S^^fflÏfiilifsBllaölI! '^sM?-;: ^wl!t|£ lÉHw ^"<-,VC"*«£*'."U«r ''X- J&'• vfelfcsa g f&-r i& *Si»5ii* ,4Bfe3 : AANWINSTEN OP DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH GEBIED m 7 2 - 3 6 1 7 AANWINSTEN OP DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH GEBIED ONDER REDACTIE TAN DR D. KL1NKERT TE ROTTERDAM VIJFDEI lïl J IS I) K 1^ H. E. STENFERT KROESE'S UITGEVERS-MAATSCHAPPIJ N.V. LEIDEN—AMSTERDAM 1934 DE ZIEKTEN VAN DE NIEREN EN HARE AEVOERWEGEN VOORNAMELIJK MET HET OOG OP DE BEHANDELING BEWERKT DOOR Dr. L. MEYLER — Dr. J. G. G. BORST — Dr. P. H. KRAMER — Prof. Dr. L. POLAK DANIELS — Dr. D. KLINKERT — E. DEDDES — Dr. J. A. WEYTLANDT — Prof. Dr. P. R. MICHAËL — D. VAN CAPPELLEN H. E. STENFERT KROESE'S UITGEVERS-MAATSCHAPPIJ, n.v. LEIDEN—AMSTERDAM 1934 INHOUD Bladz. Voorwoord yn I Dr. L. Meyler, De beteekenis van eiwit, cylinders en erythrocyten in de urine ... 1 II Dr. J. G. G. Borst, De bepaling van de nierfunctie 40 III Dr. P. H Kramer, De acute en de chronische glomerulo-nephritis 73 IV Prof. Dr. L. Polak Daniels, Het vraagstuk der nephrose 132 V Dr. D. Klinkert, Pathogenese en behandelingvan de genuine schrompelnier 178 VI Dr. J. G. G. Borst, Uraemie van extrarenalen oorsprong 203 VII E. Deddes, Richtlijnen voor urologische diagnostiek en behandeling 224 VIII Dr. J. A. Weytlandt, Pyelo-cystitis en pro- statitis 237 IX E. Deddes, Niertuberculose 257 X Prof. Dr. P. R. Michaël, Urolithiasis . . . 273 XI D. van Cappellen, Prostatahypertrophie en hare behandeling 331 YOOEWOOED Bij de samenstelling van dezen Bundel heb ik gemeend de stof in twee deelen te moeten splitsen. Het eerste gedeelte bevat de zuiver interne nierziekten. Hierbij heb ik naast de specieele pathologie en therapie, een plaats open gehouden voor de functioneele nierdiagnostiek en de nieuwere onderzoekingen uit de Groningsche kliniek omtrent cylindervorming en zuurgraad der urine. Het tweede gedeelte omvat die aandoeningen der nieren en afvoerwegen, wier behandeling door de ontwikkeling der urologie tot een belangrijk specialisme is geworden. Zij zijn echter door haar veelvuldig dagelijksch voorkomen juist voor den practischen geneesheer van zoo groote beteekenis, dat ik het noodzakelijk achtte ze te zamen met de inwendige nierziekten tot één Bundel te vereenigen. Alleen op deze wijze kon naar mijn meening het doel van deze uitgave tot zijn recht komen. Aan alle medewerkers, die ook nu weer mijn plannen door hun vlotte ondersteuning hebben mogelijk gemaakt, een woord van hartelijken dank. D. Klinkert DE BETEEKENIS VAN EIWIT, CYLINDERS EN ERYTHROCYTEN IN DE URINE Eiwit Het zoeken naar eiwit in de urine is een van de oudste chemische onderzoekingsmethoden, die de geneeskunde kent. Het verschijnsel der albuminurie is in den loop der jaren een betrouwbaar verschijnsel gebleken bij het opsporen van nieraandoeningen. Maar, zooals bijna alle symptomen, ook de betrouwbare, heeft de albuminurie aanleiding gegeven tot vele dwalingen. Pas in de laatste jaren geraakt men doordrongen van het feit, dat eiwit in de urine gevonden kan worden bij volkomen gezonde nieren en ook omgekeerd, dat bij ernstige nieraandoeningen een eiwitvrije urine geproduceerd kan worden. Yan albuminurie spreekt men, wanneer met de gebruikelijke reagentia eiwit in de urine is aan te toonen. In werkelijkheid bevat iedere urine een spoor eiwit, dat echter pas met bijzondere hulpmiddelen (indampen, uitschudden met chloroform) aangetoond kan worden 1). Moerner vond op deze wijze, dat normale urine 22 tot 78 mgr. eiwit per liter bevat. Bovendien komt er in de urine een kleine hoeveelheid van een slijmachtige stof voor, afkomstig uit slijmvormende cellen van de urinewegen. Onder de gebruikelijke methoden om eiwit neer te slaan rekenen wij de kookproef, het toevoegen van azijnzuur en ferrocyaankali en de ringreactie met salpeterzuur. Met deze hulpmiddelen vindt men in normale urine geen eiwitreactie. Te verwerpen is het gebruik van sulfosalicylzuur, omdat dit reagens te gevoelig is en reeds bij normalen een positieve uitkomst kan geven. 1) Lichtwitz, Klinische Chemie 1930, blz. 534. 1 Verreweg het meest in gebruik is de kookproef. De reactie is de eenvoudigste en de goedkoopste. In principe komt zij hierop neer, dat men de urine kookt en azijnzuur toevoegt. Het is echter goed om te weten, dat aan deze reactie fouten kleven. Wanneer de urine weinig zouten bevat (sterk verdunde urine), kan het voorkomen, dat het eiwit niet of niet volledig met deze proef neerslaat. De eiwitreactie wordt dan pas positief, wanneer men wat keukenzout toevoegt. Een andere bron van fouten is de reactie van de urine. Eiwit is in alkalische urine moeilijk door koken neer te slaan, ook niet als te voren de urine geneutraliseerd wordt. Het zelfde geldt voor sterk zure urine. In het eerste geval is het eiwit chemisch gebonden aan alkali (proteinaat) in het tweede geval aan zuur (acidalbumine). Deze verbindingen zijn niet zoo gemakkelijk met koken neer te slaan. Ook al komen genoemde omstandigheden zeker niet zoo vaak voor, men kan het bezwaar ondervangen door op eiwit te reageeren met azijnzuur en ferrocyaankali. Deze methode heeft nog dit groote voordeel, dat men wordt ingelicht over de aanwezigheid van azijnzuurpraecipitabel eiwit. Vroeger noemde men dit nucleoalbumine, maar dat is het zeker niet altijd. Het betreft eiwit, dat in de koude neerslaat door de urine eenvoudig met azijnzuur aan te zuren, en dat komt, omdat er in de urine reeds stoffen zijn, die eiwit neerslaan, zoodat er geen ferrocyaankali meer aan toegevoegd behoeft te worden. Deze physiologische eiwitpraecipiteerende stoffen zijn cho^lroitinez wave!zuur, dat bij stuwingstoestanden in verhoogde mate in de urine verschijnt, galzure zouten bij icterus en nucleinezuren wanneer groot celverval plaats heeft. Van groot belang is deze reactie ook, omdat bij nieraandoeningen genoemde stoffen niet goed uitgescheiden worden, zoodat bij gestoorde nierfunctie het eiwit niet azijnzuurpraecipitabel is. In de praktijk komt men vaak voor moeilijkheden te staan bij patiënten met decompensatie verschijnselen van den kant van het hart, waarbij tevens urineaf wij kingen gevonden worden. De vraag rijst dan: zijn de nierafwijkingen het gevolg van de slechte werking van het hart (stuwingsnier), of is er gestoorde nierwerking en daardoor decompensatio cordis. Naast het soortelijk gewicht en de urobilinereactie is het zoeken naar azijnzuurpraecipitabel eiwit van groot belang. Een positieve reactie pleit steeds voor stuwingsurine. Ook het eiwit bij de orthostatische albuminurie is vaak ten deele azijnzuur praecipitabel, zooals daarbij trouwens nog meer overeenkomst met de stuwingsurine van hartpatiënten is. Daar normale urine een spoor eiwit bevat en ook steeds geringe hoeveelheden eiwit praecipiteerende stoffen (chondroitinezwavelzuur, nucleinezuur) ziet men soms, als de urine een poosje staat, een wolkachtig eiwitneerslag ontstaan (nubecula). In stuwingsurine en in de urine bij de orthostatische albuminurie is de hoeveelheid chondroitinezwavelzuur vermeerderd. Men kan dit gemakkelijk aantoonen door die urine iets aan te zuren en er dan wat bloedserum aan toe te voegen, er ontstaat dan een duidelijke troebeling ten bewijze, dat het eiwit neergeslagen wordt (Pollitzer). In normale urine blijven de serumeiwitten opgelost. Wanneer de urine veel slijm bevat kan ook door aanzuren een troebeling ontstaan, microscopisch kan men door het vinden van slijmdraden zich hiervan overtuigen. Het eiwit, dat wij in de urine vinden, bestaat voornamelijk uit albumine en globuline. In zeldzame gevallen vindt men andere eiwitten, te weten fibrinogeen, haemoglobine en albumosen. Het bloedplasma is de voornaamste bron van het eiwit der urine. Mertens 1) en Welker 2) bewezen Volhard, Niere und ableitende Harnwege 1931, blz. 815. 2) Fishberg, Hypertension and nephritis 1930, blz. 64. dit met specifieke praecipitinen, die zij verkregen door konijnen in te spuiten met albumine en globuline, dat zij aan bloedplasma van menschen ontleenden. Door deze praecipitinen konden zij het eiwit uit de urine neerslaan. Voor een klein deel bestaat het eiwit in de urine misschien uit vernietigde nierepitheliën, maar dat kan dan slechts gelden voor zeer ernstige, met sterke necrose gepaard gaande nieraandoeningen. Bij nephrotische nieraandoeningen ziet men soms een eiwituitscheiding van 100 gram per dag. Het is onmogelijk, dat dit niereiwit zou zijn, het regeneratievermogen van de nieren zou dan wel heel phantastische vormen aan moeten nemen. Trouwens bij deze sterke graden van albuminurie vindt men een vermindering van het eiwitgehalte van het bloedplasma, ook een bewijs voor de herkomst van het eiwit der urine. Men vindt het albumine en globuline in de urine nooit in de verhouding, zooals men die in het bloed aantreft (2:1) maar men vindt meestal overwegend albumine (65 90 %). Dit wijst er op, dat het albumine als kleiner molecuul gemakkelijker wordt doorgelaten dan het globuline. Over het albumine-globuline quotiënt zijn talrijke onderzoekingen verricht, men heeft gemeend uit de grootte van dit quotiënt diagnostische en prognostische gevolgtrekkingen te mogen maken. V an Slijke x) vond het grootste albumine-globuline quotiënt bij de chronische nephrosen, altijd grooter dan 5, meestal grooter dan 10. Bij de acute nephritis vond hij in de eerste weken der ziekte het quotiënt dichter bij 5, tijdens het herstel dichter bij 10. Bij de chronische nephritis vond hij het quotiënt vrijwel steeds onder 5. De amyloid nephrose gaf de hoogste globuline waarde, het quotiënt lag dicht bij 1. Bij de orthostatische albuminurie bij kinderen werd de globuline fractie zelfs grooter dan de albumine fractie gevonden. x) Quantitative clinical chemistry 1931, bldz. 707. De klinische beteekenis van het albumine-globuline quotiënt is niet groot. Men vindt tegenstrijdige opgaven bij de verschillende onderzoekers. Vrij eenstemmig is het oordeel over het opvallend lage quotiënt bij de amyloid nephrose. Over de plaats, waar het eiwit uitgescheiden wordt is men het nog niet eens. Er pleit veel voor om de platte glomeruluscellen hiervoor verantwoordelijk te stellen (Cushing). Dierproeven hebben uitgemaakt, dat haemoglobine en kippeneiwit in de bloedbaan gespoten, in de glomerulus kapsel wordt uitgescheiden. Bichards en ook Ekehorn 1) hebben eiwit in het glomerulus punctaat bij kikvorschen met albuminurie aangetoond en de laatste meent zelfs, dat er een deel van het eiwit door de tubuli moet worden teruggeresorbeerd, zooals dat ook van glucose wordt aangenomen. De ervaring leert echter, dat juist de tubulaire nieraandoeningen met de sterkste vormen van albuminurie verloopen en dat bij de glomerulonephritis vaak opvallend weinig eiwit in de urine gevonden wordt. Misschien heeft Eishberg 2) gelijk als hij meent, dat bij de nephrosen door degeneratie en afstooting van cellen het bloed in nauw contact komt met het lumen der tubuli en dat daardoor de sterke albuminurie in die gevallen zijn verklaring vindt. Zoo zou het dus mogelijk worden, dat zoowel de glomeruli als de tubuli ieder op hun beurt voor de albuminurie verantwoordelijk gesteld konden worden. Bij de nierziekten meent men de albuminurie te begrijpen, doordat men een anatomisch houvast heeft in de zichtbaar beschadigde cellen van glomeruli of tubuli. De bloedeiwitten kunnen door deze beschadigde cellen niet tegengehouden worden en filtreeren in de urine. x) Acta Medica Scandinavica supplement XXXVI, hoofdstuk 38. s) Hypertensie and nephritis 1930, bldz 61. Maar nu weten we ook heel goed, dat omgekeerd het vinden van eiwit in urine niet het recht geeft de diagnose nierziekte te stellen. Sinds Leube hierop in 1877 het eerst gewezen heeft, zijn er steeds meer vormen van albuminurie bekend geworden, die niet met een nierziekte gelijkgesteld mogen worden. Deze vormen van albuminurie zijn vooral gekenmerkt door hun vluchtig voorkomen onder bijzondere omstandigheden. Zijn deze omstandigheden weer voorbij, dan verdwijnt de eiwituitscheiding meestal spoedig. Eeeds omdat het verschijnsel cyclisch is en bij volkomen gezonde menschen gevonden wordt is het niet goed mogelijk om een anatomisch nierlijden aan te nemen. We spreken dan ook van functioneele albuminurie. Onder de goedaardige albuminuriëen neemt de orthostatische albuminurie *) de belangrijkste plaats in, en wel omdat het een verschijnsel is, dat veelvuldig voorkomt en omdat het aanleiding kan geven tot verwarring. Immers het groote gevaar is, dat het verschijnsel miskend en als uiting van nephritis gehouden wordt met de onaangename gevolgen van rust, zich ontzien en dieet voor menschen, die geen patiënten zijn. Immers het is een albuminurie, die bij volkomen gezonde personen onder bepaalde omstandigheden optreedt. Deze omstandigheid wordt gevonden in de lichaamshouding. Pas, wanneer de personen van liggende in staande houding overgegaan, heeft de eiwituitscheiding plaats. De orthostatische albuminurie wordt zelden vóór het 6e levensjaar gevonden, meestal tijdens den puberteitsleeftijd (14—16 jr.) en weer zelden boven den leeftijd van 20 jaar. Het is een verschijnsel, dat veelvuldig voorkomt. Baudwitz 2) vond bij burgerscholieren in 40.5 %, onder 1) Jehle in Kraus und Brugsch, Pathologie und Therapie 1920, Band viii, bldz. 631. 2) Lichtwitz, Klinische Chemie 1930, bldz. 535. de snel groeienden zelfs in 100 % orthostatische albuminurie. Gaat men echter na hoe vaak de orthostatische albnminurie in de praktijk gezien wordt, dan is het aantal gevallen niet groot. Dit vindt zijn verklaring in het feit, dat deze albuminurie geen klachten veroorzaakt en als de medicus geraadpleegd wordt, is het om klachten, die met de orthostatische albuminurie niets uitstaande hebben. Men moet deze eiwituitscheiding dus beschouwen als een toevallige vondst. Het zijn vooral de menschen met een zwak vegetatief zenuwstelsel, die den medicus opzoeken met klachten over vermoeidheid, bleekheid, hartkloppingen, koude voeten. Men vindt dan labiliteit van den pols, lagen bloeddruk, acrocyanose. Vaak hoort men uitingen, die men geneigd is onder het woord neurasthenie samen te vatten. Neurasthenische klachten in de puberteitsjaren zijn frequent en, zooals we gezien hebben, komt de orthostatische albuminurie op dezen leeftijd juist het meest voor. Maar het is onjuist om verband tusschen deze verschijnselen te leggen, in dien zin, dat albuminurie de oorzaak der klachten is; nog onjuister is het een behandeling van de albuminurie in te stellen. Veeleer moet de aandacht van het eigen lichaam afgeleid worden door sport en andere lichaamsbewegingen. Indien er samenhang tusschen de verschijnselen van het vegetatieve zenuwstelsel*) en de orthostatische albuminurie is, komt dit waarschijnlijk, omdat vegetatief gestigmatiseerden op prikkels heftiger reageeren. En zoo reageeren ze ook op den prikkel, die tot eiwituitscheiding leidt, sterker. Vooral emoties verhoogen de prikkelbaarheid sterk en waarschijnlijk zijn de gevallen talrijk, waarbij de orthostatische albuminurie alleen in de spreekkamer van den dokter en niet onder gewone omstandigheden blijkt te bestaan 2). Over de oorzaak van de orthostatische albuminurie J) Uyeda, Zeitschrift für Klin. Medizin 1923, Bd. 97, bldz. 394. 2) Volhard, Nieren und ableitende Harnwege 1931, bldz. 840. heeft men langen tijd in het duister getast. Aanvankelijk meende men met een nephritis te doen te hebben, later heeft men verband gezocht met tuberculose (asthenischen habitus?) en met hartaandoeningen. Het gunstige beloop der orthostatische albuminurie was met deze opvattingen niet in overeenstemming te brengen. Jehle heeft er op gewezen, dat iedere orthostatische albuminurie een lordotische albuminurie is. De staande houding gaat n.1. alleen gepaard met eiwituitscheiding, wanneer er een lordose van de wervelkolom bestaat. Laat men de personen staan in voorover gebogen houding of met één been op den grond en het andere been gebogen in heup en knie op een stoel, zoodat lordose voorkomen wordt, dan bestaat er geen albuminurie. Omgekeerd kan men in liggende houding de albuminurie te voorschijn roepen door met een kussen in de lenden een lordose te maken. Bovendien vond Jehle, dat personen met orthostatische albuminurie een versterkte lordose hebben. Het diepste punt van deze lordose ligt bij de 1—3 lendenwervel in tegenstelling tot de physiologische lordose bij jonge menschen, die zetelt in de onderste lendenwervels x). \ erder zag hij dat bij kinderen op den leeftijd, waarop de lordotische albuminurie het meest voorkomt, de wervelkolom juist bijzonder groeit en in verhouding tot de lichaamslengte langer is dan bij kinderen van andere leeftijden. Door spierzwakte zou dan lordose bij deze lange wervelkolom ontstaan. Hierdoor wordt begrijpelijk dat als op ouderen leeftijd de wervelkolom weer in normale verhouding tot de lichaamslengte is gekomen, de lordose verdwijnt en tegelijk daarmede de albuminurie geneest. De groote invloed van de lordose kon Jehle ook nagaan in het experiment. Bij een groot aantal kinderen zonder lordose kon hij door een sterke lordose te maken albuminurie te voorschijn roepen. Wij hebben dit experiment bij een aantal volwassenen herhaald, maar wij zagen x) Jehle in Kraus und Brusch 1920, deel VII, bldz 601. geen albuminurie. Mogelijk is de wervelkolom bij volwassenen niet meer bewegelijk genoeg, om een voldoende lordose te maken. De invloed van de lordose treedt onmiddellijk op, nadat de lordotische houding is ingenomen en de albuminurie is de eerste 5 minuten het sterkst, zoodat het niet noodig is de proef langer te laten voortduren. ïfaar aanleiding hiervan wijst Jehle er op, dat het vooral het ontstaan van de lordose en het gefixeerd houden van de wervelkolom in dien stand is, waardoor de albuminurie ontstaat. Het is dan ook begrijpelijk, waarom het verschijnsel het duidelijkst is 's morgens, als de persoon opstaat en waarom bij stilstaan het verschijnsel ook duidelijker is dan bij loopen. De oorzaak, waardoor bij sterke lordose albuminurie ontstaat, moet gezocht worden in de veneuze stuwing in de niervenen door de lichaamshouding. Door de lordose worden deze venen gecomprimeerd en wel voornamelijk de linker niervene, omdat deze over de aorta heen loopt. Sonne 1) bewees door katheteriseeren van de ureteren, dat het eiwit bij gevallen van orthostatische albuminurie werkelijk uitsluitend uit de linker nier kwam. Toch is het aannemen van stuwing in de linker niervene alleen niet voldoende voor de verklaring immers de urine, na het aannemen van de lordotische houding bevat niet alleen eiwit, maar heeft bovendien andere kenmerken van stuwingsurine, zooals die bij cardiale stuwing gevonden worden. Het eiwit is azijnzuurpraecipitabel, er bestaat oligurie en men vindt urobiline, een hooger soortelijk gewicht, een sterkere zuurgraad en een geringer NaCl gehalte. Men neemt daarom ook de stuwing aan in de vena cava, op de plaats, waar deze door het diafragma gaat2). Men heeft gemeend, dat de productie van zure urine, x) Zeitschr. f. klin. Med. 1920, bldz. 1. ") Volhard, Nieren und ableitende Harnwege 1931, blz. 844. als gevolg van de stuwing, de eigenlijke oorzaak voor deze albuminurie is. Door de stuwing zou de waterstofionenconcentratie van het celprotoplasma (koolzuur, melkzuur) toenemen, waardoor de celmembranen voor eiwit doorgankelijk worden. Het is dan ook wel opmerkelijk, dat het toedienen van alkali de lordotische albuminurie volkomen doet verdwijnen, als men maar zooveel geeft, dat de urine tijdens de proef niet zuur kan worden 1) 2). Wanneer men het onderzoek van Jehle leest, wordt men getroffen door de groote nauwkeurigheid en scherpzinnigheid, waarmede de waarnemingen verricht zijn en het is dan ook gebleken, dat andere onderzoekers zijn waarnemingen konden bevestigen. Enkele feiten worden echter in de literatuur vermeld, die nog niet zonder meer duidelijk zijn. Bussell 3) vond bij kinderen, die roodvonk doorgemaakt hadden en die geen eiwit in de urine vertoonden zoolang ze in bed bleven, orthostatische albuminurie onmiddellijk nadat ze opstonden. Soms bleef de albuminurie langen tijd bestaan. Naar aanleiding van het verband, dat aangenomen wordt tusschen het vegetatieve zenuwstelsel en de orthostatische albuminurie, is het goed er op te wijzen, dat bij roodvonk verschillende symptomen op een labiel vegetatief zenuwstelsel wijzen. Lücke en Storm 4) vonden in een groot percentage bij longtuberculose albuminurie, nadat de patiënten een uur gestaan hadden. Het is echter de vraag, of dit een lordotische albuminurie is geweest en of dit niet als albuminurie na inspanning beschouwd moet worden. Want een inspanning mag men het wel noemen, als iemand met manifeste tuberculose een uur moet staan. Over het algemeen is de diagnose orthostatische albuminurie eenvoudig: eiwitvrije urine, zoolang de patiënt te bed 1) Volhard, Nieren und ableitende Harnwege, 1931, blz. 844. 2) M. W. Scheltema, dissertatie Leiden 1914, bldz. 182. 3) Lancet, 1925, bldz. 683. 4) Münch. med. W.schr. 1911, nr. 19. ligt, albuminurie zoo gauw hij opstaat. De eerste portie, die dan geloosd wordt kan veel eiwit bevatten (4—12 %0). Soms kunnen er moeilijkheden ontstaan, omdat de vorming van eiwithoudende urine vaak nog wel een uur doorgaat, nadat de liggende houding is ingenomen. Men laat daarom de patiënt 's avonds urineeren als hij een uur gelegen heeft en onderzoekt dan den volgenden dag de ochtendurine, tijdens het liggen geloosd. Het kan n.1. voorkomen, dat een zeer kortdurende lordose, (haarkammen) al sterke eiwituitscheiding geeft, waardoor de ochtendurine niet eiwitvrij zou zijn en dit is immers de voorwaarde voor het aannemen eener orthostatische albuminurie. Bij een patiënt met orthostatische albuminurie vonden wij eens 's morgens eiwit in de urine, terwijl dat tevoren nooit het geval was geweest. Bij navraag bleek, dat patiënt des nachts even opgestaan was om een glas water te drinken. Het sediment van de urine bij de orthostatische albuminurie bevat gewoonlijk enkele hyaline cylinders, soms vrij veel, soms ook gekorrelde cylinders. Dit hangt samen met den zuurgraad van de urine en heeft niets met een nephritis te maken. Ook het vinden van erythrocyten in de urine behoeft niet te verontrusten. Men heeft wel eens gemeend, dat erythrocyten het bewijs zouden zijn van een nephritis, waarbij de albuminurie een orthostatisch karakter vertoont. Dit is beslist onjuist. Onderzoekers met groote kennis van de orthostatische albuminurie (zooals Jehle) berichten, dat voorkomen van haematurie geen zeldzaamheid is. Ook wij hebben deze waarneming herhaaldelijk kunnen doen. Zonder twijfel moet men bij het stellen van de diagnose orthostatische albuminurie steeds een nephritis kunnen uitsluiten. Het is bekend, dat de nephritis ook een cyclische albuminurie kan vertoonen en dat de lichaamshouding bij de nephritis grooten invloed kan hebben op den graad van eiwituitscheiding. Wanneer een acute nephritis geneest en het eiwit tijdens bedrust uit de urine verdwijnt, kan het opstaan weer albuminurie tengevolge hebben, die duidelijk orthostatisch karakter vertoont; ook kan dit eiwit azijnzuurpraecipitabel zijn. Een acute nephritis geeft soms zoo weinig symptomen, dat de patiënt er mee blijft rondloopen en het zal duideüjk zijn, dat in deze gevallen de differentieele diagnose met de echte orthostatische albuminurie groote moeilijkheden meebrengt. Het vinden van oedemen, bloeddrukverhooging, harthypertrofie en nierfunctiestoornissen zullen ons dan in staat stellen om de diagnose nephritis te stellen. De prognose van de orthostatische albuminurie is volkomen gunstig. Dit blijkt uit talrijke statistieken, die in de laatste jaren gepubliceerd zijn. De albuminurie houdt meestal op, zoodra de patiënt volwassen is. Geen gevallen zijn bekend, waarbij orthostatische albuminurie geleid heeft tot een nierziekte. In den wereldoorlog bleken soldaten met orthostatische albuminurie geen grootere kans te hebben om een loopgraafnephritis te krijgen. Ook de verzekeringsmaatschappijen beginnen de onschuldigheid van de orthostatische albuminurie in te zien en verschillende hunner nemen menschen met dezen vorm van albuminurie zonder verhoogde premie aan J). Over de behandeling kunnen wij kort zijn. Zoodra de diagnose eener orthostatische albuminurie gesteld is, is behandeling overbodig geworden. Geen beperkende dieeten maar juist krachtige voeding want het betreft vaak magere kinderen, die daarbij nog sterk groeien. Geen corset om de lordotische houding op te heffen, immers het middel zou erger dan de kwaal zijn. Wanneer de rugspieren zwak zijn en wanneer de lichaamshouding slecht is, dan is lichaamsbeweging en sport (niet overmatig) aanbevolen. Van het geven van alkali, calcium, atropine etc. kumien wij het belang niet inzien. ') Fishberg, Hypertension and nephritis 1930, bldz. 241. Alleen, als men van de diagnose niet zeker is en een nierlijden vreest, dient de patiënt in observatie gehouden te worden tot men zekerheid verkregen heeft. Lichamelijke inspanning x) is een van de andere omstandigheden, die tot albuminurie kunnen leiden. Leube beschreef in 1877 albuminurie bij gezonde menschen na exeerceeren. Talrijke onderzoekers stelden deze albuminurie in meerdere of mindere mate bij verschillende takken van sport in een belangrijk percentage vast. Opvallend is, dat in haast alle gevallen cylinders werden gevonden, ook wanneer geen eiwit aangetoond kon worden. Dit bewijst op zich zelf al het reeds boven genoemde feit, dat in iedere urine een spoor eiwit voorkomt. Deze met gewone middelen niet aan te toonen hoeveelheid eiwit kan toch de bouwstof voor de cylinders geleverd hebben. Christensen vond bij een serie sportbeoefenaars na het leveren van hun prestatie, de volgende interessante uitkomsten : Eiwit cylinders erythrocyten 11 schermers. ... 0 10 2 4 athleten 1 4 0 4 boksers 1 4 1 11 worstelaars ... 11 11 0 20 turners 1 20 2 10 voetballers ... 8 9 0 De verschillende schrijvers zijn het over deze albuminurie en cylinderurie in zooverre eens, dat zij het verschijnsel steeds zien optreden, wanneer een maximale prestatie geleverd wordt. De duur van de inspanning is van weinig belang. Men vindt het verschijnsel ook na kortdurende wedstrijden, wanneer tenminste aan de conditie „uiterste 1) Zie hierover Volhard, Nieren und ableitende Harnwege 1931, bldz. 854. inspanning" is voldaan. Bij geoef enden zoowel als bij ongeoefenden. De oorzaak van deze eiwituitscheiding moet gezocht worden in de groote hoeveelheid melkzuur, die tijdens de spiercontracties gevormd en met de urine uitgescheiden wordt. Deze hoeveelheid kan zeer groot zijn en kan wel 30 tot 100 gram bedragen (Schenk). Yoor eiwit ondoorgankelijke dierlijke membranen laten eiwit door, wanneer de omgevende vloeistof sterk zuur wordt. Dit proces moet ook in de nieren plaats hebben tijdens de uitscheiding van melkzuur. Dat het vooral de zuurgraad is, die voor de albuminurie en cylinderurie verantwoordelijk gesteld moet worden, blijkt uit het feit, dat albumen en cylinders slechts gevonden worden, als de urine zuur is. In de enkele gevallen, waarbij de urine na den wedstrijd alkalisch of neutraal bleek te zijn, werden eiwit en cylinders ook niet gevonden (Wamisch) 1). Bovendien bleek, dat de albuminurie en cylinderurie te onderdrukken is door den athleten voor den wedstrijd alkali te geven, zoodat de mine niet zuur kan worden (Frenkel) 2). Ter gelegenheid van een voetbalwedstrijd, waarbij tevoren gerekend kon worden op uiterste krachtinspanning der deelnemers, hebben wij de urine van 18 spelers vóór en na den strijd kunnen onderzoeken. Na zich li uur sterk ingespannen te hebben, hadden ze allen albuminurie, enkele zelfs 2 en 3 pro mille. Verder hadden zij allen veel liyaline en gekorrelde cylinders in het sediment, sommigen 100—150 per gezichtsveld. Bovendien werd de PH der urine gepaald. Deze bleek zeer laag te, zijn (4.8—5.1) Men moet deze urines wel sterk zuur noemen. De beteekenis van de zure urine voor het ontstaan van deze soort albuminurie is dus wel zeer duidelijk. Bovendien moet men echter ook rekening houden met den factor *) Inaug. Dissertation Marburg 1925. 2) Zeitschrift f. klin. Medizin 90, H 5 en 6. emotie, die bij het wedstrijdwezen een groote rol speelt en die op zich zelf reeds tot albuminurie kan leiden en zeker in staat is om de eiwituitscheiding te versterken. Dat de albuminurie bij spierinspanning ook van groote practische beteekenis kan zijn, moge uit het volgende voorbeeld blijken, dat professor Kuenen gewend was op zijn college te vermelden: Een machinist moest voor een levensverzekering gekeurd worden. Om op den keuringsdag vrij te krijgen, werkte hij den voorafgaanden nacht en moest daarna enkele uren fietsen om op de plaats van onderzoek te komen. De man had toen een sterken graad van albuminurie. Op dat oogenblik kon hij niet goedgekeurd worden. Hij werd echter terugbesteld op een dag, dat hij zich niet zoo vermoeid had. Er was toen geen eiwit in de urine, en hij kon zonder eenig bezwaar als verzekerde worden aangenomen. Ook bij toestanden, waarbij krampen ontstaan, kan men op sterke melkzuurproductie rekenen. In navolging van Rohde x) vonden wij na het epileptische toeval herhaaldelijk eiwit en cylinders in de urine. De urine was dan steeds sterk zuur door de uitscheiding van melkzuur. Tijdens de bevalling ziet men bijna steeds albuminurie. Waarschijnlijk zijn er verschillende oorzaken, die tot het ontstaan samenwerken (stuwing). Maar een van de redenen is zeker ook de sterke lichamelijke inspanning. Behalve bij perifere stuwing zooals bij de lordotische albuminurie, kan albuminurie voorkomen bij decompensatie van het hart. Het eiwit is dan ook meestal grootendeels azijnzuurpraecipitabel. De hoeveelheid eiwit is meestal niet zeer groot, maar, wanneer er sterke oligurie is, kan de eiwituitscheiding ook betrekkelijk groot worden. Men vindt dan cylinders en ook wel erythrocyten. Eiwit en cylinders zijn een regelmatige vondst na het nemen van een koud bad. Waarschijnlijk heeft men Deutsches Archiv für klin. Medizin 1909, Bd. 45, bldz. 148. hier te maken met een circulatiestoornis in de nieren door contractie der praecapillairen. De invloed van koude op de nieren is wel zeer opvallend, want naast deze kortdurende albuminurie kent men ernstige vormen van haemorrhagische nepliritis, wanneer de afkoeling langen tijd geduurd heeft; volgens Volhard, wanneer de contractie der praecapillairen langen tijd bestaan heeft. Ook aan het centrale zenuwstelsel moet een rol toegeschreven worden bij het ontstaan van albuminurie. Wij bespraken reeds den invloed van emotie bij de orthostatische albuminurie. Rapp i) zag bij cadetten voor het examen albuminurie bij 33 %, na het examen slechts bij 11 %. Claude Bernard kon door een steek op een bepaalde plaats van den bodem van den IVden ventrikel albuminurie veroorzaken. Op deze wijze meent hij de albuminurie in vele gevallen van apoplexie te moeten verklaren. In den laatsten tijd wordt herhaaldelijk de aandacht gevestigd op albuminurie, die nogal vaak bij subarachnoidale bloedingen gezien wordt 2). De eiwituitscheiding is soms zeer groot (tot 30 °/oo) en treedt op onmiddellijk in aansluiting aan het insult, terwijl het verschijnsel meestal niet langer dan 24 uur duurt. De kennis hiervan is van belang, omdat men anders deze patiënten, die dikwijls comateus zijn en krampen vertoonen, voor nierlijders zou kunnen houden. Tot de functioneele vormen van albuminurie moet men ook rekenen de eiwituitscheiding, zooals die bij de acidose gevonden wordt (diabetische, honger, koortsacidose, bij ernstige graden van anaemie). Meestal is de hoeveelheid eiwit daarbij gering en treedt de cylinderurie daarbij meer op den voorgrond. Daarom zullen we dezen vorm van albuminurie liever bij het onderwerp cylinders besprekeD. *) Lichtwitz, Klinische Chemie 1930, bldz 534. 2) Morawitz en Schlosz, Klinische Wochenschrift 1932, Nr. 39, bldz. 1028 Soms vindt men eiwit in de urine bij ernstige obstipatie (Ebstein), tijdens de menstruatie en bij sterke vetzucht (stuwing?) Bekend is ook de albuminurie na palpatie van de nieren en bij bet uitoefenen van druk in den bovenbuik bij magere menschen. Pasgeborenen bebben in de eerste 10 levensdagen een weinig eiwit in de urine. Deze vormen van albuminurie kunnen geen aanleiding geven tot moeiïijkheden bij de differentieele diagnose, zoodat wij van verdere bespreking afzien. Een eigenaardige vorm van albuminurie is die, waarbij vreemd eiwit in het bloed circuleert en door de nieren wordt uitgescheiden. Het is bekend, dat bij zeer eiwitrijke maaltijden een deel van het eiwit door de nieren kan worden uitgescheiden. Dat gebeurt niet bij iedereen, men moet hiervoor een zekere gevoeligheid hebben. Zoo kreeg Claude Bernard zelf al albuminurie bij het gebruik van 2 kippeneierenx). Ook bij serum injecties wordt albuminurie beschreven. Een bijzondere vorm, waarbij bloedvreemd eiwit uitgescheiden wordt is de albuminurie van Bence Jones. Het is een bijzondere eiwitsoort, die de eigenschap heeft bij 60° te stollen en bij 100° weer op te lossen. Bence Jones' eiwit wordt meestal gevonden bij multiple myelomen, maar ook bij andere ziekten, die het beenmerg treffen wordt het soms gezien (sarcoom, carcinoom metas- tasen, leucaemie). Eigenaardig is, dat bij haast alle gevallen degeneratie^ e nierveranderingen gevonden werden2), zoodat aangenomen wordt, dat de langdurige uitscheiding \ an dit eiwit aanleiding tot nierbeschadiging geeft. Ook haemoglobine is voor het bloedplasma vreemd eiwit en wordt door de nieren doorgelaten. \ erhoogde haemolyse heeft daarom haemoglobinurie ten gevolge. Bij de marsch-haemoglobinurie heeft deze haemolv se 1) Lichtwitz, Klinische Chemie 1930, bldz. 511. 2) Idem, bldz. 147. alleen in de nieren plaats (bloedserum niet haemolytisch) bij de andere vormen, zooals bij vergiftigingen, kan de haemolyse wel in het bloedserum worden aangetoond. Bij het vinden van eiwit in de urine is de vraag, die men zich te stellen heeft, bestaat er een nieraandoening of niet. Want al is de albuminurie steeds een symptoom, dat onze aandacht op de aanwezigheid van een nierziekte vestigt, uit het bovenstaande is wel duidelijk, dat eiwit nooit een bewijs voor een nierlijden is. Men moet daarbij andere symptomen vinden, bloeddrukverhooging, oedemen, netvhesveranderingen en nierfunctiestoornissen. Verkeert men in twijfel, dan moet men letten of er bijzondere omstandigheden aanwezig zijn, zooals inspanning, acidose, invloed van de lichaamshouding, die de albuminurie zouden kunnen veroorzaken. Houdt men deze feiten voor oogen, dan is het symptoom albuminurie bijna steeds naar juiste waarde te schatten. Albuminurie kan bij alle nieraandoeningen voorkomen. De hoeveelheid uitgescheiden eiwit varieert heel vaak. De sterkste graden van albuminurie ziet men bij de tubulogene nieraandoeningen. Bij schrompelnieren is de hoeveelheid uitgescheiden eiwit vaak gering. Ja het kan voorkomen, dat bij ernstige vormen van uraemie door chronische nephritis eiwit, cylinders en erythrocyten volkomen ontbreken. Kort geleden zagen wij een 14 jarig meisje met als eenige klachten hoofdpijn en moeheid. Het ureumgehalte van het bloed bedroeg 2.6 gram per Liter, de indican en xanthoproteinereacties in het bloed waren sterk positief. Er bestond isosthenurie. De bloeddruk was systolisch nooit hooger dan 120 mm kwik, diastolisch werd een enkele keer een verhoogde waarde gevonden (80—90 mm kwik). Ondanks geregeld onderzoek hebben wij nooit eiwit en nooit erythrocyten in de urine gevonden. Bij de sectie werd de diagnose schrompelnier bevestigd. Hoewel dus de albuminurie een zeer belangrijk symptoom bij de nepliritis is en zelden ontbreekt, mag men op de afwezigheid van eiwit geen nephritis uitsluiten. De albuminurie behoeft zelden behandeling. De nierziekte moet behandeld worden. Slechts wanneer een sterk eiwitverlies met de urine plaats heeft, zou men aan het onderdrukken van de eiwituitscheiding kunnen denken. Leube raadt de toediening van alkali bij nephritis o. a. in den vorm van alkalische mineraalwateren sterk aan, evenzoo von Noorden in zijn handboek over nierziekten. Hoesslin x) wees in 1909 op den invloed van giften bicarbonas natricus bij nierpatiënten. Zoowel de eiwituitscheiding als de cylinderurie zag hij daardoor in vele gevallen verdwijnen, in ieder geval verminderen. M. W. Scheltema 2) ging deze bevindingen na, maar al zag hij ook gevallen, waarbij de albuminurie mooi terugging, meestal bleek de invloed niet zoo groot als Hoesslin aangaf. Bij nephrosen zou men dus kunnen probeeren de albuminurie met alkaligiften te verminderen. Maar deze poging zal slechts noodig zijn als de eiwituitscheiding zoo sterk is, dat er oedemen ontstaan (zie hoofdstuk nephrosen). Men ziet echter vaak, dat na het toedienen van bicarbonas natricus de oedemen sterker worden. Daar de invloed op de albuminurie meestal gering is heeft deze behandeling terecht weinig opgang gemaakt. Cylinders 3) Cylinders worden gevormd, wanneer eiwithoudende urine in de nierbuisjes stolt. Soms vindt men naast eiwit cylinders in de urine, soms eiwit zonder cylinders en het gebeurt niet zoo zelden, dat men cylinders vindt zonder dat eiwit van eenige beteekenis in de urine aangetoond kan worden. :) Münch. Med. Wochenschrift 1909, No. 33, bldz. 1673. 2) Dissertatie Leiden 1914: Toediening van alkaliën bij albuminurie. 3) L. Meyler, Over Cylinders en eiwit in de urine. Acad. proefschrift Groningen 1932. Br moeten dus bijzondere omstandigheden zijn, waarom het eiwit de eene keer stolt en de andere keer opgelost blijft. Deze omstandigheden kunnen we uit het volgende geval leeren. Bij een meisje, lijdende aan chronische nephritis, werd in de urine 4700 eiwit gevonden, veel cylinders van allerlei soort, erythrocyten en leucocyten. De nierfunctie was ernstig gestoord. Patiënte werd behandeld met een eiwitarm dieet en veel vruchten. Twee maanden later was de nierfunctie nog aanmerkelijk slechter geworden. In tegenstelling tot deze achteruitgang stonden de uitkomsten van het urine onderzoek. Deze bevatte namelijk nog slechts weinig eiwit en er werden geen cylinders meer gevonden. Evenals twee maanden te voren waren in het urinesediment nog wel veel roode en witte bloedlichaampjes. De urine, vroeger zuur, kleurde nu roode lakmoes duidelijk blauw. Toen de urine gekookt werd, bleef zij helder en het eiwitneerslag ontstond pas na toevoeging van azijnzuur: een heel gewoon verschijnsel, immers eiwit slaat bij koken in een alkalisch milieu moeilijk neer. En wat in het reageerbuisje niet kan, kon waarschijnlijk ook in de niertubuli niet, vandaar geen cylinders. Eiwit slaat het best neer in de buurt van zijn isoelectrisch punt. Dat punt ligt voor het eiwit, waaruit cylinders bestaan ongeveer bij een PH van 5. Dat het werkelijk de zuurgraad is, die zoo grooten invloed op de cylindervorming heeft, konden wij in dit geval aantoonen, toen wij patiënte 4 gram ammoniumchloride lieten innemen. Hierdoor werd de urine enkele uren later duidelijk zuur, terwijl het sediment talrijke cylinders bevatte. En wat nu in de nierbuisjes gebeurd was, geschiedde ook in het reageerbuisje: het eiwit vlokte reeds bij koken neer, zonder dat zuur toegevoegd moest worden. Dit geval is geen uitzondering. Het gebeurt nogal eens, dat wij bij nierpatiënten geen cylinders kunnen vinden, hoewel de urine duidelijk eiwit bevat. Bepaalt men in deze gevallen de reactie van de urine, dan blijkt het, dat deze meestal neutraal of alcalisch is. Het zijn vaak patiënten, die een eiwitarm dieet gebruiken. Het dieet bevat dan meer alkalische dan zure valenties. Hierdoor wordt de urine alkalisch. Eiwit slaat bij niet zure reactie moeilijk neer, vandaar de afwezigheid van cylinders. Laat men deze patiënten chloretum ammonium innemen, dan vindt men wel cylinders tegelijk met het zuur worden der urine. Tenminste als het ons gelukt de urine sterk zuur te maken, hetgeen bij slechte nierfunctie niet altijd het geval is. Heeft men een nierpatiënt met cylinders in de urine, dan kan men met alcaligiften de cylinders zien verdwijnen zoo gauw de urine alcalisch wordt. Toch ziet men vaak bij nierpatiënten cylinders bij een niet sterk zure urine. Meestal is het aantal dan klein. Hoe kunnen wij dat verklaren? Sedert de onderzoekingen van Eichards weten wij, dat urine een ultrafiltraat van het bloed is. Dit ultrafiltraat moet dus ongeveer dezelfde reactie hebben als het bloed, d.w. z. zwak alcalisch. Is de urine zuur, dan moeten zure valenties ergens in het niersysteem uitgescheiden worden1). Waar deze plaats is, weten wij niet. Onderzoekingen van Ellinger en McGallum doen ons vermoeden, dat deze plaats de tubulus contortus van de eerste orde is. Hier moet de PH dus laag geweest zijn en kon het eiwit uitvlokken. Op deze wijze kan men verklaren, dat men cylinders vindt hoewel de urine, die de patiënt tenslotte loost, niet bijzonder zuur is. Verder bedenke men, dat het eiwit in de urine zuren buffert, dat er dus vrij veel zuur moet worden uitgescheiden, wil eiwithoudende urine sterk zuur reageeren. Wij hebben vaak ondervonden, hoe moeilijk het is om met eiwithoudende urine met salmiakgiften sterk zuur te krijgen. Bij veel toestanden, die niets met echte nieraandoeningen te maken hebben vindt men cylinders in de urine. Het zijn toestanden, waarbij een acidose voorkomt en waarbij de nieren pogingen doen om de acidose te bestrijden door zure valenties uit te scheiden, dus door sterk zure urine te produceeren. Wanneer dat geschiedt, laten de niercellen eiwit door, hetwelk in het zure milieu ten deele als cylinders neerslaat. De hoeveelheid eiwit is meestal gering, het Of alkalische valenties geresorbeerd worden. aantal cylinders meestal groot. Bij de orthostatische en de sportalbuminurie hebben wij op deze genese reeds gewezen. De onderzoekingen van Mac Nider a) bewijzen den grooten invloed der acidose. Bij inspuiting van zoutzuur zag hij bij dieren albuminurie optreden; hij kon deze eiwituitscheiding verhinderen door vooraf alkali te geven. Ook de gifwerking van uranium-nitraat berust volgens hem op te voorschijn geroepen acidose; hij kon de hierbij optredende necrotiseerende nephrose beletten door den dieren tegeüjk zooveel alkali te geven, dat de alkalireserve niet daalde. Wij zullen nu enkele vormen van acidotische albuminurie en cylinderurie bespreken. In de urine bij het diabetische coma vindt men zeer constant eiwit en cylinders. Gaat men den zuurgraad van de urine na, dan blijkt deze zeer groot te zijn. Wij vonden nooit cylinders of eiwit, wanneer de PH hooger was dan 5.3. Meestal was de urine zuurder (PH 4.8—5) en dan werden steeds eiwit en cylinders gevonden. Enkele malen vonden wij tijdens een diep coma slechts een spoor eiwit en weinig cylinders. Pas na uren, nadat de patiënten uit het coma ontwaakt waren, werd de albuminurie sterker en toen werden pas talrijke korrelcylinders gevonden. Wij stelden vast, dat de urine aanvankelijk weinig zuur was, pas tijdens de verbetering werd de urine zuurder en werd ook de albuminurie en cylinderurie sterker. Wij geven een voorbeeld. Patiënt werd op 31 October 1931 in diep comateusen toestand in de kliniek gebracht. Patiënt was de nacht te voren misselijk geworden, had gebraakt en had over buikpijn geklaagd, 's morgens was hij comateus geworden. Hij had een hoogroode gelaatskleur, ,,groote" ademhaling, de pols telde 132 slagen in de minuut, was zeer klein en week. Patiënt was sterk uitgedroogd, er bestond een algemeene hypotonie der spieren. De oogbollen ') Geciteerd door Volhard, Niere und ableitende Harnwege, 1931, bldz. 820. waren boterweek. Hij verspreidde een intensieve acetongeur. Op vragen gaf hij geen antwoord. Patiënt gaf teekenen van pijn, als men aan den buik kwam, die gespannen aanvoelde. Voortdurend braken. De temperatuur bedroeg bij opname 35,7 rectaal. De urine bevatte veel suiker, veel aceton en diaceetzuur. Het bloedsuikergehalte bedroeg 0.457 %, de alkalireserve 9i vol. %. Het ureumgehalte en het keukenzoutgehalte van het bloedplasma waren normaal. In de 200 c.c., door catheriseeren verkregen urine, was 2£ °/oo eiwit; met moeite en na lang zoeken vonden wij een enkele hyaline cylinder in het sediment. De Ph der urine bedroeg 5.3. Patiënt werd op de gewone wijze met insuline en cardiotonica behandeld, 's Avonds om 12 uur was patiënt weer bij bewustzijn en gaf goed antwoord op gestelde vragen. Er werd toen 500 cc urine geloosd, die nog steeds veel aceton en diaceetzuur bevatte. Het eiwitgehalte bedroeg nu zelfs 4 °/00 en het sediment wemelde nu van comacylinders. De PR der urine was gedaald tot 4.9. De alkalireserve was tot 20 vol. % gestegen en drukte dus de verbetering in een getal uit. Slechts gezonde nieren zijn in staat de acidose te bestrijden door de productie van sterk zure urine. Dat de urine in dit geval van diep coma niet sterk zuur was, kan dus veroorzaakt zijn door een beschadiging der nieren. De nieren kwamen door de behandeling in een beteren toestand, zoodat wel sterk zure urine kon worden gevormd, toen was echter de eiwituitscheiding ook aanmerkelijk en het aantal cylinders zeer groot. Door de slechte circulatie en door de overstrooming van het bloed met ketonlichamen zullen alle weefsels van het organisme dus ook de nieren, te lijden hebben. Men kan zelfs na den dood anatomische afwijkingen aantoonen in den vorm van korrelige zwelling en vettige degeneratie der nierepitheliën. Constant vindt men deze afwijkingen bij anatomisch onderzoek der nieren echter zeker niet. Hoe moeten wij deze albuminurie verklaren? Daar de albuminurie soms het sterkst werd, wanneer de toestand verbeterde, kunnen de slechte circulatie en de groote hoeveelheid giftige stoffen deze versterking niet veroorzaakt hebben. Veeleer moeten wij de oorzaak zoekeu in het feit, dat de urine op het moment sterker zuur was dan te voren, zoodat ook aangenomen mag worden, dat ook ergens in de nieren een hooge zuurgraad moet zijn geweestx). Wanneer de niercellen sterk zuur reageeren, laten zij eiwit door en dus verschijnt er eiwit in de urine. m Volhard: Nieren und ableitende Harnwege, 1931, bldz. 819. Zonder nu den invloed van de slechte circulatie op het veroorzaken der albuminurie te willen miskennen, meenen wij, dat de zuurgraad een belangrijken invloed moet hebben op het ontstaan der albuminurie bij het diabetisch coma. De lage PH der urine ligt in de buurt van het isoelectrische punt der eiwitten, de waterstofionenconcentratie, waarbij eiwitten het gemakkelijkst uitvlokken. De eiwitten der urine slaan in de niertubuli neer en veroorzaken aldus de talrijke cylinders, die men bij de diabetische acidose kan zien. Niet alleen bij suikerziekte, maar ook bij menschen met een gezond pancreas komt het tot uitscheiding van ketonlichamen, wanneer de glycogeenvoorraad van de lever uitgeput is. Dit komt voor bij hongerto estanden (bijv. slokdarmcarcinoom) en bij vetrijke dieeten, als het koolhydraatgehalte van het voedsel gering is (bijv. Sippykuur). Bij deze patiënten vonden wij herhaaldelijk een acidose met in de sterk zure urine eiwit en cylinders. Meestal zijn de verschijnselen niet zeer uitgesproken, maar, dat dit wel kan voorkomen, bewijst het volgende geval, waarbij sterke albuminurie en cylinderurie gevonden werden. Het betrof een patiënte met pernicieuse anaemie met laag haemoglobinegehalte. Patiënte braakte veel en toen zij opgenomen werd, vernamen wij, dat ze sinds 5 dagen zoo goed als niets gegeten had. In de urine vonden wij afwijkingen die niet in het beeld van deze ziekte pasten, n.1. veel eiwit (8 °/00 Esbach) en veel hyaline en gekorrelde cylinders. Bovendien was de reactie op aceton en diaceetzuur sterk positief. De reactie van de urine was sterk zuur. Tijdens een vorig verblijf in de cliniek was nooit eiwit in de urine gevonden. Patiënte werd met injecties van lever-extract behandeld, zij nam voldoende voedsel op en braakte niet meer. De cylinders verdwenen spoedig uit de urine, ook de ketonlichamen. Na enkele dagen was ook de albuminurie verdwenen. Nu is het bekend, dat er degeneratieve veranderingen der nieren bij pernicieuse anaemie kunnen voorkomen. Mogelijk was dit ook het geval bij onze patiënte, echter de albuminurie was reeds verdwenen, toen de anaemie nog maar nauwelijks verbeterd was, zoodat zoodat wij een invloed van de hongeracidose moeten aannemen. De diabetische acidose en de hongeracidose zijn daar- door gecompliceerd, omdat men met andere omstandigheden te maken heeft, dan alleen acidose en zure urine; daarom hebben wij geprobeerd, op experimenteele wijze een acidose te veroorzaken bij menschen, waarbij geen compliceerende omstandigheden aanwezig waren. Ammoniumchloride (NH4C1) is een bekend middel om het lichaam acidotisch te maken. Het wordt in het lichaam gesplitst. Uit het ammoniak wordt ureum gevormd terwijl zoutzuur overblijft. Het maakt dus geen verschil of men salmiak of zoutzuur geeft: het lichaam krijgt een flinke hoeveelheid zuur te verwerken, immers 8 gram salmiak komen overeen met ongeveer 150 cm3 normaal zoutzuur. Yan deze betrekkelijk groote dosis is in de geneeskunde nooit eenige schade gezien. Wij hebben nu nagegaan of een acidose, veroorzaakt door giften chloretum ammonium, ook albuminurie en cylinderurie te weeg kon brengen. Bernuth en Duken *) vonden in 1926 cylinders in de urine bij spasmophiele kinderen, die zij behandelden met zoutzure melk. Ook Feuchtwanger en Lederer 2) beschrijven dit verschijnsel en noemen de sterk zure reactie van de urine als waarschijnlijke oorzaak. Freudenberg 3) gaf aan jonge kinderen zuren, namelijk zoutzuur, melkzuur, en ook lactas calcicas. Hij zag steeds cylinders in de urine. Na toediening van alcali n.1. bicarbonas natricus en loog, vormden de nieren geen cylinders. Bij een aantal patiënten, menschen met gezonde nieren en zonder afwijkingen in de urine hebben wij steeds na toediening van chloretum ammonium eiwit en cylinders in de urine gevonden. De albuminurie was meestal gering, het aantal cylinders meestal groot. Het waren deels hyaline, deels korrelcylinders. Bloedlichaampjes hebben wij nooit in het sediment gevonden. Deze cylinders gelijken veel op de typische cylinders, die wij bij het diabetisch coma x) Archiv für Kinderheilkunde 1926, Bd. 80, bldz. 215. 2) Jahrbuch f. Kinderheilkunde 1926, Bd. 112, bldz. 7. 3) American Journal of diseases of Children 1928, vol. 35. gewend zijn te zien (zie figuur). Soms zijn de laatsten wat korter. Om deze cylinders te krijgen, gaven wij 8—16 gram ammoniumchloride daags, 1 tot 3 dagen achtereen. De alcalireserve werd geregeld gecontroleerd: er ontstond steeds een acidose. De urine was meestal maximaal zuur. Wij geven een voorbeeld. R. Urine, steeds 's morgens om 8 uur geloosd: 22 October 1931: PH = 7.2 Eiwit en sediment afwezig. Patiënt krijgt 4 x daags 2 gram salmiak. 23 October: PH = 5.5 Eiwit en sediment afwezig. 24 October: P« = 4.8 eiwit + sediment: voornamelijk korrelcylinders (100—150 per gezichtsveld. Patiënt krijgt 24 October in plaats van salmiak, 2 x 20 gram natrium bicarbonaat. Urine 25 October: PH: 6.9 eiwit en sediment afwezig. Staakten wij bij onze patiënten de toediening van ammoniumchloride, dan was de urine weer spoedig normaal. Het kwam wel voor, dat nog dagenlang een enkele cylinder gevonden werd. Waarschijnlijk waren dit cylinders, die nog in de nierkanaaltjes aanwezig waren en pas later uitgescheiden werden. Bij enkele patiënten gingen wij door met het geven van chloretum ammonium, nadat reeds talrijke cylinders te vinden waren. Dan verdwenen echter de cylinders ook op enkele na x). Ook de albuminurie nam in sterkte af. Het bleek nu, dat de ammoniakuitscheiding grooter werd, zoodat de zuren als ammoniakzouten werden uitgescheiden. De PH van de urine steeg daardoor aanmerkelijk en ook de alcalireserve, die duidelijk gedaald was, werd grooter en bereikte weer de normale waarde. *) Zie de tabellen in mijn dissertatie. Cylinders bij experimenteele acidose. Het ammoniakmechanisme komt dus later in werking, maar neemt dan de uitscheiding van de zuren geheel over: de alealireserve werd weer normaal, de PH van de urine steeg en daarom verdwenen de cylinders uit het sediment. Deze zelfde ervaring hebben wij ook opgedaan bij patiënten met langdurig ketogeen dieet: het ammoniakmechanisme behoedt het lichaam voor een acidosis. Deze proeven toonen duidelijk de groote beteekenis van den sterken zuurgraad van de urine aan, een beschadiging der niercellen door het chloretum ammonium kunnen wij niet aannemen, immers de symptomen in de urine verdwijnen, ondanks het doorgaan met de salmiaktoediening. Dat dit ontstaan van albuminurie en cylinderurie werkelijk van den zuurgraad afhangt en niet van de hoeveelheid chloretum ammonium, blijkt nog eens duidelijk als men nagaat hoe lang het duurt voordat men cylinders kan vinden. Bij iemand, die reeds van te voren een lage Ph der urine heeft, ziet men de cylinders reeds na een paar uur na de salmiaktoediening. Patiënt L. lijdende aan een gecompenseerde aortainsufficiëntie, had 24 November 1931 's morgens een PH der urine van 5.2; er was geen albumen aan te toonen; in het sediment een zeer enkele cylinder. — Patiënt kreeg 4 gram chloretum ammonium en 4 uur later had hij een sterke cylinderurie De PH van de urine was 4.7 en er was een geringe hoeveelheid eiwit aanwezig. Heeft de proefpersoon echter een PH, die nabij het neutrale punt ligt, dan bereikt men na 4 gram chloretum ammonium meestal slechts een daling van de PH der urine, die onvoldoende is om eiwit en cylinders te doen verschijnen en pas, als men meer chloretum ammonium geeft, wordt de urine zuurder en dan kan men ook albumen en cylinders vinden. Wij hebben onze proeven ook nog uitgebreid met calciumchloride en salicylas natricus. Ook na het gebruik van deze medicamenten werd zure urine gevormd en ook in deze urine vonden wij eiwit en cylinders. Ook bij konijnen werd, door één gram ammoniumehloride per dag te geven, de urine sterk zuur (PH : 4.6). In deze urine vonden wij eiwit en gekorrelde cylinders. Bij microscopisch onderzoek x) der nieren werden deze volkomen normaal bevonden. Uit deze proeven blijkt met zekerheid, dat het vinden van korrelcylinders nog geen bewijs is voor een ziekzijn der nieren. Na een asthma aanval hebben wij vaak eiwit en cylinders in de urine gevonden. De urine reageerde dan sterk zuur. Als oorzaak hiervan moet men een verhooging van het vrije C02 gehalte van het bloed aannemen. Zoowel bij asthma bronchiale als bij asthma cardiale hebben wij deze waarnemingen kunnen doen. Wij geven van ieder een voorbeeld: E. sinds jaren lijdende aan asthma bronchiale: Patiënt krijgt 10 April 1932 een flinken aanval, die na adrenaline injecties weer voorbij gaat. De urine, na den aanval geloosd, bevat een spoor eiwit en talrijke hyaline en korrelcylinders. De PH van de urine heeft de lage waarde van 4.7. 12 uur later zijn deze afwijkingen weer uit de urine verdwenen. R. myodegeneratio cordis, in de urine een spoor eiwit, geen sediment 27 Januari '32 krijgt patiënt een heftigen aanval van asthma cardiale. De P(j der urine bedraagt 5.0; ze bevat flink eiwit en talrijke hyaline en gekorrelde cylinders. De alkalireserve bedraagt 41.2 vol. %, er is dus een duidelijke acidose. Patiënt kwam dezen aanval te boven en twee dagen later was er in de urine nog een spoor eiwit, er waren geen cylinders meer, de urine was niet meer sterk zuur. De alcalireserve was nu normaal geworden, n.1. 58.2 vol. % . Bij patiënten met icterus vonden wij eiwit en cylinders in de urine, als de PH lager was dan 5.3. Bij koortstoestanden is een albuminurie zeer gewoon en soms vindt men talrijke cylinders. Deze febriele albumi- !) Het microscopisch onderzoek werd in het laboratorium van prof. Deelman verricht. nurie wordt door een toxische beschadiging der nierepitheliën verklaard. Gaat men de PH der urine in deze gevallen na, dan ziet men heel vaak bij een lage PH cylinders, soms in groot aantal. Koorts veroorzaakt een verhoogde eiwitafbraak. Hierdoor ontstaan hoofdzakelijk zure stofwisselingsproducten (phosphorzuur, zwavelzuur), welke door de urine uitgescheiden worden. Daardoor wordt de urine zuur en hierdoor meenen wij het ontstaan van cylinders te mogen verklaren. Wij vinden vaak veel eiwit in de urine, terwijl betrekkelijk zoo'n klein gedeelte als cylinders wordt neergeslagen. Want ook als men veel cylinders vindt is de hoeveelheid eiwit hier in nog gering. Men moet echter bedenken, dat het albumine verreweg het grootste deel van het uitgescheiden eiwit vertegenwoordigt en dat dit eiwit juist het minst gemakkelijk neerslaat. Bij onderzoek naar den aard der cylinders, waarop wij hier niet nader ingaan, hebben wij waarschijnlijk gemaakt, dat cylinders voornamelijk bestaan uit globuline. Globuline nu vlokt gemakkelijk uit en heeft zelfs de eigenschap, nabij zijn isoelectrisch punt gebracht, zonder meer uit te kunnen vlokken. Het isoelectrisch punt x) van het globuline der urine ligt tusschen een PH van 4.2 en 4.8 en de PH der urine bij de gevallen van acidose lag vaak zeer dicht bij 4.8. Hierdoor kunnen wij dus het uitvlokken van een deel der globulinen begrijpen. Met het reagens van Benedict konden wij aantoonen, dat cylinders behalve uit eiwit uit urinezuur moeten bestaan en wij hebben ons afgevraagd, of de korreling niet door urinezuurkristallen veroorzaakt kon worden. Bij patiënten, die alleen chloretum ammonium hadden ingenomen, zagen wij voornamelijk gekorrelde cylinders maar misten de korreling steeds bij patiënten met vetzucht, die naast chloretum ammonium, injecties van salyr- *) Klinische Wochenschrift 1924, No. 6, bldz. 230. gan kregen. In dit geval waren de cylinders steeds hyaline. Door salyrgan nu ontstaat sterke diurese, er wordt veel urine geproduceerd, maar bovendien urine met een laag soortelijk gewicht. In normale urine zijn uraten in een oververzadigde oplossing aanwezig. Is de urine zuur, dan kristalliseeren de zure uraten uit, voornamelijk geschiedt dit in de koude. Is de urine sterk zuur, dan is voornamelijk urinezuur aanwezig. Dit is zoo onoplosbaar, dat het ook al bij lichaamstemperatuur neerslaat. De veronderstelling lag dus voor de hand, dat door de zure urine het urinezuur op de cylinders neerslaat en zoo den indruk geeft van gekorrelde cylinders. Verdunt men echter de urine, zooals men immers door 't gebruik van salyrgan doet, dan is het urinezuur niet langer als een oververzadigde oplossing aanwezig en er is dus minder reden, dat het neerslaat. Ook in de cylinders, die wij bij het diabetisch coma vonden, hebben wij met Benedict's reagens urinezuur kunnen aantoonen. Deze cylinders vertoonen veel overeenkomst met de cylinders, die wij na chloretum ammonium en bij andere vormen van de acidose vonden. Wij beschouwen deze cylinders als een sterkeren graad van de z.g.n. „bestaubte" cylinders. In onze sedimenten zagen wij een gelijkmatigen overgang tusschen hyaline cylinders en „bestaubte" cylinders en de typische korrelcylinders. Vaak zijn de comacylinders dikker maar dit komt waarschijnlijk, omdat de omgevende mantel van urinezuurkristallen dan breeder is. Wij komen dus tot de conclusie, dat het vinden van cylinders zelfs in groot aantal, nooit een bewijs kan zijn voor een nieraandoening. Korrelcylinders behoeven geen teeken van degeneratieve nierprocessen te zijn, waarschijnlijk zijn als zoodanig alleen de epitheelcylinders op te vatten. Bij de acidose wordt de korreling der cylinders door urinezuurkristallen veroorzaakt. Erythrocyten De haematurie zal hier slechts in het kort besproken worden, deels omdat naar de betreffende hoofdstukken (niersteen, niertuberculose, nephritis) verwezen kan worden, deels omdat verschillende vormen van haematurie bij uitstek tot het gebied van den specialistisch geschoolden uroloog behoort. Met de aangifte van den patiënt over bloedwateren moet men voorzichtig zijn, omdat deze vaak donkere urine daarmede verwart en dit kan voorkomen bij urobilinurie en uraaturie terwijl werkelijk roode urine ook kan voorkomen na het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zooals antipyrine, pvramidon, sulfonal (porfyrinurie), cascara; ook na het eten van bieten. Ook de haemoglobinurie kan tot verwarring aanleiding geven zoodat men bij roode urine zich altijd van de aanwezigheid van erythrocyten moet overtuigen. Bestaat de haematurie als eenige klacht, dan kan deze gemakkelijk door de patiënten (vooral vrouwen) over het hoofd worden gezien. Een sprekend voorbeeld zagen wij kortgeleden bij een vrouw die het bloedwateren bemerkte toen zij door bijzondere omstandigheden in een pot moest wateren. Ze wist niet hoelang dit al bestond, want ze had er nooit op gelet. In de urine van veel normale menschen kan men, zij het na langdurig zoeken, een enkele erythrocyt vinden. Beziet men echter een urinesediment onder de microscoop en vindt men in ieder gezichtsveld 1—2 roode bloedcellen dan kan men hier niet meer van een normalen toestand spreken. Evenals er echter een albuminurie en cylinderurie bij gezonde menschen kan voorkomen, kan men evenzoo erythrocyten onder bepaalde physiologische omstandigheden in de urine vinden. Lang staan, vermoeiende marschen, sport, een koud bad, alle omstandigheden, die tot albuminurie en cylinderurie kunnen leiden, kunnen ook aanleiding geven tot haematurie. De graad kan wisselen van enkele erythrocyten bij microscopisch onderzoek tot roode urine, als had men met een acute nephritis te doen. Ook wij vonden onder 18 deelnemers aan een inspannenden voetbalwedstrijd bij één speler duidelijke haematurie 20—30 ervthrocyten per gezichtsveld), terwijl voor den wedstrijd de urine geen erythrocyten bevatte. De wetenschap hiervan is belangrijk, omdat men anders te spoedig geniegd zou zijn tot het aannemen van een niertrauma tijdens het beoefenen van sport. Ook bij de lordotische albuminurie en in de urine bij cardiale stuwing kan men enkele erythrocyten vinden, zonder dat hieraan waarde behoeft toegekend te worden. Deze bijzondere omstandigheden uitgezonderd, is de haematurie altijd een symptoom, waaraan beteekenis gehecht moet worden en waarbij naar een oorzaak gezocht dient te worden. Of we nu te maken hebben met een urinesediment, waarin de erythrocyten microscopisch gezocht moeten worden, of met een haematurie, die reeds met het bloote oog als zoodanig te herkennen is, mag geen essentieel verschil heeten, daar beide vormen aanwijzing kunnen zijn voor ernstige aandoeningen van de nieren of haar urinewegen. Wanneer erythrocyten in de urine gevonden zijn, doen zich twee vragen voor: waar komt het bloed vandaan, en wat is de oorzaak van deze bloeding1). Verschijnt het bloed slechts bij het begin der urineloozing, dan heeft men aan een urethrabloeding te denken en moet men de daarvoor bekende oorzaken nagaan als trauma (ruptuur) strictuur, urethritis (gonorrboe), poliep, tumor en prostaatvergrooting. Bloeding bij de vergroote prostaat behoeft niet te wijzen op carcinoom van de prostaat, maar wordt zelfs meer gezien bij de prostaathypertrofie. Bij ernstige urethrabloeding kan het bloed ook buiten de urineloozing af druppelen. Bloedingen uit de blaas zijn nogal eens gekenmerkt, ') Martinet, Diagnostic clinique, 1920, bldz. 722. doordat juist de urine op het eind van de mictie bloed bevat, of dat de haematurie op het eind van de urineloozing verergert. Als oorzaken van blaasbloeding moeten genoemd worden: trauma, cystitis haemorrhagica, tuberculose, blaassteen, carcinoom, papillomen, angiomen, bloeding ex vacua; ook de prostaatbloeding kan zich soms als blaasbloeding manifesteeren. Zetelt de oorzaak van de haematurie hooger dan de blaas, dan is het bloed over alle urineporties gelijkmatig verdeeld. Yaak kan de anamnese al gegevens over de verdeeling van de haematurie gedurende de mictie geven. Beter laat men de patiënt in 2 of 3 verschillende glazen urineeren. Een zekerder weg om de plaats van bloeding op te sporen, is de cystoscopie. Daarmee komt men te weten of het bloed uit de blaas, uit één of uit beide nieren komt; maar men moet de patiënt dan tijdens de haematurie kunnen onderzoeken. De modern ingerichte uroloog kan bovendien met de urethroscoop het shjmvlies van de urethra naar de sedes morbi afzoeken. Wanneer men met de cystoscoop gezien heeft, uit welken kant het bloed komt, dan staan ons andere hulpmiddelen ten dienste om uit te maken of het bloed uit ureter, nierbekken of de nier zelf komt. Zoo bewijst het vinden van bloedcylinders dan de nierbloeding. Het röntgenonderzoek is een zeer belangrijk hulpmiddel voor deze differentieele diagnostiek. Van groot belang is het te weten of het bloed uit één nier of uit beide nieren komt, omdat men in het laatste geval met de groote groep der nephritis te maken kan hebben, terwijl tot de eenzijdige nierbloedingen voornamelijk die door tuberculose, niersteen en niertumor gerekend moeten worden. Ook bij pyelitis en hydronephrose en cystennieren wordt een enkele keer haematurie gezien. Bij niertuberculose kan de haematurie soms in het begin, soms pas in vergevorderd stadium optreden. Is de bloeding in het eerste geval zoo sterk, dat de urine rood gekleurd wordt, 3 dan kan dit het eerste symptoom zijn, dat de patiënt van deze ernstige ziekte bemerkt en hoe verontrustend zoo'n bloeding ook kan zijn, hij wordt er door in staat gesteld zijn ziekte in het eerste begin te laten behandelen. Want hoe vaak gebeurt het niet, dat de haematurie niet macroscopisch zichtbaar is en dat er alleen blaasklachten bestaan, die soms maandenlang tevergeefs met urinedesinfectantia behandeld worden, voordat het niet genezen de aandacht op niertuberculose vestigt. Werkelijk, de patiënt met een initiale bloeding is er vaak niet het slechtst aan toe. Bij niertumoren (of bijniertumoren) kan de bloeding soms zeer abondant zijn en in het begin als eenige symptoom bemerkt worden. Later voegt zich dan bij dit verschijnsel de pijn (meestal gering), de vergrooting van de nier en de vermagering. Zeer zeldzaam zijn tumoren uitgaande van ureter of pyelumslijmvlies. Bij niersteen treedt de bloeding op in aansluiting aan een nierkoliek. Vaak kan men de erythrocyten alleen bij microscopisch onderzoek vinden. Het is een symptoom, dat dan bijna nooit gemist wordt, en het zoeken naar erythrocyten bij verdenking op nierkoliek is van evenveel belang als het zoeken naar symptomen van icterus, wanneer de verdenking op galsteenkoliek valt. Bij niersteen kan de pijn ontbreken en daardoor is de mogelijkheid geopend voor veel vergissingen. Het volgend geval is hier van een sprekend voorbeeld: J. K.f oud 23 jaar werd 18 September 1933 opgenomen, omdat zijn urine sinds een dag rood was, pijn had hij er niet bij gehad, hij was alleen moe in den rug. De mictie was niet pijnlijk, de hoeveelheid urine zou minder zijn dan gewoonlijk. De urine was donkerrood en bevatte veel eiwit en veel erythrocyten. De bloeddruk bedroeg 170/90 mm kwik, het hart was niet vergroot, er waren geen geruischen. Hoewel er geen duidelijke oedemen waren werd de diagnose op acute nephritis gesteld. De nierfunctie was echter niet gestoord. Onder bedrust verdween de haematurie en daalde de bloeddruk tot 140/95. Omdat de bloeddruk nog iets verhoogd bleef, werd voorzichtigheid in acht genomen en bleef patiënt te bed. 11 November kreeg hij weer plotseling haematurie. Dit herhaalde zich nog enkele keeren tot patiënt begin Januari 1934 af en toe over pijn klaagde in de linker zijde. De linker lendenstreek was nu voor het eerst wat drukgevoelig. Op de X-foto van de linker nier werd nu een kleine schaduw als niersteen geduid. De steen werd door operatie verwijderd. Dit geval heeft dus moeilijkheden gegeven, omdat pijn ontbrak en omdat er bloeddrukverhooging bestond, waarvoor de oorzaak ten onrechte in een nierontstekino- Ö gezocht werd. Niet alleen bij niersteenen, maar ook bij de uitscheiding van oxaalzuur en phosphaatkristallen kan haematurie ontstaan door lichte beschadiging der urinewegen door de kristallen. Men kan erythrocyten vinden in de urine bij nierinfarcten. Zijn deze infarcten groot, dan kan de haematurie macroscopisch zichtbaar zijn en ook kan het infarct tot pijn aanleiding geven, zoodat verwarring met niersteen kan voorkomen. Ook de niet zoo heel zelden voorkomende niervenethrombose kan de oorzaak voor haematurie zijn. Alle graden van haematurie zijn bekend bij bloedziekten (purpura, leucaemie, haemophylie). Omdat bij de purpura (vooral de atrombopenisehe) nogal eens een nephritis voorkomt, kan het moeilijk zijn in een gegeven geval uit te maken, of we met een haematurie zonder meer of een door nephritis te maken hebben. De hoeveelheid eiwit kan ons dan vaak helpen, omdat deze bij de haematurie in overeenstemming met de hoeveelheid erythrocyten is en bij de nephritis meestal sterker. Bij een patiënte, welke lijdende was aan de ziekte van Werlhof trad, nadat de huid- en slijmvliesbloedingen al verdwenen waren, een ernstige haematurie op. Daarnaast werd 6 0 eiwit in de urine gevonden. Zou dit oppervlakkig voor een nephritis pleiten, nader onderzoek maakte een. eenvoudige haematurie waarschijnlijker. Het haemoglobine gehalte van de urine was namelijk 10 % van het haemoglobinegehalte van het bloed en het eiwitgehalte van de urine was ook juist 10 % van dat van het bloed, zoodat toch de albuminurie overeenkwam met de hoeveelheid erythrocyten in de urine. Verhoogde neiging tot bloeden vindt men ook bij icterus. Het vinden van erythrocyten daarbij is een heel gewoon verschijnsel. Bij de infectieziekten is een lichte graad van haematurie een regelmatige vondst (typhus, pneumonie, pokken, malaria). Omdat er dan tevens vaak eiwit en cylinders te vinden zijn, kan het moeilijk zijn om een compliceerende nephritis uit te sluiten. Andere verschijnselen van nephritis moeten dan tot een juiste beoordeeliug leiden. Groote moeilijkheden ontstaan, doordat bij appendicitis vaak roode bloedcellen in de urine gevonden worden. De differentieele diagnose met niersteen (uretersteen) kan verre van gemakkelijk zijn. Een nauwkeurig afwegen van de diagnostische gegevens is dan noodig om geen vergissingen te maken x). Bloeding is bij nierruptuur een constant verschijnsel, ten minsts als de ureter niet afgescheurd is. Meestal treedt de haematurie direct in aansluiting aan het trauma op, in zeldzame gevallen enkele dagen later. Zeldzaam zijn de nierbloedingen door parasieten bij ons de echinococcus, in de tropen Filaria en Bilharzia. Verschillende intoxicaties kunnen haematurie veroorzaken, zooals phosphor en arseen. Urotropine en haar derivaten leucotropine en cylotropine2) geven soms aanleiding tot nier (en blaasbloedingen). Ziet men deze soms ernstige bloedingen een enkele keer bij de behandeling der urinewegen met urotropine, men ziet ze vaker in de neurologische kliniek, waar tegenwoordig encephalitis en polyneuritis met geconcentreerde urotropineinspuitingen behandeld worden. Bij gevallen, die ter obductie komen blijkt de plaats *) Prof. Michaël, Klinische les, Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1928, bldz. 5041. 2) Klin. Wochenschrift 1930, bldz. 1043. van de bloeding voornamelijk het nierbekken te zijn. Behalve haematurie kan strangurie voorkomen met heftige tenesmi. Men neemt aan, dat urotropine in zure urine omgezet wordt in formaldehyd, waaraan de prikkelende werking op het slijmvlies wordt toegeschreven. Tot deze categorie moet ook de haematurie gerangschikt worden, die een enkele maal optreedt na het inspuiten van insuline bij suikerziekte. Deze haematurie *) komt zeker zelden voor, maar het is goed het bestaan er van te weten, omdat het een onschuldige haematurie is, die geen reden behoeft te zijn om de insulineinjecties te staken, daar het verschijnsel zeer voorbijgaand is. Een korte beschrijving van één der twee patiënten die in de Groningsehe kliniek gezien werden volgt hier: T. \V. een meisje van 4 jaar wordt 23 Juni '31 opgenomen met een bloedsuikergehalte van 275 mgr. %, sterke glucosurie en acetonurie. Patiëntje direct 6 eenheden insuline en heeft den volgenden dag een sterke haematurie, slechts weinig eiwit in de urine. Er wordt doorgegaan met het geven van insuline. 25 Juni: haematurie niet meer macroscopisch te zien. 26 Juni: ook geen erythrocyten meer bij microscopisch onderzoek. Zijn dit alle vormen van haematurie, waarbij de oorzaak bekend is en waarbij de plaats van bloeding meestal aangetoond kan worden, er bestaat een belangrijk contingent eenzijdige nierbloedingen, waarbij ondanks nauwgezet onderzoek met hulp van alle moderne middelen geen oorzaak gevonden kan worden. Zij worden samengevat onder de weinig zeggende naam essentieéle haematurie. Zonder twijfel is het aantal gevallen, dat wij onder deze diagnose thuisbrengen in de laatste jaren door de nieuwe diagnostische middelen afgenomen, maar nog steeds moet bekend worden, dat het een naam is die nog niet gemist kan worden. \\ anneer de diagnose essentieele nierbloeding *) L. Polak Daniels en Doyer, Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1923, No. 21 en Joosten, Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1933, bldz. 3779. gesteld wordt, dan gebeurt het nog al eens, dat na verloop van tijd de patiënt met een uitgewaterd steentje komt bewijzen, dat zijn nierbloeding onder een ander hoofd thuis gebracht had behooren te worden. Ook een niertumor kan soms niet gevonden worden, wanneer deze nog klein is. Geregelde controle zonder diagnose is vaak verstandiger dan het aannemen eener essentieele haematurie. Daarnaast komen echter gevallen voor, waarbij ook na verloop van tijd niets van een steen of een tumor blijkt en waarbij alleen maar de haematurie, vaak gepaard met lichte lendenpijn, telkens recidiveert. Dit kan zoo ver gaan, dat anaemie ontstaat, waardoor de indicatie tot nierextirpatie gegeven wordt. Wordt de nier dan bekeken, dan kan men er meestal niets aan vinden, maar dat de ingreep juist geweest is, blijkt uit het ophouden der nierbloedingen. In den laatsten tijd heeft de pathologische anatomie echter wel oorzaken kunnen vinden. Door nauwgezet onderzoek, vaak door het aanleggen van seriecoupes, is men er in geslaagd kleine haarden te vinden, die als plaats van de bloeding beschouwd moesten worden. Als oorzaak van de bloeding werd dan gevonden een nephritis, vaak door interstitieele ontsteking. Men neemt dan eenzijdigheid van dit proces aan, zooals enkele obductie verslagen ook bewijzen 1). Als andere oorzaken voor deze renale haematurie zijn beschreven kleine speldeknopgroote angiomen van het nierbekkenslijmvlies nogal eens gezeteld op de nierpapillen. Soms worden alleen süjmvliesbloedingen gevonden. Het volgende geval, ons door Prof. Michael ter mededeeling afgestaan, is hiervan een sprekend voorbeeld: S. B. oud 38 jaar, heeft sinds September 1931 nierbloedingen, waarbij het bloedverlies zoo erg is, dat hij anaemisch wordt en dan geruimen tijd *) Klinische les, Prof. Michael, Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde 1928 bldz. 5044 en Chwalla, Zeitschrift für Urologie 1932, bldz. 449. niet kan werken. Hij wordt op de geneeskundige polikliniek onderzocht, waar geen oorzaak voor de bloeding gevonden wordt. 18 Augustus 1933 wordt hij tijdens een bloeding op de chirurgische afdeeling opgenomen. Bij cystoscopie (Dr. Roeper) blijkt, dat er bloed uit den linker uretermond spuit. De functie van beide nieren is geheel intact. Röntgenonderzoek zonder en met contrastvulling (intraveneus en retrograad) geeft een geheel normaal beeld. Patiënt wordt 9 September ontslagen, maar wegens hernieuwde bloeding op 29 December weer opgenomen: hetzelfde beeld zonder nieuwe gezichtspunten. Wegens blijvende haematurie met toenemende anaemie wordt tot operatie besloten. Aan de blootgelegde nier worden geen afwijkingen gezien of gevoeld. Ook na nephrotomie werd niets gevonden. Daarop werd nephrectomie verricht. Uit het patholoog-anatomisch verslag (Dr. Behr) ontleen ik: „Nier normaal, nierbekken niet uitgezet. Er zijn in het slijmvlies talrijke stipvormige en vlekvormige helderroode bloedingen. Een oorzaak voor deze bloedingen werd niet gevonden." De kennis van deze gevallen is van groot belang, omdat men ook zonder diagnose tot een operatie moet besluiten, die den patiënt weer arbeidsgeschikt maakt. Wij moeten deze gevallen wel essentieele haematurie blijven noemen, omdat men nooit van tevoren weet of er iets in de nier gevonden wordt, want het is wel zeker dat ondanks deze vooruitgang in onze kennis er nog steeds nierbloedingen zijn, die ook de patholoog-anatoom als essentieel moet betitelen. Groningen Dr. L. Meyler DE BEPALING VAN DE NIERFUNCTIE. Bij het klinisch onderzoek wordt in de laatste jaren steeds grooter plaats ingeruimd aan de functioneele diagnostiek. Daar men zag, dat anatomisch zwaar beschadigde organen soms jaren hun taak naar behooren vervullen kunnen, terwijl zij in andere gevallen, zonder dat bij het leven belangrijke morphologische afwijkingen zijn aan te toonen, niet aan geringe eischen voldoen, zocht men naar methoden, welke ons in staat stellen het arbeidsvermogen van een ziek orgaan te schatten. Door de gegevens, die de functieproeven leveren, komt men dikwijls anatomische afwijkingen op het spoor, die op geen andere wijze te diagnostiseeren zijn. In hooge mate geldt dit voor de pathologie van de nier; geen onderzoek van een nierlijder is volledig zonder de bepaling van de nierfunctie. Onze kennis op dit gebied is met snelle schreden vooruit gegaan. Sinds eenige jaren is het mogelijk de hoeveelheid t unctioneel intact nierweefsel vrij nauwkeurig te schatten. Op eenvoudige wijze kunnen wij ernstige stoornissen met zekerheid vaststellen; met even groote zekerheid kunnen wij in andere gevallen het bestaan van ernstige beschadigingen van het nierparenchym uitsluiten. Het aantal proeven, dat voor bepaling van de nierfunctie werd aanbevolen is zeer groot. De meeste konden zich in de kliniek niet inburgeren; of omdat de uitkomsten onbetrouwbaar waren, of omdat de werkwijze te omslachtig was, meestal omdat zij spoedig weer verdrongen werden door andere methoden, d^e betere resultaten gaven. In vele gevallen behoeft men de ingewikkelde proeven, die bedrevenheid met klinisch laboratoriumwerk vereischen, niet te hulp te roepen. 1. De bepaling van de nierfunctie door eenvoudig onderzoek van de urine Op de nier rust de taak de normale samenstelling van het bloed te handhaven; bij mensehen met normale nieren is de urineuitscheiding dan ook steeds aan de behoeften van het lichaam aangepast. Laten wij een normaal individu een groote hoeveelheid verdund zoutzuur drinken dan wordt de urine zuur, geven wij bicarbonas natricus, dan zien wij de reactie snel alealisch worden; na het gebruik van veel water wordt veel urine met laag s.g. uitgescheiden; laten wij den proefpersoon dorsten, dan daalt de urineuitseheiding en het s.g. van de urine stijgt. Deze aanpassing is bij menschen met gezonde nieren zoo volmaakt, dat reeds bij gewone levenswijze, in den loop van den dag, urineporties worden uitgescheiden, die in concentratie van de verschillende bestanddeelen sterk uiteenloopen. Het eenvoudigst kan men over deze schommelingen een indruk krijgen door bepaling van het soortelijk gewicht. W ij vinden bij normale menschen, die eenige uren geen vocht tot zich genomen hebben, bijna altijd een hoog soortelijk gewicht van de urine. De meeste gezonde menschen produceeren 's nachts een geringe hoéveelheid geconcentreerde urine; waarden boven 1023 zijn regel, waarden boven 1030 geen uitzondering. De langdurige waarneming van een groot aantal nierpatiënten heeft geleerd, dat bij beschadiging van de nier de aanpassing minder goed wordt, bij ernstige nierziekten is zij geheel verloren gegaan. Dag en nacht wordt een zelfde urine van neutrale reactie met een s.g. van ± 1010 uitgescheiden. ^ indt men bij een nierpatiënt een s.g. van de urine boven 1025 dan mag men een zware nierbeschadiging uitsluiten. Daar men bij patiënten met hersenaandoeningen dikwijls sterke albuminurie vindt, wordt soms ten onrechte de diagnose uraemie gesteld. Bij lijders aan essentieele hypertensie veroorzaken afwijkingen aan hersenvaten dikwijls ernstige stoornissen (heftige hoofdpijnen, psychische afwijkingen, epileptiforme aanvallen, coma), terwijl de nierfunctie niet of maar weinig verminderd is. Volhard wees er op, dat deze verschijnselen niets met uraemie te maken hebben en voerde daarom den naam pseudouraemie in; nog beter is de naam, die Amerikaansche schrijvers gaven „hypertensive encephalopathy." Als men tusschen uraemie en pseudo-uraemie twijfelt, kan vaak een enkele bepaling van het s.g. van de urine al uitkomst brengen; een hoog s.g. is bij echte uraemie een uitzondering. Soms is op het eerste gezicht al duidelijk, dat de nier niet sterk beschadigd kan zijn. Donker gekleurde urine met veel uraatsediment, zooals wij bij gedecompenseerde hartpatiënten vaak vinden, sluit een ernstige stoornis in de nierfunctie uit. Bij lijders aan schrompelnieren is de urine daarentegen steeds licht van kleur, sterk positieve urobiline- of indolreacties in de urine vindt men nooit, ook niet in die gevallen, waar het bestaan van een stuwingslever of van een chronische ileus een vermeerderde uitscheiding van deze stoffen in de urine doet verwachten. Concentratieproef volgens Volhard Dikwijls zijn wij bij het onderzoek van de nierfunctie verplicht het vochtgebruik geruimen tijd te beperken, voor dat de nieren sterk geconcentreerde urine uitscheiden. Volhard laat daartoe na 12 uur n.m. geen vocht meer gebruiken; soep, pap en fruit zijn eveneens verboden. Wel is het wenschelijk, dat de patiënt voldoende eet (brood, aardappelen, vleesch, kaas, ei, weinig groenten) om te zorgen, dat de hoeveelheid aan het lichaam toegevoegde vaste stoffen niet te gering wordt. De patiënt moet om de drie uur urineeren; 's nachts mag hij doorslapen; de nachturine is dus meestal van een periode van 8 uur. Personen met een normale nierfunctie scheiden onder deze omstandigheden dikwijls 's avonds al urine met een s.g. van 1028 of hooger uit; men kan dan de proef staken. Bereikt het s.g. deze waarde niet, dan wordt de proef tot den volgenden morgen voortgezet. Volhard raadt aan haar desnoods 48 uur voort te zetter, als na 20 uur nog geen hoog s.g. van de urine wordt gevonden. Wij hebben ervaring, dat dit juist voor de patiënten, die veel urine van laag s. g. uitscheiden, een groote kwelling is. Bovendien vermeldt Volhard niet, welke conclusies men mag trekken als ten slotte nog een hoog s.g. bereikt wordt. De urine, die 's morgens eenigen tijd na het opstaan wordt uitgescheiden, heeft bijna steeds een lager s.g. dan de nachturine, ook dan wanneer de proefpersoon in dien tijd in het geheel geen vocht gebruikt. Forsgren neemt aan, dat de oorzaak ligt in een toenemen van het watergehalte van de lever gedurende de avond, 's ochtends zou dit water weer vrij komen, waardoor de diurese toeneemt. Wij beëindigen de proef daarom op het moment, dat de patiënt opstaat. De concentratieproef leent zich zeer goed voor poliklinische toepassing. Wij laten de proef hierbij ook om 12 uur v.m. beginnen. De patiënten mogen hun gewone werk doen, tenzij dit zware lichamelijke inspanning eischt. De eerste porties urine behoeven niet bewaard te worden. Om 20 uur moeten de patiënten de blaas ledigen, van 20 tot 23 uur moeten zij af en toe loopen en staan, om 23 uur urineeren, direct voor het naar bed gaan. Den volgenden morgen ongeveer 7l uur bij het opstaan moeten zij weer urineeren. De totale hoeveelheid urine van beide keeren, moet in 2 afzonderlijke flesschen meegebracht worden. Als regel wordt 's nachts minder dan 250 cc uitgescheiden en is het s.g. slechts weinig lager of zelfs hooger dan van de urine van den vorigen avond. Bij patiënten met latent oedeem is dikwijls de avondportie gering en heeft een hoog s.g., terwijl 's nachts veel urine van lager s.g. gevormd wordt. De proef is zoo ingericht, dat men door vergelijking van avonden nachturine ook kan nagaan of een eventueele albuminurie geheel of gedeeltelijk orthostatisch is. Merkwaardig is het hoe aarzelend alle schrijvers zich uitlaten over de waardeering der verkregen resultaten. Volgens Bosenberg moet een gezond persoon bij de concentratieproef urine met een s.g. hooger dan 1025 uitscheiden. Volhard noemt het getal 1030, doch vermeldt er niet hij of dit een functiestoornis uitsluit en evenmin of een lager getal pathologisch is. Lashmet en Newburgh, die hun patiënten op den dag van de proef een bepaald diëet geven, drukken zich positiever uit; volgens hen bereiken normale personen een s.g. van 1029 en wordt bij sterke nierbeschadiging nooit urine van een s.g. hooger dan 1020 uitgescheiden. Wij pasten de concentratieproef volgens het schema van Volhard de laatste jaren geregeld toe, tegelijk met de proef van v. Slyke (zie blz. 59). Ong verrichtte in de kliniek van Prof. Snapper bij een groot aantal goed waargenomen nierpatiënten, naast een aantal andere functieproeven ook de concentratieproef van Volhard en de urea clearance test. Onze ervaringen stemmen geheel met de door hem verkregen resultaten overeen. Toch is het moeilijk uit de gegevens gevolgtrekkingen te maken daar men geen enkel betrouwbaar criterium heeft, dat aangeeft in welke mate de nierfunctie beschadigd is. Het is dan ook niet zonder voorbehoud dat wij de volgende regels geven. 1°. Bij normale personen wordt bij de concentratieproef volgens Volhard een s.g. van minstens 1026 bereikt; als regel is het veel hooger, 1036 is geen uitzondering. 2°. Een hoog soortelijk gewicht sluit een lichte functiestoornis niet uit. Wij kwamen tot deze conclusie op grond van het feit, dat bij herstellende nierpatiënten bij de concentratieproef soms een s.g. van 1026 en hooger gevonden wordt, terwijl de urea clearance test volgens v. Slyke pas eenigen tijd later normale waarden geeft en ook eiwit en vormelementen pas later uit de urine verdwijnen. Holten vond hetzelfde bij vergelijking van de concentratieproef met de creatinine clearance test. Een s.g. hooger dan 1025 ziet men nog al eens bij patiënten, die volgens de urea clearance test slechts 50 % van de normale nierfunctie hebben; een s.g. boven de 1030 zagen wij nooit bij patiënten met minder dan 60 % van de normale urea clearance. 3°. Een hoog s.g. van de urine sluit een ernstige functiestoornis uit. Bij uraemie vindt men nooit hooger s.g. dan 1018, als regel zelfs niet hooger dan 1014. Als het s.g. niet hooger komt dan 1021 is de nierfunctie volgens de clearance test meestal minder dan 40 %. Uitzonderingen komen evenwel voor. Door Kerppola en v. Koranyi zijn patiënten beschreven, die ook na langdurig dorsten geen urine uitscheidden van een hooger s.g. dan 1017 hoewel verder geen verschijnselen van een stoornis in de nierfunctie bestonden. Spoten zij in deze gevallen extracten van de achterkwab van de hypophysis in, dan werd spoedig sterk geconcentreerde urine geproduceerd; mogelijk bestond hier een lichte diabetes insipidus. Bij lijders aan schrompelnieren zouden volgens v. Koranyi de hypophysisextracten vrijwel geen uitwerking hebben. Naar onze ervaring is een sterk gestoord concentratievermogen met overigens intacte nierfunctie zeer zeldzaam. Bij de bepaling van het soortelijk gewicht kan men licht fouten maken, welke op de uitkomst grooten invloed hebben. Men dient zich te overtuigen, dat de densimeter juist geijkt is. Dit geschiedt door hem onder te dompelen in gedistilleerd water van de temperatuur waarvoor hij geijkt is (meest 15° C.) en men stelt dan vast of de meniscus in het water juist bij het streepje 1000 komt. Liefst moet men ook nog een proef doen met physiologische zoutoplossing van 0,9 %, het s.g. dat men dan moet vinden is 1005,5. Wanneer de urinezouten zijn neergeslagen moeten deze tot oplossing gebracht worden. Uraten, die door verwarming zijn opgelost slaan bij afkoeling niet onmiddellijk weer neer. - De te onderzoeken urine moet op 15° gebracht worden of men moet de verkregen waarden corrigeeren door 71000 bij te tellen voor elke 3° boven deze temperatuur. \ oor eiwithoudende urines wordt de verkregen waarde met 1/1000 verminderd voor iedere 3 pro mille eiwit, dat de urine bevat. De concentratieproef wordt onbetrouwbaar, als de urine suiker bevat of andere stoffen (KJ, joodhoudende contrastmiddelen voor pylographie) die een abnormaal hoog s.g. aan de urine geven. Nog door andere oorzaken kunnen de uitkomsten van de proef onbetrouwbaar worden. Als de patiënt daags te voren groote hoeveelheden vocht tot zich heeft genomen, kan het lichaam bij het begin van de proef te rijk aan water zijn en de uitscheiding van dit overtollige water geeft een verdunning der urine, die hooge concentraties onmogelijk maakt. Omgekeerd kan iemand, die den dag te voren gedorst heeft of door zweeten veel vocht heeft verloren reeds bij het begin van de proef uitgedroogd zijn. Daarom bevelen sommige schrijvers aan de patiënten voor de proef een bepaald diëet en een bepaalde hoeveelheid vocht te geven en hen iederen ochtend te wegen. Als het gewicht dan ongeveer constant blijft, mag men aannemen, dat het organisme den dag van de proef niet bijzonder rijk of arm aan vocht is. De meeste onderzoekers wegen den patiënt ook bij het begin en bij het eind van de proef. Door vergelijking van de gewichten kan men nu vaststellen of het lichaamsvocht verbruikt is om de vaste stoffen (in veel urine met laag s.g.) uit te scheiden. Bij normalen blijft de gewichtsdaling uit, bij slechte nierfunctie kan het gewicht 1 K.G. dalen. Deze aanvullingen van de concentratieproef hebben het bezwaar, dat zij de uitvoering ingewikkelder maken. Veel nut heeft het wegen o.i. niet; wel levert het een goede controle of de patiënt de voorschriften nauwkeurig gevolgd heeft. Wordt bijv. op den dag van de proef veel urine uitgescheiden, dan moet het gewicht dalen. Wij beperken er ons toe den patiënt er op te wijzen, dat hij den dag voor de proef normaal voedsel en vocht moet gebruiken. Zware lichamelijke inspanning moet zoowel op den dag van de proef als op de dagen er voor vermeden worden. Nog weinig ervaring bestaat over de resultaten, die men verkrijgt bij personen met zoutloos of aan eiwit zeer arm diëet. Wij kregen in'eenige gevallen merkwaardige uitkomsten; als voorbeeld diene het volgende: De heer A. werd in 1929 plotseling blind aan het linker oog ten gevolge van een loslating van het netvlies. Daar een verhoogde bloeddruk bestond werd een eiwitarm en zoutarm dieet voorgeschreven. De bloeddruk was gedurende 1932 meestal 220 systolisch, 120 diastolisch. Eind 1932 verminderde het gezichtsvermogen rechts zoo sterk, dat het lezen onmogelijk werd. Uitgebreide netvliesbloedingen waren hiervan de oorzaak, de netvliesarteriën waren nauw. Ik vond in November 1932 een bloeddruk van 210,130, het hart was weinig vergroot. Het s.g. van de ochtendurine was 1020. De urine bevatte weinig eiwit en enkele erythrocyten. De nierfunctie was volgens de urea clearance test 50 %. Patiënt werd aangeraden strikt zoutloos dilet te gaan volgen. De bloeddruk is daarna in eenige weken gedaald en is thans (in 1934) 150/90. Oogafwijking R. volkomen genezen. Deze patiënt houdt het zoutloos diëet zoo minutieus, dat hij in 24 uur minder dan £ gr. NaCl met de urine uitscheidt. Op raad van een anderen medicus gebruikt hij ook eiwitarm diëet. Hij heeft heel weinig behoefte aan vocht, de voedingstoestand blijft uitstekend, het gewicht is toegenomen. De patiënt voelt zich krachtig en maakt groote wandelingen. Zonder speciale vochtbeperking scheidt hij in 5 uur niet meer dan 100 cc urine uit; s.g. was eenige malen 1028, met warm weer een maal 1030. De urine bevat nog steeds weinig eiwit, den laatsten tijd vrijwel geen erythrocyten. Nierfunctie volgens v. Slyke is thans 30 % van het normale. Het is waarschijnlijk, dat deze uitkomst door het eiwitarme diëet lager waarde geeft, dan met den toestand van de nier overeenkomt. (Zie blz. 66.) In andere gevallen kregen wij bij patiënten met zoutloos diëet lager s.g. dan op grond van den klinischen toestand en urea clearance test verwacht werd. Dit is zeer goed te begrijpen als men in aanmerking neemt dat het vooral de zouten zijn (Isa chloride, Na phosphaat, Na, sulphaat) die het s.g. verhoogen, ureum heeft veel minder effect. W einig waarde heeft de concentratieproef voor de bepaling der nierfunctie bij oedemateuse patiënten. Het dorsten heeft dan dikwijls tot gevolg, dat de oedemen uitgewaterd worden waardoor vrij veel urine van een laag s.g. wordt uitgescheiden, zonder dat dit voor het bestaan van een nierfunctiestoornis pleit. Daar lichte graden van oedeem veel vaker voorkomen dan men gewoonlijk aanneemt, beperkt dit de beteekenis van een te laag s.g. bij de concentratieproef in hooge mate. Dit geldt dus niet alleen voor oedemateuse nierpatiënten, doch ook voor gt decompenseerde hartpatiënten, lijders aan myxoedeem, vetzucht, zware anaemie en cachexie. Ook een hoog s.g. heeft bij patiënten met zeer uitgebreide oedemen niet de beteekenis, die men er anders aan mag toekennen. Wij vonden soms bij oedemateuse nierpatiënten met een verhoogd reststikstofgehalte van het bloed en een urea clearance van minder dan 30 %, een s.g. van de urine van 1025. Men kan zich voorstellen, dat het vocht in de weefsels wordt vastgehouden en dat de nier daardoor in dezelfde omstandigheden verkeert, als anders slechts bij zeer sterke uitdroging voorkomt. Deze patiënten klaagden ook steeds over hevige dorst; sommige hadden een kurkdrogen tong. Bij geringe graden van oedeem mag men op grond van een hoog s.g. van de urine wel een ernstige nierfunctiestoornis uitsluiten. Verdunningsproef volgens Volhard De zieke nier heeft niet alleen het vermogen verloren om met weinig urine veel vaste stoffen uit te scheiden, ook in de snelle uitscheiding van groote hoeveelheden vocht schiet zij te kort. Eeeds in 1902 werd door Albarran van dit verschijnsel gebruik gemaakt om bij eenzijdige nierziekten de functie van de zieke nier met die van de gezonde te vergelijken. Door Strausz en Volhard is de „verdunningsproef" in de klinische diagnostiek ingevoerd. Zij vormt een aanvulling van de concentratieproef en is even als deze door haar eenvoud zeer geschikt voor practische toepassing. Volgens voorschrift van Volhard moet de patiënt, die sinds den vorigen avond geen vocht en geen voedsel gebruikt mag hebben, 's avonds urineeren, daarna in het verloop van een | uur II L. lauw warm water drinken; slappe thee met weinig suiker en slappe limonade zijn toegestaan. De patiënt moet vervolgens om het half uur wateren en zorg dragen de blaas telkens goed te ledigen. 41 Uur na het begin is de proef geëindigd. De patiënt moet tijdens de proef liggen, het vertrek mag niet te warm gestookt zijn daar vochtverlies door de huid de uitscheiding ongunstig beïnvloedt. Een gezond individu scheidt in de eerste 2J uur na het begin van de proef reeds meer dan 2/3 van de hoeveelheid gedronken water uit; in het 3de of 4de half uur wordt meer dan 1 L. urine geproduceerd. In de 4 uur, die op het drinken van het water volgen, heeft vrijwel al het vocht het lichaam weer verlaten. Het s.g. van de urine moet op het hoogtepunt van de diurese dalen tot 1002 of minder. Een voorbeeld van een normaal verloopende verdunningsproef is de volgende: 7 uur—7 uur 30 wordt 1000 cc water, 250 cc slappe thee en 250 cc limonade gedronken. 7 uur 30 30 cc urine s.g. 1021 8 uur 120 cc „ s.g. 1008 8 uur 30 550 cc „ s.g. 1001,5 ► 1300 cc in 21/2 uur 9 uur 400 cc „ s.g. 1001 9 uur 30 200 cc „ s.g. 1002,5 10 uur 30 170 cc „ s.g. 1005 11 uur 30 60 cc „ s.g. 1018 1530 cc Bij ernstig gestoorde nierfunctie wordt in 41 uur veel minder dan LI L. uitgescheiden, bij minder ernstige stoornissen kan de hoeveelheid urine in 41 uur voldoende zijn, doch dan is de uitscheiding in 21 uur maar 750 cc; meestal bedraagt het s.g. van een der porties dan toch minder dan 1002,5. Bij patiënten met schrompelnieren neemt de diurese door het drinken van water nauwelijks toe, het s.g. daalt slechts weinig. Met positieve uitspraken over de waarde der verkregen gegevens voor de schatting van de nierfunctie zijn de verschillende schrijvers nog voorzichtiger dan bij de concentratieproef. Een normaal verloopende verdunningsproef waarborgt geen intacte nierfunctie; toch mag men dan zware nierbeschadiging uitsluiten. Omgekeerd is een tekort in de uitscheiding geen bewijs voor een gestoorde functie; wij zagen eenige malen bij normale menschen een uitscheiding van minder dan 1000 cc in 41 uur. Het hoogtepunt van de diurese lag dan toch in de eerste IJ uur 4 na het drinken van het vocht, het s.g. van de urine daalde onder de 1002 en steeg aan het eind van de proef tot boven de 1015, hetgeen op een goede aanpassing van de nier wees. Bij nerveuze patiënten doet zich de moeilijkheid voor, dat het urineeren op vastgestelde tijden niet gelukt. Men doet het best de patiënten dan in dit opzicht vrij te laten, doch de tijden, waarop geurineerd wordt, nauwkeurig aan te teekenen; men kan de uitkomst dan toch meestal wel goed vergelijken met die, welke bij de gewone proef verkregen worden. Grooter moeilijkheden geven de patiënten, die een deel van het gedronken vocht uitbraken. Sommige clinici geven daarom niet IJ L., doch slechts 1 L. vocht; in dit geval heeft men slechts bij uitzondering bezwaren. Ook na het drinken van 1 L. water scheiden normale menschen in 2 uur 2/3 en in 4 uur de totale hoeveelheid vocht uit; het s.g. daalt onder de 1002,5. De zelfde voorzorgen, die bij de concentratieproef genomen moeten worden, zijn ook hier noodzakelijk; extra-renale factoren beïnvloeden hier de uitkomsten nog veel sterker. De patiënten moeten de dagen te voren ongeveer 11j2 L. vocht gebruikt hebben en mogen niet door sterk zweeten uitgedroogd zijn. Hoe groot de invloed hiervan is, bhjkt uit de volgende proef, waar dezelfde normale persoon, van wien de uitkomsten op blz. 49 gegeven werden, li L. water dronk, nadat hij op een warmen dag 2 uur getennist had. De gelijktijdig uitgevoerde urea clearance test van v. Slyke geeft aan, dat de te geringe uitscheiding niet het gevolg van een slechte nierfunctie zijn kan. 6 uur 20-^- 9 uur wordt getennist; hoeveelheid urine 125 cc s.g. 1028 Standard clearance over deze periode 81 % 9 uur — 9 uur 15 wordt L. lauw water gedronken. 9 uur — 9 uur 30 60 cc urine, s.g. 1022 maximum clearance 103% 9 uur 30—10 uur 125 cc „ „ 1012 „ „ 119% 10 uur —10 uur 30 217 cc „ „ 1005 „ „ 104% 10 uur 30—11 uur 57 cc „ „ 1013 Standard „ 70% 11 uur —II uur 30 50 cc „ „ 1014 „ „ 92% 11 uur 30—12 uur 30 60 cc „ „ 1021 „ „ 87% 570 cc in 3J uur. Daar het waterbindend vermogen van de lever onder invloed van de voedselopneming sterk wisselt, is het noodzakelijk, dat de proefpersoon nuchter is (zie blz. 43). Bij maag-, darm- en leverpatiënten moet men altijd met de mogelijkheid rekening houden, dat het gedronken vocht slechts langzaam wordt opgenomen. Bij een gestoorde verdunningsproef behoeft de nier niet altijd de oorzaak te zijn. Bij oedemateuse patiënten wordt het gedronken water dikwijls slecht uitgescheiden, ook al is de nierfunctie weinig gestoord. In de periode, dat de oedemen worden uitgescheiden is de urinehoeveelheid in de 4£ uur van de proef soms veel grooter dan L. Het blijkt dus, dat bij de verdunningsproef (misschien ook bij de concentratieproef) niet alleen de functie van de nier de uitkomst beheerscht, doch dat de prikkel, die de nier ontvangt, mede beslissend is. Waaruit deze prikkel bestaat weten wij nog niet. De voor de hand liggende meening, dat een verdunning of een andere verandering in de samenstelling van het bloed de oorzaak zou zijn is na een onderzoek van Govaerts wel zeer onwaarschijnlijk geworden. Deze bepaalde bij een aantal patiënten voor en tijdens een verdunningsproef in het arterieele bloed het gehalte aan water, haemoglobine, eiwit en verschillende zouten en vond — tot zijn groote verbazing — geen verschillen. Marx toonde aan, dat bloed van een hond tijdens een verdunningsproef op het hoogtepunt van de urine.afscheiding geen diuresebevorderende stoffen bevatte; daarentegen kan hij de diurese remmen door vlak na de toediening van vocht, bloed van een dorstenden hond bij het proefdier te transfundeeren. Het is zeer goed mogelijk, dat de remmende stof, die bij menschen, die niet veel dronken aanwezig is, het diurese remmend hormoon van de hypophyse is. Een verdunningsproef zou dus een tijdelijke diabetes insipidus veroorzaken. Inderdaad kan men de verhoogde diurese bij de verdunningsproef coupeeren door hypophysis-praeparaten in te spuiten. Uit het voorgaande blijkt wel hoe belangrijk de gegevens zijn, die door de verdunnings- en de concentratieproef verkregen kunnen worden, meestal is het zelfs niet noodig meer gecompliceerde methoden van onderzoek toe te passen. Jammer, dat men deze proeven niet onder alle omstandigheden kan toepassen; zwakke en koortsende t< patiënten onthoudt men b.v. niet gaarne 18 uur aaneen alle vocht. Toch is dit bezwaar niet zoo groot als het lijkt, omdat deze patiënten dikwijls reeds zonder vocht beperking urine uitscheiden van een s.g. liooger dan 1025. Beslist schadehjk is het patiënten, bij wie een beginnende uraemie bestaat, te laten dorsten, want dan is een sterkere ophooping van de reststikstofproducten, die niet in hooge concentratie uitgescheiden kunnen worden het gevolg. Nog grooter zijn de bezwaren, die tegen de verdunningsproef kunnen bestaan. Het drinken van li L. water kan bij lijders aan verhoogden bloeddruk ernstige stoornissen veroorzaken; in de literatuur zijn eenige gevallen meegedeeld, waar in aansluiting van de verdunningsproef longoedeem of apoplexie optrad. Ook wij zagen een apoplexie ontstaan direct na het drinken van het water. Bij de acute glomerulo-nephritis met oedemen kan de groote hoeveelheid vocht eveneens ernstige verschijnselen veroorzaken. Eosenberg zag eens eclamptische aanvallen na het drinken van 1\ L. water. Afgezien van het feit, dat de verdunningsproef bij bestaande oedemen geen bruikbare gegevens levert, is de toeneming van oedeem, die de retentie van vocht veroorzaakt, zoo ongewenscht, dat men een verdunningsproef bij een oedemateusen patiënt reeds daarom niet moet toepassen. Het spreekt van zelf, dat men zwakke of ernstig zieke menschen niet 1^ L. water op eens laat drinken. In al deze gevallen moet een andere weg ingeslagen worden, als men de functie van de nier bepalen wil. Wanneer de concentratie- en verdunningsproeven op een gestoorde nierfunctie wijzen is een nader onderzoek naar de ernst van deze stoornis dikwijls gewenscht. Meestal geschiedt dit door de analyse van het bloed. 2. Bepaling van de nierfunctie door analyse van het bloed Daar de afbraakproducten van de eiwitten nagenoeg alleen door de nier het lichaam verlaten, wordt een stoornis van de nierfunctie spoedig door een stijging van het gehalte der zoogenaamde reststikstofproducten in het bloed gevolgd. Men kan zoowel de totale reststikstof als de verschillende stoffen afzonderlijk bepalen; in de meeste gevallen is het voldoende als men het ureumgehalte bepaalt. Een sterke verhooging hiervan is met het bekende toestel van Hallion Ambard met voldoende nauwkeurigheid vast te stellen; om ook geringe afwijkingen met zekerheid aan te toonen, zijn meer ingewikkelde methoden noodig, die buiten een klinisch laboratorium moeilijk toegepast kunnen worden. Men moet bij de beoordeeüng van de resultaten in aanmerking nemen dat door het gebruik van overmatig veel eiwit, door zeer sterke vochtbeperking, maar vooral door verhoogde eiwitafbraak, zooals bij koortsige ziekten en na operaties ontstaat een verhoogd ureumgehalte van het bloed kan voorkomen, hoewel de nierfunctie intact is. Wij vonden b.v. bij patiënten met croupeuze pneumonie, ook als zij een ruime diurese hadden, in het bloed als regel een ureumgehalte hooger dan 0,5 gr. per L. Als men het ureumgehalte van de urine bepaalt vindt men zeer hooge waarden — 40 gr. per L. is geen uitzondering —, zoodat de waarde voor de nierfunctie volgens de formule van v. Slyke (zie blz. 63) eer boven dan onder het gemiddelde van normale menschen ligt. Bij patiënten, die niet in dergelijke bijzondere omstandigheden verkeeren, geeft een verhoogd ureumgehalte wel het recht aan te nemen, dat er een stoornis van de nierfunctie bestaat. Men doet het beste om het bloed 's ochtends af te nemen; meestal laat men den patiënt nuchter blijven, doch tegen een eiwitarm ontbijt (brood, boter, jam, thee) is geen bezwaar. In de kliniek "v an v. Slyke werd gevonden, dat een ureumgehalte boven de 0,5 gr. per L. nooit voorkwam, als de functie volgens de urea clearance test niet tot onder de 50 % van het normale gedaald was; bij chronische nierpatiënten vond men deze waarden pas, als de functie minder dan 40 % bedroeg. Men kan een enkele maal bij lijders aan schrompelnieren, die veel drinken en weinig eiwit gebruiken, een normaal ureumgehalte van het bloed vinden; pas als men de uitscheiding van ureum in deze gevallen nagaat, blijkt het, dat de nierfunctie tot minder dan 20 % van het normale verminderd is. De bepaling van het gehalte der andere reststikstofproducten in het bloed geeft geen beter inzicht in de stoornis van de nierfunctie. Volgens sommige onderzoekers zou het gehalte aan urinezuur, kreatinine en indican in bepaalde gevallen den toestand van de nier beter weergeven. Van Slyke toonde aan, dat creatinine in dit opzicht geen voordeelen bezit boven het ureum; de moeilijkheid om deze stof nauwkeurig te bepalen is bovendien een beletsel voor de practische toepassing. Voor urinezuur geldt hetzelfde. Aan de indicanbepaling kan meer beteekenis toegekend worden: bovendien is zij eenvoudig en niet tijdroovend. De ervaring heeft geleerd, dat een sterk verhoogd indicangehalte een ongunstige prognose geeft. Men vindt een sterk verhoogd indicangehalte zelden bij acute nierziekten, bij chronische nierziekten in het eindstadium is het regel. Waarom het bij deze patiënten zoo veel sterker verhoogd is dan het ureumgehalte is nog niet duidelijk; misschien veroorzaakt de obstipatie, die bij chronische nierziekten zeer hardnekkig kan zijn, een verhoogde resorptie van indican uit den darm. Wanneer tegelijkertijd een darmaandoening bestaat, mag men op grond van een verhoogd indicangehalte van het bloed niet besluiten tot het bestaan van een zware stoornis in de nierfunctie; bij patiënten met acuten of chronischen ileus of met uitgebreide ulcera in den darm kan het indicangehalte van het bloed te hoog zijn zonder dat de nieren ernstig ziek zijD. Als de reststikstof in het bloed sterk verhoogd is, treden de klinische verschijnselen van de uraemie op; de patiënt klaagt over misselijkheid en gaat braken, de huid wordt droog en krijgt een vaalgele kleur, krabeffecten getuigen vaak van de jeuk, die de patiënten plaagt. Bijna altijd wordt de patiënt anaemiscli. Van Slyke vond bij zijn chronische nierlijders met minder dan 40 % van de normale functie haast zonder uitzondering een haemoglobinegehalte van minder dan 75 %. Wij vonden de laatste jaren bij al onze chronische nierpatiënten met een ureumgehalte van 0,7 gr. per L. of hooger een anaemie. Men moet hierbij de gevallen met sterke uitdroging buiten beschouwing laten, daar dan de anaemie door indikking van het bloed gemaskeerd wordt. Ook als oedemen bestaan kan het bloed ingedikt zijn (zie blz. 48). De laatste maanden namen wij in de kliniek een geval waar, dat op dezen regel een uitzondering maakt. De patiënt lijdt aan snel progressieve subacute glomerulo-nephritis; de nierfunctie, berekend volgens v. Slyke, is van Augustus tot December van 50 % tot 20 % gedaald. Het ureum* gehalte van het bloed is sinds eenige maanden 0,8 Gr. per L. Het haemoglobinegehalte bedroeg nooit minder dan 85 % Sahli. Klachten heeft de patiënt niet, hij was zeer verwonderd, dat wij hem ontraadden om zijn werk in vollen omgang te hervatten. Twee weken na zijn ontslag uit de kliniek werd hij in bewusteloozen toestand opnieuw opgenomen. Er is thans weer "eenige verbetering in zijn toestand gekomen; het ureumgehalte is 1,3 Gr. per L., het haemoglobinegehalte is 80% Sahli. De anaemie bij de lijders aan chronische uraemie heeft eenige typische kenmerken en onderscheidt zich zoowel van de pernicieuse, als van de hypochrome anaemie. Haemoglobinegehalte en aantal erythrocyten zijn even sterk verminderd, zoodat de kleurindex 1 is; er is bijna geen poikilo- en anisocytose, meestal wel een verhoogd aantal polychromatische cellen. Het aantal vitaal kleurbare cellen is dikwijls sterk verhoogd. Teekenen van verhoogde bloedafbraak ontbreken, de indirecte reactie van HjIymans v. d. Bergh toont geen verhoogd galkleurstofgehalte in het bloed en de urobiline-uitscheiding in de faeces, die bij versterkte bloedafbraak als regel verhoogd is, werd in de 2 gevallen, die ik hierop onderzocht, verlaagd bevonden. De anaemie te zamen met de vaalgele kleur geven den lijder aan chronische uraemie een uiterlijk, dat in vele opzichten aan de pernicieuse anaemie herinnert. Herhaaldelijk werden nierpatiënten met de diagnose pernicieuse anaemie op onze af deeling opgenomen; soms bleef de diagnose dubieus tot het morphologisch bloedbeeld en de bepaling van het ureumgehalte zekerheid bracht. In de meeste gevallen kan het urine-onderzoek de oplossing geven; bij lijders aan pernicieuse anaemie vindt men bijna altijd een sterke urobilinurie; terwijl onder al onze patiënten met schrompelnieren nooit een duidelijke urobilinurie voorkwam. Van zeer groot belang is de bepaling van het ureumgehalte van het bloed, wanneer men vermoedt, dat een patiënt aan uraemie lijdt en de uitvoering van de concentratie- of verdunningsproef ongewenscht is of extrarenale factoren hare uitkomsten onbetrouwbaar maken (zie blz. 46 en 47). Vindt men een normaal of een slechts licht verhoogd gehalte aan ureum of reststikstof in het bloed, dan is uraemie uitgesloten; bij uraemische patiënten vindt men altijd een ureumgehalte van het bloed boven 1.5 gr. per L. Een uitzondering kunnen de zeer zeldzame gevallen van chloruraemie vormen, doch ook licht patiënten is het ureumgehalte toch altijd iets wat verhoogd. De echte uraemie is een betrekkelijk zeldzaam ziektebeeld, daarentegen ziet men in grootere klinieken bijna dagelijks patiënten met pseudo-uraemische verschijnselen (zie blz. 42). Volhard heeft sinds 1914 met klem op de fundamenteele verschillen tusschen deze beide ziektetoestanden gewezen. De patiënt met pseudouraemie kan een volkomen normaal ureumgehalte van het bloed hebben, zelfs een volkomen ongestoorde nierfunctie is geen uitzondering. De oorzaak van de pseudouraemische verschijnselen (hoofdpijnen, psychische stoornissen, convulsies, coma) moet men dus niet zoeken in vergiftiging door stoffen, die door een slechte nierfunctie geretineerd werden. Vermoedelijk zijn spasmen van de hersenarteriën gelijk aan die, welke met den oogspiegel aan de netvlies-arteriën te zien zijn, de oorzaak. Daar prognose en therapie van uraemie en pseudo-uraemie zeer verschillen, moet men in gevallen, waar na urine-onderzoek twijfel blijft bestaan, het bloed onderzoeken; een eenvoudige ureum-bepaling volgens Hallion 0f een indiean-bepaling verschaft reeds voldoende gegevens. 3. Nierfunctiebepaling door bestudeering van de uitscheiding van toegediende stoffen De beteekenis van deze methoden was vroeger veel grooter dan thans. Er is een groot aantal van deze proeven beschreven, die alle op het zelfde principe berusten. Men dient de proefpersoon per os of parenteraal bepaalde stoffen toe en bepaalt den tijd, waarop deze worden uitgescheiden. De uitkomsten zijn geheel onbetrouwbaar bij die stoffen, welke zooals b.v. keukenzout een drempelwaarde hebben, en dus pas worden uitgescheiden als de concentratie van het bloed een zekere waarde overschrijdt; ook een stof als melksuiker, die gedeeltelijk in de stofwisseling wordt omgezet, is niet geschikt. Practische beteekenis hebben thans alleen nog de proeven met kleurstoffen. Zij vinden vooral in de urologie toepassing, ofschoon ook in vele Amerikaansche interne klinieken de phenolsulphonphtaleineproef van Rowntree en Geraghty geregeld gebruikt wordt. Zij heeft in bepaalde gevallen voordeelen boven de concentratie- en de verdunningsproef, daar de invloed van extrarenale factoren geringer is, al ontbreekt hij niet geheel. Daar phenolsulphonphtaleine snel in oedeemvocht en transsudaten overgaat en daaruit slechts langzaam weer aan het bloed wordt afgegeven, veroorzaakt oedeem een vertraagde uitscheiding. Een nadeel is dat de resorptie van de intramusculair ingespoten kleurstof onder invloed van de circulatie en de aanwezigheid van (latent) oedeem wisselt. Men kan dit bezwaar ondervangen door de kleurstof intraveneus in te spuiten, doch dit geeft bij patiënten met slecht ontwikkelde armvenen soms groote moeilijkheden. Een voordeel boven de concentratieproef is dat de proef van Kowntree en Geraghty ook toegepast kan worden bij zware zieken; het gebruik van voedsel en drinken heeft op den uitslag weinig invloed. Voor de inspuiting van de phenolsulphonphtaleine geeft men den patiënt 200—400 cc water te drinken, ten einde mogelijk te maken, dat hij op gezette tijden kan urineeren. 6 mGr. van de kleurstof, opgelost in precies 1 cc zoutsolutie (in ampullen in den handel verkrijgbaar) wordt intramusculair ingespoten. Men moet een nauwkeurig gecalibreerd spuitje nemen en oppassen, dat door het steekkanaal geen vloeistof terugvloeit. De patiënt moet vóór de proef de blaas ontledigen en 1 en 2 uur na de injectie urineeren. De beide urineporties worden ieder in een maatkolf van 1 L. gebracht en flink verdund, vervolgens wordt 10 cc 10 % NaOH toegevoegd, waardoor de roode kleur ontstaat; nu wordt de hoeveelheid tot 1 L. met water aangevuld. Nadat de phosphaten door filtreeren verwijderd zijn, wordt colorimetrisch vergeleken met een vloeistof, die op dezelfde wijze bereid is, doch waar 1 cc van de ingespoten phenolsulphonphtaleine-oplossing de urine vervangt. Bij normale menschen verschijnt in de beide uren, die op de inspuiting volgen, minstens 50 % van de intramusculair ingespoten kleurstof in de urine; het grootste gedeelte hiervan wordt in het eerste uur uitgescheiden. Bij lichte en matige nierbeschadiging kan men soms een normale uitscheiding vinden; bij sterk verminderde nierfunctie vindt men dikwijls minder dan 10 % van de ingespoten vloeistof in de urine van de eerste 2 uren terug. Wij hebben over deze proef weinig ervaring; sinds wij de urea clearance test van v. Slyke geregeld toepassen, hebben wij er geen behoefte meer aan. Voor urologisch onderzoek wordt meestal 4 cc van een 4 % indigo-karmijn-oplossing intramusculair ingespoten. Met den cystoscoop kan men vaststellen hoe lang na de injectie urine van blauwe kleur uit den uretermond verschijnt. Om de blauwkleuring zoo sterk mogelijk te maken laat men den patiënt voor de proef weinig drinken, zoodat een geconcentreerde urine gevormd wordt. Bij normale menschen verschijnt 5 tot hoogstens 12 minuten na de injectie blauwe urine uit de uretermonden. Deze proef is geen zuivere nierfunctie-proef; het is mogelijk, dat de nier normaal functioneert, doch dat door afwijkingen in nierbekken of ureter de blauwe urine te laat in de blaas komt. Hoe sterk de nier beschadigd moet zijn om een duidelijke vertraging in de uitscheiding bij intacte nierafvoerwegen te veroorzaken is niet bekend; op theoretische gronden is het wel zeer waarschijnlijk, dat men bij \ ermindering tot op de helft nog een uitscheiding binnen den normalen tijd krijgt. In de practijk, waar het er in de eerste plaats om gaat om de zieke nier met de gezonde te vergelijken, geeft de indigokarmijnproef toch zeer waardevolle resultaten. Men kan dan niet alleen de tijden waarop de eerste kleurstof aan beide zijden verschijnt met elkaar vergelijken, ook verschillen in de intensiteit der kleur geven een indruk van het verschil in functie. "\ an groote beteekenis voor de vergelijking van de functie der beide nieren is de sinds eenige jaren bestaande intraveneuse pyelographie. Op de photo's, die 15 minuten na de injectie van de joodhoudende contrastvloeistoffen van beide nieren gemaakt worden, blijkt een gestoorde functie uit een minder intensieve schaduw van het pyelogram aan den kant van de zieke nier.- Daar wij door andere proeA en de functie van beide nieren gezamenlijk kunnen bepalen is de functiestoornis van de zieke nier vrij goed te schatten. 4. Nierfunctieproeven door vergelijking van bloed en urine Aan alle tot nu toe beschreven functieproeven kleeft het bezwaar, dat extrarenale factoren de uitkomsten in sterke mate kunnen beinvloeden. Wanneer een nier minder uitscheidt, dan men onder normale omstandigheden mag eerwachten, bestaat altijd de mogelijkheid, dat de weefsels de uit te scheiden stoffen achterhouden, zoodat men niet zeker is, dat werkelijk de nier in haar functie te kort schoot. Slechts indien men de hoeveelheid, die van een bepaalde stof wordt uitgescheiden, beoordeelt in verband met haar concentratie in het bloed, kan men deze bron van fouten uitschakelen. Widal vond reeds in 1904, dat bij chronische nierpatiënten, die iederen dag dezelfde hoeveelheid eiwit gebruikten, het ureumgehalte van het bloed zeer dicht om een constante waarde schommelde en dat dagelijks dezelfde hoeveelheid ureum werd uitgescheiden. Wanneer het eiwit-rantsoen verhoogd werd, steeg het ureumgehalte van het bloed en ook de hoeveelheid ureum in de urine nam toe; na eenigen tijd was een nieuw evenwicht op hooger niveau bereikt. Bij patiënten met zieke nieren behoorde bij de uitscheiding van een bepaalde hoeveelheid ureum een veel hooger ureumconcentratie in het bloed dan bij gezonden. Ambard wees er op, dat bij een constant eiwitrantsoen het ureumgehalte van het bloed alleen constant is bij gelijk blijvende diurese; gaat de patiënt meer vocht gebruiken, dan wordt de eerste dagen meer ureum uitgescheiden, het ureumgehalte van het bloed daalt, het evenwicht stelt zich in op een lager niveau. Op grond van verdere onderzoekingen kwam hij tot de conclusie, dat ei bij gezonde menschen een constante verhouding bestaat tusschen ureumgehalte in het bloed, hoeveelheid per 24 uur uitgescheiden ureum, en hoeveelheid per 24 uur uitgescheiden urine. Hij kon deze verhouding in een formule brengen. Zoodra de nieren niet goed functioneeren is de normale verhouding verbroken en men vindt een ander verhoudingsgetal, dat echter voor deze zieke nier ook weer constant is. Uit de grootte van het verhoudingsgetal is de ernst van de functiestoornis af te lezen. Behalve in Frankrijk heeft de bepaling van de zoogenaamde constante van Ambard weinig navolging gevonden. Niet alleen was de formule ingewikkeld, zij bleek ook onjuist. Men a ond bij eenzelfde persoon onder verschillende omstandigheden zeer uiteenloopende waarden; bij gezonde menschen werden een enkel maal waarden gevonden, die als kenmerkend voor ernstig zieke nieren golden; ook het omgekeerde kwam voor. Goed gefundeerde kritiek kwam van Amerikaansche onderzoekers, die de uitstekende grondgedachte van Ambard overnamen, doch konden aantoonen, dat de verhoudingen eenvoudiger zijn, dan Ambard gedacht had. Addis vond, dat in een periode van ruime diurese de uitscheiding van ureum, zoowel bij gezonde als bij zieke nieren, recht evenredig is met de ureumconcentratie in het bloed; bij gezonden wordt dan per minuut ongeveer 74 maal zooveel ureum uitgescheiden als in 1 cc bloed aanwezig is. Is de nier beschadigd dan is de uitscheiding geringer en er wordt per minuut b.v. maar 20 maal zooveel ureum uitgescheiden als 1 cc bloed bevat. an Slyke voerde een nieuw begrip in, waarbij hij uitging van den volgenden gedachtengang: wanneer per minuut 20 maal zooveel ureum wordt uitgescheiden als in 1 cc bloed aanwezig is, heeft dit hetzelfde effect als wanneer per minuut 20 cc bloed al hun ureum in de nier aan de urine afstaan en de rest van het doorstroomende bloed onveranderd passeert. De nierfunctie wordt volgens deze redeneering bepaald door het (hypothetische) aantal cc bloed, dat per minuut van ureum bevrijd wordt. Van Slyke gaf hieraan de naam van urea clearance. De grootte van de urea clearance moet dus gelijk zijn aan de waarde van de volgende breuk: aantal mgr. ureum per minuut uitgescheiden aantal mgr. ureum in 1 cc bloed of aantal mgr. ureum in 1 cc urine x aantal cc urine per minuut uitgescheiden aantal mgr. ureum in 1 cc bloed De toepassing van de urea clearance test was eerst beperkt tot patiënten met een diurese van meer dan 2 cc per minuut. Zooals Ambard reeds had aangetoond, vermindert de ureumuitscheiding bij lage diurese. Van Slyke vond, dat bij een diurese van 1 cc per minuut (overeenkomend met de normale hoeveelheid van bijna 1,5 L. per dag) bij gezonde menschen niet 74 cc, maar slechts 54 cc bloed van ureum bevrijd werden. Hij noemde de clearance behoorende bij een minutenvolume van 1 cc de Standard clearance: in tegenstelling tot de zgn. maximum clearance, die geldt voor ieder minutenvolume grooter dan 2 cc. Stijgt de diurese bijvoorbeeld van 1 op 1,5 cc per minuut, dan neemt de urea clearance toe; v. Slyke kon op grond van een groot aantal bepalingen bij een kleine groep proefpersonen vaststellen, dat de clearance in dit geval niet 1,5 maal zoo groot werd doch slechts Vl~5 X • Hetzelfde geldt voor ieder ander minutenvolume beneden de 2 cc. Het is nu mogelijk om de clearance bij een bepaald minutenvolume om te rekenen op de clearance, zooals die zijn zou bij een diurese van 1 cc per minuut. Kennen wij de clearance bij 1,5 cc per minuut, dan is de Standard clearance gelijk aan ------ x de gevonden waarde. De Standard V 1,5 clearance heeft dus de waarde van aantal mgr. ureum per minuut uitgescheiden 1 aantal mgr, ureum iFl cc blöëd x Vaantal cc urine peTrffi of als wij de formule vollediger schrijven: aantal mgr. ureum in 1 cc urine x aantal cc urine per minuut aantal mgr, ureum in 1 cc bloed x Vaantal cc urine per minuut hetgeen gelijk is aan aantal mgr. ureum in 1 cc urine /• aantal mgr. ureum in 1 cc bloed x ^ aantal cc urine per minuut. ij een diurese van ongeveer 2 cc per minuut is het onverschillig of men de formule voor de maximum clearance toepast of met behulp van de tweede formule de Standard clearance berekent. Was b.v. de (maximum) clearance bij een diurese van 1,95 cc, 74 cc of 100 % dan zal de 74 Standard clearance zijn —= = 53 cc = 98 % van de V 1,95 70 gemiddelde normale functie. Bij de berekening van de urea clearance neemt men aan, dat het ureum- gehalte van het bloed tijdens de proef constant blijft. Dit is natuurlijk met geheel juist, doch als men de patiënten vóór en tijdens de proef geen eiwitrijk voedsel geeft, is de schommeling in het ureumgehalte zoo gering dat men de fout mag verwaarloozen. Het beste is daarom om de proef s morgens te doen en als ontbijt alleen brood, boter, vruchten en thee te laten gebruiken. Groote fouten krijgt men, wanneer de patiënten de blaas niet goed ledigen Het zou dus het beste zijn den patiënt aan het begin en aan het einde van e proef te catheteriseeren. Bij vrouwen, die in de kliniek liggen is dit nog uitvoerbaar; bij mannen is het niet verantwoord Naar onze ervaring is het catheteriseeren zelden noodig. Indien men twijfelt, laat men den patiënt ieder uur urineeren; als de hoeveelheden van ieder uur ongeveer gelijk zijn of wanneer men bij wisselende hoeveelheden overeenkomstig wisselende soortelijke gewichten vindt, mag men aannemen, dat de ontlediging van de blaas ongestoord was. Zelfs bij patiënten met prostaathypertrophie, die na de mictie in de blaas een groote rest houden, is de proef zonder catheteriseeren uitvoerbaar Meestens het residu, dat bij het begin en het eind van de proef in de blaas achterblijft, even groot. Door de patiënt niets te laten gebruiken dan met regelmatige tusschenpoozen een bepaalde hoeveelheid vocht en eiwit (b v ieder uur 100 Gr. melk) kan men de diurese en de samenstelling van de urine ongeveer constant houden. Ook het ureumgehalte van het bloed schommelt an weinig zoodat men de proef OVer langeren tijd (bijv. 10 uur) kan uitstrekken; kleine verschillen in de hoeveelheid en de concentratie van de resturine aan het begin en aan het einde van de proef hebben nu weinig invloed. In enkele gevallen konden wij de zoo verkregen waarden verge lijken met die welke met de klassieke proef verkregen werden, nadat de ™r r,Latheter ^ demeUre ^ SekreSen' en vonden dan steeds nagenoeg dezelfde waarden. Ook bij normale menschen, die de blaas volkomen ontledigden, mogen wij en invloed van de resturine niet onderschatten. In de nierbekkens en in de merbu.sjes blijft een hoeveelheid urine achter, die niet precies bekend is, doch op minstens 20 cc geschat moet worden. Als de diurese bij het begin van de proef gering is en tijdens de proef snel toeneemt, dan kan de resturine, die in het begin aanwezig was en dus door de aan het eind van de proef geloosde urine gemengd wordt, een veel hoogere concentratie hebben dan de resturine, die aan het einde achterblijft. Wij vinden dan een te hooge waarde voor de hoeveelheid ureum, die werd uitgescheiden en dus ook een te hooge urea clearance. De stijging van de urea clearance aan het begin van een verdunningsproef en de daling aan het einde, welke naar onze ervaring bijna nooit ontbreekt (zie o.a. de resultaten van de proef op blz. 50) moeten grootendeels aan deze oorzaak geweten worden. Vermoedelijk hebben verschillende schrijvers, die sterke schommelingen van de nierfunctie bij eenzelfden persoon vinden, hiermede niet voldoende rekening gehouden. Men kan deze fout grootendeels uitschakelen door den duur van de proef tot 3 uur te verlengen en de diurese en het ureumgehalte van het bloed door gelijkmatige vocht- en eiwittoevoer constant te houden. Dit bereikt men ook als men de proef 's ochtends doet, de patiënt een eiwitarm ontbijt (brood, boter, thee, vruchten) voorschrijft en vóór en tijdens de proef ieder uur 100 cc vocht laat gebruiken. Beslissend voor de betrouwbaarheid van een urea clearance test is de nauwkeurigheid, waarmede het ureumgehalte van urine en bloed bepaald wordt. Met den ureometer van Hallion-Ambard kan men het ureumgehalte van de urine vrij goed schatten, voor de bepaling van het ureumgehalte van het bloed is deze methode geheel onbruikbaar. Terwijl men bij de analyse van de urine uitkomsten krijgt, die niet meer dan 10 /Q van de werkelijke waarde afwijken, vonden wij bij de analyse van het bloed dikwijls fouten van 50 %. Als het ureumgehalte van het bloed verhoogd is wordt de fout kleiner. Ook met de microbepaling volgens Dr. Terwen kregen wij voor normaal bloed niet voldoende nauwkeurige uitkomsten. Men was tot voor kort bij de urea clearance test dus aangewezen op de urease methode, die alleen in een goed uitgerust laboratorium uitvoerbaar is. Stehle vond, dat de ureumbepaling met broomloog veel juister uitkomsten gaf wanneer de reactie in het luchtledige verloopt. V. Slyke wees erop dat ook dan nog fouten voorkomen, die wel 40 % bedragen kunnen. Wij wijzigden de methode van Stehle eenigszins en vonden zoo een voldoende overeenstemming met de uitkomsten, die met de ureasemethode verkregen waren (zie proefschrift Melchior). Men kan de analyses doen in het toestel dat v. Slyke heeft aangegeven voor de bepaling van de alcalireserve. Hoewel de proef dan nog eenige ervaring eischt, is zij toch voor ieder, die aan laboratoriumwerk gewend is, in korten tijd te leeren. De ureumbepalingen (in duplo) noodig voor één urea clearance test kan men in 45 minuten verrichten. Van Slyke drukt de gevonden waarden uit in liet percentage van het gemiddelde voor normale volwassenen. Bij een groot aantal patiënten, die tot den dood nauwkeurig waargenomen waren, vergeleek hij de resultaten van zijn nierfunctiebepalingen met de bevindingen bij de sectie. Hij komt tot de conclusie, dat de urea clearance de hoeveelheid functioneerend nierweefsel zeer goed aangeeft; alleen bij een arteriosclerotische schrompelnier is de hoeveelheid nierparenchym grooter, dan men op grond van de functieproef kan verwachten. Van Slyke neemt aan, dat de urea clearance hier relatief slecht uitvalt, omdat het nog aanwezige nierparenchym onvoldoende van bloed voorzien wordt. Hayman en Johnston vergeleken bij een aantal ernstige zieken de resultaten van de urea clearance test met de uitkomsten van een telling van het aantal glomeruli, dat zich na den dood van uit de arterie met een contrastmiddel liet opspuiten en vonden dat de vermindering van de nierfunctie bij lijders aan chronische nierziekten zeer goed overeenstemde met de vermindering van het aantal door injectie te vullen glomeruli. Bij acute nierziekten en ook als de nierfunctieproeven geschied waren, terwijl de patiënten zeer zwaar ziek waren vond men lagere waarden dan men op grond van het anatomisch onderzoek verwachten mocht. Volgens v. Slyke zijn de uitkomsten, die men bij lijders aan ernstige chronische nierziekten vindt zeer constant. Bij patiënten met lichte nieraandoeningen wisselen de uitkomsten van de nierfunctieproeven op verschillende dagen vrij sterk. Bij normale menschen zijn de wisselingen nog sterker, uitkomsten als 75 % en 140 % van de gemiddelde normale waarde kan men eenige uren na elkaar vinden. Een deel van de schommelingen zal vermoedelijk slechts schijnbaar zijn en veroorzaakt worden door concentratie veranderingen van de zgn. resturine (zie blz. 64). Toch bestaan er waarschijnlijk bij gezonde personen ook echte schommelingen in de nierfunctie. Van de factoren, ƒ die dit veroorzaken zijn nog slechts enkele bekend. 5 Wij vonden tijdens de slaap altijd een duidelijke daling van de urea clearance. Een merkwaardig effect heeft eiwitarm diëet. Als gezonde menschen langen tijd minder dan 2/3 gr. eiwit per kg lichaamsgewicht gebruiken, daalt de urea clearance tot 80 % van het gemiddelde normale. Daar schommelingen van 25 % boven en onder het gemiddelde onder physiologische omstandigheden kunnen voorkomen, behoeft een waarde van 60 % dus nog niet pathologisch te zijn. Men moet dit wel bedenken bij de beoordeeling van nierfunctieproeven bij patiënten, die weinig eten of eiwitarm diëet volgen. Bij patiënten met een zeer slechte nierfunctie heeft een eiwitarm diëet dezen invloed niet. Eveneens physiologiscli is de daling van de nierfunctie bij gezonde zwangeren; in de laatste weken voor den partus is de urea clearance gemiddeld slechts 60 % van het normale, direct na de bevalling stijgt de urea clearance weer. Geen invloed heeft bij normale personen en patiënten met licht gestoorde nierfunctie de overgang van horizontale tot verticale houding. Bij patiënten met ernstig zieke nieren daalt de functie sterk als zij uit bed komen. Bij gezonden heeft zelfs vrij groote lichamelijke inspanning weinig invloed, alleen bij oververmoeienis daalt de urea clearance. Men behoeft dus alleen lijders aan ernstige nierziekten tijdens de proef in bed te houden. De urea clearance test leent zich daarom goed voor poliklinisch onderzoek. Uit de laatste publicaties van v. Slyke blijkt dat aan het gebruik van diuretica in de gebruikelijke doseering en van koffie ten onrechte belangrijke invloed toegekend is. Weinig verandering ondergaat de urea clearance door koortsige ziekten. Meestal vindt men zelfs wat hoogere waarden dan bij gezonde menschen. Alleen als de patiënten in zeer slechten toestand verkeeren en de bloeddruk sterk gedaald is zooals bij collapstoestanden, vindt men een lage urea clearanee, zonder dat de nieren groote morphologische veranderingen vertoonen. Als men de boven beschreven voorzorgen in acht neemt zijn de uitkomsten van de urea clearanee test betrouwbaar en laten belangrijke conclusies over den toestand van de nier toe. Van Slyke vond bij normale personen nooit minder dan 75 % van de gemiddelde normale waarde en neemt aan dat een lagere waarde als pathologisch beschouwd moet worden. Het blijkt, dat een vermindering van de nierfunctie door het organisme goed verdragen wordt; een vermindering tot 50 % geeft nog geen stoornissen, pas als de functie tot minder dan 45 % gedaald is gaat het reststikstofgehalte van het bloed stijgen. Toch kunnen patiënten met minder dan 30 % van de normale functie jarenlang zonder groote bezwaren leven. Vindt men waarden van minder dan 20 % dan is de toestand ernstig. Van Slyke waarschuwt voor operatie van dergelijke patiënten, zelfs een tonsilectomie of een lichte neusoperatie is voldoende om de patiënt in korten lijd in uraemischen toestand te brengen. Bij chronische nierpatiënten vindt men kort voor den dood dikwijls maar 3 tot 5 % van de normale functie. Jfog niet onderzocht is de urea clearanee direct na de verwijdering van een functioneel volwaardige nier (bijv. voor een klein carcinoom van de nier). Bij acute eenzijdige nierbeschadiging zooals in het op blz. 69 beschreven geval vonden wij altijd een verminderde clearanee, enkele malen tot 50 %. Eenige maanden na een nephrectomie vindt men hoogere waarden. Ellis en Weiss vonden zelfs in enkele gevallen zoowel bij de urea-, als bij de ereatinine clearanee test waarden van 100 %. De onderzoekingen van Addis en v. Slyke hebben in Europa niet de aandacht getrokken, die zij verdienen. In Amerika wordt de proef van v. Slyke thans zeer veel toegepast, over het algemeen zijn de resultaten, die men verkreeg zeer bevredigend. Ong komt op grond van een vergelijkend onderzoek bij een aantal gezonden en een aantal nierpatiënten tot de conclusie, dat de urea clearance test momenteel de beste nierfunctieproef is. Sinds 2 jaren passen wij de proef van V. Slyke toe zoowel voor klinische als voor poliklinisch onderzoek, bij alle patiënten waar aanleiding bestond voor een nierfunctieonderzoek. Wanneer men de uitkomsten vergelijkt met het ziekteverloop, krijgt men den indruk, dat de urea clearance den toestand wel zeer goed aangeeft. Benige voorbeelden mogen dit illustreeren: Mej. M. N., oud 23 jaar, wordt 14 April 1933 opgenomen voor acute glomerulo-nepliritis, die 2 weken na een angina was ontstaan. Bloeddruk 110/90. Er is geen oedeem. Urine bevat veel eiwit, roode en witte bloedlichaampjes; diurese 200 cc per 24 uur, soort. gew. 1010. Ureumgehalte van het bloed 1,4 Gr. per L.; Standard clearance 16%. Patiënte krijgt zoutloos eiwitarm dieet, vochttoevoer wordt licht beperkt. De toestand verbetert snel; de diurese neemt toe. 22 April Standard clearance 20 % ; urine; alb. H—j-, sediment veel erythrocyten. 15 Mei Standard clearance 50%; urine: alb.-(-, sediment matig veel erythrocyten. 30 Mei Standard clearance 63 % ; urine: alb. +, sediment weinig erythrocyten. 9 Juni Standard clearance 76%; urine: alb. zw.-f, sediment enkele erythrocyten. 18 Juni maximum clearance 73%; urine: alb. zw.-f-, sediment enkele erythrocyten. Regelmatig met de klinische verbetering verbetert ook de nierfunctie. De bezinking van de erythrocyten is nog versneld (23 mM. in het eerste uur). Pat. verlaat 20 Juni tegen advies de kliniek. Pat. J. M., oud 18 jaar, wordt 18 Aug. 1933 opgenomen wegens sterke albuminurie; bijna geen erythrocyten in het sediment. Bloeddruk normaal. Licht oedeem. Diagnose subacute glomerulo-nephritis „mit nephrotischem Einschlag". 30 Aug. Standard clearance 38 % ; ureumgehalte bloed 0,315 Gr. per L. Pat. krijgt zoutloos diëet, oedeem verdwijnt. Half Sept. wordt gewoon eten toegestaan; oedemen komen opnieuw en diurese daalt tot 400 cc per 24 uur. Bloeddruk 135 syst. 85 diastolisch, reststikstofgehalte van het bloed 0,76 Gr. per L. Standard clearance 47%. Niettegenstaande zoutloos diëet nemen de oedemen toe, pat. hoest wat, klaagt over keelpijn; hij wordt misselijk en braakt. 6 Nov. Standard clearance 24%. Bloeddruk 135/95. Pat. reageert slecht op thyreoied behandeling, ook kaliumchloride wordt slecht verdragen en moet na 1 week gestaakt worden. 5 Dec. pat. is misselijk, braakt aldoor. Standard clearance 26%. 12 Dec. Standard clearance 25%. Ureumgehalte bloed 0,9 Gr. per L., chloorgehalte van het bloed sterk verhoogd, hoewel pat. zoutloos diëet heeft en KC1 therapie al 2 weken geleden gestaakt is. 19 Dec. urea clearance 27%. Toestand verbetert niet. Oedemen zijn zoo sterk dat buikpunctie wordt overwogen om het ascitesvocht te ontlasten. 28 Dec. urea clearance 26 %. Pat. krijgt sterke diarrhoe. Oedemen minderen wat. 8 Jan. urea clearance 29%. 24 Jan. urea clearance 31%. Oedemen minderen langzaam; toestand verder nog stationair. Urine bevat nog altijd veel eiwit (meer dan 10 %, bij een diurese van 400 cc per 24 uur) . 8 Febr. urea clearance 33,5 %. 9 Maart urea clearance 36%. Ureumgehalte van het bloed 0,48 °/00. Bloeddruk 140/95. Toestand gaat langzaam vooruit; oedemen minderen wat, pat. braakt niet meer. De uitkomsten in dit geval pleiten wel zeer sterk voor de betrouwbaarheid van de proef van v. Slyke. Het klinische verloop is uiterst eentonig, hoewel telkens andere therapie beproefd wordt (eiwitarm dieet, daarna eiwitrijk dieet, thyreoied, salyrganinjecties, kaliumchloride, ammoniumnitraat). Geheel in overeenstemming hiermede blijft de uitslag van de nierfunctieproeven steeds dezelfde. Het volgend geval demonstreert hoe snel de urea clearance tegelijk met den klinischen toestand kan wisselen. Mevrouw J. komt Mei 1933 voor nerveuze klachten onder behandeling. Zij had 2 jaar geleden een niersteenkoliek links; op de foto was echter geen steenschaduw te zien. Thans bevat de urine wat eiwit, geen erythrocyten. Bezinking van de erythrocyten is licht versneld. Standard clearance 105%. In Augustus 1933 acuut heftige niersteenkoliek rechts; patiënte loost bloedige urine. Standard clearance 49 %. Onder morphine-atropine behandeling zakt de pijn. Een dag later is de pijn weg; urine bevat nog erythrocyten. Maximum clearance 90%, X-foto: steen in den rechter ureter, verwijd pyelum rechts, rechter nierschaduw; links geen steenschaduw, normaal pyelum. Na langdurige behandeling met uretersondeering en glycerine-injecties wordt de steen in September uitgewaterd. Oct. 1933 nier-' functie 98%, urine geen afwijkingen. De creatiuine clearance test van Beiiberg, die op eenzelfde principe berust, is veel moeilijker uit te voeren en heeft in de practijk boven de urea clearance test geen voordeelen. De publicaties van Reiiberg gaven echter den stoot tot een groot aantal onderzoekingen over de nierfunctie, die onze kennis van de nierphysiologie zeer ver- rijkt hebben. De urea clearance test, die geheel op empirische gegevens opgebouwd is, krijgt door het onderzoek Tan Behberg een theoretische basis. Ben uitvoerig overzicht over deze vraagstukken vindt men in het proefschrift van Ong en (tot 1934 volledig) in het proefschrift van Melciiioe. Met verband tusschen nierziekte en albuminurie Uit het voorafgaande blijkt wel dat het gewenscht is om nierfunctieproeven te doen in alle gevallen, waarin een aandoening van de nier vermoed wordt. Als regel heeft de nierfunctiebepaling bij patiënten, die geen eiwit uitscheiden, geen zin; vindt men in urine met een soort. gew. van 1010 of hooger bij de kookproef geen troebeling, dan mag men aannemen, dat de nieren gezond zijn. Een uitzondering geldt voor die nierfunctiestoornissen, die ontstaan na sterk zoutverlies; er kan dan bij sterk verminderde functie wel eens urine vrij van eiwit uitgescheiden worden. Ook ernstige nierbeschadiging door stoornissen in den afvloed van de urine (prostaathypertrophie, afsluiting van ureter, cysten-nieren) kan zonder albumiuurie verloopen. Bij chronische nephritis en bij sterke arteriolosclerosis renum ontbreekt een lichte albuminurie naar onze ervaring nooit. Bij lijders aan hypertensie is de nierfunctie niet gestoord, als de urine geheel eiwitvrij is. Ellis en Weiss, die bij een groot aantal patiënten met verhoogden bloeddruk in verschillende stadia van de ziekte de urea- en creatinine clearance bepaalden, vonden dat de graad van de eiwituitscheiding en van de nierfunctiestoornis bijna altijd parallel gaan. Wij vonden bij een aantal lijders aan hypertensie niet zoo'n nauw verband tusschen nierfunctie en albuminurie: hoewel de regel van Ellis en Weiss meestal opging zagen wij bij eenige patiënten met sterke functievermindering slechts een lichte albuminurie; ook het omgekeerde kwam voor. Wij kregen den indruk, dat vooral bij sterke progressie van de ziekte albuminurie optreedt. Bij de meeste nierziekten is de hoeveelheid eiwit, die met de urine uitgescheiden wordt, in het geheel geen maat voor de ernst van de functiestoornis. Bij lijders aan schrompelnieren met minder dan 10 % van de normale functie vindt men soms weinig eiwit in de urine. Bij patiënten met nierziekten, die de functie weinig of niet schaden, kan men zeer sterke albuminurie vinden. Ook voor de prognose is het eiwitgehalte van de urine zonder beteekenis. Het volgende geval demonstreert het goedaardige karakter van sommige gevallen van albuminurie: Bij den heer M. G. wordt in 1918 op 33-jarige leeftijd bij een keuring voor een levensverzekering veel eiwit in de urine gevonden. De verzekering wordt met sterk verhoogde premie afgesloten. Patiënt leeft sindsdien steeds op eiwitarm dieet, urine bevat altijd veel eiwit. In April 1933 klachten over hoofdpijn en vermoeidheid. Wij vonden in de nachturine 1 °/00 eiwit. In het sediment enkele hyaline cylinders, geen erythrocyten, het soort. gew. was 1023. Bij de concentratieproef werd 's avonds al een s.g. van 1029 bereikt. De nierfunctie volgens v. Slyke was aan het eind van een vermoeiende dag 80 % van het normale gemiddelde. De bloeddruk was normaal. Bij bloedonderzoek vonden wij geen versnelde uitzakking van de erythrocyten en een normaal morphologisch bloedsbeeld. Het albuminegehalte van het bloed was te laag, waarschijnlijk als gevolg van het chronische eiwitverlies, gecombineerd met eiwitarm diëet. Wij raadden de patiënt om zijn diëet op te geven en normale hoeveelheden eiwit te gebruiken. Thans is de patiënt zonder klachten, bloeddruk normaal, s.g. van de nachturine 1026. Er is nog steeds albuminurie. De albuminurie bij zware infectieziekten gaat als regel niet met ernstige nierfunctiestoornis gepaard; als het sediment niet veel erythrocyten bevat en de diurese voldoen de is, is een onderzoek naar de nierfunctie niet noodzakelijk. Ook de albuminurie bij gedecompenseerde hartpatiënten is geen aanwijzing voor een ernstige nierstoornis. Als het soort, gewicht van de urine hoog is (boven 1025) en de diurese niet al te laag (meer dan 400 cc per 24 uur) kan een nierfunctieproef achterwege blijven. SAMENVATTING. 1°. De belangrijkste nierfunctieproeven worden beschreven; zij stellen ons in staat om bij iederen patiënt betrouwbare gegevens over de fuDctie van de nier te verkrijgen. 2°. In den regel komt men met eenvoudige hulpmiddelen uit. Een hoog soort. gew. van de urine sluit op eenige uitzonderingen na een sterke nierbeschadiging uit. Als men geen hoog s.g. van de urine vindt is de concentratie- en eventueel de verdunningsproef aangewezen. In enkele gevallen kunnen deze proeven voor den patiënt schadelijk zijn; in andere gevallen zijn de uitkomsten door extrarenale invloeden onbetrouwbaar. Dan is analyse van het bloed noodzakelijk. 3°. De urea clearance test volgens v. Slyke is onder alle omstandigheden uitvoerbaar. Indien men bij de beoordeeling van de resultaten rekening houdt met een pliysiologische vermindering van de nierfunctie onder bepaalde omstandigheden (slaap, zwangerschap, eiwitarm dieet) kunnen de verkregen uitkomsten als een betrouwbare maatstaf voor de functie van de nieren gelden. 4°. De proeven, berustend op de uitscheiding van ingespoten kleurstoffen, zijn voor de interne geneeskunde van weinig belang; voor de urologie is de beteekenis sinds de invoering van de intraveneuse pyelographie ook minder groot dan vroeger. 5°. Het verband tussclien nier functiestoornissen en albuminurie wordt besproken. Amsterdam Dr. J. G. G. Bokst DE ACUTE EN DE CHRONISCHE GLOMERULO-NEPHRITIS Als men tracht te overzien, welke „aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied" te boeken zijn in het hoofdstuk over de acute en de chronische glomerulonephritis, dringt zich al gauw de overtuiging op, dat in de laatste 25 jaren de inzichten en de opvattingen (vooral over de therapie) zich op revolutionaire wijze hebben gewijzigd. Een opsomming van de clinische verschijnselen wijkt nog het minste af van de symptomatologie van de scherpziende oudere clinici, maar nieuwere methoden van onderzoek bij het ziekbed en in het klinisch laboratorium hebben ons geleerd de schade van de ziekte bij den lijder juister op te sporen en nauwkeuriger te schatten. Hand in hand daarmee is vooral de diëetbehandeling veranderd; terwijl met werkhypothesen getracht is, ons inzicht in het ziekteproces te verruimen en door de samenwerking van clinici en patholoog-anatomen een scherpere scheiding tusschen de vormen der nierziekten mogelijk is geworden. Zoo hebben wij in de laatste jaren meer en meer leeren inzien, dat de Acute glomerulo-nephritis niet is een tot de nieren beperkte ontsteking. Xaast de ontsteking van de glomeruli, die zich als een zelfstandig proces op den voorgrond dringt door de opvallende afwijkingen aan de urine: haematurie,cylindrurie,oligo-urie, enz. bestaan toch ook andere verschijnselen, nu eens overduidelijk en dan weer vager aangeduid, die ons ervan overtuigen, dat dit ziekteproces zich afspeelt aan het geheele capillaire vaatstelsel. In uitzonderingsgevallen kan men, bij nauwkeurig onderzoek, het ziekteproces al vaststellen door verschijnselen, die van een extrarenalen oorsprong zijn, op een oogenblik, dat van den kant van de nieren nog geen enkel verschijnsel de nephritis verraadt! Bij nog gezonde nieren (d. w. z. bij nog geheel normale urine) blijkt dan het ziekmakende agens reeds op andere gedeelten van het vaatstelsel zijn invloed te hebben uitgeoefend. Twee voorbeelden: 1°. Gedurende de nephritis vindt men meestal een verhooging van de bloeddruk. Nu kan men af en toe, bij verdenking op een komende acute nephritis (b.v. bij roodvonkkinderen in de 2e en 3e week) vaststellen, dat bij nog geheel normale urine een verliooging van den bloeddruk ontstaat, die het eerste signaal is van de spoedig volgende nierontsteking (Koch ]) ). 2°. Een ieder, die geregeld roodvonkpatiënten behandelt, heeft wel eens meegemaakt, dat het oedeem verscheen vóór de nephritis. Tot zijn verrassing zag men dan op een ochtend, dat een reconvalescent kind een duidelijk ,,gedunsen" gezicht had. De vrees, dat zich hier een acute liaemorrhagische nephritis had ontwikkeld, werd door de verpleegster getemperd, omdat zij wist, dat de urine er op het oog geheel normaal uitzag en inderdaad leverde het urine-onderzoek dan geen afwijkingen op. Maar de blijdschap duurde maar kort: in den regel vond men reeds na 24 uur een haemorrhagische nephritis in optima forma. Deze ervaringsfeiten zijn niet nieuw, aan het oog der oudere clinici zijn ze evenmin ontgaan. Pel 2) vermeldt o. a. in 1911, dat hij een knaapje met acute roodvonknephritis en hydrops zag, dat aanvankelijk eiwitvrije urine loosde en bij wien, 2 dagen later, de albuminurie pas voor den dag kwam. Al véél vroeger, in 1877, hadden Cohnheim en Lichtheim 3) gezegd, dat het oedeem bij de postscarlatineuse nephritis berustte op een aandoening van de huidcapillairen, maar in de latere jaren is telkens 1) Zeitschr. f. Klin. Med. 1925, bladz. 182. 2) Pel. De ziekten van nieren en nierbekken, 1912, bladz. 294. 3) Virchow's Arch. f. path. Anat. 1877, bladz. 106. (le zieke nier en de gestoorde nierfunctie geheel in het middelpunt van de belangstelling geplaatst en meende men hiermee alle ziekteverschijnselen te kunnen verklaren. Er zijn nog andere verschijnselen, die steun geven aan de opvatting, dat de perifere huidcapillairen even goed ziek zijn als de glomeruli. Men kan dit soms bij de acute nephritis bemerken aan de huidbloedingen, die kunnen ontstaan en aan den positieven uitslag van de stuwproef van lïumpel—Leede bij verschillende lijders; terwijl ook het hooge eiwitgehalte van het oedeemvocht blijk kan geven van de verhoogde doorlaatbaarheid van de zieke capillaiien. Steunend op al deze feiten heeft Volhard zijn hypothese opgesteld over den angiospastischen oorsprong van de acute glomerulo-nephritis1). Naar zijn meening, steunend op histologische onderzoekingen, zou een spasmus van de kleinste arteriën de eerste phase van het ziekteproces in de nieren inluiden en zouden de veranderingen aan de glomeruli van deze ischaemie een gevolg zijn. Deze spasmi van de arteriolen zouden zich ook over verschillende andere vaatgebieden uitstrekken. De hypertensie, de bleeke huidkleur der patiënten, de laesies in de retina en het oedeem werden alle in Volhard's theorie door een spasmus van de arteriolen en een ischaemische aandoening van de eapillairen verklaard; en men zou deze vernauwde vaten in den fundus oculi kunnen zien. Met klem van redenen en bewijzen is van verschillende zijden de hypothese van Volhard aangevallen, door cliDici, door patholoog-anatomen en door oogartsen. In ons land heeft op de 78e algemeene vergadering van de „Ned. Maatsch. tot bevordering der Geneeskunst," Prof. Rochat uit Groningen een belangwekkende voordracht over deze „elkaar rakende problemen in de oogheelkunde en de inwendige geneeskunde" gehouden. Hij kan ook aan *) „Handbuch der Inn. Medizin" van Mohr en Staehelin, Bd. III, deel 2, bladz. 1507 e.v. Volhard niet den steun geven, die hij voor zijn theorie van de oogheelkundigen vraagt, want, hoewel hij er gedurende eenige jaren nadrukkelijk op had gelet, bleek de duidelijke vernauwing van de retinaalvaten zeer veel vaker niet dan wel voor te komen bij nephritis. Ook het pathologisch onderzoek van het materiaal der oogheelkunde was niet in staat een sterken steun aan Volhard's inzichten te geven 1). In de laatste jaren is de opvatting van Volhard in zijn algemeenheid weer meer op den achtergrond gekomen, vooral wat zijn meening over de angiospastische verschijnselen in de nieren aangaat. Tocli speelt m. i. de kramp en de latere wand veranderingen van de kleinste perifere slagaderen (de arterioli) een rol van beteekenis bij de extrarenale verschijnselen van de nephritis. (Bij de bespreking van de bloeddrukverhooging en van de retinitis albuminurica zal hierop nog worden teruggekomen). Een geheel andere opvatting over het ontstaan van de acute glomerulo-nephritis is van Schick en von Pirquet2), deze theorie kunnen wij het beste toetsen aan een voorbeeld en wel in het bijzonder aan de roodvonk-nephritü'. Wij zien hier de nierontsteking ontstaan bij een lijder, die men vaak al genezen waant en die nu, gedurende de beruchte „tweede periode van het ziek zijn" nog verschillende complicaties achterna kan krijgen, nu eens een nephritis, dan weer ontstekingen van de gewrichten, van klieren, e. d. m. Al jaren lang heeft men de uitscheiding van toxinen aansprakelijk gesteld voor deze nephritis. Want het was ook wel opvallend, hoe, gedurende de eerste acute pliase van de ziekte, als tal van micro-organismen in het bloed circuleeren en ook in de nieren en in de urine kunnen worden aangetoond, wèl een ,,nierprikkeling", een febriele albuminurie kan voorkomen, soms een haardvormige ontsteking of zelfs een absces in de nier kan ontstaan, maar 1) Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 8 Oct. 1927, bladz. 1583. 2) Monografie ,,Scharlach", Weenen 1912, blz. 151. nooit de typische nephritis. En omgekeerd: Indien de nephritis er is, ontbreken in de nieren en in de urine bijna altijd de micro-organismen! Maar toch bleef het vreemd, dat deze toxinen, die toch ook in den aanvang van de ziekte al geproduceerd worden (en dan waarschijnlijk in grooter hoeveelheid), eerst zooveel later hun kwade werking ontvouwen. 8chick en von Pirquet hebben nu ter verklaring van deze feiten een theorie opgesteld, die meer en meer aanhangers vindt. Zij meenen, dat de ziekte in de eerste phase het organisme sensibiliseert en dat, gedurende het zich voltrekkend proces van de immuniseering bij het herstellende individu een toestand ontstaat, die het geheele capillaire stelsel tijdelijk overgevoelig maakt voor de bacteriën en vooral voor de bacteriëele producten van de pas doorstane injectie. "V lamt nu gedurende deze phase de oude infectie, die nog in de neuskeelholte zetelt, opnieuw op en worden opnieuw bacteriëele eiwitten of toxinen in de circulatie gebracht, dan volgt in het gesensibiliseerde organisme een allergische reactie, die het geheele capillaire stelsel, maar speciaal de glomeruli, treft en die een acute haemorrhagische glomerulo-nephritis verwekt. Eenige punten van deze theorie eischen nadere beschouwing : 1°. Het opvlammen van dergelijke infecties gaat in den regel gepaard met temperatuurverhooging en indertijd leerden wij, dat de acute nephritis in den regel geen koorts geeft. Maar juist bij de roodvonknephritis ziet men deze complicatie in den regel met koorts beginnen! ^ aak is dan terzelfdertijd geen andere reden voor de koorts, (meest een plotselinge verheffing der temperatuur tot in de 39 ) te vinden dan de juist ontstane complicatie en ziet met name de keel er even rustig uit als in de vorige dagen. Toch valt het natuurlijk moeilijk, om bij een"v oudigö inspectie van de nog niet geheel tot rust gekomen neuskeelholte over de activiteit van het oude virusreservoir te oordeelen! Andere keeren zien wij deze acute nephritis echter tegelijk met andere febriele verwikkelingen te voorschijn komen, b.v. met een klierontsteking, zooals die na roodvonk en ook na een gewone streptococcenangina nogal eens gezien wordt. Van 't laatste een voorbeeld, van zeer nabij in mijn eigen gezin waargenomen: Meisje van 9 jaar. Krijgt op 31 Aug. 1928 een angina follicularis, lichte klierzwelling, matige temperatuurverhooging, matig ziekzijn. Op 7 Sept. is alles zóó rustig, dat zij weer opstaat. De urine is normaal, de klierzwelling is zoo goed als verdwenen. 13 Sept.: Opnieuw febriel met pijnlijke klierzwelling, den volgenden dag een acute haemorrhagische nephritis, spoedig gepaard gaande met sterke oligo-uric en met dreigende verschijnselen, maar na 3J maand volkomen genezen. Wij moeten, in het licht van de besproken werkhypothese, nu aannemen, dat de eerste infectie het organisme heeft gesensibiliseerd en dat hierin de allergische reactie verwekt is, toen opnieuw bacterien-eiwitten in circulatie kwamen. Nu komen er ook gevallen voor, waarbij de nephritis vrijwel in het begin van de infectie optreedt. Deze behoeven niet in strijd te zijn met de theorie, als men wil aannemen, dat hierbij de sensibilisatie reeds bestond door een voorafgegane lichte infectie. 2°. Door dierproeven is de groote rol van de sensibilisatie door voorafgaande infecties duidelijk aangetoond. In ons land heeft Borst *) hierover gewerkt. Spoot hij konijnen in, zonder voorafgaande behandeling, met een groote hoeveelheid roodvonkstreptococcen, dan ontstond geen nephritis. Maar wel gelukte het, om een lichte diffuse glomerulo-nephritis te verkrijgen, als hij deze inspuiting verrichtte bij konijnen, die enkele dagen tot eenige weken te voren waren gesensibiliseerd door een paar injecties van een kleine hoeveelheid der zelfde streptococcen. Niet altijd gelukten deze proeven: de individueele gevoeligheid der proefdieren en bijzondere soorteigenschappen der *) J. G. G. Borst. Over experimenteele diffuse glomerulo-nephritis. (Dissert. Amsterdam 1929.) streptococcen spelen evengoed een rol. Behalve met levende streptococcen-culturen gelukte het aan Du val en Hibbard *), om, bij konijnen, die door voorbehandeling gesensibiliseerd waren, ook een nephritis te verwekken, als toxinen of bacterien-eiwitten onderhuidsch of in de buikholte werden ingespoten. Ook hier bleek, dat het de toxische producten alléén waren, die een nephritis veroorzaakten, maar dat een allergische toestand, afhankelijk van een vooiafgegane soortgelijke infectie, een essentieel punt was voor het slagen van de dierproeven. 3°. Omvat deze allergische reactie inderdaad het geheele capillaiie stelsel, dan moet men trachten, ook andere vaat-reacties op te sporen. Men kan deze in verschillende gevallen vinden, zooals ik al vermeldde, n.1. door het meten van de bloeddruk, door het uitvoeren van de stuwproef van Eumpel—Lee de (die dan positief uit kan vallen), door de oedemen (die met een aandoening van de huidcapillairen samenhangen) en in enkele gevallen door het spontaan voorkomen van kleine huidbloedingen. Hoe goed-doordacht deze opvatting van de pathogenese van de acute nephritis ook is en hoe verleidelijk het moge zijn, om haar o. a. voor de roodvonknephritis te accepteeren; ik ben er niet van overtuigd, dat elke acute nephritis op deze wijze haar ontstaan vindt. Voor de acute nephritis bij de lijders aan de ziekte van Weil lijkt mij b.v. een rechtstreeksche invloed van de spirochaeten veel aannemelijker en ook voor verschillende andere nephritiden lijkt het mij moeilijk, om de theorie van Schick pasklaar te maken. Een bezwaar is ook min of meer, dat hier een allergische reactie het begin zou zijn van afwijkingen, die zich over vele jaren in een sleepend verloop kunnen uitstrekken. Xa de bespreking van de nieuwere inzichten over de pathogenese van de acute nephritis allereerst nog enkele opmerkingen over de aetiologie: l) Journ. Am. Med. Assoc. 1926, deel 87, blz. 898. Meer en meer neemt men aan, dat alléén een infectie de oorzaak kan zijn van een nephritis. In vele gevallen is deze infectie overduidelijk en in grootere statistieken zijn het vooral de streptococcen en daarnaast de pneumococcen, die hierbij de hoofdrol spelen. In een verzamelstatistiek van Fishberg x) over 411 gevallen van acute nephritis worden de 4 eerste plaatsen ingenomen door angina (133 gevallen) roodvonk (52 „ ) impetigo en pyodermie (40 gevallen) en pneumonie (33 gevallen) maar deze lijst sluit met 73 gevallen, waarbij de oorzaak onbekend is. Bij deze laatsten behooren dan de nierontstekingen, die men door „kouvatten" krijgt, maar ook in deze gevallen helt men toch over tot de veronderstelling, dat een lichte keelinfectie of een onbekende infectie als het oorzakelijke moment moet worden beschouwd, terwijl de koude hierbij alleen een praedisponeerende, zij het ook zeer belangrijke rol speelt. Nieuwe gezichtspunten zijn hierbij geopend door de bestudeering van de epidemieën van acute nephritis, die onder de soldaten in de loopgraven in den grooten wereldoorlog voorgekomen zijn. Bij alle oorlogvoerende legers is deze acute nephritis in de loopgraven waargenomen („trenchnepliritis", „kriegsnephritis", „schützengrabennepliritis", enz.), in het bijzonder in den loop van 1915 tot op het einde van 1916 (daarna daalde het aantal gevallen belangrijk). Deze nephritis ging veelal gepaard met veel oedeem. Het ontstaan van de ziekte scheen wel in hoofdzaak samen te hangen met de koude en het vocht in de loopgraven, al vertoonde het aantal van de gevallen niet duidehjk de schommelingen van het seizoen en kwamen 's zomers evenveel gevallen voor als 's winters; maar het was toch zéér opmerkelijk, dat de soldaten van andere wapens in deze omgeving (die geen dienst in de loopgraven deden) evenmin als de ') A. M. Fishberg, Hypertension and Nephritis, Londen, 1930, bladz. 299. burgerbevolking er last van hadden. Deze epidemieën van acute nephritis hadden echter regelmatig verschillende kenmerken van een algemeene acute infectie: koorts, bronchitis, miltvergrooting, enz., zoodat tal van onderzoekingen naar den oorzaak werden ingesteld. Streptoeoecen, spirochaeten, een filtreerbaar virus zijn als oorzaak genoemd; overbrenging van de ziekte door luizen is verondersteld; maar deze zaak heeft hare oplossing niet gevonden, al is ten slotte wel algemeen aangenomen, dat een infectie hoofdzaak was en het „kouvatten en het „nat worden alleen als belangrijke praedisponeerende momenten meewerkten. Hoe vaak zien wij bovendien deze laatste factoren bij andere ziekten met een infectieuse natuur niet aangeduid als „de" oorzaak, b.v. bij een middenoorontsteking die, voor het pubhek, zoo dikwijls door kouvatten ontstaat. Hier zal waarschijnlijk, evenals bij de „nephritis door kouvatten" de neuskeelholte als porte d'entrée van een infectie gediend hebben. Bij verz amelcijfers over de wijze van ontstaan van de acute nephritis ziet men bovendien in 1/i van de gevallen de du idelijke primaire angina genoemd, terwijl vervolgens in de helft van de gevallen evenzoo de ontsteking van de tonsillen voorafgegaan is (roodvonk, rheuma, verkoudheid, influenza-aehtige aandoeningen, e. d. m.). Belangrijk is nog, dat de invloed van het kouvatten als bijkomstige factor vooral optreedt, indien gedurende dien tijd gerust wordt. Beweging doet de kans op de kwade gevolgen belangrijk verminderen, maar het slapen in de koude, het slapen met doorweekte en koude voeten, e. d. m. is in dit opzicht noodlottig, zooals bij de lijders aan de „oorlogsnephritis" bleek en zooals ook bij dierproeven is vastgesteld. De acute nieraandoeningen na infectieziekten, die vroeger alle tot één groep werden samengevoegd, moeten wij, bij de nieuwere inzichten in de indeeling dezer ziekten klinisch in twee groepen scheiden. Vroeger, zie b.v. Pel's 6 „Leerboek der Nierziekten" van 1912, werden roodvonk en diphtherie naast elkaar opgenoemd bij de acute postinfectieuse nephritiden. Later werd dan opmerkzaam gemaakt op enkele bijzonderheden, b.v. dat de roodvonknephritis vaak met sterke haematurie gepaard gaat en dat na diphtherie herhaaldelijk alleen eiwit gevonden wordt zonder bloed. Thans kunnen wij, in deze gevolgen, beide ziekten tegenover elkaar stellen: Na diphtherie (waarbij ik afzie van het septische ziektebeeld der streptodiphtherie) verloopt de nieraandoening als een toxische parenchymdegeneratie, een nephrose: de urine bevat geen bloed, wel eiwit en cylinders; er bestaat kans op de ontwikkeling van belangrijke oedemen, maar het optreden van uraemische verschijnselen behoeft niet te worden gevreesd. Als de diphtherie geneest, geneest als regel ook de nephrose volkomen; ik zag slechts éénmaal hieruit een chronische nephrose ontstaan. Geheel anders bij roodvonk: hier ontstaat een echte acute glomerulo-nepliritis met haematurie, oedemen en vaak uraemische verschijnselen en bloeddrukverhooging. Ook met betrekking tot diëet en verdere therapie moet men bij beide infectieziekten met de kans op uraemie wèl (roodvonk) of geen (diphtherie) rekening houden! Op den ernst van de postinfectieuse nephritis drukken voorts afwijkingen in andere organen, een bijzonderen stempel. Nooit is mij dat duidelijker gebleken dan, in de laatste jaren, bij de ziekte van Weil. Verloopt deze ziekte zonder icterus, dan valt het op, hoe goedaardig een eventueele nephritis verloopt1). Bij zes patiënten (op 24 gevallen van WEiL-zonder-icterus), bij wie de acute nephritis de voornaamste afwijking was van hun spiroeliaetosis kwam slechts éénmaal haematurie voor en nooit een zorggevende oligo-urie, nooit oedemen van beteekenis, nooit verhooging van den bloeddruk en ook nooit hooge waarden 1) De ziekte van Weil zonder icterus (24 gevallen) Ned. Tijdschr. v. Gen. 1933, blz. 2652. van het ureumgehalte van het serum. Steeds volgde een vlot en volledig herstel van de nieraandoening. Bij de classieke gevallen van de ziekte van Weil (gevallen met ieterus) staat herhaaldelijk naast de icterus de ernst van de nephritis op den voorgrond : gedurende dagen oligo-urie tot anurie, geen of matige oedemen, hooge ureumwaarden (4 tot 6 gram per liter serum). Van achttien lijders (uit het begin van de Eotterdamsche zomerepidemie van 1932 1) met het volledige symptomen-complex van de ziekte stierven er zes: drie aan uraemie (bij één dezer werd nog tevergeefs nierdecapsulatie beproefd), drie aan heftige bloedingen. Bij deze patiënten geven nu eens de nierstoornissen de zwaarste zorgen, dan weer treden de leverstoornissen en de neiging tot bloedingen meer op den voorgrond; de combinatie is vaak noodlottig. Komt er echter genezing, dan is deze volkomen: tot nu toe zag ik nooit een WEiL-nephritis chronisch worden. Tan de verschijnselen bij de acute nephritis heeft het verloop van den bloeddruk bij dit ziekteproces in de laatste 15 jaren alom de belangstelling getrokken. Bij de lichtere ziektegevallen kan een duidelijke verhooging van den bloeddruk ontbreken, maar bij de ernstiger gevallen ziet men, bij het ontstaan van de nephritis en soms ook al enkele dagen vóór dien tijd, de bloeddruk stijgen. In het begin van de ziekte worden waarden van 130 a 170 mm kwik bereikt (de eerste waarde geldt dan voor kinderen), zelfs zijn verhoogingen van systolischen en diastolischen druk tot 200 syst./120 diast. bekend. De bloeddrukverhooging vermindert, bij een gunstig verloop der aandoening, al spoedig, soms nog vóór een opvallende verbetering van de haematurie is ingetreden, maar kan ook wekenlang aan den hoogen kant blijven. (Niet altijd is de daling van den bloeddruk een gunstig teeken, want bij dreigende verschijnselen van de zijde van de hartspier kan het ook ') De ziekte van Weil te Rotterdam (voorloop, meded.), Ned. Tijdschr. v. Gen. 1932, blz. 4296. een aankondiging van een insufficiëntia cordis beteekenen). In het laatste geval kan het op den duur een der verschijnselen zijn, die het chronisch worden van het nierlijden begeleidt. Eén voorbeeld van 't verloop van den bloeddruk bij een kind met acute nephritis: Meisje van 7 jaar 3 Januari roodvonk. 9 Jan. afebriel. Op 19 Jan. opnieuw koorts (38°.8),den volgenden dag koortsvrij, maar nu bestaat een acute glomerulo-nephritis (oligo-urie, haematurie, braken, enz.) Het verloop van den bloeddruk is in enkele getallen a.v.: 20 Jan. syst. 140 diast. 95 (hoofdpijn en braken) 24 „ „ 120 „ 80 26 „ „ 115 „ 80 29 ,, „ 115 ,, 75 (geen klachten meer) 31 „ „ 100 „ 60 4 Febr. „ 95 „ 60 (Om deze waarden blijft de bloeddruk verder schommelen). Tot 27 Jan. bestond nog steeds een uitgesproken oligo-urie (150 tot 250 cm3), met matige oedemen, daarna verbeterde de toestand met toenemen van de urinehoeveelheid (op 27, 28 en 29 Jan. resp. 1000—1100—1600), waarbij méér vocht werd uitgescheiden dan was toegevoerd. De bloeddrukdaling was, bij een goede hartswerking, voor ons het eerste teeken, dat er verbetering was ingetreden, want nog gedurende de eerste helft van Februari bleef de urine bloederig van kleur met veel eiwit en met alle teekenen van de acute nephritis. Daarna volgde een geleidelijke verdere verbetering en volkomen herstel. Naast de bloeddrukverhooging is de hartswerking en de oedeemvorming van groote beteekenis: Door onderzoekingen van Litzner *) e. a. is vastgesteld, dat tegelijk met de verminderde urine-afscheiding en met de stijging van den bloeddruk een vermeerdering van het bloedvolume ontstaat, welke ook meer arbeid van het hart eischt. Bij de ernstiger ziektegevallen blijft dan ook de hypertrophie, speciaal van den linkerventrikel, niet uit: Friedlander 2) kon deze al aantoonen bij de sectie van patiënten, die in de tweede tot vierde week van een acute nephritis gestorven waren, maar klinisch was er dan nog *) Zeitschr. f. Klin. Med. 1929, Bd. 112, blz. 243. s) Archiv. f. Anat. und Physiol. 1881, blz. 168. niets van te vinden geweest. Guggenheimer x) stelde bij „oorlogsnephritis" deze hypertrophie vast in de vijfde ziekte week. Eeeds in het begin van de ziekte kan er echter, bij de overbelasting van het hart, acuut gevaar voor hartinsufficiëntie dreigen (zich aankondigend door hartkloppingen, tachycardie, dilatatie van het hart naar links, systolisch geruisch aan de punt, dyspnoe, bloeddrukdaling e. d. m.). Het optreden van oedemen geschiedt minder regelmatig met betrekking tot den ernst van den toestand. In doodelijke gevallen kan aantoonbaar oedeem ontbreken, in lichtere ge\ allen kunnen flinke oedemen met vochtuitstorting in de sereuse vliezen voorkomen. Vaak bestaat alleen oedeem in het gelaat en op de stuit en herhaaldelijk kan men alleen door weging vaststellen, dat, bij de oligo-urie, vochtretentie in de weefsels bestaat, zonder dat de vinger of het oog gelokaliseerde zwellingen vindt. De nieuwere therapie, die o. a. in voehtbeperking haar heil zoekt, heeft er ongetwijfeld toe bijgedragen, dat de uitgebreider oedeem\ orming uit den tijd van de grootere vochtquanta bij de behandeling van deze ziekte, veel minder voorkomt. Xaast het chemisch en microscopisch onderzoek van de urine (albuminurie, haematurie, cylindrurie; waarbij nu eens de groote hoeveelheid bloed de kleur van de urine bepaalt en soms het sedimenteeren en mieroscopiseeren pas de aanwezigheid van roode bloedlichaampjes verraadt) is vooral de bepaling van de hoeveelheid urine per dag van beteekenis. Indien de hoeveelheid toeneemt en zelfs de toegevoerde hoeveelheid vocht overschrijdt, kan men te~\ reden zijn, omdat de oedemen dan worden geresorbeerd. Gewaarschuwd worde tegen het toepassen van de gewone nierfunctieproeven bij deze lijders in het acute stadium, omdat vooral de verdunningsproef gevaren kan opleveren (eclamptische aanvallen e. a.). Bij het bestaan van een hooge bloeddruk zijn ook bij de *) Zeitschr. f. Klin. Med. 1918. Bd. 86, blz. 225. acute nephritis gevallen van neuroretinitis albuminurica bekend geworden, die geheel kunnen genezen, en een bewijs kunnen zijn, dat het optreden van deze netvliesaandoening bij nierziekten in de allereerste plaats in duidelijk verband staat met de hoogte van den bloeddruk, terwijl toxische momenten (chronische stikstofretentie) bij het ontstaan van deze aandoening een secundaire rol spelen. Bij de chronische nephritis kom ik hierop terug. Een gevaar bij de ernstiger ziektegevallen is voorts nog: het ontstaan van de z.g.n. „eclamptische uraemie." Men heeft, vooral door de studies van Volhard, geleerd, dat bij deze gevaarlijke verschijnselen twee afzonderlijke factoren hun werking ontvouwen, n.1. 1°. de uraemie, gevolg van de zeer onvoldoende functie van de zielce nieren, waardoor een belangrijke retentie, vooral van stikstofproducten, ontstaat. De hoogte dezer retentie kan door onderzoek van het bloedserum op ureum (de meest gangbare bepaling in dit verband) bij benadering worden vastgesteld. Hoofdpijn en braken zijn de voornaamste verschijnselen en deze renale stoornissen behoeven niet parallel te gaan met de extrarenale, zoodat b.v. een beteekenende bloeddrukverhooging ontbreken kan en oedemen eveneens afwezig kunnen zijn. 2°. de eclampsie, samenhangend met vaatverschijnselen bij verhoogden bloeddruk. Hangt de verhooging van den bloeddruk reeds samen met spastische verschijnselen van de arteriolen, bij de eclamptische aanval ziet men een extra-stijging van den verhoogden bloeddruk. Deze is dan, naar men meent, een gevolg van sterkere spasmi van cerebrale arteriolen. Deze kan zich op verschillende hersengebieden uiten, voert tot een voorbijgaande lokale anaemie van de bijbehoorende hersengebieden en veroorzaakt hier prikkelings- of uitvals-verschijnselen (algemeene epileptiforme krampen, jaokson'sche aanvallen, krampaanvallen in één der ledematen, gezichtsstoornissen, zooals amaurose en hemianopsie, e. d. m.). Ook bij de eclamptische aanvallen gaan hoofdpijn en braken vaak vooraf, en men kan dan vóóraf ook een sterke stijging van de peesreflexen en een positieve Babixski aan één of aan beide voeten vinden. Hoewel men de verschijnselen van de „eelamptisehe uraemie dus in twee componenten kan verdeelen, is in de kliniek de zaak vaak niet zoo nauwkeurig uit te pluizen, vooral bij de acute nephritis. (Bij de chronische nephritis is dit vaak eenvoudiger, zie aldaar). Bij de uraemie zonder verhoogden bloeddruk is het eenvoudig, bij deze komen krampaanvallen bijna nooit voor, wel prikkelingsverschijnselen (spier trekkingen, spier-onrust), maar meestal vinden wij symptomen van beide groepen, naast elkaar. Het diepe coma behoort bij den eelamptischen aanval, de slaperigheid en sufheid komt ook bij de uraemie voor. Het laatste beeld ontwikkelt zich langzaam als een chronische vergiftiging, de eelamptisehe aanval komt plotseling. Hoofdpijn en braken hebben beide gemeen. Voor de therapie dezer ernstige toestanden is het echter van belang, aan het ziekbed na te gaan, welke der twee factoren de voornaamste is. ^ ooral, omdat, bij de neiging tot eelamptisehe aanvallen, door iedere overbelasting van de circulatie met vloeistof de neiging tot spasmen versterkt wordt. De rol van de oedemen bij de pathogenese van de krampaanvallen is nog niet geheel duidelijk, in den regel vindt men hierbij meer oedeem dan bij de uraemie zonder krampaanvallen. De oedemen bergen tijdelijk groote hoeveelheden rententieproducten op en zijn dus een veiligheidsklep bij de toenemende ophooping van deze producten in het bloed. Als de oedemen verdwijnen, ziet men de uraemisehe verschijnselen niet zelden toenemen, terwijl ook eelamptisehe aanvallen (door de overbelasting der circulatie met veel vocht) kunnen ontstaan. Men meende dan al, dat alles goed ging, maar wordt in dit stadium door dreigende symptomen verrast, die, in dergelijke gevallen, vaak snel verdwijnen en het veulere herstel ongestoord laten voortgaan. Toch brengen de eelamptisehe aanvallen tal van gevaren mede, een dezer is nog de acute insufficiëntie van de hartspier. De extra-stijging van den reeds verhoogden bloeddruk en de extra-inspanning van de hartspier gedurende de aanvallen kunnen een plotselinge dood geven door hartinsufficiëntie, soms door een belangrijke daling van de bloeddruk voorafgegaan. In een deel der gevallen is er ook oedeem van de hersenen bij de aanvallen, maar dit verschijnsel is inconstant, vaker zouden de hersenen bleek en bloedarm zijn. Het succes van de lumbaalpunctie bij de aanvallen houdt verband met den verhoogden druk van de liquor, die er in deze gevallen bestaat. Behandeling van de acute nephritis: 1°. Bedrust. Gedurende de acute phase van deze nierontsteking is bedrust noodzakelijk. Door passende kleeding (flanel) en goede inrichting van de ziekenkamer (waarbij het bed buiten koude luchtstroomen en tocht worde geplaatst) moet men den patiënt vrijwaren voor kouvatten, want wel bij geen ziekte is deze factor van zoo'n belang bij het ontstaan en b j het opvlammen van dit lijden als juist bij de acute nephritis. De wisselwerking van huid- en niervaten in hun reactie op afkoeling en dergelijke prikkels is van ouds bekend en bij de nephritis gevreesd. Pogingen, als door Basch *) aangewend, om kinderen met acute nephritis reeds in het begin van hun ziekte te laten opstaan, lijken mij spelen met vuur! Juist ook de kans, dat dan „kleine" infecties van neus en keel worden opgedaan, die een kwaden invloed op de ontstoken nieren uit kunnen oefenen, lijkt mij een indicatie vóór de bedrust. Wanneer mag men probeeren, de patiënten te laten opstaan? Ten eerste, als de nephritis duidelijk aan het genezen is. Indien de eiwitreactie gedurende ongeveer twee weken practisch negatief is geworden of slechts zeer zwak positief, het sediment terzelfdertijd weinig roode bloedlichaampjes bevat en de bloeddruk normaal is, dan 1) Klin. Wochenschrift 1930, blz. 839. kan men nadat te voren het dieet reeds uitgebreid is, waarover later — opstaan toestaan. Controle, vooral in de eerste dagen en weken, is noodzakelijk, om te zien, of de patiënt deze langzaam opgevoerde kwartieren en uren buiten bed en de stijgende bewegingsvrijheid verdraagt. In het begin zie ik dan porties urine na, die geloosd worden in den volgenden ochtend, terwijl gelet wordt op de Meur der urine na het opstaan. In de laatste urine komt, vooral bij jonge kinderen, af en toe in de eerste dagen nogal wat eiwit voor, waarbij een orthostatische factor meer invloed heeft op de eiwituitscheiding dan een ontstekingscomponent. Eerst na ongeveer een week kan men ook waarde hechten aan de vondsten in de urine, die dadelijk na het opstaan geloosd wordt. Indien onder invloed \ an het opstaan haematurie ontstaat of een voortdurende stijging van de eiwituitscheiding (in den regel te zamen met meer roode bloedlichaampjes en cylinders), dan worde opnieuw strenge bedrust voorgeschreven. Tal van incidenten bewijzen telkens, dat ook bij de oogenschijnlijk meest gunstigste uitkomsten van het urineonderzoek, nog een labiliteit van de nieren bestaat, die tot exacerbatie van de ontsteking aanleiding kan geven. Meermalen zag ik, hoe, bij eiwitvrije urine met een sediment, waarbij alleen de vermeerdering van de roode bloedlichaampjes nog opviel, een opflikkering van het lijden met haematurie, enz. volgde, indien een onbeduidende infectie \ an de neuskeelholte of van de huid was opgetreden. Ook het opstaan had in uitzonderingsgevallen wel eens dezelfde gevolgen. Geen waarde behoeft men m. i. te hechten aan een tijdeüjke vermindering van de urine-hoeveelheid onder invloed van het opstaan. Ten tweede laat ik de niet-genezen lijders, ook onder dezelfde controle, opstaan, indien na ongeveer 10 a 12 weken een bevredigende toestand is ingetreden (geringe eiwituitscheiding, normale bloeddruk, enz.). In den regel valt het dan op den duur mee en ziet men, na langer of korter tijd, de overgebleven ziekteverschijnselen verminderen en verdwijnen. Een enkele maal leek het mij wel eens, dat juist de meerdere beweging de laatste resten van het proces sneller deed verdwijnen. En als na 3 maanden de toest and nog bezwaren geeft voor een proef met meer beweging? Dan wordt het meestal een compromis tusschen dokter en patiënt, vooral bij oudere personen! Velen gaan dan „op eigen verantwoording" hun zin doorzetten en ik meen, dat alleen bij ernstige contraindicaties (haematurie; slechte algemeene toestand, e.d.m.) men dit moet ontraden. Als de acute nephritis in het subacute stadium is gekomen, weten wij in den regel niet, wat de toekomst verder brengen zal: een uiteindelijke genezing, of een chronische afwijking. Het is in deze gevallen, evenals met het diëet: men kan een gedragslijn uitstippelen, maar hoede zich voor al te straffe voorschriften! Zwaarder lichamelijk werk, koude baden, zwemmen, inspannende sport, e.d.m. moet men echter ontraden. 2°. Diëet. De opvattingen over het diëet bij deze ziekte zijn in den loop der laatste 25 jaren herhaaldelijk gewijzigd en men is van het eene uiterste in het andere uiterste vervallen. Vroeger hoopte men met groote hoeveelheden vocht (3 en 4 Liter en nog meer per dag!) de ontstoken nieren te kunnen „doorspoelen" en dacht men, dat hiermee de „mechanische" verstopping van de tubuli (door ontstekingselementen, cylinders, detritus, bloed, enz.) kon worden opgeheven en de urine-afscheiding kon worden bevorderd. Tegenwoordig zijn er tal van clinici, die deze patiënten dagen lang geen vocht en geen voedsel geven, in de hoop, dat deze geheele rust voor de nieren een gunstigen invloed op het ziekteproces heeft. In de volgende regels wil ik eerst bespreken, op welke wijze de diëetbehandeling bij de acute nephritis door mij wordt toegepast, om daarna het strenger standpunt van anderen te behandelen. Men kan bij de behandeling onderscheiden : a. het beginstadium van de acute nephritis (met oligourie, latent of zichtbaar oedeem). De toe te dienen hoeveel- heid vocht laat ik hierbij geheel afhangen van de hoeveelheid geproduceerde urine. Het is hiervoor wel zeer gewenscht, dat van deze patiënten in een of ander maatglas of flesch de 24-uurs hoeveelheid wordt verzameld en gemeten, om een aanwijzing te hebben voor de in de volgende 24 uur toe te stane quanta vocht. Ik geef dan bij kleine quanta urine hoogstens 750 cm3 tot 1 Liter vocht (al naar gelang van den leeftijd van de patiënten) gedurende de volgende 24 uur en bij grootere quanta dan deze hoeveelheid sta ik toe, dat er 1 a l1^ L. vocht wordt gebruikt. Toegestaan is: vruchtensap met suiker, limonade, thee, water, compote. Spoedig komen hier een paar beschuiten met jam, enkele droge kaakjes, een banaan, e. d. als extra-toegift bij, indien tenminste geen duidelijke verschijnselen van uraemie bestaan en de patiënt zelve deze toevoeging met vreugde ontvangt. b. In den regel is na ± 1 week de urine-afscheiding al ruimer en als er nu geen palpabel oedeem is en er geen verontrustende verschijnselen (hoofdpijn, braken, flink verhoogde bloeddruk, e. d. m.) zijn, dan wordt het diëet uitgebreid met enkele boterhammen of beschuiten, rijst, yoghurt, room, 1/2 L. melk waarbij ik geen zoutloos brood geef, maar veelal wel zoutlooze boter toevoeg. c. Geleidelijk aan wordt vervolgens bij ruime diurese, verminderende eiwithoeveelheid, verbeterend urinesediment en normale bloeddruk ook ,,middageten" gegeven: aardappelen-purée en bladgroenten, om ten slotte op een vegetarisch en zoutarm diëet te komen. In dit schema wordt uitgegaan van een rustig verloopende nephritis, waaronder de groote meerderheid dezer processen valt. Bij ontbreken van aantoonbaar oedeem leg ik steeds veel meer gewicht op het eiwitarme dan op het zoutarme van dit diëet. Vroeger werd in de eerste dagen van de ziekte steeds gestreefd naar een ruimer vochttoevoer en werd bij braken b.v. al gauw begonnen met een druppel-clysma met glueose-oplossing, met enteroclysen, e. d. m. Tegenwoordig kijkt men de zaak uit dit oogpunt langer aan en komen deze rectale vochttoedieningen pas in gebruik, indien uraemische verschijnselen zich aankondigen. Dan geven alle clinici wel meer vocht en neemt men een eventueele oedeemvorming (waardoor ook teruggehouden producten aan het bloed worden onttrokken) op den koop toe. Bij patiënten met duidelijk oedeem wordt anders in den regel de vochttoevoer streng beperkt tot kleiner hoeveelheden dan de bovengenoemde, n.1. tot 1/2 L. per dag, terwijl in deze gevallen ook naar strenger zoutbeperking wordt gestreefd (zoutloos brood, e. d.). In verschillende Duitsche en Amerikaansche klinieken heeft men een veel strenger diëet voor de acute nephritis ingevoerd. Volhard en Lichtwitz propageeren de „geheele rust" van de zieke nieren en geven drie tot vijf dagen (soms zelfs één week) geen (of bijna geen) voedsel en evenmin vocht. De voordeelen van deze behandeling zouden zijn, dat oedeem en bloeddrukverhooging uitblijven, terwijl van het hart geen extra-arbeid gevraagd wordt. De patiënten zouden alleen in de eerste dagen maar over dorst klagen, maar van de zijde van de familie komen in de huispraktijk veelvuldig klachten! Bij zwakkere individuen mag deze onthoudingsbehandeling niet toegepast worden. Als de totale-onthouding niet kan worden doorgevoerd, worden kleine hoeveelheden vocht (2 kop slappe thee) en eenig fruit toegestaan. Lichtwitz gelukte het meermalen, deze therapie één week door te zetten, Fishberg geeft na twee dagen al 1/2 L. vocht met suiker en ook compöte. Het principe van deze behandeling heeft zeker voordeelen, als men alléén op de zieke nieren let, maar is m. i. in de huispractijk, vooral in ons land, waar men van zulke strenge maatregelen afkeerig is, moeilijk streng door te voeren. Zelfs in de kliniek geeft het bezwaren. Yan groot belang is echter, dat deze opvattingen en de bereikte resultaten een aansporing voor alle clinici hebben ingehouden, om hun diëetbehandeling bij deze zieken te herzien en, wat de te geven hoeveelheid vocht betreft, te matigen. Weinig bijbal heeft de raad van Volhard geoogst, om, als na een paar dagen het dorsten niet helpt, over te gaan tot een ,,waterstoof : de patiënt moet dan in drie kwartier 1V2 liter water opdrinken (tezamen met 1/2-—1 gr. theophylinenatrium)! In het licht van zijn opvattingen over de nephiïtis zou men daarmee ,,de spasmus van de nierarteriolen kunnen foreeeren" en de diurese op slag in gang kunnen brengen. Zijn theorie is in dit opzicht m. i. te onvoldoende gefundeerd, om hierop met vertrouwen een zoodanige groote en acute vochttoevoer (na dagen van vochtonthouding!) te mogen probeeren. Voor de hartswerking en voor den bloeddruk is het niet ongevaarlijk; Bovenberg zag bij een patiënt na zoo'n „waterstoof' zelfs een eclamptische aanval ontstaan en tal van'clinici hadden slechte ervaringen. Zelf heb ik deze proef nooit toegepast. '' ■ Medicamenteuse therapie behoeft bij een rustig verloopende acute nephritis niet te worden toegepast. Gewaarschuwd worde tegen de kwikpraeparaten (salyrgan, neptal, enz.), die bij de cardiale oedemen zulke schitterende resultaten geven, maar die bij de acute nephritis met oedemen groote schade (gastritis, colitis) kunnen veroorzaken en geen effect hebben. In enkele gevallen gaf ik wel eens kleine giften theophylline (100 a 150 mgr. per keer) in een suppositorium, n.1. bij langer durende oligo-urie en toenemende oedeem-vorming. Bij de ernstiger gevallen van acute nephritis wordt A aak behandeling van dreigende verschijnselen noodig. Allereerst is het optreden van sterke oligo-urie en anurie een verontrustend verschijnsel, terwijl hiermee samengaand stoornissen van het hart en uraemische verschijnselen ingrijpen noodig maken. De bloeddrukverhooging, die een graadmeter is voor den ernst van den toestand, gaat in den ïegel parallel met de sterkte van de oligo-urie (anurie), een dilatatio cordis kan volgen en ook dreigt gevaar voor een hersenbloeding. Het onderzoek van het bloedserum brengt ons op de hoogte van den graad der retentie van afbraakproducten en uraemische verschijnselen blijven dan op den duur niet uit. Bij anurie (of sterke oligo-urie) komen bij bet ontbreken van eclamptische verschijnselen, in aanmerking: a. de venaesectie (bij volwassenen ± 1/2 1), reeds vóór 100 jaar door Bright aanbevolen; b. intraveneuse inspuiting van 25 % oplossing van glucose (150 a 400 cm3, na afloop van een venasectie) — gevolgd door matige vochttoevoer (tot 1 L. thee, vruchtensap, enz. per dag en eenige beschuiten), die, bij braken, wordt vervangen door een druppelclysma met glucoseoplossing. Bij pen snelle, weeke pols en dreigende hartzwakte komt bovendien in aanmerking: c. of inspuiting van digalen (of een soortgelijk digitalispraeparaat), of intraveneuse inspuiting van 1/i mgr. ouabaïne (of 1/2 mgr. strophantine), of intramusculaire inspuiting van 1/2 mgr. ouabaïne. Bij de intraveneuse inspuiting is langzaam inspuiten noodzakeüjk en verdunning van het medicament met i 30 cm3 van de bovengenoemde glucose oplossing wenschelijk. Wat aangaat de venaesectie, heeft men oorspronkelijk gemeend, dat deze een merkbare invloed zou hebben op de verwijdering van retentieproducten uit het bloed. Dit is echter een illusie; men moet integendeel (naar aanleiding van onderzoekingen van Uhlenbktjch 1) e. a.) er op voorbereid zijn, dat deze bloedonttrekking bijna altijd gevolgd wordt door een stijging van deze retentieproducten in het bloed. Als gevolg van de venaesectie wordt het onttrokken vochtquantum n.1. snel aangevuld vanuit de oedemateuse weefsels en hierin is de concentratie van de teruggehouden producten meestal hooger dan die in het bloed. Voor het overbelaste hart is de venaesectie echter van groote beteekenis en ook de diurese kan er door worden ') Deutsch Arch. f. Klin. Med. 1927, blz. 70. aangezet. De stroom van vloeistof, die uit de weefsels in de bloedbaan komt, bevat n.1. wel retentie-producten en ook zouten, maar geen of weinig eiwit. Hierdoor ontstaat een hydraemie (minder eiwit en minder eolloïdale stoffen in het bloed), die de filtratie in den glomerulus gemakkelijker maakt en de diurese kan doen stijgen. De inspuiting van hypertonische glucose-oplossing is een m ons land, veelvuldig toegepast middel bij de anurie en de uitkomsten, die ik ervan zag, waren vaak heel goedwant dikwijls scheen juist deze inspuiting een heilzame in\ loed op de diurese uit te oefenen. Volhabd in Duitschland en Widal in Frankrijk hechten aan deze therapie echter weinig waarde. Gelukt het niet, om met deze middelen de diurese voldoende op gang te krijgen, dan komen nog andere middelen m overweging, n.1. a de decapsulatie der nieren. Van deze operatie, in door edebohls waren aanbevolen, zijn een aantal succesgevallen bekend geworden, die anderen ook tot dezen ingreep brachten. Door tal van volslagen mislukkingen staan vele clinici tegenwoordig afwijzend er tegenover. In enkele gevallen, waarbij ik tot deze operatie adviseerde was telkens de uitkomst teleurstellend. De werking der decapsulatie heeft men in het begin geheel mechamsch opvat: De kapsel omsnoert de zieke nier te sterk, men heft deze knelling op en de diurese komt op gang. Graag zagen de chirurgen het nierweefsel als een weeke massa over de randen van de kapselsnede uitpmlen. Kummell heeft hierover echter een opheel andere opvatting: Hij meent, dat men de decapsulatie moet beschouwen als een periarteriëele sympathectomie van de artena renalis en dat de betere toestand, die er na kan volgen, berust op vaat verwijding in de nieren door de sympathectomie. (Bij de decapsulatie snijdt men n.1. ook een deel van de sympathische zenuwvezels van cle artena renalis door); b. de behandeling van de nierstreek met diathermie. Onlangs is deze door Eppinger *) geraden bij anurie, onder vermelding van enkele successen: direct na de behandeling was de diurese op gang gekomen. Zelf heb ik hierover nog geen ervaring, maar in voorkomende gevallen lijkt het mij aangewezen, deze, in een ziekenhuis eenvoudige behandeling, te probeeren. Zweetprocedure's pas ik in deze gevallen niet meer toe, het is voor den veelal zwakken lijder een heele ingreep en krampaanvallen, die men dadelijk erna kan zien optreden, manen tot voorzichtigheid. Bij de uraemie met eclamptische aanvallen zag ik eenige malen goede resultaten van de lumbaalpunctie als toevoeging aan de venaesectie. In deze omstandigheden is het inspuiten van glucose minder raadzaam: men kan nieuwe aanvallen uitlokken. Men late, bij den verhoogden druk, 1 a l1/2 reageerbuisje lumbaalvocht, afvloeien en ik meen, op deze wijze, herhaling van de aanvallen te hebben kunnen tegengaan. Bij lichtere verschijnselen (kleine convulsies van weinig uitbreiding) is chloralhydraat of luminal aan te raden, het eerste event. per clysma (2 gram in een kleine hoeveelheid water, eventueel na enkele uren te herhalen), het laatste, zoo noodig per injectie van 100 a 200 mgr. Morphine heeft men dan nog in de achterhand. Bij de behandeling van de glomerulo-nephritis na afloop van het acute stadium moet men ook zijn aandacht wijden aan de primaire infectiehaard. Is dit een pyogene huidaandoening, dan kan deze behandeling een eenvoudige zijn, maar als men in het duister tast of als de porte d'entrée duidelijk in de tonsillen te zoeken is, dan wordt de behandeling van dezen primairen haard een kwestie, die eerst beslist kan worden, als alle omstandigheden van het ziektegeval onder de loupe zijn genomen. De vraag spitst zich dan meestal toe op het al of niet stellen van de ]) Klin. Wochenschrift 1930, blz. 2043. indicatie tot tonsillectomie. In de volgende regels kan ik dan ook alleen de lijnen aangeven, volgens welke men m. i. te werk kan gaan zonder schade te doen en zonder de goede maatregelen te verzuimen. Amerikaansche clinici zijn echter veel agressiever! In het acute stadium van de nephritis moet men geen tonsillectomie laten doen: er is dan gevaar voor een opflikkering van het nierproces met doodelijken afloop (anurie, uraemie). Indien de nephritis geneest, de tonsillen een rustige indruk maken en de patiënt weinig last van keelontstekingen heeft, kan men m. i. de zaak rustig blijven afwachten. Herhaalde Keelontstekingen kunnen dan, buiten de doorstane nephritis om, tot tonsillectomie voeren,' maar dringender wordt deze indicatie, indien ten tweede male een nephritis na een angina optreedt. Maar ook dan moet men de genezing of de vorderende verbetering van het nierlijden afwachten, vóór men tot den ingreep besluit. In het laatste geval ziet men soms tijdelijk de nieraandoening toenemen (meer eiwit en vooral meer bloed in de urine). Maar ook bij een eerste nephritis zal men tot de tonsillectomie mogen besluiten, indien het proces een subacuut verloop gaat nemen, terwijl telkens kleine opflikkeringen van het nierproces in samenhang met nieuwe keelklachten en meestal matige ontstekingsverschijnselen van de tonsillen een vertraagde genezing en gevaar voor een sleepend verloop van het lijden bewerken. Met meer activiteit zullen bij de lijders aan een acute nephritis bereikbare etterhaarden (etterige ontsteking van halsklieren, e. d. m.) ten spoedigste worden geopend indien de fluctuatie duidelijk aantoonbaar is. Ook andere etterhaarden (gebit, chronische oorontsteking, aandoeningen van de bijholten,' enz.) a ereischen aandacht en c.q. behandeling bij deze patiënten met een traag verloopende acute nieraandoening. Al deze behandelingen brengen echter 't gevaar mee van een tijdelijke exacerbatie van het nierproces, waarbij men goed zal doen, vóóraf den patiënt en zijn omge- 7 ving op deze kans te wijzen, omdat anders de haematurie groot wantrouwen in de ingestelde behandeling kan geven! Chronische glomerulo-nephritis Wanneer moet men de moed op de genezing van de acute glomerulo-nephritis opgeven? Niet gauw, want vele gevallen zijn bekend geworden, waarin pas na 1 jaar de laatste overblijfselen van het proces (in den regel een nablijvende albuminurie met geringe afwijkingen in het sediment) verdwenen en een definitief herstel bleek te zijn ingetreden. De heftigheid, waarmee de acute nephritis begon (anurie, later sterke haematurie, eclamptische aanvallen, enz.) is daarbij bijzaak, men meent integendeel, dat juist de nephritis, die sluipend begint een grooter gevaar voor een chronisch verloop zou opleveren! Enkele verschijnselen, die in de derde maand nog aanwezig zijn, kunnen ons echter een waarschuwing zijn, om twijfel aan de genezing te krijgen, n.1. een nablijvende verhooging van den bloeddruk (al is die dan ook lager dan in de eerste dagen van de ziekte) en een overblijvende stoornis van de nierfunctie (onvoldoende concentratievermogen.) Men zoekt nog steeds naar verdere aanwijzingen, die voor de prognose, na afloop van het acute stadium, van belang zijn, maar is nog niet zóó ver, dat men hier voldoende houvast heeft. Subfebriele temperatuur zou ook een aanwijzing voor voortschrijding van het nierlijden zijn (Kollert 1) ), maar ik beschouw dit in dergeüjke gevallen meer als een aanwijzing, dat er nog activiteit in een „focus" is. Hetzelfde geldt m. i. voor de verhoogde uitzakkingssnelheid der roode bloedlichaampjes en de geleidelijke toeneming van een lichte secundaire anaemie. Ook omgekeerd meen ik, dat normale temperatuur, normale uitzakkingssnelheid en normaal bloedbeeld niet een bewijs zijn voor rust en l) Die Artzliche Praxis 1932, blz. 2, genezing van de nieraandoening. Evenmin kan het onderzoek van het urine-sediment ons duidelijk aanwijzingen geven, al zal de vondst van een aantal roode bloedlichaampjes ook bij een practisch negatieve eiwitreaetie nog tot voorzichtigheid moeten voeren. Meermalen zag ik, bij deze omstandigheden, dat een geringe intereurrente infectie opnieuw tot een belangrijke opleving van het nierproces aanleiding gaf. en moeilijk als het is, bij geringe urine-afwijkingen, na verloop van maanden te kunnen voorspellen, of een volledige genezing nog zal volgen, even moeilijk is, de uitspraak over de al-of-niet onschuldigheid van de z.g.n. >estnlbuminurie of, wat de Duitschers noemen, de „DefeJctheilung". Meent men, dat deze na een nephrose volkomen onschuldig kan zijn, bij de glomerulo-nephritis staat de zaak anders. Men kan hier soms pas na vele jaren met zekerheid vaststellen, dat er toch een zeer langzaam voortschrijdend nierlijden bestaat, het eerst meestal door het oploopen van den bloeddruk. Langdurige controle van deze lijders maakt, dat telkens weer deze onschuldige ,,restalbuminurieën zich als een hyperehroniseh verloopend nierlijden ontpoppen, (vergelijk de hierna te bespreken ervaringen over de oorlogsnephritis), al kunnen vele jaren verloopen, vóór de verschijnselen van hart en bloeddruk en van de nierinsuföciëntie het goedaardige karakter van de „Defektheilung"' logenstraffen. Yoor de prac-tijk (keuringen e. d.) moet men met de groote kans op dezen gang van zaken rekening houden, maar de betrokken personen moet men geruststellen, hoogstens enkele diëetwenken geven (geen overmaat van eiwitstoffen of van zout) en slechts met groote tusschenpoozen controleeren. Of er onschuldig blijvende restalbuminurieën bestaan? Ik heb er tot nu toe nog geen enkele met zekerheid waargenomen; voor mij geeft de Amerikaansehe naam „latent type van de chronische nephritis" duidelijker de waarheid weer dan het Duitsche „Defektheilung", vooral als men hier de klemtoon op de laatste lettergrepen legt! Beoordeeling van den juist en toestand en het stellen van een prognose bij een persoon, die met een chronische nephritis onder behandeling komt, is, treffende afwijkingen (hooge bloeddruk; fundusafwijkingen; insuffic-iëntie van de nieren; e. d. m.) buitensluitende, op één onderzoek onmogelijk. Eerst een observatie op langer termijn zal ons gegevens kunnen verschaffen, die voor de prognose en den graad van het nierlijden beteekenis kunnen hebben. Ook kan elke betrekkelijk nog goedaardige chronische nephritis een onverwacht ernstig verloop gaan nemen, bij intercurrente infecties (die een exacerbatie van de nephritis met haematurie, bloeddrukverhooging en uraemische verschijnselen kunnen geven), bij graviditeit, e.d.m. Deze exacerbaties van het nierlijden door opvolgende infecties worden door de Amerikanen in een groep „recurreerende nephritis" geplaatst, elke exacerbatie kan een belangrijke verergering in zijn gevolgen, nalaten. Maar ook deze schade kan op den duur erg meevallen, zonder een versnelling van den eindafloop te brengen. Zoo beschreef Mann !) een patiënt, die, 28 jaar na 't begin van de acute nephritis met schrompelnieren stierf en die in de eerste 7 a 8 jaren herhaaldelijk een acute exacerbatie met haematurie (meest na kouvatten) had vertoond. Steeds had bij albuminurie gehouden, maar de ontwikkeling van de hartveranderingen en van de functiestoornis van de nieren was pas laat en zeer langzaam tot stand gekomen. Twee ziekten hebben al heel lang een kwaden naam gehad, wat betreft de kans, dat de door deze veroorzaakte nephritis een chronisch verloop zou nemen: de roodvonk en het „kouvatten". In den loop der laatste jaren zijn de meeningen over v de roodvonk-nephritis veel gunstiger geworden in dit opzicht, terwijl verschillende controle-onderzoekingen het •) Lancet, 1895, blz. 670. kwade karakter van de nephritis na kouvatten op overtuigende wijze hebben bevestigd. De meening van vele clinici over den grooten kans, dat een roodvonknephritis chronisch kan worden, grondde zich in den regel echter meer op een aantal gevallen, die zij van nabij of van mededeelingen van anderen kenden dan op statistische mededeelingen. Teissier x) meende, dat slechts een vierde van deze nierziekten geheel genas, de helft zou een „chronische albuminurie" krijgen, en Vó volontwikkelde beeld van de schrompelnieren. Dieclafoy deelt bij de vermelding van de chronische nephritis na roodvonk, mede, dat hij er wel twintig kon noemen 2). Pel legde er herhaaldelijk den nadruk op, dat de roodvonknephritis neigt tot chronisch worden. „De acute vorm, vooral die na roodvonk, wordt, meer dan algemeen vermoed wordt, chronisch" 3). Maar Strümpell noemde deze overgang „nicht gerade haüfig," Leube nam deze „recht selten" waar, Hetjbner zei, dat deze afloop „gar keine so seltene ist"! Het verschil van meening komt in hoofdzaak, dat er statistisch zoo weinig over deze kwestie is onderzocht. En roodvonkstatistieken zelve geven geen antwoord op deze vraag. Hierbij weten wij allen, dat het „karakter van de epidemie" het lage of hooge percentage van de niercomplieaties bepaalt. Jacobi vermeldde in zijn proefschrift (1896) een roodvonkepidemie van 225 gevallen zonder gevallen van nephritis! Gewin en Herderschee 4) vonden op 1000 roodvonkgevallen 96 maal een nephritis (9,6 %) en 6 dezer patiënten werden ongenezen ontslagen, zelf vond ik in 1913 5) op 910 roodvonkgevallen uit de Eotterdamsche barak 70 maal een nierontsteking (7.7 %) met 5 sterfgevallen en 16 vertrokken na 15 tot 26 weken met albumi- *) Teissier, Les albuminuries curables. ') Dieülafoy, deel IV, bladz. 49. 3) Pel. Nierziekten, 1912, bladz. 395. 4) Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1908, II, No. 23. 5) Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1913, II, No. 10. nurie, waarvan al bij 4 aan hart en vaten verschijnselen te vinden waren, die op de ontwikkeling van een chronisch nierproces zouden kunnen wijzen. Een volledig na-onderzoek van dergelijke patiënten is nog maar weinig verricht. Rosenfeld en von Rechtenstamm x) hebben 52 kinderen, die met eiwit in de urine waren ontslagen, twee tot tien jaar na hun roodvonk opnieuw onderzocht. Tien hadden er nog albuminurie, maar geen hunner had teekenen van een ernstig chronisch nierlijden. (Dit onderzoek is uit den tijd, dat de nieuwere functioneele nierproeven nog niet werden gedaan.) In Nederland heeft Mej. Duijvis 2) in 1918 een soortgelijk na-onderzoek verricht. Zij onderzocht de oudroodvonkpatiënten, die gedurende de roodvonkepidemie van 1906 en omliggende maanden in de Amsterdamsche barak een roodvonknephritis hadden gehad. Dit onderzoek vond twaalf jaar na deze ziekte plaats en betrof 50 personen. Geen hunner was overleden, maar slechts 30 personen konden worden na-onderzocht (urine, hart, bloeddruk; nierfunctieproeven waren toen nog niet in den tegenwoordigen vorm gebruikelijk). Verschijnselen van een schrompelnier werden bij geen hunner gevonden. 21 personen waren geheel gezond, ook de 9 overigen verkeerden in goede conditie, van deze laatste wordt de uitslag van het onderzoek uitvoerig vermeld. Van deze 9 waren er 2, die een matige bloeddrukverhooging en geringe albuminurie hadden; 1 had meer eiwit in de urine en nycturie, maar een normale bloeddruk; 3 vertoonden bij normalen bloeddruk afwijkingen in de dagurine met meer roode bloedlichaampjes dan bij gezonde personen in het sediment (1 van deze had 5 jaar geleden nog eens oedeem aan de beenen gehad en 1 van deze had een hartafwijking met borstklachten), terwijl de nachturine normaal was. (Hier zou dus ook een orthostatische factor J) Zeitschr. f. Kinderheilk. Bd. IV, (1912). 2) Ned. Tijdschr. v. Gen., 1 Nov. 1919, bladz. 1339. de eiwituitseheiding overdag kunnen verklaren, deze drie personen waren nog beneden 18 jaar.) Ik meen uit dit naonderzoek te mogen aannemen, dat bij 1 dezer 30 personen A-rij duidelijke aanwijzingen waren voor het bestaan van een chronisch nierlijden, terwijl bij de overige 26 öf volledige genezing, of (bij twee) een geringe verdenking op een sleepend nierlijden mocht bestaan. Van de 20 nietonderzochte personen schreven er 7, dat zij volkomen gezond waren en waren twee vrouwen gravida, de één met sterke albuminurie en een bloeddruk van 200, de tweede had na de partus normale urine (maar wel albuminurie in de graviditeit gehad.) Het is bekend, dat vrouwen na een nephritis, in de zwangerschap veel meer kans loopen op een „zwangerschapsnier", waarbij het de viaag is, of dit een exaeerbatie is van hun oude, niet geheel genezen nephritis of dat de gewone zwangerschapsnier gemakkelijker op den bodem van het voorafgegane lijden ontstaat. Ook de uitslag van het onderzoek Aan Mej. Duijvis A_alt erg mee en pleit niet voor een veelvuldig chronischworden van de roodvonknephritis. Ik geloof niet, dat deze kans grooter is dan bij andere vormen Aan postangineuse nephritis. Men komt m. i. al gauw tot een te hooge schatting, omdat elk A oorbeeld A an een chronische nephritis na roodA onk diepen indruk maakt en het lijden heel lang kan duren, zoodat men die Aoorbeelden ook niet gauw uit het oog verliest of vergeet. ^ éél grooter kans op het overgaan in een chronische nephritis levert de acute nephritis na kouvatten. Vooral de „oorlogsnephritis" heeft ons dit doen zien. Meende men aanvankelijk, dat de prognose hierbij gunstig was, in zooverre, dat na het doorstaan van het acute stadium na korter of langer tijd een volledige genezing volgde (Hirsch *) ), later zijn de meeningen hierover wel zéér veranderd. In verband met hun aanspraken op oorlogs- ') Handb. der arztl. Erfahrungen im Weltkriege, (1921). rente blijven de niet-volledig genezen lijders onder controle van den dokter en vaak komen zij met allerlei klachten, die al of niet in verband met hun nierlijden staan, zich weer aanmelden. Zoo heeft men deze menschen in verschillende landen (Frankrijk, Amerika, Engeland, Duitschland) jaren lang vervolgd. Gros vatte zijn rapporten, in verband met een eigen na-onderzoek in een artikel samen *) en zijn cijfeis komen bijna volkomen overeen met die van Hume en Nattrass 2). Beide vonden, dat bij resp. 211 (Duitsche) en 281 (Engelsche) nauwkeurig genoteerde en na-onderzochte gevallen slechts 45 % volkomen is genezen, terwijl in 55 % der gevallen nog afwijkingen aanwezig zijn, die verband houden met de oorlogsnephritis. Dit is een ontstellend hoog getal, meer dan de helft heeft een sleepende kwaal overgehouden en de langzaam toenemende lijst van de dooden is in deze statistieken nog in een afzonderlijke rubriek genoteerd. Het vol ontwikkelde beeld van de schrompelnier wordt, tien jaar na den oorlog, bij 9 a 10 % der lijders gevonden (bloeddruk boven de 200 mm, retinitis, verhooging van den ureumspiegel in het bloedserum, veranderingen aan het hart, e. d. m.) en bij deze menschen is een volledige invaliditeit uit rente-oogpunt aangenomen. Bij 45 % bestaat een chronische nephritis. Gros deelt de laatste groep nog in twee af deelingen, n.1. 21 % hebben een „Defektheilung" en 24 % een chronische nephritis in engeren zin. Met de eersten bedoelt hij dus de mannen, die abnormale urine afscheiden (eiwit en cylinders) zonder nog duidelijke teekenen van gestoorde nierfunctie of van veranderingen aan hart, vaten en bloeddruk te vertoonen. Bestaan de laatste stoornissen in geringen graad, dan worden zij bij de „chronische nephritis" geteld en bij een verdere ontwikkeling der verschijnselen bij de „schrompelnieren." De „Defektheilung" blijkt ook hier herhaaldelijk een *) Münch. Mediz. Wochenschr. 1929, No. 16. 2) Quart. J. Med. 1927, Bd. 21, No. 81. „latent'' type van de chronische nephritis te zijn en telkens moesten er lijders bij volgende na-onderzoekingen in een ernstiger rubriek worden ingeschreven. Voorbeelden worden aangehaald, waarbij bleek, dat men zich in de eerste jaren na den oorlog ernstig vergist had in de prognose en waarbij uit een volkomen vertrouwde, „restalbuminurie" binnen tien jaar een onmiskenbare nephritis met bloeddrukverhooging was gegroeid. Bij de bespreking van de acute nephritis heb ik er al op gewezen, dat men bij de uraemie dikwijls een complex van verschijnselen heeft, dat ten deele toxisch (uraemisch) is, ten deele verband houdt met den verhoogden bloeddruk. Speciaal de eclamptische aanvallen houden met de laatste afwijking verband. Bij de chronische nephritis gelukt het dikwijls veel gemakkelijker en veel vollediger, om de ziekteverschijnselen te splitsen in vaatverschijnselen en in toxische symptomen, omdat de film, die bij de acute uraemie der acute nephritis verwarrend snel de verschijnselen mengt, bij de chronische nephritis veel langzamer afdraait en ons gelegenheid biedt tot een rustiger analyse der ziekteverschijnselen, ook als plotselinge incidenten zieh voordoen. Men kan hierbij een schema opstellen, volgens hetwelk het sleepende nierlijden zich verder ontwikkelt en trachten, voor het gemak van de bespreking, de grenzen vrij scherp te stellen. Maar de chronische nephritis is uit zóó'n complex van ziekelijke afwijkingen opgebouwd, dat het des ondanks vaak niet dadelijk gelukt, uit de menging van symptomen de afbakening van hart-, vaat- en nier-verschijnselen te onderkennen. Indien de acute nephritis niet geneest en in een chronisch lijden overgaat, is, zooals algemeen bekend is, niet te schatten, hoe lang de ziekte kan duren en op welke wijze het einde zal komen. Wij kunnen onderscheiden: 1°. het subacute verloop, waarbij de patiënt met korte tusschenpoozen betere en slechtere perioden beleeft, maar toch na de acute phase nooit komt in een conditie, die zijn arts kan geruststellen: nu eens meer oedeem, dan weer meer bloed in de urine, vaak verhoogd blijvende bloeddruk, in liet kort het vertraagde beeld van de acute nephritis met dezelfde gevaren van het hart, van de retentie en van de eclamptische aanvallen, met dezelfde therapeutische maatregelen en dieëtregelingen en, ondanks al ons pogen een doodelijke afloop binnen enkele maanden of een klein jaar. Verloopt het proces op dezelfde wijze nog trager, met telkens tusschenpoozen, dat het wat beter lijkt, maar zonder dat ooit een tijdvak bereikt wordt, waarin men zich veilig voelt voor den naastbij zij nden toekomst, en waarbij vooral de functiestoornissen van de nier telkens tot dreigende verschijnselen aanleiding geven, dan kan men van een subchronisch veiloop spreken, waarbij een eindafloop binnen de 3 jaar, onder het beeld van de uraemie te verwachten is. 2°. het chronisch verloop. Na afloop van het acute stadium van de nierontsteking, kan de lijder oogenscMjnlijk volkomen hersteld zijn, maar inderdaad aan het begin zijn van een lijden, dat zich over zeer vele jaren kan uitstrekken. Oedemen kunnen volkomen ontbreken, maar kunnen ook het voornaamste ziekelijke verschijnsel zijn. (Op dit nephrotische type van de chronische nephritis kom ik nog terug.) Ontbreken de oedemen, dan kan jarenlang een toestand van volkomen welbevinden bestaan, waarbij de nierfunctie goed bbjft, maar geleidelijk aan de bloeddruk stijgt. In deze periode, die pas met klachten gepaard behoeft te gaan, indien de hypertensie, na een tijd van enkele of van vele jaren, een bedenkelijke hoogte heeft verkregen (ook de snelheid of de traagheid, waarmede de bloeddrukstijging verder gaat, is per geval zéér wisselend), treedt voorloopig het nierlijden geheel op den achtergrond en is de zieke meer lijdende aan de stoornissen van zijn hart, vaten en bloeddruk dan aan het sluipende proces in zijn nieren. Intercurrente ziekten kunnen hem in dezen tijd treffen en doen sterven, zonder dat de nierfunctie verschijnselen van insufficiëntie vertoond heeft. In liet andere geval wordt ten slotte door de voortgaande ontstekingsverschijnselen in de nieren zóóveel parenchym verwoest, dat de uitscheiding van allerlei producten door de nieren onvoldoende wordt en dat een toestand van chronische uraemie ontstaat, die het eindstadium van het lijden vormt. Men kan dus, zeer schematisch, bij deze patiënten onderscheiden: 1°. het tijdperk van de acute nephritis, 2°. het tijdperk van de progressieve verhooging van den bloeddruk, 3°. het tijdperk van de finale nierinsufficiëntie. Bepalen wij ons allereerst tot de lijders aan chronische nephritis in het tijdperk van de progressieve verhooging van den bloeddruk : Jarenlang kunnen deze Ujders geen enkele klacht hebben en zich volkomen gezond gevoelen. De urine bevat eiwit, in den regel maar weinig, in het sediment worden geringe afwijkingen gevonden (geen of enkele cylinders, soms enkele roode bloedlichaampjes), de urine wordt in gewone dagelijksclie hoeveelheden geloosd, zij behoeven 's nachts niet op te staan om te wateren, het soortelijk gewicht wisselt in de verschillende porties op normale wijze, bij concentratie- en verdunningsproeven treden geen of slechts geringe afwijkingen aan het licht. Maar de bloeddruk is verhoogd, eerst matig, later meer; er is bij de geregelde controle een geleidelijke progressie van den bloeddruk vast te stellen. Men controleere deze patiënten slechts met groote tusschenpoozen, b.v. elk halfjaar, onder afspraak, dat zij zich zullen aanmelden, indien bijzondere verschijnselen of klachten hun verontrusten. Menig bjder is in dit stadium tot een zwaartillende stakker geworden, omdat een intensieve en overdreven contr^ van urine en bloeddruk plus scherpe diëetvoorschriften hem telkens weer er aan herinnerden, dat hij niet geheel gezond was! In het zeer lange tijdperk zonder klachten, is het m. i. een fout, deze menschen zwaar wichtig te behandelen. Ik geef hun „diëetwenken" zonder knellende voorschriften: gewone, gemengde voeding met matigheid in vleesch- en in zout-gebruik en evenzoo weinig visch en eieren; matigheid in rooken; geen scherpgekruide spijzen. Een glas wijn wordt toegestaan, likeuren verboden. Nu eens zal men onverschillige lijders hebben, die met meer nadruk op het vegetarische karakter van hun leefwijze moet worden gewezen en dan weer bange menschen, die men met gerustheid het onschadelijke van 't gebruik van kleine porties vleesch en visch aanbeveelt, om hun dieet ruimer te maken. De oude gewoonte, om, ook in dit stadium veel te laten drinken, „omdat doorspoelen zoo goed is voor de zieke nieren" (zooals het publiek zegt), is meer en meer verlaten. M. i. ten rechte, want men moet hiervan voor hart, bloeddruk en vaten, eer kwade gevolgen vreezen en men zal er dus juist op wijzen, dat veel drinken schadelijk kan zijn. Ook in dit opzicht is het een zegen, dat het oude pap-melk-dieet bij de chronische nephritis door het vegetarisch diëet met kleine hoeveelheden dierlijk eiwit is verdrongen. Ook een verbod van sport is niet noodig, al zal zwaardere inspanning en speciaal de wedstrijdsport afgeraden moeten worden, en ook in dit opzicht matigheid moeten worden betracht en oververmoeienis moeten worden voorkomen. Yan al onze raadgevingen weten wij, dat zij geen genezing van de ziekte kunnen brengen, maar dat zij hoogstens bedoeld zijn, om de onvermijdelijke voortgang van het lijden te remmen, terwijl omgekeerd geen bewijzen zijn bij te brengen, dat een zeer strenge beperking van de eiwitten invloed ten goede op de geleidelijke progressie van het nierlijden uitoefenen kan. Ieder oudere arts zal de personen kennen, die al jaren in dit tijdperk van hun lijden zijn, nu eens kent hij ze vanaf de acute nephritis, die hij al behandelde, dan weer zijn zij tot hem gekomen, nadat bij een keuring eiwit en bloeddrukverhooging was gevonden of nadat andere klachten tot een volledig onderzoek hadden geleid. Vaak is de stand van zaken dan niet opeens te beoordeelen en is met name de onderscheiding van een essentieele hypertensie met secundaire nierafwijkingen uiterst moeilijk of onmogelijk. Een enkele maal zal het gelukken, de acute phase van het lijden in de anamnese op te sporen uit de klachten en de verschijnselen, die een lichte keelinfeetie of een verkoudheid of een „griep" hebben vergezeld of die er op zijn gevolgd. Maar vaak blijft het gissen, vooral als de haematurie, als het zichtbare signaal van de acute nephritis, heeft ontbroken. Een parallel tusschen de heftigheid van de acute nephritis met veel bloedwateren en een grooter kans op het chronisch worden van de afwijking, is er niet en juist bij de minder heftige acute nephritiden (zonder voor 't oog zichtbare haematurie) komt het herhaaldelijk voor, dat de genezing uitblijft. Het langzame omhooggaan van den bloeddruk wordt b.v. door 't volgende geval geïllustreerd: Een jongen van 11 jaar krijgt roodvonk (najaar 1925), wordt thuis behandeld. Zijn huisarts is er voor, deze lijders flink te voeden, hij krijgt een diëet met bouillon, biefstuk, enz. In de derde week komt er een acute nephritis met dreigende verschijnselen (uraemische symptomen, huidbloedingen, neusbloeding, bloeddrukverhooging, onvoldoende hartwerking, enz.) Nu komt hij in de barak. De acute phase van de nephritis verbetert na vele zorgvolle dagen; maanden later gaat hij naar huis zonder klachten, oogenschijnlijk in de beste conditie, maar met albuminurie en matige veranderingen in het sediment, de bloeddruk is gedaald tot 115. Diëet: in hoofdzaak vegetarisch, weinig zout. Vochtgebruik: gewone daghoeveelheid (± 1 Liter). Nu volgt de regelmatige controle: in het begin bleek, dat de urine 's ochtends sporen eiwit bevatte, maar dat in den loop van den dag, vooral na loopen, een stijging van de albuminurie tot ± | °/00 (Esbach) optrad: een orthostatische factor heeft, vooral bij kinderen, zoo vaak invloed op de eiwituitscheiding bij de niet-normale nieren. Enkele jaren later bleek de urine (die nu 2 x per jaar wordt nagezien) geen invloed van de beweging of van het staan meer te ondervinden. Het onderzoek is nu al jaren onveranderd: sporen eiwit, in het sediment geen of geringe pathologische afwijkingen. Het belangrijkste is de bloeddruk: Mijn aanteekeningen, telkens uit de eerste en uit de tweede helft van de opeenvolgende jaren vermelden hieromtrent het volgende: 1926: 115 —120 1927: .125/70 —135/80 1928: 125/70 —138/80 1929: 140/90 —140/90 1930: 160/110—165/110 1931: 155/95 —165/105 1932: 175/115—170/115 1933: 175/120—180/125 Deze jongen is tot een flinke jongeman opgegroeid, zonder eenige klacht. De concentratieproef was in 1933 volkomen goed (boven 1025). Hij is in al die jaren éénmaal een paar dagen ziek geweest en logeerde toen buiten. Op grond van de mededeelingen van de moeder onderzocht de behandelende collega de urine en den bloeddruk en schreef ingrijpende maatregelen van rust en diëet voor. Na eenig overleg was hij van het nuttelooze van zijn pogingen tot genezing van dit chronische lijden overtuigd. Ik wil in dit verband er nog even op wijzen, hoe ook hier een ernstige acute nephritis bij roodvonk gevolgd is, toen de acute phase van de roodvonk niet met een „schonend" dieet werd behandeld en hoe ook deze jongen een der velen is geweest, die met heftiger verschijnselen, dan wij bij de barakpatienten gedurende hun nephritis plegen te zien, voor deze complicatie werd opgenomen (vergelijk het hoofdstuk „Roodvonk" in Deel II dezer „Aanwinsten"). Geleidelijk aan, komen na jaren, bezwaren te voorschijn, die een gevolg zijn van de veranderingen aan het circulatieapparaat. en de patiënt is voorloopig meer vaat- dan nierlijder. De secundaire vaat veranderingen kunnen bloedingen geven, de hooge bloeddruk kan tot eclamptische verschijnselen voeren en ook kunnen de stoornissen van het liypertrophische hart, eerst met klachten, later met insufficiëntieverschijnselen het beeld gaan beheerschen. De therapie zal dan meer deze organen dan de nephritis moeten aangrijpen, en vóór het intreden van de nierin suf ficiëntie kan de patiënt al overlijden. Een der belangrijkste klachten uit dit tijdperk kan nog de hoofdpijn zijn, die soms door een venaesectie kan worden verlicht of op symptomatische wijze (luminal, broom, nitroglycerine, enz.) worden bestreden. Ook deze hoofdpijn hangt in dit tijdperk van de ziekte waarschijnlijk meer met vaat- stoornissen samen dan met een onvoldoende nierfunctie. De concentratie blijkt in den regel nog zeer voldoende, een voorzichtige verdunningsproef toont, dat de wateruitscheiding (bij goede hartswerking) ongeveer normaal is en ophooping van retentieproducten kan in het bloedserum nog niet worden aangetoond. Op eenvoudige wijze kan men op de hoogte blijven van de nierfunctie, door het soortelijk gewicht van tijd tot tijd te bepalen na een eenvoudige concentratieproef: Men laat de betrokken patiënt 's middags na 6 uur niet meer drinken (ook geen waterrijk voedsel als pap gebruiken, evenmin fruit). Er wordt gezorgd, dat hij 's avonds vóór liet naar-bed-gaan goed uit watert en men bepaalt nu het soortelijk gewicht van de eerste ochtendurine (om ^ 7 uur geloosd) en van de tweede ochtendurine (1 a IJ uur later). Daarna pas mag weer met vochtgebruik worden begonnen. Het soortelijk gewicht bij goede nierfunctie is dan in den regel boven 1025. Als het bij een patiënt zonder oedemen en met een goede hartswerking beneden de 1020 komt, moet men nauwkeuriger op de nieren gaan letten, omdat dan misschien het tijdperk van de nierinsufficiëntie begonnen is. Te voren nog enkele opmerkingen: Voor den duur van het zoo juist besproken tijdperk zijn nog enkele factoren van belang: De snelheid van de bloeddrukstijging is een graadmeter voor het snellere of tragere verloop van de ontwikkeling van de ziekte. In de medegedeelde ziektegeschiedenis gaat b.v. de bloeddruk met een beangstigende regelmaat en een betrekkelijk groote snelheid omhoog en is ook de stijging van den diastohschen druk een slecht voorteeken. In het begin van dit tijdperk ziet men vaak een wisseling in den bloeddruk, waarschijnlijk nog samenhangend met een wisselenden tonus der arteriolen, terwijl later de bloeddruk stabieler wordt en hooger bij de langzaam toenemende organische afwijkingen, met vernauwing van de lumina der kleinere vaten. Ook de vroeger of later komende functiestoornissen van de nieren, m. n. een afnemend concentratievermogen begrenzen den duur van dit tijdvak, terwijl ten slotte acute verheffingen van de nierontsteking met toeneming van het eiwitgehalte, bloed in de urine, enz. een versnelling van de toeneming van het proces medebrengen, omdat deze recidieven zoowel tot nieuwe bloeddrukverhooging als tot vermindering van de nierfunctie kunnen voeren. Bij deze lijders kan de zieke nier op elke verkoudheid, op elke keelontsteking en op elke andere „focale" ontsteking reageeren en deze intercurrente afwijkingen beteekenen dus een groot gevaar voor hen. Wij zullen hierop dan ook onze raadgeving moeten baseeren aan deze personen, om voor alles dergelijke infecties te vermijden: Behandeling van chronische ontstekingshaarden; oppassen voor kouvatten (wol, flanel); verbod van werkzaamheden als grondwerk, e. d. m. Bij de controle van deze Ujders ziet men echter, als het tweede tijdperk zonder groote bezwaren en incidenten is gepasseerd, ten slotte het tijdperk van de finale nierinsufficiëntie aanbreken. Nu komen de functiestoornissen van de nieren meer en meer op den voorgrond en moeten wij onze behandeling wijzigen, om den afloop van het lijden, indien mogelijk, op dragelijke wijze te verschuiven. Er is ten slotte zooveel nierparenchym te gronde gegaan, dat de uitscheiding van allerlei producten nog maar onvoldoende geschiedt. Het onvermogen om te concentreeren neemt toe en de verdunning, de wateruitscheiding, wordt ook onvoldoende. De reservekracht van de nieren is ten slotte uitgeput en dag en nacht werken de nieren op volle kracht, om, bij een vermeerderde hoeveelheid urine, ondanks de stabiele concentratie, nog voldoende slakken te kunnen uitscheiden. Al komt er nu veel urine, toch heeft het water uitscheidingsvermogen belangrijk geleden, want (bij een verdunningsproef) gaat de vochtuitscheiding in hetzelfde tempo verder. Normale nieren werken bij een verdunningsproef opeens met hun volle reservekracht en scheiden, zoo spoedig mogelijlc, groote hoeveelheden vocht met een heel laag soortelijk gewicht uit. De urine is in dit stadium stroogeel, het soortelijk gewicht is constant 1010 a 1012; de hoeveelheid urine is vermeerderd, terwijl ook 's nachts flinke plassen worden geloosd. Op verschillende wijzen moeten wij trachten, de nierfunctie nog in de hand te werken, en wel 1°. door zeer kleine hoeveelheden eiwit te geven; 2°. weinig zout; 3°. veel vloeistof (tot 2\ L. per dag). Men zal dus nu tot strengere diëetvoorschriften moeten overgaan, en deze kunnen in het begin van deze periode voorloopig nog verbetering geven. Met de grootere hoeveelheid vocht, die nu gegeven wordt, bedoelen wij de noodzakelijke polyurie te ondersteunen en tellen thans de gevaren voor hart en bloeddruk van dit kwantum minder dan de grootere gevaren van de uraemie. Zelfs behoeft het optreden van oedemen geen aanleiding te zijn, om tot een strenge vochtbeperking over te gaan, al zal men nu het vochtkwantum wel verminderen tot b.v. 1 a. I1/, liter. Als diëet kunnen wij geven: fruit, groenten, limonade, suiker, kleine hoeveelheden melk, room, thee, en verder — naar gelang van de omstandigheden en van de voorkeur van den patiënt zelve — (zoutloos) brood met (zoutlooze) boter en jam, aardappelen, rijst of andere meelspijzen. Ik leg, bij het ontbreken van oedemen, bij deze patiënten altijd veel meer den nadruk op het eiwitarme dan op het zoutarme van dit diëet. Ook bij deze üjders is het uitsluitende melk diëet gelukkig verlaten. Het zijn speciaal de patiënten met lichte uraemische verschijnselen (als hoofdpijn en braken 's ochtends), wie het schaadt en die zich véél beter gevoelen bij dit veel minder eentonige en smakelijker eiwitarme diëet van Widal. De liters melk heeft men wèl als een zoutarm, maar geenszins als een stikstofarm diëet leeren kennen, het bevat 31 gram eiwit op 1 L. De oude opvatting, dat melkeiwit bij deze lijders zooveel onschuldiger zou zijn 8 dan vleescheiwit is o. a. wel ontzenuwd door de onderzoekingen van Cohen Tervaert en van Lier *) over den invloed van het melkdiëet bij slepende nephritis. Acht lijders, waarvan 4 met stikstof retentie en 4 zonder deze retentie, hebben zij achtereenvolgens, telkens gedurende een week, de volgende diëetvormen gegeven: 1°. melk en pap, 2°. het eiwitarme diëet volgens Widal, 3°. hetzelfde als sub 2, maar met 50 gr. vleesch per dag. 4°. hetzelfde als sub 2, maar nu met 1 a 2 1 melk per dag. Aan het einde van de week werden dan de ureumwaarde van het bloedserum en ook de constante van A ra rn bepaald. Terwijl nu bij de 4 patiënten zonder stikstofretentie het melkdiëet geen bijzonderen invloed had, bleek het melkdiëet voor de zieken met ureumretentie nadeelig: de retentie van de stikstof en de Machten van de patiënten namen toe. Ervaren clinici (o. a. Prof. Pel) waren al, vóór dat dergelijke ureumbepalingen op gemakkelijke wijze in de kliniek konden worden uitgevoerd, ten strijde getrokken tegen de overdreven melkvoeding bij chronische nierlijders (zoowel vóór als in het tijdperk der nierinsufficiëntie); Pel wees ook op ,,de dikwijls ongewenschte werking op het welbevinden en den gemoedstoestand der zieken" 2). Bovendien vinden de patiënten het eiwitarme diëet veel smakehjker, en is op gemakkelijke wijze een variëerend menu voor deze patiënten vast te stellen (zie boven). Bij het hinderlijker worden van uraemische verschijnselen kan men verder zijn toevlucht nemen tot „strenge" diëetdagen, waarbij ik dan gedurende één of een paar dagen alléén suikerwater, fruit en enkele kopjes thee geef en het suikerwater met vruchtensap smakelijker maak. Deze „strenge" dag kan men ook regelmatig, van tijd tot tijd, tusschen het uitgebreider diëet inschakelen. !) Ned. Tijdschr. v. Gen. 1916, II. No. 17. s) Pel. Ziekten van Nieren, enz. (1912), blz. 220. Onze gewijzigde opvattingen uit de laatste 20 jaren zijn in dit opzicht voor de nierlijders wel een onschatbare weldaad geworden! Maar, na weken- of maandenlang lijden met wisselende uraemische verschijnselen, toenemende anaemie, toenemende bezwaren van de zijde van het hart (in vele gevallen gepaard met oedemen, die bij uraemici meer van eardialen dan van nephritischen oorsprong zijn) en soms onderbroken door eelamptisehe aanvallen, wordt het vonnis eindelijk voltrokken. De beschrijving van de verschijnselen van de uraemie, bekend uit alle handboeken, wil ik in dit hoofdstuk niet in extenso overnemen, maar er nogmaals op wijzen, hoe men er, dank zij de nieuwere opvattingen en onderzoekingen, wel toe gekomen is, de symptomen bij de uraemici te groepeeren in de toxische, (dus de eigenlijke uraemische verschijnselen) en de verschijnselen van de zijde van bloeddruk en hart. Tot de laatste behooren dan de eelamptisehe aanvallen en den graad van de eerste kan men schatten, als men het serum onderzoekt op verschillende retentieproducten. De „azotaemie" der Franschen, de retentie van de stikstofhoudende, van de eiwitten afkomstige slakken in het bloed kan men in maten vaststellen door de bepaling van het ureumgehalte van het serum (de meest gebruikelijke bepaling en voor het inzicht in den toestand in den regel ook voldoende), verder door bepalingen van de reststikstof (de hoeveelheid van alle stikstofhoudende producten in onteiwit bloed; dus de stikstof, die na de verwijdering van de eiwitstikstof als rest overblijft), van de kreatinine, van de niet-ureumstikstof, van de indiean, enz. Vooral bij de chronische uraemie is de indieanbepaling ook van gewicht, omdat de indicanspiegel vaak vroeger verhoogd is dan de ureumspiegel. Ook van anorganische stoffen (keukenzout b.v.) is bij nierinsufficiëntie de uitscheiding gestoord, de waarde van de bepaling dezer retentie is echter van minder beteekenis dan die der eiwitslakken. Fijnere methoden, om bij nierlijders een houvast te krijgen voor de prognose en om een beginnende nierinsufficiëntie op te sporen, beoogden het al of niet verbroken evenwicht vast te stellen door gelijktijdige bepaling van de ureumconcentratie in Tiet bloedserum en in de urine. Deze „constante van Ambard" heeft eenige jaren groote triomfen in de kliniek gevierd, maar is, ondanks een groot aantal wijzigingen en verbeteringen en toevoegingen in de formule van Ambard, thans weer op den achtergrond geraakt. Ook in ons land zijn tal van onderzoekingen over de waarde van deze methoden van de Fransche school verricht en aanleiding geweest tot voortreffelijke dissertaties (Hijmans in 1914, Wittop-Koning in 1918, Meuwissen in 1924, van Bommel van Vloten over het indicangehalte in 1920, Dubois o. a. over de reststikstofbepaling in 1923). In 1922 vergeleek Vogelenzang de Fransche nierfunctieproeven met de Duitsche verdunnings- en concentratieproeven. Voor den medicus practicus is, zooals ik al mededeelde, vooral de bepaling van het concentratievermogen van de nieren door eenvoudige bepalingen van het soortelijk gewicht van de urine een vingerwijzing voor de mate, waarop de nieren al geleden hebben. Er moet al heel wat aan de functie van de nieren mankeeren, vóór de terughouding van verschillende stikstofhoudende producten zóó duidelijk is, dat een bewijzende verhoogde ureumspiegel van het bloedserum kan worden vastgesteld (waarden van meer dan 1 a l1/2 gr. ureum per liter), omdat ook de zieke nieren nog lang over eenige reservekracht beschikken, die bij wisselingen in aanbod, èn wat vocht, èn wat eiwitslakken en zouten betreft, onmiddellijk in gebruik wordt genomen, om een secretieproduct te leveren, dat met het aanbod in overeenstemming is (meer urine van lager soortelijk gewicht, of minder urine met een hooger concentratie). In het tijdperk van de relatieve insufficiëntie schieten de nieren reeds min of meer tekort, maar door regeling van het diëet en andere maatregelen (meer vocht) kan men de retentie van de slakken in het bloed nog tegengaan. Is de absolute nierinsufficiëntie begonnen, waarbij de nier niet meer eoneentreeren en niet meer verdunnen kan en de nier slechts een gefiltreerde, bloed-isotonisehe oplossing met een soortelijk gewicht van 1010 tot 1012 afscheidt, dan is het begin van het einde ingeluid: „schrompelnier"-urine, polyurie met nyeturie, soortelijk gewicht steeds 1010—1012. Onze therapie is nu machteloos, diuretica en cardiotonica doen resp. niets en weinig, een venaesectie geeft soms verlichting, de symptomatische therapie viert hoogtij en praeparaten als morphine e. d. mogen den lijder niet worden onthouden, als de klachten hem heftig kwellen. Tot slot van deze uiteenzettingen wil ik nog een ziektegeschiedenis bespreken van een vrouw, die bewusteloos werd met epileptiforme aanvallen en bij wie aanvankelijk de diagnose, „uraemie" was gesteld. Het is echter een sprekend voorbeeld van een eelamptischen aanval in het tijdperk van de progressieve verhooging van den bloeddruk, zonder dat nierinsufficiëntie bestond. Ook in den tegenwoordigen tijd worden deze toestanden bij lijders, die te boek staan als chronische nephritis, nog herhaaldelijk met uraemie verward. Bepaalde men dan den ureumspiegel van het bloed, dan bleek deze niet of nauwelijks verhoogd en in vroeger jaren zijn deze patiënten wel aangezien voor uraemiei zonder ureumretentie. Het staat thans wel vast, dat het overmatig teruggehouden ureum een groote rol speelt bij het ontstaan van ura-emische verschijnselen, al is het zeker niet de eenige factor, maar uraemie bij een normale waarde Aan het serum-ureum komt niet voor. Een 51-jarige vrouw, die ik op 10 Dec. 1932 in consult zie, is al geruimen tijd niet „sterk" meer, zonder bepaald ziek te zijn. In den laatsten tijd had zij veel last van hoofdpijn gehad, deze klachten waren toegenomen, zoodat zij op 7 Dec. te bed was gebleven. Ook had zij toen pijn in rug en lendenen. Op 8 Dec. werd de toestand opeens veel erger: zij kreeg 's ochtends een stuip, trok met armen en beenen, draaide met de oogen, en werd bewusteloos. Geen tongbeet. Geen incontinentie. Na ongeveer één uur werd zij weer wat helderder, maar herkende haar omgeving niet. 's Avonds was zij weer goed bij-kennis, maar kon niets zien. Den 9en Dec. zag zij iets van licht en donker, maar wazig, terwijl zij slechts naar één kant ziende de omtrekken herkende. Psychisch leek zij toen gewoon. Op 10 Dec. kon zij alles weer zien. De krampen hebben zich niet herhaald. De behandelende collega, die haar als een nephritica kende, meende met een uraemie te Inaken te hebben. Toen ik patiënte zag, die toen volkomen compos mentis was en geen zieken indruk maakte, waren van de stoornissen van het zien geen resten over, ook het gezichtsveld was (grofweg bepaald) normaal. Zij zag er blozend. Zelfs iets congestief uit. Het was een dikke vrouw met een goed ontwikkeld spierstelsel; een regelmatige, gespannen pols met een matige sclerose van de perifere vaten. De bloeddruk was 255 syst./130 diast. Aan de pupillen geen afwijkingen, geen nystagmus; de reflexen alle aanwezig, levendig, geen cloni, geen Babinski. Geen bewegingsstoornissen van facialis of ledematen. Bij het verdere onderzoek werd de percussie van de hartfiguur belemmerd door zware mammae, maar bleek de puntstoot even buiten de linker medioclaviculairlijn in de 5e tusschenribsruimte te voelen. Zuivere tonen. Klinkende 2e aortatoon. In de urine, die een soortel. gewicht van 1026 had, werd veel eiwit gevonden met enkele hyaline- en korrelcylinders in het ■■sediment, voorts verschillende epitheliën en een matig aantal roode bloedlichaampjes. Zij werd voor verder onderzoek in het ziekenhuis opgenomen. Deze patiënte had een chronische nephritis, die al jaren bestond en waarschijnlijk een gevolg was van een postangineuse acute nephritis van ongeveer twaalf jaren geleden. Tegen het bestaan van een uraemie als oorzaak van dit ziektebeeld pleitte echter: 1°. het acute ontstaan en het snelle verdwijnen van de alarmeerende verschijnselen. Bij uraemie ontwikkelt zich geleidelijker de toestand van sufheid en treedt een verbetering ook veel langzamer op; 2°. het uiterlijk van de patiënte: het blozende en congestieve wordt bij de uraemie der chronische nephritis niet aangetroffen, deze lijders in dien toestand zijn bleek en zien er slecht en lijdend uit; 3°. de behoorlijk geconcentreerde urine. Juist bij deze eclamptische aanvallen met braken, weinig vochtgebruik, enz. vinden wij vaak urine met een hoog soortelijk gewicht, in den regel beantwoordend aan de maximumprestatie van de zieke nieren. Bij de uraemie, waar het vermogen om te concentreeren, verloren is gegaan, is het soortelijk gewicht regelmatig 1010—1012; 4°. ten slotte pleitte het serumonderzoek op ureum (470 mgr. per L.) ook tegen uraemie. Nog andere symptomen kunnen ons in twijfelgevallen de weg wijzen, bij uraemie vinden wij nog tal van verschijnselen, die na den eclamptischen aanval ontbreken, b.v.: de geur der uitademingslucht. Bij uraemie riekt deze ammoniakaal, omdat het met het speeksel uitgescheiden ureum in de mondholte in KH, wordt omgezet; de toestand van de huid: Bij uraemie: bleek, droog en ruw en vaak met tal van krabeffecten; de verschijnselen van het spierstelsel: Bij uraemie tal van kleine spiertrekkingen, fibrillaire contracties, spieronrust. Al deze, voor uraemie pleitende verschijnselen, die aan het ziekbed gemakkelijk zijn vast te stellen, ontbraken bij de besproken patiënte. Gemeenschappelijk hebben beide toestanden: 1°. de albuminurie met gelijksoortige afwijkingen in het sediment. Na den krampaanval kan de eiwituitscheiding tijdelijk veel meer zijn. Zoo was het ook hier. Al spoedig bevatte de urine weinig eiwit, met weinig afwijkingen in het sediment (enkele cylinders, sporadische roode bloedlichaampjes, enkele nierepitheliën). Ook bij uraemie zien wij meestal het eiwitkwantum in de urine toenemen, vergeleken bij de voorafgaande ziekteperiode, maar hier is deze toeneming meestal blijvend of wisselend op een hooger niveau dan bij onze patiënte; 2°. de bloeddrukverhooging; 3°. de hoof dpijn en het coma. Berustten de hoofdpijnklachten bij onze patiënte op stoornissen van de vaten, bij de uraemie zal de vergiftiging met retentieproducten veelal de voornaamste reden zijn. Deze patiënte is spoedig weer in beter conditie gekomen, de bloeddruk daalde onder den invloed van de bedrust in enkele weken tot 220/120 en na regeling van dieet en vochttoevoer werd zij op 23 Dec. 1932 weer ontslagen, met de belofte, dat zij thuis nog een poosje rust zou blijven houden, Er bleek een behoorlijke concentratie van de urine mogelijk (1027), een verdunningsproef is niet gedaan, om, bij den hoogen bloeddruk, nieuwe incidenten als gevolg van de plotselinge overbelasting van de circulatie (kans op herhaling der eclamptische aanval!) te voorkomen. Toch werden meermalen lage soortelijke gewichten (1004 en 1005) in bepaalde urineporties aangetroffen. Thuis is het tot nu toe, met diëet en een rustig leven, goed blij ven gaan. De bloeddruk is ongeveer op dezelfde hoogte gebleven, de eclamptische aanvallen hebben zich niet herhaald (Maart 1934). De therapie dezer eclamptische aanvallen is reeds vroeger besproken: bij congestieve patiënten: ruime venaesectie; bij dreigende herhaling der aanvallen: ehloralhydraat of lumin alinjectie; bij lang dnrige aanvallen of snelle herhaling der aanvallen: lumbaalpunetie; en verder, indien noodig, symptomatische middelen, eventueel ook morphine. Afzonderlijk wil ik nog de gewijzigde opvattingen over een der ziekteverschijnselen bij de chronische nephritis bespreken, n.1. de retinitis albuminurica. Tot voor kort stond de vaststelling van deze afwijking bij de lijders aan albuminurie gelijk met een doodvonnis. Wip ai. vond dit ziekteproces even somber in zijn prognose als het inoperabele carcinoom en mijn leermeester Pel heeft in den laatsten druk van zijn leerboek der nierziekten (1918) zich a.v. over deze fundusafwijking uitgelaten: ,,Hare aanwezigheid verraadt niet alleen een sleepend, ongeneeslijk grondlijden, doch zij geeft ook nog een wenk voor de prognose. Want de ervaring van den oogarts en den klinicus hebben overtuigend aangetoond, dat de levensdraad der lijders aan deze gezichtsstoornis bijna zonder uitzondering binnen den tijd van 1 a 2 jaar na het constateeren der retinitis wordt afgebroken" (blz. 146) en op blz. 413 teekent de vermaarde clinicus nog aan, dat hij in zijn 40-jarige loopbaan slechts driemaal een uitgesproken retinitis zoo goed als geheel zal genezen; terwijl blz. 341 nog eens uitdrukkelijk vermeldt, dat de „retinitis Brightica bij de acute nierontsteking nimmer voorkomt". De donkere prognose werd nog onderstreept, toen de onderzoekingen van Widal, Weill, Morax e. a. schenen te bewijzen, dat het ontstaan van dit fundusproces een rechtstreeksch gevolg was van een gebrekkige nierfunctie, waarbij ïetentie van stikstof houdende afbraakproducten in het bloed de toxische retinitis zouden veroorzaken. Vooral echter de latere Duitsche onderzoekingen hebben onze opvattingen over deze retinitis grondig gewijzigd. Achtereenvolgens bleek n.1.: 1°. dat het typische oogspiegelbeeld met al zijn witte vlekken en bloedingen, in zijn karakteristieke rangschikking om de macula, ook kan voorkomen bij patiënten, die geen eiwit in de urine hebben en geen stoornissen in de nierfunctie en dat deze retinitis volkomen kan genezen. In 1926 heeft o. a. de oogarts Schalij een dergelijk geval uit de Groningsche khniek medegedeeld (Influenza met neuritis optica en typische sterfiguur in de macula x) ). 2°. dat deze retinitis ook voor kan komen bij lijders aan acute nephritis en bij deze niets positiefs zegt voor de prognose. Beide (nephritis en retinitis) kunnen volkomen genezen. Vooral bij de „Kriegsnephritis" heeft men deze netvliesafwijkingen gezien. 3°. dat deze typische retinitis ook voorkomt bij de lijders aan essentiêele hypertensie in een stadium, waarbij de nieren klinisch nog normaal zijn of slechts een lichte albuminurie bestaat. Ik ken ook enkele dezer patiënten die, wat de oogafwijkingen aangaat, later verbeterd zijn en nu nog zonder stoornissen van de nierfunctie rustig verder leven, o. a. zes en acht jaar na vaststelling van de retinitis. Heeft men de toxische genese van de „retinitis albuminunca (om den ouden, onjuisten naam te gebruiken) dus voldoende kunnen weerleggen, daarnaast is wel duidelijk geworden, dat het optreden van deze retinitis in de allereerste plaats in duidelijk verband staat met de hoogte van den bloeddruk. Dit geldt ook voor de lijders aan nephritis! Spir 2) ging zijn gevallen van nephritis en retinitis albuminurica uit het Hamburgsche Ziekenhuis St. George na en vond toen, dat bij 235 nierlijders 54 maal een retinitis was voorgekomen en dat 49 dezer (dus 90,7 %) een bloeddruk hadden boven de 170 mm kwik. Zijn volledige tabel is a. v.: ,, , Aantal Aantal Bloeddruk , . . nephntislijders retinitis onder 130 26 0 131—150 33 3 151—170 42 2 171—200 65 9 boven de 200 69 40 *) Ned. Tijdschr. v. Gen. 1926, II, bladz. 1853. *) Münch. Med. Wochenschr. 1925. No, 25, blz. 1030. Daarentegen, vond bij geen duidelijk verband tusschen de retinitis aan de eene zijde en verschijnselen van gestoorde nierfunctie, eiwithoeveelheid en oedemen aan de andere zijde. Groepeerde bij zijn nephritislijders in drie groepen, n.1. a. geringe verhooging van den stikstofspiegel, b. sterker verhoogde spiegel en c. zeer hooge stikstofretentie, dan bleken telkens 1/3 van deze patiënten aan retinitis te lijden. Toch sluit Spir niet uit, dat toxische momenten een rol spelen bij 't ontstaan der retinitis, zij het ook een secundaire rol, omdat hij enkele malen bij een reeds bestaanden hoogen bloeddruk de retinitis zag ontstaan, toen er een toenemende stikstofretentie optrad. Ook is de kans voor de lijders met een nephritische hypertensie op een retinitis véél grooter dan voor de lijders aan een evenhooge essentieele hypertensie. Volhard brengt de retinitis alleen in verband met de afwijkingen aan de bloedvaten, maar zijn meening over de vaatvernauwing in het netvlies bij iedere chronische nephritis met bloeddrukverhooging wordt door vele oogartsen niet gedeeld. Hij meent, dat tengevolge van de contractie van de arteriolen in den fundus een ischaemie ontstaat, indien de polsgolf de kracht niet meer heeft, om deze hindernis te overwinnen. Bij voortbestaan dezer verschijnselen zouden dan degeneratieverschijnselen in de retina ontstaan in verschillende uitingen (bloedinkjes, kleine verspreide witte vlekjes, tot de typische retinitis met sterfiguur in de macula toe). De voorbijgaande afwijkingen (b.v. bij de acute nephritis) in de retina zouden op vaat spasmen berusten, de blijvende op organische afwijkingen van de vaten (sclerose, obliteratie). In het algemeen trekt Volhard een parallel tusschen de afwijkingen in de glomeruli en de afwijkingen aan de retinaalvaten bij de nephritis. Maakt men, ook in verband met de tegenwerpingen van de zijde der oogheelkundigen, de balans op over onze huidige kennis van het ontstaan der retinitis, dan lijkt het mij juist, om aan te nemen, dat er een nauw aetiologisch verband is tusschen de hypertensie der betreffende lijders en hun ooglijden, maar dat daarnaast als tweede factor de stikstofretentie in het bloed herhaaldelijk meewerkt bij het ontstaan der retinitis. In hoofdzaak is de retinitis dus een verschijnsel van een perifeer vaatlijden (spasmus of sclerose der arterioli) en de prognose van dit lijden is niet altijd infaust. Verbetering of genezing kan volgen en de diagnose sluit niet per sé in, dat een nierlijden bestaat en nog minder, dat een aanwezig nierlijden een chronische ontsteking is. Ook bij acute nephritis en bloeddrukverhooging kan een typische retinitis albuminuriea voorkomen, die geheel kan genezen. Tot nu toe heb ik zelf bij lijders aan acute nephritis deze afwijking nooit gevonden. Een afzonderlijke bespreking is noodig voor het nephrotische type van de chronische nephritis. Dit ziektebeeld bootst de nephrose op misleidende wijze na en in den loop der laatste tien jaren heb ik tal van patiënten onder de diagnose „chronische nephrose" gezien, die inderdaad aan een nephritis „mit nephrotischen Einschlag" leden. ïfu eens is bij één onderzoek de juiste diagnose te stellen, dan weer is een langdurige observatie noodig, voor men tot de juiste diagnose komt. De nephrose is zéér zeldzaam, ik zag er in de laatste twaalf jaren slechts één *), bij al de andere lijders bleek een nephritis te bestaan. Indien het nierproces vooral een degeneratie van de epitheliën der tubuli contorti veroorzaakt (naast de veranderingen aan de glomeruli), ziet men dit nephrotische type van de chronische nephritis ontstaan. Indien in de anamnese sprake is van een haemorrhagische nephritis of van haematurie, is, m. i. zonder meer, de echte nephrose al buitengesloten. Boodvonk in de anamnese is zeer verdacht voor een nephritis bij deze patiënten, daarentegen kan het door en na diphtherie tot een chronische nephrose komen, zooals dit bij mijn éénige patiënt met echte chronische nephrose het geval is geweest. De voornaamste ') Beschreven in de Gen. Gids van 30 Maart 1928. bijzonderheden van het nephrotische type zijn: veel eiwit in de urine (in het sediment een wisselend getal cylinders en vervette nierepitheliën; vaak een zeer spaarzaam sediment, ondanks een groot eiwitkwantum; vaak ook roode bloedlichaampjes in wisselend aantal); wisselend oedeem, maar dit is vaak zéér hardnekkig en zéér duidelijk. Overigens is, in de eerste stadia van dit lijden evenals bij de echte nephrose, het ziektebeeld gekenmerkt door „negatieve symptomen" (zooals Aschoff smalend van de „nephrose" zei): geen bloeddrukverhooging, geen liartveranderingen, geen stikstofretentie, geen fundusveranderingen. Laat de anamnese ons in den steek, wat een haemorrhagisch voorstadium betreft, dan kan in den eersten tijd de juiste diagnose moeilijk blij ven. Toch geeft ook dan de vondst van roode bloedlichaampjes in het sediment al te denken. In het begin is het concentratievermogen van de nieren normaal, een verdunningsproef bij de aanwezigheid van oedemen geeft geen betrouwbaren uitslag. In het sediment kan men cellen en epitheliën vinden, die dubbelbrekende lipoïde vetdruppeltjes bevatten. De oedemen bevatten een waterige, eiwitarme, zoute vloeistof met een melkachtige troebeling, ook hier wordt de troebeling door een eiwit-lipoïdverbinding veroorzaakt. Ook het bloedsërum, dat "eiwitarm is, ziet er, na uitpersen, vaak melkachtig uit. De oedemen bij deze lijders zijn buitengewoon hardnekkig en trotseeren vaak elke therapie. Toch kan, in den loop der jaren, deze oedeemvorming geleidelijk verdwijnen en de zieke in een rustig stadium der chronische nephritis komen. Toch blijft er veel eiwit in de urine en komen, bij elke exacerbatie van de aandiening, o. a. na kleine intercurrente infecties, de oedemen weer te voorschijn. Geleidelijk aan komen deze lijders ook in het duidelijke tijdperk der progressieve hypertensie, later komt de nierinsufficiëntie en zij kunnen uraemisch te gronde gaan. Maar vaak bezwijken deze lijders al aan een of andere infectie, die tot ontstekingsprocessen (in longen, pleura of peritoneum) aanleiding geeft, vóór de insuffieiëntie der nieren duidelijk aanwezig is. Men ziet de koortsende lijders met hun opnieuw toegenomen oedemen van gelaat, ledematen en romp, dan kleine hoeveelheden urine loozen met een hoog soortelijk gewicht (1030 b.v.), een 10 0 „O eiwit en vele roode bloedlichaampjes. Andere patiënten, die een chronische nephritis hebben zonder oedemen, kunnen, door intercurrente invloeden (o. a. zwangerschap!) een beeld gaan vertoonen, dat op het nephrotische type gaat gelijken. Hiervan één voorbeeld: Een meisje van 16 jaar wordt eerst 7 maanden verpleegd op mijn aideeling voor een acute haemorrhagische nephritis, die in deze tijd wel veel verbeterd, maar niet tot genezing komt. Ontslagen met dieet. Bloeddruk normaal. Daarna heeft zij ± 3 jaar geen last van de ziekte (maar de urine blijft geringe hoeveelheden eiwit bevatten, de bloeddruk is 100 a 110), maar zij wordt op 19-jarige leeftijd zwanger en krijgt nu in de zesde maand nieuwe verschijnselen van haar nierlijden: uitgebreide oedemen, hoofdpijn, duizeligheid, braken, enz. Zij wordt 4 maanden in de kraaminrichting verpleegd, komt daarna weer in het Ziekenhuis-Bergweg en verblijft hier nu ruim 4 maanden. De chronische nephritis heeft door de zwangerschap een „nephrotischen Einschlag gekregen, die de voornaamste verschijnselen verder mede bepaalt. Op den bodem van de nephritis heeft de zwangerschap nieuwe afwijkingen in de tubuli (zooals dit bij de zwangerschapsnier veelvuldig gebeurt) veroorzaakt en het ziektebeeld gewijzigd. Bloeddruk beneden de 100. Uitgebreide oedemen, ook eenige ascites. 4 tot 11 % eiwit, vele cylinders, weinig erythrocyten. Geen ureumretentie. In verband met de „nephrotische" veranderingen van het bloed waarin, bij het aanzienlijke eiwitverlies, de onderlinge verhouding der plasmaeiw itten sterk veranderd is, bestaat er een buitengewoon hooge uitzakkingssnelheid (na 1 uur 110, na 2 uur 135). Ureumspiegel van het bloed normaal. Na vele up- and down's en wisselende therapie blijkt telkens het pulv. gland. thyreoïdea het beste diureticum (400 a 600 mgr. per dag). Zij wordt op eigen verzoek qntslagen, de oedemen zijn belangrijk verminderd, de urine bevat 7 a 10 % jpiwit. Later komt zij weer terug. Zij is nu 22 jaar, er is bijna zes jaar verloopen sinds het begin van de nephritis. Een sterke anaemie heeft zich ontwikkeld, er is ascites; diffuse, maar matige oedemen. Bloeddruk 120/75. Urine bevat geregeld 6 a T/M eiwit. Het concentratievermogen is belangrijk achteruitgegaan (1008—1012), er is ureumretentie (2 gr. per Liter). Er bestaat een snel toenemende chronische uraemie, de ureumretentie loopt op tot 4.8 gr. per Liter, alle maatregelen zijn zonder effect, zij raakt in de war en sterft, vijf weken na haar laatste opneming. Bij de sectie (Dr. van Rijssel) zijn beide nieren kleiner dan normaal, de linker heeft een smalle schors en de grens tusschen schors en merg is bijna overal goed te zien; de kleur der schors is zeer bleek en bijna wit te noemen. De decapsulatie gaat gemakkelijk, een glad oppervlak. De rechter nier heeft, door een betere bloedvulling een duidelijker grens tusschen schors en merg dan links en ook in de schors is hier en daar wat vaatteekening te zien. De rechter nier is langer en smaller in de onderpool, vergeleken bij de linker. Beide pyela zijn grijswit, glad en glanzend. (Zie foto's). Microscopisch: verdikte nierkapsel, onder de kapsel is het nierweefsel bijna overal geïnfiltreerd. Glomeruli: verdikte kapsels, 't epitheel is wat verdikt. Er zijn ook hyaline glomeruli en in enkele glomeruli is wat amyloïde degeneratie. Schors: smal en bindweefselrijk, vele kanaaltjes zijn te gronde gegaan en atrophisch, hierdoor liggen de glomeruli op vele plaatsen vlak bij elkaar. In enkele Henle'sche lissen liggen cylinders. Tubuli contorti: moeilijk te onderscheiden, bevatten hier en daar cylinders. Ook het merg is zeer ontstoken, veel bindweefsel tusschen de tubuli recti, in vele tubuli lange en dikke cylinders. De algemeene structuur van de nier is bijna onherkenbaar; de grens van schors en merg en de mergstralen zijn niet duidelijk te zien door de bindweefselwoekering en het infiltraat. (Ontleend aan het sectieverslag van Dr. van Rijssel, Nov. 1933.) Tot slot één voorbeeld van een nephritis „mit nephrotisclien Einschlag" waarbij alle maatregelen in het ziekenhuis niet in staat blelcen, de oedemen geheel te doen verdwijnen en waarbij later een spontane verbetering intrad, zoodat een toestand van volkomen welbevinden volgde: Juffrouw van 33 jaar. Zij kwam in het ziekenhuis, zeven maanden na het begin van haar ziekte, die als een haemorrhagische nephritis acuut begonnen was en die reeds in het acute stadium met veel oedemen gepaard was gegaan. Ook nu waren de oedemen van de ledematen, het gelaat, de romp en de mammae het meest opvallende verschijnsel. De urine bevat veel eiwit (6 °/00), in het sediment zeer weinig roode bloedlichaampjes en soms een enkele cylinder. Geen retentie van stikstofproducten in het bloedserum. Hooge bezinkingssnelheid (na 1 uur 86, na 2 uur 124). Het bloedserum ziet melkachtig troebel. Na ± 10 maanden wordt zij ontslagen en heeft nu maar sporen vluchtig oedeem, onder het dagelij lcsch gebruik van ± 10 & 12 gram chloretum calcicum en 200 mgr. thyreoïd. Zij wordt op verzoek ontslagen en zal thuis de medicijnen en het dieet (weinig vocht, zoutarm, matig eiwitrijk) voortzetten. De bloeddruk steeg gedurende dien tijd van 125 op 140. Eén jaar later zie ik deze patiënte terug met de verblijdende mededeeling, dat zij genezen is door „bestrijken" van een helderziende. Zij eet alles mee, past alleen op voor zoute dingen, gebruikt geen medicijnen meer, voelt zich patent en heeft geen oedeem meer. De urine bevat echter altijd nog veel eiwit, „maar dit moet verder slijten". Nader onderzoek was niet mogelijk. Wel bleek nog, dat zij een kalm, rustig leven leidde, maar toch ook aan sport deed, o.a. geregeld zwom! Ik ben er van overtuigd, dat deze patiënte, na veel getob, in het tijdperk van de progressieve bloeddrukverhooging is gekomen en dat daarbij de nephrotische symptomen, bij de verdere ontwikkeling van het lijden geleidelijk zijn verdwenen. Dergelijke gevallen zijn meer bekend. Wel neigen deze personen tot nieuwe oedemen, indien het labiele evenwicht door intercurrente infecties of door het voortschrijden van de nierafwijking opnieuw wordt verbroken. De bijzondere behandeling van de patiënten met dezen vorm van nephritis richt zich op het bestrijden van de oedemen. Twee wapens dienen ons: 1°. het diëet, en 2°. diuretica. 1°. Het diëet heeft, in verband met de bij de nephrose opgedane ervaringen, in de laatste jaren wijziging ondergaan. Het is gebleven een zoutloos (of zoutarm) diëet met een beperkte vochthoeveelheid, maar er zijn stemmen opgegaan, om het bovendien eiwitrijk te doen zijn. Vóór de \ aststelling van dit diëet is het noodig te weten, dat de nierfunctie goed is en dat er geen ureumretentie bestaat. In dat geval zal men de patiënten, die veel fruit gebruiken, niet meer dan 1/2 L. vocht per dag toestaan. De boter en het brood moet men zoutloos geven en ook de bereiding A an de spijzen moet zonder zout geschieden. Rauw en gekookt fruit, aardappelen, rijst, groenten, room en honig zijn belangrijke onderdeelen voor het menu. In navolging van de goede uitkomsten van het eiwitrijke diëet bij de echte nephrose, is ook bij dezen vorm van nephritis met a eel oedemen, veel eiwit in de urine, eiwitarm bloedplasma, het eiwitrijke diëet geraden. Men zij er echter loorzicJitig mee en controleere herhaaldelijk den ureumspiegel van het bloed en het concentratievermogen van de nierenl Ik ga er pas, na een tijdperk van medicamenteuse therapie en na eenig afwachten, toe over, indien de nierfunctie goed is. Allereerst, geef ik dan, na het voorbeeld van Gkossmann uit Weenen (1927), 100 a 150 gram gekookte lever per dag. Men ziet dan soms de diurese duidelijk verbeteren (misschien door het ureum, dat in het lichaam uit de gebruikte lever gevormd wordt?) en de oedemen verminderen, terwijl ook de anaemie dezer lijders er gunstig door kan worden beïnvloed. (Men moet de anaemie door bloedonderzoek bepalen; vele dezer patiënten zien bleek, maar hebben een goed haemoglobinegehalte!) Verder komt in aanmerking: vleescli en riviervisch (tot 100 gr. per dag; beide zonder zout toebereid); yoghurt, erwten en boonen, en 1 a 2 eieren per dag. (Geraden wordt de voeding met eieren niet op te voeren, omdat deze misschien de vorming van de lipoïde stoffen in het bloed in de hand zouden kunnen werken). In 't algemeen waren de patiënten méér tevreden over hun smakelijker eten dan ik over de zichtbare resultaten van de wijziging! Het zoutlooze diëet staat velen tegen, sommigen kunnen er nooit aan wennen. Door toevoeging van smaakgevende plantaardige producten (peterselie, sterrekers, marmite, radijs, uien, e. d. m.) kan men de bezwaren \ ermmderen. Tegenwoordig zijn verschillende clinici ook niet bang meer voor een pittiger smaak door specerijen, zelfs peper heeft een plaats op het lijstje gekregen, nadat Rosenberg bij patiënten met acuut en chronisch nierlijden zonder eenig nadeelig effect peper in ouwels (tot 2 gram per dag!) liet gebruiken1). Men meent, dat al deze specerijen alleen tong en verhemelte, maar niet de nieren prikkelen. Toch ben ik nog altijd zéér voorzichtig met de specerijen, ook al, omdat zij de dorst kunnen opwekken en dit, bij het beperkte vochtgebruik, een nieuwe kwelling voor de patiënten kan beteekenen! 2°. De toepassing van diuretica houdt rekening met Rosenberg, Die Klinik der Nierenkrankheiten, 1927, blz. 70. de gewijzigde opvattingen over de oedeemvorming bij deze lijders. De kwestie leek vóór 25 jaar al opgelost, toen Widajl en Stkauss hiervoor het keukenzout aansprakelijk stelden en meenden, dat de oedemen ontstonden, omdat de nieren het ISTaCl niet meer uitscheidden, het werd nu in de weefsels opgeborgen en trok hier water tot zieh. Op den duur was deze opvatting niet houdbaar, toen bleek, dat onder invloed van diuretiea de nieren wel degelijk in staat bleken te zijn, het NaCl in goede concentratie uit te scheiden. Een extrarenale factor bleek voor de oedeemvorming de hoofdzaak: de weefsels houden bij deze patiënten het zout vast en houden dan tegelijk vocht terug; de nieren kunnen dit zout en dit vocht niet uitscheiden, omdat het hun niet ter uitscheiding wordt aangeboden. Het succes van het zoutlooze dieet, dat een steun scheen voor de opvattingen van de school van Widal, vond dus een andere verklaring. Als een belangrijke aanwinst voor de therapie dezer oedemen heeft Eppinger in 1917 het scTiildklierpoeder aanbevolen. Dit grijpt in zijn werkiug aan in de weefsels, drijft het vocht uit en doet een ruime diurese ontstaan. Maar men moet oppassen bij bestaande hartafwijkingen en pols en hart nauwkeurig controleeren. Tachycardie, tremor, diarrhoe, enz. zijn wenken, om te stoppen met dit poeder! Men beginne met 100 mgr. per dag, om te stijgen tot 500 mgr. (zoo noodig en zoo mogelijk). In de literatuur vindt men ook berichten over lijders, die kort durend grooter daggiften (1 gram en meer) zonder bezwaar en met succes verdroegen. Controle van het lichaamsgewicht en van de urinehoeveelheid helpt ons, om het resultaat te beoordeelen. ^ an Amerikaansehe zijde is voor de behandeling van deze patiënten de toediening van chloretum calcicum in grootere doses (8 a 12 gr. per dag en nog hooger giften) aanbevolen. Yele patiënten verdragen het slecht, bij verschillende helpt het niet veel. Hetzelfde geldt voor de grootei doses "s an chloretum ammonium (10 a 15 gram per 9 dag). In enkele gevallen hadden deze zouten echter een goed succes, al duurde dit tijdelijk en kon ik nooit langen tijd met deze medicamenten door blijven gaan in verband met optredende maagklachten. Wisselende en meest matige uitkomsten zag ik van tal van andere diuretica: diuretine, coffeïne, euphylline, theocine, scillaren, enz. Bij goede nierfunctie mag men ook ureum probeeren in groote giften (8 gram per dag), maar ook hiervan zag ik nogal eens maagdarmstoornissen. In het algemeen is de toediening van de kwikhoudende diuretica (novasurol, neptal, salyrgan), die zoo treffend werkzaam kunnen zijn bij cardiale oedemen, bij ascites door luetische levercirrhose, e. d. m. af te raden. Zelf zag ik, enkele jaren geleden, eenige malen geen resultaat of ongunstige verwikkelingen (ontstaan van een heftige colitis b.v.). Bovendien waarschuwt de fabrikant zelve tegen de toepassing bij ernstige vormen van nierlijden. Een enkele maal kan het wel frappant succes opleveren. Ik zag b.v. een vrouw van ± 25 jaar in consult, met een nephrotisch type van nephritis, waarbij de huisarts, zonder de gevaren te kennen, neptal had gegeven met een uitkomst in liters urine, die de volle tevredenheid van alle partijen had gewekt. Toch meen ik, dat het „meer geluk dan wijsheid" is in dergelijke gevallen en dat men in de toepassing van deze medicamenten bij de nierlijders zéér terughoudend moet zijn. Het toepassen van zweetprocedure\ — ook alweer met zorgvuldige controle van de hartswerking! — door een electrisch verwarmde dekenboog, door warme baden, e. d. m. geeft als regel bij deze patiënten weinig resultaten, zij zweeten zeer moeilijk. Gewaarschuwd worde nog tegen het gebruik van de gewone „kunstzouten" (natriumzout van mierenzuur; hosal; sinechlor; e. d. m.) bij het zoutarme of zoutlooze voedsel van deze nierpatiënten met oedemen. Deze „kunstzouten" bevatten n.1. alle het Na-ion, dat de oedeemvorming doet toenemen. Juist stoffen met het ClAon zijn in deze omstandigheden als medicament gebruikelijk (ehloretum calcium, chloretum amm., zie boven), omdat zij de vochtafgifte door de weefsels bevorderen, dank zij de acidose, die zij veroorzaken en die de diurese bevordert. In het laatste stadium komen bij deze lijders de uraemisehe verschijnselen op den voorgrond; in het algemeen is de duur van het lijden veel korter dan bij de chronische nephritis zonder oedemen en vaak wordt het eindtijdperk van de nierinsufficiëntie niet bereikt, omdat intercurrente infecties, waarvoor deze waterzuchtige lijders zeer gevoelig zijn, reeds vóór dien tijd het einde hebben gebracht. E otterdam Dr. P. H. Kt? * HET VRAAGSTUK DER NEPHROSE Friedrich Müller heeft in 1905 voorgesteld degeneratieve aandoeningen van het tubulaire nierweefsel nephrosen te noemen en den naam nephritis alleen voor processen van ontstekingachtigen aard te behouden. Het zijn de epithelia der tubuli contorti der eerste orde, waar de ontaarding in hoofdzaak is gelocaliseerd, doch die der BowMAw'sche kapsels en der HENLE'sche lissen doen vaak in lichteren graad mee. De ontaarding kan een troebele zwelling, een hyaline of vettige degeneratie zijn, zelfs tot necrose kan het komen, terwijl zich daarbij ook verkalking kan voordoen. Een en ander verloopt acuut of chronisch. De nephrosen ontstaan door de inwerking van toxische stoffen. Deze stoffen zijn of het gevolg van microbieele infecties of van bekende chemische vergiften. Niet altijd echter is de oorzaak bekend, zoodat ook van genuine nephrose wordt gesproken. De acute infectie-toestanden, die tot zulke aandoeningen kunnen leiden, zijn voornamelijk febris typhoidea, pneumonie, mazelen, diphtherie, cholera asiatica, malaria quartana. Dit zijn allemaal ziekten, die met koorts gepaard gaan. De compliceerende albuminurie, heeft men daarom febriele albuminurie genoemd, een uitdrukking, die niets zegt omtrent den aard en de localisatie der afwijking, die tot de uitscheiding van eiwit leidt. Het microscopische onderzoek van de nieren van aan de genoemde ziekten overleden lijders leerde vaak duidelijk de reeds vermelde anatomische afwijkingen kennen. Desalniettemin is de vraag gerechtvaardigd, of men daaruit het recht tot geDeraliseeren mag afleiden, m.a.w. of het juist is, dat de albuminurie (eventueel ook cylinderurie) van alle koorts- lijders, zoo men daarbij de teekenen van een ontsteking — nephritis — mist, tot een nephrose terug te brengen is. Er zijn toch gegevens genoeg, die daarbij aan functioneele afwijkingen doen denken. Men mag ec-hter aannemen, dat er een geleidelijke overgang tusschen de functioneele en de lichtste anatomische afwijkingen moet bestaan en komt dan op grond der gevonden anatomische veranderingen tot de conclusie, dat de localisatie wel het genoemde epitheliale nierweefsel zal zijn. De opvatting is echter zeer aannemelijk, dat veranderingen in de samenstelling van het bloedplasma ook in zulke toestanden tot albuminurie aanleiding kan geven. Is er eenmaal een laesie der epithelia, dan neemt men in het algemeen aan, dat de voorwaarden voor een tubulaire uitscheiding van plasma-eiwit aanwezig zijn. Doch de moderne opvattingen over de physiologie der urinevorming, evenals die betreffende het opnemen en afgeven "v an weefselvocht in de andere weefsels, leveren redenen te over, die het waarschijnlijk maken, dat een bepaalde verandering in de samenstelling van het bloedplasma tot afscheiding van eiwit in de vaatlissen der glomeruli moet leiden, ook zonder dat men dan het bestaan van een afwijking van ontstekingaehtigen aard — d. w. z. een glomerulonephritis — mag aannemen. Het schijnt daarom aangewezen om de uitscheiding van plasma-eiwitten hierbij in de glomeruü te zoeken. De naam febriele albuminurie wijst op de aanwezigheid van koorts. Doch de koorts duurt daarbij vaak langer dan de albuminurie. Eenzelfde patiënt reageert op verschillende oogenblikken bij koorts soms wel soms niet met eiwit in zijn urine, terwijl verschillende menschen zeer zeker onderling verschillend reageeren. Daarom raakte het begrip febriele albuminurie allengs op den achtergrond. Men heeft met een toxisch proces te doen. Uit hetgeen daaromtrent is meegedeeld, zou het mij goed lijken in de plaats van de uitdrukking febriele albuminurie van een toxische albuminurie te spreken. Van de chronische infectieziekten, die met een nephrose gepaard gaan, komen vooral tuberculose en syphilis in aanmerking en wat de chemische stoffen betreft, vooral kwik, bismuth, goud, zilver, lood en de verschillende verbindingen, welke zelfs in korten tijd zeer duidelijk nephrose verwekken. Waarschijnlijk speelt een verhoogde individueele gevoeligheid daarbij een rol. Bvenzoo gelden als chemische stoffen, die daartoe leiden: salvarsan, neosalvarsan e. a. arsenicumpraeparaten. Bekend zijn als zoodanig ook terpentijn, verschillende balsamica, teerpraeparaten, santalolie, salicylverbindingen, narcotica, chloroform, opiumpraeparaten, jodoform, carbolzuur. Voorts komt nephrose in allergische toestanden, of bij autointoxicaties voor. Als clinische verschijnselen, die een nephrose typeeren, worden genoemd: oedeem, albuminurie met cylinderurie, het vrijwel ontbreken van erythrocyten in de urine, het ontbreken van een bloedsdrukverhooging, het ontbreken van oogverschijnselen, het ontbreken van nierfunctiestoornis, d.w.z. dat de nieren absoluut in staat blijven water, keukenzout en eiwitafbraak producten, voorzoover haar deze worden aangeboden, uit te scheiden. Br ontstaat dus ook geen uraemie. Het feit, dat de 4 laatste verschijnselen negatieve kenmerken zijn, bemoeilijkt een besliste uitspraak vaak in niet geringe mate. Volhard, en met hem veel anderen, zien in het oedeem een verschijnsel, dat bij uitnemendheid kenschetsend is voor een nephrose. Vooral de z.g. chronische lipoid nephrose gaat met sterke oedeemvorming gepaard; bovendien wordt deze aandoening gekarakteriseerd zoowel door een zeer sterke albuminurie, als door de 4 genoemde negatieve kenmerken. We zullen daarom dezen vorm van nephrose als punt van uitgang bij onze bespreking nemen. Wij stellen daarbij twee vragen voorop: 1°. Kan een nephrose ook zonder oedeem verloopen? 2°. Welk verband bestaat er tusschen het oedeem en de nierafwijking? Men weet, dat de reeds vermelde albuminurie, die bij geringe complicaties der nieren van lijders aan acute infectieziekten ontstaat, slechts bij uitzondering met oedeem gepaard gaat. Voor hen, die zulke albuminuriën per sé als een gevolg van tubulaire aandoeningen beschouwen, moet het naar mijn oordeel reeds daarom uitgesloten zijn in het oedeem een cardinaal symptoom der nephrose te zien. Daarmee is dan reeds het antwoord op de eerste der beide vragen gegeven. De onderscheiding tusschen nephritis en nephrose heeft een patholoog-anatomische basis. Een elinisch verschijnsel, dat kenmerkend voor de duiding van een dezer aandoeningen zou moeten zijn, wil men gaarne in eenig verband, hetzij met de localisatie, hetzij met den aard der anatomische aandoening kunnen brengen. Het is echter uitgesloten om het ontstaan van oedeem toe te schrijven aan de epitheliale ontaarding der niertubuli. Want men weet, dat het waterige vocht der urine in de glomeruli wordt afgescheiden, terwijl bij een nephrose de glomeruli juist niet zouden zijn aangedaan, doch wel de epithelia der tubuli contorti daarbij ziek zijn. Het vocht is reeds in de glomeruli afgescheiden, voordat het met die weefsels, welke meer bijzonder ziek blijken, in aanraking komt. Wanneer men daarbij denkt, dat naar de meest geldende opvattingen over de physiologie der productie van urine aan deze epithelia de rol is toebedacht, om reeds afgescheiden zouten (m.n. keukenzout) met vocht weer terug te resorbeeren, dan zou men kunnen verwachten, dat de uitscheiding van water en keukenzout juist in de nieren der nephroselijders niet verminderd is, doch integendeel, daar de terugresorptie daarvan bemoeilijkt zou zijn, de urineloozing dan ruimer zou zijn en rijker aan keukenzout moest wezen. Men kan in dit verband het oedeem moeilijk als een rationeel symtoom der nephrotische nierveranderingen zelf opvatten. Het oedeem is bij den lijder aan nephrose dan ook in geen geval een onmiddellijk gevolg van de aandoening der tubuli contorti. De vraag is dan ook gerechtvaardigd, of deze ophooping van vocht wel renaal veroorzaakt wordt. Kort nadat in 1912 Volhard en Faiir's j) bekende monographie over de bright'sche nierziekten was verschenen, zagen een aantal artikelen van. Albert Epstein 2) uit New York het licht. Deze betroffen de chronische lipoid nephrose, zooals ze door Munk 3) in 1913 was beschreven. De verschijnselen daarvan zijn: zeer hevige oedemen met veel cylinders, waaronder ook gedeeltelijke dubbelbrekende cylinders, zelden enkele erythrocyten, geen bloedsdrukverhooging, geen nierfunctiestoornissen, geen oogafwijkingen. Bij nauwkeurig onderzoek dezer patiënten vond Epstein een vermindering van het plasma-eiwit en wel voornamelijk van de albumine-fractie daaruit. Bovendien bleek het cholesterine-gehalte in het serum Verhoogd te zijn en vond hij een verlaging van het basaal metabolisme. Op grond vooral van dit laatste meende Epstein met een stofwisselingsziekte te doen te hebben, m.n. met een primaire stoornis der eiwitstofwisseling, veroorzaakt door een aandoening der thyreoidea. Hij sprak van een diabetes albuminuricus. Ten einde dit beter te begrijpen, moeten we even iets dieper op het vraagstuk van het nephrotische oedeem ingaan. De bloedsdruk vertegenwoordigt een kracht, die vocht buiten de wanden der arterieele capillairen kan persen. M Volhard und Fahr. Die Bright'sche Nierkranklieit, Berlin 1914. 2) Epstein. Journal of Americ. med. Assoc. 1917, 69, 444 en 1926, 87, 913. Am. Journ. of med. science 1917, 154, 638 en 1922, 163, 167. 3) Munk. Zeitschr. f. klin. Med. 1913, 78, 1. Med. Klin. 1916, 12, 1019. De bloedsdruk in de capillairen is — 't spreekt van zelf — echter aanzienlijk veel lager dan die, welken men in de grootere arteriën aantreft. Xog weer lager is de druk, die in het veneuse capillaire stelsel heerscht. De vaatwanden zijn in het algemeen niet doorgankelijk voor colloiden, stoffen, die door albumine, globuline en fibrine in het bloedplasma worden vertegenwoordigd. Daar een colloidale oplossing in zekere mate water wil opnemen, vormt de aanwezigheid der colloiden een factor, die het loslaten van het waterige, eiwitvrije bloedvocht naar de omringende weefsels bemoeilijkt. Die kracht, welke dus den invloed van den bloeddruk tegenwerkt, is wat gecompliceerd. Deze, de colloid-osmotische druk, is een kracht, die afhankehjk is van het aantal in die vloeistof aanwezige colloidale deeltjes en bovendien van hun lading. Deze lading veroorzaakt n.1. een ongelijke verdeeling der ionen aan weerszijden der membraan (Donnan evenwicht). Daar het aantal dezer deeltjes (molecuulgroepen, moleculen en ionen), dat in het bloedplasma aanwezig is, grooter is dan dat van het 't omringende celweefsel omspoelende vocht, zal de colloidosmotische druk binnen het lumen dier vaten grooter zijn dan daar buiten. Het komt dus hierop neer, dat de colloidosmotische druk van het bloedplasma der arterieele capillairen grooter is dan die hunner omgeving. Daar in dit vaatsysteem bovendien de reeds besproken bloeddruk heerscht en deze grooter is dan de colloid-osmotische druk, zal er steeds wat eiwitvrij plasma-vocht door de wanden dezer capillairen heen kunnen dringen. In de veneuse capillairen is de bloeddruk veel kleiner, en juist daarom zal de colloid-osmotische druk het omringende weefselvocht daar weer in de bloedbaan doen resorbeeren. Dat niet alleen de colloiden van 't bloedplasma en het de vaten omringende weefselvocht hierbij een rol spelen doch ook die der vaatwandcellen spreekt van zelf. Bovendien zijn de zuurgraad der weefsels en die van het bloed factoren, die hier mede van groot gewicht zijn. Waar de osmotische druk in hooge mate afhankelijk moet zijn van de hoeveelheid der aanwezige colloiden, zal een vermindering van het plasma-eiwit een verlaging van den colloid-osmotischen druk, een verhoogd uitzweeten van bloedvocht naar het celweefsel veroorzaken. In dezen zin zou de toename van vocht in het celweefsel, het mechanisme bij de ontwikkeling van het nephrotische oedeem, plaats hebben. Zulke patiënten hebben een plasma, dat arm is aan eiwit. Daalt dit eiwitgehalte, — vooral met betrekking tot het albumine — beneden een zekere grens, dan zou er altijd oedeem ontstaan. De globuline speelt hierbij een kleinere, het fibriongeen een absoluut ondergeschikte rol. Zelfs heeft men vaak waargenomen, dat in zulke toestanden het gehalte aan fibrinogeen en globuline k vermeerderd is. Men heeft gedacht dit te moeten verklaren uit het feit, dat een tekort aan deze plasma-eiwitten vlugger weer wordt aangemaakt, dan het albumine, dat het herstel van het laatste dus moeilijker plaats heeft. Het is dan ook voornamelijk het albuminegehalte, wat den colloidosmotischen druk van het plasma beheerscht. Men kan de hoogte — uitgedrukt in centimeters water — van den colloid-osmotischen druk o.a. uit een door Govaerts aangegeven formule berekenen: Colloid-osmotische druk=3/4 albumine %0+V5 globuline %{l. Daaruit blijkt wel duidelijk, dat de waarde van het albuminegehalte hier een veel voornamer factor bij is, dan die der globuline. Bark nu en Kirk 1) hebben zeer fraaie experimenten gedaan, met de bedoeling dit vraagstuk nader te belichten. Zij tapten bij honden bloed af, centrifugeerden dit, waschten na verwijdering van het plasma de bloedlichaampjes met Locke's oplossing van het nog aanklevende plasmaeiwit af en dienden deze bloedlichaampjes denzelfden dieren weer intraveneus toe. Na verloop van eenigen tijd *) M. Herbert Barker a. E. J. Kirk. Experimental edema (nephrosis) in dogs in relation to edema of renal origin in patients. Arch. of int. Med. 1930, 45, 3X9. bleek het bloedplasma minder eiwitten te bevatten, een vermindering, welke voornamelijk op die der albumine berustte. Het globulinegehalte bleek zelfs vaak vermeerderd te zijn. Bij deze dieren ontstond oedeem, hun grondstofwisseling daalde en er verscheen ten slotte albumen met gegranuleerde cylinders in de urine, alsmede vervette epithelia en bij een totale ontaarding van de tubuli ook een destructie van het geheele nephron (d. i. een glomerulus met zijn BowMAN'sche kapsel en bijbehoorende tubuli), dus van de glomeruli met vorming van litteekenweefsel. Uit deze experimenten besloten zij, dat een aanzienlijke vermindering van het plasma-eiwit — met name van de albumine — tot oedeem leidt en dat zich daarbij op den duur nephrotisehe veranderingen in de nieren kunnen ontwikkelen. Fishbekg x), de schrijver van het bijzonder fraaie boek „Hypertension and NepJiritis" is met de resultaten dezer proeven zeer ingenomen en ziet in het feit, dat de genoemde onderzoekers nephrotisehe veranderingen waarnamen, een beslist bewijs, dat de nierafwijking het gevolg van de eiwitverarming van het plasma is; hij ziet in deze experimenten een staaltje van de allerfraaiste humoraalpathologie. Leiter 2) nam bij gelijksoortige proefnemingen ook het optreden van oedemen waar, maar de gevonden nierafwijkingen wil hij anders verklaren. Hij meent, dat deze reeds praeëxisteerden of gelooft, dat ze het gevolg van embolische vaatverstopping, ontstaan door het klonteren der ingespoten erythrocyten, zijn. Wij zullen het oordeel over de gevonden nierafwijkingen opschorten in afwachting van de resultaten van nieuwe proefnemingen. Wat zeker is, is, dat de oedemen door het verhes aan plasma-eiwitten ontstonden. In den laatsten tijd is het vraagstuk der oedeemvorming *) A. M. Fischberg, Hypertension and Nephritis. London 1931. 2) L. Leiter, Experimental Nephrotic Edema. Archives of Internal Medicine, 48, 1931, blz. 1. echter gebleken veel ingewikkelder te zijn. Starling was de eerste, die de beteekenis van den colloid-osmotischen druk ter verklaring van het oedeem heeft overwogen. Later hebben Schade en Govaerts elk van hun kant gevonden, dat bij oedeem de colloid-osmotische druk van het bloedplasma verlaagd was. Hoe langer hoe meer blijkt dit echter niet steeds voor oedeem het geval te zijn. In verschillende ziektetoestanden is de pathogenese der oedeemvorming niet dezelfde. Voor zoover dit de nephrotische oedeemvorming betreft, is het wel zeker, dat een verandering in de eiwit-fracties van het bloedplasma daarbij een rol spelen. Kylin j) nam echter waar, dat de colloid-osmotische druk (wij zullen dit verder C. O. D. noemen) van het serum, bepaald in een periode van verdwijnend oedeem, geen plotselinge verhooging vertoont. Paul Meyer 2) had hetzelfde gazien, toen hij den invloed van het diureticum salyrgan naging. Bendien en Snapper 3) stuitten op dezelfde moeilijkheid. Deze allen komen dan ook tot het besluit, dat de C. O. D. niet de eenige factor is, welke het ontstaan en verdwijnen van oedeem beheerscht. De oedeemvorming is veel samengestelder, iets wat ook wel voor de nephrotische oedemen gelden moet. Dit neemt echter niet weg, dat het optreden van het oedeem bij nephrotische toestanden steeds samenvalt met een verlaging van den C. O. D. d.w.z. met een vermindering van het albumine gehalte van het plasma, waarbij de verhouding van het albumine gehalte tot dat der globuline verandert. Het oorzakehjke verband daarvan blijkt uit de proeven van Barker en Kirk even als uit die van Leiter, terwijl het voorkomen daarvan bij de pernicieuse anaemie in dezelfde richting wijst. Kylin, *) Eskil Kylin. Uber die Bedeutung des Kolloïd-Osm. Druckes des Blutes f. d. Oedempathogenese. Klin. Wochenschrift 1931, 1034. 2) Paul Meyer. Ueber die Einwirkung des Salyrgans auf dem Kolloïdosmotischen Druck d. Blutplasma's. Verhandlungen der D. Gesellschaft für innere Medizin 1930, blz. 584. 3) W. M. Bendien u. Snapper. Kolloïd-Osmotischer Druck und Ödem. Klin. Wochenschr. 1933, blz. 379. evenals Bendien en Snapper, wijzen op de rol, welke in casu de veranderingen in de permeabiliteit der vaatwanden moeten spelen, veranderingen welker bestaan men beslist niet kan uitsluiten, doch waarvan de nadere objectieve bestudeering vooralsnog op groote bezwaren stuit. In hoever de afwijking in de permeabiliteit der vaten van lijders aan nephrose daarbij een invloedrijke factor is, valt echter niet uit te maken. Dat men de pathogenese der oedemen langs zuiver physisch-chemischen weg geheel en al zou kunnen verklaren, was a priori niet te verwachten; levensverschijnselen zijn daarvoor te ingewikkeld. Maar het is wel zeer waarschijnlijk, dat de invloed van den C. O. D. zich juist bij de nephrotische oedemen krachtig doet gelden. Bendien en Snapper wijzen er op, dat hierbij de eapillairwanden bijzonder weinig voor eiwitten doorgankelijk zouden zijn; de oedemen dezer lijders bevatten immers slechts sporen van eiwit. Waarschijnlijk — zeggen zij — worden dan de wanden der capillairen juist ter beschutting tegenover den invloed van den verminderden C. O. D., hetgeen door het verlies aan albumine ontstaat, minder doorgankelijk voor eiwit. De geringere permeabiliteit der capilairwanden zou ten gevolge kunnen hebben, dat zich gevallen van nephrose voordoen, waarbij een zeer laag albumine gehalte bestaat, terwijl er geen oedeem optreedt. Vergelijkende proeven over de waarde van den colloid-osmotischen druk, bepaald met een osmometer, waarin membranen zijn gebruikt, die niet en membranen die heel weinig permeabel voor eiwitten waren, leerden, dat de permeabiliteit dier membranen op zichzelf een reden is waardoor de C. O. D. aanzienlijk lager wordt. Dit leidde tot de conclusie, dat een geringe vermindering der permeabiliteit van de vaatwanden voor albumine voldoende zou zijn om de C. O. D., die actueel in de vaten heerscht, aanzienlijk grooter te maken, zoodat de oedemen weer kunnen , , , , albumine a erdwijnen, zonder dat de -— verhouding van het globulme serum, of de capillaire druk verandert. Xeemt men aan, dat uit Barker en Kirk's proeven valt af te leiden, dat het verlies van plasma-eiwit tot oedeem kan leiden, dan valt — zooals zij zelf zeggen — daaruit nog geenszins te beslissen, dat een nephrose — ook de lipoidnephrose — een secundair haardlijden tengevolge eener stofwisselingsstoornis is. Wat de door Epstein bij de lipoidnephrose gevonden verlaging der grond stofwisseling betreft, daarin zien Barker en Kirk meer een neiging van het lichaam om zich tegen de gevolgen der aandoening te verdedigen. Zij hebben dan ook nooit afwijkingen in de schildklieren hunner proefdieren kunnen vinden. De toediening zelfs van betrekkelijk groote hoeveelheden van thyreoidea-praeparaten veranderde ook nooit iets aan de aanvankelijk lage waarden der grondstofwisseling. Zij ontkennen dan ook, dat deze aandoening als een primaire stofwisselingsstoornis zou kunnen worden opgevat. Yoorloopig heeft dus alleen de verandering in de plasmaeiwitten een besliste waarde gekregen; zij is oorzaak van dit oedeem. Dit staat èn uit de clinische waarnemingen èn uit de proefnemingen wel zeker vast. Het geeft ook weer gronden om met groote zekerheid als antwoord op onze in den aanvang gestelde tweede vraag te verklaren, dat het oedeem niet zonder meer een gevolg der nierafwijking is. Gaat een nierafwijking met een bijzonder sterke albuminurie gespaard, dan kan dit tot een zoo groot verlies aan plasma-albumine leiden, dat dit oedeem tengevolge heeft. Het verlies aan plasma-eiwit behoeft echter geenszins zijn oorzaak in den tubulaire nieraandoening, zelfs in het geheel niet in een aandoening der nieren te hebben om tot het oedeem te leiden. Dit laatste leert ons het hongeroedeem, dat men tijdens den wereld-oorlog heeft leeren kennen evenals het oedeem bij pernicieuse anaemie; de eiwitveranderingen in het plasma zijn daarbij geen gevolgen eener albuminurie. De chronische lipoidnephrose van Mijne gaat met een geweldig verlies aan lichaamseiwit gepaard. Hetzelfde kan bij een amyloide ontaarding plaats vinden. Dat daarbij rijkelijk vocht uit het plasma in het naburige celweefsel kan treden, is dus duidelijk, het is zelfs te verwachten. Maar ook dan nog heeft men daarin geen \ oldoende motief om het oedeem als een cardinaal symptoom der nephrotische aandoening te beschouwen. Het oedeem hangt in geen geval onmiddellijk van de nephrotische nierveranderingen zelf af. Kortom de pathogenese van het nephrotische oedeem moet men extrarenaal zoeken. Xaast een vermindering van eiwitten vindt men in het plasma van lijders aan een chronische lipoidnephrose een verhooging van het gehalte aan vet en lipoiden. Tusschen de ontwikkeling dezer beide verschijnselen bestaat een oorzakelijk verband. Het is echter nog niet opgelost, welk dit verband is. Wij zullen hier op dit vraagstuk niet dieper ingaan, willen slechts nog vermelden, dat er geen verband bestaat tusschen deze plasma-lipoiden, die volgens een studie van A. M. en E. H. Fishberg van een ontaarding der cellen uit de subcutis afkomstig zijn, en de vettige ontaarding der tubulus-epitheliën. Ook moeli er even op worden gewezen, dat de verhooging der lipoiden geen factor is, die den colloid-osmotischen druk van het plasma lager maakt. Een jaar of twintig geleden stelde men voor het ontstaan en \ erd wijnen van het nephrotische oedeem de keukenzout-stofwisseling aansprakelijk. idal van Fransche zijde en H. Strauss van Duitschen kant hebben dit idee beiden aangenomen en met groot succes verdedigd. De gevolgen der behandeling door het keukenzout uit de voeding weg te laten, golden als krachtige bewijsgronden voor de juistheid van hun gemeenschappelijke opvatting. De uitscheiding van keukenzout is, zoo lang de oedemen bij nephrotici toenemen, sterk verminderd, ze kan minimaal worden. iNemen de oedemen weer af, dan kan de concentratie van het keukenzout in de urine normale waarden bereiken. De verbetering der concentratie kan nu, onmiddellijk intreden, nadat een werkzaam diureticum is toegediend. Het blijkt hieruit, dat zulke nieren het zout dus in voldoende concentratie kunnen uitscheiden, zoodat men de oorzaak der onvoldoende uitscheiding daarvan wederom niet in de verandering van het nierweefsel kan zoeken. Deze keukenzout-retentie is een extrarenaal proces. Dat dit ook voor de stoornis in de wateruitscheiding het geval was, liet zich uit het feit, dat de oedeemvorming en oedeemuitscheiding extrarenaal moet worden opgevat, reeds ten deele afleiden. De wetenschap, dat de toediening van een goed diureticum binnen zeer korten tijd tot het uitwateren van al het geretineerde vocht kan voeren, terwijl de tubulaire afwijkingen volstrekt niet zijn verbeterd, wijst evenzoo op den uiterst geringen invloed, die zulke veranderingen van de nier zelf op de uitscheiding van water moeten hebben. De invloed van keukenzout-retentie en de vocht-retentie onderling wordt in de latere jaren geheel anders beoordeeld dan voordien. Zoowel Widal als Strauss hielden het keukenzout voor den aanleidenden factor der vochtretentie. Het is bekend, dat ook bij gezonden het watergehalte der weefsels door hun gehalte aan keukenzout wordt beheerscht. Onthoudt men plotseling het keukenzout, dan ontstaat een verhoogde diurese. Juist omgekeerd is het na een verhoogde toediening van keukenzout. Een nierlijder retineert in verhouding meer keukenzout dan een gezonde, zoodat bij oedemateusen relatief meer keukenzout dan vocht wordt vastgehouden. Overal waar een verhoogde neiging tot retentie van vocht bestaat, dus niet alleen bij lijders aan nephrose, maar bij alle toestanden met oedemen kan men den invloed van keukenzout daarop waarnemen; men ziet dit dus zoowel bij de renale als bij stuwingsoedemen. Eigenaardig is het, dat zulks onder normale omstandigheden niet wordt waargenomen. Er moet dus reeds een neiging tot oedeemvorming bestaan. Men is daarbij dan ook geneigd (zie o.a. Volhard) een prae-existeerende laesie der kleinere vaten naast een be- schadiging der weefselcolloiden (door Volhard „Oedembereitschaft" genoemd) aan te nemen. Het feit der prae-existeerende neiging tot oedeemvorming kan er wellicht op wijzen, dat de vochtretentie tot opneming van keukenzout leidt, eerder dan dat vochtophooping zou moeten worden opgevat als een proces, dat secundair op de retentie van keukenzout volgt. Zoowel Strauss als Widal hebben den invloed van het keukenzout op de vochtretentie in de aanwezigheid van het chloor-ion gezocht. Doch dit is later gebleken niet juist te zijn. Het chloor-ion veroorzaakt acidose der weefsels, bevordert als zoodanig de vochtuitscheiding. Het natrium-ion echter verschuift als kation de weefselreactie naar den alcalischen kant, waardoor de neiging tot retentie van vocht toeneemt. Daarmee in overeenstemming is gebleken, dat men bij de bestrijding van oedemen het ehloornatium der voedsels door chloorverbindingen, zooals chloorkali, chloorcalcium of chloorammonium kan vervangen, omdat deze chloorverbindingen in het lichaam dusdanig uiteenvallen, dat het kation gemakkelijker uit het lichaam verdwijnt dan het anion; ergo een relatieve vermeerdering van anionen ontstaat, d.w.z. een verschuiving in acidotische richting wordt veroorzaakt. Geen succes op de oedeem-uitscheiding bereikt men echter, wanneer men in de plaats van chloornatrium natriumbicarbonaat, broomnatrium of natriumformiaat geeft. W aar wij er op wezen, dat het nephrotische oedeem een gevolg van het eiwitverlies is, moeten wij tot de conclusie komen, dat dit onafhankelijk is van de vraag, wat de oorzaak der tubulaire nieraandoeningen wel moet zijn geweest. Of deze primair door een plaatselijk aangrijpend gif of secundair door een slechte doorbloeding van dit deel deinieren ontstaat, doet niets ter zake, het nephrotische symptomen-complex op zichzelf blijft hetzelfde. De slechte doorbloeding der capillairen kan een gevolg zijn van een xo aandoening der glomeruli, want de bloedvoorziening van liet tnbulaire nierweefsel geschiedt door capillairen, die uit het vas efferens stammen, bloed, dat de glomeruli dus heeft doorstroomd. Zoo kan een glomerulo-nephritis door een nephrose worden gecompliceerd. Volhard spreekt van „Nephritis mit nephrotischen Einschlag". We zullen een voorbeeld geven van een patiënt, die aanvankelijk den indruk maakte een ongecompliceerde nephrose te hebben, het zal dan blijken, hoe ontzettend moeilijk dit juist is te duiden. Daar de practische gevolgen van zeer groot belang kunnen zijn, moet hierop even dieper worden ingegaan. Een 5-jarig jongetje x) werd in Augustus 1918 in onze kliniek opgenomen. 7 Weken voordien zou hij acuut ziek zijn geweest: een aandoening met koorts en keelpijn, waarbij zich een uitslag heeft ontwikkeld. In den beginne zou hij ook gebraakt hebben. De huisarts had toen van roodvonk gesproken. 14 Dagen later is hij verveld. Daarna scheen hij hersteld. Maar ongeveer een maand later bleek zijn gelaat, vooral ook aan de oogleden gezwollen te zijn. Die zwelling breidde zich in 't verloop van enkele dagen over het geheele lichaam uit; hij urineerde toen weinig, zelfs bijna niets meer, doch had daarbij geen pijn. De urine vertoonde geen afwijking van kleur, m.n. was ze niet rood geweest. Zijn eetlust was slecht. Zijn medicus stond hem toen alleen het gebruik van melk toe. Bij opname was hij wanstaltig dik. Zijn sterke oedemen hadden dit veroorzaakt. Door de oedemateuse zwelling der oogleden kon hij deze niet openen. Aan den pols vonden we geen afwijkingen. De bloeddruk was maximaal 100, minimaal 55 (Riva-Rocci). Het hart was niet gedilateerd. De harttonen waren zuiver. Beiderzijds was vocht in de pleuraholten. De urine bevatte 20 % eiwit (Esbach) en bovendien talrijke epithelia, hyaline en gekorrelde cylinders; het soortelijk gewicht wisselde Zie P. Vogelenzang, dissertatie Groningen 1922, 44. tusschen 1020 en 1014. In fundus oculi waren geen afwijkingen. Eeactie van Wassermann van serum negatief. In een etmaal urineerde hij gewoonlijk 250 c.c., soms nog minder, terwijl hij ± 500—600 c.c. per dag dronk. Het ureumgehalte van zijn serum bedroeg 300 m.gr. per liter. De bloeddruk was nooit hooger dan boven vermeld. Hem werden achtereenvolgens diuretine, theocine, euphyline, ureum en acetas kalicus als diuretica toegediend. Getracht werd hem door warmtetoevoer te laten zweeten. Niets hielp; de oedemen namen zelfs dagelijks toe. Af en toe had hij spontaan diarrhoe. De hoeveelheid dagelijks uitgescheiden eiwit bleef 20 %. Eenige maanden achtereen duurde deze toestand voort. Toen werd hem voorzichtig thyreoidine (Prana) toegediend, eerst 100 m.gr., daarna 1 dagen 300 m.gr. Hij begon profuus te zweeten, en zijn polsfrequentie, die voordien ± 100 per minuut was, werd 160 p.m. In 6 dagen waterde hij zijn oedemen uit. Hij verloor 5 K. G. aan gewicht, keek toen frisch uit zijn oogen en de voordien suffe jongen werd vroolijk, levendig en vroeg om eten. Wij hebben even later nog een verdunning- en concentratieproef volgens Strauss bij hem uitgevoerd. Het resultaat was: verdunning tot 1002 S. G., concentratie tot 1026 S. G. De urine bleef langen tijd nog eiwitrijk (5—20 %). Het ureumgehalte van het serum was 240 m.gr. p. liter. De constante van Aiibard was 0.06. De verschijnselen bij dit kereltje klopten dus alleszins met het beeld van een nephrose, zooals het boven is beschreven: gigantische oedemen, sterke albuminurie, geen afwijkingen in den fundus der oogen. Wij hebben hem in den loop der jaren af en toe weer kunnen onderzoeken en hem tot volwassen man zien opgroeien. Wij hebben dan zijn bloeddruk bepaald, zijn urine nagekeken, en de constante van Ambard berekend, ook wel de kleurstofuitscheiding gecontroleerd. Hij is thans 20 jaar oud, maakt een flinken indruk, doet zijn werk behoorlijk en heeft geen enkele klacht. Maar de waarden van zijn bloeddruk zijn geleidelijk opgeloopen (thans 160 max. — 110 min.) en de proef van Kowntree geeft een verlaagde waarde van 42 % na 2 uur. In zijn urine Avonden we geen eiwit. In Vogelenzang's proefschrift is zijn aandoening als nephrose beschreven. Het eenige, wat we toen vreemd vonden was, dat hij scarlatina gehad zou hebben, terwijl een nephrose daarbij een zeer ongewone complicatie is; een nephritis is daarbij meer op haar plaats. De diagnose nephrose berustte destijds op de sterke oedemen, de albuminurie, de voortdurende afwezigheid A an eenige haematurie en de lage bloeddrukwaarden. Wij kenden Epstein's studie toen nog niet. Hem, die tegen onze diagnose het bezwaar zou aanvoeren, dat de uitkomsten van de bepalingen der verhoudingen van de plasma-eiwitten ons misschien toch tot een ander besluit had kunnen brengen, moeten wij antwoorden, dat deze kans uiterst gering zou zijn geweest, want een lage bloeddruk en de normale achtergrond der oogen maakten het niet erg waarschijnlijk, dat een aandoening der praecapillairen de oorzaak van het oedeem zou zijn geweest. En zoo wij werkelijk een verandering in de plasma-eiwitten hadden gevonden, welke met die van een nephrotisch oedeem klopte, dan hadden we de diagnose op een nephrose gesteld, maar daarmee niet mogen uitsluiten, dat er tevens een lichte nephritis bestond. Nu bij dezen jongen de verschijnselen zich gaan ontwikkelen, zooals in het verloop van een chronische nephritis, ligt het voor de hand in de scarlatina het aetiologische moment daarvan te zien. Wij weten, dat zich in aansluiting aan zijn roodvonk duidelijk nephrotische verschijnselen hebben voorgedaan. Wij moeten daaruit besluiten, dat hij toen een latente nephritis heeft gehad, op de basis waarvan zich de nephrosis had ontwikkeld. Er is twijfel gerezen over de vraag of de lipoidnephrose, zooals Mïïnk ze heeft beschreven, een zelfstandig tubulair nierlijden is. Op grond van patholoog-anatomische onder- zoekingen heeft in 1929 Bell x) dit het eerst uitgesproken. Door een bijzondere kleurmethode toe te passen meende hij veranderingen in het endotheel der glomeruluslissen te hebben gevonden. Waarop wordt besloten, dat de tubulaire afwijkingen daaraan secundair moeten zijn. Zulke gevallen zijn niet alledaagseh en hun prognose is quo ad vitam niet slecht. Het zal daarom nog wel even duren, alvorens dit door een uitgebreider onderzoek kan worden bevestigd. Chabanier, Lobo—Onell en Lelu 2) spraken onlangs op clinische gronden analogen twijfel uit. Xaar mijn oordeel mag men dien twijfel niet generaliseeren op grond van het feit, dat er argumenten zijn om in enkele overigens eliniseh zeer overeenkomstige gevallen, toch nog een bezwaar voor deze duiding aan te nemen. De gevallen, die ^ olhard chronische glomerulo-nephritis met nephrotisehen inslag heeft genoemd, deden zich wat anders voor, dan het geval, dat ik zoo juist heb meegedeeld. Volhard heeft het meer over gevallen van chronische glomerulonephritis, waarbij zich later ook nephrotisehe verschijnselen ontwikkelden. Deze gevallen verhepen slecht, de lijders overleefden na eenige jaren van sukkelen den nephrotischeu inslag niet lang. Hij bedoelde daar meer gevallen van chronische parenehymateuse nephritis mee. In ons geval zou een latente acute nephritis aanleiding hebben gegeven tot nephrotisehe afwijkingen, die klaarblijkelijk het clinische beeld beheersc-ht hebben. Yoor de duiding der pathogenese dezer nephrotisehe verschijnselen doet dit verschil er niet toe. Dit geval staat echter niet op zich zelf, wij zagen die volgorde der verschijnselen, d.w.z. eerst een duidelijke nephrose-complex, later ook duidelijke nephritische verschijnselen wel vaker, vandaar dat ik het bij de bespreking der nephrose inlaschte. Hieruit zouden sommigen de neiging voelen opkomen, om zich af te vragen, of we wel ooit aan *) Bell. Amer. Journ. Pathol. 1929, -5, 587. 2) H. Chabanier, C. Lobo-Onell et E. Lelu. La Presse Médicale 1933, 1347. de mogelijkheid van het voorkomen van een chronische primaire, lipoid-neplirose mogen denken. Het wordt wel bezwaarlijk een geval met zekerheid daaronder te rangschikken. Het verdere beloop toch valt niet te voorspellen. Maar ik zie niet in ,dat deze moeielijkheid het recht geeft om te verklaren, dat een zelfstandige, chronische neplirose onbestaanbaar zou zijn. Wij weten toch, dat er vergiften bestaan, welker uitwerking van selectieven aard is. Wij weten, dat het diphtheriegif nephrose verwekt. Mag men daarom ontkennen, dat een nephritis daarbij onmogelijk is? Men weet, dat kwikverbindingen een anatomisch typische nephrose kunnen maken, men weet echter ook, dat kwikverbindingen diuretica zijn, de diurese dan aanzienlijk kunnen verhoogen, dat ze dus naast het tubulaire aangrijpingspunt, dat ze hebben, de glomeruli niet ongemoeid laten. Het wordt vooral met betrekking tot de kwikverbindingen moeielijk in de gevonden hyperaemie der MALPiGHi'sche lichaampjes een oorzaak voor de hevige degeneraties der tubulaire epithelia te zoeken; eerder moet men aan een meervoudig aangrijpingspunt van de kwikverbinding, de glomeruluslissen èn de epithelia der tubuli contorti beiden denken. Indien bij een diphtherie de nephrotische verschijnselen vaker en sterker op den voorgrond treden dan een eventueele nephritische complicatie, dan wijst ook dit er op, dat het diphtheriegif in casu selectief de epithelia der tubuli zelf heeft getroffen, het feit, dat de typische nier-complicatie eener diphtherie een aandoening der tubuli is en men daar dan in het algemeen geen vasculaire gevolgen bij of na vindt, pleit toch voor een zelfstandigen, epithelialen invloed van dit vergift. Waarom zou iets analoogs zich in chronische gevallen ook niet kunnen voordoen? Uit de wetenschap, dat een chronische lipoidnephrose zoo vaak op lues berust, valt te besluiten, dat ook hier aan een selectieven invloed en niet altijd aan een nephritis als basis voor de nephrose moet worden gedacht. Ik moet zelfs verder gaan en deze laatste argumenten ook op de verschijnselen van ons jongetje, bij wien eerst vele jaren na de nephrose het bestaan van een nephritis moest worden aangenomen, toepassen. Met uitgesloten is het, dat zijn roodvonk zelfstandig tot de nephritis en tot de nephrose beide aanleiding heeft gegeven. Jungmann deelt een geval mee van een jongen man, die anasarca had, bij wien een proefexciesie toen geen nierafwijkingen vertoonde; doch deze ontstonden later en bij de obductie werd een nephrose gevonden. Ook Lichtwitz vertelt in Die Praxis der Nierenkrankheiten (1934 blz. 212) van een jongmensch, die plotseling sterke oedemen zonder albuminurie en zonder bloeddrukverhooging kreeg. Eeeds in dit stadium was er hypalbuminaemie. Eerst eenige dagen later kreeg hij albuminurie en lipoidurie, waardoor het beeld der nephrose compleet werd. Zulke gevallen verplichten ons om ernstig te overleggen of de tubulaire nierafwijking mogelij k secundair aan veranderde verhoudingen van het bloedplasma kunnen ontstaan. Maar daarmee is niet gezegd, dat dit aan de veranderde plasma eiwitten moet liggen. M. i. speelt ook een verandering in het keukenzoutgehalte daar mogelijk een voorname rol bij. Hoe dit ook zij; ook hieruit blijkt de mogelijkheid voor een ontaarding van het tubulaire nierweefsel buiten eenige verandering in de glomeruli om. Met betrekking tot hetgeen zoo juist over het diphtheriegif is gezegd, moeten wij verklaren, daarbij niet zelden haematurie te hebben gevonden. O. i. kan men dan ook niet volstaan bij de behandeling van diphtherielijders de urine alleen op eiwit na te zien en daaruit eventueel te besluiten, dat een nephrose compliceert. Het microscopische onderzoek van het sediment is noodig, veel erythrocyten doen een nephritis vermoeden en de veranderingen in den bloeddruk moeten worden nagegaan. Eventueel zal men ook het bloed op zijn gehalte aan ureum moeten onderzoeken. Ik wil hier een voorbeeld van noemen: 21 September 1933 werd een meisje met diphtherie opgenomen. Zij vertoonde sterk gezwollen, roode gehemeltebogen, sterk met niet afwischbare membranen bedekt, en sterk gezwollen en beslagen tonsillen. Er was een vrij aanzienlijke halsklierzwelling. Het kind leek heel erg ziek, de temperatuur was 39° C. (rectaal), de polsfrequentie 132 p. min. In de urine was geen eiwit. 24 Sept. was er nog geen albuminurie, doch 25 Sept. veel eiwit met hyaline cylinders, bedekt met soms sterk vervette epitheliën, in de urine. Ze braakte en werd cyanotisch. 26 Sept. veel eiwit. Bijgaande tabel geeft de voor ons betoog noodzakelijke gegevens, weer. Bij dit kind was de bloeddruk aanvankelijk laag. Toen was de hartstoestand slecht. Maar 26 October was deze 150 max., 105 min. 3 Nov. 150 max., 90 min., 6 Nov. max. 185, min. 115. Dien dag is het kindje overleden onder verschijnselen van hartzwakte met bronchopneumonie. De tabel leert-, dat de urine eerst veel eiwit bevatte en in dien tijd het meeste sediment. Toen heeft het kindje ook lichte oedemen gehad, doch de verhoudingen van de plasma eiwitten geven daarvoor geen verklaring. Er is reeds gauw i . .- i ■ T"5 j ! Vochtgebruik (in cc) 800? 960 1120 : 1180 1340 1280 1300 1200 1240 1290 1300 1310 700 700 700 700 700 Urine: Hoeveelheid cc 250? 500 500 500 150 350 240 470 600 518 380 736 740 405 455 465 555 S.G, (24 uur) 1025 1015 1005 1005 1016 1009 1020 1008 1004 1014 1010 1011 1014 eiwit — + + + + 8°/„0 -f zwak zwak zwak spoor spoor (hoogste spoor -f 3 °/o0 i0loo i°/oo hyal. cyl. ++ ++ ++ +'+ -f + + + + dag- ++ + + + + + + + + gekorr. cyl. + + + + ++ ++ + + ± — ± waarde) cel cyl. H—f- —(— 4-+ -f- -f- + — — 4" ~t~ vervette epitheliën + + +++++ + + + ± rt — — + ++ + — erythrocyten — — — — — — — -f- -f — ++++ — urobiline 4~ -f- + H I—I—h + + + "1" —!—I—h" H—I—b H—h + 1' spoor — spoor Bloeddruk 110/60 95/55 95/55 ^ 95/60 130/90 135/105 145/110 Bloed: j j I \ ureum p. L. j 0,336 0,676 0,676 | 0,559 0,468 j 0,130 | 0,442 0,448 NaCl. vol bloed 4,66 4,15 4,92 4,68 „ plasma 4,31 4,58 5,18 5,47 „ erythroc. 2,37 4,43 albumine % 5,55 4,05 3,55 3,8 globuline % 0,236 1,9 1,6 1,8 totaal eiwit % 5,78 5,95 5,15 , 5,6 Datum 1933 24,9 25,9 26,9 27,9 28,9 | 29,9 30,9 1,10 2,10 3,10 5,10 7,10 10,10 13,10 14,10 15,10 16,10 ureumretentie gekomen, later is dit weer teruggegaan. Wij hebben in dit geval, alhoewel de erythrocyten eerst later voor den dag kwamen, wel van de beginnen af met een dubbele nieraandoening, een nephritis met lichte neplirose te doen. In alle gevallen staan de verschijnselen van nephritis hier op den voorgrond. Dit was een geval, dat zich onmiddellijk als een diphtheria gravis voordeed. Ik moet er echter op wijzen niet zelden ook in lichte gevallen dezer infectieziekte teekenen van nephritis te hebben gezien. Een nader uitgewerkt-urine onderzoek is bij een diphtherie dus op zijn plaats. Bij de bespreking der therapie zal dit duidelijk blijken. Wij hebben bij de bespreking der nephrotische oedemen de chronische lipoid-nephrose als punt van uitgang genomen, en deden dat geheel en al, omdat zich de voor de nephrose patliognomonisch genoemde verschijnselen daarbij het gemakkelijkst lieten bespreken. Men doet m.i. het verstandigste de geheele pathologie van alle nephrosen van dit zelfde gezichtspunt uit te beschouwen. Acute, subchronische en chronische nephrosen zijn dan ook slechts aandoeningen, waarvan het verschil liever naar den tijdsduur dan naar het wezen der aandoeningen worde bekeken. Deze veranderingen zijn degenetaries der epithelia van het tubulaire nierweefsel. Heeft het ontaardingsproces niet tot den celdood geleid, dan is herstel mogelijk; zelfs necrotische cellen kunnen eventueel door nieuwe gezonde cellen worden vervangen. De vraag betreffende een acuut of een meer chronisch verloop der nephrosen wordt dan ook alleen bepaald door den tijd, gedurende welken de giftige stof, die de celontaardingen te weeg brengt, in het lichaam blijft. Men moet wel aannemen, dat het nephrotische proces in zich zelf de neiging tot herstel met zich meevoert. Het is bekend, dat lijders aan wat lang durende nephrosen zeer gevoelig voor infecties zijn en wel in het bijzonder voor pneumococcen, zoodat het betrekkelijk vaak gebeurt, dat zij intercurrent daaraan overlijden. Het lijkt mij minder waarschijnlijk, dat die geringe resistentie een onmiddellijk gevolg der nephrose zelf is, dan dat een meer algemeene aandoening daaraan ten gronslag ligt, met name een degeneratieve aandoening mede van de lever. De sterke urobilinurie, welke men bij deze nephrose zoo vaak vindt, is toch mogelijk een aanwijzing om aan een slecht functioneerende lever te denken. Volhard en Fahr spreken nog van een nephrotische schrompelnier. M.i. is het bestaan daarvan niet bewezen. Dan moet eerst nog worden aangetoond, dat men van den beginne af met zelfstandige nephrotische processen te doen had en dat de nieren niet mede door andere aandoeningen, zooals door primaire vaatprocessen, zijn getroffen. Voor een eenvoudige, clinische verhandeling is dit onderwerp nog verre van rijp; een rationeele basis mist men daarbij. Dit wil niet zeggen, dat men bij een nephrotische nier geen schrompeling mag aannemen. Een schrompeling van litteekenweefsel is ook hier zeer wel mogelijk. Want necrotiseerende, epitheliale aandoeningen met betrekkelijk groote uitbreiding kunnen er bestaan, zelfs de BowMAN'sche kapsel kan daarbij zijn getroffen en het ware dwaas te onderstellen, dat dit niet zijn gevolgen over het betreffende voedende Malpighi' sche lichaampje kan hebben, of dat daarbij — welke uitbreiding het proces ook hebbe — steeds een volledig herstel zou moeten plaats hebben. Zulke deelen kunnen als functioneerend weefsel te gronde gaan, tot bindweefsel worden en dit bindweefsel sclerotisch veranderen. Maar daarmee heeft men toch niet te doen met een aandoening, die als schrompelend nierproces voortschrijdt. Het litteekenweefsel duidt een afgeloopen plaatselijk haardvormig proces aan, terwijl een schrompelnier het eindstadium van een progressief proces is. Bij zeer snel, foudroyant verloopende intoxicaties, hetzij tengevolge van bacterieele, hetzij door chemisch bekende giffen, zooals zware metalen, kunnen de epithelien der tubuli zeer ernstig ontaarden, zelfs necrotisch worden. Kalkafzettingen zijn daarbij vaak waar te nemen. Febris typhoidea, cholera asiatica, dysenterie en diphtherie kunnen zulke gevolgen hebben. Ook in algemeen septische toestanden, bij staphylococcen- en streptococcensepsis, wanneer daarbij zware intoxicatietoestanden voorkwamen, heb ik dit gezien. Bij kwikvergiftigingen, oxaalzuur-, phosphorus- en arsenicumvergiftigingen worden zulke niercomplicaties wel waargenomen. Zeer belangrijk lijkt mij een mededeeling van Zeman 1), waarin een necrotiseerende nephrose na pylorusstenose wordt vermeld. Daardoor komen ons beelden in de herinnering van nieren met necrotiseerende celontaarding in het tubulaire weefsel, zooals men ze ook na den dood bij hen vindt, die in een toestand van uraemie door gebrek aan keukenzout zijn overleden. De onderstelling, dat het epitheliaJe nierweefsel ten gevolge van een gebrek aan zout dusdanig ziek kan worden, lijkt mij dan ook niet misplaatst. Volhard en Fahr spreken van necrotiseerende nephrosen. Het clinische beeld van zulke lijders kan sterk van dat der reeds besproken vormen van nephrosen verschillen. Volhard ziet een belangrijk verschil tusschen de degeneratieve en de necrotiseerende nephrosen. Hij wijst te dien opzichte op het wegblijven van functiestoornissen en het voorkomen van oedemen bij degeneratieve nephrosen tegenover de aanwezigheid van ernstige stoornissen in de nierfunctie naast het wegblijven van oedemen bij de necrotiseerende processen; al zegt hij nadrukkelijk, dat hierbij overgangsvormen bestaan. Als prototype van een nekrotiseerende nephrose noem ik de nieren bij kwikvergijtigingen. De geresorbeerde kwikverbindingen worden in den tractus intestinalis en in de nieren uitgescheiden, ze hoopen zich in de cellen dier organen op, zoodat ze door de groote concentratie plaatselijk necrosen verwekken. Van het darmslijmvlies kunnen daar- J) Zeman naar Fischberg. Hypertension and Nephritis 1931, blz. 27. door zelfs geheele stukken worden afgestooten Beperken wij onze besprekingen tot de renale verschijnselen. De vergiftigingen met sublimaat, een middel, dat zoo bijzonder vaak als antisepticum wordt aangewend en in het algemeen zoo gemakkelijk verkrijgbaar is, komen wel het meest voor. In ernstiger gevallen, vermoedelijk mede in samenhang met de gebruikte hoeveelheid sublimaat (alle door mij waargenomen gevallen waren vergiftigingen met dit zout) klagen de patiënten vrij snel, nadat dit middel was geslikt over een onaangename metaalsmaak, zij braken, krijgen heftige maagpijn, kolieken van den darm en hevige diarrhoeën. Onder toename van het braken — waarbij tenslotte slechts bloederig vocht naar buiten komt — dat haast onophoudelijk plaats heeft en bovendien zoo hinderlijk is, omdat de patiënt een nekrotiseerende angina krijgt, wordt de pols steeds kleiner en frequenter en treedt er cyanose op. Een collaps kan intreden. De ontlasting wordt waterdun en bloederig, duidelijke faeces zijn daar ten slotte niet meer in te herkennen. Onderwijl wordt de secretie der urine allengs geringer. Ondanks de toediening van veel vocht wordt de diurese uiterst gering, er ontstaat tenslotte een volkomen anurie. Daardoor kan de patiënt ook een sterke verhooging van het ureumgehalte in het bloed krijgen. Eens namen wij daarbij een bloedureum gehalte van 8 gram per Liter waar. Desalniettemin kan het zeer lang duren, alvorens zich eenig clinisch verschijnsel van uraemie vertoont. Ik heb, alhoewel het voor kan komen, hierbij nooit ook maar een spoor oedeem gezien. Verhooging van den bloeddruk behoort in dit ziekteproces niet thuis. Succombeert de bjder niet binnen enkele dagen, dan houdt na een dag of 3 tenslotte de diarrhoe vanzelf op. Ook aan het braken komt een eind en dan nog blijft er anurie bestaan, of is althans de productie van urine zoo gering, dat het een anurie nabij komt. Soms kunnen meerdere dagen later,plotseling convulsies optreden. Na zeer kort comateus te zijn geweest, kan de lijder sterven. Het ontbreken van eenig daarop betrekking hebbend clinisch verschijnsel van uraemie bij het heerschen van een zoo absolute amirie en bij een zoo hoog gehalte aan ureum in het bloed, is iets zeer opvallends. De verdere algemeene toestand kan na eenige dagen daarbij zoo uitgesproken gunstig lijken, de pols geen veranderingen vertoonen, dat ik mij eens heb laten verleiden om te trachten door decapsulatie van één nier de anurie te bestrijden. Dit was toen echter zonder eenig resultaat; de nekrose was in die nieren zeer uitgebreid. Alhoewel men in de literatuur deze behandeling ook wel beschreven vindt, is zij thans terecht verlaten. Zij is bij een nephrose niet rationeel. Men heeft de anurie als een gevolg van deze necrose verklaard. Dit komt echter met de uitbreiding der necrotische haarden niet overeen. Ook heeft men gemeend, dat het loslaten van veel epitheliën in de tubuli, waardoor de lumina verstopt zouden worden, de oorzaak daarvan zou zijn. Tegen de laatste opvatting wordt in het midden gebracht, dat men, waar de meeste dezer afwijkingen de epitheliën der tubuli contorti van de eerste orde betreffen, zou moeten verwachten, dat het retrograde daarvan gelegen buizenstel mechanisch uitgezet zou moeten zijn; en dit wordt niet gevonden. Integendeel ziet men (Farii) x) bij een sublimaatnephrose hyperaemische glomeruli. Zeer opvallend is het, dat de urine, die geloosd wordt, zeer weinig keukenzout bevat en dat het bloed ook arm daaraan is. Het profuse braken is de oorzaak daarvan; omdat daarmee veel chloor met het zoutzuur en ook veel chloor in den vorm van keukenzout aan het lichaam onttrokken wordt. Dit is zeker juist, doch mogeUjk is het ook, dat hier chloor uit de circulatie komt, omdat dit in de weefsels wordt geretineerd en dus mede een chloorverschuiving naar de weefsels plaats heeft, omdat in deze toestanden een acidose ontstaat. Het feit der chlooronttrekking schijnt wel een voorname factor voor het ontstaan der anurie te Naar Volhard: Die doppelseitigen hamatogenen Niererkrankungen, v. Bergmann und Staehelin's Handbuch der inn. Medizin, Band VI, 2. zijn. Ook de vraag, waarom bij dezen vorm van werkelijke nephrose slechts uiterst zelden oedeem ontstaat, is hoogst belangrijk. Het is bekend, dat in enkele (lichte) gevallen van sublimaatnier zich wel degelijk oedemen ontwikkelen. Daaraan ontleent Volhard het recht om de nephrose en de necrose klinisch niet scherp te scheiden, doch aan de mogelijkheid van overgangsvormen te denken. Deze neiging valt zeker te loven. Want pathologisch-anatomische onderzoekingen leidden reeds in die richting. Hoe eigenaardig het ook is, dat bij de sublimaatnier de necrose een onvergelijklijk groote neiging tot verkalking vertoont, toch kenmerkt dit deze aandoening nog niet tot iets uitzonderlijks. Zooals reeds is gezegd, kent men de verkalking ook in de nehprotisch ontaarde nieren, die enkele andere ziekten compliceeren (zie M. B. Schmidt J) bij dysenterie, door Zeman 2) bij de nekrotiseerende nephrose, die een pylorus stenose compliceerde. AA aarom zou zich het oedeem wel in enkele lichtere gevallen van sublimaat-vergiftiging kunnen ontwikkelen, in de zwaardere gevallen daarentegen nooit? Volhard zoekt de verklaring, waarom het oedeem uitblijft, in de weefselacidose, die het gevolg is van een door de intoxicatie met sublimaat verwekte laesie van het perifere weefsel. Ook het ^ erlies aan vocht, dat door het braken en door de diarrhoe ontstaat, werkt hier de vorming van oedeem niet in de hand. Een verhes aan eiwit met verlaging van den colloidosmotischen druk, evenals een verhooging der lipoiden zou zich in het plasma van door kwik vergiftigden niet voordoen. Dit verschil met de lipoid-nephrose is op zichzelf reeds zeer gewichtig. Het zou den weg ter verklaring kunnen aangeven, waarom in het laatste geval wel, in het eerste geen oedemen ontstaan. Maar dit verklaart niet, waarom ) M. B. Schmidt (naar Volhard). Die doppelseitigen hamatogenen ïsiererkrankungen v. Bergmann und Staehelin's Handbuch d. inn. Med. 1931, Bnd. VI, bldz. 1162. -) Zeman (naar Fischberg). Hypertension and Nephritis 1931, blz. 278. er in zeer lichte, meest chronisch verloopende gevallen wel oedeem ontstaat. Wel volgt hieruit, dat ook bij de sublimaatvergiftiging de oedemen zeker niet door de nephrose ontstaan, maar dat èn het eventueele oedeem èn de epitheliale nieraandoeningen wederom door hetzelfde gif, naast elkander zijn ontstaan. Men heeft vroeger wel eens gedacht, dat de chronische nephrosen, die zich bij lues kunnen voordoen, als een gevolg der kwikbehandeling moeten worden opgevat. Het feit echter, dat een lijder aan een luetische nephrose sterke oedemen heeft, en iemand met een kwikneplirose slechts zelden oedemen vertoont, wijst wel op den specifiek syphilitischen oor,sprong dier complicatie. Het zou misschien mogelijk zijn, dat juist de chronische kwikbehandeling een nieraandoening met oedemen vertoont, de zoo geweldige oedemen der nephrose bij syphilis zijn wel een stempel voor haar specifieke aetiologie. De successen der antiluetische behandebng schaffen hier licht. Intusschen zullen meerdere ervaring en meer uitgebreide quantitatieve chemische bloedanalysen nog noodzakelijk zijn, eer men te dien opzichte een gegrondveste algemeen geldende uitspraak kan doen. (Zie hieronder bij de bespreking der therapie). De amyloid nier is ook een meer bijzondere vorm van nephrose en eischt daarom ook een korte, afzonderlijke bespreking. De afwijkingen der nieren zijn hierbij wel altijd een onderdeel van een algemeene amyloide ontaarding, zoodat tegelijkertijd verschijnselen van den kant van den darm (diarrhoe), miltvergrooting en vaak ook een leververgrooting meer of minder duidelijk zijn. Doch niet zelden zijn die verschijnselen zoo gering, dat de clinicus — zelfs wanneer hij in een bepaald geval ook aan de mogelijkheid van amyloid denkt — zich vaak niet gerechtigd acht de diagnose daarop met zekerheid te stellen. De verschijnselen, welke een amyloide ontaarding der nieren verwekken, kunnen uiterst gering zijn. In het algemeen beheerschen de symptomen der aandoening, die in easu tot een amyloidose heeft- geleid, het ziektebeeld. Deze aandoeningen zijn een ernstig, meest betrekkelijk langzaam voortschrijdend, verkazend tuberculeus longproces, beendertuberculose, langdurige andere etterige processen, zooals bronchiectasiën, osteomyelitis, longabscessen, en chronisch syphilitische aandoeningen, terwijl men ook bij maligne tumoren en bij maligne granulomen wel eens amyloide ontaardingen kan waarnemen. Het spreekt vanzelf, dat in de laatst genoemde gevallen het vermoeden op deze eomplieeerende aandoening zelden gewekt wordt. Veelal komt eerst bij de obductie de amyloide ontaarding aan het licht. Het elinische ziektebeeld richt zich in meer uitgesproken ge^ allen naar de localisatie in het nierweefsel en naar den graad der schade, die het funetioneerende weefsel daarvan heeft geleden. De glomeruli en de vaten, die de Bowman' sche kapsels, de epithelia der tubuli contorti en die der HENLE'sche lissen van bloed voorzien, kunnen gezamelijk depóts van amyloid vertoonen. In de getroffen glomeruli kan bindweefsel gc^ ormd worden en dit ten slotte schrompelen. Het bijbehoorende tubulaire weefsel zal ten gevolge daarvan atrophieeren. De afzetting van amyloid kan zich alleen tot de glomeruli beperken, en, zijn "de voedende vaten van de epithelia der tubuli getroffen, dan blijken de glomeruli vrijwel nooit "\iij daaraan. Het zijn hyaline of lipoide ontaardingen der tubuli, welke het typische clinisehe beeld der amyloidnephrose te zien kunnen geven. Dit zijn dus secundaire processen. In zekeren zin is het begrip „typisch" hier een contradictie. Want de wisseling in verschijnselen kan sterk zijn uitgesproken. Dit geldt voor de albuminurie, die zeer aanzienlijk of uiterst gering kan zijn en periodiek zelfs kan ontbreken, evengoed als voor de cylinderurie en de oedemen; het geldt ook voor de diurese, waarbij perioden van polyurie en oligo-urie elkaar kunnen afwisselen. ^en schrijft wel, dat het oedeem karakteristiek is voor 11 den nephrotischen vorm, daarmee doelende op de localisatie der degeneratie in de epitheliën der tubuli. Ik vermoed, dat dit niet absoluut objectief is vastgesteld. In alle gevallen is het moeilijk aan te toonen, welk aandeel in casu de secundair ontaarde epitheliale tubulaire en welk aandeel de door amyloid veranderde glomerulaire aandoeningen in een gecombineerd geval van amyloid-nier zullen hebben, te meer, waar we weten, dat de tubulaire gedeelten geen afzonderlijke amyloidose zouden vertoonen. Faiiii geeft aan, een absoluut evenwijdig verloop van de amyloide ontaarding der glomeruli en van de ontaarding der tubuli niet te hebben kunnen waarnemen. Beschouwt men deze kwestie meer alleen van een clinisch standpunt, dan willen wij er op wijzen, dat ook in gevallen, waarbij de nieren de hier besproken ontaarding vertoonen, het plasma-eiwit sterk verminderd kan zijn, zoodat er een verlaging der verhouding albumine-globuline bestaat. Wellicht zou men dan daarin de verklaring voor het eventueel ontstaan van oedeem kunnen zien. Het verlies aan eiwit zou daarbij gedeeltelijk een gevolg der algemeene aandoening kunnen zijn, voor een ander deel kan het ook in aansluiting aan een sterke albuminurie zijn opgetreden. De albuminurie zou men zeer wel uit het tubulaire proces, (nephrose dus) kunnen verklaren. Deze beschouwingen berusten echter niet op objectief waarnemen, maar zijn hypothetisch. In het algemeen wordt opgegeven, dat men in het sediment van lijders met amyloide gedegenereerde nieren wascylinders vindt. Men verstaat hieronder groote, breede cylinders, welke men bij sterke degeneratie der tubuli, dus epitheliale nierprocessen, kan vinden. Men heeft wel waargenomen, dat zulke cylinders zich met jodium en zwavelzuur mahonie-bruin kleuren en ze daarom als amyloide cylinders geduid. In alle gevallen gelukt het maar zelden deze kleuring der cylinders te verkrijgen, zoodat het niet juist is, om alle breede en groote cylinders aldus op te vatten. Ook dubbelbrekende cylinders komen in deze sedimenten voor, terwijl daar slechts weinig cellen in worden gevonden. Bennhold !) heeft meegedeeld, dat congorood het amyloid dusdanig imbibeert, dat intraveneus ingebracht, deze kleurstof reeds na korten tijd niet meer in het bloed is te vinden. Van Paassen 2) deelde in 1929 mede een op dit principe berustende reactie, door Paunz uitgewerkt voor clinische diagnostiek bij vermoedelijke amyloidosis te hebben toegepast: na de injectie van 2 cc. van een 0,5 % steriele oplossing van congorood (Grübler) per 10 K. G. lichaamsgewicht, bleek bij amyloidosis de kleurstof reeds \ uur later uit het serum verdwenen te zijn. Deze reactie berust op een goede basis. Valt zij positief uit, dan moet ze echter met groote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De kleurstof kan ondanks de uiterste voorzorgmaatregelen soms ongemerkt in het perivasculaire weefsel terecht komen. De diagnose van de amyloidnier blijft dus in de cliniek zeer onzeker. Het is daarom moeilijk om de prognose daarvan te bepalen. De ondervinding leert, dat zulke lijders een hoogen bloeddruk kunnen krijgen en teekenen van insufficiënte werking der nieren vertoonen. Dit is echter eerder op een localisatie der amyloide dépots in de glomeruli dan op een epitheliale aandoening terug te brengen, voor een groot deel echter is het als een gevolg der zich ontwikkelende schrompeling op te vatten. Men noemt dit een amyloide schrompelnier. Zulke processen zijn zoo gecompliceerd, dat men de vraag onder oogen moet zien, of men verstandig doet, zonder meer van een amyloide nephrose te spreken. 'Y olgens Löhlein en Fahr zou de tot schrompeling voerende ondergang van het nierweefsel vooral van de veranderingen der glomeruli afhankelijk zijn. Volhard is het hiermee echter niet eens. ') Bennhold. Klin. Wochenschrift, blz. 1627, 1922. Arch. f. klin. Med. bl-z. No. 142, 19 *) \an Paassen. Ned. Tijdschr. voor Geneeskunde, 1929, i, blz. 1936. Een enkel woord over de albuminurie der zwangeren. De afwijking der nieren, die daartoe leidt, wordt het beste zwangerschapsnier genoemd. De uitdrukking zwangerschapsneplirose is niet geheel juist, omdat men daardoor het zwaartepunt al te zeer legt op afwijkingen van de tubuli. Daar kan wel de localisatie dezer stoornis zijn, maar dit is niet constant. Het volledige complex van verschijnselen bij een vrouw met zwangerschapsnieren kan zijn: oedemen, sterke albuminurie met cylinders, verhoogde bloeddruk, soms zelfs haematurie en de patiënte kan, na deze verschijnselen te hebben vertoond, ten slotte eclamptisch worden. Maar ook een onvolledig complex kan zich voordoen, en wel in verschillende variaties. Zoo kan het komen tot oedemen met een verhoogden bloeddruk of het kan beperkt blijven tot een albuminurie met verhooging van den bloeddruk, terwijl een eclamptische aanval zich ook zonder meer plotseling als een verrassing kan voordoen. Geen der overige verschijnselen behoeft daaraan vooraf te zijn gegaan. Terecht zijn die eclampsiën zeer gevreesd. Het aantal der aanvallen kan sterk verschillen, het kan bij één beperkt blijven, maar ook geheele reeksen daarvan worden waargenomen. Zij kunnen door den dood worden gevolgd. Over de vraag, welke plaats de zwangerschapsnier in de rij der BRiGHT'sche nieraandoeningen inneemt, bestaat geen overeenstemming. Zelfs afgezien van de vraag, of het een typisch nephrotisch proces is of niet, wordt de verhouding der nierverschijnselen tot de zwangerschap zeer verschillend opgevat. Velen achten den samenhang met den toestand van zwanger-zijn zoo groot, dat zij nadrukkelijk verklaren, dat op enkele lichte afwijkingen na, met het beeindigen der graviditeit de genoemde verschijnselen weer geheel en al verdwijnen. Dezen meenen, dat alle symptomen, welke ook maar in de verste verte als nierverschijnselen zijn te beschouwen, zoo deze althans post partum progressief blijven bestaan, niet in het kader der zwangerschapsnier kunnen vallen, doch dan tot een anderen vorm Tan bkight'sche nierziekte moeten worden gerekend. Anderen weer, zooals Lichtwitz *), kunnen zich daar niet mee vereenigen. Zij ontkennen het standpunt der obstetrici, dat de zwangerschapsnier, afgezien van de eelampsie, als onschadelijk beschouwd moet worden en meenen, dat de aandoening na de geboorte der vrucht niet steeds verdwijnt. Ik kan te dien opzichte niet met Lichtwitz meegaan. Men moet de zwangerschapsnier toch als iets afzonderlijks beschouwen. De invloed der graviditeit, het betrekkelijk vaker voorkomen van een zwangerschapsnier bij blazen-mola geeft daarvoor reeds den doorslag. Bovendien is het feit, dat zulks vrijwel tot de eerste zwangerschap beperkt blijft, zeer opmerkelijk. Houdt men dit niet als iets afzonderlijks, dan kan men over haar bestaan wel beschouwingen ten beste geven, maar dan zijn de praetisehe consequenties gering. Bij de verschillende groepeering der genoemde verschijnselen is er toch één gemeenschappelijk symptoom, dat boven alle andere uitsteekt: de verhoogde bloeddruk. Men moet hierin het gevolg van een aandoening van het arterieele capillaire vaatstelsel of van het centrum zijner enen atie zien, iets wat ook tot uiting komt in de arteriën van den fundus oculi en in de praecapillairen der huid. Met den capillair microscoop zijn hierbij zoovaak afwijkingen gevonden, dat deze een prominente plaats in de rij der verschijnselen innemen. De praecapillairen, t.w. arterieele eapillairen, zijn gecontraheerd, de veneuse capillairen zijn wijd uitgezet. Deze trias van vaatstoornissen, de verhoogde bloeddruk, de afwijkingen in den fundus ocuü en in de huidcapillairen, passen beslist niet in het kader van een nephrose. Deze hypertonisch-angiospastische verschijnselen zijn het echter, die den ernst van den toestand beheerschen. Het oedeem der zwangeren wordt door sommigen ook J) Lichtwitz. Die Praxis der Nierenkrankheiten, Berlijn 1934. op verandering in de wanden der capillairen teruggebracht, door anderen wordt het zwaartepunt daarvan in de verlaging van den colloid-osmotischen druk gezocht. Men heeft gevonden, dat de eiwitconcentratie van het plasma gedurende de eerste 6 zwangerschapsmaanden afneemt, om daarna weer hooger te worden. Zoo kent men in de graviditeit verschijnselen, die in het kader eener nephrose, andere, die meer in dat eener vasculaire aandoening vallen. Wat de pathologische anatomie der zwangerschapsnier betreft, zoo deelt Fahr ze in bij denephrosen, al spreekt hij van een glomerulo-nephrose, waarbij de epitheliale ontaarding op zich zelf zou staan. Aan de glomeruli zag hij een hyaline ontaarding en bloedarme lissen. Zooals wij boven bij de bespreking van het samengaan van nephrotische oedemen en vermindering van het plasma'. fffi- ö— — — - O O CT vormd, dan bestaan er bijna zeker groote afwijkingen aan de nieren. Dikwijls is het ook spoedig duidelijk welke extrarenale factor de hoofdrol speelt. Beeds zonder het ureumgehalte van het bloed bepaald te hebben, kunnen wij een ureumretentie aannemen bij een gedecompenseerde hartpatiënt, die gedurende eenige dagen bijna geen urine uitscheidt. Ook bij een patiënt met een droge tong, diepliggende oogen, spitsen neus, droge huid en lageu bloeddruk, die ons vertelt, dat hij dagen achtereen braakte of diarrhoe had, hebben wij het bloedonderzoek voor de diagnose „uraemie door gebrek aan vocht en keukenzout" niet noodig. Bij uitgedroogde patiënten met een diabetische acidosis mag men eveneens een tekort aan zout en water verwachten. De uraemie door tekort aan zout kan, vooral wanneer de anamnese geen duidelijke aanwijzingen geeft, diagnostische moeilijkheden opleveren; want deze ziekte heeft weinig kenmerkende symptomen. Dit was a priori te "v erwachten, daar wij naast elkaar kunnen Tinden: de t ersehijnselen van uitdroging, van zoutverarming en van stikstofretentie. Een symptoom, dat wij bij onze patiënten met een tekort aan zout zelden misten, zelfs niet in die gevallen, dat de patiënten niet braakten en onbeperkt konden drinken, was een gevoel van dorst en droogheid in de keel, dat het spreken bijna onmogelijk maakte. Ook hinderlijke spierpijnen, vooral in de strekspieren van de beenen komen nogal eens voor. Deze beide symptomen zagen wij soms, terwijl het reststikstofgehalte nog slechts weinig verhoogd was, zoodat wij meenen, dat zouttekort alleen voldoende is om die te veroorzaken. Psychische stoornissen zijn bij patiënten met tekort van zout geen uitzondering. Ook deze treden op, lang voordat van uraemie sprake is; eenmaal maakte het totaal veranderde karakter van een maagpatiënt ons op het bestaan van een chloortekort opmerkzaam. Vermoedt men bij een patiënt een tekort aan zout, dan kan men de diagnose door onderzoek van de urine nadei toetsen. Men druppelt daartoe bij de urine, nadat zij met (chloorvrij!) loodacetaat van storende stoffen bevrijd is, een oplossing van zilvernitraat in sterk salpeterzuur. Indien een dik wit neerslag van AgCl ontstaat bevat de urine meer dan 1 °/00 XaCl en is een zoutgebrek uitgesloten. Een uitzondering op dezen regel wordt op blz. 216 besproken. Als in het geheel geen neerslag ontstaat, is de urine vrij van chloor; de kans op een tekort aan XaCl is dan vrij groot. Zeker is men pas, als men een analyse van het bloed verricht. Het is noodzakelijk zoowel het chloorgehalte van het bloedplasma als van de bloedlichaampjes te bepalen. Bij normale menschen wisselt het chloorgehalte van het bloed onder invloed van de hoeveelheid zout, die met het voedsel wordt opgenomen, , doch de schommelingen zijn niet sterk. De meeste onderzoekers noemen als normale waarden voor het bloed- plasma 3,45 tot 3,85 %0, voor de bloedlichaampjes 1,80 tot 2,20 °/00. Gewoonlijk is de hoeveelheid chloor in de bloedlichaampjes wat meer dan 50 % van dat in het plasma. Als het bloed rijk is aan zure valenties, wordt chloor van het plasma naar de bloedlichaampjes en vermoedelijk nog sterker naar de (eiwitrijke) weefsels verplaatst. Als de alcalireserve van het bloedplasma laag is, mag men dus uit een matig verlaagd chloorgehalte in het plasma niet tot het bestaan van een tekort aan zout besluiten. Pas als ook het chloorgehalte van de bloedlichaampjes sterk verlaagd is mag men een zouttekort zeker achten. Is de alcalireserve hoog, dan wijst een laag chloorgehalte in het bloedplasma wel op een zoutverarming van het organisme. De bovengenoemde chloorbepalingen, benevens de bepaling van het ureumgehalte van het bloed, de alcalireserve van het plasma en een haemoglobinebepaling (om zich over de indroging te orienteeren) kosten ook den geschoolden onderzoeker in een goed geoutilleerd laboratorium eenige uren, voor de toepassing in de practijk zijn zij geheel ongeschikt, temeer daar de bepalingen alleen betrouwbaar zijn als men de deugdelijkheid van de reagentia telkens controleert. De therapie van de uraemie van extrarenalen oorsprong moet zich in elk geval richten tegen de stoornissen, die de ureumophooping in het lichaam veroorzaakten. De verhoogde eiwitafbraak alleen geeft zelden een aanzienlijke verhooging van het ureumgehalte in het bloed en eischt dan ook geen bijzondere behandeling. Wel moet men er voor waken dat naast de verhoogde ureumvorming geen ureumretentie van extrarenalen oorsprong optreedt. De ureumretentie bij hartpatiënten vraagt evenmin een bijzondere therapie. Men geeft digitalis en diuretica in de gebruikelijke doseering; als er geen tekort aan zout bestaat is er zelfs tegen salyrganinjecties geen bezwaar. Moeilijk te bekampen is de lage bloeddruk bij shocktoestanden. Door Labbé wordt aangeraden de shocktoestanden, die bij patiënten met coma diabeticum voorkomen, te behandelen met een intraveneus druppelclysma van physiologische zoutsolutie, waaraan adrenaline toegevoegd is (1 mgr. adrenaline in i 1 zoutsolutie). Amerikaansche onderzoekers toonden aan, dat bij shock de capillairwanden voor eiwitten doorgankelijk geworden zijn, waardoor bloedplasma in de weefselspleten overgaat; de hoeveelheid circuleerend bloed wordt minder en de bloeddruk daalt. Daar de plasma-eiwitten vocht aantrekken heeft toediening van zoutsolutie weinig nut, daar dit ook spoedig in de weefselspleten verdwijnt. Aanbevolen wordt de intraveneuse injectie van een gomoplossing, die de vaatwanden moeilijk passeert en een even groote aantrekkingskracht voor water heeft als de bloedeiwitten. In de groote Amerikaansche klinieken wordt deze therapie algemeen met gunstig gevolg toegepast. De therapie van de uraemie door tekort aan zout en vocht is zeer eenvoudig als het patiënten betreft, die voor het zoutverlies intacte nieren en geen oedemen hadden. \ oor de behandeling is het dan van geen belang of het ureumgehalte van het bloed sterk of maar weinig verhoogd is; evenmin doet het er toe of er een sterk tekort aan zout bestaat. Het eenig noodige is de snelle toediening van vocht en zout in groote hoeveelheden; 3 L vocht en 30 gr. zout in 24 uur zijn niet te veel. Als de patiënt drinkt kan men hem physiologische zoutoplossing per os geven; smakelijker is het natuurlijk om het zout en vocht in soep toe te dienen; over een schadelijke werking van het a leeschextract, dat hierbij tegelijk gebruikt wordt, behoeft men zich niet te bekommeren. Behalve per os wordt langs rectalen weg zooveel mogelijk zoutsolutie toegediend. Is behandeling op deze wijze door braken of diarrhoe niet mogelijk, dan dient geen tijd verloren te gaan met afwachten, maar men geeft zoo spoedig mogelijk een hypodermoclyse. Dat is te meer noodig, daar, zooals van Caulaert a) aantoonde, het zouttekort het braken onderhoudt, zoodat de toediening van zoutoplossingen meteen een circulus vitiosus onderbreekt. Voor een teveel aan zout en vocht hoeft men niet te vreezen; zoodra uitdroging en zoutverlies hersteld zijn, verbetert de nierfunctie voldoende om het overtollige uit te scheiden. Als na toediening van 3 L zoutsolutie de diurese niet op gang komt, is er reden om aan de diagnose te twijfelen; is er geen decompensatie cordis en geen verlaagde bloeddruk, dan is er groote kans, dat naast de beschadiging door chloortekort een echte nierziekte bestaat. Uraemie van extrarenalen oorsprong bij nierlijders („Azotémie d'origine mixte") Wij weten, dat de normale nier over groote reserves beschikt; wanneer door eiwitrijke voeding of sterke afbraak van lichaamseiwit veel ureum gevormd wordt, stijgt het ureumgehalte van het bloed slechts matig, daar in korten tijd zeer veel ureum kan worden uitgescheiden. Wij vonden eens bij een patiënt met croupeuze pneumonie een ureumgehalte van het bloed van 0,8 °/00; in 24 uur werd 2 L urine met een ureumgehalte van 40 °/00 uitgescheiden; de nierfunctie volgens v. Slyke was ruim 100 %; en gevaar voor uraemie was er dus niet. Wanneer een patiënt met een chronische nephritis met slechts 30 % van de normale nierfunctie, dezelfde ziekte krijgt, zal het gevormde ureum zich voor een groot deel in het lichaam ophoopen. Ook oligurie door decompensatio cordis, die zoolang de nierfunctie goed is zelden sterke ureum retentie veroorzaakt, wordt een patiënt met zieke nieren spoedig noodlottig. *) C. van Caulaert, j. Stahl, j. Hofstein: Les vomissements dans les néphritis. Presse méd. 40 blz. 1270, 1932. Xiet minder gevaarlijk voor den nierlijder zijn de uitdroging en het tekort aan zout. Iemand kan met 25 % van de normale nierfunctie jaien zonder groote bezwaren leven; indien bij hem door zout- en vochtverlies de functie slechts tot de helft daalt is de toestand al kritiek. Door Blum x) en Rathery werden gevallen beschreven, waarbij een sterk verlaagd chloorgehalte de functie van de reeds zieke nieren bijna tot 0 gereduceerd had. De toediening van zout had hier vaak een even gunstig effect als bij de zuivere „azotémie par manque de sel . Soms gelukte het niet het ureumgehalte van het bloed onder de zouttherapie tot de norm te doen dalen, omdat de anatomische afwijking in de nier te groot was en het overblijvende nierweefsel, ook onder gunstige omstandigheden het ureum onvoldoende uitscheidde. Bij patiënten met gezonde nieren moet het chloorgehalte van het bloed zeer sterk gedaald zijn, voor een vermindering van de nierfunctie is vast te stellen; het is niet uitgesloten, dat bij zieke nieren een betrekkelijk geringe daling van het chloorgehalte dit reeds kan veroorzaken. \\ eil wees al in 1913 op de ongunstige werking van het zoutloos dieet bij sommige nierpatiënten. Pastecr Vallery Radot gaf in eenige gevallen afwisselend zoutloos en normaal zouthoudend diëet en zag het ureumgehalte van het bloed dalen en de ureumuitscheiding stijgen in de periode van het zoutgebruik. In een recente publicatie van v. Farkas 2) worden opmerkelijk goede resultaten vermeld van de toediening van zoutsolutie bij nierlijders, die een slechts weinig verlaagd chloorgehalte van het bloed hadden; het is jammer, dat de gegevens over het chloorgehalte van de bloedlichaampjes geheel ontbreken. In de kliniek van van Slyke werd aangetoond, dat bij normale menschen en bij patiënten met slechts weinig beschadigde nieren door een zoutloos dieet de nierfunctie niet ongunstig beïnvloed wordt, bij zoutrijk diëet wordt de functie niet beter. Men moet hierbij in aanmerking nemen, dat 1 L. Bl um et C. v. Caulaert : Le róle du sel dans les néphrites. Parijs 1931. -) G. v. Farkas. Klinisches und Experimentelles zur Salzwassertherapie der chronischen Uramie. bij individuen met gezonde nieren ook met strikt zoutloos dieet het chloorgehalte van het bloed binnen normale grenzen blijft, doordat de uitscheiding van zout na eenigen tijd gelijk wordt aan de geringe hoeveelheden, die ook bij streng zoutarm dieet nog worden opgenomen. Als de nieren ernstig ziek zijn hebben zij dikwijls het vermogen verloren om urine uit te scheiden, die zoo arm aan chloor is; zoutloos diëet moet onherroepelijk tot zoutgebrek leiden. In het licht van deze feiten wordt de door Pasteur Vallery Radot meegedeelde ziektegeschiedenis begrijpelijk, al blijft er onzekerheid omdat de bepaling van het chloorgehalte van het bloed niet geschied is. Een herhaling van deze proeven op grooter schaal en onder controle van talrijke nauwkeurige analyses van het bloed is zeker gewenscht. De diagnose van de „azotémie d'origine mixte" is dikwijls moeilijk. Een laag s.g. van de urine bij uraemische patiënten pleit voor het bestaan van een echte nierziekte. De oligurie door uitdroging, door decompensatio cordis of door sterk verlaagden bloeddruk kan men door een eenvoudig onderzoek op het spoor komen. Verhoogde eiwitafbraak en tekort aan keukenzout zijn alleen vast te stellen door ingewikkeld laboratorium-onderzoek; de voorgeschiedenis echter zal meestal wel aanleiding geven om het bestaan van deze extrarenale factoren te vermoeden. Indien bij een nierpatiënt een hoog ureumgehalte gevonden wordt van het bloed, terwijl normale of meer dan normale hoeveelheden ureum uitgescheiden worden, moet er een sterke eiwitafbraak bestaan. Bij echte nierlijders mag men het tekort aan chloor niet zonder analyse van het bloed diagnostiseeren. Het urine-onderzoek heeft weinig waarde, daar de zieke nier soms nog chloor uitscheidt, wanneer het chloorgehalte van het plasma reeds ver beneden de drempelwaarde gedaald is. Ook is de anamnese in deze gevallen niet voldoende om tot een juiste diagnose te komen. Het is b.v. mogelijk, dat de patiënt aan chloruraemie lijdt en ondanks langdurig braken nog een teveel aan chloor heeft. Als oedemen bestaan en de patiënt krijgt diarrhoe, dan kan met de faeculente massa minder zout verloren gaan, dan een overeenkomstige hoeveelheid oedeemvocht bevatte. Zoo zagen wij eenige malen bij oedemateuse nierpatiënten het zoutgehalte van het bloed stijgen (eens zelfs tot pathologische waarden) toen de oedemen tengevolge van heftige diarrhoe minderden. Omgekeerd kunnen patiënten, die zoutarm diëet volgen, in korten tijd een tekort aan zout hebben, als zich cardiale of renale oedemen ontwikkelen. Wij konden er ons eenige malen van overtuigen, dat dit niet alleen theoretische mogelijkheden zijn. De therapie van de „azotémie d'origine mixte" wijkt in a ele opzichten af van de behandeling bij de uraemie van zuiver extrarenalen oorsprong. Als de patiënt reeds uraemisch is staat men dikwijls machteloos, daarom moet men er bij nierlijders bijzonder voor waken, dat geen ureumretentie van extrarenalen oorsprong kan ontstaan. Alles wat een verhoogde eiwitafbraak kan veroorzaken moet bij nierlijders vermeden worden. Men mag nimmer tot een operatie besluiten, zonder zich door een nierfunctieproef overtuigd te hebben, dat de nier nog over een zekere reserve beschikt. Met zonder reden ontraden de urologen een operatie bij patiënten met een verhoogd ureumgehalte van het bloed, tenzij dit hoogst noodzakelijk is. an groot belang is het voorkomen van uitdroging en tekort aan keukenzout. Op alle op blz. 209—210 vermelde mogelijkheden voor het ontstaan van een zouttekort moet men verdacht zijn. Als nierpatiënten braken of diarrhoe hebben verkeeren zij direct in gevaar. Vooral moet men zich er steeds van bewust zijn, dat een zoutloos dieet bij nierlijders geen onschuldige therapie is. Indien men geen gelegenheid voor geregeld bloedonderzoek heeft, schrijve men alleen strikt zoutloos diëet voor aan patiënten met een goede nierfunctie, daar de ernstig zieke nier zout blijft uitscheiden, als reeds een tekort aan zout bestaat. Men moet een uitzondering maken voor de acute glomerulo-nephritis met oedemen. In het oedeemvocht is zulk een groote zoutreserve aanwezig, dat men het zoutloos diëet zonder bezwaar kan toepassen. Bij chronische nierpatiënten met slechte nierfunctie, moet men geringe hoeveelheden zout toestaan; door een gebruik van 4—6 gr. zout daags, wordt zoowel een teveel als een gebrek aan chloor voorkomen. Wij raden onze patiënten met slechte nierfunctie gewoon brood, beschuit, koek en gebak te gebruiken, alleen bijzonder zoutrijke koekjes zijn verboden. Melk, die in Amsterdam meest ongeveer 2 gr. NaCl per L bevat, is in matige hoeveelheid toegestaan; meer dan 1£ L melk of karnemelk per dag is schadelijk, wegens het hooge eiwitgehalte; melk, die voor het bereiden van pap en dergel. gebruikt wordt moet mede worden berekend. Boter en kaas moeten zoutloos zijn, aardappelen, rijst, groenten, vleesch, (zoetwater)visch, eieren dienen zonder zout bereid te worden. Het gebruik van eenige gr. natriumformiaat of een ander chloorvrij diëetzout verdient aanbeveling, daar het hieruit vrijkomende natrium de overschietende zure valenties, die bij de stofwisseling ontstaan, binden. De totale hoeveelheid eiwit mag hoogstens 1 gr. per kg lichaamsgewicht bedragen. Staat men een patiënt van 65 kg 1£ L melk per dag toe, dan mag hij verder maar 50 gr. vleesch of visch en 1 ei gebruiken. Als de hoeveelheid melk beperkt wordt, mogen er meer vleesch, kaas, ei of andere eiwithoudende voedingsmiddelen genomen worden. Liefst moet de patiënt veel vruchten gebruiken, deze zijn vrij van eiwit en chloor en bevatten veel vocht; bovendien werken zij licht laxeerend. Met dit diëet krijgt de patiënt ongeveer 5 gr. NaCl per dag. Het vochtgebruik moet zoo geregeld worden, dat per dag ongeveer 2 L urine wordt uitgescheiden. Wat de patiënt drinkt doet er weinig toe, mits het niet te rijk aan zout is. (Pas op voor sommige mineraalwateren!) Tegen koffie en thee en ook tegen matige hoeveelheden alcohol bestaat geen bezwaar. Wanneer de „azotémie d'origine mixte" reeds tot een ernstigen ziektetoestand geleid heeft, wordt de therapie heel moeilijk. Wein ig vermogen wij tegen de uraemie door oligurie bij slechte hartswerking. Als oedemen bestaan en de behandeling met digitalis en diuretine geen succes heeft, is men zelfs gerechtvaardigd salyrganinjecties te beproeven. Oligurie door sterke bloeddrukverlaging wordt op dezelfde wijze behandeld als bij uraemie van zuiver extrarenalen oorsprong. Zeer bewerkelijk is de behandeling van den nierpatiënt, die veel vocht en zout verloren heeft; het nemen van goed gefundeerde maatregelen bij een enkelen patiënt vergt soms dagelijks eenige uren laboratoriumonderzoek. Slechts zelden wordt men door een gunstig ziekteverloop voor al dit werk beloond. Ook als een bloedonderzoek het chloortekort met zekerheid aangetoond heeft, is de weg, dien men moet inslaan, niet altijd duidelijk. ^Vij weten namelijk, dat vocht- en zouttoevoer het ontstaan van oedemen bevordert en wat nog erger is, dikwijls de bloeddruk verhoogt, hetgeen de taak van het hart verzwaart en ook de kans op pseudo-uraemische verschijnselen doet toenemen. Zoodoende kan het herstel van het normale zoutgehalte den patiënt soms meer schade dan goed doen. Ben merkwaardig geval, dat wij korten tijd geleden observeerden, demonstreert dit ten volle: llej. M. ging zich eenige maanden geleden slap en moe voelen, dit werd zoo erg, dat zij haar werk als schoonmaakster moest staken. Zij werd misselijk en ging braken. Bij het onderzoek trof ons dat de huid vaal en droog was, bezaaid met sproeten; krabeffecten getuigden van jeuk; het gezicht was licht oedemateus, er was een duidelijke exophtalmus. Alle teekenen, die het uiterlijk van den lijder aan chronische uraemie kenmerken, waren dus aanwezig. De bloeddruk was systolisch hooger dan 250, diastolisch 160 mM. De urine bevatte eenig eiwit, enkele leucocyten en erythrocyten, het ureumgehalte van het bloed was 1,8 gr. per l, de nierfunctie volgens v. Slyke bedroeg 12 %. In de oogfundus vonden wij uitgebreide afwijkingen, die de diagnose retinitis albuminurica wettigden. Er waren lichte oedemen aan de beenen, de buik was opgezet, de lever vergroot, vast en pijnlijk. Wij gaven patiënte zoutloos dieet, stonden het gebruik van 2 gr. natriumformiaat per dag toe. Onder behandeling met digitalis steeg de diurese tot 2 L, in 24 uur, de algemeene toestand verbeterde iets, totdat patiënte na IJ week weer ging braken. Bij onderzoek van de urine vonden wij tot onze verbazing een s.g. van 1003, een chloorgehalte van slechts 0,3 °/00 en een duidelijk positieve urobilinereactie. Nu vindt men bij lijders aan schrompelnieren altijd een urine met een s.g. slechts weinig onder of boven de 1010; het chloorgehalte bedraagt zelden minder dan 1 °/00; urobiline vindt men in de urine van deze patiënten nooit. Een analyse van het bloed bracht opheldering; er bleek een sterke verlaging van het chloorgehalte van bloedplasma en bloedlichaampjes te bestaan (resp. 2,7 en 1,4 °/00); bovendien was er een verhoogde alcalireserve (85 vol. %). Het ureumgehalte van het bloed bedroeg nu maar 0,5 gr. per L.; de nierfunctie was 20%. Vermoedelijk bestond hier dus geen schrompelnier, doch een nier, die anatomisch slechts matig beschadigd was, maar onvoldoende functioneerde door tekort aan chloor. Patiënte kreeg daarna gewoon voedsel, wij schreven zoutzuur voor om de alcalose en het chloortekort te bestrijden. Het resultaat was teleurstellend. Na een week was het alcalireserve wat lager maar het zoutgehalte van het bloed was nog verder gedaald en de nierfunctie tot 17 % verminderd. Patiënte had in dien tijd bijna niet gegeten en opnieuw oedeem van de beenen gekregen, waarin vermoedelijk al het toegevoerde zout was opgenomen. Daar de toestand achteruit ging, trachtten wij door inspuiting van hypertonische zoutsolutie het chloortekort aan te vullen. Pat. kreeg hierna hevige dorst, zoodat wij onmogelijk het drinken konden weigeren. De oedemen namen toe, de bloeddruk steeg en de patiënte stierf in coma. Het lumbaal-vocht dat bij de sectie verkregen werd had een te laag chloorgehalte, het ureumgehalte was slechts matig verhoogd (1,5 %), het indicangehalte normaal. Bij het histologisch onderzoek werd een maligne sclerose van de nier gevonden; een sterke verwoesting van het nierweefsel was er nog niet, de meeste glomeruli waren intact. Het gewicht van de twee nieren was 250 gr., de patiënt was niet groot en vrij tenger van bouw, zoodat wij mogen aannemen, dat dit weinig of niet te laag is. Het boven beschreven geval staat niet alleen. In de literatuur vindt men meer dergelijke beschreven. Sommige Fransche onderzoekersx) meenen, dat bij nierpatiënten met een verlaagd chloorgehalte van plasma en bloedlichaampjes, die het toedienen van zout slecht verdragen, een verhoogd chloorgehalte in de weefsels zou bestaan. Dit is vooral voor die gevallen, waar de alcalireserve verhoogd is, niet goed denkbaar. De opvatting, dat het zout de nier gunstig beïnvloedt, doch op hart en vaten zoo slecht werkt, dat het eindresultaat voor de patiënt ongunstig is, lijkt ons beter met de feiten in overeenstemming. Zooals uit de mededeelingen van Blum en eenige andere Fransche en Amerikaansche schrijvers blijkt, slaagt men er soms toch in het leven van de patiënt te redden. Vooral wanneer het zoutverlies tengevolge van een primaire maagdarmstoornis ontstaan is of andere oorzaken heeft, welke niet een direct gevolg van de nierziekte zijn, is de 1) Een uitvoerige bespreking van deze vraagstukken vindt men in ,,1'Insuffisance rénale" (voordrachten van het medisch congres te Évian in Sept. 1933), Parijs 1933. kans op behoud van het leven en zelfs op herstel van de validiteit niet gering. Het dankbaarst is de behandeling van zouttekort en uitdroging bij acute nierziekten. Hierbij bestaat dikwijls een „azotémie d'origine mixte". Vooral bij de kwiknephrose, waar braken en diarrhoe tot de eerste vergiftigingsverschijnselen behooren, is de extrarenale component zeer belangrijk en kan met een goed gecontroleerde substitutietherapie het leven in schijnbaar hopelooze gevallen nog gered worden. Het lijkt ons waarschijnlijk, dat de uraemie, welke bij ongunstig verloopende gevallen van de ziekte van Weil meestal als doodsoorzaak beschouwd moet worden, dikwijls door toediening van zout met succes bestreden had kunnen worden. De twee patiënten met de ziekte van Weil, die ik in de laatste jaren kon onderzoeken, hadden zeer veel gebraakt en toonden alle teekenen van uitdroging; het chloorgehalte van plasma en bloedlichaampjes was verlaagd, het ureumgehalte verhoogd, doch niet zoo sterk, dat het leven van den patiënt gevaar liep. Men mag bij de toediening van zout bij patiënten met „azotémie d'origine mixte" nooit schematisch te werk gaan; telkens moet door analyse van het bloed het resultaat gecontroleerd worden. Terwijl een teveel aan zout door lijders aan uraemie van uitsluitend extrarenalen oorsprong direct wordt uitgescheiden, wordt dit bij patiënten met zieke nieren geretineerd. Daar het zout op de circulatie en op het ontstaan van oedemen een ongunstigen inv loed kan hebben, moet men trachten met een minimum uit te komen. Behalve aan het keukenzout, moet ook aandacht geschonken worden aan de hoeveelheid zure en alcalisehe "v alenties, waarover het lichaam beschikt. Zoolang de nier niet ernstig beschadigd is, wordt een opeenhooping van zuren of alcali in het lichaam voorkomen daar de nier hiervan groote hoeveelheden snel kan uitscheiden, tenminste als de vorming niet zoo overmatig groot is, als bij het coma diabeticum. Als de nierfunctie slecht wordt, gaat dit vermogen verloren en daar onder de eiwitafbraakproducten de zure valenties overheerschen dreigt zuurvergiftiging, tenzij spoedig maatregelen genomen worden. De weinige onderzoekingen, die op dit punt gedaan zijn, wijzen er op, dat de acidose ook op de nierfunctie weer een ongunstigen invloed lieeft. Het buitengewoon gunstig effect van intraveneuse injecties van bicarbonas natricus in enkele gevallen, maakt het waarschijnlijk, dat men hiermede de circulus vitiosus soms kan doorbreken. SAMENVATTING: 1°. Een verhoogd ureumgehalte van het bloed kan optreden bij patiënten met anatomisch intacte nieren. (Azotémie d'origine extrarénale). De volgende extrarenale stoornissen, die ophooping van ureum in het lichaam bevorderen zijn bekend: a. Verhoogde afbraak van lichaamseiwit. (Infectieziekten, operatie, trauma, verbranding). b. Oligurie door decompensatio cordis en dooi sterk verlaagden bloeddruk. c. Uitdroging. d. Tekort aan keukenzout. 2°. Alleen wanneer verschillende extrarenale factoren samen werken, kan een doodelijk verloopende uraemie ontstaan; in de beschreven gevallen ontbrak een belangrijk tekort aan keukenzout zelden. 3°. Patiënten met zieke nieren kunnen in korten tijd uraemisch worden, wanneer de genoemde extrarenale factoren een verhoogde vorming van ureum bevorderen of de uitscheiding ongunstig beïnvloeden. (Azotémie d'origine mixte). 4°. De „azotémie d'origine extrarénale" is niet zeldzaam. Zware gevallen leiden zonder behandeling tot den dood, tijdig ingestelde therapie is bijna altijd levensreddend. 5°. De „azotémie d'origine mixte" speelt in de nierpathologie een groote rol; vaak is zij de oorzaak van den dood. De behandeling wordt soms met succes bekroond, doch kan dikwijls een ongunstigen afloop niet voorkomen. Amsterdam Dr. J. G. G. Borst RICHTLIJNEN VOOR UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Dit hoofdstuk zal slechts in geringe mate beantwoorden aan den titel: „Aanwinsten" enz. Veel nieuws zal het namelijk niet bevatten. Mijn bedoeling is slechts aan te toonen aan de hand van een aantal gevallen, hoe door een juist navragen in combinatie met de op een juiste wijze verzamelde gegevens, met de hulpmiddelen, waarover elk medicus beschikt, men kan komen tot een diagnose en een rationeele therapie of althans zoo ver, dat men weet, welke vragen nu nog gesteld en beantwoord moeten worden en welke mogelijkheden er zijn. Eerst dan komt het bijzondere urologisch instrumentarium aan de beurt. Ik zou dan ook niet de aandacht vragen voor dit hoofdstuk, wanneer mij niet meermalen was gebleken, dat dit niet altijd wordt ingezien. Het op de juiste manier verzamelen van de gegevens, en wel in de eerste plaats het gegeven van de urine. Het lijkt erg elementair, maar laat ik twee voorbeelden noemen: een patiënte wordt behandeld voor een kwaadaardig gezwel aan de baarmoeder. Men vindt in de urine roode bloedcellen en vreest nu, dat het gezwel op de blaas is overgegaan en vraagt daarom cystoscopisch onderzoek. De urine met den catheter afgenomen is echter geheel vrij van roode bloedcellen, het onderzoek met den blaasspiegel toont dan ook geen afwijkingen. Een andere fout: een patiënt komt met klachten op het gebied van de urinewegen. Hij wordt op de onderzoek stoel neergelegd; de nieren worden flink betast en geknepen, bij een man wordt eventueel de prostaat per rectum nog eens flink gepalpeerd. Nu vragen we de patiënt te urineeren of nog erger: de overconscientieuze medicus wil zich ook bij den man de urine met behulp van den catheter verschaffen; is het wonder dat na al dit gedoe de urine roode bloedcellen bevat? De eerste fout leert dus, dat bij de vrouw het microscopisch onderzoek van de urine niet betrouwbaar is, wanneer die niet per catheter is afgenomen. Dit heeft tegelijkertijd gelegenheid gegeven tot inspectie van de uitwendige geslachtsdeelen; men ziet dan, of er is een z.g.n. carunkel aan de urethra, een soort wratachtig gezwelletje wat bloed bij de urine kan geven en soms pijnlijk en zeer frequent urineeren veroorzaakt, of condylomataaccuminata, ulcera, enz. Men ziet dan ook, vooral als men de urethra van achter naar voren per vaginam uitstrijkt, als de vrouw tenminste niet kort te voren heeft geurineerd, of er etterafscheiding is, waarvan men een praeparaat kan maken voor microscopisch onderzoek. Maar vooral zal men door deze inspectie verklaard vinden, waarom de vrouw overdag zoo vaak urineert en 's nachts niet, n.1. een uitzakking van den voorsten vaginaalwand. De urine kan hierbij volkomen normaal zijn, blaasontsteking is er nog niet, maar kan elk oogenblik ontstaan, omdat de blaas met den voorsten vaginaalwand naar buiten komt, waarbij er circulatiestoornis optreedt. Zij geneest dan heel moeilijk, wanneer men verzuimt den maatregel te nemen, die al aangewezen is in de anamnese, n.1. dat er in liggende houding zooveel minder last is. Maar dan moet het goed gebeuren: d.w.z. de patiënte moet geheel horizontaal liggen, alleen met een kussen onder het hoofd, liefst met een eenigszins verhoogden stuit, bijv. door het voeteinde van het bed met een paar blokken te verhoogen. Met een paar dagen zijn de menschen dan van hun klachten af, vooral als zij nog een of ander krampbedarend middel krijgen: extractum belladonnae, papaverine e.d. Was de urine nog zonder afwijkingen, dan is diëet niet eens noodig, wel natuurlijk, als er cystitis bij is gekomen. Bat diëet hoeft echter volstrekt niet geheel zoutloos te zijn, het is in deze gevallen niet noodig de menschen daarmee te plagen. De cvstitis 15 constateert men door het onderzoek van de troebele urine, die nu etter blijkt te bevatten en de pijn, een gevoel van wringen aan het einde van de mictie. Dit gevoel is begrijpelijk; er is ontsteking van de blaashals, van den uitgang van de blaas. Dit merkt men ook bij palpatie; legt men de hand boven de symphysis en drukt men dan op den onderbuik, dan is dat nog niet zoo pijnlijk, wanneer men echter boven de symphysis naar binnen en beneden drukt, alsof men die aan de achterzijde wil omvatten, dan treedt veel duidelijker pijn op. Bij het einde van het urineeren nu, raken verschillende deelen van het slijmvlies elkaar, schuiven langs elkaar; dat dit pijn geeft en een gevoel van aandrang tot urineeren is duidelijk, dat het op die wijze geprikkelde, hyperaemische, gezwollen slijmvlies licht bloedt, zoodat er aan het einde van het urineeren eenige druppels bloed meekomen, is begrijpelijk. Het passeeren van een catheter in dezen toestand is onjuist, het zou veel pijn veroorzaken en het proces erger doen worden; blaas spoelen moet men dus ook nalaten, een cystoscopisch onderzoek evenzeer. Behalve de zoo straks genoemde kalmeerende middelen, moet men nu echter ook urine desinfectantia geven; naar mijn ervaring echter in dit acute stadium geen urotropine en daarmee verwante stoffen; mij persoonlijk heeft het salicylzure natrium altijd het best voldaan. Wanneer men bij dit alles dan nog zorgt voor een behoorlijke defaecatie en applicatie van warmte op den onderbuik, dan zal men in de meeste gevallen de klachten spoedig zien verdwijnen en de urine normaal zien worden, waaruit men kan besluiten, dat er geen complicaties zijn, die nader onderzoek vereischen. Na deze afdwaling kom ik weer terug op den gang van het onderzoek bij een vrouw. Na het afnemen van de urine verzuime men nooit zich op de hoogte te stellen van den toestand van de inwendige geslachtsorganen. Uterusmyomen, gezwellen van het ovarium enz., zij kunnen alle aanleiding geven tot blaasklachten. In dit verband noem ik ook ziekteprocessen in het darmkanaal in het bijzonder ook van den appendix. Dat tenslotte hierbij ook blaasontsteking ontstaat, door cii culatie-stoornis bijv., maakt het geval nog bedrieglijker; men hoort % an blaasklaehten, men vindt- afwijkingen in de urine; de diagnose blaasontsteking is dus gesteld. Wees er voorzichtig mee; nog steeds geldt de regel van Guyon, dat in het algemeen de blaas alleen ziek wordt door proeessen buiten de blaas, door steenen, vreemde lichamen, gezwellen in de blaas, door circulatie stoornis en door retentie. De diagnose cystitis is niet voldoende, er moet een reden voor zijn. Bij een man is het onderzoek in hoofdzaak hetzelfde; men overtuige zich door inspectie voor alle dingen of niet een ernstige vernauwing van het praeputium verantwoordelijk is voor het moeilijke urineeren. Ook bij volwassen mannen komt het herhaaldelijk voor, dat men door de vernauwing de opening van het praeputium nauwelijks ziet en wanneer men er niet op let, loopt men gevaar in zulke gevallen bij oude menschen wegens het moeilijke urineeren een vergrooting van de prostaat aan te nemen. Terloops wil ik er even op wijzen, dat wanneer zoo'n pliimosis geleidelijk is ontstaan, er alle reden is om de urine op suiker te onderzoeken; onder invloed van diabetes ontstaan er vaak aan de voorhuid kleine rhagaden, die met litteekem orming genezen, waardoor het praeputium langzamerhand zich vernauwt en dichttrekt. Trouwens het onderzoek op suiker is altijd noodzakelijk, want zoolang als een diabetes niet grondig behandeld wordt, behoeft men er niet op te rekenen, dat een opgetreden infectie van de urinewegen, die zich vooral in de prostaat nestelt, geneest. Bij de inspectie let men dan verder op, of er is balanitis, wat ettercellen in de urine geeft, uleera, condylomata accuminata, waardoor men bloed vindt. In 't voorbijgaan wil ik er even op wijzen, dat de spitse condylomen* het aUerbest worden verwijderd door ze met een scherp lepeltje af te krabben van de onderlaag. Als dit volledig gebeurt, is er practisch geen bloeding na en het gaat veel sneller en grondiger dan met branden of cauteriseeren met etsende middelen. En ten slotte ziet men bij inspectie, eventueel na eenig uitstrijken van de urethra of er etter uit de urethra komt welke etter men dan onvoorwaardelijk op gonococcen moet onderzoeken. Het is om allerlei redenen van groot belang te weten of men te doen heeft met een gonorrhoische, een postgonorrhoische of een non gonorrhoische ontsteking van de urethra. Het is misschien niet algemeen bekend, dat de laatste weliswaar weinig klachten geeft, maar zeer moeilijk tot geheele genezing is te brengen en dat er zonder behandeling ernstige ontstekingsstricturen uit kunnen ontstaan. Is men nu zoo ver, dan verschaft men zich de urine bij den man door hem in 2 glazen te laten urineeren; de eerstkomende urine heeft dan de urethra schoongespoeld en wat er dan komt is de urine uit de blaas zonder bijmengselen. Yindt men deze laatste urine chemisch en microscopisch zonder afwijkingen, dan weet men ineens, dat in de blaas en dus in de nieren geen afwijkingen zijn, tenzij er klachten zijn natuurlijk. Bij allerlei aandoeningen van het urogenitaalstelsel kan de urine tot het laatste toe of ten minste langen tijd normaal blijven. Prostaathypertrophie kan niet altijd met den vinger per rectum gevoeld worden, en bij andere ziekten van den blaashals, die het urineeren belemmeren is dit gewoonlijk in het geheel niet het geval. Men komt er dan niet zonder speciaal onderzoek, waarbij zich allerlei verrassingen kunnen voordoen. Levendig herinner ik mij een patiënt, die eenige malen in een ziekenhuis was behandeld wegens mixtieklachten. Cystoscopisch onderzoek was niet verricht. Toen dit na verscheidene jaren gebeurde, bleek er een groot blaasdivertikel te zijn. Hij is toen nog met succes geopereerd, maar stierf eenige maanden later aan chronische uraemie ten gevolge van zijn aanhoudende retentie. is er practisch geen bloeding na en het gaat veel sneller en grondiger dan met branden of cauteriseeren met etsende middelen. En ten slotte ziet men bij inspectie, eventueel na eenig uitstrijken van de urethra of er etter uit de urethra komt welke etter men dan onvoorwaardelijk op gonococcen moet onderzoeken. Het is om allerlei redenen van groot belang te weten of men te doen heeft met een gonorrhoische, een postgonorrhoische of een non gonorrhoische ontsteking van de urethra. Het is misschien niet algemeen bekend, dat de laatste weliswaar weinig klachten geeft, maar zeer moeilijk tot geheele genezing is te brengen en dat er zonder behandeling ernstige ontstekingsstricturen uit kunnen ontstaan. Is men nu zoo ver, dan verschaft men zich de urine bij den man door hem in 2 glazen te laten urineeren; de eerstkomende urine heeft dan de urethra schoongespoeld en wat er dan komt is de urine uit de blaas zonder bijmengselen. Yindt men deze laatste urine chemisch en microscopisch zonder afwijkingen, dan weet men ineens, dat in de blaas en dus in de nieren geen afwijkingen zijn, tenzij er klachten zijn natuurlijk. Bij allerlei aandoeningen van liet urogenitaalstelsel kan de urine tot het laatste toe of ten minste langen tijd normaal blijven. Prostaathypertrophie kan niet altijd met den vinger per rectum gevoeld worden, en bij andere ziekten van den blaashals, die het urineeren belemmeren is dit gewoonlijk in het geheel niet het geval. Men komt er dan niet zonder speciaal onderzoek, waarbij zich allerlei verrassingen kunnen voordoen. Levendig herinner ik mij een patiënt, die eenige malen in een ziekenhuis was behandeld wegens mixtieklachten. Cystoscopisch onderzoek was niet verricht. Toen dit na verscheidene jaren gebeurde, bleek er een groot blaasdivertikel te zijn. Hij is toen nog met succes geopereerd, maar stierf eenige maanden later aan chronische uraemie ten gevolge van zijn aanhoudende retentie. En zoo is het ook met de nieren. Patiënt X is voor 10 jaar en later nog eens in een ziekenhuis behandeld wegens pijn in de rechterzijde, maar omdat de urine steeds normaal was en de Eöntgenphoto geen steensehaduwen toonde, nam men aan, dat de pijn van rheumatisehen aard was. Het volledig plaatselijk onderzoek wees uit, dat de rechter nier niet functioneerde en de Pyelografie bracht een uitgebreide hydronephrose aan het licht. E. Allemann beschrijft in het Ztschrift für Urologie, April 1934, een reeks van dergelijke gevallen, waarbij alleen verschijnselen van het maagdarmkanaal op den voorgrond kwamen. (De vlekken op de foto (zie fig. I) zijn fouten in de film). Heeft men in de eerste portie urine ettercellen gevonden, en is de tweede portie er vrij van, dan moeten die er dus bijgekomen zijn, toen de urine werd geloosd, d.w.z. uit de urethra of de prostaat. Prostatitis, ook van niet gonorrhoischen aard komt veel voor; men oveituigt er zich van in de eerste plaats door het betasten per rectum; in uitgesproken gevallen voelt men onregelmatigheid, zekerder is, de prostaat krachtig uit te drukken, terwijl de patiënt voorover gebogen staat, waarbij dan gewoonlijk eenige druppels prostaatvocht voor den dag komen. Vaugt men ze op op een voorwerpglaasje, dan kan men direct onder het microscoop zien of er etteicellen, vaak in klontjes samengeplakt, in zijn. Lukt dit niet, dan moet men de blaas schoonspoelen, tot de afloopende vloeistof geheel helder is, daarna vullen, uitdrukken, laten uiturineeren en dit vocht centrifugeeren. Het kost natuurlijk meer tijd. Dit middel van onderzoek geeft tegelijk de wijze van behandeling aan; het leegdrukken van de klierholten verbetert de circulatie in het orgaan, waardoor dit een betere genezingskans krijgt, en al ga ik niet zoover als vele Amerikaansche schrijvers, die voor allerlei (vooral rheumatisehe) ziekten haardinfectie verantwoordelijk stellen, toch acht ik de aanwezigheid van deze etterhaarden ongewenscht. Het plotseling ontstaan van mictieklaehten, van een acute epididymitis, kan er het gevolg van zijn; voor de toekomst, wanneer er eventueel een prostaathypertrophie komt, is het van belang, omdat de toestand er door wordt gecompliceerd. De gebruikelijke term „prostaat-massage" is oorzaak, dat men soms huiverig is de behandeling toe te passen; men masseert toch niet bij een ontsteking! Het is echter geen massage, het is slechts leegdrukken en men moet er trouwens ook niet mee beginnen als er een acute prostatitis is. Dan zou het zeker kwaad doen. Eerst als het proces geheel bedaard is, kan men er, en dan nog voorzichtig, mee beginnen. Dat een tuberculeuse ontsteking van de prostaat niet op deze wijze behandeld moet worden, spreekt natuurlijk van zelf. En nu eindelijk het onderzoek van de urine. Op het belang van de aanwezigheid van suiker wees ik reeds; wat eiwit betreft, kan men zeggen, dat in 't algemeen bij chirurgische aandoeningen van het u/ogenitaal stelsel, de hoeveelheid eiwit niet heel groot is. Microscopisch vindt men dan verder bloed of etter of allebei, afgezien van een enkele hyalinecylinder bij nierprikkeling (na een nierkoliek ziet men ze nog al eens). De aanwezigheid van kristallen zegt in den regel niet veel anders, dan dat de urine op dat oogenblik misschien wat sterk is geconcentreerd; ziet men veel uraten („niergruis"!) dan beteekent dat volstrekt nog niet, dat wij te doen hebben met een lijder of een candidaatlijder aan niersteen. Enkele bijzonderheden als cystine bijv. dan daargelaten. De aanwezigheid van bloed. Men moet dit wat onderverdeelen in: 1°. Microscopisch zijn meer of minder roode bloedcellen zichtbaar. Zijn er meer na bewegen en vooral schokken dan na rusten, dan ligt de gedachte „steen" voor de hand. Hoort men dan van pijn in de zijde of is er daar gevoeligheid voor betasten, dan is een Eöntgenphoto aangewezen, wanneer er al eenigen tijd klachten zijn. Is het nog maar kort of is er maar een enkele aanval van pijn geweest, dan wacht ik gewoonlijk maar eens af, al kan er dan best al een flinke niersteen zijn. Afwezigheid van pijn sluit volstrekt geen steen uit. De urine moet dan regelmatig gecontroleerd worden met het oog op het optreden van ettercellen ; is er toenemende ettering, dan loopt de nier gevaar. indt men nu op de X photo een schaduw in het gebied van de nier of den ureter, dan zal verder onderzoek dikwijls noodig zijn om uit te maken, in de eerste plaats: ligt de vermoedelijke steen inderdaad in de urinewegen, of is de schaduw er vlak bij ? Pyelografie x) is nu noodig, waarbij men er aan moet denken dat de schaduw ook voor of achter de urinewegen kan liggen, zoodat het lijkt of er iets is. Opnemen in verschillende richtingen is dan noodig; van belang is daarbij of er verwijding is proximaal van den schaduw. En in de tweede plaats is de mate van de verwijding belangrijk, vooral van het nierbekken en de nierkelken. Fig. II toont een uretersteen, waarbij men misschien nog wil afwachten of hij niet spontaan naar buiten komt, of althans in de blaas, wat de behandeling gemakkelijker maakt; ik heb dat wel van grootere steenen gezien. Fig. III toont dat er al belangrijke veranderingen zijn, die ingrijpen noodig maken, wil men de nier niet over eenigen tijd moeten verwijderen. Nu kon door een eenvoudige ureterotomie de nier gespaard worden. Is er nu eenigen tijd pijn in de zijde geweest en houdt dit plotseling op om plaats te maken voor pijn bij, en vooral na het urineeren, dan is er alle kans, dat er inderdaad een steen was, die nu in de blaas ligt. Typisch is in dat geval, als de patiënt zegt, dat bij het urineeren de straal plotseling wordt afgebroken, alsof er iets voor schiet. Men kan 1) Over de toepassing van de uitscheidingspyeolografie in zoo'n geval zie het hoofdstuk over niertuberculose. Hierbij moet men nog in aanmerking nemen, dat bij aanwezigheid van een uretersteen het kan voorkomen, dat er aan die zijde geen uitscheiding van opaque urine is bij een oogenschijn]ijk gezonde nier. Zie Zeitschriit für Urologie 1934 pag, 7 en discussies Internationaal Congres voor Urologie Londen 1933. nu gerust een poos afwachten, liefst met eenig kiampbedarend middel of de steen niet van zelf naar buiten komt. Duurt het echter langer dan eenige weken, dan moet de blaas toch belicht worden; misschien is de steen te groot om te passeeren, misschien is het ook heel wat anders geweest. Bij hydronephrose bijv. kunnen er ook pijnaanvallen zijn en daarna bloed in de urine. Zijn er geen pijnaanvallen in de nierstreek geweest, dan zijn natuurlijk andere oorzaken na te gaan, die microscopisch bezien, bloed in de urine geven. Het persen van de urine door een vernauwde urethra bijv. geeft ook al roode bloedcellen. Het passeeren van een buigzame geknopte sonde brengt deze afwijking gemakkelijk aan het licht; vooral als de sonde na het invoeren schoksgewijs wordt teruggehaald, voelt men een duideüjk verschil tusschen het normale fluweelige slijmvlies en de ruwe plaatsen van de strictuur. Het is hier misschien de plaats om te wijzen op het verschil van urineeren bij patiënten met een strictuur van de voorste urethra en bij hen waar de belemmering aanwezig is vlak bij de blaas (prostaathypertrophie, prostaatabsces, enz.) Beiden urineeren met moeite en met een dunne soms gespleten straal, bij de eerste categorie spuit de straal echter nog naar voren, bij de tweede valt de urine loodrecht naar beneden en blijft nog lang nadruppelen. Dat verder de leeftijd en het onderzoek per rectum voor de differentiaaldiagnose van belang zijn, spreekt van zelf. 2°. Terminale haematurie. Het verschijnsel is zoo straks besproken bij de acute ontsteking van den blaashals of van de urethra prostatica. Het kan zich ook voordoen, al is er geen ontsteking. In het eerste geval is er pijnlijk en frequent urineeren; het passeeren van een instrument voor onderzoek zou hier een fout zijn en den toestand verergeren. In het tweede geval, als er geen ontsteking is, is het juist noodig. Iemand ziet plotseling, zonder eenige last te hebben, dat er bij het einde van het urineeren wat bloed meekomt. Men moet nu direct met den cystoseoop nagaan of er een gezwel i? de blaas is te zien. Bij de goedaardige papillomen (goedaardig als zij bijtijds worden ontdekt en behandeld) laten de vlokken heel gemakkelijk los, wat een bloeding geeft. Vooral als het gezwel wat groot er is en wat dicht bij den uitgang, wordt licht bij het einde van het urineeren een vlok afgescheurd. Het kan ook zijn, dat er eerst bloed komt en dan de normale urine. (Initiale Haematune). En ten slotte kan het gezwel zooveel bloed geven, dat de urine geheel rood is. al of niet met stolsels, dan heeft men 3°. de totale haematurie. Ook dit moet men direct cystoscopisch onderzoeken, want öf het is een bloeding door een oorzaak in de blaas, wat men toch liefst zoo gauw mogelijk wil weten en zoo mogelijk behandelen, èf het bloed komt uit een uretermond en dan weet men uit welken. Als de bloeding is opgehouden, is het achteraf ook met elk middel van onderzoek lang niet altijd uit te maken. En het kan soms lang duren voor een niergezwel bijv. voor de tweede maal bloedt. Juist bij niergezwellen is een vroeg herkennen van zooveel gewicht. Men moet met dit kijken dan niet wachten, tot de haematurie eenige dagen heeft geduurd, want dan is er kans, dat er zich in de blaas stolsels hebben gevormd, die het oordeel onmogelijk maken. Het heeft geen doel te denken, dat de vorming van stoLsels dan ook wel in den uretei zal plaats hebben, zoodat de patiënt pijn aan die zijde heeft door de belemmerde afvoer naar de blaas, want het behoeft niet zoo te zijn. Xog onlangs zag ik twee gevallen van ernstige renale haematurie, waar het bloed eerst in de blaas tot stolling overging en er dus niet de minste pijn in de zijde was. Direct kijken is noodig, er is niet het minste bezwaar tegen een patiënt zelfs er mee te laten reizen, als dat noodig is. De bloeding in haar begin is niet gevaarlijk, de oorzaalt ervan kan het zijn. De aanwezigheid van etter Het spreekt wel van zelf, dat de proeessen, die bloedingen veroorzaken, bij infectie, die zich vaak niet lang laat wachten, ook etter in de urine geven en omgekeerd; men kan ze dus niet schematisch indeelen, maar met behulp van een goede anamnese en een proef behandeling, zooals ik het zou willen noemen, is toch vaak zonder bijzonder onderzoek wel inzicht in een geval te krijgen. De acute cystitis heb ik al als een voorbeeld hiervan beschreven; de acute pyelitis, herkenbaar aan de koorts en de gespannen pijnhjke niei kan ik er bij voegen, maar, ook in meer slepend verloopende gevallen gelukt het soms wel. Er is toch niets tegen, dat men eerst eens ziet of de troebele urine niet helder wordt door eenvoudig blaasspoelen. Het wekenlang gebruiken van urine-antiseptica alleen leidt lang niet altijd tot genezing en met de eeuwige bedrust verveelt het de menschen heel erg; het is soms verrassend hoe een juist uitspoelen van de blaas dit dan plotseling wel doet. Men behoort het zoo te doen, dat men door den ingevoerden catheter telkens kleine hoeveelheden (30—40 cc) niet prikkelend spoelwater, boorwater is het eenvoudigste, in brengt en weer af laat loopen tot het tenslotte geheel helder terugkomt. Daarna wordt een adstringeerend middel ingebracht, ook met kleine hoeveelheden; nog steeds is zilvernitraatoplossing (1/1000) het souvereine geneesmiddel voor de blaas. Wordt de urine op deze wijze na eenige weken (om niet te zeggen dagen soms) niet helder, dan moet er een complicatie zijn, hetzij in de blaas, hetzij hooger op, en nader onderzoek is noodig. Het spreekt wel vanzelf, dat deze proefbehandeling geen doel heeft, wanneer er al lang een duidelijk gevoelige nier is, speciaal onderzoek is dan direct noodzakelijk. Men komt niet verder, behalve in een enkel geval, door bimanueel onderzoek bijv. van de blaas, waarbij een duidelijk carcinoom voelbaar kan zijn. Dat zijn echter uitzonderingen. Nog een enkel woord over het microscopisch onderzoek xan etter-urine. In de eerste plaats moet er gelet worden op al of niet aanwezigheid van microöigaDismen 1). In de overgroote meerderheid zal men echter colibaeteriën vinden; wanneer ze alleen in de blaas voorkomen en niet ook in de nieren, dan krijgt men ze wel onder de knie. Van het behandelen met vaccin heb ik nooit eenig succes gezien; de resultaten met den bacteiiophaag zijn voorloopig nog niet voldoende nagegaan. En dan is er nog iets; men vindt ettercellen in het sediment vaak in klontjes tezamen gekleefd en dit geldt van oudsher als een bewijs dat de etter uit het nierbekken stamt. Papillairpropjes noemt men die hoopjes en de ziekte heet dan pyelocystitis. Ik geloof niet dat dit juist is. Deze hoopjes van aaneengekleefde leukocyten heb ik tallooze malen waargenomen bij vrouwen en ook bij kleine meisjes; door eenvoudig bi aasspoelen werd de urine dan dikwijls in korten tijd chemisch en microscopisch vnj van afwijkingen. Als er een afwijking in het nierbekken, een pyelitis, was geweest, dan zouden de patiënten niet op zoo eenvoudige wijze zijn hersteld. Ik meen dat deze klontjes stammen uit kleine crypten en kliertjes in het urinekanaal, zooals men dezelfde hoopjes ook ziet, wanneer men bij mannen met prostatitfs de prostaat uitdrukt en het afdruppelende vocht onderzoekt. Door dilateeren en doorspoelen van de urethra tracht ik dan bij vrouwen het kanaal zooveel mogelijk te reinigen om recidief te voorkomen, omdat ik meen dat de ontsteking an den blaashals dan van uit de urethra wordt voortgeleid. Ik zou dan ook de diagnose pyelocystitis in veel gevallen willen vervangen door urethrocystitis. En bij kinderen is het evenzoo; waarom zijn het bijna altijd kleine meisjes die pyurie krijgen en zoo zelden jorgens? De kans °P pyelitis moet toch voor beiden gelijk zijn. De infectie van de korte urethra van meisjes is echter door den anatomischen bouw en de ligging veel gemakkelijker dan 1! Ziet men ze niet, dan is er groote kans op tuberculose, zie het hoofdstuk over niertuberculose. bij jongens. Ik hoop hier later nog eens uitvoeriger op terug te komen. Op deze wijze zal in de meeste gevallen een inzicht verkregen kunnen worden, zij het dan ook soms eerst na een „proefbehandeling". Haast is er gewoonlijk niet, en kwaad doet men er niet mee, wanneer men zich tot regel stelt, dat wanneer de urine na, laten we zeggen 6 weken, niet volkomen normaal wordt, ook microscopisch, en de klachten niet geheel verdwenen zijn, nader onderzoek noodig is, wil men niet door te laat komen de patiënten ernstig schaden. Rotterdam e. deddes PYELOsCYSTITIS EN PROSTATITIS Pyelocystitis De ontsteking van de blaas (cystitis) en die van het nierbekken (pyelitis) behooren tot de meest voorkomende ziekten van de afvoerende urinewegen. Daar de combinatie van de beide genoemde afwijkingen niet zeldzaam is, en de verschijnselen dikwijls zoodanig zijn, dat het stellen van de juiste diagnose door eenvoudig klinisch onderzoek niet altijd mogelijk is, is het gewettigd de beide ziekten te zamen te beschouwen onder den naam van pyelocystitis. Bij deze ziekten hebben wij in de meeste gevallen te doen met een ontstekings-proces van het slijmvlies van de genoemde urinewegen. Behalve nierbekken en blaas kan ook de ureter er door worden getroffen (ureteritis) en bovendien kan de ontsteking van het nierbekken zich uitbreiden in het bindweefselskelet van de nier. In dit laatste geval spreekt men dan van pyelonephritis. Bij het gebruik van dezen laatsten naam bedenke men, dat het eigenlijke nierweefsel meestal niet is aangetast, zoodat van een nephritis in den gewonen zin van dit woord geen sprake is. De functie van de nier is dan ook in den regel niet of slechts weinig gestoord. Het ligt buiten het kader van dit artikel hier in te gaan op de vormen, waaronder deze ontsteking zich kan voordoen. Meestal is slechts het slijmvlies ontstoken, eventueel ook de submucosa, betrekkelijk zelden de spierwand en het peri-vesicale, peri-ureterale of peri-pelvine bind- en vetweefsel. Betreffende de aetiologie zijn wij in vele opzichten nog geheel in het duister. Bekend zijn de micro-organismen, die de ontsteking veroorzaken. In de groote meerderheid der gevallen (±80 %) zijn dit de coli-bacillen. Verder komen staphylococcen, gonococcen, streptococcen en andere voor. Langs welken weg deze micro-organismen de slijmvliezen van blaas, nierbekken, enz. bereiken, is in vele gevallen niet na te gaan. Drie wegen komen in aanmerking, nl. 1°. ascendeerend via de urethra naar blaas, ureter en nierbekken, 2°. haematogeen, wanneer van een primairen haard het bloed de microben in de betreffende slijmvliezen brengt, 3°. lympJiogeen, wanneer van den dikken darm uit, (die dan ook wel meestal ziek moet zijn), de microben langs de lymphspleten naar de urinewegen komen. Hoewel er tal van voorbeelden zijn, waar met zekerheid een van de drie genoemde wegen als de infectieweg kan worden aangetoond, blijft men daaromtrent in de groote meerderheid der gevallen toch in het onzekere. In vele gevallen is het niet na te gaan door welke invloeden de bewuste microben plotseling een ontsteking van blaas of nierbekken gaan veroorzaken, terwijl zij als saprophyten in urethra, darm of huid altijd goed verdragen zijn. Toch zijn er wel enkele factoren op te noemen, die daarbij een rol kunnen spelen: 1°. het direct inbrengen van de micro-organismen in de blaas door catheteriseeren, corpora aliena enz. 2°. belemmering van den urine-afvloed: a. van mechanischen aard, bijv. urethra- of ureterstricturen, prostaathypertrophie, cystocele bij vaginaalprolaps, aangeboren klep- of plooivorming in de urethra; b. van dynamischen aard, bijv. verlamming van het blaasspierstelsel bij aandoeningen van het zenuwstelsel (tabes, spina bifida). Bij de pyelitis gravidarum spelen deze beide factoren samen een rol — nl. verandering van de ureter-motiliteit en belemmerde afvloed door druk van den schedel van de vrucht. 3°. Verminderde algemeene weerstand, tengevolge van ouderdomszwakte, kou vatten, tuberculose en andere ernstige ziekten. 4 . erminderde plaatselijke weerstand bijv. na operaties aan bekkenorganen, na partus, bij aanwezigheid van steenen, door toxische invloeden. De symptomen van de acute blaasontsteking zijn in het kort: frequente, pijnlijke urinedrang met loozing van kleine hoeveelheden urine per keer. De pijn is meestal het heftigst aan het einde der mietie en wordt meestal als „brandend" aangegeven. De patiënt heeft daarna steeds het gevoel, dat er nog meer urine moet komen, 's Nachts zijn de bezwaren even ernstig aanwezig als overdag, zoodat de patiënt er door uit den slaap wordt gehouden. Objectieve plaatselijke afwijkingen zijn meestal gering. De Maasstreek kan gevoelig zijn bij druk. De voornaamste objectieve gegevens verschaft ons het onderzoek van de urine. De urine is troebel, bevat soms bloed, soms slijm. Behalve gelijkmatig bloederig getinte urine, kan het ook oorkomen, dat slechts de laatste druppels van iedere uiineloozing rood zijn en dan uit ongeveer zuiver bloed bestaan. De temperatuur is vaak verhoogd, echter zelden boven 393 en meestal niet gepaard met koude rillingen, braken enz. Xaast de symptomen van de acute cystitis staan die van de acute pyelitis. Deze zijn pijn in de nierstreek één- of dubbelzijdig, in hoofdzaak gelocaliseerd in de zijde en aan den voorkant. Vaak stralen deze pijnen uit langs den ureter naar blaas en uitwendige geslachtsorganen, soms zijn het typische nierkolieken, soms gaan zij gepaard met frequenten urinedrang als bij cystitis. De urine is troebel als bij cystitis, bevat echter zelden bloed. Daarentegen vindt men soms bij heftige plaatselijke verschijnselen uiterlijk normale urine — wat aan tijdelijke afsluiting moet worden toegeschreven. (Microscopisch onderzoek zie hierna). De temperatuur bij de acute pyelitis is meestal van intermitteerend type, met hooge toppen (40° en hooger); bij coli-infectie vaak met 2 toppen in 24 uur. Deze patiënten zijn meestal ook subjectief zeer ziek, wat bij de acute cystitis maar zelden het geval is. Behalve in de gevallen waar blaas en nierbekken tegelijkertijd acuut ontstoken zijn komt het ook voor, dat bij cystitis de subjectieve bezwaren aan een bijkomstige pyelitis doen denken en omgekeerd. Slechts door speciaal urologisch onderzoek (cystoscopie en ureteren-catheteriseeren) is dan de juiste diagnose te stellen. Naast het gewone anamnestische en physische onderzoek heeft het chemische en microscopische — eventueel bacteriologische onderzoek van de urine een belangrijke diagnostische beteekenis. Een eerste vereischte bij het urine-onderzoek is, zoo zuiver mogelijke urine uit de blaas te verkrijgen. Bij de vrouw moet men daarom als regel steeds catheter-urine onderzoeken. Bij den man moet men eerst afscheiding uit urethra en prostaat uitsluiten door uitdrukken van de urethra en event. door massage van de prostaat en de twee of drie glazen-proef. Catheter-urine is bij den man minder geschikt voor het routine-onderzoek, daar men bij het inbrengen van den catlieter steeds kans heeft op kleine slijmvlieslaesies, die bloedbijmenging tengevolge hebben. Bij acute blaas- en nierbekkenontsteking vindt men steeds eiwit en leucocyten. Yaak erythrocyten en bacteriën. Yindt men deze laatste niet in een ongekleurd sediment-praeparaat, dan geeft een kleuring met methyleenblauw of volgens Gram meestal meestal wel uitsluitsel. Toont ook een gekleurd sediment-praeparaat geen bacteriën, dan denke men steeds aan de mogelijkheid van tuberculose. (Kleuring volgens Zjeiil-Neelsen, eventueel cavia-proef of kweekproef en specialistisch urologisch onderzoek met cystoscopie enz. bieden dan verdere mogelijkheid tot het stellen van de juiste diagnose). Wat de vormelementen in het sediment betreft, is er geen onderscheid tusschen pyelitis en cystitis. Hoewel men nog vaak spreekt over „nierbekken-epitheliën" in urine sediment — de z.g. staartcellen — is er geen enkele ana- tomische grond om deze cellen, afkomstig uit de diepere lagen van het overgangsepitheel, dat zoowel blaas als nierbekken bekleedt, speciaal van het nierbekken,slijmvlies af te leiden. Deze cellen kunnen daarentegen evengoed van het blaasslijmvlies afkomstig zijn. Tenslotte nog enkele opmerkingen over de reactie van de urine. De meening, dat een alcalische reactie der urine op een cystitis zou wijzen, een zure op pyelitis of nieraandoening is ten eenen male onjuist. Bij beide aandoeningen kan de urine zoowel zuur als alcalisch zijn. Wel kan men in het algemeen uit de reactie der urine een conclusie maken betreffende de microben, die de ontsteking veroorzaken: bij coli-infectie is de urine meestal zuur, bij infectie met staphylococcen en ureum-splitsende bacteriën alcalisch. Ook bij ongecompliceerde nier- en blaas-tuberculose is de urine in den regel zuur. Alvorens de diagnose pyelitis of cystitis te stellen moet men steeds denken aan de mogelijkheid van enkele andere aandoeningen, die een ontsteking van nierbekken of blaas tengevolge kunnen hebben en zich soms door geen andere symptomen verraden. In hoofdzaak gaat het hierom: 1°. Nier- of blaassteen. Vooral bij alcalische, staphylococcen en leucocyten houdende urine vindt men vaak steenen. 2°. Nier-tuberculose (eventueel met secundaire blaast-b.c.). Xaast de specifieke infectie komt het nl. sorrys tot secundaire infectie met coli-bacillen of andere microben. 3°. Cysten-nieren. Deze vertoonen zeer vaak de verschijnselen van pyelitis. Naast de pyurie enz. vindt men dan echter meestal groote, vaste, hobbelige, dubbelzijdige nier-tumoren, teekenen van nier-insufficiëntie en verhoogden bloeddruk. Door speciaal op deze afwijkingen gericht onderzoek (anamnese, physisch onderzoek en urine-onderzoek) zal men veelal wel tot een diagnose kunnen komen. Yoor de nadere bijzonderheden hieromtrent verwijs ik naar de 16 betreffende hoofdstukken in dezen bundel. In twijfelachtige gevallen zal het specialfstisch urologisch onderzoek (cystoscopie, ureteren-catheteriseeren, Röntgen-onderzoek, pyelographie) pas de beslissende uitspraak kunnen doen. BEHANDELING De behandeling van pyelitis en cystitis is in hoofdzaak gelijk, wat betreft de geneesmiddelen, diëet, rust enz. Daarentegen is bij de plaatselijke instrumenteel e behandeling een groot onderscheid tusschen de beide aandoeningen. Alleen de locale behandeling van de cy stitis kan tot het gebied van den algemeenen medicus gerekend worden. Bij acute cystitis en pyelitis is in de eerste plaats als behandeling aangewezen: bedrust, plaatselijke warmte, vochttoevoer, niet prikkelend diëet (geen specerijen, koffie, alcohol; bouillon, soep enz.). Daar bij acute pyelitis het aangrenzende nierweefsel vaak ook geïrriteerd is, doet men goed de nieren wat te sparen door weinig eiwitstoffen en keukenzout te geven en door geen al te groote hoeveelheden vocht te laten gebruiken (1,5—2 liter; het wateruitscheidend vermogen van de nieren is nl. in het eerste acute stadium vaak beperkt). Het is echter geenszins noodig een eiwit- en zoutloos diëet voor te schrijven, zooals nog zeer vaak geschiedt, waarschijnlijk naar analogie van het diëet bij acute nephritis. Verder is het van groot belang te zorgen voor een regelmatigen stoelgang. Daardoor voorkomt men druk van het gevulde rectum op de ontstoken blaas, die pijn, verhoogde mictiedrang en zelfs urine-retentie kan veroorzaken. Wanneer de primaire infectiehaard, nl. bij colicystitis en -pyelitis, in den darm gelegen is, wordt op deze door regelmatige darmontlediging vaak een gunstigen invloed uitgeoefend. Tenslotte wordt daardoor voorkomen, dat intoxicatie uitgaande van den stagneerenden darminhoud de patiënten nog zieker maakt. Xaast plaatselijke warmte (warmwaterzak, eleetrisch verwarmingskussen, enz.) moet men raak nog andere pijn- en krampstillende middelen aanwenden. Een eenvoudig, vaak zeer goed werkend middel is aspirine (3 x 0,5 tot 1 gram). Ook gecombineerd met phenaeetine, bijv. van ieder 0,250 gr., 3—5 maal per dag, werkt het zeer goed. Bij erge pijn voegt men per keer nog 20 mgr. codeïne toe. Vele van de nieuwere pijnstillende middelen kunnen met succes gebruikt worden; (veramon, dilaudid, enz.). Soms zal men niet buiten morphiue of pantopon enz. kunnen. Suppositoria zijn een zeer werkzame toedieningsvorm van extr. belladonae (20 mgr.), papaverine (20—40 mgr.), dilaudid (2| mgr.), morphine (10 mgr.), pantopon (20 mgr,). Tenslotte wil ik nog op een oud middel wijzen, dat zeer goede pijnstillende werking heeft, nl. Gurox's mieroclysma bestaande uit: antipyrine 1. —, Tinct. opii gtt. 20, aqua 10. Van de geneesmiddelen, langs oralen weg toegediend ter behandeling van de pyelocystitis, moet in de eerste plaats genoemd worden het hexamethyleentetramine (urotropine) en zijn derivaten. De werking hiervan berust op een splitsing in de urine, waarbij formaldehyde ontstaat, dat een desinfecteerende werking op het ontstoken slijmvlies der urinewegen heeft. Om deze splitsing mogelijk te maken, moet de urine zuur reageeren. In vele gevallen — bijv. meestal bij coli-infectie — is de urine zuur. In andere gevallen echter alcaliseh. In deze laatste gevallen moet men dus trachten de reactie van de urine zuur te maken. A aak is dit doel gemakkelijk te bereiken door een van de vele samengestelde hexamethyleentetramine-praeparaten te ge^ en, byv . borovertin, (= boorzure verbinding van hexamethyleentetramine), saliformine (= salicylzure id.), hexal (= sulfosalieylzure id.), helmitol (= methyleen-citroenzure id.), amphotropine (= kamferzure id.). Ook door iegeling van het dieet en toediening van chloretum ammo- nicum of acidum phosphoricum kan de zuurgraad van de urine verhoogd worden (zie hierover bldz. 246). In dit verband moge hier een waarschuwing plaats vinden tegen de veelvuldig begane fout tegelijk met urotropine Yichy-water te laten gebruiken. Dit laatste toch is een alcalisch water, dat den zuurgraad van de urine vermindert en daardoor de splitsing van het hexamethyleentetramine belemmert. Daarom geve men tijdens het urotropine-gebruik een ander minder alcalisch water, bijv. Evian. In periodes waarin geen urotropine gebruikt wordt late men Yichy drinken. Ook tegen het gebruik van overdreven hoeveelheden vocht tegelijk met urotropine e.a. inwendig toegediende urine-desinfectantia moet gewaarschuwd worden. Door te groote verdunning toch wordt de werkzaamheid van alle in oplossing werkende middelen problematisch. Men houde zich daarom aan een vochtgebruik, dat de urine-afscheiding in 24 uur tot hoogstens 1,5 Ut er beperkt. Ter afwisseling geve men dan in perioden zonder urotropine enz. veel vocht (3—4 liter). Dan kunnen ook Yichy en andere alcalische mineraalwateren zeer goede diensten bewijzen. Van de verschillende hexamethyleentetramine-verbindingen geve men in het algemeen 3—4 maal 0,5 1 gram in poeders of tabletten. Andere urine-desinfectantia zijn: 1°. Salol (= salicylas phenylicus) 3 maal 0,5—1 gram in poeders. De bestanddeelen acidum salicylicum en phenol oefenen beide een gunstige werking op het ontstoken slijmvlies der urinewegen uit. Bij uitgesproken nieraandoening zij men voorzichtig wegens het gevaar van carbol-vergiftiging. 2°. Min of meer symptomatisch werken decoctum uvae ursi en decoctum lini, die beide eventueel onder toevoeging van urotropine kunnen worden voorgeschreven. Vooral in het acute stadium werken zij gunstig. 3°. Over de nieuwere kleurstoffen (neotropine en pyridium, 3 maal 100—200 mgr. in tabletten) durf ik nog geen definitief oordeel te geven. In hardnekkige gevallen, die andere therapie weerstonden, gaven zij soms een verrassend resultaat. Pyridium geve men niet tegelijkertijd met zwavelverbindingen (bitterwater enz.) wegens het gevaar van het tot stand komen van sulfhaemoglobinaemie. Waar de perorale toediening van urotropine geen succes had of andere bezwaren ondervond, kan intraveneuse injectie van 5 of 10 cm3 40 % urotropine worden toegepast. Tegenwoordig geeft men het meestal in den vorm van cvlotropine (= coffeïne-salicylzure-verbinding van hexamethyleentetramine) of amphotropine. Ook van enkele intraveneuse injecties van 150 mg. neosalvarsan zag men soms goed resultaat, nadat velerlei andere pogingen tot genezing mislukt waren. Naast de bovengenoemde urine-desinfectantia bezitten wij een vaak zeer werkzaam middel tegen de ontsteking der urinewegen in verandering van de reactie der urine. Wanneer de urine zuur is, zijn de aanwezige micro-organismen in hoofdzaak op dat zure milieu ingesteld; zij vinden daarin de beste voorwaarden voor hun ontwikkeling. Bewerkt men nu, door wijziging van het diëet en toediening van geneesmiddelen plotseling een omslag van de reactie der urine, zoodat deze dus alcalisch wordt, dan zullen deze op zuur ingestelde microben in hun groei belemmerd worden en voor een groot deel afsterven. Andere stammen, die zich in alcalisch milieu het beste ontwikkelen, en die wel steeds in onderdrukten toestand aanwezig zijn gebleven, krijgen dan een kans om te gaan "ft oekeren. Toch zal men dan, door deze reactie-wisseling al een groot deel van de ziektekiemen hebben uitgeschakeld. Herhaalt men nu deze plotselinge wisseling eenige malen met enkele dagen tusschenruimte, dan lukt het Aaak de urine in korten tijd van de bewuste bacteriën te bevrijden. In het zure stadium kan men bovendien van de desinfecteerende werking van urotropine gebruik maken. De urine kan men zuur maken door: 1°. Diëet, bestaande uit rijst, haver, vleesch, visch, eieren, spek, noten, bruinbrood, boschbessen. 2°. Beperking van den vochttoevoer. 3°. Toediening van bepaalde geneesmiddelen. Op ingrijpende wijze worden deze principes toegepast bij de dorstkuur van Meyer-Bets en Haas. Men geeft dan 4 of 5 dagen achtereen slechts 600 cm3 vocht per 24 uur, waarvan 300 cm3 uit een phosphorzure limonade bestaan, bovendien 3 gram urotropine en 4 gram salicylas natricus of aspirine, en de laatste dagen nog zweetkuren (baden, lichtboog). Vooral voor oudere patiënten is deze kuur zeer aangrijpend. Casper raadt aan deze strenge kuur slechts 2 dagen achtereen toe te passen en af te wisselen met 2 dagen met ruimen vochttoevoer. De laatste jaren is men in Amerika, o.a. in de Mayo Clinic, begonnen met toepassing van het z.g. ketogeen diëet waarbij door ruime vetvoeding en sterke beperking der koolhydraten de urine zuur wordt tengevolge van een kunstmatig opgewekte acidosis. Naast diaceetzuur schijnt het voornamelijk het ^-oxyboterzuur te zijn, dat hier het werkzame urinebestanddeel is. Het schijnt niet alleen als zuur, maar ook als bacterievergift te werken. Men kan deze werking ondersteunen door de aciditeit der urine bovendien met chloretum ammonicum of acidum phosphoricum te verhoogen. Dit diëet moet zeer streng, in nauwkeurig berekende hoeveelheden gegeven worden om resultaat te hebben; het pakt de patiënten meestal erg aan en is voorloopig nog niet geschikt voor toepassing in de dagelijksche practijk. Naast een gematigd zuurvormend diëet kan men, zooals gezegd, den zuurgraad van de urine verhoogen door beperking van het vochtgebruik (bijv. tot 1 liter of minder) en door toediening van chloretum ammonicum, nitras ammonicus, acidum phosphoricum, phosphas natricus enz. Chloretum ammonicum geeft men in oplossing van 20—30 op 300, eventueel met succus liquiritiae, of in poeders in hoeveelheden van 3—6 of meer gram per dag; acidum phosphorienm als limonade: 5 op 250 met sirupus rubi idaei, 3—4 maal2 eetlepels in wat water; phosphas natrieus 3—5 gram in poeders of oplossing. Daarmede afwisselend geeft men dan ter verhooging van de alcalieiteit van de urine een diëet met melk, aardappels, wittebrood, gebak, wortelen, erwten, boonen, kool, asperges, bananen, en de meeste andere vruchten, en als inwendig te nemen middel bicarbonas natrieus 3 maal 1 theelepel of meer, eitras natrieus 3—4 maal 1—2 gram; verder iehy en andere alealisehe mineraalwateren. Ter compensatie Aan de beperkte vochttoevoer gedurende de „zure periode kan men nu veel vocht laten gebruiken. Het beste is het régime om de 3 dagen te laten wisselen. In de zure periode veroorzaakt de geconcentreerde zure urine soms hinderlijke tenesmi, die met suppositoria met extractum belladonnae enz. bestreden kunnen worden. PLAATSELIJKE BEHANDELING Xaast de bovenbeschreven diaetetiseh-medieamenteuse behandelingswijzen vervult de plaatselijke behandeling met spoelingen, instillaties enz. een belangrijke rol. Wat de pyelitis betreft behoort deze behandeling geheel tot het gebied van den specialist-uroloog. Op de indicaties en de techniek van ureteren catheteriseeren, nierbekkenspoeling enz. zal ik daarom hier niet verder ingaan. ^ oor de cystitis moet als meest toegepaste behandelingswijze in de eerste plaats de blaasspoeling genoemd worden. Als c-atheter gebruike men bij voorkeur de gummi Xélatoncatheter, de wat steviger gummi TiEMANN-eatheter of de z-g. halfvaste eatheter, die bestaat uit met gom geïmpregneerde zijde. Metalen en glazen vrouwen-eatheters zijn in het algemeen niet aan te bevelen. De gesehikste dikte van c-atheter is voor volwassenen 18 of 20 Charrière. Het spoelen kan geschieden met een z.g. blaasspuit van ± 150 cm3 inhoud of met een irrigator. Voor het spoelen ten huize yan den patiënt, en vooral wanneer dit door een verpleegster of — bij catheter a demeure — door een van de huisgenooten geschiedt, is de irrigator te verkiezen wegens de gemakkelijker handhaving van de steriliteit. Het doel van het spoelen van de blaas is tweeledig: 1°. het reinigen van het slijmvlies van ontstekingsproducten (slijm, etter, bloed) en 2°. het brengen van geneeskrachtige (antiseptische) vloeistoffen in contact met het ontstoken slijmvlies. Ter bereiking van dit tweeledig doel is het meestal voldoende met betrekkelijk kleine hoeveelheden vocht tegelijker tijd te spoelen, bijv. 50—100 cm3, en dit meermalen achtereen te herhalen. De temperatuur van het spoelvocht brenge men op 37°, vooral niet hooger, daar het blaasslijmvlies voor hooge temperaturen zeer gevoelig is (veel minder voor lage temperatuur, alleen zeer koude vloeistoffen prikkelen). Als licht antiseptische spoelvloeistof gebruikt men boorwater (= 3 % boorzuur oplossing) of oxycyanetum hydrargyricum 1/10000. Meer antiseptisch werken oxycyanetum hydrargyricum 1/4000 of 1/3000, rivanol 1/10000, superol (= chinosol) 1—2/1000. Het meest werkzame middel is echter nitras argenticus in oplossing van 1/5000 stijgend tot 1/1000. Bij min of meer sterk verontreinigde blaas laat men aan de nitras argenticus spoeling met boorwater of gedestilleerd water voorafgaan. Na de nitras argenticus-spoeling laat men de blaas in den regel geheel leegloopen; soms is het wenschelijk de laatste 25 a 50 cm3 in de blaas achter te laten. Het is in het algemeen niet gewenscht na de nitras argenticus de blaas nog met gedestilleerd water of physiologische keukenzout-oplossing na te spoelen. De vele organische zilververbindingen, die in hoofdzaak voor de gonorrhoe-behandeling worden aanbevolen, kunnen ter vervanging van nitras argenticus voor blaasspoeling worden aangewend. (Protargol bijv. gebruikt men in een oplossing van 1/2—1 op 1000). Ook trypaflavine 1/5000 en mercurochrome 1/1000 kunnen soms met voordeel gebruikt worden. Onder imtülaties verstaat men inspuitingen van een kleine hoeveelheid vloeistof in de blaas. Zij hebben tegenover de blaasspoelingen verschillende voordeelen. 1°. Men voorkomt de passieve uitzetting van de blaas, die bij de spoeling een gevoelige blaas dikwijls sterk irriteert. 2°. Men kan bij het gebruik van kleine hoeveelheden de werkzame stof in grooter concentratie in de blaas brengen. 3° Men kan op deze wijze de vloeistof min of meer nauwkeurig op een bepaalde plaats in de blaas brengen, nl. speciaal op het trigonum en aan den blaashals. 4°. Olie-achtige stoffen, die zich niet met water mengen en niet erin oplossen kan men alleen op deze wijze in de blaas brengen. % oor de instillatie kan men een gewonen dunnen catheter gebruiken, maar beter neemt men een z.g. instillatiecatheter. Dit is een dunne catheter (6—8 Charr.), die aan het einde een olijfvormig knopje draagt, dat een centrale opening heeft. Door middel van dit knopje kan men de plaats van het uiteinde van den catheter ten opzichte van het orifieium internum urethrae op het gevoel bepalen. Door de gering dikte van den instillatie-catheter kan men ook hoeveelheden van enkele cm3 juist doseeren, aangezien er slechts zeer weinig in den catheter achterblijft. Ook bij de instillatie-behandeling staat de nitras argenticus op den voorgrond. Men gebruikt dan een oplossing van i—2 %. (meestal 1 %), zelden slappere of sterkere oplossing. Men spuit daarvan 1—5 cm3 in de tevoren volkomen ontledigde blaas. Vooraf catheteriseeren is noodig, wanneer er na spontane urineloozing een kleiner of grooter residu achterbüjft. Bij zeer troebele urine en niet te gevoelige blaas spoelt men vooraf met boorwater of gedestilleerd water. Naast nitras argenticus komt ook protargol, collargol enz. in grootere concentratie in aanmerking (1—3 %). an de olie-achtige geneesmiddelen noem ik gomenol-olie (5—10 %) en guajacol-olie (2—5 %), die vooral gunstig werken bij cvstitis, overblijvende na geopereerde nier-tuberculose. (5—10 cm3). Verder geeft een instillatie van steriele olijfolie vaak belangrijke verlichting na pijnlijke spoelingen of instillaties met nitras argenticus enz. De acuut ontstoken blaas verdraagt spoelingen slecht. De snel wisselende uitzetting en samentrekking geeft pijn en is schadelijk voor het ontstoken slijmvlies. Wel kan men de interne behandeling zeer goed ondersteunen door instillaties van enkele cm3 \ of \ % nitras argenticus, 1 % protargol of 1—5 % gomenol-olie. Een middel dat de locale behandeling van het ontstoken blaasslijmvlies soms aanmerkelijk kan ondersteunen is de voortdurende drainage door middel van een catheter „a demeure". Vooral is dit het geval wanneer er een zekere mate van urineretentie bestaat. Men voorkomt daarmee prikkeling van het slijmvlies door de pathologische urine en haar ontledingsproducten en geeft het ontstoken slijmvlies rust. Bij vrouwen gebruikt men hiervoor de z.g. Pezzercatheter, een gummi catheter met verbreeden kop, die boven het orificium urethrae internum blijft hangen en daardoor geen verdere uitwendige fixatie behoeft. Van belang is, er op te letten, dat de openingen in den kop ruim zijn. Een gewijzigde vorm van de pezzer-catheter heeft een groote eindstandige opening, die ruimere drainage mogelijk maakt. Ook de MALÉcoT-catheter kan men op deze wijze gebruiken. Bij mannen is het inbrengen van een PEZZER-catheter (opgespannen op een metalen mandrijn met Béniqué- of andere kromming) meestal bezwaarlijk, vooral bij ontsteking. Beter zijn dan de Malécot- en de varkensstaartcatheter van Pousson in te brengen. Echter is bij den man de inwendige fixatie bij deze catheters alleen vaak onvoldoende. Bovendien loopt men het gevaar, dat bij gruisafzetting om en in den kop het verwijderen later zeer bezwaarlijk wordt. Daarom is het 't beste een gewone ^sélaton-, Tiemaxx- of halfvasten zijden Merctereatheter te gebruiken en dezen door kleefpleister aan den penis te bevestigen. XÉLATO>~-eatheters bevestigt men met strooken kleefpleister, die men in de lengte over eatheter en penis plakt en bovendien met circulaire of spiraalsgewijze pleisterstrooken versterkt. Catheter en penis moeten rondom met pleister bedekt zijn, aangezien de slappe Nélaton anders veel kans heeft uit de urethra geperst te worden. De stijvere Tiemanx- en de halfvaste mercier-Catheter kan men veel eenvoudiger vastleggen met dikke katoenen draden, die slechts met een circulaire pleisterstrook om de penis gefixeerd worden. Deze wijze van bevestigen heeft het groote voordeel dat het orifieium urethrae externum geheel vrij van pleister blijft en dus goed gereinigd kan worden, wat bij de meestal bijkomende lichte urethritis van groot belang is. Desnoods kan men bij deze wijze van bevestiging in gevallen met hinderlijke urethritis deze door middel van inspuiting langs den catheter behandelen. ^a 3 of 4 dagen neme men den catheter weg, om hem zoo noodig weer voor een zelfde periode in te brengen. Bij chronische ontsteking met retentie kan men den catheter om de week wisselen. Tenslotte nog enkele opmerkingen over de indicatie tot het toepassen van de verschillende wijzen van behandeling. Bij acute cystitis en pyelitis beginne men met bedrust, warmte, vochttoevoer, diëet enz. Als medicijn geve men deeoctum uvae ursi, deeoetum lini, pijn- en krampstillende middelen, urotropine enz. Alleen bij haemorrhagische cystitis is het beter geen urotropine te geven, doch hiermee te wachten tot het haemorrhagische stadium voorbij is. Spoelingen zijn bij acute cystitis niet gewenscht. Wel kunnen instillaties, bijv. van enkele cm3 J % nitras argentieus reeds heel vroeg gegeven worden en een snelle genezing bevorderen. Zijn de heftigste acute verschijnselen voorbij, dan kan men behalve meer geconcentreerde Distillaties ook blaasspoelingen aanwenden. Eerst bij langer voortbestaan van de bezwaren en niet verbeteren van de objectieve afwijkingen komen de verder beschreven behandelingsmethoden in aanmerking (andere geneesmiddelen, afwisselen van zure en alcalische urinereactie, catheter a demeure enz.) 1). Tri het algemeen moet er echter ernstig gewaarschuwd worden tegen maanden lang voortgezette behandeling van chronische cystitis of pyelitis, wanneer niet door een zoo volledig mogelijk onderzoek (cystoscopie, ureteren catheteriseeren, Eöntgenonderzoek, — eventueelpyelographie — en bacteriologisch onderzoek, — eventueel cavia-proef —) is uitgemaakt dat er geen andere afwijking aanwezig is. Patiënten met de klinische verschijnselen van chronische cystitis kunnen nl. blijken hjdende te zijn aan: pyelitis, niertuberculose, blaastumor, blaas-ulcus, blaas-divertikel of prostatitis; patiënten met verschijnselen, wijzende op pyelitis, kunnen zich bij nader onderzoek ontpoppen als lijders aan niersteen, niertuberculose, cystennieren, geinfecteerde hydronephrose, pyonephrose enz. Dat in al deze gevallen slechts een speciale, op de werkelijke afwijking gerichte therapie genezing zal kunnen brengen, is duidelijk. Door in dergelijke gevallen maanden achtereen de blaas te spoelen enz. stelt men de rationeele behandeling onnoodig lang uit en kan men den patiënten onherstelbare schade berokkenen. Om een termijn te noemen zou ik willen aanraden, patiënten, die na 4—6 weken behandelen niet genezen of althans zeer veel verbeterd zijn, aan het bovengenoemde uitgebreide onderzoek te doen onderwerpen . 2) Ook vaccin- en bacteriophaag-behandeling kunnen soms goede resultaten geven, zeer vaak echter blijven zij zonder succes. Zij mogen m. i. slechts in aanmerking komen in gevallen waar de diagnose door een zoo volledig mogelijk onderzoek is gesteld, dus in den regel niet in de dagelij ksche practijk. Prostatitis De prostatitis is een ontsteking van de prostaat. Zij wordt door bacteriën veroorzaakt en kan op verschillende wijzen ontstaan: 1°. door vericonding, meestal door de z.g. fausse route bij het inbrengen van catheters enz. 2°. langs haematogenen weg bij infeetieuse processen op andere plaatsen bijv.: angina, furuneulosis, enteritis, septicopyaemie. 3°. langs opstijgenden weg bij acute en chronische urethritis, bij stricturen (spontaan of ten gevolge van het inbrengen van instrumenten of van spoelingen enz.). 4°. langs af dalenden weg bij pyelitis, pyelonephritis en cystitis. De ontsteking is acuut, eventueel later in een chronischen vorm overgaand, of wel van den beginne af chronisch. Bij de acute prostatitis zijn de voornaamste symptomen: 1°. spontane pijn in het perineum en aan den anus, uitstralend naar den penis; soms is de pijn boven de symphyse geloc-aliseerd; 2°. pijn bij de urineloozing, bij de defaecatie en bij druk door middel van een vinger, ingebracht in het rectum; 3°. moeilijke urineloozing met dunnen, krachteloozen straal; soms zelfs complete urineretentie; 4°. bij rectaal onderzoek is de prostaat geheel of gedeeltelijk vergroot, glad en gespannen en pijnlijk bij druk; 5°. de urine bevat, vooral direct na het rectale onderzoek grove draden, die microscopisch uit slijm met leuc-ocyten bestaan. De behandeling bestaat in hoofdzaak uit bedrust en warme zitbaden, eventueel warme kleine clysmata; verder zorg voor goeden stoelgang en bij pijn suppositoria met extractum belladonnae, morphine enz. In het acute stadium masseere men de prostaat niet. Breidt de acute ontsteking zich uit, dan kunnen zich abscessen ontwikkelen, hetzij talrijke kleine, z.g. miliaire abscessen of wel een of meer grootere abscessen. De temperatuur die bij de prostatitis in het algemeen niet zeer hoog is (38°—38,5°) is bij een prostaat-abces hoog (40° en hooger), vaak van intermitteerend type. Bij rectaal onderzoek vindt men de prostaat meest zeer groot en zeer pijnlijk, of bij uitgesproken ettervorming met een of meer weeke plekken. Pus-afscheiding uit de urethra bij druk op de prostaat wijst op doorbraak van een absces in de urethra. Daarmede is echter meestal nog niet de genezing van het proces bereikt. In de meeste gevallen is chirurgische therapie noodig (perineale incisie). Een vroegtijdige ingreep is van groot belang, daar de patiënten meestal zeer ziek zijn. De chronische prostatitis kan het gevolg zijn van een acute aandoening of zich geheel als chronisch proces ontwikkelen. Meestal is zij het gevolg van een urethritis gonorrhoica. De voornaamste verschijnselen zijn: 1°. afscheiding uit de urethra, speciaal des morgens, toenemende bij het persen gedurende de defaecatie; 2°. zwaar gevoel in het perineum, uitstralend naar scrotum of penis, soms langs de mediale zijde van de dijen; 3°. de urineloozing is pijnlijk en frequent, de straal slecht. 4°. genitale stoornissen (impotentie enz.); 5°. vaak neurasthenische bezwaren. Bij het rectale onderzoek is de prostaat soms vergroot, soms niet, of zelfs verkleind. De vorm is echter steeds onregelmatig, asymmetrisch, hobbelig. De consistentie is meestal ongelijkmatig, nl. vast met weekere plekken. Druk op de prostaat is pijnhjk. Het prostaatvocht (spontaan of na massage) bevat naast de gewone bestanddeelen steeds leucocyten en bacteriën. In vele gevallen, waar de afscheiding uit de chronisch ontstoken prostaat gering is, kan men de afscheidingsproducten toch wel in de urine vinden. Denkt men nu niet aan prostatitis, dan wordt allicht de diagnose cvstitis gesteld, welke diagnose door de subjectieve bezwaren van den patiënt wordt gesteund. Een op de blaasontsteking gelichte behandeling met medicijnen, blaasspoelingen enz. heeft dan geen resultaat. Daarom diagnostiseere men geen cystitis bij een man zonder rectaal onderzoek. Bovendien kan men door de z.g. 2- of 3-glazen-proef een denkbeeld krijgen omtrent den oorsprong van de vormelementen in de urine. Laat men nl. de urine in gedeelten loozen, dan bevat de eerste portie afscheidingsproducten van de geheele urethra, de blaas en de nieren. Door deze eerste urineportie is de urethra schoon gespoeld, de tweede geloosde hoeveelheid urine bevat daardoor alleen de producten van de blaas en de nieren. Laat men nu nog een derde hoeveelheid urine loozen, nadat men eerst de prostaat heeft gemasseerd, dan vindt men in deze laatste portie bovendien de afscheidingsproducten van de prostaat. (De nog vaak verkondigde opvatting dat bij de 2-glazen proef het eerste glas de afscheiding van de urethra anterior bevat, het tweede die van de urethra posterior is onjuist). De chronische prostatitis is in het algemeen een weinig pankbaar onderwerp voor de behandeling. Volkomen ge°nezing is moeilijk te verkrijgen. Toch kan men de verschijnselen, en vooral de subjectieve bezwaren door geschikte maatregelen wel voor een groot deel doen verdwijnen. De plaatselijke behandeling bestaat in hoofdzaak uit massages van de prostaat per rectum gedurende eenige minuten, 2 of 3 maal per week. Men masseert bij eenigszins ge\ ulde blaas en laat daarna den patiënt urineeren. In aansluiting hieraan kan een instillatie van 1—2 % nitras aigenticus of 2 % protargol in de urethra prostatica vaak goede diensten bewijzen. Door het inbrengen van dikke Béniqués in de urethra prostatica kan men van binnen uit een massage van de prostaat toepassen. Ook warme zitbaden kunnen een gunstige werking hebben. Verder zijn zorg voor goede ontlasting en regelmatige lichaamsbeweging aan te bevelen. Alleen wielrijden en paardrijden zijn wegens den plaatselijken druk op het perineum verboden. Amsterdam, Maart 1934 J. A. Weijtlandt NIERTUBERCULOSE Op twee wijzen kunnen de nieren ziek worden door tuberculose; ze kunnen veranderingen toonen, veroorzaakt door den tuberkelbacil of zijn toxinen onder het beeld van nephiitis, zonder specifieke tuberc-uleuse veranderingen, of de tuberkelbacil localiseert zich in de Dier en veroorzaakt daar de typische tuberculeuse veranderingen: vorming van de bekende grijswitte tuberkels, die na verloop van tijd tot verkazing kunnen overgaan, waarna holten worden gevormd. De meest wisselende beelden kunnen zich hierbij voordoen, waarvan de beschrijving buiten het bestek van dit opstel valt. Dit proces zet zich dan verder voort op den ureter en de blaas, zoodat men dit complex in zijn geheel moet beschouwen en samenvatten onder den naam niertuberculose. Men dient zich bij de niertuberculose bewust te zijn, dat de besmetting secundair is, uitgegaan moet zijn van een haard ergens anders in het lichaam, waar de infectie in eeiste instantie is opgetreden. Dat deze primaiie haard zich vaak door geen enkel verschijnsel verraadt en niet is aan te toonen, verandert niets aan de noodzakelijkheid om in 't oog te houden, dat wanneer men het tuberculeuse orgaan, met al wat er ziekelijk veranderd was, heeft verwijderd, zoover dat mogelijk was (het is niet geheel mogelijk) men nog steeds een tuberculeus individu overhoudt, waarvoor verder zorg gedragen moet worden. De niertuberculose heeft een zeer apart ziektebeeld; de -ï erschijnselen schrijden steeds verder voort en de klachten nemen steeds toe, al kan het tijdelijk wel eens lijken of er eenige stilstand, zelfs eenige verbetering is. Het is slechts schijnbaar: bij behoorlijk onderzoek van het belangrijkste verschijnsel, de veranderde urine, zal men deze nooit ge- 17 heel zonder afwijkingen vinden, terwijl bij goed navragen de klachten, hoewel verminderd onder doelmatige behandeling, toch nooit geheel zijn verdwenen. En hierin vindt men reeds een vingerwijzing voor het herkennen van de ziekte: wanneer een patiënt reeds geruimen tijd, verscheidene maanden, klachten heeft over geleidelijk toenemend, pijnlijk, frequent urineeren en men vindt steeds veranderingen in de urine, dan is er groote kans, dat men met tuberculose heeft te doen, gezien ook het vaak voorkomen van dit lijden. (Marion zegt dat een vijfde van de opgenomen patiënten in een ziekenhuis voor Urologie niertuberculose heeft.) Men moet daarbij natuurlijk de mogelijk heid van andere chronisch verloopende ziekten van de urinewegen niet uit het oog verliezen. En omgekeerd kan men het nog sterker zeggen: waren er in dien tijd periodes van volslagen afwezigheid van klachten over de mictie en was de urine in dien tijd zonder afwijking, dan is er zoo goed als zeker geen tuberculose. Zoo van zelf ben ik hier dus reeds gekomen tot de klacht, die men het meest hoort van de patiënten: het pijnlijke frequente urineeren, dat geleidehjk erger wordt. Laat ik hier een typische anamnese laten volgen: Een jong meisje, ongeveer 20 jaar wordt opgenomen in een ziekenhuis wegens blaasklachten. Zij is er nu al ruim 3 maanden, is behandeld met rust, diëet, urine-antiseptica, blaasspoelingen en het is nog niets beter. Wanneer eindelijk nader onderzoek plaats vindt blijkt zij te hebben tuberculose van de rechternier. Soms is het begin echter meer als bij een acute cystitis: plotseling optredende pijnlijke frequente mictie, wat dan wel weer wat kan bedaren, maar toch niet geheel wil genezen. Verraderlijk is bijv. de volgende anamnese: Mej. K. 25 jaar, ongehuwd, is nooit ziek geweest. Zij heeft plotseling pijnaanvallen gekregen in de rechter nierstreek en ernstige blaasklachten. Het vermoeden niersteen ligt voor de hand en wordt bevestigd door de Eöntgenphoto, die een steenschaduw toont in de rechter nier. Toch klopt het niet goed; patiënte heeft op advies van haar huisarts 2 maanden te bed gelegen en nog steeds urineert zij zeer iiequent en pijnlijk. Dat komt niet voor bij niersteen, tenzij de steen in de blaas is afgedaald, wat blijkens de pijn in de nier nog niet is gebeurd. Trouwens bij een steen in de blaas urineert men niet zoo vaak als men bedrust houdt, en ei zouden dan toch allicht weieens inklemmingsverschijnselen zijn bijv. het afbreken van de straal bij het urineeren, als het steentje voor den uitgang schiet. Verder is per rectum het uretereinde rechts gevoelig en verdikt als een harde streng. Het verdere onderzoek, waarvoor zij wordt gezonden, brengt een reeds matig gevorderde tuberculose van rechternier en ureter met ulcera in de blaas aan het licht. Echte nierkolieken worden anders in de anamnese niet zoo dikwijls aangegeven; zij komen echter voor, zonder dat er, zooals bij dit meisje, een steen in de nier aanwezig is. Ze zijn misschien te verklaren door het feit, dat de afvoer van de urine door den veranderden chronisch ontstoken ureter belemmerd is; de minste zwelling kan tijdelijk den afvoer geheel doen ophouden, waarna de koliek volgt. Het was trouwens bij haar zeer de vraag of het steentje, dat vast in de nier omgroeid lag, wel verantwoordelijk was voor haar pijnaanvallen. \aker hoort men van bloedingen, hetzij als eerste verschijnsel bij schijnbaar volkomen gezonde menschen en soms zelfs zoo, dat men gedwongen is tot overhaaste nephrectomie wegens bloedverhes *), hetzij als telkens herhaalde bloedingen van kleineren omvang. De oorzaak is wel te zoeken in het aanvreten door het tuberculeuse proces van meer of minder groote bloedvaten in de nier. De anamnese kan verder nog zeer verschillend zijn: doffe pijn boven de symphysis, in het perineum, de dij, enz. Laat ik nog noemen het loozen van een hoeveelheid urine, per 24 uur, grooter dan normaal. Of dit veroorzaakt -) Allemaxn, Schw. med. Wochenschrift, 1932, Xo. 1. wordt door prikkeling van de nier, als een soort zelfverdediging om haar ziekte kwijt te raken of alleen, dat ten gevolge van het frequente urineeren meer urine wordt afgescheiden, zooals Guyon reeds in zijn klassieke leerboek zegt, weet ik niet. Het feit bestaat echter en is niet zoo zeldzaam. Ten slotte hoort men nog klagen over opgetreden incontinentie; 's nachts vooral bij jonge kinderen, die toch reeds la,Tig zindelijk waren, een enkele maal heb ik er echter ook bij ouderen van gehoord. De klacht die men echter zou verwachten, hoort men maar zelden en dat is pijn in het zieke orgaan zelf (afgezien dan van de nierkolieken, waar zoo juist sprake van was). Wat men bij menschen met een steen-etternier bijv. ziet en hoort, het precies aanwijzen, waar de pijn zit, het vasthouden en steunen met de hand van de zieke zijde, men zal het bij tuberculose niet vaak waarnemen. De verklaring ligt wel hierin, dat in het eerste geval er in den regel veel perirenale vergroeiingen zijn, die het vrijmaken van de nier bij operatie zeer bemoeilijken, bij tuberculose is dit gewoonlijk niet zoo, de nier ligt los, beweegt gemakkelijk mede. Eer hoort men dan nog klagen over pijn aan de gezonde zijde, wat begrijpelijk is, als men bedenkt, dat de functie van het zieke orgaan geleideüjk verloren gaat en de andere nier deze overneemt, daardoor grooter wordt, wat pijn veroorzaakt, een pijn, die na de operatie de menschen nog lang kan verontrusten, omdat zij meenen, dat nu de andere nier ook ziek wordt. Ik heb het wel een jaar lang gehoord van sommige patiënten. Door het aanhooren van de nu genoemde klachten en combinaties van deze klachten, kan dikwijls reeds het vermoeden niertuberculose opkomen, vooral als men nog wat dieper en meer precies navraagt, bijv. hoe vaak iemand urineert, vooral ook of het 's nachts meermalen noodig is, een belangrijk symptoom. Als men twijfelt, doet men verstandig de hoeveelheid urine te laten meten en te laten noteeren hoe vaak er geürineerd is. Dat men eindelijk niet verzuimen zal te vragen naar vroegere tuberculose, ook bij de directe familie, spreekt wel vanzelf. Dit vermoeden kan dan zekerheid worden door het onderzoek, wat begint met de inspectie van het uiterlijk an den patiënt. Evenals bij andere uitingen van tuberculose is soms treffend het teere doorschijnende teint, het bij de minste aanleiding blozen, en men kan dit evengoed zien bij een man van middelbaren leeftijd, of ouder, als bij een jong meisje. Zelfs het uiterlijk van eventueel aanwezige ouders kan hier een vingerwijzing zijn. De \ olgende stap is nu het verkrijgen van de urine. Het is absoluut fout zich een fleschje urine te laten toezenden; bij vrouwen neemt men de urine per catheter af na behoorlijke reiniging van den meatus extemus en omgeving en men laat de eerste hoeveelheid urine, die uit den catheter komt, w egloopen, omdat mogelijk mee ingevoerde smegma brokjes en eventueele ontstekingsproducten van het urethraal slijmvlies dan worden weggespoeld. Om dezelfde reden laat men mannen in 2 glazen urineeren; de eerste hoeveelheid veegt het urinekanaal schoon, de rest is de zuivere blaasurine. De urine, die men zoo heeft verkregen, is nu meer of minder troebel en bevat meer eiwit dan men gewoonlijk vindt bij pyurie, die niet van tuberculeusen aard is. Dat de reactie van de urine meestal zuur is, brengt ons niet "v eel \ erder; van meer belang is het microscopisch onderzoek van het urine-sediment. In de eerste plaats merkt men op ettercellen, meestal los van elkaar liggend, soms in brokjes. Zijn er geen ettercellen, dan is er geen tuberculose. Verder ziet men altijd wel roode bloedcellen. Ziet men nu geen bacteriën, dan wordt het al verdacht; 85 % toch van de gevallen van pyurie worden veroorzaakt door colibacillen, die men direct zich in het gezichtsveld ziet bewegen; zijn ze er dus niet, dan is de kans op tuberculose al zeer gestegen; het tegelijkertijd voorkomen is d.1. uitzondering. Het aantoonen van den tuberkelbacil kan nu gebeuren, hetzij onmiddellijk door er naar te zoeken, in een volgens Ziehl-JSTeelsen gekleurd praeparaat, wat men verkrijgt door de urine 5 minuten krachtig te centrifugeeren en het sediment zeer dun op een voorwerpglas uit te strijken, hetzij door een dierproef. Wanneer ik de bacillen niet vind in het microscopisch praeparaat of niet voldoende duidelijk, dan gebruik ik de dierproef. De voorstanders van een dierproef zeggen, dat het onderzoek van het microscopisch praeparaat onbetrouwbaar is; verwisseling met andere zuurvaste roode staafjes, in 't bijzonder smegmabacillen, is mogelijk; ik heb echter nog nooit in urine, op boven beschreven wijze verkregen, .smegmabacillen gezien. Men moet de diagnose ook niet stellen op een enkel rood gekleurd staafje, men, behoort het heele praeparaat af te zoeken en komt dan telkens groepjes bacillen tegen, vaak in klontjes van ontelbaar vele. Bij de dierproef bedenke men ook, dat de intacte nier tuberkelbacillen schijnt te kunnen doorlaten, zoodat een niertuberculose aangenomen zou kunnen worden, die er niet is. Slechts het volledig onderzoek kan tot de diagnose leiden, waarbij dan het aantoonen van den tuberkelbacil het sluitstuk is. De palpatie brengt ons nu niet veel verder, wat betreft het betasten van de nieren. Het is natuurlijk mogelijk, dat de zieke nier zeer vergroot is en dat men die als pijnlijk orgaan voelt, maar dat kan evengoed de gezonde nier zijn, die vicarieerend vergroot is en pijnlijk bij betasten. Hierop valt niet de minste staat te maken. Waar het proces reeds lang aan den gang is, kan men soms het verdikte uretereinde bij de blaas per vaginam of per rectum voelen als een dikke streng, druk er op geeft pijn en veroorzaakt drang tot urineeren; het moet echter al heel duidelijk zijn, wil men er iets aan hebben en men kan er zich licht mee vergissen; drukken op die plaats veroorzaakt bijna altijd urinedrang. Intusschen weet men dan bij een man tevens, of er verdachte veranderingen zijn aan de prostaat en de zaadblaasjes, zoodat men het niet moet verzuimen, evenmin als het betasten van de vasa deferentia en de epidi- dymis, en van de geslachtsorganen bij de vrouw. Het onderzoek met den blaasspiegel is nu noodzakelijk, waarbij ik dan meteen indigo-carmijn inspuit, in de spieren of intraveneus. De waarde van dit middel als maat van de functie van de nier is wel niet zoo heel groot, maar als men ziet, dat de blauwe kleurstof aan de eene zijde op tijd en krachtig donker te voorschijn komt en aan de andere zijde eerst later en slechts lichtgekleurd of zelfs in het geheel niet, dan weet men toch, dat er aan die kant iets moet zijn, dat niet in orde is. Slechts heel in het begin van de ziekte kan de blauwuitscheiding nog normaal zijn. T\ at er nu verder in de blaas te zien is, kan erg wisselen; soms geen enkele afwijking; het frequente urineeren, waarover de patiënt klaagt, moet dan verklaard worden, als een prikkel uitgaande van de zieke nier; soms een lichte roodheid op de plaats van den uretermond, soms uitgebreide veranderingen met zweren, die het frequente en nu ook pijnlijke urineeren volkomen begrijpelijk maken. Om nu bij het zien van dit beeld al met zekerheid tot tuberculose te besluiten, zooals Beeb, wil *), zou ik toch niet durven; er kunnen in de blaas zweren zichbaar zijn, die sprekend op tuberculeuse zweren lijken, maar het niet zijn en heel vaak ziet men op een ontstoken blaasslijmvlies kleine knopjes, die men voor tuberkels zou kunnen houden, echte tuberkels zijn echter zelden en slechts korten tijd op het blaasslijmvlies te zien. Men moet bij het zien van dit beeld vooral heel voorzichtig zijn met het aannemen van tuberculose. Op een zeer bijzonder beeld moet ik nog opmerkzaam maken bij het cystoscopisch onderzoek. In meer gevorderde gevallen n.1. ziet men soms de ureteropening aan de zieke zijde niet symmetrisch tegenover de andere, maar meer in een kleine holte naar boven getrokken. Dit wordt veiklaard door het feit, dat de tuberculeuse ureter van een dun soepel buisje door de chronische ontsteking verandert l) Beer: Diseases of the urinary tract in children. in een dikke en door de verkorting strak gespannen streng tusschen de nier en de blaas, waardoor de blaas aan die zijde eenigszins wordt opgetrokken. Zeer duidelijk is dit ook waar te nemen in zulke gevallen op een Röntgenphoto waarbij ook de blaas met contrastvloeistof is gevuld. Over het algemeen is de waarde van het Röntgenonderzoek bij niertuberculose niet heel groot, al is het mij met den radioloog eenige malen gebeurd, dat het zien van eenigszins wattige vlekken op de nierschaduw de verdenking tuberculose deed opkomen, die dan door het verdere onderzoek werd bevestigd. Ook kleine omschreven schaduwen, die toch ook weer niet echte steenschaduwen zijn, zijn soms waar te nemen. Het opspuiten van de nierbekkens met een contrastvloeistof door de ingevoerde uretercatheters om een pyelogram te krijgen, moet hier met nog grooter voorzichtigheid dan anders worden gedaan, maar over het algemeen late men het bever na; het onderzoek van de door de catheters afdruppelende urine levert voldoende zekerheid omtrent den aard van het proces. Minder bezwaar is er tegen een intraveneuse pvelographie. Spuit men in een ader abrodil, uroselectan, ténébryl om de meest bekende te noemen, dan zijn na eenige minuten de nierbekkens en de ureteren zichbaar door de nu schaduwgevende uitgescheiden urine. Zelfs wanneer de nieren al voor een groot deel door het proces zijn aangetast, zoodat slechts weinig normaal nierweefsel meer over is, kunnen nog zeer duidebjke schaduwen zichtbaar zijn. De duidelijkheid van de nierbekkenschaduw door de uitgescheiden vloeistof is absoluut geen maatstaf voor de functie van de nier. Dit komt, omdat weliswaar de ingespoten vloeistof door de minder goede functie van de nier minder goed wordt uitgescheiden dan aan de gezonde zijde, maar daartegenover staat, dat het gezonde nierbekken niet is verwijd en de schaduwgevende urine vlugger door den ureter naar de blaas weg zendt, terwijl aan den zieken kant de motiliteit van het nierbekken en den ureter is geschaad, zoodat de urine zich meer ophoopt en de schaduw aan beide ZZ et WOrdt- Dc Entiteit vergoedt om zeggen de kwaliteit. Een maat voor de functie is de mtraveneuse pyelographie niet; het spreekt hierbij van zelt baar fs ^ ^chei^S «s.£'7o^tzt:tTr10^'* Congres voor Urologie, Londen 1933 li ? m,CTnat,IOIlale riSLr4- ~ - ï.tSr^ zijcie de zieke nier is erelewn T?n • n =H=555r^? ^«a deze uitweiding1 moet ilr n^omaken over het sondeer™ - l eenige opmerkingen gescheiden op te vangen In riT ' \ Ur<;teren om de u™e dat het mij nog al eens niet 1^^^ * debekent^s, den ureter langs den catheter oploopt om dan door dezen weer af te druppelen. Met hetzelfde feit moet men rekening houden bij het sondeeren van de gezonde zijde; als de blaas reeds erg is aangetast, is zij erg prikkelbaar; door de aanwezigheid van het instrument en door de noodzakelijke vulling trekt zij zich telkens samen en er is dan licht kans, dat een deel van den inhoud van de blaas omhoog wordt gedreven in den ureter en dan weer door den catheter naar buiten komt. Men zou zoo tot een geheel verkeerde appreciatie kunnen komen. Men hoort wel eens van gevallen van dubbelzijdige niertuberculose, waar na verwijdering van het meest zieke orgaan, de andere nier genas. Ik vraag mij af of dit niet zoo verklaard kan worden, dat n.1. de andere nier niet ziek was. Door behoorlijke voorzorgen zijn deze fouten echter wel te vermijden. Br is wel eens beweerd, dat het sondeeren aan de gezonde zijde de nier zou kunnen infecteeren, ik geloof niet dat dit kan voorkomen, de gezonde nier reinigt zich wel. En in elk geval blijft het toch noodzakelijk; heeft men den tuberculeusen aard van een nierettering vastgesteld, dan dient men zich toch te vergewissen of de andere nier vrij is van tuberculose. Gelukkig is dit in de groote meerderheid het geval; het kan zijn, dat zij een lichte prikkeling vertoont, eenig eiwit met de urine afscheidt, het schijnt zelfs dat de gezonde nier zonder zelf ziek te worden tuberkelbacillen af en toe kan doorlaten, maar gewoonlijk is de aandoening enkelzijdig. Dat de infectie van de blaas door de eene nier, zou opstijgen in den ureter naar de nier aan de andere zijde en deze zou infecteeren, kan eerst voorkomen bij vérgaande tuberculose van de blaas, waardoor de afsluiting van de blaas naar den ureter ook aan de gezonde zijde insufficiënt wordt, zoodat er voortdurend een opstijging (reflux) van tuberkelbacillen-houdende urine plaats heeft, waaraan de nier tenslotte geen weerstand kan bieden, of dat het proces direct van den blaaswand op den ureterwand overgaat, of mogelijk van eveneens geinfecteerde zaadblaas en prostaat op den ureterwand. Bij jonge kinderen is het niet zoo gunstig, daar is, waarschijnlijk door de grootere ontvankelijkheid en den minderen weerstand, de aandoening vaker dubbelzijdig. Het dubbelzijdig opvangen van de urine is verder van belang, wanneer men door verschillende onderzoekingen zich op de hoogte wil stellen van de functie van de nieren afzonderlijk; ik hoop niet, dat men mij voor zeer lichtzinnig zal houden, wanneer ik zeg, dat het nagaan van de methyleenblauw-uitscheiding en het onderzoek van de urine meestal wel voldoende uitsluitsel geven. Over het onderzoek van het bloed bij niertuberculose is nog te weinig bekend, om er hier veel van te kunnen zeggen; ik heb echter den indruk, dat het bepalen van de bezmkingssnelheid in de toekomst van groot belang zal blijken voor de prognose van de operatie en als waarschuwing om bij hooge waarden extra voorzichtig te zijn bij de noodige manipulaties om de nier te verwijderen. Als voorbeeld laat ik hier de cijfers volgen van 2 patiënten, mij welwillend verschaft door collega Milder,s: Patiënt 1. na 1 uur 2 na 2 uur 5 na 3 uur 7. Patiënt heeft een langzaam verloopende niertubercolose, maar kan niet tot operatie besluiten. Ten slotte gaat hij er toe over, alles verloopt daarna vlot, hij is spoedig genezen. Patiënt B. na 1 uur 56 na 2 uur 91 alles volgens Westergren na 3 uur 111 In korten tijd, patiënt zegt dat hij nog maar enkele maanden last heeft, is het proces ontstaan. De blaascapaciteit is al zeer verminderd: ongeveer 75 cc. De ziekte is dus v el zeer actief. De operatie wordt zoo voorzichtig mogelijk verricht, weken lang zijn er voortdurend hooge temperaturen, die niet hun oorzaak vinden in etterretentie in de wond. Ook het nauwkeurigste onderzoek brengt, telkens herhaald, geen andere afwijkingen aan het licht. Het Köntgenonderzoek van de longen vlak voor de operatie had ook daar geen veranderingen aangetoond. Berst na ruim 2 maanden wordt de toestand geleidelijk beter en durven wij de gedachte miliair tuberculose laten varen. Is nu de niertuberculose vastgesteld, dan is slechts één therapie mogelijk en wel verwijdering van het zieke orgaan, wanneer de andere nier dit toelaat, wat zooals gezegd gewoonlijk het geval is. Ook al gaat het om een beginnend geval, men mag er niet op rekenen, dat de tuberculeuse nier geneest. Er zijn enkele weinige mededeelingen, dat dit het geval zou zijn geweest, het is zeer de vraag of zij stand kunnen houden tegen critiek; ik wil er dan ook niet verder op ingaan. Ben andere mogelijkheid is, dat de zieke nier zich door de chronische ontsteking van den ureter afsluit van de blaas, en op den langen duur geen last meer geeft. Dit komt echter functioneel op hetzelfde neer als een nierexstirpatie en zoo'n afgesloten tuberculeuse haard blijft voor den patiënt toch een gevaarlijk bezit. Het geval doet zich niet dikwijls voor; ik heb het eenige malen gezien. Twee gevallen wil ik hier in het kort noemen. Een jongen van ongeveer 15 jaar is al geruimen tijd te moe en te lusteloos om zijn werk op school te kunnen doen; het kost hem dan ook een jaar op de burgerschool. De huisdokter kan bij herhaling in de urine geen afwijking vinden. Ten slotte vindt hij eenmaal etter in de urine (het afsluitingsproces was dus nog niet geheel voltrokken). Bij onderzoek vind ik geen functioneerende linker nier. De nier wordt verwijderd, blijkt tuberculeus te zijn. Na de operatie is hij weer even goed als vroeger; hoewel hij eerst in het najaar weer op school komt, ziet hij kans bij te werken en de drie overige klassen zonder stoornis te doorloopen. Een meisje van 21 jaar heeft al jaren pijn in de rechter zijde; de urine is chemisch en microscopisch normaal, in de blaas is geen rechter ureter opening te zien. De linker nier is goed; de rechter nier wordt geëxstirpeerd. Zij blijkt vergroot te zijn en gevuld met dikke kaas. Men ziet hoe dit afsluitingsproces dus niet zoo maar ongemerkt gaat en veel last geeft; is dan de operatie niet oneindig veel sneller en minder bezwaarlijk:? Gevaar levert zij veel minder op, want gewoonlijk is het niet moeilijk, mits men haar niet onnoodig compliceert. Er zijn n.1. in den laatsten tijd stemmen opgegaan x) om ter vermijding van de kans op een empyeem van den ureterstomp niet alleen de nier weg te nemen, maar ook den geheelen ureter te exstirpeeren. Ik geloof niet, dat dit juist is; de genoemde complicatie doet zich maar zelden voor en men maakt de operatie ingewikkelder, dus gevaarlijker. Men vergete niet, dat ook het perirenale weefsel veel tuberkelbacillen bevat, hoe meer hierin geopereerd, geplukt en getiokken wordt, hoe grooter de kans op een algemeene uitzaaiing van tuberkelbacillen, of miliair tuberculose, na de operatie. Ik heb dit nog niet meegemaakt, maar mijn stelregel was steeds: verwijder de nier zoo voorzichtig mogelijk, dan komt het lichaam onder goede voorzorgen wel klaar met de achtergebleven tuberkelbacillen, al zal de wond in veel gevallen nog eenige maanden af en toe wat etter blijven afscheiden. Een enkele zeer onaangename complicatie moet ik hier nog noemen, het is mogelijk, dat door het tubereuleuse proces de ureteropening in de blaas aan de zieke zijde zoodanig is aangetast en verwoest, dat deze incontinent is gew orden d.w.z., dat de inhoud van de blaas vrij kan opstijgen in den ureter. Is dit het geval, dan is er kans, dat na de operatie de patiënt een urinefistel houdt, omdat de urine van de gezonde nier in de blaas komende, door den zieken ureter in de operatiewond naar buiten vloeit. Het schijnt maar zelden voor te komen; gelukkig, want het is heel moeilijk een dergelijken fistel tot sluiting te brengen. Er zijn natuurlijk gevallen, waar complicaties een operatie uitsluiten, ook al is de andere nier gezond. Hiertoe *) Zie verslagen Vereeniging voor Heelkunde. zou ik in de eerste plaats willen rekenen een uitgebreide prostaattuberculose, waar ook de achterste urethra en de blaashals reeds zijn aangetast. Het verwijderen van de zieke nier heeft hier geen doel; de blaas heeft nu toch vrijwel geen kans te genezen, want voorloopig heeft de therapie bij tuberculeuse prostatitis weinig succes. Men zal hier elk geval op zich zelf moeten beoordeelen, algemeene regels zijn er niet voor te geven. Daartegenover is het denkbaar, dat men, ook waar de aandoening dubbelzijdig is, toch tot operatie besluit, als de patiënt grooten hinder heeft aan een zijde door hooge koorts, veel pijn door retentie, of andere redenen. Na de operatie blijft de meer of minder geïnfecteerde blaas nog ter behandeling over. Waren er weinig of geen veranderingen, dan is de patiënt al zijn klachten kwijt, de urmefrequentie wordt normaal, de urine is helder, al zijn er microscopisch nog wel ettercellen zichtbaar. Ook is er nog een spoor eiwit in de urine. Op den duur verdwijnt dit wel. In hoever het eiwit afkomstig is van de achtergebleven nier, zou alleen uit te maken zijn door sondeeren van de nier, wat men onnoodig zeker niet moet doen. Bovendien bevat urine, die per uretercatheter direct uit de nier wordt opgevangen, bijna altijd eenig eiwit, zoodat het onderzoek onbetrouwbaar zou zijn. Zeker is echter, dat wanneer er belangrijke veranderingen in de blaas zijn, vooral zweren, deze ook eiwit aan de urine toevoegen. Dat men in dezen tijd de menschen geen prikkelend voedsel geeft, spreekt wel van zelf, maar dit beteekent niet, dat men ze geheel onnoodig kwelt met een zoutarm- of nog erger zoutloos-diëet. De eetlust vermindert er door, en die is juist zoo noodig om het lichaam zijn verloren krachten weer terug te geven om den strijd met de nog aanwezige •tuberkelbacillen met succes aan te binden. Ook het matig gebruik van vleesch e.d. is toe te staan na eenigen tijd. Men bedenke, dat men niet te doen heeft met een vulgaire cystitis, waarbij een streng melk en pap-diëet zooveel goed doet. Zijn er ernstige veranderingen in de blaas, dan is rusthouden, zoolang dit mogelijk is, het beste geneesmiddel. Eenig urine-antisepticum is hierbij nuttig, mij persoonlijk voldoet zeer goed het laten gebruiken van methyleenblauw 3 x daags 100 mgr. in capsules; 2 weken innemen, 2 weken staken om dan eventueel in dien tijd een ander middel te gebruiken; de hexamethyleen bevattende medicamenten (urotropine, helmitol, borovertine enz.) worden vaak niet goed verdragen. Balsamica kunnen nuttig zijn bijv. 4 x daags 10 druppels Santalolie, men moet echter controleeren of zij de nier niet prikkelen. Eerst na eenige maanden ga ik over tot plaatselijke behandelingen. "Vele middelen zijn aanbevolen om in de blaas te spuiten. Van goménol heb ik nooit veel succes gezien, evenmin van het inblazen van jodiumdamp in de blaas. Zilvernitraat heeft al van oudsher een slechte reputatie bij niertuberculose. Meer heil verwacht ik van methyleenblauw opgelost in physiologisch water 1 % 10 cc. 1 x per week. A erder kleine hoeveelheden 5 % carbolzuur 1 tot 2 x pei week; het blaasspoelen met carbolzuur, zooals Rovsmg dit reeds voor jaren aanraadde, is haast te pijnlijk om vol te houden, want men is er met eenmaal niet af; het moet herhaalde malen gebeuren. Het liefst gebruik ik calomel: Aan een suspensie van: calomel 1 guajacol 2,5 oleum olivarum 50 wordt 8—10 cc. in de blaas gebracht. Daarna neemt de patiënt alle 3 uur 15 cc. van: jodet kal. 15 aq communis aq ment. pip. aa 75 In de blaas vormt zich dan joodkwik, dat heel erg prikkelend werkt (de eerste 3 uur moeten zij soms alle 2—3 minuten pijnlijk urineeren). Na 3 x innemen is het gebruik \an joodkaü niet merkbaar meer en wordt het gestaakt tot de volgende calomel-inspuiting, liefst na een week. Zooals gezegd, het geeft veel last, de patiënt heeft een geheel bedorven dag, maar zij houden het vrijwel allen vol, al kost het wel eens eenige moeite, omdat zij het resultaat daarna op prijs stellen. Het behandelen van de zweren a vue met behulp van den cystoscoop door middel van diathermie en het laten overspringen van vonken van de coagulatiesonde, heeft mij nooit erg voldaan. Het is erg pijnlijk; ik moet er echter bijvoegen dat het door verschillende schrijvers zeer wordt aanbevolen. In de meerderheid van de gevallen zal men dan geleidelijk de klachten zien verminderen; de urine wordt helder, ten slotte zelfs chemisch en microscopisch geheel zonder afwijkingen, ook bij patiënten, die zich niet kunnen veroorloven langen tijd uitsluitend voor hun gezondheid te leven. Want het duurt lang; een nabehandeling van een jaar of meer is niets ongewoons, als de blaas erg ziek was. Voorzichtigheid blijft noodzakelijk in dien tijd, zwangerschap bijv. acht ik zelfs geruimen tijd na de genezing, d.w.z. dat men geen afwijkingen meer vindt, nog gevaarhjk. Ben deel van de patiënten geneest niet meer; men zal dan moeten overwegen wat er dan nog voor hen te doen valt. Aanbevolen is in zulke gevallen, wanneer er erg veel last is, om den ureter (of de ureteren, wanneer er geen nier is verwijderd) in de huid in te planten en zoo de blaas rust te geven. Het is maar een betrekkelijke rust, want de afscheiding van de zweren zal toch telkens pijnlijke urinedrang geven. Het maken van een blaasfistel komt dan nog in aanmerking, verder wordt er succes gemeld van de resectie van den nervus praesacralis. Het zijn tenslotte maar hulpmiddelen om het lijden zooveel mogelijk te verzachten, een lijden dat dan echter in den regel zoo lang niet meer duurt. Botterdam E. Deddes UROLITHIASIS Inleiding De „steenziekte" der urinewegen is in velerlei opzicht een belangwekkend hoofdstuk der urologie. In de eerste plaats reeds uit een historisch oogpunt: weinig aandoeningen waren in de oudheid reeds zoo goed bekend als b.v. de blaassteen; uit tal van oude prenten büjkt hoe de antieke geneeskunst zich met deze aandoening bezig hield. De moderne diagnostiek heeft het herkennen der concrementen in de verschillende gedeelten der urinewegen bijna met zekerheid mogelijk gemaakt. De chirurgie kan op dit gebied lauweren oogsten; door tijdige behandeling kunnen de steenen verwijderd worden en complicaties, waarvan wij de infectie in de eerste plaats willen noemen, voorkomen. Wat de pathogenese der steenvorming tenslotte betreft, ofschoon nog verre van verklaard, brengen chemische onderzoekingen de laatste jaren ook hier meer licht. Zoo wordt aan alle zijden het vraagstuk der steenvorming in de urinewegen benaderd. Om, mede gelet op het klein bestek waarin het geheel dient te worden behandeld, eenig overzicht te krijgen zullen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan de orde komen, waarbij niet naar volledigheid wordt gestreefd, doch op diagnostische en therapeutische aanwinsten de nadruk wordt gelegd: 1°. Over de aetiologie der conerementen. 2°. A erschijnselen van nier- en uretersteenen. 3°. Bet eekenis van nier- en uretersteenen voor de nier. 4°. E öntgendiagnostiek van nier- en uretersteenen. 5°. Chirurgische behandeling van nier- en uretersteenen. 6°. Interne behandeling der urolithiasis. 7°. Trauma en niersteen. 18 8°. Blaassteenen. 9°. Urethrasteenen. Over de aetiologie der concrementen Hoe belangrijk ook een onderzoek naar de verbreiding der urolithiasis over de wereld, naar het verband dezer afwijking met geologische en klimatologische invloeden, met levenswijze en voeding der volken, zijn moge, het wil mij voorkomen, in den geest van dit boek te handelen, dat immers diagnostische en therapeutische aanwinsten ter sprake brengt, wanneer hier slechts een enkel woord aan gewijd wordt. Trouwens de bovengenoemde factoren mogen bij de steenvorming beteekenis hebben, de pathogenese dezer steenen is in hoofdzaak terruggebracht tot een colloid-chemisch probleem. Bij het ontstaan van niersteenen werd oorspronkelijk een rol toegekend aan de vraag of er al of niet een infectie van de urinewegen had plaats gehad. Later is gebleken, dat wel steenen in geïnfecteerde urinewegen kunnen ontstaan, doch ook zonder dat van infectie sprake is, steenen gevormd kunnen worden. Voor de hand ligt de opvatting, dat de steenvorming ongeveer op hetzelfde principe zal berusten als de sedimentvorming in de urine. De urine kan n.1. een aantal stoffen in oververzadigde oplossing bevatten; dat niet altijd een neerslag gevormd wordt, is te danken aan de beschuttende werking, welke de normaliter in de urine voorkomende colloiden in dit opzicht uitoefenen. Wordt deze beschuttende werking opgeheven of in voldoende mate verminderd (b.v. door Ph- of temperatuurverandering), dan ontstaat een neerslag. De steenvorming zou dan berusten op een opeenhooping van kristallen intra corpus zonder verder meer. De vorming van concrementen op deze wijze is zeker mogeüjk te achten, in elke geval is de kern van som- ') Dit hoofdstuk werd bewerkt door Dr. H. H. v. d. Zoo de Jong. mige steenen structuurloos, dus zuiver kristallijn en bestaat uit een conglomeraat van kristallen. In den regel moet echter de steenvorming zeker op een andere wijze plaats vinden. Het feit reeds, dat ook wel concrementen worden aangetroffen bij personen welke steeds heldere urine loosden, wijst al in deze richting, doch vooral ook de omstandigheid, dat de kristalvorm in de steenen meestal geheel afwijkend is van die van het urinesediment, doet een ander proces vermoeden. De meeste concrementen der urinewegen zijn n.1. colloid-cristalloid-steenen, zij bestaan uit een organisch geraamte van ei witachtige bestanddeelen en verder uit uraten, oxalaten enz. Zij bevatten concentrische lagen en daarin radiair verloopende kristalbundels. De kristallen zijn ongeveer bolvormig. Bij sterkere vergrooting ziet men daarin gewoonlijk een centrale radiaire streeping, terwijl aan de randen concentrische lagen zichtbaar zijn. Deze spherolithen bezitten eveneens een zeer fijn uit eiwit bestaand geraamte. Bij de kristallisatie, welke bij de sedimentvorming in de urine plaats heeft, neemt het kristal wel wat colloïd op, doch de vorm wordt overigens geheel door het kristal zelf beheerscht. Bij deze spherolithen daarentegen komt het uiterlijk (kogel), evenals de concentrische lagen, geheel op rekening van de colloïden. Bij de steenvorming heeft men gewoonbjk te doen met een primaire vorming van de kern en een secundaire vorming van de lagen daarom heen. De steenkern bestaat dikwijls uit een groep van microlyten. Daarnaast kunnen nog allerlei lichaampjes van den meest verschillenden aard een rol spelen bij het tot stand komen van de steenkern, zooals haren, draadjes, bacteriën-hoopjes, stukjes gummibuis, enz. Zoo ziet men dikwijls in korten tijd op een catheter, die in een ontstoken blaas ligt een sterke eoncrementvorming. Een zeer voorname rol bij de steenkernvorming wordt speciaal toegekend aan die stoffen, welke aansprakelijk zijn voor het tot stand komen van het nubeeula, dat zooals bekend ook in de normale urine wordt aangetroffen. Het ontstaat, doordat de ook in iedere normale urine voorkomende geringe hoeveelheden eiwit, onder invloed van praecipiteerend werkende stoffen (chondroïtine-zwavelzuur, nucleinezuur) als irreversibel eiwit worden neergeslagen. Bekend reeds is het feit, dat kristallen in het algemeen neiging vertoonen zich op het wolkachtig bezinksel af te zetten. Men vermoedt nu, dat de eiwit-praecipiteerend werkende stoffen een rol spelen bij het tot stand komen van het eiwitskelet der steenkernen. Overigens hebben uit den aard der zaak physischchemische veranderingen een belangrijk aandeel bij de steenvorming. De normale oppervlakte der urinewegen is n.1. indifferent voor de stabiliteit der urine. Zoodra echter veranderingen der slijmvliezen ontstaan of door andere omstandigheden vreemde oppervlakken aan de urine worden aangeboden, kan het evenwicht verstoord worden. Treden daarbij n.1. veranderingen van de oppervlakte-spanning op, dan is het mogelijk, dat oppervlak-actieve stoffen ter plaatse worden vastgehouden en opgehoopt en tenslotte in den vasten toestand overgaan. Over de vraag, of nu eerst de bestanddeelen van het eiwitskelet worden afgescheiden en dan de kristallen, of omgekeerd, waarbij dan tevens de mogelijkheid nog is opengelaten, dat zulks tegelijkertij<1 zou geschieden, is men het nog niet heelemaal eens. Lichtwitz en Posner meenen, dat eerst de skeletsubstantie gevormd wordt, deze vervolgens met kristallen wordt geïmpregneerd, terwijl ditzelfde proces nog vele malen wordt herhaald. Deze opvatting verklaart tevens de laagsgewijze bouw. Blijft bij dit proces de kristalafscheiding achterwege, dan krijgt men z.g.n. eiwitsteenen, welke hoewel zeldzaam voorkomend, toch bekend zijn. Dat velerlei onbekende en nog niet begrepen factoren aanleiding tot de vorming van steenen kunnen geven is zeker. Tijdens de bewerking van dit artikel blijkt uit een onderzoek a an A. Polak *), dat het mogelijk is om bij ratten door toevoeging van 3 % ealeiumcarbonaat aan het voedsel in vrijwel 100 % der gevallen nier- en blaassteenen te doen ontstaan. Verschijnselen van nier- en uretersteenen Het is niet wel mogelijk de symptomatologie der urolithiasis uit één gezichtspunt te behandelen: wij bespreken afzonderlijk de nier- en uretersteenen, de blaassteenen en de urethrasteenen. Als meest op den voorgrond tredend verschijnsel bij nier- en uretersteenen, zij de pijn genoemd. Toch kan dit verschijnsel afwezig zijn, zelfs bij aanwezigheid en bij verschillende localisatie van eenige nier- en uretersteenen. Ook ieder ander verschijnsel kan ontbreken, zoodat men wel van „latente urolithiasis" spreekt. Terwijl deze studie bewerkt werd kwam onder mijn behandeling een medisch candidaat, bij wien op de röntgenphoto een niersteen werd vastgesteld; zijn eenige klacht was het aanwezig zijn van bloed in de urine, terwijl hij nooit pijn had gehad. De pijn bij niersteenen is verschillend van karakter en gaat niet zelden gepaard met merkwaardige reflex-ver schijnselen. Het meest karakteristiek zijn de z.g. koliekpijnen, die plotseling, b.v. in de slaap kunnen ontstaan, of wel voorafgegaan worden door vage pijn in de lendenstreek. Zij kunnen kort duren b.v. enkele minuten, doch een andere maal dagen lang aanhouden. Zij kunnen plotseling ophouden of langzaam in heftigheid verminderen. De pijn kan zoo heftig zijn, dat collaps optreedt of wel de patiënt zich in zijn bed om en om wentelt. De pijn straalt niet zelden uit in de richting van den ureter en verder tot in hesstreek, penis en testikel, zelfs tot in het been. De urineloozing is nu eens geheel ongestoord, in andere gevallen echter bestaat voortdurende drang tot ') Polak; Ned. T. v. Gen. I, 2, 1934. urineeren. De urine vertoont nagenoeg steeds afwijkingen, ofschoon deze een enkele maal wel ontbreken. In andere gevallen zijn de koliek-pijnen afwezig, doch hoort men klachten over vage pijn in de lendenstreek, die nu eens erger, dan weder in mindere mate aanwezig is. Ook meer naar voren in het hypochondrium kan deze pijn optreden. Bewegingen, rijden in auto, trein of rijtuig, springen, etc., doen de pijn somtijds in intensiteit toenemen. Waardoor ontstaan nu deze pijnen? Verschillende factoren spelen hierbij een rol. Verhooging van den intrarenalen druk door stuwing der urine, waarbij de grootte van het nierbekken beteekenis heeft, wordt als de voornaamste oorzaak der pijn aangegeven. Echter kan de pijn ook in den ureter haar oorsprong vinden. Van den Duitschen uroloog Israël is een geval bekend, waarbij, nadat voor pyonephrose een nier verwijderd was, een heftige koliek werd waargenomen van het nierkoliek-type, die tot in de urethra uitstraalde. Bij de tweede operatie bleek de ureterstomp sterk uitgezet en met etter gevuld, terwijl een steentje in de nabijheid van de blaas den ureter verstopte. Vervolgens kan door begeleidende hyperaemie, 't zij door acute ontsteking of door veneuse hyperaemie de nier zwellen, waarbij de kapsel der nier onder vermeerderde spanning komt te staan, hetgeen weer oorzaak voor koliekpijn zou kunnen zijn. Ook het slijmvlies van nierbekken en ureter kan zwellen door hyperaemie en zoo kan het gebeuren, dat door deze zwelling de nauwe passage voor urine naast den steen juist onmogelijk wordt. De steen geeft vervolgens aanleiding tot contracties van den ureter, die tot spasmen kunnen stijgen: gelukt het de ureter-musculatuur den steen in de blaas te brengen, dan houden de pijnen plotseling op. Reeds werd gewezen op de irradiatie der pijn in de omgeving. Behalve naar beneden kan de pijn ook naar de maagstreek en naar den rug tot in den schoudeiMiitstralen. Dat verwisseling met appendicitis niet zeldestis, zij slechts terloops vermeld. Blaas verschijnselen worden verder waar- genomen: frequente drang tot mictie, moeilijke en soms pijnlijke mictie. Men heeft deze blaassymptomen wel als de eenige symptomen der nephrolithiasis waargenomen. Bij kinderen met niersteenen treft men enuresis nocturna et diurna aan. Vooral bij den uretersteen kan men de testikel hoog opgetrokken, nabij den annulus externus waarnemen. De pijn kan in het vas deferens en het scrotum uitstralen. Belangwekkend is de verklaring der uitstralende pijnen, welk gebied samenvalt met dat, waar abnorme spierspanning wordt aangetroffen en eveneens hyperaesthesie. Dit geheele gebied wordt geïnnerveerd door spinale zenuwen, die uit het 11de thoracale tot het 2de lumbale segment stammen. In dit zelfde gebied ontspringen de sympathische vezels voor nier en ureter. Mackenzie *) nu spreekt van viscero-sensorische en viscero-motorische reflexen. Een prikkel van een orgaan uitgaande, in ons geval dus van nierbekken of ureter, wordt langs den sympathicus naar het ruggemerg voortgeleid. De prikkelingstoestand breidt zich hier over de cellen der omgeving uit en prikkelt deze tot de functie, die hun eigen is. Worden nu cellen der pijnbanen op deze wijze geprikkeld, dan ontstaat pijn, die door de hersenen geprojecteerd wordt, in het periphere uitbreidingsgebied van de bedoelde zenuwen; omvat de prikkeluitbreiding een motorisch gebied, dan ontstaat spierspanning in een spier, die door de bijbehoorende zenuwen wordt geïnnerveerd. Nog voor een ander verschijnsel zijn deze opvattingen van belang. De nier- of uretersteenkoliek bootst niet zelden het beeld van den ,,ileus" na. Dermate bedriegelijk kan het beeld zijn, dat men tot laparotomie is overgegaan. Darmcontracties ontbreken daarbij: de buik zet op, defaecatie en flatus zijn afwezig; de patiënt is misselijk of braakt. Komen hier nu verschijnselen bij als b.v. pijnlijke drang op het water en dergelijke niersteen-symptomen, *) Symptoms and their interpretation. dan zal men het complex herkennen; treden deze op den achtergrond, dan is de toestand bedriegelijk. Ook dit ziektebeeld kan in het licht van Mackenzie's opvattingen worden gezien. De prikkelingstoestand toch in het ruggemerg kan zich ook over zenuwcellen uitbreiden, die met de darminnervatie samenhangen. De centra voor nier en ureter liggen deels op gelijke hoogte, als die voor de darmen. Het nauwkeurige onderzoek van de wijze, waarop de pijn zich uitbreidt en gelocaliseerd wordt, het aandachtig zoeken naar hyperaesthesie en spierspanning is van veel belang voor het stellen der diagnose bij ureteren niersteenen en bij het uitsluiten van afwijkingen, die zich onder soortgelijke symptomen voordoen. Yan de overige verschijnselen, zij in de eerste plaats de haematurie genoemd. Indien het bloed niet macroscopisch zichtbaar is, dan worden bij concrementen in de hoogere urinewegen microscopisch toch meestal wel erythrocyten in het sediment der urine gevonden. Doch veelvuldig is reeds macroscopisch bloed in de urine zichtbaar en ofschoon een dergelijke bloeding slechts zelden een gevaar oplevert, zijn toch doodelijke bloedingen voorgekomen en meerdere malen namen wij waar, dat de urine op bloed geleek. Bloedingen kunnen zich voordoen bij koliek-aanvallen of na veel lichaamsbeweging, doch ook zonder aantoonbare oorzaak voorkomen. Dat het nauwkeurige urine-onderzoek bij steenlijden dus van het grootste belang is, spreekt voor zich zelf. Bij steenlijden met infectie worden ettercellen gevonden, terwijl onder omstandigheden van pyurie moet worden gesproken. In zulke gevallen treedt koorts op in het symptomencomplex. De nier kan bij betasting pijnüjk zijn: zij kan vergroot zijn of wel in de omgeving kan zich een perinephritisch infiltraat ontwikkelen. Heeft de patiënt reeds vroeger steentjes geloosd met de urine, al of niet in verband met een koliek, dan kan dit reeds in een bepaalde richting wijzen. Een verschijnsel van zeer ernstigen aard, waarover men telkens weer leest, is de anuria calculosa. Op verschillende wijze kan deze anurie tot stand komen. In de eerste plaats, doordat beiderzijds de afvoerwegen door steenen verstopt worden, wat zelden zal voorkomen. Vervolgens doordat een steen den afvoerweg aan een zijde verstopt, terwijl de andere nier defekt is, waardoor dan ook. In deze beide gevallen is het mechanisme der anurie doorzichtig. Daarnaast komt nu echter een vorm voor, met beide nieren functionneerende, doch waarbij door steeninklemming aan een zijde, ook de andere nier, ophoudt urine te produceeren; men spreekt van reflectorische anurie. Deze reflectorische anurie nu, heeft reeds jaren lang de gemoederen bezig gehouden. Sommige b.v. Legueu meenen, althans tot voor eenige jaren, dat de nier, die z.g. reflectorisch haar arbeid staakt, toch niet geheel en al intact is. Op het Urologen-congres te Weenen in 1926 bleken vele zéér deskundigen sceptisch tegenover dezen vorm van anurie te staan. Anderen daarentegen achten haar bestaan aannemelijk en zoo neemt Israël aan, een reflectorische vaatkramp der gezonde nier, door een prikkel, die uitgaat van de gestuwde nier. Op grond van literatuur-studie en van het ontwijfelbaar optreden van velerlei reflex-verschijnselen bij de niersteenkoliek, meenen wij ons aan de zijde van Israël te moeten scharen, ofschoon door ons een zeker vaststaande reflectorische anurie nooit werd waargenomen. Dit zeer interessante vraagstuk heeft tot velerlei experimenteel onderzoek aanleiding gegeven; de resultaten van dit onderzoek bieden voor een deel steun aan de reflex-theorie. Echter valt niet te ontkennen dat herhaaldelijk gebleken is, hoe toch ook aan de andere zijde, na het ophouden der anurie, b.v. kleine steentjes werden gevonden of andere nieraf wij kingen, die mogelijk het tot stand komen der anurie veroorzaakten of begunstigden. Volgens sommigen zou de zieke steennier een toxine, het nephrotoxine vormen, waardoor ook de andere nier beschadigd wordt. Hoe het ook zij, wanneer bij neplirolithiasis anurie optreedt, is dit een zeer ernstige toestand, die snel ingrijpen noodzakelijk maakt. Wat geschieden moet ligt voor de hand; de doorgankelijkheid van den ureter moet hersteld worden. Men zal eerst trachten dit door sondage van den ureter gedaan te krijgen. Allerlei technische bijzonderheden zijn hier aan gegeven, die onmogelijk opgenoemd kunnen worden. Slechts zij vermeld het sondeeren met twee catheters, wanneer een tegen den steen blijft vastzitten en het injiceeren van olie, glycerine, water, anaesthetica of antispasmodica in ureter en nierbekken. Gelukt het niet spoedig tot het doel te geraken, dan dient niet getalmd, doch moet tot operatie worden overgegaan. Hiermede dient zeker niet langer, dan tweemaal 24 uur gewacht. De operatie zal zijn een ureterotomie, een pyelotomie of in het ergste geval een nephro- resp. pyelostomie, waarbij van nog enkele andere mogelijkheden wordt afgezien. De mortaliteit dezer complicatie van de nephrolithiasis is groot. Een statistiek vermeldt 129 operatief behandelde gevallen met een mortaliteit van 47 %. Beteekenis van nier- en uretersteenen voor de nier Om te komen tot een rationeele behandeling van nieren uretersteenen is de kennis der veranderingen, welke deze in de nier teweeg brengen, noodzakelijk. Deze veranderingen zijn zeer uiteenloopend naar gelang al of niet infectie mede in het spel is. Bij aseptisch verloopende vormen treden twee verschijnselen op den voorgrond: bindweefselvorming in de nier en uitzetting van het nierbekken, welke beide verschijnselen in wisselende mate te samen kunnen worden aangetroffen. De bindweefselvorming heeft vooral in het parenchym plaats: nierbuizen zoowel als bloedvaten worden door bindweefsel omsloten en atrophieeren. Dit proces breidt zich uit op het vet in de omgeving. Naast dit, tot atrophie van het parenchym van de nier voerende proces, ontstaat een verwijding van het pyelum, waardoor hydronephrose kan ontstaan. Gedeelte- lijke afsluiting van den ureter door een steen, stricturen van den ureter tengevolge van steenen en afsluiting van het nierbekken zijn hier de oorzakelijke momenten. Reeds dadelijk zij opgemerkt, dat hydronephrotische steennieren gewoonlijk niet zeer groot worden; het sclerotische weefsel en de dikke fibreuse kapsel bieden, naar sommiger opvatting, te grooten weerstand. Dit brengt Marion zelfs tot de uitspraak dat, wanneer in een groote hydronephrotische nier een steen wordt gevonden, men deze hydronephrose wel als primair, b.v. door een congenitale anomalie veroorzaakt, en den steen als secundair mag beschouwen. Legtjeu echter neemt deze uitspraak niet voetstoots over. De pyelum-steen vormt steeds een mechanische hindernis voor den regelmatigen afvloed der urine naar den ureter. Hoe beter de steen door vorm, grootte en beweeglijkheid in staat is, den ureter af te sluiten, des te eerder en te sterker zal het nierbekken de gevolgen der afsluiting ondervinden. Onder omstandigheden kan een steen, die zich in een calyx bevindt een partieele hydronephrose veroorzaken. Vroeger of later komt het in de steennier tot infectie, tenzij deze reeds vooraf ging. Verschillende vormen van geïnfecteerde steennieren worden sedert lang onderscheiden. Marion beschrijft deze als volgt. Bij het pyelo-nephritische type bevinden zich ifi het min of meer uitgezette nierbekken en in de calices een of meer steenen. De wand van het nierbekken is verdikt; het slijmvlies is rood, vaatrijk, licht bloedend en vertoont ulcera en somtijds hier en daar fibrinebeslag. Hetzelfde beeld vertoonen de calices. Men treft nieren aan, tot dit type behoorende, die geheel veranderd zijn in een bindweefselmassa omgeven door een eveneens gescleroseerde vetkapsel; in de kleine rest van het nierbekken, bevindt zich de steen. (Fig. 1). Bij het pyonephrotische type is de nier vergroot en gelobd. De nier vertoont tal van holten, deels ontstaan door verwijding van calices of nierbuizen, deels door destructie van parenchym. In deze holten bevinden zich steenen, in grooter of kleiner aantal; de holten communiceeren met het nierbekken. In gevallen van uropyonephrose is het nierparenchym nagenoeg verdwenen. De nier is groot, het pyelnm sterk uitgezet, terwijl talrijke holten aan de peripherie door grootere en kleinere openingen met het pyelum samenhangen. (Fig. 2). Bij liistologisch onderzoek blijkt het nierparenchym, ook al schijnt het behoorlijk behouden, steeds zeer te hebben geleden; uitgebreide sclerose ontbreekt nooit. Een etterende steennier is in 't algemeen niet veel meer waard. Ook de omgeving vertoont bij geïnfecteerde steennieren steeds veranderingen. Het vet wordt sclerotisch, waardoor de nier vast met de omgeving kan zijn verbonden. Met zoo zelden ontwikkelt zich in de omgeving der nier een perinephritische phlegmone. Wanneer een steen in de ureter blijft zitten kan ter plaatse een bindweefselachtige strictuur ontstaan: ook kan het bindweefsel in de onregelmatigheden der steenoppervlakte zoo ingroeien, dat de steen voorgoed vast blijft. Bij een totale afsluiting volgt proximaal vaak een enorme dilatatie. De verdikte ureterwanden getuigen van tevergeefsche pogingen om den steen uit te drijven. (Fig. 3 en 4). Röntgendiagnostiek van nier en uretersteenen x) Hoezeer ook de vaak typische klinische gegevens en het onderzoek der urine, de diagnose der concrementen in de urinewegen waarschijnlijk maken, de sluitsteen voor dit onderzoek wordt toch geleverd door de Röntgendiagnostiek. Achtereenvolgens zullen we bespreken: 1. Techniek. v 2. Overzichtsphotographie. 3. Retrograde pyelographie. *) Dit hoofdstuk werd bewerkt door M. J. Roepee, hoofdassistent der kliniek. 4. Pneumopyelographie. 5. Intraveneuse pyelographie (pyelographie langs secretorischen weg). 1. Techniek Voorbereiding. Het is een bekend feit, dat meteorismus een ernstig beletsel is voor een goede beoordeeling der röntgenphotographie. De middelen om deze gasvorming tegen te gaan zijn talrijk, echter geen van allen voldoende zeker in hun uitwerking. Dit wordt begrijpelijk, wanneer we bedenken, dat het gas in den darm ontstaat door ontleding in den darm zelve, echter ook voor een groot gedeelte door inslikken van lucht gevormd wordt. (Magnusson) 1). Hiertegen nu kunnen we eigenlijk geen maatregelen nemen; de gasvorming in den darm kan in zekere mate worden bestreden, door een doelmatig diëet, door laxeeren, hypophysine-injecties en gas-absorbeerende praeparaten (enzypan, norit, luisin, etc.). Zeer vaak wordt men getroffen door de fraaie ,,gasvrije" Eöntgen-photographie, van onvoorbereide polikliniekpatiënten. Soms ziet men na intensief voorbereiden, dat patiënten toch de buitengewoon hinderlijke gasvorming vertoonen. De toestand is thans deze, dat iedere röntgenoloog zijn eigen wijze van voorbereiding heeft, welke hij als de beste beschouwt. Bij de later te bespreken intraveneuse pyelographie moet het gebruik van hypophysepraeparaten ten sterkste ontraden worden, daar deze een contractie van nierbekken en ureter veroorzaken en bovendien de diurese remmen, zoodat dit juist voor deze nader te bespreken, echte physiologische methode een nadeel is. 2. Overzichtsphotographie Dat met de tegenwoordige krachtige röntgentoestellen waarmede korte belichting (dus scherpe photo) mogelijk ') Acta Radiol. xii, 1931, pag. 552. is, veel betere opnamen worden verkregen dan eenige jaren terug, is algemeen bekend. Hoewel door ons nooit gebruikt, schijnt het gebruik van een compressor door tal van onderzoekers zeer geapprecieerd te worden. Het aantal röntgenopnamen (3 of 2) zij dusdanig, dat het geheele uropoëtische apparaat op de film worde vastgelegd. Wij maken twee opnamen (30 bij 40 cm) en zoo noodig van de nierstreek een detailopname. Van goede röntgenopnamen kan geëischt worden, dat beide nierschaduwen en de psoasranden duidelijk zichtbaar zijn. Hoewel waarschijnlijk overbodig, moet ten sterkste gewaarschuwd worden voor het volstaan met minder opnamen; ook wij werden hier eens de dupe van. Een patiënt met typische blaassteenklachten werd gecystoscopiseerd en inderdaad een steen gezien. Voor vastlegging van het geval, werd volstaan met het maken van één blaasopname; de steen werd door middel der sectio alta verwijderd. Na i jaar kwam de patiënt met klachten over de rechter zijde, op de opname der nierstreek kwam een groote rechtszijdige koraalsteen voor den dag, welke reeds enkele jaren oud moest zijn. De vraag of een concrement minder of meer röntgenstralen doorlaat, hangt ten nauwste samen met zijn chemische samenstelling. Het is een bekend feit, dat de meest intensieve schaduw als regel gegeven wordt door phosphaaten oxalaatsteenen, terwijl ook carbonaat- en ammoniakmagnesium-phosphaatsteenen, de röntgenstralen slecht doorlaten. De minder vaak voorkomende zuivere uraatsteenen en de zeer zeldzame xanthine- en cystine-concrementen zijn vaak op de overzichtsphoto niet te zien. Meestal echter hebben we te maken met steenen van gemengde samenstelling. Dat niet alleen de chemische samenstelling, doch ook de bouw en zeer speciaal de kitstof een belangrijke rol spelen bij de zichtbaarheid van een steen is bekend, sinds Joseph vier gevallen gepubliceerd heeft, waarbij de steenen bestonden respectievelijk uit op zich zelf goed schaduw gevende oxalaat- en phosphaat-zouten, doch kitstof ontbrak; bij aanraken met een pincet vielen de eoncrementen dan ook als zand uiteen. Op de overzichtsopname waren deze steenen niet zichtbaar. Wel is het soms mogelijk uit den vorm en grootte van het concrement, de waarschijnlijke chemische samenstelling te vermoeden: b.v. koraalsteenen zijn als regel phosphaatsteenen. Speciaal Bélot en Pasteau hechten groote waarde aan deze chemische röntgendiagnostiek 1). De overzichtsopname (afgezien van de steenen welke de stralen doorlaten) geeft ons dus een beeld omtrent aantal, grootte, vorm en een aanwijzing over de plaats der concrementen. Zeer bekende vormen zijn de koraalsteenen (fig. 5) afgietsel van nierbekken en kelken); ook de molaarvorm (kelksteen) en driehoekige vorm (bekkensteen fig. 7) is typisch, terwijl we eveneens nog een afbeelding geven van de merkwaardige multiple, ronde, kleine steentjes, zooals zij vaak in de onderste kelken van het hydronephrotisch verwijde nierbekken gevonden worden (fig. 7). Men zal niet kunnen ontkennen, dat de groep kleine ronde steenen onder de groote bekkensteen op fig. 7, zeer veel op galsteenen gelijken, zij bevinden zich echter in de nier hetgeen bij de nephrectomie bevestigd werd. Op het schema aan Joseph ontleend komen de verschillende vormen zeer fraai te voorschijn (fig. 8). Thans zullen zeer in 't kort de steenschaduwen besproken worden, welke buiten het uropoëtische apparaat gelegen zijn en moeilijkheden bij de diagnose geven. De meest voorkomende zijn: 1. enterolithen, (pitten van vruchten, etc.); 2. verkalkte klieren, retroperitoneaal of mesenteriaal, verkalkte arteriën, verkalkingen in tumoren (fig. 11), verkalkte koude abscessen, etc.; phlebolithen, verkalkingen in ribkraakbeen, lendenrib (fig. 17); Proces verbal 32ième Congres d'Urol. 1932; pag. 600. 3. galsteenen, (fig. 13), oude fractuur van processus transversus. 4. vlekken in de film. 5. verbeeningen in bekken of in ligamenten en een dertigtal andere soorten van pseudo-urolithen. Bovendien is de verkalking in tuberculeuse cavernen der nier dermate frequent, dat ook deze groep van pseudoniersteenen speciale aandacht eischt. Meestal is de schaduw vlekkig en gekarteld (fig. 9 en 10) en wijst het urine-onderzoek en anamnese reeds in deze bepaalde richting. Hiernaast geven we nog een fraai voorbeeld van een totaal verkalkte tuberculeuse nier (kitnier) met verkalkten ureter (fig. 12), dus een geheel met kalkzouten geïmbibeerde tuberculeuse nier. Bij het nader vaststellen van een steenschaduw in de nier, kan groote beteekenis hebben het vervaardigen van de profielphoto volgens Sgalitzek, waarbij in de nier gelegen steenen op de wervelkolom geprojecteerd worden, terwijl galsteenen (mesenteriale lymphklieren etc.) voor de wervelkolom vallen, (fig. 15 en fig. 16 en schema fig. 14). Een uitzondering hierop maken de steenen in dystopische nieren en hoefijzernieren, waarbij door de sagittale richting van het nierbekken (onvoldoende rotatie), de steenschaduw in profielopname eveneens valt vóór de wervelkolom, althans dat deel der steen dat zich in het nierbekken bevindt. Fig. 17 is de röntgenphotographie van een jonge man, waar elders de diagnose hoefijzernier gesteld was, welke reeds tweemaal voor steenen geopereerd zijnde, thans weer klachten kreeg; op de overzichtsopname is rechts een fraaie steen met eveneens verkalkte kelkuitloopers naar mediaal zichtbaar; ter linker zijde (fig. 19) bestond een hydronephrotische halve hoefijzernier met secundaire steenvorming. Fig. 18 vertoont den steen in profielopname vóór de wervelkolom gelegen. Dat niet in alle gevallen het bovenvermelde een wet van Meden en Perzen is, blijkt wel uit de waarneming van Leguetj 1), die bij een tamelijk corpulente patiënte een ealeulus voelde in het rechter hypochondrium en de diagnose galsteen stelde, te meer daar de steen in profielopname vóór de wervelkolom lag. Daar echter ter rechter zijde eveneens een etternier gevonden werd bij endoseopisch onderzoek, verrichtte men de nephrectomie, waarbij een typische steenpyonephrose bleek te bestaan. Ter illustratie van den zijweg, waarin ons diagnostisch denken kan geraken door een principieele fout te maken bij het onderzoek, moge de volgende ziektegeschiedenis verkort, worden weergegeven. Het betreft een vrouw van 39 jaren, gehuwd, welke 3 dagen voor hare opneming in de kliniek plotseling ziek werd met heftigen pijn in de rechter onderbuik en lendenstreek met hooge temperatuur; eerst werd aan nephrolithiasis gedacht, later toen de pijn zich meer naar de appendixstreek verplaatste, werd de ziekte voor appendicitis gehouden. Bij opneming vonden wij de meeste drukpijn in de nierstreek, doch ook de appendixstreek was gevoelig bij druk en vertoonde eenig spierverzet. De temperatuur was hoog, er traden koude rillingen op. De urine vertoonde behoudens een lichte positieve eiwitreactie, geen afwijkingen. ^ oorloopig werd afgewacht; later verrichtte men, om een mogelijk paranephritisch absces uit te sluiten, een punctie in de lumbaalstreek; deze punctie was negatief. Uitvoerig urologisch onderzoek was bezwaarlijk door den ernstigen septischen toestand, waarin patiënte zich bevond. Er ontstond een lichte geelzucht en de directe reactie van Hymans van den Bergh was positief. Een overzichtsopiiame vertoonde geen concrtmcnten, er was echter sterke meteorismus. Aangezien de toestand achteruit ging en de diagnose eenerzijds ging, zooals gemeld, in de richting van paranephritisch absces, anderzijds naar appendicitis bij een naar lumbaal opgeslagen appendix (a type remontant) met mesenteriale pyaemie, (koude rillingen, icterus J) Journal d'Urologie 35, 1933. 19 en positieve Hymans v. d. Bergh), werd besloten een kleine incisie in de lumbaalstreek te maken. Bij deze incisie werd een oedemateus perirenaal vet gevonden, echter geen pus; de nier was zeer sterk veranderd, bros en doorzaaid met wit-gele haardjes. Bij punctie kwam zeer veel etter uit het nierbekken; dit werd gedraineerd en de etter ontlast. Er bestond dus een pyonephrose; het ontbreken van urine-afwijkingen in aanmerking genomen, moest er dus onder het nierbekken een afsluiting bestaan. Spoedig zou dit opgehelderd worden; patiënt kreeg n.1. den 4den dag na de incisie, bij het verwijderen van een tampon een dusdanige haemorrhagie, dat oogenblikkelijk besloten werd de rechter nier te exstirpeeren, nadat we ons overtuigd hadden, dat op de gemaakte overzichtsphoto ter linker zijde een nierschaduw aanwezig was en ook de heldere goed geconcentreerde urine, welke patiënte loosde afkomstig moest zijn uit de linker nier. Bij de zeer vlot verloopende nephrectomie kwam aan den dag, dat de ureter 10 cm onder het nierbekken een steen bevatte, welke aanleiding had gegeven tot de complete afsluiting. Patiënte is genezen en hersteld ontslagen. Bovenstaande verkorte ziektegeschiedenis bedoelt slechts er op te wijzen, dat bij een röntgenphotographie, welke voldaan had aan de eischen, welke men er tegenwoordig aan stellen mag, de diagnose uretersteen met afsluiting en infectie zeer zeker tijdig had gesteld kunnen worden, en de nephrectomie in één tempo misschien had plaats gehad en de patiënte aan veel minder gevaren zoude hebben blootgestaan. 3. Retrograde pyelographie In de voorafgaande uiteenzetting hebben we, zij het in het kort, opgesomd de mogelijkheden en gegevens, welke de overzichtsphoto ons verschaft. Hiermede is de moderne uroloog echter geenszins tevreden. Niet alleen wenschen we te weten èf er concrementen zijn, doch ook waar ze gelegen zijn in de nier, in het bekken, in de kelken of in het parenchym. Hoe is de toestand van de nier; bestaat er een hydronephrose met secundaire steenvorming of is het steenhjden primair en zijn de afwijkingen aan bekken en kelken secundair; zijn beide nieren aanwezig; bestaan er congenitale anomalieën? Hoe staat het met de afvoerende urinewegen; ook de combinatie urolithiasis met tuberculose en tumor (nierbekken tumoren) mag niet uit het oog worden verloren. Tal van vragen dringen zich dus aan den weetgierigen onderzoeker op, welke niet rusten mag voor hij voldoende zekerheid heeft gekregen omtrent den aard van het lijden van den zieke. Deze vragen zijn van belang mede in verband met de te ondernemen operatieve kunstbewerking: nephrolithotomie of pyelolithotomie, resp. nephrectomie. Op de bovengemelde duistere punten kan de retrograde pyelographie ons veelal een antwoord geven. We verstaan onder retrograde pyelographie, het inbrengen van contrastvloeistof door den uretercatheter in ureter en nierbekken (ureteropyelographie, welke speciaal door Chevassu is gepropageerd), of in het nierbekken alleen door de koogopgevoerde uretercatheter (pyelographie) en het daarna maken van een röntgenphotographie; in bepaalde gevallen kan doorlichten van het met contrastmiddel gevulde pyelum groote waarde hebben (pyeloscopie). De retrograde pyelographie (Voelcker en Lichtenberg) wordt aangesloten bij het cystocopisch onderzoek. De patiënt ligt in steensneeligging op de cystoscopietafel, waarin een Potter,BucKY-scherm is aangebracht, zoodat bij het wisselen van filmcassettes de patiënt rustig kan blijven liggen. Een eenvoudig röntgentoestel (verplaatsbaar) maakt het mogelijk de opnamen in de cystoscopiekamer te vervaardigen. De retrograde pyelographie bij lijders aan urolithiasis licht ons in omtrent de volgende nadere bijzonderheden. 1. op de overzichtsopname onzichtbare steenen, kunnen als uitsparingen in het ureteropyelogram zichtbaar zijn; 2. van de op de overzichtsopname zichtbare steenen wordt veelal de plaats der steenen, indien zulks nog niet met juistheid was gediagnostiseerd, nauwkeuriger topographisch, in het uropoëtische apparaat vastgelegd (als lichte uitsparing) 't zij in kelken, bekken of parenchym. Indien de steen niet als uitsparing zichtbaar is, pleit het verdwijnen der steenschaduw voor niersteen, hoewel dit criterium niet in alle gevallen opgaat (retroperitoneale verkalkingen); bovendien nog, kan een iets verwijde kelk of stompe kelk reeds een aanduiding zijn, dat aldaar een steen aanwezig is; 3. de vorm van het nierbekken wordt ons in alle details duidelijk; bovendien kan thans de onderscheiding intrarenaal of extrarenaal nierbekken gemaakt worden, waaraan voor de therapie belangrijke consequenties verbonden zijn (fig. 23); 4. aanwezige congenitale anomaliën zijn herkenbaar; 5. in bepaalde gevallen zijn de vormveranderingen of andere afwijkingen in het pyelogram dusdanig, dat hierop de diagnose tuberculose of tumor met steenlijden kan worden gesteld. 6. Bij de hierboven opgesomde verdiensten der retrograde pyelographie hebben wij verondersteld, dat de vulling van pyelum en ureter mogelijk is. Indien er echter een steen dermate ingeklemd is in den ureter, dat geen contraststof passeeren kan, dan zijn we niet in de gelegenheid een beeld te krijgen van den vorm van nierbekken en ureter, van eventueele congenitale afwijkingen etc. Tri deze gevallen is dan de later te bespreken intraveneuse pyelographie vaak een belangrijke aanwinst voor ons diagnostisch arsenaal. Deze verschillende mogelijkheden willen we gaarne met enkele voorbeelden toelichten, doch allereerst willen wij een zeer kort overzicht geven van de ontwikkeling der pyelographie. De eischen, waaraan volgens Yoelcker en von Lichtenberg het contrastmiddel in het uropoëtische apparaat gebracht, moet voldoen, kunnen in 't kort als volgt geformuleerd worden: het moet een hoog atoomgewicht bezitten, niet prikkelend zijn voor de slijmvliezen, terwijl de stof in hooge concentratie, ongiftig moet zijn. Een lange reeks van middelen, welke begon met collargol, hierna de halogeenzouten, natrium-jodide en natriumbromide, waarop umbrenal (lithium-jodide in 25 % opl. Schering-Kaiilbaum) en tiiorotrast (von Heyden) volgden, hebben alle hun nadeelen en voordeelen. Sinds de ontdekking der intraveneuse pyelographie, worden de bij de bespreking daarvan nader te noemen praeparaten uroselectan (25 %—30 % oplossing) ( Schering-K ahlbaum) en abrodil (15 %—20 % opl. I.G./Farbwerke) door ons uitsluitend voor de retrograde pyelographie gebruikt. Behoudens de beide laatstgenoemde contraststoffen, zijn alle overige in meerdere of mindere mate, prikkelend voor het nierbekken-slijmvlies. Hunne nadeelen samenvattende komen wij tot de volgende opsomming: 1. ze geven vaak pijn, soms zelfs heftige koüeken, ook bij juiste techniek, (waarbij dus het nierbekken niet overvuld mag worden; nooit hoogere druk dan in de nierader, 40—60 cm water); 2. ze geven vaak contracties van nierbekken en ureter, waardoor de juiste beoordeeling der röntgenopname zeer bemoeilijkt wordt; 3. speciaal bij umbrenal zijn verschijnselen van jodismus waargenomen; 4. willen we nog wijzen op de mogelijkheid der pyeloveneuse reflux, waarbij door te hoogen druk, de contrastvloeistof in de venen, welke de fornix omspinnen, dringt en al naar gelang van de gebruikte contrastvloeistof een min of meer onaangename collaps-toestand kan ontstaan. Het thorotrast, een uitnemend contrastmiddel heeft ondanks de geruststellende verklaringen van Löhr en Jacobi j) talrijke ernstige nadeelen. In een na thorotrast-pyelographie geëxstirpeerde nier 1) ^ • Jacobi, W. Löhr & O. Wüstmann, Uber die Darstellung des zentr. u. perif. New. Syst. im Röbilde *934. J. A. Barth. Leipzig. werd door Puhl *) de contraststof in het parenchym aangetroffen. Bovendien stelden Hennig en Lechnir 2) vast, dat thorotrast (25 % colloïdale thoriumdioxyde-oplossing) in zure urine kan uitvlokken als het met levende epitheelcellen in aanraking komt, en, hoewel dit nog nooit is aan getoond, een kern voor steenvorming zou kunnen zijn. Bovendien heeft ons zeer getroffen de mededeeling van Puhl x), die bij een overzichtsopname in de nierstreek een steenschaduw vindt. In verband met het verdere klinische onderzoek van den patiënt wordt tot operatie besloten. Een steen wordt echter niet gevonden en aangezien de photo geen twijfel overliet, werd de nier toch maar geëxstirpeerd! In de nier was geen steen te vinden; er was vroeger een retrograde pyelographie met thorotrast verricht; deze stof was als depot blijven liggen, de schaduw had als niersteen geïmponeerd en hierop had men de indicatie tot operatie gesteld. Ook Viethen 3) beschreef een dergelijk geval. Wel moeten wij nog even wijzen op de waarlijk schitterende opnamen in de publicatie van Hennig en Lechnir 4) waarbij de thorotrast-pyelographie, dank zij de uitvlokking van thorotrast in de urine fraaie vloeistofspiegels te zien geeft op de vervaardigde röntgenphotographieën, bij een patiënt met hydronephrotische zaknier. Ik behoef niet te zeggen, dat de spiegels te zien waren dank zij een opname in staande houding; zoodat wij de thorotrast-pyelographie bij zaknieren in staande houding voor een belangrijke aanwinst der retrograde pyelographie houden, daar dergelijke niet-functionneerende nieren als regel geëxstirpeerd worden en de bovengemelde bezwaren van het thorotrast dan vervallen. Vergelijkende proeven van umbrenal en abrodil (Ljunggren) 5), door stukjes van bij operatie verkregen !) H. Puhl, Zbi. Chir 59, 1932. 2) O. Hennig en J. Lechnir, Zeitschr. f. Urol. Chir. 38, 1933. 3) H. Viethen, Zeitschr. f. Urol. 27, 1933. 4) O. Hennig en J. Lechnir, Z. f. Urol. 27, 1933. 5) E. Ljunggren, Ref. Zeitschr. f. Urol. Chir. 37, (5 en 6), blz. 228. nierbekken-slijmvlies in beide oplossingen te dompelen en daarna histologisch te onderzoeken, brachten aan het licht, dat het pyelum-slijmvlies in abrodil-oplossing onveranderd, in umbrenal een duidelijke schrompeling vertoonde met loslating der epitheelcellen. Vermoedelijk moeten de onaangenaamheden van umbrenal etc. toegeschreven worden o.a. aan het feit, dat de umbrenal isotonisch is in een 11,9 % HaCl-oplossing, (dus in een voor het nierbekken hypertonische oplossing), terwijl uroselectan in 30 % oplossing isotonisch is in 5,8 % NaCl-oplossing en abrodil 20 % in 4,8 % NaCloplossing. (Speciaal worden o.a. door Kairis en Zeiss aan het umbrenal antibacterieele eigenschappen toegekend, welke in gevallen van aseptische steenvorming van prophylactische en bij geïnfecteerde gevallen van therapeutische waarde worden geacht. Desalniettemin is het umbrenal ongeschikt als contrastmiddel!) We mogen den lezer niet onthouden, dat er in de literatuur enkele mededeelingen zijn omtrent dood na pyelograpliie; we vermoeden, dat hier onjuiste techniek en minder geschikte contrastmiddelen gebruikt zijn. Wij zagen bij de talrijke pyelographieën in onze kliniek, behoudens de lichte onaangenaamheden voor den patiënt soms aan de cystoscopie verbonden, slechts éénmaal een geval, waarbij de patiënt (na uroselectan vulling) temperatuursverhooging kreeg en zich eenige dagen ziek gevoelde; hierbij was echter een overvulling van het pyelum verricht. De waarde der pyelographie bij niersteen, resp. uretersteen, zullen we met enkele korte ziektegeschiedenissen verduidelijken. Allereerst een patiënte met klachten over pijn in de linieer zijde en leucocyten en erythrocyten in het urinesediment. Op de overzichtsphoto zagen we rechts een zeer vage steenschaduw in het nierbekken. De uretersonde kon links slechts 20 cm worden opgevoerd, op de gemaakte röntgenphotographie was geen duidelijke steen te zien, wel een vage schaduw. Na injectie van uroselectan (20 %) zien we de linkszij dige uretersteen als uitsparing in het ureterogram verschijnen, (fig. 22), terwijl ter linker zijde nierbekken en kelken even gevuld zijn; door ureterolithotomie werd de uit uraten bestaande steen verwijderd en in de tweede instantie zal worden overgegaan tot de behandeling der rechter zijde. De uretero-pyelographie heeft hier met zekerheid het bestaan van een linkszij dige uretersteen aangetoond. Bij de volgende patiënte, waar ter linker zijde een ronde niersteen zichtbaar was, bleek na de pyelographie de steen zich in den bovensten kelk te bevinden en is dan ook als flauwe uitsparing aldaar waarneembaar; een voldoende ontwikkeld extrarenaal nierbekken, (fig. 24) deed de pyelotomie, dan ook zonder complicaties verloopen; bovendien is de geringe dilatatie der plompe bovenste kelk reeds een bewijs, dat er iets pathologisch is (stuwing of infectie). De retrograde pyelographie heeft ons wel zeer belangrijke gegevens verschaft in het volgende geval: Een patiënte wordt opgenomen met klachten, welke reeds 15 jaren bestonden: pijn in de rechter lendenstreek, met af en toe aanvallen uitstralend naar de uitwendige genitaliën. Soms trad hierbij een branderig gevoel tijdens de mietie op. Patiënte was in den loop der jaren steeds met drinkkuren en bi aasspoelingen behandeld. Ofschoon de patiënte reeds elders specialistisch(!) onderzocht werd, waren geen röntgenopnamen vervaardigd. In de urine werden behalve een positieve eiwitreactie, veel leucocyten gevonden. De rechter nier is vergroot en iets pijnlijk bij druk. Op de overzichtsphotographie is een steen zichtbaar in de rechter nier. Het cystoscopisch onderzoek leerde, dat de rechter uretermond eenige roodheid vertoonde, terwijl de linker normaal was. Uit de rechter ureter stroomde dikke etter (tandpasta), uit de linker spoot intermitteerend heldere urine. Het vervaardigde pyelogram vertoont uitgezette kelken in een vergroote nier en in het bekken de steen; de contrastvloeistof mengt zich niet met de dikke etter, welke in het nierbekken en de kelken aanwezig is. Bovendien echter zien we, dat een uitlooper van een der kelken gevuld met contrastvloeistof, zich zeer ver lateraalwaarts uitstrekt, zoodat we moesten aannemen, dat er reeds een doorbraak had plaats gehad van de steen-pyonephrose in het perirenale weefsel, (fig. 26). Bij de operatie werd dan ook een perinephritisch absces gevonden, uitgaande van de pyonephrotische steennier. Dat inderdaad bij congenitale afwijkingen aan het uropoëtische apparaat, steenvorming nogal eens gezien wordt, bleek al reeds uit het beschreven geval van hoefijzernier met steenen; bovendien namen we nog twee gevallen waar, n.1. steenvorming in een hypoplastische nier bij een jongen van 13 jaar (fig. 20); bij een meisje van 12 jaar zagen we een concrement in een solitaire nier. Dat bij een steenlijden dus steeds naar congenitale afwijkingen moet worden gezocht, ligt voor de hand. Alleen de pyelographie kan ons in dezen helpen. Zoo kan de afwijking, welke de volgende patiënte vertoonde, duidelijk doen inzien, hoe noodzakelijk de pyelographie in bepaalde gevallen bij congenitale anomalieën zijn kan. Deze patiënte werd ons toegezonden met het verzoek uit te maken of een, bij haar palpabele, beweeglijke' tumor in de rechter onderbuik mogeüjk een dystopische nier kon zijn. Bij cystoscopie werden in de blaas de uretermonden beide op de normale plaats gevonden, doch pas de pyelographie (fig. 21) leerde, dat de linker ureter zich met een sierlijke bocht begeeft naar de rechter zijde van de wervelkolom en we in dit geval dus te maken hebben met de vrij zeldzame gekruiste dystopie, in dit geval rechtszijdig, waarbij beide nieren al of niet samengegroeid aan de rechter zijde liggen. Wanneer in het onderhavige geval een steen' in een der nieren zou gezeten hebben, behoef ik U niet te schetsen hoe verwarrend de topographie bij de eventueele operatie zou geweest zijn, indien niet de pyelographie deze anomalie had aan het licht gebracht. Wij wijzen nog even op fig. 6, waar een zeer fraai pyelogram de koraalsteen van fig. 5 als lichte vlek doet uitkomen. Dat ook de methode van Kümmel om slecht zichtbare concrementen zichtbaar te maken door deze te omgeven met een mantel van taaie contrastvloeistof (collargol) in bepaalde gevallen zeer fraaie resultaten zal hebben, willen we niet ontkennen, doch ons inziens heeft collargol als contraststof voor de urologie geen beteekenis meer, terwijl de moderne taaie contrastvloeistoffen (lipiodol) niet geschikt zijn voor injectie in nierbekken, daar de papaverolie als bolletjes op de röntgenphotographie zichtbaar is. (Olie drijft in urine). Aangezien het nogal eens voorkomt, dat we bij een patiënt met typische nier-, resp. uretersteen-anamnese, geen concrement op de overzichtsopname kunnen vinden, mag de raad van Sgalitzer en Bachrach x) om de pyelographie met een kleine hoeveelheid contrastmiddel te verrichten, niet onvermeld blijven. Bij overvulling van ureter en nierbekken met schaduwgevende stoffen, kan n.1. de steenschaduw onzichtbaar worden; in dat geval vervaardigt men dus een tweede opname, waarbij men een deel der contraststof heeft laten afvloeien uit de catheter. Zeer fraai zijn dan de meestal kleine, niet schaduwgevende concrementen te herkennen, welke de klachten van den patiënt dan volkomen verklaren. 4. Pneumopyelographie Wel kan voor de diagnostiek van ureter- of niersteenen de pneumo-pyelographie (von Lichtenberg en Dietlen) 2) van groot belang zijn. Door middel van een uretercatheter (Chevassu), die aan het einde een kleine verdikking heeft, welke in den uretermond geschoven wordt, kan lucht (vroeger werd zuurstof gebruikt) in ureter en pyelum ') M. Sgalitzer en R. Bachrach. Zeitschrift f. Urol. Chir. 38, 3/4, pag. 221. 2) Handbuch der Urologie. gebracht worden tot dat de patiënt een zeker gevoel van spanning ondervindt; ook is het mogelijk tegelijkertijd door den cystocoop in de blaas te controleeren of reeds luchtbelletjes ontwijken. We hebben de methode, welke Chevassu in Parijs op groote schaal toepast, slechts eens verricht bij een patiënt met uretersteenklachten; op het gewricht tusschen ilium en sacrum was op de röntgenphotographie een kleine verdichting te zien, doch met zekerheid was niet uit te maken of hier een „Knocheninsel" of uretersteen aanwezig was. In de pneumopyelographie (fig. 44) is de ureter als band te herkennen met steen in het lumen en verwijd nierbekken (zie betreffende dit geval ook fig. 45). Yan deze methode zijn luchtembolieën beschreven, reden waarom wij dan ook met grooten schroom van de methode gebruik maken, misschien ten onrechte, daar van iedere diagnostische methode wel eens onaangename complicaties gezien zijn. 5. Intraveneuse pyelographie Ten laatste komen we tot de meest moderne methode van onderzoek, de intraveneuse pyelographie (pyelographie langs secretorischen weg), welke na jaren lang in een stadium van experiment te hebben verkeerd, dank zij Roseno x), Swick en von Lichtenberg 2) tot een voor de kliniek bruikbare en zeer waardevolle methode is geworden. Hetzij intraveneus, hetzij subcutaan (Butsengeiger e.a.) oraal of rectaal (Köhler en Ziegler) 3) wordt een contrastmiddel ingebracht, dat dank zij zijn bijzondere eigenschappen door de nieren wordt uitgescheiden en door zijn hoog jodiumgehalte ons in staat stelt, vorm en eventueele functie der nieren tot op zekere grenzen op de *) Roseno, Klin. Wochenschrift 1929, No. 25. z) Swick en von Lichtenberg, Klin. Wochenschrift 1929, No. 45. 3) H. Köhler en j. Ziegler, IXe Congres Deutsch Gesellschaft Urol. 1929 röntgenphotographie te beoordeelen terwijl ook ureter en blaas resp. urethra zichtbaar kunnen worden. We hebben, behoudens enkele gevallen, uitsluitend den intraveneusen weg toegepast en hebben onvoldoende ervaring betreffende de resultaten der rectale en subcutane wijze van toediening. Als contrastmiddelen werden allereerst gebruikt pyelognost, (Gehe), een dubbelzout van een ureum met joodnatrium, een giftige stof, welke aanleiding gaf tot jodismus. Al spoedig werd dit vervangen door uroselectan (Schering-Kahlbaum), het natriumzout van 2-oxo-5 joodpyridon-ïT-azijnzuur, een stof, welke eerst in 40 %, later 30 % oplossing werd ingespoten en wel bij volwassenen 100 cm3. Al spoedig werd door I.G./Farbwerke het abrodil in den handel gebracht (natriumzout van mono-joodmethaansulfo-zuur), waarvan ook bij volwassenen 100 cc van een 20 % werd geïnjiceerd. Was dit reeds een belangrijke vooruitgang, aangezien het abrodil aangenamer was voor de patiënten en met minder bijwerkingen; sinds de twee verbeterde praeparaten uroselectan-B en per abrodil in den handel verschenen, kon men meenen, dat de chemie haar triomfen in voldoende mate gevierd had. Beide vloeistoffen toch worden in ampullen a 20 cm afgeleverd en worden met een injectiespuit (Engwers) in de armvene geïnjicieerd en het is speciaal het perabrodil (I.G. Farbwerke), dat ons inziens het ideale middel is voor intraveneuse pyelographie. De bijwerkingen zijn minimaal; een enkele keer braken, vooral wanneer het iets te snel wordt ingespoten; pijn in de armvene (krampgevoel), welke bij uroselectan-B nogal eens door de patiënten als onaangenaam werd ondervonden, komt bij perabrodil niet voor. We hebben in navolging van anderen de gewoonte, tijdens de injectie den stuwband niet dadelijk los te maken. De opnamen kunnen we vervaardigen na 5 minuten, 10 minuten, 15 minuten en zoo veel meer als noodig blijken te zijn. Bij normale functie der nieren is meestal na 5 tot 8 minuten een volledig beeld van beide nierbekkens en gedeelten van de ureter, op de röntgenfilm waarneembaar. We spreken in het navolgende alleen over perabrodil. Xeemt men dadelijk na de injectie een opname, dan valt vaak de uitnemend zichtbare nierschaduw op (nephrographie). Het lijkt ons van belang de patiënten 6 uur voor de injectie nuchter te houden, (ook niet laten drinken) om een te sterke verdunning van de contraststof te verhinderen. Bijna ieder land maakt een praeparaat, dat als contrastmiddel voor intraveneuse pyelographie meer of minder geschikt zou zijn. We willen er één noemen: het Fransche praeparaat ténébryl (di-jood-methaansulfonzure-natrium) (Gx;erbet), dat daar te lande ook zeer geroemd wordt door vooraanstaande urologen. In het „Zeitsehrift für Urologie" No. 2 (1934), trof ons een referaat, waarbij M. Swick weer een nieuw praeparaat lanceert, dat nog voortreffelijker zou zijn, dan de tot nu toe bestaande (natrium-ortho-Jodohippuraat). De indicatie voor de methode is absoluut in die gevallen, waar de gebruikelijke endoscopische methoden van onderzoek om anatomische, pathologische of technische redenen onuitvoerbaar zijn of geen resultaat gegeven hebben. Hieronder vallen om enkele te noemen: urethrastrictuur, haematurie, schrompelblaas, heftige acute cystitis, groote myomen (welke de blaas dermate dichtdrukken, dat geen behoorlijk cavum vesicae meer overgebleven is), bij onzichtbare ureter-ostia, etc. Ook daar, waar cystoscopie wel, doch uretersondeering niet mogelijk is (uretersteen, cystische dilatatie der ureter-ostia, etc.) is de methode absoluut geïndiceerd. Zuigelingen en kinderen zijn lastige objecten voor cystoscopie, zoodat ook door de paediaters de intraveneuse pyelographie als bijzondere aanwinst wordt beschouwd. (Eltzbacher, acad. proefschrift Leiden 1931). We zien dus, dat het gebied, dat door de methode bestreken kan worden zeer groot is, terwijl de contra indicatie eigenlijk alleen is: zéér slechte totale nierfunctie; doch zelfs in gevallen van ernstige stoornis der nierfunctie hebben we zonder nadeel de intraveneuse pyelographie toegepast, wanneer ons, wegens sterke schrompelblaas b.v., geen andere methode ten dienste stond. We willen nog hieraan toevoegen, dat door Joseph ook gewaarschuwd werd voor het gebruik van deze praeparaten bij patiënten met thyreo-toxicose. De voor de uroselectan-praeparaten geldende contra-indicaties (graviditeit en long-tuberculose) gelden niet meer voor perabrodil, daar het jodium dermate vast organisch gebonden is, dat geen afsplitsing van vrij jodium in het lichaam plaats kan hebben. Het is van het grootste belang, dat men goed beseft slechts dan een positieve conclusie te kunnen afleiden uit het ,,intraveneu.se urogram", wanneer men geörienteerd is omtrent den patiënt, met name, dat een behoorlijk klinisch onderzoek heeft plaats gehad en een eenvoudige nierfunctiebepaling ons geen reden geeft om aan zeer ernstige functiestoornis te denken. De nadeelen der methode zijn slechts de vrij hooge prijs der contrastmiddelen en het feit, dat de beelden in vele gevallen iets minder contrastrijk zijn, dan bij de retrograde pyelographie. De voordeelen zijn: de volkomen physiologische methode. Behoudens de morphologische gegevens, wordt ons ook tot zekere hoogte en met bepaalde restricties een inzicht gegeven in de functie, in de dynamica, in de wijze van ontlediging der nierbekkens en der ureteren en wel van beide nieren tegehjkertijd op één röntgenfilm. De beteekenis der intraveneuse urographie voor het herkennen van vormveranderingen aan nierbekken, ureter en blaas, zal iedereen duideüjk zijn; wat de nierfunctie betreft, behoeft dit nog wel nadere toelichting. Wanneer de nier niet functioneert, wordt contraststof niet uitgescheiden; we verkrijgen dan geen beeld op de film; wanneer echter de nierfunctie belangrijk gestoord is, doch niet opgeheven, kan de contraststof nog wel uitgescheiden worden. Hierbij komt nog, dat juist bij voor een klein deel behouden, functioneerend nierweefsel, jodiumverbindingen nog vrij goed worden uitgescheiden, zoodat in deze gevallen de intraveneuse pyelographie een geflatteerd beeld zal geven van de nierfunctie (Picard). De uitscheiding heeft echter dan niet in die concentratie plaats, welke noodig is voor een beeld op de röntgenfilm, is er nu echter in de afvoerende urinewegen een impediment b.v. een steen of strictuur, dan treedt boven dit obstakel een stuwing op, welke voor de beeldvorming zeer gunstig is, zoodat de minder goed functioneerende nier een intensiever urogram geven kan, dan de gezonde nier. Het is dan ook hierom, dat von Lichtenberg de methodes om de beelden bij intraveneuse pyelographie verkregen, te verduidelijken, verwerpt. Hiervoor hebben b.v. Ziegler en Köhler compressoren aangegeven, welke de ureteren tegen de articulatio sacro-iliaca comprimeeren. Door het gebruik hiervan wordt n.1. de physiologische methode onphysiologisch en schept valsche contrasten. Aldus wordt begrijpelijk, dat de waarde der intraveneuse pyelographie voor de nierfunctie-bepaling slechts in beperkte mate aanwezig is en ieder geval op zich zelf zal moeten worden beoordeeld. Wel is er een ander criterium, dat als zeer belangrijk kan worden beschouwd voor de functie van de nier, n.1. het vertraagd te voorschijn komen van het beeld van nierbekken op de opname. Wanneer na intraveneuse injectie van perabrodil bij normaal functioneerende nier na 5—8 minuten reeds een fraai beeld te zien is, wordt bij functiestoornis der nier, de opkomst vertraagd en begint de op de röntgenfilm zichtbare uitscheiding pas na b.v. 15 of 25 minuten. Dit achten we een zeer belangrijk symptoom van gestoorde nierfunctie, waarop we straks nader terugkomen en waarop reeds door Ravasini *) gewezen is. W e willen thans met enkele voorbeelden de beteekenis der intraveneuse pyelographie voor de steendiagnostiek uiteenzetten. Bij een patiënte met dubbelzijdige nier- ') C. Ravasini, Pielografia ascendente etc. Capelli 1931. bekkensteenen (fig. 27) brengt de intraveneuse pyelographie een vertraagd begin der uitscheiding aan het licht, terwijl pas na 30 minuten de opname beiderzijds sterke uitzetting der kelken vertoont (plompe papillen, verbreede kelkhals) (fig. 28). Hoewel de intensiteit na 30 minuten zeer fraai is, is de nierfunctie toch gestoord, zooals blijkt uit het vertraagd verschijnen der nierbekkenteekening op de photographie. Ook zeer duidelijk is op het intraveneuse pyelogram de invloed waarneembaar van de, in het nierbekken zichtbare ronde steen, op nierbekken en kelken (fig. 21). Het nierbekken is verwijd en ook de kelken zijn verbreed; de steen, als een donkere vlek duidelijk zichtbaar en beweeglijk in het nierbekken, zal vermoedelijk in staande houding van den patiënt als een bolletje in een kogelfleschje den ureter afsluiten en de vele lasten van den patiënt verklaren. Tevens zien we, dat het nierbekken zeer duidelijk extrarenaal verwijd is; de pyelotomie verliep dan ook zonder eenige stoornis en moeilijkheid. Bij een anderen patiënt, waar een steentje zich in een zeer klein intrarenaal gelegen nierbekken bevond, leverde de pyelotomie groote moeilijkheden op, welke van te voren dan ook reeds verwacht waren. Hoe door een patiënt met sterk gestoorde nierfunctie de intraveneuse pyelographie uitnemend verdragen wordt, bewijst wel de volgende steenlijder, welke reeds eens geopereerd was voor linkszijdigen niersteen en thans komt klagen over de rechter zijde. Op de overzichtsphotographie zijn rechts eenige concrementen zichtbaar, welke alle in de nier gelegen zijn (fig. 29). De intraveneuse pyelographie vertoonde bij dezen patiënt het verrassende beeld van dubbelzijdige hydronephrose van het congenitale type (fig. 30). Deze opname werd vervaardigd na 3| uur, terwijl bij normale mobiliteit en functie van nierbekken na 25—30 minuten de gesecerneerde contraststof reeds flauwer zichtbaar begint te worden (uroselectan). Alvorens over de beteekenis der intraveneuse pyelo- graphie voor de diagnostiek der uretersteenen te spreken, -willen we in enkele trekken de verschillende methodes schetsen, die ons in staat stellen een steensehaduw te herkennen als uretersteen. Allereerst behoort de schaduw gelegen te zijn in het verloop van den ureter, doch ook hier zijn, behoudens de reeds genoemde pseudosteenen vooral de phlebolithen (fig. 50), nog zeldzame mogelijkheden, b.v. verkalkingen in zaadstreng, appendix; been in dermoïdeysten te overwegen. Door een loodcatheter in den ureter te brengen, kunnen we de verhouding van steen tot ureter nagaan, liefst stereoscopisch of in 2 richtingen op één film. Fig. 33 en 34 vertoonen een uretersteen in contact met den eatheter. Vaak evenwel kan de sonde slechts tot aan den steen gebracht worden en hokt daar (fig. 35 iets schuin genomen) hetgeen dan ook bewijzend is! Omtrent de opname volgens Ziegler, waarbij intramurale uretersteenen kunnen worden aangetoond, zijn we niet erg enthousiast. Hierbij worden twee opnamen op dezelfde film genomen zonder dat de patiënt wordt verplaatst : één opname bij ontledigde blaas en één bij gevulde blaas. Hierbij verplaatst zich de blaaswand met het intramuraal ureterdeel craniaalwaarts, waarbij de uretersteen als dubbele schaduw op de film zichtbaar wordt; phlebolithen echter niet. Yoor de herkenning van deze intramurale steenen is de cystoscopie van meer waarde. Yoor den toestand der nieren heeft de intraveneuse pyelographie echter meer beteekenis. We komen thans aan de beteekenis der intraveneuse pyelographie voor de diagnostiek der uretersteenen. In het bijzonder zijn het in taMjke gevallen de bekkenvlekken, waarmee alle pseudo-uretersteenen bedoeld worden, waarop reeds eerder de aandacht gevestigd is en die ons op de overziehtsphotographie moeite veroorzaken. Omtrent de rol, welke verkalkte lymphklieren (de retroperitoneale lvmphoglandulae iliacae of hypogastricae) bij stoornissen der ureter-ontlediging spelen, moge niet worden vergeten, dat door KItvoiel en Nestmann duidelijke 20 ureterveranderingen (dilataties en knikken) zijn gevonden door deze verkalkte klieren veroorzaakt. Ook in ons geval waar groote pakketten verkalkte retroperitoneale klieren zichtbaar zijn ter rechter zijde (fig. 31), is 10 min. na de in jectie van perabrodil het lumbale deel der ureter gedilateerd, maar niet ten gevolge van een, helaas op de reproductie, niet duidelijk zichtbaar klierpakket in den hoektusschen lendenwervel en crista iliaca, doch een lichte dilatatie, welke op de intraveneuse urogrammen vaak aangetroffen wordt en niets anders is dan een tijdelijk verwijd deel, gelegen tusschen twee contracties van den ureter. Op fig. 32, 20 minuten na de injectie van perabrodil genomen, is het lumbale deel der rechter ureter weer in contractietoestand; thans echter is de linker ureter van af het pyelum tot even onder de processus transversus van den derden lumbaalwervel iets verwijd; hieronder volgt dan een fraaie insnoering door de peristaltiek, waarop weer tot aan den bekkenkam zichtbaar, een goed gevuld uretergedeelte volgt, waarin geen peristaltiek. Ondanks de fraaie onderzoekingen van Kümmel en Nestmann x) moet toch voor de beoordeeling van den rol, welke de verkalkte retroperitoneale lymphklieren spelen bij stoornissen in de ureterontlediging geëischt worden, dat in geval van dilataties, welke veroorzaakt zouden worden door druk van een klierpakket op den ureter, op alle röntgenopnamen na intraveneuse inspuiting van het contrastmiddel, de ureter boven het klierpakket verwijd zij. Omtrent de methoden der endoscopie etc., om deze uretersteenen nader te diagnostiseeren, spraken we reeds. Het grootste deel der uretersteenen is zeer klein (druivepit of kleiner), vaak lastig te zien op de overzichtsphotographie en geeft als regel een iets langwerpige, niet geheel effen schaduw; hierdoor zijn ze meestal wel te onderscheiden van de ronde phlebobthen. Ten einde een goed begrip te hebben, wat we bij de ') H. Kümmel Jr. und P. Nestmann, Zeitschr. f. Urol. Chir. 38, 1933. uretersteenen van de intraveneuse pyelographie kunnen verwachten, mag het volgende niet uit 't oog worden verloren. Het merkwaardige verschijnsel werd n.1. opgemerkt, dat in die gevallen van uretersteen, waar het niet gelukte een uretersonde in de betreffende ureter te brengen en waar de diagnose dus onzeker bleef, bij de intraveneuse pyelographie aan de zijde, waar de uretersteen gezeteld was, geen beeldvorming optrad na intraveneuse injectie van b.v. abrodil. Bij velen is dan ook de intraveneuse pyelographie door deze negatieve uitkomst in discrediet geraakt en toch geheel ten onrechte. Het is n.1. een bekend feit, dat de nier in een geval van acute afsluiting door een uretersteen, geen urine produceert. Hierover zijn talrijke experimenteele onderzoekingen verricht (Boeminghaus) i). Het schijnt, dat de verhooging van den intra-pelvinen druk hiervoor aansprakelijk is te stellen, terwijl de opvatting, dat er hier een reflectorische remming der secretie optreedt minder waarschijnhjk is. Er ontstaat als 't ware een secretorische blokkade (Harnsperre). Welnu, na de intraveneuse pyelographie bij een acute totale afsluiting der ureter zien we hetzelfde gebeuren met het contrastmiddel (Fraenkel 2), Boeminghaus, Levy) 3). Bestaat de afsluiting kort, dan is de nierschaduw doordrenkt met contraststof, zeer intensief op de röntgenfilm zichtbaar en het kan eenige uren duren voor er een uitscheiding naar kelken en bekken optreedt en dit gebeurt des te later, naarmate de afsluiting langer bestaat. (Boeminghaus). Dit feit op zich zelf heeft diagnostische beteekenis; reeds ettelijke malen trof het ons bij patiënten, waar de differentieele diagnose tusschen appendicitis en uretersteen ging en waarbij een aanzienlijke gasvorming (typisch voor de ureter- en niersteenkolieken), een juiste beoordeeling dei* H. Boeminghaus, Langenb. Archiv. 171, 1932. 2) Fraenkel, Med. Welt 1930, 3) D. M. Levy, Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde, 1932. röntgenphotographie niet mogelijk maakte, dat na intraveneuse injectie, het rechter nierbekken en de ureter niet. „opkwamen", zooals we dit plegen te noemen, terwijl (ondanks de meteorismus) van de linker zijde een duidelijk ureteropyelogram verkregen werd. Op de röntgenogrammen van een dergelijk geval bestaat na 5 minuten (fig. 36) en na 40 min. (fig. 37) rechts een zeer intensieve nierschaduw (sterke nephrographie), echter geen uitscheiding (kelken, noch pyelum zichtbaar gevuld). Zeer eigenaardig is ook de blaasvorm; we moeten aannemen, dat er om den rechter uretermond een zeer sterk oedeem bestaat, waardoor er als 't ware een uitsparing in het cystogram optreedt. In zulk een geval hebben we nu juist te maken met een „Kontrastmittelsperre", welk verschijnsel dus pleit voor acute complete afsluiting, (zeer contrastrijke nierschaduw), terwijl op de opname na 5 minuten (fig. 36) een schaduw in het kleine bekken te zien is, welke zeker de uretersteen is. Na eenige dagen werd de steen geloosd. In deze gevallen van „Harnsperre" of „Kontrastmittelsperre" is de nier anatomisch volkomen normaal, slechts een tijdelijke functiestoornis is aanwezig. Blijft ondanks de ingestelde therapie de acute afsluiting bestaan, dan kan dus het resultaat der intraveneuse pyelographie mee de beslissing geven omtrent de noodzakelijkheid van een operatief ingrijpen. Bij het jonge meisje, waarvan het in fig. 39 afgebeelde intraveneuse pyelogram afkomstig is, zijn beide nierbekkens en linker ureter fraai gevuld en is juist even boven de blaas de uretersteen in den linker ureter zichtbaar. Hoewel zeer zeker de ureter eenige dilatatie vertoont, was de nierfunctie niet gestoord; de uitscheiding begon reeds na 5 minuten, (fig. 38, links zoowel als rechts enkele kelken zichtbaar). Ten bewijze hiervan moge nog vermeld worden, dat de uretercatheter spelenderwijze in den ureter opgeschoven kon worden. Bij den man, waarvan een 4-tal photograpliieën (fig. 40, 41, 42 en 43) zijn weergegeven, bestonden heftige kolieken ter rechter zijde; ondanks de gebruikelijke behandelingsmethoden (intern en endoscopisch) trad geen verbetering van den toestand op. De overzichtsopname vertoont den kleinen uretersteen (fig. 40). Het intraveneuse pyelogram laat zien, dat de nierschaduw ter rechter zijde zeer intensief is. Xal5 minuten (fig. 41) begint zich rechts een enkele kelk met perabrodil te vullen, (links is reeds een normaal pyelogram), terwijl na 55 minuten (fig. 42) het belangrijk verwijde nierbekken met ureter tot aan het steentje zichtbaar is. Ter linker zijde is intusschen de uitscheiding reeds ongeveer beëindigd. Dit is een typisch voorbeeld van vertraagde opkomst bij incomplete afsluiting der ureter door een steen, die dus eenige stuwing geeft met verhooging van den intrapelvinen druk, doch lang niet in die mate als bij complete afsluiting. Hoe fraai deze nierfunctiestoornis zich weer herstelt nadat de steen geloosd is, vertoont fig. 43, waar reeds bij denzelfden patiënt na 15 minuten een zeer mooi, alleen nog iets te wijd pyelogram, zichtbaar is. Het volgende geval is een dergelijke incomplete afsluiting; het betreft den man, van wien in fig. 44 de pneumopyelo-ureterographie is weergegeven. Deze photographie na intraveneuse injectie (fig. 45) demonstreert op treffend klare wijze den calculus, waarboven de verwijde ureter met uitgezet pyelum te zien zijn, één uur na de injectie; links is de uitscheiding niet meer zichtbaar. Eenige minder gewone gevallen van uretersteen demonstreert fig. 46, waarbij een zuiver ronde steen zich hetzij in de blaas, hetzij in den uretermond moet bevinden. Bij de cystoscopie bleek hier een cystische dilatatie van den uretermond (ureterocele) te bestaan, terwijl de zeer fijne opening niet te sondeeren was. Het intraveneuse pyelogram (fig. 47) vertoont zeer duidelijk de heldere hof om den steen (slangenkop) met gedilateerde ureter en nierbekken. Een zeer groote uretersteen met nierbekkensteen ter linker zijde vertoont fig. 48. Ook de intraveneuse pyelographie laat nog zien een sterk uitgezet nierbekken met steen, (fig. 49) zoodat besloten werd tot nephro-ureterectomie, welk praeparaat in fig. 4 te zien is. Hoe snel een steen voortbewogen kan worden door de ureterperistaltiek, bewijst wel fig. 50; het is de overzichtsopname afkomstig van een patiënt met linkszij dige kolieken, waarop naast den processus transversus van den 3den lumbaal-wervel, een kalkschaduw zichtbaar is met vrij typischen molaarvorm. In het kleine bekken bevinden zich een opvallend groot aantal phlebobthen. Twee weken later werd de intraveneuse pyelographie verricht en nu bleek de steen in het juxtavesicale deel van den ureter te zitten, iets om de lengteas gedraaid (fig. 51). Bij nauwkeurig tellen der phleboüthen blijkt zeer duidelijk, dat er een steenschaduw bij is gekomen; terwijl de schaduw naast den processus transversus verdwenen is. Benige dagen later werd het concrement geloosd (fig. 52). Behoudens langs intraveneusen weg kunnen de contrastmiddelen ook subcutaan en rectaal worden toegediend; daar we slechts een enkele maal deze methodes toegepast hebben, achten we ons niet gerechtigd hierover een oordeel uit te spreken. Meestal moet dan wegens de geringere intensiteit der beelden overgegaan worden tot de reeds bovengenoemde uretercompressie, welke o.i. de methode haar physiologisch karakter doet verliezen. Tot slot moge nog worden opgemerkt, dat hoe fijn de diagnostiek ook ontwikkeld is, toch af en toe een met zekerheid gediagnostiseerde niersteen, bij de operatie niet gevonden wordt. Men vergenoegt zich er dan mee te zeggen, dat er een andere verkalkte haard aanwezig is. Toch is dit niet steeds het geval: bij een patiënt, waar bij de nephro- en pyelotomie de, op de overzichtsphoto zichtbare calculus niet gevonden werd, bleek de steen zich na 3 maanden in den ureter te bevinden. Dergelijke gevallen zijn dan ook reden geweest, waarom speciaal van Amerikaansche en Fransche zijde aangeraden is durante operationem van de geluxeerde nier een röntgenopname te nemen. Echter vereischt dit een vrij kostbare apparatuur; daar de patiënt in narcose is, moeten er momentopnamen gemaakt worden, terwijl bovendien de operatieduur verlengd en de asepsis minder betrouwbaar wordt. Yoorloopig is dit procédé althans ten onzent nog niet in een stadium van klinische bruikbaarheid gekomen. Toch zou ik in verband met het feit, dat 18 % der voor niersteen geopereerden, recidief krijgen, op het volgende willen wijzen. Zooals Francois *) met recht beweert, zijn dit slechts voor \ werkelijke reeidieven, terwijl f der geopereerden de gevolgen ondervindt van een onvolledige operatie n.1. het achterlaten van steenen of brokjes van steenen. Juist om dit euvel te ondervangen, kan het niet ontkend worden, dat aan een opname durante operationem zeer zeker in sommige gevallen belangrijke waarde moet worden toegeschreven. We willen met een enkel woord besluiten over de waarde van de intraveneuse pyelographie voor den geopereerden ureter- of niersteenlijder. Allereerst dan, hoewel meer van belang voor den onderzoeker dan voor den patiënt, het röntgenologisch vervolgen van den teruggang van acute dilataties der urinewegen na de behandeling. Verder zijn ons ook eenige gevallen bekend, waar na ureterolithotomie langen tijd een urinefistel bleef bestaan in de operatiewonde en waar, door de onmogeüjkheid om langs cystoscopischen weg de betreffende ureter te sondeeren gemeend werd, dat een totale afsluiting van den ureter bestond (ligatuur, doorsnijding). Hier leerde de intraveneuse pyelographie, dat de met contraststof gevulde ureter met een fijn streepje tot in de blaas doorliep; de continuiteit was dus niet onderbroken en de prognose, wat betreft genezing van den urinefistel kon gunstig gesteld worden; hetgeen het verdere beloop ook leerde. Ten slotte nog enkele opmerkingen: J) J- Franjois, Proc. verbal etc. 32e Congr. franj. d'Urol. 1932. Zeer belangrijk achten we er op te wijzen, nooit eenige contrastvulling der urinewegen te verrichten, voordat een overzichtsopname gemaakt is, opdat niet eventueel aanwezige steenen door de schaduw van het contrastmiddel bedekt zouden worden. Vóór de eventueel te ondernemen operatie voor ureter of niersteen is het wensehelijk steeds nog een overzichtsopname te laten vervaardigen. Het is herhaaldelijk voorgekomen, dat bij operatie een niersteen niet gevonden wordt; in enkele gevallen van deze groep is de steen blaaswaarts gedreven door de peristaltiek; door een opname vóór de operatie kan de plaats van het concrement dan nog eens worden vastgesteld. Zeer zelden kan ook een juxtavesicaal gelegen concrement door antiperistaltiek van den ureter pyelumwaarts verplaatst worden. W. Israël *) nam dit waar na umbrenal-pyelographie. Chirurgische behandeling van nier- en uretersteen Komende tot de behandeling der nier- en uretersteenen willen wij ons niet verdiepen in technische beschouwingen, doch de indicatie-stelling op den voorgrond brengen. In het algemeen kan gezegd worden, dat een niersteen verwijderd moet worden en wel zoo vroeg mogelijk, daar immers anders de nier, hetzij vroeg of laat, de schadelijke gevolgen van den steen of de steenen zal ondervinden. Doch dezen algemeenen regel dienen eenige beperkende bepalingen te worden toegevoegd. Immers de toestand van den patiënt, het aanwezig zijn van steenen in de andere nier, de vorm en grootte van den steen, het al of niet geïnfecteerd zijn van de nier, de nier-functie, zijn evenzoo vele factoren, die overwogen moeten worden, zooals dat trouwens steeds bij de operatieve chirurgie het geval is. Veelvuldig komen verschillende dezer compliceerende factoren voor en het eischt vaak veel overleg om den juisten, voor ') W. Israël; Zcitschr. f. Urologie 1930. den patiënt meest gewenschten therapeutischen weg te bewandelen. Zoo moet men b.v. niet vergeten, dat bij een geïnfecteerde steennier, na nephrotomie en het verwijderen der steenen, zonder twijfel de nierfunctie voor eenigen tijd, zegge dagen, door de op het ingrijpen volgende ontstekingsverschijnselen, sterk gestoord is. Wanneer dan de andere nier niet voldoende haar werk doet, ontstaat wel een zeer précaire toestand. Bij oude menschen met slechte nierfunctie, nemen wij, indien niet vitale indicatie dringt, een afwachtende houding aan. Daartegenover staan echter gevallen, waar niettegenstaande een nagenoeg hopelooze toestand toch successen bereikt werden. Zoo herinner ik mij een patiënt, wiens linker nier voor pyonephrose was geëxstirpeerd en uit wiens rechter nier reeds door pyelotomie een steen verwijderd was en die, uraemisch, met een den ureter afsluitenden pyelum-steen in het ziekenhuis kwam. Door ureter-sondage gelukte het niet den steen op te duwen. De slechte algemeene toestand deed het ergste vreezen. Bij de operat ie, de eenig mogelijke uitkomst, was, door vergroeiingen, het opzoeken van het pyelum in de oedemateuse ontstoken omgeving onmogelijk. Nephrotomie volgde, de ingeklemde steen werd verwijderd en de patiënt genas en hervatte na eenigen tijd zijn verantwoordelijk werk bij de spoorwegen. Welke zijn nu de operatieve kunstbewerkingen, die operatieve behandeling eenmaal vaststaande, in aanmerking komen. Het zijn de pyelotomie, de nephrotomie, de nephrectomie en de nephrostomie. De ideale methode is de pyelotomie; de steen wordt uit het pyelum verwijderd,'de nier blijft behouden: een elegante operatie, zeker aangewezen voor de pyelumsteenen. Deze operatie echter maakt uitgebreide exploratie van het pyelum zooal niet onmogelijk, dan toch somtijds wel zeer moeilijk; men moet dus van de ligging en het aantal der steenen goed op de hoogte zijn, anders zouden concrementen achter blijven. Ofschoon ook groote, in calices vastzittende steenen, wel eens door pyelotomie kunnen verwijderd worden, stuiten deze pogingen niet zelden op onoYerkonielijke bezwaren. In zulk een geval kan men de snede tot in het nierweefsel vergrooten, dus aan de pyelotomie een nephrotomie toevoegen. Ontstekingen in de omgeving van het pyelum of moeilijke ligging van de nier kunnen de operatie eveneens een hachelijke onderneming doen worden. Ook in gevallen met ernstige infectie is de pyelotomie niet zonder bedenking: de drainage der nier is vaak niet voldoende, ontstekingen in de omgeving der nier kunnen ontstaan, eveneens fistelvorming. Bij dergelijke gevallen is de nephrotomie aangewezen. Groote pyelumsteenen, het gelijktijdig aanwezig zijn van niersteenen, parenchymsteenen, pyonephrose door steenen en in alle gevallen waar pyelotomie onmogelijk is, zijn de indicaties voor de nephrotomie. Deze operatie, waarbij zoowel nier- als pyelumsteenen kunnen worden verwijderd, biedt veel meer risico dan de voorgaande. Ernstige ontstekingen en bloedingen kunnen in aansluiting aan de operatie ontstaan. Doch, tenzij de nierfunctie tot nul gedaald is, is zij te verkiezen boven de minder gevaarlijke nephrectomie. Deze nephrectomie is in de eerste plaats dan aangewezen, wanneer de nier geheel verwoest is. Verder kan zij toepassing vinden in de gevallen, waar men door welke omstandigheden dan ook, het risico voor den patiënt tot het minimum wil beperken, mits de andere nier intact is. Wanneer de nier met etterhaarden doorzaaid is, schiet de nephrotomie b.v. wel eens te kort en men moet wel tot de nephrectomie overgaan. De nephrostomie tenslotte is een in ons land althans voor zoover mij bekend, weinig toegepaste operatie. In vertwijfelde gevallen, zooals bij ernstige infectie of bij aanwezigheid van een nier, die reeds geleden heeft, zoodat een herhaalde operatie te riskant is, kan de nierfistel, met al de ellende, die zij voor den patiënt mede brengt eventueel in aanmerking komen. Voor den ureter-steen geldt de eisch tot verwijdering in nog sterkere mate, dan voor den niersteen. In een niet onbelangrijk aantal der gevallen komt de steen hetzij spontaan, hetzij ondersteund door interne middelen en drinkkuren te voorschijn. Door nauwkeurig röntgenonderzoek dient het gedrag van den steen vervolgd te worden. Blijkt dan neiging tot daling niet te bestaan of vindt men symptomen van nierbesehadiging, dan moet getracht worden, den steen sneller te verwijderen: hierbij speelt het catheterisme van den ureter een grooten rol. Wij beginnen daarmede gewoonlijk dadeüjk na het vaststellen van den steen en in de meerderheid der gevallen gelukt het den steen te doen geboren worden. Gelukt het met de ureter catheter den steen te passeeren, dan zijn inspuitingen van olie of glycerine reeds lang toegepaste middelen. Ook vloeistoffen, die krampopheffende medicamenten of anaesthetica bevatten worden ingespoten; in gevallen, waar men niet voorbij den steen kan komen gelukt het na dergelijke injecties soms wel. Vervolgens zijn verschillende soorten steenvangers uitgedacht: geheel sluit ik mij bij Voelcker aan, wanneer deze zegt, dat het slechts zelden gelukt den steen te vangen, terwijl niet zelden bloedingen of andere complicaties volgen. ^ oorzichtig dilateeren van den ureter-mond, is een gemakkelijk uit te voeren kunstbewerking voor hem, die de endoscopie beheerscht. Hiertoe zijn instrumenten geconstrueerd, waarvan het in het ostium gebrachte einde verbreed kan worden door een aan het andere uiteinde aangebracht mechanisme. Zit de steen voor het ostium, dan heeft men de opening wel verwijd, 't zij met fijne snijdende instrumenten, 't zij met de electro-coagulatie. In onze kliniek werd dit slechts zelden toegepast. Komt de steen gedeeltelijk uit het ostium te voorschijn, dan kan deze met fijne tangetjes worden te voorschijn gebracht. Gelukt dit alles niet, dan dient de steen langs operatieven weg verwijderd te worden; de wetenschap dat ook na langen tijd, zelfs na jaren ureter-steenen nog spontaan te voorschijn komen, maakt het wel moeilijk de juiste indicatie tot operatie te stellen. Dreigende infectie, toe- nemende grootte van den steen, het niet van plaats veranderen van den steen, ernstige en langdurige kolieken en nierbeschadiging zijn even zoovele aanwijzingen tot de operatie. Wij hebben hierbij, waar de steen ook zat, steeds de extraperitoneale ureterotomie verricht en altijd met succes. Interne behandeling der urolithiasis *) De inwendige behandeling van niersteenen kan slechts weinig successen boeken. Men kent geen middelen om de steenen tot oplossing te brengen en ook weten wij nog te weinig over de oorzaken van de niersteenziekte, dan dat aangegeven kan worden hoe deze te voorkomen is. Men moet zich daarom tevreden stellen met symptomatische behandeling der klachten en met het geven van voorschriften, die het ontstaan van kolieken beperken en die het vormen van nieuwe steenen tegengaan. Bovendien worden in den laatsten tijd succesvolle pogingen gedaan om in den ureter vastgeklemde steenen, langs conservatieven weg af te drijven. Tijdens de niersteenkoliek zal men zelden zonder morphine uitkomen en het is dan gewenscht de dosis niet te klein te nemen, wil men van succes verzekerd zijn. Men geve dan liefst 20 mgr. als subcutane of 10 mgr. als intraveneuse injectie. Men kan de morphine combineeren met middelen, die de kramp van het gladde spierweefsel tegen gaan. Wij noemen atropine, eumydrine en papaverine. Ook intraveneuse injectie van novalgine is te probeeren. Men kan de medicamenteuse behandeling ondersteunen door het aanwenden van warmte (lijnmeelpap, thermophoor.) Gewoonlijk geeft men tijdens de pijn liever niet te veel te drinken, omdat daardoor de spanning in het nierbekken nog grooter zou worden. 2). Nadat de heftigste symptomen x) Dit hoofdstuk werd bewerkt door Dr. L. Meyler. 2) Lehrbuch der inneren Medizin; Krehl und v. Mering; 1922, deel II, blz. 54. voorbij zijn, laat men wel veel drinken en men geeft daarbij urine-desinfectantia (b.v. urotropine) om infectie te voorkomen. Van belang is voor goede ontlasting te zorgeli. Komt men met genoemde hulpmiddelen niet uit, dan is een modern hulpmiddel, een paravertebrale injectie van 5 cc. eener 1 % tutocaine oplossing aangewezen *). Men spuit naast de processiespinosi van den 12den borst- en lsten lendenwervel in het foramen intervertebrale. De pijn verdwijnt na de injectie vrijwel onmiddellijk. Het komt nogal vaak voor, dat de niersteenkoliek veroorzaakt wordt door inklemming van een steen in den ureter. Zijn dan de koliekpijnen op bovenbeschreven wijze bestreden, dan moet men zoo spoedig mogelijk pogingen doen om den steen uit te drijven. Immers het blijven steken van den steen in den ureter heeft ongetwijfeld hydronephrose tengevolge, afgezien van de groote kans op infectie. Een aantal methoden staan ter onzer beschikking. Men laat veel drinken, b.v. één liter water ineens. Men kan de dan volgende diurese versterken met diuretine, salyrgan etc. Een bijzondere plaats neemt het glycerine in. Sinds vele jaren wordt dit middel vaak met succes gebruikt. Men geeft dan 100—200 cc per dag. Men heeft gemeend, dat door de uitscheiding van de glycèrine de steenen gemakkelijker zouden glijden. Deze dpvatting is zeker onjuist, omdat de urine bij het toedienen van 200 cc. hoogstens 7—8 % glycerine bevat terwijl op de viscositeit van de urine pas bij een vermenging van 1 deel urine en 3 deelen glycerine invloed uit te oefenen is 2). Invloed van glycerine op de peristaltiek van den ureter is nooit gezien. De werking van glycerine is waarschijnlijk een zuiver diuretische. Hoe het ook zij, het succes is onbetwistbaar en een poging met glycerine is zeker aangewezen. Toch moet men er op bedacht zijn, dat glycerine een enkele maal haemoglobinurie kan veroorzaken, de toediening ') Frank; Moderne Therapie 1932, blz. 113. 2) Gissel; Klinische Wochenschrift 1932, No. 48, blz. 1807. moet dan onmiddellijk gestaakt worden. Ook kan men probeeren door het versterken van de peristaltiek den steen in beweging te brengen. Men gebruikt dan pituitrine of hypophysine. Klempeker beveelt massage aan, strijkbewegingen in het verloop van den ureter naar de blaas toe. Een bijzondere vooruitgang in de therapie der uretersteenen blijkt het invoeren van het subaquale darmbad (in het kort, sudabad genoemd) te zijn geweest. Gissel x) bericht, dat sinds 1930 in de chirurgische kliniek te Rostock in 64 gevallen van uretersteen slechts 3 X operatief ingegrepen behoefde te worden. Het gold bij deze 3 patiënten zeer groote steenen. In alle andere gevallen gelukte het met het darmbad den steen af te drijven. Anderen 2) berichten over gelijkluidende mooie resultaten. Het darmbad bestaat uit een badkuip; de patiënt zit in water van 32°—34°. Onder water is een stelsel buizen aangebracht, waardoor heet water (40°—42°) hooginhet rectum gebracht wordt en er ook weer uitstroomt. Zoo wordt met 30 liter heet water gespoeld. Aan dit water worden 40 gr. keukenzout, 30 gr. kamillosan en 1—3 gr. tinctura Belladonna toegevoegd. Doelmatig is het bovendien 200 gram glycerine in 1 Liter water opgelost, tevoren te laten drinken. Het aantal sudabaden, dat aangewend moet worden, voordat succes te verwachten is, loopt uiteen. Meestal waren 2—5 baden voldoende, een enkele keer meer. Hoewel wij zelf geen ervaring met deze methode hebben, wordt het succes zoo gelijkluidend geroemd, dat het darmbad tot de inventaris van iedere kliniek moest behooren. Tot de iets minder conservatieve behandeling moet gerekend worden het catheteriseeren en oprekken van den ureter. Gissel combineert vaak deze behandeling met het darmbad. Hoewel de behandeling van uretersteenen op de aange- J) Zentralblatt für Chirurgie 1933, No. 27, blz. 1580. 2) Zeitschrift für Urologie 1931, blz. 929. geven methoden goede kansen biedt, moet men steeds bedenken, dat het niet zoo heel zelden gebeurt, dat een uretersteen ook spontaan uitgedreven wordt. Bij een steen in het nierbekken zijn deze uitdrijvingspogingen natuurlijk niet aangewezen. Het is gebied van den chirurg, om hier raad te schaffen. Is er geen indicatie tot operatie of is de operatie gecontraindiceerd, dan moet de patiënt alles vermijden, dat tot het ontstaan van een koliek aanleiding kan geven. Hij moet zorgen voor goede ontlasting en hij dient op te passen voor stootende bewegingen( paardrijden, fietsen of rijden in een autobus bij slechte wegen). Geen koude baden. Wanneer een ureter door een steen afgesloten wordt, dan kan de andere nier langs reflectorischen weg ophouden te functioneeren. Deze refleetorische anurie kan men met diuretica probeeren op te heffen. Men laat veel drinken en spuit hypertonische zout- of glucoseoplossingen in de bloedbaan. Ook kan men diathermie beproeven. Soms is succes bereikt door met een ureter-catheter te probeeren langs den steen te komen. Duurt de anurie langer dan twee etmalen, dan is chirurgisch ingrijpen aangewezen. Wordt een steen uitgewaterd, of door operatie verwijderd, dan moet de aard daarvan nagegaan worden. Er moet dan een dieet vastgesteld worden om het opnieuw vormen van steenen tegen te gaan. x) Soms kan men door de kristallen in het urinesediment te onderzoeken al een vermoeden over den aard van den steen uitspreken. Verreweg de meesten zijn uraatsteenen. Zeer zeldzaam zijn cystinesteenen. Eenzijdigheid in het voedsel is verkeerd. Zoowel het overwegen van vleeschgebruik als de uitsluitend vegetarische voeding (Rohkost). Een gebrek aan vitaminen is waarschijnlijk even schadelijk als een te veel. 2). Bij uraatsteenen moet het gebruik van vleesch beperkt J) Zie hierover: Frank, Moderne Ernahrungstherapie 1931, blz. 89. 2) Blum, Wien. klin. Wochenschrift 1931, blz. 602. worden en mag alleen gekookt vleesch genoten worden. Sterk purine houdende spijzen zijn geheel verboden, te weten zwezerik,-nieren, lever, hersenen, milt, caviaar. Bovendien moet alles, wat gerookt is, vermeden worden. Geen alcohol, geen bouillon, geen azijn, beperking van kruiden en zout. Daar de urine bij uraatsteenen zuur is, moet men trachten dezen zuurgraad te verminderen. Als alcaliseerend diëet geve men veel vruchten, groenten, sla. Benige bekendheid heeft de druivenkuur verworven. Medicamenteus geeft men zuiveringszout, citras natricus. Ook alcalische mineraalwateren (Vichy, Karlsbad, Mariënbad, Wildungen e.a.). Men moet hiermede echter oppassen, want men heeft door het gebruik van alcali niersteenen snel grooter zien worden, doordat er een schaal van phosphaten om heen gevormd werd. Men heeft steenen zien ontstaan na een drinkkuur in Karlsbad en zelfs na de alkalibehandeling bij ulcus ventriculi. Men schrijve dus niet luk raak alcali voor, maar geve slechts zooveel, dat de reactie van de urine zwak zuur of neutraal wordt, maar niet alcalisch. Yan grooter belang om niersteenen te voorkomen of het grooter worden te beperken is het vele drinken (thee, limonade, water) want al weet men nog weinig van de niersteenvorming af, het is zeker, dat een ruime diurese de vorming tegengaat. Oxalaatsteenen bestaan vaak grootendeels uit calciumoxalaat. Kalk- en oxaalzuurhoudend voedsel is dan te vermijden. Verboden moeten worden: oesters, mosselen, kreeft, tomaten, rabarber, zuring, radijs, selderij, spinazie, zuurkool, melk cacao, chocolade, kaas. Men geeft bij oxalaatsteenen alcalische bronwateren. De oplosbaarheid van oxalaten zou verhoogd worden door magnesium-carbonaat te laten gebruiken. Sommigen roemen, op empirische gronden, het gebruik van verdunde zoutzuur. PJiospliaat-steenen komen integendeel juist bij alcalische urine voor. Men geeft dus voedsel, waarbij juist overwegend zure valenties aan het lichaam worden toegevoegd: vleesch, meelspijzen, melk en eieren. Men beperkt het gebruik van fruit en groente en laat zuur bronwater drinken (Apollinaris). Ook het gebruik van zoutzuurdruppels wordt aanbevolen. Een enkele opmerking nog over de phosphaturie. Het kan voorkomen, dat patiënten klagen over pijn, die op een niersteenkoliek gelijkt met uitstraling naar de genitaliën, vaak gepaard met ernstige blaastenesmi. Bij nauwkeurig onderzoek vindt men noch een niersteen, noch een cystitis. Men moet dan aan phosphaturie denken. In de alcalische urine zijn in zulke gevallen phosphaat-kristallen te vinden. De behandeling is eenvoudig: men geeft zoutzuur of salmiak. Z oodra de urine zuur is geworden, zijn de klachten verdwenen. Ook bij de oxaalurie kunnen dergelijke klachten voorkomen. Door het toedienen van alcali kan men deze klachten zien verdwijnen. Trauma en niersteen De groote omvang van het verzekeringswezen brengt mede, dat de vraag naar een eventueele samenhang tusschen een plaats gehad hebbend trauma en een bestaande niersteen nu en dan aan de orde komt. Op het Urologen-congres in Weenen in 1927 heeft Rosenstein deze zaak aan de orde gesteld. Rosenstein verstaat ondereen „echten traumatischen niersteen''', een steen, die ontstaan is na een ontwijfelbaar trauma, dat de nier zelf heeft getroffen, terwijl zouten zijn neergeslagen, öf om een bloedcoagulum, öf om een stukje nierweefsel. Het bewijs van het traumatisch ontstaan wordt dus eerst geleverd, doordat in het centrum van den steen als kern de rest van het coagulum of van nierweefsel gevonden wordt. Rosenstein nu beschikte over een dergelijk geval. Een 40-jarige patiënt had een trauma ondergaan, dat de rechter lendestreek 21 had getroffen en in aansluiting daaraan waren nierbloedingen ontstaan. Twaalf jaren later werd een pyelumsteen verwijderd, die uit oxaalzure kalk bestond, terwijl de kern uit een bloedcoagulum bestond. Alleen het coagulum als kern is bewijzend, want bloedresten kunnen in een steen herhaaldelijk gevonden worden. Immers na een haematurie kan een reeds bestaande steen met een bloedlaagje bedekt worden, terwijl dit bloedlaagje weer door neerslaande zouten wordt bedekt. Slechts enkele gevallen, die aan deze strenge eischen voldoen, zijn in de literatuur bekend. Gezien het groote aantal haematurieën, dat op traumatischen bodem ontstaat en het geringe aantal zich daarna ontwikkelende niersteenen, ligt het voor de hand, dat het trauma, ook in gevallen van „echten traumatischen niersteen" niet de eenige oorzaak is, doch slechts een belangrijke, mogelijk determinante factor in de constellatie. Geenszins kan een post-traumatische nierbloeding het bewijs zijn, dat een later gevonden steen een traumatischen oorsprong heeft. In dit verband kan de vraag aan de orde komen of een steen, wat zijn grootte betreft, met een bepaald trauma in verband kan staan, gezien de tijd, die sedert dat trauma verliep; met andere woorden is er iets bekend omtrent de snelheid van groei van niersteenen. Heel veel is hiervan niet bekend. Een aseptische niersteen groeit veel langzamer, dan één in een geïnfecteerde omgeving. Hierbij zag Scheele bij een getroffene met een letsel van de wervelkolom in 4 maanden een steen ontstaan met middellijn van 14 m. M. Daartegenover zijn tal van gevallen bekend, waar een aseptische steen in vele jaren, zelfs tientallen, niet veel grooter wordt. Echter uit het feit, dat bij pasgeborenen niersteenen zijn gevonden, is af te leiden, dat ook aseptische steenen in korten tijd kunnen ontstaan. De groei van een steen behoeft geenszins een gelijkmatige te zijn. Merkwaardig is in dit verband een waarneming door Oelecker beschreven en gerefereerd door Scheffelaar Klots in het Geneeskundig Tijdschrift der Eijks- verzekeringsbank 1934, Xo. 1. Bij iemand werd na een val een fractuur van den derden lendenwervel en haematurie vastgesteld. Zeven weken later werd weder een röntgenphotographie gemaakt, waarop achteraf in de rechter nier twee twijfelachtige schadnwen werden gevonden. Drie maanden na het ongeval werden in elk der nieren twee steenen vastgesteld. Echter werden in de operatief verwijderde steenen , die uit calciumphosphaat, ealciumcarbonaat en tripelphosphaat bleken te bestaan geen organische kernen gevonden. Behalve nu de gevallen van traumatisehen niersteen in engeren zin, zijn er een aantal mogelijkheden voor het ontstaan der niersteenen, die met een ongeval dienen te worden in verband gebracht of in aansluiting aan een trauma ontstaan. Zoo kunnen nier- en uretersteenen ontstaan na letsels, die nier of ureter treffen en aanleiding geven tot bindweefselvorming met gedeeltelijke afsluiting of a,flmilrVing van ureter en pyelum en dientengevolge stuwing. Beeds in 1895 heeft Muller gewezen, het was trouwens reeds eerder bekend, op het veelvuldig voorkomen van niersteenen bij ruggemergletseis. Stagnatie van urine in het verlamde pyelum en in ureter en blaas met eventueel opstijgende infectie verklaren dit ontstaan voldoende, zoodat men tot de ingewikkelde theoriën van Müllee, zijn toevlucht niet behoeft te nemen. "S ervolgens is gewezen op het voorkomen van niersteenen bij langdurige en uitgebreide etteringen van het beenderstelsel, zooals na oorlogsverwondingen werden waargenomen. Ook bij reeds bestaande nephrolithiasis kan het trauma een zekere rol spelen en zeker is dit het geval wanneer reeds een geïnfecteerd steenlijden, 't zij primair of secundair aanwezig is. Wanneer in aansluiting aan het ongeval bij dergelijke patiënten, koorts of zelfs septische verschijnselen ontstaan, of verergering van een bestaande pyelitis, pyelonephritis of perinephritis, dan is verband met het trauma klaarblijkelijk te achten. De steen in een nier kan bij een contusie, door zijn tegendruk de nier belangrijk kwetsen, bloedingen en parenchym-bescliadiging te voorschijn roepen en niet onmogelijk is het, dat door een trauma een niersteen, die tot nu toe latent was, het pyelum afsluit en daardoor manifest wordt. Blaassteenen Over weinig ziekten is in den loop der eeuwen zooveel geschreven, als over de blaassteenziekte; vele oudere geschriften zijn met fraaie prenten, het steensnijden voorstellende, versierd. Doch ook in onzen tijd is de blaassteenziekte telkens weder aan de orde; hoeveel is b.v. niet geschreven over de geographische verbreiding dezer ziekte. Op alles wat met den blaassteen verband houdt in te gaan is niet mogelijk. Trouwens het ziektebeeld is dermate bekend, dat dit ook overbodig is te achten. Wanneer klachten van een patiënt het vermoeden op blaassteen kunnen doen ontstaan, dan beslissen bij de huidige diagnostiek, röntgenphotographie en cystoscopie. Slechts een enkel woord worde aan de pathologie gewijd om iets langer bij de therapie stil te staan. De blaassteenen zijn primair of secundair. De eerste ontstaan öf in het nierbekken en komen in de blaas, waar zij grooter worden ofwel, zij ontstaan in de blaas zelf; de secundaire blaassteenen ontstaan op den bodem eener infectie van de urinewegen. De blaas, die een primairen steen bevat, kan geheel gezond zijn. Somtijds wordt hypertrophie van den wand waargenomen. Dikwijls ontstaat echter cystitis, 't zij spontaan, 't zij door catheterisme. De cystitis calculosa kan op den langen duur een zeer ernstig karakter krijgen. Wat de blaas betreft voert zij tot ulceratie en pericystitis, terwijl in de nieren, wanneer deze van huis uit niet ziek zijn, zich op den duur een pyelonephritis ontwikkelt. Het spreekt dus van zelf, dat wanneer eenmaal een blaassteen is vastgesteld, deze behoort te worden verwijderd. Immers de steen wordt grooter, de klachten nemen in den regel toe, vroeger of later doet de infectie zich gelden. Bij a rouwen mag een enkele maal een grootere steen spontaan zijn te voorschijn gekomen, bij mannen kan dit alleen bij kleine steentjes plaats vinden. Allerlei interne middelen kunnen misschien eenigermate invloed op de blaasinfectie uitoefenen, de steen zelf blijft bestaan. En zoo schiet er niet anders op over, dan langs chirurgischen weg den steen te verwijderen; hoe eerder, hoe beter. Een enkele maal kan dit bij de vrouw weder door de urethra geschieden, die tot op zekere hoogte, men zegt wel eens tot 2 c.M. kan worden opgerekt. Verder moet men intusschen ook niet gaan, daar wel eens blijvende incontinentie na steen-extractie werd waargenomen. Hoofdzakelijk komen t"w ee wijzen van chirurgische behandeling in aanmerking: de sectio alta hypogastrica en de lithotripsie, waaronder men de verbrijzeling van den steen in de blaas verstaat, met daaropvolgende uitspoeling der steenstukjes. Over de sectio alta hypogastrica kunnen wij kort zijn. Het is een eenvoudige, weinig ingrijpende operatie, die practisch gesproken altijd tot het doel voert. Ook steenen, die zich in een divertikel van de blaas bevinden of wel, die deels in de urethra zitten kunnen langs dezen weg wel steeds erwijderd worden. Een enkele maal, wanneer de steen groot is, is men genoodzaakt deze met een of ander instrument te \ erkleinen; dan pas kan tot extractie worden overgegaan. Dat bij ernstiger blaasinfectie voor- en nabehandeling aan bepaalde eischen moeten voldoen, is duidelijk. Bij de lithotripsie wordt de blaas niet geopend: door de urethra wordt een instrument ingebracht, een lithotiiptor, waarvan verschillende modellen in den handel zijn. De lithotriptor heeft een snavel en nu is het de bedoeling, dat de steen in dien snavel wordt gevangen; door een schroefmechanisme wordt de snavel dichtgedraaid en de steen verbrijzeld. Grootere stukken worden opnieuw tusschen den snavel genomen en verder stuk gemaakt. Het valt niet te ontkennen, dat voor de uitvoering van de lithotripsie handigheid en ervaring niet zijn te ontberen: wien het niet lukt, wijte dit, althans in het begin niet aan de methode, doch zoeke de schuld eerst bij zich zelf. Daar naast valt het niet te ontkennen, dat deze, schijnbaar ruwe, in werkelijkheid subtiele kunstbewerking, grenzen heeft wat haar uitvoerbaarheid betreft. In de eerste plaats moet een vrij dik instrument door de urethra gebracht worden. Weliswaar bouwt men reeds lithotriptoren van Ch. no 16. zoodat zelfs bij kinderen de steenverbrijzeling kan plaats vinden, doch in het algemeen moeten instrumenten van Ch. no 25—30, toch de urethra passeeren. Ofschoon vele hindernissen in de urethra kunnen worden opgeheven, zijn stricturen en de prostaat-hypertrophie onder omstandigheden toch onoverkomelijke bezwaren. Het instrument moet in de blaas over eenige uitgebreidheid kunnen worden bewogen, ten einde den steen te grijpen. Is de capaciteit van de blaas gering of wel de vorm van de blaas afwijkend, dan kunnen deze bewegingen dermate gestoord worden, dat de steen niet te vangen is, doch bovendien bij pogingen daartoe de blaaswand zoude worden beschadigd. Dan kunnen hardheid en groote van den steen bezwaren veroorzaken; een doorsnede van 6 c.M. geldt voor ten naaste bij de bovenste grens. Divertikelsteenen leenen zich evenmin voor de lithotripsie: men kan ze niet voldoende grijpen. Yan groot belang voor de indicatie is de toestand van de blaas. Bij ernstige cystitis en eveneens bij ontstekingen der hoogere urinewegen is de lithotripsie een gevaarlijke kunstbewerking: zij beteekent immers een belangrijk trauma, niet alleen door het inbrengen van het instrument, doch ook door het uitspoelen van het gruis. Uit dit korte overzicht volgt al wel voldoende, dat voor elk geval nauwkeurig moet worden overwogen, welke methode zal worden toegepast, de sectio alta of de lithotripsie. Ofschoon statistieken schijnen uit te wijzen, dat de lithotripsie minder mortaliteit heeft, dan de sectio alta, zijn deze operaties wat den aard van het ingrijpen betreft wel ongeveer op een lijn te stellen. De lithotripsie heeft echter het groote voordeel, den patiënt niet lang of in het geheel niet aan het bed te kluisteren. De sectio alta wordt noodzakelijk in de gevallen, waarbij de lithotripsie niet mogelijk is, zooals om twee der belangrijke contra-indicaties nog eens te noemen: bij ernstige infectie der urinewegen en bij insufficiëntie der nieren. Vervolgens in de gevallen, waar een blaasfistel het vullen van de blaas onmogelijk maakt of bij een tegelijkertijd aanwezig blaaspapilloom. Ook bij prostaathypertrophie, die operatieve \ erwijdering noodzakelijk doet zijn, zal men vooraf een eventueel aanwezige blaassteen liever met behulp der sectio alta verwijderen, om dan later de prostatectomie aan te sluiten. Urethra-steenen Hiervan kan men twee soorten onderscheiden: die welke afkomstig zijn uit de hoogere urinewegen en in de urethra blijven steken; daarnaast die, welke in de urethra zelf ontstaan ; deze laatste zijn steeds phosphaatsteenen, de eerste kunnen verschillende samenstelling hebben, doch worden, bij verblijf in de urethra met een laagje phosphaatzouten bedekt. Het heeft niet veel zin om allerlei casuïstiek hier te vermelden over grootte, vorm en aantal der steenen, die in de urethra zijn aangetroffen; gewoonlijk is er slechts één en meestal zijn zij klein. Dat urethra-stricturen en infectie der urinewegen voor het ontstaan der urethrasteenen bevordelijk zijn, ligt voor de hand. Fig. 53 vertoont een urethrasteen bij een jongen man, bij wien in de sterk geïnfecteerde urine tuberkelbacillen werden gevonden. De cystoscopie was onmogelijk; daarbij werd reeds een steenvorming vermoed. Het urethrogram na intraveneuse abrodil-injectie gaf zekerheid. Het gelukte den steen, die zeer week was, langs den natuurlijken weg met een fijn tangetje te verwijderen. De aanwezigheid ^urethrasteen is voor de urethra niet zonder beteekenis. Ter plaatse van den steen ontstaat ontsteking en later ulceratie. Peri-urethrale ontstekingen, die somtijds tot ettering voeren en incisie noodig maken zijn geen zeldzaamheden. Proximaal van den steen kan de urethra wijder worden. De verschijnselen, die door den urethra-steen te voorschijn worden geroepen, zijn uiteenloopend; nu eens is de patiënt plotseling niet in staat te urineeren; hij voelt, dat iets in de urethra dringt en den weg verspert; niersteenkolieken of blaassteenvermorzeling in de anamnese maken den toestand duidelijk. In, andere gevallen beperken de verschijnselen zich tot meer of minder moeilijkheden bij het urineeren, zoodat men aan een strictuur gaat denken. Zoo kan het geruimen tijd duren, voordat de patiënt met zijn klachten den arts opzoekt. Soms is het de urethritis met etterige of bloederige afscheiding, die op den voorgrond treedt, of wel ontstekingsverschijnselen of pijn in het verloop der urethra. Frequente mictie door cystitis en ook incontinentie, wanneer het spliinctergebied sterk uitgezet is, kan ontstaan. Het door ons waargenomen geval, gaf van den kant der urethra geen symptomen: de jonge man klaagde slechts over bloed bij de urine. Wat de behandeling betreft, dient men te onderscheiden steenen, die zich in de urethra posterior, en die, welke zich in de urethra anterior bevinden. Een steen in de urethra posterior, in de pars prostatica, kan men trachten met een sonde in de blaas te dringen om daarna als blaassteen te behandelen. Bij steenen, die gedeeltelijk in de blaas, gedeeltelijk in de uretha zitten, gelukt dit wel. Yaak echter is de steen in den wand der urethra vastgeraakt, zoodat verplaatsen niet mogelijk is. Extraheeren van den steen uit de urethra posterior is zeer moeilijk. Gelukt dit niet, dan moet de steen langs operatieven weg worden verwijderd. Voor deze gevallen werd de sectio alta verricht en kon de steen zonder eenige moeite door de blaas heen verwijderd worden. Van de prostaat-steenen wordt in dit verband medege- deeld, dat zij kunnen ontstaan in holten, die met de urethra min of meer breed samenhangen, b.v. abscesholten afkomstig van prostaatontstekingen of in divertikelachtige, in de urethra mondende, holten. Een dergelijke geval vertoont fig. 54 en 55. Bij den patiënt, wiens eenige klacht haematurie was, waren concrementen in de prostaat te voelen; de gewone röntgenphotographie vertoont eenige prostaatsteenen; die, na injectie met abrodil, bewijst het bestaan van holten in de prostaat, die met de urethra samenhangen en bij de urethroscopie konden eenige gangen, die naar de prostaat voerden, worden vastgesteld, terwijl uit een dezer duidelijk bloed te voorschijn kwam. Veelvuldig worden in de prostaat kleine steentjes aangetroffen, niet zelden in zeer groot aantal, die zich in de klier en in de uitT oerbuisjes bevinden. Ofschoon grootere exemplaren kunnen voorkomen, 'tzij door samenklontering, 't zij door groei, geven deze uit calcium-phosphaat en carbonaat bestaande lichaampjes, in 't algemeen geen aanleiding tot klinische verschijnselen. Is een steen in de urethra anterior aanwezig en is er geen vernauwing der urethra, dan kan men met daarvoor geconstrueerde tangetjes gewoonlijk den steen verwijderen, nadat de urethra gevoelloos werd gemaakt. Een enkele maal moet verwijding van de urethra vooraf gaan. Wanneer de steen zich dicht bij de uitmonding bevindt, is deze behandeling wel zeer eenvoudig. Gelukt het niet den steen te verwijderen op deze eenvoudige wijze, 't zij dat deze te groot is, of in den wand der urethra vast zit, dan kan de urethrotomie noodzakelijk worden, welke wij steeds van buiten af hebben verricht. Ditzelfde wordt noodig indien het niet mogelijk is een strictuur, die een steen tegenhoudt, voldoende op te rekken. an het vrij zeldzame urethradivertikel bij den man (met steem orming) namen we eveneens een geval waar. Bij dezen patiënt bestonden eenige geringe klachten over het urineeren, de urinestraal was dun en weinig krachtig. Bij het rectale onderzoek was de prostaat niet vergroot. Gedurende het catheteriseeren bemerkte men een krassend geluid, waardoor we op het aanwezig zijn van een steen attent werden gemaakt. Ben dikke sonde (Ch. 26) ging vrij gemakkelijk in de blaas. Op de Eöntgenfoto, bij liggende sonde, is de steen naast de sonde zichtbaar. (Fig. 56). Bij operatie werd het concrement verwijderd en bleek zich te bevinden in een uitstulping (divertikel) van de urethra. Bij de vrouw kunnen de urethrasteenen zich öf in de urethra zelf, of in een uitstulping van de urethra aan de onderzijde bevinden. Men neemt aan, dat deze divertikel kan ontstaan, door de aanwezigheid van steenen in de urethra, doch ook omgekeerd, dat de uitstulping het primaire is, waarin zich dan een of meer steenen kunnen vormen; er bestond een urethrocele. Het verwijderen van steenen, die zich vrij in de urethra bevinden, is in het algemeen niet moeilijk en verschilt in niets met hetgeen reeds werd besproken. Is een divertikel aanwezig, dan moet deze van de vagina uit worden geopend en moeten de wanden verwijderd worden. Groningen Prof. Dr. P. B. Michaël Schema (naar Joseph). a. kelksteenen. b. koraalsteen. c. bekkensteen. (3-hoekigen vorm) vergelijk fig. 3. d. kleine .ronde bekkensteenen. uvcrziciusopiiaiue van verKcUKie cavuine 111 niertuberculose. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 5. (rechts normaal pyelogram, links uitgezette bovenste kelken). Overzichtsopname van rechtszijdige niersteen en groot verkalkt myoma uteri. Fig. 14. Schema naar Boeminghaus. I. voor-achterwaartsche opname. a. niersteen. b. verkalkte lymphklier. II. profielopname. a. niersteen, valt op 3den lendenwervel. b. lymphklierschaduw valt vóór de wervelkolom. Fig. 15. Overzichtsopname (voor-achterwaarts). Groote kalkrijke niersteen. Fig. 16. Profielopname behoorend bij fig. 15. Steenschaduw valt op de wervelkolom. Fig. 17. Overzichtsopname van hoefijzernier met steenvorming. Rechts is de steen een afgietsel van het dystopische nierbekken; links enkele kleine concrementen in hydronephrotische helft van den hoefijzernier. Bij pijltje linkszijdig lendenribje aan dwarsuit- Profielopname behoorend bij fig. 17. De steenschaduw der rechter zijde valt duidelijk vóór de wervelkolom. Fig. 19. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 17; rechts geen uitscheiding, links hydro-nephrose. Fig. 20. Intraveneus pyelogram bij steen in rechtszijdige hypoplastische nier; ter linker zijde is het pyelogram juist even zichtbaar. Rechts wordt geen contraststof uitgescheiden. Fig. 25. Intraveneus pyelogram bij kleine steen in extrarenaal verwijd nierbekken. hoofdzakelijk Fig. 26. Retrograde pyelogram bij pyonephrotische steennier (fistel naar para-nephritisch absces). Fig. 27. Overzichtsopname van dubbelzijdige niersteenen, Fig. 28. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 27 (opname na 30 min. beiderzijdsche hydronephrose). Fig. 29. Overzichtsopname van rechtszijdige niersteen. Fig. 30. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 29 (zoowel rechts als links bestaat een hydronephrose van het congenitale type). Opname 3£ uur na intraveneuse injectie van uroselectan. Sterk gestoorde nierfunctie. Fig- 32. Intraveneus pyelogram bij rechtszijdige verkalkte lymph- Zelfde patiënt 20 minuten na de injectie. Thans is de rechter L klieren; 10 min. na injectie van perabrodil; lumbale deel der ureter ledig, de linker gevuld. I)e verwijding wordt dus niet rechter ureter sterk gevuld. veroorzaakt door de klierpakketten. Fig. 33. Overzichtsopname van rechtszijdige uretersteen. Overige schaduwen in kleine bekken zi'jri phlebolithen. Fig. 34. Behoorend bij fig. 33. Deze opname werd in iets andere houding vervaardigd, de phlebolithen zijn op het schaambeen 'zichtbaar de nrp.tp.rste.en lifrt naast Hen r.atheter ii jï'.iètinmÊU .In h»"i Imii i Fig. 35. Overzichtsopname bij iets gedraaid bekken; de uretercatheter „hokt" tegen een rechtszijdige uretersteen. Fig. 36. Intraveneus pyelogram bij rechtszijdigen uretersteen: opname na 5 min. links duidelijk pyelogram, rechts intensieve nierschaduw, echter geen vulling van bekken of kelken. De^steen is bij het pijltje juist even zichtbaar, boven de onderrand der ühoto. Fig. 37. Als fig. 36. Opname na 40 min. Nierschaduw rechts nog intensiever, bekken en kelken nog niet gevuld; uitsparing aan rechter blaaswand door oedeem rondom den intramuraal gelegen uretersteen. Dergelijke opnamen zijn bewijzend voor 1A.vp.i.p.v "I-P-P-V).. wi.pt r.nwL'blp.tp n falu.n.ti.y>.a Fig. 39. Als fig. 38. Opname na 40 min. Linker ureter boven den steen duidelijk iets verwijd. De steen veroorzaakt zéér lichte stagnatie in de urineafvloed uit den linker ureter. Fig. 38. Intraveneus pyelogram bij linkszijdige uretersteen. Opname na 5 min. Beiderzijds reeds enkele kelken gevuld Fig. 40. Overzichtsopname. Zeer klein rechtszijdig uretersteentje. Fig. 41. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 40. Opname na 15 min. Het linker nierbekken en ureter zijn reeds duidelijk zichtbaar, rechts groote nier; geen uitscheiding naar bekken en kelken. r" m „ Fig- 42- Als fig. 41. Opname na 55 min. Links is de uitscheiding reeds ongeveer geëindigd; rechts gedilateerd nierbekken en verwijde ureter tot aan het steentje te volgen. Incomplete afsluiting van den ureter. Fig. 43. Intraveneus pyelogram van den zelfden patiënt (fig. 40, 41, 42) nadat de steen geloosd is. Opname na 20 min. Nu is het rechter nierbekken reeds fraai gevuld, de dilatatie reeds duidelijk teruggegaan. Fig. 45. Intraveneus pyelogram van denzelfden patiënt als in fig. 44. Opname na 1 uur. Steen duidelijk zichtbaar bekkenkelken en ureter boven den steen verwijd. Incomplete afsluiting van Fig. 44. Pneumopyelogram van uretersteen op articulatio sacro-iliaca. Fig. 46. Overzichtsopname. Ronde steen in ureterocele. Fig. 47. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 46. Uitgezet bekken, verwijde ureter juist even zichtbaar. Heldere hof om den steen. Fig. 48. Overzichtsopname. Groote uretersteen links; enkele steenen in linker nier. Fig. 49. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 48. Rechts normaal nierbekken en ureter; links even aangeduid, hydronephrotische nier. Een kleinere uretersteen is naast de reeds genoemde zir.hthaor Tn A -3 •• i ,v-,0. Fig. 50. Overzichtsopname van uretersteen naast proc. transv. van den 3den lumbaal-wervel (links). In het kleine bekken talrijke phlebolithen. Fig. 51. Intraveneus pyelogram behoorend bij fig. 50; 15 min. na de injectie. Deze opname werd 14 dagen later vervaardigd. De steen is thans zichtbaar in het intramurale deel van den ureter. Fig. 52. Het steentje van denzelfden patiënt (fig. 50 en 51), dat spontaan geloosd werd. Fig. 53. Urethrasteen, nadat in de urethra abrodil werd gebracht. Reflux in rechter ureter. Fig. 54. Concrementen in de prostaat. Fig. 55. Röntgenphotographie van denzelfden patiënt als fig. 54; na injectie met abrodil. De holten in de prostaat worden zichtbaar. Fig. 56. Steen in divertikel van de urethra. PROSTATAHYPERTROPHIE EN HARE BEHANDELING Anatomie der prostata In bijna elke beschrijving wordt aan de prostata de vorm en grootte van een tamme kastanje toegekend. De basis ligt tegen den blaasbodem aan en de top rust op het trigonum urogenitale. Van boven naar onder wordt de prostata door de urethra doorboord over een lengte van 3 cm. De urethra heeft in de pars prostatica een naar voor concave bocht. In hoofdzaak ligt de prostata aan de achterzijde van de urethra. De wand van de urethra is hier heel dun, bestaat uit mucosa en fijne spierbundels, welke met die van de prostata verbonden zijn. Hieruit volgt, dat een stomp losmaken van de urethra uit de prostata niet mogelijk is en eindigt met het inscheuren van de urethra. In hoofdzaak bestaat de prostata uit twee kwabben, die in de mediaanlijn met elkaar verbonden zijn, maar op deze plaats is een kleine groeve, die de beide kwabben scheidt. Behalve door de urethra wordt de prostata doorboord door de beide ductus ejaculatorii. Deze uitvoergangen der zaadleiders dringen aan den bovenrand van de prostata dicht bij de mediaanbjn in dit orgaan binnen, loopen, steeds dichter bij elkaar komend, schuin naar vooronder en komen aan weerskanten van den colliculus seminalis in de urethra prostatica uit. De utriculus prostaticus ligt tusschen beide openingen in. Tusschen de beide ductus ejaculatorii ligt een wigvormig stuk van de prostata, de lobus medius of kwab van Home genoemd. Deze middenkwab is niet van de zijkwabben afgegrensd. De prostata bezit geen eigen kapsel. Yan de bloedvaten van de prostata is vooral van belang de plexus vesicoprostaticus: de meestal zeer dikke venen liggen vooral naast de zijkwabben. De lymplivaten staan met die van blaas, urethra, zaadblaasjes en bulbo-urethrale klieren in verbinding. Volgens Lowsley ]) ontwikkelt de prostata zich uit 5 afzonderlijke groepen van klierbuizen in de urethra posterior. Sagittale doorsnede door urethra post. en blaashals van 5 mnd. foetus, aangevende ontwikkeling van prostata en submuceuse klieren (volgens Lowsley) In het begin zijn een achterste, een middelste, een voorste en twee zijgroepen te onderscheiden, die zich tot afzonderlijke kwabben vormen. Later versmelten de laterale kwabben met de middenkwab. De lobus post. echter blijft bestaan en is door een laagje bindweefsel van de midden- en zijkwabben gescheiden; ze ligt achter duet. ejaculat. De lobus ant. atrophiëert in bijna alle gevallen reeds voordat de mensch volwassen is; in de gevallen, dat ze blijft bestaan, kan deze kwab de zetel van een lxypertrophie worden. De in de figuur geteekende submuceuse klieren spelen een belangrijke rol in de opvatting omtrent het ontstaan der prostatahypertrophie. *) K. Walker: The enlarged prostata, pag. 7. De prostata is een tubuleus-aeineuse klier. Elk kwabje heeft een eigen uitvoerbuis; deze vereenigen zich soms, of monden elk afzonderlijk in de urethra post. naast den colliculus seminalis uit. Blijft de lobus ant. bestaan, dan monden de uitvoergangen van dit deel uit in den voorsten wand van de urethra tegenover den collieulus. Bond de klierelementen bevindt zich glad spierweefsel en bindweefsel met enkele elastische vezels. In de acini wordt de wand gevormd door een enkele laag eylindereellen met basale kern; tusschen deze cylindercellen vindt men nu en dan conische cellen. De korte tubuli hebben één laag van kubische cellen. De spiervezels rond de tubuli zijn circulair gerangschikt. Niet alleen glad, maar ook gestreept spierweefsel wordt tusschen de klieren gevonden. De topographie van de prostata is in verband met die van den bekkenbodem te beschouwen. Het diaphragma pelvis is in twee deelen te splitsen: een voorste het z.g. trigonum urogenitale, begrensd door de beide onderste sehaambeentakken en naar voor door de symphyse. Een Hjn, die de beide tubera isehii verbindt, vormt de grens naar achter. Dit trigonum is een stevige' fibreuse plaat (wordt ook wel pars membranaeea diaphragjaaae pelvis genoemd); het achterste deel van het diaphrama wordt door spieren gevprmd: Mm sphincter ani, levator ani, transversus perineï, recto-urethralis etc.). Het trigonum urogenitale is naar buiten toe bedekt door Mm bulbo- en ischiocavernosi. De urethra membranaeea doorboort het trigonum in het midden. Bij een urethra-ruptuur, bij een perforatie er van, bij een urineinfiltraat, is dit trigonum van groot belang: het bepaalt den weg, dien de urine in het omgevende weefsel zal nemen. Terwijl de prostata naar onder toe met haar punt op het trigonum urogenitale rust, is ze naar boven toe innig met de blaas verbonden. Niet alleen, dat de punt op het trigonum rust, ook hier is een musculaire verbinding, doordat de M. sphincter externus, vezels der Mm transv. perineï prof. zich op de prostata zelf voortzet. Bij den blaashals gaan de spieren van de blaas over op de prostata en de urethra post; dit doet ook de M. sphincter int. vesicae. Yoor den chirurg is vooral belangrijk de verhouding van de achtervlakte van de prostata tot de omgeving. Hier is een duidelijke fibreuse kapsel aanwezig, die uit twee bladen bestaat. Naar achter is zij zeer los met het rectum verbonden, maar naar voor daarentegen zeer innig met de prostata en de vesiculae seminalis in samenhang. Deze fascia van Denonvillier wordt beschouwd als een rest van het peritoneum, waarvan de bladen ter plaatse zijn samengegroeid. Gedurende perineale ingrepen aan de prostata is die fascia ons een wegwijzer bij het los praepareeren van de prostata van het rectum. Pathologische anatomie De inzichten omtrent het wezen der prostatahypertrophie hebben zich in den loop der jaren wel zeer gewijzigd. Mercier schijnt voor het eerst den term prostatahypertrophie ingevoerd te hebben in het midden der vorige eeuw. Vóór de beschrijving van den z.g. middenkwab in 1806 waren de voorstellingen omtrent de prostatahypertrophie al zeer vaag; men schijnt er allerlei afwijkingen, o.a. poliepen, mee verward te hebben. Civiale en Mercier, later Thompson en Guyon brachten meer klaarheid; terwijl Thompson vooral de anatomie behandelde, gaf Guyon een klassieke beschrijving van het heele wezen der prostatahypertrophie. Jammer is echter, dat de opvatting omtrent de hypertrophie die eener sclerose, van een ouderdomsverschijnsel was. De prostatectomie is daardoor pas jaren later tot haar recht gekomen. De prostatahypertrophie bestaat in een toenemen in volumen van de prostata. Dit is in het algemeen gesproken Fig. 1. Sterke vergrooting der zij kwabben (Z) van de prostaat. Hypertrophie van de blaas (B) met duidelijke spierbalken. De colliculus seminalis is niet goed te zien, hij ligt in de schaduw tusschen de groote zij kwabben. U = urethra. Cc. = corpus cavernosum urethrae. Fig. 2. Vergrooting der zijkwabben (Z) en van de z.g. middenkwab (M) van de prostaat De blaas (B) is hypertrophisch met duidelijke spierbalken. Cs. = colliculus seminalis. U = urethra. Fig. 3. Sterke vergrooting der zijkwabben (Z) en van de z.g. middenkwab (M) van de prostaat. De blaas (B) is hypertrophisch met duidelijke spierbalken. Het lumen der urethra prostatica is smal en wat onregelmatig. Cs. = colliculus seminalis. U = urethra, Cc. = corpus cavernosum urethrae. de macroscopische pathalogische anatomie der prostata; echter is zelfs hierin geen eenheid in opvatting gekomen. In 1905 zijn het Motz en Pérearnau, die op grond van onderzoekingen verklaren, dat het de submuceuse klieren zijn en niet de prostata zelf, die de z.g. prostatahypertrophie vormen. \ olgens hun opvatting vormen deze klieren, waarvan de sub-cervicale en urethrale groep de belangrijkste zijn, een hypertrophie, die met de meestal ook veranderde deelen der prostata in contact komen. Jores gaf in 1894 een beschrijving van het ontstaan van den middenkwab van de prostata; Albarran ziet hier een duidelijke aanwijzing, dat het de sub-cervicale klieren zijn, die deze middenkwab vormen. Zonder verder op dezen strijd te willen ingaan, is de tegenwoordig gangbare opvatting wel deze, dat de submuceuse klieren de zetel van de afwijking zijn, die wij met hypertrophia prostatae aanduiden en dat de prostata zelve door deze nieuwvorming wordt platgedrukt. Wat men vroeger kapsel noemde bij de prostatahypertrophie is dus op te vatten als de platgedrukte, min of meer in bouw veranderde prostata zelf. De opvatting, dat men nu eens met een hypertrophie van de prostata zelf, dan weer met een hypertrophie der submuceuse klieren en een ander maal met een combinatie van beide te doen zal hebben, is wel als de meest juiste aan te nemen. Al naar gelang een of meer deelen van de prostata vergroot zijn of alle tegelijk, zal de vorm van de hypertrophische prostata verschillend zijn en ook de verandering in vorm en verloop van de urethra verschillen. Zijn de beide zijkwabben vooral vergroot, dan voelt men ze duidebjk per rectum; is alleen de middenkwab vergroot, dan puilt deze in de blaas uit en per rectum kan men slechts een zoo goed als normale prostata palpeeren. De urethra wordt bij eenigszins belangrijke vormen van hypertiophie zoowel verlengd als in haar verloop gewijzigd: de blaashals staat hooger dan normaal evenals het orifieium int. urethrae. Bovendien wordt de urethra meest wijder; slechts als de zijkwabben zeer groot worden en naar elkaar toegedrukt worden is de urethra afgeplat en wordt het invoeren van den catheter moeilijk. Is slechts één zijkwab vooral vergroot, dan komt het tot een opzijdrukken van de urethra; komt er dan nog een tweede tumormassa b.v. meer blaaswaarts, dan kan er een S-vormige kromming van de urethra ontstaan. Het behoeft geen betoog, dat het catheteriseeren dan zeer bezwaarlijk kan worden. Komt er dan nog een groote middenkwab bij, dan kan de catheter na passage van de S. stuiten op deze kwab of er langs heenglijden, 't zij links of rechts. 't Laatste deel van de urethra is dan Y-vormig. Niet alleen wordt de urethra in kaliber en verloop veranderd: vooral ook de lengte van de urethra prostatica kan vergroot zijn; de normale lengte is 2 a 3 cm, maar bij zeer belangrijke prostatahypertrophie kan ze tot 10 cm lang worden. Onze gewone instrumenten (catheters, cystoscopen) kunnen dan ternauwernood voldoen aan de gestelde eisehen; ze zijn te kort of bijna te kort. Microscopische pathologische anatomie Men kan een onderscheiding maken in glandulaire, fibreuse en musculaire hypertrophie. Meestal echter zijn de verhoudingen zóó, dat alle drie vormen in één praeparaat voorkomen, waarbij dan één of twee kunnen overwegen en men kan spreken van overwegend glandulair type, fibreus-glandulaire vorm enz. Aa,n de hand van de in den tekst afgebeelde microphotographieën kan men zich een goede voorstelling maken van de verschillende vormen, die wij kunnen ontmoeten. Verhouding tusschen sphincter int. vesicae en hypertrophie Deze is bij gevallen van groote middenkwab anders dan bij groote zijkwabben: in het eerste geval ontwikkelt de tumor zich centraal van den sphincter, doet deze uit- Fig. 4. Dwarse doorsnede docr de vergroote prostaat. Het lumen van de urethra (U) ligt excentrisch en is smal en hoog. Bij C.s. ziet men de doorsnede van de colliculus seminahs. De zijkwabben zijn ongelijk vergroot; men ziet talrijke knobbels aan beide zijden van het urethra-lumen, omgeven door de z.g. kapsel (K), die uit prostaatweefsel bestaat met weinig klierbuisjes. Reeds bij deze vergrooting (ongeveer 2 x) zijn uitgezette buisjes als kleine kysten te zien. Fig. 5. Sagittale coupe door de z.g. middenkwab, door M aangegeven. Bij C.s. ziet men de doorsnede door den colliculus seminalis, bij B de blaaswand. Ook hier ziet men kleine cysten in den tumor. Fig. 6. Coupe door een gedeelte van een chirurgisch verwijderde prostaathypertrophie (± 2Jmaal vergroot) Het praeparaat was afkomstig van een 75-jarig man en woog 52 gram. Het is in hoofdzaak een glandulaire hypertrophie, klierbuisjes en cysten (C) zijn goed te zien. Rechts beneden ligt het slijmvlies. Het ovaaltje bij X is een fout in het dekglas. Fig. 7. Coupe door een fibreus musculaire hypertrophie. Bij E ligt het slijmvliesepitheel dat over den knobbel F verloren is gegaan. De knobbel bevat geen klierbuisjes. De vergrooting is ongeveer 7.> X- Het praeparaat, chirurgisch verwijderd, is afkomstig van een 68-jarig man. Het woog 41 gram; er was ook glandulaire hypertrophie in andere gedeelten. Fig. 8. Coupe door een fibreuse musculaire knobbel F met kleine cysten C. Bij E ziet men het slijmvliesepitheel. Vergrooting ongeveer 7J x. Het praeparaat is afkomstig van een 58-jarig man; het gewicht is niet vermeld. Er waren ook gedeelten van glandulaire hypertrophie. x = fout in het dekglas. Fig. 9. Coupe door een gedeeltelijk fibreuse (F), gedeeltelijk glandulaire (G) hvpertrophie. Bij G ziet men kleiner klierbuisjes, bij C en ook op andere plaatsen cysten. Bij de middelste lijn van C ziet men eiwitneerslag in een cyste. Vergrootin^ -4- 32/- x . Het praeparaat is afkomstig van een 66-jarig man en is chirurgisch "verwijderd. Fig. 10 a. Detail uit fig. 6. Klierbuisjes met geplooide eiptheelbekleeding. Het epitheel is cylindrisch. In het strQma tusschen de klierbuisjes enkele Fig. 10&. Gedeelte van een verwijde klierbuis met cylindrisch epitheel. In het lumen eenige leukocyten en groote ronde cellen (gezwollen, afgestooten een wij keil, groeit erin; bij de tweede afwijking blijft de sphineter min of meer buiten den invloed van den tumor, daar deze zich in hoofdzaak onder, peripheer ontwikkelt. Bij de transvesieale verwijdering van het gezwel is een laesie van den sphineter bovendien in het eerste geval veeleer mogelijk, zoo niet onvermijdelijk. Gelukkig is de sphineter ext. in staat langzamerhand de functie van den sphineter int. over te nemen, zoodat men slechts een v oorbijgaande insuffieiëntie van den sphineter eonstateeren kan; in de meeste gevallen is de sphineter ext. direct in staat de functie geheel over te nemen. De hypertrophische prostata kan slechts weinig meer wegen dan het gewicht van de normale prostata bedraagt (plm. 20 gr.) en even ernstige verschijnselen teweegbiengen als een van 400 gr. (er zijn zelfs nog zwaardere beschreven). Echter dient direct te worden opgemerkt, dat niet elke hypertrophische prostata, zelfs de zeer groote, aanleiding behoeft te geven tot hinderlijke verschijnselen. Thompson en Guyon vonden, dat prostatahypertrophie boven de 60 jaar in 34 % voorkomt, maar dat 50—60 % daarvan verschijnselen geeft. Invloed van de prostatahypertrophie op blaas, ureteren en nieren Zoodra de vergroote prostata gaat werken als een hindernis in de verwijdering van de urine, ontstaan er in het uroporëtiseh apparaat gaandeweg veranderingen, die wij hieronder zullen beschrijven. Op de belemmering in den afvloed der urine reageert de blaas met hypertrophie van den spierwand (trabekelvorming). Maar ten slotte is de blaas zelfs met behulp van de buikpeib niet meer in staat de urine volkomen te ontlasten. Er ontstaat een steeds toenemende uitzetting van de blaas; de wand wordt uitgerekt, de hypertrophische spierbundels wijken uit elkaar en er ontstaan divertikelaehtige uit- 22 stulpingen. Deze uitstulpingen kunnen nog een spierwand hebben, maar ook alleen uit slijmvlies bestaan met nog een zeer dun spierlaagje bedekt. De hypertrophische spier is dan als balken te zien, waartusschen de min of meer diepe divertikels: uit de trabekelblaas is een divertikelblaas ontstaan. In deze uitgezette blaas, meestal nog ontstoken erbij, is steenvorming een niet zelden voorkomend verschijnsel. De uretermondingen zijn meestal niet verwijd, maar even boven de blaas, daar waar de ureter het vas deferens kruist, begint de verwijding van den ureter. De verklaring van Ztjckerkandl en Tandler van dit verschijnsel is wel aannemelijk: bij sterke ontwikkeling van de middenkwab wordt het trigonum Lieutatódii naar boven verplaatst en daardoor het verloop van den ureter veranderd. Het vas deferens echter is gefixeerd en zoo ontstaat op de plaats der kruising een afknikking van den ureter. Door deze afknikking zet het nierwaartsche deel van den ureter, het nierbekken en zijn calices uit. De niersubstantie ondergaat door den abnormen druk ten slotte een atrophie. Komt nu de cystitis en stijgt de ontsteking langs den ureter op, dan zijn de daarop volgende pyelitis en pyelonephritis de complicaties, die het leven van den patiënt bedreigen. De symptomen der prostatahypertrophie Yoor een overzicht van het veelzijdig ziektebeeld der prostatahypertrophie geef ik hieronder eenige ziektegeschiedenissen, die de verschijnselen der prostatavergrooting in verschillende stadia weergeven. A. 52 j. Anamnese: Gezonde man, geen venerische antecedenten. Voor i jaar bemerkte hij, dat de urinestraal minder krachtig werd, dat hij overdag zoowel als 's nachts meer keeren moest wateren dan vroeger, waarbij soms de urine niet dadelijk kon geloosd worden, hoewel de aandrang ertoe grooter was dan voorheen. Kwam de urine ten slotte, dan was de straal in het begin heel dun en krachteloos om gaandeweg beter te worden. Later moest hij krachtig persen om de mictie te doen plaatsvinden. Vooral Fig. 11. Etterige pyelonephritis bij prostaat bypertrophie. Bij A ziet men de nierabscesjes aan het oppervlak van de rechter nier, bij Ai op de doorsnede van de linker nier Het Pelvis renalis (P) is wat verwijd, dikwandig. het slijmvlies is donker gekleurd door hyperaemie en bloeding. De ureteren U zijn verwijd. De blaas B hypertrophisch met duidelijke spierbalken. De zijkwabben (Z) en de z.g. middenkwab (M) van de prostaat zijn vergroot. De donkere driehoek m is een Artefakt; hier is een stukje uitgenomen voor microscopisch onderzoek. 's nachts en in den eersten tijd na het opstaan waren de symptomen het ergst; op den dag werd het beter, de straal veel krachtiger en de mictie veel gemakkelijker. Wel was een eigenaardig verschijnsel hem opgevallen: dat hij rustig zittend geen aandrang bespeurde, maar ternauwernood was hij opgestaan of er was een imperieuse urinedrang, waardoor hij soms een paar druppels urine verloor vóórdat hij een geschikte plaats voor de loozing had kunnen bereiken. De mictie was onpijnlijk. Status: Goede algemeene toestand. Tong vochtig, niet beslagen. Aan hart en vaten geen afwijking. Percussie en palpatie van het abdomen: niets bijzonders, met name geen welving in de blaasstreek, percussie daar sonoor. Rectaal onderzoek: de prostata is week en zeer belangrijk vergroot, onpijnlijk bij druk. Zaadblaasjes normaal. Urine: normaal. Urethra: catheter Mercier 21 Charrière passert vlot. Patiënt had vlak te voren gewaterd: er is geen urine meer in de blaas. Cystoscopie: Belangrijke zwelling van den blaashals; naar boven toe is een V-vormige inkeping in den blaashals. Slijmvlies normaal, ureteropeningen normaal. Aanduiding van trabekelvorming. Geen divertikels, geen steen. Diagnose: Prostatahyperthrophie in het initiaal stadium. Hier volgt een tweede ziektegeschiedenis. B. 60 j. Anamnese: Sinds 4 jaar toenemende klachten over de urineloozing. De straal wordt dunner en krachteloozer, na elke mictie nadruppelen. Den laatsten tijd slechts met groote inspanning en na lang persen afgaan der urine. De nachtrust wordt steeds meer gestoord: 5—8 maal opstaan om te urineeren. In liggende houding is dit bijna niet meer mogelijk. Klaagt over vermoeidheid (gebrek aan slaap); de eetlust is echter goed, geen abnormaal dorstgevoel. Status: Bij den ietwat bleek uitzienden man is bij uitwendige inspectie percussie en palpatie niets bijzonders op te merken. De tong is vochtig, niet beslagen. Rectaal: matig vergroote, elastische prostata met enkele vastere knobbeltjes. Na massage van de prostata worden deze knobbeltjes duidelijker, terwijl uit de urethra zich prostatavocht ontlast. De knobbeltjes zijn onpijnlijk bij druk. Urine: geen afwijking. Urethra: No. 21 Mercier passeert. Er is een residu van 100 cc. Cystoscopie: Vergroote prostata, zoowel zijkwabben als middenkwab. Duidelijke trabekelvorming. Diagnose: Prostatahypertrophie met geringe retentio (residu). Derde voorbeeld: C. 65 j. Anamnese: Jarenlange urineklachten: frequente mictie, dunner straal, persen bij mictie. De laatste maanden is de eerst goede gezondheidstoestand achteruitgaande: de eetlust vermindert, een verhoogd dorstgevoel gepaard met drogen mond doet zich merken. Patiënt is vermagerd. Als uiterst lastig verschijnsel noemt hij het vooral 's nachts onwillekeurig afloopen der urine. Den laatsten tijd is patiënt koortsig en houdt het bed. Status: De man maakt een zieken indruk, ligt met halfgesloten oogen te bed. De gelaatskleur is vaalbleek, het gezicht is wat ingevallen. De tong is met een vuilgeel beslag bedekt en voelt kurkdroog aan. De huid voelt warm aan (de temp. is 38.5° C); de pols is frequent en slechts matig gevuld. Bij inspectie van het abdomen van den mageren man valt direct op, dat er van de symphyse tot boven den navel een afzonderlijke welving zich afteekent; de percussie daarboven is mat. In de rechter nierstreek voelt men de nier, duidelijk vergroot en pijnlijk. Ook het verloop van de rechter ureter is pijnlijk bij druk. Urine: zeer troebel, eiwit +, leucocyten in groot getal, colibacillen. Rectaal: weeke, vrij groote prostata. Een catheter No. 21 Mercierpasseert gemakkelijk: troebele urine stroomt eruit. Uit therapeutische overwegingen wordt de dikke catheter door een zeer dunnen vervangen; bij gedeelten wordt nu de volle blaas in het verloop van den eersten dag ontledigd. Telkens wordt de catheter weer tijdelijk dichtgestopt. Cystoscopie blijft voorloopig achterwege. Diagnose: Prostatahypertrophie met distensie van de blaas; vermoedelijk alleen rechtszijdige pyelo-nephritis (pyonephrose). Deze ziektegeschiedenissen vormen een greep uit vele; variaties in verschijnselen en afwijkingen zijn natuurlijk talrijk. Het doel is echter om te laten zien, dat van den eerst voor het individu onschuldigen, zij ook, lastigen, beginvorm der prostatahypertrophie, het via het tweede stadium met slechts gering residu, kan komen tot het zoo ernstige 3e stadium, de chronische retentie met distensie van de blaas. De infectie van blaas, nierbekken en nieren, die dreigt zoodra er een residu in de blaas achterblijft, heeft in ons 3e geval de ziekte nog ernstiger doen worden. In de 3 ziektegeschiedenissen mist men één belangrijk symptoom, dat vooral in de eerste twee stadia door den prostatalijder kan worden vertoond, nl. de acute, complete urineretentie. Plotseling, zonder waarschuwing, treedt het symptoom op: de patiënt wil urineeren, maar kan niet. Hij wacht, probeert weer, perst met alle macht, geen druppel urine komt te voorschijn. Hoe meer de blaas zich \ uit, hoe meer blaaskrampen erbij komen, hoe radeloozer de man rondloopt en telkens en telkens maar weer vruchtelooze pogingen doet om zijn blaas te ontledigen. Wordt hier niet tijdig hulp verleend, dan kan het tot zeer ernstige toestanden komen; hoe onverklaarbaar ook, zelfs in onzen tijd kan het voorkomen, dat deze hulp niet verleend wordt. Zoo zag ik eenigen tijd geleden een patiënt, die ongeveer een week lang in dezen onhoudbaren toestand aan boord a an een schip had doorgebracht: met algemeen oedeem, een ongelooflijk uitgezette blaas en in comateusen toestand bijna kwam hij onder mijn behandeling en eerst na maanden was het mogelijk hem de afdoende hulp te geven voor zijn prostatahypertrophie. He oorzaak van deze acute, complete urineretentie is te zoeken in een congestie van de toch reeds vergroote prostata. In een vorig hoofdstuk heb ik gewezen op den grooten bloedrijkdom van het pr^tatagebied. Als nu door een exces in venere, door overmatig alcoholgebruik (bier heeft vooral een slechte reputatie in deze), door afkoeling (koude, natte voeten, natregenen) het komt tot een grootere vulling van de bloedvaten in het gebied der prostata, dan hangt het slechts van de grootte van de prostata en van de volumetoeneming door de meerdere bloed~v aatvulling af, of het tot een complete retentie of slechts tot vermeerderde mictiebezwaren komt. Deze acute retentie kan een waar schrikbeeld voor de lijders worden als ze zich meerdere malen herhaalt. Er behoeft dan geen medische indicatie tot een actieve therapie te bestaan, maar de onzekerheid waarin de patiënt leeft en die hem in zijn dagelijksch werk zeer kan hinderen, kan tot een operatie doen besluiten. En toch moet men hiermede voorzichtig zijn, daar de ervaring mij geleerd heeft, dat zulk een acute retentie soms één, soms meerdere malen ontstond, maar na een enkele catheterbehandeling wegbleef gedurende een reeks van jaren, zelfs tot den dood niet meer voorkwam. Zooals uit het 3e geval bleek, kan de infectie op het ziektebeeld een belangrijken en ongunstigen invloed uitoefenen. Deze infectie treedt dan vooral op, als er reeds een min of meer belangrijk residu in de blaas gevormd is. De bacteriën vinden dan klaarblijkelijk een goede gelegenheid om zich aan den blaaswand te hechten en zich te vermeerderen. Deze infectie kan via de bloedbaan of via de urethra binnengebracht worden. Gezien het groot aantal prostatalijders zonder cystitis, mits maar geen catheter gebruikt werd en daartegenover het bijna altijd ontstaan van infectie als eenigen tijd werd gecatheteriseerd, meen ik wel, dat aan den catheter meestal de schuld van infectie mag worden gegeven. En men moge nog zoo pijnlijk aseptisch te werk gaan, de bacteriën komen toch in de blaas. Voor een deel zullen ze vanuit de urethra met den catheter worden meegenomen en zich ontwikkelen op de voor hen zoo gunstige plaats, de blaas in distensie. Maar voor het grootste deel is wel een minder aseptisch catheteriseeren de schuld van deze complicatie. Dit leert ons de dageüjksche ervaring maar al te duidelijk. Gatheteriseer dus alleen als het noodzakelijk is en dan pijnlijk aseptisch en antiseptisch. Meerdere malen heb ik de overtuiging gekregen, dat het lot van een prostatalijder door een enkele, niet aseptische catheterbehandeling belangrijk was veranderd in nadeeligen zin. Men herkent de cystitis in de eerste plaats aan het vinden van leueocyten, erythrocyten en bacteriën in de urine. De symptomen van frequente, soms pijnlijke mictie kunnen ook zonder cystitis bestaan en zijn dus geen betrouwbare maatstaf voor die diagnose. Bepaalt de ontsteking zich tot de blaas, is het residu niet te groot, dan kan men met doelmatige therapie nog veel verbeteren, maar moeilijk geheel genezen. Komt het echter tot een opstijgende ontsteking in de ureteren en nierbekkens, dan is er een ernstige complicatie ontstaan, die de prognose veel ongunstiger kan doen worden. Is er eenmaal ontsteking, dan kan deze zich voortzetten naar de prostata, de zaadblaasjes en de bijballen. In de prostata zelf kan de ontsteking diffuus voorkomen, maar soms komt het tot een abscesvorming. De symptomen verergeren, de mictie wordt pijnlijker en moeibjker, er treedt koorts op. De prostata is pijnlijk en sterk gezwollen bij betasten per rectum; soms is het absces als een weekere plek te voelen. Als bij abscessen in de normale prostata kan ook hier in de meeste gevallen doorbraak naar de urethra volgen. Zelden is het noodig het absces langs het perineum te openen. Het spreekt vanzelf, dat een absces van de prostata door de destructie die het teweegbrengt, een deel van de* vergroote prostata doet verdwijnen en dus een gunstigen invloed op het verdere verloop der ziekte kan hebben. Meestal echter leidt de ontsteking in de hypertrophische prostata niet tot abscesvorming; diffuus of meer circumscript vindt men in verwijderde prostaten dikwijls deze ontsteking bij microscopisch onderzoek. Ook de epididymitis verloopt meest zonder abscesvorming; heeft een chronisch karakter. Langen tijd voelt men nog de verdikking, die de bijbal erdoor gekregen heeft. Een verder symptoom, dat in het beloop der prostatahypertrophie soms ontstaat, is de bloeding. Deze kan in verschillende wijze optreden: dikwijls komt de patiënt ongerust tot ons en zegt, dat hij in zijn nachtkleeding bloed heeft gevonden; aan de urethramonding kan nog een stolsel kleven. Laat men hem nu in twee porties wateren, dan bevat de eerste bloed met stolselt-jes, de tweede veel minder of geheel geen bloed. Dus een echte urethrorrhagie, vermoedelijk uit het periphere deel van de urethra prostatica afkomstig. Het spreekt wel vanzelf, dat, als de bloeding uit het vesicale deel van de prostata komt, er geen verschil in de beide geloosde porties bestaan zal, daar de haematurie nu een echte vesicale is. De oorzaak der bloeding is een congestie, die vooral 's nachts wanneer de prostatiker dikwijls door erecties geplaagd wordt, aanwezig is. De meest weinig elastische bloedvaatjes bij de toch reeds oudere patiënten kunnen dan den verhoogden druk niet uithouden en er ontstaat een ruptuur van een of meer dier vaatjes. Terwijl meestal de bloeding van weinig beteekenis is en na korten tijd volmaakt verdwijnt, heb ik een paar maal zulk een geweldige bloeding gezien, dat een acuut ingrijpen (sectio alta) noodig was. De blaas was tot den navel uitgezet en bleek bij opening gevuld met groote coagula. Vandaar dat pogingen om met een catheter en met een aspirator de blaas te ontledigen en de bloeding te stelpen zonder effect waren gebleven. Zoo zelden echter geschiedt dit, dat ik de bloeding blijf beschouwen als een ongevaarlijk symptoom der ziekte. Sommige patiënten lijden er veelvuldig aan: een mijner patiënten met een enorm groote prostata zonder residu kreeg ettelijke malen 's jaars een prostatabloeding, maar in de 12 jaar, dat ik hem onder mijn behandeling had, is zijn leven er nooit door in gevaar gebracht. In het symptomencomplex der prostatavergrooting kan door de vorming van blaassteen een verandering komen. Evengoed als de infectie zich gemakkelijk nestelt in de uitgezette blaas, zoo zal ook de steenvorming in de stagneerende urine gemakkelijker dan in een zich goed ont- ledigende blaas plaatsvinden. Vooral als er reeds ontsteking is en de producten daarvan, dikwijls ook de alcalisehe urinereactie, het neerslaan en zich vasthechten der zouten in de hand werkt. Meestal zijn het phosphaten, die den steen opbouwen. In rust zal er weinig verandering in de klachten komen; maar bij beweging kan uitstralende pijn naar den glans penis optreden en zijn bi aasbloedingen te verwachten. Soms ook afbreken van den straal. In de zeldzamer gevallen, dat er geen infectie en toch blaassteen bestaat, kan de steen geheel symptoomloos in de blaas liggen. Diagnose en differentieel diagnose De diagnose prostata hypertrophie is gewoonlijk niet moeilijk te stellen als de klachten van den patiënt wijzen in de richting van een belemmering of verandering in den afvloed der urine. Dit nu is niet altijd het geval: of door slechte zelf-waarneming van den patiënt, of door een minder nauwkeurige anamnese kan de aandacht afgeleid worden van de juiste richting. En toch komt het er meermalen buitengewoon op aan, juist deze gevallen naar hun juiste waarde te schatten. Zeer geleidelijk, bijna onmerkbaar kan de straal krachteloozer, de mictie frequenter worden; de patiënt klaagt er niet over. Maar wel klaagt hij over vermoeidheid, over het gebrek aan eetlust, over vermagering, over dorst. Denkend aan een maaglijden worden dikwijls allerlei medicamenten zonder veel resultaat gebruikt. Soms is het via den maagarts, dat de patiënt bij den uroloog terecht komt. Er is nl. een overvolle blaas, met residu van soms liters, een uitzetting van ureteren en nier, s echte nier w erkmg en dit alles veroorzaakt door een vergrooting van de prostata. Slechts de nachtelijke ischuria paradoxa kan de aandacht op de blaas doen vallen, maar deze komt soms eerst als reeds een zeer belangrijk residu aanwezig is. Maar afgezien van deze, gelukkig niet veel voorkomende gevallen, is de diagnose bij den man van plm. 50 jaar of ouder meestal vroegtijdig te stellen. Over den leeftijd echter moet ik eerst nog een enkele opmerking maken. Het is waar, dat de prostatahypertrophie meest boven het 50e jaar voorkomt, maar er zijn uitzonderingen. Zoo herinner ik mij een man van 38 jaar met complete urineretentie tengevolge van een groote adenomateuse prostata; ter zelf der tijd was zijn vader met dezelfde klachten in het ziekenhuis opgenomen en beiden moesten voor hun prostatahypertrophie geopereerd worden. Zoo herinner ik mij nog enkele gevallen beneden 50 jaar, maar de overgroote meerderheid mijner prostatalijders waren meestal ouder dan 50 jaar. Om de diagnose te stellen beginne men met het rectaal onderzoek. De beste houding van den patiënt is wel de knie-elboogligging. In liggende houding kan men doorgaans veel minder diep met den vinger indringen. De wijsvinger van den met een gummihandschoen bedekte hand wordt met veel vaseline bestreken en dan voorzichtig, met kleine draaiende bewegingen ingevoerd. Zóó wordt het onderzoek voor den patiënt veel minder onaangenaam, dan wanneer men den vinger recht naar binnen steekt en den sphincter forceert. Men voelt nu naar de beide zijkwabben en tracht den bovenrand te bereiken. Tevens oriënteert men zich naar de consistentie en grootte der zaadblaasjes. De consistentie van de prostata is van veel belang; het best kan men deze na zachte massage beoordeelen, waardoor gevulde kanaaltjes worden leeggedrukt en de détails beter voor den dag komen. Soms is de prostata glad, week en men voelt al of niet grootere en kleinere vaste plekken, die onpijnlijk bij druk zijn. Of men voelt een vast-elastische prostata, door massage niet te verkleinen. De prostata kan zoo groot zijn, dat men den bovenrand ervan met den vingertop niet bereiken kan. Door het- rectaal onderzoek hebben wij zoo een indruk over grootte en consistentie van de prostata gekregen. Xu komt het tweede, belangrijke deel van het onderzjek: het invoeren van een catheter om het residu te bepalen. Omtrent den te gebruiken catheter en de wijze waarop het catheteriseeren moet geschieden verwijs ik naar het hoofdstuk over therapie. \ óór het inbrengen van den catheter moet patiënt eerst zijn blaas zooveel mogelijk ontledigen. Het aanwezig zijn van een residu kan onze diagnose ondersteunen, is echter geen beslissend verschijnsel. De afwezigheid ervan pleit niet tegen de diagnose. Vooral als de prostata bij rectaal onderzoek niet of slechts weinig vergroot is, kan het cystoscoop ons op het goede spoor brengen. Gewoonlijk gebruikt men hiervoor een z.g. spoelcystoscoop: Het lenzensysteen wordt als een mandrin uit de schacht genomen en deze dient nu als spoelcatheter. Zoo noodig wordt hierdoor de blaas eerst schoongespoeld en, als de vloeistof helder terugvloeit, de blaas gevuld met een voldoende hoeveelheid helder steriel vocht (b.v. gekookt water) om de blaaswanden uit te spannen en een goed overzicht van het binnenste van de blaas te krijgen. Gewoonhjk neem ik hiervoor 150 cc vocht. De mandrin wordt nu ingevoerd en nagegaan of de zijkwabben vergroot zijn, of ook de middenkwab vergroot is, of dat soms alleen de laatste een vergrooting vertoont (in gevallen van rectaal kleine prostata). Tevens wordt naar complicaties (steen, tumor, divertikel) gekeken en een eventueele cystitis opgemerkt. Na dit derde onderzoek is men met zijn diagnose meestal wel klaar. Bij heel groote prostaten, met een zeer lange urethra prostatica is soms een bijzonder lange cystoscoop noodig, omdat de gewone modellen te kort zijn. Men ziet dit slechts zelden. DIFFERENTIEEL-DIAQNOSE: 1. Carcinoma prostatae: Bij rectaal onderzoek is de consistentie veel vaster en onregelmatiger dan bij de hypertrophie. De palpatie van de vaste knobbels is pijnlijk. In andere gevallen is de prostata met de omgeving vergroeid, is niet of bijna niet bewegelijk door druk van den vinger. Cystoscopie kan de meest verschillende beelden geven: Is er z.g. bulleus oedeem van het trigonum, dan is er een belangrijke aanwijzing voor de carcinoomdiagnose. Meestal wordt over pijnen in rug en beenen geklaagd en een X-foto van wervels en bekken kan de metastasen doen herkennen, die bij voorkeur daar voorkomen. 2. Chronische prosiatitis: Meestal gaat een acute ontsteking vooraf, die ons in de goede richting wijst.Een voorafgaande gonorrhoe, een steenpuist of carbunkel, een influenza zijn aetiologische momenten. Rectaal vindt men een vergroote, vaste, pijnlijke prostata, meestal verdikte zaadblaasjes. Bij massage komt pus uit de urethra. Onderzoek met urethroscoop van de urethra post. geeft ontstekingsachtige veranderingen, soms kleine poliepen in de pars prostatica urethrae; de blaashals vertoont meestal tal van kleine onregelmatigheden. Bij hypertrophie en carcinoom zijn deze onregelmatigheden meer grootere knobbels. 3. Tuberculose van de prostata: Afgezien van het feit, dat ze meest op jeugdigen leeftijd voorkomt, zijn de laesies van zaadblaasjes, bijballen, blaas en nieren hier meestal zóó één geworden tot een duidelijk ziektebeeld van urogenitaal-tuberculose, dat de tuberculose voor de differentieel diagnose eigenlijk zonder veel belang is. 4. Strictura urethrae: Treedt meestal vroeger op; dikwijls zijn vroegere behandelingen (dilatatie) noodig geweest en als men nu voor de diagnose een dikke catheter inbrengt, stuit men op de strictuur. Natuurlijk is een combinatie van strictuur en hypertrophie steeds mogelijk: afgezien van liet eventueel negatieve rectale onderzoek (vergroote middenkwab!) zal no- dilatatie de juiste diagnose te stellen zijn. 5. Prostata-absces: Koorts; pijnlijke, vergroote prostata met fluctueerende plek. Gewoonlijk is communicatie met de urethra na eenige dagen ontstaan en zal men het absces rectaal kunnen leegihukken, waarbij een deel van de pus uit de urethra stroomt. 6. Sclerosis van den blaashals: Dit is de latere benaming van de „prostatisme sans piostate der Franschen. Alle verschijnselen van prostatahypertrophie in elk stadium kunnen voorhanden zijn, maar men voelt per rectum geen vergroote, dikwijls zelfs een zeer kleine prostata. Onderzoek met cystoscoop en urethroscoop is hier noodig om de afwijking van den blaashals te constateeren. De blaashals is verdikt, soms door glandulaire hyperPlasie, soms door fibreus weefsel of door een combinatie van beide. De gevolgen voor de blaasontlediging kunnen dezelfde zijn als bij de hypertrophie. Het is hier niet de plaats om verder in te gaan op dit interessante ziektebeeld; bij de therapie komt het nog ter sprake. 7. Ziekten van het zenuwstelsel: Bij deze neemt de tabes een eerste plaats in. Als bij verschijnselen, die op prostatahypertrophie wijzen, geen vergrooting der prostata en geen strictura uiethrae of sclerose van den blaashals gevonden wordt, moet een neurologisch onderzoek worden ingesteld. Het aantal malen, dat ik voor deze moeilijkheid werd gesteld, is vrij belangrijk. Daarom wordt bij den minsten twijfel een neurologisch onderzoek bij den specialist aangevraagd. Soms zijn de blaassymptomen de eerste, die de zich ontwikkelende tabes aantoonen. Neurologisch is de diagnose dan soms nog zeer moeilijk. Een cystoscopisch onderzoek geeft dan soms den doorslag. Bij tabes vindt men nl. een zeer fijne trabekuleering van den blaaswand, die duideüjk te onderscheiden is van de gewone trabekelblaas bij prostatahypertrophie. En soms kan men zeer fraai het symptoom waarnemen, dat duidt op een verslapping van den sphincter int: met het cystoscoop kan men niet alleen het trigonum, maar een groot deel van de urethra post., soms den colliculus seminalis zien. Reeds voor jaren vond ik dit symptoom in een Duitsche publicatie vermeld en heb er verscheidene malen met dankbaarheid mijn diagnose mee kunnen stellen. Combinatie van tabes en prostatahypertrophie kan ons voor groote therapeutische moeilijkheden stellen. Maar in gevallen waar de tabes zeer op den achtergrond staat en een belangrijke hypertrophie veel van de klachten kan verklaren, heb ik een prostatectomie uitgevoerd. Bij de twee gevallen, waarin ik dit deed, was het resultaat goed en de wondgenezing niet belangrijk vertraagd. Tumoren van den blaashals, blaassteen en congenitale blaasdivertikels kunnen symptomen geven, die op enkele der prostatasymptomen gelijken, maar de differentiaaldiagnose is hier niet moeihjk met cystoscopie te maken. Therapie Deze hangt ten nauwste samen met het stadium, waarin wij den prostatalijder in behandeling krijgen. Zoolang de patiënt nog spontaan kan urineeren, onverschillig of er residu bestaat of niet, zijn er echter algemeene regelen, waaraan de patiënt zich zal behooren te houden. Terwijl de groei van de hypertrophische prostata langzaam is, de daarmee gepaard gaande moeilijkheden bij de mictie eerst gaandeweg verergeren, kan door fouten in diëet of leefwijze de prostata door congestie opzwellen en zoo veel meer lasten veroorzaken. Wij moeten dus trachten deze congestie zooveel mogelijk te verhinderen. In de eerste plaats is een uitermate geregelde leefwijze noodzakelijk, elke abusis in eten, drinken, sexueel verkeer etc. wreekt zich. Het eten zij eenvoudig; copieuse maaltijden dienen te worden vermeden, ten eerste om de overvulling van de buikorganen met bloed, ten tweede om den langen duur, die ze gemeenlijk hebben. De patiënt blijft te lang op zijn stoel zitten en verhoogt daardoor ook de congestie naar de bekkenorganen. Alcohol worde niet of met mate gebruikt. Bier heeft dikwijls een slechten invloed. Individueel is dit echter zeer verschillend, zoodat hier van ge~v al tot geval zal moeten gehandeld worden. Het bed zij hard, de bedekking licht;; oneindig veel beter is het de slaapkamer te verwarmen, dan onder ettelijke dekens te kruipen en de congestie naar de bekkenorganen, met de zwelling van de prostata en de vaak hinderlijke erecties te bevorden. Zij ligging is bovendien beter dan rugligging. De kleeding moet doelmatig zijn; gedurende de koude maanden moet deze warm zijn en verhinderen, dat de patiënt zich koud voelt; vooral voor koude of natte voeten dient gewaakt' (rubber zolen.) en een nat pak kan acute retentie tengevolge hebben. ë 6 Te lang achtereen zitten is verkeerd, een harde stoel is te prefereeren boven een weeke. Lichaamsbeweging dient geregeld te worden genomen; ^ oor elkeen is dit mogelijk, welke ook zijn werkkring moge zijn. Overdrijving is hier weer schadelijk. Paardrijden en wielrijden kunnen (individueel te beoordeelen) slechten invloed hebben. Belangrijk is ook, dat geregeld voor goeden stoelgang wordt zorggedragen. Het best is dit wel te bereiken door met de voeding zachte laxantia te geven (gestoofde pruimen, bruin brood, jonge groenten etc.). Soms is dit niet voldoende en moeten krachtiger werkende darmprikkels worden aangewend. Geregelde kleine clysmata met warm water zijn soms van zeer goeden invloed op de prostata tevens. Bij het bespreken van het diëet is verondersteld, dat de nierfunctie nog goed is. In de latere stadia wordt deze echter dikwijls gestoord en dan zal een purine-arm diëet met weinig of geen keukenzout moeten gegeven worden. De ervaring heeft mij geleerd, aan al de invloeden, die congestie van de prostata doen ontstaan, groote aandacht te besteden en menigmaal is het mij gelukt door het opsporen van zulk een fout den patiënt een dienst te bewijzen. Zoo kwam iemand eenige malen in den voornacht met een acute retentie bij mij. In het eerst scheen hij een volmaakt geregeld en sober leven te leiden. Hij was echter een hartstochtelijk bridgespeler en op de avonden van zijn retentie had hij langer dan gewoonlijk aan de bridgetafel doorgebracht. Door zijn hartstocht te temperen verdwenen de aanvallen van retentie! Door het lange zitten kwam er congestie en door het spel werd verzuimd bij de eerste aanmaning zijn blaas te ontledigen. Maar het komt helaas voor, dat ondanks onze raadgevingen, de hinderlijke verschijnselen blijven bestaan. En als er geen residu is en wij dus naar mijne meening niet gerechtigd zijn om eenige, meer ingrijpende, therapie toe te passen, moeten wij toch trachten verbetering te krijgen langs andere wegen. Medicamenten geven, als ze al helpen, slechts tijdelijk verlichting. Papaverine, belladonna, morphine e.d. kunnen pijn en kramp verlichten, ichthyol in zetpillen anaemiseerend werken. Urotropine en de vele andere urine-antiseptica hebben slechts dan invloed als er cystitis tevens bestaat. Maar deze complicatie laten wij hier buiten beschouwing. Overwegende, dat de prostatahypertrophie als regel ontstaat in een tijdperk van afnemende sexueele functie, heb ik in samenwerking met Prof. Laqueur uit Amsterdam een poging gewaagd om met inspuitingen van het mannelijk hormoon (hombreol) invloed uit te oefenen op de door de prostatahypertrophie in het leven geroepen verschijnselen. ^ ij zijn daarbij uitgegaan van den volgenden gedachtengang: Door zeer veel dierproeven is gebleken, dat de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, ook van de prostata, afhangt van het mannelijk hormoon. De productie van het mannelijk hormoon hangt af van den testikel en nu schijnen testikels van oudere individuen minder hormoon te produceeren. Waar nu de prostatahj pertrophie zich ontwikkelt in een tijd van verminderde hormoonproductie, nl. op ouderen leeftijd, zoo bestaat de mogelijkheid, dat deze vermindering een van de oorzaken van het ontstaan der prostatahypertrophie is. Daar gebleken is, dat de werking van mannelijk hormoon bij jonge dieren intensiever wordt doordat men tegelijkertijd vrouwelijk follikelhormoon (menformon) toedient, zoo heb ik gemeend van deze „pacemaker" eigenschap gebruik te moeten maken en als inspuiting bij de prostatahypertrophie een mengsel van 4 H.E.-hombreol + 300 M.E.menformon te bezigen. Deze betrekkelijk hooge doses zijn noodig om een effect te bereiken en misschien zijn ze nog te laag. Een verklaring te zoeken van de werking der hormonen is interessant, maar ondankbaar. Men zou kunnen meenen, dat vooral op de bloedvaten een werking volgen zou (Snapper zag bij Raynaub's gangraen de pols weer terugkomen na menformongebruik; Pompen de vaten van den uterus wijder worden). Misschien 23 ook is een invloed op een of meerdere zenuwcentra aan te nemen. Onwaarschijnlijk is het echter volgens experimenten, dat de testis als zoodanig gunstig wordt beïnvloed en dat daardoor een regenereerende invloed op de prostata ontstaat. Bij een proef, waarbij een hond met prostatahypertropliie eerst een stukje prostataweefsel werd ontnomen en later na injecties met hombreol-menformon een 2e stukje, (op goeden afstand van de plek waar het eerste stukje was verwijderd) prostata werd weggenomen, was er wel verschil in microscopischen bouw: na de hombreolbehandeling was er meer stroma en in plaats van meerendeels hoog, zich sterk met haem.-cosine kleurend epitheel in de klierbuisjes, vindt men naar schatting evenveel hoog als plat epitheel. Met Prof. W. M. de Vries, die deze praeparaten beoordeelde, ben ik het geheel eens als hij zegt, dat bij de prostatahypertrophie heel dikwijls een ongeüjke bouw bestaat en dat het beschreven verschil niets te maken behoeft te hebben met de inspuiting. Toch spoort het gevondene tot verder onderzoek aan en maant tevens tot voorzichtigheid bij de beoordeeling van publicaties, waarbij prostata door operatie werd verwijderd na hormoonbehandeling en men geen verandering kon constateeren! Alleen herhaalde proeven zullen kunnen aantoonen of de verandering constant blijkt te zijn en men er dus beteekenis aan mag hechten. Waarom ik nu reeds met de therapie begonnen ben, alvorens op een vaste theoretische en experimenteele basis te staan, mag hierin zijn verklaring vinden, dat le. de therapie volkomen zonder gevaar is, 2e. talrijke gevallen van prostatahypertrophie onder mijn behandeling waren, die met de gewone therapie niet verbeterden en waarbij ingrijpender maatregelen nog niet gewettigd schenen. Bij de reeds in een later stadium zich bevindende lijders scheen mij een succes minder goed te verwachten, zoodat ik bij voorkeur de beginnende gevallen koos. In een eerste serie van 12, waarbij (op een enkele uitzondering na) van elke andere therapie, met name catheterbehandeling, werd afgezien om een zuiver beeld te krijgen, werden interessante resultaten verkregen *). Als regel werd dagelijks intramusculair één (soms twee) ampul van 1 cc hombreol 4 H.E. + menformon 300 M.E. ingespoten. Dit werd 2—5 weken voortgezet. Soms kwam er tijdens de behandeling, soms daarna eerst verbetering. Deze verbetering was een subjectieve en objectieve. De frequentie werd minder, de straal werd beter, het residu verminderde. Dit laatste vooral is van groote waarde a oor de beoordeeling van de waarde der methode. Hier nl. is elke psychische factor wel uitgesloten. Onder deze serie van 12 was er slechts een, die geen invloed ondervond van de injecties. In een tweede serie van ongeveer 15 gevallen waren de resultaten minder bevredigend: naast ettelijke volkomen successen waren meerdere gevallen, waar geen enkele invloed merkbaar was. Hoe dit te verklaren? Waar wij theoretisch nog zoo zwak staan, waag ik mij niet aan een verklaring. In elk geval mogen wij dankbaar zijn, in deze hormoonbehandeling soms voor onze patiënten met beginnende prostatahypertrophie een onschadelijke en effectieve therapie gevonden te hebben. Soms komt er na verbetering weer een verergering en deze is dan weer met een nieuwe serie injecties te behandelen. De therapie is tegenwoordig belangrijk goedkooper geworden, daar de fabriek „Organon" te Oss, die de praeparaten maakt, een goedkoopere bereidingswijs schijnt gevonden te hebben. *) "Versuch einer Therapie mit Sexualhormon.im besonderen mannlichen Hormon (Hombreol) bei Prostatahypertrophie. d. v. Cappellen, Deutsche Med. Wochenschr. 1933, No. 19, S. 726. Vóórdat ik overga tot de catheterbehandeling bij de prostatahypertrophie moet ik nog eenige aandacht vragen voor de Röntgen- en radiumtherapie Het behoeft geen verwondering te wekken, dat men getracht heeft deze stralentherapie toe te passen, eensdeels door de soms gunstige resultaten bij andere tumoren, anderdeels omdat nog bij zooveelen de angst voor een operatie bestaat en dat elke niet-bloedige therapie daarom zoo gaarne door onze patiënten wordt aanvaard. Mijzelf ontbreekt de ervaring: na enkele mislukkingen en door bestudeering der publicaties was bij mij weinig geestdrift voor deze methode overgebleven. Ook latere publicaties zijn niet in staat geweest, mijn standpunt te wijzigen. Soms worden gevallen bestraald in het begin der ziekte, soms bij acute retentie: als hier gunstige resultaten geboekt worden, behoeft ons dat niet te verwonderen, daar soms de natuur, soms een enkele catheterbehandeling alles weer tot bijna normalen toestand doet terugkeeren. Bij de ernstiger gevallen, met min of meer belangrijk residu, complicatie met cystitis of pyelitis, zijn de resultaten reeds veel minder gunstig. Ja, bij de genoemde complicaties treedt verergering op, zoodat zij dan ook als contra-indicatie voor de methode gelden. Vooral de Duitsche mededeelingen zijn soms nogal enthousiast; van gezaghebbende Fransche zijde daarentegen (Legueu, Marion) wordt aan de Eöntgentherapie eigenlijk geen waarde toegekend. Dat bij zwakke patiënten met gestoorde nierfunctie een Eöntgentherapie, waarbij vrij hooge doses worden gebruikt, niet onschuldig mag worden geacht, spreekt wel vanzelf. Bij de gepubliceerde statistieken vindt men een vrij hoog percentage dooden tijdens de behandeling. Urologen hebben een vertraging in de wondgenezing en een moei- lijkei' enucleatie 11a Röntgenbehandeling geconstateerd; anderen hebben die moeilijkheden niet ondervonden. Het zou kunnen zijn, dat de hoeveelheid der aangewende stralen liier een rol heeft gespeeld. Bloeding uit de prostata wordt volgens eenige mededeelingen door X-stralen prompt gestild; een groot voordeel is dit niet te noemen, daar ze meest spontaan tot staan komen en slechts uiterst zelden zoo heftig zijn, dat zij een snelwerkende therapie behoeven. Omtrent de radium-behandeling zijn de mededeelingen schaarsch: men meent terecht, dat deze therapie te gevaarlijk en te weinig succesvol is gebleken om tot een behandelingsmethode te worden gepromoveerd. In het Rapport van de 33ste zitting der Association francaise d'Urologie geven de rapporteurs Fey en Dossot als hun meening, na uitvoerige literatuurbespreking: ,,la radiotherapie ne constitue qu'une therapeutique un ,,peu accessoire, plus palliative que curatrice, a laquelle „on n'aura recours que la ou des procédés plus efficases „sont contre-indiqués ou sur le désir du malade". Di. H. Holfelder, Frankfurt a/M. in Lehrbuch der Strahlentherapie Ile Bnd. blz. 474 e.v.: Slechts prostaten in begin (vooral adenomateuse vorm) komen in aanmerking. ^Naast gunstige vindt men meer ongunstige resultaten. Hij waarschuwt voor plaatselijke overdoseering der stralen (vergroeiingen!). Bij V3 der zuivereh adenomen jarenlang resultaat, bij een tweede 1/3 verbetering, bij een derde 1/3 geen baat. Dit zijn, in het kort weergegeven, de meeningen, die ik in de literatuur heb kunnen vinden en die ik tegenover elkaar stel. Cathe ter behandeling Als een der oudste behandelingswijzen mag ik wel die met den catheter noemen. Deze is allereerst aangewezen bij de acute retentio urinae. Hoe dankbaar is niet de afgematte, door pijnen en persen radeloos geworden patiënt, bij wien wij, door het invoeren van den catheter als door een tooverslag aan alle ellende een eind maken. Maar ook bij de chronische incomplete of complete retentio urinae is de catheter een niet te onderschatten hulpmiddel. Vooral als de blaasspier nog niet te veel heeft geleden kan door regelmatig ontlasten van het residu weer een toestand ontstaan, waarin de patiënt in staat is zijn blaas spontaan weer geheel, of op een klein residu na, te ontledigen. Bij de complete chronische retentie moet de catheterbehandeling dagelijks eenige keeren geschieden. Hoewel er altijd nog gevallen zijn, waarin dit geschiedt, soms door dokter of verpleger, soms door den patiënt zelf, zullen deze in onzen tijd wel steeds zeldzamer worden en een meer afdoende weg bewandeld worden om van den last bevrijd te zijn. Dan is in alle gevallen van compliceerende cystitis de catheter natuurlijk noodig voor de behandeling met spoelingen of instillaties van de zieke blaas. Het is hier de plaats om eenige opmerkingen te maken over de meest gebruikelijke catheters en over het catheterisme. Soms uitermate gemakkelijk, soms met groote moeilijkheden gepaard, is het catheterisme voor den arts een van de manipulaties, die hij goed moet beheerschen. Als eerste eisch moet gesteld worden een streng doorvoeren van asepsis (antisepsis). Als voor den huisarts het invoeren van een catheter bij een prostatalijder noodzakelijk wordt, is dit wel meestal bij het ontstaan van een acute retentio urinae. Van te voren weet hij niet, of het hier een geval betreft, waarbij voorheen de blaas totaal ontledigd kon worden, of dat er reeds een residu bestond. Waar in het eerste geval een infectie door het invoeren van den catheter niet tot ernstige gevolgen behoeft te aoeren, is bij bestaand residu deze kans oneindig veel grooter. En hoe vermindert men nu deze infectiekans: In de eerste plaats door het gebruik van een uitgekookten catheter of door een minstens 2 maal 24 uur in formalinedampen gedesinfecteerd instrument. Voor den practicus is dit laatste wel de gemakkelijkste oplossing: wordt hij in den nacht geroepen, dan is het instrumentarium bovendien onmiddellijk gereed. In den handel zijn verkrijgbaar glazen buizen, aan een kant gesloten, aan den anderen kant voorzien van een hollen stop, die naar het lumen van de buis openingen heeft. In dien stop doet men eenige trioxymethyleentabletten, die a ernieuwd moeten worden als de buis niet meer sterk naar formaline ruikt (de tabletten zijn dan grootendeels tot poeder uiteengevallen). Men heeft deze buizen in verschillende grootte, zoodat ze A an enkele tot dozijnen catheters kunnen bevatten. De eerste zijn voor den huisarts natuurlijk de beste. \ óórdat men de catheters (2 of 3) in de buis doet, moeten ze goed schoon en droog zijn (dit laatste is voor den leA7ensduur van de met vernis bekleede zijden catheters van veel belang). Daartoe worden gummi- en metalen catheters plm. 5 min. gekookt, de zoo even vermelde halfa aste (zijden) catheters met zeepspiritus of zeepwater van binnen en a'an buiten doorgespoten en afgeveegd en met water goed zeepvrij gemaakt. Dan worden ze opgehangen en zijn na 24 uur droog en kunnen in de eveneens schoon gemaakte buis worden gebracht. De ervaring leert, dat na een verblijf van 2 x 24 uur in de formalinedampen men de catheters als kiemvrij kan beschouwen. Met 2 of 3 van deze buizen is men als huisarts dus wel zeker altijd steriele catheters tot zijn beschikking te hebben. De reiniging vindt het best zoo spoedig mogelijk na het gebruik plaats. Heeft men op deze manier de beschikking over ont- smette catheters, dan moet ook verder gezorgd worden geen kiemen in de blaas te brengen bij het invoeren. Dat men daartoe de handen moet reinigen, spreekt vanzelf. Het best is het aantrekken van gummi-handschoenen. Deze behoeven niet steriel te zijn, maar een gladde, gehandschoende hand is gemakkelijker schoon te krijgen dan de onbeschermde, bloote hand. Bovendien vrijwaart men zich tegen elke besmetting door den patiënt (bij reeds bestaande cystitis b.v.), hetgeen zoowel voor huisarts als opereerend specialist van belang is. Voor desinfectie van glans penis en zoo men wil van urethra anterior kan een oplossing van 1 /4000 oxycyanetium hydrargyri dienen. Met een in de vloeistof gedrenkte wat worden glans en orificium urethra externum schoongeveegd en met een gewoon druiperspuit je van 10 cc (mits het eveneens als de catheter is ontsmet) kan de urethra anterior worden uitgespoeld; dit laatste echter is te tijdroovend en te omslachtig in de meeste gevallen en ook niet zoo strikt noodig, daar de urethra (gevallen van urethritis uitgezonderd) meestal weinig pathogene bacteriën bevat. De in te voeren catheter wordt nu met een lubrificans aan het einde glad gemaakt om het invoeren te vergemakkeüjken. Steriele olie is af te raden: zoowel gummi als zijde catheters zijn minder gemakkelijk schoon te maken erna en daarom geef ik de voorkeur aan een ander glijmiddel, samengesteld uit glycerine, tragac.anth en een kleine hoeveelheid van een antisepticum (b.v. carbol of oxycyanetum hydrargyri). Zeer bruikbaar is de catheterpurine volgens L. Casper: Glycerini 20 Tragac.anth. 3 Aq. destil. ster. 100 Oxycyan. hydrarg. 0.246 Dit is een goed glijmiddel, terwijl het toegevoegde anti- septicum de eventueel in de urethra voorkomende bacteriën doodt of in virulentie doet verminderen. Het middel, bewaard in een tube, is langen tijd goed te houden. De urethra wordt er slechts weinig door geprikkeld. De patiënt ligt voor het invoeren van den catheter het best plat te bed of op een harde bank; het hoofd goed gesteund, met ontspannen spieren. Als men van te voren den man goed duidelijk maakt, dat hij rustig moet blijven ademen, de spieren moet ontspannen (dus geen vastgrijpen aan de tafel, geen gebalde vuisten, geen tandengeknars!), dan heeft men reeds 90% van de moeilijkheden overwonnen en glijdt de catheter als 't ware van zelf in de blaas. Men houde den catheter heel losjes, tusschen duim en wijsvinger even beneden het pavillion vast; de steriliteit wordt dan niet in gevaar gebracht tevens. Is de catheter in de blaas, dan late men bij acute retentie slechts uiterst langzaam de urine afloopen: bij een bovenmatig uitgezette blaas volgt de blaaswand slechts langzaam de steeds kleiner wordende urine-kogel, die hij bevat. Vooral bij reeds bestaand residu kan er zoo een vacuum tusschen blaaswand en urine ontstaan, met als ge\ olg barsten van toch reeds fragiele, overvulde bloedvaatjes. Zoo ontstaat de z.g. bloeding ex vacuo, die wel niet dikwijls voorkomt, maar toch als het al geschiedt, een zeer onaangename complicatie te noemeir^is. Welke soort catheter zal men kiezen? I- it de afbeeldingen is het wel duidelijk geworden, dat de prostata voor het invoeren van een rechten catheter soms een groote belemmering zal zijn. Zijn de zijkwabben alleen vergroot, dan kan een catheter soms uiterst gemakkelijk er langs gaan, al mag niet ontkend worden, dat bij verschillend groote zijkwabben er een zijdelingsche asafwijking met alle bezwaren ervan ons kan hinderen. Meer last geeft gewoonlijk de middenkwab: een rechte catheter stuit ertegen en bij harder doordrukken is een perforatie van dien kwab gemakkelijk. Daarom nemen wij catheters, die een zoodanige kromming aan hun einde hebben, dat de punt over de middenkwab heen kan glijden; voor heel groote prostaatmiddenkwabben wordt zelfs een catheter met dubbele kromming (bicoudé) aangewend. Meestal echter is een enkelvoudige kromming (Mercier) voldoende. Men kan nu catheters mèt deze kromming volgens Mercier uit verschillend materiaal gebruiken. Het veiligste, omdat ze zich aan elke bocht aanpassen, zijn die uit gummie. Hier zijn de Fransche catheters minder goed dan de Duitsche (Thiemann), daar ze iets te slap zijn. Yan deze Thiemann-catheters met MERCiER'sche bocht bedien ik mij bijna uitsluitend, niet alleen bij den prostatalijder, maar bij alle andere aandoeningen van de blaas bij den man. Zij zijn uitkookbaar, blijven lang goed en doen het minste pijn. Ze zijn bovendien zoo weinig slap, dat men ze vrij dicht bij het pavillion kan beetpakken zonder daardoor moeite bij het invoeren te hebben. Natuurlijk is ook de halfvaste, zijden catheter heel goed te gebruiken, maar iets gevaarlijker (laesies van de urethra prostatica) dan de eerstgenoemde. Men gebruike van de halfvaste liefst nooit dunne (boven No. 17 Charriere) exemplaren om dezelfde reden; bij complicatie met urethrastrictuur moet men deze eerst dilateeren of een dunne Thiemann gebruiken als het-kan. Als men alles bij de hand heeft, zooals in de spreekkamer, dan is, ook alweer om het infectiegevaar te verminderen, een blaasspoeling met een slappe oplossing van nitras argent (b.v. 1/3000) zeer gewenscht. Ik heb mij dit als een gewoonte gemaakt en ben over de resultaten zeer tevreden. Over het gebruik van metalen catheters kan ik kort zijn: zij behooren slechts thuis in de hand van den in het catheteriseeren zeer geoefenden medicus. In gevallen van laesie van de urethra prostatiea (fausse route) zijn het echter soms de eenige instrumenten, die nog kunnen passeeren. Wanneer wij nu aan de eerste behoefte van den patiënt dat hebben gedaan, wat noodig was, wacht men af. Men geeft een urine-antisepticum (urotropine, saliformine etc.) en wacht af, onder vermijding van alles, dat een acute retentie in de hand werkt. Soms komt de spontane mictie reeds na éénmaal sondeeren, soms echter wordt onze hulp reeds denzelfden dag ingeroepen. Hier zijn weer groote individueele verschillen: de eene patiënt klaagt pas ernstig als er weer een paar liters urine in de blaas zijn, de ander reeds bij een vulling van 300 cc. Beiden moeten echter weer geholpen worden, zoodra het leven hun weer onaangenaam wordt door de gevulde blaas. Bij de laatste categorie kunnen sedantia, morphinepraeparaten e.d. de perioden verlengen tusschen het invoeren van den catheter. Eén belangrijk ervaringsfeit wil ik hier met nadruk naar voren brengen: geef den moed niet te spoedig op! Het is mij gelukt soms eerst na weken de spontane mictie weer aan den gang te brengen, een zelfs groot residu te doen verdwijnen en den patiënt zonder verdere hulp jarenlang zonder belangrijke klachten te zien. Dit ervaringsfeit moet men niet uit het oog verhezen omdat het een ander licht werpt op successen, die men boekt op rekening van Röntgenbestraling, electro-coagulatie enz., terwijl tijdens die behandelingen natuurlijk de catheter niet gemist kon worden. Bij de chronische retentio urinae completa of incompleta kan een geregelde catheterbehandeling ook nog gunstige resultaten geven. Slaagt men na eenige weken niet erin de spontane mictie weer in gang te brengen of het residu beneden 2 a 300 cc te doen dalen, dan moeten meer afdoende maatregelen worden genomen. Wij komen zoo tot de therapie, waarbij langs operatieven weg indirect of direct de aandoening wordt behandeld, of waarbij langs endo-urethralen weg getracht wordt zooveel prostatatumor weg te nemen, dat de blaas weer in staat is, de urine in voldoende mate te verwijderen. Yan de indirecte operatieve methoden noem ik de dubbelzijdige doorsnijding van het vas deferens, de vasectomie, de neurexerese van den zaadstreng (operatie van Schouten), de dubbelzijdige ligatuur tusschen testis en epididymis (SteinacW operatie) en de castratftie. De operatie van Voronoff heeft meer als eenig doel de verjonging van het organisme en wordt niet direct met het oog op een prostatahypertrophie toegepast; V. beschrijft enkele verbeteringen bij lijders aan prostatahypertrophie intusschen. Men ging bij de castratie uit van het feit, dat castratie van jonge dieren een atrophie van de prostata tengevolge heeft. Maar bij de z.g. prostatahypertrophie is inplaats van de prostata ander weefsel (adenoom, fibroom, myoom) gekomen, dus is de gedachtengaiig zeker niet juist te noemen en was af te wachten of men dezelfde resultaten zou verkrijgen. Al moge na dubbelzijdige castratie de mictie weer normaal zijn geworden in sommige gevallen, (als jong assistent zag ik eens, dat na deze operatie reeds denzelfden dag de spontane urineloozing weer begon) als regel is het resultaat gering, zoodat deze operatie, die zoowel operateur als patiënt antipathiek is, in onzen tijd wel weinig meer zal toegepast worden. De doorsnijding of de resectie van de beide vasa deferentia daarentegen vindt nog veelvuldig toepassing. Meestal echter niet als zelfstandige operatie, maar als voorbereiding voor een prostata-operatie, (prophylaxe tegen epididymitis.). Toch ziet men soms, dat na deze operatie, echter in de meeste gevallen, gecombineerd met catheterbehandeling, een verbetering in de blaasontlediging optreedt, zoodat de voorgenomen prostatabehandeling, tenminste voorloopig, kan worden nagelaten. Als behandelingsmethode is zij echter verdrongen door prostatectomie en endo-urethrale behandeling met hautefréquence. Hetzelfde geldt, maar in sterker mate, voor de methode, die in ons land door Schouten werd toegepast: wegnemen van het zenuwweefsel, dat men rond het vas deferens vindt. In een 15 tal operaties heb ikzelf nooit eenige verbetering van beteekenis kunnen waarnemen, zoodat ik deze operatie later niet meer heb uitgevoerd. De operatie van Steinach heeft een tweeledig doel: verbetering van de mictie, maar bovenal: de verjonging van het organisme. Als men de verschillende publicaties leest, blijkt ten eerste, dat met de sïeinach-operatie gewoonlijk een tweede behandeling gelijktijdig is toegepast, zoodat een eventueel succes niet alleen op rekening van de operatie van Steinach kan worden geschoven. Maar ten tweede blijkt wel heel duidelijk, dat op de prostataversehijnselen door de methode zelf al even weinig invloed wordt uitgeoefend als door de resectie of ligatuur van de vasa deferentia. De grootte van de prostata wordt ook niet veranderd. Het is mogelijk, dat door de operatie een deeongestioneerende invloed op de prostata kan worden uitgeoefend, en dat daardoor in eenige gevallen verbetering kan ontstaan 1). Omtrent den invloed op het geheele organisme (de verjonging) en op den testikel (vermeerdering van het interstitieële weefsel, dat voor de interne secretie van groot belang zou zijn) is het niet de plaats in verdere détails te treden. Met deze enkele zinnen stap ik af van behandelingsmethoden, die, hoe interessant hun ontstaan uit allerlei opvattingen omtrent het wezen der prostatahypertrophie *) 33me Congrès fran9ais d'Urologie. ook moge zijn, in den tegenwoordigen tijd niet al te veel van onze aandacht mogen vragen. Alvorens nu over te gaan tot die operaties, die een directe en radicale ingreep op den prostatatumor vormen, moet ik eerst nog een palliatieve ingreep beschrijven, die soms tijdelijk, soms ook als blijvende maatregel wordt toegepast, nl. de operatie voor blaasfistel. Wanneer het ons niet gelukt een catheter in te voeren bij een complete reten tio urinae, dan kan men in de acute gevallen dikwijls volstaan met een punctie van de blaas. Dit is een ingreep, die elk arts moet kunnen uitvoeren. Gebruik makende van de wetenschap, dat de omslagplooi van het peritoneum mèt de zich vullende blaas mee naar boven gaat, (behoudens in geval van vergroeiing met de omgeving na pericystitis e.d.) zoodat bij een blaasvulling tot halverwege den navel reeds een belangrijk stuk van de blaas aan de voorzijde vrij van peritoneum is, voert men de punctie met een gewone dunne troicart uit even boven de symphyse (2 vingerbreed) en loodrecht op het vlak van den bekkeningang. Doet men de punctie te dicht bij de symphyse, dan heeft men groote kans in den blaashals te komen en door het laedeeren van een der talrijke bloedvaten een ernstige bloeding te maken. Soms is het noodig deze punctie ettelijke malen te herhalen tot het invoeren van den catheter gelukt. Meestal echter verkiest men in dergelijke gevallen het aanleggen van een blaasfistel: men ziet wat men doet en heeft niet het risico van de laesie van peritoneum en bloedvaten bij de blaaspunctie. De blaasfistel wordt liefst onder locale anaesthesie aangelegd; bij zeer nerveuze patiënten is tegen liet geven van een lachgasnarcose geen bezwaar. De incisie wordt in de mediaanlij n, vlak boven de symphyse begonnen en plm. 10 cm naar boven doorgevoerd; afhankelijk van de dikte van den patiënt wijzigt men de lengte van de incisie. De fascie wordt in de linea alba gekliefd, praevesicaal vet met het peritoneum naar boven geschoven zonder het cavum Ketzü aan te raken. De blaaswand komt in het gezicht en tusschen 2 teugels wordt een kleine incisie in de blaas gemaakt. De urine wordt met een buis afgevoerd en daarna met den vinger in de blaas ingegaan om zich rekenschap te geven van grootte en vorm van de prostata en een eventueel aanwezigen steen te verwijderen. Alvorens nu een PEZZER-catheter door de incisie als drain in te voeren fixeert men den blaaswand zoo hoog mogelijk aan den rectus: het peritoneum blijft dan buiten ons operatieterrein, wat voor een eventueele prostatectomie later van groot belang is; men kan dan de blaasfistel gemakkelijk omsnijden en de wond vergrooten zonder kans te loopen nu in het peritoneum terecht te komen. De wond wordt dan na invoeren van den PEZZER-catheter in étages gesloten. Men late zich nooit in de verzoeking brengen meteen maar de prostata te verwijderen: de bloeding zal door de congestie veel grooter zijn, de patiënt is niet in de gunstigste conditie, dikwijls was er geen tijd om zijn nierfunctie behoorlijk te onderzoeken. Veel veiliger is hier de operatie in 2 tempi; het tweede tempo kan volgen als de patiënt zich hersteld heeft van de gevolgen van zijn acute retentie en nadat men heeft nagegaan of er geen contra-indicatie tot operatie bestaat, waarbij vooral een slechte uierfunctie op den voorgrond treedt. Met zulk een blaasfistel kan de patiënt na genezing van de wond opstaan; de catheter wordt met een stopje afgesloten en bij aandrang tot urineloozing kan patiënt zichzelf gemakkelijk helpen. Ook al is het niet ideaal, heb ik toch dozijnen patiënten gehad, die zich heel goed in dezen toestand schikten. De catheter wordt verwisseld als daartoe reden bestaat (gewoonlijk afzetting van zouten, waardoor het lumen verkleind wordt), meestal eens in dé 4 weken. Maar natuurlijk is het altijd ons streven om hen weer tot de mictie langs natuurlijken weg terug te brengen. Het is goed om te weten, dat deze soms zonder prostatec- tomie tot stand komt: de eerst belangrijk vergroote prostata wordt kleiner en kleiner door decongestie en men is verbaasd te constateeren, dat men ten slotte bij het rectale onderzoek een normale of bijna normale prostata vindt. Is er dan geen residu van beteekenis, dan verwijdert men den PEZZER-catheter en de blaaswand kan zich weer sluiten. Soms gaat dit spontaan, soms operatief. De prostatectomie Ondanks alle oudere en nieuwere behandelingsmethoden blijft in mijn oogen de prostatectomie nog als de ideale bestaan. Zij is tot in alle détails geperfectioneerd, zij heeft, gezien het toch steeds min of meer debiele','ioude individu, waarbij ze wordt verricht, een geringe mortaliteit en zij is radicaal De operatie is geïndiceerd in die gevallen, waarin met andere methoden geen verbetering is te krijgen (vooral als de catheterbehandeling in den steek laat) en er een residu bestaat, dat boven de 200 a 250 cc bedraagt. De ervaring leert ons, dat gewoonlijk zonder therapie het residu grooter wordt, dat de nierfunctie gaat verminderen en dus de levensduur, afgezien nog van de klachten, verkort wordt. Is de patiënt overigens gezond, dan is de indicatie nog veel dringerder dan wanneer hart- long- of nieraandoeningen de prognose wat minder gunstig maken. In die laatste gevallen hebben wij in de endo-urethrale resectie van de prostata soms een belangrijk hulpmiddel om ook hen nog te helpen, al zal straks blijken, dat de mortaliteit hier lang niet zoo gering is als men wel zou wenschen. De tegenwoordige statistieken over prostatectomie geven ons het recht, de mortaliteit op plm. 5 % te stellen, zeker niet een hoog cijfer, vooral ook als men ziet welke voortreffelijke resultaten de geslaagde operatie den patiënt geeft. Ik heb de heele ontwikkeling van de prostatectomie meegemaakt, smds ik in 1905 als assistent op de afdeeling van Prof. Lanz ze van nabij kon gadeslaan en stap voor stap de verbetering der techniek meemaakte. Over de historie der prostatectomie en over den strijd, A\ie ze het eerst uitvoerde, zal ik niet veel zeggen. Wat de transvesicale methode betreft, is Freyer wel degeen die sinds 1900 deze methode op groote schaal uitvoerde en populair maakte. Proust en vooral Young waren de a ooi-vechters voor de perineale verwijdering van den prostatatumor. Hoe goed ook, vooral in handen van Young, de laatste methode moge zijn, toch heeft zij zich nooit zoo algemeen verbreid als de technisch gemakkelijker transvesicale. 'i (le ramen van deze verhandeling zal ik dan ook alleen een beschrijving geven van de transvesicale prostatectomie, zooals ik die tegenwoordig verricht. Xa invoeren van een catheter wordt de patiënt met . lachgasnarcose zóó ver bedwelmd, dat het pijngevoel verdwenen is. Patiënt spant de spieren dan nog wel, maar gewoonlijk stoort dit de operatie niet. Op de wijze, als de operatie voor het aanleggen van een blaasfistel beschreven, wordt dan tot op het praevesicale en praeperitoneale vet geincideerd. Xu wordt de blaas met lucht gevuld tot men den blaaskogel onder de vingers Aoelt. Het a-et wordt weer naar boven geschoven en het cavum Eetzii zorgvuldig intact gelaten (zeer belangrijk omdat hierdoor het wondverloop veel minder gestoord wordt). Tusschen twee teugels wordt de blaas nu dwars geopend (ook met het oog op het cavum Eetzii). De wijsvinger van de rechter hand wordt nu in de blaas, die van de linker in het rectum gevoerd. Het gebrmk van gummi-handschoenen stoort de in den blaas werkende vinger niet. Terwijl de linkerhand de prostata naar den wijsvinger van de rechter toedrukt, wordt deze laatste in het orificium int. urethrae gebracht. Het slijmvlies en de z.g. prostatakapsel wordt nu gemakkelijk met den top van den 24, vinger even peripheer van het orificium int. doorboord. Dan begint de enucleatie van den tumor. Deze begint nooit, voordat men zeker weet ook de kapsel doorboord te hebben. Is men in de goede laag, tusschen kapsel en adenoom, dan is meestal het lospellen van den tumor buitengewoon gemakkelijk. Men moet zorg dragen, het slijmvlies zoo weinig mogelijk te verscheuren, zoodat geen groote flarden overblijven, die de genezing van het prostatabed storen. De urethra, waaraan ten slotte de tumor nog hangt, wordt zooveel mogelijk intact gelaten, dus zoo dicht mogelijk naar den tumor toe doorgeknipt of doorgescheurd. Doet men dit niet, dan is een strictuur in de urethra posterior later het mogelijk gevolg. Zoodra men den tumor verwijderd heeft, wordt een breede vioformgaastampon in en op de holte gebracht en tusschen den vesicalen en rectalen vinger een krachtige druk op de bloedende wond uitgeoefend. Na een paar minuten krachtig tamponeeren is de bloeding veel minder geworden. Een dikke drain wordt in de blaas gebracht na verwijdering van den tampon en de blaas tot aan den drain gesloten met geknoopte catgutdraden. Ben dunne drain op de blaa&-°ëïT Nsïiïïten van de wond met geknoopte catguthechtingen. De catheter blijft a demeure. Op deze wijze uitgevoerd, duurt de operatie gewoonlijk minder dan 15 minuten. Dit acht ik zulk een groot voordeel, dat ik die methoden, waarbij de blaas ruim geopend wordt, de urethra bij het orific. int. omsneden en bloedende vaten gepakt en onderbonden worden, zelfs nog gepoogd om blaas en urethra weer aan elkaar te hechten, niet juist acht. De operatie wordt zoo een veel ingrijpender en de shock zal daardoor grooter worden. De bloeding wordt bij de door mij gevolgde methode voldoende gestelpt en nabloedingen zijn zoo zeldzaam, dat men ze kan verwaarloozen. De dikke drain wordt zoo spoedig mogelijk verwijderd, gewoonlijk na 24 uur: de stolsels hebben gelegenheid gehad naar buiten te komen en de wond kan eerder beginnen zich te sluiten. Ook de praevesicale drain kan denzelfden dag weggenomen worden en een losse tampon wordt tot aan de blaas ingevoerd en iederen dag ververscht. Men zorge, dat de catheter niet verstopt door de eerste dagen herhaalde malen een kleine hoeveelheid koud boorwater erdoor te spuiten. Be blaaswand is gewoonlijk na ruim 2 weken gesloten. Men geeft inwendig urotropine en spoelt de blaas eerst uit als de urine weinig bloed meer bevat, 't geen gewoonlijk na een week het geval is. De steeds optredende cystitis moet gewoonlijk nog eemgen tijd na verwijdering van den catheter a demeure worden behandeld. Deze catheter wordt eerst dan weggenomen, als na afsluiten ervan door de wonde geen urine meer komt. Dat er vele afwijkingen van de gevolgde methode bestaan, behoef ik niet te zeggen. De beschrevene wijkt maar m kleinigheden af van de oorspronkelijke PREYER'sche methode. Met het oog op de bloedstelping na de operatie heeft men voorgesteld de holte te vullen met een gummibal Ion welke opgeblazen kan worden en door de urethra een op haar plaats gehouden wordt door tractie. Met het oog op gladde wondranden heeft men het onficium internum urethrae omsneden tot in het prostataweefsel; maar hiervoor is een ruime blaasincisie noodig het a vue brengen van den mond der urethra, dus een iets uitgebreider operatie. Het principe is echtsr bij alle gelijk: verwijdering van al het tumorweefsel, dus de kans op een afdoende en blijvende genezing mogelijk maken. Uit een statistiek van 147 doodelijk verloopende prostatectomiën bleek in 39 gevallen uraemie en in 32 haemorrahgie de doodsoorzaak te zijn; 5 stierven door embolie. Shock, sepsis en cardiovasculaire aandoeningen bij 41 andere. J 2-1* Dit is uiterst leerzaam, omdat de helft der dooden bijna aan oorzaken te gronde ging, waartegen wij misschien nog kunnen waken; vooral de bloeding is toch te bestrijden. Zoo kunnen wij in de toekomst hopen op nog iets betere statistieken als wij onze uiterste krachten inspannen om onze patiënten het beste te geven wat wij kunnen. Natuurlijk zullen niet alle patiënten, die de operatie goed doorstaan, hun verder leven zonder eenige klacht van den kant der urineorganen slijten kunnen. Daarvoor is reeds dikwijls te veel aan de operatie voorafgegaan: oude, bijna incurabele cystitis of pyelocystitis hebben soms invloed op plaatsehjken of algemeenen toestand, nl. dat de mictie frequenter en pijnlijk kan blijven of dat de lichaamskrachten niet geheel terugkeeren. K. Walker schat dat 70 % van de geopereerden weer tot volmaakt normale blaasfunctie terugkeeren en hun leven verder kunnen slijten zonder eenige onaangename gevoelens op dit terrein. Mij komt dit cijfer niet overdreven voor. Kunnen wij dus over de resultaten der transvesicale prostatectomie zeer tevreden zijn, niet minder zijn het de aanhangers der perineale methode. Ook hier is de mortaliteit gering (H. Young ruim 3 %), maar in het algemeen niet veel verschillend van die bij de FREYER'sche operatie. Gezien het betrekkelijk gering aantal perineale prostatectomiën, dat naar mijn inlichtingen hier te lande verricht wordt, zal ik deze operatie hier niet beschrijven en mij nu bezighouden met een zich steeds meer op den voorgrond plaatsende behandeling, nl.: De trans-urethrale behandeling der prostatahypertrophie Het ligt voor de hand, dat men reeds heel lang er op uit was om het obstrueerende tumorweefsel op de meest eenvoudige wijze te verwijderen. Civiale trachtte dit te bereiken door een snede in den blaashals te maken met een urethrotoom. • De bloeding ^an dien aard, dat het de operatie tot een zeer gevaarlijke maakte. Bottini trachtte dit te ondervangen, door een galvanocaustisch mes te gebruiken. Ook hier waren de resultaten slecht en de prostatectomie verdrong deze sinds het begin van deze eeuw geheel en al. Aan het allengs algemeen wordend cystoscopisch onderzoek was het toe te schrijven, dat men gevallen ontdekte, die dezelfde symptomen als de prostatahypertrophie gaven zonder dat de prostata vergroot was. Deze aandoening, die soms in een sclerose, soms in een hypertrophie van gedeelten of van alle deelen (spier + klieren) van den blaashals bestaat, vormde een moeilijk probleem voor de therapie. Ben prostatectomie bij deze „prostatisme sans prostate" bleek uiterst moeilijk, een enucleatie zooals bij de hypertrophie onmogelijk. Ten slotte kwam men ertoe om wigvormige stukken uit den blaashals te snijden of deze geheel te reseceeren. Caulk kwam in 1920 op de idéé met een z.g. punchapparaat, reeds door Young gebezigd, electro-caustisch deze aandoening te behandelen: inplaats van een stalen mes, dat in het punchapparaat van Young een stuk van den blaashals wegnam, gebruikte hij een platina-iridium mes, dat, roodgloeiend gemaakt, het stuk weefsel wegbranden kon. De ruimere toepassing van de diathermie echter bracht hier eerst de ware bloei der trans-urethrale prostatabehandeling. Op het oogenblik kan men hierin 3 methoden onderscheiden: 1°. Electro-coagulatie van het weefsel, waarbij dit laatste in situ blijft. 2°. E.C. met gelijktijdige verwijdering van het gecoaguleerde weefsel. 3 . Wegsnijden van stukken van den blaashals met een grootere of kleinere lis. Het is een merkwaardig verschijnsel, dat, ondanks onze waarhjk perfecte instrumenten, waarmede wij blaas, prostata en urethra posterior geheel kunnen overzien en dan met een door dit instrument ingevoerde electrode onze operatie kunnen uitvoeren onder controle van het oog, precies daar waar wij het willen en waar het noodig is, er een behandelingsmethode is ontstaan, die doet denken aan de oude, door Botini in het leven geroepen. Ik heb hier het oog op de coagulatiesonde van Remeynse: een bougie met prostatakromming, waarin een koperen draad, eindigend in een plaatje, dat zichtbaar is in het gebogen deel der bougie. De diathermie wordt nu uitgevoerd terwijl de vinger per rectum controleert of de sonde juist op de goede plaats in het prostatische deel van de urethra ligt. De stroom gaat door den geïsoleerden koperen draad en kan op de plaats van het metalen plaatje uittreden en zijn werking op de prostata doen. Later heeft Kruymel inplaats van een bougie een catheter gebruikt, zoodat men beter weet wanneer de sonde op de goede plaats is. Het behoeft geen betoog, dat een dergelijke terugkeer naar een verlaten methode, zij het dan dat nu stroomen van haute fréquence worden aangewend en het gevaar van bloeding verminderd is, niet kan worden toegejuicht en door mij zeer zeker streng moet worden afgekeurd: men werkt in het duister, brandt soms teveel, soms te weinig weefsel weg, soms wordt teveel naar de blaas, soms teveel naar de urethra toe gecoaguleerd met alle betreurenswaardige gevolgen van dien. Bijna ongeneeslijke cystitis, incontinentia urinae, retentio urinae na het coaguleeren optredend en niet verbeterend, impermeabale harde strictuur in het voorste gedeelte der pars prostatica urethrae, sepsis, multipele nierabscessen zijn de complicaties, die ik na deze behandeling door verschillende chirurgen heb waargenomen. Natuurlijk zijn er ook goed resultaten te vermelden, zooals Remeynse dit ook medegedeeld heeft, maar deze zijn niet in staat de groote bezwaren tegen deze „blinde" methode weg te nemen en hoe eer zij verdwijnt hoe beter, Fig. 12. Urethroscopisch beeld van de electro-coagulatie van den blaashals: coagulatiesonde in werking. daar zij den patiënten niet die kansen geeft, waarop zij tegenwoordig recht hebben. Maar vei dienen nu de nieuwere methoden, waarbij van cysto-urethroscoop gebruik wordt gemaakt onze onverdeelde goedkeuring en zijn zij in staat de ons zoo vertrouwde prostatectomie te verdringen? Daartoe moeten wij allereerst de 3 verschillende werkwijzen, hierboven genoemd, nader beschouwen. Als men een belangrijk deel van den prostatatumor coaguleert en men verwijdert dit doode weefsel niet direct, dan zal onvermijdelijk een infectie ontstaan, die aanleiding tot bijzonder ernstige cystitis worden kan en tot opstijging "v an de infectie naar het nierbekken, zelfs tot sepsis kan leiden. Vooral wanneer het niet gelukt het residu geheel te doen verdwijnen, klemt dit bezwaar des te meer. Daarom is de methode, waarbij het gecoaguleerde stuk weefsel direct wordt verwijderd, veel beter te achten en nog beter de derde manier, waar de snijdende lis slechts een laagje van enkele micra gecoaguleerd weefsel achter laat. Het schijnt mij dan ook, dat van de beide laatste de 3e methode wel die der toekomst zal zijn. Heb ik mij in vroegere jaren van de coagulatie bediend uitsluitend bij de z.g. „prostatisme sans prostate" om de kleine barrière aan den blaashals te verwijderen, sinds er instrumenten zijn geconstrueerd met een snijdende lis heb ik ook bij werkelijke hypertrophie van de prostata gebruik gemaakt van de laatste. Echter slechts in die gevallen, waarin een prostatectomie om verschillende redenen niet gewenscht was. 0\ er de bereikte resultaten ben ik in het algemeen tevreden: belangrijke residuen verdwenen of werden zeer geiing, de oj)tredende cystitis was van zeer goedaardigen aard, de patiënten waren tevreden, zoowel met de behandeling als met de belangrijke verbetering van hun verschijnselen. Echter reeds kort nadat ik met de methode begon, verloor ik een patiënt aan embolie den dag na de resectie: de man was plm. 80 jaar en had zeer sterke arteriosclerose. Gevaarloos is de methode dus zeker niet, maar toch minder ingrijpend. De bedrust erna behoeft slechts een paar dagen te zijn, door het ontbreken van een buikwond is de ademhaling ongestoord en om beide redenen kans op hypostatische pneumonie geringer. Is de prostata belangrijk vergroot en vooral bij zeer groote middenkwab, dan is het wegsnijden van zóóveel weefsel bezwaarlijker: men moet het in meerdere séances doen en de kans op een compleet succes is minder groot. Om nu reeds tegen elkaar te laten opwegen de mortaliteit en morbiditeit na de prostatectomie en na de transurethrale resectie, zou voorbarig zijn. Wel beschikken wij over grootere en kleinere statistieken van de laatste methoden en ook hier, evenals bij de prostatectomie zijn verrassend goede (b.v. Caulk mortaliteit 0 op 510 gevallen en Alcock 24 % mortaliteit bij de eerste 50 gevallen, later op 125 nieuwe gevallen slechts 5 %) tegenover slechtere statistieken te stellen. Ik wil van verdere bespreking van de bekend geworden statistieken afzien tot wij over een grooter materiaal beschikken. Dan eerst zal kunnen blijken of de nieuwe methode dat gebracht heeft, wat wij ervan hopen. Yoorloopig is zij te beschouwen als niet ongevaarlijker dan de prostatectomie en daarom nog niet aan te wenden in beginnende gevallen van prostatahypertrophie zonder residu, als de verschijnselen nog op andere wijze met minder risico zijn te bestrijden. Ook bij de zeer groote prostaten is zij minder afdoend dan de prostatectomie, zoodat ik ze zou willen reserveeren bij obstructie door een kleine middenkwab en bij gevallen waar de algemeene toestand van den patiënt een operatie niet toelaat en de minder ingrijpende transurethrale operatie nog wel uitgevoerd kan worden. Fig. 14. Het electrotoom van McCarthy. Fig. 15a. Fig. 156. Het electrotoom van McCarthy in actie op een vrij belangrijke middenkwabop fig. 156 ziet men een strook bijna loszittend weefsel {overgenomen uit K. Walker. The enlarged prostate, pag. 195). Fig. 16 Resultaten met een mesvormige incisor, bereikt bij een vergroote middenkwab van de blaas (urethroscopische beelden) overgenomen uit Rapport van het 5e congres van de Internationale Vereeniging van Urologie blz. 441. Hierbij is een apparaat van Collings gebruikt. Er wordt opgegeven dat bij 65 patiënten na de behandeling een residu van 0 c.c. werd gevonden, bij 12 tot maximum 45 c.c.; geen mortaliteit. Deze laatste categorie zal er dus vooral wel bij varen, daar zij van blaasfistel of catheterleven verlost kan worden. Nu is het wel duidelijk, dat de transurethrale prostatabehandeling alleen in de handen van een ervaren specialist tot goede resultaten zal kunnen voeren. Dit feit zal een algemeene verbreiding van de behandeling zeer zeker in den weg staan en dus de prostatectomie toch nog altijd een ruime toepassing doen geven, zelfs al zou het blijken dat de transurethrale methode op den duur het zoude winnen van de prostatectomie. Met de jaarlijksche, ja maandelijksche verbetering in de instrumenten krijgt de transurethrale methode zeer zeker een goede kans om haar eventueele superioriteit te bewijzen. Ik wil er nog even den nadruk op leggen, dat de prostataresectie zeer goed onder locale anaesthesie kan worden uitgevoerd. Ik heb daartoe een lange naald laten maken, die door het instrument wordt ingevoerd en waarmee dan het slijmvlies van de pars prostatica aangeprikt wordt, waarna men 1 % novocaïne kan inspuiten. Zelfs bij zeer nerveuse patiënten was op die manier heel rustig te werken. Door een catheter a demeure of door dilateeren kan de urethra in de meeste gevallen geschikt worden gemaakt voor den dikken resectie-urethroscoop, die plm. 26 Charrière dik is. Na de operatie wordt voor plm. 3 dagen een katheter a demeure gegeven, waarmede de patiënt te bed blijft. Soms is de verleiding groot om bij rustige patiënten de behandeling poliklinisch te doen; toch moet ik dit ontraden, daar de catheter a demeure tè nuttig is om bloeding en infectie te bestrijden. Ik heb hier en daar steeds gewezen op het gevaar, dat een slechte nierwerking bij alle prostatalijders geeft. En ik wil er nogmaals uitdrukkelijk bijvoegen, dat zoowel de prostatectomie als de overige operatieve behandelingen, waarbij ook de transurethrale gerekend worden moet, slechts dan moet geschieden, als de nierwerking nog voldoende is. Bij bestaand groot residu kan daarvoor een catheter a demeure goede diensten bewijzen; helpt deze niet genoeg, dan kan een beoogde prostatectomie in twee tempi geschieden: 1. sectio alta; 2. verwijderen van de prostata na eenige dagen. Daardoor wordt de prostatectomie soms nog met goed gevolg mogeüjk waar een operatie ineens te ingrijpend zou zijn geweest. Over de wijze, waarop men zich overtuigt van de werking der nieren, zal ik hier niet spreken, al is het ook onverbrekelijk verbonden met de hier besproken operatieve ingrepen. En hiermede ben ik gekomen tot het einde van mijn verhandeling. Literatuur heb ik met opzet zoo weinig mogelijk gegeven ; wil men die hebben, dan vindt men in de urologische handboeken, in de verslagen van het Fransche en Italiaansche urologiecongres, in het id. van het 5e internationale urologiecongres, in de speciale urologietijdschriften der laatste jaren, een overmaat van mededeelingen, vooral over de nieuwere methode met diathermische behandeling. Ik meen goed gedaan te hebben, alleen den indruk te geven, die al deze publicaties bij mijzelf hebben gewekt. Hoe verdeeld de meeningen onder de leidende urologen nog zijn, bleek mij wel duidehjk gedurende de congressen in Londen (internationaal) en Parijs in 1933. Terwijl op het eerste, zoowel in rapport als discussies, de transurethrale methode als de meest bevoorrechte werd aangemerkt, trof mij bijzonder, dat in de discussie van het Parijsche congres zich de voormannen der urologie in Frankrijk sterk ten gunste van de prostatectomie uitten. Wel een bewijs, dat wij nog geruimen tijd moeten wachten, alvorens een juist oordeel in deze quaestie geveld zal kunnen worden. Behalve de reeds genoemde bezwaren tegen de transurethrale methode moet ik er ten slotte nog één noemen: bij klinisch niet te diagnostiseeren maligniteit van den prostatatumor begaat men een groote fout met onze diathermiebehandeling. Menigmaal wordt een prostata transvesieaal verwijderd, waarbij het microscopisch onderzoek in het binnenste van den tumor maligne degeneratie aantoont. Met deze laatste opmerking wil ik eindigen. Ik ben overtuigd, dat ik veel heb weggelaten, dat waard is ermeld te w orden, maar ik heb getracht een zoo beknopt mogelijke beschrijving te geven van datgene, wat voor den medicus van belang kan zijn bij de behandeling van zijn prostatalijders. Eest mij nog prof. W. M. de Vries mijn grooten dank te betuigen voor de hulp, die ik bij het pathol. anat. gedeelte van hem mocht ontvangen. Amsterdam, April '34 D. VAN CAPPELLEIS* Een boek voor iederen medicus-practicus! KLINISCHE DIAGNOSTIEK BACTERIOLOGISCHE, SEROLOGISCHE EN CHEMISCHE ONDERZOEKINGSMETHODEN DOOR Dr. E. GORTER ra Dr. W. C. DE GRAAFF j r,.,, Hoogleeraar Hoogleeraar aan de Rijks-Universiteit te Leiden aan de Rijks-Universiteit te Utrecht VIERDE HERZIENE DRUK Met 102 ten deeJe gekleurde afbeeldingen in en buiten den tekst Prijs ingenaaid f 13.50 Gebonden f 16.— KOETE INHOUDSOPGAVE Bloed. Morphologisch onderzoek. — Parasitologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek. — Serologisch onderzoek. — Chemisch onderzoek. Spectroscopisch onderzoek. — Urine. Schema. — Algemeene eigenschappen. — Algemeene bewerkingen. — Normale urinebestanddeelen. Scheikundig onderzoek. — Stikstofverbindingen. — Ongeorganiseerd urinesediment. Nier- en blaassteenen. — Morphologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek.— Maaginhoud. Proefontbijt. — Proefmaaltijd. Macroscopisch onderzoek. — Microscopisch onderzoek. — Chemisch onderzoek. — Faeces. Macroscopisch onderzoek. — Qualitatief chemisch onderzoek. — Onderzoek der faeces na proefdiëet. — Macroscopisch onderzoek na proefdiëet. — Microscopisch onderzoek na proefdiëet. Quantitatief chemisch onderzoek. — Parasitologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek bij zuigelingen. Concrementen. — Stofwisselingsonderzoekingen. Analyse van het voedsel, van de faeces, van de urine. — Functioneele diagnostiek van lever, nier en pancreas. Punctievloeistoffen. Absces: bacteriologisch onderzoek. — Echinococeus-, nier-, pancreas- en ovariaalcyste. — Punctievloeistof uit pleura, pericard en peritoneum, — Onderzoek van punctievloeistoffen. Chemisch onderzoek. — Morphologisch onderzoek. —■ Bacteriologisch onderzoek. — Lumbaalvocht. — Chemisch onderzoek. -— Cytologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek. — Reactie van Wassermann. — Orgaanpunctie. — Urethra-afscheiding. Morphologisch onderzoek. — Cytologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek. -— Mond- en neus- keelholte. Sputum. Chemisch onderzoek. — Morphologisch onderzoek. Cytologisch onderzoek. — Bacteriologisch onderzoek. — Conjunctiva en Cornea. Bacteriologisch onderzoek. — Huid en haren. Microscopisch en bacteriologisch onderzoek. — Melk. Cytologisch onderzoêk. — Bacteriologisch onderzoek. — Physisch onderzoek. — Chemisch onderzoek. •— Aanhangsel. Chemie. — Bacteriologie. —• Lijst van Boeken. Register.