Calcium Sandos. ...... 359 Norit ........... 413
Calquinal ......... 360 Novasurol ......... 416
Citrovin zout 388 Obstipal * 419
Cortine 362 Optalidon .* ' 417
Coramine ......... 362 Orgatonicutn ........ 418
Cystopurine ........ 364 Ovarnon , 419
DavitamonA. . 364 Padutin 420
Davitamon C....... . 365 Paremol * 422
DavitamonD 366 Per-Jodtheodural ....!! 424
Dextropur 368 Pernaemon 425
Diabetis brood 371 Phanodorm 391
Dichlorphenol-indophenol . . 374 Philocytin 426
Digilanid ......... 375 Phosvitanon ........ 429
Dilaudid 377 photodyn 430
Duodentrat. ........ 378 Pituchinol ......... 431
Dysmenural 379 pregnyl 432
Endojodin ......... 380 Prominal ......... 393
Ephetonin 331 Pyrasulf 262
Euphyllm 383 Quadronal 393
Eutonon .......... 384 Quadronox......... 393
EviPan 391 Recresal 434
Fixacid .......... 384 Sanatogen ......... 435
Gardan .......... 385 Scillareen ......... 436
Gynergen 385 Soluga 437
Histidine Organon ..... 387 Solvochin 439
Hosal ........... 388 Somnabletten ....... 439
Hovaletten Somnifen 392
Hypnotica 389 Sympatol 440
Icoral ........... 394 Targesin.......... 442
Immenin 394 Tensograaf 453
Insuline Organon 395 Testanon 442
Josical........... 397 Thalassan ......... 209
Kalzan .......... 398 Tonicum „Katwijk"..... 443
Kamillosan 399 Torantil 445
Kamillargen 399 Transpulmin 444
Kynazon ......... 400 Tyronorman ........ 446
Lacarnol.......... 402 Uvalysatum Bürger ..... 448
Larosan .......... 406 Uzara ........... 449
Lubrokal. ......... 407 Valeriana digitalysatum . . . 450
Luminal 390 Vasano 450
Marmite .......... 408 Ventraemon ........ 452
Menformon 410 Veramon 452
Methylenblauw 411 Verasulf 125
Mucin 412 Veronal 389
Noctal 392
Register 456



p
belangstelling, maar volgt de raadgevingen toch niet op, daar het niet speciaal voor hem geschreven is. De gezonde leek vertelt toch zoo gaarne dat zijn maag keisteenen verdragen kan.
Maar een Boek over Diëetbehandeling van zieken is zeer zeker iets noodzakelijks. Men kan zeggen dat de arts die voorschriften zelf wel geven zal, doch die geeft hij pas als de ziekte, de aandoening zoo erg is, dat de patiënt een arts roept, terwijl ook voor Diëetvoorschriften altijd ten volle van toepassing is: un homme averti en vaut deux. Daarbij komt nog dat de leek, de patiënt nooit nadeel kan ondervinden van een diëet, zelfs indien dit onnoodig zou blijken te 2ijn. De mensch eet toch, op zeldzame uitzonderingen na, veel en veel te veel, veel meer dan zijn organisme noodig heeft voor de verschillende lichaamsfuncties en reparaties. Bekend is het geschiedkundig feit, dat de hongerblokkade van Duitschland in den Wereldoorlog de volksgezondheid in den aanvang niet geschaad heeft, doch dat de verschrikkelijke gevolgen zooals rachitis en rachitis tarda, tuberculose, enz. pas optraden toen er een werkelijk te kort ontstaan was van de noodzakelijkste voedingsmiddelen, van die grondstoffen die het organisme nu eenmaal niet missen kan, zoodat er in alle opzichten te spreken was van „deficiency", een te kort, een werkelijk gebrek.
,







EERSTE DEEL







Zooals van zelf spreekt is de benoodigde tijd voor die spijsvertering in de maag wisselend, afhankelijk van de kwaliteit van datgene wat in de maag gebracht is, Hoe lichter het voedsel was, des te eerder verlaat het de maag, zoodat gewoon drinkwater reeds na een half uur wederom de maag begint te verlaten. Overigens wisselt die tijd van 200 kort tot een uur of vier, terwijl hij natuurlijk bij grootere maaltijden langer is. Evenzeer kunnen stoornissen in de spijsvertering die verlangzamen.
De afscheiding van het maagsap staat wat de hoeveelheid betreft zeer zeker onder verschillende invloeden. Zoowel tegenzin in een bepaald voedsel, als zorg, verdriet en andere emoties kunnen die afscheiding doen verminderen, evenals lichaamsoefeningen na het nuttigen der maaltijden. In het laatste geval wordt daardoor bloed onttrokken aan de maagbloedvaten naar andere deelen van het organisme, die dan in actie zijn. Ook vet vermindert de afscheiding van zoutzuur, terwijl vleesch, water en zout de afscheiding van maagsap bevorderen. Dan arriveert de spijsbrei in de dunne darm, het duodenum en wordt hier bewerkt door de afscheidingsproducten van die darm zelf, maar ook door die van het pancreas en van de lever. Het pancreas-vocht is licht alkalisch en bevat drie fermenten, trypsine, dat verder splitsend inwerkt op de eiwitproducten, amylopsine dat hetzelfde doet op de zetmeelderivaten en steapsine of lipase dat splitsend en ontledend op de vetten inwerkt. De cellen van het duodenum-slijmvlies zelf scheiden een alkalische vloeistof af, waarin drie suiker-splitsende fermenten voorkomen, namelijk sucrase, lactase en maltase, maar behalve die drie fermenten is er nog in te vinden erepsine, dat een eiwit-splitsend ferment is. Die erepsine werkt specifiek in op de peptiden, die daardoor veranderd worden in aminozuren.
De gal wordt afgescheiden en gevormd door de lever, is ook alkalisch, doch bevat geen fermenten. Gal bestaat uit galzuren, die daarin voorkomen als Zouten, verder lecithine, cholesterol, galpigmenten en een eiwit, afgescheiden door de slijmvliezen der galwegen en van de galblaas, terwijl er buitendien water en zouten in te vinden zijn. Door de aanwezigheid van gal worden de vetzuren veel beter oplosbaar, zoodat voor de vetstofwisseling de gal wel zeer noodzakelijk is. De actie van het pancreas zou volgens Bayliss en Starling voor een groot gedeelte worden opgewekt door een hormon secretin, dat ontstaan zou als gevolg van de inwerking van zoutzuur op een of ander deel van het darmslijmvlies en dit secretin zou dan het pancreas bereiken via de bloedbaan. Alle deze stoffen werken tegelijkertijd in op de spijsbrei, nu in het duodenum aanwezig, waarbij ook de eiwitten, die toevalligerwijze door het maagsap niet aangetast zijn, nu ook onder handen worden genomen, ten gevolge waarvan die nu ook veranderd worden in proteosen en peptonen, die dan verder natuurlijk aangetast en behandeld worden door het genoemde erepsine. Door samenwerking van gal en pancreas-sap worden de vetten dus door gal, steapsine en lipase allen veranderd in vetzuren en glycerol.
Door de samenwerking van die verschillende organen behoorende bij het spijsverteringsstelsel zijn dan de hoofdbestanddeelen van het voedsel, de aloude bekenden, eiwitten, vetten en koolhydraten volkomen verteerd, dat wil Zeggen geschikt voor opname in het organisme door resorptie. De koolhydraten zijn dan afgebouwd tot monosachariden, waartoe als hoofdpersoon de glucose behoort, de eiwitten zijn veranderd in aminozuren en de vetten



ALCOHOL
Tot de ten allen tijde verboden stoffen behoort de zoo geliefde alcohol, die niet tot de voedingsmiddelen, maar tot de schadelijke stoffen, lichaamsgiften behoort.
Alcohol wordt onder de voedingsmiddelen genoemd omdat het dit niet is! Verscheidene menschen zijn het echter hiermee niet eens. Proudfit deelt ons zelfs mede: „There has been considerable discussion as to whether alcoholic beverages should be considered a food.'' Een feit is het wel dat een gram alcohol, in het lichaam verbrand, zou verschaffen 7 calorieën. In hoeverre nu de Amerikaansche opvatting al of niet juist is: „The body is not thought to be capable of storing the energy yielded by alcohol as it does that which is furnished by some other foods", doet er weinig toe. Ook zonder alcohol komt het niet op de noodige calorieën aan, die zijn op iedere andere wijze ook te verkrijgen. In The American illustrated Dictionary van Dorland wordt alcohol genoemd „a cardiac stimulant in debilating diseases, such as diphteria, typhoid fever and the like." Ook dit is onjuist, als hartstimulans hebben wij veel en veel beter middelen tot onzen dienst, zooals coramine, digalen en cardiozol. Maar in Amerika schijnt men alcohol in dergelijke gevallen meer te gebruiken dan hier, ten minste Proudfit zegt dat alcohol: „is quite frequently used in certain pathological conditions." Maar hij laat daarop volgen, dat men toch tot alcohol toediening in den regel slechts overgaat: „as an emergency measure", dus slechts als dringende noodzakelijkheid, waarvoor wij slechts zouden erkennen de volkomen afwezigheid van alle andere beter middelen.
Die alcohol liefhebberij is iets van ouden datum. Zoo vertelt Juergensen in het Handbuch der Speciellen Pathologie und Therapie van von Ziemssen in 1877 bij de bespreking der behandeling van croupeuse pneumonie, dat men de daarbij mogelijke en gevaarlijke hartzwakte het best bestrijdt door een vollen dosis van een krachtigen wijn, Portwijn, Madeira, Sherry en dergelijken en wel in de hoeveelheid van 150 gram. Deze hoeveelheid is niet de grens, want vervolgt Juergensen, men geeft die hoeveelheid of meer in overeenstemming zoowel met den toestand van den patiënt in zijn ziekte, als met zijn geheele individualiteit. Ook is het geoorloofd dergelijke hoeveelheden meerdere malen te geven. Ook Champagne in groote hoeveelheden beveelt hij aan ter bestrijding van dreigende kollapstoestanden. En dan voegt hij er nog aan toe dat dergelijke Reizmittel als alcohol, als Champagne niet alleen „Peitsche sondern auch Hafer für das Herz sind." En dikwijls nog beter dan Champagne werkt warme grog, twee deelen cognac, rum of brandewijn op een deel water. En op dien raad laat hij dan volgen, dat men vooral niet vergeten moet: „dass es eine obere Grenze für die Dosis der Reizmittel nicht geben darf", en wanneer zij niet Zouden helpen men zonder schromen den dosis verhoogen moet. Nu is het een feit dat men niet alle dagen longontsteking heeft en met Brockhaus moet men erkennen dat kleine hoeveelheden alcohol als uitzondering gebruikt, wel eens nuttig kunnen werken bij uitputtingstoestanden, door oververmoeienis. Maar in al die gevallen heeft men alcohol niet noodig, daar er zooveel betere en min-



der schadelijke middelen zijn, die men, hersteld zijnde, niet voor zijn genoegen gebruikt, zooals met alcohol wel het geval is, en het regelmatig gebruik van Zelfs kleine hoeveelheden alcohol is op den duur uiterst nadeelig. Gelukkig heeft Lindsay gelijk waar hij zegt, dat alcohol veel minder gebruikt wordt als geneesmiddel dan vroeger, terwijl het als voedingsmiddel volkomen afgedaan heeft. Zeer eigenaardig is wel het feit dat alcohol zeker in staat is een nadeeligen invloed op de hersenen uit te oefenen, die zich uit in het minder accuraat wer-
n van hem die onder den invloed is, terwijl juist het tegengestelde het geval is bli groote vermoeidheid. Den nadeeligen invloed van alcohol op de hersenen bespreekt Fothergill zeer duidelijk in slechts enkele woorden. „Never have alcohol in the brain when the brain has work to do." Lindsay zegt dat alcohol als voedsel geen waarde heeft, behalve in die enkele gevallen, waarbij de patiënt niet in staat zou zijn ander voedsel te gebruiken. Het is een feit dat het gebruik van alcohol in de tegenwoordige ziekenhuizen zeer gering is, zeker niet meer dan een vijfde van veertig jaar geleden. Een eigenaardige opvatting is zeker wel de Engelsche dat drankzucht zou zijn een vorm van neurosis, zoodat die slechts uiterst zelden zou zijn waar te nemen bij personen: „of sound stock and average mentality." Ten slotte eindigen wij deze Philippica tegen het alcoholgebruik, misbruik is natuurlijk nog veel erger, met de woorden van Hughlings Jackson, die zegt dat onder den invloed van alcohol de hersenfuncties ..are stripped off in the inverse order of their development — viz:
• Moral control and responsability.
• Deliberation and judgment.
• Attention and concentration.
• Memory and receptivity.



RAUWKOST
Ook de rauwkost is af te keuren, niet omdat zij nadeelig vergiftig zou werken, maar: „alleinige Rohkost ist für den gesunden Menschen überhaupt nicht als physiologisch zu betrachten, da sie eine Unterernahrung darstellt." De normale mensch regelt zich bij zijn voedselopname niet naar de wetenschap. Het is hem onverschillig dat Voit verteld heeft dat de arbeidende mensch dagelijks noodig heeft 118 gram eiwit, dat Rubner zegt dat dit te weinig is, want dat men dan noodig heeft 127 gram, terwijl Atwater en Benedikt Rubner beschuldigen daarmede de menschen te overvoeden, want dat zij met 125 gram eiwit kunnen volstaan. De normale mensch eet al naar gelang hij honger heeft, zooals hij drinkt naar mate hij dorst heeft. Zoo zou het zijn indien de mensch het verstand der dieren had, doch nu dit niet zoo is, eet hij en drinkt hij al naar gelang het hem smaakt, eet en drinkt hij altijd te veel en houdt hij daarmede slechts op zoodra een gevoel van volte hem vertelt dat het Schluss moet zijn. Hij vertelt dan ook desgevraagd: Ik kan niet meer.
Tegenover die fouten is de rauwkost een vooruitgang. Ook al omdat de mensch door het gebruik van rauwkost verplicht is beter te kauwen, dan hij gewend is met zijn zachte gekookte en gebraden spijzen. Brugsch vertelt ons dat: „Die Ernahrung der Reichen ist zu opulent". Ware dit volkomen juist, alleen voor de rijken, dan kon men van de tegenwoordige crisis, waardoor het aantal rijken smelt als sneeuw voor de zon nog zeggen: A quelque chose malheur est bon, maar ook de niet rijke, de minder goed gesitueerde eet te veel, alleen minder kostbaar. Maar goed, de mensch heeft toch een bepaalde hoeveelheid eiwit noodig en die noodige hoeveelheid is inderdaad met een vegetarisch diëet zeer gemakkelijk te verkrijgen, vooral als men daarbij ook gebruikt eieren en melk. Een ander voordeel van de rauwkost-methode is, dat zoowel het daardoor verplichte langere kauwen als ook het grootere volumen van deze op die wijze gebruikte voedingsmiddelen eerder het gevoel van verzadiging geeft, zoodat het te veel eten daardoor ook voorkomen wordt. Natuurlijk komt daarbij ook nog de factor die de rauwkost-enthousiasten niet noemen, namelijk dat een dergelijk rauwkost-diëet niet zoo smakelijk is als de gewone op de gebruikelijke wijze toebereide spijzen. De voorstanders rekenen natuurlijk niet tot hun menu rauw vleesch of visch, zij denken als vegetariërs slechts aan rauwe groenten en vruchten. Daarmede is een zeer groot aantal calorieën te verkrijgen, voldoende voor datgene wat de mensch in dit opzicht noodig heeft en dat geldt ook voor de benoodigde hoeveelheid vitaminen. Maar niet iedereen is in staat dit regime te volgen. Deze spijzen toch bevatten een groote hoeveelheid cellulose, waardoor wel de stoelgang vergemakkelijkt wordt, maar voor men daaraan toe is hebben de zwakke magen last met de vertering van dergelijk voedsel. Daarom staan ook de voorstanders wel toe lichtelijk koken of stoomen der betreffende voedingsmiddelen, waarvan ieder behalve dan de rauwkost-maniak de noodzakelijkheid inziet, als hij er aan denkt rauwe ongekookte aardappelen te moeten eten. Het zal hem die dit doen moet



liet moeilijk vallen aan den gestelden eisch te voldoen de tafel te verlaten: still
with an appetite.
De voordeelen die men werkelijk verkrijgt door een met wijsheid toegepast rauwkost-diëet zijn in de eerste plaats de genoemde rijkdom aan vitaminen en 3°k aan minerale zouten van de hierbij genuttigde plantaardige voedingsmiddelen. Dan is men tot beter kauwen gedwongen, waardoor natuurlijk de spijsvertering zeer veel verbeterd wordt. Dan is de rauwkost, groenten en vruchten, ongeveer vrij van keukenzout, vet en eiwit en ook van purinen, in elk geval is het gehalte daaraan zeer gering, zoodat dit de kost is bij uitnemendheid bij verschillende ziekten, zooals hart- en nierziekten, waarbij men keukenzout vermijden wil of bij jicht waarbij men niet op purinen gesteld is, of voor vetzucht waarbij vet niet op het menu moet voorkomen in eenigszins grootere
hoeveelheid.
Maar dat zijn niet alle ziekten waarbij men vreugde beleeft van rauwkost. Noemen wij slechts de thyreotoxicose, Basedow en hyperthyreoidie, waarbij men Zoo min mogelijk eiwit moet gebruiken, zooals ook voorgeschreven wordt in de bekende Blum'sche Schutzkost tegen hyperthyreoidie. Verder is deze voedingswijze ideaal voor lijders aan hoogen bloeddruk, hypertonie, migraine en ePilepsie. En, zooals reeds gezegd, maakt de groote cellulose rijkdom van dit dieet de rauwkost het afdoende dieet voor lijders aan chronische obstipatie, die daardoor toch zonder het lastige voortdurende innemen van laxeerende middelen volkomen wordt overwonnen.
Ook tegen hyperaciditeit is een verstandige niet overdreven rauwkostbehandelng dikwijls succesvol, evenals bij maag en darmcatharr. Vooral bij dezen vorm van diëet is het noodig dikwijls, zes keer daags te eten, niet te veel op eens. Een ander groot voordeel van deze voedingswijze is wel dat rauwkost het beste voorbehoedmiddel is tegen vetzucht; zeer zeker is deze „Unterernahrung" ook
eter dan het „te veel" van ons dagelijksch menu. f*et gebruik van rauwkost heeft echter nog een ander voordeel waarop wij o.a.
|j de bespreking van caries terugkomen. Dit voordeel is dat de rijkdom aan vitaminen van dat voedsel niet te loor gaat, wat wel het geval is wanneer dat Zelfde voedsel gekookt wordt. Ook Franck geeft in zijn Moderne Ernahrungsjnerapie toe dat gekookt voedsel daarom niet „vollwertig" zijn kan. Doch dan jaat Franck daarop volgen dat geen enkel mensch zoo onverstandig is om, behalve zijn gekookt voedsel, geen voldoende hoeveelheid vruchten en salade te eten waardoor hij aanvult de noodzakelijke hoeveelheid vitaminen, die hij nu plet kreeg door vernietiging daarvan in zijn gekookt voedsel. En dan vertelt ranck ons nog: „Dass die Rohkost keinen Schutz für Krankheiten gewahrt ™ag hier aus bestimmten Gründen betont werden."
Wat dit laatste betreft heeft Franck zeer zeker ongelijk, want wij zullen zien at rauwkost-gebruik, stelselmatig doorgevoerd, inderdaad vrijwaart tegen het ontstaan van caries en eveneens tegen dat van scorbut en andere deficiencyZiekten, gevolg van een te kort aan Vitamine C, terwijl ook Vitamine A en D met tegen hitte kunnen. Het spreekt trouwens ook van zelf dat de bewering van Franck onjuist is dat de mensch naast zijn gewoon gekookt voedsel zooveel ^uchten en salade eet dat daardoor zijn vitamine-behoefte gedekt wordt. En an zegt hij nog wel dat dit niet nagelaten wordt door: „Kein verstandiger ensch/' zoortat Vni uitoraat opAarhte dat dc mensch bij %ijn gewonen



noodzakelijke voedingsmiddelen
koolhydraten
Koolhydraten zijn stikstofvrije organische verbindingen, die met de vetten en eiwitten het organische voedsel van mensch en dier zijn. De calorieënwaarde van koolhydraten is gelijk aan die van eiwit, een gram toch van beide geeft 4.1 calorie. Voor het grootste gedeelte bestaan uit koolhydraten: suiker, meel, rijst, brood, macaroni, kortom alle meelspijzen, die hun voedingswaarde ver schuldigd zijn aan de koolhydraten. Ook aardappelen en peulvruchten bevatten zeer veel koolhydraten, die alle bestaan uit kool, zuurstof en waterstof, welke beide laatste daarin voorkomen in dezelfde verhouding als in water, HaO, zoodat zij feitelijk zijn hydraten van kool. Door de spijsvertering worden de koolhydraten door de verteringsfermenten ontleed tot eenvoudige suikers. De op die wijze gevormde eenvoudige suikers worden door den darmwand opgenomen en komen dan door het poortaderstelsel in de lever, waar zij omgezet worden tot druivensuiker en tot glycogen gepolymeriseerd. De ever houdt dan glycogen tijdelijk vast, totdat het organisme suiker noodig heeft, waarna het glycogen wederom als druivensuiker in den bloedsomloop komt. Vooral bij spierarbeid, spierinspanning, is glycogen, dus druivensuiker, noodig, Het eindproduct is dan ten slotte kooloxyde en water. , .
e functie van de koolhydraten is warmte te geven, te dienen als brandstof voor de stofwisseling; zij behooren evenals de vetten tot, wat de Engelschen noemen: „energy-yielding nutriënt". Men zou ze mogen noemen eenvoudige suikers en onderscheidt dan uit een diëtetisch oogpunt suikers, zetmeel en cellulose. Dit zijn de sachariden, die onderverdeeld mogen worden als monosachariden, disachariden en polysachariden. Tot de eerste behooren glucose °f dextrose, fructose of levulose en galactose. Tot de disachariden de sucrose rietsuiker, de maltose of malt- of mout-suiker en de lactose of melksuiker. De polysachariden zijn het meest samengesteld; zij zijn zetmeel, glycogen, dextrine, cellulose en pectin. Cellulose kan niet omgezet worden in eenvoudige suikers en dien ten gevolge niet door het organisme worden opgenomen. Cellulose verlaat het lichaam onveranderd, maar heeft dienst gedaan als slakken, een goeden stoelgang bevorderend. De eerste groep, de glucose, de fructose en de galactose hebben daarentegen in het geheel geen bewerking door de spijsverteringsfermenten noodig, maar worden als zoodanig opgenomen m de oedbaan. De disachariden worden zoo genoemd omdat zij bestaan uit twee eenvoudige suikers. De spijsverteringsfermenten zijn nu wel noodig om de disachariden te reduceeren, te splitsen tot deze eenvoudige suikers, die geschikt zijn voor directe opname in de bloedbaan. Die drie soorten sui ers ver schillen ook in eigenschappen, zoo zijn de monosachariden alle op os aar in water en zijn onder invloed van gist voor gisting vatbaar, hetgeen zoowei ce u °se als zetmeel niet zijn. Van al die suikers is de glucose wel het belangri' ste en het meest voorkomende, o.a. ook in grapefruit, waarom mei} e § 1 cose ook wel noemt grape-suiker wegens het hooge gehalte dier vruc ten aan



deze suikersoort. Dit is ook de suikersoort die men steeds in het bloed vindt en wel in de hoeveelheid van 0.1 procent. Fructose of levulose komt veel voor in honing. In het menschelijke organisme vormt de fructose zich door de inwerking van de spijsverteringsfermenten op sucrose. Galactose is een product van de digestie, is als zoodanig in de natuur niet te vinden. Het vormt zich door de vertering van lactose. Sucrose, de rietsuiker is het bekendste van alle suikers, terwijl melksuiker en maltose wel veel minder gebruikt worden, maar toch zeker ook geen vreemden zijn. Van de polysachariden komt het genoemde pectin voornamelijk voor in vruchten, zooals krenten, appelen, peren, rozijnen en kruisbessen. Hoe de mensch aan koolhydraten komen moet, is een gemakkelijk te beantwoorden vraag. Vrijwel in de meeste voedingsmiddelen vindt men ook koolhydraten, vooral ook in vruchten, aardappelen, meelspijzen, erwten, boonen, bananen.
Voor de spijsvertering der koolhydraten zorgt het ptyalin uit het speeksel, het amylopsin van het pancreas, zoowel als de maltase, de sucrase en de lactase in het darmsap, die speciaal de maltose, lactose en sucrose veranderen in de gewenschte monosachariden. Daarna wordt alles opgenomen in de darmcapilairen, en vandaar naar de lever gevoerd om de besproken omzetting druivensuiker-glycogen vice versa te ondergaan, welke verandering ook staat onder invloed der interne secreties van bijnieren, schildklier en hypophyse, ten gevolge waarvan, zoodra het noodig is, de opgespaarde glycogen weder veranderd wordt in de benoodigde druivensuiker. Het insuline remt daarentegen de omzetting van glycogen in druivensuiker. Een groot voordeel van het gebruik van koolhydraten is dat zij, zoowel door hun rijkdom aan suiker als door het feit dat zij basisch werken, eiwitspaarders zijn, zoodat daardoor minder eiwit verloren gaat. Daarom ook geeft men zoo gaarne groote hoeveelheden dextropur, zuivere druivensuiker uit mais bereid bij verschillende ziekten, speciaal ook bij leveraandoeningen, waarbij men dan tegelijkertijd met de druivensuiker ook insuline geeft. Glycogen in de lever is noodzakelijk, moet daar aanwezig zijn, vandaar ook dat men voor en ook na groote operaties gaarne groote hoeveelheden dextropur toedient. De aardappelen bevatten 20% koolhydraten en slechts tot 2 % eiwit.
VETTEN
Vet behoort tot de ouderwetsche drie onmisbare voedingsmiddelen, eiwit, vet en koolhydraten. Later is gebleken dat het woord onmisbaar feitelijk van toepassing is op eiwit. Vetten en koolhydraten noemen de Amerikanen: Energy yielding foods, in tegenstelling met eiwit, de proteins, die genoemd worden: building and repair foods. Het eiwit is noodzakelijk zoowel voor den opbouw van nieuw protoplasma als voor het herstel van verbruikt protoplasma, vandaar het woord „repair foods". Het organisme gebruikt de vetten, zoowel als de koolhydraten voor „the production of its essential heat and energy". Zij zijn dus als het ware de brandstof die noodzakelijk is voor de verbranding van de opgenomen eiwitten tot de verlangde eindproducten, dus voor de eiwitstofwisseling. Populair voorgesteld doet de beste anthraciet in de beste haard of kachel totaal niets, indien niet de gelegenheid tot verbranding gegeven wordt door toevoeging van vuurmakers of iets dergelijks.



Vet en koolhydraten zijn de vuurmakers voor de eiwitstofwisseling. Dien ten gevolge is het ook mogelijk dat de vetten en koolhydraten elkander vervangen, maar een opmerkelijk feit is wel dat de vetten niet totaal, niet volkomen door oolhydraten vervangen kunnen worden. Dit feit berust daarop dat de verschillende vetten niet alleen als voortbrengers van warmte en energie, als verbrandingsproducten dienst doen, doch dat zij ook een bron zijn van de zoo noodige vitaminen. Zoo vinden wij Vitamin A in groote hoeveelheid in melk, room, kaas, eidooier, levertraan. Van een aantal vitaminen weten wij toch dat &J oplosbaar zijn in vet. Vetten zijn verbindingen van vetzuren met glycerine. n het menschelijke organisme vinden wij als vetzuren palmitinzuur en stearin2uur en oliezuur, welke drie zuren met glycerine vormen palmin, stearin en oleïn. Reeds daarin ligt voor de spijsvertering een groot verschil dat de vetten e Veel palmitinzuur en stearinzuur bevatten, een hooger smeltpunt hebben en veel minder goed verteerbaar zijn dan de vetten, die arm zijn aan deze Suren, maar veel oleïn bevatten. Vet vindt men in voldoende mate in veel voedingsmiddelen, zooals boter, melk, room, vet-vleesch, olijfolie, eidooier, n°ten, amandelen, cocosnoten. Hieruit blijkt dat wij de vetten zoowel uit Planten verkrijgen als uit dieren. Uit de cocosnoot maakt men palmin, het hoofdbestanddeel der margarine, welke palmin echter geen vitaminen bevat. Men kent de laatste vinding om dit euvel te bestrijden door aan de margarine de noodige vitaminen toe te voegen, waardoor die dezelfde voedingswaarde Zou krijgen als boter. Ook olijfolie bevat geen vitaminen zooals de levertraan, die A en E beide bevat. Buiten die vitaminen-kwestie zijn de vetten zoowel als de koolhydraten voor het organisme slechts calorieëndragers. Zoowel in detl mond als in de maag wordt het vet niet verteerd. Eerst in den dunnen darm wordt het vet aangetast door het steapsin, het door het pancreas afgescheiden vetontledende ferment. Daardoor worden de vetten ontleed in vetzuren en glycerine. Die vetzuren zijn niet oplosbaar in water, maar worden dit in zooverre, dat zij met de rest van het voedsel gemengd worden door den invloed er gal, zoodat zij dan door den darmwand op de gewone wijze opgenomen bunnen worden. Het eigenaardige is dat gedurende die reis die vetzuren zich opnieuw met de glycerine combineeren en neutraal vet vormen, dat via de ymphwegen naar het bloed gevoerd wordt. e verteerbaarheid van vet is zeer verschillend. Boter heeft een smeltpunt van 32 graden, is zeer licht verteerbaar, zoodat bij de vertering slechts drie Procent verloren gaat, rundervet en schapenvet met smeltpunten van 45 en o graden Celsius zijn veel moeilijker verteerbaar. Bij dit verteringsproces &aan daarvan respectievelijk 7 en 12% te loor. Schijnbaar dus van het grootste e ang om die vetten te verkiezen die het gemakkelijkst verteerbaar zijn, doch Practisch doet dit er weinig toe, daar de mensch toch voldoende vet tot zich neemt en men in doorsnede toch wel aan mag nemen dat van het opgenomen vet 95 °/0 geabsorbeerd wordt. Er is nog een andere factor en wel deze: vetten ver aten de maag veel langzamer dan ander voedsel. Dien ten gevolge blijft voedsel dat rijk is aan vet, zooals spek en vet vleesch, gebraden vleesch langer v* ^Inaa^'* baarbij komt nog dat vetten invloed uitoefenen op de afscheiding an het maagsap, die afscheiding verminderen, speciaal van het zoutzuur. Al naar gelang men van deze feiten profijt wenscht te trekken moet de voedsel ereiding dan ingericht zijn. Zoo heeft het koken van voedsel in vet niet



sto en bevinden ureum. Men neemt aan dat op die wijze ongeveer vijf procent van de totale hoeveelheid stikstof uitgescheiden wordt, welk cijfer natuurlijk Zeer wisselend moet zijn al naar gelang van den toestand van de lever zelf, 3O0 at bij acute gele leveratrophie veel hooger cijfer is waargenomen, wel tot /o toe. Sherman zegt hieromtrent in zijn: Chemistry of Food and Nutri"Normally about 2 to 6 per cent of the total nitrogen eliminated is in k'le orm ammoniam salts, the amount depending largely upon the relation etween the acid-forming and base-forming elements of the food." Zoo zullen ppe en, aardappelen, rozijnen en meloenen als „base-forming foods" de V)C £ - van amm°niak verminderen en de oplosbaarheid der urine voor C1 uricum verhoogen, terwijl vleesch in dit opzicht juist de tegengestelde
uitwerking heeft.
samengestelde eiwitstoffen zijn de proteïden, dat zijn verbindingen van ^■oteïnen met andere stoffen, dus met niet-eiwitverbindingen. Hiertoe be^°°rt mucin, een verbinding van eiwit met koolhydraten.
0 de aminozuren behooren glycocol, tryptophan, histidin, tyrosin, leucin, ^ys in en glutaminzuur. Dat tyrosin is een belangrijk splitsingsproduct van eiwitstofwisseling, ook al omdat door binding met jodium daarvan geaakt is het bekende dijodtyrosin, een der beste bestrijdingsmiddelen der asedowsche ziekte en der hyperthyreoidie, maar ook omdat daaruit via P enylalanin zich vormen kan het homogentisinzuur, het hoofdproduct bij
°e alkaptonurie.
• et splitsingsproduct van de eiwitstofwisseling cystin, waarvan Friedmann de al^Ste. samenstelling gevonden heeft en dat zwavelhoudend is, is belangrijk lijnde de oorzaak der cystinurie en der cystin-niersteenen. Hoe en waarom , w m die ?eva^en zo° gaat weten wij niet. Met Garrod kunnen wij zeggen: on 6 are. st^| far from being in a position to formulate a satisfactory theory lev C^stlnuria*" Het leucin vinden wij, evenals het tyrosin, bij de acute gele klQei"^troPhie in de urine. Het histidin is belangrijk als bestanddeel der roode bra\ ^aampjes, maar ook doordat Hoffmann la Roche in den handel gete o k . en Imido Roche, dat is een één pro mille oplossing van histamin, min r Voor het onderzoek der functioneele maagdiagnostiek. Dit histaGeej^01^ a%escheiden uit het genoemde histidin.
?ood aminozuren kan door ons organisme zelf gemaakt worden,
te ..at et voedsel de eenige bron van toevoer kan zijn. Zooals gezegd zijn a,- jlen °P2ichte ideaal: melk, kaas, eieren, vet vleesch en ook nog bloed en PuaPPen.
ln aardappelen vindt men in de overige plantaardige voedingsnoode ?n §een volmaakte eiwitstoffen, overal ontbreken een of meer der ten sr e ?^e aminozuren, die wij genoemd hebben. Dien ten gevolge zou 0nvol°tteiiemanC* aan gebrek aan eiwit sterven, indien hij alleen die soorten tisch ma Plantaardig eiwit als voedsel kreeg. Natuurlijk komt zoo iets praceiwit n°01t voor> terwijl trouwens reeds geringe toevoer van melk aan dat voorkor^0^0611^ voec^se^ reec^s genoeg is om de funeste gevolgen daarvan te
J *
een er.Principes van iedere diëetbehandeling is wel, dat er voor den mensch ^estaat, dat wil zeggen, dat nadeelige gevolgen voor de eid ontstaan, wanneer men beneden dit minimum gaat. Dit is echter



slechts juist indien dit minimum werkelijk een minimum is, terwijl dit vroeger volstrekt niet het geval was. Men staarde zich zoo blind op de noodzakelijkheid van eiwit, vet en koolhydraten, maar vooral van eiwit, dat men als minimum veel te veel eischte. Ieder kind moest vleesch eten, en liefst veel ook. Daarvan is men terug gekomen. De groote les ten opzichte van dit eiwit-minimum hebben de Engelschen ons geleerd door hun overigens barbaarsche hongerblokkade van Duitschland. Aanvankelijk toch bleek dat de daardoor vereischte beperking in voedselgebruik, speciaal van eiwit, de Duitschers niet ziek, maar gezond maakte. Het nadeelige te veel werd opgeheven en eerst veel later kwam het zoo nadeelige te weinig met de ontzettende gevolgen: toename dert.b.c., rachitis tarda, enz. Men weet trouwens nu beter dat vleesch inderdaad volkomen gemist kan worden en dat het gebruik daarvan bij verscheiden ziekten, zooals Basedow en hyperthyreoidie schadelijk is. De tyronorman behandeling van de Basedow'sche ziekte gaat gepaard met een diëet van de zoogenaamde Blum'sche Schutzkos*, waarvan de hoofdzaak is: absoluut vleeschverbod in eiken vorm.
De gezonde mensch heeft ook veel minder eiwit noodig, dan men vroeger meende, 60 gram daags is zeker genoeg. En dat is reeds veel meer dan de hoeveelheid van het zoogenaamd „Erhaltungseiweiss", dat is de geringe hoeveelheid die het lichaam absoluut noodig heeft om in stand te blijven, een Duitsch woord dus voor eiwit-minimum. Nu hangt die noodzakelijke hoeveelheid af van het bijkomende voedsel. Geeft men voldoende rijkelijk koolhydraten en vetten dan heeft iemand van 70 kilogram lichaamsgewicht slechts ongeveer 26 gram eiwit daags noodig. Geeft men slechts vet en geen koolhydraten dan heeft men iets meer eiwit noodig, omdat de koolhydraten sterker eiwitsparend zijn dan de vetten. Dat begrip „eiweisssparend" heeft bij dit vraagstuk der noodzakelijke hoeveelheid eiwit groote waarde, maar ook speelt hierbij een groote rol welken vorm van eiwit men als voedsel kiest. Zoo is 18 gram eiwit afstammende uit melk of vleesch reeds voldoende, terwijl men, indien men dat eiwit verkrijgt uit aardappelen, zeker 24 gram noodig heeft. Men spreekt bij dit verschil van „biologische Wertigkeit" van eiwit en schat die voor melkeiwit op 100%, voor aardappeleiwit op slechts 75 %, voor broodeiwit op 40 % en voor het eiwit van erwten en boonen op slechts 25 %. De mensch gebruikt in zijn dagelijks te veel voedsel natuurlijk altijd meer dan het vereischte minimum, hij gebruikt toch zeer zeker dagelijks wel ongeveer 100 gram eiwit. Dat te veel dient dan, zooals reeds gezegd is, als verbrandingsproduct ter verkrijging van warmte van energie, heeft dus voor de stofwisseling dan slechts dezelfde waarde als een calorisch daarmede overeenkomende hoeveelheid koolhydraten.
Hinthede heeft aangetoond dat een bijna uitsluitend aardappeldiëet voldoende is om stofwisselingsevenwicht te behouden, omdat het eiwit der aardappelen volwaardig is. Hij gaf zijn proefmensch, die zwaren arbeid verrichtte, dagelijks 2,5 kilogram aardappelen, 160 gram margarine en 50 gram uien en de man bleef lichamelijk geschikt voor zijn werk. Gebleken is dat men in dergelijke gevallen geen laxeerende dingen moet geven, zooals veel vruchten, daar dan door den beteren en snelleren stoelgang ook eiwit te loor gaat en er daardoor dan toch een te kort aan eiwit ontstaat, doch dergelijke menu's gebruikt niemand behalve het proefmensch van Hinthede. Het is werkelijk moeilijker dagelijks een te kort



aan eiwit in ons voedsel te verkrijgen dan een te veel. Ons geheele leven is Zelfs in een crisistijd in alles ingericht op een „te veel".
MINERALE ZOUTEN
Ijzer. De leek houdt ijzer voor zeer gewichtig voor het organisme, voor geZondheid en krachten. Hij vraagt uit zich zelf om staaldranken. Als medicament wordt ijzer toch staal genoemd. Maar hij heeft er geen notie van, dat het gezonde organisme normaal slechts ongeveer drie gram ijzer bevat. En van die ongeveer drie gram bevindt zich zeker 85 % in het haemoglobin, waar het trouwens hoog noodig is. Zoo zelfs dat te niet gegane roode bloedlichaampjes, die natuurlijk hun ijzer verliezen, wel zelf te loor gaan, maar niet het door hen nu losgelaten ijzer, dat naar de lever getransporteerd wordt en daar gedeeltelijk wordt vastgehouden. Voor een ander deel wordt het met de gal in den darm gebracht, maar daar wederom voor een gedeelte geresorbeerd, zoodat het ij eerverlies, ontstaan door te niet gegane roode bloedlichaampjes, niet groot is. Veel gaat er natuurlijk verloren met groote bloedverliezen, waardoor altijd een anaemische toestand ontstaat. Wetende dat 85 % van den ijzervoorraad van het organisme noodig is voor het haemoglobine, dat door zijn gestadigen overgang in oxyhaemoglobine voor het zuurstoftransport dient van de longen naar de weefsels, begrijpt men hoe noodzakelijk en onmisbaar ijzer inderdaad is. Men mag gerust beweren dat zonder die drie gram ijzer het leven onbestaanbaar was. Maar het is buitendien een essentieel bestanddeel van de chromafine stoffen, zoodat het inderdaad voor de hoofdlevensfuncties onmisbaar is. Uitgebreid en duidelijk vertelt Sherman ons dit alles in zijn uitstekend Werk: Chemistry of Food and Nutrition. Het is gebleken dat het niet voldoende is in het diëet te zorgen voor toevoer van een voldoende hoeveelheid ijzer, maar dat daarbij behoort ook toevoer van andere benoodigde stoffen, ten gevolge waarvan de assimilatie, de opname van het toegevoerde ijzer voldoende is. Men kent de zelfde vraag bij de kalkstofwisseling, waarbij men niet alleen te maken heeft met voldoenden kalktoevoer en assimilatie, maar buitendien nog met de zoo noodzakelijke kalkretentie, een onderdeel van dit vraagstuk Waarop Kalzan bijzonder de aandacht vestigt. De onderzoekingen hebben nu aangetoond, dat koper een der stoffen is, die noodzakelijk zijn voor de assimilatie van ijzer. Men meende hetzelfde ook te mogen zeggen van mangan, doch dit heeft daarop niet dien invloed welken men daaraan toeschreef. Koper behoort inderdaad tot de bloedvormende middelen. Men heeft daarvan slechts zeer Weinig noodig, maar dat weinige is dan ook wel onmisbaar. Wil men die koperhoeveelheid aanvullen dan is reeds voldoende tweemaal daags een theelepeltje te geven van een 0,5 % kopersulfaatoplossing, maar tegenwoordig heeft de chemische industrie zich ook toegelegd op het vervaardigen van koperpreparaten voor de therapie, zooals de cupraemontabletten, die, zooals de naam aanduidt, koper en ijzer bevatten, het ijzer 0,044 gram als ferrochloride en 0,6025 gram koper in leverextract, 0,1 gram ventraemon per dragee. Maar dit zijn allemaal dingen van den laatsten tijd, in het boek van Strauss: Diatbehandlung innerer Krankheiten, wordt het woord koper zelfs niet genoemd. Ferronovin Js een orgaanpreparaat, bestaande uit leverweefsel, bevattende lipoiden en vitaminen gecombineerd met siderac. Dit siderac is biologisch actief ijzer



In The Journal of the American Medical Association van 1935 bespreken Heimig Schutz en Curry die gevaren wel. Zij bespreken: Water Intoxication en wel een geval met doodelijken afloop. Deze patiënt onderging een gewone cholecystectomie, die zeer goed slaagde, maar daarop kreeg patiënt gedurende de op de operatie volgende dertig uur negen liter water rectaal en stierf dien ten gevolge in convulsies. Bij de sectie werd als doodsoorzaak acuut hersenoedeem gevonden. Voor deze mededeeling was wel reeds de attentie gevestigd op de gevaren van te grooten watertoevoer. Zoo had Rowntree reeds in 1923 gewezen op de watervergiftiging die ontstaat bij lijders aan diabetis insipidus, die groote hoeveelheden water dronken, acht tot tien liters daags, nadat men dien patiënten gegeven heeft „solution of pituitary". Hoofdpijn, misselijkheid, asthenie, vermoeidheid, evenwichtsstoornissen, waggelende gang, en die verschijnselen werden dan zelfs dikwijls „extremely alarming". Dierproeven bevestigden deze waarneming, doch daarbij vond Rowntree dat bij dieren watervergiftiging nooit optrad, dus voorkomen werd door het toedienen voor het geven van water, van een tien procents oplossing van keukenzout. In dit opzicht is de waarneming van Brockank en die van Moss interessant. Deze constateerden dat werklieden die zeer groote hoeveelheden water dronken, dien ten gevolge spierkrampen kregen, hoewel zij ook transpireerden, terwijl het eigenaardige feit zich voordeed dat die krampen onmiddellijk verdwenen door het drinken van zout water.
En evenmin spreekt hij over het gebruik van water als geneesmiddel, speciaal dan van gedistilleerd water bij verschillende toestanden.
Water is een geneesmiddel bij verschillende aandoeningen van jonge kinderen, die een geheel anderen indruk maken als zij inderdaad zijn, namelijk bij wat Löbel noemt „Wasserunterernahrung" van het kind. De oorzaak van die aandoening ligt ongeveer altijd in het feit dat de ouders van het kind niet voldoende weten dat het jonge kind ongeveer 100 tot 150 gram water per kilo lichaamsgewicht noodig heeft. De behandeling is bij een juiste diagnose wel zeer eenvoudig.
Geheel anders is het bij patiënten over het algemeen die geopereerd moeten worden. Slechts bij kachectische patiënten bestaat dan een te kort aan vloeistof en moet dus dan watertoevoer geschieden, hetzij door drinken of als infusie. Overigens hebben wij in dergelijke operatiegevallen meer te doen met vochtretentie, die te bestrijden is door beperkten vochttoevoer, laxeermiddelen en ook verminderde voedselopname. Bij deze patiënten is ook het toedienen van druivensuiker, dextropur, oraal, maar ook rectaal en intraveneus dikwijls noodzakelijk, vooral ook bij oedemen, b.v. een 6 % oplossing van dextropur. Daardoor geeft men tevens een voedingsmiddel van groote waarde, bestrijdt mogelijk aanwezige acidose en verhoogt den glycogenvoorraad van de lever, terwijl buitendien een gunstige invloed wordt uitgeoefend op de hartspier. Bij een operatie gaat water verloren door huid en longen, volgens Coller van 100 tot 700 ccm, waarbij zoowel de temperatuur van de operatiekamer als de narcose een rol spelen. Maar ook door eventueel braken en bloedverlies gaat daarbij dan vocht verloren. Coller neemt aan dat bij groote operaties, ook door bloedverlies van een tot twee liter vocht verloren gaat. Daarom eischt Coller dat de patiënt in de eerste 24 uur na de operatie minstens 2\ liter vloeistof tot zich neemt en in de daarop volgende 24 uur zeker nog twee liter. Of



die vloeistof al of niet oraal gegeven wordt, hangt natuurlijk in de eerste plaats af van de operatie zelf, of de patiënt al of niet braakt en het gebruik van veel vloeistof door de maag verdragen kan. Opmerkelijk is de mededeeling van Rowntree dat de mensch dagelijks in den vorm van speeksel, gal, maagsap, pancreasafscheiding en darmsap van 1\ tot 10 liter vloeistof in het maagdarmkanaal brengt. Men begrijpt dus hoe nuttig en noodig de zoo dikwijls toegepaste infusie na operaties wel is. Die vloeistoftoevoer kan ook rectaal geschieden, maar in gevallen waar die toevoer noodzakelijk is en waarbij men prijs stelt op snellen toevoer is de intraveneuse weg wel de eenige juiste. Speciaal is dit de juiste wijze in gevallen waarbij door fistels van het maagdarmkanaal veel vocht verloren gaat. Feitelijk is het nut van dien vloeistoftoevoer niet alleen beperkt tot de genoemde gevallen, waarbij men dan nog zou mogen noemen intoxicatietoestanden, hartzwakte, operatieshock, maar in het algemeen is het een uitstekend behandelingsmiddel na iedere groote operatie. Zoo noemt Kappis: „die künstliche Flüssigkeitszufuhr ein unentbehrliches Mittel der Nachbehandlung."
VITAMINEN
Tegenwoordig weet iedere leek dat de mensch voor zijn onderhoud ook noodig heeft vitaminen. Men geeft elkander den raad een of ander voedsel te gebruiken, want het bevat zooveel vitaminen.
Toch is die vitaminen-wetenschap nog maar zeer jong. Het is nog niet zoo lang geleden dat de geleerden meenden dat de mensch noodig had ♦ eiwit, koolhydraten en vet en meer niet. Men was wat die vitaminen betreft al op den goeden weg gebracht door McCollum, Osborne, Mendel en Davis, die voedingsproeven deden op dieren en daarbij bemerkten dat dieren met die ideale voeding niet groeiden, achteruitgingen en stierven, indien die voeding slechts bestond uit de zuivere genoemde bestanddeelen, doch dat reeds de toevoeging van geringe hoeveelheden melk en versche groenten in staat was alles ten goede te keeren. Maar Hopkins was toch de man, die aantoonde dat de normale voeding afhankelijk is van een bepaalde stof, die niet het zelfde is als koolhydraten, vet, eiwit, minerale zouten en water. Er werd toen gevonden dat de normale groei afhankelijk was van twee stoffen, waarvan de eene oplosbaar was in water, de andere in vet. McCollum noemde deze stoffen daarom: Fat-soluble A en Watersoluble B. De chemische samenstelling kende men niet, waarom men Ze nog geen bepaalde namen gaf, maar ze slechts aanduidde, door de letters A B enz. In 1911 gaf Funk aan die stoffen den naam van vitaminen omdat hij meende dat zij behoorden tot de chemische aminen-groep. Men bemerkte dat dit onjuist was, waarom men in 1920 van den naam vitamine de „e schrapte op voorstel van Drummond als erkentenis van deze foutieve opvatting. De vitamin A werd gelijktijdig ontdekt door McCollum en Davis en door Mendel en Osborne door dierproeven. Zij constateerden dat ratten normaal groeiden en gezond bleven bij het gebruik van boter, doch dat de groei ophield, zoodra men de boter verving door reuzel. Later bleek dat vet van eierdooiers of levervetten en oliën, even slecht werkten als reuzel. Ook bleek dat plantaardig voedsel, zooals groenten gunstig op den groei werkten. Later is ontdekt dat in verscheiden planten, speciaal ook in wortelen, Daucus carota, een koolwaterstof voorkomt, carotin genoemd, evenals Xanthophyl.



Simmonds in hun: The newer Knowledge of Nutrition en door Joly in zijn: The Etiology of Stone. Feitelijk is de nieuwere meening omtrent het verband van Avitaminosis A en urolithiasis ook een beschuldiging der voeding als oorZaak, maar de genoemde auteurs hadden daarbij niet het oog op vitaminen, maar op andere voedingsbestanddeelen. Veel minder logisch is de meening van Mc Carrison, die in zijn Causation of Stone in India het klimaat de schuld geeft, terwijl men weet dat deze ziekte overal voorkomt, geen voorliefde toont voor een of ander klimaat. Anderen zoeken de oorzaak in infectie, zooals Rosenow, die niersteenen zag ontstaan bij honden door infectie met streptococcen. Hij schrijft over: The Production of urinary calculi by the devitalisation and infection of teeth in dogs with Streptococci from cases of nephrolithiasis. Men heeft naar aanleiding van al die meeningsuitingen inderdaad met de Council on Pharmacy and Chemistry in Amerika het recht te concludeeren: „The problem must therefore still be considered unsolved". Gebleken is toch dat verschillende van die theorieën absoluut onjuist waren, zooals Keyser, Hryntshak en anderen bewezen.
In 1910 kwam men tot de ontdekking dat niersteenen vrij veelvuldig voorkomen bij ratten, maar eerst in 1917 kwamen Osborne en Mendel met de meening voor den dag dat deficientie van een vitamine bij ratten phosphaatsteenen Zou veroorzaken. Het dieet waarmede zij ratten voedden voor hun proefnemingen in dit opzicht was echter niet arm aan één vitamin, maar aan meerdere, A, D en E zoowel als aan B en G, terwijl C volkomen ontbrak.
Nu bewijst het ontstaan van niersteenen door een diëet deficient aan alle vitaminen allerminst dat een tekort uitsluitend aan Vitamin A de oorzaak zou zijn, zooals verscheiden auteurs meenen. Alleen de onderzoekingen van Bliss, Livermore en Prather, beschreven in hun mededeeling: The relation of Vitamin A and Vitamin D to urinary calculus formation, zouden iets in die richting bewijzen, want zij toch gaven ratten een normaal diëet behoudens het ontbreken daarin van Vitamin A. Maar anderen weer zooals Hager en Magath zagen die zelfde calculi ontstaan nadat zij ratten een diëet gaven, zeer rijk aan Vitamin A. Maar toch kwam men tot de conclusie dat het geven van veel Vitamin A belangrijk was voor het voorkomen van het ontstaan van niersteen. Nu is het eigenaardige dat zij, die Vitamin A door haar afwezigheid de schuld geven van het ontstaan van steenen een diëet voorschreven waarbij ook Vitamin D ontbrak. Dientengevolge zou men dan het ontstaan moeten toeschrijaan een tekort van deze beide vitaminen.
Men heeft dus wel het recht te zeggen dat deze onderzoekingen, hoe interessant ook, het vraagstuk niet opgelost hebben. Doch aangenomen dat daardoor het ontstaan van steenen bij ratten wel verklaard zou zijn, dan moet men toch wel erkennen dat menschen feitelijk nergens een diëet volgen, in hun voeding geen belangrijk tekort aan Vitamin A hebben, daar die toch veel voorkomt in boter en tegenwoordig ook in de de boter vervangende margarine, in eidooier, melk, levertraan, spinazie, kool, salade, erwten, wortelen, kortom in zeer veel voedingsmiddelen. Dat een tekort aan Vitamin A bij ratten niersteen zou veroorzaken is allerminst bewezen, maar bij den mensch staat dit nog minder vast. Later hebben Fujimaki, Saiki maar vooral Higgins op een andere wijze getracht dit bewijs te leveren en wel door het oplossen van steenen door het toedienen van veel Vitamin A. Maar ook hierbij is men niet geslaagd in het vol-



ledige bewijs. Higgins toch beschrijft dat hij gaf een diëet met een „acid ash waaraan dan toegevoegd waren veel bronnen van Vitamin A, maar Higgins verzuimde de controleproef met het zelfde diëet zonder dien invloed van VitaminA.
Wij kunnen na aandachtige lezing van al die proefnemingen en theorieën niet anders dan instemmen met de meening van de reeds genoemde Council of Pharmacy and Chemistry, dat er nog geen enkel bewijs is dat het geven van veel Vitamin A bij den mensch waarde heeft ter voorkoming of ter behandeling van niersteen, al is er natuurlijk niet het minste bezwaar toe menschen veel Vitamin A te geven onverschillig of zij al of niet lijdende zijn aan niersteen.
Naar aanleiding van deze meening verbiedt genoemde Council het adverteeren van Vitamin A preparaten onder het voorgeven dat die zouden zijn geneesmiddelen tegen niersteen, ter voorkoming en ter genezing daarvan. Niet iedereen is het met ons eens dat een tekort aan Vitamin A in de voeding zeldzaam is. Ten Bokkel Huinink gaf als zijn meening dat vooral in de armere klassen der bevolking een tekort aan Vitamin A en D in de voeding een feit Zou zijn, welke meening door Snapper gedeeld wordt. Bigwood en Roost beschrijven in: L'alimentation rationelle, hoe hun onderzoekingen van de dieeten van werkelooze gezinnen te Brussel aangetoond hebben dat in de meeste gevallen voorkwam een tekort zoowel aan Vitamin D als aan Vitamin A. En Wolff vond bij leveronderzoekingen van acuut een gewelddadigen dood gestorvenen meestal te weinig Vitamin A in de lever, 6 20 eenheden per gram tegenover het normale gemiddelde van 103 internationale eenheden. Menken onderzocht het bloed van normale menschen op het Vitamingehalte A en vond daarbij dat in zeer vele gevallen dit Vitamingehalte te laag was. En allen constateerden dat dit tekort aan Vitamin A veel grooter was bij de armen dan bij de meer gegoeden. Al die mededeelingen echter stammen uit de crisisjaren 1934 en 1935, terwijl niersteen niet alleen in die jaren voorkwam, geen crisisverschijnsel is, maar ook voorkwam en evenveel in tijden van Hochkonjunctur, zoodat men werkelijk die meeningsuitingen van ten Bokkel Huinink c,s. niet gebruiken kan als argument voor een mogelijk verband tusschen niersteen en een tekort aan Vitamin A.
Vitamin B. Deze Vitamin bestaat echter uit verschillende stoffen, is dus niet enkelvoudig. Zoo onderscheiden wij in dat Vitamin B, zoowel de Vitamin B 1, de antineuritisch of antiberiberi Vitamin en de antipellagra Vitamin B 2. Die Vitamin B of wil men het juister zeggen, de groep der Vitaminen B vindt men speciaal in alle groenten, doch ze is ook te vinden in vruchten, aardappelen en ook in vleesch. De grootste hoeveelheid daarvan vinden wij in gist, eidooier, spinazie, groene kool en wortelen, terwijl olie en vetten er absoluut vrij van Sijn.
Bij ontbreken van Vitamin B 2, ook wel Vitamin G genoemd, is de groei gestoord, terwijl ook nog verschijnselen van pellagra optreden, vandaar ook de naam anti-pellagra Vitamin. De Engelschen meenen ook dat door het ontbreken van Vitamin B 2 het ontstaan van de pernicieuse anaemie, de Biermer'sche ziekte te verklaren zou zijn. Dan kent men nog de Vitaminen B 3, B 4 en B 5. De 3 en de 5 komen voor in gist en in tarwe en zouden vooral dus



den vogels ten goede komen voor den groei, terwijl Vitamin B 4 het noodzakelijke element zou zijn voor den groei der ratten.
Het ontbreken van B 1 veroorzaakt de beri beri. Takaki en van Dieren hebben het eerst'gewezen op het belang van goed voedsel ter bestrijding der beri beri, een meening waarbij ten slotte ook Eykman zich aansloot, die ook door proeven bewees dat beri beri inderdaad is een „deficiency disease". Het bleek dat de toestand van de rijst, het hoofdvoedsel, al of niet beri beri kon veroorzaken.
De Amerikanen vonden ook in de Philipijnen dat door het geven van: „polished rice" de beri beri toenam, welke hygiënische maatregelen men overigens ook nam. Verandering van het diëet deed de beri beri geheel en al verdwijnen. Zoowel Vitamin B 1 als G zijn noodzakelijk voor de gezondheid, den groei en een goede voeding. Zij kunnen elkander niet vervangen, beide zijn noodzakelijk. Ontbreken van Vitamin B veroorzaakt dus beri beri, het ontbreken van G pellagra. Het gemiddelde voedsel, dat ieder mensch gebruikt bevat voldoende Vitamin B, maar het is buitengewoon goed oplosbaar in water, zoodat men bij de voedselbehandeling daaraan wel denken mag, het er als het ware niet uitspoelt. Door het Vitamin B wordt ook de eetlust bevorderd, Munsell zegt omtrent deze Vitamin B: „Without enough Vitamin B in the diet the mother's milk may be poor in quality, and with still less of the vitamin the mother may even fail to secrete milk. Plenty of the vitamin in the mother's diet also provides the baby with a sufficiënt supply of Vitamin B." Men begrijpt dus hoe gewichtig het voor den groei van de baby is, dat bij het diëet van de zoogende moeder gelet wordt op Vitamin B.
De B komt dus het meest voor in gist, melk, meelspijzen, vruchten en groenten. Mager vleesch en ook lever bevatten ook vrij veel van B, maar eidooier evenals vleesch en lever bevatten toch meer G dan B. Gist bevat zeer veel G, veel minder B.
Munsell geeft in zijn „Nutrition Studies" op waarin men Vitamin B vinden kan. Op die lijst komt voor: gerst, „unpolished" rijst, haver, ongebuilde tarwe en graankorrels. Verder amandelen, walnoten, kastanjes, hazelnoten, alle soorten boonen, linzen, erwten en gist. Dan verscheiden groenten, zooals: spinazie, tomaten, cellerie, andijvie, aardappelen, bloemkool, asperges, witte penen, knollen en rapen, kool, wortelen en lof. Van de vruchten mogen genoemd worden: Grape-fruit, citroenen, sinaasappelen, ananas, bananen, appelen, perziken, pruimen, druiven, dadels en kersen. In de volgende dierlijke producten vindt men het verlangde Vitamin evenzeer: melk, eidooier, lever, nier, hersenen, oesters en mager varkensvleesch.
Van die Vitamin B heeft men noodig per 100 benoodigde calorieën van 30 tot 50 units. Gedurende de zwangerschap heeft de vrouw zeker het dubbele van die hoeveelheid noodig en gedurende de voeding van het kind nog meer.
Men zou zoo zeggen dat men steeds genoeg Vitamin B tot zich neemt als men weet hoe algemeen deze Vitamin in onze verschillende voedingsmiddelen voorkomt. Maar de hoofdzaak is niet het voorkomen in de voedingsmiddelen zelf, maar het opgenomen worden van de Vitamin in het organisme. En daarbij moet men rekening houden met het feit, dat voedsel dat mechanisch fijn gemaakt wordt een groot deel van zijn Vitamin verliest. En nog meer gaat door



de groote oplosbaarheid verloren bij het afwasschen en afkoken, waarbij dan het waardevolle noodzakelijke vitamin voorkomt in dat niet genuttigde afkookwater. Door het koken of inmaken gaat niet veel van het vitamin verloren, tenzij men aan het voedsel alkaliën toevoegt. Maar in het geheel genomen mag men wel concludeeren dat door het proces van koken, inmaken of drogen ons voedsel niet bijzonder veel verliest van zijn gehalte aan Vitamin B.
Vitamin G vindt men in de groene planten, vooral in de bladen en stengels, vooral als zij gedroogd of verwelkt zijn. Dan komt G voor in wortels en knollen, maar veel meer nog in gedroogde gist en evenzeer in melk. Ook eieren, mager vleesch en lever bevatten G evenals ook knollen en rapen. Verder vindt men het nog in meloenen, waterkers, tomaten, spinazie, sinaasappelen, appelen, bananen, bieten, hart, lever, nier. Ook G is zeer oplosbaar in water, zoodat men het voedsel met zeer weinig water behandelen moet als men gesteld is op B en G en men moet het afkookwater toevoegen aan de soep.
Het B complex vinden wij in Orgatonicum Marmite en het Philocytin de combinatie van het B complex met Glutathion. Terwijl over het algemeen aan het Vitamin B complex niet de noodige aandacht wordt gewijd is het toch ook wel zeer opmerkelijk dat in nagenoeg geen enkel der ruim zeventig door Franck genoemde Nahr- und Kraftigungsmittel Vitaminen voorkomen, zoodat Orgatonicum te dien opzichte zeker een zeer gunstige uitzondering is.
Vitamin C. Dit ook zeer gemakkelijk in water oplosbare vitamin is het bekende anti-scorbut vitamin. Met deze vitamin is genoemde ziekte te genezen. Een volwassen man die 3000 calorieën daags verwerkt, heeft noodig 30 units Van Vitamin C. Deze hoeveelheid van 30 units vindt men zoowel in 60 gram sinaasappels, als in 60 gram citroensap, 90 gram groene erwten, 90 gram kool, 150 gram uien, 60 gram tomaten en 90 gram aardbeien, zoodat het niet moeilijk is de noodzakelijke hoeveelheid vitamin te verkrijgen. In bieten, eieren en vleesch komt Vitamin C nagenoeg niet voor. Wel ook in spinazie, mandarijnen, aardappelen, ananas, perziken, wortelen, sellerie, grapefruits, druiven, melk. Natuurlijk in het eene voedingsmiddel meer dan in het andere, zoo bevatten tomaten vijftien maal meer Vitamin C dan melk, doch bij elkander krijgen wij in een gewone gemengde voeding zeker voldoende, vooral als men zich gewent aan het gebruik van vruchtensappen, speciaal dan citroen- en sinaasappelsap. Dit is te meer daarom wel noodig, omdat het organisme geen voorraad van dit vitamin opslaat, zoodat iederen dag voor nieuwen aanvoer gezorgd moet worden. Daarbij moet er op gerekend worden dat hitte, dus koken van het voedsel vooral bij aanwezigheid van lucht vernielend op deze Vitamin inwerkt. Ananas bevat ook vrij veel Vitamin C, ongelukkigerwijze gaat daarvan zeer veel verloren bij het inmaken in blikken, zoodat slechts hij die versche ananas eet er in dit opzicht nut van heeft. Terwijl het koken op zich zelf al slecht inwerkt op deze vitamin, wordt dit nog erger door aan de te koken voedingsmiddelen alkalische stoffen toe te voegen. De keus van een menu rijk aan Vitamin C wil dus nog niet zeggen dat hij die dit menu volgt, daardoor veel van het gewenschte vitamin krijgt, tenzij bij het gereed maken der spijzen gedacht wordt aan al die genoemde moeilijkheden.
Opmerkelijk is dat bladen en wortels van planten Vitamin C bevatten, doch dat het gehalte daarvan afneemt met den leeftijd, zoodat jonge bladen het
4 Dieet



meeste bevatten. Dit is te constateeren aan het feit dat de koemelk meer van deze vitamin bevat wanneer de dieren met versch gras gevoed worden, tegenover den tijd dat zij slechts hooi krijgen.
In het verhaal der Overwintering op Nova Zembla lezen wij van het lijden dier menschen aan scorbut, ontstaan doordat zij zonder het te weten, geen voedsel bij zich hadden dat deze Vitamin C bevatte. Wel wist men toen reeds dat een goed geneesmiddel was het aangedane mondslijmvlies in te wrijven met citroen. De goede werking daarvan is te verklaren door het op die wijze gebruiken van citroensap, dat dan toch in de maag terecht kwam.
Deze vitamin is onmisbaar, niet slechts om het ontstaan van scorbut en andere spruwachtige aandoeningen te voorkomen, maar een goede stofwisseling is niet mogelijk zonder opname van deze vitamin.
Bij die scorbut toch zijn de verschijnselen niet alleen aandoening van het mondslijmvlies, maar de patiënten worden ook uiterst zwak en lusteloos. Het mondslijmvlies is bijna in zijn geheel aangedaan, waarbij het tandvleesch als een spons bloedt. Maar daarbij hebben zij ook nog pijn in de gewrichten en ook pijnlijke spieren. Daarom wordt hierbij dikwijls gedacht aan rheumatismus, maar daarvan is geen sprake, het is een stofwisselingsziekte, die algemeen is door een tekort aan dit zoo noodzakelijke vitamin. Het gemis of zelfs maar het tekort daaraan zou, volgens Findlay, den weerstand van het organisme tegen allerlei infecties verminderen. Ook zou volgens Howe het te kort aan Vitamin C aanleiding geven tot tandaandoeningen. Die aandoeningen zouden omgekeerd wijzen op een tekort aan dit Vitamin. Dit is natuurlijk onjuist, als men nagaat dat er geen kwaal zoo algemeen voorkomt als tandaandoeningen, vooral dan caries, terwijl uit de opsomming der voedingsmiddelen waarin Vitamin C voorkomt wel blijkt, dat het ongeveer niemand moeite zal kosten de benoodigde dertig units daags te verkrijgen. Kinderen hebben geen dertig units noodig. Men rekent dat zoolang de stofwisseling nog gaat op de basis van minder dan 2000 calorieën, men volstaan kan met 20 units, welke benoodigde hoeveelheid dan zou klimmen met één unit per 100 meerdere calorieën. Ook de kinderen krijgen in dit tijdperk waarin het vruchten eten envogue is, (men dweept toch met groentegebruik en oordeelt rauwkost een goede voeding), zeker met hun voedsel dagelijks meer dan de benoodigde 20 units. En een te veel is zeer zeker niet schadelijk.
Vitamin C kennen wij als het buitenlandsche Redoxon, dat wij echter als Hollandsch product Davitamon C ook kunnen voorschrijven, een preparaat dat in geen enkel opzicht minder is dan het buitenlandsche. Het volledig ontbreken van Vitamin C heeft met absolute zekerheid den dood ten gevolge. Met een geringe hoeveelheid 0.25 mgr ascorbinzuur gelukt het wel nog eenigen tijd het dier te doen groeien, doch op den duur is dit te weinig en verzwakt het dier te veel. Opmerkelijk is ook dat het zoo werkzame citroensap inactief wordt door het eenigen tijd aan de lucht bloot te stellen.
De internationale eenheid van vitamin is 0.05 mgr zuiver C Vitamin. De mensch heeft noodig 30 mgr Vitamin C tegenover slechts een milligram A en 0.005 milligram D 2.
Die Provitaminen van Vitamin A behooren tot de plantenkleurstoffen. Het carotin is als kleurstof van de carotte, van den wortel reeds geruimen tijd geleden ontdekt, voor ruim honderd jaar, terwijl het provitamine carotine eerst voor



ongeveer zes jaar ontdekt werd. Het eigenaardige is dat van die groote klassen van plantenkleurstoffen van carotinoiden, slechts de genoemde vier in het dierlijk organisme veranderd worden in Vitamin A. De ontdekkingen volgden elkander hier dus wel snel op. Het Vitamin A werd in 1913 ontdekt door Osborne en Mendel, McCollum en Davis, in 1920 vond men het verband met het plantenpigment carotine, terwijl, zooals gezegd in 1930 Moore waarnam dat het toedienen van carotin in de lever Vitamin A deed vinden.
Van Vitamin C,hetascorbinzuur, is merkwaardig dat het ontbreken er van zoo uiterst nadeelig is, zoo zelfs dat de dood er op volgt, zooals dit het geval is bij den aap en den mensch en bij het marmotje, terwijl andere dieren zooals de rat, de kat en de duif er wel buiten kunnen, waarom Randoin zegt: „On sait que la Vitamine C n'est pas indispensable è tous les animaux."
De conclusie die men daaruit trekken mag is dat het ascorbinezuur een vitamin is voor den mensch, den aap en het marmotje, terwijl het voor de kat, de duif en de rat een hormon is. Daarom hebben Randoin en Simonnet voorgesteld de vitaminen, aangebracht met het voedsel, te noemen „exhormones", tegenover den naam van „endhormones" voor het Vitamin C van de rat, de kat en de duif omdat het organisme van die dieren in staat is deze vitamin Self samen te stellen zonder gebruik ook van voedsel dat die vitamin bevat. Maar terecht zegt Randouin dat onverschillig of het Vitamin C door het organisme synthetisch zelf bereid wordt, of dat het aangevoerd moet worden, het een zeer gewichtig levensbestanddeel is dat niet gemist kan worden. Bij de dieren waarbij Vitamin C dus is een „exhormone", van buiten aangevoerd in het voedsel is een te geringe aanvoer funest, zooals Randoin en Michaux bewezen hebben. Bij een marmotje dat absoluut deze Vitamin niet kreeg, trad de dood reeds na veertien dagen in, waarbij men verschillende bloedveranderingen kon waarnemen. Hiertoe behoorden een toename van het watergehalte, evenals dat van chlor, natrium, phosphorus, ureum en fibrinogen, terwijl een vermindering te constateeren was in kalium, serumglobuline en ijzer. Zonder hier nader op in te gaan bewijzen, ook afgescheiden van de hoofdzaak: het spoedig sterven der proefdieren, deze bloedveranderingen wel volkomen hoe gewichtig de aanwezigheid van Vitamin C voor het organisme en voor het leven is, zoodat wij Szent-Györgyi wel zeer dankbaar mogen zijn voor zijn ontdekking van de chemische samenstelling van deze vitamin, van het ascorbinzuur.
Bij Vitamin A spreekt men niet van „exhormones" maar van provitamin. In 1930 bewees Moore dat indien men het dier groote hoeveelheden carotin geeft, men in de lever het Vitamin A terugvindt. Dat carotin C40H56 wordt dan in precies twee gelijke deelen verdeeld, onder opname door ieder deel van een molecuul water, waardoor dan twee moleculen Vitamin A ontstaan. De formule is dan C40H30O waaraan Randoin en Netter den naam gaven van auxématol. Daarom noemt men carotin een provitamin, waarbij op te merken is dat men voor Vitamin A vier dergelijke provitaminen kent, drie isomere carotms en cryptoxanthine. Dat carotin vindt men in groote hoeveelheden in tomaten, sinaasappelen en citroenen.



CHa CHi CHs CH3 CH3 CH3
\ / c
/ \
C H 2 C-C H = C H-C=CH-C H = C H-C=CH-C H = C H-C H-C-CH-C H-C H-C-C H-C H-C
ch3 ch3
\ /
c
/ \
ch2
:h2 c-ch3 \ /
CHs
ch2
Carotine
HC3-(J tM 2
\ / ch2
rH. CHa CHs CH3
\ / c
/ \
CHa C-CH = CH-C=CH-CH = CH-C=CH-CHaOH
ch2 c-ch3 \ / ch2
Vitamin A
Vitamin D. Hieraan wordt ook den naam gegeven aan anti-rachitisch Vitamin, hetgeen juist is, want er bestaat ontegenzeggelijk verband tusschen het ontstaan van rachitis en deze vitamin.
Guy Park zegt omtrent rachitis: „Rickets is a condition in which the use of the minerals calcium and phosphorus is disturbed in such a way that the calcification in young growing bones does not take place normally.
Men neemt drie oorzaken aan, waarvan een tekort aan Vitamin D wel de hoofdzaak is. Daarbij wordt nog genoemd: „Deficiency in the amount or proportion of the calcium and phosphorus supplied the body in food, which results in changes in the blood calcium and phosphorus." En dan als derde reden: onvoldoende blootstelling van het individu aan de ultra violette stralen van de zon. Een verklaring dus waarvan men zou mogen zeggen: Elck wat wils. Bewezen is wel dat alle factoren noodzakelijk zijn om volkomen gezond te zijn, maar onjuist is dat zij alle drie moeten ontbreken om rachitis te veroorzaken. Rachitis is geen lichtziekte en evenmin een kalk- phosphorusziekte, het is wel degelijk een avitaminose. Het te kort aan het anti-rachitis Vitamin D veroorzaakt rachitis, ook al doordat dien ten gevolge de toegevoerde calcium en phosphorus niet voldoende opgenomen worden. Ten slotte wordt de toestand dan verergerd door wonen, leven in slecht verlichte onhygiënische woningen. Vitamin D wordt evenals Vitamin A in het organisme zoo mogelijk in voorraad gehouden in de verschillende weefsels, maar speciaal in de lever. Deze noodzakelijke Vitamin komt voor in boter en in alle soorten voedsel waarin botervet voorkomt, evenals in melk. Men heeft aan de Universiteit te Wisconsin aangetoond dat in de koemelk de hoeveelheid daarin voorkomende Vitamin D te vergrooten is door aan het voedsel van de koe toe te voegen bestraalde gist. Op dezelfde wijze is de hoeveelheid van Vitamin D in kippeneieren te vergrooten door de kippen te voeden ook met bestraalde levertraan. Sherman zegt in zijn Chemistry of Food and Nutrition: „In very general terms, it may be said that such light as causes sunburn and tanning of the skin will also be effective in producing Vitamin D in the skin.''
Dat is dus een bron van deze vitamin buiten het voedsel, maar een bron, die gedurende den geheelen winter in Noordelijke landen vrijwel geheel ontbreekt. Die gunstige werking van de ultra violette stralen wat betreft het ontstaan van



deze vitamin werd gevonden door Steenbock van Wisconsin en door Hess te New York, Zij constateerden deze werking zoowel op de huid als op ergosterin dat wij in bestraalden toestand in de praktijk kennen als Vigantol. De gunstige werking van levertraan op rachitische kinderen wordt ook veroorzaakt door het bevatten van Vitamin D, welke vitamin ook in andere dierlijke oliën te vinden is. In groenten en vruchten vindt men het niet, wel zooals gezegd in levertraan, en ook in eidooier, haring, bokking, mosselen, sprotten, paddestoelen. De werkelijke functie van deze vitamin is het bevorderen van den groei en zorgen voor de juiste verkalking van het nieuw gevormde beenweefsel. Het is Windaus gelukt deze vitamin in zuiveren gekristalliseerden vorm af te scheiden, Zoodat men tegenwoordig ook de chemische formule er van kent; deze zou Zijn C28H440, zoodat de bestanddeelen zijn kool, waterstof en zuurstof. Poulsson te Oslo meent dat het natuurlijke Vitamin D voorkomende in levertraan niet hetzelfde is als de Vitamin D ontstaan door bestraling van ergosterin, doch in elk geval is de werking van beide tegen rachitis dezelfde. De stoot tot de ontdekking van deze vitamin gaf feitelijk de Berlijner kinderarts Huldschinsky door zijn ontdekking dat rachitis te genezen is door behandeling met hoogtezon, dat is dus met bestraling van ultraviolette stralen. De omzetting van Ergosterin in Vitamin D is een zeer bijzonder proces. De volgorde van dat proces bij de belichting, bij de bestraling is dat ergosterin via lumisterin, tachysterin overgaat in wat de Duitschers noemen Vitamin D2 ter onderscheiding van het vitamin van de levertraan. De Engelschen noemen het kalciferol. Dat Vitamin D2 wordt zelf verder veranderd in suprasterin, toxisterin en suprasterin2. Men kan dit Vitamin D2 verkrijgen uit gist, door gistcellen met alkali te verzeepen en uit die zeepoplossing het onverzeepbare met aether uit te wasschen, waaruit dan het ergosterin kristalliseert, dan daarna bestraald wordt. Het toxisterin is een vergiftige stof, moet dus voor geneeskundige doeleinden verwijderd worden. Het Vitamin D geneest rachitis door het verbeteren van de calcium- en phosphorstofwisseling, zoodat daardoor de juiste verhouding van calcium en phosphorus in het organisme hersteld wordt. Dat Vitamin D vinden wij in Davitamon D en eveneens in Vigantol. Vigantol is door ultraviolette bestraling geactiveerde ergosterin. Vigantol is dus het antirachitische Vitamin D in den vorm van bestraald ergosterin. In 1 cc Vigantololie vindt men 0.3 mg Vitamin D, dat is 15000 internationale eenheden.
Vitamin E. Dit is een jonge vitamin, pas dertien jaar oud, dat wil zeggen pas dertien jaar bekend, want in 1923 werd deze vitamin ontdekt door Evans en Bishop en genoemd het voorplantings-Vitamin, ook wel anti-steriliteitsVitamin. Bij proeven op dieren bleek dat het ontbreken van dit vitamin zeker onvruchtbaarheid ten gevolge had. Men vindt dit Vitamin E in mais, tarwe, rijst. In het uit „Weizenkaimöl" bereide Bibeta komt dit Vitamin E voor. Waar in deze crisistijden zal er wel zeer weinig vraag zijn naar een antisteriliteits vitamin. Maar er is slechts weinig kans dat men daarvan te weinig Sou krijgen want men vindt het in alle groenten, het meeste bij die in bladv°rm, maar ook in melk, boter, mager en vet vleesch. Vooral plantenolie is er ?eer rijk aan, zooals o.a. katoenzaadolie. Levertraan daarentegen bevat slechts Seer weinig.



In het algemeen mag wel omtrent alle Vitaminen gezegd worden, dat een voedsel bestaande uit voldoende hoeveelheden melk en melkproducten, zooals boter en kaas, groenten en vruchten reeds voldoende is om het organisme de noodige hoeveelheid vitaminen te bezorgen. Bij de verschillende ziekten die men als een gevolg van een tekort aan een of ander vitamin moet beschouwen, Zoogenaamde „Deficiency diseases" is zulk voedsel niet voldoende en moet op de een of andere wijze het ontbrekende vitamin in den vorm van speciaal voedsel of als vitamin-preparaat worden gebruikt, zooals de genoemde Vogan en Bibeta, Vigantol en Rubio, Orypan, Redoxon, Davitamon A, C en D, Philocytin, Marmite.
Vitamin H. Dit is het zoogenaamde huid-Vitamin en komt veel voor in lever, gist en melk. Het is bestand tegen hitte en is in staat het ontstaan van seborrhoe te voorkomen. Ook als bestrijdingsmiddel van acne, vetpuistjes, seborrhoe op het hoofd, roos met haaruitval is het met succes toe te passen. Men treft dit vitamin aan in het Philocytin, het middel waarin men ook aantreft het B complex en Glutathion.
Vitamin J, ook wel genoemd Faktor J is het vitamin dat beschouwd wordt als de anti-pneumonie-factor. Een tekort zou het weerstandsvermogen tegen pneumonie verminderen, welk nadeel dus te bestrijden en op te heffen zou zijn door het gebruik van lever, melk en gist.
Vitamin K. Dit is het antihaemorrhagische Vitamin, dat pas kort geleden ontdekt is. Maar van de chemische samenstelling weet men nog niets, zoodat men het natuurlijk ook nog niet heeft kunnen bereiden.
Wel weet men dat het in groote hoeveelheid voorkomt in varkenslever, tomaten, kool en hennepzaad. In runderlever vindt men het slechts in zeer geringe hoeveelheid, zoo weinig zelfs dat men die voor dit vitamin buiten beschouwing kan laten. Ook de verschillende tarwesoorten bevatten het slechts weinig. De invloed van het ontbreken van dit vitamin is dat het bloed minder gemakkelijk coaguleert en de stollingstij d verlengd is. Hiervan maakt men gebruik om te bepalen of dit vitamin al of niet aanwezig is door desbetreffende proeven op het bloed van dieren.
Practisch is gebruik te maken van deze wetenschap door de genoemde spijzen die veel Vitamin K bevatten te geven in het diëet van lijders aan haemophilie.



VOEDINGSMIDDELEN
VRUCHTEN
Deze werden vroeger meer als dessert, als versnapering beschouwd wegens den aangenamen smaak, maar sinds jaren zijn zij nu toch al ingeburgerd als waardevolle voedingsmiddelen. De aangename smaak, zoowel als de prettige geur van vruchten maken ze aantrekkelijker dan ander minder goed smakend voedsel. De chemische samenstelling van vruchten toont in de eerste plaats aan dat zij voor een groot deel uit water bestaan. Doch dat kunnen wij ze niet kwalijk nemen, wij die zelf voor 75% uit water bestaan. Vruchten bestaan verder ook voor een vrij groot percentage uit koolhydraten, maar bevatten ongeveer geen vet. Een zeer groote waarde hebben vruchten voor de voeding door hun gehalte aan minerale stoffen, terwijl zij buitendien evenals ook groente cellulose bevatten. Natuurlijk is dit voor alle vruchten verschillend. Vruchten die veel cellulose bevatten, zooals pruimen en dadels zijn daarom juist goed voor den stoelgang.
Maar vruchten hebben nog in een ander opzicht waarde, wat men zou mogen noemen een alkalische waarde, doordat zij in het organisme de daar gevormde zuren neutraliseeren. Daarom zijn zij geschikt om de zoo noodige alkali-reserve in het lichaam te versterken, te vergrooten. Dit is een eigenaardig feit als men daarbij nu denkt juist aan de vruchtenzuren, zooals citroenzuur, tnalonzuur en wijnsteenzuur, die meestal wel gezamenlijk in de vruchten voorkomen.
Citroenzuur vindt men natuurlijk in citroenen, maar ook in grapefruit, sinaasappelen, frambozen, aardbeien, mandarijntjes en limoenen. Wijnsteenzuur komt vooral voor in grapefruit, kersen, en bessen en malonzuur in appelen, abrikozen, peren, perziken, kersen, pruimen, rozijnen.
De nieuwere wetenschap heeft ook geleerd dat vruchten waarde hebben wegens de daarin voorkomende vitaminen, zoo bevatten bananen vrij veel Vitamin A, waarom men ze tegenwoordig ook veel geeft aan zeer jonge kinderen, vooral bij de ingewandsstoornis, die de Engelschen noemen „celiac disease", waarbij de ontlasting der kinderen veel vet, tot 75 % toe, bevat. De verschillende diëetvormen voor deze kinderziekte opgemaakt door Dr. Kuglemass bevatten alle bananen als hoofdvoedsel. Wel moet er daarbij op gelet worden dat men kinderen slechts volkomen rijpe bananen geeft. Vitamin C vinden wij m de citroenen en sinaasappelen, reden te meer om deze vruchten veel te gebruiken, hetgeen ook inderdaad geschiedt. Men heeft trouwens in het Davitamon C een vervangpreparaat omdat daarin het ascorbinzuur, het Vitamin C voorkomt. Maar zelfs als men dat laat innemen is toch het gebruik daarbij van sinaasappelen en citroenen aan te bevelen. Het eigenaardige is dat men tegenwoordig weet dat Vitamin C zoo noodig is voor de beenontwikkeling, dus ook voor de ontwikkeling der tanden en het instandhouden daarvan. Dat zelfde Davitamon C wordt ook gegeven aan patienten met ernstige bloedarmoede, omdat gebleken is, zooals door Whipple en Robscheit Robbin



«gr*
aangetoond is, dat vruchten zulk een goeden invloed uitoefenen op de vorming van haemoglobin. Zij vonden daarbij dat abrikozen en perziken voor dit doel te verkiezen zijn, in dit opzicht veel nuttiger zijn dan vleesch. Appelen en grapefruit zijn te dien opzichte ook wel werkzaam, doch minder dan abrikozen en perziken. Wij geven door opgedane ondervinding, ook met Davitamon C, de voorkeur aan citroenen en sinaasappelen. Doch ondanks dit kleine verschil van meening is men het wel over de hoofdzaak eens, namelijk dat voor patiënten met bloedarmoede onverschillig of dit de pernicieuse anaemie is of de secundaire anaemie op een of andere wijze veroorzaakt, hoe dan ook, het gebruik van vruchten niet gemist mag worden. Het gebruik van veel vruchten behoort tot het diëet, maar ook tot de behandeling. En het zelfde geldt voor alle mogelijke tandaandoeningen, caries is door het gebruik van vruchten waarschijnlijk wel te voorkomen, het Vitamin C is bij de bestrijding der caries wel een hoofdfactor.
En voor diegenen die om welke reden dan ook geen vruchten kunnen gebruiken zijn vruchtensappen even goed, terwijl ook vruchtencompöte aan het zelfde doel voldoet. Natuurlijk moet daarbij rekening gehouden worden met datgene wat bij de vitaminen besproken wordt, namelijk het al of niet standvastige, het houdbare der verschillende vitaminen tegen hitte, enz. bij de behandeling, zooals koken of inmaken.
In een tabel omtrent de samenstelling van sinaasappelen, Citrus sinensis, citroenen, Citrus lemonis en grapefruit, Citrus grandus, vinden wij dat het watergehalte van deze drie vruchten is 85,7 % voor den sinaasappel, 89,3 % en 87,7% voor citroen en grapefruit. In dezelfde volgorde bevatten zij aan vet: 0,0 %, 0,6 % en 0,2 %, praktisch gesproken dus niets. Ook eiwit bevatten zij ongeveer niets: 0,6 %, 0,9 % en 0,5 %. Bruikbare koolhydraten vindt men in grootere hoeveelheden: 12,5%, 7,8% en 10,9% en zuren: 1,2%, 5,1% en 2,2 %. Wat vitaminen betreft bevatten genoemde vruchten vrij veel A en B, maar vooral Vitamin C. Dat vruchten een waardevol voedingsmiddel zijn, blijkt ook uit het feit dat 100 gram appelen ons 64,4 calorieën verschaffen. Dezelfde hoeveelheid bananen zelfs 98,6 en kersen 80,1.
Op alle mogelijke wijzen kunnen en mogen vruchten in ieder diëet verwerkt worden, waarbij natuurlijk gelet moet worden op de omstandigheid waarom men het diëet voorschrijft, maar voor den gezonden mensch zijn vruchten verre te verkiezen boven vleesch.
Neuweiler heeft geschreven over: Das Vorkommen von AscorbinsaureOxydase in Früchten und Gemüsen. Die oxydase zou vernietigend werken op vitamin C en o.a. voorkomen in peren en appelen. Neuweiler vond dat dientengevolge een vruchtensalade in twee uur reeds 40% van het gehalte aan vitamin C verloor, omdat de ascorbin-oxydase van de appelen de vitamin C der sinaasappelen vernietigde, reden te meer om ook Davitamon C te gebruiken.
MELK EN MELKPRODUCTEN
Melk is zeer zeker wel het beste voedingsmiddel dat bestaat. Bekend is dat de melk verschillend van samenstelling is, al naar gelang de rundersoort waarvan de melk afkomstig is. Zoo wordt beweerd dat speciaal de melk van Guernsey en Jersey zeer rijk is aan botergehalte, maar dat zijn slechts kwantitatieve
J



Zuigelingen onder symptomen van anaphylactische shock de dood intrad onmiddellijk in aansluiting aan het drinken van koemelk," En Park deelde in het American Journal of diseases of children in 1920 mede: „A case of hypersensitiveness to cow's milk," waarbij die overgevoeligheid ook op zeer onaangename wijze zich vertoonde.
Ratner zegt dan ook terecht in The Journal of the American Medical Association van 1935, dat die overgevoeligheid zich kan voordoen in verschillende vormen, wisselende van de lichtste tot de ernstigste stoornissen van het maagdarmkanaal, terwijl zich buitendien kunnen voordoen asthmatische aanvallen, urticaria, eczem, acne, marasmus, pylorospasmus, migraine en ook nog muceuse colitis. Dergelijke gevallen zijn trouwens veel beschreven door Hutinel, Schlossmann, Finkelstein en andere grootheden op het gebied van kinderziekten. Dat marasmus ook het gevolg kon zijn werd echter het eerst beschreven zoowel door Moro als door Bauer. Die marasmus was het gevolg van het verschijnen der melkproteïnen, van het meikei wit in het bloed, verdween dan ook na het voorschrijven van een betere melkvrije voeding. In zijn uitstekende boek: Food Allergy, beschreef Rowe uitvoerig dergelijke toestanden en wees er daarbij als waarschuwing op, dat die overgevoeligheid tegen melk met de daarbij behoorende gevaren veel meer voorkomt dan men wel vermoedde.
Of wij nu hier te doen hebben met sensitisation, overgevoelig maken reeds congenitaal, of een actieve sensitisatie in de baarmoeder of weer later in het maag-darmkanaal is voor de voedingskwestie, voor het eventueele diëet met of Zonder melk van geen beteekenis. Wij weten dat bij dit proces het caseine geen rol speelt maar wel het lactalbumine en het lactoglobuline, doch ook dit is van geen beteekenis, want zoodra men bemerkt met een geval van melkallergie, overgevoeligheid tegen melk, te doen te hebben, dan zijn wij het met Ratner eens dat er maar één goede behandeling is en wel melk geheel en al van het menu schrappen. Ratner zegt ook dat de behandeling bestaat in „elimination of raw milk from the diet". Daar wij melk toch feitelijk zoo moeilijk kunnen missen is zijn vonnis geen mort sans phrase, maar stelt hij voor: „replacement of it by denatured milk, and the establishment of tolerance by the slow and gradual introduction of raw milk."
De behandeling is daarom zoo moeilijk omdat het niet alleen gaat om het verbieden van het drinken van een glas melk, maar ook van het gebruik van alle voedingsmiddelen voor welker bereiding melk gebruikt is. Daarom zijn dan ook verboden: brood, cakes, room, roomijs, boter, yoghurt, karnemelk. Daarom zon men koemelk kunnen vervangen door geitemelk, die wel goed verdragen wordt, terwijl men de zuigeling een min kan geven, dus moedermelk. Iets nieuws, ten minste voor Holland, is het voorstel zoowel van Hill en Stuart als van Tso voor kinderen met overgevoeligheid voor melk, dit voedsel te vervangen door sojaboonen. Tso heeft een zeer belangwekkend artikel geschreven over: „A comparison of the nutritive properties of Soy-Beans, Milk and Cow's Milk", in het Chinese Journal of Physiology. Hij komt tot de conclusie dat sojaboonen een even goed voedsel zijn als melk.
Anderen echter, zooals Schloss, Ratner en Park trachten die overgevoeligheid te overwinnen door iederen dag een uiterst kleine hoeveelheid rauwe melk te geven om er aan te wennen, om op die wijze de overgevoeligheid te overwin-



nen. Daarmede werd dan bereikt dat na zes tot negen maanden normaal melk gebruikt kon worden.
Boter. Dg uit de melk bereide boter bevat 83,7 % vet en rijkelijk veel Vitamine A. Ongezouten boter mag niet meer dan 10%, gezouten niet meer dan 16% water bevatten. Margarine is even voedzaam als boter wat het vetgehalte bevat, doch margarine bevat niet de vitaminen van de boter, is dus daardoor van veel minder voedingswaarde. Als botervervalschingsmiddel dient daarom in de eerste plaats margarine of wat nog erger is water. Met de boter refractometer, een instrument van Zeiss uit Jena, ter onderzoeking van het lichtbrekingsvermogen van vetten is de vervalsching met andere vetten, margarine, gemakkelijk op te sporen.Een eigenaardig teekendestijds is, dat tegenwoordig vervalsching van margarine met boter niet alleen voorkomt, doch zelfs voorgeschreven wordt, niet om de margarine voedzamer te maken, maar om den boerenstand te helpen in den strijd om het bestaan. Boter bevat niet alleen Vitamin A maar ook het antirachitische Vitamin D, dat ook veel voorkomt in eidooier. Palmin, een vet uit cocosnoten verkregen, is een groot bestanddeel van margarine, een vet dat dezelfde voedingswaarde heeft als boter, maar zooals gezegd niet de zoo noodzakelijke vitaminen bevat evenmin als de olijfolie. In het organisme wordt ook vet gevormd uit koolhydraten, dat uit eiwit wordt theoretisch ook wel aangenomen, doch is moeilijk te bewijzen en praktisch van weinig belang.
Men rekent in het algmeen dat ongeveer 12 tot 14 liter melk één pond boter leveren. Het melkvet bevat ook nog 0,049 tot 0,058 % lecithin, dit is een tot de lipoiden behoorende stof, samengesteld uit glycerinephosphorzuur, vetzuren en choline, een waardevolle stof, die vooral van goeden invloed is bij toestanden van zenuwzwakte en ook als geneesmiddel en versterkingsmiddel gegeven wordt tegen scrophulose en tuberculose. Als lecithin wordt dit melkbestanddeel veel voorgeschreven, evenals als lecipur, ovolecithin, lecithinmaltose, lecitovin, het laatste vereenigd met haemoglobin enz. Ook ten opzichte van dit bestanddeel lecithin blijkt melk en boter dus opnieuw een waardevol voedingsproduct te zijn. Boter is, zooals de Amerikanen terecht opmerken: „one of the most digestible of the animal fats." En ook wat calorische waarde betreft staat boter op een zeer hoog peil daar één pond boter niet minder dan 3491 calorieën verschaft. Het vitaminegehalte, speciaal aan Vitamine A, maakt boter in het voedselmenu zelfs onvervangbaar, vooral ook voor kinderen. Tegenwoordig is men er toe overgegaan kunstboter, dus margarine, te maken waaraan de noodige vitaminen zijn toegevoegd, een groote verbetering tegenover de oude margarine-industrie, maar de natuurlijke boter blijft toch te verkiezen. Dat die vitaminekwestie werkelijk van beteekenis is, blijkt wel uit het feit dat tien gram boter, dat is ongeveer twee theelepeltjes, reeds 300 eenheden Vitamine A verschaffen. Zeer eigenaardig is het zeker dat Strauss in zijn boek: Dietbehandlung innerer Krankheiten in 1909 van boter niet meer goeds wist te vertellen dan in enkele regels de mededeeling dat behalve bij vetzucht er slechts weinig gevallen zijn op te noemen waarin voor het gebruik van boter een contraindicatie bestaat, een wel negatieve lofrede in dit boek, waarin ook het woord vitamine nog niet genoemd wordt. Ook Lorand is in zijn boek: Hoe moeten wij ons voeden? in 1912 evenver als Strauss. Hij herinnert aan



Napoleon den Derden die den stoot gegeven heeft aan het maken van margarine door Mège-Mouriès, om de vetbehoefte van het leger te dekken, maar de fijnproever Lorand kent evenals de smulpaap Brillat-Savarin slechts één criterium, den smaak. Zooals die zeide: Dis moi ce que tu manges, je tedirai ceque tu es, 2oo zegt Lorand dat boter niet goed kan zijn als ze niet goed smaakt. Hij beroept zich daarbij op Vader Cats, die gezegd heeft: „Wat smaakt, dat voedt" en dan laat de medicus Lorand volgen: „Dus kan margarine voor den mensch niet zoo geschikt zijn als boter." Deze wijze heer zal dus zeker voor kinderen ook het gebruik van levertraan afkeuren, want smakelijk is die zeer zeker niet. Doch bepalen wij ons tot de werkelijke wetenschap, die van heden, dan kunnen wij constateer en dat de mensch in boter een onvervangbaar waardevol voedingsmiddel heeft, dat feitelijk bij nagenoeg alle ziektetoestanden gebruikt mag worden, terwijl de gezonde mensch er zeer zeker een onbeperkt gebruik van mag maken.
Kaas. Door zuur worden van de melk verkrijgt men datgene wat men Quark noemt, het uitgangsproduct van alle mogelijke kaassoorten. Quark bevat 17,2% eiwit, 76,2% water, 4% koolhydraten en 1,2% vet. Daar kaas afgeleid is, gemaakt uit melk, spreekt het van zelf dat ook kaas een uitstekend voedingsmiddel zijn moet en het inderdaad ook is. De Amerikanen noemen kaas: „a concentrated form of protein of high biological value." Men vindt in kaas niet het in melk voorkomende oplosbare albumine, ook enkele minerale zouten ontbreken, een deel van het water en een gedeelte ook van de lactose. Het vetgehalte van de kaas is hoog, doch zeer verschillend in de verschillende soorten. De National Diary Council in Chicago geeft ons een aardige schaal waarop aangegeven staat hoeveel een volwassene dagelijks ontvangt van zijn behoefte aan calcium, phosphorus, Vitamine A, proteïn, energy en ijzer door het gebruik van drie ons kaas. Dan blijkt dat daarmede de calciumbehoefte voor volle honderd procent gedekt is, en die van phosphorus reeds voor zeventig procent. Doch ook die voor Vitamine A is dan gedekt voor 52% en die voor proteïn voor 42%, terwijl die van ijzer voor 16% en die van energy voor 22% gedekt is. Wel een bewijs welk een uiterst gewichtig voedingsmiddel kaas is, zoowel voor den gezonde als voor den zieke bij wien er geen contraindicatie tegen bestaat. Strauss die de beteekenis van boter onderschatte, deed dit ook voor kaas, bespreekt die nagenoeg niet in zijn boek. Het opmerkelijke van kaasgebruik is iets wat de meeste leeken wel nooit gehoord zullen hebben, namelijk dat ook kaasvergiftiging voorkomt. Dit is een vergiftiging die optreedt onder den vorm van een acute maag- darmcatharr, gepaard met hoofdpijn, duizeligheid, verwijding der pupillen, droge huid en huiduitslag. Ja, de Duitsche auteurs voegen aan dit ziektebeeld zelfs toe de vreesaanwekkende woorden: „Unter typhusartigen Erscheinungen kann es zu Kreislaufschwache und Tod kommen." Zulk een vaart zal het wel nimmer loop en, zoodat een verzekering op het leven, speciaal dan tegen kaasvergiftiging wel ongeveer niets kosten zal. In enkele couranten vindt men wekelijks kleine artikelen over „Eerste hulp", welnu, als tip voegen wij daaraan dan toe:
Eerste hulp bij kaasvergiftiging.
Braak- en laxeermiddelen. Norit.
Rübner heeft van dit gevaarlijke voedingsmiddel kaas aangetoond dat het in de stofwisseling ten volle verbruikt wordt. Daarom behoort kaas tot de voed-



zaamste levensmiddelen die bestaan, waarom het 200 jammer is dat kaas altijd een vrij duur voedingsmiddel blijft. Als melkproduct vinden wij er natuurlijk ook de verschillende waardevolle melk vitaminen in terug. Voor het maken van een kilogram kaas heeft men tien liter melk noodig.
De verschillende kaassoorten bevatten wel alle dezelfde bestanddeelen, maar in verschillende hoeveelheden, zooals blijkt uit het feit dat de roomkaas 8,6 % stikstofverbindingen bevat, tegenover de parmesan'sche kaas 43,8%. Dergelijke verschillen neemt men ook waar wat het watergehalte en het vetgehalte betreft. Zoo bevat de Camembert 48,6% water, de Roquefort slechts 25,1 %, de roomkaas 35,9 % vet, de Hollandsche kaas slechts 17,8 %. Een kilogram kaas verschaft ons 3808 calorieën. Zeer zeker is het een feit dat een volwassene, die dagelijks zou gebruiken 500 gram vette kaas, een halve liter melk en een stuk wittebrood, dik met boter besmeerd, rijkelijk genoeg voedsel krijgt en een voedsel dat nooit aansprakelijk gesteld kan worden voor later ontstanen hoogen bloeddruk, hypertonie. Dit voedsel werkt niet prikkelend op maag, darmen en nieren, maar vader Cats zou het op den duur wel niet lekker vinden en zooals gezegd zeide die met instemming van Lorand: „Wat smaakt, dat voedt," dus op den duur zou dit voedsel niet voldoen, ten minste als men zulke bakerpraatjes voor waar aanneemt. De raad van Robert Hutchinson bij het gebruiken van kaas geregeld zuiveringzout te nemen ter bevordering der vertering is natuurlijk ook onzin. Zuiveringzout is dikwijls een prachtmiddel, zooals Sippy zou kunnen bevestigen, maar gezonden hebben het niet noodig. Die zelfde Cats heeft indertijd beweerd: Zuivel op zuivel is het werk van den duivel, waarbij hij zich richtte tegen het gelijktijdig gebruik van boter en kaas. Hierbij was hij echter meer moralist tegen een dergelijke overmatige weelde, als medicus tegen een foutieve combinatie.
EIEREN
Eieren als voedingsmiddel worden veel gebruikt en dan zoowel vogeleieren als vischeieren. Van de laatste hoofdzakelijk als kaviar, eieren van den steur. Van de vogels betreft het in de eerste plaats de eieren van kippen, eenden, kalkoenen, zeemeeuwen, ganzen en kieviten, de laatste als dure versnapering, de kippen-eieren als volksvoedsel in algemeen gebruik en de andere als uitzondering. De smaak der eieren wordt beïnvloed door het voedsel der kippen. Zoo kunnen de eieren onaangenaam naar visch smaken door het voeren der kippen met vischresten, zooals te Landsmeer geschiedt. Chemisch zijn de kippeneieren altijd van de zelfde samenstelling. De schaal bestaat voor het grootste gedeelte, ongeveer 90 tot 95 % uit carbonas calcicus, zeer weinig magnesiumcarbonaat en calciumphosphaat en enkele procenten organische stof. Een kippenei weegt gemiddeld 53 gram, waarvan dan 31 gram eiwit, 16 gram eidooier en 6 gram de schaal. De eidooier bevat ongeveer 50 % water, men geeft daarvoor de cijfers 47,9—53,8%, ongeveer 1 % minerale stoffen, 28,7—36,2% vet, ruim 16% stikstofverbindingen, hoofdzakelijk als vitellin gebonden aan lecithin als lecitalbumin. Het geheele ei bevat bijna een half procent phosphorzuur. Het eiwit bevat 85 % water, ruim een half procent minerale stoffen, 13 % stikstofverbindingen, slechts sporen van vet, een half procent druivensuiker en wat lecithin en cholesterin. Tot de organische stoffen behooren ook kiezelzuur en phosphorzuur, zwavelzuur en boorzuur, chlor, ijzeroxyd en kalium,



natrium, calcium en magnesium. Rübner heeft de aloude meening dat hardgekookte eieren minder goed verteerbaar zouden zijn, weerlegd. Het geheele ei bevat 73 % water, 13,4 % eiwit, 10 % vet en 1 % minerale stoffen.
Eieren volgen onmiddellijk op melk als het meest waardevolle voedingsmiddel dat wij kennen. Zij zijn uitermate voedzaam en gemakkelijk verteerbaar. Hoewel ook hard gekookte eieren best bruikbaar zijn, is het toch onverstandig ze £oo te gebruiken, terwijl zij zacht gekookt veel beter en smakelijker zijn. Geklutst zijn zij natuurlijk vooral voor zieken en zwakken wel het beste. Ook moet men er op letten dat men versche eieren geeft, daar die veel beter zijn. Onjuist is dat eieren met een bruine schaal beter zouden zijn dan die met een witte. Het wit en de eidooier moeten niet in elkaar loopen, is dit het geval dan is het beter zulke eieren niet te gebruiken. Daar versche eieren zoo de voorkeur verdienen, onderzoekt men ze met de methode die de Engelschen „candling" noemen. Wanneer men een brandende kaars vlak tegen een ei aanhoudt, dan wordt daardoor alle licht tegengehouden behalve het licht dat door het ei zelf heengaat. Hoe ouder het ei is, des te donkerder schijnt het bij die verlichting, terwijl het versche ei doorschijnend is. Daar men vroeger als lichtbron daarvoor kaarsen gebruikte, is die naam candling gebleven. De waarde van eieren als voedingsmiddel is bijzonder groot. Het eiwit is volmaakt als zoodanig, waarom eieren het vleesch volledig kunnen vervangen als voedingsmiddel. Het is buitendien gebleken dat zij dezelfde hoeveelheid proteïnen bevatten als het delfde gewicht aan mager vleesch. Eidooier bevat zeer veel Vitamin D, waarom het in den kinderleeftijd een uitstekend voedingsmiddel is in den strijd ter voorkoming van Engelsche ziekte. Daarom geeft men het kind reeds op den leeftijd van een maand, dus na vier of vijf weken, dagelijks een halven eidooier, welke hoeveelheid men langzamerhand opvoert tot een geheelen eidooier iederen dag. Maar er is nog meer goeds te zeggen van eieren als voedingsmiddel. Mary Rose zegt in: Foundations of Nutrition: „The white ofanegg is uniquein being the only known source of Vitamin G unassociated with Vitamin B. One whole egg has about the same amount of Vitamin A as three cups of milk." Bij het koken van eieren moet men geen water nemen van 100 graden Celsius, dus kokend water, maar water van slechts 88 graden Celsius, dat is 180 graden Fahrenheit, omdat daardoor het eiwit niet zoo plotseling stolt en lichter verteerbaar is. Het wit van het ei stolt op lager temperatuur dan de eidooier.
VLEESCH
■^it is een zeer veel genuttigd voedsel, dat de voorstander van een lacto-vegetarisch menu meent wel geheel en al te kunnen missen. Dat er desondanks toch veel vleesch gegeten wordt bewijzen de opgegeven cijfers voor Duitschland in 1913, 1924 en 1928.Toen werden daar gemiddeld per hoofd der bevolking gebruikt respectievelijk 49,49; 39,54 en 52,84 kilogram. Daarvan zouden dan zijn 62,1 %varkensvleesch; 27,9 % rundvleesch; 6,4% kalfsvleesch; 2,3% schapevleesch en 1,3 % paardevleesch. In Amerika is het vleeschgebruik nog veel grooter. Proudfit zegt daarvan:,, American people of today spend more money for meat than for any other type of food, although statistics show that the purchase of fruit, vegetables, and milk is nearly increasing." terwijl de aanhangers van het lacto-vegetarisme het vleesch best kunnen mis-



sen, zijn er van den anderen kant proeven genomen of de mensch bij vleesch alleen leven en gezond blijven kan. Overwinteraars, zooals de heeren Nansen en Johansen, die ruim tien maanden moesten doorbrengen op Franz Joseph Land, leefden daar wel ongeveer uitsluitend van ijsberevleesch en vet van walrussen. Gezond keerden zij terug. Het was 13 Augustus 1896 toen zij weder in Vardö terugkeerden. Nansen overleed 13 Mei 1930, zeer zeker niet als gevolg van zijn vleeschmenu op Franz Joseph Land, hij bleef trouwens tot zijn dood de sterke gezonde man, in staat tot het vermoeiende leven dat hij zich uitverkoren had. Anderen, zooals Ranke en Rübner, deden dergelijke proeven vrijwillig op zich zelf, aten reusachtige kwantiteiten vleesch, waarbij bleek dat dergelijk voedsel, hoe lekker ook toebereid met boter, peper en uien een sterk gevoel van vermoeienis ten gevolge had en tevens een bijzonder groote tegenzin in vleeschvoedsel. De heer Rübner gebruikte trouwens in drie dagen 2654 gram gebraden vleesch, zeker wel voldoende om zelfs een vleeschliefhebber tegenzin in vleesch te doen krijgen. Stefanson leefde negen jaar onder de Eskimos en leefde daar ook uitsluitend van vleesch, de laatste zes jaar ook zonder gebruik van zout, dus wel echt wat men zou mogen noemen een zoutloos diëet. Wel vonden korte onderbrekingen van dit stelsel plaats, maar toch werd het telkens en telkens maanden lang volgehouden. Hij bleef daarbij gezond evenals Andersen die ook op die wijze volhield vier jaar lang uitsluitend van vleesch te leven. Zij gebruikten op die wijze dagelijks 140 gram eiwit en 300 gram vet overeenkomende met 3100 calorieën of iets minder. Strauss geeft reeds toe dat de gewone gezonde mensch veel te veel vleesch gebruikt. Hij schrijft dit daaraan toe: „dass das Fleisch einen „herzhaften" Geschmack hat, andererseits daher, dass auch heute noch das Fleisch als kraft- und saftspendendes Material an vielen Stellen bedeutend überschatzt wird." Dit is nog zoo, was vroeger echter nog veel erger, toen men meende dat kinderen zonder vleesch niet konden groeien, kinderen hun maaltijd moesten beginnen met vleesch als dwangmaatregel tegen kinderen die er niet van hielden. De voorstanders van vleeschvoedsel, zooals ook Proudfit, beroepen zich daarbij niet alleen op den geur, het aroma van vleesch, dat de eetlust zou prikkelen, welke prikkeling de meeste toch al te veel etende menschen wel niet noodig hebben, maar ook op het feit dat het vleescheiwit superieur in kwaliteit zou zijn, tegenover dat voorkomende in andere voedingsmiddelen, behalve dan in melk en eieren. Daarbij is het een verschaffer ook van phosphorus, terwijl verscheiden vleeschsoorten ook ijzer bevatten, doch dit wisselt met de soort van het vleesch, dat wil zeggen van welk dier het afkomstig is. Ook het eiwitgehalte is wisselend, zoodat men cijfers vindt opgegeven voor biefstuk van 18,3 % tegenover slechts de helft in bacon. Daarentegen vindt men in gerookt spek 65% vet en in biefstuk, rundvleesch veel en veel minder: 16%. De verschillende vleeschsoorten zijn ook verschillend wat het gehalte aan minerale zouten, aan voedingszouten betreft. Men vindt er in: kalium, natrium, calcium, magnesium, ijzeroxyde, phosphorzuur, kiezelzuur, zwavelzuur en chloor. Hazevleesch bevat het meeste stikstof, dat van de duif bevat veel eiwit 22 %, van de gans 44 % vet, terwijl dat van de duif slechts 1 % vet bevat. Op dergelijke verschillen wordt wel gelet bij de keuze van het menu, doch dan let men toch meer op den smaak dan wel op de voedingswaarde, waarop men bij de voedselkeuze bijzonder weinig let.



Lorand vertelt als iets nieuws dat de verteerbaarheid van vleesch voor een groot deel afhangt van de bereiding. Dit is een waarheid als een koe, dat weet de leek even goed als de arts, wellicht nog beter, daar de leek, speciaal huisvrouw, kok en keukenmeisje meer weten van de geheimen dier bereiding dan de arts. Ten minste zoo is het nu, vroeger stelde de arts 2ich ook op de hoogte van de edele kunst van het voedsel bereiden. In die tijden schreven de artsen, ten minste velen onder hen, kookboeken en de bekende smulpaap Brillat Savarin, bekend door zijn geestige en humoristische beschouwingen over wat de Duitschers zoo kernachtig noemen: die Tafelfreuden, in zijn bekend werk: Physiologie du goüt, noemde Zich daarom ook geestig: médecin-amateur. Dr. Chevalier herinnert er in het Ciba Zeitschrift aan hoe reeds in de oude kookboeken uitvoerig gesproken werd over de toebereiding van koffie, thee en chocolade, hoe zelfs Nicolas de Blégny, sedert 1687 lijfarts van den Franschen Koning, een boek geschreven heeft geïllustreerd nog wel, geheel en al gewijd aan die dranken en haar juiste toebereiding. In het zelfde Tijdschrift spreekt Dr. Walther over: Aerzte und Gastronomie. Hij wijst er op dat zoodra de artsen opmerkzaamheid wijden aan de diaethetiek zij de gastronomie niet kunnen negeeren. Voor den mensch toch is eten altijd meer een liefhebberij dan een voedingswijze geweest. De oudere artsen echter trachtten niet te wijzen op het verkeerde van gastronomie, maar poogden de gastronomen te helpen door goede voorschriften van lekkernijen. Hij wijst er op hoe reeds Celsus gezegd heeft dat van de drie deelen waarin men de medische wetenschap verdeelen kan, dat deel dat zich bezig houdt met genezing der ziekten en diaethetiek genoemd wordt, wel het moeilijkste, maar ook het heerlijkste is. En lang voor Celsus had de arts, zelf natuurlijk ook gastronoom, groote aandacht voor de diaethetiek, hetgeen natuurlijk niet het zelfde is als het diëet. Zoo vertelde de oude arts Mesitheos te Athene dat oesters en mosselen moeilijk verteerbaar waren. Hij verbood ze daarom echter niet, maar gaf den raad wegens het lekkere van die slechte voedingsmiddelen ze dan maar gebakken te eten. Hippocrates heeft reeds geschreven °ver: „Het Diëet" en opgegeven op welke wijze men verschillende voedingsmiddelen en genotmiddelen moest toebereiden om ze zoo smakelijk mogelijk te maken. Van hem is ook het voorschrift menschen met koorts te laten vasten. Maar zoodra de koorts verdwenen was kregen die patiënten van hem zulke uitgebreide maaltijden, dat zij hem een knappen arts oordeelden en opnieuw 2iek werden. Modern is het werk van Galenus: Over het magermakende diëet. °ok hij keert zich tegen de vreters, zooals hij ze noemt, die er uit willen zien als athleten, worstelaars zonder spierenbezit. Toch is Galenus geen prediker Van de matigheid. Integendeel geeft hij talrijke recepten voor de ergste smulpapen, met andere woorden, hij keurde dergelijke fouten slechts af als ze niet v°lgens zijn voorschrift gemaakt werden. In een oud boek van Anthimus, arts aan het Hof van Theoderik in 511—534 wordt speciaal ook het vleesch besproken, behalve nog ruim honderd andere voedingsmiddelen. Zijn: Epistula de observatione ciborum zijn nog opnieuw verschenen in 1877 te Leipzig. Hij meent dat rundvleesch slecht verteerbaar is, slechts te gebruiken is gekookt of gestoomd, toebereid met peper, azijn, fenkel of sellerie. Opmerkelijk is dat teeds in dien tijd door Anthimus zoo aangedrongen werd op het gebruik van v°edsel, melk, vleesch en eieren in verschen toestand, iets waarop de bewoners
® Dieet



van het Chacogebied volgens Nordensköld niet bepaald letten. Buitendien letten die ook niet op reinheid, eten ratten met ingewanden en inhoud der ingewanden met smaak op, eten evenzeer van de dierendarmen met inhoud en al, iets wat de moderne mensch slechts doet in zijn gemoderniseerde „maagen pensdiner" iets dergelijks met iets meerdere zorg voor het vooraf schoonmaken van het vieze gedoe, dan deze Chaco Indianen noodig oordeelden. Een bijzonder aardig boek over het eten als liefhebberij en noodzakelijkheid is dat van Gustav Blumröder onder den titel: Geist und Welt bei Tische. Humoristische Vorlesungen über Esskunst, onder het pseudoniem Antonius Anthus. Dit is een boek verschenen in 1838 dat nog waard is gelezen te worden. Het verscheen trouwens ook opnieuw in 1852 en 1881. Prinzipien der Esskunst, Feinheiten der Gastronomie, Zubereitung der Speisen in verschiedenen Landern, und die Getranke, vindt men er in.
Lever. Van Minot en Murphy is afkomstig het diëet tegen pernicieuse anaemie bestaande uit lever, vleesch en veel versche groenten en vruchten. Ze bemerkten spoedig dat de hoofdzaak van dit diëet, wat betreft de gunstige werking op de ziekte, de lever was. Natuurlijk was het verdere voedsel wel van waarde, maar voor de genezing niet aansprakelijk. De desbetreffende onderzoekingen om te weten welk deel van de lever zoo gunstig werkte gaf een bij zonderen kijk op het voedingsvraagstuk, toonde aan dat dit nog veel gecompliceerder was, dan men reeds vermoed had. Zoo hebben Walden en Clowes aangetoond dat, terwijl dergelijke patiënten ongeveer 300 gram lever daags noodig hebben, die hoeveelheid verminderd kan worden tot 20 gram, indien men de toe te dienen lever vooraf met normaal maagsap behandelde, dat wil dus zeggen voorverteerde, onderzoekingen ten gevolge waarvan het uitstekende Binaemon van Oss, de lijders aan pernicieuse anaemie verlost heeft van de plaag dergelijke dagelijksche kwantiteiten lever te moeten verorberen. De eigenlijke leverfactor, dat wil zeggen het onderdeel van de lever dat zoo werkzaam is, kennen wij nog niet wat samenstelling betreft. Wij maken ook nog onderscheid aangaande den zoogenaamden extrinsic-factor of wel den voedselfactor. Castle had reeds gevonden dat gewone biefstuk geen invloed uitoefende op bestaande pernicieuse anaemie. Liet men dat vleesch echter eenige uren onder invloed van normaal maagsap op een temperatuur van 37 graden, dan bleek de zoo behandelde biefstuk dezelfde genezende werking uit te oefenen als leverweefsel. Het vleesch is dan de extrinsic-factor, het voedsel; een bestanddeel van het maagsap, dat men dan intrinsic-factor noemen mag, werkt dan dus zoodanig op dat vleesch in dat ten slotte gevormd wordt de noodzakelijke leverfactor, die in het organisme opgenomen wordt en voor de genezing zorgt. Daarom wijst Castle er op dat het gebruiken van volwaardig voedsel nooit voldoende kan zijn als de mensch niet over normaal maagsap beschikken kan om dat voedsel op de juiste wijze te verwerken. Dat dit juist is blijkt uit het feit, dat het toedienen van vleesch alleen, of van maagsap alleen, of van vleesch samen met ondeugdelijk maagsap, zoutzuur met fabriekspepsine geen resultaten gaf. Terwijl men dezen gang van zaken wel kent, weet men feitelijk nog niet veel af van de samenstelling dier verschillende factoren. De leverfactor zou zijn een stikstofhoudende base, bestaande uit verschillende verbindingen met aminozuren, terwijl de intrinsic-factor zou zijn een ferment, maar dat toch weer niets



te maken heeft met pepsine, lebferment of ook met zoutzuur. Op de werking van dien intrinsic- factor berust de toepassing van maag als geneesmiddel, Zooals het ventraemon van Oss en het reeds genoemde binaemon. Ook omtrent dien extrinsic-factor, de voedselfactor, weten wij nog niet veel. Castle en Strauss hebben ondersteld dat wij daarbij te doen zouden hebben met Vitamin B 2. Die Vitamin B 2 of G vinden wij in melk, vruchten, knollen, eieren, mager vleesch en groene planten. Eieren bevatten per honderd gram 150 units Vitamin B 2, melk 75, gedroogde gist van 750 tot 1500. De naensch krijgt er dus wel genoeg van, maar deze Vitamin is oplosbaar in water, Zoodat het voedsel in water er wel zeer veel van verliest. Het afkooksel van groente mag niet weg geworpen worden, maar moet er aan toegevoegd worden. Gebleken is dat kippeneiwit dat veel Vitamin B bevat ook na bewerking met maagsap niet den minsten invloed uitoefende op de pernicieuse anaemie, evenmin als zoo bewerkte gist, zoodat deze extrinsic-factor niet is Vitamin B 2. Hier kennen wij het product Marmite, een gistextract dat door autolyse uit versche biergist verkregen wordt. Die Marmite is zeer rijk aan Vitamin B en G. Maar ook die Marmite alleen geneest geen pernicieuse anaemie, evenmin als eieren.
Maar al weten wij de samenstelling dier verschillende factoren nog niet, zoo kennen wij den gang van zaken toch voldoende voor een juist diëet, speciaal dan voor een leverdiëet ter bestrijding van pernicieuse anaemie en spruw, maar tevens blijkt uit deze nieuwere wetenschap, die wij danken aan mannen als Minot, Murphy, Castle, dat het voedingsvraagstuk uiterst ingewikkeld is, hoe onjuist het oude standpunt, eiwit, vetten en koolhydraten is ook met de meer moderne toevoeging vitaminen en voedingszouten.
GROENTEN EN AARDAPPELEN
Groenten mogen wel een der allergewichtigste menschelijke voedingsmiddelen genoemd worden. Groenten zijn als zoodanig inderdaad zoo gewichtig dat de gezonde mensch, die voor zich ieder diëet onnoodig oordeelt, toch er toe gekomen is voor zich een diëet samen te stellen waarbij hij zich ongeveer uitsluitend voedt met plantaardig voedsel. Dit is de leer van het vegetarisme. Nu is het eigenaardige van het vegetarisme, een zuivere voedingskwestie, dat die leer steeds en overal nauw verband hield met allerlei geestesrichtingen, die als zoodanig niets met voeding of voedingsleer te maken hebben. Zoo berust het Vegetarisme in Indië niet zoozeer op de afkeuring van dierlijk voedsel voor spijsvertering of gezondheid, maar heeft de leer van de zielsverhuizing, die terug te vinden is zoowel bij de Brahmanen als bij andere Indische Godsdiensten, Hindoeïsme, Boeddhisme, Dschainisme, aanleiding gegeven het dooden van dieren te verbieden, waarvan het natuurlijke gevolg was dat zij niet weren opgegeten, dus dierlijk voedsel vermeden werd. Die Godsdiensten kennen alle een wettelijk verbod van het dooden van dieren. Reeds in de tijden van ythagoras kende men op die wijze de leer van Boedha, terwijl later in den tijd er Renaissance men er niet afkeerig van was. Noemen wij slechts uit vroegere tijden enkele klinkende namen, zooals Leonardo da Vinei en later Shelley en hon, Schopenhauer, Leo Tolstoi en Richard Wagner. Ook in Duitschland



kende men vegetarische vereenigingen, zoo o.a. in Nordhausen. Het hoofdprincipe is voeding met plantaardig voedsel, liefst met rauwkost, waarbij dan toch wel enkele dierlijke producten zooals melk en honing geoorloofd zijn. De vegetariërs verbieden ook alle gebruik van alcohol en nicotine en zijn groote voorstanders van lucht, licht en lichaamsbeweging. De tegenstanders beweren dat het gebit van den mensch bewij st dat hij ingesteld is op een gemengd diëet en bij uitsluitend plantaardig voedsel te veel zou moeten nuttigen om zijn noodzakelijke hoeveelheid stikstof te verkrijgen. Het darmkanaal zou daardoor ook te veel belast worden, te veel onnoodigen arbeid moeten verrichten, terwijl de groote hoeveelheid gebruikte cellulose in dat plantaardige voedsel, die grootendeels wel als nutteloos passeeren zou, „ungenügend ausgenutzt" wordt. Een voordeel daarvan is, dat voor zoover die onveranderd het darmkanaal passeert: „it lends bulk to the food mass and stimulates peristalsis," daardoor wordt de defaecatie bevorderd. Cellulose is feitelijk: „a woody, fibrous substance from which the cell walls of plants are formed." Tot de voedingsmiddelen die rijk zijn aan cellulose behooren gedroogde vijgen 7,3 gram per 100 gram, dadels 5,5 gram, erwten (gedroogde) 4,5 gram, boonen 4,4 gram, pompelmoes 4,3 gram, pruimen 4,1 gram. Weiske heeft gezamenlijk met zijn collega Schmidt proeven genomen betreffende de verteerbaarheid van cellulose. Zij nuttigden daartoe wortelen, koolsoorten en selleriesalade. Zij gebruikten daarvan zeer veel. Schmidt zelfs 3150 gram, Weiske, die het alles minder smakelijk vond, ondanks het kooktalent van de vrouw van den bediende van het laboratorium, kon het slechts tot 2650 gram brengen. Vooraf werd het „Rohfasergehalt" van het voedsel bepaald en nu bleek uit de analyse van de faeces dat door Schmidt 62,7% en door Weiske 47,3% van de cellulose verteerd was. Buitendien deed prof. Knieriem in Riga onderzoekingen bij dieren betreffende het gewicht van het gebruik van cellulose voor de darmperistaltiek en constateerde daarbij dat van de harde cellulose van de schorseneeren 4,4% verteerd werd, welk cijfer voor de zachtere cellulose van de kropsalade zelfs 25,32% bedroeg. Ook Woroschilow te Petersburg nam een maand lang proeven op zich zelf met een voeding uitsluitend bestaande uit 400 gram brood, 400 gram erwten, 100 gram suiker en 10 gram keukenzout. Gedurende dien tijd verrichtte hij wel vrij veel arbeid en desondanks verloor hij geen eiwit, terwijl ook Rübner met erwten alleen zijn stikstofevenwicht wist te behouden. Hinthede, MacCollum, Ragnar Berg en anderen zijn voorstanders van de vegetarische voeding, daar die een basenoverschot zou geven, een voordeel o.a. ook bij acidose. De zoogenaamde Reaktionsregulation, het physiologische verschijnsel, dat ten slotte gezorgd wordt voor een normale zuurgraad der lichaamsvochten, door de zoogenaamde Puffer, Regulationsregulatoren of Moderatoren zou echter dien invloed verhinderen en zorgen voor een constant zijn van het Basen-Saure Gleichgewicht.
Natuurlijk moet men met dergelijke cellulose toediening niet te ver gaan. Zoo heeft Haberlandt gedurende den wereldoorlog brood gemaakt dat bevatte 50 gram roggemeel, 25 gram tarwemeel en 75 gram Birkenholzmehl, dat is dus feitelijk zaagsel van berkenhout. Dit is ook wel van plantaardigen oorsprong, maar dergelijke toediening van plantaardig voedsel ? heeft toch werkelijk met het begrip vegetarisme niets te maken. De Heeren Moborcic en Prausnitz hebben in 1917 stofwisselingsproeven genomen in Graz en daarbij op een



tweetal menschen die zich voor deze proeven beschikbaar gesteld hadden, bewezen dat het toevoegen van hout aan brood ondoelmatig is. Wel de moeite waard om dergelijke proeven te doen, proeven waarvan men het resultaat toch werkelijk wel vooruit weet! Vegetarische voeding is zeer zeker onschadelijk en daarbij goed en wenschelijk. Lorand heeft daarentegen in zijn boek: Hoe moeten wij ons voeden? besproken wat hij noemt de „gevaren" van streng vegetarische voeding. Nu, die gevaren bestaan wel hoofdzakelijk in het brein van Lorand, die zelfs aanneemt dat vegetarische voeding een verkeerde samenstelling van het bloed zou veroorzaken, terwijl buitendien daardoor het bloed niet op voldoende wijze gevormd zou worden, met bloedarmoede als gevolg, waarop hij laat volgen dat alle menschen in vegetarische restaurants er bleek uitdien. En dan komt ten slotte de wijsheid dat de vegetariër zijn voedsel niet volkomen verteert, dus onverteerde resten met de faecaliën verliest en dus zijn maag- darmkanaal inspant zonder er voordeel van te hebben. Daar let de ongeveer altijd te veel en daarbij altijd ondoelmatig levende en etende mensch overigens nog al op! Maar er is inderdaad niets op tegen als het vegetarisme geen Prinzipiënreiterei is, wel het nadeelige voedsel vleesch te vermijden, wel 2ich hoofdzakelijk doelmatig vegetarisch voeden, maar dit dan te doen op de Zoogenaamd lacto-vegetarische wijze, dus met het gebruik ook van eieren, melk, kaas, honing, kortom producten van dierlijken oorsprong, waardoor juist met die stoffen het opnemen van de noodige hoeveelheid eiwit zeer vergemakkelijkt wordt.
Maar ook de moderne leer der vitaminen volgend moet men het gebruik van groenten ten volle toejuichen. Zoo vindt men Vitamin A niet alleen in melk, eidooier en lever maar ook in alle bladgroenten, Vitamin B complex wordt °ok in vruchten en groenten gevonden evenals Vitamin C dat ook aanwezig is in uitgeloopen graansoorten. De antipellagra Vitaminen P.P (GB2) Pellagra Preventive van Dr Goldberger, vindt men niet alleen in tarwezaden, maar ook wederom in alle groene groenten, waarin men ook het antisterility Vitamin E vindt, dat buitendien aanwezig is in de verschillende granen. Alleen het antirachitische Vitamin D is niet uit plantaardige bronnen te verkrijgen, daartoe dient eidooier, melk, boter, lever en levertraan. Erwten en boonen zijn wel de goedkoopste en tevens de beste bron voor het verkrijgen Van eiwit langs plantaardigen weg. Wel beweert men dat de biologische waarde van het eiwit, verkregen door het gebruik van groenten, niet zoo groot zou 2ijn als die van eiwit verkregen uit melk, eieren en vleesch, maar zooals gezegd kan men het groentegebruik combineeren met dat van eieren, melk en boter en kaas, zoodat dit eventueele verschil in waarde dan ten volle goed gemaakt Sou worden. Dat men daarbij dan zonder vleesch, zooals Lorand meent, zes e*eren daags noodig zou hebben is natuurlijk overdreven, twee is zeker reeds genoeg. De groenten zijn alle ook rijk aan koolhydraten, maar wel arm aan yet, doch daaraan komt men tegemoet door de bereiding met boter. Proudfit ls speciaal een groot voorstander van de verschillende boonen en erwten, baarbij hij ook wijst op het verschil in vitamine gehalte al naar gelang de boonen en erwten versch of gedroogd zijn. Ook geeft hij den goeden raad dat men het voedzame afkookwater niet wegwerpt: „but it should be added to the soop pot" een raad die juist is bij alle voedselbereiding. Strauss is een groot voorstander van het gebruik van groenten nadat zij door een zeef ge-



perst zijn, of minstens in pureevorm, doch ook dit is overdreven, de voedingswaarde stijgt er niet door, terwijl de smakelijkheid er door vermindert. Groenten hebben nog een ander voordeel, en wel dat 2;ij suiker bevatten, rijk zijn aan basen en daardoor sparend werken op den eiwitomzet, het lichaamseiwit beschermen.
Aardappelen. De aardappel behoort tot de familie der Solaneeën, na verwant aan de tomaten, de naam is Solanum. Het is een der gewichtigste menschelijke en ook dierlijke voedingsmiddelen. Het hoofdbestanddeel is zetmeel, dat omgezet kan worden in dextrin, stroop, suiker en ook in spiritus. Eiwit en vet zijn er slechts in geringe hoeveelheid in te vinden, vandaar dat de aardappel niet voldoende is als uitsluitend voedingsmiddel. Toch zijn uitgebreide en langdurige proefnemingen gedaan over de vraag of men zich ongeveer uitsluitend met aardappelen zou kunnen voeden. Zoo heeft Röse gedurende ongeveer tien maanden uitsluitend geleefd van aardappelen met toevoeging van raapolie. De aardappelen worden in water in een ketel gekookt en dan wordt zooveel olie toegevoegd als noodig is om het vereischte aantal calorieën te verkrijgen. Het daarbij verkregen aardappelwater wordt niet weggegooid, maar gedronken met toevoeging van een weinig suiker en citroenzuur. Ook Hindhede heeft dergelijke aardappel- en ook broodproeven genomen. Bij die proeven is in elk geval gebleken dat de mensch met een eiwitminimum toekan. Ook hierbij bestonden wat men op sportgebied zou noemen recordwedstrijden. Zoo wist Siven het in 1899 te brengen tot een eiwitminimum van 28 gram. Röse slaagde er in December 1912 in dit record te verbeteren tot 26—27 gram, terwijl hij in 1914 zijn eigen record verbeterde tot 21.61 gram, een mooi resultaat in verband met de daarop volgende hongerblokkade van Duitschland. Röse zelf heeft in de jaren 1912 tot 1916 voortdurend geleefd van dit eiwitminimum en was daarbij toch volkomen geschikt om allen arbeid te verrichten. Met een dergelijk minimaal eiwitgebruik deed Röse in 1930, hij was toen 67 jaar oud, aan Alpensport zonder een zweem van oververmoeidheid. Aardappelen bevatten slechts 1,2 tot 2% eiwit, welk eiwit wel volwaardig voor de spijsvertering genoemd mag worden. Bij de proeven door Hinthede genoemd liet hij ook een zijner proefmenschen, Madsen, dagelijks 2,5 kilogram aardappelen, 160 gram margarine en 50 gram uien gebruiken. Totaal wordt op die wijze gebruikt 22,6 gram eiwit, hetgeen voldoende blijkt te zijn, mits men daarbij niet veel vruchten geeft. Daardoor toch wordt de darmperistaltiek, dus de ontlasting verhoogd, waardoor veel eiwit verwijderd wordt en de eiwitbalans dus negatief zou worden. Ook deze proef bewijst echter de groote waarde van aardappelen als voedingsmiddel, al zullen de meeste menschen dagelijks 2,5 kilo van dit goede voedingsmiddel wel eenigszins des Guten zuviel noemen. Maar wel vormen in verschillende landen aardappelen een der hoofdbestanddeelen van het dagelijksche voedsel, zooals in Scandinavië en nog meer in Ierland, terwijl men in het oude Oostenrijk-Hongarije uitgebreide streken vond waar inderdaad aardappelen de hoofdschotel van het dagelijksche menu vormden. Aan koolhydraten bevatten aardappelen ongeveer 20%. Wel vindt men in aardappelen veel kali en wel 0,571 %, van calcium vinden wij er in 0,028%, evenals van natrium. Verder nog geringe hoeveelheden ijzeroxyde, phosphorzuur en chloor. Mossé heeft opgegeven dat in één kilo aardappelen evenveel



alkalische verbindingen voorkomen als in een liter Vichy water. Daaraan schreef hij toe dat bij lijders aan suikerziekte het suikergehalte der urine belangrijk verminderde door het gebruik van veel aardappelen, waarom Mossé ook een aardappelkuur tegen suikerziekte aanbeveelt, maar toch heeft die meening niet veel aanhangers gevonden. De calorieën-waarde van aardappelen is 385 per pond. Over het algemeen is men het er over eens dat men aardappelen koken moet zonder ze te schillen, maar het eigenaardige is dat, terwijl iedereen dit toegeeft, ongeveer niemand het ooit doet en dan nog slechts als uitzondering voor jonge aardappelen. Uit het genoemde feit dat aardappelen alkalisch werken, zooveel alkali bevatten, volgt van zelf dat zij aangewezen Zijn bij ieder diëet waarbij men op deze eigenschap prijs stelt, maar het eigenlijke doel is toch meer ter stilling van den honger, ter verschaffing van koolhydraten en last not least als aangenaam voedingsmiddel, want terwijl men er niet veel smaak aan vindt, honend spreekt over een aardappeldiner, ze zelfs bij een werkelijk diner ongeveer niet geeft, zou men ze toch niet gaarne meer missen, ook zij niet die best duurdere voedingsmiddelen kunnen betalen. Het gebruik van dit pas in 1533 in Europa verschenen voedingsmiddel is dan ook enorm groot.
VISCH
Dit is ook een zeer veel genuttigd voedingsmiddel. Strauss noemt het woord »visch" niet in zijn: Diatbehandlung innerer Krankheiten. Hij heeft niet op de ouderwetsche wij ze zelf een kookboek geschreven, maar aan zijn boek toegevoegd een bijvoegsel geschreven door Frl. Hannemann, Vorsteherin der Kochschule des Lette-Vereins in Berlin. Deze dame geeft recepten voor Fischsuppen, speciaal dan van oester en sander en vertelt dan ook nog even »Von Fischen kommen für die Krankenküche besonders Magerfische in Betracht, wie Forelle, Hecht, Zander, Barsch, Schellfisch, Seezunge." Lijnrecht tegenover het negeeren van visch als belangrijk voedsel staat de meening van Lorand. Lorand herinnert er aan dat de Roomsch-Katholieke, de Grieksch-Orthodoxe en de Anglikaansche Kerk het vleesch gedurende verscheiden dagen in het jaar verbieden, de Katholieken speciaal °p één dag in de week, den Vrijdag en voor die dagen het gebruik van visch aanbevelen. Lorand meent te dien opzichte dat „een godsdienstige levenswijze een gunstigen invloed uitoefent op de verlenging van het leven." Visch toch is gemakkelijker te verteren dan vleesch en om verschillende redenen gezonder dan vleesch. Deze meening dat het volgen van dit kerkelijke voorschrift van eenige dagen vleesch door visch te vervangen den levensduur zou verlengen, is eenigszins overdreven. De voedingswaarde van vette en magere visschen komt ongeveer overeen uit met die van vet en mager kalfsvleesch. Die voedingswaarde is ongeveer 206 calorieën per pond wegens een vetgehalte van 2,4%, eiwit van 10,9% en asch, voedingszouten 0,7 %. £*e visch bevat ook aan water 44,6%. Natuurlijk zijn dit maar globale doorsnedecijfers, want er bestaan reusachtige verschillen te dien opzichte bij de verschillende soorten visch. Zoo bevat de kabeljauw slechts 0,4% vet, de Salm daarentegen wel 12,8%. De kabeljauw heeft echter groote voedingswaarde door de lever. Voor het gebruik van visch moet men nog sterker dan



voor vleesch den eisch stellen van zoo versch mogelijk. Bekend is het oude verhaal hoe Keizer Montezuma dagelijks door snelle koeriers visch van de kust voor zijn tafel liet komen om toch maar versche visch te hebben. Het maakt oók nog verschil waar de visch geleefd heeft, in stroomend water of in modderig stilstaand water. Wij weten hoe Mozes niet alleen den Joden het gebruik van varkensvleesch verbood als onrein, maar evenzeer om dezelfde reden dat van visch zonder schubben. In dit opzicht staat Mozes niet alleen, ook de Boschjesmannen en Hottentotten eerbiedigen een zelfde wet. Proudfit gaf als gemiddelde voedingswaarde van visch op 206 calorieën per pond. Ook dit cijfer is natuurlijk zeer verschillend. Zoo geven Schall en Heisier op voor schol, bot en tong, respectievelijk de cijfers 450, 520 en 365, terwijl König voor zalm en voor aal zelfs opgeeft 1068 en 1595. Het gemakkelijkst verteerbaar zou zijn de blei, ten minste van de vette visschen. Pavy noemt de blei het kuiken van de zee, „chicken of the sea". Daargelaten dat men visch bij een lacto-vegetarisch menu evengoed missen kan als vleesch, is het toch onbegrijpelijk dat de menschen die nu eenmaal toch vleesch willen eten, niet de even smakelijke visch nemen terwijl de visch zooveel goedkooper is. Maar men schijnt visch slechts geschikt te achten voor één dag in de week. Zeer zeker kunnen menschen die een vleeschloos diëet volgen moeten, zich beter eens een afwijking veroorloven ten opzichte van visch dan van vleesch. Visch toch bevat minder purinebasen dan vleesch. Door sommigen wordt aan visch een invloed op de geslachtsfunctie, die daardoor verhoogd zou worden toegeschreven, reden waarom de Egyptische priesters geen visch mochten eten. Voor deze bewering bestaat echter geen enkele grond. Het zelfde geldt voor het praatje dat visch-eten zoo goed zou zijn voor hen die geestelijken arbeid verrichten, omdat visch zoo goed verteert. Te veel eten, ook van visch, is nadeelig voor iedere arbeidsprestatie, die de mensch verrichten moet, geestelijk, zoowel als lichamelijk, dus ook de lacto-vegetarische kost is in te groote hoeveelheid nadeelig.
DRANKEN
Bij de bespreking der waterstofwisseling zagen wij hoe de mensch voor een Zeer groot gedeelte uit water bestaat, zoodat te begrijpen is dat hij daar niet buiten kan, water veel minder goed missen kan dan voedsel. Nu, dat weet de mensch ook wel zonder voorlichting, en wat drinken betreft laat hij zich nooit onbetuigd. Hij beperkt zich daarbij liefst niet tot water alleen, maar zorgt voor den benoodigden vochttoevoer door het gebruik van allerlei dranken, gedachtig aan de wijze woorden: Varietas delectat, woorden die reeds te vinden zijn in Euripides in Orestes, wanneer Elektra den zieken broeder zegt op te staan met de woorden: In alles is afwisseling aangenaam, woorden die de Duitschers vertalen met: Abwechslung ergötzt.
Proudfit vertelt ons dan ook dat er zoo ontzettend veel „beverages" (dranken) zijn, warm, zoowel als koud. Alle dienen, zegt hij, voor het zelfde doel, het inbrengen van vocht in het organisme. Dit is wel wat euphemistisch uitgedrukt want de meeste menschen drinken, omdat het zoo lekker is, en brengen



daarbij inderdaad vocht in het organisme, maar als bijzaak. Proudfit verdeelt dat ontzaggelijk groote aantal dranken in drie rubrieken, te weten: verfrisschende, voedende dranken, terwijl hij als Dritte im Bunde noemt: Stimulating beverages. Die klassificatie geeft hij op om het de verpleegster gemakkelijk te maken. Daarom ook noemt hij op welke dranken tot die drie rubrieken behooren en dan zien wij dat hij indeelt bij die „stimulating beverages" in één adem: koffie, thee, chocolade, cacao en alle alcoholische dranken. Als men nu nagaat dat aan zijn indeeling toegevoegd moest zijn een vierde rubriek: nadeelige dranken, waarin dan de alcoholische dranken de eereplaats moesten innemen, dan blijkt wel dat zijn indeeling van die schadelijke alcoholica bij de stimulating beverages zeer zeker onjuist is. Tot de verfrisschende dranken rekent hij in de eerste plaats water, verder dan nog alle koolzuurhoudende wateren, ginger ale, gemberbier en verder alle andere „bottled beverages", gebottelde dranken.
Tot de voedende dranken rekent hij ook cacao en chocolade, verder melk, room, botermelk, en alle andere vormen van zure melk, zooals yoghurt en karnemelk, alle eierdranken, zooals advocaat, verschillende vruchtensappen, vooral die met eiwit bereid zijn. Lorand maakt een dergelijke onderscheiding niet. Hij spreekt over de noodzakelijkheid van water, waarbij hij den wijzen, maar vrijwel onnoodigen raad geeft toch vooral niet te veel water te drinken, 1| liter daags toch is te veel, dan zouden de bloedvaten te overvuld worden, en de bloeddruk verhoogd. Nu kan men te dien opzichte gerust zijn, niemand drinkt ooit te veel water en hem die het toch doen zou, zal het zeker niet slecht bekomen, daar het organisme het snel verwijdert zonder dat daardoor nadeelige gevolgen zouden achterblijven. Maar terwijl water bij hem de eene rubriek is, kent hij daarnaast slechts „genotmiddelen", waarin dan broederlijk ingedeeld worden alcohol, koffie, thee, chocolade, cacao en maté. Dat koffie een vroolijk makende werking zou hebben, zooals velen beweren, is overdreven. De caffeïne zou het zenuwstelsel prikkelen en zelfs in staat zijn slapeloosheid te veroorzaken, vandaar dat men wel afraadt koffie te drinken voor het slapen gaan. Ook al weer overdreven, want de hoeveelheid caffeïne, die wij in een kopje koffie krijgen is betrekkelijk zoo klein, dat men van de caffeïnewerking feitelijk niet veel bespeurt. Maar de koffie heeft nu eenmaal dien naam, vandaar toch dat zij herhaaldelijk in die richting als stimulans gebruikt wordt. De voorstanders van caffeïne-vrije koffie wijzen nog op de bloeddrukverhoogende werking der koffie, die daarom verboden moet worden bij lijders aan aderverkalking. Die caffeïne is trimethyloxypurin, waarbij opgemerkt moet Worden dat de ongebrande koffiezaden daarvan 1 tot lf % bevatten. In de theestruiken vindt men een met caffeïne identieke stof die men theïne genoemd heeft. Nauw verwant met de caffeïne is ook de theobromin, dat is dimethylxanthin in cacao, terwijl het theophyllin of theocin identiek is met het theobromin in de thee. Een kop koffie, bereid uit zestien gram boonen of een kop thee, bereid uit vijf gram theebladen bevat ongeveer 0,1 gram caffeïne of dan het identieke theobromin. Op de hersenen werkt de hoeveelheid van 0,1 tot 0,3 gram opwekkend, hierop berust dan de werking van caffeïne als genotmiddel, hoewel de aangename smaak toch wel hoofdzaak is.
Caffeïne heeft verder een sterk prikkelende werking op het ademhalingscentrum, terwijl de pols na aanvankelijke verlangzaming versneld wordt,



en groote hoeveelheden ook hartkloppingen veroorzaken. Le trop en tout nuit, een te veel schaadt altijd, zoo ook met het koffiegebruik. Caffeïne is in geen enkel opzicht nadeelig, zoodat koffie gerust gebruikt mag worden, maar zooals met alles het geval is, zoo is het ook met koffie: dat gebruik moet zijn met mate» Bij overmatig gebruik ziet men zelfs koffievergiftiging optreden. Die vergiftiging treedt op bij menschen die veel bijzonder sterke koffie dronken en daarbij niet meer aan het gebruik van koffie gewoon waren. De verschijnselen zijn misselijkheid, duizeligheid, algemeene onrust, hartkloppingen, verhoogde reflexen, zoo zelfs dat krampen kunnen optreden. Daarbij bestaat Gedankenverwirrung, de menschen zijn in de war. Verder vertoonen die patiënten nog tremoren, bevingen, transpireer en erg, lijden aan oorsuizingen en slapeloosheid. De meeste artsen zullen wel nooit een dergelijk vergiftigingsgeval hebben waargenomen. Kort na den wereldoorlog werd dit ziektebeeld, dit vergiftigingsgeval herhaaldelijk waargenomen in Duitschland, waar men door de Engelsche hongerblokkade jaren lang geen koffie gezien had, daar aan dus niet meer gewoon was en zich er nu aan te buiten ging. Gevaarlijk is deze toestand nimmer, want zelfs in zeer groote dosen, vier gram caffeïne bestaat nog geen levensgevaar. Bij de caffeïnevergiftiging zijn maagspoelingen aangewezen, evenals het toedienen van camphor en ook van slaapmiddelen, bij de koffievergiftiging echter is dergelijk optreden wel nooit noodig. Maar in koffieboonen vindt men meer dan caffeïne. König vond wat die caffeïne zelf betreft een hoeveelheid van 1,16%, stikstofverbindingen 12,64%, vet 13,85%, koolhydraten 39,88%, looizuur 4,65%, suiker en dextrine ieder 1,31 %. In de asch vindt men als voedingszouten kali, kalk, magnesia, ijzer, phosphorzuur, zwavelzuur en kiezelzuur. Als men die samenstelling van gebrande koffieboonen leest, zou men denken met een prima voedingsmiddel te doen te hebben, maar op de wijze waarop wij de koffie gebruiken, gaat er slechts zeer weinig van al die voedingszouten en andere verbindingen over in ons kop koffie, zooals wij al begrijpen als wij weten dat het vet daaruit niet te verkrijgen is door de gemalen boonen met warm water te behandelen, maar slechts door ze met aether uit te trekken. Trouwens ziet men ook geen nadeel van de bij het branden van koffieboonen ontstane koffieolie en furfurol, ook al omdat deze schadelijk werkende stoffen in te geringe hoeveelheid ontstaan om het gebruik van koffie schadelijk te doen zijn. Een goed recept voor lekkere koffie is twintig gram koffieboonen met een zesde liter water, waarbij men dan versche afgekookte room doet, die niet opgewarmd mag worden. Umber en Schittenhelm verbieden het gebruik van koffie bij jicht omdat door caffeïne zich urinezuur vormt. Ook Brugsch schrijft bij het diëet van lijders aan jicht voor het gebruik van caffeïne-vrije koffie. In La Diathèse urique van Henri Labbé is ook een tabel opgenomen van Walker Hall waarin medegedeeld wordt dat een kop koffie 0,110 tot 0,250 gram urinezuur geeft, een kop thee veel minder, 0,0805 als meeste voor Ceylonthee. Wel moet er echter attent op gemaakt worden dat koffie, thee en chocolade veel purinen bevatten, doch dat dit meest methylpurinen zijn, die slechts voor een zeer klein gedeelte urinezuur vormen. Feitelijk zijn caffeïne en theïne vormen van purinen, zoodat Lusk gelijk heeft met zijn opmerking dat het gebruik van thee en koffie dus de hoeveelheid purinebasen in de urine verhoogen moet. Maar de hoeveelheid caffeïne, voorkomende



in de koffie zooals wij die drinken, hangt voor het grootste gedeelte af van de wijze van bereiding van ons kopje koffie, waarbij de temperatuur van het water een groote rol speelt. Het water moet flink koken en slechts kort in aanraking zijn met de koffie om zoo min mogelijk van de ongewenschte stoffen op te lossen, terwijl de smakelijkheid er door verhoogd wordt. Als het kokende water op de koffie gedaan is, moet de pot wel warm gehouden worden, maar niet koken. Men gebruike liefst geen metalen koffiepot, daar caffeïne op metaal inwerkt. De beste filter is een neteldoeksch zakje, dat natuurlijk zorgvuldig rein gehouden moet worden, steeds nat.
VITAMINGEHALTE VAN VERSCHILLENDE VOEDINGSMIDDELEN
A B C D E K
Ossevet 2 0 . 0-1
Varkensvet. .......... 1-2 0 0 . 0-1
Schapevet ........... 0-1 00...
Paardevet 1 0 0
Levertraan 3 0 0
Palmolie 1-2 1
Amandelen .......... 1-2 2 ... .
Groene erwten......... 1-2 2 2..
Groene kool .......... 2 2 3 0-1 1 2
Spinazie 3 2 2-3 0-1
Tomaten 2 2 3 . . 1-2
Kropsla............ 2 1 3 . 2
Jonge wortelen......... 3 2 1 . 0-1
Andijvie 1 1 1
Pompoen ........... 2 1 1
Rapestelen .......... 3 2 2
Frambozen 2 1-2 2
Roode bessen ......... 2 1-2 2
Pruimen ........... 2 0-1 0-1
Kruisbessen .......... 2 . 2
Boschbessen .......... 3 0-1 2
Bananen ........... 2 0-1 2 0-1 1
Bramen ............ 3 2 3
Ananas ............ 2 2 2
Gist 
Grape-fruit 0-1 13...
Sinaasappelen ......... 1 1 3 . 0-1
Citroenen ........... 0-1 13...
Kippenei ........... 2 . . 2
Eendenei ........... 2
Limburgsche kaas ....... 2
Linzen ............ 1 1-2 0-1
Witte kool........... 0-1 0-1 3
Roode kool .......... 0-1 23...
Aardappelen.......... 0-1 0-1 2-3
Kersen ............ 2 1 1 . .
Perziken ........... 0-2 0-1 0-1
Bloemkool . 1 0-1 2
Uien 0 0-1 3
Asperges ........... 0 0-1 3 .
Rapen. ............ 0 1 1
Appelen ........... 1 0-1 1



A B C D
Peren............. 0-1 0-1 0-1
Bieten. ............ 0-1 2 1
Sellerie............. 1 2 2
Rabarber ........... 0 0-1 2
Zuurkool ........... 0-1 1 1-2
Savoyekool ..... 0 0-1 3
Spruitjes ........... 2 1 3
Koolraap 0 0-1 2-3
Radijs ............ . 2 2
Walnoten ........... 0-1 3
Kokosnoot .......... 1 2
Melk 1 0-1 1
Kaas ............. 2 0-1
Boter 3 0 0 1-2
Varkensvleesch......... 0 1-2
Rundvleesch 0-1 1 0-1
Schellevisch .......... 0-1 0-1 . 1
Room ............ 3 0-1 . 1
Tarwemeel .......... 2 3
Lever............. 2 2
Margarine........... 0 0 0 0
1 = Bevat vitaminen.
2 = Bevat meer vitaminen.
3 = Bevat zeer veel vitaminen.



dieetbehandeling van verschillende ziekten door vermeerdering of vermindering van de hoeveelheid te gebruiken voedingsmiddelen, speciaal van de hoofdgrondstoffen, eiwit, vet, koolhydraten en minerale zouten
Men moet de eiwit-hoeveelheid vermeerderen bij koortsachtige ziekten, Zooals ook bij febris typhoidea, maar vooral ook bij ziekten die een verZwakking van het organisme teweegbrengen, verder bij het zoogenaamde „celiac disease", de ingewandsstoornis bij jonge kinderen, waarbij vet en koolhydraten niet goed verdragen worden, zooals blijkt door abnormale gisting en gasvorming in den darm. En eindelijk ook nog bij nephrose.
Verminderd wordt die hoeveelheid echter bij nephritis, bij hartaandoeningen, Zoowel als bij ziek bloedvaatstelsel, hypertensie en ook bij sommige gevallen van met rotting, met putrefactie gepaard gaande darmaandoeningen, bij welke laatste men dan speciaal de eiwitbehoefte, het eiwitminimum dekt door melk en niet door vleesch.
Van koolhydraten wordt de hoeveelheid vergroot bij vermagerende ziekten, Zooals tuberculose en evenzeer bij de genoemde met rotting gepaard gaande darmaandoeningen waarbij men de eiwithoeveelheid zooveel mogelijk vermindert. De bedoeling daarvan is de glycogenreserve die door de aanwezige Ziekte verminderd is, te herstellen, onverschillig dus door welke aandoening die verminderd is, zooals o.a. ook door febris typhoidea. En ook natuurlijk bij magerzucht, onverschillig alweer door welke oorzaken die ontstaan is, om tot gewichtsverhooging te komen.
Verminderd moet de toevoer van koolhydraten worden in de allereerste plaats bij suikerziekte, zoodat dit de uitzondering is op den genoemden regel van verhooging van den toevoer bij vermagering, onverschillig waardoor die ontstaat. Zooals van zelf spreekt moet de toevoer van koolhydraten zooveel mogelijk verminderd worden of worden stopgezet bij het genoemde „celiac disease" der kinderen, waarbij koolhydraten niet verdragen worden en evenzeer in alle gevallen van gistingsprocessen in den darm.
De vettoevoer moet verhoogd worden in verscheidene gevallen van obstipatie, als men daartegen ten minste toepassen wil het Smith's high-fat diet. Een dergelijk high-fat diet wordt ook toegepast als ketogenic diet, waarbij dan gegeven Wordt zeer veel vet met minimale hoeveelheden eiwit en koolhydraten, met de bedoeling ketosis te veroorzaken. Verder geeft men zeer veel vet bij epilepsie en bij verschillende nieraandoeningen, en wel bij nierinfecties. In alle gevallen waarbij men den vettoevoer verhoogen wil geeft men liefst den gemakkelijkst verteerbaren vorm: boter, eidooier en room.
Vermindering van den vettoevoer moet juist plaats hebben zoowel bij nephrose als bij nephritis. In het begin der behandeling toch is het gebruik van vet bij nephrosis geheel verboden en eerst langzamerhand worden kleine toenemende



hoeveelheden aan het voedsel toegevoegd. Dat de vettoevoer verminderd of stop gezet moet worden bij lever- en galblaasziekten is duidelijk, waar wij weten welke rol de lever speelt bij de vetvertering. En evenzeer is ook zonder het te zeggen voor iedereen duidelijk dat de vettoevoer sterk verminderd moet worden bij vetzucht. Maar ook bij aderverkalking, zoowel als bij ketosis en bij de reeds genoemde kinderaandoening der ingewanden: „celiac disease" moet geen vet gebruikt worden.
Wat de minerale zouten betreft, weten wij dat keukenzout verboden is of minstens op den index staat, bij alle nieraandoeningen en speciaal bij die welke met oedeem gepaard gaan. Ook bij hypertensie en bij hartaandoeningen zal men het gebruik van keukenzout verbieden en laten vervangen door onschuldige surrogaten, zooals hosal, citrovinzout en anderen. Calcium en phosphorus behooren meer tot de onschuldige, de welkome minerale zouten, hoewel men het toch ook zeer zeker niet geheel zonder keukenzout zou kunnen stellen, zooals de gevallen van zouthonger bewijzen. Vooral calcium geeft men in grootere hoeveelheid bij rachitis, Engelsche ziekte, zoowel als bij zwangerschap, tuberculose en ook aan zogende vrouwen. Maar ook bij Basedow en hyperthyreoidie, winterhanden en -voeten is toename van kalkgebruik zeer wenschelijk, terwijl een te veel niet schadelijk is.
Ijzer en koper zijn de minerale zouten, die noodig zijn als remedie tegen bloedarmoede, dan in verhoogde mate worden toegediend, maar toch meer als medicament, daar de toevoer door voedsel te gering is. Zooals men weet doet hierbij de levertherapie, gecombineerd met staal, zeer veel, zooals in het gelukkig gecombineerde ferronovin, combinatie van lever met Siderac, biologisch actief ijzer, ijzeroxyde, schitterend werkende tegen pernicieuse anaemie en in Orgatonicum. Behalve op de verschillende hoeveelheden moet ook dikwijls gelet worden op de „acid-alkaline balance", zooals bij arthritis, hypertensie, in het geven van voedsel dat alkalisch werkt, terwijl bij nephritis met oedeem juist liever voedsel gegeven wordt waardoor zuren geproduceerd worden, zooals het neutrale diëet van Lashmet van Michigan. Bij acidosis is een alkalisch werkend diëet noodig, zooals sinaasappelsap, grapefruit, citroen, aardappelen.



HONGER
Honger. Ondervoeding. Inanitie. De mensch heeft voedsel noodig om te bestaan. Gebruikt hij dat niet, maar slechts water, dan gaat zijn stofwisseling ongestoord door, maar datgene wat voor die stofwisseling noodig is en nu niet als voedsel wordt toegevoerd, verbruikt het organisme dan van zich zelf. Maar de omvang der stofwisseling is constant. Dit geldt niet slechts voor een enkelen hongerdag maar ook voor meerdere, wel voor drie weken honger, zooals door onderzoekingen bewezen is. Dan wordt vet en eiwit van het organisme verbruikt en ook een groot gedeelte van het aanwezige glycogen. Wel blijkt bij onderzoek dat het organisme zich als het ware aan den hongertoestand aanpast en langzamerhand minder gaat gebruiken, zoodat de aanvankelijk verbruikte hoeveelheid eiwit van ongeveer 90 gram daalt tot het eiwitminimum van 40 gram. Maar alsof het organisme weet dat eiwit minder goed gemist kan worden, is het verbruik van vet veel grooter dan van eiwit, maar toch raakt op die wijze ook de eiwitvoorraad op, al duurt het door de vermindering in gebruik ook eenige dagen langer. Ten slotte ziet men den eiwitomzet weer stijgen omdat dan de laatste reserves verbruikt worden. Dat dus hongeren met gewichtsverlies gepaard gaat is duidelijk. Tien procent van het lichaamsgewicht gaat reeds in de eerste tien dagen te loor. De eerste dagen van honger kan men rekenen op een lichaamsgewichtsverlies van één procent, duurt het hongeren langer dan gaat het verlies wel verder doch in langzamer tempo. Dit blijkt ook uit het feit, dat men gevallen kent waarbij wel zeventig dagen het hongeren volgehouden werd en de patiënt er nog goed afkwam. Bij dat gewichtsverlies komt het hoogste percentage wel op het vet, maar ook van het spierweefsel gaat veel verloren, en daarna ook van de inwendige organen, lever, pancreas en nieren. De lever kan zelfs wel de helft van het totale gewicht verliezen, terwijl hersenen en ruggemerg in dit opzicht van het hongeren niets lijden, evenals trouwens ook het hart, waarvan het eventueele gewichtsverlies in elk geval gering is. Ook vochtverlies is te constateeren, zoodat het bloed Selfs ingedikt schijnt. Zeer eigenaardig is wel dat de zich op die wijze zelf opetende mensch daardoor een sterke verhooging der acetonafscheiding vertoont, een honger-acidosis dus. Honger is dus lang vol te houden mits daarbij toch gedronken wordt, water wordt opgenomen. De zoogenaamde hongerstakers staken wel het eten, maar niet het drinken. Zoo deed ook de bekende burgemeester van Cork, McSwiney, die 75 dagen hongerde, ten slotte daardoor stierf, maar het zoo lang had uitgehouden omdat hij toch dronk. Het hongeroedeem, bekend uit den wereldoorlog, wordt niet zoo zeer veroorzaakt door honger, door een tekort aan voedsel, als wel door voortdurende slechte samenstelling. Dat hongerende menschen niet in staat zijn te werken, spreekt wel van zelf, zoodat de mededeeling van Friedrich Müller dat hij waargenomen had dat de hongerkunstenaar Cetti door zijn kunsten hartverzwakking kreeg, kortademig was bij trappenloopen, vrijwel overbodig is. Ook de daling van den bloeddruk is begrijpelijk.
■^e mensch heeft voor zijn stofwisseling een bepaald aantal calorieën noodig,



welk aantal afhankelijk is zoowel van zijn gewicht als van de vraag of hij rust of arbeidt. Hij moet door zijn voedselopname minstens de noodige calorieën ontvangen. Een tekort voert tot vermagering. Bij ondervoeding met het doel vermagering te verkrijgen zorgt men dus beneden dat vereischte aantal calorieën te blijven, maar de totale samenstelling van het voedsel is dan toch oordeelkundig gekozen, alles in de juiste verhoudingen. Dat is niet het geval bij den hongerende. Zijn organisme neemt dan niet in de juiste verhouding datgene wat noodig is, maar wel in de juiste verhouding datgene wat nog het beste gemist kan worden. Dat dit noodig is bewijst wel het feit dat bij een voeding uitsluitend bestaande uit vet, ook indien daardoor het noodige aantal calorieën verschaft wordt, het leven onmogelijk is. De patiënt sterft ten slotte alsof hij totaal niets kreeg, dus als een geval van volkomen inanitie. Ook een voeding uitsluitend bestaande uit koolhydraten is slecht, verzwakt enorm. Ook een uitsluitende voeding met eiwit gaat niet. Wilde men b.v. door vleeschvoeding het noodige aantal calorieën geven, dan moet de patiënt ongeveer drie kilo vleesch dagelijks eten, hetgeen wel iets te veel is, als men niet van huis uit leeuw of tijger is. Per kilo lichaamsgewicht zou de mensch noodig hebben 0,65 gram eiwit. Maar men oordeelt dit nog niet aan den veiligen kant. Proudfit zegt toch: „It seems advisable, however, to allowa margin of safety." En Sherman oordeelt ook dat per kilo wel één gram eiwit noodig is. Ja men ging zelfs nog verder en oordeelde dat de mensch 114 gram eiwit dagelijks noodig zou hebben. Hinthede heeft voornamelijk op het dwaze van die eiwitmanie gewezen en aangetoond dat men met 20 gram eiwit daags gezond leven kan. De wereldoorlog heeft door de blokkade aan het Duitsche volk bewezen dat niet alleen de Duitschers altijd te veel eten, maar ook dat men gezond kan zijn met veel minder, speciaal ook met veel minder eiwit. Door te groot gebruik van eiwit vergt men te veel arbeid van den lever, zoodat men dat niet alleen vermijden moet bij een zieke lever, maar ook wanneer de lever gezond is, want het is veel waard die gezond te houden. Ook keukenzout kan niet geheel en al gemist worden, daardoor ontstaat Salzhunger, met als gevolg, wat men zou mogen noemen Salzuraemie. Keukenzoutarm diëet kan jaren verdragen worden. Keukenzoutvrij niet, dat „führt zu schweren Erscheinungen." Bij ieder diëet is dus naast de hoeveelheid, de samenstelling hoofdzaak.



HONGERDIEET
Hongerdiëet, Hongerkuren. Bij een hongerdiëet is natuurlijk sprake van beperking der voedselhoeveelheid. Nu is de grondslag daarvan het aantal benoodigde calorieën, dat in gevallen waarbij een hongerdiëet noodig is, verminderd wordt al naar gelang van zake. Geen rol speelt het oordeel van den patiënt betreffende „honger", daar dit begrip al naar gelang van de vraatzucht van verschillende menschen zeer verschillend is.
Natuurlijk werkt vermindering der voedselhoeveelheid op den aard der stofwisseling, waarom men deze dan ook toepast. Franck vertelt ons naïvelijk dat door een hongerkuur iemands constitutie niet te veranderen is, alsof dit niet van zelf spreekt.
De hoofdzaak is natuurlijk of men zulk een hongerkuur zeer streng doet of slechts een bepaalde beperking der voedselopname beoogt. Dat een zeer strenge hongerkuur niet lang duren kan, weten wij niet alleen uit het oude spreekwoord dat strenge heeren niet lang regeeren, maar meer uit de overweging dat een mensch zoowel als een kachel op tijd bijgevuld moet worden wil men het uitgaan voorkomen. Daarom mag zulk een strenge hongerkuur Zeker niet langer dan drie dagen duren. En dat niet alleen om de behoefte aan voedsel, maar ook, zij het slechts gedeeltelijk, wegens het verzet van den patiënt, die zich erg geplaagd oordeelt wegens die voedselonthouding. Hij heeft daardoor niet alleen een lastig hongergevoel, behalve dan in gevallen van koortsachtige ziekten, zooals febris thyphoidea, maar daarbij voelt hij zich onpleizierig, duizelig en ook wel angstig. Wil men om welke reden dan ook Zulk een hongerkuur toch langer laten duren, dan moet de patiënt voortdurend gecontroleerd worden. Men raadt altijd aan zulk een hongerkuur niet plotseling aan te vangen, te beginnen met laxeermiddelen om den darm te ledigen, waarna men tot het hongerdiëet komt door langzame vermindering der voedselhoeveelheid. Zooals van zelf spreekt, vervalt die bepaling indien men tot een hongerdiëet overgaat wegens een maagbloeding. Dan toch is het voorschrift onmiddellijk na het constateeren der maagbloeding aanvangen met een honger- en dorstkuur gedurende twee dagen, waarbij slechts mondspoeling toegestaan is, meer niet. Mocht onverhoopt de bloeding na die twee dagen niet tot staan zijn gekomen, dan gaat men verder met de honger- en dorstkuur, totdat het gewenschte resultaat, ophouden der bloeding verkregen ls- Men geeft dan slechts een vijf procents druivensuikerclysma, dextropur en Wel den eersten dag eenmaal 200 gram, den tweeden en derden dag vijf maal diezelfde hoeveelheid, om daarna zoo mogelijk den vierden dag 400 gram melk te geven en slechts vier maal zulk een clysma. Dat patiënten met maagbloeding te bed blijven spreekt van zelf, maar ook voor andere patiënten bij wie men °® welke reden dan ook noodig oordeelt een hongerkuur te doen, is bedrust
noodzakelijk.
Het meest voor de hand en daarom ook voor den leek begrijpelijk is de hongerdiëetbehandeling van acute maag- darmcatharr met diarrhee en brakingen. Ook daarbij is het beste aan te vangen met strenge kuur om na een paar dagen
6 Dieet



over te gaan tot den minder strengen vorm, waarbij men dan een liter melk en ook wel een kilo vruchten geeft, waarmede de patiënt dan krijgt 750 plus 500 calorieën. De toediening dier vruchten vinden wij terug in de appelkuur bij de acute maag- en darmcatharr, waarbij zelfs wel tot 1500 gram appelen worden voorgeschreven. Bepaalde vruchtendagen als uiting van een minder streng hongerdiëet worden ook voorgeschreven en met succes bekroond zoowel bij verschillende nieraandoeningen als bij suikerziekte. Bij de reeds genoemde febris typhoidea zijn zij niet op hun plaats, maar wel het hongermenu dat de Zeer zieke patiënt zonder eenig verzet volgt, eetlust ontbreekt dan toch totaal. Het diëet is dan volkomen vloeibaar, met melk, karnemelk en yoghurt wel als hoofdschotels. Vruchtensappen mogen, als ook vloeibaar, natuurlijk wel genuttigd worden. Ook bij hypertensie en de daarbij behoorende aderverkalking is beperking van de voedselopname zeer gewenscht en buitengewoon nuttig ook. Nu is geen schema voor een hongerdiëet op te stellen, omdat dit natuurlijk zeer verschillend is al naar gelang van de ziekte naar aanleiding waarvan men het voorschrijft, terwijl ook bij dezelfde ziekte verschil van meening zal blijven bestaan, zooals bij ieder medisch onderwerp. Zoo zijn er veel voorstanders van een enkelen hongerdag bij suikerziekte, weinigen echter zijn het met Allen eens dat zelfs vier hongerdagen voor dergelijke patiënten goed zouden zijn. Wel zouden die goed zijn bij galsteenaanvallen, al worden zij daarbij zeer zelden voorgeschreven, hetgeen begrijpelijk is. Bij migraine past men ook wel hongerdagen toe en ziet dan de migraine-aanval verdwijnen, zooals die trouwens ook verdwijnt zonder die hongerdagen.
Over het algemeen zouden dergelijke hongerdagen ook zeer nuttig zijn voor volkomen gezonde menschen, die altijd en altijd dagelijks te veel eten. Men heeft dit kunnen waarnemen gedurende den wereldoorlog, hoe de blokkade het eerste jaar een zegen voor de Duitschers was, die door de voedselbeperking niet meer zoo uitbundig veel aten als zij gewend waren, en gezonder en slanker werden, maar ook hier gold het: le trop en tout nuit, hoewel hier het „le trop" feitelijk het te weinig was, want blokkadeziekten waren het gevolg der voortdurende hongerdagen. Maar de gezonde mensch begrijpt niet het nut van den Engelschen raad, het diner te beëindigen: still with an appetite.



DORSTKUREN
Herhaaldelijk komt men bij de bespreking van het diëet bij verschillende kiekten op de dorstkuur neer. Feitelijk wordt die meestal wel gecombineerd met het hongerdiëet, zoodat men dan in de week slechts drie dorstdagen neemt, terwijl de overige vier dagen verdeeld worden in twee aan twee drinkdagen, waarbij men op de zoogenaamde kleine drinkdagen weinig drinkt, op de overige twee groote drinkdagen meer, dat is dan in de verhouding van een halven liter wijn of melk tegenover een geheelen liter wijn of melk. Bij dat drinken mag ook oudbakken brood gegeten worden, ook op de dagen der strenge dorstkuur, waarbij in het geheel niet gedronken mag worden. Op die drinkdagen mag ook verder als voedsel gebruikt worden griesmeel, sago, tapiocca, rijst en havermout. Na het nuttigen van dit voedsel mag in vier uur in het geheel niet gedronken worden. Daar over het algemeen bij dorstkuren ook rust behoort, hetgeen begrijpelijk is, moeten de patiënten in elk geval na het eten naar bed. Na een paar uur rusten volgt dan het inpakken van den patiënt ln vochtige koude doeken, waarna hij dan zoo ingepakt vijf uur liggen blijft. Bij dit alles wordt de patiënt ook nog behandeld met massage en het geheel 2oo, wordt ononderbroken zes weken voortgezet. Na het einde dezer dorstkuur gaat de patiënt wederom normaal eten en drinken, doch natuurlijk niet m eens, maar langzamerhand. Men begint dan 's ochtends thee met rum te geven en daarbij ook beschuit. Als lunch en als diner krijgt hij dan bouillon met rijst er en daarbij thee. Reeds den volgenden dag wordt hij verheugd met kippensoep met rijst en met groenten. En zoo gaat het voorzichtig verder. Dit nu is de Schroth'sche kuur, die voornamelijk ter sprake komt bij nieraandoeningen en bij bloedsomloopstoornissen, oedemen. Omdat de hoofdvoeding daarbij oudbakken broodjes, „Semmel", is, noemt men deze kuur ook wel „Semmelkur". Deze schijnbaar zoo eenvoudige kuur is zeer aangrijpend en mag daarom ook slechts onder de strengste controle door een arts toegepast worden.
Niet alleen bij de Schroth'sche dorstkuur, maar bij iedere strenge dorstkuur kan toch de volledige onthouding van vocht slechts kort duren, enkele dagen, hoogstens twee. Men doet wel eens zoo na maagbloeding, niet alleen omdat daardoor de maag leeg blijft, maar ook omdat door dorst gedurende enkele oagen het stollingsvermogen, zoowel als de vicositeit van het bloed zou toenemen. Daarom zou dus de dorstkuur ook bij andere bloedingen nuttig moeten werken, zoowel dus bij apoplexie als bij nierbloeding, en evenzeer bij longbloedingen. Wij betwijfelen echter ernstig of inderdaad die korte dorstperiode *ulk een invloed op de stolbaarheid van het bloed zou kunnen uitoefenen, dat ls natuurlijk niet het geval, evenmin als het drinken van veel vocht in tegenovergestelde richting invloed op het bloed uitoefent, an kennen wij nog de Singer'sche dorstkuur, een „Trockendiat", voorname toegepast bij chronische bronchitis en bronchiectasie, terwijl Volhard ook an zulk een diëet met sterke vloeistof beperking succes zag, zoowel bij asthma a s bij niersclerose. Begrijpelijker is de werking van beperkte vloeistofopname tegen ascitis en pleuritis excudativa, waarbij evenals bij ascitis door



beperking der vloeistofopname het organisme vloeistofputuithetongewenschte reservoir der ascitis of der pleuritis excudativa. Over het algemeen wordt er niet alleen te veel gegeten maar eveneens te veel gedronken, de talrijke kopjes thee en koffie zijn niet te verdedigen uit een sanitair oogpunt, zoodat feitelijk ook de gezonde min of meer zou moeten volgen wat hij noemen zou een dorstkuur, zonder dat die beperking inderdaad dien naam verdient.
Feitelijk behoort de Karell-kuur, het Karell'sche diëet ook tot de dorstkuren aangezien daarbij ook de vochtopname beperkt is.
Bij het strenge Karell'sche diëet krijgt de patiënt vier maal daags 200 gram melk, waarmede hij krijgt 26 gram eiwit, 32 gram vet, 40 gram koolhydraten, 1,6 gram keukenzout en 796 gram water, overeenkomende met 552 calorieën. Bij het „Modified Karell Diet", zooals dit toegepast wordt in het St. Mary Hospital, Mayo Clinic Rochester zijn meer voedingsmiddelen geoorloofd, zoodat de patiënt bij zijn ontbijt ook krijgt 10 gram brood, vruchten, sinaasappelen 100 gram, 5 gram suiker en een ei. Verder krijgt hij nog voor lunch en diner, twee maal 10 gram brood, 150 gram roomsoep, twee maal 5 gram boter en nog een ei. Men zorgt er voor dat dit geheele diëet zoutvrij wordt opgediend. Hij krijgt ook nog 200 gram melk en mag daarbij als hij wil drinken 350 gram water. Dit gewijzigde Karell'sche diëet geeft wel meer verschillende voedingsmiddelen, doch komt wat hoeveelheid vet, eiwit, koolhydraten en calorieën betreft vrijwel op het zelfde neer als het strenge Karell-diëet. Die Karellkuur wordt niet alleen beschouwd als een dorstkuur, maar als een „Unterernahrungskur". Als zoodanig werd deze kuur ook beschouwd door Philipp Karell, lijfarts van Keizer Alexander, die hiermede in 1866 verschillende patiënten aan het Petersburger Hof behandelde en deze methode, deze kuur publiceerde. Dat eventueele beperking van de vochtopname noodzakelijk en nuttig kan zijn, maar dat anderzijds die beperking niet te ver mag gaan is duidelijk, wanneer men let op het feit, dat twee derde van het lichaamsgewicht bestaat uit water, en dat het dagelijksche verlies aan water dus noodzakelijk moet worden aangevuld. De mensch kan dagen en weken leven zonder eenig voedsel, maar reeds na een aantal uren, enkele dagen volkomen onthouding van water is leven onmogelijk.



DIEET BIJ MAAGSTOORNISSEN
ACHYLIA GASTRICA
Onder achylie verstaat men in het algemeen het ontbreken van een of ander voor de spijsvertering noodzakelijk afscheidingsproduct van een der klieren. Daarom wordt „gastrica" toegevoegd om er op te wijzen dat wij het speciaal hebben over het ontbreken van het maagsap, en wel alle bestanddeelen daarvan, dus zoowel het zoutzuur, de pepsine en het lebferment, een aandoening die zoowel primair kan voorkomen, als een begeleidingsverschijnsel van verschillende andere ziekten kan zijn. En dit b.v. in tegenstelling met de achylia pancreatica, het ontbreken van de afscheiding van het pancreas, zooals die voorkomt bij ernstige ziekten van dit orgaan, ten gevolge waarvan de patiënt dan heftige diarrhee kan hebben met ontlasten van onverteerd vet en spiervleesch. Ter bestrijding van die aandoening heeft men verschillende „Ersatzpreparate", de werking daarvan is echter slechts zeer gering.
In oudere boeken, zooals de meer genoemde Diatbehandlung innerer Krank heiten van Strauss wordt achylie niet besproken, het woord zelfs niet genoemd. Wel echter noemt Strauss ook de „Anaziditat", het volkomen ontbreken van maagzuur, waarbij hij ook spreekt over gevallen van „absolutem Sekretionsverlust", waarbij iedere proteolytische functie van de maag verdwenen is. Proteolyse is het afbouwen der proteïnen, der eiwitlichamen, hetgeen geschiedt door de proteasen, proteolytische fermenten, die weer onderscheiden worden in proteïnasen en peptidasen. De eerste bouwen het geheele eiwitmolecuul af, hiertoe behooren pepsine en trypsine. De peptidasen oefenen slechts invloed uit op eiwitafbraakproducten, voornamelijk op de polypeptiden die zij verder verwerken, afbreken tot aminozuren. Hiertoe behoort dan het erepsine uit den dunnen darm. Het opmerkelijke is wel dat de patiënten met achylia gastrica, indien die ten minste geen verband houdt met carcinoma ventriculi, zoo weinig spijsverteringsstoornissen vertoonen, zoodat men wel aannemen moet, dat de darmfunctie dan in staat is het verzuimde werk van de maag te verrichten, de maagfunctie dus feitelijk overneemt. Dat dit op den duur niet goed gaan kan, dat de darm op den duur schade moet ondervinden van dit te vele werk, spreekt wel van zelf. Het voedsel komt trouwens ook niet alleen onverteerd, maar daarbij nog te weinig verkleind in den darm, zoodat men uit die beide factoren wel de diarrhee verklaren moet, die zoo herhaaldelijk in dergelijke gevallen wordt waargenomen. Natuurlijk is eenmaal wetende met een geval van achylie te doen te hebben, daarmede rekening te houden, door zoowel het voedsel zoo verkleind mogelijk te geven, als ook niet te veel eiwit in het voedsel op te nemen. Wat dat eiwit betreft zijn zeer belangrijk de onderzoekingen van Hines, medegedeeld in The American Journal of the med. Sciences van 1933. Deze Hines onderzocht bij een groot aantal lijders aan achylie hoe de vertering der proteïnen was na een maaltijd die zeer veel proteïnen bevatte. Daarna onderzocht hij de faeces op de stikstofafscheiding en bepaalde tevens de snelheid van het verschijnen van de verschillende desbetref -



fende afscheidingen in de urine. Zijn conclusie was dat bij achylie de vertering der proteïnen even volmaakt en even snel is als in volkomen normalen toestand. In zijn algemeenheid is deze conclusie natuurlijk onjuist. Nyman deelt in de Acta medica Scandinavica van 1932 mede hoe hij nauwkeurig een duizendtal gevallen van achylie bestudeerd heeft en zijn conclusie daaruit is, dat de verschillen in alle opzichten zoo groot zijn, dat het uiterst moeilijk is dit ziektebeeld precies te karakteriseeren. De achylie kan zij neen begeleidingsverschijnsel van pernicieuse anaemie, maar kan ook even goed voorkomen zonder die anaemie, terwijl omgekeerd de achylie daarbij ontbreken kan. Nu hebben Castle, Townsend en Heath geconstateerd dat ook bij volkomen afscheiding van maagsap in die gevallen, dus bij het ontbreken van achylie, toch dat maagsap mist wat zij noemen, evenals Carrié: „le principe antipernicieux."
Castle heeft echter ook aangetoond dat bij achylie zonder anaemie dat principe antipernicieux aanwezig kan zijn, terwijl Barnett medegedeeld heeft dat hij waargenomen heeft dat het dan ook ontbreken kan. Of dan in dergelijke gevallen waar geen pernicieuse anaemie verschijnt dat principe antipernicieux door den darm geproduceerd wordt weet men niet.
De mededeeling van Chevalier, Gutmann, Salmon en Fiehrer in de Société frangaise d'Hématologie in 1933, dat een geval van achylie bij pernicieuse anaemie genezen werd door de levertherapie, doet de vraag opkomen of de levertherapie dan ook niet aangewezen is in andere gevallen van achylie, waarbij geen anaemie voorkomt. In elk geval moet die mededeeling er wel toe lijden den lijders aan achylie ook lever toe te voegen in hun diëet-menu.
Ook zou men daaraan toevoegen moeten: „le thé maté" volgens de mededeelingen van Carlos Boorino Udaondo en Guillermo Gonalons van 1931 dat deze thé maté de maagsap-secretie sterk verhoogen zou, zooals blijkt uit de sterke verhooging der zuurwaarden van het maagsap. Het toedienen van die thee doet in die gevallen van achylie vrij zoutzuur in het maagsap verschijnen.
Die thé maté is de Paraguay-thee, die in Argentinië, Paraguay en Brazilië inheemsch is. Die thee bevat behalve theïn of caffeïn ook vijf procent looizuur, wordt daar dagelijks door millioenen menschen gedronken, zou opwekkend en diuretisch werken. Tegenwoordig wordt die thee ook uitgevoerd naar Europa en is dus hier te krijgen.
Het genoemde principe antipernicieux is datgene wat Castle noemt de intrinsic factor van het maagsap en wat Morris, Schiff, Foulger, Rich en Schermann, Adissin noemen. Zij beschouwen dit als een „hormone haemopoetique". Zij injicieeren intraveneus of intramusculair 400 ccm maagsap dat zeer actief is, in tegenstelling met dergelijke hoeveelheden maagsap die per os zijn ingebracht en geen enkel haemopoietisch effect geven, zooals Carlo en Gerhard in 1932 in de Deutsche medizinische Wochenschrift hebben medegedeeld.
Dat achylie ook voorkomt bij de zoogenaamde hypochrome anaemie, de chloro-anaemie, die gekarakteriseerd is door een tekort aan haemoglobine is waargenomen en beschreven door Meulengracht, van Leeuwen, Benedetti en Currado, en vele anderen. Dit zijn de gevallen waarbij een ijzer-therapie aangewezen is, doch waarbij evenzeer op het diëet gelet moet worden. Bij het eten is noodig een glas water te drinken met dertig druppels verdund zoutzuur, terwijl men na het eten moet nemen een dragée enzypan, dat zijn tabletten, die bevat-



ten in de buitenste laag pepsine en diastase en van binnen gal, diastase, lipase en trypsine.
Wat nu het diëet betreft, geeft men cakes, beschuit en geroosterd brood en verder groente-purée, maar geen enkele koolsoort. Zelfs spinazie moet nog voor het gebruik gezeefd worden. Tomaten en bloemkool mogen genuttigd worden evenals melk en yoghurt, rijst en griesmeel.
Ondanks de mededeeling van Hines over het zoo voortreffelijk verteren van de proteïnen zouden wij liefst het vleeschgebruik geheel en al verbieden. Eieren mogen daarentegen wel gegeven worden, liefst in pap of melksoep. Ook kan men eiwit geven in den vorm van sanatogen, plasmon, novotropon, larosan. Een gewichtige factor is verder de vraag of men bij het diëet vet zal toestaan of weigeren. Men kent den maagsapsecretie beperkenden invloed van vet, doch bij achylie bestaat die secretie totaal niet, kan dus niet meer beperkt worden, zoodat uit dit oogpunt beschouwd vetten niet schadelijk kunnen zijn. Buitendien worden die vetten wel in den darm verwerkt. Men geeft natuurlijk in zulke gevallen geen moeilijk te verteren vetten, maar een ruim gebruik van boter, melk, vette kaas is wel aan te bevelen. Waar overigens het inbrengen van voedsel in de maag een secretie bevorderenden invloed uitoefent, een invloed die reeds door het kauwen van kauwgummi te weeg gebracht wordt, is het te begrijpen dat men bij achylie, in tegenstelling met hyperchlorhydrie, voorschrijft dikwijls iets te gebruiken, dus vele maaltijden, al moeten dit dan ook wel kleine maaltijden zijn.
Wanneer men niet met volkomen achylie te doen heeft, maar slechts met subaciditeit, dus met een tekort aan afscheiding, niet met een volkomen ontbreken, dan kan men natuurlijk het menu iets uitbreiden. Osler beveelt aan dan veel keukenzout aan het eten toe te voegen, daar hierdoor de zoutzuurafscheiding bevorderd zou worden, iets wat echter zeer twijfelachtig is.
HYPERCHLORHYDRIE
Newman Dorland noemt hyperchlorhydria: „Excessive secretion of hydrochloric acid by the stomach cells." En het is wel opmerkelijk dat een dergelijke afwijking bestaan kan zonder eenig verschijnsel te veroorzaken. De Amerikanen onderscheiden daarom dezen vorm als „larval hyperchlorhydria", dat is dus „hyperchlorhydria without any symptom".
In de oudere boeken zooals de Diatbehandlung innerer Krankheiten van Strauss wordt deze „Steigerung der Sekretion, Supersekretion" ook besproken, waarbij hij onderscheid maakt tusschen „kontinuierlicher und digestiver Supersekretion." Eichhorst bespreekt deze afwijking in het geheel niet. Alleen wordt met kleinen letter gedrukt, nog even medegedeeld dat Reichmann een bijzondere ziekte beschreven heeft, waarbij de patiënten krampachtige maagpijnen, sterke dorst en Sodbrennen vertoonden, daarbij vermeerderde eetlust donder verdere verschijnselen van een maaglijden. Ten gevolge van de bestaande hypersecretie van het maagslijmvlies kon men bij deze patiënten reeds s ochtends vroeg na geruimen tijd vasten ongeveer 300 ccm vocht uit de maag halen, welke vloeistof zuur reageerde met een zuurgehalte van 1,5 tot 3,2 pro niille, terwijl men er ook diastatisch ferment in kon aanwijzen, zoodat er geen sprake was van wellicht ingeslikt speeksel. De behandeling van deze ziekte



bestond ook in diëet en wel door sterker beperking van de vochtopname, gepaard met een vleeschdiëet. Verder 's ochtends en 's avonds maag uitpompen, warme omslagen op de maagstreek en clysma's ter stilling van den dorst. Deze Reichmann'sche ziekte, „continuous secretion of gastric juice, gastrosuccorhea" is echter iets anders dan de hier bedoelde hyperchlorhydrie, die het tegengestelde vormt van de anaciditeit waarbij de noodzakelijke afscheiding van zoutzuur opgehouden heeft.
De oorzaken van hyperaciditeit zijn velerlei, noemen wij slechts in den eersten plaats ulcus ventriculi waarbij hyperaciditeit welhaast regel is. Omgekeerd wordt ook wel aangenomen dat door hyperaciditeit een ulcus ventriculi zou kunnen ontstaan, doch dit is niet bewezen. Het maagslijmvlies toch wordt beschermd door het maagslij m, dat, zooals reeds Claude Bernard, Harley en Schiff vermoedden, de autodigestie van de maag verhinderde. Na hen was het Prof. Leriche die op de groote beteekenis van dit slijm gewezen heeft. Dit slijm heeft toch in de eerste plaats een beschermenden invloed, terwijl buitendien die mucinen een neutraliseerenden invloed uitoefenen tegenover een overmaat van zoutzuur. Eerst als dat maagslij m öf in onvoldoende hoeveelheid wordt uitgescheiden, öf in zijn chemische samenstelling veranderd is, b.v. door precipitatie, kan een deel van het slijmvlies onbeschermd geraken en zijn de factoren voor gedeeltelijke autodigestie, dat is voor het ontstaan van een ulcus aanwezig. Maar hyperaciditeit op zich zelf veroorzaakt die slijmveranderingen niet, door die overmaat kan geen ulcus ontstaan, zooals proeven met het toedienen van overmatige hoeveelheden zoutzuur bewezen hebben. Wij beschouwen de maagzweer, dus ook het ulcus duodeni als een deficiency ziekte, waarbij ten gevolge van een ontbreken van een of ander chemisch product uit de stofwisseling die slijmveranderingen optreden. De hyperaciditeit zelf is te beschouwen als een hyperfunctie der maagcellen, die dit zoutzuur produceeren, dus zou deze te vergelijken zijn met de hyperfunctie van andere secerneerende organen, zooals het geval is bij hyperhidrosis, overmatige zweetafscheiding, hypergalectia, overmatige afscheiding van melk, hypersialosis, overmatige afscheiding van de speekselklieren, ja zelfs bij hyperthyreoidie, overmatige functie en afscheiding van de schildklier en hyperorchidism, overmatige afscheiding wat betreft de interne secretie van de testikels. Zooals van zelf spreekt zijn de oorzaken van die verschillende hypersecreties uiterst verschillend. Er bestaan ook verschillende vormen van maagcatharr met hyperaciditeit, terwijl die ook neurogen en enterogen ontstaan kan, zoo door chronische obstipatie. Maar onverschillig wat de oorzaak ook zijn moge, het diëet moet ingericht zijn op het dubbele doel de secretie van het maagsap niet te verhoogen, maar die integendeel zooveel mogelijk te verlagen. Feitelijk zijn nog door sommige onderzoekers andere factoren in het geding gebracht. Zoo heeft Laird in de Medical Journal and Record van 1932 ernstig besproken den invloed van geluid, van lawaai op de maagsapsecretie.
Zij onderzochten den invloed van het stadslawaai op de maagsecretie van jonge menschen, daarbij bepalende de hoeveelheid speeksel die afgescheiden werd, zoowel als de maagsecretie, bepaald volgens de methode van Ewald. Daarbij bleek dat het lawaai de maagsapsecretie en de speekselsecretie verminderde, terwijl deze vermindering opgeheven kon worden door het gebruik van gesuikerde of aromatische stoffen. Zeer interessant zeker, maar niet bruikbaar als



methode ter behandeling der hyperaciditeit, der hypersecretie van maagsap. Heupke en Hollaender hebben den invloed onderzocht van het gebruik van specerijen op de maagsapsecretie en de verkregen resultaten beschreven in het Archiv für klinische Medizin van 1932. Bij die onderzoekingen bleek dat peper en mosterd die secretie sterk verminderden, terwijl de Spaansche peper, de vanille, saffraan, muscaatnoot, pepermunt, komijn en tonkaboonen geen invloed hadden. Daarentegen hadden anijs, gember, fenkel, paprica, kaneel een duidelijk verhoogende werking op die secretie, die wel tot dertig procent bedroeg. Lindgren heeft ook den invloed onderzocht van bepaalde gewoonten betreffende de voeding op de secretie der speekselklieren en van het maagsap en daarbij bleek dat in bepaalde provincies van Zweden, de Noordelijke provincies, de eenvoudige voeding oorzaak was van een hypochlorhydrie, een te kort aan zoutzuur. Indien zulke menschen gewend aan een régime lacto-farineux van leefwijze veranderden, vermeerderde de hoeveelheid afgescheiden zoutzuur, zoodat men wel concludeeren kan dat geen zoutzuur wordt afgescheiden, wanneer geen voedsel in de maag gebracht wordt, voor welks vertering dit noodig mocht zijn.
Uit die onderzoekingen volgt reeds welken weg men inslaan moet bij het kiezen van een diëet tegen hyperchlorhydrie, namelijk het kiezen van voedsel, dat voor de vertering weinig of geen zoutzuur vereischt. De aloude vraag: moet men in die gevallen koolhydraten of eiwit geven, is feitelijk geen vraag meer, te meer daar reeds Pawlow in zijn bekende beroemde proefnemingen met zijn hond heeft aangetoond dat de afscheiding van maagsap door het gebruik van vleesch veel grooter is dan na het gebruik van melkkost en brood. Ook vond Pawlow dat vleesch juist door zijn gehalte aan vleeschextract veel sterker de secretie van maagsap bevordert, dan een even groote hoeveelheid eiwitstoffen, die vrij zijn van die extractiefstoffen, zoodat men vleesch op zeer gunstige wijze in deze gevallen vervangen kan door melk, kaas en plantaardige eiwitstoffen. De hoofdzaak is toch niet het verbod van eiwit, integendeel is eiwit geoorloofd, maar het verbod van vleesch dat de secretie zoo verhoogt. Eiwit toch heeft de in dit geval zoo gunstige eigenschap juist zoutzuur te binden, een reden waarom reeds Riegel indertijd een eiwitrijk voedsel zonder vleesch aanbeval. Het wezen toch der superaciditeit bestaat daarin dat het zoutzuur alleen afgescheiden wordt bij aanwezigheid van die secretie-prikkelende stoffen. Dat is ook de reden waarom deze patiënten niet dikwijls moeten eten, maar slechts driemaal daags, daar iedere nieuwe, zij het ook kleine maaltij d opnieuw secretieprikkelend werkt.
Ook het gebruik van vet is toegestaan daar ook dit remmend werkt op die secretie, zooals reeds door Ewald en Boas geconstateerd was, al hebben zij uit die ontdekking geen praktisch therapeutische conclusie getrokken. Men ging door met te waarschuwen tegen het gebruik van vet, van boter bij lijders aan hyperaciditeit totdat ook hier wederom Pawlow aantoonde, dat vet inderdaad een sterk remmende werking op de maagsapsecretie uitoefent. Dit werd toen ook geconstateerd door Strauss en von Aldor en Akimow Perez. Strauss heeft daarop het gebruik van vet bij lijders aan superaciditeit sterk gepropageerd en ingevoerd, nadat hij proefondervindelijk had aangetoond dat daardoor geen nadeelige invloed werd uitgeoefend op de maagmotiliteit en evenmin op de darmspijsvertering. Ook met het oog op het feit dat het toedienen van vet een



gunstigen invloed uitoefende op de bij hyperaciditeit bestaande obstipatie voerde men toen feitelijk in, wat men zou mogen noemen de vetbehandeling der hyperaciditeit.
Nadat Strauss die vetbehandeling als de beste had vastgesteld, constateerden andere onderzoekers nog, zooals Volhard en Boldyreff, dat door het gebruik van veel vet dikwijls gal en pancreas secreet uit den darm in de maag terugstroomt, hetgeen eventueel ook gunstig moet inwerken op de hypersecretie van de maag. Het is toch een feit dat het normale maagsap een zuurgehalte heeft dat met een waterstofionengehalte van pH3 tot 4 overeenkomt, terwijl die pH waarden bij superaciditeit lager liggen. De bedoeling van iedere behandeling, van ieder diëet moet dus wezen dat overtollige maagsap te neutraliseeren, zoodat een normale aciditeit bereikt is. Dit doel wordt voor een groot deel bereikt door rijkelijk vet aan het diëet toe te voegen. En er is geen betere vorm van vet, ook trouwens voor gezonden, dan melk, boter, kaas en room, veel en veel beter dan vleeschvet en spek.
Natuurlijk is eidooier ook een goede vorm van vettoediening voor deze patiënten. Met het door Strauss opgegeven diëet, een combinatie van 120 gram eiwit op die wijze toegediend, niet als vleesch, dus zonder extractiefstoffen, 300 gram koolhydraten en 150 gram vet kan men zich best vereenigen. Dat het vet het beste gegeven wordt in emulsie spreekt wel van zelf, doch daarover heeft men zich geen zorg te maken, daar melk, room, kaas en boter als zoodanig hier reeds ideaal bruikbaar zijn. En dan zal men bij de keus van spijzen zich ook laten leiden door de gedachte dat de patiënten zoo min mogelijk moeten kauwen, daar door het kauwen ook de maagsecretie opgewekt wordt, zelfs door het gebruik van kauwgummi.
Waar vet bij deze patiënten zeer gunstig werkt, is het vooraf voor den maaltijd geven van sardientjes zeer aan te bevelen, evenals het geven van mayonnaise en salade met veel slaolie. Cohnheim gaf den raad voor het eten olie te geven, doch in anderen vorm dan als sardientjes of mayonnaise is olie niet erg smakelijk en eetlust benemend, hetgeen toch wel niet precies de bedoeling van Cohnheim zal geweest zijn. Vleesch geve men liefst in het geheel niet. De carnivore menschen die niet leven kunnen zonder vleesch zou men uitgekookt soepvleesch of gekookte visch kunnen geven, maar waarom eigenlijk, terwijl het beste voorschrift toch is: geen vleesch. Als saus gebruike men ook geen vleeschextracten, daar die niet goed zijn en zeer goed te vervangen zijn door verschillende boteren roomsausen. De groenten zijn het best te gebruiken in pureevorm om zoo weinig mogelijk werk van de maag te vergen. Spinazie is daarom wel een zeer goede groente voor deze patiënten, maar ook wortelen en bloemkool mogen gerust genuttigd worden, evenals trouwens eigenlijk alle groenten en dan liefst met veel boter bereid. Als vruchten zijn geoorloofd amandelen, okkernoten, hazelnoten, paranoten en kokosnoten. Het gebruik van koffie is af te raden, omdat ook al weer Pawlow aan zijn hond geconstateerd heeft dat koffie secretiebevorderend werkt en de caffeïnevrije koffie in dit opzicht precies het zelfde is als de caffeïnehoudende, waarom die secretie-bevorderende werking toegeschreven wordt aan de empyreumatische bestanddeelen van de koffie. Thee bevat die niet, wel een met caffeïne overeenkomende stof: theïne. Doch daar die niet de schuldige is, mag niet te sterke thee gerust gebruikt worden. Buitendien zou thee, zooals ook al weer aan den fistelhond is aangetoond, secretie-be-



perkend werken, dus thee en geen koffie. Ook mogen de patiënten suiker gebruiken in verschillenden vorm, daar suiker niet zooals men vroeger dacht de Zuursecretie bevordert, speciaal ook als dextropar. Daarom mag dus ook chocolade genuttigd worden en evenzeer allerlei meelspijzen met suiker toebereid en met melk en room. Alle vruchtensappen die veel suiker bevatten zijn dus ook geoorloofd in tegenstelling met wijn, die beter niet gedronken wordt, vooral natuurlijk niet de zuur smakende wijnen, doch al wederom geen halve maatregelen, de lijder aan hyperaciditeit mag geen wijn drinken, welken wijn dan ook. Hij drinke de even smakelijke thee en chocolade totdat hij wederom geheel en al normaal is, niet meer behoort tot de zure menschen, de menschen die zoo al niet geheel, toch minstens in hun maag te zuur zijn. Natuurlijk bestrijde men die hypersecretie niet alleen met diëet, maar ook met zuur neutraliseerende medicijnen, waaronder wij noemen het fixacid, per tablet bevattende een gram synthetisch aluminium silicaat.
ULCUS VENTRICULI
Maagzweer. Omtrent deze ziekte zijn in de eerste plaats de woorden van Mitchell juist: „Gastric ulcer is a medical disease." De chirurg moet pas te hulp geroepen worden als er werkelijk chirurgische complicaties zijn, zooals perforatie. Ernstige maagbloedingen kunnen chirurgisch ingrijpen misschien ook wettigen, doch volgens onze meening is in dergelijke gevallen ieder chirurgisch ingrijpen een kunstfout. Lindsay zegt trouwens zoo terecht: „The large majority of cases of gastric ulcer get well under rest and medical treatment. Cruveilhier thought that 80 per cent get well. Relapse however is common." Nu is wel het eigenaardige dat maagzweer op zooveel verschillende wijzen behandeld wordt en dat men bij deze ziekte de woorden citeeren mag: alle wegen voeren naar Rome. Welke methode men ook uitkiest, succes volgt steeds. Het belangrijkste punt van de behandeling van lijders aan maagzweer is wel zooals Lindsay zegt: „Prolonged rest, rest the stomach, rest the patiënt." De rust van den patiënt bestaat natuurlijk in bedrust, de rust van de maag in een diëet, waarbij de maag weinig of ongeveer niets behoeft te werken. Het maagsap is in staat de maag te verteren, zooals blijkt bij het toedienen van maag. Waarom verteert nu de maag zich zelf niet ? Claude Bernard, zoowel als Schiff en Harley waren reeds op het goede spoor voor de juiste beantwoording van deze vraag. Het geheele maagslijmvlies is bedekt door een laag mucus en die mucus beschermt zoowel door haar viscositeit als door andere eigenschappen het slij mvlies van de maag tegen zelfvertering. Zeer langen tij d is dit onopgemerkt gebleven, totdat Leriche zijn aandacht gewijd heeft aan dit vraagstuk. In 1931 heeft deze Leriche op het Veertigste Congrès de Chirurgie zijn bevindingen medegedeeld betreffende de hoofdrol die deze mucus op het maagslij mvlies speelt bij het al of niet ontstaan van een maagzweer. Hij wees er ook op hoe een maagZweer voornamelijk ontstaat in de zone van het maagslijmvlies waar de slijmkliertjes voornamelijk voorkomen. Eerst wanneer daar ter plaatse door een of anderen pathologischen toestand het slijmvlies deze beschermende laag mist, ontstaat de maagzweer. Het slijmvlies toch daar ter plaatse is dan voor een gedeelte als het ware naakt, wat die slij mlaag betreft, en het maagsap dat best in staat



is de geheele maag te verteren doet dit nu alleen op dit onbeschermde plekj e en de maagzweer is in wording. Van deze wetenschap heeft men therapeutisch voordeel getrokken. In Amerika hebben zoowel Kim en Ivy als ook Fogelson proeven genomen. De beide eersten toonden aan dat men het ontstaan van experimenteel ulcus ventriculi bij den hond kon voorkomen door gelijktijdige mucusbehandeling, zooals zij in The Journal of the American medical Association medegedeeld hebben. Gogelson heeft verscheidene patiënten met maagzweer behandeld met mucine, daarmede zeer gunstige resultaten verkregen en die medegedeeld in The Journal of the American Dietary Association. Genoemde Leriche, Fontaine, Hermann, Monceaux, Pron, Cogniaux, Kunlin en andere speciaal Fransche auteurs hebben die gunstige resultaten van Fogelson bevestigd. Het bleek hen allen dat door de behandeling met mucine de maagpijnen snel verdwenen, evenals het branderige nare gevoel in de maag. De pijnen verdwijnen „instantanément" in elk geval na tien tot vijftien minuten. Men heeft dan: „une sédation compléte et durable." De werking van deze mucine is tweeërlei en wel in de eerste plaats het slijmvlies beschermend tegen den invloed van het maagzuur, maar daarenboven nog tegenover dat zuur sterk neutraliseerend. Als beste middel voor de toepassing van die mucine-therapie kennen wij het Biomucine Carrière, dat zelf onverteerbaar is. Daarom juist is het te verkiezen boven andere dergelijke middelen, die alle na korten tijd door het maagpepsine aangetast worden. Terecht noemt men het Biomucine een „antiacide physiologique", daarom noemt Leriche het: „le pansement gastrique le plus logique, le plus normal." Het is te begrijpen dat het aangewezen is als het middel tegen hyperchlorhydrie, ook zonder ulcus, maar zoowel tegen ulcus ventriculi als tegen ulcus duodeni is het biomucine het beste inwendige middel, beter dan het overigens ook goede Mucin Nordmark, dat ook gegeven wordt als „Schutzschicht" en wegens de mogelijkheid om zuren te binden ook tegen hyperchlorhydrie. Men geeft hiervan drie theelepels in warme melk voor het eten. Van de Biomucine geeft men een kwartier voor iederen maaltijd twee cachets in een half glas koud water. Zoodra pijn opnieuw ontstaat, hetgeen bewijst dat er geen voldoende beschutting meer is van de zieke plaats, geeft men opnieuw dezelfde hoeveelheid, desnoods meerdere malen, daar Biomucine volkomen onschadelijk is.
Deze behandeling is uitstekend, maar ook de Sippey-kuur werkt zeer goed en geeft het verlangde succes. Bij deze kuur krijgen de patiënten afwisselend om het uur een poeder bestaande uit 1 gram magnesia usta en 0,5 gram carbonas calcicus of een uit bicarbonas natricus 1,5 gram en 0,5 gram carbonas calcicus. Buitendien natuurlijk diëet, zooals Umber het voorschrift van Sippy gewijzigd heeft. Om het uur voedsel, waarna een half uur later een der genoemde poeders genomen wordt van zeven uur 's ochtends tot zeven uur 's avonds. Als voedsel krijgen zij dan om het uur 50 gram melk en 50 gram room, of ook wel 100 gram melk met wat griesmeel en boter, dun als melk te gebruiken.
Na twee dagen geeft men 's ochtends een geklutst ei en twee beschuiten met boter. Na vier dagen worden het twee zulke eieren en vier beschuiten ook met boter, geroosterd brood mag dan desgewenscht ook genuttigd worden. Na zes dagen worden aan het menu opnieuw drie eieren en twee beschuiten toegevoegd. Op die wijze gaat men ongeveer zes weken door, natuurlijk zonder voortdurende vermeerdering van het aantal eieren en beschuiten. De eerste



dagen van deze kuur worden in bed doorgebracht, liefst de eerste veertien dagen, terwijl de reeds genoemde poeders geregeld gebruikt worden ter voortdurende neutralisatie van het maagsap. Na zes weken is de patiënt dan wel zoo ver, dat men het menu mag uitbreiden en wel door het geven van drie maaltijden, die echter nog slechts bestaan mogen uit pap van griesmeel, maizena, rijst of meel, mondaminmeel b.v. Ook aardappelpuree met boter is dan toegestaan, evenals ook groenten- en vruchtenpuree. Na deze uitbreiding van het menu blijft het langen tijd onveranderd, want het voorschrift is op die wijze een jaar door te gaan. De genoemde poeders moeten volgens het voorschrift het geheele jaar worden ingenomen en wel op die wijze, dat men na iederen cyclus van zes weken innemen, vijf dagen staakt en dan weder opnieuw op de oude wijze gaat innemen. Sippy staat ook toe het gebruik van keukenzout „in moderation", terwijl kleine hoeveelheden suiker aan het voedsel mogen worden toegevoegd. De eieren die aanvankelijk het best geklutst gebruikt worden, mogen in het verdere verloop der behandeling ook zacht gekookt gegeten worden. Sippy zelf is niet zoo streng met het vasthouden aan het opgegeven regime gedurende een jaar, doch wenscht dat de patiënt een lijst krijgt van absoluut verboden spijzen, dan heeft hij meer afwisseling door de daardoor toegestane spijzen. Maar wel wordt hem ook na zijn herstel gewezen op het gevaar van alcoholgebruik, van te veel voedsel in eens, terwijl tabak absoluut verboden blijft. Verder moet hij dagelijks gedurende eenige uren rust houden en zorgen nooit te lijden aan obstipatie, hetgeen trouwens door de magnesiapoeders wel verhinderd wordt. Verboden voor hem blijven mosterd, azijn, peper, specerijen, zure vruchten en vruchtensappen, zooals citroen, grapefruit en sinaasappelen, soepen met vleesch en bouillon van vleesch. Verder zoetigheden zooals bonbons en stroop, maar cakes en lichte koekjes zijn niet verboden. Thee en koffie worden ook liever vermeden, terwijl de patiënt er op letten moet langzaam te eten en dat het voedsel nooit te warm of te koud mag zijn, Zoodat ijs natuurlijk verboden blijft. Van de groenten en vruchten moet de patiënt de vezelige soorten ook vermijden.
Maar wel mag hij aan het saaie Umber'sche Sippydiëet toevoegen bananen, abrikozen, perziken en peren, en ook kuiken en visch, lamsvleesch en oesters. Dit zijn natuurlijk alle concessies voor de latere maanden der behandeling. Het oorspronkelijke principe van het Sippydiëet is zorg dragen voor toevoer van zeer veel vet, hetgeen bereikt wordt door het geven van betrekkelijk groote hoeveelheden room ieder uur, omdat daardoor de afscheiding van maagzuur verminderd wordt, terwijl buitendien het in de maag aanwezige zuur geregeld geneutraliseerd wordt door het om het uur innemen van de Sippypoeders. Daarbij geeft het aldus gekozen diëet de maag zeer weinig werk, voldoet dus aan den eisch van Lindsay: „Rest the stomach."
Ook bij de mucinebehandeling, zoowel biomucine als Mucin-Nordmark, staan ook melk en room in het diëet op de eerste plaats. Mocht melk niet goed verdragen worden, dan geeft men alleen room of ook wel melk met thee of met kalkwater. Ook vetten worden daarbij gaarne toegestaan en wel in den vorm van boter, margarine en goede olie, olijfolie. Verder geklutste en zacht gekookte eieren. Meelspijzen vergen niet veel van de maag, daarom zijn toegestaan oudbakken wittebrood zonder de korst, tarwemeel, griesmeel, mondaminmeel, rijst, sago, alles in melk gekookt en daarna liefst gezeefd. Suiker als goed



voedingsmiddel is bij het bereiden dezer spijzen ook toegestaan, maar niet in den vorm van bonbons, marmelade en honing. Vleesch is verboden en blijft dit totdat men van algeheele genezing spreken kan. Het wordt wel toegestaan als gehakt en als geschaafd vleesch, doch beter is het ook in dien vorm niet te gebruiken. Groenten en aardappelen mogen slechts in pureevorm gebruikt worden. Bij het Nordmark-Mucindiëet wordt als klein verschil met het Sippydiëet keukenzout absoluut verboden en aanbevolen dit te vervangen door hosal of een ander vervangmiddel. Verboden zijn muskaat, peper, radijs, paprika, mosterd, vleeschextracten, knoflook, uien, roggebrood, gebakken aardappelen, sellerie, gepekelde en pikante spijzen, terwijl ook het rooken absoluut verboden is. Dan is het voorschrift kleine hoeveelheden eten en dikwijls, liefst met tusschenpoozen van hoogstens twee uur, waarbij langzaam gegeten moet worden en eventueel gelet moet worden op goed kauwen, hetgeen bij dit dieet zeker niet moeilijk valt. Men ziet dat het Sippydiëet ongeveer het zelfde is als wat de voorstanders van een Mucinbehandeling voorschrijven, hetgeen te begrijpen is, daar men onverschillig of men de maagzweer bestrijden wil door alkalisatie met de Sippypoeders of met de tevens beschuttende neutraliseerende mucin, de verdere hoofdzaak is zoo weinig mogelijk werk van de maag vergen en met dat doel voor oogen kan het diëet niet veel verschillen. De voorstanders van mucin wijzen er op dat de Sippypoeders wel het overtollige zuur neutraliseeren, maar niet de natuurlijke verdedigingsmiddelen van het slijmvlies opwekken. Mucin is het natuurlijke middel om zuur in de maag te neutraliseeren.
Gedachtig aan het principe: Rest the stomach, schreef Einhorn een diëet voor waarbij de maag totaal niets te doen heeft. Het voedsel wordt namelijk door middel van een geschikte buis direct ingebracht in het duodenum en deze buis wordt gedurende deze geheele voedingsperiode niet verwijderd. Op die wijze voedt men den patiënt dan gedurende veertien dagen. Het zoo toegediende voedsel bestaat uit 240 ccm melk, een geklutst ei, 15 gram melksuiker en deze hoeveelheid wordt iedere twee uur gegeven van zeven uur 's ochtends tot negen uur 's avonds.
Seals Harris in Alabama volgt nagenoeg geheel het Sippydiëet met de eenige uitzondering, dat hij geregeld ook sinaasappelsap laat gebruiken in stijgende hoeveelheden.
Warren Coleman schrijft een diëet voor waarbij het aantal voedingsmiddelen ook niet groot is, maar waarbij hij de dan uitgekozen spijzen in den zuiversten vorm laat gebruiken, zoo b.v. vet als olijfolie of als ongezouten boter, koolhydraten in den vorm van glucose en eiwit als wit van eieren, terwijl daarbij nog water en ook zout gebruikt worden. Ook is hij geen voorstander van herhaalde malen gebruik van voedsel met slechts korte tusschenpoozen, hij wenscht integendeel dat die veel langer zijn. De hoofdzaak van zijn diëet is vet, daarvan moeten de meeste calorieën komen, terwijl het eiwit gegeven wordt als zoodanig of met een beetje water. Dagelijks worden dan van acht eieren het eiwit gegeven, hetgeen voldoende is om de eiwitbehoefte van het organisme te voldoen. Van de koolhydraten geeft hij glucose, omdat suiker gisting in de maag kan veroorzaken, maar ook de glucose wordt liefst per rectum gegeven en dan in de hoeveelheid van honderd gram daags. Bij die rectale toediening van glucose voegt men er iets keukenzout aan toe, om daardoor zoutverlies



door het organisme te voorkomen. Door het toedienen van glucose per rectum is men ook in staat water op dezelfde wijze te geven, zoodat men slechts laat drinken en dan nog maar kleine hoeveelheden, indien de dorst daartoe noodzaakt. De eerste dagen van dit dieet ontvangt de patiënt slechts geringe hoeveelheden water om te drinken, en ook daarna is de hoeveelheid voedsel die gegeven wordt te gering tegenover de noodzakelijke hoeveelheid, maar dit duurt niet zoo lang en dan krijgt ten slotte de patiënt ook met het Colemansche dieet voldoende. Coleman geeft dan toch 150 ccm olijfolie, of 180 gram boter, waarmede hij alleen al 1400 calorieën krijgt. Het wit van acht eieren geeft 135 calorieën, terwijl 120 gram glucose nog 480 calorieën verschaffen, dat is dus totaal ruim 2000 calorieën. Wat keukenzout betreft, beperkt hij de dagelijksche hoeveelheid op acht gram. Natuurlijk komt het voor dat de patiënten voor de olijfolie bedanken en liever de ongezouten boter gebruiken, waartegen natuurlijk geen bezwaar is, terwijl ook eidooier wel gegeven mag worden in plaats van vet of boter, waarbij men er op letten moet niet eiwit en eidooier tegelijkertijd te geven. Coleman houdt dit diëet vol gedurende vier weken, terwijl hij daarna wel andere spijzen laat nuttigen, doch toch met toezicht op al datgene wat verboden is, zooals dit ook het geval is na de toepassing van andere diëetvormen. Coleman heeft zijn ulcus-diëet uitvoerig beschreven in de Journal of the American Association in 1924.
De glucose opname in het diëet doet denken aan de suikertherapie van ulcus ventriculi van Recht, die drie maal daags 80 gram dextropur geeft, opgelost in 300 gram water of slappe thee. Bestaan echter erge ulcuspijnen dan geeft hij wel de zelfde hoeveelheden, maar niet zooveel in eens, maar b.v. slechts 50 g in 200 gram water om de drie uur. Kleinere hoeveelheden dextropur, zegt hij, Zijn doelloos, daarmede zijn niet de goede resultaten te verkrijgen, die hij met Zij n suikerbehandeling verkreeg. Ook hierbij heeft men weer het zelfde doel, de maag rust geven en de hyperaciditeit bestrijden en dit laatste gelukt ook door den desbetreffenden invloed der suiker. Maar dit alles is niet nieuw. Wij kennen toch ook de Clemenz-Druivensuiker-gelei bestaande uit 125 gram dextropur met een halven liter water en de noodige hoeveelheid gelatine, samen gekookt en na stolling in kleine stukjes gesneden, die dan zonder kauwen ingeslikt worden. Deze dextropurkuur werd echter voorgeschreven na maagbloedingen, waarbij zonder het te zeggen ook gedacht werd aan de bloedstelpende werking van gelatine, terwijl Recht uitsluitend de behandeling van het ulcus met een aan calorieën rijk voedingsmiddel, voorschreef. Ook de boter- en oliebehandeling is geen uitvinding van Coleman. Het nut van vet als voedingsmiddel ziet iedereen in en de room en melk van Sippy is een diëet in dezelfde richting. Ook levertraan werd wel gegeven, met het gevaar echter van brakingen wegens den onaangenamen smaak bij menschen die zooals men dat noemt niets in hun maag hebben. Ook heeft men wel geprobeerd boter in pilvorm te geven, iets wat wel overbodig lijkt, daar boter best te gebruiken is zonder tegenzin. Franck is het eens met Seals Harris uit Alabama wat betreft het snel geven van vruchtensappen, liefst dan gezoet met dextropur daar hij er bijZonder op gesteld is zoo gauw mogelijk de noodige vitaminen te geven, die in vruchtensappen in groote hoeveelheid voorkomen.
Welk diëet men ook kiest, steeds ziet men dat gestreefd wordt naar datgene Wat Lindsay als eisch opnoemt voor de juiste behandeling van ulcus ventri-



culi: „the continuous alkalinisation of the gastric contents; the administration, according to stage, of bland, unirritating food (milk, eggs, farinaceous articles). Fats should be given in the form of cream or yolk of egg." Hij waarschuwt daarbij tégen een te lang volgehouden uitsluitend melkdiëet, daar dit als ondervoeding te veel verzwakt.
Dat zijn de nieuwere diëetformules. Jarenlang heeft men zich echter gehouden aan het dieet van v. Leube, later gewijzigd door von Pentzoldt en ook door Ewald. Tegenwoordig wordt het gewijzigde v. Leube-Ewald-diëet nog herhaaldelijk gevolgd. Von Leube schreef voor bouillon, melk, zacht gekookt ei en geklutste eieren, beschuit of cakes, water of natuurlijk niet-koolzuurhoudend mineraalwater. Daarna gekookte kalfshersenen, thymusklier, kip, duif, tapiocca met melk en ook gekookte kalfspoot. Dan ook nog lendenbiefstuk, geschaafde rauwe ham, aardappelpuree, weinig wittebrood, kleine hoeveelheden koffie en thee met melk. Dan volgde gebraden kip, duif, ree, roastbeef, snoek, maccaroni, bouillon met rijst en ook wijn. Het menu van von Pentzoldt verschilt niet veel van dat van von Leube, ook bij hem speelt vleesch in verschillende vormen te veel een groote rol. De hoofdfout van een dergelijk diëet is volgens de opmerking van Lenhartz, dat bij het voorschrijven van een ulcusdiëet te weinig gelet wordt op de krachten van den patiënt, die daardoor te veel verzwakken zou. Daarom geeft Lenhartz zelf zijn patiënten reeds aan het einde der eerste week vleesch en veel eieren, terwijl krachtenverlies er niets op aan komt, als de patiënt maar van zijn ulcus herstelt, dan heeft hij tijd genoeg om de verloren krachten en ook eventueel gelijktijdig gewichtsverlies weer in te halen. Lijnrecht daartegenover staat Ewald, die wil dat de voeding van een ulcuspatiënt in het begin der kuur slechts rectaal mag zijn, vooral als de behandeling, zooals zoo dikwijls het geval is, aanvangt na haematemesis, na een maagbloeding. Lenhartz geeft dan den eersten dag reeds 200 gram melk, welke hoeveelheid hij iederen volgenden dag met 100 gram vermeerdert totdat men het cijfer 1000 gram bereikt heeft. Maar den eersten dag krijgt de patiënt ook twee eieren, klimmende dagelijks met een ei tot acht daags. Bij die eieren wordt reeds den derden dag 20 gram suiker gegeven, ook in stijgende hoeveelheid tot 50 gram daags toe. Den zesden dag komt daarbij niet alleen 100 gram rijstemelk, maar ook 35 gram rauw gehakt vleesch. De volgende dagen 70 gram van zulk vleesch en toenemende hoeveelheid rijstemelk. Den achtsten dag komt daarbij nog een broodje van 20 gram, ook stijgende tot 80 gram en den tienden dag nog 50 gram rauwe ham en 29 gram boter. Met dit vreemde onlogische diëet had Lenhartz slechts 3 % sterfgevallen en weinig recidieven, hetgeen wel bewijst dat alles mogelijk is en men nooit den moed moet opgeven. Maar meer kans heeft men toch zeker met het veel logischere en betere diëet van Sippy. Bij het gewijzigde von Leube-Ewald diëet is men voorzichtiger. Daarbij geeft men de eerste dagen na een maagbloeding een clysma van 6 % dextropuroplossing en wel den eersten dag 200 gram en den tweeden en derden dag vijf maal die zelfde hoeveelheid. Dan volgt den vierden en volgende dagen 400, 600, 800, en 1000 gram melk, waarna men vooreerst rlan de hoeveelheid melk niet verhoogt. Den achtsten dag en volgende dagen krijgt de patiënt dan 2, 4, 6, 8, en tien beschuiten en den tienden dag ook een ei, de volgende dagen twee eieren. Den twaalfden dag volgt dan zoowel meelsoep, griesmeelpap met dextropur en ook 35 gram vleesch, den dertienden



dag nog 50 gram appelmoes en 100 gram aardappelpurée. Zoo kennen wij ook nog een diëet van Strauss, dat ook begint met voedende clysma's, bouillon met dextropur en dan verder gaat met room, melk, suiker, eidooier, eieren, boter, meelsoep, maizena pap, beschuit, groente-purée, maar gelukkig geen vleesch daarbij geeft. Het clysma met dextropur van het gewijzigde von Leube-Ewaldsche diëet, zou het stollingsvermogen van het bloed verhoogen, zoodat men liefst hiermede eenige dagen doorgaat. De vraag is echter of de patiënt zulk een dorstkuur uithouden kan. Naar onze meening hebben die oudere diëetformules van von Leube, von Pentzoldt, Strauss, Lenharzt en anderen zooals Fleiner, Senator, Boas, slechts historische waarde, daar de moderne genoemde diëet-formules van Sippy, Coleman, Harris en anderen veel beter voldoen aan den juisten eisch, de maag zooveel mogelijk rust te geven, weinig te laten werken, totdat sprake kan zijn van genezing. Eigenaardig is wel dat van de ouderen Rosenfeld dit reeds begreep. Zijn meening toch was na een maagbloeding slechts room te geven en niet een enkelen dag, maar gedurende verscheidene dagen moest de voeding uitsluitend uit room bestaan. Hij was dus inderdaad de voorganger van de Sippybehandeling. Strauss wijst er op dat van een ulcus het uiterst moeilijk is een definitieve genezing te verkrijgen zonder recidief, waarom hij er op staat de diëet-behandeling zoo lang mogelijk vol te houden. Zoo erg als hij meent is het tegenwoordig wel niet meer. De moderne behandeling van ulcus ventriculi voert langs diverse paden wel tot een definitieve genezing, zoodat niet meer juist is wat Strauss zeide dat: „sich über jedem Ulkuskranken stets das Damoklesschwert der Möglichkeit eines Rezidivs befindet." Wel heeft hij gelijk met de meening dat zoodra zich later nieuwe verschijnselen voordoen, die op een nieuw ulcus zouden wijzen, men zonder verder afwachten onmiddellijk een goed diëet en behandeling moet beginnen. Een andere behandelingsmethode van ulcus ventriculi is die met injecties met hypertonische suikeroplossingen. Men kan daarvoor als absoluut onschadelijk nemen 50% dextropuroplossing, 20 ccm, maar zonder eenig bezwaar mag men meer geven, zoo men het wenschelijk oordeelt wel tot 100 ccm toe.
Deze therapie is betrekkelijk zeer nieuw. Heidenhain was de eerste in 1889 die proeven nam met injecties met druivensuiker intraveneus, welke proeven voortgezet werden door Gartner en Beek, welke laatsten toen al tot de conclusie kwamen, dat bij cholera asiatica en cholera nostras het „Uebersalzen" van het bloed door intraveneuse hypertonische oplossingen van keukenzout, de vloeistofstroom die bij deze ziekten gericht is van uit het bloed naar het darmlumen opheft en omgekeerd een resorptie van in maag en darm aanwezige vloeistof plaats vindt. Dit was de eerste aanwijzing van het therapeutisch nut yan dit ingrijpen. Daarop bemerkte Reverdin dat dergelijke intraveneuse injecties de stolbaarheid van het bloed verhoogen. Von den Velden gebruikte deze injecties ter bloedstelping, gedachtig aan het feit dat bij haemoptoe de leek aanraadt, de arts trouwens ook, keukenzout in te slikken ter bloedstelPing in de long. Von den Velden begreep dat opname van dat zout de stolbaarheid van het bloed verhoogt en daarom koos hij den snelleren en beteren Weg> de intraveneuse, zooals Morawitz trouwens reeds aangetoond had. Von den Velden kende ook de stimuleerende werking van deze injecties bij collapstoestanden van zeer zwaar verwonden in den wereldoorlog. De toepassing van deze injecties ter bloedstelping, ook met 200 gram 20 % dextrose-
7 Dieet



oplossing in navolging van Schreiber en Stühmer is vrijwel algemeen erkend en nagevolgd. En daarop volgde verschillende toepassingen, parenterale voeding met twee liter 4% suikeroplossing door Kausch, intraveneuse injectie van 4|% suikeroplossing bij lijders aan nephritis na aderlating van Strauss, intraveneuse injecties van 250 gram dextrose oplossing na voorafgaande dergelijke clysma's, waarbij de suiker ook als voedsel voor de hartspier zou werken, door Büdingen. En zoo gaat het verder met Mayard over: Les sucres comme diurétiques, Lawrence Litschfield over: Glycose intravenously as a therapeutic measure. Lo Monaco constateerde echter als gevolg dezer injecties een vermindering van de bronchialsecreties en deze mededeeling wees op het belangrijke feit dat door die injecties alle secreties verminderd werden. Alle, ook de interne secreties, zooals ook gebleken is bij hyperthyreoidie, bij hyperfunctie van de schildklier. Hierbij hebben deze injecties een zeer gunstige werking, zooals o.a. ook door Stejskal medegedeeld is betreffende enkele gevallen in de Wiener klinische Wochenschrift, waarbij hij vertelde dat in zeven dergelijke gevallen de omvang van de schildklier door deze behandeling afnam en zoowel de tachycardie als de andere hyperthyreoidie-vergiftigingsverschijnselen verminderden. Weyert heeft trouwens ook den invloed van injecties van hypertonische suikeroplossing geconstateerd op de speekselsecretie, die daardoor sterk verminderde, evenals Novi het zelfde waarnam door keukenzoutinjecties in hypertonische oplossing, en Cohnstein daardoor verminderde galsecretie waarnam. Stejskal heeft daarop den invloed van deze injecties op het maagsap onderzocht en hem bleek dat hypertonische oplossingen na injectie onverschillig of het betrof suiker, natriumsulfaat, keukenzout of kalk een sterken invloed uitoefenen op de maagsecretie. De hoeveelheid van deze secretie neemt zeer sterk af, het sterkste door kalk, terwijl ook het zoutzuurgehalte sterk verminderd is, zooals reeds na ruim een uur na de injectie waar te nemen is. Die vermindering van zoutzuur treedt reeds op een kwartier na de injectie. Men heeft geconstateerd dat die verminderende werking op de zoutzuursecretie door die injecties minstens even sterk was als die, verkregen door atropine. En het opmerkelijke is dat die werking zoo lang aanhoudt, zoodat zelfs 72 uur na de injectie het zoutzuur nog ontbreekt, zoodat men wel recht heeft van een „Dauerwirkung" te spreken. Opmerkelijk is wel dat die afname der zoutzuursecretie voorafgegaan wordt door een kortstondige stijging. In elk geval ligt het voor de hand ulcus ventriculi te behandelen met intraveneuse injecties van hypertonische druivensuikeroplossing. Daarmede toch heeft men twee voordeelen, in de eerste plaats dat men met die behandeling voeding geeft, het organisme een groot aantal calorieën toevoert. En in de tweede plaats verkrijgt men daardoor het eene noodige bij ulcus ventriculi, namelijk beperking der zoutzuursecretie, de groote genezingsfactor, die bij alle mogelijke behandelingsmethoden als doel voor oogen gesteld wordt. Het groote doel van het dieet, rust geven aan de maag, die zoo weinig mogelijk te laten arbeiden, helpt toch ook mede in die richting, want de zoutzuursecretie is bij een maag in ruste veel geringer dan bij een maag in volle actie, in volle spijsvertering. Door de intraveneuse druivensuikerinjecties, dextropur, bereikt men dus ook dat de patiënt gevoed wordt, zonder dat de maag behoeft te werken, dus geeft die behandeling ook als derde voordeel maagrust. De genoemde suikerbehandeling van Recht, het toedienen dagelijks van 240



gram dextropur gaat van dezelfde gedachte uit, alleen geeft Recht de dextropur inwendig en heeft de maag dus, zij het ook weinig, toch te werken. Eigenaardig is zeker, dat deze injecties met hypertonische suikeroplossing bij ulcus zoo weinig zijn toegepast, in de litteratuur vindt men er zeer weinig over. De nieuwste behandelingsmethode van ulcus ventriculi, zoowel als ook van ulcus duodeni is die met Histidin „Organon". Dit is een 4% oplossing van 1-Histidinmonochlorhydrat, waarbij dan iedere ampul van 5 ccm daarvan 0,2 g bevat. De geheele behandeling duurt ruim drie weken, feitelijk 25 dagen daar dit middel verkrijgbaar is in een verpakking van 5 ampullen, hoewel de medische ondervinding is, dat een behandeling van drie weken voldoende is om het verlangde succes te verkrijgen. Zeer opmerkelijk is wel dat de bij ulcus dikwijls zoo lastige en heftige pijnen reeds na enkele injecties verdwenen zijn.
Herhaaldelijk is men er toe overgegaan voor het begin van een Histidin-kuur het ulcus röntgenologisch vast te stellen, waarna men dan ter controle opnieuw een opname maakte na de behandeling van ruim drie weken en daarbij bleek dan dat in de overgroote meerderheid der gevallen, niet alleen de patiënten tevreden waren met de succesvolle bestrijding van hun klachten, maar dat van werkelijke genezing sprake was, zooals de Röntgenphoto dan bewees.
Hierbij komt nog dat men dit nieuwe middel het eerst geprobeerd heeft aan de verschillende Klinieken, zooals o.a. te Straatsburg, Osnabrück, Frankfurt, Birmingham. Daar zocht men voor deze behandelingswijze als controle over het al of niet succesvolle daarvan, de allerergste en hardnekkigste gevallen uit. Juist daarom zijn de in die Klinieken verkregen resultaten zoo schitterend. Ja dat er werkelijk gevallen zijn waarbij het succes niet zoo groot was, dat men Zelfs spreken mag van „Versager" is te begrijpen, in die gevallen waarbij men voor deze behandeling speciaal uitgezocht had zeer groote langdurige ulcera, stenoseerende ulcera aan de pylorus met retentie, kortom in die gevallen waarbij men feitelijk op het gewone succes niet meer rekenen kon. De ondervinding heeft trouwens geleerd dat Histidin het meeste succes heeft bij ulcera van de cardia, zoowel als van de groote en de kleine curvatur.
Speciaal wordt voorzichtigheid aanbevolen bij die gevallen, waarbij maagbloedingen herhaaldelijk optreden en in elk geval pas met de Histidinbehandeling aan te vangen, nadat de acute sterke bloedingen definitief opgehouden hebben. Voorzichtigheid schaadt nooit, dus hierbij ook niet, maar het is ons een raadsel waarom die voorzichtigheid bij een dergelijke behandeling noodig zou kunnen Zi]n. Maar liever te voorzichtig dan onaangename ondervinding opdoen ten koste van den patiënt, daarom liever dan maar bij bloedingen de behandeling aanvangen met Biomucine of Mucin-Nordmark, om daarop dan de Histidinbehandeling te laten volgen. Over de kwestie of al of niet spoedig recidieven optreden na deze behandeling kan men uit den aard der zaak, bij deze ultranieuwe behandelingswijze moeilijk oordeelen. Het eerste echter begon men de proeven aan de Universiteits Kliniek in Straatsburg en daar is men toch tot de conclusie gekomen, dat het optreden van recidieven veel minder veelvuldig na deze behandeling volgt dan gewoonlijk. Maar zeer zeker is er niets tegen, den raad van Weiss en Aron uit Straatsburg te volgen en ook na een volkomen succesvolle behandeling die na eenigen tijd, na een jaar of langer te herhalen. Een nieuwe serie van 25 injecties zal niemand schaden en voorkomt zeer zeker ge-



makkelijk recidieven, door onmiddellijke genezing van de kleinste beginnende ulc6r3«
Zeer opmerkelijk is dat door de hier en daar opgedane ondervinding men niet gekomen'is tot een verschil betreffende het aantal injecties. Een kuur van drie weken, ruim drie weken, wordt algemeen als voldoende beschouwd om volkomen genezing te verkrijgen. Maar wel bestaan er verschillen omtrent iets anders en wel aangaande het diëet. Wegens het snel verdwijnen der pijnen zijn verschillende auteurs er toe overgegaan het niet zoo precies meer met het ulcusdiëet te nemen. Voor de patiënten zeker aangenamer en suggestief betreffende de daardoor geuite zekerheid omtrent volkomen genezing van groote waarde. Sommigen gaan nog verder en staan den patiënt in lichtere gevallen toe, niet alleen gedurende de geheele kuur zijn werk te verrichten, maar ook wat voeding betreft normaal te leven, dat wil zeggen geen ulcusdiëet, maar slechts de gewone voorzichtigheid, die iedere maaglijder, ook aan een gewone catharr, in acht neemt. Dit nu lijkt ons een onnoodige bravour. „Rest the stomach , van Lindsay, moet het parool blijven, ook als men de ziekte aanvalt met een zoo uitstekend middel als Histidin inderdaad is. Aron en Weiss kwamen tot de conclusie dat deze ulcera een gevolg zijn van een tekort aan bepaalde aminozuren in het organisme. Histamin, een der bouwstoffen van eiwit, ontstaat in de intermediaire stofwisseling uit histidin en dat histamin is een zeer belangrij e stof, die waarschijnlijk wel identiek is met gastrin, dat in het maagslijmvlies aanwezig is en de maagsapsecretie regelt. Doch ook indien deze niet bewezen theorie van Aron en Weiss juist is, moet men de maag rust geven, de zoutzuursecretie ook beperken door een juist diëet. Daartegen is geen enkel argument aan te voeren bij een zoo kortdurende behandeling als die met Histidin, slechts ruim drie weken. Zoo lang kan de patiënt voor het einddoel, volkomen genezing, zijn zoo lang gevolgde ulcus diëet nog wel volhouden, want: Eind goed,
al goed. . .. .... ,
Dit goede resultaat zou men volgens Jarotsky ook bereiken met zijn diëet, bestaande uit het wit van eieren en olijfolie, beide apart gegeven verscheiden
uren na elkander in klimmende hoeveelheden.
Westphal noemt in zijn nieuwe ulcusbehandeling in de Deutsche medizinische Wochenschrift het woord vitamin niet. Hij schrijft een diëet voor waarbij in de eerste plaats het vleeschgebruik totaal verboden is, alleen is dit toegestaan aan het einde der kuur. Hij doet dit omdat door het vleeschverbod geen sprake is van toevoer van de zoo sterk prikkelende extractiefstoffen van het vleesch. Waarom die extractiefstoffen die zoo prikkelend zijn aan het einde der kuur geoorloofd zijn is niet duidelijk. Dit te meer omdat Westphal onder zijn bespreking van de Dauerbehandlung opnieuw zegt dat gebraden vleesch en soep verboden blijven, maar daarbij staat hij opnieuw toe twee maal in de week gekookt vleesch. Beter is voor een ulcuslijder die nog een diëet noodig heeft, dus voor het Histidinsucces, het vleeschgebruik geheel en al te verbieden. Dan is Westphal voorstander van het zeer vetrijk maken van het diëet omdat vet remmend werkt op de zoutzuursecretie van de maag. Daardoor wordt het voedsel wel zeer rijk aan calorieën. Verder verbiedt hij dan den vorm van boter en room, de boter op brood of in meelsoepen. Melk, een overigens zeer goed voedsel, heeft het nadeel dat daardoor sterke caseïnevorming ontstaat, waarom men de melk gekookt geeft en liefst toegevoegd aan ander voedsel, zooals gnes-



meelpap. Dan geeft hij, van dezelfde gedachte uitgaande dat vetgebruik de zoutzuursecretie beperkt, twintig minuten voor iederen maaltijd twee theelepels olijfolie of de minder smakelijke sesamolie omdat die goedkooper is. Dan verbiedt hij het geven van alkaliën totaal, maar geeft na iederen maaltijd atropine, komt dus terug tot de oude behandeling van Tabora. Nerveuse patiënten krijgen behalve de atropine ook brom of luminal, waarom hij in die gevallen gaarne belladenal geeft, welk middel bestaat uit belladonna en luminal. Het toedienen van atropine en olie, olijfolie of sesamolie na de maaltijden is niet bedoeld als een tijdelijke behandeling, doch daarmede gaat men door in de door hem genoemde Dauerbehandlung. En daarbij mag de patiënt dan gaan gebruiken worst, gekookte ham, kalfsvleesch en gekookte visch. Bij patiënten die het vleesch niet goed verdragen vervangt hij dit door twee zacht gekookte eieren en quark. Als groenten zijn dan geoorloofd wortelen, bloemkool, rapen, groene erwten, verder nog aardappelpuree, beschuit en wittebrood. Wij zijn niet erg enthousiast met deze behandeling en verkiezen de afdoende Histidinbehandeling verre daarboven.
Voor zooverre men het met Westphal noodzakelijk vindt de eventueele Hyperaciditeit te bestrijden zouden wij zeker de voorkeur geven aan Fixacid boven oleum sesami. Dit fixacid is synthetisch aluminium silicaat, dat niet alleen in staat is het overtollige zuur te neutraliseeren, maar dat bovendien de pH op een bepaalde waarde kan handhaven, die dus heeft wat men een bufferend vermogen noemt, een zekere buffercapaciteit.
Ook zal men tegen de zwakte, evenals men dat bij andere zwaktetoestanden doet een of ander tonicum voorschrijven, zooals het uitstekende orgatonicum. Op de vraag wat is een tonicum en wat verlangt men er van, was een Duitsch antwoord: dit is een middel „das die Spannkraft des Körpers und der Seele erhöht, dem Körper das wahre Leistungs- undGesundheitsgefühlvermittelt." En dan wordt verder gezegd dat wij, indien wij „abgespannt" zijn, de noodige „Spannkraft" missen, maar dat die „Abspannung" geen ziekte is, en die ziekte die geen ziekte is, wordt dan bestreden met tonica: „Zur Behebung dieser Zustande dienen die Tonika." Die meening is echter onjuist. Wij kennen een Seer groot aantal ziekten, die wij Mangelkrankheiten, deficiëntieziekten mogen noemen en daarbij behoort tot de behandeling het geven van een tonicum. Welk hangt af van de bepaalde deficientie, van het tekort. Zoo zal orgatonicum, lever en Vitamin B bevattende, wel het tonicum zijn bij ulcus na maagbloedingen, na groot bloedverlies, desnoods voorafgegaan door bloedtransfusie, wat men zou mogen noemen een „körpereigner Tonikum", evenals de moedermelk voor het kind. Maar ook aan dezen modernen eisch van „körpereigner Tonikum" voldoet orgatonicum met haar lichaamsbestanddeelen, lever, Vitamin B complex, phosphaten, koper en ijzer ten volle.
Het was Korbsch reeds lang opgevallen dat ulcuspatiënten door symptomatische behandeling met regeling van het diëet, vooral als dit goed in een Ziekenhuis gedaan werd: „meist überraschend schnell abheilten." Korbsch meende toen reeds in die snelle genezingen zonder speciale behandeling te mogen zien een vitamine-factor. Naar aanleiding van die meening zorgde hij bij iedere Histidinbehandeling van ulcuspatiënten tevens voor meer dan ruime toediening van vitaminen. Hij spreekt zelfs van : „Sattigung des Organismus mit Vitaminen." Dat hij goed gezien had, dat inderdaad bij het ulcusziektebeeld



de vitaminfactor een groote rol speelt, is later bewegen door de onderzoekingen van Carrison, die bij apen door voeding met „autoclaved rice" maagbloedingen en het ontstaan van ulcera waarnam.
Ook heeft Nagel er op gewezen dat de bijnieren feitelijk ook functionneeren als het bewaarreservoir voor Vitamin C, terwijl bij ziekten der bijnieren gepaard natuurlijk met groote vermindering van dien voorraad Vitamin C altijd ernstige gastritische veranderingen worden waargenomen.
Eggers heeft geschreven: Ueber die Entstehung des Magengeschwürs, en daarbij medegedeeld dat in 1918 het aantal opgenomen patiënten met maagzweer in de Rostocker Kliniek het drievoudige was van het normale cijfer en dat als gevolg van de vitamin arme voeding in de oorlogsjaren.
Korbsch wijst nog op een anderen voor de hand liggenden factor waaraan dus meestal niet gedacht wordt. Deze is het feit dat patiënten met maagklachten hun maag ontzien, niet durven eten wat noodig is en dien ten gevolge ook al weer een zeer vitamin arme voeding krijgen, waardoor dus het ontstaan van ulcera in de hand gewerkt wordt in plaats van tegen gegaan.
Patiënten met maagklachten moeten dus in ieder geval een voeding hebben die rijk is aan vitaminen. De vraag is dan zelfs of het daarmede niet gelukken zou het ontstaan van ulcera te voorkomen.
Korbsch geeft daarom al zijn maagpatiënten, natuurlijk ook diegenen die reeds aan ulcus lijdende zijn, een „Vitaminreicher Schonungskost".
Maar hoewel hij daarmede dikwijls reeds spontane genezingen zag volgen, verzuimt hij niet de genoemde Histidinbehandeling zooveel mogelijk toe te passen, een behandeling waarover hij verrukt is. Hij zegt dat men de genezende werking van Histidin op maag- en duodenumzweren als „erstaunlich bezeichnen" mag. Maar toch moet die behandeling steeds ondersteund worden door verzadiging van het organisme met vitaminen, dus toediening van zooveel mogelijk vitaminen. Buitendien geeft hij in de enkele gevallen, waarbij desondanks de genezing niet snel gaat, dat zijn dus de uitzonderingsgevallen, injecties met Rivoren, naast de Histidininjecties. Rivoren is een organische Jodarsenicumverbinding.
De mededeelingen van Korbsch hebben daarom zoo groote waarde omdat hij de specialist is in gastroscopie en hij al zijn patiënten voortdurend door gastroscopisch onderzoek gecontroleerd heeft. Hij geeft dan ook verschillende mededeelingen over meer dan 5000 door hem verrichte gastroscopieën. Natuurlijk is hij ook voorstander van het geven van een juist diëet, een Schonungsdiat, naast behandeling met Histidin en Rivoren.
Merkwaardig is ook zijn mededeeling dat hij in een geval ondanks die genoemde juiste behandeling met diëet, Histidin, ruime toediening van vitaminen niet de gewenschte genezing zag volgen voordat ook toegepast werden regelmatige intramusculaire bloedinjecties.
Voor het beoogde doel van Korbsch, het geven van een zeer vitamin-rijk voedsel is de ulcuslijder door het bijbehoorende diëet in zijn voedselkeuze zeer beperkt, doch zeer gemakkelijk kunnen dan aan het diëet toegevoegd worden de verschillende vitaminepreparaten, die naam gemaakt hebben. Als zoodanige noemen wij Redoxon, dat evenals Davitamon C, het ascorbinzuur bevat. Dan nog Vitamine A en Vitamine D in vigantol, terwijl Vitamine A ook voorkomt in Vitamine A-Degewop. In Nateina komen voor: Vitamine A, B, C en



D, terwijl het Hollandsche Davitamon A een Vitamine A preparaat is. Als Vitamine C bevattende mag hier ook genoemd worden het Tonikum Nordmark, Aktivanad, dat behalve Vitamine C ook bevat Hepatrat en Glykokol en dan ook nog het hormoon Cerebrotrat, een uitstekende combinatie.
En het allernieuwste is iets ouds, gedachtig aan de schoone woorden: et on revient toujours h ses premiers amours. Dit is de behandeling met targesin, een colloidale complexe diacetyltanninzilvereiwitverbinding, zooals die toegepast is door Konjetzny, Krause e.a. met zeer gunstige resultaten. Het wordt gegeven oraal in een 1— 2\ % oplossing of rectaal in een l % oplossing. Deze nieuwe behandeling herinnert ons toch aan den ouden raad van Gerhardt, ulcus ventriculi te behandelen met nitras argenti, een toen algemeen opgevolgde raad, die echter later evenzeer vergeten werd als de bloedtransfusie, die ook een tijd lang de voornaamste medische ingreep was. Ook de door Gesellius verdedigde Tierbluttransfusion die volgens hem zelfs: „in der Medizin eine neue Aera geschaffen hat, die blutspendende" werd weer vergeten. Later deed de Kochsalzinfusion het zelfde als die Tierbluttransfusion van Gesellius, maar werd evenzeer op den achtergrond geschoven, niet meer toegepast als vervangmiddel der transfusie. Deze is nu wederom in volle eere hersteld, daar de kennis der verschillende bloedgroepen de transfusie absoluut ongevaarlijk gemaakt hebben.
Aan deze historische feiten denkt men onwillekeurig nu het verdrongen zilver in de therapie van ulcus ventriculi in den vorm van targesin teruggekeerd is. Ook nu is de nieuwe behandelingswijze ondanks het geciteerde groote succes niet algemeen erkend, maar dit is in medische vraagstukken ook nimmer het geval. Herinneren wij slechts aan de meening van Eichhorst over het in zijn tijd aanbevolen nitras argenti. Hij verklaarde dat de poging om een „Vernarbung des Geschwürs" te verkrijgen met nitras argenti, drie maal daags 0,01 in pillen wel zeer veel gedaan werd, maar waarvan men zich: „kaum einen glansenden Erfolg zu versprechen hat."
DYSPEPSIE
Dit is feitelijk een spijsverteringsstoornis. Daarin ligt opgesloten dat met dien naam bedoeld worden alle spijsverteringsstoornissen, dus niet alleen de maag betreffende, doch ook die welke betrekking hebben op het pancreas en den darm, doch met het woord dyspepsie wordt toch eigenlijk alleen gedacht aan maagspijsverteringsstoornissen. De verschijnselen zijn in de allereerste plaats sterke vermindering van den eetlust, misselijkheid tot brakingen toe, oprispingen, dikwijls zuur, waardoor dan het zoogenaamde Sodbrennen ontstaat, dat is een branderig gevoel in de keel, veroorzaakt door die zure oprispingen, waarom men dan spreekt van dyspepsia acida. Bij die verschijnselen kunnen nog voorkomen obstipatie zoowel als diarrhee, hoofdpijn, duizeligheid en groote usteloosheid. Tegenover die dyspepsia acida hebben wij nog de atonische Qyspepsie, de hypochlorhydrie, waarbij de zoutzuurafscheiding verminderd ;s: eze kan trouwens zelfs geheel en al afwezig zijn zooals bij de achylia gasnca, waarbij eigenlijk het geheele maagsap ontbreekt, dus ook de pepsine en et lebferment. Die achylia gastrica komt voor bij pernicieuse anaemie, bij u erculose en als zeer gewichtig verschijnsel bij maagkanker, waarbij het een symptoom is van diagnostische waarde. Ook de verschillende vormen van



dyspepsie zijn meer symptoom dan de ziekte zelf en komen voor als begeleidverschijnsel bij de meest verschillende ziekten, zooals ook bij de acute infectieziekten. Ook bij leverziekten en bij aandoeningen der galwegen en natuurlijk ook bij de meer onschuldige maagaandoeningen, zooals de acute en de chronische maagcatharr en ook bij het ulcus duodeni zoowel als bij het ulcus ventriculi. De behandeling moet in al die gevallen hoofdzakelijk gericht zijn tegen de oorzakelijke ziekte, terwijl de patiënt niet aangezien moet worden voor iemand met nerveuse klachten, met nerveuse dyspepsie, indien er een andere oorzaak voor zijn klachten aanwezig is. Maar bij iederen vorm van dyspepsie moet behalve dan de gevraagde aanval op de oorzakelijke ziekte de dyspepsie zelf bestreden worden door een geschikt dieet, dat natuurlijk verschillend moet zijn al naar gelang men te doen heeft met overmatige zoutzuurafscheiding, hyperchlorhydrie of omgekeerd juist met een te geringe afscheiding. Andrew Clark heeft wel het record geslagen van kortheid met betrekking tot de opgave van een diëet aan lijders aan dyspepsie. Zijn advies toch luidt: „Dine on a chop and a „hunk of bread"-advice to a dyspeptic:" Nu is de raad, zoo gegeven, in de eerste plaats er een van groote matigheid en daarbij geeft het nuttigen van een „chop" een cotelet of carbonade, dus van vleeschspijs bij de achylia gastrica, zoowel als bij de acute gastritis een verhooging van de maagsapafscheiding, zooals ook de korsten van gebraden vleesch, vleeschsoep, vleeschextract en ook alcohol. Daar de werking van alcohol en vleesch daartoe niet voldoende is geeft men dien patiënten nog gedurende of voor het eten 50 druppels verdund zoutzuur in een glas water, terwijl men na het eten dan twee tabletten enzypan geeft. Enzypan is een eigenaardig geneesmiddel dat in de buitenste laag der tabletten bevat pepsine en diastase en in de kern, het binnenste der tablet, trypsine, diastase, gal en lipase. Door die combinatie is het een prachtmiddel tegen genoemde dyspepsie.
Lindsay geeft bij dergelijke patiënten den raad voor het eten alkaliën te geven en zuur na het eten. Hij geeft bij die atonische dyspepsie een diëet op, bestaande uit visch, eieren, kip, wild en koolhydraten, dus meelspijzen. Natuurlijk moeten de spijzen zooals Lindsay wenscht „sapid and daintily", smakelijk en lekker, bereid worden, iets wat de lijder aan dyspepsie ook nog wel op prijs zal stellen als hij volkomen hersteld is. Verder wenscht hij sterke beperking van vochtgebruik, liefst geen thee en koffie en daarbij geen groote maar herhaalde kleine maaltijden. Mogelijke obstipatie moet, zoo die aanwezig is, natuurlijk bestreden worden met zachte middelen.
Bij de dyspepsie die gepaard gaat met hyperchlorhydrie moet het diëet zeer eenvoudig zijn, terwijl vleesch en alle mogelijke vleeschextracten en vleeschspijzen verboden zijn, en het gebruik van keukenzout sterk beperkt moet worden. Het diëet moet bestaan uit vet en koolhydraten, in den vorm van een vegetarisch diëet. Ook hierbij moet de hoeveelheid te gebruiken vocht niet groot zijn, hoewel toch sommige menschen hierbij zeer goed reageeren op een melkdiëet, waaraan dan trouwens toegevoegd worden eieren, boter, room en gelei en ook gestoofde vruchten, honing en marmelade. Bij den fermentatieven vorm van dyspepsie moeten, zooal niet absoluut verboden, dan toch zeker sterk beperkt worden alle mogelijke meelspijzen. Wat het gebruik van vet betreft is boter wel het beste, daarom liefst geen ander vet geven. En wil de lijder aan dyspepsie zijn kuur liever in een of ander Kurort doen dan thuis, dan is voor hem een bergstreek beter dan de zeekust.



DIEET BIJ DARMSTOORNISSEN
SPRUE. INDISCHE SPRUW
Aphtae tropicae. Witte diarrhee. Deze ziekte komt vooral voor in warme landen, speciaal Oost Azië, dus ook Nederlandsch Indië, maar ook en betrekkelijk dikwijls in Midden Europa. Het is een chronische ziekte van het spijsverteringskanaal, met een karakteristieke verandering van het tongslijmvlies en evenzeer bijzondere ontlasting, „Schaum"-ontlasting. De lange duur doet kachexie volgen met atrophie van den darm en bijbehoorende organen. Het is een ziekte met nog onbekende oorzaak, waarschijnlijk is het wel een stofwisselingsstoornis. De tong wordt ten slotte spiegelglad, door het langzamerhand verdwijnen van papillen en slijmvlies, na aanvankelijk optreden van kleine roode pijnlijke plaatsen, zoowel op de tongoppervlakte als aan de zijkanten, waarbij men dan spreekt van aphtae. Die spiegelgladde tong doet spreken van Psilosis linguae. De atrophische droge tong is meestal zeer pijnlijk, vooral bij het gebruik van min of meer scherpe en zure voedingsmiddelen. Ook wordt als oorzaak wel gedacht aan ontbreken van een of andere noodzakelijke vitamin, desnoods van een tot nu toe onbekende vitamin, anderen denken aan een stoornis in de gewone darmflora. Alles theorie, die reeds te voren aanduidt, dat hier geen sprake kan zijn van de een of andere specifieke behandeling. Franck en anderen met hem beschouwen de spruw als een Avitaminose, dus overeenkomende met, behoorende bij de beri-beri, doch alle bewijs voor deze meening ontbreekt. Ook de Spirochaeten zijn beschuldigd zonder eenig bewijs. De tongveranderingen zijn het zichtbare gedeelte van het ziekteproces, dat op gelijke wijze aanwezig is in het geheele spijsverteringskanaal, Zoodat ook slokdarm en maag dezelfde afwijkingen kunnen vertoonen. De patiënten klagen, zooals te begrijpen is, over moeilijkheden, pijn bij het slikken, gevoel van volte en opgezet zijn van de maag, pyrosis en nu en dan ook brakingen. Het vreemde is dat de eetlust niet verdwenen, zelfs niet verminderd is, het komt toch voor dat die beter is dan normaal. Dorst is steeds verhoogd aanwezig, kan zelfs een erge plaag zijn bij deze ziekte, waarbij het zoutzuur in de maag geheel en al ontbreken kan. Het lastigste en meest deprimeerende verschijnsel is echter wel de voortdurende heftige diarrhee, tien malen en nog wel veel meer daags. Geheel en al verdwijnt die niet, maar tijden met veel malen daags wisselen af met tijden van schijnbaren vooruitgang, met slechts enkele malen daags. De ontlasting is breiachtig tot bepaald dun toe, geelwit tot grijs of groen door aanwezigheid van biliverdin. Daarbij schuimt de ontlasting bijzonder, ook al door de groote gasvorming. Maar bloed en slijm, zooals bij dysenterie en bij colitis ulcerosa ontbreken in deze gevallen volkomen. Bij het bloedonderzoek blijkt een tamelijk erge anaemie aanwezig te zijn, zoo zelfs wel Gat men aan de Biermer'sche ziekte, de pernicieuse anaemie, denken moet. Het oedonderzoek wijst wel in alles op een chronische intoxicatie, met verminering in aantal der witte bloedlichaampjes en der neutrophilen zoowel als der eosinophilen, terwijl de kernen sterk gesegmenteerd zijn.



De eenige behandeling is afgezien van pogingen met een energische kalktherapie, waaromtrent men echter nog geen positieve resultaten kan bewijzen, volkomen diëtisch. Bij de behandeling behoort een strenge controle van den zieke en, vooral ook van de ontlasting, om bij verergering van den toestand onmiddellijk het diëet te wijzigen. Het eenvoudigste en wel het beste ook is het absolute melkdiëet, waarbij men de melk geven moet versch en ook ongekookt. De melk mag niet te vet zijn, dus lichtelijk afgeroomd is niet kwaad. Daarbij mag dan gegeven worden slappe thee, Vichywater en bouillon, en zooals te begrijpen is, dikwijls daags iets gebruiken, maar nooit veel in eens. Het kan voorkomen dat deze patiënten melk slecht verdragen waarom men dan probeert dit euvel te overbruggen door toevoeging van Emserwater of van wat bicarbonas natricus. Ook versche groenten en vruchten zijn uitmuntend, waarbij gebleken is dat vooral aardbeien hierbij gunstig werken, zooals Manson, van der Burg en van der Scheer geconstateerd hebben. Maar ook blauwe bessen, kruisbessen en frambozen zijn hierbij een uitstekend voedings- en geneesmiddel, wellicht alle door het groote vitamingehalte. In ernstige gevallen met gistingsverschijnselen en heftige diarrhee wordt ook wel een eiwitdiëet voorgeschreven waarbij men dan geeft rauw vleesch, vleeschsap, eiwit van kippeneieren en natuurlijk ook de eiwitbevattende voedingspreparaten, Zooals bioson, novo-tropon. Ook dextropur is hier zeer nuttig.
Cantle beschrijft in zijn: Some recent observations on Sprue, een bepaalde vorm van vleeschdiëet, die hij verkiest als behandelingsmethode van spruw. Ter behandeling van de diarrhee is een zeer goed voorschrift: salicylas bismuthi 0,8 gr; lactas calcicus en phosphas calcicus ana 0,4 gr en dan van deze poeders vier maal daags één. Ook Norit is hierbij in groote hoeveelheid, tien tot vijftien gram daags gegeven, een uitstekend geneesmiddel. Bij het chronische der ziekte met dikwijls slechts schijnbare remissies moet men uiterst voorzichtig zijn bij uitbreiding van het diëet-menu. Men begint dan met eieren en wat vleesch betreft met wit vleesch. Castellani heeft er op gewezen dat men in Ceylon gaarne geeft soep van kalfs- en schaapslever. Dit is een intuïtieve voorganger van de tegenwoordige ook hierbij zoo nuttige levertherapie, inwendig het beste als hepamult of het even goede Hollandsche Binaemon, waarin het principe van de grootere werkzaamheid van voorverteerde lever toegepast wordt. Ook injecties van pernaemon of campolon zijn hierbij nuttig en noodig. Maar met die therapie is men nog niet au bout de son latin. Het injecteerbare vitaminepreparaat Philocytin dat het Vitamin B complex bevat, evenals de Vitaminen D, E en H, zoowel als de tripeptide Glutathion, is namelijk gebleken te zijn een uitnemend middel zoowel tegen de Indische spruw als tegen de ook hier veel en hardnekkig voorkomende „Endemic sprue". Men geeft daarvan dagelijks een of twee ampullen als intramusculaire injectie. En meestal volgt het succes snel, reeds na enkele injecties, zoodat men dit middel zeker niet passeeren mag bij de behandeling van spruw.
METEORISMUS
Dit is een ziekte, dikwijls ook slechts een verschijnsel, waarbij de buik opgezet is door daarin aanwezige gassen. Schijnbaar is het altijd een ziekte op zich zelf, doch als men gaat speuren naar de mogelijke oorzaken vindt men die meestal
4



ook wel. De eenvoudigste en meest voor de hand liggende is wel verstopping. Maar men vindt meteorismus ook wel als complicatie bij galsteenen zoowel als bij ontsteking der galblaas. De gestoorde galopname in den darm heeft natuutlij k invloed op de spijsvertering, waardoor het herhaaldelijk voorkomt dat abnormale gasvorming het resultaat is. Omgekeerd is geconstateerd dat werkelijke galsteenaanvallen als het ware aangekondigd werden door gasophooping in den darm, dus door meteorismus. Indien dit inderdaad juist zou zijn dan is hiervoor moeilijk een verklaring te geven, want zelfs indien de galsteen die straks aanleiding zal geven tot een aanval, de galwegen volkomen zou afsluiten dan heeft dit toch niet onmiddellijk gasophooping in den darm ten gevolge. Begrijpelijker is de ontwikkeling en de ophooping van darmgassen bij allerlei gistingsprocessen en rottingsprocessen in het darmkanaal, zooals bij de zoogenaamde „Faulnisdyspepsie". Anaciditeit zou ook de oorzaak kunnen zijn, hetgeen ook begrijpelijk is, daar de spijsvertering daarbij niet normaal kan zijn en iedere abnormaliteit in dit opzicht aanleiding kan zijn tot gasvorming. Ook bij het besproken gastrocardiale symptomenkomplex van Roemheld vinden wij meteorismus met een groote opgezette maag en gasophooping in de linker colonflexur, met dien ten gevolge hoogen stand van het diaphragma. Dikke menschen, lijdende aan vetzucht, klagen zeer veel over meteorismus, terwijl te begrijpen is dat vergroeiingen in den buik na operaties of ontstekingen den gasafvoer belemmeren en dien ten gevolge meteorismus veroorzaken. Parturier heeft een eigenaardig ziektebeeld beschreven in de Monde Médical en wel de Aérophagie. Newman Dorland noemt aerophagie: „Spasmodic swallowing of air, followed by eructations, seen in hysteria." De oprispingen zijn echter niet voldoende om te voorkomen dat het voortdurend inslikken van lucht, meteorismus zou veroorzaken. Parturier schrijft daartegen een geheele behandeling voor met warme baden, douches, inwikkelingen, clysma's met allerlei plantenaftreksels en drankjes met melissa en valerian. Veel beter en afdoende behandeling is in die gevallen wel die met Norit, waardoor de meteorismus geheel en al verdwijnt, vier maal daags vijf gram Norit in water is daarvoor reeds voldoende. Maar daar de patiënt toch voortgaat met zijn lucht-slikken is het noodzakelijk de Noritbehandeling nu en dan te herhalen. Zoo is het ook met de andere gevallen van meteorismus, nadat men de oorzaak gevonden heeft, moet die bestreden worden. Zoo zal bij meteorismus door obstipatie een laxeermiddel als magnesia usta beter helpen dan een Noritbehandeling. In verband met deze oorzaak is natuurlijk ook buikmassage aangewezen, en oefeningen, Zooals de Müller'sche oefeningen, waarbij de buikspieren getraind worden. De beste daarvan is wel het liggen op den grond en het zich dan eenige keeren opheffen zonder hulp, aanvankelijk met gestrekte armen, later met de armen over de borst gekruist en ten slotte met de armen onder het hoofd. Roemheld, de man van het gastrocardiale symptomen complex raadt bij meteorismus ook ademhalingsoefeningen aan, waarbij het dan voornamelijk aankomt op den buik, ten gevolge waarvan het middenrif en de buikspieren getraind worden evenals bij de genoemde Müller'sche oefeningen. Dat door al dergelijke oefeningen, door de een zoowel als door de andere de buikcirculatie verbeterd wordt spreekt wel van zelf. Men behoeft daarom ook niet te lijden aan meteorismus om dergelijke oefeningen met succes toe te passen. Maar bij de patiënten die geregeld meteorismus hebben, klagen over een opgezetten gespannen buik, komt



men er niet met deze oefeningen alleen, dan moet een doelmatig diëet helpenHet eerste voorschrift, dat ook alweer voor iedereen goed is, luidt: nooit te veel in eens eten, liever meerdere maaltijden, maar weinig tegelijk. Een raad ook goed voor iedereen, maar dan speciaal ook voor de meteorismuspatiënt is goed kauwen, daar goed gekauwde spijzen gemakkelijker verteren dan half gekauwde zoo maar ingeslikte spijzen. De betreffende genoemde oorzakelijke ziekten, zooals anaciditeit, Faulnisdyspepsie of gistingsprocessen in den darm worden natuurlijk behandeld zooals het hoort, ten gevolge van welke behandeling de meteorismus tegelijkertijd bestreden wordt. Maar hij die ook zonder bijkomstige ziekten last heeft van meteorismus moet geen versch brood eten, slechts oudbakken, zeker geen roggebrood, rauwe vruchten, uien, prei, aardappelen, kaas, bonbons, chocolade, eieren, suiker, zuurkool, Brusselsche kooltjes. Tot de gasvormende voedingsmiddelen behooren nog: latuw, knoflook, radijs, sellerie, koolsoorten, rapen en knollen, boonen, tomaten, komkommers, spinazie. Van de vruchten behooren daartoe ananas, meloen, appelen, rozijnen en bessen en ook wel grapefruit, sinaasappel en lemoen. Alle vleeschsoorten en soepen, vooral die groenten bevatten die gasvormend zijn. Gezeefde spinazie is niet zoo gasvormend als ongezeefde. Alle zoete dessertspijzen zijn gasvormend, zooals ook suiker en kandij, druivensuiker echter niet. Zetmeelhoudende toespijzen vormen ook veel gas, zijn dus beter te vermijden evenals ook cellulose houdend voedsel, koffie, chocolade en gekruide spijzen. De lijder aan meteorismus moet dus heel wat missen, gelukkig echter is zijn ziekte van niet veel beteekenis, zoodat verboden spijzen hem nooit ernstig schaden, terwijl hij buitendien in Norit een zeer krachtig middel heeft ter bestrijding der gevolgen van zijn fouten.
COLICA MUCOSA
Dit is een ziekte waarbij slijmafscheiding door het slijmvlies van den dikken darm in groote hoeveelheden, gepaard met lastige krampen de hoofdzaak zijn. Die slijm komt dikwijls in den vorm van vliezen voor den dag, waarom men wegens deze slijmafgietsels van het darmkanaal wel spreekt van colitis membranacea. Men beschouwt deze aandoening als een allergische prikkelingstoestand van den darm, waarom men wel spreekt van asthma bronchiale van den dikken darm. Bij onderzoek vindt men bij de colitis mucosa geen ontstekingsverschijnselen in den darm, hoewel die ten slotte in den vorm van een gewone colitis wel het gevolg kunnen zijn. Bij de behandeling speelt warmte wel een groote rol, in den vorm van warme omslagen op den buik, ook als warme Priessnitz'sche omslagen. De krampen bestrijdt men zeer goed met zetpillen met papaverin, terwijl papavydrin suppositoria hier ook zeer goed te gebruiken zijn. Papavydrin is trouwens een combinatie van papaverin en eumydrin en wel 0,0005 eumydrin en 0,04 papaverin, terwijl belladenal hierbij ook zeer nuttig werkt. Von Noorden wijst echter op het groote nut van een juist diëet, niet ter directe bestrij ding der krampen, maar ter volledige genezing. Het hoofdprincipe van zijn diëet is het geven van een zeer slakkenrijk voedsel, dus bruinbrood, roggebrood, peulen, druiven, bessen, en daarbij veel boter en spek wegens de reeds veroorzaakte vermagering. Dit diëet wordt krachtig ondersteund door toediening van kalkpreparaten, zooals calcium Sandoz, calquinal.
é



COLICA HAE MORRHAGICA
Colica ulcerosa. Dit is wel de ernstigste vorm van aandoening van den dikken darm. De hoofdverschijnselen zijn voortdurende diarrhee, waarbij de patiënt veel slijm, etter en bloed kwijt raakt. Ten gevolge van het zich steeds herhalende bloedverlies treedt ten slotte een ernstige toestand van bloedarmoede in. Het kan voorkomen dat men geen etter in de ontlasting vindt, doch bloed ontbreekt daarin nooit. Bij de rectoscopische onderzoeking vindt men talrijke kleine, zeer kleine erosies in het gezwollen slijmvlies. Die erosies bloeden zeer gemakkelijk en zeer heftig, zoodat Albu terecht zeide: „Die Kranken bluten daraus wie aus einem Schwamme." Die erosies liggen inderdaad, zooals ook Albu waarnam, aan de oppervlakte van het slijmvlies. De bloeding is wel het hoofdverschijnsel der ziekte, met Albu kunnen wij wederom zeggen: „Die Blutung drückt der Krankheit das ihr eigene Geprage auf."
Bij onderzoek blijkt dat de aandoening het ergste is ongeveer 15 tot 20 ccm van den anus af, dat is dus in het begin van het Crus inf. van het S. Romanum. Het colon, speciaal de Flexura Sigmoidea is dus de zetel der ziekte, waarbij men natuurlijk nooit dysenterie-bacillen of tubercel-bacillen vindt. Wel vindt men in de ontlasting necrotische weefseldeelen. Maag- en dunne darmverschijnselen kunnen totaal ontbreken, doen dit ook meestal, hoewel in sommige gevallen het proces zich naar boven voortzet, in een enkel geval zagen wij het proces der colitis ulcerosa zelfs voortgezet in keel en mond als spruw. Verscheidene auteurs hebben getracht de colitis ulcerosa te verklaren door aan te nemen dat die veroorzaakt werd door andere ziekten, zoo spreekt Boxall van samenhang met kwikvergiftiging en Hale White met nephritis. De laatste Zegt: „Colitis ulcerosa a remarkably fatal disease is frequently associated with chronic Bright's disease."
Bij de verschillende voorgeschreven behandelingswijzen, zooals darmspoelingen ook met Norit, dat ook inwendig gegeven wordt, de moderne kalktherapie, is toch natuurlijk het diëet de hoofdzaak. Rosenheim bespreekt dit uitvoerig. Hij oordeelt dat in die gevallen van colitis , waarbij veel slijm en bloed bij de ontlasting te vinden is, dus bij de colitis ulcerosa het diëet dat voorgeschreven wordt bij de eenvoudige colitis, het „milde Dickdarmdiat" veranderd moet worden en wel zoo dat room en compote verboden zijn. Vleesch en visch moeten slechts uiterst weinig gebruikt worden, liefst natuurlijk in het geheel niet. De voeding moet in hoofdzaak bestaan uit melk en licht verteerbare koolhydraten, zooals rijst, griesmeel, sago, mondamin-meel en wittebrood. Met boter moet men voorzichtig zijn. In uitzonderingsgevallen schrijft Rosenheim voor een bepaalde melk- of kefyr-kuur.
Albu schrijft natuurlijk in de allereerste plaats voor absolute bedrust. Hij heeft herhaalde malen patiënten met colitis ulcerosa behandeld met in hoofdtaak eiwitvoedsel, anderen daarentegen met uitsluitend vegetarische kost in Papvorm, maar hij is ten slotte teruggekeerd tot een gemengd diëet, ook in vloeibaren papvorm, waarbij gelatine in groote hoeveelheid gegeven wordt als vleesch-, melk- en vruchtengelei.
Wiegele is het met die opvatting van Rosenheim wel eens, doch wil de melk vervangen zien door yoghurt, omdat deze patiënten dikwijls de melk slecht verdragen. Ook Solomon Smith verwerpt melk als hoofdvoedsel voor derge-



lijke patiënten, terwijl Baumstark in een geval van colitis gravissima in drie weken genezing zag volgen na een diëet dat volkomen het tegendeel was van dat van Rosenheim. Hij gaf dezen patiënt biefstuk, vleeschgelei, zeer fijn gesneden vleesch en eidooiers, nadat deze patiënt het door hem eerst voorgeschreven Rosenheim'sche diëet gevolgd had zonder eenig succes, integendeel met achteruitgang. Ook Klemperer wil met melk slechts zeer voorzichtig zijn. Men ziet dus wel zeer verschillende opvattingen omtrent dit diëet. Zoo geeft Franck een diëet op, waarbij hij voorschrijft alle spijzen te bereiden met zooveel mogelijk boter en room waartegen Rosenheim juist gewaarschuwd heeft. Hij geeft ook licht verteerbare groenten, zooals bloemkool, spinazie en wortelen, verbiedt daarentegen kool, peulvruchten en versche vruchten. Verder ook yoghurt, wittebrood, cakes, beschuit, zacht gekookte eieren, griesmeel, mondamin-meel, macaroni, vermicelli en fijn geraspt vleesch en ham. Aan dit diëet mogen dan toegevoegd worden de verschillende goede voedingspreparaten, zooals sanatogen, hygiama, nutrose, maar vooral ook nateina dat de Vitaminen A, B, C, en D bevat, maar buitendien den coagulatietijd van het bloed bekort, de vaatwanden als het ware verdicht en daarom gunstig werkt bij purpura, heamophilie en scorbut, zoodat dit bij deze met bloedingen gepaard gaande ziekte ook gunstig moet werken.
De verschillen die men bij de medische auteurs over het diëet van colitis ulcerosa vindt, bewijzen wel, dat men niet generaliseeren kan, maar ieder geval op zich zelf beschouwen en behandelen. Het geval van Baumstark is te dien opzichte wel zeer bewijzend. Het rationeele diëet van Rosenheim hielp niet en het tegengestelde daarvan, schijnbaar volkomen foutief, verbeterde den patiënt zeer snel. Onverschillig welken diëetvorm men kiest is toevoeging van lever aan te bevelen ook met het oog op de bloedarmoede, ook in den vorm van injecties pernaemon, haepamult, binaemon.
Zij, die colitis haemorrhagica met diëet willen behandelen vinden steun in de mededeeling van Dickson in The Lancet van 1923 dat deze ziekte zou zijn een deficientie ziekte. En in 1927 beschreef Larimore een nieuwe behandeling van dezen vorm van colitis door diëet in verband met deze meening. Beiden, Dickson en Larimore, oordeelden hier met een avitaminosis te doen te hebben, zoodat het inderdaad een „deficiency disease" is.
Wij hebben hier niet te doen met een enkelvoudige avitaminose, Mackie heeft volkomen gelijk waar hij zegt: „The deficiencies are multiple rather than single." Wij hebben hier toch te maken met een tekort aan Vitamin A, zoowel als aan het B complex B en G en ook Vitamin C, zoowel als aan D, zoodat het werkelijk een multiple deficientie is. Gross en ook Plumer beschreven duodenum veranderingen als gevolg van het tekort aan Vitamin B, terwijl het tekort aan C oorzaak is van mond- en tongaandoeningen, evenals dat aan A oorzaak is van de droge schilferende huid, zooals Eusterman en Wilbur hebben waargenomen.
In verband met die opvatting, die gebleken is juist te zijn is het diëet met toevoer van de noodige vitaminen hoofdzaak. Men kan dit diëet ondersteunen door het geven van de zoo uitstekende Marmite, het aan het Vitamine B complex zoo rijke product. Voor het Vitamin C tekort komen dan in aanmerking Redoxon, zoowel als Davitamon C terwijl Vigantol een uitmuntend middel is om Vitamin D te geven.
é



En in verband met het bovenstaande moet dus het diëet bevatten: boter, room, melk, kaas yoghurt, eidooier, lever, gist, speciaal het genoemde Marmite, het Amerikaansche preparaat Vegex, sinaasappelen, citroenen, tomaten, grapefruit en dan de verschillende groenten, zooals ook spinazie en ook dextropur. Ook met het bij spruw genoemde philocytin zagen wij snelle verbetering volgen bij deze ziekte.
ACUTE ENTERITIS
Acute darmcatharr. Deze ziekte die ieder mensch wel eens doormaakte is gemakkelijk te krijgen, maar gelukkig ook even gemakkelijk te genezen. Diëetfouten komen wel als hoofdoorzaak ter sprake, doch daarbij kan de oorzaak ook zijn het gebruik van bedorven voedsel, hetgeen men feitelijk ook een diëetfout noemen mag. Verder het gebruik van verschillende medicamenten, waaronder natuurlijk te krachtige laxeermiddelen een eerste plaats innemen. Daar dus bijna altijd de oorzaak te zoeken is in iets dat in den darm gebracht, met welk doel dan ook, daar nadeelig werkt, ligt het voor de hand dat de behandeling aanvangt met zoo snel mogelijke verwijdering van die ziekmakende stoffen, Zoodat men laxeermiddelen of clysma's toepast. Feitelijk duurt dan deze ziekte te kort voor het instellen van een diëet, doch eerstens heeft men ook wel eens te doen met hardnekkige gevallen en ook is het toch wenschelijk den patiënt Zoo snel mogelijk te genezen. Daarom is dan een kortstondig diëet toch wel aan te bevelen. Het beste diëet is dan wel, hetgeen zeer begrijpelijk is, aanvangen met een paar hongerdagen, dus zoo min mogelijk voedsel geven. Dat bestaat dan voornamelijk in het niet anders geven dan thee met beschuit. Nu is het ook mogelijk dat de darmcatharr vergezeld wordt door een acute maagcatharr met heftig braken, zoodat de patiënt dan met recht honger lijdt, want datgene wat men hem geeft komt er dan onmiddellijk weer uit, zoodat hij dan te veel vocht verliest. Dan kan het noodzakelijk zijn zelfs een infusie te geven van physiologische zoutsolutie. Doch dit zijn bij de acute enteritis werkelijk de uitzonderingen, die slechts zeer zelden voorkomen. Na de paar hongerdagen is de ziekte wel meestal voorbij, doch onverschillig of dit al of niet geheel en al het geval is, doet men toch goed de eerste dagen daarna licht verteerbare kost te geven, dus beschuit, cakes, gekookte visch, melk, room, griesmeel, maizena, niondamin-meel en wittebrood met boter. De patiënt heeft dan nog wel niet veel eetlust, doch die komt snel terug met het algeheele herstel. Een vreemd diëet, dat echter ook tot het beoogde doel voert, is een appelkuur bestaande in het geven van fijn gewreven appelen gedurende twee dagen, waarbij natuurlijk schillen en klokhuizen eerst verwijderd worden. Men geeft dan den patiënten Per maaltijd van 100 tot 300 gram appelen en een dergelijken maaltijd dan vijf maal daags. De meeste menschen zullen anderhalf kilo appelen daags wel een beetje des Guten zuviel vinden en daarom liever, bij deze, ook zonder die appelleetkuur, gemakkelijk te genezen aandoening, dit diëet aan lotgenooten overaten, maar niet zelf toepassen. Te meer is dit het geval omdat men, als men toch die appelbehandeling wil toepassen, men ook geven kan Aplona, dit is een poeder bereid uit versche appelen, waarvan men dan een theelepel, dat is ongeveer vier gram, geeft in wat warme vloeistof, waarna de patiënt het na een mmuut of tien, na zorgvuldig omroeren, opdrinkt. In de kinderpraktijk kan



men gerust aan zuigelingen geven tot veertig gram Aplona daags gedurende drie dagen achtereen. Een gram Aplona komt overeen met tien gram verschen appel. Bij zuigelingen is het een aardig geneesmiddel waarvan men meestal wel niet de groote hoeveelheid van veertig gram bij acute enteritis zal noodig hebben, maar met veel geringere hoeveelheden komt men ook wel tot het gewenschte doel.
Als geneesmiddel moet weer in de eerste plaats Norit genoemd worden, maar daarnaast ook liquor Uzara, drie maal daags dertig druppels bij heftige diarrhee en ook boschbessenwijn, eenige malen daags een lepel. Nu en dan is het ook noodig een laxeermiddel te geven, zooals magnesia usta, ter spoedige verwijdering der oorzakelijke stoffen en ook wel een of ander digitalispreparaat ter bestrijding der hartzwakte.
Obstipatie bij volwassenen. Hierbij onderscheidt men drie vormen en wel de alimentaire, de atonische en de spastische obstipatie. De alimentaire vorm ontstaat als het voedsel te weinig afval, slakken kan vormen, dus te licht verteerbaar is, zooals b.v. bij een melkdiëet. De atonische vorm ontstaat wanneer het voedsel wel voldoende slakken vormt, maar de darmspieren niet voldoende op de aanwezigheid daarvan reageeren, terwijl bij de spastische obstipatie de geheele dikke darm of ook wel grootere gedeelten daarvan zich voortdurend in een spastischen toestand bevinden, ten gevolge waarvan de ontlasting dun is of ook wel te voorschijn komt als kleine balletjes of in den vorm van een potlood, dus te dunne dimensie.
Bij de alimentaire obstipatie moet dus gezorgd worden voor een slakkenrijke voeding, dus veel groenten, vruchten, tarwebrood. Zoo komen in 100 gram zemelen voor 18 gram cellulose, in dezelfde hoeveelheid gedroogde vijgen 7,3, dadels 5,5, gedroogde erwten 4,4, boonen 4,3, druiven 4,2, pruimen 4,1, ingemaakte tomaten slechts 0,5, kool 1,1, zoodat er in dit opzicht wel een aanmerkelijk verschil is, wel de moeite waard om een juist menu op te stellen. De normale hoeveelheid cellulose noodig in het voedsel voor een normale ontlasting is van vijf tot zeven gram daags. Bestaat er echter obstipatie, dan moet deze hoeveelheid zeker wel verhoogd worden tot tien gram, en die hoeveelheid mag dan wel geruimen tijd gehandhaafd worden. Verder is noodzakelijk het drinken van vrij veel water, terwijl het gebruik van Vitamin B, vooral in den vorm van gist, marmite en tomaten zeer aan te bevelen is. De te nuttigen hoeveelheid vruchten en groenten moet groot zijn, ongeveer 800 gram daags, verdeeld over verscheidene gangen. Ook het gebruik van suiker, marmelade, honing en dergelijke voedingsmiddelen moet vermeerderd worden, tenzij het toevallig patiënten betreft, die aan vetzucht lijden. De hoeveelheid te drinken water moet ook vrij groot zijn, mag wel tien glazen daags zijn. Ook deze patiënten moeten trachten ontlasting te krijgen op vaste uren, moeten het dus probeeren, ook zonder aandrang daartoe. In plaats van melk is yoghurt en karnemelk beter.
Een goed menu voor deze patiënten is b.v.: 's ochtends vruchten, appelen of andere vruchten met een glas vruchtensap en een bord gekookte pruimen. Eenigen tijd later, na een half uur, wordt dan koffie met room, tarwebrood met boter en honing of marmelade gebruikt. Ook het gebruik van roggebloem met melk is dan zeer sroed. Later kan men dan nop nemen als nnthiit een bnrd
4



yoghurt met beschuit en suiker. Als lunch mag dan genomen worden vruchtensoep met vet vleesch en peulvruchten en meelspijzen b.v. als meelvruchtentaart. In den namiddag dan wederom vruchten en yoghurt met beschuit en suiker. En ten slotte als diner: koud vleesch, salade met veel slaolie, groente, tarwebrood met boter, karnemelk. Ook groentensoep, zoowel als meelsoep mogen gebruikt worden en ook baars met roggebrood. Later op den avond kan opnieuw vruchten genuttigd worden. Met een dergelijk diëet duurt de alimentaire obstipatie niet lang, maar de hoofdzaak is te zorgen door in de richting van dit diëet te blijven dat de obstipatie niet om dezelfde reden terugkomt. Voor de atonische obstipatie is feitelijk hetzelfde diëet aangewezen. Lindsay geeft daarvoor op: Porridge, brown bread, wholemeal bread, oatcake, salads, cresses and fresh fruits. Het gebruik van melk en vleesch moet beperkt worden; laxeermiddelen in het geheel niet gebruikt, ten minste zooveel mogelijk vermeden worden, wel moet de hoeveelheid vocht groot zijn, dus veel drinken, ook tusschen de maaltijden. Men kan de werking van dit diëet dan nog ondersteunen door buikmassage, vibromassage en sportoefeningen, zooals de bekende Müller'sche oefeningen ter versterking der buikspieren. De Duitschers kennen hierbij nog als diëet de Sauerkrautkur, die door Heisier ingevoerd is. Deze bestaat in het driemaal daags eten voor de maaltijden van zuurkool, liefst ongekookt en in vrij groote hoeveelheid. Reeds na drie dagen zou de obstipatie daardoor opgeheven zijn, hetgeen dan ook maar gelukkig is, want zuurkool moge een smakelijk eten zijn, maar driemaal daags is des Guten zuviel, doet denken aan het Toujours Perdrix, Sire, van den biechtvader van Lodewijk den Veertienden.
Op dit gebied bestaat niet veel verschil van meening, alle auteurs zijn het eens dat de atonische obstipatie bestreden moet worden met, wat de Engelschen noemen een „High-residue Diet". Het doel daarvan is: „To furnish a diet laxative in character bij increasing the amount of cellulose (fiber), water, lubricants, mineral salts and vitamins (especially Vitamin B)."
Een Engelsch voorschrift overeenkomende met de Müller'sche oefeningen is: s ochtends en 's avonds liggende op den rug, beide beenen zoo hoog mogelijk brengen, zoo dikwijls als maar mogelijk is, liefst wel veertig maal, daarna eenige kilometers wandelen en zoo mogelijk iederen dag in den tuin werken, spitten en graven. Daarbij niet rooken en dan is nog een zeer eigenaardige maar juiste raad: „Never neglect a „call"; visit the toilet at once, even at much inconvenience. A lost call is not easy to recover." Die „call", die dagvaarding om naar net toilet te gaan, moet onmiddellijk opgevolgd worden, wil men succes heben, met een kwartier wachten gaat het wellicht niet meer. Goethe zal wel niet gedacht hebben dat de wijze woorden van zijn Mephistopheles zoo volkomen terecht geciteerd zouden worden bij dit onderwerp.
Doch der den Augenblick ergreift,
Das ist der rechte Mann.
Spastische obstipatie. Daarvan zegt Lindsay: „Spastic constipation is a rare ndition." Wij zijn dit niet met hem eens, meer met Proudfit, die integendeel is ?t*1"^Pastic constipation is more common than has been supposed." En dit nüerdaad zoo en te begrijpen ook, want die spastische obstipatie komt voor Zeer nerveuse ondervoede menschen, een categorie die uiterst veel voor-



komt. Buitendien kunnen de oorzaken zeer verschillend zijn, zooals haemorrhoiden, fissuur van den anus, prikkeling uitgaande van de uterus of de prostaat en ook proctitis. Daarbij komt dan nog de genoemde nerveuse oorsprong in verband met neurasthenie, hysterie en ook nog met hyperchlorhydrie. Bij oudere menschen neme men deze diagnose niet te snel aan, maar denke eerst aan obstipatie ten gevolge van mogelijkerwijze aanwezige en op den darm drukkende tumoren, carcinom b.v. Deze patiënten klagen over onregelmatige krampen in den darm, meestal gezeteld in het colon. Zoodra het verteerde voedsel daar is aangekomen hoopt het zich op, behoudens dan de mogelijkheid dat het niet regelmatig voortbewogen wordt door de normale peristaltische bewegingen van het darmkanaal maar nu stootsgewijze door de aanwezige krampen. De oorzaak kan gezeteld zijn in een te langdurig en onjuist gebruik van laxeermiddelen. Maar ook door het onoordeelkundig slechts nuttigen van te ruw voedsel, dat wil zeggen voedsel dat te veel slakken vormt, of ook wel te veel gebruiken van tabak, specerijen en andere prikkelende dingen. In het spastische colon schaden die slakkenrijke spijzen het slijmvlies, waarbij zij anders op normale wijze de peristaltiek verhoogen. Een juist diëet brengt hier uitkomst en genezing. Dat diëet moet zorgen voor drie dingen. In de eerste plaats moet de patiënt beter gevoed worden, zoodat hij zijn normale gewicht weder verkrijgt. In de tweede plaats moet daardoor vermeden worden dat het betreffende slijmvlies geprikkeld wordt, ten gevolge waarvan toch zoowel de pijn dis de spasmen voortdurend toenemen. Dan moet het diëet zoo gekozen worden dat het de passage van de spijsresten door het darmkanaal vergemakkelijkt en dat die resten ook op normale gemakkelijke wijze ten slotte verwijderd worden, want bij al de onaangenaamheden die obstipatie, speciaal spastische, veroorzaken, heeft men ten slotte ook nog de opname van toxinen van uit het darmkanaal in het bloed, ten gevolge waarvan de lijder aan obstipatie zich dikwijls zoo onprettig gevoelt.
Men geeft dien patiënten ook warme vochtige verbanden op den buik, heete compressen met kamillen, terwijl diathermie ook zeer nuttig kan werken, evenals het inwendig gebruik van extr. belladonna of de papaverin-preparaten, zooals Bellafolin Sandoz en Belladenal Sandoz. Men begint de diëetbehandeling met den patiënten de eerste week een diëet te geven dat praktisch zoo weinig mogelijk slakken oplevert, dus melk, eieren, visch, griesmeel, havermout, rijst, vruchtensap, eenig vleesch of ham. Daarna breidt men het menu wat uit met aardappelpuree en groenten.
Het beste is ook 's ochtends op de nuchtere maag twee eetlepels olijfolie te geven, waarop dan na eenigen tijd het ontbijt volgt, bestaande uit koffie met melk en room en veel dextropur, de zuivere druivensuiker, verder beschuit, brood met boter en honing en marmelade. Later neme men dan yoghurt met beschuit en druivensuiker en een glas vruchtensap. Voor de lunch geve men dan: een bord vruchtensoep of meelsoep, kalfsvleesch of kip, visch, aardappelpuree, groenten, fijn gekookt, compote, vooral van appelen, appelmoes of van peren. Ook griesmeelpudding en dergelijke met vruchtensaus mogen genuttigd worden.
Nadat men dan op den namiddag nog eens een glas of een bord yoghurt met beschuit gebruikt heeft volgt dan het avondeten, bestaande uit brood met veel boter, een zacht gekookt ei, vette kaas, zacht gekookt vleesch of ham, eieren



met veel boter. Daarbij een glas melk of een glas vruchtensap. Voor het slapen gaan verheuge men den patiënt nog eens met een paar eetlepels olijfolie. Daar deze patiënten niet ziek genoeg zijn om thuis verpleegd te worden, moeten zij weten waaraan zich te houden als zij buitenshuis eten. Dan moeten zij er op letten niet te gebruiken sodawater of ander koolzuurhoudend water, evenmin gebakjes, vette cake, suikergoed of pickles. Dan liever zes maal daags kleine maaltijden dan drie maal grootere. Om het normale gewicht te verkrijgen is het gebruik van vet voedsel wel goed, maar men moet rekenen op een te geringe hoeveelheid zuur in het maagsap, zoodat men nooit te veel vet tegelijkertijd moet geven, te meer daar vet in staat is de hoeveelheid zoutzuur in het maagsap te verminderen. Verder moet het gebruik van ijs, room en zure vruchtengelei vermeden worden. Het karakteristieke van zulk een diëet moet daarin gelegen zijn dat men het voedsel zooveel mogelijk gebruikt in pureevorm, verder moet er op gelet worden dat men dagelijks ongeveer zes gram cellulose krijgt en ten derde moet het zoo ingericht zijn dat het de peristaltiek van den darm, die immers spastisch verhoogd is, niet nog krachtiger maakt door chemischen of mechanischen invloed van het voedsel. Bij de patiënten die te weinig wegen moet er buitendien op gelet worden dat het aantal calorieën dat 2ij tot zich nemen hooger is dan het normale getal. Toegestaan zijn met die restricties: Vleesch, kip, visch en geroosterde biefstuk, twee eieren daags, een liter melk, room, boterolie, suiker, honing, groenten en aardappelen, meerdere malen daags in pureevorm: vruchten gekookt, en uitgeperst, brood, rijst en macaroni en dextropur.
Als zacht laxeermiddel geve men eventueel magnesia ustic of obstipaltabletten.
APPENDICITIS
Ontsteking van den processus vermiformis, waarbij men denkt aan de namen Mestivier, 1759 en de Bostoner medicus Fitz, 1886, is een ziekte waarvan "len Zou denken dat niets te zeggen viel. De arts toch kan niet anders doen onmiddellijk den chirurg ontbieden met de bedoeling dat de „früheste Frühoperation" geschiedt. Maar als men dan ziet dat in het boek van Fairfax r°udfit: Nutrition and Diet Therapy, van 1934 het woord operatie niet genoemd wordt, dan is het toch nog wel de moeite waard hier even op terug te °men. Proudfit vertelt ons dat de ziekte gekenmerkt wordt door plotseling optredende pijn in de rechterzijde van den buik, pijnlijkheid dus op de plaats jan de ontsteking, terwijl er verder bestaat „a localized rigidity of the right mV?/0SSa*" Dit is de défense musculaire op McBurney's point, dat is het d£ enpunt ongeveer van een lijn getrokken van den navel naar het os ilium, e Plaats waar men de appendix vindt. Buitendien, zegt Proudfit, heeft de Pa tónt koorts en kan daarbij misselijk zijn en braken, terwijl constipatie ook §fregeld verschijnsel van appendicitis is. De behandeling bestaat volgens ■m ln bedrust en volkomen onthouding van alle voedsel, zeker gedurende gehe C^nS tWaalf uur' maar liefst langer, totdat het acute stadium, zooal niet wii h dan toch ongeveer verdwenen is. En dan laat hij, als eenig be-
da^ at ^ WCet ^at men een aPPendicitis °°k wel eens opereert, volgen, als handCUfe stad*um ongeveer voorbij is: „the patiënt either passes into the s o the surgeon, or the symptoms begin to subside in violence." Dat



woordje „or" hier speaks volumes, dus als de verschijnselen in hevigheid verminderen dan is er geen sprake meer van een chirurg, dan is het slechts noodig den patiënt in bed te houden: „not being allowed to rise for anything." De verpleegster moet hem dan vertellen, dat zijn herstel, ja zijn leven slechts afhangt van: „his absolute quiet during the early stages of the disease."
En dan volgt het Dietetic Treatment. Daaromtrent wordt verteld, dat zoodra de acute verschijnselen verminderd zijn de patiënt slechts vloeibaar voedsel mag hebben, dunne soep, bouillon, karnemelk, eiwit in water of sinaasappelsap met eiwit. Vast voedsel mag gegeven worden als de acute verschijnselen niet meer waarneembaar zijn. Zoodra dus de pijn in de rechterzijde verdwenen is, de patiënt ook niet meer klaagt over misselijkheid, dan mag teruggekeerd worden tot de normale voeding. Wel moet de patiënt gewaarschuwd worden ook dan voorzichtig te zijn, in dien zin dat hij dan niet eet: „indigestible foods , want een eventueel daardoor veroorzaakte indigestie zou aanleiding kunnen geven tot een prikkeling van de gevoelige appendix: „and cause a second attack of appendicitis which is often of a more serious nature than the first. Die slotconclusie zou er toch toe moeten leiden nooit met een operatie te wachten, als men toch weet dat de schijnbare genezing niets anders is dan den patiënt met een geladen revolver in zijn buik te laten rondloopen, die door de minste diëetfout afgaan kan en het schijnbare herstel veranderen in een débacle. Franck is er wel van overtuigd, dat men de acute gevallen het beste overlaat aan den chirurg, maar toch neemt hij deze ziekte op in zijn: Moderne Ernahrungstherapie für die Praxis des Arztes. En dan zegt hij na die korte verwijzing, dat men bij vermoeden op appendicitis, omslagen op den buik moet maken met warme kamillen en verder geven clysmata met zeepwater waaraan olie toegevoegd is. Het diëet moet daarbij vloeibaar zijn. En dan volgt weder iets a la Proudfit. „Bei Verschlimmerung entzieht man die ersten 2 bis 3 Tage, je nach Kraftezustand des Kranken, die Nahrung volkommen. Um den Durst zu stillen, gibt man Eisstückchen, oder schluckweise kal ten Lindenblütentee oder frisch ausgepresste Safte von Apfelsinen und Trauben mit etwas Citronensaft." Inderdaad kras! Men onderstelt de aanwezigheid van een appendicitis, maakt dan warme kamillenomslagen en geeft zeepclysmata en worden dan de verschijnselen erger, dan krijgt de patiënt geen chirurg, maar ijswater voor den dorst. Maar daar laat Franck het niet bij, want zijn patiënten krijgen eventueel ook Sanatogen, Hygiama, Robural, Promonta, Somatose, voor versterking. II y a bien de quoi,ombij een dreigenden appendicitis-dood aan te komen met die Kraftigungsmittel. Verder geeft hij zijn patiënten dan nog kippensoep met griesmeel of rijst, kalfsvleesch, aardappelpuree en appelmoes. En dan mag deze patiënt, bij wien appendicitis vermoed werd, na de verbetering, die op de aanvankelijke verergering gevolgd is door het Franck sche regime, nog gedurende zeer langen tijd geen vleesch, speciaal geen rookvleesch gebruiken, evenmin als gerookte visch, aal, worst, behalve kalfsleverworst, haring, roggebrood, roode kool en salade. Vruchten blijven verboden, maar vruchtensappen zijn geoorloofd, evenals fijn gemaakte uitgeperste groenten. In zijn Moderne Therapie spreekt Franck anders. Daar is hij voorstander van spoedoperatie en wijst er op dat men zelfs bij succes van een interne behandeling nooit het optreden van een recidief kan voorkomen: „so dass der Kranke stets in einer gewissen Lebensgefahr schwebt."



Zoo is het ook inderdaad, waarbij dan nog komt, dat er praktisch geen lichte gevallen van appendicitis bestaan, daar men weet dat de schijnbaar lichtste gevallen dikwijls zeer ernstig zijn, op het punt van perforatie, waarbij dus uitstel der operatie gelijk staat met een doodvonnis. Buitendien is de schijnbare verbetering, waarop Proudfit steunt bij zijn interne behandeling meestal zeer bedriegelijk, iets waarop Dupuy de Grenelle zoo terecht gewezen heeft. Deze zegt hieromtrent: „Wantrouw het geval, wanneer de patiënt begint over te geven, — wantrouw het nog meer, wanneer hij daarmede ophoudt." Dr. Feriz heeft in een Klinische Les een desbetreffend zeer leerrijk geval medegedeeld, waarbij de patiënt 11 Januari 1934 pijn kreeg in de maagstreek, enkele keeren braakte en flauw viel toen hij wilde opstaan. De huisarts vroeg onmiddellijk consult aan met een chirurg, diagnose acute appendicitis voor spoedoperatie. Dr. Feriz, die patiënt onmiddellijk daarop zag, constateerde dat geen passieve défense musculaire aan het abdomen kon worden vastgesteld. Druk op de plaatsen van Lanz en McBurney was niet pijnlijk, wel bestond er spierspanning en pijn ook bij druk inhetepigastrium.Hetpsoassymptoomwas afwezig, de urine was normaal. Naar aanleiding van dit onderzoek meende Dr. Feriz de diagnose van den huisarts niet te kunnen bevestigen, maar daar deze meende dat hier toch sprake was van een appendicitis deed Dr. Terwen bloedonderzoek, dat een verrassend en ondubbelzinnig resultaat gaf, een bloed beeld dat absoluut pleitte voor een acuut infectieus proces. Enkele uren later werd patiënt dus weer onderzocht en nu voelde hij zich veel en veel beter, niet meer braken, geen pijn meer en vrijwel normale temperatuur, 37,6 rectaal. Maar toch werd nu tot operatie overgegaan en daarbij werd gevonden een appendix van 14 cm lang, meer dan een vinger dik, wankleurig en bedekt met fibrine membranen, en die op het punt was te perforeeren. Gelukkig kon nu appendix zonder perforatie verwijderd worden en herstelde patiënt volkomen.
Dit is een zeer duidelijk geval, waaruit blijkt dat lichte gevallen, dat wil zeggen ücht omdat zij zoo schijnen, niet bestaan, in elk geval zoo onbetrouwbaar zijn, dat men nooit het recht heeft operatie uit te stellen, omdat het zulk een licht geval is. En evenmin heeft men daar recht toe omdat de toestand zooveel verbeterd is. Ook dit wordt door dit geval bewezen, uitstel der operatie op dien grond had den jongen het leven gekost. Dr. Feriz zegt naar aanleiding van dit geval zoo juist: „Er zijn ziekten met een bepaalde, karakteristieke voorgeschiedenis, met specifieke symptomen en met een typisch verloop. De appenicitis behoort niet tot deze ziekten. Zij mag in geen één stadium veronachtzaamd worden, want zij is nooit ontbloot van gevaar. Bij de appendicitis is ^et ongewone" — gewoon." Daarom dus steeds vroegoperatie!
e woorden van Jaffé over ulcus perforatie gelden ten volle ook voor appenko"ltlS' waarkij> 200 de perforatie er al nog niet is, die toch ieder oogenblik men kan. Jaffé zeide: „Soll etwas geschehen, so drangt die Zeit, und nicht Zo^' sonc*ern Stunden entscheiden des Kranken Schicksal."
Jaffé ook nog van een patiënt bij wien de operatie uitgesteld werd T ff,e" volgenden dag, de toestand scheen toch zooveel verbeterd, maar zegt j e daarop: „aber es war zu spat, die wenigen Stunden Aufschub brachten
Manne den Tod."
e ehandeling van appendicitis moet dus zijn wat Körte noemde: „früheste



Frühoperation" en daar is niets tegen zooals Wette reeds beschreef in Langenbeck's Archio van 1904, omdat die inderdaad het gemakkelijkste is, de genezing korter duurt en de zieke appendix dan steeds weg te nemen is. Dit was trouwens ook de meening van den grooten appendicitis-kenner, Lanz, die er buitendien nog op wees, dat die vroegoperatie steeds ongevaarlijk is. In een boek over Diëet-behandeling van ziekten, behoort appendicitis niet genoemd te worden, tenzij met het uitsluitende doel er op te wijzen dat deze honderd procent chirurgische ziekte door operatie en niet door diëet behandeld moet worden.
HAEMORRHOIDEN
Aambeien. Dit zijn ziekelijke zakachtige verwijdingen van de venae haemorrhoidalis, die zeer licht bloeden. Onder het slijmvlies van den endeldarm ziet men blauwachtige aderen loopen, die langzamerhand door verwijding grooter worden en dan ten slotte niet meer blauw zien, maar wel voortdurend licht bloeden. Deze haemorrhoidaalgezwellen ziet men bij rectoscopisch onderzoek zitten en wel tot 20 ccm hoog in den darm, terwijl zij ook om den anus zelf waargenomen worden als uitwendige of inwendige aambeien, al naar gelang zij zich bevinden buiten of binnen het gebied van de sluitspier. Mogelijk is dat die aambeien erfelijk zijn, in elk geval is waargenomen dat kinderen van daaraan lijdende menschen daaraan later ook leden, doch bewezen is deze meening allerminst, wat ook zeer moeilijk zou zijn. Ook een zittende levenswijze waardoor de plaatselijke bloedsomloop niet bevorderd wordt, krijgt en met meer recht de schuld van het ontstaan. Dat trouwens bemoeilijkte bloedsomloop oorzaak kan zijn, nemen wij waar bij het ontstaan van aambeien bij zwangere vrouwen, bij wie de bloedsomloop door het groote gezwel in den buik, de zwangere baarmoeder, natuurlijk gehinderd wordt. De Duitschers noemen die aambeien bij Zwangere vrouwen „Wehader". Maar ook ziekten die den buikbloedsomloop hinderen, kunnen als gevolg aambeien veroorzaken, zooals verschillende leverziekten die den bloedsomloop in het poortaderstelsel storen en evenzeer ziekten die in het algemeen stuwing veroorzaken kunnen, zooals de verschillende hartaandoeningen.
De last van aambeien is grooter dan het gevaar, dat wel ongeveer nihil is. De patiënten maken zich het meest ongerust over de bloeding, die niet alleen van geen beteekenis is, maar zelfs gunstig. Daardoor toch worden de gezwollen pijnlijke aambeien kleiner, zoodat de last daarvan vermindert. De Duitschers noemen daarom bloedende aambeien „goldene Ader". Lastiger is de pijnlijkheid bij stoelgang, die langzamerhand ook zonder stoelgang toch aanwezig is, zoodat men dan wel spreekt van haemorrhoidaalkoliek. Nog erger wordt het als die aambeien ontstoken raken, de pijn is dan dikwijls niet uit te houden, de patiënten kunnen dan niet eens rustig zitten blijven. Men bestrijdt rlan die pijnen met zetpillen met 10 milligram morphine en 10 milligram cocaïne terwijl ook papaverine in zetpillen van 75 milligram zeer gunstig werkt. Franck raadt aan voor de behandeling: „Auf Herz, Leber und Verdauung achten." Juister is dan wel op den geheelen patiënt letten, maar de hoofdzaak der behandeling is niet bestrijding van mogelijke oorzakelijke ziekten, maar van de aambeien zelf. Daartoe behoort in de eerste plaats den stoelgang ver-



gemakkelijken door zachte laxeermiddelen zooals obstipal, magnesium usta en parafinum liquidum. Maar daarbij is natuurlijk ook goed de patiënten zich te laten bewegen, waar wij weten dat een zittend leven oorzaak zijn kan. Geen kwaad kan het daarbij den patiënt te plagen met buikmassage en dergelijke maatregelen, hoewel men zich daarvan toch niet veel voorstellen kan wat den invloed op de eenmaal bestaande aambeien zelf betreft. En dan tracht men deze patiënten te helpen met een passend diëet waarbij het principe is geen vleesch, alcohol en specerijen, wel daarentegen vruchten, groenten, bruinbrood, in het algemeen celluloserijk voedsel met veel boter. Ook sterke koffie, selderie, uien en alle gasvormende spijzen zijn verboden. Franck geeft dezen patiënten nuchter een glas water met urecidin, dat is een mengsel van natrium sulfiet, natrium chloriet, natrium citrat, natrium acetat, natrium tartaricum, een middel dat veel gegeven wordt bij niersteenen en galsteenen en urine afdrijvend zou zijn. Het nut hiervan bij aambeien is vrijwel problematisch. Daarna krijgt de patiënt kamillenthee te drinken met bruinbrood, gelei, boter, honing of marmelade, vruchten of vruchtensap. In plaats van kamillenthee is Kamillosan beter te gebruiken. De verdere maaltijden zijn in den zelfden geest, geen vleesch, maar wel vruchten, noten, amandelen, rauwkost, yoghurt, karnemelk, aardappelen niet salade en de verschillende groenten. Met zulk een Franck'sch diëet schaadt men zeker niet en helpt men evenmin. Met Brockhaus zal wel ieder het eens 2ijn: „Dauerheilung ist nur durch chirurgische Behandlung möglich." Of men daarvoor de thermocauter of excisie of omspuiting der knobbels met alcohol neemt is het zelfde, dat wil zeggen dat niet iedere behandeling dezelfde waarde heeft, maar als principe: geen tijd verliezen met diëet, maar ingrijpen. De beste chirurgische behandeling is het inspuiten van enkele druppels antiphlebin, twee of drie in de aambei in knie-elleboog-houding van den patiënt na desinfectie, waarbij men als regel hoogstens twee aambeien in een zitting behandelt. Zijn er meer, dan behandelt men die na vijf dagen. Na de injectie moet de patiënt absolute rust houden, waarbij men watten met lanoline tegen de injectieplaats drukt. Pijn doen deze injecties niet en de absolute rust behoeft slechts 2eer kort te zijn. Dat antiphlebin is een steriele sterke chinine-oplossing, waaraan ter bestrijding der pijn bij de injectie een anaestheticum is toegevoegd. De edrust na de injectie behoeft hoogstens twee of drie dagen te duren. Bloedin§en zijn volstrekt geen contra-indicatie voor deze injecties. De volkomen genezing is er reeds na hoogstens enkele weken. Gevaar voor het ontstaan van een embolus door de injectie bestaat niet. Gedurende zulk een behandeling ls het natuurlijk wel raadzaam een diëet te volgen, bestaande uit lichte spijzen, welk, vruchten, groenten, yoghurt, aardappelen.
°k Meisen zoowel als Glaser genazen aambeien door chinine-injecties, waarr zij chinine-urethaan gebruikten, poliklinisch en pijnloos door toevoeging n novocaine.
ENTEROPTOSE
Maladie de Glénard. Kappis onderscheidt een Normaltypus, den normalen ensch, dien hij den Stheniker noemt. Op zich zelf is het zeer moeilijk uit te den Wat Prec^es normaal is, maar hij onderscheidt dan twee normale typen, n slanken mensch met goede spieren, groot van postuur, goed ontwikkelde



borst, platte buik, goed ontwikkeld vetweefsel. Daartegenover staat de breed gebouwde Stheniker, breed gebouwd met neiging tot corpulentie. Eenigszins grove afwijkingen van dit normale type noemt hij de astheniker en daarbij onderscheidt hij wederom twee soorten: den vetten en den mageren astheniker. De magere astheniker behoeft niet lang te zijn, maar is toch slank en mager, heeft een smalle platte borst, vlakke en smalle buik, geringe vetontwikkeling, zwakke spieren, klein hart, nauwe aorta, slecht ontwikkelde bloedvaten. Dat zijn de menschen die in het bijzonder bloot staan aan ptosen van de buikingewanden, hernia, prolapsen, platvoeten. Verder hebben deze menschen dikwijls ook een atonie van den slokdarm, van de maag en van den darm met de daarbij behoorende gevolgen.
Dat zijn dus de menschen die aangewezen zijn om te lijden aan enteroptose, aan de maladie de Glénard. Dat zijn zij die volgens Stiller zouden lijden aan Morbus asthenicus, die zoowel aan enteroptose, als aan atonie, dyspepsie en neurasthenie konden lijden. Nu is dit niet juist. Het is toch gebleken dat menschen met een uitgesproken habitus hypoplasticus absoluut geen „Eingeweidesenkung" vertoonden, terwijl die omgekeerd waargenomen werd bij menschen die zeer zeker niet behoorden tot hen die gerekend moesten worden tot de „Gewebsschwachlinge" of een „unterwertiger Muskelgefassanlage" zouden vertoonen.
Payr is van meening dat inderdaad de Gewebsschwache, zoowel als de Hypotonie van Tandler van veel meer beteekenis zijn dan de door Bier en Tuffier aangenomen zwakte der „Binde- und Stutzsubstanz".
Maar in elk geval hebben wij bij de enteroptose te maken met wat de Duitschers noemen Eingeweidesenkung, een naam die onmiddellijk de hoofdzaak van het ziektebeeld duidelijk maakt. Die Senkung ontstaat door een verslapping en verdraaiing van de banden waaraan de ingewanden als het ware zijn opgehangen. Payr wijst er nog op hoe de ligamenten in den buik ook dienen om „Ordnung in der Bauchhöhle zu halten".
Bij de enteroptose is die orde vrijwel zoek. Natuurlijk is de Senkung niet even groot voor alle buikingewanden en zullen in de verschillende gevallen ook verschillende organen in dit opzicht op den voorgrond treden. In verband daarmede spreekt men dan van gastroptose, hepatoptose, wandelnier of losse nier, hoewel die in het geheel niet los zit, Dickdarmsenkung, enz. In de Groote Brockhaus lezen wij betreffende de Eingeweidesenkung, op de uiterst oppervlakkige wijze waarop in deze Encyclopaedie de medische zaken besproken worden: „Die Eingeweidesenkung macht als solche keine Beschwerden." Dat is de domheid waartegen Payr zoo terecht waarschuwt, die oorzaak is dat arts en omgeving de klachten van de patiënte niet tellen en zeggen: „Dass alles nur eingebildet sei."
„Keine Beschwerden", dan moet men lezen en waarnemen hoe de patiënten met gastroptose dien ten gevolge aan een cachexie, Splanchnoptose-cachexie lijden, die zoo erg kan zijn dat het leven daardoor zeer ernstig bedreigd wordt. De patiënten maken een erbarmelijken indruk, zijn tot op het skelet vermagerd en uiterst bloedarm. Herhaaldelijk zijn dergelijke patiënten met „keine Beschwerden" beschouwd als te lijden aan carcinom, t.b.c., bloedende maag- of darm-ulcera of andere zeer ernstige ziekten, wegens hun ellendigen toestand. Toch is de juiste diagnose niet moeilijk, als men daarbij ook het Röntgenonder-



Zoek doet. Dit onderhoek is streng noodzakelijk, doch wordt meestal verzuimd. Door dat onderzoek moet, zooals Payr terecht wenscht, vastgesteld worden, hoe de abnormale ligging der organen is, hoe de bewegelijkheid is, waardoor de al dan niet aanwezigheid van vergroeiingen ook vastgesteld kan worden. De behandeling richt zich in de eerste plaats tegen bijkomende verschijnselen zooals obstipatie, darmstoornissen, zwakte en vermoeidheid, maar een goede buikband, een Glénard'sche band is van bijzonder veel waarde, terwijl de moderne behandeling ook operatief is.
Maar de eigenlijke behandeling is wel het diëet, de voeding. In het algemeen reeds is het den leek duidelijk dat dergelijke menschen met hun habitus asthenicus, zulke zwakke menschen krachtig gevoed moeten worden. Daarbij echter wil men ook gaarne vetafzetting in den buik verkrijgen, waardoor de verschillende organen als het ware steun krijgen, niet zoo los meer zitten. Het aangewezen middel om het dubbele doel te bereiken, versterking en afzetting van vet, vinden wij het beste vereenigd in de bekende mestkuren, al of niet gecombineerd met het geven van insuline. Vetten geven toch al de meeste calorieën, vandaar dat men in dergelijke gevallen liefst wel 200 tot 250 gram vet geeft, de grootste hoeveelheid als boter en verder in vet vleesch en levertraan. Ter verbetering van den eetlust geeft men het beste 's middags voor den eten een glas warm water, waarin men twee eetlepels dextropur doet. Maar ook het eiwitrantsoen mag niet verkleind worden, minstens toch moet dagelijks een 100 gram eiwit gegeven worden. Een goed menu voor dergelijke gezonde, maar zwakke menschen is: 's ochtends een kwart liter room met koffie of chocolade, daarbij 100 gram wittebrood, vijftig gram boter en een paar eieren. Op die wijze zou men niet als gewoonlijk drie keer, maar zes maal daags moeten eten. De lunch zou ongeveer moeten bestaan uit: Rijst, griesmeel of maizena met melk, vet vleesch met groente in boter bereid, aardappelpuree ook weer bereid met veel boter. Daarbij pudding en vruchten. Als middagmaal wederom iets dergelijks, waarbij op de Fransche wijze ook veel brood genuttigd moet worden, liefst met vette ham. Opnieuw griesmeel of iets dergelijks met boter en daarbij vruchten, terwijl niet vergeten moet worden het te nuttigen brood steeds goed te boteren. Ook eieren, melk, kaas, room behooren tot het menu en evenzeer eidooier en suiker. Op een dergelijke wijze is het best doenlijk den Patienten een 4300 calorieën te verschaffen, waarmede het verlangde doel: Zwaarder worden, vetaanzetting en toeneming van krachten zeer zeker bereikt wordt. Natuurlijk moet bij het toepassen van een diëet dat aanspraak mag maken op den naam van mestkuur, gelet worden op den toestand der spijsverteringsorganen. Zijn er te dien opzichte stoornissen, al of niet in direkt verband met de bestaande enteroptose, dan is het onmogelijk dit toe te passen. Slechts Ulterst zelden zal het daarom noodig zijn bij deze patiënten buitendien nog lnsuline te geven, waarbij men dan eventueel begint met twee maal daags tien eenheden voor de lunch en het avondeten te geven, stijgende tot een totaal Nestig eenheden daags.
°°k na succes met deze kuur is het dragen van een goeden buikband nood-
Maar gedachtig aan de ware woorden: mieux vaut prévenir, que guérir, is het eter te trachten het ontstaan van enteroptose, of wil men liever van de gevolgen daarvan, te voorkomen.



De asthenisch-konstitutioneele ptosis is reeds in de kinderjaren te herkennenMen weet dus im Voraus welke candidaten er voor deze ziekte rondloopen. Daarom moet men die kinderen in de allereerste plaats ademhalingsgymnastiek laten doen. Herinneren wij hier aan de woorden van Keith die de Eingeweidesenkung, de enteroptose, noemt een „Atmungskrankheit". En evenzeer aan de uiting dat: „Die Minderwertigkeiten betreffen vor allem den Anlageplan von Brustkorb, Lungen und Zwerchfell." Ook in verband hiermede moet er vooral gelet worden op een goede lichaamshouding, waarvoor alweer kamergymnastiek en lichte gymnastische oefeningen uitstekend zijn, welke oefeningen ook al weer een ademhalingsgymnastiek op zich zelf vormen. En in dit opzicht mag men gerust verder gaan en deze asthenische kinderen deel laten nemen aan allerlei sportoefeningen zooals roeien, zwemmen, tennissen, waarbij natuurlijk het maniakaal krankzinnige wedstrijdgedoe achterwege moet blijven. En dan zal men zooveel mogelijk die kinderen buiten laten leven, doch dit is een geldkwestie en wij kennen de waarheid der woorden:
Wo du nicht bist, Herr Organist
Da schweigen alle Floten.
Dat buiten leven voor stadskinderen blijft dus wel een utopie. Maar ook in de stad zijn de spieren sterk te maken door oefening, ook in de stad is de voedingstoestand te verbeteren door een goed diëet, met veel melk, room, kaas, boter, vruchten en groenten. Bij dat diëet moet er op gelet worden dat nooit spijzen genuttigd worden, die gas vormen, die den buik opzetten, terwijl dagelijksche stoelgang tot het programma behoort. Dat overigens alle nadeelige dingen zooals nicotine en alcohol vermeden moeten worden, spreekt wel van zelf, dat zijn reeds vergiften voor den Stheniker van Kappis, te meer natuurlijk voor den astheniker. Ook is het wenschelijk niet te lang te wachten met het geven van een goeden buikband. Niet alleen toch is die naast het goede diëet de beste behandeling voor de kwaal zelf, maar bestrijding der enteroptose klachten heeft ook zulk een gunstigen invloed op het zenuwleven, want een kind of jong mensch, die altijd te klagen heeft, nooit mede kan met anderen wordt zenuwziek. Daarom hebben de ouders ook nog een paedagogische plicht en wel het asthenische kind meer dan gezonde kinderen te steunen in den strijd van het leven, die voor het kind nog wel geen geldkwestie is, maar even vol zorg en verdrietelijkheden als voor den volwassene.
Door een dergelijke prophylactische behandeling voorkomt men in de meeste gevallen het later optreden van ernstige verschijnselen, zooals de genoemde cachexie.
De chirurgische therapie van dit euvel is ook zeer zeker waard genoemd te worden. Zeer verschillende operaties zijn hierbij verricht, hetgeen te begrijpen is, ook al omdat de Senkung zooveel verschillende organen betreft. Maar in elk geval kan de chirurgie hierbij reeds bogen op een, zij het ook nog klein aantal succesgevallen.



DIEET BIJ LEVERAANDOENINGEN
CHOLELITHIASIS
Galsteen. Tot de voorzorgsmaatregelen behoort het geven van een eiwitrijke gemengde kost. Daarbij moet in het oog gehouden worden dat zoo weinig mogelijk alcohol gebruikt wordt, geen vet, uitgezonderd boter en geen koolsoorten. De temperatuur van het voedsel moet lauwwarm zijn en alles moet in fijn verdeelden toestand worden gebruikt. Het principe is dus het vermijden van groote en zware maaltijden. Het gevolg van dit laatste voorschrift is dat de patiënt wel dikwijls per dag kleinere hoeveelheden mag eten, maar geen groote diners. Ten slotte is aan te bevelen het aanbrengen van warmte op den buik in de leverstreek.
Het diëet richt men als volgt in. Vroeg, zoo ongeveer zeven uur, geeft men Sal carolinum factitium, Carlsbader zout of ook wel Carlsbader water, en dan Mühlbrunnen of Sprudel al naar gelang de obstipatie sterk is of minder. Het Mühlbrunnenwater werkt zacht, terwijl het Sprudel te gebruiken is bij sterke obstipatie. Dan gaat de patiënt van half acht tot acht uur wandelen, om daarna te ontbijten. Hij krijgt dan oudbakken brood, beschuit of geroosterd brood met boter. Dus geen versch brood, ook geen zwart brood, roggebrood, zoetigheid, taartjes of koekjes. Als drank krijgt hij thee, geen koffie, ook niet Hag. Karnemelk mag hij ook gebruiken, maar geen melk, tenzij in kleine hoeveelheden zooals in de thee, terwijl hij ten slotte ook gelei gebruiken mag, zooals vruchtengelei. Om half elf geeft men hem dan beschuit met boter met bouillon, geen chocolade, daar deze drank te zwaar is voor den patiënt. Hij mag bij zijn beschuit ook gebruiken een zacht gekookt of geklutst ei.
Om een uur krijgt hij dan geroosterd brood met kalfsvleesch, gekookte of licht gebakken visch en daarbij om te drinken slappe thee. Men houde zich aan het Principe van slechts een koude lunch te gebruiken. Op den namiddag tusschen vier en vijf uur mag de patiënt cakes gebruiken, petit beurre of iets dergelijks met thee. Om half zeven volgt dan het middagmaal, waarbij de patiënt dan een weinig bouillon en soep krijgt, maar dit moet zijn tapiocca-, meel-, rijst-, arrowroot- of maizenasoep. Absoluut verboden zijn alle mogelijke vleeschextracten, soepextracten en scherpe kruiden. Verder mag hij gebruiken kalfsvleesch, gekookt of licht gebraden, terwijl kalfsgehakt ook goed is. Wat gevogelte betreft mag hij hebben: kip, duif of fazant, terwijl ook ham en reerug geoorloofd is. Van de verschillende vischsoorten mag hij hebben, snoek, snoekaars, schelvisch, kabeljauw, tong, forel, en karper. De groenten zijn het est toe te dienen in pureevorm, en tot de geoorloofde groenten behooren atl wortelen, andijvie, de bloem van de bloemkool, asperges, en daarbij ook ^rdappelen.
erschillende meelspijzen zijn in niet te groote hoeveelheid ook toegestaan, lertoe behoort rijst, maizena, griesmeel, mondaminmeel. erschillende vruchten zijn ook geoorloofd, zooals bananen, druiven, citroen en sinaasappel. De laatste echter liefst in den vorm van vruchtensap daar de



schillen en vellen en pitten vermeden moeten worden. De verschillende vormen van gelei zijn geoorloofd, evenals ommelette en biscuit, terwijl daarentegen ijs, pannekoeken en slagroom verboden zijn. Compote mag ook genuttigd worden, waarbij appelmoes wel de voorkeur verdient. Wat de kaassoorten aangaat is jonge witte kaas, Meikaas en Edammerkaas geoorloofd evenals Emmenthaler, overigens is het beter scherpe kaassoorten te vermijden. Als drank mag gebruikt worden Apolinaris, Fachinger, Vichy en roode wijn, terwijl rooken absoluut verboden is. 's Avonds kan de patiënt nog een paar beschuiten nuttigen met wat thee.
Het doel van een galsteendiëet, onverschillig hoe men het inricht, is de gewone secretie van de lever, de externe secretie, die van de gal zooveel mogelijk te beperken, waarom men ongeveer geen vet geeft. Dan moet de stofwisselingsfunctie van de lever ontzien worden, waarom men den toevoer van eiwit, vooral van dierlijk eiwit ook zooveel mogelijk beperkt. Maar wel moet daarbij gezorgd worden voor voldoende calorieënaanvoer, door het toedienen van flinke hoeveelheden koolhydraten in gemakkelijk verteerbaren vorm. Men mag aan het diëet toevoegen het gebruik van dextropur, dat is zuivere druivensuiker uit mais bereid. In verband met die eischen verbiedt men dus het gebruik van alle vetten met uitzondering van boter en daarvan bij een streng diëet nog maar hoogstens veertig gram daags, maar Mayonnaise, spek, olijfolie, margarine, vette sausen, vette kaas, slagroom en ook zoete room zijn verboden. Om dezelfde reden ook vet vleesch en gevogelte, zooals gans en eend, vette visch zooals aal, karper en ook lamsvleesch en varkensvleesch en vette kippensoep. Daaruit volgt van zelf, dat wit vleesch, dus van het kalf, de kip en de duif wel genuttigd mag worden, evenals magere riviervisschen, terwijl volkomen vetvrije rundersoep geoorloofd is. Melk mag gebruikt worden maar met de restrictie niet meer dan \ tot \ liter, ook yoghurt, kefir en zure melk, dus karnemelk mogen aan het dagelijksche menu worden toegevoegd. Bij de beperking van de keus der groenten wordt vooral gelet op het „blahende" karakter der groenten. Daarom wordt dan verboden het gebruik van peulen, koolraap, alle koolsoorten, tomaten, radijs, augurken en champignons, terwijl zooals gezegd van de bloemkool slechts de bloem gebruikt mag worden en dan nog slechts in zeer beperkte mate.
Eiwit is verboden, eidooier niet, evenmin als lichte thee en roode wijn. Komt men voor behandeling van cholelithiasis in Carlsbad, in Mergentheim, of waar ook, steeds ziet men de waarheid der woorden: plus que ga change, plus que c'est la même chose. De menu's verschillen, maar zijn in hoofdzaak toch het zelfde. Zoo verbiedt Dr. Reicher te Mergentheim ook rauw en half gaar gekookt vleesch en evenzeer sterk gezouten vleesch. Dus geen pekelvleesch, geen spek, geen vleeschconserven, geen gezouten of gerookte zalm, geen aal, gans, eend, varkensvleesch, hersenen, worst, mosterd, gember, muskaat, paprika. Dr. Franck geeft eerst twee of drie hongerdagen en daarna het volgende menu: 7 uur 's ochtends: 300 ccm Karlsbader Mühlbrunnen, niet in eens uitdrinken. Ook het drinken van een oplossing van urecidin acht hij goed, evenals van Mergentheimer water. Dan om 8 uur: Slappe koffie met veel melk, bij elkander ook 300 ccm en daarbij twee beschuiten met honing of gelei. Om 9 uur warme compressen, b.v. van lijnmeelpap in de leverstreek, welke compressen men dan gedurende twee uur laat liggen. Om 10 uur wederom 300 ccm warme melk.



Om 12 uur: 20 druppels verdund zoutzuur in een eetlepel water, 300 ccm gerstewater met een eidooier of een pap van Nestlé's kindermeel. Verder wat kalfsvleesch of kip met aardappelpuree, gezeefde groenten met boter bereid en appelmoes. Daarbij wordt dan een glas vruchtensap met dextropur als zoetingsmiddel gedronken. Dan om twee uur wederom warme compressen op de leverstreek, die men tot vier uur liggen laat. Gedurende dien tijd wordt opnieuw 300 ccm Mühlbrunnen gedronken. Om vier uur 300 ccm melk met een weinig koffie, cacao of hygiama met melk en beschuit met gelei.
Om zeven uur weder 20 druppels verdund zoutzuur. Verder griesmeelpap, meelsoep, broodpap, roerei met magere ham en geroosterd wittebrood. Daarbij wordt dan een glas vruchtensap gedronken. Om negen uur 's avonds geeft men dan 300 ccm Mühlbrunnen. Bij geelzucht vervangt hij de volle melk door karnemelk. Nu is het een feit, dat in iedere badplaats waar leverziekten, galsteen en galblaasontsteking behandeld worden, men een dergelijk dieet voorschrijft en evenzeer is waar dat hij die van kinderleeftijd af dit diëet volgt, niet gevrijwaard is tegen het ontstaan van galsteen. Franck zegt dan ook: wij kennen geen diëet dat in staat is het ontstaan van galsteenen te verhinderen of om reeds aanwezige galsteenen tot oplossing te brengen. Men zou vragen: waarom dan de patiënten met dit diëet geplaagd? Dit diëet wordt gegeven met de bedoeling een vermeerdering van de galsecretie te krijgen, ten gevolge waarvan de galblaas beter doorgespoeld wordt dan met een niet aan de gestelde eischen voldoend diëet. Hierbij komt dan nog het reeds genoemde doel de lever, die feitelijk hierbij het zieke orgaan is, zoo min mogelijk werk te doen verrichten. Dus wel galafscheiding, maar niet om die te verwerken, te gebruiken b.v. voor de vertering van vetten. De verschillende middelen gegeven met het doel de galsteenziekte te bestrijden, beoogen hetzelfde doel als het voorgeschreven diëet, wat betreft de verhooging der galsecretie. In dit verband zij herinnerd aan de nieuwe cholotononbehandeling. Cholotonon toch verhoogt de cholerese, evenals de cholekinese, zooals Büttner in de Klinische Wochenschrift 1931 heeft medegedeeld. Maar buitendien bevordert cholotonon de verhooging, de versterking van den glycogenvoorraad in de lever, zooals ook door Büttner geconstateerd is. Daarbij werkt cholotonon nog anti-icterisch en bestrijdt het zoo krachtig mogelijk aanwezige ontstekingsprocessen in de galblaas. Het is een orgaanpreparaat bestaande uit lever, parenchym en interstitium en bevat zeer veel galzuur. Het onderscheid tusschen cholotonon „Sterk" en „Zwak" is het verschil in galgehalte en dat aan galzuren. Het principe van deze behandeling berust op de uiting ^an August Bier: „Ein jedes Organ erhalt sich selbst in Form und Tatigkeit durch Hormone, die es bereitet. Die erste Ursache seiner Erkrankung ist deshalb n^ufig der Mangel oder die verkehrte Beschaffenheit dieses Hormones." ^ e bedoeling van Franck bij het geven van de twintig druppels verdund ^utzuur is de bestrijding van de zoo dikwijls ook aanwezige subaciditeit. egen de uiterst heftige pijnen bij galsteenaanvallen is verasulf een prachtigmidel. Dit is een combinatie van 75 % somnacetin en 25 % pyramidon. Men geeft iervan intramusculaire injecties, ook wel drie maal daags een of twee tabletten. °k papavydrin, een kombinatie van 0,0005 eumydrin en 0,04 papaverin k v^S *n^ectie> intramusculair toegediend, onmiddellijke pijnverlichting. Men ,an niervan zoo noodig drie maal daags een injectie geven, of ook wel 4 maal aags een tablet of een suppositorium.



CIRRHOSIS HEPATIS
Lever-cirrhose. Interstitieele leverontsteking. Leververharding. De naam cirrhosis, 'afgeleid van het Grieksche kirrhos, geel, danken wij aan Laenec. De aandoening zelf is een ontstekingachtige woekering van het leverbindweefsel, ten gevolge waarvan de werkelijke levercellen gedeeltelijk vernietigd worden. Door het ontstaan van al die bindweefsel woekeringen krijgt de lever een onregelmatige oppervlakte, waarom men ook wel spreekt van een gegranuleerde lever of van granularatrophie. Maar de meest gewone naam van deze ziekte is Sauferleber, omdat alcohol als de oorzaak van het ontstaan beschouwd wordt. Alcohol is niet de eenige oorzaak, ook in het verloop van syphilis en tuberculose kan het tot deze leveraandoening komen. De ziekte verloopt langzaam, maar schrijdt immer verder. Spijsverteringsstoornissen met verlies van den eetlust is meestal het begin. Daarop volgt icterus, gele verkleuring van de huid, vermagering, vergrooting van de milt, terwijl ten slotte het optreden van ascitis, water in den buik den toestand zeer verergert.
Proudfit zegt omtrent deze ziekte: „Cirrhosis of the liver is apt to be insidious in its development, taking a firm hold before the character of the disorder is discovered. Dietetic treatment of this disturbance is most important and should be directed toward overcoming not only the liver symptoms but other symptoms as well."
Men ziet het, diëetbehandeling de hoofdzaak en wel het eenige, iets waarvan men vroeger niets begreep. Zoo zegt Eichhorst in zijn toen beroemd Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie, betreffende de behandeling van levercirrhosis: „Steht die Krankheit mit ihren qualenden Symptomen in voller Blüthe so sorge man für eine kraftige Ernahrung und entziehe dem Kranken jedenfals nicht allen Alkohol." Krachtige voeding en alcohol, verder wordt er geen enkel woord gewijd aan de diëetbehandeling dezer ziekte in een bespreking van deze ziekte van veertien bladzijden! Terecht wordt als de hoofdzaak der behandeling beschouwd het ontzien van de lever, „Schonung derLeber." Die is alleen te bereiken door het darmkanaal te helpen, zoodanig dat er geen obstipatie ontstaat en door den patiënt, die toch gevoed moet worden een diëet te geven dat, zooal niet volkomen proteïnvrij, dan toch in elk geval zeer proteïnarm is. Alcohol staat absoluut op den index, evenals alle mogelijke „Gewürze". Natuurlijk zijn ook alle gerookte en scherpe voedingsmiddelen verboden. Het zelfde moet feitelijk ook van vleesch gezegd worden, een absoluut verbod is wel het beste. Daarentegen geve men wel melk, kaas en eieren, dus ook yoghurt en karnemelk. Verder geeft men koolhydraten in den vorm van groente en vruchten, waarbij echter gelet moet worden op het verbieden van alle zoogenaamde „blahende" spijzen, zooals de verschillende koolsoorten, erwten, boonen en linzen. Wel dus spinazie en bloemkool, asperges, schorseneeren, andijvie, salade, de laatste liefst bereid met citroensap. Waar melk, yoghurt en karnemelk geoorloofd zijn, zooals reeds gezegd, is het begrijpelijk dat ook boter en room gebruikt mogen worden. Koolhydraten zijn hier een zeer goed voedingsmiddel, zoodat het voor de hand ligt dat deze patiënten de vrije hand hebben betreffende meelspijzen. Dit is ook zoo, zoodat zij brood mogen gebruiken, evenals ook macaroni, sago, mondaminmeel, aardappelen, rijst, griesmeel, maizena, beschuit, cakes en haverdegort. Ook vruchten zijn



geoorloofd en wegens de noodzaak van het geven van voldoende hoeveelheid vitaminen ook wel aan te bevelen. En dan noemen wij ananas, bananen, druiven, sinaasappelen, citroenen en appelen, terwijl, zooals wel van zelf spreekt, ook de verschillende vruchtensappen geoorloofd zijn. In dergelijke gevallen wordt als geneesmiddel ook veel insuline gegeven, de hoeveelheid natuurlijk van geval tot geval te beoordeelen en te bepalen door den behandelenden arts. Het doel van deze insulinebehandeling is te trachten glycogenafzetting in de levercellen te verkrijgen. Als suiker geeft men dan liefst de zuivere druivensuiker, dextropur, in verschillenden vorm, ook in de spijzen. Daarvan mag vrij veel gebruikt worden, wel meer dan twee honderd gram daags. Over het algemeen geeft men bij dergelijke cirrhosis hepatis gevallen vijftien insuline eenheden daags. Zooals reeds gezegd is, is vleeschgebruik vrijwel absoluut verboden, doch de benoodigde hoeveelheid eiwit krijgt de patiënt toch wel in zijn andere voedingsmiddelen, zooals kaas, melk en eieren. Ook wordt daarvoor nog wel kalfsvleesch en gevogelte gegeven, doch dit is toch eigenlijk wel onnoodig. Gekookte visch is ook toegestaan, zooals forel, schelvisch, kabeljauw, maar liefst geen haring. Dat soep verboden is, terwijl men het vleesch uitsluit duidelijk. Het gebruik van keukenzout is ook niet wenschelijk, moet dus beperkt worden, liefst vervangen door Hosal, vooral natuurlijk in die gevallen, waarbij ascitis aanwezig is, zoodat dan keukenzout het vocht zou vasthouden, dat men juist zoo gaarne kwijt zou willen zijn, waarom men dan integendeel wel de Karell'sche kuur doet of ook wel vruchtendagenvoorschrijft. Tengevolge van beide toch wordt de vochtopname zeer beperkt en de vochtafscheiding door opname der ascitisvloeistof verhoogd. De nieuwste behandeling der Ziekte is die met leverpreparaten, speciaal met binaemon, waarmede wel noemenswaard succes verkregen is.
£>at daarbij ook de andere middelen, zooals warme vochtige compressen, massage, warme baden en ook het nemen van matige lichaamsbeweging niet verzuimd moeten worden, begrijpt ieder, maar met Proudfit achten wij een juist dieet de hoofdzaak der geheele behandeling.
ICTERUS. GEELZUCHT
het Text Book of Physiology van Howell vinden wij een juiste definitie van wat geelzucht eigenlijk is. „When the bile flow is prevented by ligation of the ® duet, or when this duet is occluded by pathological changes, the bile evenually gets into the blood, producing a condition of jaundice (icterus)." n die definitie, die men trouwens ook in andere boeken vinden kan, is het Zonder duidelijk dat icterus, geelzucht, geen ziekte, maar een verschijnsel is. et is een verschijnsel dat teweeg gebracht wordt door afsluiting van de gal^egen, onverschillig door welke oorzaak.
erwijl tnen jn jlet aigemeen de behandeling van verschijnselen richt tegen de ter? ke z^te' n*et tegen het verschijnsel zelf, is dat bij geelzucht gedeelliik' anders. Wel tracht men natuurlijk ook de oorzakelijke ziekte zoo mogeda rf6 ^estr|iden, maar tegenover het verschijnsel geelzucht treedt men ook werkelijk op. In de eerste plaats wordt hierbij de gal gemist in het darmSe f3 ' vWaar. 200 no°dig is voor de spijsvertering. De verschijnselen van U t zijn in de eerste plaats als gevolg van de opname van gal in het



bloed een gele pigmentatie van de huid en van de oogen. Die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van galkleurstof in het bloed, doch dit is niet de eenige oorzaak. Wij hebben hierbij ook te maken met een buitengewone haemolysis van het bloed, zooals die ook voorkomt bij pernicieuse anaemie, terwijl de lever niet voldoende werkzaam kan zijn om de gevolgen daarvan te voorkomen. De hoofdzaak van het ontbreken van gal in de ingewanden, in den darm, is wel een enorme stoornis in de vertering van vet, terwijl zooals van zelf spreekt, de leverfuncties, de geheele werking van de lever gestoord moet zijn, door de verkeerde richting waarin nu de galstroom zich beweegt.
Men bestrijdt de geelzucht in dit opzicht door een doelmatig diëet, hoewel men wel van te voren weet, dat dit niet gericht is tegen de oorzakelijke ziekte, dus de geelzucht niet zelf kan opheffen, maar daardoor alleen de gevolgen, wat betreft de spijsvertering, verminderd kunnen worden.
De lever die door de geelzucht toch al gestoord is, moet zooveel mogelijk overigens rust gegund worden, vandaar dat men ook de hoeveelheid eiwit, in het diëet op te nemen, zoo gering mogelijk maakt. Daar men verder weet dat de vertering van vet zeer gestoord is, in ernstige gevallen zelfs totaal opgeheven is, ligt het voor de hand dat men bij het diëet zoo min mogelijk vet toestaat. Men weet daarentegen dat het gebruik van koolhydraten niet schaadt, al is men niet op het gebruik van suiker en suikerproducten gesteld.
Zoodra men de geelzucht geconstateerd heeft, begint men het daartegen gerichte diëet met twee hongerdagen, waarbij het gebruik van water, zoowel als van sinaasappelsap volkomen vrij gelaten wordt. Na die twee dagen schrijven de Amerikanen voor een „low-maintenance soft diet" en wel van den derden tot den tienden dag. Men geeft dan ongeveer geen vet en eiwit, maar voornamelijk groenten en vruchten. Zeer dikwijls echter zal men er toe overgaan alvorens zulk een „low-maintenance diet" van vruchten en groenten voor te schrijven den patiënt eerst eenige dagen niets anders te geven dan afgeroomde melk, of karnemelk. Daartoe gaat men over in gevallen waarbij de geelzucht Zeer erg is.
Na den tienden dag geeft men den patiënten ook een ei, en als het gaat komt men langzamerhand weer tot het normale voedsel terug. Maar bij het eigenlijke diëet wordt de hoeveelheid eiwit tot het minimum beperkt, men geeft niets meer dan het minimum waarbuiten het organisme het niet stellen kan. Vleesch is geheel en al verboden, evenals in den aanvang eieren. Van de oorzakelijke ziekte hangt het af of de geelzucht lang of kort duurt, dus daarvan hangt ook af of men het geelzuchtdiëet langer of korter moet volhouden.
Een goed menu voor dergelijke patiënten is: voor het ontbijtte gebruiken een glas heet water, waarin twee citroenen en ter zoeting een halve sacharinetablet. Voor het ontbijt geeft men dan gekookte of gebakken appelen, een of andere meelspijs met melk of karnemelk, waarin een weinig suiker, liefst dextropur, verder een sneetje brood met wat boter, maar zeer weinig boter en warme melk of slappe thee. Dan later in den morgen sinaasappelsap zonder suiker. Als lunch volgt dan een bord groentensoep, waarin rijst, maar geen vleesch gekookt is en ook een sneetje brood met weinig boter, bananen en een glas karnemelk, 's Middags opnieuw een glas sinaasappelsap zonder suiker. Als diner gebakken of gekookte aardappelen met boter met boonenpuree, een sneetje brood met boter, warme melk, zoo men wil ook met chocolade. Citroensap met water



en 's avonds opnieuw een glas sinaasappelsap.
De patiënten mogen dus hebben: citroen- en sinaasappelsap, afgeroomde melk en karnemelk, meelspijzen, dus ook brood en crackers en beschuit, vruchten, hefst appelen, bananen en pruimen, groentensoep zonder vleesch, aardappeen' gebakken of gekookt, rijst, boter, doch daags niet meer totaal dan 32 gram of 33 gram suiker. Daarbij laat men veel drinken, speciaal Karlsbader Mühlbrunnen, Fachinger of Vichy. Griesmeel, roggemeel, mondaminmeel, mai2ena zijn evenzeer toegestaan als bloemkool, spinazie en wortelen. Maar verboden zijn alcohol, mosterd, peper, azijn, koffie, gerookt vleesch, radijs, knoflook, uien, pieterselie, haring, vleeschsoep, gans, eend, worst, spek, kaas. Koffie mag alleen zeer slap gebruikt worden maar vooral een paar glazen Karlsbader Mühlbrunnen daags mogen niet ontbreken.
Het kan ook noodig en nuttig zijn den patiënten te geven behalve veel dextroPur ook insuline. Deze combinatie wordt aangewend om daardoor de glycogenbalans van de lever te verbeteren. Inderdaad heeft men hiermede, vooral ook bij de icterus catharralis, zeer goede resultaten gezien. Men geeft dan twee maal daags vijftig gram dextropur en zelfs wel meer in thee en daarbij 15 eenheden insuline subcutan.
De icterus catharralis wordt tegenwoordig niet meer beschouwd als een gevolg Van een acute maag- darmcatharr met afsluiting van den ductus choledochus, maar als een werkelijke parenchymateuse leveraandoening, dus als een icterische hepatopathie. Men beschouwt zelfs de icterus catharralis als een voorstadium, de eerste acte van de acute gele leveratrophie. Wij hebben dus inderaad met beschadiging, aandoening van levercellen te doen, onverschillig of Je al of niet veroorzaakt worden door in den darm ontstane toxinen. n Verband met die opvatting is de behandeling der icterus catharralis serieuSer' wordt ook absolute bedrust voorgeschreven, met warme vochtige omslagen °P de leverstreek.
aarom ook volgt men den Duitschen raad op van „LeberzellschutzbehandUng waartoe men ook lecithin gebruikt. Daarom geeft men bij het diëet ook gaarne eidooiers, vier of vijf met dextropur en citroensap.
0 " ln verband met die opvatting is de allernieuwste cholotononbehandeling • aangewezen bij de gewone icterus catharralis en evenzeer intraveneuse incties van middelen als cylotropin en choleval ter desinfectie van de galblaas. Va olot°non is een orgaanpreparaat. Het wordt bereid volgens het voorschrift n Luetkens en Gehrke uit leverparenchym, galblaas en de extrahepatische ^ wegen en in twee vormen „zwak" en „sterk" in den handel gebracht. 2o " -§eeft dan gedurende drie weken dagelijks een capsule cholotonon-sterk verdlnuten voor het eten> dus in het geheel drie maal daags. Daarna gaat men Zes et °P de ze^de wijze met cholotonon-zwak, en wel gedurende twee tot een ®aat|den. Natuurlijk zal de arts van geval tot geval beoordeelen moeten of men °° g voortgezette behandeling al of niet noodig is. In elk geval heeft lis eCr na,aSt een goed d*ëet steeds succes mede in gevallen van icterus catharravenals trouwens ook bij cholecystitis en cholelithiasis.
9 Dieet



DIEET BIJ PANCREASAANDOENINGEN
PANCREASZIEKTEN
Het pancreas scheidt in de eerste plaats af een ferment dat in staat is samen met het door den darm geleverde erepsin het door de maag reeds gedeeltelijk verteerde eiwit verder te ontleden. Dat erepsin is specifiek ingesteld op de hydrolytische „Spaltung" van bepaalde eiwitresten en wel de peptiden. Die peptiden worden door dat erepsin verder veranderd in aminozuren. Het door het pancreas afgescheiden ferment dat samenwerkt met dat erepsin is het trypsin. Is dat trypsin niet aanwezig dan is het erepsin alleen niet in staat dat eiwit verder af te bouwen zooals het behoort.
Het pancreas scheidt echter ook nog af pancreaslipase of pancreassteapsin, dat speciaal de vetten in den darm ontleedt. Ontbreekt dit, zoodat die vetten op die wijze niet aangetast worden, dan vindt men vet onverteerd in de ontlasting, de zoogenaamde „Fettstühle". Dat pancreaslipase is zoo noodzakelijk voor de spijsvertering, dat het inderdaad niet gemist kan worden; bij volledig ontbreken daarvan is het organisme toch niet in staat zelfs maar geringe hoeveelheden vet op te nemen. Men mag wel aannemen dat meer dan negentig procent van de opgenomen hoeveelheid vet onverteerd met de ontlasting het lichaam weder verlaat. Ten slotte hebben wij nog de pancreas diastase, die een rol speelt bij de koolhydraatresorptie, ook noodzakelijk, doch niet zoo dringend als de beide andere. Bij de achylia pancreatica, het ontbreken van de noodzakelijke afscheidingsproducten van het pancreas voor de spijsvertering, dus bij een niet functioneeren van het pancreas in dit opzicht, ontstaan ernstige toestanden. De toestand is als zoodanig toch reeds ernstig omdat die achylia pancreatica slechts ontstaat bij ernstige ziekten van het pancreas, maar dan ziet men buitendien ten gevolge daarvan heftige diarrhee, waarbij men in die ontlasting vindt groote hoeveelheden vet en onverteerde spierdeelen. In de urine vindt men diastase, dikwijls ook suiker, terwijl de insufficientie van het pancreas buitendien nog aangetoond wordt door het feit dat die „Fatty stools , die ontlasting die veel vet bevat, nooit gepaard gaat met icterus, terwijl nagenoeg al het aanwezige vet onverzeept is. En dan hebben wij nog de adrenaline proef van Loewi.
Het beste is zulke patiënten de reeds genoemde enzypantabletten te geven. Minder goed, maar toch ook wel te gebruiken is pankreon. Het geven van verdund zoutzuur, omdat dit theoretisch de pancreassecretie zou verhoogen, helpt bij deze toestanden niet veel.
Het diëet bij pancreasziekten is als men zich herinnert wat er aan het spijsverteringsproces ontbreekt door het niet meer of slechts zeer slecht functioneeren van het pancreas duidelijk. Men moet geen vetten geven, die slechts met behulp van de pancreasfermenten verteerd kunnen worden, maar wel die vetten, die in zulk een fijne emulsie voorkomen, dat zij door de maag- en darmlipasen voldoende ontleed kunnen worden. Lipasen zijn fermenten die sterk werken op vetten, die zij ontleden in glycerine en vetzuren. In het menschelijke orga-



nisme kennen wij dergelijke lipasen in het maagsap, zoowel als in het darmsap, maar ook in het bloed en het vetweefsel en nog in andere organen. De hierbij oegestane vetten zijn boter in niet te groote hoeveelheden, eidooier, melk en room. De moeilijker te verteren vetten, zooals vet van vleesch, zijn bij iedere pancreasaandoening, bij iedere verminderde functie van het pancreas absoluut verboden. Maar niet alleen lijdt het organisme door den te geringen vettoeoer, maar ook kalkverlies is daar het gevolg van, doordat de vetzuren nu door e aanwezige kalk gebonden worden. Men tracht deze fout te voorkomen, zoo-
noll £°y |6Ven van kalkPreparaten aan deze patiënten in welken vorm dan ook; Kalzan,Tricalcine, of ook wel in de goedkoopere combinatie van 100 gram ctas calcicus samen met 50 gram bicarbonas natricus, waarvan men dan geeft
™maa} daagf een eierlePel in melk- Maar daarbij tracht men ook de galseetie te bevorderen, omdat gal ook de vetemulsie bevordert. Daartoe kan men geven zoowel degallol, als decholin en choleflavin en agocholine.
erder geeft men dezen patiënten vetloos vleesch, kalfsvleesch, visch, kip, vetarme kaas, zoodat de patiënt toch nog wat eiwit tot zich neemt, maar'liefst niet meer dan 75 gram. Sommigen geven dan ook gaarne eatan. Dit is een hydroysatvan bloed, bindweefsel, eiwit, beenderen, gewrichten en organen. Onanks die vreemde afkomst is het een smakelijke vloeistof, bruin van kleur, die uitputtingstoestanden uitstekend werkt en daarbij nog eetlust-opWekkend is»
P*e .k°°lhydraatstofwisseling lij dt bij de achylia pancreatica het minste, zoodat de Pa lënten toch koolhydraten gebruiken kunnen, waarom het gebruik van grieseel, tapiocca, rijst, macaroni, vruchten en groenten hun toegestaan is. Men egt aan die koolhydraten, die men dan bereiden kan tot smakelijke spijzen int 61eren'melk en room'wat dextropur toe. Men denke er echter aan dat ook de van"12 S,ecretie van het zieke pancreas gestoord kan zijn, zoodat dan het geven dan mSU noodiger is dan het zoeten der spijzen met dextropur, zoodat men kan Zijn °p andere dan geoorl°ofde zoetingsmiddelen. Dan is Mo ,-.V .ook een koolhydratenrijke voeding verkeerd, verboden.
alleen 1!i-dat °°k aanwezlS is een gistingsdyspepsie, waarbij men dan niet Norit vCn f6t voorschnift met meer eiwlt' maar ook een groote hoeveelheid voorschrijft, dat hierbij veel beter is dan Adsorgan, Bolus albaof wat ook.



DIEET BIJ HARTZIEKTEN
HARTZIEKTEN
Zoodra er iets aan het hart niet in orde is, tracht het organisme zich zelf te helpen om te bereiken dat met het niet meer volwaardige hart toch de bloedsomloop in stand gehouden kan worden zonder dat de patiënt ziek is. Natuurlij is zoo iemand wiens hartkwaal voldoende gecompenseerd is, zoo toch noemt men het resultaat van de self-help van het organisme, met in staat zwaren arbeid te verrichten, want zijn hart heeft al genoeg te doen, verricht al zeer zwaren arbeid met het in stand houden van een goeden bloedsomloop. Ten slotte eindigen al die gevallen van gecompenseerde hartkwalen met een stadium van ecompensatie. Het hart is niet meer in staat, door welke reden dan ook, denver-
eischten meerderen arbeid te verrichten en de treurige gevolgen daarvan blijven
Het spreekt dus van zelf dat ook de patiënt met een gecompenseerde hartkwaal dringend behandeling noodig heeft, al was het alleen maar om de compensatie zoo lang mogelijk te behouden, het dreigende stadium der decompensatie uit
te stellen zoo lang als maar mogelijk is.
Daarom moeten deze patiënten in daden en voedsel en drank alles vermijden wat nadeelig voor het hart kan zijn. Men begrijpt dus onmiddellijk dat voor deze patiënten alcohol en tabak verboden zaken zijn. Men transigeert daarmede wel eens en verbiedt dan slechts overmaat, niet het zeer matige gebruik van alcohol en nicotine, doch dit is onjuist. De mensch met het zwaard van Damocles der decompensatie boven het hoofd moet alles doen wat noodig is en in dit opzicht niets ten halve. Wat koffie betreft, behoeft men met zoo streng te Zijn. Ook hier geldt het: le trop en tout nuit, oftewel: overdaad schaadt. Maar caffeïne is zelf een hartmiddel, waarvan echter in een kop koffie slechts uiterst weinig voorkomt, zoodat een enkel kop koffie den patiënt niet schaden zal. Wel moet hij zelf er van overtuigd zijn dat iedere opwinding schadelijk voor hem is. Hij moet tot lijfspreuk bij alle mogelijke gebeurtenissen in zijn leven aannemen de wij ze woorden van een Hollandschen wijsgeer: „Daar is mij niets aan gelegen." Maar ook zijn omgeving, vrouw en kinderen moeten weten dat zij den toch zieken vader moeten ontzien, dat inderdaad iedere opwin ing vermeden moet worden. Dat deze crisistijd voor dergelijke patiënten schadelijk is, behoeft wel niet gezegd te worden, doch dat is nu eenmaal onvermijdelijk en zal dit in de eerste jaren zeer zeker wel blijven. Dat zulke patiënten, zoo zij al aan sport doen, dit uiterst matig moeten doen, spreekt wel van zelf. Al wat op wedstrijd lijkt, behalve dan een schaak- of een damwedstrijd, moet streng vermeden worden. Feitelijk zou het consigne hier luiden: we lichaamsbeweging, wandelen en fietsen, maar geen sport, in elk geval e lichaamsbeweging niet als sport opgevat. Ook op sexueel gebied moet de patiënt zich uiterst matigen. Daarbij moet hij wat zijn eten betreft ook al weer matig zijn en daarbij regelmatig. Bij het kiezen van zijn voedsel moet. hij er op letten, of wel zijn arts moet het voor hem doen, dat hij geen moeilijk te ver-



teren spijzen nuttigt, vooral niet 's avonds voor het slapen gaan, een raad, die ook goed is voor zijn niet hartlij denden broeder. Dat er bij zulke patiënten om de hartwerking niet nog meer te bemoeilijken, bijzonder gelet moet worden op goeden stoelgang is duidelijk. Buitendien moet hij er zorg voor dragen, voor Zooverre dat in ons klimaat mogelijk is, geen koude te vatten, niet ziek te gaan worden aan bronchitis, angina of coryza, daar al die kleine aandoeningen, zelfs de gewone neusverkoudheid, voor hem niet alleen onaangenaam Zijn, maar daarbij nadeelig. Rustige slaap, goede nachtrust is ook al noodzakelijk voor hem. Op die wijze levende, kan het als het mede loopt, lang duren voor de compensatie plaats moet maken voor decompensatie. Men zou zoo Zeggen dat de patiënt om het zoo ver te brengen een leven heeft dat niet bepaald aangenaam is, maar dat moet hij er maar voor over hebben en dat heeft hij uit levensliefde ook wel.
Veel ernstiger en moeilijk te behandelen wordt het stadium der decompensatie. Maar men wachte niet tot dit er duidelijk en uitgesproken is. Zoodra de minste kleinigheid wijst op het naderende decompensatie-stadium, is de meest absolute bedrust noodig en daarbij ook een zeer streng diëet, waarbij men zoo mogelijk niet te spoedig zijn toevlucht neemt tot hartmiddelen, zooals digitalis, coramine, en dergelijke. Daarbij moet men psychisch den patiënt gerust stellen, want alle emoties moeten vermeden worden, dus ook angst voor Zijn eigen toestand. Voor zulke patiënten is opname en een rustige verPleging, in een of ander ziekenhuis uiterst nuttig, in de eerste plaats wegens de verandering van omgeving en daarbij wegens de niet meer voortdurende aanwezigheid van zijn ongeruste familie, die meestal die ongerustheid niet voldoende weet te verbergen. Daarbij komt dat de verpleging van zulke Patiënten in een ziekenhuis veel gemakkelijker is en beter gaat ook. In geen geval geeft men toe als de patiënt klaagt over de gedwongen bedrust, want die ls absoluut noodzakelijk, ook al omdat daardoor van het hart zoo min mogelijk arbeid gevraagd wordt. Maar natuurlijk beslisse de arts voor ieder geval afzonderlijk, men kan niet generaliseeren en zeggen, dat niemand met decompensatie het bed mag verlaten, voor hij hersteld is.
y die bedrust wordt de ligging zelf bepaald door de omstandigheden, hetzij met de beenen hooger of lager. Maar hoofdzaak hierbij is dat de verpleging Zoo moet zijn, dat de patiënt zich zelf niet behoeft te vermoeien. De arts zelf dee t' behalve zijn toezicht op het geval als zoodanig, meer dan ooit de plicht en patiënt de overtuiging te geven dat alles terecht komt. Daarom is het ook teet (7este weinig bezoek, geen zaken doen, zelfs geen zaken-berichten. Patiënb " le in een dergelijken toestand telephonisch hun zaken doen, worden slecht ied ande*d' Zo° iets moest absoluut verboden worden, rust en nog eens rust in w 0PZicht is noodzakelijk. Maar die bedrust moet slechts voorgeschreven te°r if' absoluut noodzakelijk is. Barth beschrijft de klachten bij la-
bu'if hartinsufficientie bestaande in maagcatharr, gevoel van volte in den bovenm 1 '.'hoofdpijn, gebrek aan eetlust, drukking op het voorhoofd, spoedig verbukl! matte vermoeide stem, zwaar gevoel in de beenen, duizeligheid bij jlajs en en weder overeind komen, pijnen in het bekken, zoowel als in den „ ,' S!echten onregelmatigen slaap met vroeg ontwaken, nycturie, verminderde ^ telijke neigingen. Daarbij komen dan nog verhoogde prikkelbaarheid, ressie, hypochondrische angstaanvallen, vergeetachtigheid en besluiteloos-



heid. Deze heele serie van klachten wijst op het bestaan van een beginnende hartinsufficiëntie. Van het hoogste belang is dan vast te stellen of dit zoo is, om onmiddellijk de juiste behandeling in te stellen ter voorkoming van erger. De arts hebbe dan te beslissen of het geval zoodanig is dat de beschreven absolute bedrust noodzakelijk is of nog niet, want hoe nuttig ook als zij noodig is, vergete men toch niet dat dit voorschrift zeer ingrijpend is en eenenormen indruk op den patiënt maakt, ook betreffende den ernst van zijn toestand.
Wat het diëet betreft moet er in de eerste plaats op gelet worden dat de patiënt slechts weinig vloeistof tot zich neemt. Het zelfde geldt voor het zoutgebruik, keukenzout is wel nagenoeg verboden. Wat de hoeveelheid voedsel betreft, het is noodzakelijk niet te veel te geven, ja zelfs het diëet in te richten als een zij het niet te sterke ondervoeding. De spijsverteringsorganen moeten toch ook zoo min mogelijk arbeiden, want iedere arbeid van welk orgaan ook, wordt ten slotte toch door het hart geregeld. In den aanvang der behandeling begint men het diëet met een soort hongerkuur, geen absolute hongerkuur, maar b.v. de Karell'sche kuur met vier of vijf maal daags 200 gram melk. In plaats van melk mag men ook vruchten voorschrijven voor die hongerdagen. Over het algemeen wordt melk verkozen wegens het plagende dorstgevoel der patiënten. Maar Zooals gezegd is moet het principe der kuur zijn: weinig vochtgebruik, dus moet men zich niet te veel aan klachten over dorst storen, want daardoor zou het geheele nut der diëetkuur kunnen vervallen. Siebeck te Berlijn eischt ook dat men op dit punt niet toegeeft. Doet men dit toch, zegt hij, dan „hat man oft das Spiel verloren." Juist daarom is verpleging in een Kliniek zooveel beter dan thuis, waar dorstlijden door den patiënt niet door te voeren is. Stukjes ijs zijn dan een goed en niet schadelijk hulpmiddel ter bestrijding van den dorst. Het gebruik van vruchten is niet zoo goed, ook al weer uit het oogpunt bezien, dat men ook maag en darmkanaal rust geven wil. Dat met een dergelijk diëet, bestaande uit niet veel, nuttig gewerkt wordt op de waterstofwisseling van het organisme is te begrijpen, eventueel aanwezige vochtophoopingen hier of daar verdwijnen daardoor wel. De volkomen rust houdende patiënten kunnen zonder eenig bezwaar wel gedurende een dag of tien op een dergelijke wijze ongeveer niet gevoed worden, maar het spreekt van zelf, dat daaraan ten slotte toch een einde moet komen, wil de patiënt niet al te zeer verzwakken. Dan geeft men hem: boter, melk en suiker en meelspijzen, waarin dan de noodige boter, melk, room en suiker verwerkt kunnen worden tot smakelijke gerechten. Het principe moet hierbij wezen niet te veel op eens te geven, maar liever vijf of zesmaal daags kleinere hoeveelheden. Koffie bevat caffeïne; zoodra de arts dit geneesmiddel gaat voorschrijven is er niet de minste reden den patiënt zijn kop koffie te onthouden. Ook alcohol, de drank waarvoor men hartpatiënten waarschuwt, is in het decompensatiestadium niet absoluut verboden meer, daar een matig alcoholgebruik in staat is gunstig in te werken op de hartzwakte. Bij het verdere diëet moeten alle spijzen vermeden worden, die een gevoel van opgezet zijn in den buik kunnen veroorzaken, de zoogenaamde „blahende" spijzen, zooals alle koolsoorten, erwten, boonen, uien, radijs, rapen, prei en ook eieren, ten minste als men er meer dan een enkel eitje van zou willen nemen. De hoeveelheid vruchten die men in den aanvang der behandeling geeft gedurende de strenge dagen, de hongerdagen, is ongeveer een kilo daags. Men kan dan kiezen uit sinaasappelen, druiven, bananen, en appe-



len, terwijl ook tomaten dan genuttigd mogen worden. Keukenzout blijft beperkt, waarbij men dan als vervangmiddel het meermalen genoemde citrovin en hosal kiezen kan. Gaat het goed met den patiënt, naderen wij opnieuw het compensatiestadium, dan kan het diëet uitgebreid worden, meer eieren, kip, gevogelte, kaas, compote, gekookte visch mogen er dan aan toegevoegd worden, terwijl honing en suiker welkome versnaperingen zijn, ook druivensuiker mag als dextropur gebruikt worden.
Oertel is een voorstander van het geven van vrij veel eiwit aan lijders aan hartaandoeningen en wel 80 tot 100 gram daags en dat om de hartspier te versterken. Strauss is het met dezen raad eens, dien hij oordeelt dat „nicht mit Unrecht" gegeven is. Wij meenen dat een dergelijke invloed op de hartspier van eenige grammen meer eiwit wel niet groot zal zijn. Natuurlijk moet dat eiwit dan liefst niet in den vorm van vleesch gegeven worden. Daarom is ook het opnemen van soepen in het menu van den hartlijder niet wenschelijk, ook al omdat daarmede tevens groote hoeveelheden vocht opgenomen worden. Lichtheim, Romberg, Strauss en Kraus wijzen er op dat in het compensatiestadium der hartaandoeningen geen hydraemie waar te nemen is, zoodat ook het bloedserum niet te veel water zou bevatten, zoodat zij den eisch van Oertel betreffende de beperking van vochtopname in dit stadium onnoodig en overdreven oordeelen. Toch is er voor dien eisch van Oertel veel te zeggen, want ook zonder hydraemie, moet toch al het opgenomen vocht door het hart verwerkt en verplaatst Worden, zoodat het geven van groote hoeveelheden vocht zeer zeker meerderen arbeid van de hartspier vergt. Juist door dien hartarbeid, het verwerken van dien grooteren toevoer, heeft die vochtopname eigenlijk nooit invloed op den bloeddruk. Hieraan verbindt zich natuurlijk onmiddellijk de gedachte dat dan ook sterke beperking van den vochttoevoer slechts noodig is, zoodra er werkelijk sPrake is van decompensatie. Maar is het zoover gekomen, dan ziet men er dikWlJls succes van, zelfs in schijnbaar reeds verloren gevallen, zooals ook Hoffmann medegedeeld heeft. Daarom ook heeft Lenhartz vooral aangedrongen op toePassing van de genoemde Karell'sche kuur in zulke gevallen. Lenhartz meent °°k dat deze kuur speciaal aangewezen is bij te dikke hartlijders, dus bij de c°mp]icatie met vetzucht. Strauss is het ook eens met het noodzakelijke van sterke beperking van het gebruik van keukenzout, waarom hij slechts zooveel ^ toestaan als in de urine wordt uitgescheiden. Allen zijn het er over eens dat JJ opstellen van het diëet gedacht moet worden aan het dikwijls geven van eme hoeveelheden, b.v. vijf of zes maal daags. Zoo geeft Franck op 's ochtends fan ,te vangen met melk, al of niet met chocolade, verder koffie, beschuit, cakes, °ning, gelei en geroosterd brood met boter. Daarna een paar uur later een acht gekookt ei met wittebrood en boter en vruchten. Als middagdiner volgt enn: gfoentensoep of vruchtensoep, waarbij dan de groenten of de vruchten met vleesch de hoofdzaak zijn. Kippensoep is wel geoorloofd en dan reed gemaakt samen met rijst, terwijl ook andere meelcombinaties samen kalf | pensoeP gebruikt mogen worden, zooals tapiocca, haver, gries. Ook jlQ eesch is niet verboden en zelfs fijn gehakt rundvleesch in kleine gekVe^eC^en ma^ aan den disch verschijnen, waar men ook vinden mag: br °i? v*scb> aardappelen, salade, compote, vruchten, terwijl ook het gevo]11 j3n een enkel glas wijn wel toegestaan mag worden. Ook wordt aanbeen de Bircher-Benner Früchte-Diatspeisen toe te dienen. Het voorschrift



over die Früchte Diatspeisen is als volgt: Men neemt een eetlepel gecondenseerde melk met het sap van een halven citroen en een eetlepel havervlokken, die gedurende twaalf uur in drie eetlepels water gestaan hebben. Verder wordt een groote appel, met schil en alles fijngewreven en onmiddellijk aan de gecondenseerde melk en havervlokken toegevoegd en op die combinatie strooit men dan nog een eetlepel fijn gewreven noten, terwijl alles onmiddellijk voor het eten bereid moet worden. In plaats van de gecondenseerde melk kan men ook een eetlepel honing nemen of een lepel room of ongesuikerde gecondenseerde melk. Natuurlijk zijn allerlei wijzigingen mogelijk, zooals het vervangen van de appelen door andere vruchten, zooals perziken, kwetsen, kersen, aardbeien, bessen, waarbij men natuurlijk wel de pitten te voren verwijdert voor men de vruchten fijn wrijft. Gedurende den namiddag krijgt de patiënt dan weder een glas melk met of zonder chocolade, en bruinbrood met honing en als hij hetwenscht ook thee. 's Avonds volgt dan een bord karnemelk of yoghurt met beschuit en daarna nog wittebrood of bruinbrood met boter, vruchten waaronder ook noten. Later op den avond opnieuw bruin brood met boter en een zacht gekookt ei, en ook brood met boter en magere ham. Even voor het naar bed gaan gebruikt de patiënt dan nog een glas versch vruchtensap verkregen door het uitpersen van verschillende vruchten. Natuurlijk is waar men zooveel prijs stelt op het gebruik van vruchten ook het gebruik van de Davitamon C tabletten aangewezen. Deze toch zijn zuiver gekristalliseerd ascorbinzuur, dat is het Vitamin C dat in citroenen, sinaasappelen en andere vruchten voorkomt. Dat toch is vooral ook aangewezen in die gevallen waardoor het organisme door een langer volgehouden Schonungsdiëet te veel verarmt aan Vitamin C, zooals ook mogelijk is bij dit diëet voor hartlijders, al tracht men die verarming ook te voorkomen, door het geven van vruchten en de genoemde Bircher-Benner-Früchte-Diatspeisen. Een Davitamon C tablet bevat 50 milligram ascorbinzuur.
DE ZIEKTE VAN ROEMHELD, HET GASTROCARDIALE SYMPTOMEN COMPLEX
Deze ziekte zou men kunnen noemen een aandoening „Aus den Grenzgebieten" der hart- en spijsverteringsziekten. De patiënten klagen over hartkloppingen, kortademigheid, druk, pijn en benauwdheid in de hartstreek, duizeligheid, opgezet gevoel in den buik, terwijl daarbij de pols meestal onregelmatig is. Verschijnselen dus die aan een myocarditis en aan angina pectoris doen denken. Het opmerkelijke is echter dat die verschijnselen niet zoozeer toenemen na lichamelijke inspanning als wel na het eten en dan speciaal na het gebruik van een copieusen maaltijd, vooral als daarbij veel „blahende" spijzen voorkwamen. Bij onderzoek blijkt dan dat er aan het hart feitelijk geen afwijkingen zijn waar te nemen. De maag blijkt echter te groot te zijn, terwijl men daarbij zeker spreken mag van meteorismus, speciaal de linker colon flexur blijkt veel gassen te bevatten. Daarbij staat het diaphragma hoog. Dit alles heeft door de plaatselijke ruimteverhoudingen invloed op den stand van het hart en de groote bloedvaten, die daardoor min of meer verdrongen, verplaatst worden. Verschillende oorzaken kunnen dit symptomencomplex teweeg brengen, waarbij dan nog opgemerkt moet worden, dat die zelfde oorzaken



slechts dit gevolg hebben bij nerveuse personen, zoodat niet iedereen daarop op die wijze reageert. Zoo is het mogelijk dat een gewone colitis de grondoorzaak van alles is. Maar ook obstipatie, zoowel als gistingsdyspepsie kunnen de aanleiding zijn van dezen gelukkig slechts schijnbaar ernstigen toestand, waarbij ten slotte de zoo dreigende pseudo-angina pectoris-aanvallen volkomen wijken voor een rationeele therapie. Zelfs psychische oorzaken kunnen hierbij in het spel zijn, evenals een abnormale zuurtoestand van de maag, zoowel subacide, als anacide toestanden. Bij zooveel verschillende oorzaken moet de behandeling wel zeer verschillend zijn. Zoo zal b.v. bij obstipatie als oorzaak een goed laxans uitkomst geven en een regeling van het dieet om obstipatie in het vervolg te voorkomen, terwijl bij psychische oorzaken de behandeling met laxeermiddelen en met een anti-obstipatie diëet natuurlijk niets helpt. Maar in alle gevallen moet er bij het regelen van het diëet op gelet worden dat niet te veel gegeten wordt en vooral niet te veel op eens, dus meerdere kleinere maaltijden en nooit een grooten zwaren maaltijd. Bij subaciditeit is het gebruik van verdund zoutzuur aangewezen en ook wel van acidol pepsine, hetgeen een combinatie is van acidol en pepsine. Acidol is Betaïne-chlorhydrat, dat in water gemakkelijk oplosbaar is en dan het daarin aanwezige zoutzuur gemakkelijk joslaat. Het is dus feitelijk een combinatie van zoutzuur en pepsine. Bij hyperaciditeit is daarentegen Magnesium perhydrol goed, dat is chemisch Zuiver magnesium-superoxyde, dat in het maagsap H2Oz afscheidt, dat spoedig uiteenvalt in water en zuurstof. De zuurstof werkt rottingsprocessen tegen, maar vooral verhoogt het de slijmafscheiding in de maag, waardoor een alkalische verhouding in de maag ontstaat. Zeer goed is dan ook het Fixacid, waarvan iedere tablet 1 gram synthetisch aluminium silicaat bevat, een tegen hyperaciditeit ideaal werkend middel. Bij het diëet moeten alle „blahende" sPiJZen vermeden worden, men moet toch zooveel mogelijk zorgen, dat de maag nog niet meer uitzet. Vandaar ook dat alle koolzuurhoudende wateren verboden zijn. Men verbiedt dezen patiënten dus het gebruik van alle koolsoorten, peulvruchten, versch brood, roggebrood en rauwe vruchten. Wel m°gen zij vruchtensappen gebruiken ad libitum, al of niet met toevoeging van suiker of ook wel van de meermalen genoemde dextropur, de zuivere •"uivensuiker. Verder mogen zij melk en yoghurt gebruiken.
Overigens let men bij het opstellen van het diëet bij deze ziekte met zoo s h oorzaken, ook op den algemeenen toestand van den patiënt, geheel afgeljC;jeiden van dit Roemheld'sche symptomencomplex. Zoo zal men hen die bi' ? aa" glstin§sdysPePsie een vleesch-vetdiëet voorschrijven, iets wat men d ' ^en die tevens lijden aan vetzucht wel niet doen zal. Zeer eigenaardig is d?e oor dergelijke maatregelen, bestrijding van de oorzaak, onverschillig wat sch'°°r^aak was en boe men die dus bestreed, altijd het verontrustende verWordns^ der. onregelmatige pols verdwijnt en voor goed. Ook buikmassage k r * bierbij wel aanbevolen en het is niet tegen te spreken dat ook die bemu lng wel succes heeft, wat men trouwens bij de aanverwante meteorisRo S ^nder de schijnbaar cardiale complicatie ook doet. Ook hierbij beveelt tend ademhalingsoefeningen voor, eerst in liggende houding, later zitb e ten sl°tte staande. Bij meteorismus als hoofdverschijnsel van de nu Veel r° Cn aandoening is natuurlijk het ruime gebruik van Norit van bijzonder nut' dat veel beter werkt dan het door Franck aanbevolen adsorgan,



bestaande uit 40% silargel, een chlorkiezelzuurverbinding en 10% zilverkool, argocarbon, of de ook door hem genoemde bolus alba, beide aanbevolen niet omdat zij beter zouden werken dan Norit, maar omdat zij Duitsche preparaten zijn. Ook het nuttigen van snoeperijen, bonbons en dergelijke moet bij het diëet tegen de Roemheld'sche ziekte verboden worden.
Over de patiënten zegt Wenckebach: „es sind Menschen, von denen das Leben viel verlangt hat, die aber auch selbst vom Leben viel verlangen." Hofmann zegt in de Deutsche med. Wochenschrift hoe deze menschen, die o.a. ook dikwijls geplaagd worden door zeer ernstige en lastige duizeligheid bij hun diëet het princip der „radikalen Entlastung" volgen moeten. Dat wil zeggen, dat hun totale voedselhoeveelheid geringer moet zijn dan zij gewend zijn, zoodat zij in eenige weken of maanden enkele kilo's in gewicht achteruitgaan. Daartoe schrijft Hofmann voor een „vernünftige gemischte Kost". Het „vernünftige" daarbij is sterke beperking van de hoeveelheid te gebruiken vleesch, welk voedsel men beter geheel vermijden kan. Daartegenover verdienen groenten en vruchten de voorkeur, waarbij tevens gezorgd wordt dat zoowel pikante dingen, zooals specerijen en zout verboden worden. Dan wordt er bij de keuze van het toegestane voedsel, de groenten en vruchten, vooral op gelet, dat daarbij niet voorkomen „blahende" spijzen, maar dat het geheel geschikt is om ruimen stoelgang te bezorgen. Dan zegt hij nog dat deze menschen dikwijls weinig en nooit veel in eens moeten eten. Een minder goede raad is het daarbij toestaan van alcohol en tabak met de bedoeling daarmede die patiënten „ein moralisches Plus" te geven, hetgeen zeer zeker overdreven is. Als behandeling geeft hij dan verder tegen de subaciditeit twee maal daags een theelepel van een 10% oplossing van onverdund zoutzuur (Acidum hydrochlor. non dilut) 10 op 100 op een glas water.
Maar daarbij constateerde hij enorm succes met darmspoelingen met kamillenoplossingen. Hij gebruikte hiervoor 250 gram warm water waarin 1 tot 1| eetlepel Kamillosan liquidum. En van de werking daarvan zegt hij niets dan lof: „Die beruhigende, stark reizmildernde spasmenlösende Wirkung dieses Einlaufs ist ganz auffallend." Hij noemt het verder verbazingwekkend dat deze zoo eenvoudige behandeling, onmiddellijk de meteorismus zoowel als de bestaande Blahungen doet verdwijnen, terwijl de anders lastig komende stoelgang nu ook verwijderd wordt en feitelijk de oorzaken van dit gastrointestinale symptomencomplex opgeheven worden. In plaats van darmspoelingen gaf hij ook wel drie kop Kamillosanthee te drinken en ook met succes.



dieet bij essentieele hypertensie
Deze ziekte komt uiterst veel voor, tegenwoordig veel meer dan vroeger; gedeeltelijk wel misschien — zooals Wenckebach en ook Lichtwitz beweren — onder invloed van zorgen, kommer, kortom „durch die Not der Zeit". Maar 2eer zeker ook omdat men er tegenwoordig meer aandacht aan schenkt, daar iedere medicus den bloeddruk bij zijn patiënt opneemt en de leek op zijn beurt °m opname van den bloeddruk vraagt.
Nadat Von Basch in 1893 de sphygmomanometer in de kliniek introduceerde, "Waren het vooral de Franschen Albert en Huchard, die ons leerden, dat er verhooging van den bloeddruk bestond zonder dat verschijnselen van arteriosclerose of nephritis waren voorafgegaan en omgekeerd, dat veranderingen van hart, nieren of vaten, die bij sectie gevonden werden, niet tegen het genuine karakter van deze ziekte pleitten; deze waren niet de oorzaak, maar het gevolg van de ziekte. Niet uitsluitend in deze organen treden veranderingen op, ook het cerebrum, de retina, chorioidea, milt, lever en pancreas (diabetes mellitus) kunnen aangetast zijn. De verschijnselen van het hart en de nieren treden echter op den voorgrond en kunnen soms (coronair sclerose, uraemie) het beeld der oorspronkelijke ziekte geheel vertroebelen. Tenslotte zij er op geWezen dat de maligne hypertensie, welke meestal op jeugdigen leeftijd optreedt, gepaard gaat met endarteriitis en arteriolo-sclerose van de nieren. De i£eftijd bij deze ziekte ligt om en bij de 40 jaar. Treedt ze op jongeren leeftijd ®P> dan is de prognose ernstiger dan op ouderen leeftijd; of hier misschien et endocrine-systeem een rol speelt, is nog niet met zekerheid te zeggen. e oorzaken dezer ziekte zijn veelvuldig, hetgeen ook het optreden van ^eer veel gevallen in de hand werkt. Zoo noemen wij de overvoeding, gevolg Van geregeld te veel eten. Welke voedingsstoffen hierbij een rol spelen is 'n°eilijk te zeggen. De oude theorie dat de bloeddrukverhooging zou ontstaan °or retentie van bepaalde stoffen — eiwit, vetten, koolhydraten — gaat niet !?.eer °P> daar bij een genuine hypertensie de nierfunctie intact dient te zijn.
lwit, zelfs in groote hoeveelheden toegediend, heeft geen invloed op dit S°ort hypertensie. Bij Eskimo's, die in hoofdzaak van vleesch leven, komt deze ^ndoening niet méér voor dan bij vegetariërs.
etzucht komt nog weieens tezamen met hypertensie voor, evenals diabetes ^eüitus, maar daarvoor de vetten (lipoiden) en koolhydraten aansprakelijk stellen gaat te ver; beter is het te denken aan een constitutioneelen of heridi• «enfactor. Trouwens, bij jeugdige lijders aan diabetes mellitus, evenals bij In h ?*en kijna nooit hypertensie optreden.
ls everre zout op het ontstaan der essentieele hypertensie invloed heeft, n°g niet met zekerheid te zeggen. Desondanks ziet men dat een zoutloos jjeetJj^oeddrukverlaging in de hand werkt.
. A1? 1 dus dat de verschillende voedingsstoffen als zoodanig geen directe eiding zijn tot het ontstaan der hypertensie, maar dat veelmeer het overtot bil etCn °Ver Cen ^an^e Periode bij gepraedisponeerde menschen kan leiden



Ook andere stoffen worden aangezien als oorzaak der hypertensie. Zoo meenen Hülse en Becher dat een vermeerdering van aminozuren, resp. phenolderivaten in het bloed, de bloeddrukverhooging veroorzaken en wel doordat deze de adrenaline-werking zouden verhoogen, terwijl Collips de orgaan-extracten hiervoor aansprakelijk stelt.
In het algemeen kan men zeggen dat in het organisme verschillende chemische veranderingen kunnen optreden, welke, evenals het adrenaline, invloed uitoefenen op den bloeddruk.
Tegenwoordig, in dezen tijd van de leer der interne secretie, meent men natuurlijk ook verband te moeten zien tusschen hypertensie en het endocrine-systeem. In de eerste plaats dient gedacht te worden aan de bijnier, die het adrenaline levert. Volhardt, Munk, Pal, wijzen op het verband tusschen de hypertensie en de hyperfunctie van het chromaffine-systeem. Bekend is dat de hypertensie, die in gevallen van tumoren van de bijnier bestaat, verdwijnt na operatief ingrijpen (Volhardt, Mayo, Cushing).
Ook is hypertensie waargenomen bij hyperplasie van de bijnier. Aan den anderen kant zijn gevallen van bijnier tumoren beschreven waar geen hypertensie optrad, zoodat de verklaringen, welke meestal in een verhoogde adrenaline-werking gezocht werden, vooralsnog onbevredigend zijn.
Het ovarium oefent eveneens invloed uit op den bloeddruk. Bekend is de praemenstrueele bloeddrukverhooging, evenals die welke nogal eens optreedt in het climacterium of na castratie. Door de vermindering of het geheel verdwijnen van de ovariaal-substantie, welke een bloeddrukverlagende werking uitoefent, zou hypertensie ontstaan. Eveneens schijnt verband te bestaan tusschen hypertensie en hypophyse, terwijl de invloed welke de schildklier op den bloeddruk heeft nog niet vaststaat, ofschoon er gevallen van hyperthyreoidismus zoowel als van hypothyreoidismus gepaard gingen met hypertensie. Hoewel de invloed van de interne secretie op het ontstaan der hypertensie niet ontkend mag worden, zijn de theorieën hierover nog weinig overtuigend. Gedeeltelijk mag dat te wijten zijn aan de vooralsnog onvoldoende kennis van de functie dezer organen, gedeeltelijk ook aan het onvoldoende inzicht in het correlatieve verband dezer organen, maar vooral ook aan de onbeantwoorde vraag, welke toestand er ontstaat bij het uitvallen van een dezer klieren, t.w. in welke mate de overgebleven klieren deze functie overnemen. Bij de verdere bespreking van de oorzaken zien wij dat Leschke het ontstaan van de essentieele hypertensie toeschrijft aan een storing in de centrale bloeddrukregulatie. In den oorlog trad bij verschillende gedemoraliseerde soldaten tijdelijke bloeddrukverhooging op, welke bij daarvoor gepredisponeerde menschen tenslotte leidde tot genuine hypertensie. Ook een cerebrale aandoening, zooals migraine, gaat volgens den schrijver vaak gepaard met hypertensie. Welk deel van het cerebrum voor het ontstaan der hypertensie aansprakelijk dient te worden gesteld, is nog niet met zekerheid te zeggen; wel vond Ceelen veranderingen in het bulbaire vasomotorencentrum bij lijders aan deze ziekte. De vraag of lues een rol speelt bij het ontstaan der hypertensie, wordt door de Franschen bevestigend, door de Amerikanen ontkennend beantwoord. Hoe dit ook zij, de anti-luetica beïnvloeden de hypertensie nauwelijks.
Tenslotte dient nog onder de oorzaken vermeld te worden: lood, alcohol en tabak.



Bij loodvergiftiging treedt vaak hypertensie op. De oorzaak hiervan zou liggen in een vaatconstrictie.
Ook het aZco/zo/-misbruik is een der veel voorkomende oorzaken, ondanks de tegenspraak van Weitz en anderen. Lichtwitz wijst niet onaardig op het feit dat de Duitsche Gastwirte, die niet afkeerig zijn van hun vier liter bier met de daarbij behoorende Schnapse, in grooten getale lijdende zijn aan hypertensie.
Tabak zou door zijn vasoconstrictorische werking eveneens het ontstaan der hypertensie in de hand werken.
Van hoe groot belang het is dat bloeddrukverhooging herkend wordt, bewijzen de statistieken der levensverzekeringmaatschappijen over de mortaliteit bij normalen en verhoogden bloeddruk. Dit belang springt temeer in het oog omdat deze aandoening jaren lang zonder klachten kan verloopen en toevallig bij sectie herkend wordt. De eene mensch kan b.v. plotseling door den dood overvallen worden op straat, aan den maaltijd, of in bed, terwijl de andere 30 jaar en meer kan leven met een verhoogden bloeddruk, zonder eenige klacht, en sterft aan een ziekte welke in wezen geen verband houdt met den abnormalen bloeddruk. Bij deze menschen, waarbij plotseling de dood intreedt door cerebrale bloedingen of afsluiting van de coronair-vaten, vindt men bij sectie arteriolo-sclerose der nieren en hart-hypertrophie. Het kan dan ook niet genoeg gezegd worden dat iedereen, die om en bij de veertig is, zich onderwerpe aan een „periodical examination", b.v. tweemaal per jaar.
Hoe lang de duur dezer ziekte is valt moeilijk te zeggen. De statistieken van verzekeringen en medici zijn niet met dezelfde maat te meten, daar de laatsten meestal patiënten onderzoeken. Volgens sommige internisten kan een essentieele hypertensie zich over meerdere tientallen jaren uitstrekken. In het algemeen kan gezegd worden dat de gemiddelde levensduur van een patiënt met een bloeddruk boven 180 mm kwik 8 tot 10 jaar is, met dien verstande, dat de prognose ernstiger is op jeugdiger leeftijd.
Bij hooge cijfers, 200 en hooger, hebben wij natuurlijk met hypertensie te doen. Bij lagere, maar toch hooge cijfers, is de invloed van nerveusiteit niet Ult te schakelen, terwijl men dan ook nog te doen kan hebben met de zgn. Paroxysmale hypertensie, d.i. het optreden van hypertensie aanvalsgewijs, waarna de bloeddruk wederom normaal wordt. Deze afwijking zou veroorzaakt borden door tumoren van de bijnier (Mayo, Kalk),
£>at door de bloeddrukverhooging meer dan normaal van het hart gevergd wordt, is duidelijk, zoodat hartvergrooting een begrijpelijk gevolg is, evenals de kortademigheid der patiënten bij inspanning, trappenloopen en ook na het nuttigen van te groote maaltijden. Zij hebben ook dikwijls last van het hooren van hun hartslag als zij slapen gaan, waardoor het inslapen zeer bemoeilijkt Wordt. Ook hebben zij last van meerdere of mindere benauwdheid, welke doet enken aan aanvallen van angina-pectoris. Daarbij hebben zij dikwijls hoofdP^n, zijn prikkelbaar, dikwijls ook angstig, zijn duizelig, slapeloos en tenslotte Unnen rheumatische pijnen optreden. Kortom, een serie van niet ernstige, maar lastige verschijnselen.
e prognostische beteekenis van de bloeddrukverhooging is moeilijk onder woorden te brengen en hangt ten nauwste samen met den algemeenen toestand Vatl den lijder.



Is de systolische bloeddruk boven 250 en de diastolische boven 150, dan is de prognose ernstig. De bloeddruk, welke dagelijksche schommelingen vertoont, is gunstiger dan die welke niet te beïnvloeden is door bedrust, medicamenten of doelmatige leefwijze en diëet.
Vooral bij menschen, die of heriditair of constitutioneel belast zijn, is een doelmatige leefwijze steeds goed, t.w. matige voeding, matig drinken, niet rooken en een rustig aangenaam leven.
De doodsoorzaak komt meestal van de zijde van het hart en de hersenen, slechts weinig door uraemie. Wordt de hypertensie gecompliceerd door diabetes mellitus of adipositas, dan is de prognose niet ernstiger, mits diabetes en adipositas doelmatig behandeld worden.
Voorkomen en behandeling. De vraag is: hoe kan men trachten de essentieele hypertensie te voorkomen of binnen bepaalde grenzen te houden. Het eerste is moeilijk te beantwoorden, daar de medicus meestal alleen menschen met klachten onderzoekt. Anders wordt het wanneer de diagnose gesteld is. Dan kan men door een doelmatige leefwijze en medische controle veel bereiken. Deze geregelde controle „periodical examination" is reeds lang ingeburgerd in de Vereenigde Staten en door andere landen in meerdere of mindere mate overgenomen. Er kan niet genoeg nadruk gelegd worden op deze controle na het veertigste jaar. De statistieken der levensverzekeringmaatschappijen leveren het bewijs, dat vele ziekten een gunstiger prognose geven wanneer op geregelde tijden door den medicus controle wordt uitgeoefend.
Bij het bespreken van de oorzaken werd reeds gewezen op de vele nog onopgeloste vraagstukken. Geen der oorzaken is eigenlijk meer dan een vermoeden. Deze onzekerheid drukt ook haar stempel op de behandeling. Toch zou het verkeerd zijn de behandeling te verwaarloozen, de ervaring leert, dat de bloeddrukverhooging wel degelijk gunstig beïnvloed kan worden (Fahrenkamp). Het begrip verhoogde bloeddruk is bij het publiek ingeburgerd. Iedereen heeft wel in zijn familie of omgeving een geval van hypertensie en kent de gevaren die dreigen. „Verhoogde bloeddruk" veroorzaakt bij de meeste menschen een gevoel van angst, vooral bij de lijders aan deze ziekte; hieraan denke de medicus. Hoe vaak gebeurt het dat bij een patiënt toevallig hypertensie gevonden wordt. Voorzichtigheid, en tact zijn dan een gebiedende eisch. Heeft men met een evenwichtig persoon te doen, dan kan hem de diagnose in welgekozen woorden medegedeeld worden en men kan hem tegelijk vertellen dat een doelmatige leefwijze en behandeling de ziekte gunstig beïnvloedt. Bij zenuwachtige menschen diene men nog voorzichtiger te zijn, vooral wanneer zij geen of weinig klachten hebben, temeer, omdat de behandeling vaak niet tot het beoogde doel voert. Terecht verwijt dan de patiënt, die nooit klachten heeft gehad, den medicus zijn machteloosheid en... minder tactvol optreden. Bij vrouwen treedt nog wel eens bloeddrukverhooging op in de menopauze. Behalve de interne secretie, speelt hier de psychische factor een rol. De angst voor de climacterische verschijnselen, de algemeene opinie, dat menopauze oud worden beteekent, zijn factoren, welke een tactvol optreden vereischen. Voor den medicus die hier het vertrouwen van de patiënten weet te winnen, is een dankbare taak weggelegd. „Es handelt sich nur darum, ob wir bewust und vernünftig behandeln oder ob wir etwa die Krankheit behandeln,



den Menschen aber gleichzeitig mishandeln" (Goldscheider).
Het type van een onevenwichtigen lijder aan hypertensie wordt door Braun
als volgt beschreven:
«Es sind darunter viel Jahzornige, die leicht aufbrausen bei geringfügigen Anlassen, leicht heftig werden. Über-empfindliche, die auf die Nadelstiche des Lebens mit starken Unlustaffekten antworten und alles schwer nehmen. Angstliche, welche sich über den Grund ihrer Angstlichkeit oft nicht Rechenschaft ablegen können, Unausgeglichene, in ihrer Stimmung Schwankende, Unsichere,
Eine grosse Anzahl von Hypertonikern gehort fast ausnahmslos den besseren und besten Lebenskreisen an. Es sind haufig Menschen von denen das Leben yiel verlangt hat, die aber auch selbst viel vom Leben verlangen; Kaufleute in verantwortlicher, sorgenvoller, aufreibender Tatigkeit u.s.w. Nicht selten wird die erste Mahnung des Leidens haufiger auf einen psychischen Insult Zurückgeführt als auf einen körperlichen.
Alle Klagen laufen so ziemlich auf den einen Punkt hinaus, die qualende Unruhe bei Tag und Nacht. Besonders charakteristisch ist die Verkürzung des Schlafes. Die Kranken erwachen bereits nach einigen Stunden und können nicht wieder einschlafen, so fühlen sie sich am Morgen müde, zerschlagen, wie geraden, der Hypertoniker ist immer nervös, reizbar und launisch. Der HyPertoniker ist immer weinerlich. Eben auch vollwertige Manner, welche in schwerem Lebenskampf ruhig, sicher und gesetzt ihren Lebensweg gegangen waren, Tranen nie gekannt haben, werden kleinmütig, in ihrer Stimmung schwankend und weinerlich."
Ofschoon dit beeld niet voor iederen patiënt geldt, zijn daaruit verschillende °pmerkelijke symptonen te extraheeren: de onevenwichtigheid, den korten slaap en de depressie, welke alle voor een behandeling in aanmerking komen. Uit het bovenstaande blijkt dat de medicus geen gemakkelijke taak heeft. Toch js het m.i. beter den patiënt op zijn afwijking attent te maken, daar de mogeijkheid niet uitgesloten is, dat hij op andere wijze zijn ziekte te weten komt. Wanneer men hem kan overtuigen, dat deze afwijking veel voorkomt, dat geen direct levensgevaar dreigt, mits hij in alle opzichten doelmatig leeft en er geregeld controle wordt uitgeoefend, is reeds veel gewonnen. De medische controle ■Moet van dien aard zijn, dat de patënt niet ongunstig beïnvloed wordt door e herhaalde bepalingen van den bloeddruk. In het algemeen kan men zeggen, at het vertrouwen winnen van den patiënt veel, zoo niet alles waard is: un omrne averti en vaut deux.
, 1J de te volgen leefwijze moet ook het beroep besproken worden en ook ierbij dient men met tact op te treden. Een patiënt, die tot dusverre zonder ®etuge moeilijkheid zijn bezigheden uitgeoefend heeft en die opeens hoort at 2ijn werkkring opgegeven moet worden, denkt den geheelen dag aan zijn V oogden bloeddruk. Juist wat men heeft willen bereiken, de rust, heeft ^en averechtsche uitwerking: de patiënt begint te tobben, maakt zich groote °vfen' nitt a^een over zichzelf, maar ook over het lot van zijn familie, wier 1 delpunt hij was. Dit had voorkomen kunnen worden, en overtuige hem, dat zijn werkkring van dien aard is, dat hij het rustiger v^n doen in de toekomst. Misschien is het mogelijk dat hij gedeeltelijk veraI1gen kan worden door een familielid, zoodat hij een paar maal per jaar op



reis kan gaan. Aldus leert hij langzamerhand minder intensief te werken en verzoent hij zich met dit feit. Vaak is het zelfs goed dat de patiënt niet geheel en al zijn werkkring opgeeft, daar de dagelijksche afwisseling van zijn beroep hem weinig tijd overlaat om aan zichzelf te denken. In de onrust van de dagelijksche beslommeringen ligt vaak een rust, die een kalm leven den patiënt niet kan bieden.
Deze rust neemt in de algemeene behandeling een voorname plaats in. Het beste is reizen en liever twee maal per jaar een kortere, dan één lange reis. Aan te bevelen is een zeereis of een verblijf aan zee in een niet te warm klimaat, de bosschen, het zachte klimaat van het Zuiden van Frankrijk, Italië of Engeland in den winter of het voorjaar. Ook de hooge lucht (1200-1400 m) schijnt op sommige patiënten een gunstigen invloed te hebben, zoowel 's winters als 's zomers. De meeningen over lucht- en zonnebaden, alsmede de hydrotherapie in het algemeen, loopen uiteen; m.i. is hier voorzichtigheid geraden.
Een gedeelte van den dag kan gewijd worden aan lichte sport: hengelen, golf, niet te groote wandelingen. Ook de avond dient den patiënt de zoo gewenschte afleiding te geven: concert, bioscoop, bridge of patience. Een uur voor het naar bed gaan heeft een moeilijke patience menigeen beter geholpen dan het beste slaapmiddel.
Voor de medicamenteuse therapie verwijs ik naar de leerboeken. Lichtwitz meent weliswaar, dat er geen medicament bestaat, dat den bloeddruk verlaagt. Toch zijn er wel geneesmiddelen die een goede werking op den bloeddruk uitoefenen, maar welk middel in elk geval succes heeft, daar is men niet zeker van. Noemen wij in dit opzicht josicol, per-joodtheodural, Viscysatum Bürger, padutin, doryl en ook menformon.
Dieet. Ofschoon, bij de bespreking der oorzaken, aan de diverse voedingsstoffen geen noemenswaardige invloed toegekend werd, behoort bij een verstandige leefwijze ook het regelen van het diëet, vooral bij gepraedisponeerde menschen. Zonder in de fout te vervallen van noodeloos een diëet voor te schrijven, gaat Brugsch te ver met dit onderdeel der behandeling geheel te verwaarloozen, integendeel is met een diëet veel te bereiken. In de eerste plaats moet de patiënt matigheid betrachten. Overbelasting van het maagdarmkanaal door te groote hoeveelheden voedsel en eenzijdige vegetarische kost — welke laatste gisting in den darm kan veroorzaken — dienen voorkomen te worden. De opgezette maag en darmen geven een onaangename sensatie, terwijl ook de hartwerking nadeelig beïnvloed wordt, getuige het retrosternale gevoel van oppressie. Door dikwijls daags te eten, maar dan geringe hoeveelheden, kan dit laatste vermeden worden. Verder moet gelet worden op ruimen stoelgang, door het gebruik van zachtwerkende middelen. Eiwit-beperking. Huchard heeft terecht aangeraden het vleeschgebruik sterk te beperken. Hij schreef voor, iedere week hoogstens drie tot vijf dagen vleesch te nuttigen en dan nooit meer dan 100 gram daags, echter kan ook met minder volstaan worden en dan liever wit dan rood vleesch, doch geen wild. Geoorloofd zijn verder: visch, gevogelte en eieren.
Zoutbeperking. Deze wordt vooral aanbevolen door Ambard, Allen en Sherrill, die hierdoor een gunstige werking op den bloeddruk zagen. Het gebruik van keukenzout behoeft niet nagelaten te worden, maar wel beperkt, b.v. tot



8 gram daags; het kan ook vervangen worden door citrovin en hosal. Vocht-beperking. Dit geldt niet alleen voor water, maar ook voor melk en andere vloeistoffen, daar hart, bloedvaten en nieren die vochthoeveelheid maar te verwerken hebben, hetgeen tenslotte tot insufficiëntie dezer organen kan leiden. Men beveelt daarom wel een „Trockenkost" aan, al is hierbij toch nog het gebruik van IJ liter vocht per dag geoorloofd. Veel beter is het — eenmaal in die richting werkende •— die hoeveelheid belangrijk kleiner te nemen en wel 600-1000 cc. Meestal zijn de resultaten met een op die wijze toegepaste Trockenkost schitterend. De klachten van de patiënten verdwijnen als sneeuw voor de zon, al gebeurt het ook wel dat zij door den dorst moe, slap en nerveus worden, hoofdpijn krijgen, en den eetlust verliezen. Dan raadt Von Noorden aan drinkdagen in te schakelen, wat geen bezwaar is, daar de toepassing van het principe der Trockenkost ook periodiek kan geschieden met dezelfde gunstige resultaten. Het inschakelen van dergelijke drinkdagen moet door den arts geschieden, nadat die waargenomen heeft, dat de beperking der vloeistof-toevoering tengevolge heeft: vermindering van uitscheiding van vaste stoffen, welke vóór die toepassing wel uitgescheiden werden, peze strenge vochtbeperking is vooral daar geïndiceerd, waar hart en nieren insufficiënt worden: in deze gevallen kan men ook de Karell'sche kuur toePassen (600-1000 cc melk per dag) en rijst- en vruchtendagen (100 gram rijst, 1000 gram vruchten).
Alcohol. Ofschoon het beter is alcohol in eiken vorm te verbieden, kan in gunstige gevallen roode wijn toegestaan worden.
Tabak. Het is soms moeilijk een rookverbod door te voeren, vooral bij patiënten, die daardoor nerveus en geïrriteerd worden; dan zou het middel erger Zijn dan de kwaal. Twee, drie sigaren of sigaretten per dag, te beginnen na de lunch, zijn geoorloofd. Alleen patiënten met angineuse bezwaren, moet r°oken verboden worden.
koffie en thee kunnen gebruikt worden. Bij nerveuze patiënten kunnen klachten optreden, waardoor ook hiervoor beperking noodig wordt.
Specerijen moeten gemeden worden en zijn trouwens gemakkelijk te vervangen.
Gisting. Om het optreden van gisting van den darm tegen te gaan, moet matigheid in het nuttigen van melk, aardappelen, groenten, rauwe sla en vruchten getracht worden.
Vetzucht komt nogal eens voor bij lijders aan hypertensie. Het hart heeft dan dubbel te lijden, reden waarom het noodzakelijk wordt een vermageringskuur bij het diëet in te lasschen. Ofschoon daardoor de bloeddruk niet sterk Sal dalen, verbeteren de subjectieve klachten (dyspnoe). Bij nerveuze menSchen mag deze vermageringskuur niet dusdanig doorgevoerd worden dat zij sr onder lijden. Ook kleine wandelingen en lichte sport zijn aan te bevelen.
'J het myxoedemateuze type mag thyreoid-extract gegeven worden, vooral wanneer in de meno-pauze vetzucht met hypertensie bestaat; de medicus c°ntroleere steeds het hart hierbij.
10 Dieet



DIEET BIJ NIERZIEKTEN
ACUTE GLOMERULO NEPHRITIS
De dubbelzijdige diffuse, haematogene, niet-etterige nierontsteking, die onder den naam van Morbus Brighti bekend staat, is nog steeds het onderwerp van veel discussie. Patholoog-anatomen als Virchow, Klebs, Rindfleisch, klinici als Leyden, Rosenstein, Senator Frerichs, Pel, Widal, hebben veel bijgedragen tot uitbreiding van onze kennis op dit gebied, zij hebben den weg gebaand voor de moderne onderzoekers (Strauss, Volhardt, Lichtwitz, Munk e.a.).
Von Leyden heeft de M. Brighti ingedeeld als volgt:
1. Diffuse nephritis.
2. Zwangerschapsnier.
3. Amyloidnier.
4. Niersclerose.
1. De diffuse nephritis, beter is te spreken van de diffuse glomerulo nephritis, kan a. acuut en b. chronisch ontstaan.
a. De acute glomerulo-nephritis speelt zich hoofdzakelijk af in den kapsel van Bowman. Er treden veranderingen op in de zich daarin bevindende glomeruli, de vaatlissen worden samengedrukt en drukken het bloed hieruit weg. Daarbij komt nog, dat zich tusschen glomerulus en kapsel een eiwit- of fibrineachtige massa ophoopt, welke den kapsel uitrekt en den glomerulus nog meer samendrukt. (Intracapillaire vorm der glomerulo-nephritis.) Dit proces vormt een ernstige belemmering voor de excretorische functie der nier, hetgeen zich o.a. uit in de albuminurie, haematurie en verminderde urineloozing. Of deze acute ontsteking primair is of wel de angiospasmus der glomeruli (Volhardt) is nog een veelomstreden vraag.
Ofschoon men vroeger dacht, dat door afkoeling en kou de nephritis zou ontstaan, staat nu wel vast, dat aan deze ontsteking een infectiebron ten grondslag ligt. Het epidemisch karakter der beruchte trench-nephritis (Kriegsnephritis) spreekt sterk ten gunste van deze theorie. Onder de ziektekiemen speelt de streptococcus de voornaamste rol (angina, roodvonk, erysipelas, panaritium); in veel mindere mate de diplococcus en pneumococcus, en zeer zelden de gonococcus en menigococcus.
In sommige gevallen (roodvonk) ziet men eerst na weken de nephritis optreden, hetgeen Volhardt aanleiding gaf om deze ontsteking onder de allergische ziekten te rangschikken. De endotoxinen zouden nl. in het lichaam eerst anti-lichamen vormen alvorens de nierontsteking kon optreden. Omgekeerd waren bij de recidiveerende angina, waar de nephritis snel tot stand komt, reeds vroeger anti-lichamen gevormd, zoodat het lichaam reeds allergisch gesensibiliseerd was.
Bij de nu volgende bespreking der aetiologie der acute glomerulo-nephritis, is aan de onderstaande indeeling de voorkeur gegegeven. Het voorkomen en



de behandeling wordt aan de hand hiervan in de volgende bladzijden nader besproken. Als porte d'entrée der verschillende infectie-ziekten noemen we in de eerste plaats de tonsillen en hun lymphatische omgeving; daarop volgen de luchtwegen en de huid, en tenslotte de overgebleven groep van infectie-ziekten.
Tonsillen en lymphatisch weefsel der keel.
Tonsillitis en angina.
Roodvonk.
Diphterie.
Tonsillitis en angina spelen een belangrijke, zoo niet de belangrijkste rol in de aetiologie van de acute nephritis. Lichte gevallen van tonsilitis etc. kunnen evenzeer de nierziekte teweegbrengen als ernstige tonsilitis, angina of peritonsillaire abcessen. Te dikwijls nog wordt getwijfeld aan de diagnose tonsillitis, ja ze wordt zelfs niet herkend; terecht zegt Pel dan ook in zijn leerboek, dat menige acute nephritis bij het kind haar ontstaan te danken heeft aan een niet herkende angina. Dat na tonsilectomie een enkelen keer acute nephritis °Ptreedt, zou ik niet als argument willen aanvoeren om de indicatie van dezen lngreep te beperken; ook na andere operaties van infectieuse haarden kan dezelfde complicatie optreden.
De acute nephritis kan direct na de tonsillitis of angina optreden, soms echter kunnen er een tot twee weken verloopen alvorens de eerste verschijnselen gemanifesteerd worden, analoog aan de nu te bespreken roodvonk.
Roodvonk eveneens is een der infectieziekten, welke vaak door de acute nephritts gecompliceerd worden. Hierbij treedt de laatste eerst op tusschen de tweede en Sesde week. De intensiteit en frequentie van de nephritis wordt niet zoozeer gepaald door de primaire ziekte als wel door de meerdere of mindere heftigheid van de epidemie. De statistieken daarover loopen nogal uiteen. Steiner en Johannessen, Pospischill en Weiss, Rolly, zagen deze complicatie bij roodvonk tusschen 7 en 70%. Craiger daarentegen slechts in pl.m. 3%, terwijl ook ePidemieën van roodvonk bekend zijn waar deze niet door een acute glome^ulonephritis gecompliceerd werd.
y^Zz nieraandoeningen ziet men het meest optreden tusschen het 8ste en 2de levensjaar, minder vaak tusschen het 20ste en 40ste, terwijl de hoogere eeftijd hiervan gespaard blijft. Zij kan zoowel bij heel gunstig verloopende als bij ernstige gevallen van roodvonk voorkomen. Het kan zelfs gebeuren, dat e rpodvonk als zoodanig niet herkend is geworden, tot de vervelling den •Medicus op weg helpt om de acute glomerulo-nephritis te verklaren.
lPhterie komt slechts in zeer weinig gevallen als oorzaak van acute glomerulonephritis in aanmerking, daarentegen komen post-diphterische nephrosen meer voor.
£lichtwegen en mond. Ofschoon febriele albuminurie dikwijls in het verloop 1 er lobaire pneunomie voorkomt, wordt deze ziekte zelden door glomerulonephritis gecompliceerd. Nauwerck zag bij 550 gevallen van lobaire pneunomie e ts in 2,3% deze nieraandoening. Hij toonde de pneumococcus aan in de nier' maar hij legt er den nadruk op dat deze ook in de gezonde nier wordt aangetroffen, zoodat het van de virulentie van deze micro-organismen en den °estand van de nier zal afhangen of zich een glomerulo-nephritis zal ontwikkelen.



Ook bij zware bronchitis en rhinitis treedt wel eens deze nieraandoening op, alhoewel uiterst zelden.
Bij de influenza-epidemieën der laatste jaren heeft men bij een enkel geval nierontsteking zien ontstaan. Welk micro-organisme hiervoor aansprakelijk gesteld moet worden is nog niet met zekerheid te zeggen.
Libman vond hierbij de bacil van Pfeiffer, in andere gevallen was de pneumococcus en gonococcus de verwekker. Bij deze laatste drie gevallen was tevens een subacute endocarditis aanwezig. Alveolair pyorrhoe, periapicale abcessen en extractie van geïnfecteerde tanden kunnen, ofschoon zelden, de oorzaak dezer nieraandoening zijn.
Huidaandoeningen. De acute glomerulo-nephritis komt bij deze aandoeningen tot stand door resorbtie van toxische stoffen uit de zieke huid en haar uitscheiding door de nieren. Is de huidziekte van infectieusen aard, dan kan de ziektekiem in de nier aangetoond worden; dat echter ook hier de individueele dispositie een voorname rol speelt, moge blijken uit het feit, dat huidaandoeningen, zooals algemeen eczeem, zonder de minste nierbeschadiging kan verloopen. Impetigo, pyodermie, furunculosis, geïnfecteerde brandwonden, verder jeukende huidziekten (eczeem, scabies) alsook medicamenten als terpentijn, naphtol, chrysarobin, waarbij secundaire infectie is gekomen, kunnen wel eens glomerulo-nephritis veroorzaken.
Over het voorkomen van de nephritis bij purpura hebben Johnson en Osler ons ingelicht. Vooral de laatste legt er den nadruk op dat de nierontsteking op het hoogtepunt van de huidaandoening zich manifesteert, een feit dat oo bij vele ziekten, die met exantheem gepaard gaan (roodvonk) opgevallen is. Bij de thrombopenische vormen van de purpura zag Fischer nooit glomerulonephritis, alleen bij haemorragische, waaruit hij afleidt, dat de primaire zwakte der capillairen de acute glomerulo-nephritis veroorzaakt. Dat de afkoeling der huid ook een rol speelt, zullen wij hieronder nog nader bespreken.
Andere infecties. Verschillende pyogene infecties, zooals osteomyelitis, empyeem, sinusitis, otitis media en mastoiditis, behooren ook tot die infectieziekten, welke in een enkel geval deze nierontsteking veroorzaken. Vooral bij infecties der bijholten en het oor, behoort de urine steeds gecontroleerd te
worden. .
Rheumatische aandoeningen zijn slechts bij uitzondering gecompliceerd door de acute glomerulo-nephritis. Bij 2652 gevallen van rheumatische koorts heeft Rolly het 16 keer waargenomen. Fishberg uit zich in denzelfden geest. De overige infectieziekten, zooals typhus, mazelen, pokken, bof, meningitis, gonorrhoe, bacillaire dysenterie kunnen ook wel eens deze nephritis doen ontstaan. In hoeverre de primaire ziektekiem of een secundaire ontsteking voor de beschadiging der nieren aansprakelijk gesteld moet worden, is nog niet met zekerheid te zeggen; zelfs is van sommige infectieziekten de aetiologie niet bekend. Daarbij komt dat de normale nier ook de ziektekiemen kan herbergen, zoodat niet alleen de intensiteit en het karakter van de primaire ziekte, maar ook de toestand der nieren en praedispositie in dezen een belangrijke rol spelen. De zeldzame lupus erythematosus acuta dissemineta behoort ook tot de ziekten welke de nier kunnen aantasten.



T rench-nephritis. Kriegsnephritis. Of kouvatten alleen aansprakelijk gesteld kan worden voor het ontstaan der acute glomerulo-nephritis (acute refrigeratorische nephritis) mag na de groote ervaring, die men in den oorlog van 1914-1918 opgedaan heeft, wel als ontkennend beantwoord worden. Als vaststaand mag thans worden aangenomen dat een infectieus toxisch agens in de aetiologie dezer aandoening de voornaamste rol speelt, maar dat daarbij nog and ere factoren meespreken.
Waarschijnlijk komen verschillende ziektekiemen — streptococcen, coli, typhus, spirochaeten — hiervoor in aanmerking; de streptococcus is wel de voornaamste hiervan (Herxheimer), maar ook andere schadelijke elementen zijn van invloed, o.a.:
le Afkoeling der huid en vooral de plotselinge afkoeling der warme en zweetende lichaamsoppervlakte van den soldaat, die aan de sterke schommelingen van weer en wind is blootgesteld.
2e De voeding, welke in den oorlog zeer eenzijdig was, (gebrek aan versche groenten, fruit, sterk gezouten conserven) waarom sommige schrijvers (Rössle, Brosch) deze nephritis als avitaminose beschouwd hebben.
3e Bij lichamelijke inspanning van dagen, soms weken. Het is duidelijk dat hierbij de nier aangetast kan worden, daar zelfs bij personen die intensief de sport beoefenen, weieens eiwit, ja zelfs erythrocyten, leucocyten en cylinders in de urine kunnen voorkomen.
Het urenlang staan zou op de nieren eveneens een ongunstigen invloed uitoefenen, hetgeen verklaard wordt door de statische verhoudingen. De lordose der wervelkolom zou na korten of langeren tijd tot compressie der niervaten leiden en stuwing in de niervaten veroorzaken, wat een praedisponeerend element in het ontstaan der nephritis beteekent.
4e Ook metaalvergiftiging en het drinkwater zouden als schadelijke factor in aanmerking komen.
Ofschoon de schrijvers over den meer of minderen invloed der bijkomstige omstandigheden het niet geheel eens zijn, wordt de infectieuse aard van de trenchnephritis als vaststaand beschouwd, alhoewel eenheid in den verwekker daarvan nog niet geheel bestaat. Volgens den Duitscher zou de soldaat van 40 jaar het meest aangetast zijn, de Engelschen zagen deze ziekte bij alle leeftijden optreden.
Bij kinderen ziet men deze nierbeschadiging wel eens na ernstige maag-darmstoornissen, terwijl ze in den oorlog ook bij soldaten na infectieuse darmaandoening voorkwam.
Op het ontstaan der aandoening via de urinewegen (cystitis, ureteritis, pyelitis) hebben Naunyn en Lichtwitz e.a. de aandacht gevestigd.
Resumeerende valt uit de aetiologie af te leiden, dat de ziekten der tonsillen en hun lymphatische omgeving in verreweg het meerendeel der gevallen de oorzaak zijn van de acute glomerulo-nephritis en de streptococcus het voornaamste micro-organisme. De nierbeschadiging ontstaat in het verloop der infectieziekte of in aansluiting daaraan, zooals dat bij de roodvonk besproken is.
Moeilijk te beantwoorden is de vraag, waarom in het eene geval een glomerulo-



nephritis, in het andere een zgn. Herdnephritis of etterige ontsteking tot stand komt, terwijl verder bekend is, dat het micro-organisme de nier zonder eenig nadeel kan passeeren. Is de verklaring voor dit laatste in de verminderde virulentie te vinden, niet zoo eenvoudig is het, dat voor het ontstaan der glomerulo-nephritis de lymphatische, voor de etterige ontsteking de haematogene weg wordt aangenomen. Ook de pathogenese van de embolische haemorragische nephritis is nog niet geheel duidelijk (versleepte thrombus van het endocard).
Uit de veranderingen in de nier, welke zich in en om de glomeruli (eventueel ook veranderingen in het begin van het tubulaire systeem) afspelen, kan men veel verschijnselen afleiden, waarvan eenige hieronder besproken zullen worden.
1. Urine. Door de diffuse ontsteking is de vocht-uitscheiding verminderd, deze kan in heel enkele gevallen geheel ophouden (oligurie, anurie); eveneens bestaat pijnlijke drang op de urine (tenesmus). Het is verder duidelijk dat de urine, naast eiwit, bloed en cylinders kan bevatten (haematurie, cylindrurie).
2. Retentie van chloor en in enkele gevallen van ureum. Niet alleen dat de uitscheiding van vocht door de glomeruli-aandoening belemmerd is, ook de chloor- (soms stikstof-) uitscheiding heeft geleden. De retentie van N. behoort eigenlijk niet tot het beeld der acute glomeruli-nephritis, daarentegen wel die van chloor, hetgeen zich uit in het optreden van oedemen, welke gevocaliseerd zijn rondom de oogleden (dikke oogleden), enkels en genitaliën (scrotum). Zooals gezegd komt het niet tot N-retentie, maar de uraemie die hierbij optreedt is een zgn. eclamptische uraemie, in tegenstelling met de azooturaemie, de grande uraemie van Widal.
Deze eclamptische uraemie uit zich in cerebrale symptomen, zooals krampen, hoofdpijn, misselijkheid en braken; zij is prognostisch niet ongunstig en luistert evenals de andere verschijnselen, naar een doelmatige behandeling.
3. De symptomen der primaire ziekte, zooals b.v. keelpijn, hooge koorts, koude rillingen, hoofdpijn, pijn in de ledematen. De nieraandoening kan hierbij in het begin latent verloopen, zoodat gedurende het verloop der infectieziekte de urine steeds gecontroleerd dient te worden.
4. Door de beschadiging der glomeruli wordt ook de circulatie in de nieren belemmerd, hetgeen zich uit in het optreden van hypertonie.
Bij de bespreking der oorzaken werden tal van infectieziekten genoemd, welke vooral den jeugdigen leeftijd treffen. Inderdaad tast deze ziekte dikwijls kinderen aan, er zijn zelfs gevallen beschreven waar zich de acute glomerulonephritis in utero heeft ontwikkeld (congenitale nephritis), doch ook adolescenten treft ze, vooral na tonsilitis en angina, terwijl het een uitzondering mag heeten als ze op hoogeren leeftijd (boven de 60) optreedt. Het epidemisch karakter werd reeds bij de trench-nephritis besproken. Sommige schrijvers meenen, dat de aandoening familiair is, maar met het oog op de besmetting ten gevolge van de primaire oorzaak is hier voorzichtigheid op
zijn plaats.



Prognose. Ondanks de alarmeerende symptomen, waaronder dit ziektebeeld verloopt, kan de prognose betrekkelijk gunstig gesteld worden. Van de drie mogelijkheden — genezing, chronisch worden en dood — is de eerstgenoemde het meest voorkomend, terwijl de doodelijke afloop tot de uitzonderingen behoort. Zooals vanzelf spreekt houdt de prognose rekening met het grondlijden, de aetiologie en het karakter eener eventueele epidemie. Uit het ernstige symptomen-complex valt verder af te leiden, dat het ontstekingsproces tot volle ontwikkeling komt, stilstaat en tenslotte teruggaat, waarop een regeneratie en niet zelden een volledige genezing volgt.
Bij postscarlatineuse nephritis treedt in de lichte gevallen complete genezing op, soms blijft er eenigen tijd albuminurie bestaan, in andere gevallen constateert men maandenlange albuminurie, maar ook na maanden, zelfs na 1-2 jaar, is genezing mogelijk, ofschoon rekening gehouden dient te worden met het feit dat de ziekte bij een lang aanhoudende albuminurie chronisch kan worden. Doodelijke afloop in het acute stadium behoort tot de zeldzaamheden. Ook bij de post-angineuse nephritis is genezing meestal te verwachten, echter is de kans op chronisch worden in deze gevallen grooter, hetgeen vermoedelijk aan het recidiveerende karakter van de angina is toe te schrijven. De trench-nephritis, ofschoon veelvuldig opgetreden, blijkt een laag sterftecijfer (1-3%) gehad te hebben. Een belangrijk deel hiervan is overgegaan in chronische nephritis; hetzelfde kan gezegd worden van de nephritis na purpura. Soms drukken de symptomen hun stempel op de prognose. Langdurige oligurie, anurie, hooge bloeddruk met insufficiëntie-verschijnselen van hart en nieren zijn, evenals lang aanhoudende convulsies, als ernstig te beschouwen.
Overgaande tot de beperking van de prophylaxis en behandeling, kan in het algemeen gezegd worden, dat de therapeutische maatregelen en in mindere mate de prophylactische, de aandoening gunstig beïnvloeden. Bij roodvonk moet de patiënt zoo lang mogelijk in bed gehouden worden. Of een melkdiëet van invloed is mag betwijfeld worden, temeer omdat men niet heeft kunnen constateeren, dat het optreden der nieraandoening hierdoor voorkomen is. Controle van de keel is gewenscht, niet alleen bij roodvonk, doch ook bij angina, tonsillitus etc., temeer daar deze de porte d'entree is voor tal van ziektekiemen.
Wanneer een keelaandoening bestaat, ook al schijnt deze nog zoo goedaardig te zijn, moet een mond- en keelspoeling voorgeschreven worden; vaak is hierdoor een ernstige tonsillen-aandoening voorkomen of in de kiem gesmoord. Wanneer de keelontsteking gepaard gaat met hooge koorts, ziet men op 1 gram hydrochloras chininum, in de eerste 12-24 uur, een temperatuurdaling en heeft men aldus het uitbreken van de tonsillitis of angina voorkomen. Beter dan de symptomatische behandeling is de tonsilectomie. De indicatie dient echter ernstig overwogen te worden. Het is m.i. aanbevelenswaardig om prophylactisch tonsilectomie te verrichten in gevallen waar de tonsillen ziek zijn en vaak recidiveeren. Beperkter wordt het indicatie-terrein, wanneer in het verloop of in aansluiting aan een tonsillaire aandoening een of meerdere organen aangetast zijn. In het acute stadium der primaire ziekte is afwachten geboden en slechts in hoogst bedenkelijke gevallen kan daarop een uitzondering gemaakt worden, maar ook wanneer de rustiger phase is ingetreden moet men



zich afvragen of tonsilectomie de progressie der ziekte remt of tot stilstand brengt en eventueele recidive kan voorkomen. Te meer klemmend wordt dit, omdat in aansluiting aan den ingreep excacerbaties der nierverschijnselen kunnen optreden. Verder behoort bij de bespreking der prophylaxis de aandacht gevestigd te worden op alveolair pyorrhoe en tandaandoeningen, welke behandeld moeten worden.
Ofschoon de prophylaxis het uitbreken der nieraandoening niet kan voorkomen, tnag deze niet verwaarloosd worden. Geheel anders is het met de behandeling. Een goed ingeleide therapie is in de meeste gevallen een dankbare taak, vooral sinds Volhardt door zijn honger- en dorstdagen niet alleen de symptomen, maar ook het nierproces zelve bestrijdt.
Algemeene regelen. De acute glomerulo-nephritis vereischt absolute bedrust. Hierdoor wordt het genezingsproces in meer dan één opzicht gunstig beïnvloed. Het is nl. bekend, dat zoowel albuminurie en haematurie alsook oligurie opnieuw optreden of verergeren zoodra de patiënt opstaat. Verder bemoeilijkt de physiologische lordose de veneuse circulatie, waardoor de afvoer uit de niervaten belemmerd wordt, hetgeen tot stuwing in de nieren en albuminurie etc. leidt. Voorts moet de patiënt warm gehouden worden, hetgeen de bedrust in de hand werkt. We weten immers dat afkoeling der huid een ongunstigen invloed uitoefent; dit moet zooveel mogelijk worden vermeden. Overigens heeft de toestand der huidvaten invloed op de niervaten i.c. de glomeruli. Een vasodilatatie der huidvaten, door warmte opgewekt, wordt gevolgd door een vasodilatatie der ischaemische glomeruli, waardoor de belemmerde merfunctie min of meer opgeheven wordt. Verder scheidt een warme huid meer vocht af, hetgeen de nier ontlast.
Met zweetbaden en massage, welke soms worden aanbevolen, moet men voorzichtig zijn; het is niet raadzaam hiermee te beginnen in het acute stadium, om excacerbatie te voorkomen. Wanneer het proces tot rust gekomen is, kunnen zweetbaden gedurende 15—30 minuten genomen worden. Sommige patiënten vinden er wel eens baat bij. . .
Ofschoon de rustkuur thuis geschieden kan, is aan opname in een ziekenhuis de voorkeur te geven. De medicus heeft een betere controle, meer invloed op den patiënt, wiens geduld door het lange ziekbed op een zware proef wordt gesteld, waarbij nog komt dat de diëet-voorschriften in een ziekenhuis nauwkeuriger en gemakkelijker opgevolgd worden dan thuis. De huiselijke omgeving is vaak niet geschikt voor den zieke, te veel familie en vrienden willen advies geven, kortom de gewenschte rust wordt niet verkregen. Naast deze algemeene rust, welke ook de nier ten goede komt heeft Van Noorden, en nog meer Volhardt, ernaar gestreefd het orgaan door een bijzondere behandeling tot rust te brengen, een principe dat ook bij andere organen goede resultaten oplevert. Daar deze kuur veel van den patiënt vergt, zoowel lichamelijk als geestelijk, en controle gewenscht is, is opname in een ziekenhuis noodig. Deze „honger- en dorstdagen", zooals Volhardt ze noemt, mogen alleen toegepast worden in het acute stadium, wanneer de ernstige symptomen, zooals oedemen, oligurie, uraemie, eclampsie en verhoogde bloeddruk aanwezig zijn. Hij meent al deze symptomen tegelijk te kunnen bestrijden en heeft daarvoor de volgende verklaring:



De oedemen ontstaan door een abnormale doorlaatbaarheid der vaten, de bloeddrukverhooging wordt toegeschreven aan een hydraemische plethora, de eclampsie aan het optreden van hersenoedeem en tenslotte de uraemie aan retentie van stikstofhoudende stoffen, welke anders met de urine worden uitgescheiden. Deze retentie wordt nog in de hand gewerkt door de gestoorde circulatie in de nieren, hetgeen tot zwelling van dit orgaan leidt.
De honger- en dorstdagen, in dit licht bezien, moeten volgens den schrijver, een gunstige werking uitoefenen op de oedemen en eclampsie door de vochtbeperking en het gemis aan zout, terwijl de zwelling der nieren — die daardoor beter kunnen functioneeren — verdwijnt. Eveneens wordt de toestand van hydraemische plethora opgeheven, wat niet alleen den bloeddruk, maar ook het hart ten goede komt, terwijl tenslotte de diurese toeneemt. Op de techniek dezer kuur zullen we uitvoeriger ingaan.
Uit het voorafgaande is al gebleken, dat aan den eenen kant de rust, aan den anderen kant het diëet de fundamenten vormen, waarop de behandeling is gebouwd. De hoofdzaak is toch wel het diëet. Het doel van het diëet is natuurlijk de zieke nieren zoo weinig mogelijk te laten arbeiden. Vroeger, toen de verschillende vormen van nephritis en nephrosen nog niet zoo streng gescheiden waren, werd veel waarde toegekend aan de doorspoeling der nieren. Men zag hierin een middel om de barriere te kunnen doorbreken en gaf liefst Zooveel mogelijk vocht (3—4 liter dagelijks), maar deze behandeling beantwoordde niet aan het beoogde doel, de diurese bleef uit, de oedemen verdwenen niet, integendeel vermeerderden, waardoor aan het hart zwaardere eischen gesteld worden. Om dezelfde reden was het onjuist het in den volksmond zoo geliefde melkdiëet voor te schrijven, daar melk veel water bevat en daarbij ook nog veel eiwit en zouten (per liter 30 gram eiwit en 1,6 gram zout). Anderen letten speciaal op het zoutarme van het diëet en toevoeging van zoo weinig mogelijk vocht. Indien daarbij niet gelet wordt op het slechts geven van een eiwitarme voeding, krijgt men niet een diëet, dat in alle opzichten den nieren zoo weinig mogelijk werk verschaft.
Reconstrueerend moeten aan een dieet de volgende eischen gesteld worden: le De nier moet zooveel mogelijk rust gegeven worden.
2e Aan de excretorische functie mag men geen verhoogde eischen stellen. 3e Eiwitbeperking of gedurende korten tijd eiwitlooze voeding. 4e Zoutbeperking of geen zout.
5e Toediening van vetten en koolhydraten, die bijna geheel tot water en koolzuur verbranden en daardoor een minimum eischen aan de nier stellen, waarbij komt dat zij voor het noodige aantal calorieën zorgen. 6e Regeling van den vochttoevoer, die in de eerste dagen zeker niet de hoeveelheid uitgescheiden urine overschrijden mag.
7e Ondervoeding schaadt de eerste dagen niet. Door voedselopname wordt het dorstgevoel intensiever, hetgeen èn voor den patiënt èn voor de kuur hinderlijk is.
Aan de hand van dit schema kan nu een diëet opgebouwd worden, waarbij rekening gehouden dient te worden, dat de hoeveelheid eiwit zich regelt naar de stikstof-balans en de toediening van keukenzout afhangt van de hoeveelheid NACL met de urine.



Von Noorden heeft terecht het diëet over drie phasen ingedeeld, aldus te kennen gevend, dat bij een dusdanig ernstig ziektebeeld, het diëet zich te regelen heeft naar het symptomencomplex. Hij staat daarom den patiënten toe: vruchtensappen, meel, suiker en zoete vruchten, verder boter (zoutloos) en rijst. Deze voedingsstoffen bevatten nagenoeg uitsluitend vet en koolhydraten met slechts geringe sporen eiwit, zoodat de eindproducten der stofwisseling slechts zijn: water en koolzuur, volkomen onschadelijk dus. Terecht zegt Von Noorden dat uit deze genoemde grondstoffen door toevoeging van geringe hoeveelheden eidooier, b.v. twee eierdooiers, allerlei smakelijke spijzen te bereiden zijn, zoodat de patiënt in dit opzicht niet te beklagen is. Voor de hand zou liggen dezen patiënten ook soep te geven, doch dit is volkomen verkeerd, zoowel wegens den daardoor vergrooten vochttoevoer als ook wegens het eventueel daarbij gebruikte vleesch. Het meel geeft Von Noorden in papvorm of als brood, met andere woorden gebakken. Met melk begint hij pas als de urineloozing, de diurese, wederom goed is en zelfs dan wordt dagelijks niet meer gegeven dan | liter, ter bereiding van genoemde papspij zen. Een dergelijke voeding bevat te weinig calorieën, als ook te weinig eiwit, doch dit is van weinig belang, omdat de toestand van sterk verminderde urine-loozing, oligurie, slechts enkele dagen duurt, waarna men de voeding wijzigen mag in verband met de lichaamsbehoeften van den patiënt. De tot dit oogenblik gegeven voedingsmiddelen noemt Von Noorden „Nierenschonungskost no 7 , waarna dan volgt Nierenschonungskost no 2. Dan wordt toegestaan het gebruik van wortelen, spinazie, bloemkool, aardappelen, cacao en zoutarm brood. Natuurlijk moet in het eerste stadium van het diëet er ook, en nog meer, op gelet worden, dat de toegediende meelspijzen, ook brood, zoutarm zijn. Ook nu moet de toe te dienen hoeveelheid vloeistof gering zijn, totaal toch niet meer dan ruim één liter vocht, terwijl de hoeveelheid keukenzout der voeding niet meer mag zijn dan hoogstens twee gram.
Weer betrekkelijk veel later, als de urine totaal vrij is van bloed en nagenoeg vrij van eiwit, gaat men verder en geeft Van Noorden de „Nierenschonungskost no 3", waarbij dan het gebruik van vleesch wordt toegestaan en dan niet zoozeer gelet behoeft te worden op de ouderwetsche voorkeur voor wit vleesch, daar dit minder giftige stoffen zou bevatten dan rood vleesch, hetgeen onjuist is.
Maar toch geeft Von Noorden de voorkeur aan gekookt vleesch, kip, duif, visch en liefst zoetwatervisch, gekookt, met boter en samen met rijst. Echter, al geeft men in dit stadium vleesch, de hoeveelheid mag niet groot zijn, hoogstens een half ons tot een ons daags. Wel lette men er op niet te geven: lever, nier, zwezerik en hersens en evenmin pekelvleesch, worst en ham, ook al vanwege het zoutgehalte. Eieren zijn nu ook geoorloofd, terwijl, zooals reeds gezegd, de eierdooier van het begin der ziekte af toegestaan was. Melkgebruik is nu ook in verhoogde mate toegestaan, maar zelfs in het derde stadium der diëetbehandeling geve men niet meer dan 1 liter daags, nadat men gedurende de „Nierenschonungskost no 2" zich beperkt had tot een halven liter per dag. Wel een groot verschil met de oude, onjuiste behandeling met uitsluitend melkdiëet met een hoeveelheid van 4 liter daags. Onjuist was deze behandeling niet alleen omdat men de zieke nieren nu vier liter vocht liet verwerken, maar ook omdat zij buitendien te doen kregen met 6,4 gram



keukenzout en 120 gram eiwit. Boter, room, yoghurt en niet scherpe kaas zijn nu ook geoorloofd, liefst ongezouten, hetgeen tegenwoordig geen moeilijkheden oplevert, terwijl, als voedingsmiddel van den aanvang af, suiker een zeer groote waarde heeft, zoowel gesuikerde vruchten als suiker in substantie en ook de druivensuiker, dextropur. Groenten zijn over het algemeen alle toegestaan, ook tomaten, maar men geve geen radijs, selderie, peper of mosterd. Vruchten behooren eveneens bij dit diëet thuis: appels, peren, aardbeien, druiven, bananen (zeer voedzaam) kunnen bij de samenstelling van een menu goede diensten bewijzen. Ook zijn speciale vruchten- en groentendagen aan te bevelen evenals combinaties van vruchten, rijst, suiker, eieren, brood, boter, plantaardige melksoorten, aardappelen, groenten etc.
Dit heeft Von Noorden ertoe gebracht zijn bekende vruchten-, groenten- en melkdagen etc. in te voeren.
Ie Vegetabiele melkdagen:
dagelijks 2000 gram kokosmelk, voedingswaarde 2300 cal. dagelijks 200 gram soyama melk, voedingswaarde 1280 cal. 2e Vruchtendagen:
dagelijks 1400 gram appels, voedingswaarde 745 cal. dagelijks 1600 gram aardbeien, voedingswaarde 695 cal. dagelijks 1400 gram bananen, voedingswaarde 1225 cal.
3e Vruchten, boter, rijst en suiker:
dagelijks 1400 gram appels, 100 gram rijst en 100 gram suiker, voedingswaarde 1519 cal.
4e Vruchten, brood, boter, suiker (eventueel eieren):
dagelijks: 1000 gram appels, 300 gram ongezouten brood, 100 gram zoutlooze boter, 100 gram suiker; voedingswaarde 2520 cal. (eventueel 2 eieren erbij, 160 cal.).
Porges heeft gunstige resultaten gezien met een diëet bestaande uit 500 gram aardappelen, 200 gram brood, 50 gram rijst, 150 gram suiker, 50 gram vet, vruchtensappen en thee.
Al deze voorbeelden kunnen naar eigen inzicht gewijzigd worden. Wil men een uitgebreider dagelij ksch diëet, dan kan het volgende menu goede diensten bewijzen:
8 uur: 1 kop thee of chocolade met beschuit en vruchten en gelei. 10 uur: 100 gram zoutloos brood met 50 gram zoutlooze kaas of 1 zacht gekookt ei.
1 uur: 250 gram melk of thee of melk-pap.
Een paar beschuiten of 100 gram brood met boter en gelei, 1-2 eieren, pudding met vruchtensap, fruit.
4 uur: Beschuit of toast met gelei.
6 uur: 300 gram vruchtensoep.
150 gram aardappelpuree en 200-300 gram groenten.
100 gram vleesch of 150 gram visch.
Pudding of meelspijs.
Compote.
Men kan kunstmatig zout (curtasal of hosal) over de spijzen strooien om het smakelijker te maken en een of twee glazen dagelijks gebruiken van Fachinger, Wildunger of Vichy.



Met de verbetering van het proces gaat de uitbreiding van het diëet hand in hand. Ofschoon eiwitbeperking (60 gram per dag) niet het stikstof-evenwicht mag verstoren en de zoutbeperking (6-8 gram dagelijks) niet tot zoutverarming varr het lichaam voeren mag, wat zich uit in slechten eetlust, tegenzin in spijzen en slapte, is het m.i. gewenscht dit diëet langen tijd voort te zetten, ook al zijn de ernstige symptomen geheel verdwenen. Weliswaar nemen sommigen een liberaler standpunt in, echter mag een zoo gewichtig orgaan niet direct weer aan te hooge eischen blootgesteld worden; prévenir c'est mieux que guérir! Ook is het gewenscht gedurende de ziekte regelmatig de hoeveelheid uitgescheiden N en NACL te bepalen en hiervan de toe te dienen hoeveelheid eiwit en keukenzout te laten afhangen.
Wanneer de diurese inzet kan ook meer vocht gegeven worden, echter nooit meer dan de uitgescheiden hoeveelheid urine. Het kan voorkomen dat het s.g. der urine daalt door retentie der N-stoffen. Er bestaat dan gevaar voor het optreden van uraemie. In dit geval is meer vochttoevoer gewenscht, ook al zouden daardoor de oedemen toenemen; de bestrijding der uraemie is dan urgenter. Zooals reeds gezegd, kan meer vocht toegevoerd worden wanneer de oligurie neiging tot verbetering vertoont. Toename van vocht kan zelfs gunstig op de diurese werken. In sommige gevallen blijft deze goede werking uit, dan moet men voorzichtiger zijn en bedenken, dat een vochttoename een vermeerderde inspanning beteekent voor het toch al zwaar belaste hart. Het doel van het diëet, den nieren rust te gunnen, bereikt men natuurlijk het allerbeste, door den patiënt ongeveer niets te geven, dus door een honger- en dorstkuur, die ook werkelijk door Von Noorden, zoowel als door Volhardt, aanbevolen is.
De beste resultaten worden verkregen in het acute stadium en hoe vroeger hiermee begonnen wordt, zooveel te beter zijn de resultaten. Heeft de ziekte al lang geduurd, dan is de uitwerking al minder gunstig, terwijl in het chronische stadium deze kuur niet alleen doelloos, maar ook niet geheel van gevaar ontbloot is, daar aan het hart zwaardere eischen gesteld worden, oedemen kunnen optreden en de bloeddruk stijgt; men zou zoodoende van den regen in den drop komen. Reeds eerder werd gezegd dat de patiënt in het algemeen niet te vinden is voor deze kuur, ondanks dat Lichtwitz terecht zegt: „Es ware ein wahrer Segen wenn dieses Verfahren Eingang in die Praxis fande und dem scheusslichen Schlendrian, der Missbehandlung mit viel Milch, viel Fachinger, Diuretin und Urotropin den Garaus machte."
Op die wijze geneest men de acute nierontsteking het allerbeste en het snelste, zoodat daardoor het aantal gevallen van chronische nierontsteking, na een acuten aanval dier ziekte, wel zeer gering zou worden. En het zou best gaan, daar deze patiënten lang niet zoo erg aan dorst lijden als zij, die een sterke maagbloeding hadden ten gevolge van een maagzweer. En ook is het een groot voordeel dat die honger- en dorstkuur volstrekt niet zoo lang volgehouden behoeft te worden, volgens Volhardt 3-5 dagen, volgens Lichtwitz 7 dagen. De oude meening, dat men den patiënten veel moet laten drinken om op die wijze de giftige stoffen te verwijderen, is absurd. Terecht heeft Von Noorden erop gewezen, dat het geven van groote hoeveelheden vocht geen ander resultaat heeft dan beschadiging der nieren, die moeten rusten en niet arbeiden. Zooals vanzelf spreekt moet zulk een honger- en dorstkuur slechts geschieden



onder toezicht en leiding van een der zake kundigen arts. Gaan wij nu over tot bespreking der kuur.
De eerste drie dagen worde gegeven: dagelijks drie maal een half glas vruchtenlimonade, slappe thee of water met suiker. De volgende twee dagen kan de vochttoevoer tot 500 cc uitgebreid worden met als toegift fruit of compote en biscuits. Meestal ziet men nu reeds resultaat, doordat hoofdpijn, dyspnoe en pijn in de nierstreek verminderen, de bloeddruk daalt en de diurese inzet. Volhardt gaat nu nog verder en laat den volgenden dag, nadat de patiënt geurineerd heeft, in |-| uur 1\ liter dunne thee drinken („Wasserstop") met i-l gram theophyllin. Heeft nu deze kuur een gunstig resultaat opgeleverd, dan kan het dieet uitgebreid worden, zooals boven reeds uitvoerig besproken is. De meeningen over de „Wasserstop" zijn nog verdeeld. Sommigen roemen deze zeer, terwijl anderen er zich min of meer kritisch over uitlaten.
Ofschoon het diëet en de rust de voornaamste plaats innemen in de behandeling dezer ziekte, mogen wij niet uit het oog verliezen, dat steeds voor ruimen stoelgang gezorgd dient te worden (cascara, senne, normacol, obstipal etc.). Ook is het goed warme waterverbanden in de nierstreek aan te brengen. De door Leube aanbevolen zweetkuur is als obsoleet te beschouwen. Sommigen zagen van een diathermiebehandeling in de nierloge een gunstige werking op de diurese»
Nog eens memoreeren wij dat bij een tonsillogene nephritis eerst dan tonsilectomie verricht mag worden, wanneer de acute verschijnselen der nieraandoening verdwenen zijn, daarentegen moet een zieke tand, die telkenmale aanleiding geeft tot nieuwe etter-uitzaaiingen, geëxtirpeerd worden. Bij de behandeling eener huidziekte, die een nephritis heeft veroorzaakt, schrijve men geen zalven voor, welke medicamenten bevatten die de nier prikkelen. Voor de medicamenteuze therapie behoeven wij in dit geval niet naar de leerboeken te verwijzen, daar de acute nephritis geen medicamenten vereischt, tenzij teekenen van dreigende hartzwakte optreden: livide huidskleur, ademhalingsbezwaren, polsversnelling, verbreeding van het hart of stuwingslever. Dan dient ingegrepen te worden. De hypertonie heeft bij deze aandoening een compensatoire werking. Ze moet dienen om de gecontraheerde niervaten zooveel mogelijk open te houden. In sommige gevallen kan het gewenscht zijn deze werking medicamenteus te ondersteunen; voorzichtigheid en goed inzicht zijn hierbij vereischten. Bij de anurie is van hartmiddelen en diuretica niet veel te verwachten. Men kan voorzichtig en onder strenge controle hiermede een proef nemen, doch men geve deze niet te lang (2—3 dagen hoogstens), daar dit zeer ernstige symptoom dan op andere wijze behandeld dient te worden. De chirurg Harrison heeft hiervoor de nephrotomia decapsulata aanbevolen.
Wel is waar heeft hij deze operatie oorspronkelijk voor andere aandoeningen aangewend, maar al spoedig zag men dat de doodelijk verloopende anurie door dezen ingreep met succes bestreden kon worden. De nierkapsel, die weinig rekbaar is, houdt de gezwollen nier onder hoogen druk, wat ten gevolge heeft dat de circulatie in de nieren bemoeilijkt wordt, waardoor de nierfunctie lijdt. De decapsulatie, die later ook door Edebohls en Kummel warm aanbevolen werd, draagt ertoe bij, dat de verhoogde druk in de nieren verminderd of onpp.Vip.ven wordt. Kummel heeft oo deze wijze 11 van 12 gevallen met



anurie en ureamie het leven kunnen redden. Bij een gunstig verloop van de operatie zijn de resultaten frappant, echter dient de indicatie zeer streng te zijn, Haar juist bij deze acute aandoening, plotselinge overgang in gunstiger omstandighéden bekend zijn.
De patiënt behoort in bed te blijven tot alle periphere verschijnselen verdwenen zijn en de urine vrij is van eiwit en vormelementen, zelfs dan als hiermee maanden gemoeid zijn. Het kan gebeuren, dat lichte albuminurie of heamaturie als eenige resten van de acute nephritis overblijven, ondanks de strengste kuur en overige voorzorgsmaatregelen; zelfs is bekend dat deze verschijnselen vele jaren kunnen bestaan zonder dat dit aanleiding geeft tot een chronische nephritis. Omgekeerd zijn er patiënten, die in bed geen verschijnselen van de doorgemaakte ziekte vertoonen, maar zoodra ze opstaan weer eiwit in de urine krijgen. Zulke patiënten kan men veroorloven op te staan. Zij moeten zich warm kleeden en zich ook verder in acht nemen, terwijl de medicus strenge controle moet uitoefenen. Indien de financieele toestand het gedoogt, kan men deze zieken ook naar een warm of droog klimaat sturen.
CHRONISCHE GLOMERULO NEPHRITIS
De chronische glomerulo-nephritis is een voortzetting van de acute glomerulonephritis, met dien verstande, dat ze ervan gescheiden behoort te zijn door een phase van rust. Deze phase kan van korten of langen duur zijn. Daaruit volgt dat de aetiologie van de acute nephritis ook voor de chronische geldt. Ondanks het feit dat de ziekte zich over maanden kan uitstrekken, blijven we toch spreken van de acute nieraandoening, mits de resteerende symptomen de residuen blijken te zijn van het acute stadium. De genezing kan vertraagd worden door recidive of door een latente periode; blijft deze echter uit, dan volgt op de bovengenoemde rustphase ten slotte de chronische nierontsteking. Ofschoon het niet geheel duidelijk is waarom in het eene geval de acute glomerulo-nephritis geneest en in het andere geval chronisch wordt, moet men aannemen, dat de aanwezigheid van een extrarenale haard de oorzaak is van het chronisch worden. Deze haard levert toxische stoffen, welke de nier telkenmale opnieuw prikkelen, hetgeen tenslotte moet leiden tot deze chronische nieraandoening. Uit dit oogpunt bezien is het duidelijk waarom een angina, die tot recidiveeren neigt, eerder tot een chronische nephritis leidt dan een scarlatina, welke meestal geneest. Onder dezelfde rubriek als de angina, noemen we de purpura en zwangerschap, welke laatste op een andere plaats nog besproken zal worden.
Er bestaat geen verband tusschen de hevigheid van de acute aanval en het chronisch worden, aan den anderen kant ziet men ook na een lichte aandoening een chronische nephritis ontstaan en vaak is dan de aandoening zoo onbeduidend geweest, dat zij over het hoofd werd gezien en het moeilijk is een oorzaak te vinden voor de chronische nephritis, b.v. een lichte angina of een verwaarloosde koude. Op hoogeren leeftijd gaat de acute nephritis eerder in de chronische over dan in de jonge jaren, ze kan echter op eiken leeftijd optreden, doch het meest tusschen den kinderleeftijd en 50 jaar, daarboven is ze zeldzamer.
De chronische nephritis verdeelen Volhardt en Falu in drie vormen:



De subacute vorm.
De subchronische vorm.
De secondaire schrompelnier.
In het algemeen kan gezegd worden, dat het anatomisch substraat afhankelijk is van den tijdsduur. Waar in het acute stadium alleen de glomeruli aangetast zijn, ziet men bij het voortduren der ziekte naast deze afwijking ook veranderingen optreden in de tubili, vaten en interstitium.
De subacute vorm manifesteert zich reeds na een korte periode van genezing. Hierbij zijn veranderingen in de glomeruli. Ze bevatten geen bloed meer, de cellen zijn vermeerderd en de lissen verkleven met elkaar en vertoonen hyaline degeneratie. De kapsel van Bowman vertoont eveneens afwijkingen, Zoowel de cellen van het inwendige (viscerale vlies) alsook die van het uitwendige (panitale) vlies der kapsel zwellen en worden afgestooten in het lumen der kapsel, vermengen zich daar met leucocyten en sereus, soms ook fibrineus exsudaat en vormen een kluwen; tenslotte verkleeft deze massa met haar omgeving. Dit geheele proces noemen Volhardt en Fahr de extracapillaire vorm, welke wij reeds besproken hebben bij de acute nephritis. De tubili zijn verbreed en bevatten cylinders. Het epitheel is afgeplat, hetgeen wijst op degeneratie. Wanneer de glomeruli geheel geoblitereerd zijn atrophieeren de tubili ook. Het interstitium (tusschenweefsel) is verwoekerd en de vaten vertoonen intima woekering.
Deze anatomische afwijkingen geven ook klinische symptomen. Zoo wijst de hypertonie op veranderingen in het glomulaire en vasculaire systeem, de uraemie op de glomulaire insufficiëntie, terwijl het degeneratieve proces van de nierepitheliën zich afspiegelt in het sediment der urine.
Meestal gaat de subacute glomerulo-nephritis klinisch gepaard met ernstige verschijnselen, die weliswaar nog kunnen genezen, echter in het meerendeel der gevallen chronisch worden. Deze overgang herkent men vaak aan een verandering in de diurese. De oligurie gaat over in polyurie, waarbij meestal ook nog stijging van den verhoogden bloeddruk valt waar te nemen. Ondanks deze polyurie ziet men ook wel eens oedemen optreden, hetgeen zich o.a. uit in de toename van het lichaamsgewicht. De diurese is verder onafhankelijk van den vochttoevoer. Daarbij komt dat het s.g. laag is en dat na toediening van vloeistof de concentratie der verschillende urinebestanddeelen tusschen zeer enge grenzen schommelt en de maximale en minimale waarde van de moleculaire concentratie der urine die van het bloed naderen, m.a.w, de permeabiliteit der nier voor opgeloste moleculen en water is verminderd. Sommigen meenen dat de osmotische druk der zieke nieren niet meer voldoende is om de overgangen van bloed naar urine te regelen. Dit verschijnsel noemt men hyposthenurie, d.i. dus het onvermogen om urine te produceeren, waarvan de moleculaire concentraties harer bestanddeelen tusschen wijde grenzen schommelen en tevens groote verschillen toonen met de concentratie dezer stoffen in het bloed. De hyposthenurie is pathognomisch voor de chronische nephritis.
De subacute nephritis is meestal prognostisch de meest ongunstige vorm en geeft klinisch aanleiding tot nerveuze verschijnselen, zooals hoofdpijn, slapeloosheid, anorexie; verder algemeene slapte, anaemie, om ten slotte over te gaan in het omineuze beeld der uraemie. De hypertensie en de hartvergrooting



nemen toe, hetgeen zich subjectief manifesteert in hartkloppingen, pijn in de hartstreek, dyspnoe, oppressiegevoel. Blijft de patiënt zoolang leven, dan gaat de subacute vorm over in het eindstadium, t.w. de secundaire schrompelnier. Daar de Subacute nephritis spoedig optreedt na de acute phase, ziet men de schrompelnier ook wel eens optreden op jeugdigen leeftijd.
De subchronische vorm verloopt pathologisch anatomisch onder het beeld van de intracapillaire glomerulo-nephritis en kenmerkt zich klinisch door een minder foudroyant verloop als de bovengenoemde. De nierfunctie kan langen tijd zoo goed als normaal blijven en slechts de albuminurie met cylinders en erytrocyten wijst op den aard der aandoening; deze kan soms zeer sterk zijn, hetgeen toe te schrijven is aan degeneratie der nierepitheliën. Ook lipoiddegeneratie treedt op (dubbelbrekende kristallen). Dit degeneratieve proces bij dezen vorm van nephritis heeft de Duitschers geleid tot de benaming „Nephritis mit nephrotischen Emschlag". Het hangt nu af van de verschijnselen of het ontstekings-, dan wel het degeneratieve proces meer op den voorgrond treedt. In het eerste geval leidt dit tot schrompeling (induratieven vorm), in het laatste treden de verschijnselen der lipoid-nephrose meer op den voorgrond, zoodat het soms moeilijkheden oplevert om het nephritische karakter aan te toonen. Behalve de albuminurie (l-20/oo) »et men oedemen optreden, daarentegen kan de bloeddruk langen tijd vrijwel normaal blijven. Zelfs in dit stadium kan nog wel eens genezing optreden, maar meestal vertoonen zich na langeren of korteren tijd de verschijnselen der secundaire schrompelnier, t.w. nierinsufficiëntie, hypertensie en verschijnselen van het vaatsysteem. De secundaire schrompelnier. Het eindstadium van alle vormen van chronische nephritis is de secundaire schrompelnier, waarbij anatomisch zoowel schrompelings- als genezingsprocessen voorkomen, met dien verstande echter, dat het schrompelingsproces tenslotte de overhand krijgt. De patiënten zien er cachectisch en anaemisch uit, in de urine zijn afwijkingen. Zoolang het hart nog voldoende kan werken treden de functie-stoornissen nog niet zoo duidelijk op, anders wordt dit wanneer de hartswerking den weerstand in de nieren niet meer overwinnen kan; dit leidt tenslotte tot ontwikkeling der uraemie, hetgeen zich uit in slapte, sufheid, anorexie, droge keel, dorst, hoofdpijn, braken, diarrhee en nerveuze en psychische verschijnselen (jeuk, onrust, slapeloosheid, verwardheid en krampen). Wanneer het gelukt de diurese te bevorderen, is het mogelijk dat de verschijnselen teruggaan, maar tenslotte treedt de uraemie weer op en gaat de patiënt aan dit beeld ten gronde, tenzij een intercureerend proces (pericarditis o.a.) reeds vroeger een eind aan dit lijden heeft gemaakt.
De eclampsie of krampuraemie treedt bij dezen vorm minder vaak op. De klinische symptomen der twee eerste vormen dekken de anatomische afwijkingen niet geheel; misschien is de overeenkomst nog het duidelijkst bij de secundaire schrompelnier, waar de sectie als verklaring geeft voor de sterke hypertensie, neiging tot bloedingen, retinitis albuminurica en de chronische uraemie.
De chronische nephritis heeft de neiging voort te schrijden. Degeneratie en schrompeling van het nierparenchym neemt toe, eveneens de woekering en schrompeling van het interstitium, alsook de verandering aan de vaten. Het is gelijk een vuur dat verder smeult, wat dan ook de oorzaak van de acute



phase zij. Het hart tracht de barrière van de nieren te compenseeren, hetgeen tot uiting komt in de harthypertrophie. Aangezien de nieren in dit stadium geen tendenz tot genezing vertoonen en het schrompelingsproces zich uitbreidt, kan op een zeker oogenblik de harthypertrophie den weerstand in de nieren niet meer overwinnen, hetgeen ten gevolge heeft dat het hart dillateert, waarop vroeg of laat de decompensatie volgt. De progressie van dit proces komt ook tot uiting in de afscheiding der hoeveelheid urine, de polyurie gaat over in de oligurie, waarbij het soortelijk gewicht laag blijft.
Het begin dezer ziekte is bij kinderen vaak te herkennen, daar meestal de acute phase bekend is. Anders wordt dit bij volwassenen. De diagnose kan gemakkelijk zijn als de aetiologie bekend is, (na een kou of angina met acute glomerulo-nephritis). Moeilijker wordt de herkenning wanneer de aanleidende oorzaak ontbreekt. Hoe vaak gebeurt het dat geen notitie genomen wordt van een kou of dat een angina over het hoofd gezien is en eerst eenigen tijd later verschijnselen, zooals hoofdpijn, duizeligheid, dikke oogleden, bleekheid, anorexie, polyurie, nysturie, neusbloedingen, kortademigheid, wijzen op de nieraandoening. Dan een harthypertrophie, hypertensie gepaard gaande met hyposthenurie voor het chronisch stadium. Het is te begrijpen dat de veelzijdigheid dezer symptomen den patiënt er toe kan brengen om hulp voor zijn klachten in te winnen bij verschillende specialisten: voor zijn anorexie of misselijkheid bij een maagspecialist, voor zijn neusbloedingen den neusspecialist, terwijl de optalmoloog geraadpleegd wordt voor den achteruitgang van de gezichtsscherpte. Een goede anamnese gepaard aan een grondig onderzoek, ook buiten dit speciaal terrein brengt den medicus op den goeden weg.
Prognose. Bij een ziekte waar zulk een verscheidenheid van klachten zijn en waarbij het proces zich over tal van jaren kan uitstrekken, is de prognose van groot belang. Men diene te weten dat zelfs in het chronisch stadium genezing mogelijk is. Waarschijnlijker is het echter dat het proces vroeg of laat een ernstiger karakter aanneemt. De acute phase kan heftig verloopen zonder dat de prognose in het chronisch stadium daarom infaust verloopt. Op de ernstige acute phase kan een volkomen genezing binnen enkele maanden volgen, omgekeerd kan een geval, waarvan de acute phase bijna ongemerkt of licht is verloopen, zich ontwikkelen tot een chronische nephritis, waarvan de afloop doodelijk is binnen enkele maanden. In het algemeen kan gezegd worden, dat binnen het jaar na het uitbreken der ziekte genezing verwacht mag worden, tenzij complicaties optreden. Duurt de ziekte langer dan een jaar en blijven de verschijnselen bestaan, dan is de genezingskans geringer, terwijl deze na twee jaar onwaarschijnlijk wordt.
Een voorname plaats bij het bepalen der prognose nemen zoowel de nierfunctie als de bloeddruk in. Is de functie der nieren gestoord en neemt de bloeddrukverhooging bij voortduring toe, dan wordt de prognose ernstig. De bloeddrukverhooging heeft een nadeeligen invloed op de nierfunctie en werkt de insufficiëntie in de hand, omgekeerd heeft uitbreiding van het schrompelingsproces hypertensie ten gevolge. Hypertensie als zoodanig kan echter jarenlang verloopen zonder nierinsufficiëntie, tenzij complicaties ontstaan door een intercurreerende ziekte of door een hartaandoening. De gevallen die met oedemen gepaard gaan hebben meestal een gunstiger prognose, daar deze
11 Dieet



meestal op een behandeling reageeren.
Wanneer de bloeddruk weer normaal is geworden, de oedemen en de ïnsufficiëntie-verschijnselen verdwenen zijn, kan een albuminurie blijven bestaan, die zich -over vele jaren uitstrekt, zonder dat dit opnieuw aanleiding behoeft te geven tot andere nierverschijnselen. In zulke gevallen zij men niet te pessimistisch, uit de geregelde controle moet dan blijken hoe de patiënt te leven heeft. In andere gevallen bestaat behalve de lichte albuminurie ook hypertensie en zwelling van de enkels. Ook hier is de prognose niet te ernstig te stellen, daar deze verschijnselen jarenlang op dezelfde hoogte kunnen blijven. Ook hier is controle op geregelde tijden op zijn plaats en regele men de leefwijze daarnaar, maar men bedenke dat steeds het gevaar dreigt van de zijde eener intercurreerende ziekte (griep, angina).
Een vrouw met chronische nephritis moet gewezen worden op de gevaren die van een eventueele zwangerschap dreigen.
Is de nierfunctie blijvend gestoord, dan hangt de prognose af van den graad der nierinsufficiëntie, waarbij we echter steeds moeten bedenken, dat in het verloop der ziekte, zelfs in dit stadium, talrijke schommelingen voorkomen. In het eene geval treden de ernstige verschijnselen pas na verscheiden jaren op, terwijl in andere de toestand veel sneller een ernstig karakter aanneemt en dit neemt men waar zoowel bij de secundaire als bij de primaire of genuine
schrompelnier. . .
Dit is niet zoo vreemd als men weet, dat ook bij ernstige nierveranderingen het eiwit „blijvend" in de urine gemist kan worden, zoodat men gevallen kent waarbij slechts het oogspiegelonderzoek de karakteristieke veranderingen aantoonde die wijzen op het bestaan van een latente nephritis. Ook komt het voor dat de nachturine vrij is van eiwit, terwijl men in de dagurine wel eiwit vindt. Maar ondanks den langen duur van het proces, ondank de schijnbare verbeteringen is genezing toch vrijwel uitgesloten als het proces inderdaad chronisch geworden is. Dan moet men het vonnis van Eichhorst van zooveel jaar geleden herhalen: „Die Vorhersage ist ungünstig, weil das Leiden keiner Heilung fahig ist. Auch gibt es der Gefahren viele. Jede Komplikation der Krankheit wird selbstverstandlich die Prognose verschlimmern.
Men begrijpt dat bij een dergelijke ziekte, waarvoor de moderne wetenschap nog geen genezing heeft kunnen brengen voor de therapie niet veel te doen is. Lichamelijke en geestelijke rust zijn in de eerste plaats aangewezen, zooals dit ook voor iedere andere ernstige zieke noodzakelijk is. En dan hebben wij als behandeling slechts de oude voorschriften van vroeger te herhalen, melkdiëet met vermijding van alle prikkelende scherpe voedingsmiddelen met absoluut verbod van alcohol, en slechts uiterst matig gebruik van koffie en thee. Een verblijf buiten is aan te bevelen, waarbij echter gelet moet worden op het dragen van wollen warme onderkleeding, met verbod van koude baden en douches. Het gebruik van vleesch en zout is ook absoluut op den index, is volkomen verboden. Het drinken van Vichywater is evenals dat van Emser-, Fachinger-, Gieshübler- en Selterserwater wel aan te bevelen. En in de wintermaanden is een verblijf in het Zuiden, de Riviera, zeker aan te bevelen, alleen helaas wel voor de meeste patiënten juist iets te duur.
Natuurlijk let men veel meer dan vroeger ook op den bijkomenden hoogen bloeddruk, zal indien die te hoog is nu en dan een aderlating doen van 300 ccm of



meer. Ook de nieuwere medicamenten tegen verhoogden bloeddruk mogen toegepast worden, zooals pacyl- en desencintabletten enookviscyatumBürger, van het laatste drie maal daags twintig druppels, en per joodtheodural. Het drinken van betrekkelijk groote hoeveelheden, twee tot drie liter, schrijft men voor om daardoor de retentie van zouten en stikstofhoudende stoffen tegen te gaan, indien ten minste geen hartinsufficiëntie bestaat. Het keukenzout vervange men door hosal, terwijl mosterd, peper, paprika, radijs, uien, kortom alle spijzen, verboden zijn die de nier verder zouden kunnen schaden. Daartegenover zijn de verschillende groenten geoorloofd, spinazie, bloemkool, roode kool, groene erwten, salade, doch slechts toebereid met citroensap. Als geoorloofde vruchten noemen wij kersen, aardbeien, sinaasappelen, appelen, bananen, druiven en ananas.
Dat bij het ruime voorschrijven van melkgebruik ook dat van melkproducten, yoghurt, karnemelk, boter en jonge kaas en ook quark geoorloofd is, spreekt wel van zelf.
Franck die het met deze voorschriften eens is, laat zich ook niet optimistisch uit. Hij erkent dat men door het volgen van zulk een streng diëet toch niet in staat is het ziekteproces gunstig te beïnvloeden, maar wel gelooft hij dat wij recht hebben te verwachten: „durch die Kost der noch vorhandenen Nieren funktion so weit gerecht zu werden, dass eine schwerere Störung im Körperhaushalt vermieden wird."
PYELITIS. NIERBEKKENONTSTEKINGEN KETOGEEN-DIEET
Pyelitis kan op de meest verschillende wijzen ontstaan, kan primair en secundair zijn. Secundair als gevolg van niersteenen, pyelitis calculosa, van niertuberculose, van carcinoma renis. Ook kan er een toxische oorzaak bestaan, Sooals het gebruik van oleum terebinthinae, canthariden, terwijl de pyelitis, optredende gedurende infectieziekten, feitelijk ook op toxischen bodem rust. Ook gedurende zwangerschap ziet men herhaaldelijk een pyelitis ontstaan. De verschijnselen zijn pijn in de nierstreek, gepaard met aandrang tot urineeren. Het soortelijk gewicht van de urine is niet veranderd, deze bevat eiwit en slijm en etter. De hoeveelheid eiwit stemt overeen met de hoeveelheid aanwezige etter.
In verband met deze serie van verschillende oorzaken zeide Eichhorst: „Man findet Pyelitis haufiger im mittleren Lebensalter als in der Jugend, was sich leicht aus der angegebenen Aetiologie erklart."
Ook Henoch noemt in zijn: „Vorlesungen über Kinderkrankheiten" de pyelitis ongeveer niet. Hij vertelt ons zelfs dat in alle gevallen van Dysurie bij jonge kinderen: „man leicht in Verlegenheit gerath, wie man sich diese erklaren soll". Alleen vertelt hij, dat indien men urinezure zouten in de luiers vindt of bij oudere kinderen in de urine, men in staat is een diagnose te stellen. Dan heeft men te doen met een catharrale prikkeling van het nierbekken, die te vergelijken is met de pyelitis calculosa der volwassenen. Het is echter gebleken dat pyelitis zelfs bij zuigelingen geen uitzondering vormt. De wijze waarop de infectie plaats vond, is meestal wel niet aan te toonen, kan geschieden via de bloedbaan, waarbij de porte d'entrée wel meestal



zal zijn het darmkanaal, al is het natuurlijk ook mogelijk dat keelaandoeningen het indringen van bacillen gemakkelijk gemaakt hebben.
Opmerkelijk is wel dat in den tijd van Eichhorst, Ritter en Huttenbrenner er reeds op gewezen hebben dat bij zuigelingen, lijdende aan acute darmcatharr het optreden van pyelitis veel voorkomt, zeker geen uitzondering is. Trouwens is iedere andere weg denkbaar, maar tevens onbewijsbaar. Eichhorst wees er op dat in verband met de oorzaken der pyelitis die meer voorkomen moet bij mannen dan bij vrouwen. Bij zuigelingen is het juist omgekeerd en zijn meisjes meer aangetast, waarbij dan als oorzaak meestal de paraco ibacil gevonden wordt. Bij zuigelingen zou dan, ten minste bij die meisjes, de infectie via de urethra moeten geschieden, hoewel dan wel opmerkelijk is dat er geen cystitis
HoeSlichter het geval is, hoe moeilijker de diagnose, want de verschijnselen zijn dan slechts dat het kind algemeen onprettig is, weinig of geen temperatuursverhooging heeft, welke malaise dan ook niet lang duurt. Maar meesta herhalen dergelijke onverklaarbare aanvallen zich totdat door nauwkeurig onderzoek ten slotte de diagnose gesteld wordt. Vooral is dit natuur ïj e geval als de toestand ernstiger wordt, het kind zieker en zieker met stijgen^ temperaturen. Dan komen er ook meerdere verschijnselen, brakingen ondanks weigering van alle voedsel, diarrhee, waarbij de dunne ontlasting zelfs bloed bevatten kan. Dat het kind er naar en bleek gaat uitzien, spreekt wel van zelf, te meer daar zulke ernstige aanvallen wel drie of vier weken kunnen duren. En het herstel is meestal niet volledig, maar gevolgd door nieuwe aanvallen zoodat de toestand inderdaad verontrustend wordt. Schijnbaar heeft men duj te doeiJ met een acute maag-darmcatharr, terwijl in werkelijkheid die secundair slechts een gevolg is van de bestaande pyelitis, die in dergelijke ernstigere geva e wel steeds gecompliceerd blijkt te zijn met een cystitis. Maar door het urineonderzoek is iedere vergissing uit te sluiten. Men vindt dan in de zure urine bacteriën en leucocyten en een weinig eiwit. Voor de behandeling is natuurlijk voor dit zieke kind borstvoeding het beste, iets wat wel van zelf spreekt, daar dit ook de beste behandeling is van een gezonden zuigeling en is dit om de een of andere reden onmogelijk dan is er geen beter middel danLarosan Roche. De 2% Larosan-melk bevat per liter 400 calorieen. Men roert daartoe 20 gram Larosan Roche met een weinig water of melk, terwijl men een halve liter melk laat koken. Daaraan voegt men de 20 gram Larosan toe en kookt alles nog vijf minuten. Daarna voegt men toe water of rijstewater tot een geheel van een liter. In enkele gevallen verdunt men sterker tot men verkrijg de Larosan-Drittelmilch, die men geeft zonder toevoeging van suiker en wel liefst om de drie uur. Ook de eiwitmelk volgens Finkelstem en Meyer is hierbij een uitstekend voedingsmiddel. De Buttermilch is daarentegen, omdat men
liefst zoo weinig mogelijk vet en koolhydraten geeft, minder goed, maar toch
ook wel te gebruiken. Als geneesmiddel is neotropin, dat is butylo-diamino-
azopvridin uitstekend, evenals uraseptine Rogier, amphotropin en het ou e
urotropine, maar het beste werkt toch wel cystopurme. Gaat het iets beter dan verkort men de tusschenpoozen der voeding. De te verkrijgen resultaten ziin van dien aard dat men wel geduld mag betrachten, want stilstand in den achteruitgang, speciaal wat het gewicht betreft, is reeds zeer mooi, maar wer elijke gewichtstoename laat zeer zeker nog op zich wachten, komt pas veel later.



Natuurlijk lijden oudere kinderen, gegeven de verschillende oorzaken voor pyelitis in grooteren getale aan deze ziekte dan zuigelingen. Men weet nu echter hoe die ziekte bij oudere kinderen te bestrijden en wel door een ketogeen dieet. Bij de zuigelingen is dit niet mogeüjk omdat het zuigelingen-menu zoo beperkt is, zoodat men bij die kinderen zooals gezegd is, aangewezen is op een gewone doelmatige voeding gecombineerd met de oude behandeling der pyelitis met Harn-antiseptica.
Door een ketogeen diëet gelukt het de urine zuur te maken met het gevolg een snelle genezing binnen enkele weken. Blijft succes in zulk een betrekkelijk Zeer korten tijd uit, dan heeft men met een refractair geval te doen, dat blijkbaar op dit diëet niet reageert. Waarom dit dan zoo is, weet men absoluut niet, men moet dan terugkeeren tot de ouderwetsche behandeling, die men toch liefst dan combineert met het ketogene diëet, dat in elk geval goed is tegen pyelitis. Dat men niet eenvoudig zulk een diëet voorschrijft na het stellen der diagnose pyelitis, maar eerst tracht de oorzaken van die aandoening te vinden en zoo mogelijk die te bestrijden is duidelijk.
Soeters heeft in het Maandschrift voor Kindergeneeskunde een zeer lezenswaardige bespreking over dit ketogene diëet bij kinderen gegeven, in 1934. Het doel van dit diëet is door vermindering van de hoeveelheid koolhydraten en vermeerdering van de hoeveelheid te geven vet de ketogene index te verhoogen en wel zoodanig dat men een index van ruim drie bereikt heeft. Men weet door verschillende onderzoekingen dat de koolhydraten volkomen, voor honderd procent anti-ketogeen werken, de vetten daarentegen voor negentig procent ketogeen, terwijl de eiwitten zoo ongeveer in het midden staan, half ketogeen en half anti, namelijk 45 % ketogeen en 55 % anti.
Daarop lettende geeft Soeters ons diëetlijstjes met een stijgenden ketogenen factor en wel stijgende van 1,2 tot 3,5 via 1,6; 2,3; 2,7; 3,2.
Den eersten dag geeft hij aan een kind van vier jaar met een gewicht van 17,5 kg:
EERSTEN DAG
Eiwit gr. Vet gr. Koolhydraat gr. Calorieën
Ontbijt:
60 gram wittebrood ...... 5 1 25 132
10 gram boter • 0 14,5 0 132
Middageten:
200 gram bouillon van één Maggi-
blokje .......... 0 0 0 ®
80 gram vette gerookte ham... 12 42 0 436
200 gram groente........ 0 0 5 20
Avondeten:
60 gram brood ........ 5 1 25 132
80 gram ei 8,8 8,8 0 118
35 gram boter 0 30 0 274
Ketogene factor: 1,2 ........ 31 97 55 1244
, Ketogene stoffen ,
Die ketogene index is op te maken volgens de breuk Antiketogene stoffen ~ Index*
0.9 X gr vet + 0-45 X gr eiwit. 
0.1 X gr vet + 0.55 X gr eiwit + 1.0 X gr koolhydraten



ZESDEN DAG EN VOLGENDE DAGEN
Ontbijt: ,
15 gram roggebrood ......
40 gram ei ......... .
25 gram boter ........
Middageten:
200 gram Maggibouillon met 15 gram slagroom .......
80 gram vette gerookte ham. . . 200 gram groente........
Bij de thee:
Agarpudding van 40 gram slagroom en bessensap ........
Avondeten:
40 gram ei ......... •
15 gram boter ........
vruchtengelei en 40 gram slagroom Ketogene factor 3,5 ....... .
Aron schrijft bij pyelitis een „Obstdiat", een vruchtenkuur voor.
PHOSPHATURIE
De naam zegt reeds wat het is, en dat het er is, ziet men aan de aanwezigheid van een troebele urine, die meestal een melkachtig uiterlijk heeft. Op die urine vormt zich na korten tijd staan een soort huidje, dat doet denken aan een velletje op gekookte melk. Het neerslag in de urine bestaat uit phosphorzure kalk, terwijl ook magnesiumammoniumphosphaat aanwezig kan zijn. Dat huidje is iets zeer eigenaardigs, de chemische samenstelling is nog niet vastgesteld, staat echter wel weder in verbinding met het eigenaardige feit dat de urine een colloidale vloeistof is. In hoeverre, zooals Lichtwitz meent, hierbij sprake kan zijn van verschillende lipoiden, zooals cerebroside, is feitelijk niet uitgemaakt. Deze is het ook eens met Minkowski, dat het wezen der phosphaturie te zoeken is in een aandoening der nieren zelf* Minkowski gelooft aan de mogelijkheid dat de secerneerende nierelementen door ziekelijke veranderingen zoodanig gestoord zijn, dat de „selektive Tatigkeit des Nierenfilters so beeinflusst werden konnte, dass eine Verringerung der Saureausscheidung oder eine Steigerung der Alkalizufuhr zu stande kommt. Hij beschouwt de phosphaturie als een Sekretionsneurose van de nieren. Hierbij merkt hij nog op dat de werkzaamheid der niercellen, zooals alles in het organisme, onder zenuwinvloed staat, zoodat het volstrekt niet onmogelijk is dat nerveuse invloeden ook in staat zijn op die wijze de aciditeit der urine te verminderen en daardoor het ontstaan van phosphaturie veroorzaken. Iemand met normaal voedsel mag op den duur geen alkalische urine afscheiden. Gebeurt dit toch dan is er iets niet in den haak, dan faalt de nier in de functie van uitscheiding van zuren in verband met de door die zuren vast te leggen hoeveelheid alkali. Dien ten gevolge krijgt het organisme te doen met een alkaliverlies. Nu dit
Eiwit gr. Vet gr. Koolhydraad gr. Calorieën
1 0,3 4,5 25
4,4 4,4 0 59
0 21 0 196
0,5 6 0 34
12 53 0 530
0 0 5 20
1,2 15 • 143
44 44 0 59
0 12,5 • H7
1,2 15 • 143
25 132 9,5 1300



vaststaat, is het duidelijk dat de phosphaturie bestreden moet worden. Minkowski schreef daarom het gebruik van zoutzuur of van salicylzuur voor, dus toevoer van zuren, maar verkreeg daarmede niet de minste gunstige resultaten. Evenmin heeft de toediening van atropine iets gegeven, in elk geval zijn van die behandeling evenveel tegenstanders als voorstanders te tellen. Umber beschreef in de Therapie der Gegenwart: Atropinbehandlung der Phosphaturie en zegt met die behandeling resultaten verkregen te hebben. Reeds uit het opnoemen van zulke verschillende aanvallen op de phosphaturie blijkt wel dat men den juisten afdoenden aanval nog niet goed kent. Zoo heeft men verder nog geprobeerd het geven van alkaliën tegen de alkalische urine der phosphaturie, terwijl Klemperer integendeel voorschreef het gebruik van oxaalzuur en zelfs van sublimat. Von Noorden oordeelde dat spierarbeid nuttig zou werken, evenals sterke beperking der vochtopname. Von Noorden beweert vooral veel gezien te hebben van de resultaten van spierarbeid. Door te werken, op werkdagen dus, zou de aciditeit der urine 34% sterker zijn dan op rustdagen, waaruit men Zou mogen concludeeren dat phosphaturie de ziekte is van den luierenden rentenier en de nijvere arbeider er vrij van blijft, zoodat het tegenwoordig omgekeerd zou moeten zijn de ziekte van den stempelenden rustenden arbeider en niet meer van den vroegeren rentenier, die nu arbeiden moet om aan de kost te komen.
Dat het diëet hierbij een rol speelt is duidelijk. Door het diëet moet men in de eerste plaats den kalktoevoer verminderen, met het oog op de uitscheiding van calcium-phosphaat, terwijl ook de kalkresorptie het tegendeel van bevorderd moet worden. Het beste bij deze patiënten is een gemengde kost met melk, koffie, thee, chocolade als dranken en met vruchten, groenten, vruchtensappen, vleesch, eieren, meelspijzen als voedsel. Daarbij is dan het drinken van Gieshübler, Vichy, en dergelijke bronwateren aan te bevelen. Bij het gebruik van Vichy-water en dergelijke moet men er aan denken dat veel drinken zeer goed is. Sommigen verbieden bij phosphaturie het gebruik van eieren en melk volkomen, omdat die kalkrijk zijn, zooals ook Lichtwitz, die daarentegen vooral vleesch, brood en peulvruchten voorschrijft, juist omdat die kalkarm zijn. Die moeten daarom het hoofdbestanddeel van het voedsel zijn, terwijl de meer kalkhoudende groenten slechts beperkt gebruikt mogen worden. Volgens onze meening is de waarde van dergelijke diëetbeperkingen zoowel bij phosphaturie als bij uraturie en oxalutie met de daarbij behoorende, daarop dikwijls volgende steenvormingen, slechts zeer problematisch. Kolisch wees er reeds op, wat betreft oxalurie en oxalaatsteenen, hoe uiterst weinig oxaalzuur in de verboden zuring, spinazie en rabarber voorkomt, zoodat hij die groenten niet verbood, een meening waarmede wij het eens zijn, evenals ook Franck. En Zoo is het ook bij phosphaturie met het kalkgehalte der melk en eieren en der groenten waartegen Lichtwitz zoo fulmineert. Men zou middelen moeten hebben om invloed uit te oefenen op de urine als colloidale vloeistof, daar de invloed van dien toestand op de oplosbaarheid der verschillende zouten zoo groot is, doch daaromtrent weten wij nog niets positiefs, staan dus in dit opzicht volkomen machteloos. De door Franck en anderen genoemde hygiënische maatregelen zijn uitstekend, ook voor volkomen gezonden, behoeven dus niet nader besproken te worden, baden, massage, enz. zijn nooit af te keuren, doen echter ook nooit iets bijzonders tegen phosphaturie of welke andere aan-



doening ook. Brockhaus oordeelt iedere behandeling onnoodig, zegt toch van de phosphaturie: „Die Erscheinung ist volkommen harmlos." Maar daarop volgt wel: „Die Phosphaturie disponiert zur Bildung von Nierensteinen, und Blasengries oder Blasensteinen."
URATURIE
Proudfit zegt dat acidum uricum: „the chief of the oxydation of nucleoproteins, is produced in the body and from food, and is always in the urine, being one of its normal constituents. It is only when this substance is in excess in the urine that a pathological condition is indicated.
Zoo eenvoudig is het echter niet.
Uraturie is het neerslaan van acidum uricum, urinezuur of van het zure natriumzout van dit zuur of van het ammoniumzout. Dikwijls vindt men in de urine een sediment, een neerslag, sedimentum lateritium, Ziegelmehlsediment, dat bestaat uit zuur natrium uraat. Ammonium uraat vindt men alleen bij ammoniakale gisting in sterk alkalische urine. In het algemeen vindt men in de urine meer acidum uricum dan normaal bij het gebruik van voedsel dat rijk is aan nucleïnen, in het algemeen bij iedere toename van de celkernstofwisseling*
Nu is het echter onjuist dat bij die sedimentsvorming het hoofdzakelijk aankomt op het acidum uricum zelf. De concentratie daaraan in de urine is zelfs van vrij ondergeschikt belang. De urine is een colloidale vloeistof en de verschillende toestanden in dit opzicht bepalen de meerdere of mindere oplosbaarheid ook van de uraten en bepalen dus ook de vorming van een dergelijk sediment.
Naar aanleiding van deze feiten hebben vooral Brugsch en Schittenhelm de dwaling bestreden, dat uraturie iets te maken zou hebben met een uratische diathese. Uraturie heeft als zoodanig niets met jicht te maken. Dit zijn inderdaad twee zeer verschillende aandoeningen, zelfs in die gevallen waarbij het toeval zou willen dat een en dezelfde persoon lijdende zou zijn aan jicht en aan uraturie. Brugsch en Schittenhelm wijzen er in hun klemmend betoog nog op, dat jicht bij kinderen ongeveer nooit voorkomt, uraatsteenen daarentegen zeer dikwijls. En in de zeldzame gevallen waarbij een jichtlijder ook zuur natrium uraat afzettingen in de nieren zou hebben, moet wel degelijk aan de mogelijkheid gedacht worden, dat dit dan is een jichtafzetting en niet een compliceerende vorming van niersteen.
Tegen uraturie en uraatsteenen gaf Eichhorst den menschen die te veel vleesch aten en wijn dronken en bier, den raad zich in hun excessen te beperken, en zich verder aan plantenkost te houden en „fleissig spazieren". Bij dat plantaardige voedsel zouden zij dan veel slappe thee en koolzuurhoudend water moeten drinken en dan vertelt hij verder dat het diëet tegen oxalaatsteenen precies het zelfde is als tegen uraatsteenen, met de restrictie daarbij dat spinazie en zuring verboden moeten worden. Nu weten wij wel beter, de lijder aan uraturie en uraatsteenen behoeft geen bon vivant te zijn en de meest matige kan lijden aan uraturie en uraatsteenen.
De therapie moet toch gericht zijn op vermindering, beperking van de uitscheiding van acidum uricum en daarom raadt Lichtwitz een purinvrij diëet



aan, dat is dus het anti-jicht diëet. Volstrekt verboden zijn dus alle nucleïnhoudende spijzen, zooals milt, lever, hersenen, kaviar en alle gerookte spijzen. Wel mogen op het diëet-menu voorkomen alle mogelijke koolhydraten, groente, vruchten en vruchtensappen. Ook druivenkuren worden hierbij aanbevolen. Door dit diëet maakt men de urine alkalisch en verhoogt daardoor het oplossende vermogen der urine wat betreft acidum uricum. Alcohol is ook verboden, maar lichte wijn is toegestaan, terwijl natuurlijk alle mogelijke alkalische tafelwateren gedronken mogen worden. Franck verbiedt vleesch, doch staat het eenmaal in de week toe, hetgeen zeer onlogisch is. Zelfs dien eenen keer acht hij nog wel zoo nadeelig, dat hij het vleesch dan slechts gekookt wil geven, omdat daardoor het nucleïne-gehalte van het vleesch verminderd wordt. Met die opvatting is het toch zeker beter vleesch geheel en al te verbieden. Kolisch schrijft hierbij voor na het eten te drinken kalklimonade bestaande uit 5 gram carbonas calcicus, 5 gram glycerine in een glas Bilinerwater, waaraan het sap van twee citroenen is toegevoegd. 's Avonds zou men dan weinig moeten eten. Dan wordt nog aangeraden veel te drinken om de diurese te vergrooten en daarmede de oplosbaarheid en de verwijdering der uraten te bevorderen hetgeen ook bereikt zou worden door beperking van keukenzoutgebruik. Hinthede geeft een aardappel-diëet, daar men daardoor het oplossingsvermogen voor acidum uricum kolossaal zou verhoogen, zelfs zouden daardoor boven het normale kwantum 5 gram extra verwijderd kunnen worden. Ook na het veel gebruiken van aardbeien, peren en tomaten werd met de urine groote hoeveelheden acidum uricum verwijderd. Het is een feit dat door een aardappel-diëet de aciditeit van de urine vermindert, doch dit kan niet de reden zijn daar een melk-diëet de aciditeit verhoogt en ook dan het oplossingsvermogen voor acidum uricum zeer vergroot is. Een goede verklaring voor de werking van dit diëet geeft Hinthede met, wel meent Lichtwitz, dat indien de raad van Hinthede juist is, men diëtetisch-prophylactisch tegen uraturie en uraatsteenen, die hij noemt uraatsteendiathese, zou kunnen optreden, beter dan met het nu gevolgde anti-purine-diëet. Alleen is een aardappeldiëet, ook aangevuld met de met altijd aanwezige aardbeien, tomaten en peren haast nog erger dan de heele uraatsteendiathese, ten minste op den duur als prophylacticum toegepast.
OXALURIE
Oxalurie is het aanwezig zijn in de urine van calciumoxalaatkristallen. Oxaalzuur is een normaal stofwisselingsproduct. Auerbach heeft geconstateerd dat door honden te voeden met uitsluitend vleesch en vet, dus met een absoluut oxaalzuurvrije voeding, toch oxaalzuur in de urine werd uitgescheiden, hetgeen door Mills bevestigd is, terwijl buitendien bleek, zooals Lüthje aangetoond heeft, dat honden na verscheidene hongerdagen, zelfs na zestien, nog 9 milligram oxaalzuur in de urine deponeerden. Ook bij menschen is oxaalzuur nog in de urine te vinden na uitsluitende voeding met melk en suiker gedurende verscheidene dagen. Bij het gebruik van oxaalzuurhoudend voedsel is die afscheiding gemakkelijk te verklaren, moeilijker is dit wanneer zulk voedsel niet gebruikt is. Voor een groot gedeelte is het wel afkomstig van het voedsel, want oxaalzure kalk komt in de meeste planten veel voor, vooral in



groene jonge planten. Of het daar aanwezig zou zijn om die planten te verdedigen tegen slakken zooals velen beweren, is een niet opgeloste vraag. Men zou zoo zeggen dat met een dergelijke zorg van de natuur voor de planten het eenvoudiger ware indien er geen slakken waren. Het oxaalzuur uit het voedsel wordt in het spijsverteringskanaal geresorbeerd, maar de oxaalzure kalk is onoplosbaar. Die onoplosbaarheid wordt sterk verminderd door de aanwezigheid van zoutzuur, zoodat het maagsap daarop reeds grooten invloed moet uitoefenen. In dit opzicht hebben Dunlop, Mohr en Salomon geconstateerd dat inderdaad de uitscheiding van oxaalzuur in de urine vermeerderd wordt door het toedienen van zoutzuur, daarentegen verminderd door het geven van alkaliën. Al de met het voedsel ingebrachte hoeveelheid oxaalzuur wordt niet met de urine uitgescheiden. Volgens Klemperer slechts 15 milligram van de 100 milligram, terwijl dan nog 10 milligram in de ontlasting te vinden zijn. De overige 75 milligram worden niet terug gevonden, worden dus waarschijnlijk in het darmkanaal ontleed. De resorptie hangt ook nog af van de hoeveelheid aanwezig calcium. De verschillende factoren, die invloed uitoefenen verklaren de groote verschillen in de opgaven van de auteurs die zich met dit vraagstuk bezig hielden. Zoo vonden Abeles zoowel als Lommei in het geheel geen oxaalzuur in de urine na het gebruik van oxaalzuurhoudend voedsel, zooals spinazie.
Pathologisch vindt men verhoogde hoeveelheid oxaalzuur in de urine bij icterus, maar ook bij diabetis mellitus, jicht en vetzucht, ten minste dit werd vroeger aangenomen, doch latere onderzoekingen hebben wel aangetoond, dat dit onjuist is. De afscheiding van oxaalzuur heeft inderdaad niets te maken met de nucleoproteïd-stofwisseling. Die afscheiding staat natuurlijk wel in verband met de oplosbaarheid van de betreffende stof en van de hoeveelheid die aanwezig is ten opzichte van die oplosbaarheid. En dan hebben wij hier met iets bijzonders te maken en wel met het feit dat de urine te beschouwen is als colloidaal systeem. In de urine komen steeds colloiden voor, volgens Eliacheff in iederen liter 0,138 gram. Anderen, zooals Sasaki en Savaré, vonden andere hoeveelheden, maar het hoofdfeit bleef onaangetast, namelijk de aanwezigheid van colloiden. En het bleek uit latere onderzoekingen van Lichtwitz en anderen, dat die hoeveelheid colloiden bij verschillende ziektetoestanden vergroot is, o.a. bij de koortsurine. Door hun aanwezigheid is de oplosbaarheid van verschillende stoffen in de urine vergroot. Lichtwitz noemt den invloed der urine-colloiden op de oplosbaarheid in de urine zelfs „ein sehr bedeutender". Het ontstaan van sediment hangt dus zoowel af van de hoeveelheid aanwezig zout als van de urine-colloiden en vooral ook van de reactie van de urine. Buitendien wordt de vorming van oxalaatsediment in de hand gewerkt door een hoog kalkgehalte van de urine. De behandeling van oxalurie moet dus daarop gericht zijn zoowel het aanvoeren als de resorptie van oxaalzuur zooveel mogelijk te beperken. In dit opzicht zoekt men het dus in het diëet, daarbij lettende op het bekende gehalte der verschillende voedingsmiddelen aan oxaalzuur. Dan verbiedt men dus het gebruik van Zuring, spinazie, rabarber, rapen, aardappelen, boonen, groene erwten, andijvie, tomaten, sellerie, roode kool, gedroogde vijgen, kruisbessen, pruimen, aardbeien, chocolade, thee, terwijl slechts in geringe hoeveelheden geoorloofd zijn: brood, meel, waterkers, appelen, lever, milt en koffie. Absoluut



vrij van oxaalzuur zijn vetten en koolhydraten, melk, kaas en eieren. Daarom is te begrijpen dat Von Noorden gelijk heeft als hij zegt dat bij een melkdiëet de uitscheiding van oxaalzuur zeer gering is, 2 tot 4 milligram daags. Het opmerkelijke is dat juist de laatstgenoemde voedingsmiddelen rijk zijn aan kalk, die gunstig werkt door de vorming van het onoplosbare calciumoxalaat uit het oxaalzuur. Op grond daarvan raadt Von Noorden aan bij oxalurie dagelijks drie gram carbonas calcicus te geven, hetgeen Von Noorden beter oordeelt dan het geven van alkalische zouten en wateren. Ook kreeften en oesters zouden verboden zijn. Kolisch is echter van meening dat alle verboden oxaalZuur-houdende-groenten gebruikt mogen worden, daar zij toch zoo uiterst weinig oxaalzuur bevatten, waarbij hij dan veel melk en alkalisch mineraalwater geeft. Inderdaad bevatten die groenten niet veel oxaalzuur. De ook verboden roode kool per 1000 gram slechts 20 milligram. En wie eet er nu ooit een kilo roode kool? En zoo is het met selderie, aardappelen, andijvie, tomaten, aardbeien, boonen, groene erwten, respectievelijk 20 mg, 400 mg, 100 mg, 50 mg, 60 mg, 300 mg, 200 mg, alles per kilo.
NIERSTEENEN
Nephrolithiasis. Van de genoemde aandoeningen, uraturie, oxalurie en phosphaturie tot niersteen, il n'y a qu'un pas. Zoodra toch de bij die aandoeningen overmatig gevormde en uitgescheiden zouten door n importe welke reden ook, zich vasthechten in het nierbekken heeft men het begin van een niersteen, die dan door de voortdurende besproeiing met zouthoudende urine grooter wordt op dezelfde wijze als dit geschiedt in de bekende druipsteengrotten, zooals te Damenora in het Tatra-gebergte met stalagtiten en stalagmiten. Franck vertelt ons dat niersteenen zoowel als blaassteenen tegenwoordig tien tot vijftien maal meer voorkomen dan vroeger, maar gelukkig slechts in de steden, niet op het platte land. Hieruit trekt hij de conclusie dat de voeding in de steden, die zoo anders is dan op het platte land, daarvan de oorzaak moet Zijn, dat dus de voeding de oorzaak is van het ontstaan der niersteenen. De phosphaatsteenvorming zou toegeschreven moeten worden aan het bestaan van een Avitaminose, een tekort aan Vitamin A, maar tegelijkertijd geeft hij als oorzaak op een te kort in ons voedsel: „an uns noch unbekannten Faktoren." Op het platte land schijnt het voedsel dus overmatig die gunstige onbekende factoren te bevatten. En daarom zou het voor de hand liggen, die nog onbekende factoren even op te zoeken, hetgeen een kleinigheid moet zijn in verband met de verschillen tusschen stedelijke en landelijke voeding. Maar zoo eenvoudig schijnt het niet te zijn, want diezelfde Franck geeft ons de teleurstellende mededeeling: „Man darf nicht hoffen, durch eine bestimmte Ernahrung, durch reichliche Wasserzufuhr und durch andere Vorsichtsmassnahmen die Steinbildung zu unterdrücken." Jammer, men zou zoo zeggen, geeft den stedelingen een landelijk menu en het aantal niersteenen daalt onmiddellijk Zeker 15%, maar es hat nicht sollen sein. Bij de vorming van niersteenen hebben wij met drie achtereenvolgende processen te maken, de vorming van concrementen, de vorming van een steenkern en last not least de vasthechting van den steen aan den wand der urinewegen, nierbekken of blaas. Voor e vorming van concrementen meende Ebstein dat wat hij noemde het organi-



sche „Gerüst" de hoofdzaak was. Dat Gerüst is te vergelijken met het ijzeren geraamte van een gebouw. Ebstein zeide daarvan: „Das organische Gerüst ist der Trager für die übrigen steinbildenden Substanzen, welche dem Konglomerat die Harte und Festigkeit geben, indem durch sie das Gerüst petrifiziert wird. Dieses Gerüst, welches auch in Form und Grosse dem Konkrement selbst entspricht, ist eine unerlassliche Bedingung für die Weiterentwicklung und das Wachstum der Steine." Later is gebleken dat zulk een Gerüst iets zeer normaals was, zoodat ieder sediment zulk een Gerüst bezit en dit dus absoluut niet specifiek is, waarschijnlijk staat dit Gerüst wel weer in verbinding met de colloidale stoffen in de urine. De kristallen in de urine vormen dus met het Gerüst samen de steenkern, maar voor de vorming van den eigenlijken niersteen is noodzakelijk dat de steenkern zich hier of daar vasthecht. Nu is een eigenaardigheid der urine dat de cohaesie grooter is dan de adhaesie, zoodat gewoonlijk de urine de urinewegen niet vochtig maakt. Zoodra dus door welke reden ook de cohaesie zou verminderen is het bezwaar van het overwicht dier cohaesie vervallen. Zijn de urinewegen geschaad door epitheelverlies, dan wordt het mogelijk dat een aanwezige steenkern zich vasthecht. En die steenen worden dan onderscheiden al naar de chemische samenstelling in uraatsteenen, phosphaatsteenen, oxalaatsteenen en cystinsteenen, zooals Ebstein dit deed en velen met hem, terwijl Kleinschmidt een onderscheid maakte tusschen primaire en secundaire niersteenen. De primaire ontstaat dan uit de kristallen van een of ander zout met het daarbij behoorende Gerüst, terwijl de secundaire steen zich vormt om een van buiten ingebrachte kern. Bij dezen laatsten vorm kan het mogelijk zijn dat absoluut geen sedimenten aanwezig zijn.
De behandeling van niersteenen is wat het diëet betreft eventueel het zelfde als van de oorzakelijke uraturie, phosphaturie, oxalurie of cystinurie. De pijnaanvallen worden het beste bestreden met verasulf, dilaudid-atropine, warmte, terwijl ook de injectie van hypophysenpreparaten, 6 Voegtlin-eenheden gunstig werkt, ook wat betreft de gewenschte uitdrijving der steenen. In dit laatste opzicht zou ook Enatin, vijf maal daags een capsule zeer gunstig werken. Ook het inwendig gebruik van urecidin, zoowel als van uraseptine Rogier is zeer aan te bevelen. Van uraseptine Rogier geeft men vijf maal daags een gram en ondanks de meening van Franck: „dass uns kein Mittel zur Verfügung steht, Steine im Nierenbecken aufzulösen", kunnen wij zeggen in dit opzicht op zeer gunstige resultaten met uraseptine verkregen, te kunnen wijzen. Het hypophysenpreparaat, pituitrin zou gunstig werken door contracties op te wekken van de ureter waardoor de steen uitgedreven zou kunnen worden naar de blaas. Maar ongevaarlijker, zegt Franck, is het drinken van veel water iets waarmede ieder het met Franck eens kan zijn, want door veel water drinken ging nog nooit iemand dood, maar helpen doet het toch zeker ook niet, vooral niet als men met Franck aanneemt dat er geen middel is om den steen, al is het ook maar gedeeltelijk, tot oplossing te brengen. De meerdere diurese maakt toch van den urinestroom geen woesten bergstroom die steenen en al met zich voortsleurt.



DIEET BIJ BLAASZIEKTEN
CYSTITIS
Blaasontsteking. Deze ontsteking ontstaat wel meestal door infecties, hetzij afkomstig van de nieren of van de urethra. Maar de infectiekiemen kunnen ook in de blaas aanlanden via de bloedbaan, terwijl ook zeer goed mogelijk is, maar in onzen antiseptischen tijd toch haast ondenkbaar, dat de kiemen binnengebracht worden door het gebruik van niet voldoende aseptische instrumenten onder anderen bij blaasspoelingen. Die acuut ontstoken blaas is pijnlijk en de urineloozing natuurlijk ook, terwijl door de ontsteking een zeer lastige aandrang tot urineeren ontstaat. Deze tenesmi kunnen uiterst lastig en pijnlijk zijn.
De afloop van een acute cystitis is meestal wel genezing, doch ook volgt daarop dikwijls hetzelfde proces maar dan chronisch verloopende, dus minder heftig maar overigens vrijwel hetzelfde.
De behandeling is in de eerste plaats volkomen rust en daarbij blaasspoelingen, terwijl men, indien blaassteen de oorzaak is, den steen tracht te verwijderen, liefst door verbrijzeling, lithotripsie met navolgende blaasspoeling of desnoods door operatie. Is blaas-tuberculose de oorzaak, heeft men dus te doen met een tuberculeuse cystitis, dan staat men meer machteloos, daar tegen deze ziekte nog geen afdoende behandeling gevonden is. Aanbeveling zou wel verdienen in dergelijke gevallen het genoemde diëet van Gerson-Hermannsdorffer, dat Zulke goede resultaten geeft tegen lupus, huidtuberculose, ook eens toe te passen tegen deze slijmvliestuberculose. In de litteratuur vindt men echter geen desbetreffende berichten.
Als geneesmiddel is uraseptine Rogier vijf maal daags een gram een zeer goed middel tegen cystitis, nog wel beter dan het gebruikelijke urotropine, maar nog beter is cystopurine, driemaal daags twee tabletten in water.
Maar hij die geen van deze middelen wenscht te geven heeft keus te over, daar er alleen al zes en zeventig Duitsche urine-antiseptica bestaan, te geven hetzij inwendig, hetzij als blaasspoeling. Onder de laatste noemen wij met eere rivanol en trypaflavin, onder de eerste vooral ook pyridium, hoewel er natuurlijk nog zeer vele zijn op te noemen, die ook goed zijn, zooals helniitol, amphotropin enz.
Behalve de rust zijn ook warme omslagen op de blaasstreek zeer nuttig en waar wij reeds wezen op het Gerson'sche diëet, is ook zonder nu juist dit te kiezen een diëet bij cystitus zeer wenschelijk, hetgeen ook de leek begrijpt. Dat alcohol absoluut verboden is, evenals alle scherpe spijzen en kruiden is voor ieder begrijpelijk. Het beste diëet voor deze patiënten is rijst, griesmeel, brood, beschuit, boter, groenten en vruchten, terwijl vleesch zoowel als keukenzout geheel verboden moeten worden. Meestal wordt voorgeschreven het gebruik van vleesch en zout zooveel mogelijk te beperken, maar beter is het totale verbod. Dit is ook duidelijk, iets wat minder goed is, waarvan men in elk geval het gebruik beperken wil, ver mij de men liever geheel en al, vooral bij een zoo



lastige hinderlijke ziekte als cystitis. Te meer klemt deze eisch als men nagaat dat zeer vele auteurs een zuiver melkdiëet prefereeren en terecht. Natuurlijk moet de patiënt niet te veel drinken, ook wat die zelfde melk betreft, daar door veel drinken meer urine geloosd moet worden en iedere urineloozing onaangenaam en pijnlijk is. Over het algemeen is men ondanks het goede van melkdiëet toch wat vrijgeviger en staat meer toe omdat men dan toch wel het doel, genezing, bereikt. Vruchtensappen zijn trouwens ook best te combineeren met een melkdiëet, terwijl de genoemde spijzen: rijst, griesmeel, met melk bereid, niet veel inbreuk maken op het principe van een melkdiëet. Maar de ook door Franck en anderen speciaal toegestane eierspijzen, ommelette, roereieren en gebakken eieren zouden wij toch liever vermijden, te meer omdat de zich door cystitis ellendig voelende patiënt er best buiten kan, niet geplaagd wordt door overmatigen eetlust.
Voor blaasspoeling gebruikt men tegenwoordig ook met veel succes het nieuwere middel subcutin in twee procentsoplossing na voorafgegane spoeling met drie procents boorzuuroplossing.
Als drank geeft men dezen patiënten lindenbloesemthee en afkooksel van te berendruif, decoctum foliae uvae ursi. Aangenamer is het echter Fachinger- of Wildungerwater en nog liever Vichy, al weer met de restrictie: weinig drinken. Vooral moet er op gelet worden dat de patiënten dagelijks ruime gemakkelijke ontlasting hebben, waarvoor magnesia usta wel het ideale middel is, dat niet de minste kramp veroorzaakt. Bij sterke tenesmi is het geven van zetpillen met papaverin bijzonder aangenaam voor den patiënt want die voortdurende aandrang is ontzettend lastig, ook bellafolin suppositoria werkt dan zeer goed, zooals trouwens nog zeer vele andere middelen, die allen het vroeger uitsluitend gebruikte morphine op waardige wijze vervangen. Hiertegen helpen ook warme baden, 38 graden Celsius twee maal daags gedurende een half uur.
In de Amerikaansche boeken vindt men voor of juister tegen cystitis geen diëet opgegeven. In het boek van Proudfit: Nutrition and Diettherapy, wordt cystitis zelfs in het geheel niet genoemd.
Een uitstekend blaasantisepticum is ook uvalysatum Bürger dat alle werkzame bestanddeelen der versche foliae uvae ursi bevat en waarvan men drie maal daags veertig druppels in suikerwater geeft. Ook bij pyelitis en pyelo nephritis geeft dit middel prachtige resultaten.



DIEET BIJ TUBERCULOSE EN ANDERE LONGZIEKTEN
Longtuberculose. Het is onjuist te beweren dat de diëetbehandeling iets nieuws is, een uitvinding van Gerson, Hermannsdorffer en Sauerbruch. Reeds in 1885 schreef Eichhorst in zijn Handbuch der Speciellen Pathologie und Therapie: „Ein besonderer Gewicht lege man auf Diat und Lebensweise und nicht ohne Grund hat man betont, dass ein Lungenschwindsüchtiger mehr als er durchaus braucht, zu sich nehmen soll (Ueberernahrung). Hat man doch vielfach empfohlen, bei etwaiger Widerwillen gegen Speisen die Ernahrung mittels Schlundsonde durchzusetzen." Wel een eigenaardige opvatting om dit een diëetbehandeling te noemen. In de Ziekenhuizen trof men dien ten gevolge dikke lijders aan longtuberculose aan, bij wie het proces ongestoord verder ging, zoodat zij toch ten gevolge der ziekte overleden, echter Zonder vermagerd te zijn. Haal uit je winst, zou de leek terecht zeggen. Van een werkelijke diëetbehandeling is echter slechts sprake sinds Gerson zijn veel besproken en toegepast diëet publiceerde, een diëetbehandeling die niet stilzwijgend voorbij te gaan is, sinds mannen als Sauerbruch, Zondek, Jesionek daarmede hun instemming betuigden, evenals met de variaties op dit diëet door Hermannsdorfer.
Gerson stelde in de eerste plaats voor, lijders aan tuberculose een volkomen foutloos diëet te geven. Deze gedachte werd door Sauerbruch overgenomen en op zijn Kliniek algemeen toegepast en het resultaat daarvan was „overtuigend". „Unter Zunahme des Körpergewichtes trat eine hoffnungsvolle Umwandlung im Gesamtzustande des Kranken ein." Franck zegt hiervan dat het tuberculeuse organismus „neigt" tot keukenzoutretentie. Het blijkt wel uit de studie der diëettherapie dat keukenzout een genotmiddel is als alcohol en tabak, aangenaam om te gebruiken, maar voor zeer veel menschen nadeelig, 2oodat het beter ware die genotmiddelen maar te schrappen. Nu is keukenzout meer onmisbaar dan alcohol en tabak, maar te vervangen door hosal en andere dergelijke stoffen, wier algemeen gebruik de geldkwestie in den weg staat, daar keukenzout veel goedkooper is.
Gerson verbiedt aan zijn tuberculosepatiënten absoluut: keukenzout en tabak. Keukenzout krijgen zij toch in zeer geringe mate, ongeveer twee gram daags, voorkomende in het voedsel dat hij bij zijn diëet voorschrijft en toestaat, maar tabak verbiedt hij absoluut, zelfs een enkele sigaret daags is nog contrabande. £>an staat ook alcohol op het verbodlijstje, maar alweer niet absoluut, daar Malaga, Vermouth en cognac geoorloofd zijn. De laatste wordt speciaal toegestaan als corrigens na het gebruik van levertraan. Ook krijgen zijn patiënten geen enkelen vorm van mineraalwater, ook geen sodawater of limonades, evenmm soep, peper, azijn en prikkelende kruiden. Alle gerookte of gezouten v eeschsoorten staan op den index, dus geen ham of worst. Vooral geeft hierbij ook den doorslag het zoutgehalte met het oog op het verbod van keukenzoutgebruik, vandaar dat ook gezouten en gerookte visschen verboden zijn, zooals sardines, caviar en zalm en evenzeer brood dat zout bevat, zooals wittebrood



en allerlei van hetzelfde meel bereide gebakjes en koeksoorten, en ook gezouten kaassoorten. Suiker en honing zijn ook verboden, al wordt daarmede wel eens een uitzondering gemaakt, maar dan met uiterst kleine hoeveelheden, twintig gram suiker en vijftig gram honing in de week, als een soort opbeurende versnapering. De versnapering chocolade vindt echter geen genade, evenmin als room, al wordt wel room toegestaan in kleine hoeveelheden, toegevoegd aan andere spijzen om die smakelijker te maken. Ook thee en koffie mogen niet gebruikt worden, tenzij de arts ze voor mocht schrijven als medicijn, koffie b.v. als hartmiddel, hetgeen wel nooit voorkomen zal. Natuurlijk zijn in dit kader ook alle mogelijke conserven verboden.
De patiënt vindt dus zooveel verboden zaken op zijn lijstje, dat een gezonde van al die verboden spijzen al een voldoend menu zou kunnen opstellen. Maar al is niet Ueberernahrung het doel van het Gerson-diëet, zoo is het toch ook allerminst zijn plan zijn patiënten te ondervoeden, dus te weinig te geven. Er is dus ook een lijst door hem opgemaakt van geoorloofde spijzen, waarop natuurlijk in de eerste plaats brood voorkomt, maar dan met de restrictie zoutloos brood, Gerson-brood, dat veel eiwit bevat. Dan zoutloos Graham-brood en roggebrood. Hiervan is dan toegestaan 40-80 gram daags, welk kwantum overschreden mag worden door patiënten die werk verrichten, dus meer noodig hebben. Ook aardappelen mogen genuttigd worden en wel in vrijwel onbeperkte hoeveelheid en dan liefst drie maal in de week ongeschild. Alleen indien de patiënten tevens zouden lijden aan vetzucht of te veel in gewicht zouden toenemen, beperkt men die aardappelhoeveelheid een weinig, tenzij de patiënt dit uit zich zelf reeds gedaan heeft, vanwege het weinig genotvolle van zich overeten aan aardappelen. Vleesch en visch zijn geen vrienden van Gerson, liefst ziet hij het gebruik daarvan wel toegestaan maar toch beperkt tot „Feiertagessen" en dan tot hoogstens 100 gram daags. Liever nog ziet hij die honderd gram verdeeld in drie kleinere hoeveelheden, gegeven op drie verschillende dagen, waarmede de patiënt, die dank zij zijn ziekte toch al zoo weinig vreugde beleeft, nu drie maal in de week een „Feiertagessen" krijgt.
Meel, rijst en griesmeel mogen de patiënten gebruiken, maar ook al weer niet in groote hoeveelheden, al zal de behandelende arts van geval tot geval wel bepalen hoeveel toegestaan is. In het algemeene lijstje wordt opgegeven wekelijks 50 gram griesmeel en vijftig gram rijst en 35 gram tarwemeel, terwijl ook haversoep met boter bereid toegestaan is, evenals allerlei zoete toespijzen, ook met eieren bereid, en zelfs ijscrême, doch slechts een enkele keer in de week.
Wel wordt groot gewicht gehecht aan het gebruik van versche groenten met boter bereid of met olie en dan zonder meel en zonder suiker en liefst zoo mogelijk twee maal daags. Vruchten worden onbeperkt toegestaan, ook amandelen en noten, maar alle soorten vruchten zijn niet alleen toegestaan, maar worden zelfs sterk aanbevolen, dus zooveel mogelijk vruchten en vruchtensappen, dus ook de tabletten Davitamon C. Het zelfde geldt voor de verschillende groene groenten, waartoe men dan ook de niet groene tomaten rekenen moet, zooveel mogelijk dus. Ook eidooiers, drie maal daags, liefst geklutst met citroensap of sinaasappelsap mogen niet vergeten of overgeslagen worden. Verder is het gebruik van op de juiste wijze bereide groentenaftreksels noodzakelijk. Men geeft daarvan in het begin drie glazen daags om verder te gaan



tot acht glazen daags. Deze drank moet koud zijn en langzaam gedronken worden en daarbij niet achter elkander maar sloksgewijze, en daarbij moeten ook nog drie glazen vruchtensappen gedronken worden.
Het dagelijksche menu van zulke patiënten wordt dan opgegeven als volgt:
7 uur: Haverpap met vruchtensap.
9 uur: Ontbijt met citroensap en eidooier, brood met boter, tomaten, radijs, jonge kaas en fijn gemaakte uien.
10 uur: Groentensap.
11 uur: Vruchtensap.
1 uur: Middageten, versche vruchten, salade, aardappelen met groenten, toespijs, groentensap.
4 uur: Yoghurt of gewone ongekookte melk, brood, honing en boter.
5 uur: Vruchtensap.
6 uur: Groentensap.
7 uur: Vruchten, salade met aardappelen, groenten en groentensap.
9 uur: Groentensap.
Voor de vruchtensapbereiding kiest men slechts rijpe versche vruchten, vooral citroenen, appelen, druiven, sinaasappelen en perziken, bessen, zoowel als appelen. De citroenen en sinaasappelen worden met een citroenpers uitgeperst. De appelen worden wel ontdaan van het klokhuis, doch niet geschild en dan fijn gewreven tot een appelbrei, die dan of in een doek of ook wel in een vruchtenpers uitgeperst wordt. Peren en pruimen worden voor dit doel niet gebruikt, wel de verschillende soorten bessen, die van den steel gehaald en daarna door de vruchtenpers uitgeperst worden. Die vruchtensappen mogen acht uur koud bewaard worden, niet langer, want zij moeten altijd versch genuttigd worden, dus nooit in voorraad bereid. Gedurende de uren dat zij toch bewaard worden, moet dit natuurlijk slechts geschieden in glazen. Het diëet van Hermannsdorfer gaat wel van het Gerson-principe uit, doch verschilt toch in velerlei opzicht daarvan. Door die verschillen zou het Gersondiëet alkaliseerend, dat van Hermannsdorfer „Sauernd" werken. Dit verschil lijkt ons, evenals Franck, van geringe beteekenis. De groote overeenstemming van beide ligt in het absolute verbod van keukenzout, waarin Hermannsdorfer feitelijk nog iets verder gaat dan Gerson. Het aantal calorieën dat beide systemen den patiënt willen geven verschilt niet veel. Hermannsdorfer, wat deze behandelingswijze betreft in een adem te noemen met Sauerbruch, wil geven 2700 tot 3000 calorieën, Gerson 2820, dagelijks. Terwijl Gerson vrij veel laat drinken, zooals blijkt uit de genoemde hoeveelheden groenten- en vruchtensappen, beperkt Hermannsdorfer die hoeveelheid zooveel mogelijk. Van 2ijn systeem is wat vloeistofgebruik betreft te zeggen: „Möglichst beschrankt" en is zelfs met Franck het woord „Austrocknung" te gebruiken. Hermannsdorfer staat daarentegen meer eiwit toe en wel meer dan het dubbele van Gerson, namelijk 570 calorieën tegenover hoogstens 275, en ook meer eieren, ruim, veel, tegenover Gerson slechts vier eidooiers dagelijks. In verband met
e vloeistof beperking van Hermannsdorfer moet deze wel meer melk toestaan
an Gerson, die op andere wijze al zooveel vloeistof toediende. De laatste verbiedt het gebruik van room, terwijl Sauerbruch daarvan i liter daags toestaat.
Wat koolhydraten betreft is er niet veel verschil, namelijk 1025 calorieën
12 Dieet



tegenover 964, evenmin als met brood 60 gram plus 20 gram beschuit, tegenover 40 tot 80 gram brood. Aardappelen beperkt Hermannsdorfer tot hoogstens 125 gram daags, terwijl Gerson die onbeperkt toestaat, terwijl hij suiker absoluut verbiedt en Sauerbruch daarvan 30 gram daags toestaat. Wat boter aangaat is er weer niet veel verschil, beiden ongeveer 100 gram, evenals bij vetgebruik dat beiden rijkelijk toestaan, alleen geeft Gerson ook nog 25 gram olijfolie, die Hermannsdorfer verbiedt. Omgekeerd verbiedt Gerson peulvruchten, Sauerbruch niet, evenmin als het ook door Gerson verboden gebruik van peper, azijn, vleeschextract, Cenoves, Dardex.
In het aardige boekje van Hermannsdorfer: Praktische Anleitung zur kochsalzfreien Ernahrung Tuberkulöser, worden eerst genoemd de verboden spijzen. Dat zijn: keukenzout, alle mogelijke conserven, gerookt zoowel als gezouten en pikant gemaakt vleesch, gerookte en gezouten vischsoorten, bouillonblokjes, soepextracten en pikante toevoegsels voor soepen, zooals Wor cester-saus.
Tegenover die absoluut verboden spijzen worden dan genoemd de volkomen toegestane voedingsmiddelen. Dit zijn versch vleesch en wel ongeveer 600 gram per week, evenals versche visch, maar daarbij ook nog de verschillende dierlijke ingewanden, zooals nier, hersenen, lever, long en milt. Melk mag gebruikt worden en wel \\ liter daags in iederen vorm, maar vooral als ongekookte melk, indien men ten minste zeker is dat de melk van gezonde dieren komt, zooals b.v. bij de melk van Oud-Bussum het geval is. Ook karnemelk, yoghurt en jonge zoutvrije of tenminste zoutarme kaas is toegestaan, evenals ook room. Boter is ook een geoorloofd voedingsmiddel mits die zoutvrij is, welken zelfden eisch men ook stellen moet voor het gebruik van spek, terwijl varkensvet en olijfolie ook gebruikt mogen worden. Vruchten worden niet alleen toegestaan, maar zelfs aanbevolen en daarbij is het gemakkelijk dat alles goed is, versche vruchten, zoowel als gekookte, ingemaakte als compote, zoowel als droge vruchten, zooals noten, amandelen, vijgen. En ook dus natuurlijk wordt het gebruik aanbevolen van vruchtensappen, vruchtengelei en marmelade. Alle groenten mogen, ja moeten genuttigd worden, liefst niet gekookt maar slechts gestoomd. Ook groentensappen worden aanbevolen evenals de genoemde vruchtensappen. Feitelijk behoeft men de verschillende groenten niet op te noemen, want alles is goed, ook aardappelen, zoowel als zuurkool, koolraap, bloemkool, tomaten, andijvie, veldsla en kropsalade, rabarber, spinazie, augurken, meloenen, erwten, boonen en verder alle nog niet genoemden. Eieren zijn ook een goed voedingsmiddel voor deze patiënten, in iederen vorm, ook in pudding of spijzen verwerkt, terwijl rijst, griesmeel, maizena en alle andere meelsoorten ook zeer welkom zijn.
Ook toegestaan, maar in beperkter mate, zijn: brood, beschuit, macaroni en gebakjes en koek evenals suiker. Aanbevolen wordt zelfs bruine suiker en honing als zoetingsmiddelen te gebruiken. Peper, azijn, koffie, thee en cacao zijn evenals bier en wijnen als Malaga, Madeira, roode en witte wijn slechts in beperkte mate toegestaan. Met het oog op het gemis aan keukenzout worden veel „Gewürze" genoemd om de spijzen smakelijk te maken, waaronder selderie, uien, prei, vanille, kokosnoot, rozijnen, citroen, pieterselie, laurierbladen, radijs, soepgroenten. Maar behalve het volgen van een dergelijk menu wordt ook aanbevolen dagelijks te gebruiken 45 gram phosphorlever-



traan, volgens het voorschrift phosphor 25 milligram op 300 gram levertraan. Daarbij krijgen de patiënten ook nog drie maal daags een theelepel Mineralogen in water. De samenstelling van dit middel wordt niet opgegeven, wel bij welke firma het verkrijgbaar is.
De analyse heeft uitgemaakt dat Mineralogen een keukenzoutvrij zoutmengsel is, hoofdzakelijk bestaande uit melkzure en phosphorzure calcium en bromnatrium.
Gerson en Hermannsdorfer wijken dus in verschillende punten wel van elkander af, maar de hoofdzaak blijft toch het zelfde en daarbij schijnen de door beiden verkregen uiterst gunstige resultaten wel te bewijzen dat de door hen opgegeven diëetverschillen van weinig beteekenis zijn. Gerson toch zegt in in de Voorrede van zijn boek: Diattherapie der Lungentuberkulose: „Auf Grund meiner Erfahrungen kann ich heute aussprechen, dass die Diattherapie auch in allerschwersten Fallen von Lungen Tuberkulose ohne chirurgische Hilfsmittel zur Heilung der Krankheit führen kann und führen muss, wenn überhaupt noch genügend funktionstüchtiges Lungengewebe vorhanden ist und wenn der Kranke in nicht zu desolatem Zustande die Diat beginnt." Sauerbruch zegt in zijn Voorwoord van het boekje van Hermannsdorfer dat het diëet van Hermannsdorfer sedert drie jaren aan de Chirurgische Universiteitskliniek „mit ausgezeichnetem Erfolge erprobt ist". Het gunstige resultaat moet dus gezocht worden in de overeenkomstige factoren van beide diëetvormen en niet in de verschillen. De groote overeenkomst is het keukenzoutvrij zijn van het diëet. Gerson spreekt vooral ook over de „Demineralisation" bij lijders aan tuberculose en bespreekt dan uitvoerig de uitscheiding, de Mineralausscheidung in urine en ontlasting, ook de keukenzoutafscheiding en die van natrium, waarna hij verder bespreekt het Mineralgehalt van de weefsels en het chlor in het bloed, om daarna de tuberculose te bespreken als oMangelkrankheit" in verbinding met Demineralisation en Transmineralisation. In die Transmineralisation zou men dan de werking van het GersonHermannsdorfer-diëet moeten zoeken, dat is dus in een verschuiving van het lonen-evenwicht in het organisme.
Jesionek en Bernhardt hebben geschreven: Diatetische Behandlung der Hauttuberkulose und Ernahrungsbiologie, en deelen daarin mede hoe in de Lupus Sanatoria van Giessen feitelijk alle lupus-patiënten genazen door toePassing van dit diëet, dat daarmede bij lupus gunstige resultaten verkregen werden zooals met geen enkele andere behandeling ooit het geval was, doch daarvoor het gebruik van Mineralogen en phosphorlevertraan niet noodig was. En daarbij kan toch alleen het keukenzoutvrij zijn van het diëet niet alles 2l,n' maar moeten de groote hoeveelheid vitaminen en zouten, met de vruchten 3? 8roenten gebruikt, toch ook wel een rol spelen.
u is het wel van zeer veel belang, in verband met die verkregen gunstige resultaten met dat diëet waarbij Mineralogen zulk een groote rol zou spelen, °P te wijzen dat dit Mineralogen hoofdzakelijk uit kalkzouten bestaat en a voorëeschreven diëet groote hoeveelheden kalkzouten bevat, vooral ?? ^e bladgroenten en de melk, zoowel als de kaas.
k Yir .^°bin reeds in 1881 opgemerkt, dat bij lijders aan tuberculose de 19n k heid-ing *n u"ne verhoogd is, welke bevinding later in 1909 en in evestigd is door Croftan en door Voorhoeve. Ook Senator nam reeds



waar dat lijders aan tuberculose met temperatuursverhooging in groote hoeveelheden calciumoxalaat afscheiden, waaruit men concludeeren mag dat oxaalzuur bij deze patiënten in groote hoeveelheid gevormd wordt. Kalkverlies bij' lijders aan tuberculose werd dus herhaaldelijk geconstateerd, in verband waarmede die zelfde Robin er op gewezen heeft, dat beenbreuken bij lijders aan tuberculose zoo moeilijk genezen. Ook Lorand wijst er op dat de beenderen bij tuberculose een kenmerkende kalkarmoede vertoonen, zoodat hij zelfs voorstelt het skelet van scrophuleuse kinderen, zoowel als van kinderen van tuberculeuse ouders Röntgenologisch te doen onderzoeken om de wellicht reeds aanwezige praedispositie voor tuberculose door kalkarmoede der beenderen vast te stellen.
Daartegenover staan de mededeelingen van Fissak dat bij werklieden in kalken gipsbranderijen slechts 0,41 pro mille stierven aan tuberculose en dat de Deutsche Gipsverein mededeelde dat van 4000 arbeiders, die reeds zeventien jaar in een gipsfabriek werkten, geen enkel ooit leed aan tuberculose in welken vorm ook. En soortgelijke waarnemingen zijn ook elders gedaan, zoowel in Amerika in Fort Dodge, als in Bohemen. Zoo deelt Loew, de bekende strijder voor het nut der calcium-therapie, mede hoe Grab waarnam dat in Bohemen in Hisputschep waar de bevolking voor een groot gedeelte werkzaam is in kalkbranderijen, het sterftecijfer aan tuberculose slechts is 7,5 % van het totale sterftecijfer, terwijl dit cijfer voor een slechts twee kilometer verder gelegen plaatsje Buttowitz zonder kalkbranderijen 13,5% bedroeg. En ook geeft Loew verscheidene gevallen van aanmerkelijke verbetering, genezing zelfs aan lijders aan tuberculose, ook huidtuberculose, door in het kalkbedrijf te gaan werken. Zoo vertelt hij ook van een geval van lupus aan hals en onderarm, dat volkomen genas door te werken in de kalkstof. Ook Dr. Stock van het Röntgen Institut te Liegnitz bevestigde dat werken in kalkwerken niet alleen niet ongezond was, maar daarentegen genezend, zoodat hij zelfs bij voorkeur zijn patiënten met tuberculose als geneesmiddel liet werken in kalkbranderijen, en zij, die dezen raad hebben opgevolgd, zegt Dr Stock, hebben hun gezondheid terug als vroeger* Ook Engelsche mededeelingen, o*a* van Selkirk bevestigen het vrijblijven van kalkarbeiders van tuberculose.
Nu is het waar dat het Gerson-Hermannsdorfer'sche diëet ook zeer rijk is aan vitaminen, doch bewezen is dat vitaminen, hoe noodig zij ook zijn, niets doen als er een tekort is aan kalk. In dit opzicht zijn de proeven van Chossat zeer leerrijk. Deze voedde duiven met vitaminenrijk voedsel, tarwekorrels, met uitsluiting van ieder kalkhoudend voedsel. Het gevolg was dat de duiven na eenige maanden door tekort aan kalk met beenverweeking stierven, zoodat bleek dat de groote hoeveelheid vitaminen in geen enkel opzicht het kalkverlies van het organisme met de daaraan verbonden funeste gevolgen konden verhinderen.
Volgens onze meening is het geheele Gerson-Hermannsdorfer tuberculosediëet niets anders dan een krachtig doorgevoerde kalk-therapie, waarbij het Mineralogen met voordeel vervangen kan worden door het Calcium, Calquinal, Kalzan, e.a.
Loew wijst er ook nog zoo terecht op hoe bij longtuberculose de praktijk geleerd heeft dat Kalzan een gunstigen invloed uitoefent zoowel op het nachtzweet als op longbloedingen. Kalzan is ook het ideale middel voor een juiste kalk-



retentie. Met Franck zijn wij het wel eens dat de keukenzoutarmoede van het voedsel gegeven bij dit diëet van groote beteekenis is, maar het is niet de hoofdzaak, dat is de kalktherapie, die Gerson-Hermannsdorfer hier met succes toepassen, zonder op dit feit speciaal de aandacht te vestigen.
Dat deed ook Baumgartner niet in zijn mededeelingen: Ueber Ernahrungstherapie bei Tuberkulose, over de gunstige resultaten verkregen met een keukenzoutarm diëet. Baumgartner zag daarbij gunstige resultaten zoowel bij longtuberculose als bij chirurgische en peritoneale tuberculose, maar vooral ook bij lupus, terwijl de Nebenhodentuberkulose met fistelvorming door dit diëet niet ten goede beïnvloed werd. Bommer kreeg ook schitterende resultaten met een keukenzoutarm diëet bij lupus, maar niet beter dan met Titro-SalzDiat. Dit Titrozout is een diëetzout bevattende natrium, kalium, calcium en magnesium in dezelfde verhouding als die voorkomen in de bloedvloeistof, het bevat ook keukenzout. Baumgartner komt tot de conclusie dat het keukenzoutarme diëet, resp. Titro-Salz-Diat zeer nuttig werkt bij alle vormen van excudatieve ontstekingstuberculose, omdat dit diëet vooral sterk remmend °P de excudatie zou werken. Hij is van meening evenals Keining en Hoff, dat de gunstige werking van een zoutarm diëet te zoeken is in: „einer Senkung der vegetativen Reagibilitat durch Aenderung der Kationenrelationen".
Nu is het een feit dat tot in de laatste tijden de behoefte van het organisme aan minerale stoffen onderschat werd, niettegenstaande Forster reeds in 1873 aangetoond heeft dat duiven en honden reeds in een tijdperk van 13 tot 36 dagen stierven, wanneer zij voedsel kregen dat zeer arm was aan minerale zouten. De mensch krijgt 79% van zijn noodzakelijke hoeveelheid calcium voornamelijk uit melk en kaas, terwijl de overige voedingsmiddelen vruchten en aardappelen inbegrepen, slechts 21 % leveren. Zoodra dus het gebruik van melk en kaas te weinig wordt krijgt het organisme een tekort aan kalk. Er bestaat dus reeds bij den normalen mensch een gevaar voor een tekort aan kalk gedurende 2ijn normale voeding, zoodat het te begrijpen is dat die uiterst gemakkelijk volgt bij tuberculeuse processen met gebrek aan eetlust, koorts en alle andere daarbij behoorende verschijnselen. En juist als er gevaar bestaat van grooter verlies aan kalk is het noodzakelijk meer toe te voeren. Nu zorgt de mensch in het algemeen, zonder het te weten, ter voorkoming van demineralisatie door het gebruik van zouten en dan wel speciaal van keukenzout dat de spijzen smakelijker moet maken. Door dat overmatige gebruik van keukenzout wordt iet bloedserum van samenstelling veranderd en moeten om dat weer in orde ^ brengen de andere zouten het te veel aan toegevoerd natrium neutraliseeren. . xet kan niet anders of een demineralisatie moet daarvan het gevolg zijn. Dit ls nu het geval bij den normalen mensch die te veel keukenzout gebruikt, hetgeen wij feitelijk allen doen, zooveel te meer moet dit het geval zijn indien het organisme ziek is, dan is zelfs een kleinere hoeveelheid keukenzout in dit opzicht reeds nadeelig. Op andere wijze veroorzaakt zien wij die demineraisatie ook gedurende de zwangerschap en ook nog gedurende het zoogen, waarbij ook zeer veel zouten onttrokken worden. Daarom is dan vervanging Van keukenzout door dat Titrozout zoo nuttig en goed, waarbij men dit zoutmengsel niet beschouwen moet als uitsluitend een Ersatz voor keukenzout, maar als iets noodzakelijks ter reguleering van de minerale stofwisseling van geheele organisme.



Uitstekend is daarom bij tuberculose niet alleen dat Titrozout te geven, maar ook Kationorm. Dit bevat de Kationen Magnesium, calcium en kalium, die alle een antagonistische werking uitoefenen op het natrium. Het is een prachtmiddel dat in gevallen van demineralisatie in staat is de remineralisatie zeer spoedig tot stand te brengen. Daarom is het wel het aangewezen middel ter versterking van de resultaten van een diëettherapie tegen tuberculose, veel en veel beter dan het Mineralogen. Men kan het geven als intramusculaire injectie en ook bij de maaltijden als tabletten en dan drie maal daags vier. Op het zelfde principe, bestrijding der tuberculose door remineralisatie, bestrijding dus van demineralisatie, berust de behandeling door Mattausch beschreven, die hij noemt: Eine neue Umstimmungstherapie der Lungentuberkulose. Hij geeft daartoe zijn patiënten een combinatie waarin voorkomen: ijzer, koper en chlorophyl, waarmede hij in een jaar tijd zeer gunstige resultaten verkreeg, verbetering zoowel van het bloedbeeld als van den algemeenen toestand en van het gewicht en den eetlust. Hij ziet de hoofdwerking van deze behandeling „in einer Umstimmung der toxischen vegetativen Dysergie . Norman doet overeenkomstige mededeelingen omtrent den invloed der demineralisatie, speciaal wat calciumtëkort aangaat over: Migrane und Miner al stoffwechsel, waarbij hij een stoornis in de minerale stofwisseling met daling van het calciumgehalte van het bloed vond en waarbij hij volkomen genezing kreeg door ruimen toevoer van calcium, dus ook door de calciumtherapie, die wij ook in diëet en medicament de hoofdzaak oordeelen, zoowel van het Hermannsdorfer-Gerson-diëet als van iedere juiste tuberculose-behandeling, hoe dan ook.
In de Diatbehandlung innerer Krankheiten van Strauss van 1909 wordt over een diëet bij tuberculose geen woord gerept, waaruit wel duidelijk blijkt hoe nieuw, hoe up to date de opmerkingen over dit diëet en de bij tuberculose voorkomende demineralisatie en de bestrijding daarvan wel zijn.
Bronchoblennorrhoe, Bronchitis putrida. Bronchiectasie. Bronchitis pituitosa. Verschillende vormen van chronische bronchitis kenmerken zich door het daarbij opbrengen van zeer veel sputum. Bij de bronchoblennorhoe wordt zeer veel dun-etterige afscheiding opgehoest, waarbij de bronchiën zelf atrophisch en verwijd zijn. Bij de bronchitis pituitosa is die afscheiding ook rijkelijk, maar dun-slijmerig, terwijl bij de bronchitis foetida die afscheiding rottend en stinkend is, etterig, veel rottingsbacillen bevattende, en ook in groote hoeveelheid te voorschijn komt.
Bij de bronchiectasie is de afscheiding ook groot, gepaard met heftige hoestbuien. Er bestaan, zooals de naam reeds aanduidt, bronchiaalverwij dingen, waarin de afscheiding zich ophoopen kan, totdat de verwijding, de holte gevuld is. Wordt zulk een verwijding dan leeg gehoest, zooals veelal 's ochtends geschiedt, dan komt er op eens zeer veel te voorschijn. De Duitschers spreken dan van „Maulvollem Sputum". Die afscheiding is veelal ook rottend en zeer onaangenaam van lucht. De groote hoeveelheid afscheiding verdeelt zich bij het laten staan in een glas in drie lagen, de onderste is etter, daarboven is een slijmerig-sereuse laag, terwijl de bovenste laag is slijmerig en schuimende. Dikwijls is dit sputum ook met bloed gemengd, door het springen van kleine bloedvaatjes in den verdunden bronchialwand.



Bij de behandeling van deze toestanden tracht men in de eerste plaats de afscheiding te beperken en den hoestprikkel te verminderen. Voor het laatste doel is dicodid, dionin, codoforme Bottu en nog vele andere middelen geschikt. Ter beperking der afscheiding geeft men zoowel atropine of extract, belladonna, alsook terpentijn, ol therbint, drie maal daags twintig druppels in melk. En ook wel inhalaties met menthol, eucalyptus olie, terwijl een zeer goed voorschrift ter inhalatie ook is:
R. Thymol. .......... 1,0
Ichtyol. .......... 5,0
Acid. carbol. ........ 0,5
Spirit. ........... 10,0
Aq. dest. ad. ........ 200,0
Maar hiermede bereikt men niet bijzonder veel. Betere resultaten geeft een goed diëet. Daarbij is wel noodig het algemeene voorschrift: „Gute Ernahrung" doch daarmede bereikt men tegenover deze aandoeningen niets, terwijl het een voorschrift is voor iedereen, ook voor gezonden.
Maar Singer heeft ons hier den weg gewezen door toepassing van de tiaar hem genoemde dorstkuur. De patiënten die deze diëetkuur volgen krijgen Zeer veel groenten, vruchten en vruchtensappen. Groenten en vruchten mogen zoowel rauw als in gekookten vorm genuttigd worden. Maar de hoeveelheid vloeistof die dezen patiënten geoorloofd is, wordt sterk beperkt. De eerste drie dagen van deze diëetkuur krijgen zij 600 ccm vloeistof te drinken. Dan krijgen zij een drinkdag, waarop zij het dubbele, 1200 ccm, mogen gebruiken. Daarop volgen dan drie dagen met slechts 400 ccm, opnieuw gevolgd door een drinkdag. Daarop volgen dan weder drie dorstdagen met 300 ccm vloeistof, en na een nieuwen drinkdag wederom drie dorstdagen met slechts 200 ccm vloeistof. Deze kuur zet men dan verder voort, beperkt als het kan de hoeveelheid vloeistof nog verder tot 100 ccm en doet zoo weken achter elkander. Het resultaat is dat de afscheiding werkelijk enorm vermindert en dat de patiënten Zich veel en veel beter gevoelen. Natuurlijk moet de voeding krachtig zijn. Bij de berekening der te gebruiken hoeveelheid vloeistof wordt het vruchtensap, Zoowel als de groenten als zoodanig medegerekend. De afscheiding wordt niet 2Jleen minder, maar verliest ook het etterig-rottende aspect.
Als voedsel geve men dezen patiënten bij het ontbijt wittebrood met zeer veel boter en kaas en vruchten.
Later opnieuw brood met boter en een appel. Als middagmaal ham met ei, Iffvleesch met salade en aardappelen, groenten, compote en ommelette met eu s Avonds rauwkost van groenten, brood met veel boter, citroensap en sinaasappelsap, eieren, kaas. n zoo mogen de patiënten, als zij lust hebben, nog wel een en ander tusschen Je verschillende maaltijden eten ook, maar ongelukkigerwijze hebben zij nu RIet zooveel eetlust als men wel zou wenschen. Daarom is toevoeging van drie daags een dessertlepel Orgatonicum en twee maal daags een Brausea let Calcium Sandoz wel wenschelijk. Men raadt ook wel levertraan aan, °ch dit is niet erg bevorderend voor den toch zoo gewenschten eetlust. Beter ^L.an het geven van vigantol en Davitamon D.
XJ Zagen herhaaldelijk goede resultaten met dit Singersche Dorstkuur-diëet,



maar niet iedereen is het daarmede eens. Trouwens in welk medisch onderwerp zijn de geleerden het wel eens ?
Zoo zegt Bacmeister: „Durstkuren nur bei sehr kraftigen, nicht fiebernden Patienten sind zweifelhaft in Dauerfolgen."
Waarom men deze kuur met zeer goede voeding en met slechts beperking der te gebruiken vloeistof-hoeveelheid slechts zou mogen toepassen bij „sehr kraftigen Patienten" en waarom die verboden zou zijn bij temperatuursverhooging is niet duidelijk. Een werkelijke contra-indicatie tegen de Singers'sche Dorst-diëetkuur bestaat niet.
In elk geval is deze behandeling heel wat aangenamer dan de liggingstherapie van Gerhard, die de patiënten op den buik laat liggen met de handen op den rug, de voeten stijf tegen het einde van het bed, een vlak kussen onder de borst waarop de patiënten dan bevel krijgen heftig uit te hoesten. Zeer zeker is het voor de patiënten prettiger de hoeveelheid afscheiding door die kuur te beperken, dan het sputum op die wijze er met geweld uit te hoesten. De Quincke'sche Hangelage is ook niet aangenaam. De patiënten liggen dan eerst twee uur vlak, waarna het voeteneinde van het bed verhoogd wordt. Dat gaat nog, maar dan volgt: „Zuletzt eventuell noch vorsichtiges Neigen und Hangenlassen des Oberkörpers aus dem Bett hinaus."
Het dieet bij de verschillende koortsachtige longaandoeningen met uitzondering van t.bx. Patiënten met koortsachtige longaandoeningen moeten een krachtig diëet volgen, dat wil zeggen zoo krachtig mogelijk voedend, maar daarbij moet het in alle opzichten licht zijn. Bacmeister voegt er aan toe dat bij deze patiënten het diëet: „den Wünschen der Kranken möglichst entgegenkommen muss." Een zeer schrandere opmerking, die op ieder diëet voor zieken volkomen passend is, zooals trouwens op de geheele medische behandeling, en daarom dus totaal onnoodig is.
Dat men deze patiënten geen groote maaltijden geeft is duidelijk, in de eerste plaats al omdat patiënten met longaandoeningen, die daarbij nog koorts hebben, zeer zeker geen groote maaltijden gebruiken zullen, zoodat men met een grooter aantal kleinere maaltijden gemakkelijk de wenschen van den patiënt vervult. Melk is natuurlijk, zooals altijd weer het beste voedsel ook voor deze patiënten. Toevoeging van cognac, koffie, suiker, ei en ook van meel is zeer aan te bevelen. Ook het geven van melk in den vorm van pap met griesmeel, rijst, tapiocca, mondaminmeel, havermout, is uitstekend. Ook vleeschspijzen zijn niet verboden, maar over het algemeen hebben zieken niet veel lust in vleesch en dan is het beter dit voor deze patiënten totaal onnoodige voedsel niet op te dringen. Wel hebben zij gaarne vruchten, in eiken vorm, rauw, gekookt, als compote en als vruchtensappen. In iederen vorm is het gebruik van vruchten hier aan te bevelen.
Ook de andere melkproducten, zooals kaas en boter behooren dezen patiënten in ruime mate te worden gegeven, evenals ook karnemelk en yoghurt. Behalve de reeds genoemde cognac is ook wijn en eventueel ook Champagne een uitstekende drank ter opwekking, ook voor het hart.
Gebruik van Orgatonicum en van andere versterkende middelen ter ondersteuning van de bedoeling van het diëet instandhouden der krachten, mag aangeraden worden. Daarvoor zijn ook zeer geschikt Promonta, dat behalve veel



vitaminen ook ijzer, kalk, haemoglobin en oplosbaar melkeiwit bevat, Hygiama, bioson, biicotin en vele andere, terwijl het gebruik van leverpreparaten zooals pernaemon, campolon, binaemon, ook bij deze zieken zeer aan te bevelen is.
Uitstekende combinaties voor deze patiënten met weinig eetlust zijn: 100 gram versch geperst sinaasappelsap, 100 gram geperst appelsap, 10 gram citroensap, 25 gram zoete room. Of ook wel 100 gram kersensap, 100 gram aardbeiensap, 10 gram citroensap en 25 gram room. Dit is alles aangenaam van smaak, gemakkelijk te gebruiken en voedzaam door het hooge vitamin-gehalte. Ook het geven van het tonergeticum phosphitanon bestaande uit 7% druivensuikerphosphorzuurverbinding koper, ijzer en mangaanzouten, extr. strijchni, extr. colae en extr. chinae is in dergelijke gevallen van „algemeiner Erschöpfung" zeer aan te bevelen.



DIEET BIJ STOFWISSELINGSZIEKTE
DIABETIS MELLITUS
Suikerziekte. Eichhorst vertelt ons omtrent deze ziekte: „Zuckerharnruhr beruht auf einer Anomalie des Stoffwechsels, welche sich durch eine dauernde Ausscheidung von Zucker durch den Harn verrath."
Wat die anomalie is, vertelt Eichhorst niet, hij geeft alleen allerlei mogelijke en onmogelijke oorzaken op voor het ontstaan van suikerziekte, zooals „Erkaltung, Durchnassung, Nervenleiden" enz., kortom genoeg om aan te toonen dat men er toen totaal niets van wist of begreep. Tegenwoordig is men volkomen op de hoogte van den gang van het geheele ziekteproces. Men heeft zelfs dank zij Banting en Best het insuline ontdekt. Maar terwijl Eichhorst zeide: „Ist Diabetis mellitus zum Ausbruche gekommen, so hat jede Behandlung mit strengen diatetischen Vorschriften den Anfang zu machen; man erreicht durch dieselben weit mehr als durch Medikamente, jedenfalls sind letztere ohne zweckentsprechende Diat fast nutzlos", zijn die woorden ondanks onzen enormen vooruitgang op dit gebied nog volkomen waar. Het diëet is en blijft de hoofdzaak, ondanks de insuline. De inderdaad schitterende werking der insuline maakt het diëet volstrekt niet onnoodig, ja men mag nog met Eichhorst zeggen dat ook insuline „ohne zweckentsprechende Diat fast nutzlos ist."
Bij diabetis mellitus vindt men niet alleen suikerafscheiding in de urine, maar ook verhooging van het bloedsuiker-gehalte boven den norm van 0,1 %. Het organisme heeft bij deze ziekte het vermogen om de suiker voldoende te verbranden, gedeeltelijk verloren, ten gevolge waarvan het gebruikte voedsel onvoldoende verteerd wordt, dus niet voldoende voedsel geeft, vandaar de bij diabetis optredende vermagering. Deze ziekte staat in verband met een onderfunctie, een hypofunctie van het pancreas, de buikspeekselklier en zeer waarschijnlijk met een onderfunctie van slechts een gedeelte dier klier, van de zoogenaamde Langerhans'sche eilandjes, die een hormon, dat de suikerstofwisseling regelt, het insuline afscheiden. De eerste die gewezen heeft op den samenhang van de suikerziekte met een pancreas-aandoening was Minkowski. Men heeft tegenwoordig zeer zeker het recht te zeggen; diabetis is een pancreasaandoening en wel van dat gedeelte dat zich bezig houdt met de suikerstofwisseling, met de verbranding der suiker. Wat de oorzaak dier aandoening is, weet men ook nu nog niet. Van Amerikaansche zijden wordt „overeating" een groot gedeelte der schuld gegeven, doch als men er op let dat ongeveer ieder mensch veel meer eet, dan hij voor de instandhouding van zijn organisme noodig heeft, zoodat ieder de sport der „overeating" in sterke mate beoefent, moet dit wel onjuist zijn, anders toch zou suikerziekte veel en veel meer voorkomen, dan nu reeds het geval is. Wil men dus toch dezen factor erkennen, dan heeft men de niets zeggende phrase bij de hand, dat er daarbij noodig is een predisponeerende factor. Anderen beweren dat vetzucht oorzaak zou zijn van suikerziekte, hetgeen ook totaal onbewezen is. Men weet slechts dat èn suiker -



ziekte èn vetzucht beide stofwisselingsziekten zijn, suikerziekte afhankelijk van de interne secretie van het pancreas, terwijl vetzucht ook een gevolg is van stoornissen der interne secretie, maar juist niet van die van het pancreas. Mering en Minskowski hebben aangetoond dat totale extirpatie van het pancreas bij den hond aanleiding geeft tot het ontstaan van ernstige diabetis. Bij de suikerstofwisseling hebben wij te doen met het proces dat Magnus Levy noemt: „Abbau durch Spaltung", en daarom noemt hij de stofwisselingsstoornis bij suikerziekte een stoornis der „Zuckerspaltung". Embden neemt aan dat dat Spaltungsproces gaat van glucose via glycerinaldehyd, melkzuur, brenzdruivenzuur, acetylalcohol om ten slotte te eindigen met koolzuur en water. In de ernstige gevallen van diabetis komt daarvan niets en wordt de gebruikte druivensuiker, melksuiker en vruchtensuiker zoo goed als geheel in den vorm van druivensuiker uitgescheiden. Baumgarten heeft er echter op gewezen dat zelfs dan het organisme in staat is verschillende stoffen die na verwant zijn aan suiker, zooals glucuronzuur, gluconzuur en suikerzuur te oxydeeren en te verbranden. Daaruit blijkt duidelijk dat de stofwisselingsstoornis bij suikerziekte is een stoornis der Zuckerspaltung en niet der oxydatie. Het is dus te begrijpen dat de afscheiding van suiker een nauw verband moet houden met het gebruikte voedsel en dan blijkt dat koolhydraten te dien opzichte den grootsten invloed hebben, het nadeeligste zijn. Door onthouding van koolhydraten gelukt het meestal de urine suikervrij te krijgen. Men noemt de gevallen waarbij dit niet volkomen gelukt, zware ernstige gevallen. Maar wat precies het begrip lichte en zware gevallen beteekent, weet men feitelijk niet. Toch maakt men dit onderscheid, waarbij dan blijkt dat de zware vormen voornamelijk voorkomen bij jeugdige personen, jonger dan twintig jaar en vooral bij kinderen. Bij eenigszins oudere menschen ziet men dien vorm ook wel, doch dan toch meer als uitzondering, hoewel men ze ook wel waarneemt bij menschen ouder dan veertig jaar, zelfs als het geval aanvankelijk een licht geval was. Bij de lichte gevallen gelukt het meestal wel de patiënten met doelmatig diëet in drie dagen suikervrij te krijgen, iets waarvoor men in de middelZware gevallen wel twee of drie weken noodig heeft. Bij de lichte gevallen ontbreekt de acidosis meestal geheel en is de suikerhoeveelheid gering. De Franschen spreken van diabète gras en diabète maigre, waaraan dezelfde beteekenis is te geven als aan onze onderscheiding van lichte en zware gevallen. Ook de vetstofwisseling is bij diabetislijders gestoord. Het vet verbrandt evenmin volkomen, ten gevolge waarvan gevormd wordt beta-oxyboterzuur en acetazijnzuur, die zoowel met de urine als met de ademhalingslucht uitgescheiden worden, ten gevolge waarvan die den reuk vertoonen van bedorven fruit. Het acetazijnzuur gaat in de urine dikwijls over in aceton. Deze zuurvergiftiging, acidosis kan ten slotte leiden tot een comateusen toestand, het coma diabeticum, een uiterst gevaarlijken, vroeger wel steeds doodelijken toestand, die tegenwoordig, dank zij de insuline echter gelukkig voor bestrijding met succes vatbaar is. Feitelijk noemt men acidosis de aanwezigheid van de genoemde zuren in het organisme, terwijl de uitscheiding in de urine ketonurie genoemd wordt. Het primaire product dier zuren is wel het oxyboterzuur, dat dan overgaat in acetazijnzuur, maar dit laatste kan omgekeerd ook wel weer omgezet worden in oxyboterzuur. Het eigenaardige is dat aceton slechts zeer weinig door de nieren wordt uitgescheiden. Het aanwezige aceton is eerst in



de urine na de loozing ontstaan uit het acetazijnzuur, maar aceton wordt wel met de ademhalingslucht, ook afgescheiden uit acetazijnzuur verwijderd, zoodat de diagnose van aanwezigheid van aceton meestal wel zonder urine onderzoek te maken is. Uit koolhydraten ontstaan die zuren nooit, maar slechts uit de hoogere vetzuren en ook nog wel uit enkele aminozuren van het eiwit, en wel tyrosin, leucin en phenylalanin. Terwijl die zuren niet ontstaan uit koolhydraten hangt het ontstaan daarvan toch volkomen af van de hoeveelheid koolhydraten, die de patiënt gebruikt in verband met zijn tolerantie voor koolhydraten. Die ketonurie moet noodzakelijk bestreden worden, al was het alleen reeds omdat door die uitscheiding van oxyboterzuur zooveel calorieën te loor gaan, 20 gram daarvan is toch reeds 100 calorieën. Het beste bestrijdingsmiddel dier ketonurie zijn echter juist de koolhydraten en die helpen te dien opzichte bij den diabetis-lijder slechts voor zooverre zij verbrand worden, waarmede wij dus te maken krijgen met de tolerantie-grens voor koolhydraten, dat is het maximum-koolhydraten dat een bepaalde diabetis-lijder nog verbranden kan. Die tolerantie-grens bepaalt men door de patiënten volkomen suikervrij te maken, waarna men den patiënt dan geeft 200 gram room of 20 gram brood, welke hoeveelheid men dan langzamerhand vergroot onder voortdurende controle van de urine. Op die wijze bepaalt men hoeveel koolhydraten de patiënt verdragen kan zonder dat suiker in de urine verschijnt. Dit noemt men de tolerantie-grens. Maar dit is dan nog niet de definitieve tolerantie-grens, want men ziet toch herhaaldelijk gebeuren, dat de suiker bij dezelfde hoeveelheid van dit voedsel wederom verdwijnt, waarop men opnieuw meer geeft, om ten slotte die definitieve grens te bereiken, waarbij de suiker steeds aanwezig blijft. Natuurlijk ziet men ook wel dat als men denkt die definitieve grens te hebben vastgesteld, toch weer suiker terugkomt en niet meer verdwijnt. Men is dan wel verplicht die grens lager te stellen. Men ziet dus opnieuw bij de bepaling dier tolerantie-grens hoezeer het diëet een hoofdrol speelt. Volkomen moet men het dus eens zijn met de woorden van Franck, die zegt: „Die diatetische Behandlung bleibt weiterhin der Grundpfeiler in der Diabetis-therapie, und eine Insulinkur ohne individuell angepasste Diat ist wertlos." Dat is dus wederom een herhaling van de woorden van Eichhorst, ondanks de insuline.
Zoo mogelijk zal men trachten de patiënt geheel en al suikervrij te maken, maar die aglykosurie blijkt niet altijd bereikbaar te zijn. In elk geval is sterke vermindering der hoeveelheid te geven koolhydraten volstrekt niet altijd voldoende, maar moeten daartoe hongerdagen ingeschakeld worden, waarop men slechts wat thee en koffie zonder suiker of wat bouillon toestaat.
Naunyn is een voorstander dier hongerdagen, waarmede bij het geven van rijke hoeveelheden vocht ook hardnekkige suikerlijders suikervrij worden. Die mogen met het oog op de krachten van de patiënten niet dikwijls herhaald worden en zeker niet te kort na elkander. Hoogstens één om de tien dagen, terwijl men bij het voorschrijven daarvan wel degelijk er op letten moet of de betreffende patiënt daarvoor niet te zwak is. Met het oog op de vrees voor die zwakte, schrijft Von Noorden liever groentedagen voor. Hij geeft dan 250 gram groente en salade, zes eieren, 150 gram boter. Verder nog koffie, thee, limonade, bouillon, een halve flesch wijn, vier eidooiers en zoo de patiënt er van houdt ook nog wat spek. Hij die zulk een groentendag mede maakt, lijdt



geen honger, zoodat te begrijpen is dat Von Noorden het goed oordeelt dat de patiënt drie zulke dagen achter elkander doormaakt, hetgeen ook zonder eenig nadeel geschieden kan, te meer daar nu geen suiker uitgescheiden wordt, terwijl het verlies van ieder gram suiker een verlies is van 4,1 calorieën. Als zoetingsmiddel der spijzen is sionon wel het beste. Dit is een alcohol der glycose, 100 gram daarvan geven 390 calorieën, men gebruikt daarvan ongeveer 50 gram daags voor het zoeten der spijzen. Dit is veel beter dan het ook wel gebruikte laevulose of het hediosit. Sacharine 500 maal zoo zoet als suiker is niet zoo aangenaam in het gebruik, maar men heeft er wel zeer weinig van noodig.
Een eigenaardige behandeling van diabetis is die van Allen, den Amerikaanschen arts uit Des Moines. Deze behandeling, „the Allen treatment, treatment by alimentary rest", komt neer op een vasten-kuur met ondervoeding, iets waardoor men op geen blijvend succes rekenen kan. Theoretisch is er voor deze behandeling iets te zeggen, het voedsel is de bron van de suikeruitscheiding, dus geen voedsel, of zoo weinig mogelijk. Ongelukkigerwijze kan de patiënt die behandeling niet volhouden, ten minste niet lang genoeg, het eindresultaat Zou dan toch wezen, dat hij op een door hem niet gewenschte wijze inderdaad van zijn suikerziekte bevrijd wordt.
Vreemder dan deze Allen'sche behandeling lijkt de caramel-kuur. Caramel is een bruine niet gekristalliseerde massa, die ontstaat door het verhitten van rietsuiker, glycose op 200 graden Celsius, die in den handel verkrijgbaar is en ook gebruikt wordt in den vorm van caramel-bier en ook nog als caramelbonbons tegen hoesten. Met caramel geeft men toch suiker, maar gebleken is dat suiker in dezen vorm voor den diabetis-lijder onschadelijk is. Onschadelijk is evenzeer salabrose een „Ersatzkohlehydrat" bereid door polymerisatie van druivensuiker. Salabrose behoort tot de glycosanen, smaakt goed en mag in ruime mate door deze patiënten gebruikt worden, honderd gram en meer. Hetzelfde geldt voor mellitose of sacharosan, ook een caramelpreparaat dat niet alleen ook onschadelijk is, maar buitendien nog een gunstigen invloed uitoefent op de eiwitstofwisseling en op de eventueel aanwezige acidosis. Ook hiervan kan men dagelijks meer dan honderd gram geven, verwerkt door de genuttigde levensmiddelen.
Ook past men wel koolhydraatkuren toe, waarvan de bekendste wel is de haverkuur van Von Noorden, die vooral goed is bij zware acidosis. Voor lichte gevallen heeft Magnus Levy gelijk, waar hij zegt dat de haverkuur daarbij niet noodig is. De hoofdtoepassing er van is als „Entzuckerungskur", maar ook wordt ze toegepast bij ernstige stoornissen der spijsvertering en als voorbereidende maatregel voor absoluut noodzakelijke operaties. Ook ter bestrijding van de dikwijls zoo moeilijk te overwinnen afwezigheid van eetlust past men de haverkuur wel toe. Het principe er van is het geven van groote hoeveelheden koolhydraten met veel vet en weinig eiwit. Men geeft dan 250 gram haverdegort of havervlokken, die men een uur of drie laat koken °f ook wel als havermeel met twee of drie ons boter. Daarbij geeft men dan n°g enkele eieren, ongeveer vijf, en roborat, waarbij nog gegeven mag worden groente of salade, thee, koffie, limonade en wijn. Voor men met deze haverkuur begint moet de patiënt eerst eenige dagen op zeer streng diëet geleefd 1-ebben. Men laat zelfs liefst iedere haverkuur voorafgaan door één of twee



hongerdagen gedurende welke dagen de patiënt slechts krijgt 100 gram cognac en vier appelen, en verder niets dan wat water of thee. Haver bevat 13 % eiwit, 65 % koolhydraten en 6 % vet. Gedurende de vooraf noodzakelijke dagen met streng'diëet, krijgt de patiënt niets anders dan 50 gram brood en overigens groente met de bedoeling daardoor het suikergehalte van urine en bloed zoo laag mogelijk te krijgen. Die haver kuur mag ook niet lang achter elkander worden volgehouden, want na een drietal van dergelijke dagen moeten weer twee groentedagen ingeschakeld worden en op die groentedagen moeten zelfs nog weer enkele dagen met zeer streng diëet volgen, alvorens men weer tot de haver kuur terugkeert. In de meeste gevallen gelukt het op die wijze de acidosis afdoende te doen verminderen, terwijl ook de suikerafscheiding ondanks den hoogen toevoer van koolhydraten opvallend gunstig is. Gedurende de groentedagen geeft men wel veel groente, 800 gram daags en meer. Von Noorden zag in de haverkuur iets specifieks, doch gebleken is dat dit niet juist is. Ook tarwemeel zooals Blum het voorschrijft en mededeelt in zijn artikel: Pflanzeneiweiss in der Behandlung der Diabetis en in zijn andere mededeeling: Weizenmehlkuren bei Diabetis, is even goed. Trouwens Magnus Levy kreeg even goede resultaten met roggemeel en Falta met meelsoepen. Dit is van veel waarde omdat vele patiënten een tegenzin hebben in het gebruik van haver. Klemperer ging nog verder, zooals hij vertelt in de Therapie der Gegenwart, Verwertung reinen Traubenzuckers im Diabetis. In plaats van haver, of roggemeel gaf hij zijn patiënten naast veel groenten zuivere druivensuiker. Dit is zeer zeker interessant, doch dan hoogstens toch een interessante Spielerei. Een goede verklaring van het feit dat haverkuren en dergelijke, die theoretisch zeer zeker foutief zijn, toch gunstig werken, ontbreekt volkomen. Men heeft in de haver gezocht naar specifieke stoffen die zouden werken als hormonen en een invloed uitoefenen op de suikerstofwisseling, doch die heeft men niet kunnen vinden. Magnus Levy zegt trouwens terecht, dan zouden die ook in de andere meelsoorten moeten voorkomen, hetgeen op zich zelf echter wel geen bezwaar is. Men verwacht theoretisch door zulk een kuur een verhooging der suikerafscheiding en constateert tot zijn verbazing juist het tegendeel, „eine betrachtliche Abnahme", zooals ook Schirokauer in zijn: Haferkur und Blutzuckergehalt, ons mededeelt. Mossé beveelt voor hetzelfde doel een aardappelkuur aan, Düring een rijstkuur en Donkin een melkkuur, vier liter daags. Zoowel de aardappelkuur als de rijstkuur en de melkkuur zijn niet aan te bevelen, staan zeer zeker niet boven de haverkuur.
De bespreking dier haverkuur en andere koolhydratenkuren doet zien dat men tegenwoordig niet meer in de koolhydraten deneenigen vijand ziet. Dit was zoo voor vijftig jaar, in den tijd van Eichhorst, die zeide dat het daarop aankwam de patiënten: „möglichst viel animalische Nahrung, namentlich Fleisch, zuzuführen". Daarentegen moesten koolhydraten, „Zucker und Amylaceis" vermeden worden, in dit opzicht moest het diëet gelijk zijn aan dat tegen vetzucht, waarbij hij koolhydraten verbood, vleeschspijzen toestond. In dien tijd was het alleen Oertel, die lijders aan vetzucht wel koolhydraten toestand. Wij weten nu echter nauwkeurig dat diabetis een ziekte is van het pancreas, dat dit orgaan dus zooveel mogelijk ontzien moet worden en dat bereikt men niet slechts door beperking van de hoeveelheid van bepaalde voedingsmiddelen, maar van de totale hoeveelheid, dat is dus door de genoemde behandeling van



Allen, „treatment by alimentary rest". Daarvoor worden cijfers opgegeven en wel zoo dat de patiënt met lichte diabetis zou krijgen 35 calorieën pro kilo lichaamsgewicht, die met zware diabetis slechts 25 calorieën, waarbij dan bedrust wel noodzakelijk is. Dit laatste cijfer 25 calorieën per kilogram per 24 uur bij bedrust, als de normale basale stofwisseling, uitkomende op één calorie per uur per kilogram lichaamsgewicht. Slapende is dat cijfer iets minder, 0,93, zwemmende wordt dit 7,14 en bij snel wandelen zelfs 9,28. Met dit cijfer van 25 calorieën wordt dus inderdaad het pancreas wel ontzien. En het opmerkelijke is inderdaad dat die beperkte kost, die „alimentary rest" den patiënt niet schaadt, maar hem integendeel goed doet, hij kan daarbij niet alleen krachtiger worden, maar zelfs in gewicht toenemen. Tegenwoordig mag men den raad van Eichhorst, dus de opvatting uit zijn tijd, vleeschvoedsel met ongeveer koolhydraatonthouding, gerust als een fout beschouwen. Als hoofdzaak beschouwt men tegenwoordig bij het suikerziekte-diëet beperking van de hoeveelheid te gebruiken eiwit, daarna pas bespreekt men een geringere beperking van de koolhydraten en eventueel een nog geringere beperking der hoeveelheid vetten. Wat men bereiken wil is een positieve eiwitbalans en die verkrijgt men inderdaad door eiwitbeperking, nooit door het vroegere vleeschdiëet. Magnus Levy zegt dat het strenge dieet bestaat uit het vleesch van alle mogelijke dieren, eieren, melk, kaas, als eiwitdragers, vet, alcohol en kleine hoeveelheden groene groente, met welk diëet, zegt hij, volkomen vrij zijn van koolhydraten niet bereikt is, daar ook het dierlijk voedsel daarvan niet geheel vrij is. Maar terwijl hij dus evenals Eichhorst vleesch in alle vormen toestaat, koolhydraten verbiedt, zegt hij toch ook: „Beschrankung der Eiweisszufuhr !st im Gegensatz zu den grossen Fleischrationen früherer Zeiten das Gebot von heute". En daarop laat hij volgen dat toebereid gewogen, de hoeveelheid te gebruiken vleesch dagelijks niet meer mag zijn dan 500 gram, waarmede °ok Naunyn het eens is. Een bedenkelijk groote hoeveelheid zou men zoo heggen, maar Magnus Levy voegt hieraan toe, dat onder dat gewicht inbegrepen zijn, niet alleen alle vleeschderivaten, zooals worst, maar ook de kaas en de eieren. De kaas wordt dan gewoon mede berekend naar het gewicht terwijl één ei gelijk gesteld wordt met twintig gram vleesch. Op dezelfde wijze geeft hij een berekening om visch en gevogelte om te zetten in vleesch. Als voorbeeld geeft hij dan een rantsoen bestaande uit 250 gram vleesch, 100 gram Aufschnitt, 50 gram kaas en vijf eieren, samen vertegenwoordigende 500 gram vleesch, overeenkomende met 140 gram eiwit. Hij noemt dit een „Grosse Eiweissration" hetgeen wij volkomen met hem eens zijn, alleen zouden wij voor het woordje „groote" willen schrijven „te". Wanneer men werkelijk, zooals •Magnus Levy zelf toegeeft, de eiwithoeveelheid van vroeger, de groote hoeveelheden vleesch beperken wil, dan is dit kwantum veel te veel. Wie eet er nu een half pond vleesch daags en dan nog vijf eieren en een ons Aufschnitt ? Dat °mt volstrekt niet overeen met de door Allen zoo gewenschte „alimentary ^st of met den door Bouchardat gestelden eisch: „manger le moins possible".
et Zijn toch juist de vergiftige eiwitderivaten die zoo nadeelig zijn voor het Pancreas, speciaal voor de Langerhans'sche eilandjes. Juist daarom stelt men 2°o gaarne ook hongerdagen in, waarbij de patiënt toch wel voedsel krijgt, 2o° at die naam hongerdagen feitelijk wel wat onvriendelijk en onjuist is tevens, want met thee, koffie, alcohol, mineraalwater en bouillon, heeft de te



bed rustende mensch niet bepaald honger, kan het best zoo een paar dagen uithouden, vooral ook omdat dit niet lang duurt en de patiënt dan groenten en vruchten krijgt, waarna men ook in den een of anderen vorm vet toevoegt. Dan krijgt *de patiënt voldoende vitaminen en minerale zouten en vet, zoodat het daarmede best gaan kan. Vruchten zijn dan geoorloofd, voedzaam en daarbij een aangenaam te gebruiken voedsel en versnapering. Als groente geve men dan spinazie, bloemkool, koolraap, artisjokken, andijvie, tomaten, sellerie, augurken, salade, radijs, biet, witte kool, savoye kool. Die groenten worden liefst niet gekookt, maar gestoomd om niet de zoo waardevolle vitaminen en zouten te verliezen. Geheel en al koolhydraatvrij zijn die groenten niet, maar zij bevatten hoogstens drie procent en zooals gezien is, komt dat er naast de eiwitbeperking niet zoo op aan. De tomaten bevatten iets meer, doch mogen ook genuttigd worden. Magnus Levy wijst ook nog op het groote voordeel van groente niet alleen als voedingsmiddel maar ook als „Darmfeger". De groentekoolhydraten veroorzaken buitendien minder glycosurie dan die uit brood.
De insulinebehandeling. Insuline, waarvan de naam afgeleid is van insula, eiland, is de hormon van het pancreas en wel speciaal van de Langerhans'sche eilandjes. Het werd in 1921 door Banting en Best uit het pancreas van dieren afgescheiden, welke bereidingswijze later in het groot gevolgd is, waarbij gebleken is dat het ook mogelijk is de insuline te verkrijgen uit het pancreas van visschen, wat gemakkelijker is, omdat daarbij de Langerhans'sche eilandjes geïsoleerd liggen. Het is de hormon die de suikerstofwisseling, de suikerverbranding regelt. In het bloed vindt men normaal steeds druivensuiker en wel in de hoeveelheid van één gram per liter. De suiker vervult daarin de rol van „Betriebsstoff" voor de verschillende organen, waaraan het bloed de suiker afgeeft. Wat op die wijze verbruikt wordt, veroorzaakt geen vermindering van het bloedsuikergehalte omdat het verlorene aangevuld wordt uit den glycogen-voorraad van de lever. Insuline is het koolhydraatstofwisselingshormon dat die stofwisseling dus regelt, zoodat bij een pancreasaandoening waarbij een tekort is aan dit hormon, het bloedsuikergehalte stijgt en suiker in de urine verschijnt, met andere woorden de diabetis mellitus er is. Door het gebruik van insuline krijgt de lijder aan deze ziekte een verhoogde geschiktheid om opgenomen koolhydraten, suikers te verbranden waardoor het bloedsuikergehalte daalt en de urine suikervrij kan worden.
Of insuline de vorming van vet uit koolhydraten inderdaad bevordert, waarom men insuline ook wel voorschrijft bij mestkuren is niet zeker, maar wel waarschijnlijk. Geeft men insuline aan lijders aan suikerziekte, dan volgt op de toediening vermindering der suikerafscheiding in de urine, daling van de bloedsuikerspiegel, dus van het bloedsuikergehalte en vermindering van de ketonlichamen, van de eventueel aanwezige ketonurie. Natuurlijk behoeft men geen suikerziekte te hebben om het bloedsuikergehalte te zien dalen na het gebruik van insuline, ook bij den overigens gezonden mensch neemt men dit waar. De toediening van insuline geschiedt per injectie, omdat het door pepsine en trypsine ontleed wordt als men het oraal geeft. Wil de patiënt geen injecties dan kan men hem geven synthalin, dat wel werkzaam is na het innemen. Het verschil is echter dat de werking van insuline zeer snel, bijna onmiddellijk is, terwijl die van synthaline zich pas vertoont na 24 uur. Dien ten



gevolge is bij coma diabeticum, waarbij men dus haast heeft, synthaline onbruikbaar. Synthaline heeft nog een bezwaar en wel dat het minder goed verdragen wordt, de patiënt misselijk wordt, hoofdpijn en diarrhee krijgt, terwijl men door een ook ongewenschten invloed op de lever urobilin in de urine ziet verschijnen. Men heeft geconstateerd dat men die onaangename bijwerkingen voorkomen kan door den patiënten tevens decholin te geven, doch het synthaün B, een verbeterde editie met een zeer langen naam, dodekamethylendiguanidindichlorhydrat heeft al die onaangename bijwerkingen niet, maar toch blijft insuline de voorkeur verdienen in die gevallen waarbij men verlaging van den bloedsuikerspiegel wenscht te verkrijgen. Op welke wijze insuline eigenlijk invloed uitoefent op de koolhydraatstofwisseling, weet men niet. Betreffende insuline spreekt men van eenheden. Een eenheid zou dan de hoeveelheid zijn, die bij een konijn van vier pond nadat dit dier 24 uur niets genuttigd heeft, dus na honger, het bloedsuikergehalte in vier uur tot de helft reduceert. En nu heeft men verschillende eenheden, die meer of minder sterk 2ijn, die van Toronto is een derde van de genoemde eenheid. Tegenwoordig wil men, en terecht, één eenheid hebben, zoodat men precies overal weet wat men gebruikt. Zoo zou het International Standard Insulin per mg 8 eenheden bevatten. In den handel kent men hier de origineele Amerikaansche insuline bereid door Eli Lilly and Company te Indianopolis. Maar daarnaast heeft men de niet minder goede insuline Organon en de Novo van het Terapeutisk Laboratorium te Kopenhagen. Men weet dan hoeveel eenheden men gebruikt, onverschillig welk merk men kiest. Het Organon Insuline verdient natuurlijk als Hollandsch preparaat, dat in niets onderdoet voor de buitenlandsche merken, de voorkeur. Door het gebruik van insuline kan ontstaan hypoglycaemie, een te laag bloedsuikergehalte, waarvan de verschijnselen zeer verontrustend kunnen zijn, zoo zelfs dat de dood volgen kan, na voorafgegane klachten over duizeligheid, zwaktegevoel, krampen, sterk transpireeren, zelfs ook hongergevoel. De beste en ook afdoende behandeling van zulk een gevaarlijken hypoglycaemischen toestand is het dadelijk toedienen van druivensuiker. Daarom geeft men, om zoo iets te voorkomen, bij insuline-injecties gaarne een klontje suiker of wat brood. Men rekent dat één eenheid insuline voldoende ts om twee gram koolhydraten te verbranden. Constateert men dus dat een Patiënt in zijn urine zou hebben 80 gram suiker, dan moet hij daartegen hebben 40 eenheden insuline, die men natuurlijk over den dag verdeelt, niet in eens geeft. Daarbij moet men er ook wel op rekenen dat zulk een berekening niet altijd precies uitkomt, doch het voortdurende urine-onderzoek wijst dan wel u" hoe men de insuline-behandeling wijzigen moet. Bij coma diabeticum geeft men veel insuline zonder zich te storen aan dergelijke theoretische overwegingen, 60 eenheden in eens. Daarbij kan men ook suiker geven, hoewel sommigen dit dan als onnoodig verwerpen, daar het organisme bij coma diabeticum zeer zeker met een overvloed van suiker beladen is. In elk geval is de tnsulinebehandeling er een waarbij men niet schematiseeren kan, waarbij men van geval tot geval beoordeelen moet, hoeveel men al of niet geven zal en moet. Maar wij herhalen dat een insuline-behandeling geen doel heeft, indien *e niet ondersteund wordt door een juiste toepassing van de aloude diëettherapie. 5
Wli weten dat de huid ook te lijden heeft onder de diabetische stofwisselings-
*3 Dieet



stoornis. Een der meest voorkomende verschijnselen is wel een lastige niet te stillen jeuk, pruritus, die volgens Von Noorden zeker in ruim twintig procent der gevallen aanwezig is en dan wel voornamelijk in de omgeving der geslachtódeelen. Men constateert dan dikwijls excema vulvae, vulvitis, furunculeuse processen, furunculose, terwijl men ook herhaaldelijk waarneemt het zoogenaamde xanthoma multiplex en ook psoriasis. Die huidaandoeningen staan wel in verband met de verhoogde bloedsuikerspiegel. Omgekeerd is toch ook gebleken dat bij verschillende huidaandoeningen ook zonder dat daarbij sprake is van diabetis het bloedsuikergehalte verhoogd is. Men heeft dan cijfers geconstateerd van 1,67-2,27% zonder aanwezigheid van glycosurie en bij dergelijke gevallen van huidziekte zonder suikerziekte zijn zooals Neumark ons beschrijft in zijn: Ueber Insulinbehandlung einiger Hauterkrankungen, schitterende resultaten bereikt met de insuline-behandeling. Faure, Beaulieu en David zagen dergelijke resultaten bij ulcera crutis, evenals Lumière en Lebert. Het verschil tusschen beide waarnemingen is, dat de eersten bij hun patiënten een verhoogden bloedsuikerspiegel waarnamen, terwijl Lumière en Lebert een normaal bloedsuikergehalte constateerden. Bij het genoemde xanthoma multiplex, zoowel bij lijders aan diabetis als bij lijders aan leverinsufficiëntie zagen Flandin, Ducontrioux en Pechery, zoowel als Chauffard en Brodin volkomen genezing volgen op de insuline-therapie.
Maar ook bij de eenvoudiger huidaandoeningen, zooals exceem, was de insuline-behandeling van groot nut, zooals Drouet en Verain waarnamen, terwijl Grzybowski zelfs in vijf gevallen van psoriasis volkomen genezing volgen zag. Verschillende Fransche auteurs hebben die gunstige werking van insuline op de ongeneeslijke psoriasis ook geconstateerd, zoodat het te begrijpen is dat men algemeen tevreden is over de werking tegen de gewone diabetische pruritus. Neumark neemt aan dat die gunstige werking der insuline in die gevallen te verklaren is door een directe inwerking van het insuline op de glucose-opname en verbranding in de weefselcellen, speciaal dan bij de locale insuline aanwending. Door die plaatselijke aanwending zou dan de plaatselijke acidosis verdwijnen, wat op de regeneratiekracht der cellen een zoo gunstigen invloed uitoefent dat daardoor de geneeskracht, de neiging tot genezing zeer versterkt
wordt. ....
Het is trouwens te begrijpen dat stofwisselingsstoornissen, zich uitende in een verhoogd bloedsuikergehalte, voorkomen kunnen zonder dat men spreken kan van diabetis, zonder dat het ooit daartoe komt. Wellicht ook zijn dergelijke gevallen van huidziekten met verhoogd bloedsuikergehalte zonder glycosurie Vorstufe der echte diabetis. In elk geval is te begrijpen dat aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd bloedsuikergehalte, n importe dan waardoor dat gehalte gestegen is, gunstig beïnvloed worden door de insuline-therapie, zooals dan ook trouwens door de genoemde auteurs in een groot aantal gevallen waargenomen is.
Men mag daarom wel den eisch stellen bij hardnekkige huidaandoeningen, zooals ook psoriasis, het bloed op het suikergehalte te onderzoeken. Is dit verhoogd dan is de insuline-therapie zeker aangewezen, in de eerste plaats ter bestrijding der aanwezige aandoening zelf, maar last not least ook als voorbehoedmiddel tegen eventueel later optredende diabetis. Want dat is toch zeker dat ieder geval van diabetis niet begint met glycosurie, maar met ver-



hooging van den bloedsuikerspiegel. En eerst wanneer die zoo verhoogd is, dat de suiker daarin als het ware niet verwerkt kan worden, komt het tot glycosurie. Het Cantani's uitsluitend vleeschdiëet bij diabetis is natuurlijk niet vol te houden.
Tegen de dikwijls ondragelijke jeuk bij diabetis is gebleken dat injecties intramusculair van bromostrontiuran ook dikwijls zeer gunstige afdoende resultaten gaven.
Bij den 200 dikwijls gedurenden het verloop van diabetis optredende hartzwakte wordt door Von Noorden en Isaak, beschreven in hun „Zuckerkrankheit und ihre Behandlung", de behandeling begonnen met eenige dagen bedrust en om die bedrust volkomen te maken schrijft Von Noorden daarbij voor drie maal daags een half of heel Somnablet. Daardoor wordt de hartfunctie genormaliseerd, zoodat niet meer iedere kleine opwinding met zeer versnelde hartfunctie gepaard gaat.
Ook bij hongerdagen, hongerdiëet bij diabetis of om andere reden geeft Von Noorden drie maal daags een Somnablet, om daardoor te zorgen zoowel voor de uiterste lichamelijke en geestelijke rust en ook om het onaangename gevoel van honger minder merkbaar te maken.
Ter tegemoetkoming aan het zoo onaangename broodverbod bestaan verschillende soorten diabetis-brood met zeer weinig koolhydraten, zooals het Weensche Liton-brood met 26%, het Diabetikerbrot van Singer te Basel met 25% Koolhydraten, evenals de Luftgebacke die echter onmiddellijk oudbakken worden en te recht „nach Nichts" smakend dus onsmakelijk brood genoemd worden. Veel beter is het slechts 13.4% koolhydraten bevatte Hol landsche Dia-brood dat ook veel smakelijker is.
ACIDOSIS
Een naam die aanleiding geven kan tot misverstand. Daarom zegt de Amerikaan Proudfit over acidosis: „Some have the erroneous idea that it means an j£d«y of the blood. Such a condition, of course, would be incompatible with
pe Duitsche definitie is: „Anreicherung von in den Geweben im Uebermass gebildeten Sauren im Blut." Gevaarlijk is deze toestand omdat daardoor het °ed minder in staat is het koolzuur te binden dat daarna in de longen uitgescheiden moet worden. Feitelijk is dus de ernstige bewusteloosheid, die een gevolg kan zijn der acidosis, veroorzaakt door koolzuurvergiftiging. Bij overigens normale menschen gaat het hier om melkzuur, terwijl bij diabetis en ook
overmatige lichamelijke inspanning er sprake kan zijn van aceton. . eze meening komt overeen met de Engelsche, die luidt: „The term acidosis is used to indicate the presence in the blood of certain acids in toxic amounts red d "Utra^Sat^°n t^ie norma' alkalinity of the blood is greatly
ri
r is dus geen sprake van aciditeit van het bloed, maar wel van een uitputting van de reserve van het organisme aan alkaliën, en hierdoor worden dan de ver^ ijnselen der acidosis veroorzaakt.
-dyatt zegt in: „Acidosis" als zijn meening dat het is: „a condition in v tch the concentration of bicarbonate in the blood is reduced below the



normal level." Die vermindering van het alkaligehalte van het organisme, van het bloed, kan een gevolg zijn zoowel van verminderden toevoer van alkali, maar evenzeer van een vermeerderde zuurvorming, voor welks neutralisatie
veel alkali vereischt wordt. . . .
Verminderden toevoer krijgt men o.a. door een voornamelijk uit eiwit bestaand diëet en vermeerderd verlies door grootere afscheiding van alkali door den darminhoud, terwijl bij nieraandoeningen de nieren niet in staat zijn op voldoende wijze de zuren die bij nephritis gevormd worden uit te scheiden, zoodat er dan alkali noodig is om die te neutraliseeren.
Wij noemden reeds als oorzaak van acidosis diabetis en nu ook nephritis, maar ook mogen wij noemen uraemie en allerlei infecties, niet alleen met staphy ococcen en streptococcen, en ook erisypelas. Daarbij behooren nog zoowel langdurige diarrhee als langdurige brakingen, maar evenzeer langdurige obstipatie, koortsen en verhongering. Bij al die zoozeer verschillende toestanden kan het tot een zelfde resultaat komen, absorptie van toxische stoffen. De oorzaken kennende is de behandeling niet moeilijk. In de eerste plaats moet dus steeds gezorgd worden voor voldoenden toevoer van alkali. Daartoe voegt men koolhydraten toe aan het menu en evenzeer vruchten en groenten. Als tweede maatregel geeft men spijzen, die zuurvormend zijn, zoo min mogelijk. Daartoe behooren vleesch, eieren en meelspijzen. Dan zorgt men dat geen obstipatie voorkomt. Verder behandelt men den patiënt met insuline en geeft hem zoowel glucose als bicarbonas natncus desnoods subcutaan of intraveneus. Bicarbonas natricus geve men vooral dan in grootere hoeveelheden. Maar als diëet geve men in de eerste plaats vruchten, behalve dan pruimen en bessen, maar sinaasappelsap is daarentegen uitstekend, evenals citroenen, grapefruit, ananas. Door het gebruik van deze vruchten wordt de alkalispiegel van het organisme verhoogd. Door het geven van de vruchten m vloeibaren vorm verhoogt men tevens den vochttoevoer waardoor men de bekende „lavage du sang" bereikt. Cooper, Barber en Mitchel wijzen er m hun: „Nutrition in Health and Disease", op dat ook eetbare paddestoelen, komkommers, aardappelen, uien, zalm, shredded wheat, gerookte ham, spek walnoten, cocosnoten, sardines, oesters en eidooier voedingsmiddelen zijn, die in hooge mate opname van alkali bevorderen, vooral stroop is te dien opzichte ook zeer goed. Door het kiezen van dergelijk voedsel wordt de alkalireserve van het organisme beschermd en versterkt. Dat de keus van alkalivormend voedsel van groot belang is, hebben ook Blatherwick, Sansum en Nuzum aangetoond. Door hun onderzoekingen toch bewezen zij dat de bloedvaatveranderingen, waardoor het ontstaan van een hoogen bloeddruk bevorderd wordt, ontstaan onder invloed van een diëet, waarbij die alkali-vormende voedingsmiddelen slechts een bescheiden rol speelden, terwijl daarentegen de zuurvormende overwogen. Uit de genoemde voedingsmiddelen is gemakelijk een geschikt menu tegen acidosis op te maken. Wij herinneren te dien opzichte aan het meel-vruchtendiëet van Falta, dat ook ten gevolge van het slechts geringe eiwitgehalte zulk een gunstigen invloed uitoefent op acidosis. Terecht zegt Magnus-Levy dat ter directe bestrijding der acidosis wij slechts over diëtetische middelen kunnen beschikken. En het sterkste te dien opzichte, het sterkste van deze antiketogene middelen zijn de koolhydraten, die bij den gezonden mensch het optreden van Ketonurie volkomen verhinderen. Acidosis toch is de ophooping van



organische zuren, oxyboterzuur en acetazijnzuur in het organisme. De uitscheiding daarvan in de urine, de ketonurie, is een gevolg der acidosis, dus een onderdeel van de acidosis zelf. Dat ketonurie, dus het gevolg van acidosis, ernstig kan zijn, dat dus werkelijk de juiste diëtetische bestrijding noodzakelijk is, bewijst het feit dat bij een verlies van 40 gr oxyboterzuur 180 calorieën te loor gaan, hetgeen een groot energieverlies is.
Als praktisch middel om na te gaan of de acidosis erg is of niet, voegt men bij de urine bicarbonas natricus totdat dien ten gevolge de urine alkalisch of amphoter wordt. Bij normale urine is daarvoor noodig van vijf tot tien gram. Heeft men nu twintig gram noodig dan heeft men zeker te doen met acidosis, Zij het ook nog met een matigen vorm, dat wil zeggen, minder dan 15 g zuur. Heeft men echter dertig gram noodig, dan is de hoeveelheid zuur reeds 20 g. Is daarentegen zelfs dertig gram niet voldoende, zoodat men veertig gram en meer noodig heeft, dan is er sprake van veertig gram zuur en meer en dan is de ketonurie inderdaad ernstig.
Bij een ernstige acidosis bij diabetis is de haverkuur van Von Noorden zeer goed, met 80—150 g haver en 50—80 g boter, waarbij de haver eventueel ook door rijst vervangen mag worden. Men begint een dergelijke haver- of rijstkuur met een hongerdag, waarbij de patiënt slechts 100 gram cognac en vier appels krijgt, met wat thee als drank. De haverkuur houdt men gedurende vier dagen vol, waarna men groentendagen volgen laat, met 800 g groenten en 150 g vet. Daarna geeft men wederom het vorige diëet van den patiënt, dus Zijn gewoon menu. Deze behandeling heeft niet alleen een gunstigen invloed op de suikerafscheiding, maar vooral op de hier door ons besproken acidosis, die vrijwel geheel en al daardoor verdwijnt.
DIABETIS INSIPIDUS
Insipidus beteekent „niet smakend", omdat deze urine suikervrij is. De Duitsche naam is Wasserharnruhr, een soort van water-dysenterie, uit welken naam reeds blijkt dat het hoofdverschijnsel is enorme diurese. Inderdaad urineeren de lijders aan diabetis insipidus zeer groote hoeveelheden van een licht gekleurde suikervrije urine. De oorzaak dezer ziekte is waarschijnlijk wel te vmden in de hypophyse. Erich Meyer maakte onderscheid tusschen de primair ontstane diabetis insipidus en den vorm die slechts een gevolg is van polydipsie, veel drinken door overmatige dorst. Gerhardt zoekt de oorzaak in gestoorde nierfunctie. Meyer neemt aan dat dan de osmotische functie der nieren gestoord is, want toediening van groote hoeveelheden keukenzout heeft .ij gezonde menschen geen vermeerderde urineloozing ten gevolge, wel bij ijders aan de idiopatische diabetis insipidus. De oorzaak is natuurlijk gestoore interne secretie. De groote dorst zal omgekeerd wel zijn een gevolg van het groote waterverlies, er zijn'toch gevallen waargenomen met een urineloozing ^an tien liter daags, als men het geval van Trousseau met 43 liter niet mederekent. Gevaarlijk is deze ziekte niet, want men kan er zeer oud mede worden, maar lastig is zij toch uitermate. Het kan voorkomen dat de urineloozing zoo groot is dat het soortelijk gewicht der urine daardoor daalt tot slechts even oven 1000, zoo ongeveer 1002. Er zijn zelfs gevallen waargenomen met een soortelijk gewicht van slechts 1000. Het is te begrijpen dat menschen met een



dergelijk vochtverlies weinig of niet transpireeren. Zeer eigenaardig is dat die polyurie bij diabetis insipidus geen invloed heeft op eventueel ook aanwezigen hoogen bloeddruk, hypertensie wordt er dus niet door verbeterd. Ook wat men Zou mogen noemen verwatering van het bloed wordt hierbij niet waargenomen, het bloed is normaal van samenstelling. De totale uitscheiding dier stoffen die met de urine geloosd moeten worden, is bij deze ziekte niet verminderd, totaal per 24 uur is alles normaal. Alle andere combinaties van deze ziekte met andere aandoeningen, zooals b.v. vetzucht, zijn louter toeval, alleen niet wanneer men andere verschijnselen waarneemt die wijzen op veranderingen in de hypophyse, zooals o.a. hemianopsie.
De behandeling van deze ziekte heeft niet veel succes, terwijl operatief ingrijpen tegenover de zieke hypophyse als oorzaak wel niet dikwijls ter sprake zal komen, en komt het al ter sprake, dan doet men het toch niet, gegeven de ongevaarlijkheid der ziekte en den ernst van een dergelijke operatie. De hoofdzaak der behandeling is wel het diëet. Daarbij moet men niet in de eerste plaats denken aan beperking der hoeveelheid te gebruiken vloeistof, want daargelaten dat de patiënt die noodig heeft tegen zijn dorst, is voor hem die hoeveelheid ook noodig om die stoffen met de urine te verwijderen, die de gezonde reeds kwijt raakt in zijn anderhalf of twee liter urine. Hoofdzaak is echter beperking van den zouttoevoer, niet die der stikstof, daar men hierbij geen stoornis heeft wat de stikstofuitscheiding betreft. Toch zal men den eiwittoevoer liefst wel wat verminderen, tegenover de koolhydraten en het vet, waarmede toch zeer zeker de noodige hoeveelheid calorieën, ook in verband met een geringeren toevoer van eiwit, te verkrijgen zijn. Verder behoeft men de patiënten in hun diëet niet veel te plagen, daar het gebruik van specerijen, zoowel als van versnaperingen, zoetigheden, vruchten en vruchtensappen niet hindert. Meestal ziet men dan dat reeds de vermindering van de hoeveelheid eiwit, gepaard met sterke beperking van de hoeveelheid zout een groote verbetering teweeg brengt, doch daarop kan men niet vast rekenen, daarmede gelukt het niet altijd. Dit hebben verscheiden auteurs die over diabetis insipidus mededeelingen deden, ondervonden en verteld. Eigenaardig is dat Stuber verbetering zag door het geven van veel zout, Salzzulagen. Hij nam waar dat daardoor de aanwezige temperatuurstijgingen verdwenen. Hij noemde die temperatuurstijging. „Kochsalzfieber" zooals hij beschreef in zijn werk: „Ueber Diabetis insipidus. Zugleich ein Beitrag zur Entstehung des Kochsalzfiebers.'' Zoodra men echter met dit zoutvrije diëet succes heeft kan men ongestraft en zonder den patiënt te hinderen ook de hoeveelheid vocht verminderen, hetgeen opnieuw medewerkt om de polyurie te verbeteren. Daarbij geeft men meestal hypophyse-preparaten, zooals pituitrin. Die preparaten geven alle wel verbetering van den toestand maar geen genezing.Van piton bestaat een snuifpoeder dat hierbij herhaaldelijk werd toegepast. Dit piton, ook een hypophyse-preparaat, zou in dien vorm vooral nuttig werken, een goeden invloed uitoefenen. Trouwens zijn alle hypophyse-preparaten van diverse pluimage van dezelfde werking, gunstig maar nooit afdoende, hetgeen het zoutvrije eiwitarme diëet ook niet is. Maar de onaangename bijverschijnselen, zooals hartkloppingen, misselijkheid, algemeen malaise en last not least de steeds zich herhalende noodzakelijke urineloozing worden daardoor toch gunstig beïnvloed.



Tegen den dorst geeft men ook wel met succes neucesol, drie maal daags drie tabletten. Een goed menu voor deze patiënten is het volgende:
Ontbijt: Thee of chocolade met melk, brood, ongezouten boter, vruchten, radijs, tomaten en veel gelei. Lunch: Meelspijzen, griesmeel, maizena met melk, groente, aardappelen met veel boter toebereid, vruchten. Diner: Groenten met veel boter (ongezouten), weinig vleesch. Ommelette met compote, vruchten. Avondeten: Brood met boter en ongezouten kaas. In plaats van zout, hosal, titrozout of andere vervangmiddelen.
Groote doses menformon tot 50000 Int. E toe bij vrouwen en bij mannen. 10 Int. E Hombreol veroorzaken sterke vermindering der diurese.
VETZUCHT. ADEPOSITAS
Men onderscheidt twee soorten van vetzucht, den endogenen en den exogenen vorm. De exogene vetzucht is die vorm, die, zooals Von Noorden beschrijft, feitelijk ontstaat door de combinatie luiheid, dus te weinig lichaamsbeweging plus surménage, overvoeding. Natuurlijk kan een van beide overwegen, maar meestal hebben wij te doen met een combinatie van beide. Er tegenover staat de endogene vetzucht die volgens Bouchardat zou ontstaan door een verlangzaming der stofwisseling, en inderdaad veroorzaakt wordt door stoornissen der interne secretie.
Voor de diëetbehandeling der vetzucht behoeft men geen onderscheid te maken voor deze beide vormen, daar Franck volkomen gelijk heeft met zijn bewering dat er tusschen beide vormen geen scherpe grenzen te trekken zijn en de vetzucht eigenlijk te beschouwen is als een „Mischform" van beide, hetgeen ook voor de meeste gevallen volkomen juist is.
Het normale gewicht van den mensch is volgens Broca evenveel kilogrammen als hij centimeters langer is dan een meter, zoodat iemand van 1.70 meter wegen moet 70 kilo's. De verschillende levensverzekeringmaatschappijen hebben betreffende lichaamsgewichtstabellen, zooals die van Hassing, wat zeker gemakkelijker is dan volgens Bornhardt het normale lichaamsgewicht te berekenen volgens de formule lichaamslengte vermenigvuldigd met borstomvang, gedeeld door 240. Zoo kent men ook nog de tabellen van Quetelet, waarbij volgens de opvatting van Von Noorden men bij een afwijking van 10 tot 15 procent nog niet spreken kan van abnormaal gewicht. Wordt die afwijking grooter tot 30 procent, dan noemt hij dit een overgangsvorm en spreekt van relatieve vetzucht. Bij een stijging van 30 tot 50 procent heeft men te doen met gevallen van vrij sterke maar toch middelmatige vetzucht, terwijl hoogere getallen slechts betrekking hebben op ernstige gevallen.
Oder heeft een aardigen maatstaf opgegeven. Wanneer men bij den navel een huidvetplooi tusschen twee vingers neemt en die met een daarvoor geschikt instrument, de „Tasterzirkel" meet, dan is het normale cijfer daarvoor 2.75 cm. Het hier waar te nemen verschil tusschen normaal en vetzucht bedraagt twee tot drie centimeter. Natuurlijk niet volkomen juist, maar toch zeer geschikt voor de beoordeeling van een geval of wij daarbij inderdaad te doen hebben met normalen omvang of met een vetzuchtige afwijking.
Voit heeft door onderzoekingen vastgesteld dat normaal 18% van het lichaamsgewicht bestaat uit vet, dat wil zeggen 44 % van de droge bestanddeelen, dus



met uitsluiting van water. Over het algemeen is de vrouw gevulder dan de man hetgeen alleen daarom al te begrijpen is omdat de man meer spierweefsel bezit en wel 40 tot 45 % van het totale gewicht tegenover de vrouw slechts 35 tot 40%. • .
De vetzucht door surménage ontstaat volstrekt niet altijd door overmatig veel eten, maar dikwijls is de calorieën-rijke keuze van het voedsel oorzaak, zoo b.v. bij menschen die overmatig gesteld zijn op vet eten en daardoor dagelijks een 200 tot 350 calorieën te veel krijgen, waardoor men toch zeker in een jaar tijds komt tot een vetaanzetting van vijf kilogram. Na tien jaar is zoo iemand tien maal vijf kilogram dat is vijftig kilogram te zwaar, dus een degelijk geval van vetzucht. De diëetbehandeling in zulk een geval is vrij eenvoudig, verandering van levenswijze, gebruik van vetarm voedsel en alles komt terecht.
Maar wij allen eten te veel, krijgen dus te veel calorieën, terwijl toch niet een ieder gaat lijden aan vetzucht. Daarbij speelt de interne secretie de hoofdrol. Zoodra die niet in orde is heeft men in dergelijke gevallen vetzucht als Mischform van de endogene en de exogene soort. Dat een te veel van 200 calorieën eigenlijk niet veel is blijkt wel uit het feit dat reeds £ liter melk boven het normale voedsel dat surplus geeft, evenals een halve liter bier, twee ons vleesch of 25 gram boter. Voor de hand ligt dus dat matigheid in voedselgebruik de sleutel is der wijsheid, hoe vetzucht te voorkomen en te bestrijden.
Bij de bespreking der behandeling van vetzucht moet er op gewezen worden dat enkele vormen buiten het eigenlijke ziektebeeld vallen. In de eerste plaats moet hierbij genoemd worden de Dercum'sche ziekte, de adipostias dolorosa, door den Amerikaanschen arts Dercum beschreven. Bij deze ziekte constateert men bepaalde, ook wel diffuse vetwoekeringen, die pijnlijk zijn, voornamelijk voorkomen in den buikwand en de ledematen en gepaard gaan met zwakte en psychische afwijkingen. Deze ziekte is een ziekte der interne secretie en wel op pluriglandulaire basis, hypophyse, schildklier enz— De dysthyreogene vetzucht, waarbij de schildklier de bron van het kwaad is, zou men mogen noemen: „eine Fettsucht mit einem myxödematösen Einschlag."
Verder kennen wij nog de ziekte van Fröhlich, de hypophysaire vetzucht, gevolg van een tumor van de hypophyse, waarbij de vetzucht zich snel ontwikkelt, gepaard met dystrophische stoornissen der geslachtsorganen. Die hypophysaire vetzucht wordt door Bartels beschreven als Dystrophia adiposo-genitalis, terwijl Launois en Cléret spreken van syndrome hypophysaire adiposogénital.
Dan kennen wij nog de castratievetzucht of eunuchenvetzucht, het eunuchoidismus. Bij de gewone vetzucht onderscheidt men drie graden. Bij die van den derden graad met een gewicht van 110 tot 120 kg en meer is een behandeling absoluut noodzakelijk. Bij die van den tweeden graad met een gewicht van 70 tot 100 kg bestaat slechts een relatieve indicatie, geen absolute, terwijl gevallen van den eersten graad met een normaal gewicht plus tien procent overwicht, een behandeling niet noodig is, maar men toch prophylactisch optreedt tegen de mogelijkheid van verdere gewichtstoename.
De behandeling kan op verschillende wijzen plaats vinden. In de eerste plaats komt die door verminderde voedseltoediening, dus de diëtische behandeling, de diëtische ontvettingskuur.



Daarnaast kennen wij de behandeling door vermeerdering van de stofwisseling, dus door „Steigerung des Verbrauchs", wat men bereikt of door de opotherapie, b.v. door behandeling met schildklierpreparaten, zooals thyranon Organon al of niet gepaard met pregnyl. En ook door meer beweging te nemen: wandelen, sport, alpinisme, massage, hydrotherapie, zoowel als balneotherapie. Herhaalde malen hoort men ook dat de ontvettingskuur ondersteund wordt door het ruim toedienen van laxantia.
Een niet strenge ontvettingskuur is, wanneer men voedsel geeft waardoor de patiënt een kwart tot een derde te kort krijgt van zijn calorieënbehoefte. Zoo geeft Brugsch naast het aantal benoodigde calorieën ook die der kuur op:
80 kg 2400-3200 1600-2100
75 kg 2250-3000 1500-2000
70 kg 2100-2800 1400-1900
65 kg 1950-2600 1300-1800
60 kg 1800-2400 1200-1700
55 kg 1650-2200 1100-1600
Hiermede verkrijgt men 3—-4 kg gewichtsverlies per maand.
Bij intensieve ontvettingskuren zijn die cijfers veel lager en geeft Brugsch voor
de genoemde gewichten getallen van:
1200-1600 1100-1500 1050-1400 1000-1300 900-1200 850-1100
Het samenstellen van zulk een diëet is niet moeilijk, daar men tabellen heeft waarin men van ieder voedingsmiddel niet slechts vindt hoeveel calorieën het geeft per 100 gram, maar ook hoeveel eiwit, vet en koolhydraten men met die honderd gram krijgt. Op het laatste moet gelet worden, omdat de minimumbehoefte van het lichaam aan eiwit toch gedekt moet zijn. Maar wil men die samenstelling zelf niet doen dan heeft men de keus uit vele bekende ontvettings-menu's, waarbij steeds gelet is op dekking van dat eiwitminimum van 100 tot 120 calorieën.
Zoo hebben wij de Banting-Harvey'sche kuur, die van Oertel, die van Ebstein, de aardappelkuur van Rosenfeld. Die laatste Rosenfeld'sche kuur bestaat uit een ontbijt met thee met sacharine en 40 gram brood. Later als tweede ontbijt tien gram kaas en water en voor het middagmaal als derde ontbijt 100 gram appelen en water. Als middagmaal volgt dan twee glazen water, een bord zeer magere niet vette aardappelsoep met soepgroente, gekookt vleesch, natuurlijk ook zeer mager en aardappelsalade zonder olie. 's Avonds nog thee niet sacharine, zes pruimen, en later nog 100 gram appelen en nog later op den avond nog wat aardappelsalade en twee eieren. De patiënt krijgt hierbij twee Liter water, geen vet en 800-1200 gram aardappelen.
Hierin wordt vleesch genoemd, maar wij kennen ook vegetarische ontvettingskuren zooals het bekende menu van Albu.
Dit geeft als ontbijt:



Dit geeft als ontbijt: Eiwit: Vet: Koolhydraten: Calorieën: Thee met sacharine:
50 gram brood............ 4,0 0,5 25,0 121,0
500 gram appelen. 1,8 60,0 253,4
10 gram boter ............ 8,8 74,4
Diner:
Bouillon met ei............. 5,9 15,4 75,0
200 gram spinazie ......... 7,8 11,4 11,2 183,8
100 gram gebakken aardappelen 1,9 3,3 21,0 124,0
200 gram appelcompote 0,6 26,0 108,9
\ pond druiven........... 3,0 81,0 344,8
Avondeten:
1 pond asperges.......... 10,0 6,5 81,9
20 gram boter 148,8
60 gram brood ........... 4,8 30,0 147,6
200 gram perziken ......... 1,3 23,4 101,8
Over het algemeen maakt men van een vegetarische ontvettingskuur wel een lacto-vegetarische door toevoeging van melk en melkproducten. Dat echter, zooals door Brugsch beweerd wordt, lang niet iedere darm een vegetarisch diëet zou kunnen verdragen: „Gahrungsdyspepsien, recht erhebliche Darmstörungen" daarvan het gevolg zouden zijn, is natuurlijk onjuist, zeker lichtelijk overdreven. Dit is Albu trouwens volkomen met ons eens.
Het genoemde diëet van Banting is evenals dat van Ebstein en dat van Oertel een ondervoeding.
Eiwit: Koolhydraten: Vet: Calorieën:
Banting 172 gram 8 gram 8 gram 1112
Ebstein .... ......... 102 gram 49 gram 85 gram 1406
Oertel 183 gram 143 gram 38 gram 1690
Het principe van de Karrell'sche melkkuur of van de Bouchardat'sche melkkuur is het gedurende 20 dagen geven van 1250 gram melk en vijf eieren verdeeld in vijf porties. Dit is een zeer krachtige ontvettingskuur, wel zoo dat die af te raden is. Moritz gaat niet zoo ver en staat twee liter melk toe wat toch altijd nog 1300 calorieën geeft.
Massage en electrische behandeling van vetzucht achten wij waardeloos. Lichaamsbeweging is van meer beteekenis, doch de vetzuchtige, de dikkerd, heeft daarin over het algemeen weinig lust, zoodat de invloed daarvan ook niet groot is. Maar buiten een diëet-menu gelden als algemeene maatregelen bij vetzucht in de allereerste plaats matigheid in het eten en drinken, dus van tafel gaan, zooals de Engelschen zeggen „nog met eetlust". Dan in plaats van melk drinken yoghurt of karnemelk, niet snoepen, geen koekjes, gebakjes of bonbons en geen suiker in koffie of thee. Van de meelspijzen liefst Graham of glutenbrood, die bij groot volumen toch weinig calorieën geven. Verder geen vette visch, aal, zalm enz. en geen vette kaas, en wat groente betreft die uitkiezen, die veel cellulose bevatten zooals kool, dus al weer groot volumen en weinig calorieën. Vleesch wordt liefst niet genuttigd en zoo toch dan uitsluitend mager kalfsvleesch.
Tegen vetzucht heeft men ook nog verscheiden vormen van diëet, die men snelkuren, in elk geval korte kuren, zou mogen noemen. Daaronder behoort:



1. Aardappeldiëet. Hierbij krijgt de patiënt drie maal daags een half pond aardappelen, die gekookt zijn en licht gebakken worden in een beetje margarine, desnoods voor de liefhebbers ook toebereid met een weinig ui. De menschen hebben snel genoeg van dit voedsel, waarvan het voorschrift nog wel luidt dat men zonder eenig gevaar meer gebruiken mag, maar men bedankt vriendelijk voor dit aanbod. De Duitschers, liefhebbers van augurken en dergelijken, maken ons dan wijs dat dit dieet „sehr schmackhaft" wordt door toevoeging van azijnaugurken, uien en enkele wortelen. Bij dit smakelijke maal mag absoluut niet gedronken worden.
2. Smakelijker, zij het ook minder hongerstillend, is de wijnkuur, waarbij de patiënt een flesch Moeselwijn te drinken krijgt, verdeeld over den geheelen dag, waarbij hij dan nog vier maal een oudbakken broodje eten mag. Deze kuur kan men ook eenige dagen achter elkaar volhouden. De Duitschers schijnen ook deze kuur nog al prettig te vinden, ten minste zij geven ook als raad, die kuur nu en dan voor slechts één dag toe te passen en daaromtrent zeggen zij dan: „Auch als Einzeltag für den Sonntag zu empfehlen," dus geschikt voor Zonen Feestdagen.
3. In plaats van Moeselwijn geeft men ook wel druivensap, hetgeen vrijwel op het zelfde neerkomt, slechts een kwestie is van smaak.
4. Weer iets geheel anders is een appelkuur, die daarin bestaat dat men gedurende drie dagen zonder er bij te drinken zure appelen eet, zooveel men maar wil. Zulk een appelkuur, drie pond fijn gemaakte appelen verdeeld over vijf maaltijden wordt ook aanbevolen ter bestrijding van een acute darmcatharr, waarvoor men dan ook wel het uit appelen bereide poeder Aplona voorschrijft.
5. Een ook niet aangename kuur is den geheelen dag zooveel broodjes eten als men maar wil, rnaar alweer zonder er iets bij te drinken. Wordt de dorst gedurende de drie dagen van deze kuur te erg dan geve men een appel, die dan dus met recht dienst doet als een appeltje voor den dorst.
6. Met het oog op het altijd zeer onaangename van dorstlijden geeft men ook wel in plaats van de zuivere aardappelkuur een aardappel-karnemelk-diëet. Hierbij krijgt de patiënt dan wel drie maal daags een half pond aardappelen Zonder zout en vet, maar daarbij iederen keer ook een glas karnemelk zonder suiker, terwijl dan bij toch nog bestaanden dorst niet een appeltje gegeven wordt maar een vierde glas karnemelk zonder suiker.
7. Echt Duitsch is de worstkuur, een kuur waaraan hier zeer zeker niemand ooit denken zou. De patiënt krijgt dan drie maal daags twee sneedjes roggebrood met worst, natuurlijk zonder boter, met het voorschrift dat de worst ook niet vet zijn mag. Daarbij mag natuurlijk niet ontbreken de noodzakelijke augurk, terwijl de Duitsche patiënt dan kiezen mag tusschen een glas Moeselwijn en een glas karnemelk. Onnoodig te zeggen wat hij kiest.
8. De vischkuur bestaat in het geven van een glas karnemelk zonder suiker, met een sneedje roggebrood, 's ochtends en 's middags en 's avonds een half pond gekookte visch, met een half pond tomaten, waarvan het sap dan gedronken mag worden en 's avonds opnieuw een sneedje roggebrood met een glas karnemelk.
9. Salade diëet. Dit bestaat, zooals de naam reeds zegt, in het geven van verschillende vormen van salade, selleriesalade, tomatensalade en ook de gewone salade. Men vangt dan 's morgens aan met een pond tomaten en een



sneedje roggebrood, natuurlijk steeds zonder boter. Op den dag dan de andere saladevormen aangemaakt met wat azijn of zure room en ongeveer geen zout en twee sneedjes droog roggebrood, 's Avonds opnieuw salade, maar dan zonder roggebrood terwijl dan wederom twee appelen dienst doen voor den dorst. 10. Verder hebben wij nog de roggebroodskuur met absoluut drinkverbod, dus ook geen appeltjes er bij. De patiënt krijgt dan drie maal daags drie sneedjes roggebrood met quark en tomaten. Bij honger mag hij zich nog iederen keer een vierde sneedje roggebrood met quark en tomaten veroorloven, maar ook dan zonder drinken.
Schijnbaar lijken deze korte diëet-kuren een farce waarvan men niet veel verwachten kan, doch dit is niet zoo.
Het is toch mogelijk met dergelijke korte kuren tot vijf pond gewichtsverlies te verkrijgen in drie dagen. Maar als de patiënt daarna terugkeert tot zijn normale levenswijze dan helpt het niet veel, want dan wordt het gewichtsverlies snel weder ingehaald. Het principe van al die korte diëetkuren is het zelfde. Men geeft den patiënten veel voedsel, dat wil zeggen volumineus voedsel, dat daardoor een voldoend gevoel van verzadiging geeft, niettegenstaande het feitelijk een tekort heeft aan calorieën. Men wil dus met voedsel het zelfde bereiken als met het bekende middel Decorpa, waarvan men een theelepel geeft voor de hoofdmaaltijden. Die Decorpa neemt vocht op, zwelt daardoor, vult de maag, geeft daardoor ook een verzadigingsgevoel, waardoor de honger verdreven is, voordat men gegeten heeft.
Het voordeel van zulk een korte kuur is dat men niet veel vergt van het uithoudingsvermogen van den patiënt, die misschien langere onthoudingskuren weigert, doch hierbij staat hij voor de noodzakelijkheid de korte kuren dikwijls te herhalen, zoodat ook hier, zooals bij alles de medaille twee zijden heeft. Voorgeschreven wordt dan nog vooral voorzichtig te zijn als de patiënt terugkeert tot zijn normale voedsel. Die voorzorg is vrijwel overbodig, want zoo erg grijpt het niemand aan, eens drie dagen óf visch, öf roggebrood, öf tomaten te eten, maar voorzichtigheid schaadt nooit, dus hierbij ook niet. Evenzeer is het dagelijks borstelen van de huid om de huidturgor te onderhouden uit vrees voor het te slap worden van de huid door te snel gewichtsverlies overdreven, doch er is ook niets tegen, pourvu qu'on s'amuse.
Dat men bij zulk een Spielerei, zooals toch feitelijk zulk een korte diëetkuur is, niet gebonden is aan de tien opgenoemde diëetkuren, doch dat men er nog tien, twintig andere van het zelfde soort kan opmaken, spreekt wel van zelf, evenals dat men naar welbevinden zulk een driedaagsche kuur kan laten bestaan uit drie der genoemde diëetvormen, ieder dan van één dag.
En nog beter helpt, gedurende drie dagen ongeveer niets eten en Decorpa innemen. Een zeer goed versterkend middel bij vermageringskuren is recresal, drie tot vijf tabletten daags. Dit is het door Emden, Grafe en Schmit aanbevolen natrium phosphaat, van welks gebruik ook Von Noorden een groot voorstander is.



MAGERZUCHT. VERMAGERING
1V1 VJL-IAV AVJL VJ AJ xv*^ «
Het normale gewicht van den mensch is volgens de formule van Broca evenveel kilogrammen als men centimeters langer is dan een meter. Iemand van 1.75 meter weegt dus normaal ongeveer 75 kg.
Eerst bij groote verschillen met dat normale cijfer spreekt men van vermagering of uit analogie met het woord vetzucht, van magerzucht.
Op dezelfde wijze als adipositas, vetzucht door verschillende oorzaken ontstaan kan, is dit met vermagering ook het geval.
Het meest duidelijke en begrijpelijke is de vorm van vermagering die ontstaat door ondervoeding, waarbij dan nog onderscheid gemaakt moet worden tusschen complete inanitie, dus absolute onthouding van voedsel en de incomplete inanitie, ontstaan door een tekort aan voedsel.
Bij den tweeden vorm ligt het niet aan het voedsel, niet aan de hoeveelheid en niet aan den aard van het voedsel, maar de stofwisseling is te hoog, ten gevolge waarvan ondanks voldoende voedselopname toch vermagering volgt. Dit is Zoo bij hyperthyreoidie, verhoogde functie van de schildklier.
Dan kennen wij de vermagering, optredende in het verloop van infectieziekten, chronische zoowel als acute ziekten, waarbij wij dus te maken hebben met in-
fectieus-toxische oorzaken. .
Verder kennen wij de vermagering sis verschijnsel van cachexie, gepaard gaande met voortdurende protoplasmadegeneratie, zooals dit het geval is bij carcinom. En als laatste vorm noemen wij de vermagering optredende in het verloop van stofwisselingsziekten, zooals diabetis mellitus, waarom deze ziekte vroeger door het volk veel suikertering genoemd werd.
Zooals bij de hyperthyreoidie het voedsel wel voldoende gebruikt wordt, maar toch geen nuttig effect geeft, zoo is dit ook het geval bij verschillende maag- en darmstoornissen, waarbij het gebruikte voedsel zeer zeker niet de gewenschte resultaten geeft. Daar men dit weet, tracht men de vermagering te bestrijden door middel van bestrijding der ziekte zelf, dus door een passend dieet. Feitelijk zijn de genoemde vormen van vermagering, magerzucht te verdeelen in twee rubrieken, waarvan de exogene vorm, waarbij meer calorieën verbruikt worden dan aangevoerd, het gemakkelijkste te bestrijden is. Men heeft bij die patiënten slechts een diëet voor te schrijven met verhoogden calorieëntoevoer gepaard gaande, liefst met bedrust om het verbruik zoo gering mogelijk te doen zijn.
In die gevallen past men de zoogenaamde „Ueberernahrungskuren" toe, zooals Brugsch die beschrijft in zijn„Diatetikinnerer Krankheiten" enUmberin zijn „Ernahrung und Stoffwechselkrankheiten". Bij die mestkuren behoort absolute bedrust. Als voornaamste voedingsmiddel moet dan vet genoemd worden en wel in een hoeveelheid van 200 tot 250 gram en dan liefst in den gemakkelijkst verteerbaren vorm van boter. Natuurlijk mag vet vleesch zoowel als levertraan met dit doel ook gegeven worden. Om dergelijke mestkuren mogelijk te maken, moeten deze patiënten goeden eetlust hebben, waaraan meestal nog al wat ontbreekt. Brugsch raadt aan ter bevordering van den eetlust zich te bedienen van amara, liefst van orexinum tannicum. Hiertegen is natuurlijk niets in te brengen, behalve dat men den patiënt met die amara geen pleizier doet en men met dextropur op een veel aangenameren wijze ook den eetlust



enorm verbetert, terwijl men daarmede tevens een groote hoeveelheid calorieen toevoert, 100 gram daarvan geeft 400 calorieën.
Franck geeft zijn patiënten voor een goede mestkuur:
's Ochtends: 250 g room met koffie of chocolade, 100 g wittebrood of koek, 40 g boter en na eenige dagen daarbij ook nog twee eieren en 50 g spek. Een paar uur later volgt dan: krachtige soep met twee eidooiers, 50 g wittebrood en 30 g boter, 's Middags volgt dan dikke pap van rijst of griesmeel met een ei, 100 g vet, vleesch met groente en 30 g boter. Verder nog 100 g aardappelpuree met boter en als dessert nog 200 g van een of andere pudding, die veel koolhydraten bevat, vruchten en een glas wijn.
Daarop volgt dan wederom hetzelfde waarmede men 's ochtends begonnen is, de 250 g room met koffie of chocolade, 100 g wittebrood of koek met 40 g boter, twee eieren en 50 g spek.
's Avonds krijgt de mestkuurlijder dan weer 100 g worst of ham, 80 g brood en 30 g boter, aardappelpuree en groenten met 20 g boter en vruchten. En voor het slapen gaan nog even 300 g melk of een glas wijn met twee eidooiers en suiker.
Op die wijze krijgt men 90 g eiwit, 280 g koolhydraten en 200 g vet, dat zijn 4180 calorieën.
Umber geeft bij het ontbijt al 1600 calorieën, waarop dan nog volgen om tien uur 450, om een uur 1200, om vier uur 600 en om acht uur nog 400, samen ook 4250.
Brugsch beveelt evenals Moeller dergelijke enorme mestkuren vooral ook aan bij lijders aan t.b.c. tot 5000 calorieën toe, waarbij Moeller speciaal varkensvleesch aanbeveelt wegens het vet- en zoutgehalte.
De mestkuur in de behandeling van t.b.c. is een pluim op den hoed van Dettweiler, die in overvoeding een belangrijken factor zag voor de bestrijding der tuberculose.
Weir Mitchell hield ook zijn patiënten in bed en gaf ze daarbij alle twee uur 100 ccm melk in toenemende hoeveelheid, zoodat de patiënten den vierden dag reeds drie liter dronken. En dan kregen zij behalve die melk ook nog wittebrood, aardappelpuree, vleesch, brood en groente. Als eenige lichaamsbeweging stond hij zijn patiënten toe zich te laten masseeren.
Dat men met dergelijke mestkuren tegen carcinom niet veel bereikt is duidelijk, de ziekte, de cachexie gaat verder, feitelijk ongestoord, alleen duurt het proces wat langer.
En bij de andere endogene vormen bereikt men er ook niet zoo bijster veel mede. Als zoodanig kennen wij toch de cerebrale vermagering na encephalitis, de hypophysaire cachexie met enorme vermagering bij de ziekte van Simmond, de epinephrale vermagering bij de Addisson'sche ziekte zoowel als de schildkliervermagering bij hyperthyreoidie.
Maar toch moet het doel wezen bij al die endogene vormen van vermagering het aantal toegevoerde calorieën zoo hoog mogelijk te doen zijn, alsof men werkelijk met een endogenen vorm van vermagering te doen had. De behandeling der vermagering bij hyperthyreoidie bespreken wij onder die ziekte, waarbij wij zien dat daarbij het vleeschgebruik in iederen vorm af te keuren is en de Blum'sche Schutzkost met zooveel mogelijk melkproducten de juiste voeding is, ook onverschillig of men al of niet de door hem gepropa-



geerde tyronormanbehandeling toepast.
Tegenwoordig past men ook dikwijls toe een insuline-mestkuur, waardoor men in de eerste plaats herhaaldelijk het succes heeft, dat de eetlust sterk verhoogd wordt met daardoor gevolgde verhoogde stofwisseling. Liefst combineert men die insuline-mestkuur met het toedienen van dextropur, omdat men daardoor niet slechts wederom veel calorieën toevoert, maar omdat men daardoor ook het ontstaan van hypoglycaemie voorkomt. Men begint dan met twee maal daags voor de lunch en het middagmaal met 5 tot 10 eenheden, om na drie dagen te komen tot twee maal daags 15 eenheden, zoo mogelijk zelfs nog iets meer. Voor deze behandeling bestaat een contra-indicatie bij pernicieuse anaemie, zoowel als bij excudatieve tuberculose.
De vermagering, optredende gedurende acute infectieziekten is meestal, zooals bij febris typhoidea van niet veel beteekenis, omdat in de reconvalescentie alles zich weer herstelt, maar toch is aangewezen ook hierbij door een calorieënrijk diëet de reconvalescentie te bespoedigen.
De magerheid van de constitutioneele asthenikers, de menschen met de asthenische habitus, is moeilijk te bestrijden omdat een mestkuur moeilijk gaat door de verschillende ptosisverschijnselen, ptosis van de maag, waardoor overvoeding uiterst moeilijk is en zeer zeker niet zonder een absolute rustkuur. Bij die menschen moet de mestkuur bestaan uit zeer veel kleine maaltijden, waardoor men dan ook wel succes heeft.
CY STINURIE
Diaminurie. Het wezen der cystinurie ligt in een fout van de stofwisseling, wat den intermediairen eiwitaf bouw betreft. En dit wel zoodanig dat de zwavelhoudende aminozuren proteïncystin, zoowel als het steencystin niet op de normale wijze afgebroken worden. Dien ten gevolge worden die onveranderd met de urine uitgescheiden. Dikwijls gaat dit gepaard met diaminurie. Dan worden de beide diaminozuren lysin en arginin niet voldoende afgebroken en ziet men, Zooals Baumann en Von Udransky hebben waargenomen, cadaverin en putrescin uitgescheiden worden. Praktische beteekenis heeft de volkomen onschuldige diaminurie zeker niet. De cystinurie heeft meer beteekenis, daar het volkomen onoplosbare cystin aanleiding kan geven tot de vorming van niersteeën, cystinsteenen. Natuurlijk is dit wel een aangeboren stofwisselingsstoornis Zoodat men na jaren ook nog steeds kans behoudt op het zich vasthechten van Zulk een cystinsteen. Kleinschmidt beschreef daarentegen een cystinsteen ter grootte van een boon bij een kind van tien maanden, terwijl ook Abderhalden cystinurie waarnam bij een kind van nog geen twee jaar. De hoeveelheid dagelijks uitgescheiden cystin is vrij groot en wel tot een gram toe en deze stoornis is niet van voorbij gaanden aard, maar blijvend. Zonder de vorming van cystinsteenen heeft de patiënt absoluut geen last van zijn stofwisselingsstoornis. Abderhalden heeft ook cystinafzettingen waargenomen in lever en nieren, maar de betreffende patiënten hadden hiervan bij hun leven niet den minsten last gehad. De cystinsteenen komen zoo weinig voor, dat men ze als aardigheid wel genoemd heeft nier-"edelsteenen", maar als zij er zijn, veroorzaken Zij dezelfde symptomen als de gewone burgerlijke niersteenen. Ook is het mogelijk dat deze edelsteenen gaan fungeeren als kernsteen voor burgerlijke



afzettingen van uraten, zoodat het dan een gewone gemengde steen wordt. Ook phosphaten kunnen zich daarop, zooals begrijpelijk is, vastzetten. In verband met de door Abderhalden gevonden afzettingen in lever en nieren zij herinnerd aan het voorkomen van rheumatismus cysticus bij lijders aan cystinurie, waarschijnlijk wel veroorzaakt door afzettingen van cystinkristallen in de spieren.
Therapeutisch is er aan deze aandoening, die Garrod rangschikt onder: „Inborn errors of metabolism" en die Blum noemt: un trouble de la désassimilation des matières albuminoides", niet veel te doen. De stofwisseling der aminozuren is gestoord. Men heeft wel alles geprobeerd met het oog op het gevaar der steenontwikkeling, zoowel vleeschdiëet als een vegetarisch diëet, zooals Cantani ons beschrijft in zijn: Spezielle Pathologie und Therapie der Stoffwechselkrankheiten, maar het dieët bleef in beide richtingen zonder eenig resultaat. De cystinurie is een fout in den afbouw der eiwitstoffen, zoodat het voor de hand moest liggen den toevoer van eiwit bevattend voedsel te verminderen. De bron van eiwit in het lichaam is zoowel endogen als exogen. De endogene bron van de intermediaire eiwitstofwisseling is natuurlijk niet te beïnvloeden, maar exogen zou men den eiwittoevoer tot het minimum kunnen beperken. Geheel en al opheffen kan men dien toevoer niet, gezien de behoefte van het organisme aan eiwit. In ieder geval moet men geven 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht. Het heeft echter niet veel succes als men op die wijze handelt, niettegenstaande Williams aangetoond heeft dat groot eiwitgebruik wel vergroote cystinafscheiding ten gevolge heeft.
Nu ligt het onaangename der cystinurie feitelijk alleen in het gevaar voor cystinsteenvorming. Daarom zijn Simon en Campbell op het lumineuse idee gekomen niet de cystinurie zelf te bestrijden, maar te trachten de in de urine aanwezige cystin beter oplosbaar te maken. Zij beschrijven die pogingen: „Ueber Fütterungsversuche mit Cholsaure bei Cystinurie", naar aanleiding van proeven door Von Bergmann genomen bij honden die hij cystin gaf tegelijkertijd met NaCl waarbij hij waarnam dat de vorming van taurin en taurocholzuur toenam, gemakkelijk oplosbare stoffen, in de gal voorkomende, ten koste van het cystin, dat dus op die wijze in een oplosbaren vorm gebracht werd. Simon en Campbell probeerden nu het cystin ook om te zetten in het onschuldige oplosbare taurin. Cystinuriegevallen komen echter uiterst zelden voor, de genoemde proefnemingen uit den aard der zaak nog veel minder, zoodat men niet oordeelen kan of Simon en Campbell inderdaad het ontstaan van cystinsteenen onmogelijk gemaakt hebben. Hun mededeeling dateert van 1904, na dien tijd is er wel geen tegenspraak, maar evenmin een bevestiging van hun mededeeling verschenen.
ALKAPTONURIE
Van deze ziekte zegt Brockhaus: „Der Zustand ist angeboren und harmlos." En deze uiting is juist, zooals ook de meening is van Krehl, die zeide: „Bestimmte Krankheitserscheinungen kommen den Kranken, welche Alkaptonharn produzieren nicht zu." Feitelijk is dus het woord „lijden" of „ziekte" bij de bespreking der alkaptonurie niet op zijn plaats. Bij de alkaptonurie wordt de aanvankelijk normaal uitgescheiden urine eerst bruin, daarna donker



bruin en ten slotte zelfs zwart, iets wat den leek, den patiënt, hij moge dan ook over niets anders klagen, ernstig ongerust maakt. Wordt deze urine onderzocht dan blijkt dat zij sterke reduceerende eigenschappen heeft evenals die van den lijder aan suikerziekte, zoodat evenals bij suikerziekte, de Fehling'sche en de Trommer'sche vloeistof gereduceerd worden. Urine van den lijder aan alkaptonurie onmiddellijk na het urineeren op die wijze onderzocht, zou dus tot de onjuiste diagnose suikerziekte leiden, de later optredende zwarte kleur maakt het echter gemakkelijk die fout te vermijden, terwijl trouwens ook de suikergistproef bij alkaptonurie negatief blijft, en ook het soortelijk gewicht van deze urine niet verhoogd is. In 1584 ontdekte reeds Scibonius het bestaan van deze afwijking. Later werden meerdere gevallen beschreven, zooals door Zacutus Lucitanus in 1649 en door Marcel in 1823, maar de oorzaak, en de vraag wat er eigenlijk in die urine gebeurde, bleven onbekend. Bödeker was de eerste die werkelijk gezocht heeft naar de stof die de urine zwart maakt, welke stof hij alkapton, dat is „Alkaliverschlinger" noemde, maar wat de chemische samenstelling daarvan was, vond hij niet. Latere onderzoekers vonden het wel, maar onjuist, zooals Ebstein en Müller, die meenden met brenzkatechin te doen te hebben, en Walter Smith die meende dat het protokatechuzuur zou zijn. Kirk sprak van urrhodinzuur en schreef de aanwezigheid van dit zuur toe aan: „a profound perversion or arrest of the metabolic processus." Dat wij hier met een stofwisselingsstoornis te doen hebben, spreekt zoo van zelf dat het onbegrijpelijk is, dat Kirk pas na zijn onderzoekingen tot die conclusie kwam. En zoo gaat het verder met steeds nieuwe namen voor de Groote Onbekende. In 1889 kwam Kirk tot de conclusie dat zijn arrhodinzuur een mengsel was van uroleucinzuur en van uroxanthinzuur. Eerst Achibald Garrod en Hurtley ontdekten dat men Wet homogentisinzuur te doen had, van welk zuur Baumann en Frankel de synthese hebben kunnen maken. Toen men zoo ver was, deed men allerlei onderzoekingen, gaf zoowel aan gezonden als aan lijders aan alkaptonurie homogentisinzuur en onderzocht daarop de urine wat betreft de al of niet uitscheiding van dat zuur. Garnier en Voirin hadden reeds aangetoond dat dit homogentisinzuur een normaal stofwisselingsproduct is. Uit al die onderzoekingen bleek dat alkaptonurie niets anders is dan een stoornis van de intermediaire stikstofwisseling, waardoor de aromatische dioxyzuren, homogentisinzuur en uroleucinzuur, ontstaande uit de eiwitstofwisseling van uit de opgenomen voedingsmiddelen niet voldoende verbranden, zooals ook Neubauer en Falta bewezen hebben.
Wij weten dus te doen te hebben met een stoornis van de eiwitstofwisseling, den afbouw der eiwitten, en tevens dat de patiënt van die stoornis eigenlijk geen last heeft. Wellicht wegens dit laatste feit heeft men zich met de therapie van deze ziekte, die geen ziekte is, niet druk gemaakt. Juister is natuurlijk te zeggen, nien heeft wel kunnen vaststellen, met een eiwitstofwisselingsstoornis te doen te hebben, waarbij het eiwit niet voldoende afgebouwd werd, maar het normale intermediaire stofwisselingsproduct homogentisinzuur uitgescheiden werd, niaar men heeft nog niet kunnen vinden ten gevolge waarvan die stoornis ontstaat en evenmin welke therapie men instellen moet om die stoornis te voorkomen en te behandelen. Voor de hand ligt echter dat, daar de patiënt Zich toch ongerust maakt over die zwarte urine, men iets doen wil en dan is,
14 Dieet



faute de mieux, het woord aan het diëet. Men zou dan bij het diëet moeten letten op het niet toedienen van eiwitten die een groote hoeveelheid tyrosin bevatten, daar tyrosin waarschijnlijk wel via phenylalanin de bron is van het homogentisinzuur. Tyrosin is echter een bouwsteen van de meeste eiwitstoffen zooals o.a. in oude kaas, en in paddestoelen, zoodat het moeilijk is tyrosinvrije eiwitstoffen uit te zoeken. Maar zeker is wel, dat indien men lijders aan alkaptonurie een eiwitarm diëet voorschrijft, een diëet met de minimale hoeveelheid eiwit, de uitscheiding van homogentisinzuur sterk vermindert. De vraag is echter wel, gegeven het onschuldige karakter der alkaptonurie of het wel de moeite waard is zulk een diëet voor te schrijven, of niet een uitvoerige uiteenzetting van het „harmlose" der afwijking niet nuttiger is voor den patiënt, prettiger is het zeer zeker. Bij ernstige stoornissen der leverfunctie, zooals de acute gele leveratrophie, bij leucaemie en ook bij typhus vindt men veel tyrosin, ook in de urine. Eigenaardig is dan wel, dat daarbij geen zwartkleuring der urine door vorming van homogentisinzuur volgt. Door het ferment tyrosinase wordt tyrosin geoxydeerd onder vorming van donkere kleurstoffen. Daarop zou het bruin worden van doorgesneden appelen en aardappelen berusten door de blootstelling aan de lucht, gelegenheid tot oxydatie van de tyrosin. Ook het donker verkleuren van verschillende paddestoelen schrijft men hieraan toe.



DIEET BIJ „DEFICIENCY"- ZIEKTEN
PELLAGRA
Deze ziekte behoort tot de „Deficiency diseases". De naam is afgeleid van pelle agra, ruwe huid. Maar er zijn verschillende namen, zoo Milaan'sche of Asturische roos, Columbische maisziekte, Lombardische melaatschheid, ook wel Milaansche melaatschheid en pelade. Het is een chronische ziekte, aanvalsgewijze optredende bij mais-etende bevolking, wanneer dan maïs het hoofdvoedsel is, op dezelfde wijze als rijst in Indië. Daar dit nu vooral het geval is in Noord-Italië, Lombardije, Piëmont en Venetië kreeg de ziekte bovengenoemde namen, maar in de Vereenigde Staten is ze ook niet zeldzaam, hetgeen in dit maisverbouwende groote land niet behoeft te verwonderen. De ziekte is te verdeelen in drie stadia, waarbij dan het eerste aanvangt met nerveuse verschijnselen, stoornissen van het maag-darmkanaal en het optreden van erythem op de onbedekte huidgedeelten. In het tweede stadium volgt groote zwakte, depressietoestanden, spierzwakte en spierkrampen, versterkte reflexen, en sterk erythem en ook nog maag-darmverschijnseten, die uiterst verzwakkend werken. De huid wordt door dat erythem, ook nadat dit verbleekt is, blauw, dun en als het ware gebarsten. In het derde stadium fnag men gerust van een kachexie-toestand spreken. De duur van de ziekte ls jaren en jaren, wel tot vijftien jaar toe, zoodat die eindelijk volgende uitputting niet te verwonderen is. In de aleuronatlaag onder het buitenste van den maiskorrel komt de Vitamin G voor. Nu treedt deze ziekte vooral op na misoogsten, waarbij dan de bevolking de onrijpe, vochtig geworden, lang bewaarde mais gebruikt, waardoor de mais niet de benoodigde hoeveelheid vitamin G bevat. Nu weet men dat een tekort aan Vitamin G veroorzaakt gevoel van ziekte, met afname der krachten, vermindering van het lichaamsgewicht, bij kinderen ook ophouden van den groei, stoornissen der spijsvertering, van het maag-darmkanaal en ten slotte een huidontsteking, die doet denken aan Zonnebrand, dus juist de verschijnselen van pellagra. Buitendien is toch bijna uitsluitende maisvoeding al onvoldoende.
Pellagra is te genezen door den patiënten niet-ontbolsterde mais als voedsel te geven, alles dus in overeenstemming met datgene wat wij weten betreffende een andere ziekte, de beri beri. Buitendien is het geven van melk en ook speciaal van biergist zeer wenschelijk, terwijl het voedsel rijk aan eiwit en koolydraten moet zijn. Philocytin is hier ook een zeer goed werkend geneesmiddel, n de Vereenigde Staten komt pellagra ook veel voor, zoodat de United tates public Health Service uitvoerige onderzoekingen heeft laten verrichten, e resultaten daarvan vindt men in Public Health Report, 597. Daarin wordt ook vooral er op gewezen dat de stofwisseling bij pellagra afwijkt van de nor! e "Which point to decreased gastric secretion and increased intestinal putrefaction", ten gevolge waarvan de zoo veelvuldig verzwakkende diarrhee optreedt. En daarom is de volgende conclusie ook zoo juist: „In the treatment and prevention of pellagra, diet is the essential factor. The disease



can be prevented by an appropriate change in the diet without changing other sanitary conditions."
Zoo is het inderdaad, bij werkelijk goede voeding kan pellagra met meer voorkome'n, bestaat deze ziekte niet meer. Goldberger en Tanner hebben zelfs bewezen dat de ziekte reeds absoluut te voorkomen is door aan welk overigens slecht diëet ook, toe te voegen melk en mager vleesch.
Voor het hierbij toe te passen diëet moet in de eerste plaats, zooals trouwens bij ieder diëet, er op gelet worden dat de benoodigde hoeveelheden calorieën inderdaad in dat menu voorkomen. Maar daarbij let men er op zooveel mogelijk ook spijzen te geven die Vitamin G bevatten, dus veel bladgroenten, speciaal ook rapen en knollen. Maar vooral geeft men zulken patiënten ook drie maal daags biergist in melk, of in citroensap of in tomatensoep. Om het ontstaan van pellagra te voorkomen moetin het dagelijksche menu zijn opgenomen versch vleesch, eieren, melk en visch. Vooral het gebruik van melk, anderhalve liter daags is wel noodzakelijk. Eigenaardig is de ontdekking van Goldberger dat karnemelk dezelfde gunstige werking in dit opzicht heeft als de volle melk. Het gebruik van melk is daarom ook zoo gemakkelijk omdat de toestand van het mondslijmvlies dit zoo gemakkelijk te gebruiken voedingsmiddel doet prefereeren, maar ook met het oog op het feit dat men voldoende eiwit moet geven, is het wenschelijk behalve die melk ook vier eieren daags toe te dienen. Verder is aan te bevelen aan het menu toe te voegen: spinazie, meelspijzen, boter, alle soorten vruchten, speciaal ook grapefruit, sinaasappelen en citroenen, rijst, aardappelen, macaroni, tomaten, andijvie en lof.
Men ziet dat de samenstelling van het diëet zeer eenvoudig is. Wij hebben te maken met een „deficiency disease", zoodra men dus gewoon voedsel geeft, waarbij geen sprake is van deficiency, van gebrek in de een of andere richting, dan handelt men reeds goed, zoodat de patiënt met pellagra, logeerende bij een of ander familielid, reeds zonder medische hulp een diëetbehandeling zou krijgen, die afdoende is, ook zonder dat de gastvrouw eemge Ahnung heeft dat haar logé lijdt aan pellagra ten gevolge van een tekort aan Vitamin G. Zonder dit te weten heft zij dit tekort op, helpt en geneest dus zooals het behoort.
Het diëet van Goldberger bij pellagra is een gemengd diëet met toevoeging van 50 gram gedroogde biergist.
Ook injecties met pernaemon forte, drie ampullen daags intra musculair en honderd gram vertraemon per os zijn bij deze ziekte van groot belang en bevorderen sterk de genezing.
rachitis
De Engelsche ziekte is wel een der eenvoudigste en gemakkelijkst te diagnosticeeren ziekten. Men nam vroeger aan dat het een stofwisselingsstoornis was gekenmerkt door abnormaliteiten van den beengroei, zoodanig dat men er haast toe over zou gaan te denken aan een locale beenaandoening. Zoo besprak nog Eichhorst de aethiologie. De beschouwingen daarover wijzigden zich voortdurend al naar gelang men nieuwere inzichten kreeg in de stofwisselingsleer. Zoo heeft men rachitis beschouwd als een gevolg van onvoldoende en vooral ook ondoelmatige voeding, soms als een gevolg van een tekort aan kalk. Diesing



zag de oorzaak der rachitis in den onvoldoenden invloed van het licht op kinderen gedurende de vrijwel zonlooze noordelijke winters. Franck neemt dit als een axioma aan en zegt: „Wir wissen heute, dass die Rachitis eine Licht krankheit ist, die beim Fehlen des Lichtes entsteht und durch Zufuhr von Licht (direkt oder indirekt) geheilt wird." Zoo eenvoudig is de zaak echter niet. Ware dit toch juist dan moest rachitis vanaf den aequator naar de poolstreken regelmatig toenemen en zelfs in de tropen in het geheel niet voorkomen. Dit is nu allerminst waar, zooals ook door Ebbell medegedeeld is, die rachitis zeer veelvuldig waarnam op Madagascar, waar de bewoners de ziekte Tambavy noemen, en meenen dat kinderen die krijgen door dat de moeder te veel zoete of te sterk gezoute spijzen nuttigde. Dibbelt ziet in deze ziekte een kalkstofwisselingsstoornis, terwijl Kassowitz verontreiniging van de ademhalingslucht als de hoofdoorzaak beschouwt.
Mellenby, McCollum e.a. zien de oorzaak in een tekort aan vitaminen, beschouwen rachitis dus als een avitaminose. Zeer zeker is rachitis geen lichtziekte, zooals Franck meent. In Engelsch-Indië heeft men niet te klagen over gebrek aan licht, aan zon, toch komt rachitis daar zeer veel voor en het opmerkelijke daar is, dat deze kinderziekte speciaal veel voorkomt bij kinderen van de mindere bevolking, terwijl bij die van de hoogere standen, die beter gevoed worden men ze nagenoeg nooit ziet. De zon maakt geen standsonderscheid, beschijnt niet bij voorkeur de maatschappelijk beter gesitueerden. Natuurlijk behoort tot de hygiëne, tot de behandeling van rachitis, zorg voor hcht, lucht en goede voeding, maar dan als drie-eenheid, als bij elkander behoorende. Sittler noemt als oorzaak overvoeding, dat is natuurlijk onzin, ondoelmatige voeding is natuurlijk wel een factor. Natuurlijk heeft men ook gedacht aan een aandoening van het endocrine-systeem, van de klieren met interne secretie, maar Wenckebach geeft terecht toe, dat ook daarmede het rachitis-vraagstuk niet opgelost is.
Waar een nog sterker bewijs tegen de licht-theorie van Franck is de rachitis tarda en het ontzaggelijk toenemen der kinder-rachitis ook in Duitschland gedurende de oorlogsjaren. De zon behoorde niet tot de geallieerden, was niet m oorlog met de centrale landen, bescheen vriend en vijand gelijkmatig. De oorzaak van de rachitis tarda, zoowel als van de toename der kinderrachitis berust op de mindere voeding, de slechtere voeding die het Duitsche volk, het Duitsche kind, kreeg door den oorlog, speciaal door de blokkade van Duitschland door de Engelsche vloot. Wij hebben hier inderdaad met Blockade Krankheiten te doen, met Hungerosteopathie, waarmede wel bewezen is dat de voeding, zoowel als de verdere uiterlijke omstandigheden van kind en mensch de hoofdzaak zijn, en het licht wel medetelt als factor doch niet als hoofdzaak. Japha heeft aangetoond dat de Blockadekrankheit rachitis een verdubbeling van het aantal kindergevallen ten gevolge had, terwijl de rachitis tarda, dus dezelfde ziekte optredende bij volwassenen, ook bij diegenen die in de kinderjaren niet aan rachitis leden, iets wat ongeveer nooit voorkomt, gedurende den oorlog zeer veelvuldig werd waargenomen, na den oorlog ongeveer nooit meer, terwijl de lichtverhouding gedurende en na den oorlog natuurlijk hetzelfde was. In 1861 sprak Ollier in Lyon over de mogelijkheid ''an het optreden van een rachitisme tardif, maar geen enkele van zijn toehoorers had zoo iets ooit waargenomen, tegenover de mededeeling van Hochsteter



-
die van een „gehauftes" optreden spreekt, maar dat was gedurende den oorlog. Fromme denkt daarbij als oorzaak van die honger-rachitis aan een tekort aan phosphor, kalk en vitaminen, waarbij dan buitendien voor de aangetasten gedacht wordt aan een bepaalde dispositie, die berusten zou op een stoornis der klieren met interne secretie. Een dergelijke verklaring met de woorden: „innere Disposition" is wel van niet veel waarde. Maar in elk geval wijst ons het optreden van rachitis zoowel in de tropen als in den oorlog na een blokkade, bij arme slecht gevoede kinderen in Engelsch-Indië, zoowel als in eigen omgeving ons den weg om door een gepast diëet en behandeling de ziekte te bestrijden.
Zeer velen gaan met Franck mede en eischen zonnelichtbehandeling voor deze patiënten, waarvan speciaal de ultraviolette stralen gunstig zouden werken. Niemand zal de gunstige werking van zonlicht op lijders aan Engelsche ziekte willen bestrijden, evenmin als op volkomen gezonde menschen en kinderen, zoodat er niets op tegen is het zonlicht in welken vorm ook als hulpmiddel ter bestrijding te gebruiken. In dit opzicht zij ook herinnerd aan de mededeeling van Györgi, dat hij waargenomen had dat onder invloed van de ultraviolette stralen de „Kalkansatz" bevorderd wordt. Maar aan dien toevoer heeft men niet genoeg, er moet ook aan kalkretentie gedacht worden, waarom Kalzan bij rachitis zulk een uitstekend werkend kalkpreparaat is. Recresaltabletten, driemaal daags een, is voor rachitische kinderen ook zeer goed, ook kan dan gegeven worden recresal pulv 25, sir. rubi 25, aqua dest ad 250, dagelijks een of twee theelepels.
Henoch beweerde nooit eenig gunstig resultaat verkregen te hebben door het geven van kalkpreparaten, welke behandeling volgens hem reeds „im Voraus Misstrauen erwecken muss". Het rachitische kind zou toch door het voedsel voldoende hoeveelheden kalk ontvangen, zoodat er niet sprake zou zijn van een tekort aan kalkaanvoer, maar wel van een verminderde kalkopname door het spijsverteringskanaal, wat ook volgens hem en Petersen blijken zou uit verhoogde kalkafscheiding met de ontlasting door rachitische kinderen. Op die wijze verklaard zou het dus een stoornis der spijsvertering zijn. Brockhaus noemt rachitis een stofwisselingsstoornis en wel van de kalk- en phosphor stofwisseling, welke stoornis veroorzaakt wordt door een tekort aan Vitamin D, welk Vitamin men gerust de antirachitische „Schutzstoff" noemen mag. Dit Vitamin die door Hess en Windhaus geïdentificeerd is als het zelfde te zijn als Ergosterin komt in de levertraan voor. Vigantol is ergosterin dat geactiveerd is door ultraviolette bestraling. Daardoor gaat dit ergosterin, het antirachitische Provitamine over in Vitamin D, dat ook voorkomt in vigantol.
Bauer spreekt bij rachitis van een calciprive osteopathie, die hij beschouwt als vegetatieve gevolgverschijnselen van een pluriglandulaire insufficiëntie. Hij meent dat wij hier te doen hebben met een „Dissozation zwischen Knochengewebsapposition und Kalkapposition". Nu vinden wij in talrijke voedingsmiddelen Vorstufe van dit Vitamin D. Dat zijn dus de voedingsmiddelen die in het rachitis-diëet moeten opgenomen worden. Maar nu is gebleken dat bij bestraling met ultraviolette stralen die Vorstufe omgezet worden in het Vitamin D, zoodat die bestraalde voedingsmiddelen direkt het noodige aanvoeren, het Vitamin D, de antirachitische Schutzstoff. Nu men dit weet, de anti-
d



rachitische stof, het Vitamin D, kent, is het ook begrijpelijk dat licht een genezingsfactor is bij deze ziekte, al volgt daaruit niet omgekeerd, zooals Franck ten onrechte concludeert, dat het een „lichtziekte" zou zijn. De bestraling doet in de huid goed in die richting, dat zich daar de antirachitische stof vormt onder invloed van die bestraling. Maar lang niet ieder kind dat leeft in slechte lichtverhoudingen zal Engelsche ziekte, rachitis krijgen. Veel meer zit de oorzaak in een tekort aan toegevoerd Vitamin D. In het diëet behooren opgenomen te worden: melk, olie, b.v. als levertraan, meel, groenten en vruchten. Door bestraling van die voedingsmiddelen vormt zich daarin, zooals gezegd, het Vitamin D, zooals MacCollum dit Vitamin genoemd heeft.
Aan het diëet met genoemde voedingsmiddelen, al of niet bestraald, voegt men dan toe zooveel mogelijk vitaminen bevattende stoffen en geeft daarom behalve vigantol en levertraan ook gaarne phytin, dat een calcium-magnesium dubbelzout is van inositphosphorzuur met een phosphorgehalte van bijna 23% en ook wel phosrachit, dat is oleum jecoris asselli phosphoratum anticatalysatum waaraan 1 % citroen is toegevoegd en waarvan men dan drie maal daags een theelepeltje geeft. Ook ferronovin, Pro Ossa, Detavit en alle vitaminen bevattende preparaten zijn hierbij zeer bruikbaar. Dat Pro Ossa bevat behalve het Vitamin D waarom het te doen is, ook nog de Vitaminen A, B en E.
Bij het diëet moet vooral gelet worden op een ruim gebruik van bananen, wortelen en tomaten en trouwens ook van andere groenten. Maar ondanks de beweringen dat Vitamin D hier alles is en kalkzouten van veel minder beteekenis zijn, is het wenschelijk ruim kalk te geven, inderdaad de rachitis te blijven beschouwen als een stofwisselingsstoornis, speciaal wat betreft kalk en phosphorus en in die richting dus te handelen, te geven Kalzan, tricalcine of het Hollandsche kalkpreparaat calquinal. Het bezwaar van Henoch, dat de toegevoerde kalk toch niet opgenomen wordt, vervalt, zelfs indien het ooit juist ware geweest, door het gelijktijdig letten op toevoer van Vitamin D, door bet juiste diëet en het geven van Vigantol, levertraan en de andere genoemde middelen.
Vitamin D geeft men het beste als Davitamon D, twee maal daags drie druppels of ook wel dezelfde hoeveelheid van Davitamon AD.
Diëet bij rachitis. De hoofdzaak hierbij is het vermijden zoowel van overvoeding als van het geven van spijzen, die aanleiding kunnen geven tot obstiP^5\e' zooals het geval is met een diëet in hoofdzaak bestaande uit melkspijzen. °ij jonge kinderen die door de moeder gevoed worden, behoort tot het diëet van het kind, dat de moeder kalkpreparaten in groote hoeveelheden gebruikt en evenzeer kalkhoudend voedsel. Bij dergelijke jonge kinderen met rachitis moet men zeer vroegtijdig er reeds toe overgaan borstvoedingen te vervangen door het geven van groenten.
Zoodra het kind slechts drie maanden oud is, begint men al met het geven ook van vruchtensappen, terwijl het vijf maanden oude kind reeds groenten gebruiken mag. Dit gaat gepaard met het verminderen van de hoeveelheid melk als voedsel tot hoogstens een halven liter daags. Ook kan men die geheel en al missen als men daarvoor in de plaats geeft karnemelk met meel en suiker. Lust geeft op als menu voor een rachitisch kind van vier tot vijf maanden:



200 gram melk plus 200 gram meelsoep van de sterkte van ongeveer vijf procent waarin dan 25 gram suiker, verdeeld over drie maaltijden, 's Avonds geeft hij dan nog drie lepels sinaasappelsap of tomatensap. En dan krijgt het kind nog in drie maaltijden 600 gram Keller'sche Malzsuppe. Die wordt zoodanig bereid dat in een derde liter melk onder zachte verwarming vijftig gram tarwemeel worden omgeroerd. In een ander glas worden dan 100 gram van Keller's Malzsuppenextrakt in twee derde liter water opgelost, waarna men de beide op die wijze verkregen vloeistoffen mengt, een liter geeft dan 800 calorieën. Natuurlijk kan men bij jongere zuigelingen wat minder tarwemeel nemen, b.v. 30 gram en ook minder van de tweede vloeistof. Men geeft de kinderen van dit mengsel 200 gram per kilo lichaamsgewicht, maar totaal niet meer dan een liter.
Is het kind tien maanden, dan krijgt het 's ochtends en 's middags 200 gram van die Malzsuppe. Maar ook krijgt het kind dan appelen en bananen fijn gemaakt, verder een 50 gram tomatensap of ook wel sap van wortelen met geweekte beschuit. Dan ook spinazie, wortelen, bloemkool in breivorm en ook in dien zelfden vorm aardappelen, 's Avonds dan nog pap bestaande uit 200 gram melk met 25 gram griesmeel en tien gram suiker, met toevoeging van een eidooier en een of twee beschuiten.
Is het kind twee jaar, dan wordt de hoeveelheid melk teruggebracht op een kwart liter, 's Morgens 150 gram melk met chocolade, brood met boter. Later als tweede ontbijt rauwe vruchten en cakes, 's Middags groenten, aardappelen, compote en een eetlepel fijn geschaafd vleesch of nog beter leverpuree. Later op den dag wederom rauwe vruchten en cakes, 's Avonds pap van griesmeel of mondaminmeel of rijst met 150 gram melk, vruchtensappen, brood, appelmoes of ook wel groenten en aardappelen of een ei met brood met kaas.
Bij de vaststelling van zulk een diëet moet men natuurlijk rekening houden met eventueel aanwezige darmstoornissen.
SCORBUT
Dit is ook een „deficiency"-ziekte, een avitaminose, door een tekort aan Vitamin C. Lang voordat men wist dat er vitaminen bestonden begreep men toch het karakter en de oorzaak der scorbut, slechte voeding. Het bekende verhaal van Tollens over de Overwintering op Nova Zembla, waarbij de menschen daar enorm geplaagd werden door scorbut, wees reeds op ondoelmatige voeding als oorzaak, en de behandeling door het tandvleesch in te wrijven met citroen was reeds een aanwijzing in de goede richting, namelijk dat het gebruik van citroensap bij die ziekte nuttig en gunstig werkt. De voornaamste verschijnselen zijn bloedingen in het tandvleesch met verettering, waarom men dan spreekt van een stomatitis scorbutica. Daarbij komt dan nog het uitvallen van tanden, maag- en darmbloedingen, evenals bloedingen in de huid. Ten gevolge van al die bloedingen ontstaat een sterke anaemie en een verslechtering van den algemeenen toestand. Die achteruitgang kan zoo erg zijn, dat de patiënten, zooals vroeger bij ondoelmatige behandeling herhaaldelijk geschiedde, succombeerden.
Het eigenaardige is echter dat ook in oudere leerboeken, waarin het woord



vitamin niet voorkomt, deze ziekte niet alleen goed beschreven wordt wat de verschijnselen betreft, maar dat men ook de oorzaak en de behandeling juist aangaf. Zoo vertelt Eichhorst ons in zijn: Specielle Pathologie und Therapie, dat scorbut te beschouwen is als een Inanitionskrankheit. Wat precies de oorzaak daarvan is, beschouwde hij als niet vaststaande, maar wel, dat wat betreft die oorzaken men zeggen mocht: „Obenan steht fehlerhafte Ernahrung." In de oudere boeken wordt ook gewezen op slechte omgeving als oorzaak, verblijf in ongezonde ruimten, zooals gevangenissen, schepen, doch hierbij is wel de hoofdzaak de ondoelmatige voeding, waarin niet voorkomt alles wat de mensch behoeft, speciaal dan ook om scorbut te voorkomen. Ook noemt Eichhorst reeds met een enkel woord de toen nog onbekende Barlow'sche ziekte, waar hij zegt dat geen enkele leeftijd van deze ziekte vrij blijft, zoodat men ze zoowel waargenomen heeft bij zeer oude menschen als „in schlecht verwalteten Findelhausern".
Als therapie geeft hij reeds op een goede voeding, waarbij hij in de eerste plaats wijst op de goede werking van verschillende Cruciferen, zooals verschillende koolsoorten, vooral zuurkool, radijs. Verder noemt hij vooral ook appelen, kersen, sinaasappelen en citroenen. En dan zegt hij ten slotte nog: „Manche empfehlen Bierhefe und verordneten dieselbezu 150—300 pro die. Is het niet eigenaardig dat als men nu naslaat Chemistry of Food and Nutrition van Sherman en men nagaat waarin men Vitamin C vooral vindt, dan zien wij dat Eichhorst in zijn diëet feitelijk alles reeds genoemd heeft. Ook Sherman geeft op: gist, appelen, sinaasappelen, citroenen en ook de verschillende groenten, zooals andijvie, wortelen, spinazie, tomaten en ook aardappelen die ook door Eichhorst aanbevolen worden.
Maar voert men die Eichhorst'sche behandeling met een Vitamin C rijk diëet geregeld en trouw door, dan is er geen reden om met Eichhorst te zeggen: „Ausgang in Tod ist nicht selten." Want sterven aan scorbut is tegenwoordig wel een onmogelijkheid geworden, integendeel zou men mogen zeggen dat met onze kennis van de voedingsleer, speciaal van die van de deficiency-ziekten, scorbut zelfs niet meer voorkomen kan.
Groen zegt in zijn Dissertatie: „Het lijkt niet te boud gesproken dat wij in de toekomst op bijna ieder gebied der geneeskunde met behulp van de deficiency-hypothese een belangrijken vooruitgang mogen verwachten." Die woorden zijn volkomen juist gebleken bij het ziektebeeld spruw, waarbij de raad van Eichhorst beteekende: La vérité est en marche", hoewel toen niemand de portée van die waarheid begreep, maar desondanks waren de volgende woorden van Zola ook waar „et rien ne 1'arrêtera". En dat zal ook blijken juist te zijn betreffende de woorden van Groen op andere medische gebieden. Davitamon C is hierbij een uitstekend geneesmiddel als injecties subcutaan dagelijks drie ampullen van 100 mg of drie maal daags een tablet van 50 mg.
BARLOW'SCHE ZIEKTE
Barlow'sche ziekte, meestal genoemd Möller-Barlow'sche ziekte is een op scorbut gelijkende ziekte van den kinderleeftijd. De kinderen worden voortdurend bleeker, bloedarm, verder bestaat zeer groote pijnlijkheid der beenderen



met zwelling, opzetting der ledematen en gewrichten. Dit laatste ontstaat meestal door bloeduitstortingen. Bloedingen in de huid, zoowel als in het slijmvlies der darmen worden herhaaldelijk waargenomen evenals in de urinewegen, in het tandvleesch. De eetlust is totaal verdwenen, terwijl ook bloedingen voorkomen kunnen in de orbita en die dan een protusio bulbi kunnen veroorzaken met paarse verkleuring van de oogleden. Meestal neemt men ook stijging der temperatuur waar.
Men weet nu dat deze infantiele scorbut, door Hart en Lessing beschreven als: Der Skorbut der kleinen Kinder, veroorzaakt wordt door een tekort aan Vitamin C. Deze Vitamin C wordt trouwens ook genoemd de antiscorbutische Vitamin. Zooals wij weten komt deze Vitamin C voor in alle rauwe groenten, vruchten en aardappelen. Vooral veel ook in de Hongaarsche paprika, sinaasappelen, tomaten, citroenen, terwijl zij in melk slechts zeer weinig voorkomt. In de aardappelen vindt men narkotin dat volgens Nijgh in Oslo zou zijn „de „Vorstufe" van het Vitamin C. Dit narkotin is een alkaloid dat voor ongeveer 5 % in opium voorkomt en waaruit door oxydatie ontstaat kotarnin en opianzuur. De naam narkotin is onjuist, daar het niet verdoovend maar zelfs opwekkend werkt, vooral op de ademhaling. Of het inderdaad de provitamin van Vitamin C is, zooals Nijgh meent, staat nog niet vast. Het Vitamin C is feitelijk het ascorbinzuur dat ook voorkomt in Davitamon C en in Redoxon, beide zeer goede preparaten als men Vitamin C geven wil.
Ook de Barlow'sche ziekte is pernicieus, eindigt letaal, indien ze niet of niet juist behandeld wordt. Nu men weet met een avitaminose te doen te hebben, dat een tekort aan Vitamin C de oorzaak is, begrijpt men dat er geen sprake meer is van het woord pernicieus. Terecht zegt Gorter dan ook: „De behandeling van de ziekte van Barlow behoort tot het aangenaamste wat de medicus kan tegenkomen. Er is niets eenvoudigers denkbaar."
Het is ook inderdaad eenvoudig de voeding zoodanig in te richten dat het oorzakelijke tekort aan Vitamin C opgeheven wordt.
Gorter geeft daartoe het volgende menu:
7 uur: 200 gram rauwe melk, 1 beschuit, druiven of ander fruit (rauw). 10J ,, 100 gram rauwe melk, sap van \ sinaasappel.
1 „ 200 gram rauwe melk, 1 beschuit, druiven of ander rauw fruit. 3| „ 100 gram rauwe melk, sap van \ sinaasappel.
6 „ 1 lepel puree van aardappelen.
1 lepel puree van bladgroenten of van tomaten (zeer kort gestoofd).
200 gram rauwe melk.
1 pisang.
Natuurlijk is dit menu in deze richting voor uitbreiding vatbaar.
De geheele behandeling bestaat toch in het algemeen in het geven van slechts zeer kort gekookte melk, groenten en vruchtensappen. Ook het geven van de genoemde Davitamon C tabletten is zeer aan te bevelen, als krachtige bron voor het noodige Vitamin C.
De groote moeilijkheid van de diagnose is, dat deze ziekte zoo weinig voorkomt en men er dus niet dadelijk aan denkt. Maar dit behoeft ook niet, het verdwijnen van allen eetlust gepaard met het optreden en snel toenemen van bleekheid moet reeds aan de Barlow'sche ziekte doen denken en als dan de bleekheid niet veroorzaakt wordt, maar gevolgd door allerlei bloedingen



dan wordt de diagnose wel zeker. Speciaal die tandvleeschbloedingen die het beeld van infantiel scorbut voltooien, maken de diagnose en dus ook de genezing zeker. Zoodra toch de juiste voeding is gegeven ziet men beterschap volgen en reeds na enkele weken, vier tot zes, is er geen spoor meer te vinden van de Barlow'sche ziekte; deze deficiency-ziekte, deze avitaminose is verdreven door toediening van het noodige Vitamin C. Verwarring met andere aandoeningen, haemoragische diathese, is wel niet mogelijk, doch ook Zonder gevaar, omdat ook daarbij het geven van het Vitamin C menu aan te bevelen is.
Ook bij deze ziekte is recresal een zeer goed middel.
TETANIE
Spasmophilie. Ook tetanie is een deficiency-ziekte en wel betreffende een tekort aan kalk. Maar aangezien gebleken is, dat de parathyroids de klieren der interne secretie zijn, die de kalkstofwisseling beheerschen, is tetanie dus ongeveer altijd een gevolg van hypofunctie der parathyroids, feitelijk dus behoorende tot de ziekten der klieren met interne secretie.
Inderdaad heeft Berman gelijk waar hij zegt dat tetanie altijd een gevolg is van een insufficiëntie van de interne secretie der parathyroids. En tevens weten wij dat die parathyroids onder al de klieren der interne secretie wel handelen als: „the prime regulators of the amount of lime held within the blood and cells." Bestaat die insufficiëntie dan, zooals men die optreden ziet na verwijdering dezer klieren, dan begint het bloed onmiddellijk kalk te verliezen. Er moet dus iets in het bloed geweest zijn, dat in staat was de kalk vast te houden, terwijl die kracht nu verwijderd is door het wegnemen der parathyroids. Het proefdier vertoont dan de verschijnselen van haarverlies, de nagels worden brokkelig, de algemeene toestand gaat sterk achteruit, waarbij de beenderen zacht worden en het einde is dat het dier sterft. Door intraveneuse injectie van kalk in het bloed zijn die verschijnselen en die noodlottige afloop te bestrijden.
Bij tetanie bestaat nu als gevolg van dat kalkverlies een toestand van algemeene nerveuse overprikkeldheid, zooals sterke depressie, slapeloosheid, rusteloosheid, nerveuse gejaagdheid en daarbij is het schrift beverig onzeker. Verder neemt men waar tonische spierkrampen die aanvalsgewijze optreden, terwijl men daarbij een verhoogde electrische en mechanische prikkelbaarheid van de met die spieren in verband staande motorische zenuwen opmerkt. Over het algemeen treft men dit ziektebeeld bij kinderen aan, van een tot drie jaar, maar herhaaldelijk zijn ook gevallen van ouderen beschreven, van den leeftijd van dertien tot dertig jaar. Riegel beschreef zelfs een geval betreffende een veertigjarigen man, doch zoo iets behoort toch tot de uitzondefingen. In 1830 beschreef Steinheim deze ziekte voor het eerst, later gevolgd door mannen als Corvisart, Trousseau en Kussmaul, doch de door deze heeren genoemde oorzakelijke momenten van het optreden van deze ziekte 2ijn nu in het licht onzer tegenwoordige wetenschap natuurlijk volkomen er naast.
Zoo spraken zij van Erkaltung, psychische opwinding, verzwakkende ziekten, ja zij sorakpn ^plfc mn pniHt>tni<;rVi nntrprlpri van tetanie in scholen en kost-



scholen, dus een epidemische stoornis der parathyroids met als gevolg tekort aan kalk en tetanie. De Canadees Collip bewees door zijn onderzoekingen dat inderdaad een vermindering van de interne secretie der parathyroids in het bloed ten gevolge had een vermindering van kalk in het bloed. En daarbij werd gevonden dat die vermindering van kalk in het bloed gevolgd werd en wel onmiddellijk: „by a decrease in the electrical irritability of the nerves." E n ook bleek verder dat, zoodra dat tekort in het bloed aan kalk eenigszins ernstig en blijvend werd, de kalk uit de beenderen gemobiliseerd werd om aan de behoefte van het organisme te voldoen met het gevolg dat de beenderen zacht werden.
De duur van die krampaanvallen is wisselend, evenals hun aantal. Er zijn gevallen waargenomen waarbij de krampaanval slechts een enkele minuut duurde en andere waarbij die duur uren, ja zelfs drie dagen bedroeg. Die aanvallen gaan dikwijls gepaard met neuralgiforme pijnen, gevoel van koude, van branden, van prikkelen, mierenkruipen, kortom van allerlei anaesthesiën. De door tetaniekramp aangedane hand heeft een zeer eigenaardige houding, waaraan men de diagnose reeds stellen kan. Trousseau vergeleek die houding van de hand bij die van een verloskundige die op het punt stond zijn onderzoek van de gravida te beginnen. De duim is daarbij sterk geadduceerd en vast tegen het binnenste van de hand aangedrukt, zoo sterk wel dat Hérard eens daardoor ontstane drukverwondingen waarnam. Ook vroeger hield men de prognose voor vrij gunstig, al bleven dikwijls lang contracturen en paresen achter, maar bij kinderen volgden ten slotte ook dikwijls zoo ernstige eclamptische aanvallen, dat de dood er op volgde. Zulk een einde van tetanie is wel onmogelijk geworden, nu wij de oorzaak, de kalk-deficientie, kennen en evenzeer het verband daarvan met een hypofunctie van de parathyroids. Berman die goed begreep op welke wijze de therapie het beste zou zijn voor deze patiënten, probeerde toen op verschillende wijzen extracten te maken uit de parathyroids. Hij wilde daarmede een gunstige werking op de kalkstofwisseling verkrijgen, zoowel bij normale menschen als bij lijders aan tetanie. Hij slaagde daarin volkomen en bereidde ten slotte het voor die gevallen uitstekende middel, parathyrin.
Vooral is dit middel van groote waarde indien men bij den patiënt een toestand bereiken wil van relatieve of absolute hypercalcaemie. De absolute is die waarbij de hoeveelheid kalk in het bloed per ccm in milligrammen vergroot is. Onder relatieve hypercalcaemie wordt verstaan de toename van de: „active ionised diffusible calcium of the blood", zooals dit door de bloedcellen gebruikt en geabsorbeerd wordt.
Met zijn parathyrin zijn dus veel therapeutische successen te verkrijgen en wel vermindering en opheffing van bestaande overgroote nerveuse prikkelbaarheid ook van de spieren, zoodat men spreken mag van opheffen van de neuro-musculaire prikkelbaarheid. Daarbij verbetert men de coagulatie-mogelijkheid van het bloed, zoowel als de calcificatie, terwijl het weerstandsvermogen van het organisme tegen infecties er sterk door verhoogd wordt. Onder genoemde neuro-musculaire prikkelbaarheid moet in de eerste plaats genoemd worden de hier besproken tetanie, evenals de verschillende vormen van daarmede overeenkomende spasmophilie, zooals dit trouwens voor de verschillende vormen van tetanie ook geldt. Dus zoowel voor de kindertetanie



als die welke optreden kanna operaties, bij gastrische of intestinale stoornissen. Bij de stoornissen in de bloedcoagulatie waartegen parthyrin zoo gunstig werkt, mogen genoemd worden de verschillende mogelijke bloedingen in die gevallen, zoowel dus maag- en darmbloedingen, als die optreden kunnen bij fracturen, tuberculose, kortom bij alle mogelijke bloedingen, ook die bij varices mogelijk zijn. Ook bij chronische sepsis, zooals sinus-aandoeningen en pyorrhoe werkt parathyrin gunstig ook al weer door verhooging van den kalkindex van het bloed. Bij de toepassing bleek het inderdaad ook te helpen bij die verschillende bloedingen, zooals ook Gordon en Cantarow waarnamen bij longbloedingen en bij maag- en darmbloedingen, zoowel als bij post-operaticve bloedingen. Maar bij puerperale bloedingen, zoowel als bij die van pasgeborenen liet parathyrin in den steek.
Eichhorst zegt het wederom goed, waar hij voorschrijft een „causale Behandhing". Ongelukkigerwijze noemt hij andere causa dan de juiste, zoodat zijn toenmalige therapie niet de juiste kon zijn. Zoo spreekt hij van het geven van middelen tegen ingewandswormen en tegen rheumatiek, waarbij dan nog nervina en narcotica aanbevolen worden. Eindelijk nog koppen, ijsblaas, koud-water-kuren, lauwe baden, te veel om op te noemen. Ten slotte laat hij de hoofdzaak volgen: „Daneben sorge man für kraftige, aber nicht aufregende Kost und körperliche wie geistige Ruhe." De krachtige maar dan ook kalkhoudende kost, dus een kalkrijk diëet is hier wel de behandeling, al of niet, al naar het geval is, gecombineerd met de toediening van ook het parathyrin van Berman.
Voor het stellen der diagnose is natuurlijk het electrisch onderzoek ook van groote waarde, wetenschappelijk daarbij zelfs onmisbaar, vergissingen met andere toestanden, zooals o.a. ook meningitis zijn toch zonder nauwgezet onderzoek altijd mogelijk. Gorter geeft deze kinderen zoo mogelijk borstvoeding en bij oudere kinderen tijdelijk geen melk, maar liefst eerst 24 uur slechts water. Daarna meel in water, beschuiten en wittebrood (waterbrood) alles zonder boter. Daarna een week vruchten, vooral bananen, daarna ook aardappelenpuree, groenten, een ei en vleesch al naar gelang van den leeftijd. Verder geeft hij chloret calcici of lactat calcici in poeders van 100 tot 500 milligram, drie of vier daags. Voor kinderen is anders de Nourical anijsmuisjes of hagelslag, calcium gluconzuur wel te verkiezen als aangenamer te nemen dan deze kalkzouten, maar voor de betere kalkretentie is Kalzan veel beter. Als men de diagnose gesteld heeft van deze phenomeenziekte, tetanie met het Trousseau'sche phenomeen, dat is een typische krampaanval na het onderbinden van den bovenarm waardoor de arterieele bloedstoevoer opgeheven wordt, een phenomeen dat van differentieel-diagnostische beteekenis is; het Erb'sche phenomeen, de verhooging der electrische prikkelbaarheid van de motorische zenuwen, die pathognomonisch is voor de tetanie; het Schlesinger'sche phenomeen, strekkramp in het kniegewricht bij extreme supinatie van den voet wanneer men het kniegewricht bij gestrekt been vast neemt en dan het been uitwaarts buigt in het heupgewricht; het Chvostek'sche phenomeen, trekkingen in het facialisgebied wanneer men den facialisstam bij zijn uittrede uit het rotsbeen met een percussiehamer beklopt, waarbij het voorkomen kan dat alleen trekkingen voorkomen om den mondhoek en eindelijk n°g de snelle trekkingen van de musculus orbitalis oris bij bekloppen der



i
lippen en het door Schulze geconstateerde phenomeen dat in de tong een inzinking ontstaat op die plaats waar men ze met een percussiehamer beklopt, een phenomeen dat men ook bij de Thomson'sche ziekte waarneemt, dan kan men zich zeer zeker niet vereenigen met de door Gorter voorgestelde therapie en dieet.
Wij hebben te doen met een ziekte die te beschouwen is als een kalk-deficientie. Wij weten dat de bronnen van calcium voor ons organisme in het voedsel te vinden zijn in melk, kaas, room, groenten en granen en dat kinderen daarvan zeker meer dan een gram noodig hebben, terwijl volwassenen wel met 0,68 tot 1 gram kalk volstaan kunnen. Tevens weten wij dat melk niet alleen kalk toevoert, maar ook medehelpt wat de kalkretentie betreft. Nu vertelt Gorter ons, ook op gezag van Finkelstein, dat kalk de tetanie zou verergeren en dat melk bij veel kinderen een negatieve kalkbalans veroorzaakt doordat met de faeces meer kalk verloren gaat dan er met het voedsel wordt opgenomen. Dit is nu zeer zeker onjuist. Maar Gorter voegt er als toelichting aan toe: „Zie koemelkvoedingsstoornis." Maar daarover hebben wij het niet als wij tetanie bespreken, wij hebben het niet over kinderen die tegelijkertijd lijden aan koemelkvoedingsstoornis en tetanie, maar over tetanie alleen, ongecompliceerd en dan is de raad: „Angstvallig wordt vermeden melk te geven" onjuist.
Maar Gorter die zijn bespreking van deze ziekte aanvangt met de mededeeling ze te beschouwen als een kalkstofwisselingsstoornis en dat die wederom verband zou houden met een stoornis, een insufficiëntie van de glandulae parathyreoideae, bespreekt evenmin de daarom te volgen specifieke behandeling. Wij weten hoe Pineles reeds in het Obersteiner Festschrift in 1907 schreef over: Die Behandlung der Tetanie mit Epithelkörperchenpreparaten, hoe Vassale een parathyreoidin bereid heeft ter bestrijding der tetanie, een middel dat wat de resultaten betreft, zeer verschillend beoordeeld is. Vassale deed dit reeds in 1890 evenals toen ook Pisenti en Voila en Schwarz zoowel als Gley in 1892. Vooral het werk van Gley zoowel als dat van A. Kohn bewees de groote physiologische beteekenis van die onderzoekingen. Maar dezelfde Vassale en Generali bewezen ook de groote therapeutische en klinische beteekenis van deze ontdekkingen. Moussu in 1898 zoowel als Lusena een jaar later bewezen zelfs dat door hun parathyreoid-preparaten de nadeelige gevolgen van het volkomen verwijderen der glandulae parathyreoideae weg te nemen waren. En in 1905 kon Vassale berichten dat hij zeer gunstige therapeutische resultaten verkregen had met zijn parathyreoid-preaparaat bij de behandeling der tetanie, evenals trouwens van eclampsie en epilepsie. Zijn parathyroidine werd bereid door het Serotherapeutic Institute te Milaan. Maar daarbij bleef het niet.
Berkeley en Beebe bereidden uit de glandulae parathyreoideae een actieve stof die zij als een nucleoprotein beschouwden, waarmede zij goede resultaten verkregen. Later in 1925 slaagde Collip ook in het samenstellen van een dergelijk parathyreoid-preparaat dat genoemd wordt Collip-hormon, nadat, zooals gezegd is, Berman zijn parathyrin lanceerde en daarmede ook zeer gunstige resultaten verkreeg. Ondanks al die verkregen gunstige resultaten zocht men verder en kwam men er toe, zooals Eiselsberg trouwens in 1890 reeds gedaan had, Epithelkörperchen te transplanteeren, ook bij tetanie en met succes.



stofwisseling zijn leefwijze ook gedurende de zomermaanden zoo inricht dat hij dit kalktekort bestrijdt, voorkomt. En hij die daarvoor den goeden raad te laat krijgt, dus reeds aan wintervoeten, perniones, lijdende is, ziet tot zijn verbazing dit euvel door zijn goede kalkhoudend diëet en de kalkpreparaten verdwijnen en gedurende den verderen winter niet terugkomen.
In alle gevallen waarbij de kalkbalans negatief is, er een tekort is aan kalk, moet men trachten herstel te brengen door een juist diëet. Maar men komt er niet door alleen te denken aan kalktoevoer, er moet ook gelet worden op voldoende kalkretentie. En in dat opzicht onderscheidt Loew de voedingsmiddelen in: Kalkzehrende; Kalkmehrende en Kalksparende. De Kalkmehrende zijn melk, kaas en bladgroenten, de Kalksparende: aardappelen, vruchten, melk, bladgroenten en wortelgroenten, de Kalkzehrenden: vleesch en de producten uit graan en leguminosen zaden. Het gewone kalkgehalte van het bloed is 10 tot 12 milligram per 100 ccm, maar wij weten dat dit kalkgehalte bij verscheiden ziekten aanmerkelijk dalen kan, zoo b.v. bij leucaemie wel tot op de helft. Zoo aanmerkelijk is die daling niet bij lijders aan perniones, doch bij onderzoek van het bloed blijkt toch, dat het kalkgehalte aanmerkelijk beneden het normale cijfer ligt.
De kalkretentie wordt bevorderd door verhooging van de bloedalkalescentie. En in dit opzicht weten wij dat vleesch, visch, erwten, boonen, linzen en brood door zuurvorming aanleiding geven tot kalkverlies, zooals ook het geval is door een voeding, die te veel vetten bevat, want ook daardoor worden zuren in het darmkanaal gevormd ten gevolge waarvan de bloedalkalescentie daalt onder vorming van natron- en kalkzeepen, die met de ontlasting uitgescheiden worden. Voortgezette te vette voeding moet dus aanleiding geven tot kalkverlies, is dus bij menschen die aan perniones lijden absoluut verkeerd. Bij iedereen, maar speciaal bij lijders aan perniones moet gezorgd worden voor voldoende hoeveelheid kalk in het voedsel, ter handhaving van de normale kalkbalans. Wij weten toch, zooals ook Kochmann en Petsch reeds in 1918 constateerden, dat het organisme zich niet aanpast aan een voeding te arm aan kalk, het gevolg is dan toch steeds een negatieve kalkbalans.
Citroenzuur werkt, zooals men weet, gunstig door de daarin voorkomende vitaminen, maar hier is van nog meer beteekenis het daarin voorkomende percentage citroenzure alkaliën, die omgezet worden in carbonaten, de bloedalkalescentie verhoogen en daardoor de kalkretentie bevorderen. Loew zegt daarom ook terecht det zelfs bij een kalkarme voeding, toevoeging van vruchten „den Kalkbestand sichert". En diezelfde Loew, die ook de wintervoeten, de perniones, de Frostbeulen, kent als gevolg van een negatieve kalkbalans heeft de ondervinding opgedaan, die hij mededeelt met de woorden: „Bei Frostbeulen hat sich eine rationelle Kalktherapie bewahrt."
Maar de lijder aan perniones moet om zich te vrijwaren voor dit ongevaarlijk maar zoo lastig euvel, behalve een rationeel diëet lettende zoowel op kalktoevoer als op kalkretentie, ook kalkpreparaten gebruiken, hetzij oraal of als injectie. Oraal zijn voor een langere behandeling, die hier toch noodig is, de Kalzan- en de Calquinal-tabletten wel het aangewezen middel, het middel dat in geen enkel opzicht onaangenaam is om in te nemen.



DE ZIEKTE VAN SIMMONDS
Dit is de ziekte die de Duitschers beschrijven als: Hypophysenschwund mit tödliche,m Ausgang". Nu is het woord „Hypophysenschwund" wel lichtelijk overdreven, ware dit niet het geval, dan zou inderdaad een doodelijke afloop zeker zijn. Terecht toch zegt Berman: „Complete removal means death in two or three days, with a peculiar lethargy, unsteadiness of gait and loss of appetite, emaciation, and a fall of temperature, so that the animal becomes cold-blooded, its temperature the same as that of the atmosphere it occupies." Bij de ziekte van Simmonds is niet de geheele hypophyse doch alleen de voorkwab aangedaan, verwoest, of atrophisch geworden. Deze ziekte duurt trouwens niet enkele dagen maar van tien tot twintig jaar.
De verschijnselen zijn bloedarmoede, met geelachtig bleeke kleur, terwijl de patiënten apathisch en adynamisch zijn, zwak en snel vermoeid. Verder is de basale stofwisseling sterk verlaagd, evenals de lichaamstemperatuur, welk laatste verschijnsel gepaard gaat met last van koude, terwijl ook de hoeveelheid dagelijksche urine minder is dan normaal. Daarbij gaan de geslachtsfuncties in voortdurend dalende richting tot volkomen verdwijnen van alle libido, terwijl ook de haargroei vermindert, gepaard met uitvallen van oksel- en schaamharen. Maag- en darmstoornissen worden hierbij zoo veelvuldig waargenomen, dat men haast besluiten zou dat zij bij het ziektebeeld behooren. Maar al die verschijnselen zijn van minder beteekenis tegenover de toenemende cachexie en de vermagering. Dit laatste verschijnsel, voortdurende vermagering, is voor het herkennen van het ziektebeeld van zoo groote beteekenis, dat Hawkinson in The Journal of the American Medical Association in 1935 er op wijst dat sterke vermagering waarvoor men geen andere oorzaken kan aantoonen onmiddellijk moet doen denken aan de waarschijnlijkheid van de Simmond'sche ziekte als oorzaak. Die vermagering is trouwens zoo erg dat Meng beschrijft hoe de buik er uit kan zien, alsof er over het bekken slechts een stuk perkament gespannen is.
De Simmond'sche ziekte is ook een deficientie-ziekte, waarbij een tekort is aan de betreffende hypophyse-hormonen.
Men kent zes verschillende hypophyse-hormonen, waarvan het groeihormoon in het algemeen wel het belangrijkste schijnt, maar ook de andere zijn natuurlijk niet zonder groote beteekenis. Zoo b.v. het gonadotrope hormoon, waarvan een tekort impotentie en verdwijnen der libido zoowel als amenorrhoe veroorzaakt, zooals ook blijkt uit het feit, dat die verschijnselen te. bestrijden zijn door injecties met dit gonadotrope-hormon. Dan hebben wij nog het thyreotrope hormoon dat ook invloed uitoefent op de schildklier en waarvan het tekort de verlaagde basale stofwisseling veroorzaakt, zoodanig dat men met Pribram spreken kan van een „vita minima". Ook de verminderde urinesecretie is daar een gevolg van.
Verder bestaat er ook een hypoglycaemie die veroorzaakt wordt door een tekort aan een ander hypophyse hormoon, het anti-insulaire-hormoon.
En ten slotte hebben wij nog het parathyreotrope hormoon en het adenotrope hormoon.
In veel gevallen van Simmond'sche ziekte blijkt niet alleen de hypophyse gestoord te zijn, maar ook andere klieren met interne secretie, zoodat men dan



vitamine-preparaten, want als men van de vitaminen alleen heil verwacht dan moet men Loew nazeggen wat hij beweerde betreffende den invloed der vitaminen op kalk tekort. „Die Vitamine werden in ihrer Wirkung oft überschatzt. Sie können vor allem bei Kalkmangel im Körper nicht wesentlichen Nutzen stiften." Wij hebben hier te doen met een cachexie, die zoowel veroorzaakt wordt door de daling der basale stofwisseling, waartegen de hormoontherapie helpen moet, als met ondervoeding door het niet gebruiken van voldoend voedsel, door totaal gemis aan eetlust. Daarom moet de hormonale therapie ondersteund worden, niet zoozeer met vitamine-preparaten als wel met het juiste diëet, met het goede voedsel.
Wij hebben bij de Simmond'sche ziekte, de hypophysaire cachexie te maken met endogene vermagering en wel van hypophysairen oorsprong, zooals wij ook kennen de epinephrale vermagering bij de Addison sche ziekte en de thyreogene vermagering bij hyperthyreoidie en Basedow. Bij die endogene vermagering, bij die cachexie, is de hormonale therapie aangewezen, doch daarbij moet men zich volkomen aansluiten bij de woorden van Franck. ,,Bei einer endogen bedingte Magerheit ist die Calorienzufuhr ebenfalls so hoch als möglich zu halten." Daarvoor schrijft hij voor een diëet bestaande uit: 's morgens vroeg cacao of hygiama met 150 gram room, 80 gram wittebrood met 30 gram boter. Daarna als ontbijt 50 gram wittebrood met 20 gram noten en vruchten. Als lunch haversoep, bereid van 50 gram haver, waarbij 80 gram vet vleesch met groente, waarin minstens 20 gram boter moet voorkomen. Dan 200 gram aardappelen of ook wel macaroni, rijst, mondaminmeel, pudding en vruchten. In den namiddag opnieuw cacao met 150 gram room, 80 gram wittebrood en 30 gram boter. En eindelijk s avonds een ommelet met drie eieren met comptóte, 90 gram brood, 20 gram boter en vruc ten. Nu is, zooals men weet, de eetlust zeer slecht. Daarom kan men twee uur voor het eten drie of vier eetlepels dextropur geven opgelost in warm water. Door dit te drinken wordt de eetlust sterk opgewekt. Door dien grooten toevoer van suiker komt insuline in het bloed, ontstaat insulinaemie, met het gevolg opwekking van honger. Daarbij kan men natuurlijk ook levertraan geven of eidooier en vooral ook vetten. Ook in verband met het nut van insulinetoevoer is het gebruik van melk, boter, kaas en room noodig.
Melk is ook het hoofdbestanddeel van het bekende diëet van Weir-Mitchell, evenals bij dat van Barker, in tegenstelling met Hirschfeld, die 4000 calorieën geeft met slechts één liter melk er bij. Maar daarbij toch ook 250 gram room, 400 gram brood, 250 gram vleesch, 50 gram suiker, en verder nog 150 gram boter, 50 gram cognac en groenten en soep. Daarbij behooren natuurlijk in vrij groote hoeveelheid vruchten en vruchtensappen, ook al met het oog op de vitaminen. Brugsch wijst er echter terecht op dat de groote moeilijkheid van een overvoedingskuur bestaat in het feit dat er is een: „mangelnden Kapazitat der Kranken, für langere Zeit grössere Nahrungsmengen zu bewaltigen."
Die moeilijkheid is natuurlijk wel zeer groot bij de Simmond'sche ziekte met het daarbij behoorende totale verlies van eetlust. Brugsch zegt dat de arts maar vindingrijk genoeg moet zijn om toch veel te geven, zoo smakelijk, dat de patiënt het neemt. Dit gelukt bij totale anorexie echter slechts zelden en dan is het woord aan de kunstmatige voeding, de voeding van zeer calo-



rieënrijk voedsel per maagsonde, zooals ook al weer melk, pepton, dextropur en eidooier. Dat die kunstmatige voeding goede resultaten geeft, is indertijd gebleken toen men meende de longtuberculose daarmede te kunnen bestrijden en als.resultaat verkreeg groote toename in het gewicht zonder echter den verlangden invloed op het longproces. Moelier heeft over dit onderwerp: Behandlung der Lungenschwindsucht in Heilstatten, in 1905 uitvoerig beschreven.
Brugsch wijst er op hoe ook het groote gewichtsverlies bij Basedow te bestrijden is door grooten aanvoer van calorieën, waarbij dan ook al weer in de eerste plaats melk, boter en room in aanmerking komen. Veel is dan ook wel noodig, evenals bij de Simmond'sche ziekte 50 tot 60 calorieën per kilogram lichaamsgewicht, om den patiënt in calorieën-evenwicht te brengen. Maar mogelijk is het, terwijl het in elk geval getracht moet worden, door het besproken diëet toe te passen.
Dat groote gewichtsverlies zou ten deele zijn toe te schrijven aan een als het ware langzaam uitdrogen van de patiënten. Nu weten wij dat de hypophysehersenstam de waterhuishouding beïnvloedt en ook dat de zoutuitscheiding verminderd is. In hoeverre dit verband houdt met een tekort aan vasopressine, het hormon van de achterkwab der hypophyse dat de zoutafscheiding bevordert, is niet zeker.
Wij weten ook dat de bijnierschors invloed heeft op de water- en zouthuishouding. Swingle zegt hiervan: „In the abscence of the cortical hormone, the blood slowly transudes into the tissues and interstitial tissue spaces and is immobilized, so that the fluid shift from the tissues and interstitial tissue spaces does not occur." „Het Hormoon" meent dat er geen redenen zijn de bijnier voor de stoornis in de waterhuishouding bij deze ziekte verantwoordelijk te stellen, ook al omdat bij de hypophysaire cachexie geen bloedindikking wordt waargenomen. Maar toch wordt de toepassing van Cortine Organon bij de bestrijding van deze ziekte alleszins gerechtvaardigd geacht en had o.a. Kalk zeer bevredigende resultaten na een behandeling van twaalf weken met de subcutane toediening van dagelijks het extract van 60 gram bijnierschors. De conclusie is dan ook dat deze ziekte die ontstaat door het ontbreken van de hormonen van de voorkwab van de hypophyse, een tekort aan het gonotrope en thyreotrope en waarschijnlijk ook aan het adrenotrope hormon en aan het groeihormon, het beste te bestrijden is met verschillende voorkwabextracten, met gonadotroop hormon, met insuline maar ook met Cortine Organon, dagelijks 5 tot 10 ccm intramusculair, gepaard met het geven van keukenzout en water. Bij het geven van insuline lette men ook op de mogelijkheid van het ontstaan van hypoglycaemie.
DE ADDISON'SCHE ZIEKTE
Deze epinephrale cachexie is het eerst beschreven door Addison, „the English genius" zooals Berman hem noemt. In allerlei boeken vindt men deze ziekte beschreven, maar geen enkele beschrijving is zoo goed, zoo duidelijk en alles zeggend als die van Addison zelf, die wij daarom hier laten volgen. „It makes its approach in so slow and insidious manner that the patiënt can



hardly fix a date for the earliest feeling of that languor which is shortly to become so extreme. The countenance gets pale, the whites of the eyes become pearly, the general frame flabby rather than wasted, the pulse perhaps large, but remarkably soft and comprehensible, and occasionnally with a slight jerk, especially under the slightest excitement. There is an increasing indisposition to exertion, with an unconfortable feeling of faintness or breathlessness in attempting it; the heart is readily made to palpate; the whole surface of the body presents a blanched, smooth and waxy appearance; the lips, gumsand tongue seem bloodless, the flabbiness of the solids increases, the appetite fails, extreme languor and faintness supervene, breathlessness and palpitations are produced by the most trifling exertion and emotion. Some slight eddema is probably perceived about the ankles; the debility becomes extreme; the patiënt can no longer rise from bed; the mind occasionally wanders; he falls into a prostate and half-torpid state, and at length expires; nevertheless to the very last, and after a sickness of several months' duration, the bulkiness of the general frame and the amount of obesity often present a most striking contrast to the failure and exhaustion observable in every other respect." Aan deze klassieke beschrijving die eenvoudig alles zegt op de kleinigheid na waarom de ziekte ook wel genoemd wordt „bronzed skin , behoeft geen woord te worden toegevoegd. Het zou zelfs jammer zijn deze zoo korte en toch zoo kernachtige ziektebeschrijving te vertalen.
Wij hebben te doen met een aandoening der bijnieren, hetgeen geen verwondering behoeft te wekken nu wij weten dat de zoogenaamde adrenale types alle sterk gepigmenteerd zijn, donkere huid. Trouwens Addison vond toen reeds bij obductie bijna altijd een dubbelzijdige aandoening der bijnieren. Obductie was toen in gevallen van Addison'sche ziekte dikwijls mogelijk, want Eichhorst gaf in zijn: Specielle Pathologie und Therapie in 1885 nog op voor Prognose: „Die Vorhersage ist ungünstig, weil das Leiden immer mit dem Tode endet und Heilungen nicht bekannt sind."
Dat duurde zoo en bleef waarheid totdat Hartmann te Buffalo en Swingle en Pfeiffner in Princetown gelijktijdig het nieuwe hormoon der bijnierschors cortine ontdekten. Swingle en Pfeiffner probeerden onmiddellijk het nieuwe hormoon bij lijders aan Addison'sche ziekte en waren met de verkregen resultaten zeer tevreden. Daarom vervolgden zij deze proefnemingen nu in samenwerking met anderen, zooals Ball, Greene en Rowntree, maar waren na die uitgebreider proefnemingen niet zoo enthousiast meer als in het begin. Maar toch was, zij het ook bij het kleinste aantal van hun patiënten, het resultaat volkomen bevredigend en bleven die patiënten ook na hun vertrek uit het ziekenhuis gezond en normaal. Nu kregen die genezen patiënten wel is waar 20 tot 60 ccm overeenkomende met 600 tot 1800 gram bijnier, zoodat zij dagelijks honderden malen het gewicht van eigen bijnieren kregen.
Waar wij hier te doen hebben met een cachexie, met toenemende zwakte en adynamie waren ook de onderzoekingen van Thorn en Harmann van het grootste belang. Deze slaagden er in met cortine bij patiënten met groote zwakte, asthenie, het arbeidsvermogen te verhoogen, in een geval zelfs met 500 %. Dit is echter nog niet eens veel vergeleken met de resultaten verkregen bij de Addison'sche ziekte waarbij het arbeidsvermogen verhoogd werd met van 400 tot 5000%. Men zou daaruit mogen concludeeren dat de groote



Zwakte die optreedt bij verschillende ziekten een gevolg is van een compliceerende aandoening der bijnieren, waartegen dus ook cortine succes moet hebben.
Het mooie van de cortine-therapie is ook dat patiënten bij wie de bijnieren inderdaad verwoest zijn, onder het gebruik van cortine kunnen blijven leven, terwijl zij zonder cortine onherroepelijk verloren zijn. Zoo leefde een der patiënten van Ruitinga 2\ jaar op cortine. Bij de sectie toch bleek dat de aan een lichte infectie overledene patiënte totaal verkaasde bijnieren had, die dus absoluut niet meer functionneerden.
Dat, zooals Ruitinga mededeelt, door cortine-toepassing ook het gevoel van vermoeidheid vermindert is begrijpelijk, als men denkt aan den gunstigen invloed op het arbeidsvermogen. Ook de eetlust en de maagklachten worden gunstig beïnvloed, terwijl zooals te begrijpen is, de eenmaal bestaande pigmentatie, de bruine huidverkleuring bestaan blijft.
Een zeer goed preparaat is Cortine Organon waarvan men dagelijks vijf tot tien ccm injicieert, liefst intraveneus. Van die Cortine Organon komt 1 cc overeen met 50 gram versche bijnier.
Gedurende de verdere behandeling stelt men de dagelijks benoodigde hoeveelheid cortine vast, welke hoeveelheid meestal minder is dan 10 cc intramusculair.
Bovendien geeft men dagelijks zes tot acht gram keukenzout in capsules of in bouillonblokjes. Onder die behandeling daalt het lichaamsgewicht verder niet meer, wordt zelfs wel een kleine stijging waargenomen. Daarbij verdwijnt ook de creatinurie, stijgt het bloedsuikergehalte en daalt ook de reststikstof. Om het te lage bloedsuikergehalte te verbeteren, wordt terecht ook wel gebruik gemaakt van de toediening van dextropur. Men geeft daarvan dan hoeveelheden van 30 tot 50 gram eenige malen daags. Het geven van keukenzout berust op de theoretische overweging dat een patiënt minder cortine noodig zou hebben bij een zoutrijk diëet dan bij een zoutloos diëet. Daartoe geeft men dan zelfs wel meer dan de door ons genoemde zes of acht gram daags en is men wel gegaan tot 30 of 40 gram daags. Geen aangenaam diëet met zulk een hoeveelheid zout.
Ruitinga zegt dat bij de verbeterde functie van het maagdarmkanaal gepaard met den ook verbeterden eetlust, vermindering van pijnen en betere slaap den algemeenen toestand wat verbetert, wat wel niemand verwonderen zal. Dit is ook Zoo, maar bij deze ziekte zeggen wij hetzelfde als bij de Simmond'sche ziekte en andere endogen veroorzaakte vermageringen en cachexiën, namelijk de woorden van Franck: „Bei einer endogen bedingte Magerheit ist die Calorienzufuhr ebenfalls so hoch als möglich zu halten."
Ruitinga beveelt een diëet aan, betrekkelijk arm aan eiwit en rijk aan koolhydraten. Het opmerkelijke is echter dat reeds Eichhorst in den tijd toen deze ziekte „immer mit dem Tode endete" toch in dit opzicht voor de therapie den goeden raad gaf, namelijk „Roborantia und gute Diat".
Dat diëet moet zoo voedzaam mogelijk zijn, waarbij gedacht moet worden vooral ook aan het geven van vitaminen. Of daarbij Vitamin C gunstig effect zou hebben tegen de pigmentatie, omdat die vitamin, het ascorbinezuur, voorkomt in verschillende planten, waar het de oxydatie van phenolen tot gekleurde verbindingen zou verhinderen, waarom Ruitinga het een zijner



patiënten gegeven heeft, is wel zeer onzeker en ook van weinig waarde. Het diëet kan dus overigens hetzelfde zijn als bij de Simmond'sche ziekte, terwijl men alleen bij de Addison'sche ziekte daarbij een ruimer gebruik van keukenzout zal maken.
In elk geval heeft ook de Addison'sche ziekte door de behandeling met Cortine en een goed gekozen krachtig diëet evenals de pernicieuse anaemie haar predicaat „perniciosa" wel grootendeels verloren.
Bij de prognose van deze ziekte heeft men echter de drawback dat tuberculose der bijnieren meestal niet alleen komt, zoodat den patiënt nog andere gevaren dreigen dan alleen van uit de bijnieren. Maar het Sieyès'sche vonnis: La mort sans phrase, is betreffende deze ziekte herroepen.
Daarvoor is noodig van het Cortine Organon intraveneuse of intramusculaire injecties te geven van 30 tot 40 cc.
BERIBERI
Deze ziekte, een polyneuritis endemica, is een algemeene degeneratieve zenuwaandoening. Vroeger nam men aan dat deze ziekte infectieus zou zijn doch dit wordt tegenwoordig ontkend nu men de oorzaak der ziekte volkomen kent. Het is namelijk het toonbeeld van een „deficiency disease". Takaki in Japan en Van Dieren in Holland hebben er op gewezen dat het diëet alles is voor het ontstaan van beriberi, dat men die ziekte voorkomen kan door het juiste voedsel te gebruiken. Takaki kreeg de toestemming van de Japansche Regeering om proeven te nemen op de bemanning van Japansche schepen. Hij verminderde daarop het rantsoen rijst dier bemanning en gaf daarvoor in de plaats gerst en groenten. Het onmiddellijke gevolg was een sterke vermindering van het aantal gevallen van beriberi. Daarna voegde hij aan het rantsoen nog toe gecondenseerde melk en vleesch waarop het resultaat was dat de ziekte totaal verdween, waarmede wel bewezen was, dat de ziekte geen infectie was, maar een gevolg van onjuist voedsel, een voedingsstoornis, in dien zin dat de patiënt in zijn voedsel niet kreeg datgene wat noodig was om het ontstaan der beriberi te voorkomen. Takaki wist echter wetenschappelijk niet te verklaren wat in dat voedsel de hoofdrol speelde bij het ontstaan der beriberi. Wellicht dien ten gevolge had zijn ontdekking toch niet de gewenschte gevolgen, het algemeen optreden tegen deze ziekte door juist diëet, zoodat het ontstaan daarvan onmogelijk werd.
Eykman maakte daarop de opmerking dat hij waargenomen had dat kippen, gevoed met de rijst, afval uit gevangenissen, verschijnselen vertoonden, stijfheid in de pooten, die overeenkwamen met die waargenomen bij lijders aan beriberi. Toen hij dit eenmaal opgemerkt had en de conclusie trok dat die rijst de oorzaak was, bleek het hem dat hij bij kippen die verschijnselen teweeg brengen kon wanneer hij dit maar wenschte. Hij gaf dien kippen slechts van die ontbolsterde rijst, die „polished rice" te eten en de symptomen verschenen prompt. „This experiment marks the first production of a definite deficiency by diet," erkennen de Amerikanen.
Nu pas was de algemeene aandacht op deze oorzaak der ziekte gevallen en uitgebreide desbetreffende onderzoekingen werden nu in Engeland en Amerika verricht.
É



juist is nam Stroh ook waar door den gunstigen invloed van Cantan ook bij floride Paradentosen.
Nu men echter het groote belang van een juist diëet kent voor de geheele Zwangerschap, voor den opbouw van het kind, zoowel als voor het behoud van het moederlijke organisme, ook wat haar tanden betreft, is het zaak, niet te wachten tot de caries toeneemt, tot er een gingivitis gravidarum ontstaat, of een habitueele abortus opnieuw storend volgt, maar de vrouw tijdig te geven het diëet dat zij als zwangere vrouw noodig heeft. Dat is dus een diëetrijk aan vitaminen en aan kalk. Daarbij mag men dan rustig nog geven Davitamon C en ook Calquinal of andere kalkverbindingen, zooals Kalzan. Maar het juiste diëet voorkomt feitelijk reeds alles, maakt in zekeren zin het gebruik dier vitamin- en kalk-preparaten overbodig, behalve dan bij ernstige avitaminosen C. .
Het diëet moet dus bevatten: citroenen, sinaasappelen, grapefruit, tomaten, kool, sellerie, aardbeien, ananas, perziken, aardappelen, uien, abrikozen, salade, erwten, artisjokken, groenten, kaas, melk, boter, karnemelk, eidooier, olijven, dadels, vijgen, pruimen, rozijnen, boonen.
Met een dergelijk diëet zullen gevallen van gingivitis gravidarum wel nooit meer voorkomen, zoodat een plaatselijke behandeling daarvan niet eens besproken behoeft te worden.
TANDCARIES
Dit is ook een deficientie-ziekte en wel betrekking hebbende op een tekort aan Vitamin C. Newman Dorland gaf nog in The American illustrated Medical Dictionary van 1932 de volgende definitie van caries: „dental caries, dissolution and disintegration of the enamel and dentin by the action of acid producing bacteria and their products." En hierbij gaf hij geen enkele verdere commentaar. Nu is die zuur- en bacterie-theorie tientallen van jaren in de mode geweest, maar totaal verlaten. Het was toch te absurd dat de beste mondverzorging met tandenborstels en de beste mondwaters of pasta s niet in staat waren het ontstaan van caries te voorkomen, terwijl anderzijds bleek dat slecht verzorgde tanden, een verwaarloosd gebit in andere gevallen voor diezelfde bacterieën onaantastbaar was. En als men aan die zuur- en bacterie-theorie eenige waarde toekent, moet men met Strean de vraag stellen, die hij in zijn artikel: „Etiology of periodontal diseases", in The dental Cosmos, stelde. Die vraag luidde: hoe komt het dat, indien hier sprake is van infectie, niet alleen verschillende personen, maar zelfs geheele volksstammen immuun zijn voor die infectie?
Door het stellen van die vraag begeeft men zich op het gebied der voeding, van het diëet. Weston Price bespreekt: „Studies of relation betweennutntional deficiences and facial and dental arch deformities and loss of immunity to dental caries among South Sea Islanders and Florida Indians." Hij komt dan tot de conclusie dat bij die menschen dergelijke afwijkingen niet voorkomen maar wel bij diezelfde menschen nadat zij kennis gemaakt hebben met de moderne beschaving, speciaal ook met de voedingswijze der beschaving en dus meelspijzen en suiker gebruiken. Die invloed van het voedsel is zoo groot dat reeds in één generatie daardoor de kwaliteit van het gebit volkomen ver-



anderde, ja het kind van de moeder die met de beschaving mede at, kreeg daarvan bij de geboorte reeds de gevolgen mede en vertoonde later hetzelfde carieuse gebit als andere kinderen, die van ouder tot ouder, van geslacht tot geslacht op een dergelijke wijze gevoed waren. Met dergelijke onderzoekingen en resultaten bleef er natuurlijk van die zuur-bacterie-theorie niets meer over. In 1919 hebben Zilva en Wells aangetoond, dat stoornissen in de Vitamin C stofwisseling, speciaal een tekort aan dit vitamin, een nadeeligen invloed uitoefent op de tandontwikkeling. Bij proeven genomen op Guineesche biggetjes met een voeding arm aan Vitamin C, bleek dat de tanden daardoor leden en men afwijkingen vond zoowel in de odontoblasten, het dentin en in de pulpa, met vooral ook ernstige stoornis in den opbouw van het dentin. Toen Zilva en Wells dezen weg gewezen hadden, kregen zij snel navolgers, die slechts konden bevestigen wat zij vonden, namelijk dat tekort aan Vitamin C tot gevolg heeft ontkalking van de tanden. Dit constateerden o.a. Howe en later Robb en ook Toverud.
Maar Stiner preciseerde het geval nog verder toen hij in 1923 te Bern mededeelde dat zijn dierproeven aantoonden dat gebrek aan Vitamin C het ontstaan van carieuse veranderingen in de tanden ten gevolge heeft.
Höjer vond dergelijke afwijkingen zoo constant, dat hij een methode bedacht ter bepaling van het Vitamin C gehalte van voedingsmiddelen, die genoemd wordt de „Schneidezahnwurzeltest nach Höjer".
Constant toch vond hij in de pulpa vaatverwijding en herhaaldelijk ook bloedingen met necrosen en hydropische processen in het pulpaweefsel. En in de dentinogene laag nam men waar, dat de Tomes'sche kanalen verdwenen, terwijl in het dentin porose optrad, zelfs wanneer het dentin reeds verkalkt was. In de odontoblastenlaag zag men verdwijnen der cellen, zoowel als veranderingen. Schijnbaar in tegenspraak met het resultaat dier onderzoekingen was, dat Mellanby constateerde dat honden en ratten door Vitamin C gebrek geen tandnadeelen ondervinden. Het bleek echter dat deze dieren voor hun Vitamin C behoefte niet uitsluitend aangewezen zijn op het voedsel, daar zij in staat zijn in hun stofwisseling die Vitamin C zelf te produceeren. Natuurlijk is caries dus bij die dieren een zeer zeldzame ziekte.
Dat tandcaries optreedt bij zwangere vrouwen behoeft geen verwondering te wekken als men denkt aan gebrek aan Vitamin C als oorzaak, daar het kind natuurlijk de moeder evenzeer van kalk als van Vitamin C berooft.
In dit opzicht zijn de onderzoekingen van Neuweiler: Ueber den Bedarf an Vitamin C wahrend Graviditat und Lactation, van zeer groot belang. In de bijnier heeft de vrucht een reserve aan Vitamin C, een depót dat grooter is dan dat van den volwassen mensch. Verder werd vastgesteld dat de placenta van de moeder Vitamin C bevat en dat het kind daaruit neemt ter aanvulling van zijn depót in de bijnieren. Zooals van zelf spreekt, ontvangt het kind dien voorraad Vitamin C van de moeder, zoodat de moeder, die deze vitamin 2elf ook noodig heeft gedurende de zwangerschap daaraan een grootere behoefte heeft dan in normale tijden zonder zwangerschap.
Verder werd aangetoond dat ook de moedermelk Vitamin C bevat en wel 4-7 mg, dus veel, waaruit opnieuw volgt dat evenals de zwangere vrouw ook de zoogende vrouw grootere behoefte heeft aan Vitamin C dan in normale omstandigheden.
É



Verschillende onderzoekingen hebben aangetoond dat Vitamin C niet geheel in het organisme wordt vastgehouden, maar gedeeltelijk in de urine uitgescheiden. De hoeveelheid van die uitscheiding in de urine hangt natuurlijk van twee factoren af, namelijk den aanvoer en het verbruik, terwijl nog enkele bijkomende omstandigheden ook medetellen, zooals de watertoevoer, en de algemeene gezondheidstoestand, volgens sommigen zelfs het jaargetijde. Over dit laatste onderwerp schreef Ippen een belangrijk artikel; Ueber jahreszeitliche Schwankungen des Vitamin-C-Gehaltes im Organismus. Die onderzoekingen van Neuweiler hebben aangetoond dat het hoogere verbruik van Vitamin C door zwangere vrouwen zoowel als bij zoogende vrouwen het ontstaan van een C-Hypovitaminose veroorzaken moet en dus ook het ontstaan van caries, indien niet en door diëet èn door het gebruik van Vitamin C preparaten, zooals Davitamon C gezorgd wordt.
Het in alle talen voorkomende spreekwoord: Jede Geburt kostet einen Zahn, is dus niet zoo ongegrond, vooral ook als de vrouw ook nog een tekort aan kalk heeft, iets wat feitelijk bij iedere zwangerschap wel het geval is. Jacobs gaat in zijn: Dental diseases in Relation to Pregnancy in het Australian Journal of Dentistry in 1930 zelfs zoo ver aan te nemen, dat iedere zwangerschap door kalkverlies vergezeld wordt door een lichten vorm van osteomalacie, iets wat lichtelijk overdreven schijnt.
Als men denkt aan een tekort aan Vitamin C ligt het voor de hand de caries te willen bestrijden door een goed diëet. Strean zegt te dien opzichte dat zeer veel kinderen voedsel krijgen: ,,which lack the elements necessary to make them good body builders." Doch ook dit is overdreven, want dergelijke gevallen komen natuurlijk voor, maar tegenover het reuzenleger van lijders aan caries zijn die gevallen hooge uitzondering. Lang voordat wij wisten wat vitaminen waren, kreeg toch ieder ze in voldoende hoeveelheid in het voedsel. Mark Prime zegt dat controle van tandcaries door middel van het voedsel in principe moet worden aangenomen, doch dat dit zeer moeilijk is. Die moeilijkheid is niet zoo groot waar wij de bronnen van Vitamin C kennen, sinaasappelen, citroenen, grapefruit, tomaten, sellerie, kool, mandarijntjes, frambozen, aardbeien, komkommer, limoenen, appelen, peren, bananen, ananas, melk, waterkers, abrikozen, knollen, sla, perziken, artisjokken, boonen, meloenen. Men ziet dus dat de mensch haast geen tekort aan Vitamin C in zijn voedsel kan hebben, dat het zeer gemakkelijk is een diëet rijk aan die Vitamin op te stellen. Daarom schijnt het zeer vreemd dat terwijl iedereen genoeg Vitamin C nuttigt, toch ongeveer iedereen gaat lijden aan caries.
Daarom heeft men aan andere factoren gedacht. Zoo schreef Klatsky over: The prevention of caries by proper mastication. Op het nut van het goed kauwen tegenover caries wees Sim Wallace reeds in 1900 in zijn boek: Cause and Prevention of Decay in Teeth. En inderdaad hebben Wallace en Klatsky gelijk, de laatste vooral met zijn meening dat het allerdwaast is dat men in de beste boeken over diëetbehandeling van ziekten het woord kauwen zelfs niet genoemd vindt. Maar met kauwen voorkomt men geen caries. Eigenaardig is wel dat men tegenwoordig het gebruik van een tandenborstel afkeurt, zoodat men in Oslo den schoolkinderen, als behoorende bij de tandheelkundige zorg het zoogenaamde „ontbijt van Osol" geeft, bestaande uit brood, boter, kaas, i liter melk en rauwe wortelen. De laatste zouden dan dienen als goed kauw-



materiaal, en daardoor tevens als tandenborstel.
Nu vindt men in Nutrition and Dental Health van Kugelmass en King iets over Diet and Dental Caries en wel een Analysis of dietaries of races immune to caries. Wij krijgen dan negen verschillende opgaven betreffende de Maoris, de bewoners van de Hebriden, van de Maleische Staten, de Papoeas, de Lappen, de Eskimo's, de Indianen en ten slotte nog de Fuegian en de Fyian. Zoo eten de Eskimo's visch, robben, walvisch, gevogelte, rendier, bessen en een twintigtal verschillende planten, de Lappen melk, boter en zeer veel plantaardig voedsel, de Maleiers: vruchten, rijst, mais, bananen, wortelen en broodwortel. En dergelijke menulijstjes worden voor die andere volksstammen ook opgegeven en die lezende vraagt men zich af, waarin dan die beschermende kracht tegen caries zitten moet, als die veroorzaakt wordt door gebrek aan Vitamin C. Nu vinden wij echter bij Proudfit: Nutrition and Diet Therapy, betreffende die Vitamin C opgegeven: „Heating, especially in the presence of air, drying and storage are all factors in the destruction of Vitamin C in the food." Die factoren werken niet bij alle verschillende voedselsoorten even sterk, maar Ze vernietigen alle toch het aanwezige Vitamin C. De beschaafde mensch laat zijn voedsel slechts op die wijze bereiden, alsof hij er op gesteld was geen Vitamin C tot zich te nemen en dien ten gevolge krijgt ongeveer ieder caries, terwijl in het voedsel voor de bereiding voldoende Vitamin C aanwezig is om caries volkomen te voorkomen. De genoemde Maoris, Eskimo s, Papoea s en ook de door Price beschreven South Sea Islanders en Florida Indianen bereiden hun voedsel niet zooals wij, maar eten het als rauwkost.
Het groote voordeel van de rauwkost is ongetwijfeld het feit dat de vitaminen niet vernietigd worden. Ook van Vitamin A gaat zeer veel verloren door hitte, ze wordt zelfs geheel en al vernietigd indien ook lucht aanwezig is, hetgeen natuurlijk praktisch altijd het geval is. Vitamin B wordt niet ontleed bij gewone kooktemperatuur, maar zoodra het kookpunt overschreden wordt, houdt Vitamin B het ook niet. Het toevoegen van soda aan vruchten en groenten gedurende het koken verhoogt nog de kans op volkomen ontleding en vernietiging. Alleen Vitamin D biedt weerstand aan hooge temperaturen, is over het algemeen zeer standvastig, evenals Vitamin E.
Die nadeelige invloed van hooge temperaturen op de vitaminen herkent men ook door het door Sprawson geconstateerde feit dat versche ongekookte melk het optreden van caries verhindert, terwijl gekookte melk die werking absoluut niet heeft. Dat inderdaad Vitamin C en niet andere vitaminen caries voorkomen is bewezen door de verschillende onderzoekingen dat een uitsluitende C Avitaminose denzelfden invloed op het ontstaan van caries uitoefent als een totale Avitaminose, zooals Stiner en Egger waargenomen hebben. Uit het feit dat C Avitaminose caries veroorzaakt, volgt van zelf dat de Vitaminen A en D op het ontstaan van deze aandoening geen invloed uitoefenen, zooals ook aangetoond is door Day en Sedwick. En nog een bewijs dat caries inderdaad is een deficientie-ziekte, een C Avitaminose is wel het feit dat Hanke door zijn j,Orangensaft-Experiment" bij ruim drie honderd kinderen die dagelijks rijkelijk sinaasappelsap kregen zoodat geen caries ontstond, bewees dat dit Vitamin C rijke vruchtensap inderdaad bleek een uitstekend middel te zijn tegen caries. Terwijl de caries dus tegenwoordig volkomen duidelijk een C Avitaminose is, blijven er toch nog vraagpunten over betreffende den invloed der kalkstof-



wisseling en der interne secretie.
Zoo zegt Loew: Die Vitamine werden in ihrer Wirkung oft überschatzt. Sie können vor allem bei Kalkmangel im Körper nicht wesentlichen Nutzen stiften."
Maar de Vitamin C rijke voedingsmiddelen, zooals vruchten, groenten, aardappelen, melk, kaas, wortelgroenten zijn ook bevorderend voor de kalkstofwisseling.
Maar zeker is het dat het kind ook onafhankelijk van het Vitamin C gebruik gedurende de eerste zeven levensjaren rijkelijk kalk krijgen moet. Rose constateerde bij 72 tot 100 procent der schoolkinderen caries en schreef die aan gebrekkige kalkvoeding toe. Wij weten nu beter dat de oorzaak zit in tekort aan Vitamin C, maar zeer zeker moet daarbij toch gelet worden op voldoenden kalktoevoer, waarom ook het geven van kalk, Calquinal, Kalzan en andere kalkpreparaten ook gedurende de zwangerschap sterk aan te bevelen is. Men moet zich ook niet blindstaren op het tekort aan Vitamin C zoodra men caries ontdekt. Berman toch zeide zoo terecht: „Rapid decay of the teeth in childhood should always call attention to the parathyroids." En hier zijn wij aangeland op den invloed der klieren met interne secretie op de tanden, dus ook op de caries. Wij weten dat die klieren een invloed uitoefenen op het gelaat, dat wij verschillende gelaatstypen kunnen onderscheiden, die men noemen mag een subthyreoid en een hyperthyreoid-type, een hyperpituitary en een subpituitary-type en dat men evenzeer onderscheiden kan een ovariaal, een thymus, een adrenal en een eunuchoid gelaatstype. Denzelfden invloed oefenen die klieren met interne secretie ook uit op de tanden, zoodat men daaromtrent in Amerika zegt dat men die klieren kent aan de tanden: „By their teeth shall you know them." Inderdaad herkent men ook verschillende tandtypen, zooals de paarlachtige, glinsterende heldere, kleine regelmatige tanden van de thyreoid types, terwijl de menschen van het adrenale type groote gele tanden hebben met een roodachtige tint aan de oppervlakte. Maar wat ons hier interesseert inzake caries is het feit: „Carious teeth, in children and adults sometimes indicate endocrine imbalance." Zoo weet men dat vroegtijdig verval, caries van de molares een zekere aanwijzing is voor insufficientie van de glandula thyreoid. De eerste blijvende molar moet normaal verschijnen tusschen het zesde en het achtste jaar, verschijnt die dan niet, dan hebben wij te doen met een prenatale stoornis van de pituitaria.
Maar lettende op die mogelijke stoornissen in de interne secretie en in de kalkstofwisseling, moet men op den voorgrond stellen dat caries is een deficientieziekte, een C Avitaminose, een tekort aan Vitamin C. Daarmede is de behandeling, ook ter voorkoming van caries aangewezen en wel het geven van een diëet waarbij Vitamin C in hooge mate voorkomt en wel zoodanig dat het in het organisme werkzaam kan zijn, dus in ongekookte spijzen, rauwkost. Daar dit echter moeilijk door te voeren is, dikwijls ook onvoldoende is, moet men naast een zoo goed mogelijk diëet, met sinaasappelsap, citroenen, grapefruit enz., het Vitamin C ook als zoodanig geven.
Reichstein heeft in 1934 de synthese van Vitamin C opgegeven. SzentGyörgyi heeft het voor het eerst zuiver als zoodanig bereid, terwijl ook Karrer te Zürich, Micheel te Göttingen en Hirst te Birmingham bewezen dat het tot de hexuronzuren behoort en dat het is het ascorbinzuur.



paard met masculine veranderingen, zooals haarvorming in het gezicht, terwijl bij vrouwen met een geringe functie der bijnieren naast een lagen bloeddruk ook voortdurende zwakte en vermoeidheid aanwezig is. Op die wijze wordt de menopause niet alleen bepaald door het uitvallen der interne secretie der ovaria, maar ook door de functie der andere klieren met interne secretie. De verdere bezwaren zijn algemeene nervositeit, slapeloosheid, huiduitslag, duizeligheid, congesties, zoowel naar het hart als naar het hoofd en herhaaldelijk last van veel transpireeren. Daarbij kan het verdwijnen der menstruatie, wat toch het hoofdkenmerk is van het klimakterium, zich juist inzetten door heftige, Zoogenaamd klimakterische bloedingen, die zelfs wel aan carcinom van de baarmoeder doen denken. Ook gaat het klimakterium meestal gepaard met vetaanzetting, de lijn gaat verloren. Verder kunnen de vrouwen behalve nog een angstgevoel, ook last hebben van een dof gevoel in armen en handen, zoo iets alsof de hand slaapt ten gevolge waarvan zij geen fijn werk, naaien of borduren meer kunnen verrichten. De hartbenauwdheid en pijn kan zoo erg zijn dat men aan angina pectoris denkt. De huid wordt leelijk, verliest de elasticiteit, wordt slap en is meestal de zetel van een zeer lastige jeuk, vooral is die uiterst lastig als die voorkomt aan de vulva. En ook nog worden die vrouwen herhaaldelijk door allerlei pijnen geplaagd die men klimakterische rheumatiek Zou mogen noemen, al hebben zij feitelijk met de ziekte die men rheumatiek noemt niets te maken, zijn zij slechts een gevolg van de aanwezige internesecretie-stoornis. Deze rheumatische pijnen beginnen dikwijls reeds enkele jaren voor het optreden der menopause, zijn daarvan dikwijls het eerste symptoom en worden dan natuurlijk meestal verkeerd behandeld. Met Tempelaar en Van Breemen zijn wij het volkomen eens, dat hier geen plaats is voor salicylpreparaten maar wel voor een ovarnon-behandeling. De geheele behandeling van het klimakterium staat trouwens in het teeken der interne secretie, verschillende hormonen zijn daarvoor bruikbaar. Wij behoeven behalve het genoemde ovarnon, slechts te noemen menformon, klimakton, progynon, prokliman, oophorin, ovowop, enz. maar geven aan het Hollandsche ovarnon en menformon de voorkeur.
Maar daarnaast is het diëet van zeer groot belang. Zeer gewichtig is een juist voorgeschreven hygiënisch diëtetisch leven. Daartoe behoort in de eerste plaats het nemen van voldoende beweging in de buitenlucht, ook nu de jaren voor sport vrijwel afgeloopen zijn, dus toch wandelen, fietsen, tennissen, Zwemmen en schaatsenrijden. Het diëet moet licht verteerbaar zijn en niet prikkelend, reizlos. Het voedsel moet dus in hoofdzaak zijn vegetarisch, daarbij Zoutarm en zonder kruiden, niet gepeperd, geen specerijen of iets dergelijks. Het beste is natuurlijk de zaak niet ten halve aan te pakken, maar ten volle, dus geen vleesch en geen zout maar hosal. Verder absoluut geen alcohol, zoo min mogelijk thee en koffie, in het algemeen geen warme dranken. Dan is vooral bij dit diëet noodzakelijk te zorgen voor regelmatigen stoelgang, waarvoor men liefst zachte middelen uitkiest, magnesia usta, parafin, bitterwater of obstypal.
Dan behoort nog tot de hygiënische behandeling koude afwasschingen en massage, speciaal dan buikmassage. Maar ook massage van het geheele lichaam werkt gunstig, volgens sommigen in het bijzonder op die zoo lastige jeuk. Dat men tegen de verhoogde nerveusiteit ook zenuwmiddelen noodig heeft, spreekt



wel van zelf. Tot die zenuwmiddelen behoort ook de psychische behandeling door den arts zoowel als door de omgeving, die begrijpen moeten dat deze gezonde vrouw door haar klimakterischen leeftijd feitelijk ziek is, in elk geval niet volkomen gelijk te stellen is met de jongere vrouw. Dit is de leeftijd waarop de kalktherapie schitterend werkt, Kalzan en andere kalkpreparaten zijn hier aangewezen en daarom vooral ook kalkhoudende voedingsmiddelen: kaas, melk, bloemkool, spinazie, knollen, rapen, eidooier, room.



DIEET BIJ BLOEDZIEKTEN
ANAEMIA PERNICIOSA. PERNICIEUSE BLOEDARMOEDE
Pernicieuse anaemie behoort werkelijk tot de „deficiency diseases", zooals de Amerikanen dergelijke ziekten noemen. McCollum zegt in het door hem en Simmonds geschreven werk: The Newer Knowledge of Nutrition: „There is now much reason to consider pernicious anemia a deficiency disease. There is no longer any doubt that there exists an antipernicious anemia substance." Zij merken daarbij op dat deze ziekte niet ontstaat door het ontbreken van een of ander noodig bestanddeel in het voedsel, want men neemt herhaaldelijk waar dat in een familie waarin allen het zelfde voedsel gebruiken, iemand gaat lijden aan pernicieuse anaemie, terwijl de andere leden van het gezin daarvan volkomen vrij blijven» Er moet dus wel iets bijzonders gaande Zijn bij deze patiënten, op welke wijze dan ook verkregen. In elk geval moet aan deze patiënten hetzelfde diëet gegeven worden als vroeger, dat wil zeggen Zij moeten zeker niet minder krachtig gevoed worden, nu pernicieuse anaemie bij hen geconstateerd is. Zij toch hebben inderdaad meer voedsel noodig dan menschen die niet aan deze ziekte lijdende zijn. Maar daarbij moet voedsel gegeven worden, uitgekozen, dat rijk is aan ijzer, vitaminen en ook aan „anaemia-preventing-factors", zooals Whipple en Robscheit-Robbins Ze. noemden. Deze heeren hebben geconstateerd dat er inderdaad een factor bestaat, die in staat is bloedarmoede te voorkomen, en daarom moet aan het diëet van den lijder aan pernicieuse anaemie, die Whipple'sche factor worden toegevoegd. Ijzer vindt men in groote hoeveelheden in klierachtige organen, nieren, hersenen, hart, maar vooral ook in de lever. Verder in eidooiers, oesters en garnalen, mager vleesch, zooals rundvleesch en lamsvleesch. Dan nog in rapen en knollen, groente, waterkers, spinazie, boerenkool, bloemkool, bieten, erwten, boonen en noten, terwijl ook de verschillende meelspijzen hiertoe gerekend kunnen worden. Aardappelen, Brusselsche kooltjes, asperges, visch, bevatten veel en veel minder verhoudingsgewijze. De anaemia-preventing-factors zijn die voedingsmiddelen, die zorgen voor de vorming van haemoglobin en van de roode bloedlichaampjes. Whipple en RobscheitRobbin geven naar aanleiding van hun proeven op honden een tabel waarin de haemoglobineproductie in grammen wordt opgegeven voor een periode van twee weken voor verschillende combinaties van voedingsmiddelen en daaruit blijkt dan dat het beste resultaat verkregen werd met dagelijksche voeding met 400 gram runderlever. Dit is ook de meening van Minot en Murphy te Boston, die een speciaal diëet opgesteld hebben voor patiënten met pernicieuse anaemie. In hoofdzaak bestaat hun diëet uit veel eiwit, speciaal dan lever, veel mager vleesch, vruchten en groenten, maar zeer weinig vet.
In dat diëet is dan opgenomen in de eerste plaats lever, liefst kalfslever, doch °ok runderlever is goed, evenals die van kippen en van visch. Ook nieren,



vooral dan lamsnieren zijn bruikbaar. Minstens heeft men noodig 120 gram, doch veel liever 200 gram en meer. Die lever moet gekookt worden zonder vet, ook gebakken is goed en evenzeer in de soep. Van de vruchten verdienen de voorkeur perziken, abrikozen, grapefruit, ananas, sinaasappelen, rozijnen, aardbeien, van alles liefst zooveel mogelijk, maar in elk geval moet getracht worden 400 gram te gebruiken. Vleesch moet ook genuttigd worden en wel 125 gram daags, het moet mager vleesch zijn. Van groenten geeft men 300 gram en dan liefst spinazie, asperges, tomaten, andijvie en kropsla. Vet moet zoo min mogelijk gegeven worden, niet meer dan 70 gram, dus geen kaas en geen spek. Ook het gebruik van boter en room moet zeer beperkt zijn, terwijl slechts één ei daags genuttigd mag worden, en ook het suikergebruik verminderd. Zetmeelhoudend voedsel is toegestaan, zooals aardappelen en brood, maar melkgebruik moet zeer matig zijn, slechts 250 gram daags. Zout mag slechts matig gebruikt worden, terwijl thee en koffie vrij is. Dit dieet is rijk aan eiwit, ijzer en purinen, maar zeer arm aan vet. Minot en Murphy geven niet alleen den begrijpelijken raad dat het eten smakelijk moet worden bereid bij zulk een diëet, doch ook raden zij aan dikwijls kleinere hoeveelheden te laten gebruiken. Het wordt den patiënt wel vrijgelaten te schrappen waarvan hij niet houdt, maar met de restrictie dat de hoofdzaak, dat is lever en vleesch, onaangetast blijft, want daarop komt het toch aan. Het is daarbij vereischte met dit diëet voort te gaan ook nadat men de gewenschte bloedverbetering verkregen heeft. Totaal krijgt de patiënt op deze wijze 135 gram eiwit, dat is ongeveer 625 calorieën, 340 gram koolhydraten, dat is 1360 calorieën en 70 gram vet, dat is 630 calorieën, totaal dus 2600 calorieën. Schrapt de patiënt veel, dan moet dit op andere wijzen vervangen worden om de benoodigde hoeveelheid calorieën toch te krijgen. Op welke wijze men de lever eet doet er betrekkelijk weinig toe, op allerlei wijzen wordt dit m die hoeveelheid weinig smakelijke voedsel toebereid om het den patiënt toch maar dragelijk te maken. De meesten echter schrappen liever alle lever en nemen daarvoor leverpreparaten, zooals hepamult, of ook wel leverinjecties van pernaemon, en vele andere leverpreparaten. Feitelijk is daar niets tegen, evenmin als tegen het vervangen der leverpreparaten door ventraemon, een maagpreparaat dat even gunstig werkt als pernaemon.
Elders heeft reeds in 1908 geschreven: Over Indische Spruw en daarmede aethiologisch verwante symptomencomplexen, pellagra, pernicieuse anae-
mie, deficientieziekten. .
Groen wijst er zoo terecht op dat wij onderscheiden moeten de deticientieanaemieën of dyshaemopoietische anaemieën in twee groepen al naar ge ang het beenmerg niet de beschikking heeft over verschillende componenten die noodzakelijk zijn voor een normalen bloedopbouw. En dan onderscheidt ij de groep waarbij wij te doen hebben met anaemie door ijzergebrek en andere door gebrek aan den p.a. factor, die reeds dadelijk gemakkelijk te onderscheiden zijn door de gunstige resultaten bij de eerste groep door een ijzer therapie, bij de tweede door de lever-therapie. De ijzer-anaemieën zijn hypochroom en microcytair, de tweede groep, waarbij het leverprincipe ontbreekt daarentegen hyperchroom en macro-(megalo-)cytair.
Doch Groen wijst er ook op dat deficientie-ziekten, zoo ook bij de avitaminosen bijna altijd een multipel karakter hebben, zoodat men niet alleen verschei-



den vitaminen geven moet, maar daarbij dikwijls ijzer, kalk en lever.
Dit is naar onze meening bij de pernicieuse anaemie feitelijk ook altijd het geval. Hoofdzaak is het ontbreken van den p.a. factor, maar dat is nooit het eenige. Ook hier heeft men met een multiple deficientie te doen, zoodat men zeer zeker de levertherapie, pernaemon, binaemon, ventraemon niet eenzijdig moet toepassen, maar combineeren met rijkelijke toediening van verschillende Vitamin-preparaten, zooals philocytin, marmite, Davitamon, maar evenzeer van kalk en ijzer. Voor die ijzerpreparaten kan men verschillende nemen, de keus is groot, ferrum reductum, citras ferrico-ammonicus, Blaud'sche pillen, maar ook en vooral als goed ijzerpreparaat de pil. ferrowey, waarvan men evenals van de Blaud'sche pillen drie maal daags drie neemt gedurende zes weken of langer. Deze pillen bevatten 100 mgr sacharas ferrosus solubilis, dat niet alleen 14% ijzer, maar ook 1% koper bevat. Bevatten ijzerpreparaten weinig ijzer, zooals eiwitstaai en staalwijn, dan zijn zij, zooals Groen terecht Zegt, waardeloos. Het orgatonicum is hierbij ook zeer zeker op zijn plaats door de gelukkige combinatie, maar men vergete nooit dat de levertherapie, ook parenteraal, injecties met pernaemon forte of campolon forte de hoofdzaak is en blijft en al het verdere dat men geeft slechts te beschouwen is als hulptroepen, niet als het hoofdleger.
Chevallier gaat iets verder dan Groen. Hij beschouwt de essentieele anaemie niet als een bloedziekte, maar als een algemeene ziekte, waarbij niet het bloed of de bloedbereidende organen ziek zijn, maar de meest verschillende andere organen. Daarbij kan het bloed veranderd zijn in samenstelling zooals wij het kennen bij de pernicieuse anaemie, doch dit is volstrekt niet noodzakelijk. Er komen namelijk herhaalde malen gevallen voor waarbij het bloed met of nagenoeg niet veranderd is. Deze gevallen: „Anamien ohne Anamie" noemt Chevallier Metanamie. En wat niet te verwonderen is, daar die Metanaemie immers hetzelfde is als de anaemie met anaemie, de essentieele anaemie, hebben de middelen die men bij de essentieele anaemie met succes toepast het zelfde succes bij deze Metanamie. De daarbij optredende meest verschillende orgaan-aandoeningen genezen ook en even goed met de levertherapie en met de toepassing van ijzerpreparaten, met de ijzertherapie. Dientengevolge Zegt Chevallier zeer terecht, verbeteren lever en ijzer niet alleen den toestand van het bloed; „sondern besitzen eine viel allgemeinere Wirksamkeit". Feitelijk wisten wij dit al, daar leverpreparaten ook gunstig werken bij allerlei andere aandoeningen, zooals Villaret waarnam door leverinjecties bij verschillende leverziekten. Maar eveneens zag hij succes bij verschillende vormen van urticaria, jeuk, eczeem, migraine, pruritus vulvae, waarom hij die aandoeningen in verband bracht met leverinsufficientie. De Fransche firma Choay, die zich vooral met leverpreparaten bemoeit, noemt verder als indicatie voor levertherapie behalve bloedarmoede en leverinsufficientie, haemophilie, arthritis urica. Chevallier noemt ook nog verschillende dermatosen, die hij noemt anaemische en metanaemische dermatosen. Hij noemt dan behalve de pruritus vulvae ook nog fissuren van de vingertoppen, de nagelveranderingen, die men koilonychie noemt, de glossitis met atrophie van het slijmvlies, de gladde glossitis, de niet te overwinnen, de blijvende desquamatie van de lippen, zoowel als verschillende vormen van haaruitval en zelfs tandenuitval.



Hij beschouwt dat alles als gevolg van chlorose of de matanaemie der chlorose, waarvan hij zegt: „Das Eisen wirkt dabei fast immer Wunder", mits men het maar langen tijd in hooge doses geeft.
Daarnaast onderscheidt hij nog drie andere vormen van essentieele anaemie, de aplastische (normochrome en normocytische), die bijna altijd toxisch is, de hyperchrome en megalocytische Biermersche anaemie, de anaemia perniciosa en de zoogenaamde maligne intermediaire anaemie, die hyperchrom en variable makrocytisch is.
Die beschouwing van Chevallier, die zeer plausibel is, bewijst wel dat men met de pernicieuse anaemie een deficientie anaemie, een deficientie ziekte te noemen op den goeden weg is en het feit dat die altijd multipel zijn moet er toe leiden zoowel de lever therapie als de ijzerbehandeling toe te passen, niet slechts een van beide. En met het diëet daarbij behoort men dus ook te letten op het multiple karakter van deze ziekten.
LEUCAEMIE
Dit is de ziekte die door Virchow het eerst beschreven werd in 1845 en waarvan hij zeide: „Das Wesen der Leukaemie besteht in einer überreichen und stetig zunehmenden Einschwemmung von farblosen Blutkörperchen in das Blut, wahrend die Zahl der rothen Blutkörperchen mehr und mehr abnimmt." Die beschrijving beantwoordt aan den naam, leukos is wit en haima is bloed, dus wit bloed, hetgeen overeenkomt met de toename der witte bloedlichaampjes en de afname van het haemoglobingehalte en het aantal der roode bloedlichaampjes. Men onderscheidt twee hoofdvormen, den lymphatischen en den myelotischen vorm. Bij den lymphatischen vorm vindt men onder de witte bloedlichaampjes overwegend lymphocyten, terwijl bij den myelotischen vorm, de myelocyten overwegen. Bij den eersten vorm is het lymphatische stelsel en bij den tweeden vorm het beenmerg de voornaamste zetel der aandoening. Aangedaan zijn echter zoowel het beenmerg als de lever, de milt en de lymphklieren. De milt zoowel als de lever kan enorm vergroot zijn. Zoo vond Sixer een milt van zestien pond, tegenover een normaal gewicht van 150 gram. Die milt was lang 37 cm en breed 25 cm tegenover normale maten van 13 en 8 centimeter. Ook heeft men wel een lever van tien kilogram waargenomen. De lymphklieren zijn vergroot hyperplastisch, ook de mesenteriale en de retroperitoneale lymphklieren, terwijl ook het beenmerg aangedaan is, met aanwezigheid ook van bloedextravasaten. Dit is dus de omschrijving van de bondige verklaring van het wezen der leucaemie van Newman Dorland: „A fatal disease with a marked increase in the number of leucocytes in the blood, together with enlargement and proliferation of the lymphoid tissue of the spleen, lymphatic glands, and bone marrow."
„A fatal disease", dat zegt reeds genoeg betreffende de vooruitzichten der behandeling. Lindsay zegt trouwens ook van de leucaemie, dat die is „rebellious to treatment". Wij zijn er de laatste vijftig jaar dus in dit opzicht niet op vooruit gegaan. In 1885 schreef Eichhorst toch in zijn Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie: „Die Prognose ist ungünstig. Falie von wesentlicher Besserung oder gar Heilung sind sehr selten, vielleicht nicht einmal ganz sicher, wahrend die Reihe der Gefahren gross ist." Alleen zegt



lij nog als eenige troost: „Besserung soll auch mehrfach durch Bluttransfu;ion erzielt sein."
regenover het algemeene pessimisme steekt eigenaardig af de meening van Franck, die zegt, dat een hoofdfactor der behandeling is goede mondverzor?ing, speciaal dan van het gebit. Daarbij meent hij, dat een zeer gunstige invloed op het „Allgemeinbefinden" van de patiënten is uit te oefenen door drie maal daags tweehonderd milligram calomel te geven. En aangezien de patiënten niet veel eetlust, maar daarentegen wel veel dorst hebben, moet daarmede rekening gehouden worden bij het dieet. De dorst wordt het beste bestreden door het geven van vruchtensappen en ook van groentenafkooksels, waarmede tegelijkertijd goed voedsel verschaft wordt. Het diëet moet overigens geheel en al vegetarisch zijn met veel groenten, salade en vruchten. Wat de vruchten betreft, is Franck er zelfs voor vruchtendagen in te schakelen, dus niets dan vruchten. Verder is hij een voorstander van aderlating gevolgd door bloedtransfusie, den ouden raad dus van Eichhorst, en dan ten slotte faute de mieux, de Röntgenbestraling, waarmede men de patiënten niet alleen jaren lang in het leven kan houden, maar zelfs ook tamelijk geschikt voor hun werk. Newman Dorland zegt dat men tegenwoordig tegen leucaemie ook benzol geeft. Lindsay is daarvan geen voorstander, Franck evenmin, daar deze meent dat men die behandeling niet toepassen moet wegens de nadeelige werking van benzol.
Nu hebben wij in twee gevallen van leucaemie veel succes gehad met het geven van pyramidon en wel in de hoeveelheid van drie maal daags 300 mg. Wij weten dat pyramidon is amidopyrin of nog juister gezegd dimethylaminophenyl-dimethyl-pyrazolon.
Maar ook weten wij dat in den laatsten tijd herhaaldelijk is waargenomen dat het gebruik van pyramidon neutropenie ten gevolge had, of ook wel de bekende agranulocytische angina, de agranulocytosis, een aandoening waarbij de granulaire leucocyten, de granulocyten van het beenmerg en het bloed bijna totaal ontbreken. Dergelijke waarnemingen zijn gedaan door Watkins, Zoowel als door Madison en Squier, Pepper en anderen. Zoo deelen zij een geval mede van een man van 58 jaar, die behandeld werd wegens otitis media en gedurende 36 dagen totaal innam 4,9 gram pyramidon. Ondanks de meest energische behandeling overleed deze man aan agranulocytosis, waarbij het aantal leucocyten kort voor zijn dood gedaald was op 450, met een totaal ontbreken van neutrophile leucocyten.
Nu is leucaemie een ziekte waarbij, zooals gezien is, het aantal witte bloedlichaampjes op een gevaarlijke wijze de overhand neemt, terwijl het gebruik van pyramidon juist de tegenovergestelde werking heeft, namelijk sterke vermindering van dit aantal.
En hierin staat pyramidon niet alleen. Ook andere stoffen zooals dinitrophenol, benzine, hydrochinon zijn in staat hetzelfde te doen. En de overeenkomst van die verschillende stoffen is, dat zij alle de benzolkern bevatten. Opmerkelijk is daarom juist wel dat de door Franck en Lindsay afgekeurde benzol-behandeling der leucaemie, dus juist in die richting ook gunstig werken moet. De onderzoekingen van Kracke zoowel als van Selling hebben toch ook aangetoond dat subcutane injecties van benzine bij konijntjes een eigenaardig bloedbeeld ten gevolge hadden, waarbij men evenzeer als na injecties met



hydrochinon leucopenie verkreeg, dat is de toestand waarbij het aantal witte bloedlichaampjes in het bloed verminderd werd, dus een hypoleucocytosis, waarvan dan de maligne vorm is de genoemde agranulocytosis.
Nu heeft men zeker het recht bij een zoo ongunstige prognose als de leucaemie heeft, de proef te nemen met de pyramidon-behandeling, ware het niet dat men vreezen moest daarmede van Scylla in Charybdis, dus van kwaad tot erger te vervallen. Doch daarvoor behoeft men niet meer bevreesd te zijn. Zoodra toch ten gevolge der amidopyrinbehandeling, der behandeling met pyramidon, een ongewenschte toestand in die richting zou ontstaan is die dadelijk afdoende te bestrijden met injecties van nucleotrat, pentosennucleotid, waardoor het myeloide deel van het beenmerg sterk geprikkeld wordt, met als gevolg snelle toename van het aantal leucocyten.
Die gunstige werking van dit nucleotrat is herhaalde malen door verschillende auteurs waargenomen, zooals Brugsch en Lautsch, die daarover berichtten in de Münchener med. Wochenschrift van 1933, Bulmer in The Lancet van 1933, nadat reeds in The Journal of the American Medical Association van 1931 Parker, Rinehart en Taylor de door hen verkregen resultaten bevestigd zagen. Daarom is de behandeling van leucaemie met pyramidon zeer zeker aan te bevelen als theoretisch de juiste en als praktisch onder goed toezicht ongevaarlijk, daar bij gevaar de nucleotrat-behandeling dit gevaar onmiddellijk afwendt. De tandverzorging en het vegetarische diëet van Franckzijn natuurlijk volkomen nutteloos, evenals de ouderwetsche nu ook nog dikwijls toegepaste therapie met arsenicum, phosphor, ijzer, kina en levertraan. Dit zijn toch alle middelen die niet helpen kunnen, hoogstens zou men de pyramidon-behandeling kunnen combineeren met kalktherapie, daar deze bij de verschillende bloedziekten nuttig werkt.
Walter Marie vertelt in zijn Lexikon der gesamten Therapie betreffende de door Werner Schulz in 1922 voor het eerst beschreven Agranulocytose, Granulocytopenie, maligne Neutropenie, niet alleen dat deze patiënten meestal ook een angina hebben, waarom men spreekt van angina agranulocytotica, maar ook een en ander betreffende de therapie. De mortaliteit die aanvankelijk 50-80% bedroeg, is tegenwoordig wel lager, dank zij de nieuwere therapie van deze zoo nieuwe ziekte. Hij zegt dat bij deze ziekte, waarvan het hoofdverschijnsel is een zeer sterke leucopenie, de behandeling gericht moet zijn op het geven van middelen die leucocytose veroorzaken. Over het zoo gunstig werkende nucleotrat waarvan wij zulke gunstige resultaten verkregen, heeft hij geen ondervinding. Hij zegt daarvan alleen dat het in den handel is, dit middel: „über welches noch keine Berichte vorliegen".
Wat de leucaemie betreft herinnert hij aan het „ausgesprochene Leucocytengift Benzol." Dit middel wordt dan gegeven met gelijke deelen olijfolie en wel een gram daags van beide. Hij voegt er echter de waarschuwing aan toe dat Benzol „in höheren Dosen die Erythrocyten schadigen kann, weshalb es sehr vorsichtig anzuwenden ist." Daarom zegt hij met de toediening van benzol niet zoo lang voort te gaan tot het aantal leucocyten weder normaal is, „sondern man höre schon vorher auf". Buitendien wijst hij er op hoe benzol ook aanleiding kan geven tot nadeelige nierprikkeling, waarom hij voortdurende controle van bloed en urine eischt gedurende de benzol-medicatie. Hij wijst er nog op dat door toediening van benzol waargenomen zijn: „schwere Scha-



digungen der Blutbildung mit Atrophie der leukopoëtischen und erythropoëtischen Apparates".
Wel een reden dus de benzol-therapie niet toe te passen, maar onze methode te volgen met pyramidon-behandeling onder voortdurende controle met nucleotrat Nordmark als reserve, waardoor iedere ongewenschte complicatie volkomen voorkomen wordt. Prof. Nageli kon onze resultaten niet bevestigen, doch bij herhaalde proefnemingen kwamen wij tot dezelfde gunstige conclusie.
HAEMOPHILIE. BLOEDERZIEKTE
Dit is een reeds in de kindsheid zich vertoonende constitutieziekte, waarbij Zonder uitwendige oorzaken allerlei bloedingen kunnen optreden, die zeer moeilijk te stillen zijn. Meestal zijn het huid- of slijmvliesbloedingen, maar ook gewrichtsbloedingen en bloedingen in inwendige organen kunnen zich hierbij vertoonen. Door het zoo moeilijk stillen dier bloedingen kunnen reeds Zeer kleine oorzaken doodelijk worden door enorm bloedverlies, zooals het trekken van een kies, inenting, defloratie en dergelijke kleinigheden. Het is een erfenisziekte, die men dus aan zijn ouders te danken heeft, waarbij zich het eigenaardige feit voordoet dat de vrouwelijke nakomelingen zelf nooit aan de ziekte lijden, maar kinderen krijgende, de haemophilie medegeven aan haar mannelijke nakomelingen.
Deze gang van zaken is wel een der moeilijkst verklaarbare van de medische wetenschap. Bij onderzoek blijkt, dat de stolbaarheid van het bloed minder is dan normaal. De stollingstijd, die normaal is ongeveer vijf minuten, is zeer verlengd, wel tot dertig minuten en langer toe. Toch is het aantal bloedplaatjes niet verminderd. Maar in het bloed blijkt te ontbreken de thrombokinase. Deze thrombokinase komt voor in de bloedplaatjes en ook in de witte bloedlichaampjes en zou fermentachtig werken. De werking er van bij de bloedstolling zou zijn die in te leiden door de bloedplaatjes te vereenigen, als het ware tegen elkander te plaatsen en op te lossen. Daarbij wete men dat calciumvrij bloed niet stolt, hetgeen een hint is in de richting van calcium therapie der haemophilie. Zelden neemt men waar dat haemophilie niet famliair optreedt, de patiënt de ziekte dus niet als erfenis van zijn moeder gekregen heeft. Tot de behandeling behoort in de eerste plaats, waarop wij reeds met een enkel woord gewezen hebben, de calcium therapie, intraveneuse injecties met calciumpreparaten. Ongetwijfeld is dit initiatief praktischer en meer belovend dan de door Franck en anderen gegeven raad strenge dorstkuren voor te schrijven daar die het stollingsvermogen en de viscositeit van het bloed zouden verhoogen. Bij ernstige bloedingen ziet men dikwijls een levensreddend succes van bloedtransfusie. Voor de calciuminjecties is Calcium Sandoz zeer aan te bevelen, terwijl men bij een bloedtransfusie die liefst doet met citrat-bloed. Citrat-bloed bestaat uit 100 ccm bloed waaraan toegevoegd is 10 ccm van een 3% steriele natriumcitraatoplossing. Nateina dat de Vitaminen A.B.C. en D. in verbinding met calciumphosphaat bevat, is hierbij ook een uitstekend middel daar het in staat is den coagulatietijd van het bloed te bekorten. Vandaar ook dat men het bij haemophilie veel voorschrijft, evenals bij purpura en scorbut. Men geeft dan tot 36 tabletten daags.



Wat diëet betreft wordt vooral gewezen op het nut van een absoluut rauwkostdiëet. Waarom dit gunstig zou werken weet men niet zeker, wellicht wegens de vitaminen, zoodat het in dezelfde richting zou werken als nateine, wellicht ook -wegens de minerale zouten voorkomende in de rauwkost, die men trouwens ook in de nateina vindt als calciumphosphaat. Bij dit diëet-voorschrift behooren dan tomaten, appelen, radijs, sinaasappelen, druiven, ramenas, wortelen, roode kool, witte kool, erwten, boonen, waterkers, augurken, komkommer, biet. Trouwens zijn ook andere groenten en vruchten niet verboden. Llopis, de man van de nateina wil echter speciaal aardbeien verbieden, evenals alle mogelijke gerookte spijzen en ook worst in alle vormen. Ook het gebruik van eieren zou zooveel mogelijk beperkt moeten worden, dus liefst in het geheel niet gebruikt. Wel zijn natuurlijk geoorloofd: melk, boter, honing. Vooral aanbevolen worden daarbij ook alle mogelijke vruchtensappen, waarbij men onwillekeurig wederom denkt aan de vitaminen, speciaal dan Vitamin C, het Vitamin van Davitamon C. Citroenen en sinaasappelen moeten in de eerste plaats dienst doen om voor deze patiënten smakelijke en goed werkende vruchtensappen te leveren, maar ook druiven, appelen, perziken en bessen zijn hiervoor zeer bruikbaar, zooals trouwens nog meerdere hier nog niet genoemde vruchten, zooals peren, pruimen, frambozen. Op dezelfde wijze mogen deze patiënten ook groentensappen nuttigen, die echter aan den eisch moeten voldoen van versch bereid te zijn. Ook de zoogenaamde vruchten-diëet-spijzen zijn hierbij aangewezen. Deze kunnen natuurlijk naar ieders smaak bereid worden, speciale voorschriften daarvoor zijn niet noodig. Te meer is dit niet noodig omdat men feitelijk de keus heeft uit alle vruchten, perziken, abrikozen, kwetsen, kortom ongeveer alle, behoudens dan de vijandigheid van Llopis tegen aardbeien, die ons echter weinig gemotiveerd voorkomt. Waar het gebruik van vruchtensap natuurlijk goed is, kan men geen bezwaar hebben tegen de bij de Duitschers zoo beminde „Fruchtsaftmisschungen", dus combinaties van verschillende vruchtensappen, sinaasappel- en citroensap, kersensap, perzikensap. Zeer eigenaardig is wel dat in de Amerikaansche boeken over Diet Therapy bij de behandeling der bloedziekten door middel van een geschikt diëet slechts gesproken wordt van pernicieuse anaemie en secundaire anaemie, maar haemophilie en purpura totaal onbesproken blijven.
Met het oog op de gunstige werking van calcium op de bloedstolling mag er echter bij dit diëet ook wel gelet worden op het geven van kalkhoudend voedsel, dus in dit opzicht vooral kaas, melk, karnemelk, bloemkool, mosselen, rapen en knollen, room, eidooier, olijven, dadels en rozijnen.
Als therapie raadt Schilling behalve het genoemde diëet van kalkhoudend voedsel ook nog aan bloedtransfusie, miltbestraling en koagulen, terwijl hij ook nog wil trachten de stolbaarheid van het bloed te verhoogen door gelatine en intraveneuse injectie van 5 tot 10 cc 10% NaCl-oplossing. Bij kleine kinderen is ook aangewezen het doen van intraveneuse of ook wel intraperitoneale injecties van gedefibrineerd bloed.
Ook wordt wel, en volgens sommigen met succes, voorgeschreven dagelijks een dragee menformon, terwijl ook drie maal daags een tablet Davitamon C, dus Vitamin C een gunstigen invloed op de neiging tot bloedingen heeft. Ook intramusculaire injecties van 10 tot 20 cc normaalserum van paard, rund of



schaap zijn hierbij aan te wenden, evenals ook de levertherapie injecties met pernaemon forte, terwijl het gebruik van levertraan, speciaal dan van vigantol levertraan uitstekend is. Maar vooral het gebruik van Vitamin C is noodzakelijk. Rudy heeft er toch zoo terecht op gewezen dat: „Einige der auffallendsten Symptome des Vitamin-C-Mangels sind die Schadigungen der Gefasswande mit anschliessenden Blutungen infolge des Zerreissens der feinen (Kapillar-) Gefasse." En dan laat hij hierop volgen dat die neiging tot bloedingen in nog sterker mate bestaat bij de bloederziekte, de haemophilie, Zoodat het voor de hand ligt, daarbij de Vitamin C therapie toe te passen en dit geschiedt met succes inderdaad. „Tatsachlich hilft das C-Vitamin auch hier."
De nieuwe levertherapie bij verschillende vormen van anaemie heeft de aloude ijzerbehandeling min of meer op den achtergrond gedrongen. De arts heeft toch de keus uit een zeshonderdtal verschillende ijzerpreparaten. Het blijkt echter dat de vroeger algemeen gehuldigde opvatting dat alle ijzerpreparaten feitelijk gelijkwaardig zijn onjuist is. Het is toch gebleken dat terwijl de ferroverbindingen de gewenschte uitwerking hebben, de ferriverbindingen Zoowel als de organische ijzerverbindingen onwerkzaam zijn. De vroeger veel voorgeschreven ferrum reductum en ferrum pulveratum waren werkzaam doordien zij met behulp van het zoutzuur van de maag veranderd werden in ferrochloride, welke verbinding als zoodanig door de maag geresorbeerd wordt. Daarom noemt Starkenstein het ferrochloride de: „physiologische Eisenverbindung des Organismus".
Nu ligt het dus voor de hand te trachten de ferroverbindmg en speciaal ferrochloride als zoodanig te geven, waardoor dus de maag geen zoutzuur behoeft af te staan voor de omzetting van ferri- in ferroverbinding. Te meer klemt dit omdat in alle gevallen waarbij de zoutzuur secretie verminderd is, zooals bij achylie die omzetting zelfs niet mogelijk of tenminste sterk beperkt is. Daarbij komt dat men zoowel van ferrum reductum als van ferrum pulveratum groote hoeveelheden noodig heeft, terwijl men van ferrochloride volstaan kan met dosen van 0,1 gram, ten minste indien men in staat is dit ferrochloride in een constanten stabilen vorm te geven, want anders gaat het weer gedeeltelijk over in ferriverbindingen, is dan natuurlijk als zoodanig toch onwerkzaam. Ook Reimann constateerde dat ferriverbindingen onwerkzaam zijn, terwijl een stabile ferroverbinding, ferrochloride, ferrostabil reeds in de genoemde doseering van 0,1 gram daags resultaten gaf. Bij de behandeling daarmede geeft men meestal wel meer en wel van 300 tot 400 mg daags. Maar Reimann nam bij zijn proeven waar dat reeds een doseering van slechts 44 mg daags bij een achylische chloranaemie het haemoglobinegehalte gunstig beïnvloedde, gepaard met een toename van het aantal erythrocyten. Interessant zijn te dien opzichte ook de onderzoekingen van Heath, Strauss en Castle, die bewezen dat ijzer bij den bloedaanmaak niet is een tonicum dat in die richting prikkelend werkt, doch dat het inderdaad daarbij is een bouwsteen. Zij deden bij die proeven injecties van ijzer intramusculair en namen toen waar dat 30 mg ijzer per dag de Zelfde resultaten gaf als het innemen van drie gram ferrum reductum. Daarbij vonden zij in de hoeveelheid geproduceerde haemoglobine de ingebrachte hoeveelheid ijzer terug. In verband hiermede wijst Groen ook op het volkomen waardelooze van eiwitstaai en staalwijn bij de behandeling van anaemie, we-



HET DIEET BIJ ALLERGISCHE ZIEKTEN
MIGRAINE
Dit is halfzijdige hoofdpijn, afgeleid uit hemicranie. De hoofdpijn is dikwijls beperkt tot het voorhoofd of het achterhoofd en die pijn is dan zeer heftig. Doch niet alleen hebben de patiënten hoofdpijn, zij voelen zich ook ziek, zijn apathisch, prikkelbaar, zenuwachtig, alles hindert ze, zooals geluiden en schel licht. Neemt de pijn nog in heftigheid toe, dan gebeurt het dikwijls dat de patiënten niet alleen misselijk worden, maar zelfs braken. Ook vertoonen Zij wel het zoogenaamde „Flimmerskotom", dat is een flikkeren voor de oogen, waarbij het schijnt alsof gekleurde strepen voor het oog heen en weer gaan. Daarmede kan het optreden der migraine hoofdpijn zelfs beginnen, hetgeen ook wel gepaard kan gaan met tijdelijke gezichtsstoornissen, hemianopsie, waarbij dan links-zijdig het gezichtsveld ontbreekt. Het komt ook voor dat het ooglid naar beneden hangt door tijdelijke verlammingen en ook spraakstoornissen kunnen hierbij voorkomen. Die aanvallen met zulke heftige pijnen zijn natuurlijk ellendig en ongelukkigerwijze kunnen zij wel uren lang duren. Voorkomen kan men ze niet, want zij komen zonder de minste oorzaak, opwinding is zeer zeker niet de oorzaak, want zonder die verschijnt de aanval, terwijl zij dikwijls uitblijft na de heftigste opwinding. Men schrijft die aanvallen toe aan vaatkrampen in het aangedane gebied en zoo lang die vaatkrampen duren duurt ook de pijn, de aanval. Het opmerkelijke is het optreden der aanvallen juist op tijden dat men weten kan dat de interne secretie zoo al niet abnormaal, dan toch zeker niet de normale is. Zoo kan men een invloed der zwangerschap constateeren, zoowel in de richting van het dan ophouden der aanvallen als van het omgekeerde. Een dergelijken invloed meent men ook te moeten toeschrijven aan de menstruatie zoowel als aan het klimakterium, hoewel men toegeven moet dat het aannemen van een dergelijk verband niet veel meer is dan speculatie, daar men ieder bewijs mist dat werkelijk het dan al of niet optreden van aanvallen samenhangt met de genoemde toestanden. De behandeling richt zich zooals altijd zoo mogelijk tegen het grondlijden, de oorzaak, doch die weet men nagenoeg nooit, zoodat men zich dan beperkt tot het bestrijden der vaatkramp, o.a. door het doen van injecties van afenil. Dit middel is een 10% oplossing van calcium chloride, gebonden aan ureum. In de ampulle van 10 ccm komt dan voor 0,11 gram calcium. Na deze intraveneuse injectie krijgt de patiënt een sterk gevoel van hitte. Deze behandeling komt neer op kalktherapie, zoodat ook Calcium Sandoz en andere kalkpreparaten gebruikt kunnen worden, indien men ten minste waarde hecht aan deze afenilinjecties. Pyramidon en andere hoofdpijnmiddelen helpen totaal niets. Wel wordt beweerd dat sterke koffie, sterke warme cognac-grog en bier even goed zouden helpen als de intraveneuse injecties met afenil. De patiënt zal, als hij dit hoort, ongetwijfeld zijn sterke cognac-grog verkiezen boven de afenil-injectie en geef hem eens ongelijk. Sommigen schrijven ook een kuur met Karlsbader water voor of ook wel een kuur in Karlsbad, zeker gedachtig
18 Dieet



aan de oude wijze woorden: Qui bene purgat, bene curat. Doch laxeeren kan toch wel geen direkten invloed uitoefenen op de genoemde vaatkrampen, al is het natuurlijk bij deze patiënten, evenals ook bij volkomen gezonde menschen, goed te letten op een regelmatigen stoelgang. Franck vertelt dat een verblijf in het gebergte, 1000 meter hoog de migraine-aanvallen doet verdwijnen, doch slechts tijdelijk, zij komen terug. Wij kunnen Franck verzekeren dat ook een verblijf in het laagland, in het hooggebergte, kortom overal, dienzelfden invloed uitoefent. Wat de migraine-lijder ook doet en waar hij ook vertoeft, de aanvallen verdwijnen en komen toch weer terug. Hetzelfde kan men zeggen van de ook aanbevolen koude overgietingen, Fichtennadel-baden enz. Wat het diëet betreft, dit moet altijd bestaan uit lichte kost, meelspijzen en papspij zen en geen vleesch, alcohol of wijn, behoudens dan den raad van cognac-grog tegen de aanvallen.
Gerson die vroeger zelf aan ernstige migraine-aanvallen leed, deelt mede dat hij daarvan volkomen genezen is door zijn keukenzoutarm-diëet, hetzelfde dat hij voorschrijft als behandeling van t.b.c. en van lupus. Natuurlijk is er niets tegen lijders aan migraine het Gerson'sche diëet voor te schrijven, hetzelfde dat wij bespraken bij de behandeling der tuberculose, terwijl men ook de tegenwoordig zoo geliefde rauwkost probeeren kan. Men kan de goede resultaten dan al naar men verkiest op het credit schrijven der vitaminen van dit voedsel of op dat van het zoutarme van het diëet. Gerson geeft trouwens toe, evenals ook Franck, dat niet alle migraine-patiënten gunstig op dit Gerson'sche diëet reageeren, hetgeen begrijpelijk is. Na welk diëet ook verdwijnt een ziekte, die aanvalsgewijze optreedt altijd, de vraag is dan: wanneer komen de aanvallen terug en een suggestief langer uitblijven der aanvallen dan men gewend is, geeft nog niet het recht te spreken van succes van een dergelijk diëet, waaraan toch feitelijk iedere wetenschappelijke grondslag ontbreekt. Keukenzout, het eene noodige om onze spijzen smakelijk te maken, blijkt wel meer en meer een versnapering als alcohol te zijn, lekker maar niet zonder gevaren, want herhaaldelijk worden de patiënten gewaarschuwd tegen het alcoholgebruik, maar keukenzout blijkt wel gradueel minder, maar toch ook dikwijls gevaarlijk te zijn en een keukenzout-arm diëet wel even nuttig als een alcohol-arm diëet.
Omtrent de migraine valt echter nog iets anders te zeggen. De hypophyse, de glandula pituitaria, is opgeborgen in het beenen doosje dat men de Sella Tursica noemt. Zoodra er een factor is, die deze klier vergroot, zooals meer dere bloedtoevoer, dan hangt het geheel en alleen af van de grootte van dat doosje of de klier zich zonder moeite vergrooten kan, zooals de omstandigheden dit dan vereischen. Voor den mensch is het van het grootste belang, dat dit doosje voldoende groot is om die klier ongehinderd in alle omstandigheden te kunnen opbergen. Is dit het geval, dan hebben wij te doen met een lang slank mensch met hoogen bloeddruk, goede sexueele ontwikkeling, groote geestelijke activiteit, iemand met initiatief, uithoudingsvermogen, met iemand die prikkelbaar is. Deze menschen hebben zeer goeden eetlust, maar blijven slank, onverschillig hoeveel zij eten. Maar zij hebben last van heftige hoofdpijnen, die vrij dikwijls terug keeren, ten gevolge van intermittente opzetting van de klier, waardoor die in het beenen doosje als het ware klem raakt. Toch zijn deze menschen veel en veel beter af dan Zij



voor wier hypophyse dat beenen doosje van huis uit te klein is, zoodat die klier daardoor te klein moet blijven met het gevolg een onderfunctie, een hypofunctie. Die menschen blijven te klein, worden te dik en zijn moreel en intellectueel inferieur. Zij lijden aan gebrek aan zelfbeheersching, angst en dwangvoorstellingen. Zij zijn pathologische leugenaars, zonder eenig initiatief en zijn volkomen amoreel en dit niet alleen theoretisch, maar ook in daden. De eersten zijn diegenen die de Amerikanen noemen een „pituitary personality". Die zijn al te herkennen aan hun uiterlijk als het ideale mannelijke type, sterk gespierd en krachtig, een doliocephal type met flinke, iets promineerende oogen, dikke wenkbrauwen, flinken iets te grooten neus, eenigszins vooruitstekende onderkaak, groote tanden, vooral de bovenste middelste snijtanden, terwijl de tanden niet nauw aan elkander aansluiten, maar geringe tusschenruimten vertoonen. Armen en beenen zijn behaard, maar wat meer waard is dan al die eigenschappen, is een bijzonder goed ontwikkeld verstand. Zoo iemand mag men noemen een „man of brains", geschikt voor wat de Amerikanen noemen een „brain trust". Zij zijn practisch zoowel als theoretisch intelligent en actief. Men heeft wel het recht te zeggen dat menschen als indertijd Abraham Lincoln en Napoleon en tegenwoordig Mussolini en Hitier behooren tot dit prepituitary type.
En nu is gebleken dat migraine bij zulke menschen veel meer voorkomt dan bij inferieure menschen, al geeft het krijgen van een migraine-aanval nog niet het recht zoo iemand te rangschikken onder de intellectueele upper ten. Maar wel wijzen de Amerikaansche auteurs op het feit dat migraine meer een aandoening is van de intellectueelen, van diegenen die behooren tot het genoemde prepituitary type, dan van de zwakkeren van geest. Zij bespreken dan ook inderdaad het vraagstuk van „migraine in genius". In elk geval staat dit wel vast, dat zoo migraine dan ook nog wel voorkomt bij minder ontwikkelden, in elk geval de grootste geesten daaraan in grooten getale zijn lijdende geweest. Napoleon was zeer zeker een prepituitary type met sterke ontwikkeling van zijn adrenal systeem. Zijn bekende aanvallen van heftige hoofdpijnen, „brainstorms" waren een uiting van stoornissen van zijn hypophyse, het begin wel van insufficientie ten gevolge waarvan het Austerlitz-type Napoleon veranderde in den man van Waterloo. Juist is de opmerking dat: „The rise and fall of Napoleon followed the rise and fall of the pituitary gland in a thymocentric personality." Zijn heftige hoofdpijnen waren migraineaanvallen, hetgeen te begrijpen is. Hersenwerk toch geeft bloedtoevoer ook naar de hypophyse, die daardoor grooter wordt en dit beteekent hoofdpijn, erge hoofdpijn, zooals wij die kennen als migraine-aanvallen. Ook andere oorzaken kunnen bloedtoevoer naar de hypophyse en daardoor hoofdpijn veroorzaken, zooals vermoeidheid, maar intellectueel werk veroorzaakt de migraine der intellectueelen, geeft recht te spreken van „migraine in genius". Daartoe behoort ook Friedrich Nietzsche die in hooge mate lijdende geweest is aan migraine. Die was zoo erg dat Nietzsche zelf dacht lijdende te zijn aan een of andere ernstige hersenaandoening. Welnu ook Nietzsche was een prepituitary-type. En zoo kan men zoowel historische personen uit het verleden als uit het heden beschouwen en steeds komt men tot dezelfde conclusie, een kind kan van zijn ouders geen betere gave bij zijn geboorte medekrijgen dan een voldoend groote Sella Tursica, al moet hij daarvoor dikwijls migraine op



den koop toe nemen. Maar met die opvatting omtrent het wezen van migraine kan het niet anders of men moet de poging van Gerson migraine te genezen met zijn beroemd zoutloos t.b.c.-diëet belachelijk noemen. Men staat dm ook met ieder ander diëet machteloos tegenover deze hoofdpijnen. Men heeft slechts heil te verwachten van een zuiver symptomatische behandeling, waarbij wij door de ondervinding de voorkeur zouden geven aan moloid-tabletten, drie maal daags een halve tablet, langdurig voortgezet, wel gedurende verscheiden maanden, terwijl wij bij de aanvallen dikwijls succes zagen van het gebruik van nitrolingual capsules. De moloidtabletten hebben zeker in
Ook met drlfmaaTedaSaUgCsCeiÓ druppels padutin gelukte het ons herhaaldelijk migraine-aanvallen te coupeeren.
asthma bronchiale
Reeds lang is deze ziekte nauwkeurig en uitvoerig beschreven, maar omtrent de aethiologie wist men niets. Eichhorst zeide: „Unter Bronchialasthma versteht man Anfalle von Athmnngsnoth deren Ursache anf tang,fte Contraction der Bronchialmuskeln zurückzufuhren ïst. En aangezien hij mets e vèSllen had omtrent de oorzaak van die kramp der brondnalspteren, zdde Wfeitelijk totaal niets. Jolly en Olivier hebben zelfs gedacht aan het beTaan van een centraal-bronchiaal-asthma in verband met veranderingen in hersenen en ruggemerg, doch deze meening is wel volkomen on,mst gebleken Alle andere oorzaken, die men toenmaals meende te mogen bescheten zonden hoogstens het bestaan en de oorzaak van secundair bronchtal XC. verklaren, zooals nens- of nens-keelaandoemngen. Later maakte mentmderscheid tusschm een nervens functioneel vegetatief asthma en het anaphylactischontstanerf-K, '^^ast^ls^lergtsd*zte c,
S^empfSehkelStrankheiten, of allergische ziekten. In verband mtt dat begrip St men dus de bestrijding der asthma m het verwt,deren der allergenen, dat zijn de stoffen, die verantwoordelijk zijn voor het optreden van ee aanval. Tegen de aanvallen maakt men een dankbaar gebruik van adren injecties met verbluffend goede resultaten, maar tegen de ziekte zelf h geen hulp. Franck zegt toch zoo juist: „Die zahlreich empfohlenen Mittel verkünden die Ohnmacht unserer Therapie.' Maar met die kennis; der■ genen was men wel een stap verder, te meer daar gebleken was, dat men door injecties van kleine hoeveelheden van deze Reizstoff, van dit atogMeen desensibiliseering, dus een ongevoeligheid voor dien prikkel voor de toekomst kon bereiken. Die allergenen bij asthma konden zoowel zijngeneesmiddelen, als reuk van planten of dieren, maar ook voedingsmiddelen. Voor zooverre het de laatste betrof kon men dus trachten die op te sporen en dan door een doeltreffend diëet in het vervolg de daardoor veroorzaakte aanvallen voor-
Eeret in den laatsten tijd is men een nieuwe oorzaak op het spoor gekomen en wel een stoornis in het Zuur-basis-evenwicht van het organisme. Dat evenwicht die normale neutraliteit moet aanwezig Zijn. Henderson heeft daarvan zoo terecht gezegd: „Neutrality is a defimte, fundamental, and importan



characteristic of the organism." Door de stofwisseling worden in de cellen voortdurend zuren gevormd, zwakke zuren als koolzuur en sterke zuren als zwavelzuur. Die zuren moeten geneutraliseerd worden, anders zouden de cellen daardoor beschadigd worden. In dit opzicht speelt het te gebruiken voedsel wel een hoofdrol. Er zijn toch voedingsmiddelen die alkali-vormend zijn en dus de alkalireserve van het organisme versterken. De in het bloed aanwezige carbonaten en phosphaten dienen voor de onmiddellijke neutralisatie van de ontstane zuren, zoodat die in reserve moeten aanwezig zijn en bij gebruik daarvan ook onmiddellijk weder worden aangevuld. Bij de behandeling van asthma moet daarmede dus rekening worden gehouden. Wij hebben hierbij te doen met een verschuiving van de bloedreactie naar den alkalischen kant. Bij en gedurende een aanval vinden wij een verhooging van de alkalireserve. Na den aanval blijkt het bloed te dien opzichte wederom normaal geworden te zijn. De verklaring van asthma bronchiale zou dus na deze onderzoekingen gezocht moeten worden in een voortdurend alkalisch overwicht in de stofwisseling, ten gevolge waarvan een verhoogde prikkelbaarheid en gevoeligheid der bronchieën zou ontstaan. Natuurlijk is dit zeer mooi gevonden, maar onverklaard blijft, waarom na een voeding gedurende geruimen tijd met voedingsmiddelen die de alkalireserve krachtig moeten verhoogen, men dan niet die verhoogde prikkelbaarheid en gevoeligheid der bronchieën verkrijgt met de daardoor ontstane asthmatische aanvallen. Experimenteel toch is het onmogelijk bij menschen die niet aan asthma lijden, asthmatische aanvallen op te wekken. Men moet dus bij den lijder aan asthma de alkalische reactie van het bloed verminderen, zorgen dat het normale evenwicht terugkeert en dat is met een juist diëet te bereiken. Dan verdwijnen de aanvallen, zoo al met geheel, dan toch wel grootendeels. Tot de „acid producing food", opgegeven door Cooper, Barber en Mitchel in hun: Nutrition in Health and Disease, behooren vleesch, visch, oesters, eidooier, kaas, vet, brood, tarwe, peulvruchten, roode kool, noten, rijst. Het sterkst te dien opzichte werkt eidooier. Men heeft dus keus genoeg voor een desbetreffend diëet, waarbij er dus op gelet moet worden dat geen alkali-vormende voedingsmiddelen gegeven worden, zooals aardappelen, groenten, vruchten en melk. Men kan de werking van dit diëet versterken door daarbij drie maal daags te geven twee tabletten silicalcium. Dit silicalcium bevat: kiezelzuur, phosphorzuur en melkzuur, kalium, strontium en koolhydraten, het is een medicament, dat de stofwisseling in de acidotische richting beïnvloedt. Streng verboden zijn dus boonen, rozijnen, amandelen, bieten, wortelen, komkommers, ananas, cocosnoot, selderie, sinaasappelen, citroenen. Nu is er een „maar" tegen het voortZetten van dit anti-asthma-diëet, het diëet tegen de alkalische reactie van het bloed met „acid producing food". Blatterwick, Sansum en Nusum hebben n.1. geconstateerd dat de veranderingen in de bloedvaten, die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van hypertonie, zeker gedeeltelijk afhangen van een diëet „in which the acid ash foods largely predominate over the alkaliforming foods" en hypertonie is erger dan asthma.
Een ander diëetvoorschrift houdt nog verband met het aannemen van de mogelijkheid van het bestaan van een overgevoeligheid tegenover voedingsmiddelen. Daartoe geeft men dan na twee hongerdagen achter elkander eerst melk, boter en kaas. De volgende dagen vleesch en groenten, maar dan geen



varkensvleesch en hierop volgen dan de voedingsdagen met eieren en koolhydraten. Al naar gelang die proeven dan uitvallen, wordt het menu voor den asthmalijder vastgesteld. Maar in elk geval zijn voor hem verboden varkensvleesch, visch, spinazie en chocolade. Dit is het voorschrift van Bacmeister, die zegt dat de ondervinding den patiënten reeds leert welke voedingsmiddelen zij moeten vermijden.
Maar met al die diëetvoorschriften en zelfs met eventueele hulp van adrenaline zijn deze patiënten er niet, ook al volgen zij den raad van Bacmeister op te zorgen voor een „Vernünftige Lebensweise" en het vermijden van excessen.
Dat blijkt trouwens ook uit het groote aantal verschillende asthmasigaretten en rookpoeders. Wij noemen daarvan enkele, zooals de asthma-sigaretten van Bier Frères te Brussel, de Wiener asthma-sigaretten.
Maar even goed en veel goedkooper is het verbranden van een theelepel poeder op een bord, waarbij men zorgt den rook in te ademen, van de samenstelling Fol. Stramonii en kali nitric gelijke deelen.
Jodkali is ook een zeer veel gebruikt middel o.a. als het zoogenaamde Greensche Geheimmiddel:
Kal jodati 8,0 Tinct. Lobeliae
Tinct. Opii benzoic.aa ................ 2,5
Decoct polygal. 10/140 Drie maal daags een eetlepel.
Dergelijke geheimmiddelen zijn er verscheidene, maar de moderne vermijding van allergenen, o.a. door de inrichting van allergeenvrije kamers, volgens het voorschrift van Storm van Leeuwen, zooals o.a. Dr. Kremer ze toepast, is veel beter en wel afdoende.
Kaufer deelt in de Deutsche med. Wochenschrift 1933 mede, goede resultaten tegen asthma te hebben verkregen met de levertherapie, die hij verklaart als te zijn een „Entgiftung". In de aanvals-vrije perioden gaf hij dagelijk 1 gr jodkali of 10 druppels van 10% tinctura jodii in melk.
Wij hadden ook succes met de toepassing van sympathol ter voorkoming van aanvallen, evenals trouwens ook Gutmann, Bier en Tiefencee, hetgeen niet behoeft te verwonderen wegens de groote overeenkomst van sympathol met adrenaline, het superieure middel ter bestrijding der aanvallen. Sympathol verschilt toch slechts van adrenaline door het ontbreken van een hydroxylgroep.
Ook Mol zoowel als Delbanco en Slauck hadden met de levertherapie van asthma succcs»
André deelt mede dat in 72% zijner gevallen gunstige resultaten verkregen werden met de behandeling met het haematoporphyrinepreparaat, photodijn.



HET DIEET BIJ RHEUMATISME EN JICHT
RHEUMATIEK
Tegenwoordig weet men dat men onder het woord rheumatiek niet meer een ziekte verstaat, maar dat het een „Sammelname" is voor zeer verschillende toestanden, waarvan de eenige overeenkomst is: pijnlijkheid.
Lindsay zegt: „The word „rheumatism" has no definite connotation. It is a remnant of the old humoral pathology. It conceals three or more pathological conditions." Volkomen juist, maar het zijn er inderdaad meer dan drie, veel meer. Wij kennen toch in de eerste plaats het gewrichtsrheumatisme, optredende zoowel in den acuten als in den chronischen vorm, die dikwijls overblijft na den acuten aanval der ziekte. Maar ook primair ziet men de chronische gewrichtsrheumatiek dikwijls verschijnen, den primairen vorm, ten gevolge waarvan dan ook het ziektebeeld der arthritis deformans kan ontstaan. Dan nemen wij herhaaldelijk rheumatische aandoeningen waar bij chorea en evenZeer bij de verschillende huidbloedingen, purpura rheumatica. Ook hebben wij nog de van de gewrichtsrheumatiek zeer verschillende spierrheumatiek en de rheumatische neuralgieën en verlammingen.Van al die aandoeningen is het gemeenschappelijke de pijn, die men, daarbij vasthoudende aan het oude woord, rheumatisch noemt. Maar daarmede zijn wij er niet sinds wij weten dat er ook bestaat een „rhumatisme endocrinien", zooals Laemmer de rheumatische aandoeningen noemt, optredende als gevolg van stoornissen der interne secretie. Feitelijk heeft men ook dan niet te maken met een ziekte, die men rheumatiek zou mogen noemen op den grondslag van stoornissen der interne secretie, doch zijn het slechts „des syndrömes rhumatismaux", waarbij dan „le rhumatisme thyroidien" wel het bekendste is, maar ook kent men het klimakterische optreden van rheumatiek onder invloed van de dan steeds volgende stoornis in de secretie der ovaria, zoodat men dan spreken mag van „rhumatisme ovarien".
Men begrijpt hoe verschillend de behandeling wel zijn moet bij zooveel vogels van diverse pluimage, slechts saamgekoppeld onder één naam vanwege de overeenkomst van allen, een zelfde symptoom, pijn te vertoonen.
Het acuut gewrichtsrheumatisme wordt het beste en meest ook wel afdoende bestreden door salicylpreparaten, vroeger slechts het salicylas natricus, thans ook tientallen andere, alle salicylpreparaten, uitgezonderd dan enkele, Zooals atophan. Bij de rhumatisme endocrinien komt natuurlijk de opotherapie ter sprake en geeft men de betreffende klierpreparaten al naar gelang het geval het vereischt. Ook injecties zoowel met hypertonische suikeroplossingen volgens Stejskal, als met proteïnlichamen zooals yatrencasein, kaseosan werken dikwijls uitstekend. Behalve bij de acute en de subacute gewrichtsrheumatiek zijn de salicylpreparaten, hoe wonderbaarlijk goed zij daarbij ook werken, inderdaad slechts van „slender value" zooals Lindsay terecht zegt. Dan doen zij ongeveer niets, hetgeen ook te begrijpen is als men er aan denkt, dat men dan met geheel andere ziekten te doen heeft.



JICHT
Jicht is een ophooping, een vermeerdering van acidum uricum, urine-zuur in het bloed, uricaemie. Het diëet moet dus daarop gericht zijn om den urineZuurspiegel te verlagen, de in het bloed aanwezige hoeveelheid van dat zuur te verminderen. Dit is met een juist diëet inderdaad te bereiken en het daartoe geschikte diëet is het purinvrije diëet. Purinen zijn organische verbindingen, die den zoogenaamden purinkern bevatten. Zij bestaan uit vijf koolstof- en vier stikstofatomen, die in twee ringvormige groepen verbonden zijn. Tot de purinlichamen behoort ook urinezuur.
Men tracht een purinvrij diëet te verkrijgen door absoluut verbod van vleesch maar vleeschvrij voedsel is nog niet purinvrij, zoodat een diëet zonder vleesch hoogstens genoemd mag worden purinarm voedsel. Een feit toch is dat veel plantaardig voedsel, zooals peulen en doperwten, erwten, linzen, spinazie enz. evenals vleesch een vrij hoog puringehalte bevatten. Het is dus een besliste fout bij een jicht-diëet onbeperkt het gebruik van alle groenten toe te staan. Zoo ziet men ook dikwijls dat jichtlijders toegestaan wordt visch, oesters, kreeften en mosselen te nuttigen, terwijl die juist een zeer hoog gehalte aan purinlichamen bevatten. En zij die dat toestaan, zijn werkelijk niet de eersten de besten, als men nagaat dat iemand als Duckworth kreeften, oesters en schelvisch als onschadelijk beschouwt. Natuurlijk dat iemand als Von Noorden daarmede het niet eens is en het diëet zoo streng mogelijk regelt. Umber en Von Noorden bepalen de tolerantie der patiënten wat aangaat het verdragen van vleesch betreffende het puringehalte, zooals de tolerantie van diabetislijders voor koolhydraten gezocht wordt. Zij bepalen eerst de uitscheiding van urinezuur gedurende een werkelijk purinvrij diëet en geven dan 400 gram vleesch, waarna zij opnieuw de uitscheiding van urinezuur bepalen. Op die wijze geeft Umber zijn patiënten toch vleesch, met tusschenschakeling echter van vleeschvrije dagen. Wij kunnen het niet met deze opvatting van Umber eens zijn. Vleeschvoeding is in het geheel niet noodig, ook niet voor gezonde menschen, die geen jicht hebben, waarom zou men dan lijders aan jicht, voor wie vleesch verderfelijk is, dit geven, al is het dan ook in beperkte mate en met tusschenpoozen. Voor den jichtlijder is artikel 1, geen vleesch, nu niet en nooit.
Vet daarentegen is geoorloofd, zooveel als de patiënt maar zin heeft, evenals vruchten. Doch ook hiermede moet niet overdreven worden. Citroen- en druivenkuren met groote hoeveelheden citroen en druiven zijn in de eerste plaats niet noodig, maar zelfs schadelijk, omdat afgescheiden van daardoor mogelijkerwijze ontstane spijsverteringsstoornissen, nadeel ontstaat door het organisme te alkalisch te maken, om welke zelfde reden het gebruik van alkalisch mineraalwater af te raden is. Het gebruik van alcohol is streng verboden. Koolhydraten zijn geoorloofd, waarbij men ook natuurlijk de groenten geven mag, die niet purinhoudend zijn. Als koolhydraten geve men rijst, sago, griesmeel, maizena, mondaminmeel, brood. Dat de purinhoudende groenten die wij noemden, zooals ook asperges „unbedenklicht erlaubt" zijn, zooals Franck beweert, is onjuist. Het diëet moet purinvrij zijn, wil het den patiënt van zijn jicht afhelpen, dus niet dergelijke purinhoudende voedingsmiddelen, er is genoeg te eten dat wel goed is.



Brugsch geeft een zeer goed purinvrij diëet:
's Ochtends: coffeïne vrije koffie met 50 gram room of 100 gram melk, 150 gram wittebrood, 50 gram boter, honing, vruchtengelei of marmelade.
Lunch: Twee eieren of 100 gram kaas, 75 gram brood, 25 gram boter.
Diner: 300 gram dikke soep bestaande uit griesmeel,tapiocca, sago,havermeel. 150 gram aardappelen als puree, 150 gram groente gezeefd, ook salade, 200 gram pudding, griesmeel, mondaminmeel, rijst met vruchtensap of compote met 100 gram boter verwerkt in dit eten.
Avonds nog coffeïnevrije koffie met melk of room, 100 gram, geroosterd brood en marmelade. Hierbij mag dan nog gebruikt worden een omelette met marmelade of eieren in den een of anderen vorm, 100 gram vruchten en 100 gram wittebrood met 25 gram boter.
Dit diëet wordt drie maanden volgehouden, waarna men de restrictie betreffende de purinhoudende groenten mag laten vallen, vleeschgebruik toch uit den booze blijft, al veroorlooft ook Brugsch vleeschgebruik na dien tijd. Het spreekt ook wel van zelf, dat de patiënt die een purinvrij diëet volgt, niet gebonden behoeft te worden aan gewichtshoeveelheden van de spijzen die hem veroorloofd zijn, zoodat de opgave van Brugsch betreffende de te gebruiken hoeveelheid room, kaas, melk enz. vrijwel overbodig is. De patiënt moet ieder purinhoudend voedsel vermijden en mag van het voedsel dat purinvrij is eten en drinken zooveel als hem belieft.
Van de verschillende voedingsmiddelen heeft men lijsten opgemaakt wat aangaat de hoeveelheid purinebasen, die daarin voorkomen of ook wel lijsten die opgeven het percentage purinebasen omgerekend in urinezuur. Zoo hebben wij de lijsten van Walker Hall, die voorkomen m het boek: La diethese urique van Henri Labbé en de tabel van Hesse, voorkomende in de Medizinische Klinik van 1910, en die van Bessau voorkomende in de Therapeutische Monatshefte van 1911. Wij zien daaruit dat bananen, sinaasappelen, hazelnoten, pruimen, ananas, perziken, druiven, tomaten, peren, pruimen, abrikozen, appelen, amandelen, bessen, alle volkomen vrij zijn van purinebasen, evenals griesmeel, rijst, sago, tapiocca, havermeel en gepelde gerst en wittebrood. Ook kool, salade, bloemkool, Portwijn, sherry, Bordeaux bevatten geen purinebasen, en eieren slechts zeer geringe hoeveelheden sporen. De verschillende visch- en vleeschsoorten bevatten alle veel purinebasen, al is ook hierin groot verschil te noteeren. Zoo bevatten ansjovis 0,145 gram per 100 gram, sardientjes 0,118 gram, tegenover kabeljauw 0,038 gram, snoek 0,048 gram, schelvisch 0,039 gram, oesters 0,029 gram. En zoo is het ook met vleesch: rundvleesch 0,037, kalfsvleesch 0,038 gram, dus overeenkomende met kabeljauw en schelvisch. Lever daarentegen bevat 0,093 gram, kalfsthymus 0,330 gram.
Maar die verschillen doen er eigenlijk weinig toe voor den jichtlijder, die heeft behoefte aan een purine-vrij diëet en moet dus zoowel het gebruik van voedingsmiddelen met een betrekkelijk gering gehalte daaraan vermijden als de andere, die kwantitatief veel meer bevatten. Ook de peulvruchten bevatten vrij veel purinebasen, linzen 0,054 gram, peulen 0,027 gram, boonen 0,01 gram, moeten dus ook verboden zijn gedurende het purine-vrije diëet van den jichtlijder.
In het beginstadium van jicht kennen wij nog Caesar's diëet bestaande uit



melk en gerstewater, een wel geheel en al purinvrij diëet.
Bij jicht geven die afzettingen van urinezuur in de weefsels aanleiding tot het vormen van tophi, die erg pijnlijk zijn en vooral speciaal te vinden zijn in het rechter voetgewricht, doch daaraan gaan afzettingen in kleinere gewrichten vooraf, zooals dat van den grooten teen. Roodheid, zwelling en heftige pijn kan dan plotseling optreden. Meestal wordt de linker groote teen het eerst aangedaan. Sydenham noemde jicht ongeneeselijk, doch tegenwoordig weet men naast de diëetvoorschriften weer iets nieuws en dat is de bijengift-behandeling. Zoo kennen wij het apicosan, dat een injecteerbare eiwitvrije bijengift-oplossing is. Dat bijengift is geen mierenzuur en komt in drie sterkten voor. Men begint met een injectie van de zwakste soort en geeft die den volgenden dag weer, als geen reactie door overgevoeligheid voor dat vergift ontstaat, o.a. hartstoornissen. Langzamerhand vergroot men de doseering van 0,3 cc op 0,6 cc, om dan over te gaan tot de tweede sterkte, die men op dezelfde wijze geeft, om dan over te gaan tot de derde sterkte. Niet alleen tegen jicht maar ook tegen spierpijnen, ischias, rheuma, neuralgieën en zelfs tegen iritis rheumatica past men dit middel toe.
Eenvoudiger is de behandeling met Forapinzalf, die ook het natuurlijke gif van de bijen bevat en in een kuur van zeven dagen wordt toegepast door inwrijven. Bijengif wordt ook het middel tegen rheumatiek genoemd. Prof. Flury heeft een desbetreffende enquête gehouden onder bijenhouders en vernam dat 58% van de bijenhouders, die vroeger aan rheumatiek leden door den omgang met hun bijen volkomen genazen, terwijl 29% aanmerkelijke verbetering konden constateeren. Ook een kuur in Vichy is uitstekend tegen jicht, maar dan niet voor behandeling door de bijen van Vichy.
Het opmerkelijke van die bijengif behandeling is dat de leek daarvan een voorstander is, de arts niet, die deze behandelingswijze reserveert voor de genoemde spierpijnen, ischias en rheuma, maar hier schijnt de vox populi wel gelijk te hebben, zooals blijkt uit de waarneming, dat die forapinzalf-behandeling tegen jicht herhaaldelijk met succes werd toegepast. In elk geval is die behandeling onschadelijk, evenals het gebruik van de vinum antiarthriticum twee maal daags een lepel, bestaande uit 15 gram tinctura colchici, 1 gram tinctura aconiti; 3 gram tinctura digitalis en vini albi 500 gram. Dat colchicum is een der voorbeelden van de genoemde vox populi, het is het middel der volksgeneeskunde, terwijl tegenwoordig de groote chemische pharmaceutische fabrieken colchicin preparaten lanceeren.



HET DIEET BIJ EPILEPSIE
EPILEPSIE. VALLENDE ZIEKTE
Feitelijk is de Hollandsche naam onjuist, want de epilepsie is geen ziekte. Men kan terecht slechts spreken van epileptische aanvallen, die slechts een symptoom voorstellen. De epileptische aanval is het gevolg van een „Hirnschadigung" om dit Duitsche woord nu eens te gebruiken.
Al naar gelang van den aard en de plaats dier „beschadiging" vertoont de epileptische aanval groote verschillen. Zoo kennen wij den klonischen epileptischen aanval, le Grand Mal, der Franschen, dikwijls door voorteekenen voorafgegaan en aangekondigd, de aura, waarop dan het stadium der klonische krampen volgt, dat zijn dus rhythmische krampachtige spiertrekkingen. Dientengevolge treden ook zeer dikwijls tongverwondingen op, daar onwillekeurig door de tongbewegingen en de kramp der kaakspieren op de tong gebeten wordt. De patiënt heeft meestal schuim op den mond, dat dan door die verwondingen bloedig getingeerd is. Het gezicht is blauw van kleur en de ademhaling snurkend, alles gepaard met volkomen bewusteloosheid. Zulk een aanval duurt meestal kort, hoogstens drie minuten, kan zich echter spoedig weer herhalen, zoo dikwijls zelfs, dat men dan van status epilepticus spreekt. Het kan zijn dat de patiënt spoedig na den aanval weer vrijwel normaal is, maar meestal volgt een tijdperk van dofheid, een „Dammerzustand", die zelfs wel weken duren kan. Bij dezen vorm bestaat wel een algemeene beschadiging der hersenen. De aanvallen zelf kunnen door de meest verschillende oorzaken bij dergelijke patiënten worden teweeg gebracht, zoowel hersenaandoeningen als stofwisselingsstoornissen of stoornissen op het gebied der interne secretie en vergiftigingen. Een bijzondere vorm van epilepsie is die waarbij de zetel der beschadiging te zoeken is in de hersenschors, waarbij wij dan te doen hebben met de Jackson'sche of schors-epilepsie. Hierbij beginnen de krampen al naar gelang van de plaats der schorsbeschadiging in een of andere bepaalde spiergroep, waarna ten slotte eerst de krampen zich uitbreiden over het halve lichaam om daarna ook beiderzijds op te treden. Hierbij heeft men niet die diepe bewusteloosheid van le Grand Mal, maar bij deze Petit Mal-aanvallen heeft men te doen met „Absences" van korten duur, waarbij zij er een oogenblik geheel uit zijn, zonder volkomen bewusteloosheid. Een diëet bij deze patiënten is hoogst noodig. In de eerste plaats moet hen het gebruik van alcohol, nicotine en keukenzout volkomen verboden worden.
Voor alcohol zijn deze patiënten bijzonder gevoelig, zoodanig zelfs dat het gebruik van alcohol een aanval veroorzaken kan en evenzeer de genoemde Dammerzustande en ook tijden van groote opwinding. Dientengevolge is het gebruik van alle vormen van alcohol voor lijders aan epilepsie voor honderd procent verboden. Ook het tabakgebruik moet afgeraden worden, is echter niet zoo nadeelig als alcohol, maar toch is het beter ook dit vergif maar geheel te verbieden. En het keukenzout ontmoeten wij hier opnieuw als vijand. Het blijkt feitelijk dat het alleen niet nadeelig, zelfs reddend is, in de zeldzame ge~



vallen van uraemie par manque de sel. Maar bij epilepsie is het geheel anders, daar is het even nadeelig als alcohol, al schijnt dit niet zoo erg te zijn. Dit laatste zal wel komen door het feit, dat de mensch over het algemeen liever een-te veel aan alcohol tot zich neemt, dan van zout. Maar als bewijs hoe nadeelig zout is in die gevallen, moge aan het feit herinnerd worden, dat bij lijders aan epilepsie intraveneuse injectie van een 10% keukenzoutoplossing epileptische aanvallen teweeg brengt. Deze patiënten moeten dus van hun dagelijks menu volkomen schrappen: alcohol, tabak en keukenzout. Van alcohol zegt Franck nog als afschrikkend voorbeeld, dat voor kinderen iedere druppel alcohol vergif is. Het keukenzout kan gemakkelijk vervangen worden door de reeds meermalen genoemde curtasal, citrovinzout en hosal. Behalve de genoemde drie verboden genotmiddelen mag de epileptiker geen voedingsmiddelen gebruiken die prikkelend werken, terwijl ook het gebruik van vleesch liefst geheel vermeden moet worden, in elk geval als men het absolute verbod te vergaand oordeelt, dan toch zeker in hooge mate beperkt. De patiënt krijgt dus als menu wat de Duitschers noemen een „blandes" diëet. Dit bestaat voor hen voornamelijk uit koolhydraten, groenten, vruchten en melk, terwijl zij daarbij nog het voorschrift krijgen, dikwijls eten en nooit veel opeens. Binswanger, die een zeer goed boek schreef over Epilepsie, verdeelt de voeding in vijf maaltijden die hij als volgt opgeeft: Eerste ontbijt: Havergort of cacao, malzkoffie met melk, tarwemeelsoep of pap, broodjes met boter, marmelade of honing.
Tweede ontbijt: Grahambrood met veel boter of een zacht gekookt ei, melk, yoghurt en vruchten.
Middageten: een bord dunne soep, als uitzondering gebraden vleesch, visch, veel groenten, weinig aardappelen, compote.
Op den namiddag: Melk, Yoghurt, Kefir of chocolade met beschuit, 's Avonds: Rijst, griesmeel of andere meelspijzen met vruchtensappen, eierspijzen met salade of iets dergelijks.
Het hierin toegestane gebraden vleesch als uitzondering mag wel zooveel mogelijk vermeden worden, zooals de meeste tegenwoordige artsen het ook wel zullen trachten te vermijden, zoo waren ook Jackson en Cheyne tegen vleeschgebruik. Beter dus in het geheel geen vleesch.
Naast de gewone behandelingswijze van epilepsie ook met diëet, zoutarm en vleescharm, kennen de Amerikanen nog de behandeling dezer ziekte met wat zij noemen een „ketogenic diet". Dit is geen gemakkelijk diëet, inderdaad wel een der moeilijkste, omdat het zoo uiterst lastig is het zooverre smakelijk te maken, dat de patiënt er tevreden mee is.
De bedoeling van dit diëet is zoo snel mogelijk bij den patiënt ketosis te verwekken, zoo mogelijk natuurlijk zonder de spijsvertering van den patiënt daardoor te storen. Onder zulk een diëet verstaat men een voedingswijze waarbij de ketogenic-stoffen overwegen over de antiketogenic, dus de aceton en het diacetzuur over de glucose op een dusdanige wijze dat de patiënt daardoor in een toestand van ketosis gaat verkeeren.
Nu is het een bekend feit dat zulk een toestand ontstaan kan door onvoldoende verbranding der vetten uit het voedsel. Voor zulk een voldoende verbranding is noodig, dat tegenover iedere twee gram vet één gram koolhydraat aanwezig is, dan inderdaad verbrandt het vet tot koolzuur en water, maar is die nood-



zakelijke hoeveelheid koolhydraat niet aanwezig, dan verbranden de vetten niet volledig zooals het behoort en vindt men dientengevolge aceton en diacetzuur in het bloed. Daarentegen weet men, dat de koolhydraten en daarbij ongeveer zestig procent der proteïnen in het organisme glucose vormen, glucose, de antiketonic-stof, zoodat dientengevolge om een toestand van ketosis, die men wenscht, te verwekken, het dieet moet zijn zoodanig dat het vet overwegend is en de koolhydraten en het eiwit daartegenover verre in de minderheid. Natuurlijk moet bij de regeling van dit diëet er op gelet worden dat de patiënt daardoor niet in een toestand van ondervoeding geraakt. In dat opzicht moet dus ook rekening gehouden worden met leeftijd, gewicht, kortom speciaal met het individu waarbij men dit diëet wil toepassen. Dit geldt trouwens ook van het geheele diëet, dat men niet generaliseeren kan, maar dat van geval tot geval toegepast moet worden, verschillend al naar gelang van de lichamelijke omstandigheden van den patiënt.
Uit den aard der zaak zal in dit diëet rijkelijk gebruik gemaakt worden van vethoudend voedsel, dus boter en room; melk en slaolie zijn meer dan welkom. Ook koolhydraten en groenten behooren dus tot het menu.
Nu is het echter lang zoo eenvoudig niet als het zoo wel lijkt met de mededeeling: geeft maar veel vet en verhoudingsgewijze weinig koolhydraten en eiwit. Aangenomen wordt dat kinderen in de groeiperiode noodig hebben één gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht, terwijl volwassenen wel volstaan kunnen met tweederde gram. Verder moet het gebruik van vocht beperkt worden tot zeker niet meer dan 600 ccm daags. Dan moet het diëet feitelijk voor iederen patiënt speciaal worden uitgerekend. Men neemt aan dat noodig 2ijn vijftig calorieën per kilogram lichaamsgewicht. Dit is natuurlijk ook geen vast cijfer, maar hangt van den leeftijd en verdere lichaamsomstandigheden af. Nemen wij dus iemand die 39 kilogram weegt, dan zou die noodig hebben 39 maal 50 is 1950 calorieën. Voor iedere kilogram lichaamsgewicht heeft deze nog niet volwassen patiënt noodig één gram eiwit. Dat is dus 39 gram eiwit, hetgeen overeenkomt met 156 calorieën. Er blijven dan over 1950 minus 156 is 1794 calorieën, die gedekt moeten worden door het gebruik van vet en koolhydraten. Met het oog op het groote gevaar van misselijkheid door de noodzakelijke groote hoeveelheid vet, geeft men den eersten dag van het diëet 75 gram koolhydraten, hetgeen overeenkomt met 300 calorieën, zoodat dan nog 1794 minus 300 dat is 1494 calorieën gedekt moeten worden door het gebruik van vet, waarvoor men dan 166 gram vet noodig heeft. Den volgenden dag vermindert dan de hoeveelheid koolhydraten van 75 op 50 gram, waardoor men 100 calorieën minder krijgt, die gedekt moeten worden door meerder gebruik van vet, hetgeen geschieden kan door elf gram vet meer te geven. Den derden dag geeft men dan wederom minder koolhydraten en wel 20 gram minder, dat is 80 calorieën, die nu geleverd moeten worden door meerder vetgebruik dat is 9 gram vet.
Den vierden dag opnieuw tien gram koolhydraten minder, dat is 40 calorieën waarvoor in de plaats dan 4 gram vet gebruikt moeten worden.
Wij hebben dus voor die vier dagen:



Koolhydr. Eiwit Vet
Eerste dag ............ 75 39 166
Tweede dag .......... 50 39 177
Derde dag ............ 30 39 186
Vierde dag ............ 20 39 190
Het diëet is dan zoo, dat wij verkrijgen 43 gram antiketogenic en 190 gram ketogenic-stoffen, ten gevolge waarvan een toestand van ketosis moet volgen waarbij men aceton en diacetzuur in de urine vindt. Natuurlijk doet men het onderzoek daarop reeds vanaf den tweeden dag, waarbij tevens gelet moet worden of patiënt in gewicht verliest; is dit zoo, dan moet gezorgd worden dat het aantal calorieën verhoogd wordt, waarbij wederom gelet moet worden op verhoudingsgewijze verhooging zonder het beoogde doel uit het oog te verliezen, dus door toe te voegen vet en koolhydraten in de verhouding 5 : 1, dus voor 200 calorieën 4 gram koolhydraten en 20 gram vet.
Wanneer de patiënt dit diëet volgt, dan is inderdaad het resultaat verbluffend. De aanvallen verminderen sterk in aantal en in hevigheid, terwijl buitendien de geheele psychische toestand van den patiënt enorm verbeterd wordt. Slechts Zeer langzamerhand wijzigt men het diëet weer door toevoegen van koolhydraten, iedere maand vijf gram meer, terwijl ook de hoeveelheid eiwit vergroot mag worden en wel in de verhouding van twee gram per kilo lichaamsgewicht. Maar die wijziging moet niet te snel komen, want het is zeker wenschelijk het oorspronkelijke diëet zonder wijziging gedurende vier maanden als minimum vol te houden.
Nagenoeg altijd komt men met dit diëet tot het verlangde doel, ophouden der epileptische aanvallen, doch er zijn uitzonderingen en dan raden de Amerikanen een hongerperiode van acht tot tien dagen aan, waarbij de patiënt niets anders krijgt dan het sap van twee sinaasappelen, waarbij hij wel veel water drinken mag. Na afloop van de hongerperiode begint de patiënt weer te eten volgens het genoemde „ketogenic diet". Door dit diëet verdwijnt ook eventueele aanwezige obstipatie, iets wat speciaal bij epilepsie van groote waarde is. Het is ook een zeer moeilijk diëet om te regelen, doch daarvoor kan men een dankbaar gebruik maken van de door Wilder en Helmholtz met zorg opgestelde tabellen. Zij geven ons tabellen van de hoeveelheid van verschillende voedingsmiddelen die 1,5 gram koolhydraten bevatten, met opgave tevens hoeveel eiwit en vet men dan ook krijgt. Dan volgen dezelfde tabellen voor hoeveelheden van 3 gram, 5 gram en 10 gram koolhydraten. Daarop volgen dan tabellen, die ons de hoeveelheid leeren van voedingsmiddelen bevattende 2 gram, 6 gram en 10 gram eiwit met de opgave hoeveel vet men daarbij verkrijgt. En ten slotte volgen dan drie tabellen, waaruit wij zien kunnen hoeveel men noodig heeft van bepaalde voedingsmiddelen, namelijk boter, oleomargarine, slaolie en bakvet en Mayonnaise om te verkrijgen 1 gram, 5 gram en 10 gram vet.
De suiker wordt liefst vervangen door sacharine.
Het opmerkelijke van dit diëet, dat in Amerika zeer en vogue is, is wel dat het in Duitsche besprekingen van de behandeling van epilepsie niet genoemd wordt. Zoo is er om een voorbeeld te noemen in de nieuwste uitgaven van de bekende boeken van Franck: Moderne Therapie en Moderne Ernahrungstherapie geen sprake van dit diëet, dat zelfs niet bij name genoemd wordt.



Behalve bij epilepsie heeft het ook een zeer gunstige werking bij migraine en bij asthma bronchiale en ook bij verschillende vormen van urine-intoxicaties, dat wil zeggen uraemie. Ook bij de bespreking van deze ziekten wordt geen woord over de mogelijkheid van behandeling met dit diëet gezegd.
Gorter bespreekt het ketogeen diëet bij epilepsie en ook bij pyknolepsie wel. Pyknolepsie zijn die vormen van epilepsie, die men bij kinderen waarneemt en waarbij veel maar kortdurende aanvallen voorkomen, zooals de door ons reeds genoemde aanvallen van petit mal en absences. Die aanvallen kunnen van zoo weinig beteekenis zijn dat men spreekt van aanvalletjes en ze zelfs dikwijls nauwelijks waarnemen kan.
Als menu voor een meisje van 10 jaar met dergelijke aanvallen gaf Gorter het
volgende diëet op met een ketogene index van 3,5.
's Ochtends 20 gram roggebrood, 50 gram ei, 35 gram boter.
Elf uur: Chocolade plus 50 gram slagroom, 20 gram pinda's.
Twaalf uur: 200 cc bouillon met 15 gram boter, 80 gram ontbijtspek, 300
gram groente.
Vier uur: 20 gram pinda's, 30 gram appelen plus 50 gram slagroom.
Zes uur: 50 gram ei, 35 gram boter, 50 gram slagroom, 30 gram vruchtensap.
Ook bij die kinderen verkreeg Gorter met dit diëet zeer goede resultaten.
19 Dieet



het dieet bij neurasthenie
en hysterie
NEURASTHENIE. ZENUWZWAKTE
Mayer noemt neurasthenie een »,Bilanzstöruiig van het zenuwstelsel. De neurastheniker verbruikt meer krachten dan hij heeft, dan hij opneemt. Tengevolge daarvan moet het bij hem komen tot de hoofdverschijnselen der neurasthenie: verhoogde prikkelbaarheid, snel optreden van een gevoel van groote vermoeidheid, hyperaesthesie, waarbij ook als gevolg agrypnie en polluties en eindelijk nog pijnen en paraesthesieën, speciaal ook druk m het hoofd. De patiënt klaagt dientengevolge zeer veel over hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, nerveuse dyspepsie, ook gepaard met obstipatie. Hij heeft last van stoornissen van het gehoor en van het gezichtsvermogen, bestaande in oorsuizen en oververmoeidheid tegenover geluiden, die dan zeer hinderlijk zijn en in snelle vermoeidheid bij het lezen, flikkeren voor de oogen.
Verder heeft hij last van hartkloppingen, praecordialangst, te snelle hartswerking na geringe lichamelijke inspanning en lichte dieet-fouten en evenzeer na geestelijke inspanning of geslachtelijk verkeer, doch die aanvallen van tachycardie kunnen ook zonder aan te toonen oorzaak van zelf volgen Dan bestaat er meestal hyperhidrosis vooral aan de handen, klamme handen, uitvallen van het haar, dat daarbij nog te vroeg grijs wordt. Ook blaasstoormssen kunnen aanwezig zijn in den vorm van pollakurie, zeer dikwijls urmeeren. Het geheele spierstelsel is zwak en spoedig vermoeid, zooals blijkt bij loopen,.staan, spreken en schrijven. Verder vertoont de patiënt verhoogde peesreflexen, heeft last van tremoren, bloedaandrang naar het hoofd, met de onaangename complicatie steeds snel te blozen. Dan vertoont hij het verschijnsel van dermographie, dat is dat bij het strijken met een potlood over de huid, de huid ter plaatse rood wordt, welke roode vlek langen tijd bestaan blijft, zoodat men op de huid van lijders aan neurasthenie woorden schrijven kan. Ook jeuk en allerlei paraesthesieën kunnen er nog bijkomen om den patiënt het leven astig te maken. En bij al die verschijnselen zijn de patiënten in hooge mate prikkelbaar. Zij zijn niet in staat zich te beheerschen, ook wat betreft hun oogenblikkelijke verlangens en bruisen bij iedere kleinigheid op. Daarbij zijn zij toe besluiteloos, komen desondanks wel tot zelfmoordpogingen, zijn hypochondrisch en niet in staat hun gewone werk goed te verrichten door die steeds aanwezige groote vermoeidheid. Ook zijn zij veranderlijk in alles, zelfs in hun werk en beroep, willen door hun ontevredenheid steeds wat anders. Hij ergert zich steeds, vooral aan de personen van zijn naaste omgeving. Zijn toestan maakt hem treurig, want hij heeft het ziektebewustzijn, weet dat hij met in orde is, maar tijden van down-zijn worden afgewisseld door tijden van groote opgewektheid. Hij is ook niet goed in staat zijn gedachten uit te werken, verliest als het ware den draad en heeft ook dikwijls hypochondrische waanvoorstellingen, waarbij hij steeds bang is allerlei erge ziekten te hebben, hersen-



verweeking, hartkwalen. Ook in de sexueele sfeer vertoont hij de meest verschillende afwijkingen.
In het geheel zijn het dus wel ongelukkige menschen, die ondanks al die abnormaliteiten juridisch volkomen toerekenbaar geacht worden. Toch zal iedere rechter bij delicten de ziekte die hem niet ontoerekenbaar maakt als verzachtende omstandigheid doen gelden, een absurde tegenspraak inderdaad, te meer omdat de rechter herhaaldelijk dergelijke patiënten onder curateele laat stellen wegens geesteszwakte. Het ergste wat men een neurasteniker kan aandoen, is hem te beschouwen als ingebeelden zieke. Zij zijn toch werkelijk erg ziek en hebben dringend een energische behandeling noodig, die juist in de eerste plaats psychisch zijn moet. Dit zijn de gevallen waarbij de psychotherapie wel wat bereiken kan. Maar daarbij is een algemeene behandeling ter versterking van den meestal zwakken bloedarmen patiënt wel noodig, dus versterkende middelen, maar boven alles wat men hem ingeven kan, staat de eisch: verandering van omgeving. Dat is hier werkelijk het eene noodige, behoudens dan de bekende symptomatische behandeling van de genoemde bijkomende verschijnselen, zooals bijv. slapeloosheid door het geven van twee soneryl-tabletten 's avonds, groote nervositeit door het toedienen van lubrokol, drie maal daags in tabletten. Maar de hoofdzaak der behandeling in de eenmaal gekozen andere omgeving is het diëet.
Daarbij kan men niet generaliseeren, de neurastheniker die bloedarm en mager is, moet in dit opzicht natuurlijk anders behandeld worden dan de patiënt, die geen bloedarmoede heeft en wel vetzucht. Maar voor allen geldt toch het delfde hoofdprincipe, licht verteerbaar voedsel, weinig per keer eten, maar daarentegen wel dikwijls kleine hoeveelheden. Alcohol moet ten strengste verboden zijn, het gebruik van zout uitermate beperkt, het zout moet zooveel mogelijk vervangen worden door curtasal, hosal of dergelijke preparaten. Franck beveelt ook het dagelijks geven van acht eidooiers met suiker en een weinig wijn aan, welke combinatie beter zou werken dan alle mogelijke middelen ter versterking van het zenuwstelsel. Het voedsel moet zooveel mogelijk bestaan uit vruchten, vruchtensappen en groenten, terwijl nauwkeurig gelet moet worden op goeden stoelgang. Met het volgen van een volkomen vegetarisch diëet wordt bij neurasthenie zeer veel bereikt, vooral als daarbij gelet wordt op zoutvrij of minstens zeer zoutarm. Het bezwaar van Brugsch dat een dergelijk laag eiwit diëet op den duur „nicht zu einer Verbesserung der Rasse führt", zal de niet-Duitsche neurastheniker wel onverschillig zijn. Het vegetarisch diëet geeft trouwens met toevoeging van melk en eieren voldoende eiwit. Van de groenten moeten nog vermeden worden met het oog op het purinegehalte: spinazie, asperges, linzen, erwten, champignons, bloemkool, chocolade, thee, koffie.
HYSTERIE
Over het diëet bij hysterie wordt niet veel gesproken. In zijn: Nutrition and Diet Therapy, bespreekt Proudfit hysterie in het geheel niet en Franck in zijn Moderne Ernahrungs Therapie evenmin.
Henoch zegt in zijn Vorlesungen über Kinderkrankheiten zeer veel over hysterie bij kinderen, meer dan twintig pagina's, over de behandeling veel minder.



Hii zeet: „Aus den von mir mitgeteilten Fallen werden Sie bereits ersehen haben dass eine medicamentöse Behandlung wenig Erfolg verspric t. En over de voeding zegt hij, na lauwwarme baden te hebben aanbevolen: „gute Nahrung, Genuss der frischen Luft sind zu empfehlen, aber leider nicht ïm-
mer beschaffen ♦ 1 .
En toch heeft het voorschrijven van een diëet bij lijders aan hysterie groo e waarde, al moet men zich niet verbeelden dat daardoor de ziekte verdwijnt. Patiënten, lijdende aan hysterie mogen in de eerste plaats absoluut niet rooken en evenmin alcohol gebruiken. Dat verbod is absoluut, hiermede kan niet getransigeerd worden. Dan is verder vleeschgebruik ook ten sterkste af te raden, zoo zelfs dat een verbod gewenscht is, terwijl zoutgebruik beperkt moet worden, hetgeen niet het minste bezwaar heeft nu wij in hosal- en citrovinzout zulke uitstekende vervangmiddelen bezitten. Dan moet verder bi, de voedselkeuze gelet worden op het kalkgehalte. Terecht toch wijst Loew op het feit dat kalkzouten ten gevolge hebben een „Herab:xttung der Uebaw^tot der Nerven", terwijl hij later nog tot de conclusie komt: „Kalksalze gestalten die Nerventatigkeit normal." Daarom is kalkhoudend voedsel naast het gebruik van kalkpreparaten, zooals calquinal of kalzan bij neurasthenie en ys e rie sterk aan te bevelen. Het gebruik van bladgroenten, aardappelen en vruchten is daarom in het bijzonder aan te bevelen en evenzeer dat van het mees volmaakte voedingsmiddel melk, waarin met al een eiwit, vet en melksuiker voorkomt, maar ook citroenzure natrium en kalium, phosphorzure kalk, ijzer en magnesia. Die citroenzure zouten zijn zoo gewichtig omdat Zij door ver hooging der bloedalkalescentie zorgen voor de kalkretentie. Met het in ach nemen van deze diëetvoorschriften wordt de lijder aan hysterie met van zijn Ziekte bevrijd, maar er wordt toch een zeer gunstige invk>ed op "«geoefend, terwijl zelfs hij die dit tegenspreken zou, niet het minste bezwaar kan hebben tegen het gebruik van kalkpreparaten, kalzan of calquinal en kalkhoudend voedsel, gepaard met het verbod van vleesch en andere „kalkzehrende dingsmiddelen.



HET DIEET BIJ ZWANGERSCHAP
Het diëet bij de zwangere vrouw is feitelijk altijd verwaarloosd, dat wil zeggen bij de gezonde zwangere, want bij de zwangerschapsnier en bij de vomissements incoercibles, het onstilbare braken van zwangeren, bekleedt het diëet Zeer zeker een eerste plaats in de behandeling.
In het Leerboek der Verloskunde van Treub lezen wij over de gezonde zwangere: „De voeding blijve eveneens de gewone, natuurlijk al weer met dien verstande, dat, wanneer de algemeene toestand krachtiger voeding noodig maakt, de geneesheer die voorschrijve."
Schröder is dit in zijn Lehrbuch der Geburtshülfe vrijwel met Treub eens. Hij Zegt: „was Essen und Trinken anbelangt, so bleibe die Schwangere bei ihrer gewohnten Nahrung; nur vermeide sie alle schwer verdaulichen und stark gewürzten Speisen, sowie erhitzende Getranke. Ueberladungen des Magens sind besonders am Abend zu meiden." Men ziet het, een raad, voor iedereen goed, ook voor den aanstaanden gelukkigen vader, den kraamheer.
Dat de aanstaande moeder meer, veel meer zou moeten eten dan in normale tijden, als zij niet in positie is, is onjuist. Zij behoeft geen extra rantsoen voor het kind te eten. Wel heeft Von Noorden bewezen dat de zwangere vrouw meer calorieën noodig heeft dan vroeger voor zij zwanger werd. Hij schat dit verschil voor de eerste helft der zwangerschap op 100 tot 150 calorieën en voor de tweede helft der zwangerschap zelfs wel op 300 tot 400 calorieën daags. Nu is het echter een feit, dat de mensch, dus ook de vrouw, altijd te veel eet, altijd meer calorieën tot zich neemt dan voor de instandhouding van zijn organisme direkt noodig is. Met het gewone voedsel zijn die nu meer noodige calorieën ook gedekt, zoodat niets meer daarvoor noodig is te gebruiken. Een andere factor is echter dat het groeiende kind voor zijn opbouw noodig heeft ijzer, maar vooral ook kalk. Er wordt opgegeven dat het kind speciaal wat kalk betreft, totaal wel 34 gram noodig heeft. Die moet de moeder leveren en als de moeder die niet toegevoerd krijgt met haar voedsel, dan ontneemt het kind die benoodigde hoeveelheid kalk aan het moederlijke organisme. De verarming aan kalk van het moederlijke organisme ondervindt de vrouw als groot nadeel in velerlei opzicht. De tanden en kiezen worden slecht, het blijkt daarbij dat de nerveuse prikkelbaarheid enorm toeneemt en ook spierkrampen optreden kunnen. Wij hebben dan dus met een soort osteomalacisch proces te doen. Niet natuurlijk met de eigenlijke ziekte, de osteomalacie zelf, die toch te beschouwen is, niet als een gevolg van een tijdelijk tekort aan kalk, maar aan een stoornis van het geheele klierstelsel der interne secretie, waarbij vooral op den voorgrond treedt een hyperfunctie der ovaria.
De aanstaande moeder moet dus in haar diëetlijstje opnemen alle mogelijke kalkrijke voedingsmiddelen. Hiertoe behooren in de eerste plaats: eidooier, kaas, melk en haver, terwijl vleesch, peulvruchten, mais, meel, rijst en aardappelen kalkarm zijn. De laatste voedingsmiddelen moeten dus verhoudingsgewijze veel minder gebruikt worden dan de eerstgenoemde.
Tot de kalkrijke groenten mag ook spinazie gerekend worden, zooals trouwens



alle bladgroenten. Seitz heeft ook waargenomen dat voldoende toevoer van kalk zulk een gunstigen invloed uitoefent op de tetanie, die bij zwangeren zoo dikwijls optreedt in den vorm van krampen in de armen, evenals op de tandcartès. Buitendien heeft Marcinowski opgemerkt, dat bij een voldoenden kalktoevoer bij de aanstaande moeder de geboorte van het kind zooveel gemakkelijker gaat, zooals hij waarnam bij een zelfde vrouw, die een zeer slechte bevalling en een zeer gemakkelijke doormaakte, bij welke laatste voor zeer ruimen kalktoevoer gezorgd was. Daarbij komt dat de zuigeling inderdaad ook kalk voor zijn stofwisseling noodig heeft, die moet krijgen door zijn voedsel, de moedermelk, zoodat het kalkrijke diëet van de moeder ook na de geboorte van het kind voortgezet moet worden. Daarom wijst de physioloog Bunge er zoo terecht op hoe noodzakelijk kalkgebruik is voor de aanstaande moeder en de jonge moeder: „Insbesondere ist auch beim Weibe wahrend der Schwangerschaft und Stillperiode die Gefahr vorhanden, dass es in der Nahrung zu wenig Kalk empfangt."
Een kind van ongeveer normaal gewicht, 3000 gram, bevat normaal ongeveer 40 gram kalk. In de laatste vier zwangerschapsmaanden moet de moeder voor haar kind kunnen beschikken om aan het kind dagelijks af te staan 0,33 gram kalk, terwijl zij voor haar eigen stofwisseling noodig heeft een gram daags. Men kan nu berekenen met welk voedsel zij de noodige hoeveelheid verkrijgen kan en met welk voedsel een tekort aan kalk voor de dagelijksche behoefte ontstaan moet. Door het gebruik van voornamelijk kaas, melk en bladgroenten is aan die behoefte te voldoen. Veel vleeschgebruik is in dit opzicht nadeelig, daar vleesch behoort tot de zoogenaamde „Kalkzehrende" voedingsstoffen. Het kind heeft echter ook groote behoefte aan vitaminen en wel zoowel A en B als C en D. Men neemt nu aan dat het organisme geen vitaminen vormen kan, zoodat die geheel en al met het voedsel moeten worden aangevoerd. Dientengevolge moet vitamin-rijk voedsel aan de aanstaande moeder worden gegeven. Hiertoe behooren vruchten, aardappelen, groenten, ook salade, tomaten, eieren, melk en boter.
Nu is door Von den Velden, zoowel als door Saxl en Disqué waargenomen dat scorbut te genezen is door een goede kalktherapie, terwijl bekend is dat die ziekte ook te genezen is door gebruik van Vitamin C, voorkomende in het uitstekende preparaat Davitamon C. Men zou daaruit de conclusie kunnen trekken dat voldoende kalktoevoer het organisme wel in staat stelt Vitamin C te vormen. In ieder geval bewijzen dergelijke opmerkingen hoe onjuist Treub en Schröder oordeelden, toen zij beweerden dat de zwangere vrouw niets aan haar diëet behoefde te veranderen, dat dit blijven kon zooals zij gewend was. Zij moet ook in volkomen gezondheid vanaf het begin der zwangerschap een diëet volgen, dat ingericht is op ruimen toevoer van kalk en van vitaminen. Ook ijzer heeft het kind noodig, vandaar dat de moeder ook zorgen moet voor voldoenden toevoer daarvan, hetgeen zij doen kan door het gebruik van veel groenten, vruchten en salade, hetzelfde voedsel dat ook de noodige vitaminen verschaft, maar dat dus a plus forte raison aan het diëet-menu der zwangere vrouw moet toegevoegd worden. In de tijden dat er niet zoo ruim groenten en vruchten beschikbaar zijn, dus in het slechte jaargetijde, den winter, moet dus gedacht worden aan dit tekort aan ijzer en dus bij het diëet staalpreparaten gegeven worden, zooals ferronovin, dat is een orgaanpreparaat bestaande uit



leversubstantie, waarin zoowel lipoiden als vitaminen voorkomen en dat buitendien gecombineerd is met Siderac. Dit laatste is biologisch actief ijzer. Ferronovin bevat buitendien ook nog koper» Volwassenen nemen daarvan drie maal daags twee theelepels. Orgatonicum en phosvitanon zijn voor Zwangere en zoogende vrouwen ook uitstekend.
Nu is er nog iets waarbij men letten moet bij het opmaken van het dieet van gezonde zwangere vrouwen. Een feit is het, dat gedurende de zwangerschap keukenzout minder gemakkelijk wordt uitgescheiden, zoodat er een soort retentie daarvan bestaat. Daaruit is te verklaren de bij zwangeren eigenlijk altijd aanwezige neiging tot waterretentie en tot het ontstaan van oedemen. Daarom is het noodig het gebruik van keukenzout te beperken, en is het gebruik van groote hoeveelheden melk wegens het vrij groote gehalte aan keukenZout af te keuren. Wel is toevoeren van vocht goed als een Auswasschung des menschlichen Körpers, zooals Sahli de infusie noemde. Daarvoor neemt men dan vruchtensappen, melk, zoowel als water.
Het diëet voor gezonde zwangeren komt dus resumeerende daarop neer, dat de normaal gebruikelijke hoeveelheid keukenzout sterk verminderd wordt. Daarbij wordt gezorgd voor rijkelijken toevoer van kalkhoudend voesel, zoowel als van alle voedsel dat rijk is aan de verschillende vitaminen, terwijl ook gezorgd moet worden voor voldoenden toevoer van ijzer, vooral als de zwangere vrouw bloedarm zou zijn. Men neemt aan dat Vitamin B noodzakelijk is om vroeggeboorten te voorkomen, terwijl het gemis van dit Vitamin ook aanleiding zou geven tot zwakte van de vrucht, waarom philocytin-injecties zeer nuttig zijn. Het Vitamin C is ook noodzakelijk want het gemis, ook het gedeeltelijke gemis daarvan geeft aanleiding tot gebrekkige beenvorming en later van de vorming der tanden, terwijl het ook een rol speelt bij de bloedvorming. De beide andere Vitaminen A en D bevorderen vooral den groei van het ongeboren kind, zijn dus ook voor de ontwikkeling van het kind onmisbaar. Omgekeerd neemt men aan dat een goede voeding, goed in den zin zooals wij die bespraken, voor de aanstaande moeder, het beste middel is ter voorkoming van de habitueele vroeggeboorte en miskramen, waarvoor men vroeger geen oorzaak kende, die de Duitschers noemden: Abortus ohne bekannte Grundlage.
Evenzeer als men ter versterking van de noodige hoeveelheid ijzer ferronovin geven mag, kan men ook kalkpreparaten geven, zoowel als vitaminen bevattende geneesmiddelen, om aan de behoefte der zwangere vrouw tegemoet te komen. Daarvoor komen dan zeker in aanmerking, het Calcium Sandoz in de verschillende vormen, het Hollandsche Calquinal, het Duitsche Kalzan en het Fransche tricalcine, terwijl ook candiolin genoemd mag worden. Candiolin toch is een calciumzout van het hexosediphosphorzuur, bevattende 16°/0 kalk en H>5°/o phosphorzuur, welk laatste zuur ook zeer zeker noodzakelijk is voor de beendervorming. Ook calsanol is een goed kalkpreparaat, een aangenaam smakende drank, die behalve 5% kalk, ook 5% alcohol bevat, daarom euphemistisch door de Duitschers „Likör" genoemd wordt, maar buitendien ook lecithin en ijzer bevat, dus zeer zeker voor de zwangere vrouw een zeer goed preparaat is.
I



DIEET BIJ STERILITEIT
In Die Störungen des Geschlechtsfunctionen des Mannes van Fürbringer wordt evenmin als in Die Sterilitat des Weibes van Kisch het woord diëet genoemd. Fürbringer zegt betreffende de Azoospermie: „Eine directe Therapie existirt, von der werthvollen psychischen abgesehen, zur Zeit so gut wie gar nicht."
Dat is geen wonder, want pas sinds ongeveer veertien jaar weten wij dat de geslachtsfunctie afhankelijk is van den toevoer van bepaalde voedingsmiddelen die Vitamin E bevatten. Alle ontdekkingen op dit gebied danken wij aan de Amerikanen. Zij hebben bij ratten en konijnen aangetoond, dat bij voeding met volkomen Vitamin E vrij voedsel de vrucht aan het einde der tweede week afsterft. Dit afsterven der vrucht is het kenmerk der volkomen E avitaminose bij het vrouwtje. De kwade gevolgen voor het vrouwtje zelf worden echter opgeheven door opnieuw toediening van het juiste voedsel dat wel Vitamin E bevat. Bij het mannetje verdwijnt met zulk een diëet de geslachtslust volkomen, de haren veranderen, worden zijdeachtig, terwijl de zaadkanaaltjes verschrompelen en het voortbrengen van spermatozoën onmogelijk wordt. Deze bij het mannetje teweeg gebrachte nadeelen zijn later niet meer te herstellen door een diëet met rijkelijken toevoer van Vitamin E. Als diëet dat volkomen E-vrij is wordt voor dergelijke proeven opgegeven 24 gram casein, 72 gram graanmeel en 4 gram zout, met toevoeging van een kleine hoeveelheid levertraan, droge gist en ijzerzouten, terwijl toevoeging van veel spek in de voeding het optreden der E-Avitaminose bevordert.
Daarbij valt nog op te merken dat de geslachtsfunctie ook gestoord is bij aanwezigheid van Vitamin E indien mangaan totaal ontbreekt, evenals bepaalde vetzuren.
Als derde punt van beteekenis moeten nog de geslachtshormonen genoemd worden, waaromtrent de hypophyse van groote beteekenis is. Het verwijderen der hypophyse toch heeft in dit opzicht precies dezelfde gevolgen als een volkomen Vitamin-E-loos-diëet. Omgekeerd worden de gevolgen van een diëet zonder Vitamin E opgeheven door het toedienen van hypophyse in het voedsel, waaruit men de conclusie zou mogen trekken dat vitaminen en hormonen elkander in elk geval soms kunnen vervangen.
Het Vitamin E wordt daarom niet ten onrechte genoemd het vruchtbaarheidsof antisteriliteits Vitamin.
Bij de azoóspermie zonder anatomische oorzaken, bij een dergelijke steriliteit in het algemeen, is dus ook aan de mogelijkheid van een Mangelkrankheit, een deficientie aan Vitamin E te denken en een diëet voor te schrijven dat veel Vitamin E bevat, een behandeling die zeker nooit schaden kan en die uit analogie met dierproeven in de daarvoor geschikte gevallen ook wel succes belooft. Rijk aan vitamin E zijn aardnoten, tarwe, salade, waterkers, erwten. „From wheat germ an oil can be extracted that is effective in the cure of female sterility in the rat in daily doses of 15 tot 20 mg." Ook in melk en boter vindt men vitamin E maar in zeer verschillende hoeveelheid, afhangende van de wijze



van bereiding. Zoo heeft Matill aangetoond dat zeer veel van de in melk aanwezige Vitamin E verloren gaat juist door de boterbereiding, Ook in ongekookten eidooier vindt men E, maar zooals gezegd, niet in meel en evenmin in levertraan en slechts zeer weinig in vleesch, haver, gerst en rijst. Men heeft in den laatsten tijd E ook kunnen kristalliseeren, het is C29H60O2 met nog onbekende samenstelling.
De tijden zijn er echter niet naar, dat er veel navraag zal zijn naar een voorschrift voor zulk een Vitamin E rijk diëet.



DIEET VOOR EN NA CHIRURGISCHE OPERATIES
Zooals van zelf spreekt hangt ook in deze chirurgische gevallen het diëet af van twee factoren, in de eerste plaats van de betreffende ziekte en in de tweede plaats van den algemeenen toestand van den patiënt.
Zoo is in verscheidene gevallen noodig dat men voor men tot een operatie overgaat een diëet en een behandeling instelt om den patiënt geschikt te maken om de operatie te doorstaan. Dezen gang van zaken kennen wij b.v. bij de operatie wegens Basedow, waartoe men den patiënt dan voorbereidt door een tyronorman- of een dijodtyrosin-behandeling, gepaard met een vleeschloos diëet, zooals de Blum'sche Schutzkost ons geeft, met veel melk, kaas, room en boter. Een dergelijke operatie-voorbereiding noemen de Engelschen het: ,,Building up process". Op dezelfde wijze kan zulk een building-up process worden toegepast in gevallen waarbij een operatie noodzakelijk is, maar een buitengewoon sterke bloedarmoede bestaat. Dan is het noodig een krachtig diëet te geven, ook al weer met melk, room en kaas, dus met melkproducten, maar vooral ook met lever.
Wat de lever betreft, gaat het natuurlijk sneller door injecties van campolon, pernaemon of welk ander preparaat men daarvoor kiezen wil en door het innemen van de zoo uitstekend werkende en voorverteerde lever, de binaemon. Maar buiten dit building-up process is het ook duidelijk dat men ook alvorens tot de operatie over te gaan, patiënt stelt op dat diëet, wat noodig is in verband met de ziekte waaraan hij lijdende is. Daaruit volgt dat ook een patiënt die voor een acuut geval van appendicitis geopereerd moet worden, eventueel toch een nephritis-diëet moet volgen, indien hij bij zijn appendix-aandoening ook lijdende is aan nephritis. Vandaar dat de chirurg niet alleen letten moet op de hem opgedragen operatietaak maar ook op den algemeenen toestand van patiënt.
De Amerikanen hechten er ook veel waarde aan acht te slaan op de gewoonten van den patiënt, zoodat zijn eetlust niet verloren gaat, eetlust die hij zoo noodig heeft in verband met zijn krachten ten opzichte van de operatie die hem wacht. Deze opvatting is zeer zeker lichtelijk overdreven, daar èn de gewoonten van den patiënt èn zijn eetlust enkele dagen voor de operatie wel niet veel te maken hebben met het eventueele succes der operatie.
Wel is van belang dat bij den aanstaanden operatie-patiënt gezorgd wordt voor goeden stoelgang en wel zoodanig, dat inderdaad voldaan wordt aan den Engelschen eisch voor operatie-patiënten: „The bowels must be kept open." Daartoe geeft men in Engeland en Amerika dien patiënten behalve laxeermiddelen ook pruimen, vijgen, bruin brood en dergelijk laxeerend voedsel. Zeer zeker kan men hier niet generaliseeren, want bij den maagzweer-patiënt zijn dergelijke voorschriften niet alleen onnoodig maar ook foutief, terwijl bij de patiënte, die een mamma-amputatie wacht, dergelijk voedsel rustig gegeven mag wor-
den. .
Is eenmaal de operatiedag bepaald, dan zorgt men niet alleen voor lediging



van de darmen, maar ook door het geven van licht voedsel, dat de darm niet opgevuld wordt.
Op den ochtend voor de operatie geeft men liever in het geheel geen voedsel, tenzij de operatie vastgesteld is op den namiddag. Dan toch is het geven van een kop thee, koffie of chocolade, desnoods met een cracker of beschuitje wel geoorloofd, hoewel in ieder speciaal geval de behandelende chirurg, de operateur van geval tot geval het laatste woord heeft. Het hoofdprincipe is dat op het oogenblik der operatie, dus bij het begin der narcose de maag ledig zijn moet.
Natuurlijk kan men dergelijke eischen niet stellen bij spoedoperaties, die totaal onverwacht geschieden moeten, zooals bij acute appendicitis, de verschillende vormen van acuut abdomen, perforaties van ingewanden, enz. Dan is de narcose veel lastiger en dikwijls gestoord door brakingen. Maar wat het Zwaarst is, moet het zwaarst wegen, men doet de operatie dus toch, quand même.
Men heeft die brakingen liever niet, doch dat zij zouden zijn zooals Proudfit ons vertelt: „one of the most dreaded sequences of the operation" is wederom nog al overdreven. Maar zoo mogelijk geeft men 24 uur voor de operatie geen voedsel, ook al om het geheele organisme rust te geven.
Dieet bij operatiepatiënten in het algemeen. Natuurlijk zal de chirurg het dieet van zijn operatiepatiënt regelen in verband met het speciale geval, maar in het algemeen zijn er diëetvoorschriften te geven voor iederen operatiepatiënt. Het is toch gebleken dat iedere operatie een bepaalden invloed heeft, die daarin bestaat dat de verhouding tusschen zuren en basen veranderd wordt en wel ten gunste van de zuren, zoodat een acidose het gevolg is.
In 1915 heeft Crile er op gewezen dat op dezelfde wijze een zekere acidose intreedt, dus ook een verschuiving van de verhouding zuren en basen door groote lichamelijke en geestelijke inspanning, zoowel als door schrik en ernstige emoties. Hij verklaarde die door aan te nemen, dat deze oorzaken ten gevolge hadden zoowel een grootere uitscheiding van ammoniak en zuur in de urine als van koolzuur door de longen, tengevolge waarvan een vermindering van de bloedalkalescentie volgen moet.
Onderzoekingen die naar aanleiding van deze opmerkingen van Crile gedaan werden door verschillende auteurs zooals Cannon, Austin, Morris, e.a. bij narcose en operaties, bewezen dat ook daardoor de bloedalkalescentie daalde, een acidose volgde. De genoemde Morris vond dalingen der alkalescentie, wisselende van 0,4% tot 22,7°/0, Cannon van 6% tot 19%. Dergelijke groote verschillen werden toegeschreven zoowel aan den duur der operatie als aan den ernst daarvan.
Deze Amerikaansche onderzoekers maken dan nog onderscheid tusschen wat 2ij noemen een gecompenseerde en een niet gecompenseerde acidose. Bij de gecompenseerde acidose treden geen betreffende verschijnselen op, omdat de alkalireserve voldoende was om die acidose te neutraliseeren. Dit zou het geval zijn in 80 tot 85% der operaties, zoodat men klinisch die acidose-verschijnselen toch weinig waarneemt. Den ongecompenseerden vorm ziet men in 15 tot 20°/0 der operatie-gevallen, dus ongeveer in een op vijf operaties, en deze vorm wordt wel vergezeld van klinische verschijnselen. Die verschijnselen zijn misselijk-



heid na de operatie, gepaard met hoofdpij nen, duizeligheid, brakingen, slapeloos heid, rusteloosheid, lagen bloeddruk, sufheid, trage darmwerking, darmparese. In de ernstige gevallen kan het zelfs tot coma komen en de dood het einde zijn. Rehn spreekt bij die gevallen van operatie-acidose van „Schockgefahr", waarvan Kappis zegt, dat dit „vielleicht zu weit geht". Wij meenen dat dit niets te ver gaat, waar men erkennen moet, dat op die wijze coma ontstaan kan en de afloop van het geval daardoor letaal kan worden. Trouwens erkent Kappis zelf, dat ernstige stofwisselingsstoornissen, in het bijzonder dan deze acidose, als gevolg van een operatie, aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van een operatie-collaps. De operatieve ingreep werkt trouwens zelf bevorderend op het ontstaan van acidose, zooals Wymer aangetoond heeft als traumatische Schock, daar hij constateerde dat een experimenteele Schock de alkalescentie van bloed en urine deed dalen, evenals de alkalireserve zelf, al duurde dit gevolg dan ook niet langer dan 24 uur.
Ook werd geconstateerd door iedereen die dit thema onderzocht, dat de narcose ook acidose bevorderend werkt, terwijl de locaal anaesthesie hetzelfde resultaat had.
De zoo dikwijls aan een operatie voorafgaande voedselbeperking heeft evenals beperking van vochtopname het ontstaan van acidose tengevolge. Op zichzelf is de door hongeren en dorsten ontstane acidose niet van veel beteekenis, maar in verband met de daarop volgende operatie, die in alle opzichten acidotisch werkt, is dat hongeren en dorsten toch ook een factor van beteekenis, waarmede de chirurg dus wel degelijk rekening moet houden.
Wij zeiden reeds dat de enorme verschillen in de daling der alkalireserve door het ontstaan der operatie-acidosis door de Amerikaansche onderzoekers verklaard worden als een gevolg van den duur en den ernst der operatie. Daaraan moet worden toegevoegd dat speciaal buikoperaties in dit opzicht veel invloed hebben, dat daardoor een bijzonder sterke acidose ontstaat. In hoeverre de daarbij in het spel komende lever hier een rol speelt, is niet zeker.
Natuurlijk moet ook rekening gehouden worden met allerlei toestanden die op zichzelf reeds het ontstaan van acidose bevorderen.
Maar eenmaal denkende aan de acidose, die zeer zeker de gevaren van de betreffende operatie veel verhoogt moet men alles doen om het ontstaan dier acidose zoo mogelijk te voorkomen.
In verband met het medegedeelde over het nadeelige in dit opzicht van hongeren en dorsten voor de operatie, is het dus zaak daarvan af te zien. Men moet natuurlijk met het oog op de volgende narcose de voedselopname beperken, doch men denke daarbij aan de mogelijke acidose en zorgt er dus voor dat die voedselbeperking niet het karakter verkrijgt van hongeren of dorsten, en dat de tijd van die beperking zoo kort mogelijk duurt.
Evenzeer moet men den patiënt psychisch gerust stellen, daar iedere komende operatie voor den patiënt een ernstige emotie is, die ook al weer het gevaar van het ontstaan eener acidose verhoogt.
De hoofdzaak voor de voorkoming der acidose is echter het diëet, waarbij men als behandeling toevoegt het intraveneus geven van groote hoeveelheden dextropur. Dr. Recht geeft bij ulcus ventriculi dagelijks 200 tot 240 gram dextropur, drie maal daags 80 gram opgelost in 300 gram slappe thee of water. Het geven van kleinere hoeveelheden is bij ulcus doelloos en bij operaties ter



voorkoming van acidose niet zoo noodig, maar toch niet af te raden.
Crile was de eerste die in 1915 druivensuiker intraveneus gaf ter voorkoming der acidose, waarvoor men ook geven kan bicarbonas natricus en wel zoodanig tot de urine alkalisch geworden is. Men geeft dan twintig gram daags, doch kan de bicarbonas ook intraveneus geven in een 4%-oplossing, maar dit is Zeer zeker niet aan te bevelen, waar het gewoon oraal nemen zoo gemakkelijk is en de dextropur-behandeling ook zonder bicarbonas natricus reeds afdoende is. Buitendien kan men desgewenscht de dextropur ook geven in den vorm van een voedingsclysma, b.v.: Dextropur 54 gram, alcohol 30 gram, thymol 1 gram, aqua dest. 1000 gram, als hoeveelheid voor twee clysma's.
Het diëet zelf moet zeer rijk zijn aan koolhydraten. Het moet bij deze patiënten voor de operatie bestaan uit vruchten, groenten en aardappelen. Natuurlijk dus geen vleesch, eieren, brood. Speciaal ananas, grapefruit en bananen zijn goed, evenals uien en kastanjes. Maar feitelijk is het onmogelijk een diëet voor operaties vast te stellen met het oog op het hier beoogde doel, omdat iedere operatiepatiënt reeds wegens zijn ziekte, onafhankelijk van de nu te volgen operatie, wel zijn eigen diëet zal moeten volgen.
Maar de hoofdzaak is dat men in het algemeen steeds denkt aan de mogelij heid van het komen van deze bij iedere operatie zoo ongewenschte complicatie, die te voorkomen is, door den patiënt wel voedsel te geven, maar dan slechts voedsel dat de alkalescentie van het bloed verhoogt, dus het ontstaan van
acidose tegenwerkt. , , ,
En aan dit daarvoor goed gekozen diëet kan men dan met voor ee nog oe voegen het gebruik van basica, het uit vruchten en groenten bereide mineralpreparaat, dat een sterk surplus aan basen heeft en dus uitnemend geschikt is om de lichaamsvochten te alkaliseeren, dus het ontstaan van aci ose te
voorkomen. _
De Amerikanen onderscheiden nog na operaties wat zij noemen: „Routine treatment". Daaronder verstaan zij een algemeene behandeling, die ongeveer altijd goed zou zijn. Natuurlijk kan men wel algemeene beginselen voor dergelijke gevallen vaststellen, zooals beginnen met absolute rust en niets geven dan water in den een of anderen vorm, warm, koud, met Vichy-water, met eiwit of als rijste-water, doch ieder voelt dat dit feitelijk onzin is, en voor zoover het dit niet is, weet iedere leek het ook wel, dat men na een operatie geen maaltijden gebruikt. Daarom is zoo curieus wat Brown ons mededeelt in „The Medical Clinics of North America. Hij vertelt daarin: „Togive the same diet after pyloroplasty, gastro-enterostomy, gall-bladder operation, or gastnc resection as we would after operations for fracture of the thigh or cancer of the breast shows a basic ignorance of the pathologie physiology of the former group of cases."
Dit is toch werkelijk de moeite niet waard om aan medici te vertellen, iets wat iedere verpleegster reeds uit zichzelf begrijpt, maar waarschijnlijk is die genoemde „basic ignorance" daar grooter dan wij ons hier kunnen voorstellen. Hij laat er dan ook nog op volgen: „We should remember that hyper-acidy remains long after the underlying cause has been removed, and it is temptmg providence, to say the least, to ply those patients with tomato soup, salad dressing, and coarse food in the early stages of their convalescence.
Welke arts zal er ooit aan denken kort na dergelijke buikoperaties zijn patiënten



tomatensoep, salade, en grof voedsel te geven en dan niet alleen „geven" maar „to ply with" hetgeen overladen beteekent, zooals „to ply with drink" beteekent dronken maken.
Het dieet na operaties wegens ulcus duodeni en ulcus ventriculi. Florence Smith geeft ons: Postoperative Feeding for Ulcer of the Stomach and Duodenum used in St. Mary's Hospital, Rochester. Daarin begint zij te zeggen dat den eersten dag na de operatie gegeven mogen worden: „Sips of hot water ad libitum". Sips zijn kleine teugjes, doch ook als zoodanig zal men den eersten dag na de operatie liever niet ad libitum kleine teugjes warm water laten drinken. Florence Smith is dit feitelijk met ons eens waar zij na dit voorschrift volgen laat:„usually notuntil 48th hour". Zoo is het ook inderdaad, den eersten dag na een dergelijke operatie mag de patiënt niets hebben, hoogstens een klein stukje ijs in den mond, liefst nog met het voorschrift niets in te slikken. Tegenover de mogelijke behoefte aan vocht geeft Florence Smith den raad rectaal water in te brengen al of niet met glucose of bicarbonas natricus in oplossing. Den tweeden dag geeft zij citras natricus en wel tien gram opgelost in water om de drie uur. Indien de patiënt goed is, dan zooveel water als hij wenscht. Ook geeft zij dan reeds melk: „if patiënt desires and is not disturbed by it" om de drie uur afgewisseld met de citras natricus oplossing. Wij meenen dat er met de voeding van den patiënt absoluut geen haast is, dat de hoofdzaak is genezing der operatiewonden, zoodat èn de citras natricus èn de melk nog wel kunnen wachten. Wat de citras natricus betreft te meer, omdat Florence Smith hierover zelf zegt: „usually not well tolerated".
Den derden en vierden dag mag men inderdaad als alles goed gaat, vrijgeviger zijn. Dan mag men om de drie uur melk, gerstewater of dunne havermeelpap geven. Doch ook dan nog is men uiterst voorzichtig om bij het minste teeken dat dit voedsel den patiënt niet goed bekomt terug te keeren tot enkel melk. De daarop volgende dagen geeft men meer melk, waaraan dan liefst kalkwater wordt toegevoegd, verder blanc manger en geklutste eieren. Natuurlijk moet de patiënt absolute rust houden, wordt hij dus zoo min mogelijk gestoord, maar iederen dag dat men verder komt, mag de hoeveelheid voedsel vergroot worden, daar alle eventueele gevaren snel verminderen.
Na den tienden dag keert de patiënt langzamerhand weer tot het normale leven terug, speciaal dan wat zijn voedselopname betreft. Hij mag dan room hebben zoowel als melk, meelpap, hetzij van tarwemeel of van rijstemeel. Verder mag hij beschuit of geroosterd brood eten, terwijl aan zijn melk ook nog kalkwater wordt toegevoegd. Maar ook verschillende soorten groenten, erwten, boonen en aardappelen zijn dan toegestaan.
Ook mag dan langzamerhand kip en kalfsvleesch genuttigd worden, evenals appelmoes en brood met boter. Ook visch is dan geoorloofd. Florence Smith Zegt omtrent visch: „Fish if desired on Friday", maar op Donderdag en andere dagen mag het ook wel.
Men ziet dat de patiënt feitelijk gewoon medeëet, met de eenige restrictie dat hij zich meer in acht neemt dan een gezond mensch, die niet die maagoperatie onderging.
Wat dat in acht nemen betreft, moet men den patiënt er in de eerste plaats op wijzen, dat groote maaltijden voor hem slecht zijn en blijven. Veel beter



is het een keer meer te eten en dan steeds in matige hoeveelheden. Daaraan Zal hij zich verder wel moeten houden, maar vooral de eerste weken na de operatie.
Om het de maag zoo gemakkelijk mogelijk te maken, moet de patiënt zijn voedsel zoo goed mogelijk kauwen. En dan ook voortgaan met het drinken van melk met kalkwater.
Later krijgt de patiënt dan nog meer vrijheid wat zijn eten betreft, doch dit is eigenlijk foutief. Men moet toch niet vergeten, dat een gastro-enterostomie geen genezing beteekent, dat het geen Histidin-behandeling is, waarna men den patiënt als genezen ontslagen, vrijheid geven mag zonder buitensporigheden te eten wat hij wenscht.
Na de operatie moeten dus verboden blijven krachtige vleeschsoepen, spek, ham, alle soorten gerookte en gezouten vleesch en visch. Verder ook selderie, kool, salade, radijs, gebakjes, versch brood, bananen, rauwe zure vruchten, alcohol, thee, koffie en kaas. Dan verder geen peper, weinig zout en geen tabak, dus niet rooken. Uit die diëetvoorschriften na de operatie, dat wil zeggen niet kort daarna, maar veel en veel later, blijkt wel dat men den geopereerden ulcus-patiënt niet als honderd procent genezen beschouwt, zooals na de Histidin-injecties, integendeel. . .
In de Groote Brockhaus leest men trouwens het juiste oordeel over de gastroenterostomie: „Die Gastro-enterostomie ist nie eine radikale, sondern nur eine Behilfsoperation, die das Grundübel nicht beseitigt.
En dan kan daarbij nog een zeer ernstige complicatie optreden, de zoogenaamde circulus vitiosus, een complicatie, die zooals Rost terecht zegt, eite ij al even lang bekend is als de gastro-enterostomie zelf. En het ongelukkige is dat men nooit geheel zeker is dat die complicatie uitblijven zal, terwijl de mortaliteit tengevolge daarvan zeer groot is. Stich geeft voor de ernstige gevallen, en dat zijn zij eigenlijk wel alle, een mortaliteit van 50%.
Petersen spreekt liever van „Magenileus" en Weber van een „Stagnation des Mageninhaltes", maar de naam is bijzaak.
De naam ileus is daarom goed, omdat wij inderdaad met mechanische oorzaken te doen hebben. De hoofdzaak hierbij toch is, dat de maag zich niet ontledigt in het afvoerende darmgedeelte, maar juist in de toevoerende lis* Is dan de pyloris niet afgesloten, dan komt de inhoud van die toevoerende darmlis door den twaalfvingerigen darm weder in de maag terug, om vandaar opnieuw in de verkeerde darmlis verwijderd te worden. Het gevolg is een voortdurend zelfde beweging van dien maaginhoud, een werkelijke circulus. Ook een afgesloten pylorus helpt daartegen niet, want daarbij wordt de toevoerende darmlis, Zoowel als de twaalfvingerige darm tenslotte zeer sterk gevuld, zoodat de inhoud daarvan tenslotte toch, dan door de gemaakte anastomose in de maag terugkomt. De maag zelf scheidt daarbij groote hoeveelheden vloeistof af, zoodat daardoor de maaginhoud nog meer vergroot wordt.
Het eerste verschijnsel is dan dikwijls dat de patiënten na de narcose blijven braken, maar dit is niet altijd het geval. Het begin kan ook langzaam, haast onmerkbaar zijn, de patiënten voelen zich misselijk en klagen over een gevoel van volzijn in de maagstreek, maar voelen zich toch nog niet erg ziek. Maar tenslotte volgt toch ook dan heftig braken. Geen druppel vocht wordt dooi het organisme opgenomen, alles wordt uitgebraakt. De patiënten gaan snel



achteruit, zoodat men den ernst van het geval onmiddellijk ziet en „sie erliegen der zunehmenden Austrocknung der Gewebe".
Als uitzondering neemt men waar de Spatzirkulus, dit ziektebeeld maanden en jaren na de operatie.
De behandeling van de eenmaal aanwezige circulus vitiosus bestaat in systematisch herhaalde maagspoelingen met de bedoeling daardoor het braken op te heffen. Middelen om de peristaltiek te verbeteren geven over het algemeen niets, daar zij weder uitgebraakt worden. Men heeft het geprobeerd met pituitrin, pituglandol, hormonal, infundin en glanduitrin en dan als injectie. Hierbij is gebleken dat het hormonal zelfs nadeelig werkt en door de er door veroorzaakte daling van den bloeddruk zelfs kollapsverschijnselen teweeg bracht. Volgens Zülzer zou het volkomen eiwitvrije hormonal die fouten niet vertoonen. Anderen gaven als darmtonicum het peristaltin. Maar over het algemeen geven die middelen niet veel, doen zij slechts tijd verliezen. Hetzelfde geldt van pogingen met warmte: „Heizkasten, Glühbirnen, Bauchthermophore", tijdverlies en niet veel anders.
Voeren deze maatregelen in weinige dagen niet tot het doel, dan, zegt Stich, moet men niet aarzelen „zu relaparotomieren". Verder afwachten, zegt hij terecht, doet den patiënt slechts nog verder achteruitgaan en doet het gevaar der tweede laparotomie, slechts toenemen. Daarom zouden wij het aantal van deze door hem genoemde „wenigen Tagen" zoo klein mogelijk willen nemen. Wat de chirurg dan al of niet doet, hangt natuurlijk van het geval af.
Maar zoodra de circulus vitiosus geconstateerd is, kan er geen sprake meer Zijn van welk diëet ook. Onmiddellijk moet dan alle voedseltoediening gestaakt worden en overgegaan worden tot rectale voeding met pepton, dextrose. Volkomen juist zegt Kappis in zijn : Vorbeugung und Bekampfung der Operationsgefahren, toch dat van: „den Nahreinlaufen ist nicht viel zu erwarten". Hij beveelt de volkomen resorbeerbare 0,9% keukenzoutoplossing aan en koolhydraten in den vorm van een 5,4% druivensuikeroplossing of van een 6% dextropuroplossing. Wil men er toch nog iets aan toevoegen, dan kan men een voedingsclysma geven bestaande uit 220 ccm suikeroplossing, 30 gram kindermeel, 50 gram rooden wijn, of ook wel 250 gram melk, een weinig keukenzout (Messerspitze), twee eetlepels wijn. Een dergelijk voedingsclysma mag men dan meermalen daags geven, na een voorafgegaan reinigingsclysma. Het kan zijn dat zelfs bij een dergelijke voorzichtige rectale voeding toch reeds na een dag of acht een proctitis ontstaat, maar dit is hierbij van geen beteekenis, want indien de circulus vitiosus niet verdwijnt, dan is niet alleen geen rectale, maar in het geheel geen voeding meer noodig.
Wat men ook geven kan en met succes is een „Tropfeinlauf" van 0,9% keukenzoutoplossing van lichaamstemperatuur in den darm. Op die wijze kan ook de 6% dextropuroplossing gegeven worden, terwijl Lurz en Rupp ook wel slappe thee op die wijze toedienen. De hoofdzaak is toch vochtopname en op die wijze kunnen in 24 uur gemakkelijk zes liter vocht geresorbeerd worden, zoodat het organisme zeker geen tekort aan vocht behoeft te hebben.
En niet alleen dat bereikt men met die Tropfeinlauf, maar ook, dat het zoo lastige dorstgevoel bij patiënten die niet mogen drinken vermindert, de diurese gaat weer en ook de darm krijgt vocht toegevoerd, waardoor die ook werkzaam wordt. Alleen, zooals vanzelf spreekt, is deze procedure vrij langzaam.



Voor infusie in dergelijke gevallen wordt de 0,9% keukenzoutoplossing gebruikt waartegen Straub echter terecht bezwaren heeft, waarom hij de voorkeur geeft aan toevoeging van Normosal, dat bestaat uit keukenzout, lactas calcicus, chloras kalicus, bicarbonas natricus en natriumphosphaat. Die Normosal van de Sachsische Serumwerke wordt toegevoegd aan steriel gedistilleerd water, dat daarbij verwarmd wordt tot 85 graden in de verhouding van tien gram Normosal op een Liter. De chirurgische hulp zal wel meestal het beste zijn als de zijdelingsche anastomose volgens Braun tusschen de aanvoerende en de afvoerende lis. Om de circulus te voorkomen is wel het beste bij de voorste gastro-enterostomie altijd de Braun'sche anastomose aan te leggen en bij de achterste gastro-enterostomie altijd de kortste lis te gebruiken voor de anastomose. Handelt men zoo, dan is deze gevaarlijke complicatie zeer zeker een groote uitzondering. Bier zegt wel dat het nadeel der voorste gastro-enterostomie tegenover de achterste is het meer volgen van brakingen doch die wordt men dan wel baas door maagspoelingen, die men nooit verzuimen mag bij brakingen na buikoperaties.
Het dieet bij appendicitis operatie. Dit diëet komt geheel en al overeen met dat van maagoperaties. Den eersten dag krijgt de patiënt dus niets, den tweeden dag slechts vloeistof, dus water en melk beide. Gaat alles goed, dan geeft men den derden dag reeds iets door de melk, nog geen pap maar toch rij stemelk of iets dergelijks. De daarop volgende dagen breidt men het diëet iets uit, maar blijft toch ondanks het ongecompliceerde van het geval uiterst voorzichtig. Men geeft dus vruchtensappen, zoowel als groentenafkooksels, melk met meer rijst, griesmeel, mondaminmeel, beschuit, terwijl iederen volgenden dag men nader komt tot het volkomen normale en dus iets meer geven mag, zooals bananen, spinazie, bloemkool.
Dit alles betreft de ongecompliceerde gevallen. Heeft men echter te doen met een gangreneuse appendix of met een appendiculair absces, dan verandert de toestand, ook wat betreft het diëet, geheel. Dan is de uiterste voorzorg geboden. Dikwijls kan het dan noodig zijn in het geheel geen voedsel op den gewonen weg te geven, maar voedende clysma's, waarin ook groote hoeveelheden dextropur. Vooral de Amerikanen wijzen op de noodzakelijkheid van krachtige voeding, op welke wijze dan ook, na operaties. Zij zeggen dat menige patiënt stierf na de operatie, niet door de operatie zelf, maar door zwakte, uitputting, ten gevolge van te weinig voedsel om hem over het kritieke punt heen te brengen. Nu heeft men zeer zeker daarvoor nagenoeg nooit te vreezen bij een operatie wegens ongecompliceerde appendicitis.
In: „Diet in Health and Disease" van Friedenwald and Ruhrah lezen wij betreffende deze vraag: „So soon as the nausea from the anaesthetic has worn off the patiënt gets tea, red wine and gruel; on the day after the operation he is given sweetbreads in bouillon even if it nauseates him; if the nausea is persistent, his stomach is washed, on the second day finely chopped cooked squab, chicken, or veal, is added; on the third day, beef, potato puree, and cakes; on the fourth, chopped (raw) ham, soft zwieback, and soft-boiled eggs. On the fifth, white bread and spinach. After the seventh day the meat is not chopped, and the patiënt returns gradually to normal diet. The bowels are regulated by oil enemas."
20 Dieet



Met dit diëet voor de eerste dagen kunnen wij ons niet vereenigen. Zulk een haast is er niet bij het gebruiken van voedsel ter versterking, dat men feitelijk onmiddellijk na het bijkomen uit de narcose thee, wijn en dunne haverpap zou moeten geven. Evenzeer zijn die maagspoelingen, als de misselijkheid na de narcose niet snel verdwijnt, overdreven en zelfs nadeelig en af te raden. Ook het reeds op den tweeden dag geven van gehakt kalfsvleesch, kuiken of gevogelte is te vroeg, evenals het geven van aardappel-purée en rundvleesch den derden dag. lederen dag verder worden deze diëetfouten, want als zoodanig zijn zij te beschouwen, van minder beteekenis. De eerste dagen moeten maag en darmen ontzien worden en dan is melk en vruchtensappen toch ook zeer zeker voldoend voedsel.
Ook in Amerika gaat niet iedereen mede met het diëet voorgeschreven door Friedenwald en Ruhrah. Anderen, zooals ook Proudfit weigeren den patiënt alle voedsel oraal gedurende minstens vijf dagen, wanneer er sprake is van een gangreneuse appendix of abscesvorming, terwijl hij in de ongecompliceerde gevallen verwijst naar wat hij noemt, het „routine diet". Dit is zooals gezegd aanvankelijk geen voedsel, daarna water, bouillon, melk en karnemelk, yoghurt. Daarop volgt dan langzamerhand de toevoeging van vastere stoffen, in den vorm van pap, om op die wijze langzamerhand tot het normale voedsel terug te keeren.
Diëet na lever en galblaasoperaties. De diëtische behandeling van dergelijke gevallen komt overeen met die van andere buikoperaties. Alleen moet er op gelet worden, dat waar de lever het aangedane orgaan is, dat het te geven voedsel zoo min mogelijk vet moet bevatten. Daarom geeft men liever ook geen melk, maar in plaats daarvan karnemelk. Feitelijk komt het hierop neer dat patiënten na operaties aan lever of galblaas, wat het diëet betreft, worden behandeld als interne patiënten met lever- of galblaasaandoeningen, behoudens dan de bijzondere voorschriften, die de chirurg noodig oordeelt in verband met het speciale door hem geopereerde geval.
Diëet na operaties van de nieren. Dit diëet hangt natuurlijk ook af van de operatie zelf, maar in hoofdzaak van den toestand der nieren, onafhankelijk van de operatie. De te opereeren nierlijder had natuurlijk voordat er tot operatie besloten werd, reeds een diëet te volgen in verband met het bij hem aanwezige nierlijden. Daarvan mag natuurlijk in het geheel niet worden afgeweken. In het algemeen kan men wel zeggen dat bij deze operatie-patiënten het gebruik van vleesch en eiwit liefst geheel en al vermeden moet worden, terwijl men het ook zooveel mogelijk zoutloos zal geven.
In enkele woorden zegt Proudfit waarop het bij deze operatiepatiënten aankomt. Hij zegt toch zoo juist: „The diet under the circumstances is essentially the same as that given during acute attacks of nephritis."
Diëet bij Basedow-operatiepatiënten. Basedow'sche ziekte en hyperthyreoidie zijn beide gevolg van schildklierveranderingen. De opvatting van vele chirurgen is dat door operatie de meeste Basedow'sche patiënten volkomen genezen. Sudeck gaat zelfs zoo ver daarom aan te bevelen de schildklier in dergelijke gevallen geheel te verwijderen, zooals hij in zijn: Ueber die Anzeigen zur To-



talextirpation der Schildrüse in het Archiv für klinische Chirurgie verdedigt, een meening die zeer zeker niet velen met hem eens zullen zijn. Het doel van de operatie is de hyperfunctie van de schildklier binnen de norm te brengen door verwijdering van een gedeelte daarvan. Stellen wij b.v. dat die functie dubbel zoo groot is als normaal, dan zal verwijdering van de halve schildklier de totale functie weder normaal maken. Er komen zeker gevallen voor waarbij de operatie bij Basedow noodig kan zijn, maar wij meenen toch dat door de moderne dijodtyrosin- en tyronorman-behandeling met de Blum'sche Schutzkost het aantal gevallen waarbij deze: „so nützliche Operation beim Basedowkranken", zooals Kappis ze noemt, noodig zou zijn, veel en veel kleiner is dan vroeger. En dit is daarom gelukkig omdat deze „so nützliche Operation", Zooals ook Kappis toegeeft, wel zeer „besondere Gefahren" heeft. De Basedow- en hyperthyreoidiepatiënt verkeert tegenover operaties toch al in minder gunstige condities dan de normale mensch, door het feit dat zijn hart en bloedsomloop niet zoo goed zijn. De tachycardie, zoowel als de dikwijls ernstige aanvallen van hartzwakte die bij deze ziekten voorkomen maken het verrichten van groote operaties minder wenschelijk.
Is er dus reden om de operatie desondanks noodzakelijk te achten, dan zal iedere chirurg beginnen met een voorbehandeling om den patiënt geschikter te maken voor de operatie, om de daarbij mogelijke gevaren zoo gering mogelijk te doen zijn.
Voor de hand ligt, dat men deze zoo uiterst nerveuse menschen betreffende de hen te wachten staande operatie gerust moet stellen, daar nerveusiteit ook al weer een nadeeligen invloed op het hart uitoefent. Nu is dat niet gemakkelijk, want ook de leek weet dat het een ernstige gevaarlijke operatie is, al weet hij niet waarin die gevaren gelegen zijn, maar in elk geval moet men in die richting zijn best doen. In dit opzicht was de groote reputatie van Prof. Lanz als Basedow- en struma-chirurg een groote geruststellende factor van beteekenis. Sommigen gaan zelfs zoo ver den patiënt in het geheel niet te vertellen wanneer de operatie zal geschieden. De patiënten krijgen dan dagen voor de operatie onschuldige injecties, waaraan dan tegen het oogenblik der operatie pernocton, evipan of een ander slaapmiddel wordt toegevoegd, terwijl men daartoe ook wel clysma's geeft met avertin, welk middel echter zorgvuldig gedoseerd moet worden daar overdoseering sterke bloeddrukverlaging teweeg brengt. De zonder het te weten in slaap gebrachte patiënt ontwaakt dan als hij geopereerd is. Natuurlijk is het geven van middelen als orgabrom ook uitstekend, terwijl lubrokal, en vele andere middelen ook gegeven mogen worden.
Maar vooral moet gelet worden op het diëet dezer patiënten, op de voeding. Wij weten dat het hoofdkenmerk van Basedow en hyperthyreoidie is een sterke verhooging der basale stofwisseling. Het is te begrijpen dat daarom geheel en al afgescheiden van een of andere operatie, aan deze patiënten een zeer calorieën-rijk voedsel gegeven moet worden, n dat voedsel moet zijn arm aan eiwit en aan vet, daarentegen zeer rijk aan oolhydraten. Morawitz wil koolhydraten geven in de verhouding van negen tegenover slechts één eiwit en anderhalf vet. En wat het eiwit betreft, er moet uitsluitend planteneiwit gegeven worden, waarmede men zich dus vereemgt met het voorschrift van Blum, de Blum'sche Schutzkost, met absoluut



verbod van het gebruik van vleesch en vleeschproducten. Daartegenover is niet alleen geoorloofd, maar zelfs voorgeschreven het gebruik van melk, kaas,
KwteXtUnogTets anders wat het dieet betreft, hij geeft namelijk gednrende eenige dagen slechts zeer weinig voedsel, hoogstens berekend tot 1200 Sorleta, L op die wrjze de basale stofwisseling te doen dalen W„ geven de voorkeur aan een krachtige Blum'sche Schutzkost gecombineerd met het innemen van Tyronorman, boven het verzwakkende van een dergelijk ontoereikend diëet van slechts 1200 calorieën. . .
Een ander diëetvoorschrift is van König. Deze wil het dieet zoo inrichten dat daardoor ontstaat een plus van basische zouten. De ^doding daarvan is dat de stofwisseling van lijders aan Basedow en hyperthyreoidie feitelijk acidotisch is en men op die wijze die ongewenschte overmaat van zuren wil neutraliseeren Hij geeft daarom vooral de verschillende wortelsoorten, groenten, melk en*vruchten. Acidosis is, zooals Woodyatt in NeWs Loose-Leaf Living Medicine in zijn artikel Acidosis beschrijft: „a condition m which the concen tration of bicarbonate in the blood is reduced below the normal level. Sinaasappelen, grapefruit en citroenen zijn m die gevallen uitstekend, verder ^n aan te bevelen aardappelen, selderie, komkommer wortelen, erwten biet cocosnoot. Brood en peulvruchten zijn zuurvormend dus af te raden, evenals oesters eidooier, visch, vleesch. König schrijft verder het gebruik van Basica voor Dit is een preparaat, samengesteld uit minerale zouten bereid uit vruc ten en groenten, welk preparaat een sterk surplus heeft aan basen en daarom dienst kan doen ter alkaliseering van lichaamsvloeistoffen, o.a. ook bij jic. Dit Basica bevat magnesium, organische ijzerzouten, kalium, calcium en nat urn en wel gezamenlijk twintig procent, bij een gehalte aan melksuiker van tachtig procent. Eenige malen daags geeft men daarvan twintig gram mcitroenlimonade Volgens König geeft deze behandeling gewichtstoename en daling der basale stofwisseling, dus juist die verbeteringen welke gewenscht Zijn met het Lg op de aanstaande operatie. Het feit dat deze behandeling speciaal op de kliniek van Payr toegepast en aanbevolen wordt, is wel een deugdelijk wijs dat zij inderdaad goed is, maar het zelfde is ook te bereiken met tyronorman en de Blum'sche Schutzkost n'en déplaise Kappis, die daarover sprekende, zegt: „Von dieser Schutzkost hört man sonst kaum etwas.
Dezelfde Kappis raadt ook aan het diëet te begeleiden door 3°^mvoor e andeling en wel door het geven van Lugol sche oplossing, welke hijzelfaan wendt in 1% oplossing. Wij geven de voorkeur aan het dijodtyrosm, datinaUe opzichten bij de bestrijding van thyreotoxicosen zijn sporen ve^ *nd lieeft daarnaast aan het reeds herhaaldelijk genoemde tyronorman. Die beide pre paraten zijn ook verre te verkiezen boven het jodfortan, jodcalciumureum, waarvan men dagelijks geeft van drie tot negen tabletten maar dan met bij Basedow, maar bij spasmophilie, lues, asthma en arteriosklerose. De dijodtyrosinbehandeling vermindert de tachycardie, zoowel als de basale stofwisseling en heeft gewichtstoename ten gevolge, kortom een a gemeen., verbetering in den toestand van den patiënt, zoodat die inderdaad, wil men toch opereeren, daarvoor geschikter geworden is, daar minder gevaren hem dreigenTnu hij over meer weerstandsvermogen beschikt. Haar desondanks het zaak vooral te letten op alle mogelijke contra-indicaties tegen deze zooge-



naamd zoo nuttige operatie en dus bij een slecht functioneerend hart daartoe niet over te gaan. Om daarin verbetering te brengen, gaat men ook wel over tot onderbinding van arterien, welke kleine operatie schitterende resultaten zou geven op de hartswerking, maar beter is ook dan de operatie niet te doen, daar men toch nooit weet of die arterie-onderbinding wel blijvende resultaten geeft. Ter verbetering der hartswerking is ook het geven van dextropur aan te bevelen, twee maal daags 300 ccm van een 5% oplossing.
Daar bij Basedow en bij hyperthyreoidie ook een vertraging der bloedstolling voorkomt en die verbeterd wordt door verhoogde alkalescentie, is het geven van bicarbonas natricus zeer goed en wel in de hoeveelheid van twintig gram daags, terwijl het door König toch al aanbevolen preparaat Basica hier dan a doublé usage gunstig werkt.
Dieet bij operatie-patïènten met icterus. Wij weten dat geelzucht, galstuwing, en feitelijk iedere leveraandoening een invloed uitoefent op de bloedstolling en wel in dien zin dat het stollingsproces vertraagd is. Hoe sterker de icterus is, des te meer treedt die invloed op de bloedstolling op den voorgrond. Deze stollingsstoornis is een feit waarvoor alle chirurgen, die lever- en galblaasoperaties verrichten moeten bijzonder vreezen, als ernstige complicatie, die het succes der operatie zeer bedreigt. De daardoor veroorzaakte zoogenaamde cholaemische bloedingen verhoogen het gevaarpercentage der operatie op enorme wijze. In de eerste plaats valt het op dat bij deze patiënten met cholaemische bloedingen de stollingstij d verlengd is, zoodat het langer duurt eer de gewenschte stolling intreedt. Petren heeft aangetoond dat deze stoornis niet een gevolg is van de aanwezigheid van galzure zouten in het bloed. Wel oefenen die een nadeeligen invloed uit op de stolling, maar de concentratie in het bloed is te gering om van groote beteekenis te kunnen zijn. En verder bleek ook dat niet kalkgebrek de oorzaak kon zijn en evenmin de aanwezigheid van cholesterin en bilirubin.
Frank die spreekt van hepatische pseudohaemophilie is van meening dat wij hier te doen zouden hebben met een Athrombie, een uitblijven van de vorming van de bloedplaatjestrombus, of minst genomen indien die zich vormt, een te losse samenstelling daarvan.
Anderen kwamen tot de merkwaardige conclusie dat het bloed van lijders aan icterus wat de stollingsfactoren betreft in niets afwijkt van normaal bloed bij niet icterische menschen. Zij zijn allen in normale hoeveelheid aanwezig. De eenig mogelijke conclusie moet dus zijn dat in het bloed van icterische patiënten alle stollingsfactoren in voldoende hoeveelheid aanwezig zijn, doch dat zij door welke oorzaak dan ook, niet op de gewone wijze kunnen samenwerken om de stolling teweeg te brengen. Dit was ook de meening van Kappis, wiens assistent het vraagstuk ook voor de praktijk oploste en aantoonde dat verhooging der alkalescentie het stollingsvermogen bevordert en versnelt. En dit wel Zoodanig dat door alkalitoediening de stollingsstoornis bij icterischen volkomen opgeheven werd. En het mooie van deze onderzoekingen was, dat men daarmede niet alleen succes had bij proeven in vitro, maar ook bij den patiënt Zelf door hem eenige dagen achtereen te geven twintig gram bicarbonas natricus intraveneus en ook per os. Wij weten dus dat deze gevreesde gevaarlijke complicatie, de cholaemische bloeding bij de icterus patiënten, te voorkomen



is op een zeer eenvoudige wijze. Deze behandeling daartoe bestaat in het toedienen gedurende verscheiden dagen voor de operatie en ook nog vele dagen daarna van minstens twintig gram bicarbonas natricus.
Nu is het een feit dat men op die wijze bij proeven in vitro bij honderd procent der proeven succes heeft. Dat behoeft niet aan het ziekbed, daar wij toch niet met zekerheid weten of bij icterus niet nog meerdere oorzaken voor de langzame stolling, voor de cholaemische bloedingen bestaan, of wellicht ook niet de bloedvaten mede schuldig zijn, doch in ieder geval weten wij dat deze alkalibehandeling het gevaar der cholaemische bloedingen, zoo dan niet geheel en al, dan toch voor een zeer groot percentage opheft.
Zeer zeker zal dan ook geen enkele tegenwoordige chirurg, die leveroperaties verrichten moet verzuimen, gedurende eenige dagen voor en na de operatie zijn patiënt twintig gram bicarbonas natricus te geven.
Maar juist omdat men niet zeker weet of men daarmede ook bij den patiënt voor honderd procent succes heeft, voegt men aan die behandeling toe het geven van bloedtransfusies, de laatste kort voor de operatie, den avond te voren of anders den dag der operatie eenige uren daarvoor. De invloed der bloedtransfusie is die op de samenstelling van het bloed, waardoor de vorming der witte trombus bevorderd wordt. Daarom moet die transfusie herhaald worden omdat deze invloed niet blijvend is, doch slechts eenige dagen duurt.
Mayo Robson geeft ook den raad den patiënt dagelijks te geven drie gram chlor calcium per os, of als clysma, waardoor het coagulatievermogen van het bloed verhoogd zou worden. Anderen geven preventieve injecties van paardenserum of van 2°/0 gelatine-oplossing.
Denk en anderen geven lactas calcicus in grootere hoeveelheden, zes gram daags, terwijl Klinger van meening is, dat men zonder eenig bezwaar veertig gram 's morgens geven mag. Waar echter vrij algemeen aangenomen wordt dat kalkgebrek of tekort niet de oorzaak zijn kan der bloedstollingsstoornis, kan die kalkbehandeling ook niet veel nut doen.
Oscar Loew, de groote voorstander der kalktherapie, noemt deze indicatie in het geheel niet. Alleen wijst hij er op dat afname der bloedalkalescentie in den regel een verschijnsel is van abnormale kalkverliezen, zoowel als een teeken van gebrekkige kalkretentie. Nu weten wij dat verhooging der bloedalkalescentie de bloedstollingsstoornis bij lijders aan icterus opheft en als zoodanig bedoeld is dus het geven van kalk niet verkeerd, hoewel zooals wij gezien hebben ook zonder kalk door het geven van twintig gram bicarbonas natricus die verhooging der alkalescentie met gevolg opheffing der stollingsstoornis ook te bereiken is.
Aan te bevelen is ook, in plaats van gelatine-oplossing-injecties te geven, het betere Coagulen Ciba te kiezen. Dit is een haemostaticum, dat alle de stolling bevorderende bestanddeelen van het dierlijke bloed en de bloedbereidende organen bevat en dat men zoowel intraveneus, intramusculair als per os, als tabletten geven kan, maar bij ernstige bloedingen is de eenige weg toch intraveneus. Door toepassing daarvan bestaan er b.v. geen gevaarlijke maag- en darmbloedingen meer.
Clairmont waarschuwt er buitendien voor dat, onverschillig welke preventieve maatregelen ook genomen zijn, toch alle aandacht moet gevestigd zijn op stelping van desondanks optredende bloedingen.



Maar bij die preventieve maatregelen moet ook het diëet nog genoemd worden. Seifert meent dat deze bloedstollingsstoornis een gevolg is van een D-avitaminose, zoodat dan toevoer van groote hoeveelheden van deze vitamin aangewezen zou zijn. Deze anti-rachitische vitamin vindt men volgens Blount en Cowan in de eerste plaats in visch-olie, levertraan en eidooier, verder in boter en melk. Aan de Universiteit te Wisconsin heeft men proeven genomen die aantoonden dat de koemelk meer, zeer veel Vitamin D bevatte indien de betreffende koe gevoed was met voedsel waaraan toegevoegd was bestraalde gist. Zoo zou ook in eieren meer Vitamin D voorkomen indien de kippen gevoed worden met levertraan. Ook het geven van Nateina, naast een diëet bestaande uit de genoemde voedingsmiddelen is uitstekend voor toevoer van Vitamin D. Nateina toch bevat de Vitaminen A, B, C en D in verbinding met calciumphosphaat. De werking van Nateina is dat het den coagulatietijd van het bloed bekort, dus juist wat men hier noodig heeft. Daarom ook is het een goed middel tegen haemophilie en purpura.
Verder wordt als diëet nog aanbevolen het zoogenaamde Leberschutzdiat. De bedoeling daarvan is de levercellen glycogen toe te voeren. Dit is wat Umber noemt de „Parenchymschutztherapie". Daartoe geeft men een diëet dat Zeer arm is aan vet en aan eiwit, doch zeer rijk is aan koolhydraten. Aan dit diëet voegt men nog toe dagelijks een liter 10% druivensuikeroplossing. Umber geeft dagelijks 20 tot 30 gram laevulose intraveneus met tien tot dertig eenheden insuline en dit in de verhouding van een eenheid insuline op iedere 3 ccm intraveneus ingebrachte druivensuiker.
Hiernaast is het aan te bevelen ook leverpreparaten te geven, al is daarvan met bewezen dat zij een direkten invloed uitoefenen op het stollingsvermogen van het bloed. Maar bewezen of niet, het ligt voor de hand dat die preparaten bij leverinsufficientie goed werken moeten. Wij zouden daarvan willen geven in de eerste plaats cholotonon, het leverpreparaat dat te beschouwen is als een orgaanpreparaat, bereid uit leverparenchym, galblaas en de extrahepatische galwegen. Men geeft daarvan de eerste drie weken dagelijks een capsule cholotonon sterk, een kwartier voor het eten, waarna men de kuur, zoo dit noodig is, voortzet met cholotonon zwak. Wij zijn er van overtuigd dat bij icterus dit preparaat ook gunstig werkt wat betreft de bloedstolling, evenals trouwens ook pernaemon forte injecties.
Campolon forte zoowel als binaenon werken ook in deze richting gunstig.
Diëet bij de combinatie diabetis mellitus en chirurgische operaties.
Umber is van meening dat de suikerzieke, onverschillig of er al of niet geopereerd moet worden, op de juiste wijze met insuline behandeld moet worden. En geschiedt dit, dan zou een operatie voor den suikerzieke volstrekt niet ernstiger zijn als de zelfde operatie voor iemand die niet aan diabetis mellitus lijdende is. Dit is een meening van Umber, waarmede slechts weinigen het eens zullen zijn. Ook voor operaties bij deze patiënten is de insulinebehandeling van bijzonder groote waarde, maar desondanks zijn de gevaren daarbij grooter dan bij den overigens gezonden operatie-patiënt.
De diabetis-patiënt heeft meer gevaren te duchten van de narcose, hij heeft meer kans op infectie en de genezing gaat bij hem langzamer.
Von Noorden heeft er vroeger reeds op gewezen dat al die gevaren door een



werkelijk goed diëet wel tot een minimum te beperken zijn, doch hij voegt daaraan toe, dat een goede insulinebehandeling als ondersteuning van dit juiste diëet het gevarenpercentage nog aanmerkelijk verlaagt. Daardoor toch overwint men zeker een eventueel bestaande hyperglycaemie, waardoor men een normaal bloedsuikergehalte verkrijgt, dus den toestand die ideaal is voor genezingsprocessen. Het oude schrikbeeld coma bestaat feitelijk niet meer. Umber zeide terecht dat een tijdig goed behandelde diabetispatiënt dank zij de insuline niet meer aan coma sterven kan, en dit geldt evenzeer voor de diabetis-operatie-patiënt.
Door de insuline wordt de patiënt natuurlijk aceton-vrij. Daaraan voegt men dan een diëet toe, waarin zooveel mogelijk koolhydraten zijn opgenomen, hoeveelheden van 200 gram en meer. Tegenover een dergelijken toevoer van koolhydraten moet natuurlijk ook een overmatige invoer van insuline staan, om het bloedsuikergehalte binnen de perken te houden. Umber verdedigt deze „Ueberinsulierung" ook terecht en wenscht dat de gewone insulinedoseering daarom met een vijfde verhoogd wordt. Umber is van meening dat door deze Ueberinsulierung de toestand voor den diabetis-operatie-patiënt zoo ten goede gewijzigd wordt dat deze daardoor niet meer gevaren loopt dan de overigens volkomen gezonde bij dezelfde operatie.
Natuurlijk is ieder dit met Umber eens, doch zooals het in de medische wetenschap gaat, is men het nooit ten volle met elkander eens. Zoo geeft Von Noorden ook gaarne meer insuline dan normaal, maar dan toch weer minder dan Umber. Hij geeft 16 eenheden tegenover Umber 24. Von Noorden laat om de twee uur voedsel gebruiken en geeft in den loop van den dag nog drie maal tien eenheden, terwijl hij gedurende den nacht geen insuline geeft. De totale hoeveelheid hangt natuurlijk ook af van den ernst van het geval, zoodat Von Noorden natuurlijk in lichtere gevallen minder geeft, dikwijls dan zelfs minder dan de helft van de opgegeven hoeveelheid. Alleen bij plotselinge operaties, waarbij men dus geen tijd had den patiënt door een insulinebehandeling voor te bereiden voor den komenden ingreep, is Von Noorden voor het dadelijk toedienen van groote hoeveelheden insuline en wel van 50 eenheden of minder al naar gelang van het geval, waaraan hij dan een intraveneuse injectie van 50 gram druivensuiker, dextropur toevoegt.
Dit laatste wordt gedaan om hypoglycaemie te voorkomen, is daarvoor echter dan in het algemeen niet noodig omdat de zoo aan koolhydraten rijke voeding 200 gram daags het optreden van hypoglycaemie wel voorkomt, ondanks het geven van groote insulinehoeveelheden. Dat bij dergelijke patiënten het bloedsuikergehalte dikwijls bepaald moet worden is duidelijk. Wil men dit niet zoo dikwijls doen, dan is het voorstel van Gottschalk wel goed de totale benoodigde hoeveelheid insuline per 24 uur toe te dienen in gelijke hoeveelheden na een zelfde tusschenpooze.
Behalve den grooten toevoer van koolhydraten in het voedsel moet men er ook voor zorgen dat de patiënten betrekkelijk zeer weinig vet gebruiken, daar de ketonlichamen zich uit vetten vormen en men die vorming zooveel mogelijk wil tegengaan. Ook over dit punt is men het natuurlijk weer niet eens. Zoo is Umber niet tegen het gebruik van boter, room, spek en olijfolie, daarentegen is hij voorstander van het geven van veel eiwit, omdat bij den diabetislijder ook uit eiwitten ketonlichamen gevormd worden. Hij is er voorstander van in



deze toestanden niet meer eiwit te geven dan 0.6 gr. per kilo lichaamsgewicht. Daar feitelijk de geheele stofwisseling van den diabetislijder in de war is, verge men van die stofwisseling in het algemeen niet te veel en late hem in het algemeen al niet te veel gebruiken. Bij den rustenden patiënt en dat zijn deze operatiepatiënten toch immers allen, is een toevoer van 20 calorieën per kilogram lichaamsgewicht zeker voldoende.
Het juiste Duitsche voorschrift van het diëet van deze operatiepatiënten is wel dat het bestaan moet uit: „Obst-Gemüsetagen" of „Hafer-Obsttagen". Bij dit diëet wordt er dan zorgvuldig opgelet dat zoowel het gebruik van eiwit als van vet zeer beperkt wordt.
Zoo het mogelijk is, dat wil zeggen indien men vooruit weet dat de patiënt geopereerd zal worden, dan is het zaak dit diëet drie weken voor de operatie al te beginnen. Dit is natuurlijk altijd te doen behoudens bij spoedoperaties, zooals bij een beklemde breuk, een acute appendicitis, acuut abdomen en dergelijke. Insuline behoort als het ware tot het diëet, tot het eenig noodige voor deze patiënten. Dat men daarmede dus niet zuinig is op den dag van de operatie Zelf en gedurende de paar daaraan voorafgaande dagen is duidelijk. In verband daarmede geeft men die dagen natuurlijk ook rijkelijk druivensuiker door intraveneuse injectie van 5% druivensuikeroplossmg, gehjktijdig met de insuline-injectie en dan wel in de verhouding van een eenheid insuline op iedere drie gram druivensuikeroplossing.
Bij de plotseling noodig zijnde operatie, zooals acuut abdomen geeft men onmiddellijk voor de operatie 500 ccm 10% druivensuikeroplossmg en daarbij intramusculair 40 eenheden insuline. Of men daarbij al of niet injecties geeft met coramin, cardiozol, digalen of andere hartmiddelen hangt natuurlijk van het geval af. , ,, «
Von Noorden laat op iedere operatie een hongerdag volgen, op welken hongerdag de patiënt toch thee, koffie of water krijgt. Nu is dat zoo erg met, daar toch ook zonder diabetis de geopereerden aan maag en darm beginnen met een hongerdag. De daarop volgende dagen gaat men voort met de genoemde vruchten- en groentendagen, doch gepaard met de noodige insuline-injecties. Deze voeding houdt men liever te lang vol dan te kort. Grote acht reeds na een week het gevaar voor een secundaire ketose voorbij en staat dus dan al vleesch en eieren toe, doch daarmede is toch niets geen haast, zoodat men beter doet langer, b.v. nog een week te wachten.
Kan de operatie uitgesteld worden, omdat er geen urgentie bestaat, dan neemt men im Voraus maatregelen, door het vooraf laten gaan van een hongerdag en eenige vruchten- en groentendagen. Het mooiste is natuurlijk als men drie weken wachten kan met de operatie. Dan toch is men zeker het beoogde doel te bereiken, de patiënt aceton-vrij te maken met een normaal bloedsuikergehalte. Dit doel bereikt men door gedurende die drie weken den patiënt een voeding te geven die zeer weinig eiwit bevat en vetloos is, voor Zoover dit laatste mogelijk is. Maar ook met dit regime waarbij de patiënt drie dagen voor de operatie slechts vruchten en Hafer-Obstkost krijgt, moet de insulinebehandeling op dezelfde wijze worden toegepast als bij de spoedoperaties. Maar niettegenstaande dien insuline-vooruitgang is het toch zaak operaties bij deze patiënten zoo min mogelijk te verrichten, dit slechts te doen m gevallen waarbij het niet anders mogelijk is, zooals bij het genoemde acuut



abdomen, carcinomgevallen en ook het bekende voetgangreen, doch hierbij toch niet voor men ook padutin en eutonon, de middelen tegen de overeenkomstige Raynaud'sche ziekte geprobeerd heeft.
Hel padutin is toch een uit het pancreas bereid hormon dat een vasodilatatorischen invloed uitoefent en den bloedsomloop regelt met verplaatsing van het bloed naar het Splanchnicus gebied en gunstig werkt bij het Raynaud'sche gangreen. Eutonon is een harthormon uit de lever bereid, dat de coronarvaten verwijdt en de tonus van de hartspieren verhoogt, en gunstig werkt tegen claudicatio intermittens. De operaties moeten overigens zoo eenvoudig mogelijk gedaan worden, niet alleen omdat dan de ingreep minder ernstig is, maar ook omdat de operatie dan zooveel korter duurt.
Wat de narcose betreft, is men bij diabetis-patiënten ook zoo voorzichtig mogelijk, liefst gebruikt men de local anaethesie, en ook de lumbal anaesthesie liefst dan met spinocain.
Anderen raden aan lachgas te geven met toevoeging van pernocton injectie. Pernocton is butyl-bromallylbarbiturzuur en wordt intraveneus een kwartier voor de operatie langzaam ingespoten. De injectieduur moet zijn minstens drie minuten. Men rekent in het algemeen op 1 ccm pernocton per dertig pond lichaamsgewicht. De patiënten slapen onmiddellijk in en worden wakker zonder onaangename verschijnselen. Een zeer aangename narcose daarom ook te gebruiken als Dammerschlaf bij bevallingen.
Op dezelfde gronden is bij deze patiënten ook de evipan-natrium narcose aan te bevelen, mits de operatie niet te lang duurt. Het wordt aanbevolen voor de „Kurz- oder Rauschnarkose" en is slechts te gebruiken voor operaties van een duur van hoogstens veertig minuten. De injectieduur moet ook lang zijn, een minuut voor het injiciëeren van 3 ccm. Spuit men tien ccm in dan is de duur der narcose ongeveer zestig minuten.
De diabetislijder kan dus gerust zijn als hij geopereerd moet worden. De vooruitgang der wetenschap heeft voor hem de betreffende gevaren enorm verminderd, te meer daar zijn chirurg weet dat die gevaren toch niet absoluut verdwenen zijn en dus voorzichtigheid evenals vroeger noodzakelijk is. En omdat die gevaren er steeds nog zijn is de hoofdzaak voor den chirurg, geen geval van diabetis overzien en daarom van iederen chirurgischen patiënt de urine op suiker doen onderzoeken ook al meldt de ziektegeschiedenis niets van dit lijden, terwijl om dezelfde reden ook het onderzoek van het bloed op het bloedsuikergehalte nooit verzuimd mag worden.
Dieet ter voorkoming van thrombose. Thrombose is wel een der minst gewenschte complicaties van een operatie. En het ongelukkige is dat niet tegen te spreken is dat het aantal thrombosen met de daarbij behoorende embolieën toeneemt.
Op zichzelf is dit niet verontrustend. De enorme vooruitgang toch der chirurgie heeft het aantal groote operaties kolossaal doen toenemen en daarmede dus ook de kans op thrombose. Vroeger toen men niet aan buikoperatie dacht, maagperforaties behandelde met morphine en de patiënten rustig liet sterven kwamen dus nooit thrombosen na buikoperaties voor, nu wel en dat is meer vooruitgang dan achteruitgang.
Een ander feit is dat thrombosen niet voorkomen bij kinderen, over het alge-



neen zelfs niet bij jonge menschen, speciaal dan beneden de twintig jaar. Het s een complicatie die bij oudere menschen voorkomt na operaties, zooals xouwens ook door andere oorzaken. De vooruitgang der wetenschap, chirurgie, hygiëne, kortom alles, heeft den levensduur van den mensch verlengd. Men wordt ouder, heeft dus meer kans dan vroeger op hooger leeftijd geopereerd :e worden, dus ook meer kans op een operatie dan toen. Ook dit, deze toename ran het aantal thrombosen is dus geen achteruitgang, integendeel.
Dietrich beschrijft in zijn: „Thrombose" hoe die ontstaat, beginnende als witte thrombus bestaande uit bloedplaatjes, fibrine en leucocyten. Aan die witte thrombus sluit zich dan aan de zoogenaamde „fortschreitende Thrombose". Over de oorzaken der thrombose is men het natuurlijk niet eens. Velen meenen die te moeten zien in een veranderden toestand van het bloed, die het gevolg van iedere operatie zou zijn. König noemt als zoodanig „Frühgifte" die door de operatie ontstaan en een slechten invloed uitoefenen op bloedsomloop en vaatwanden.
Weer anderen meenen dat bepaalde menschen gepredisponeerd zijn voor het ontstaan van thrombosen. Zoo spreekt Rehn van „Emboliker", waarmede hij bedoelt, dikkp opgezette menschen, die constitutioneel voorbeschikt zouden zijn om thrombosen te krijgen, doch als men in die richting onderzoekt blijkt dat evenals iedere vrouw in gegeven omstandigheden zwanger kan worden, ieder mensch onverschillig hoe zijn constitutie is ook thrombose kan krijgen. Als men trouwens met Franke aannemen wil, dat de griep het ontstaan van thrombose enorm bevordert, dan kan men het idee van een bepaalde thrombose-constitutie wel laten vallen.
Maar de oorzaak daargelaten is de vraag of men iets doen kan om den operatiepatiënt te vrijwaren voor het thrombosegevaar en wat nog erger is voor het daardoor onverwacht optreden van een embolus. Ter bevordering van den bloedsomloop wordt dan voorgeschreven de patiënten bewegingen te laten maken, oefeningen, massage van de beenen en aanleggen van elastische beenverbanden. Theoretisch is dit een zeer goede raad, maar de meeste operatiepatiënten zijn wel niet geschikt voor dergelijke kamergymnastiek. Een zeer goede raad is iederen operatiepatiënt te onderzoeken op kuitpijnen en ook op pijnen in de voetzool. De „Fusssohlendruckschmerz" is het verschijnsel waarop Payr gewezen heeft als kenmerkend voor het ontstaan van thrombose der beenaderen, evenals de kuitpijnen.
Doch dit zijn verschijnselen waardoor men de reeds bestaande thrombose herkent, waarmede men dus de kans op een embolus verkleint, maar waardoor men niet het ontstaan der thrombose zelf voorkomt.
Maar in dit opzicht hebben wij Payr niet noodig daar Mahler ons zijn verschijnsel, de Mahler'sche „Kletterpuls" gegeven heeft, een verschijnsel dat nooit in den steek laat. Men vindt namelijk gedurende de dagen van het ontstaan en het zich ontwikkelen van een thrombose een „staffelförmiges Ansteigen" van de pols. Men ziet dat de polskurve een ware „Pulspyramide' vertoont. Dit Mahler'sche symptoom heeft geen prognostische beteekenis, maar is alles voor de diagnose ondanks de onjuiste tegenspraak van Zurhelle. Onze meening is dat de Mahler'sche Kletterpuls" das zuverlassigste Symptom ïst Zur Frühdiagnose der Thrombose."
De vraag is echter of men niet zorgen kan, dat men geen vroegdiagnose meer



noodig heeft, dat het ontstaan der thrombose door een goede prophylaxe voorkomen wordt.
Burhaneddin geeft een hint in die richting waar hij de aandacht vestigt op het merkwaardige feit dat in Stambul ongeveer nooit thrombosen voorkomen en schrijft dit toe aan de vegetarische leefwijze der Turken, die zeer veel melk en yoghurt gebruiken.
Anderen zoeken het niet in het vegetarische van het voedsel, maar wel in het toedienen van groote hoeveelheden vocht, zoo het gaat oraal, maar als daartegen bezwaren bestaan, dan intraveneus of als clysma.
Waarom zij, die voorstanders zijn van deze vloeistofbehandeling daaraan gaarne citras natricus in vrij groote hoeveelheden toevoegen is niet recht duidelijk. Stuber en Lang geven ook 40 gram citras natricus daags of urecidin Stroschein waarbij dan gezorgd wordt dat het geheele diëet alkalisch is. Men geeft dan groenten, aardappelen, vruchten en melk. Ook voegt men hieraan, om alkalische kost te geven, Basica of bicarbonas natricus toe.
Die alkalische kost zou een goeden invloed hebben op het bloed, speciaal ook op de bloedplaatjes. Lijnrecht daartegenover staat de meening van Wiechowski die van een overwegend zuur diëet verlangzaming der bloedstolling verwacht. Die is dus voorstander van een diëet bestaande uit visch, vleesch, eieren, kaas, artisjokken, roode kool en peulvruchten.
Als men dergelijke verschillende inzichten hoort, dan moet het gelukkig geacht worden dat die operatiepatiënten een dergelijk diëet met roode kool enz. toch niet kunnen volgen en anderzijds dat de invloed op het diëet op het ontstaan van thrombosen wel niet overmatig groot is. Ware dit toch wel het geval dan bestond er zulk meeningsverschil niet, maar schreef iedereen het zelfde antithrombose diëet voor.
Natuurlijk speelt het tegenwoordig zoo geliefde calcium ook hier een rol, of feitelijk twee rollen, want er zijn voorstanders van verlaging van de kalkbalans om de bloedstolling te verlangzamen, een ideaal dat zij zelf echter onbereikbaar achten en anderen zooals Martin, die juist heil meent te vinden in het geven van injecties van kalk en wel 1 ccm van een oplossing van chloras calcium van 0.01 op 100. Dergelijke injecties geeft hij allen operatiepatiënten zeker een dag of tien voor den operatiedag ter voorkoming van thrombose. Indien men werkelijk heil verwacht van het geven van calcium, dan moet het niet zijn in dergelijke parodisch-belachelijk kleine hoeveelheid, maar zou men dan intraveneus grooter hoeveelheden moeten geven van Calcium Sandoz of andere overeenkomende preparaten, waarvan ook Bumm een voorstander is. Is men voorstander van kalktoevoer, dan behoort ook het diëet kalkrijk te zijn. Daarin moet dan opgenomen worden: kaas, melk, bloemkool, karnemelk, eidooier, terwijl de voorstanders van een lage kalkbalans ter voorkoming van thrombose, die levensmiddelen zullen verbieden en laten gebruiken vleesch, aardappelen, meelspijzen, maizena, rijst en peulvruchten.
Fründ is op de zeer eigenaardige gedachte gekomen dat thrombose een gevolg Zou zijn van hypothyreose en daarom beveelt hij evenals Walters het gebruik van schildklierpreparaten aan. In het tegengestelde geval hyperthyreoidie heeft Ballint een tryptophan-arm diëet voorgeschreven om daardoor de vorming van thyroxin zooveel mogelijk te beperken, thyroxin dat ter voorkoming van thrombose den dag voor de operatie wordt gegeven. Aangewezen zou dan ook



zijn het tegengestelde van het Ballint-diëet te geven bij die hypothyreose als oorzaak van thrombose. Maar het Ballint-diëet doet niets tegen hypert yreoi ie en het tegengestelde daarvan niets tegen het ontstaan van thrombose.
Men kan zich niet aan de meening onttrekken dat hier de wensch de vader der gedachte is. Men wil zoo gaarne de thrombose voorkomen, geeft daartoe van alles en nog wat. Noemen wij nog de nieuwere probeersels met sympatol, hirudin, ephetonin, germanin, haemocitrat enz. enz. Maar wij zijn et me Kappis eens dat met al die verschillende middelen geen enkel werkelijk te waardeeren resultaat tegen de thrombose verkregen is. Of zij daarentegen het door Kappis gevreesde nadeel hebben, eenmaal gevormde thromben los te maken, dus het ontstaan van emboli te bevorderen, betwijfelen wij evenzeer. Evenmin gelooven wij dat welk dieet ook, maar eenigen invloed uitoefenen zou. Volgens onze meening is iedere thrombose van infectieusen oorsprong, zoodat wij meer heil verwachten van de strengste asepsis dan van welk dieet en welke
injecties dan ook.
Zoutloos dieet bij operatie-patiënten. Het kan zijn dat de chirurg een zoutloos diëet wenschelijk acht. Dit is b.v. nuttig bij patiënten die oedemen hebben, lijdende zijn aan empyem, of ook wel pleuritis met veel vochtafscheidmg bij furunculose, alveolar pyorrhoe, bij arthntis met vochtafscheid ng g wrichtskapsels, bij de verschillende nieraandoeningen, ij Py,. ',,yP tensie kortom in zeer veel gevallen kan het nuttig zijn het dieet zoutloos te maken. Zelfs om bijkomende omstandigheden, die met de eventueele operatie
niets te maken hebben, zooals eczem. tuVwr
Het ook door ons genoemde diëet van Hermanns.iorfer-Gerson tjen ttuberculose is niet zoutloos, wel staat keukenzout onder de verboden spyzen maar de spijzen die wel geoorloofd zijn, bevatten toch vrij veel zout. Wij hebben noodig hoogstens twee gram keukenzout daags, gebruiken ongeveer veertien gram en het Hermannsdorfer-menu bevat ongeveer zeven gram.
Met de bedoeling van het zoutlooze diëet strookt ook het geven van wemig vocht, dus samen gaan moet dan „low-mineral and low-water menu. Hoogstens mag dan 900 gram water gebruikt worden. V
Hermannsdorfer beschrijft in zijn „Wunddiatik' zijn diëet van „saure Kost , dat wel toebereid wordt zonder zout, maar waarvan de hoofdzaak is dat het een diëet is dat geen basen overschot geeft, maar werkelijk zure kost is. Die zure kost zou voor deze patiënten in dezelfde richting nuttig zijn a s een zoutloos diëet, terwijl men diezelfde werking nog versterken kan door calcium te geven. Dat zure diëet mag dus bevatten: vleesch, eieren, kaas, visch, peulvruchten, roode kool en artisjokken.
Een zeer goed voorschrift voor zoutarm voedsel geeft Von Noorden.
Eerste ontbijt: Thee met citroen of met een beetje melk. Naar verkiezing koffie met weinig melk. Een boterham met vijf gram boter en een ei zonae zout, of een stukje mager vleesch.
Tweede ontbijt: Vruchten. . nr«t
Middageten: Geen soep. Gekookt of gebraden vleesch zonder ve . '
geen gebakken, gerookt of gezouten vleesch of vischspijzen. isc m
gekookt genuttigd worden. . c , A ..„j..
Allp tnatrer toebereid, weinig vet. aaiaae ^uuuci.



zout en met slechts weinig olie. Azijn, mosterd, peper, ui en kruiden zijn geoorloofd. Geen gezouten of gepeperde augurken. Gekookte en rauwe vruchten. Twee maal in de week zijn ook zoete spijzen geoorloofd.
Namiddags: Thee met melk of koffie met melk.
Avondeten: Mager vleesch of visch. Twee eieren zonder zout. Groenten en salade. Een boterham met vijf gram boter of met magere kaas. Vruchten gekookt of rauw.
Von Noorden wisselt dit menu dan nog af met zuivere vruchtendagen, waarop alleen vruchten gebruikt worden. Natuurlijk is hier met het voorbehoud rekening gehouden of de patiënt overigens geschikt is om zulk een menu te volgen. Von Noorden noemt dit dieet een gewijzigd Banting-diëet, waarin zooals duidelijk is, opname van keukenzout en van vet tot het uiterste beperkt is. Lapp en Neuffer beschrijven dit Von Noorden'sche diëet uitvoerig in hun boek: Diatetik bei chirurgische Krankheiten.
Opmerkelijk zijn te dien opzichte de onderzoekingen van Keining en Hopf die aangetoond hebben dat de prikkelende werking van keukenzout o.a. bij huidaandoeningen toe te schrijven is niet aan het chloor maar aan het natrium, zoodat als men in de plaats van natrium geeft calcium, kalium of magnesium, de nadeelige werking van het geheel uitblijft. Zij hebben een zoutmengsel samengesteld zonder natrium en namen toen waar dat dit absoluut niet nadeelig werkte. Dat zout noemen zij Titrozout. Dat titrozout is een diëetzout dat natrium, kalium, calcium en magnesium bevat in de physiologische verhouding van de bloedvloeistof. Het bevat keukenzout, maar daarnaast calcium, magnesium en kalium als antagonisten. Men geeft het niet bij oedemen van nier- en hartpatiënten.
Voor de voeding van chirurgische zieken is meer noodig dan een juist voorschrift van den behandelenden chirurg. De chirurgische verpleegsters moeten niet alleen chirurgisch bekwaam zijn, maar zij moeten ook speciaal een uitstekende „diatetische Ausbildung" hebben. En daarmede is men er niet, ook het keukenpersoneel moet in dit opzicht volmaakt zijn, zoodat men vooral voor de patiënten, die aan maag en darmkanaal zijn geopereerd, evenals die leveroperaties doormaakten, werkelijk te beschikken heeft over een goede „Diatküche". Ook de patiënt die geen eetlust heeft, volkomen bedrust geniet, heeft toch voeding noodig, toch wel ruim 2300 calorieën, waarvan een deel gegeven moet worden als eiwit en de rest als koolhydraten, terwijl men ook de vitaminen niet vergeten mag.
De chirurgische patiënt ontvangt na de operatie natuurlijk slechts vloeibare of hoogstens papvormige spijzen. Dat men daaraan als voedingsmiddel toevoegt ei en boter is duidelijk. Met soep begint men liefst niet, daar de eetlustlooze menschen meestal geen trek in soep hebben. Maar wel geve men dan ook melk en vruchtensappen, room, geklutste eieren, evenals aardappelpuree en fijn gemaakte versche groenten, compote is ook spoedig geoorloofd evenals beschuit en cakes.
Gekookte visch, tong of schol is als waardevol voedsel, ook wat calorieënaanvoer betreft, uitstekend. Daarbij mag men ook geven rooden wijn en cognac met ei. Dat men het rooken verbieden moet zoolang de patiënt nog patiënt is, moet ieder duidelijk zijn.
En wat de vitaminen betreft vergete men niet de vruchten, appelen, citroenen,



sinaasappelen, tomaten, salade, grapefruit, vooral met het oog op de noodzakelijkheid van toediening van Vitamin C, maar ook de boter en melk als ron nenvan Vitamin A zijn daarom aangewezen als goed voedsel, hoewel men ït ook al lang wist voor men het begrip vitamin zelfs maar bij name kende. Ook het geven van levertraan als bron van Vitamin D kan beteekenis hebben. Bier hecht veel waarde aan het gebruik van rauwe wortelen, dagelijks 200 gram gebruikt met mayonnaise. Al die raadgevingen komen daarop neer, dat de geopereerde patiënt goed gevoed moet worden, zoowel voor toevoering van de noodige calorieën als rustend mensch, maar ook om verloren krachten te herwinnen. Maar in ieder speciaal geval zal de chirurg wel zeggen wat hij noodig en goed oordeelt, want dergelijke raadgevingen als die van Bier betreffende de rauwe wortelen zijn niet te generaliseeren, zullen zelfs wel in de overgroote meerderheid der gevallen onjuist zijn. Caspard geeft een bepaald diëet na operaties van carcinom patiënten. Daarbij gaat hij uit van de meening dat ondervoeding den groei van tumoren verhindert. Daarom geeft hij een voeding van hoogstens 1600 tot 2000 calorieën, waarbij er op gelet moet worden dat het voedsel weinig Vitamin B bevat, daar deze vitamin den groei van tumoren zou bevorderen.
Hij geeft daarom dezen patiënten geen versche groenten, geen vruchten, vooral geen appelen of peren en geen suiker, daar ook suiker den groei van carcinom Zou bevorderen, weinig koolhydraten en aardappelen en peulvruchten zonder het kookwater. Die patiënten mogen wel zooveel zij willen gebruiken: vleesch, vet en eiwit evenals kaas, terwijl melk en eidooier slechts beperkt gebrul t mogen worden. Lever en tomaten zijn volstrekt verboden. Rauwkost is met slechts ondoelmatig, maar zelfs gevaarlijk. Vitamin A zou het weerstan ®ver. mogen van het organisme tegen carcinom vergrooten, vandaar dat het gebruik van levertraan aanbevolen wordt. In den aanvang wordt veel vloeistof gegeven, later in verminderende hoeveelheid. Verder wenscht Caspan te geven een mengsel van zouten en wel van calcium-, kalium- en magnesiumzouten, die ook gunstig zouden werken tegen carcinom. Kappis noemt dit alles „gut begrundeten Kostvorschriften", die bijdragen zouden tot het verhoeden van het optreden van recidieven en metastasen bij geopereerden en bestraalde carcinompatiënten, waarom hij toepassing aanbeveelt. Wij hechten hieraan ni£t e minste waarde, met en zonder Caspari is en blijft carcinom ongeneeselijk en 2ijn recidieven en metastasen niet te voorkomen. Wel eigenaardig dat Caspan in zijn diëet gebruik maakt van de door Fischera als antiblastische organen beschreven milt en lymphklieren en thymus waarop de carcinombehandeling van Fischera berust.



DIEET BIJ GEZONDE EN ZIEKE KINDEREN
VOEDINGSSTOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN
Die komen zoowel voor bij voeding met moedermelk als bij kunstmatige voeding.
Bij voeding met moedermelk zijn drie stoornissen mogelijk en wel als gevolg van ondervoeding, van overvoeding en van onjuiste samenstelling van het zog. Het laatste zou men onmogelijk achten, meenende dat de natuur haar werk wel goed doen zou. Dit blijkt echter niet altijd het geval te zijn. Het zog kan namelijk in twee richtingen foutief zijn en wel in de eerste plaats een voldoende zogafscheiding wat hoeveelheid betreft, maar daarbij te weinig voedsel bevattende. Het natuurlijke gevolg daarvan is ondervoeding. Maar ook is mogelijk dat het zog te veel vet bevat met het gevolg overvoeding.
Het eerste geval zal zich wel alleen voordoen bij de allerarmsten, menschen die geen steun ontvangen, toch kinderen krijgen en honger lijden. Goed voeden van de moeder zal de kwaliteit van het zog wel verbeteren en dus de ondervoeding van het kind wel doen ophouden. Zoo lang dit niet het geval is, kan men vet toevoegen aan de moedermelk, bij iederen maaltijd een lepeltje room, en kan men ook als bijvoedsel verdunningen geven van room met suiker en dan wel liefst in de verhouding dat het mengsel dan bevat 4°/0 vet, en 7°/0 suiker. Lijdt het kind aan dyspepsie ten gevolge van te vetrijk zog, dan ligt voor de hand dat men het aantal maaltijden vermindert tot vier in de 24 uur. Daarbij bekort men ook nog den duur van iederen maaltijd, desnoods tot vijf minuten. Natuurlijk moet de borst der moeder na het te weinig drinken van het kind toch leeggehaald worden. Of die te groote vetrijkdom komt door te luxueuse leefwijze van de moeder, die zich zelf overvoedt. Of daarom ondervoeding van de moeder het euvel verbeteren zou weet men niet. Over het algemeen houden moeders ondanks de liefde voor haar kind niet van ondervoeding. Maar ook kan de ondervoeding veroorzaakt zijn door te geringe zogafscheiding terwijl ook mogelijk is dat die hoeveelheid voldoende is, maar het kind te zwak zuigt, terwijl ten slotte het kind van de voldoend aanwezige hoeveelheid zog ook voldoende drinkt, maar het weer uitbraakt voor een groot gedeelte. Dat slechte zuigen kan ook veroorzaakt worden door een neusverkoudheid, die dan natuurlijk behandeld moet worden.
Dat bij een kind met ondervoeding, hoe dan ook veroorzaakt, de gebruikelijke en zoo gewenschte gewichtstoename uitblijft of slechts zeer gering is, spreekt wel van zelf. Tot verminderen van het gewicht komt het wel meestal niet in dergelijke gevallen, omdat toch wel altijd het kind genoeg zal krijgen om op peil te blijven. De behandeling is eenvoudig genoeg. Een kind dat te weinig voedsel krijgt, moet meer hebben om het tekort aan te vullen. Het beste bijvoedsel is dan wel karnemelk, waarbij sommigen aanraden bij iedere borstvoeding een kleine voeding met karnemelk te doen volgen. Maar ook is het mogelijk tusschen twee borstvoedingen een kunstmatige voeding te geven, dus de flesch, van twee deelen melk met een deel water, waarin dan 6% suiker en



3% meel. Natuurlijk let men bij die diëetbepaling in dergelijke gevallen niet alleen op den toestand van het kind, maar ook op die van het zog en last not least bij de toevoeging van kunstmatig voedsel ook op den leeftijd van het kind. Is de oorzaak dat het kind te zwak zuigt, dan is de hulp van een zogpomp afdoende, omdat men dan het kind voedt met het uitgehaalde zog en het dit dus in voldoende hoeveelheid krijgt onafhankelijk van eigen prestaties. Het is te begrijpen dat men met een dergelijk diëet bij kinderen met ondervoeding bij borstvoeding, dus bij het juiste voedsel gemakkelijk succes heeft met de behandeling daartegen door het toevoegen van het juiste kunstmatige voedsel. Toch wordt ook wel aangeraden het kind te geven caseïne, drie maal daags vijf gram opgelost in 25 gram Vichywater en 25 gram gewoon water. Natuurlijk kan men, caseïne willende geven, ook nutrose kiezen. Dit toch is caseïn natrium bereid uit zuiver caseïn of plasmon, dat is caseïnnatriumcarbonat bereid uit koemelk, dat 75% eiwit bevat en 1,5% vet en 2,7% koolhydraten. Men heeft wet deze preparaten wel succes in die gevallen van ondervoeding.
Het diëet van den gezonden zuigeling moet zijn als volgt:
gram gram „
moedermelk moedermelk
Eerste dag 10 Elfde dag 510
Tweede dag 90 Twaalfde dag.. 510
Derde dag *.'. *....... 190 Dertiende dag 510
Vierde Hag , 310 Veertiende dag 520
Vijfde dag 350 Vier weken oud .......... 600
Zesde dag 390 Zeven weken oud 770
Zevendedag.]'.!!.. 470 Tien weken oud.......... 800
Achtste dag ...!.... 480 Dertien weken oud 830
Negende dag .!!'.!!.! 510 Zeventien weken oud 850
Tiende dag 510 Twintig weken oud ...... • 1000
De voedingen moeten niet geschieden binnen de drie uur.
Het kind gebruikt dus in verhouding tot zijn lichaamsgewicht in den aanvang een vijfde tot een zesde daarvan, terwijl dit na de zesde maand vermindert tot ongeveer een negende.
Na de vijfde maand houdt men op met uitsluitende borstvoeding en geeft wat bij. Na zes maanden geeft men vier maal borstvoeding daags en 's middags een afkooksel van groenten met griesmeel of maizena en ook vruchtensappen. Een halve maand later vermindert men het aantal borstvoedingen op drie en geeft dan behalve dezelfde middagvoeding als voorheen nu ook 's avonds pap en wel 200 gram melk met 20 gram griesmeel, beschuit of maizena en ongeveer tien gram suiker.
Na een week vermindert men het aantal keeren borstvoeding opnieuw, nu tot twee maal. Het overige voedsel blijft als de vorige weken, doch daarbij geeft men nog een voeding in plaats van de vervallen borstvoeding, bestaande uit Welk en rijstewater in de verhouding twee deelen melk op één deel rijstewater ook met tien gram suiker.
Na zeven maanden krijgt het kind slechts éénmaal borstvoeding, waarbij de overige voeding blijft als voren, alleen wordt opnieuw in plaats van de eene vervallen borstvoeding een fleschje gegeven met melk en rijstewater en suiker als voren, terwijl een week later ook de laatste borstvoeding vervangen wordt door een dergelijk fleschje.
21 Dieet



Zoo gaat men dan verder tot het kind tegen het einde van het eerste jaar krijgt 's morgens 200 gram melk met beschuit. Gedurende den ochtend bananen, appelen, beschuit en cakes.
's Middags bouillon met maizena of griesmeel en ook 100 gram groenten gegeven als puree, en wederom vruchtensappen of appelmoes. Later op den middag weder 200 gram melk met beschuit en cakes en ten slotte nog 's avonds griesmeel- of maizenapap, en vruchtensappen.
Schlossmann geeft daarbij het voorschrift, nooit meer dan een liter vocht te geven in de 24 uur, terwijl Pfaundler er op wijst dat men niet meer dan 50 g koolhydraten moet geven en wel een honderdste van het lichaamsgewicht met dat maximum, terwijl men van koemelk geven mag een tiende van het lichaamsgewicht en dan die hoeveelheden verdeeld over vijf maaltijden.
Men zie ook: Julius Hess: Infant Feeding en Dennett: Simplified Infant Feeding en The Healthy Baby, evenals Mc Lean and Fales: Scientific Nutrition in Infancy and Early Childhood and Morse en Talbot: Diseases of Nutrition and Infant Feeding.
VOEDINGSSTOORNISSEN BIJ KUNSTMATIGE
VOEDING
Deze komen natuurlijk meer voor dan die bij kinderen met borstvoeding. Feitelijk is dit volstrekt niet natuurlijk, want het zog moet geaccepteerd worden zooals het verschaft wordt, terwijl men de kunstmatige voeding maken en geven kan zooals men dit wenscht, dus goed.
Toch komen die voedingsstoornissen veel voor en hiertoe behoort, het is haast ongeloofelijk, die welke veroorzaakt wordt door voeding van het kind met bedorven melk. Men zou zeggen dat de moeder zulke fouten toch wel voorkomen kan. Het gevolg daarvan is bij een vooraf gezond kind een dyspepsie met braken van maaginhoud, die naar vetzuren riekt en slijm bevat. Daarbij is de ontlasting dun, stinkend en ook slijmhoudend. Zulk een kind is ziek, doet aan als een ziek kind, wil niets gebruiken, ziet er slecht uit. Het diëet dat zulke kinderen helpen kan, is al heel eenvoudig en wel totale onthouding van voedsel, terwijl als de toestand zoover verbeterd is, dat opnieuw voedsel gegeven mag worden, men wel zorgen mag dat dit nu wel van goede kwaliteit is.
Het beste voedsel is dan wel Larosan Roche, dat trouwens het aangewezen voedsel is bij alle vormen van acute en chronische dyspepsie bij zuigelingen, zoowel als bij oudere kinderen en zelfs bij volwassenen. Bij de laatsten is het uitnemend in gevallen van colitis, ulcus ventriculi, enteritis, dysenterie. Larosan Roche is de calcium verbinding van de uit de ontroomde melk verkregen caseïne. Het is een wit poeder, dat in warme melk goed oplost en 2,5°/0 kalk bevat. In elk opzicht is het een uitstekend voedingsmiddel, dat niet alleen de tolerantie voor koemelk verhoogt, maar ook een hooge voedingswaarde heeft en door haar kalkgehalte de vorming van de zoogenaamde kalkzeepontlasting bevordert. De hoeveelheid, die men er van geeft, hangt af zoowel van den ernst van het geval als van den leeftijd van den patiënt.
Maar dan kennen wij ook nog de voedingsstoornis voorkomende bij het voeden met koemelk waarbij wij in de eerste plaats hebben de stoornis door ondervoeding, hetzij door dat het kind te zwak zuigt of door nonchalance van de



moeder die de voeding regelt. De therapie is ook al heel eenvoudig en wel meer voedsel geven en dan is opnieuw Larosan Roche het preparaat dat in zeer korten tijd deze stoornis opheft. Dit is beter dan de koemelk te geven met iets meer suiker of meel omdat men onderstelt dat een te kort daarvan wellicht oorzaak was der ondervoeding.
En even gemakkelijk is de fout te herstellen van overvoeding met koemelk. Daartegen helpt toch afdoende het voorschrift: geeft in het vervolg minder. Het eigenaardige is wel dat in den aanvang dergelijke gevallen den zelfden indruk maken als die van ondervoeding, dus ook gepaard gaan met daling van het lichaamsgewicht, kalkzeepontlasting.
Dan hebben wij nog de stoornissen door verkeerde samenstelling van het voedsel, door daaraan toe te voegen óf te veel suiker, óf te veel meel, óf te veel vet, óf te veel caseïne. Ook deze fouten zijn gemakkelijk te herstellen als men slechts weet, ze gemaakt te hebben. De stoornissen door foutieve samenstelling van het voedsel doen niet slechts het kind achteruitgaan in gewicht doch zijn ook in staat het kind ernstig ziek te maken.
Daardoor toch kunnen wij zien optreden zoowel ware atrophie, als een acute catharr, een dyspepsie met diarrhee en een dyspepsie met kalkzeepontlasting. De gevallen met atrophie zijn die welke langen tijd duren. Het kind wordt hierdoor buitengewoon mager en vervallen, ziet er oud uit met rimpels in de huid, met een ingevallen buik, is daarbij bleek, met droge slijmvliezen. Daarbij kan decubitus voorkomen evenals erythema natis en andere huiduitslagen, en ook spruw. Zulk een toestand is uiterst gevaarlijk, waarom Marfan dan ook spreekt van „atrophie cachectique." De heftige diarrhee van waterdunne ontlasting ontelbare malen, moet het kind ook wel enorm verzwakken, zoodat veel kinderen dan in een collaps sterven. Het erge is wel dat het kind zoo dringend voedsel noodig heeft en dat iedere meerdere toevoer van voedsel, van melk, den toestand verergert. Larosan Roche is ook hier weer het aangewezen middel dat goed verdragen wordt. Dan kennen wij nog de stoornissen ontstaan door te veel suiker of te veel meel in het voedsel der kinderen te doen, waarvan de meelvoedingstoring wel de ernstigste is. Het ernstige hangt in die gevallen in hoofdzaak wel af van den leeftijd van het kind. Hoe jonger het kind is, des te gevaarlijker is deze stoornis, waarschijnlijk wel omdat dit te veel aan meel eigenlijk zeggen wil dat het kind geen voedsel krijgt en zeer jonge kinderen dat niet verdragen kunnen, in elk geval verdraagt een kind inanitie zeer slecht als het nog zeer jong is. Dit wordt dan in verband gebracht met het feit dat het kind geboren wordt zonder tegenover latere inanitie toestanden een voldoend depot van vitaminen te hebben medegekregen van de moeder. Natuurlijk is ook van beteekenis voor de prognose de vraag hoe lang of die verkeerde meelvoeding wel geduurd heeft. Het diëet is in dergelijke gevallen de eerste 24 uur slechts water te geven en daarna als uitsluitend voedsel het Larosan Roche. De stoornissen door te veel vet in het voedsel komen slechts zelden voor. Men Ziet ze slechts als bij de kindervoeding te veel gebruik gemaakt wordt van room of ook wel van Gartner's Fettmilch, die 3,5% vet bevat. Het diëet tegen deze mogelijke stoornis is wederom het zelfde, eerst 24 uur slechts water en daarna Larosan Roche al naar gelang van den leeftijd van het kind. De stoornissen door caseïne overvoeding komen wel weinig in Amerika voor. Daar vreest men toch dat te veel caseïne kinderen ziek maken zal, terwijl men uit



ondervinding weet dat de veel gebruikte eiwitmelk evenveel caseïne bevat als de volle koemelk en toch door zuigelingen goed verdragen wordt zonder eenige stoornis.
Door de meerdere voorlichting die de moeders krijgen door behulp van Zuigelingenzorg zullen dergelijke voedingsstoornissen zeker wel veel minder voorkomen. Het is wel eigenaardig dat de meeste moeders haast nooit het der moeite waard achten hun huisarts om raad te vragen betreffende de voeding van haar kind, terwijl zij allen in grooten getale naar de Kinderbeurs Zuigelingenzorg vliegen. Waarschijnlijk speelt de gezelligheid en de Nachahmungstrieb hierbij wel een groote rol.
Bij de verschillende ernstige voedingsstoornissen die bij zuigelingen voor kunnen komen en die ongeveer altijd gepaard gaan met sterk waterverlies is behalve het geschikte diëet ook nog wenschelijk overvloedige toediening van keukenzout, maar daarbij ook nog intramusculaire injecties van 1 cc cortine, welk middel bij iederen vorm van marasmus bij zuigelingen uiterst gunstig werkt.
ANAEMIE VAN ZUIGELINGEN
Nobécourt zegt: „pendant les trente-six premières mois de la vie 1 anemie est fréquente." Henoch noemt in zijn Vorlesungen über Kinderkrankheiten deze zuigelingen-anaemie zelfs niet, hij spreekt slechts over de enkele gevallen van pernicieuse anaemie bij kinderen en over de chlorose der puberteitsjaren. En dat niettegenstaande Nobécourt ons zegt: „L étude clinique et 1 hématologie des anémies des nourrissons établit la complexité de leurs modalités et de leur étiologie, de leur pathogénie."
En zoo is het inderdaad. Zoo kennen wij de microcytaire anaemie der zuigelingen door ijzergebrek. Deze aandoening komt vooral voor bij kunstmatig gevoede kinderen. Nu is het een bekend feit dat melk een zeer ijzerarm voedsel is. Deze vorm van bloedarmoede treedt zeer jong op, reeds enkele weken na de geboorte. In dat opzicht wordt er op gewezen, dat men dit vooral dikwijls waarneemt bij te vroeg geboren kinderen en schrijft dit dan daaraan toe, dat de lever der kinderen pas ijzer gaat opsparen, bewaren in de laatste maanden der zwangerschap, zoodat het te vroeg geboren kind zonder dien ijzervoorraad ter wereld komt. Komt daar dan nog bij dat zulk een kind kunstmatig gevoed wordt, dan zijn alle redenen aanwezig om die anaemie te verwachten. Om dezelfde reden moet men deze zuigelingen-anaemie verwachten bij de beroemde vijfling in Amerika, die toch met zijn vijven den in het moederlijke organisme voor het kind beschikbaren ijzervoorraad gezamenlijk hebben moeten deelen. Zeer te recht wees Groen er op, dat deze aandoening herhaaldelijk samen met rachitis wordt aangetroffen, doch dan niet beschouwd moet worden als een gevolg van rachitis, maar dat beiden gevolg zijn van dezelfde deficientie. Te meer klemt dit betoog als men kennis neemt van het feit dat deze bloedarmoede hoofdzakelijk bij de minder goed gesitueerden wordt gezien. In dat geval is het Vitamin D het antirachitische vitamin in den vorm van levertraan, vigantol, bestraalde ergosterol, Davitamon D van groote beteekenis, ook als bestrijding der bloedarmoede. Toch moet toegegeven worden dat indien rachitis gecombineerd is met deze zuigelingen, anaemie



de ijzertherapie noodzakelijk is en dan wijst Nobécourt er op dat men door het kind eidooier te geven reeds betrekkelijk veel ijzer geeft; tien gram eidooier toch bevatten 1,7 milligram ijzer. Dan bevatten tien gram spinazie 3,5 milligram ijzer en tien gram appel 1,4 milligram. Ook kan men nog aan het voedsel toevoegen, gedroogd vleeschpoeder, waarvan men zoowel van schapenvleesch als van het rund en van het paard, rekenen mag op 1,6 milligram per tien gram. Van dit vleeschpoeder geeft men dan al naar den leeftijd van het kind van vijf gram tot vijftig gram daags. Weyers zoowel als Josephs meenen dat men beter ijzer geven kan in combinatie met geringe hoeveelheden koper, Zooals Weyers in zijn Proefschrift: Koper en anaemie, verdedigde, en Josephs in de Buil Johns Hospit van 1931: Treatment of Anaemie of Infancy with Iron and Copper, mededeelde. Op die overweging berust ook het nieuwe middel cupraemon, waarvan iedere dragée bevat 0.044 ijzer als ijzerchloride en 0,0025 koper in leverextract en 0,1 gram ventraemon, een mooie combinatie, die echter bij deze kinder-anaemie niet algemeen erkend wordt. Maar toch schijnt het wel een feit te zijn dat koper zoowel als Vitamin C beteekenis hebben voor de bloedvorming. Hart, Steenbock, Waddel en Elvehjem noemen dan ook in het Journal biol. Chemie van 1926 koper „a supplement" van ijzer »for hemoglobin building". Het kan zijn dat de moeder van zulk een bloedarm kind zelf ook anaemisch is, doch deze overeenkomst is niet strikt noodzakelijk ook de niet-anaemische vrouw kan zulk een kind ter wereld brengen. Maar de oorzaak zou toch gezocht moeten worden in te slechte, te eenzijdige voeding der moeder gedurende de zwangerschap. Dat de moeder zelf niet anaemisch behoeft te zijn, is begrijpelijk als men als hoofdzaak aanneemt dat het er slechts °P aankomt hoeveel ijzer zij beschikbaar stelt voor haar kind, niet hoeveel zij zelf heeft. Waarom zij in het eene geval meer afstaat dan in het andere, weet men niet. Proudfit en anderen nemen aan dat het ijzer niet in de lever van het kind bewaard wordt, doch uitsluitend voorkomt in den bloedsstroom, Soodat daarom de zwangere vrouw gevoed moet worden met ijzer-rijk voedsel. De volwassene heeft normaal 15 milligram daags noodig, de zwangere vrouw dus meer.
Macrocytaire anaemie bij zeer jonge kinderen. Duvoir herinnert er aan in een bespreking over de verschillende bloedziekten hoe Palmulli zegt: „La fatigue physique et même intellectuelle peut agir sur tous les éléments du sang", als oorzaak van anaemie. Daargelaten of dit juist is, (geen enkele sportmaniak, recordjager lijdt aan bloedarmoede, wel aan een beschadigd hart), kunnen wij die oorzaak zeker niet aannemen als reden voor anaemie van welke soort dan o°k bij zuigelingen en zeer jonge kinderen, die lichamelijk en geestelijk in ieder opzicht een renteniersleven lijden.
Deze macrocytaire anaemie is een gevolg van gebrek aan den leverfactor, heeft dus niets te maken met een te kort aan ijzer, met de „carence de fer" van de Franschen. Natuurlijk helpt een ijzertherapie bij dezen vorm van anaemie die door Parsons, Hickmans Hawksley, Neale en Griffins beschreven is in de Archives of diseaes in childhood in 1933, totaal niets, hetgeen te begrijpen is, daar er geen te kort aan ijzer te overwinnen is.
Duvoir wijst er op dat deze zeer eigenaardige vorm van anaemie ook ontstaan kan bij kinderen, gevoed met geitenmelk. Hij zegt: Les bébés alimentés avec



du lait de chèvre sont souvent anémiques." Verscheiden auteurs meenen dat die melk een toxischen invloed uitoefenen zou, te meer omdat zij bij die kinderen spreken van „une anemie grave, d'un type pernicieux". Desondanks meenen wij dat er geen sprake kan zijn van een intoxicatie met een normaal voedingsmiddel, zooals de geitenmelk toch inderdaad is. Veel eerder denkt men hierbij opnieuw aan het begrip deficientie, namelijk dat deze melk goed voor de geit, een voor het kind noodzakelijk bestanddeel zou missen. Brouwer heeft over dit onderwerp een interessant proefschrift geschreven: Geitenmelk anaemie en geitenmelk voeding. De Fransche meening dat deze anaemie zou zijn,,d'un type pernicieux" berust wel op het feit dat het bloedbeeld van deze kinderen bijzonder veel gelijkenis heeft met dat van een volwassene lijdende aan pernicieuse anaemie. Groen neemt in zijn proefschrift als onderstelling aan dat de geitenmelk arm moet zijn aan den zoogenaamden extrinsic factor, een onderstelling, waarbij men zich wel aansluiten moet, die trouwens overeenkomt met onze meening dat hier geen sprake is van een intoxicatie maar van een te kort in de geitenmelk van voor het kind noodzakelijke stoffen. Rominger en Bomskov hebben te dien opzichte zeer interessante proeven genomen en beschreven in het Zeitschrift für die gesammte experimentelle Medizin van 1933 onder den titel van: Experimentelle Erzeugung und Verhütung einer Perniziösen Anamie bei jungen Ratten als Testmethode für Leberextracte. Zij voedden die jonge ratten uitsluitend met geitenmelk en constateerden toen het ontstaan van een megalocytaire anaemie, die zij dan bestreden, zooals de titel van hun verhandeling reeds aanwijst met leverextracten, waarbij zij waarnamen dat de door hen verwekte anaemie daardoor te genezen was, ook al eindigden zij die geitenmelk voeding niet.
Wij hebben hierbij dus inderdaad te doen met wat Duvoir noemt: „une alimentation défectueuse", al is in die gevallen niet juist wat hij volgen laat dat de daardoor veroorzaakte anaemie een gevolg is van: „les troubles digestifs qu'elle cause".
Nu is de zaak bij die geitenmelk-anaemie eenvoudig genoeg, maar andere gevallen zijn waargenomen waarbij van een dergelijke voeding geen sprake was, zoodat men in het duister tast omtrent de oorzaak van het ontbreken van dien leverfactor bij deze kinderen.
Doch onverschillig wat de oorzaak is, de te volgen therapie ligt voor de hand. De geitenmelk-kinderen moeten natuurlijk onmiddellijk andere melk hebben en alles komt wel in orde zonder verdere maatregelen. Is geitenmelk niet de oorzaak, dan is de levertherapie aangewezen, leverinjecties, campolon, pernaemon en zoo mogelijk ook het ingeven van het zoo voortreffelijke binaemon, de zoo schitterend werkende voorverteerde lever en maag.
Daarmede is de behandeling gezegd van zeer jonge kinderen, zuigelingen, bij wie het diëet wel alleen bestaan kan uit moedermelk, hoogstens vervangen door koemelk in de juiste verhouding gegeven al naar gelang van den leeftijd. Oudere kinderen geeft men een diëet rijk aan eiwit, speciaal lever en vleesch, verder groenten en vruchten en weinig vet. Niet te veel melk, hoogstens 200 gram, geen kaas, weinig boter. Daarentegen veel spinazie, tomaten, asperges, maar weinig zout, kleine maaltijden dikwijls. Proudfit zegt: The treatment of anaemia is essentially a problem of diet" en deze woorden zijn ook juist voor deze kinder-anaemie.



Dieet bij kinderen met anaemie♦ Niet alle bleeke kinderen hebben inderdaad anaemie, zoodat men inderdaad van „Scheinanaemie" spreken mag, daar zeer veel kinderen met een normaal bloed toch zeer bleek kunnen zijn, met kringen onder de oogen, in één woord er bloedarm uitzien.
Bestaat er echter werkelijk anaemie, dan kunnen wij twee vormen onderscheiden waarvan de Jaksch-Hayem'sche anaemie, de anaemia splenica de ergste is. Hierbij bestaat werkelijk ernstige bloedarmoede bij slappe bleeke kinderen, wier milt zoo vergroot is, dat men van een milttumor spreken mag. Ook de lever is vergroot, hier en daar ziet men geringe bloedingen en oedemen, terwijl men in de urine urobilin vindt. Bij bloedonderzoek blijkt het haemoglobingehalte sterk verminderd te zijn, 25 + en meer, terwijl ook het aantal roode bloedlichaampjes verminderd is. Verder bestaat hier leucocytose, vermeerdering der witte bloedlichaampjes en verder ook poikilocytose en anisocytose. Men schrijft deze ziekte toe aan een te langdurige melkvoeding zonder toevoeging van groenten en vruchten, doch dit is onjuist, want vroeger duurde die melkvoeding altijd zeer lang, maanden langer dan tegenwoordig en toch Zag men dien ernstigen vorm van bloedarmoede zeer weinig, ^^aar in elk geval is het juist, die uitsluitende melkvoeding niet te lang voort te zetten en reeds van af de vijfde maand vruchten, groenten en aardappelen als puree te geven naast een verminderende melkvoeding.
Bij het onmiddellijk na het constateeren dezer ziekte in te stellen diëet behoort in de eerste plaats sterke vermindering van de hoeveelheid melk als voedsel, waarvoor men in de plaats geeft groenten, vruchten en ook vleesch, maar liever lever. Een goed diëet voor dezen vorm van anaemie is, in het geheel geen melk te geven en het kind te voeden volgens het voorschrift van Stolte. Deze geeft de kinderen twee maal daags gekookte rijst met 15 gram zeer fijn gehakt vleesch of gezeefde leverpuree. Dan geeft men twee maal daags brood met boter en worst, waarvoor men het beste leverworst kan kiezen, die men ook geven kan met fijn gewreven beschuit of cakes, waarvan men dan een pap maakt, liefst ook weer met toevoeging van boter. Dan krijgen die kinderen nog te drinken njstewater en nemen daarbij in kalk, b.v. in den vorm van kalzan* Men combineert deze voedingswijze ook wel met succes met het melkvrije puddingdiëet van Moll, pudding bereid uit cakes meel, b.v. 80 gram met 200 gram water, welke combinatie men dan twee uur zoo staan laat om er dan veertig gram suiker aan toe te voegen met een eidooier, een gram keukenzout en een weinig bicarbonas, wat Moll noemt „Speisesoda". Ten slotte wordt nog 20 gram boter toegevoegd en het geheel dan in een met vijf gram boter gevette puddingvorm gedaan, die met cakes meel bepoederd is, waarna men de pudding in een waterbad twee uur laat koken. In plaats van cakes meel kan men ook rijst nemen, die men echter vooraf een uur moet koken en daarna Zeven. Zulk een pudding geeft 200 calorieën, terwijl de kinderen daarvan per maaltijd ongeveer honderd gram nuttigen met wat thee, welken laatsten drank men aan zeer kleine kinderen beter niet geeft. Ook geeft men deze kinderen wel nog daarbij ijzer, waarbij de hoofdzaak is, welk preparaat men kiest en dan is er voor zulke gevallen geen beter dan ferronovin van Promonta. Dit toch is een orgaanpreparaat bestaande uit lever met lipoiden en vitaminen gecom ïneerd met Siderac en koper. Dit Siderac is biologisch actief ijzer in den vorm vanijzeroxyde. Dat men dergelijke ernstig zieke kinderen laat rusten, spree t



van zelf. Men heeft ook wel bloedtransfusie toegepast, kan die echter meestal wel missen wat betreft den toevoer van nieuw bloed. Men doet echter ook wel intramusculaire bloedinjecties met de bedoeling daardoor te werken als Reizkörper Therapie, zooals Stejskal die aanbeveelt. Lust raadt aan injecties met 20 ccm citratbloed in zeer ernstige gevallen, waarbij deze injecties direkt levensreddend zouden werken. De bedoeling is dan te geven 20 ccm per kilo lichaamsgewicht, welke injecties men twee maal in de week herhalen kan.
Dezelfde therapie is natuurlijk ook nuttig bij de zooveel minder ernstige eenvoudige anaemie. Als groenten geeft men dan gaarne spinazie, asperges, roode kool, wortelen, erwten, boonen, appelen, kersen en aardbeien en natuurlij kook lever. Maar behalve de lever als voedsel geve men ook hepamult, de zoo uitstekend werkende voorverteerde lever, waarvan men reeds een schitterend resultaat krijgt bij het innemen van kleine hoeveelheden, hetgeen bij kleine kinderen van groote waarde is. Vruchten, chocolade en Malzkoffie zijn natuurlijk ook aan te bevelen. Ook bloedworst en beenmerg werkt in die gevallen gunstig, doch is niet bijzonder smakelijk voor kinderen, zoodat men dit wel missen kan als men hepamult geeft. Eidooier is voor zulke kinderen ook een zeer aanbevelenswaard voedsel, terwijl levertraan niet slecht is, maar toch niet van veel nut ook.
DIEET BIJ TE DIKKE KINDEREN, KINDEREN
MET VETZUCHT
Zooals te begrijpen is, moet bij het vaststellen van het diëet in dergelijke gevallen de totale hoeveelheid voedsel verminderd worden, maar speciaal de hoeveelheid koolhydraten en vetten. Daartegenover moet gezorgd worden voor voedsel dat veel stikstof en cellulose bevat. Buitendien moet men het aantal maaltijden beperken. Terwijl men het te magere kind zeer dikwijls laat eten bij de daarbij passende Mestkur, moet het te dikke kind hoogstens drie maal daags voedsel krijgen. Maar juist daarom is het beter zulk een kind te verplegen in een ziekenhuis, de familie toch heeft te veel medelijden met het arme kind dat „honger lijden" moet.
Wel kan men zulke kinderen met veel succes geven vruchten- en groentendagen, met niets anders dan vruchten, groenten en salade en die mag men gerust twee maal in de week voorschrijven. Maar ook op de andere dagen zijn vruchten en groenten wel het beste voedsel. Daarbij mag dan gegeven worden eieren, karnemelk en niet vette kaas. Maar zoetigheden, bonbons en meelspijzen zijn volledig verboden evenals keukenzout, al is daarvan de beperking niet absoluut. Als drank mogen zulke kinderen hebben thee, water chocolade in matige hoeveelheid. Bij zulk een diëet wordt voortdurend gewichtscontrole gehouden en al naar gelang van de veranderingen in het gewicht ook het diëet veranderd. Het inderdaad magere menu voor dergelijke kinderen kan b.v. als volgt zijn samengesteld:
Ontbijt: Thee met 25 gram beschuit of een broodje met vijf gram boter en versche vruchten, alles zonder suiker.
's Middags hoogstens vijftig gram mager vleesch met salade met citroensap bereid, tomaten, radijs, spinazie, bloemkool, alles in water gekookt met wat aardappelen. Daarbij dan compote, pruimen, abrikozen, perziken, bessen,



niet met suiker maar met wat sacharine gekookt.
Later op den middag hoogstens nog wat vruchten, maar geen bananen, 's Avonds magere ham of kalfsvleesch met een ei, wat salade of groente, een stukje kaas met 25 gram brood en thee.
Natuurlijk kan men deze diëet-therapie met succes ondersteunen door orgaanpreparaten en wel met thyroidin, hoogstens 200 milligram daags met om de vijf dagen een pauze van twee dagen.
Bij de dystrophia adiposa genitalis geeft men ook hypophyse preparaten, injecties met ambinon en pregnyl, drie maal in de week een gecombineerde anpulle intramusculair en ook wel drie maal daags een tablet thyranon.
MESTKUUR BIJ KINDEREN
Deze diëetbehandeling wordt herhaaldelijk toegepast, is echter betrekkelijk Zeer weinig werkelijk noodig.
Omdat een kind te mager is, te weinig weegt in verhouding van de bekende gewichtsopgaven voor kinderen van iederen leeftijd is het nog niet noodig tot een mestkuur zijn toevlucht te nemen. Bij kinderen ziet men even goed als bij volwassenen, dat het zelfde voedsel niet altijd dezelfde uitwerking heeft wat gewichtstoename betreft, ook niet bij volkomen gezonde kinderen.
Maar er zij n toch wel gevallen waarbij een mestkuur noodig is. Ieder kent uit zijn omgeving die lange magere kinderen, waarvan de familie zegt dat zij: „uit hun krachten gegroeid zijn", een uitdrukking waarmede bedoeld wordt dat zulke kinderen te snel groeien, en daardoor alle voedsel verbruikt wordt voor lengtegroei, zoodat er voor diktegroei niet veel of niets overblijft.
Gaat men echter tot zulk een kuur over, dan moet het betreffende kind ook rust nemen, dat wil zeggen veel liggen, zonder daarom lichaamsoefeningen geheel en al te verzaken, massage, zoowel als lichte gymnastische oefeningen zijn dan toch wel goed, ondanks het voorschrift „rust", die echter niet absoluut behoeft te zijn. Voor de hand ligt, dat het diëet rijk moet zijn aan koolhydraten en vet. En het onsmakelijk vet geeft men natuurlijk zooveel mogelijk toch in een smakelijken vorm, dus als boter, eidooiers, room, melk, waarbij dan nog wel de minder smakelijke levertraan gegeven mag worden. Boter kan op elke wijze gegeven worden, maar vooral ook verwerkt bij de bereiding der verschillende te gebruiken groenten. Ook als mayonnaise op rauwe groenten en salade. Als koolhydraten kiest men en het kind zelf liefst ook veel suiker, waarbij het dextropur, zuivere uit mais bereide druivensuiker, uitstekend is, terwijl het in groote hoeveelheden aan de verschillende spijzen mag worden toegevoegd. Men kan zulke kinderen dan geven als ontbijt melk met chocolade en room. Verder bruin brood met boter en honing en marmelade.
Later in den ochtend dan nog vruchtensalade met room.
Als lunch rijstemelk of melk met griesmeel, met geklopt eiwit en toevoeging
van room, boter en suiker. Dan compote, waaraan weer dextropur kan worden
toegevoegd. Dan bruin brood met boter, twee eieren en kaas. Zoo mogelijk ook
nog wat aardappelsalade met mayonnaise.
Later op den middag opnieuw de vruchtensalade met room.
Als diner volgt dan een ons vleesch, 200 gram groenten met veel boter bereid
en salade met mayonnaise. En als toespijs griesmeelpudding met bessensap,



en appelcompote met dextropur.
Voor het slapen gaan kan men dan nog geven een kop melk chocolade met room en nog bruin brood met marmelade of kaas.
Natuurlijk heeft men nagenoeg nooit een zoo volledige mestkuur noodig en bereikt men het doel wel door bij het gewone voedsel te geven room, die men dan liefst geeft voor het slapen gaan, omdat het dan niet hindert dat door het gebruik van veel room de eetlust verminderd wordt, daar het kind 's nachts toch niet eet. Men heeft ook herhaaldelijk kinderen geringe hoeveelheden insuline, twee tot vijf eenheden, gegeven ter ondersteuning van een mestkuur, meestal wel met goed gevolg, hoewel niet altijd. Maar daarbij mag men wel Zeggen dat die toevoeging slechts in zeer weinig gevallen inderdaad noodig is.
HIRSCHSPRUNGSCHEZIEKTE
Vroeger beschouwde men als zoodanig het aangeboren Megacolon, dat is hypertrophie en dilatatie van de dikke darm, maar tegenwoordig weet men dat daarbij bestaat op de grens van het rectum en het S. Romanum een afsluiting, een „Abknickung", ten gevolge waarvan als het ware een ventiel in den darm ontstaat, met het gevolg afsluiting en obstipatie en sterke gasophooping in den darm. Dien ten gevolge is de buik sterk opgezet. Om de afsluiting te overwinnen bestaat een sterke peristaltiek, die men zelfs door den buikwand zien kan. De opzetting van den buik kan zoo sterk zijn, dat zelfs het diaphragma daardoor naar boven gedrukt wordt met als gevolg bemoeilijkte ademhaling. Deze vooral bij kinderen waargenomen ziekte beïnvloedt natuurlijk op zeer nadeelige wijze het algemeen welbevinden van het kind.
Hoofdzaak is overwinnen van die erge obstipatie, waarvoor men bij zuigelingen in de eerste plaats zorgt voor een doelmatige voeding, dus borstvoeding. Maar al is het diëet bij deze kinderen dus wel hoofdzaak, alleen daarmede komt men er niet. De darm zelf moet behandeld worden, waarvoor men in de eerste plaats inbrengt een buisje, om de gassen te laten ontwijken, een schoorsteentje. Dit moet echter ingebracht worden tot voorbij de afknikking, wil men succes daarmede hebben. Gelukt dit, dan gaan onmiddellijk gassen af, terwijl ontlasting te verkrijgen is door clysma's. Dit helpt niet in eens. Men moet zulk een buisje herhaaldelijk inbrengen, het wordt dan door de darmperistaltiek wederom uitgestooten, waarna men het opnieuw inbrengt, terwijl men ook buikmassage toepast. Deze aangeboren atonie ten gevolge waarvan het S. Romanum zoo enorm verwijd kan worden, werd het eerst in 1888 beschreven door Hirschsprung.
De ook wel aangeraden operatie, colopexie is wel meestal onnoodig.
OBSTIPATIE BIJ KINDEREN
Op iederen leeftijd kan men last hebben van obstipatie. Morse en Tabot zeggen in hun: Diseases of Nutrition and Infant Feeding „It is not a disease, it is a condition in which the number of stools is less or the consistency of the stools is greater than is normal for the individual at the given time." Bij kinderen kan die toestand op verschillende wijzen veroorzaakt worden. Zoo o.a. door het geven van medicijnen, zooals kalmeerende drankjes, slaapmiddelen, die opium, al is het dan ook in geringe hoeveelheden bevatten. Ook het voedsel kan bij



het kind dat met de flesch gevoed wordt, de oorzaak zijn, wanneer de samenstelling van het kunstmatige voedsel niet juist is of de kinderen m het geheel te weinig voedsel gebruiken. Zoowel een te veel aan vet in het kindervoe se als een te weinig kan oorzaak zijn der obstipatie, evenals het te sterk koken der melk. Als het kind ouder wordt, in het tweede jaar, dan volgt obstipatie ook altijd op onjuiste voeding, het gebruik van nog te veel melk, tegenover te weinig vast voedsel. Ook bij oudere kinderen kan de oorzaak zijn het te weinig gebruik van slakkenvormend voedsel.
Natuurlijk is in al die gevallen een juist diëet de eenige behandeling en moet er geen sprake zijn van het geven van welk medicament dan ook.
Men geeft dergelijke kinderen dan grof brood, roggebrood, bruin brood, Graham brood, rozijnen, amandelen. Dan moeten die kinderen veel vruchten gebruiken, rauw zoowel als in den vorm van compote, groenten, spinazie, andijvie. Verder geeft men ze eidooiers en ook melk, want het zou een fout zijn die niet meer te geven wegens de obstipatie, daar het kind dit voedingsmiddel Zeker niet missen kan. Wel zorge men in dit opzicht voor een niet te groote hoeveelheid, waaraan men gerust kleinere hoeveelheden room mag toevoegen. Drinken is trouwens noodig ook in den vorm van gewoon water. Kinderen met obstipatie moeten zelfs zorgen in de tijden tusschen de verschillende maaltijden een glas water te gebruiken. Natuurlijk is er geen bezwaar tegen, dat water smakelijker te maken door toevoeging van suiker, citroensap of sinaas-
Auf hïtwel geoorloofd aan het te drinken water met vruchtensap wat suiker toe te voegen voor den smaak, zoo moet toch het gebruik van suiker wel beperkt worden. Daarentegen is het gebruik van levertraan wel aan te bevelen. De vruchtensappen mogen bij het kind, ook al is er geen sprake van obstipatie, niet gemist worden, wegens het hooge vitamin-gehalte. Een zeer smakelijk nummer van het kindermenu tegen obstipatie is ook gekookte pruimen ot vijgen, waaraan men toegevoegd heeft sennae bladen. Wittebrood moet door kinderen met obstipatie liefst in het geheel niet genuttigd worden.
Maar er is nog een factor waarop bij de kinderen met obstipatie gewezen moet worden behalve dan het reeds genoemde water drinken, iets wat kinderen over het algemeen veel te weinig doen, en dat is dat zij zich moeten aanwennen, zoo mogelijk op vaste tijden stoelgang te krijgen. In den aanvang lukt dat niet altijd, maar de aanhouder wint. En ten slotte moeten kinderen, zoowel als volwassenen die hinder hebben van obstipatie niet te veel eten.
PERIODIEK BRAKEN GEPAARD MET ACETONURIE BEHANDELD MET ANTI-KETOGEEN DIEET
Dat periodiek braken is een kinderziekte, optredende in aanvallen gedurende welke het kind voortdurend braakt en zich daarbij natuurlijk erg ziek voelt, een ernstig zieken indruk maakt. Het braken is zoo heftig en zoo onstilbaar, dat het doet denken aan de vomissments incoërcibles der zwangere vrouwen, die ook niets in kunnen houden, zoodat zelfs geringe hoeveelheden water uitgebraakt worden, zoodat ernstig gedacht moet worden aan de indicatie Kunstmatige onderbreking der zwangerschap om het leven der moeder te redden,



als andere middelen om het braken te overwinnen gefaald hebben.
Zoo ernstig is de toestand bij die kinderen niet, want zooals gezegd betreft het aanvallen, waaruit onmiddellijk de conclusie getrokken mag worden dat op den aanval genezing volgt. Zoo is het ook, de aanval duurt een paar dagen en de genezing volgt even snel als de aanval optrad. Schijnbaar trad die op zonder eenig motief, de genezing volgt op dezelfde wijze.
Men zou dus denken aan een tijdelijke indigestie, veroorzaakt door de een of andere diëetfout, maar het opmerkelijke is, dat de adem naar aceton riekt en onderzoekt men naar aanleiding van die waarneming de urine, dan blijkt die ookaceton'te bevatten evenals diacetzuur en als men goed oplet, dan doet men deze waarneming feitelijk onmiddellijk na het optreden der brakingen. Overigens ziet men geen temperatuurverhooging en evenmin buikpijn of diarrhee, zoodat er geen sprake is van een acute maag-darmcatharr.
Acetonurie is de: „Anhanfung des aus den mit der Nahrung angenommenen Fetten und auch aus einigen beim Eiweissabbau entstehenden Aminosauren, stammenden Azetons im Harn." Voor het aceton in de urine verschijnt, is het aanwezig in het bloed, acetonaemie, ten gevolge waarvan een gedeelte door de longen wordt uitgescheiden en de ademhalingslucht dien ten gevolge riekt naar min of meer bedorven vruchten, de aceton-lucht. Zooals bekend neemt men acetonurie waar bij hongertoestanden, bij diabetis, bij kooloxydvergiftiging, zoowel als bij phosphorvergiftiging en ook wel gedurende den door carcinom veroorzaakten uitputtingstoestand. Newman Dorland voegt aan deze verschillende toestanden waarbij acetonurie wordt waargenomen nog toe „digestive disorders".
Maar geen dier oorzaken is bij dit periodieke braken gepaard met acetonurie aanwezig, zoodat men gerust zeggen mag, dat men de oorzaak van deze aandoening met de complicatie acetonurie niet kent. Gorter vertelt ons: „Ongetwijfeld ligt aan deze ziekte een constitutioneele factor ten grondslag. Men moet zeggen dat deze kinderen een grooter neiging tot acidosis hebben dan anderen, en meer acetonlichamen vormen dan anderen." Waar en juist is deze opmerking, die desondanks niet meer is als: „Words, words, words", want een verklaring is zij allerminst.
De korte duur der aanval schijnt een behandeling onnoodig te maken, ware het niet dat de onbekende constitutioneele factor, oorzaak van den aanval, ook na afloop van zulk een aanval blijft bestaan en zooals van zelf spreekt, aanleiding geeft tot het opnieuw volgen van aanvallen. Daar die voor het kind zoowel als voor de omgeving allerellendigst zijn, is bestrijding zeer gewenscht. En die aanvallen zijn inderdaad na het stellen der juiste diagnose voor het vervolg te voorkomen door toepassing van het genoemde anti-ketogene diëet. Het kind moet zeer geruimen tijd, maanden en jaren voedsel hebben, waarinvetten, de acetonbron zeer weinig voorkomen, koolhydraten daarentegen zeer veel, terwijl met het oog op het feit dat ook eiwit een bron kan zijn voor acetonvorming, ook de hoeveelheid te geven eiwit zeer beperkt moet worden. Zulke kinderen mogen dus niet hebben boter, melk, room en kaas, evenmin als andere vetten, dus ook geen spijzen bereid met vetten, en ook niet vethoudende artikelen zooals cacao. Wat zij wel mogen hebben na schrapping van al deze zoo wenschelijke voedingsmiddelen zijn karnemelk, hangop, visch en mager vleesch niet in boter bereid, maar gewoon gekookt. Verder brood, beschuit, vruchten,



groenten, aardappelen, rijst, erwten en boonen. Suiker mag het kind zooveel gebruiken als het wil, omdat hier geen sprake is van diabetische acidosis. Bij dit diëet moet men er nog aan denken dat van de toegestane spijzen, mager vleesch, visch, karnemelk en hangop niet te veel mag worden gegeven, als eiwithoudende stoffen, terwijl eiwit slechts beperkt gegeven mag worden. Als dus de eiwitbehoefte gedekt is, geeft men niets meer. Met dit diëet krijgt het kind deze nare aanvallen nooit meer, als de ouders maar de waarheid der woorden: Geduld is zulk een schoone zaak, inzien en steeds met het zelfde diëet willen voortgaan.
De aanval zelf wordt behandeld met het geven van glucose en wegens het onstilbare braken natuurlijk in den vorm van intraveneuse injectie. Dit is feitelijk de beste behandeling die er is. Sommigen geven ook wel geringe hoeveelheden insuline, nadat men de glucose gegeven heeft, doch die insuline behandeling is wel steeds onnoodig, gegeven het feit dat de aanval zoo kort duurt en de glucosebehandeling op zich zelf altijd wel afdoende is.
DIEET BIJ KINDEREN MET EXUDATIEVE
DIATHESE
Deze ziekte komt veel bij kinderen voor. Het zijn kinderen die er niet smakelijk uitzien, dauwworm, eczemen, intertrigo maken de huid al niet mooier, daarbij hebben die kinderen herhaaldelijk neus- keelcatharren, bronchitis, dyspeptische verschijnselen, een leelijke tong die den eigenaardigen naam gekregen heeft van lingua geographica. Gecombineerd is deze aandoening ook nog dikwijls met den status thymo lymphaticus. De kinderen zien er opgezet uit, zijn dik maar toch slap en daarbij ook nog nerveus neuropathisch. De behandeling bestaat in een diëet, dat natuurlijk verschillend is al naar gelang de betreffende kinderen pasteus of vrij mager zijn.
Bij de slecht gevoede magere kinderen tracht men gewichtstoename te verkrij gen door het toedienen van verschillende eiwitpreparaten zooals larosan waarbij spoe dig overgaan moet worden tot een gemengde kost met groenten en griesmeelpap. Bij de pasteuse kinderen vermijdt men iedere overvoeding, dus minder melk en weinig vet, vooral die factor van verminderig der melkvoeding is hier van beteekenis, terwijl men wel bananen en appelen en beschuit geeft. Dikwijls geeft men in het geheel geen melk en geeft dan de sojameelvoeding: Lactopriv, Dit is een Duitsch preparaat, bestaande uit sojameel, rijstemeel, olijfolie, calciumphosphaat en keukenzout, waarvan men 15 gram geeft aangeroerd met koud water om al roerende gekookt te worden. Per liter geeft dit voedsel 700 calorieën. Al naar gelang van den leeftijd van het kind geeft men meer dan 15 gram en voegt dan ook aan de voeding toe vruchtensappen en groenten. Ook de Mandelmilch- Molkenmilch van Moll is in zulke gevallen uitstekend. Daartoe worden honderd gram zoete amandelen 24 uur in koud water gezet, ontdaan van schillen en fijn gemaakt, waarna men er een liter water aan toevoegt. Daarna wordt het geheel gezeefd, waarna men er dezelfde hoeveelheid Molke, wei, bij doet waaraan lactas calcicus is toegevoegd. Verder wordt er nog drie procent rijstenmeel en vijf procent suiker in gedaan waarna men het geheel laat koken. Op dergelijke wijze laten zich natuurlijk verschillende melkvrije menus samenstellen. En zoo eaat men voort ook bij oudere kinderen, die



men vegetarisch voedt, zonder melktoevoeging, terwijl ook rauwkost aan te bevelen is, vruchten, groenten, tomaten, noten, amandelen. Ook bij oudere kinderen liefst weinig of geen vleesch, terwijl men zorgen moet, dat het geheele menu zoutarm is. Als medicamenten verdient het aanbeveling dergelijke kinderen veel kalk te geven en daarbij ferronovin, arsenicum geeft men ook wel ter bestrijding van het eczeem, doch met het diëet, ferronovin en binaemon en kalk komt men er wel zonder arsenicum, dat bij de veelvuldige dyspeptische aanvallen een minder wenschelijk medicament is.
Dat men voor kinderen met een dergelijke constitutie ook veel doen kan door hygienische maatregelen, verblijf buiten, liefst gedurende den winter in Zwitserland, is begrijpelijk. Men vergete niet de steeds mogelijke combinatie met den status thymo lymphaticus, waardoor speciaal kinderen altijd in een min of meer gevaarlijken toestand verkeeren, met het oog op den wel zeldzamen maar toch mogelijken thymus dood. Men moet dus met deze kinderen wel zeer voorzichtig zijn, ook al omdat men weet dat zij vatbaarder zijn voor alle mogelijke infecties dan normale gezonde kinderen.
Bacmeister geeft in zijn Therapeutisches Taschenbuch der Lungenkrankheiten ook „diatetische Massnahmen" op voor kinderen met excudative diathese. Hij verbiedt volkomen, noemt ze „unzutraglich", ei, room, boter en suiker. Het gebruik van melk staat hij in geringe hoeveelheden toe, maar geeft de voorkeur aan moedermelk, eventueel met verdunning met vetarme vloeistoffen, zooals eiwitmelk, botermelk. Bij oudere kinderen geeft men speciaal vegetarische kost. Vooral moet er op gelet worden, dat het diëet niet gaat in de richting van „Mastung", daar hierop meestal het optreden van catharren en ontstekingen volgt. Vooral de huid gaat er dan leelijk uitzien met afwijkingen ook op de behaarde huid, het hoofd, zooals „Grind, Gneis, Milchschorf, Milchborse", verschillende vormen van hoofdzeer, die haaruitval kunnen veroorzaken, haaruitval van tijdelijken aard. Onschadelijke aandoeningen, die echter tijden lang weerstand bieden ook aan de beste behandeling. Men noemt de excudatieve diathese ook wel lymphatismus omdat er zoo dikwijls lymphklierzwellingen bij worden waargenomen vooral aan den hals. Een moeilijk te behandelen ziekte, waartegen behalve een geschikte voeding, dus een juist diëet ook klimatische kuren in het hooggebergte worden aangeraden.
Vroeger sprak men ook van scrophulose, gezwollen halsklieren, waarom men ook sprak van Drüsenkrankheit, toen uitgaande van de onjuiste beschouwing dat de Lymphknoten inderdaad klieren zouden zijn. Tegenwoordig beschouwt men die zoogenaamde scrophulose als de genoemde excudatieve diathese, waarbij de tuberkelbacil wel een rol zou spelen.
COELÏACIE. INFANTILISME INTESTINAL.
HERTER'SCHE ZIEKTE. HEUBNER'SCHE ZIEKTE. GEE'S DISEASE
Deze ziekte met de vele namen, door de Duitschers naar Heubner, door de Amerikanen naar Gee en naar Herter genoemd, is een chronische spijsverteringsstoornis van oudere kinderen, wat de Franschen noemen: „de la deuxième enfance". Aangedaan worden dan nerveuse kinderen van een tot zes jaar, terwijl het opmerkelijke is. dat die ziekte zeer zeldzaam is in de verschil-



lende Latijnsche landen, daarentegen betrekkelijk veel voorkomt in de Germaansche landen, Duitschland. De naam infantilisme intestinal werd aan deze piekte gegeven omdat de betreffende kinderen sterk achterblijven in ontwikkeling en gewichtsverlies, zij vertoonen een slechten algemeenen toestand, zeer neerslachtige stemming, opgezetten buik en daarbij ook nog zeer veel schuimende erg stinkende ontlasting.
Die ontlastingen, dikwijls meer dan een kilogram daags, zijn witachtig van kleur en bevatten zeer veel onverteerd vet. Daarbij bemerkt men gisting, waardoor dat schuim ontstaat, terwijl men er zeer veel zetmeel in vindt. Er bestaat namelijk ongeveer een totale onmacht om koolhydraten te verteren. Ook de waterstofwisseling is in de war ten gevolge waarvan men het opmerkelijke feit kan waarnemen, dat het gewicht van het kind dagelijks zeer wisselend kan zijn, zoodat op één dag gewichtsverschillen van een tiende van het totale lichaamsgewicht worden waargenomen. Verder vindt men hierbij een hypocalcaemie en een hypophosphataemie, terwijl buitendien nog daarbij voorkomen kan tetanussymptomen, acidose en ook osteoporose.
Wat de oorzaak van dit lijden is, weet men eigenlijk niet. Men beschouwt de Ziekte als een avitaminose, dus als een deficientie ziekte, waarbij men echter niet weet, welk vitamin door haar afwezigheid de schuld draagt. Op zich zelf is dit natuurlijk geen bezwaar, daar er niets op tegen is die kinderen de verschillende vitaminen alle toe te dienen. Wij hebben er voorloopig nog maar vijf en die zijn alle onschadelijk en wel in voedsel op een of andere wijze te geven dat men de klip van het niet verteren der koolhydraten omzeilt.
Tot nu toe was de therapie zeer eenvoudig. Men vond in de ontlasting te veel onverteerd vet en onverteerde koolhydraten, dus gaf men een diëet, een voeding zoo arm mogelijk aan vetten en koolhydraten, waartegenover die voeding dan zeer rijk was aan eiwit. Het opmerkelijke was echter, dat dit diëet dat helpen moest, waarvan men im Voraus succes voorspellen kon, totaal zonder eenig nuttig effect bleef. De kinderen verbeterden daarmede in geen enkel opzicht. Daarop heeft men andere wegen gezocht en toevallig waren over die nieuwe behandelingswijze Haas in Amerika, Wöringer in Straatsburg en Fanconi in Zurich het eens. Die behandeling kwam neerop wat wij reeds met een enkel woord zeiden. Beschouwt men deze ziekte als een avitaminose, zonder de ontbrekende vitamin te kennen, welnu geeft dan een diëet rijk aan alle vitaminen. En dit deden genoemde heeren. Zij gaven dus die kinderen een diëet bestaande uit groenten en vruchten rijk aan de verschillende vitaminen. Tot de groenten die het voor den groei en de ontwikkeling zoo noodige Vitamin A in vrij groote hoeveelheid bevatten, behooren andijvie, boerenkool, spinazie, sla, groene boonen, Brusselsche kooltjes, groene erwten, wortelen, aardappelen, tomaten en bananen. Aardappelen geeft men natuurlijk liever niet met het oog op de moeilijke verteerbaarheid van het zetmeel, van de koolhydraten. Ook de Vitamin B door de Amerikanen genoemd „the appetite Vitamin" komt veel voor in de verschillende planten, groenten, evenals het bij B behoorende Vitamin G. Het meest vindt men B in melk, granen dus brood, beschuit, vruchten, gist en noten.
Ook Vitamin C vindt men rijkelijk in alle groenten en vruchten, speciaal sinaasappelen, citroenen en grapefruits. Boter, melk en eidooier leveren de antirachitische Vitamin D in voldoend hoeveelheid. Vitamin E dat invloed



uitoefent op de geslachtsfunctie, zou het kind kunnen missen, maar hij krijgt dit op den koop toe in zijn voedsel dat de andere vitaminen bevat. Proudfit zegt dat indien een diëet bevat een voldoende hoeveelheid melk en melkproducten, eieren, groenten en vruchten als voedsel, de benoodigde hoeveelheid vitaminen Zonder twijfel geleverd worden. Met dit diëet verdween het infantilisme intestinal, verdween het pernicieuse van deze ziekte, evenals dit bij de pernicieuse anaemie het gevolg was door de levertherapie. De coprologie wees hier dus niet den juisten weg.
De behandeling is lastig en moeilijk en vereischt veel geduld. Het aangewezen diëet is in verband met die gistings-dyspepsie een eiwitrijke voeding, al is het natuurlijk onmogelijk het gebruik van koolhydraten totaal te vermijden. Het beste is het kind botermelk te geven met geringe hoeveelheden koolhydraten, die men langzamerhand in stijgende hoeveelheid geeft. Van Duitsche zijde wordt ook aangeraden het Schleim-Quark-Diat, 100—150 gram Quark op 1 liter Schleim. Eigenaardig gunstig werkt ook bij oudere kinderen borstvoeding, dat wil dus zeggen voeding met moedermelk. Maar ook vruchten en groenten mogen gegeven worden, ook al met het oog op de vitamin-behoefte. Natuurlijk moeten deze nerveuse neuropathische patiëntjes ook psychisch behandeld worden, hetgeen bij zulke jonge kinderen bijzonder veel geduld vereischt.
Deze ziekte door de Amerikanen Celiac disease genoemd, is uitstekend beschreven door Parsons in het American Journal of Diseases of Children in 1932 en door Fanconi in de Abhandlungen aus der Kinderheilkunde van 1928 onder den titel van: Der intestinale Infantilismus.
De voeding moet dus bestaan uit eiwitrijk voedsel, zooals de caseïne-rijke eiwitmelk of ook wel hangop. Dit zijn ook de gevallen waarbij men reeds zeer spoedig bananen geven mag, zoowel als sinaasappelsap. Gaat het goed dan geeft men daarbij ook nog vleesch en eiwit, terwijl met het oog op de steeds aanwezige bloedarmoede het toedienen van lever of van lever preparaten zeer aan te bevelen is. Dit diëet, waarbij alle meelkost en suiker verboden blijft, moet feitelijk jaren lang worden volgehouden. Ook gelatine in bouillon of met vruchtensap, zoowel als gekookte niet vette visch, baars, schol en schelvisch zijn een goed voedsel, als zijnde eiwitrijk en koolhydraatarm. Als zoodanig kan men ook geven magere kaas, oesters, garnalen, kreeft, rookvleesch en vischtong.
Als geneesmiddel tegen de diarrhee geeft men wel het oude recept van Biermer Decoctum Radicis Ratanhiae 10 : 125; Ectr. Ligni Campech. 1; Sirup. Cinnamomi ad 150 gram, meermalen daags een paplepel. Als Vitamin-preparaat is Davitamon hierbij ook zeer aan te bevelen, evenals Detavit dagelijks een theelepel, en als leverpreparaat is binaemon wel het beste en ook gemakkelijkste om in te nemen, tenzij men injecties wil geven van pernaemon.
CONGENITALE P Y L O R O S P A S M U S
Van deze aandoening is het voornaamste verschijnsel braken, beginnende enkele weken na de geboorte, aanvankelijk slechts van het gebruikte voedsel, maar later van alles wat het kind tot zich neemt, tot zelfs enkele druppels water. Er bestaat een sterke maagperistaltiek, ten gevolge waarvan het opge-



nomen voedsel met kracht wordt uitgebraakt, welke maag-peristaltiek men van buiten af dikwijls kan waarnemen. Dat zulk een kind achteruitgaat, spoedig in een ellendigen toestand komt, spreekt wel van zelf. Wanneer men als behandeling niet kiezen wil de operatie volgens Fredet-Rammstedt, maar de interne behandeling verkiest, dan is in de allereerste plaats te zorgen voor vochttoevoer, op andere wijze dan via de maag, daar op die wijze ingebracht vocht onmiddellijk uitgebraakt wordt. Aangewezen zijn dan natuurlijk clysma's met physiologische zoutsolutie, alle twee uur 75 gram liefst gegeven als druppelclysma. Natuurlijk mag men, indien dit niet voldoende is, deze zoutsolutie ook geven als subcutane injecties, b.v. twee maal daags 100 gram, waarmede men feitelijk een infusie geeft. De infusie als zoodanig is hier zeer zeker ook wel op haar plaats en dus niet te verwerpen. In het Jahrbuch für Kinderheilkunde van 1907 wees Fuhrmann er reeds op, dat men ook veel succes verwachten kon van het toedienen van clysma's van moedermelk, waartegen ook inderdaad geen enkel bezwaar is op te werpen, al had Fuhrmann noch Czerny met deze behandeling groot succes verkregen. Men probeert natuurlijk ook het kind kleine hoeveelheden water te laten drinken, enkele theelepeltjes. Als het gaat, dan ieder kwartier, volgen de brakingen echter steeds, dan make men de tusschenpoozen wat langer, omdat het braken zoo vermoeiend is. 's Nachts moet die tusschenpoos natuurlijk langer zijn, twee of drie uur met het oog op den zoo noodigen slaap. Maagspoelingen worden ook wel aangeraden, doch zijn af te keuren met het oog op het ingrijpende daarvan voor zulke zwakke kinderen. En blijft het water er in, dan ligt het voor de hand dat men onmiddellijk het water gaat vervangen door de moedermelk, te beginnen ook met weinig te gelijk, ieder uur hoogstens tien gram. Blijft het goed gaan dan vergroot men de hoeveelheid moedermelk en verkleint het aantal porties, zoodat men komt tot een tusschenpoos van ruim twee uur. In plaats van moedermelk als die er ten minste niet is, kan men ook karnemelk geven of ook wel afgeroomde melk, doch vergete niet dat moedermelk zeker de voorkeur verdient. De raad volle melk te geven met veel suiker als zoogenaamd gecondenseerde melk is zeer zeker niet te verkiezen. Therapeutisch zou zoowel belledonna als papaverin gunstig op de spasmus werken, hetgeen zeker niet te verwonderen is. Men geve dan hoogstens 15 milligram hydrochloras papaverini of drie maal daags vijf milligram extractum belladonnae.
kinkhoest, tussis convulsiva
Ook de leek kent deze bijzonder akelige kinderziekte, die zich voordoet in drie stadiën. Het eerste het stadium catharrale doet zich voor als een bronchial catharr al of niet gecompliceerd met een trachea catharr. Dan volgt het stadium convulsivum met de bekende vooral nachtelijke aanvallen, dat meestal ruim vier weken duurt, om daarna wederom over te gaan in het derde stadium dat evenals het eerste een catharral stadium te noemen is. De aanvallen die Zeer veelvuldig kunnen optreden van twaalf tot wel zestig in de 24 uur zijn dikwijls zoo erg dat men van „Stickhusten" spreekt, er werkelijk sprake is van suffocatie en men een sterke cyanose kan waarnemen, ook van de slijmvliezen. •Die veneuse stuwing kan zelfs aanleiding geven tot bloeding uit het oor, ja tot ruptuur van het trommelvlies. En herhaalde malen wordt het ziektebeeld nog
22 Dieet



ernstiger door het optreden van een bronchopneumonie.
Henoch die in zijn Vorlesungen über Kinderkrankheiten de kinkhoest zeer uitvoerig bespreekt, heeft minder te vertellen van de therapie, hetgeen te begrijpen is, als men zijn desbetreffende inleidende woorden leest: „Mit der Behandlung werden Sie leider keine Ehre einlegen." De verschillende behandelingsmethoden bespreekt hij met de mededeeling dat zijn eigen ervaringen: „keineswegs ermutigend sind." Van een diëet spreekt hij evenmin als Eichhorst. Maar deze laatste wijst er toch op, dat braken zoo herhaaldelijk bij kinkhoest voorkomt: „Die Kranken brechen nach jedem Hustenparoxysmus und andererseits ruft wieder Nahrungsaufnahme Hustenanfalle hervor.
In die mededeeling ligt toch zeer zeker wel de aanwijzing dat een diëet noodzakelijk is en dat is ook inderdaad zoo. De kinderen moeten wel goed gevoed worden, dus geen ondervoeding, maar het voedsel moet zeer licht verteerbaar zijn en voornamelijk bestaan uit melk en melkspijzen, verschillende soorten pap, griesmeel, maizena, havermout, eieren, vruchten, vruchtensap, yoghurt, karnemelk, beschuit en cakes.
Van de verschillende toegepaste geneesmiddelen ziet men met veel succes. Om met Henoch te spreken, moet men zeggen dat men er niet veel eer mede inlegt. Toch schijnt, dat met een der nieuwere middelen meer succes verkregen wordt. Dit middel is Pilka-Golaz of nog liever Pilka-Forte.
Pilka-Golaz is samengesteld uit Drosera rot, Pinguicula vulgans en Thymus serp, terwijl Pilka-Forte nog bovendien bevat 1,25% ephedrinum hydrochloricum en 0,75°/0 saponines. Dat ephedrin heeft de adrenalin werking zoowel op de sympathische zenuwuiteinden, als ook op de gladde spieren. Het is zeer weinig toxisch en werkt even sterk oraal als bij rectale of subcutane aan wending. Afgeleid van Drosera bestaan ook nog andere kinkhoestmiddelen, zooals de Droserintabletten in twee sterkten en als Droserin-Limment en als Droserin-Camphor-Liniment van Weil, terwijl men ook nog kent het Drosithym, een dialysat uit Drosera rotundifolia en Thymus serpyllum ook als kinkhoestmiddel. Dit laatste middel geeft men kleine kinderen en zuigelingen, twee maal daags een druppel op een theelepel water.
De toevoeging van die saponines in Pilka-Golaz geschiedt met het doel de expectoratie te bevorderen. Die saponines zijn plantaardige glucosiden, die o.a. bekend zijn als „auswurfbeforderde" middelen. De werking van PilkaForte is wel van dien aard dat men de pessimistische beschouwing van Henoch over de kinkhoest therapie niet meer behoeft te volgen. Trouwens moet men erkennen dat ook Droserin zoowel als Drosithym bij deze ziekte een uitstekende werking uitoefenen. _ .. . . Er is echter nog een andere eenvoudige behandeling van kinkhoest, die nie alleen volkomen ongevaarlijk is, maar die ook mooie resultaten geeft. Dat is e uitwendige behandeling met aderol-extern, volgens het principe van: „kutaner Leistungssteigerung zwecks vermehrter Schutzkörperbildung. Dat aderol-extern is samengesteld uit 1% bornylacetat; 0,5% isothiocyanzuurester; 5% C10H16O; 17% aetherische olie, het geheel opgelost in C2H5OH. Men wrijft er twee maal daags borst en rug krachtig mede in, waarbij de oogen bedekt worden. Na eenige minuten wrijven is de huid rood geworden, waarna men de patiënten met warm water afwascht en goed afdroogt. Daarna volgt zoo mogelijk een warm bad en daarna bedrust.



Deze behandeling doet denken aan de woorden van Stejskal als titel van zijn boek over: „Osmotherapie. Proteinkörpertherapie. Kolloidtherapie. „Neue therapeutische Wege."
De behandeling van kinkhoest via de huid betreft inderdaad Neue therapeutische Wege. Wij kennen wel de behandeling van verschillende ziekten, zooals pneumonie, bronchitis, vooral ook bij kleine kinderen, zuigelingen door waterverbanden, warme baden met toebehooren, dus ook via de huid, doch bij die toepassing dacht men niet aan de moderne begrippen van „vermehrter Schutzkörperbildung". Wel is de invloed van de huid, „eet immense glande" steeds onderschat. Stejskal spreekt over de „parenterale Einfuhr von Substanzen, die für gewöhnlich nicht eigentlich dem Arzneischatze zugezahlt werden" en hij erkent dat men ook recht heeft te spreken van „Orale Reizkörpertherapie," maar daarnaast is het ook mogelijk die Schutzkörperbildung te doen plaats vinden volgens den derden mogelijken weg, de huid. En voor zoo verre onze ondervinding gaat met succes. Ook wij zagen enorme bekorting der kinkhoestSiekte door toepassing der Aderol-extern therapie. Wij geven toe dat die ondervinding niet loopt over een zeer groot aantal gevallen, kunnen dus a priori toeval niet geheel uitschakelen, maar in elk geval spoort die wel aan tot herhaling der proefnemingen, te meer waar niemand minder dan Bacmeister zegt, feitelijk de algemeene opinie herhaalt: „Ein sicheres Keuchhustenmittel gibt es nicht, alle wirken nur symptomatisch, und mildern höchstens die Anfalle".



HET DIEET DER BEDOUINEN
Feitelijk zou men hier niet moeten spreken van diëet maar van leefwijze. De leefwijze der Bedouinen is echter zoo uiterst eenvoudig dat het woord diëet volstrekt niet misplaatst is.
Inderdaad toch krijgen onze zieken over het algemeen ondanks de toegepaste diëetbeperking beter voedsel en ook smakelijker bereid dan de kerngezonde Bedouinen.
Die menschen zijn inderdaad blakende van gezondheid, voor een arts zou bij hen niets te verdienen zijn. Zij zijn niet ziek, zijn onvermoeid tot alle inspanning in staat. , , De kenner-expert der Bedouinen Doughty 2eide: „Bedouin life is a long hoüday, wedded to a divine simplicity". Of nu die eenvoud de menschen zoo gezond en sterk maakt, zoodat zij hun kracht en gezondheid danken aan hun diëet, aan hun matigheid, of dat wij hier te doen hebben met wat de Engelschen noemen: „the survival of the fittest", is niet zeker. Zoo vertelt Don Clawson ons: „Infant mortality is high, yet children are everywhere." Bij de kinderen hebben wij dus werkelijk te doen met die „survival of the fittest.
In 1935 werd dit probleem besproken op de Annual Meeting of the American Dental Society of Europe te Londen onder den titel van: „Sunlight or Diet: A problem from the Arabian Desert." Daar werd wel hoofdzakelijk gesproken over de gezondheid der Bedouinen in verband met hun gebit, maar dit is een vraagstuk ook betreffende den geheelen gezondheidstoestand van den mensch. Zou men inderdaad in de zoogenaamd beschaafde wereld terug moeten keeren tot eenvoud in voeding, tot afschaffing van het algemeen gebruikelijke teveel aan voedsel, omdat de mensch, de beschaafde mensch leeft om te eten, of is het aantal Bedouinen zoo klein, omdat hun leefwijze, ook hun diëet, de voedingswijze oorzaak zou zijn van een hoog sterftecijfer?
Nu zal de waarheid wel zooals altijd in het midden liggen. Zooals de werkelooze God bidt om werk en dankbaar is als hij het niet krijgt, zoo is het ook met den beschaafden mensch, die gezondheid de hoogste schat noemt, maar ze niet waardeert voor hij ze kwijt is. Dat is toch de overeenkomst tusschen gezondheid, geld en een vrouw, dat zij alle drie pas gewaardeerd worden als men ze
verloren heeft. ,
De Bedouinen leven in Noord Arabië over een uitgestrektheid zoo groot ais Engeland, Schotland en Wales, ten getale van slechts ongeveer veertig duizend, zoodat men denken zou dat er voor zoo weinig menschen voedsel genoeg te vinden is. Clawson die dit landschap zeer goed kent, zegt daarvan: „So deso late is this country, however, that it provides only bare existence during mos
of the year." .
Zandstormen en zonneschijn zijn er overvloedig, water daarentegen is er o geveer niet. Wel heeft men er een maximum dagtemperatuur van 180 graden • terwijl men overigens variaties vindt van 10 graden F. tot 120, al naar gelang ook van de hoogte. Regen valt er slechts in geringe hoeveelheden en dan nog slechts gedurende drie maanden van het jaar. In die drie maanden schijnt



woestijn op te leven en een paradijs te worden, maar alle plantengroei verdwijnt weer zoodra het korte regenseizoen voorbij is. Dat er ook voor de voedselvoorziening weinig te doen is met zulk een klimaat is te begrijpen. De Bedouin stelt dan ook slechts belang in dadels en in tarwe en rijst. Maar water is en blijft de hoofdzaak en is ongeveer nooit te krijgen in de negen droge maanden. De Bedouin moet dus zooveel mogelijk water medenemen, waar hij ook naar toe gaat, en als hij water-vindplaatsen ontmoet, in de eerste plaats zorgen dat hij zijn voorraad weder aanvult. In het opzicht van watergebrek is de kameel wel het lastdier par excellence voor den Bedouin daar de kameel zelf wel veertien dagen leven en loopen kan zonder een druppel water te drinken. Dit is een eigenschap die de geit, het schaap en de andere dieren uit het Bedouinenleven niet bezitten, zoodat die dieren nooit op de Nomadentochten medegenomen kunnen worden. Die laat de Bedouin dan ook achter onder bewaking van stamleden die zelf niet geschikt meer zijn om mede te gaan. Een diëetvraagstuk bestaat bij de Bedouinen niet. Voor hen is het probleem niet het voedsel te krijgen wat zij zouden wenschen, maar genoeg te hebben wat dan ook. Bij de Bedouinen wisselen tijden van overvloed, betrekkelijke overvloed dan, af met tijden van zeer groote soberheid. De Bedouin kent in een opzicht geen verschil tusschen die beide tijdperken, hij eet namelijk altijd alles op wat hij krijgen kan, voor hem bestaat in dit opzicht het begrip „te
veel" niet. .
Maar zijn heele diëetkwestie of juister gezegd voedingsvraag draait om het woord „kameel". Dit dier is alles voor hem, niet alleen om zich te verplaatsen met reusachtige snelheden, niet alleen als goed vriend, maar ook als voedsel. In de eerste plaats lescht hij zijn dorst met versche kameelmelk. En gedurende maanden en maanden voedt hij zich met zure kameelmelk, uit die melk bereide kaas en boter. Daaruit bestaat voor 80% gedurende al dien tijd zijn voedsel. Zulk een melkgevende kameel, naga genoemd, levert dagelijks ongeveer tien liter melk. Men melkt eens per dag, waarbij het grootste gedeelte van die melk dadelijk in een groote zak gedaan wordt, waarin zij dan gist en later als voorraad dient voor het gebruik. Het komt voor dat Bedouinen een half jaar leven uitsluitend op dergelijk melkvoedsel. Die melk heeft een laxeerende werking, wisselende met het seizoen in verband met het door de kameel gebruikte voedsel.
De mannelijke jonge kameelen worden geslacht en dienen op die wijze als voedsel. Het vleesch ook van jonge dieren is zoo haru en taai dat het eenvoudig oneetbaar is voor Europeanen, niet alleen omdat zij het niet naar hun smaak Souden vinden, maar geen enkel Europeesch gebit is in staat dit vleesch fijn te kauwen. En dit zelfs niet wanneer het op Europeesche wijze gekookt en bereid ?ou zijn, maar op Bedouin'sche wijze bereid moet men een wondergebit hebben Sooals die menschen om er mede overweg te kunnen. De geheele kameel wordt door hen verslonden op de huid na en de beenderen, ingewanden en zelfs de inhoud daarvan is hen niet onwelkom. Zij zijn van meening dat de „spicy flavour", de gekruide aroma, stank zouden wij zeggen, die afkomstig is van half verteerde planten en struiken van dien darminhoud een dergelijke spijs bijzonder smakelijk maakt. De bult van den kameel is bijzonder in tel wegens het vet dat ook al weer in zakken toegevoegd wordt aan daarin opgeborgen kameelvleesch om dat smakelijker en aangenamer van reuk te maken. Daar-



mede is het voedingslijstje van den Bedouin verteld. Hij heeft echter ook nog honden, de bekende Selukis, die voor de jacht gebruikt worden en als versnapering nu en dan een haas of een gazelle thuis brengen. Dan hebben zij voor de jacht nog valken, die trapganzen en korhoenders weten buit te maken. Ook hagedissen is een welkom voedsel. Ook sprinkhanen behooren tot het menu. Zij worden gekookt in kameelvet. Zij worden in de zadeltasschen medegenomen en bewaard om gebruikt te worden op dagen dat geen ander goed voedsel voorhanden is. En evenzeer worden nog wel genuttigd truffels en wortels van verschillende woestijnstruiken met een of andere gekruide saus. Vleesch van de hyena en van de wolf wordt niet als voedsel, maar als medicijn beschouwd, terwijl het vleesch van wilde beren door de Mohamedaansche Bedouinen als onrein beschouwd wordt.
Suiker gebruiken zij uiterst weinig, wel koffie, sterk en bitter, verder zout en peper en dadels. Doch al die voedingsmiddelen en versnaperingen zijn hooge uitzonderingen, worden alleen gebruikt als zij tijdelijk in een of andere nederzetting vertoeven.
De maaltijden zelf zijn zeer eigenaardig ingericht. Eerst eten de sheiks en de oudere mannen van den stam. Als die genoeg hebben, komen aan diezelfde tafel voor het restant de jongere mannen en de favorites onder de vrouwen. Als die min of meer voldaan de tafel verlaten, is de beurt aan de vrouwen die niet favoriet zijn en de kinderen. Deze vrouwen en kinderen krijgen dus van den toch al niet rijkelijk voorzienen maaltijd niet veel meer dan den afval. Ondanks dat slechte voedsel zijn de Bedouinenvrouwen evenals hun kameelen goede voedstermoeders, hebben als zoodanig zeer ruim voedsel voor hun kinderen, die daarom wellicht aan de borst blijven tot zij vier jaar zijn en ouder, wellicht ook omdat die kinderen al Ahnung hebben dat het met het gewone voedsel voor kinderen niets gedaan is.
Als men in ons land de gevangenen voedde op dezelfde wijze als deze Bedouinen dan zou iedere partij opkomen tegen zoo iets minder menschwaardigs. En toch zijn die Bedouinen gezonder en sterker, niet alleen dan onze gevangenen maar ook dan onze in volle vrijheid losloopende landgenooten. Ter verklaring daarvan moge in de eerste plaats dienen dat die voedingsmiddelen daar feitelijk alle noodzakelijke voedselbestanddeelen bevatten, die de mensch noodig heeft om te leven en gezond te zijn.
Zoo bevat die kameelmelk en de daarvan afgeleide producten in voldoende hoeveelheid calcium, phosphorus en de Vitaminen A, B, C, D. Men moet namelijk niet vergeten dat wij hier met bestraalde melk te doen hebben, melk die steeds onder invloed is van de tropische woestijnzon. Het bruine brood dat zij ook eten, Burghui genaamd en dat met de rijst ongeveer twaalf procent van het geheele menu uitmaakt, bevat ijzer, phosphorus en Vitamin B, evenals de rijst, terwijl de verschillende vleeschsoorten behalve vet ook bevatten phosphorus en de vitaminen A en D. Maar het geheel is te weinig, het totale verbruik is te schraal. Maar desondanks hebben wij hier met krachtige gezonde menschen te doen, veel krachtiger zelfs dan onze sportrecordjagers. De factoren die de Bedouinen helpen en hier afwezig zijn, zijn van groote waarde. In de eerste plaats de zon, die mensch en voedsel bestraalt, terwijl hier een dag met zon blijkbaar een vergissing is. En daarbij komt dat de Bedouinen hun spijzen niet zoo geraffineerd klaar maken als wij. Van alles koken is geen sprake,



waardoor zij geen vitaminen verliezen, terwijl wij die wel hebben in het door ons gekochte voedsel maar niet in het door ons verorberde. Voor de vitaminen is het „a long way" van de voedingsmiddelen tot den mensch. Op weg naar den mensch worden zij door ons uitgedreven, wij gooien zelfs het afkookwater van groenten dat rijk is aan vitaminen weg. Dien ten gevolge gebruikt de Bedouin alleen wat goed voor hem is. Maar komt hij met de beschaving in aanraking, dan kiest hij slechts uiterst zelden of nooit het juiste diëet, zegt Bunting in The Journal of the American Dental Association, met het gevolg Zooals Clawson zegt dat hij: „soon falls the victim of the diseases of the civilised races." Zoo om een voorbeeld te noemen komt caries bij de Bedouinen niet voor, slechts bij diegenen die met de beschaving in aanraking kwamen. Behalve het zonlicht werkt ook het eeuwige zand zoo gunstig in op de gezondheid. Een eigenaardige gewoonte waartegenover wij ook wel eemgszins vreemd staan is dat zij zich wasschen, faute de mieux, want water hebben zij niet, in urine van hun kameel. Maar die urine is anders dan van andere dieren, wordt Zelfs beschouwd als insecten-doodend, als een „insecticide, and secondly, as a tonic, made aromatic by the soicy shrubs of the cameTs dietary." Een aanlokkelijke beschrijving van urine, een tonicum dat aromatisch is door het plantenvoedsel dat de kameel gebruikt.
Zeer eigenaardig is dat die gezonde Bedouinen in zoo groote mate lijdende zijn aan de hardnekkige Plaut-Vincent'sche angina, de ziekte die met neosalvarsan en met spirocid te bestrijden is, middelen waarover de Bedouinen niet te beschikken hebben. . . . , c , t■ Een andere factor van beteekenis is hier het principe van „survival of the fittest." Zeer hooge kindersterfte geeft reeds een gunstige selectie voor het ras en de zoo uiterst moeilijke struggle for life voor deze menschen met de vele daarbij behoorende ontberingen, doet opnieuw de zwakkeren sterven, zoodat de overlevenden inderdaad een select ras vormen, geschikt om met hun armzalig voedsel krachtig te blijven en de woestijnvermoeienissen te doorstaan. Daarbij is in dat droge klimaat het zonlicht van een ongekende beteekenis voor de gezondheid en zooals Doyghty in zijn Travels in Arabia Deserts Zegt, is „Soured camel's milk among the best, tf notthe best, single foodtor man, living in the arid pastoral lands of the earth.
Dat is tevens de verklaring van de groote tegenstelling tusschen de gezonde Bedouinen met hun karig slecht voedsel en de aan tientallen ziekten lijdende wetenschappelijk gevoede Europeanen.



DIEET BIJ CARCINOM EN FICHERA
Wij hebben geen dieet bij maagcarcinom besproken. Dat doet Franck in zijn Moderne Ernahrungstherapie trouwens ook niet.
Heupke zegt in zijn: „Diatetik" hieromtrent dat het voedsel van deze lijders bestaan moet uit een: „laktovegetabile Kost, die der milden Schonungskost entspricht". Geen vleeschgebruik is het beste, hetgeen den patiënt onverschillig laat, daar hij hierin toch meestal tegenzin heeft. Hij heeft liever „anregende Speise", zooals kaas, bier en pikante gerechten. Dan laat Heupke er pessimistisch op volgen: „Dem Wunsch der Kranken auf besonderen Speisen sollte man stets nachgeben." En daarbij niet probeeren door „diatetische Künstlereien" het lichaamsgewicht te doen toenemen. Daardoor toch verlengt men wel het leven, „man vermehrt aber auch die Qual".
In zeker opzicht echter zijn de opvattingen gewijzigd in zooverre dat men het voedsel toch wel invloed toekent op het ontstaan van carcinom, zoowel als op de verdere ontwikkeling. In deze gedachtengang is de mededeeling van Ludwig in de Schweizerische medizinische Wochenschrift van 1924 van zeer groote interesse. Deze bemerkte bij zijn onderzoekingen dat bij muizen na inoculatie van kankerweefsel zich steeds carcinom ontwikkelde als de dieren normaal voedsel kregen, doch dat die ontwikkeling niet geschiedde als men die dieren avitamineus voedsel gaf. Praktische toepassing van deze wetenschap tegen carcinom is echter uitgesloten, want het geven van voedsel zonder vitaminen is op den duur onmogelijk en ongeveer even funest als het carcinom. Maar het geeft een hint toch in de richting dat er verband bestaat tusschen carcinomontwikkeling en voedsel.
Teilhaber heeft in zijn: Streiflichter über den Krebs, verschenen in het Festschrift zum Krebskongress 1933, Madrid, er op gewezen, dat naar zijn meening de oude opvatting dat carcinom zou zijn een lokaal lijden, dus van lokale oorsprong onjuist is. Hij is van meening dat carcinom zou zijn niet een lokale ziekte, maar een algemeene ziekte, veroorzaakt door algemeene stofwisselingsstoornissen. Caspari neemt als oorzaak van die ziekte dan aan een intoxicatie door nekrohormonen. Dit zijn volgens de Amerikaansche definitie van Dorland: „A substance present in dead cells and tissue extracts which excite cell division or kill living cells." Boström neemt aan als een der oorzaken van de neoplasmatische woekering endotoxische invloeden door obstipatie, Kothstauung, waardoor die endotoxinen door resorptie in het bloed worden opgenomen. De studie van Boström over dit onderwerp waarbij hij het ontstaan van de tumor, van het carcinom aanneemt te geschieden in het omnipotentemesenchymale kiemweefsel zijn bijzonder interessant. Alleen is het niet duidelijk waarom die endotoxinen opgenomen door Kothstauung dien funesten invloed niet uitoefenen bij jonge menschen en evenmin is bewezen dat het hier alleen endotoxinen zij n, die als oorzaak mogen worden aangenomen, terwij 1 ektotoxinen toch evengoed de oorzaak zouden kunnen zijn. Fichera heeft ons den weg gewezen wat aangaat die vraag waarom die toxinen, endo- of wel ektotoxinen dien zelfden invloed niet uitoefenen bij jeugdige menschen. Hij heeft



opgemerkt dat in het organisme organen voorkomen die verdedigend tegen het ontstaan van carcinom optreden. Tot die Abwehrorgane behooren mi t, thymus, beenmerg en lever. Die organen werken in ieder opzicht, maar speciaal ook in dit opzicht krachtiger in de jeugd dan op later leeftijd. Zij functionneeren niet zoo goed meer als Abwehrorgane en dientengevolge treedt carcinom gemakkelijker op, vandaar dat dit een ziekte is van den middelbaren leeftijd. Op hooger leeftijd is het aantal carcinomgevallen geringer, daar de candidaten voor deze ziekte, door verminderde functie van hun Abwehrorgane dan al overleden zijn. Fichera neemt daarom aan, dat in die organen antilichamen gevormd worden tegen carcinom en dientengevolge heeft Fichera ter bestrijding van carcinom orgaanextracten gemaakt uit thymus, beenmerg en milt. Hij koos daarvoor uit embryonale milt, thymus en beenmerg omdat door de onderzoekingen van Freund en Kaminer aangetoond was, dat hoewel reeds in het normale serum stoffen voorkomen, in staat om carcinomcellen te vernietigen, dit in veel sterker mate het geval was bij zeer jonge kinderen. Het reticulo-endotheliale systeem speelt hierbij een zeer groote rol, zooals ook Frick meent. Hij beschouwt stofwisseling, groei en afweer, dus verdediging, als paralelle functies van dit reticulo-endotheliale systeem.
Op verschillende wijzen heeft men getracht carcinom te bestrijden, behalve door de operatie, waarvan wij kennen de Röntgen-behandeling en de radmmbestraling, terwijl Roosen, Blair-Bell en anderen spreken over een Umstimmungstherapie, een Reizkörpertherapie bij carcinom. . ,
Maar ook wordt gezegd in het zoo uitstekende geredigeerde: Theorie und Praxis in der Medizin dat: „durch eine spezielle Stoffwechselbeeinflussung mittels einseitiger Diat gelegentliche Heilerfolge bei zuverlassig festgestelltem Krebs berichtet werden".
Hier is dus sprake van diëet niet tegen een maagaandoening, niet tegen maagcarcinom, maar tegen carcinom onverschillig waar, maar meer nog ter voorkoming. Die voorkoming zou daarin gezocht moeten worden, dat de constitutie van het individu, van het geheele volk verbeterd wordt, zoodanig dat de genoemde nekrohormonen vernietigd worden. Daartoe wordt in de genoemde Theorie und Praxis ook aangeraden sport te doen voorschrijven als algemeene plicht, ter verbetering van de algemeene gezondheid, een raad waarbij men Zich ook, indien men niet aan carcinom denkt, aansluiten kan. Maar daarbij vragen zij ook een „Umstellung der allgemeinen Lebenshaltung", waarvoor als voorbeeld genoemd wordt: „Abstellung übermassiger Fleischnahrung. Wij zouden iets verder willen gaan en met dit doel voor oogen het vleesch eten totaal verbieden en eveneens het gebruik van alcohol en nicotine. Volkomen juist is toch de meening dat carcinom niet is een lokale ziekte, een lokale celwoekering, maar een „Systemerkrankung des Gesamtorganismus". En die algemeene ziekte geneest men niet door een plaatselijke operatie, al neemt die ook wel de oogenblikkelijke gevaren en lasten weg, op dezelfde wijze als de niersteen- en galsteenoperatie geen genezing der betreffende ziekten veroorzaakt. Een recidief van carcinom is toch niets anders dan een nieuwe uiting van de algemeene ziektecarcinom, op dezelfde wijze als na een operatie wegens niersteen of galsteen ook later ten gevolge van de ziekte, de stofwisseiingsstoornis recidief, vorming van nieuwe steenen volgen kan.
Met het oog op deze beschouwing en het nieuwe gezichtspunt diëet bij carci-



nom, zegt Erdmann zoo terecht dat aan het hoofd van een Kankerinstituut niet staan moet een chirurg of een patholoog-anatoom, maar een bekwame: „Innere Arzt und Ernahrungsphysiolog."
Als ondersteuningsmiddel bij de carcinombehandeling komt zeer zeker ook de levertherapie ter sprake, waardoor ook het bloedbeeld bij de zoo anaemische patiënten verbetert. Zoo wordt medegedeeld, dat bij een zeer anaemischen patiënt met cardia carcinom door hepatrat-toepassing het aantal roode bloedlichaampjes steeg van 2.700.000 tot 4.000.000. In dit geval werd gelijktijdig ook de immuntherapie toegepast.
Op het genoemde congres te Madrid besprak Maisin de oorzaken van het ontstaan van carcinom, waartegen hij ook optreding wilde zien met behulp van wettelijke bepalingen, waarbij hij ook dacht aan de carcinomen van de radiumarbeiders. Maar vooral wenscht hij ook toezicht op de voedingsmiddelen, die hij niet onverschillig acht voor de oorzaken van carcinom. Hij spreekt daarbij vooral over verschillende aniline-producten, die in de voedingsmiddelenindustrie gebruikt worden en die, al zijn zij als zoodanig niet toxisch, toch bij langer gebruik bevorderend op het ontstaan van carcinom zouden werken.
De helaas overleden Gaetano Fichera, de man van de biologische bestrijding van carcinom heeft ons zijn middel Fichera 365 gegeven, waarmede hij bij niet meer operabele patiënten in 9% der gevallen een teruggang, een verbetering en in 8% een stilstand van het proces wist te verkrijgen. Hij heeft de carcinomtherapie wel in nieuwe banen geleid. En, zooals hij terecht zegt, de resultaten zullen veel en veel beter zijn als men zijn behandeling niet slechts toepast bij verloren gevallen, maar ook in den aanvang. Niet dat daarom niet geopereerd moet worden, maar met deze behandeling voorkomt men het ontstaan van recidieven, zoowel als van metastasen, terwijl het ook de behandeling is voor menschen bij wie men carcinom vreest wegens hereditaire praedispositie. De behandeling bestaat in tweemaal per week een injectie, intramusculair of subcutaan, liefst in de naaste omgeving van de tumor. En die behandeling zet men maanden en maanden voort. Het spreekt vanzelf dat men deze kuur nu en dan herhalen moet, de afweerorganen door Fichera genoemd antiblastische organen, functionneeren toch niet meer als zoodanig, zoodat nu en dan toevoer der afweerlichamen herhaald moet worden. En dat dan gepaard met het gewenschte diëet, geen vleesch, geen alcohol en geen nicotine en daarbij licht, lucht, sport, kortom in alles een gezonde levenswijze. Onnoodigis, zijn middel nog te probeeren in volkomen verloren gevallen met talrijke metastasen en zware cachexie. En daarbij waarschuwt hij ook terecht, dat men niet door optimisme, geloof in zijn middel, een operatie uitstellen moet, bij patiënten waarbij die nog mogelijk is.
Ieder die belang stelt in deze geniale ontdekking van Fichera van de antiblastische organen en de toepassing van die ontdekking bij de bestrijding van carcinom, wordt aanbevolen het standaardwerk van Fichera: Die inneren Faktoren in der Entwicklung der Tumoren und die heutigen Versuche der biologischen Therapie, te lezen.



TWEEDE DEEL
BESPREKING VAN VERSCHILLENDE GENEESMIDDELEN IN HET EERSTE DEEL GENOEMD







ACEDICON
Dit is een uitstekend hoestmiddel, wat men zou mogen noemen een isomeer van geacetyleerde codeïne. Het is chemisch het zoutzure zout van ace y dimethylo-dihydrothebaïne, dus het zoutzure zout van het gedimethyleerde, gedihydreerde en geacetyleerde thebaïne.
Wieland en Behrens hebben acedicon vergeleken met morphine, codeïne en thebaïne en bij hun dierproeven is gebleken dat het verschillen vertoont met deze drie alkaloïden en ook overeenkomsten, hetgeen wel te verwachten was ook zonder die proefnemingen. Maar het slot van die proefnemingen had toch wel praktische waarde, daar de conclusie luidde dat de werking van acedicon bij den mensch zou liggen tusschen die van morphine en codeïne en dit is ook
inderdaad zoo. . ... •,, ,
De meest kenmerkende werking is, dat acedicon in staat is den hoestpnkkel
Zeer sterk te verminderen, terwijl ook daardoor de hoestaanvallen vee minder
in aantal worden. Daarbij doet zich het eigenaardige verschijnsel^ voor dat het
opgeven zelf niet vermindert, daar het effect van iedere hoestbui krachtig
wordt, per keer dus meer en gemakkelijker wordt opgegeven
Daarbij komt nog dat geen nadeelige invloed wordt uitgeoefend op het adem-
halingscentrum en evenmin op den darm en als verder voerdeel
worden dat men er niet zoo aan gewent als aan morphine, aoodat gevaUen van
acediconismus niet voorkomen. Ten minste dat meende men, maar m
ste tijden zijn toch enkele gevallen van acediconismus gepubheeerd
Slaperig wordt men niet door het gebruik van acedicon, dat toch wel evenals
morphine, een sterke werking heeft bij P^nen en koliekaanva
Men heeft slechts zeer geringe hoeveelheden noodig om het ^langde^doel
te bereiken. Men geeft van de uiterst kleine tabletjes slechts drie maal daags
een halve of een heele tablet. Ieder tablet bevat slechts vijf milligram, zoodat
dikwijls reeds 2,5 milligram voldoende is om den hoestpnkkel te °ve™en.
Inderdaad is dus de hoeststillende werking wel zes maal grooter dan die van
codeïne, waarvan men toch 15 tot 20 milligram per eti noo ïg ee .
Bij de geringe hoeveelheden die men van acedicon slechts noodig heeft, neem
men ook ongeveer nooit onaangename bijverschijnselen waar zooals die bij
codeïne en vooral bij morphine zoo herhaaldelijk worden
Daarom is acedicon het ideale «^«.b^^y^denb^oot^to^-
tuberculose en bij pleuritis, terwijl het in die richting ook een gunstigen
vloed heeft bij asthma bronchiale. Dat bij eventueele haemoptoe acedicon
inderdaad het beste middel is spreekt van zelf. De hoeststillende werking, d e
hierbij in de allereerste plaats noodzakelijk is, vindt men nergens «idie= mate
als bij acedicon, terwijl de patiënt er zoo uiterst weinig van noodig heeft, dat
het gebruik hem in geen enkel opzicht hinderen of schaden kan.
In de Medizinische Welt van 1932 schrijft Holdheim ook zeer waardee en
over die hoeststillende werking van acedicon, waarbij ook hij nooit onge-
wenschte bijwerkingen waarnam.



Ook bij keeloperaties is het een bijzonder geschikt middel wegens het dubbele resultaat voorkoming en bestrijding van eventueel reeds aanwezige en bij en na die operaties zeer ongewenschten hoest, maar ook als pijnbestrijdend middel. Die pijnstillende werking wordt opgegeven als te zijn een derde van die van morphine, terwijl de slaapverwekkende werking ongeveer half zoo groot is als die van morphine. Daarom is het ook wel goed patiënten, die slecht slapen door veelvuldig hoesten 's avonds voor het slapen gaan een heele tablet te geven. De nacht wordt dan rustig slapende doorgebracht zonder hoesten.
ACETYLCHOLINE
In den handel is het zoutzure zout van acetylcholine van de formule:
CH3. C0-02. CH2. CH2 - N. (CH3)3 Cl
Dit middel is bekend sinds 1926 en wel als vaatverwijdend middel, waarbij dan blijkt dat speciaal de kleine arteries verwijd worden.
Maar een andere eigenschap blijkt wetenschappelijk van veel grooter waarde te zijn, acetylcholine is een sterke prikkel voor den parasympathicus. Wetenschappelijk van groote waarde wegens de opzienbarende ontdekkingen van Dale en van Loewy. Van den laatste is de gedachte afkomstig dat er zenuwhormonen zouden bestaan, die door prikkeling van autonome zenuwvezels zouden ontstaan en die zenuwhormonen zouden dan invloed uitoefenen op het betreffende orgaan, b.v. op het hart dat onder zenuwinvloed werkt, doch buiten den menschelijken wil, autonoom, onder invloed van het autonome of vegetatieve zenuwstelsel. Door de onderzoekingen van Dale zou nu vaststaan dat door prikkeling van parasympathische zenuwvezels ontstaan zou de cholinester, acethylcholine, naar aanleiding van welke ontdekking van Dale men niet meer spreekt van parasympathische zenuwen, maar van cholinergische.
Nu is dat acetylcholine, zooals gezegd, geen onbekende stof maar is het verkrijgbaar als het zoutzure zout en heeft als zoodanig reeds een plaats in de therapie veroverd.
Maar daarbij is voornamelijk gelet op de vaatverwijdende werking op de periphere arteries. Daarom wordt het aanbevolen en aangewend ook tegen de Raynaud'sche ziekte, bij varicose ulcera, zoowel als bij gangreen. In verband met die eigenschap wordt het ook aanbevolen tegen winterhanden, zoowel als tegen verschijnselen van aderverkalking. En daar het in staat is de hartswerking te regelen in den zin van kalmeeren, is het ook bruikbaar tegen tachycardie. Dat het bruikbaar is tegen sympathicotonie is na het gezegde zeer duidelijk, maar ook de toepassing tegen epilepsie geeft goede resultaten en zoo zijn er nog vele andere indicaties waarvan wij nog noemen vaatspasmen en migraine. Tot zooverre is alles vrijwel normaal, acetylcholine verwijdt de periphere bloedvaten, prikkelt sterk de parasympathische zenuwen en heeft verder nog den invloed: „Erregung glattmuskularer Organe und der Drüsen, Hemmung des Herzens."
En wat ook van groot belang is: als gevolg van die verwijding der periphere bloedvaten verlaagt het ook den bloeddruk. Wij kennen reeds lang het begrip vasodilatatoren en vasoconstrictoren, zenuwen die de bloedvaten ver-



wijden of vernauwen, dus het feit van vaatverwijding verwondert ons niet. Het nieuwe in deze beschouwing van Dale is dat dit alles geschiedt onder invloed van prikkeling der parasympathische zenuwvezels en dat door die prikkeling een stof ontstaat, acetylcholine, een zenuwhormon die oorzaak is van alle dien ten gevolge optredende verschijnselen.
Nu is wel eigenaardig dat bij de aanbeveling van het in den handel zijnde zoutzure zout van acetylcholine wel al de genoemde indicaties ook vermeld worden doch dat wij daarbij hypertensie missen. Wel wordt als eenige opmerking in die richting gezegd: „Ter behandeling van neuro-vegetatieve en chronische storingen (b.v. bepaalde hypertensietoestanden en de gevolgen daarvan) Zijn de acetylcholine-suppositoria zeer geschikt." Franck noemt in zijn bekende boek ook hypertensie niet als indicatie voor acetylcholine, maar vertaalt slechts dat suppositoria zinnetje. En juist tegen hypertensie, de zoogenaamde essentieele hypertensie is acetylcholine een uitstekend middel, evenals padutin dat ook de periphere bloedvaten verwijdt en bloeddrukverlagend werkt. Maar bijzonder interessant en voor de hand liggend is de conclusie die Von Bergmann maakt naar aanleiding van de ontdekking van Dale betreffende het ontstaan van acetylcholine in het organisme en de werking van deze stof. Het was hem en anderen gebleken dat bij menschen met een normalen bloeddruk in de urine voorkomen die verbindingen die in staat zijn den bloeddruk te verlagen, terwijl bij menschen met een verhoogden bloeddruk, diezelfde stoffen daarin slechts in minimale hoeveelheden te vinden zijn, nu en dan zelfs geheel
Von Bergmann noemt die bedoelde bloeddrukverlagende verbindingen, dexoninen. Die dexoninen zijn dus bij menschen met verhoogden bloeddruk te weinig voorhanden. De bloeddruk is dus verhoogd door dat te kort, waardoor Von Bergmann, al noemt hij dit woord niet, verhoogden bloeddruk dus rangschikt onder de steeds grooter wordende groep van deficientie ziekten.
Zoodra men dus op verhoogden bloeddruk het Von Bergmann'sche begrip van deficientie ziekte toepast, ligt het voor de hand dat die deficientie opgeheven moet worden als men den verhoogden bloeddruk bestrijden wil en dat men dit doen kan door de patiënten die dexoninen, die zenuwhormonen, zooals acetylcholine, toe te dienen.
Nu kennen wij ook het Doryl, dat is carbaminoylcholinchlorid. Ook deze cholinverbinding oefent een sterk prikkelende werking uit op het parasympathische zenuwstelsel en het opmerkelijke is dat van Doryl gezegd kan worden en ook gezegd wordt: „Es ist darin dem Acetylcholin überlegen und auch vom Verdauungskanal aus wirksam." Ook oefent het dezelfde prikkelende werking uit op de zenuwuiteinden in de gladde musculatuur, zoodat de indicatie voor Doryl is zoowel alle functioneel veroorzaakte atonische toestanden van maag en darm maar tevens ook functioneele hypertensie, terwijl het ook aanbevolen wordt niet alleen bij migraine en tachycardie maar ook bij eclampsie, waarbij men dan subcutan een halve milligram geeft.
En ook kennen wij nog een andere choline-preparaat, de pacyl-tabletten, die toegepast worden tegen hypertensie. Men geeft hiervan bij hypertensie onverschillig waardoor veroorzaakt twee of drie maal daags twee tabletten, terwijl het ook bij de Raynaud'sche ziekte aanbevolen wordt om dezelfde reden als acethylcholine.



Of er nu bij de bestrijding der deficientie ziekte hypertensie door toevoer van de ontbrekende dexoninen onderscheid gemaakt moet worden tusschen het acetylcholine, het officieele zenuwhormoon van Dale en doryl en pacyl, die dit niet zijn, maar een overeenkomstige werking uitoefenen, blijft onbeslist. Wij zouden zeggen dat dit vrijwel op het zelfde neerkomt, dat zelfs het sterker werkende doryl te verkiezen zou zijn boven het acetylcholine, doch onderwerpen ons hier gaarne aan het oordeel van Von Bergmann.
Franck zegt: „Cholin reizt das parasympathische Nervensystem und kann daher als Antagonist des Adrenalins aufgefasst werden, Atropin hebt seine Wirkung auf."
Als het alleen om die prikkelende werking op het parasympathische zenuwstelsel te doen is, dan zou het vrijwel onverschillig zijn welk choline-preparaat men kiest ter bestrijding der hypertonie, wanneer men niet bepaald de dexoninen van Von Bergmann, de zenuwhormonen van Dale noodig heeft.
ADEROL EXTERN
Dit is een geneesmiddel, samengesteld uit aetherische oliën.
Als samenstelling wordt opgegeven: 1% debornylacetat, CH3COOC10H17, 0,5% isothiocyanzure ester, C2H5C:N:S:, 5% camphorborneolmethylaether C10H17OCH5, en 17% aetherische olie opgelost in C2H5OH.
Stern beschreef in de Deutsche Aerzte Zeitung hoe hij hiermede kinkhoest succesvol behandelde. Voor die behandeling werden de patiënten met Aderol extern ingewreven, borst, rug en buik totdat na ongeveer vijf minuten een intensieve roodheid van de huid verscheen. Daarna werden zij in een warm bad gebracht gedurende drie minuten, waarop een „heisse Ganzpackung" volgde. Reeds na twee of drie dagen was zeer duidelijke verbetering waar te nemen, terwijl reeds na zes of acht dagen alle verschijnselen verdwenen waren, de kinkhoest was in dien korten tijd genezen, overwonnen.
Stern schrijft dit succes toe aan de sterke hyperaemie van de huid door de inwrijvingen ontstaan, ten gevolge waarvan een versterkte en versnelde AntiKörper-Bildung" zou ontstaan, „wodurch die damit verbundene aktive Immunisierung die Krankheit so rasch zum Abklingen bringt.
Veilchenblau is in Der Praktische Arzt van 1935 van dezelfde meening die hij mededeelt in zijn verhandeling: Kutane Leistungssteigerung mit AderolExtern. Hij wijst er op, dat de beschuttende functie van de huid niet alleen die is van bedekking, maar dat veel gewichtiger dan die mechanische functie de „immunisatorische Schutzfunktion" is. Hij meent dat bij de normale bloedverhouding in de huid de Schutzkörperbildung daar voldoende is om de verschillende Noxe het indringen in het organisme te beletten. Maar is die bloedtoestand van de huid tijdelijk onvoldoende, dan heeft die Noxe gelegenheid binnen te dringen en zich te ontwikkelen. Daarentegen moet men zorgen voor een zoo spoedig mogelijk volgende betere „Hautdurchblutung", voor transpireeren. Wij weten dat de natuur zelf op die wijze helpt tegen de verschillende verkoudheidsziekten en de arts moet in die gevallen optreden als „Naturhelfer". Hij kan dat reeds doen door het geven van middelen die de transpiratie bevorderen, maar nog beter, vooral bij jonge kinderen, doet hij dit door te zorgen voor die betere Hautdurchblutung met Aderol Extern gevolgd door



het warme bad, zooals ook genoemde Stern dit voorschrijft. Die behandeling berust dus op wat men zou mogen noemen: „Leistungssteigerung im kutanen System."
Schijnbaar hebben wij hier dus te doen met wat Stejskal noemde: Neue therapeutische Wege, doch wij kennen reeds lang den aanval op verschillende ziekten via de huid, niet alleen door baden en waterverbanden en massage, maar ook bij syphilis met de oude smeerkuur met unguentum cinereum.
Maar het is vooral Much geweest, die bij verschillende gelegenheden, o.a. in zi]n boek: Umstellungstherapie, gewezen heeft op het groote belang van de huid voor den mensch, ver uitgaande boven de functie van bedekking en warmteregulator. Much zeide ook: „Die Haut ist ein ausserst wichtiges Organ. Alles, was dazu beitragt, die Zelltatigkeit der Haut zu heben, wird also auch zum Rüstzeug der biologischen Krankheitsbekampfung gehören." En ook heeft Much er op gewezen dat de huid: „das Hauptimmunitatsorgan desMenschen ist", terwijl hij ook wijst op het groote nut van baden en daaruit concludeert: „Bader sind der beste Beweis, für die machtige Heilkraft der menschlichen Haut."
De gunstige invloed van Aderol Extern op kinkhoest is dus niet bevreemdend, integendeel. Maar waar de toepassing van dit middel absoluut ongevaarlijk is, herinneren wij aan het Engelsche spreekwoord: The test of the pudding is the eating, een aanbeveling dus ter toepassing, welke aanmoediging wij zelf gevolgd hebben en met groot succes, zij het slechts in een te gering aantal gevallen om daaruit positieve, conclusies te mogen trekken.
In verband met de toepassing van Aderol Extern via de huid herinneren wij san de woorden van Hufeland: „Es gibt keine Krankheit, die ohne Beteiligung der Haut geheilt werden könnte", woorden die Much noemt „das grossartig seherische oder noch grossartiger realistische Wort von Hufeland."
ADRENALINE ORGANON
De bijnieren worden door Berman genoemd: „The glands of combat and fight." Reeds hieruit kan men begrijpen wat een insufficientie van de bijnier beteekenen moet, zelfs indien men uitsluitend het bijniermerg in aanmerking laat komen.
Adrenaline komt steeds in het bloed voor, doch bovendien wordt een aanmerkelijke hoeveelheid adrenaline in het merg in depot gehouden. Adrenaline Organon is nu het natuurlijke product uit het bijniermerg, dat in kristallijnen vorm wordt verkregen. Het hormoon kan ook synthetisch worden bereid; sommigen geven echter aan het natuurlijke product de voorkeur.
Sommige auteurs nemen bij neurasthenie een chronische insufficientie van het bijniermerg aan, doch dit is zeker niet de voornaamste indicatie voor het adrenaline. De voornaamste toepassing vindt het product waarschijnlijk in de locale anaesthesie door combinatie met novocaïne. De plaatselijke bloedvatvernauwing, die op deze wijze verkregen wordt, geeft het voordeel, dat het anaestheticum niet te snel wegstroomt en dat men in een bloedarm operatieveld werkt. Ook bij toxische bloeddrukdaling, zooals b.v. bij septische peritonitis, kan men volgens Lange door elk half uur 0,3 cc adrenaline-oplossing subcutaan te injicieeren en deze therapie dagenlang voort te zetten,
23 Dieet



belangrijke verbeteringen van den toestand krijgen. Ook bij asthma bronchiale is adrenaline het aangewezen middel ter afbreking van de aanvallen, daar het de bronchiaalspieren verwijdt. Alleen bij hypertensie, sclerose van de coronaire arteriën, angina pectoris, Basedow en aneurysma van de aorta, bestaat een absolute contra-indicatie tegen het gebruik van adrenaline. Last not least valt te vermelden de toepassing bij schijndood als intracardiale injectie.
ASCAL
In 1899 heeft Dreier het acetylsalicylzuur in de praktijk ingevoerd als „schmerzlinderendes und fieberherabsetzendes Mittel". Als zoodanig heeft dit middel, speciaal onder den naam van aspirine en trouwens ook onder andere namen, zooals euthermine grooten opgang gemaakt. Het is populair geworden in die mate dat de leek het op eigen initiatief gebruikt tegen alles en nog wat. Een groot voordeel van aspirine zou zijn, wat Bayer daaromtrent in zijn Geneeskundig Jaarboekje mededeelt, namelijk: „Aspirin geraakt nagenoeg geheel ongesplitst tot resorptie; geen afsplitsing van vrij salicylzuur. Geen schadelijke invloed op de hartswerking. Geen prikkelende bijwerking op de maag of den darm."
In die mededeeling hindert slechts een woordje en wel „Nagenoeg". Dat woord brengt de woorden in herinnering: Es ist zu schön um wahr zu sein. In elk geval is het een feit dat zeer vele menschen last hebben van het gebruik van aspirine, daardoor het zuur krijgen.
In het Hollandsch Geneeskundig Jaarboekje leest men omtrent aspirine, dat is dus omtrent acetylsalicylzuur: „Witte kristallen, niet oplosbaar in water, ook slechts zeer langzaam in verdunde zuren, dus ook in het maagsap. Werkt als salicylas natricus, wordt dikwijls, ofschoon niet altijd, beter verdragen." In een ander Geneeskundig Jaarboekje, ook van Bayer, leest men: „Aspirin gelangt erst im alkalischen Darmsaft zur Spaltung."
Het is inderdaad een zeer goed middel dat niet ten onrechte populair werd, maar de feiten vragen toch zoo mogelijk om eenige verbetering in de samenstelling waardoor het geen zuur veroorzaakt, kortom bruikbaar wordt voor iedereen. En dat die klachten niet ongegrond waren, wordt bewezen door de pogingen in de richting van de gewenschte verbetering.
De Amsterdamsche Chinine Fabriek is volgens onze meening daarin geslaagd met haar product ascal, hetgeen een verbinding is van acetylsalicylzuur met calcium.
Met dit preparaat heeft men natuurlijk niet het oog op toepassing als calciumtherapie. Daarvoor gebruikt men acetylsalicylzuur toch altijd tekort, er valt reeds zeer snel niets meer te bestrijden: Et le combat cessa faute de combattants.
Maar ascal prikkelt inderdaad de slijmvliezen niet en veroorzaakt dientengevolge geen maagstoornissen; klachten over last van maagzuur komen na het gebruik van ascal eenvoudig niet meer voor.
Dan heeft het nog een ander groot voordeel boven de verschillende handelsvormen van het acetylsalicylzuur. Daarvan wordt als voordeel genoemd datgene wat juist een nadeel is, namelijk de onoplosbaarheid, terwijl ascal zeer gemakkelijk oplosbaar is, niet slecht smaakt, dus gemakkelijk te gebruiken is,



ook door kinderen, die in het algemeen niet gesteld zijn op het inslikken van tabletten.
En wat de klinische werking betreft, het gebruik heeft bewezen dat het in geen enkel opzicht achterstaat bij het gewone acetylsalicylzuur. Berche toch heeft ons medegedeeld wat feitelijk geen nieuws meer voor ons is, namelijk dat het in hoeveelheden van vier of vijf gram daags bij acuut gewrichtsrheumatisme prachtige resultaten boekt, maar ook werkt het gunstig tegen ischias, migraine, chronisch gewrichtsrheumatisme, jicht en zelfs bij gonorrhoïsche arthritis, Zooals Campbell mededeelde. Gehrmann beveelt het verder aan tegen jeukende huidziekten, waartegen wij geen bezwaar hebben mits men daarbij dan ook injecties geeft van het zoo schitterend werkende bromostrontiuran of van calcibronat.
Dalmady beveelt het ook aan als sedativum in gevallen van nerveuse overspanning en slapeloosheid, waarbij men dan slaapmiddelen öf geheel missen kan öf volstaan kan met veel geringere hoeveelheden.
In elk geval blijkt dat het ascal, deze verbeterde vorm van acetylsalicylzuur een groote aanwinst is voor de therapie, terwijl het, waardoor dan ook, prettiger werkt dan andere handelsvormen van calciumacetylsalicylzuur, waarvan wij geen afdoende verklaring kunnen geven, maar welk feit in de praktijk te constateeren is.
BELLERGAL
Dit middel bestaat uit drie bestanddeelen, gynergeen, bellafoline en phenylaethylbarbiturzuur.
Gynergen, het door Stoll uit het moederkoren geïsoleerde alkaloïde, ergotamine heeft een specifieke verlammende, dempende werking op den sympathicus. En bellafoline dat bestaat uit de alkaloïden, aanwezig in folia belladonna, heeft de atropine werking, bij gelijke doseering zelfs dubbel zoo sterk als atropine, werkt dus als vagus sedativum, dus vagus remmend.
Die remmende werking op sympathicus en vagus wordt nog versterkt door de combinatie met het phenylaethylbarbiturzuur.
Die combinatie maakt bellergal dus tot het ideale middel tegen amphotonie. Amphotonie is de toestand waarin tegelijkertijd bestaan sympathicotonie en vagotonie, een hypertonie dus van het geheele vegetatieve zenuwstelsel. De indicatie is dus duidelijk. In alle gevallen waarbij men een aantal symptomen waarneemt, die men niet in een van beide kampen thuis kan brengen, sympathicotonie of vagotonie, zooals urticaria, hyperhidrosis, onregelmatige pols, hoofdpijnen en duizeligheid, maag- en darmstoornissen, verhoogde spierprikkelbaarheid, tremoren, onregelmatige menstruatie, dan is het aangewezen een therapeutische poging te doen met bellergal, waarmede men dan meestal ook succes heeft. Wij zagen in een dergelijk geval, waarbij het bekende erzblock op den voorgrond trad, een eclatant gevolg van de bellergal-toepassing en wel met de doseering van zes tabletten daags.
Hieruit volgt van zelf, dat het ook een bruikbaar middel is tegen urticaria en migraine, indien die ten minste niet specifiek een gevolg zijn van een hypertonie van sympathicus of vagus alleen, zooals toch inderdaad voorkomt, aar ook bij de verschillende menstruatiestoornissen is bellergal welkom,



terwijl in het klimakterium het uitoefenen van een invloed, een remmende invloed op vagus en sympathicus, zooals te begrijpen is, dikwijls uitsteken moet werken. Natuurlijk is een middel dat in die richting werkt, zooals bellergal, ook goed bij alle mogelijke stoornissen die op een hypertonie van net geheele of gedeeltelijke vegetatieve zenuwstelsel berusten, zoodat het te begrijpen is dat bij alle mogelijke neurosen van hart, maag en darmen succes
verkregen wordt. . , ,
Wij gaven zes dragees daags, doch zonder bezwaar mag dit aant ver oog worden tot acht, al zal men trachten dit aantal zoo gering mogelijk te houden, vooral als de behandeling langer duurt.
De juiste samenstelling van bellergal is:
Gynergen 0,0003
Bellafoline ....♦♦♦♦ 0,0001 Phenylaethylbarbiturzuur . . 0,020
Over dergelijke combinaties van verschillende medicamenten heeft Bickei in de Schweizerische medizinische Wochenschrift van 1934 een zeer belangrijk artikel geschreven: Des associations médicamenteuses en therapeutique neuro végétative, en wel ook speciaal op dit terrein.
BINAEMON ORGANON
Dit is een combinatie-preparaat, dat zoowel lever als maag van gezonde dieren in gedroogden toestand bevat. Het is nl. aan Reimann gebleken, dat de beste werking van het anti-anaemische ferment van Castle verkregen wordt, indien men tegelijk groote hoeveelheden toedient van stoffen, die „extrmsic facto bevatten, d.w.z. een substraat, waarop het ferment kan inwerken. N gebleken, dat lever een uitstekend substraat vormt, vooral omdat deze daa naast nog het anti-pernicieuse principe van Minot and Murphy bevat Zelfs is gebleken, dat een toename van de werkzaamheid nog verkregen wordt door maagsap te laten inwerken op leverextract, zooals b.v.^Pernaemon. Binaemon nu is een combinatie-preparaat, waarbij tijdens de bereidi g maagsap voldoende gelegenheid krijgt om in te werken op leverextract hebben Binaemon herhaaldelijk toegepast en waren verrukt over de snelle en uitstekende werking. Wij zijn hiervan zoo zeer overtuigd, dat wij meenen bij de behandeling van de pernicieuse anaemie elk buitenlandse preparaa
kunnen missen. . . . ,
Te vermelden valt nog, dat Binaemon zoo juist in een nieuwen vorm in den
handel is gebracht, nl. in tabletvorm. .
Bij de bereiding van deze tabletten is bovendien een nieuw principe toege past: men maakt niet meer gebruik van de totale maag, doch slechts van e pars pvlorica. Hierdoor wordt nogmaals een verhooging van de activite verkregen, waardoor men met een veel geringere hoeveelheid substantie (n • ongeveer acht tabletten a 0,3 gram) toekomt als dagelijksche dosis.
Natuurlijk moet nog worden uitgemaakt in hoeverre deze nieuwe combina preparaten ook bij nevenindicaties, waarbij tot nog toe vrijwel uitsluitend gebruik is gemaakt van injicieerbare leverextracten, voldoende waarde bezitt



Wij denken b.v. aan spruw, hyperchrome zwangerschapsanaemieën en ook bij vergiftigingen zooals die van lood en sulfonal, de arseno-benzol-dermatitiden, Röntgenkater enz.
BROMOCALM
De naam duidt reeds aan wat men met deze medicamenten bereiken wil. Bromocalm komt in drie vormen voor, liquidum, bouillonblokjes en tabletten. Het opmerkelijke is dat de samenstelling dier verschillende vormen van bromocalm niet het zelfde is, waarom het beter ware geweest andere namen daaraan te geven.
Het hoofdbestanddeel van de tabletten is bromoisovalerianureum. Isovalerianzuur is (CH3)2CHCH2COOH. Het baldrianzuur komt vooral voor in de wortels van Valeriana officinalis en in de Angelica wortels, waaruit dit Zuur bereid wordt door koken met water en soda-oplossing. Dit valerianzuur bestaat uit een mengsel van het genoemde isovalerianzuur en methylaethylazijnzuur.
Van het isovalerianzuur is de isopropylgroep (CH3)2CH . CH . CH2 verbonden met ureum, terwijl buitendien een atoom waterstof van de CH2 vervangen is door Br.
Die verbinding met ureum wordt dan (CH3)2CHCHBrCONHCONH. De werking van deze tabletten is echter niet in hoofdzaak toe te schrijven aan het eene atoom broom, maar juist aan de rest van het isovalerianzuur. De verbinding met ureum is niet nieuw, vinden wij ook terug in andere preparaten, zooals: Adalin; Diaethylbromacetylureum, Bromural; Bromvalerianureum, Prominal; N-Methylaethylphenylmalonylureum en veronal: Diaethylmalonylureum,
In al die genoemde combinaties is de werking van ureum licht hypnotisch, dat wil dus eigenlijk zeggen kalmeerend. Zoo is adalm een slaapmiddel, maar een zeer onschuldig licht hypnoticum, bromural evenzeer bij nerveuse menschen die voor het slapengaan twee tabletten innemen. Prominal, het middel tegen epilepsie, werkt ook daarbij kalmeerend en als sedativum, terwijl veronal wel een krachtiger werkend slaapmiddel is dan adalin, maar toch ook vrij onschuldig, ten minste zelfmoordpogingen met veronal mislukten herhaaldelijk ondanks het vrij groote aantal gebruikte tabletten. Kilian sprak o.a. over vergiftigingen met „tientallen" tabletten, die goed afliepen, ook door gebruik te maken van coramine injecties.
De samenstelling maakt de indicatie van bromocalm-tabletten duidelijk. In alle gevallen waarbij men om welke reden dan ook den patiënt kalmeeren wil, hem rustig maken en doen rusten, heeft men dus met dit sedativum en nervinum succes te verwachten. De doseering is dan drie maal daags een tablet van 300 milligram.
De bouillonblokjes bevatten ieder 1,1 gram bromnatrium, komen dus overeen met het sedrobrol van Hoffmann La Roche en het Orgabrom van Organon. De indicaties daarvan zijn dus dezelfde, dat wil zeggen, die der bromtherapie, Bromocalm liquidum is ook een nervinum en als zoodanig ook zeer goed te noemen. Dit ziet men reeds als men de samenstelling nagaat. Men vindt opgegeven dat dit preparaat bestaat uit een kleine hoeveelheid bromkali, verder



antipyrine en barbiturzuurderivaten, natriumphosphaat en enkele niet speciaal genoemde toevoegingen, die de werking van het geheel zouden verhoogen. Die samenstelling geeft ons onmiddellijk ook de verschillende indicaties, die feitelijk alle mogelijke nerveuse aandoeningen zijn, dus b.v. ook die van het climakterium. Maar ook deze samenstelling heeft feitelijk al haar sporen verdiend. Wij kennen een ander preparaat ook bestaande uit bromkali, natrium phosphaat, homopathische hoeveelheden extr. valerian en 3% naphodyl, dat is een chemische additie van diaethylbarbiturzuur met pyrazolonum phenyldimethylicum, dat is ook antipyrine. Dit preparaat is het bromnervaciet, dat volgens Franck aangewezen is: „Beiallen Nervenerkrankungen . Wij vinden dus in de bromocalm-preparaten terug drie buitenlandsche medicamenten van standing, bromural, sedobrol en bromnervaciet, waarbij opgemerkt mag worden dat zooals gezegd orgabrom hier reeds het sedobrol onnoodig gemaakt heeft.
bromochine
Dit is een combinatie van 245 gram Decoctum corticis chinae en 20 gram broomnatrium. Bij eerste kennismaking doet deze combinatie wat vreemd aan. Junkmann & Sterkenstein wijzen er echter op dat chinine in de eerste plaats beschouwd moet worden als: „summum tonico-roborans . Zij beschrijven de uitwerking als een vermeerdering der verloren vitale krachten, een regeling van de in hoedanigheid veranderde krachten of van de als „ontstemming" gekenmerkte afwijking van het normale. Johannessohn zegt dat deze beschouwing overeenkomt met onze tegenwoordige begrippen over protoplasma-activeering. De toevoeging van broomnatrium wijst er al dadelijk op voor welke patiënten Bromochine bestemd is, nl. voor de neurasthenische, nerveuze, en hysterische menschen, zooals wij die in dezen tijd bij duizenden kennen. Het is een algemeen aangenomen feit, dat deze menschen een tonicum noodig hebben; hiervoor is decoctum corticis chinae uitstekend gekozen. Niet alleen wegens de toniseerende eigenschappen, maar ook omdat chinine een zeer goed werkend middel tegen neurasthenie is, zooals Bauer in de Deutsche Medizinische Wochenschrift mededeelde. Bauer beveelt daarom naast chinine, cola, phosphaten en arsenicum aan tegen alle functioneele stoornissen die op het gebied der neurasthenie liggen. In verschillende Duitsche Nahr- und Kraftigungsmittel treffen wij china aan als toniseerend middel. Hier hebben wij dus inderdaad een tonicum, dat tegelijkertijd nervinum is. Door de combinatie met broomnatrium wordt de werking als nervinum natuurlijk enorm
versterkt. ... .
Bromochine is een zeer goed middel, niet alleen bij uitgesproken neurasthenie maar ook bij toestanden van overgeprikkeld zijn en oververmoeidheid, die, evenals slapeloosheid en lusteloosheid, een prikkelbare stemming en vermoeidheid veroorzaken. Bromochine is een veel beter medicament dan het ook wel voorgeschreven chininum valerianicum. Deze laatste verbinding kan niet zooals Bromochine worden toegepast bij Basedow patiënten met tachycardie. Bij deze laatsten ziet men van Bromochine zeer goede resultaten bij een doseering van driemaal daags een eetlepel. Misschien zou het wenschelijk zijn aan Bromochine een spasmolyticum toe te voegen. Schönhöfer is er in geslaagd



door invoering van basische resten in het chinatoxine een verbinding te verkrijgen, die spasmolytische eigenschappen had. Deze zou echter voor Bromochine geen nut hebben, daar de nieuwe verbinding alle eigenschappen van chinine en chinatoxine mist. Wassermann heeft in verband met de gunstige werking van chinine en chininepreparaten bij kinkhoestaanvallen bij zonderen nadruk gelegd op de krampstillende, spasmolytische werking van chinine. Dezelfde gunstige werking werd ook geconstateerd door Von Starck, Pauli en Kötz. Pauli combineert gaarne chinine met veronal, om de spasmolytische werking van het chinine te verhoogen. Bromochine zou eventueel met succes met een of ander spasmolyticum, zooals papaverine, te combineeren zijn.
CALCIUM SANDOZ
Loew is de groote man der kalktherapie, hij wees er op dat een aantal ziekten te wijten was of verergerd werden door een tekort in de kalkstofwisseling, waarom hij rijkelijken kalktoevoer bepleitte. Wij behoeven slechts te herinneren aan zijn mooie studie: Der Kalkbedarf von Mensch und Tier. Zur chemischen Physiologie des Kalkes.
Hij heeft er ook op gewezen dat kalktoevoer in al die gevallen noodzakelijk is, maar dat die niet veel doet als er niet tevens gezorgd wordt voor de juiste kalkretentie en om die te bereiken stelden Emmerich en Loew voor om te geven het dubbelzout van calciumlactaat en natriumlactaat:
CH3. CHOH. COO — +2 CH3 CHOH c0ONa + 4 H20 CH3. CHOH. COO-"
Loew zegt van zijn Kalzan: „Das Kalzan hat sich in der Kalktherapie einen festen Platz erobert, es ist in den verschiedensten Krankheiten mit günstigen Resultaten verwendet worden."
En hierin heeft Loew volkomen gelijk, ook nu nog zal niemand het gebruik van Kalzan afkeuren. Maar het kreeg een concurrent van beteekenis in de gluconZure kalk, het Calcium Sandoz.
Pat deze kalkcombinatie ook gewaardeerd werd, bleek wel uit het feit dat iedereen deze combinatie namaakte, of laten wij liever niet het woord namaken gebruiken en zeggen dat ieder op dit gebied ook calciumgluconaat ging fabriceeren. Zoo is om slechts een voorbeeld te noemen Calcium Nordmark ook een isotonische Calciumgluconaatoplossing.
Nu is het wel aardig en tragisch tegelijk dat Sandoz later ontdekt heeft, dat ook de zoo goede verbinding calcium gluconaat gebreken had. Dit zout toch wordt in 10% oplossing gebruikt voor injecties en nu bleek dat het uit die oplossingen natuurlijk op zeer ongewenschte wijze uitkristalliseerde. Dit euvel trachtte men te verhelpen en met succes, door inplaats van calciumgluconaat het dubbelzout calciumgluconaat-lactobionaat te bezigen. De oplossingen van dit dubbelzout zijn stabiel en dus veel beter geschikt voor parenterale toepassing. De oplossingen van dit dubbelzout zijn zoodanig dat men wat het calciumgehalte daarbij met een 20% calciumgluconaatoplossing te doen heeft. *
De indicaties behoeven wij hier niet te noemen, daar die dezelfde zijn als voor de kalktherapie in het algemeen. Dit preparaat is intraveneus te injicieeren,



doch de intramusculaire injectie is even goed, terwijl er verschillende vormen van bestaan die ook gemakkelijk in te nemen zijn, zooals o.a. de Brause tabletten die een smakelijke limonade verschaffen, maar heel wat duurder als de ook zeer goede en bruikbare combinatie: 50 gram lactas calcicus en 25 gram bicarbonas natricus, waarvan men geven kan drie of vier maal daags een eierlepel op melk, waarbij ook gedacht is aan de Loew'sche kalkretentie. Het genoemde gluconzuur is:
CH2. OH(CHOH)4. COOH
en ontstaat o.a. bij de oxydatie van druivensuiker met bromwater. Het calciumzout van gluconzuur, het calciumgluconaat is het bekende calcium Sandoz, zoowel als de verschillende namaaksels van anderen huize.
Het in het nieuwe calcium Sandoz voorkomende dubbelzout calciumgluconaatlactobionaat bevat ook het calciumzout van het lactobionzuur. Het lactobionzuur is een zuur dat door koppeling van galactose en gluconzuur ontstaat, waarbij men echter met een chemische verbinding te doen heeft. Dit calciumlactobionaat vinden wij terug als calcium-bromide-lactobionaat
(C12H21012)2. Ca. CaBr26H20
dat is calcibronat, een uitstekend middel tegen jeukende dermatosen, zooals ook de lastige pruritus senilis en urticaria en eveneens tegen verschillende vasomotorische stoornissen, zooals migraine en tegen allergische ziekten zooals asthma bronchiale en tevens tegen ulcus ventriculi en ulcus duodeni op allergischen grondslag. Bij het ulcus ventriculi en ulcus duodem gelooven wij niet bijzonder aan dien allergischen grondslag, zouden in elk geval liever injecties doen met Histidin Organon als met Calciumbronat.
Men kan van dit laatste middel twee maal daags 10 cc inspuiten, doch het ook geven in den granulatvorm of als limonadetablet, welke laatste bevat 3 gram Ca-Br-lactobionaat overeenkomende met 0,23 gram Ca plus 0,45 gram Br, welke hoeveelheid men ook vindt in een afgestreken eetlepel granulat, terwijl in een ampul van 10 cc voorkomt 0,093 gram calcium en 0,187 gram Br.
CALQUINAL
Dit is het calciumzout van kinazuur, een smakeloos poeder dat zeer gemakkelijk in water oplosbaar is. Kinazuur is hexahydro-tetraoxybenzoezuur, C6H7(OH)4COOH, een zuur dat voorkomt in alle soorten kinabast en in koffieboonen, het is een bijproduct bij de bereiding der chinine.
Bij de kalktherapie heeft men met twee factoren te maken, met de resorptie der toegediende kalkpreparaten, maar tevens en in hooge mate met de kalkretentie. Op dit laatste heeft vooral Loew de aandacht gevestigd. Deze heeft er op gewezen dat kalkverlies, met opvolgend kalktekort niet alleen veroorzaakt kan worden door te geringen kalktoevoer, maar ook door verlaagde kalkretentie en die is dan niet te verhelpen door vermeerderden kalktoevoer alleen, maar door tevens te zorgen voor verhooging van de bloedalkalescentie. Daarvoor is noodig de toevoer van zuren, die gemakkelijk overgaan in neutraal reageerende natriumzouten, zooals citroenzuur, wijnsteenzuur, appelzuur en melkzuur die door oxydatie overgaan in carbonaten. De kalizouten der voe-



ding moeten door het keukenzout van het voedsel omgezet worden in e etreffende natriumzouten. Citroenzure alkaliën vindt men in melk, aardappelen, vruchten, blad- en wortelgroenten. Aardappelen zijn kalkarm, doch ver °°»en toch het kalkgehalte doordat zij door het citroenzure alkali de bloedalkalescentie verhoogen. Op hetzelfde principe berust de vruchtenkuur ter verhooging van het kalkgehalte. Melk bevat zeer veel kalk vandaar de gunstige werking van een melkkuur, terwijl daarop ook berust het nuttige effect van yog hurt, waarbij niet het resultaat te danken is aan de zoogenaamde specifieke bacteriën der yoghurt, maar wel degelijk aan het kalkgehalte.
Nu is de werking van het hier gekozen kinazuur dezelfde als van de andere genoemde zuren, door vorming van natriumzouten wordt de bloedalkalescentie verhoogd en de kalkretentie bevorderd. Calquinal helpt ons dus door e daarin aanwezige kalk aan kalkopname en door het kinazuur aan verbetering
der kalkretentie. . „
En wat nu de resorptie betreft, het is gebleken dat de kalk van calquinal sneller en beter wordt opgenomen dan dit het geval is met andere oplosbare kalkverbindingen. Dit alles maakt het mogelijk met geringe hoeveelheden, drie maal daags een halve gram, reeds gunstige resultaten te verkrijgen. De meening dat kalktherapie slechts succes zou hebben indien tegelijkertijd phoshporzuur wordt aangewend, is onjuist. Men ziet trouwens aan het succes dat men met calquinal en met andere kalkpreparaten zonder toevoeging van phosphorverbinding, zooals phytin, lecithin of nucleïn heeft, dat een dergelijke toevoeging onnoodig is. .
Wij meenen dan ook dat calquinal een der beste kalkpreparaten is, waardoor een snelle resorptie en een verhoogde retentie der kalk bereikt wordt, al zijn er natuurlijk wel andere preparaten te noemen, die even goed ot nagenoeg
even goed zijn. .
Wij zouden echter onze therapie met calquinal willen combineeren met toediening van Vitamin D die in het uitstekende boek, Vitamins: A survey ot present knowledge van de Medical Research Council, wordt genoemd de „calcifying Vitamin". Loew beweerde wel dat de Vitaminen in hun werking overschat worden: „Sie können vor allem bei Kalkmangel im Körper nicht wesentlichen Nützen stiften," doch hierin heeft Loew ongelijk als men Vitamin D geeft in combinatie met goede kalkpreparaten, zooals Calquinal. „Vitamin D is concerned with the metabolism of calcium and operates to secure the most economie use of the supply of this element in the diet. Daarom bevelen de Amerikanen het gebruik van Vitamin D aan, te meer omdat de meeste menschen te weinig kalk tot zich nemen, daarom raadt Sherman ook een grooter gebruik van calciumpreparaten aan gecombineerd met meer melkgebruik en dat van Vitamin D.
Wij zouden dus willen concludeeren evenals Sherman veel melk te laten gebruiken gepaard met het nemen van een goed kalkpreparaat, zooals calquinal, maar daarnaast zeker ook Vitamin D, hetzij in de calquinal verwerkt ot zooals in het genoemde boek geraden wordt in den vorm van zonneschijn „the only, cheap form in which vitamin D can be obtained".



CORTINE ORGANON
Cortine is het hormoon van de bijnierschors, onafhankelijk van elkaar ontdekt d<Dor Hartmann, Buffalo en Swingle & Pfiffner in Princetown. Bij de bereiding van het preparaat is het natuurlijk noodig om het adrenaline uit het bijniermerg te verwijderen, daar soms zeer groote hoeveelheden (30-40 cc) intraveneus toegediend moeten worden. De afwezigheid van het adrenaline wordt geconstateerd op de bloeddrukschommeling van de gedecapiteerde kat. Nauwkeurige ijking van het hormoon is op het oogenblik nog niet doenlijk. Een indruk kan men krijgen door den invloed van het preparaat na te gaan op de vermoeibaarheid van ratten of op de overlevingsduur van bijnierlooze honden en katten. De voornaamste indicatie voor het preparaat is natuurlijk de vroeger absoluut doodelijke ziekte van Addison, waarbij men goed zal doen te beginnen met 30-40 cc intraveneus te geven om daarna geleidelijk te dalen tot men de voor den patiënt noodzakelijke minimumdosis kent. Pogingen met het preparaat zijn ook gedaan bij andere ziektetoestanden, zooals bij Basedow, waar Hartmann een verhooging der spierprestaties waarneemt, terwijl op grond van dierproeven en van pathologisch-anatomische ervaringen bij den mensch het vermoeden gerechtvaardigd is, dat ook bij zware infecties, misschien vooral bij toxische diphtherie, met Cortine gunstige resultaten kunnen worden verkregen. Wij namen zelf bij Basedow geen succes waar, doch wel bij dystrophia musculorum progressiva reeds met geringe dosis, nl. 1 cc om de 3 dagen.
CORAMIN
Dit is een 25% oplossing van pyridin-B-carbonzuurdiaethylamid. Het is een uitstekend analepticum met camphorwerking bij hartzwakte, collapstoestanden en infectieziekten. Maar het is niet alleen een krachtig analepticum voor de hartcentra, maar ook voor de ademhalingscentra. Het is zeer zeker te verkiezen boven lobeline, zooals ook blijkt uit het feit, dat coramine redding bracht in gevallen waarin lobeline in den steek liet. Trouwens lobeline, het alkaloïd van de lobelia inflata, werkt krachtig op het ademhalingscentrum, maar doet niets wat het hart betreft.
Onder invloed van coramine wordt de ademhaling veel dieper ten gevolge waarvan eventueel aanwezige cyanose verdwijnt, de hartspier wordt krachtiger, de pols voller en veel duidelijker.
Het is wegens die eigenschappen het middel ook voor de kinderpraktijk, het middel om het leven weer te geven in gevallen van asphyxia neonatorum. Zoo lezen wij in de Journal de Médécine de Paris van 1932 van een geval waarbij een tweeling na keizersnede geboren werd, volkomen asphyctisch, welke kinderen nadat de gewone middelen gefaald hadden, bijkwamen na een subcutane injectie van 3 cc coramine. Reeds 30 seconden na de injectie traden ademhalingsbewegingen op en herstelden beide kinderen zich volkomen. Ondanks het verkregen succes is die subcutane injectie feitelijk een kunstfout. De intracardiale injectie is een operatie zonder het minste gevaar en absoluut zeker werkend, indien het kind en ook de volwassene bij schijndood nog in leven is. Waarom dan kostbaren tijd verliezen met subcutane of desnoods



intraveneuse pogingen. In 1934 werd op 3 November een meisje geboren te Toronto, zooals de vader verklaarde „to all appearances dead", en dit kind was zooals hij zijn verklaring vervolgt: „resuscitated by an injection of coramine". Uit dankbaarheid voor dit wonder, want als zoodanig beschouwde de vader dit resultaat, „we christened her Coramine Craig". Gelukkig dat coramine ook een aardige meisjesnaam is, want voor het meisje zou het te dien opzichte niet aardig geweest zijn als hetzelfde resultaat verkregen was met cadiozol en zij dus in het vervolg den naam zou moeten dragen van Cardiozol Craig. In dergelijke gevallen met direkt levensgevaar zooals bij drenkelingen, schijndood door electriciteit of door ophanging en meer dergelijke is de intracardiale injectie plicht en meestal levenreddend. Berichten dat een verdronkene niet geholpen werd door kunstmatige ademhaling gedurende langen tijd, zijn een beschuldiging tegen hem die het bij die kunstmatige ademhaling liet, zonder intracardiale injectie van coramine.
Buschmann vertelt in de Med. Klinik van 1925 ook van successen nu met intramusculaire injecties van 1,1 cc coramine bij een ernstige voedselvergiftiging bij een kind van vijf maanden. Binnen twaalf uur deed hij acht van dergelijke injecties. Hij noemt coramine ook terecht een volkomen ongevaarlijk geneesmiddel.
De litteratuur over intracardiale injecties is zeer omvangrijk, waarbij op te merken is dat niet iedereen dit deed met coramine, maar ook met adrenaline of met cardiozol. Kurt Holm schreef: Ueber intrakardial Injektion mit Cardiozol en was daarmede ook zeer tevreden. Adrenaline injecties hebben dit tegen, dat zij bij patiënten met Basedow en met hyperthyreoidie gecontraïndicieerd zijn. Maar dat men, indien geen coramine aanwezig is, rustig zijn toevlucht nemen mag tot cardiozol en zelfs tot adrenaline, bewijzen de desbetreffende mededeelingen. Zoo vertelt Bodon omtrent een patiënt waarover Zijn oordeel was: „Für michwar esum den Patienten geschehen", van een volkomen herstel door een intracardiale injectie met 1 ccm adrenaline, die hij deed in de vierde intracostaalruimte.
Coramine is ook zooals door Burian in de Wiener med. Wochenschrift van 1925 medegedeeld wordt, van uitstekenden invloed bij pneumonie, en bij endocarditis, hetgeen te begrijpen is daar het hier opnieuw betreft verbetering van de hartswerking. Hierbij had men natuurlijk niet noodig de injectie intracardiaal te doen.
Ook Vareilles bericht in Le Bulletin Médical van 1929 van een herleving van een schijndood geborene door intracardiale coramine injectie. Maar al dergelijke literatuurmededeelingen te doen zou zijn se répéter toujours, want succes is regel en complicaties komen daarbij nooit voor.
Wel zijn belangrijk de mededeelingen betreffende den reddenden invloed van coramine injecties ook bij zeer ernstige vergiftigingen.
Chrohn deelt daarover in de Med. Klinik van 1932 een aantal gevallen mede waarvan 15 door kooloxyde, een door scopolamine, een door lysol en de overigen door narcotica, maar veel opmerkelijker zijn de gevallen medegedeeld ook in de Med. Klinik van 1932 zoowel door Altmann als door Glaeser. De patiënt van Glaeser gebruikte niet minder dan 30 tabletten phenylaethylbarbiturzuur van 300 milligram en buitendien intramusculair nog dertien ampullen van andere narcotica. In dit schijnbaar volkomen verloren geval



brachten intraveneuse coramine injecties van drie ampullen van 5,5, cc redding. Ook de patiënte van Altmann gebruikte de ongelooflijke hoeveelheid van 18 gram diaethylbarbiturzuur. Na het toedienen zonder resultaat van camphor, cardiozol, lobeline, coffeïne, kreeg patiënte van Altmann zestig uur na de vergiftiging in hopeloozen toestand 10 cc coramine intraveneus, waarop reeds twee uur later verbetering volgde. Later op den dag volgde nog een intraveneuse injectie van 8 cc coramine. Het resultaat was volkomen herstel. Moerl zegt in de Klin. Wochenschrift van 1931 dat coramine van alle dergelijke middelen het meest actieve is ter bestrijding van alle mogelijke vormen van hartzwakte en hartinsufficientie, een meening waarmede wij het volkomen eens zijn. Het is inderdaad, zonder de vele andere goede cardiaca zooals cardiozol, digalen, lacarnol, padutin te verwerpen, het middel der keuze voor bestrijding van schijndood, onverschillig waardoor veroorzaakt, het middel voor de toepassing der intracardiale injectie.
CYSTOPURINE
Dit is het dubbelzout van hexamethylentetramine en acetas natricus. De werking van hexamthylentetramine berust op de loslating van formylaldehyde bij aanwezigheid van zuren, waarom het dient als antisepticum der urinewegen. Maar juist door die goede eigenschap prikkelt het zoowel het maagdarmkanaal als ook diezelfde urinewegen, zoo zelfs dat de patiënt er last van hebben kan. Desniettegenstaande is het een uitstekend middel, zoo zelfs dat van de tientallen bestaande urine-antiseptica de grootste meerderheid bestaan uit verbindingen met hexamethyltetramin. Maar geen enkele combinatie is zoo gelukkig gekozen als die van cystopurin met acetas natricus. Dit laatste toch is een diureticum waardoor juist die irritaties voorkomen worden, doordat nu te vroege ontleding van het hexamethylentetramine verhinderd wordt. Men geeft hiervan drie maal daags twee tabletten en heeft dan alle voordeelen die de andere urine antiseptica, verbindingen met hexamethylentetramine ook bieden zonder de daarbij zoo dikwijls optredende onaangename bijverschijnselen.
Dien ten gevolge kon Evans dan ook terecht verklaren: „Cystopurin can be employed freely, safely and effectively in all infections of the urinary tract." En dat niet alleen omdat het nooit onaangenaam werkt, maar last not least omdat het in alle gevallen tevredenstellende resultaten geeft.
DAVITAMON A ORGANON
Het is een bekend feit, dat dieren, die op een Vitamin A-vrij diëet worden gehouden, een verhoogde gevoeligheid voor allerlei infecties vertoonen, speciaal van de longen, terwijl deze dieren bovendien niet verder groeien. Bij honden, die op een diëet werden gehouden, arm aan Vitaminen A en D, kon men eigenaardige afwijkingen constateeren, die groote overeenkomst vertoonen met de paradentose van den mensch. Bij excessive avitaminose A treedt de klassieke xerophthalmie en keratomalacie op. Deze is thans in Europa zeldzaam, doch er zijn aanwijzingen, dat de vitamin A-voorziening toch lang niet overal ideaal is. Vitamin A-gebrek uit zich dan verder vooral in nachtblindheid,



en in het ontstaan van verschillende huidaandoeningen. Dergelijke afwijkingen Zal men hier te lande vooral vinden onder de armere klassen, waar niet zooveel groenten worden gegeten. Het carotine uit de groenten wordt nl. in het lichaam in vitamin A omgezet.
Mellanby heeft er verder op gewezen, dat de toediening van vitamin A-rijke preparaten aan zwangeren het percentage gevallen van kraamvrouwenkoorts deed dalen. Toediening van het preparaat tijdens de zwangerschap en de lactatie is dan ook aan te bevelen.
Schneider beveelt het per slot van rekening nog aan bij hyperthyreose op grond van het feit, dat bij dieren, bij wie de schildklier tot hooge activiteit wordt aangezet, een verlaagde vitamin-A-spiegel van het bloed is gevonden. Wendt publiceerde den gunstigen invloed van zeer hooge dosis bij Morbus Basedow op het basaal metabolisme en de klinische symptomen. Vooral de combinatie met Vitamin D zal bij zuigelingen aan te bevelen zijn, waardoor immers de beide meest voorkomende avitaminosen doeltreffend worden bestreden. Organon brengt hiervoor in den handel Davitamon A D, in olieoplossing en in dragees.
DAVITAMON C ORGANON
Het preparaat bevat synthetisch bereid kristallijn 1-ascorbinezuur in waterige oplossing. De ampullen bevatten 100 milligram, de tabletten ieder 50 milligram van dit vitamin. Vitamin C wordt in tegenstelling met vitamin A, in het lichaam niet gevormd, maar moet als zoodanig met het voedsel worden opgenomen.
Echte scorbut is een in Europa zeldzaam geworden ziektebeeld, evenals de Ziekte van Barlow, die eveneens een echte avitaminose C is en die als zuigelingscheurbuik wordt aangeduid. Beide ziekten kunnen door toevoer van groote hoeveelheden vitamin C snel tot genezing worden gebracht. Veel vaker dan de echte scheurbuik komen ziekteverschijnselen voor, die op een /zypovitaminose berusten.
In ieder geval staat het vast, dat vitamin C sterke bloedstelpende werking heeft, die waarschijnlijk moet worden toegeschreven aan het dichter worden van de capillairwanden.
Die gunstige invloed op bloedingen is het eerst geconstateerd door Böger en Schröder zelfs bij haemophilie, maar ook bloedingen bij essentieele acute thrombopenie werden op die wijze met Vitamin C met succes bestreden. En daarna nam men waar dat dit ook het geval was bij gynaecologische bloedingen, ook bij de climakterische bloedingen.
Maar een andere gewichtige indicatie voor het gebruik van Davitamon C, Vitamin C, is de bestrijding van de verschillende vormen van anaemie. Reeds in 1912 had Heubner den eisch gesteld een goede therapie tegen anaemie te doen bestaan in het slechts geven van ferro-verbindingen, hetgeen als juist erkend werd door Starkenstein, die ferrochlorid als de physiologische ijzerverbinding beschouwde. Abderhalden wees er in de Med. Klinik van 1936 op hoe ferri-zouten bij aanwezigheid van ascorbinzuur bijna oogenblikkelijk omgezet worden in ferrozouten. Daaruit volgt reeds dadelijk dat het zaak is bij iedere ijzer-therapie tegelijkertijd ascorbinzuur Vitamin C te geven.



Maar er is meer, Seyderhelm en Grebe hebben in. hun: Vitamine und Blut, reeds gewezen op den gunstigen invloed van vruchten en groenten, die veel Vitamin C bevatten op de bloedvorming, met name een toename van het aantal reticulocyten in het bloed ten gevolge had. Zij beschouwen het zoo dat er geen sprake is van de vorming van nieuwe roode bloedlichaampjes in het beenmerg, maar wel van: „eine Emission startbereiter jugendlicher Zeilen". Hun voortgezette proeven met de toepassing van Vitamin C ter bestrijding van anaemie hebben bewezen dat de levertherapie der anaemie enorm versterkt wordt door gelijktijdige toediening van Vitamin C. Vitamin C alleen heeft die gunstige werking niet, wel de combinatie met lever waardoor ook bij de Biermer-sche ziekte, de pernicieuse anaemie, de vorming zoowel van haemoglobin als van erythrocyten veel en veel sterker is dan met dezelfde leverbehandeling alleen. Abderhalden deelde in zijn Bemerkungen zur therapeutischen Verwertung von Vitaminen und Hormonen, evenals verschillende andere auteurs mede, hoe feitelijk Vitamin C de leverfactor activeert. Maar ook is gebleken bij desbetreffende onderzoekingen aan de Universiteit te München hoe ook de combinatie ijzer met Vitamin C gunstig werkt bij de achlorhydrische anaemie, hoe dus daarbij de goede werking van het ijzer door gelijktijdige toediening van Vitamin C evenzeer versterkt wordt als dit het geval is met de leverwerking bij pernicieuse anaemie, zoodat men ook hier zeggen mag dat Vitamin C in die gevallen ook de ijzerwerking activeert.
Aangewezen is daarom bij iederen vorm van bloedarmoede, onverschillig of men die bestrijdt met lever, al of niet gecombineerd met ijzer, ook in ruime hoeveelheid Vitamin C toe te dienen. In dit opzicht is b.v. de combinatie van Davitamon C met het gebruik van ferrostabil-pillen uitstekend. Ferrostabil is ferrochlorid, waarvan men geeft vier maal daags twee dragees, gecombineerd met drie maal daags een tablet Davitamon C of meer, al naar gelang het noodig blijkt.
DAVITAMON D ORGANON
In: „Vitamins: A survey of present knowledge" van de Engelsche Medical Research Council wordt Vitamin D genoemd: „The antirachitic, calcifying Vitamin." Gaan wij nu eens na hoe ontzettend veel rachitis voorkomt, hoe ook een ander beendefect, caries, algemeen verspreid is, dan moeten wij wel erkennen, dat Vitamin-D deficientie wel een van de belangrijkste, althans één der meest verspreide, avitaminosen is. In deze streken heeft vrijwel elke Zuigeling de kans om rachitis te krijgen en gedachtig het: „mieux vaut prévenir que guérir" is het dus uitermate belangrijk om bij iederen zuigeling prophylactisch vitamin D toe te passen, daar het gewone voedsel voor den zuigeling niet voldoende vitamin D bevat. Bij voorkeur geve men 1000 int. E. per dag (2 maal daags 3 druppels Davitamon D). Voor genezing van reeds bestaande rachitis geve men bij voorkeur de dubbele dosis.
Interessant is het verder, dat hooge doses Vitamin D gunstig werken bij tetanie, natuurlijk bij voorkeur gecombineerd met calcium, waarbij op te merken valt, dat deze therapie wellicht meer rationeel is dan die met extracten uit de bij schildklier; deze immers verhoogen weliswaar het calciumgehalte van het bloed, doch ten koste van het groote calciumreservoir van het lichaam:



de beenderen. Vitamin D heeft deze zelfde werking door de retentie van calcium uit het voedsel te bevorderen.
De gunstige invloed van Vitamin D ter voorkoming van tandcaries blijkt uit een statistisch onderzoek, eveneens van de Medical Research Council in Engeland.
Organon bereidt verder nog tabletten met Vitamin D, gecombineerd met ijzer en koper. Ook dit is een prettig combinatie-preparaat, waardoor zoowel de rachitis als de zuigelingenanaemie prophylactisch zoowel als therapeutisch kunnen worden bestreden.
DIJOODTYROSINE ORGANON
Dijoodtyrosine is een aminozuur, dat men reeds lang kende, doch dat eerst veel en veel later is verkregen uit thyreoglobuline, een eiwitstof uit de schildklier. Hieruit kan men twee afzonderlijke lichamen verkrijgen: thyroxine en dijoodtyrosine. Het werkt ongeveer als jodium en men heeft in ieder geval geconstateerd, dat de schildklier van het met dijoodtyrosine behandelde dier, op de inspuiting van thyreotroop hormoon niet reageert met het uitstorten van de colloïd. Op anorganisch jodium heeft het voor, dat geen verschijnselen van jodiumvergiftiging optreden (Snapper). Patiënten, die met dijoodtyrosine worden behandeld, vertoonen snel een verlaging van het basaal metabolisme en een gunstigen invloed op de tachycardie, tremor, transpireeren, nervositeit. Over de vraag in hoeverre deze resultaten blijvend zijn, kan men twisten. In ieder geval is het preparaat vooral in die gevallen van waarde, waar men voor men tot operatie wil overgaan, den algemeenen toestand van den patiënt wil verbeteren.
Voegen wij hieraan nog toe, dat wij herhaaldelijk ook het andere bestrijdingsmiddel der hyperthyreose toepasten, het tyronorman; naast de zoogenaamde Blum'sche Schutzkost. Zonder daarover hier te willen uitweiden, willen wij heggen, dat wij aan Dijoodtyrosine de voorkeur geven boven tyronorman. Een zeer merkwaardige mededeeling deed Wuth in de Münchener med. Wochenschrift van 1923 in zijn artikel over: Morphinismus. Hij had opgemerkt dat de verschijnselen van morphinismus overeenkomen met die van hypofunctie van de thyreoïd, terwijl daarentegen de onaangename verschijnselen die het gevolg zijn van plotselinge totale onthouding van morphine bij een morphinist, overeenkomen met die voorkomende bij hyperthyreoïdie. Men kan dit kort samenvatten als verhooging van den parasympathischen tonus bij morphinismus, terwijl dit het geval is met den sympathischen tonus bij die plotselinge onthouding. Dien ten gevolge komt Wuth tot de conclusie dat morphine invloed uitoefent op de thyreoïd, waarschijnlijk door bemiddeling van het centrale zenuwstelsel.
Inderdaad blijkt bij nauwkeurige beschouwing der verschijnselen van morphinismus en de behandeling daarvan door onthouding, dat de opvatting van Wuth juist is. Maar dan heeft men hier ook te doen met een nieuwe indicatie voor het gebruik van dijoodtyrosin. Het is ons inderdaad gebleken dat het geven van vier tabletten dijoodtyrosin dagelijks gedurende een onthoudingsuur bij morphinismus zeer gunstig werkt en de groote moeilijkheid om die onthouding door te zetten daardoor zeer verkleind wordt.



De algemeene meening hieromtrent wordt wel juist weergegeven door de Groote Brockhaus: „Da die Morphiumsüchtigen infolge ihrer Energielosigkeit sowie wegen der bei der Entwöhnung vom Morphiumgenuss sich einstellenden Beschwerden schwer von ihrer Leidenschaft zu heilen sind, so wird die Kur am besten in einer Anstalt vorgenommen."
Het blijkt echter dat door de onthouding, langs den weg van geleidelijke vermindering zonder eenig bezwaar thuis kan geschieden zonder het optreden der bedoelde „Beschwerden", wanneer men de dijoodtyrosin behandeling aan de onthoudingskuur aansluit.
DEXTROPUR
Dextropur is glucose van een zeer groote zuiverheid, waarvan Franck zegt: „der wegen seiner Billigkeit reichlich gebraucht werden kann .
Deze glucose wordt uit maiszetmeel bereid en wel op een wijze waardoor de door Franck genoemde „Billigkeit" bereikt kon worden, hetgeen van buitengewoon groot belang is wegens de toepassing van dextropur als voedingsmiddel van hooge calorische waarde; honderd gram dextropur geven toch
400 calorieën. .. .
In de diëtetiek neemt glucose inderdaad een bijzondere plaats in, daar het werkelijk het eenigste voedingsmiddel is dat onveranderd den darmwand passeert en onafhankelijk van de spijsverteringsfermenten geresorbeerd wordt. Prof. Bickei, die er op wijst dat dextropur de maagsapsecretie slechts zeer weinig verhoogt, veel minder dan de andere suikersoorten, noemt dextropur als monosacharide: „schon verdaute Nahrung", waarom hij het gebruik aanbeveelt bij ieder „Schoningsdiat".
De genoemde hooge voedingswaarde maakt het begrijpelijk dat dextropur aanbevolen wordt 'bij mestkuren, bij reconvalescenten en als toevoeging aan het voedsel van zwakke kinderen. Een groot voordeel hierbij is dat de zoetkracht van dextropur ongeveer een derde is van die van rietsuiker, zoodat vee grootere hoeveelheden gegeven kunnen worden zonder cat het te zoete tegen staat. Daarom kan men volwassenen gemakkelijk 150 gram en meer geven. Het opmerkelijke is zelfs dat bij gemis aan eetlust het laten drinken van 100 gram opgeloste dextropur op de nuchtere maag een flink hongergevoel doet volgen in de eerstvolgende uren, zoodat de eetlust verbetert en daar ij blijft die eetlust, terwijl men dan den dag reeds begonnen is met het geven van 400 calorieën.
Daarom is te begrijpen dat Dr. Berger, de artzlichter Berater des Diatwesens in het Stadsziekenhuis te Frankfurt, een krachtig voorstander is van de toepassing van dextropur bij de meest verschillende zwakte-toestanden, waarom hij de intrede van dextropur in het diëet, in de diëetbehandeling „eine wahre Bereicherung" noemt.
Dr. Heyl en Elly Hierthee hebben onder zijn medewerking en leiding een aantal recepten samengesteld met het doel dextropur ook te kunnen gebruiken in de dagelijksche huishouding, zoodat de patiënten niet bemerken dat zij met het smakelijke hun toegediende voedsel feitelijk een behandeling krijgen. Ook op de lever heeft dextropur een zeer typische werking. De lever heeft een ontgiftigende functie en deze is afhankelijk van het gehalte aan glycogeen



der lever. De lever moet om die functie goed te kunnen vervullen een goeden voorraad glycogeen bezitten. Zulk een lever is veel beter in staat dien ontgiftigenden invloed uit te oefenen als een glycogeen-arme lever. Daarbij komt nog dat een glycogeen-rijke lever veel weerstandskrachtiger is tegen allerlei nadeelige invloeden, zoodat zulk een lever veel minder aan allerlei beschadigingen bloot staat dan een glycogeen-arme lever. Door het geven van glucose, van dextropur, is men in staat dien glycogeenvoorraad van de lever te vergrooten.
Kappis wijst er in zijn uitstekend boek: Vorbeugung und Bekampfung der Operationsgefahren op, hoe noodzakelijk het is de te opereeren patiënten vojdoende vocht toe te voeren, maar, zegt hij, veel waardevoller is het dezen pa tiënten door „Zufuhr von Traubenzucker oder durch die Bluttransfusion" werkelijk waardevolle voeding te geven. Kappis geeft gaarne tot 600 ccm dextropuroplossing intraveneus, zoo noodig gepaard met kleine insuline hoeveelheden. Hij omschrijft de goede werking niet alleen als voedingsmiddel maar ook als „Reizmittel", waarbij een gunstige invloed wordt uitgeoefend tegen eventueel bestaande acidosis, terwijl wij daardoor tevens verkrijgen een toename van de hoeveelheid glycogeen in de lever, een „Glycogenanreichefung" die op zich zelf reeds door Umber aanbevolen is als „Parenchymschutztherapie", ten gevolge waarvan een verhoogde werkzaamheid van de lever ontstaat tegen allerlei toxische invloeden. Buitendien hebben deze dextropur-injecties, zooals Krabbel e.a. mededeelen, een zeer gunstigen invloed op de narcose.
Dat Leberschutzdiat bestaat, zooals Umber dat opvat, 30 gram dextropur intraveneus met 10 tot 30 eenheden insuline, en een eiwit en vetarm voedsel dat echter zeer rijk aan koolhydraten moet zijn.
Maar ook hebben die dextropurinjecties waarde ter verhooging van de stolbaarheid van het bloed, iets waarop Reverdin reeds in 1895 gewezen heeft, terwijl Von den Velden in 1905 opnieuw de aandacht vestigde op het nut van dergelijke injecties met hypertonische oplossingen, zoowel ter verhooging van de bloedstolbaarheid als ter bloedstelping. Dit principe van Von den velden, toen met hypertonische keukenzoutoplossingen nü met dextroseoplossingen is later algemeen gevolgd. Stühmer in 1912 en Schreiber in 1913 gebruikten toen 20% dextrose-oplossingen voor intraveneuse injectie. Kausch racht op die wijze zelfs twee liter 4% suikeroplossing in het organisme, appis bespreekt in het bijzonder de prophylactische en therapeutische maatregelen ter bestrijding der neiging tot bloedingen bij icterus, dus ook de zoogenaamde cholaemische bloedingen. Daartoe beveelt hij naast het geven van groote hoeveelheden bicarbonas natricus, 20 gram daags en bloedtransfusie ook aan het Leberschutzdiat met intraveneuse injecties van groote hoeveeleden dextropur met insuline „Um der geschadigten Leber möglichst einen ycogenschutz zu verschaffen". Dat is ook de reden waarom men ook bij a We2igheid van icterus toch gaarne dextropur injecties geeft ter bestrijding van neiging tot bloedingen. De bedoeling daarvan is „Beseitigung einer Leberinsufficzienz", die dan wel meestal aanwezig is door verhooging van den levergiycogeenvoorraad.
e en te over dus om iederen aanstaanden operatiepatiënt injecties te geven van dextropur. Maar er is meer. In zijn in 1917 verschenen boek: Ernahrungs-
24 Dieet



störungen des Herzmuskels, heeft Büdingen opnieuw gewezen op den uiterst gunstigen invloed van dextrose injecties op de hartspier. Die injecties van hypertonische suikeroplossingen veroorzaken toch een betere voeding van de hartspier en tevens de reeds genoemde vermeerderde glycogeenafzetting in de lever als bron voor betere hartswerking. Ook Kappis is daarvan een groot voorstander, waarom hij dan steeds geeft een isotonische 5,4% dextropuroplossing in hoeveelheden van 600 ccm, desnoods meerdere malen daags» Ook in de Fransche litteratuur vindt men mededeelingen omtrent de gunstige werking van die dextropurinjecties op de hartswerking en evenzeer op de diurese. Mayard heeft het in zijn Thèse: Les sucres comme diurétiques, voornamelijk over de sterke diuretische werking van die druivensuikerinjecties, evenals ook Mailach dit in zijn Thèse doet. Enriquez en Guttmann die deze injecties zeer veel verrichten, constateerden ook een gunstige werking zoowel op den bloeddruk als op de hartswerking en namen ook waar het optreden van een „diurèse d'urgence".
Stejskal beschreef in zijn: Grundlagen der Osmotherapie, ook de gunstige werking dier injecties bij maagzweer, die hij toeschrijft aan den secretie-beperkenden invloed. De maagsapsecretie wordt daardoor toch sterk beperkt, zoodat zelfs 72 uur na de injectie de afscheiding van zoutzuur totaal ontbreekt, terwijl ook de pepsine-afscheiding sterk verminderd is. Stejskal noemt dien secretie-beperkenden invloed minstens even sterk als dien van atropine. En die beperkende invloed uit zich ook ten opzichte van de interne secretie, ten gevolge waarvan hij door deze injecties herhaaldelijk verbeteringen waarnam bij Basedow, hyperthyreoïdie zoowel wat betreft de tachycardie als ook van den exophtalmus, terwijl hij dien ten gevolge zelfs schildklierverkleining waarnam. ...
En waar men in de litteratuur zoekt naar het onderwerp injecties van hypertonische suikeroplossingen, vindt men successen genoteerd bij de meest verschillende toestanden. In de Amerikaansche litteratuur zijn o.a. zeer belangrijk de mededeelingen van Lawrence Litschfeld*. Glucose intravenously as a therapeutic measure en van Erlanger en Woodyat: Intravenous glucose injection in shock, beide in het Journal of the American Med. Association. En zoo vinden wij verder successen genoteerd tegen influenza gedurende de ernstige epidemie in 1919 van Wells en Blankinship.
En dan nog: L'azione degli succheri sulla tuberculosi pulmonale van Rassegna Italiana uit de school van Lo Monaco. Geconstateerd werd toch een snelle verbetering van den algemeenen toestand in gevallen van tuberculose, aan vankelijk beginnende met opmerkelijke vermindering van de bronchial secretie. Kuhn geeft ons nog iets nieuws in zijn verhandeling: Die Zuckerbehandlung der Bauchfellentzündung, waarbij vermeld mag worden, dat hij daarbij door injecties van 5 tot 20% dextrose inderdaad schitterende resultaten verkreeg. Natuurlijk is, zijn voorbeeld volgende het doen van injecties met sterkere oplossingen aan te bevelen. ... Den door Stejskal genoemden secretie-beperkenden invloed vinden wi) ook terug in het artikel van Wilhelm Herz in het Archiv für Kinderheilkunde: „Traubenzucker „Dextropur" in der Therapie der Durchfallserkrankungen der Sauglinge". Zijn ondervinding aan de Universiteitskliniek te Halle is dat daarmede steeds succes verkregen wordt. Hij ging bij die behandeling nooit over tot



hoogere concentraties dan 7%.
Tenslotte vinden wij nog in The Lancet een artikel van Osman: Asthma in children: The value of sugar in its prevention and treatment, waarvan de conclusie is dat die behandeling zeer zeker succes geeft, evenals ook bij „Infantile Eczema".
Het is niet mogelijk bij die verschillende indicaties voor het gebruik van dextropur oraal en intraveneus een afdoende verklaring te vinden, maar vast staat, dat het een zeer waardevol voedingsmiddel is, 400 calorieën in een betrekkelijk kleine hoeveelheid als 100 gram is zeer veel en een waardevolle toevoeging aan ieder diëet. Hiermede is het succes bij zuigelingenvoeding, mestkuur, zwaktetoestanden, bloedarmoede enz. meer dan voldoende verklaard. De beperkende invloed op de verschillende secreties verklaart tevens den goeden invloed van dit uitstekende voedingsmiddel zoowel bij ulcus ventriculi et duodeni als bij Basedow en bij hyperthyreoïdie.
En wat de zeldzamer indicaties als asthma betreft, herinneren wij aan de nieuwere meening dat de allergische ziekten hun oorsprong zouden vinden in een te groote vorming, een te groote afscheiding van histamin.
Wellicht heeft de secretie-verminderende dextropur ook wel invloed op de te groote vorming van histamin. Hiermede begeven wij ons op het terrein der gissingen, doch al blijft dit dan onverklaard, de gunstige werking, succes blijft ook niet uit in die gedeeltelijk onverklaarbare gevallen en dat is voor den patiënt meer waard dan de verklaring. ,
Ook zonder de verklaring zal hij na zijn genezing den naam „Edelsuiker" aan Dextropur gegeven niet overdreven vinden.
DIABETIS BROOD
De lijder aan suikerziekte moet het gebruik van koolhydraten zooveel mogelijk vermijden, met welke bepaling het broodgebruik vrijwel op den index staat. Magnus LeVy 2egt jn Kraus en Brugsch in zijn uitstekende verhandeling over Diabetis mellitus dat men in het algemeen de koolhydraat-armere zware broodsoorten, zooals kommiesbrood, Grahambrood en zuur roggebrood met «48-52% Starke" verkiezen moet tegenover het gewone roggebrood met 55% en het wittebrood met 60% zetmeel. Cohen Tervaert geeft in zijn tabellen op dat het koolhydraatgehalte is van:
Witte brood ....... 42% Grahambrood ...... 43%
Cadetje ......... 51% Krentenbrood ...... 47%
Bruin brood . ...... 41 % Roggebrood ....... 30%
Moutbrood ....... 51% Matse ......... 75%
Dergelijke cijfers vinden wij trouwens voor alle meelsoorten, aardappelmeel %, arrowroot 80%, havermeel 67% en verder beschuit 70%, Biscuit Maria, Huntley en Palmer 71%, Biscuit Petit Beurre 61%.
Terecht zegt Magnus Levy dat de genoemde broodsoorten toch nog te veel zetmeel bevatten voor den diabetislijder. Als werkelijke „Diabetikergebacke" mogen slechts die genoemd worden die hoogstens 25 tot 30% zetmeel bevatten. Hij laat op die juiste opmerking echter iets volgen dat voor den lijder aan diabetis, die veroordeeld wordt die dingen te eten, niet erg opwekkend is,



namelijk: „Sie schmecken noch einigermassen nach Brod. Als voorbeeld daarvan noemt hij het Bresinroggebrood met 28% zetmeel zoodat 40 gram daarvan overeenkomen met 20 gram wittebrood. De werkelijk koolhydraatVrije baksels, bereid uit roborat, amandelen, glidine, cellulose en vet bevatten wel slechts 5 tot 10% zetmeel, maar, zegt Magnus Levy terecht: „sie sind nur als Brotersatz zu bezeichnen." En dat is niet slechts de meening van Magnus Lew, maar feitelijk van ieder die zich met dit onderwerp bezig hield. Zoo zegt Von Noorden dat al die soorten brood voor suikerlijders in de verste verte niet den aangenamen smaak hebben van roggebrood of wittebrood, maar : „soast es doch als Unterlage für Butter und Belag ein wichtiges Ersatzmittel an Stelle des nur in sehr begrenster Masse erlaubten Mehlbrotes.
Niet alleen de onaangename smaak, maar ook de hooge prijs dier producten schrikt deze patiënten dikwijls af het zoogenaamde diabetisbrood te gebruiken. En daarbij heeft Magnus Levy in de Berliner klinische Wochenschnft in zijn artikel: Diabetikergebacke des Handels er op gewezen, dat over het algemeen het koolhydraatgehalte van die broodsoorten veel grooter is dan in de analyse die in de reclame herhaaldelijk genoemd wordt opgegeven is En een controle in dit opzicht door den Staat is vrijwel onmogelijk, daar tenminste in Duitschland tallooze firma's dat soort brood bakken en verkoopen. Magnus Levy noemt als firma's die geregeld betrouwbare analysen publiceeren en daarbij ook betrekkelijk smakelijk brood leveren Callard Co te Londe en de reeds genoemde Bresin van het Bresinroggebrood in Wilmersdorf. Een der nieuwere soorten is het Litonbrood, maar nog moderner zijn de Insulmbackwaren, die bestaan uit gewoon meel en insuline bevattend meel uit knollen van Topinambur en Helianthus. De amandelgebakken zijn eigenlij meer koek dan wel brood, bestaan uit fijngemaakte amandelen, eidooier en ge-
Litonbrood wordt gemaakt door de firma Fritz te Weenen en heeft daar een goede reputatie, maar ook al weer toch een minder goeden smaak. Dit brood bevat 26% koolhydraten. De meeste broodsoorten b^vat^n eeveer dit gehalte aan koolhydraten. Zoo kennen wij nog het Brood voor Suikerzieken No 200a van Gumpert te Berlijn, ook met 26% en het Diabetikerbrood van Singer te Basel met 25%. Singer zoowel als Fritz ^ken ook op dezelfde wijze beschuit voor suikerzieken, evenals ook de genoemde Gump .
Natuurlijk is het mogelijk minder dan 25% k°olhJd^f" in.hf «
werken, maar des te onsmakelijker wordt het brood. Maar ook het smakelijk zou in een Hotel door iederen gast als oneetbaar geweigerd worden.
Met „Het dagelijksch brood" van den lijder aan suikerziekte is het dus nog allerminst in orde. Juvenalis zeide, dat in den Romemschen Keizertijd het volk tevreden zou zijn met „Panem et circenses" met brood en circusspelen. Zo is het trouwens nog altijd, als het volk brood en uitspanning heeft, bestaan er geen ontevredenen. Maar als men het Romemsche Volk der Oudheid of welk tegenwoordig volk ook diabetisbrood zou geven, bleef er van de verwachte tevredenheid zeker niet veel over. Voor den lijder aan suikerziekte zijn voo loopig nog volkomen juist de volgende woorden, de verzuchting:
Wie lange soll ich jammervol!
Mein Brod mit Tranen essen? uit het bekende gedicht van Paul Gerhardt.



En voor hem zijn de Bijbelsche woorden: De mensch leeft niet van brood alleen, een schrale troost, want zijn geheele diëet is niet iets om naar te verlangen.
Het is te begrijpen dat de groote man op het gebied der suikerziekte, Von Noorden, zich ook intens met dit vraagstuk heeft bezig gehouden.
Van hem is het Verordnungsbuch und diatetischer Leitfaden für Zuckerkranke, waarin wij verschillende voorschriften vinden van Mandelbrot und Mandel- und Nussgeback". Die behooren tot de nagenoeg koolhydraat-vrije baksels, zijn dan ook niet als brood te beschouwen.
Von Noorden is ook de man van de „Luftgebacke". Het opmerkelijke daarvan is dat zij bijzonder licht van gewicht zijn, vooral ook in verhouding tot de grootte. Hiervan mogen de patiënten gerust 40 gram daags eten. Zij zullen ook wel tevreden zijn met minder van een brood dat volgens Franck „nach Nichts" smaakt en dat den patiënten zeer spoedig tegenstaat. Al wederom wordt nu ook door Franck toegegeven dat dit brood slechts bruikbaar is „als Unterlage für Fett, Butter und Speek". En daarop kan men natuurlijk nog van allerlei doen, zooals schijfjes tomaten, radijs, peterselie enz. ter smaakverbetering. E>e bekende fabrikant van Hygiama, Theinhardt in Stuttgart, maakt ook „Luftbrötchen" in den vorm van briketten in twee grootten van 20 gram en van 5 gram. De groote soort bevat toch nog 25,8% koolhydraten, de kleine zelfs 31,9%.
Wij noemden bij de bespreking der suikerziekte reeds het Hollandsche Dia Brood, dat slechts 13,4% zetmeel bevat.
De juiste samenstelling daarvan is:
Watergehalte in de kruim ...... 43,2%
Koolhydraten ........... 13,4%
Eiwitgehalte ............ 33,8%
Vetgehalte 6,3%
Asch .....♦•*♦♦•♦♦♦♦ 2,9%
Phosphaat ......♦♦♦•♦• 0,4%
Chloriden ......♦•♦•♦♦♦ 0,85%
Hierbij dient opgemerkt te worden dat van de 33,8% eiwit 30,2% verteerbaar. Het cijfer 13,4% koolhydraten is niet slechts enorm laag vergeleken bij de verschillende genoemde broodsoorten, maar eveneens vergeleken met de diverse diabetis broodsoorten, waarvan wij enkelen opnoemden.
Een ander voordeel is tevens dat zoowel het eiwit- als het vetgehalte veel grooter is dan van gewoon brood.
-£°o is dit gehalte van: Eiwit Vet Calorieën
Wittebrood 7,7 1,8 221
Joodsch Paaschbrood 10,0 1,7 364
firuin brood 6,7 1,3 208
Roggebrood .......... 6,0 1,6 163
Daartegenover staat het verlies aan koolhydraten, slechts 13,4% tegenover de genoemde hoogere percentages voor deze broodsoorten. Maar totaal is het aantal calorieën verkregen door het gebruik van Dia Brood zeker niet geringer als bij voeding met de gewone broodsoorten.



Maar terwijl de medicus een veto uitspreekt tegen het gebruik van koolhydraten, dat gebruik gaarne tot het uiterste beperkt ziet, eischt de patiënt voor een dagelijks voedsel minstens dat het niet tegenstaat, niet ongenietbaar is en dat zijn feitelijk de genoemde Ersatz broodsoorten allen, zelfs die onder leiding van den grooten Von Noorden bereid zijn, broodsoorten wier grootste lof is dat zij, zooals gezegd is „nach Nichts" smaken.
Dit nu is allerminst het geval met Dia Brood, dat zeer zeker smakelijk genoemd mag worden. Dat men eventueel toch liever zijn Fransche broodjes heeft zal wel waar zijn, evengoed als waar is dat het oudbakken brood dat de Regeering ons dagelijks voorzet niet zoo smakelijk is als het versche brood dat men overal in de geheele wereld buiten Nederland krijgen kan. Maar ook dat oudbakken brood is wel genietbaar, al zou toch menigeen liever een versch Dia broodje verorberen als het oudbakken Regeeringsbrood.
Natuurlijk is dit alles een kwestie van smaak, maar voor den Hollandschen Diabetis lijder is een proef met Dia brood zeer zeker aan te bevelen, uit een medisch oogpunt bezien is er niets tegen en alles voor te zeggen.
De Dia beschuit smaakt zelfs zeer goed, zoodat er niet veel verschil te proeven is met de gewone bekende beschuitsoorten, maar het koolhydraatgehalte der Dia beschuit is veel grooter dan dat van het Dia Brood, namelijk ongeveer 26% dus overeenkomende met het product van Theinhardt in Stuttgart op wiens producten deze beschuit voorheeft, de zooveel betere smaak, die niet herinnert aan suikerziekte, maar alleen aan de beschuit zelf.
Er bestaat ook Dia meel voor het bakken van pannekoeken, flensjes en dergelijken voor lijders aan diabetis. De samenstelling daarvan is:
Eiwit: 42,7%; Koolhydraten: 32,3%; Vet: 1,2%. . _ ,
Het koolhydraatgehalte daarvan is dus veel grooter dan die van het Dia Brood en van de Dia Beschuit, maar brood is een dagelijks voedsel en dat zijn pannekoeken en flensjes niet, zoodat er tegen het nu en dan gebruik maken van dit meel geen bezwaar bestaat.
DICHLORPHENO L-INDOPHENOL
Dit is geen geneesmiddel, wordt toch als zoodanig besproken omdat de toepassing hiervan van zoo buitengewoon gewicht is zoowel voor de vraag o toediening van Vitamin C, Davitamon C of Redoxon noodig is en zoo ja welke hoeveelheid dan wenschelijk is. _ _
Niet alleen weet men niet altijd zeker of wij met een deficit aan Vitamin te doen hebben, maar wij zien ook wel dat succes daarbij uitblijft zelfs in gevallen van stomatitis, spruw, waarbij men vast op succes rekende. Dichlorphenol-indophenol is de indicator waardoor men kan nagaan of er sprake is van een deficit aan Vitamin C, een tekort en hoe groot dit is. Men doet daartoe een tabletje in een hoeveelheid van 60 ccm water en aan deze oplossing voegt men dan toe 20 ccm urine. Blijft de oplossing ondanks de toevoeging der urine blauw, dan is er een tekort aan Vitamin C.
Deze reactie berust op reductie van die kleurstof door het ascorbinzuur. Die reductie-waarde berust uitsluitend op de aanwezigheid van ascorbinzuur en is die meer dan 5 mg % dan is de hoeveelheid Vitamin C normaal en treedt de verkleuring in. Jezler en Niederberger hebben in de Klinische Wochenschrift



van 1936 geschreven: Zur Methodik der Ascorbinsaurebestimmung im Urin. Is er een tekort, dan geeft men dagelijks drie maal twee tabletten Redoxon of Davitamon C en herhaalt dan na zes dagen deze proef. Volgt dan de gewenschte kleurverandering door de genoemde reductie, dan is het deficit aan Vitamin C opgeheven. De ernst van dit tekort berekent men uit het aantal dagen met de toediening van zes tabletten, die men noodig had om het deficit op te heffen.
Denkt men dus aan een tekort aan Vitamin C en wijst deze proef aan dat dit niet het geval is, dan is deze therapie ook onjuist, terwijl men hiermede ook constateert hoe groot het eventueele tekort is, dus hoeveel men van het Vitamin C geven moet. Voor de titratie van Vitamin C in deze proef komt een tablet dichlorphenol-indophenol overeen met 1 mg 1-ascorbinzuur, dus met 1 mg Vitamin C.
DIGINALIDE
Bij de bespreking der harthormonen zeiden wij reeds hoe Dr. Whithering te Birmingham de digi talie in de therapie introduceerde met zijn werk: An account on the Foxglove, en hoe hij in 1783 de digitalis deed opnemen in de Edinburgh Pharmacopeia. En tevens hoe Berman er op wees dat diezelfde Withering verbaasd zou zijn, als hij nu bemerken zou: „that the result of his interest and analysis, which he considered a permanent addition to medicine, was quite likely to be displaced by a substance which can be extracted from the heart itself."
Maar zijn verwondering over de ontdekking der harthormonen kan niet grooter Zijn dan die van de nu nog levende artsen, die het digitalis-vraagstuk als Zoodanig als een afgesloten hoofdstuk beschouwden, waarover nu eenmaal geen nieuws te vertellen viel, toen zij kennis namen van de verbazingwekkende resultaten der onderzoekingen van Stoll en Kreis.
Inderdaad scheen het, zooals ook Weese in zijn Monographie: Digitalis, schreef: „Die Grundzüge der Digitalischemie schienen unerschütterlich festgelegt zu sein." Zoo was het, maar het woord „schienen" bleek bruikbaar in dit verband door de resultaten van de onderzoekingen van Stoll.
Men kende en was tevreden, zooals ook Straub in zijn Voordracht: 150 Jahre Digitalis, zeide, met het digitalis-infuus. Dit werd langzamerhand vervangen door de digitalis-glucosiden, het werkzame bestanddeel uit de digitalis, de diginalide, de „Allgemeinbezeichnung" voor de werkzame bestanddeelen die uit de bladeren en zaden van de digitalisplant verkregen werden en wel van de Digitalis purpurea. Chemisch zijn die werkzame bestanddeelen glucosiden en bevatten geen stikstof. En als zoodanig kennen wij het digitoxin, het Gitoxjn, Gitalin en digoxin, die door iedereen beschouwd werden als de eigenlijke digitalis glucosiden. En niemand vermoedde, evenmin als vroeger Withering, dat die Zoogenaamde glucosiden afstammen van de werkelijke genuine glucosiden, zelf dus niets meer of minder zijn dan de „Spaltprodukte" daarvan. Stoll vond die en kristalliseerde en bereidde die genuine glucosiden uit de Digitalis lanata, de glucosiden digilanide A, B en C. Uit die diginalide A, B en C ontstaan door uitvallen van een glucosegroep en een acetylrest het digitoxine, gitoxine en digoxine. En dan blijkt de overeenkomst met de glucosiden verregen uit de Digitalis purpurea.



Franck zegt van Diginalid, „Enthalt drei neue einheitliche Glykoside, die kristallinisch aus Digitalis lanata dargestellt werden." Het voordeel daarvan noemt hij terecht dat deze glucosiden onder vermijding van iedere chemische of encymatische ontleding bereid zijn, zoodat Diginalide inderdaad de oorspronkelijke therapeutische werking verkrijgt, die men in het geheel, in de plant aanwezig weet. Daarom ook wordt diginalide geestig genoemd een „gekristalliseerd infuus", dat inderdaad bestaat uit volkomen zuivere en genuïne glucosiden. Als men nu nagaat dat Franck, die uitsluitend Duitsche medicamenten bespreekt, zeventien verschillende Digitalis-preparaten noemt, waarvan als grootste lof genoemd wordt: „enthalt die Gesammtglykosiden des Digitalisblattes, frei von Saponinen und Ballaststoffen", terwijl zij geen van alle behalve Diginalide die werkelijk bevatten, dan begrijpt men welk een vooruitgang de resultaten der onderzoekingen van Stoll beteekent.
En dat niet alleen uit een wetenschappelijk oogpunt, maar ook uit de beschouwing dat het toch wel aardig is dat wij nu weten wat inderdaad de werkzame bestanddeelen zijn van de zoo waardevolle digitalis.
Een feit is toch dat de diginalide-therapie in alle opzichten te verkiezen is boven die met welk ander uitstekend digitalis-preparaat ook.
In de eerste plaats is het toch een feit dat digitalis-preparaten dikwijls slecht verdragen worden en dit speciaal bij aanwezigheid van „Stauungsdyspepsie . Brakingen of welke andere spijsverteringsstoornissen, worden nooit veroorzaakt door het gebruik van diginalide, ook niet bij langdurig gebruik. Verscheiden auteurs zooals o.a. Hochrein hebben er speciaal op gewezen dat de genoemde Stauungsdyspepsie zelfs verdwijnt door het gebruik van diginalide, hetgeen eigenlijk wel vanzelf spreekt daar de digitalis-therapie de gevolgen van de hartaandoening verbetert, dus ook in dit opzicht.
Een tweede groot voordeel der Diginalide-werking is, dat die zooveel sneller aantoonbaar is als na het gebruik van andere digitalis-preparaten. Er is ge constateerd dat de verlangde werking er reeds is na ongeveer tien uur, volgende op een intraveneuse injectie. Na intramusculaire injectie duurt het wat langer, ongeveer 24 uur en na oraal gebruik langer dan 24 uur, maar toch binnen de 48 uur. Vergeleken met andere preparaten is dit zeer snel, en waar een digitalis-therapie slechts ingesteld wordt als die noodzakelijk is, begrijpt men van welke groote beteekenis het is, dat de verlangde werking snel komt. Hochrein noemt nog als voordeel dat het snelle succes injecties onnoodig maken, orale toediening daarom mogelijk is ook bij ernstiger gevallen. Vooral een intramusculaire injectie is echter zulk een kleinigheid, dat die toch wel de voorkeur verdient boven de orale toepassing, ten minste indien er ook slechts de minste noodzakelijkheid bestaat voor een snelle verbetering van den algemeenen toestand. Die snellere werking komt iederen patiënt ten goede, terwijl het eerste voordeel, betere verdragelijkheid, slechts noodig is voor diegenen die last krijgen van het gebruik van andere digitalis-preparaten. Maar beide genoemde voordeelen doen diginalide toch zeker reeds verkiezen boven andere preparaten.
Als verder voordeel wordt nog genoemd de betere doseeringsmogelijkheid, ten gevolge van de bekende constante samenstelling.
Nu is dit een voordeel dat niet in alle gevallen op den voorgrond treedt en duidelijk is, maar er bestaan zooals men weet gevallen van hartinsufficientie



waarbij de digitalis-therapie tengevolge heeft, dat er bradycardie of bigeminie optreedt, een zeer ongewenscht gevolg. Dit gevolg ziet men nooit na het gebruik van diginalide, omdat de verlangde werking op de hartspier zelf er reeds is bij hoeveelheden die geen invloed uitoefenen op de zoogenaamde prikkelgeleiding,
Bij angina pectoris raadt Hochrein aan de combinatie van Diginalide met Calcium Sandoz, als injectie bij ook aanwezige decompensatie, omdat calcium verwijdend op de coronar arteries werkt en ook de systole verbetert. Intramusculair, de injectie der keuze doet men in de bil, diep en wel zoo noodig twee maal daags 2 cc, terwijl men oraal ook geven kan drie maal daags vijftien druppels, hoewel deze doseering desnoods ook verhoogd mag worden tot driemaal daags vijf en twintig druppels.
DILAUDID
Dit is dihydromorphon, door den fabrikant genoemd een verbeterd morphinePreparaat. Inderdaad is morphine een uitstekend middel, waarvan Franck zegt: »Bestes Mittel gegen Schmerzen", maar het heeft werkelijk zooveel bezwaren dat een „verbeterd morphine-preparaat" zeker welkom is. Niet alleen dreigt bij morphinegebruik op den duur in bijzondere mate het gevaar van morphinismus, maar daarbij veroorzaakt het ook bij korter gebruik zeer dikwijls misselijkheid bij hartpatiënten, terwijl wij bij de behandeling van hartziekten de morphine niet missen kunnen. „In vele gevallen bereiken wij de eerste dagen ons doel niet zonder morphinepreparaat" zegt Fahrenkamp. Maar ook hij geeft den raad met het toepassen van morphine dan zuinig te zijn en liever de zwakkere preparaten te geven, dan altijd direct het morphinespuitje te gebruiken, want, laat ook hij daarop volgen: „Vele patiënten verdragen morphine niet, vele patiënten braken ook na toediening van pantopon." Het laatste behoeft niet te verwonderen waar wij als opgave der samenstelling van pantopon krijgen: „enthalt die gesamten Alkaloide des Opiums, mit 50% Morphium. En dan vervolgt Fahrenkamp: „daarentegen kan men dezelfde therapeutische werking, die men onvoorwaardelijk noodig heeft, ook bereiken met Dilaudid, Zonder de ongewenschte bijverschijnselen van morphine op den koop toe te moeten nemen." Hij erkent dan ook dat in alle gevallen waarbij de arts een rustbrengende werking op het ademhalingscentrum of op de schors van de groote hersenen noodig heeft en hij de bijwerkingen van morphine wil vermijden, hij in Dilaudid een waardevol hulpmiddel heeft.
Dilaudid is in de allereerste plaats een pijnstillend middel, ook in die gevallen waarbij de gewenschte werking van morphine uitblijft. Verschillende auteurs hebben waargenomen dat bij inoperabel carcinom, ischias en cholelithiasis de werking van dilaudid tegen de pijn beter was, krachtiger dan die van morphine, vooral ook als men beide middelen niet geeft als injectie, maar oraal, iets waarop vooral Justi gewezen heeft, maar wat iedereen waarneemt, die beide middelen op die wijze wel eens voorschreef.
Fahrenkamp geeft de voorkeur aan dilaudid bij hartaandoeningen, maar staat hierbij volstrekt niet alleen, ook Basch is van meening dat dilaudid bij alle stoornissen van hart en bloedsomloop uitstekend werkt. Hemmerling deelt mede dat hij dilaudid combineerde met digitalis bij decompensatie bij klep-



vliesgebreken, een vrijwel overbodige mededeeling, want het is daarmede natuurlijk te combineeren, evenals met coramin of welk ander hartmiddel ook. Bij heftige pijnen gebruikt men ook wel dilaudid atropine bij carcinom, cholelithiasis en dergelijke toestanden. De werking is snel en goed, maar dilaudid zonder toevoeging van atropine doet hetzelfde.
Een voordeel van dilaudid waarop Franck ook in het bijzonder wijst, maar wat iedere patiënt weet, die het langen tijd gebruikt, is, dat de werking niet vermindert ook indien men het weken achtereen gebruikt, terwijl het ook geen verlammenden invloed uitoefent op de darmen, zoodat de door morphine steeds veroorzaakte obstipatie uitblijft.
Een eigenaardige toepassing is zeker die van Krehl, die dilaudid-tabletten voorschreef tegen den lastigen hoestprikkel bij tuberculose en hiermede succes had ook. De hoestprikkel werd inderdaad reeds met één tablet 's avonds overwonnen, veel en veel beter dan met 30 mg codeïne. Ook Loewenthal en anderen erkenden de waarde van dilaudid-gebruik tegen den hoestprikkel bij tuberculose, terwijl daarmede ook bij asthma goede resultaten verkregen werden door opheffing of vermindering van de spasmus van de bronchi, zooals waargenomen is door Schubert en anderen. Tegen den hoest is het ook bij kinderen bruikbaar zooals Von Hilger mededeelt reeds in kleine hoeveelheden van 1 mg daags. Overigens is het se répéter toujours, de litteratuur betreffende dilaudid verder te bespreken. Overal waar men pijn bestrijden wil, waar men rust geven wil is dilaudid een der beste middelen, veel en veel beter dan morphine, ook zooals Sachs en ook Grosmann constateerden bij bevallingen ter bestrijding der pijn door intramusculaire injectie van een ampul, waardoor de weeën niet verzwakt worden.
DUODENTRAT
De successen verkregen met de ulcustherapie met histidin injecties zijn wel algemeen bekend en erkend. De wereldlitteratuur daarover is zeer omvangrijk en bijna unamiem betreffende de verkregen gunstige resultaten. Of men nu leest de Journal Beige de Gastro-Entérologie van 1935, de ondervinding van Cocriamont en Le Cluyse, of de Amerikaansche mededeelingen van Volini en McLaughlin in de Illinois Medical Journal van 1936, of die van Aron in de Presse Médicale van 1935, of van Ratschow in de Deutsche med. Wochenschrift van 1935 of welke andere mededeeling ook, het blijft een loftrompet op de histidine therapie van ulcus, waarbij tegenover de groote series successen ongeveer geen enkele mislukking staat.
De mensch heeft de aminozuren histidin en tryptophan noodig, ontbreken daarvan geeft aanleiding tot het ontstaan van ulcera, zooals door dierproeven bewezen is. Die aminozuren moeten ontstaan door vertering van het voedsel door de verschillende spijsverteringsfermenten, want het organisme is zonder dien voedseltoevoer niet in staat zelf die aminozuren te maken.
En nu is het een bekend feit dat die genoemde aminozuren histidin en tryptophan vooral van groote waarde zijn voor weefselherstel, weefselregeneratie. Ontbreken die aminozuren, dan is het te begrijpen dat b.v. het genezingsproces bij ulcus niet goed mogelijk is, in elk geval daardoor, door dat tekort zeer bemoeilijkt wordt. Histidin is zooals men uit de ervaringen der ulcustherapie



weet, ook pijnstillend, want de pijnen verdwijnen na enkele injecties lang voor er sprake is van afdoende genezing, terwijl het ook pijnstillend werkt bij andere aandoeningen zooals cholecystitis en zelfs bij appendicitis.
Met dit inzicht in de oorzaken van het ontstaan van ulcus en de genezing door histidininjecties lag het voor de hand te vragen, waarom men voor die therapie alleen gebruik maakte van het aminozuur histidin en niet ook de andere daarvoor mobiel maakte. Inderdaad heeft men daarom dezelfde therapie toegepast, maar nu met de combinatie van histidin en tryptophan als injecties. Natuurlijk had men daarmede succes, al was het alleen maar om het feit dat men met die injecties dus eigenlijk de beproefde histidintherapie toepaste. Maar buitendien wist men door verschillende onderzoekingen reeds, dat inderdaad ook de andere aminozuren dezelfde genezende werking op ulcus uitoefenen.
Hoewel, zooals gezegd, histidin het feitelijk wel alleen af kan, heeft men logischerwijze een preparaat gemaakt, dat behalve histidin ook die andere even nuttige aminozuren bevat, dat dus de heterocyclische aminozuren van maag en duodenum beide in toepassing brengt. Die aminozuren zijn toch alle te beschouwen als de noodzakelijke onontbeerlijke bouwsteenen, noodig voor iedere weefselregeneratie.
Gedachtig aan die opvatting is men er toe gekomen duodentrat in den handel te brengen, het preparaat dat dus de verschillende heterocyclische aminozuren van het maag- en dundarmslijmvlies bevat.
Buitendien echter vindt men in duodentrat ook Vitamin C en wel in iedere ampulle 100 internationale eenheden Vitamin C. De gedachtengang waarvan men uitging bij de toevoeging van Vitamin C was, dat bij ulcus het Vitamin C van het voedsel niet voldoende opgenomen wordt, terwijl buitendien de UlcusSchonkost, het ulcus-diëet, te weinig Vitamin C bevat. En een tekort aan Vitamin C veroorzaakt behalve andere verschijnselen der C avitaminose ook een verlaagde neiging tot genezing van het ulcus, en daardoor ook een zeer ongewenschte verhoogde mogelijkheid tot het ontstaan van bloedingen. Die toevoeging is natuurlijk goed, Vitamin C mag men steeds aan iedere medicatie toevoegen, een te veel schaadt niet, een eventueel tekort wel.
Maar ook bij de bekende histidinbehandeling, die hoogstens 25 dagen duurt, is de Ulcus-Schonkost niet meer noodig, wil men streng zijn dan toch hoogstens die 25 dagen en dan vervallen door de ulcusgenezing beide bezwaren van slechte Verwertung van Vitamin C, zoowel als van toedienen van voedsel dat te arm zou zijn aan dit Vitamin. Die toevoeging is dus niet af te keuren, maar niet volstrekt noodzakelijk. Men kan trouwens de histidinbehandeling combineeren met het geven van Davitamon C. Duodentrat is theoretisch een schitterende gedachte, practisch niet noodig, daar histidin alleen het ook doet.
DYSMENURAL
Dit middel tegen dysmenorrhoen van spastischen oorsprong is een combinatie van uzaron,0,05 gram en pyrazolon dimethylaminophenyldimethylicum, pyramidon, 0,65 gram, waarvan men drie maal daags een tablet geeft.
Uzaron, het werkzame bestanddeel van uzara heeft een uitstekende werking °P de gladde spieren, die daardoor niet zooals door opium verlamd worden.



De werking is dat de krampen overwonnen worden door wat men zou mogen noemen versterking van het physiologische remmingsmechanisme, zooals Gessner het noemde toen hij uzara roemde als maagdarmmiddel tegen krampen en diarrhee, waarbij een analoge invloed wordt uitgeoefend op de gladde darmspieren. Daardoor is het dysmenural inderdaad het beste middel tegen dysmenorrhoe dat de pijnen wegneemt zonder eenige narcotische werking uit te oefenen, den betreffenden patiënten dus toestaat werkzaam te blijven. Uzara voldoet zooals Hirz zegt, aan dezelfde indicaties als het opium zonder een der hinderlijke bijwerkingen van opium te veroorzaken.
Buitendien veroorzaakt de toevoeging van pyramidon een sterke analgetische en sedatieve werking.
ENDOJODIN
Dit is een 20% oplossing van hexamethyldiamino-isopropanoldijodide. De formule is:
C H2 N (CH3)3 J C H O H
C H2 N (CH3)3 J
Het is dus een organisch jodpreparaat, dat zeer goed verdragen wordt. De jodium is in dit preparaat niet aan kool maar aan stikstof gebonden, tengevolge waarvan de afsplitsing van jodium in de weefsels beter geschiedt, waardoor het ook plaatselijk beter verdragen wordt.
De juiste indicatie voor endojodin geeft Franck ons, waar hij zegt: „Ueberall wo Jod indiziert ist."
In de eerste plaats is het dus het aangewezen middel bij de verschillende syphilitische aandoeningen, maar ook bij den ons hier meer interesseerenden hoogen bloeddruk, aderverkalking en angina pectoris.
Omtrent de aderverkalking weten wij dat juist is: „Medikamentös werden die Jodsalze und Jodpreparate als am wirksamsten gepriesen." Daarom past men hierbij toe niet slechts calcium jodatum één op dertig drie maal daags 20 druppels, maar ook verschillende jodpreparaten, zooals sajodin, jodgorgon, jodomenin, jodfortan en andere. En voor de hypertensie gelden als juist de woorden van Franck: „Die Grundsatze für die Behandlung der Arteriosklerose gelten auch für die Hypertension," waarmede gezegd is dat ook hierbij de jodpreparaten aangewezen zijn.
Een feit van beteekenis is ook dat endojodin zulk een gunstigen invloed uitoefent op de gastrische crises bij tabes, zoodat het gebruik van dilaudid, morphine of veramon aanzienlijk verminderd kan worden.
Maar nog veel opmerkelijker is de bloeddrukverlagende werking, waarbij dalingen van 60 mm kwik herhaaldelijk waargenomen werden, reeds kort na het instellen van deze behandeling, waarmede natuurlijk gepaard gaat een groote verbetering in den algemeenen toestand van deze hypertensiepatiënten. Bix deelde in de Wiener med. Wochenschrift van 1925 mede, dat hij dergelijke dalingen van den bloeddruk reeds waarnam na de eerste injectie, dus den eersten dag der behandeling. Natuurlijk werd algemeen waargenomen dat de invloed



op den verhoogden bloeddruk het grootste was, indien syphilis daarvan de oorzaak was, doch ook indien dit niet het geval was kreeg men toch opmerkelijk goede resultaten. Guggenheimer heeft in het Zeitschrift für die Ges. physik. Therapie Bd. 35 medegedeeld hoe de joodverbindingen een vasodilatorischen invloed uitoefenen, hetgeen de bromzouten ook zouden doen, waarom hij de combinatie van jodkali en bromkali in oplossing aanbeveelt zoowel tegen aderverkalking als tegen hypertensie, waarbij hij dan geeft drie maal daags een theelepel, zoodanig dat dan per theelepel gegeven wordt 4 milligram jod en brom.
Het is dus te begrijpen dat endojodin ook een uitstekend middel is tegen angina pectoris door de verwijding der coronar arteries en verlaging van den bloeddruk.
Ebstein heeft er nog in Die Therapie der Gegenwart van 1928 op gewezen hoe endojodin ook uitstekende resultaten geeft bij asthmatische aanvallen, bij asthma, hetgeen niet te verwonderen is, daar het als jodpreparaat dan de jodkali vervangt, terwijl de werking van endojodin langer duurt dan die van jodkali en ook krachtiger, beter is.
Daarbij is nog een voordeel dat jodismus bij endojodin-gebruik nooit voorkomt, zooals wij ook bij langdurige toepassing konden waarnemen. Men geeft liefst den eersten dag der behandeling een ampulle van 1 cc, den tweeden en volgende dagen 2 cc liefst intramusculair. Maar bij den asthmatischen aanval mag men beginnen met 2 cc intraveneus om dan de volgende dagen voort te gaan met 2 cc intramusculair. .
Hartsilver zegt in The British Medical Journal van 1935, dat hij zulke goede resultaten verkreeg bij hypertensie door een hongerkuur, bestaande uit twee maal daags groentensoep en vier maal daags vruchtensap.
In die soep kwam geen vleesch of beenderen voor, maar wel allerlei groenten, Zooals boonen, wortelen, rapen, selderij maar niet met veel zout en peper naar smaak. Zoo gaat het zes dagen, waarna de patiënt den zevenden dag mag eten wat hij wil en zoo gaat men dan verder tot de bloeddruk daalt en dus alle verschijnselen verbeteren. Desnoods mag de patiënt gedurende de kuur ook wat thee of alcohol gebruiken als hij zich zwak en flauw voelt. Heeft hij teveel last van honger dan mag de patiënt iets meer soep gebruiken. Met die hongerkuur verdwijnen de hoofdpijnen en de slapeloosheid reeds binnen drie dagen en op het einde der week waren ook de dyspnoe en de duizeligheid verdwenen Zoodat de patiënt niet meer mopperde over zijn hongerkuur, die toch hoogstens slechts een acht weken duurt. ...
Maar ook de tevreden gestelde patiënten zullen toch liever endojodin-injecties krijgen met voldoend voedsel dan hongerlijden zonder die injecties.
ephetonin
Dit is het zoutzure zout van phenylmethylaminopropanol van de formule:
c6h5-ch-ch-ch3.hc1 oh nh.ch3
De werking ervan komt overeen met die van adrenaline, zonder dat men bij ephetonin de sterke bijwerkingen van adrenaline waarneemt.



Het heeft ook veel overeenkomst met ephedrin, het alkaloïd uit de Ephedra vuig. helvetica.
Adrenaline prikkelt den sympathicus; dat doet ephetonin ook, terwijl het ook denzelfden invloed uitoefent op de gladde spieren als adrenaline, maar terwijl adrenaline slechts per injectie aanwendbaar is, is ephetonin even krachtig, onverschillig of men het geeft oraal, rectaal of als subcutane-injectie. Daartegenover staat dat de werking van adrenaline sterker is, maar die van ephetonine duurt langer. Waar men dus tot doel heeft een eenigszins langer durende sympathicometrische werking te verkrijgen is ephetonin te verkiezen boven adrenaline.
Ephetonin heeft ook een krachtige werking op het ademhalingscentrum, waarom het een zeer bruikbaar middel is bij morphinevergiftiging, zoowel als bij scopolaminevergiftiging. Daarom is het ook toe te passen bij morphinismus, wat toch ook een vergiftiging is. Het is daarbij gebleken een uitstekend hulpmiddel te zijn ook bij de behandeling van morphinismus, door onthouding van morphine.
Maar bij een beginnende asthma-aanval geven een tot twee tabletten meestal dadelijk de gewenschte verlichting, terwijl men zoo noodig herhaalde malen daags een halve of een heele tablet geven mag, terwijl het daarbij ook als suppositorium toe te passen is. Bij subcutane injectie geeft men 0,05 gram. Nagenoeg nooit volgt, zooals zoo dikwijls het geval is bij adrenaline-injecties, hartkloppingen en andere onaangename bijverschijnselen.
Verder ziet men met dit middel ook succes bij hypotonie, hartzwakte en ook bij urticaria en Quincke'sch oedeem. De bloeddruk wordt verhoogd, vandaar de indicatie hypotonie en hartzwakte, ook als die een gevolg is van narcose of van de operatie zelf.
Ook bestaat nog de indicatie tegen de Adams Stokes'sche ziekte. Dit is de ziekte genoemd naar de Engelsche artsen Adams, chirurg in Dublin, daar overleden in 1875 en Stokes, internist in Dublin, aldaar drie jaar later overleden, een ziekte waarvan de hoofdzaak is polsverlangzaming met bewustzijnsverlies en epileptiforme krampen.
En ook bij het Herzblock heeft men wel succes te verwachten met ephetonin. Herzblock is een stoornis of zelfs wel volkomen opheffing van de „Reizüberleitung" van den boezem naar de kamer, door aandoening van den His'schen bundel. Door dit systeem van den His'schen bundel is de volgorde der hartbewegingen zooals die behoort te geschieden slechts mogelijk. Natuurlijk heeft ephetonin hierbij geen succes meer indien de stoornis volkomen is.
Bij den Röntgenkater, zoowel als bij de zeeziekte helpt ephetonin ook dikwijls wel als een gevolg van den invloed op het ademhalingscentrum.
Bij coryza heeft ephetonin evenals trouwens ook adrenaline succes door inbrenging van zalf met ephetonine in de neusgaten, waarna men krachtig laat opsnuiven. Een der nieuwere indicaties is voorkoming van thrombose, welke indicatie wel terug te brengen is op de bloeddrukverhoogende werking, tengevolge waarvan de hartswerking beter en dus de bloedsstroom sneller wordt. De doseering hangt van het geval af, terwijl asthma cardiale als contra indicatie genoemd wordt, evenals angina pectoris, wat zeer zeker geen bezwaar is, omdat men voor die ernstige toestanden voldoende voorzien is van andere uitstekend werkende middelen, zooals o.a. lacarnol en padutin.



EUPHYLLIN
Dit is theophyllin-aethyleendiamine, terwijl theophyllin is dimethyl xanthin. Het theophyllingehalte van euphyllin is 78%. Euphyllin is gemakkelijk oplosbaar in water en dus geschikt voor de injectie therapie, zoowel intramusculair als intraveneus.
De werking van dit middel is in de eerste plaats vaatverwijdend en wel speciaal vaatverwijdend voor de coronar arteries en voor de niervaten, terwijl het buitendien een uitstekend diureticum is. Terwijl Nonnenbruch ons meedeelt at de werking van het diureticum novasurol is: mobilisatie van water en keukenzout in de weefsels, worden bij de door euphyllin veroorzaakte diurese ook ureum en andere stoffen die nadeelig zijn, uitgescheiden. Het bestanddeel theophyllin is een diureticum bij stuwing, oedemen en nierziekten, dat ook behalve water en keukenzout andere zouten verwijdert.
De aethyleendiamine is verantwoordelijk voor de vaatverwijdende werking, Soodat men bij euphyllin de zoo gewenschte combinatie van beide werkingen vaatverwijding en toenemende diurese waarneemt.
Vooral belangrijk betreffende dien vaatverwijdenden invloed zijn de onderzoekingen en publicaties van Iway en Sassa in het Archiv für experimentelle Pathologie und Pharm van 1923. Later zijn door anderen zooals door Guggenheimer en ook door Amerikaansche onderzoekers de door Iway en Sassa medegedeelde resultaten bevestigd. Opgegeven wordt zelfs dat euphyllin zelfs bij een verdunning van 1 : 300.000 nog in die richting werkzaam is. Dat de indicatie angina pectoris op het werkprogramma van dit middel staat, is duidelijk. Zulk een aanval wordt meestal reeds door een injectie overwonnen, al is er geen bezwaar zoo noodig die injectie te herhalen.
Ook bij het zoogenaamde Herzblock, de bekende stoornis of zelfs wel volkomen opheffing van de Reizüberleitung van boezem naar kamer door aandoening van den His'schenbundel, wordt gunstig beïnvloed door euphyllin-injecties, ook al is de complicatie met Adams-Stokes aanvallen aanwezig. Singer deelde in de■Wiener medizinische Wochenschrift van 1932 ook gunstige resultaten mede bij de zoo terecht gevreesde Cheyne-Stokes ademhaling.
Maar deze wonderlijk goede combinatie heeft nog meer voordeelen en wel dat de component aethyleendiamine bevorderend op de bloedstolling werkt, zoodat het ook aanwendbaar is met het dubbele doel verbetering van hartswerking en diurese en overwinnen van bloedingen, onverschillig van welken oorsprong die zijn, dus zoowel b.v. bij longbloedingen als bij maagbloedingen, kn als diureticum heeft het boven het ook zoo sterk werkende novasurol voor, dat men geen stomatitis, geen kwikvergiftiging behoeft te vreezen. Bij aanwending van salyrgan is die kans wel geringer, maar ze bestaat toch ook, terwijl wiJ bij euphyllin den vaatverwijdenden invloed en dien op het hart op den koop toe hebben. Dit middel prikkelt de nieren absoluut niet, is dus als diureticum donder eenig voorbehoud aanwendbaar, ook bij zieke nieren. De reeds genoemde uitscheiding door euphyllin niet slechts van water en keukenzout, niaar ook van andere zouten, maakt het tot een ideaal middel tegen eclampsie.
^t een dergelijk krachtig diureticum, dat volkomen onschadelijk is, ook te gebruiken is ter ondersteuning van iedere ontvettingskuur, spreekt wel van' daar de wateruitscheiding zeer sterk toeneemt. Men ziet dan ook herhaal-



delijk dat na mislukking van ontvettingskuren, diezelfde therapie succes heeft na de combinatie met euphyllin.
Maar ook moet men zeer tevreden zijn met de werking van euphyllin bij ontwenningskuren bij morphinisten, zooals trouwens ook bij de acute morphinevergiftiging en bij andere vergiftigingen, zooals door barbiturslaapmiddelen en door kooloxyde.
Het aantal indicaties is natuurlijk legio, namelijk alle gevallen waarbij men verbetering der hartswerking en verwijding der coronararteries beoogt, naast een betere diurese. Bij angina pectoris en hartzwakte mag men gerust drie intraveneuse injecties daags geven, terwijl men het bij de asthma bronchiale liefst combineert met lobelin of papaverin.
Combinaties met andere hartmiddelen: diginalid, scillaren, coramin, strophantin zijn natuurlijk altijd mogelijk, bijna altijd echter onnoodig, daar euphyllin het alleen wel af kan.
EUTONON
Dit is een harthormon volgens Prof. Zuelzer uit de lever bereid. Dit is hetzelfde wat Berman in zijn boek: The glands regulating personality noemt: „A heart regulating hormone of the liver", dat verkregen werd door Asher en Scheinfinkel.
De werking van eutonon is speciaal gunstig op de coronar arteries, die onder invloed daarvan verwijd worden. Dientengevolge is het indicatiegebied voor dit middel duidelijk. Bij angina pectoris waarbij men in de eerste plaats dilatatie van die coronar arteries wenscht, is het naast andere middelen, zooals padutin en lacarnol, wel het aangewezen middel. Bij stenocardie zoowel als bij hartzwakte tengevolge van infectieziekten geeft het ook goede resultaten zooals trouwens ook bij hartzwakte door andere oorzaken ontstaan, zooals aandoeningen van de hartspier, myocarditis, degeneratio cordis.
Maar ook bij claudicatio intermittens, zoowel als bij migraine verkrijgt men met eutonon goede resultaten.
Men geeft hiervan intraveneuse injecties dagelijks een of twee ampullen en dat wel het beste gecombineerd met 20 cc van een 333,- % oplossing van dextropur.
FIXACID ORGACHEMIA
De bestrijding van de hyperaciditeit moet uitgaan van het principe, dat men de overmaat zuur wegneemt, zonder echter de normale zure reactie van het maagsap alkalisch te maken. Dit is onvermijdelijk, indien men bicarbonas natricus, carbonas calcicus, magnesiumoxyde of aluminiumhydroxyde toedient. Fixacid bevat per tablet 1 gram synthethisch aluminiumsilicaat. Het groote voordeel hiervan is, dat het preparaat den zuurgraad afstompt tot normale waarden, zonder dat bij overmaat van het geneesmiddel een alcalische reactie wordt verkregen. Deze bufferende werking houdt zeer lang aan, soms wel 24 uur. Fixacid is dus een ideaal middel om overtollig maagzuur te binden. Men gebruikt daarvan dus zooveel tabletten daags als noodzakelijk blijkt te zijn; meestal is dat aantal zeer gering.



GARDAN
Dit is wel een der beste middelen ter bestrijding van pijnen. Het is een analgeticum en tevens antipyreticum. Dit is volstrekt niet te verwonderen als men e samenstelling kent, die een moleculaire verbinding van pyramidon en novalgin is. Novalgin is methylmelubrin. Dit novalgin is een krachtig antipyreticum, antirheumaticum en analgeticum. Novalgin is in water oplosbaar en kan intramusculair worden gegeven, waarbij opgemerkt moet worden dat het in geen enkel opzicht eenige nadeelige werking op het hart uitoefent.
aarom is het ook een geschikt middel om zoo noodig ook bij kinderen toe te passen. Men geeft het bij rheumatismus, zoowel de spierrheumatiek als de Polyarthritis rheumatica en ook bij ischias en neuralgieën, en dan in de hoeveelheid van vier maal daags een halve gram tot een gram toe. Ook is het intraveneus te gebruiken. Het melubrin zelf is phenyldimethylpyrazolon-amidomethansulfozure natrium, waarvan men ook meerdere malen een gram daags geeft als uitstekend middel tegen aucut gewrichtsrheumatismus.
kn dan vinden wij in het gardan nog de oude bekende pyramidon terug, pyramidon is pyrazolonum-dimethylaminophenyldimethylicum. Ook dit middel is bekend wegens de gunstige resultaten daarmede verkregen als antirheumaticum, antineuralgicum en analgeticum, vooral ook tegen neuralgische hoofdpijnen, terwijl van de antipyretische werking dikwijls gebruik gemaakt wordt tegen de temperatuursverhooging bij lijders aan t.b.c.
e combinatie waaruit gardan bestaat geeft dus de verzekering dat het inderdaad als analgeticum en antipyreticum goede diensten bewijzen zal en t doet het ook zeer zeker. Speciaal bij griep verkrijgt men zeer gunstige resultaten tegen de daarbij optredende grieppijnen, terwijl de invloed op de ziekte ?elf uitstekend is, de griepaanval wordt er door verkort.
yramidon heeft wel een drawback en dat is, dat herhaaldelijk waargenomen is dat tengevolge van een eenigszins langer gebruik van dit middel agranulocytosis optrad. Deze ziekte ook wel genoemd agranulocytische angina is: „the complete absence of the granular leucocytes (granulocytes) of the bone mar,row and the blood". Deze ziekte, deze toestand van hypoleucocytosis, van eucopenie is een zeer gevaarlijke ziekte, waarom de Amerikanen spreken van
>,malignant" agranulocytosis. Een der Prenten van Hoffman. Butt en Hickey
California kreeg deze ziekte nadat hij in 36 dagen wegens hoofdpijn gete 'h gram amidopyrin, pyramidon. Deze ziekte is echter met succes
e estrijden met nucleotrat. Maar daargelaten dat dus eventueele agranulocy°sis te overwinnen is en tevens dat die ziekte ondanks het veelvuldig gebruik van pyramidon toch slechts zelden voorkomt, heeft men daarvan bij gardan een moleculaire verbinding van pyramidon met novalgin nooit te vreezen.
GYNERGEN
^?it is het wijnsteenzure zout van ergotamine, het hoofdalkaloïd van het moeer oorn. Gynergen werkt op den sympathicus, is te beschouwen als antath'mSt uan thyroxin> Ganter noemde het wegens die werking op den sympaus het „Atropin des sympathischen Nervensystems".
25 Dieet -JOZ



Wij zijn hier dus op het gebied van het behandelen van sympathikotone toestanden met gynergen.
De groote kenner van het vegetatieve zenuwstelsel Hess heeft zoo juist gezegd dat dit stelsel dient om te zorgen voor een harmonische regulatie van de orgaanfuncties en wel speciaal betreffende het noodzakelijke evenwicht tusschen energietoevoer en afgifte.
De vagus zorgt voor den toevoer, voor de assimilatie en de sympathicus voor de dissimilatie, bevordert de energie-afgifte. Prikkeling van den sympathicus verhoogt dus de stofwisseling, verhoogt de oxydatieve processen in de stofwisseling, de basale stofwisseling wordt met andere woorden verhoogd, zooals het geval is bij hyperthyreoidie, terwijl ook de bloedcirculatie versneld wordt, zooals wij waarnemen bij de tachycardie. Buitendien worden de bloedvaten vernauwd behalve de coronar arteries. Overeenkomende met de verhoogde stofwisseling wordt in de lever de glycogenstofwisseling ook verhoogd, men spreekt in die gevallen zelfs van „forzierter Glykogenabbau". Aan de maag neemt men dan atonia gastrica waar.
In verband hiermede is dus het indicatiegebied voor gynergen de reeds genoemde hyperthyreoidie, Basedow, migraine, atonia gastrica, tachycardie, melancholie en ook de verschijnselen door onthouding van morphine aan morphinisten.
Ergotamine heeft inderdaad den invloed dat daardoor de hartsfrequentie sterk verminderd wordt. En ook neemt men waar, dat daardoor bij Basedow en hyperthyreoidie den invloed van thyroxin, zich uitende in sterke stijging der basale stofwisseling, bestreden wordt. Verscheidene auteurs hebben be richt over de gunstige werking van gynergen bij Basedow, zooals Porges, Staehelin, Bouckaert en ook Noyons. Allen namen waar dat sympathicotoneverschijnselen zeer duidelijk verbeterden. Op de Kliniek van Wenckebach heeft men met gynergen in alle gevallen succes gehad. Dat dus de tachycardie ook bestreden wordt, spreekt van zelf, maar Porges nam ook waar dat niet slechts de thyreotoxische tachycardie, maar ook de nerveuse verbeterde, over wonnen werd.
Ook bij atonia gastrica werd succes waargenomen met 30 druppels daags? waardoor de maagperistaltiek verbeterd wordt en dus de maaginhoud spoediger verwijderd. Volgens Vaz Serra zou het verschil hierin met of zonder gynergen minstens een half uur zijn.
In de Schweizerische Medizinische Wochenschrift van 1933 vertelt Kottmann van zijn ervaringen met gynergen bij migraine» Deze aandoening beschouw hij indien er sprake is van migraine aanvallen „mit sympathikotonischer Pra valenz"' hetgeen in de meerderheid der gevallen ook zoo is, als een sympathi cotonische afwijking. Die aanval toch berust op een vegetatieve stoornis die ongeveer altijd aanleiding geeft tot een „gesteigerten Sympathikotonus van het vaatstelsel.
Hij noemt de gynergentherapie helaas nog te weinig bekend bij migram > want hem gelukte het bij zijn zeer erge patiënten met de gynergentherapie eclatante successen te verkrijgen, ook bij die patiënten, die geen resultaa zagen met welke andere behandeling dan ook. Niet altijd volgt dat succes? omdat, zegt Kottmann, er ook migraineaanvallen voorkomen op vagotonischeo grondslag, zooals trouwens reeds door Eppinger en Hess, de kenners e



vagotonie, was waargenomen, die evenals Lieck ook gewezen hebben op het
estaan van vagotonische vormen van Basedow.
Men geeft van gynergen drie maal daags een tablet of twee maal daags injectie van 4 tot l' ampulle, maar zoodra de patiënten dan klagen over een gevoel van oude en kriebelen aan de extremiteiten moet men de behandeling een poosje staken.
Wij hebben hier in het bijzonder gesproken over de eigenschap van Gynergen en Sympathicus te dempen. Die werking is inderdaad zooals wij zien van groot belang bij Basedow, diabetis, melancholie, ulcus ventriculi en andere toestanden waarom Straub in zijn geestig artikel: Das Mutterkorn im Wandel er Zeiten, in de Münchener medizinische Wochenschrift van 1934 zegt, dat le therapie niet te doen is met secale zelf maar met het zuivere alkaloïd rgotamin, dat is het Gynergen „das eigentlich seinen femininen Namen abtegen musste".
Maar naast die aardige opmerking van Straub moet erkend worden dat Gynergen toch is een uterus tonicum, dat het daarom ook in de verloskunde en gynaecologie bruikbaar is tegen bloedingen, uterus atonie vooral na de bevalling. Ook bij bloedingen door en na abortus is het een uitstekend middel, evenals ook bij de verschillende gynaecologische bloedingen. Het is dus een middel met vele indicaties, waarvan wel een der eigenaardigste is die tegen net nachtzweet van lijders aan tuberculose. Daarbij bemerkt men evenwel at het wel in sommige, maar lang niet in alle gevallen helpt. Er volgt slechts succes indien dat nachtzweet berust op sympathicotonie.
HISTIDINE ORGANON
Histidine is een aminozuur, dat in de practijk gebruikt wordt in den vorm van een 4% steriele isotonische oplossing van 1-histidine-chloorhydraat. De injecties worden intramusculair gegeven, zij zijn onschadelijk en niet-pijnlijk. in hoofdzaak dankt dit nieuwe middel zijn reputatie aan de toepassing ervan 4 ulcus ventriculi en duodeni. Deze toepassing berust op de dierproeven van ron en Weiss, die in 1933 door histidine-injecties het optreden van ulcera onden voorkomen bij honden, geopereerd volgens de methode van Mann en illiamson. Zij hebben deze behandeling toegepast in 17 gevallen van ulcus uodenum of ventriculi en konden in een groot percentage van de gevallen opmerkelijke verbetering waarnemen. Reeds na enkele injecties verdwijnen e 2oo lastige maagpijnen, de eetlust neemt toe en daardoor verbetert de alge®eene toestand. Objectief zijn de resultaten der therapie misschien niet veel gunstiger dan die, welke worden verkregen met de typische ulcusbehandeing. Recidieven zullen ook hier voorkomen. De behandeling met histidine eeft echter verschillende voordeelen boven de vroeger meer gebruikelijke, pordat nl. een ambulante behandeling mogelijk is, bedrust en streng diëet niet noodig zijn, wat vooral ook psychisch natuurlijk op de patiënten van grooten invloed is. Het is zaak, ook na de genezing, na eenigen tijd de patiënten fan een nabehandeling te onderwerpen, om zoo mogelijk recidieven te voorkomen. Bij een door ons behandelden patiënt bleek röntgenologisch, dat e oude zweer genezen was en zich nieuwe hadden ontwikkeld, et is interessant, dat bij de ziekte van Raynaud en ook bij angina pectoris en



claudicatio interraittens het preparaat met succes is toegepast. Mangmelle deelt in de Archives de Maladies de 1'appareil digestif 1935 een serie van successen mede, waarbij hij den nadruk legt op de snelle overwinning der pijnen, * zoowel als op de anatomische genezing. Histidine Organon wordt verder gecontroleerd op de afwezigheid van Histamine, dat uit histidine kan ontstaan. Controle geschiedt op den bloeddruk van de gedecapiteerde kat.
HOSAL EN CITRO VIN-ZOUT
Wolf noemde keukenzout een genotmiddel en dat is het inderdaad. Terecht zegt Proudfit dat alle voedingsmiddelen, behalve zuiver vet en koolhydraten, keukenzout in zulk een hoeveelheid bevatten, dat het organisme nooit behoeft te vreezen voor een tekort, maar dikwijls is dat teveel „a danger, to be guarded against". Men heeft slechts behoefte aan de geringe hoeveelheid noodig voor de vorming van het zoutzuur in de maag en al wat er teveel is, moet weer uitgescheiden worden. In de eerste plaats kan die uitscheiding een bezwaar zijn voor de nieren, vandaar de oudste indicatie voor een zoutarm diëet, nierziekten Maar nu past men de diëetzouttherapie, het keukenzout-arme-dièet ook toe tegen hypertensie, hartkwalen, zoowel klepvliesgebreken als degeneratio cordis, aderverkalking, dus ook apoplexie en natuurlijk ook angina pectoris, verschillende vormen van eczem, diabetis en last not least epilepsie, terwij men ook bij jicht en ulcus gaarne den keukenzouttoevoer beperkt.
Volhard wijst er op, dat men pas succes heeft wanneer de keukenzoutuitscheiding in de urine per 24 uur niet grooter is dan een halve gram en op deze hoogte geruimen tijd gehouden wordt. Hess zegt zoo juist, dat men het voedsel pas genietbaar oordeelt, als het zout bevat, niet flauw is, zoodat Lurman zelfs meent dat indien men geen smakelijk vervangmiddel weet te geven, de patiënten „nicht nur die Freude am Essen, sondern auch die Arbeits-
freudigkeit verlieren". ,
Het bedenken en fabriceeren van een groot aantal diëetzouten voor dit doe is daarvan het gevolg geweest en een daarvan is het Hosal, waarvan men dagelijks 2,5 tot 5 gram geeft. Vergelijkenderwijs met andere dergelijke zouten is onze ondervinding dat Hosal inderdaad een der beste is, een diëetzout waarmede men het doel, een keukenzout-arm-diëet volkomen bereikt, zonder daarbij op tegenstand van den patiënt te stuiten. Het smaakt volstrekt niet onaangenaam, men bemerkt ongeveer niet dat het voedsel niet met keukenzout, maar met iets anders bereid is, terwijl het absoluut onschadelijk is, zooa s uitgebreide proeven bewezen hebben.
Het is een complexzout waarvan de anionen bestaan uit aminozuren, voor namelijk glutaminezuur en mierenzuur en de kationen uit natrium en calciumHet is niet hygroscopisch, hetgeen een groot voordeel is, maar het mag niet met de spijzen gekookt worden, moet daaraan later worden toegevoegd. Citrofinal of citrovin-diëetzout is ook niet hygroscopisch, is vrij van keukenzout, maar smaakt precies alsof het dit zelf is. Men vindt hierin als kationen magnesium, kalium en calcium, terwijl de anionen bestaan uit verschillende vruchten- en plantenzuren, waardoor de smaak zoo aangenaam is. Een groo voordeel van citrofinal is, dat het met de spijzen medegekookt kan worden, en daarbij ook dat het een der goedkoopste diëetzouten is.



HOVALETTEN-ZYMA
Dit is een sedativum en hypnoticum, dat het groote voordeel heeft absoluut onschadelijk te zijn, ook bij langdurig gebruik en hetwelk geen ongewenschte bijverschijnselen veroorzaakt.
Hovaletten worden bereid uit versche hopbloesems en valeriaanwortels, waaruit de werkzame bestanddeelen verkregen worden door dialyse Golaz, waarna deze aftreksels in vacuum tot tienvoudige concentratie worden ingedampt. Tenslotte worden daaruit tabletten bereid, die per tablet bevatten 0,14 gram valerian-concentraat en 0,028 gram hop-concentraat.
De hop (humulus), behoort tot de familie der Moraceeën, waarvan de humulus japonicus een zeer bekende soort is. Wij kennen het voor de bierbrouwerij ?oo waardevolle hopmeel, lupuline. Lupuline is een bruin-geel, bitter smakend Poeder, dat twee bitterstoffen bevat: humulon en lupulon, 3% aetherische °lie en 18% hophars. Reeds sedert 1803 wordt lupuline in de geneeskunde gebruikt als bitter-middel, maar ook als „Beruhigungsmittel". Franck geeft als indicatie voor lupulinegebruik dan ook op nervositeit en „sexuelle Erregung". In de combinatie met het valeriana-dialysaat Golaz, dus als Hovaletten, is de ook door Franck opgegeven indicatie, nervositeit, slapeloosheid en polluties en wel in de hoeveelheid van vier tot acht tabletten daags, zeer goed. Bij alle ziekelijke afwijkingen die gedeeltelijk op nervositeit berusten, zooals ook hartneurosen, hyperthyreose, tachycardie, zelfs bij angina pectoris kunnen Hovaletten dus gunstigen invloed uitoefenen, terwijl nerveuse slapeloosheid er zeer zeker gunstig door bestreden wordt. Voor de eenigszins meer ernstige gevallen van slapeloosheid geeft men dan wel de „Hovaletten-forte , waarbij "iet alleen de oorspronkelijke bestanddeelen versterkt zijn, maar waaraan is toegevoegd: 0,01 gram acidum phenylaethyl barbituricum en 0,05 gram phenacetine, een zeer goede combinatie ook bij griep, migraine en neuralgie.
HYPNOTICA
Die zijn er in zoo grooten getale, dat het eigenlijk onbegrijpelijk is dat er nog menschen zijn die slecht slapen, slapeloos zijn. Franck noemt in zijn Moderne Therapie er niet minder dan honderd zes en zestig, en dat zijn dan nog maar alleen de Duitsche hypnotica, anderen bestaan toch voor Franck niet. Nu moeten wij er wel aan toevoegen dat hij onder een groep samenvat hypnotlca, narcotica, sedativa en nervina. Ook de laatste kunnen toch als slaapmiddel gebruikt worden, indien de slapeloosheid op nerveusen grondslag berust.
slaapmiddel worden in de laatste jaren de barbiturzuur-derivaten wel het a ermeest voorgeschreven. Barbiturzuur is:
CO NH
H—C—H CO co NH
Nu is het een zeer eigenaardig feit, dat dit barbiturzuur, malonylureum, niet e allerminste hypnotische werking heeft. Wanneer men echter beide water-



stofatomen van de CH2-groep vervangt door een alkylrest, dat zijn eenwaardige koolwaterstofresten, CnH2n+i en dan wel minstens aethylgroepen C2H5, dan ontstaan verbindingen die een