderen in verschillende vormen.
1. Hypertrophie. — Hyperostose.
Een vermeerderde omvang van het heen vertoont zich in de eerste plaats in twee niet wezenlijk verschillende vormen :
1. In de eerste plaats neemt het been, terwijl de gewone graad van digtheid onveranderd blijft, in breedte en dikte toe, terwijl het been aan de peripherie onder het beenvlies aanzet; de compacte laag van het been, de wand van de mergholte wordt dikker-, deze zelf behoudt haar normaal lumen - uitwendige hyperostose. .
2. In de tweede plaats vermeerdert de massa naar binnen van de mergkanaaltjes en eindelijk van de mergholte uit •'het been wordt niet alleen in zijne compacte lagen d.gter' maar ook de sponsachtige zelfstandigheid wordt compact, doordien zich de wanden van hare cellen en de balken van haar traliewerk verdikken; de mergholte vemaauwt zich op de wijze van eene concentrische hypertrophie , en dc diploc verdwijnt. Men kan deze hyperostose eene inwendige noemen; zij vertoont zich buitendien als sclerosis van het beenw ecfscl •
Zeer dikwijls zijn de beide vormen met elkander verbonden , en het been heeft dus op eene dubbele wijze in massa en daarmede ook in gewigt toegenomen.
Zoowel de eene als dc andere is het resultaat van eene langzame overvloedige vorming van kraakbeen en verzadiging van hetzelve met de normale kalkzoulen; aan beide zijn vooral de compacte beenderen, als die van den schedel en de diapbysen van de lange beenderen onderworpen, doch men vindt dikwijls eene tamelijk in het oog loopende digiheid en vastheid in de sponsachtige beenderen, zoo als vooral van de wervelen bij voorwerpen op jeugdigen of mannelijken leeftijd. Zij zijn dan vooral eene gewigtige ziekte, wanneer zij gewigtige afdcelingen van het skelet, bijv. juist



den schedel aandoen, of eindelijk wanneer zij over grootc afdeelingen van het skelet of over het geheele beenderenstelsel uitgebreid zijn. Zij worden niet door eene weefselziektc van het bestaande been voorafgegaan of veroorzaakt; het been zelf vertoont eene eflene gladde oppervlakte, een normaal beenvlies; bij de sclerosis met vermeerderde, ivoorachtige digtheid en hardheid eene overigens normale textuur; docli het behoort vermeld te worden, dat de aanzetting van nieuwe verbeende zelfstandigheid bij hooge graden van hyperostosc veelal ongelijkmatig, nu eens op de eene plaats, dan weder op de andere sterker plaats heeft, en dat het been hierdoor eindelijk een vormloos plomp aanzien verkrijgt.
Somtijds ziet men naast hyperostosis van een been of van eene geheele afdeeling van het skelet, aan een ander gedeelte atrophie, zoo bijv. dikwijls naast hyperoslosis van den schedel, vooral van den fornix cranii, atrophie van de gezigtsbeenderen en de basis cranii.
In andere gevallen wordt de vermeerderde omvang van hol been in den eeneu of anderen vorm door een ontstekingsproces veroorzaakt, dat nu eens de buitenste laag van het been en het beenvlies aandoet, dan weder in het diepere haarvatenstelsel van het been, somtijds eindelijk in het mergvlies gezeteld is. Dit proces veroorzaakt in hel eerste geval op de vrije oppervlakte van het been een exsudaat, dat in een compact plaatje verandert, 't welk met de corticaalzellstandigheid van het been overeenstemt, en van deze somtijds door eene laag sponsachtige (diploëtische) zelfstandigheid gescheiden is; in de beide laatste gevallen veroorzaakt het eene vermeerdering van omvang van binnen, in de compacte en eindelijk in de binnenste sponsachtige zelfstandigheid onder de gedaante van sclerosis; hierin heeft men dan de vormen , die LOBSTEiN onder de benaming van sclerosis supracorticalis, corticalis en centralis onderscheiden heeft, die echter in de natuur slechts zeer zelden zelfstandig en afzonderlijk, dikwijls in het eene of andere gedeelte bijzonder ontwikkeld voorkomen. Gewoonlijk worden zij voorafgegaan door eene verminderde vastheid van het beenweefsel, die dour de zwelling en infiltratie van het weefsel veroorzaakt wordt,



dal in dc mefgkanaaltjes eu cellen de haarvaten bevat, en door uitzetting van de zoo even genoemde holten. In zoo ver als dit proces gewoonlijk slechts enkele beenderen aandoet , en in deze zelven niet op alle punten eenen gelijken graad van hevigheid bereikt, zijn de hiertoe behoorende hypcrostosen ten opzigte van hare uitgebreidheid gewoonlijk tot enkele beenderen bepaald; het zieke been is dikker, en wel van den beginne af aan zeer dikwijls ongelijkmatig dik, plomp, de corticaal-oppcrvlakte oneffen eu ruw, hobbelig, gesleufd als de bast van eenen hoorn, of met bladerige oneffenheden bezet, poreus, doordien de gaatjes der vaten voortdurend uitgezet zijn, enz.; het beenvlies met zijne verlcngsels naar binnen is in verschillende graden verdikt, hypcrtrop'iisch.
Hiertoe behooren vooral de hypcrostosen en sclerosen ten gevolge van chronische, inzonderheid arthritische ol syphilitische ontstekingen, over welke nog later op eene ineer geschikte plaats zal gesproken worden, zoo wel in het algemeen, als in het bijzonder over de vraag, of de daardoor voortgebragte liyperostose eigenaardige karakteristieke onderscheidiiigstèëkenen heeft.
Eindelijk wordt in nog andere gevallen de hyperostose in den vorm van sclerosis veroorzaakt door eene vooiioopige losweeking van het beenvveefsel. Dc secundaiie sclerosen zullen bij dc wccfselzickten behandeld worden, ten einde ze aan deze toestanden te kunnen aansluiten en daaruit te ontwikkelen, omdat dc oorzaak van dezelve niet alleen gelegen is in eene gewone verbeening van eene in omvang vermeerderde kraakbeenige grondlaag in het binnenste van het been, maar hoogstwaarschijnlijk in de verbeening van een ziek beenderkraakbeen met afzetting van normale en abnormale aarden en zouten, of in eene oververzadiging van de kraakbcengrondlaag met deze stoffen in het geheel, zoodat zij zich als wcefsclzicktcn verlooneu.
I)e hyperostose komt onder verschillende vormen ook tot kleine plaatsen van een of meerdere beenderen begrensd als eene plaatselijke voor. De twee voornaamste vormen, die niettegenstaande menigvuldige overgangen van deneenen in den



anderen, iocli in vele wezenlijke punten onderscheiden zijn, zijn de nieuwe vormingen , die men gewoonlijk beenuitwas ■ sen, exostoseti noemt, en die lobstein met den naam van osteophyten bestempeld heeft.
a) De exostose.
Onder exostose moet men eeue massa verstaan, die, dooien door uit beenzelfstandigheid bestaande, op een been vastzit en daarmede een organisch geheel uitmaakt, zoo mogelijk door het been zelf voortgebragt of daarvan uitgaande, en die ten minste op het oogenblik harer grootste rijpheid, dikwijls terstond aanvankelijk bij hare vorming eene textuur vertoont, welke met die van de basis, waarvan zij uitgaat, overeenstemmend, óf sponsachtig, óf compact is. Uitgesloten zijn dus alle andere nieuwe vormingen op en in beenderen , al bevallen zij ook eenig meer of minder normaal beenweefsel , of zelfs al bestaan zij daaruit geheel, wanneer zij eene andere betrekking tot het been hebben. Daarentegen worden zulke beenvormingen, die van het heenvlies uitgaan en vroeg of laat met het been zelf tot één geheel versmelten, onder de exostose begrepen.
Inzonderheid is de verscheidenheid van het weefsel en van het punt, waarvan zij oorspronkelijk uitgaan, dat men zeker in vele gevallen niet bepaald kan aanwijzen, benevens de ontwikkelingswijze van de exostose van hel hoogste belang. Daardoor worden voor hel grootste gedeelte de menigvuldige andere verschillen in grootte, gedaante, vasthechting der exostose, enz,, te weeg gebragt.
De exostose blijkt nu eens uit compacte, dan weder uit sponsachtige beenzelfstandigheid te bestaan, en ofschoon er ook exostosen zijn, die beide zelfstandigheden bevatten, blijft toch de onderscheiding der exoslosen in compacte en spofisaclttige in zoo ver van gevvigt, als die gegrond is op de oorspronkelijke verhouding en ontwikkeling der exostose.
a) De exostose, die het meest voorkomt, is de compacte, zoo als zij op compacte beenderen en gedeelten van beenderec gevonden wordt, voornamelijk op de schedelbeendcren en inzonderheid op de tabula externa.



Zij vertoont zich als ecnc nieuwe vorming, die als het ware op de oppervlakte der corticaalzelfstandiglieid van het been geplant is, en is iu liet algemeen als een planconvexe knobbel vastgehecht, die aan zijne grenzen eenen scherp afgesneden, dikwijls vrijen (dat is door eene sleuf van de corticaalzelfstandiglieid van het been, dat als basis dient, gescheiden) rand vertoont. Deze sleuf heeft eene verschillende, meestal echter onaanzienlijke wijdie, zoodat men dezelve slechts even zien kan, zoo wijd zijnde als een haar breed is; dikwijls echter dringt zij zeer diep door, en wordt zoo tot eene spleet tusschen de exostose en hare basis. De exostose heeft dan het aanzien, als of zij opgelijmd was, ja niet zelden als of zij paddestoelvormig op eenen korten steel zal.
Deze exostose is niet alleen in alle gevallen compact, maar zeer dikwijls overtreft zij de corticaalzelfstandiglieid van het been, waarop zij zit, in digtheid, en doet zich als ivoorachtige exostose voor. Zij ontwikkelt zich vooral op beenderen, die zeiven met sclerosis aangedaan zijn.
Zij is van den aanvang af reeds compact, en groeit ook op die wijze voort, dat de nieuw bijkomende lagen steeds terstond in den toestand van ivoorachtige digtheid overgaan. Men ziet noch de oppervlakkigste jongste lagen, noch de naast groolere bestaande kleinere exostosen — van de grootte van gerstkorrels of linzen — ooit in eenen sponsachtigen toestand; beide zijn even digt en even hard. — Bij een nader onderzoek verschijnt het getal der periphcrische beenplaatjes zeer aanzienlijk, en de tussclienliggende beenligchaampjes lang; de mergkanaaltjes zijn klein, staan verder uil elkander, en vele van dezelve zijn met een volkomen afgesloten stel van plaatjes omgeven. Wat de beenligchaampjes betreft, zoo vindt men groote plaatsen, op welke er gcene voorhanden zijn, terwijl zij zich op andere plaatsen in digte groepen opeengehoopt vertoonen.
Het cjetal, waarin deze exostosen op één voorwerp, ja, op één been voorkomen, is somtijds zeer aanzienlijk, vooral wanneer men — zoo als billijk is — ook de zeer kleine in het oog houdt, die men gemakkelijk over het hoold ziet. Wij hebben dezelve bijna alleen aan den schedel waargeno-



men, en dit is de plaats, waar zij ook werkelijk even als de sclerose het allermeest voorkomen. Doch men ziet ze ook aan de lange beenderen en aan de beenderen van het bekken.
De grootte verschilt van die van eene naauwelijks zigtbare platte gerstkorrel of lins tot die van eene walnoot, een hoenderei en nog grooter; veeltijds komen naast de zeer kleine, die van de grootte van eene erwt tot eene hazelnoot voor.
Bij de boven aangehaalde gewone gedaante van eenen planconvexen knobbel heeft de exostose eene eiïene, somtijds ook eene oneiïene, maar altoos gladde, gepolijste oppervlakte. Wanneer de exostose boven de gewone maat groeit, dan wordt zij rond, ovaal, of doordien zij vooral in de lengte groeit, wordt zij tot een hoornachtig meer of minder cilindervormig uitsteeksel. Op de binnenste tafel van den schedel komt naast deze nog een bijzondere vorm in de nabijheid van de crista frontalis voor, in de gedaante van langwerpige of gedraaide uitsteeksels.
De kleur van deze exostose is wit, geelachtig wit, witter dan het been, waarop zij zit.
De oorzaken zijn onbekend, ten zij men dezelve met velerlei andere verhevenheden en bulten, die op dyscrasische, syphilitische beenderen voorkomen, vereenigt. Zoo als reeds gezegd is, gaat zij zeer dikwijls met sclerosis vau het aangedane en andere beenderen van den schedel, en niet zelden met beenvormingen op de dura mater gepaard.
b) De sponsachtige exostose gaat van eene verminderde vastheid van het beenweefsel (osteoporose), die op eene bepaalde plaats begrensd is, uit. Zij vormt een gezwel van eencellig weefsel, dat met overvloedig beenmerg gevuld, en met eene compacte plaat als corticaalzelfstandigheid bekleed is. Zij ontwikkelt zich somtijds uit compacte, somtijds uit sponsachtige beenzelfstandigheid, en wel óf uit de peripherische, óf uit de diepere lagen. Zij vertoont diensvolgens velerlei in het oog loopende verschillen in de uitwendige gedaante, even als in den inwendigen bouw; hare corli-



eaalfeeifstandigheld gaat in die van het aangedane been over. Hare oppervlakte is op verschillende wijze oneffen:
Zij vormt somtijds cenc vlak ronde verhevenheid, somtijds een scherper omschreven halfrond, of wel een kegelvormig gezwel, dat zich boven ecne smallere basis tot dezen vorm ontwikkelt;
in de nabijheid van de gewrichtseinden der lange beenderen, en aan deze zeiven, komt niet zelden - vooral aan het femur en aan de tibia in de nabijheid van bet kniegewricht — een rondachtig, hobbelig oneffen, somtijds gelapt of verlakt uitwas voor, dat met eenen duidelijkcn steel vastgehecht is; of men vindt er ook, die den vorm van rondachtige of kantige , op dorens gelijkende uitsteeksels hebben; somtijds zijn zij aan de meeste, ja aan alle lange beenderen van een skelet in de nabijheid der gewrichtseinden voorhanden;
eindelijk behoort hiertoe welligt ook die exostose, die binnen ecne compacte corticaalzelfstandigheid niet alleen een sponsachtig weefsel, maar eene duidelijke mergholte veitoont, welke met den tubus meduliaris en de cellen daarvan in gemeenschap staat, en dus als het ware eene uitzetting van de inergholte boven de oppervlakte van het been vormt. Of hierop ook werkelijk het ontstaan van deze exostose gegrond is, en dus eene mergholte in gemeenschap mét den tubus meduliaris van bel begin af aan in dezelve bestaat — in welk geval deze exostose bepaaldelijk op deze plaats zou beliooren — dan wel, of zich (zoo als in den callus) eerst later eene mergholte in dezelve vormt, enz. is tot lieden niet bekend.
Aan den schedel breidt zich de verminderde vastheid van de dip'.oë somlijds in beide labulae uit; tegenover de uitwendige exostose is cenc inwendige voorhanden.
De sponsachtige exostose behoudt gedurende eenen onbepaalden tijd, niet zelden welligt voor altoos, den toestand van haar oorspronkelijk sponsachtig weefsel; meer gewoonlijk echter vermeerdert de massa van binnen, en er ontstaat sclcrosis in verschillenden graad en omvang. De exostose krijgt eene compacte corticaalzelfstandigheid van aanzienlijke dikte, die eene grondlaag van sponsachtige zelfstandigheid



of eene eigenlijke mergholte omsluit; zij wordt ook dieper op verscheidene plaatsen, ja zelfs door en door gelijkmatig compact.
Op dit digler worden schijnt zeer dikwijls in enkele gedeelten of in de geheele exostose weder op nieuw eene osteoporose te volgen, en daarop berust welligt hoofdzakelijk de wijze waarop de omvang toeneemt, en waarop deze soort van exostosen van binnen af aangroeijen.
Zij bereiken zeer dikwijls eene aanzienlijke grootte.
In het algemeen ontwikkelen zich de exostosen meer gewoonlijk in de buitenste lagen van het been, terwijl zij naar buiten groeijen en naar buiten uitsteken, in zeldzamere gevallen ontwikkelt zich de exostose zóó, dat zij in eene tegenovergestelde rigting groeit en naar binnen in de mergholte uitsteekt; zij heel dan meer bijzonder eene enostosis, welken naam men gewoonlijk ook op alle exostosen toepast, die in eene holte uitsteken, zoo als bijv. in de schedelbotte, de orbila en het bekken. Somtijds zijn beide gevallen ver eenigd. Wanneer eene exostose een ronu been als een meer of min volledige ringvormige knoest omgeeft, noemt men dezelve periostosis, enz.
Wat de aetiologie van de exostose betreft, zoo heeft men met uitzondering van zekere, ook niet constante plaatselijke aanleidingen, zoo als stooten, beenbreuk (waar de exostose als woekerende calius verschijnt) volstrekt geene bepaalde inwendige oorzaak aangetoond. Het beenvlies over de exostosen is in de meeste gevallen van normalen aard, somtijds dikker, hypertrophisch, inniger vastgehecht.
Men vindt de exostosen in eiken leeftijd, dc sponsachtige komen zelfs bij kinderen en pasgeborenen voor.
Eenmaal eenen zekeren omvang verkregen hebbende, blijven zij gewoonlijk voor het geheele overige leven onveranderd. Somtijds ziet men, zelfs bij de ivoorachtige exostosen , dat zij kleiner worden — door resorptie of inkrimping en toenemende digiheid; — de sponsachtige exostosen worden nu en dan door caries aangedaan en vernield; van dc ivoorachtige exostosen zegt men, dal zij in zeldzame gevallen door ncerosis aangedaan en afgcslooten worden.



l)e vorm van de exostose wordt dikwijls nagebootst door den callus bij beenbreuken, meer nog door een osteophyt, dat door omschrevene chronische ontsteking van de uitwendige beenlaag veroorzaakt wordt, wanneer het op het einde in den toestand van sclcrosis en versmelting met de corticaalzelfstandigheid van het been is. Ten slotte is nog ccuo soort van beenvormingen te vermelden, die oorspronkelijk op die zijde van het beenvlies of van de dura mater van den schedel, die naar het been toegekeerd is, ontstaan, en met de aangrenzende beenderen vergroeijen. Het zijn meestal platte beenvormingen, die vooral op de zijde, die aan het beenvlies gehecht is, ruw zijn, en die men meestal op de tabula interna van den fornix cranii ziet, waar zij als voortbrengselen van de dura mater in tegenoverliggende sleuven van de tabula vitrea liggen en onbewegelijk vastgehecht zijn.
b) Het osteophyt.
Ofschoon men geene scherpe grenzen kan trekken tusschen exostose en osteophyt, heelt het laatste toch veleilei zoo in het oog loopende eigenaardigheden, dat men het in de meeste gevallen gemakkelijk herkent en van de exostose onderscheidt, en wel slechts in enkele gevallen hierin zwarigheden ontmoet.
Het osteophyt vertoont zich tegenover de exostose als een beengewrocht, dat gewoonlijk uitgestrekte plaatsen van ecu been inneemt, en het in zeer verschillende vormen overtrekt of zich daaruit ontwikkelt, terwijl het verder gewoonlijk de waarde van eenprodukt heeft, dat door een ontstekingachtig proces in de corticaalzelfstandighejd en het beenvlies is te weeg gebragt. Men vindt het daarom niet alleen zeer dikwerf in de nabijheid en in den omtrek van ontsteking, carics, necrosis, maar ook van verschillende andere ziektehaarden in het been, onder voorwaarde, dat deze in het een of ander stadium van hun bestaan, eene reactie in het beenweefsel te weeg brengen. Hierdoor kan men veiklaicn, waarom liet osteophyt voornamelijk aan en in de nabijheid van vaatrijke afdeelingen der beenderen voorkomt, zoo al> aan



en in de nabijheid der gewrichtseinden, aan de lineae asperae, enz., alsmede waarom het aan den schedel in de buurt van de naadkraakbeenderen gevonden wordt. Van deze zijde beschouwd , verkrijgt het osleophyt nog daardoor een zeer groot gewigt, dat zekere dyscrasische processen in het been een bijzonder, eigenaardig osleophyt schijnen voort te brengen, waardoor dit tot een diagnostisch hulpmiddel wordt, wanneer men den aard van eene beenziekte wil bepalen. Wij zullen later gelegenheid hebben mede te deelen , wat wij hierover waargenomen hebben, hetgeen bij de onvolledigheid van onze kennis van de ziekten der beenderen ais eene bijdrage daartoe zal kunnen gelden.
Vooral heeft lobstein het eerst ingezien, dat hetgeen hij osteophyt noemt, van deexostose moet onderscheiden worden. Wij zullen intusschen zijne indeeling niet volgen, maar trachten eene kortere en ineer bondige beschrijving te geven.
a) Het fluweelachtig vlokkig osteophyt vertoont zich nu eens als eene eenvoudige zeer dunne laag in den vorm van een beslag, dat aan rijp herinnert, dan eens vormt het eene dikkere laag van 1—2 en meer strepen. Het schijnt uit dunne vezeltjes en plaatjes te bestaan, die onder spitse hoeken op de oppervlakte van het been gerigt zijn, waardoor het juist het aanzien van fluweel of van een dun vezelig vilt krijgt; digter wordend vormt het later eene gladde, met buitengemeen talrijke fijne poriën doorboorde corticaalzelfslandigheid, en neemt dieper duidelijk een' meer plaatvormigen bouw aan. Aanvankelijk zit het gewoonlijk bijna geheel los op het been, zoodat het gemakkelijk in grootere stukken daarvan afgeligt kan worden; het been zelf verschijnt daaronder somtijds zoo glad als in den normalen toestand, somtijds echter kan men bij nader onderzoek waarnemen, dat het zijne gladheid verloren heeft, het is merkbaar ruw, de vaatporien zijn een weinig wijder, en de uitwendige corlicaalzelfstandigheid is hier en daar in vezelen opgelost. Later is het door roodachtige zuiltjes en plaatjes op het been bevestigd, en eindelijk, na langzamerhand compact geworden te zijn, versmelt het daarmede zoo, dat men tusschen hetzelve en liet been eene laag van cellige zelfstandigheid (eene diploë) als grens



vindt, of wel deze is verdwenen, en het osteophyt is met de compacte, corticaalzclfstandigheid van het been lot een gelijkmatig geheel geworden. — Het stemt met lobstein's csleophyte difi'us en fibrillo-reticulaire overeen. Bij wijze van uitzondering wordt het in grootere massas voortgebragt, en kan het met het been in innig verband staan, doordien liet met de in cellen en vezelen opgeloste corlicaalzelfstandigheid een geheel uitmaakt.
Wanneer ook het beenvlies in het proces deelt, dat het osteophyt voortbrengt, dan wordt het gedeelte van het exsudaat, dat tot het beenvlies behoort , tot een met vaten voorzien celweefsel georganiseerd, en het verbeenend gedeelte, dal tot het been behoort, dat is hel osteophyt, gaal in eene compacte becnlaag over, die op de oppervlakte ongewoon talrijke poriën en buitendien eene menigte van gedraaide, zich veelvuldig kronkelende halve kanaaltjes vertoont, door welke dit nieuw gevormd celweefsel met zijne vaatvertakkir.gen opgenomen wordt. Men ziet dit vooral aan het osteophyt van dezen vorm op de tabula vitrea.
De kleur van dit osteophyt rigt zich in verschen toestand naar de hevigheid van hel proces dal het voortbrengt, naar de duurzaamheid van deszelfs bestaan en de vorderingen, die de verbeening gemaakt heeft, en kan alzoo blaauw, rozenrood, geelachtig, vuil wil en eindelijk stekend-wit zijn, met eenen glans, die aan zijde of aan asbest herinnert. Het is aanvankelijk een week geleiachtig, later een kraakbeenachtig, taai, buigzaam cxsudaat, dat eindelijk stijf wordt en verbeent.
Men ziet dit osteophyt inzonderheid op compacte beenderen; het vergezelt bijna alle ontstekingsprocessen, verelteringen, nccrosen der beenderen, vooral bij jonge saprijke voorwerpen, doordien het zich van uit de nabijheid van den ziektehaard, dikwijls over aanzienlijke plaatsen van de oppervlakte van het been uitbreidt, en in den naasten omtrek van denzelven, naar omstandigheden, zich aan de lineac asperae, enz. tot grootere massas ophoopt. Zeer menigvuldig vindt men het op den schedel, vooral op de tabula vitrea , en hier komt nog inzonderheid een nieuw beengewrocht



voor, dat, met de zwangerschap in verband slaande, door ons liet puerperale osteophyt genoemd wordt, en waarover wij bij de ziekten der scbedelbeenderen in het bijzonder nader zullen spreken, als over een verschijnsel van liet hoogste belang.
b) Het naaste hiermede verwant is het splinterwijze-bladerig osteophyt, zoo als wij het zullen noemen. Het vertoont zich in den vorm van grootere — soms verscheidene sliepen lange — conische, meestal met eene scherpe punt eindigen • de uitwassen en van plaatjes, die binnen eene fijn poreuse compacte corticaalzelfstandigheid een grof cellig beenweefsel, ja, zelfs eene eenvoudige holte (merghoUe) bevatten. Men vindt ze inzonderheid en wel gewoonlijk in woe • kerende hoeveelheid in den omtrek van caries in sponsachtige beenstukken, vooral van caries in de gewrichten bij jonge voorwerpen, waaraan men gewoonlijk een scrophuleus karakter toeschrijft.
c) Het wrat- en stalalctietvormig osteophyt. Beengewrochten , die wralachtige, met breede basis of met eenen steel vastzittende uitwassen, of groote onregelmatige, hobbelige, stalaktietvormige massas vormen. Men vindt dezelve, naar het schijnt, slechts in den omtrek der gewrichten, waar zij, als stalaktietvormige massas, inzonderheid om de uitgezette gewrichtskommen opgehoopt zijn, als een knobbelige zoom de randen der paddestoelvormig vlak geworden gewrichtseinden bezetten, en daar van daan op de ruwe plaatsen der beenderen woekeren. Zij bestaan gewoonlijk uit eene kalkachtige, witte en zeer broze zelfstandigheid; men vindt ze het meest aan het heupgewricht, en zij schijnen met de arthritischc metamorphose in verband te staan.
d) Het osteophyt in de gedaante van platen, van dorenen stekelvormige, eenvoudigs of vertakte, van gesteelde en rondachtige, en knobbelige uitsteeksels. Men vindt ze inzonderheid aan sponsachtige beenderen, aan de wervels, aan de bekkenbeenderen, bij beide vooral in de nabijheid der synchondrosen, en aan de gewrichtseinden, en zij volgen bij hunnen groei zeer dikwijls den loop der vezelen van het beenvlies, van de banden, van de peesvormige aanhechtingen



der spieren, van de ligamenta intermuscularia, de membranae intcrosseae, enz. Terwijl zij van twee naburige beenderen uilgaan, ontmoeten zij elkander dikwijls op eene eenig zins symmetrische wijze en vergroeijen; zij overtrekken ook wel als meer of minder volledige capsulae de kraakbeenderen der synehondrosen, en veroorzaken eigenaardige synostosen, zoo als men vooral aan de wervelbeenderen dikwijls zien kan Niet zelden vervangen zij eene belemmerde callusvorming, en vereenigen op eene ontoereikende wijze de einden van gebrokene beenderen. Somtijds ziet men soortgelijke vormen, (i.obstein's ostéopliyte rayonné,) in den omtrek van de openingen der kloakcn van eene capsula sequestralis. Derzelver ontstaan berust op eene chronische ontsteking der beenderen, die zich op het beenvlies en op de banden voortplant; zeer dikwijls vindt men ze op de wervels van oude lieden, en veelal is in den omtrek hel been waarop zij zitten, en buitendien ook wel verscheidene andere of al de beenderen atrophisch; zij zeiven zijn van een digt weefsel en hard.
d) Het osteophyt in den vorm van eene over het been uitgestorte en gedurende de beweging vast gewordene beenmassa-. Het vormt somtijds niassas van becnzcllstandigheid, die als het ware op een been gedruppeld en stijf geworden zijn, naar omstandigheden met eene effent en gladde, of oneffene en gladde oppervlakte; somtijds als het ware eenen stroom van beenzelfstandigheid, die over grootere beenvlakten uitgestort en vast geworden is. Het is compact; wij hebben het op de tabula vitrea gezien met sclerosis van de schedclbeenderen, veelvuldiger nog aan de voorste vlakte van de wervelzuil, over verscheidene wervels uitgebreid bij oude lieden; de wervels waren daardoor met elkander geankyloscerd.
Wij zonderen volgens het hier medegedeelde van het osteophyt al die beengewrochten af, die als een meer of minder volledig uitwendig schaalvormig skelet (capsula), of als inwendig beengeraamte voorkomen in den vorm van straalsgewijze, dorenvormige beengewrochten aan en in verschillende pseudoplasmata der beenderen, in het enchondroma, aan en in osteosarcomala, beenkankers — ja zeils aan



de basis van soortgelijke pseudoplasmata in weeke organen.
Men heeft de osteophyten in enkele zeldzame gevallen somtijds naast hyperostose, somtijds naast atropliie van het been, over groote afdeelingen van het geraamte, ja bijna over' alle beenderen verspreid, waargenomen. Eene algemeene ziekte, die de oorzaak van dit verschijnsel zijn zoude, kent men volstrekt niet.
Het beenvlies is naar gelang dat het deelneemt aan het ziekteproces in de corticaalzelfstandigheid of niet, in eenen toestand van vascularisatie, roodheid, infiltratie, verdikking (hypertrophie), waarbij het de grootere beenwoekeringen in schecdcvormige verlengsels opneemt, somtijds bijna normaal.
De metamorphosen, welke het osteophyt gedurende deszelfs beloop ondergaat, zijn, zoo als gedeeltelijk reeds is opgemerkt, de volgende: het wordt digter, doordien de li bril len en plaatjes, die het fluweelachtig osteophyt zamenstellen, tot elkander naderen en in massa toenemen, terwijl zij te gelijk eene met de plaatjes van het aangedane been evenwijdige ligging aannemen, en het versmelt óf door eene diploëtische laag, óf zonder deze onmiddellijk met het been, en dit is dus met eene laag van compact weefsel verdikt — lobstein's osteosclerose supracorticale. — In andere gevallen ontwikkelt zich sclerose in het fluweelachtig of splinterswijze-bladerig osteophyt, zóó dat de fibrillen en plaatjes hunne onregelmatige plaatsing op bet been behouden, en het gaat in eene compacte bcenmassa over, die zich van het been, waarop zij zit, door de verschillende ligging van hare plaatjes en het beloop van hare mergkanaaltjes onderscheidt. Somtijds schijnt het osteophyt door resorptie in omvang te verminderen, doch het wordt wel nooit geheel vernietigd.
B. Atropine.
De atropine der beenderen verschijnt onder verschillende voorwaarden in velerlei vormen:
1. Ten gevolge van eene langdurige uitputtende beenziekte, bijv. caries, van een uitputtend genezingsproces, bijv. na beenbreuken (kwetsingen in het geheel); ten gevolge van ver'• 10



lammingen en ueuralgien eu van ankylose vindt men zoowel enkele beenderen als ook geheele grootere afdeelmgen van het skelet in omvang verminderd; zij zijn met behoud van het normale weefsel, zoowel in de lengte als in de dikte aliophisch en kleiner, en de mergkanaalljes naauwcr geworden concentrische atropine. Hiertoe kan men ook — tegenovei de boven aangehaalde vermeerdering van omvang der beenderen , als uitzetting der door dezelve gevormde bollen < e vernaauwing en het inéén zakken van beenige holten ten gevolge van atrophie, verlies van zelfstandigheid der daarin aanwezige organen in het algemeen rekenen.
2 In den hoogen ouderdom zijn de beenderen aan eene atrophie (atrophia senilis) onderworpen, bij welke hunne vastheid en de tegenstand, dien zij bieden, zoo verandert, dat zij niet alleen weeker en buigzamer «orden, maar voornamelijk eene broosheid als glas (beenbroosheid, fragilitas vitrea. lobstein's osteopsathyrosis) krijgen.
De atrophie schijnt altijd van de mergholten en he diploeUsch weefsel uit te gaan; men vindt de cellen van het aatste uitgezet, de wanden van hetzelve en de balkjes van lat traliewerk verdund, en eindelijk geheel verdwenen Voorts ondergaat de compacte zelfstandigheid ten gevolge der at opbie, eene verandering in sponsacbt.g d.ploetisch weefsel to op de buitenste laag toe, zoo dat deze een zeer_dun.plaatje vormt (dat naauweiijks de dikte van papier heeft) eu terwijl
de volledige atrophie nu in deze sponsachüg geworden com
„acte zelfstandigheid verder gaat, blijft eindelijk de buitenste compacte laag over, die eene holte omsluit, aan we peripherie men alleen sporen van een sponsachtig weefsel waarneemt, eene relatief uitgezette mergholte - excen nsche atrophie - of er blijft in het geheel eene zeer grofcelhge weeke zelfstandigheid over, of de ten uitc-ste »d„»de „,e, blijfselen van de corticaalzelfstandigheid vallen, nada de nloë geheel verdwenen is, tezamen en versmelten tol eu eenvoudig dun blad. Het eerste ziet men >'ïlv;.Ja^,e gr0°^ mergholten, het tweede aan de kleinere beencjlmd ,. ^ bekkenbeenderen, de ribben, de wervels enz.; hel laatste aan
de beenderen van het aangezigt, en op kleinere p >< •



peilt boven aan fle ossa parietalia van oude lieden. Wanneer eindelijk de atrophie in de hoogste graden ook de nog overgeblevene buitenste plaat van corticaalzelfslandighcid aan doet, dan wordt deze langzamerhand ruw, poreus, en zoo goed als men vroeger zonder deze te kwetsen het beenvlies kon afligten, gaat dit toch nu niet meer, daar men bij de ge • ringste poging altoos een laagje van poreus geworden corticaalzelfslandighcid afscheurt.
De merghoHcn zijn even als de uitgezette cellen gevuld met een gewoonlijk donker gekleurd, dikwijls bloedrood, chocoladekleurig merg.
De medegedeelde beschrijving verklaart toereikend het verschijnsel, dal de beenderen ongewoon buigzaam en gemakkelijk le knakken zijn; dat de vingers bij eene matige druk king door sponsachtige beenderen heen breken; dal de merghollen, die slechts eenen dunnen coinpaclen wand overgehouden hebben, door zwak geweld breken; en dal zich in de eerste plaats in den hoogen ouderdom de bekende verkrommingen van de ruggegraat, en onder bijzondere omstandigheden ook wel verkrommingen en misvormingen van andere gedeelten van liet beenstelsel ontwikkelen.
Wanneer de zelfstandigheid van binnen vermindert, kwijnen ook de beenderen in hel geheel tot eenen kleineren omvang, waaruit het kleiner worden van het skelet in al deszelfs afmetingen bij grijsaards en de vermindering van het gewigt van het ligchaam volgt.
De alrophia senilis verloopt chronisch en zonder pijnlijke aandoeningen; zij gaat in de eersle plaats gepaard met een slinken der spieren en met alrophie van de longen, eindelijk met eene involutie van al de andere organen tc zaïnen; de spieren zijn somtijds de zitplaats der zoogenoemde vettige ontaarding. Er zijn echler beenziekten, die, wal den anatomischen toestand betreft, zoo ver wij dien thans kennen — hoewel die op zich zelf eene nog ontoereikende verklaring geeft — juist met deze atrophie zeer veel overeenstemming hebben, maar die andere voorwerpen aandoen, en in de verschijnselen en in hel beloop in vele wezenlijke punlcn van haar afwijken; over deze zulleïi wij bij de beschouwing der
10*



ziekelijke sponsachtigheid en verweeking der beenderen handelen, daar wij in dezelve, even als in dyscrasische processen , diepere qualitalieve verstoringen in de organisatie ge deeltelijk kennen, gedeeltelijk met reden moeten aannemen.
3. Een derde vorm van atrophie der beenderen is die, welke den naam van opzuiging der beenderen, usura, delritus ossis voert. Deze is altoos gedeeltelijk, en wordt ver oorzaakt door eeue drukking op het been, die of gelijkmatig voortduurt, of .wel stootsgewijze vernieuwd wordt (pulseert). Zulk eene drukking van verschillenden graad veroorzaken de meest verschillende gezwellen in de weoke deelen, die in de nabijheid der beenderen liggen, vooral in het beenvlies zelf, op de wanden van den schedel inzonderheid de Pacchionische ligchaampjcs ; de verschillende pseudoplasmata, die men gewoonlijk onder den naam van fungus durae matris vereenigt; gezwellen in de hersenen, ja de vergroote of uit de schedelholte verdrongene hersenen zeiven; groote apoplectische cysten; de vergroote ziekelijk aangedane hypophysis cerebri, enz!; op de beenderen van het aangezigt de in de holten van dennens, het voorhoofd, het opperkaakbeen en indeorbita ontwikkelde fibreuse gezwellen (fibreuse polypen), sarcomata en carcinomatcuse pseudoplasmata; menigvuldiger dan alle
andere echter, de aneurysmatische gezwellen, vooral op de beenderen van den stam en de ledematen.
De graad van den detritus is even als zijne uitgebreidheid verschillend; de eerste hangt af van den graad en den duur van de drukking, de tweede van de grootte van het gezwel; de eerste kan zoo ver gaan, dal een of meerdere beenderen geheel verteerd en beenwanden doorboord worden, zoo als dit inzonderheid dikwijls het gevolg der drukking van aneurysmatische gezwellen is. Gewoonlijk is de detritus van eene grootere uitgestrektheid niet op alle punten even sterk, wat het gevolg is van de ongelijkmati ge drukking van grootere gezwellen, en de grenzen zijn dus
ook niet naauwkeutig bepaald.
Kleine en zelfs ook grootere, maar slechts langzaam groeijende gezwellen, die eene gelijke, zeer matige drukking uitoefenen, maken het aangedane been vlak en hollen het



eindelijk uit, waarbij dcszelfs oppervlakte de regelmatige glad lieid behoudt. In den naasten omtrek vindt men het been knoestvormig opgezet, als of er niet zoo zeer een waar verlies van zelfstandigheid daar ter plaatse, als wel eene verdringing van de beenzelfstandigheid plaats gevonden had. Ook schijnt bet, dat bij drukking op eene van de vaste tabu lae van den schedel, niet zoo zeer onmiddellijk deze, als veeleer de laag diploëtische zelfstandigheid tusschen beide aan absorptie onderworpen is, waardoor de tabulac elkander langzamerhand naderen, eindelijk met elkander in aanraking komen en vergroeijen. Ik vind dit in vele enkele gevallen in de Weener verzameling bevestigd, en buitendien schijnen de meeste kuiltjes op de inwendige schedelvlakte, in welke du Pacchionische ligchaampjes ingedrukt liggen, op deze wijze te ontslaan.
Wanneer de drukking sterk is, dan gaat het eerst laagsgewijze de naastliggende plaat compacte beenzelfstandigheid verloren, waarbij zij eene ruwe oppervlakte vertoont, rn eindelijk wordt het sponsachtig weefsel ontbloot. Hierbij ziet men zeer dikwijls regt duidelijk — eene poging van de natuur, om tegenstand te bieden en het inwendig weefsel on beschadigd te behouden — dat de sponsachtige zelfstandig, beid er naar streeft, door vermeerdering der massa van de plaatjes en de vezelen digter en tot eene compacte laag te worden , en dat zij dus eene zoo sterk mogelijke laag aan de druk kiug blootstelt.
De opzuiging der beenderen kan gemakkelijk met carieus verlies van zelfstandigheid verward worden, en de on derscheiding wordt vooral door de omstandigheid inoeijelijker gemaakt, dat de detritus der beenderen somtijds werke lijk met caries gepaard voorkomt. Dit is vooral het geval bij den detritus van boosaardige ichoreuse gezwellen, doordien de ichor in het ontbloot sponsachtig weefsel ontsteking en verettering veroorzaakt, of wel op de oppervlakte van hel been eene corrosie van hetzelve te weeg brengt.
De detritus onderscheidt zich van caries daardoor, dat zoo wel plaatselijk als in den omtrek alle weefselverandering, en zoo ook een ziektc-produkt, vooral etter of ichor, een osteophyt



ontbreekt; als een karakteristiek kenteeken van den tietritus kan rnen het ook beschouwen, dat de zelfstandigheid, die onmiddellijk aan de drukking blootgesteld is, tot sclerosis geneigd is.
Eindelijk kan de detritus in de beenderen ook van uinnen uitgaan, dat is van gezwellen, die in de sponsachtige zelfstandigheid of in de mergholte ontwikkeld zijn, en dat van den verschillendsten aard, door übroiden, enchondroma, ostcoidcn, sarcomata, carcinomata, uitzettingen van de haarvaten van het been — teleaugiectasien, zoogenaamde erect'fle gezwellen.
5. Afwijkingen in de gedaante.
Zij zijn talrijk en van zeer verschillenden aard: óf aangeboren, óf eii wel zeer dikwijls verkregen; de eersten zijn somtijds zelfstandige belemmeringen der ontwikkeling, die met de belemmerde ontwikkeling van andere apparaten in een wezenlijk verband kunnen staan; somtijds berusten zij even als de laatsten op eene ziekte der beenderen zelf of van andere gewrochten. Wij tellen ze hier niet op, om herhalingen te vermijden, daar wij gclooven eene voegzame gelegenheid te zullen hebben om de gewigtigste te vermelden bij de afwijkingen der bijzondere gedeelten van het skelet en deienkele beenderen, welke deze zamenstellen, gelijk ook bij de afwijkingen der gewrichten.
i. Afwijkingen in de verbinding en ligging.
De afwijkingen in de verbinding der beenderen onderling vertoonen zich als eene onregelmatige, stevige, innige verbinding, of als eene verslapping daarvan; de laatste gaalin lioogeren graad met eene afwijking in de liggmg en eene
verplaatsing der beenderen gepaard.
I)e eerste kan aan bewegelijk of onbewegelijk met elkander verbondene beenderen ontslaan - synostos.s, ankylosis, welke laatste naam voornamelijk gebruikt wordt, om eene vergrocijing der gewrichten aan te duiden. Zij komt veel



menigvuldige!' als synoslosis acquisila, ilan als synoslosis congenialis voor.
De synoslosis congenialis berust of op cene onregelmatige versmelting van beenkernen, die tot afzonderlijke beenderen behooren, en gaat dan bijna altoos gepaard met ecnc duidelijke atrophie van bet eene of van de beide onregelmatig versmollene beenderen; — zij komt voornamelijk naast andere aanzienlijkere misvormingen, zoo als bij acephalie, cyclopie, enz. voor.
Of zij vormt eene te vroegtijdige, reeds in de vrucht voorgevallene vergroeijing van beenderen, die volgens den regel eerst na de geboorte in verschillende tijdperken van het leven moesten vergroeijen, zoo als bijv. de vergroeijing der sclicdelbeenderen.
Hieraan sluit zich de vergroeijing van zekere beenderen na de geboorte, maar in te vroege tijdperken van het leven, zoo als de reeds genoemde vroegtijdige vergroeijing der schedelbeenderen, van de beide helften van de onderkaak, van de cpiphysen met de diaphysen, enz.
De verkregewe synostose is of eene onvolmaakte, doordien naburige beenderen met elkander vergroeijen door middel van verschillende nieuwe becngewrochten (osteophyten), die als bruggen over de sychondrosen en gcwrichlsholten van het eene been tot het andere reiken, waarbij de kraakbeenderen der synchondrosen meer of minder volkomen ingesloten worden; of ecnc volmaakte, doordien de beenderen met elkander versmelten, wanneer zij, nadat de kraakbeenderen der synchondrosen en de weeke deelen der gewrichten door atrophie, verettering, enz. verdwenen zijn, met elkander in onmiddellijke aanraking komen — de wervels, het heiligbeen en de darmbeenderen, dc schaambcendercn onderling, de gewrichtseinden.
Niet zelden ondergaan ook onder aanhoudende innige aanraking met elkander, andere beenderen (bijv. de ribben bij dc scoliosen) soortgelijke vergroeijingen.
Dc synostosen vindt men onder al de aangehaalde omslau digheden, dan eens alleen lusschen enkele beenderen, dau weder op verscheidene plaatsen van het skelet, ja zelfs bijna alge-



meen. Een voorbeeld van synostosis congenialis als versmelting van oorspronkelijke beenkernen heeft puoebus in latcren tijd waargenomen en beschreven; een geval, dat daarmede zeer veel overeenkomst heeft, van aangeborene versmelting van den tweeden met den derden halswervel, is ook in de Wcencr verzameling voorhanden, doch dit is nog gewigtiger door eene gelijktijdige versmelting van het achterhoofd met den atlas; een tweede geval betreft de synostosc van de bovenste einden van de beide beenderen van den regter voorarm, overeenstemmende met eene gebrekkige ontwik keling van het gewrichtseinde van den humerus; eene soortgelijke en bijzonder belangrijke synostose heeft men eindelijk in de versmelting van het heiligbeen met een der darmbeenderen, in naegele's scheef vernaauwd bekken.
Ov er de gewrichtsvergroeijing — ankylosis in naamveren zin — vooral als verkregen toestand, zal nog bij de afwijkingen der gewrichten in het bijzonder gehandeld worden.
Eene verslapping der natuurlijke verbinding vertoont zich aan onbewegelijk met elkander verbondene beenderen als osteodiastasis, aan bewegelijk inet elkander verbondene beenderen als luxatio. Bij de diastasis is de zamenvoegende zelfstandigheid naar gelang der oorzaken öf uitgerekt en verdund en in haar weefsel poreus geworden, öf wel de zamenhang is vernietigd en zij is verscheurd. Het eerste wordt bewerkt door eene langzamerhand toenemende uitrekking — bijv. de diastasen der schedelbeenderen bij hydrocephalus, der beenderen van het aangezigt door fibreuse polypen, der beenderen van liet bekken door het baren — terwijl hel laatste te weeg gebragt wordt door een plotselijk werkend geweld — bijv. het uiteenwijken der schedelnaden door geweldige schuddingen, de verscheuring der synchondrosen aan het bekken bij eene zeer moeijclijke geboorte, de traumatische scheiding der epiphysen, enz.
Buitendien wordt het onlstaan der diastasen, niet alleen begunstigd door eene vooruitbestaande ziekelijke en wel vooral door eene ontstekingachtige losweeking en slapheid van de verbindende zelfstandigheid, maar de diaslase kan ook het onmiddellijke gevolg van vercttering, ichorvorming van de laat-



sic ziju, zoo als uien dit vooral ziet aan de beenderen van hel bekken, ten gevolge van kwaadaardige pucrperalo processen.
Ook dc luxatie zal bij de afwijkingen der gewrichten nader ter sprake komen.
5. Afwijkingen in de vastheid.
De gewoonlijk hiertoe gerekende afwijkingen, dc verdun ning van het weefsel cn de zoogenaamde verweekingen aan dc ccnc zijde, cn de sclerosen van het been aan de andere zijde, verschijnen in de hoofdzaak als veranderingen van hel weefsel en de scheikundige zamenstelüng van het been, en dit zoowel van de anorganische bestanddcclen als van de dierlijke grondlaag; wij gelooven daarom, dat wij ze onder dc weefsclziektcn moeten behandelen.
6. Vernietigde samenhang en genezing daarvan.
Dc vernietigingen van den zameuhang in het beenstelsel als gevolgen van eene traumatische inwerking, komen onder velerlei gedaanten voor: ontblootingen der beenderen van de wceke deelen cn van hun beenvlies; beenwonden vulnera ossium, die door indringende, meer of minder scherpe werktuigen te weeg gebragt worden, waartoe de in- en doordrin gende gestokene, gchouwene, geschotcne wonden der beenderen, dc amputaties, rcsccties, trepanalies, enz. behooren; beenbreuken, fracturac ossium, die, zoo als bekend is, naar dc rigling soheeve, dwarse of overlangsche breuken zijn, somtijds cén- en somtijds meervoudig aan één been, somtijds eindelijk als verbrijzeling, fractura comminuliva, voorkomen.
Als onvolkomene breuken vertoonen zich dc bccnscheuren vooral aan den schedel, terwijl de breuk slechts de eene of de andere van de compacte tabulae aandoet, en dc afligting van de tabula interna, zonder dat de uitwendige iets lijdt.
Een bijzondere vorm van eene onvolkomene breuk heeft men verder in het knakken van een been, hetgeen zoowel aan de platte beenderen (aan den schedel bijvoorbeeld), als aan dc lange beenderen voorkomt. Somtijds ontstaat



het door een plotselijk werkend lievig mechanisch geweld, somtijds door zachtere, gedurende ccuen geruimeren tijd gelijkmatig of met tusschenpo/.ingen werkende invloeden; en het ontstaan wordt begunstigd door de bij do vrucht of bij kinderen eigenaardige en de ziekelijk in eiken leeftijd voorkomende weekheid der beenderen. Zulke knakkingen ziet men vooral aan de schedelbecnderen van pasgeborenen, ten gevolge van de drukking, die het hoofd door het moederlijk b'kken of doordc tang ondergaat, als een gevolg van toevallige of opzettelijke kwetsing na de geboorte, aan de beenderen der ledematen bij rhachitische, door osleomalacie aangedane voorwerpen, zoowel ten gevolge van uitwendig mechanisch geweld, als van bovenmatige zamentrekking der spieren.
Al de kwetsingen gaan of in verschillenden graad gepaard met verlies aan zelfstandigheid, of zij vinden zonder dat plaats; zij kunnen verder zuiver zijn of gecompliceerd met eene aanzienlijke kwetsing der wceke deelen, kneuzing en veelvuldige verscheuring van dezelve; met schuddingen en veibrijzelingen van het been; met vreemde ligcliamen, die ingedrongen zijn; met eenen bovenmatigen ontstekingsgraad der wceke deelen, gangracna, necrosis, enz.
Wij gaan nu over tot de behandeling van de gewigtigste beenkwetsingen, en dat zoowel van het zoogenaamde genezingsproces per primam intentionem, als van dat langs den weg der ettervorming — of per secundam intentionem, maar verwijzen hier terstond, om beter verstaan te worden, naar hetgeen in latere afdalingen over de ontsteking van het been, de verettering, de necrose zal gezegd worden; de leer der genezing van eene eenvoudige beenbreuk, is door de oplettendheid, die men daaraan ten allen tijde gewijd heeft, als het ware de grondslag van de leer der genezing der beenkwetsingen in hct geheel geworden, en wij maken ze daarom met hare gelukkige en ongelukkige uitkomsten, tot het onderwerp der volgende beschouwing.
Genezing van beenbreuken per primam intentionem.
Nadat het extravasaat, dat door de beenbreuk en de gelijktijdige kwetsing der weeke deelen veroorzaakt is, en dc



suffusie van de laatsten, van het verscheurde beenvlies, van liet omgevende celweefsel, van de naburige spieren en bare scheede een weinig afgenomen is, ontwikkelt zich een (Wadlief) ontstekingsproces; al de weeke deelen, die de breuk omgeven, en die deels door het geweld, dat de breuk veroorzaakt heeft, deels door de breuk zelve te weeg gebragt zijn, zwellen op en versmelten met elkander, tot eene gelijkvormige, roode, vaste massa, die met ontstekingsprodukt doordrongen is, en de plaats van de breuk als een meer of minder gelijkmatig, rond of langwerpig rond gezwel omsluit. Even zoo zwelt ook het mergvlies op; het wordt rood, en eindelijk ontwikkelt zich uit hetzelve eene roode losse massa, die aan de breukvlaklen van het been hangt, en weldra met de omringende weeke deelen versmelt — bresciiet's substantia intermedia. Dus steekt elk breukeinde in het gezwel, dat door deze massa gevormd wordt, als in cefteii koker. Op de binnenzijde van dezen koker, waarvan de binnenste laag het beenvlies is, dat door de versmelting met de aangrenzende deelen onkennelijk geworden, en van de gebrokene einden op verschillende afstanden van de breuk losgescheurd is, zweet eene kleverige roodachtige vloeistof uit, en deze vult de gebeele ruimte, die er tusschen* den kokeren de gebroken einden overbleef.
Intusschen verschijnt ook reeds op bet been, en wel het eerste daar, waar het in zamenhang met het beenvlies gebleven is, op eenen verschillenden afstand van de plaats der breuk eene uitstorting — een exsudaat van eene roodachtige, half vloeibare en geleiachtige zelfstandigheid, waarvan de menigte te aanzienlijker is, hoe digtcr men bij de breuk komt, die klaarblijkelijk inniger met hel been, dan met het beenvlies verbonden is, en onder welke het been geheel onveranderd blijft. Deze zelfstandigheid gaat voorts in de nabijheid van het been in kraakbeen-, en eindelijk in beenzelfstandigheid over, en is dan vast aan het been gehecht; dit is na hare verwijdering zeer ruw, en deszelfs poriën zijn aanmerkelijk uitgezet.
Deze zelfstandigheid groeit nu — terwijl zij in massa toeneemt — van het genoemde punt naar de plaats der breuk heen, en wel in dier voege op de binnenvlakte van den door de



weckc dcclcn gevormden koker, dat zij van dc blootliggende Lreukeinden verwijderd, en lusschen deze en haar eene vrije tusschenruimtc blijft, die met de bovengenoemde 100de kleverige vloeistof gevuld is. Daarbij ontwikkelt zij zich van binnen voort, terwijl zij tot beeuzelfstandiglieid wordt. Tcii gevolge van dezen groei bereiken de callus-massas, wanneer de breukeinden eene gunstige ligging hebben, als rondachtige knoesten de substanlia intermedia, die een lusschenschot vormt en intusschen eene cellig-vezelachlige structuur aangenomen heeft, en nadat deze door resorplie allengs verdwenen is, vergroeijen de callus-massas van de beide breukeinden over de plaats der breuk heen met elkander. Wat uitwendig in den omtrek van de breuk gebeurt, vindt nu ook in de mergholte plaats; overal wordt verbeenende zelfstandig lieid uitgezweet, en de mergholte wordt daardoor verstopt. Deze verschijnselen maken de zoogenaamde eerste callusvormintj uit.
Deze callus verleent aan de breuk reeds eenige vastheid; dc periode van zijne vorming — van 50 lot 40 dagen — maakt in het gchcele genezingsproces een gedeelte uit, dat in een praktisch opzigl zeer gewigtig is; — het is dupuytuf.n's provisorische callus.
Lang vóór dat deze callusvorming dc zoo even geschetste volkomenheid bereikt heeft, begint ook reeds eene latere cal lusvorming, de vorming van den blijvenden callus.
De vloeistof, die dc ruimte tusschen dc breukeinden en den callus, die deze omgeeft, vult (even als dc vloeistof tusschen deu callus en dc weeke declen), wordt langzamerhand vaster, krijgt vaten, en neemt eenen bouw aan, die aan dien der granulaticn herinnert en later ccllig-vczclig is. Onder deze verschijnt op dc blootc breukeinden eene kleine hoeveelheid van een roodachtig exsudaat, dat langzamerhand met die granulerende zelfstandigheid versmelt.
Met de hierdoor ingeleide vaatverbinding tusschen dc oppervlakte van het been en de omringende weeke declen, ontstaat tevens in den geheelen omvang van de breukeinden eene vorming van nieuwe zelfstandigheid, die echter minder cnergisch is, dan dc eerste callusvorming.



Terwijl nu de vroeger en la ler gevormde callus verder in omvang toeneemt, vergroeijen zij eindelijk beide met elkander; zij onderscheiden zich echter door een verschillend weefsel , en wel inzonderheid de tweede formatie door hare weekheid van den eersten volmaakten callus. Op deze wijze zijn nu de breukeinden omgeven met eene onafgebrokene bcenen scheede.
Het laatst — in vier of vijf maanden en nog langzamer — vergroeijen binnen deze scheede de breukvlakten met elkander, ofschoon men somtijds tamelijk vroeg onder de aan de breukranden bevestigde subst. intermedia de eerste beginselen van uitzweelende beenzelfstandigheid waarneemt. Hierbij verdwijnt de substantia intermedia, en de breuk is dan eerst volkomen genezen. De breukranden worden hierbij, schoon niet altijd en slechts weinig, toch vrij dikwijls en duidelijk afgerond.
Gedurende dit vastworden verdwijnen eindelijk ook deze overblijfselen van het gezwel der weeke deelen, en te gelijk begint het cavum medullare zich op de plaats van de breuk te herstellen. In de beenmassa, die het vult, verwecken de mergkanaaltjes langzamerhand zoo, dat zij in eene celli ge zelfstandigheid en een traliewerk verandert, en door verdere resorptie komt in de plaats daarvan eindelijk eene nieuwe mergholte. Somtijds bestaat er voor eenen langen tijd een overblijfsel van de massa die de mergholte vult, en deze vormt eene dunne laag, die, op de voormalige breukvlakte met de aan de beenranden uitgezwecte zelfstandigheid tot een geheel versmolten zijnde, de mergholte verstopt.
De callus is uitwendig meer of minder oneffen; omtrent dezen tijd wordt hij echter glad, en is met een cellig-vczelig vlies overtrokken, dat het periosteum voor denzelven uitmaakt. Het bestaat gedeeltelijk uit liet oude verdikte beenvlies, en gewoonlijk heeft zich gedeeltelijk uit het exsudaat der weeke deelen een nieuw beenvlies gevormd, dat met hetzelve tot een geheel vergroeid is; het wordt langzamerhand dunner, en eindelijk geheel gelijk aan een gezond periosteum.
Zoo zeer de callus aanvankelijk, zelfs geheel verbeend zijnde, ook van het oude been verschilt door de ligging en rang-



schikking der mergkanaalljcs cn bccuplaaljcs, zoo wordt hij toch niet dezen eindelijk lot een volkomen gelijksoortig geheel. Het is meer dan waarschijnlijk, dat de callus, schoon natuurlijk langzamerhand, in verloop van tijd zoo zeer in massa afneemt, als het naar de ligging der breukeinden en zijne grootte maar mogelijk is. Hij vermindert dus in de eerste plaats bij genezene eenvoudige dwarse breuken lol eene onmerkbaren knoest, die de plaats van de breuk aanduidt. Men moet dit echter geenszins als een kwijnen van den zoogenaamden provisorischen callus verklaren, daar znlk eene involutic van denzclven, die in navolging van dopdytren door velen aangenomen wordt, even als een provisorische callus, die tot tijdelijke vereeniging of zamenkleving zou dienen, volstrekt niet bestaat, terwijl de resorptie van de beenmassa, die de mergholte in de nabijheid van de breuk vult, als een verschijnsel der vorderende beenvorming te beschouwen is.
De vastheid der hcreeniging is in het algemeen des te grooter, hoe langor de breuk reeds voorhanden geweest is.
Het hier beschrevene proces van de herecniging der beenderen per primam intentionem, is diensvolgens in het algemeen hetzelfde als dat, hetwelk bij gekwetste wecke deelen voorkomt. Wij hebben nu alleen nog eenige van ouds hccrschende geschilpunten kortclijk op te noemen; veivolgens de resultaten aan te duiden, die men waarneemt bij de genezing van beenbreuken, als zij onder andere cn vooi al onderminder gunstige omstandigheden dan die, welke wij in de bovenstaande schildering vooronderstelden, plaats vindt, en eindelijk ' hebben wij te handelen over gewigtige afwijkingen van hel proces, over verstoringen van hetzelve en het ontstaan van nieuwe' of valsclie gewrichten, cn over de genezing der beenbreuk langs den weg der ettervorming en der nccrose.
Dat bij de callusvorming niet het beenvlies cn nog minder de weeke deelen, die de breuk omgeven, vcrbcenen, is tegenover een lang gekoesterd gevoelen buiten twijfel gesteld; dat al de beenzclfstandigheid bij de eerste callusvorming alleen van bet been uitzweet, schijnt, zoo waarschijnlijk het ook is, echter niet ten volle uitgemaakt, in zoo ver men onder anderen, somtijds op de binnenzijde van het been-



vlies, en vooral op de buitenzijde van de het periosleum vervangende dura maler beeugewrochten ziet, die volstrekt niet of slechts los aan het been bevestigd zijn, en eerst later in een innig verband daarmede treden.
Het oude been schijnt gedurende de geheele callusvorming slechts onmerkbaar veranderd, dat is slechts bij eene naauwkeurige bezigtiging vindt men, nadat bet exsudaat verwijderd is, vooral wanneer dit reeds verbeend is, de poriën op de oppervlakte een weinig uitgezet, en deze door de overblijfselen van de nieuwe vorming een weinig ruw. — Nadat de callusvorming geëindigd en de hereeniging geschied is, kwijnt het been somtijds op eene in het oog loopende wijze; bet wordt dunner en de mergliolte naauwer.
Bij breuken, die alleen bet eene van de twee naast elkander liggende beenderen (radius en ulna, tibia en fibula) aandoen , deelt ook het ongekwetste been in het proces der callusvorming; ook van het onbeschadigde been zweet in de nabijheid van de breuk beenmassa uit, die met den callus van het gebrokene been vergroeit, doordien het beenvlies, dat de van bet onbeschadigde been komende callusvorming overtrekt — even als de substantia intermedia bij de vergroeijing der breukvlakten — verdwijnt. Dit geldt des te meer in die gevallen, waar zulke beenderen beide, of in hel geheel twee naburige beenderen, zoo als ribben bijv., breken. Bij breuken in de nabijheid van gewrichten is juist ook de vergroeijing der gewrichtseiuden door callus te vreezen.
Hoe grootcr de beenvlakten bij lange schecve breuken zijn, des te grootcr is de massa der weeke deelen, die in de reactie begrepen zijn, en des te uitgestrekter de uitzweeling van callus; even zoo is ook het gezwel der weeke deelen en de callus-massa des te grooter en des te meer misvormd, hoe meer de breukeinden van hunne plaats gerukt zijn; en hetzelfde vindt plaats, wanneer het been niet eenvoudig gebroken , maar in verscheidene stukken verbrijzeld is.
Het genezingsproces is bij van hunne plaats gerukte breukeinden , in het algemeen wegens de ontblooting der breukeinden in grooteren omvang, en de daardoor moeijelijker tot stand komende secundaire callusvorming wel langzamer, maar



overigens in hel wezenlijke niet verschillend; de breukeinden worden door middel van ecne gewoonlijk volumincuse callusmassa, die dezelve omsluit, en door de vlakten, welke met elkander in aanraking zijn, vereenigd; de mergholten, die in de holte van het gezwel der weeke deelcn openstaan, zijn door eenen callus verstopt, die met de massa een geheel vormt; zij openen en verwijden zich langzamerhand in ecne nieuwe merghollc, die zich hierin ontwikkelt. Na de resorptie der met elkander vergroeide wanden der mergholten en der callus-massa die ze vcrecnigt, verbinden zij zich zelfs wel tot ééne holte, waardoor dc onafgebrokene oude mergliolte door eene scheeve of dwarse verbinding weder hersteld wordt. Overal, in iederen grooteren callus, even als in de exostose en in een osteophyt van grooteren omvang, merkt men deze strekking tot het aanleggen van inwendige mergholten op — in overeenstemming met de oorspronkelijke beenvorming.
Afgezonderde stukken worden in eene meer of minder gunstige rigting binnen het callusgezwel met elkander verbonden.
Groote callus-massas vertoonen op hare oppervlakte dik wijls voren van pezen en grootere vaten, ja men vindt ze in verschillende rigting met kanaaltjes doorboord, om de genoemde deelcn door te laten.
Over de verstoringen van de callusvorming in het algemeen en over de nieuwe gewrichten in het bijzonder.
De callusvorming wordt op zeer verschillende wijze en in verschillende graden belemmerd. Er wordt te weinig of zelfs in het geheel geen callus gevormd; de metarnorphose van dezelve geschiedt ongewoon traag, daar de volkomene verbeening eerst zeer laat plaats vindt, of zoo onvolkomen is, dat dc callus maar gedeeltelijk of in het geheel slechts gebrekkig verbeent; öf zij is op die wijze belemmerd en afwijkend, dat hel exsudaat in plaats van in kraakbeen en been te veranderen, eene, naar het schijnt, ligamenteuse stuctuur aanneemt en in dezen toestand voortdurend blijft. Zulke verstoringen doen dc beide breakeinden aan of slechts



een en dit inzonderheid; voorts is zoowel de eene als de andere, of vooral de secundaire callusvorming belemmerd en onregelmatig. Zoo ziet men bij eenvoudige breuken somtijds na dagen en zelfs na weken, zoo min aan de breukeinden als in de weeke deelen in den omtrek eene reactie, of deze is toch slechts zeer gering, en wanneer de breuk eindelijk geneest, geschiedt dit langs den weg der ettervorming; in andere gevallen is de callusvorming ontoereikend, de callus-massas, die het eerst gevormd zijn, bereiken elkander slechts op enkele punten of ook wel in liet geheel niet, zoo als dit voor» al geschiedt, wanneer de breukeinden sterk van hunne plaats gerukt zijn. De secundaire callus vergroot slechts onvolkomen met den het eerst gevormden en blijft week en kraakbeenig; of hij is, vooral aan de brcukeinden, in te geringe hoeveelheid voorhanden, de metamorphose is daarbij verstoord, onregelmatig, of wel er heeft daar volstrekt geene callusvorming plaats.
Juist op de laatstgenoemde daadzaken berust in de eerste plaats het ontstaan der zoogenaamde nieuwe of valsche, tegennatuurlijke, overtollige gewrichten (articulus novus, spurius, praeternaturulis, pseudarthrosis, articulation surnumeraire volgens bèclaud).
De tegennatuurlijke gewrichten ten gevolge van eene beenbreuk koinen onder twee verschillende vormen voor; de eene bootst meer of minder de synclwndrose na, de andere eene diarthrose, en is dus in den eigenlijken zin een nieuw gewricht.
Bij de eerstgenoemde zijn de brcukeinden door een ligamenteus weefsel met elkander verbonden. Deze verbinding geschiedt óf door eene ligamenteuse schijf van verschillende dikte, en laat slechts eene geringe verschuiving van de breukvlakten toe, óf wel zij geschiedt — bij de genezing van kwetsingen met verlies van zelfstandigheid, bij eene aanzienlijke resorplie van het been aan de breukvlakten, enz. — door strengvonnige gewrochten, en zij laat dan eene vrijere beweging toe. — Deze verbindende ligamenteuse zelfstandigheid is klaarblijkelijk niets anders, dan de bovengenoemde subst. intermedia, die bij ontbrekende of ontoereikende (secundaire) callusvorming overgebleven is.
1. 11



Bij den tweeden vorm is cr cene ligamenteuse gewrichtsbcurs voorhanden, die van binnen met eene gladde membraan , die synovia afzondert, bekleed is; de breukvlaktcn passen op verschillende wijzen op elkander, en zijn overtrokken met eene vezelachtig-ligamenteuse, meer of minder vezelkraakbeen- cn kraakbeenachtige, ja somtijds (howsihp) waarlijk kraakbeenige laag, cn zij articuleren onmiddellijk met elkander, of door tusschenkomst van eene de gewrichtskraakbeenderen (menisci) (1) nabootsende ligamenteuse schijf, waarbij de bewegingen naar gelang van de ruimte van de gewrichtsbeurs en den vorm der articulerende breukvlakten, meer of minder vrij zijn. Deze laatsten zijn namelijk som • tijds meer of minder horizontale vlakten, die over elkander liecnglijden cn eene beperkte beweging toelaten, of wel het eene breukeindc is in eenen condylus veranderd, terwijl de breukvlakte van het andere tot eene gewrichtskom van verschillende diepte geworden is, of eindelijk beide breukeinden zijn afgerond, staan binnen cene ruime gewrichtsbeurs wijd Uiteen, en komen slechts nu cn dan bij zekere bewegingen met elkander in aanraking, üe gewrichtsbeurs is het produkt der ontsteking der weeke deelen; de kraakbeenachtige laag, die de brcukvlakten overtrekt, is een in zijnemetamorphose gestoorde secundaire callus, die in vezelachtig weefsel veranderd is, en de overige ligamenteuse strengen, die somtijds nog voorhanden zijn, de gewrochten, die eenen meniscus nabootsen, zijn overblijfselen van de substantia intermedia.
(1) Het is hoogstwaarschijnlijk, dat deze vergelijking ook histologisch juist is. Naar de laatste onderzoekingen van donders cn mulder althans, omtrent den meniscus van het onderkaaksgewricht in het werk gesteld, schijnt het nu uitgemaakt, dat de menisci voor liet grootste gedeelte uit bindingsweefsel en veerkrachtig weefsel bestaan; daarenboven bevatten zij echter eenigc weinige kraakbeencellen. Over het ontslaan ^an het bindingswcefscl in het exsudaat, is reeds meer dan eens gesproken: op het voorkomen van veerkrachtige vezelen is tot heden minder gelet: doch ook dit schijnt mij in den laatsten tijd bewezen, zoo als ik op eene andere plaats nader heb uiteen. jac. bi.
gezet.



Tot beide deze gewrichtsvormen, inzonderheid echter lot de synchondrose, Tereenigen zich somtijds ook de calli, die van twee naburige beenderen (bijv. radius en ulna. tibia en fibula, de ribben) uitzweeten, waaruit dan ook, wanneer de hereeniging van de breuk gelukt, zijdelingsche nieuwe gewrichten ontstaan.
Er beslaan overigens veelvuldige overgangs-trappen van de pseudarthrose, dieeenestevige synchondrose vormt, tot die, welke zeer veel overeenkomst met eene normale diarthrose heeft.
De oorzaken van de gestoorde callusvorming in het algemeen en de voorwaarden tot het ontstaan der pseudarthrosen zijn hooge ouderdom en atrophia scnilis der beenderen, uitputting ten gevolge van ziekte of van verlies van sappen, cachexie in het algemeen, ziekten der beenderen in het bijzonder, zoo als rhachitis, osteomalacie, hevige ontsteking, ettering, plaatselijke caries en necrose, paralysis, enz. (zie uoechling's Versuche an Thieren); zwangerschap (1), een ondoelmatig verband, dat den toevloed der sappen verhindert (hetgeen toegelicht wordt door de proeven van brödie, die op dieren bij breuken van het os femoris de arteria cruralis onderbond), gebrek aan rust van het gebroken deel en sterke verschuiving der breukeinden, beenbreuk binnen de gewrichtsbeurs.
lutusschen oefenen dergelijke omstandigheden niet altoos, en vooral niet altoos in gelijke mate, dien verstorenden invloed uit op de callusvorming en de genezing der beenbreuken. Zoo
(1) Dat men den invloed der zwangerschap, als nadeelig voor de callusvorming bij beenbreuken, veeltijds overdreven heeft, zoo als hij dan ook beneden door rokitansky beperkt wordt, is zoo als men weet door de ondervinding bewezen : en die meening, welke eene bevooroordeelde redenering te weeg gebragt heeft, wordt mijns bedunkens niet alleen door de waarneming, maar even zeer reeds a priori door eene gezonde theoretische beschouwing gelogenstraft, zoodat de enkele waarnemingen, die men voor die verstorende inwerking zou kunnen bijbrengen, mij zeer twijfelachtig voorkomen, of liever geene do minste bewijskracht hebben voor de stelling, die men er door staven wil. JAC. M_
11*



vindl men niet zelden de breuken van rhachitische en osteomalacische beenderen vereenigd door middel van eene toereikende callusmassa, die zich te gelijk door hare volmaakte textuur van de andere beenderen onderscheidt; zeer dikwijls genezen ook beenbreuken volkomen in ieder tijdperk der zwangerschap, en bet gebrek aan rust is zonder twijfel meer een gewigtige hinderpaal voor de hcreeniging der breukeinden in 'de normale ligging, dan voor de callusvorming en de genezing van de beenbreuk in het algemeen.
Eene bijzondere opmerkzaamheid verdienen de beenbren ■ ken binnen de gewrichtsbeurzen. Het is eene door veelvuldige ervaring bevestigde en tot eenen regel verhevene < .ia< zaak,' dat beenbreuken binnen de gewrichtebeurzen slecbts hoogst zeldzaam, dat is bij wijze van uitzondering, volkomen genezen, doordien de breuken nu eens stevig of slap door eenen ligamenteusen apparaat met elkander vereenigd worden , of wel binnen de oude gewrichtsbeurs door middel van de effen gewordene, met een vlies overtrokkene breukvlakten vrij met elkander articuleren. Er worden velerlei oorzaken voor de boogstgebrekkige (eerste) callusvorming in den omvang dezer breuken en voor den belemmerden secundairen Gallus opgegeven; welke van deze vele oorzaken echter als de ware en algemeen geldige beschouwd moet worden, is niet uitgemaakt. In zoo ver van ouds vooral de breuk \an lui oollum femoris tot onderzoekingen dienaangaande aanleiding gegeven heeft, zullen wij bij de ziekten der beenderen van de onderste ledematen daarover in eene nadere uiteenzetting treden.
Genezing der beenbreuken langs den weg der ettervorming.
Gecompliceerde beenbreuken genezen op eene wijze, die van de prima intentio verschilt; het proces der hereeniging door suppuratieve ontsteking is echter in deszelfs wezenlijke bijzonderheden slechts zeer gebrekkig onderzocht. Over het geheel stemt het overeen met dat per primam intentionem; er zijn altijd ecnige punten van dit laatste met de hereeniging per secundam intentionem gepaard; maar deze is, zoo als men begrijpt , moeijelijker, en komt ook eerst later, <nkwijls slechts onvolkomen tot stand.



Het gezwel der weeke deelen, dal de breukeinden insluit, wordt ook hier gevonden, maar het ontstekingsprodukt, dat in de holte uitgezweet wordt, is even als dat in eene wonde der weeke deelen, die te gelijk voorhanden zijn kan, etter; de capsula, die met eene roodachtig grijze, doorschijnende, geleiachtige, korrelige laag en een aan deze vastzittend beslag van etter bekleed is, vormt een gesloten absces.
De callus der eerste vorming wordt, even als bij de genezing per primam intentiouem, vooreerst als eene geleiachtige laag van het been, waar dit van het periosteum niet ontbloot is geworden, uitgezweet, die later tot kraakbeen en beenzelfstandigheid wordt, en hij groeit dan, van de ontbloote breukeinden en de breuk zelf verwijderd zijnde, aan den inwendigen wand van de holte naar de breuk toe, terwijl er zich verbeenend kraakbeen uit die granulerende massa ontwikkelt.
De breukeinden zijn, zoo ver zij van hun beenvlies ontbloot zijn, met etter omspoeld; zij hebben hunne normale kleur verloren, zijn verbleekt en dof wit; overigens echter even als de breukvlakten en hare randen onveranderd.
In het openstaande cavum medullare ziet men gewoonlijk in de nabijheid van de breuk geen plastisch exsudaat, en de breukvlakten zijn ook met etter omspoeld; de inwendige vlakte van het been, die naar de incrgholte toegekeerd is, verschijnt even als hel cellen- en traliewerk, somtijds slechts uan eene zijde, somtijds voor het grootste gedeelte, somtijds eindelijk over den geheelen omvang en in verschillende diepte dof wit en afgestorven, de medulla hier geslonken, weck, etterachtig vloeibaar en wankleurig. Over de grenzen van deze metamorphose heen vertoont zich echter de medulla gezwollen, rood, en wanneer de necrose baar niet in den geheelen omvang aandoet, zoo als bij de genezing per primam intentiouem, puilt zij boven de breukvlakle uit.
Nu is het inzonderheid hel proces der secundaire callus vorming, dat eerst laat begint, in deszelfs vorderingen zeer dikwijls meer of minder hevig gestoord wordt, en vooral van dat bij de genezing per primam inlenliouem afwijkt. De met etter omspoelde breukeinden, in aanraking zijnde met



eeue vloeistof, die niet georganiseerd kau worden, versterven zonder twijfel nu eens oppervlakkig, dan eens in hunne inwendige plaat, of eindelijk in hunne geheele dikte, naar gelang zij ver of niet ver van het periostcum ontbloot zijn, en de raedulla door de complicerende omstandigheden vernietigd is; en eerst na de afzondering (exfoliatio) van het nccrotisehe vertoonen zich op de ontbloote breukeinden en hunne randen granulatien, die de grondlaag van nieuwe been zelfstandigheid, dat is van den secundairen callus worden.
Dat de secundaire callusvorming zoo laat begint, is daaruit te verklaren, dat de exfoliatie van genecroseerde dcelen gewoonlijk slechts zeer langzaam geschiedt; en naardien niet zelden tegen dien tijd de krachten van het organismus bijna uitgeput zijn, wordt het ook begrijpelijk, waarom hij zoo dikwijls op eeue ontroereikende wijze wordt voortgebragt, en ook waarom het weefsel en de verbeeniug zich zoo onvolledig ontwikkelen. Zoodra buitendien de exfoliatie en de volkomcne verwijdering van het necrotische gelukt is, houdt de ontsteking op, en een groot gedeelte van de granulatien, die ten behoeve der nieuwe beenvorming ontstaan zijn, vindt langzamerhand zijnen ondergang in de vorming van een celligfibreus, ligamenteus- of likteekenweefsel, waarom dan ook de genezing van beenbreuken langs dezen weg zoo dikwijls onvolkomen en met een blijvend verlies van zelfstandigheid tot stand komt; terwijl de calli der eerste vorming het meest verschillen, en van toereikenden omvang en volmaakt georganiseerd kunnen zijn of niet, vervangen de granulatien hetgeen door de exfoliatie is verloren gegaan slechts onvolkomen , en veranderen niet in kraakbeen en beenzelfstandigheid, maar'in een vezelachtig weefsel; en op die wijze komen dan genezingen met verkorting der ledematen, met misvormende likteekens en kunstmatige gewrichten tot stand.
Genezing van de buigingen en knakkingen va» weeke beenderen.
Kleine, langzamerhand ontstane buigingen van rhachitische of kindcrbeendcren, bij welke dus behalve de itkking



van het beenweefsel en het beenvlies, geeue eigenlijke vernietiging van den zamenhang plaats vindt, worden langzaam, zonder eenig spoor van reactie hersteld. Ook door mechanisch geweld veroorzaakte, plotsclijk ontstane buigingen vau kinderbeeuderen worden gemakkelijk genezen. In zoo ver echter bij sterkere, door een plotselijk werkend geweld veroorzaakte hoekige knakkingen eene ware, schoon niet altoos in het oog loopende vernietiging van den zamenhang, deels in den vorm vau eene verscheuring, deels van eene kneuzing van het heenweefsel plaats vindt, en wel iu de eerste plaats van de uitwendige lagen, genezen zij op dezelfde wijze als de beenbreuken per primam intentionem. Bij rhachitische en osteomalacische beenderen blijft hierbij de callus gewoonlijk wel in den toestand van eene weeke, half kraakbeenachtige zelfstandigheid, en hij wordt bij de eerste slechts dan inwendig volmaakt, wanneer de ziekte uitgeroeid is; doch men kent hierop ook uitzonderingen, doordien bij rhachitis en osteomalacie de knakkingeu, even als de volkomene breuken, door middel van eenen beeuvormigen callus genezen, die, vooral bij osteomalacie, eerst nadat hij reeds eenen zekeren trap van volkomenheid bereikt beeft, de eigenaardige metamorphose ondergaat.
Genezing van beenkwetsingen met verlies van zelfstandigheid.
De genezing van met verlies van zelfstandigheid gepaarde beenwonden is in het algemeen dezelfde als die van beenbreuken. Onder gunstige omstandigheden geschiedt zij per primam intentionem, waarbij d-> beenmassa, die van de wondvlakten vaa het boen uitzweet, iu plaats van tot enkele hereeniging, tot herstelling van hetgeen verloren gegaan is, ge bruikt wordt. Dit geldt van verlies van zelfstandigheid aan het eene been zoo goed als aan het andere, en van het verlies van zelfstandigheid in al de verschillende hoeveelheden en vormen. De herstelling zal, al wordt ze ook niet door ongunstige omstandigheden in 't algemeen belemmerd, des te minder volkomen gelukken, hoe grooter het verlies van zelfstan-



digheid is, en hoe meer de herstelling door ettervorming en granulatie moet tot stand komen.
Van daar dat de genezing van zulke kwetsingen met een duurzaam, meer of minder aanzienlijk verlies van zelfstandigheid, aan de lange beenderen met verkorting, met kunst matige gewrichten gepaard gaat.
De door trepamtie ontstane wonden van den schedel worden slechts hoogst zeldzaam door beenzelfstandigheid geslo ten 5 meestal ziet men in den omvang der opening eene ontoereikende beenvorming, die men met de beide callusvormingen kan vergelijken, en die zoowel van de oppervlakte der compacte tabulae, als van de wondvlakte en hare randen uitgaat, zoo dat het verlies van zelfstandigheid voor het grootste gedeelte door eene ligamenteuse (fibroide) plaat vervan gen wordt cn blijft, welke aan de eene zijde met de dura inater, aan de andere met het pericranium versmolten is, die de opening sluit, en in wier zelfstandigheid de onaanzienlijke (secundair gevormde) callus uitsteekt, die van de wondvlaüen uitgaat (1).
(1) Of de sluiting der door trepanatie van den schedel ontstane wonden werkelijk zoo zeldzaam is, als rokitansky hier voordraagt, schijnt mij (wanneer men bedenkt hoe zeldzaam men in de gelegenheid is, hierover onderzoekingen in -het werk te stellen) naar hetgeen g. vrolik in zijne bekende verhandeling (Over de wijze, waarop de opene ruimte in den schedel, na pantoring of ander beenverlies, wordt aangevuld, Amst. 1837) hierover medegedeeld heeft voor het minst twijfelachtig. Behalve vrolik's eigene waarneming leze men vooral het bij hem, bl. 10 medegedeelde geval van scarpa. Het verdient opmerking, dat vrolik reeds toen dit proces geheel juist beschouwde als eene gewone uitzweeting, die eerst later in kraakbeen — en nog later in beenweefsel overgaat. Dat nu dikwijls die uitzweeting niet aanzienlijk genoeg zal wezen, om de geheele opening, zoo deze groot is, met beenweefsel te sluiten, verstaat zich bijna van zelf. Uit de waarneming van vrolik blijkt verder, dat rokitansky ook te algemeen stelt, dat het nieuw gevormde beenstuk steeds met de dura mater vergroeid zou wezen, en dat het harde hersenvlies dus niet altoos op de door hem beschrcvcne wijze in de uitzweeting deelt. jac. m.



Daarbij ziet men niet zelden cene aanzienlijke verdunning van den schedelvvand in den naasten omtrek, zoo dat eeu beenrand, die van de beide schedelvlaklen af toegespitst is, aan de vezelachtige plaat grenst, die de opening sluit.
Overigens wordt in deze vezelachtige plaat, even als in de ligamenteuse gewrochten, die bij kunstmatige articulaties de verbinding tot stand brengen, ware beenzelfstandigheid ontwikkeld, in den vorm van naalden, plaatjes, enz., die langzamerhand versmelten met den callus, die van den rand der opening uitsteekt, en eindelijk eene beenen sluiting van de schedelopening te weeg brengen.
De amputatiewonden der beenderen genezen op eene wijze, die met het tot hiertoe behandelde overeenstemt, waarbij de mergholte gesloten en de stomp afgerond wordt, en door een cellig vezelachlig weefsel, dat het beenvlies vervangt, met de weeke deelen en derzelver likteeken vergroeit. Wanneer liet ontstekingsproces in het been, of in de eerste plaats in het merg ettervorming te weeg brengt, dan begint eene necrosis, die met de uitgestrektheid daarvan overeenstemt , en nadat de exfoliatie van het afgestorvene gelukt is, vindt de genezing langs den weg der granulatie plaats.
Buitendien ziet men aan den amputatiestoinp, als ongunstige verschijnselen, eenen callus, waarvan de massa en digtlieid ontoereikend zijn, en die dus ook niet genoeg wederstand biedt; eene verdunning en een spits einde; eene atrophie van den amputatiestomp, of integendeel eene woekerende callus-uitzweeting in den vorm van de meest verschillende osteophyten.
Genezing van de ontbloolingen der heenderen van weeke deelen.
Zij genezen zonder twijfel per primam intentionem, daar er zoowel van de zijde der weeke deelen als van die van hel been een exsudaat wordt voortgebragt, dat zich hier tot cene calluslaag, ginds tot een cellig, cel lig-vezelig weefsel organiseert, die beide met elkander op die wijze vergroeijen, dat het verband tusschcn beide veel inniger is, dan dat tusschen



liet been eu liet beenvlies in deu normalen toestand. Doch onder de ongunstige omstandigheden, onder welke zij veel menigvuldiger ontstaan en gedurende korteren of langeren lijd zonder geneeskundige hulp verkeeren, genezen zij zeker dikwijls langs den weg der ettervorming en der granulatie, nadat zich de oppervlakkige laag van het been geëxlolicerd heeft; doch niet zelden worden zij even als andere beenkwetsingen, die met wonden der weeke deelen gepaard zijn, door eene uitgebreide vercltering van deze laatslen met necioso van hel been, doodelijk.
7. Ziekten van hel loeefsel.
De leer van de ziekten der beenderen in het algemeen en vooral die van de ziekten van derzelver weefsel, blijft niettegenstaande hierin zoo van het anatomisch, als van het klinisch standpunt veel gedaan is, nog altijd hoogst gebrekkig, en onder de ziekten der vaste deelen, wordt welligt nergens de behoefte aan een chemisch onderzoek, dal met het anatomische gelijken tred houdt, meer gevoeld dan hier. Eene omstandigheid, die de zaak zeer mocijelijk maakt voor de pathologische anatomie, welke er naar streeft uit talnj e onderzoekingen een resultaat af te leiden, is 00» het gebick aan eene scherpe diagnose van de ziekten der beenderen gedurende liet leven, zoowel wat de plaatselijke als wat de algemeene verschijnselen betreft, in zoo ver het in het algemeen syphilis, scropliulosis en vooral arthrilis zijn, van welke de diagnosis van ziekelijke toestanden der beenderen spreekt, die bij het anatomisch onderzoek geheel heterogene veranderingen opleveren.
a) Ilypcraemie, haemorrhagic van het been.
Aan hyperaemien zijn de beenderen zonder twijfel even als de meest verschillende weeke deelen onderworpen; zij worden echter waarschijnlijk om de geringe oplettendheid, die men bij lijkopeningen in het algemeen aan de beenderen wijdt, zelden waargenomen en behoorlijk gewaardeerd. Het



incest kan men (liyperaemien aan de beenderen van den schedel, van de wcrvelzuil en aan dc sponsachtige gewrichtseinden der lange beenderen waarnemen. Inzonderheid vindt men aanzienlijke hyperacmie van de schcdelbeenderen bij pasgeborenen en bij kinderen, hyperaemie van dc wervelen vooral in het lendengedeelte van de columna vertebralis; ook in meergevorderden leeftijd met stascn in het stelsel van dc vena ca va inferior en de vena portarum als passieve en mechanische hyperaemie; aanzienlijke hypcraemien vergezellen de osteoporosen, de rhachitis, enz. Zonder twijfel hebben habituele hypcraemien niet zelden hyperlrophie van het been, vooral als sclerose, ten gevolge; in andere gevallen, waarde hyperaemie met grootere poreusheid van het been, dat is met uitzetting van de mergkanaaltjes en cellen als alrophie gepaard gaat, kan zij door de atrophie van het beenweefsel te weeg gebragt zijn.
Haemorrhagien van het been komen onder verschillende omstandigheden voor; zij zijn het gevolg der verscheuringen van grootere en kleinere vaten, die met de meest verschillende kwetsingen van het been, het beenvlies en het mergvlies gepaard gaan; somtijds ontstaan zeer aanmerkelijke bloedingen uit grootere en kleinere vaten onder het beenvlies, die door caries ontbloot en doorgevreten zijn, en zich in de sponsachtige beenzelfstandigheid, in de mergholte openen; van het grootste belang zijn echter de uit zeer sterke hyperaemie ontstane sponsachtige bloedingen der fijne vaten, die van het beenvlies in het been dringen, en op deszelfs oppervlakte in halve kanaaltjes verloopen, zoo als die vooral aan de schedelbeenderen van pasgeborenen als cephalaematoma voorkomen. Wij zullen daarover bij de ziekten van de scliedelbccnderen handelen, welke plaats ons daartoe meer geschikt schijnt.
b) Ontsteking van het been.
De beenontsteking, ostitis, is somtijds het gevolg van klaarblijkelijke uitwendige oorzaken, van de verschillende voor een groot gedeelte boven genoemde kwetsingen, van schuddingen



vau het been of van gevalle koude; of zij wordt door inwendige oorzaken te weeg gebragt, doordien dyscrasische toeslanden, waartoe zoo als men weet sypliilis, mercuriale cachexie, scorbutus, arthritis, enz. en exanthematische processen beliooren, in het been plaatselijk worden. Overigens is de aetiologie van de beenontsteking een gebied, dat meer dan vele andere nadere toelichting vereischt.
Buitendien is de ontsteking van het been dikwijls eene secundaire, die door ontstekingen van naburige gewrochten, en wel in de eerste plaats van het beenvlies te weeg gebragt wordt.
Zij is nu eens acuut, zoo als vooral wanneer zij door uitwendige nadeelige invloeden wordt veroorzaakt, dan eens en wel zeer dikwijls chronisch, zoo als bijna altoos, wanneer zij het gevolg van dyscrasische toestanden is ; somtijds is zij tot één been, ja zelfs tot ééne plaats van hetzelve, die cenen verschillenden omvang kan hebben, bepaald; somtijds tast zij, alhoewel niet op eens, dan toch na kortere of langere tusschenpozen, de meeste, en zelfs bijna alle beenderen vau liet skelet aan. Voorts kan of de uitwendige laag van het been, öf wel de inwendige lagen door dezelve aangedaan worden; ginds is zij met ontsteking van het beenvlies, hier met ontsteking van de medulla en wel van den beginne af aan verbonden, of deze laatsten paren zich spoedig met de oslitis; of zij vertoont zich eindelijk in de derde plaals als ontsteking van het been in dcszelfs geheele dikte, en wel óf oorspronkelijk als zoodanig, öt zij bereikt eerst later die hoogte.
Hare zitplaats is somtijds in de compacte zelfstandigheid, in de compacte afdeelingen van een been, somtijds in de sponsachtige zelfstandigheid, in de sponsachtige beenderen of gedeelten van beenderen; dit hangt — afgezien van uitwendige inwerkingen — op eene merkbare wijze van de inwendige dyscrasische oorzaak af, doordien deze nu eens eene bijzondere betrekking tot het eene, dan tot het andere gedeelte van het skelet en deszelfs bijzondere beenderen vertoont. I)e gewigtigste verschillen der beenontstekingen, vooi -



al ten opzigte van liet praktisch belang, worden door den graad en den aard van het ontstekingsproces bepaald, hetgeen zich in de eerste plaats openbaart in de hoedanigheden van het produkt (de uitzweeting) en voorts in de uitgangen der ontsteking. Eene strenge scheiding van de beenontsteking in eene acute en eene chronische voor de anatomische beschrijving, schijnt ons met de natuur niet overeen te stemmen en inderdaad ook niet uitvoerbaar; wij zullen dus ter geschikter plaatse op de overgangen en vooral op de criteria, die deze kenmerken, oplettend maken.
Een zeer matige graad van ontsteking, bijv. in de uitwendige beenplaat, brengt een geleiachtig donkerrood exsudaat te weeg, dat langzamerhand roodachtig blaauw, roodachtig geel of roodachtig wordt, eindelijk tot wit verbleekt, en daarmede te gelijk uit den oorspronkelijken geleiachtigen toestand in dien van een eiwitachtig coagulum, van een week buigzaam kraakbeen, en ten laatste van een roodachtig wit saprijk been overgaat, dat het been, naar gelang van de hoeveelheid als een naauwelijks merkbaar wit poreus beslag, of als eene dikkere laag, die aan dun vezelig vilt of fluweel herinnert, overtrekt. Het beenvlies vindt men aanvankelijk met vaten doortrokken, roodachtig blaauw, geinfiltreerd en merkelijk gezwollen; het been-exsudaat is met hetzelve gewoonlijk slechts los, inniger daarentegen met het been verbonden, vooral wanneer het reeds verbeend is, doch het blijft niettemin somtijds gedeeltelijk aan het beenvlies zitten, wanneer men het beproeft dit af te ligten. Het been vertoont zich aanvankelijk onveranderd; later zijn de vaatopeningen en sleuljes merkbaar uitgezet. Het verbeende exsudaat versmelt voorts met de oppervlakte van het been, en wel of onmiddellijk, doordien het de digtheid van de compacte corticaalzelfstandigheid aanneemt, of wel door eene overblijvende sponsachtige (diploëtische) laag. Somtijds vindt men in dikkere lagen van beenexsudaat kleinere of grootere holten, die met een vaatrijk merghoudend weefsel aangevuld zijn; deze worden aan gemacereerde beenderen ligt voor carieus verlies van zelfstandigheid gehouden , terwijl zij toch zonder twij-



fel niets anders zijn, dan het resultaat van opzuiging in het reeds gevormde been — overeenstemmend met de vorming van een beenweefsel en eenc mergholte in den callus. (Men vergelijke met hetgeen hier gezegd is en met het volgende, wal boven over de osteophyten is medegedeeld.)
Het exsudatief proces vindt men onder anderen inzonderheid in den omtrek van sterkere ontstekingshaarden en in dien van caries.
De ontsteking kan zich in het exsudaat, waarvan de verbeening meer of minder gevorderd is, herhalen, waarop dan eene daarmede overeenstemmende vermeerdering van de massa van het been volgt.
Andere ontstekingsprocessen, die gedeeltelijk heviger zijn, zich van tijd lot tijd herhalen, en, naar het schijnt, van specifieken aard zijn, die zich buitendien volgens hetgeen zoo even gezegd is, somtijds over verscheidene beenderen uitstrekken, veroorzaken exsudaten van grooteren omvang, in den bovengenoemden vorm en in de verschillende andere vormen, die bij de osteophyten beschreven zijn, waarbij het hypertrophisch beenvlies in eene vezclig-spekachtige callusvonning overgaat, die dikwijls eene monsterachtige dikte bereikt.
Eene ontsteking van dien aard, die men dikwijls waarnemen kan, is die, welke op de scheenbeeuderen, en wel voornamelijk op de inwendige vlakte onder chronische zweren voorkomt. Onder het celweefsel, dat in eenc spekachtig-vetlige massa is overgegaan, en ouder het periosteum, die de basis van de zweer vormen, vindt men meestal eene woekering, bestaande uit opgerolde, loodregt op het been geplaatste beenplaten, die op eene madrepora gelijken, in welker interstilia het beenvlies verlengsclen uitzendt, die de verschillende platen als eene scheede bekleeden. In den omtrek ziel men gewoonlijk een fluweelachtig of een kristalplaatvormig osteophyt. Hierdoor ontstaat, terwijl het nieuwe weefsel sclerotisch wordt, eene vermeerdering van de massa van liet been op eene begrensde plaats.
Wanneer de ontsteking in de inwendige plaat van een lang been, of in de diploëtische zelfstandigheid hare zitplaats



heeft, dan ontslaat het exsudaat op den inwendigen waud der mergholte of op de wanden van de cellen van de sponsachtige zelfstandigheid, waardoor de mergholte vernaauwd en de sponsachtige zelfstandigheid digter wordt. Zeer dikwijls vindt men het uitzweetingsproces op de uitwendige beenplaat met dat op de inwendige verbonden, en ook de tusschen beide liggende zelfstandigheid kan er deel aan nemen, terwijl op de wanden van hare mergkanaaltjes een exsudaat afgezet wordt, dat verbeent, waarop het been in digtheid toeneemt (sclcrosis).
Behalve deze komen er in beenderen zonder twijfel ontstekingen voor, inzonderheid van cencn matigen graad en een chronisch beloop, die produklen voortbrengen, welke op verschillende andere wijzen georganiseerd worden en zich tot eene beenzelfstandigheid ontwikkelen, die van het normale weefsel afwijkt, als vezelachtig, cellig weefsel, als ecne zelfstandigheid , die op de gelatina van sponsachtige beenderen gelijkt, en naar gelang van de hoeveelheid veroorzaken, dat het been poreus en opgeblazen wordt. Op zulke ontstekings- of zoogenaamde irritatie-processen berusten zonder twijfel velerlei ostcoporosen met vermeerderden omvang van het been.
Een hooge graad van beenontsteking veroorzaakt een vezelstofaardig produkt, dat meer of minder spoedig vloeibaar wordt, of ook terstond etterig, naar gelang van het serumgchaltc dun of dik vloeibaar, geel, dikwijls door bijgemengd bloed en bloedrood op verschillende wijze gekleurd, of wel eindelijk groenachtig of bruinachtig wankleurig ichoreus is. Uitstekend zijn hier zulke acuut verloopende ontstekingen, zoo als zij niet alleen na kwetsing van het been, vooral schudding , maar ook ten gevolge van gevatte koude (met endocarditis en velerlei andere exsudatieve ontstekingsprocessen) voorkomen. Daarbij is het beenvlies in verschillende uitgestrektheid over het been heen te verschuiven en los, en onder hetzelve is het exsudaat uitgestort; in enkele gevallen is liet losgeweekte beenvlies rondom het been tot eenen fluctuerenden zak uitgezet, in welken eene groote menigte van het exsudaat vervat is. Het weefsel van het beenvlies



zelf is weck geïnfiltreerd, liet been in overeenstemming met bet exsudaat vaal, vuil-geelachtig of roodachtig-groenachtig-wankleurig, wat juist door liet exsudaat te weeg gebragt wordt, dat in al de holten van dcszelfs weefsel uitgestort is. Het exsudaat is inzonderheid in de sponsachtige zelfstandigheid inde grootste hoeveelheid afgezet, doch men vindt het bij een nader onderzoek ook in de mergkanaaltjes van de compacte zelfstandigheid. I)e oppervlakte van het been vindt men inzonderheid bij icboreuse exsudatenruw, dat is de uitwendige plaat is op verschillende wijze ingevreten — een verlies van zelfstandigheid, dal door de smelting van het weefsel in het exsudalieve proces zelf veroorzaakt wordt, en door de aanraking met een produkt, dat nu eene smeltende werking heeft; de mergkanaaltjes, en nog veel duidelijker de cellen vau de sponsachtige zelfstandigheid verloonen op de wanden hetzelfde verlies van zelfstandigheid, in den vorm van ruwe, als het ware door erosie bewerkte bogten en volledige doorboring. Het vlies, dat de cellen en het traliewerk van de sponsachtige zelfstandigheid bekleedt, is ondoorschijnend, troebel, gemakkelijk te verscheuren, en in overeenstemming met het exsudaat ontkleurd. Het is deze oslilis, die, wanneer zij al niet door gelijktijdige andere exsudatieve processen doodclijk wordt, zeer gewoonlijk door overgang van etter en ichor in liet bloed — waarschijnlijk ten gevolge van smelting van de rokken der aderen in het omgevend exsudaat — en door metaslasen hoogst gevaarlijk wordt en den dood ten gevolge heeft. In het gunstigste geval veroorzaakt zij als een onvermijdelijk gevolg necrosis van het been of bet beenstuk, dat ziek is.
3ïenigvuldiger komt de ontsteking van het been met etter- en ichorvorniing chronisch voor. De suppuratieve ontsteking ziet men vooral ten gevolge van gecompliceerde beenwonden en necrosis; de chronische ontsteking met ichorvorniing wordt door inwendige oorzaken te weeg gebragt, en ontwikkelt zich somtijds van zelf, somtijds echter geeft eene beenkwclsing er de eerste aanleiding toe, of wel de suppuratieve ontsteking ontaardt vroeger of later onder den invloed van zulke oorzaken in dezelve. Zij



brengt ulcereus verlies van beenzelfstandigheid te weeg en vormt de beenettering — caries — beenvraat.
Bij de suppuratieve ontsteking — vooral in die menigvuldige gevallen, in welke in het oog loopende schadelijke invloeden, zoo als vooral eene langdurige ontblooting van het been , medewerken — vindt wel in het harde weefsel buiten tegenspraak zeer dikwijls eene zigtbare exfoliatie van eene beenlaag van verschillende dikte plaats, en men neemt in die gevallen, in welke de afgestorven plaat slechts zeer dun is, met regt eene onmerkbare exfoliatie (exfoliatio insensibilis) aan, die in kleine naauwelijks zigtbare deeltjes geschiedt; maar naardien ook bij de goedaardigste ettervorming met de eerste uitzweeting van etter overal een verlies van zelfstandigheid in den vorm van smelting der weefsels gepaard gaat, vindt deze exfoliatie welligt in vele gevallen niet eens plaats, in welke men , niettegenstaande de omstandigheden gunstig zijn, wegens de aangenomene theorie toch necrosis en eene onmerkbare exfoliatie aanneemt; en men moet de verweeking van de etterende beenlaag , die door alle waarnemers als een constant verschijnsel opgegeven wordt, voor een smeltings-proces houden, in hetwelk een gedeelte van het been te gronde gaat, terwijl hieronder, even als onder het geexfoliëerde gedeelte, het exsudaat tot granulatien georganiseerd wordt, die van de weefsels uitgaan, welke de mergkanaaltjes bekleeden. Hiervoor pleit in het algemeen het ichoreus proces, dat met de ettering verwant is, en slechts meer of minder door de smelting , die relatief en in den graad van hevigheid de bovenhand heeft, van dezelve verschilt , en in het bijzonder de boven geschetste hoedanigheid van het been, die door zulk een verlies van zelfstandigheid veroorzaakt wordt, zoowel bij eene acute ontsteking, die etter en ichor voortbrengt, als bij caries, en eindelijk de habitus van het afgestorven beenstuk, waarover later bij de necrosis nog nader zal gesproken worden.
Steeds gaat de ettervorming van het been vergezeld van een matig ontstekings-proces , dat in den omtrek een verbeenend exsudaat voortbrengt; wanneer die ettering op de uitwendige beenplaat plaatsvindt, dan vindt men uiet alleen op deze I. 12



rondom den haard der ziekte, maar ook buitendien op de inwendige plaat been-exsudaat en omgekeerd. Bi] ettervorming in sponsachtige beenderen veroorzaakt dit proces een digter worden, dat in zeldzame gevallen ten gevolge heeft, dat een etterhaard in eene compacte beenmassa ingesloten wordt. l>e hierdoor gevormde capsula is van binnen met een vaatrijk cellig vlies bekleed en gelijk aan een absces, dal in de weeke deelen binnen vereelte wanden ingesloten is. Men heeft zulke abscessen tot hiertoe meermalen in de einden dertibia (brodie, mayo) , maar somtijds ook in de compacte zelfstandigheid van de diapbysis van de tibia en van het femur (ahnoti ) waargenomen.
Wij laten op de tol hiertoe behandelde uitgangen van de beenontsteking, namelijk op dien der vermeerdering van. massa en digtheid — scleuosis , overeenkomende met de induratio in weeke deelen — en op dien in cttering, om de gewigtigheid van het onderwerp, dccaries of chronische ontsteking met ichorvorming — en denecrosis, beide onder een bijzonder opschrift, volgen.
c) De beenverzwering — carics.
Zij komt overeen met de verzwering, de zweer in weeke deelen. Somtijds is zij het onmiddellijk gevolgva^ eene dyscrasische ontsteking, die een produkt te weeg brengt, dat het becnweefsel oplost, waartoe de scrophuleuse, syphililische en andere beenzweren behooren^ somtijds ontwikkelt zij zich uil de eenvoudige ettering van het been ten gevolge van plaatselijke invloeden of algemeene (inwendige) oorzaken. Verder is zij dikwijls secundair als gevolg van ulcereuse processen in naburige weeke deelen, zoo als men dit vooral ziet in de caries der gewrichtseinden, ten gevolge van ichorvorming in de weeke gewrichtsdeelen. liindelijk kan zij ook het resultaat zijn vap de smelting en ulcereuse ontsteking van pseudoplasmata in het been , zoo als van den luberkel, den beenkanker enz.
Wat de zitplaats betreft, is de caries oppervlakkig (caries. superficialis, periplwrica), of zij ontwikkelt zich oorspron-



kelijk diep binnen in het been, in het merg , als caries profunda of centralis. Betrekkelijk de uitgebreidheid is het caries totalis — over een geheel been, zooals bijv. over eenen of meerdere wervels, de beenderen van den carpus of tarsus, over een kootje van de vingers of de teenen; — of het is caries partialis, die een zeker gedeelte van een grocter been aandoet, zoo als bijv. het een of ander gewrichtseinde van een lang been of de diaphysis op eene plaals van verschillende uitgebreidheid.
Zij is wel hoofdzakelijk eigen aan de sponsachtige beenderen en beengedeelten, doch men ziet haar in het compacte been weefsel juist ook niet zelden ; zekere dyscrasien worden in hetzelvezelfs bij voorkeurals ulcereuseontstekingen plaatselijk; in het algemeen blijft geen been er van verschoond. Over het geheel komt zij als zoogenaamde scropliuleuse caries het meest bij jeugdige voorwerpen voor.
Zij ontslaat öf in een oorspronkelijk gezond of wel in een beenweefsel , dat oorspronkelijk reeds ziek was, bijv. in rhachitische beenderen.
Het verloop is gewoonlijk chronisch, doch zij heeft tamelijk dikwijls neiging om acuut te worden , doordien zij in eenen korten tijd groote verwoestingen aanrigt, endoor uilputting doodelijk wordt. Overigens is de caries op zich zelve niet dikwijls gevaarlijk voorliet leven, doch meer daardoor, dat het proces der ontsteking op naburige gewiglige organen overgaat, bijv. caries van den schedel.
De beenzweer vertoont naar gelang van de te gronde liggende dyscrasie velerlei eigenaardigheden; wij handelen intusschen vooreerst, zonder daarop te letten, overliet proces van de beenverzwering in hel algemeen, en zullen in het vervolg de gelegenheid waarnemen om het noodige te zeggen over de kenteekenen en verschillen, die het gevolg van verSchillende dyscrasische toestanden zijn.
Wanneer men het ichoreus been versch onderzoekt, vertoont het een verschillend karakter, naarmate de vorderingen van de ziekte groot zijn ; bovendien is dit bij alle graden der ziekte in een sponsachtig been veel duidelijker uitgedrukt, dan in een hard been.
12*



Bij oppervlakkige caries vindt men het compacte been onder een overtreksel van ichor ruw en als het ware aangevreten, hetgeen veroorzaakt wordt door het ongelijkmatig verlies van zelfstandigheid van de uitwendige platen; de incrgkanaaltjes zijn ongelijkmatig uitgezet, de weefsels in hetzelve gedeeltelijk in eene ichoreuse vlokkige, door wrijven kruimelig wordende massa veranderd, of wel er ontstaan losse, gemakkelijk bloedende vlceschgranulatien, die zich naar buiten in eene woekerende hoeveelheid over de ruwe oppervlakte van het been uitbreiden, en van binnen de uitgezette mergkanaaltjes in meerdere of mindere mate aanvullen. Dien ten gevolge verschijnt het been telkens poreus of spons achtig; in het eerste geval wankleurig door den inhoud van de mergkanaaltjes; in het tweede naar gelang van de kleur der granulatien in verschillende schakeringen rood.
Bij caries van het sponsachtig weefsel wordt het been, inzonderheid wanneer de granulatien woekeren, donker loodkleurig rood s en weelc — zoodat het op een stuk vleesch gelijkt, dat meteen dun en broos netwerk van bcenzclfstandigheid doortrokken is, waar het mes gemakkelijk indringt en de vinger bij geringe drukking doorbreekt — en eindelijk zwelt het op.
Bij caries centralis vertoont zich de zwelling somtijds als of het been opgeblazen ware, vooral wanneer dit sponsachtig is, doordien de dunne corticaalzelfstandigheid wijkt en uitzet.
Het verlies van zelfstandigheid van het beenweefsel berust op de smelting van hetzelve door het ichoreuse produkt, dat de ontsteking in de holten van de mergkanaaltjes afzet; deze worden naar alle rigtingeu, maar niet gelijkmatig uitgezet, en daarbij bevatten zij in verschillende hoeveelheid eensdeels ichor in de wankleurige en ichoreuse weeke deelen, die dezelve vullen, anderendeels granulatien. Volgens delpech cn beraud, poüget ensamsonen volgens mouret , wordt in cai'ieuse beenderen eene eigenaardige vette zelfstandigheid voortgebragt, waarbij echter volgens mouret het organisch beginsel (de beendcrlijn) niet, zoo als de eersten gelooven, uit het been verdwenen is.



De beenderen-ichor is eene vettige vloeistof, die op de verschillendste wijzen wankleurig en scherp is, en zoo als men weet, zilveren sonden en het linnen zwart kleurt; hij beval bijna altoos kleine stukjes beenzelfstandigheid, die wankleurig, brokkelig en als het ware gecalcineerd zijn , en die de losgeraakte overblijfselen van het beenweefsel, dat bij de icshorvorining zwelt, uitmaken. Het zijn zonder twijfel genecroseerde beenstukjes, want er heeft telkens necrosis en afstooting van kleine onmerkbare stukjes bij earies plaats. Niet zoo dikwijls is necrosis van groote gedeelten van het ichoreus been met earies gepaard — earies necrotica. Het zijn gedeelten van het been, die nu eens afsterven ten gevolge van de belemmerde voeding, zonder in het ontstekings-proces zelf te deelen, dan weder ten gevolge van dit laatste en dc ichorvorming.
Behalve het ichoreus proces van het been zijn in een grootcr' of kleiner' omtrek rondom hetzelve ook steeds de naburige weeke deelen aangedaan, nu eens in den vorm van eene chronische spekachtige infiltratie, dieinduratie veroorzaakt, dan weder als acute ontsteking, die etter en ichorvorming te weeg brengt. Hierdoor worden begrijpelijkerwijze bet eerst het beenvlies, dat het been overtrekt, en de ligamcnteuse gewrochten aangedaan. De ichorhaard in het been opent zich naar de omstandigheden somtijds met eene groote zweer , somtijds met een of meerdere regte of kromme, eenvoudige of vertakte lange kanalen (fistels , sinus) naar buiten en dit óf in de nabijheid, óf en niet zelden op grooteren afstand; de monden van denzelvcn onderscheiden zich gewoonlijk door eenen omgekrulden, min of meer harden, verheven rand.
Het carieuse been vertoont zich, na gemacereerd en gedroogd te zijn , ruw, als aangevreten, en veelvuldig doorboord door de ongelijkmatig uitgezette iriergkanaaltjes , die hier en daar lot bogtige haarden geworden zijn , en daardoor ziet het er sponsachtig poreus, wormstekig uit; de cellen van de sponsachtige zelfstandigheid zijn uitgezet, dc wanden even als de draden van het traliewerk verdunden verwoest; daardoor is het ook ligter, wankleurig, broos en opgezet.
In den omtrek van den ichorhaard vindt men somtijds op



grooten afstand, niet alleen aan liet zieke heen, maar ook aan andere naburige beenderen, nieuwe bcenzellstandiglieid uitgezweet, zoowel op de oppervlakte in den vorm van verschillende osteophyten, als ook in de öiergholte en de ruimten van de cellige zelfstandigheid (sclerosis).
Iu andere gevallen zijn de naburige beenderen in eeneo toestand van osteoporosis; ei' bestaat hypertrophie en ontsteking van het merg, terwijl het weefsel cellig en sponsachtig geworden is en eindelijk atrophieert.
De caries geneest, doordien de ichorvorming in goedaardige ettervorming en granulatien verandert, zelfs in gevallen, waar zij reeds groote verwoestingen aangerigt heelt. De reproductie van beenzelfstandigheid is daarna des te geringer, hoe grooter de verwoesting geweest is, en daardoor is ook het liktcekeu des te grooter en des te meer misvormd.
De caries moet, zoo als dit gedeeltelijk reeds uiteengezet is , gedeeltelijk echter nog aangetoond zal worden, van menig ander verlies van zelfstandigheid van het been wel onderscheiden worden.
d) De necrosis (beenversterf).
De necrosis stemt overeen met het versterf der weeke deelen, cn wel met de gangraena sicca , de mummificatie van dezelve; zij is echter in het algemeen goedaardiger, daar zij, wanneer de kunst doelmatig te hulp komt, schoon langzaam , genezen wordt, en slechts in zeldzame gevallen ten gevolge van bovenmatige ettervorming, om het afgestorvene te verwijderen, door uitputting doodt. Deze necrosis ontstaat somtijds ten gevolge van uitwendige oorzaken, waartoe de meest verschillende kwetsingen met schudding, kneuzing van het been, met ontblooting van hetzelve gepaard, de inwerking van hevige koude, hitte enz. behooren; somtijds ontwikkelt zij zich, zoo als men zegt, uit inwendige oorzaken, waartoe men de verschillende dyscrasien, inzonderheid scrophulosis, syphiüs, mercuriaalcachexie, arthrilisscorbulus enz., dedyscrasien, die na acute exanlhemata ontstaan, vooral die na variola en morbilli rekent. De wijze, waarop zich uit zulk eene in-



wendige oorzaak de neerosis ontwikkelt, is niet alleen dikwijls ontsteking en yerettering van het beenvlies of het mergvlics, maar ook, naar analogie, hoogstwaarschijnlijk ontsteking van het been zelf.
De neerosis doet öf een geheel been aan — neerosis totalis, óf meermalen slechts een gedeelte van hetzelve neerosis partialis. De laatste betreft öf de witwenduje beenplaat als neerosis externa superficialis, öf de inwendige plaat — van eene mergholte , de substantia diploëlici van een plat been — als neerosis interna centralis, óf ein delijk zij doet het been binnen zekere grenzen in deszelfs geheele dikte aan. Intusschen is de neerosis zeer zelden in hare geheele uitgebreidheid zoo scherp begrensd ; maar gewoonlijk gaat de neerosis, die de de geheele dikte van het been inneemt, in eene neerosis superficialis over. De neerosis interna dringt zeer ongelijkmatig in het been door en breidt zich dikwijls op enkele plaatsen bijna over de geheele dikte van hetzelve uit. '
Buitendien zijn de grenzen van de neerosis in ieder opzigt onregelmatig, in zoover als het afgestorven stuk aan de randen op de meest verschillende wijzen hogtig, takkig ,en bij peripherisehe of centrale neerosis in het geheel zeer ongelijkmatig dik is.
Inzonderheid zijn de minder vaatrijke compacte beenderen , en onder deze inzonderheid de diapbysen van de lange beenderen , vooral van de tibia, — voorts die van het femur, den humerus, de ulna, den radius, de fibula — en de platte schedelbeentlercn aan neerosis onderworpen; in de sponsachtige beenderen vindt zij in tegenstelling van de caries slechts zeldzaam plaats. De neerosis van de lange beenderen vindt zeer dikwijls in liet sponsachtig weefsel der gewrichtseinden, of althans in de cpiphvsen hare grenzen. Verder wordt zij bij voorwerpen van eiken leeftijd gevonden, doch vooral dikwijls — als zoogenaamde scrophuleuse of op scrophulosis gegronde — in de jeugd.
De neerosis veroorzaakt eene hevige in ettervorming over gaande ontsteking van het aangrenzende gezonde been en de omringende weeke deelen , die zoo lang duurt, tol dat het afgestorven beenstuk door de natuur alleen of met behulp van



de kuusl verwijderd is. Het eerste gelukt slechts zeer zelden ; de ettervorming wordt integendeel eindelijk door uitputting doodelijk. De etter ontlast zich door eenen of gewoonlijk door verscheidene ulcereuse gangen en openingen naar buiten.
De supuratieve ontsteking heeft de scheiding en eindelijk de afstooting van het necrotisch beenstuk ten doel, dat dan den naam van sequester draagt. Aanvankelijk laat zich het necrotisch beenstuk eenigzins door eene verbleeking met eenige ontkleuring van het gezonde been onderscheiden; daarbij zijn echter inzonderheid de grenzen van de necrosis onduidelijk , doordien die ontkleuring langzamerhand in de kleur van het gezonde been overgaat.
Langzamerhand wordt het weefsel van het gezonde been overal aan de grenzen van het necrotisch gedeelte, en aan de vlakte, die aan het gezonde been grenst, losser en poreus (rarefactio), doordien de mergkanaaltjes zich beginnen uit te zetten; verder wordt het been rood, saprijk , nog losser en poreuser, doordien liet langzamerhand eene cellige structuur krijgt, en eindelijk verdwijnt ook deze, terwijl in de plaats daarvan eene roode, weeke, sponsachtige zelfstandigheid, eene laag van granulatien, ontslaat. Dit is het resultaat van een ontstekings-proces, dat ettervorming en granulatie te weeg brengt; het been begint van uit de beenkauaaltjes, door den in deze afgezonderden etter, te smelten, terwijl de uitgezette holten der kanaaltjes door de te gelijk kiemende granulatien gevuld worden. Op dit proces volgt in de eerste plaats de vorming van eene sleuf, die met granulatien gevuld is, en als eene lijn van demarcatie de randen van het necrotisch been insluit, en in zoover als dit proces ook op de vlakte van het gezonde been , die naar het necrotische toegekeerd is, plaats vindt, wordt de sequester daarvan gescheiden. Wij vinden in dit proces , dat is in de vonning van vleeschgranulatien, gepaard met eene door den etter te weeg gejiragte smelting van de laag gezond beenweefsel, die het naast aan het necrotisch gedeelte grenst, genoegzame verklaring voor de begrenzing en afscheiding van het afgeslootene, en gclooven niet, dat eene resorptie, die men daartoe op de grenzen van de nccrose



aanneemt, met liet ontstekings-proces in verband te brengen is. INaar de analogie van de afstooting van gangraeneuse weeke deelen houden wij haar voor niet aannemelijk.
De granulatien doorboren niet zelden dunnere plaatsen van het necrotisch beenstuk, en wanneer dit op verscheidene plaatsen geschiedt, kan het met eene laag daarvan bedekt worden, liet heeft den schijn , alsof zij zich op het beenstuk ontwikkeld hadden; dit wordt daardoor vastgehouden en de afstooting van hetzelve vertraagd. In zoover als men ook hier niet wel eene resorptie van het necrotische kan aannemen, berust deze doorboring welligt op eene smelting, die zich ook tot het afgestorven gedeelte uitstrekt, op eene corrosie van het weefsel door den etter, en welligt is ook hiervan de omstandigheid af te leiden, dat het necrotisch beenstuk op de zijde, dienaar het etterend weefsel toegekeerd is, daargelaten de oneffenheid, die door de ongeli jkmatige uitbrei • ding van de necrosis in de dikte van het been veroorzaakt wordt, ruw, als aangevreten, wankleurig en zwart verschijnt. Diensvolgens zou men ook aan de mogelijkheid van eene langs dien weg tot stand komende volkomene vertering van eenen sequester in het algemeen niet behoeven te twijfelen, doch nog altijd ontbreken hieromtrent waarnemingen , die met behoorlijke omzigtighcid en naauwkeurigheid bijeen verzameld zijn.
Naast dit proces komt dat van de herstelling van bet afgestorvene voor, — het proces van regeneratie — dat wij straks bij de verschillende vormen der gedeeltelijke necrosis zullen behandelen.
Bij de oppervlakkige necrosis brengt de in den omtrek van het necrotische ontstaande ontsteking van het been een verbeenend exsudaat te weeg op de oppervlakte van het been ouder het beenvlies ; en wanneer de ontsteking zich in de diepte en zelfs wel door de geheele dikte van het been tot op de inwendige vlakte van de mergholte en in het sponsachtig weefsel van dezelve (de diploë) uitbreidt, ook in deze, terwijl onder de afgestorven plaat etter en granulatien voortgebragt worden , welke laatsten de grondlaag van eene nieuwe beenplaat worden. Deze peripherische exsudaten woekeren zeer dikwijls tot aanzienlijke nieuwe gewrochten; hoe vroeger de



volledige verwijdering vau den sequester gelukl, des te eerder houdt de ettervorming en hiermede ook die der granulatien op. Deze vergroeijen met het likteeken van de weeke deelen, en in zoover als slechts eene spaarzame laag van dezelve in de diepte verbeende, is het likteeken zeer dikwijls neergedrukt, en weides te sterker, hoe meer het gezonde been in den omtrek aan dikte toegenomen is.
De spieren blijven met het oude been, nadat het afgestorven is, nog eenigen tijd in verbindtenis, en hangen door de openingen in het nieuwe er mede zamen; zij scheiden zich echter later van bet oude af, en bevestigen zich in het nieuw gevormde (meckél).
Bij de necrosis interna wordt in de eerste plaats van de uitwendige oppervlakte vau het been onder het beenvlies , dat met de ontstokene weeke deelen in den omtrek versmolten is, eene nieuwe beenmassa afgezonderd, en gewoonlijk in aanzienlijke hoeveelheid. Van binnen geschiedt op de boven aangeduide wijze de afscheiding van het necrotische van het levende, en men vindt het eerste (den sequester) eindelijk in eenen koker ingesloten, die uit eene laag van het oude been en eene plaat nieuw gevormde beenzelfstandigheid bestaat , en van binnen met eene laag van granulatien overtrokken is — capsula sequestralis. Wanneer bij de lange beenderen deze necrosis slechts een gedeelte van de diaphysis aandoet , dan wordt het overige gedeelte van de mergholtc met beenexsudaat gevuld; wanneer de necrosis zich over de geheele lengte van de diaphysis uitstrekt, dan geschiedt de uitzweeting in het aangrenzend sponsachtig weefsel van de epiphysis.
In de capsula sequestralis vindt men, zoolang de sequester er in steekt, openingen in verschillenden getale, van veschillendenvormen verschillende grootte , dienaar weidmann cloaken (naar troja foraminia grandia) genoemd worden.
Zij zijn gewoonlijk rond of ovaal, van de grootte van erwtenof boouen, en gaan loodregtof een weinig schuins door een kort trechtervormig kanaal, waarvan de inwendige opening naauwer, de uitwendige wijder is, en in uitstekende gevallen in eeue ondiepe sleuf uitloopt, die door roodachtige



lippen begrensd is, in de holte van de capsula sequestralis. Buitendien vindt men somtijds andere onregelmatige, kleine of zeer groote, bogtig gerande openingen in het nieuwe been. De meeste staan in verband met etterhaarden in de weeke deelen, die zich naar buiten openen, of zij gaan onmiddellijk in fistelgangen over, die door de weeke deelen naar buiten leiden.
De laatstgenoemde openingen verklaart men daardoor, dat de necrosis op enkele plaatsen van binnen tot in de meest naar buiten liggende beenplaat reikte, en aan deze geene nieuwe vorming plaats vond, terwijl de het eerst beschrevene, wat haren oorsprong betreft, met de ettervorming in verband staan, en zoowel tot de uitscheiding van den etter als van den sequester dienen.
Zij zijn allen bekleed met de etterende granulatielaag, die de capsula sequestralis overtrekt.
Nadat de sequester uit zijnen koker verwijderd is, groeijen de granulaticn van deszelfs binnenste vlakte nog voort, tot dat zij de holte geheel vullen, waarop de voortbrenging van etter van binnen ophoudt. Deze massa verbeent nu langzamerhand en zoo wordt de plaats van eene mergholte door eenen vasten beencylinder ingenomen, die eerst later eene meestal onvolledige mergholte verkrijgt, doordien dezelfde beenmassa, die uit de granulatien ontstaan is, door uitzetting van de mergkanaaltjes langzamerhand een eellig weefsel aanneemt.
Het been bestaat diensvolgens, nadat het proces der regeneratie geëindigd is, van binnen naar buiten uit het beenexsudaat, dat onder het periosteum uitgestort is, uit eene plaat van het oude been, en eindelijk uit de centrale beenmassa, die uit de granulatien ontstaan is en den tubus medullaris vult. Het heeft aanvankelijk een plomp aanzien, is vormloos dik en bovendien oneffen ; ook is de buitenste laag door eene duidelijke grens van het oude been te onderscheiden; deze verdwijnt echter langzamerhand, doordien de beenlaag digter en met het oude been homogeen wordt, waarbij ook de geheele cylinder langzamerhand zijn misvormd, dik, plomp aanzien verliest en de normale gedaante aanneemt. Dit is



ecblcr op verre na niet altoos hei geval, doordien somtijds zoowel de nieuwe buitenste laag , als ook het compacte oude been, en alsdan gewoonlijk op verschillende, onregelmatig boven en naast elkander liggende plaatseneen sponsachtig weefsel verkrijgt met uitzetting van demergkanaaltjes, somtijds daarentegen de necrosis van binnen toeneemt (hypcrostosis interna), in welk laatste geval het. been bij deszelfs plompheid buitengemeen digt van weefsel en bijzonder zwaar is. Dikwerf bestaan de beide toestanden naast elkander, en de laatste schijnt zich uit den eersten te ontwikkelen. J. muller gelooft, dat het zoogenaamde nieuwe been na necrosis interna voor het grootste gedeelte door zwelling en door gedurende de ettervorming voortdurenden groei van de buitenste laag uit het oude been ontstaat, waardoor in hetzelve eene uitzetting van de mergkanaaltjes en daarop eene vermeerderde beenvorming in de iuterstitia plaats heeft. In allen gevalle is deze vermeerdering van de massa of zwelling van het oude been te onderscheiden van die uitzetting en opzwelling, waarop scarpa zijne theorie van de regeneratie grondt (miescher).
De regeneratie bij de necrosis, die een been in deszelfs (jeheele dikte aandoet, geschiedt in overeenstemming met het tot hiertoe behandelde; er ontstaat beenexsudaat, zoowel op de uitwendige oppervlakte als in de mergholte van het gezonde been , en nadat het afgestorvene is verwijderd geworden, wordt door voortdurende granulatien, van de wondvlakten uitgaande, nieuwe beenzelfstandighcid gevormd. — De regeneratie is in de meeste gevallen slechts onvolledig; het been verliest wegens de te vroege versmelting van de beide beengewrocliten in delengte, en dikwijls ontstaat een tegennatuurlijk gewricht.
De necrosis van een geheel been, necrosis lotalis, is hoogst zeldzaam.
De nieuwe vorming, regeneratie gaat diensvolgeus van het gezonde overblijfsel van het oude been uit *, intusschen bewijzen de zeldzame gevallen vau spontane necrosis totalis, en de hiertoe behoorende regeneratie van geheele geëxarticuleerde beenderen bij dieren (heine) , gelijk ook het verschijnen van beenzelfstandighcid in het midden van openingen van



den schedel, die door necrosis of kwetsing ontstaan zijn, even als de beenprodubten op het beenvlies en vooral op de dura mater, ontegenzeggelijk, dat ook het beenvlies, de overige weeke deelen in den omtrek , ja zelfs nieuw gevormde vaatrijke weefsels, een verbeenend cxsudaat kunnen voortbrengen.
Alles wat tot hiertoe bijzonder met betrekking tot de lange beenderen is uiteengezet, geldt in het algemeen ook van de necrosis en het proces van regeneratie van andere beenderen-, alleen is hier volgens bl. 159 te herinneren, dal ook de regeneratie van een verlies van zelfstandigheid, dat dooreene necrosis aan de schedelbeenderen te weeg gebragt wordt, slechts zeer zelden volledig, en altoos zeer langzaam tot stand komt.
Het proces der ettervorming na de necrosis ontaardt onder menigvuldige ongunstige plaatselijke en algemeene omstandigheden tot ontsteking met ichorvorming en caries.
Een andere vorm van de necrosis als die, welken inzonderheid de tot hier gedane mededeelingengolden, is de gangrae-
neuseichorvorming van sponsachtige beenderen, die met gan-
graena humida van de weeke deelen overeenstemt, zoo als die bij het hospilaalversterf, gangraena bij decubitus, enz. waargenomen wordt. Het been is week, teer, metzwartachlig-groene, vlokkig kruimelig verwoeste weeke deelen en eenen soortgelijken iclior doortrokken.
e) Rarefaclio, verweeking van het beenweefsel en de consecutieve sclerosen.
De sponsachtige toestand of de rarefaclio en de verweeking, moeten, ofschoon zij dikwijls met elkander gepaard voorkomen, goed onderscheiden worden; de eerste wordt in het algemeen veroorzaakt door de uitzetting van de mergkanalen en cellen van het been , en vormt de zoogenaamde osteoporosis; deze berust in de eerste plaats op eenc verarming van het been aan anorganische bestanddeelen en voorts op eenc ziekte van de kraakbeenige grondlaag van hetzelve.
1. De osteoporosis bestaat, gelijk zoo even aangeduid is, in het algemeen in eene uitzetting van de mergkanalen en cellen van het been.
a) Deze toestand kan het resultaat van eene bovenmatige



Ontwikkeling van het beenmerg zijn of in het algemeen van dc gewrochten, die de genoemde ruimten van het been vullen, waarbij de beenzelfstandigheid, wat hare massa betreft, onveranderd blijft; dus neemt het been bij dc rarcfactio van deszelfs weefsel in omvang toe; het wordt als opgeblazen. Daarbij worden de wanden van de zich uitzettende heenbolten hoe langer hoe dunner, tot dat eindelijk zoowel van binnen als in de uitwendige corticaalplaat openingen ontstaan, cn dc becnholtcn eindelijk onder elkander in gemeenschap treden. Het gezwollen been is naar gelang van den graad der ziekte week, grof-poreus en sponsachtig-, het wijkt voor drukking van den vinger, laat zich met een mes gemakkelijk snijden, de holten zijn gevuld met een donker- of bruinrood merg, dat in grootc hoeveelheid opgehoopt cn met uitgezette vaten doortrokken is, en hier en daar met uitgestort bloed, dat weinig of vast gestremd is.
De osteoporosis kan de uitwendige compacte corticaalzelfstandigheid van een been aandoen , en deze verkrijgt aan lange beenderen wegens de uitzetting van de overlangsche kanalen het aanzien van de zoogenaamde vezelige rarefaetio cortimlis. Of zij ontwikkelt zich van binnen in de mergholte van een lang been; deze wordt, terwijl de rarcfactio langzamerhand tot aan de de uitwendige platen \an de compacte corticaalzelfstandighcid reikt, en terwijl zich het systeem van de periphcrische platen in compacten toestand uitzet en rondom wijkt, met verlies van de gedaante \an hel been, bovenmatig uitgezet. Het been is tot eencn hol klinkenden, rond ach ti gen, dunwandigen cylinder opgezet, die met beenmerg gevuld is, aan welks inwendigen wand men blaas- cn zakvormig uitgezette overlangsche kanalen vindt, terwijl er van het sponsachtig weefsel cn traliewerk van binnen slechts enkele dunne bccnplaatjcs en draden over zijn, die in de roergprop zitten, welke de holle vult, zóó dat deze na dc maccratie eene eenvoudige wijde holle ruimte uitmaakt. Het been is daarbij broos, even als dit bij excentrische alro-
phie, eenc verwante kwaal, plaatsvindt.
Eindelijk doet de osteoporosis ook wel een been in deszelfs gelieele dikte aan, waarbij het zich oorspronkelijk nu eens



van binnen , dat is in de mergliolte, in de diploëtiscbc zelfstandigheid , dan weder van buiten, somtijds op alle punten te gelijk, kan ontwikkeld hebben.
De osteoporosis in dezen zin ondergaan gewoonlijk geheele enkele beenderen, of enkele afdeelingen van het skelet, die een naauwkeurig verbonden geheel uitmaken, de beenderen van de ledematen, de schedelbeenderen, enz ; meer zeldzaam is zij slechts gedeeltelijk , doordien zij alleen op éénc plaats van de genoemde verschillende beenderen voorhanden is ; het allerzeldzaamst vindt men haar in verscheidene beenderen te gelijk. — Als gedeeltelijke is zij de grondslag van de sponsachtige exostose.
Het meest en in uitstekenden graad ziet men haar aan de schedelbeenderen, die daarbij bij volwassenen eene zeer aanzienlijke dikte van 6"' — 10"' en meer bereiken. Zij komt in etken leeftijd, inzonderheid echter én bij kinderen , én bij oude lieden voor.
Deze osteoporosis is, zoo als boven aangeduid is, het resultaat van eene bovenmatige ontwikkeling van het beenmerg en in het geheel van de weeke deelen, welke de ruimten van het been vullen. Eene bepaalde algemeene dyscrasische ziekte, die de oorzaak zijn zou, is tot heden niet bekend; het is opmerkelijk, dat de osteoporosis, in zoover als zij ook een gedeelte van de rhachilis uitmaakt, zich meermalen in den ouderdom bij zulke voorwerpen herhaalt, die met sporen van rhachitis behebt zijn.
b) Somtijds is de grondslag van de osteoporosis een ontstekingachtige toestand van de beenderen en het merg, die een produkt te weeg brengt, dat volgens zijnen aard van het gewone exsudaat, dat tot beenzelfstandigheid georganiseerd wordt, afwijkt, en de ruimten van het been vult (bl. 1G7). Dit laat zich vermoeden, daar men aan beendederen , die aan osteoporosis lijden , hier en daar sporen van nieuw beenexsuilaat waarneemt:, en zich somtijds aan beenderen, onder chronisch ontstokene en geulcereerde weeke deelen, inde nabijheid van caries, osteoporosis ontwikkelt (zie bl. 174). Een soortgelijk proces schijnt ook de oorzaak te zijn van hel zeer pijnlijkmalum coxae senile, dat overi-



gens ook in andere gewrichten voorkomt; tiet is naar ons gevoelen een arthritisch ontstekingsproces, dat eene osteoporosis met zwelling en eigenaardige misvorming van het caput femoris en het acetabulum ten gevolge heeft, eene osteoporosis , die later in eene consecutieve sclerosis overgaat.
Deze osteoporosen zijn geneeslijk.
c) Eene groote reeks van osteoporosen berust op atrophie van het beenweefsel, doordien de uitzetting van de mergkanaaltjes en cellen het resultaat is van de atrophie der beenplaatjes , die de wanden vormen ; zij gaat niet met vermeerdering van het volumen, maar integendeel met eene vermindering , een kwijnen en kleiner worden van de beenderen gepaard. De uitgezette holten zijn met eene geleiachtig, vettige meest vuilroode, bruin chocolade-kleurige zelfstandigheid gevuld ; de lange beenderen, die met eene aanzienlijke compacte corticaalzelfstandigheid voorzien zijn, zijn broos; wanneer men met den vinger drukt, breekt die gemakkelijk door de sponsachtige beenderen heen (ostcopsathyrosis), de beenderen hebben naar gelang van den graad der ziekte meer of minder van hun gewigt verloren , en de zieken krijgen een kleiner specifiek gewigt dan het water (saillant).
De alrophia senilis van de beenderen kan als de meest gewone , als het ware als niodelvorm voor deze osteoporosis gelden; intusschen komt zij ook, en wel pijnlijk, over het geheele skelet uitgebreid in de jeugd en in den mannelijken leeftijd voor, wanneer dezelve gewoonlijk uit arthritis, rheumatismus, mercuriaalcachexie, syphiloiden en lepra ontstaat. Zij bereikt bij de genoemde voorwerpen somtijds zulk eene hoogte, dat, vooral in sponsachtige beenderen , aanzienlijke openingen ontstaan, die met liet boven beschrevene zieke merg gevuld zijn, en geeft daardoor eece geneigdheid tot beenbreukendoor de geringste oorzaken. De schedel is het gedeelte van het skelet, dat in dit opzigt het minste lijdt. Even als de osteoinalacie is zij tot heden niet genezen.
2- De verweeking van het been komt in het algemeen onder de twee vormen van rhachitis en osteomuUicie voor. Bij beide vormen is eene osteoporosis in verschillenden graad voorhanden, doch buitendien is daarmede als wezenlijke 011-



regelmatigheid eene terugkeering van het been tot deszelfs kraakbeenige grondlaag, zonder of met gelijktijdig veranderde scheikundige zamenstelling, verbonden. De beenderen zijn ten gevolge daarvan niet tot breken geneigd, maar zij ondergaan integendeel, terwijl zij week en buigzaam zijn, de menigvuldigste verkrommingen en misvormingen, en in de plaats van eigenlijke breuken des te gemakkelijker knakkingen.
a) De rhachitis (rhachitis juvenilis ter onderscheiding van r. adultorum en senüis, overeenstemmende met osteomalacie) is eene ziekte van den kinderlijken leeftijd. Zij ontwikkelt zich in de meeste gevallen het eerst aan de onderste ledematen, en breidt zich , na eenen zekeren graad bereikt te hebben, van hier tot het bekken, voorts tot de overige beenderen van den stam en eindelijk over het gehecle skelet uit. Evenwel is zij somtijds bij eenen geringeren graad in het overige skelet in enkele afdeelingen van hetzelve meer bijzonder ontwikkeld, waartoe behalve rhachitis van den thorax die van den schedel behoort. Zij is verbonden met bovenmatige ontwikkeling van de watervaatsklieren, met hypertrophische ontwikkeling van het hersenmerg, met onvolledige involutie, ja zelfs met hypertrophie van de glandula thymus, met hypertrophie van de milt, gebrekkige ontwikkeling van het spicrvleesch, en bleekheid en slapheid van de spiervezelen. Zij gaat hoogst zeldzaam met tuberculosis gepaard — vooral daar ten gevolge van de misvorming van den thorax, die door dezelve veroorzaakt wordt, dikwijls nog bijzondere voorwaarden dit verhinderen.
Zij belemmert den groei der beenderen in de lengte, en de ontwikkeling van de normale uitgebreidheden van zekere afdeelingen van het skelet, en veroorzaakt misvormingen van het skelet, zoo als de kortheid van de lange beenderen; de kleinte en naauwte van het bekken berusten somtijds hierop , somtijds hebben andere omstandigheden hierop wezenlijken invloed. Zoo veroorzaakt het gewigt van het ligchaam, dat bij den regten stand op het bekken en de onderste ledematen drukt, de sabelvormige verkrommingen van de laatsten , de platheid van het bekken van voren met vernaauwde conjugata en bovenmatige inclinatie, waarbij de I. " 15



misvorming op beide zijden symmetrisch zijn kan of wel aan eene zijde het overwigt heeft, en zich aan het bekken als scheefheid of verschuiving vertoont. Van uit het bekken ontwikkelen zich verder lordosis of scoliosis van de wcrvelzuil, hoe meer de beenderen van deze zclven aan rhachitis lijden •, en van deze de misvormingen van den thorax, die van de spina dorsi afhangen. Aan den thorax veroorzaakt eene bijzonder geringe ontwikkeling van de musculi pectorales en serrati de misvorming, die onder den naam van de (rluchitische) boeuderborst bekend is. Aan den schedel veroorzaakt de hypertrophische ontwikkeling van de groote hersenen, vooral van de voorste lappen, de daarmede overeenstemmende eigenaardige vorming van den schedel. Over dit alles zal later nog hel noodige gezegd worden. Doch men moet opmerken, dat de rhachitische misvormingen, voor zoover zij aan de ledematen en den stam van veelvuldig gewijzigde invloeden afhangen , die in graad, duur en werkingswijze verschillen, geen en geheel bestendigen lypus volgen, maar dat in tegendeel niet zelden uitzonderingen van de als regel opgegevene vormen voorkomen , inzonderheid aan het bekken.
De beenderen zijn gezwollen, de kantige diaphysis van de lange beenderen wordt rond en cylindervonnig; inzonderheid echter worden hunne gcwrichtscinden en de platte beenderen , die veel diploetisch weefsel bevatten, (bijv. de beenderen van het bekken) buitengemeen dik.
Ten opzigte van het weefsel lijden de beenderen op tweederlei wijzen, van welke nu eens de eene, dan weder de andere de bovenhand heeft; in de eerste plaats aan osleoporosis met vermeerdering van volumen, (opgeblazenheid); in de uitgezette kanaaltjes en cellen, in de mergholtc, zelfs onder het beenvlies is eene lichtgeel- roodachtige gelei uitgestort, het been is zeer vaat-en bloedrijk, en daardoor donkerdei van kleuren rood; somtijds bereikt deze toesland eenen zoodanigen graad, dat vooral de cellen van sponsachtige beendeuu en die inliet binnenste van de mergholten, ten gevolge van bovenmatige uitzetting van de wanden, tot groolere holten zamenvloeijen eu geheel kwijnen, de mergholten eindelijk in eenvoudige wijde holle ruimten veranderen en de beenderen onge-



meen teêr en broos worden (guerw's consomption rhachitique.) Daarbij is in de tweede plaats het been iu eenen verschillenden graad armer geworden aan minerale bestanddeelen, somtijds zoo, dat het geheel in de kraakbeenige grondlaag veranderd schijnt en naar een been, dat met zuren behandeld is, gelijkt; de beenligchaampjes zijn ledig, de stralen verdwenen, en buitendien is de plaatvormige bouw hier en daar onkenbaar; op andere plaatsen zijn de plaatjes als het ware uitééngevveken, en de beenligchaampjes zeer duidelijk tusschen dezelve ingelascht. Op dezen toestand berust eigenlijk de weekheid, buigzaamheid enz. van rhachitische beenderen.
Deze beide toestanden beslaan , gelijk zoo even opgemerkt is, op die wijze nevens elkander, dal. nu eens de eene, dan weder de andere het ovcrwigt heeft; intusschen is het inzonderheid opmerkenswaardig , dat de verandering van het been in zijne kraakbeenige grondlaag in gevallen van algemeene rhachitis iu enkele beenderen zoodanig de bovenhand heeft, dal zij bijna zonder eenig spoor van. osleoporosis geschiedt en tot sland komt.
Het beenvlies van rhachitische beenderen is klaarblijkelijk vaatrijker, gezwollen en inniger daarmede verbonden, zoo dat men, als men het af wil ligten, sleeds eene laag van liet sponsachtig been mede afscheurt.
De rhachitis is niet pijnlijk; zij ontwikkelt zich gewoonlijk iu het tweede levensjaar, en laat in verhouding tot den graad, dien zij bereikt, kenteekenen achter. Zij geneest in geringe graden, doordien de zelfstandigheid, die in de beenholten uitgestort was , weder opgeslorpt wordt, en de zwelling van hel been afneemt; in hoogere graden doordien die zelfstandigheid steeds vaster wordt en eindelijk verbeent. Het been wordt, terwijl de zwelling voortduurt, buitengewoon digt (guérin's éburnéatiori), waarbij zicli de mergholten inzonderheid in de uitholling van de verkrommingen vernaauwen. De hoogste graad laat de door hem veroorzaakte osteoporosis en broosheid van hel heen achter.
h) De osteomalacie, beenveriveekintj, malakosleon, rhachitis adultorumen senilis is eene van de eigenlijke rhachitis
15*



volstrekt verschillende ziekte, die volwassenen in de beste jaren en tot in hoogen ouderdom aantast. Zij doet hoofdzakelijk de beenderen van den stam aan, of bepaalt zich ook wel tot een gedeelte van dezelve op die wijze, dat zij hier eencn zeer hoogen graad bereikt, terwijl de overige beenderen eerst sporen van dezelve vertoonen; de beenderen van den schedel en de ledematen worden altijd in een veel ligteren graad aangedaan. Men vindt haar meer bij het vrouwelijk , dan bij hel mannelijk geslacht, en dikwijls heeft men haar ten gevolge van het kraambed zien ontstaan; zij gaat niet zelden met kanker in inwendige organen gepaard (hetgeen aan do oude waarneming van broosheid der beenderen bij kanker herinnert); somtijds gaat zij met eene aanzienlijke voortbrenging van vet gepaard, vooral op lateren leeftijd; dikwerf is vettige ontaarding van de spieren als een niet verklaard verschijnsel voorhanden (ontstaat zij welligt uit gebrek aan beweging, of staat zij in een wezenlijk verband tot de algemeene ziekte, zoodat zij uit deze af te leiden is?). Zij bereikt, met rhachitis vergeleken en met betrekking tot haar meer zeldzaam voorkomen, dikwijls eenen zeer aanzienlijken graad.
De door haar veroorzaakte misvormingen bepalen zich, in overeenstemming met hetgeen gezegd is, tot den stam, ontwikkelen zich op het ziekbed, waaraan de zieken geboeid zijn en juist daarop berust haar eigenaardige vorm, die men inzonderheid bij het bekken voor karakteristiek uitgegeven heeft. De beide einden van den stam komen digter jij elkander, doordien zich de ruggegraat in eenen boog naar achteren verkromt; de thorax is vooral aan de zijden ingedrukt; de ribben worden veelvuldig gebogen en geknakt, en het bekken verkrijgt den vorm van eenen driehoek of een kaartenhart. Ook deze misvormingen zijn overigens niet steeds en overal naauwkeurig dezelfde, en inzonderheid is de genoemde bekkenvorm in zoover niet uitsluitend aan de osteomalacie eigen, als men dien somtijds bij hoogere graden der rl.acliitis bij bedlegerige voorwerpen vindt.
De beenderen nemen in omvang af, en de weefsel-verandering bestaat in osteoporosis met atropine, het ^ been is «iet vet doortrokken en buitendien in zijne kraakbeenige



grondlaag veranderd. Hierbij vertoouen zich de beenligchaampjes ledig en bij doorvallend licht doorschijnend, zonder kalkkanaalljes; de plaatvormige structuur is verdwenen. Tevens ondergaal zij eene merkwaardige verandering in liaren chemischen toestand, daar het door koken verkregen extract niet alleen van cliondrine, maar ook van beenderenlijm verschilt.
De laatstgenoemde onregelmatigheid is hoogstwaarschijnlijk niet alleen de oorzaak van een wezenlijk verschil tusschen osteomalacie en rhachitis in het algemeen , maar inzonderheid ook van de boosaardigheid van de eerste; het is eene zeer pijnlijke ziekte, die tot heden toe niet genezen is.
De consecutieve sclerosis is voor ons die , in welke een van de beschrevene processen van sponsachtigheid en verweeking van het been te gronde gaal en geneest. Zij onderscheidt zich dus in de eerste plaats juist daardoor, dat zulk een proces is voorafgegaan, maar buitendien ook door eigenaardige afwijkingen van andere sclerosen in het weefsel, en zonder twijfel ook in den chemischen toestand van het been. De onregelmatigheid van het weefsel van het sclerotisch been vertoont zich in de osteoporosis zelve en in de vaatrijkheid van het merg, dat de uitgezette beenholten vult; en men kan haar daarvan afleiden, dat zich het nieuwe beenweefsel, in eene andere, dat is in eene onregelmatige rangschikking van zijne elementen, aan het bestaande oude been en om de vaten vormt. Deze onregelmatige toestand van het weefsel verklaart reeds op zich zelf — zonder dat men op eene onregelmatigheid van de scheikundige zamenstelling let,— meer dan éène afwijkende physikalische eigenschap, zoo als de eigenaardige breuk, het karakteristiek aanzien van de breukvlakte en van een geslepen stuk, benevens de kleur van het sclerotisch been, doordien deze uit eene eigenaardige plaatsing en rangschikking van de elementaire gewrochten van het weefsel volgt— een verschijnsel, dat met soortgelijke verschijnselen in de anorganische natuur, als de verschillende physikalische eigenschappen van ligchamen, die dezelfde scheikundige zamenstelling hebben, overeenstemt.
De onregelmatigheid van den chemischen toestand bestaat



weüigt in eene oververzadiging van de kraakbeenige grondlaag van het sclerotisch been met minerale bestanddeelen / en in het geheel in de wcderkcerige verhouding van deze, of wel , terwijl de eerste of de laatsten de bovenhand hebben , in het voorhanden zijn van ongewone zouten, alsmede in cenen afwijkenden toestand van de kraakbeenige grondlaag zelve, van hare lijm, enz.
De door consecutieve sclerosis aangedane beenderen behouden het door de voorafgegane osteoporosis veroorzaakte vermeerderde volumen, en nemen begrijpelijkerwijze ten gevolge van de sclerosis tevens in gewigt toe.
a) Opmerkelijk zijn de sclerosen, die op de in hoogen ouderdom voorkomende osteoporosis volgen , en die men vooral dikwerf aan den schedel kan waarnemen. Eene reeks van zulke schedels in het Weener kabinet vertoont op eene hoogst leerzame wijze de trapsgewijs toenemende sclerose van de sponsachtig gewordene schedelbeenderen. Het been heeft uitwendig en meer nog op eene doorgesnedene vlakte een krijtachtig aanzien met eene dof witte kleur, en op de breukvlakle is het grofkorrelig. Een nader onderzoek van doorschijnend geslepene doorsneden vertoont wijde onregelmatige, dat is hoekige, bogtige mergkanaalljes; de plaatvormige bouw ontbreekt of wordt slechts hier en daar waargenomen, en de beenligchaampjes liggen onregelmatig en verstrooid door elkander , terwijl de meeslen buitendien rondaclitig zijn.
b) Eenen soortgelijken habitus vertoont de sclerosis van het caput femoris bij het bovengenoemd malum coxae senile, zoo als ook de rondom voorhandene stalactietvormige krijtachtige osteophyten. Men bespeurt ook, dat deze beenmassa een gipsachlige polituur aanneemt. Een naauwkeurigcr onderzoek vertoont eenen digten plaatvormigen bouw, zeer talrijke plaatjes en over het geheel weinig beenligchaampjes, die echter op enkele plaatsen in digte groepen bij één geschaard zijn. De osteophyten vertoonen eene soortgelijke plaatvormige structuur, en daarbij zeer vele dikke, meest ronde, zeer zwarte beenligchaampjes.
c) De sclerosis (eburnéation), waarmede de rhachitis van cenen hevigeren graad geneest, onderscheidt zich door de



hardheid cn «ie aan glas herinnerende brooslieid van hel been, terwijl de breuk bladerig of bladerig-spliutervormig is. Men vindt bij naauwkeuriger onderzoek de mergkanaaltjcs klein , omringd met groote wijde kringen van plaatjes cn weinige beenligchaanipjcs rondom liet kanaal•, deze zijn Llein, en, wat opmerking verdient, groolendeels doorschijnend, inet weinig kalk-kanaaltjes voorzien.
Wij voegen bij dit hoofdstuk, waarin de meeste cn gewigtigste bouwstoffen gevonden worden, de uitkomsten van de analysen van verscheidene zieke beenderen, die IV. ragsky de goedheid gehad heeft, op mijn verzoek in het werk te stellen.
I. Osteoporosis van den schedel van een oud naensch:
Spec. gewigt 0,909
Kraakbeen, vet en vaten. . . 58,61 org. beslandd.
Pposplias calcis bas. en
phosphas magncsiac. . . . 53,80 I
Carbonas calcis met andere zouten 3,59_
61,31) anorg. beslandd.
2. Consecutieve sclerosis na den Vorigen lüestauu; tn eeuen lagen graad.
Spec. gewigt 0,834
Kraakbeen, vet en vaten. . . 44,10 org. beslandd.
Phosphas calcis bas. cn phosphas magnesiae. . . . 48,20 I
Carbonag calcis 7,43 |
In water oplosbare zouten 0,23j
53,90 anorg. beslandd.
3. Dezelfde toestand, eencn hooyereu graad bereikt hebbende.
Spec. gewigt 1,842
Kraakbeen, vaten 42,31 org. beslandd.
Phosphas calcis bas. mei phosphas magnesiae. . . . 30.29
Carbonas calcis met an derc zouten 7,20^
57,19 anorg beslandd.



61,73 anorg. bestandd.
4. Dezelfde toestand in den hoogsten graad.
Spec. gewigt 1,731
Kraakbeen, vaten 58,27 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met phosphas magnesiae. . . . 55,32
Carbonas calcis 5,95
In water oplosbare zouten 0,26
5. Een sclerotisch os femoris, waarschijnlijk ten gevolge van dezelfde osteoporosis.
Spec. gewigt 1,490
Kraakbeen , vaten 38,49 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met -j phosphas magnesiae. . . . 55,21 C 61,51 anorg. bestandd.
Cabonas calcis 8,50J
6. Hel gipsachtig overtreksel van een caput femoris, dat door hel zoogenaamde malum coxae senile aangetast was.
Spec. gewigt 0,845
Kraakbeen , vaten 53,90 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met phosphas magnesiae. . . . 59,10
Carbonas calcis 6,67
In water oplosbare zouten. 0,45
Ac. uricum, waarop bepaaldelijk gelet werd, was niet voorLanden.
7. Eene rhachitisch verweekte, gedroogde scapula en een liumerus.
Scapula. spec. gewigt 0,612
Kraakbeen, vet en vaten. . . 81,12 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met phosphas magnesiae. ... 15,60
Carbonas calcis 2,66
In water oplosbare zouten 0,62
De humerus bevatte 10,54§ vet, gedeeltelijk vloeibaar, gedeeltelijk kristallijn.
8. Een stuk van eene ribbe van een osteomalacisch skelet, te weinig voor een uitvoerig onderzoek.
Spec. gewigt 0,721
66,10 anorg. bestandd.
18,88 anorg. bestandd.







TABELLARISCH OVERZIGT VAN DE VERSCHILLENDE LIJMSOORTEN UIT DE ONDERZOCHTE BEENDEREN.
Tegenover Blz. 195.
Nommer VERHOUDING VAN DE LIJ310PLOSSING TEGEN REAGENTIEN.
van het VORMING EN HOEDANIGHEID — _ __
hppn VAN DE LIJM. . , .... Gallustinc- Neutraal acetas Basisch acetas c . . Aluin-oplos- \ 1T 4 I . , .
öeen- Alcohol. Azijnzuur. , plumbi plumbi Sulphas fern. 1 kwikzilverchloriet. Platmchlonet. Cyanuretum potassii et ferri
Vormde langzaam lijm; de onlossin" wordt, witachtig, sterk praecipi- sterk praeci- . ... .
1 troebel , geleiachtig. P taat. pitaat. ; maU« P^cipitaat. sterk praecipitaat. 
<2 Veranderde langzaam in lijm . je oplossing bevatte sterk praecipi- sterk praeci- . .
veel vet , zij was wit , troebel, geleiachtig. taat. pitaat. middelmatig praecipitaat. sterk praecipitaat. 
0 Veranderde langzaam in lijm ; de oplossing was wit- matig praeci- sterk praeci- .... ...
achtig, troebel, geleiachtig, en bevatte vet. plta,t. pitaat. matig praecipitaat. sterk praecipitaat. 
. Veranderde langzaam in lijm; de oplossing was licht- ,
geel, min of meer troebel, en zij had weinig neiging troebelheid. ' "nitaaT" matig praecipitaat. sterk praecipitaat. 
om geleiachtig te worden. pudat. o r r r r
5 Veranderde gemakkelijk in lijm ; de oplossing was zwak praecipi- sterk pracci-
bruinachtig, troebel, weinig geleiachtig. taat. pitaat. —— weinig praecipitaat. sterk praecipitaat. 
Veranderde zeer moeijelijk in lijm. De oplossing was
0 bruinachtig, doorschijnend geel, niet zeer geneigd om eelei- ma"o Pr'licl sterk preaci- . . ■ , .1
achtig te worden. o 8 pitaat. pitaat. weuug praecipitaat. strek praecipitaat. 
■y Veranderde in lijm ; de oplossing was bruinachtig door- .
1 schijnend , weinig geleiachtig. troebelheid. — ~~ ~~ — sterk praecipitaat. 
8 Veranderde in lijm ; de oplossing was witachtig , troebel , weinig galeiachtig. sterk praeci- ...
pitaat. — —— matig praecipitaat. 
Q Loste spoedig tot lijm op. De oplossing was geelach-
tig , troebel, geleiachtig. irnohplhmrl sterk praeci-
^ * pitaat. matig praecipitaat. sterk praecipitaat. 
I Werd langzaam gevormd. De oplossing was witachtig , 7wai,
10 troebel, geleiachtig? * 0 S-wak praecipi- sterk praeci- sterk praecipitaat, dat noch in azijn-
P^at. zuur, noc)l aoor token opgclost weJrJ. sterk praecipitaat- zwak praecipitaat. 
II Het kraakbeen veranderde langzaam in lijm. De op- stcrte troebcl. sterk praeci- _
1 1 lossing was witachtig, troebel, geleiachtig. i -j sterK praeci 
"eid. pitaat. —— troebelheid. sterk praecipitaat. 



25,80 anorg. bestandd.
60,57 anorg. bestandd.
Kraakbeen, vet en vaten. . . 76,20 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met pliosphas magnesiae. . . . 17,48
Carbonas calcis met andere zouten 6,52
9. De ribbe van een skelet met algemeene atropine der beenderen:
Spec. gewigt 1,452
Kraakbeen en vaten. . . . 59,65 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met phosphas magnesiae. ... 51,87
Carbonas calcis met in water oplosbare zouten. . . . 8,30
10 Syphilitische sclerosis van den schedel in eenen hoogen graad:
Spec. gewigt 1,615
Kraakbeen, vaten 36,50 org. bestandd.
Phosphas calcis bas. met phosphas magnesiae. . . . 57,20 C 65,70 anorg. bestandd.
Carbonas calcis 6,50J
11. Eenvoudige goedaardige sclerosis van den schedel van eenen krankzinnigen:
Spec. gewigt 1,911
Kraakbeen en vaten. . . . 55,41 org. bestandd. Phosphas calcis bas. met 1 sporen van fluorcalcium. . 54,10 j
Carbonas calcis 10,45 > 66,59 anorg. bestandd.
Phosphas magnesiae. . . 1,00 In water opgeloste zouten. 1,04J
Aanmerking. Voor de bepaling van het gewigt werd ieder been in dunne schijven gezaagd , in het oliebad goed gedroogd , tot poeder gemaakt, en nog eens bij 106" Celsus in het oliebad gedroogd.



/. Pseudoplasm ala.
Dc pseudoplasmata zijn in liet algemeen in het beenstelsel een zeldzaam verschijsel; de beenkatikers komen verreweg het menigvuldigst onder dezelve voor. Die, welke van eene algemeene ziekte, van eenen dyscrasischen toestand afhankelijk zijn, toonen gewoonlijk eenen hoogen graad van dezen laatsten aan; het is echter eene hoogstgewigligc omstandigheid, op welke men lot heden toe niet gelet heeft, dat de in hel been plaatselijk gewordene dyscrasie hier doorgaans lang blijft zitten, en zich gewoonlijk slechts door eene zeer in hel oog loopende aanleidende oorzaak, zoo als vooral de gewelddadige vernietiging van den plaalselijken haard der ziekte, verspreidt. Betrekkelijk die ziekte, welke dc ouden spina ventosa noemden en die sedert de meest uiteenloopende verklaringen gevonden heeft, gelooven wij hier te moeten opmerken , dat voor dezelve, dat is voor dc met dien naam bestempelde uitzetting van het been, zonder twijfel de oorzaken in verschillende van de hier op te noemen pseudoplasmata te zoeken zijn.
Voor de eigenlijke nieuwe gewrochten plaatsen wij hier de ziekelijke ontwikkeling van het haarvatenstelsel van het been, als: l. Teleangiectasie. Zij beslaat in eene uitzetting van liet slagaderlijk en aderlijk haarvatenstelsel in de beenderen, in den vorm van roodachtige, weekc , somtijds pulserende gezwellen van de meest verschillende — somtijds van zeer aanzienlijke grootte. Zij veroorzaken eene uitzetting van de mergkanaaltjcs en cellen van het been , uitzetting van het been, en eindelijk vertering van de beenzclfstandighcid door drukking. Gewoonlijk ontstaan ten gevolge van verscheuring deivaten haemorrhagien in het celweefsel dat dc vaten verbindt; er ontslaan ruime hollen, waarin men, even als in aneurysmatische zakken, in platen op elkander liggende bloedcoagula vindt (bresciiet). Het ontstaan van dezelve schijnt ons meeimalen — naar bijzondere onderzoekingen zoowel, als ook om de verbinding met kanker van het. been op andere plaatsen van hetzelfde skelet - door beenkanker veroorzaakt te worden. Aan den schedel hebben wij bovendien de ontwikkeling van eenen caverneusen bouw uit de diploë waargenomen.



2. Vy stenvorming. Zij is in het algemeen een zeer zeldzaam verschijnsel, een oordeel, waartoe wij door eigene ondervinding en de toetsing van bekend gewordene waarnemin» gen geleid zijn.
a) De eenvoudige cyste met sereusen of op synovia gelijkenden inhoud moet in alle beenderen, inzonderheid echter in die van het aangezigt, vooral in demaxilla inferior en verder in de maxilla superior voorkomen; de grootte kan die van een hoenderei bereiken, en nog meer (uüpüijtuen). Door drukking maakt zij het beenweefsel atrophisch, en zet de compacte corticaalzelfstandigheid van het been tot een dunne blaas uit, die, wanneer men er met den vinger op drukt, als parkement knittert. Wanneer ook deze beenplaat verteerd is, steekt de cyste buiten en boven het been uit, en de wand wordt door het beenvlies enz. versterkt.
/>) De samengestelde cystoiden zijn een zeer zeldzaam verschijnsel in de beenderen. Zonder twijfel behoorcn hiertoe echter sommige andere waarnemingen, en vooral deeenc of andere van die , welke lobsTein , naar hetgeen hij zelf en anderen gezien hebben, tol de ostcolyosis rekent.
c) De acephalocyslen zijn tot dusverre in het been achtmaal waargenomen. Onder deze gevallen is het hiermede getelde exemplaar, dat in hetWeener kabinet bewaard wordt, ten opzigte van de aetiologische daadzaken hoogst belangrijk. Men heeft ze in den humerus, in de tibia, in het os ileum en in de diploë van de schedelbeendercn waargenomen. In de meeste gevallen van vreemde waarnemers heeft zich de ziekte ten gevolge van eene traumatische aandoening ontwikkeld. Wij veroorloven ons het volgende over ons geval mede te deelen.
De zieke , een 42 jarige daglooner, had in zijne jeugd aan zwellingen van de hals- en okselklieren, vijf jaren vóór zijnen dood aan gonorrhoea en chanker, en daarna aan eenen bubo geleden. Later werd hem wegens boosaardige zweren de penis afgezet, en een jaar vóór zijnen dood was de onderhavige beenziekte onder trekkende en borende pijnen begonnen.
Bij de lijkopening vond men het linker os ileum in eenen fibreusen zak veranderd van de grootte van eene mansvuist , die behalve talrijke kleine en grootere beenstukken, welke aan



den binnensten wand van deu zak hingen, inet echiuococcusblaasjes (acephalocysten) van de grootte van eene gerstkorrel of eene noot gevuld was. Kleinere zakken van dien aard zitten op het os pubis, het os ileum en het os sacrum, waarbij zij in de bckkenholten uitsteken. De genoemde blaasjes zijn gedeeltelijk vrij, gedeeltelijk zitten inzonderheid de kleine afgezonderd of verscheidene bijéén in de uitgezette poriën en cellen van het ontbloote, en veelvuldig verbrijzelde been. De fundus van het acetabulum is geheel weggeteerd, zoodat het caput femoris in eenen acephalocystenzak uitsteekt, die de plaats daarvan inneemt.
5. Onre'jelmaliy vezelachtig weefsel. Hiertoe beliooren:
a) Het vezelachtig weefsel als een in deszelfs ontwikkeling belemmerd ontstekingsprodukt, exsudaat, fibroide callus.
b) De vezelachtige gezwellen. Men vindt dezelve inzonderheid in sponsachtige beenderen én de gewrichtseinden van de lange beenderen, in de wervels én de phalangen van de vingers, in de schedelbeenderen, de maxilla inferior én de bekkenbeenderen. Zij bereiken somtijds eene zeer aanzienlijke grootte, zetten het been tot eene blaas op, of vernielen het zoo, dat men in hunne zelfstandigheid hier en daar enkele verstrooide stukken van het been ingeweven vindt. Het weefsel van het fibroide is ook hier somtijds zeer digt, somtijds ineer sponsachtig, week- elastiek, en inzonderheid verdient juist deze laatste toestand opmerking, omdat hij gemakkelijk eene verwarring van het fibroide met andere weekere — vooral carcinomateuse pseudoplasmata bij levenden veroorzaakt, en dit te eerder, wanneer het fibroide bij grooten omvang door drukking en rekking ontsteking, eene gangraenseuse korst en ulceratie van de algcmecne bekleedselen te weeg gebragt heeft.
4. Encliondroma, een gewrocht, dat juist in de beenderen oneindig menigvuldigcr dan in andere weefsels voorkomt. Men merkt hier ook al de verschillende varieteiten van hetzelve op, zoowel wal den inwendigen bouw, als wat den toestand van het been daarbij betreft. Men vindt het inzondeiheid dikwijls in de beenderen van de vingers en teenen , alsmede in de ribben en in het borstbeen; bovendien heeft inen het aan de schedelbeenderen, het os ileum en aan de lange beenderen



■waargenomen. Het komt vooral in de jeugd voor, en de meeste encliondromata, die men in lateren leeftijd waargenomen heeft, stammen welligtuit vroegere jaren af; intusschen hebben wij ook gevallen gezien, bij welke men er niet aan kan twijfelen, dat zich het euchondroma op eenen reeds meer gevorderden leeftijd ontwikkeld had. De varieteit van het enchondroma aggregatum hebben wij met uitgebreide osteophytenvorming gepaard gezien.
Het bestaat gewoonlijk, in overeenstemming met de blijvende kraakbeenderen lang, en zelfs het geheele leven door, in zijnen primitieven toestand; somtijds verbeent het, en volgens onze waarnemingen vindt men deze metamorphose bij de laatstgenoemde varieteit op eene zeer merkwaardige wijze, die reeds behandeld is. Eindelijk wordt de massa van het enehondroma somtijds van uit de omringende weeke deelen door ontsteking aangetast en ichorcus.
b. Osteoide. Zonder twijfel komen in het been velerlei nieuwe gewrochten van verschillenden aard voor, die in het algemeen hiertoe beliooren. Zoo kan waarschijnlijk, wanneer wij concreties daarlaten, het fibroide van het been even zoo goed verbeenen als de fibroiden in andere weefsels en organen; in het bijzonder behoort hiertoe echter een been, dat zich uit eene kraakbeenige grondlaag, die later verbeent, in den vorm van een rondachtig gezwel nieuw ontwikkelt, en dat zich van het normale beenweefsel door eene afwijkende elementaire textuur onderscheidt. Een van de opmerkelijkste gewrochten van dezen aard bezit het Weener kabinet in den schedel van een persoon, die 26 jaren lang met exophthalmos behebt was en plotseling stierf. In het voorste gedeelte van de linker schedelholte is een becnen gezwel voorhanden, bijna zoo groot als een eendenei, door ondiepe groeven aan de oppervlakte gelapt, van een zeer digt, dof wit weefsel, dat met eenen processus van de grootte eener walnoot in de orbita van dezelfde zijde uitsteekt, terwijl met dezen processus een in de fossa zygomatica uitpuilend uitsteeksel van de grootte van eene hazelnoot in verband staat. Deze beenmassa heeft zich uit de diploë van het os frontis ontwikkeld; zij stuwt de compacte tabulae uitéén, en doorboort die naar beide zijden. In de nabijheid van dezelve vindt men aan



het os frontis en de ala magna van het os sphenoideum kleinere gezwellen van dien aard, die van de diploë uitgaan.
Een ander osteoide ontwikkelt zich uit het enchondroma , nadat dit gedurende eenen onbepaalden tijd als zoodanig bestaan heeft.
6. Het cholesteatoma is in het been een zeldzaam verschijnsel. Wij kennen één enkel geval van besloten cholestealoina in het been, en wel in de pars mastoidea van het os temporis en in het aangrenzend os occipitis in het kabinet alhier.
7. Tuherlcel. De tuberculosis van de beenderen is zonder twijfel een verschijnsel, dat dikwijls gevonden wordt; men vindt den tuberkel öf als granulatie , óf wel en zeer dikwijls als het produkt van eene beenontsteking met de kenteekenen van verweekenden tuberkel. Aan de tuberculosis onderworpen zijn in het algemeen vooral sponsachtige beenderen, de wervels, dc sponsachtige gewrichtseinden van de lange beenderen — vooral het onderste gewrichtseinde van het dijbeen, het bovenste gewrichtseinde van het scheenbeen, de beeneinden, die het ellcboogsgewricht uitmaken — de beenderen van den carpus en tarsus, metacarpus en metatarsus, de phalangen , het borstbeen ; zeldzamer de ribben, deschedclbeenderen; het zeldzaamst de diaphysen van de lange beenderen.
De zitplaats van dc tubeikels is voor het overige nu eens dc buitenste laag van het been en het beenvlies, dan weder het beenweefsel in de diepte.
Voorts doet zij dikwijls verscheidene naburige beenderen tc gelijk aan, zoo als bijv. dc beeneinden, die een gewricht uitmaken, de beenderen van den carpus en tarsus , de wcrvelzuil, enz. Jeugdige voorwerpen, gedurende de kinderlijke of puberteits-jaren zijn inzonderheid aan tuberculosis der beenderen onderworpen; intusschen komt zij dikwijls genoeg later en zelfs in den ouderdom voor.
i. Dc beentuberkel in den toestand van grijze, ruwe, afzonderlijke granulatie aan tetoonen, gelukt slechts bij naauwkeuriger onderzoek van liet sponsachtig beenweefsel in den omtrek van tubcrculeuse etterhaarden. De zitplaats van denzelven is het mergvlies, dat de mergkanaaltjes en beencellen bekleedt. Terwijl zich de tuberkel-granulaticn ophoopen ,



vormen zij eindelijk, terwijl zij liet beenweefsel verdringen en gedeeltelijk in den vorm van necrotisohe stukken insluiten, groote tubcrkelgezwcllen. Deze vindt men somtijds als een geel spekachtig — kaasachtig pscudoplasma, veel menigvuldiger echter in verweekten toestand als eenen roomachligen, grijsachtig geleiachtigen brij, of als dunnen vlokkigen tuberkeletter, binnen eenen meer of minder volledigen spekkig vereelten zak, die in het algemeen de beteekenis van de spekkig-geleiachtige infiltratie der weefsels in den omtrek van de smeltende weefsels beeft. In zoover als de tuberculosis, zoo als dit zeer dikwijls geschiedt, in de peripherische laag van het been en het beenvlies gevonden wordt, deelt dit laatste — gewoonlijk met de aangrenzende lagen celweefsel en de ligamenteuse gewrochten — in de vorming van dien zak, ja, in zoovir als de tuberculosis van het been vorderingen in de diepte maakt, is het meestal het eenige rudimenl van dien zak, dat men duidelijk kan aantooncn. Boven alles heeft men dikwijls gelegenheid , dit aan de wervelbeenderen waar te nemen.
De hyperaemie, die den oorspronkelijken luberkel te weeg brengt, heeft hier welligteven als in andere weefsels velerlei graden; men kan dit uit de ontwikkeling van de kwaal opmaken , die in vele gevallen geheel onmerkbaar is, maar in andere gevallen zeer in het oog loopt.
De beeutuberkel ondergaat gewoonlijk de metamorphose in verweeking , somtijds ook die in verkalking.
n) De verweeking van den beentuberkel veroorzaakt' eene tuberculeuse beenzweer, in zoover als het been daarbij een verlies van zelfstandigheid ondergaat. Dit geschiedt op die wijze , dat het beenweefsel, dat in de massa van het tuberkelgezwel ingesloten wordt, terstond oorspronkelijk, of wel eerst gedurende de verweeking ten gevolge van de verstopping der vaten of verettering van dezelve versterft — necrotisch wordt.
De verweeking van den peripherischen beentuberkel veroorzaakt een oppervlakkig verlies van zelfstandigheid, dat op eene zeer ongelijkmatige corrosie gelijkt; de verweeking van den tuberkel in de diepte vormt eene caverne — tuberculeuse beencaverne. Deze laatste, dat is de verwoesting van het



been in den vorm van dccaverne, wordt aan het gemaccreerd been een des te zekerder kenteeken van tuberculeuse verettering, hoe grooter het getal der cavernen is, die in een been of in een zamengesteld beenderen-stelsel voorhanden zijn.
De caverne bevat eene vloeistof, die de kenteekenen van den tuberkeletter beeft, en met talrijke kleine op lossen mergel gelijkende of grootere necrotische beenstukjes vermengd is. Zij zijn gewoonlijk vuil — wit, met tuberkeletter doordrongen , maar niet zoo broos als de sequester van een sponsachtig been, die ten gevolge van andere processen ontstaan is.
In den omtrek van den smeltenden luberkel vinden ook hier verschillende processen plaats.
In de eerste plaats ontstaat er eene secundaire afzetting van tuberkels, die later verweeken en daardoor eene vergrooting van de caverne te weeg brengen. De hyperaemie, die den secundairen tuberkel te weeg brengt, wordt gewoonlijk tot eene ontsteking (reactie), die een geleiachtig granulerend product vormt, dat bij de smelting van den tuberkel steeds opgelost wordt, en den wand van de caverne overtrekt. W anneer de tuberculosis in de peripherische laag van het been zit, dan is de hyperaemie, de vascularisatie en dat produkt inzonderheid duidelijk aan het beenvlies, dat de zieke plaats van het been overtrekt, en zoo ook aan de uit celweefsel bestaande en vezelige gewrochten, die aan hetzelve grenzen. Het beenvlies is met dit geleiachtig produkt, dat langzamerhand een spekachtig aanzien verkrijgt, overtrokken en geïnfiltreerd. l)e tuberkeletter, die onder hetzelve opgehoopt is, zet het tot een zakvormig aanhangsel uit.
Menigvuldiger nog bereikt het ontstekingsproces eencn hoogeren graad van hevigheid ; het vormt onder den invloed van de toenemende algemeene ziekte een geel kaasachtig produkt, datzich weldra oplost, en eene tuberculeuse infiltratie van het been, over welke beneden nog zal gesproken worden. Er ontstaat eene spoedige vergrooting van de beenzweer , en uitgebreide verwoestingen, die zich weldia van het been ook tot andere gewrochten uitstrekken.
Onder gunstige omstandigheden wordt, nadat de secun-



daire tuberkelvorming opgehouden heeft, het produkt van het ontstekingsproces aan den wand van de holte tot een vezelachlig-spekachtig vereelt weefsel, in het been zelve tot been georganiseerd; de caverne is inecne dikke, tegenstand biedende capsula veranderd, en met sclerotisch beenweefsel omgeven. Haar inhoud wordt daarop gedeeltelijk geresorbeerd, gedeeltelijk, terwijl de capsula krimpt en kleiner wordt, verdikt lot eencn grijsachtig-geelachtig smerigen kalkbrij, lot eenen mergel, die de wanden van de capsula incrusleert, of tot een krijtachtig concrement —en op deze wijze geneest de tuberculosis.
b) Ouder gunstige omstandigheden ondergaat de beentubeikel de metamorphose in verkalking. Men vindt in de diepte van het been eene krijtachtige concretie , die door sclerotisch weefsel ingesloten is; bij de peripherische zitplaats van den tuberkel is deze door het verdikt beenvlies overtrokken.
2. Eenen vooral bij jeugdige voorwerpen dikwijls voorkomenden vorm van de tuberculosis heeft men voor het grootste gedeelte in de in het algemeen zoogenoemde scrophuleuse ontstekingen.
De ontsteking veroorzaakt in haren eigenlijken haard een tuberculeus produkt in den vorm van infiltratie van het beenweefsel. Zij is of een primitief verschijnsel, of zij ontstaat secundair in den omtrek van eenen etterhaard, die uit den boven beschreven' tuberkel ontstaan is.
Sponsachtige beenderen zijn daarbij in het begin deels donken ood , geinjicieerd, en derzelver cellen vloeijen over van eene vettig-geleiachtige vloeistof; gedeeltelijk zijn zij bleek en de cellen dan met smeltend tuberculeus cxsudaat gevuld; zij zijn dikwijls met het beenvlies gezwollen, elastiscli-week, en gemakkelijk in te drukken en te snijden. Somtijds onlstaat ulcereuse verwoesting, en de ichor is eene niet necrotische beenstukjes vermengde dunne, kaasachtig-vlokkige, grijsachtige of geelachtige vloeistof, die dikwijls ook door hacmorrhagisch cxsudaat vuil bruin gekleurd is; of wel zij is zeer wankleurig, zwartachtig groen, zeer stinkend, met beenstukjes en gangraeneuse deeltjes van weeke organen vermengd. I. 11



Wannen dil proces in een compact been voorkomt, zoo als bijv. in een schcdelbecn, dan schijnt dit in deszelfs holten met tuberculeus exsudaat gevuld, vuil-geelachtig wit, het is necrotisch — een tuberculeuse scquester. Op de oppervlakte van hetzelve onder het beenvlies vindt de uitzweeting van hetzelfde tuberculeuse produkt plaats. W anneer liet proces alleen in eene oppervlakkige plaat gezeteld is, dan gaat het beenweefsel gedeeltelijk bij de smelting van het tuberculeus produkt verloren , gedeeltelijk wordt het in voelbare stukjes afgestooten; er wordt cene oneffene. hobbelig-ruwe beenvlakte ontbloot, van waar het proces in de diepte voortdringt, terwijl het weefsel voorloopig sclerotisch wordt, en het been in massa toeneemt en zwelt.
De ichorhaardcn , die door het eene of het andere van de genoemde processen gevormd zijn, dringen in de verschillendste rigtiug van het been in de gelciachtig-spekachtig qeinfiltrcerde weeke deelen door, en openen zich eindelijk naar buiten , dikwijls op grooten afstand van de zitplaats van de oorspronkelijke zweer, niet zelden nadat zij in de weeke deelen het ontstaan van secundaire etterhaarden (congcsticve absccssen) veroorzaakt hebben. Het laatste vindt inzonderheid plaats bij tuberculeuse ichorhaarden aan en in de wervels
De tuberculeuse carics geneest, nadat de inhoud van den haard uitgestort of ook wel gedeeltelijk tot eene krijtachtige massa verdikt is, met een likteeken , dat naar evenredigheid van liet verlies van zelfstandigheid groot en misvormd, oneffen-hobbelig, meteen straalvormig of maasvormig aanzien, strengvormigsclerotisch is , en met het vereelten verdikt beenvlies vergroeit.
De beenontsteking met een tuberculeus produkt en de hieruit ontstaande carics in de sponsachtige gewrichtsemden van de lange beenderen , in de ossa carpi et tarsi, de phalangen , komt bij oudere waarnemers onder den naam van pciedarthrocace voor; die in de wervels is onder den naam van
malum Potli bekend.
8. De sarcomata en de cystosarcomata komen in ^ net been tamelijk dikwijls voor; zij zitten somtijds oppervlakkig, somtijds ontwikkelen zij zich in de diepte van hel been. n



het laalslc geval verdringen en alrophieren zij liet been door drukking, of wel zij zetten het tot eene meer of min vollcdi • ge capsula uit. Zoo als in hunnen omtrek het beenweefsel gewoonlijk digter (sclerotisch) wordt, zoo vindt men bij eene oppervlakkige zitplaats van het pseudoplasma een nieuw in het parenchym dringend beengewrocht als doornvormige en bladerige woekering; bij het sarcoma, dat met eene beenen corticaalzelfstandigheid omgeven is, eenen vermeerderden omvang van het been, welken men aan de evenredige, dikwijls zeer aanzienlijke dikte van hetzelve herkent, en nieuwe beenvorming, als hobbelige door het pseudoplasma in verschillende rigtingen heenloopende strengen.
9. Carcinomata. Er komen in het been velerlei carcinomateuse pseudoplasmata voor, die door hunnen inwendigen bouw, den uitwendigen vorm en de wijze, waarop het beenweefsel verwoest wordt, verschillen.
a) Het carcinoma aroolnre is het zeldzaamste. Het vormt meer of minder omvangrijke gezwellen, die zich uil het been ontwikkelen, en onderscheidt zich ook hier somtijds door de ontwikkeling van zijne periphcrische folliculi lot groote blazen of cysten. Wij hebben een geval van dien aard aan de regter maxilla superior gezien ; op de hoogte van de fossa canina kwam uit het been een wit, digt en kleinmazig weefsel, dat in deszelfs holten eene grijsachtige gelei bevatte en naar binnen het cavum Higlimori vulde, maar naar buiten zich lol sleeds grootere blazen ontwikkelde, die aan de pcripherie eindelijk een hoenderei en zelfs een ganzenei konden bevatten , zoodat het pseudoplasma in het geheel den omvang van een manshoofd bereikt had.
h) Het carcinoma fihrosum heeft somtijds den vorm van eenen knobbel van de grootte van eene walnoot of een hoenderei, die zich vooral in de mergholte van de lange beenderen ontwikkelt, het been verdringt en door drukking atrophisch maakt, en dikwijls de oorzaak wordt van eene of verscheidene beenbreuken, die door het allerkleinste geweld ontslaan (fractura spontanea); — somtijds ontwikkelt het zich van eene ruimere basis van de oppervlakte of uit de diepte van een been, tot een hobbelig oneffen, gelapt pseudoplasma,
14*



dat dikwijls eene zeer aanzienlijke grootte bereikt en liet been weefsel lot een vezelachlig, bladerig netwerk uiteenstuwt, dat, terwijl het van de basis van het pseudoplasma voortwoekert , door de vorming van nieuwe beenzelfstandigheid langs de voornaamste rigtingen van liet pseudoplasmatisch parenchym, tot een beencn steunsel van dit. laatste wordt. Men vindt dezen kanker voornamelijk in de schedel-en aangezigtsbernderen, en in de lange beenderen.
c) Het carcinoma medullare vertoont de volgende vormen :
1. Een zeldzame vorm is de infiltratie van het heen met een melkwit sap, eene vloeibare encephaloide-massa. Een oudrr geval, dat saillant beschreven — en dat lobstein later onder het opschrift osteopsathyrosis medegedeeld heeft,— gelooven wij hiertoe te moeten brengen, te meer daar wij zelven uit eigene ondervinding een soortgelijk geval kennen. Om de zeldzaamheid moge het hier in de plaats van dat van saillant n: der vermeld worden.
Een zijden-fabrikant van G1 jaren had 23 jaar geleden aan haemoptysis, 12 jaar geleden aan typhus, sedert herhaaldelijk aan influenza, en zoo lang hem heugde aan rheumatischc pijnen in de ledematen geleden. In hrt laatste jaar van zijn leven werd hij door zeer hevige stekende pijnen in de benedenste ledematen met voorbijgaand oedema pedis gekweld, welke pijnen zich later ook lot den stam , en wel inzonderheid lot ilen thorax uitbreidden. In den laatsten tijd ontwikkelde zich koorts, horst en dyspuoe; daarbij kwam diarrhoe, en de zieke stierf in eenen toestand van buitengewonen marasmus.
Lijkopening. Algemeene vermagering en bleekheid; de beenderen van den stam, vooral de ribben , het borstbeen en de wervels waren in hun weefsel sponsachtig geworden en week, de eerstgenoemde waren gemakkelijk te knakken , en bevatteden eene witachtige, melkachtige dunne of min of meer dikke roomachtige, uit ronde elementaire cellen beslaande vloeistof, grootcndcels zuiver, hier en daar echter door een vuil bruin merg verkleurd. In den laatstgenoemden toestand was zij ook in de uitgezette cellen van de bekkcnbeendcrcn en de gewrichtseinden van de beenderen der beide onderste ledematen



aanwezig. Daarbij vond men over de inwendige oppervlakte van den geheelcn fornix cranii cene bleek- roodachtige , spekkig-nergachtige (mergkankerachtige) massa in den vorm van eene zeer dikke laag verspreid, waarmede eensdeels een nieuw, gedeeltelijk netvormig, gedeeltelijk vezelachtig beengewrocht op de tabula vitrea verbonden was, terwijl zij anderendeels met de dura inater zamenhing. Al de watervaatsklieren op de buikwervels waren lot een witachtig , spekkig-mergachtig, saprijk pscudoplasina ineengevloeid.
Buitendien was er een met vaten voorzien exsudaat op de inwendige vlakte van de dura mater voorhanden, dat de beide hemisphaeren overtrok. In iederen pleurazak was IJ pond scrum, waarmede op de regterzijde een vlokkig exsudaat vermengd was; de benedenste regtcr longkwab was met een dun exsudaat bedekt en op enkele plaatsen ter grootte van eene erwt of walnoot gehepatiseerd.
Enkele glandulae mesaraicae waren spekkig-mergachtig geïnfiltreerd , het slijmvlies van het rectum blaauvvrood geinjieieerd en het exsudaat op hetzelve in den vorm van eilandjes zoo groot als linzen. De uitgezette nierkelken en het nierbekken bevattcden een geel, zeer fijn piszand.
2. Gewoonlijk vindt men het»» viassas, die zeer dikwijls eenen verbazenden omvang verkrijgen. Zij beginnen zonder twijfel nu eens als eene uitgebreide infiltratie, dan eens ontstaan zij oorspronkelijk als een pscudoplasina, dat tot een klein punt beperkt is. Zij stuwen in het eerste geval het been tot een dun bladerig netwerk uitéén, waarin men des te meer het regelmatig op elkander liggen der platen mist, hoe stormachtiger het pseudoplasma gegroeid is; in het tweede geval zet het uit de diepte van het been komend pseudoplasma de compacte lagen van de corticaalzelfstandigheid uit. De daardoor ontstane heenen capsula is voorts óf eenvoudig, óf zij ontwikkelt zich tot een vezelig-bladerig steunsel. Bovendien heeft hel carcinoma medullare dikwerf aan zijne basis, die zoo dikwijls vezelig is, een slraalvormigbladerig skelet. In andere gevallen is het been op de plaats van het pseudoplasma tot op kleine, hierin verstrooide stukjes, ja zelfs ook zonder eenig spoor van deze, geheel verdwenen,



Men vindt dezen vorm vooral aan de lange beenderen, waar hij zich van uit de gewrichtseinden ontwikkelt, aan de platte schedel- en bekkenbeenderen , aan het borstbeen, aan de ribben, enz.
5. Zoo als de bovengenoemde infiltratie met een encephaloide sap den laagsten trap van vastheid van het carcinoma medullare vormt — kankercel in een vloeibaar blastema zoo worden mergkankers in het been gevonden, die de verschillende trappen van vastheid van een naar het aanzien hersenachtig merg, van eene spekkig-kraakbeenige zelfstandigheid vertooncn.
In het weeke en sponsachtige parenchym van bet eigenlijk eucephaloide ziet men ook hier eenen grootcn rijkdom aan vaten, vooral zeer wijde, dunvliezige vaten; er ontslaan dikwijls bloedingen uit dezelve, waarbij het extravasaat, het pseudoplasma verdringend, somtijds tot aanzienlijke haaiden opgehoopt wordt en daarin laagsgewijze coaguleert.
Even als het witte carcinoma medullare vindt men ook den cancer meianodes in het been.
b) Een bijzondere vorm vau den kanker in het been is die, welken otto als beenvraat, erosie, lobstf.in als osteolyosis behandelt, waartoe hij echter gevallen brengt, die cystoiden, cystosarcomata in het been, en welligt ook carcinomata areolaria waren. Men vindt vooral in de breede schedelbeenderenen de ossa innominata plaatsen, die niet door het been, maar door eene vreemdsoortige zelfstandigheid ingenomen worden. Deze vertoont onder anderen de verscliillendste graden van vastheid, doordien zij somtijds eene spekkig-kiaakbeenachtige witte, roodachtig witte, somtijds eene roode vezelige, op vleesch gelijkende zelfstandigheid, somtijds eene geleiachtige, of eene eiwithoudeude sercuse of vettig-sereuse, roodachtig-gele, grijsachtige kleurlooze vloeistof vormt. De plaats, waarop zij gevormd wordt, is het diploëtisch weefsel; dit wordt het eerst verteerd, en de opening in de genoemde beenderen is in het begin door derzelver compacte tabulae bedekt. Later verdwijnen, en wel aanvankelijk op enkele punten, ook deze, en dan ontstaat er eene volmaakt ronde, ovale of onregelmatige, bogtige opening of een gat, dat aan beide



zijdeii met het beenvlies overtrokken is. Het pseudoplasma verbindt zich nu hiermede en vooral aan den schedel met de dura mater, en woekert op deze niet zelden buiten de grenzen van de beenopening voort. Gewoonlijk strekt zich ook de vernieling van de diploë verder uit, dan die van de compacte corticaalzelfstandigheid, en daarom is de opening iii de eerste plaats zoo dikwijls omgeven met eenen rand van de lakkig afgezette, vanbinnen verdunde compacte labulae.
Op de plaats van de ontaarding vindt men gewoonlijk gecne of slechts eene geringe verhevenheid boven de oppervlakte van het been; maar volgens onze waarnemingen zet zich toch somtijds het pseudoplasma, dat de opening in het been vult, tot een gezwel uit, dat boven het been uitpuilt, en bij platte beenderen naar beide zijden voortwoekert. Inzonderheid zet het pseudoplasma, wanneer het door eene geleiachtige vloeistof gevormd wordt, de beenen tabulac tot eene blaas uit, en dan is het waarschijnlijk de ziekte, die van wy het eerst gezien en hydrosteon genoemd heeft. Men mag het niet met cyste en cystoide van het Ireen verwarren.
De elementaire zaïnenslelling van dezen kankervorin wijkt niet af van het carcinoma fibrosum en medullare ; men vindt, wat den toestand van aggregatie der elementaire deelen — den graad van vastheid — betreft, somtijds al de boven aangeduide varieteiten bij één en hetzelfde voorwerp.
Over den kankerachtigen aard van de kwaal kan geen twij fel heerschen; zij gaat zeer dikwijls met zeer uitgebreide kankervorming in inwendige organen gepaard.
De plaats, waar de kankergewrochtcii oorspronkelijk ontstaan , is het weefsel, hel mergsysteem , dat de mergkanaaltjes, de cellen en mergholten van de beenderen bekleedt; van daar gaat de verdringing en vernietiging van de beenzelfstandigheid door drukking en de skelet vorming in het pseu doplasma uit; bijna altijd ontwikkelen zich de kankers in het diploëtisch beenweefsel, in sponsachtige beenderen cn gedeelten van beenderen, of in de mergholten.
In de nabijheid van den kanker is de toestand van hel been verschillend. Somtijds lijdt het aan hypcrostosis; uitwendig vindt men een uitgebreid bcenexsudaat, inwendig scle-



rosis; somtijds lijdt het aan ostcoporosis inet atropine, aan broosheid, en somtijds aan verwceking. De oorzaken, waaronder het eene of het andere het geval is, zijn tot heden toe onbekend , maar het verdient opmerking, dat deze toestanden ook bij kanker in andere organen voorkomen, niet alleen in de beenderen, die in de nabijheid van deze organen liggen, bijv, de verweeking in de beenderen van den thorax, vooral van de ribben bij den kanker in de borst, maar ook in van den kanker verwijderd liggende gedeelten van het beenderen-stelsel , ja zelfs in het geheele skelet.
Behalve het primitieve kankerlijden van het been, waarover wij tot hiertoe gesproken hebben, kan het been ook secundair door kanker aangetast worden. Men kan dit vooral zien aan de ribben en het borstbeen bij kanker in de borst, verder aan de schcdelbecnderen bij kanker van de dura inater en de hersenen, somtijds aan de bekkenbeenderen bij kanker van de baarmoeder. — Niet door drukking, die er echter welligt ook iets toe bijdraagt, maar daardoor, dat het pseudoplasina in het been ingroeiten in het beenweefsel indringt, ontaardt het been en wordt eindelijk de zamenhang van hetzelve vernietigd.
Eene eigenaardige verwoesting ondergaat het been door phagedaenische zweren van de bovenliggende weeke deelen, die men gewoonlijk voor kankerachtig houdt; men ziet dezelve vooral aan de aangezigtsbeenderen , en wij zullen, ter vergelijking , beneden daarvan nader gewag maken.
De beenkanker is somtijds geisoleerd in een organismus aanwezig, somtijds echter, en wel zeer dikwijls , in verscheidene beenderen te gelijk. Buitendien gaat hij menigwerf met kanker in verschillende weeke parenchymateuse deelen gepaard , met kanker van de lever, de borstklieren, de longen cn de pleura, van den uterus enz. De uitroeijing van omvangrijke beenkankers heeft gewoonlijk eene zeer stormachtige kankervorming ten gevolge, die zich over vele inwendige organen uitbreidt.
Hij komt somtijds op vroegcren, in het algemeen echter slechts op rijperen leeftijd voor.
8. Vreemde Ugchamen in het heen. Van deze verdienen



behalve de in eeuige gevalleu waargenomene kwikbolletjes, na in- of uitwendig gebruik van hetzelve, vooral de in beenwouden achtergeblevene, afgebrokene stukken van kwetsende werktuigen de opmerkzaamheid, zoo als afgebrokene punten van messen en degens, kogels, enz. Zij veroorzaken langdurige ontsteking , beenverettering en nccrosis, en raken hierdoor dikwijls los , zoodat zij uitgestooten worden; somtijds blijven zij gedurende het geheele leven in het been vastzitten , en wel niet een sclerotisch weefsel omgeven.
Proeve van eene karakteristiek der dyscrasische beenziekten, voor al van de beenontstekingen en caries, met bijzondere betrekking tot het karakter, dat zich bij gemacereerde beenderen vertoont. (1)
De beantwoording der vraag, hoe zich de dyscrasische ontstekings- en veretterings-processen in het been van elkander onderscheiden, en op zich zeiven in het praeparaat laten herkennen, schijnt ons bijzonder belangrijk; wanneer wij zekere bepaalde typen vinden, wordt namelijk niet alleen onze kennis van de eigenaardigheden van die processen in het algemeen uitgebreid; maar zij kan door behoorlijke aanwending ook een diagnostisch hulpmiddel bij levenden worden, en ten minste op het lijk er toe bijdragen , om duistere gevallen van beenziekten op te helderen.
l)e bijzonde kenteekenen van het karakter van dyscrasische processen in het been, als een gevolg van de weefselverandering van het been, vertoonen zich onmiddellijk op de aangedane plaats in de eene of andere verandering van de gedaante, in den vorm en de begrenzing van de beenzweer en de necrosis; in den toestand van het beenweefsel in den omtrek, dat is in den verschillenden graad of de volkomcne afwezig, heid der ontsteking (reactie); in de hoeveelheid en den vorm van het produkt, enz., en in het likteeken. Buitendien moet
(1) Oesterreichischc med. Jahrbüchcr, Bd. IX, S. 4.



men — ofschoon dit voor ons hier mindere waarde heeft — letten op de betrekking van de verschillende dyscrasische processen tot verschillende beenderen en gedeelten van dezelve, en op de kleinere of grootere neiging, die zij hebben, om in compacte en sponsachtige, inbreedeen vlakke, in lange beenderen, enz. plaatselijk te worden.
Om hetgeen hier moet behandeld worden , praktisch aan te toonen, is het noodig zoo veel mogelijk gelijksoortige beenderen te vergelijken ; dit is echter, in zoo ver als vele processen in zekere beenderen slechts hoogst zeldzaam of in het geheel niet gevonden worden, slechts voor zekere gedeelten uitvoerbaar. Des te meer moet men trachten, uitgezochte exemplaren van de verschillende beenziekten bijeen te verzamelen.
I)e syphilis doet, zoo als bekend is, vooral de platte schedelbeendereu, voorts de tibia, de clavicula, somtijds ook het sternum, en in het algemeen inzonderheid de met weinig weeke deelen bekleede beenderen en het compact beenweefsel aan. Zij vertoont zich hier als eene pijnlijke ontsteking, die vooral op enkele plaatsen (haarden) hoogere graden bereikt. Zij brengt eene zwelling van het been (toplms) en verbeend cxsudaat van binnen te weeg , en het wordt dus digter cn blijvend verdikt; in eenige zeldzame gevallen ook beencxsudaat op de oppervlakte, dat mede weldra sclerotisch wordt cn met het been versmelt. Wanneer hetgeheelc been door en door aangetast is, vertoont het talrijke inéénvloeijende bulten, die met de ontstekingshaarden overeenkomen; het is vormloos dik , plomp en zwaar.
Ook gaat zij bij de genoemde metamorphose in caries over; de zweer doet dan een sclerotisch been aan. Zij breidt zich, zoo als vooral aan den schedel, somtijds over eene groote vlakte, in de uitwendige beenplaat uit; somtijds dringt zij inzonderheid in de diepte door, en brengt aan den schedel inenigwerf doorboring van denzelven te weeg.
In het eerste geval heeft men , nadat de weeke deelen verwoest zijn, eene groote zwerende vlakte voor zich, overtrokken met eene spekkig-geleiachtige, ctterachlig-vloeibare laag, waaronder zich het sclerotisch been hobbelig-ruw,



zeer ongelijkmatig aangevreten vertoont. Wanneer dit uleererend proces geneest, dan organiseert zich de bovengenoemde laag tot een zeer gemakkelijk verwondbaar likteekenweefsel; de beenzelfstandigheid wordt dusdanig hersteld, dat er geene gladde, maar eene ongelijkmatig hobbelige oppervlakte ontstaat, die later wel meer effen wordt, maarniet geheel verdwijnt; daarbij veranderen de takkige beenwanden, wanneer zij nog bestaan, in dikke bogtige wanden. Men kan deze metamorphosen bij levende voorwerpen regt goed door de algemeen bekleedselen en derzelver likteekenen heen waarnemen.
Eene begrensde zweer heeft den ronden of bogtigen vorin van syphilitische zweren, knoestige dikke randen, die aan den schedel, wanneer deze door de zweer doorboord wordt, somtijds naar binnen spits toeloopen, somtijds afgerond zijn.
Wanneer de zweer geneest, nadat zij een oppervlakkig verlies van zelfstandigheid veroorzaakt heeft, dan geschiedt dit, naar analogie van hetzelfde proces in weeke deelen, met een naar het middelpunt dieper wordend, hobbelig oneffen, glad likteeken. Wanneer zij geneest, na het been in deszelfs geheele dikte verteerd en doorboord te hebben, zoo als dit aan de schedelbeenderen, de beenderen van den neus, het verhemelte enz. plaats vindt, dan is het verlies van zelfstandigheid begrensd door eenen rondachtigen, knoestigen, plompen rand, die hier en daar een weinig ingebogen is.
Wanneer de ontsteking eindelijk necrosis ten gevolge heeft, zoo vertoont de syphilitische sequester, inzonderheid dan, wanneer de necrosis het been in deszelfs geheele dikte aangedaan heeft, dezelfde kenteekenen, dat is sclerosis, verdikking en eene oneffene, hobbelig-bultige oppervlakte.
Wat aan syphilitische beenderen het meest in het oog loopt, is de hyperostosis en inzonderheid de grootere digtheid, de sclerosis van hun weefsel, en het gebrek van nieuwe beenvorming op de oppervlakte in den bekenden vorm van osteophyten. Bij nader onderzoek van een geslepen beenstukje van eenen zeer compacten syphilitiscken schedel zag men vele wijd van één staande mergkanaaltjes en enkele groepen van



grooterc, zeer zwarte beenligchaampjes , die zeer vele stralen uitzonden. Het onderzoek van een geslepen bcenstukje van renen syphilitischen schedel, dat wel naar het uiterlijk aanzien poreus, maar zeer compact was, vertoonde de rnergkanaaltjes en beenligchaampjes voor een groot gedeelte groot; enkele daarvan stonden loodregt op de meergkanaaltjes; in den naasten omtrek van enkele mergkanaaltjes was de laag der plaatjes doorschijnend met ecne eenvoudige rij van beenligchaampjes , en daarop volgde eene donkere buitenlaag, die met zeer talrijke, sterk uitstralende beenligchaampjes voorzien was; om ecuige mergkanaaltjes zag men een buitengemeen dik stel van deze plaatjes.
Het been, dat door een syphilitisch proces sclerotisch geworden is, wordt zonder twijfel in lateren tijd somtijds op nieuw sponsachtig (osteoporosis), doch dit schijnt zelden het geval te zijn; wij hebben bel eens aan de libia en fibula, anders echter en vooral aan de schedelbeenderen nooit waargenomen.
De zoogenaamde scrophuleuse ontsteking van het been, dat is die, welke een tuberculeus produkt te weeg brengt, en de gelijkmatige earies, hebben wij boven (bl. 201) met den bcentuberkel en den door de smelting daarvan te weeg gebragten tubcrculeusen etlerhaard te gelijk geschilderd; wij vermelden hier dus alleen nog de voornaamste kenteekenen, die zich aan het gemacereerde been vertoonen.
Bij de caries, die uit ontsteking ontstaat, heeft men als karakteristiek te beschouwen de voortbrenging van nieuwe beenmassa op do oppervlakte in haren omtrek; aan compacte beenderen, zoo als aan den schedel, in den vorm van het fluweelachlig-vlokkig, aan sponsachtige beenderen, zoo als vooral aan de gewrichtseinden van de lange beenderen, in den vorm van het splintervormig bladerig osteophyt, terwijl eene inwendige hyperostosis — sclerosis — als met dezelve gepaard verschijnsel gewoonlijk ontbreekt, en eerst bij de genezing op de basis van de zweer en in haren omtrek ontstaat.
Inlusschen komen dikwijls gevallen voor, waarin de caries zonder eene dergelijke beenvorming verloopt; dit geschiedt bij caries van zeer verzwakte voorwerpen, die aan tuberculeuse longen darm tering lijden; bij secundaire caries der beenderen



van soortgelijke voorwerpen; bij de ten gevolge van ontsteking en vercttering van de synoviaalbeurzcn ontstaande verwoestingen van de gewrichtseinden; bij de corrosie van de ribben en het borstbeen, door tegen dezelve aandringende tubcrculeuse etterzakken van de longen en watervaatsklieren; bij corrosie en doorboring van den schedel door smeltende tuberkcls van de dura inater,enz.
De periphcrische caries laat in overeenstemming met de zweer in vveeke deelen een rond of langwerpig, strengvormig, gcslcufd-oneffen, als het ware maasvormig, sclerotisch likteeken achter, en wel dikwijls met blijvende vermagering van het been.
In sponsachtige beenderen, zoo als vooral in de ligchamen der wervels, veroorzaakt de smelting van den beentuberkel eene verwoesting in den vorm van rondachtige haarden, die als honigraten naast elkander liggen.
Geheel verschillend van deze beide processen isdc verwoesting, die de beenderen van het aangezigt en den schedel bij den zoogenaamden kanker van het aangezigt ondergaan. Zij is, in strijd met de vorige processen en iedere andere verwoesting, door niets dan negatieve eigenschappen gekenmerkt en laat zich op den eersten blik herkennen. De becnschors en later het diploëtische weefsel worden regtstreeks op de wijze van eene smelting of corrosie verwoest; men ziet overal normaal beenweefsel ontbloot , en nergens een in het oog loopend spoor van sponsachtigheid , nieuwe vorming (osteophyt) of sclerosis. — Zeer veel overeenkomst daarmede heeft de smelting, die vooral het organische gedeelte van hel been bij den waterkanker, noma, ondergaat; het been verkrijgt een gecalcineerd aanzien (froriep).
De moeijelijkste taak is de metamorphosen van het beenweefsel in de echte arthritis op te sporen. Er komen namelijk onder de beenziekten , die gedurende het leven zelfs als eenvoudige jicht beschouwd worden, zoo vele afwijkingen voor, dat men er billijkerwijze aan moet twijfelen, of zij allen tot één en hetzelfde proces beiioorcn. Men vindt hieronder, behalve velerlei pseudoplasmata en klaarblijkelijk syphilitische metamorphosen, primitieve sclerosis, osteoporosen, met consecutieve sclerosen, atrophie, osteomalacische proces-



sen, verschillende osteophytcn, de ivoorachtige exostosis, enz.
Wij gelooven de hieronder behandelde veranderingen als jichtachlig te mogen beschouwen.
In de eerste plaats komt er in de beenen gewrichtsdeelen, vooral in die van het heupgewricht, eene metamorphose voor, van welke wij met andere waarnemers (portal , koehler , aüstin) gelooven , dat zij op een arthritisch ontsteking-proces berust, ïlet is die, welke de Engelsche malum coxae senile noemen. Tot de eigenaardigheden van deze metamorphose beliooren :
d) Uitzetting van de gewrichtskommen, waarbij zij gewoonlijk vlakker worden.
h Afplatting van het gcwrichtseinde met eenen overhangenden randzoom, hetgeen aan het corpus femoris, het corpus humeri, het capitulum radii, enz. eeneu paddestoelvorm verleent.
c) Het ontbreken van de overtrekkende kaakbeenderen; het sponsachtig beenweefsel is in verschillende diepten in eene digtere, witte, krijtachtige massa veranderd, die door het tegen elkander wrijven van de gewrichtsvlaktcn eene gipsachtige polituur aanneemt.
d) Beenwoekering in den vorm van een schorsachtig-wratachtig, stalactiet-vormig ostcophyt, en, in den omtrek van het gewricht, vooral ophooping van soortgelijke massa s rondom de gewrichtsholte, die alle even als de bovengenoemdo overhangende rand van het gewrichtseinde uit dezelfde witte krijtachtige beenzelfstandigheid bestaan.
Deze metamorphose wordt veroorzaakt door een pijnlijk proces, dat zonder twijfel in eene ontstekingachtige osteoporosis met zwelling en vervveeking van het been bestaat, t welk beenexsudaten in den omtrek en in het weefsel voort orengt, die zich, in vorm en chemische zameustelling onderscheiden, en als consecutieve sclerosis eindigt.
Zij komt het menigvuldigst in liet heupgewricht voor, doch men ziet haar ook in den bovenarm, — in den elleboog, in het kniegewricht, in de gewrichten der vingers en in de gewrichten van den proccssus odonloidcus; de declen van iiet. gewricht ondergaan eene knobbelige misvorming, die met het boven beschrevene overeenstemt.
Somtijds is daarmede ook beenvorming in de fibreusc ge-



wrichtsbéurs cn in naburige fibrcuse gewrochten , in den vorm van scliorsachtige, doornige, rondachtige, knobbelige nien
we gewrochten, gepaard.
Het schijnt ons toe, dat men hiertoe voorts moet rekenen de ontsteking van de lange beenderen, die behalve sclerosis van dezelve, op hunne oppervlakte een wrat- of stalactiet-vovmig osteophytte weeg brengt, waardoor het been een overtreksel verkrijgt , dal men met beenschors vergelijken kan. Hetzelfde is weiligt het geval met de in ligamcntcuse gewrochten ingroeijende osteophyten in den vorm van scliorsachtige , platte, doornige, knobbelige uitsteeksels inden omtrek van gewrichten of aan de wervels. Zij vertooncn zeer dikwijls eencii sclerotischen, krijtachtigen zamenhang.
Eindelijk brengt de jicht onder onbekende omstandigheden , bij oudere voorwerpen, eene pijnlijke atrophie van de beenderen voort, en met deze eene broosheid van dezelve, die eene voorbeschiktheid tot beenbreuken geeft.
Of de rheumatismus eene ontsteking is, die zich door een eigenaardig karakter van hare producten onderscheidt en eene eigenaardige caries te weeg brengt, is, zoo vele positieve dingen als men daarvan ook vertelt, nog in diepe duisternis gehuld ; inzonderheid bestaat er waarschijnlijk volstrekt geene eigenlijke ï'heumatische caries. Wij hebben de daarvoor uitgegevene etterhaarden aan en in beenderen steeds als lubt 1 culeuse erkend. De rhcumatische ontsteking schijnt inzondeiheid de peripherische lagen van het been met bet beenvlies aan te doen, en eene sclerosis van het weefsel en een wratligbladerig osteophyt op de oppervlakte van het been voort te brengen. Deze metamorphose is klaarblijkelijk verwant met die, welke dc jichtachtige ontsteking veroorzaakt.
AASHAHGSEl.
Afwijkingen in het beenmerg.
De ziekten van het beenmerg zijn zeer weinig bekend , ofschoon het hoogstwaarschijnlijk de oorspronkelijke zitplaats van alle pathologische vormingsprocessen is. De oorzaak van



«leze gebrekkige en onbepaalde kennis is zonder twijfel, dat men eensdeels bijna altijd slechts gelegenheid beeft, oin de ziekten van het beenmerg eerst in zeer vergevorderde stadiën te onderzoeken , waarin zij tot ziekten van het geheele been geworden zijn, en dat men anderendeels wegens de afwijkingen in het eigenlijke beenweefsel gewoon is minder op het beenmerg te letten.
Dikwijls is het ten gevolge van hypertrophie in bovenmatige hoeveelheid voorhanden, en veroorzaakt eene uitzetting van de mergkanaaltjcs, de mergcellen en de mergholten; de hypertrophie van hetzelve, alléén of gepaard met andere processen , is zonder twijfel de oorzaak van vele begrensde of over een geheel been verspreide osteoporosen. Zonder dat het normale weefsel en de zamenstelling veranderen, neemt het daarbij in omvang toe; maar de normale toestand kan ook veranderd zijn. Zoo wordt bijv. somtijds in zekere gedeelten van het been ii; plaats van de gelei , die de ruimte van het sponsachtig weefsel vult, een eigenlijk merg, zelfs in den vorm van compacte gelapte massas, afgezet, bijv. in de diploë van de schedelbeendercn.
De bovenmatige ophooping van hetzelve beeft eindelijk atrophie van de substantia spongiosa en rcticulata en uitzeltiug van de compacte beenschors ten gevolge.
Daarentegen kwijnt het even als het beenwcefsel bij concentrische atrophie van de beenderen, of het wordt vervangen door eene gelci-achligc, vettig-sereuse vloeistof.
De kleur, de vastheid, en evenzeer het weefsel en de samenstelling van hetzelve zijn aan zeer menigvuldige afwijkingen onderworpen, waaronder die van de eerste gewoonlijk met die van de laatsten in een oorspronkelijk verband staan.
Betrekkelijk de kleur is het óf ongewoon bleek en wit, óf donkergeel, dikwijls, doordien het bloed bevat, rood in verschillende schakeringen, roestbruin, gistgeel, chocolade-kleurig, bij ichorvorming in het been op verschillende wijze wankleurig.
Betrekkelijk de vastheid vindt men bet somtijds te dun en wel door bijgemengd serum, of wel het is als olie vloeibaar geworden; in andere gevallen is het ongewoon vast, als kaarsvet of was, en broos.



Wat liet weefsel aangaat, is tiet de zitplaats van congestie (hyperaemie), van haemorrhagie met eene donkerroode, chocolade-, roest-bruine of gistgele kleur.
De beenontsteking heeft hare eigenlijke zitplaats in liet mergvlies, dat al de beenholten bekleedt. l)e ontsteking van hetzelve brengt somtijds een cxsudaat te weeg, dat tot been georganiseerd wordt; somtijds produkten, die iu celweefsel, vezelachtig weefsel veranderen, zoo als dit èn na beenkwetsingen, èn in zeldzame gevallen als produkten van spontane ontsteking, dat is als vezelachtige verdikking van het mergvlies en deszelfs verlengsels voorkomt; somtijds eindelijk zijn het etterachtige, ichoreuse produkten, die het weefsel van het onmiddellijk substraat en het beeuweefsel op verschillende wijze smelten. De anatomische kenteekenen van deze processen volgen van zelve hieruit en uit hetgeen, dat over beenontsteking en derzelver uitgangen geleerd is.
Bij hydrops wordt het vet in het merg langzamerhand door eene dunne, geleiachtige, ten laatste sereuse vloeistof vervangen.
In het oog loopende , maar in haar eigenlijk wezen niet bekende veranderingen ondergaat het merg bij de osleoporosis en osteomalacien — zoo als blijkt uit hetgeen daarover gezegd is.
Eindelijk is het mergvlies de oorspronkelijke zitplaats van alle in het been ontstaande pseudoplasmata , hetgeen vooral gemakkelijk geloond kan worden bij de tuberkels en den kanker , en wel inzonderheid bij eenige vormen van den laatsten, zoo als bij de encephaloide infiltratie van de beenderen, bij de kankerziekten, die zich in den vorm van otto's erosie en lobstein's osteolyosis vertoonen, enz.
I. 1,3



II. AFWIJKINGEN VAN DE AFZONDERLIJKE GEDEELTEN VAN HET SKELET EN DERZELVER BEENDEREN IN HET BIJZONDER.
A. VAM DEN SCHEDEL EN ZIJNE BIJZONDERE DEF.LEN.
1. Alropliie en hypertrophie.
De schedel ontbreekt geheel of er is slechls een rudiment van deuzelvcn voorhanden bij acephalie, en hij is in verschillende graden gebrekkig , wanneer de hersenschedel ontbreekt (acranie), bij anencephalie, splitsingen van den hersen- en aangezigtsschcdel, bij hersenbreuken, bij het ontbreken van enkele gedeelten der hersenen, bij de versmelting van dubbele -hersenorganen, bijv. bij cyclopie, enz. Geringere graden van gestoorde ontwikkeling heeft men bij bel voorhanden zijn van vliezige openingen in de schedelbccnderen van pasgeborenen, bij groole vliezige tusschcnruimten tusschen de beenderen van het schedelgewelf, bij ongewone fontanellen, grootc fontanellen, bij het overblijven van zekere naden, bijv. den voorhoofdsnaad; toestanden die meest door cenen onregelmatig vermeerderden omvang van de hersenen — hypertrophie van dezelve, hydrocephalie — veroorzaakt worden.
Verder is somtijds bet getal van de beenderen, die den schedel zamenstellen , onvolledig , doordien enkele beenderen geheel ontbreken, waarbij zij somtijds door vergroote naburige beenderen vervangen worden, zoo als bijv. ontbrekende neus- of traanbeenderen door de processus nasalcs van de maxilla superior.
Eenc hypertrophie komt op verschillende wijze voor, wanneer hel hoofd meer of minder volkomen dubbel voorhanden is. Een lagere trap daarvan wordt veroorzaakt door de vroegtijdige sluiting van de naden en fontanellen.
Het getal van de beenderen wordt vermeerderd door het overblijven van zekere naden, bijv. de sutura frontalis, door



ongewone bijkomende naden, zoo als er bijv. inzonderheid eene horizontale iu de ossa parietalia gevonden wordt; bovenal echter door de zoogenaamde ossa triquetra (ossa Wormiana).
De ossa triquetra komen het meest voor in de sutura lambdoidea, in de sutura squamoidea, meer zeldzaam in de sutura coronalis en sagittalis, het zeldzaamst in de naden tussehen de alae ossis sphenoidei en de ossa bregmatis, de ossa temporis eu het dak van de orbita. In de eerstgenoemde naden vindt men ze niet zelden in groolen getale, iu eene dubbele en driedubbele rij boven elkander, waardoor twee- en drievoudige naden ontstaan. In de overige, vooral in de laatstgenoemde naden, vindt men er dikwijls slechts enkele. Gewoonlijk is de ligging zoowel als de omvang en de gedaante symmetrisch , doordien de ossa triquetra van de eene zijde met die van de andere zijde overeenstemmen; intusscheu vindt men ze in enkele belangrijke gevallen ook asymmetrisch en ongelijk. Een os triquetrum op de plaats van eene fontanel heet bepaaldelijk een fontanelbeen. Gewoonlijk is eindelijk de uitwendige plaat van de ossa triquetra de grootste; somtijds behooren zij alléén tot de uitwendige tabula van den schedel, en in zeldzame gevallen alléén tot de inwendige. Het ontstaan derzelven wordt vooral begunstigd door groote tusschenruimten tussehen de schedelbeenderen bij aangeboreue hypertrophie van de hersenen, bij hydrocephalie.
2. Afwijkingen in ds grootte van den schedel.
De grootte van den schedel wijkt — even als die van de hersenen — naar beide rigtingen af; de afwijking vertoont zich als onregelmatige kleinte en onregelmatige grootte.
Eene onregelmatige kleinte komt voor als kleinte van den geheelen schedel of inzonderheid van enkele gedeelten. 15ehalve dat zij door ectopien van de hersenen buiten den schedel — hersenbreuken — veroorzaakt wordt, brengt zij kleinte van de hersenen in het geheel mede, of gebrekkige ontwikkeling van bijzondere gedeelten van dezelve; welke laatste met eene gebrekkige ontwikkeling van de overeenstemmende gedeelten van den schedel gepaard gaat. Zij is of relatief, of
15 *



absoluut, en in hel laatste geval veroorzaakt zij idiotismus. Zij is als zoodanig aangeboren; er komt echter ook ecne verlcregene , gedeeltelijke kleinte op die wijze voor, dat enkele gedeelten van den schedel bij atrophie, kwijning van de overeenstemmende gedeelten der hersenen kleiner, vlakker worden, invallen en krimpen.
Eene kleinte vandenaangezigtsschedel komt bij aangeboren' hydrocepalus voor; zij loopt des te meer in het oog, hoe sterker de hersenschedel uitgezet is; in den ouderdom wordt hij vooral door het kwijnen van de maxillae kleiner. Eene éénzijdige verkleining ondergaat de aangezigtsscliedel ten gevolge van verlammingen en neuralgien.
Eene onregelmatige grootte van den schedel kenmerkt als aangeborene eene hypertrophische ontwikkeling van de hersenen , vooral hy-drocephalie; zij doet den schedel wel is waar gewoonlijk gelijkmatig en symmetrisch aan, doch men vindt hiervan uitzonderingen, in zoo ver als vooral de schedel in de eene of andere rigting groot, in het een of ander gedeelte ruim is, enz.
Eene verlcregene vergrooting van den schedel als uitzetting van de schedelhollen zonder het verschijnsel van absorptie van de labula vitrea of het uiteenwijken van de naden komt zelden, en vooral hoogslzcldzaam in rijperen leeftijd, nadat de beenvorming geëindigd of zelfs de naden reeds gesloten zijn, voor. Somwijlen vindt men haar aan enkele gedeelten van den schedel.
Vele en aanzienlijke afwijkingen vertoont de dikte van da schedel- en de aangesigtsbeenderen; zij vertoonen zich somtijds als hypertrophie ('hyperostose), somtijds als atrophie ; de eerste doet gewoonlijk het eerst en in eenen uitstekenden graad den hersenschedel aan, de laatste vooral als atrophia senilis meer den aangezigtsscliedel.
De hyperostosis vertoont zich bijna altijd als vermeerderd volumen in beide vormen, dat is als uitwendige hyperostosis , gepaard met sclerosis van het beenweefsel, en bereikt in zeldzame gevallen eenen zoo hoogen graad, dat de schedel niet alleen grooter, misvormd en in zijne wanden buitengewoon dik wordt (9"'— 1f ' — jadelod, ilg)



maar ook eca bijna ongeloofelijk gewigt krijgt. l)e verdik king heeft, ofschoon niet terstond in het begin van de ziekte, toch gewoonlijk in haar later beloop plaats, ten koste Tan de schedelholle en de naburige holten — de orbitae, de neusholten, het labyrinth, de antra Highmori — alsmede van de openingen en spleten , die bestemd zijn , om zenuwen cu vaten door te laten: de naden verdwijnen. De hypcroslosis van den schedel is óf met een vermeerderd volumen van nog andere beenderen, zelfs van het geheele skelet verbonden, óf zij bepaalt zich bij den schedel, ja zelfs alléén bij den hersenschedel, zóó dat de beenderen van betaangezigt en de andere, tot zelfs de basis van den schedel normaal blijven , óf welzij gaatzelfs, en juist niet zelden, gepaard met alrophie van den aangezigtsschedel en het overige skelet. Zoo veel is zeker, dat zij inzonderheid in het eigenlijk gewelf, in den voorhoofdseu achterhoofdswand van den hersenschedel, aan de maxillac superiores en inferiores van het aangezigt den hoogsten graad bereikt. Zij ontwikkelt zich somtijds reeds in de eerste jeu^d, somtijds pas op rijperen leeftijd, somtijds eerst in den ouderdom , wat gedeeltelijk van den aard van het proces afhangt.
a) Zij is in sommige gevallen het resultaat van eene door onbekende oorzaken vermeerderde beenvorming (voeding van het been) en ontwikkelt zich gewoonlijk langzaam, meestal in rijperen leeftijd; zij gaat dikwijls gepaard met ivoorachtige exostosis op de uitwendige tabula van den schedel, met knoestige verdikking van de inwendige tabula , vooral in de nabijheid van de crista frontalis, met beenvorming op de dura mater.
b) In andere gevallen ligt de oorzaak van de hypcrostosis van den schedel in eene acute, zich van tijd tot tijd herhalende, of wel in eene duurzame chronische ontsteking van het heen, in welke eensdeels het pcricranium, anderendecls de dura mater deelt.
De eerste brengt op de oppervlakte van de schedelbeen tieren een verbeenend exsudaat van verschillende dikte voorl , in den vorm van een fluweelachtig, dun-vezelig netvormig osteophyt, dat langzamerhand met- de sehcdelbeendcren onmiddellijk of wel door middel van eene diploëtische laaj» (die nieuw gevormd wordt) tol een geheel versmelt.



Zulke processen Tindt men inzonderheid op de inwendige tabula , vooral op en in de nabijheid van vaatrijker plaatsen, zoo als langs de sinus en in het geheel langs de randen der naden; uit het exsudaat ontstaat voor den schedel ecne nieuwe tabula vitrea. Zij komen vooral bij jeugdige voorwerpen voor, en ecne bijzondere vermelding verdient dat beenexsudaat, dat men op de inwendige tabula van den schedel bij zwangeren viniit. Het komt bij deze, in vergelijking met andere gevallen, zoo menigvuldig en zoo buitengewoon ontwikkeld voor, dat men zonder twijfel een verband tusschen hetzelve en de zwangerschap mag aannemen. Daar wij het diensvolgens, sedert het in onze inrigling ontdekt is (1), voor een belangrijk verschijnsel houden, achten wij de volgende uiteenzetting niet overbodig.
Het puerperale osleophyt, dat wij gewoonlijk zoo noemen — omdat wij het inzonderheid bij voorwerpen, die aan de gevolgen van het kraambed overleden waren, waargenomen hebben — heeft zijne zitplaats meestal op het os frontis en de ossa parietalia, somtijds vindt men het over de inwendige vlakte van het geheele schedelgewelf verspreid, en dan is het vooral ook in den vorm van verstrooide eilandjes op de basis cranii aanwezig. Het overtrekt echter ook in die gevallen , in welke hetcene zeer aanzienlijke dikte heeft, grootere vlakten doorgaans niet volkomen, terwijl het meest de verhevenheden (juga), zelden daarentegen de ingedrukte plaatsen (impressiones)van de inwendige schedelvlakte onbedekt laat. Deze onbedekte plaatsen van de tabula vitrea loopen terstond in het oog door hare gladheid en de normale kleur van het been; op dezelve, om het even of het juga of impressiones zijn, is het ontstaan van het exsudaat door hare eigene drukking of die van de hersenen belemmerd.
De dikte van de nieuwe beenlaag verschilt van die van een zeer dun beslag tot * — 1"' en meer. Het dikste is zij gewoonlijk langs de randen van de naden, den sulcus longitudinalis, de sleuven voor de artcria meningea media; aan de grenzen is zij altijd dunner en zij eindigt als een dun beslag.
(1) Zie Ostr. Med. Jahrbiich. B. XV, St. 4.



De kleur is ïn verschillende graden en schakeringen rood , naar de grenzen heen bijna altijd bleeker, roodachtig wit — wit met daaronder liggend doorschijnend rood — of zelfs dofwit. Dit hangt af van den ouderdom van het exsudaat, van de vorderingen, die het gemaakt heeft in de ontwikkeling tot kraakbeen en beenzelfstandigheid, en van de ontwikkeling van een diploëlisch weefsel in hetzelve.
Het weefsel vindt men, zoo als elk ander bcenexsudaat, op de volgende trappen van ontwikkeling.
1. Het is een roodachtig wit of geel, geleiachtig, mtf vaten voorzien exsudaat, dat men gemakkelijk af kan trekken, en waaronder de tabula vitrea zich normaal vertoont, of «el een weinig van hare gladheid verloren heeft.
2. Het is eenewceke, buigzame, fijn-poreuse, kraakbeenige laag; onder dezelve is de tabula vitrea gewoonlijk merkbaar ruw, of voor het minst zijn de openingen der vaten iu dezelve aanmerkelijk uitgezet.
3. Het is eene aanvankelijk buigzame, tegenover dedura inatcr gladde, zeer fijn-poreuse, op de andere, naar de tabula vitrea toegekeerde vlakte ruwe, cellige, kraakbeenig-beencn laag. Uit de ontelbare fijne poriën zijpelt bij drukking eeno bloederig sereuse vloeistof, en de cellige holten op de andere zijde zijn met eene roodachtig-gele gelei, somtijds met eene lichtroode bloederige vloeistof gevuld. Zij zit vast, en wanneer men het beproeft haar af te ligten, ziet men, dat zij door talrijke plaatjes en netsgewijze draden van het voornoemde sponsachtig saprijk weefsel met de tabula vitrea verbonden is, welke men bij het aftrekken benevens vele bloedvaten verscheurt.
Deze nieuwe vorming ontwikkelt zich nu wel niet verder gedurende de zwangerschap en eenen ziekelijken puerperalen toestand na de verlossing; later wordt zij echter geheel tot beenzelfstandigheid en een eigenlijk gedeelte van den schedelwand, doordien zij in eene nieuwe, door eu door digle (sclcrolische) tabula vitrea verandert, of door een duurzaam diploëtisch weefsel met de oude tabula vitrea vergroeit. — Gewoonlijk blijft de nieuw gevormde massa, wanneer men de hersenpan afligt, aan de inwendige vlakte van den schedel



vastzitten; in zeldzame gevallen scheurt zij daarvan af en blijft met de dura mater verbonden.
Iu die gevallen, waarin het exsudaat op de inwendige schedelvlakte van eene buitengewone dikte en uitgebreidheid is, vindt men, schoon gewoonlijk als eene dunne laag, als een beslag, ook exsudaat op de uitwendige schedelvlakte , vooral op het os froutis en de ossa parietalia, bepaaldelijk langs de sutura coronalis en sagiltalis, langs de aanhechting van den M. temporalis en de linea semicircularis, ja zelfs op de aangezigtsvlakte van verscheidene aangezigtsbeenderen, zoo als vooral op die van de maxillae superiores en de ossa nasalia.
Deze nieuwe beenmassa staat echter met de doodelijke puerperaalziekten volstrekt in geen verband, hetgeen onder anderen uit de volgende mededeelingen blijkt.
Zij komt in onderscheidene graden van uitgebreidheid, dikte en inwendige ontwikkeling bij en na de hevigst verloopende puerperaalziekten voor; men vindt haar evenzeer in geval van doodelijke verscheuringen van den uterus bij de geboorte , van spoedig uitputtende metrorrhagien gedurende of na de verlossing en in de snel verloopende cholera asiatica bij zwangeren. Nog duidelijker bewijs hiervan is het voorkomen van dit nieuw gewrocht bij personen, die gedurende of kort na de verlossing aan eene ziekte, die met de geslachtsdeelen in hoegenaamd geen verband staat, en lang of kort voor het einde van de zwangerschap of gedurende de baring zelve ontstaan is, gestorven zijn — als pneumonie, phthisis, cholera, apoplexie —; en nog overtuigender zijn die gevallen, waarin men het exsudaat bij gezonde zwangeren vindt, die in een laat tijdperk van de zwangerschap onverwacht en plotselijk komen te overlijden. — De volkomensle overtuiging krijgt men eindelijk, doordien het nieuwe gewrocht bij zwangeren voorkomt, die, onverschillig in welk tijdperk — zelfs reeds in de derde maand van hare zwangerschap — plotseling gestorven zijn.
ITet onderhavige nieuwe beengewrocht bij zwangeren en kraamvrouwen is dus een verschijnsel, dat onder eigenaardige, tot heden toe onbekeude omstandigheden de zwangerschap vergezelt.



De vraag, in welken tijd der zwangerschap de nieuwe beeninassa ontstaat, wordt door de daadzaak beantwoord, dat wij baar in elk tijdperk tot in de derde maand toe gevonden hebben, dat wij dezelve eens op bet einde van do zwangerschap en na de verlossing slechts op beperkte kleine plaatsenen zeer weinig ontwikkeld vonden, terwijl zij in an dere gevallen in vroegere tijdperken van de zwangerschap reeds over groote plaatsen uitgebreid, van aanzienlijke dikte en van een zeer ontwikkeld weefsel was. Haar ontstaan is dus van een bepaald tijdperk der zwangerschap onaf hankelijk.
De volledige verbeening van bet exsudaat en deszelfs versmelting met de oude tabula vitrea veroorzaakt eenen vermeerderden omvang van den schedel, die aan de dikte van hetzelve geëvenredigd is; deze wordt begrijpelijkerwijze meer en meer in het oog loopend, naarmate het exsudaat bij herhaalde zwangerschap meermalen plaats gehad heeft. Aan dnsdanige schedels is het vooral opmerkelijk, dat somtijds eene van de nieuwe beenlagen niet onmiddellijk op de andere vast ligt, maar door eene tusschen geschoven dunne laag diploëtisch weefsel van dezelve gescheiden is. In die gevallen, waarin ook de dura mater in de uitzweeting gedeeld heeft, wordt het door haar voorlgebragt gedeelte van het exsudaat tot een gelijkmatig verspreid, of wel ongelijkmatig opgehoopt celweefsel, dat met vaten voorzien is; de nieuwe beenlaag verkrijgt op hare inwendige vlakte, doordien zij de talrijke gewondene vaten van het celweefsel in zich opneemt, niet de gewone gladheid , maar er ontstaat een innig verband, eene onregelmatige adhaesie tusschen de dura mater en den schedel. Men ziet dit, zoo als in het begin uiteengezet is, langs de randen van de naden en de sinus, vooral langs den sinus longiludiualis.
Uit hetgeen gezegd is blijkt, dat er eene met herhaalde zwangerschap in verband staande puerperale hyperostose van den schedel bestaat.
Een nieuw beengewrocht, zoo als dat hetwelk bij zwangereu voorkomt, dat is eene nieuw gevormde beenlaag, die de inwendige schedelvlakte overtrekt, van den vorm en de



grootte als de zoo even beschrevene, hebben wij, in vergelijking van de zoo menigvuldige waarnemingen daarvan in de lijken van zwangeren en kraamvrouwen, slechtszeer zelden bij andere voorwerpen , en dan ook bij mannen gevonden. In het geheel herinneren wij ons achttien gevallen van personen, die bijna allen in jeugdigen leeftijd aan verschillende ziekten gestorven waren. Minder gewigtigc uitzweetingen dan het puerperale osteophyt, vooral kleinere, vindt men daarentegen gewoonlijk, tot de nabijheid van den sulcus longitudinalis beperkt op de inwendige schedelvlakte, ook bij andere voorwerpen van beiderlei geslacht en van den meest verschillenden leeftijd. Zeer dikwijls, en zelfs gewoonlijk verandert zulk eene uilzweeting in eene poreuse beenlaag, die inet slangsgewijs gedraaide sleuven doortrokken is, en aan welke eene laag van nieuwgevormd vaatrijk celweefsel van de dnra mater vastzit.
In andere gevallen zijn het beenexsudaten op de inwendige schedelvlakte in den vorm van naalden, splinters en platen , of in den vorm van eene als het ware opgedruppelde of uitgegotene, onder het vloeijen stijf gevvordene becnzelfstandigheid.
De chronische ontsteking veroorzaakt gewoonlijk, behalve eene dikwijls monsterachtige verdikking en ecu digter worden eensdeels van het pericranium, anderendeels van de dura mater tot eene spekachtig-vezelachligc massa, eene aanmerkelijke verdikking en sclerosis van de schedelwandeu met eene oneffene, hobbelig-ruwe oppervlakte.
Hiertoe behoort ook de hyperostosis van de schedclbcendcren, die zich ten gevolge van algemcene syphilis ontwikkelt.
c) De hyperostosis komt eindelijk ook als eene consecutieve sclerosis voor na voorloopige rhachitis van den schedel of de ook in lateren leeftijd voorkomende osteoporosis, die op de rliachitisehe gelijkt. Dc zelfstandigheid van de schedelbeenderen onderscheidt zich bij deze laatste door haar krijtachtig aanzien, hare dof-witte kleur en grof-korrelige brcukvlakte; de oppervlakten zijn ruw en vooral de tabula vitrea vertoont blijvend uitgezette vaatopeningen en diepe indrukkingen van de vaten.
Dc gewigligste hyperostosen onder deze zijn die, welke door chronische ontsteking worden te weeg gebragt en dc laatstge-



noemde consecutieve sclerosis; hiertoe schijnen ai de zeldzame gevallen van eenemonsterachtige verdikkingen digtheid van de schedelbeenderen te behooren.
Als gedeeltelijke hyperostosis is inzonderheid de ivoorachtige exostosis opmerkelijk, omdat zij zoo dikwerf aan den schedel voorkomt. Zij gaat bijna altijd met eenen hoogen graad van sclerosis der schedelbeenderen gepaard. Op de inwendige schedelvlakte vindt men, vooral in de nabijheid van de crista frontalis, meermalen gladde of ruw gestreepte knoesten, die op eene osteoporosis van den schedel op de genoemde plaats volgen, waarna sclerosis ontstaat. Eindelijk ziet men in sleufvormigc diepten van de tabula vitrca somtijds beenplaatjes, of ook rondachtige, meestal kleine beenmassa's vastzitten, die oorspronkelijk voortbrengselen van de dura mater zijn.
De atropine van den schedel komt het meest als atrophia senilisvoor, vooral aan den aangezigtsschedel en inzonderheid aan de maxillae duidelijk en met atrophie van het geheele skelet gepaard.
Opmerkenswaardig is eene meest bij oude en afgeleefde lieden voorkomende symmetrische verdunning van den schedelwand op de hoogte van de zijdelingsche beenderen. Op eene langwerpig ronde of elliptische plaats kwijnt de diploë zoodanig, dat beide compacte tabulae tol eene doorschijnende plaat, die zoo dun als papier is, met elkander versmelten. De diploë is rondom opgehoopt en het been is uitwendig tot eenen oneffen' knoest verdikt. Een verband lusschen dit verschijnsel en eene inwendige oorzaak is tot heden toe niet bekend, doch het is niet onwaarschijnlijk, dat daarbij eene verouderde syphilis ten gronde ligt.
Eene tot enkele gedeelten van den schedel bepaalde atrophie verschijnt als verkleining van enkele gedeelten van de schedelholte, als verkleining van andere holten en ruimten in de schedel- en aangezigtsbeenderen; eene andere, somtijds éénzijdige, berust, zoo als reeds boven gezegd is, op verlamming, neuralgie, uitputtende genezings-processen na kwetsingen, caries, enz.
Zeer dikwijls en in eenen uitstekenden graad komt de heen-



absorptie (usura, dctrilus) in de schedelbecndercn voor. Zij ontstaat aan den hersenschedel onder anderen vooral door carciuomatcuse pseudoplasmata in den vorm van den fungus durae matris, door de vergroote ziekelijk aangedane hypopliysis op omschrevenc plaatsen, en wanneer zij zich over de gebccle inwendige schedelvlakte uitstrekt, door hypertrophie van de hersenen en verdringing van dezelve uit hare ruimte,
3. Afwijkingen in de gedaante.
De gedaante van den schedel is aan zeer menigvuldige afwijkingen onderworpen. Wij bepalen ons daarbij, dezelve in het algemeen aan te duiden en slechts de gewigtigste nader te behandelen.
Eene zeer aanmerkelijke misvorming van den liersen- en aangezigts-schcdel gaat met de bovengenoemde toestanden van bemicephalie, cncephalocele, hydrencephalocele , met de aangeborene hydrocephalie, met dc splitsingen van den aangezigtsschedel, met de cyclopie, enz. gepaard. Bij dc meer zeldzame cncephalocele per os ethmoideum is het schedclge • welf zadelvormig op de basis cranii naar beneden gezonken.
Bij aangeborene hypertrophie van de hersenen, inzonder beid echter bij aangeborene hydrocephalie, slaat de omvang van den hersenschedel in eene opmerkelijke misverhouding tot den kleinen aangczigtsschedel. De eerstgenoemde is groot, tot den omvang van twee voet en meer uitgezet; inzonderheid zijn de ossa parietalia en hel os frontis zoowel als de vliezige tusschcnruimten zeer groot; het voorhoofd springt sterk naar voren, en hel dak van de orbita is naar beneden gedrukt, zoodat deze tol smalle dwarse spleten vernaauwd zijn; zoo ook zijn de squamac van de ossa temporis, de squamae van het os occipilis horizontaal geneigd, de inwendige gehoorgangen met de geheele basis van den schedel naar beneden gedrukt, en de laatste tevens in verhouding tot de schcdelruimle klein. Wanneer bij eencn grooten omvang van den schedel toch verbeening plaals grijpt, bereiken dc beenwanden elkander door lange straalvormige naadtakken, of zij worden door ccnen bogligcn naad (harmouia) met elkander ver-



bonden, of wel er worden in de tusschenruimten ossa Iriquctra gevormd. Buitendien is de rïgting van de naden somtijds onregelmatig, in zoover als één os fronlis of één os parietaie grootcr geworden is, terwijl het andere achterlijk bleef. Dit is de gewone vorm van den chronischen, aangeborenen hydrocephalus, die echter merkelijk verandert, wanneer de hydrocephalus in omvang toeneemt, nadat zich enkele naden gedurende eenen stilstand gesloten hebben. De uitzetting geschiedt dan in eene ongewone rigting en de vorm van den hydrocephalus wordt een afwijkende.
Eene gewigtige misvorming ontstaat uit den niet ontwikkelden toestand van zekere afdeelingen van de hersenen, als platheid, achteruitwijking van het voorhoofd, platheid van liet achterhoofd, enz.; zij loopt nog meer in het oog, wanneer zij slechts aan eene zijde voorhanden is.
Inzonderheid zijn die afwijkingen in de gedaante menigvuldig, die het gevolg zijn van buitengewone grootte van de eene of andere middellijn van den schedel, als bovenmatig lange, breede, hooge schedels enz., waarbij nog te voegen zijn de ronde, stomp vierhoekige en soortgelijke, en de scheeve vormen. Deze berusten in eenige gevallen op eene verschuiving van de beide schedelholten naar de longitudinale ofloodregte middellijn, waaruit, naar de wet van compensatie , volgt, dat door de naauwte van de eene zijde de wijdte van de schedelruimteaan de andere zijde grooter schijnt te worden. Bij hooge graden deelt daarin ook de aangezigtsschedel. In andere gevallen berust de scheefheid op eene zijdelingsche verschuiving van de enkele schedelwervels (eene scoliosis van den schedel volgens carus) , zco dat de middellijn , die men uit de schedelbasis trekt eene kromme of slangsgewijze lijn uitmaakt. — Nog andere scheeve vormen worden door eenzijdige atrophie veroorzaakt, en vertooncn zich vooral aan den aangezigtsschedel.
Eigenaardige afwijkingen ontslaan daardoor, dat de hersenschedel in verhouding tot den aangezigtsschedel bovenmatig naar voren uitsteekt, en nog meer daardoor, dal de cersle in vergelijking met den laatsten buitengewoon terugwijkt — te 'jroote, te kleine gezigtshoek.



Merkwaardig is de indrukking van de halswervelen in du schedelbasis. Wij hebben dezelve steeds aan groote schedels met eenen chrouischen , hoogstwaarschijnlijk uit het foetusleven afstammendeu, matigen hydrocephalus waargenomen ; het in de schedel holte ingedrukte gedeelte was steeds in hoogen graad duuwandig en atrophisch. De bijzondere oorzaken van het ontstaan van deze afwijking zijn onbekend.
Eindelijk worden de vcrschillendste misvormingen van den schedel door inbuiging, heenbreuk, indrukking enz. veroorzaakt.
De vonn van de schedelholten stemt gewoonlijk met den uitweudigen schedelvorm overeen; intusschen kan hij somtijds onregelmatig zijn, zonder dat dit met den laatsten liet geval is. Op de inwendige schedelvlakte ziet men somtijds eene ongewone effenheid, gladheid, — bij rhachitis van den schedel — somtijds ongewoon sterke indrukselen en verhevenheden. De laatsten zijn, even als onder sommige omstandigheden enkele bijzondere uitsteeksels, bijv. de processus inclinati, de eminenlia innoininata, tot doornige, spitse uitwassen, tut scherpe crislae, tot misvormige knoesten ontwikkeld. Somtijds vindt men zulke dorens op geheel verschillende plaatsen, als op desella, de zadelleuning, denclivus, enz.
De schedelnaden verloonen in hiertoe behoorende afwijkingen eenen eigenaardigen habitus bij hydrocephalie en hypertrophie van de hersenen, vooral wanneer daarbij rha chitis aanwezig is. Hunne takken zijn in eenige zeldzame gevallen lange straalvormige uitsteeksels ; gewoonlijk ontbreken de takken , en de naden vormen eene bogtige verbinding. Eene soortgelijke liarmonia vormen de naden bij hyperostosis van den schedel, vooral bij ilesyphilitische sclerose».
A. Afwijkingen in de onderlinge verbinding van de schedelbeenderen.
Als vernietiging van de onderlinge verbinding van de schedelbecnderen is het uitwijken van de naden, diastasis, en wel niet zoo zeer dat, hetwelk door hevige schudding van den schedel bij stooten, slagen, enz. veroorzaakt wordt, maar



inzonderheid dat, hetgeen door eene in korten tijd tot eeneu zeer hoogen graad gekomen hypertrophie van de hersenen ontstaat, belangrijk, doch zeer zeldzaam.
De tegenovergestelde afwijking verschijnt als te vroege vergroeijiiig van eenige of alle naden. De naden vergroei jen gewoonlijk, wegens de dunte van hunne kraakbeenderen aldaar, het eerst aan de inwendige schedelvlakte.
Aan de aangezigtsbeendercu komt buitendien eene luxa tie en eene ankylosis van hel onderkaaksgewricht voor.
5. Vernietiging van den zamenhang.
De door mechanische inwerking veroorzaakte vernietiging van den zamenhang komt aan den schedel zeer dikwijls voor. Er ontslaan inbuigingen, knakkingen aan den schedel van het kind door hel moederlijk bekken of door ondoelmatig aangewende verloskundige werktuigen; door gehouwene en geschotene wonden , breuk en verplettering van den schedel op de plaats, die door het inwerkend geweld onmiddellijk getroffen wordt; de daarmede gepaard voorkomende indrukking en nederdrukking van beenstukken (impressio en depressio), het afspringen van de in-en uitwendige tabula, fissura en contrajissura; ontblooting van de schedelbeenderen van de weeke bekleedselen, enkele schudding van het been op eene begrensde plaats. — Eindelijk behooren hiertoe ook de kunstmatig gevormde trepaan-openingen in den schedel.
Zij zijn allen van het hoogste belang, niet alleen wegens de kwetsing van de hersenvliezen en de ltöfienen, die, met het indringend kwetsend werktuig, door neêrgedrukle beenstukken veroorzaakt wordt, maar ook, al heeft dit niet plaats, wegens de zoo dikwijls daarmede gepaard gaande schudding van de hersenen en hare vliezen, wegens bloeduitstorting onmiddellijk onder de beenderen , onder de dura maler, in de pia mater en in de hersenen, en eindelijk ook builen al deze omstandigheden wegens de ontsteking, die in hel been en de dura maler onlslaat, die door de gewone kneuzing en schudding vau het been dikwijls etter en ichor voortbrengt, en die zoo ligt tot de inwendige hersenvliezen overgaat.



Desniettegenstaande genezen gehouwene wonden, breuken , en zelfs aanzienlijke verbrijzelingen van de schedelwandcn met verplaatsing van de gebrokeue stukken dikwijls per primam intentionen of langs den weg der ettervorming. Dc randen van de breuk kleven door beenaebtigen callus te zamen, of zij zijn na voorloopige afronding door absorptie of exfoliatie met eenen vezelachtigen callus aan elkander verbonden; de gedurende het proces der ettering afgestootene necrotisehe stukken worden door hetzelfde weefsel, alsmede door spaarzame nieuwe beenvorming vervangen.
De fissuren zijn somtijds eenvoudig, somtijds meervoudig, doordien er verscheidene van eene en dezelfde plaats van het been uitgaan of wel doordien zich dc eenvoudige fissuur vertakt. Zij vinden wel is waar dikwijls in eenen naad haar einde, doch niet zelden loopen zij door dezen heen in het aangrenzende been voort. In het eerste geval veroorzaken zij gewoonlijk eene diastasis van den aangedanen naad. Zij blijven meestal zeer lang ongenezen, en men ziet wel eens na een lang tijdsverloop geen streven tot gcueziug in dezelve; de randen zijn dan door resorptie afgerond, en wanneer zij eindelijk genezen, dan wordt de opening door eenen vezelachtigen callus, die inet bet pericranium en de dura mater vergroeit, gesloten. Zeldzaam genezen zij door beencallus; zeer dikwijls worden zij daarentegen vroeger of laten doodclijk door de in den omtrek plaats hebbende ontsteking en verettering, die tot dc inwendige hersenvliezen en de hersenen overgaat, of door menigvuldige, te gelijk ontstane kwetsingen van de hersenen en hare vliezen. Groote en zamengestelde fissuren, inzonderheid zulke, die diep in den schedel indringen — verbrijzelingen van den schedel — zijn gewoonlijk spoedig doodclijk.
Zeer dikwijls ontstaat met of zonder uitwendig zigtbare kwetsingen door stoolcn, slagen enz. op eene oinschrevene plaats van den schedel kneuzing, atligting van het beenvlies, schudding van het been. Er volgt dan ontsteking van het beenvlies met etter- of ichorvormiug, necrosis en exfoliatie van de uitwendige beenplaat, of wel bij hevige schudding van het been ontsteking van hetzelve in deszelfs geheele dikte, van het beenvlies en van de dura mater, etter-en ichoivoiming op



de oppervlakte vau de genoemde gewrochten, even als in derzelver weefsel, waarbij het been eene vuile grijsachtiggroene kleur aanneemt, terwijl de holten van hetzelve met etter of ichor gevuld zijn en inzonderheid de oppervlakte ruw , als het ware aangevreten is, en het been eindelijk in deszelfs geheele dikte afsterft. De ontsteking van de dura mater, verspreidt zich zeer dikwijls van den oorspronkelijken haard tot op grooten afstand en veroorzaakt talrijke, eindelijk zamenvloeijende, in de tabula vitrca invretende etterhaarden; de toestand wordt weldra door uitbreiding van de ontsteking op de inwendige hersenvliezen (meningitis) of wel in andere gevallen door den overgang vau etter of ichor in de aderen van de diploëen zoogenaamde metastasen doodelijk.
De trepaanopeningen worden even als soortgelijke door nccrosis ontstane openingen in den schedel door eene vezelachtige plaat gesloten, die gewoonlijk niet of slechts onvol komen, hoogst zelden geheel, en altijd eerst laat verbeent.
De moeijelijke genezing van schedelwonden door beencallus is een merkwaardig verschijnsel; waarin de oorzaak hiervan ligt, is tot heden toe niet op eene bevredigende wijze verklaard.
Aan de schedelbeenderen van pasgeborenen vindt men somtijds spleten, die vau den rand af aan verscheidene strepen ver in het been dringen en gewoonlijk in de dikte van het been een weinig scheef verloopen; — de vermelding daarvan is in een forensisch opzigt belangrijk, doordien zij dikwijls zeer veel overeenkomst hebben met sprongen en scheuren, die door uitwendig geweld ontstaan zijn , en daarmede verward kunnen worden.
6. Afwijkingen in het weefsel van de schedelbeenderen, a. Hacmorrhagie.
Hier ontmoet men eene dikwijls aan den schedel van pasgeborenen voorkomende ziekte, namelijk het bloedgezwel — thrombus neonaforum, cephalaematoma — eene ziekte, waarover tot heden toe veel ongegronds geschreven is. I. 1G



liet bestaat in eene ouischrevene ophooping van bloed onder hal pericranium in die mate, dat het laatste tot een gezwel opgezet wordt, dat op het gevoel van deeg heeft, of fluctueert, liet is door dcszelfs zitplaats, van de bij pasgeborenen zoo dikwerf voorkomende extravasalen in Let celweefsel tusscheu galea en pericranium onderscheiden. Door de menigte van het uitgestorte bloed en het hierdoor veroorzaakte gezwel onderscheidt het zich van een extravasaat, dat in den vorm van eene dunne, nergens scherp begrensde laag op de schedelbeenderen van pasgeborenen en hier buitengewoon dikwijls, bijna bij allen, inzonderheid op de ossa parietalia gevonden wordt. Dit laatste extravasaat is echter van zeei groot gewigt, in zoo ver als het eencn geringen graad van die bloeding uitmaakt, die in hoogeren graad deu Ihrombus vormt.
De gewone zitplaats van het cepbalaematoina is op de ossa parietalia en wel, zoo als het schijnt, meestal op dengii'rzijde: het verkrijgt hier ook de aanmerkelijkste grootte. Buitendien komt het zeldzamer ook op de ossa frontis, en nog zeldzamer op het achterhoofdsbeen voor. Gewoonlijk is er slechts één op één van de ossa parietalia voorhanden , doch zijn die gevallen juist niet zeer zeldzaam, waarin men buitendien eenen kleineren thrombus op het os frontis, ja behalve dezen nog eenen derden op het os occipitis ziet; de giootte verschilt van die van eene hazelnoot lot die van eene over het geheele os parietale uitgestrekte zwelling.
De vorm van het cephalaeinatoma is in zoo verre mcikwaardig, dat hij bij eene meer aanzienlijke uitbreiding, vooral op hel os parietale , zeer dikwijls dien vau eene niei nabootst, die met den grooteren boogvormigen rand aan de sutura sagittalis van het genoemde been grenst, en voorts het lubcr parietale in dier voege omgeeft, dat dit in den hilus van dezelve gelegen is. Het ontstaat dus hier, en even zoo ook op andere schedelbeenderen, welligt nooit op de plaats van de oorspronkelijke beenkernen, maar daar builen, het strekt zich echter niet zelden later verder dan dezelve over
het geheele been uit.
Het cephalaeinatoma vindl steeds zijne grenzen in de na-



bijheid van den uaadrand vau liet aangedane been: des le minder breidt het zich verder dan deze naden uit.
Van een bijzonder belang is de tot lieden toe bijna volstrekt niet opgemerkte bijzonderheid, dat met de ophooping van bloed op de uitwendige schedelvlakte in zeer vele gevallen ook een extravasaat lusschen de inwendige schedelvlakte en de dura mater overeenstemt. Deze ophooping heeft wel is waar meestal eene geringere uitgebreidheid, dan de uitwendige, maar men heeft ook voorbeelden van het tegendeel. Zoo als van zelf spreekt, moet zulk ceneontblooling van het schedelbeen aan beide zijden, wanneer zij voortduurt, eene slechte prognosis voor den thrombus geven.
Oorspronkelijk is het cephalaematoma niets dun eene ophooping van bloed onder het pericranium, en men ziet noch hieraan, noch aan het been eene wezenlijke afwijking; de grootste hoeveelheid van het bloed is gewoonlijk los gestremd en zwartachtig rood; aan de inwendige vlakte van het percranium , even als aan het been, kleeft dikwijls een met haematiue doortrokken bleek-ioodachtig vezelstof-coaguluin.
liet onderzoek van den thrombus op eenen vroegeren trap van ontwikkeling alleen kan leeren, wat waar is van de vele opgaven en gevoelens over zekere afwijkingen in de ontwikkeling en het weefsel van het been als oorzaak van het cephalaematoma, over het wezen van de ziekte en den oorsprong van de bloeding. De meeste hypothesen zijn gebouwd op onderzoekingen van het cephalaematoma in latere stadia: wij zullen de verschillende, op zich zeiven ware, maar verkeerd verklaarde daadzaken, die men gevonden heeft, in de volgende beschrijving ontmoeten, die het beloop van de ziekte kenschetst.
Nadat het cephalaematoma gedurende eenen korten tijd bestaan heeft, ontslaan de verschijnselen , zoo als zij in het algemeen ten gevolge van iedere ontblooting van hel been van deszelfs beenvlies waargenomen worden. Een ontstekingsproccs op de grenzen van de ontblooting veroorzaakt een beenexsudaat in den vorm van een fluweelachtig, dun vezelig osteopbyt. Dit vindt men wel is waar gewoonlijk in eenen omvang van verscheidene strepen van de grenzen , waar het pericranium in verband met den schedel gebleven is,
16*



maar het dikste is het juist op dc grenzen, waar het dan in den vorm van eenen steilen, naar buiten vlakker wordenden knoest de ontbloote piaats van het been omringt. Uit exsudaat vormt nu dien becncn rand, die het cephalaematoma in de rondte begrenst, over welken men zoo veel gesproken heeft, waarvan men nog in den laatsten tijd de beteekenis miskend heeft, en dien men inzonderheid als een bewijs beschouwde van een oorspronkelijk ontbreken of een ziekelijk verlies van dc uitwendige beenplaat op dc basis van het cephalaematoma. Op het ontbloote been en zoo ook op de inwendige vlakte van het pericranium zweet daarop eeue geleiachtige vloeistof uit, die langzamerhand digter wordt, en men ziet, dal zich de zoo even genoemde beenrand iu de op hel pericranium zittende exsudaatlaag voortzet, terwijl hij op de basis van hel gezwel aan de geleiachtige uitzweeting grenst, die hel been overtrekt.
Wanneer het blocd-extravasaat door resorptie verdwijnt of {•oor ccnc kunstmatige opening van het gezwel verwijderd wordt, dan vergroeijen liet pericranium en het been door die uitzweeting op eene eenvoudige wijze met elkander. Geschiedt dit niet, dan ziet men iu zeldzame gevallen — zeldzaam in zoo ver als dc ontsteking dan gewoonlijk terstond in eene suppuratieve overgaat — als een zeer belangrijk verschijnsel, dat de exsudaatplaat, die hel been en het pericranium overtrekt, langzamerhand verbeent. Men vindt dan de oppervlakte van het ontbloote been zoowel als de inwendige vlakte van het pericranium met eene zeer dunne , fijn ntaasvormige beenlaag overtrokken, en binnen deze is hel vuil-bruin, roestkleurig extravasaat bevat. Somtijds vindt men deze verbeening van het exsudaat alleen op enkele plaatsen van dc beide platen op het been en op het pericranium , somtijds in denzelfden vorm van verstrooide plaques alleen op het laatste. Het bloedgezwel vertoont dan eenen zekeren tegenstand, eene zekere stijfheid in dcszelfs wanden, en bij eene sterkere drukking ontstaat creene errpilalie die op het knitteren van perkament gelijkt. Deze omstandigheid kan tot dc dwaling verleiden, als of de uitwendige becntafel afgeligt was en aan het pericranium was blijven zitten.



Onvergelijkelijk menigvuldiger wordt (lc ontsteking, wanneer het gezwel niet geopend en ontledigd wordt, met verandering van het extravasaal in eenen chocolade-bruinen, miskleurigen vloeibaren brij, tot eene suppuralie ontsteking, die verettering — caries — voortbrengt, en gedeeltelijk necrosis veroorzaakt. Een soortgelijk ontstekingsproccs tast ook het pericranium aan; men vindt het op deszelfs inwendige vlakte met etter overtrokken , het been op de oppervlakte ongelijkmatig ontbladerd, ruw, aangevreten, en de vaat-poriën en sleuven uitgezet.
Wanneer het gezwel ook in dezen toestand niet kunstmatig geopend wordt, of wanneer het zich niet van zelf opent door verettering van het pericranium en de op hetzelve liggende weeke deelen, dan dringt de caries in bet onlbloole been dieper door; er ontstaat eindelijk eene uitstorting van ichor op de tabula vitrea met losweeking van de dura maler, en het been wordt in deszelfs geheele dikte necrotisch. Daarbij worden dan gewoonlijk ook bet pericranium en de boven hetzelve liggende weeke beklecdselen vau den schedel de zitplaats van uitgebreide ichorvorming; zij worden wankleurig en gemakkelijk te verscheuren. Wanneer het daartoe gekomen is, wordt het cephalaematoma meestal doodelijk, somtijds door uitputting der krachten, somtijds en wel doorgaans door voortplanting van de ontsteking vau de dura mater op de inwendige hersenvliezen — meningitis — en op de hersenen zeiven, somtijds ten gevolge van overgang van ichor in de bloedmassa door pyaemie en metastase.
Intusschen geneest somtijds het cephalaematoma ook nog in deze verschillende verder gevorderde stadiën. Nadat de inhoud uitgestort is, begint eene goedaardige ettering, en hel pericranium hecht zich aan hel onlbloole been door eene laag vau granulalien, die in nieuwe beenzelfstandigheid overgaan. Op de plaats van het cephalaemaloina vindt men het been voor langeren tijd knoestvormig verdikt en op de uitwendige vlakte een weinig oneffen, hetgeen in vervolg van tijd weder glad wordt. Zelfs nadat het been, ten gevolge van op enkele plaatsen doordringende ettervorming en uitstorting van elter op de dura maler, gedeeltelijk afgestorven endoor exfoliatic



verloren gegaan is, komt genezing tot stand, doordien zich van liet gezonde been uit en over de dura mater granulatien ontwikkelen, die met granulerend exsudaat van de zijde van het pericranium vergroeijen, en de grondlaag worden van eene beenvorming, die zoo wel aan de randen van de opening als op enkele verstrooide eilandjes begint.
Wanneer met de (uitwendige) bloedstorting onder het pericranium ook eene bloedstorting boven de dura mater plaats vindt, dan is begrijpelijkerwijze, wegens de ontblooting van het been aan beide zijden, de prognose bij het eephalaeinatoma slecht, en wel des te slechter, hoe grooter aan beide zijden de extravasaten zijn.
Volgens hetgeen hier gezegd is, bestaat het ceplia'.aematoma in eene bloedstorting tusschen de schedelbeenderen en het pericranium, en dikwijls te gelijk ook tusschen het laatste en de dura mater; de oorsprong van de bloeding ligt in de fijne bloedvaten, die van het pericranium en de dura mater in het been overgaan en scheuren.
Eene wezenlijke afwijking in de ontwikkeling van het been, eene ziekelijke verandering van deszelfs weefsel, ziet men slechts somtijds en bij uitzondering, vooral als dunneie wcekere eilandjes, zoowel in het been, dat door eephalaeinatoma aangedaan is, als ook naar gelang der omstandigheden aan de overige beenderen van het schedelgewelf.
Eene vrij constante waarneming is echter bij een beginnend cephalaematoma die van eene klaarblijkelijke hyperaemie van de schedelbeenderen en van in den vorm van dunne lagen onder bet pericranium van dezelve uitgestort bloed naast het cephalaematoma. Deze hyperaemie is zonder twijfelde oorzaak van de eindelijke verscheuring van de boven vermelde vaten, te meer daar in de gewone gevallen iedere andere afwijking ontbreekt, waarop het ontstaan van de bloeding zou kunnen berusten. Het onder de bloeduitstorting ontbloote been vertoont zich overigens, inzonderheid wanneer er te gelijk extravasaat boven de dura mater aanwezig is, bleek, wat van de ontlediging van deszelfs vaten afhangt.
Een belangrijk verschijnsel is de verbinding van het eephalaeinatoma met bloeduitstortingen tusschen gewrochten, die in



ceiie soortgelijke betrekking tol elkander slaan als heen rit beenvlies. Van dien aard is het gelijktijdig voorkomen van bloedextravasaal onder het peritonaeum van de lever met hyperaeinievandit orgaan — als peripKerische apoplexie van hetzelve.
Het cephalaematoma ontstaat in de meeste gevallen hoogst waarschijnlijk gedurende de, en ontwikkelt zich dan tot een in het oog loopend gezwel spoedig na de geboorte. Men heeft echter voorbeelden, dat het cephalaematoma eerst verscheidene dagen na de geboorte als een merkbaar gezwel ontstaat; ener is niets dat het gevoelen wederlegt, dat zich hetzelve ook nog na de geboorte aan den kinderlijken schedel kan ontwikkelen. Het verloop kan 5 — 4 maanden en nog langer voortduren.
Het komt het meeste bij kinderen voor, wier moeders voor de eerste maal baren.
b) Ontsteking, carics, necrosis van de schedelbeenderen.
De schedelbeenderen zijn dikwerf aan deze processen onderworpen. Behalve dat zij dikwijls door traumatische inwerkingen te weeg gebragt worden, ontwikkelen zij zich ook door velerlei andere uitwendige en zeer dikwijls door eene inwendige oorzaak. Buitendien worden zij somtijds door eene voorafgaande andere ziekte van de beenderen zeiven of door ontsteking, etter- en ichorvorming enz. van naburige organen veroorzaakt.
Volgens het lot hiertoe medegedeelde veroorzaakt de ontsteking dikwijls eene vermeerdering van omvang — eene hyperoslo sis van den schedel; —-Acsyphilitische, die inzonderheid dikwijls voorkomt, doet aan den hersenschedel vooral het os frontis en de ossa parietalia aan; aan den aangeziglsschedel de beenderen van den neus en het verhemelte, en zij veroorzaakt zeer dikwijls uitgebreide caries en necrosis. Eene door tuberculosis veroorzaakte caries en necrosis ziet men aan het os fronlis, de ossa parietalia, de ossa nasi, en buitendien dikw ijls aan de basis crauii en Wél aan het córpus óssis sphcnoidci.
Zoo als bij processen van dien aard de ontsteking op de



hersenvliezen en de hersenen zeiven voortgeplant word!, even zoo zijn zij zeiven, zoo als boven opgemerkt is, somtijds een gevolg van ontsteking van de vliezige deelen van het inwendig oor, van de holten van den neus, van ontsteking van naburige ligamenteuse gewrochten en beenderen, gelijk bijv. decades van het os occipilis een gevolg is van ontsteking en verettering van de halswervels en derzelver banden; de aangezigtsbeenderen ondergaan bovendien door den zoogcnaanideu aaugezigtskanker bijna ongeloofelijke verwoestingen.
c) Ostcoporosis, verweeking, consecutieve sclerosis.
Hier heeft men in de eerste plaats de rhachitis, die niet zelden inzonderheid den schedel van kinderen aandoet. Zij onderscheidt zich door eene sterke ontwikkeling van de tubera der schedelbeenderen, door bogtige naadranden met kleine takken, door eene aanzienlijke dikte, met gelijktijdige saprijkheid, door sponsachtige verweeking, zachtheid, en rijkdom aan bloed van de schedelbeenderen, en strekt zich ook tot de basis cranii, en in geringeren graad tot de aangezigtsbeenderen uit; de inwendige schedelvlakte heeft ten gevolge van de knoestige uitzetting van den beenwandhare indrukselen en verhevenheden verloren: zij is in het oog loopend glad , en de in de schedelholte uitpuilende uitsteeksels van de schedelbasis zijn buitengemeen dik en daarbij glad.
Niet zeldzamer is de op rhachitis gelijkende osteoporosis, die bovenal den schedel, en wel meestal nog later dan in den leeftijd, aan welken rhachitis eigen is, tot in den ouderdom toe aandoet, en die, zoo als reeds opgemerkt is, eenen zeer hoogen graad bereikt. Inzonderheid de laatste gaat in eene eigenaardige, zeer aanmerkelijke sclerosis van de schedelbeenderen over.
De osteomalacie doet, wanneer de ziekte over het geheele skelet uitgebreid is, ook wel den schedel aan, maar altijd in eenen minderen graad.
d) Pseudoplasmata.
Na hetgeen wij over derzelver voorkomen in het beenstel-



sel in liet algemccu gezegd hebbcii, valt hier niets meer op te merken, dan dat carcinomateuse pseudoplasmata aan den schedel, en wel aan de beenderen van zijn gewelf, alsook van zijne basis in het algemeen dikwijls voorkomen; alleen moeten wij met weinig woorden den zoogenaamden fan gus cranii toelichten. Volgens de gewone vooronderstelling is het een naar zijnen innerlijken aard kwaadaardig, carcinomateus pseudoplasma van de schedelbeenderen; het werd echter door den bovengenoemden naam onderscheiden in eenen tijd, waarin men het bestaan en de oorspronkelijke ontwikkeling van hetzelfde pseudoplasma in de schedelbeenderen wilde aantoonen, dat men vroeger als alleen eigen aan de dura mater beschouwde en sedert lang met den naam van fungus durae matris bestempeld had. Het is een beenkanker, dien men bij levende voorwerpen vooral dan gemakkelijk met den Iaatsten kan verwarren, wanneer hij uit de diploë ontstaat, en van daar bij vermeerderden omvang door de uitwendige tabula heendringt, en dan boven de oppervlakte van den schedel binnen eene door eenen beenrand — van de uitwendige tabula — begrensde opening voortwoekert.
B. VAN 1)EN STAM EN ZIJNE BIJZONDERE DEELEN.
a) Van de ruggegraat.
1. Atropine en hypertrophie.
De wervelzuil ontbreekt slechts bij zeer onvolkomene misgeboorten geheel; meer gewoonlijk ziet men een meer of minder groot gedeelte van dezelve bij acephalie ontbreken, in overeenstemming met het gelijktijdig ontbreken van gedeelten van den hals en den stam. Hieraan sluit zich eene kleinte en voorts het ontbreken van eenen of meerdere wervels of wervelhelften aan, die men somtijds verbonden met andere misvormingen van den schedel en de ruggegraat, zoo als vooral met hemicephalie aan de halswervels, met eene spleet in de
II



ruggegraat (spina bifida), somtijds zonder deze bij overigens welgemaakte voorwerpen ontmoet. Bij de laatsten hoeft men in zeer zeldzame gevallen eenen rug- en eenen lendenwervel zien ontbreken; de ontbrekende ruggewervel wordt overigens gewoonlijk door eenen overtolligcn lendenwervel, de ontbrekende lendenwervel door eenen overtolligcn wervel in het heiligbeen vervangen. Eene bijzondere opmerking verdient bi j zulke overigens welgemaakte voorwerpen het ontbreken van eene wervelhelft, die even als eene overtollige eene aangeborene, op een ontwikkelingsgebrek berustende, zijdelingsche verkromming van de wervelzuil veroorzaakt.
Eene gebrekkige vorming van de ruggegraat ontstaat ook door de oorspronkelijke versmelting van twee of meer wcrvelligcliamèn, gelijk die als eene synostosis congenialis nu eens met andere misvormingen, zoo als vooral met spina bifida en hemieephalie, dan weder bij overigens welgemaakte voorwerpen voorkomt.
Eene hiertoe behoorende afwijking van groot belang is de in haar wezen met hemieephalie overeenstemmende, zeer dikwijls met dezelve gepaard gaande spleet in de ruggejraat, spina bifida (hydrorrhachis). Zij heeft verscheidene graden, die men op het skelet van de wervelzuii kau aantoonen; somtijds is zij over de geheele wervelzuil uitgestrekt, somtijds alleen over enkele gedeelten van dezelve, en deze zclven zijn ook zeer verschillend in uitgebreidheid. In den laagsten graad vertoonen zich de booghelften wel ontwikkeld en hebben ook hare natuurlijke plaatsing; zij hebben zich slechts niet verbonden, en er blijft op de plaats der verbinding eene opening, die eene des te langere spleet vormt, naarmate zij over meerdere wervels uitgestrekt is. In eenen hoogeren graad is de vorming van de booghelften , gewoonlijk in een grooter getal van wervelbeenderen onvolkomen, er ontbreekt een meer of minder aanzienlijk stuk van dezelve, en de opening is dus in hare dwarse middellijn grooter. Tot dezen vorm kan men ook dien rekenen, bij welken de booghelften volmaakt ontwikkeld zijn, maar zeer ver uit elkander slaan en naar de zijde van de ligchamen der wervels zoo ver omgeslagen zijn , dat zij eindelijk met de achterste vlakte daar-



vau ia ééne vlakte liggen; zij zijn daarbij van voren naar achteren platter, en even als bij den bovengenoemden vorm hier en daar met elkander versmolten. De opening wordt, niettegenstaande er eigenlijk geene gebrekkige ontwikkeling plaats vindt, zeer wijd, hare diepte verdwijnt. In ccnen nog hoogeren graad bepaalt zich de opening niet alleen tot de booglichten , maar zij strekt zich ook tot de ligchameu der wervels uit. In den hoogsten graad, eindelijk ontbreekt de eene of de andere helft van eenen boog, en zell's een gedeelte of de helft vau een of meerdere wervelligchamen geheel. De splitsing van de ruggegraat in hare geheel lengte en die van de halswervels komt bijna niet anders dan met gelijktijdige liemicephalie eu hydrencephalocele voor; de meest voorkomende spina bifida is die in de benedenste rug- en in de lenden-streek; zeldzamer is de splitsing van dc wervels van het heiligbeen. Somtijds komt zij op twee plaatsen te gelijk voor, en dan vindt men gewoonlijk eene met hcmiccphalie verbonden spleet in de halswervels en daarbij eene spleet in de leuden- of benedenste rug-streek.
Eene hypsrtrophie heeft men in overtollige wervels of wervelhelften. Van de eersten ziet men in enkele zeldzame gevallen dertien rug- en zes lenden-wervels, en eene geevenredigd grootere lengte van dc geheele wervelzuil, en met eenen overtolligen borstwervel ook eene overtollige ribbe. Eene of meerdere overtollige wervelhelften veroorzaken, even als het ontbreken daarvan, eene aangeborene zijdelingsche verkromming van de wervelzuil; wij zullen daarover, als over eene zeer merkwaardige scoliosis, beneden uitvoeriger handelen.
2. Afwijkingen in de gedaante van de ruggegraat en hare deelen.
Indeeersle plaats brengt, volgens hetgeen boven is uiteengezet, eene gebrekkige ontwikkeling verschillende afwijkingen in de gedaante der bijzondere wervels mede, en zoo als nader blijken zal, misvorming van de geheele wervel/uil. buitendien moet hier de buitengewone overeenstemming in de i;e-



daante van wervels in de verschillende aan elkander grenzende gedeelten van de wervelzuil vermeld worden, waardoor een schijnbaar ontbreken van eenen wervel ontstaat. Op deze wijze ziet men den laatsten ruggewervel in hooge mate met eenen lenden wervel overeenstemmen, en nog meer den laatsten lenden-wervel tot eenen heiligbeen-wervel worden, wat in het laatste geval symmetrisch aan beide zijden of alleen aan ééne zijde plaats heeft. De eerste lenden-wervel vertoont ook wel integendeel eene toenadering tot eenen ruggewervel en buitendien somtijds het rudiment van eene dertiende rib, of de eerste heiligbeenwervel gelijkt op den laatsten lendenwervel. De wervels ondergaan eindelijk menigvuldige misvormingen in de verschillende tijdperken vau het leven ten gevolge van exostose , osteophyt, gedeeltelijke absorptie, liktcekenvormiug na het door caries en necrosis veroorzaakt verlies van zelfstandigheid, enz.
De misvormingen van de wervelzuil zijn somtijds aangeboren , menigvuldiger worden zij na de geboorte in verschillende tijdperken van het leven onder den vorm van verschillende verkrommingen van de wervelzuil veroorzaakt. De eerstgenoemden zijn grootendeels gevolgen van zoo hevige ziekten der centraal-organen van het zenuwstelsel (hydrorrhachis met encephalie, encephalocele, enz.), dat zij slechts in hoogst zeldzame gevallen nog op lateren leeftijd waargenomen worden. Hiertoe behooren de door hoogerc graden van spina bifida veroorzaakte misvormingen en gelijktijdige afwijkingen (verkrommingen) van de wervelzuil. In andere gevallen berust de afwijking van de ruggegraat benevens andere gelijktijdige misvormingen van het skelet op de door deze en andere ziekten van de zenuwcentra veroorzaakte terugtrekking van de spieren. Somtijds is hare oorzaak gelegen in het ontbreken van eene zijdeliugsche wervelhelft of in eene ongelijkmatige ontwikkeling van de zijdeliugsche helften van de wervelzuil, of ook wel, in eene bovenmatige vorming, als aanwezigheid van eene of meerdere overtollige weivelheltlen. Eindelijk is de afwijking van de wervelzuil het gevolg van splitsing van de borst- en buikholten, evenlratie. De vorm van de afwijking is verschillend; zij is zuiver of uit twee



verschillende zamengesteld, één- of meervoudig, enz. zoo als dit bij de verkregene verkrommingen het geval is.
Wij veroorloven ons hier de beschrijving van drie gevallen van oorspronkelijke misvorming van de wervelzuil als zeldzame voorbeelden in te lasschen. Inzonderheid is hef eerste geval wel écnig in zijne soort (1).
Eerste geval. Meervoudige scoliosis, veroorzaakt door de aanwezigheid van overtollige zijdelingsche wervelhelften, die elkander aanvullen; Ae ruggegraat'.an eene 46-jarige vrouw — een zeer oud praeparaat in het Wecner kabinet, dat ongelukkig niet zoo zorgvuldig behandeld is, als het verdiende.
Het os coccygisenhet ossacrurn zijn tot één stuk versmolten, in hetwelk de forarnina sacra regts ten getale van 4, links van § voorhanden zijn. De eerste heiligbeenwervel bestaat namelijk links, naar zijne hoogte enden dubbelen processus spinosus en obliquus, uit twee met elkander versmoltene wervelhelften. — De vijfde lendenwervel is Ier regter zijde tot eenen heiligbeenwervel ontwikkeld, waardoor die hoogte van de linkerhelft van het heiligbeen gelijk gemaakt wordt. —
De eerste lendewervel ter linker zijde is in de holte van de lendenverkromming — zeer laag (ongeveer 8'" hoog), van hoven naar beneden uitgehold; regts daarentegen is hij meer dan 2" hoog, convex en hij vertoont daar eene horizontale sleuf, die meteen verheend tusschenwervelig kraakbeen gevuld is als aanduiding van zijne verdubbeling; links draagt hij t'e'ne. regts daarentegen twee booglielften , waardoor een, in evenredigheid van de anderen kleiner, overtollig foramen intervertebrale en op deze (de regter-) zijde eene oneffene helft van eenen processus spinosus ontstaat.
Deze oneffene helft van eenen processus spinosus stoort de ligging van de wervelligchamen en inzonderheid die van hunne processus spinosi naar beneden en naar boven in dier voege, dat de booghelften, meer of minder over elkander verschoven, in eene reeks van oneffene processus spinosi uitioopen. Naar beneden werkt dit alleen nog op den tweeden lenden-
(1) Oesterreichische Med. .Jahrbücher, XIX B.



wervel: naar boven daarentegen reikt het tot den achtsten borstwervel, en wel zoo, dat de helften van de processus spinosi van den eersten en tweeden lendenwervel regts lager zijn dan links, en de dorenhelften van den twaalfden, elfden, tienden, hegenden en achtsten borstwcrvel van de regterzijde daarentegen hooger gelegen zijn dan die van de linkerzijde, waarbij zij óf oneffen schijnen , óf hier en daar de helft van eenen regter-processus spinosus met de linkerhelft van den naast hooger liggeuden wervel verbonden is.
De zevende borslwervel is in zijne linkerhelft (op soortgelijke wijze als de eerste lendcnwervel met eene vrij duidelijke horizontale spleet) op de convexe zijde van de benedenste rugverkromming zeer hoog, en draagt op deze zijde, — even als de genoemde eerste lendcnwervel regts — twee booghelften. De sterkere laagste helft vereenigt zich met de enkelvoudige helft van de regterzijde, en beide vormen eenen volledigen proccssus spinosus; de bovenste eindigt in eenen oneffen' processus spinosus. Zij sluiten tezamen een foramen interverlebrale in, dat kleiner is dan het naast boven- cn het naast bcneden-liggende. — De zesde borstwervel draagt, naar het schijnt, eene oneffen-regter booghelft, waarvan zich de processus spinosus aan den overtolligen oneffen processus van den zevenden borstwcrvel voegt, terwijl, zoo als wij beneden zullen zien, de linker booghelften in combinatie met die van den vijfden borstwcrvel atrophisch is.
Tusschen den zesden en vijfden horstwervel vindt men regts (op de convexe zijde van de bovenste rugverkromming) een half wervelligchuam (de vierde wervelhelft) ingeschoven, dat déne (regter-) booghelft draagt. De processus spinosus van deze versmelt met de gecombineerde linkerhelften der processus spinosi van den vijfden en zesden borstwcrvel.
De vijfde borstwcrvel draagt eenen boog , waarvan de linkerhelft (op de convexe zijde van de bovenste rugverkromming) zeer breed is, daar in dezelve ook de atrophische booghelft van den zesden borstwervel steekt. Zij heeft slechts eenen processus transversus, en vloeit in eenen zeer brceden platten processus spinosus met de oneffene boog-



hell'l van dat tusschengesehoven half wervelligchaam, naar hoven echter in eenen dunneren met de overeenstemmende regter hooghelft (van den vijfden borstwervel) te zamen.
De booghelften van den vierden borstwervel liggen boven elkander, doordien de linker met den dunneren processus spinosus van den vijfden (vijfden en zesden) versmelt, terwijl de regter in eenen halven processus spinosus uitloopt.
De derde borstwervel is vrij regelmatig gevormd; daarentegen zijn de regter booghelften van den tweeden en eersten borstwervel lot ééue helft versmolten, waarvan de processus spinosus met dien van de linker hooghelft van den tweeden «tprvel verbonden is, terwijl de linker booghelft van den eers-fin weder in eenen oneffenen doren uitloopt.
Uil het medegedeelde blijkt, dat er aan de zuil van de borst-, lenden- en kruiswervels vier halve wervels met de booghelften en derzelver uitsteeksels te veel zijn. Zij zijn zoo geplaatst, dat zij elkander van weèrszijde volkomen gelijk maken; op de verdubbeling van de linkerhelft van den eersten heiligbeen-wervel volgt namelijk de verdubbeling van de regterhelft van den eersten lendenwervel; daarop is de linkerhelft van den zevenden borstwervel dubbel voorhanden, en dan heeft men eenen halven wervel, die op de regter zijde tusschen den vijfden en zesden horstwervel ingelascht is. —■ Van de booghelften zijn inzonderheid de linker booghelften van den zesden en vijfden borstwervel, en tegenover deze de regterboogbelften van den tweeden en eersten borstwervel versmolten.
Uit de plaatsing van de wervelhclftcn volgt eindelijk — zoo als reeds aangeduid is — de onderstaande verkromming vau de geheele wervelzuil:
a) Verkromming van de heiligbeen-wervels, ten gevolge van de verdubbeling van de linkerhelft van den eersten heiligbeen-wervel , met de convexe zijde naar links gekeerd, welke echter door de ontwikkeling van den vijfden lendenwervel , die regts nog de helft van eenen heiligbeen-wervel heeft, gelijk gemaakt wordt.
b) Ondiepe verkromming in de lenden- en benedenste rug-streelc; ten gevolge van de verdubbeling vau de regter-



helft van den eersten lendenwervel, met de convexe zijde naar regts gekeerd.
c) Sterke verkromming in de middelste rug-streek, ten gevolge van de verdubbeling van de linkerhelft van den zevenden borstwervel, met de convexe zijde naar links gekeerd.
d) Sterke verkromming in de bovenste rug-streelc, ten gevolge van den regts tusschen den zesden en vijfden borstwervel ingelaschten halvcn wervel, met de convexe zijde naar regts gekeerd; — de beide laatsten vormen eene S vormige verkromming in een zeer kort bestek met eene verdraaijing der wervels om hunne as en afwijking naar achti ren (kyphosis).
In overeenstemming met de afwijkingen van de wervelz zijn ook de ribben ten aanzien van haar getal, hare gedaante en hare verbinding met de wervelzuil onregelmatig en zeer merkwaardig. Overeenstemmend met twee overtollige halve borstwervels, eenen regts en eenen links, dat is, met éénen overtolligen geheelen borstwervel, en met het werkelijk aanwezig getal der gewrichtsvlakten aan de wervelligchamen en de processus transversi van hunne bogen, waren er aan iedere zijde dertien, en daar cr zich nog eene met den zevenden halswervel verbindt, eigenlijk veertien meer of minder volkomene ribben voorhanden.
De eerste ribbe van de linker zijde is door twee capitula, en wel door het bovenste met den zevenden halswervel onmiddellijk boven deszelfs benedensten rand, en door het benedenste met den eersten borstwervel verbonden; de capitula vercenigen zich tot éénen hals, die met afzonderlijke lubercula tegen de processus transversi van den zevenden hals- en den eersten borstwervel aanligt en dan in eene enkelvoudige ribbe uitloopt. De eerste ribbe van de regterzijde verbindt zich ook door twee capitula , en wel door het bovenste dikkere, waarvan de hals gespleten is, met den zevenden halswervel tegenover het bovenste capituluin van de linkerzijde, en met het benedenste dunnere lager in eene diepe gewrichtsgroeve tusschen den eersten en tweeden borstwervel. De drie oolla eostae vereenigen zich nu tot éénen gemeenschappelijken breeden hals, die met een tuberculum tegen den processus



transversus van den zevenden halswervel, en met twee andere tegen den zeer grooten processus arlicularis van de versmoltene regter booghelften van den eersten en tweeden borslwervel aan ligt, en zicli dan in twee afzonderlijke ribben splitst.
De derde en vierde, of eigenlijk, naar het getal van de capitula, de vierde en vijfde ribbe van de linker zijde zijn aan haren hals en nog een weinig verder tot één ligchaain versmolten.
Tegen den enkelvoudigen, zeer dikken processus transversus van de versmoltene linker booghelften van den vijfden eu zesden borstwervel liggen twee ribben, namelijk de zesde en zevende.
Voor het overige zijn de oneffen booghelften meestal met de naast liggende, verscheidene wervelligchamen, inzonderheid in de holte van de verkrommingen, en ook de tweede en derde halswervel met elkander geankyloseerd.
Tweede geval. Scoliosis veroorzaakt door het ontbreken van eene wervelhelft — de ruggegraat van eenen 70jarigen kleedcrmaker.
Het bestaat behalve de halswervelzuil (waaraan de atlas ontbreekt) links uit twaalf, regts uit elf halve borstwervels, uit vier buikwervels en vier heiligbeenwervels.
De benedenste zes halswervels zijn tot eenen bogchel verkromd, en zoowel de ligchamen als de processus obliqui zijn met elkander tot één stuk van grofcellig weefsel versmolten , waarvan de voorste vlakte inet eene als het ware daarover uitgegotene en onder het vloeijen stijf geworden beenmassa overtrokken is, terwijl over de bogen een straf, gedeeltelijk verbeend bandweefsel naar beneden loopt.
De zesde en twaalfde borstwervel zijn de grenspunten van eene zwakke verkromming naar de linkerzijde, in welker holte regts een halve wervel ontbreekt. Van den negenden wervel is namelijk alléén de linkerhelft, tot de convexe zijde van de verkromming behoorende, voorhanden, die met den achtsten tot één op deze zijde zeer hoog ligebaam en eene soortgelijke booghelft versmolten is, welke laatste twee even aanmerkelijke processus transversi draagt, en in twee boven elkander
17



liggende, maar met elkander versmollene processus spinosi uiiloopt.
Al de borstwervels van den zesden tot den twaalfden zijn ■van voren door eene beenmassa, die inzonderheid op de tusschenwervelige kraakbeenderen opgehoopt, gedeeltelijk cellig, gedeeltelijk compact, en als het ware over dezelve uitgegoten is, met elkander versmolten en op de gewrichlsvlakten meer of minder volkomen geankyloseerd.
De processus spinosi van de twee laatste buikwervels (den derden en vierden) zijn even als de processus transversi van den tweeden en derden van de linker zijde van het heiligbeen, dat een weinig linksaf en sterk naar achteren geweken is, naar boven en de eersten te gelijk tegen elkander gedrukt; de laatste buikwervel is tot eenen heiligbeenwervel geworden.
Het heiligbeen wijkt sterk naar achteren en te gelijk naar de linkerzijde; het bestaat uit vier wervels, waarvan de beide laatsten inzonderheid ter regter zijde ten gevolge van de verschuiving van de voorste en achterste foramina sacralia boven elkander tet eenc met groote gaten doorboorde zeel gealrophiecrd zijn.
Derde geval. Kyphosis aan de ruggegraat van eene 5ojarige vrouw, daardoor veroorzaakt, dat de twaalfde borstwervel uit twee afzonderlijke zijdelingsche helften bestaat. Zij zijn in den vorm van twee driehoekige rudimenten op beide zijden tusschen den elfden borst- en den eersten lendenwervel — met hare punt naar binnen gekeerd — ingelascht, en met het ligchaam van den eersten lendenwervel zoo versmolten, dat dit aan beide zijden zeer hoog, in het midden daarentegen lager is, en hier naar boven aan den elfden borst wervel grenst. Tea gevolge van dit gebrek in de middellijn is de wervelzuil hier onder eenen zeer slompen hoek naar achteren tot eenen bogciiel verkromd. De boog \an den gesplitsten twaalfden borstwervel is ook met den boog van den eersten lendenwervel volkomen tot een sluk versmolten; de helften van den processus spinosus van den laalsten zijn echter zoo verschoven, dat de regter klaarblijkelijk hooger staat. — De laatste regter ribbe is door twee capituia met. den twaalfden borstwervel verbonden.
De verkregene verkrommingen van de wervelzuil tunnrn



op eeiie natuurlijke wijze onder drie hoofdvormen gerangschikt worden; de verkromming naar de cene of andere zijde, de zijdelingsche verkromming, scoliosis; — de verkromming naar achteren, de hogcliel, kyphosis; — de verkromming naar voren, de achterover/tellende rug, lordosis. De scoliosis kan, zoo als uit het vervolg zal blijken , met de beide laatsten gepaard zijn. Het is voorts van belang, de primitieve afwijking van eene consecutieve en compenserende te onderscheiden.
1. De scoliosis is verreweg de menigvuldigste. Zij is somtijds enkelvoudig; meermalen echter doet zij zich, daar weldra eene compenserende verkromming naar de tegenovergestelde zijde in een ander gedeelte van de ruggegraat ontstaat, als eene dubbele — eene S-vormige— verkromming voor, ook wel als eene meervoudige, of zij is met eene afwijking van het bekken verbonden. Gewoonlijk betreft bij de dubbele of S-vormige verkromming de eene de rug, de audere de lenden-wervelzuil; voor liet overige kan zoowel de eene als de andere primitief zijn, en in het algemeen is dit ook meestal de rugverkromming. Voorts bestaat deze laatste doorgaans meer in eene afwijking naar de regler zijde, terwijl de compenserende afwijking in de lendenwervelzuil naar de linkerzijde, en die van het bekken in dezelfde rigting plaats vindt. Zoowel om het weinige, dat zoo even gezegd is, verstaanbaar te maken, als om hetgeen nog volgt, is het noodig, de gewigtigste punten uit de aetiologie van de scoliosis aan te stippen.
De oorzaken van het ontstaan der zijdelingsche afwijking van de ruggegraat in verschillende tijdperken van hel leven na de geboorte zijn behalve eene — reeds boven opgemerkte — primitieve ongelijkheid van de zijdelingsche helften van de wervelzuil, die volgens guemn de oorzaak is van de erfelijke scoliosen, welke zonder eenig spoor van rhachitis gewoonlijk in den leeftijd van 7 tot 10 jaren waargenomen wordt, en behalve den door guerin ontdekten en door hem naar waarde geschalten onëvenrcdigen groei — élongatie — van de wervelzuil bij het vrouwelijk geslacht in de puberteitsjaren , inzonderheid de volgende:
17*



a) Actieve terugtrekking der spieren, veroorzaakt door idiopathische en zelfstandigs, of secundaire ziekten van het zenuwstelsel, vooral van de zenuwcentra; gewoonlijk gepaard met andere op terugtrekking der spieren berustende misvormingen van het skelet, contracties, paralysen, enz.
/,) In de allermeeste gevallen is de oorzaak verzuimde of belemmerde oefening van de inademingsspieren van de cene zijde. Hiertoe behooren al de door stromeyer uit eenzijdige verlamming van de inademingsspieren verklaarde scoliosen, de ten gevolge van chronische pleuresie en vernaauwing van de cene helft van den thorax ontstane zijdelingsche afwijkingen van de ruggegraat. Zij verschijnen dien ten gevolge als primitieve verkrommingen van de rugwervelzuil, cn vinden door het bij de meeste werkzaamheden plaats hebbend verzuim of beletsel van de verrigting der linker thoraxhelft in verreweg de meeste gevallen naar de regterzijde plaats.
c) De verkromming is het gevolg van rhachitis, cn wel van eenzijdigs misvorming van het bekken, die van de benedenste ledematen afhangt; zij begint als primitieve verkromming van de wervelzuil in de lendenstreek, en heeft eene consecutieve zwakkere afwijking iu de ruggestreek ten gevolge. Op deze volgen:
d) De scoliosen ten gevolge van eenzijdige misvorming van het bekken na geweldige of spontane (coxalgische) ontwrichting van het dijbeen naar hoven aan eene zijde.
Met iedere sterkere zijdelingsche verkromming heeft steeds cene verdraaijing van de wervels om hunne as, rotatio-spinae (torsio) plaats, eeneafwijking, die ten aanzien der diagnosis van gewigt is. De wervels zijn altijd naar die zijde om hunne as gerold, naar welke de verkromming plaats vindt; dat is de ligchainen der wervels zijn naar de convexe, dc processus spinosi naar de tegenovergestelde zijde gekeerd, dat is naarde holte van de verkromming; die wervel is het sterkst om de as verdraaid, die het hoogste punt van de zijdelingsche afwijking vormt, en diensvolgens zal de processus spinosus van dezen wervel de laagste plaats in dc iceks van de afgewekene processus spinosi beslaan. Guebin wil, op



deze daadzaken steunende, liet vraagstuk oplossen, om uit eene gegevene afwijking van de processus spinosi de uitgestrektheid en den graad van de afwijking der werveiligcha men te bepalen.
Op deze verdraaijing om de as berust dan ook de eindelijk uit scoliosis ontstaande afwijking van de wcrvelzuil naar achteren tot eenen rondachtigen bogchol (excurvatio, bampfield) ; zij verschijnt als ecne zamengestelde afwijking, die men kyphosis scoliotica noemt, doch die men, in zoo vrr als de scoliosis de primitieve afwijking is, beter scoliosis kijphotica zou kunnen hceten.
Hoe hooger de graad van de scoliosis is, en hoe langer zij bestaan heeft, des te duidelijker zijn de veranderingen, die de bijzondere wervels en derzelver uitsteeksels alsmede de ribben ondergaan hebben. De wervels zijn aan de holle zijde lager , somtijds zoo, dat zij naauwelijks een derde van de normale hoogte bedragen; ook zijn zij van boven naar beneden sterk uitgehold, dooi dien de randen als het ware naar voren gestuwd zijn; in het kort, men ziet, dat de vorm derzclven langzamerhand zamengedrukt is. De tusschcnwervclige kraakbeenderen zijn in verschillenden graad atrophisch ; zij ontbreken dikwijls geheel, en wanneer dit het geval is, dan wordende wervels eindelijk met elkander versmolten. De processus schijnen in de holte van de verkromming verdund, dikwijls verlengd, digt bijeen gedrongen en daarbij van weerszijde plat, de processus obliqui geankyloseerd. Op soortgelijke wijze is het met de ribben gelegen, doordien zij in de nabijheid van de wervelzuil verdund, bijécu gedrongen, platter en met de wervels en onder elkander geankyloseerd zijn.
2. De verkromming van de wervelzuil naar achteren vertoont zich of als boogvormige verkromming van de rug wervelzuil — eene ziekelijke ontwikkeling van de in norma. len toestand voorhandeno buiging van de rugwervelzuil (excurvatio , bampfield) — of onder de gedaante van den bogchel, kyphosis, gihbus (hoekige verkromming, projeclio angularis, bampfield). De eerste is een gewoon verschijnsel bij hoogen ouderdom, als gevolg van osteomalacie; de laatste — die wij inzonderheid bedoelen —• berust bijna



altijd op ontsteking en carieuse verwoesting, somtijds op verbrijzeling — breuk van de vvcrvelligcharnen , op ontsteking en verettering van de tusschenvvervelige kaakbeenderen. Van deze kan men zonder twijfel, doch meteenige bepaalde uitzonderingen, met meckel zeggen, dat zij des te aanzienlijker is, hoe kleiner het getal der lijdende wervels is, terwijl die verkrommingen de sterkste zijn, waarbij een groot getal van wervels op de buigzijde geheel verwoest en met elkander vergroeid zijn.
Zij komt ten gevolge van caries inzonderheid aan de benedenste borstwervels en in de naburige lendenstreek, maar ook in de bovenste rugge-, zelfs in de hals- en in de benedenste lendenstreek voor.
Zij gaat in de niet zeer zeldzame gevallen , waarin de zijdelingsche helften van de aangedane wervels ongelijkmatig verwoest zijn, van boven met eene zijdelingsche afwijking van
de wervelzuil gepaard. . ,
5 De verkromming naar voren — lordosis — wordt vooral het meest en het sterkst ontwikkeld aan de lendenwervels waargenomen, en is hier bijna nooit eene primitieve maar bijna altijd eene consecutieve afwijking, die als zoodanig de afwijkingen van liet bekken compenseert, welke door rhachitis, aangeboren hinken of coxalgie aan beide zijden te weeg gebragt zijn. Zij komt zoowel in de genoemde streek, als op andere plaatsen als consecutieve veikromming bij sterke kyphosis voor, en wordt ook somtijds, ten gevolge van ruggemergsziekten en verlamming, over de geheele ruggegraat uitgestrekt waargenomen. Zij gaat vooral als consecutieve lordosis na rhaclntische, coxalgische a wijkingen van het bekken aan eene zijde met eene gelijktijdige afwijking naar de eene of andere zijde, dat is me
scoliosis gepaard.
Iedere verkromming wordt als primitieve door eene tweede naar eene tegenovergestelde rigting gecompenseerd en dat gewoonlijk in het naastbijliggend gedeelte van de rugge„raat • deze consecutieve verkromming heeft zelfs dikwijls eene Lde en eene vierde tengevolge. Hierop berusten vooral al de consecutieve afwijkingen van het bekken m deszelfs



gedaante, symmetrie en plaatsing. — De primitieve verkromming bij scoliosisin de rugge-streek beeft niet alleen eenc lendenverkromming naar de tegenovergestelde zijde, of omgekeerd eene lendenverkromming eene tegenovergestelde rugverkromming ten gevolge, maar de primitieve afwijking beeft zulke uitgebreide gevolgen langs de gehcele wervelzuil, dat de tweede verkromming weder eene compenserende derde, en deze zelve wederom vrij dikwijls eene compenserende* vierde vindt. Zeer dikwijls vindt men den volgenden toe stand: wanneer in de rugge-streek eene primitieve verkromming naar de regterzijde voorbanden is, vindt men in de lendenstreek eene verkromming naar de linkerzijde, met eenen graad ?an verdraaijing om de as, die met de dorsaalverkromming overeenstemt; aan bet heiligbeen ziet men eene somtijds reeds aan den laatsten lendenwervel beginnende, aan de lendenverkromming tegenovergestelde afwijking, dat is, het heiligbeen schijnt linkslager, regts daarentegen hooger, en verraadt zijne gelijktijdige, aan de lendenverkromming tegenovergestelde verdraaijing om de as daardoor, dat het links dieper in het bekken uitsteekt.
Eindelijk neemt in vele gevallen bet os coccygis eenc aan de heiligbeenverkromming tegenovergestelde rigting, als vierde verkromming van de geheele wervelzuil aan, of er ontstaat eene primitieve afwijking van het heiligbeen in het rhachitischc bekken naar eene zijde heen en weder (als eenzijdige te sterke neiging van bet bekken), door eene lendenverkromming naar de tegenovergestelde zijde en naar voren — lordosis scoliotica — , en deze daarop door eenc tegenovergestelde rugverkromming gecompenseerd.
In den graad stemt de compenserende verkromming zeer dikwijls met de primitieve overeen; intusschen vindt men dikwijls genoeg uitzonderingen, doordien de secundaire verkromming somtijds slechts eenen veel geringeren graad bereikt dan de primitieve, en in andere gevallen deze verreweg overtreft.
De kyphosis, dcboijchel, die, uit eene gebrokene lijn bestaande , eenen hoek uitmaakt, wordt door lordosis gecompenseerd, Somtijds ziet men de compensatie inzonderheid



aan het bovenste, dan weder aan het benedenste been van dien hoek, somtijds is zij gelijkmatig over de beide becneu verdeeld. De compenserende verkromming als lordosis zelf wordt terstond, als het mogelijk is, door terugwijking van de halswervelzuil of van het heiligbeen weder gelijk gemaakt.
De lordosis wordt, naarmate zij ten gevolge vau eene bovenmatige inclinatie van het bekken of van eene kyphosis in de rugge-slreek ontslaat, in het eerste geval door eene vlakke excurvatie van de borslwervelzuil, in het tweede door eene terugwijking van het heiligbeen — inclinatie van hel bekken — gecompenseerd.
Bij combinatie van scoliosis met kyphosis ot van de eerste met lordosis in de primitieve verkromming, vertoonen de compenserende verkrommingen natuurlijk den vorm van op soortgelijke wijze gecombineerde afwijkingen.
De verkrommingen van de ruggegraat veroorzaken door de vernaauwing der beide stamholten in het algemeen velerlei belemmeringen in de ontwikkeling en de vrije verrigting der daarin aanwezige ingewanden en wijzigen derzelver ligging en gedaante op veelvuldige wijze; den gewigtigstcn invloed oefenen echter de sterkere scoliosen en kyphosen, die meer inzonderheid eene vernaauwing en misvorming van den thorax ten gevolge hebben, öp de longen en door deze op het hart uit. — Zij veroorzaken eene abnorme digtheid van het longweefsel, en daardoor eene actieve uitzetting van het regler hart, uitzetting van het geheele aderenstelsel , duurzame bovenmatige gevuldheid van hetzelve — venositeit — encyanosis. Zij veroorzaken hierdoor in strijd met een nog zeer verspreid gevoelen — de reeds ter sprake gebragte vrijivaring van tuberculosis in het algemeen.
Opmerking verdienen de uit verkromming van de rugge~ graat ontstaande afwijkingen in de gedaante van den thorax en het bekken. Om het innige verband, dat daar tusschen heerscht, laten wij dit onderwerp onmiddellijk volgen, en mogen ons bij de beschrijving van de afwijkingen in den bckkenvormin het algemeen, en vooral bij de daaivan af te leiden secundaire afwijkingen van de ruggegraat



met des tc meer grond op het hier medegedeelde beroepen, hoe meer overeenstemming in beide gevallen tusschen de resultaten der analysen heerscht.
1. Thorax.
De meest in het oog loopende misvorming ondergaat de thorax bij de scoliosen en derzelver verbinding met kyphosen. Hij schijnt hier in eene tegenovergestelde rigting van de convexe zijde van de rugverkromming verschoven; het sternum is in dezelfde rigting óf geheel, of meestal slechts met het benedenste gedeelte uit de middellijn gerukt en de as van den thorax zeiven naar de convexe zijde van de dorsaalverkromming heen geneigd. Een gevolg van deze afwijking is de diepere plaatsing van de op de convexe zijde van de verkromming liggende thoraxhelft en hare neiging tot het bekken, zoo dat bij sterke verkromming de valsche ribben op het os ileum rusten of ook in de holte van hetzelve vallen. — Bij scoliosis kyphotica van eenen zeer hoogen graad in de benedenste rugge-streek vertoont de thorax echter eene tegenovergestelde verhouding, dat is, hij wordt door de ribben, die van de holte van de verkromming regt uitloopen naar de convexe zijde heen geschoven, het sternum daarheen gestuwd, en dezelfde (de holle) zijde is te gelijk de laagste.
De thorax vertoont zich aan beide zijden des te platter, hoe sterker de verdraaijing van de wervels om de as en dus ook de bogchclvorming is; de helft van den thorax, die tot de holle zijde van de verkromming behoort, is echter telkens de platste, ja zelfs ingevallen; de andere zijde is meer gewelfd. De ribben van de eerste verloopen, naarmate zij dieper uit de holte van de verkromming komen, meer regt naar voren en naar buiten, zij zijn digler tegen elkander gedrukt en aan hare achterste einden zelfs versmolten; die van de andere zijde beschrijven inzonderheid digt bij huntuberculum eenen boog, die bij eene sterkere verdraaijing van de ruggegraat om hare as de wervelligchameu omsluit; zij zijn, vooral wat de achterste einden betreft, des te verder van elkander verwijderd, naarmate de verdraaijing om de as aanzienlijker is. Hieruit



volgt ccn verschil van dc beide helften van den thorax, dat daarin beslaat, dat die, welke in de holte van de verkromming ligt, van voren naar achteren ondieper, en van dc eene zijde naar de andere daarentegen wijder is, terwijl de thoraxhelft op dc convexe zijde tegenovergestelde uitgebreidheden heeft, alsmede dat dc eerstgenoemde eene kortere, de laatste eene langere loodregte middellijn heeft.
Hiermede en inzonderheid met de laatstgenoemde omstandigheid stemt dan ook zeer dikwijls de habitus der ligchamen van dc bijzondere ribben overeen. Men ziet op de holle zijde van de verkromming rondachtige, rondachtig hoekige, op de convexe zijde ongewoon platte, handvormige ribben; maar geenszins — al zou men het op het eerste gezigt nog zoo zeer verwachten — vindt men bij zorgvuldige meting ccn verschil tusschen de lengten der verschillende ribben en hare kraakbeenderen aan de eene en dc andere zijde.
Een ander karakter vertoont de thorax bij kyphosis, dat is bij dc, zoo als boven opgemerkt is, meestal in de benedenste ruggc- en de naast aangrenzende lendenstreek voorkomende kyphosis. In dc eerste plaats wordt de thorax in dc hoogte gedrongen en de voorste einden van de bovenste ribben liggen veel liooger dan dc achterste, waarbij zij, inzonderheid dc benedensten, eenen naar boven convexcn boog vormen. Het gevolg van deze verheffing van den thorax is, dat dc loodregte middellijn van denzclven kleiner wordt, terwijl de regtcr middellijn (van voren naar achteren) daarentegen in lengte w int. Het sternum ligt tegenover de geknakte wervelzuil in het midden, maar steekt, als ccn gevolg van de verheffing van de voorste einden der ribben en hare boogvormige gewelfdhcid, des te sterker naar voren uit, naar mate men lager komt.
De zijdelingsche wanden van den thorax verschillen naar gelang van de zitplaats van de verkromming en de scherpte van haren hoek. Wanneer de verkromming in dc lendenstreek plaats heeft en dc hoek matig scherp is (94°), beschrijven de ribben eenen aanzienlijken zijdclingschcn boog, en dc thorax vertoont zich vaatvormig; is bij dezelfde zitplaats van dc verkromming dc hoek scherper (bijv. GO), en dus het bovenste been van de ver-



kromming, dat door do borstwcrvclzuil gevormd wordt, sterk naar achteren geweken , of wel is door de verkromming de benedenste rugge-streek zelve aangedaan, dan wordt, tengevolge van liet achteruitwijken van een, of in het laatste geval van beide tot de borstwervelzuil behoorende beenen van de verkromming, liet beloop van de ribben, die tot het afgeweken gedeelte van de ruggegraat behooren, regter, teneinde het borstbeen te bereiken; de zijdelingsche wand van den thorax wordt op de plaats, die tegenover de afwijking ligt, platter, en naar boven, dat is hooger dan de verkromming, op de eerstgenoemde wijze gewelfd. In geval de hoek van de verkromming zeer scherp is (Sa°), zal het borstbeen — doordien het door de ribben, niettegenstaande haar regt verloop, daar het hoe langer hoe meer naar beneden vooruitspringt, niet kan bereikt worden — naar achteren wijken cn eenen vlakken boog, eenen bogchel vormen.
Altijd ligt de thorax zeer digt bij het bekken, somtijds steunt hij op hetzelve, en de onderbuik is zeer kort.
Dezen regel volgt de thorax echter niet bij scherphoekige kyphosis in de bovenste rugge-streek cn bij kypliosis in de benedenste lendenstreek. Ik vind bijv. bij een exemplaar van de eerste soort, dat door verwoesting van de negen bovenste borstwervels ontstaan is, de met hare achterste einden zeer digt bijeen gedrongene ribben met haar voorste einde zeer laag en regt, den thorax dus zeer geneigd, zijdelings plat, en het sternum naar voren gedrongen. De lordosis van de wervelzuil, die den bogchel compenseert, is benedenwaarts zoo groot, dat daardoor de afstand van den thorax tot liet bekken niettegenstaande de laagte van den eersten, bijna met den normalen overeenstemt. — Bij een exemplaar van de laatste soort vind ik den thorax in de hoogte gedrukt, maar ten gevolge van de zeer aanzienlijke compenserende lordosis van het overige gedeelte van de lenden wervel- en de gchecle borstwervel-zuil, en van het hierdoor in den vorm van eenen hangenden buik naar voren gedrukte onderlijf (vergelijk den thorax bij lordosis) in de regte middellijn naauw, in de dwarse middellijn wegens zeer sterke zijdelingsche welving vergroot (zie over dit geval hetgeen omtrent het bekken beneden volgt).



Wanneer bij de kyphosis de ruggegraat, omdat de verwoesting van de wervelligchainen aan de eene zijde de boven hand heeft, aan den eenen kant meer ingevallen is — meestal met verdraaijing van het bovenste been van de verkromming om zijne as naar die zijde, en afwijking van den bogchel naar de tegenovergestelde — dan helt de thorax naar dezelfde zijde over; hij zinkt bier lager naar en in de ruimte van het groote bekken, en het sternum wijkt benedenwaarts naar de zijde van den bogchel af; — een gemengde toestand, die door combinatie van scoliosis met eigenlijke kyphosis, welke door carieus verlies van zelfstandigheid veroorzaakt is en hier eigenlijk kyphosis scoliotica moet hecten, voortgebragt wordt.
Weder eenen anderen vorm verkrijgt de thorax bij lordosis in de lendenstreek en de gelijktijdige bovenmatige afwijking van het bekken naar achteren, die zij veroor • zaakt. — Hij is lang, met — vooral in de middellijn — in het oog loopende wijdte van het onderste gedeelte, loopt zeer spits naar boven toe, en is van voren plat. Het is klaarblijkelijk , dat hij dezen bijzonderen vorm aan spanning der buikspieren, inzonderheid van de musculi reeti, door het bovenmatig geneigde bekken verschuldigd is.
2. Bekken.
De misvormingen van het hekken bij de verkrommingen van de ruggegraat zijn in velerlei opzigten nog merkwaardiger en de kennis daarvan is tevens van meer gewigt. Zij zijn, ook wanneer men die menigvuldige gevallen niet medetelt , waarin zij als primitieve afwijkingen met consecutieve verkrommingen van de ruggegraat vereenigd voorkomen, tegen het oordeel van meckel aan, zeer menigvuldig, zelfs zóó, dat men een geheel normaal bekken bij verkromming van de ruggegraat als eene uitzondering kan beschouwen.
In de meeste gevallen kan men meer of minder duidelijk de volgende, naar vaste regels te verklaren afwijkingen ontwaren.
Iïij de scoliosis is het bekken altijd scheef en het vertoont eene meer of minder in hel oog loopende asymmetrie van zijne beide helften. Gewoonlijk staat de helft van het bekken,



die aan de bovenste of rugverkromming tegenovergesteld is, liooger, — dc extremiteit van deze zijde is schijnbaar verkort, dat is, bij eene gelijke'lengte van de verschillende deelen van beide ledematen en gelijke plaatsing van het collum femoris aan beide zijden , staat de trochanter, de knie en de hiel aan deze zijde hooger; — zij heeft eene geringere inclinatie , en is tevens naamver, waarbij de diameter transversa van den bekkeningang grooter geworden is. Dit alles wordt door twee omstandigheden verklaard: eensdeels hangt het af van het heiligbeen, door de verkromming en verdraaijing van hetzelve om zijne as naar de tegenovergestelde zijde van de lendenverkromming. Ten gevolge van de eerste wordt het gehcele os iunominatum van beneden in de symphysis sacro-iliaca een weinig in de hoogte geschoven; ten gevolge van dc laatste (van dc verdraaijing om de as) dringt de aangedane vleugel van hetzelve in de bekkcnholte, het aangrenzende stuk van het darmbeen volgt, en de linea arcuata wordt, daar het gehecle os innomiuatum in de symphysis pubis vast is, in dc nabijheid van de symphysis sacro-iliaca geknakt, dc ruimte van deze bckkenhelft dus in de regte middellijn vernaauwd , in dc dwarse daarentegen door die knakking van de booglijn uitgezet. Verder wordt — hetgeen men dikwijls bij den eersten blik reeds ontwaart — deze vernaauwing veroorzaakt, doordien de voorste wand van deze bekkenhelft van uit het acetabulum platter is, 't geen daardoor verklaard wordl, dat door de lendenverkromming het gewigt van het ligchaam voor het grootste gedeelte op het been van deze zijde valt. De linea arcuata verloopt dan meer of minder vlak, regt van dien hoek uit, en de afstand van het tuberculum ilco-pectincum tot het promontorium is kleiner geworden.
Wanneer ten gevolge van eene scoliosis kyphotica in dc rugge-streek de compenserende scoliosis in de lendenstrcck met eenen overeenstemmenden graad van lordosis gepaard gaat, dan zal die vernaauxving, zoowel omdat het promontorium inzonderheid naar de zijde van de verkromming in de bovenste opening van het bekken uitsteekt, alsook — doordien hier het gewigt van het ligchaam des te bepaalder op het tegen-



overslaand colluin femoris valt — omdat liet tuberculum ileo-pectineum sterk naar binnen en boven gestuwd is, eeneu hoogeren graad bereiken.
Hieruit volgt voor de diagnosis van eene misvorming van het bekken , die met zijdelingsche verkromming van de ruggegraat gepaard gaat, de toepassing van hetgeen boven over de compenserende afwijkingen gezegd is, dat is, het bekken zal bij scoliosis gewoonlijk aan de tegenovergestelde zijde van de bovenste of rugverkromming, of aan dezelfde zijde van de benedenste of lendenverkromming of ook van de afwijking van de processus spinosi aan de bovenste verkromming, op de beschrevene wijze onregelmatig zijn.
Intusschen veroorzaken de omstandigheden hierop uitzonderingen. Bij zeer aanmerkelijke scolioscn in de rugge-streek, die ver buiten de as van het ligchaam vallen en door ccne veel geringere afwijking van de wervelzuil gecompenseerd worden, vindt men dikwijls, in zoover de grootste last van het ligchaam van de rugverkromming uit op de collaterale bekkenhelft rust, deze, dat is de met de rugverkromming gelijknamige helft van het bekken, hoogcr geplaatst, terwijl de overige in vernaauwing bestaande anomalien, even als in gewone gevallen, aan de andere helft van het bekken , die aan de rugverkromming tegenovergesteld is, gevonden worden. Wanneer op eene scoliosis in de bovenste ruggestreek naar de regterzijde eene naar de linkerzijde gekeerde verkromming in de benedenste rugge- en bovenste lendenslreek volgt, op deze weder eene derde in de benedenste lendenstreek naar de regterzijde en op deze eindelijk ccne vierde in de heiligbeenwervels naar de linkerzijde, en de tweede verkromming ongemeen sterk is, dan zal het bekken, doordien de last van het ligchaam door die verkromming op de linkerhelft rust, hier hooger en minder geneigd zijn , terwijl het aan de regterzijde de gewone vernaauwing wegens de afwijking van het heiligbeen vertoont.
Het bekken is bij kyphosis in het algemeen zeer ruim en de hoogte van hetzelve is aanmerkelijk; als de grootste middellijn erkent men bij den eersten blik de conjugata; de in-



clinatic is verschillend , gewoonlijk echter, dat is hij de gewone zitplaats van de kyphosis in de benedenste rugge- en in de naburige lendenstreek, in het oog loopend sterk.
Deze gesteldheid van het bekken hangt voor hel grootste gedeelte af van de door den lagen thorax veroorzaakte vernaauwing van de buikholte, van de verschillende inclinatie en inzonderheid van den verschillenden graad van lordosis, die den bogchel compenseert. De bogchel bestaat namelijk uit twee bcenen, die zich onder verschillende hoeken met elkander verbinden, een bovensteen een onderste. Naargelang van de zitplaats van den bogchel nemen deze beenen een verschillend deel in de compenserende verkromming, en naar gelang van deze deelneming verschilt de inclinatie van het bekken.
Bij de zitplaats van den bogchel in de lendenstreek is het onderste been van denzelven — uit een klein overblijfsel van de lendenwervelzuil bestaande — te klein om als compenserende verkromming — lordosis — naar voren uit te steken; het behoeft ook tot ondersteuning geene compenserende afwijking van het bekken ; daarentegen vindt men de compensatie van den bogchel in het bovenste been van den hoek, dat in de rugwervelzuil overgaat, in de gedaante van eene vlnkke lordosis; de inclinatie van het bekken zal ongeveer normaal zijn.
Bij de zitplaats van den bogchel in de benedenste ruggestreek zal het langere onderste been in het sterker achteruitwijken van het heiligbeen ccne ondersteuning en compensatie vinden. — De neiging van het bekken zal grooter zijn dan gewoonlijk.
Wanneer de kyphosis in de bovenste rugge-streek aanwezig is, dan zal zij door eene lordosis inzonderheid van het onderste in de borst- en lendenwervelzuil verloopend heen gecompenseerd worden, en deze zal eene nog grootere afwijking of inclinatie van hel bekken ten gevolge hebben.
Geheel omgekeerd zal het zijn , wanneer zich de kyphosis in de onderste lendenstreek bevindt. Hier vormt hel overblijfsel van de wervelzuil het bovenste, hel heiligbeen liet onderste been van de kyphosis. Het bekken verkrijgt naar



gelang vau de grootte vau den hoek eene horizontale bovenste opening, de inclinatie wordt vernietigd; de bogchel moet alleen door lordosis van de wervelzuil gecompenseerd worden. Wanneer zulk eene kyphosis het resultaat is van de verwoesting van een grooter aantal wervelligchamen, dan volgt hieruit en uit de opligting van het bekken eene verkorting van den stam en eene vernaauwing van beide zijne holten , die weder eene eigenaardige vorming van den thorax ten gevolge heeft. Aan den stam van eene 54-jarige, gedurende de verlossing aan ruptura uteri overledene vrouw, die vijf jaren vroeger moeijclijk gebaard had, is de wervelzuil ten gevolge van carieuse verwoesting van de vier onderste lcndenwervels tot ccnen stomphoekigen bogchel ingevallen. De borstvvervelzuil beschrijft van hier af eene ondiepe boogverkromming naar beneden, terwijl het zeer vlakke en regte heiligbeen als het onderste been van de kyphosis het bekken zoodanig heeft opgeügt, dat het zijne inclinatie bijna geheel verliest, en de afstand van den bovensten rand van de symphysis pubis tot den proccssus ensiformis van lietsternum naauwelijks 5" 9'" bedraagt. — De thorax verschijnt ( zie bl. 259) in de regie middellijn zeer naauw, zoo dat de afstand van den processus ensiformis tot den tegenoverliggenden rand van den achtsten borstwervel niet meer dan 5" 6'" beloopt, terwijl de dwarse middellijn van denzelven 9' 6'" cn meer bedraagt — t geen daaruit ontstaat, dat , terwijl hier het bovenste been van de kyphosis alleen de compensatie moest vormen, liet niet alleen door de opligting van het bekken, maar ook van boven door de lordosis buitengemeen vernaauwde onderlijf lot eenen hangbuik naar voren uitsteekt, en dat dien ten gevolge de werking van de buikspieren, die de uilzakking van den buik van voren beperkt, even als tle gewone lordosis in de lendeustreck den thorax plat maakt. — Het verdient opmerking, dat men zonder naauwkeuriger onderzoek door zulk eenen hangbuik verleid zou kunnen worden, eene te groote inclinatie van hel bek, ken te vermoeden.
De gewone lordosis in de lendenslreek brengt eene over censteminende afwijking van hel bekken naar achteren te weeg,



dat is cene bovenmatige neiging van hetzelve, en dit te sterker, hoe meer zij zelve, zoo als reeds is opgemerkt, alseene consecutieve verkromming te beschouwen is, die eene tegroote inclinatie van het bekken veroorzaakt. Wanneer zij op rhachitis berust, gaal zij steeds met vernaauwingvan het bekken in de conjugata gepaard, en buitendien, daar ook scoliotische afwijking plaats vindt, met asymmetrie van de beide bekkenhelften.
Er bestaan echter gevallen, dat de lendenwervelzuil lordolisch in hel bekken uitsteekt, ofschoon de neiging van het bekken niet alleen niet vermeerderd, maar in tegendeel zeer verminderd en zelfs vernietigd is. Deze gevallen onderscheiden zich door den hoven beschreven toestand, en als oorzaak vindt men gewoonlijk kyphosen in de laagste lendenstreek, waarvan het bovenste been weldra in de compenserende lordosis overgaat.
5. Vernietiging van den zamenhang, ontwrichting, synostosis.
De vernietiging van den zamenhang ten gevolge van uitwendig geweld bestaat, behalve de door indringende kwetsende werktuigen veroorzaakte (gehouwene, gestokene, geschotene) wonden, in breuken van de wervelligchamen en verscheuringen van fle tusschenwervelige kraakbeenderen. De breuken gaan somtijds in de lengte, somtijds en wel menig-' vuldiger dwars door de wervels, zeer dikwijls zijn een of meerdere wervels in verschillende rigtingen gebroken, dat is verbrijzeld. Gewoonlijk worden zij door de gelijktijdige kwetsing van het ruggemerg weldra doodelijk, somtijds echter kan men een beginnend zamenkleven van de fragmenten door eenen spaarzamen callus waarnemen; hoogst zeldzaam daarentegen eene volkomene genezi ig. — Van groot gewigt zijn de breuken van den processus odontoideus van den tweeden halswervel, in zoo ver zij in enkele zeldzame gevallen niet alleen niet doodelijk zijn, maar zelfs zonder vergroeijing van de breukeinden lang kunnen beslaan. Een voorbeeld van dien aard is in het Weener Kabinet voorhanden.
De verscheuringen van de tusschenwervelige kraakbeende-
1. ' 18



ren zijn gewoonlijk met breuk of verbrijzeling van eenen ol' meerdere wervels verbonden.
Ecnc ontwrichting van de zijdelingsche gewrichten komt van het achterhoofd en de twee bovenste halswervels af aan steeds zeldzamer voor.
De synostosis komt aan de wervelzuil somtijds als aangehorene synostosis voor, menigvuldiger is zij eeiieop lateren leeftijd verkregene. Zij vertoont zich als vergroeijing van de wervelligchamen onder elkander, die van de randen en vlakten, dienaar elkander toegekeerd zijn, uitgaat, of als vergroeijing — ankylose — van de zijdelingsche wervelgewrichten-, zeer dikwerf vindt men beide te gelijk. De eerste bestaat nu eens in eene van de naar elkander toegekeerde vlakten uitgaande versmelting van de wervelligchamen, nadat het tusschenwervelige kraakbeen door atrophie, ontsteking en verettering te gronde gegaan is; dan weder zijn de wervelligchamen door een nieuw beongewrocht verbonden, dat van hunne randen uitgaat, de tusschenwervelige kraakbecndcren insluit en brugvormig is, of we! door eene als bet ware over de voorste vlakte van de wervelligchamen uitgestorte en onder het vloeijen stijf gewordene beenmassa (osteophyt). Deze beide nieuwe becngewrochlen verschijnen telkens tusschen twee wervels als dwarse bccnknocsten; men vindt ze somtijds ook aan de achterzijde van de wervelzuil, en zij kunnen bier door drukking op liet ruggemerg gevaarlijk worden (key). De ankylose van de zijdelingsche gewrichten aan de wervelzuil ontwikkelt zich ais een gevolg van de boven beschrevene vaste verbinding van de wervels; hiertoe behoort ook de ankylose tusschen den eersten en tweeden halswervel na langdurige obstipitas colli aan de zijde van de verkorting; buitendien ontstaat zij ten gevolge van ontsteking, verettering van de gewrichtsdeelen, caries, enz.
4. Hyperostosis, atropliie.
Een hoogere graad van hyperostosis, die men met die van den schedel zou kunnen vergelijken, komt niet voor; somtijds vindt men bij het openen van het wervelkanaal



wervelbeenderen, die eenen meer dan gewonen wederstand bieden en in hun weefsel klaarblijkelijk digt zijn. Ook de exostosis is in het algemeen zelden; gewoonlijk is haar weefsel cellig. Zij kan gewigtig worden, wanneer zij van de achterste zijde van de wervelligchamen in het wcrvclkanaal naar binnen groeit. Gewoonlijk wordt met de exostose het van den rand der wervelligchamen uitgaande boven beschrevene brugvormig beengewrocht, als ook de hier en daar sterker zaamgevloeide ostcophyt-massa verward.
Eene atrophie van de wervels is doorgaans een gedeeltelijk verschijnsel van eene over het geheele skelet verspreide atrophie der beenderen; plaatselijk komt zij in den vorm van sterken detritus, door aneurysmata van de borst- en buikaorta veroorzaakt, voor; in enkele zeldzame gevallen worden de wervelligchamen van voren en van ter zijde volkomen verteerd, en het wervelkanaal geopend.
5. Ziekten van het weefsel.
Somtijds neemt men eene hyperaemie van de wervelligchamen waar, vooral van het benedenste rugge- en het lendengcdeelte van de wervelzuil; zij gaat gewoonlijk met uitzetting en overvloedige vulling van den veneusen vertebraalplexus gepaard ; somtijds is zij eene zelfstandige habituele afwijking, meermalen eene door ziekten van het hart en de longen veroorzaakte mechanische rijkelijke aanvulling.
De ontsteking van de wervelbeenderen wordt wel is waar inzonderheid op jeugdigen leeftijd als dikwijls voorkomende ziekte waargenomen, maar toch ook dikwijls in den rijperen mannelijkcn leeftijd, ja zelfs bij grijsaards. Verder komt zij aan alle bijzondere gedeelten van de ruggegraat, ja van iederen afzonderlijken wervel voor; men vindt ze echter het meest in de bovenste halswervels, alsmede in de middelste en onderste rugge-streek en de aangrenzende bovenste lendenwervels. Zij is doorgaans eene primitieve, somtijds echter ook eene secundaire, ten gevolge van ontsteking en verettering van de banden van de wervelzuil en de tusschenwervelige kraakbeenderen. In de meeste gevallen verloopt zij chro-
18*



nisch- zij is zeer dikwijls van tuberculeusen aard, en gaat in caries en necrosis over; er ontstaan hierbij gewoonlijk ophoopingen van etter in den omtrek van de wervelzuil, vooral aan' de voorste zijde van dezelve, die zich in gunstige gevallen uaar buiten, en.wel somtijds op zeer ver verwijderde plaatsen door lange sinus openen. Hierop kan de caries met ankylose en eene kyphose van de ruggegraat, die aan het verlies van zelfstandigheid aan de wervels geëvenredigd is, genezen • meestal echtes wordt de ziekte door uitputting doodelijk , gewoonlijk onder de verschijnselen van een lijden van het ruggemerg en deszelfs vliezen , dat men leert kennen als drukking op de medulla, door gezwellen van de banden , door eenen naar binnen uitpuilenden etterzak, door verschovene (ontwrichte) wervels en de wervelfragmenten , door het prodakt van omschrevene ontsteking van de dura meninx van het ruggemerg; als knakking en uitrekking van het ruggemerg op dekplaats der beginnendekyphosis, als atropine, als omschrevene ontsteking van liet ruggemerg, uitgebreide ontsteking van deszelfs vliezen, enz. Bij caries van de bovenste halswervels kan het bovendien gebeuren, dat de van zijne banden losgemaakte processus odontoideus bij eene spoedige draaijing van het hoofd de banden, die het van achteren overtrekken en die ontstoken en losgeweekt zijn, met de dura mater doorscheurt, bloot in liet ruggemergskanaal dringt en dit dwars kneust. Bij caries in de bovenste rugge-streek ontstaat somtijds eene opening van den liaard in den eenen of anderen broncliiaalstam, zoo dat beenetter en gcnecroscerde wervelstukken door de luchtwegen uitgeworpen worden. De caries van de buikwervelzuil gaat eindelijk zeer dikwijls met het zoogenaamde psoasabsces gepaard.
De rhachitis van de ruggegraat herkent men aan dc eigenaardige verandering van het weefsel van de wervelbeenderen en aan de van het bekken uitgaande verkrommingen van de ruggegraat, die in de lendenstreek wegens de gc woonlijk aan de eene zijde sterkere misvorming van het bekken met scoliosis gepaarde lordosen zijn.
De osteomalacie doet, volgens hetgeen reeds is medegedeeld, behalve de overige beenderen van den stam inzonderheid



de wervelbeenderen aan. Zij veroorzaakt naar gelang van de leefwijze der zieken verschillende afwijkingen van de ruggegraat bij verschillende misvormingen van het bekken. In zoo ver als de zieken gewoonlijk bedlegerig zijn, is het in de meeste gevallen cene over de gehecle wervelzuil uitgestrekte boogvormige excurvatie van de ruggegraat, met opligting van het bekken van de zijde van het heiligbeen en het tuber ischii.
Ouder de pseudoplasmata is, wanneer wij op hetgeen reeds medegedeeld is letten, inzonderheid de tuberculosis en de kanker te vermelden. De eerste komt zeer dikwijls voor, veroorzaakt uitgebreide caries en necrosis aan de wervelzuil met de boven bij de ontsteking der wervels aangeduide consecutieve verschijnselen en uitgangen. Carcinomatease \pseudoplasmata komen aan de wervels over het geheel zeldza mer dan aan andere beenderen voor. Wat de betrekking aangaat tusschen den kanker der wervels en den zoogenaam den fungus durae matris spinae, zoo vindt hier dezelfde ver houding plaats als tusschen fungus cranii en fungus durae matris; de eerste kan zich tot de dura meninx van de me dulla uitbreiden, en de laatste van zijne oorspronkelijke zit plaats in de dura mater lot de wervels overgaan en tol been • fungus worden.
b) Van den thorax.
1. Atrophie en hypertrophie.
Wat de eerste betreft, zoo vertoont zich de vorming van den thorax in verschillenden graad belemmerd bij zeer onvolkomene misgeboorten, vooral bij de acephalie, wijders bij anencephalie en spina bifida, terwijl bij ongewoon klein en naauw is, 't welk gepaard gaat met een evenredig gebrek of kleinte (slechte ontwikkeling) van de longen en het hart, met ectopie daarvan, als een gevolg van een gedeeltelijk ontbreken van de ruggegraat, met versmelting van de rug- ' wervels, met het ontbreken of de onvolledige ontwikkeling van de ribben, of cene spleet in den thorax en den buik. Ook is de thorax buitendien op verschillende wijzen misvormd.



Verder ontbreekt somtijds in overigens normaal gevormde voorwerpen, bij het ontbreken van eenen borst wervel, eene, gewoonlijk de twaalfde-ribbe, of ook in zeldzame gevallen zonder gelijktijdig ontbreken van wervels eene of zelfs meerdere ribben. Ook komt het voor, dat de eene of andere ribbe op die wijze onvolledig ontwikkeld is, dat zij te kort is en het borstbeen niet bereikt, terwijl zij gewoonlijk met een
toegespitst kraakbeen eindigt.
Het borstbeen ontbreekt somtijds geheel of gedeeltelijk — of wel het is in de geheele lengte of voor een gedeelte gesplitst, verschijnselen, die men bij overigens normaal ontwikkelde voorwerpen in eene spleet van het eindstuk van het borstbeen, van den processus xiphoideus, in eene opening daarin, in het langdurig bestaan der zijdelingsehe beenkernen waar neemt. Somtijds wordt zelfs het volledig gemis door eene vaste vezelige plaat vergoed en daardoor de thorax gesloten; in andere gevallen wordt daarentegen dit gemis en zelfs het gedeeltelijk ontbreken of de spleet in het borstbeen de oorzaak van het naar buiten liggen der ingewanden van de borst. Ook kan het borstbeen in het oog loopend klein, kort
en smal zijn, enz.
Eene hypertrophie van verschillenden aard vindt men bij dubbelmonsters, die aan den thorax met elkander verbonden zijn; daartoe behooren ook overtollige ribben, die öf op eenen overtolligen borstwervel zitten, öf wel daardoor veroorzaakt worden, dat de eerste lendenwervel eene dertiende ribbe draagt, of dat — in zeldzame gevallen — eene overtollige ribbe met den zevenden balswervel verbonden is, die öf vrij eindigt, of wel met het borstbeen of met de eerste ribbe verbonden is. Hiertoe is ook te rekenen de verdubbeling van eene ribbe in den vorm van eene bovenmatige breedte, van eene eilandsgewijze splitsing op verschillende plaatsen, van cene vorksgewijze splitsing aan het voorste einde , enz.
2. Afwijkingen in de grootte en den vorm vcin den thorax.
De grootte, de ruimte-inhoud van den thorax vertoont behalve de boven opgenoemde nog menigvuldige andere af-



wijkingen; zij zijn somtijds oorspronkelijk zoowel door dc geheele individuële organisatie als door die van de ingewanden van den stam veroorzaakt, uitzettingen of vernaauwingen, die doorziekten van de longen, de pleura, de ademhalingsspieren te weeg gebragt worden. Men vindt deze meer of minder gelijkmatig in de beide borsthelften, óf wel er is slechts ééne helft, ja zelfs slechts een gedeelte van den thorax aangedaan; en hoe meer alléén liet laatste het geval is, des te grooter is te gelijkertijd de afwijkende vorm van den thorax. Wij stippen hier de voornaamste van die afwijkingen aan:
Als individualiteit ziet men somtijds bij mannen met een skelet, dat den vrouwelijken typus evenaart, inzonderheid met eene naar den vrouwelijken typus gevormde zeer ontwikkelde buikholte, in overeenstemming met kleine longen, ook eenen kleinen thorax. Buitendien komt bij mannelijke voorwerpen nu en dan eene onevenredig groote, ruime borstkas voor.
Symmetrische of slechts tot ééne helft bepaalde vernaauwingen ziet men bij verwoesting van de loug ten gevolge van pneumonie, catarrhus, bronchectasis, tuberculosis en phthisis pulmonum tuberculosa, pleuritis, verlamming en atrophie van de inspiratie-spieren aan het voorste bovenste en zijdelingsche gedeelte van den thorax, enz.
Uitzetting ziet men ten gevolge van emphysema pulmonum, van pleuritisch exsudaat bij pneumothorax, bij groote uitstortingen in het pericardinm, vergrooting van het hart, uitzettingen van de aorta, groote pseudoplasmata in de borstholte, enz.
Van grooter belang zijn de op de meest verschillende wijzen met afwijkingen in de grootte gepaarde onregelmatigheden in den vorm van den thorax.
Behalve de met verkromming van de ruggegraat gepaarde misvormingen van den thorax komen hier als meer belangrijke, afwijkingen, waarbij wij ons op het daarover reeds medegedeelde beroepen, de volgende in aanmerking:
De naauwe ondiepe, van voren platte thorax, over welken de sleutelbeenderen en de schouders als vleugels uitsteken, en die den zoogenaamden habitus phthisicus uitmaakt. Ifij is



zeker dikwijls met eene eigenaardige organisatie van het geheele ligchaam verbonden, en deze, zoowel als de vorm van den thorax op zich zeiven geeft de voorbesc.hiktheid tot tuberculosis pulinouum. De grootere overlangsehe middellijn vergoedt het gemis aan breedte en gewelfde hoogte van dezen thoraxvorm; kleinte van de borstholte en de longen gaat er volstrekt niet mede gepaard, en deze berust als voorbeschikkende oorzaak der phthisis geheel op hypothese.
In de regiones subclaviculares verkrijgt de thorax, ten gevolge van verwoesting van het parcnchym der longen in den omtrek van tuberkels, van de sluiting van cavernae in de punt van de longen enten gevolge van pleuritis op die hoogte, eenen platten vorm en zelfs eene kuilvormige indrukking, waardoor de habitus phthisicus ontstaat.
Bij algemeen emphysema pulmonum wordt de thorax uitgezet en zoodanig gewelfd, dat hij op een vat gelijkt.
Wanneer eene chronische pleuritis geneest, dan wordt de thorax, naar gelang deze algemeen of gedeeltelijk geweest is, geheel of gedeeltelijk vlak, of hij valt groefsgewijze in; in het eerste geval zinken de ribben met hare voorste einden naar binnen, en zij naderen tot elkander zoo lang als zij zijn, zoo dat de intercostaal-ruimten verdwijnen, waardoor de thoraxhelft naar alle rigtingeu kleiner wordt. Een gevolg hiervan is de verkromming van het ruggegedeelte van de wervelzuil naar de tegenovergestelde gezonde zijde met eene compenserende verkromming van de lendenen, en eene afwijking van het bekken, die zich zelfs op hoogeren ouderdom nog ontwikkelt.
Eene merkwaardige misvorming van den thorax is het zoogenaamde pectus gallinaceum. Zij ontwikkelt zich ten gevolge van atrophie van de inspiratie-spieren aan het bovenvoorste en zijdelingsche gedeelte van de borstkas (van de pectorales en serrati). Deze gaat wel niet altijd, maar toch zeer dikwijls met rhachilis van den thorax gepaard. De borstkas is aan de zijden vlak, ja zeer dikwijls naar voren tegen de beenen einden der ribben langs de geheele lengte ingedrukt, het borstbeen steekt met de sterk gebogene kraakbeenderen der ribben sterk uit — peclus carinatum , en de



ruggegraat is regt of zij vertoont eene geringe verkromming. De ademhaling geschiedt, door middel van het hypertrophisch diaphragma, en doordien de borstkas zich in de lengte uitzet, om de zijdclingsche vernaauwing te vergoeden, krijgt de buik eenen zeer grootcn omvang; — een verschijnsel, dat dikwijls de oplettendheid van den waarnemer inzonderheid gaande maakt en velerlei mistastingen in de theorie van deze ziekte te weeg gebragt heeft. De ribben vertoonen zeer dikwijls de meest inhetoogloopendekenteekenen van eenerhachitische aandoening van het weefsel; inzonderheid is de zwelling van hare voorste einden gedurende het leven zeer opmerkenswaardig.
Eene andere gewigtige misvorming is eene cilindrische vernaauwing met gelijktijdige verlenging van den thorax ten gevolge van de door verlamming van de intercostaalspieren veroorzaakte vergrooting van de benedenste intercoslaalruimten; — 't is die vorm, welken engel (Oesterr. Jahrb. April 1841) den paralytischen thorax noemt.
De vernaauwing, die de thorax in hoogen ouderdom ondergaat, is nu eens met dezen, dan weder met den eersten vorm verwant.
Betrekkelijk de misvormingen, die bij werk- en ambachtslieden ontstaan, is onder anderen de bij schoenmakers voorkomende diepe groeve aan het benedenste gedeelte van den thorax te vermelden.
Van de verschillende bijzondere gedeelten, welke den thorax uitmaken, vertoont inzonderheid de processus xiphoideusvan het borstbeen ook velerlei afwijkingen, onder welke de inbuiging van eenen langen processus ensiformis naar binnen de merkwaardigste is.
5. Vernietiging van den zamenliang.
De breuken der ribben zijn wegens de kwetsing van de pleura en de longen, zelfs van het pcricardium en het hart, van gewigt. Eenvoudige breuken genezen gewoonlijk gemakkelijk ; breuken van verschillende op elkander volgende ribben somtijds door middel van callusgezwellen , die elkander over



en weder bereiken en door nieuwe gewrichten verbonden worden. De breuken van het borstbeen zijn over het geheel zonder gelijktijdige kwetsing van de ribben of van de wervelzuil zeldzaam en gewoonlijk dwarse breuken.
4. Hyperostosis, atrophie.
De eerste komt somtijds als sponsachtige exostosis aan de ribben en het borstbeen voor. De atrophie der ribben is bij tabes senilis van hel skelet gewoonlijk uitstekend-, ook ziet men aan de ribben en het borstbeen zeer dikwijls den detritus tot doorboring toe, 't geen veroorzaakt wordt door tegen de beenderen aandringende aneurysmata van de aorta adscendens en den arcus aortac.
S. Afwijkingen in het weefsel.
Menigwerf vindt men caries en necrosis van de ribben en bet borstbeen 5 dikwijls worden zij te weeg gebragt door erapyema en verettering van de pleura, door smeltende tuberculeuse weivaatsklieren, eeue tuberculcuse vomica van de longen, enz. Zelden ziet men de syphilitischc ontsteking en scoliosis van het sternum.
Onder de pseudoplasmata vindt men aan de ribben en het borstbeen dikwijls enchondroina, tuberkelstof en tuberculcuse caries, kanker deels als door kanker van de borstklier veroorzaakte ontaarding, deels als zelfstandig pseudoplasma.
c) Van het bekken.
1. Atrophie en hypertrophie.
De eerste wordt op verschillende wijze waargenomen. Daartoe behoort het volledig of gedeeltelijk ontbreken en eene onvolledige ontwikkeling van het heilig- of stuitbeen, het volledig of gedeeltelijk ontbreken van een of van de beide ossa innomiuata bij het gemis der benedenste ledematen, bij de hoogere graden van de met eene buikspleet verbondene split sing van het bekken, bij het ontbreken van de symphysis pubis



als den Iaagsten graad van dc laatste, de versmelting van de zijdelingsche gedeelten van het bekken (bij de sirenenmisvorming) enz.
Hieraan sluit zich een in deszelfs oorspronkelijken aanleg of ten gevolge van eene gebrekkige ontwikkeling van de teeldeelen of van het rectum, klein naauw bekken.
Eene hypertrophio heeft men in de verschillende graden van verdubbeling bij dubbelmonsters.
2. Afwijkingen in de grootte en in de gedaante van het bekleen.
Tot de eerste behooren het in alle middellijnen tegennatuurlijk groote (wijde) en het op dezelfde wijze tegennatuurlijk kleine (naauwe) bekken. De bekkens, die in eene enkele diameter buitengewoon wijdof naauw zijn, verschijnen, vooral wanneer daarmede eene tegenovergestelde eigenschap van eene andere diameter gepaard gaat, als misvormd, en zij zullen bij de afwijkingen in de gedaante behandeld worden. Het kleine bekken inzonderheid vertoont in de gewone gevallen niet alleen de kenteekenen van eenen door rhachitis opgehouden groei, maar ook eene misvorming , en wij zullen het hierna onder verschillende vormen van afwijkingen in de gedaante ontmoeten. Een wezenlijk karakter van rhachitis van het bekken is een klein, dat is een naauw, vooral in de conjugata en de diametres obliquae (van den ingang van het bekken) laag en naauw pelvis minor, eene sterkere inclinatie, een wijde arcus pubis. Hoogere en asymmetrische ontwikkelingen van deze hoofd-afwijking vindt men als misvormingen, op welke wij vervolgens als op rhachitische in het bijzonder dc oplettendheid zullen vestigen.
Ten aanzien van de afwijkingen in de gedaante van het bekken vordert de bovenste opening, de ingang van het bekken, de meeste oplettendheid , in zoo ver dc geheele leer omtrent misvormingen van het bekken inzonderheid verloskundig is. Wij maken ons, om de rijke stof te kunnen behandelen, osiander's bekende indeeling van misvormde bekkens ten nutte, maar moeten doen opmerken, dat wij, doordien die indeeling niet alles afdoende is, de categoriën van osiander uitbreiden , zoo



dat wij ondergeschikte vormen daaronder rangschikken , terwijl wij tusschen dezelve hier en daar ecnen overgangsvorm moeten inschuiven:
Osiander lelt 6 vormen:
1. Het in de rigting van de diameter transversa elliptische bekken; een groote afstand van dc darmbeenderen, aan de eene zijde een matig naar binnen uitsteken van de basis van het heiligbeen en aan de andere zijde platheid van de schaambeendercn; van daar eene kleinere conjugata, en een groote diameter transversa.
9. Het niervormig bekken, waarbij de bovenste opening van het bekken door het sterk vooruitsteken van het promoutorium eenen niervorm verkrijgt.
Tusschen deze beide bekkenvormen moet men een bekken in schuiven, waarin de basis van het heiligbeen eene regie lijn vormt, van welke zich de linca arcuata hoekig verwijdert.
3. liet bekken, ivaarvan men de bovenste opening met de gedaante van een oo Ican vergelijken. Deze bekkenvorm ontslaat eensdeels door een sterk uitsteken van het promoutorium, anderendeels door eene indrukkiug van de sympbysis pubis met de horizontale lakken van de schaainbeenderen; de bovenste opening van het bekken schijul in twee zijdelingsche ruimten verdeeld, die in het midden door eenen isthmus met elkander verbonden zijn.
Deze bekkenvormen worden bijna altijd door rhachitis veroorzaakt.
4. liet in de rigting van de conjugata ovale of elliptische bekleen; het ontstaat doordien de regte diameter op de dwarse de bovenhand heeft. — Wij hebben zulke bekkens met kyphosen verbonden gezien.
5. Het scheeve bekleen — eene categorie, die verreweg het grootste getal afwijkende bekkens insluit. Kleinere afstand van het tuberculum ileo-pectineum tot het promontorium aan de eene zijde, kleinere diameter obliqua aan dezelfde zijde, hoogcre plaatsing en geringere neiging van dc helft van het bekken aan die zijde. Dc oorzaken daarvan zijn zijdelingsche afwijking cn verdraaijing van het heiligbeen, en een regter beloop van de linea arcuata, die op dc hoogte van



de acetabuia geknakt is. Hiertoe behooren de menigvuldige afwijkingen in de gedaante van het bekken bij de scolioscn, de nog menigvuldiger primitieve afwijkingen, die door rhachitis veroorzaakt worden, de afwijkingen ten gevolge van geweldige en inzonderheid van coxalgische ontwrichting aan de eene zijde, over welke laatste later nog in het bijzonder zal gesproken worden.
De scheefheid van het bekken is somtijds ook aangeboren, veel menigvuldiger echter na de geboorte verkregen. Als aangeborene verdient die, welke op een gebrek der eerste vorming berust, tegenover die, welke door eene ziekte van den foetus veroorzaakt is, bijzondere opmerking. Hiertoe behoort onder anderen een bekken, dat onder den naam van scheef vernaauwd bekken (scheef-ovaal bekken) door naegele bekend geworden is.
De oorzaken dezer afwijking zijn: eene aangeborene sxjnostosis in de eene of andere symphysis sacro-iliaca, daarbij onvolledige ontwikkeling van de ala ossis sacri van dezelfde zijde en ook van het darmbeen.
De overige gewigtigste eigenschappen van het scheef vernaauwd bekken, die hieruit voorlvloeijen, en die men bij twee exemplaren van het pathologisch kabinet te Weenen (bij welke de afwijking regts plaats heeft) aantreft, zijn volgens naegele's heldere beschrijving van dezen toestand de volgende:
Het heiligbeen is naar de zijde van de synoslosis verschoven , en zijne voorste vlakte is ook meer of min naar deze zijde toegekeerd, terwijl de symphysis ossium pubis naar de tegenovergestelde zijde gedrongen is; — deze symphysis staat dus niet regt, maar scheef tegenover het promontorium (1).
(1) De wezenlijke oorzaak hiervan is naar mijn inzien , de gebrekkige ontwikkeling van de eene helft van het os sacrum. Hieruit volgt noodzakelijk , dat de symphysis ossium pubis niet regt tegenover de middellijn van het heiligbeen kan staan , daar de afstand van de spina posterior superior tot de spina anterior superior van het darmbeen niet evenredig verminderd is, door welke vermindering alléén die regte stand zou hebben kunnen bewaard gebleven zijn.
JAC. M.



Aan de zijde van de synostosis is de zijdelingsche wand van het bekken vlakker, minder gebogen.
Aan de andere zijde, waar de synostosis niet bestaal, vindt men de afwijking , dat de linea terminalis (innominata), die liet kleine bekken van het groote afscheidt, in hare achterste helft zwakker, doch in de voorste sterker gebogen is: — deze afwijking vindt men met hare verdere gevolgen ook, wanneer de scheefheid van het bekken een verkregen gebrek is (1).
Daaruit volgt:
Dat het bekken scheef vernaauwd is, dat wil zeggen in die rigting, welke eene lijn van de synostosis naar het acetabulum der andere zijde kruist, terwijl het in deze lijn niet alleen niet naauwer, maar zelfs wijder dan gewoonlijk is.
Dat de afstand van het promontorium tot de streek boven het acetabulum, en zoo ook de afstand van het uiteinde van het .heiligbeen tot den doren van het zitbeen aande zijde van de synostosis kleiner is, danaandc andere.
Dat de afstand van den benedenrand van de symphysis pubis tot de spina posterior superior van het darmbeen aan de zijde van de synostosis grooter is, dan aan de tegenovergestelde zijde.
Dat de wanden van de bekkenruimten naar beneden in eene scheeve rigting eenigzins convergeren en dat de arcus ossium pubis meer of min tot eenen scherperen hoek geworden is.
Dat het acetabulum op de vlakke zijde meer naar voren, en op de andere bijna geheel naar buiten gekeerd is.
(1) In hoeverre naegele's scheef vernaauwd bekken als een gebrek der eerste vorming te beschouwen is , daarover heb ik uitvoeriger gehandeld in mijne anatomisch-physiologische aanteekeningen dienaangaande (in J. van deb hoeven en w. h. de vriese's Tijdschrift voor Natuurlijke Geschiedenis en Physiologie). Ik mag hetgeen daar, zoo ik geloof, betoogd is, hier niet in het breede ontwikkelen, maar wil toch doen opmerken, dat de genoemde vorm van het bekken op eene belemmering in de ontwikkeling van het heiligbeen berust, die wel hoogstwaarschijnlijk in een zeer vroeg tijdperk, doch niet volstrekt noodzakelijk vóór de geboorte moet plaats grijpen.
jac. m.



De lenden-wervelznil is in twee in het Weener kabinet aanwezige exemplaren aanmerkelijk naar de onregelmatige zijde, dat is, naar de vernaauwde helft van het bekken verdraaid.
Eene andere hiertoe behoorende, schoon veel minder sterke, doorgaans slechts onmerkbare asymmetrie van de beide helften van het hekken heeft men aan die hekkens, hij welke de laatste lendenwervel aan de eene zijde tot eenen (eersten) heilig heenwervel is geworden. Deze asymmetrie beslaat daarin, dat de helft van het bekken aan die zijde, waar de lendenwcrvel afwijkend gevormd is, ruimer is, doordien de linea innominata cenen grooteren en vlakkeren boog beschrijft, terwijl zij te gelijk eene sterkere inclinatie heeft. Met de andere helft van bet bekken is het juist omgekeerd gesteld, en hetgeen merkwaardig is, dit gaat, naar de analogie van den vorm van het bekken bij de scoliosen, gepaard met eene afwijking van de lendenwerverzuil, die bij deze anomalie constant voorkomt, dat is met eene zwakke verkromming en verdraaijing om de as naar deze minder ruime zijde. — In die gevallen, waarin deze anomalie van den laatsten lendenwcrvel aan beide zijden plaats vindt, steekt het promontorium maar zeer weinig uit; de conjugata is groot en het bekken heeft eene sterke inclinatie.
Verreweg de meeste verkregene scheeve hekkens zijn rhachitisch. Even als de afwijking van het heiligbeen naar achteren, die zich door de buitengewoon sterke inclinatie van het bekken openbaart en met eene symmetrische vernaauwing verbonden is, door eene echte lordosis van de lendenwervelzuil gecompenseerd wordt, zoo ontstaat bij vernaau wing aan de eene zijde, die door de afwijking van het heiligbeen naar de andere zijde veroorzaakt wordt, eene lordosis scoliotica, die naar de vernaauwde zijde toegekeerd is. De rhachilische scheefheid van het bekken wordt dus de eerste oorzaak van zijdelingsche — meestal met lordosis gepaarde — afwijkingen van de ruggegraat in de lendenstreek, die eene compenserende verkromming in de rugge-streek naar de tegenovergestelde zijde — volgens den vorm eene scoliosis kyphotica — ten gevolge hebben. Op deze wijze ontstaat er eene



zamengrstelde afwijking van de ruggegraat, waarvan de analyse ten opzigte van de afwijking van het bekken tot hetzelfde resultaat leidt, waartoe wij bij dc analyse van de primitieve scoliosen ten aanzien der consecutieve afwijking van het bekken gekomen zijn. De onregelmatige helft van het bekken staat hier namelijk ook tegenover de rugverkromming van de wervelzuil.
6. Het driehoekige bekken. — Bij eenen lageren graad van misvorming is de bovenste opening van het bekken een driehoek met afgeronde hoeken, waarvan het heiligbeen de basis uitmaakt. In eenen hoogeren graad worden de beenen en eindelijk ook de basis van den driehoek convexe, in de bekkenholte uitstekende lijnen, die zich onder zeer scherpe hoeken met elkander vereeuigen, zoodat de bovenste opening van het bekken den vorm van een kaartenhart krijgt. In eenen nog hoogeren graad wordt de afstand van het promontorium tot de streek bovetf het acctabulum aan beide zijden , of meer bijzonder slechts aan de eene, hoe langer hoe kleiner, tot dat deze deelen eindelijk elkander aanraken en zelfs onderling versmelten.
Devernaauwing bereikt inliet driehoekige bekken den hoogsten graad. De darmbccndcren zijn daarbij van voren naar achteren zamengedrukt, zoodal hunne holte slechts eene naauwe spleet uitmaakt*, de symphysis pubis steekt beksgewijze uit, de arcus pubis is zeer vernaauwd of zelfs geheel vernietigd, de tubera iscbii staan nader bij elkander en het heiligbeen is onder het promontorium, dat met de wervelzuil in de bekkenholte naar beneden gezonken is, op de vlakte verkromd en zelfs hoekig geknakt.
De vorm van het driehoekige bekken komt wel is waar inzonderheid als een gevolg van ostcomalacie voor, maar het is eene dwaling , wanneer men het uitsluitend als osleoinalacisch wil beschouwen. De hoogste graden van deze wanstaltigheid zou men welligt als een uitsluitend kenmeik van de osteomalacie kunnen beschouwen, inaar de lagere voimen komen ook ten gevolge van rhachitis voor. De inclinatie veimindert bij de hoogere graden van de misvorming; zij is verdwenen en het bekken is boven de horizontale vlakte verheven.



Zeer belangrijk is de verandering van den vorm en de plaatsing van het bekken ten gevolge der zoogenaamde coxalgie, en van de door deze of wel door geweld ontstane ontwrichting van het os femoris (naar boven en achteren), die, wanneer zij slechts aan de eene zijde plaats vindt, eene asymmetrie cn eigenaardige scheefheid van het bekken veroorzaakt. Het algemeen karakter van dezelve is vermagering, verkleining van het geheele os innominatum, eene meer verticale rigting van het darmbeen , uitzetting van de bovenste opening van liet bekken en onregelmatige neiging van hetzelve. Zij is voor het overige verschillend naar gelang van den graad der door geweld of coxalgie ontstane ontwrichting , naar gelang van de meerdere of mindere bewegelijkheid , de meer of minder volmaakte ankylose van het lid na het coxalgisch proces, en ook naar gelang van het gebruik, dat men, in geval van bewegelijkheid, van het been gemaakt heeft, of niet.
a) In de gevallen van coxalgische metamorphose van de gewrichtsdeelen aan heide zijden, waarin eene meer of minder straffe laag van fibreus weefsel een overblijfsel van het caput femoris of den stomp van het coüum femoris aan den bovensten omvang van het atrophisch acetabulum vasthoudt, en dan een evenredig gebruik van het been toelaat, zijn de ongenoemde beenderen meer of minder vermagerd, en de schaam- en zitbeenderen nog meerde geheele bekkenholte is uitgezet, hetgeen deels veroorzaakt wordt door de verdunning der beenderen, en, wat inzonderheid de bovenste opening van het bekken betreft, doordien de linea innominata in eenen vlakken , ondiepen boog veranderd en de hoek nabij de synchondrosis sacro-iliaca en hel luberculum ileo-pectineum verdwenen is, terwijl de grootere ruimte van de bekkenholte (1) een gevolg is van de tevens voorhandene, gelijkmatige vlakheid van den bodem
(1) Het is welligt niet geheel overbodig hier te herinneren, hoe weinig men aan het hinken mag hechten, om daaruit alleen tot een te naauw bekken te besluiten. In den bier beschrevenen vorm , dien men in Duitschland dikwijls onl- 19



vail het atrophisch acetabulum, en de in liet oógloopenue wijdte van den uitgang van het bekken daarentegen g( eg< n is m het uiteenwijken van dc zitbeenderen - wat volgens hulshof? door dc werking van de rolspieren van het been, die van het luber ischii ontspringen, veroorzaakt wordt ; üeze spieren, die den gcbeelen last van het ligchaam dragen trekken namelijk de zitbeenderen naar buiten en dus bei uit elkander. Daardoor wordt de hoek van de schaambeenderen stomp en verandert zelfs in eenen vlakken boog, terwijl de darmbeenderen meer verticaal worden, ten gevolge van dc door het gezakte bekken veroorzaakte spanning van de buikspieren en welligt ook van de drukking van bet naar boven afgcwckcnc caput femoris of den stomp van het collum
femoris tegen hunne buitenste vlakte.
Ten qevolge van de vermagering en gelijktijdige uitzetting is de bekkenholle minder hoog en hare as minder lang het geheele bekken lager en de inclinatie grooter geworden; de lenden-wervelzuil is, naar evenredigheid van de laatstgenoemde afwijking van het bekken, boogvormig naar voren verkromd — eene loi dosis.
b) In de gevallen van coxalgische metamorphose van de qcwrichtsdeelen van denzelfden aard, maar slechts aan eene zijde vindt men behalve de vermagering van hel ongenoemde been eene grootere wijdte van den ingang van het bekken aan de eene zijde - waarvan dc oorzaak in de vlakke en .ezaktc linea arcuata cn in dc later te vermelden afwijking van de heiligbeen- en lendenwervels te zoeken is -; ook de bekkenholle deelt in deze grootere wijdte , maar e uitgang van het bekken verschilt, naarmate het zieke been al of niet gebruikt is. In het eerste geval is de uitgang van hel bekken wijder, doordien het tuber ischu aan de zieke zij*«WAn»; in het „ccdc last van het ligchaam, bij het gaan en s'aan voor het g ootste gedeelte of geheel op het gezonde been , terwijl het zieke
der den naam van het Campersche bekken beschreven vindt, is
de verlossing bijzonder gemakkelijk, voor zoo ver 1 \ai
f, , jac. m.
bekken afhangt.



heupgewricht door oenen slok of eene kruk ondersteund of geheel vervangen wordt, zoodal het tuber ischii, bij deatrophie van het acetabulum, die de genezing en likteekenvorming vergezelt, en de hoekige knakking van het ongenoemde been, niet naar builen getrokken, maar naar de bekkcnholte en vooral naar het os coccygis verdrongen wordt, hetgeen in vele gevallen een gevolg is van eene op het ziekbed aangcnomene en later niet veranderde rigting van het been; in het tweede geval wordt dus de uilgang van het bekken aan de zieke zijde door het tuber ischii vernaauwd.
Buitendien heeft liet darmbeen aan deze zijde eene meer veriicale rigting aangenomen, zoodat de afstand van de spina anterior superior van het darmbeen tot het midden van den bovensten rand van de symphysis pubis aan deze zijde aanmerkelijk kleiner en hel bekken aan dezelfde zijde niet alleen lager is maar ook dieper staat, met vermeerderde inclinatie , terwijl het heiligbeen naar de zijde van het heupgewricht sterk verdraaid en achteruit geweken is. Volgens het hier medegedeelde zijn de helften van het bekken in alle opzigten asymmetrisch, en deze asymmetrie ontwikkelt zich later in eenen des te hoogeren graad, daar de bodem van het acetabulum door den last van het ligchaam, die meestal op het gezonde been van de daarheen afgewekene wervelzuil rust, bij de bestaande weekheid van de beenderen naar binnen en in de hoogte gedrongen wordt; dat is: de asymmetrie wordt des le grooter , hoe meer de bekkenhelflvan de gezonde zijde in tegenoverstelling van de ruimere zieke zijde vernaauwd wordt.
De bovengenoemde afwijking van de lendenwervelzuil bestaat in overeenstemming met de scheefheid van het bekken in lordosis, die met eene zijdelingsche afwijking naar de gezonde — naar omstandigheden naauwere — helft van het bekken gepaard gaat. Men ziet in haar eene compenserende verkromming voor de afwijking van het heiligbeen, die zelve weder , wanneer zij eene bepaalde maat te buiten gaat, door eene tegenovergestelde afwijking van de ruggegraat in de streek van den rug vereffend wordt. Ook zal men, volgens den aard der wanstaltigheden van liet bekken bij de primitieve scoliosen, vinden, dat de helft van het bekken, die aan de
19*



tegenovergestelde zijde van de rugverkromming ligt, de naauwste is.
c) In die gevallen, waarin hel coxalgisch proces in eenc volkomene ankylosis overgaat , ontaardt de vlakheid van de linea areuata en van den bodem van de heupgewrichts-kom aan de zieke zijde in een hoekige uitzetting, dat is , het ongenoemde been, waarvan al de bijzondere dcclen atrophisch zijn, wordt op de voormalige plaats van hel acetabulum in het beenlikteeken ter plaatse van de vroegere verwoesting geknakt en dit gedeelte hoekig naar buiten getrokken, waarbij liet darmbeen naar binnen en voren, het zitbeen naar binnen en achteren afwijkt ^ het promontorium steekt in de gezonde helft tan het bekken uit, terwijl de symphysis pubis ingevolge die knakking naar de coxalgische zijde verschoven is, zoodal de linea areuata van die bekkenhelft, om de verschoven symphysis te bereiken, regt naar voren loopt.
d) Onder zekere, tot heden toe niet genoeg opgehelderde omstandigheden, vindt men behalve de boven opgenoemde afwijkingen het bekken ten gevolge van coxalgie aan de zieke zijde in de hoogte geligt en minder geneigd, zonder dat de graad van eene consecutieve ontwrichting sterker, of de uitgang van het proces in het geheel een andere zou wezen, dan die, waarvan wij hier gesproken hebben (men vergelijke guemn).
e) Daarentegen vindt men, ten gevolge van geweldige volkomene ontwrichting van het caput femoris, naar achteren en boven op de buitenvlakte van liet darmbeen en ook wel bij coxalgische luxatie van dezen graad, het bekken aan de zieke zijde in de hoogte geligt en minder geneigd, hetgeen «UERiN van de werking der gespannen m. m. psoasen iliacus afleidt. Men vindt aan de basis van de spina antcrior inferior van het darmbeen eene meer of minder duidelijke, door de gemeenschappelijke pees van die spieren ingedrukte sleuf. Hetzelfde heeft plaats, wanneer de coxalgie met vernieling van het caput en collum femoris door eene volkomene ankylose geneest. De kleine trochanter is tegen den rand van het acetabulum naar boven en te gelijk omdat het been naai binnen gerold is, naar achteren verschoven.



Behalve de met de tot hiertoe behandelde afwijkingen gepaarde en daaruit af te leiden misvormingen van de holte en den uitgang van het bekken, kunnen deze beide velerlei andere zelfstandige afwijkingen vertoonen. Daartoe behooren vooral die anomaliecn, die door een buitengemeen regt of hol heiligbeen, door een sterk naar binnen uitstekend os coccygis, door bijzondere wijdte of kleinte van den arcus pubis enz. veroorzaakt worden.
3. Afwijkingen van de onderlinge verbinding der bekkenbeenderen en hunnen zamenhang.
Eene losweeking van de synchondrosen komt in verschillenden graad en onder verschillende omstandigheden voor. üehalve de door een sterk mechanisch geweld veroorzaakte verscheuringen heeft er eene losweeking in geringeren graad gedurende de zwangerschap plaats , doordien de vczelkraakbeenderen saprijk, week (gevasculariseerd?) worden. Gedurende de baring kunnen zij dan eene aanzienlijke uitrekking, gedeeltelijke scheiding van hunnen zamenhang met het been ondergaan. Ten gevolge der verlossing en van kwaadaardige puerperaal-processen, gaan zij gedeeltelijk of geheel in ichor over, in welk laatste geval daaruit eene volkomene diastase van de beenderen van het bekken ontspruit.
Daar tegenover staat als te stevige verbinding eene synostosis van de bekkenbeenderen onder elkander. Gewoonlijk wordt zij door beenvormingen, die brugsgewijze van den rand van de eene verbiudihgsvlakte naar de andere gaan, en het vezelkraakbeen als het ware insluiten, veroorzaakt; zeer zelden is het eene ware versmelting van de beenderen, die van hunne verbindingsvlakleu uitgaat, en van deze is het niet uitgemaakt (1), of daarbij de vezelkraakbeenderen werkelijk
(1) Ik geloof, dat men niet weinig grond heeft, om eene vcrbeening van de vezelkraakbeenderen zeiven aan te nemen , wanneer men bedenkt, dat bobekt liston de aanwezigheid van vaten in dezelve bewezen heeft. Zie: liston , vn the arrangement of the intcrmcdiale vesscls of surfaces secreting pus; ivith a note regarding the vascularity of articular carti-



verbeenen, of wel, — hetgeen waarschijnlijker is de beenderen door eene aan de verbindingsvlakten nieuw gevormde beenmassa onder elkander vergroeijen, waarbij het vczelkraakbeen verdwijnt. De ankylose van de synchondrosis sacro-iliaca heeft men hier en daar waargenomen; daarentegen is die van de syinphysis pubis zeker hoogst zeldzaam.
De breuken van de bekkenbeenderen zijn doorgaans lut gevolg van de inwerking van een zeer hevig uitwendig geweld, zoo als bijv. van den val van eene aanzienlijke hoogte, bedelving, overrijden, enz. Wanneer zij genezen, geschiedt dit veelal met blijvende verplaatsing van de breukstukken.
4. Hyperostose, atropine, weefselziekte der bekkenbeenderen.
De hyperostose van de bekkenbeenderen is, wanneer men de verschillende osteophyten, welke de ontstekings-proccsseu in het heupgewricht, caries aldaar, enz. vergezellen, uitzondert , zeker zeer zeldzaam; atropine, vooral van de eene bekkenhelft ziet men dikwijls na het coxalgisch proces en de verschillende ontwrichtingen van het dijbeen.
Caries en necrosis tasten de bekkenbeenderen vooral van uit het heupgewricht aan; verder ziet men ze ten gevolge van decubitus, vcrettering van de watervaatsklieren, spieren, enz.
Rhachitis en osteomalacie veroorzaken de reeds ter spiake gebragte wanstaltigheden van het bekken.
Van de pseudoplasmata is na hetgeen daarover reeds is medegedeeld, het volgende op te merken : de caries van de bekkenbeenderen is zeer dikwijls van tuberculeusen aaid; de kanker komt in de bekkenbeenderen niet alleen in de gedaante van zelfstandige, somtijds zeer groote en met een woekerend beensteunsel voorziene gezwellen voor,
lages, in the Medico-chirurgical Transactions , vol. XX11I. en g. vuolik , über cine vollkommene Vcrwachswuj der Gelenhc an den Kveuz- , Darm- und Schambeinen, ohncvorhergegangenc krankhaftc Beschaffenheit. Amslenlara, 18*1.
ja.c. m.



maar de bekkenbecnderen worden ook dikwijls aangetast door naburige kankers van den mastdarm, de baarmoeder en de scheede.
C. VAN DE LEDEMATEN.
1. Atropine en hypertrophie
Tot de eerstgenoemde behoort het volslagen ontbreken van een, of meerdere, of alle ledematen, het ontbreken van enkele afdeelingen van dezelve en hunne gebrekkige ontwikkeling. Zoo vindt men aan de bovenste ledematen niet zelden, dat het opperarmbeen, of een of beide de beenderen van den voorarm ontbreken , of wel de genoemde beenderen zijn slechts rudimentair voorhanden. De hand is naar gelang van den graad dezer gebrekkige ontwikkeling door een gewricht met het opperarmbeen of zelfs met het schouderblad verbonden. De hand zelve ontbreekt geheel of slechts gedeeltelijk; in de eerste plaats ziet men bij eene gebrekkige ontwikkeling van de voorarmbeenderen een overeenstemmend ontbreken van den handwortel, van de nahand en de vingers, naardien, wanneer de radius ontbreekt, het gedeelte vaa den handwortel, dat tot den duim en den wijsvinger behoort met deze beide vingers ontbreekt, terwijl, bij het ontbreken van de ulna, de achterste helft van den handwortel benevens de overige vingers niet voorhanden zijn, en bij eene gebrekkige ontwikkeling van het eene of het andere been van den voorarm ook het overeenstemmend gedeelte van de hand door een rudiment, bijv. door eenen onvolkomen' vinger is aangeduid. Verder ontbreken, wanneer de handwortel en de nahand aanwezig zijn, niet zelden een of meerdere vingers geheel of gedeeltelijk. Eindelijk behoort hiertoe ook het versmelten van de nahand en de vingers.
Een soortgelijk gebrek vindt men ook bij de beenderen van de onderste ledematen. Een eigenaardig verschijnsel is ook de versmelting in eenen verschillenden graad bij de sirenen-misvorming , verbonden met gelijktijdige verdraaijing van de beenderen om hunne as naar voren.



Integendeel ziet men als hypertrophie vooral dikwijls eene overtolligheid van de beenderen der vingers en teenen, of alleen van hunne eindphalanx, zoo als dit zelfs bij overigens regelmatig ontwikkelde voorwerpen voorkomt; eene overtolligheid van de lange beenderen in geheel of rudimentair ontwikkelde ledematen, als eene aanduiding vau verdubbeling van het gansche ligchaam.
2. Afwijkingen in de grootte.
Hier hebben wij alleen te spreken van eene onevenredige lengte of kortheid van de beenderen van al de ledematen, of van de bovenste of onderste alleen; zij is des te belangrijker naar mate zij zich meer tot enkele gedeelten bepaalt; zoo ziet men tamelijk dikwijls eene in het oog loopende kortheid van den humerus, van het eene of het andere der beenderen van den voorarm met onregelmatige verbinding van den bandwortel, enz.; aan de vingers en teenen somtijds eenen bovenmatigen groei tot eene monsterachtige grootte.
Eene verkregene kleinte doet zich voor als een in de meest verschillende tijdperken opgehouden groei van een geheel lid of van enkele gedeelten van hetzelve, en als kwijning, zoo als dit voorkomt na uitputtende ziekten en gcnezings-processen van de beenderen en de naburige weeke deelen, bij ontsteking en verettering van dezelve, bij breuk, caries, necrose, rhachitis, bij niet herstelde ontwrichtingen , na neuralgieën, verlammingen, enz.
3. Afwijkingen in de gedaante.
Deze zijn menigvuldig; behalve door oorspronkelijke atrophie of hypertrophie worden de beenderen op verschillende wijzen misvormd bij dwergen, door hyperostosis, caries verlies van zelfstandigheid, osleoporosis, enz. Grootere misvormingen ontwikkelen zich na beenbreukeu en genezing van dezelve met verplaatsing van de breukeinden, na blijvende ontwrichting, vooral echter als de meest uiteenloopendo



verbuigingen en verkrommingen van de lange beenderen, inzonderheid van de onderste ledematen, bij rbachitis, enz.
4. Vernietiging van den zamenhang.
Deze zijn onder alle mogelijke vormen, maar vooral als beenbreuken buitengewoon menigvuldig. Wij herinneren bier aan hetgeen wij over de vernietiging van den zamculiang en vooral over de beenbreuk en hare genezing in het algemeen gezegd hebben; doch de breuk van het collum femoris en die van de knieschijf vereischen nog eene afzonderlijke behandeling.
De breuken van het collum femoris worden practisch in eene breuk binnen de g ewric hts beur s, fractura colli femoris intracapsularis en eene breuk buiten dezelve, fractura colli femoris extra-capsularis verdeeld. De eerste kan op verschillende plaatsen tusschen het hoofd van liet dijbeen en de aanhechting van de gewrichtsbeurs ontstaan; het is somtijds eene dwarse, somtijds en wel meestal eene scheeve breuk. De laatste loopt door de basis van den hals in de nabijheid van de aanhechting van de gewrichtsbeurs, of nog meer gewoonlijk verder daarvan verwijderd door den grooten trochanter.
Beide kunnen buitendien gecompliceerd zijn , doordien de breuk gedeeltelijk binnen, gedeeltelijk buiten de gewrichtsbeurs ligt; ook kan er eene breuk binnen, en eene geheel andere builen de gewrichtsbeurs door den trochanteres loopen.
Met deze breuken hebben zich de heelkundigen sedert onheugelijke tijden bezig gehouden, maar inzonderheid heefl men veel gehandeld over de breuk binnen de gewrichtsbeurs, wat betreft de hereeniging van dezelve door becnen callus.
De genezing van deze laatste door beenzelfstandigheid is zoo zeldzaam, dat velen er aan getwijfeld hebben; het is dus van gewigt, de veranderingen , die in verschillende gevallen aan de breukeinden plaats grijpen, te kennen, en wel te meer, naardien deze breuk dikwijls voorkomt.
Meermalen ziet men bij zeer verzwakte voorwerpen na cenen langen lijd, behalve eene matige roodheid cn kuoe-



stige opzetting van de gewrichtsbeurs aan de breukvlakten volstrekt geen spoor van ontsteking en exsudaat, en ook, behalve eeiie aanmerkelijke gladheid van dezelve, door de resorptie veroorzaakt, geene verdere verandering. In vele gevallen is bij hetzelfde gebrek aan reactie van de breukvlakten ineer, somtijds zelfs zoo veel zelfstandigheid verloren gegaan, dat het hoofd van het dijbeen eene platte of concave — convexe schijf uitmaakt, en de hals bijna geheel verdwenen is.
Somtijds ontstaat er aan de breukeinden eene gedeeltelijke necrose, en de reactie ontaardt in eene suppuratieve ontsteking van het been en de gewrichtsbcurs, tot caries in het gewricht.
Doorgaans vindt men de door resorptie in verschillende mate verkleinde breukeinden met een vezelachtig (ligamenleus) weefsel overtrokken. Dit overtreksel vormt eenen callus, waarvan de ontwikkeling lot been belemmeul is, en waarin somtijds eene gebrekkige beenvorming in enkele splinters of naaldjes plaats grijpt. Somtijds worden de breukeinden door middel van dit weefsel stevig bijeen gehouden, meermalen echter is het laatste tot handvormige strengen uitgerekt, die dan eene tamelijk volkomene, aan de randen van de breukvlakten aangehechte beurs vormen, welke de breukeinden maar los vereenigt, zoo dat de vlakten over elkander verschoven kunnen worden: of wel er zijn geene strengvormige gewrochten van dien aard voorhanden, en er beslaat een vrij gewricht tusschen de met vezelig exsudaat overlrokkene breukvlakten, binnen de oude gewrichtsbcurs. Op die wijze ontstaat er eene pseudarthrose, die te bewegelijker is, hoe meer er van de beide breukeinden door resorptie is verloren gegaan.
Door de wrijving van de breukvlakten tegen elkander, wordt langzamerhand de vezelige callus, die dezelve oveitrekt, meer of minder volkomen vernietigd, maar daarbij is juist deze wrijving de oorzaak, dat de breukvlakten van lieverlede plat worden en eene ivoorachtige digtheid van het sponsachtig weefsel aannemen. Wanneer dat overtiekscl geheel verdwenen is, dan articuleren twee blanke, gladde ivoorachtig gepolijste beenvlakten met clkandti.



De vorm van het valsche gewricht kan onder deze omstandigheden verschillen ; somtijds articuleren twee tamelijk platte vlakten met elkander, in andere gevallen is er aan het eene breukeinde eene zacht uitgeholde gcwrichtskom en aan het andere een gewrichtshoofd gevormd. Zoo kan men nu eens waarnemen, dat de afgeronde stomp van den hals van het dijbeen met de een weinig uitgeholde breukvlakte van het hoofd van het dijbeen articuleert, dan weder, dat het hoofd van het dijbeen na resorptie van den stomp van den hals boven eene zacht uitgeholde groote gewrichtsvlakte tusschen de beide trochanteren te verschuiven is. In de gevallen van het laatste soort is de aan de resorptie van den stomp van den hals geëvenredigde verschuiving van de insertie der gewrichtsbeurs en hare uitzetting opmerkelijk.
Uit een exemplaar van eene breuk van den hals van het dijbeen in het Weener kabinet blijkt ook, dat somtijds een breukstuk van het hoofd van het dijbeen op de breukvlakte van den stomp van den hals door ligamenteus weefsel vast raakt, en, met kraakbeen overtrokken zijnde, met de breukvlakte van het hoofd van het dijbeen articuleert.
In vele gevallen zijn de breukeinden oneffen en takkig; zij worden op het oogenblik, dat de breuk ontstaat, in elkander gestoken en daarop de breukvlakten door vezeligen callus tegen elkander bevestigd.
Meestal geschiedt dit onder dezelfde voorwaarden ais zoogenaamde inplanting — implantatio — van den hals van het dijbeen in het sponsachtig weefsel van den grooten trochanter.
Behalve deze verschillende veranderingen van de breukvlakten is de gewrichtsbeurs meer of minder knoestig verdikt, haar inhoud troebel, en zeer dikwijls vertoonen zich adhaesies van de beurs met het vezelig overtreksel van den bals van het dijbeen en den vezeligen callus op de breukvlakten, die met celweefsel, bandwecfsel, enz. overeenstemmen.
In hoogst zeldzame gevallen worden de breukeinden binnen de gewrichtsbeurs door heenzelfstandigheid vereenigd, — eene genezing, die altijd zeer langzaam en met aanmerkelijke verkorting van den hals van het dijbeen tot stand komt.



Men liccft ook den hals, in het sponsachtig weefsel van den trochantcv stekend, door beencallus daarmede verbonden gezien.
Dat de breuk van den hals van bet dijbeen binnen de gcwrichtsbeurs, niettegenstaande zij zoo dikwijls voorkomt, zoo zelden door beenzelfstandigheid genezen wordt, beeft van oudsher naar de redenen doen vragen, waarom de gewone geneeswijze hier niet tot stand komt. Er worden vele zulke oorzaken aangevoerd, maar men moet bekennen, dat zij allen ontoereikend zijn.
Hiertoe behooren :
a) De meestal booge ouderdom der voorwerpen, die eene breuk van den hals van het dijbeen krijgen, in bet algemeen , en in het bijzonder een toestand van atropbic van het skelet.
b) Het gebrek aan toereikende vasa nutiienlia voor bet afgebroken hoofd van het dijbeen , doordien bet alleen door kleine met het ligamentum teres daar binnen dringende vaten bloed ontvangt;
c) De aanwezigheid van synovia en uitstorting daarvan lusschen de breukvlakten. Voorts:
d) De moeijelijkheid van eene behoorlijke zamenvocging derbreukeinden en de moeijelijkheid , om ze in onderlinge aanraking te houden ; bet ontbreken van eene aanhoudende drukking, die daartoe noodig is, en eindelijk
e) Gebrek aan rust.
Geene van deze oorzaken geeft op zich zelve, zoo als reeds is opgemerkt, eene toereikende opheldering. Men begrijpt bijv. dat men aan de breuk van den hals van bet dijbeen bij oude afgeleefde voorwerpen geene reactie vindt, omdat men soortgelijke dingen ook bij andere beenbreuken bij de genoemde voorwerpen zeer dikwijls waarneemt. Waarom echter de vorming van den callus ook onder minder ongunstige omstandigheden in het geheel zoo gebrekkig en de metamorphose daarvan (callus) gewoonlijk zoo gebrekkig is, wordt door de bovengenoemde daadzaken niet verklaard. — Dit krijgt te meer gewigt, omdat ook bij andere beenbreuken binnen de gewrichtsbeurs in de meeste gevallen , en zelfs doorgaans geene vereeniging lol beenen callus tot stand komt.
Bij een nader onderzoek vallen in de ecrsle plaats twee



punten in hot oog. Ten eerste: het volkomen ontbreken van do eerste callus-vorminrj (van den voorloopigcn callus), en ten tweede: belemmerde ontwikkeling van den lateren (detinilieven) callus, zoodat hij een vezelig (ligamenteus) weefsel gebleven is. Het ontbreken van de eerste inaakt eigenlijk de anomalie uit, die terstond, ten minste voor het grootste gedeelte de gebrekkige vorming van den seeundairen callus en het ontstaan van een. valsch gewricht veroorzaakt. Men heeft dus eigenlijk slechts te vragen , waarom hier de zoogenoemde voorloopige callusvorniing niet plaats heeft (1).
Wij gelooven dat vooral de volgende omstandigheden hieraan schuld zijn:
1. De armoede aan vaten van het omgeslagen gedeelte der vezelige gewrichlsbeurs, dat het periostcum vervangt, terwijl het digte weefsel en de vasle verbinding daarvan met het been oorzaak schijnt te zijn, dat de uitzweeling, waarmede de voorloopige callusvorining begint, tusschen de vezelige overtreksels en het been niet plaats grijpt.
2. Het voornaamste punt is echter dat de weeke deelen zoo weinig reactie verlooneu en te gelijk te ver van de plaats van de breuk verwijderd zijn, terwijl de aanvulling van de gewrichlsbeurs met exsudaat dezen afstand nog vergroot. Daarbij koint nog, dat deze laatste, óf omdat zij met synovia verdund wordt, óf uit den aard van hare oorspronkelijke hoedanigheden, bijna nooit lot been georganiseerd wordt.
Het ontbreken van deze callusvorining en van de bevestiging der breuk( inden, die door haar tot stand gebragt moest worden, is dan, zoo als boven aangeduid is, des te meer
(1) Dat de breuken van den hals van het dijbeen volkomen door verbeenden callus vereenigd kunnen worden, w aaraan tegenwoordig wel niemand meer twijfelt, die niet geheel eenzijdig alleen de waarnemingen van enkelen gevolgd is, is in ons vaderland vooral door e. sandifort en naauwkeuriger nog door g. sandifort aangetoond. De laatste heeft twee gevallen van volkomene genezing afgebeeld en beschreven. Vergelijk g. l. b. sbringar de Gallorum chirurgia óbservationum sylloge in het hoofdstak: de fractura colli ossis femoris. :ac. m.



di' eigenlijke oorzaak daarvan, dat de breukeinden niet door beenzelfstandigheid vereenigd worden, en dat zich de secundaire callus gebrekkig ontwikkelt, terwijl er een valsch gewricht ontslaat, hoe meer de boven onder d) en e) opgeleide omstandigheden doorgaans tevens plaats vinden.
Ofschoon de voorloopige callusvorining op de eigenlijke plaats zoo constant ontbreekt, ziet men toch somtijds, bij cene energische reactie in den omtrek, op verschillende plaatsen de gevorderde callusvorming. Zoo ontwikkelen zich somtijds op de uitgezette gewrichlsbeurs plaatvormige callusmassas: in andere gevallen, en wel vooral bij de inplanting van den hals van het dijbeen in de zelfstandigheid van den trochantcr, ontstaat op den laatstcn en in zijnen omtrek cene callusvorming; in nog andere, meer zeldzame gevallen vergroeit bet hoofd van liet dijbeen met de gewrichtskom door eenen callus, die de kraakbeenovertreksels verdringt en doet atrophieren, enz.
De breuk builen de gewrichtsbeurs geneest meestal door beenen vereeniging, somtijds met een valsch gewricht. Ook in het eerste geval geschiedt de genezing met misvorming, naardien de breukvlaklen over elkander geschoven en bet been en de hals van hel dijbeen verkort worden, terwijl de laatste buitendien eene meer horizontale rigling aanneemt. Somtijds vindt er ook cene inplanting van den hals van het dijbeen in het sponsachlig weefsel van het bovenste einde van het dijbeen plaats.
De breuken vau den hals van het dijbeen komen, zoo als reeds opgemerkt is, dikwijls voor; de voorbeschiktheid daartoe ligt vooral in hoogen ouderdom en alrophia scnilis van de beenderen, zoo ook in de meer horizontale rigling, waarin de hals van het dijbeen naar beneden gedrukt is; bovendien worden zij, zoo als men gelooft, om dezelfde rigling van den hals van het dijbeen in den normalen toestand, vooral bij het vrouwelijk geslacht menigwerf gevonden. De uitwendige oorzaak is doorgaans een val op den trochantcr, of een verticale val op de voelen of op de knie.
De dwarse breuk van de knieschijf verdient opmerking, omdat zij zeer dikwijls met slerke verplaatsing vau de breuk-



stukken geneest. I)e gewrichtsbeurs is daarbij naar gelang der omstandigheden naar boven om liet dijbeen uitgezet.
a. Ziekten van het weefsel.
Deze zijn even als de hyperostose bij de behandeling van de ziekten der beenderen in het algemeen genoegzaam beschreven.
AF WIJROG EST YAÜ DE KUAAÉvBEENDERENi
I)e kraakbeenderen worden in ware en in vezelkraakbeen• deren verdeeld 5 wij zullen de aan iedere soort eigenaardige aandoeningen bijzonder vermelden.
1. Atrophie en Injpertrophie.
Een oorspronkelijk ontbreken van de genoemde gewrochten komt alleen voor, wanneer de organen, die zij helpen vormen, zeiven ontbreken of onvolledig ontwikkeld zijn.
Eene oorspronkelijke Injpertrophie komt ook zeer zelden anders voor, dau wanneer de organen, waarvan zij den grondslag uitmaken, meer of minder volkomen dubbel aanwezig zijn. Men ziet echter somtijds enkele kleine overtollige kraakbeenstukken aan het uitwendig oor, den neus, het strottenhoofd, en vooral aan den ingang van het laatste.
Minder zelden wordt de voortbrenging van kraakbeen gedurende het leven buiten den uterus waargenomen, waarbij het in net weefsel nu eens de ware, dan eens de vezelkraakbeenderen nabootst. Hiertoe behoort in vele gevallen de witte stof, die bij de nieuwe gewrichten na niet genezene beenbreuken de breukeinden overtrekt; de kraakbeenderen , die zich in vele pezen ontwikkelen en gewoonlijk verbeencn; het in de beenderen en verschillende weeke deelen voorkomende enchondroma, enz.; — daarbij valt op te merken, dal vele kraakbeenachtige en vezelkraakbeenachtige voortbrengselen, die men vroeger hiertoe rekende, volgens de uitkomsten van meer naauwkeurige analysen, hier gecue plaats meer kunnen vinden; tol deze laatsten behooren de meeste



der zoogenaamde losse ligchaampjes in de sereusc en synoviaal-holten , in tuinores cystici, in liet parenchym der organen , alsmede in den uterus, de glandula thymus, en de zoogenaamde kraakbeenvormingen van de weivliezen en den binnensten vaatrok.
2. Afwijkingen in de grootte.
Eene eigenlijke hypertrophie van de kraakbeenderen schijnt niet voor te komen; men ziet wel is waar niet zelden in gewrichten met vezelige woekeringen van het synoviaalvlies, met artbritische misvorming van de gevvrichtseinden enz. eene meestal ongelijkvormig knoestige opzetting van de gewrichtskraakbeenderen, maar dit is hel gevolg van eene ziekte van hun weefsel en wel voornamelijk van hunne tusschencellenstof, van dezelfde aandoening namelijk , waardoor het slijten, de atrophie der kraakbeendcren wordt voorafgegaan, terwijl men de laatste naast schijnbare hypertrophie, dikwijls reeds ver gevorderd vindt. Eveneens vindt men eene atropine en wel aan de kraakbeenderen, die de gewrichtscindeu overtrekken, vooral aan die van de groote gewrichten en hieronder bepaaldelijk aan die van het heup- en knie-gewricht, niet dan na voorafgegane weefselziekte. Het verlies van zelfstandigheid geschiedt langzaam en geheel zonder in aanraking te komen met den etter, die in de gewrichtsholte mag voorhanden zijn.
Men vindt in het geopende gewricht, dat op eene of meer plaatsen der kraakbeenderen van verschillende uitgestrektheid, die onregelmatig , bogtig — takkig begrensd zijn , zelfstandigheid is verloren gegaan, en dat in verschillende diepte, zeer dikwijls door het geheele kraakbeen heen. Op de basis is de nog aanwezige laag van kraakbeenzelfstandigheid dof wit, zij heeft haren glans en haar homogeen' aanzien verloren en den schijn van een vezelig, vettig weefsel aangenomen; daarbij is zij weeker en vochtiger, saprijk. Niet zelden ligt op haar eene celweefselachtige, weeke, met vaten dooitrokkene zelfstandigheid. Daar waar het verlies van zelfstandigheid door de geheele dikte van het kraakbeen doorgaat, is de toestand van de oppervlakte van het been



verschillend: somtijds (en dit zonder twijfel altijd in het begin) is zij overtrokken met eene celvveefselachtige, weeke, gevasculariseerde zelfstandigheid, die de leemte in de diepte van het gewrichtskraakbeen aanvult; somtijds en wel later, is het kraakbeen binnen deze leemte met een wit vezelachtig weefsel overtrokken , waarin die gevasculariseerde zelfstandigheid veranderd is; of wel het is in den waren zin van het woord ontbloot, daarbij glad, als gepolijst, en witter dan in den omtrek, terwijl voorts de zelfstandigheid tot op eene zekere diepte digter en witter is dan in den normalen toestand.
Dezen toestand van de gewrichtskraakbeenderen vindt men zeer dikwijls op de eene of andere plaats van gewrichten, waarin geen van de overige deelen eene aanmerkelijke weefselverandering, en even min de synovia eene bijzondere afwijking vertoont. In gewrichten daarentegen, waarin het verlies aan gewrichtskraakbeen op onderscheidene en meer uitgestrekte, ineenvloeijcnde plaatsen voorhanden is, vindt men menigvuldige afwijkingen in de verschillende deelen van het gewricht, afwijkingen, die in het algemeen het boven ontworpen beeld van eene consecutieve osteosclerose van de gewrichtseindcn en eene waarschijnlijk jichtachtige metamorphose van het gewricht zamenstellen.
Deze ziekte van de gewrichtskraakbeenderen heeft bij de belangstelling, die men in den laatsten tijd (vooral in Engeland) aan de gewrichtsziekten wijdt, inzonderheid ten aanzien van hare aeliologieen hare nosologische beteekenis, de aandacht van de waarnemers gaande gemaakt. Naar ons gevoelen, dat op herhaald onderzoek gegrond is, wordt de atrophie van de gewrichtskraakbeenderen door eene voorafgaande ziekte van de sponsachtige zelfstandigheid van de gewrichtseinden deibeenderen , en wel door eene meer of minder hevige ontstekingachtige osteoporose en de daarop volgende digtheid — sclerosis — veroorzaakt. In de eerste plaats ontslaat de boven genoemde weefselziektc door het exsudaal, dat van het aangrenzend been uitgaat en in het kraakbeen opgenomen wordt; daarop atrophieren de vasa nutrientia van de sponsachtige beenruimten bij het secundaire proces van de sclerosis, en dan volgt er des te zekerder atrophie van liet
1. 20



weefsel van het zieke gewrichtskraakbecn, hoe aanmerkelijker de sclerosis is; de plaats, de uitgestrektheid en de graad van de atrophie zijn geëvenredigd aan de uitgebreidheid en den graad van de sclerosis. — Geheel onjuist is het, wanneer men eene eigenlijke ulcereuse verwoesting als oorzaak van het verlies van zelfstandigheid in de gewrichtskraakbeenderen aanziet; men kan zulk eene verwoesting op het punt, waar verlies van zelfstandigheid plaats heeft, volstrekt niet aantoonen, en dit wordt ook daar den normalen toestand van al de overige deelen van liet gewricht weersproken.
In bijzondere gevallen zijn de kraakbeenderen in een gewricht geheel, of tot op enkele, doorgaans in den omtrek van de gewrichlsvlakten nog aanwezige , dunne overblijfselen verdwenen ; en er zijn dan twee beenvlakten met elkander in aanraking, wier gepolijste gladheid het gemis der gewrichtskraakbeenderen eenigzins vergoedt. De ziekte wordt in Duitschland naar lodstein gewoonlijk de ivoorachtige toestand der gewrichten genoemd. Deze toestand gaatin de hoogcre graden met de boven aangestipte afwijkingen, die wij verder bij de gewrichtsziekten tot een beeld moeten vereenigen, gepaard, en men moet hem wel onderscheiden van andere gevallen, waarin eene soortgelijke, maar volstrekt niet zoo uitstekende ivoorachtige digthcid en gladheid van de gewrichtseinden der beenderen als een secundaire toestand na ulcereus veilies van de gewrichtskraakbeenderen ontstaat; een toestand, waarin dus de melamorphose van het sponsachtig beenweefsel niet oorspronkelijk en niet de oorzaak van het verlies van het gewrichtskraakbecn is.
Men vindt de atrophie van de gewrichtskraakbeenderen en de metamorphose van de sponsachtige zelfstandigheid van de gewrichtseinden het meest op rijperen leeftijd. Opmerkelijk is het, dat de ziekte, zoo als glli.iver vermeld heeft, symmetrisch in de gelijknamige gewrichten voorkomt.
Van de vezelkraakbeenderen ondergaan inzonderheid die van dc wervelzuil eene alrophie. Men vindt eene atrophie van dezelve door drukking bij verkrommingen van dc ruggegraat, vooral bij dc sterkere scoliosen, en in de holte van de verkromming zoo sterk, dat dc wervelbeenderen in onmid-



dellijke aanraking met elkander komen en met elkander versmelten. Daarentegen kannen zij onder andere omstandigheden eenen sterkeren tegenstand bieden, dan de beenderen • zoo bieden zij, gelijk men weet, eenen bijzonderen tegenstand tegen de drukking van aneurysmatiscbe gezwellen. Buitendien kwijnen de vezelkraakbeenderen van de wervelzuil bij hoogen ouderdom, en wel het eerst de weeke kraakbeenzelfstandigheid en later ook het vezelig weefsel; zij worden daarbij droog en broos; het geleiachtig cenlrum wordt vezelachtig en verdwijnt gedeeltelijk, zoodat in de plaats daarvaneeneopening gevonden wordt; tevens ontwikkelt zich in de peripherische lagen vet; het geheel is vuil-geleiachtig, roestkleurig; de vezels zijn dof, zonder glans.
5. Vernietigingen van den zamenhang.
De mechanische vernietigingen van den zamenhang in het kraakbeenderenstelsel vooronderstellen altijd eenen aanzienlijken graad van uitwendig geweld, en gaan gewoonlijk gepaard met andere kwetsingen, als beenbreuken, verscheuringen van weeke deelen, enz. Het meeste komen — doorgaans vergezeld van breuken van de ribben en somtijds ook met berstingen van de ingewanden der borst — de breuken van de ribben-lcraakbeenderen, en daarna verscheuringen van de synchondrosen van de wervelzuil en liet, bekleen voor.
De laatsten ontstaan, vooral als onvolkomene verscheuringen , somtijds gedurende eene moeijelijke verlossing.
De wonden van de kraakbeenderen genezen op verschillende wijzen; de verbindende zelfstandigheid is nooit nieuw kraakbeenweefsel. De ware kraakbeenderen genezen óf door eenen callus van celweefsel, die meer of minder een ligamentcus aanzien heeft, óf door beencallus: beide zijn voortbrengselen van het ontstoken perichondrium. Hoe meer het gekwetste kraakbeen in den normalen toestand tol verbeening neigt des te meer nadert de nieuwe vereenigende zelfstandigheid tot beenstof. Zoo genezen de breuken van de ribbenkraakbeenderen doorgaans door eenen bcencallus, die de breuk plaat- of ringvormig insluit. De wonden van de vezelkraak-
20*



beenderen genezen even als de wonden van het celweefsel en de pezen.
i. Ziekten van het weefsel.
Onder de ziekten van de kraakbeenderen is vooral
o)dc ontsteking
bet onderwerp van veelvuldige discussien geweest, die op anatomische kennis van het kraakbeen en op proefnemingen
berusten. .
Men moet wel is waar, volgens hetgeen men heden van de
textuur van de ware kraakbeenderen weet, alsmede volgens regtstreeksche waarnemingen, het bestaan van de ontsteking van een normaal echt kraakbeen ontkennen , maar de ondervinding leert, dat juist deze kraakbeenderen, zonder zclven de onmiddelijke zitplaats van het ontstekmgs-proccs te zij , door eene naburige ontsteking en de produkten daaivau, J zelfs door onmerkbare veranderingen in de zamenstelhng van «le synovia zeer wezenlijke cn somtijds zeer spoed.ge veranderingen in hun weefsel ondergaan. Zonder twijfel heelt deze gevoeligheid van het kraakbeenweefsel voor de ontsteking van naburige deelen er aanleiding toe gegeven, dat men cene ontsteking van het kraakbeen zelf aannam, en zulks te meer naarmate men de ontsteking van de aangrenzende gewrochten daarbij algemeen voor een ondergeschikt verschijnsel hield. De gewrochten, die in de nabijheid der kraakbeenderen liegen en, met dezelve in een naauw verband staande, dikwijls eene ontsteking ondergaan, en aan welke men eemgzins e hiertoe belioorende veranderingen van het kraakbeen kan iianaan zijn de synoviaalvliezen der groote gewrichten, de gewrichtseinden van de beenderen zeiven, benevens het penchondrium, doordien het de zitplaats wordt óf van eene zelfstandige , óf van eene secundaire ontsteking, welke laatste van de ontsteking of verzwering van andere gewrochten, bijv. van slijmvliezen, weivliezen, spieren, enz. afgeleid wordt.De door mavo en listois waargenomene vaatvorming van dc



gewrichtskraakbeendcren bij hunne absorptie — die ook wij' boven aangehaald hebben — is zonder twijfel een secundaire toestand , die zich in het kraakbeen, waarvan het weefsel reeds geleden heeft, ontwikkelt. In dezen secundairen toestand kan zeker het weefsel de zitplaats van eene ontsteking worden, zoodal men op de oppervlakte van de plaatsen, die geabsorbeerd worden, hier en daar een vrij produkt uitgezweet vindt.
Bij ligte onsleking van de synoviaalbeurzen, zelfs bij vermindering van de synovia, waarbij te gelijk op hoogen ouderdom waarschijnlijk hare zamenstelling verandert, en zoo ook in werkelooze gewrichten worden de kraakbeenderen zonder alle roodheid en waarneembare injectie in de nabijheid van hunne oppervlakte troebel en na langeren duur van de aanraking met het exsudaat geelachtig , terwijl hun weefsel, losgeweekt en vochtiger wordend, er als kortvezelig vilt uitziet.
Bij nader onderzoek vindt men in het begin de tusschen cellenstof door fijne stippels en onduidelijke vezelvorming troebel; later worden de vezelen duidelijker, nu eens inden vorm van golfsgewijs verloopende draden van bindingsweefsel en van platte vezelen, die zich daarin verdeelen, en met de geheele overige tosscheucellcnstof door azijnzuur opzwellen en doorschijnend worden, dan eens in den vorm van dunne kernvezelen, die als het ware op een vlies verloopen; de cellen zijn rond, als of zij opgeblazen waren, en vallen uit het vezelig blastema uit; in vele wordt de kern onduidelijk , en verdunt tot kleine rondachtige stippen, of zij ontaardt in eenen vetdroppel, terwijl er veel vrij vet in het blastema aanwezig is en zich de cellen in het geheel inet kleine glinsterende vetmolécules vullen. In dezen vorm gaat het kraakbeen door afslijting verloren (zie atrophie).
Bij etterig exsudaat in de gewrichtsholte cn veretlering van het synoviaalvlies ziet men, dat de kraakbeenderen op de buitenste vlakte, die met den etter in aanraking is , eerst hunnen glans en hunne doorschijnendheid verliezen en tevens Aan kleur veranderen, en wel vuil geel worden, ofschoon zij later , met behoud van deze kleur, langzamerhand doorschijnend



worden en in eene geleiachtige zelfstandigheid veranren. Het kraakbeen weefsel is in deze laag geheel verwoest en in eene fijnkorrelige inassa opgelost. Onder deze doen zich de bovengemelde veranderingen op, de vezelvorming in de lusschencellenstof, gepaard met eene zeer sterke ontwikkeling van vet. (Aan ribbenkraakbcenderen, die op deze wijze veretteren , ontwikkelen zich in de tusschencellenstof somtijds eigenaardige, stijve, regte vezelen in groepen en bundels).
Deze veranderingen doen de gewrichtskraakbeenderen somtijds tamelijk gelijkmatig op alle punten, somtijds en wel doorgaans op enkele plaatsen van verschillende uitgestrektheid aan.
Bij sterke ontstekingen van de (jewrichlseinden der beenderen worden zij door het exsudaat, dat zich op de dunne bccnschors daaronder verzamelt, van het been afgeligt, en ondergaan de bovengenoemde veranderingen, terwijl zich de ontsteking dan weldra aan de synoviaalbeurs mededeelt, zoo deze niet reeds vroeger ontstoken was.
Bij ontstekingen van het perichondrium, die een etterachtig exsudaat op de naar het kraakbeen toegekeerde zijde te weeg brengen, ontstaan dezelfde veranderingen der kraakbeenderen , die boven genoemd zijn, gelijk dit de onsteking van het perichondrium van de kraakbeenderen van hel strottenhoofd leert (1). Op dezelfde wijze lijden zij bijulcereuse verwoesting van het perichondrium , gelijk dit het geval is, wanneer zulk een proces vau andere gewrochten lot hetzelve overgaat , in den larynx bijv. op de basis van ontaarde lypheuse zweren, van de tuberculeuse zweer, aan de kraakbeenderen van de
ribben, bij tuberculeuse verzweringen van de pleuracostalis, enz.
Het is eene oude belangrijke waarneming, dat deverbeening der kraakbeenderen dikwijls door een naburig ontstckings-proces opgewekt wordt; dit geschiedt echter racestal slechts bij die kraakbeenderen, die ook in den physiologischen toeft) Men vergelijke de naauwkeurige beschrijving, die jassen van deze veranderingen gegeven heeft, in: llollandische Beitriige zu den Anatomisehen und Physiologischen Wissenschaften, herausgegeben von j. van deen, f. c. donders und
JAC. MOLESCHOTT, Ileft 1. JAC- M.



slaud gewoonlijk verbeenen; — aan de kaakbeenderen van liet strottenhoofd, de ribben, enz.
Anders is het met Acveselkruakbeenderen gelegen ten aan zien van de ontsteking. Ofschoon men niet kan ontkennen, dat zij in bet algemeen zeer zelden ontstoken worden, geschiedt dit toch zonder twijfel, en onder zekere omstandigheden is de ontsteking zelfs door haar acuut verloop en eene spoedige voortgaande ulcereuse verwoesting van het vezelkraakbee;i uitstekend. De anatomische kenteekenen zijn, in liet voorbijgaan gezegd, die van de ontsteking van fibreuse organen. Aan de tusschenwervelige kraakbeenderen wordt somtijds eene ontsteking waargenomen, die meer of minder spoedig met verettering eindigt; zij wordt later veelal door ontsteking van de wervels en caries, ontsteking van de vliezen van het ruggemerg, enz., vergezeld.
I)e sjnchondrosen van het bekken, eu wel inzonderheid het vezelkraakbeen van de symphysis pubis, ondergaan niet zelden na moeijelijke verlossingen eene door septische phlebi tis veroorzaakte dyscrasische ontsteking, die eene spoedige smelting van het vezelkraakbcen veroorzaakt, welke aan de kwaadaardigste rottingen gelijk is. Men vindt het kraakbeen, binnen eene beurs van daarom gelegene banden, tot eenen chocolade-bruinen, opkoffijdras gelijkenden, stinkenden brij, of tot eenen vloeibaren ichor opgelost. Somtijds is door dezen ichor het beenvlies van de naburige beenderen op verschillende plaatsen losgeweekt, en dan is bet in eene onregelmatig bogtige holte bevat.
Onder de in het algemeen hiertoe behoorende, zoogenaamde 'jele kraakbeenderen van miesciieu ziet men somtijds aan de epiglottis, meermalen echter aan den tarsus, eene meestal chronisch verloopcnde ontsteking, met losweeking en knoestige uitzetting van bet weefsel, die gewoonlijk in atrophie en vezelige verharding eindigt, en daardoor tevens verschillende misvormingen van het kraakbeen, als krulling, verbuiging, op- en neerdrukking, enz. veroorzaakt.
A)Verbeening van de kraakbeenderen.
Eenige van de echte kraakbeenderen zijn onder verschillen-



lende omstandigheden aan eene ware verbeening, aan eene verandering in eigenlijk beenweefsel onderworpen. Zoo verbeenen op deze wijze bet schildvormig en ringvormig kraakbeen van bet strottenboofd bij den man gewoonlijk boven de veertig jaren, en de ribben-kraakbeenderen bij oude lieden zoo dikwerf, dat men deze verbeening dan alleen als een pathologisch verschijnsel kan aanzien, wanneer het op eenen vroegeren leeftijd gevonden wordt. De genoemde kraakbeenderen van den larynx verbeenen van uit verschillende punten, de kraakbeenderen der ribben worden op hoogeren leeftijd vuil geel, met vet doortrokken, en hunne verbeening begint in het midden, van uit het tot eene mergholte uitgezet centraal vaatkanaal. De verbeening van de kraakbeenderen van den larynx wordt vooral dikwijls door onstekingen, die zich tot het perichondrium uitbreiden, en wel inzonderheid door ontstekingen, die in den omtrek van smeltende tuberkels, op de basis van tuberculeuse zweren plaats vinden, opgewekt en begunstigd, zoodal de phthisis trachealis eindelijk met caries van het nieuw ontstaan been gepaard gaat.
Eene ware verbeening van de vezelkraakbeenderen is zeker hoogst problematisch. De hiertoe behoorende verschijnselen , dat is de synostosen der door synchondrosen met elkander verbondene beenderen, ontstaan hoogstwaarschijnlijk zelden door verandering van het vezelkraakbeen in beenDeze synostosen bestaan namelijk of daarin, dat van de randen van twee door synchondrose met elkander verbondene beenderen nieuwe becnzelfstandigbeid (in den vorm van osteophyten) uitgaat en het vezelkraakbeen van buiten overtrekt en als het ware inhult: — of de beide beenderen zijn in hunne gehcele dikte onder elkander door beenzelfstandigheid versmolten; en dan heeft zich de synostose zonder twijfel door vorming van nieuwe beenzelfstandigheid op de beenvlakten , die aan het vezelkraakbeen grenzen, en door absorptie van het laatste ontwikkeld. Hiertoe behooren de zelden voorkomende volledige synostosen van de synchondrosen van liet bekken, van de wervels, en hieraan sluit zich de synostose, zoo als zij zich dikwijls aan de wervelzuil vertoont, waar de wervels bij scoliosen in de holte van de verkromming, ten



gevolge van de absorbtie en verdringing van hel vezelkraakbeen, door drukking met elkander vergroeijen.
Daarentegen worden verscheidene der zoogenaamde gele kraakbeenderen in zeer zeldzame gevallen, bij v. de epiglottis, de zitplaats van beenvorming uit eenen vezcligen callus, die door eene chronische ontsteking in hun weefsel afgezet is.
c) Pseudoplasmata.
Zij komen in het kraakbeenstelsel en vooral in dat van de ware kraakbeenderen niet voor; de kraakbecndcren bieden lang , zelfs hardnekkig tegenstand aan tegen dezelve aandringende kankers. Bij uitgestrekte borstkankers zijn echter soin tijds de kaakbeenderen der ribben gedegenereerd en gaau te gronde. Eene hoogst opmerkelijke uitzondering maakt echter het bekervormig kraakbeen, voor zoo ver wij dit hebben kunnen nagaan, naardien hel zeer dikwijls de basis wordt van in den larynx naar binnen woekerende carcinomateuse of toch zeer verdachte pseudoplasmata. Tuberculeuse kankerachtige ichorvorming ondergaan de kaakbeenderen op de boven bij de ontsteking beschrevene wijze.
AANHANGSEL.
Afwijkingen in de gewrichten.
Onder deze afwijkingen zijn vooral de weefselziekten der gewrichten als zamengestelde apparaten, omdat zij zoo dikwijls voorkomen, om hare oorspronkelijke of van het eerst aangedane gewrocht afhankelijke verscheidenheid, en inzonderheid om hare betrekking tot andere ziekten van hoog belang. Zij veroorzaken bovendien zeer dikwijls afwijkingen in de contiguiteit van de beenen deelen van het gewricht en in de gedaante der gewrichten, over welke beneden zal gesproken worden.
1. Atropine en hypertrophie.
Zoo als bij het onlhreken van een of meerdere beenderen



ook eeu of meerdere gewrichten vermist worden, zoo zijn ia het tegenovergestelde geval overtollige beenderen door overtollige gewrichten met hel skelet verbonden. Buitendien ontbreken echter ook bijzondere gewrichten of zij zijn slechts aangeduid bij onvolledige ontwikkeling van de beenderen; de beenen gewrichtsdeelen zijn in verschillenden graad onontwikkeld, rudimentair; de gewrichtsbeurs is zeer klein, wanneer de beide beenderen niet ontwikkeld zijn, boven dc met kraakbeen overtrokken stompen der gewrichtseinden afgesnoerd, en de gewrichtsbanden ontbreken allen ol gedeeltelijk ; hel gewricht, waardoor een overtollig been met het skelet verbonden wordt, is veelal gebrekkig; bij aangeborene synostose ontbreekt de toestel, die het gewricht vormt, geheel. Integendeel worden er niet alleen bij overtollige beenderen , maar ook zonder dal deze voorhanden zijn, overtollige gewrichten gevonden; een niet zeer zeldzaam voorbeeld hiervan hebben wij in de geleding der ribben met elkander.
2. Afwijkingen in de gedaante.
Zij zijn buitengewoon menigvuldig en even zeer verschillend; somtijds zijn zij aangeboren en gebreken der eerste vorming, somtijds en wel in de meeste gevallen zijn zij zoowel vóór a!s na dc geboorte verkregen en secundair, — gevolgen van voortdureiidc verplaatsing van de beenen gewrichtsdeelen (ontwrichting), en van weefselziekte van dezelve in het algemeen.
Dc eersten bepalen zich over het geheel tot onregelmatige grootte, of integendeel tot onregelmatige kleinte, atrophie van dc gewrichtshoofden eensdeels, en anderendeels tot onregelmatige wijdte of naauwte van de gewrichtsholten. Buitendien worden de gewrichten door kortheid, onregelmatige plaatsing, en onregelmatige verbinding van de gewrichtsuitsteeksels met het ligchaam van het been, op verschillende wijzen misvormd, —— zoo als men dit vooial bij den hals van het dijbeen waargenomen en naar waarde geschat heeft.
Veel menigvuldiger en aanzienlijker zijn de verkregen mis-



vormingen der gewrichten , die iu liet algemeen door meestal ongelijkvormige vergrooting, vlakheid, verkleining, of geheele vertering van de gewrichtshoofden, door uitzetting, vernaauwing, sluiting vau de gewrichtsholte, verbuiging van dc beenderen en hunne gewrichtsuitsteeksels, enz. veroorzaakt worden.
5. Afwijkingen in de contiguiteit van de gewrichtsdeelen.
De gewigtigste afwijkingen van deze soort vertoonen zich onder de gedaante van ontwrichting en anlcylose.
De ontwrichting (luxatio) bestaat in eene verschuiving van de beeneinden, die een gewricht uitmaken, boven elkander, zoodat er nieuwe contiguiteitsbetrekkingen ontstaan. Dc ontwrichting kan natuurlijkerwijze in de meest verschillende graden bestaan; men onderscheidt, naar gelang de gewrichtsvlakten nog met elkander in eenige aanraking gebleven of wel geheel uiteegerukt zijn, eene onvolmaakte en eene volmaakte ontwrichting,
Men onderscheidt voorts eene gewelddadige ontwrichting van eene zoogenaamde vrijwillige — luxatio spotanea — welke laatste, zoo als wij zullen zien, op zich zelve een onwezenlijk (consecutief) verschijnsel is, dat zich gedurende of na ontsteking en ulcereuse verwoesting van de gewrichten opdoet. De eerste is het resultaat van eene traumatische inwerking op het gewricht, of van eene voorbijgaande of aanhoudende bovenmatige spierwerking. Het meest vindt men de ontwrichting bij vrije gewrichten; hoe aanzienlijker zij is, des te meer gaat zij niet alleen met uitrekking, maar ook met verscheuring van de gewrichtsbanden, zelfs met verscheuring van de spieren, vaten, enz. gepaard. Een gewoon verschijnsel is de verscheuring van de gewrichtsbanden bij de ontwrichting van minder vrije gewrichten. Eene bijzondere voorbcschiktheid tot dc ontwrichting en het ontstaan derzelve door onbeduidende aanleidingen vindt men natuurlijkerwijze bij eeneaangeborene of verkregene onregelmatige wijdte en vlakte van de gewrichtskommen en eene onregelmatige lcnglc en verslapping van de gewrichtsbanden; — waarop dan ooi



<lc bij vele voorwerpen waargenomen slapheid van de gewrichten , het willekeurig ontwrichten en de habituele ontwrichting berust.
De luxatio spontanea is doorgaans het resultaat van de verwoesting der beenen gewrichtsdeelen en van de retractie der spieren in den omtrek, die gedurende de ziekte van het gewricht plaats heeft; zij is des te aanzienlijker, naarmate de eerstgenoemde verwoesting uitgebreider is. Wij zullen beneden, op ccne meer geschikte plaats, uitvoeriger over dezelve handelen.
De ontwrichting kan eindelijk aangeboren of verkregen zijn. Op de eerstgenoemde heeft men eerst in lateren lijd de aandacht gevestigd, en men heeft ze bij verscheidene gewrichten, inzonderheid echter bij het heupgewricht waargenomen. Zij wordt volgens güekin waarschijnlijk door terugtrekking der spieren in de vrucht te weeg gebragt, even als de klompvoeten, die wezenlijk onder de ontwrichtingen geleld kunnen worden. Even als de klompvoeten ontstaan op eiken lateren leeftijd ook verschillende andere ontwrichtingen door terugtrekking der spieren. Wanneer men de aangeboreneontwrichting als verouderd bij volwassenen onderzoekt, vindt men echter volstrekt geene zoo duidelijke kenteekencn, dat men ze met zekerheid zou kunnen onderscheiden van eene in de eerste kindscheid of zelfs vóór de voleindigde ontwikkeling van het been in het geheel door terugtrekking der spieren verkregene, die den lijder tot op lateren leeftijd bijgebleven is. Naar ons gevoelen moet elk bijzonder geval door eene goede waarneming der ziekte als eene aangebore ne ontwrichting uitgemaakt worden, te meer, daar zelfs coxalgische veranderingen van het heupgewricht eene bedriegelijke overeenstemming met aangeborene hebben, en velerlei gevallen van de eerste als aangeborene ontwrichting zijn beschouwd geworden.
Als meer verwijderde gevolgen van de ontwrichting zijn verschuiving van de aanhechtingen en uitzetting van de gewrichtsbeurs, uitzetting van de beenen gewrichtskom met verschillende misvormingen en evenredige wanstaltigheid van het gewrichtshoofd waargenomen; in andere gevallen — en dat bij volledige ontwrichting — sluiting van de gewrichts-



beurs en de becnen gewrichtskom, aanvulling derzclve met nieuwe beenslof, atropbievan het ontwrichte gewrichtshoofd en het ontstaan van nieuwe gewrichten. In den omtrek van het verplaatste gewrichtshoofd wordt ten gevolge van cene ontsteking der omringende uit celweefsel bestaande deelen eene meestal stevige vezelachlige, van binnen met een sereus overtreksel bckleede gewrichtsbeurs gevormd, terwijl onder het gewrichtshoofd door drukking gewoonlijk slechts eene ondiepe gewrichtsholte ontstaat. In andere gevallen ontwikkelt zich in plaats van deze laatste eene uitstekende callusmassa, die later eene holte krijgt om het gewrichtshoofd daarin op te nemen, of slechts ten meer of minder plat vlak aan het afgeplat gewrichtshoofd aanbiedt, of eindelijk zelve de rol van een gewrichtshoofd speelt, dat in eene holte van het voormalig gewrichtshoofd opgenomen wordt. Somtijds vindt er overvloedige uitzweeting van beenmassa in den omtrek van het ontwrichten gewrichtshoofd plaats, en dit wordt door veelvormige nieuwe beenprodukten in zijne ligging bevestigd.
Het ontwrichte hoofd verkeert bij verouderde ontwrichtingen , even als de weeke deelen, ten gevolge van de door de drukking op vaten en zenuwen belemmerde voeding in eenen toestand van vermagering, atrophic.
De ankylose, gewrichtsstijfheid , heeft verschillende graden ; in den hoogsten graad vertoont zij zich als synostose, dat is als beenen vergroeijing van het gewricht, als versmelting van twee door een gewricht met elkander verbondene beenderen. Bij geringere graden is het synoviaal-vlies en de gewrichtsholte gesloten , de gewrichtseinden zijn door eene verbinding van vezelachtig celweefsel aan elkander bevestigd, cn er is nog eenige bewegelijkheid van het gewricht mogelijk. Deze toestanden vormen de eigenlijke ankylose, die men doorgaans de ware ankylose noemt; daarvan moet men elke gewrichtsstijfheid uitzonderen, die op zwelling, inkrimping en strafheid van de vezelachlige banden , van de fascien, die een gewricht omgeven, op zamentrekking der spieren, enz. berust. Men weet, dat uien deze laatste in tegenoverstelling van de ware de valsche ankylose genoemd heeft.
De ankylose is in de meeste gevallen het gevolg van eene



hevige ontsteking van liet gewricht; zij ontslaat daarom dikwijls na kwetsingen, cariesen nccrosc in de nabijheid van de gewrichten. Buitendien ontwikkelt zij zich zonder deze aandoeningen in gewrichten, die in langen tijd niet gebruikt zijn, vooral wanneer daarbij komt, dat de gewriehtsvlaktcn door contracturen in eene innige aanraking met elkander geweest zijn, en op hoogeren ouderdom, wanneer de verminderde afzondering der synovia waarschijnlijk de eerste aanleiding tot weefsel ziekten van de gewrichtskraakbecnderen en derzelver vertering geeft.
Bij de beenen vergroeijing zijn de gewrichtseinden óf door brugsgewijze, dikwijls langs de fibreuse banden vcrloopende platte of rondachtige becnwockeringen vergroeid, óf wel zij zijn in hunne geheele dikte zoo met elkander versmolten, dat twee of meer beenderen, waaruit een gewricht bestaat, slechts één enkel been uitmaken. Daarbij kan men somtijds, wanneer er geen verlies van zelfstandigheid aan het been heeft plaats gevonden, op de doorsnede van de ankylose eene streep aantoonen, die de compacte schors van de gewrichtseinden vormt; is deze echter door verettering verloren gegaan , dan gaat de sponsachtige zelfstandigheid van het eene gewrichtseinde in die van hel andere over.
De ankylose doet nu een enkel, dan eens meerdere gewrichten aan; in zeldzame gevallen vond men de ankylose in bijna alle gewrichten,-en daarbij synostose in de meeste synchondrosen.
Het menigvuldigst zijn de ankylosen van liet heupgewricht , van den elleboog en van de knie; daarop volgen die van de hand en den voet, dan die van den schouder en van het gewricht tusschen het achterhoofd en den eersten halswervel; zeer zeldzaam zijn die van het gewricht van de onderkraakbeeuderen en van de articulatio stcrno-clavicularis en acromialis.
4. Vernietiging van den samenhang.
Hiertoe behooren de breuken binnen de gewrichtsbeurs, de verscheuringen van de gewrichtsbeurzen, de afscheu-



ring van de raenisci, van de kraakbeenige overlreksels der gewrichten, enz. als gevolgen van traumatische inwerking.
3. Ziekten van het weefsel der gewrichtsdeelen.
Zij doen oorspronkelijk of de fibro-sereuse gewrichtsbeurzen, of de beenderen, bijna nooit de kraakbeen-overtreksels en de zoogenaamde gewrichtskraakbeenderen (menisci cartilaginei) aan; in het verloop van de ziekte worden echter al de verschillende gewrochten, die het gewricht helpen zamenstellen, op verschillende wijzen in dezelve betrokken. Hetgeen boven gezegd is, geldt vooral van de ontsteking, de ziekte, die het allermeest in de gewrichten voorkomt, en wij willen daarom, terwijl wij deze en de andere hiertoe behoorende gewrichtsziekten behandelen, ons aan de voornoemde grensscheiding, zooveel mogelijk overeenkomstig de natuur vasthouden.
a) Onstekingen.
\. Ontsteking van de synoviaalheursen der gewrichten.
Bij de behandeling van deze en de overige ziekten van de synoviaal-vliezen steunen wij op hetgeen boven over de afwijkingen van de weivliezen in het algemeen is medegedeeld.
De ontsteking van eene synoviaalbeurs is nu eens primitief — veroorzaakt door verschillende verwondingen, als door eene breuk binnen of in de nabijheid van de gewrichtsbeurs, ontwrichting, enz. door atmosphaerische invloeden als zoogenaamde rhcumatische— dan eens secundair, metastatisch. Bovendien is zij zeer dikwijls af te leiden van de ontsteking van naburige gewrichten, voornamelijk van ontsteking der gewrichtseindcn, van de beenderen, van naburige caries, necrosis, enz.
De secundaire, de metastatische ontstekingen doen vooral de groote gewrichten, en onder deze inzonderheid het kniegewricht aan.
De ontsteking is overigens acuut of chronisch; de eene



zoowel als ilc andere brengt al de Ier aangehaalder plaatse beschrevene verschillende exsudaten voort, en heeft ook over het algemeen dezelfde verdere uitgangen. Eene bijzondere opmerking verdienen ook hier de ontstekingen met etterig, haemorrhagisch, en in tuberkels veranderend exsudaat.
Hoe aanzienlijker de hoeveelheid van het exsudaat en daardoor de uitzetting van de gewrichtsbcurs is, hoe meer wijders eensdeels de uit celweefsel, fibreus en spier-weefsel bestaande vveeke doelen in den omtrek, en anderendeels de gewrichtseinden van de beenderen lijden — hetgeen in eenen hoogen graad bij de ontsteking met etterig exsudaat en bare uitgangen in verettering van de gewrichtsdeelen eu bij het tuberculeus exsudaat het geval is —; des te meer vormt de ziekte in haar geheel die kwaal, die men, naar gelang inen op het eene of het andere stadium, op enkele in het oog loopende verschijnselen meer bijzonder let, doorgaans tumor albus , fungus articulorum, luxatio spontanea of arthrocace noemt, eene kwaal, die , oorspronkelijk van de synoviaalbeurs of wel van de gewrichlseinden der beenderen uitgaande, nadat zij haar toppunt bereikt heeft, zeer dikwijls eene ontaarding en verwoesting van zoo veelsoortige weefsels en in zulk eenen graad te weeg brengt, dat men moeite heeft, om den oorspronkelijken zetel derzelve aan te tooncn. Wat dit laatste betreft, moeten wij hier doen opmerken, dat de gewrichtseinden wel juist niet zelden de oorspronkelijke haard van de ziekte zijn, maar dat in oneindig meer, ja zelfs in de meeste gevallen het synoviaal-vlies het oorspron • kelijk aangedaan orgaan is. — I)e ontsteking is dikwijls over verscheidene synoviaal-vliezen te gelijk verspreid; inzonderheid zijn echter de chronische ontstekingen van grootc synoviaal-vliezen met ontstekingen van groote screuse zakken (de pleura, bet pericranium, enz.), die soortgelijke produkten opleveren, verbonden.
Eene tweede, nog belangrijker waarneming is het, dat er op dat gedeelte van het synoviaal-vlies, dat de gewrichlskraakbeenderen overtrekt, geen exsudaat gevormd wordt, en dat een gedeelte, dat aan hetzelve in den eenen of anderen vorm zou kunnen hangen, nooit de beteckeuis van een oorspron-



fcclijk peripherisch coagulum krijgt, maar een secundair praecipitaat uit de in de gevvrichtsholte uitgezweete vloeistof uitmaakt, alsmede dat de troebelheid van het synoviaal-vlies, dat het kraakbeen overtrekt, en van het kraakbeen zelf, van de opzuiging dier vloeistof afhangt.
De acute ontstekingen van eenen ligten graad vormen een matig troebel, grootendeels sereus exsudaat, dat gemakkelijk geresorbeerd wordt, en gaan in resolutie over.
Bij onstekingen, wier exsudaat uit serum cn ecne grootere hoeveelheid van plastische stoffen bestaat, is het synoviaalvlies glansloos, troebel en gezwollen, en op de inwendige vlakte met een peripherisch coagulum overtrokken, dat eene verschillende dikte en eenen verschillenden vorm aan zijne vrije oppervlakte vertoont. Dit coagulum vormt öf een dun, óf een dik gelijkmatig of ongelijkmatig overtreksel, en in het laatste geval vormt het exsudaat somtijds, doordien het op uitgebreide plaatsen onmerkbaar, op andere kleinere daarentegen opgehoopt is, eilanden of plaques van verschillende, somtijds van zeer aanzienlijke dikte, ja zelfs knobbelige massas. De vrije oppervlakte is, wanneer het coagulum niet zeer dik is, doorgaans teêr, villcus , of wel, vooral wanneer het bijzonder dik is, meer of minder vlokkig. Aan hetzelve kleeft buitendien zeer dikwijls eene meer of minder aanzienlijke laag van een vveeker secundair praecipitaat uit de uitgezweete vloeistof, dat men gemakkelijk afkan ligten.
Zoo dikwijls het geheele proces van den beginne af aan chronisch is of later wordt, zoo zeldzaam komt ten gevolge van de bestaande uitzweeting en de uitzetting van de synoviaalbeurs eene zamenkleving en vergroeijing tot stand; maar daarentegen worden die coagula des te menigvuldiger tot een op het synoviaalvlies klevend vrij of grof vlokkig produkt van een vezelig (fibroide, fibrocellulcus) weefsel.
Belangrijk zijn de bijna in iedere verzameling voorhandene groote gewrichten (inzonderheid kniegewrichten), waarin men de uitgezette en verdikte gewrichtsheurs van binnen met kortere en langere witte vlokken, somtijds zoo digt als met een vilt overtrokken vindt; vlokken, die óf eenvoudige gladde, rondachtige of meer platte diaden vormen,
I. 21



óf zich bier en daar lot een vlies laten ontwikkelen, öf ook we alleen aan liet vrije uiteinde als een kwast vezelig ontrale zijn, ma aanhangsels eindelijk, die zich in bijzondere gevallen als plat rondachtitje gladde ligchaampjes voordoen, welke men volgens mavo met meloenkernen kan vergelijken, en die alleen of tot eene groep verecnigd aan eenen steel bangen, onder welke eindelijk hier en daar grootere vormloose massas met ecne brcede basis vastzitten. Allen hebben een vezelig (fibroide) weefsel. — Zij zijn volstrekt goedaardig en hebben niets gemeen met de cysten- of kaukervoriningen op normale of anomale weivliezen.
De gewrichtskraakbeen deren en de beenderen blijven bij de geheele metamorphose in vele gevallen normaal, en de aanwezige synovia vertoont behalve eene aanmerkelijke troebelheid verder geene afwijking. In andere gevallen daarentegen, die men door een scheikundig onderzoek van het cxsudaat en ook van andere se- en .excreties gedurende het beloop van de ziekte moet nagaan en nader bepalen, en die gewoonlijk als rheumatische gewrichtsaandoeningen beschouwd worden, worden ook de kraakbeen-overtreksels van de gewrichtseinden der beenderen ziek. Zij worden knoestig opgezet, doorgaans onevenredig dik, zeer troebel, dof wit, nemen van lieverlede een vezelig weefsel aan, en worden op ihe wijze, in zoo ver als de zeer chronische, dikwijls geheel onopgemerkte gang der ziekte - die vele waarnemers aan hare ontstekingachtige natuur doet twijfelen — het gebruik van het gewricht niet wezenlijk verhindert, met de menisci langzamerhand afgesleten, waarop de ontbloote beenderen, tengevolge van de wrijving hunner gewrichtsvlakten, inden naasten omtrek digt (sclerotisch) en glad worden. De synoVia is in zulke gewrichten zeer troebel, vuil grijsachtig en
zelfs vlokkig. .
In nog andere gevallen zijn de gewrichtseinden van de beenderen zelven, en wel primitief of op eene secundaire van liet synoviaalvlies, afgeleide wijze ziek met veranderingen, die wij beneden bij de ontstekingen van de gewrichtseinden der beenderen als waarschijnlijk jichtacbtige metamorphose van de gewrichten zullen leeren kennen.



De ontstekingen met etterig- ichoreus exsudaat zijn, inzonderheid omdat zij dikwijls in verettering — phthisis — van de verschillende gewrichtsdeelen eindigen, om de voortgaande verettering, de zoogenaamde vrijwillige verplaatsingen (luxationes spontaneae) van de beenderen, en eindelijk om de ankylose, die in gunstige gevallen tot stand komt, van belang.
In de gewrichtsholte is meestal eene groote hoeveelheid etterige vloeistof uitgestort, en de gewrichtsbeurs daarbij aanmerkelijk uitgezet; het synoviaalvlies is met een vaster, vlokkig-etteraehtig, smeltend coagulum overtrokken, terwijl er op de gewrichtskraakbeenderen een wceker, etterachtig praecipitaat zit, dat men er gemakkelijk af kan wrijven. Daaronder is het synoviaalvlies troebel en glansloos, de oppervlakte ruw, en het weefsel, even als dat van de fibreuse gewrichtsbeurs en der andere celweefsel-lagen, met serum geinültreerd, en hier en daar met kleine bloedextravasaten doortrokken. In het verder beloop neemt de infiltratie alsmede de verdikking der deelen in den omtrek toe; zij zijn met een geleiachtig, spekkig, wit produkt opgevuld, waarin het weefsel van de vezelige gewrochten, dat van de fibreuse gewrichtsbeurs, van de banden en van de aponeurosen geheel onkenbaar geworden is; hier en daar vindt men in deze massa haarden van verschillenden omvang, die binnen een gevasculariseerd, sponsachtig, granulerend overtreksel etter bevatten. De spieren zijn in de nabijheid van het gewricht bleek , slap, geinültreerd en vermagerd. Eindelijk dringt de infiltratie door tot het cel- en vetweefsel onder de huid, waardoor dealgemeene bekleedselen met de ontaarde deelen daaronder vast verbonden worden. De uitwendige gedaante van het zieke gewricht vertoont het volgende: liet is altijd in eenen verschillenden graad gebogen en gezwollen, op het gevoel overal of op enkele plaatsen golvend, terwijl het in het laatste geval op andere plaatsen vast en veerkrachtig is, op het gevoel van deeg heeft en knobbelig schijnt; dc algemeene bekleedselen zijn gespannen en bleek (leucophlegmatisch) of met variceuse aderen doortrokken — tumor albus, fungus articuli.
21 *



Eindelijk begint eenc vcrettering, die in verschillende rigtingen de bovenhand laijgt. Naar buiten toe verettert de géwrichtsbeurs op eenc of meerdere plaatsen en daarop de aangrenzende wceke doelen, nu eens in den vorm van uitgebreide met de gewrichtsholte in een duidelijk verband staande haarden, dan weder in den vorm van fistelgangen, die eindelijk beide door de algemeene bekleedselen heenbreken, en eenc ontlasting van den inhoud der gewrichtsholte veroorzaken en onderhouden. Naar binnen veretteren de menisci en de banden-, de kraakbeenovertrcksels van de gewriehtscinden worden op de reeds boven beschrevene wijze in verband met den etter opgelost, en de uleereuse ontsteking doet het been zelf aan, wanneer dit niet reeds vroeger ontstoken was.
De gewrichtsholte gelijkt naar eenc door eenc geleiachtige, spekkige massa omslotene cloake, boven welke de algemeene bekleedselen donker rood en vooral in den omtrek van de openingen der genoemde fislelgangen wankleurig zijn, en door welke diezelfde fislelgangen in verschillende rigtingen heengaan ; zij bevat eenen op de meest verschillende wijze wanklcurigen, ten gevolge van de herhaalde bloedingen bij acute caries rood en bruin gekleurdcn etter of ichor; de gewrichtsbanden zijn veretterd, de kraakbeenderen geheel ol gedeeltelijk opgelost en van het been gescheiden-, de beeneinden en het sponsachtig weefsel, dat zelf van zijne compacte becnschors beroofd is, ontbloot, etterig geïnfiltreerd, ichorcus, in den omtrek somtijds met verschillende osteophyten bezet- met den gevvrichtsichor zijn overblijfselen van de fibreusedeclen, stukken van afgescheidene kraakbeenderen en necrolische beenstukken vermengd. Én de weeke deelen , én de beenderen zijnatrophisch; het vet is grootendeels verteerd, de spieren zijn bleek en dun, en de beenderen verloonen doorgaans eenc excentrische atrophie, zoodat zij ligt en broos zijn.
Daarbij ontslaan meer of minder spoedig verplaatsingen, de zoogenaamde spontane ontwrichtingen van de gewnchtseinden Dienaangaande valt in het algemeen op te merken, dat meu in lalere tijden wel aan het beslaan van eenc door



rijkelijke uitzweeting in liet gewricht veroorzaakte verplaatsing heeft getwijfeld, maar dat de ondervinding hel bestaan van zulk eene ontwrichting toch ten stelligste bewijst, alzoo vooral het hoofd van het dijbeen in eenige zeldzame gevallen door eene groote hoeveelheid van het exsudaat uit de gewrichtskom verdrongen wordt; — men heeft op dit punt de oude leer der coxarthrocace, die zeker in vele opzigten gebrekkig is, ten onregte willen zuiveren.
De meeste ontwrichtingen ontwikkelen zich in het laatste tijdperk der ziekte, dat zich door eene ontsteking met etterig exsudaat onderscheidt, na de verwoesting van de vezelachtige gewrichtsbanden en de beeneinden zeiven, terwijl de werking der buigspicren voortduurt; zij vinden inzonderheid plaats in de rigting van de trekking der spieren, waarvan echter somtijds eene afwijking ontstaat, doordien de verwoesting der beenderen in eene andere rigting voorldringt.
In het gunstigste geval geneest de gewrichtsziekte, nadat de etter ontlast is, met ankylose; de gewrichtsholte wordt met een nieuw gevormd gevasculariseerd celweefsel, met woekerend vet gevuld en gesloten; de beenderen vergroeijen óf door het verbeenend exsudaat van de schors hunner gewrichtseinden , öf bij caries door verbecnonde granulalien , die uit het sponsachtig weefsel voortwoekeren, en wel des te eerder, naarmate zij met elkander i n meerdere aanraking zijn; de weeke deelen in den omtrek, dieonstoken, geinlilireerdofgenlccrecrd geweest zijn , krimpen, gaan allengs in een wit vezelachtig likleekenweefsel over, en het gewricht is vermagerd.
De ontstekingen met haemorrhaijisch exsudaat vinden naar gelang van de algemeene en plaatselijke oorzaken, inzonderheid in groote gewrichten, en wel het meest op het synoviaalvlies van het kniegewricht plaats. Zij gaan doorgaans met groote bloederige extravasaten in groote sereuse zakken gepaard.
De ontsteking met een in tuberlcets veranderend exsudaat heeft groote overeenkomst met de ontstekingen van weivliezen in het algemeen ; het is de vorm der tuberculosis op slijmvliezen, dien inen het meest en welligt alleen aantreft, Zij leidt tol tnberculense ichorvorming vnrt de



gewrichtsdeelen, eu is de grondslag van een groot aantal zoogenaamde tumores albi. Wij zullen beneden nog nader daarover spreken.
B. ONTSTEKING VAN DE SPONSACHTIGE GEWR1CHTSEINDEN DEK BEENDEREN.
Terwijl wij ons beroepen op hetgeen bij de ontsteking van de beenderen en de ontstekingachtige osteoporosen is uiteengezet, moeten wij hier inzonderheid het volgende vermelden.
De gewrichtseindcn van de beenderen zijn, zoo als men weet, vooral bij jonge voorwerpen, de zitplaats van eene ontsteking, die carieus wordt. Daarbij ontstaat zeer gemakkelijk, ja meestal ontsteking van de gewrichtsbcurs. Het is zeer moeijeliik, wanneer men zulk eene ontstekingachtige gewrichtsziekte en vooral eene ulcereuse verwoesting van een gewricht voor zich heeft, te bepalen, welk deel oorspronkelijk ziek geworden is.
In het algemeen mag men het er voor houden, dat het gewrocht, waarin het proces der ontsteking en verwoesting de bovenhand heeft, ook het eerste aangedaan was. Dat de beenderen het eerst ziek geworden zijn, wordt zeer waarschijnlijk door eene aanmerkelijke osteopbylvorming in den omtrek der gewrichtseinden en op hunne van kraakbeen ontbloote gewrichtsvlakte, door sterke opzwelling derzelve , losweeking van hun weefsel, sterke carieuse verwoesting, ettervorming in de diepte, maar inzonderheid door de scheiding van de kraakbeen-overtreksels en van de epiphysen. De ontsteking van de beenderen veroorzaakt niet zelden, en wel doorgaans onder den invloed van eene hevige tuberculeuse dyscrasie, die reeds elders plaatselijk geworden is, eenprodukt, dat de eigenschappen van tuber hels tof lweft, eene tuberculeuse infiltratie van het sponsachtig weefsel der gewrichtseinden. Daarbij komt meestal spoedig eene ontsteking van de synoviaalbeurs met tuberculeus exsudaat (zie beneden tuberculosis der gewrichten).
Hierop laten wij dus volgen de:
Osteoporosis van de gewrichtseinden der beenderen,



die wij boven (bl. 183) eene ontstekingachtige genoemd hebben , welke met eene eigenaardige sclerosis van het beenweefsel eindigt, eene eigenaardige wanstaltigheid van de beenen gewrichtsdeelen veroorzaakt, en welke wij als eene hoogst waarschijnlijk arthritische metamorphose (bl. 213) bij de kenschetsing van de dyscrasische beenziekten beschreven hebben.
De gewrichtsziekte begint met eene losweeking van het beenweefssl en opzwelling (vergrooting) van de gcwrichtscinden , die vooral bij de hoofden der gewrichten in het oog loopt. Deze weekheid en opzwelling veroorzaakt op zich zelve verschillende misvormingen van de beenen gewrichtsdeelen; zij worden echter gewoonlijk door gelijktijdige woekeringen in den omtrek der gewrichlsvlakten nog aanzienlijker. De wanstaltigheid, die men het meest aantreft, bestaat in eene platheid van de hoofden der beenderen met eencn overhangenden opgezetten randzoom, zoodat zij op paddestoelen gelijken, en in eene hieraan geëvenredigde uitzetting en vlakheid van de gewrichtsholten. Men vindt intusschen ook , dat het hoofd van het been, inzonderheid van het dijbeen , op eene andere wijze misvormd is; somtijds heeft het zijnen vorm tamelijk wel behouden, en alleen eenen naar beneden hangenden rand gekregen; in andere gevallen is het alleen van boven plat en tevens neêrgedrukt, het vertoont bovenop ook wel eene ingedrukte groeve; het kan in sommige gevallen ook kegelvormig verlengd, en in nog andere oneffen en knobbelig zijn. Eene met deze misvormingen van het gewrichtshoofd overeenstemmende wanstaltigheid vindt men aan de gewrichtsholle. De losweeking van het weefsel (de ostcoporosis) gaat van lieverlede in eene witte krijtachtige digtheid, sclerosis, over.
De gewrichtskraakbeenderen gaan langzamerhand verloren; dit verlies wordt door verschillende oorzaken te wceggebragt. In de eerste plaats verandert het weefsel der kraakbeenderen, waarschijnlijk door een exsudaat, dat gedurende het proces van de ostcoporosis op de schors van de beenen gewrichlseinden wordt afgezet, doordien het blastema der kraakbeenderen , met dit exsudaat geïnfiltreerd zijnde, vezelig, dof



wit ea troebel, eu te gelijk vveeker eii vochtiger wordt. Deze wcefselverandering komt des te eer tot slaud, wanneer zich met de heenziekte tevens eene ontsteking van het synoviaalvlies en eene uitstorting in de gewrichtsholte paart. Behalve deze omstandigheden, waardoor de gewrichtskraakbcenderen verloren gaan, heeft men als de naaste oorzaak van de atrophie de sclerosis van de gewrichtseinden en de wrijving der in hun weefsel veranderde kraakbeenderen tegen elkander te beschouwen. De eerstgenoemde bemoeijelijkt of verhindert de voeding van het sponsachtig beenweefsel, en door het tegen elkander wrijven slijten de kraakbeendcren des te spoediger af, hoe meer hunne veêrkracht en vastheid bij hunne weefselverandering is verloren gegaan.
Wanneer de kraakbeenovertreksels vernietigd zijn, krijgen de digte gewrichtseinden door het tegen elkander wrijven eene grijsachtige gepolijstheid van hunne gcwrichlsvlaktcn.. Daarbij gaan ook de menisci door afslijting verloren, nadat zij reeds door de misvorming van de gewrichtsvlakten ongeschikt geworden zijn, om hunne taak te vervullen, en verschillende drukking ondergaan hebben. Eveneens gaal in het heupgewricht ook steeds het ligamentum tercs verloren, en wel gedeeltelijk ten gevolge der door de sclerosis veroorzaakte atrophie, gedeeltelijk door afslijting.
Het ontstekings-proces breidt zich van de beenderen tot de synoviaalbeurs uit; bijna altijd is de gewrichtsbeurs verdikt, dikwijls van binnen roest-bruin, leikleurig, met eene dun-vlokkige pseudomembraan of met de boven beschrevene vezelachtige woekeringen overtrokken ; de synovia is troebel, vuil, grijsachtig gekleurd en dun vloeibaar. Buitendien is de gewrichtsbeurs, naar gelang van de uitzetting van de gewrichtskommen, verwijd, en hare inhechtingen zijn over de grenzen van het normale gewricht verschoven.
Ten aanzien der overige afwijkingen en de optelling der gewrichten, die het meest aangedaan worden, verwijzen wij naar hetgeen elders reeds gezegd is, maar voegen daarbij nog de opmerking, dat de ziekte niet zelden symmetrisch in gelijknamige gewrichten voorkomt.



b) Pseudoplasmata.
1 Lipomu.
Men vindt het iu de gewrichten in den vorm van jou. mülier's lipoma arborescens: a!s een vertakt vetweefselprodukt in hel vrije gedeelte der synoviaalvliezen (of hunne verdubbelingen); het komt inzonderheid in het kniegewricht voor.
2. Vezelachtig weefsel.
a) Als in betrekking tot het synoviaalvlies staande, vindt inen het in oude exsudaten, vooral in de bl. 31a beschrevene veelvormige woekeringen op synoviaalvliezen; het is onder cenige der daar opgetelde vormen in eene hooge mate opgehoopt. Buitendien behooren hiertoe alle of ten minste een groot aantal van de vrije ligehaampjes in de gewrichten, van de zoogenaamde mures articularcs. Het zijn of van de binnenvlakte van de synoviaalbeurs losgeraakte exsudaatmassas, of subsereuse produkten, of eindelijk nederplofsels uit eenesynovia van onregelmatige scheikundige zamenstelling, en zij onderscheiden zich dan door hunnen concentrischeri bouw.
b) In de gewrichtseinden der beenderen komt vezelachtig weefsel iu de gedaante van het fibreus gezwel voor; het bereikt somtijds eenen zeer aanzienlijken omvang.
5. Tuberkel.
a) Als tuberculosis van de synoviaalvliezen. Deze komt, zoo als wij boven reeds iu het voorbijgaan opgemerkt hebben, bijna alleen in den vorm van eene ontsteking met tuberculeus exsudaat voor. Zij bestaat doorgaans naast gelijksoortige ontstekingen van groote weivliezen, en hangt even als deze van vergevorderde tuberculosis van parcnchymateuse organen , vooral van de longen, en dus van eenen hoogen graad van algemeene tuberkeldyscrasie af, en tast hoofdzakelijk de groo tere synoviaalvliezen aan, zoo als die van het knie-, heup- en elleboog-gewricht. De smelting van het exsudaat tot tuberkel-



etter veroorzaakt ichorvorming van de gewrichtsbeurs en secundaire tuberculeuse ichorvorming vau de gcwrichtseinden
der beenderen.
Zij is buitendien somtijds reeds dadelijk verbonden met tuberculosis der gewriebtseinden, somtijds gaat zij er eerst
later mede gepaard.
b) Als tuberculosis van de gewrichtseinden der beenderen , en wel doorgaans als eene door ontsteking veroorzaakte tube'rculeuse infiltratie van bun sponsachtig weefsel. Zij brengt caries of tuberculcuse etterliaarden te weeg, die zich zeer dikwijls naar binnen in de gewricbtsholte openen (nelaton). Daarbij komt gewoonlijk zeer spoedig ontsteking van de gewrichtsbeurs met tuberculeus exsudaat.
Beide hebben de wanstaltigste verwoestingen vau de gewriclitsdeelen ten gevolge.
4. Kankers.
Zij vertoonen zich oorspronkelijk in de gewrichtseinden der beenderen. Het menigvuldigs! vindt men carcmoma mcdullare • na eenen aanzienlijken omvang bereikt te hebben, woekert'het in de holte van de gewrichtsbeurs voort, maar wordt nooit primitief op of in het synoviaalvlies gevonden.
S. Onregelmatige inhoud van de synoviaalzakken.
De meeste hiertoe bchoorende afwijkingen kan men uit hetgeen reeds medegedeeld is afleiden, en wij hebben bier
diensvolgcns alleen nog te vermelden:
a) den liydrops van de gewrichtsbeurzen: hij ontwikkelt zich onder dezelfde voorwaarden, als de hydropesvan sereuse zakken in liet algemeen; en in de meeste gevallen berust hij op een ligt ontstckings-proccs, dat eeue met zeer weinig plastische stoffen bedeelde uitzweeting voortbrengt;
b) de vrije ligchamen in gewrichten - muret arheulares, over welke reeds gehandeld is.



AFWIJKINGEN IN HET STELSEL DER SPIEREN.
i. Atrophie en hypertrophie.
In zeer onvolmaakte misgeboorten ontbreken alle spieren geheel en al, of er zijn alleen aanduidingen van dezelve voorhanden. Men heeft meermalen waargenomen, dat alle of enkele spieren van het een of ander gedeelte van het ligchaam ontbreken, terwijl dit onvolkomen ontwikkeld is, zoo bijv. de borst- en buik-spieren of de rugspieren bij spleten van de borst, den buik en de ruggegraat, de spieren van de ledematen bij onvolledige ontwikkeling van hun beenstelsel, en hiertoe moet men ook het ontbreken van spieren aan rudimentaire overtollige ledematen rekenen; zeldzamer ontbreken bij eene overigens normale ontwikkeling van het skelet van het een of ander lid de meeste spieren van hetzelve. Hieraan sluit zich het ontbreken van enkele spieren van minder gewigt in het aangezigt, aan den stam, aan de ledematen, zonder merkelijke belemmering van de beweging.
Behalve dit ontbreken van verscheidene of eene geheele spier behoort hiertoe de onvolkomene ontwikkeling der spieren, van hare vleeschmassa (dikte, zwaarte), van de karakteristieke textuur van hare vezelen, alsmede het ontbreken of de gebrekkige vorming van de cauda musculi, van de eigene aanhechting, zoo als men dit ziel als versmelting der spieren en van hare pezen aan den stomp, die het einde van rudimentaire ledematen uitmaakt; als versmelting van de kaauw- en wang-spieren bij het ontbreken van de onderkaak; en eindelijk eene onregelmatige kortheid van de spieren bij overigens normale skeletvorming.
Eene hypertrophie komt als overtolligheid van verschillenden aard voor. Er zijn namelijk somtijds geheel ongewone spieren voorhanden, en somtijds heeft eene spier een ongewoon (accessorisch) hoofd of eene acccssorischepees; somtijds eindelijk hebben zich enkele gedeelten van eene spier sterker en door te diepe splijting tot zelfstandige spieren ontwikkeld. Bovendien kan men eene bovenmatige lengte van enkele spieren ca hare pezen hiertoe brengen.



9. Afwijkingen in de grootte (den omvang) ca de gedaante der spieren.
Behalve de boven opgetelde en ook hiertoe behoorende gebreken van de eerste vorming, komen als afwijkingen, die óf aangeborene, óf — en dit gedeeltelijk meermalen — na de geboorte verkregen zijn , de verkorting, atropine en hypertrophie van de spier voor.
De verkorting (rctractio, contractura) bestaat in eene voortdurende zaïnentrekking der spiervezelen door bovenmatige innervatie, waarmede later eene atrophic van de spier gepaard gaat. Zij veroorzaakt eene evenredige misvorming van het skelet als voortdurende strekking of buiging, verschuiving van de beenderen in hunne gewrichten en ontwrichting , verkromming en verbuiging van de beenderen zeiven, enz., en is als aangeborene of op lateien leeftijd verkregene liet resultaat van herhaalde tonische kramp , — bij den scheeven hals, bij de klomp-voeten en handen, bij vele verkrommingen van de wervelzuil enz.
Eene atrophie van de spieren neemt men onder verschillende omstandigheden als ccnc zuivere of als eene gecompliceerde waar. De eerstgenoemde komt als algemcene meer of minder sterke bleekheid, neiging tot scheuring van de spier ten gevolge van hoogen ouderdom en van de meest verschillende ziekten, als van de geleiachtige verwceking van de maag en darmen bij kinderen, van dephthisis, inzonderheid van de phthisis tuberculosa, van uitgebreide kankers en kankerachtige ichorvorming, ten gevolge van chronische vergiftigingen , vooral van loodvergiftiging, enz. voor. Eene meer plaatselijke atrophie van dien aard ontstaat na de gebrek kige werking van enkele spierstelsels, ten gevolge van verlamming; enkele spieren ondergaan deze atrophie door drukking en uitstrekking, zoo als die door vergroote organen, uitgezette holten, pseudoplasmata op aangrenzende en naburige spieren te weeg gebragt worden, bijv. door vcrgiooting van de glandula thyreoidea, hydropische uitzetting van den zak van het buikvlies, aneurysinata, sarcomata, kankers, enz.
Eene gecompliceerde atrophie van de spier heeft men, in



zooverre als de plaats van kwijnende spiervezeien door een ander weefsel ingenomen wordt, zoodat de spier daarin eindelijk schijut te veranderen. Zoo atrophieren teruggetrokkene spieren in die mate, dat zij verbleeken , ligt geleiachtig rood, en later vaal of vuil wit worden, en lot eene vaste, straffe fibreuse (fibroide) streng ontaarden. — Spieren, die volkomen werkeloos zijn , bijv die van geankyloseerde ledematen, kwijnen , waarbij hare plaats door vet wordt ingenomen, zoodat zij eindelijk in vet ontaard schijnen. In hel geheel neemt men kvvijning der spieren waarbij menschen, die buitengewoon vet worden.
Eenen bijzonderen, niet nader onderzochten vormdeel! mayo mede van eene zeer pijnlijke en zeer acute atrophie, die volgens twee door hem verhaalde gevallen door lange inwerking van koude moet ontstaan zijn. Wij nemen hier hel tweede van de gevallen van mavo over, om artsen en pathologische onleedkundigen op de kwaal oplettend te maken en tot onderzoek aan te sporen. Een daglooner van 43 jaren, die gewoon was, zich aan vochtigheid bloot te stellen en de vochtige kleederen op het lijf te laten droogen, was voor vier maanden door pijn in den linker schouder aangetast, die bijna onafgebroken zes weken duurde. Veertien dagen na het ontstaan was de pijn liet hevigst, en ook later nog somtijds zoo hevig, alsof de arm, zoo als hij zcide, er uit moest vallen. Er was noch zwelling, noch roodheid, noch doofheid, noch spanning bij het drukken van den schouder aanwezig; daarentegen voelde hij sterke pijn, wanneer hij den arm met de andere hand opligtte. Ongeveer eene week na het begin van de kivaal merkte hij op, dat de schouder vermagerde. Nadat de pijn opgehouden had, nam de vermagering langzamerhand toe, en nu schijnen de deltoidcus, de supra-en infraspinatus en de teres major cri minor geheel geabsorbeerd of in zeer dunne lagen veranderd. De schouder is vrij van pijn, het gewricht gezond, en toch kan hij den arm niet opligten. De voorarm en de hand zijn niet vermagerd.
Ook aan de spierrokken van het spijsverteringskanaal en van de pisblaas vindt men in zeldzame gevallen duidelijke atrophie. De wanden van de genoemde kanalen worden dun,



doorschijnend, slap en bleek; somtijds vindt men naar analogie van de met vetvorming verbondene atrophie een kwijnen van de tunica muscularis van den darm met ophooping van vet in het mesenterium, in het omentum en algemeene vetzucht.
Eene hypertrophie in het systeem der willekeurige spieren van eenen zoo hoogen graad, dat men ze ziekelijk zou moeten noemen en zij wezenlijke belemmering der verrigtingen zou veroorzaken, is met uitzondering van de hypertrophie van de tong en enkele gedeelten van het respiratorisch spierstelsel hoogst zeldzaam. Des te menigvuldiger kan men ze aan liet hart en aan de spicrrokken van het spijsverteringskanaal en van de pisblaas waarnemen. De hypertrophieën bereiken hier ook zeer dikwijls eenen zeer aanzienlijken graad. Hare oorzaken zijn vooral eene door mechanische hinderpalen opgewekte, vermeerderde en ingespannen werkzaamheid, te sterke innervatie, en catarrhus van de slijmvliezen, die de laatstgenoemde organen overtrekken. Eenen zekeren graad bereikt hebbende, gaan zij in verlamming over, en worden door deze, naar gelang van het orgaan op zich zelve en plotselijk, of door velerlei consecutieve verschijnselen, bijv. ileus in het darmkanaal, ontsteking en versterf van de pisblaas
enz. doodelijk.
Afwijkingen in de gedaante volgen gedeeltelijk uil de boven aangeduide gebreken der eerste vorming, gedeeltelijk worden velerlei misvormingen zoowel door retractie enaliophie als door hypertrophie veroorzaakt.
5. Afwijkingen in de kleur.
De kleur van de spieren vertoont onder verschillende omstandigheden velerlei afwijkingen. Zoo vindt men, zoo als later zal blijken, de spieren op verschillende wijze ten gevolge van ziekte van haar weefsel ontkleurd; zij zijn bij algemeene tabes, bij hydrops, bij cachexieën, als bijv. i hachitis, tuberculosis, chlorosis, na haemorrhagieën enz. bleek rood, op hoogen ouderdom bleek, roestbruin, vaal; bij de atrophie van tcruggetrokkene spieren grijs en geelachtig rood en



ten laatste vuilwit, bij de niet vetzucht gepaarde atrophie geelachtig rood, enz. Daarentegen zijn hypertrophischespieren verzadigd rood, de spieren van voorwerpen , die aan typhus, acute convulsies, aan de cholera asiatica of aan hydrophobie gestorven zijn, de spieren bij scorbutus, bij cyanosis, na den dood door stikking purperrood, tot blaauw en violet overhellend. In den omtrek van etter- en ichorhaarden zijn de spieren bruinachtig groen, groenachtig blaauw, wankleurig.
4. Afwijkingen in de vastheid.
Zij gaan doorgaans met de afwijkingen in de kleur der spieren gepaard, naardien met de verbleekingen en ontkleuringen meestal eene vermindering van vastheid, met eene verzadigd roode kleur daarentegen eene vermeerdering van dezelve verbonden is. Deze afwijkingen vertoonen zich overigens in de verschillende vormen van slapheid, ongewone buigzaamheid, weekheid, neiging lot scheuren, van vastheid en taaiheid, of integendeel van uitstekende vastheid en hardheid met droogte en grootere broosheid, enz. Zoo zijn de spieren bij de bovengenoemde cachexieën met verbleeking van hare kleur verslapt, de spieren op hoogen ouderdom bij vetzucht met de bovengenoemde verkleuring week, zeer gemakkelijk te verscheuren en tot eenen brij te drukken; daarentegen zijn teruggetrokkene spieren niettegenstaande hare ontkleuring vast. Hypertrophische spieren zijn vasten hard; de spieren na acute convulsies, hydrophobie, inzonderheid na de cholera asiatica, bijzonder droog.
Als een lioogere graad van verminderde vastheid moet de met verbleeking en ontkleuring van verschillenden aard verbondene toestand van maceralie der spieren bij hydrops en in den omtrek van ontstekings- en etterhaarden vermeld worden. De organische spierrokk<'n van de maag en het darmkanaal ondergaan dikwerf eene eigenlijke verweeking tot eene geleiachtige zelfstandigheid door zweren, die van uit het slijmvlies op dezelve inwerken; niet zelden verspreidt zich het proces verder dan de maag in het diaphragma.



b. Vernietiging van den samenhang.
Hiertoe behooren behalve de verschillende vlceschwonden en de door uitwendig geweld veroorzaakte verscheuringen en kneuzingen van de spieren — welke laatsteu somtijds zonder letsel van de algemeene bekleedselen plaats vinden, maar doorgaans met kwetsing van deze en andere gewrochten gepaard gaan — de spontane verscheuringen van spieren. Zij zijn wel in het algemeen en vooral met uitzondering van die van het hart zeldzaam, doch men vindt nu en dan enkele spieren ten gevolge van hevige convulsies verscheurd. Wij hebben verscheidene malen verscheuringen van de regte buikspieren waargenomen, die door convulsies in het verloop van den ileotyphus te weeg gebragt waren. Buitendien beeft men niet zelden gelegenheid, om verscheuringen van enkele spieren der ledematen te zien, die ten gevolge van eenen bovenmatigen rigor mortuorum ontstaan zijn. Wij hebben die inzonderheid aan den biceps brachii waargenomen. Dat zij na den dood ontstaan zijn, blijkt uit het ontbreken van alle bloedstorting, en nog meer uit bet ontbreken van alle reactie.
I)e organische spierrokken ondergaan gewoonlijk te gelijk met de overige wei- en slijmvliezen, die ze van binnen en van builen overtrekken , maar somtijds ook op zichzelveneene verscheuring ten gevolge van kwetsing of schudding, niet zelden ook ten gevolge van bovenmatige uitzetting van binnen , zoo bijv. de spierrok van de maag, den darm, de pisblaas.
De genezing van de spierkwetsingen bij eene vlecschwond zonder verlies van zelfstandigheid verschilt wegens de terugtrekking van de woudvlakte, niet wezenlijk van die bij eene wonde met verlies van zelfstandigheid. Subcutane kwetsingen, dat is kwetsingen der spieren, zonder dat de algemeene bekleedselen tevens verwond zijn, zonder dat de vleeschwond ontbloot is, genezen gemakkelijk per primam intentionem, doordiende wondvlakten matig ontstoken worden, en er een rood geleiachtig exsudaat ontstaat, dat de opening vult. Dit exsudaat verandert dan in een rood, gevasculariseerd celweefsel, dat met liet omringende



ontstoken celweefsel zaraenhangt, en eindelijk , doordien het zich van het laatste afscheidt, in eenen digten, witten, lederachtigen (cellulo-fibreusen) callus. Vleeschwonden met gelijktijdige kwetsing van de algemeene beklcedselen, met ontblooting van de wondvlakten, genezen daarentegen door ettervorming en granulatie. De granulatiën vullen eindelijk de wonde geheel en veranderen in denzelfden digten, witten callus, die de wondvlakten met elkander verbindt. Vooral in het laatste geval is de spier van de wondvlakten tot op eene zekere uitgebreidheid ten gevolge van ontsteking in een cellig-vezelig weefsel veranderd, waarin de spiervezelen te niet gegaan zijn. Dc spier verandert hierdoor in eenen musculus biventer, en onder den verbindings-callus wordt niet zelden eene slijmbeurs gevormd, waardoor de beweging gemakkelijker wordt. De callus wordt overigens na verloop van tijd kleiner , deels omdat hij op zich zelf krimpt, deels welligt doordien hij opgelost en opgezogen wordt, zoodat hij somtijds bijna geheel verdwijnt en slechts zwakke sporen achterlaat. — Aan den amputatiestomp vergroeijen de aan hare ronde einden in een cellig-vezelig weefsel veranderde spieren met de algemeene bekleedselen en het verdikte beenvlies lot een gemeenschappelijk likteeken.
G. Ziekten van het weefsel, a) Haemorrhagic, (apoplexie).
Behalve de bloedstortingen, die door de verschillende vernietigingen van den zamenhang, kneuzing en schudding veroorzaakt worden, komen er ook spontane bloedingen in het parcnchym der spieren, in hare cellige en aponeurotische scheeden voor; — eene spier apoplexie. Van minder belang zijn de kleine met ecchymose van dc algemeene bekleedselen, van het subcutaan celweefsel, de verschillende toestanden van ontleding van de bloed-massa vergezellende suiïusies of ecchymosen van het spiervlcesch; van meer gewigt daarentegen zijn grootere, zich spoedig ontwikkelende extravasaten als bloedingen uit de haarvaten, I. 22



met veelvuldige kneuzing en verbrijzeling van de spiervezelen, zoo als deze bij hoogere graden van scorbutus en typhus doorgaans met andere haemorrhagieën, inzonderheid in de spieren van de onderste ledematen en het onderlijf, voorkomen.
b) Ontsteking.
De spierontsteking (myositis) is niet alleen een gevolg van de meest verschillende kwetsingen , gesnedene, gehouwene, gestokene, geschotene wonden , maar zij doet zich ook als inflammatio sponlanea voor, en wel of primitief, vooral door inwerking van koude, of secundair, en in het laatste geval weder metastatisch of afgeleid van naburige gewrochten. Zij verloopt somtijds acuut, somtijds chronisch.
Zij tast óf slechts enkele verstrooide meestal kleinere plaatsen van de spier aan in den vorm van haarden, óf zij strekt zich tot eene of meerdere geheele spieren uit.
Hare kenteekenen bestaan , in zoo ver bijna altijd vooral bij uitgebreide ontsteking de celweefselscheeden van de spierbundels in het proces deelen , gedeeltelijk uit de veranderingen, die de ontsteking van het celweefsel kenmerken. Wij zullen ook op deze moeten letten, doch hoofdzakelijk onze aandacht op de veranderingen van het spiervleesch vestigen.
1. In de eerste plaats vindt men eene roodheid en injectie van het tusschen-cclweefsel en eenen zekeren graad van infiltratie; de spiervezel vertoont bij liet begin van dit proces geene wezenlijke verandering, maar
2. weldra ontstaat er, wanneer de eigenlijke uitzweeting begint, eene ontkleuring van de spiervezel; zij wordt bleekrood, roodachtig geel, vaal, en dan ondergaat ook
5. hare textuur, wanneer de ontsteking voortduurt, eene wezenlijke verandering; de primitiefbundcl verliest zijne dwarse strepen en de vezel verandert in eene korrelachtige massa.
4. Het exsudaat vertoont velerlei, gedeeltelijk van aetiologische omstandigheden en dyscrasische toestanden afhankelijke, wezenlijke verscheidenheden.
Zekere ontstekingen brengen in het tusschen-cclweefsel en tusschen de spiervezelen een geleiachtig, grijsachtig, grijs-



aclitig geel produkt te weeg, dat tot eenen witachtigen, spekkigen callus verstijft; het zijn in de meeste gevallen langzamer verloopende en met minder hevige verschijnselen gepaarde ontstekingen, die men doorgaans rheumatische noemt;
andere brengen een roodachtig, geel, zeer slrembaar, vezelstoffig exsudaat voort, dat in een vezelachlig weefsel verandert;
nog andere leveren een geel, tot etter smeltend en dan een vloeibaar, etterig, ichoreus exsudaat; zij leiden dikwijls tot vcrettering van geheele spieren;
eindelijk komen er ontstekingen voor, die een tuberculeus produkt te weeg brengen, dat in tuberkel-etter verandert.
Somtijds vindt men bij scorbutische geaardheid van het bloed, bij ontstekingen van verlamde spieren, een haemorrbagisch exsudaat in het spiervleesch uitgestort.
5. Onder deze verschillende omstandigheden heeft de ontstokene spier een verschillend aanzien; vooral de ontsteking in de gedaante van geisoleerde haarden is opmerkelijk : de ontkleurde opgeloste spiervezelen liggen als dof roodachtig gele, vale, hier en daar afgebrokene strepen in eene tusscheu haar uitgestorte geleiachtige , grijze, grijsachtige-gele, vastere, roode, gele , eene etterachtige gele, luberkelachlige, kaasachtige, eene roode bloederige, half gestremde zelfstandigheid (het exsudaat).
6. De onlstokene spier is constant een weinig teruggetrokken en daarbij verlamd, het lid, waaraan de myositis plaats vindt, daardoor min of meer onbewegelijk, en, wanneer de buigspieren aangedaan zijn, in eene gebogene houding vast gehouden. De ontstokene spier is wijders met hare scheede van cel- en fibreus weefsel, dat in de ontsteking deelt, cn ook met naburige in het proces betrokkene organen vast verbonden.
De spierontsteking eindigt, wanneer zij niet verdeeld wordt, met verhardiny, verettering , versterf.
Nadat eene hevige ontsteking verdeeld is, vindt men de spier vermagerd, na uitgebreide ontstekingen eene vermagering van het geheele lid; — eene secundaire atropine-.
Dikwijls gaat de spierontsteking in verharding, induralio
22*



over: me» kau dit, inzonderheid tot enkele haarden beperkt, voornamelijk aan het hart waarnemen. Het exsudaat verstijft in den onlstekingshaard tot eenen witachtigen, spekkigen, vasten callus van een vezelachtig weefsel, waardoor enkele bleeke, hier en daar afgebrokcne spiervezelen heenloopen. Er ontslaan aanvankelijk naar gelang van de hoeveelheid van het exsudaat, óf strengvormige, gestreepte, tusschen de spiervezels en bundels verloopendc vereeltingen, óf grootere, ronde , rondachtige , tamelijk begrensde , of wel onregelmatig verlakte massas. Zij kunnen na verloop van tijd aanmerkelijk kleiner worden , doordien zij gedeeltelijk cene resorptie ondergaan, gedeeltelijk krimpen en digt worden, en doordien de in dezelve bevatte spaarzame spierzelfstandigheid kwijnt; daarbij trekkenzij het vleesch, dat haar omringt, naar zich toe, en vertoonen zich als een diep vereelt likteeken.
In zeldzame gevallen heeft men dezen uitgang der ontsteking aan geheele groote spieren, ja zelfs aan alle spieren van ren of meerdere ledematen, vooral van de onderste ledematen, waargenomen; zij waren in een wit peesachtig weefsel, hier en daar in eene beenconcretie veranderd.
In den vezelachtigen ontstekingscallus ontwikkelt zich ook later beenzelfstandigheid — zoogenaamde verbeening der spieren. Ook deze heeft men in zeldzame gevallen over geheele spiereu uitgestrekt waargenomen.
Eene verharding van de organische spierrokken als het waarschijnlijk resultaat van eenen chrouischen ontstekingstoestand, is buitengewoon zeldzaam; wij hebben dezelve aan liet spiervlies van de pisblaas waargenomen; dit was in eene gelijkmatig bleek-roode, tot geel overhellende, zeer dikke, vaste laag veranderd, waarin de oorspronkelijke spierbundels waren te gronde gegaan. Het was met het slijmvlies vast vergroeid, vertoonde echter niets van de eigenaardige weefselveranderiug, die kankervormingeu vergezelt, en de blaas was daarbij verlamd en uitgezet.
De overgang van de spierontsteking in verettering komt oorspronkelijk in eenen of meerdere verstrooide haarden voor, of de verettering van eene gebeele spier begint bij een uitgebreid , stormachtig proces in eens op alle punten. De et-



terhaard begint met geïsoleerde etterpunten, ilie mét smelting van de verbleekte of op verschillende wijze miskleurige spiervezels ineenvloeijen; later verbinden zich deze dierbaarden zeiven tot grootere, en eindelijk wordt de geheele spier verwoest. Bij eenen chronischen gang van de verelteriug vindt inen zeer dikwijls de celweefsclscheede van de spiermet eene laag spierweefsel van verschillende dikte tot een spekkig vezelaclitig vlies verdikt, dat is, men vindt op de plaats van de spier eenen dikwandigen etterzak. Zulk eene verwoesting ondergaan vooral eenige spieren, zoo als de psoas en de iliacus; bij de eerste kent men de ziekte in den vorm van het psoas-absces. Dit vormt naar gelang van omstandigheden eenen spilvormigen of elliptischen zak, die naar binnen met een etterig, ichoreusgeinfiltreerd weefsel in den vorm van weeke smeltende vlokken, of met eene gladde roodachtig grijze, grijze, geleiachtige laag overtrokken, en daarbij óf sterk gevuld, of gecollabeerd is. Aan de zijde van de aanhechtingen van de spier aan de wervelligchamen is de zak niet zelden bogtig, en naar de pees heen trechtervormig verdund. Door de holte loopen somtijds in verschillende rigtingen, maar doorgaans in de lengte, rondachtige bruggen, die uit veretterende, of spekachtig-vezelig verwoeste spierzelfstandigheid bestaan. Uitwendig zijn over den zak de cruraal-vat.cn en zenuwen gespannen en met denzelven vergroeid. De vena cruralis inzonderheid vindt men niet zelden ontstoken en met eenen bloedprop verstopt. Later wordt de zak door verettering van de pees van uit het midden grooter en vertoont zich onder den Poupartischen band aan het dijbeen; eindelijk reikt hij tot aan de aanhechting van de pees.
Wanneer de ziekte niet reeds vroeger door uitputting doodelijk afloopt, ontstaat er eindelijk verettering van den wand van den zak en later verettering van naburige deelen, verzakking van den etter in verschillende rigtingen en naar omstandigheden eene ontlasting van den zak naar buiten. Zoo ontstaat caries van het darmbeen, verzakkingen van den etter onder de fascia van het dijbeen tusschen de spieren, naar de incisura ischiadica major, ontlasting aan de binnenzijde van het dijbeen , boven de streek van de lies aan den buik, aan de glutaci, enz.



Onder gunstige omstandigheden kan de ziekte genezen; na ontlediging van den zak of gedeeltelijke resorptie van den etter krimpt de zak tot eene vezelachtige (ligamenteuse) streng, die somtijds in haar midden een verkalkt overblijfsel van den verdikten etter bevat.
Eene belangrijke, zeer dikwijls voorkomende, tot heden toe in hare verhouding tot de verettering van de spier nog niet geheel opgehelderde combinatie van deze spierabcessen is de caries, en wel de caries van het been , waaraan zich het hoofd , of het bovenste einde van de spier vasthecht. Van gelijken aard is niet de buiten twijfel consecutieve caries van het darmbeen bij het psoas-absces, die boven is vermeld geworden, maar wel die van de lendenwervels. Men heeft meestal deze vereenigde aandoening van spieren en beende ren bij den psoas en de lendenwervels waargenomen; intusschen heeft men ze onder anderen ook aan de peesachtige beenen van het middelrif, de lange halsspier en de tot deze behoorende wervels opgemerkt, en wij hebben haar ook aan andere spieren, die zich niet aan sponsachtige beenderen hechten., waargenomen, inzonderheid bij den sartorius en den gracilis, als ontsteking van het been op de plaats van hunne aanhechting en beginnende verettering in de diepte van de pees. Daar men dit proces hoogst zeldzaam in het begin ziet, hebben verschillende waarnemers het op verschillende wijze ontleed: sommigen houden de spicrontsteking en verettering voor primitief, de caries voor consecutief, anderen daarentegen omgekeerd de laatste voor primitief en de aandoening der spier voor consecutief, zoodat de etterzak inzonderheid door ettercongestie, verzakking van den etter ontstaan zou.
Naar al hetgeen wij daarover hebben kunnen waarnemen, is het ons zeer waarschijnlijk, dat wel in vele gevallen het been primitief en de spier secundair aangedaan wordt, maar dat in veleündcre gevallen de spier en het been gelijktijdig aangetast worden, waarbij echter, zoo als wij aanstonds zullen zien, de verettering doorgaans, ten minste in het begin , in de pees van de spier snellere vorderingen maakt,
a) De caries in de genoemde combinatie is bijna altijd eene tuberculeuse; de beentuberculosis nu is eene zeer dik-



wijls voorkomende ziekte , terwijl de tuberkel iu spieren een hoogst zeldzaam verschijnsel is : dit pleit voor het gevoelen, dat de beenziekte primitief, die van de spier secundair is.
b) Aan de andere zijde hebben wij ten bewijze voor het gelijktijdig beginnen van de been- en spier-aandoening gevallen waargenomen, waarin de plaats van het been, waaraan zich de m. sartorius, gracilis, longus colli vasthechten, in den toestand van ontsteking en beginnende verettering, de pees van de spier in de diepte in den vorm van eenen trechter om de zieke plaats veretterd gevonden werd. — Men mag overigens vermoeden, dat zich de ontsteking in het geval van eene primitieve beenziekte op dezelfde wijze in de spier uitbreidt.
De in den laatsten vorm voorkomende ziekte breidt zich later als caries in het been zeer ver uit', in de spier daarentegen dringt de ontsteking met haar tuberculeus exsudaat en de verettering van de punt van die trechtervormige holte naar den spierbuik heen in de diepte, zoodat deze eindelijk van hier uit in eenen elterzak verandert, die door peripherisclie overblijfsels van de spier en hare scheede gevormd wordt, en met ichorhaarden door naauwe kanalen , die door de pees heengaan, communiceert.
In dezen zak vindt men dan meestal eenen duidelijk tuberculeusen etter met tuberculeus geïnfiltreerde uecrolische beenstukken vermengd.
c) Metastasen in de spieren.
Deze komen als verstrooide etter- en ichorhaarden somtijds over een groot gedeelte van het spierenstelsel verspreid voor, inzonderheid wanneer er etter of ichor in het bloed is opgenomen.
rf) Versterf der spieren.
Somtijds gaat eene ontsteking in versterf over: de spierzelfstandighcid verandert in eene zeer wankleurige, bruingroenachtige, ichoreus geinfiltreerde, ligt scheurende, vlokkige massa.



Eigenaardig is de toestand van het spiervleesch onder eene (jangraeneuss korst bij het mumificerend versterf. Het verandert in een vuil roodachtig , vochtig, sponsachtig, naar moes gelijkend deeg, of eene drooge, op zwam gelijkende, scheurende massa , die ineen valt.
e) Pseudoplasmata.
Het spierstelsel is in het algemeen zelden de zitplaats van pseudoplasmata, vooral wanneer men daarbij niet let op de ontaardingen , die zich van andere zieke gewrochten aan de spieren mededeelen.
Men vindt in dezelve:
1. Teleangiectasieën
als meer of minder omvangrijke kluwen van uitgezette vaten, die de spierzelfstandigheid verdringen en door drukking atrophieren , met behoud van de omtrekken, die aan den spierbuik eigen zijn.
2. Vetvorming.
Zij is bekend als zoogenaamde verandering der spieren in vet — steatosis musculorum — in eene massa, die op was of sperma ceti gelijkt. Vooral de willekeurige spieren, en inzonderheid die van de onderste ledematen ondergaan deze vetvorming, in geringere graden ook het vleesch van het hart, en eindelijk het spiervlies van de galblaas. Men heeft twee vormen daarvan:
«) De eerste bestaat in de vorming van vetweefsel (vetcysten) tusschen de primitief-bundels van de spieren, waarbij de willekeurige spieren hare dwarse strepen (1) en hare roode kleur verliezen , de laatste trapsgewijze met eene , bleeke-
(1) Het is niet uitgemaakt, of dit verlies een primitieve of secundaire toestand is; het eerste is echter waarschijnlijker , daar men het ook onder soortgelijke voorwaarden als bjj de steatose , maar ronder deze bij verlamde spieren waarneemt.



re, dat is met eeue bleek geelachtigroode, vuil-gele, vale verwisselen, om later geheel op te lossen en te verdwijnen; het spiervleesch is dan eindelijk voor eene vetmassa geweken. — Behalve de vetcysten, vindt men het vet ook vrij en fijn verdeeld , en somtijds ook een geel korrelig pigment.
Men heeft verschillende graden van deze ontaarding aangenomen; de lagere gaat onmerkbaar in den hoogcren over. Zij rigten zich naar den uiterlijken habitus van de aangedane spier, die door den graad der ontkleuring, der weefselveranderingen en den vorm bepaald wordt.
In de eerste plaats vindt men, dat het vleesch bleek roodachtig wordt, en bij nadere bezigtiging, dat deze ontkleuring niet gelijkvormig is, naardien zich behalve do bleekroodachtige kleur in de rigting der vezelen eene geelachtige, vale, in den vorm van dunne vlekken vertoont.
In eenen hoogeren graad is de spier bijna gelijkmatig ontkleurd en vaal, hetgeen van de vermeerdering en het zamenvloeijen van die vlekken (uitvet bestaande) af te leiden is; de spier heeft echter dan nog altijd eene duidelijke vezelige textuur.
In eenen nog hoogeren graad heeft de spier de kleur van het vet, dat naar gelang der omstandigheden geel, of zeer wit, en met kaarsvet of sperma ceti te vergelijkenis. Tevens heeft de spier haren vezeligen bouw verloren; wat daarvan nog is overgebleven, behoort tot de pees of hare cclweefselscheede.
In den hoogsten graad gaat ook de tot daartoe behoudene vorm van de spier verloren, doordien de vetmassa met naburige ophoopingen van vet, bijv. het subcutanc vet, met aangrenzende en door hetzelfde proces te weeg gebragte vetmassas versmelt. Er zijn dan van de spieren aan een lid nog slechts overblijfsels van hare pezen, de aponeurosen en derzelver verlengsels naar binnen te vinden.
De op deze wijze veranderde spier is gewoonlijk veel dunner en schraler; eveneens is een lid, waarvan de spieren gezamenlijk of voor een groot gedeelte deze verandering ondergaan hebben , dun , als het ware vermagerd, de omtrekken van de spieren zijn uitgewischt, het lid wordt cylindcrvormig en op het gevoel gelijkmatig hard.



Dil zijn de graden van de genoemde spieraaudoeuing van het oogenblik, dat men haar anatomisch kan aantoonen lot het volkomen verdwijnen van het spiervleesch, zoo als wij die naar het voorbeeld van anderen gelooven te moeten aannemen. Aan den eersten en laagsten graad grenst echter als een zeer verwante die toestand van vermagering en gelijktijdige verbleeking van de dierlijke spieren, dien men bij overvloedige vetvorming , vooral bij het vrouwelijk geslacht gepaard met de verder beneden te behandelen afwijkingen van andere gewrochten waarneemt, alsmede de toestand van atrophie van den organischen spierrok van den darm , zelfs van het spiervlies van de pisblaas, enz., zoo als men dien bij bovenmatige ophooping vau vet in het mesenterium en iu de bekkenholte vindt.
Naar hetgeen boven medegedeeld is, bestaat het proces in eene vetvorming, die de spiervezelcn verdringt, en men kan den naam van vetmetamorphose natuurlijk slechts in zoo verre laten gelden, als op de voornoemde wijze de spier door vet vervangen is.
l)c ziekte begint somtijds, en wel doorgaans, in eene of meerdere spieren op alle punten tegelijk, somtijds begint zij op enkele verstrooide plaatsen van de oppervlakte of in de diepte, of zij gaat van een bepaald punt uit, zoo als dit inzonderheid bij het hart het geval is.
Behalve het vleesch van het hart en het spiervlies van dc galblaas, ondergaan inzonderheid dc spieren van de onderste ledematen deze ziekte.
Tot de oorzaken hiervan rekent men hoogen ouderdom, een zittend, weelderig leven, misbruik van alkohol, volstrekte werkeloosheid van de spieren, zoo als die bij ankylose en bij de door contractuur te weeg gebragte werkeloosheid ook van de niet teruggetrokkene spieren voorkomt.
Bij een zittend, weelderig leven, of na misbruik van spirituosa ontwikkelt zich de ziekte meestal uil overvloedige zwaarlijvigheid in het algemeen; zij is met deze , en verder doorgaans met vetzucht van de lever, ophooping van het vel om het hart, en vetmetamorphose van het barlvleesch 111 cenen verschillenden graad verbonden, verder vooral bij oude



lieden met bypertrophievan het beenmerg, osteoporose, excentrische atrophie van de beenderen, ligtheid van dezelve in de lijdende deelen, enz.
Het vet, waardoor de spier vervangen wordt, is verschillend, somtijds gelijk aan normaal vet, somtijds, en wel bij oude lieden, zeer donkergeel, los, vloeibaar, somtijds heeft het eene groote overeenkomst met de vastheid en witheid van hamelvet; dit laatste schijnt inzonderheid inde door ankylose veroorzaakte gevallen plaats te vinden.
b) Een tweede vorm, op welken men tot heden niet gelet heeft, komt inzonderheid bij het hartvleesch in hypertrophische harten , zeldzamer in hypertrophische organische spierrokken , hoogst zeldzaam in willekeurige spieren voor. Hij bestaat in eene ontwikkeling van vrij vet in eenen fijn verdeelden toestand tusschen de primitief-bundels der spieren , waarbij hare dwarsgestreepte scheede vernietigd, en het vleesch vuil-geel, vaal en broos wordt. Wij hebben de ziekte als eene zeer pijnlijke eens aan de kuitspieren waargegenomen, hetgeen met de opgaven van eenige andere waarnemers overeenstemt.
3. Cystenvorming.
Met uitzondering van de cysten, die de entozoën insluiten , die wij beneden zullen opnoemen , komen deze in bet spierstelsel maar zeer zelden voor. Zelfs onder de entozoën is de acephalocyslen-zak, die den grootsten omvang heeft, zeer zeldzaam. Dit herinnert aan het ook zeer zeldzaam voorkomen van kankergewrochten in de spieren, ofschoon zulk eene vergelijking hier daarom weinig afdoet, omdat pseudoplasmata, zoo als wij gezien hebben, in de spieren over het geheel zeldzaam zijn.
4. Een vezelachtig weefsel
komt als ontstekingscallus in de verharde spier met ontsteking en voorts in teruggetrokkene spieren voor.
5. Eene beenvorming komt in de spieren a) niet zelden als eene concretie van beenaarden oor, die



zich iu het zoo evengenoemdc vezelachtig weefsel outwikkclt. Men heeft in ccnige zeldzame gevallen geheele spieren in den toestand van deze zoogenaamde verbeening gevonden. Hier kan men ook toe rekenen de in spieren aanwezige verkalkingen van etter, tubcrkcls, gcslotene acephalocysten- (echinococcus-) en cysticercus-blazen.
b) Zeldzamer vindt men ze als waar been, in den vorm vanrondachlige, plat, langwerpig ronde gewrochten van sponsachtig of meer compact weefsel. Hiertoe behooreu behalve de zoogenaamde excrccerbeentjes in denm. deltoideus van de linkerzijde velerlei soortgelijke beenprodukten, zoo bijv. een in het Wecner kabinet bewaard beenstuk van zeer aanzienlijke grootte uit den biceps brachii van de linkerzijde van eene vrouw.
5. Tuberkel.
Eene primitieve tuberculose komt in het spierenstelsel, althans in den vorm van oorspronkelijke grijze tuberkelgranulatie, naauwelijks ooit voor. Zelfs de ontstekingen met tuberculeus exsudaat in sommige der bovengenoemde spieren, die met eene gelijke ziekte van de beenderen gepaard gaan, zijn doorgaans secundaire verschijnselen; zij gaan bijna altijd gepaard met lubcrculosis van parenchymateuse organen en inzonderheid met reeds bestaande longtuberkels. Onder soortgelijke omstandigheden, en, voor zoo veel dit uit onze waarnemingen volgt, bij aanwezige phthisis ontwikkelen zich in zeldzame gevallen ook onafhankelijk van becnaandoeningen ontstekingen in de diepte van verschillende spieren, die een tuberculeus exsudaat en wanneer dit opgelost wordt, eene tuberculeuse vomica iu de spier te weeg brengen.
Secundair 'na andere weefsels worden de spieren, en wel het menigvuldigst de organische spierrokken, inzonderheid die van het darmkanaal de zitplaats van tuberkels en tuberculeuse verettering. Hiertoe behoort de tubercolosis der spieren aan den thorax, ten gevolge van tubcrculcuse verettering van de pleura; de tuberculosis van den spierrok van den darm, ten gevolge van tuberculeuse zweren van het slijmvlies, enz.



6. Kanker.
"Ü is onder alle vormen in de willekeurige spieren naauwelijks ooit primitief, maar wordt bijna altijd veroorzaakt door een of' meerdere reeds bestaande kankergewrochten , en dus secundair. Zelfs onder de uit organische spiervezelen bestaande organen is het bijna alleen de uterus, en wel inzonderheid de, wat de musculeuse natuur betreft, zeer ondergeschikte cervix uteri van eene niet zwangere baarmoeder, en de porlio vaginalis, die dikwijls primitief aan kanker lijdt. Meermalen ondergaat het spierweefsel op eene afgeleide wijzede kankervormige ontaarding, door naburige kankerachtige organen, van tegen hetzelve aandringende kankergewrochten. Men ziet dit zoowel in de willekeurige als in de organische spieren , het eerste bijv. aan de borstspieren, bij kanker van de borst ■ het laatste in den spierrok van bet spijsverteringskanaal , bij kanker van de maag, den darm, enz.
De kankers, die men op de genoemde wijze het meeste in liet spierstelsel waarneemt, zijn de fibreuse en de medullaire.
Den eersten vindt men somtijds in den vorm van eenen in liet spiervleesch gewevcneu vastzitlenden, vertakten knobbel , meermalen bij eene van een naburig orgaan afgeleide aandoening van de spier als eene karakteristieke ontaarding van haar weefsel. Deze laatste ziet men vooral bij de secundaire , afgeleide oulaardingen van de burst- en darmspieren ; zij bestaat in eene verandering van de spierzelfstandigheid in een wit, vezelachtig, maasvormig weefsel, in de holten waarvan eene bleckroode, geelachtig roode zelfstandigheid gevonden wotdt, die op eene vast gestremde gelei gelijkt, terwijl men tevens, vooral bij organische spierrokken, eenen zeer vermeerderden omvang waarneemt. Dezelfde ontaarding vindt men overigens niet alleen bij den fibreusen, maar ook bij den medullairen kanker.
De laatste komt zoowel als echte witte, alsook als melanose niet zelden bij zeer uitgebreide kankervorming als een ronde begrensde mergknobbel in eene of meerdere spieren voor. In andere gevallen en wel in die, waarin de spier door andere organen, die aan carcinoma medullare lijden,



aangedaan wordt, heeft de kanker den vorm van eene meer of minder uitgebreide infiltratie van de cncephaloide zelfstandigheid , die tussclien de verbleekte en gedeeltelijk op de bij den fibreusen kanker genoemde wijze ontaarde spiervezelen opgehoopt is.
Somtijds biedt het spierweefsel, even als andere weefsels, aan groole zelfstandig voortwoekerende kankers eenen hardnekkigen tegenstand. De spieren ondergaan behalve eene met den graad der uitrekking overeenstemmende verdunning en atrophie geene eigenlijke weefselverandering.
7. Entosoa.
Van deze komen in de spieren van den mensch de volgende blaasvormen voor.
a) Dc echinococcus, die deacephalocysten bewoont. Hij is over het algemeen zeldzaam; dc acephaloeystenzak zit tussclien de spierbundels en verdringt deze naar gelang van zijnen omvang.
b) Dc cysticercus. Deze komt tamelijk dikwijls voor; zeer dikwijls is hij in vele, ja in alle spieren en ook in het hart van hetzelfde voorwerp te vinden, en niet zelden buitendien nog in de hersenen. Daarbij is ook niet zelden het getal, waarin hij in eene spier in een voorwerp voorhanden is, buitengemeen groot. Dc eigenaardigheid, dat het voorkomen van de trichina spiralis zich alleen tot de willekeurige (dwarsgestreepte) spieren kan bepalen, schijnt niet alleen bij deze maar ook, schoon even scherp begrensd, bij den cysticercus zich voor te doen. Wij herinneren ons ten minste dit in verscheidene gevallen te hebben waargenomen.
Wanneer de cysticercus sterft, krimpt zijne staartblaas, de inhoud daarvan verdikt en verkalkt eindelijk. Men vindt in de spieren dikwijls zakvormige verkalkte concretics van dc grootte van gerstkorrels of erwten— de overblijfselen van cysticerci.
c) De trichina spiralis. — Een binnenvorm, dien wij hier echter niet willen voorbijgaan, en waarvan het voorkomen met eene opmerkelijke scherpte tot de willekeurige spieren bepaald is. Ook na het afsterven van dit dier blijft eene ingeslotene kalkconcretie in de spier over.



8. Vreemde Ivjcltamen.
In de spieren komen somtijds de verschillendste vreemde ligchamen voor, die langs natuurlijke of onnatuurlijke wegen in het organismus geraakt zijn, als naalden, kogels, viscligralcn, enz.
AFWIJKINGEN IN DE ORGANEN TAN DEN BLOEDSOMLOOP.
Zij worden verdeeld in die van het hart, die van het pericardium er onder begrepen, en die van de slagaderen, de aderen en de weivaten. Bij de laatsten worden ook de watervaatsklieren behandeld.
I. AFWIJKINGEN VAN HET PERICARDUjM.
1. Atrophie en hypertrophie.
T)e eerste vindt men als ontbreken van het pericardium. Dit heeft of — en wel meestal — plaats, wanneer het hart buiten den thorax lijt, maar ook zonder deze afwijking. In het laatste geval komt het echter over het geheel zeer zelden voor. Het ontbreekt bijna nooit geheel en al, maar gedeeltelijk, doordien er bij eene aangeborene afwijkende ligging van het hart buiten den thorax, slechts eene spleet van het pericardium bestaat, terwijl er in andere gevallen doorgaans in de streek der groote slagaderstammen en langs het regter mediastinum meer of minder aanzienlijke rudimenten van hetzelve voorhanden zijn. Hel hart ligt meestal met de linker long in eenen gemeenschappelijken grooten weizak, welke de tot de slagaderslammen overgaande of bovengenoemde rudimenten als velhoudende verdubbelingen vormt, die op mesenteria gelijken.
Eenige waarnemers moeten een schijnbaar ontbreken van het pericardium, dat vast met het hart vergroeid was , voor een wezenlijk ontbreken gehouden hebben.



Eene hypertrophie komt. bij dnbbcl-monsters als een pericardium voor, dat een dubbel hart bevat.
2. Afwijkingen in de grootte en gedaante.
De grootte en gedaante van het pericardium rigt zich oorspronkelijk inzonderheid naar die van het hart, cn naar de wijdte, het getal, en de plaatsing van de uit het hart ontspringende vaatstammen.
Dikwerf vindt men eene verkregene uitzetting van het pericardium, als een gevolg van den vermeerderden omvang van het hart, van uitzetting van de vaatstammen, vooral van de aorta, inzonderheid ecliter van ziekelijke uitstortingen, bij voorbeeld ontstekingsproduktcn in de holte van het pericardium. De uitzetting van het laatste is hiprbij gelijkvormig cn inzonderheid bij exsudaten en vergrooting van het hart zoo aanzienlijk, dat het pericardium in eene diagonale rigting van liet voorste einde van de tweede of eerste regler ribbe tot dat van de achtste linker ribbe afdaalt, met zijne voorste vlakte tegen het borstbeen en de ribbenkraakbeenderen aan ligt, zich aan beide zijden tot aan de zijwanden van den thorax uitstrekt, cn de longen, vooral hare onderste kwabben, in het achterste gedeelte van de borstholte dringt. ,
Buitendien vindt men aan het pericardium in zeldzame gevallen ook eene gedeeltelijke uitzetting als diverticulum of hernia periccirdii. Hierdoor wordt inderdaad eene hernicuse uitzetting gevormd, naardien het sereuse blad van het pericardium op verschillende plaatsen, die door de fibreuse laag niet vast genoeg beschermd worden, of door openingen van het libreuse blad naar buiten treedt cn dan tot een aanhangsel vergroot wordt, dat met eenen hals of steel op het pericardium zit, cn door eene naauwe opening of een naauvv kanaal met zijne holte in verband staat.
Het Ween er kabinet bezit twee voor de ontwikkeling van de hernia pericardii zeer gewigtige, leerzame voorwerpen, waarin de diverticula aan de zijde van het pericardium zitten. Een groot, naar voren op het pericardium liggend aanhangsel , een voorwerp van hart afkomstig, is wel het aanzienlijkste.



o. Vernietigingen van den samenhang.
Hiertoe behooren de door indringende kwetsende werktuigen , door fragmenten van het borstbeen of de ribben veroorzaakte verwondingen; de door schuddend geweld of kneuzing van den stam te weeg gebragte verscheuringen; de ulce reuse doorboringen inzonderheid van buiten af, enz.
■i. Ziekten van tiet weefsel, a) Ontstekingen.
De ontsteking is de ziekte van liet pericardium, die het meest voorkomt, en niet alleen op zich zelve, maar ook ten aanzien van hare gevolgen hoogst belangrijk.
Zij is nu eens primitief, dan eens secundair, metaslatisch of afgeleid van de ontsteking van naburige gewrochten ; — somtijds algemeen, somtijds slechts gedeeltelijk; — volgens het beloop acuut, of — en wel zeer dikwijls — chronisch. Nog grooter zijn de verschillen ten aanzien der hoeveelheid en vooral ten aanzien der hoedanigheid van het exsudaat. — Wij beroepen ons daarbij op hetgeen in het algemeen over de ontsteking van weivliezen voorgedragen is.
1. Vooreerst moeten in het algemeen de primitieve ontsteking van het pericardium , dan de algemeene en gedeeltelijke , de toestand van de peripherische coagula van het exsudaat en de wijze waarop zij georganiseerd worden, in het bijzonder de acute en chronische ontsteking met etterig exsudaat, de chronische ontsteking, die zich in de pseudomenbranen herhaalt, de ontsteking met haemorrhagie en die met een tuberculeus exsudaat beschouwd worden.
De primitieve algemeene ontsteking van het pericardium doet in overeenstemming met het reeds medegedeelde zoowel het parietale als het viscerale blad, dat is het uitwendig sereus overtreksel van het hart en de vaatstaminen aan; zij is met enkele uitzonderingen op het eerste meer ontwikkeld, de peripherische coagula hebben daarop eenen grootereu omvang. Onder de anatomische kenteekenen moet men inzonderheid daarom eenen nadruk op de injectie leggen, omdat men hier zeer dikwijls gelegenheid heeft, om die duidelijk waar tc
I- 25



nemen en le onderzoeken. W-!«?»■ J ^'ZiOv van hel pericardinm «er.oont •«* .»mehj. •* " oI
weel met scheef opzittende draadjes, waï J
en troebel en geïnfiltreerd is. hehan-
I)oor eene gedeeltelijke ontsteking kan, zoo a b.j de beha deling van de omschrevene ontstekings-produkten, vooral " Se zich 10. zoogenoemde '
blijken zal, ieder gedeelte van het pencard.um aanged
W<Dweripherische coa<jula vertoonen inzonderheid op het fl,S de in hot algemeen reed. beschrevene vorm» zee, ontwikkeld en duidelijk. Hunne <r.je oppmlaVte gely namelijk gewoonlijk op dnnne <dlos.te.ten nt U slappe en «eeke, of ook stijvere
inneren aan de vergelijking van t« ZL LZm müden die er op twee met vet overtrokkene platen ontstaan, wan
neer men deze spoedig van elkander trekt, en tot de oudere
benamingen van cor villosum, ^^7'^dl Sn hispidum enz. aanleiding gegeven hebben. Somtijd, zj die vlokken op verschillende plaatsen zoodanig opeen ge topt "uj elkander geschaard, dat daarop zonde, tw. el de golving van hel serens exsndaat en de „«daarvan van f:, :'d geweest is. In vele gevallen Vannen z,zee d met de rugvlakte van eene runderlong vergeleken worden in andere gevallen vertoont het coagulum eene maasvormige ^vlakte, die vooral oP het slijmvlies van de
^ De TnÏ'ttereusc gedeelte van het exsndaat in grootere «L aanwezige strembare stoffen vindt «j» — ge zeldzame gevallen als rondaebtige, plat ™nd*e J figchamen van de grootte van boonen of hazelno , 0 * gaans vormen zij tusschen het pencard.um en het hart
ani heide vastzittend maaswerk.
De plastische coagula gaan met eene duur®, aa ^ hevigheid van het proces geëvenredigde veid.kking nerica.tlium, naargelang van hnnne dikte, m nel.iic cellis-vezelig digt weefsel over, en daaidoor wor den ook de verschillende losse, draadvormige adhaesies, o



digtere stevige verbindingen tusschen het pericardium en het hart te weeg gebragt, die naar gelang van de uitgebreidheid van het proces het pericardium geheel of slechts gedeeltelijk met het hart verbinden. Onder de gedeeltelijke verbindingen zijn inzonderheid de omschrevene adhaesies van het hart aan zijne punt, die op verschillende plaatsen langs den sulcus transversalis, en de adhaesies van hel pericardium in den omtrek van de slagaderstammen eenigzins opmerkelijk. Bij de eerslgenoemden wordt de verbindende zelfstandigheid door de bewegingen van den mucro cordis zeer dikwijls tot lange draden en strengen uitgetrokken en eindelijk ook wel de adhaesies vernietigd, waarop men aan den mucro cordis en tegenover denzelven aan het pericardium eene ophooping van lang-vlokkig celweefsel vindt; die langs den sulcus transversalis zijn om hare gewoonlijke combinatie met aandoeningen van de klapvliezen, vooral van hunnen insertiering , van gewigt, en de laatstgenoemde adhaesies, omdat haar menigvuldig voorkomen bewijst, dat daar ter plaatse dikwijls pericarditis bestaat, welke voor de groote vaatstammen gevolgen kan hebben, zoo als wij nader zullen zien.
Zeer dikwijls vindt men de zoogenaamde peesvlelclcen op het hart, — de maculae albidae, lacteae. Zij komen wel juist niet zelden ook op de inwendige vlakte van het pericardium , maar toch inzonderheid op het sereus overtreksel van het hart voor. Dat zij produkten van een gedeeltelijk, omschreven ontstekings-proces zijn, kan men wel naauwelijks ernstiglijk betwijfelen. Het zijn doffe, blaauwachtig witte (peeswitte) vlekken of platen, die bij nader onderzoek opgelijmd of aangekleefd blijken te zijn, naardien men ze kan opligten en aftrekken, waarop dan een tamelijk normaal, dat is niet geheel glad en in zijn weefsel digt, somtijds merkbaar troebel pericardium te voorschijn komt.. Zij zijn van velerlei andere, doorgaans uitgebreide, troebelheden van het pericardium, die in eene geringe vermeerdering van volumen, hypertrophie , in eene ligte verdikking van het digtere sereuse overtreksel van het hart bestaan, te onderscheiden. Zij vertoonen verder zeer verschillende toestanden, wat de grootte, het aantal, den vorm en de begrenzing, de oppervlakte
25*



tii het weefsel betreft, en komen eindelijk op sommige gedeelten van het hart meer voor dan op ardere.
De grootte van deze vlekken verschilt van die van een dubbeltje of eene smalle streep tol die van eenen rijksdaalder en meer, zoodat zij zich somtijds ook wel over een groot gedeelte van het hart uitstrekken. Dikwijls zijn er vele voorhanden, zoodat zij hier en daar ineen vloeijen. Haar vorm is zeer verschillend en doorgaans onregelmatig; langs de kransvaten in den sulcus longitudinalis vormen zij dikwijls smalle strepen. Aan de peripherie eindigen zij veelal in streepvormige verlengsels; voor het overige zijn zij echter scherp afgesneden of zij verdunnen langzameniiand tot een zeer fijn vlies, zoo als men bij het los praepareren gewaar wordt. Hare oppervlakte is of glad en effen , van sereusen glans, of de plaat is gerimpeld, gevouwen, de oppervlakte dof, viltig, en het geheel vormt een overtreksel van nieuw gevormd celweefsel.
De peesvlekken komen op ieder gedeelte van het hart voor, maar zij zijn toch op de regter kamer menigvuldiger dan op de linker; daarna komen zij ook op de boezems, en hier doorgaans in de gedaante van strepen, cn eindelijk om het begin der slagaderstammen, inzonderheid van de aorta, voor.
Aan de peesvlekken sluit zich de verandering van een gedeeltelijk exsudaat in vezelachtige granulatièu, meestal van de grootte van gerstkorrels. Men vindt die voornamelijk op de boezems, en op het tot deze behoorend parietaal blad van het pericardium. Somtijds zitten diergelijke granulatiën op eene pcesvlek.
De ontstekingen met etterig exsudaat onderscheiden zich hier doorgaans door de groote hoeveelheid van de uitgezweete stof, en zijn in velerlei opzigten, zoo als wij nader moeten aantoonen, van groot gewigt.
Zeer dikwijls vindt men daarbij in de subsereuse lagen van het pericardium verstrooide etterhaarden.
In zeer zeldzame gevallen leidt het etterig exsudaat tot eene verettering van het pericardium.
Een oorspronkelijk sereus-cttcrig exsudaat heeft volgens een geval, dat in het Weener kabinet voorhanden is, lang-



zamerhand de volgende zonderlinge Yerauderiiig ondergaan. In den omtrek van het linker iiart is liet pericardium vast met hetzelve vergroeid , en rondom hel regter was eene witachtige zeer troebele vloeistof als kalkmelk opgehoopt. De inwendige'vlakte van het pericardium , nog meer echter het uitwendig bekleedsel van het hart, vertoont zich hier gedeeltelijk als met zandigen mergel geincrusteerd, gedeeltelijk met een wit grijsachtig bekleedsel overlrokken.
Onder de chronische ontstekingen is inzonderheid die welke de pseudomembranen aandoet, menigvuldig en belangrijk; zij zet peripherische coagula af van zeer aanzienlijke dikte , groote digtheid en vastheid en van een vezelachtig weefsel • het pericardium zelf verkrijgt eene groote dikte, en ingeval er eene resorptie van het vloeibaar exsudaat tot sland komt vergioeijen de beide platen van het peripherisch coaguluin en het hart is met een dik, straf, hard bekleedsel omhuld. Zeer dikwijls is eene van de secundaire uitzweetingen bij dit proces van haemorrhagischen aard.
Eindelijk is ook onder de bekende voorwaarden het exsudaat tuberculeus. Wij zullen daarover bij de tuberculosis van het pericardium nader spreken.
Bij iedere pericarditis kan de uitzetting van het pericardium door de groote hoeveelheid van liet exsudaat in het geheel, en in het bijzonder door die van hetsereuse gedeelte eenen zeer hoogen graad bereiken.
Vooral in de door een chronisch ontstekings-proces, dat zich in de pseudomembramen herhaalt, veroorzaakte dikke vezelachtige exsudaten ontwikkelen zich niet zelden beenconcretiën, - over welke later ook nog gehandeld zal worden.
2. Ten aanzien van de gevolgen, die eene algeineenepericarditis voor het gehcele organismus op soortgelijke wijze na zich sleept, als de uitgebreide ontstekingen van groote sereuse zakken in het algemeen, is het opmerkelijk, dat'eenige derzelve, als cachexie, hydrops, enz., doorgaans vroeger en in eenen hoogeren graad verschijnen. Dit wordt door den na dceligen invloed , dien het pericarditisch proces op het hart uitoefent, veroorzaakt. Deze invloed bestaat in eene verlamming van heUiartvleesch , met eene vuil bruine, vuil ge-



lc, vale verkleuring, slapheid en neiging tot scheuren, die later tot eene (passieve) uitzetting van het hart leidt. Dit alles is des te duidelijker, hoe clironischer de pericarditis, en hoe meer het exsudaat etterachtig haemorrhagiscli en tuberculeus geweest is-, de uilzweeting wordt buitendien des te duurzamer, naarmate de eoagula in een dikker, digter en vas ter bekleedsel van het hart veranderd zijn.
Buitendien verdient, onzes inziens, de pericarditis, vooral wanneer zij chronisch is, ter plaatse waar de groote vaten beginnen, opmerking. Wij gelooven dat zij, in zoo ver zij in het subsereus celweefsel de celscheede van de vaten aandoet, verlamming van de veerkrachtige rokken veroorzaakt, en inzonderheid aan de aorta uitzetting en zelfs de zoo gewone, nog binnen het pericardium plaats vindende spontane verscheuringen van de vaten te weeg brengt.
5. De pericarditis is zeer dikwijls oorspronkelijk met ontsteking van andere sercuse zakken, vooral echter met pleuritis met ontsteking der synoviaal-vliezen (boüjllaüd) , inzonderheid der groote gewrichten, en daarenboven dikwijls met pneumonie verbonden. Ook gaat zij wel met endocarditis en somtijds met carditis gepaard. In andere gevallen ontstaan gedurende het beloop der ziekte de eerstgenoemde ontstekingen in verschillenden graad van hevigheid, en behalve deze dikwijls ook nog meningitis.
Aan de andere zijde is zij niet zelden een secundair verschijnsel, en gaat als zoodanig in verschillende graden met andere uitzweetingsprocessen gepaard; zeer dikwijls ontstaan er ook in het stadium van volkomene uitputting, vooral ten gevolge van groote uitzwcetingen, eene ligte roodheid , injectie en meestal aanzienlijke uitzweetingen op het perdicarium. Hevige ontstekingen der pleura deelen zich van het mediastium aan het pericardium mede, en ontstekingshaarden in het hartvleesch veroorzaken óf eene algemeene, ol eene eedeelteliike ontsteking van het hartvleesch.
De pericarditis komt, in strijd met hetgeen door eenige waarnemers opgegeven wordt, zeer dikwijls later dan op middelbaren leeftijd, ja bij zeer oude lieden voor.



b) Pseudoplasmata.
1. Vetzucht van het pericardium.
Niet zelden neemt men eene buitengewone ophooping van vet op het pericardium waar. Zij is doorgaans niet alleen met vetzucht van het hart verbonden, maar ook met grootc ophoopingen van vet in den onderbuik, dat is in hetgroote net, in de aanhangsels van het net, het darmscheil, vetophooping onder de pleura costalis, enz. en algemeene zwaarlijvigheid.
2. Vezelachtig weefsel.
Dit komt in de peesvlckken, in de vezelachtige granulatiëu, en buitendien in den vorm van een dik, zeer digt, vast exsudaat voor.
5. Onregelmatige beenzelfstandujheid, beenconcrelie.
Zij ontwikkelt zich bijna nooit anders, dan in het bovengenoemd vezelachlig exsudaat, vooral nadat de beide platen met elkander verbonden zijn, en dus het pericardium met het hart door een digt vast, vezelachlig weefsel vergroeid is. lu dit weefsel wordt dan beenaarde afgezet, en wel in den vorm van hobbelig oneffene platen en strengen, of van dikkere, rondachtige, knobbeligemassas. Zij hebben eenen verschillenden omvang; de eerstgenoemden breiden zich naar omstandigheden over een aanzienlijk gedeelte van eene kamer uit. De knobbels, welke op de vlakte, die naar het hart toegekeerd is, uitsteken, dringen niet zelden in het vleesch van het hart, tusschen de bundels van hetzelve door en verdringen het, en zoo krijgt het den schijn, als of zij zich daarin ontwikkeld hadden. De dikkere, roodachtige, knobbelige massas vindt men inzonderheid in de nabijheid van den sulcus transversalis aan het linker hart-, zij hangen doorgaans met eene been. concretie in den insertie-ring van het veneus klapvlies te zamen , en zijn gevolgen van eene met pericarditis verbondene endocarditis.
4. Tuberculosis van het pericardium.
De tuberkel komt op het pericardium doorgaans als onlslekings-produkt, en hoogst zeldzaam anders voor. Eene pen.



carditis brengt ecu exsudaat te weeg, waarvan de peripherische coagula somtijds geheel of bijna geheel, somtijds slechts voor een zeker gedeelte in tuberkels veranderen. Bij de chronische ontstekingen, die zich in de cxsudaallagen herhalen, komt inzonderheid dikwijls het geval voor, dat de diepere, dat is de oudere exsudaallagen tuberculoséren, of het jongsfe tuberculeus coagulum wordt ook wel met een secundair, villeus, vlokkig nederp'.ofsel uit het vloeibaar exsudaat overtrokken.
De tuberculosis van hel pericardium in dezen vorm is, even als die van de weivliezen in het algemeen, doorgaans niet primitief, maar daarnevens beslaat er gewoonlijk eene vroegere , die als het ware een punt van uitgang vormt, bovenal tuberculosis van de longen, ook van de bronchiaalklieren, of eene chronische tuberculosis van een ander groot weivlies, en wel inzonderheid van het buikvlies.
Bij deze pericarditis is het sereus exsudaat altijd in eene groote hoeveelheid voorhanden, en het wordt zonder twijfel door de ontsteking, die in het tuberculeus coagulum dringt, stootsgewijze vermeerderd; bet is ten gevolge van zulke secundaire uitzweetingen zeer dikwijls haemorrhagisch.
De veeltijds zeer groote en tot volumineuse aggregaten ineenvloeijende tuberkels zitten somtijds zeer nabij de vleeschzelfstaudigheid, dringen ook wel eens tusschen hare bundels in, en kunnen zoo tot dwalingen over hunne oorspronkelijke zitplaats verleiden.
Deze tuberkel verandert eindelijk slechts zeer zelden in eeuen geheel verweekten, aangezien de pericarditis op zich zelve, of andere latere luberkelafzctlingen, of wel de algemeene cachexie reeds vroeger den dood te weeg brengt. Hier en daar begint wel de eene of andere tuberkel of tuberkel-aggregaten zich te verdeeien, maar hel komt bijna nooit lot eenen etterhaard en daaruit volgende corrosie, tot eene luberculeuse vereltering van de pseudomembranen en het pericardium zelf. Het tuberculeus exsudaat onderscheidt zich eindelijk, zoo als reeds aangeduid is, door zijnen invloed op de zelfstandigheid van het hart. Iloe vroeg ook de dood gewoonlijk reeds volgt, liet liartvleesch is toch bijna altijd sterk verkleurd, meestal vuil bruin, zeer slap en ligt scheurend.



5. Carcinomutu.
De kanker komt hier bijua alleen op die wijze voor, dat het pericardium door een buiten hetzelve, en wel meestal door een in hetmediastinum ontwikkeld carcinouiatèus pscudoplasma aangetast wordt. Hij breidt zich of in den vorm van eene infiltratie van hel fibreus blad over groote gedeelten van het pericardium uit, of dringt op ecnc of verscheidene plaatsen tegen en in deszclfs weefsel voort, doorboort het eindelijk, en woekert zoo in de gedaante van rondachtige, plat-ronde, mamvormige knobbels, in de holte van het pericardium.
Zeer zelden vindt men den kanker, onafhankelijk van de voornoemde verschijnselen, als talrijke knobbels van eene platrondachtige gedaante op het pericardium. Hij is dan altijd met kanker van andere weivliezcn en vooral van de naburige pleurae verbonden, en berust even als deze op eene zeer hevige dyscrasie, die zich reeds door kankerachtige ontaarding van andere, inzonderheid parenohymateuse, gewrochten geopenbaard heeft, en dikwijls door het uitroeijen van groote kankermassas aangezet wordt.
Wij hebben tot nu toe onder al de genoemde omstandigheden alleen het carcinoma medullare gezien.
5. Afwijkingen van den inlwud.
Behalve de afwijkingen, die men uit hetgeen tot hiertoe verhandeld is kan afleiden, zijn hier nog als eenigzins belangrijk te vermelden:
Bloed in vloeibaren of gestremden staat. Het is bijna altijd slagaderlijk extravasaat, dat door spontane verscheuring van de linker kamer of van het begin van de aorta, vooral bij een aneurysma daarvan, ontstaan is. De hoeveelheid van het extravasaat bedraagt onder deze omstandigheden wel nooit meer dan 2—pond.
Serum. Hel is zeer dikwijls in grootere hoeveelheid dan de normale van § tot 1 ons opgehoopt, hijdrops pericardii. Zulk eene ophooping is van te meer gewigt, naar mate zij



grooter is, of minder, naar mate andere tevens aanwezige afwijkingen , die hydrops veroorzaken , minder te beteekenen hebben. Doorgaans is hij met hydrops van andere sereuse zakken, metanasarca, oedema puimonnm verbonden, en met deze allen uit eene gemeenschappelijke bron af te leiden ; somtijds is hij sterker dan de andere, zoo als dit vooral bij plithisis pulmonalis het geval is. Hij duurt des te langer, hoe meer op het lijk het vet van het hart voor eene sereuse infiltratie van het celweefsel plaats gemaakt heeft, hoe meer het pericardium, inzonderheid het uitwendig overtreksel van het hart, troebel en knoestig opgezet is, en hoe meer het hartvleesch zelf verkleurd en verbleekt is.
Doorgaans is de hoeveelheid van het liquor pericardii zeer gering; het bedraagt slechts zoo veel, dat het pericardium en het hart vochtig schijnen (1). Niet zelden vindt men zekere gedeelten van het pericardium geheel droog, geelachtig, perkamentachtig. Wij hebben dit altijd, als een verschijnsel van weinig waarde, op de zij-wanden van het pericardium vooral aan de linkerzijde gezien, waar het met de emphysemateus opgezette voorste longdeelen in aanraking geweest was.
Eene ophooping van lucht in het pericardium , pneumatosis pericardii, hebben wij nooit waargenomen. De meeste van de medegedeelde gevallen geven, even als de pneumatosen van andere sereuse zakken, grond, om aan haar bestaan gedurende het leven te twijfelen.
Vrije ligchamen. Deze komen hoogst zeldzaam in het pericardium voor. Wij hebben in een zeer merkwaardig geval van pericarditis in het sereus exsudaat talrijke gele vezelstofachtige, nog weeke concreties gevonden, van de grootte van boonen of amandels , in den vorm van de laatsten; zij zouden zonder twijfel in elastisch vaste ligchameu van vezelachtig weefsel veranderd zijn.
(1) In het pericardium van eene zeer gezonde vrouw, die om eene misdaad onthoofd was, en waarvan ik met Prof. ecrer de lijkopening verrigtte, vonden wij in de holte van het vochtig glinsterend pericardium, drie uren na den dood , geen scrum hoegenaamd. JAC-



II, AFWIJKINGEN VAN HET HART.
Wij gaan over tot de afwijkingen van het hart, die van de klapvliezen er onder begrepen; daar het echter van een groot praktisch belang is, de onder verschillende hoofdstukken behandelde afwijkingen der klapvliezen zoowel in hel algemeen , als in al hare bijzonderheden naauwkcurig te leeren kennen , zoo zullen wij op het einde nog afzonderlijk over de afwijkingen der klapvliezen handelen.
Ook zullen wij overal behalve de oorspronkelijke gebreken der eerste vorming van het hart tevens die van de vaatstammen beschrijven, zoowel om het natuurlijk verband, dat tusschen beide heerscht, als om het noodige gezegd te hebben, ten einde in een aanhangsel over cyanosis verstaanbaar te zijn. Om eindelijk tot een gemakkelijk overzigt van de gewigtigste oorspronkelijke afwijkingen in de eerste vorming te geraken, laten wij ook de enkele hoofdstukken in eene eenigzins andere orde, dan tot hiertoe, op elkander volgen.
1. Atropine en hypertrophie.
Het hart ontbreekt over het algemeen zelden (acardia); intusschen is dit doorgaans liet geval bij aceplialie (ontbreken van de hersenen), inzonderheid wanneer tevens de bovenste helft van den stam ontbreekt; zeer zelden, en slechts in eenige weinige gevallen, heeft men het waargenomen , waar het zenuwstelsel volkomen ontwikkeld was.
Aan het ontbreken van het hart sluit zich eene reeks van gebrekkige (belemmerde) vormingen, die men tot de volgende kan terugbrengen:
d) De laagste vorming is die, waar eene enkele holte zonder klapvliezen eene kamer vormt, waaraan als rudiment van ecnen boezem eene uitzetting van de holle ader te vinden is. Deze is vliezig; de eerstgenoemde bezit maar dunne vleeschwanden en zwakke trabeculae.
b) Hierop volgt een hart, dat uit eene kamer en eenen boezem met eenvoudige vaatslammen beslaat, zoodat zich



in de kamer eene aorta en in den boezem eene holle ader opent. In eenige gevallen nadert deze vorming tot de volgende daardoor, dat de eenvoudige boezem twee auriculae bezit.
c) Hierop volgt die vorming, waarin zich bij eene eenvoudige kamer een tusschenwand in den boezem begint te vormen, die dezen onvolkomen of ook reeds volkomen in twee holten verdeelt. Hierbij kunnen de slagaderlijke en aderlijke vaatslammen eenvoudig of reeds gescheiden voorkomen.
d) Een ander verschijnsel is het rudiment van een septun ventriculorumin eene ruime kamerholte; liet ontwikkelt zich later zoover, dat er ten laatste alleen eene opening en wel doorgaans in het bovenste gedeelte overblijft. De vaatafwijking, die daarmede het menigvuldigst verbonden is, is het ontspringen van de aorta uit de beide kamers en eene rudimentaire vorming van de arteria pulmonalis; de ovale opening in den wand van de boezems blijft open. In andere gevallen is het seplum volkomen, maar zoo geplaatst, dal de eene of de andere kamer zeer klein en met haar klapvlies rudimentair ontwikkeld, en het ostium auriculo-ventriculare zeernaauw, gesloten schijnt; dit brengt mede, dat het foramen ovale en de ductus arteriosus open blijven.
e) Hierop volgt een hart, waarin bij eene volmaakte scheiding der kamers, de wand tusschen de boezems onvolledig is. Er zijn zeer verschillende graden en vormen van deze gebrekkige vorming. Somtijds ontbreekt het septum geheel en al, of men ziet ten hoogste in de rigting daarvan eenige dunvliezige draden, welke van den achtersten wand van de gemeenschappelijke boezemholte naar den voorsten reiken. In andere gevallen is er óf van het gewelf van den boezem , èf benedenwaarts van het septum ventriculorum een rudiment van een septum atriorum in den vorm van een zeisvormig verlengsel ontwikkeld; de wijde opening, waardoor de beide boezems met elkander in verband staan, is rond, of wel zij heeft den vorm van een ovaal, waarvan de langste diameter van voren naar achteren gerigt is. In andere gevallen is er in den omtrek zoo veel van het septum gevormd, dat er slechts eene kleine opening overblijft, somwijlen in den



vorm van ecncn slomphoekigen driehoek. In nog andere gevallen reikt het seplum zoo ver van boven naar beneden, dat er een foramen ovale in heeft kunnen ontslaan; er zijn op die wijze twee openingen in den wand tusscbcn de boezems, en de laatste (het foramen ovale) blijft, wanneer de eerste , die door de gebrekkige vorming ontstaan is, niet gesloten wordt, ook open. Zulke gevallen onderscheiden zich doorgaans door cene oorspronkelijke naauwte (insufficientia) der aorta, door eene bijzondere wijdte van de longen-slagader en door excentrische hypertrophie van het regter hart.
f) Eindelijk blijven de foetaalwegen, het foramen ovale en de ductus arteriosus open. De graad der opening van het foramen ovale is zeer verschillend; somtijds ontbreekt het klapvlies daarvan geheel of bijna geheel; menigvuldiger ontbreekt het bovenste derde of vierde gedeelte; het menigvuldigst echter heeft het zich slechts niet tegen het bovenste gedeelte van den isthmus aangesloten, en daardoor ontstaat niet zoo zeer eene opening als wel eene spleet, waardoor men in eene zfcer scheeve rigting van onderen en achteren naar boven en naar voren uit den regter boezem in den linker komt. Somtijds vindt men, dat de volgende foetale inrigling meer of minder blijft bestaan; onder een streepvormig uitstekend rudiment van de valvula Eustachii, dat in de voorste columna isthmi fossae ovalis overgaat, komt men in die spleetvormige opening of in het geheel ongeslotene foramen ovale. Voor het overige is de opening boven aan den isthmus, vooral in den vorm van eene spleet eenvoudig, of wel er zijn verscheidene kleine rondachtige openingen aanwezig. De oorzaak dat het foramen ovale open blijft, ligt dikwijls in de verschillende zoo even aangehaalde misvormingen van hel hart en in de verschillende gebreken van de slagaderlijke stammen en den ductus arteriosus, welke wij beneden zullen beschrijven; in de meeste gevallen blijft echter het foramen ovale door eene toevallig belemmerde ontwikkeling open. In sommige gevallen gaat het met kleinte van het hart en met eene inkerving aan de punt daarvan (foetale gedaante) gepaard. De lagere graden van deze afwijking vindt men zeer dikwijls.



Over liet open blijven van den ductus arteriosus zullen wij beneden nader handelen.
De belangrijkste afwijkingen der vaatstammen, die wij hiertoe te rekenen hebben, zijn de volgende:
1. Ten aanzien der aorta.
a) Men heeft eenen cenvoudigen slagadcrstam, als het ware ecne aorta, die op verschillende plaatsen takken naar de longen uitzendt,
b) De aorta is een vat, dat alleen de takken voor de bovenste helft van het ligcbaam (somtijds niet eens alle) afgeeft, terwijl de longenslagader als ductus arteriosus de aorta des-
cendens vormt.
c) Men heeft eene vernaauwing der aorta in verschillende graden, doordien zij bij haren oorsprong en verder tot aan den ductus arteriosus toe zeer naauw of zelfs gesloten is; zij ontvangt dan haar bloed uit de longenslagader door den ductus arteriosus. Niet zelden is de geheele stam der aorta met zijne takken en voorts het geheele stelsel der slagaderen
onëvcnredig naauw.
d) De aorta ontspringt, wanneer de wand tusschen de kamers gebrekkig is , uit de beide kamers te gelijk, waarbijzij een weinig naar de regterzijde verschoven is. De longenslagader is daarbij öf normaal, öf men vindt haar — en dat zeer dikwijls — naauw en zelfs gesloten, en dan blijft de duclus arteriosus, zoo die aanwezig is, veelal open om het bloed uit de aorta in de longenslagader te leiden.
9. Ten aanzien van de longenslagader, a) De stam van de longenslagader ontbreekt niet alleen, wanneer de long ontbreekt, maar ook somtijds als de longen aanwezig zijn, in welk geval deze door vaten van de
aorta verzorgd worden.
h) Atrophie van de longenslagader; zij is te naauw, gesloten, het bloed wordt door den ductus arteriosus van de aorta tot haar geleid. Men vindt deze onregelmatigheid bij atrophie van de regler hartkamer, wanneer de conus arteriosus daarvan blind eindigt, en zeer dikwijls, wanneer de aorta uit de beide kamers te gelijk ontspringt.



Hierop laten wij volgeu:
5. de afwijkingen van den ductus arteriosus
a) Hij ontbreekt somtijds geheel en al;
b) Hij zendt niet alleen, even als de beide takken van de longenslagader, verscheidene vaten naar bet hoofd en de bovenste ledematen, maar ook naar de aorta descendens uit, ol liever hij gaat in deze over. In zulk een geval, woidt de omvang der aorta , spoedig nadat zij hare takken afgegeven heeft, kleiner, en zij gaat als een dunner vat in den aanzienlijken ductus arteriosus over, die tot eene aorta descendens omgebogen is (kilian). Men vindt deze afwijking alleen, of zij gaat ook met andere onregelmatigheden in de vaatstammen en het hart gepaard.
c) De meest gewone onregelmatigheid is eene gebrekkige involutie van den ductus arteriosus na de geboorte, hij blijft open, en ondergaat in enkele gevallen ook wel eene uitzetting. Met het foramen ovale vergeleken, blijft bij slechts hoogst zelden open. Dat hij openblijft is doorgaans een noodzakelijk gevolg van verschillende afwijkingen van het hart en de vaatstammen , maar er zijn velerlei uitzonderingen : eensdeels blijft hij zonder dat er eene zigtbare onregelmatigheid in het hart en de vaatstammen bestaat open, anderendeels wordt hij vernaauwd en gesloten, in weêrwil dat er zulk eene afwijking voorhanden is.
Naar gelang der omstandigheden wordt zijne involutie óf van uit de longenslagader, öf van uit de aorta verhinderd; hij blijft geheel open, of wel er is slechts ééne opening, meestal die welke naar de longenslagader toegekeerd is, gesloten , terwijl hij aan de zijde der aorta open blijft. Hierdoor worden die gevallen opgehelderd, waarin men bij volwassenen den ductus arteriosus van de aorta af zakvormig uitgezet vindt, en waarin het geslotene ostium arteriae pulmonalis op eene, naar het schijnt, gewelddadige wijze weder geopend werd.
Blijft de ductus arteriosus open, dan wordt om verschillende redenen ook het foramen ovale niet gesloten.
Eindelijk wordt er ook een gebrek der eerste vorming aan



cie klapvliezen waargenomen. De aderlijke klapvliezen zijn somtijds op verschillende wijzen atrophisch en misvormd; dit heeft inzonderheid dan plaats, wanneer tevens de daartoe behoorende kamer atrophisch en het ostium vernaauwd of gesloten is , vooral aan de regter zijde. Van de aderlijke klapvliezen mist men voornamelijk somtijds de halvemaansgewijze klapvliezen van de longenslagader, wanneer deze vernaauwd of gesloten is, de conus arteriosus blind eindigt, en de geheele regter kamer atrophisch is; dikwerf zijn zij in de gedaante van eenen knocstigen ring gebrekkig ontwikkeld. Wijders heeft men aan de longenslagader of aan de aorta in plaats van drie slechts twee klapvliezen opgemerkt.
Van de overige klapvliezen kan dat van het foramen ovale ontbreken of het is op verschillende wijzen (zoo als boven uiteengezet is) onvolledig. In zeldzame gevallen heeft men ook het klapvlies van Eustachius zien ontbreken. Eene gebrekkige involutie daarvan na de geboorte is in zoover belangrijk, als zij eene onvolkomene sluiting van het foramen ovale veroorzaakt. Ook heeft men eenige malen waargenomen, dat de valvula Thebesii ontbrak.
De misvormingen per excessum vindt men aan het hart en de vaatstammen in verschillende graden en op verschillende wijzen; men kan ze nu eens tot eene verdubbeling, dan weder tot eene belemmering herleiden.
Tot de eersten behooren :
Volledige verdubbeling van het hart — twee gescheidcne harten in twee afzonderlijke hartezakjes of in één gemeenschappelijk pericardium — niet zelden bij dubbelmonsters vooral bij verdubbeling van de bovenste helft van het ligchaam ; hoogst zeldzaam en twijfelachtig zijn de waarnemingen van een verdubbeld hart bij een enkelvoudig ligcliaam.
Verdubbeling van eene of meerdere afdeelingen van het hart — de aanwezigheid van overtollige, meer of minder volledig gescheidene holten, waaruit nu en dan overtollige vaten ontspringen — hoogst zeldzaam bij een enkelvoudig ligchaam; inlusschcn komt het somtijds bij normaal gevormde voorwerpen voor, dat men in de eene of andere holte van het hart eenen rudimenlairen tusschenwand in den



vorm van cene streepvormige verhevenheid of als eene vormlooze vleesclimassa ziet uitsteken.
Een groot hart, dat verdubbelde vaten afgeeft — bij dubbelmonsters.
Tot de laatsten behooren:
Het overblijven van eene dubbele aorta adscendens, splitsing derzelve; het overblijven van eenen ductus arteriosus aan de regter zijde (breschet) , en verdubbeling van de vena cava superior zoowel als van de inferior.
Ook aan de klapvliezen vindt men somtijds cene bypertrophie, als vermeerdering van de punten der aderlijke klapvliezen van het regter hart, als overtollige klapvliezen of vermenigvuldiging van de punten der aderlijke klapvliezen bij doorboring van den wand tusschen de kamers, in de aanwezigheid van vier halvemaansgewijze klapvliezen in de aorta of longenslagader, in verdubbeling van het klapvlies van Thebesius, enz.
2. Afwijkingen in de gedaante.
Deze afwijkingen zijn over het algemeen niet zeldzaam; zij hebben of betrekking tot den inwendigen vorm van het hart of tot deszelfs inwendige inrigting. Somtijds zijn zij beide te gelijk aanwezig, en dan hangt de afwijking van den uitwendigen vorm van de onregelmatigheid in den inwendigen bouw af. Bovendien zijn deze afwijkingen of aangeboren, o( ver kregen; tot de eerstgenoemden behooren inzonderheid de oorspronkelijke, op eene belemmerde ontwikkeling berustende gebreken der eerste vorming, en behalve deze vele en zeer uiteenloopende, tot verschillende tijdperken van het leven, ja reeds in den foetus, ontstane veranderingen in de gedaante, die als consecutieve afwijkingen inzonderheid ten gevolge van hypertrophie en uitzetting ontstaan.
De aanzienlijkste oorspronkelijke afwijkingen van het hart gaan met de reeds behandelde belangrijke afwijkingen van den inwendigen bouw en de vaten gepaard en worden daardoor te weeg gebragt; andere minder belangrijke gaan met kleine afwijkingen van binnen, gepaard, als bijv. met het openblijven
I. ' 24



van het foraman ovale, of ook zonder dat met ceiien geheel normalen inwendigen bouw. Van dien aard zijn de inkerving van de punt van het hart, apex cordis bifidus, eene belemmering op eenen vroegeren, en de afronding van de punt van het hart met eene bijzondere breedte van het geheele hart, eene belemmering op eenen zeer laten trap van ontwikkeling.
Deze laatste vorm van het hart — die van eene daaraan geëvenredigde grootte en dikte der beide kamers afhangt — komt dikwijls genoeg nog in latere perioden van het leven buiten den uterus voor, naardien hij, bij het gelijktijdig openblijven van de foetaalwegen, door eene gebrekkige, inzonderheid door <le op eene mechanische wijze, doorrhachitis van den thorax, verhinderde ontwikkeling van de longen onderhouden wordt.
Buitendien vindt men als minder belangrijke, dikwijls door ongelijkmatige zamentrekking en rigor veroorzaakte, toevallige afwijkingen een hart, dat tot den ronden vorm nadert, en lang, slank, spilvormig of meer cylindervormig, spiraalvormig verdraaid, breed en stomp is, enz.
Ten aanzien van de vertcregene afwijkingen in de gedaante van het hart verwijzen wij, om herhalingen te vermijden, naar de beneden volgende beschrijvingen; zij zullen vooral bij de hypertrophieën en uitzettingen en bij de weefselziekten vermeld worden.
3. Afwijkingen in de ligging.
l)e afwijkingen in de ligging van het hart zijn nu eens aangeboren en tevens oorspronkelijk, dan weder verkregen. De eersten zijn zeer talrijk en laten zich wel gedeeltelijk, maar toch niet alle uit eene belemmerde ontwikkeling verklaren; vele daarvan berusten op verschillende adhaesies van het hart, als een gevolg van ontsteking in den foetus; andere op verschillende afwijkingen van naburige organen, bijv. gebrekkige ontwikkeling van eene long, of een gedeeltelijk ontbreken van het middelrif, zoodat de buiksingewanden in den thorax liggen. Zij zijn tevens zeer verschillend: de belangrijkste afwijkingen, die der vaten, welke men hiertoe te rekenen heeft, er onder begrepen, zijn de volgende:



De ligging van het hart binnen het ligchaam, maar buiten de borstholte; — aan de cenc zijde vindt men ecne cervicaal-lïgging (ectopie céphalique) van het hart, aan de andere eene abdominaal-ligging (breschet).
Onregelmatige liggingen van het hart in de borstholte. Zij zijn inzonderheid daarom van belang, omdat vele verkregene afwijkingen in de ligging van het hart cn ook de oorzaken daarvan in vele opzigten daarmede overeenstemmen. Hiertoe behoort de ligging van het hart aan de regter zijde, zonder dat tevens andere ingewanden verplaatst zijn*, de loodregte ligging van het hart in het midden der borstholte, de horizontale cn dwarse ligging daarvan, enz.
Onregelmatige oorsprong der vaatstammen.
Hiertoe behooren:
De verschuiving der aorta naar de regter zijde, zoo dat zij bij eenen gebrekkigen wand tusschen de kamers uil deze beide, of zonder dusdanige afwijkingen met de longenslagader uit de regter kamer ontspringt. — Eene soortgelijke verhouding van de longenslagader, waarbij zij namelijk uit de beide kamers te gelijk, of met de aorta tevens uit de linker kamer ontspringt. Ook heeft men haar op ongewone plaatsen van de regter kamer zien uitgaan.
Velerlei afwijkingen der aderen van het ligchaam en de longen: bijv. heluilloopenvan eene vcna cava descendens sinistra in den boezem, of dat van longaderen regts in den regter boezem, in de vena cava superior, enz.
Wezenlijke transpositie. Het hart vindt men volkomen naar de regter zijde verplaatst en eveneens doorgaans de overige ingewanden van de borst en den buik. — Van veel meer belang is de verplaatsing der vaatstammen; verscheidene malen heeft men, bij eene normale ligging der aderen, de aorta uit de regter, de longenslagader uit de linker kamer zien ontspringen ; otto heeft in een geval van een dubbelmonster de holle aderen in den linker, en de longaderen in den regter boezem zien overgaan , terwijl de slagaderstammen hunnen regelmatigen oorsprong hadden.
De verkregene verplaatsingen zijn wel zeer talrijk, maar
24*



op zich zelve als consecutieve verschijnselen over het geheel van ondergeschikt belang. Hiervan zijn echter de voor de diagnose belangrijke afwijkingen in de ligging van het hart ten gevolge van empyema, pneumothorax, emphysema, krimping en sluiting van de long, enz. uitgezonderd.
Verreweg de meeste bestaan daarin, dat het hart uit zijne normale rigting en ligging verdrongen is. Dit kan in de meest verschillende rigtingen plaats hebben, naar de eene of de andere zijde, naar beneden, naar boven, naar voren en naar achteren. De gewone oorzaken hiervan zijn bovenmatige uitzetting van den eenen of den anderen pleurazak bij groote uitzweetingen in zijne holte, bij den pneumothorax, bij emphysema der longen, of wel het ontstaan van een vacuum in denzelven, vooral bij de genezing van chronische ontstekingen der pleura, bij sluiting of krimping van de long ten gevolge eener in verharding overgegane pneumonie, bij bronchcctasis, enz. Vooral de hierdoor veroorzaakte verschuivingen van het hart naar de eene of de andere zijde hebben overeenkomst met de gelijksoortige aangeborene en oorspronkelijke afwijkingen in de ligging van het hart. Zeldzamer zijn het pneumonische en tuberculeuse vergrooting van eenen longvleugel, nog zeldzamer eene verkregene verplaatsing van de buiksingewanden in de eene helft van den thorax bij verscheuring van het middelrif, waardoor de ligging van het hart veranderd wordt. Buitendien wordt het hait op verschillende wijzen van zijne normale plaats verdrongen door aneurysmata van de aorta, door groote pseudoplasmata in de nabijheid , enz.; meteorismus, een hooge graad van ascites, groote pseudoplasmata in den buik kunnen het hart naar boven verdringen ; natuurlijk heeft het hart ook eene evenredige onregelmatige ligging bij verkrommingen van de ruggegraat, verschuivingen van den thorax, enz.
Somtijds kan de verplaatsing van het hart, onderscheiden van de bovengenoemde, eene spontane zijn, doordien het hart, ten gevolge van zijne gelijkmatige of ongelijkmatige vergrooting en gelijktijdige vermeerdering van gewigt, eene onregelmatige plaatsing aanneemt en in onregelmatige aanrakingen met het middelrif komt.



4. Afwijkingen in de (jroolle.
Deze afwijkingen komen als onregelmatige gruutte en onregelmatige kleinte voor. Zij kunnen beide aangeborene of verkregene toestanden zijn. Zij zijn zoowel omdat zij dikwijls voorkomen, als om de aanzienlijke en ver verspreide stoornissen , welke zij ten gevolge hebben, van een zeer groot belang.
Om een concreet geval zoo juist mogelijk te kunnen beoordeelen, is het inzonderheid voor eerstbeginnenden noodzakelijk , dat zij de normale afmetingen van het hart en zijne bijzondere afdeclingen kennen. Met dit doel zijn er door verschillende artsen van nieuweren tijd metingen in het werk gesteld, en daaruit heeft men eene gemiddelde maat als regel afgeleid.
Ons schenen de uitkomsten van de metingen van bizot de meeste juistheid te bezitten. Wij bepalen ons bij de mededeeling der afmetingen bij volwassenen van 50—49 jaren. Gemiddeld heeft meu hier het volgende resultaat verkregen: Bij mannen. Bij vrouwen. De lengte van het hart. . . 43§s 411? par. strepen. » breedte » » » . . . 47§| 44J?
» dikte » » »... 17§5 14^
» lengte » » linker kamer. 29§§ 51f|
» breedte » » » » . SSfj 46f?
» lengte » » regter » . 37§| 55§f » breedte » » » » . 85|| 76§|
» dikte van de wanden der linker kamer:
aan de basis 4f|
in het midden Sfï 4§|
nabij de punt 5§§
De dikte van den wand tusschen
de kamers in het midden. . . 4|| 4ï|
De dikte der wanden van de regter kamer:
aan de basis 1||
in het midden IJj lff
nabij de punt. . . . > !j§ 57



Bij manuen. Bij vrouwen.
Wijdte vau het ostium auriculo-
ventriculare sinistrum. . 48|5 i0\7s Wijdte van het ost. aur. ventric.
dextr 47|?
Wijdte van den oorsprong der aorta (boven de klapvliezen). 50§§ 28|?
Wijdte van den oorsprong der
longenslagaderen. . . 51§§ 29|
Van de verdere uitkomsten van den arbeid van bizot willen wij ons die ten nutte maken, welke eenigzins van belang en niet in strijd met onze waarnemingen zijn.
Volgens bizot vermeerdert de omvang van het hart voortdurend van de geboorte af aan tot in den hoogsten ouderdom; het sterkste tot aan het 29" jaar, en van dien tijd af aan op eene slechts bij het meten merkbare wijze. De vermeerdering van den omvang hangt inzonderheid van de voortdurende vergrooting der ostia en van de vermeerderde dikte der kamerwanden af. De verdikking van de wanden der linker kamer is daarbij altijd het duidelijkst, die van de regter minder duidelijk, zelfs naauwelijks merkbaar. De uitzetting van de veneuse ostia is tamelijk gelijkvormig, en zoo ook die van de arterieuse tot op middelbaren leeftijd; op hoogeren leeftijd zet zich de mond van de aorla spoediger uit, dan die van de longenslagader, zoodat deze zelfs naauvver is, dan de aorta. Bij kinderen blijven de beide slagaderlijke openingen tol aan het 6—10c jaar even wijd. — De holten van de regter helft van het hart hebben eene grootere wijdte en de monden daarvan zijn wijder.
Wat eindelijk het geslacht en den ligchaamsbouw aangaat, zijn volgens bizot bij vrouwen alle afmetingen kleiner dan bij mannen, en de aderlijke ostia inzonderheid nog naauwer, terwijl de mond van de longenslagader naar evenredigheid wijder is dan bij mannen. Bij lange voorwerpen van beiderlei geslacht moet het hart naar evenredigheid kleiner zijn, dan bij minder lange; het moet daarentegen grooter zijn bij personen met breede schouders, dan bij dezulken , wier schouders smal zijn.



De afmetingen dei' dikte vau de wanden der boezems deelen wij volgens bouillaud mede, maar wij moeten levens doen opmerken, dat zij te hoog uitgevallen zijn: volgens hem bedraagt
de dikte van den wand van den linker boezem 1§ par. strepen » » » » » » » regter » 1 » »
Laennec had zich tot taak gesteld, om eenc relatieve maat ter beoordeeling der grootte van het hart te vinden, en verwierp daarbij de resultaten van alle metingen en wegingen van het hart als onzeker, ten zij levens op het gehecle voorwerp gelet was. Hij heeft zijne taak op de volgende wijze vervuld:
Het hart (de auriculae er onder begrepen) moet cencn omvang hebben , die aan de vuist van het individu gelijk is, of ten minste slechts weinig kleiner en zeer weinig grooter. De wanden van de linker kamer moeten iets meer dan twee maal zoo dik zijn als die van de regter; de linker kamer, open gesneden zijnde, moet open blijven, de een weinig wijdere en niettegenstaande haren dunnen wand met aanzienlijkere trabeculae voorziene regter kamer daarentegen zamenvallen.
Wanneer men in deze — zeker in menig opzigt gebrekkige — opgaven de verhouding der dikte van den wand der regter kamer tot de dikte van den wand der linker kamer verbetert, daar dieniet alleen — zoo als andral opmerkt — als 1:5, maar nog menigvuldiger (zie de opgave van bizot) als 1 : 4 is (1), en deze verhouding tot den middelbaren leeftijd beperkt, dan verdient de opgave van laennec en vooral zijne vergelijking van het hart met de vuist van het voorwerp altijd nog onze oplettendheid, wanneer men slechts niet vergeet, dat wij hier slechts bij wijze vau toenadering eene uitkomst verkrijgen, terwijl ook de vuist van het voorwerp klaarblijkelijk geene onëvenredige grootte mag hebben, Wij hebben meestal, waar het hart den omvang van de vuist had, bij de afwezigheid van eene andere anoina-
(1) Bij al deze opgaven rijn de trabeculae carneae niet inede gemeten.



lie, en Let ontbreken van alle zigtbare verschijnselen gedurende het leven en na den dood , het hart voor een relatief normaal groot gehouden.
Het gewigt van het hart wordt in den normalen toestand verschillend opgegeven: het blijft echter tusschen de grenzen van 8—10 oneen (verg. lobstein, bouillaüd, creveilhier).
A. onregelmatige grootte.
De oorzaak van de onregelmatige grootte van het hart ligt of in hypertrophie (vermeerderde massa) van dcszelfs spiervleesch, of in eene uitzetting van de holten van het hart; zeer dikwijls worden vooral de buitengewone vergrootingen zoo als wij in het vervolg zullen zien, door beide deze oorzaken te weeg gebragt, waarbij de eene of de andere de bovenhand heeft.
Zoo als men ziet, wordt hier slechts over de hypertrophie van het spiervleesch van het hart gesproken. Er bestaat echter ook eene hypertrophie van het endocardium, eene ziekte, waaraan wij voor het oogenblik voor ons doel geenen beteren naam zouden weten te geven; deze zullen wij, al verdient zij hier ook in aanmerking te komen, eerst later ter sprake brengen en haar op de endocarditis laten volgen, omdat zij zoo gemakkelijk met deze of liever met hare produkten kan verward worden, en er ook buiten twijfel dikwijls mede verward wordt. Ook over de hypertrophie der klapvliezen zullen wij later spreken.
a) De hypertrophie vanhethartvleesch (hypertrophiacordis) doet öf het geheele hart, óf slechts enkele gedeelten daarvan aan — totale en partiele hypertrophie; zij heeft verschillende graden.
De totale hypertrophie is in de meeste gevallen in dier voege ongelijkmatig, dat zij in eene afdeeling van het hart — doorgaans, maar toch niet zonder uitzondering, in dc linker—, van waar dc ziekelijke ontwikkeling der massa uitgaat, klaarblijkelijk de bovenhand heeft.
De partiele hypertrophie doet öf eene enkele groote afdeeling van het hart in haar geheel aan , dat is de wanden van



ecnc der holten van het hart, of zij doet slechts zekere gedeelten van zulk eene afdeeling aan. Zoo lepaalt zij zich zeer dikwijls tot den eigenlijken vleescliwa nd van eene kamer ; deze is in verschillende graden verdikt, terwijl de musculi papillares of de trabeculae carneae hunnen normalen omvang behouden hebben, of zelfs bij gelijktijdige uitzetting van de aangedane holte van het hart in het oog loopend slanker en dunner geworden zijn. In andere gevallen doet de hypertrophie inzonderheid de musculi papillares en de trabeculae carneae aan, terwijl de eigenlijke vleeschwand slechts matig in dikte heeft toegenomen. Het eerste vindt doorgaans bij de linker, het laatste, dat is vermeerderde omvang van de trabeculae, bij de regter kamer plaats.
De hypertrophie van den vleeschwand van eene kamer kan ook overal gelijkmatig, of slechts tot enkele afdeelingen, bijv. tot de basis, het middelste gedeelte daarvan, bepaald zijn, of ten minste op deze plaatsen de bovenhand hebben.
De hypertrophie der boezems is doorgaans gelijkmatig over hunnen wand uitgebreid; zij is echter somtijds sterker aan den zak van de vena cava en aan de daartoe behoorende auricula.
De graad der hypertrophie levert nog mcnigvuldiger verscheidenheden op.
Wanneer wij bizot's opgaven als normaal beschouwen, dan is bij den man eene linker kamer, indien haar vleeschwand 6 par. strepen, bij de vrouw indien hij 5"' dik is, en eene regterkamer van 5dikte bij den man en van 2ï"' dikte bij de vrouw reeds hypertrophisch. Van hier af kan de hypertrophie de meest verschillende graden doorloopen, tot aan die aanzienlijke vermeerdering van den omvang, waarbij de dikte van den waud der linker kamer 1—l§/y/, die van den wand van de regter kamer 6—9"', de dikte van den zak der longenader 2—3'" en meer, en die van den wand van den zak der holle aderen 1§—2'" bedraagt.
Het gewigt van een hypertrophisch hart kan tot 1 en 2 pond, ja hooger klimmen.
De belangrijkste en beste verdeeling van de hypertrophieën van het hart is die, waarbij men op den toestand der



hartholten niet betrekking lot haren ruimte-inhoud iet (bek-.
TIN, UOi:lLLAQD).
1. De ruimte-inhoud van het hypertrophisch gedeelte van het hart kan normaal gebleven zijn — eenvoudige hypertrophie; de omvang van het hart is vermeerderd.
2. De hartholte kan uitgezet zijn — excentrische hypertrophie (hypertrophia excentrica, centrifuya); de omvang van het hart is vermeerderd.
5. De holte van het hart kan veruaauwd zijn — concentrische hypertrophie (hypertrophia concentrica, centripetd) j de omvang van het hart kan vermeerderd, normaal of verminderd zijn.
Wij zullen over deze vormen uitvoeriger handelen, na alvorens in het naastvolgende het noodige over de uitzetting der holten van het hart medegedeeld te hebben.
b) Nog meer dan door hypertrophie wordt de omvang van hel
hart door de uitzetting van zijne holte vermeerderd. De uitzetting (dilatatio cordis, door andere waarnemers ook aneurysma cordis genoemd) kan even als de hypertrophie al de holten van het hart als totale uitzettiny, of slechts eene derzelve, als partiele uitzettiny, aandoen. Zij kaneenen monsterachtigen graad bereiken, en zulke gevallen liggen ten gronde bij de oudere vergelijkingen van een uitgezet hart met den omvang van een runderhart.
Hier is weder de beste verdeeling die, waarbij op den toestand van den wand der aangedane afdeeling van hel hart gelet wordt.
1. De uitzetting der holte van het hart beslaat nevens hypertrophie van hare wanden — aneurysma cordis activum (corvisart), — dezelfde toestand als excentrische hypertrophie.
2. De uitzetting der holte van het hart bestaat nevens eene normale dikte van hare wanden — eenvoudiye uitzettiny, aneurysma cordis simplex — een toestand, die, daar de normale dikte van den wand bij eene uitzetting der holte noodzakelijk door hypertrophie veroorzaakt wordt, als gelijk aan den vorigen, dal is aan de uitzettiny met hypertrophie te beschouwen is, en dus eene zoogenaamde actieve uitzettiny [aneurysma cordis activum) vormt.



3. De uitzetting der holte van het hart gaat met verdunning der wanden, met verslapping daarvan gepaard — uitzetting (düatation), passieve uitzetting (aneurysma cordis passivum, corvisaut).
Behalve deze uitzettingen zijn er nog andere met weefselveranderingen gepaarde en daardoor veroorzaakte, die tot een gedeelte eener holte van het hart bepaald en omschreven zijn, en die wij hier geheel buitensluiten, om ze eerst op eene meer geschikte plaats bij de ontstekingen van het hart te behandelen. Wij moeten echter, om duidelijk te zijn, hier terstond doen opmerken, dat men deze uitzettingen ook gedeeltelijke uitzettingen, gedeeltelijke aneurysmata van het hart noemt; daar wij echter den eersten naam reeds voor de uitzetting van eene enkele afdeeling van het hart gebezigd hebben, en daar de naam van aneurysma voor de zoo even behandelde uitzettingen niet past, terwijl integendeel de met weefselverandering gepaarde en daardoor veroorzaakte uitzettingen van een gedeelte eener holte van liet hart in verschillende opzigten met een aneurysma van eene slagader overeenstemmen, zoo zullen wij deze laatste uitzettingen (die wij bier volstrekt niet nader behandelen) opzettelijk aneurysma van het hart noemen.
Wanneer men nu de boven opgetelde vormen van hypertrophie nader beschouwt, dan verkrijgt men vijf of eigenlijk slechts vier verschillende toestanden, die wij hier ter sprake willen brengen.
De eenvoudige hypertrophie is overliet geheel zeldzaam; zij doet de kamers aan, maar de linker meer dan de regter. Zij bestaat waarschijnlijk slechts voor eenen zekeren, onbepaalden tijd, naardien zij van lieverlede in excentrische hypertrophie, dat is in de hypertrophie met uitzetting overgaat. Aan haar bestaan kan men naauwelijks twijfelen, ofschoon het moeijelijk is, om haar met zekerheid aan te toonen.
Aan het bestaan van eene concentrische hypertrophie twijfelen verscheidene waarnemers, naar hetgeen men in menschelijke lijken en bij proeven op dieren gevonden heeft. Men vindt inderdaad inzonderheid bij voorwerpen, die aan bloedver-



lies gestorven zijn, somtijds echter ook na eenen plotselijkcngewelddadigen dood, het hart in eenen toestand van zamentrekking en vernaauwing, welken men gemakkelijk voor ecne concentrische vermeerdering der massa kan houden. Desniettegenstaande kunnen wij ons niet met deze twijfeling vereenigen; eene concentrische hypertrophie komt, alhoewel zelden, aan de beide kamers , cn volgens onze ondervinding inzonderheid aan de linker voor; de holte der genoemde afdeelingen van het hart was vernaauwd, zoowel ten gevolge der verdikking van den vleeschwand als inzonderheid van de musculi papillares en de trabeculae; gedurende het leven was er eene kwaal van het hart aanwezig, en de verschijnselen daarvan stemmen met den eigenaardigen toestand van het lijk overeen.
De excentrische hypertrophie — actieve uitzetting — (de eenvoudige uitzetting daaronder begrepen) komt ongemeen dikwijls voor. Zij doet zoowel de kamers als de boezems aan, maar verreweg het meest de holten van het linker hart. De actieve uitzettingen zijn het, die, oorspronkelijk in ééne afdceling van het hart ontstaan, zich langzamerhand over de andere, en, van de kamer der aorta uit gaande, zelfs over het geheele hart uitbreiden. Onder zulke omstandigheden bereikt de vergrooting van het hart de hoogste graden, welke de oudere ontleedkundigen met namen als enormitas cordis, cor taurinum , enz. bestempelden. Aan de regter kamer loopt zij in zulke gevallen vooral aan den conus arteriosus in het oog , terwijl de ruimte van de eigenlijke kamer doorgaans door het naar binnen gewelfde septum vernaauwd is. Aan de boezems zijn het bovendien somtijds vooral de auriculae, die aan eene actieve uitzetting lijden; doorgaans wordt de ziekte door ecne stenosis van het ostium venosum van dezelfde zijde veroorzaakt; de wanden van de auricula zijn daarbij stijf, hard, cn niet zelden met gestremd bloed, somtijds met boven elkander liggende lagen van vezelstofstollingen gevuld. Men heeft echter zulke uitzettingen ook zonder die stenosis waargenomen.
De passieve uitzetting komt in geringere graden niet zelden voor. Zij doet zoowel de kamers als de boezems aan, inzonderheid die van het regter hart en het meest van allen



den zak der holle aderen. Aan de kamer der aorta ziet men liaar doorgaans liet eerst aan de punt, waar zij ook later het aanzienlijkst wordt. In hoogere graden komt zij zeldzaam voor; voor het overige kunnen inzonderheid de boezems op eene verwonderlijke wijze uitgezet worden.
Deze verschillende vormen gaan op verschillende wijzen met elkander gepaard. Niet alleen dat bij eene gelijksoortige aandoening van al de holten van het hart de eene meestal meer dan de andere is aangetast, maar er ontstaan en bestaan ook heterogene vormen naast elkander, en voornamelijk actieve uitzettingen in het linker hart naast passieve uitzettingen in de regter helft. In het eerste geval heeft doorgaans die holte de bovenhand, welke door eene tastbare oorzaak hel eerst is aangedaan, doch hiervan vindt men naar gelang der omstandigheden ook uitzonderingen; de aandoening eener consecutief aangetaste holte van het hart wordt namelijk somtijds even erg en nog erger, dan die van de oorspronkelijk lijdende holte.
Naast de uitzettingen zijn er doorgaans geëvenredigde uitzettingen der ostia van het hart aanwezig. Zij ontwikkelen zich zonder twijfel met de uitzettingen der holten van het hart door eene gemeenschappelijke oorzaak. Bij de actieve uitzettingen doen zij inzonderheid het slagaderlijk, en bij de passieve uitzettingen bet aderlijk ostium aan. Bij deze uitzettingen blijven op eene merkwaardige wijze de klapvliezen doorgaans goed sluitend, ten gevolge van eene vergrooting met eene aanzienlijke verdunning dier klapvliezen en eene verlenging van de tendines papillares. — Wij moeten intusschen hierbij opmerken , dat uitzettingen van dien aard niet te verwarren zijn met eene zelfstandige uitzetting van het begin der aorta, die zeer dikwijls een gevolg is van ziekelijke aandoening van de rokken der groote slagader: op deze laatste kan te gemakkelijker eene consecutieve uitzetting van het (linker) hart volgen, hoe meer door de uitzetting van het vat de klapvliezen ontoereikend geworden zijn.
Wat de passieve uitzetting van het hart betreft, is het opmerkelijk, dat er in het lijk een toestand van verslapping van het hart bestaat, die zeer veel overeenkomst met de passieve uitzetting heeft. In spoedig rollende lijken van voor-



werpen, die aan acule dyscrasieën gestorven zijn, vindt men zeer dikwijls zamengevallene, naar het schijnt, uitgezette harten, waarvan het vleesch op verschillende wijzen ontkleurd, door ingezogen bloedrood in het endocardium en langs de kransgewijze aderen wankleurig is, en gemakkelijk scheurt, terwijl de wanden dun zijn, en hoogst waarschijnlijk ontslaat er in ieder lijk op zekeren tijd na den dood een soortgelijke toestand van het hart. Wegens de zoo even genoemde waarnemingen kan men dit als een door de ontleding veroorzaakt verschijnsel aanmerken; de moeijelijkheid echter der diagnose (in het lijk) herinnert aan die, welke zich bij de vraag over het bestaan van eene concentrische hypertrophie opdeed, in zoo ver als deze zonder twijfel ook zeer dikwijls als een verschijnsel voorkomt, dat van de agonie af te leiden is.
Ook met de eenvoudiye uitzetting gaat somtijds eene geaardheid van het hartvleesch gepaaid, die met eene passieve uitzetting overeenstemt.
In harten met actieve uitzetting (excentrische hypertrophie) vindt men niet zelden de trabeculae op die wijze atrophisch, dat zij ten gevolge van hare verlenging niet alleen verdund, maar zelfs gedeeltelijk verscheurd zijn, naardien zij voor het grootste gedeelte in het midden alleen door het bekleedsel van het liart, dat ze omgeeft, gevormd worden en alleen aan hare einden uit vleesch bestaan.
Veel, maar niets grondigs is er gezegd omtrent de vraag, waarom zich in het eene geval eene actieve, en in een ander eene passieve uitzetting van het hart onder dezelfde, of ten minste gelijksoortige omstandigheden ontwikkelt. Wanneer wij de oorzaken van deze hartziekten gaan optellen, zullen wij bij iedere ziekte de gewone wijze, waarop zij ontstaat , opgeven; hier deelen wij aangaande de bovenstaande vraag in het algemeen slechts mede , dat het ons voorkomt, als of zeer aanzienlijke werktuigelijke belemmeringen doorgaans meer eene uitzetting, die dikwijls zeer spoedig de bovenhand krijgt, en geringere belemmeringen daarentegen, die zich langzamer ontwikkelen, meer hypertrophie te weeg brengen.



De gedaante van het hart ondergaat bij de vergrooting verschillende veranderingen. De misvorming is des te sterker, hoe aanzienlijker de vergrooling is, en hoe meer deze ééne afdeeling van het hart alleen, of althans bij voorkeur aandoet. De misvorming vindt overigens zoowel ten aanzien van den uitwendigen als van den inwendigen vorm plaats. Bij de eenvoudige en nog meer bij de excentrische hypertrophie (actieve uitzetting) van de linker kamer krijgt het hart, wanneer de ziekte voornamelijk aan de basis en het middelste gedeelte gezeteld is , eene buikvormige, roodachtige, spilvormige gedaante, en bij sterkere uitbreiding der ziekte wordt die over de geheele kamer heen cylindervormig. De misvorming der holte van het hart bestaat bij de uitzetting van de kamer der aorta inzonderheid daarin, dat de uitzetting ook naar de regter kamer toe plaats grijpt; het septum wordt gewelfd daarin naar binnen gestuwd, en de regter kamer wordt daardoor zoo vernaauwd, dat zij eigenlijk slechts op een aanhangsel van het hart gelijkt, terwijl de conus arteriosus des te ineer uitgezet en hypertrophisch wordt. Door de uitzettingen van de regter kamer wordt het hart in de eerste plaats aan zijne basis breed, en van hier naar beneden aan de punt; is tevens de iinker kamer uitgezet, dan krijgt het hart den vorm van eenen stomphoekigen driehoek of van eenen koek in den vorm van eene schijf. De dikwijls voorkomende actieve uitzettingen van den conus arteriosus van de regter kamer misvormen hel hart door den vermeerderden omvang aan de basis, enz.
De ligging van hel zieke hart wordt des te onregelmatiger, naarmate het grooter en zwaarder geworden is. Matig vergroole harten hellen meer of minder naar de linker helft van de borstkas over; zeer vergroote en vooral uitgezette harten liggen bijna dwars met hunne basis naar de regter, en met hunne punt naar de linker zijde toe, terwijl zij met de regter helft tegen den voorsten borstwand aanleunen en de beide helften van den thorax, vooral in den omtrek der onderste longkwabben, vernaauwen; op het middelrif liggen zij met eene groote platte vlakte en verdringen het in verschillende graden in het epigastrium naar beneden.



Dc kleur, de vastheid en liet weefsel van het \leesch van het aangedane hart vcrtoonen velerlei verscheidenheden.
De kleur van hypertrophische harten is dikwijls donkerder, bruinrood, de vastheid daarbij doorgaans aanmerkelijk vermeerderd, en het weefsel, naar het schijnt, normaal. Ten aanzien van de vastheid der regter kamer vindt men bij hare meer ontwikkelde hypertrophieën eene merkwaardige onregelmatigheid : het vleesch is zoo hard, als dat van de linker kamer onder geenerlei omstandigheden wordt, dc wanden staan na het opensnijden stijf, bieden tegenstand als eenc plank, en geven, wanneer men er op klopt, den toon van hard leder. Eenen soortgelijken toestand vindt men bij actieve uitzettingen van in lioogeren graad hypertrophische boezems. — De oorzaak van deze vermeerdering der vastheid schijnt gelegen in de afzetting van eene groote hoeveelheid organische stof in den vorm van eene fijn korrelige zelfstandigheid en de ontwikkeling van nieuwe platte spiervezelen zonder dwarse strepen.
In andere gevallen en wel zeer dikwijls vertoont het hypertrophisch vleesch van de linker kamer eene andere geaardheid. De kleur is vuil, bruinachtig, geelachtig, vaal, en men vindt deze ontkleuring óf alleen op enkele plaatsen in den vorm van haarden, öf wel in lagen van verschillende dikte, vooral in de binnenste, óf eindelijk door den geheelen wand der genoemde afdeeling van het hart heen. De vastheid is hierbij eigenaardig gewijzigd; de wand van het hart is stijf, hard, en biedt tegenstand, maar het vleesch heeft den vereischten graad van taaiheid verloren, en is als het ware broos eu brokkelig. Het weefsel is levens klaarblijkelijk veranderd, doch op eene tot heden toe onbekende wijze. Volgens onze onderzoekingen moeten wij deze aandoening van liet weefsel voor eenen vorm van ziekelijke ontwikkeling van het vet, vetzucht — van den tweeden vorm, dien wij bij dc ziekten der spieren beschreven hebben, — houden, waarover wij onder de afwijkingen in het weefsel, ons op het hier gezegde beroepende, nader zullen handelen. Voor het overige gclooven wij, dat zij zich als eene consecutieve aandoening bij de hypcrlrophie voegt, dat is, dat zij zich in het reeds hypertrophische hart-



vlcesch ontwikkelt, maar, na eenmaal ontwikkeld te zijn, de uitzetting der hypertropliische afdeeling van het liart begunstigt, en zelfs zeer dikwijls de hierbij voorkomende spontane berstingen veroorzaakt.
Niet zelden vindt men in het vleesch van de linker kamer, als deze met eene actieve uitzetting beliebt is, nevens de laatsgenoemde weefselverandering, of ook zonder haar, sporen van ontsteking. Somtijds zijn het eene of meerdere plaatsen of haarden, meestal van beperkten omvang, aan de oppervlakte of in de diepte, waaraan men eene roodheid en injectie, van het bleek, vaal weefsel, en verschillende geleiachtige, vezelstofïige, etterachtige inliltratiënwaarneemt. Mcnigvuldiger zijn het overblijfselen van eene vroegere ontsteking, plaatsen, waarop men in plaats van spierzelfstandigheid een wit, ligamentcus (vezelachtig) weefsel vindt. (Zie beneden: ontsteking van het hartvleesch.) Dikwijls gaan deze verborgene, zich herhalende ontstekings-processen met de overblijfselen en gevolgen van peri- en cndocarditis gepaard. Zij schijnen de oorzaak van het ontstaan en de ontwikkeling der hartziekte te zijn.
Bij passieve uitzettingen is de kleur van het hartvleesch somtijds op zich zelve purperrood; dikwijls vindt men het echter nog donkerder, blaauwachtig rood, hetgeen zoowel door den opgelosten toestand van de bloedmassa als door het opgezogen bloedrood, dat de verslapping van het weefsel zeer begunstigt, veroorzaakt wordt. Het hartvleesch is daarbij bij uitstek slap, scheurt ligt, en de wanden vallen na het opensnijden zamen; in de boezems zijn bij hooge graden van uitzetting de vleeschbundels uiteengestuwd, zoodat de wand van het hart tusschen dezelve vliezig is.
Bij de door pericardilis veroorzaakte uitzettingen is het hartvleesch vuil roestbruin, geel als leder, enz.; het scheurt zeer gemakkelijk, als of het half gekookt was. In andere gevallen is het hartvleesch vaal en het lijdt aan vetzucht 5 in den omtrek van het hart is het vet dikwijls in eene woekerende hoeveelheid opgehoopt.
Van het hoogste belang is de kennis der oorzaken van het ontstaan van deze hartziekten. Verscheidene derzelvc kan
I 23



men zonder groote moeite en duidelijk aantooncn, maar vele andere zijn gedeeltelijk problematisch , gedeeltelijk volstrekt niet onderzocht. Wij zullen bij onze inededeelingen van de voel en tastbare tot de minder duidelijke, en dan tot de problematische en hypothetisch overgaan, en daarbij zullen wij onder iedere categorie bijzonder letten op hetgeen van praktisch gewigt is.
Zulke oorzaken zijn de volgende:
1. Mechanische hinderpalen.
Zij veroorzaken naar gelang van omstandigheden öf meer uitzetting, óf meer hypertrophie.
a) Mechanische hinderpalen in de ostia van het hart. Het aantal der hierdoor veroorzaakte hartziekten is wel het grootste. Zij zijn het gevolg van verschillende aandoeningen der aderlijke en slagaderlijke klapvliezen, inzonderheid echter gevolgen van endocarditis (domllaud's chronische endocarditis), en men kan ze in het algemeen herleiden tol vernaauwing — stenosis — van het ostium, en tot ontoereikend heid van zijne klapvliezen. Of de laatste meer uitzet ting, de eerste meer hypertrophie veroorzaakt, is niet uitgemaakt.
Voor zoo ver de genoemde aandoeningen der klapvliezen verre weg het meest in het linker hart voorkomen, zijn ook de daardoor veroorzaakte hartziekten veel menigvuldige!' in het linker dan in het regter hart. Naar gelang van de zitplaats van de ziekte der klapvliezen, is de boezem of de kamer het eerst aangedaan, of, wanneer het slagaderlijk en aderlijk klapvlies aangedaan zijn, beide te gelijk. Van hier verspreidt zich dan de ziekte, ten gevolge der verhinderde ontlasting van de holten van het hart aan de linker zijde en de daardoor veroorzaakte belemmering van de bloedbeweging door de haarvaten der longen, naar de regter kamer en vandaar naar den zak der liolle aderen; zij vertoont ztch hier als eene hypertrophie, waarbij de uitzetting de bovenhand heelt, en inzonderheid aan den zak der holle aderen niet zelden als passieve uitzetting.



b) Mechanische hinderpalen in de slagader stammen worden op verschillende afstanden van het hart gevonden; hoe nader zij daarbij liggen, des te gemakkelijker kunnen zij hartziekten te weeg brengen.
Zulke hinderpalen kunnen van verschillenden aard zijn.
Niet zelden is het eene aangeborene naauwte van den eenen of anderen vaatstam; men ziet dit inzonderheid aan den stam der aorta als een te naauw lumen, dat zich ook door de takken en waarschijnlijk zelfs door de fijnere takjes heen uitstrekt. Het gevolg daarvan is eene zeer aanzienlijke uitzetting van de kamer der aorta, en wel met een actief karakter (hypertrophie) dat in verschillende graden ontwikkeld is, en van hier ontstaan soortgelijke uitzettingen van den linker boezem en de holten van het regter hart.
Verder de ten gevolge van weefselverandering verkregene vernaauwingen van de genoemde vaatstammen eu hunne hoofdtakken, en derzelver eindelijke obliteratie.
Hierop volgen de vernaauwingen, doordrukking of uitrekking veroorzaakt; de belemmering, die de bloedstroom door verlenging, hoekige buiging, darmsgewijze kronkeling enz. van groote slagaderen ondergaat.
Aan de andere zijde zijn het ook uitzettingen der genoemde slagaderlijke stammen, die, zoo als men weet, inzonderheid aan den stam der aorta en zijne hoofdtakken, dikwijls en in eenen uitstekenden graad, onder de verschillende vormen van het ancurysma, voorkomen. Over het geheel leiden zulke toestanden des te eerder en in eenen des te hoogeren graad tot eene ziekelijke aandoening van de kamer der aorta, hoe nader zij bij het hart liggen en hoe aanzienlijker zij zelve zijn. Wij moeten opmerken , dat daarbij de klapvliezen wel is waar dikwijls niet meer in slaat zijn, om den zieken vaatstam af te sluiten, maar toch ook even dikwijls wel sluiten, zonder dat daarna het ontstaan der hartziekte verhinderd wordt. Deze ontstaat dan, doordien de in het uitgezette en verlamde vat opgehoopte bloedmassa verhindert, dat de volgende bloedgolven vrij in hetzelve voortdringen.
c) Soortgelijke mechanische hinderpalen in het haarvatenstelsel. Zulke hinderpalen in de haarvaten, die tot
25*



de longenslagader behoor en, loopcn tamelijk sterk in het oog; zij veroorzaken actieve uitzettingen van de regter kamer en uitzetting van den regter boezem, die een meer actief of een meer passief karakter kan vertoonen. Hiertoe behooren:
De belemmering, die de bloedsomloop door de haarvaten der longen ondergaat door vernaauwing van de borstholten en de hiervan afhankelijke bovenmatige digtheid van het longweefsel. Dit komt in eenen zeer hoogen graad en als een duurzame toestand voor bij de misvormingen van den thorax en de vernaauwingen van zijne holten, welke door verkrommingen van de ruggegraat, vooral door sterke sclerosen en kyphosen, ontstaan, bij de rhachitischchoenderborst, enz.; de genoemde ziekten van het regter hart bereiken hooge graden, doorgaans is de hypertrophie sterk ontwikkeld.
De vermeerdering der digtheid en de eindelijk daarop volgende verstopping van een meer of minder aanzienlijk gedeelte der long ten gevolge der zamendrukking door pleurilisch exsudaat, of ten gevolge van de genezing eener pneumonie, die in verharding overgaat; de ontwikkeling van het hart zal des te aanzienlijker zijn , naar male de verstopping van het longwecfsel meer volmaakt en meer uitgebreid is, naarmate dus daarbij een groolcr gedeelte der haarvaten is verloren gegaan.
De verstopping van het longwecfsel bij uitgebreide en groote uitzettingen van de bronchii.
Dc belemmering, welke de circulatie door de haarvaten der longen bij het emphyscma vesicuiare ondergaal. Zij is gedeeltelijk, en wel inliet begin, afhankelijk van de duurzame bovenmatige uitzetting der longblaasjes, en voor het grootste gedeelte, nadat de kwaal meer ontwikkeld is, van de oblilcratié der haarvaten, die met de atrophie van het longweefsel gepaard gaat. Hoe uitgebreider, hoe aanzienlijker en hoe langduriger het emphysema is, des te aanzienlijker is ook de ziekte van het hart; zij bereikt zeer dikwijls bij uitstek hooge graden.
De belemmering in het vullen der longen door de longenslagaderen , die veroorzaakt wordt door dc van ziekten van



het linker liarl afhankelijke gebrekkige ontlasting der longaderen en door de hieruit voortvloeijcnde habitueel te sterke aanvulling der haarvaten in de longen. Hieruit ontstaat het grootste aantal der aandoeningen van het regterhart, — de talrijke uitzettingen van de regter kauier en den regler boezem , die zich door middel van de haarvaten in de longen consecutief ontwikkelen. Het aanzienlijkste zijn die , welke op de voornoemde wijze door eene stenosis van het aderlijk oslinm van het linker hart te weeg gebragt worden.
De tuberculosis der longen en de tuberculeuse longtering hebben slechts in zeer zeldzame gevallen eene ontwikkeling van het regter hart in den vorin van eene actieve uitzetting van eenen zeer matigen graad ten gevolge. Meer algemeen vindt men zelfs eenen geringen graad van verkleining van het hart en wel in den vorin van eenvoudige of zelfs concentrische atrophie, die aan de algemeene tabcs en voornamelijk aau de vertering der bloedmassa geëvenredigd is.
Overigens, ofschoon men het welligt na hetgeen hier is medegedeeld zou verwachten, kent men geene soorgelijke hinderpalen inhei haarvatenstelsel der aorta, of ten minste alles is zoo onzeker, dat over hun voortdurend of voorbijgaand bestaan wel vermoedens a priori, maar geene natuurkundig (anatomisch) bewezene daadzaken voorhanden zijn.
9. Weefselziekten van het hart.
Hiertoe behooren:
a) inzonderheid ontstekingen, zoo als de ontstekingen van het pericardium, het spicrvleesch van het hart, het endocardium, en dat zoo wel op zich zelve als door de secundair van haar afhankelijke toestanden. De ontstekingen op zich zelve brengen door verlamming van het hartvlecsch uitzettingen te weeg, en hare gevolgen onderhouden die, vergrooten ze op mechanische wijze, en veroorzaken, dat zich langzamerhand ook hypertrophie met de uitzettingen paart.
Aanzienlijk zijn de uitzettingen ten gevolge van chronische pericarditis, vooral van die met etterig exsudaal, alsmede ten gevolge van de daardoor veroorzaakte overtrekking van het hart met een vlies, dat zich niet kan zamentrskken, of



van ccnc door zulke nieuwe gewrochten tot stand gebragte stijve vergroeijing van het hart met het pericardium. De ontsteking op zich zelve veroorzaakt naar gelang van hare lievigheid, van de hoeveelheid en van den etterigen aard van het exsudaat, eene meer of minder sterke verlamming van het hartvleesch met de reeds genoemde ontkleuring en vermindering van coliaesie van hetzelve en tevens eene passieve uitzetting van het hart. Hoe langer de ontsteking geduurd heeft, des te hardnekkiger is de genoemde ziekte van het hart, en wanneer dit in dezen toestand eindelijk met het pericardium vergroeit, dan verhindert dit en het nieuwe gewrocht, waardoor het met het hart verbonden is, mecha • nisch de zamentrekking van dit laatste en daarna eene geleidelijke uitrekking der spiervezelen. Deze uitzettingen doen doorgaans het geheele hart aan.
Van soortgelijken aard zijn de uitzettingen, welke het proces der endocarditis veroorzaakt; zij zijn echter gewoonlijk niet zoo aanzienlijk, en worden, aangezien dit proces afwijkingen der klapvliezen achterlaat, door bijkomende hypertrophie langzamerhand tot actieve uitzettingen. Zij doen verreweg het meest het linker hart, en wel inzonderheid de linker kamer aan.
Dat de zelfstandige ontsteking van het hartvleesch naar mate zij meer of minder herhaald wordt, en naarmate er meerdere of meer uitgebreide ontstekingshaarden aanwezig zijn, ook eene meer aanzienlijke uitzetting van het hart veroorzaakt, verstaat zich van zelve. Deze uitzetting doet, met zeer zeldzame uitzonderingen, altijd de kamer der aorta aan.
h) Vetzucht van het hart. De bovenmatige ontwikkeling van vetweefsel aan en in het hart geeft door de gelijktijdige verdunning van de musculeuse wanden van het hart aanleiding tot het ontslaan van eene uitzetting met een passief karakter.
De vorm, dien wij, over hel weefsel van hypertrophie en uitgezette harten sprekende, als eenen consecutieven beschreven hebben, schijnt eene vermeerdering der uitzetting te begunstigen. *
5. Eindelijk wordt welligt de ziekte van het hart in al die gevallen , waarin men haar niet uit de eene of andere der op-



getelde oorzaken kau afleiden, ten gevolge van eene bovenmatige innervatie van het hart te weeg gebragt. Hiertoe behoort een aanzienlijk aantal van hypertrophieën en uitzettingen van het linker hart, die bouillaud, om ze van de consecutieve te onderscheiden, dat is van die welke door de boven opgetelde oorzaken ontstaan zijn, de primitieve noemt.
Vele der aangehaalde oorzaken, inzonderheid de endocarditis en hare gevolgen, bestaan somtijds reeds bij den foetus , en de daardoor veroorzaakte hartziekten zijn dus aan geborene. Nog andere hiertoe behoorende hartziekten berusten op een oorspronkelijk gebrek van liet hart, van zijne ostia en de vaalslammen, en maken eene bijzondere reeks uit, die wij ten slotte bij de cyanosis zullen vermelden.
Benevens de oorzaken zijn in een ander opzigt de door de hartziekten veroorzaakte consecutieve aandoeningen hoogst belangrijk- zij zijn zeer talrijk en de voornaamste daarvan zijn de volgende:
Te sterke aanvulling en uitzetting , stasis in al de aderen; zij loopt het meest in het oog in de aderlijke vaalstammen, de bolle aderen en de poortader, en van hier breidt zij zich ook tot de takken en takjes en eindelijk tot de haarvaten uit, in welke laatsten zij zich door hunne bovenmatige vulling en cyanose openbaart.
Haemorrhagieën ten gevolge der zoo even genoemde sterke aanvulling van het haarvatenstelsel doen zich voor als bloedingen uit het slijmvlies van den neus, als bovenmatige maandelijksche uterus-bloedingen, bloedingen van het bronchiaal- en longen-slijmvlies (haemoptoë en liaemoptoisch infarctus), bloedingen van het darmslijmvlies , als leverbloe ding (apoplexia hepatis), hersenbloeding, enz. Van deze zijn inzonderheid de bloedingen van het bronchiaal- en longen-slijmvlies en de hersenbloeding zeer menigvuldig en belangrijk; wij zullen ze daarom even als andere later nog in het bijzonder behandelen.
Hypertrophieën, die inzonderheid de parenchymaleuse buiksingewanden aandoen, de lever, de milt en dc spieren , maar voornamelijk de beide eersten. Zij openbaren zich dikwijl? door eonen sterk vermeerderden omvang der grnocm-



de organen, door cene duurzame opzwelling derzelvc, cn nog menigvuldiger, met of zonder deze opzwelling, door eene in het oog loopende vermeerdering der vastheid, die op eenen meer gedrongen elemcntairen bouw berust en van hypertrophie afhankelijk is.
Hieraan sluiten zich de lnjpertrophieën der slijmvliezen, de chronische catarrliale ontstekingstoestanden, en de blennorrhoeën van deze. Zij zijn inzonderheid als catarrhus der bronchi en als catarrhus van het slijmvlies van den geheelen darmtractus door hare hevigheid en hare uitgebreidheid opmerkelijk.
Hydrops. Hij ontstaat doorgaans als anasarea der onderste ledematen, en wordt later door bijkomende sereuse uitstortingen in de groote zakken tot algemeenen hydrops; hij is liet resultaat der bovengenoemde aanvulling der aderen en der mechanische hyperaemie. Zeer belangrijk is het oedcma der longen, hetgeen ziel» ól later en wel eerst ten gevolge van andere hydropsieën, öf wel als een der eerste hydropische verschijnselen zeer spoedig in eenen lioogen graad ontwikkelt, cn in den laatsten vorm niet zelden in korten tijd doodelijk wordt.
Behalve deze secundaire toestanden zijn er nog andere, die om hunne belangrijkheid eene bijzondere opmerking verdienen. Deze zijn zekere aandoeningen der lever.
De leverziekten, waarvan wij gewag willen maken, heeft men dikwijls als oorzaak der hartziekten beschouwd; het is echter moeijelijk te begrijpen, hoe zij die zouden kunnen veroorzaken. Integendeel de ondervinding zoowel als de theorie pleit er voor, dat zicli de ziekelijke toestanden van de lever ten gevolge der hartziekten, en wel uit de door deze veroorzaakte duurzame mechanische hyperaemie ontwikkelen. Hiertoe behooren behalve de reeds genoemde hypertrophie de muskaatlever en wel doorgaans in eenen uitstekenden vorm, dal is eene scherp afgescheidene en door de kleur scherp geteekende roode, zeer bloedrijke, benevens eene verzadigd gele zelfstandigheid, cn eindelijk de zich hieruit langzamerhand met of zonder ontsteking ontwikkelende gegranuleerde lever.



Wij hebben boven bij de bloedingen die van het bron duaal- en het longenslijmvlies en die van de hersenen na de hier ter sprake gebragte hartziekten als zeer gewiglig vermeld. De bloeding der hersenen (apoplexia gravis) gaat in zoo vele gevallen met eene hartziekte gepaard, dat men met reden deze laatste als eene voorbeschikkende oorzaak der hersenapoplexie moet beschouwen. De hartziekte bestaat in eenvoudige hyperlrophie van de kamer der aorta of (nog menigvuldiger) in eene uitzetting daarvan met eene doorgaans sterk ontwikkelde hyperlrophie. De hersenapoplexie wordt zonder twijfel regtstreeks daardoor veroorzaakt, dat door den versterkten aandrang van de linker kamer hersenvaten verscheurd worden, en dat te eerder, hoe meer de rokken op hoogeren leeftijd hun normaal weefsel en hunne cohaesie verloren hebben, broos en gemakkelijk te verscheuren, of verbeend zijn , enz. Eene soortgelijke of dezelfde verhouding wil men doorgaans tusschen de bloedingen van het bronchiaal- en longenslijmvlies met eene actieve uitzetting van het regter hart opgemerkt hebben. Hierbij moet men echter niet vergeten, dat deze bloedingen in den vorm van haemoptoë en haemoptoisch infarctus (longenapoplexie) zeer dikwijls bij de uitzettingen en hypertrophieën der meest verschillende afdeeliugen van liet hart voorkomen. Vergeleken met de niet geringe menigte van actieve uitzettingen der regter kamer vindt men ze bij deze toch over het geheel zelden, en zij komen vooral lang niet zoo dikwijls verecnigd voor, als zulks met de actieve uitzetting van de linker kamer en de hersenapoplexie het geval is. Of dit afhangt van de afwezigheid van die ziekelijke aandoening der vaatrokken in het stelsel der longen-slagader, welke men in de herstuvaten kan aantoonen, is niet uitgemaakt, omdat eensdeels hersenapoplexicën bij de genoemde hartziekten (hypertophie van de kamer der aorta) zonder zigtbare afwijking in de hersenvaten voorkomen, en anderendeels de bronchiaal- en longen-bloedingen bij al de hiertoe behoorende hartziekten menigvuldig zijn. Volgens al hetgeen hier aangevoerd is, worden deze slechts in zeldzame gevallen door oenen regtstreckschen aandrang van de hypertrophische reg-



ter kamer veroorzaakt; in verreweg de meeste gevallen zijn zij daarentegen het gevolg van de sterke aanvulling van het geheele vatenstelsel der longen, die uit de belemmerde ontlasting der longaderen in het linker hart ontstaat.
De beschrevene hartziekten komen op eiken leeftijd voor, zelfs bij het foetus; men vindt ze intusschen op rijperen leeftijd meer dan bij kinderen en jeugdige voorwerpen, in zoo ver als de oorzaken daarvan in een langer tijdperk in een grooter aantal en tevens gemakkelijker kunnen ontwikkelen, dan in cenen korten tijd.
Zij worden dikwijls doodelijk door de genoemde secundaire ziekten , en ook niet zelden plotselijk, vooral door verlamming van het hypertrophisch orgaan, door hyperaemie der longen en een spoedig ontwikkeld ocdema pulmonum, door hersenbloeding, enz.
Zij onderscheiden zich aan de andere zijde daardoor, dat zij het aangetaste voorwerp voor tubcrculosis vrijwaren; verre weg de meeste en op zich zelve zeer verschillende afwijkingen, die hiervoor vrijwaren, doen zulks door middel van cene hartziekte van dezen aard.
b) onregelmatige kleinte.
Eene onregelmatige kleinte van het hart wordt in twee wezenlijk verschillende vormen gevonden: zij is óf cene aangeborene en oorspronkelijke kleinte, of zij is het resultaat van atrophie , dat is atropine , kwijnen van het hart. In beide deze vormen is de onregelmatige kleinte van het hart oneindig zeldzamer dan de onregelmatige grootte.
De eerste gaat somtijds met eenen foetalen toestand van het hart, met een ongesloten foramen ovale, en zelfs met nog grooter gebreken der eerste vorming gepaaid; in vele andere gevallen heeft zulks niet plaats. De graad dei oniegelmalige kleinte is verschillend; in enkele gevallen is het, hart van cenen volwassenen omtrent gelijk aan dat van een kind van 6—7 jaren. Zij schijnt bij vrouwen menigvuldiger dan bij mannen voor te komen , en is in het geheel niet zelden, inzonderheid echter bij vrouwen met eene overlirt ^Ige-



ineen gebrekkige ontwikkeling, voornamelijk met eene gebrekkige ontwikkeling der geslachtsdeclen verbonden. Opmerking verdient het gevoelen van laennec, dat de vele ilaauwten bij sommige individu's door een naar evenredigheid van het ligchaam te klein hart veroorzaakt worden.
De atropine van het hart gaat in eenen zekeren graad in de eerste plaats van algemeene vermagering vergezeld; zij is doorgaans uitstekend na typhus, maar nog meer bij phthisis ten gevolge van tuberculeuse en carcinomaleuse pseudoplasmata en de daarvan afhankelijke ichorvoiming. Ook wordt een atrophische toestand van het hart somtijds door drukkingen vernaauwing van de borstholte, bijv. doorgroote pseudoplasmala in de mediastina veroorzaakt, of hij is een gevolg van pericarditis, ophoopingen van vet op het hart enz. Eene belangrijke oorzaak is ook de vernaauwing der monden van de arteriae coronariae.
Het hart heeft hierbij verschillende eigenschappen; somtijds is het vleesch hard en daarbij doorgaans roodachtig bruin, somtijds is het slap en scheurt ligt, en is roestkleurig, geel als leder of vaal. Met betrekking tot de holten vaii het hart kan men volgens bouillaud drie verschillende vormen aannemen, namelijk:
a) eene eenvoudige atropine — vermagering (verdunning) van den wand van het hart met eene normale ruimte van de holte;
b) eene excentrische atropine — vermagering van den wand met uitzetting der holte;
c) eene concentrische atropine — normale of zelfs vermeerderde dikte van den wand met vernaauwing van de holte ; deze vorm is de meest gewone.
De omvang van het hart is bij den eersten vorm vermeerderd; bij den tweeden kan hij verminderd, of normaal, of vergroot zijn; bij den derden vorm is hij doorgaans sterk verkleind. Deze laatste vorm nadert het meest tot de oorspronkelijke kleinte en zou daarmede kunnen verward worden.
Behalve de boven beschrevene gesteldheid van het hart moeten wij als onderscheidend kenteeken van de atrophie nog



bijzonder vermelden: hel kwijnen van het hartvet, sereuse infiltratie van het vethoudend celweefsel aan de punt, aan de basis van het hart, enz..; een ten gevolge van rimpeling troebel geworden pericardium en rimpeling van toevallig aanwezige melkvlekken , en eindelijk een buitengewoon kronkelende loop van de kransvaten
Over de ziekelijke verdunning, atrophie van het endocardium en de klapvliezen zal later gesproken worden.
5. Afwijkingen in de vastheid.
Wij hebben reeds eenige van deze afwijkingen leereu kennen. Daartoe behooren:
De vermeerderde vastheid van het hartvleeseh bij de hyperlrophieën; zij bereikt somtijds en wel inzonderheid aan de regter kamer eenen zeer aanzienlijkeu graad.
De verminderde vastheid van hetzelve bij passieve uitzettingen , en sommige atrophieën.
De met ontkleuring gepaarde eigenaardige vermindering der vastheid van het hartvleeseh ten gevolge van pericarditis, vooral van haemorrhagische, etterige, tuberculeuse uitzweetingen , waardoor het omtrent den habitus van half gekookt vleesch krijgt.
Eene andere vermindering der vastheid, die tot hiertoe slechts in het voorbijgaan genoemd is en eerst later naauwkcuriger zal behandeld worden, is die, welke de vetzucht van het hart vergezelt.
Tot den eenen of anderen van deze vormen van eene aanzienlijke vermindering der vastheid behooren hoogst waarschijnlijk de door vele waarnemers als verweeking van de zelfstandigheid van het hart beschouwde gevallen. Welligt was de oorzaak ook dikwijls een ontstekingshaard in het hartvleeseh.
De ten gevolge van typhus somtijds voorkomende vermindering der vastheid, dat is de verslapping cn neiging tot scheuren van het hartvleeseh is symptomatisch en eene eenvoudige vermindering der vastheid, die op geene wezenlijke verandering van het weefsel berust.



Over de verweeking der klapvliezen zullen wij later bij tic ziekten der klapvliezen handelen.
6) Vernietiging van den samenhang.
Hiertoe behooren:
d) De door indringende kwetsende werktuigen zoowel als door naar binuen gedrevene fragmenten van de ribben of van hel borstbeen te weeg gebragte verwondingen van het hart: zij treffen het hart van verschillende en van cene of meerdere zijden, en zijn verder oppervlakkige of lot in de hartholten doordringende wonden.
h) De berstingen van het hart ten gevolge van schuddend geweld. Men vindt ze, al naar de omstandigheden, in verschillende gedeelten van hel hart, en zeer dikwijls van groote uitgebreidheid.
c) De spontane berstingen of verscheuringen van het hart (cardiorhexis, ruptura cordis spontanea) zijn voor ons van het meeste belang.
Deze spontane verscheuringen vindt men óf in den wand van cene hartholte, èf aan de pees van eenen m. papillaris, aan ecnen m. papillaris zelvcn, aan eenc trabecula carnea, of aan een klapvlies; — het eerste komt het meest voor. In de meeste gevallen scheurt ook de linker kamer; hoogst zelden , daarmede vergeleken, de regter kamer en het zeldzaamst de boezems. Aan de linker kamer zelve eindelijk vindt men de verscheuring bijna altijd aan den convexen, voorsten wand, doorgaans in het midden in de nabijheid van het septum; zeer zelden daarentegen scheurt de vlakke of achterste wand. Doorgaans vertoont zich deze scheur op de buitenste vlakte van het hart als eene scheef naar binnen (naar het seplum) gerigte spleet van verschillende lengte; in de diepte ziet zij er echter anders uit. Iloe digter men bij de binnenvlakte komt, des te meer is hier het hartvleesch als het ware verpletterd en losgewoeld, en de scheur vormt daar ecnen meer of minder scheef verloopenden eenvoudigen gang, of wel cene bogtige, vertakte kloof. Zeer dikwijls vindt men van



binnen een tusschen de trabcculae ingevlochten coagulum: somtijds is daarmede het geheele kanaal gevuld.
Doorgaans is er slechts ééne scheur voorhanden, maar men vindt juist niet zelden ook twee en meerdere scheuren, die zich in de diepte vereenigen of geheel van elkander gescheiden blijven, digt bij of ver van elkander, zelfs in geheel verschillende afdeelingen van het hart, bijv. in de linker cn in de regter kamer.
Het is vau belang, de oorzaken dezer verscheuringen te onderzoeken. Zoogercedelijkmenookgeloovenmogt, dat inzonderheid harten met dunne, slappe en anders gemakkelijk schc urende wanden scheuren, of dat de verscheuringen inzonderheid in de afdeelingen met duune wanden gevonden worden, is dit toch geenszins het geval; want het hart scheurt, zoo als uit het boven gezegde blijkt, juist bij voorkeur in het dikste en krachtigste gedeelte, en in de meeste gevallen vindt men het zelfs in eenen hypertrophischen toestand. \V anneer men echter deze gevallen aan een meer naauwkcurig onderzoek onderwerpt, dan vindt men, dat de genoemde aldeeling van het hart, dat is de kamer der aorta, zoo als gedeeltelijk reeds uiteengezet is, dikwijls en vooral in combinatie met hypertrophische ontwikkeling op eene wijze aangetast is, die eenen aanleg tot spontane verscheuring moet veroorzaken, en dat in zulk eenen graad, dat hiertoe niet eerst eene door verschillende invloeden versterkte werking vau het hart noodig is, maar dat het hart in gewone gevallen bij eene volkomene rust van het ligchaam en het gemoed scheurt.
Zulke aandoeningen zijn de verschillende soorten van vetzucht van het hart, vooral echter die, welke wij boven bij de hypertrophieën en uitzettingen als eene zeer dikwijls voorkomende weefselziekte vermeld hebben , waarbij het hartvleesch vuilgeel, vaal, broos en ligt scheurend wordt. IVaast deze zijn het ontstekingshaarden in het hartvleesch , en wel de ontsteking in hare eerste stadiën, waardoor dikwijls eene verscheuring van liet hart te weeg gebragt wordt. Als eene meer verwijderde oorzaak moet men verder de vernaauwingeu



in liet slagaderlijk ostium vau de aorta-ka uier beschouwen. Eene voorbeschiktheid daartoe geeft inzonderheid een ver gevorderde leeftijd.
Deze verscheuringen hebben even als de doorborende wonden van het hart doorgaans spoedig den dood ten gevolge. Daar het in de holte vau het pericardium uitgestorte bloed in gewone gevallen niet toereikend is, om den dood uit de verbloeding af te leiden , heeft mende vraag geopperd, waarin de oorzaak van den spoedigen dood anders te zoeken is. Als zoodanig heeft men nu de door het extravasaat en bij groote hartwonden de door scheuring vau talrijke spiervezelen gestoorde verrigting van het hart opgegeven. Buitendien heeft echter bouilladd als zijn gevoelen uitgesproken — en dat verdient de aandacht — dat de dood door syncope ontstaat, omdat door het extravasaat (de bloeding van de kamer der aorta) hel bloed plotselijk aan de hersenen onttrokken wordt, {anaeinie van de hersenen).
Intusschen volgt de dood op penetrerende wonden van het hart niet altijd plotselijk; hij wordt somtijds zeer vertraagd, en volgens eenige waarnemingen kan de wond vau het hart welligl overleefd worden en genezen (1). Den vertraagden dood heeft men verklaard uit de naauwte, het scheeve beloop van het wondkanaal, en de sluiting van hetzelve door de in verschillende rigting verwonde lagen van het spiervlecsch. In vele gevallen werd de wond door het kwetsend werktuig, dat was blijven steken , of door een stuk daarvan, of zelfs door
(1) Onlangs met donders onderzoekingen in het werk stellende omtrent het bloed van kikvorschen , waarbij wij het noodig oordeelden , het bloed uit het hart zeivete nemen, waren wij getroffen door de wijze , waarop zich de daartoe gemaakte wonde sloot, en over den regelmatigen rhythmus, waarmede de pulsatiën uren lang voortduurden. Deze waarneming werd door ons beide zeer dikwijls herhaald : in één geval scheen de sluiting volkomen te zijn. Wordt dit welligt verklaard door de alzijdige zamentrekking der in alle mogelijke rigtingen verloopende spiervezelen van het hart, waardoor juist het tegendeel wordt te weeg gebragt van hetgeen anders de spierwonden (door retractie) zoo veel wijder maakt? jac, a.



ecn naar binnen gedreven fragment van cene libbc veistopt.
Dc vraag of bij spontane berstingen de scbeur gedurende de systole of diastole ontstaat, is xnoeijelijk te beantwoorden. Velen (figeaux) gelooven zonder toereikende redenen, dat dezelve meestal gedurende de diastole ontstaat. Naar analogie der verscheuringen van willekeurige spieren moet het wel gedurende de systole geschieden. Als een bewijs echter, dat het niet zelden bij de diastole geschiedt, zou de omstandigheid kunnen dienen, dat de scheur in een hart . dat na het bloedverlies zamengetrokken is, niet regt, maar ten gevolge van de verschuiving der verschillende spierlagen gekronkeld is of hoekig heen en weer gaat.
Even moeijclijk is het, zoowel in hel algemeen als in elk bijzonder geval, tc bepalen, of de scheur op eens door de geheele dikte van den wand heengegaan , of eerst langzamerhand in verscheidene op elkander volgende tijdstippen cene penetrerende geworden, en of zij van buiten of van binnen begonnen is. Omtrent het laatste gelooven wij, dat de scheur in dc allermeeste gevallen in dc binnenste spierlagen begint. De verscheuring van ccnen musculus papillaris of vaneene trabecula carnca is zeer zeldzaam, en dc oorzaken zijn waarschijnlijk dezelfde als die van scheuren in den
vlceschwand van het hart.
Dc verscheuring van dc tendines papülares en de klapvliezen wordt wel altijd veroorzaakt door losweeking en de neiging tot scheuren, welke het gevolg zijn van dc ontsteking van het endocardium. Zij is niet zeer zeldzaam en van gewigt om dc daaruit ontstaande ontoereikendheid der klapvliezen. De laesiones contiuui aan de klapvliezen zullen beneden nader behandeld worden.
7. Ziekten van het weefsel, a) Hypcraemic, anaemie.
Men kent geenen toestand van hyperaemie van het hart die van belang is; zeer dikwijls vindt men echter cene hyperaemie, die zich openbaart door ccne donkere kleur van het liartvleesch, sterke vulling van de vaten,



vooral van de aderen; in hoogere graden door kleine extra vasatcn in den vorm van eccliymosen van de grootte van gerstkorrels of linzen, inzonderheid in de buitenste lagen en in de nabijheid van de basis van het hart, aan de boezems en in den omtrek van den oorsprong der slagaderlijke stammen. Deze hyperlrophie wordt bij de hypertrophieën en uitzettingen, vooral bij die, door stenosis ontstaan, en bij de asphyxieën van eerstgeborenen en volwassenen gevonden.
Eene apoplexie van het hart als bloedextravasaat van het hartvleesch, sufiusie van het hartvleesch, is als een niet zeer belangrijk verschijnsel bij de verscheuringen van het hart in eenen verschillenden graad en in verschillende uitgebreidheid aanwezig.
Eene anaemie van het hart is op zich zelve door de aan haar eigene kenteekenen niet duidelijk, en wordt daarom waarschijnlijk voorbijgezien; zij komt echter zeker als eene zeer gewigtige, schoon, naar het schijnt,nog weinig bestudeerde ziekte van het hart voor, gelijk men uit de bij ziekten der aorta voorkomende vernaauwingen, en daaruit eindelijk ontstaande oblitcratie der ostia van de arteriae coronariae mag afleiden.
b) Ontstekingen.
Wij hebben hier, nadat wij de ontsteking van het uitwendig hulsel van het hart, als pcricarditis, reeds beschreven hebben, nog over de ontsteking van het inwendige hulsel en over de ontsteking van hst hartvleesch te handelen.
1. Ontsteking van het inwendige hulsel, endocarditis.
Eerst in den nieuweren tijd, en wel door bouii.laud is deze ontsteking, onder den naam van endocarditis, in het algemeen, en in het bijzonder als de grondslag van talrijke consecutieve hartziekten aangewezen. De belangrijkheid van bet onderwerp op zich zelve zoowel, als de verschillende gevoelens over de menigvuldigheid van de endocarditis, bare, in weerwil van vele pogingen nog volstrekt niet op eenen vasten grond rustende diagnose in het lijk, en eindelijk de nog minder zekere kennis van hare uitgangen en gevolgen, I. 2G



<Wn ous aan de eene zijde besluiten, om dit hoofdstuk vun eene inleiding te laten voorafgaan, waarin alleen het noodzakelijkste ral uiteengezet worden, en aan de andere zijde, om onze lezers terstond te doen opmerken, dat wij, zoo als uit dit hoofdstuk en uit andere, waarin wij ons op hetzelve beroepen, zal blijken, in vele bijzonderheden tot een resultaat gekomen zijn, dat geheel afwijkt van hetgeen men tot heden toe over de endocarditis geleerd heeft.
Het cndocardium stemt met den binnensten rok der vaten overeen; het bestaat behalve uit epithclium hoofdzakelijk uit den zoogenaamden overlangschen vezeligen rok (vergelijk iienle); onder dezen ligt eene vooral in de boezems, en hier weder inzonderheid in den linkerboezem, zeer aanzienlijke laag van veerkrachtige draadvezelen, en daaraan grenst het hartvleesch. In het linker hart, en wel inzonderheid in den boezem, ligt onder den overlangschen vezeligen rok somtijds eene laag, die aan den circulairen vezeligen rok der slagaderen herinnert. Dit geheele hulsel overtrekt de trabeculac carneae, de musculi papillares en hunne pezen, en het eigenlijke cndocardium overtrekt ook de klapvliezen; deze kunnen echter slechts, in zoo verre als men niet vergeet, dat zij in de hoofdzaak uit een vezelig weefsel, dat met vaten voorzien is, bestaan, als verdubbelingen van het cndocardium beschouwd worden. Behalve dit vczelachtig weefsel (uit bindingswccfselachtigc en dunne kernvezelen bestaande) vindt men bij sterk gespierde voorwerpen ook gladde spiervezelen in de aderlijke klapvliezen. Dit hulsel bezit in zijne binnenste lagen, dat is in bet cpithelium en in den overlangschen vezeligen rok (het eigenlijke endocardium) volstrekt geene vaten, wel daarentegen in de hieronder liggende, met vele veerkrachtige vezelen doorvloclitene laag van bindingsweefse!, en nog meer in het hartvleesch. Het endocardium is, zoo als men bij de uitzettingen der holten van het hart en bij de vcrgrootingen der klapvliezen ten gevolge van uitzettingen der ostia duidelijk bespeurt, in eene hooge mate rekbaar. Het is in het linker hart, inzonderheid in den boezem , tamelijk dik; veel dunner daarentegen in het regter hart.
De verhouding van het eigenlijke endocardium (het epitheli-



um en de overlangsche vezelige rok) tot eene onderliggende, met vaten voorziene laag is gelijk aan de verhouding, die er tusschen den binnensten vaatrok van de ader en hare buitenste lagen plaats vindt. Hieraan beantwoordt a priori de mogelijkheid van eene ontsteking — dat is van eene ontsteking in
den gewonen zin met uitzweeting op de vrije oppervlakte 
in deze beide, en het factische voorkomen daarvan, terwijl er tusschen beide in de slagader, ten minste in de groote slagaderen, die met eenen dikken gelen of circulair vezelt gen rok voorzien zijn, geene gewoonlijk zoo genoemde ontsteking van den binnensten vaatrok bestaat. De eigenlijke zitplaats van deze ontstekingen is de laag van bindingsweefsel, die onder het eigenlijke endocardium óf den binnensten vaatrok ligt, en wanneer deze ontsteking produkten op de inwendige oppervlakte van het hart of de ader afzet, dan geschiedt dit óf zoo, dat het cxsudaat het doordringbaar weefsel van het endocardium of den binnensten vaatrok doordringt, óf dat deze door het cxsudaat opgeligt en afgestooten worden, of ook wel in het uitzweetingsproces door smelting te gronde gaan. Deze veranderingen doen zich voor onder de gedaante van troebelheid, neiging tot scheuren, vezelige losweeking van het eigenlijke endocardium, excoriatie van de onder hetzelve liggende laag van bindingsweefsel, enz.
Uit het gezegde blijkt ook, in hoe ver de naam van endocarditis voor de ontsteking van het inwendig hulsel van het hart passend is; in zoo verre als het eigenlijke endocardium, dat met den binnensten vaatrok overeenstemt, van vaten ontbloot is, kan eene ontsteking niet in dit hulsel, maar alleen in de onmiddellijk daaronder liggende, met vaten doortrokkene weefsels gezeteld zijn. Wij zullen overigens, hierop lettende, den naam van endocarditis behouden, maar voor endocarditis van de klapvliezen in het bijzonder liever den naam van klapvliesontsteking gebruiken.
De endocarditis is wel eene zeer dikwijls voorkomende ziekte, maar op verre na is toch niet alles endocarditis, wat men als zoodanig of als de produklen en gevolgen daarvan beschouwt. Wij zullen zien, dat velerlei ziekte-toestanden der klapvliezen van hel linker hart, vooral van de slagaderlijke,
26*



produkten Tan hetzelfde proces zijn, dat als ziekelijke afzetting op den binnensten vaatrok in de slagaderen voorkomt.
De endocarditis tast verschillende afdcelingen van het binnenste hartvlies, aan: nu eens het endocardium, dat de inwendige vlakte van eene holte, de musculi papillares of de traheculae overtrekt, dan weder dat van de klapvliezen, of ook wel beide. De endocarditis van de klapvliezen komt het meest voor, en is ten aanzien der consecutieve hartziekten van het meeste belang. Wij zullen eerst over de kenteekenen van beide handelen, en daarbij die, welke aan de endocarditis der klapvliezen eigen zijn, bijzonder doen uitkomen.
1. Roodheid en injectie. Wat deze beide aangaat, zij moeten, zoo als men weet, om eene ontsteking aan te duiden , op die wijze voorhanden zijn, dat de eerste het resultaat van de laatste, dat is van eene ontstekingachtige injectie of stasis, of wel het gevolg van eene met bloedrood vermengde uitzvveeting in het weefsel is. Deze laatste roodheid gaat altijd met andere kenteekenen der ontsteking gepaaid, haar gewone vorm is de gespikkelde. Iedere andere roodheid, die niet ten minste gedeeltelijk hierop berust , kan ook niet als een teeken van ontsteking gelden. Nu is inderdaad die roodheid, welke men doorgaans als een teeken van endocarditis beschrijft, van dezen laatsten aard; de beschrijvingen derzelve dragen den stempel van die roodheid in hare meest verschillende schakeringen, welke door infiltratie van het weefsel met bloedrood te weeg gebragt wordt. Behalve deze heeft men echter volgens onze honderdvoudige ervaring zoo zelden gelegenheid, om eene eigenlijke van injectie afhankelijke roodheid van het endocardium te zien, dat het volstrekt niet te verwonderen zou wezen, zoo men in plaats van den voornoemden misslag te begaan, iedere ontstekingachtige roodheid bij endocarditis ten eenenmale ontkend had. Eene werkelijke, maar alleen door het eigenlijke endocardium heenschijnende roodheid en injectie komt namelijk alleen in liet eerste begin der ziekte voor, en kan dus slechts in die hoogst zeldzame gevallen waargenomen worden, waarbij in het vroegste stadium door deze of eene andere ziekte



de dood veroorzaakt wordt. Buitendien is daarmede werkelijk in de meeste gevallen — als gevolg van eene ziekelijke aandoening van het bloed — eene roodheid van opgezogen bloedrood verbonden, waardoor het hoogst moeijelijk, ja doorgaans geheel onmogelijk is, om de roodheid van injectie te ontdekken. Die roodheid van injectie wijkt geheel van de boven genoemde roode kleur af; zij is constant ligt rozenrood, omfloerst door het eigenlijke endocardium, dat haar bedekt, nooit op eene infiltratie van het weefsel gelijkende , maar naar het beloop der vaten vertakt en gestreept en over het geheel gemakkelijk, maar vooral dan gemakkelijk voorbij te zien, wanneer zij door eene gelijkmatige van geïnfiltreerd bloedrood afhankelijke roode kleur overdekt wordt. In de meeste gevallen is men niet in de gelegenheid, om deze roodheid waar te nemen, want spoedig komt daarbij iets, waardoor zij geheel onkenbaar wordt namelijk:
2. De troebelheid, verdikking van het endocardium. Dit wordt naar gelang van de uitgebreidheid van bet proces op plaatsen vaneenen verschillenden omvang ondoorschijnend, witachtig, melkachtig troebel, en tevens is het in verschillende graden dikker en knoestig opgezet. Deze troebelheid en verdikking wordt te weeg gebragt, doordien het produkt van «le ontsteking in het weefsel van het endocardium en de daaronder liggende laag wordt opgenomen, terwijl het daarin stijf wordt, of eenen losweekenden, macererenden, smeltenden invloed op die weefsels uitoefent. De troebele en verdikte plaatsen zijn niet scherp omschreven, maar zij gaan geleidelijk in het naburig endocardium over. Aanmerkelijk is de verdikking, welke de door cndocarditis aangetaste klapvliezen vertoonen, in zoo ver als hier het substraat der infiltratie, dat is het tusschen de beide platen van het endocardium aanwezige weefsel, in eene grootere hoeveelheid opgehoopt is. Met de troebelheid en verdikking verliest het endocardium ook zijnen glans en zijne gladheid; het wordt dof fluweelachtig, of ruw als dun vilt.
. Daarbij is het geheele inwendige bekleedsel van het hart m zijn weefsel losser, het scheurt gemakkelijker, en het



eigenlijke endocardium wordt gemakkelijker opgeligt. In eenen bijzonder hoogen graad is het vezelig klapvliesweefsel dikwijls losgeweekt bij ontsteking der klapvliezen.
4. Ontstekingsprodukt. — Een produkt der ontsteking is reeds de zoo even genoemde infiltratie van bet endocardium en de daaronder liggende weefsels; maar het is de viaag, of er ook een exsudaat op de vrije oppervlakte van liet endocardium wordt afgezet, en in hoe verre zulks noodzakelijk is, om eenc endocarditis aan te duiden.
Het is niet zoo zeer volgens de uitkomsten der lijkopening cn de analogie met ontstekingen van andere soortgelijke gewrochten en wel in de eerste plaats van weivliezen, als wel volgens de verschijnselen bij het leven, hoogst waarschijn ij , dat er in de meeste gevallen van endocarditis een exsudaat op de vrije oppervlakte van het endocardium wordt afgezet. Pit exsudaat nu wordt in de meeste gevallen op liet oogenblik der uitzweeting door de bloedmassa weggespoeld en daarin opgenomen, waardoor het de in hoedanigheid en lievigheid zoo zeer verschillende algcmeene verschijnselen bij bet leven, en de aan de endocarditis zoo eigenaardige se» cundaire processen in de haarvaten te weeg brengt. In sommige gevallen blijft liet daarentegen zonder twijfel ten gevolge van eenen zeer hoogen graad van strembaarheid aan de binnenste vlakte van het endocardium kleven, als een gecoa"uleerd vlies met eene dun viltige of vlokkige vrije oppervlakte , dat men wel is waar slechts zelden in den oorspronkclijken toestand kan zien, maar des te menigvuldiger later in verschillende vormen, en wel het duidelijkste in den vorm van de mclkvlck (1) op het endocardium kan waar-
{1) pfecfeh heeft in een geval van endocartis een mikroskopisch onderzoek van deze vlekken in het werk gesteld, en gevonden, dat zij dezelfde zamenstelling hadden als de plaques, die later in atheromateuse ontaarding overgaan: zij bestonden namelijk uit elemcntairkorreltjes of vetkorreltjes, die in de slagaderen tusschen den overlangschen vezcligen rok en den middelsten slagaderrok lagen. Het verdient vooral opmerking, dat in dit geval ook om de haarvaten van de corti-



ueiuen. Bij endocafditis der klapvliezen duet het zich doorgaans in den vorm van \iltigc of korrelige maSsas voor, onder welke het klapvlies er ruw, losgeweekt en geëxcorieerd uitziet, en welke gedeeltelijk de zoogenaamde vegetatiën aan de klapvliezen van het hart vormen. Over eene etterige uitzwccting op het eudocardiuni zullen wij later spreken.
5. De zoogenaamde vegetatiën, vezels tof-stollingen van den meest verschillenden vorm, vooral die aan de klapvliezen , worden veelal zonder uitzondering voor een teeken van endoearditis gehouden. Wij kunnen ze, daar zij niet altijd onmiddellijk door het uitzweetingsproces zijn voortgebragt, maar somtijds alle en zeer dikwijls voor het grootste gedeelte eerst als een middelbaar gevolg der endoearditis ontstaan, als een teeken van deze laatste slechts onder die beperkingen laten gelden, die wij inliet algemeen gedeeltelijk reeds hebben aangeduid, gedeeltelijk nog meer bijzonder beneden bij de vegetatiën in het hart zullen ontwikkelen.
Hieruit blijkt, dat de anatomische kenteekenen der endoearditis, met die van andere ontstekingen vergeleken , zeer beperkt zijn ; de roodheid en injectie is slechts zeer zelden waar te nemen; een onlstekingsprodukt op de vrije oppers vlakte van het endocardium vindt men niet altijd, cn dc vegetatiën zijn slechts voorwaardelijk een teeken van endoearditis. Als het eenige constante teeken blijft dns de troebelheid en verdikking van het endocardium met het verlies van dc gladheid en den glans van de oppervlakte over. Doch in zoo verre als ook de troebelheid cn verdikking van het endo-f cardium , zoo als wij zullen aantoonen, het resultaat van een proces kunnen zijn, dat van de endoearditis ten eeneii malo verschilt, kan men gemakkelijk bevroeden, hoe moeijelijk do diagnose daarvan in het algemeen is, cn hoe gemakkelijk men hare produktcn met die van geheel andere processen kan verwarren.
caalzelfstandigheid der hersenen en de wanden van hare slagaderen diezelfde korreltjes in groote hoeveelheid gevonden werden. 7,ie hem,* en pff.itkh , Zeilschrift fiir rationelle Mcdicin, III, 3, S. 416. jac. m.



Wij hebben ons in dc bovenstaande beschrijving opzettelijk bij het belangrijkste bepaald, om in het algemeen een beeld van het endocarditisch proces te schetsen, en, om niet te breedvoerig te worden, hebben wij onze beschrijving aan de talrijke gewone gevallen van endocarditis ontleend. Wij hebben ons verder tot taak gesteld, om datgene, wat in die schets ontbreekt, in het bijzonder, en wegens dc belangrijkheid van het onderwerp zoo uitvoerig mogelijk te beschrijven. Wij moeten dus nu vele punten, die zich gedurende het beloop der endocarditis opdoen, ongewone gebeurtenissen, die zij veroorzaakt, en vele in de bovenstaande beschrijving slechts aangestipte verschijnselen en processen, de uitgangen en gevolgen der ziekte, enz. ter sprake brengen.
a) Bij eene endocardarditis van groote hevigheid ontstaat er niet zelden, als eene gebeurtenis van het hoogste gewigt, eene vernietiging van den zamenhang der in de ontsteling declende gewrochten. Als zoodanig vindt men vooral op verschillende wijzen de verscheuring van een klapvlies, de verscheuring van ecnen of meerdere tendines papillares , en de verscheuring van het endocardium op den wand van het hart. De vernietiging van den zamenhang is het eindresultaat van de tot het hoogste punt geklommene ontstekingachtige losweeking der weefsels in het geheel. De randen der scheur zijn doorgaans tot eene franje ontrafeld, en daarop wordt eene groote menigte van vegetatiën afgezet. Het weefsel van het verscheurde gewrocht, bijv. van eene pees, is doorgaans hoog rood, met het produkt der ontsteking geïnfiltreerd en gemakkelijk te scheuren. De verscheuring kan aan den wand van het hart dc oorzaak van het ontstaan van een aneurysma cordis worden; aan het klapvlies kan zij onder zekere omstandigheden aanleiding geven tot het ontstaan van een zoogenaamd klapvlies-aneurysma.
b) De endocarditis met etterig exsudaat is over het geheel niet zeer zeldzaam; het is wel in de meeste gevallen onmogelijk, om den etter als een vrij produkt op zijne oorspronkelijke plaats aan te toonen, maar het is toch niet moeijelijk, om dit proces ten minste met den hoogsten graad van



waarschijnlijkheid aan tc wijzen. l)e losweeking van het weefsel inhei geheel, en de dofheid en villige geaardheid van het endocardium in het bijzonder zijn hierbij in den ontstckingshaard zeer aanmerkelijk, en daarbij zijn tevens de bovengenoemde verscheuringen niet zeldzaam; al is het niet op de oppervlakte van het endocardium, men vindt toch doorgaans een in het weefsel geinfdtreerd, meestal met bloed vermengd, etterachtig produkt; — somtijds vormen zich onder het eigenlijk endocardium in de laag van het bindings ■ weefsel en het naastliggend spierweefsel, in de diepte der pezen en in het weefsel der klapvliezen, citcrhaarden van verschillenden omvang; — eindelijk gaat het proces in verettering over en er ontstaat hier of daar op verschillende wijzen eene ulcereuse vernietiging van den zamenhang in het endocardium van den wand van het hart, aan eene pees of aan een klapvlies; — de op de ulcereuse vlakte, en nog moeide op hare randen afgezette vegetatien onderscheiden zich door haar overgroot aantal, door hare geringe vastheid, slechte kleur, en door hare neiging lot oplossing; — de secundaire processen in de haarvaten gaan in etterachtige smelting over, en de algemcene verschijnselen gedurende het leven hebben door hunne hevigheid en boosaardigheid doen vermoeden, dat er eene verderfelijke stof in de bloedmassa was overgegaan.
c) De endocarditis is wel altijd eene acute ziekte; zij kan zich echter verscheidene malen en op verschillende plaatsen herhalen, en erbestaat slechts in zoo ver eene chronische endocardits, als men met bouillaud verkeerdelijk die verschijnselen als zoodanig beschouwt, die door hare produkten gedurende het leven worden te weeg gebragt, of de ontwikkeling en verandering van die produkten. Deze produkten, dat is de naaste uitgangen of gevolgen der endocarditis, zijn de volgende:
1. Exsudaten op de vrije oppervlakte van het endocardium in den vorm van vastklevende witachtige, blaauwachtige, op een sereus of fibro-sereus vlies gelijkende platen van eene verschillende grootte en gedaante, onder welke het endocardium normaal of slechts onmerkbaar troebel is. Zij vormen nu eens smalle strepen , dan weder aanzienlijke onregelmatige plaques, bereiken in het laatste geval de grootte



van een dubbeltje tol eenen gulden, kunnen gemakkelijk van het cndocardium afgeligt worden, zijn meestal glad daarover uitgespannen, maar ook tamelijk dikwijls in plooijen bijééngeschoven. Zij komen inzonderheid in het linker hart, en hier inzonderheid aan het bovenste gedeelte van het septuru in de nabijheid van het oslium aorlae voor; ook zijn zij vooral hier zeer dikwijls door den bloedstroom in plooijen en rimpels bijeengeschoven. Ten aanzien van het weefsel stemmen zij nu eens met dat van den overlangschen vezeligen rok overeen, dan weder beslaan zij uit dikke cn stijve of uit weckc golfsgewijze verloopende (fibreuse of draad-) vezelen. Met gewrochten van eenen anderen aard vergeleken, blijft inzonderheid de vaste verbinding van deze inwendige peesvlek karakteristiek, die men niet zonder ze te scheuren in lagen kan splitsen; buitendien is zij bijna altijd scherp begrensd.
2. Eene blijvende verdikking van het endocardium en het daaronder liytjend weefsel. Zij is des te aanzienlijker $ hoe heviger de endocarditis geweest is en hoe meer zij zicb op dezelfde plaats herhaald heeft. Zij wordt in het algemeen aan de eene zijde door het in de weefsels geïnfiltreerd produkt, aan de andere zijde door een op de vrije oppervlakte van het cndocardium uitgestort cxsudaat, dat stijf geworden cn georganiseerd is, gevormd; doorgaans wordt zij inzonderheid door het eerste veroorzaakt, zoo als dit vooral aan de klapvliezen het geval is. De verdikking vertoont zich op den wand van het hart in den vorm van vlekken van verschillende uitgebreidheid; aan de verschillende trabeculae als een peesvormige ring of als eene schecde der trabccula; aan de musculi papillarcs als eene peesvormige muts aan hunne einden; aan de pezen zeiven als eene cylindrische of spilvormigc verdikking, cnaan de klapvliezen als eene meer of minder gelijkvormige verdikking van hunnen vrijen rand, en van daar over de klapvliezen heen op verschillende afstanden tot in hunnen ring van insertie. I)e aangedane weefsels zijn ondoorschijnend, wit met eene geelachtige tint; zij zijn vast en taai; de beide hoofdelementen der zieke massa , dat is het vrije exsudaat en de met een stijf onlstekingsprodukt gcinliltreerde weefsels kan men slechts moeijclijk van elkander schei*



den of splitseu; zij zijn met elkander vergroeid, cu het geheel is van een vezelaclitig digi weefsel.
De verdikking der hiertoe belioorcnde weefsels wordt op den wand van het hart, naar hel schijnt, dikwijls daardoor aanzienlijk , dat met de cndocarditis ook cenc ontsteking der aangrenzende vleeschlaag in ecnc verschillende dikte plaats gevonden had, welke laatste in verharding overgegaan was en cenenvezelachtigen callusop de plaats der spiervezclen achtergelaten had.
5. Met deze verdikking gaat zeer dikwijls ook ecne vergroeiing gepaard. Op dezelfde wijze als de verdikte weefsels met het vrije exsudaat vergroeijen, wordt door dit laatste ook veroorzaakt, dat verschillende gewrochten met elkander zamenkleven. Op deze wijze vergroeijen de in peesvormige scheeden gehulde trabeculae onder elkander en met den wand van het hart, de verschillende punten van cenen musculus papillaris onder elkander, de pezen van ecnen m. papillaris tot verscheidene en zelfs tot éénc streng, en de klapvliezen onder elkander of met den wand van het vat of het hart.
4. Deze vezelachlige exsudaatmassa heeft, even als op andere plaatsen, ook hier eene sterke neiging om in te krimpen ; hierdoor ontstaat eene inkrimping, eene verkorting der verdikte gewrochten. Hiertoe behoort de verkorting der tendines papillares, het inkrimpen der klapvliezen met verschillende misvormingen. Op den wand van het hart bestaat ecne onduidelijke of geene inkrimping, daar zij door het onderliggend spiervleesch verhinderd wordt, wanneer het wcelsel cn de verrigting van dit laatste niet verstoord zijn; in plaats van in te krimpen wordt het pseudoplasmatisch weefsel zelfs uitgerekt, naardien liet voor de kracht van het instroomend bloed wijkt, wanneer het vleesch van het hart door de ontsteking verlamd is of eene weefselverandering ondergaan heeft.
b. In het vezelachtig pseudoplasma ontwikkelen zich vroeger of later concretien van beenaarde — zoogenaamde verbeeningen ; zeldzamer geschiedt zulks in het verdikt endocardium van den wand van liet hart in den vorm van hobbelig oneffcue platen , inaar des te meuigvuldiger in het weefsel der verdikte klapvliezen, der verdikte en met elkander



versmollcnc lentlinos papillarcs, in den vorm van hobbelige eenvoudige of vertakte strengen, of vau vormlooze inassas van verschillende dikte.
C. Den uitgang der endocarditis in verettering hebben wij boven op eene toereikende wijze behandeld.
d) Ofschoon de endocarditis doorgaans de zoo even beschrevene aandoeningen als gevolgen achterlaat, zijn die gevallen toch juist niet zeer zeldzaam, waarin zij, zoo als naauwkeurige waarnemingen gedurende het leven en eene juiste verklaring van de uitkomsten der lijkopeningen leeren, langzamerhand met genezing eindigt. Deze gelukkige uitgang berust somtijds op eene volkomene resolutie, dat is de in de weefsels afgezette produkten der ontsteking worden weder opgezogen, en de vrije exsudaten, die op het endocardium stijf geworden zijn, en de vegetatiën worden van lieverlede in den vorm van fijn verdeelde molecules in de bloedmassa opgenomen. In andere gevallen blijven er van het een of ander cxsudaat overblijfselen achter, die door hunne massa en hunne ligging de circulatie niet belemmeren, of vooral gedeeltelijke verdikkingen der klapvliezen worden door verdunning van deze op eene andere plaats, door verkortingen van eenen of meerdere tendines papillares, door verlenging van de spier of de daartoe behoorende punt van het klapvlies vergoed en onschadelijk gemaakt.
e) De vegetatiën, die wij boven vooral bedoelden, ondergaan, zoo als gedeeltelijk reeds medegedeeld is, gedeeltelijk later nog medegedeeld zal worden. verschillende metamorphosen. Wij merken hier inzonderheid op:
1. dat zij langzamer 1 tand kleiner u-orden en eindelijk geheel verdwijnen. Volgens menigvuldige analogieën, die zeer belangrijk zijn, geschiedt dit door eene werkelijke vertering van de vezelstofstolling. Dit vindt zonder twijfel zeer dikwijls plaats; wanneer men namelijk bedenkt, dat zoo dikwijls en zelfs gewoonlijk zeer talrijke en aanzienlijke vegetatiën aan de klapvliezen bij nieuw onstane endocarditis voorkomen, en daarmede vergelijkt hoe klein zij in verouderde gevallen zijn , terwijl zij hier zelfs dikwijls geheel ontbreken, zoo blijkt daaruit ten stelligste, dat zij naar de genoemde



analogieën, na verloop van tijd veel kleiner worden en eindelijk geheel verdwijnen.
2. Dat zij knnnen verbeenen en verkalken, ecne metamorpliose, die dikwijls voorkomt, maar waarop men tot heden toe niet gelet heeft, en die in eene verbeeniug der vegetatiën en van de klapvliezen bestaat,
b) Zeer belangrijk en tevens karakteristiek voor het endocarditisch proces (1) en deszelfs beteekenis zijn de door vroegere schrijvers niet opgemerkte secundaire processen van bloedstremming in de haarvaten en de metamorphose van dit coagulum. Zij bewijzen de meest belangrijke gebeurtenis gedurende het beloop der endocarditis, namelijk de voortbrenging van produkten op de vrije oppervlakte van het endocardium, de overgang daarvan in de bloedmassa, en dc overeenstemming der endocarditis met ontsteking der vaten (inzonderheid met ontsteking der aderen). Daarmede helderen zij dan ook de verschijnselen der ziekte gedurende het leven op. In zoo verre als zich ten gevolge van den overgang van het ontstekingsprodukt in het bloed niet goed een coagulum in het hart van dien aard kan vormen, dat dit even als in dc aderen tegen het bederf der gcheele bloedmassa zou vrijwaren, zijn die processen hier constanter dan na phlebitis. Zij zijn diensvolgens welligt ook een belangrijk diagnostisch hulpmiddel om de verouderde endocarditis te onderscheiden van eene hypertrophie van het endocardium vooral van de klapvliezen, die wij weldra zullen beschrijven, en die door afzetting uit het bloed veroorzaakt wordt.
Men vindt ze zeer dikwijls in de milt en ook wel in de nieren; in de longen komen zij zeer zelden voor, waar zij de zeer zeldzame endocarditis van het regter hart tot oorzaak hebben. Minder beperkt tot de genoemde organen der haematose zijn de secundaire processen, welke het gevolg zijn van eene endocarditis, die een etterachtig exsudaat heeft voortgebragt en den uitgang in verettering genomen heeft; zij doen zich hier ook als metastasen in het suheutaan celweefsel, in slijmvliezen, enz. voor.
(1) Oetterrcichischc Mal. Jalirbücher, B. 19 , St. 3.



Het proces (doorgaans phlebitis, beter angioitis capillaris genaamd) bestaat, zoo als men weet, in overeenstemming met hetgeen er in een grooter vat, vooral in eene ader geschiedt — in eene stremming van het bloed in de haarvaten en eene hierop volgende metamorphose van de gestremde vezelstof, die van den aard van het opgenomen produkt afhangt. In zoo ver als de endocarditis in de gewone gevallen geene eigenlijk deletaire produkten (etter, ichor) voortbrengt, beslaat de metamorphose daarin, dat de vezelstofstolling in eene vezelachtige massa verandert, terwijl de vaten gcoblitereerd worden en het weefsel van het aangetaste orgaan op die wijze verwoest wordt, dat het geheel eenen zoogenaamden cellig-vezeligcn callus uitmaakt, die tot een calleus wit of ook wel zwart gepigmenteerd likteeken ineenkrimpt. Wclligt eindigt het proces ook somtijds met eene resolutie van het coagulum en dus zonder eenig spoor achter te laten. Wanneer de endocarditis, hetgeen zeer zelden geschiedt, een etterig produkt afgezet heeft, dan lost bet coagulum in de haarvaten tot eene vloeistof van meer of minder duidelijk etterachtigen aard op , terwijl de vaatwanden en het weefsel op secundaire wijze zoo smelten, dat hieruit een etterliaard, «ene zoogenaamde etterachtige metastase gevormd wordt. — Verder veroorzaakt de endocarditis van den laatstgenoemden aard ten gevolge der door haar produkt veroorzaakte ziekte van de bloedmassa ware uitzweetingsprocessen, inzonderheid op sereuse en synoviaalvliezen.
tj) Voorts kan zoo wel het naaste als ook een verwijderd gevolg van de endocarditis uitzetting van het hart zijn, die dus op twee, naar gelang van de zitplaats der endocarditis verschillende, wijzen ontslaan kan. Zoo als reeds bij de uitzettingen is aangehaald, veroorzaakt de endocarditis op zich zelve eene passieve uitzetting door de verlamming van het in de ontsteking deelende hartvleesch; deze uitzetting wordt, in zoo verre als bij eene uitgebreide endocarditis bijna altijd ook de klapvliezen aangedaan zijn, later door de overblijvende ziekte der klapvliezen op eene mechanische wijze vergroot, en daarbij komt van lieverlede eene matige hypertrophie. De uitzetting is overigens natuurlijk reeds van den beginne



af aan aanzienlijker, wanneer de endocarditis met pcricardilis of carditis gepaard ging. — Vooral wanneer zij met eene hevige en diep dringende carditis gepaard gaat, veroorzaakt zij buitendien het ontstaan van het (eigenlijk) hartaneurysma.
De endocarditis staat in een merkwaardig verband tot het linker hart, en komt buiten alle vergelijking zeldzamer in het regter hart voor; buitendien is zij in dit geval doorgaans ook in het linker hart aanwezig. In het linker hart worden zoowel de kamer als de boezems, in het regter hart wordt inzonderheid de kamer door endocarditis aangetast; van de klapvliezen worden meer de aderlijke (valvulae auriculo-vcnlriculares) aangedaan , terwijl vele ziekelijke toestanden vau de slagaderlijke (aorla-) klapvliezen niet van eigenlijk endocarditischen oorsprong zijn.
Eene belangrijke uitzondering heeft men in de endocarditis bij het foetus; zij komt het meest in hpt regter hart voor, en vele vernaauwingen in de ostia van het regter hart, die in de jongelingsjaren medegebragt worden, zijn zonder twijfel aangeboren, dat is door foetale endocarditis veroorzaakt. Buitendien zijn vele afwijkingen, die men vooral aan het slagaderlijk ostium van het regter hart en de klapvliezen daarvan vindt, en doorgaans voor gebreken der eerste vorming houdt, als inzonderheid steuosis en sluiting van dit ostium, vernaauwing van den stam der longenslagader, enz., hoogst waarschijnlijk gevolgen van eene endocarditis, die in een vroeg tijdperk van het foetusleven plaats gehad en door hare gevolgen velerlei belemmeringen in de innerlijke ontwikkeling van het hart veroorzaakt heeft. — Zoo moet men zonder twijfel vele endocardilische metamorphosen verklaren, die men in hel hart van aan hart-cyanose lijdende voorwerpen vindt.
Zij komt dan, naar hetgeen hier is medegedeeld, niet alleen na de geboorte , maar ook vóór dezelve bij het foetus voor • na de geboorte vindt men haar vooral in de jeugd en in den bloeijenden leeftijd.
Hare belangrijkste combinatiën zijn de primitieve combinatie met pericarditis en met of zonder deze met ontstekingen van weivliezcn, vooral echter met ontstekingen van de svnoviaalvliezen — de zoogenaamde rhcumatische onlstekin-



gen der gewrichten. De combinatie der cndocarditis van de klapvliezen, die de pezige insertie van de valvula bicuspidalis aandoet, met pericarditis, is belangrijk om den eigenaardigen vorm der consecutieve metamorphosen; de verbeende streng, die zich in den opgezetten insertie-ring ontwikkelt, wordt niet zelden voortgezet door eene beenmassa, die zich in de pseudomembraneuse zelfstandigheid vormt, waardoor het pericardium aan het hart gehecht is. Voorts gaat de cndocarditis niet zelden met cardilis, dat is, met ontsteking van het hartvlecsch gepaard; deze combinatie geeft gewoonlijk aanleiding tot het ontstaan van het hart-aneurysma; somtijds is de cndocarditis als toevallige combinatie af te leiden van eenen ontstekingshaard in het hartvleesch in de nabijheid van het endocardium, die zich naar hetzelve voortplant.
Voorts moeten wij ook vermelden de combinatie met croupeuse pneumonie, met acute ontstekingen van hel beenvlies,
acute ostitis, enz.
Eindelijk gaan niet zelden de cndocarditis zelve en hare gevolgen met de ziekte van bright gepaard. Het waarschijnlijk verband is wel, dat de cndocarditis bij de ziekte der nieren komt, als zijnde door de afwijkingen der bloedmassa veroorzaakt.
Als verwijderde, middelbare gevolgen veroorzaakt de endocarditis velerlei gedeeltelijk reeds ter sprake gebragte afwijkingen. De foetale endocarditis belemmert door hare uitgangen en wel inzonderheid door de stenosen der ostia van het hart in een vroeger tijdperk de volmaking der inwendige ontwikkeling van het hart, of wanneer zij na een later tijdperk en kort na de geboorte ontstaat, de involutie (sluiting) der foelaalwegen. In latere tijdperken na de geboorte ontwikkelen zichten gevolge der door haar veroorzaakte uitzetting der klapvliezen (stenoses en iiisufiicienliae) de meeste der bij de uitzettingen en hypertrophieën van het hart opgenoemde ziekten der verschillende stelsels en organen.
Hypertrophie en atropine van het endocardium.
Wij verslaan onder hypertrophie ccnc verdikking van het eigcuiijk endocardium — dal in zijne zamenslclling in e



hoofdzaak met den binnensten vaatrok overeenstemt — ten gevolge der (ziekelijke) afzetting van cene stof, die in de lagen , waaruit het cndocardium bestaat (epithelium, overlangsche vezelige rok), verandert, en welke uit de bleedmassa op het oorspronkelijk endocardium wordt afgezet, derhalve eene bovenmatige aanzetting van nieuwe endocardiumlagen ; een proces, dat in zijne hoogste ontwikkeling in de slagaderen, vooral in hare hoofdstammen, voorkomt, en daarbij, zoo als het zulks verdient, zal beschreven worden. Het naaste gevolg daarvan is dus eene verdikking van het endocardium.
Deze ziekelijke toestand is niet alleen op zich zelve, maar ook daarom van groot belang, omdat hij zoo gemakkelijk en zonder twijfel doorgaans met endocarditis, met de produktcn waarvan het zeker eene zeer groote overeenkomst heeft, en waarmede het buitendien zeer dikwijls gepaard voorkomt, verward wordt. Uit dien hoofde hebben wij ook verkozen, denzelven hierop eene ongewone plaats, aan het einde van het hoofdstuk over endocarditis, te behandelen. Wanneer wij in het volgende de eigenaardigheden van dezen toestand optellen, zal daaruit van zelve blijken, waarin hij van het cndocarditisch proces en de produkten daarvan onderscheiden is.
In de lagere graden vindt men alleen bij een naauwkeurig onderzoek , dat het endocardium dikker is, dan gewoonlijk; de kleur van het spiervlecsch schijnt er minder helder door heen, men kan een grooter aantal lagen dan onder gewone omstandigheden, afligten, eer men komt tot de onder het endocardium aanwezige laag, uit bindingsweefsel, dat met veerkrachtige vezelen doorvlochten is, bestaande; somtijds ziet men duidelijk, dat de binnenste lagen lichter en wecker, en in haar weefsel, dat eenen overlangschen vezeligen rok vormt, minder uitgewerkt en vochtiger zijn.
Op deze wijze overtrekken nieuw aangezette endocardiumlagen — met of zonder epithelium — zeer dikwijls eene of meerdere holten van het hart (de kamer of den boezem van de linker zijde of deze beide) benevens de daartoe behoorende klapvliezen.
Hoe menigvuldiger zich dit proces van aanzetting herhaalt, en hoe dikker dus het bekleedsel van het hart wordt, des I. 27



te gemakkelijker is de toestand te herkennen, in zulke hoogde graden neemt men dikwijls waar, dat even als in slagaderen — de massa van het endocardium op deze wijze, vooral op enkele meer of minder scherp begrensde plaatsen, als het ware in den vorm van eilanden of placques de bovenhand heeft; vooral wordt men dikwijls gewaar, dat de klapvliezen, inzonderheid dc slagaderlijke (van het linker hart), door dc afzetting bij uitstek dik en plomp worden.
De opaalachtige doorschijnendheid, de laagsgewijze afzetting en het gelijkvormig weefsel van al de platen doet ze onderscheiden van de produkten cener endocarditis •, van de blaauwachtige ondoorschijnende peesvlek, die er slechts los op zit; van dc vast met den vleescliwand van het hart veib'ondene fibroide verdikking van het endocardium, die men niet of slechts met moeite en kunstmatig in lagen kan verdeden, en die een digter en drooger weefsel heeft, dat hier cn daar duidelijk uit fibrcuse of bindingswecfselvezelcn bestaat; — dc afwezigheid van roodheid en injectie in ieder tijdperk, en van vegetaticn en secundaire processen (metastasen) in de haarvaten onderscheidt ze van het endocarditisch proces zelf. Eenen diagnostischcn wenk voor de hyper* trophic van het endocardium heeft men buitendien in de aanwezigheid van het proces der aanzetting iu den stam der aorta.
In zoo ver als echter dc produkten eencr endocardilitis, zoo als wij reeds hebben opgemerkt, dikwijls te gelijk met onze bovenmatige endocardium-vorming voorkomen, en de laatste doorgaans door dc overblijfselen van eene endocardilis veroorzaakt cn begunstigd wordt, kan dc diagnose in gevallen van dien aard moeijelijkcr worden, daar het haar doel zijn moet, om de beide processen in het algemeen en het aandeel van ieder op zich zelve in de voorhandene afwijkingen aan te toonen. Ecnc eigenaardige moeijelijkhcid ontstaat er, wanneer de diepere of oudere lagen der afzetting t<n g(\o!,-,i van ecnc eigenaardige metamorphose, die tot het zoogenaamde atheromateus proces of tot verbeening leidt, troebel, geheel ondoorschijnend, wit of vaal worden. Zij onderscheiden zich bij naauwkcurigcr onderzoek van dc endocarditischc produkten daardoor, dat cr iii dc lagen, waaiuil



zij bestaan, cene groote hoeveelheid molecules, uit eiwit, vet of kalkzouten bestaande, gevonden worden.
De hier vermelde metamorphose gaat op den wand van het hart — voor zoo ver wij weten — nooit verder dan tol het zoo even aangeduide begin; wij hebben hier nooit gezien, dat zij zich tot het eigenlijk atheromateus proces ontwikkelde, en ook ouder een tamelijk groot aantal van hart-aneurysmen nooit kunnen ontdekken, dat het ontstaan daarvan op dit atheromateus proces berustte. Aan de klapvliezen daarentegen hebben wij somtijds waargenomen, dat de afzetting atheromateus begon te worden, maar zeer dikwijls komt zonder twijfel ten laatste verbeening der afgezette zelfstandigheid aan de klapvliezen, cn wel inzonderheid aan de klapvliezen der aorta voor. In het algemeen behooren hiertoe waarschijnlijk al die verbeeningen der klapvliezen, welke zich op lioogeren leeftijd ontwikkelen.
De hypertrophie van het cndocardium, waarvan wij liicr spreken , doet bijna uitsluitend het linker hart aan, even als onder de beide slagaderlijke stammen de aorta. l>ij uitstek dikwijls en in cenen meer uitstekenden graad worden de slagaderlijke (aorta-) klapvliezen en dc kamer ziekelijk aangedaan , minder dikwijls en doorgaans ook minder sterk de aderlijke klapvliezen en de boezem. Daarbij is gewoonlijk op dezelfde wijze, maar meestal in ecnen meer aanzienlijken graad, de aorta aangedaan. Bij wijze van uitzondering is echter, wanneer er stenosis van het aderlijk klapvlies aanwezig is, het cndocardium van den linker boezem in eene zeer hooge mate verdikt.
Zij komt, even als die in de aorta en hare takken, inzonderheid op hoogeren leeftijd voor, cn buiten kijf berusten op haar inzonderheid de vele ziekten van de klapvliezen der aorta —verdikking, inkrimping, verbeening, ontoereikende sluiting — die zich op rijperen leeftijd en in den hoogen ouderdom langzaam en zonder dat er endocarditis is vooralgegaan ontwikkelen: cene daadzaak, die vergeleken met de ziekten der valvula bicuspidalis, welke meestal bij jeugdige voorwerpen ten gevolge van klaarblijkelijke endocarditis voorkomen , van hoog belang is.



Hel ontstaan van deze hypertrophie wordt dikwijls veroorzaakt en begunstigd door reeds aanwezige uitzetting van het hart en vernaauwing zijner ostia, welke oorzaken een langer oponthoud van het bloed in de holten van het hart, en eene belemmerde beweging van hetzelve te weeg brengen.
Eene duidelijke atropine, verdunning van het inwendig bekleedsel van het hart, wordt zeer zelden waargenomen. Somtijds is het buitengemeen dun en doorschijnend bij uitzettingen van het hart, en wij hebben zulks ook nu en dan bij bovenmatig vette harten waargenomen.
2. Ontstekingen van het hartvleesch, carditis (in den eigenlijken zin van tiet woord), myocarditis.
De ontsteking van het hartvleesch komt wel niet zoo dikwijls als de endocarditis voor, maar toch in het algemeen veel menigvuldiger, dan men doorgaans gelooft. Hare anatomische kenteekenen en ook bare uitgangen stemmen overeen met die der ontsteking van het spiervleesch in het algemeen ; 'er zijn hierbij echter verscheidene belangrijke eigenaardigheden te vermelden.
Zij komt zoowel alleen in de middelste lagen van het hartvleesch , die aan de eene zijde van het pericardium en aan de andere van het endocardium verwijderd zijn, als ook oorspronkelijk of op eene afgeleide wijze met pericarditis en endocarditis gepaard voor. Bij de ontsteking van de vleeschlaag, die nabij het pericardium of het endocardium gelegen is, komt altijd eene ontsteking van deze beide hartvliezen, en omgekeerd dringt eene hevige pericarditis en vooral eene lievige endocarditis tot eene verschillende diepte in het aangrenzend hartvleesch. Zij doet voor het overige öf — en wel het meest — den eigenlijken vleeschwand van het hart, of de spierbalken, óf beide tegelijk aan.
Zij komt voorts gewoonlijk in den vorm van kleinere of grooten haarden, minder dikwijls over een grooter gedeelte van eene holte van het hart (en wel van de linker kamer) verspreid voor, in welk laatste geval zij den wand van het hart in eene verschillende, ja niet zelden in hare geheele dikte



aandoet, en dan óf met pericarditis, öf met endocarditis, of niet beide te gelijk gepaard gaat. In enkele zeldzame gevallen wordt eeue afdeeling van het hart bijna geheel door haar aangedaan, terwijl er slechts enkele lagen van haren vleeschwand vrij blijven.
Hare zitplaats is bijna uitsluitend de linker kamer, en wel op alle punten, zelden echter in het septum; in grootere uitgestrektheid wordt vooral hare punt aangedaan. Hoogst zelden vindt men haar aan de regfer kamer, maar wij hebben haar in eenen hoogen graad in den voorsten wand van den conus arteriosus waargenomen; ook in de boezems komt zij, voor zoo ver wij weten, zeer zelden voor (vergelijk onze mededeelingen beneden bij het aneurysma van het liarl).
Hoe uitgebreider de ontsteking van het hartvleesch is en hoe talrijker hare haarden zijn, des te meer is de afdeeling van het hart, waarin zij voorkomt, uitgezet; wanneer zij, nog nieuw zijnde, met endocarditis gepaard gaat, veroorzaakt zij somtijds, doordien de weefsels, die door het ontstekingsproces losgeweekt zijn, scheuren, het ontstaan van een {acuut) aneurysma van het hart, waarover wij later nader zullen handelen. Eindelijk veroorzaken ontstekingshaarden , zoo als wij reeds medegedeeld hebben, niet zelden spontane berstingen van het hart.
Doorgaans gaat zij in verharding en in veretlering over; verreweg het meest echter in verharding.
Bij den overgang in verharding vindt men, naar gelang van de grootte van den ontstekingshaard en van de massa van het ontstekings-produkt, in plaats van het hartvleesch in den vorm van kleine strepen of in eene grootere uitgestrektheid een wit vezelachtig of cellulo-fibreus weefsel, of doordien liet ontstekings-produkt, dat tot een dusdanig weefsel verhard is, in grootere massas op omschrevene plaatsen opgehoopt is, vindt men ook wel knobbelige, rondachtige of onregelmatige, vertakte , hard vereelte gezwellen, die naar gelang van hunne zitplaats naar buiten, of naar binnen in de holte van het hart uitsteken. ^ anneer men harten, aan welke overblijfselen van voorafgaande endocarditis en tevens consecutieve uitzettingen en hypertrophie aanwezig zijn, naauwkeurig onderzoekt, kan men dikwijls



de eerstgenoemde verharde strepen in grooten getale bij een en hetzelfde voorwerp waarnemen; men vindt ze in de mees verschillende lagen van het hartvleesch. Prof. bochdalïk heeft hierop de oplettendheid gevestigd en daarmede op het menigvuldig voorkomen der endocarditis, dat men tot heden toe over het hoofd gezien en zelfs veelal ontkend heeft.
Van een bijzonder belang zijn meer uitgebreide ontstekingen van het hartvleesch, die dezen uitgang nemen. ij doen öf de binnenste lagen van den wand van het hart aan, en daarbij dikwijls de trabcculae en de basis der muscu i papillares met het endocardium, óf de inwendige lagen me het pericardium, somtijds ook den wand van het hart m zyne geheele dikte benevens het pen- en endocaidium, som tijds ziet men, dat op eene plaats de inwend.ge op eene tweede de middelste en op eene derde de uitwendige lagen van het hartvleesch aangetast zijn. In de plaats daa komt een vezelachtig weefsel; de wand van he iar , trabeculae, de musculi papillares veranderen in een wit^vereelt weefsel; het endocardium deelt in dit alles, en onde aaat niet alleen dezelfde verandering in eene evenredige uitgebreidheid, maar het is doorgaans zelfs over de grenzen der metamorphose in het hartvleesch heen tot vezelachtig weefsel verdikt, dat allengs dunner wordt. Aan het pericaidium vindt men omschrevcne of over het geheele bar uitgebreide uitzweetingen, die in cellig of vezelachtig weefsel veranderd zijn en adhaesies vormen.
Zulke uitgebreide metamorphosen veroorzaken, inzonderheid wanneer zij door de geheele dikte van den wand hceneaan, niet alleen eene vermeerdering der uitzetting van üe aangedane holte van het hart, zoo als die in den gewonen zin reeds door het ontstekingsproces zelf wordt te weeg gebrag , maar inzonderheid ook het ontstaan van omschrevcne za vormige uitzettingen, van het eigenlijk (chronisch) aneurysma van het hart, waarover wij later zullen spreken.
liet vezelachtig weefsel in den wand van het har , m trabcculae en de musculi papillares wordt na verloop van tijd ook niet zelden de zitplaats van eene afzetting van beenaarde, van eene zoogenaamde verbccning van den wand



van hel Hart; — deze wordt overal en altijd veroorzaakt door de zoo even beschrevene voorloopige wcefselvcrauderiug van het hartvleesch.
De uitgang der carditis in verettering is veel zeldzamer. Zij veroorzaakt het ontstaan van het har labsces, \axi Ac hartsweer.
De liartzweer komt, in overeenstemming met hetgeen hoven is medegedeeld, bijna nooit anders voor, dan in den wand van de kamer der aorta; doorgaans is er slechts ééne, somtijds echter zijn er verscheidene zweren voorhanden.
Hare grootte is meestal niet aanzienlijk, omtrent gelijk aan den omvang van eene erwt, boon, of hazelnoot. Wanneer dc nieuwe zweer niet bij uitstek in de vlakte uitgebreid is, kan zij niet bijzonder groot zijn, naardien de wanden van het absces weldra bersten.
De vorm, is meestal onregelmatig, naardien de zweer naar verschillende rigtingen bogtig uitstraalt.
In haren naasten omtrek is het hartvleesch etterig geïnfiltreerd en opgelost, verder af bleek, met een sereus, sereus-etterig exsudaat doortrokken, broos en ligt scheurend; nog verder af loodkleurig, niet zelden met variceuse vaten bezet en slap; somtijds ziet er het hartvleesch, doordien het een gestremd vezelstoffig exsudaat bevat, spekkig of spekachtig-vereelt uit.
In het laatste geval kan het absces in eene beurs besloten, en in dien toestand lang rondgedragen worden; zijn inhoud kan gedeeltelijk door opzuiging verdwijnen, gedeeltelijk verdikken en verkalken, zoodat dc haard oblilcreert. Dc gewone uitgang is echter, wanneer er geenc verlamming van het hart ontstaat, de opening van hetzelve naar binnen of naar buiten, en spoedig daarna of ook wel zonder die opening volledige doorboring van den wand van het hart, doordien dc overige lagen van het hartvleesch geenen tegenstand meer kunnen bieden en scheuren. Doorgaans geschiedt de opening naar binnen zoo , dal het endocardiuin niet zoo zeer verettert, als wel op eene plaats, die kleiner is dan de haard, scheurt. Deze opening heeft ten gevolge, dat er etter in de holte van het hart wordt uitgestort en in de bloedmassa opgenomen, zoo dat het bloed dal binnen de holte van dc zweer dringt, veelal nog eer dc verschijnselen



der pyacmie zich kunnen ontwikkelen, bet hartvleescli loswoelt , waardoor de nog overige vleeschwanden scheuren en perforatie ontstaat.
Het komt in zeer zeldzame gevallen bij ondiepe abscessen, die zich op deze wijze naar binnen openen, voor, dat er geene doorboring wordt te weeg gebragt, maar dat de holte van het absces voor eenen tijd lang als een (acute) vorm van het liartaneurysma bestaat , dat is zoo lang als de door de uitstorting van etter in de holte van het hart veroorzaak» te doodelijke pyaemie het veroorlooft. Wij kennen geen geval , dat zorgvuldig genoeg beschreven is, waarin de uitstorting van den etter door het in de openc abscesholte dringend bloed of door de incrusterende vezelstofstollingen, die daarin weldra worden afgescheiden , zou verhinderd zijn, en waarin op deze wijze een liartaneurysma van langeren duur te weeg gebragt was.
Wij hebben tot nu toe, over de endocarditis en carditis handelende , benevens andere gevolgen van deze processen, herhaaldelijk het liartaneurysma vermeld. Het gewigt van deze consecutieve aandoening vordert, dat wij haar thans afzonderlijk ter sprake brengen.
Het liartaneurysma.
Het liartaneurysma — gedeeltelijk liartaneurysma, A. du coeur faux, consecutif, bkeschet — is eene omschrevene uitzetting van eene hartholte, die wezenlijk op eene wcefselziektc van het endocardium en tevens van het hartvleescli berust. Wij bezigen voor dezen toestand den naam van aneurysma, omdat die — alhoewel met de ondoelmatige bijvoegsels van gedeeltelijk, faux — tot heden toe algemeen aangenomen is, en omdat de toestand in zijne pathogenie voorzeker eenige overeenkomst heeft met hetgeen men aneurysma der slagaderen noemt. Niettemin moeten wij hier terstond verklaren, dat wij daarmede niet bedoelen, dat er eene naauwe verwantschap tusschen ons hartancurysma en dat der slagaderen zou plaats vinden. Er bestaat naar ons gevoelen tusschen beide zelfs maar eene geringe overeenkomst,



die eigenlijk alleen daarin te vinden is, dat beide op eene weefselverandcring berusten. Wij laten liet aan den lezer zeiven over, om beide met elkander te vergelijken en°de bijzondere punten van overeenkomst en verschil op te sporen, doch wij kunnen ons geenszins met thürnam's gevoelen omtrent het hartaneurysina vereenigen, noch de vele species aannemen, die bij in vergelijking met de aneurysmen der slagaderen gesteld heeft.
Wij kennen niet meer dan twee wezenlijk van elkander verschillende species van het bartaneurysma, waarvan de eene eenen aca ten, de andere eenen chronischen vorm uitmaakt, cn van welke de eerste vrij goed met het aneurysma spurium, de tweede met het aneurysma verum der slagaderen overeenstemt. Alle andere vormen, die men bij een oppervlakkig onderzoek heeft onderscheiden , zullen wij, op eigene talrijke waarnemingen steunende, als twijfelachtig moeten beschouwen of zelfs geheel ontkennen.
1. Eene en wel de minst voorkomende species van het bartaneurysma is een nader gevolg van een nieuw ontstekingsproces van het endocardium, waarin waarschijnlijk meestal ook het aangrenzend hartvleesch betrokken is. Het wordt door eene verscheuring der zieke weefsels veroorzaakt, die zelve het naaste gevolg van de (ontstekingachtige) losweeking der laatsten is. Het endocardium scheurt namelijk alleen, of te gelijk daarmede eene aangrenzende laag van het hartvleesch; in deze scheur dringt alsdan het bloed met geweld binnen, cn weekt het nog gezonde hartvleesch in eene verschillende diepte los. Hierdoor ontstaat eene holte, die aan haren ingang door eenen gescheurden, ontrafelden rand van het endocardium omgeven wordt, en in hare wanden uit losgewoelde, veelvuldig verscheurde vleeschzelfstandigheid bestaat. Het daarin stroomend bloed zet zijne vezelstof als weeke stollingen af, die zich door het gescheurde hartvleesch heen vlechten, en aan den ontrafelden vliczigen rand zich vertoonen in de verschillende vormen der aan de klapvliezen voorkomende vegetatiën. Dit aneurysma wordt, volgens hetgeen boven is medegedeeld, op eene acute wijze gevormd, en wel onder de verschijnselen van (nieuwe) endocarditis. Wij hebben geen geval waargenomen,



waarin de wanden van dil aneurysma de stevigheid van vezelachtig, vereelt weefsel verkregen hadden; in die allen, welke wij onderzocht hebben, was het aneurysma eerst voor korten tijd ontstaan, en het was dus slechts korten tijd na de endocarditis aanwezig geweest; in geen van de gevallen , w aarin een aneurysma met stevige vereelte wanden lang na de endocarditis bestaan had, kan men daarentegen bij het meest naauwkeurige onderzoek vermoeden, dat het op deze acute wijze door verscheuring zou hebben kunnen ontstaan. Andere waarnemers hebben het aneurysma met vereelte wanden, met eene te sterke gehechtheid aan eene vernietiging van den zamenhang in het endocardium geloovende, even als bii het zoogenaamde aneurysma mixtum (aneurysma spurium van scarpa) , onderzocht, en meenden te dikwerf, dat zij daarvan overtuigd mogten wezen, om bij de moeijelijkheid van het onderzoek en de talrijkheid van onze waarnemingen, die voor het tegendeel pleiten, hun gevoelen niet voor eene dwaling te houden.
2. De tweede vorm van het hartaneurysma is het verwijderd gevolg van de ontsteking van het endocardium en eene dikke laag van het hartvleesch , en nog mcnigvuldiger van dc ontsteking van den wand van het hart in zijne geheele dikte, gepaard met endo- en pericarditis. De ontsteking van het hartvleesch veroorzaakt hier, door haren uitgang in verharding , de ontwikkeling van een wit vezelachtig weefsel, dat zoowel in de trabeculae als in den eigenlijken vleeschwand van het hart dc plaats van de spiervezelen inneemt; naar binnen is het vergroeid en stemt het overeen met het endocar dium, dat tot een soortgelijk weefsel verdikt is, naar buiten met celachtige of vezelachtige nieuwe gew rochten, de produkten van endo- en pericarditis. Zoo zeer dit weefsel ook geneigd is , om overal zamen te krimpen, kan het toch aan den aandrang en stoot van dc bloedmassa niet wederstaan; het geeft mede, rekt uit, en veroorzaakt zoo doende het ontstaan van eene omschrevene uitzetting der hartholte. Deze uitzetting is doorgaans even uitgestrekt als dc melam^rpliose van het hartvleesch; zij is begrensd door dc plaatsen , waar de spiervezelen in de gchecle of in eene aanzienlijke dikte van den



waad van liet hart gezond gebleven zijn. De ontwikkelingsgang van dit hartaneurysma, als verwijderd gevolg van de bovengenoemde zamengestelde ontstekingen, is dus chronisch.
Volgens deze korte beschrijving is het hartaneurysma, waarvan wij nu spreken, eene otnschrevene uitzetting van eene holte van het hart, waarvan de wanden geheel of voor het grootste gedeelte uit een vezelachtig (tendineus, ligamentcus, cellulo-libreus, vereelt) weefsel bestaan. Als omschrevene uitzetting vormt het eene ondiepe holte in den vleesehwand van het hart, of cenen doorgaans rondachtigen zak, of zelfs een aanhangsel aan het hart, dat door eene aan zijne holte geëvenredigde wijde, of door eene naauwere opening, of zelfs wel door een kort kanaal met de holte van het hart in verband staat; het verheft zich boven deze, nu eens van eene breede basis uitgaande, dan weder met eene als liet ware halsvormige insnoering. De grootte van het aneurysma is zeer verschillend; het kan zoo groot zijn als eene erwt, boon, of hazelnoot, maar ook zoo groot als een hoenderei , als eene vuist, en zelfs nog grooter. De vorm en dc grootte hangen buiten twijfel in dc eerste plaats af van dc uitgestrektheid der metamorphose van het hartvleescli in de vlakte cn de dikte van den wand van het hart; verder hangen zij daarvan af, of het aneurysma lang of kort bestaan heeft en van zijne zitplaats, van de gemakkelijkheid, waarmede het bloed uit de hartholte kan gedreven worden, en van den oorspronkelijken graad van strafheid en sterkte van zijne wanden. Het zal hoogst waarschijnlijk des te grooter zijn, cn des te meer den vorm van cencn zak of van een aanhangsel hebben, naarmate de ontsteking van het hart— vlcesch, vooral wat de dikte van den wand van het hart betreft, meer uitgestrekt geweest is, naarmate het langer bestaan heeft en door zijne zitplaats is blootgesteld geweest aan den stoot van het bloed, dat in de hartholte stort en door het gezonde spicrvlecsch in zijne eigene holte gedreven wordt; verder hoe meer het ostium, waardoor het bloed de holte van het hart verlaat, aan stenosis lijdt, en hoe meer het pscudoplasmatisch weefsel, dat dc wanden van het aneurysma zamcnstelt, mcdegccft. — Groolc ancurysmata heeft



men niet alleen, zoo als gewoonlijk, met het pericardium vergroeid, maar ook onmiddellijk aan den borstwand of de long gehecht gevonden.
De wanden van dit hartaneurysma bestaan, zoo als reeds is opgemerkt, uit een vezelachtig weefsel, dat in de plaats van het hartvlcesch gekomen, en naar binnen met het verdikt endocardium versmolten is. Wij hebben nooit het geringste spoor van eene vernietiging van den zamenhang, noch in het endocardium, noch in de aangrenzende laag van het hartvleesch kunnen ontdekken; het bekleedsel van het aneurysma, dat uit het verdikt endocardium bestond, was altijd verder dan de grenzen van het aneurysma over den normalen wand van het hart heen uitgestrekt, en ging hier van lieverlede in het normale endocardium over. Intusschen vindt men hierbij dikwijls, en dit heeft welligt aanleiding gegeven, om eene laesio conlinui in het endocardium aan te nemen; dat het endocardium in de zieke afdeeling van het hart hypertropliisch is; er zijn verscheidene lagen boven elkander afgezet, waarvan de jongste aan de grenzen van het aneurysma , dat met vezelstofstollingen gevuld is, ophouden. Men moet zich alsdan bij ondcrzockingen van dien aard laten leiden door de waarneming, dat er eene ziekelijke woekering van den binnensten vaatrok en -het endocardium uit het bloed voorkomt , zijnde dit proces, dat wij bij de ziekten der slagaderen zullen behandelen, van het hoogste belang en het meeste gewigt. Dit aneurysma beantwoordt volgens onze mededeelingen aan het aneurysma verum der slagaderen.
De wanden van het aneurysma hebben daarbij eene verschillende dikte, maar zij zijn toch altijd dunner, dan de naburige gezonde wand van het hart. Zij worden zonder twijfel, wanneer het aneurysma grooter wordt, door uitrekking dunner, en eindelijk zoo dun, dat het schijnt, als of zij alleen uit het tegen elkander liggend endo- en pericardium bestonden, of wel uit een dubbel endocardium, in het geval namelijk , dat zich het aneurysma naar eene andere holte van het hart heen ontwikkeld heeft. In het weefsel, dat de wanden van den zak vormt, ontwikkelen zich niet zelden beenconcreticn , vooral in den vorm van platen, waar-



door liet aneurysma gedeeltelijk beenen wanden verkrijgt.
De holte van dit aneurysma is zeer dikwijls even als het aneurysma der slagaderen met zeer vaste lagen van vezelstofstollingen gevuld. Dit is echter doorgaans slechts bij grootere aneurysmata het geval; en hoe grooterin het algemeen het aneurysma is, en hoe vollediger alle spiervezclen in zijnen wand te gronde gegaan zijn, des te aanzienlijker is de massa der vezelstoflagen.
Niet zelden vindt men op de binnenvlakte van het hartaneurysma de gewone villeuse, vlokkige, wratvormige vegetalien; somtijds ook de zoogenaamde kogelvormige vegetatien en andere vormen.
Buitendien is het zeer opmerkelijk , dat er op de binnenvlakte van het hartaneurysma zeer dikwijls nieuw gevormde endocardiumlagen, en wel dikwijls in een aanzienlijk aantal en van buitengewone dikte, afgezet worden. Boven het vczelachlig weefsel liggende, kunnen zij slechts bij naauwkeuriger onderzoek waargenomen worden. Omdat er somtijds eene atheromateuse verandering in voorvalt, zijn zij in zooverre van belang, als men het zoogenaamde atheromateus proces hier en daar als de oorzaak van het hartaneurysma beschouwt.
Tot deze twee soorten, in welke wij volgens de ontwikkeling eenen acuten en ecnen chronischen vorm onderscheiden, die beide op ontsteking berusten, kunnen wij onze veelvuldige waarnemingen van zelf terugbrengen; en bij een onbevooroordeeld onderzoek behooren daartoe hoogst waarschijnlijk alle medegedeelde gevallen.
Dat het proces der ontsteking de oorspronkelijke oorzaak van deze aneurysmata is, blijkt niet alleen uit de geschiedenis der ontsteking van het spierweefsel in het algemeen en van het hartvleesch in het bijzonder, maar dit wordt ook nog daardoor bewezen, dat het aneurysma met endocarditis eu hare produkteu zoowel op zijne eigenlijke plaats, als in nog grootere uitgestrektheid inzonderheid aan de klapvliezen gepaard gaat; verder daardoor, dat' er bijna altijd produkten van eene gelijktijdige pericarditis aanwezig zijn, en dat het aneurysma bijna uitsluitend aan die afdeelingen van



het liavt voorkomt, aan welke men mede bijna uitsluitend carditis en endocarditis vindt, dat is in de linker kamei; eindelijk ook daardoor, dat er dikwijls uit denzelfden lijd, als de endocarditis, overblijfselen van secundaire (metastatische) processen in de haarvaten aanwezig zijn. W ij ken nen ceene reden, waarom wij met vele waarnemers de weefselverandering van bet endocardium of het bartvlcescb, die het aneurysma en vooral den tweeden vorm daarvan le weeg brengt, als cene eigenaardige (raadselachtige) zouden
aanzien. , , , ... ,
Men kan vragen, of een absces van het hart (cardile ul-
cérative, bouillaud) na deszelfs opening in de holte van het hart de grondslag van een aneurysma kan worden ? — mar ons gevoelen vormt het voorzeker een hartaneurysma, maar het is hier eigenlijk de vraag, of dit van duur kan zijn. W ij hebben geen geval waargenomen, dat daarvoor pleitte, en wegens de pyaemie, die door de ontlasting van den etter 111 he hart ontstaat, twijfelen wij er aan , of de wanden van het absces wel ooit vast kunnen worden , dat is of het absces door verandering in een aneurysma wel ooit genezen kan. (Men vergelijke hetgeen boven over liet bartabsces en den eersten vorm van het hartaneurysma gezegd is).
Ook bet zoogenaamde atlieromaleus proces — zoo als (i in de slagaderen voorkomt - is ons in geen geval als de oorspronkelijke oorzaak van het hartaneurysma voorgekomen, Wii hebben reeds boven bij de hypertrophie van liet endocar tlium opgemerkt, dat wij van de atheromatcuse verandering in de nieuw afgezette cndocardiumlagen op den wand van het hart nooit meer dan het eerste begin, en die alleen aan de klapvliezen somtijds verder gevorderd waargenomen hebben. Daarentegen is het van gewigt hier op te merken , dat wy in het bekleedsel, dat op den binnensten wand van het aneurysma afgezet is, hier en daar de atheromateuse verandering
waargenomen hebben, maar op die wijze, dat zij met primitieve aandoening de oorzaak van het aneurysma zijn kon, maar zich klaarblijkelijk later in het reeds bestaande aneurysma ontwikkeld had.
Het hartaneurysma vindt men bijna geheel alleen



linker hart en wel verreweg het incest in de linker kamer: van den linkerboczem is er slechts één geval van chassaignac , dal bij naauwkeurig onderzoek hiertoe blijkt te behooren, en in het kabinet te Weenen is een ander exemplaar, dat is een hartaneurysma , dat op acute wijze in het septum alriorum ontslaan is. Men vindt dus het hartaneurysma in de slagaderlijke helft van het hart, waarin ook endocarditis en cardilis bijna uitsluitend waargenomen worden. Even als de laatstgenoemde processen in het regter hart hoogst zeldzaam zijn, zoo is het ook met het hartaneurysma ; men kent ecnige weinige gevallen daarvan in de regter kamer, en de bescbrij vingen van het hartaneurysma in den regter boezem maken het, even als de meeste, die in den linker boezem zouden gevonden worden, twijfelachtig, of zij wel eigenlijke hartaneurysmata zijn. — Deze hoogst zeldzame gevallen bestaan namelijk in eenc algemeene uitzetting van den boezem, waarvan de wanden door ontsteking lot een vezelachtig, vereelt, ook wel verbeenend weefsel van aanzienlijke dikte ontaard zijn; de boezem is dan met het pcricardium vergroeid, en zijne holte meer of minder met vezelstofstollingen gevuld.
In de linker kamer is de punt de gewone zitplaats van het hartaneurysma; hier bereikt het in het algemeen ook de aanzienlijkste grootte. Buitendien komt het, hoewel zeldzamer, naar de basis van de kamer heen voor, nog zeldzamer aan het septum. Dit laatste deelt zeer gewoonlijk in verschillende graden in het aneurysma, dat aan de punt van liet hart gevonden wordt.
Met betrekking tot hel aantal, komt er meestal slechts één aneurysma voor; hoogst zelden zijn er twee of zelfs drie voorhanden, die dan doorgaans digt bij elkander liggen, en somtijds één enkel aneurysma schijnen te vormen, dat door eene strecpvormige verhevenheid van den wand meer of minder duidelijk in twee hollen verdeeld is.
Dc aangedane hartholte lijdt wel met zeer weinige uitzonderingen ook aan uitzetting, die meestal duidelijk van actieven aard is. Zij wordt te weeg gebragt door het cardo-endocarditische proces en deszelfs gevolgen, het aneurysma zelf en de gelijktijdige gebreken der klapvliezen.



Als eenen merk waard i gen, zeldzamen uitgang van het hartaneurysma moeten wij zijne spontane bersling vermelden. Zij kan naar de holte van het pericardium, van de plcura, ot naarcene andere hartholte heen en in eenen van de slagaderlijke vaatstammen plaats vinden en het laatste resultaat zijn van de toenemende verdunning der wanden van het op chronische wijze gevormde aneurysma, die door deszelfs vcrgrooting wordt te weeg gebragt, gelijk wij zulks waargenomen hebben als opening van een aneurysma in het septum ventriculorum in de nabijheid van de punt van het hart in de holte van de regter kamer (als het ware een aneurysma vartcosum thornam) . Zij komt echter menigvuldiger als verscheuring van het op acute wijze gevormd aneurysma voor, en wordt hier hoogst waarschijnlijk in de meeste gevallen door dezelfde oorzaak te weeg gebragt, waardoor het liartancurysma zelf ontstaan was, dat is, door ontsteking en ontstekingachtige losweeking der weefsels en ettervorming in het hartvleesch Aan het hart van eenen knaap van negen jaren, waarvan de linker kamer zeer uitgezet en hypcrtrophisch, en liet endocardium daarin , inzonderheid aan het septum, zeer verdikt is vindt men aan het bovenste gedeelte van het septum terstond onder de klapvliezen der aorta, eene gescheurde opening van de grootte van eene erwt, waardoor men m eenen zak van de grootte eener noot komt, die door eene loswoeling in het hartvleesch in het septum der boezems ontstaan is: de zak helt naar den regter boezem over, en heelt aan zijnen achtersten wand eene berst van de grootte van
eene gerstkorrel.
De meeste waarnemingen van hartaneurysmen werden bij individus op rijpen mannelijken leeftijd en later gemaakt. Wanneer men echter bedenkt, dat verreweg de meeste bekende gevallen tot onzen chronischen vorm van het aneurysma behooren, dan moet men gelooven, dat de weefselziekte, die er de oorzaak van is, en het begin der vorming van het aneurysma lang voor den dood, dus in een vroeger tijdperk van het leven plaats gevonden heeft, te meer daar van de bekende gevallen toch altijd nog een noemenswaardig getal in een vroeger tijdperk van het leven (beneden de oO



jaren) valt, terwijl wij den acuten vorm ook reeds bij kinderen waargenomen hebben.
c)Mctastase in het hartvlecsch.
Onder de gewone omstandigheden , waaronder de metastase ontstaat, inzonderheid ten gevolge van den overgang van etter of iclior in de bloedmassa, ontstaan ook in het hartvleesch metastatische etter- en iehorhaarden. Doorgaans bestaan er verscheidene te gelijk. Zij kunnen lot verscheuring of ulcereusc doorboring van het hart leiden. Daarbij zijn altijd metastatische processen in aanzienlijke menigte in andere organen voorhanden.
d) Versterf van het hart.
A priori heeft men geene redenen, om het voorkomen van versterf in het hartvleesch voor onmogelijk te houden; ulceraliën met een zeer boosaardig produkt zijn juist niet zeldzaam ; desniettegenstaande wordt de juistheid der waarnemingen van versterf van het hart door velen betwijfeld, en wij voor ons hebben geen geval daarvan gezien.
e) Pseudoplasmata.
In het algemeen zijn in het hart de pseudoplasmatische processen, met uitzondering der pseudoplasmatische weefsels , die zich als verwijderde gevolgen der ontsteking ontwikkelen , zeldzaam; desniettegenstaande komen er enkele tamelijk dikwijls voor. Tot die processen behooren inzonderheid de verschillende soorten van vetzucht in het hart, die wij nu willen beschrijven.
1. Vetzucht van het liart (1).
Het vet komt aan het hart op verschillende onregelmatige
(1) Oesterreichische Med. JahrMcher, B. 24, St. 1. 1. 28



wijzen voor; er zijn verscheidene graden en vormen van vetzucht van liet hart. (Men vergelijke hetgeen bij de ziekten der spieren over de vetzucht is medegedeeld).
a) De eerste vorm bestaat in de ophooping van eene ongewone hoeveelheid vet op de oppervlakte van het hart. De plaatsen, waarop het vet het eerst op eene onregelmatige wijze wordt voortgebragt, zijn doorgaans die, waarop men in den normalen toestand, zelfs bij algemeene vermagering, eene zekere hoeveelheid vet vindt. Dit zijn: aan de basis van het hart de sulcus transversalis, de plaats romdom den oorsprong der beide slagaderlijke stammen , de sulcus longitudinalis en de kransvaten in het algemeen, de rand en de voorste vlakte van de regler kamer en de punt van liet hart. Indien er woekering van het vet bestaat, is het ten allen tijde in eene bijzonder groote hoeveelheid op het regtcr hart opgehoopt; in sommige gevallen bereikt de vetvorming eindelijk zulk eenen graad, dat het geheele hart in eene dikke, ongelijkmatig gelobte vetmassa ingehuld en daardoor schijnbaar vergroot is.
Deze ophooping van vet op het hart gaat doorgaans gepaard met ophooping van vet op het pericardium, in de mediastina , in het onderlijf, dat is in de netten en darmschcilen, aan de galblaas, verder met algemeene zwaarlijvigheid en met vetzucht van de lever. Daarbij verkeert de vleeschwaud van het hart van overigens goed gespierde jonge mannen in eenen normalen toestand, of hij is, bij oudere lieden en bij vrouwen , even als het spiervleesch in het algemeen, slapper, ontkleurd en bleek.
De laatste toestand van liet hartvleesch vormt den overgang tot eenen tweeden vorm van vetzucht, die zelve weder zijne verschillende graden heeft, te weten tot
b) de doorgaans zoogenaamde vettige ontaarding van het hart, vettige verandering (metamorphose) van tiet. hartvleesch. Het vet, dat het hart omgeeft, neemt naar binnen toe, terwijl het zich langzamerhand tusschen de spiervezelen ontwikkelt, en op deze wijze verdringt het de spierzelfslandigheid. Aan deze ziekte is inzonderheid de punt van het hart en ook de regter kamer onderworpen ; de eerstge-



noemde plaats is , reeds volgens de waarneming van laennec , liet punt, van waar zij uitgaat; doorgaans bepaalt zij zich aan de linker kamer tot liare punt, terwijl zij zich van daar naar boven aan de regter kamer ontwikkelt, en alleen, wanneer zij eenen hoogen graad bereikt, ook de linker kamer zelve aantast. Men vindt daarbij den vleeschwand van het hart, inzonderheid aan de punt van de beide helften daarvan en voorts aan de regter kamer tot eene buitengewoon dunne, naauwelijks meetbare laag — als het ware een musealeus overtreksel van de vetlaag — gereduceerd; in bijzondere gevallen is zelfs de vleeschwand van de linker kamer niet dikker dan 2—1| streep. Het hartvleeseh zelf is daarbij zoo vaal als herfstloof, in eenen hoogen graad verslapt, week, ligt scheuibaar, en daarbij met vrij vet doortrokken (geintiltreerd). De spiervezelen worden hier op dezelfde wijze verdrongen en geatrophieerd, als dit aan den spierrok van den darm bij hooge graden van vetzucht van het darmscheil en van het spiervlies van de galblaas voorkomt. De klapvliezen van het hart worden daarbij dun en doorschijnend, de tendines papillares teêrder.
Deze vetmetamorphose komt niet alleen — zoo als boven aangeduid is — ten gevolge van vetwoekering en te gelijk met andere velophoopingen voor, maar ook zonder eenig verband daarmede bij algemeene vermagering, vooral ten gevolge van tuberculosis en phthisis tuberculosa, en buitendien dikwijls onder omstandigheden, waarvan wij tot heden toe niet gesproken hebben. Zij gaat dikwijls gepaard met een ziekelijk vetgehalte van de lever. Beneden het 30° tot het 53' levensjaar komt zij slechts zeer zelden voor, buiten alle vergelijking menigvuldiger later, en ook veel meer bij vrouwen, dan bij mannen.
Eindelijk is eene dikwijls voorkomende combinatie der beide tot hiertoe beschrevene vormen van vetzucht van het hart zeer opmerkelijk. Het is hare combinatie met de atheromateuse verandering en verbeening der in het slagaderlijk stelsel en inzonderheid in den stam der aorta ziekelijk afgezette lagen van den binnensten vaatrok, met aneurysma-vorming vooral aan den stam der aorta; inzonderheid gaat echter
28*



met de genoemde soorten van vetzucht zeer dikwijls verbecning van de arteriae coronariae gepaard, hetgeen overeenstemt met de verbeening der slagaderen bij ophooping van vet aan den stam en de ledematen en kwijning van het spicrvleesch, en aan andere soortgelijke combinatiën van vctophooping met beenvorming herinnert, zoo als die in lipoinata, vetcysten (vooral in de ovaria) en in de ophooping van cholestearine in ver'oeenende beurzen gevonden worden.
Niettegenstaande men dit al ligt zou kunnen vermoeden, komt toch de spontane verscheuring van een hart, dat aan velmelamorphose lijdt, slechts zeer zelden voor, zelfs in die gevallen, waarin de vetzucht ook lot het linker hart is uitgestrekt, hetgeen anders de gewone zitplaats der spontane berstingen is.
c) Een derde zeer belangrijke vorm, op welken men tot heden toe niet gelet heeft, en die inzonderheid aan het hartvleesch eigen is, onderscheidt zich geheel en al van de twee vormen van vetzucht, die boven beschreven zijn. Hij komt bij voorkeur aan hypertrophische en uitgezette harten voor, het zij wel of niet gecombineerd met overblijfselen van endocarditis en carditis. De uitbreiding, de zitplaats en de graad van de kwaal vertoonen vele merkwaardige verscheidenheden. In de eerste plaats vindt men in enkele verstrooide, meestal niet groote haarden, het hartvleesch bleek, vaal, vuil-geel, en daarbij niet zoo ligt scheurend, als dit bij verslapping voorkomt, maar wel broos en murw. In andere gevallen vindt men deze haarden in grooter aantal, b. v. in den eigenlijken vlecschwand van het hart, in de trabeculae, en in de musculi papillares. Zij zijn niet scherp omschreven, maar aan hunne grenzen als het ware vergroeid, naardien inzonderheid de verkleuring van den haard naar de peripherie toe langzamerhand gestreept wordt, dat is enkele spiervezelen volgt, en eindelijk in de normale kleur van het hartvleesch overgaat. Dikwijls is de anomalie over de geheele binnenste laag van het hartvleesch uitgestrekt; het laatste schijnt door het dikwijls zeer dun geworden pericardium, op de bovengenoemde wijze ontkleurd, heen, en bij nadere beschouwing Wijkt, dat de ontkleuring van de aanwezigheid van



fijne gele korreltjes afhangt, die in een groot aantal, (ligt bij elkander, als het ware aan elkander geregen, op en in de spierzelfstandigheid liggen, en zich op verschillende wijzen tusschen de spiervezelen heenslingeren. Daarbij zijn doorgaans de trabeculae en de musculi papillares door hunne geheele dikte heen ziek. Eindelijk vindt men ook wel den vlecschwand van het hart in zijne geheele dikte, alhoewel niet overal gelijkmatig, aangedaan. De graad der ziekte wordt bepaald door de massa van dit korrelig gewrocht open tusschen de spiervezelen , en wat d«n habitus van het hartvlecsch betreft, openbaart hij zich door den graad van de ontkleuring en de broosheid. Bij het niikroskopiscli onderzoek vindt men eene ophooping van zwarte kogeltjes met zwarte omtrekken, die uitvet blijken te bestaan; de spiervezelen hebben hare dwarse strepen verloren, en de vezeltjes zij nbroos en vallen ligt in fijne molecules uiteen.
Deze vetzucht komt vooral in het vieesch van de linker kamer , en bij hypertrophie van de regter kamer ook in deze voor.
Het is deze aandoening van het hartvleesch, die, volgens onze waarnemingen, inzonderheid dikwijls bij de spontane verscheuringen van de gehypertrophiëerde linker kamer ten gronde ligl.
Zij is eindelijk in hypertrophisch hartvleesch waarschijnlijk eene consecutieve ziekte van dit laatste, naardien zij zich ontwikkelt door den paralytischen toestand van sommige afdeelingen van het hart, die door eene misverhouding tusschen de massa van het weefsel en de zenuwkracht ontstaat; zij ontwikkelt zich dus onder soortgelijke omstandigheden, als bij de vetmetamorphose (den tweeden vorm der vetzucht) van de willekeurige spieren plaats vinden. Wij hebben ook wel denzelfden vorm van vetzucht waargenomen aan hypertrophische spierrokken met den habitus van paralysis, als bijv. aan het hypertrophisch spiervlies van den darm en van de pisblaas.
Intusschen hebben wij deze vetzucht somtijds ook aan niet hypertrophische harten bij jeugdige voorwerpen opgemerkt; dc harten waren waarschijnlijk ten gevolge der vetzucht uitgezet, liet hartvleesch verslapt. Hoogst belangrijk is het, dat



somtijds in gevallen van dien aard de musculi papillarcs zeer sterk en doorgaande aangedaan zijn; zij kunnen namelijk door de ontoereikende werking en spanning der klapvliezen tot liet ontslaan van endocarditische toonen en tot ontoereikende sluiting der klapvliezen aanleiding geven.
2. C'ysluitvormingen.
Zij zijn in het algemeen in het hartvleesch bijzonder zeldzaam , vooral wanneer men aan de door entozoa bewoonde cysten denkt. Wij willen van deze laatsten hier den acephalocystenzak vermelden, maar den cysticercus later bij de entozoa ter sprake brengen.
De acephalocystenzalc is in het hartvleesch zeer zeldzaam; er zijn tot heden toe slechts weinige gevallen daarvan bekend geworden, waarbij wij nog twee andere uit onze eigene waarnemingen kunnen voegen. De mocderzak bevat nu eens slechts céne , dan weder meerdere en somtijds zeer vele acephalocysten. In het eene geval, dat wijzelf waargenomen hebben, was slechts ééne acephalocyste aanwezig, die den moederzak bijna geheel vulde; in het tweede geval waren er, voor zoo ver men dit uit den verwoesten inhoud van den moederzak kon opmaken, verscheidene aanwezig. Wij gelooven deze beide gevallen, omdat zij over het geheel zoo zeldzaam zijn, hier kortelijk te moeten mcdedeelcn; het eerste is buitendien nog bijzonder belangrijk, omdat door de acephalocyste plotselijk de dood veroorzaakt werd. Alleen het Iweede is kortelijk in de Oesterreichische Medicinisehe Jahrhücher, 1841 Juni, aangestipt.
Eerste waarneming. Zij werd bij eene 25jarige dienstmaagd gemaakt, die plotselijk gestorven was, en wier lijk om die reden aan eene gereglelijke schouwing onderworpen werd. Het hart is een weinig grooler.. bypertrophisch: in het septum der kamers en wel in het bovenste gedeelte daarvan zit een tibro-sercuse zak met dunne wanden en grooler dan een hoenderei, die naar de beide kamers heen, vooral echler in de regtcr en in den conus artcriosus uitpuilt, en de spicrzelfstandighcid zoo verdrongen heeft, dat hij daarvan bijna



geheel ontbloot is. Hij is iu eene lengte van IJ" aan clc zijde der regtcr kamer geborsten. Door deze berst was eene acephalocyste naar buiten getreden, waarvan de omvang bij na even groot was als die van den moederzak, en zij was met het bloed in den conus arteriosus en de longenslagder gedreven; men vond haar namelijk sterk gevuld in den co nus arteriosus en in den stam der longenslagader, zoodat zij tot in den linker tak van de laatste reikte.
De lever van dit voorwerp was zeer groot, en bevatte éénen acephalocystenzak van de grootte van een kinderhoofd cu twee van de grootte van hoendereijeren.
Tweede waarneming. Zij werd gemaakt bij de gcrcgtelijke lijkschouwing van eenen SSjarigen soldaat, die plotse lijk overleden was. In het achterste en bovenste gedeelte van het septum der kamers en het aangrenzende gedeelte van den achtersten wand der linker katner zit een ronde zak, die bijna de grootte van een eendenei heeft, met vereelte wanden, die op sommige plaatsen tot eene streep dikte hebben; de zak puilt inzonderheid in de holte van de regtcr kamer en den regtcr boezem uit. Naar achteren is de vleeschzclfstandighcid van het hart boven denzelvcn verdwenen, en het liart aldaar door straf celweefsel met het pericardium vergroeid. Op de doorsnede van den wand van den zak vindt men tusschen eene buitenste cn eene binnenste laag van wit vezclaclilig weefsel eene roestkleurige streep als het overblijfsel van een peripherisch coagulum van een haemorrhagisch exsudaat. De inhoud vau den zak was eene brijachtige bruine vloeistof, vermengd inct kruimelige cn vlokkige vezelstofstollingcn cn geleiachtig verweekte overblijfselen van accphalocysten-blazen.
5. Vezelachtig weefsel.
Men vindt dit zeer dikwijls als vezclachtigc verdikking van het endocardiuni op de binnenste vlakte van het hart, als vczclachtige verdikking van dc klapvliezen cn hunne pezen, in den vlceschwaud van het hart, in het vlccsch van dc musculi papillarcs cn dc trabeculae, cu wel in eene verschil lende hoeveelheid en in verschillende vormen, Wij heb-



beu lot hiertoe altijd bevonden, dat het ontstaan daarvan op een ontstekings-proces, op endocarditis, carditis en hare combinatiën berustte.
Inzonderheid in het hartvleesch vertoont het zich nu eensin den vorm van witachtige strepen, dan weder in uitgebreide lagen van verschillende dikte, of eindelijk in den vorm van grootere, rondachtige knobbels op onregelmatige, getakte massas. De wanden van het hartaneurysma, dat op chronische wijze ontstaat, bestaan daaruit voor het grootste gedeelte of geheel.
Overigens hebben wij het vezelachtig weefsel in het hart nooit in de gedaante van een zelfstandig fibreus gezwel — tumor fibrosus — gezien.
4. Onregelmatige beenzelfstandigheid.
Beenvormingen als beenconcretiën komen aan en in het hart dikwijls voor. Tot grondslag van dezelve strekt in de eerste plaats altijd het zoo even beschrevene, door ontsteking voortgebragte fibreuse weefsel, en vervolgens de nieuw afgezette endocardiumlagen. Op deze wijze ontwikkelen zich somtijds in den vleeschwand van het hart, in het vleesch van de musculi papillarcs en van de trabeculae beenconcretiëu in den vorm van hobbelig oneffene platen en hobbelige strengen, of onregelmatige, vertakte beenmassas; buitengemeen dikwijls ontslaan zij in de klapvliezen, vooral in den vorm van hobbelige, vertakte strengen en ringen van verschillende dikte. Uier en daar verbeent niet zelden de geheele vezelachtige grondlaag, de spiervezelen gaan geheel te gronde , en de beenmassa komt dan zoowel aan de klapvliezen als in den wand van het hart vrij en ontbloot in de hartholte te voorschijn. Niet zelden hangen de beenconcretiën in de klapvliezen met andere in het hartvleesch, of, zoo als bij de ziekten van het pericardium is opgemerkt, met beenvormingen in pcricarditische exsudatcn van een vezelachtig weefsel zamen, of zij vormen eene beenmassa, die zich naar verschillende rigtingen heen takvormig uitbreidt. In de verdikte pezen der musculi papillares zijn kleinere cy-



liadervormige, of grootere met verbceningcn aan de klapvliezen in verband slaande concretiën niet zeldzaam.
Aan de klapvliezen van het linker hart, vooral aan de klapvliezen der aorta, komen buitendien beenvormingen voor, die zich in een ziekelijk afgezet, hyperlrophisch endocardium ontwikkelen. Aan het aderlijk klapvlies vormen zij meestal niet zeer grootc platen, en aan de klapvliezen der aorta strengvormige of hobbelig rondachtige, knobbelige concretiën. Zij onderscheiden zich van die, welke uit vezelachtigen onlstekings-callus ontstaan , door hare gele kleur en de overeenkomst met de verbeeningen der slagaderen.
Op het endocardium van den wand van het hart hebben wij deze laatste beenvorming tot heden toe niet met zekerheid waargenomen.
Het vezelachtig weefsel en de beenconcretie, die zich daarin ontwikkelt, komen in zooverre als zij beide verwijderde gevolgen van endocarditis of carditis zijn, even als deze processen zelve, bijna alleen in het linker hart voor, slechts zeer zelden daarentegen in hetregter hart, en de verbeening daar welligt alleen aan de klapvliezen. Het voorkomen van beenvorming bepaalt zich buitendien zelfs in de linker helft van het hart bij de klapvliezen en de kamer; wij hebben haar nooit in den linker boezem waargenomen. Ook de beenvormingen in ziekelijk afgezette endocardiumlagen zijn bijna uitsluitend aan het linker hart eigen.
5. Tuberkel.
De tuberkel komt in het hartvleesch even zelden voor als in het spiervleesch in het algemeen, mits men de tuberkcls van secundaire tuberculosen, die van naburige weefsels inzonderheid op de organische spiervliezen, bijv. op dat van den darm, overgaan, niet medetelt. Alleen bij hevige graden van tuberculosis hebben wij, behalve een tuberculeus exsudaat op het pericardium, ook in het hartvleesch de eene of andere tuberkelmassa waargenomen. Men moet hier vooral naauwkeurig die gevallen onderscheiden, waarin grootere tuberkel-exsudaten van lieverlede in de buitenste laag van het hartvleesch dringen.



Vooral wanneer men aan de overeenstemming lusschen het uitzweetingsproces op het endocardium en den binnensten vaalrok en dat op weivliezen denkt, is het opmerkelijk, dat tuberculosis op het endocardium en over liet geheel op den binnensten vaatrok niet voorkomt.
6. Kanker.
Ook de kanker komt hier slechts zeer zelden voor, en wel als een verschijnsel, dat öf van eenen zeer hoogen graad van kankerdyscrasie en zeer uitgebreide kankervorming, öf van eenen kanker in de nabijheid, bijv. in het mediastinum afhankelijk is. Voor zoo veel ons bekend is, is het de echte mcdullaire kanker of het carcinoma medullare mclanodes. Hij ontwikkelt zich onder het uitwendig bekleedsel van het hart en in het weefsel daarvan, in iedere afdeeling van den vlecscliwand van het hart en onder het endocardium, en naar gelang van den omvang puilt hij als een knobbel of knol naar binnen, of naar buiten, of wel naar beide zijden uit.
Wij hebben aan het hart ook eene acute vorming van medullairen kanker, bij eene bijna algemecne acute kankervorming, waargenomen, en wel in den vorm van talrijke knobbels onder het uitwendig hartbekleedsel en nog talrijker rondachtige knobbels in de binnenste laag van het liartvleesch onder het endocardium, en zelfs op het endocardium, naaide wijze der kogelvormige vegetatie. De laatste vorm van den kanker moet als eene hoogst belangrijke ziekte van de vezelstof door onze algemecne mededcclingen duidelijk zijn.
Cruveuhier (Livr. 2(J) heeft een gclobt kankergezwel beschreven , dat op de binnenvlakte van den regterboezem zat en in de vena cava descendens en de regtcr kamer uitstak. Deze kanker zou met den primitieven aderkanker overeenstemmen.
7. Entozoü.
Behalve het entozoön, dat de acephalocyston bewoont, is de cysticercus in hel hart juist niet zeldzaam. Hij is daar-



bij allijd in nog grooter aantal in andere en wel willekenrige spieren aanwezig; in het liartvleesch zelf vindt men er doorgaans slechts eénen of weinige. Buitendien vindt men ze in zulke gevallen meestal ook in de hersenen.
De cysticereus komt dus behalve in de willekeurige spiereu ook nog in het hart voor, de trichina daarentegen niet.
Op de genoemde pseudoplasmata laten wij hier nog zekere ziekelijke gewrochten volgen, die in de hartholten vrij of vastzittend voorkomen, en gecne produktcn van het endocardium, maar indedaad vezelstof-concretien uit het bloed zijn, en zich dus hierdoor zoowel als door andere eigenaardigheden onderscheiden. Zij maken eene reeks van gewrochten uit, en wij zullen daarover spreken onder de benamingen van:
8. Stollingen, polypen en vecjetatiën in de hartholten (*).
Met dezen naam bestempelde men in vroegeren lijd de verschillende hiertoe behoorende concreticn. Wij verwijzen inzonderheid ten aanzien van de pathogenie, den eigenlijken aard en de metamorphose van deze gewrochten naar hetgeen wij over de ziekten van hel bloed en zijne vezelstof in het algemeen reeds gezegd hebben. Ilicr zullen wij ons inzonderheid met den vorm van deze gewrochten bezig houden, en op de overige punten slechts in zoo verre letten, als noodig is, om in de leer over dit onderwerp, die in onzen tijd nog door zoo veel fabelachtigs verduisterd wordt, zoo duidelijk mogelijk te zijn en de redenen , op welke onze verbetering van dwalingen dienaangaande steunt, bloot te leggen.
Er zijn verscheidene vormen, waarin de gewrochten, die wij met den bovenstaanden naam bestempelen, gevonden worden. In het algemeen zoowel als ten aanzien van icderen vorm doet zich hier de vraag op, of zij na of vóór den dood, en in het laatste geval of zij lang of kort vóór den dood ontstaan zijn. Van ouds heeft men getracht zekere vczclstollingen door den naam van sterfpolyp van andere te onderscheiden.
(*) Ocstcrr. Medic. Jahrbücher, 15. 21, St. i.



Dat hel bloed in het hart ten gevolge van den stilstand, even als hetgeen uit de ader gelaten is, nu eens niet stremt, dan weder slechts tot eenen lossen, weeken klomp en slechts gedeeltelijk, of ook tot eenen vasteren koek, met of zonder duidelijke afscheiding van de vezelstof in den vorm van concretiën, die zelve weder de meest verschillende graden van vastheid (plasticiteit) vertoonen, enz., heeft men wel ten allen tijde erkend als cene daadzaak, die met de verschijnselen overeenstemt, welke men aan het bloed waarneemt, dat uit de ader gelaten is en stilstaat. Maar buitendien heeft men ook van ouds de leer verkondigd, dat er een zoogenoemde hartpolyp bestond, die zich gedurende bet leven vormde en dan voortduurde, en men werd daartoe geleid, gedeeltelijk door de verschijnselen in het beloop der ziekte en door de eigenaardige verschijnselen gedurende de agonie, gedeeltelijk door den eigenaardigen vorm van zekere vezelstofgewrochten in liet hart, door hunne geaardheid, en vooral door hunne verhouding tot de binnenste vlakte van het hart, hun aankleven en hunne vasthechting aan liet endocardium, enz. Deze leer is tot op onzen tijd op verschillende wijzen verkeerd toegepast; meestal heeft men aan den eigenlijken hartpolyp een veel te groot gebied ingeruimd cn gewone sterfpolypen als zoodanig beschouwd.
In onze dagen kan er niet aan getwijfeld worden, dat zich vezelstofconcretiën uit het bloed gedurende het leven vormen; zij verbinden zich zonder twijfel, als een weefsel, op organische wijze met den binnensten hartwand, cn ondergaan ook in hare elementaire zamenstelling verschillende metamorphosen. Wij zullen dit later aantooncn, maar voelen ons in de eerste plaats genoopt, oin kortelijk de oorzaken op te noemen, door welke zich over het algemeen gedurende het leven vezelstof uit het bloed van het hart afscheidt, en tot de meest verschillende vormen stremt. Bij iederen vorm zullen wij afzonderlijk de bijzonderheden ten aanzien dier vorming na den dood of gedurende het leven mededeelcn.
Die oorzaken liggen nu eens in het hart, dan weder in het bloed; dikwijls vindt men ze beide vercenigd; de



laatsten zijn eigenlijk altijd de belangrijkste en de hoofdoorzaken, terwijl de eersten slechts secundair medewerken.
1. üe eerste beslaat in ecne onnatuurlijke lange aanwezigheid van de bloedmassa in de hartholten ten gevolge van eene verminderde werkzaamheid van het hart — bij sterke hypertrophieën, passieve uitzettingen, hartaneurysmen, in alle agonieën, waarvan het wezen in eene trapsgewijze verlamming van de werkzaamheid van het hart beslaat —, en ten gevolge van vernaauwingen der oslia; of wel er beslaan op de binnenvlakte van den wand van het hart, op de klapvliezen, als mechanische oorzaak, oneffene, ruwe plaatsen, waardoor het bloed, dat er over spoelt, in eenen daaraan beantwoordenden vorm zijne vezelstof afzet.
2. De andere en wezenlijkste oorzaak bestaat daarin, dat het bloed, óf ten gevolge van eene spontane ziekte, óf van den overgang van eene heterogene stof in hetzelve, de neiging krijgt om te stremmen of zijne vezelstof in verschillende vormen als coagulum af te scheiden. Hiertoe behooren inzonderheid de zoogenaamde ontstekingachtige (croupeuse) crasis, zoo als zij bij ontstekingen, vooral bij pneumonieën, bij rheumalismus, enz. primitief of secundair voorkomt; de vergiftiging van de bloedmassa door den overgang van verschillende produklen der ontsteking van normale of anomale weefsels, hetzij deze stoffen binnen de vaten, op het endocardium, op den binnensten vaatrok, of buiten de vaten voortgebragt, en in het laatste geval langs zeer verschillende wegen in de bloedmassa gekomen zijn.
Ten aanzien van den vorm kan men al de stollingen in het hart tot de volgende herleiden; vele, die men eersl in den nieuwcren tijd als vezelslofconcreliën heelt lecren kennen en waarderen , hebben bijzondere nainen gekregen, die men aan den vorm zeiven ontleend heeft.
a) Klompige, rondaclitige, ook vliezige, vertakte stollingen ; op deze past vooral de vroeger gebruikelijke benaming van polyp, pohjpeuse stolling inde hartholten. Het zijn klompen van verschillende grootte, en even verschillend is het aantal en de lengte der onderscheidene vertakkingen , waardoor de rondaclitige vorm gewijzigd wordt. Zij



bestaan uit ccncn donkerroodcn bloedkoek , bij welken slechts op enkele plaatsen van de peripherie, zeldzamer in de diepte, vezelstof afgescheiden is, of wel voor het grootste gedeelte uit vezelstof, die nu eens eene zekere hoeveelheid van cruor en serum in zich opgenomen heeft, en in verschillende schakeringen rood gekleurd en dan weder zuiver wit is, en eene bleeke, meer of minder vaste stolling vormt. Op deze wijze vindt men deze concretiën inzonderheid in het regter hart dikwijls in eene groote hoeveelheid, doorgaans met weeke stollingen en vloeibaar bloed, en zij vormen den sterfpolyp, die zich in de laatste oogenblikken van het leven en verder na den dood ontwikkelt. Stollingen van denzelfden vorm ontstaan echter zonder twijfel ook korteren of langeren tijd vóór den dood. In plaats van deze te beschrijven , waardoor men ze toch nooit scherp van de eerstgenoemden zou leeren onderscheiden, gelooven wij beter te doen, wanneer wij opmerken, dat men des te meer grond heeft, om aan te nemen, dat stollingen van dezen aard nog gedurende het leven ontstaan zijn, naar male daarbij de volgende omstandigheden plaats vinden:
IIoe meer zij in de linker helft van het hart aanwezig zijn, en zich in de aorta en hare takken uitbreiden (1);
hoe meer zij in de kamers zelve vertakt zijn en zich met hare takken tusschcn de trabeculae en de pezen der musculi papillares in vlechten;
hoe meer zij — zoo als dit vooral in de hartooren plaats vindt — het afdruksel van de oppervlakte van het hart vcrtoonen;
(t) In dit geval kan nog eene zeer merkwaardige omstanstandigheid (op welke, voor zoo ver mij bekend is, donders cn jansen het eerst de aandacht gevestigd hebben) ten bewijze strekken, dat deze polypeuse stollingen zich gedurende het leven gevormd hebben: wanneer namelijk de gedaante der valvulae semilunares op den zoogenaamden polyp is afgedrukt. Men vergelijke donders en jansen , onderzoekingen omtrent de uit het Moed in het hart afgezette voortbrengselen, Nederl, lancet, November 1845, pag. 299. Jac. m.



hoe meer zij aan de binnenvlakte van liet hart, aan liet en docardium vastgehecht zijn;
hoe meer zij uit zuivere vezelstof bestaan en daarbij vast en taai zijn, en
hoe meer zij hierbij tevens eene vuil geelachtige of groenachtige kleur vertoonen en ondoorschijnend zijn, hoe meer er in dezelve etterachtige kleine haarden of tuberkelachtige concrctiën gevonden worden, en —
eindelijk, hoe meer zich eene der hiertoe belioorende ziekten van het bloed vertoont.
Als een teeken van endocarditis kan men zulke stollingen op zich zelve volstrekt niet beschouwen, wanneer de overige wezenlijke kenteekenen daarvan niet voorhanden zijn; en al zijn die aanwezig, dan geven zij toch niet onmiddellijk het endocarditisch proces te kennen, maar in de eerste plaats slechts eene vooraf bestaande, spontane, of eene door den overgang van cndocarditische produkten (exsudaten) in de bloedmassa te weeg gebragtc bloedziekte.
Het is aan geenen twijfel onderhevig, dat de hiertoe belioorende stollingen niet alleen, zoo als wij reeds gezegd hebben, aan het cndocardium vastgehecht zijn, maar dat zij ook door hun weefsel met het binnenste bekleedsel van het hart in een organisch verband komen, en dan zelfstandig voortgroeijen, zonder een vatenstelsel noodig te hebben, daar zij onmiddelijk door het bloed omspoeld zijn. Ook bij de strengste kritische zifting van de sedert de oudste tijden hieromtrent gedane waarnemingen, waarbij men eene menigte dwalingen en voorbarige oordeelvellingen ontmoet, lioudt men eenige gevallen over, aan welke men eene plaats in de onderhavige categorie volstrekt niet kan ontzeggen. Het zijn gezwellen van verschillende grootte, van eenen rondachtigen, langwerpig rondachtigen of cylindrischen vorm, die met eene brecdc of smalle, als het ware steelvormige, basis vastgehecht, en sponsachtig, of vast en veerkrachtig zijn; het weefsel is in het algemeen vezelachtig, en bestaat in het bijzonder uit dunne vliezen , die met elementairkorreltjes en cellenkernen bezaaid zijn, uit dunne vezeltjes, uit dikkere en zelfs uit buisvormige vezelen en amorphe stollingen,



en zij hebben daarbij eene roode, geelachtig roode of witte kleur. Doordien zij langzamerhand met cén- of meervoudige nieuw gevormde endocardiumlagen overtrokken worden, die van het gezwel op de binnenvlakte van het hart overgaan, schijnt het als of zij zich onder het oorspronkelijk endocardium, of ook in de binnenste laag van het harlvleesch ontwikkeld hadden. Later kunnen er beenachtige of kalk-concretien in ontstaan, en de vrije steenachtige concretiën, die volgens andere waarnemers in de hartholten voorkomen, zijn zonder twijfel niets anders, dan van de binnenste vlakte van liet hart losgemaakte, vrije cn verbeende vezelstofstollingcn geweest. — Vaten hebben wij er tot heden toe niet in kunnen ontdekken (men vergelijke faber , tuomson, vernois).
Het is waarschijnlijk, dat deze stollingen, voordat zij den bouw van een weefsel en vooral eer zij een overtreksel van cndocardium krijgen, door cene aan hare oppervlakte plaats hebbende oplossing iets kleiner worden, en hierdoor vooral haren oorspronkelijken, waarschijnlijk onregelmatigen vorm verliezen en rondachtig worden. Dit gevoelen wordt ondersteund door de analogie met het verdwijnen der vegetatiën aan de klapvliezen van het hart, met de geleidelijke afronding der kogelvormige vegetatiën, de verkleining en het verdwijnen van den prop in onderbondene slagaderen, enz.
b) Eenen tweeden vorm hebben wij in de kogelvormige vegetatiën (végélations globuleuses) van iaennec. Zoo als men die doorgaans vindt, zijn het ronde concretiën van de grootte van cenen speldenknop tot cene hazelnoot en grooler, die met cylindrische of platte takken tusschen de trabeculae van het hart ingevlochten zijn , wier kleur meer of minder gelijkmatig vuil, roodachtig grijs of witachtig is; zij zijn van binnen hol, en bevatten binnen eenen wand van verschillende dikte eene vuil roodachtig grijze, zelfs bruinachtige en chocoladekleurige, dikwijls ook eene vuil witachtige of geelachtige vloeistof, van de dikte van room of etter. Somtijds berst de eene of andere derzelve, en men ziet dan de vloeistof vrij in de holte van het hart uitgestort, over de vcrsche, eerst in de agonie en na den dood ontstane stremmingen uitgebreid , of vermengd met het vloeibaar bloed, dat in de holte van



het hart aanwezig is. De strengvormige takken zijn zeiven èf vast, óf van binnen verweekt en vloeibaar.
Behalve dezen vorm heeft men hiertoe behoorende gewrochten , die zich daardoor onderscheiden , dat zij eene andere , bijv. eene langwerpig rondachtige gedaante, den vorm van eene knods, van vlokken en villositeiten, enz. hebben, en op eene andere wijze, dat is onmiddellijk op het endocardium vast zitten.
Al vindt men deze gewrochten zeer dikwijls in den bovenbeschreven toestand, deze is toch geenszins de primitieve, maar hij wordt door eene metamorphose veroorzaakt, die eene vezelstofstolling, niet alleen inbare zamenstelling, maar ook in haren vorm ondergaan heeft. Wanneer men gelegenheid heeft, om zulke vegetatiën dikwijls te zien, kan men deze metamorphose somtijds trapsgewijze vervolgen.
De kogelvormige vegetatie is oorspronkelijk eene vaste vczelstofstolling, welke naar gelang er meer of minder bloedligchaampjcs in haar besloten zijn, eene roode, roodachtige of roodachtig witte kleur heeft, en doet zich voor als een vezelstofklomp van eene onregelmatige gedaante. De vorm wordt waarschijnlijk, doordien er iets van de peripherie van de stolling in fijn verdeelden toestand in de bloedmassa overgaat, langzamerhand rondachtig of rond. Van meer belang is de metamorphose; de kern van de vezelstofstolling verweekt en lost van lieverlede op , en dat proces gaat naar de peripherie toe voort. In den boven beschreven toestand der kogelvormige vegetatie is dit proces zoo ver ontwikkeld, dat er alleen nog eene periphcrische laag over is, die het vloeibaar gedeelte als eene blaas insluit. De verweekte massa beslaat, zoo als boven gezegd is, uit eene brij- of roomachtige chocoladekleurige, vuil roodachtig bruine, roodachtig grijze, gistgele, licht gele of witachtige vloeistof, die zeer dikwijls veel overeenkomst met etter heeft. Dezelfde verandering hebben ook de vertakte strengvormige, van de vegetatiën uitgaande stollingen ondergaan, wanneer zij hol zijn. — Een spoor van dit proces vindt men somtijds ook in de binnenste lagen der gedurende het leven ontstane stollingen van den eersten vorm 5 somtijds vertoont zelfs zulk eene stolling in haar geheel door
I. 29



hare troebelheid en ondoorschijnendhcid, door hare vuil gele kleur, door de gemakkelijke wijze, waarop zij scheurt, en door ecne troebele roomachtige vloeistof, die er bij drukking en door het scheuren uit ontlast wordt, eene neiging om op te lossen.
Deze verandering der vezelstofstolling is in het algemeen een verschijnsel van zeer groot belang, en heeft taliijkc en bijzonder gewigtige analogiën. Zij berust zoudei twijfel inzonderheid op eene ziekte van de vezelstof, die reeds oorzaak van de stolling zelve is, in zoo verre als wij de kogelvormige vegetatie altijd slechts bij voorwerpen met ecne dyscrasische bloedmassa, bij croupeuse processen, ten gevolge van typhus, bij pyaemie als gevolg van phlebilis, of bij eenen soortgelijken toestand in het verloop van tuberculeuse, kankerachtige ichorvormingen, enz. gevonden hebben.
Het is een merkwaardig verschijnsel, dat, zoo als bekend is, de kogelvormige vegetatiën bijna altijd slechts in de linker hartkamer gevonden worden, en hier is het altijd de punt en het daaraan grenzend gedeelte, waaraan zij op de bovengenoemde wijze vastgehecht zijn. Wij hebben hiervan echter uitzonderingen waargenomen, en zoo wel in den 111ker boezem , als in de kamer en den boezem van het regter hart kogelvormige vegetatiën gevonden.
Dat voor het overige mechanische oorzaken tot hare vorming en inzonderheid tot hare vasthechting medcweiken, blijkt daaruit, dat zij zich in de linker kamer juist aan de punt, en in de boezems in de auriculae, die voor eenen stilstand van het bloed de gunstigste holten zijn, bij voorkeur vormen; wij hebben ze in de holte van een hartaneurysma aan de punt van de linker kamer gezien , en benevens de gewone klapvliesvegetatiën ook aan de valvula bicuspidalis en de klapvliezen der aorta bij endocarditis.
Zoo als alle mogelijke vezelstofstollingen in het algemeen , wat het wezenlijke, dat is de metamorphose, betreft, in kogelvormige vegetatiën kunnen veranderen, en dus eensdeels de stollingen van den eersten vorm daarin kunnen overgaan , zoo bestaat er aan de andere zijde ook gcene eigenhj ke grenze tusscben de kogelvormige vegetatiën en die aan de klapvliezen. Deze hebben namelijk, zoo als uit het naast-



volgende blijkcu zal, uiet alleen niet zelden den vorm der kogelvormige vegetatiën, maar de klapvlies-uitwassen ondergaan ook, zonder dezen vorm te hebben, de metamorphose daarvan.
c) Den derden vorm hebben wij in de stollingen, die men in nicuweren tijd met de collectief-benaming van vegetatiën op de klapvliezen van het hart bestempeld heeft. Vroeyer noemde men ze sarcomateuse, fungeuse, condylomateuse uitwassen der klapvliezen van het hart. Zij zijn in onzen tijd vooral daarom belangrijk geworden, omdat zij inzonderheid als stollingen beschouwd werden, die een onfeilbaar kcntccken van endocarditis zouden wezen. Geen van de tot hiertoe beschrevene vormen komt zoo dikwijls voor, en bij geen derzelven vindt men zoo veel verscheidenheid, wat aantalen massa (grootte), gedaante cnvasthechting, kleur, vastheiden inwendige zamenstelling betreft, als bij dezen.
De gedaante van deze vegetatiën wordt gedeeltelijk door hare massa of door hare grootte bepaald.
Kleinere vegetatiën vormen somtijds een bij een oppervlakkig onderzoek naauwelijks waar te nemen beslag van fijnkorrelige of zeer dun-vlokkige gewrochten op het endocardium van het klapvlies — eene vastklevende ruwe afzetting, die alleen bij naauwkeuriger onderzoek voor het gezigt ca het gevoel waar te nemen is.
Wanneer zij zich in den fijnkorreligen vorm sterker ophoopen en boven elkander liggen, dan worden het duidelijker verhevenheden op de oppervlakte van het klapvlies.
Doorgaans zijn zij meer grofkorrelig of villeus, of eindelijk vlokkig en daarbij verscheidene strepen lang; zij vormen meer of minder digt bijeenstaande rijen van stijve, spits toeloopende, tegenstand biedende uitwassen, of van weekere, medegevende hangende vlokken.
Voorts vormen zij vlokkige aanhangsels met een dikker kolfvormig einde, of wel, wanneer zij grooterzijn, rondachtig, langwerpig ronde, peervormige, gesteelde uitwassen.
Eindelijk vormen zij bij eene meer aanzienlijke grootte lianekam-, mo&rbezie-vormige, op condolymen gelijkende, of
29*



vormloozc knollige massas, die breed of met eenen steel
vastgehecht zijn.
De grootte van deze vegetatiën hebben wij gedeeltelijk in hetgeen zoo even gezegd is aangeduid ; de grooteren zijn zoo groot als gerstkorrels, erwten, boonen en hazelnooten of grooter.
Haar aantal is, zoo als wij reeds hebben aangestipt, somtijds zeer klein, maar somtijds ook zeer aanzienlijk; in het laatste geval vindt men er doorgaans van de meest verschillende gedaante en grootte bij elkander. Dan zijn zij ook meestal over grootere plaatsen uitgebreid.
Hare kleur, vastheid en zamenstelling verschillen naar gelang van den tijd, dien zij bestaan hebben, en buitendien ook naar gelang van den aard der vezelstof, waaruit zij bestaan; hierover zullen wij beneden ter geschikter plaatse nader spreken.
Hare zitplaats is, zoo als men weet, bij voorkeur de toestel der klapvliezen (1), en wel de aderlijke zoowel als de slagaderlijke klapvliezen van het linker hart; zij komen inzonderheid aan de klapvliezen in al de bovengenoemde vormen, aanzienlijk in aantal en grootte, voor. Buitendien vindt men ze echter ook aan de pezen der musculi papillares , op alle mogelijke plaatsen van de inwendige oppervlakte van'het hart, op een ruw, troebelen verdikt endocardium, op en in de randen van iedere scheur van het endocardium en de daaronder liggende weefsels, aan den rand van eene scheur in het klapvlies, aan de afgescheurde einden van eenen tendo papillaris, op den binnensten wand van het chronisch hartaneurysma, en zelfs buiten het hart op ruwe, hobbelig oneffene plaatsen van de binnenvlakte der slagaderlijke stammen.
Aan de klapvliezen vooral vertoonen zij zich bij eene kleine
(1) Uit deze zitplaats hebben donders en jansen de ruwe oppervlakte van deze vegetaticn verklaard. Immers de stroom van het bloed , die door het afspoelen der uitstekende deeltjes aan de kogelvormige vegetatiën hare doorgaans gladdere oppervlakte mededeelt, kan naauwelijks ergens zwakker zijn t dan aan de van den stroom afgekeerde oppervlakte der klapvliezen. ,AC' M'



hoeveelheid op enkele punten van het aderlijk klapvlies, of aan de knobbeltjes der halvemaansgewijze klapvliezen en in de nabijheid daarvan, als kleine korrelige of villeuse afzettingen, of zij vormen eenen korreligen, villeusen of vlokkigen zoom van verschillende breedte, die aan de valvulae semilunares, inzonderheid van het knobbeltje af, in eene halvemaansgewijze rigting de fibreuse vezelen in het parenchym van het klapvlies volgt.
Bij een grooter aantal bezetten zij in alle mogelijke vormen eene grootere plaats van den vrijen rand van het klapvlies; zij breiden zich naar boven over het geheele klapvlies, en dan op het endocardium van den boezem, en naar beneden op de pezen der musculi papillares uit.
Op andere plaatsen van het endocardium vormen zij doorgaans korrelige of dun vlokkige afzettiugen; aan den randen in den omtrek van scheurtjes vindt men echter doorgaans ook eene woekerende hoeveelheid van groote vlokkige massas.
Aan de klapvliezen is voorts op te merken, dat deze vegetatiën in iederen vorm de rigting van den bloedstroom volgen. Wanneer zij eenen eenigzins breeden zoom aan het aderlijk klapvlies vormen, dan krijgt die aan den rand van hel klapvlies eenen vooruitspringenden kant, en van daar af helt hij terstond naar beneden; wanneer het vlokkige of grootere massas van eenen anderen vorm zijn, dan zijn deze aan het aderlijk klapvlies naar de kamer, aan de halvemaansgewijze klapvliezen naar de vaten gerigt. Eindelijk zitten zij aan de klapvliezen altijd aan die vlakte van het klapvlies, die naar het lumen van het ostium toegekeerd is.
Ten aanzien van de kleur zijn zij — in het begin en wanneer zij nieuw gevormd zijn — doorgaans lichtblaauvv of roodachtig geel, zeldzamer donkerrood, en daarbij somtijds gelijkmatig gekleurd, somtijds in strepen en gespikkeld. Langzamerhand worden zij bleek, en gelijken dan op lichtgele, vale, witachtige uitgespoelde vezelstof; sommige verliezen echter liet bloedrood niet, maar dit wordt bij de verdere metamorphose op verschillende wijzen ontkleurd; het wordt bruinrood, roestkleurig, gistgcel, en de vegetatie houdt voor altijd die kleuren. Hare vastheid is in het begin over



Let algemeen die van eene vezelstofstolling, somtijds weeker, somtijds hard; later worden zij zeer dikwijls met liet verbleeken der kleur harder, in meer zeldzame gevallen echter ook wel weeker, doordien zij, even als de kogelvormige vegetatiën, opgelost worden.
Wanneer men de vegetatie verwijdert, door haar op te ligten of los te scheuren, dan komt er eene ruwe en bij versche vegelaliën tevens eene duidelijk losgeweekte, geëxcoricerde plaats van het endocardium te voorschijn, die bij oudere opgezet is. Iloe ouder zij zijn, des te vaster zijn zij aangehecht.
Wat de omstandigheid betreft, dat zij langer bestaan, dan liet proces, waardoor zij te weeg gebragt zijn, en ten aanzien van hare metamorphose in het algemeen, hebben wij het volgende, dat op waarnemingen gegrond is, mede te deelen.
a) De vegetatiën blijven, nadat zij eens ontstaan en vooral wanneer zij groot geweest zijn, meestal voor eenen langen tijd en zelfs voor altijd bestaan; inlusschcn is het zeker, dat zij na verloop van lijd, naar analogie van andere vezelstofstollingen, met de vermeerdering van hare vastheid en hare digtheid (excroissances cornt'cs, cartilagitieuses, bouillaüd) krimpen en kleiner worden. Buitendien kan men er niet aan twijfelen dat zij
b) ook op eene andere wijze kleiner worden, en dat zij zoo verdwijnen, dat men óf aan fijne, penseelsgewijze ontrafelde vlokjes naanwelijks, óf in het geheel niet meer merkt, dat zij er geweest zijn. Het laatste blijkt daaruit, dat men dikwijls bij verouderde gevallen van endocarditis aan klapvliezen , aan welke men ziet, dat zij veel geleden hebben, slechts geringe of volstrekt geene sporen van vroegere vegetatiën vindt, terwijl er toch bij nieuwe gevallen van endocarditis zeer dikwijls en vooral groote en talrijke vegetatiën gevonden worden. Zij worden, even als andere vezelstofslollingen binnen het vatenstelsel, van de peripherie af, als bet ware afgesleten, dat is in fijne deeltjes in de bloedmassa weggespoeld en zoo doende van lieverlede kleiner. Dit geldt weliigt, naar de analogie van andere stollingen , bij voorkeur van zulke vegetatiën of dat gedeelte van dezelve, dat uit



de vezelslof van liet hartbloed als coaguluui afgescheiden is, terwijl die, welke door uitzwecting ontstaan zijn, overblijven en krimpen. (Men vergelijke hetgeen beneden over de wording en het wezen der vegetatiën gezegd zal worden).
c) Dikwijls ondergaan de vegetatiën aan de klapvliezen — alsmede naar de analogie van andere vezelstofstollingcn — later eene verbeening of verkalking; wij zullen over dien bijzonderen vorm der aan de klapvliezen voorkomende verbeening beneden nader spreken.
d) Zelden ondergaan zij — en dit zijn altijd grootere vegetatiën — die metamorphose en oplossing, waardoor eene vezelstofstolling in de holle, kogelvormige vegetatie verandert. Deze metamorphose ontstaat in zulke gevallen reeds vroeg, in de versche vegetatie, waarschijnlijk ten gevolge van eene meer hevige ziekte van de vezelstof.
Wat de elementaire zameustelling betreft, blijken zij naar gelang van haren ouderdom uit eleinentairkorrelljes, cellenkernen, cellen (1) — eene grondlaag dienaar de wijze van den overlangschen vezeligen rok met kernvezelen doortrokken is, — uit op celweefsel gelijkende vezelen en vezeltjes, oi' uit dikke buisvormige vezelen te bestaan.
Hoe talrijker en hoe grooter zij zijn, des te meer kunnen zij de ostia vernaauwen.
Hetgeen er over de wording van deze vegetatiën te zeggen valt, betreft vooral de vraag over hare betrekking tot het endocarditisch proces.
In verreweg de meeste gevallen vindt men ze nevens de kenteekenen van eene endocarditis, dat is nevens de door
(1) Bij de kogelvormige vegetatiën vonden donders en jansen in de diepere lagen van de vaste schors meer grondkorreltjes en meer cellen, en de kernen van deze laatsten lieten zich door azijn-zuur veel meer verdoelen dan in de oppervlakkige (jongere) lagen ; eene opmerkelijke uitkomst, daar volgens de onderzoekingen van iieinr. muller juist de met eene enkelvoudige kern voorziene exsudaatcellcn eenen hoogeren ontwikkelingstrap van de etterbolletjes zouden vormen, wier kernen zich in twee , drie en meerdere splitsen.
uc. M.



deze veroorzaakte weefselveranderingen, en haar toestand stemt met deze laatsten overeen, naardien versche vegetatien met nieuwe weefselveranderingen, oude vegetatien met verouderde weefsclveranderingen en overblijfselen van endocarditis gepaard gaan. De eerste vraag ten aanzien van deze gevallen is: zijn de vegetatien een endocarditisch exsudaat ? — en zoo niet, hoe wordt haar onstaan door het proces der endocarditis veroorzaakt ?
Iu zeldzame gevallen vindt men ze, zonder dat er een van de gewone kenteekenen van endocarditis aanwezig is. Nu is de vraag: waardoor ontstaan zij in zulke gevallen, en verder: waarvan hangt haar ontstaan in hst algemeen af?
Een onderzoek van de talrijkste en meest verschillende gevallen heeft geleerd:
a) Dat de vegetatien in enkele gevallen alle, zoo als men ze vindt, regtstreelcsche produkten der ontsteking, dat is, exsudaten zijn;
b) dat zij in andere, veel menigvuldiger voorkomende gevallen het maar gedeeltelijk zijn, naardien alleen hare diepste, onmiddellijk aan het geëxcoricerde klapvlies klevende laag als exsudaat te beschouwen is, terwijl de meesten op eene andere, indirecte, secundaire wijze uit de endocarditis voortgesproten zijn;
c) dat zij eindelijk ook somtijds zonder endocarditis voorkomen.
In de beide laatste gevallen vormen de vegetatien vezelstofstollingen uit de bloedmassa, en haar ontstaan wordt op de volgende indirecte, secundaire wijze veroorzaakt.
De endocarditis veroorzaakt door den overgang van hare exsudaten in de bloedmassa eene ziekte van deze laatste, die zich onder anderen vooral door de groote strembaarheid der vezelstof en de gemakkelijkheid, waarmede zij afgescheiden wordt, kenmerkt. Gelijk nu zulke stollingen op verschillende plaatsen der haarvaten (als secundaire processen in de milt, de nieren) ontstaan, zoo wordt de vezelstof uit het bloed in het hart des tc eerder nedergeploft, hoe meer dit hier door eene mechanische oorzaak begunstigd wordt, namelijk door de vegetatien, die het endocarditisch



proces reeds als cxsudaten heeft afgezet, of door de ruwe, viltige, geëxcorieerde plaatsen van het endocardium.
De hoeveelheid en de grootte van deze secundaire vegetatiëu hangt, in overeenstemming hiermede, in de eerste plaats van de hevigheid en inzonderheid van den aard van deze bloedziekte af; men vindt ze namelijk bij eene endocarditis, die door de gelijktijdige weefselveranderingen en de ettervorming hevig is, in eene groote, woekerende hoeveelheid en van buitengewone grootte; — en daarmede stemt op eene merkwaardige wijze het grooter aantal van secundaire processen ia de genoemde verschillende parenchyinatcuse deelen overeen. Buitendien is ook het mechanisch moment juist naar evenredigheid van de grootere hevigheid van het endocarditisch proces meer ontwikkeld; het merkwaardigste echter is het aantal der vegetatiën, welke men op de randen van eene scheur in liet endocardium en de onderliggende weefsels vindt, die door eene ontstekingachtige losweeking van het weefsel of door ettervorming ontstaan is. — Het spreekt van zelve, dat het aantal van deze vegetatiën ook met de uitbreiding der endocarditis , waarbij de mechanische oorzaak in eene grootere uitgestrektheid werkt, moet toenemen.
Van de inwendige, uit het bloed voortspruitende oorzaak hangt ook de metamorphose der vegetatiën in het algemeen en inzonderheid die van hare secundaire vorming af. In zoo verre als in de gewone gevallen een goedaardig produkt wordt afgezet, ondergaat de vezelstof, waaruit de vegetatiën beslaan, de bovengenoemde gunstige veranderingen, dat is de vegetatiën worden digter, langzamerhand kleiner, of verdwijnen zelfs geheel en al en verkalken. Dit stemt overeen met den uitgang in verkrimping en obliteratie, welken dc secundaire processen, die zulk eene endocarditis vergezellen, nemen. In sommige meer zeldzame gevallen ondergaan de vegetatiën eene verweeking, worden van binnen vloeibaar, en vormen eene verschillend gekleurde, etterachtige vloeistof. Men ziet dit bij intensieve endocarditis en bij endocarditis met etterig exsudaat, en hiermede stemmen ook de minder goedaardig verloopende secundaire processen overeen, die met eene etterachtige smelting eindigen. Men ziet deze mcla-



morphose vooral aan vegetatiën, tlie uit grootc kolfvormigc vlokken of roodachtige massas bestaan, cn die, volgens hetgeen boven medegedeeld is, de intensievere endocarditis en de endocarditis met etterachtig exsudaat vergezellen. De van binnen smeltende vegetatie krijgt des te meer van de kogelvormige, hoe ronder zij is.
In zoo verre als nevens de vegetatiën ook andere wezenlijke kenteekenen der endocarditis aanwezig zijn, en men dc ziekte van het bloed, welke de vegetatiën veroorzaakt, in een concreet geval niet anders als door de endocarditis kan verklaren, kan men uit de grootte en de metamorphose der vegetatiën tot de hevigheid van deze endocarditis en inzonderheid tot den aard van hare produkten besluiten.
In die zeldzame gevallen, waarin dc vegetatiën zonder wezenlijke leekenen van endocarditis vooikomcn, zijn zij zeker altijd weinig talrijk en klein, cn men zou kunnen vragen , of hare oorzaak niet cene slechts zeer ligte endocarditis geweest is , die naauwclijks merkbare veranderingen in het weefsel te weeg gebragt heeft, terwijl deze veranderingen nog bovendien voor het grootste gedeelte door de vegetatiën bedekt en onkenbaar geworden kunnen zijn. Men moet echter bedenken, dat het ontstaan van alle vezelstofstollingen vooral door eene in bet bloed liggende oorzaak bepaald is; dat die oorzaak niet zelden van een van het hart verwijderd proces afhangt, en somtijds ook van zelve ontwikkeld wordt; dat men naast goedaardige en weinig beduidende vegetatiën ook geheel heterogene, uitgebreide secundaire processen in verschillende parenchymateuse dcelcn vindt, die, op eene andere wijze ontstaan, in etterachtige smelting overgaan; dat men volstrekt geene sporen van endocarditis in het geheel vindt, of ten minste van geene nieuwe endocarditis, die aan den verschen toestand der aanwezige vegetatiën beantwoordt; dat vooral eene werktuigelijke oorzaak bij het ontstaan van deze vegetatiën van gewigt is, naardien zij zich aan iedere ruwe plaats van het endocardium, aan dc klapvliezen en zelfs aan den binnensten rok der vaatstammen vormen; dat zelfs de toestel der normale klapvliezen met hunne pezen eene zeer begunstigende aanleiding geeft tot de afscheiding van



vezelstof; — en wanneer men dit alles bedenkt, dan kan men er niet aan twijfelen, dat de vegetatiën, even als andere vezelstofstollingen, zich ook zonder gelijktijdige endocarditis, ten gevolge van eene op andere wijze ontstane bloedziekte, kunnen ontwikkelen op eene plaats van de binnenste vlakte van het hart, of aan den vrijen rand der klapvliezen, die door hunne ruwheid en oneffenheid daartoe geschikt zijn.
Diensvolgens kan men zelfs deze vegetatiën niet als een absoluut teeken van endocarditis beschouwen; zij geven voor het grootste gedeelte in de eerste plaats eene ziekte van het bloed te kennen, en, om met zekerheid eene endocarditis aan te nemen , moeten altijd de wezenlijkste weefselveranderingen gevonden worden. Wanneer deze aanwezig zijn, dan mag men op de boven aangeduide wijze uit de vegetatiën tot de hevigheid van het endocarditisehe proces en den aard van zijne prodakten besluiten.
AFWIJKMGM VAN DE KLAPVLIEZEN EN DE OSTIA IN HET BIJZONDER.
Atropliic en hypertrophie.
Wij hebben daarover boven reeds gehandeld en de belangrijkste afwijkingen in dit opzigt opgeteld.
2. Afwijkingen in de grootte der klapvliezen.
De afwijkingen in de grootte der klapvliezen, dat is de vergrooting of verkleining van den vlakte-inhoud staan doorgaans in zulk eene verhouding tot de dikte derzelve, dat de eerste met eene verdunning, de laatste inet eene verdikking van het klapvlies gepaard gaat; somtijds echter vindt men hiervan uitzonderingen.
De vergrooting der klapvliezen vindt, men bijna bestendig bij eene vergrooting der ostia van het hart, en hier vertoont zich de geneeskracht der natuur als eene poging, om de klapvliezen behoorlijk te doen sluiten. Men neemt dit zoowel aan de aderlijke als aan de slagaderlijke klapvliezen waar, inzon-



derheid aan die van het linker hart, dat, zoo als men weet, het meeste aan verwijding van zijne holten en ostia lijdt. De klapvliezen worden daarbij, zoo als wij boven gezien hebben, doorgaans dunner en doorschijnend, Diet zelden zelfs in eenen zoo hoogen graad, dat er openingen ontstaan; eveneens ziet men naar gelang van de uitzetting van het hart de pezen der musculi papillarcs dunner, en levens het geheele bekleedsel van het hart meer of minder dun en doorschijnend worden. — Er worden echter eenige uitzonderingen gevonden; het vergroote klapvlies is naar evenredigheid van zijne vergrooting tamelijk dik, en het vezelig weefsel, waaruit het beslaat, moet dus in massa toegenomen hebben. Men ziet dit inzonderheid aan vergroote klapvliezen der aorta als eene grootte en dikte van hunne knobbeltjes en de van deze uitgaande vezelbundels, die aan de vergrooling van de klapvliezen geëvenredigd zijn.
Eene verkleining van de klapvliezen ziet men, (behalve liet krimpen door ontsteking of de produkten daarvan) in het algemeen zelden, of men ziet haar welligt dikwijls over het hoofd. Zij komt bij verkleining en concentrische atrophie van het hart voor, als een krimpen van het klapvlies, en vooral aan deszelfs rand, waardoor het komt, dat men hel geheele klapvlies, vooral aan den vrijen rand, minder dun en doorschijnend vindt. — Eene verkorting van het klapvlies, zonder dat het daarom dikker, ruwer of minder doorschijnend was en bij eene normale wijdte van het ostium, heeft kingston aan de aderlijke klapvliezen waargenomen, en als eenen vorm van klapvlies-a trophiv beschreven. De verkorting kan aan de eene of de andere, of aan alle punten van het klapvlies plaats vinden, en het naaste gevolg daarvan is ontoereikende sluiting. Zij is tot lieden toe alleen aan dc aderlijke klapvliezen waargenomen.
De hyperlrophie van de klapvliezen zetelt of in haar vezelig weefsel, of in het overtreksel van het endocardiuni. W ij hebben reeds boven aangevoerd, dat eene hxjpertrophie van de vezelige grondlaag der klapvliezen somtijds met hunne vergrooling gepaard gaat. Buitendien vindt men dien toestand niet zelden aan dc aderlijke klapvliezen , vooral aan de



valvula bicuspidalis, zoowei op hoogereu ouderdom, als ook reeds bij jongere voorwerpen, als eene dof witte of geelachtige opzetting en verdikking van het klapvlies nabij zijnen vrijen rand, of als eene reeks van opzwellingen aan de pezen der musculi papillares, waardoor de verrigting van het klapvlies niet lijdt. In dit hypertrophisch klapvliesweefsel ontwikkelt zich nooit eene beenconcrctic (verbeening). Bij jongere voorwerpen vindt men somtijds eenen toestand van de genoemde klapvlies-afdeeling, die hoogst waarschijnlijk eene beginnende hypertrophie van het fibreus klapvlieswcefsel te kennen geeft; de vrije rand van liet klapvlies is namelijk opgezet, waarbij de opzetting inzonderheid aan de insertiën van de pezen der musculi papillares uitpuilt; deze opzetting wordt veroorzaakt, doordien er eene bleek roodachtige, doorschijnende weekere of vastere geleiachtige zelfstandigheid in het klapvlies van het weefsel uitgestort wordt, uit welke zich, als uit een blastema , het vezelig weefsel ontwikkelt. Zeer dikwijls vindt men, dat deze zelfstandigheid uit eene doorschijnende, gedeeltelijk homogene, gedeeltelijk onduidelijk vezclachtige massa bestaat, waarin talrijke cellcnkcrnen en zoogenaamde kernvezelen liggen. Ten opzigte der slagaderlijke klapvliezen is zulk eene hypertrophie aan de aortaklapvliezen, inzonderheid, als vergrooting van hunne knobbeltjes, juist niet zeldzaam, maar de laatstgenoemde toestand is bij deze veel zeldzamer.
Daarentegen vindt men de hypertrophie van het endocardium overtreksel veel menigvuldiger en in eenen hoogeren graad aan de slagaderlijke klapvliezen, en wel vooral — in overeenstemming met de neiging van het linker hart cn den stam der aorta tot denzelfden toestand — aan de klapvliezen van de groote slagader. Ten gevolge der afzetting van nieuwe lagen worden de klapvliezen inzonderheid aan hunne knobbeltjes en hunnen vrijen rand opgezet. Deze zwellingen zijn somtijds rondachtig, cylindrisch, en oneffen hobbelig, of zij krijgen door de wederkeerige drukking op elkander facetten, ongeveer eenen prismatischen vorm, enz.; de klapvliezen worden dan door voortgezette afzetting, die aan hunne zijdelingsche insertiën begint, aan elkander en aan den vaatwand gehecht. Deze vermeerdering der massa is reeds op zich zelve van belang,



en krijgt door hare secundaire gevolgen nog racer bcteekenis. Er ontwikkelt zich namelijk — even als in de op analoge wijze zieke slagaderen — een proces van krimping in de klapvliezen, waarbij zij nog dikker, plomp en stijf worden, cn lot eenen knoestigen ring ontaarden, en op deze wijze eensdeels het ostium vernaauwen en anderendeels niet meer toereikend sluiten. Of er ontwikkelt zich in de afgezette lagen beenzclfstandigheid als hobbelige, rondachtige of strengvormige verbeening, welke hier hetzelfde beteekent als die in de slagaderen. Of er ontstaat in de afzetting even als in die in de slagaderen — eene athcromateuse ontaarding en daarmede een ulcereus verlies van zelfstandigheid in het klapvlies, waardoor, even als door de verbeeningen, de ontwikkeling van vczelstofstollingen in den vorm van korrelige , villeuse, vlokkige vegetatiën veroorzaakt wordt.
' Deze hypertrophie der klapvliezen cn de genoemde consecutieve verschijnselen komen in eenen uitstekenden giaad alleen aan de klapvliezen der aorta voor-, de aderlijke klapvliezen van het linker hart zijn altijd in eenen \ecl geringeren graad aangedaan. Deze ziekte gaat a'tijd inct hypertrophie van het endocardium , inzonderheid echter met de afzetting van nieuwe zelfstandigheid op den binnensten vaatiok der aorta gepaard; zij komt meestal op meer gevorderden leeftijd, maar somtijds ook bij jongere voorwerpen (tussclien de dertig en veertig jaren cn nog vroeger) voor, en veroorzaakt de ontoereikende sluiting van de klapvliezen der aorta, die zich zoo dikwerf bij oudere lieden van lieverlede en bijna ongemerkt ontwikkelt. Zij is niet van endocarditischen oorsprong, alhoewel men haar zonder twijfel zeer dikwijls verkeerdelijk zoo
beschouwt (1).
Atropine der klapvliezen. Zij geeft zich door verdunning, ongewone teerheid en ondoorschijnendheid van het klapvlies, cn in hoogere graden door het ontstaan van openingen in hetzelve te kennen. Wij hebben eenen toestand
(1) Dr. LÖBt heeft zich voor het bestaan van zulk eene ziekte van de klapvliezen der aorta, volgens waarnemingen aan liet ziekbed, verklaard.



van verdunning der klapvliezen ten gevolge van hunne vergroeiing aangevoerd. Buitendien vindt men eene verdunning, inzonderheid van de aderlijke klapvliezen, met excentrische atrophieën van het hartvleesch. Den hoogcren graad van atrophie, waarbij openingen in hel klapvlies ontstaan, hebben wij alleen aan de slagaderlijke klapvliezen, en wel voornamelijk aan die van de aorta waargenomen; wij kunnen ons geen geval daarvan aan dc aderlijke klapvliezen herinneren , en zouden regtstrecks beweren, dat die toestand uitsluitend aan de slagaderlijke klapvliezen voorkomt, ware het niet, dat kingston denzelven drie maal aan aderlijke gezien heeft (twee maal aan de valvula tricuspidalis en eens aan de bicuspidalis). Bijna altijd gaat deze doorboorde toestandvan de klapvliezen met vergrooting derzelve, ten gevolge van verwijding van het oslium, gepaard. Deze openingen liggen meestal zeer nabij den vrijen rand van de klapvliezen en inzonderheid aan de zijde der insertie; zij ontstaan hier ook het eerst en vermeerderen dan naar het knobbeltje toe; zij ontwikkelen zich als kleine, naauwelijks merkbare gaatjes van de grootte van eenen steek met eene naald of van kleine zaadkorreltjes, die langzamerhand op zich zelve, of door het ineenvloeijeu van verscheidene gaatjes grootcr worden, en eindelijk den omvang van eene gerst' korrel en zelfs van eene erwt bereiken. Wanneer er verscheidene aanwezig zijn, krijgt het klapvlies een netvormig doorboord aanzien. De gaatjes zijn altijd met eenen gladden rand omgeven en nooit rond, maar ovaal, elliptisch spleetvormig, zoo dat hare langste as evenwijdig met den rand van het klapvlies is. Zij worden doorgaans door de vezelbundels van het klapvlies begrensd, zoodat de atrophie althans in het begin tot de dunste plaatsen beperkt is. — Somtijds vindt men bij eene aanzienlijke verdunning van het klapvlies in grooten omvang, en zelfs bij eene doorboring van enkele gedeelten van hetzelve, even als den vrijen rand , zoo ook het knobbeltje en de daarvan uitgaande vezelbundels verdikt, hypertrophisch.
De doorboorde toestand van de klapvliezen kan alleen van gewigt zijn, in zoo verre als de openingen zeer groot zijn, of



bij wijze van uitzondering lager, omtrent in het midden van het klapvlies zitten, en dus door het aan elkander liggen der klapvliezen niet gesloten kunnen worden doorgaans echter worden de in het leven aanwezige verschijnselen door de gelijktijdige hartziekte, vooral door de uitzetting van de aortakamer, en onder sommige omstandigheden door eene tevens ontoereikende sluiting der atrophische klapvliezen, waarvan de grootte aan liet verwijde ostium niet geëvenredigd is, voroorzaakt. Het is intusschen waarschijnlijk , dat verdunde klapvliezen op zich zelve ten gevolge van hunnen verminderden tegenstand en hunne gewijzigde trillingen, eene verandering der harttoonen ten gevolge hebben.
Wat het levenstijdperk betreft, waarin de atrophic der klapvliezen en vooral hare hoogere graden, de doorboring der klapvliezen, inzonderheid gevonden wordt, het is de middelbare en meer gevorderde leeftijd, waarop ook de verwijding der ostia en die vooral van het ostium aorticum, dat op deze wijze dikwijls aangedaan is, het meest voorkomt. Dit stemt ook overeen met het levenstijdperk, waarin op den binnensten vaatrok van den stam der aorta nieuwe stof in eene woekerende hoeveelheid afgezet wordt, en waarin zich het zoogenaamde atheromateus proces, verbeeuing en uitzetting van dien stam ontwikkelen. De genoemde toestand gaat dikwerf met deze ziekte der aorta gepaard.
5. Afwijkingen in de gedaante.
De misvormingen der klapvliezen zijn zeer menigvuldig en tevens zeer verschillend. Wij gelooven , dat wij ze hier niet behoeven op te tellen, daar zij op zich zelve niet belangrijk zijn. Zij zijn bij verschillende gelegenheden vermeld , en het is toereikend, hier op te merken, dat de misvormingen, welke de klapvliezen ten gevolge van endocarditis en van bypertrophie van hun endocardium-overtreksel ondergaan, de gewigligste zijn. Aan alle misvormingen, maar vooral aan deze laatsten, zijn de klapvliezen van het linker hart voornamelijk onderhevig, hetgeen strookt met al hetgeen wij lot hiertoe daaromtrent hebben medegedeeld.



4. Afwijkingen in de vastheid.
De onregelmatige vastheid en hardheid van verdikte of ingekrompene klapvliezen, de vermindering der vastheid, die als losweeking en neiging tot scheuren de ontsteking van het klapvlies-weefsel vergezelt, en die op eene andere wijze bij de atrophie van het klapvlies ontstaat, behoeven hier alleen genoemd te worden.
Maar eene nadere beschrijving verdient een tot heden toe bijna niet opgemerkte toestand der klapvliezen, en wel in de eerste plaats, omdat het belangrijkste verschijnsel daarvan eene vermindering der vastheid in den vorm van eene buitengewone weekheid en vooral van eene neiging tot scheuren is; en in de tweede plaats, omdat wij, uit een wetenschappelijk oogpunt, daartoe gcene meer geschikte plaats zouden kunnen vinden. Men zou deze ziekte in eenen praktischen zin eenen geleiachtigen toestand van het klapvlies kunnen noemen. Wij hebben dien juist niet zeer zelden, maar altijd slechts aan de klapvliezen van het linker hart waargenomen. Het klapvlies wordt in zijne geheele uitgestrektheid, maar doorgaans op enkele plaatsen meer bijzonder, slapper, weeker en geneigd tot scheuren; het verliest zijne dof-witte kleur cn het voorkomen van zijn vezelig weefsel, en neemt in de plaats daarvan eene lichtgele, vale, hier en daar tot rood overhellende kleur aan en wordt doorschijnend. Dit laatste ontstaat klaarblijkelijk door eene in het weefsel van het klapvlies uitgestorte geleiachtige, niet kleverige zelfstandigheid; maar het is moeijelijker te begrijpen, hoe de overige afwijkingen in den toestand van het klapvlies daarbij veroorzaakt worden. Wij vonden bij de aanwezigheid van deze geleiachtige zelfstandigheid altijd het vezelachlig weefsel van het klapvlies alropliisch , en het klapvlies was, wanneer men die zelfstandigheid er niet toe rekende, in eenen toestand van buitengewone verdunning en atrophie. Ilier onstaai de vraag : is die geleiachtige zelfstandigheid een nieuw gewrocht, een blastema, dal hier uitgestort is, om in vezelig kiapvlicsweefsel te veranderen en het atrophisch klapvlies te versterken, of is het het verweekte, opgeloste vezelig weefsel van het klapI. 50



vlies zelf? llcl cerslc schijnt ons veel waarschijnlijker, en wij gelooven, dat de geleiachtige zelfstandigheid dezelfde is, die wij reeds boven bij de hypertrophieën der klapvliezen in eenen digtcn en vastcren toestand opmerkten, en die daar reeds bezig was in weefsel te veranderen. Het verdunde klapvlies is op zich zelf weeker en geneigd tot scheuren; komt nu de afzetting van die geleiachtige zelfstandigheid daarbij, dan worden de nog aanwezige weefsel-elementen van het klapvlies uiteengestuwd, en het laatste wordt nog weeker en nog meer geneigd tot scheuren. De weekheid en de neiging tot scheuren van het klapvlies ontstaat dus welligt op deze mechanische wijze en niet door een eigenaardig proces van verweeking van het klapvliesweefsel.
Men vindt ten gevolge van den gelciachtigen toestand somtijds verscheuringen der klapvliezen en wel weder inzonderheid verscheuringen van de klapvliezen der aorta. Men kan deze als ware scheuren, die aan haren rand als cene franje ontrafeld zijn en, aan den vrijen rand beginnende, in de lengte van het klapvlies verloopen, als scheuren in het midden van het klapvlies enals afsc heuring van het klapvlies van zijnen insertierand, gemakkelijk onderscheiden van de door atrophie veroorzaakte openingen, die wij boven beschreven hebben. — Diensvolgens is de geleiachtige toestand der klapvliezen eene belangrijke ziekte daarvan: de verminderde spankracht en de grooterc slapheid van het klapvlies moet de toonen van het hart wel wijzigen.
De geleiachtige toestand der klapvliezen als zoodanig, als wij dien hebben beschreven, is zonder tw ijfel geneeslijk, terwijl de geleiachtige zelfstandigheid van lieverlede in vezelachtig weefsel verandert en daarmede digter wordt, waardoor hel verdunde klapvlies in massa versterkt en tevens in staat gesteld wordt, om zich, indien zulks noodig mogt wezen, te vergrooten, cn ook een verwijd ostium te kunnen sluiten.
Hij komt in hetzelfde levenstijdperk cn onder dezelfde omstandigheden voor als de atrophie der klapvliezen, met of zonder gelijktijdige vergrooling.
5. Vernietiging van clen zamenhanij.
Zij komt voor onder de gcdaanle van eene inscheuring in



het klapvlies van den vrijen rand af naar de insertie toe op verschillende diepte; van doorboring van het klapvlies op meer of minder van den rand verwijderde plaatsen, en als scheiding van hel klapvlies van zijnen insertierand; en dit alles vindt men zoowel aan de aderlijke als aan de slagaderlijke klapvliezen. Doorgaans is de eene of andere van deze vormen alleen, somtijds echter zijn er verscheidene aan een of meerdere klapvliezen te gelijk voorhanden. Eene bijzondere opmerking verdient eene vernietiging van den zamenhang, die het klapvlies niet in zijne gcheelc dikte, maar slechts eene van de endocardiumlagen en eene zekere laag van het libreus weefsel treft, naardien dit de grondslag tot het ontstaan van het zoogenaamd klapvlies-aneurysma is, waarover wij beneden nader zullen spreken.
Al de verscheuringen der klapvliezen worden door eene ziekte van het klapvliesweefsel te weeg gebragt, en deze bestaat in den geleiachtigen toestand der klapvliezen en vooral in de ontsteking (endocarditis) van het klapvlies of de losweeking van deszelfs weefsel, die de endocarditis vergezelt. De klapvliesverscheuringen zijn niet alleen daardoor belangrijk, dat zij doorgaans met cenen hoogen graad der genoemde ziekten gepaard gaan, maar ook op zich zelve, naardien het klapvlies door de verscheuring niet meer toereikend sluit.
6. Ziekten van het weefsel.
Onder deze is:
a) De ontsteking (endocarditis) der klapvliezen de meest gewone. Zij is inzonderheid om hare gevolgen van het grootste belang, dat is, om de door haar veroorzaakte metamorphosen der klapvliezen en de daarvan afhankelijke uitzettingen van het hart.
De endocarditis tast over het geheel, zoo als wij reeds hebben opgemerkt, bij voorkeur de klapvliezen aan; dikwijls zijn deze alleen aangedaan, en wanneer de endocarditis op eene andere plaats zetelt, worden zij toch zelden verschoond. Inzonderheid zijn de klapvliezen van het linker hart, zoo als wij
30*



ook reeds hebben medegedeeld, aan deze ziekte onderworpen. Wanneer de klapvliezen van de beide helften van bel hart aangedaan zijn, dan zijn het die van de regter helft altijd in ecnen minder hevigen graad.
In hare uitgestrektheid beperkt zich de ontsteking der klapvliezen zeer dikwijls tot den vrijen rand van het klapvlies; in andere gevallen strekt zij zich van hier over verscheidene plaatsen naar de insertie van het klapvlies uit; niet zelden tast zij die insertie zelve aan, en breidt zich dan tevens over bet endocardiuin der hartholten en over de pezen der musculi papillares uit.
Van hare kenteekenen zeggen wij in het kort het volgende, dal op hetgeen wij bij de endocarditis medegedeeld hebben, steunt.
1. De roodheiden injectie, vascularisalie van het vezelig klapvliesweefsel vindt men slechts in de zeldzame gevallen van nieuw ontstane endocarditis; doorgaans is zij reeds in de uitzweeting te gronde gegaan, en door het produkt, dat in het weefsel van bet klapvlies afgezet is, onkenbaar geworden. Buitendien is bet ook in nieuwe g(.\allen zeer moeijelijk , om de vascularisatie te ontdekken, naardien zij zeer dikwijls door het in het klapvlies opgezogen bloedrood onkenbaar geworden is.
2. Troebelheid en knoestige opzetting van het klapvlies: zij is het voornaamste kenteeken, en ontstaat uit het ontstekingsprodukt, dat in het weefsel van het klapvlies is afgezet; zij bereikt aanmerkelijke graden, en strekt zich óf over den vrijen zoom van het klapvlies alleen , óf over een grootcr gedeelte van hetzelve, óf eindelijk over het geheelc klapvlies en zijnen ring van insertie benevens de pezen der musculi papillares uit. Tevens verliest het endocardium van het klapvlies op verschillende plaatsen zijne gladheid en zijnen
glans, en wordt ruw en viltig.
5. Eene losweeking van het klapvliesweefsel, die vooral bij hevige graden van ontsteking opmerkelijk is en zelfs tot
verscheuringen aanleiding geeft.
4. Een ontstekings-produkt, behalve hetgeen in het weeisel van het klapvlies geinfiltreerd is, dat is, een exsudaat, dat op de vrije oppervlakte van het klapvlies is uilgestoit ea



daar stijf geworden is, vindt men in nieuwe gevallen als eene villigc en korrelige stolling in den vorm van vegetatien, of als een vliezig exsudaat, waarvan de vrije oppervlakte fijn vlokkig is, en waaronder zich het klapvlies ruw, viltig en geëxcoricerd vertoont; in gevallen, die lang geduurd hebben , kan men zulke produkten doorgaans op de eene of andere plaats gemakkelijker in den vorm van eene pseudoniembraan aantoonen, die men meer of minder gemakkelijk in lagen kan verdcclen; door deze pseudomembraan worden gedeeltelijk de verdikking en de verschillende vasthechtingen en vergroeijingen der klapvliezen veroorzaakt.
S. De vegetatien zijn, naar hetgeen wij daarover hebben medegedeeld , een belangrijk, maar geen absoluut kenteeken van endocarditis.
Gedurende het beloop of ten gevolge der klapvliesontstckiug ontstaat:
a) Somtijds eene verscheuring van het klapvlies in eenen van de boven opgenoemde vormen, of wel verscheuring van eene of meerdere pezen der musculi papillarcs; in de randen van de scheur vindt doorgaans de afzetting van eene woekerende hoeveelheid van vegetatien plaats. Zij gaat altijd met eenen hoogen graad van het ontstekingsproccs gepaard.
h) Eene ontsteking, die een etterachtig produkt en eene etterachtige smelting van het weefsel tc weeg brengt, is juist niet zeldzaam. Zij geeft onder zekere omstandigheden aanleiding tot het ontstaan van het klapvlicsaucurysma. Zij onderscheidt zich door eene woekerende voortbrenging van vegetatien, die zeer groot zijn en dikwijls tot eene etterachtige vloeistof verwecken.
c) De meest gewone uitgang van de klapvliesontsteking is: \. die in duurzame verdikking van het klapvlies, veroorzaakt door het produkt, dat in zijn weefsel en op zijne vrije oppervlakte is afgezet, en dat in vezclachtig weefsel verandert. Hoe verder het onslekingsproces zich uitstrekte, des te stijver wordt het klapvlies alléén of ook wel de pezen der musculi papillarcs. Daardoor ontstaat dan eene vernaauwing van het ostium en in weerwil daarvan dikwijls ook nog eene ontoereikende sluiting van het klapvlies.



2. De afwijking wordt later van meer gewigt, doordien bet verdikte klapvlies inkrimpt. Het inkrimpen geschiedt zoowel in de rigting van de loodregte middellijn van het klapvlies als ook concentrisch om de as van het ostium. Door het eerste wordt het klapvlies korter en sluit het niet meer toereikend; door het laatste wordt het ostium vernaauwd. Beide deze veranderingen zijn des te aanmerkelijker, naarmate de uitgestrektheid, in welke het klapvlies ontstoken geweest is, grooter was; de vernaauwing vooral wordt aan het aderlijk klapvlies het aanzienlijkst, wanneer zich de ontsteking tot den insertiering van hetzelve heeft uitgestrekt.
Hierdoor ontstaan velerlei misvormingen der klapvliezen en der ostia. Zoo vormen de aderlijke klapvliezen, wanneer de verdikking en verkorting aan hunnen vrijen rand en dc pezen der musculi papillares plaats vindt, eenen stijven trechter, die in de holte der kamer uitsteekt, en waarvan de opening aan de valvula bicuspidalis elliptisch, spleetvormig , en aan de valvula tricuspidalis driekantig is. Wanneer de verdikking en verkorting zich over het grootste gedeelte van het klapvlies of over het gehecle klapvlies uitstrekt, dan ontaardt het ostium venosum van de linker zijde tot eene spleet- of knoopsgatvonnige opening, die door eenen stijven strengvormigen ring begrensd wordt, en dat van de regter zijde wordt slomp driehoekig. De slagaderlijke klapvliezen ontaarden , naarmate zij meer of minder gelijkvormig aangedaan worden, tot eenen knoestigen ring, die óf rondom het geheele ostium overal even hoog en even dik, èf door ruwe en uitstekende plaatsen hobbelig en oneffen is; in bijzondere gevallen vormen zij als het ware een middelrif, dat met zijne holle naar het hart toegekeerd en in het midden door eenc kleine opening doorboord is. Hiermede gaat zeer dikwijls
5. eene vergroeijing of versmelting der bijzondere punten van het klapvlies en van de pezen van eenen musculus papillaris in verschillende uitgestrektheid gepaard. Inzonderheid vindt men zeer dikwijls de pezen der musculi papillares tot verscheidene, en zelfs tot ééne enkele dikke, plat ronde, stijve slrcng versmolten, zeldzamer dc eene of andere punt aan den wand van het hart of het vat gehecht.



Het is duidelijk, boe zulk een toestand medewerkt eensdeels, om liet oslium te vernaauvven, anderendcels om de sluiting door het klapvlies gebrekkig te maken.
De door deze consecutieve afwijkingen der klapvliezen ontstane vernaauwingen der ostia worden buitendien nog door de zoogenoemde vegetatiën verergerd.
4. In bet nieuw gevormde vezelig klapvlicswecfscl ontwikkelen zich later zeer dikwijls bcenconcrctiön van verschillenden aard. Het zijn somtijds enkele kleine, verstrooide, hobbelig rondachtige, somtijds grootere, hobbelig ruwe, strengvormige gewrochten, somtijds hel, oslium volkomen omsluitende beenringen. Van deze gaan niet zelden takken in verschillende rigtingen door het klapvlies been naar binnen , en van den insertie-ring naar buiten, waar zij andere concrctien ontmoeten, die in een te gelijk aanwezig pcricarditisch vezelig exsudaat ontwikkeld zijn. Somtijds staan zij in verband met concretiën in den naburigen wand van het hart, die met zijn endocardium in de ontsteking deelde.
Deze ziekelijke metamorphosen der klapvliezen zijn, zoo als reeds is opgemerkt, meestal do oorzaak van uitzettingen en hypertrophieën van het hart. De klapvliesontsteking en hare gevolgen moeten niet met hypertrophie van het klapvlies en vooral niet met woekerende afzetting van bet endocardium op de klapvliezen en de metamorphosen der produkten van die afzetting verward worden.
Als een aanhangsel tot de klapvliesontsteking handelen wij nu nog over liet zoogenaamd
Klapvlies-aneurysma.
Men heeft met dezen naam volgens thubnah eenen ziekelijk ken toestand der klapvliezen bestempeld, die niet liet aneurysma zeker cenige overeenkomst heeft, vooral wanneer men warpa's theorie van het aneurysma spurium, dat anderen aneurysma mixtum noemen, in het oog houdt.
Uit onze eigene waarnemingen kunnen wij naast de twee door ons beschrevene vormen van het hartaneurysma even zoo vele, maar niet geheel overeenstemmende vormen van het



klapvliesaneurysma plaatsen; wij hebben namelijk slechts in den tiénen vorm, die op acute wijze ontstaat, aan het klapvlies waargenomen, wat ons acuut hartaneurysma aan den wand van het hart is. Een klapvliesaneurysma, dat naauwkeurig met den chronischen vorm van het hartaneurysma overeenstemt, hebben wij niet waargenomen. Wij rekenen echter hiertoe den acuten vorm van het aneurysma, nadat zijne wanden vast geworden (genezen) zijn, en behalve vele onaanzienlijke ombuigingen van een klapvlies, waaraan geene vernietiging van den zamenhang plaats gevonden heeft, (zoo als men die vooral aan de valvula bicuspidalis nabij den vrijen rand vindt), zulke gewrochten, die wij lot heden toe slechts eens aan de klapvliezen der aorta met overblijfselen van cndooarditis gezien hebben, en die, wanneer het geene vast gewordene aneurysmen van den acuten vorm waren, door eene breuk van de eene endocardiumplaat door de vezelige laag van het klapvlies ontstaan waren. — Zoo behooren biertoe onder anderen willigt de drie door thurnam beschrevene gevallen, die hij beschouwt als van lieverlede door de uitzetting der klapvliezen ontstaan, en waarvan er een aan de valvula bicuspidalis, een aan de tricuspidalis en een aan een klapvlies der aorta zat.
De genesis van het klapvliesaneurysma van den acuten vorm, zoo als wij en anderen die waargenomen hebben , is de volgende. Gedurende het beloop van eene hevige klapvliesontsteking ontstaat aan het klapvlies eene laesio continui, die zich slechts tot éene plaat van het endocardium en eene laag van het aangrenzend vezelig weefsel bepaalt. Deze vertoont zich:
1. öf als eene scheur der genoemde gewrochten, die dan
a) als gevolg der door de ontsteking veroorzaakte losweeking en neiging tot scheuren ontslaan is, of
Ij) door eenen soortgelijken toestand van losweeking van het weefsel, die in den omtrek van eenen etterhaard in het parenchym van het klapvlies plaats grijpt.
2. Of eene laesio continui zou het gevolg kunnen zijn van eenen etterhaard, die uit de diepte van het klapvlies naar het endocardium voortdringt, en dit eindelijk doorboort, dus



het laatsto gevolg van cenc verettering van het endocardium zelf. (In één geval in het Weener kabinet strekt zich zelfs een etterhaard in het hartvleescli tot in de aorta-punt van dc bicuspidalis uit; boven deze is het klapvlies van de kamer af opengescheurd en zoo is er een aneurysmatische zak gevormd). Het is echter zeer de vraag, of in zulke gevallen het endocardium werkelijk verettert, en of het niet altijd boven den voortdringenden etterhaard scheurt, waardoor het geheele proces met het onder b beschrevene zou overeenstemmen.
In alle gevallen is het des te waarschijnlijker, dat het hiertoe gedisponeerde klapvlies gescheurd is, hoe meer de aneurysmatische uitzetting doorgaans naar die rigting heen plaats vindt, naar welke het bloed tegen het uitgebreide klapvlies gedreven wordt — aan het aderlijk klapvlies naar den boezem en aan de slagaderlijke klapvliezen naar de kamer toe — en hoe meer dus de laesio continui op de naar den bloedstroom toegekeerde oppervlakte van het klapvlies plaats vindt.
Zeker ontstaat er in het klapvlies ecne opening, die oorspronkelijk eene verschillende grootte.kan hebben, in welke het tegen het klapvlies gedreven bloed binnendringt, en van waar zich het bloed in meerdere of mindere uitgestrektheid in het klapvlies infdtreert. Hierdoor wordt de niet gescheurde laag van het klapvlies tot een gezwel uitgezet en naar die zijde verheven , die van den bloedstroom afgekeerd is, en zoo ontstaat het klapvliesaneurysma in den vorm, dien wij waargenomen hebben, en op welken de volgende beschrijving past.
Dit gezwel heeft doorgaans de grootte van eene erwt of eene boon; terwijl echter de laag van het klapvlies, waardoor het gevormd is, steeds dunner wordt, bereikt het de grootte van eene hazelnoot, of zelfs van een duivenei. Het kan op deze wijze vooral aan het aderlijk klapvlies grootcr worden, omdat hier het vezelig weefsel in meerdere hoeveelheid voorhanden is.
Dc gedaante van het gezwel is rondachtig, lialfkogelvormig, dikwijls ook onregelmatig, zoo dat het in verscheidene bogten uitgezet is. Het zit doorgaans met eene breede basis vast, doordien de infiltratie van het bloed in het parenchym van het klapvlies verder uitgestrekt is.



Dc opening aan den ingang is oorspronkelijk wel spleetvormig , maar men vindt baar doorgaans rondaclitig en met ontrafelde randen omgeven; hare randen en ook dc verdere omtrek zijn met woekerende vegetatiën omringd.
De holte is gevuld inct een coagulum, dat op verschillende wijze wankleurig, blaauwachtig rood, roodachtig grijs, roodachtig geel, vuil wit, somtijds vast, somtijds, en wel meestal, slap en los is, en zeer dikwijls even als de kogelvormige vegetatiën opgelost wordt.
Het klapvliesaneurysma ontstaat, volgens hetgeen hier is medegedeeld , op acute wijze door eene hevige ontsteking
van het klapvlies.
l)c gewone uitgang, die spoedig plaats vindt, is de verscheuring van den tumor. Deze vindt bij een groot aueurysma van bet aderlijk klapvlies doorgaans op bet hoogste punt van het aneurysma of op de hoogte van eene der bijzondere bogten plaats; de scheur is doorgaans kleiner dan de opening van den ingang en op hare randen ontstaan weldra vegetatiën.
Dc dood ontstaat niet door dezen uitgang van het aneurysma, maar doorliet endocarditisch proces en door de ziekte der bloedmassa, die door de hevigheid en den aard van dat proces bepaald wordt. - Zelden wordt het aneurysma vast, dat is de opening van den ingang en de wanden der holte met een vlies overtrokken; in dat geval wordt liet als een chronisch aneurysma, even ais dc eenvoudige of hernicuse bogten (in door tucrnam en anderen vermelde gevallen) langer gedragen, cn het kan dan, vereenigd met de tevens aanwezige ziekten van het hart, door consecutieve ziekten doodclijk worden. Ten aanzien van dc grootte van zulke aneurysmatische bogten der klapvliezen bereikte eene derzclven, die door tbübnam waargenomen werd , dc aanzienlijke grootte van eene dikke walnoot.
Wij licbbcn, even als de meeste andere waarnemers, het klapvliesaneurysma alleen aan de klapvliezen van het linker hart waargenomen, hetgeen overeenstemt me c verwantschap der cndocarditis met het linker hart. liet is altijd bet aanzienlijkst aan hel aderlijk klapvlies, naaidicii het zich hier, omdat er eene grootcre massa paren-



cliym voorhanden is, slcrkcr kan ontwikkelen, terwijl het aan de slagaderlijke klapvliezen spoedig na liet ontstaan scheurt en in ecne groote scheur in het klapvlies overgaat. — Tuurnam heeft er, zoo als boven is aangestipt, een aan de valvula tricuspidalis in een hart, waarin de beide kaniers door ecne opening met elkander in verband stonden, waargenomen; er bestonden aan het genoemde klapvlies vier aneurysmatischc bogten.
Eindelijk is het klapvliesaneurysma, volgens al hetgeen hier medegedeeld is, wel is waai van een wetenschappelijk, maar op zich zelve zoowel, als met betrekking tot de hevige ziekte, die hetzelve veroorzaakt, minder van een eigenlijk praktisch belang.
b) Pseudoplasmata.
Deze bepalen zich bijna alleen tot liet voorkomen van een vezel achtig weefselen van anomale beenzclfstandigheid — vaneene zoogenaamde verbcening; zij komen beide zeer dikwijls voor.
1. Het vezelachtig weefsel komt, wat de elementen betreft, waaruit het bestaat, in zeer veranderlijke vormen voor. Het ontstaat, zoo als uit hetgeen in verschillende hoofdstukken is medegedeeld, blijkt,
a) bij hypertrophie der klapvliezen en dan in buitengewone hoeveelheid;
b) in eene bijzonder groote hoeveelheid ontstaat het ook uit de produkten (exsudaten) der ontsteking van het klapvlies, die zoowel in het weefsel als op de oppervlakte van het klapvlies afgezet worden.
c) Ecne in het algemeen ook hiertoe behoarende verandering ondergaan het op het klapvlies hypertrophisch afgezet cndocardium, en
d) de vegetatiën op de klapvliezen.
2. De beenvorming komt in zeer verschillende vormen voor, op welke men lot heden toe niet gelet heeft.
a) Het door het onlstekingsproccs voortgebragt vezelig weefsel verbeent in den bovengenoemden vorm van hoblielig rondachtigc en slrengvormige concrctien. Zij ontwikkelen zich



oorspronkelijk in de diepte van het verdikt en gekrompen klapvlies, vergrooten zich van daar door eene voortgezette verbecning van het vezelig weefsel, en komen eindelijk hier en daar naakt in de holte van het hart te voorschijn. Zij gelijken veel op de verbeeningen der vezelige exsudaten op weivliezen.
b) Het op het klapvlies ziekelijk afgezet endocardium gaat in verbeening over. Deze concretiën komen inzonderheid dikwijls aan de klapvliezen der aorta, zeldzamer aan dc valvula bicuspidalis voor; op die der aorta worden zij dikwijls zeer groot, terwijl zij in de valvula bicnspidalis doorgaans slechts kleine plaatjes vormen. Zij stemmen overeen met de verbeeningen van den woekerenden binnensten vaatrok in de slagaderen, ontwikkelen zich even als deze oorspronkelijk in de diepste en oudste lagen, cn komen, nadat zij alle verbeend zijn, naakt te voorschijn. Dit zijn de verbeeningen, die men dikwijls, vooral op meer gevorderden leeftijd, aantreft, en die niets met eene voorafgaande endocarditis te doen hebben, alhoewel men somtijds daarnevens de produkten van eene endocarditis vindt.
c) Behalve deze concretiën komt er eene derde voor (1), die zoowel op zich zelve, als ook om velerlei analogieën, aan welke zij zich aansluit, van belang is. Er wordt namelijk — inzonderheid aan de klapvliezen der aorta — dikwijls eene beenvorming iu de gedaante van stalaclietcn of van ruwe, korrelige agglomeraten gevonden. Deze gewrochten van beenaarde vormen eene melamorphose en wel eene verbeening cn verkalking van vegetatiën, die op de klapvliezen gezeten hebben. Zij gaan, zoo als men kan verwachten, en zoo als de ondervinding bevestigt, zeer dikwijls gepaard met den cenen of den anderen der twee voornoemde vormen, inzonderheid echter met de onder a) vermelde verbeeningen in een door ontsteking verdikt klapvlies. Deze stalactietvormige beenmassas veroorzaken en onderhouden de voortdurende vorming van nieuwe vegetatiën en zijn daarom doorgaans daarmede bezet.
(1) Oesterr. Mcdic. Juhrbücltcr, B. 24, St. i.



Zelfs het normale kiapvliesweefsel wordt in hoogeren ouderdom vuil-geel, vaal, en er heeft in hetzelve ccnc afzetting van vet en kalkzoulen in fijn verdeelden toestand plaats.
Behalve deze pseudoplaslische processen willen wij
5. van de atheromateuse ontaarding van het nieuw afgezet endocardium melding maken, zoo als die, volgens hetgeen hierover reeds is medegedeeld, doorgaans in cenen gcringen graad op de klapvliezen voorkomt.
4. Eindelijk zijn welligt in zeldzame gevallen, wanneer daartoe inwendige oorzaken bestaan, de vegetatien aan dc klapvliezen van carcinomateusen, en wel inzonderheid van medullair-carcinomateusen aard.
Beschouwing van de afwijkingen der klapvliezen ten opzigte der door dezelve veroorzaakte vernaauwing der ostia en der ontoereikende sluiting dor klapvliezen.
Wij hebben hierboven overal getracht aan te duiden, door welke oorzaken eene klapvliesafwijking vernaauwing van het ostium te weeg brengt, ot welke de redenen zijn, dat het klapvlies niet meer toereikend sluit.
Waarinde vernaauwing van een ostium bestaat, hoe zij door verdikking, stijfheid van den toestel der klapvliezen, vegetatien , enz. in verschillende graden wordt te weeg gcbragt, hoe zij eindelijk consecutieve hartziekten in den vorm van hypertrophie en uitzetting ten gevolge heeft, is duidelijk. — Er bestaat somtijds een zoo hooge graad van vernaauwing, dat het aderlijk ostium (vooral dat van de linker zijde) naauwelijks den nagel van de pink en zelfs slechts de schacht van eene ganzenpen, en de slagaderlijke ostia slechts de schacht van eene ravenpen doorlaten.
De toestand der ontoereikende sluiting der klapvliezen is eerst door de nieuwere waarnemers behoorlijk gewaardeerd. Men verstaat hieronder dien toestand der klapvliezen , waarin zij niet groot genoeg zijn, om het ostium te sluiten, zoo dat zij het bloed in eene holte van het hart, die zij anders volkomen afsluiten, laten terugstroomen, regurgiteren. Op



die wijze veroorzaken ile niet behoorlijk sluitende aderlijke klapvliezen, dat een gedeelte van het bloed bij de systole der kamers uit deze in de boezems teruggedreven wordt, en de slagaderlijke klapvliezen, wanneer zij niet toereikend sluiten, dat het bloed bij de diastole in de kamers terugstroomt.
Zoo als men zulks kan verwachten en zoo als inderdaad zeer dikwijls plaats vindt, veroorzaakt eene en dezelfde afwijking der klapvliezen vernaauwing van het ostium en tevens eene ontoereikende sluiting. Afwijkingen waardoor de laatste tot stand komt, zijn inzonderheid de volgende:
1. De relatieve kleinte der klapvliezen bij verwijding van deostia; het normaal klapvlies wordt des te bekrompener, hoe hooger de graden zijn, welke die verwijding bereikt. Wij hebben opgemerkt, dat zich in zulke gevallen de klapvliezen ten koste van hunne dikte en hunne kracht van tegenstand doorgaans vergrooten, en zelfs bij eene zeer aanzienlijke verwijding van een ostium blijven sluiten.
2. Doorboring van het klapvlies ten gevolge van atrophie. Alleen hooge graden daarvan kunnen bewerken, dat het klapvlies niet meer sluit.
5. Verscheuring van het klapvlies in hare verschillende vormen, zoo als die ten gevolge van den geleiachtigen toestand en nog meer gedurende het beloop der ontsteking van het klapvlies plaats vindt. Iloe grooter de scheur is, des te minder sluit het klapvlies.
Zoo maakt ook de verscheuring van eene of verscheidene pezen der musculi papillares, dat het klapvlies ontoereikend sluit.
4. Krimping en verkorting van het klapvlies en hare pees; — ten gevolge van zijne stijfheid of zijne ontoereikende lengte sluit het klapvlies het ostium niet geheel. Deze ontoereikende sluiting is aan de valvula bicuspidalis het gewone gevolg van eene duidelijke endocarditis; aan de klapvliezen der aorta ontstaat zij buitendien dikwijls langzamerhand, en opmeergevorderden leeftijd meestal uit eene woekerende afzetting van het endocardium. Deze ontoereikende sluiting komt het menigvuldigst en in aanmerkelijke graden voor; doorgaans gaal daarmede ook vernaauwing van het es-



tium door het stijve, verdikte cn gekrorapene klapvlies gepaard. — Zeer zeldzaam moet, volgens hetgeen wij boven medegedeeld hebben, de ontoereikende sluiting door ccne verkorting van het klapvlies als atrophic zijn.
5. Versmelting der klapvliezen onder elkander, vergroeijing derzelve met den wand van het liart of de vaten, — een toestand, die, doorgaans met den bovengenoemden gepaard gaande, eenen hoogen graad van ontoereikende sluiting veroorzaakt.
Het is duidelijk, dat buitendien ook carditis cn daaruit ontstaande metamorphosen , vetzucht van het hartvlcesch, vooral wanneer zij in de musculi papillares zetelen, eene ontoereikende sluiting van de klapvliezen te weeg kunnen brengen.
De ontoereikende sluiting der klapvliezen brengt dezelfde ziekten van het hart voort als de vernaauwing der ostia; het is, zoo als wij reeds boven hebben aangemerkt, niet uitgemaakt , of zij bij voorkeur uitzetting, en daarentegen de slcnosis bij voorkeur hypertropbie te weeg brengt.
AANHANGSEL*
Cyanose.
De blaauwsucht is van ouds her zoo zeer het onderwerp van ontleedkundige nasporingen geweest, dat het ccne leemte zou zijn, wanneer wij over haar en haar verband tot de hartziekten niet ook ons gevoelen mededeelden. Wij zullen dit echter niet uitspreken als een gevoelen, dat uit de toetsing van alle bekende gevallen ontsproten is, maar-als eenc overtuiging, die op onze eigene ondervinding en de weinige bouwstoffen , door anderen vergaderd, steunt. Hetzelfde gevoelen kleefden gedeeltelijk reeds anderen aan (morgagni, ferrüs, louis , cn anderen).
Men onderscheidt gewoonlijk de cyanose, die door meestal op lateren leeftijd verkregene organische ziekten van het hart of vati de longen veroorzaakt wordt, van die, welke op oorspron-



kelijke gebreken der eerste vorming van het hart berust. De laatste wordt inzonderheid hartcyanose, eigenlijke hartcyanose genoemd. Wij zullen zien, dat de eigenlijke oorzaak en het wezen van beiden dezelfden zijn.
De oorzaak der cyanose bij oorspronkelijke gebreken der eerste vorming van het hart heeft men vooral gezocht in de vermenging der beide bloedmassas , en wel daarin , dat het aderlijke bij het slagaderlijke bloed komt, hetzij zulks in de kamers, in de boezems of in de vaatstammen zeiven geschiede; inzonderheid echter heeft men gemeend, de oorzaak van zulk eene vermenging en dus van de cyanose in de gebrekkige vorming der septa van de holten van het hart
te moeten zoeken.
Wij zijn van gevoelen, dat de oorzaak van de cyanose overal niet zoo zeer in de bloedmassa bestaat, die in vele gevallen problematisch is en zeer dikwijls in eenen geheel tcgenovergestelden zin plaats vindt, maar in de belemmerde ontlasting van het aderlijk bloed in het hart, en dus naar gelang der omstandigheden in eene voortdurende (habituele) of voorbijgaande sterke aanvulling van de aderen en, door tusschenkomst van deze, van de haarvaten j en dat hierin al de cyanosen, hoe zeer zij ook ten aanzien der bestaande oorspronkelijke en aangeborene of verkregene afwijkingen van het hart en de longen, als hare naaste oorzaak, mogen verschillen, met elkander overeenstemmen, en gemakkelijk in verband te brengen zijn.
Door de verschillende gebreken der eerste vorming van het hart, die in eene gebrekkige ontwikkeling van het septuin der holten van het hart bestaan, wordt naar onze ondervinding, en naar verscheidene waarnemingen van anderen, die ik tot dit einde geanalyseerd heb, geene cyanose te weeg gebragt, wanneer daarbij niet eene wezenlijke afwijking in hetlumen, (vernaauwiug, ontoereikende wijdte) van de slagaderlijke vaatstammen of eene vernaauwing der ostia van het hart plaats vindt. Wij zullen ons bepalen bij de voornaamste gevallen en wel voornamelijk bij dezulke, die eenen langen tijd na de geboorte gedurende het leven waargenomen zijn.



Het openblijven van het foramen ovale iu de gewone verhouding is een zeer gewoon verschijnsel, dat zich bij levenden even dikwijls, mits er slechts geene afwijking van de slagaderlijke vaatstammen mede gepaard gaat, door geen enkel verschijnsel openbaart. Dit mag te minder verwondering baren, daar onder dezelfde omstandigheden, al ontbreekt het septum der boezems geheel, geene cyanose voorkomt.
Het openblijven van het foramen ovale kan men in zulke gewone gevallen volstrekt niet verklaren, en het is tot heden toe voor iets zuiver toevalligs te li-ouden; in andere, naar evenredigheid zeer zeldzame, gevallen wordt het veroorzaak! door eene afwijking in de slagaderlijke vaatstammen, door het open blijven van den ductus arteriosus, door openingen in het septum ventriculoruin, door endocarditische metamorphose der klapvliezen, vooral wanneer daarbij eene vernaauwing der ostia bij het foetus ontstaan is, door ziekten der longen, als catarrhus, atclectasie, enz.
Ten aanzien van eene vermenging der bloedmassas, wanneer het foramen ovale bestaat, valt op te merken, dat er in de gewone gevallen , in zoo ver als de in de boezems opgehoopte bloedmassas met elkander in evenwigt zijn, en het klapvlies door het bloed van den linker boezem tegen het septum aangedrukt wordt, hoogst waarschijnlijk volstrekt geene vermenging der bloedmassas plaats vindt.
Ook de gevallen van eene zeer gebrekkige ontwikkeling van liet klapvlies van het foramen ovale, zonder of zelfs met daarbij aanwezigen foetalen toestand van de valvula Eustachii, die een gedeelte van het uit de holle ader komende bloed naar het foramen ovale heenleidt, hebben geene cyanotische verschijnselen ten gevolge, niettegenstaande er, vooral in het laatste geval, eene vermenging van aderlijk met slagaderlijk bloed plaats vindt.
In die gevallen daarentegen, waarin het open blijven met de voornoemde afwijkingen gepaard gaat, of daardoor veroorzaakt wordt, heeft men eyanotische verschijnselen, alhoewel de vermenging der beide bloedmassas op verre na niet altijd op de doorgaans aangenomene wijze, als of het aderlijk bij het slagaderlijk bloed kwam, plaats vindt. De wijze van verI 51



menging der beide blocdmassas rigt zicli naar den aaid dei bijkomende afwijking van de vaten of van het hart. Wanneer die afwijking bijv. in eene abnorme naauwte van de longenslagader bestaat, dan zal wegens de belemmerde ontlasting van de regter hartkamer het bloed van den regter boezem bij dat van den linker boezem komen; wanneer daarentegen de genoemde afwijking aan de aorta voorhanden is, dan zal er slagaderlijk bloed bij het aderlijke komen. Hetzelfde vindt op de eene of de andere wijze plaats bij de door foetale endocarditis veroorzaakte veranderingen der ostia, naar gelang dat het regter of het linker hart de zitplaats van dit
proces geweest is, enz.
Het openblijven van den ductus arteriosus gaat noodzakelijk gepaard met het open blijven van het foramen ovale van uit den regter boezem, maar niet altijd op de doorgaans aangenomene wijze. Men gelooft, dat de hoeveelheid van het bloed in den linker boezem, naar evenredigheid van zijne wijdte, door het instroomen van bet bloed in de aorta vermindert , en dat de hierdoor te weeg gebragte overgang van liet bloed uit den regter boezem, de sluiting van het foramen ovale verhindert. Er komen intusschen gevallen voor, waarin de vorm van den openen ductus Bolalli en zijne beide ostia, vooral de verwijding van denzelven aan de zijde dei aoita, bet hoogst waarschijnlijk maakt, dat het bloed van de aorta naar de longenslagader stroomt; en in deze gevallen zal de overgang van het bloed uit den regter boezem en het open blijven van bet foramen ovale — het gevolg zijn van de sterke vulling van den regter boezem; deze wordt echter daardoor veroorzaakt, dat de ontlasting van het regter hart belemmerd is, vermits het bloed der aorta in de longenslagader stroomt. In de beide gevallen — hetzij er aderlijk bloed bij het slagaderlijk bloed, of het laatste bij het eerste komt — zullen zich, naar gelang der omstandigheden, cyanotische verschijnselen opdoen, ten gevolge van den belemmerden stroom \an het bloed uit de venae cavae in bet aan uitzetting lijdende hart.
Eene izeer gebrekkige en zelfs de geheel ontbrekende ontwikkeling van het septum atriorum heeft, alhoewel hiei noodzakelijk de beide bloedmassas inct elkander vermengd



worden, wanneer de slagaderlijke stammen regelmatig zijn, geene cyanose ten gevolge. Intusschen vindt men, zoo als wij uit een aanzienlijk getal waarnemingen geleerd hebben , die gebrekkige ontwikkeling zelden, zonder dat daarmede eene afwijking in de vaatstammen gepaard gaat, welke laatste men zonder twijfel dikwijls over het hoofd ziet. Deze bestaat in eene duidelijke naauwte van den stam der aorta, die, alhoewel zij klaarblijkelijk veroorzaakt, dat er slagaderlijk bloed bij bet aderlijk komt, eene uitstekende cyanose ten gevolge heeft. De naauwte van den stam der aorta veroorzaakt, even als de stenosen van het oslium aorlicum, eeno actieve uitzetting van de linker kamer, en van hier eene soortgelijke ziekte van den linker boezem en — door tusschenkomst van de haarvaten der longen — van het regter hart. Terwijl het laatste gevolg van de naauwte van den stam der aorta de belemmerde ontlasting van de linker kamer en den linker boezem is, stroomt hier zonder twijfel een gedeelte van het slagaderlijk bloed van den laatsten in den regter boezem. Een verwijderd gevolg van de belemmerde ontlasting van het linker hart is, dat het bloed met moeite uit de holle aderen in het regter hart stroomt, en ten gevolge van de sterke vulling der aderen, die zich mede tot de haarvaten uitstrekt, ontstaat de cyanose.
Het is duidelijk waar te nemen, dat zich in deze gevallen doorgaans eene aanzienlijke actieve uitzetting van de regter kamer, vooral van den conus arteriosus en van den stam der longenslagader, ontwikkelt. Bouillaüd weet dit niet beter te verklaren, dan door aan te nemen, dat het bloed van de regter kamer met het slagaderlijk bloed, dat van den linker boezem instroomt, in aanraking zijnde, slagaderlijk wordt.
Zelfs de gebrekkige ontwikkeling van hetseptum ventriculorum, de doorboring daarvan, en de hierdoor te weeg gebragle communicatie tusschen de beide kamers veroorzaakt, zoo als uit velerlei waarnemingen blijkt, hoogst waarschijnlijk alleen door eene gelijktijdige afwijking in de slagaderlijke vaatstammen cyanose. Iloe geringer deze laatste is, des te minder vertoonen zich de cyanotische verschijnselen, die dikwijls slechts kortstondig en onder bepaalde omstandigheden,
51 *



als hij gemoedsbeweging, ligchamelijke inspanning, aandoening der longen , enz. plaats vinden. Men vindt echter bij de gebrekkige ontwikkeling van het seplum ventriculorum zoo dikwijls aanzienlijke afwijkingen in de vaalstammen , dat er bijna altijd eene uitstekende cyanose mede gepaard gaat.
I)e meestal met eene gebrekkige ontwikkeling van het septum ventriculorum verbondene afwijkingen der vaatslammen bestaan in eene meer of minder in het oog loopende naauwte en atrophic, dikwijls zelfs in eene volkomene sluiting van den eenen of anderen slagaderlijken vaatstam , inzonderheid van de longenslagader, zoodat de uit de beide kamers ontspringende aorta alleen voor den gcheelcn bloedsomloop dient, terwijl er voor den kleinen in het bijzonder onregelmatige longtakken aanwezig zijn. Dit vat is dan niet toereikend, om de beide kamers te ontlasten, en, daar nu het bloed slechts met moeite uit de aderen in het hart stroomt, moet er des te eerder cyar.osc te weeg gebragt worden, terwijl in andere gevallen, waarin het seplum gebrekkig ontwikkeld is, maar de vaalstammen normaal zijn, en zelfs al zijn deze verplaatst, ofschoon er voortdurend eene vermenging der beide bloedmassas plaats vindt, de cyanose niet of slechts op zekere lijden ontslaat, vooral bijv. ten gevolge van longziekten, dat is van een oponthoud van het bloed in de aderen, 't welk door de belemmerde ontlasting van het regter hart naar de longen veroorzaakt wordt.
Op dezelfde wijze is het hiermede gelegen bij de atrophie van eenegeheele kamer; zij wordt met de uil haar ontspringende vaatslammen ontoereikend voor de geheele bloedmassa.
Het hart vindt men in al zulke gevallen in eenen toestand van uitzetting en hypertrophie, die somtijds over de beide kamers gelijkmatig, somtijds bij voorkeur slechts over eene, en wel inzonderheid over de regter uitgestrekt is, zoo dat het ten aanzien van de verhouding der beide kamers tot elkander als het ware in den foetaaltoestand gebleven is.
De cyanose zelve bestaat öf voortdurend, alhoewel doorgaans met remjssiën, öf wel slechts naar aanleiding van zekere omstan dighrden, die allen daarin overeenkomen, dat zij den vrijen doortogt van het bloed door de longen en het hart belemmc-



ren, als gemoedsbewegingen, hevige beweging van hel iigehaam, enz., en vooral ziekten der longen. Van deze laatsten is het inzonderheid de ealarrhus pulmonum, die bij kinderen en volwassenen cyanotische verschijnselen te voorschijn roept; dit geschiedt des te gemakkelijker, daar bij de genoemde gebreken der eerste vorming ten gevolge der ontoereikende ontlasting van de longvatcn in het hart een habituele catarrhus der bronchiën aanwezig is. Ook vertoont zich de cyanose somtijds eerst na de geboorte, somtijds vele jaren later en in de periode der puberteit, en dan hangt zij zonder twijfel van de in die periode voorkomende onevenredigheid tusschen den eenen of anderen slagaderlijken vaatstam en het hart of de geheele bloedmassa af.
Naar gelang de cyanose voortdurend of slechts kortstondig, door verschillende bekende en tastbare of onbekende en in hunne werking niet verklaarde invloeden ontwikkeld, bestaat, vindt men bij de aangedane voorwerpen nu eens eene achterlijke ontwikkeling, gebrekkige voeding en voortbrenging van warmte, algemeene zwakte, en eenen vroeglijdigendood, of eene over het geheel slechts weinig benadeelde vegetatie. In cenige gevallen, waarbij zich in het hart de voorwaarden tot de vermenging der beide bloedmassas even als in andere vertoonde, heeft men waargenomen, dat al de verrigtingen gelukkig volbragt werden; men heeft dit daardoor willen verklaren, dat de gelijkmatige ontwikkeling der beide helften van het hart de vermenging der beide bloedmassas verhindert.
Eene ziekelijke vorming, die men bij hartaneurysma dikwijls vindt, is de trommelstok-vorm van de eindkootjes der vingers inet aan dien kolfvorm beantwoordende buitengewoon convexe nagels. Hij is volstrekt niet verklaard; wanneer hij echter, zoo als verscheidene waarnemers beweren, werkelijk bij phthisis pulmonum ontstaat (1), dan kan hij, als een met longcyanose in verband staand verschijnsel, voor ons gevoelen omtrent het ontstaan van de hartcyanose pleiten.
(1) lk kan dit uit eigene aanschouwing bevestigen, jac. m.



Eene belangrijke waarneming, die tegen het gewone gevoelen over het ontstaan van cyanose spreekt, is die van dresciiet , die in een geval de linker arteria subclavia uit de arteria pulmonalis zag ontspringen, zonder dat er eene anomale kleur van den arm voorhanden was. Daarentegen ziet men zulk eene plaatselijke cyanose wel in die gevallen, waarin liet terugstroomen van het aderlijk bloed, bijv. door het instroomen van slagaderlijk bloed in eene ader bij het ancurysma varicosum, belemmerd wordt. — Eindelijk ziet men bij liet foetus, in weerwil van de bestendige vermenging van slagaderlijk en aderlijk bloed, geene cyanotische kleur (fouqciek).
Een in alle opzigten belangrijk verschijnsel bij liartcyanoso zijn de bloedingen uit de haarvaten in de meest verschillende organen; men vindt daaronder inzonderheid bloedingen uit de longen. Zij worden zonder twijfel veroorzaakt door het bersten der bovenmatig gevulde haarvaten, en bewijzen dus ons gevoelen. Zoo hebben wij een geval waargenomen van eenen cyanotischen knaap van acht jaren, bij wien een gat in het septum ventriculorum was, terwijl de longenslagader gesloten was en de aorta uit de beide kamers ontsprong; hier was de dood het gevolg geweest van de verscheuring van den ontoereikenden stam der aorta aan gene zijde van zijnen boog.
De op een gebrek der eerste vorming van het hart berustende cyanose, of liever dat gebrek zelf wordt öf spoedig en plolselijk op de eene of andere wijze doodelijk, öf eerst laat, even als de verkregene hartziekten.
Van de door gebreken van het hart en de slagadelijke vaatstammen veroorzaakte cyanose, die wij tot hiertoe beschreven hebben, vormt eene door anomalie en wel door oorspronkelijke naauwte van de slagaderlijke vaatstammen bij normale vorming van het hart veroorzaakte cyanose als het ware den overgang lot die cyanose, welke een symptoma van eene verkregene hartziekte is. Die onregelmatige naauwte vindt men bij normale vorming van het hart doorgaans aan den stam der aorta , en wel in verschillende graden; de cyanose doet zich meest op den lateren kinderlijken leeftijd en in de periode der puberteit voor, even als vele andere verschijnselen van cachexie.
De cyanose is eindelijk een yetwon verschijnsel bij ve-



ie hartziekten. Hiertoe bchooren vooral dc uitzettingen en liypertrophieën van het hart in eenen hoogeren graad met de afwijkingen der klapvliezen, waardoor zij veroorzaakt worden. Even dikwijls is zij het gevolg van verkregene afwijkingen der vaatstammen, als van vernaauvving en sluiting derzelve, van verkregene communicatiën van dc aorta met dc longenslagader, met de venae cavae, en het daardoor veroorzaakte instroomen van bloed uit de aorta in de beide laatstgenoemde vaatstammen. — Ook deze cyanosen vertoonen zich dikwijls eerst in latere tijdperken van het leven duidelijk, alhoewel de hartziekten reeds in de vroegste kinderjaren verkregen of zelfs mede ter wereld gebragt zijn. Of dit soort van hartcyanose ook kan verkregen worden door eene op nieuw ontstane opening van het gesloten foramen ovale en door eene ziekelijke doorboring van het septum, die door ontsteking en verettering of door eene scheur is te weeg gebragt, is nog problematisch. Dat het foramen ovale zich weder zou openen, heeft men in cenen tijd aangenomen , toen men in het geheel nog te veel gewigt hechtte aan het open zijn van het foramen ovale; men wilde daarmede de geheele leer hieromtrent afronden. De bekende gevallen van verkregene ziekelijke doorboring der septa zijn zeker gedeeltelijk niet onwaarschijnlijk; intusschen ontbreekt bij allen eene toereikende anamnese, waardoor het ontstekingsen vcretteringsproces of de scheur zou vastgesteld zijn, en inzonderheid eene heldere beantwoording der vragen, of die processen niet reeds bij het foetus plaats gevonden hebben, en of dus de ziekelijke doorboring niet als eene aangeborenc hartziekte ter wereld gebragt is, dan wel of men hier niet met gevallen te doen heeft, waarin het onlstekingsproces het septum niet doorboord heeft, maar waar bij de reeds bestaande doorboring produktcn en overblijfselen van een ontslekingsproces gekomen zijn. Dit laatste verdient des te meer onze oplettendheid, daar men in harten met dergelijke gebreken der eerste vorming niet zelden dc sporen van oude of nieuwe endocarditis vindt.
Zoo als eindelijk dc cyanose uit het hart, en wel in de eerste plaats uit het regter hart ontstaat, zoo kan zij



ook door <k meest verschillende aangeborenc en verkregenc ziekten der longen, in welke de circulatie door de haarvaten belemmerd is, ontstaan. Wanneer namelijk het bloed uit het regter hart niet in de haarvaten der longen kan stroomen, wordt de ontlasting van het aderlijke stelsel in de zoo even genoemde afdeeling van het hart belemmerd, en de eyanose te weeg gebragt; hieruit ontstaat, zoo als wij reeds gezegd hebben en nog nader zullen aantoonen, wanneer die toestand lang duurt, eene ziekte van het regter hart in den vorm van eene actieve uitzetting, en in den graad van deze heeft men den eigenlijken maatstaf, om den graad van de impermeabiliteit van de haarvaten der longen te beoordeelen.
In de eerste plaats zijn het de ziekten van het linker hart zelf, als uitzettingen en hypertrophieën van de kamer, vooral echter slenosen van het aderlijk ostium van deze zijde, die door de belemmerde ontlasting van de haarvaten der longen eene sterke vulling van het regter hart en het aderlijk stelsel, en hierdoor cyanotisclie verschijnselen veroorzaken, waarbij de hartziekte (uitzetting en hypertrophie) meestal aan het regter hart medegedeeld wordt.
Voorts worden door buitengewone digtheid van de long, door aanhoudende zamendrukking der long (bijv. door exsudaat), door atelectasie der longen, door calarrlius en uitzetting der bronchi, door empliysema der longen, door uitgestrekte pneumonie en pneumonische verharding, door tuLerculosis, enz. op eene gemakkelijk te verklaren wijze, even als door de naauwte of sluiting van hare slagader, cyanotische verschijnselen in eenen verschillenden graad te weeg gebragt. Zij kunnen eindelijk, als aangeborene of kort na de geboorte ontstane afwijking, de involutie (sluiting) der foetaalwegen belemmeren en verhinderen.
Alle cyanosen, of liever alle ziekten van het hart, van de vaten en de longen, die uit haren aard en door hare hevig heid eyanose kunnen te weeg brengen, komen niet met tuberculosis vereenigd voor; de eyanose is eene bijzondere vrijwaring daartegen, en zij verklaart ook diezefde vrijwaring, welke men bij velerlei schijnbaar verschillende toestanden waarneemt.



III. AFWIJKINGEN DER SLAGADEREN.
1. Atrophie en hypertrophie.
Wij hebben de hiertoe behoorende afwijkingen en verscheidene gebreken der eerste vorming der beide slagaderstammen, in zoo verre zij pathologisch belangrijk zijn, reeds in verband met de afwijkingen van het hart behandeld. Hier is dus alleen nog maar het volgende aan te stippen.
Het volkomen ontbreken van een bloedvatenstelsel is zelfs in de meest onvolmaakte misgeboorten zeer twijfelachtig; daarentegen is daarbij een zeer gebrekkig bloedvatenstelsel in het algemeen en het ontbreken of ten minste de onduidelijke aanwezigheid van twee stelsels een gewoon verschijnsel. Bij het ontbreken van bijzondere ligchaamsdeelen ontbreekt natuurlijk de daartoe behoorende afdeeling van het vatenstelsel, en wanneer die deelen onvolledig ontwikkeld zijn, is zulks naar evenredigheid ook met de vaten het geval.
Bij overtollige ligchaamsdeelen vindt men ook eene overtollige ontwikkeling der vaten; intussclien moeten wij doen opmerken, dat, even als eene vermenigvuldiging der organen, de vermenigvulding van hunne slagaderlijke en aderlijke vaten niet zelden slechts schijnbaar is, aangezien de splitsing slechts de verdeeling van eeuen stam te kennen geeft. Van de overtollige vaten, die bij verschillende nieuwe gewrochten gevormd worden, is gedeeltelijk reeds gesproken, gedeeltelijk zullen wij nog nader daarover handelen. Op deze afwijkingen in het aantal der vaten laten wij volgen
2. De afwijkingen in den oorsprong en den loop der slagaderen,
die als zoogenaamde varieteiten zeer talrijk zijn, cn gedeeltelijk door afwijkingen in de ligging en de gedaante van hare organen bepaald worden. Verscheidene van deze variëteiten zijn voor de operatieve chirurgie van het hoogste belang ; wij verwijzen echter, daar wij uit onze eigene onder'



vinding bij hetgeen hieromtrent bekend geworden is, niets kunnen voegen, naar de over dit onderwerp handelende monographieën en chirurgische leerboeken.
3. Afwijkingen in het weefsel.
Wij laten deze afwijkingen voorafgaan, omdat zij èn op zich zelve, èn als grondslag der aanzienlijkste consecutieve afwijkingen de belangrijkste zijn. Eerst nadat wij over de afwijkingen in bet weefsel gehandeld hebben, kunnen de meeste en belangrijkste onregelmatigheden van liet lumen der slagaderen, van de dikte van hare wanden, de vernietiging van den zamenhang en de daaruit voortvloeijende verschijnselen duidelijk begrepen worden. Wij zullen hierbij dikwijls de overeenstemmende weefselzickten der aderen moeten vergelijken, en verwijzen ten dezen aanzien zoowel als in het algemeen naar hetgeen wij over deze laatsten beneden zullen mededeelen.
a) Ontsteking der slagaderen — arteriitis.
Het is hier vooral noodig, dat men het daarover eens is, of er eene spontane arteriitis in het algemeen en in het bijzonder eene arteriitis in dien zin bestaat, waarin men haar gewoonlijk aan het ziekbed en in het lij