9U/J f
- / / V»^'
Diagnostiek, Behandeling en Pathologische Anatomie der Thyreotoxicosen
W. J. BRUINS SLOT







DIAGNOSTIEK, BEHANDELING EN PATHOLOGISCHE ANATOMIE DER THYREOTOXICOSEN.



n. v. Boek- en Steendrukkerij Eduard IJdo. — Leiden



Diagnostiek, Behandeling en Pathologische Anatomie der Thyreotoxicosen
PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS, Dr. J. J. BLANKSMA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE, VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 10 JUNI 1932, DES NAMIDDAGS TE 4 URE,
DOOR
Warner Johannes Bruins Slot,
GEBOREN TE DE WIJK.
N. V. BOEK- EN STEENDRUKKERIJ EDUARD IJDO — LEIDEN.



tfcDERL. MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING OEF I 6ENEE3KUH8T '



AAN DE NAGEDACHTENIS VAN MIJNEN VADER.
AAN MIJNE MOEDER
AAN MIJNE VROUW.







Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de welkome gelegenheid U, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren. Lectoren en Privaatdocenten der Medische en Natuur-philosophische Faculteit der Leidsche Universiteit mijn dank te betuigen voor het van U genoten onderwijs.
Deze dank geldt U, Hooggeleerde K u e n e n, Hooggeschatte Promotor, in het bijzonder. De jaren, die ik aan Uw cliniek als assistent heb mogen doorbrengen, zijn voor mij jaren geweest, waarop ik in mijn verdere leven steeds met vreugde zal blijven terugzien. Voor het feit, dat Gij mij in de gelegenheid steldet dit proefschrift te bewerken, en voor Uwe hulp mij hierbij geboden, zeg ik U ook hartelijk dank. Doch meer nog blijf ik U erkentelijk voor de groote belangstelling, die ik in de afgeloopen jaren steeds van U mocht ondervinden.
Uw voorbeeld als mensch en als geneesheer. Uw groote kennis en Uw steeds weer opbouwende critiek zullen mij U immer als leermeester met dankbaarheid en eerbied doen blijven gedenken.
Hooggeleerde T endeloo, de jaren, gedurende welke ik Uw assistent in het Boerhaave-laboratorium was, hebben mij de belangstelling in de Algemeene Pathologie en in de Pathologische Anatomie bijgebracht, die mij bij het bewerken van dit proefschrift van groot nut is geweest. Ik zeg U hartelijk dank voor het vele, dat ik van U heb mogen leeren en voor de belangstelling steeds van U ondervonden. Tevens betuig ik U mijn grooten dank voor Uw toestemming het pathologisch-anatomische struma-materiaal te mogen bewerken.
Hooggeleerde Z a a ij e r, ook U ben ik zeer erkentelijk voor de medewerking, die ik bij het bewerken van dit proefschrift van U mocht ondervinden, en voor Uw toestemming gebruik te mogen maken van ziektegeschiedenissen van door U behandelde patiënten.
Aan U, Zeergeleerde Steenhuis en Geleerde Bartstra, breng ik mijn welgemeenden dank voor Uwe groote bereidwilligheid steeds het röntgenonderzoek te willen verrichten en voor de



prettige samenwerking bij de behandeling der bestraalde patiënten.
Geleerde van Houweninge Graftdijk, ik betuig U mijn hartelijken dank voor het afstaan der door U gereseceerde strumae.
Aan mijne mede-assistenten wil ik tevens mijn groote erkentelijkheid betuigen voor de vriendschap en hulp, die ik steeds van hen mocht ondervinden. Moge onze vriendschappelijke samenwerking steeds blijven bestaan!
De beide hoofdverpleegsters der Geneeskundige afdeeling, Zuster B o b e 1 d ij k en Zuster Buis, dank ik voor hunne medewerking, mij steeds verleend.
Zuster van Doorn, U geldt in het bijzonder mijn dank voor de prettige samenwerking op de Geneeskundige policliniek en voor de hulp, mij bij het onderzoek der patiënten geboden.
Tenslotte wil ik U, Mejuffrouw Plemp van Duiveland, hartelijk dank zeggen voor de vele moeite en de hulp, die U mij bij het verzamelen der literatuur en bij het typen van het manuscript hebt verleend.
Aan allen, die mij in eenig opzicht bij het bewerken van dit proefschrift behulpzaam waren, betuig ik mijn groote erkentelijkheid.



INHOUD.
Blz.
Inleiding 1
EERSTE GEDEELTE. LITERATUUR-OVERZICHT.
HOOFDSTUK I.
De normale schildklier.
De normale schildklier bij volwassenen 2
De normale schildklier bij pasgeborenen en kinderen ... 4
De schildklier in puberteit, zwangerschap en ouderdom . . 4
Het schildkliercolloid 6
Het specifieke schildkliersecreet 7
Het jodiumgehalte der normale schildklier 8
HOOFDSTUK II.
De verschillende kropvormen.
Definitie van het struma- of kropbegrip 11
De ontwikkeling der struma diffusa 12
De functioneele waarde der struma diffusa 16
De struma nodosa 18
Endemische krop en endemisch crétinisme 23
HOOFDSTUK III.
Pathogenese en aetiologie der thyreotoxicosen.
De theorieën over de pathogenese 27
De aetiologische factoren 33
De beteekenis van constitutie en zenuwstelsel ...... 35
De beteekenis van den status thymicolymphaticus .... 39



X
Bis.
HOOFDSTUK IV.
De clinische vormen der thyreotoxicosen.
De unitarische opvatting (M o e b i u s e. a.) 42
Het thyreotoxische krophart (Kraus) 43
Het Basedowoid (Stern) , . . 43
De dualistische opvatting (Chvostek, Sudeck e.a.). . 44
De opvatting der May o-clinic 45
De indeeling van Labbé 47
De leer der dysthyreose 48
Oorzaak van den exophthalmus 48
Morbus Basedowi en toxisch adenoom 49
Morbus Basedowi en myxoedeem 50
De experimenten van Rienhoff 51
HOOFDSTUK V.
Pathologische Anatomie der thyreotoxicosen.
Struma basedowiana . 54
Struma basedowificata 56
Andere kropvormen bij thyreotoxicosen 57
Het lymphoide weefsel in de struma 58
Thyreotoxicosen bij normale schildklier, gezwellen en ontstekingen der schildklier 59
Slotbeschouwing 61
HOOFDSTUK VI.
De differentieele diagnostiek der thyreotoxicosen.
A. De grondstofwisseling . 63
B. De cardiovasculaire symptomen ... 71
C. Het bloedbeeld en de bezinkingssnelheid 74
D. De adrenalineproef en de bloedsuikercurven 75
HOOFDSTUK VII.
Het spontane verloop en de interne behandeling der thyreotoxicosen 78



XI
Blz.
HOOFDSTUK VIII.
Jodium, krop en thyreotoxicosen.
A. Kort historisch overzicht 86
B. Het jodiumgehalte der verschillende kropvormen ... 86
C. Jodiumprophylaxe en jodiumtherapie van den atoxischen krop 88
D. Het jodiumgehalte van het bloed 90
E. De jodiumbehandeling der thyreotoxicosen 92
De pre-operatieve jodiumtherapie 93
De chronische jodiumbehandeling 99
F. De behandeling met di-joodtyrosine 101
G. De histologische veranderingen door jodiumbehandeling
in de struma basedowiana 102
HOOFDSTUK IX.
De operatieve behandeling' en röntgentherapie en hunne indicaties.
A. De operatieve behandeling.
De resectie van den halssympathicus 105
De strumectomie 105
De operatieve mortaliteit 107
De postoperatieve reactie 108
De postoperatieve resultaten .110
B. De röntgenbehandeling 114
C. De therapeutische indicaties 118
TWEEDE GEDEELTE.
EIGEN ONDERZOEK.
HOOFDSTUK X.
Cliniek en differentieele diagnostiek der thyreotoxicosen, vegetatieve neurosen en atoxische strumae.
A. Inleiding 121
Groepeering der patiënten 124



XII
Blz.
B. Overzicht der thyreotoxicosen 127
Primaire en secundaire thyreotoxicosen 137
Aetiologische factoren 138
Thyreotoxicosen en normale grondstofwisseling . . . . 142
C. De vegetatieve neurosen 147
D. De atoxische strumae 158
E. Verhoogde grondstofwisseling zonder overige thyreo-
toxische symptomen 169
Slotbeschouwing 175
F. De beteekenis van den bloeddruk 176
G. De beteekenis van het witte bloedbeeld 179
H. De beteekenis van de bezinkingssnelheid 180
I Anaemie en thyreotoxicosen 180
J. De beteekenis der bloedsuikercurven 186
HOOFDSTUK XI.
Ziektegeschiedenissen der geopereerde thyreotoxische patiënten 192
HOOFDSTUK XII.
De pre-operatieve voorbehandeling der thyreotoxicosen . . 239
HOOFDSTUK XIII.
De Pathologische Anatomie der toxische en atoxische strumae 251 HOOFDSTUK XIV.
De resultaten der therapie bij de thyreotoxicosen.
A. De resultaten der chirurgische therapie 260
B. De resultaten der röntgentherapie 265
C. De resultaten der interne therapie 277
HOOFDSTUK XV.
Conclusies en samenvatting 281
Literatuurlijst 291
Stellingen 301



INLEIDING.
De ervaringen, die gedurende de 5 laatste jaren in de Interne Cliniek bij de diagnostiek en therapie der thyreotoxicosen zijn opgedaan, vormen de basis van dit proefschrift. Het was mogelijk, bijna alle patiënten persoonlijk na te gaan. De gegevens, die bij lijders aan atoxischen krop en vegetatieve neurosen konden worden verzameld, zullen in verband met de differentieele diagnostiek worden besproken.
Persoonlijk pathologisch-anatomisch onderzoek van het operatieve struma-materiaal werd mij door Prof. T e n d e 1 o o mogelijk gemaakt.
Een bespreking van het kropvraagstuk gaat aan het literatuuroverzicht over de thyreotoxicosen vooraf.
De symptomatologie der thyreotoxicosen zal slechts in verband met de pathogenese, de clinische vormen der ziekte en de differentieele diagnostiek worden besproken. Voor een systematische bespreking der symptomatologie moet naar de verschillende leer- en handboeken worden verwezen. K 1 o s e geeft bijv. in zijn monographie over de ziekte van Based ow (Neue deutsche Chirurgie, Band 44) hiervan een zeer uitgebreide, volledige beschrijving.



EERSTE GEDEELTE. LITERATUUR-OVERZICHT.
HOOFDSTUK I.
DE NORMALE SCHILDKLIER.
Wat is als normale schildklier te beschouwen en wanneer kan van schildkliervergrooting worden gesproken?
Het gemiddelde gewicht van de normale schildklier is in kropstreken en kropvrije gebieden1) verschillend. Het is mogelijk, dat schildkliergewichten, die in kropstreken als geheel normaal worden beschouwd, buiten deze gebieden ver boven het gemiddelde zouden zijn. Wegelin wijst hier met nadruk op en noemt naar aanleiding van de onderzoekingen van H u e c k 44' en Castaldi in kropvrije gebieden een gewicht van 20 25 'gram normaal. Ook Wegelin zelf vond in Kiel gemiddelden, die hiermee overeenstemmen. Holst180 acht in Noorwegen 15—35 gram, Marine en L e n h a r t 288 achten in Amerika 20—30 gram het normale schildkliergewicht in kropvrije streken.
E g g e n b e r g e r 99 en 235 neemt als gemiddeld gewicht der normale schildklier 17 gram aan en beschouwt een schildklier van 25—30 gram in een kropvrij gebied als vergroot. Hij vat geringe vergrootingen, waarbij de schildklier bij volwassenen een gewicht van 60 gram niet te boven mag gaan, samen als „grosze Schilddrüse", welk begrip van Hunziker" afkomstig is. Er bestaan vloeiende overgangen van de normale klier via de „grosze Schild-
i) De termen „kropstreken" en „kropvrije gebieden" hebben betrekking op het al of niet voorkomen van den z.g. endemischen krop.



drüse" naar den krop. Dit onderscheid tusschen de groote schildklier en krop volgens Hunziker en Eggenberger zou gerechtvaardigd zijn, omdat de „grosze Schilddrüse" door jodiumbehandeling zou kunnen genezen.
Ook clinisch is het vaak moeilijk, zoo niet onmogelijk, met zekerheid te beslissen, of de schildklier vergroot is; terwijl b.v. Eggenberger en K 1 o s e 235 aangeven, dat de normale schildklier niet palpabel behoort te zijn, blijkt uit het schema van K 1 i n g e r 4i, dat hij een voelbare, doch niet-vergroote schildklier mogelijk acht.
De door bindweefsel gescheiden schildklierkwabjes worden uit follikels opgebouwd, die geheel afgesloten ronde, ovaal-ronde of meer onregelmatig gevormde, met „colloid" gevulde blaasjes vormen, waarvan de vorm en grootte sterk varieert. In het intralobulaire bindweefsel tusschen de follikels is een rijkelijk ontwikkeld net van bloed- en lymphecapillairen te vinden, dat als een fijn netwerk de follikels omspint. De sterke ontwikkeling der zenuwtakjes, die met hun fijnste uitloopers zich rondom en in de schildklierepitheliën vertakken en tevens als vasomotoren de bloedvoorziening beheerschen, maakt het innige verband tusschen zenuwstelsel en schildklierfunctie begrijpelijk (Sauerbruch). De epitheelcellen, die de follikels bekleeden, zijn bij volwassenen overwegend cubisch van vorm, doch kunnen in wijde follikels sterk afgeplat zijn. W e g e 1 i n geeft 8—9 /i, H e 11 w i g 153 6 ^ als gemiddelde celhoogte op. Wölfler beschreef in 1883 tusschen de follikels der volwassen schildklier celgroepen, die hij als embryonale kliercellen opvatte en waaruit volgens hem adenomen ontstonden. W e g e 1 i n beschouwt echter dit „interfolliculaire epitheel" als solide proliferaties van het follikelepitheel. Voor zoover men hier niet te maken heeft met tangentieel aangesneden follikels, acht K 1 o s e 235 het echter mogelijk, dat deze celgroepen resten van embryonaal weefsel voorstellen. Sanderson heeft de genoemde wijze van follikelnieuwvorming beschreven. Allereerst worden schijfvormige verdikkingen van den follikelwand gevormd, die op deze plaatsen bekleed is met cylinderepitheel, van waaruit solide uitloopers zich in het bindweefsel vertakken om zich later van den oorspronkelijken follikel af te snoeren en tot jonge klierblaasjes te worden.
De follikels varieeren ook in dezelfde schildklier sterk in grootte.



Vele schrijvers geven dan ook de gemiddelde doorsnede op, waarbij de meeste follikels voorkomen.
Volgens W e g e 1 i n hebben de follikels in het algemeen een doorsnede van 35—500 /x, terwijl ook in normale klieren follikels van y2—l mM. doorsnede kunnen voorkomen. H e 11 w i g 153 noemt follikelgrootten van 150—160 ju normaal.
In de schildklier van pasgeborenen wordt in de meerderheid der gevallen geen colloid gevonden (We gel in). Door de onderzoekingen van Gloor, die het verdwijnen van colloid bij pasgeborenen als een postmortaal verschijnsel kon vaststellen, acht Breitner55 bewezen, dat de schildklier bij de geboorte colloid bevat, terwijl volgens A s c h o f f een gedeeltelijk verminderen van het colloid in de eerste weken na de geboorte aangenomen moet worden. In de jeugd neemt de wijdte der follikels geleidelijk met den leeftijd toe (Isenschmid). Daar de schildklier zich in de eerste levensjaren niet alleen door toename van den follikelinhoud, doch ook door follikelnieuwvorming vergroot, zijn in de kinderjaren aan het epitheel talrijke proliferaties te zien. Nieuwe follikels worden gevormd door spruitvorming met secundaire afsnoering en door deeling, waarbij plooien in den follikelwand naar elkaar toegroeien.
In de schildklier van pasgeborenen en jonge kinderen worden in het centrum van vele kwabjes een of meerdere, dikwijls grillig vertakte, nauwe buisjes gevonden, bekleed met hoog cylinderepitheel met donker-gekleurde kernen. K 1 o s e 233 is van meening, dat deze „centraalkanalen" ook in de schildklier van volwassenen steeds aanwezig blijven, hoewel ze microscopisch moeilijk zijn te herkennen. Door Aschoff en Klose worden deze buisjes als het minst gedifferentieerde celmateriaal der schildklier beschouwd, waaruit later het gemakkelijkst nieuw weefsel gevormd kan worden. Klose acht deze centraalkanalen van groote beteekenis voor het ontstaan der schildklierveranderingen bij de ziekte van B a s e d o w.
Na den regelmatigen groei der schildklier in de eerste 10 a 12 levensjaren treedt in de puberteit een sterkere vergrooting op, die in normale gevallen na de puberteit weer ten deele verdwijnt. Bij het meisje is deze puberteitszwelling grooter dan bij den jongen man, hetgeen al blijkt uit het gemiddelde gewicht van het orgaan,



dat op het einde van het 2e decennium 16.8 gram bij den man en 30.1 gram bij de vrouw bedraagt (Weg el in). De vergrooting komt door hyperaemie, colloidvermeerdering en vooral door follikelnieuwvorming tot stand (A s c h o f f, W e g e 1 i n). De schildklierzwelling in de puberteitsjaren vindt zijn verklaring in de meerdere eischen, die in dezen tijd aan de schildklier gesteld worden. Na de puberteit wordt de schildklier door vermindering van de hyperaemie en van de colloidhoeveelheid weer langzamerhand kleiner om in het verdere leven slechts zeer langzaam in gewicht te dalen (A s c h o f f).
De geringe vergrooting, die het orgaan vooral in het praemenstrueele stadium bij elke menstruatie kan vertoonen, zou volgens sommige schrijvers op arterieele hyperaemie berusten (W e g e 1 i n), terwijl Breitner55 ook hier een colloidvermeerdering aanneemt.
In de zwangerschap is schildkliervergrooting soms zeer duidelijk; deze kan volgens S e i t z 384 in 60—80 % voorkomen, doch kan volgens v. G r a f f, die een vergelijkend onderzoek bij zwangeren en nulliparae in Weenen instelde, slechts in 9—15 % van alle zwangeren door de zwangerschap worden verklaard. Ook hier weer wordt de vergrooting door colloidophooping en volgens W e g e 1 i n, E n g e 1 h o r n 235 en K 1 o s e 235 door duidelijke epitheelproliferatie veroorzaakt. Marine 288 acht bij de puberteitsen graviditeitsvergrooting de hyperplasie van de schildklier primair, terwijl een latere colloidvermeerdering een secundaire beteekenis heeft.
In den ouderdom vertoont de normale schildklier dikwijls het beeld der seniele atrophie (A s c h o f f, W e g e 1 i n). De follikels worden kleiner door indikking van het colloid, dat dan basophiele eigenschappen verkrijgt. Kernpycnose, reuzenkernen (,,atrophische Kernwucherung" volgens Aschoff), lipoidkorrels en pigmentkorrels worden in het follikelepitheel zichtbaar. Er vindt bijna steeds ook een vermeerdering van het inter- en intralobulaire bindweefsel plaats, waarin soms kleine lymphocytenhaardjes worden gevonden. Koster beschrijft in zijn proefschrift 40 Utrechtsche schildklieren bij verschillenden leeftijd en geslacht; hij wijst er zelf reeds op, hoe moeilijk het is werkelijk normale klieren voor onderzoek te verkrijgen. Op grond van zijn bevindingen noemt Koster bij volwassen Nederlanders slechts schildklieren boven



de 50 gram strumeus. In Utrecht, waar vrij veel krop voorkomt, kan dit juist zijn; in kropvrije streken van Nederland acht ik deze gewichtsgrens echter te hoog. Uit het onderzoek van Koster blijkt, dat de bouw der normale schildklier bij pasgeborenen, volwassenen en ouden van dagen hier te lande overeenkomt met de beschrijving, die door Aschoff en Wegelin wordt gegeven. Koster wijst er op, dat de schildklier bij beide geslachten somtijds op hoogen leeftijd een neiging tot hyperplasie vertoont, die bij oude mannen reeds door B ü c h n e r was beschreven.
De inhoud van de schildklierfollikels, die sinds Rokitansky colloid wordt genoemd, wordt door de epitheelcellen gevormd. In vroegere jaren heeft de wijze van colloidvorming een punt van strijd uitgemaakt, waarop echter hier niet nader kan worden ingegaan (zie hiervoor Kraus 256, Wegelin, Klose 235 ).
Volgens Wegelin staat het tegenwoordig vast, dat het colloid in hoofdzaak door celsecretie ontstaat en niet door het te gronde gaan van epitheelcellen. Hij is tevens van meening, dat de verschillende celgranula niet als voorstadium van het colloid mogen beschouwd worden. Het colloid is in verschen toestand een homogene, doorschijnende, dun-vloeibare of stroopdikke massa. In het algemeen kan men microscopisch bij de haematoxyline-eosinekleuring drie soorten colloid onderscheiden:
1°. korrelig, draadvormig of egaal, door eosine licht-rose gekleurd colloid, dat de meeste schrijvers als dun-vloeibaar colloid beschouwen. Hierin zijn vaak vele ovale vacuolen zichtbaar, die bij de fixatie door schrompelingsprocessen zouden ontstaan (Wegelin, Klose 235, A. Koe her 242).
2°. Homogeen, door eosine donkerrood gekleurd colloid, dat als ingedikt en ouder colloid wordt beschouwd.
3°. Het basophiele, door haemotoxyline gekleurde colloid, dat van lichtblauw tot donkerblauw in kleur kan varieeren.
Wegelin wijst er op, dat het basophiele colloid niet in alle gevallen meer ingedikt en ouder behoeft te zijn dan het roode, doch dat z. i. waarschijnlijk verschillen in de chemische samenstelling hierbij een rol spelen. Het donkerblauwe colloid wordt door de



meeste auteurs als oud, ingedikt colloid beschouwd (H e 11 w i g 153, Breitner55, de Quervain145).
De verschillende kleurschakeeringen van het colloid, die bij de kleuringen volgens K r a u s 256 of M a 11 o r y 295 worden gevonden, berusten waarschijnlijk alle op concentratieverschillen (May er en Fürstenheim 295 ).
De in de follikels aanwezige colloidhoeveelheid hangt af van de verhouding tusschen secreetproductie en secreetafvoer (W e g e 1 i n, Breitner, de Quervain). Afvoer is mogelijk langs lympheen bloedbaan. Weg el in wijst er op, dat door vele schrijvers afvoer langs de lymphewegen als bewezen beschouwd wordt door het vinden van colloidachtige massa's in de lymphebanen der schildklier. Daar de kleurreacties echter allerminst specifiek zijn voor colloid en deze zelfde massa's ook gevonden worden in venen en arteries der schildklier, zelfs in lymphe- en bloedvaten van andere organen, beschouwen W egelin, Klose, de Quervain, A. K o c h e r e. a. deze massa's als gestold plasma. Histologisch kan de wijze van colloidafvoer niet worden beoordeeld.
De Quervain 347 neemt aan, dat het actieve schildkliersecreet deels in de follikels wordt opgehoopt, deels direct na de vorming zoowel langs bloedbaan als lymphewegen wordt afgevoerd. Wegelin, Breitner55, de Quervain e. a. zijn tevens van meening, dat het colloid door actieve celwerking uit de follikels kan worden geresorbeerd en in de circulatie gebracht. S o b o 11 a 153 nam indertijd aan, dat het colloid een blijvend bestanddeel van den follikelinhoud vormt.
B a u m a n n 22 meende in 1895 het jodiumhoudende thyrojodine als het specifieke secreet te hebben geïsoleerd. O s w a 1 d 324 en 325 beschreef later het joodthyreoglobuline en was van oordeel, dat het jodothyrine slechts een veranderd splitsingsproduct voorstelde. In elk geval bleek het jodothyrine weinig werkzaam te zijn. In 1914 scheidde K e n d a 1 1 223 het thyroxine in kristallijnen toestand af, dat sindsdien bijna universeel als het zuivere schildklierhormoon wordt erkend. O s w a 1 d beschouwt het thyroxine slechts als een bouwsteen van het door hem gevonden joodthyreoglobuline. Herzfeld en Klinger waren op grond van hun onderzoekingen met volgens hun meening jodiumvrije schildklierextracten



in 1920 van meening, dat de werking van het specifieke schildkliersecreet aan de werking van zijn splitsingsproducten was toe te schrijven.
Volgens K e n d a 11 zou het thyroxine in drie of vier isomeren voorkomen en een derivaat zijn van tryptophaan. Het bevat 65 gewichtsprocenten jodium. Harington19 bereidde in 1926 het thyroxine synthetisch en gaf een andere structuurformule aan. Volgens hem is het een p-oxydi-joodphenylaether van di-joodtyrosine. In 1928 gaf Ken da 1 1 225 als zijn meening te kennen, dat het thyroxine een bepaald stadium van het actieve hormoon is, dat slechts in dit stadium geïsoleerd kan worden. K e n d a 11 en Simonsen konden hoogstens 14 % van het totale schildklierjood als thyroxine isoleeren.
Het jodiumpercentage van de normale schildklier hangt af van de landstreek, leeftijd, voeding en jaargetijde (We gel in en K e n d a 1 1 225).
Het relatieve jodiumgehalte van normale klieren kan wisselen van 0.115—2.5 m.g. per gram droge klier (We gel in). Zunz vond in België waarden tusschen 0.440—4.260 m.g. per gram droge klier. Marine en Lenhart 288 (Amerika) vonden 1.307—3.691 m.g. per gram droge klier.
Het totale jodiumgehalte van normale schildklieren bedraagt, om eenige voorbeelden te noemen:
volgens Baumann23 in Hamburg gemiddeld 3.83 m.g.
in Berlijn „ 6.6 m.g.
(varieerend van 1.7—9.9 m.g.)
in Freiburg
(kropstreek) „ 2.5 m.g.
O s w a 1 d 303 0.48 —13.6 m.g.
Zunz (België) 15.67 m.g.
v. Hedry148 (Budapest) 1.079—10.16 m.g.
„ A. Kocher 245 in kuststreken 7.25 m.g.
in niet-kuststreken 3.76 m.g.
Jansen en Robert 3.34 m.g.



Vele onderzoekers deelen mede, dat door jodiumbehandeling normale en abnormale schildklieren veel joodrijker worden; de schildklier heeft in vitro en in vivo een sterke affiniteit voor dit element (A. Kocher, Dautrebande95, Marine en R o g o f f95, v. D ij k e e. a.).
Dat het jodium zich voor het grootste gedeelte in het colloid bevindt en slechts voor een veel kleiner deel in de epitheelcellen zelf, is niet alleen waarschijnlijk wegens het min of meer parallel gaan van jodium- en colloidgehalte (Oswald291, Marine291, W egelin, Schmitz-Moormann), doch blijkt ook uit de onderzoekingen van T a t u m en v. D ij k e, die volgens d e Quervain®4' joodbepalingen verrichtten in uit vriescoupes verwijderd colloid. Sommigen achten het epitheel zelf geheel joodvrij (K 1 o s e 235, Oswald 445 ).
De Quervain 347 wijst op de volgende mogelijkheden:
1°. Jodium is slechts noodig voor de intraglandulaire functie en blijft in de klier: „Betriebsjod". Dit is de meening van Blum38), die de interne secretie van de schildklier ontkent, maar aan dit orgaan een door filterwerking ontgiftende functie toeschrijft, waarvoor jodium noodzakelijk is. Het colloid met het joodthyreoglobuline wordt dan ook door Blum als stofwisselingsslak beschouwd.
2°. Jodium is een bestanddeel van het actieve secreet: „groszer Jodumsatz".
A. De algemeene opvatting is, dat het grootste deel van het jodium in het colloid aan het actieve secreet is gebonden.
B. B r e i t n e r50 eD 55 meent, dat het in het colloid opgehoopte secreet geen jodium bevat, doch dat het pas bij de afgifte aan het bloed wordt gejodeerd.
A. Kocher 245 is van oordeel, dat het jodium als anorganisch en organisch gebonden jodium in het colloid voorkomt; in het laatste geval gebonden aan het specifieke schildkliereiwit.
Uit het voorgaande volgt, dat bijna alle auteurs het colloid als voorraadschuur van het actieve secreet of diens voorstadium beschouwen.
Harington en Randall waren in staat aan te toonen,



dat naast het thyroxine ook het di-joodtyrosine als zoodanig in de schildklier voorkomt. Hiermede is volgens A b e 1 i n bewezen, dat de schildklier minstens twee jodiumhoudende secreten bevat. A b e 1 i n schrijft aan het di-joodtyrosine een reguleerende functie toe.
De Quervain legt er den nadruk op, dat het niet op de hoeveelheid colloid in de schildklier aankomt, doch op de hoeveelheid actief secreet („Wertigkeit des Kolloids"). Hij acht het waarschijnlijk, dat het actieve secreet uit een mengsel van verschillende stoffen bestaat: „Eine Pluralitat der aktiven Stoffe liegt nahe".



HOOFDSTUK II.
DE VERSCHILLENDE KROPVORMEN.
Alvorens een overzicht te geven over de verschillende anatomische en functioneele vormen, waaronder schildklierafwijkingen zich kunnen voordoen, is het gewenscht het begrip struma of krop nader te definieeren.
Terwijl vele schrijvers onder krop of struma elke vergrooting der schildklier verstaan (Kaufmann, Tendeloo, Breitner55, K1 o s e 235, Bürkle-de la Camp59), wordt door anderen dit begrip echter nauwer begrensd (We gel in, S e i t z 385, Stahnke, de Josselin de Jong21S, Hoogenboom, Koster).
W e g e 1 i n wijst er op, dat reeds V i r c h o w de kwaadaardige gezwellen der schildklier niet tot struma rekende, doch dat deze scherpe scheiding zich niet algemeen heeft kunnen handhaven. W e g e 1 i n rekent tot struma zoowel de diffuse en knobbelige hyperplasie als de echte gezwellen der schildklier.
De Josselin de Jong verstaat onder krop „een over langeren tijdsduur zich uitstrekkende vergrooting van de schildklier, met veranderingen in de structuur ervan, maar met uitsluiting van de schildkliervergrooting door kwaadaardige gezwellen, door chronische ontsteking of door de ontwikkeling van grootere parasieten". Koster maakt uitdrukkelijk een uitzondering voor physiologische zwellingen der schildklier, bloedingen, ontstekingen, de struma bij de ziekte van Basedow, grootere parasieten, boosaardige en goedaardige tumoren der schildklier. Koster rekent de adenomen der schildklier dus niet tot krop. Door Aschoff en zijn leerlingen werden n.1. alle scherp omschreven schildklierknobbels als echte gezwellen, adenomen, beschouwd. Evenals Aschoff is ook de Josselin de Jong van meening, dat het vraagstuk dezer



schildklieradenomen niet tot het eigenlijke kropvraagstuk behoort, doch tot de leer der gezwellen. In overeenstemming met W e g e 1 i n wordt door de Josselin de Jong de struma nodosa ingedeeld in struma nodosa adenomatosa en struma nodosa hyperplastica of hyperplasia nodosa. Een definitie van het kropbegrip, volgens welke de struma nodosa adenomatosa niet, en de struma nodosa hyperplastica wèl tot krop gerekend kan worden, welke beide vormen van nodeuzen krop dikwijls ook microscopisch niet goed te onderscheiden zijn (Roussy), kan niet juist geacht worden. Volgens een zoodanige definitie zou de term struma adenomatosa een contradictio in terminis zijn.
Wanneer in de literatuur echter sprake is van het kropvraagstuk, worden maligne blastomen der schildklier en de ziekte van Basedow hiertoe niet gerekend. Alle schrijvers zijn het erover eens, dat deze kwalen buiten het kropprobleem vallen.
Wat echter de algemeene definitie van krop betreft, kan ik mij het beste vereenigen met de woorden van Bauer19: „Unter Kropf versteht man eine chronische Volumzuhname der Schilddrüse, deren anatomische Natur verschieden sein kann .
Op de Kropconferentie van 1927, waar de moeilijkheden door de verschillen in indeeling en nomenclatuur werden beseft, is een internationale commissie benoemd om hierin eenheid te brengen. In vroegere jaren is ook het feit, dat bij den bouw der struma geographische invloeden een groote rol speelden, een bron van verwarring geweest.
Door bijna alle pathologen wordt tegenwoordig een streng onderscheid gemaakt tusschen diffuse en haardvormige (knobbelige) vergrootingen der schildklier: tusschen struma diffusa en struma nodosa.
Buiten het endemische kropgebied is de aangeboren struma (struma neonatorum) zeldzaam. In Zwitserland echter werd vóór de invoering der jodiumprophylaxis 50—70 % der kinderen met een te groote schildklier geboren (Eggenberger). In Utrecht en omgeving, waar krop tamelijk veelvuldig voorkomt, wordt een aangeboren struma zeer zelden waargenomen (de Josselin de Jong). In de middel-Europeesche berglanden is het gemiddelde schildkliergewicht bij pasgeborenen 5-—6 gram hooger dan in de



kropvrije kuststreken (Aschoff). Stikking door den krop bij de geboorte zou daar niet zelden voorkomen. De aangeboren krop is een struma diffusa, waarvan W eg el in drie vormen beschrijft. Aschoff noemt slechts de struma parenchymatosa neonatorum, die uit alveolen en buisjes is opgebouwd. De aangeboren struma wordt door Breitner55 compensatoir genoemd en zou volgens hem bij een te zwak functioneerende moederlijke schildklier ontstaan, welke opvatting echter niet klopt met de onderzoekingen van Wegelin en Abelin445, die de struma congenita onwerkzaam vonden bij de donderpaddenproef.
Evenals de normale schildklier in de puberteitsjaren een aanzienlijke groeiperiode doormaakt, ontstaat ook in dezen tijd de z.g. puberteitsstruma of schoolkrop, die meestal bij meisjes grooter is en veelvuldiger voorkomt dan bij het mannelijke geslacht. Dat in kropstreken zich de struma juist in deze jaren sterk ontwikkelt, komt met het voorgaande overeen: endogene en exogene factoren werken samen. De puberteitskrop is een struma diffusa, de histologische bouw is echter niet overal gelijk. Terwijl in Zwitserland (Wegelin) en Weenen (Breitner, Gold en Orator) de struma diffusa parenchymatosa als puberteitskrop wordt beschreven, moet in bepaalde gebieden van Duitschland (de Rijnstreek) en Amerika (Kansas) de struma diffusa colloides macrofollicularis proliferans als zoodanig worden beschouwd (Aschoff, H e 11 wi g 154, B. de la Camp59). Deze struma wordt opgebouwd uit sterk-vergroote klierkwabjes, die bestaan uit zeer wijde, met colloid gevulde follikels. Het epitheel, dat de follikels bekleedt, is niet overal platgedrukt, doch verkeert op vele plaatsen in actieven groei. We zien daar papillen, in het lumen uitpuilende proliferaties en vooral de reeds vroeger genoemde schijven van Sanderson, die bekleed zijn met hoog cylinderepitheel en van waaruit door uitstulping en afsnoering vele nieuwe follikeltjes ontstaan, die zich tusschen de wijde follikels inschuiven. De wijde follikels zijn volgens H e 11 w i g 153 meestal 450—850 n, volgens Wegelin meestal 150—300/a groot en zijn gevuld met dun, helderrood-gekleurd colloid, dat aan den rand vele vacuolen kan bevatten (randvacuolen). Ook in Holland is, voor zoover uit de onderzoekingen van Hoogenboom en de Josselin de Jong217 blijkt, de puberteitskrop een diffuse struma colloides ten



deele van een prolifereerend, ten deele van een niet-prolifereerend karakter.
Na de puberteit komt de struma tot rust, de verschijnselen van versnelden groei zijn microscopisch minder te vinden, het epitheel wordt plat-cubisch. A s c h o f f spreekt nu van de struma diffusa colloides macrofollicularis non proliferans, terwijl W e g e 1 i n dit de stationaire vorm van de diffuse colloide struma noemt.
In de kropstreken van Midden-Europa wordt de diffuse krop in den loop der jaren kleiner door indikking van het colloid. Hierdoor ontstaat de struma diffusa colloides microfollicularis, die Aschoff als bergkrop betitelt. Deze in bergstreken (kropstreken) voorkomende struma bij volwassenen verschilt door den microfolliculairen bouw van den krop in het laagland, die het macrofolliculaire type behoudt (H e 11 w i g 154, Hoogenboom, de Josselin de Jong, Mc Carrison). Uit een door W e g e 1 i n gepubliceerde tabel blijkt, dat het gemiddelde gewicht van de niet-knobbelige schildklier op eiken leeftijd in kropstreken aanzienlijk grooter is dan in kropvrije gebieden, terwijl de microfolliculaire bouw in het kropgebied het histologische kenmerk is. Terwijl H e 11 w i g 153 met Aschoff van oordeel is, dat de diffuse colloide krop zich in niet-kropstreken direct uit de normale schildklier ontwikkelt, meent W e g e 1 i n, dat in streken met sterke kropendemie aan het diffuse colloide stadium een diffuus parenchymateus stadium voorafgaat. Deze parenchymateuze krop, die reeds bij de aangeboren struma ter sprake kwam, werd door Gold en door Orator in Weenen als „adolescentenstruma" beschreven en door hen als de puberteitskrop beschouwd. Marine en L e n h a r t 289 meenen, dat elke diffuse colloide struma met een hypertrophisch en hyperplastisch stadium begint, en dat dus de puberteitskrop primair steeds een parenchymateuze struma is. Zij meenen, dat deze hyperplasie als compensatoire reactie begint, zoodra het jodiumgehalte der schildklier minder wordt dan 1.077 m.g. per gram droge klier.
Gold en Orator vonden bij 10 van 13 puberteitsstrumae den diffusen parenchymateuzen bouw van den adolescentenkrop. De kwabjes zijn hierbij opgebouwd uit solide celhoopjes — „uneröffnete Blaschen" — die rondom vertakte leege buisjes (centraalkanalen) zijn gerangschikt . B r e i t n e r 51,52 en 56, die in samen-



werking met Gold en Orator een gemengde histologischfunctioneele indeeling der diffuse strumae heeft gegeven, onderscheidt:
1°. een eutrophisch-hyperrhoisch type met microfolliculaire en solide epitheelhyperplasie en weinig colloid. Hij neemt hierbij een verhoogde secreetproductie met versnelden afvoer aan en geeft de struma congenita en adolescentenkrop als voorbeeld.
2°. Een eutrophisch-hyporhoisch type, hetgeen overeenkomt met de struma diffusa colloides proliferans. Hierbij zou een rijkelijke secreetproductie met vertraagden afvoer bestaan.
3°. Een hypotrophisch-hyporhoisch type, dat overeenkomt met de struma diffusa colloides non-proliferans. Zoowel secreetproductie als secreetafvoer zou hierbij geremd zijn.
4°. Een hypertrophisch-hyperrhoisch type, dat de struma bij Morbus Basedowi voorstelt met een volgens B r e i t n e r enorm versterkte celfunctie en snellen secreetafvoer.
Breitner, Gold en Orator hebben bij de adolescentenstruma een vermeerderde secreetvorming en afvoer verdedigd op grond van het histologische beeld en van de pathogenese („compensatoir" ). Door W egelin en de Quervain 347 is hiertegen echter bezwaar gemaakt. Breitner, Gold en Orator beschouwen de adolescentenstruma als een tijdelijk strumatype, als een overgangsstadium, dat tot Basedowstruma kan worden, doch echter na de puberteit meestal in de eutrophische (prolifereerende) colloide struma overgaat.
Bij volwassen personen acht W egelin de struma diffusa parenchymatosa (microfollicularis) 1) zelden, (de Basedowstruma wordt hier buiten beschouwing gelaten). H e 1 1 w i g 153 en
') De struma diffusa parenchymatosa microfollicularis van Wegelin wordt door B. de la Camp struma diffusa parenchymatosa simplex (adultorum) genoemd. Het is een diffuse struma, waarvan de follikels hoogstens een doorsnede van 75 />■ bezitten en bekleed zijn met cubischcylindrisch epitheel. Als de follikeldoorsnede grooter wordt dan 75 rekent Wegelin ze tot de struma diffusa colloides microfollicularis van B. de la Camp, waarbij meestal plat epitheel voorkomt. B. de la Camp beschrijft als struma diffusa colloides microfollicularis de „normale bergschildklier" van Wegelin. Aschoff bedoelt met struma diffusa colloides microfollicularis den berg krop.



K 1 o s e 235 betwijfelen zelfs, of de struma diffusa parenchymatosa zonder Morbus Basedowi bij volwassenen voorkomt. Dejosselin de Jong217 kon deze echter ook in Holland bij een vrouw van 50 jaar zonder hyperthyreose waarnemen.
Het oordeel der verschillende onderzoekers over de functioneele waarde van de hier beschreven struma diffusa parenchymatosa is niet eensluidend. Terwijl Gold en Orator bij de adolescentenstruma in Weenen een euthyreose aannemen, worden door H o t z 18T, Stahnke, Klose en Hellwig236 ook nog hypothyreosen en hyperthyreosen erbij beschreven. Bekend zijn de gevallen van Hot z, die bij twee zusjes en één broertje hetzelfde histologische beeld der struma diffusa parenchymatosa vond, terwijl het eene zusje lichte Basedowsymptomen vertoonde, het andere zusje cretinoid en het broertje clinisch normaal was. H o t z kon soms na resectie van een adolescentenstruma, die gedeeltelijk een Basedowstructuur vertoonde, verbetering bij cretinoide patiënten waarnemen.
Stahnke, Doubler 459, Klose en Hellwig zagen ook bij kinderen en in de puberteit eenige gevallen van diffuse parenchymateuze strumae met papil- en vlokvorming, die op Basedowstrumae leken, terwijl de patiënten clinisch het beeld van hyperthyreose, soms zelfs van myxoedeem, vertoonden. T r o e 11 430 (Zweden) zag bij een 15-jarig uit Weenen afkomstig meisje met een grondstofwisseling van — 25 % deze na een halfzijdige strumectomie tot — 5 % stijgen. De struma had microscopisch een „ziemlich typisches Basedow-aussehen". De Josselin de Jong217 beschreef een op Basedowstruma gelijkende diffuse parenchymateuze struma bij een jongen van 18 jaar zonder hyperthyreose-symptomen.
H o t z e. a. verklaarden deze tegenstrijdigheden als remmingsverschijnselen door overmatige secreetvorming volgens de wet van Arndt-Schulze. Wydler neemt met de Quervain in deze gevallen een dysthyreose aan: na de resectie zou het goede secreet zijn invloed kunnen doen gelden. Bij al deze verklaringen moet echter wel bedacht worden, dat het niet geoorloofd is uit het histologische beeld, ook al ziet dit er nog zoo Basedowachtig uit, met zekerheid een oordeel te vellen over den clinischen toestand (M e r k e 299).



Ook over de functioneele waarde van de struma diffusa colloides bestaan verschillende meeningen. H e 11 w i g vindt in zijn Freiburger materiaal slechts den prolifereerenden vorm en neemt hierbij hypersecretie aan, die zeer dikwijls met een lichteren graad van hyperthyreose zou gepaard gaan, terwijl een overgang in Morbus Basedowi veelvuldig zou voorkomen. Hypothyreose ontkent H e 11w i g er ooit bij gezien te hebben, S t a h n k e zag dit echter wel. H e 11 w i g vat dus de prolifereerende diffuse colloide struma op als de pathologisch-anatomische basis der lichtere hyperthyreosen, die steeds het groote gevaar in zich hebben in Morbus Basedowi over te gaan. Ook H u e c k 190, Gold en Orator, Klose 235, Holst180 (Noorwegen), B. de la Camp59, Harms (Amerika), Arndt (Rusland) e. a. zagen bij deze struma dikwijls hyperthyreosen, terwijl vele schrijvers een overgang in Morbus Basedowi met H e 11 w i g mogelijk achten (A. K o c h e r 242, Klose, Holst, B. de la Camp, Hueck, Harms).
B. de la Camp merkt echter op, dat de prolifereerende colloide struma in de puberteit slechts zelden met hyperthyreose gepaard gaat.
H oogenboom, die in 1924 het struma-materiaal van het Utrechtsche pathologische instituut onderzocht, vond bij euthyreosen evenveel proliferaties in de diffuse colloide struma als bij hyperthyreosen en kon dus de meening van H e 11 w i g niet deelen. Ook de Josselin de Jong217 zegt proliferaties slechts als teeken van vermeerderden groei en niet van verhoogde functie te beschouwen.
M e r k e vond bij de struma colloides proliferans een gemiddelde grondstofwisseling van -j- 18 %, welke geringe verhooging door de lichte hyperfunctie bij een deel van zijn gevallen verklaard wordt.
De stationaire vorm van den diffusen colloiden krop zou meestal niet met algemeene clinische verschijnselen gepaard gaan (B. de la Camp, W e g el i n). Toch kunnen ook hierbij hyperthyreosen voorkomen (Hueck, Hoogenboom, Harms en Heliwig), terwijl anderen hypothyreotische symptomen bij de nietprolifereerende colloide struma beschrijven (Breitner, Gold en Orator). Breitner beschrijft, dat een tracheastenose bij een adolescentenstruma aanleiding kan geven tot een sterke colloid-
2



ophooping overeenkomstig de experimenten van B1 a u e 1 en R e i c h 55, waardoor tenslotte hypothyreose zou kunnen optreden.
Andere auteurs maken bij de bespreking van de diffuse colloide struma geen onderscheid in al of niet prolifereerende vormen. Gardiner, Brett en Forrest vinden bij de colloide struma der puberteit in 42 % der gevallen een normale functie, in 32 % een hyperfunctie en in 26 % een hypofunctie. Dautreb a n d e93 en 95 noemt zoowel eu~ als hyperthyreoidie, terwijl P 1 u m m e r 340 speciaal een hypofunctie bij den colloiden krop in de puberteit beschrijft. Plu mm er neemt hierbij een relatief jodiumgebrek als oorzaak aan, waardoor het voor de schildklier onmogelijk zijn zou de voor het organisme benoodigde hoeveelheid thyroxine te produceeren. Tot myxoedeem komt het in deze gevallen nooit, doch na een herhaald onderzoek zou meestal wel een duidelijke grondstofwisselingsverlaging gevonden worden. Vanuit de weefsels zou een prikkel op de schildklier inwerken, die in deze gevallen via een diffuse hypertrophie met colloidophooping reageert (Plummer). Ook Mc Clendon vond bij schoolmeisjes met krop een basaal metabolisme van — 15 tot —20 % en za9 evenals Plummer goede resultaten van schildklierpoederbehandeling.
De diffuse bergkrop ondergaat volgens Aschoff dezelfde ouderdomsveranderingen na het 50—60ste jaar als de normale schildklier en wordt dan struma diffusa atrophicans genoemd. Soms kan de krop zich op hoogen leeftijd door colloidophooping weer vergrooten („recurrierende Kolloidkropf ).
Deze beknopte beschrijving van den levensloop der normale en vergroote schildklier zou hiermee ten einde zijn, wanneer deze niet zeer dikwijls verdere veranderingen onderging door het ontstaan van knobbels in het diffuse weefsel. We spreken van struma nodosa, wanneer deze knobels in de normale schildklier optreden, van struma diffusa nodosa, wanneer wij ze zien in een reeds diffuus vergroote schildklier. Deze knobbels kunnen in verschillend aantal voorkomen, hun grootte kan van nauwelijks zichtbaar tot meer dan vuistgroot varieeren. Terwijl velen (Wegelin, de J o s s e 1 i n de Jong218 e. a.) onderscheid maken tusschen de struma nodosa adenomatosa en de struma nodosa hyperplastica,



beschouwt Aschoff1), zooals reeds gezegd, alle knobbels als adenomen. Deze adenomen missen de kwabjesteekening en zijn dikwijls uit atypisch parenchym opgebouwd; Aschoff zegt, dat de adenomen een zeer verschillenden rijpingsgraad kunnen vertoonen en dat er allerlei overgangen van uit normaal weefsel tot uit zeer onrijp weefsel opgebouwde adenomen bestaan. Een derde bijzonderheid is hun atypische bloedvatverdeeling. Monogenow>s! en H e 11 w i g 153 konden in de adenomen geen lymphevaten aantoonen. Met dit slecht ontwikkelde vaatnet komt de groote neiging tot secundaire veranderingen overeen. Grootere adenomen verdringen het omgevende schildklierweefsel en brengen het tot drukatrophie, waardoor zij dan min of meer worden afgekapseld. Het kapsel bestaat uit platgedrukte atrophische kwabjes te midden van collageen bindweefsel, waarin dikwijls lymphocytenhoopjes, soms zelfs in lymphfollikelvorm, te vinden zijn (We gel in).
De knobbels der struma nodosa hyperplastica hebben echter geen scherpe grens ten opzichte van het omgevende schildklierweefsel. P 1 u m m e r 340 spreekt hierbij van „nodular thyroids". De knobbels worden opgebouwd uit min of meer wijde, met colloid gevulde follikels, waarin vaak proliferatieverschijnselen te vinden zijn. Zij komen vooral voor in diffuse colloide strumae, doch zijn soms ook in diffuse parenchymateuze strumae of zelfs in overigens normale schildklieren aanwezig (W eg el in). Daar deze knobbelige hyperplasie dikwijls op ouderen leeftijd in normale klieren zou ontstaan, meent H u e c k 191 ze als compensatoir te mogen beschouwen. W e g e 1 i n kan zich met deze opvatting vereenigen, doch maakt een uitzondering voor de hyperplasie in de diffuse colloide struma, waarbij hij een primair versterkte colloidophooping en groei aanneemt, die in echte adenoomvorming kan overgaan. De klein-knobbelige colloide krop — de Q u e r v a i n 348 spreekt van een „Nagelfluhkropf" — wordt door W e g e 1 i n tot de strumae adenomatosae gerekend, terwijl de meeste onderzoekers
1) Toch wordt door Aschoff volgens mijn meening deze nodeuze hyperplasie wel erkend. Op de kropconferentie wijst hij n.1. op de moeilijkheid colloide adenomen in een diffusen colloïden krop van hyperplasie te onderscheiden.



de knobbels als hyperplasie opvatten (Hellwig154, S t a h n k e, H u e c k e. a.).
De z.g. adenomen worden door Marine291 niet als echte gezwellen, doch in alle gevallen als een vorm van hyperplasie beschouwd. Ook R o u s s y kan zich met de meening van A s c h o f f niet vereenigen.
W e g e 1 i n onderscheidt evenals B. de la Camp en de Josselin de Jong e. a. parenchymateuze en colloide adenomen.
De parenchymateuze vormen kunnen volgens W e g e 1 i n in adenoma trabeculare, adenoma tubulare en adenoma microfolliculare worden verdeeld, bij welke laatste soort W e g e 1 i n 75 /x als hoogste grens der gemiddelde follikeldoorsnede vaststelt. Ook van het „groszzelliges Adenom", dat door Lang hans steeds als maligne werd beschouwd, kent W e g e 1 i n goedaardige vormen. De trabeculaire adenomen zijn microscopisch vaak zeer moeilijk van maligne strumae te onderkennen (Wegelin, de Josselin de Jong). Wegelin acht verdenking op maligniteit gerechtvaardigd, wanneer de trabekels breeder zijn dan 150 /x. Overgangen tusschen de verschillende adenoomvormen komen voor.
Bij de colloide adenomen kunnen niet-prolifereerende en prolifereerende vormen worden onderscheiden (B. de la Camp), die W e g e 1 i n als adenoma macrofolliculare simplex en papilliferum onderscheidt. B. de la Camp rekent het microfolliculaire adenoom in tegenstelling met W e g e 1 i n ook tot de colloide adenomen.
Naast de parenchymateuze en colloide adenomen onderscheiden B. de la Camp, Aschoff, Klose e. a. nog de struma nodosa basedowificata, die later zal worden besproken.
Het wisselende beeld der struma nodosa, waarin colloide en parenchymateuze knobbels in bonte afwisseling naast elkaar kunnen voorkomen, wordt nog versterkt door de secundaire veranderingen, die vooral in het centrum der adenomen worden gevonden. Als voornaamste veranderingen moeten bindweefselvorming met hyaline ontaarding, hetgeen vooral in het parenchymateuze adenoom optreedt, kalkafzetting, bloedingen en cystevorming worden genoemd. Door bloedingen, die vooral in colloide adenomen worden gevonden, kunnen necrosen en verweekingscysten ontstaan, die zeer groot



kunnen worden, zoodat het omgevende weefsel tot drukatrophie kan worden gebracht. In het bindweefselkapsel zijn dikwijls kalkplaatjes, soms zelfs verbeeningshaarden, aanwezig. Kleinere cysten kunnen tevens ontstaan door vergrooting en samensmelting van wijde follikels (dilatatiecysten).
In de Amerikaansche literatuur wordt soms nog van foetale adenomen gesproken. Wölfler meende in 1883, dat deze zich uit embryonale kiemen ontwikkelden en hun embryonalen bouw behielden. Ze komen overeen met de parenchymateuze adenomen van tegenwoordig (Hellwig154), hoewel Marine en Lenhart 288 foetale adenomen in alle mogelijke graden van differentiatie beschrijven.
De functie van de struma nodosa of diffusa nodosa hangt af van de functie der adenomen en van het omgevende al of niet strumeuze weefsel. Dat adenomen der schildklier functioneeren kunnen, wordt bewezen door de kroplijders met euthyreose, waarbij het diffuse schildklierweefsel door de adenomen geheel tot atrophie is gebracht (We gel in). Van functioneerende gezwellen zijn in de pathologie vele andere voorbeelden bekend: levercelcarcinomen, die gal vormen; carcinomen der eilandjes van L a n g e r h a n s, die ook in de metastasen insuline bevatten; de bijschildklieradenomen bij de ziekte van Recklinghausen, terwijl het beroemde geval van v. Eiselsberg 445, waarbij door een metastase van een maligne schildklieradenoom een myxoedeem genas, apart genoemd mag worden.
Terwijl door sommige schrijvers aan de parenchymateuze adenomen weinig of geen functie wordt toegeschreven (Klose 235 ), meenen anderen, dat zelfs hyperfunctie mogelijk is, dus dat hyperthyreose veroorzaakt kan worden door het parenchymateuze adenoom zelf (de Quervain 348, Hellwig'154, Holst181). Door degenen, die de eerste opvatting huldigen, wordt de hyperthyreose in deze gevallen door veranderingen in het omgevende diffuse schildklierweefsel verklaard (Rienhoff en L e w i s154).
Zoowel bij den prolifereerenden vorm (Hellwig, Harms, Klose, B. de la Camp, Holst, F e 1 d m a n n 108) als bij den niet-prolifereerenden vorm (Hellwig, Harms e. a.) der colloide adenomen schijnt hyperthyreose dikwijls voor te komen,



terwijl ook euthyreose bij beide vormen vaak wordt gevonden
(B. de la Camp e. a.).
In Amerika zijn de adenomen der schildklier, die gepaard gaan met hyperthyreose, „toxic adenoma genoemd (Plummer en medewerkers).
Hypofunctie bij struma nodosa kan voorkomen, wanneer door niet-functioneerende parenchymateuze adenomen het overige schildklierweefsel tot atrophie wordt gebracht (B. de la Camp, de
Quervain, Klose).
Terwijl W ö 1 f 1 e r de adenomen van embryonale kiemen afleidde, hetgeen ook nu nog door Ribbert en Klose wordt verdedigd, werd door de onderzoekingen van HitzigenMichaud aangetoond, dat adenomen uit het normale schildklierweefsel zelf ontstaan (We gel in). Kramer» en Klöppel waren van oordeel, dat ze uit de centraalkanaaltjes ontstaan. Holst180 meent, dat de adenoomvorming met papilvorming van den follikelwand begint, zoodat ten slotte een „papilloom" den follikel geheel opvult en met den tegenoverliggenden follikelwand vergroeit: het papilloom is dan tot adenoom geworden. Volgens Aschoff is de neiging tot adenoomvorming zoowel in als buiten de kropstreken in elke schildklier aanwezig: bij nauwkeurig onderzoek zouden in alle gevallen zeer kleine adenomen — adenoomkiemen te
vinden zijn.
Uit bijna alle statistieken blijkt, dat zichtbare adenoomvorming bij kinderen zeldzaam is en dat deze na de puberteit langzamerhand clinisch duidelijk wordt1). Hiermee komt overeen, dat de frequentie der adenomen zoowel in als buiten het kropgebied met den leeftijd toeneemt. In het Berner sectiemateriaal werden door C 1 e r c in alle door hem onderzochte schildklieren van personen boven de 45 jaar adenomen gevonden: op ouderen leeftijd gaat de struma diffusa in struma nodosa over (We gel in).
Niettegenstaande leeftijdsverschillen der geopereerde patiënten in de statistieken van Heil wig154, Heil wig en Klose154, H u e c k 190, Wölz, de Josselin de Jong e. a. van belang
i) Stahnke echter, die in Würzburg 50 geopereerde strumae bij kinderen van 6—17 jaar onderzocht, vond hierbij reeds in 54 % der gevallen een struma nodosa.



kunnen zijn, is het duidelijk, dat in kropstreken meer strumae nodosae dan strumae diffusae voorkomen. Tevens blijkt, dat in kropstreken de knobbels gemiddeld grooter zijn (A s c h o f f, W e g e 1 i n). Men kan concludeeren, dat adenomen in diffuse strumae goed gedijen en op ouderen leeftijd hierin slechts zelden ontbreken.
Volgens de publicaties van Hoogenboom en de Josselin de Jong gelden deze regels ook voor Nederland.
Niet alleen de frequentie en grootte, doch ook het karakter der adenomen kan in verschillende streken varieeren. Volgens W ö 1 z worden b.v. in Basel veel meer colloide adenomen gevonden dan in Bern, waar de parenchymateuze vorm verreweg de meerderheid vormt. De Alpenkrop is volgens de Quervain3" meestal een struma nodosa parenchymatosa. In Nederland (de Josselin de Jong217), in de Mainstreek (Klose en Heil wig), in sommige gebieden van Amerika (Hellwig, Harms) en in Danzig (Klose) overwegen de colloide adenomen, die volgens de drie laatstgenoemde schrijvers dikwijls met hyperthyreose gepaard gaan. Hier staat tegenover, dat in de crétinstruma 1) de parenchymateuze adenomen verre in de meerderheid zijn (Wydler, We gel in).
Naast den sporadischen krop pleegt men een endemischen en epidemischen krop te onderscheiden. De endemische krop is aan bepaalde landstreken gebonden, die over de geheele wereld verspreid zijn (v. Bommel). Er bestaan groote verschillen in de frequentie en graad van het lijden, waarbij tevens tijdelijke en plaatselijke veranderingen der uitbreiding in vele landen zijn beschreven (,,Kropfwellen").
In streken met zware kropendemie komen naast den endemischen
De Quervain onderscheidt:
1°. Crétins zonder krop, waarbij de geheele schildklier sterk atrophisch en sclerotisch is. Dit gaat altijd met dwerggroei en dikwijls met myxoedeem gepaard. Deze dwergcrétins zijn sociaal volkomen onbruikbaar.
2°. Crétins met krop, die meestal een struma nodosa parenchymatosa of nodosa parenchymatosa et colloides is. Het weefsel tusschen de knobbels vertoont atrophie en epitheeldegeneratie met bindweefselvermeerdering (Wydler). Clinisch bestaan alle overgangen van den euthyreoten kroplijder tot den „Vollkretin" met dwerggroei.



krop ook het endemische crétinisme en de endemische doofstomheid voor, die volgens Mc Carrison slechts in het gebied van den klassieken bergkrop worden gevonden.
Mc Carrison wijst er met nadruk op, dat de bergkrop en de krop der lage landen ook epidemiologisch en aetiologisch moeten worden gescheiden.
Zeer vele theorieën zijn reeds over de aetiologie van den endemischen krop opgesteld. Nadat de tellurische en hydrotellurische theorie van H. en E. B i r c h e r 35 niet juist bleek te zijn, waarbij werd aangenomen, dat de krop slechts op bepaalde steenformaties voorkwam en de „kropnoxe" door het water zou worden verspreid, zijn in den tegenwoordigen tijd de infectietheorie en de jodiumgebrektheorie de voornaamste. De beteekenis der micro-organismen, die Crotti en Folley soms in grooten getale in strumae beschreven, wordt terecht door vele andere onderzoekers betwijfeld
(zie hiervoor Koster).
De infectietheorie bleek op de kropconferentie van 1927 vele aanhangers te hebben (Mc Carrison, Galli-Valerio, Messerli e. a.). Hoewel experimenteel de drinkwatertheorie en het bestaan van bepaalde kropbronnen niet konden worden bevestigd (Wagner v. Jauregg, Kappenburg e. a.), maken de uitgebreide experimenten van Mc Carrison het waarschijnlijk, dat infectie bij het ontstaan van den endemischen bergkrop een rol speelt. Mc Carrison legt den nadruk op een infectie van het maagdarmkanaal. Kutschera en Taüss i g 262 achtten bij het ontstaan van krop een contact-infectie of indirecte infectie het waarschijnlijkst.
De jodiumdeficiëntietheorie werd reeds door P r é v o s t en Chatin" in 1850 geopperd en is door de onderzoekingen van Marine, Hunziker, v. Feilen berg, Mc Clendon e. a. in eere hersteld. Dat echter jodiumgebrek overal als oorzaak van den endemischen krop is te beschouwen, kan niet worden erkend. Er zijn n.1. kropstreken, waar jodium in overvloed voorkomt63 (Danzig 27S, Noorwegen, enkele streken in Afrika). Volgens L u n d e wordt in bepaalde Noorsche gebieden, waar de helft der volwassenen krop zou bezitten, door de inwoners veel meer jodium met de urine uitgescheiden, dan in streken, waar krop niet inheemsch is. Volgens L i e k heeft ook de krop in Danzig met



jodiumgebrek niets te maken. Het is van belang op te merken, dat in deze kuststreken, waar jodiumgebrek zeker geen rol speelt, de krop het colloide type vertoont, hetgeen met de later te noemen experimenten van H e 11 w i g overeenkomt. Ook Mc Carrison beschrijft in het Himalaya-gebied jodiumrijke kropstreken en kropvrije joodarme gebieden.
Bij het ontstaan van den colloiden krop in de lage landen acht Mc. Carrison een niet-juiste verhouding van jodium en calcium in spijs en drank van belang. Tanabe verkreeg in Freiburg bij ratten een parenchymateuzen krop door joodgebrek van het voedsel en vond, dat calciumrijkdom van het drinkwater deze kropvorming sterk bevorderde. Hij brengt dit in verband met de vondst van Zondek465 en medewerkers, dat door calcium het schildklierhormoon wordt geremd. Hellwig158, die deze zelfde proeven herhaalde in een kropvrije streek (Kansas in Noord-Amerika), kreeg bij ratten met joodarm voedsel en kalkrijk drinkwater een typischen parenchymateuzen krop, met kalkrijken en jodiumrijken kost echter een colloide struma. Hellwig acht kalkrijkdom dus den positieven factor.
In het algemeen kan gezegd worden, dat vele factoren 273 en 212 bij het ontstaan van den endemischen krop een rol spelen (onhygiënische levenswijze, ondoelmatig voedsel, vitaminengebrek1), infectie, jodiumgebrek). Een specifiek kropagens is niet bekend. Jodium gaat kropvorming tegen en werkt prophylactisch (W a g n e r v. Jauregg, Mc. Carrison e. a).
Over het onderlinge verband tusschen den endemischen krop en het endemische crétinisme bestaan verschillende meeningen. De Bernsche school (de Quervain 3", W e g e 1 i n) blijft van oordeel, dat het crétinisme van zuiver thyreogenen oorsprong is, veroorzaakt door een hypo- of dysthyreose, terwijl anderen zoowel van het crétinisme als van den krop de z.g. kropnoxe als oorzaak aannemen (H. en E. B i r c h er, S c h o 1 z, Merke 299 ). Het is nl. gebleken, dat zware gevallen van het endemische crétinisme
1) Mc. Carrison verkreeg bij ratten door vitamine-arme voeding de
,,lymphadenoid goitre , terwijl ook Stiner en Huguenin op deze wijze
bij hun proefdieren krop konden verwekken. Door Abels werd de „kropgolf , die in de jaren na den oorlog in Weenen werd waargenomen, aan een vitamine-A-gebrek toegeschreven.



door schildkliertherapie slechts weinig kunnen worden verbeterd (F a 11 a 107), hetgeen ook door W a g n e r v. } a u r e g g 107 later is toegegeven, terwijl de grondstofwisseling bij crétins volkomen normaal kan zijn (M e r k e, de Quervain en P e d o 11 i).
Niettegenstaande in enkele foetale schildklieren (,\V eg e 1 i n) en in de schildklier van pasgeborenen (Gloor) colloid aanwezig is, wordt hierdoor een hormonale functie van de foetale schildklier niet bewezen, terwijl tevens van belang is op te merken, dat het aangeboren myxoedeem zich bij thyreo-aplasie pas na de geboorte ontwikkelt (H. Zondek465, F a 11 a, Bauer19).
Uit het bovenstaande volgt, dat een prae- of postnatale hypothyreose als eenige oorzaak van het endemische crétinisme niet aangenomen kan worden. Een dysthyreose is theoretisch als oorzaak mogelijk, doch geenszins bewezen. Dat de toestand van de schildklier der moeder van invloed zou zijn bij het tot stand komen van het endemische crétinisme, mag uit de statistieken, die het samengaan van krop bij de moeder en van crétinisme bij het kind in een groot percentage der gevallen aantoonen, niet afgeleid worden. Bij het endemische crétinisme zou ik evenals F a 11 a een directen invloed van de kropnoxe op de praenatale ontwikkeling der verschillende organen naast den thyreogenen factor waarschijnlijk willen achten, terwijl deze noxe wellicht reeds op het kiemplasma haar schadelijken invloed zou kunnen doen gelden (Bauer).



HOOFDSTUK III.
PATHOGENESE EN AETIOLOGIE DER THYREOTOXICOSEN.
Reeds lang voor de publicaties van v. Basedow zijn door vele auteurs gevallen der ziekte beschreven, die als Morbus Basedowi bekend staat en in de Engelsch sprekende landen dikwijls „Graves' disease" wordt genoemd (zie het uitvoerige historische overzicht in de monographie van Klose).
In 1840 beschreef v. Basedow 4 gevallen en vatte de trias „struma, exophthalmus en sterke „erethismus" van hart en vaten" als één geheel tezamen. Hij beschouwde een dyscrasie van het bloed als de oorzaak, waarbij hij in 1848 op de gelijkenis met chlorose wees.
Köben 235 definieerde de kwaal in 1855 als een sympathicusziekte en legde hiermee den grondslag voor de ook nu nog door sommigen verdedigde sympathicustheorie (Reinhard).
C h a r c o t69 wees er in 1856 op, dat het volledige beeld van de „cachexie exophthalmique" niet aanwezig behoeft te zijn, doch dat de exophthalmus kan ontbreken of zich pas laat kan ontwikkelen, terwijl de symptomen bovendien sterk kunnen wisselen. Hij meende, dat de ziekte als een neurose moest opgevat worden.
In 1860 werd door Aran in verband met de experimenten van Claude Bernard1) de sympathicustheorie sterk verdedigd.
T rousseau, die in 1860 voor de diagnose der „goitre exophthalmique het volledige beeld eischte, erkende later ook de „formes frustes . Hij beschouwde de ziekte van Basedow als een sympathicusneurose, waaraan soms organische afwijkingen in het zenuwstelsel ten grondslag zouden liggen. Door C h a r c o t,
l) Claude Bernard kon bij dieren door prikkeling van den halssympathicus exophthalmus opwekken.



Trousseau en Pierre Marie werd van „forme fruste" gesproken, wanneer een of meer der „symptömes cardinaux" (Charcot) of „principaux" (Trousseau) — tachycardie, struma, exophthalmus en al dan niet tremor — ontbraken. Volgens hen zou de Morbus Basedowi zich niet alleen van den beginne af als „forme fruste" kunnen voordoen, doch zou deze „forme fruste" zich ook later uit het complete beeld door verdwijning van een of meerdere hoofdsymptomen kunnen ontwikkelen („forme fruste secondaire ou consécutive"). Chvostek Sr.23' voerde in 1869 in plaats van het begrip „forme fruste" den term „Morbus
Basedowi incompletus in.
In 1879 meende Filehne 235 op grond van dierexperimenten de theorie te kunnen staven, dat de ziekte van Basedow door een primaire laesie van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt werd. Hij kon door vernietiging van bepaalde deelen der corpora restiformia de geheele trias opwekken, welke experimenten later echter niet bevestigd konden worden (Klose 235, Chvostek).
M o e b i u s 306 publiceerde in 1886 in het kort de schildkliertheorie en stelde de symptomen bij myxoedeem tegenover de symptomen bij de ziekte van Basedow, die hij door prikkeling der
schildklier verklaarde.
In 1897 voorspellen Mackenzie en Edmunds de thymogene theorie van den Morbus Basedowi, terwijl M a r k h a m( 1858), G o o d h a r t (1874) en F o x w e 1 1 (1897) reeds een vergrooten thymus bij de ziekte hadden beschreven (zie Klose 235).
Daar de verschillende indeelingen der clinische vormen van de ziekte van Basedow en de opvattingen der verschillende schrijvers over de pathogenese ten nauwste samenhangen, is het noodzakelijk reeds in dit hoofdstuk, dat over de pathogenese en aetiologie handelt, enkele clinische begrippen nader te definieeren. Voor een goed begrip van de volgende beschouwingen is het daarom gewenscht reeds hier te vermelden, dat in navolging van M o e b i u s de Morbus Basedowi primair of genuin wordt genoemd, wanneer het volledige beeld van de ziekte van Basedow (de volledige z.g. Merseburger trias: „Voll-Basedow ) bij een tevoren normale schildklier ontstaat. Moebius sprak van secundairen Basedow, wanneer vóór het optreden der kwaal reeds een struma bestond. Wanneer bij de ziekte de exophthalmus ontbreekt, wordt



door de meeste schrijvers niet van Basedow, doch van hyperthyreoidie of hyperthyreose gesproken, terwijl het woord „thyreotoxicose" in de literatuur meestal beide begrippen omvat. Het is reeds vroeger vermeld, dat in navolging der Amerikaansche schrijvers de adenomen der schildklier, die met hyperthyreosen gepaard gaan, toxische adenomen worden genoemd.
De meeste auteurs zijn aanhangers van de schildkliertheorie van M o e b i u s, waarbij zij de symptomen van den Morbus Basedowi geheel door hyperfunctie of dysfunctie van de schildklier verklaren. Volgens hen staat dus de schildklier in het centrum bij het ontstaan der symptomen. In een volgend hoofdstuk zal nader worden ingegaan op het vraagstuk der hyper- of dysfunctie, dat dan besproken zal worden in verband met de verschillende clinische vormen, waarin zich de thyreotoxicosen kunnen voordoen.
Als bewijs echter, dat sommige schrijvers de beteekenis der schildklier ontkennen, volgt een citaat van Israël Bram (1923): „We must firmly understand, that a subject of Graves' disease is no more a victim of goiter than is a sufferer with typhoid fever one of splenomegaly".
Er zijn schrijvers, die een tusschenstandpunt innemen en aan de schildklierfunctie bij de ziekte van Basedow wel een belangrijke, doch niet een overwegende rol bij het ontstaan der symptomen toekennen. Chvostek (1917) houdt den Morbus Basedowi voor een plurigldndula.ire ziekte, waarbij de abnormale constitutie en de reactie der verschillende organen op het schildklierhormoon (de toestand der z.g. „Erfolgsorgane ) van overwegende beteekenis zijn. Hoewel Chvostek dus den invloed der schildklier bij het ziekteproces nog niet zeker bewezen acht en hij het onmogelijk oordeelt een beslissing over hyperfunctie of dysfunctie te nemen, heeft volgens hem de theorie, waarbij een hyperfunctie wordt ondersteld, de minste kans om onjuist te zijn. Uit de publicaties van Hyman en Kessel (1922—1931) meen ik ook te mogen opmaken, dat zij bij de ziekte van Basedow een secundaire rol aan de schildklier toekennen; het primaire zou volgens hen een stoornis van het vegetatieve zenuwstelsel zijn: „Exophthalmic goiter represents a further development of autonomie imbalance".
O s w a 1 d 32i, die een schildklierhyperfunctie verdedigt, acht een „hypertonie" van het vegetatieve zenuwstelsel van essentieel belang



bij de pathogenese. Slechts individuën met een gevoelig zenuwstelsel zouden volgens O s w a 1 d op de vermeerderde hormoonafscheiding met de ontwikkeling van een thyreotoxicose reageeren. Een belangrijke genetische factor ligt dus volgens hem buiten de schildklier.
Alvorens nader in te gaan op de beteekenis van den toestand van het zenuwstelsel en de constitutie bij de pathogenese der thyreotoxicosen, zullen eerst nog eenige theorieën worden besproken, volgens welke de schildklier weliswaar de belangrijkste rol speelt bij het tot stand komen der thyreotoxische symptomen, doch de verandering der schildklierwerking als een gevolg wordt beschouwd van een abnormale functie van een ander orgaansysteem.
Marine 292 is in 1930 van meening, dat de ziekte van Addison, de ziekte van Basedow en de status lymphaticus verwante toestanden zijn, die alle verband houden met een insufficientie der bijnieren en der geslachtsklieren. Hij wijst in dit verband op de bijnierhypoplasie (van schors en merg) bij den Morbus Basedowi en deelt mede, dat bij konijnen en katten door een experimenteele laesie van de bijnierschors gedurende een paar dagen een ziektebeeld ontstaat, dat met verhoogde grondstofwisseling, thymus- en lymphklier-regeneratie gepaard gaat. De mogelijkheid, dat deze symptomen bij dit dierexperiment kunnen ontstaan zijn door prikkeling van het bijniermerg, wordt door Marine niet genoemd. Hij meent, dat de bijnierschors de schildklierfunctie reguleert en dat bij stoornissen in deze regulatie Morbus Basedowi kan optreden. Hij verkreeg bij deze ziekte verbetering door versche glycerineextracten der bijnierschors. Voor de theorie van Marine bestaan echter geen gegronde argumenten.
Door vele auteurs zijn organische afwijkingen van het zenuwstelsel als primaire oorzaak van den Morbus Basedowi beschreven. Eenige tientallen jaren geleden werden veranderingen in den nervus sympathicus en in de sympathische ganglia als oorzaak vermeld, hetgeen echter later niet kon worden bevestigd. Ook zijn er afwijkingen in de corpora restiformia en in de medulla oblongata gevonden, die als celdegeneraties, ontstekings- en verweekingshaardjes werden beschreven. Een meer uitgebreide bespreking der pathologisch-anatomische veranderingen van het zenuwstelsel bij de ziekte van Basedow is bij C h v o s t e k en W e g e 1 i n te vinden.



Deze laatste is van oordeel, dat de genoemde gegevens onvoldoende zijn om den Morbus Basedowi als gevolg van organische afwijkingen in het zenuwstelsel te mogen beschouwen.
B o 11 e n verdedigde echter onlangs nogmaals, dat de ziekte van Basedow het gevolg van een primaire encephalitis zou zijn. Het soms voorkomen van eenzijdige exophthalmus zou volgens hem slechts centraal kunnen worden verklaard, terwijl het voorkomen van afwijkingen in meerdere endocrine klieren bij de ziekte van Basedow evenzeer voor zijn centrale theorie zou pleiten als het somwijlen ontstaan der ziekte na infectieziekten. In de literatuur zijn combinaties van Parkinsonisme en Morbus Basedowi bekend (Bolten). Klien beschreef bij de ziekte van Basedow striopallidaire en bulbaire symptomen, die hij echter als een gevolg van de thyreotoxicose opvatte (encephalopathia thyreotoxica) en die hij na strumectomie zag verbeteren. Simchowicz kon zelfs experimenteel bij konijnen door thyreoid histologische veranderingen in het centrale zenuwstelsel teweegbrengen. Door H. Zondek 4I''' en W üllenweber is een coma basedowicum beschreven met striaire en bulbaire symptomen, waarbij post mortem echter geen zekere afwijkingen in cerebro werden gevonden. Modern meent, dat deze gevallen als thyreotoxische crisen moeten worden beschouwd, hetgeen in overeenstemming zijn zou met een door Carnot en medewerkers beschreven peracuut Basedowgeval, waarbij de patiënte in coma stierf.
Uit bovenstaande besprekingen zou ik willen concludeeren, dat het voorkomen van een primaire encephalitis als oorzaak der ziekte van Basedow niet als bewezen beschouwd mag worden.
H. Zondek'6'™ 470 js van oordeel, dat de pathogenese van den Morbus Basedowi niet steeds dezelfde behoeft te zijn. Naast een primair thyreogenen oorsprong erkent hij in andere gevallen stoornissen van het cerebrum of van het vegetatieve zenuwstelsel als oorzaak, terwijl Zondek bovendien een periphere genese aan de verschillende Basedowtheorieën heeft toegevoegd. In elk der schakels van het z.g. „vegetatieve systeem" kan dus volgens hem
) olgens F. Kraus en S. G. Zondek27 worden het celprotoplasma, fle hormonen, het electrolytensysteem en het vegetatieve zenuwstelsel als onderdeelen van het vegetatieve systeem beschouwd, welke onderdeelen elkaar



de oorzaak van den Morbus Basedowi zijn gelegen. Hij onderstelt bij zijn periphere theorie, dat het spierstelsel van den Basedowlijder door een constitutioneele anomalie abnormaal veel zuurstof zou verbruiken 1). De arbeidsstofwisseling toch is door vele onderzoekers bij Morbus Basedowi verhoogd gevonden (Plu mm er, Boothby en S a n d i f o r d 166, Thaddea"8, Herxheimer en Kost e. a.). Om aan dit verhoogde zuurstofverbruik tegemoet te komen, wordt volgens Zondek de schildklier secundair sterk geprikkeld, waardoor de karakteristieke schildklierveranderingen ontstaan. Door deze verhoogde schildklierwerking wordt de circulatie opgejaagd; het minuutvolumen en de circuleerende bloedshoeveelheid nemen toe, de zuurstof en het haemoglobine zijn losser gebonden. Overcompensatie door de schildklier kan dan bij gevoelige individuen de ziekte van Basedow te voorschijn roepen. Het bewijs, dat echter de stofwisselingsstoornis der lichaamsspieren in deze gevallen primair zou zijn en de schildklierveranderingen onder invloed van het vegetatieve zenuwstelsel of door het „Inkretbedarf des peripherischen Erfolgsorgans" zouden optreden, is door Zondek niet geleverd.
Evenals H. Zondek noemt ook Sauerbruch de pathogenese der ziekte van Basedow niet in alle gevallen gelijk. Nerveuze factoren, zorgen, verdriet, sexueele conflicten zouden bij constitutioneel overgevoelige menschen den nerveuzen „Voll-Basedow kunnen veroorzaken, terwijl ovarium, bijnier, thymus, hypophysis of pancreas in andere gevallen de primaire oorzaak zouden kunnen zijn. Naast deze twee groepen onderscheidt Sauerbruch de hyperthyreosen in engeren zin, die door een primaire functiestoornis der schildklier worden veroorzaakt (Basedow na thyreoiditis, JoodBasedow .toxisch adenoom, secundaire Basedow).
Het wel bekende feit, dat Morbus Basedowi veel meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt — Hirsch1'1 geeft bij zijn materiaal de verhouding 6.14:1 op — wil H i r s c h door den invloed van het ovarium verklaren, terwijl hij echter het verschil
onderling beinvloeden. Volgens H. Zondek465 is de werking der hormonen voor een groot deel afhankelijk van het electrolytenmilieu, hetgeen wederom voor een belangrijk deel door de zenuwwerking beheerscht wordt
') Bier, Dresel, Mohos en Scholtz vonden bij Basedowpatienten na arbeid een enorme melkzuurvermeerdering in het veneuze bloed.



in reactie van het zenuwstelsel bij vrouwen en mannen verwaarloost.
Volledigheidshalve zou ik ten slotte nog willen vermelden, dat door F o 11 e y de Morbus Basedowi als een speciale infectieziekte wordt beschouwd, en dat V e d d e r wegens de achylia gastrica, die veelvuldig bij de ziekte van Basedow kan worden gevonden, de mogelijkheid van een deficiëntieziekte onderstelt, die met deze achylie ten nauwste zou samenhangen.
Hoewel pathogenese en aetiologie bij de thyreotoxicosen moeilijk zijn te scheiden, wil ik een korte bespreking der aetiologische [actoren, die als aanleidend moment voor het ontstaan der ziekte kunnen worden beschouwd, laten volgen.
Psychische en physische traumata, infectieziekten en graviditeit worden als aetiologische factoren genoemd (Th. Kocher 240, R a h m 3>2, H o c h e 174). Psychische factoren worden vooral door Th. Kocher, Liek2™, Moschcowitz, RahmenSauerbruch als een zeer belangrijk aetiologisch moment beschouwd. Het is duidelijk, dat in de gevallen, waarbij een acute Morbus Basedowi zich na een heftige emotie of schrik in eenige uren ontwikkelt, de psyche en het zenuwstelsel van primaire beteekenis zijn. Van de infectieziekten worden influenza, acuut gewrichtsrheuma, angina en tuberculose het meest als oorzaak genoemd: de Quervain 346 neemt een thyreoiditis, Bol ten een encephalitis als schakel bij het ontstaan van den Morbus Basedowi na infectieziekten aan, terwijl door PI u m m e r 340 het verhoogde thyroxineverbruik in de weefsels bij de infectie als oorzaak der schildklierprikkeling wordt aangegeven. Uit Amerika komen berichten over den invloed der „focal infection (Kessel en Hyman197). Chvostek en Satke zijn echter van oordeel, dat „focal infection bij het ontstaan van den genuinen Morbus Basedowi geen rol speelt, doch bij „thyreoidismus" — C h v o s t e k's benaming voor hyperthyreoidie — wel van groot aetiologisch belang is.
Door bijna alle auteurs wordt jodiumgebruik als mogelijke oorzaak van een thyreotoxicose bij een reeds tevoren bestaanden krop genoemd. Volgens de mededeelingen van Fr. v. Müller, Veil en Sturm'^e.a. zou vooral in Zuid-Duitschland een groote gevoeligheid voor jodium worden gevonden. Hyman en
3



Ke ss el196 (New-York) staan met hun meening alleen, dat er geen gevaar bestaat om door jodiumtherapie een atoxischen krop toxisch te maken. H i r s c h 170 is van oordeel, dat het jodium ook bij het ontstaan van den genuinen Morbus Basedowi een rol spelen kan.
Een andere opvatting, die ook reeds in de publicaties van P 1 u m m e r 340 is te vinden, wordt door Danielopolu90 verdedigd. Hij wijst er op, dat bij het ontstaan van den Morbus Basedowi een jodiumgebrek of een „défaut d utilisation de 1 iode een groote rol speelt. Wanneer hierbij de schildklier het vermogen bezit met een krachtige hyperplasie te reageeren en ook het vegetatieve zenuwstelsel door een verhoogden tonus deze schildklierhyperplasie ondersteunt, is de kans voor het ontstaan van de dyshyperthyreoidie, die volgens Danielopolu den Morbus Basedowi veroorzaakt, zeer groot.
Dautrebande95 wees op de onderzoekingen vanMcClend o n, die in Amerika een groote regionaire overeenstemming vond tusschen het voorkomen van struma simplex, Morbus Basedowi en jodiumarmoede van het water. Alle schrijvers zijn echter eenparig van oordeel, dat in Europa het voorkomen van den Morbus Basedowi geheel niet met een jodiumarmoede der omgeving parallel gaat.
In de literatuur zijn ook eenige gevallen beschreven, waarbij door thyreoidtherapie een blijvende Morbus Basedowi ontstond, die niet genas, wanneer de schildkliertoediening werd gestaakt (M ö 11 e r 309).
De beteekenis dezer aetiologische factoren wordt echter lang niet door alle schrijvers even hoog geschat; de constitutie speelt bij het ontstaan der ziekte van Basedow een zeer groote rol (C h v o s t e k, B i e d 1 e. a.), zoodat Klose 233 en Chvostek zelfs van meening zijn, dat een psychisch of lichamelijk trauma nooit tot Morbus Basedowi zal kunnen leiden, als niet tevens de aanleg aanwezig is.
Door Bauer19, Zondek 405 e. a. wordt dan ook een familiair voorkomen van Morbus Basedowi niet zeldzaam genoemd.
Daar de besproken z.g. aetiologische factoren slechts bij een voor Morbus Basedowi aanwezigen aanleg de ^ ziekte zouden kunnen teweegbrengen en dus beter „aanleidende oorzaken" zouden moeten



worden genoemd, is het van belang een nadere bespreking van den constitutioneelen aanleg tot thyreotoxische toestanden te laten volgen.
B a u e r ■' en O s w a 1 d 324 leggen vooral den nadruk op een voor het schildkliersecreet gevoelig zenuwstelsel. B a u e r zegt, dat elk hormonaal ziektebeeld de resultante is van een gestoorde hormoonproductie en de reactie der verschillende „Erfolgsorgane" (B i e d 1, Zondek, Holst181 e. a.). De nerveuze aanleg is als oorzaak der overgevoeligheid voor thyroxine te beschouwen, waarbij bedacht moet worden, dat ook de schildklier in het vegetatieve zenuwstelsel is ingeschakeld („multiplicator" der symptomen). Deze constitutie is door Bauer ,,hyperthyreoide" constitutie genoemd en is volgens mijn meening in de literatuur reeds door verschillende schrijvers onder andere namen beschreven:
Autonomie imbalance (Hyman en Kessel).
Neurocirculatory asthenia.
Syndrome sympathique basedowiforme of parabasedowien (M. L a b b é).
Névrose végétative pseudo-hyperthyréoidienne (Maranon en Carrasco).
Status neuropathicus (S u d e c k).
B-typen der vegetativ-Stigmatisierten (v. Bergmann).
Ook wegens de belangrijke differentieel-diagnostische beteekenis dezer toestanden t. o. v. de thyreotoxicosen is het noodzakelijk er dieper op in te gaan.
Als „autonomie imbalance" beschrijven H y m a n en Kess e ] en us toestanden, waarbij de verschijnselen toegeschreven kunnen worden aan een evenwichtsstoornis in het onwillekeurige zenuwstelsel. In vele gevallen is ook een struma aanwezig. De patiënten zijn meestal overgevoelig voor adrenaline of atropine, hetgeen ook bij normale menschen kan voorkomen, wat de schrijvers door een latente „autonomie imbalance" zouden willen verklaren. Een normale grondstofwisseling is vaak het eenige objectieve verschil met de ziekte van Basedow, terwijl de „autonomie imbalance" clinisch een anderen indruk maakt, die echter moeilijk onder woorden is te brengen. Deze toestand heeft volgens Hyman en Kessel niets met hormonale stoornissen te maken, omdat zij van meening zijn, dat de endocrine organen en het onwillekeurige



zenuwstelsel elkaar niet beïnvloeden, welke meening andere endocrinologen niet deelen (Zondek - e.a.). Algemeene en plaatselijke infecties, psychische en sexueele invloeden kunnen de „autonomie imbalance" verergeren, die overigens als een aangeboren toestand opgevat moet worden. Een betrekkelijk klein percentage (1 %) gaat in Morbus Basedowi over.
Solis-Cohen beschreef in 1893 hetzelfde ziektebeeld als
„vasomotor ataxia".
Ep ping er en Hess maakten in 1909 streng onderscheid
tusschen vagotone en sympathicotone individuen. Daar deze toestanden echter nooit in zuiveren vorm voorkomen, is tegen deze scheiding door velen bezwaar gemaakt (o.a. Bauer18, v. Bergmann27). Guillaume onderscheidt naast deze twee genoemde syndromen de neurotonie, waarbij hetzij op denzelfden tijd (neurotonie intriquée) hetzij na elkander (neurotonie alternante) symptomen van vagotonie en svmpathicotonie optreden. Hypotonie van een der systemen kan een overwegen van het andere systeem ten gevolge hebben. Danielopolu», die naast sympathicotonie, vagotonie en amphotonie, hyposympathiconie, hypovagotonie en hypo-amphotonie onderscheidt, noemt de zuivere gevallen van vagoen sympathicotonie zeer zelden. Het is duidelijk, dat de autonomie imbalance van Kessel en Hyman en het begrip vegetatieve neurose de zoo juist besproken syndromen omvat.
Het „syndrome sympathique basedowiforme" is volgens Marcel L a b b é 264 afhankelijk van een prikkelingstoestand van den halssympathicus, gecombineerd met een gedesequilibreerd zenuwstelsel; de grondstofwisseling is normaal (tusschen —12 % en + 12 %); de prognose quod vitam gunstig. Dikwijls is een diffuse of nodeuze struma aanwezig, terwijl ook een al of niet volledig ontwikkeld „syndrome oculaire" aanwezig zijn kan. Labbé acht behalve de normale grondstofwisseling voor de differentieele diagnose ten opzichte van de ziekte van Basedow het ontbreken van menstruatiestoornissen en van vermagering van belang. Schematisch onderscheidt hij 4 typen:
1°. déséquilibre neuro-végétatif pur,
2°. neurotonie associée a une augmentation de volume du corps thyroïde,



3°. neurotonie associée a quelques stigmates oculaires,
4°. goitre exophthalmique d'origine exclusivement sympathique.
S u d e c k 410 en 41Z, die dit symptomencomplex status neuropathicus noemt, wijst er op, dat de grondstofwisseling hierbij dikwijls 15 a 20 % verhoogd zijn kan, zonder dat hyperthyreose aanwezig is. Het is moeilijk deze menschen bij het onderzoek rustig te houden, hetgeen alle schrijvers beamen. Echte exophthalmus komt volgens S u d e c k bij deze patiënten niet voor, wel kan men soms bij hen een wijde oogspleet opmerken. Het zijn menschen met een neuropathische anamnese, berustende op een constitutieanomalie, waarbij de schildklier geen of slechts een kleine rol speelt, hoewel meestal wel een weeke, diffuse, colloide struma aanwezig is.
G. v. B e r g m a n n 27 en 28 spreekt bij deze personen van „vegetativ Stigmatisierten", waarbij door pharmacologisch onderzoek vagotone en sympathicotone gevallen niet kunnen worden gescheiden. Ook is een scherpe scheiding tusschen de neurosen van het vegetatieve zenuwstelsel en de psychoneurosen niet mogelijk, v. Bergmann wijst op de gelijkenis van vele ..vegetativ Stigmatisierten met den Morbus Basedowi, waarom W. Jaensch-' dan ook van B-typen (Basedow-typen) sprak.
v. Bergmann beschrijft de „vegetativ Stigmatisierten" als: „Menschen mit Glanzauge bis zum Exophthalmus hin, mit reichlicher Tranensekretion, oft Blahhals, vaskularisierter, auch hypertrophischer Thyreoidea, disponiert zum Schwitzen, mit Neigung zur Tachycardie, meist mit kalten und nassen Handen, Dermographismus, vermehrter Neigung zum Erröten und Erblassen, Neigung zum Tremor, Neigung zu erhöhter Magen- und Darmtatigkeit, bezüglich Magensekretion und Magenperistole, am Darm, nicht nur Durchfallsneigung, sondern auch spastischer Obstipation, dabei mit affektbetonter Psyche".
De „vegetative Stigmatisierung" kan aangeboren, doch ook verworven zijn, hetgeen bijzonder dikwijls bij tuberculose zou voorkomen. Hoewel bij zuivere „vegetative Stigmatisierung" de grondstofwisseling normaal is, bestaan er vloeiende overgangen tot hyperthyreosen. Behalve een verhoogde dispositie voor Morbus Basedowi bestaat bij hen ook „eine allgemeine vermehrte Krankheitsbereit-



schaft". Dit komt tot uiting bij het ontstaan der orgaanneurosen: „Seine vegetative Disharmonie auszert sich an einem Organ oder Organsystem besondersartig .
H. Zondek en B a n s i 469 beschrijven als „prae-Basedow" hetzelfde syndroom, dat v. B e r g m a n n met de B-typen en J. Bauer met „hyperthyreoide Konstitution bedoelt. Zondek en B a n s i beschouwen den „prae-Basedow als voorstadium van den Morbus Basedowi, doch zeggen, dat deze toestand jaren kan duren en in vele gevallen nauwelijks als ziekte is te betitelen („Krankheitstyp"). Hetgeen mij doet twijfelen aan de identiteit van den „prae-Basedow" en de reeds besproken toestanden, is dat Zondek en Bansi bij den „prae-Basedow" een verhooging van het minuutvolumen karakteristiek noemen. De groote polsdruk en de warme vochtige huid, die wij bij den echten Morbus Basedowi zoo goed kennen, zouden ook bij den „prae-Basedow" aanwezig zijn en volgens Z o n d e k en B a n s i een belangrijk differentieeldiagnosticum ten opzichte van hartneurosen vormen. Zij leggen dus bij de beschrijving van den „prae-Basedow het zwaartepunt op den toestand van het vaatstelsel. Er wordt door hen op de gunstige werking van kleine jodiumdoses bij den „prae-Basedow gewezen, hetgeen ook bij de vegetatieve stigmatisatie en de „autonomie imbalance" wordt beschreven (v. Bergman n, Hyman en Kessel, Strouseen Binswanger).
Terwijl in de leer- en handboeken der interne geneeskunde de hierboven beschreven syndromen voornamelijk aan stoornissen in het vegetatieve zenuwstelsel worden toegeschreven, hetgeen in de diverse benamingen goed tot uiting komt, worden deze syndromen in de psychiatrische literatuur gedeeltelijk bij de beschrijving der angstneurose teruggevonden (Jones, Carp).
In het bovenstaande is de groote beteekenis van den constitutioneelen aanleg en van den toestand van het zenuwstelsel duidelijk geworden, die in vele gevallen van grooter belang zijn dan min of meer toevallige, z.g. aetiologische factoren. Men kan zich nu afvragen, of deze constitutie anatomische kenmerken bezit. Terwijl door Hellwig153eni'157 en A. Kocher242 de diffuse, colloide krop als een praedisponeerend moment voor Morbus Basedowi wordt beschouwd en Eggenberger slechts bij het bestaan



van een reeds tevoren vergroote schildklier het optreden van de ziekte van Basedow mogelijk acht, wordt door W a r t h i n 444 en 159 de status thymicolymphathicus als anatomisch substraat der Basedowconstitutie beschouwd.
W a r t h i n heeft als eenige constante verandering in de schildklier bij „exophthalmic goiter" en bij „toxic adenoma" het voorkomen van lymphfollikels gevonden, die hij als manifestatie van den status thymicolympathicus beschouwt. S i m p s o n 159 is eveneens van meening, dat deze status zoowel aan de ziekte van Basedow als aan het toxische adenoom ten grondslag ligt.
Hoewel door de onderzoekingen van Simmonds, W e g e 1 i n, H e 11 w i g 159 e. a. gebleken is, dat de ontwikkeling van het lymphoide weefsel in de schildklier niet van den status thymicolymphaticus afhankelijk is, is hiermede de beteekenis van dezen toestand bij de Basedow-constitutie nog geenszins verworpen.
Niet alleen de thymus, doch het geheele lymphatische apparaat wordt dikwijls bij den Morbus Basedowi hyperplastisch gevonden; ook kan een status lymphaticus zonder thymusvergrooting voorkomen (Pettavel, Matti, Falta, Wegelin). De hypoplasie der bijnieren, vooral van het bijniermerg, die door Rautm a n n e. a. bij den Morbus Basedowi is beschreven, is niet zoozeer aan de schildklierziekte toe te schrijven, doch behoort als onderdeel van den status lymphaticus beschouwd te worden (Wiesel, Hedinger146, Falta, Pettavel, Wegelin). Hart beschouwt de bijniermerghypoplasie als onderdeel van den habitus hypoplasticus (Bartel), die vaak met status thymicus of met status thymicolymphaticus gepaard gaat. Pettavel en Hart beschreven bij den Morbus Basedowi zelfs een cellulaire hypertrophie van het hypoplastische bijniermerg. Hoewel Wegelin de thymushyperplasie als primaire constitutie-anomalie bij Morbus Basedowi mogelijk acht, neemt hij evenals d e P emberton331 aan, dat de thymus zich meestal secundair bij de ziekte vergroot. J. B a u e r 19 is van meening, dat de thymushyperplasie zich tegelijk met de struma op den bodem van een constitutioneelen prae-existenten status thymicus ontwikkelt.
Ook Chvostek, Simmonds e. a. beschouwen den status thymicolymphaticus als een constitutioneele anomalie.
Moschcowitz, die de constitutie voor het ontstaan van den



Morbus Basedowi van doorslaand belang acht, beschouwt den status thymicolymphaticus als potentieele basis.
H. Zondek165 vat evenals Liebesny107 den thymus als antagonist van de schildklier op en verdedigt, dat deze zich als vagusorgaan secundair bij den Morbus Basedowi ter compensatie van den verhoogden sympathicustonus vergroot. Reeds M i k u 1 i c z raadde den Morbus Basedowi met thymuspraeparaten te behandelen. Ook Eppinger en Hess meenden, dat de lymphatische constitutie met vagotonie gepaard gaat. Door sommigen is de neutropenie met relatieve lymphocytose (het bekende K o c h e r'sche bloedbeeld bij den Morbus Basedowi) aan den status thymicolymphaticus toegeschreven en werd dan evenals een eosinophilie als vagussymptoom beschouwd (Falta). Cursc liman n 87 noemde de lymphocytose echter een sympathicussymptoom.
Volgens Hart kan de pathologische anatomie van den thymus bij de ziekte van Basedow zeer verschillend zijn; naast een persistent blijven van den thymus is in vele andere gevallen een echte hyperplasie van schors, van merg of van beide aanwezig, terwijl een involutie van een persistenten of hyperplastischen thymus steeds mogelijk is. Hart onderscheidde drie vormen van den Morbus Basedowi: een zuiver thyreogenen vorm, waarbij de thymus geen afwijkingen vertoont; een zuiver thymogenen vorm met een normale schildklier; en een gemengd thymo-thyreogenen vorm, waarbij de groote thymus als primaire constitutie-anomalie op te vatten is en de schildklier later secundair ziek wordt.
K 1 o s e 233, die in Frankfurt bij 80 % der Basedowlijders een grooten thymus vond, kon dit in Danzig 23' slechts zelden vaststellen, zoodat hij hierbij evenals A. Kocher*13 ook geographische verschillen aanneemt. K 1 o s e spreekt bij de volgens hem gemengd thymo-thyreogene gevallen van „Epithelisierung van het thymusmerg en bedoelt hiermede, dat de lichaampjes van H a s s a 11 en de mergcellen sterk vermeerderd zijn.
i) Schildklier- en thymuspraeparaten hebben op donderpadden een tegenovergestelde werking. Door schildklierproducten wordt de metamorphose versneld en blijven de donderpadjes klein, door thymus toe te dienen wordt de groei echter enorm bevorderd, zoodat men „reuzen-donderpadden krijgt.



Ook Klose en Hellwig 237, v. H a b e r e r 136 en Sauerb r u c h erkennen een zuiveren thymogenen Morbus Basedowi.
Behalve dat een groote thymus bij kleine kinderen mechanisch door tracheacompressie den dood kan veroorzaken en dat bij Basedowlijders volgens Denecke 293, H o t z 293 e. a. een mechanisch thymushart door vaatcompressie mogelijk zou zijn, wordt aan dit orgaan door S v e h 1 a 143, Hart, v. Haberer, Matti, Klose e. a. een toxische werking toegeschreven. E. B i r c h e r 36 kon door thymusimplantatie bij honden een Basedow-achtig beeld teweegbrengen.
v. Haberer137 e. a. meenden den postoperatieven dood na strumectomie bij Basedowlijders door de toxische werking van den thymus te moeten verklaren.
Enkele chirurgen (v. Haberer, Klose) hebben principieel een thymectomie bij elke strumectomie verdedigd. Terwijl R e h n 137 reeds in 1899 hiertoe had geadviseerd, voerde G a r r é 137 in 1911 als eerste deze gecombineerde operatie uit.
Zeer bekend is in de literatuur het geval van v. Haberer, waarbij twee struma-operaties zonder succes waren gebleven en eindelijk de verwijdering van een kleinen thymus genezing van den ernstigen Morbus Basedowi bracht. In de laatste jaren is echter over de thymusoperatie bij de ziekte van Basedow niet meer geschreven; volgens R a h m 352 en Moschcowitz heeft de methode geen ingang kunnen vinden.
Hoewel door G r o 11, L ö w e n t h a 1107 e. a. bij gesneuvelde soldaten soms een groote thymus is gevonden en G r o 11 als zijn meening heeft uitgesproken, dat bij elke chronische ziekte involutie van den thymus kan optreden, doet dit niets af aan het feit, dat bij Morbus Basedowi de status thymicus of thymicolymphaticus als veel voorkomende bijzonderheid moet worden aangemerkt. Uit de literatuur valt echter geen conclusie te trekken omtrent de rol, die bij de thyreotoxicosen aan den thymus moet worden toegeschreven.



HOOFDSTUK IV.
DE CLINISCHE VORMEN DER THYREOTOXICOSEN.
In de voorafgaande bladzijden is reeds vermeld, dat door C h a r c o t van „forme [ruste" werd gesproken, wanneer een of meer cardinale symptomen ontbraken, zoodat het duidelijk is, dat de Fransche school met „forme fruste" een incompleten vorm van den Morbus Basedowi bedoeld heeft en dat vegetatieve neurosen dan ook nooit als „forme fruste" zullen mogen worden betiteld.
Van M o e b i u s, die met recht de grondvester der schildkliertheorie genoemd mag worden en die zoowel hyper- als dysfunctie waarschijnlijk achtte, stamt ook de verdeeling in primairen en secundairen Morbus Basedowi. Er wordt van secundairen Basedow gesproken, wanneer de ziekte bij een tevoren reeds bestaande struma ontstaat, hetgeen M a r i e 2d0 vroeger „goitre basedowifié en Th. K o c h e r 240 struma basedowificata noemde. Dit laatste woord heeft een speciale pathologisch-anatomische beteekenis gekregen, die in verband met de struma basedowiana zal worden besproken.
Moebius verdedigde de „unitarische" opvatting van alle thyreotoxische toestanden en was van oordeel, dat er geen principieel verschil bestond tusschen de vormen zonder exophthalmus en den primairen Morbus Basedowi met volledig ontwikkelde trias. Hij meende, dat er een geleidelijke overgang van struma simplex tot den „Voll-Basedow bestond.
K r e c k e vat alle gevallen als thyreosen samen en spreekt alleen van Morbus Basedowi bij aanwezigheid van exophthalmus. Hij onderscheidt drie intensiteitsgraden naar gelang van den toestand van het hart, waarmee de hoogte der grondstofwisseling
parallel zou gaan.
S t a r c k, die van thyreotoxicosen met en zonder Basedow-trias



spreekt, is evenals K r e h 1 en H e 11 w i g e. a. de unitarische opvatting toegedaan. H e 11 w i g 154 en<156 beschouwt alle gevallen als hyperthyreose en zegt geen reden te zien een dysfunctie aan te nemen.
F. Kraus beschreef in 1899 en 1906 het thyreotoxische krophart, „welches aus der Ferne durch abweichende Funktion der Glandula thyreoidea zu stande kommt". Dit thyreotoxische krophart moet onderscheiden worden van het „Stauungskropfherz" (Minnich 235), dat door druk van een intrathoracalen krop op de groote vaten kan ontstaan, en van het „dyspnoische" of „pneumische" krophart van R o s e 235, waarbij door tracheastenose en emphyseem vooral de functie van het rechter hart zou worden bemoeilijkt. Hoewel Kraus het thyreotoxische krophart als een zelfstandigen vorm der hyperthvreosen heeft beschreven, wordt in de tegenwoordige literatuur het thyreotoxische krophart slechts als een vorm van hyperthyreose beschouwd, waarbij de hartsymptomen op den voorgrond treden.
Stern scheidde in 1909 den klassieken Morbus Basedowi van de „formes frustes", welke beide groepen volgens hem een verschillend verloop hadden en geen overgangen vertoonden. De klassieke vorm werd onderverdeeld in den echten en den degeneratieven Morbus Basedowi, welke laatste zich van den eerstgenoemden door een hereditair-degeneratieven aanleg onderscheidde. Als „formes frustes werden door Stern het thyreotoxische krophart en het Basedowoid beschreven, dat door hem als een combinatie van dit krophart en een degeneratief-neuropatischen aanleg werd beschouwd. Uit deze definitie blijkt, dat Stern het Basedowoid in een groep onderbrengt, die tegenwoordig tot de hyperthyreoidie wordt gerekend. Bij de verdere beschrijving van het Basedowoid is echter de thyreogene aard van het lijden in vele gevallen niet duidelijk, zoodat door Stern waarschijnlijk ook vegetatieve neurosen als Basedowoid zijn beschreven.
Eppinger en Hess stelden in 1909 bij den Morbus Basedowi vagotone en sympathicotone gevallen tegenover elkaar, terwijl volgens hen mengvormen dikwijls voorkomen. Onlangs heeft Danielopolu89en90 getracht ,,Ie type amphotonique *) le plus
1) "Volgens Danielopolu bijna steeds: „amphotonie générale, k prédominance sur le groupe excitateur".



fréquent et le type sympathicotonique trés rare bij het Basedowsyndroom te onderscheiden. Volgens hem kunnen, behalve algemeene tonusverschillen, ook locale tonusveranderingen van het vegetatieve zenuwstelsel, waarbij vooral reeds tevoren bestaande latente laesies van belang zijn, een groote rol spelen bij het ontstaan der individueele Basedowsymptomen.
Evenmin als F. Kraus en Stern kan ook Chvostek de identiteit der verschillende hyperthyreosen aannemen. Door Chvostek wordt in zijn groote monographie naast den Morbus Basedowi de thyreoidismus onderscheiden, terwijl hij de monosymptomatische vormen van den thyreoidismus, waar het krophart toe behoort, bovendien apart bespreekt. De thyreoidismus, die experimenteel door schildkliertoediening kan worden verkregen, verschilt van de ziekte van Basedow door het ontbreken van exophthalmus en door het verschillend verloop. De invloed van de constitutie is bij de pathogenese van den thyreoidismus gering, die in tegenstelling met den Morbus Basedowi veel meer afhankelijk is van aetiologische factoren. Wanneer de oorzaak is weggenomen (jodium, infecties), gaan zelfs ernstige gevallen van thyreoidismus in den regel in genezing over, terwijl voor den Morbus Basedowi het min of meer acute begin met chronisch verloop, exacerbaties en recidieven karakteristiek is. S a t k e wees er uit de cliniek van Chvostek in 1929 nog eens op, dat bij de behandeling van den thyreoidismus in de eerste plaats het wegnemen der oorzaak in aanmerking komt, waarbij jodiumgebruik geheel moet worden gestaakt en infecties der tonsillen en tanden of algemeene infecties moeten worden behandeld. Bij den Morbus Basedowi kon echter door hem geen samenhang met tonsilafwijkingen of tandwortelinfecties worden gevonden.
Chvostek becritiseert met recht het veelvuldige gebruik van den naam „forme fruste", die alleen voor de abortieve en symptoomarme gevallen van Morbus Basedowi kan bewaard blijven.
Evenals Chvostek onderscheidt S u d e c k 410 en 412 den klassieken Morbus Basedowi met de typische struma basedowiana en basedowificata van den thyreoidismus of eenvoudige hyperthyreose, waarbij de constitutioneele aanleg ontbreekt en de struma histologisch geen kenmerkende eigenschappen vertoont. S u d e c k zag den thyreoidismus nooit in den klassieken Morbus Basedowi over-



gaan en acht den naam „forme fruste" voor deze groep verkeerd. Terwijl hij den klassieken vorm als een dysthyreose beschouwt, zou de thyreoidismus door een zuivere hyperfunctie der schildklier worden veroorzaakt.
J. Bauern, die de hyperthyreosen volgens den ernst, volgens de morphologie en volgens de pathogenese indeelt, onderschrijft de meening van M o e b i u s: ,,Kontinuierliche Uebergange führen von schwersten Morbus Basedow bis zur Norm". De hyperthyreosen na emoties worden door B a u e r schildklierneurosen genoemd, terwijl hij van neurothyreosen spreekt, wanneer het niet is uit te maken, of de hyperfunctie der schildklier dan wel de nerveuze stoornis primair is.
De onderzoekers van de May o-clinic (H. S. P 1 u m m e r, B o o t h b y, W ilson, de Pemberton) hebben in de laatste 10 jaren een indeeling der schildklierafwijkingen verdedigd, die in den beginne veel aanhangers heeft verworven. Er is door hen een scherp onderscheid gemaakt tusschen den „exophthalmic goiter" en de „hyperthyroidism". Naast de hyperthyreoidie-symptomen worden bij den completen Morbus Basedowi (exophthalmic goiter) eenige karakteristieke verschijnselen gevonden, die aan dit syndroom zijn eigenaardig cachet geven, n.1. de oogsymptomen, de typische zenuwachtige onrust en de z.g. maagdarmcrisen. Van de oogsymptomen noemt H. S. P 1 u m m e r speciaal den exophthalmus en den eigenaardigen oogglans („stare"). Bij den volledigen Morbus Basedowi behoeft volgens P 1 u m m e r de schildklier niet vergroot te zijn, hoewel een vastere consistentie der klier typisch genoemd moet worden. In 20 % der gevallen van „exophthalmic goiter" wordt echter een adenomateuze struma gevonden.
Behalve bij een overmatig gebruik van schildklierpraeparaten en bij den Morbus Basedowi kent P 1 u m m e r een hyperthyreoidie bij den hyperfunctioneerenden adenomateuzen krop en bij een kleine groep van diffuse colloide strumae. Het clinische beeld van het ,,toxische adenoom , dat soms niet palpabel is, is vooral door de publicaties der May o-clinic bekend geworden. P 1 u m m e r wijst er op, dat de beginsymptomen dikwijls worden miskend en dat een adenoom vele jaren na het ontstaan, dus op ouderen leeftijd, toxisch kan worden, waarbij infectieziekten, graviditeit en vooral jodiumgebruik van oorzakelijk belang zijn (Plu mm er, Holst1S0).



Terwijl bij de toxische adenomen de bloeddruk gemiddeld hooger is en het verloop progressief is, zou juist het verloop van den Morbus Basedowi door remissies gekenmerkt zijn.
P 1 u m m e r verklaart de hyperthyreoidie bij de toxische adenomen door de vorming van een te groote hoeveelheid normaal thyroxine in het adenoom zelf en schrijft de karakteristieke symptomen van den Morbus Basedowi aan een abnormaal thyroxine toe, dat niet voldoende zou gejodeerd zijn. Naast dit abnormale thyroxine kan tevens een al of niet vergroote hoeveelheid normaal thyroxine worden gevormd, terwijl P lummer zelfs aan de mogelijkheid van drie secreten gedacht heeft.
Door deze hypothesen wordt volgens P 1 u m m e r verklaard, dat de grondstofwisseling, de karakteristieke zenuwachtigheid en de oogsymptomen sterk kunnen wisselen en geenszins parallel gaan. Zoo kan een normale grondstofwisseling bij een sterken graad van exophthalmus voorkomen en omgekeerd. Het ziektebeeld met sterken exophthalmus en nervositas zou door het onvoldoende gejodeerde thyroxine worden veroorzaakt en door jodiumtherapie gunstig worden beïnvloed, terwijl bij het complex met sterk verhoogde grondstofwisseling zonder exophthalmus jodiumtherapie niet zou baten.
Dautrebande, die zich geheel bij de Amerikaansche opvatting heeft aangesloten, onderscheidt ook den echten Morbus Basedowi met diffuse, elastische, vast aanvoelende struma en het toxische adenoom, waarvan hij een goedaardigen en kwaadaardigen vorm erkent. Bij het goedaardige toxische adenoom bestaan vage klachten, waarbij een verhooging van de grondstofwisseling het eenige objectieve symptoom kan zijn. Evenals P 1 u m m e r wijst ook Dautrebande op het „adenome impalpable". Hij beschrijft tevens gevallen die zich clinisch als een atoxische struma simplex voordoen, doch waarbij een duidelijk verhoogde grondstofwisseling wordt gevonden. In andere gevallen ontbreekt de struma, doch bestaan er dubieuze hyperthyreosesymptomen, waarbij de patiënten volgens Dautrebande dikwijls over rheumatische pijnen klagen („rhumatisme hyperthyroidien"). Dautrebande acht in deze gevallen de hyperthyreoidie bewezen door de goede resultaten der Lugolbehandeling en het dalen van de grondstofwisseling na strumectomie. Bij de bespreking van de beteekenis der



grondstofwisseling bij de differentieele diagnostiek zal nader op deze discongruentie van cliniek en grondstofwisseling worden ingegaan.
M. L a b b é, die de ziekte van Basedow van de zuivere hyperthyreoidie onderscheidt, acht het basale metabolisme het meest belangrijke criterium ten opzichte van de vroeger besproken hyper sympathicotonie of „syndrome sympathique basedowiforme". Volgens hem bestaat er geen Morbus Basedowi of hyperthyreoidie zonder verhoogde grondstofwisseling. Labbé spreekt van Morbus Basedowi, wanneer hyperthyreoidie en sympathicotonie gecombineerd voorkomen. Ook al ontbreken de struma of exophthalmus, ook al is de struma nodeus van karakter, dit alles is voor Labbé geen reden de diagnose Morbus Basedowi te verwerpen, mits slechts naast een verhoogde grondstofwisseling symptomen van sympathicotonie aanwezig zijn. Labbé zou naast de bekende Basedow-trias een hyperthyreoidie-trias van tachycardie, vermagering en grondstofwisselingsverhooging willen onderscheiden. Aan den sympathicuscomponent van de ziekte van Basedow zijn de exophthalmus, de vasomotorische en nerveuze stoornissen en voor een deel ook de tachycardie toe te schrijven. Er bestaat geheel geen parallelisme tusschen de intensiteit der twee syndromen, die den Morbus Basedowi opbouwen. Na een geslaagde jodiumbehandeling of strumectomie ziet men dikwijls de stoornissen in het vegetatieve zenuwstelsel als „syndrome basedowiforme" voortbestaan. Van de zuivere hyperthyreoidie erkent Labbé een ernstigen en goedaardigen vorm, waarvan het fundamenteele symptoom weer de verhoogde grondstofwisseling is.
De indeeling, die S a u e r b r u c h in 1931 aangaf, berust op de pathogenese. Zooals reeds vroeger werd vermeld, onderscheidt Sauerbruch naast den nerveuzen „Voll-Basedow" den Morbus Basedowi, die primair door afwijkingen der andere endocrine organen en der celstofwisseling tot stand komt, en de eigenlijke hyperthyreosen, die door een primaire functiestoornis der schildklier veroorzaakt worden. Terwijl de hyperthyreosen in het algemeen door Sauerbruch als goedaardig worden beschouwd, moet de Morbus Basedowi volgens hem een ernstige ziekte met wisselend verloop en onzekere prognose genoemd worden.
Morawitz is van meening, dat de verschillende opvattingen



■■■
over het toxische adenoom en over den Morbus Basedowi op regionaire verschillen in het voorkomen dezer kwalen berusten. Ook Sauerbruch, Rahm 3M, de Quervain 349 e. a. hebben op het groote belang van deze regionaire verschillen gewezen. Morawitz zag het toxische adenoom slechts zeer zelden, terwijl B r e i t n e r 54 er op wijst, dat in Weenen speciaal in de laatste jaren het toxische adenoom veel meer zou voorkomen dan vroeger.
Niet alleen door P 1 u m m e r en medewerkers, doch ook door Sudeck, Klosee. a. wordt de leer der dysthyreose bij Morbus Basedowi verdedigd. Het is duidelijk, dat P 1 u m m e r de quaestie alleen van uit het min of meer beperkte gezichtspunt der schildklier bekijkt en de reactie der verschillende organen op het schildkliersecreet geheel buiten beschouwing laat. Een belangrijk argument voor de aanhangers der dualistische theorie is volgens hen het ontbreken van den exophthalmus bij de experimenteele hyperthyreoidie.
Over het tot stand komen van den exophthalmus zijn reeds verschillende opvattingen verdedigd. Een vermeerdering (v. B a s e d o w) of een oedeem (Goldscheider, Unverricht) van het retrobulbaire vetweefsel of een door de spiertjes van Müller-Landström naar voren getrokken worden van den oogbol zijn als oorzaak van den exophthalmus verdedigd. Terwijl Claude Bernard door sympathicusprikkeling bij konijnen exophthalmus had kunnen teweegbrengen, is dit aan U n v e r r i c h t bij menschen gedurende halsoperaties niet mogen gelukken. W. K r a u s z 235 had ook reeds kunnen aantoonen, dat bij apen en menschen nóch anatomisch noch experimenteel de theorie van Landstrom verdedigd kan worden. Volgens Sauerbruch zou de exophthalmus in het begin van den nerveuzen „Voll-Basedow" door hyperaemie van het retrobulbaire weefsel als onderdeel van een algemeene hyperaemie tot stand komen. De exophthalmus zou worden verergerd door oedeem van dit orbitale vetweefsel — Klose235 neemt aan, dat dit oedeem onder invloed van het „Basedowgif" ontstaat —, terwijl een vermeerdering van dit vetweefsel en bindweefsel den toestand zou fixeeren. Door Reiners en Goldscheider wordt de mogelijkheid ondersteld, dat door contractie der z.g. membrana orbitalis



musculosa een stuwingsoedeem zou optreden. Besangon, Kohier, Schiff en Soulié konden bij honden door ephedrine en ephedrone een sterken exophthalmus opwekken, die door kleine doses thyroxine dan nog enorm kon worden versterkt. Thyroxine alléén kon zelfs in groote doses geen exophthalmus veroorzaken. Hiermee komt in zekeren zin overeen, dat L a b b é, Villaret, Besanijon en Soulié bij patiënten met artificieele hyperthyreoidie en bij patiënten met spontane hyperthyreoidie door ephedrine exophthalmus konden verkrijgen. Deze proeven bewijzen slechts de groote beteekenis van den toestand van het zenuwstelsel bij het optreden van den exophthalmus.
Dat echter bij de experimenteele hyperthyreoidie door de schildklierpraeparaten alléén, nooit exophthalmus kon worden opgewekt, is echter niet juist (zie v. F ü r t h). K r a u s en F r i e d e n t h a 1 en Kunde hebben bij konijnen door schildklierpraeparaten exophthalmus kunnen verkrijgen. In de literatuur zijn eenige gevallen beschreven, waarbij Morbus Basedowi met exophthalmus na schildkliertherapie is opgetreden. Volgens Chvostek is deze schildkliertherapie hier slechts de aanleidende oorzaak van den Morbus Basedowi geweest en mogen de Basedowsymptomen niet aan deze therapie zelf worden toegeschreven.
Ook experimenteel heeft men beproefd verder te komen in het vraagstuk der dysfunctie of hyperfunctie. Zeer dikwijls heeft men hierbij conclusies getrokken uit experimenten, die deze gevolgtrekkingen niet rechtvaardigen. K 1 o s e 232 kon door intraveneuze injectie met versch perssap van Basedow-schildklieren bij door inteelt gedegenereerde terriers een Basedow-achtig acuut syndroom opwekken, terwijl hem dit niet lukte met groote hoeveelheden perssap van normale klieren, doch wel met intraveneuze joodkalium- of joodnatnuminjecties. Deze experimenten zijn echter in het algemeen niet als bewijs der dysfunctietheorie aanvaard.
Andere argumenten voor een principieel verschil tusschen den completen Morbus Basedowi en de zuivere hyperthyreoidie, waarvan het toxische adenoom slechts een onderdeel is, worden ontleend aan verschillen, die in het clinische verloop, in de pathologische anatomie der struma en in de reactie op jodiumtherapie zouden bestaan. Terwijl P 1 u m m e r in den beginne aangaf, dat de „exophthalmic goiter goed en het toxische adenoom slecht op
4



jodium reageerde, bleek later, dat dit verschil niet volgehouden Lon worden (Graham, E 11 i o 11, Richter 364, Labbt Dautrebande, Bérard- e.a.). Dat ook bij een adenomateuze struma en dus niet alleen bij een struma basedowiana. he volledige Basedowsyndroom voorkomen kan, is reeds verme . ) vele toxische adenomateuze strumae kunnen e voor ase ow
typische hypertrophisch-hyperplastische parenchymverandenngen
niet alleen in de adenomen, doch ook daarbuiten in het^Hu* strumaweefsel worden gevonden (R o u s s y en "
Roussy en Huguenin- A. Rocker-, Zander,
Bérard en Dunet26, Graham, Beins).
Door vele auteurs wordt dan ook geen principieel onderscheid meer gemaakt tusschen Morbus Basedowi. , hyperthyreo.d. en
toxisch adenoom (Graham, L a b b e e r a r clinische
Rienhoff, Hellwig154). De verschillen in het clinisc beeld kunnen hierbij door verschillen in de intensiteit der schildklierstoornis of in de reactie der „Erfolgsorgane worden verklaar .
Als argument voor de opvatting, dat aan den Morbus Basedowi oeen zuivere hvperthyreoidie ten grondslag kan liggen, wordt het aelijktijdig voorkomen van Morbus Basedowi en myxoedeem gebruikt" (S u d e c k 411 e.a.). Een spontane overgang van de ziekte van Basedow in myxoedeem komt niet zoo zelden voor
(Chvostek, A. Kocher 242, Marine en Lenhart ). De bij het myxoedeem dan nog bestaande Basedowsymptomen worden als restsymptomen door anatomische fixatie (exophthalmus) of orgaanovergevoeligheid (de Quervain», Labbe) op-
9eDat een myxoedeem door te groote schildklierdoses tijdelijk in hyperthyreoidie kan overgaan, is bekend. Er zijn echter maar enkele gevallen beschreven, waarbij een myxoedeem door schildkliertherapie in een blijvenden echten Morbus Basedowi is over-
qegaan (zie M ö 11 e r 310).
Dat myxoedeem en Morbus Basedowi gelijktijdig kunnen voorkomen, wordt door velen betwijfeld (Chvostek, Falta de Quervain 34T, Morawitz). Oswald 326 vat de myxoedeemsymptomen bij Morbus Basedowi als trophische stoornissen op.
L é o p o 1 d L é v i heeft in 1908 het samengaan van myxoedeem en Morbus Basedowi als „instabilité thyreoïdienne' beschreven,



waartoe hij later ook discongruenties tusschen het clinische beeld en de waarde der grondstofwisseling rekende. L a b b é en zijn leerlingen hebben de opvatting van L é v i sterk bestreden en ontkennen, evenals de genoemde andere schrijvers, de mogelijkheid van het gelijktijdige voorkomen dezer twee antagonistische syndromen. Het kan niet ontkend worden, dat bij patiënten met een echten Morbus Basedowi en verhoogde grondstofwisseling een soort van locaal ,,myxoedeem" kan voorkomen, dat als myxoedema planum tuberosum bekend staat (Go 1 dn er128, Carol). Dit wordt vooral op symmetrische plaatsen van de binnenzijde der onderbeenen gevonden; histologisch is er slijm in aangetoond. Ook Schmidt beschrijft slijmvorming in het subcutane weefsel bij drie Basedowpatiënten.
De aanwezigheid van slijm is m.i. het eenige symptoom, dat het myxoedema planum tuberosum met het typische algemeene myxoedeem gemeen heeft. Wanneer men de beschrijving leest en de afbeeldingen van deze locale myxoedeemgevallen bij Morbus Basedowi beziet, is van een verdere gelijkenis tusschen deze gevallen en het echte myxoedeem niet veel te bespeuren. Dit laatste is een symptomencomplex, waarvan de huidverschijnselen slechts een onderdeel vormen, zoodat het niet geoorloofd is het z. g. myxoedema planum tuberosum als een hypothyreoidie-symptoom te beschouwen.
Veelvuldig worden in de literatuur als bewijs voor de identiteit van Morbus Basedowi en toxisch adenoom de onderzoekingen van Rienhoff'7 en 14h aangehaald, die voor het begin der preoperatieve Lugol-behandeling proefexcisie uit diffuse Basedowstrumae deed, waarvan het microscopische beeld vergeleken werd met het beeld der strumae na de Lugol-therapie. Behalve een diffuse colloidvermeerdering in de follikels vond Rienhoff na de Lugol-behandeling soms macroscopisch zichtbare haarden, waar de oorspronkelijke hyperplasie was blijven bestaan (hypo-involutiezönes) of haarden, waar te midden van het nog hypertrophischhyperplastische weefsel de follikels goed met colloid waren gevuld (involutiezönes) of plekjes, waar de follikels cysteus waren verwijd (hyperinvolutiezönes). Niet alleen bij de remissies door jodiumtherapie, doch ook bij spontane verbeteringen zouden volgens Rienhoff deze beschreven haardvormige afwijkingen kunnen



ontstaan. Rienhoff is van meening, dat deze mvoluüe- en hyperinvolutiezönes niet onderscheiden kunnen worden van colloïde adenomen en dat de hypo-involutiezones denzelfden bouw als de foetale adenomen vertoonen; hij concludeert dus, dat de z.g. toxische adenomen ontwikkelingsstadia zijn van den „exophthalmic goi ter en dat dus het principieele verschil tusschen „exophthalmic goite
en toxic adenoma niet bestaat.
De in het artikel van W ei 1 en I sel i n gegeven beschrijving en afbeeldingen dezer verschillende haarden hebben mij niet van de juistheid van Rienhof fs verklaring der microscopische bevindingen kunnen overtuigen *). Deze onderzoekingen mogen dus m i niet als bewijs worden aangehaald, dat de z.g. toxische aden men ontwikkelingsstadia zijn van den „exophthalmic •
Alhoewel ik mij niet met de argumenten van Rienhof f kan vereenigen, zou ik uit de bovenstaande beschouwingen toch wil afleiden dat er tot nu toe geen gegronde argumenten bestaan om de schildklierfunctie bij Morbus Basedowi als dysfunct.e op t vatten Er zijn geen steekhoudende argumenten aan te voeren, die ons dwingen hierbij een dysfunctie aan te nemen; evenals bq het symptomencomplex van de hyperthyreoidie is der schildklier voldoende om het ziektebeeld van den Morbus Basedowi te verklaren, mits wij hierbij slechts bedenken datt de toestand van het zenuwstelsel bij het tot stand kom»^ der verschillende symptomen een zeer groote rol speelt .Vooral bi, het ontstaan val den exophthalmus is speciaal het vegetatieve zenuw-
stelsel van het grootste gewicht.
Ook het tót. dat bij den primairen of genuinen Mo,bos B«s«>0 bijna steeds de in het volgende hoofdstuk te bespreken struma diffusa parenchymatosa (basedowiana) wordt gevonden, kan ma „et den constitutioneelen aanleg en de sterke ne.gmg van deze personen om op nerveuze prikkels intens te reageeren. >.. verband worden gebraeht. De neiging tot het optreden van exophthalmus
J*tï %a" Tl %rx rs
„Xe vinden,' terwijl U 1* J*
~ hypo-involutiehaard'je, doch lijkt in h,t geheel niet op een foetaal adenoom.



en tot het tot stand komen van het beeld van den „Voll-Basedow" is niet als gevolg van de functie der struma basedowiana te beschouwen, doch dient als gecoördineerde eigenschap van den lijder aan primairen Basedow te worden beschouwd. Wanneer deze constitutioneele aanleg, die wij clinisch als „vegetative Stigmatisierung" of „syndrome sympathique basedowiforme" hebben leeren kennen, aanwezig is, kunnen wij bij het ontstaan der schildklierhyper functie, die ook op zichzelf in sterke mate van den toestand van het zenuwstelsel afhankelijk is, het clinische beeld — „Erscheinungsform — van den ,,Voll-Basedow" verwachten.



HOOFDSTUK V.
PATHOLOGISCHE ANATOMIE DER THYREOTOXICOSEN.
Bij den genuinen of primairen Morbus Basedowi, die bij een tevoren normale schildklier ontstaat, wordt in verreweg de meeste gevallen een struma diffusa parenchymatosa gevonden, die sinds Th. K o c h e r als struma basedowiana bekend staat (A. Kocher 242, Wegelin, Klose2" e.a.).
Het is een diffuus vergroote, iets hobbelige, zeer vaatrijke struma, waarvan de consistentie vast en weinig elastisch is. De kleur van het weefsel is grauw of grauw-geel op doorsnede, terwijl meestal een mooie kwabjesteekening zichtbaar is. De Josselin de Jong spreekt in deze gevallen van pancreas-aspect.
De schildkliervergrooting wordt voornamelijk door een verqrooting en vermeerdering der epitheliën veroorzaakt waarbij het cylinderepitheel overweegt. De follikels zijn niet gelijkmatig van vorm, doch zeer polymorph met grillige vertakkingen. In de lumina steken vele papillen uit, die door plooiing van den follikelwand bij snellen groei en vermeerdering der elementen ontstaan. Door deze plooi- en vlokvorming kan het lumen geheel of bijna geheel met epitheelcellen worden opgevuld: we hebben dan te maken met den soliden vorm van de Basedowstruma (Klose). Wegelin en Kocher meenen, dat in deze solide vormen het epitheel meerlaqiq is, hetgeen Klose ontkent. Wel wordt er door alle schrijvers op gewezen, dat de cellen in deze solide vormen zeer onregelmatig van grootte kunnen worden met groote plompe kernen, waardoor deze beelden zoo'n sterke atypie kunnen vertoonen, dat de gelijkenis met carcinoom zeer groot wordt. Hyman en Kessel merken hierbij op: „Again, the clinician is warned not to accept, without clinical confirmation, a histologie diagnosis of a malignant growth".



Tusschen de onregelmatige follikels liggen vele kleine blaasjes en solide epitheelhoopjes uit cubische hoekige cellen.
A. K o c h e r acht het naast deze epitheelveranderingen bij de ziekte van Basedow karakteristiek, dat het oude colloid wordt geresorbeerd en nieuw materiaal niet meer wordt opgehoopt. In de follikels wordt dan ook slechts een weinig dun colloid met veel randvacuolen gevonden, dat zwak kleurbaar en meestal in gekorrelden of draadvormigen toestand aanwezig is. Het meest belangrijke bij de ziekte van Basedow acht K o c h e r de snelle resorptie van het quantitatief en qualitatief veranderde secreet, terwijl de beschreven colloidveranderingen en de schildklierhyperaemie in het beginstadium de voornaamste afwijkingen zijn.
Volgens K 1 o s e 233 zou de struma basedowiana in het beginstadium vrij week zijn en wel pulsaties en vaatgeruischen vertoonen, terwijl de klier later vaster van consistentie wordt en de vasculaire symptomen op den achtergrond geraken. Hij onderscheidt naast de struma Basedowii parenchymatosa diffusa een struma Basedowii parenchymatosa incipiens of disseminata, die hij als pathologischanatomisch substraat der incomplete Basedowvormen of begingevallen opvat en waarbij basedowiana-haardjes (vergrooting en vermeerdering der epitheelcellen met vervloeiing en versnelde resorptie van het colloid) soms alleen door seriecoupes kunnen worden gevonden. Bij negatief resultaat moet volgens hem de clinische diagnose worden betwijfeld. Klose is bovendien van meening, dat deze veranderingen hun uitgangspunt nemen in de z.g. centraalkanalen, die volgens Zander bij de diffuse Basedowstruma weer in het centrum der kwabjes zichtbaar worden. Door Aschoff en Hellwig161 worden deze centraalkanalen in de struma basedowiana echter als veranderde follikels beschouwd.
Vooral de acute en heftig verloopende vormen van den Morbus Basedowi, die dikwijls met den dood eindigen, zouden volgens P. C a r n o t, H. Bénard, M. R u d o 1 f en P. V é r a n er door gekenmerkt zijn, dat de beschreven histologische veranderingen diffuus over de geheele struma worden gevonden in tegenstelling met het meer haardvormige voorkomen bij de chronisch verloopende gevallen der ziekte van Basedow.
In langer bestaande gevallen kan de hypertrophie en hyperplasie der epitheelcellen in atrophie overgaan, waarbij de cellen



onregelmatig van grootte worden met soms plompe vaak hyper-
i 1 /AK'nrVipr W e q e 1 i n). a r i n e
chromatische kernen (A. K o c n e r, g
en Lenhart 290 waarschuwen er speciaal voor deze beelden ni met carcinoom te venvarren. Secundair kan ook een interstitieele cirrhose optreden, die Rénaut"') tot de beschrijving van de
cirrhose hypertrofique thyroïdienne" bij Morbus Basedowi hee geleid Op deze wijze kan de ziekte van Basedow in myxoedeem overgaan. Marine en Lenhart meenen dan ook: , Exophthalmic goiter is the most frequent forerunner of myxedema in
^Hel'lwig161, die evenals T r o e 1 1 430 geen onderscheid maakt tusschen primairen en secundairen Morbus Basedowi, laat de struma basedowiana in bijna alle gevallen uit de diffuse colloi struma ontstaan. Ook Klose- zag allerlei overgangen van de struma colloides diffusa macrofollicularis tot den klassieken Basedowkrop. Eggenberger is van meening, dat bij een normale schildklier, die niet grooter dan 17 gram mag zijn overgang in struma basedowiana niet voorkomt, doch dat de z.g.
nrosze Schilddrüse" hiertoe is voorbeschikt. Volgens E g g e nb erg er zou te Bordeau, waar de „groote schildklier en krop niet voorkomen, Morbus Basedowi onbekend zijn.
Wij spreken met Aschoff van struma basedowificata ), wanneer de beschreven karakteristieke Basedowveranderingen optreden in een reeds tevoren vergroote schildklier. Volgens H e wig zou dus de struma bij Morbus Basedowi zeer dikwijls een struma diffusa colloides basedowificata zijn. Met recht kan e struma basedowiana, die bij een tevoren normale schildklier ontstaat, volgens A r n d t „glandula thyreoidea basedowificata worden qenoemd. '
Holst180 die meende gezien te hebben, dat het cylindervormige
protoplasmarljke Basedowepitheel door kleine openingen in de alveolenwanden van alveole tot alveole verder groeit, vatte daarom
het Basedowweefsel als gezwelweefsel op.
In vroegere jaren heeft het een punt van strijd uitgemaakt, ot
i) Volgens deze definitie zijn struma basedo^ficata en seC^daire Basedow niet volkomen identiek: elke struma basedowificata is ee secundaire thvreotoxicose, doch niet iedere secundaire thyreotoxicose (resp. ZZtil Morta, Basedowi) i, M.M.gt.ch «en »(,»,» todowtata.



in alle gevallen van de ziekte van Basedow karakteristieke veranderingen in de schildklier voorkomen. S i m m o n d s was in 1911 reeds van meening, dat dit niet het geval was, terwijl Zander in 1913 in alle door hem onderzochte diffuse of nodeuze strumae de karakteristieke epitheel- en colloidveranderingen kon aantoonen. Hoewel K 1 o s e 235 van oordeel is, dat op seriecoupes de Basedowstructuur in diffuse strumae steeds is te vinden, wordt dit toch niet algemeen als vaststaand aangenomen.
Terwijl in verreweg de meeste gevallen van den genuinen Morbus Basedowi de beschreven struma basedowiana wordt gevonden, worden bij den secundairen Morbus Basedowi en bij de hyperthyreose zonder exophthalmus meestal andere strumatypen gevonden. P 1 u m m e r 330 geeft op, dat slechts in 1—3 %o van den ,,exophthalmic goiter een struma colloides voorkomt. Bach, Hellwig 1S1, B e i n s e. a. beschrijven het clinische beeld van den „Voll-Basedow bij diffuse colloide strumae zonder voorafgaande jodiumbehandeling. B e i n s vond zelfs zes maal bij 60 thyreotoxicosen een diffuse colloide struma, waarbij clinisch een Morbus Basedowi met exophthalmus bestond, zonder dat jodiumbehandeling was voorafgegaan1).
Marine en L e n h a r t 289 en 290 waren in 1909 van meening, dat de verschillende histologische beelden bij den „exophthalmic goiter van het stadium der ziekte afhankelijk zijn. Zij onderscheiden:
„developmental of hyperactive stage",
„recovery of colloidal stage", en ,,exhaustion or premature atrophy stage".
Zij beschouwen derhalve de colloide struma als een genezen actieve hyperplasie, welke genezing hetzij spontaan hetzij door jodium tot stand kan komen.
Dat als pathologisch-anatomisch substraat der zuivere hyperthyreoidie veelvuldig een struma colloides macrofollicularis proliferans wordt gevonden, is uit de vroegere besprekingen wel gebleken. Ook een struma basedowiana kan echter bij de hyperthyreosen zonder exophthalmus worden aangetroffen (Starr en
'' hoofdstuk VIII zal worden besproken, dat een struma basedowiana door jodiumbehandeling in een struma colloides kan overgaan.



medewerkers, H e 11 w i g 154. Harms, Bach, Spatz, Beins
2 Bij de secundaire thyreotoxicose wordt zeer dikwijls een nodeuze krop gevonden. Hoewel de clinische symptomen zich hierbij meestal als een hyperthyreose zonder exophthalmus voordoen, is soms het vollediqe beeld van den Morbus Basedowi aanwezig.
In 1922 noemde Wilson celhypertrophie en celhyperplas.e de histologische kenmerken der toxiciteit der adenomen, terwijl hl, in 1914 zoowel jonge als gedegenereerde oude, foetale adenomen en colloide adenomen bij den „toxic non exophthalmic gorter beschree en hij geen histologische verschillen tusschen de adenomen bi,
toxische en niet-toxische strumae aangaf.
P 1 u m m e r 339 en 34°, Holst131 e. a. verdedigen, dat de hyperthyreose door de hyperfunctie van de adenomen zelf veroorzaakt wordt en dat een enucleatie genezing kan brengen. Volgens Holst zouden zelfs parenchymateuze adenomen hyperfunctie kunnen bezitten. Het toxische adenoom der Amerikanen zou volgens Bürkle-de la Camp59 een struma nodosa colloides proliterans zijn K 1 o s e 235 echter noemt de struma nodosa basedowificata ermee identiek. Hiervan spreekt men, wanneer het weefsel der adenomen bij thyreotoxicosen geheel of gedeeltelijk de typische cel- en colloidveranderingen vertoont, die bij de struma basedowiana voor het diffuse weefsel zijn beschreven (A schoft,
Klose, M erke). ,
M e r k e 299 vindt bij het toxische adenoom evenals W i s in 1914 geen parallelisme tusschen cliniek en histologie, terwijl volgens Wegelinaan de histologische teekenen van basedowificatie in de adenomen weinig waarde is te hechten, omdat deze zelfde beelden in adenomen van atoxische strumae zeer vaak
zouden voorkomen.
Vele onderzoekers hebben er op gewezen, dat dikwijls in het weefsel buiten en tusschen de adenomen basedowiana-veranderingen te vinden zijn, die al of niet met basedowificatie der adenomen gepaard gaan (A. Kocher"», Zander, Mac C a 11 u m, Troell 430, Bérard en D u n e t26 e. a.).
Lymphocytenhaarden, die in een derde der gevallen echte lymphfollikels met kiemcentra vormen en waarbij soms ook plasma-



cellen voorkomen kunnen, werden door S i m m o n d s 389 in 84 % der typische en in 16 % der atypische Basedow-schildklieren gevonden. Ook in atoxische strumae en zelfs in 5 % van normale schildklieren werden deze haarden door Simmonds en K o c h e r gezien. De grootte en vorm dezer haarden, die meestal tusschen de klierkwabjes, doch in sommige gevallen ook intralobulair zijn gelegen, kunnen zeer verschillend zijn. Bij nodeuze Basedowstrumae vond A. K och er ze in en buiten de knobbels. K 1 o s e 233 spreekt van een „thymisatie" der schildklier, als deze zoodanig met lymphocyten is doorspekt, dat de follikels erdoor worden verwoest. Hij meent, dat de thymus hierbij een rol speelt.
Reeds v. G i e r k e bracht vroeger de lymphocytenhaarden in de schildklier met den status thymicolymphaticus in verband, wat later ook door W a r t h i n 159 en S i m p s o n 159 werd gedaan. Deze opvatting is echter door Simmonds, W e g e 1 i n en H e 11 w i g 159 bestreden.
H e d i n g e r 147 meende, dat de lymphocytenhaarden door jodiumbehandeling in de struma ontstonden, hetgeen door bijna alle andere schrijvers is ontkend.
v. W e r d t nam aan, dat de lymphocyten als reactie op een primaire atrophie van het klierweefsel optreden. W e g e 1 i n wijst er op, dat de lymphocytenhaarden in sommige gevallen bij Morbus Basedowi als ontstekingsinfiltraatjes kunnen beschouwd worden.
Simmonds en A. Kocher vatten de lymphocytenhaarden met de lymphfollikel- en eventueele kiemcentrumvorming op als een reactie op den prikkel van het abnormale schildkliersecreet. Simmonds zegt, dat ook in andere organen bij chronische ontsteking lymphadenoid weefsel kan optreden, terwijl hij evenals A. Kocher de aandacht vestigt op de lymphklierzwellingen aan den hals in de buurt der schildklier bij Morbus Basedowi.
Volgens Marine en Lenhart 290 vonden Mac C a 11 u m en H a 1 s t e d bij enkele atypische Basedowgevallen een normale schildklier, waaraan Marine en Lenhart 5 gevallen konden toevoegen, waarbij echter slechts in 2 gevallen een dubieuze exophthalmus bestond.
A. Kocher-t! schreef in 1912: ,,Ohne Vergröszerung der



Thyreoidea kein Basedow"; hij was van meening. dat bij operatie altijd een schildkliervergrooting aanwezig blijkt te zijn en dat alle gevallen veranderingen der schildklier zijn te vinden.
Zooals reeds vermeld is, erkennen H a r t e. a. een zuiver thymogenen vorm van den Morbus Basedowi, waarbij noch macroscopis noch microscopisch afwijkingen in de niet-vergroote schildklier
"vonden worden. In de gevallen van K 1 o s e 233 bestond
echter een diffuse colloide struma! Wegelm acht het beter deze thymogene" ziektebeelden „hyper- of dysthym.smus te noemen, omdat men volgens hem bij den Morbus Bas^ow, ^ schildklierveranderingen heeft kunnen aantoonen: „D.e Struma qehört zum Basedow, wie das Rad zum Wagen .
Bij het onlangs door Stricker beschreven geval, waarbij na halfzijdige resectie van een normale schildklier een smustachyc.rd genas, s.aa, m.i. de hyperthyreoidie «iet onoms,ootel,kv,«
Vele schrijvers hebben Basedowgevallen beschreven b,, carc, noom van de schildklier (zie Th. Kocher2 . ege i K 1 o s e H o 1 s t180 e. a.), terwijl ook bij metastasen van maligne tumoren in de schildklier soms thyreotoxische symptomen optreden. K 1 o s e 235 acht dit veroorzaakt door prikkeling van et omgeven weefsel die zelfs tot basedowificatie kan aanleiding geven en door het te gronde gaan van colloid bevattende follikels, waardoor een snelle colloidresorptie plaats vindt. In enkele gevallen zou ook e primair schildkliergezwel (o.a. het maligne adenoom) door zijn eiqen functie thyreotoxicose kunnen veroorzaken
Ook bij niet-specfieke ontstekingen, tuberculeuze en luetische afwijkingen der schildklier zijn thyreotoxische versch^sekn beschreven. Klose vond basedowificatie van het weefsel rondom
tuberculeuze haarden. . , .. .
De Quervain» nam aan, dat bij de acute, niet ette g
thyreoiditis, die hij na acnte infectieziekten beschreef, Morbns Basedowi kan optreden. Terwijl Klose het bestaan dezer acnte thyreoiditis niet erkent, is Weg el in van meening, dat h,erdoor het optreden van Morbus Basedowi na infectieziekten begri|peli,ker
wordt gemaakt. .
Voor een overzicht over de pathologisch-anatomische bevindingen bij Morbus Basedowi in de overige organen waarbij de endocrine klieren het belangrijkste zijn, wordt naar de handboeken der pathologische anatomie verwezen.



Bij onderlinge vergelijking der resultaten van het pathologischanatomische onderzoek bij thyreotoxicosen, zooals deze o. a. door B. de la Camp, Hueck, de Josselin de Jong, Heliwig, Harms, Beins, Merke, Stahnke, Marine en Lenhart, Plummer, Holst e. a. worden opgegeven, blijkt, dat door verschillen in de terminologie deze vergelijking soms practisch onmogelijk wordt gemaakt. Vooral ook sinds de preoperatieve jodiumbehandeling in zwang is gekomen, zijn oudere en nieuwere statistieken der Basedowstruma niet meer voor vergelijking vatbaar. De struma diffusa partim colloides partim parenchymatosa kan, evenals de struma diffusa colloides, door jodiumbehandeling uit de struma diffusa parenchymatosa basedowiana ontstaan, doch moet in andere gevallen beschouwd worden als een struma colloides basedowificata, waarbij de basedowificatie zooals K1 o s e heeft aangetoond, vaak haardvormig begint. Hoewel theoretisch struma basedowiana en struma basedowificata streng te scheiden zijn, is dit op histologische gronden alleen dikwijls niet mogelijk. Hiervoor zijn nauwkeurige anamnestische gegevens over een eventueel voorafgaande jodiumbehandeling en het tijdstip van het begin der thyreotoxische symptomen noodzakelijk, waarover echter zeer dikwijls geen zekerheid is te verkrijgen.
Een ander bezwaar van sommige vergelijkend-pathologisch-anatomisch-clinische statistieken is, dat deze soms zijn ontstaan door bewerking van struma-materiaal, dat in den loop der jaren in pathologische instituten is verzameld. Men is dan genoodzaakt de clinische gegevens te ontleenen aan door anderen gemaakte ziektegeschiedenissen. Bij clinisch zeer duidelijke gevallen van thyreotoxicose, waarbij een volledig ontwikkeld beeld van den Morbus Basedowi of een duidelijk verhoogde grondstofwisseling in overeeneenstemming met het clinische beeld de diagnose geheel zeker maakt, kan dit geen bezwaar zijn. Echter juist bij de hyperthyreosen, waarbij clinisch de differentieele diagnose ten opzichte van vegetatieve neurosen soms zeer moeilijk is en behalve de grondstofwisseling ook de algemeene indruk over de waarde der waargenomen verschijnselen een belangrijk hulpmiddel is bij de diagnostische overwegingen, is deze moeilijkheid bij het bewerken van ziektegeschiedenissen ook door anderen gevoeld (Hueck190). In vele publicaties is op m. i. ondeugdelijke gronden hyperthyreose aangenomen.



Wanneer S t a h n k e bij zijn onderzoekingen over de jeugdstruma vermeldt, dat 24 der 50 geopereerde patiënten symptomen van hyperthyreose vertoonden, is twijfel mogelijk, of deze diagnose voldoende gerechtvaardigd is. Wanneer Hoogenboom en de Josselin de Jong vermelden, dat in hun materiaal de meeste gevallen van onvolledigen Morbus Basedowi bij vrouwen op den leeftijd van 15—21 jaar voorkwamen, vraag ik mij af, of bij a deze patiënten de diagnose juist is geweest en of deze patiënten niet de verschijnselen hebben vertoond van de op dezen leeftijd zoo veelvuldig voorkomende vegetatieve neurose.
Hoewel hier nog niet nader ingegaan kan worden op de beteekenis van de grondstofwisseling ter beoordeeling van den functioneelen toestand der schildklier, moet toch reeds vermeld worden, dat volgens vele onderzoekers een verhoogde grondstofwisseling een conditio sine qua non is voor de diagnose thyreotoxicose, terwijl anderen in sommige gevallen een niet-verhoogd basaal metabolisme moge ij achten, doch in ieder geval de grondstofwisseling als belangrijke onderzoekingsmethode erkennen (Crile, Klose). Onjuist is et echter, zooals in sommige publicaties gedaan wordt, de beteekenis van de grondstofwisseling te negeeren of te ontkennen en bij de beoordeeling der verschillende gevallen slechts af te gaan op gegevens van het gewone clinische onderzoek en groote beteekenis te hechten aan subjectieve klachten, die zoowel bij thyreotoxicosen als bij vegetatieve neurosen veel op elkaar kunnen gelijken. p deze wijze is het niet moeilijk de vele gevallen van „Vollsalzhyperthyreosen" te vinden, die Zimmermann onlangs be-
schreef.
Als slot van deze beschouwingen kan vastgesteld worden, dat bij niet met jodium voorbehandelde gevallen van genuinen Morbus Basedowi meestal de beschreven struma basedowiana gevonden wordt (de Josselin de Jong, Spatz). Uit de literatuur blijkt verder, dat in alle andere gevallen tusschen het histologische beeld en de clinische verschijnselen geen vast verband is te vinden (Hueck, Hoogenboom, de Josselin de Jong, Wegelin, Spatz, Beins).



HOOFDSTUK VI.
DE DIFFERENTIEELE DIAGNOSTIEK DER THYREOTOXICOSEN.
A. Bij de bespreking der differentieele diagnose op het gebied der thyreotoxicosen kan een beschouwing over de grondstof wisseling niet achterwege blijven. Hieronder wordt verstaan de laagste stofwisseling, waarbij het organisme bij lichamelijke en geestelijke rust en in nuchteren toestand in stand wordt gehouden.
Siegenbeekvan Heukelom gaf in zijn proefschrift een critische beschrijving der verschillende in gebruik zijnde methoden om de grondstofwisseling te bepalen en besprak tevens de voorzorgen en factoren, waarmee men hierbij dient rekening te houden.
Evenals de normale temperatuur en polsfrequentie tusschen bepaalde grenzen schommelen, kan ook voor de grondstofwisseling een bepaald gebied onder en boven de volgens du B o i s of Benedict berekende standaardwaardex) als normaal worden beschouwd. Du B o i s zelf vond, dat de grondstofwisseling van 90 % der normale menschen niet meer dan 10 % van de standaardwaarde afweek, terwijl deze bij de overigen niet meer dan 15% van de standaardwaarde verschilde. Door de meeste onderzoekers wordt de grondstofwisseling tusschen —10% en +15% als normaal beschouwd (K 1 o s e 235, H a r m s, M e r k e 299 e. a.). Labbé264 stelt de grenzen op —12% en +12%, terwijl hij een uitkomst tusschen + 12 % en + 20 % dubieus noemt en hierbij herhaling noodzakelijk acht. T r o e 1 1 430 noemt 20 % en
+ 20 % als grenzen van de normale grondstofwisseling. Terwijl dus vroeger een afwijking van meer dan 10 % als pathologisch werd beschouwd (H e 11 w i g 1152), worden tegenwoordig door bijna
1) De standaardwaarden der grondstofwisseling bij normale personen varieeren met leeftijd, geslacht, lengte en gewicht.



alle onderzoekers ongeveer —10% en + 15 % ® ^
qrenzen aangenomen. Heil wig wijst er terecht op, dat een geringe afwijking naar den negatieven kant meer beteekems heeft
Aan een naar den positieven kant.
Een verhoogde grondstofwisseling beteekent echter evenm.n in alle gevallen hypeiyreoidie als een verlaagd basaal metabolisme
steeds hvpofunctie der schildklier bewijst.
Volgens Sn, 11. Ford en Rowntree *0» de grondstofJZ* gedurende de menstrnati, 4 ,o, H % hooge,tonen worden hetgeen K 1 o s e 235 echter niet kon bevestigen. C o n 1 n en M c' C 1 e n d o n vonden praemenstrueel hoogere waarden dan postmenstrueel. Het jodiumgehalte van het bloed werd1 door so Lqe onderzoekers gedurende de menstruatie verhoogd gevonden
(Veil en Sturm4», Maurer en D i e z, Schering • In de laatste maanden der zwangerschap zou de grondstofwisseling volgens vele onderzoekers verhoogd zijn
L é v y 386, Z u n t z 386, Root en Root
nell 386, Seitz 384 e.a.). . ,
Sandiford en Wheeler», C 1 u t e en Daniels achten deze verhooging (tot +20% a +30%) in de drie laatste zwangerschapsmaanden niet een gevolg van het verhoogde thVr°*'ne~ qehalte der weefsels, doch van de vermeerdering van protoplasma bS moeder en kind. Met deze verklaring komt echter met overeen, d a. Ve ü en S tn r m, M a „ , e , en D i e z in de laatste maanden der graviditeit dikwijls een ve,hooging van het »'9a"»chJ anorqanisch gebonden jodinm in het bloed konden aantoonen. hetgeen volgens sommige schrijvers een hype,.hyreo,<hei to» u •• .n S r h e r i n q e r 41 kon echter reeds vanaf de 2e zwanger schapsmaand een verhooging van he. bloedjood vinden, terwijl een verhooging der grondstofwisseling in de eerste zwangerschapsmaanden niet aanwezig is. Het is daarom niet mogeh.k alleendoor de cijfers van het basale metabolisme te bewijzen, zwanqerschap een hyperthyreoidie zou bestaan. . ,
A n , e I m i n o en H o f f m a n n hebben door dieren me bloed van zwangere» in te spniten een verhoogde schildtóe,werking m
de graviditeit trachten aan te toonen. E u f i n g e r. t F o c s a n e a n „ - vonden vanaf de 4e-9e zwanger chap maand de acetoni.ril-p.oef volgens ReidHnn. positief. Het



vraagstuk der hyperthyreoidie in de zwangerschap lijkt mij nog niet opgelost.
Behalve bij thyreotoxicosen kan soms nog bij vele andere ziekten een verhoogde grondstofwisseling gevonden worden. P 1 u m m e r 340 noemt de theoretische mogelijkheid, dat dan secundair de thyroxinehoeveelheid in het lichaam zou stijgen.
Bij koortstoestanden vond du B o i s voor eiken graad boven de 37° rectaal een verhooging van het basale metabolisme van 13 %, terwijl bij geïntoxiceerde patiënten met een groote eiwitafbraak de grondstofwisseling nog met 10 % kan worden vermeerderd.
Over het basale metabolisme bij tuberculose bestaat een vrij uitgebreide literatuur. L a n z vond in de cliniek van de Quervain bij koortsvrije actieve tuberculose een verhoogde grondstofwisseling, die ook andere onderzoekers reeds hadden vastgesteld (G r a f e 442, V ogel-Eysern 442, Kirch en S c h u b e r t h 442 e. a.). H. V o s kon dit echter niet bevestigen; hij vond bij onderzoek van koortsvrije longtuberculose-patiënten het basale metabolisme niet verhoogd, doch in zeven gevallen zelfs sterk verlaagd; bij vier patiënten bedroeg de grondstofwisseling zelfs minder dan — 20 % (hij gebruikte de open methode met Douglasbag). Behalve dat bij een schildkliertuberculose het omgevende weefsel in sommige gevallen tot basedowificatie kan worden gebracht, nemen Bandelier en R ö p k e aan, dat thyreotoxicosen bij longtuberculose veelvuldig voorkomen. In tegenstelling met W e g e 1 i n noemt ook KI o se 235 het samengaan van beide ziektebeelden frequent. Volgens K 1 o s e wordt de thyreotoxicose in het begin van tuberculeuze infecties dikwijls miskend, omdat de beginsymptomen van beide ziekten veel op elkander gelijken. Door de tuberculotoxinen zou de schildklier tot thyreotoxicose geprikkeld kunnen worden.
De grondstofwisselingsverhooging bij maligne tumoren en anaemia perniciosa in het haemolytische stadium moet aan de sterke eiwitafbraak worden toegeschreven (Siegenbeek van Heukelom). Dat de leukaemie met een sterke grondstofwisselingsverhooging gepaard gaat, is bekend.
Ook bij zwaren diabetes mellitus kan het basale metabolisme verhoogd zijn; J o s 1 i n 216 schreef hierbij aan de acidosis een grooten invloed toe, terwijl Lusk e. a. het door de verhoogde
5



eiwitstofwisseling verklaarden. Onder invloed der therapie kan de grondstofwisseling bij diabetes normaal worden ol tot sobnormaa
"X acromegalie wordt bij een deel der gevallen een verhoogde
grondstofwisseling gevonden «Boo.hby). ^
Door vele onderzoekers is ook dij 12!
tensie een verhooging vastgesteld (Mannaberg •
Glatzelea.). Mannabetg en Glatzel wijzen er op,
dat de nerveuze en cerebrale klachten van sommige lijders aan
essentieele hypertensie een zekere gelijkenis vertoonen met thyreo essentieeie yP Mannaberq acht zelfs een thyreogenen
hypertensie waa.schijnlijk hoewel strumectomie in de,. gevallen tdet*», een dahng van *£-■
rit:ê:ir:e nS di L ^«*
arontr neptrit""1^ntrUg^bloÏÏtok de grondstolwisseling
-s.r. rstip^1—- hypertensi°" "t,thn
KWdd uk van den „exophthalmic goiter" meenen te moeten dMe blijkt, dat deze patiënten overigens het typisc
,hZfdeVe:r,Skinge„ van E p p i n , is de soms voorkomende ve.hoog.nS der gron
r^X^ml^nrgeU in het bloed b„
"iders hetgeen nl alleen in rust, maar vooral b„ en na arbeid
SschverZ'de "llÏÏft 'word, aan ^ gesarde melk-
hartlijden, doch ooK dij /u.rkqf Tahn 209,
kan de grondstofwisseling verhoogd zijn (
" Bij ^e^eoordeeling van de beteekenis de, grondstofwisseling bij



stenoseerende strumae is het van belang te weten, dat bij tracheastenose het basale metabolisme sterk verhoogd kan zijn (Heliwig1-, M e r k e, Ra hm 3)1 e. a.). Dit zou volgens sommigen door den vermeerderden arbeid der ademhalingsspieren verklaard kunnen worden. K 1 o s e 235 wijst er op, dat dus door de grondstofwisseling een mechanisch en thyreotoxisch krophart niet onderscheiden kunnen worden.
Dat een verlaging van het basale metabolisme behalve bij hypothyreoidie en myxoedeem ook gevonden wordt bij bijnierinsufficientie (A u b, Koehler), ziekte van Addison, genuine nephrose en chronische ondervoeding (Boothby) moet hier worden vermeld. Koehler beschreef als „hyposuprarenalism" een op asthenie en ,,autonomie imbalance gelijkend ziektebeeld met verlaagd basaal metabolisme, waarbij versch bijnierextract therapeutisch werkzaam was. Ook H. B a u r 282 gaf aan, dat de grondstofwisseling bij hypotonie verlaagd zijn kan, hoewel er symptomen kunnen worden gevonden, die ook bij hyperthyreosen kunnen voorkomen.
Boothby beschreef ook een verlaagde grondstofwisseling bij hypofunctie der hvpophysis. Bij de hypophysaire cachexie worden zeer lage waarden gevonden (Plaut, Zondek 465, Reye), terwijl bij de dystrophia adiposo-genitalis slechts een geringere verlaging is vastgesteld (Plaut, Kestner e. a.). Volgens K e s t n e r en medewerkers zou de bepaling der specifiek-dynamische werking 1) bij de verschillende soorten van vetzucht van groot belang zijn. Terwijl deze bij de thyreogene vetzucht normaal is, zou de specifiek-dynamische werking bij hypophysaire en constitutioneele vetzucht verlaagd worden gevonden. De beteekenis der specifiek-dynamische werking moet echter volgens de onderzoekingen van J a h n en medewerkers voor de differentieele diagnostiek van minder belang worden geacht.
Maranon en Carrasco vinden bij jonge meisjes met de z.g. „insuffisance ovarienne juvénile" soms een verlaagde grondstofwisseling.
Onder specifiek-dynamische werking van een voedingsstof verstaat men de verhooging der grondstofwisseling, die na gebruik van deze stof optreedt. Bij eiwitgebruik kan de verhooging der grondstofwisseling 20 a 30 % bedragen.



Door toediening van schildklierpraeparaten kan de grondstofwisseling belangrijk worden verhoogd. Bij myxoedeem kan deze door toediening van betrekkelijk geringe hoeveelheden thyreoid, die bij normale menschen slechts weinig verandering geven, op normale hoogte worden gehouden (Kowitz, Merke™ e. a.).
Schildklierpraeparaten kunnen zeer lang nawerken; P 1 u m m e r schrijft, dat een schildklierlooze patiënt na een voldoend groote thyroxinedosis in 10—12 dagen normaal wordt, gedurende 10 dagen normaal blijft en dan in 5—7 weken weer tot zijn ouden toestand terugkeert, hetgeen met de ervaring van L e i c h t e n s t e r n en
F o r s t e r 235 overeenkomt.
Door een adrenaline-inspuiting wordt de grondstofwisseling slechts kortstondig verhoogd. A u b is op grond van proeven met geïsoleerde spieren van meening, dat adrenaline met via de schildklier, doch door een directe werking op de weefsels de stofwisseling
^Uit^bovenstaande besprekingen volgt, dat de waarde der grondstofwisseling niet alleen bij schildklieraandoeningen veranderingen ondergaat en dat bij de waardeering van het basale metabolisme hiermee rekening gehouden moet worden. Doet men dit niet en acht men een grondstofwisselingsverhooging in alle gevallen identiek met hyperthyreose of Morbus Basedowi, dan zullen fouten niet uitblijven. Een overzicht over de diagnostische beteekenis van de grondstofwisseling bij schildklierziekten, waarbij ondersteld wordt, dat andere oorzaken voor verandering der grondstofwisseling ontbreken, moge hier volgen.
Dat bij typische gevallen van myxoedeem (sporadisch myxoedeem bij pasgeborenen, kinderen en volwassenen; congenitale athyreose bij crétins; cachexia strumipriva) de grondstofwisseling vaak 30 a 40 % verlaagd wordt gevonden, is sinds de onderzoekingen van Magnus-Lévy 299 door vele andere onderzoekers vastgesteld. Volgens P 1 u m m e r treden de eerste myxoedeemsymptomen bij een basaal metabolisme van 15 % tot 17 % op. Niet in alle gevallen echter gaan de clinische symptomen met de waarde van de grondstofwisseling parallel. Volgens M e r k e zou bij de door H e r t o g h e beschreven benigne hypothyreoidie meestal een normaal of slechts weinig verlaagd basaal



metabolisme voorkomen, hetgeen de Quervain 348 door een „gedissocieerde functiestoornis" verklaart.
Tegen de meening van Léopold Lévi, dat echt myxoedeem met normale of zelfs verhoogde grondstofwisseling gepaard zou kunnen gaan, hebben Labbé264 en Carrasco met recht protest aangeteekend. Er kan niet worden toegegeven, dat de „test thérapeutique", ook al zijn hiervan de resultaten „immédiats, continus, constants, transformateurs", de diagnostische waarde bezit, die L. Lévi er aan toeschrijft. Aan den anderen kant zijn door vele auteurs gevallen met laag metabolisme beschreven zonder clinische teekenen van hypothyreose, hetgeen M e r k e „latente hypothyreoidismus" noemt.
Thurmon en Thompson beschreven ziektebeelden, die niettegenstaande het verlaagd zijn der grondstofwisseling clinisch soms zelfs op hyperthyreoidie konden gelijken en waarbij schildkliertherapie niet hielp. Door Higgins en Warfield werden atypische ziektebeelden met verlaagd basaal metabolisme, waarbij moeheid, constipatie, buikpijnen en soms tachycardie als symptomen worden genoemd, als hypothyreosen beschreven.
Voor ons onderwerp zijn de meeningsverschillen over de waarde van de grondstofwisseling bij Morbus Basedowi en de hyperthyreosen van meer belang. De bekende uitspraak van v. Noorden in 1909, dat in geeneen geval van Morbus Basedowi of hyperthyreose de verhooging der grondstofwisseling ontbreekt en dat deze als het cardinale symptoom beschouwd moet worden, wordt ook nu door velen als dogma aanvaard (L a b b é 264 en 265, M e r k e, Hyman en Kessel 196, Gmelin en Kowitz, Sauerbruch, Morawitz). Labbé beschouwt het basale metabolisme als de eenige juiste methode om een hyperthyreoidie of Morbus Basedowi objectief vast te stellen. Een Basedowsyndroom met normale grondstofwisseling moet volgens Labbé niet als een echte Morbus Basedowi, doch als het gevolg van een stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel worden opgevat, waarbij de schildklier geen rol speelt.
Ook al ontbreken bij een struma clinische verschijnselen van hyperthyreoidie, toch is volgens Labbé, Dautrebande93, Merke, Borak, Hamburger en Lev e. a. een verhoogxle grondstofwisseling alleen reeds voldoende een thyreotoxische struma



aan te nemen. Door een gunstigen invloed van jodiumbehandeling (Labbé, Dautrebande), röntgentherapie (Borak) of operatie (Hamburger en Lev) wordt in deze gevallen de diagnose bevestigd. M e r k e noemt dit „latente hyperthyreoidie", waarbij het verhoogde basale metabolisme „gewöhnlich den ubrigen Symptomen vorauseilt". Borak spreekt van „hemi-thyreoidismus", wanneer bij andere kwalen (asthma, migraine, sclerodermie, glaucoom) een verhoogde grondstofwisseling zonder clinische teekenen van hyperthyreose wordt gevonden. Hamburger en Lev beschrijven de patiënten met „masked hyperthyroidism" als kalme apathische menschen, waarbij L a h e y van „apathetic hyperthyroidism" spreekt. Johan Holst- voert bij deze latente thyreotoxicosen het begrip „Reizschwelle" in, hetgeen door de grondstofwisselingswaarde wordt uitgedrukt, waarbij clinische symptomen van thyreotoxicose optreden.
T r o e 11 430, G o 1 d s c h e i d e r, R a h m 351 e. a. erkennen daarentegen deze gevallen van hypermetabolisme zonder clinische symptomen niet als hyperthyreose, zonder echter een nadere verklaring voor de hooge grondstofwisseling te geven.
Volgens P 1 u m m e r 340, die een Morbus Basedowi met normale grondstofwisseling mogelijk acht, waarbij dan slechts een dysthyreose en geen hyperthyreose in het spel zou zijn, gaat een zuivere hyperthyreoidie altijd met een verhoogd basaal metabolisme
^Hoewel volgens M e r k e 2", MeansenAubde graad der hyperfunctie parallel gaat met de hoogte der grondstofwisseling, kan echter de ernst van het ziekteproces niet alleen hiernaar worden bepaald. Het geheele clinische beeld is voor het vaststellen der prognose van het grootste belang (Morawitz, Plummer,
Crile, Henschen).
Tegenover de meening van v. Noorden, L a b b e e. a. staat de opvatting van C r i 1 e, Klose, Curschmann88, Lublin, Baur, Donath, Moschcowitz, D a n i e 1 o p o 1 u 90 c. a., dat het basale metabolisme geen absoluut criterium voor de diagnose is doch dat thyreotoxicosen met een normale grondstofwisseling gepaard kunnen gaan. Op dit vraagstuk wordt later bij de bespreking van het eigen onderzoek teruggekomen.
J. B a u e r20 heeft zich scherp gekant tegen de overschatting



van de beteekenis der grondstofwisseling bij de differentieele diagnostiek van hyperthyreosen en neurosen. Hij is van oordeel, dat bij neurosen zoowel een geringe grondstofwisselingsverhooging als ook een soms duidelijke verlaging kan voorkomen. Er kunnen bij de vegetatieve neurosen waarden der grondstofwisseling worden gevonden, die, omdat zij grenswaarden voorstellen, bij de differentieele diagnose niet den doorslag kunnen geven. Het is van belang in dit verband nog een citaat van Maranon en Carrasco te laten volgen: „que dans la plus grande partie de ces cas cliniquement douteux la déterminaison du métabolisme, faite rigoureusement ne nous donne pas des chiffres d'une signification indiscutable, c'est-a-dire, franchement élevés ou franchement bas, mais au contraire des chiffres entre +10 et +20 pour 100, qui sont des chiffres „frontières"."
Bij de beoordeeling dezer grensgevallen doet men goed te bedenken, dat door de meeste auteurs een grondstofwisseling boven + 20 % pas als bewijs van het bestaan eener thyreotoxicose wordt aangenomen.
K 1 o s e 235 daarentegen acht het wetenschappelijk onjuist de grondstofwisseling als maatstaf te nemen, omdat de gevolgen van een hyperfunctie der schildklier van den toestand der periphere weefsels afhankelijk zou zijn.
Lublin publiceerde zelfs bij een materiaal van 127 gevallen 36 thyreotoxicosen met normale grondstofwisseling! Hoewel dit in sommige gevallen juist kan zijn, is men m.i. echter zeker niet gerechtigd in alle gevallen, waarbij enkele clinische symptomen aan hyperthyreose doen denken, niettegenstaande de normale grondstofwisseling, de diagnose hyperthyreose vol te houden.
B. De cardiovasculaire symptomen zijn niet alleen prognostisch, doch ook differentieel-diagnostisch van belang. De beteekenis der tachycardie, die voordat de grondstofwisseling in zwang was gekomen, een der belangrijkste diagnostica was, behoeft hier niet nader uiteengezet te worden. Een gelijkblijven der versnelde polsfrequentie bij liggen en staan, wordt in tegenstelling met de tachycardie bij neurosen door J. Bauer" en Wermer voor hyperthyreosen karakteristiek geacht. L a b b é en medewerkers beschrijven een parallelisme tusschen het basale metabolisme en de



basale polsfrequentie, hetgeen ook Sturgis en Tompkins in 84 % der gevallen konden vaststellen. Niet in alle gevallen van thyreotoxicose wordt echter tachycardie gevonden, hetgeen o.a. blijkt uit een door Re ad 356 gepubliceerde tabel; bij een verhooging der grondstofwisseling van + 30 % a + 40 % werden door hem polsfrequenties van 76 slagen per minuut in enkele gevallen waargenomen. Miller en Raulston wijzen er op, dat aanvallen van tachycardie en tremor gecombineerd met verhoogde nervositeit de eenige symptomen van hyperthyreoidie kunnen zijn, die echter in deze gevallen slechts door de bepaling der grondstofwissehng
met zekerheid kan worden herkend.
De tumultueuze hartswerking — volgens Morawitz door een verkorting der systole veroorzaakt is met de soms luide systolische geruischen het meest voorkomende hartsymptoom bij thyreotoxicosen. Terwijl bij de tumultueuze hartswerking de ictus cordis verbreed kan zijn en de geheele hartstreek in trilling kan brengen, waardoor een verwarring met hypertrophia cordis en zelfs met een vergrooting naar links gemakkelijk mogelijk is, is de ictus bi, de tumultueuze hartswerking niet heffend van karakter. In sommige gevallen is echter een echte hypertrophia cordis sinistra met heftenden ictus aanwezig. In de latere stadia kan een dilatatio cordis worden gevonden, waarbij echter van een typischen hartvorm niet gesproken kan worden (Klose», Breitner"), hoewel een mitraalconfiguratie door sommige schrijvers speciaal wordt genoem (Jagic en S pen gier). Morawitz zag in 37% der gevallen een mitraalcon figuratie met een overweging van den rechter ventrikel in het electrocardiogram. Ten slotte kan bij de ernstige gevallen een insufficientia cordis met stuwingsverschijnselen het
clinische beeld geheel beheerschen. ,
L a h e y is van meening, dat een hyperthyreose op zichzelf niet tot hartbeschadiging leidt, doch dat decompensatio cordis bij hyperthyreosen slechts bij een reeds tevoren beschadigde hartspier voorkomt Ook Hurxthal, Menard en Bogan zijn bij een telecardiographisch serie-onderzoek tot dezelfde conclusie gekomen. L a h e y acht een decompensatio cordis bij deze „thyrocardiacs geen contra-indicatie tot operatie, waarbij zijn mortaliteit slechts 3.6 % bedraagt.
De besproken tumultueuze hartswerking kan slechts van geringe



differentieel-diagnostische waarde geacht worden, daar deze soms ook bij vegetatieve neurosen wordt gevonden. Ook een dilatatio cordis mag bij kropdragers niet in alle gevallen door thyreotoxischen invloed worden verklaard. Wij moeten n.1. bij aanwezigheid van groote, stenoseerende strumae de mogelijkheid in het oog houden van het mechanische krophart van R o s e, hetwelk via tracheastenose en longemphyseem zou ontstaan en door een dilatatie van het rechter hart gekenmerkt zou zijn. Ook bij groote intrathoracale strumae zou door druk op de groote venen het rechter hart kunnen dilateeren („Stauungskropfherz"). H. Zondek 465 heeft bovendien bij myxoedeem een dilatatio cordis beschreven (myxoedeemhart), die door thyreoidbehandeling geheel kan teruggaan. Terwijl dus de verschijnselen aan het hart slechts van geringe differentieeldiagnostische waarde geacht moeten worden, is het echter van groot belang om voor een juiste beoordeeling der prognose en het vaststellen der therapie met den toestand van het hart terdege rekening te houden.
Onder de rhythmestoornissen, die vooral bij langer bestaande thyreotoxicosen kunnen optreden, zijn de paroxysmale en blijvende atriumfibrillatie en de paroxysmale tachycardie de voornaamste. Vooral atriumfibrillatie met den pulsus irregularis perpetuus en dilatatio cordis zijn belangrijke aanwijzingen, dat de hartspier van den thyreotoxischen toestand schade heeft ondervonden, zoodat een langer afwachten niet is geoorloofd en operatie is geïndiceerd.
In dit verband zijn de door L a u t e r, F e 1 i x en B i e d 1314 opgewekte rhythmestoornissen van belang (atriumfibrillatie, partieel hartblok, hartsstilstand), die bij het geïsoleerde dierenhart door schildkliersap of thyroxine konden worden verkregen (F. v. M ü 11 e r).
L a h e y noemt elke decompensatio cordis of atriumfibrillatie, die niet op interne therapie reageert, verdacht voor hyperthyreoidie.
Door H. Z ondek, Parade en Haas, Hamburger en medewerkers werden hooge P- en T-toppen als de meest karakteristieke electrocardiographische bijzonderheid bij thyreotoxicosen beschreven.
Over de bloeddrukveranderingen bij thyreotoxicosen bestaan in de literatuur verschillende opgaven (zie hiervoor B r a u c h, La b b é 264). Volgens de nieuwere onderzoekingen wordt de maxi-



male bloeddruk soms verhoogd of normaal gevonden (Barath, Brauch), terwijl een vergrooting van den polsdruk door daling van den minimalen bloeddruk door de meeste auteurs karakteristiek wordt genoemd (W. A. Plummer, R e a d 356, F a 11 a, H. Zondek, Dautrebande91, Klose 235, L a b b e, M o r a w i t z). Een openstaan der periphere vaten, een verhoogde stroomsnelheid van het bloed en een vergroot slag- en minuutvolumen worden als oorzaak van den pulsus celer aanvaard (Zondek, Dautrebande). Door Zondek en Wislicki werd tevens een vergrooting van het circuleerende bloedvolumen vastgesteld. De pulsus celer en de zacht-aanvoelende, weeke, warme, vochtige huid zijn belangrijke gegevens voor de
Basedowdiagnose (Zondek).
Onlangs hebben Wermer en Barath de diagnostische waarde van den verhoogden polsdruk ontkend. Alleen in de duidelijke gevallen van hyperthyreoidie werd deze door Wermer
verhoogd gevonden.
Dat bij het toxische adenoom volgens de Amerikanen een hoogere bloeddruk wordt gevonden dan bij den genuinen Morbus Basedowi, wil Labbé door den hoogeren leeftijd der patienten met het toxische adenoom verklaren.
Brauch vond bij een groot gedeelte van de thyreotoxicosepatiënten met hoogen bloeddruk tevens een vetzucht.
C. Sinds Th. Kocher 240 als het typische bloedbeeld in de meeste gevallen van Morbus Basedowi leucopenie met een relatieve lymphocytose beschreef, die volgens hem ook bij artificieele hyperthyreoidie en Jood-Basedow, doch niet bij een gewonen krop zou voorkomen, heeft men langen tijd dit bloedbeeld van belangrijke diagnostische waarde geacht. K o s 11 i v y beschouwde een sterke lymphocytose zonder sympathicusprikkelingssymptomen bij Morbus Basedowi als prognostisch ongunstig voor operatieve behandeling, daar volgens hem in deze gevallen na operatie door uitschakeling van het vagotonische kliergedeelte een acute sympathicotonie zou kunnen optreden. Ook bij myxoedeem en bij cachexia thyreopriva werd door Th. Kocher 239 hetzelfde bloedbeeld beschreven, hetgeen door schildkliertherapie zou verdwijnen. Dat dit bloedbeeld ook bij een colloide struma gevonden kan worden, verklaart



K och er door de neiging tot hypothyreose. Toen later bleek, dat lang niet in alle gevallen van Morbus Basedowi en hyperthyreose de leucopenie en lymphocytose werden gevonden (H i 1 d ebrand) en dat hetzelfde bloedbeeld ook bij niet-toxische strumae (Charlotte M ü 11 e r 169, Kappis e. a.) en bij vegetatieve stigmatisatie (Thaddea417) voorkwam, is ,de diagnostische beteekenis geringer gebleken (K 1 o s e 235, W e g e 1 i n, v. Balden, Morawitz). De uitspraak van Th. K o c h e r, dat het bloedbeeld normaal wordt, wanneer na operatie volledige genezing optreedt, is door vele onderzoekers niet juist bevonden (Rehn e. a.).
In plaats van de chlorotische anaemie, waarop reeds door v. B a s e d o w 17 bij de beschrijving der ziekte werd gezinspeeld, doch die later niet meer als symptoom werd erkend, wordt tegenwoordig een verhoogde bloedaanmaak, soms met polyglobulie (H. Z ondek 465), en een vermeerdering der reticulocyten van belang geacht (Högler en Herz, J. Bauer 450). Wermer is van meening, dat een normaal reticulocytenaantal tegen hyperthyreoidie pleit. H e i 1 m e y e r vond dezen verhoogden bloedaanmaak bij Morbus Basedowi samengaan met een verhoogde bloedafbraak, hetgeen hij kon afleiden uit het verhoogde urobilinegehalte van urine en faeces.
Door T chernosotenskaya 213, T a t e r k a en G o 1 dm a n n is de bezinkingssnelheid der roode !bloedlichaampjes als een belangrijk hulpmiddel bij de differentieele diagnostiek der schildklierziekten beschouwd, hetgeen door de meeste schrijvers echter niet kon worden bevestigd (Wermer, Hufschmid, v. Balden, Hedrich). Jonas acht de bezinkingssnelheid van minder belang dan de grondstofwisseling.
D. In vroegere jaren werd de adrenalineproef van Goetsch1) als diagnosticum bij thyreotoxicosen gebruikt. Terwijl L a b b é, Nepveux en L a m b r u 264 de reactie van pols, bloeddruk en bloedsuiker na een adrenaline-injectie bij normale menschen, sym-
1) De diagnostische beteekenis dezer proef zou haar waarde ontleenen aan het feit, dat na een adrenaline-injectie de polsfrequentie, bloeddruk en het bloedsuikergehalte bij Basedow-lijders hoogere waarden zouden bereiken dan bij normale menschen.



pathicotonie en Basedowlijders voor de differentieele diagnostiek dezer toestanden van belang achten, meenen Lueders, Lieb, HymanenKessel, Tompkins, Sturgis en Wearn, Morawitz e. a., dat deze proeven slechts een stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel kunnen aantoonen.
De stoornissen in de koolhydraatstofwisseling bij thyreotoxicosen zijn van groot theoretisch belang. Falta, Hildebrand, Boothby, Dautrebande04 noemen glucosurie bij Morbus Basedowi zelden, terwijl Joslin en Lahey glucosurie bij primaire hyperthyreoidie in 38.6 % en bij secundaire hyperthyreoidie in 27.7% der gevallen beschrijven1). Meestal — volgens Hein. Popper en Hirschhorn niet in alle gevallen — kan worden vastgesteld, dat de bloedsuikercurve na een glucose-ontbijt te hoog stijgt en pas na 21/2 a 3 uur tot de begin waarde terugkeert. L y o n 95 en Meakins95 schrijven, dat de Basedowcurve als het ware tusschen een normale en een diabetescurve inligt. L a b b é en Nepveux achten een abnormale curve zelfs een constant symptoom der hyperthyreoidie, terwijl L a b b é deze curve bij vegetatieve stoornissen zonder schildklierhyperfunctie als zeldzaam beschrijft. Ook Lueders acht een bloedsuikercurve vafi belang bij de differentieele diagnostiek. Hierbij moet men echter bedenken, dat volgens Joslin215 ditzelfde soort van bloedsuikercurven ook bij essentieele hypertensie, chronische nephritis, leverziekten en hypophyse-aandoeningen kan voorkomen. Volgens T r o e 11, Tyrenius en Olovson zou een stoornis in de koolhydraatstofwisseling op een minder goede prognose wijzen bij de operatieve behandeling, wanneer deze met een hoogen bloeddruk gepaard gaat.
Popper en Hirschhorn vonden ook bij niet-toxische strumae in vele gevallen een abnormale bloedsuikercurve.
Het is van belang op te merken, dat Joslin 216 het bestaan van een echten diabetes mellitus bij de hyperthyreoidie aanneemt, wanneer het bloedsuikergehalte in nuchteren toestand 0.15 % of meer bedraagt of na maaltijden tegelijk met het voorkomen van glucosurie tot 0.2.0 % stijgt.
i) Opvallend is, dat zij het voorkomen van glucosurie (zonder diabetes) bij chirurgische ziekten in het algemeen als 13.6 % opgeven.



Over de oorzaak dezer koolhydraatstofwisselingsstoornis bij de thyreotoxicosen bestaan verschillende opvattingen. Terwijl door de onderzoekingen van Falta, Eppinger en Rudinger hierbij vroeger een pancreasremming en een bijnierprikkeling als oorzaak werden aangenomen, wordt deze stoornis tegenwoordig door Falta en Dautreb a n d e 95 verklaard door overbelasting van het pancreas door overvoeding met koolhydraten. Als het pancreas in deze gevallen niet over voldoende reservekracht beschikt, is een alimentaire glucosurie het gevolg. Door Kugelmann wordt de abnormale bloedsuikercurve aan een leverstoornis toegeschreven, waarbij hij zich beroept op de onderzoekingen van C r a m e r 260, A b e 1 i n 260 en medewerkers, A s h e r 260, D r e s e 1 e. a., die konden vaststellen, dat door schildkliervoedering bij dieren het leverglycogeen verdwijnt. In navolging van Bang wordt tegenwoordig aangenomen, dat bij een glycogeenverarming der lever de per os toegevoegde glucose minder gemakkelijk als glycogeen kan worden vastgelegd. Deze leverstoornis bij thyreotoxicosen zou volgens Kugelmann ook door de hooge stijging der laevulosecurve waarschijnlijk worden gemaakt, terwijl dit volgens S t r a u s s tevens de alimentaire galactosurie verklaart. C h a r v a t, die de snelle stijging der bloedsuikercurve ook aan het onvermogen der lever toeschrijft bij hyperthyreoidie glycogeen op te stapelen, wijst er op, dat niettegenstaande deze hooge stijging glycosurie vaak niet wordt gevonden, hetgen ook blijkt uit de door T r o e 11431 gepubliceerde tabellen. C h a r v a t neemt dan ook bij de hyperthyreoidie een verhoogde drempelwaarde voor glucose aan.
Na jodiumtherapie kon C o 1 e slechts in een deel der gevallen een minder sterke stijging der glucosecurve bij Morbus Basedowi vaststellen: een parallelisme met de daling der grondstofwisseling kon hij niet vinden.
Hein, Popper en Hirschhorn, Troell en medewerkers geven op, dat slechts in een deel der gevallen de bloedsuikercurve na strumectomie normaal wordt.



HOOFDSTUK VII.
HET SPONTANE VERLOOP EN DE INTERNE BEHANDELING DER THYREOTOXICOSEN.
Alvorens over te gaan tot de bespreking der therapie bij de thyreotoxicosen is het van belang eenige aandacht te wijden aan het spontane verloop der ziekte.
In de Amerikaansche literatuur wordt een progredient verloop zonder spontane verbetering een kenmerkende eigenschap der zuivere hyperthyreoidie genoemd, terwijl de echte Morbus Basedowi dikwijls spontane remissies vertoont. Stern, die in 1909 een na-onderzoek instelde over de lotgevallen van een aantal nietgeopereerde Basedowpatiënten, kon bij 9 van 19 gevallen een zeer sterke verbetering vaststellen en zag zelfs hartvergrootingen bij deze patiënten teruggaan. Hij bevestigde de ook door anderen opgedane ervaring, dat de exophthalmus daarentegen bijna steeds blijft bestaan.
Read357 is zeer optimistisch in zijn uitspraak: ,,It is essentiel to recognize that exophthalmic goiter runs a fairly defenite course and in the majority of cases results in spontaneous cure", terwijl ook Barker357 den gemiddelden duur van de met een diffuse schildklierhyperplasie gepaard gaande hyperthyreoidie twee of drie jaren noemt „no matter how you treat it (medically, surgically of radiologically)".
Kessel en Hyman1" gingen bij 50 Basedowpatiënten gedurende 5 jaar het spontane verloop na. Terwijl 7 patiënten aan de gevolgen der ziekte overleden, konden 31 patiënten gedurende deze jaren worden vervolgd; het bleek, dat 28 patiënten na 6 maanden rust hun werk weer konden hervatten.
In tegenstelling met de hooge mortaliteit bij interne behandeling, die bij Stern minstens 13 %, bij K e s s e 1 en H y m a n 107 14 %



bedraagt en door A. K o c h e r 244 in ongeveer 11 % der typische Basedowgevallen als direct gevolg der ziekte wordt opgegeven, terwijl E p p i n g e r bij patiënten, die slechts twee jaar konden worden geobserveerd, 5.1 % als de mortaliteit opgeeft, staat de meer geruststellende uitspraak van Moschcowitz: „Death from thyrotoxicosis is rare" en „Death from cardiac insufficiency is late, often 20 years after the onset of the first signs of Graves' disease".
Voor een juiste beoordeeling der toegepaste therapie is het noodzakelijk de mogelijkheid van een spontane remissie of genezing in het oog te houden, terwijl men tevens dient te bedenken, dat rust, en vooral bedrust, een belangrijke verbetering kan geven (Clute79, Morawitz). W. O. Thompson, Brailey, P h. K. T h ompson en Thorp zagen echter bij 17 patiënten door bedrust de grondstofwisseling van gemiddeld -j- 60 % slechts tot -f- 46 % dalen. S t u r g i s 407 beschrijft een patiënt, waarbij de grondstofwisseling in 11 dagen bedrust van ongeveer -(-110% tot + 49% daalde, doch toen verder gedurende ongeveer 130 dagen niettegenstaande bedrust en röntgenbestraling, op dezelfde hoogte bleef.
Terwijl in vroegere jaren de hoogte der polsfrequentie en het verloop van het lichaamsgewicht de meest objectieve symptomen waren bij de beoordeeling van het verloop en de resultaten der therapie bij de thvreotoxicosen, is sinds de invoering der grondstofwisseling als routine-methode in de cliniek deze laatste onderzoekingsmethode de meest objectieve factor om het verloop der ziekte te beoordeelen, zoodat de grondstofwisseling niet alleen bij de diagnostiek der thyreotoxische toestanden van groot belang is, doch ook bij de beoordeeling der therapie van zeer groote waarde genoemd moet worden. Wat de prognose betreft, deze mag niet alleen naar de hoogte der grondstofwisseling worden beoordeeld, doch is van den geheelen clinischen toestand afhankelijk, waarbij vooral de nadruk op de cardiovasculaire symptomen moet worden gelegd.
Alvorens de onderdeelen der therapie bij de thyreotoxicosen nader te bespreken, wil ik nog een enkele meer algemeene opmerking laten voorafgaan. Wanneer men de algemeene lijnen in het oog vat, volgens welke de therapie zich sinds de beschrijving



van het ziektebeeld door v. Basedow en zijn tijdgenooten heeft bewogen, dan is een verschuiving der therapie naar een actieve richting niet te miskennen. Terwijl in de jaren vóór de opkomst der chirurgische therapie bij den Morbus Basedowi uit den aard der zaak interne behandeling de eenig mogelijke was, is door de steeds betere chirurgische techniek en de pre-operatieve jodiumbehandeling, waartoe P 1 u m m e r den stoot heeft gegeven, en door de ontwikkeling van de röntgenbehandeling het vraagstuk der therapie bij de thyreotoxicosen geheel van aspect veranderd. Hoewel door enkelen ook nog in den tegenwoordigen tijd het nut der meer actieve therapie bij den genuinen Morbus Basedowi, waarbij men hetzij door strumectomie hetzij door röntgentherapie de schildklierhyperfunctie tracht te elimineeren, wordt ontkend (Bram), kan men vaststellen, dat deze beide geneeswijzen door bijna alle schrijvers als de meest belangrijke worden erkend. De zuivere conservatieve therapie is bij de thyreotoxicosen door de ontwikkeling der operatieve en der röntgenologische behandeling op de tweede plaats gekomen. Als vóórbehandeling, als nabehandeling en als ondersteuning der beide genoemde, de schildklier actief aangrijpende geneeswijzen heeft de interne therapie echter haar waarde behouden.
Bij de acute thyreotoxicosen, vooral bij den acuten, genuinen „Voll-Basedow" (Sauerbruch) en bij de door jodium veroorzaakte thyreotoxicosen (Koe her) — welke laatste voor zoover ik beoordeelen kan, in Nederland slechts zelden voorkomen — kan interne therapie, waarbij volkomen psychische en lichamelijke rust van het grootste belang zijn, genezing bewerkstelligen. Wanneer echter na eenige maanden geen volledig succes is verkregen, is het aangewezen door operatie of röntgenbestraling meer actief in te grijpen. ^Vanneer de primaire oorzaak der kwaal in de schildklier is gelegen, zooals dit waarschijnlijk b.v. bij den door jodiumgebruik toxisch geworden krop het geval is, kan deze therapie causaal worden genoemd; bij den genuinen „Voll-Basedow , waarbij zenuwstelsel en schildklier elkaar wederkeeria zeer sterk beïnvloeden en waarbij a.h.w. een circulus vitiosus bestaat, kan de operatieve verkleining der schildklier of de röntgenbestraling, die de schildklierhyperfunctie tegengaat, dezen circulus vitiosus in een zijner schakels onderbreken.



De prognose der strumectomie hangt voor een zeer groot deel af van de pre-operatieve voorbehandeling, die dan ook in een volgend hoofdstuk apart zal worden besproken. Ook als nabehandeling is de interne therapie van beteekenis.
Bij de lichte gevallen der thyreotoxicosen, waarbij R a h m 353 een grondstofwisseling onder de + 30 % als maatstaf neemt, zegt hij meestal niet te opereeren, doch interne behandeling of röntgenbestraling toe te passen. Ik wil er echter nogmaals op wijzen, dat m.i. de grondstofwisseling niet als een absolute maatstaf moet worden beschouwd, waarnaar de ernst der ziekte mag worden beoordeeld. Bij een betrekkelijk lage grondstofwisseling kan n.1. de toestand van het hart een operatie aangewezen doen achten, terwijl in andere gevallen wegens de sociale omstandigheden van den patiënt in plaats van de slechts langzaam werkende röntgenbehandeling operatie moet worden verkozen. Bij versche acute gevallen van thyreotoxicosen kan de kwaal spontaan of door medicamenteuze behandeling genezen (Ra hm), terwijl volgens Sauerbruch bij den genuinen Morbus Basedowi psychische behandeling en rust goede gevolgen kunnen hebben. Wanneer echter na 2 a 3 maanden geen succes wordt bereikt, dient volgens hem operatie te volgen. Th. Kocher, Chvostek en Satke wijzen er op, dat bij de joodthyreotoxicosen het weglaten van het jodium en een rustkuur door goede successen kunnen worden gevolgd, terwijl Breitner56 wegens het progrediente verloop van den jood-Basedow spoedige operatie noodzakelijk acht.
Het nut der zeer lange rustkuren, waarbij de patiënten tenslotte den moed gaan verliezen, mag niet te hoog worden aangeslagen. Zij zijn dikwijls zonder eenig wezenlijk succes, hetgeen o. a. blijkt uit de reeds besproken waarnemingen van Sturgis en Thompson c.s. Er treedt weliswaar in het verloop der eerste weken een verbetering op, doch deze blijft echter bij voortzetting der rustkuur op dezelfde hoogte staan: de ziekte is slechts op een ager niveau gekomen, doch genezing is niet opgetreden. Zoowel van chirurgische als van interne zijde wordt dan ook door bijna alle schrijvers een uitsluitende rustbehandeling, al of niet door medicamenteuze therapie ondersteund, afgekeurd, wanneer na eenige maanden geen voldoende succes is verkregen. Bram is een der weinige schrijvers, die operatie bij de primaire ziekte van Basedow



in ieder geval verwerpt en zegt met psychische en interne therapie goede resultaten te bereiken! Ook Re ad is van meening, dat operatie slechts zelden noodzakelijk is. Behalve, dat uit finantieeleconomische gronden echter soms zeer lange rustkuren onmogelij zijn, is ook de kans, dat op den duur hartbeschadiging of andere organische laesies optreden, een groot nadeel.
Het is niet mogelijk bij de bespreking der interne behandeling de resultaten der vele medicamenten en geneeswijzen te bespreken, die in den loop der jaren bij den Morbus Basedowi zijn aanbevolen. Slechts een kort overzicht over die hulpmiddelen, die volgens mijn meening bij de interne behandeling vroeger het meest belangrijk waren of tegenwoordig nog steeds zijn, wil ik hieronder
laten volgen. ... . ,
Bij de interne behandeling neemt naast de rustkuur, waarbij niet
alleen naar lichamelijke, doch ook zooveel mogelijk naar psychische rust moet worden gestreefd, een psychische behandeling een voorname plaats in. Zorgen, emoties, psychische conflicten moeten uit den weg worden geruimd, hetgeen vooral bij den genumen ,, ° Basedow", bij welks ontstaan nerveuze factoren zoon groote rol spelen, van eminente beteekenis is. Liek2™ heeft zeer sterk den nadruk gelegd op het groote belang der psychotherapie bij den Morbus Basedowi; hij zou zelfs de soms gunstige werking van talrijke medicamenten en ten deele zelfs van operatie en rontgenbestraling aan suggestieve invloeden willen toeschrijven.
Volgens sommige schrijvers kan een climatotherapie in subalpine streken bij den Morbus Basedowi van nut zijn. G u h r, die meer dan 7000 patiënten met rustkuren in het middelgebergte behandelde, zag hiervan goed resultaat. Hij wijst op het voordeel der luchtverdunning en op de constante temperatuur, die vooral op de naar het Zuiden toegekeerde hellingen der bergen bestaat. K 1 o s e 235 acht bij de nabehandeling van geopereerde Basedow-patienten climatotherapie van belang. Een verblijf aan zee is echter voor
Basedow-patiënten af te raden.
Dietotherapie neemt bij de interne behandeling een voorname plaats in. M o r a w i t z 311 en 247 acht de dieetbehandeling van groote waarde. Er zijn reeds verschillende diëten bij de behandeling der thyreotoxicosen aanbevolen, waarvan vele op hetzelfde principe berusten. Het voordeel van het vleeschlooze dieet, dat op grond



van de daarmee opgedane practische ervaringen reeds meer dan een halve eeuw bij de behandeling van den Morbus Basedowi wordt aanbevolen, heeft zijn theoretische verklaring gevonden in de groote specifiek-dynamische werking der eiwitten. Lange (kliniek Morawitz) zag goede successen bij Morbus Basedowi van een periodiek krappe voeding, die ook weer werd toegepast om de verhooging der stofwisseling door de specifiek-dynamische werking zoo gering mogelijk te maken. Hij raadde tot een eiwiten vetarm, doch koolhydraatrijk dieet en gaf als de beste verhouding van eiwit, vet en koolhydraat 1:1.5:9 op. Behalve dat door koolhydraten de stofwisseling slechts weinig wordt opgejaagd en op deze wijze een voldoende hoeveelheid calorieën bij Basedowpatiënten kan worden gegeven, is een ander voordeel der koolhydraatrijke voeding, dat daarbij de vermindering van het glycogeengehalte van lever en hart ten deele zou worden tegengegaan. Op dezen zelfden grond wordt door vele schrijvers ook een insulinebehandeling bij de thyreotoxicosen van waarde geacht. B a 1 i n t107 raadde indertijd een tryptophaan-arm dieet bij thyreotoxicosen aan op grond van de publicaties van K e n d a 11, door wien het thyroxine een tryptophaanverbinding werd genoemd. Sinds Harington echter heeft aangetoond, dat het thyroxine als een tyrosineverbinding moet worden beschouwd, heeft het dieet van B a 1 i n t zijn theoretischen grondslag verloren. Onlangs heeft K ö n i g 249 (kliniek Payr) een alkalisch dieet (veel groenten en vruchten, geen vleesch, brood of meelspijzen, veel alkaliën) bij den Morbus Basedowi aanbevolen op grond van de neiging tot acidose, die bij Basedow-lijders zou bestaan. B 1 u m 165 combineerde een lactovegetarisch dieet met een perorale behandeling met gedroogd bloed („haemokrinin ). Door Bier32 en Zimmer zijn inspuitingen met dierenbloed zeer geprezen, die echter door anderen zonder effect worden genoemd (His, Högler"8). De werking van de perorale bloedtherapie volgens B 1 u m en van de bloedinjecties volgens Bier wordt in verband gebracht met den antithyreoidalen bloedcomponent, die door R o m e i s 38 en B 1 u m 38 is gevonden: bij de donderpaddenproef wordt de werking van schildklierpraeparaten door normaal bloed geremd. In verband hiermede is het van belang op de experimenten van A b e 1 i n te wijzen, die verdedigt, dat het di-joodtyrosine, hetgeen volgens de onderzoekingen



van Harington eveneens een schildklierproduct is, de thyroxinewerking reguleert. De beteekenis, die het di-joodtyrosine bij de behandeling van de thyreotoxicosen in de toekomst misschien zal verkrijgen, zal in het volgende hoofdstuk nader worden besproken.
De behandeling met antithyreoidine (Moebius) en rhodageen (Lanz), over welke beide middelen een zeer uitgebreide literatuur bestaat, berusten op de volgende overwegingen. Vroeger meende men, dat de schildklier een ontgiftende werking had en dat in het bloed van dieren en menschen, bij wie de schildklier was weggenomen, giffen zouden circuleeren, die nu niet door de schildklier zouden kunnen worden geneutraliseerd. Door Basedowlijders met antithyreoidine (bloedserum van rammen zonder schildklier) of rhodageen (melk van geiten zonder schildklier) te behandelen, meende men, dat een gedeelte van het overtollige schildkliersecreet voor neutralisatie der genoemde hypothetische giffen zou worden verbruikt. Het antithyreoidine en het rhodageen worden tegenwoordig bijna niet meer toegepast, daar hun therapeutische waarde twijfelachtig moet worden genoemd, terwijl de theoretische grondslag ook niet juist geacht kan worden.
De interne therapie kan door verschillende medicamenten worden ondersteund, waarbij volgens mijn meening echter slechts van een symptomatische behandeling gesproken kan worden; M o r a w i t z sprak hierbij van „die kleine Mittel". Zeer vele dezer middelen ontleenen hun waarde aan den invloed, die zij op het zenuwstelsel uitoefenen, waarbij dan ook indirect de schildklierhyperfunctie gunstig kan worden beïnvloed. Als voorbeelden dezer sedativa kunnen luminal, neodorm, broom- en valeriaanpraeparaten worden genoemd. Door vele schrijvers worden chininepraeparaten wegens de dempende werking op hart en zenuwstelsel bij de behandeling der thyreotoxicosen voorgeschreven. Uit eigen ervaring kan ik het hydrobromas chinini in een doseering van V2— 1 gram daags aanbevelen, waardoor de nerveuze symptomen voor een deel kunnen verbeteren. Door Th. Koe her 240 is het phosphas natricus in een doseering van 4—12 gram daags aanbevolen, hetgeen een dempende werking op de schildklier zou bezitten. Een calciumbehandeling (2 a 3 gram chloretum calcicum per dag) wordt door velen geprezen; H. Zondek465 meent, dat de gunstige werking



van het calcium berust op het feit, dat calciumionen de werking van het schildklierhormoon tegengaan.
Door Porges en Adlersberg is het gynergeen (ergotaminetartraat) aanbevolen, dat de prikkelende werking van sympathicus en vagus zou verlammen en dus a.h.w. in dit opzicht een antagonist van het thyroxine zou zijn. Het middel kan in tabletvorm (3 X daags 1 tablet a 1 m.g.) of als subcutane injecties (voorzichtig beginnen met 2—3 X daags 0.2—0.3 cc., hoogstens tot 3 X daags 0.5 cc. = 14 m.g. opklimmen) worden gegeven. Porges en Adlersberg raden aan, het middel intermitteerend gedurende enkele weken toe te passen. M e r k e 298 zag door gynergeen wel de tachycardie en de subjectieve bezwaren teruggaan, doch de grondstofwisseling niet verbeteren, terwijl N o y o n s en B o u c k a e r t321 na gynergeeninspuitingen bij vele patiënten de grondstofwisseling zagen dalen. Daar door enkele schrijvers (Schönbauer65, Platt) vaatkramp en zelfs necrosen door gynergeen worden vermeld, is het gewenscht, vooral bij de subcutane toepassing groote voorzichtigheid te betrachten.
Door Goldemberg is onlangs het fluor bij de behandeling der thyreotoxicosen aanbevolen.
Het electriseeren van de struma en van den halssympathicus werd vooral in vroegere jaren veelvuldig toegepast. Het is waarschijnlijk, dat een eventueel gunstige werking slechts door suggestieve invloeden moet worden verklaard. L a b b é en zijn leerlingen hechten nog waarde aan het electriseeren.
De jodiumtherapie, röntgentherapie en operatieve behandeling zullen uitgebreid worden besproken.



HOOFDSTUK VIII.
JODIUM, KROP EN THYREOTOXICOSEN.
A. Reeds lang voor het jodium in 1811 door Courtois als een der elementen ontdekt was, werden jodiumhoudende producten zooals bronwateren, bergzout en zeespons als middel tegen den krop gebruikt. Zeewier zou door de Chineezen reeds eeuwen voor het begin onzer jaartelling als kropmiddel in zwang zijn geweest. In 1818 wendde C o i n d e t440 het zuivere jodium in den beginne met goed succes bij kropdragers aan, doch reeds twee jaren later werd door hem tegen overmatig jodiumgebruik gewaarschuwd op grond van symptomen, die wij tegenwoordig als joodthyreotoxicose zouden betitelen. R ö s e r 440 sprak in 1859 in deze gevallen van „Krankheit der vertriebenen Kröpfe" of „Iodismus chronicus", hetgeen hij scherp van het acute jodisme1) onderscheidde. R i 11 i e t 440 sprak van „iodisme constitutionel". In het midden der vorige eeuw werd in Frankrijk door C h a t i n 440, die op grond van zijn onderzoekingen de theorie van het jodiumgebrek als oorzaak van den endemischen krop had opgesteld, de prophylactische jodiumbehandeling ingevoerd, die echter eenige jaren later na een rapport van een commissie der Fransche Academie weer werd gestaakt. Op het einde der 19de eeuw werd door vele schrijvers de gelijkenis tusschen het door R i 11 i e t beschreven „iodisme constitutionel" en den Morbus Basedowi erkend (Mayor55, Jaunin55). B r e u e r 65 beschreef in 1900 den jood-Basedow.
B. Het jodiumgehalte der verschillende kropvormen. Nadat in 1895 door Baumann het jodium
i) Onder het acute jodisme worden de huid- en slijmvlies verschijnselen (o.a. coryza) verstaan, die soms bij jodiumgebruik ontstaan en die waarschijnlijk aan de directe werking van het jodium op huid en slijmvliezen zijn toe te schrijven.



als een belangrijk bestanddeel der schildklier was gevonden, zijn talrijke publicaties over het jodiumgehalte bij verschillende schildklieraandoeningen verschenen (A. K o c h e r 245 , Marine en L e n h a r t 288 en 290, W ilson en Kendall 42°, S c h m i t zMoorman n, Jansen en Robert, v. Hedry 149, M e r k ie 297t C a t t e 1 1, Holst183 e. a.).
Jansen en Robert vonden in München als het relatieve jodiumgehalte bij normale schildklieren, euthyreotische strumae, lichte hyperthyreosen en Morbus Basedowi, resp. 9.39 m.g. %, 4.87 m.g. %, 5.04 m.g. % en 6.09 m.g. % jodium per versche klier.
Terwijl v. Hedry in Budapest in normale schildklieren gemiddeld 3.4 m.g. jodium vond, werden door hem in colloide, parenchymateuze en Basedowstrumae zoowel relatief als totaal veel lagere waarden gevonden (een totaal jodiumgehalte van gemiddeld resp. 0.95 m.g., 0.98 m.g. en 1.91 m.g.). v. Hedry vond evenmin een parallelisme tusschen het jodiumgehalte en het histologische beeld als tusschen het jodiumgehalte en de functioneele waarde der struma.
Terwijl de getallen van A. Kocher, Jansen en Robert wel ongeveer overeenkomen, worden door de Amerikaansche onderzoekers hoogere jodiumwaarden opgegeven. Marine en L e n h a r t vonden bij normale, colloide en Basedow-klieren resp. 26—72 m.g. %, 14—78 m.g. % en 22 m.g. % jodium per versche klier 1).
In Noorwegen werd door Holst en medewerkers 68.2 m.g. % jodium in normale schildklieren, doch slechts 6.5 m.g. % jodium in onbehandelde strumae basedowianae gevonden.
De resultaten der jodiumbepalingen varieeren bij de verschillende onderzoekers aanzienlijk, hetgeen aan meerdere oorzaken kan worden toegeschreven. Allereerst zijn geographische verschillen van belang, terwijl de methodiek der bepaling tevens van beteekenis is.
Alle schrijvers zijn van oordeel, dat een voorafgaande jodiumbehandeling het jodiumgehalte zeer sterk doet stijgen. In het
a) Zij geven de jodiumhoeveelheid per gram droge klier op, hetgeen door mij in m.g. % per versche klier werd omgerekend.



algemeen kan men zeggen, dat het relatieve jodiumgehalte van niet met jodium behandelde atoxische en toxische strumae geringer is dan van normale schildklieren, terwijl de totale jodiumwaarden verschillend worden opgegeven. Dat speciaal de struma basedowiana door een laag jodiumgehalte gekenmerkt zou zijn, hetgeen dikwijls in de literatuur wordt vermeld, is dus niet heelemaal juist.
C. Jodiumprophylaxe en jodiumtherapie van den atoxischen krop. Door de onderzoekingen van v. Fellenberg is gebleken, dat 40y1) jodium per dag in Zwitserland noodzakelijk is om endemischen krop te voorkomen. In streken met een hoog kroppercentage werd 11—13 y jodium, in streken met een minder hoog kroppercentage werd 22 31 y jodium per dag met het voedsel en drinkwater opgenomen (Eggenberger).
Terwijl in Zwitsersche kropstreken per dag tusschen 8 en 30 y jodium (gemiddeld 19 y) met de urine wordt uitgescheiden, zijn deze waarden in kropvrije gebieden 40—108y, gemiddeld 60 y per dag.
Op gezag van Hunziker, Bayard, Eggenberger, Wagnerv. Jauiregg, Marine, Kimball e. a. is men in
1922 1924 in Zwitserland, Oostenrijk en sommige staten van
Noord-Amerika weer met de jodiumprophylaxe van den endemischen krop begonnen. E. Bircher87 en Hartsock e. a. hebben zich tegen de invoering van het „Vollsalz verzet, omdat dit voor sommige kropdragers niet zonder gevaar geacht zou moeten worden. Terwijl door Eggenberger en Kimball het gevaar dezer kropprophylaxe wordt ontkend, meenen anderen thyreotoxicosen door „Vollsalz"-gebruik te hebben gezien (Schieck, F. v. M ül Ier e. a.). Wagner v. J a u r e g g 211 erkent dat het gebruik van „Vollsalz" in enkele gevallen schadelijke gevolgen gehad heeft.
Welke is de werking van jodium bij een bestaanden krop?
In een parenchymateuze struma kan na jodiumtherapie colloidophooping worden vastgesteld (Marine en Lenhart 289, Hellwig160, de Quervain 347, Breitner5'™53), terwijl
*) V = Viooo m-g-



daarentegen bij een struma colloides het colloid door jodiumtoevoer vermindert (Breitner, A. K o c h e r 242, de Quervain).
A. K o c h e r heeft er reeds op gewezen, dat in een struma colloides na jodiumtoediening hyperaemie en vervloeiing van het colloid optreden, die aan de colloidresorptie voorafgaan. De struma kan kleiner worden, zoodat door de snellere resorptie van het colloid thyreotoxische symptomen kunnen optreden. Als er progrediente celveranderingen ontstaan, kan de thyreotoxicose ook na het staken der jodiumtoediening blijven bestaan.
Door dierexperimenten is de invloed van het jodium veelvuldig nagegaan. Des Ligneris 3", Breitner55 en H e 11 w i g 160 vonden, dat door jodium de colloidvermindering en de hyperplasie is te voorkomen, die na hemistrumectomie bij dieren in de andere kwab optreedt, terwijl door jodium de colloidophooping, die bij een experimenteele tracheastenose ontstaat, wordt tegengegaan. „Die Wirkung der Jodzufuhr erfolgt entgegen der functionellen Richtung der Drüse" (Breitner).
Dat niet alle patiënten met een krop evenveel kans hebben door jodiumbehandeling een thyreotoxicose te krijgen en hierbij geographische verschillen van invloed zijn, is reeds vroeger op blz. ?? vermeld. O s wa 1 d 32,1 schreef in 1915, dat het gevaar voor een joodthyreotoxicose vooral bestaat bij personen met een labiel en prikkelbaar zenuwstelsel of wanneer in de familie der patiënten stofwisselingsziekten, geestesziekten of Morbus Basedowi voorkomen. E. B i r c h e r 37 noemt het lange, slanke constitutietype met adenomateuzen krop voor joodthyreotoxicosen gepraedisponeerd, terwijl Breitner55 den krop van neuropathische individuen en van patiënten met endocrine stoornissen, hartziekten of diabetes mellitus voor jodiumbehandeling ongeschikt acht.
Bij den endemischen krop van jonge menschen is volgens Breitner jodiumbehandeling aangewezen. In de cliniek van v. E i s e 1 s b e r g zag men goede resultaten van een- of tweemaal daags een tablet jodostarine (elk tablet bevat 5 m.g. jodium). Lanz geeft bij de atoxische diffuse struma 10 m.g., Zondek468 daarentegen slechts 1/5 m.g. jodium per dag, terwijl anderen goede successen zien van het voorschrijven van joodhoudende vetten en dierlijke eiwitten zooals van zeevisch (Fischer), die Lunde ook bij de krop-prophylaxis aanraadt.



D a u t r e b a n d e91 eu 95, die de struma simplex vroeger principieel boven het 20ste jaar niet met jodium behandelde uit vrees eventueel aanwezige adenomen toxisch te maken, raadt tegenwoordig aan bij eiken diffusen krop, waar geen knobbels in te voelen zijn, voorzichtig een therapie met kleine jodiumdoses toe te passen.
P 1 u m m e r 340 behandelt groote colloide strumae met thyreoid en zegt op deze wijze het daarbij verlaagde basale metabolisme normaal te houden, terwijl hij om de 3—6 maanden jodium toedient.
Bij knobbelige schildkliervergrootingen is van jodiumtherapie geen succes, doch mogelijk slechts gevaar te verwachten, hoewel H y m a n en K e s s e 1196 ook hierbij en zelfs bij schildkliercysten voor jodiumtherapie niet terugdeinzen!
D. Het jodiumgehalte van het bloed. In de laatste jaren zijn door verschillende onderzoekers jodiumbepalingen in het bloed verricht, die tegenwoordig meestal volgens een door v. Fellenberg beschreven methode gedaan worden. Andere methoden zijn door Kendall, Mc Clendon, Bier en
Roman beschreven.
Veil en Sturm4J' vonden in 1925 bij normale menschen gemiddeld in zomer en herfst 12.8 y%, in den winter 8.3 y % jodium in het bloed, waarvan 65 % als organisch en 35 % als anorganisch gebonden jodium zou voorkomen. Bij 70 % van 33 onderzochte kroplijders bedroeg het bloedjood minder dan 12 y %, bij hyperthyreosen werd door hen steeds een hyperjodaemie van 21 70 y % gevonden, waarbij de organische en anorganische
component beide verhoogd waren.
Door Kendall 347, S m i t h 34T, Jansen en Robert, H i r s c h 17°, Bier en Roman, Schneider en Widmann werden bloedjoodwaarden bij normale menschen gevonden, die met de getallen van Veil en S t u r m overeenkomen. Door M a u r e r en Diez worden waarden tusschen 4.2 en 15 y% als normaal opgegeven, terwijl Henschen bij normale mannen in Bazel waarden van 3—22y% kon vaststellen, waarbij het organisch gebonden gedeelte van 36—75 % der totale waarde varieerde.
Evenals Veil en Sturm vonden Jansen en Robert een verlaagd jodiumgehalte van het bloed bij atoxische kroplijders,



terwijl Henschen echter hierbij duidelijke verhoogingen tot 47 y % kon aantoonen.
Door alle onderzoekers wordt in de meeste gevallen van thyreotoxicose een verhoogd jodiumgehalte van het bloed vastgesteld, dat volgens Henschen, Bier en Roman, Holst en medewerkers, Schneider en W idmann zeer hooge waarden kan bereiken. Holst, Lunde, Clossen Pedersen geven zelfs 276 y % als de hoogste gevonden waarde op.
Jansen en Robert, Hirsch, Bier en Roman vonden soms ook normale waarden bij thyreotoxicosen.
Schittenhelm en Eisler, die bij alle onbehandelde gevallen van Morbus Basedowi verhoogde jodiumwaarden in het bloed konden vaststellen, schrijven, dat de jodiumspiegel van het bloed in de meeste gevallen na de eerste röntgenbestraling normaal werd en dan verder normaal bleef, terwijl het clinische beeld in het geheel niet verbeterde.
Holst, Lunde, Closs en Pedersen vonden bij den genuinen Morbus Basedowi vooral een verhooging van het organisch gebonden bloedjood, dat volgens hen met het circuleerende schildkliersecreet zou overeenkomen. Thyroxinebepalingen zijn tot nu toe in het bloed niet mogelijk geweest, zoodat de beteekenis van het organisch gebonden jodium nog niet met zekerheid vaststaat. Ook Schneider en W idmann vonden voornamelijk een verhooging van het organisch gebonden bloedjodium.
Een parallelisme tusschen de hoogte der grondstofwisseling en den organisch gebonden jodiumspiegel kon door de verschillende onderzoekers niet worden vastgesteld (Holst en medewerkers, Henschen, Bier en Roman, Schneider en W i dm a n n).
Uit de onderzoekingen van Nuernbergk en Widmann zou blijken, dat ook bij de „vegetativ Stigmatisierten" een verhooging van het jodium in het bloed, vooral van het organisch gebonden gedeelte, aanwezig is. Zij vonden bij 21 gevallen 14 y % anorganisch gebonden en 51 y % organisch gebonden jodium, terwijl door Schneider en Widmann bij de B-typen der „vegetativ Stigmatisierten" zeer sterk verhoogde bloedjodiumwaarden van 63—15.3 y % werden gevonden.
De differentieel-diagnostische beteekenis van jodiumbepalingen



in het bloed zou dus op grond van bovenstaande feiten gering moeten worden geacht.
Nuernbergk en W i d m a n n meenen, dat deze verhooging van het jodiumgehalte in het bloed bij de vegetatieve neurosen secundair door schildklierprikkeling via den nervus sympathicus zou worden teweeggebracht; reeds Veil en Sturm vonden na adrenaline- en atropine-inspuitingen duidelijke schommelingen van het bloedjodiumgehalte. Door Schittenhelm en Eisler werd na een intraveneuze adrenaline-inspuiting bij normale menschen, „vegetativ Stigmatisierten" en myxoedeempatiënten een sterke stijging van den jodiumspiegel waargenomen, terwijl juist bij Morbus Basedowi het bloedjodiumgehalte na een adrenalineinjectie een sterke daling vertoonde.
Dat de schildklier bij het instandhouden van den normalen jodiumspiegel een belangrijke rol speelt, blijkt uit de onderzoekingen van A. Sturm, die bij honden na schildklierexstirpatie een sterke daling van het bloedjodiumgehalte kon vaststellen, dat toen tevens niet meer constant bleek te zijn, doch sterk afhankelijk van exogene invloeden werd gevonden.
Met de gevonden verhooging van het bloedjodium bij „vegetativ Stigmatisierten" zou overeenkomen, dat hierbij in 71 % der gevallen een positieve reactie van Reid-Hunt1) kon worden vastgesteld (Salomo n, v. Bergmann en Goldner, VogtMöller), welke reactie echter niet geheel specifiek voor schildkliersubstantie mag worden genoemd.
E. De jodiumbehandeling der thyreotoxicos e n. Hoewel reeds door v. Basedow en vele andere clinici gunstige resultaten met jodiumbehandeling bij Morbus Basedowi waren beschreven, werd door T rousseau 433, Th. Kocher20 e. a. jodiumbehandeling bij deze ziekte afgekeurd. E p p i n g e r
schreef zelfs in 1913: falls eine auf Basedow diagnostizierte
Krankheit auf Jod besser wird, sicher kein Basedow vorlag .
Terwijl Marine en L e n h a r t 290 in 1911 bij Morbus Basedowi goede successen met jodiumbehandeling vermeldden, werd
Het principe dezer reactie is, dat door voorbehandeling met schildkliersubstantie of met bloed van Basedowpatiënten witte muizen relatief minder gevoelig voor de vergiftige werking van acetonitril kunnen worden gemaakt.



door Neisser, Loewy en Zondek in 1920 en 1921 een chronische intermitteerende behandeling met 5 % K.J. in sommige gevallen aangeraden, waarbij echter zoowel door henzelf als door Jagic en Spengler soms verergeringen werden gezien. S u d e c k achtte in 1923 op grond van eigen ervaring jodium bij alle hyperthyreotische toestanden gecontraïndiceerd.
Van zeer groote waarde is echter de door H. S. P 1 u m m er340 en medewerkers (B o o t h b y 329, de P e m b e r t o n 329 en 330) in 1922 beschreven pre-operatieve jodiumtherapie gebleken. Plumm e r raadde deze jodiumvoorbereiding slechts aan bij den echten Morbus Basedowi met exophthalmus, omdat de volgens hem hierbij aanwezige dysthyreose door een betere jodeering van het abnormale thyroxine-molecuul zou verbeteren, doch de zuivere hyperthyreose hiervan geen invloed zou ondervinden en in sommige gevallen zelfs zou kunnen verergeren. P 1 u m m e r gaf het jodium in den vorm van solutio Lugoli van de volgende samenstelling:
iodii 5.
iodet. kalici 10. aquae ad 100.
Als standdaarddosis worden door Plummer3 X daags 10 druppels (minims) gedurende 7—10 dagen gegeven, terwijl men het jodium tot aan, op en ook na den operatiedag moet blijven toedienen. Wanneer de operatie voor onbepaalden tijd wordt uitgesteld, kan deze dosis na 10—14 dagen in 10 druppels daags worden veranderd. Na de operatie laat P 1 u m m e r de patiënten nog gedurende 8 weken 10 druppels per dag doorgebruiken. Alle schrijvers wijzen op het zeer groote gevaar, wanneer direct na de operatie het jodium plotseling zou worden weggelaten. Een heftige postoperatieve crise kan hiervan het gevolg zijn.
Bij acute crisen kunnen dagelijks 50—100 druppels per os of per clysma worden gegeven.
Op den 6den of 7den dag na het begin der jodiumkuur treedt meestal vrij plotseling een verbetering met daling der grondstofwisseling op; de typische „stare en exophthalmus worden minder, de patiënten zijn veel minder nerveus, kortom de „exophthalmic goiter" gaat in een zuivere hyperthyreoidie over (Plu mm er). Sinds de pre-operatieve Lugol-therapie is ingevoerd, is de mortali-



teit der strumectomie bij thyreotoxicosen in de May o-clinic van 3.5% tot 0.6% gedaald (de Pemberton), terwijl tevens een doodelijke afloop door thyreotoxische crisen of door ernstige infecties bij Morbus Basedowi in de May o-clinic slechts zelden meer gezien wordt (P 1 u m m e r).
Boothby en de Pemberton wijzen er op, dat op den duur geen verdere verbetering door jodium volgt en dat de Morbus Basedowi door jodium niet is te genezen. Drie of vier dagen na het staken der jodiumtherapie treedt wederom verergering op, terwijl in sommige gevallen ook bij een langer voortgezet worden der jodiumbehandeling na een tijdelijke verbetering van den clinischen toestand en van de grondstofwisseling het basale metabolisme weer hooger dan ooit tevoren kan stijgen (H. S. Plu mm er). Deze verergering wordt door sommige schrijvers de „negatieve phase" der jodiumwerking genoemd.
Deze waarnemingen over de goede resultaten der pre- en postoperatieve jodiumbehandeling zijn van verschillende kanten bevestigd (Ho t z 18S, Nicolaysen, Troell 430, D a u t r ebande®1, Clute79, Merke2", Rahm en Haas, Bauer21, S u d e c k412, L a b b é 264, Bérard20, Hueck 189, Breitn e r56 e. a.).
Als uitzondering moet K a s p e r uit Weenen worden genoemd, die in 1931 meedeelde de pre-operatieve jodiumbehandeling bij Basedowpatiënten niet noodig te hebben, terwijl ook U r b a n in Linz slechte ervaringen met deze jodiumvoorbereiding zou hebben gehad.
S t a r r, W alcott, Segall en Means, die bij 37 van 42 patiënten met „toxic hyperplasia" goede resultaten met de P 1 u m m e r-methode verkregen, zagen de grondstofwisseling per dag gemiddeld 3.7 % dalen. Bovendien werd ook door hen beschreven, dat na het staken der jodiumtherapie de grondstofwisseling binnen een of twee weken met een gelijktijdige verergering van den clinischen toestand steeg.
Clute79 en Dautrebande92 raden aan in ernstige gevallen de jodiumoplossing in frequente kleinere doses te geven, die een betere werking zouden hebben dan een doseering, waarbij de Lugol'sche oplossing slechts in enkele grootere doses wordt toegediend.



Ook Clute wees er reeds in 1926 met nadruk op, dat men de goede gelegenheid tot operatie gedurende de tijdelijke verbetering door de jodiumtherapie niet moet laten voorbijgaan. Eigenaardig is in dit verband de opmerking van T i 11 g r e n en S u n d g r e n in 1931, dat slechts weinigen van hun thyreotoxicose-patiënten geopereerd werden, omdat vele patiënten door de jodiumbehandeling zoozeer waren verbeterd, dat zij operatie weigerden of de chirurg de diagnose niet meer geloofde! In ditzelfde jaar besprak W esterborn de moeilijke vraag, hoe men moet handelen, wanneer de jodiumbehandeling te lang is voortgezet en de patiënt reeds in het stadium der negatieve phase der jodiumwerking verkeert. Hij wijst er op, dat in de literatuur een duidelijk antwoord op deze vraag niet is te vinden. Bij de bespreking der therapie der jodiumresistente thyreotoxicose-gevallen zal hier nader op terug worden gekomen.
Ook C o 1 e beschreef in de meeste gevallen een verergering der symptomen na een tijdelijke verbetering, die 2—6 weken kon aanhouden.
Wanneer de patiënten sterk toxisch zijn, acht T r o e 1 1 429 en 430 een langeren duur der jodiumvoorbereiding noodzakelijk. Bij een grondstofwisseling van + 70 % laat hij de pre-operatieve joodvoorbereiding soms 6 weken duren. T r o e 11 was een der eersten, die er op wees, dat er slechts geopereerd mag worden, wanneer de grondstofwisseling zich in een dalende lijn beweegt; bij patiënten, wier grondstofwisseling vóór de operatie tot onder de + 30 % gedaald was, had hij geen postoperatieven dood te betreuren; van 40 patiënten, die vóór de operatie een hoogere grondstofwsiseling dan -f 30 % hadden, zijn er 9 overleden1). Ook R a h m 352 en 355, Haas en Henschen wijzen op het groote belang in een remissiestadium te opereeren, hoewel Westerborn schrijft uit de literatuur den indruk te hebben gekregen, dat het niet zoo gevaarlijk is om in het allereerste begin der negatieve phase te opereeren, wanneer de grondstofwisseling juist weer begint te stijgen.
In ernstige gevallen zou volgens R a h m en Haas een langdurige jodiumvoorbereiding op zijn plaats zijn, doch dan is het
i) Uit de statistiek van Troell blijkt echter niet, of al deze patiënten met jodium waren voorbehandeld.



gevaar van den omslag der jodiumwerking weer te duchten. In zulke gevallen is een operatie in meerdere tempi aangewezen.
Vele chirurgen zijn van oordeel, dat juist door de pre-operatieve jodiumvoorbereiding de meeste strumectomieën in één seance kunnen worden verricht (Rahm, Clute79, Bérard en Peycelon26, Troel 1), hoewel een voorafgaande arterie-onderbinding in sommige gevallen volgens de Pemberton nog is aan te bevelen. P a y r ligeert ook na de jodiumvoorbehandeling bij ernstige gevallen principieel eerst de twee bovenste schildklierarteries.
Na de publicaties van P 1 u m m e r bleek het spoedig, dat in tegenstelling met zijn meening de pre-operatieve jodiumtherapie niet in alle gevallen van „exophthalmic goiter" het verwachte succes opleverde (Clute) en dat ook bij thyreotoxicosen zonder exophthalmus jodiumvoorbereiding dikwijls een goed resultaat had. Door Elliott, Graham, Youmans en Kampmeier, Frazier en Mosser, Labbé 264, Dautrebande93®96, Bérard26, P i n t o en C o e 1 h o, S t o 11, H o c h e175 e. a. wordt de pre-operatieve jodiumtherapie ook bij zuivere hyperthyreosen en bij het z.g. toxische adenoom met goed succes toegepast. Labbé zag zelfs bij het toxische adenoom nog betere resultaten dan bij den echten Morbus Basedowi. Hij is zelfs van meening, dat de verergeringen, die bij jodiumgebruik soms bij adenomateuze toxische kroppen en bij Morbus Basedowi optreden, niet door het jodium worden veroorzaakt, doch dat het jodium de spontane „poussées" in deze gevallen niet kan verhinderen.
In de Duitsche literatuur evenwel wordt in de laatste jaren de pre-operatieve jodiumbehandeling bij den secundairen Morbus Basedowi en bij de knobbelige toxische strumae door velen afgeraden (M er k e 299, KI ose 235, Henschen, Rahm en Haas). B. de la Camp60 zag in de cliniek van L e x e r bij Basedowpatiënten met een struma diffusa colloides macrofollicularis proliferans door jodium vaak een verergering optreden.
Varianten op de pre-operatieve jodiumbehandeling volgens P 1 u m m e r vindt men bij verschillende schrijvers genoemd.
W. O. Thompson, Cohen, Ph. Thompson, Thorp en B r a i 1 e y vonden, dat de minimum-dosis met maximum-effect in de meeste gevallen van Morbus Basedowi 6 m.g. jodium per dag (één druppel der Amerikaansche Lugol-oplossing) bedraagt.



Zij achten de door P 1 u m m e r aangeraden jodiumdoses te hoog en geven zelf als routinemethode steeds 5 druppels daags.
Ra hm en Haas raden jodfortan (joodcalciumureum)-tabletten bij de pre-operatieve voorbehandeling aan, terwijl v. H e d r y het jodium als intraveneuze joodatoxylinjecties toedient.
Hyman en Kessel196 gebruiken een verzadigde Na. J-oplossing.
Stoll schrijft een Lugoloplossing voor, die 10 X slapper is dan de door Plummer gebruikte Amerikaansche Lugoloplossing, terwijl Dautrebande» een oplossing gebruikt, die 2 X sterker is dan de Amerikaansche solutio Lugoli.
Terwijl Plummer, de Pemberton en Else aanraden na de postoperatieve reactie, waarbij zij zoo noodig de dosis tot 5U—100 druppels per dag vermeerderen, het jodiumgebruik ter vermijding van strumarecidief nog 2 a 3 maanden voort te zetten, meent C 1 u t e 73 hiervan geen voordeel gezien te hebben. Ook
er ar d26, Ra hm en Haas e. a. geven het jodium niet langer dan een of twee weken na de operatie.
Een bepaald percentage der thyreotoxicosen reageert niet op jodium, is dus z.g. joodresistent. Rahm en Haas zagen joodresistente gevallen zoowel bij den „Voll-Basedow" als bij de zuivere yperthyreosen. Feldmann™ citeerde bij den Morbus Basedowi e vo gende resultaten van pre-operatieve jodiumbehandeling:
in 35 % schitterend resultaat, in 35 % goed in 25 % matig in 5 % geen
Veil», en Stur." vonden, dat bij Basedowlijders, die op
"e°'® '°S,S ™" K' 9»ed reageerden, slechts onge-
veer 60% dezer ,„d,„„hoeveelheid word, nitgescheiden, terwijl bij slecht reageerende gevallen in enkele dagen de toegediende jodinmdosis met de urine geheel wordt verwijderd.
" ,eChK' van bc'a"3 « "erken, dat patiënten, die goed
t«s?anj°e'°d dT" , " 9erea9e,!r<, » de "i»2che
toestand en de dabng der grondstofwisseling een gunstige» afloop der operafe laten verwachten, door de bernchte postoperatieve yreotox.sche cnse toch knnnen te gronde gaan (znlke gevallen



zijn beschreven door C 1 u t e 79, Bérard25, Ra hm en Haas).
Rahm en Haas schrijven, dat bij verouderde Basedowgevallen en bij gevallen met organische hartafwijkingen een pre-operatieve jodiumbehandeling een zware postoperatieve reactie soms niet zou
kunnen voorkómen.
Joodresistentie is vooral te verwachten, wanneer de patiënten vroeger met jodium zijn behandeld (M oteau en M a r i q u e, Rahm 352, C 1 u t e 79), hoewel het soms ook voorkomt bij patiënten, die tevoren geen jodium hebben gekregen (Thompson424, Rahm 353 ). Het risico der operatie is bij deze patiënten veel grooter dan wanneer gunstig op jodium is gereageerd; een doodelijk verloopende postoperatieve crise is bij de niet-reageerende gevallen beschreven (Thompson, e. a.).
Hyman en Kessel 202 vonden daarentegen geen verschil in de postoperatieve reactie bij wel en niet met jodium voorbehandelde patiënten.
W. O. T h o m p s o n en P h. K. T h o m p s o n 424 zijn van oordeel, dat een jodiumdosis, die te klein is om een gunstig effect te veroorzaken (b.v. 1V2 m-9- jodium per dag), somtijds wel een latere jodiumresistentie ten gevolge kan hebben. Het zou dus onjuist zijn aan de pre-operatieve Plummer-kuur een behandeling met een kleine jodiumdosis te laten voorafgaan.
C o 11 e r 424 Graham"4 en Thompso n424 meenen, dat men door eenige weken het jodium weg te laten volgens Graham 3 a 6 weken — de jodiumresistentie kan doen verdwijnen. Volgens Thompson is het daarom beter in joodrefractaire gevallen of in gevallen, waarbij door te langdurige jodiumtherapie het jodium zijn gunstigen invloed heeft verloren, dit 3 a 4 weken volkomen weg te laten, dan door voortdurende verhooging der dosis een succes trachten af te dwingen. W esterborn heeft onlangs echter met nadruk gewaarschuwd voor het zeer groote gevaar in deze gevallen de jodiumkuur te onderbreken. Hierdoor kan een levensgevaarlijke toestand ontstaan, waarbij therapie machteloos is. De meeste chirurgen in de Duitsch sprekende landen raden bij joodresistente gevallen toch operatie aan, die dan in meerdere tempi moet worden verricht (Rahm Jo3, Sauerb r u c h, P a y r e. a.). H e n s c h e n wil bij deze joodresistente patiënten röntgenbestraling met dietotherapie, bloedinjecties en



medicamenteuze therapie combineeren, terwijl hij dan aan de latere strumectomie principieel een vaatonderbinding laat voorafgaan
De pre-operatieve jodiumtherapie kan door andere medicamenten worden ondersteund, waarvan broomchinine of chinidine (Ra hm, Feldmann11"), insuline, phosphorpraeparaten, sedativa en gynergeeninjecties kunnen worden genoemd. Hoewel door enkele schrijvers goede resultaten van digitalisbehandeling bij insufficientia cordis door Morbus Basedowi worden vermeld (Trousseau®
Gol d schei der, Wen ckebach, H. Zondek"») is
door Plummer, dePemberton 3ao, F a 1 t a, A. K o c h e r 244 en vele anderen digitalis bij thyreotoxicosen verboden. In de paar laatste jaren wordt echter in eenige publicaties verdedigd, dat digitalis door een voorafgaande jodiumtherapie bij thyreotoxicosen wel werkzaam zou worden gemaakt. (Rahm 355, Haas en Parade, P. Holst).
K 1 o s e 214 meent door een pre-operatieve thymusbestraling de kans op een ernstige postoperatieve reactie te kunnen verminderen Terwijl de pre-operatieve jodiumbehandeling tegenwoordig bijna algemeen bij den genuinen Morbus Basedowi en door vele auteurs ook bij de zuivere hyperthyreodie zonder exophthalmus wordt toegepast wordt echter door vele schrijvers de chronische jodiumbehandeling bij thyreotoxicosen op grond van de vroeger reeds besproken argumenten ontraden (M e r k e 297, S u d e c k 412
Ba uer21, Hyman en Kessel »«, Holst 182, M i 1 1 e r M o r a w i t z e. a.).
Door sommige internisten wordt echter een chronische jodiumehandehng^ volgens Neisser, Loewy en Zondek geooroo d geacht H. Zondek 468 heeft onlangs stelling genomen egen het vele opereeren bij de thyreotoxicosen. Terwijl hij de ichte gevallen met een niet meer dan 20 % verhoogde grondstofwisseling met lange rustkuren, sedativa, atropine en chinine beandelt, schrijft hij ,n de ernstige gevallen jodium voor, dat hij eenige maanden laat gebruiken. Hij begint met driemaal daags 5-8 druppels der Duitsche Lugoloplossing, welke dosis hij na ongeveer 10 dagen tot driemaal daags 2—3 druppels vermindert. De leinere doses laat hij dan gedurende 5—8 weken door gebruiken.
de Tir r ^ Z°ndek door deze ..gestreckte Methode der Jodbehandlung een aanzienlijke clinische verbetering, waarna



hij vele der ernstige gevallen laat opereeren. Hij zegt verschillende patiënten te kennen, die echter ook zonder operatie met interne therapie en jodiumbehandeling practisch gezond zijn geworden. In sommige gevallen zette Zondek deze periodieke jodiumtherapie gedurende 5 a 6 jaren voort.
W. O. Thompson en medewerkers421 konden alleen in de lichte gevallen succes verkrijgen met de langdurige jodiumtherapie. Zij achten het veel te gevaarlijk om alle patiënten op deze wijze te behandelen; F o ster421 en M o r a w i t z noemen een langdurige jodiumtherapie bij Morbus Basedowi steeds weer een experiment.
Morawitz en de Quervain 349, die ook bij de jodiumbehandeling op de beteekenis van regionaire invloeden wijzen, achten genezing door jodium zeer zelden. Morawitz zegt een chronische jodiumtherapie slechts te wagen, wanneer bij een klassieken Morbus Basedowi operatie geweigerd wordt of door den ernst der ziekte onmogelijk is. Wel acht hij in ieder geval bij thyreotoxische crisen jodium het aangewezen geneesmiddel.
Ook M. Labbé 264 is van oordeel, dat het jodium de ziekte van Basedow niet kan genezen. Hiertoe is radiologische of chirurgische behandeling der schildklier noodzakelijk. In enkele gevallen zag Labbé echter het jodium zijn werkzaamheid bij Basedowpatiënten gedurende jaren behouden. Bij de zuivere hyperthyreoidie acht hij jodium het fundamenteele geneesmiddel, hoewel meestal operatie later zal moeten volgen.
Dautrebande95 is van meening, dat „1'iodothérapie ne doit pas être considérée comme un simple adjuvant de la thyroïdectomie, mais comme un véritable traitement de fond". Als gedurende de jodiumbehandeling de ziekte zou verergeren, acht Dautrebande het mogelijk door verhooging der doses of door gefractioneerde toediening weer verbetering te verkrijgen; in sommige gevallen geeft hij meer dan 1200 m.g. jodium per dag. Hij acht deze geprolongeerde jodiumbehandeling beter als pre-operatieve voorbereiding geschikt dan de origineele methode van Plummer! Bij de bestudeering zijner gevallen ben ik echter hiervan niet overtuigd.
Hoewel dus sommige schrijvers een chronische jodiumtherapie bij de thyreotoxicosen van waarde achten, meen ik niet te mogen



nalaten er nogmaals op te wijzen, dat door de meeste schrijvers jodiumtherapie, die niet als een kortdurende pre-operatieve voorbehandeling bedoeld is, wordt afgekeurd. Bij acute thyreotoxische crisen kan jodium levensreddend werken; men bedenke echter, dat deze toestanden zelden zijn en dat dus m.i. de indicatie tot jodiumgebruik bij thyreotoxicosen niet lichtvaardig moet worden gesteld. De later weer optredende verergering, die in vele gevallen bij langere voortzetting of staking van het jodiumgebruik optreedt, waarbij dan jodiumresistentie het gevolg kan zijn, maken het nut dezer chronische jodiumbehandeling illusoir en de gevaren bij een eventueele operatie slechts grooter.
F. De behandeling met di-joodtyrosine. Nadat de jodiumtherapie in het bovenstaande is besproken, wil ik nog twee in den laatsten tijd verschenen publicaties bespreken over de behandeling der thyreotoxicosen met het reeds vroeger genoemde di-joodtyrosine (zie blz. 10 en 83). K o m m e r e 1 1 248 (cliniek Morawitz 1931), Schürmeyer en Wissmann (cliniek E p p i n g e r 1932) konden aan de hand van eenige ziektegeschiedenissen aantoonen, dat het di-joodtyrosine in een doseering van 100 m.g. per dag in korten tijd de grondstofwisseling doet dalen, hetgeen met een verbetering van den algemeenen toestand gepaard gaat. Er wordt echter tevens vermeld, dat na ongeveer een maand bij langer voortzetten dezer therapie of bij staking van het di-joodtyrosinegebruik weer een stijging van het basale metabolisme optreedt. Van groot belang is echter, dat in het laatste geval bij een hernieuwd di-joodtyrosinegebruik de grondstofwisseling wederom daalt, zoodat geen resistentie voor deze stof schijnt op te treden.
Het is m.i. nog onbekend of het di-joodtyrosine ook bij joodresistente Basedow-gevallen een gunstige werking zal kunnen geven. Wanneer dit het geval zou blijken te zijn, dan zou men bij de pre-operatieve voorbehandeling van joodresistente patiënten een grooten stap verder gekomen zijn. Volgens Kommerell zou de werking van het di-joodtyrosine geen jodiumwerking zijn. Het is m.i. mogelijk, dat de gunstige werking moet worden verklaard door de reguleerende functie, die A b e 1 i n aan het di-joodtyrosine toeschrijft.



Verdere onderzoekingen hierover zijn zeer gewenscht en dienen met belangstelling tegemoet te worden gezien.
G. De histologische veranderingen, die door jodiumbehandeling in de struma basedowiana ontstaan, zijn in de laatste jaren zorgvuldig bestudeerd.
A. K o c h e r 242 zag reeds een vermeerdering van het jodiumen colloidgehalte, wanneer de patiënten door de jodiumtherapie verbeterden. Marine en L e n h a r t 290 noemden jodiumtoediening een der oorzaken, waardoor de hyperplasie bij den Morbus Basedowi in de „colloidal or resting stage" kan overgaan.
Door vele anderen zijn deze bevindingen na de invoering der pre-operatieve jodiumtherapie bevestigd. Door Cattell, R i enhof f, Merke 297, H e 11 w i g 160 en 161, T r o e 1 1 429, G e b e 1 e, B e i n s e. a. is een vermeerdering van goed kleurbaar colloid met afplatting van het epitheel als de voornaamste histologische verandering na de jodiumbehandeling bij struma basedowiana beschreven.
T r o e 11 is van meening, dat uit de nog aanwezige grillige follikelteekening met plooivorming van den follikelwand in de door jodiumbehandeling tot diffuse colloide struma geworden Basedowschildklier de oorsprong uit de struma basedowiana blijkt. Ook Heil w i g wijst op de uitgebreide epitheelproliferaties in deze gevallen. Marine en Lenhart beschreven in 1911 reeds den grilligen vorm van de follikels in de tot colloiden krop geworden hyperplastische klieren.
R i e n h o f f meende tevens, dat een bindweefselvermeerdering na de jodiumbehandeling was aan te toonen.
Door Cattell, Rienhoff, Merke en Gebele werd aangenomen, dat de bloedrijkdom der struma door den druk van het opgehoopte colloid verminderde, terwijl Cattell bovendien van meening was, dat ook een endarteriitis hierbij een rol speelde.
Een colloidophooping met afplatting van het epitheel werd door Cattell en A. Kocher ook na een arterie-onderbinding en na een hemistrumectomie waargenomen.
Reeds vroeger werden de haardvormige veranderingen besproken, die volgens Rienhoff in een diffuse parenchymateuze Basedowstruma bij een spontane of bij een door jodium veroorzaakte remissie ontstaan (nodules d'involution, d'hyperinvolution, d'hypo-



involution volgens het artikel van Weil en Is el in 446). Hellwig kon echter het ontstaan van deze adenomateuze veranderingen en de sclerosis, die R i e n h o f f beschrijft, niet bevestigen. Dat echter na jodiumbehandeling te midden van het diffuse colloïde weefsel soms nog eilandjes van basedowiana-structuur zijn te vinden, wordt door Hellwig en Troell bevestigd.
Merke meende, dat na jodiumbehandeling adhaesies tusschen schildklier en kapsel konden ontstaan. Daar hij echter aan de strumectomie een arterie-onderbinding vooraf liet gaan, die haardvormige necrosen ten gevolge kan hebben (Merke, A. Kocher), zijn de schildklierveranderingen in zijn gevallen niet alleen aan de jodiumtherapie toe te schrijven.
Cattell, Schürer- W a 1 d h e i m en W i n d h o 1 z, en Hellwig konden niet altijd een parallelisme tusschen den graad der histologische veranderingen en het clinisch effect van de jodiumtherapie vaststellen. H e 11 w i g beschreef b.v. vier gevallen, die clinisch door jodium veel waren verbeterd, zonder dat er na de operatie colloid in de struma was te vinden.
H. Z o n d e k 4fcS meent te hebben kunnen vaststellen, dat een struma basedowiana des te vollediger in een colloiden krop overgaat, naarmate de jodiumbehandeling langer wordt voortgezet. Hij zegt den indruk te hebben gekregen, dat de clinische toestand des te beter en de postoperatieve reactie des te geringer is, naarmate meer colloid wordt gevonden.
De besproken veranderingen van het colloidgehalte der Basedowstruma na jodiumtherapie pleiten ervoor, dat de verbetering van den clinischen toestand door een verminderden secreetafvoer tot stand komt. Dat echter ook een verminderde secreetproductie, dus een remming der schildklierfunctie bij den Morbus Basedowi door jodium kan worden veroorzaakt, wordt wel aannemelijk gemaakt door de gevallen, waarin een vermeerdering van het colloidgehalte niettegenstaande de goede clinische verbetering ontbreekt.
Dat in vele gevallen na een tijdelijke verbetering weer een verergering van den toestand optreedt, meent Hellwig door de slechte werking van het jodium op de dan tot colloide struma geworden Basedow-schildklier te kunnen verklaren. In dit verband wordt de meening van Br ei tn er nogmaals in herinnering gebracht, dat de jodiumwerking „erfolgt entgegen der functionellen Richtung der Drüse".



Door Holst en medewerkers, Bier en Roman werd gevonden, dat door de Lugoltherapie het anorganisch gebonden bloedjodium sterk steeg, doch het organisch gebonden gedeelte tegelijk met de grondstofwisseling tot ongeveer normale waarden daalde.
Bier en Roman stelden onlangs de hypothese op, dat het anorganisch gebonden jodium door directe inwerking op de peripherie de stofwisseling zou kunnen remmen. Hieruit zou dus volgen, dat het jodium onafhankelijk van de schildklier de verbetering bij thyreotoxicosen zou kunnen veroorzaken. Afgezien van het feit, dat voor de hypothese van Bier geen overtuigende argumenten te vinden zijn, pleiten de experimenten van Kunde, Carson en Doek ertegen, die bij kunstmatige hyperthyreoidie geen effect van jodium konden vaststellen.



HOOFDSTUK IX.
DE OPERATIEVE BEHANDELING EN RÖNTGENTHERAPIE DER THYREOTOXICOSEN EN HUNNE INDICATIES.
A. De operatieve behandeli ng. Sinds de pioniersarbeid van T i 11 a u x, Th. K o c h e r, R e h n e. a. is de chirurgie der ziekte van Basedow door een betere pre-operatieve voorbereiding en een betere narcose, locaalanaesthesie of combinatie van beide minder gevaarlijk geworden. K 1 o s e 234 schreef onlangs: „Die Basedow-Chirurgie hat ihre Schrecken verloren".
De resectie van den halssympathicus, die sinds het einde der vorige eeuw vooral in Frankrijk een tijdlang veel opgang gemaakt heeft, is tegenwoordig als therapie bij de thyreotoxicosen in onbruik geraakt. Als een der weinige voorstanders kan nu nog Reinhard genoemd worden, die in 1923 deze operatie verdedigde. De eenige indicatie, die door de meeste schrijvers ook nu nog erkend wordt, is een hardnekkige exophthalmus, die na de strumectomie blijft bestaan en gevaren voor de cornea oplevert (K 1 o s e 23j, Bérard 26, Feldmann 110), hoewel volgens Bérard de exophthalmus niet in alle gevallen na de sympathicusoperatie teruggaat.
Het zou te ver voeren nader in te gaan op de techniek der strumectomie, ik wil mij slechts tot enkele algemeene opmerkingen beperken.
In het algemeen kan gezegd worden, dat de resultaten der strumectomie bij Morbus Basedowi beter zijn, naarmate meer weefsel bij de operatie wordt weggenomen. Terwijl Th. K o c h e r 240 de hemistrumectomie als routinemethode aanbeval, wordt tegenwoordig de subtotale strumectomie (met onderbinding der vier arteries) als de aangewezen methode beschouwd (Bérard, Klose, Ender1 e n 235, Hotz®, C r i 1 e Richter 365, Frazier en



Mosser, Elliott, Troell4S0, R a h m 35S, H y m a n en K e s s e 1196, W e 11 i e. a.).
De dubbelzijdige wigresectie volgens de Quervain 235 is in sommige gevallen niet radicaal genoeg.
Richter neemt zeer veel der Basedowstruma weg en laat slechts een zeer smal strookje — ,,ganz minimale Masse" — van den achterkant der beide zijkwabben ter bescherming van de epitheellichaampjes en zenuwen staan.
Ook de isthmus wordt door Richter, C r i 1 e, Enderlen, H o t z en de chirurgen der May o-clinic radicaal verwijderd.
S u d e c k 410,4,11 en 413 is een der weinigen, die in sommige gevallen bij zeer zware Basedowpatiënten met ernstige hartveranderingen en een harde struma een totale schildklierexstirpatie verdedigt. Ook Gilman en K ay 413 beschreven in 1928 bij Morbus Basedowi met decompensatio cordis goede successen van de totale exstirpatie. Dat deze patiënten gedurende hun verdere leven van een schildkliertherapie afhankelijk zijn, waarbij de nerveuze regulatie van de hormoonsecretie ontbreekt, acht S u d e c k geen reden om in zeer speciale gevallen deze operatie niet toe te passen.
Door de P 1 u m m e rsche jodiumvoorbereiding is in vele gevallen een voorafgaande vaatonderbinding onnoodig geworden en is het mogelijk de subtotale strumectomie in één keer te verrichten (de P e m b e r t o n 329 en 330, T r o e 1 1 430, Richter 364). Dit neemt niet weg, dat in ernstige gevallen, waarbij een pre-operatieve voorbereiding geen voldoende verbetering brengt, een voorafgaande vaatonderbinding en een z.g. gefractioneerde operatie volgens K o c h e r zijn aangewezen (R a h m 353, Sauerbruch, Payr). Door K 1 o s e 235, S u d e c k 411, Richter 365 e. a. wordt echter, zoo eenigszins mogelijk, in één operatie de strumectomie verricht, omdat zij meenen, dat de postoperatieve reactie grooter is, als er meer strumaweefsel na de operatie achterblijft.
Door de May o-clinic is bij het z.g. toxische adenoom de enucleatie van den solitairen knobbel voldoende geacht, hetgeen anderen meenden te kunnen bevestigen (Holst1S1, Dautrebande91). Niet alleen omdat ook buiten de knobbels dikwijls karakteristieke veranderingen worden aangetroffen, doch ook om de kans op recidief te verminderen (kleine, reeds in de kiem aanwezige adenomen kunnen na een partieele operatie uitgroeien),



wordt tegenwoordig ook bij toxische adenomateuze strumae een subtotale strumectomie noodzakelijk geacht (K 1 o s e 235, F e 1 d~ mann110, T r o e 1143°, Bérard en Peycelon e. a.).
De directe operatieve mortaliteit is door eenige factoren belangrijk verminderd. De gunstige resultaten der pre-operatieve jodiumtherapie moeten hierbij wel in de allereerste plaats worden genoemd.
Zonder pre-operatieve jodiumvoorbereiding worden de volgende cijfers der operatieve mortaliteit opgegeven:
Rehn 13.1% (1911); H i 1 d e b r a n d 3.2 % (1919);
L a d w i g bij klassieken Basedow 6.5 % en bij thyreotoxicosen zonder exophthalmus 11.1 % (cliniek Payr 1925);
S u d e c k 410 bij klassieken Basedow 5.3%, bij thyreoidismus 0.7% (1921);
May o-clinic 329 en 340 bij Morbus Basedowi 3.5%, bij toxisch adenoom 1.08% (1925).
Na invoering der P 1 u m m e rsche joodvoorbereiding vindt men o.a. de volgende cijfers:
C 1 u t e bij Morbus Basedowi 0.65 % en bij toxisch adenoom 1.87% (L a h e y-cliniek 1930);
May o-clinic 329 ea 331 bij Morbus Basedowi 0.6% in 1925 en 0.56% in 1929 (de Pemberton);
Richter364 1.52% in 1927 en 0.5% in 1930.
Sauerbruch geeft op, dat in de verschillende Europeesche clinieken de operatieve mortaliteit zonder de Lugol-voorbereiding 8—48%, met P 1 u m m e rsche voorbereiding 0—27% bedraagt.
Porter 6 meent de mortaliteit sinds de jodiumvoorbereiding van 13 % tot 3 % te hebben zien dalen.
De zeer gunstige cijfers der Amerikaansche statistieken kunnen misschien voor een deel door de techniek der Amerikaansche chirurgen verklaard worden .waaronder b.v. Richter in een zeer korten tijd de strumectomie weet te verrichten, doch zijn zooals Bérard26 en Sauerbruch opmerken, vooral te danken aan het feit, dat in Amerika de indicatie tot operatie zeer vroeg wordt gesteld en ook vele lichte gevallen geopereerd worden.
Richter zegt uitdrukkelijk elke toxische struma te opereeren en geen contra-indicatie te erkennen. De statistiek van L a b b é 267, die in 1930 een mortaliteit van 20 % bij 25 gevallen vermeldde,' steekt wel zeer ongunstig bij de Amerikaansche statistieken af.



De oorzaak van den postoperatieven Basedowdood moet in vele gevallen aan de z.g. postoperatieve reactie tusschen den tweeden en vierden dag na de operatie worden toegeschreven. Een plotselinge dood tijdens of spoedig na de operatie werd in vroegere jaren meestal als thymusdood geduid (Klose), doch tegenwoordig door sommigen als een acute hartdood beschouwd (Bérard en P e y c e 1 o n).
Een geringe postoperatieve reactie bestaande in koorts en polsversnelling, vertoont bijna iedere Basedowpatiënt. Sinds de preoperatieve jodiumvoorbereiding regelmatig wordt toegepast, komt een lethale afloop veel minder voor.
De gelijkenis der ernstige postoperatieve crise met een acute ernstige exacerbatie van het Basedowlijden is groot, hetgeen in de benaming „basedowisme aigu postopératoire" tot uiting komt. Meestal is dan ook de resorptie van het secreet der vrijliggende strumastomp en het bij de operatie uitgeperste strumasap als oorzaak der postoperatieve reactie beschouwd. Dat echter een zelfde postoperatieve, soms zelfs doodelijk verloopende crisis niet alleen na strumectomie bij Morbus Basedowi wordt gezien, doch ook na sympathicusoperaties, vaatonderbindingen en zelfs na gynaecologische operaties (Rehn, H i r s t 235 e. a.) bij Basedowpatiënten is beschreven, maakt de resorptie van wondsecreet als oorzaak onwaarschijnlijk. Volgens Rehn, Klose 235 en Sudeck410 kan men dan ook de geweldige postoperatieve hyperfunctie der strumarest het beste door psychische factoren verklaren. L a d w i g beschouwt de postoperatieve reactie als ,,eine Reaktion des Organismus auf die durch das Operationstrauma gesetzte maximale Schilddrüsensekretion", hetgeen overeenkomt met het feit, dat G m e 1 i n en K o w i t z bij de postoperatieve reactie een sterke verhooging van de grondstofwisseling vonden. De critiek van Bier en Roman, dat deze onderzoekingen wegens het bestaan der postoperatieve koorts en onrust niet als bewijs van een versterkte schildkliersecretie mogen opgevat worden, houdt m.i. geen stand.
Bier en Roman verdedigden onlangs op grond van jodiumbepalingen in het bloed, dat een acuut dalen van het schildkliersecreet in het bloed — zij vonden meestal slechts een daling van 5 10 % van het totale bloedjoodgehalte! — de oorzaak der postoperatieve reactie zou zijn. Zij spreken dan ook van een ,,hypo-



thyroxaemische Shock". Voorloopig blijft deze tegenspraak onopgelost.
Zooals vroeger reeds werd vermeld, is door sommigen de postoperatieve Basedowcrisis aan een abnormale thymuswerking toe geschreven (v. Haberer e. a.).
Bij de zeer ernstige gevallen van postoperatieve Basedowreactie is van therapie helaas niet veel te verwachten. K 1 o s e 235 zegt hierover: ,,Nach der Operation steht man einer wirklich schweren Reaktion machtlos gegenüber. Gegen die ungeheure psychische und motorische Unruhe erweisen sich selbst unsere starksten Sedativa, wie Morphium und Pantopon wirkungslos, und ebenso ist kein Medikament imstande, das jagende Herz zu einer ruhigeren Schlagfolge zu veranlassen. Alle Versuche die Reaktion zu mildern, bleiben erfolglos."
Zooveel mogelijk rust, ijsblaas, voldoende vochttoevoer, sedativa (adaline, pantopon, morphine) worden naast een verhooging der Lugoldoses allereerst aangeraden. Kunnen de patiënten de scherpe Lugoloplossing niet slikken, dan kan dit in een verdunde oplossing rectaal worden gegeven. R a h m 355 raadt aan in ernstige gevallen jodium intraveneus toe te dienen, waarvoor hij jodisan gebruikt, hetgeen per ampul van 2.2 cc. 236 m.g. jodium bevat. Merke355 spuit in deze gevallen wel 10 cc. Pregl'sche oplossing in.
H enschen schrijft bij de postoperatieve reactie goed succes te hebben gezien van een flinke aderlating (500—800 cc.) met een direct erop volgende bloedtransfusie.
L e n n e r heeft in de cliniek van Lawen twee patiënten door een aderlating van 200 cc. kunnen redden, welke patiënten op het einde der operatie een ademhalingsstoornis en slechte hartswerking kregen, welke volgens L e n n e r op een acidosis zouden berusten.
Door Rahm, Hyman en Kessel196 wordt ook aangeraden een glucose-oplossing intraveneus toe te dienen, terwijl daarentegen excitantia, zooals coffeïne, kampher en strychnine, evenals het bij Morbus Basedowi slecht aangeschreven adrenaline gecontraïndiceerd zijn (K 1 o s e 235, Hyman en Kessel). Deze laatste twee schrijvers zeggen in wanhopige gevallen succes gezien te hebben van intraveneuze thyroxine-inspuitingen, hetgeen met de door Bier en Roman verdedigde theorie zou overeenkomen.



De verschillende chirurgische statistieken over de postoperatieve resultaten zijn moeilijk vergelijkbaar (Bérard26). Dikwijls houden zij geen rekening met den ernst der thyreotoxicose voor de operatie, terwijl ook soms de operatiemethode niet nauwkeurig wordt opgegeven. Een groote fout schijnt bovendien te zijn, dat dikwijls het na-onderzoek niet persoonlijk geschiedt, doch dat hierbij wordt afgegaan op per brief meegedeelde resultaten. C 1 a r k e en Black eischen een persoonlijk onderzoek zonder suggestie door een ander dan door den chirurg, terwijl tevens door hen een bepaling der grondstofwisseling noodzakelijk wordt geacht.
W. O. Thompson, Morris en Thompson wijzen er op, dat het niet juist is het resultaat spoedig na de operatie te beoordeelen, terwijl de patiënten nog jodium gebruiken. Hierdoor krijgt men geflatteerde resultaten, omdat door het jodium het basale metabolisme bij een eventueele postoperatieve thyreotoxicose verlaagd kan worden gehouden. Ook wanneer na de operatie de grondstofwisseling normaal zou zijn, kan deze door het jodium verlaagd worden, waarbij al of niet myxoedeemsymptomen kunnen optreden, die weer verdwijnen door het jodium weg te laten of door thyreoid toe te dienen (W. O. Thompson, Ph. Thompson, Brailey en Cohen).
Volgens M e r k e 299 zou het basale metabolisme na een dubbelzijdige subtotale resectie binnen 2—3 weken tot den norm dalen om na weglating van het jodium eerst iets te stijgen en na eenige weken weer opnieuw naar beneden te gaan.
Voor een overzicht over de vele gepubliceerde statistieken der operatieve resultaten bij de ziekte van Basedow, wordt naar de monographieën van Chvostek, K 1 o s e 235 en Bérard26 verwezen.
Bij een nadere beschouwing van de gepubliceerde cijfers is het duidelijk, dat de door Thompson, Clarke en Black e. a. gestelde eisch van een persoonlijk na-onderzoek met grondstofwisselingsbepaling niet overbodig is. Terwijl toch tegenwoordig een subtotale strumectomie als de aangewezen operatie wordt beschouwd, die de grootste genezingskans en de minste kans op recidief in zich herbergt, lijken de zeer gunstige cijfers, die in oudere statistieken na hemistrumectomie zijn gepubliceerd, wel wat geflatteerd.
De cijfers van de postoperatieve genezing varieeren van 10 %



(Holst 235 1921 ) — 24 % (Cassownikow 235 1925) — 80 a 90%. Bérard26 wijst er op, dat deze verschillen zijn toe te schrijven aan de eischen, die men aan het begrip genezing pleegt te stellen. Wanneer men hiervoor een verdwijning van alle subjectieve en objectieve symptomen noodig acht, is volgens Bérard een absolute genezing slechts in 30 % der gevallen aanwezig. Het is een ervaringsfeit, dat de exophthalmus en labiliteit van den pols in vele gevallen blijven bestaan.
Mor a w i t z kan zich met de uitspraak van B a r k e r 311 vereenigen, dat echte Basedowpatiënten ook na operatie nooit geheel gezond worden. Dit moet m. i. aan de constitutie worden toegeschreven, die bij het ontstaan van de ziekte van Basedow zoo'n groote rol speelt en ook na het elimineeren der schildklierhyperfunctie zijn invloed doet gelden.
Een relatieve genezing, waarbij de symptomen van de actieve thyreotoxicose zijn verdwenen, acht Bérard in 70 a 80 % der gevallen aannemelijk. K 1 o s e is van oordeel, dat een voldoend gunstig resultaat door operatie in 90 % wordt verkregen.
Thompson en medewerkers 423, Richter 365 e. a. gebruiken tegenwoordig het basale metabolisme als maatstaf voor de genezing. Richter acht dit beter dan de gecompliceerde clinische symptomen. Een na de operatie bestaande verhooging van de grondstofwisseling bewijst volgens hem, dat er te weinig strumaweefsel is weggenomen. Bérard en Peycelon zijn echter van oordeel, dat ,,le critérium clinique est donc encore plus sür que 1'indice métabolique", en vermelden een volkomen clinische genezing met een grondstofwisseling van -j-44 %.
E 11 i o 11 kon bij 72 patiënten de grondstofwisseling na de subtotale strumectomie bepalen. Deze was in 50 gevallen geheel normaal, in 13 gevallen boven de -)- 10 % (waarvan 9 patiënten clinisch normaal waren) en bij 9 patiënten onder de — 10 % (waarvan 4 patiënten clinisch normaal waren). Vier patiënten hadden dus na de operatie nog een duidelijke thyreotoxicose.
In 1930 publiceerde Richter 364, die zeer veel strumaweefsel wegneemt, een statistiek over 447 patiënten, die bij het laatste onderzoek allen een grondstofwisseling onder de —|— 15 % hadden. Hij beschrijft na de operatie eenige gevallen van hyperthyreoidie, die zich echter na verloop van eenigen tijd spontaan weer herstelden.



Smith, Clute en Strieder (L a h e y-cliniek 1928) vonden bij na-onderzoek van 100 patiënten 7 patiënten met een blijvende hyperthyreoidie en 15 patiënten met myxoedeem. Vier anderen hadden een verlaagde grondstofwisseling zonder myxoedeemsymptomen. De schrijvers verklaren dit hooge myxoedeempercentage door een te radicale operatie en door de postoperatieve Lugol-behandeling.
Clarke en Black vonden bij 54 patiënten ongeveer 2i/2 jaar na de subtotale strumectomie:
Er moet onderscheid gemaakt worden tusschen een echt recidief („recurrent hyperthyroidism"), waarbij de hyperthyreoidie na de operatie tijdelijk weer is genezen, doch daarna weer begint, en een „persistent hyperthyroidism , waarbij de thyreotoxische symptomen ook na de operatie nooit geheel zijn verdwenen (Clute76, Richter 365).
W. O. Thompson, Morris en Ph. Thompson vonden bij 190 patiënten, die een subtotale strumectomie hadden ondergaan, 37 gevallen met nog thyreotoxische symptomen, waarvan 35 patiënten als „persistent hyperthyroidism", doch slechts 2 patiënten als een echt recidief opgevat moesten worden. Zij zijn van oordeel, dat genezing na de strumectomie bijna zeker is, wanneer de grondstofwisseling zonder jodiumgebruik gedurende twee
maanden normaal blijft.
De Pemberton331 vond echter bij 100 gevallen van postoperatieve thyreotoxicose slechts 9 maal een echt „persistent hyperthyroidism".
Thompson en medewerkers meenden een grof parallelisme tusschen de hoeveelheid resteerend strumaweefsel en den graad der postoperatieve thyreotoxicose te kunnen vaststellen. Dat dit parallelisme echter volkomen kan ontbreken, bewijst een door Phemister 303 waargenomen geval: bij een ernstige postoperatieve thyreotoxicose met een grondstofwisseling van + 50%,
7 patiënten met een grondstofwisseling tusschen —30 en — 10 %
43 „ „ „ —10 „ + 10 %
10 „ » +10 „+20%
2 „ „ » +20 » +30 %
2 " I „ „ +30 „ +40%



werden bij de tweede operatie slechts twee erwtgroote knobbeltjes schildklierweefsel gevonden.
De Pemberton deelt mede, dat in de Mayo-clinic een Basedow- en strumarecidief slechts in 5 % der gevallen voorkomt. De schildklierrest heeft het vermogen haar functie naar de eischen van het lichaam te regelen. Deze opvatting wordt door de waarneming bevestigd, dat het strumagedeelte, dat na een subtotale strumectomie en na een hemistrumectomie overblijft, een duidelijke involutie ondergaat, terwijl een postoperatief myxoedeem meestal spontaan weer geneest. De Pemberton331 zag zelfs drie patiënten met een postoperatief myxoedeem later weer een Basedowrecidief krijgen. Hoewel het recidief clinisch als een exacerbatie is op te vatten, omdat de ziekte ook in den tusschentijd zelden geheel is genezen, spreekt P e y c e 1 o n 333 liever van recidief, omdat deze exacerbatie met een strumarecidief gepaard gaat.
Frazier en Mosser vonden bij „hyperplastic toxic goiter" „continuous hyperthyroidism" in 1 % en echt recidief in 4 % der gevallen, terwijl deze toestanden na operatie van het toxische adenoom door hen niet werden waargenomen.
Door Hofhauser, v. H e d r y150 en König 250 werd in 25—50 % der gevallen de grondstofwisseling na strumectomie voor Morbus Basedowi nog duidelijk verhoogd gevonden.
Sauerbruch noemde in 1931 10—20 % „Versager" der operatieve therapie.
Bij patiënten met een postoperatieve thyreotoxicose kan men met een jodiumtherapie in vele gevallen goede resultaten verkrijgen (Labbé en Azerad, Dautrebande'5, Thompson en medewerkers423). Mochten jodium en rust niet helpen, dan acht C 1 u t e 76 evenals vele andere chirurgen heroperatie aangewezen, terwijl door B a u e r21 en K 1 o s e 235 in deze gevallen rönt genbestralin g wordt aangeraden. Wanneer het Basedowrecidief met een strumarecidief gepaard gaat, raden C1 u t e, Peycelon, Hyman en Kessel196 in ieder geval heroperatie aan. CrileSo schrijft in deze gevallen goede resultaten gezien te hebben van ontzenuwing der bijnieren om zoodoende de bijnier aan den invloed van het zenuwstelsel te onttrekken en op deze wijze de trias bijnier-sympathicus-schildklier ten deele te verbreken.
8



B. De röntgenbehandeling. Terwijl de gunstige werking van de subtotale strumectomie bij thyreotoxicosen in alle statistieken tot uiting komt, zijn de meeningen over de therapeutische werking der röntgenbestraling verdeeld. Uit de statistieken der röntgenologen krijgt men den indruk, dat de resultaten der röntgenbehandeling van de thyreotoxicosen die der operatieve therapie evenaren, zoo niet overtreffen (Means en Aub, Hayer, Borak, Fried, Brednow, Hesz en Schlecht, Sluys, Thompson-St evens e. a.). Van verschillende zijden wordt echter aan de juistheid dezer röntgenstatistieken getwijfeld (Morawitz, Rieder1), Sudeck"2). Morawitz zag in 50 % goed resultaat, in 25 % geen resultaat van bestraling.
Fried publiceert een verzamelstatistiek, waarbij door röntgenbehandeling 67.62 % als genezen en 27.03 % als verbeterd wordt opgegeven. K r a u s e gaf in zijn verzamelstatistiek 82 % als „positives Ergebnis" aan, slechts in 10 % trad volledige genezing op. Fried schrijft, dat ten gevolge der goede resultaten, die hij met röntgenbestraling verkrijgt, in Worms thyreotoxische strumae slechts wegens mechanische bezwaren geopereerd worden.
Borak, Lorey e. a. wijzen er op, dat de resultaten der bestralingstherapie erg van den graad der thyreotoxicose afhankelijk zijn. De resultaten van de operatieve en röntgenologische behandeling mogen slechts vergeleken worden, wanneer het dezelfde soort van patiënten betreft. Terwijl bij zware gevallen van röntgenbestraling geen succes te verwachten is (Kreek e, Rieder, R a h m 353, Hueck1"), komen volgens R a h m vooral de lichte gevallen voor röntgentherapie in aanmerking.
Borak verkreeg gunstige resultaten:
bij lichte gevallen in 92.3 %,
bij duidelijke hyperthyreosen... in 78.9 %, bij Morbus Basedowi in 56 %.
In de statistiek van Schaldemose en Fenger worden
i) Dat Rieder de resultaten der röntgenbestraling op de juiste wijze
beoordeelt, meen ik op grond van zijn ziektegeschiedenissen te mogen betwijfelen, daar hij vele van zijn patiënten eerst met jodium behandelt en bij het begin der röntgenbehandeling het jodium weglaat.



de resultaten van conservatieve, radiologische en chirurgische behandeling tegenover elkaar geplaatst:
conservatief behandeld: 13.4 % gestorven na ontslag uit ziekenhuis, 43.3 % genezen, 43.3 % weinig verbeterd,
bestraald: 7.2 % gestorven na ontslag uit ziekenhuis, 50.4 % genezen, 42.4 % weinig verbeterd,
chirurgisch behandeld: 5.4 % gestorven na operatie, 71.5 % genezen, 23.1 % weinig verbeterd.
In verouderde gevallen is het volgens Borak, Lorey, Feldm a n n 100 en K 1 o s e 235 moeilijk met röntgenbestraling resultaat te verkrijgen. In versche gevallen zijn de resultaten het beste (Fried, R a h m, Lorey).
Hesz en Schlecht noemen echter alle gevallen geschikt voor röntgenbehandeling, daar zij juist ook bij de zwaarste Basedowgevallen vaak genezing van alle symptomen verkregen
Fried is van oordeel, dat er een stralenhoeveelheid van 1200—1500 R in totaal gegeven moet worden om succes te verkrijgen, hetgeen men overigens met alle doseeringsmethoden zou kunnen bereiken.
Hesz en Schlecht eischen een voldoend groote ,,Wirkungsdosis en een voldoend lange „Wirkungszeit". Hun totale
dosis bedraagt in vele gevallen 1100—1200 r, soms zelfs 1500 
1600 r. De tijd, waarin volkomen genezing bereikt werd, varieerde van 3 tot 24 maanden en bedroeg gemiddeld 16 maanden.
Ook Borak zag dikwijls langen tijd na de bestraling verbeteringen optreden, waarom hij aanraadt na-onderzoekingen pas na jaren in te stellen. De verbetering begint dikwijls reeds na 4 weken en gaat dan langzaam voort (Hesz en Schlecht). Borak beoordeelt na 3 maanden het voorloopige resultaat en beslist dan, of de behandeling zal voortgezet worden. De methode van Rahm en Klose om bestraling gedurende 6—8 weken te probeeren, komt dus ongeveer hiermede overeen.
Eerst zouden de nerveuze symptomen, later pas de tachycardie en de tremor verbeteren. Een weeke en parenchymateuze Basedowstruma kan door de bestraling teruggaan, colloide en cystische strumae blijven echter bestaan. Pas op het laatst wordt ook een verbetering van het bloedbeeld en een voortdurend normaal blijven van de grondstofwisseling verkregen (Fried).



Door vele chirurgen wordt röntgenbestraling afgekeurd, omdat er adhaesies tusschen de schildklier en de kapsel zouden ontstaan, v. Eiselsberg heeft zich in het begin der röntgentherapie in 1909 tegen bestraling gekant, omdat door deze adhaesies een eventueele latere operatie te gevaarlijk zou worden. In de tegenwoordige publicaties wordt ook van chirurgische zijde het ontstaan dezer adhaesies ontkend (P o r t e r 296, K 1 o s e 23 e. a.). v. Eiselsberg 235 schijnt zelfs zijn oordeel te hebben herroepen. Volgens Fried, Kloseen Crile 425 kunnen adhaesies even goed in onbestraalde gevallen voorkomen, hetgeen ikzelf ook eenige malen bij niet-bestraalde Basedowpatiënten kon waarnemen.
Een nadeel der röntgenbestraling is in vele gevallen de lange duur, voordat genezing optreedt.
Als de voordeelen der röntgentherapie tegenover de operatieve behandeling — vooropgesteld, dat de resultaten van beide geneeswijzen gelijkwaardig zijn — worden de geringere directe mortaliteit en het minder voorkomen van myxoedeem en het ontbreken van tetanie en recurrenslaesies na röntgenbestraling genoemd.
De acute verergeringen, die in de literatuur na bestraling bekend zijn, werden volgens Krause en Fried door een te hooge doseering veroorzaakt. Met de tegenwoordige techniek zou dit volgens Fried, H e s z en S c h 1 e c h t zijn te voorkomen; toch zijn in den laatsten tijd door verschillende auteurs na voorzichtige bestraling enkele doodelijk verloopende thyreotoxische crisen gezien (Morawitz, Rieder).
Larynxlaesies en myxoedeem worden tegenwoordig slechts zelden na bestraling gezien; R a h m 353 zag echter na een doseering van 2 X 25 % huiderytheemdosis myxoedeem optreden.
Terwijl Lorey en L a b b é 264 met bestraling doorgaan, totdat de grondstofwisseling normaal is geworden, beëindigen Fried en B o r a k de röntgentherapie reeds eerder uit vrees, dat door de nawerking der röntgenbestraling myxoedeem zal optreden.
Hoewel tegenwoordig dus een directe mortaliteit door de bestraling slechts zelden voorkomt, moet echter niet worden vergeten, dat in de gevallen, waarbij röntgenbestraling niet helpt, tijd verloren gaat, waardoor de patiënt verergeren en het risico van een latere operatie grooter worden kan (Sauerbruch).



Over de techniek der bestraling en de doseering kan hier slechts weinig gezegd worden.
Nordentoften B 1 u m e 115 geven 1 of 2 maal een H. E. D. per keer en per veld, hetgeen groote doses genoemd moeten worden.
B o r a k noemt als standaarddosis een serie van drie bestralingen, waarbij een stralenhoeveelheid van 600 r over verschillende velden verdeeld wordt. Deze series worden met een tusschenpoos van drie of meer weken gegeven. In lichtere en zware gevallen begint B o r a k met kleinere doses.
F r i e d, die er op wijst, dat de huid van Basedowlijders voor röntgenstralen zeer gevoelig is, hetgeen L o r e y ontkent, geeft om de drie weken een voor-achterwaartsche dosis van 400 R (volgens hem is dit 55 % H. E. D.), terwijl hij bij zware gevallen met een proefdosis van 20 % begint.
Hesz en Schlecht geven series van drie bestralignen op drie verschillende velden, waarbij elk veld a/3 H. E. D. krijgt.
Door bijna alle schrijvers wordt tegelijk met de schildklier ook de thymus meebestraald.
Door Mannaberg46 is een ovariumbestraling aanbevolen, die volgens B o r a k over het algemeen geen gunstige resultaten oplevert. Jugenburg46 zag succes van hypophysisbestralingen bij de gevallen van Morbus Basedowi, die in het climacterium beginnen.
Volgens G i n s b u r g zijn de resultaten der röntgenbestraling bij het toxische adenoom niet goed bekend, daar dit niet bestraald, doch veel gauwer geopereerd wordt.
G i n s b u r g vond radiumtherapie „safe" en „efficient" zoowel bij den Morbus Basedowi als bij het toxische adenoom. Ook H ö g 1 e r verkreeg zeer gunstige resultaten met radiumbehandeling bij alle vormen van thyreotoxicose; bij den echten Morbus Basedowi vermeldt hij in 75 % der gevallen een aan genezing grenzende verbetering. Hoewel H ö g 1 e r 178 het voorkomen van thyreotoxische reacties na radiumbestraling ontkent, zijn in den laatsten tijd door Prüfer en Halberstadter eenige ernstige Basedowgevallen beschreven, die 4—13 dagen na radiumbestraling in coma overleden.



q De therapeutische indicaties. Een korte bespreking der verschillende indicaties bij de behandeling der thyreotoxicosen, zooals deze in de nieuwere literatuur zijn te vinden, moge hier volgen.
De meeste schrijvers zijn tegenwoordig wel van meening, dat de interne conservatieve, röntgenologische en chirurgische behandeling ieder hun eigen indicaties hebben. Het standpunt van Bram, die operatie bij den Morbus Basedowi in alle gevallen verwerpt, moet m.i. evenzeer onjuist worden geacht als de opvatting van Richter, die geen contra-indicatie voor de strumectomie erkent en alle toxische kroppen principieel opereert.
In de acute gevallen van den primairen Morbus Basedowi kan door interne behandeling genezing worden verkregen (Rahm3°3, Sauerbruch). Het is dus gewenscht in deze gevallen te trachten met een strenge rustkuur en medicamenteuze behandeling succes te verkrijgen. Wanneer echter na eenige maanden genezing niet optreedt, is het noodzakelijk tot een meer actieve therapie over te gaan.
Ook bij de joodthyreotoxicosen zou door een rustkuur en staking van het jodiumgebruik genezing kunnen volgen (Th. Koe her241, Chvostek, Morawitz, e. a.). Breitner56 echter is van meening, dat wegens het progrediente verloop van den joodBasedow spoedige operatie gewenscht is.
Terwijl dus in de acute gevallen van de ziekte van Basedow evenals bij de joodthyreotoxicosen beproefd kan worden, wat interne therapie vermag, zijn bijna alle schrijvers — zoowel internisten als chirurgen — het erover eens, dat in andere gevallen een meer actieve therapie noodzakelijk is. De gevaren der chronische jodiumtherapie zijn vroeger reeds ter sprake gekomen.
Volgens Klose 235 en Ra hm 353 kan in het algemeen geen sprake zijn van het alternatief: opereeren of bestralen, doch moet ieder geval op zichzelf worden beoordeeld.
Door vele schrijvers wordt een vroegtijdige behandeling noodzakelijk genoemd. Evenals het in den door Holzknecht opgestelden regel tot uiting komt, dat van röntgenbestraling het beste succes is te verwachten, wanneer de patiënt spoedig in behandeling komt, is ook vroegtijdige operatie te verkiezen boven operaties, die als ultimum refugium worden uitgevoerd. Irreparabele veran-



deringen kunnen door vroegtijdige operatie worden voorkomen (Klose, Elliott, Frazier en Mosser e. a.).
Men kan volgens Klose, Sudeck412 en Rahm trachten met röntgentherapie genezing te verkrijgen bij lichte en beginnende gevallen van Morbus Basedowi met een kleine struma, terwijl ook bij de acute gevallen volgens Krause en Rahm een voorzichtige bestraling kan worden beproefd. Wanneer na 6—8 weken geen beginnende verbetering is verkregen, raden zij operatie aan. Morawitz en J a g i c 205 geven 3 maanden speling om het resultaat der röntgentherapie te beoordeelen, terwijl B a u e r 21 bij middelzware en lichte gevallen met groote strumae 6 maanden röntgentherapie wil probeeren.
Ook in gevallen, die na operatie niet voldoende zijn verbeterd, en bij een echt recidief, raden Klose, Feldmann 110, Sudeck en B a u e r tot röntgenbestraling.
Dat bij patiënten, die operatie weigeren, zoo mogelijk röntgenbehandeling moet worden beproefd, wordt door Sudeck en Bauer aangegeven.
Alle thyreotoxicosen, die door druk op de trachea mechanische bezwaren teweegbrengen, hetgeen vooral bij de nodeuze struma voorkomt — een genuine Basedowkrop gaat slechts zelden met tracheastenose gepaard —, zijn slechts door operatie te helpen (Klose, Hyman en K e s s e 1196, Bauer e. a.). Toxische knobbelige en toxische groote diffuse strumae zijn minder voor bestraling geschikt (Klose, Bauer e. a.).
Wanneer door het snelle verloop of door aanwezigheid van ernstige vaat- en hartsymptomen onherstelbare veranderingen bij langer wachten zijn te vreezen, is het niet geoorloofd operatie uit te stellen. Röntgentherapie beteekent in deze gevallen een ernstig tijdverlies (Klose, Hyman en Kessel, Morawitz e. a.). Is daarentegen de toestand zoodanig, dat men ook niet door een jodiumbehandeling den patiënt operabel meent te kunnen maken, dan beproeve men met interne middelen en röntgenbestraling den toestad zoo te verbeteren, dat operatief ingrijpen later gerechtvaardigd wordt (Klose, Sudeck, Bauer, Morawitz). In géén geval opereere men op een tijdstip van een optredende verergering (T r o e 1 1 430).
Wanneer de lange duur der röntgentherapie wegens de sociale



omstandigheden van den patiënt een overwegend bezwaar is, kan tot operatie worden overgegaan (sociale indicatie).
Sauerbruch is van oordeel, dat bij den nerveuzen „VollBasedow" psychische behandeling en rust veel goeds kunnen doen. Wanneer echter in 2—3 maanden geen voldoende resultaten worden verkregen, acht hij strumectomie geïndiceerd. Bij den Morbus Basedowi, die op endocrine, niet-primair thyreogene basis berust, acht Sauerbruch het gewenscht eerst interne therapie te probeer en.
Ook K 1 o s e 235 is van oordeel, dat men bij de Basedowpatiënten, waarbij pluriglandulaire stoornissen aanwezig zijn, met operatie zeer terughoudend moet zijn. Hiertoe behoort volgens K 1 o s e de „vette Basedow", waarbij de hypophyse een belangrijke rol zou
spelen (H. Zondek465).
Bij de hyperthyreosen in engeren zin, waarbij de schildklierafwijking de primaire oorzaak is, noemt Sauerbruch struin-
ectomie de eenige causale therapie.
Met een enkel woord moet nog worden ingegaan op de wijze van handelen, wanneer de ziekte van Basedow of hyperthyreoidie met een zwangerschap is gecompliceerd. Hoewel vroeger een gunstige invloed der zwangerschap op het ziektebeeld werd aangenomen, blijkt uit de statistieken van S e i t z e. a., dat de thyreotoxicose in 60 % der gevallen in de zwangerschap verergert. Klose tracht bij deze patiënten eerst principieel met röntgenbestraling verbetering te verkrijgen en gaat slechts tot strumectomie over, wanneer de röntgenbestraling geen succes heeft. L a h e y raadt echter zoo spoedig mogelijk in de zwangerschap operatie aan. Uit de M a y o-clinic zijn eenige publicaties verschenen, waarin wordt geconcludeerd, dat zwangerschap bij goede behandeling geen gevaarlijke complicatie der thyreotoxicose genoemd mag worden. Terwijl de meeste patiënten nog tijdens de zwangerschap met strumectomie werden behandeld, was het soms mogelijk met een chronische jodiumtherapie de operatie tot na den partus uit te stellen. Een abortus arte provocatus komt ook volgens Klose, Hyman en Kessel slechts zelden in aanmerking.



TWEEDE GEDEELTE. EIGEN ONDERZOEK.
HOOFDSTUK X.
CLINIEK EN DIFFERENTIEELE DIAGNOSTIEK DER THYREOTOXICOSEN, VEGETATIEVE NEUROSEN EN ATOXISCHE STRUMAE.
A. Inleiding.
De grondstofwisseling bij de in dit proefschrift besproken patiënten werd door mij bepaald met het toestel van K r o g h. Hoewel de combinatie van een gesloten en open apparaat, zooals Siegenbeek van Heukel o m gebruikte, een betere controle mogelijk maakt, moest het open toestel wegens de hiervoor noodzakelijke tijdroovende gasanalytische onderzoekingen achterwege blijven.
De bepaling van de uitgeademde koolzuurhoeveelheid heeft bij kortdurende gasstofwisselingsproeven weinig of geen waarde, omdat het koolzuur door een verandering van het ademtype hierbij gemakkelijk geretineerd of uitgewasschen kan worden. Dat dit nogal eens voorkomt, blijkt uit de waarden van de gevonden respiratorische quotiënten, zooals deze in sommige publicaties worden opgegeven (zie bij Haas135). Bij het toestel van Krogh wordt bij de berekening van de gevormde warmtehoeveelheid een R. Q. van 0.82 aangenomen. De fout, die men hierdoor en door de verwaarloozing der eiwitstofwisseling maakt, is slechts zeer gering (zie hiervoor Siegenbeek van Heukelom). Bovendien werd aan de patiënten gedurende de twee aan het onderzoek voorafgaande dagen een eiwitarm dieet voorgeschreven. Krogh



kon met L i n d h a r d 235 aantoonen, dat het R. Q. na een eiwiten vetarme voeding tusschen 0.8 en 0.9 wordt gevonden en dus het theoretisch aangenomen R. Q. van 0.82 zeer nabij komt.
Terwijl in den eersten tijd bij de grondstofwisselingsbepaling meestal gebruik werd gemaakt van een den neus en mond omsluitend masker, werd in latere jaren uitsluitend een mondstuk en neusklem gebruikt, omdat het dikwijls buitengewoon moeilijk bleek het masker zonder al te sterken druk geheel lekvrij op het gelaat te bevestigen. Bij behoorlijke grootte van het mondstuk is lekkage zeer zelden. Het toestel zelf werd op geregelde tijden op fouten gecontroleerd. In plaats van de stijve gummislangen en niet-solide kleppen, die bij het toestel werden afgeleverd, werden aan het toestel de door Siegenbeek van Heukelom aangeraden „flexible corrugated indiarubber tubes" en ,,rubber-flap valves van Douglas gemonteerd, die uitstekend bevielen. Aan het rubber mondstuk werden met behulp van een T-stuk de beide in- en uitademingskleppen bevestigd.
De inhoud der aluminiumkap werd geijkt en deze ijkingsresultaten werden in rekening gebracht bij het berekenen van het zuurstofverbruik.
Als standaardwaarden zijn bij de meeste patiënten de tabellen van Harris en Benedict gebruikt; slechts bij jonge menschen, waarvoor deze tabellen minder geschikt zijn, werden de waarden volgens du B o i s benut. De waarde der gevonden grondstofwisseling wordt door het in percenten uitgedrukte verschil met deze standaardwaarde aangegeven.
Bij een zeer groot aantal patiënten werd de grondstofwisseling policlinisch bepaald. Het was n.1. niet mogelijk alle patiënten, bij wie ter controle van diagnose en therapie periodieke bepalingen gedaan moesten worden, in de cliniek op te nemen. Terwijl L u b 1 i n ambulante bepalingen afkeurt op grond van de mogelijkheid, dat na 1 a 2 uren rust de extra-verhooging der grondstofwisseling, die bij thyreotoxische patiënten door de lichamelijke inspanning bij het gaan naar het Ziekenhuis optreedt, nog niet is verdwenen, en Morawitz van meening is, dat „einmalige, besonders auch ambulante Bestimmungen meist nur dann unverdachtig sind, wenn die Werte normal sind", schrijft D a u t r ebande83, die zelf ook vele bepalingen bij policlinische patiënten



verrichtte, dat 50 a 60 minuten rust voldoende zijn om de stofwisseling basaal te maken. Siegenbeek van Heukelom vond 40 minuten rust bij policlinische patiënten hiervoor voldoende.
De meening van L u b 1 i n, dat ambulante bepalingen bij sommige patiënten te hoog zouden kunnen uitvallen, is theoretisch niet geheel te ontkennen; het is daarom aan te bevelen, vooral bij policlinisch onderzoek, aan geringe verhoogingen der grondstofwisseling niet teveel waarde te hechten, deze bepalingen nog eens te herhalen en de voorafgaande rustperioden niet te kort te nemen. Aan mijn patiënten werd gedurende de twee voorafgaande dagen een eiwitarm dieet (geen vleesch- of vischwaren, geen eieren, geen melk) voorgeschreven, terwijl hun werd opgedragen gedurende de 12 aan het onderzoek voorafgaande uren geen voedsel tot zich te nemen en in den morgen voor het onderzoek tevens niets meer te drinken. De eerste bepaling werd meestal na één uur, de tweede bepaling op dien ochtend meestal na 2—2% uur bedrust verricht. Wanneer deze beide bepalingen verschilden, werd de laagste waarde als de meest juiste beschouwd.
Bij 10 normale studenten (doctorandi in de medicijnen) vond ik aldus bij policlinisch onderzoek een grondstofwisseling van resp. — 1 %, _y2 %, + i %f + 7 %f _ 12 %( _7 6
+ 3%, —2% en -)-3 %.
Bij thyreotoxicose-patiënten worden soms echter wel groote verschillen tusschen de waarde der grondstofwisseling bij policlinisch en clinisch onderzoek gevonden, die m.i. daaraan zijn toe te schrijven, dat de bedrust, die gedurende eenige dagen aan het clinische onderzoek voorafgaat, een belangrijk therapeutische werking heeft. Een paar voorbeelden mogen dit duidelijk maken.
Bii 37-jarige patiënte No. 70, die het typische beeld der zuivere hyperthyreoidie vertoonde, was policlinisch op 16 Juli 1931 de basale polsfrequentie 132 en het B.M. i) + 112 %, op 14 Augustus '31 de basale pdsfrequent'e 136 en het B.M. + 117%. Patiënte werd op 30 October 1931 in de chmek opgenomen; op 11 November 1931 bedroeg de grondstofwisseling +41% bij een polsfrequentie van 88 terwijl slechts bedrust en broom waren toegepast.
Patiënte No. 21, 29 jaar oud, lijdende aan een genuinen Morbus
s® 0W1' ,"'er. °P ' APril 1931 in de cliniek opgenomen. Terwijl op 10 en 11 April het B.M. resp. +81% en +73% bedroeg, was
B.M. = basaal metabolisme.



dit op 15 April na de bedrust en broombehandeling reeds tot + 45 % gedaald.
Als uiterste waarden, waarbij de grondstofwisseling nog normaal wordt genoemd, worden in dit proefschrift —10% en -f- 20 % aangenomen, waarbij aan een kleine afwijking naar de minuszijde meer beteekenis wordt gehecht dan aan een kleine afwijking naar de pluszijde. Het is mogelijk, dat bij in de cliniek opgenomen patiënten de normale bovengrens bij -f- 15 % gesteld behoort te worden.
Groepeering der patiënten. De meeste gegevens van dit proefschrift zijn ontleend aan de waarnemingen, die in den loop der laatste 5 jaren bij patiënten met thyreotoxicose konden worden verzameld. De grondstofwisseling is bij al deze patiënten bepaald. Een groote groep van patiënten, bij wie wij meenden op clinische gronden de diagnose neurose, vegetatieve neurose of vegetatieve stigmatisatie te moeten stellen, zal tevens worden besproken. Vele dezer patiënten vertoonden eenige symptomen, die wij ook bij de thyreotoxicosen gewoon zijn te vinden.
Bij het bestudeeren der korte ziektegeschiedenissen zal de vraag kunnen opkomen, waarom bij sommige dezer patiënten niet de diagnose hyperthyreose werd gesteld. Men moet hierbij echter bedenken, dat bij de diagnostiek de verschillende subjectieve en objectieve symptomen hun waarde ontleenen aan hun onderling verband en dat daarom de waardeering der zelfde symptomen niet altijd gelijk behoeft te zijn. Hoewel dus bij een neurose symptomen kunnen worden gevonden, die bij thyreotoxicosen veelvuldig voorkomen, kan het complex van symptomen den clinicus de overtuiging geven niet met een echten thyreotoxischen toestand, doch met een (vegetatieve) neurose te maken te hebben. Het is juist op dit gebied moeilijk, zoo niet onmogelijk, een diagnose te maken alleen op grond van een ziektegeschiedenis. De klachten van een vegetatieve neurose kunnen sprekend gelijken op die van een hyperthyreoidie, en toch is het in de meeste gevallen mogelijk op clinische gronden, waarbij de juiste waardeering der symptomen m.i. slechts door diegenen kan plaats vinden, die de patiënten zelf hebben gezien, de differentieele diagnose te stellen. De bepaling der grondstofwisseling is hierbij een belangrijk hulpmiddel, doch ook deze methode heeft zijn grenzen, juist in die gevallen, waar de verhooging



der grondstofwisseling ongeveer een waarde van 20 % bereikt. Niet juist is het hieruit te concludeeren, dat de bepaling der grondstofwisseling beter achterwege kan blijven, of de resultaten van het onderzoek bij de diagnostische overwegingen te negeeren.
Wanneer men zich een oordeel wil vormen over de beteekenis der grondstofwisseling bij de diagnostiek van thyreotoxicosen en neurosen, is het m.i. noodzakelijk de patiënten slechts op grond van de clinische diagnose, waarbij alle argumenten zijn overwogen, in één dezer beide groepen in te deelen. Wanneer men daarentegen deze groepeering alleen van de waarde van het basale metabolisme zou laten afhangen, zou men op dit oordeel vooruitloopen.
Een derde groep van patiënten die wegens een atoxische struma in behandeling kwamen, zal worden besproken in verband met de waarde der grondstofwisseling, terwijl de resultaten van het pathologisch-anatomische onderzoek dezer strumae later tezamen met het onderzoek der toxische strumae ter sprake zullen komen.
Tevens zullen eenige patiënten meer uitvoerig worden besproken, waarbij een discongruentie tusschen de clinische symptomen en de hoogte der grondstofwisseling bstond.
Zoo zijn aldus onderzocht:
106 patiënten met thyreotoxicose, waarbij de grondstofwisseling verhoogd werd gevonden,
4 patiënten, waarbij ik niettegenstaande de niet-verhoogde grondstofwisseling toch de diagnose thyreotoxicose meende te moeten stellen,
60 patiënten met vegetatieve neurose, vegetatieve stigmatisatie of vage neurotische klachten, waarbij dikwijls een kleine struma kon worden vastgesteld,
58 patiënten met een atoxische struma, waarvan 27 patiënten werden geopereerd,
5 patiënten, waarbij een verhoogde grondstofwisseling werd gevonden zonder dat er verdere symptomen van thyreotoxicose bestonden.
Uit de latere besprekingen zal blijken, dat de grens tusschen deze verschillende groepen niet scherp getrokken kan worden.



Bij de 110 thyreotoxicosen waren 85 vrouwen en 25 mannen. Hiervan werden 51 patiënten operatief behandeld, één patiënte werd tweemaal geopereerd. Van 3 dezer geopereerde patiënten heb ik geen nadere gegevens, terwijl 45 dezer gereseceerde toxische strumae microscopisch konden worden onderzocht. Bovendien was het mogelijk 5 toxische strumae te onderzoeken, die van vóór 1926 dateeren.
25 thyreotoxische patiënten werden door de Röntgenologische afdeeling in onderling overleg met röntgenbestraling behandeld, één patiënte werd elders bestraald. 2 dezer patiënten werden na eenige maanden bestraling toch geopereerd, bij één patiënte werd na iy2 jaar bestraling strumectomie verricht.
10 thyreotoxische patiënten werden met interne middelen behandeld, waarvan de resultaten na één of meerdere jaren konden worden beoordeeld. 20 patiënten werden slechts een enkele maal in consult gezien of hebben zich aan verdere behandeling onttrokken.
Aan 9 patiënten van de beide laatste groepen werd tevergeefs een operatie aangeraden.
Van deze 110 thyreotoxicose-patiënten zijn er, voor zoover mij bekend is, 3 overleden: 2 patiënten stierven na de strumectomie, een 3de patiënt, waarbij de Morbus Basedowi met een chronische longtuberculose was gecompliceerd, stierf aan meningitis tuberculosa.
In het vervolg zal van Morbus Basedowi worden gesproken, wanneer bij de thyreotoxicose exophthalmus (protrusio bulbi) aanwezig is, terwijl de gevallen zonder exophthalmus als hyperthyreoidie of hyperthyreose zullen worden aangeduid. De Morbus Basedowi is volgens deze definitie een clinisch begrip en komt geheel overeen met de „exophthalmic goiter der Amerikanen. Het is m.i. niet juist om, zooals B a c h onlangs voorstelde, slechts de gevallen met een typische struma basedowiana als Basedowpatiënten te beschouwen: terwijl de struma parenchymatosa basedowiana zeer dikwijls bij den primairen Morbus Basedowi voorkomt, worden bij den secundairen Basedow meestal andere strumavormen gevonden.



B. Een tabellarisch overzicht van alle thyreotoxische patiënten, waarin enkele belangrijke verschijnselen en de cijfers van pols, bloeddruk en grondstofwisseling zijn samengebracht, moge hier volgen. Velen van de hier in de tabel opgenomen patiënten zullen later uitgebreider worden besproken. Wat betreft de nummers 1—25 en 53—74 en 78 (operatiepatiënten), wordt naar blz. 192— 236 verwezen; wat betreft de nummers 26—33 en 75 87 (bestraling spatiënten) wordt naar blz. 266 e. v. verwezen.



TABEL I. Thyreotoxicosen.
In de tabel zijn de volgende afkortingen gebruikt:
Diff. = diffuus vergroot. Nod. = nodeus vergroot.
Geen struma beteekent: geen zichtbare, geen voelbare en geen substernale struma. L > = links sterker. R.:> = rechts sterker. Irr. p. = pulsus irregularis perpetuus. Tum. = tumultueuze hartswerking. R. = naar rechts vergroot. L. = naar links vergroot. R. en L. = naar rechts en links vergroot. S.S. = systolische soufflé. Bonzend = bonzende harttonen. Heffend = heffende ictus.
No. Naam.
1 Mej. H.
2 Mej G.
3* Mej. S.
4 Mej. R.
5 Hr. B.
6 Hr. S.
7 Mej. S.
8 Mej. H. 9* Mej. V.
10* Hr. J.
11* Hr. K.
12 Mej. W.
13* Mej. K.
Leeftijd.
22 j.
27 j.
19 j.
43 j.
37 j. 63 j.
38 j. 32 j. 19 j. 52 j. 43 j. 40 j. 36 j.
Diagnose. Struma.
M. Bas Diff.
tt tt »»
»J tt tt
II tt tt
ii » Nod
„ „ Diff.
tt tt tt
11 H
„ „ Diff.
» >• +
„ „ Diff.
„ „ Nod.
„ „ Diff.
Vaatgeruischen. I
+ +
+ +
+ + + + +
+ +
Exophthalmus.
+
+
+ R>
+ R?> zwak + zwak + +
+ + L>
+
+
+
+
„Stare".
Tremor.
Vermagering.
+ +
+ + + + + + + + + + + + + +
+ -? +
Pols. B. M. Bloed" Huid. Hart. druk.
112 -f 56 % Zacht Tum., R. en L.
80 + 20 % 140/85 Vochtig, glad Tum , R. en L. na jodium
132 81 % 180/70 Vochtig Tum., R. en L., s.s.
98 + 56 % 115/55 Zacht L„ s.s.
108 + 67 % 132/55 Zacht, vochtig R , s.s.
104 -f- 54 % 120/65 Geen afwijking. 114 + 43 %
102 + 42 % Vochtig, glad
80 + 43 % 142/70 Glad Bonzend, s s.
90 + 44 % Zacht s.s.
+ 54 % 142/75 Droog s.s.
92 + 29 % 140/75 Glad Geen afwijking.
120 + 82 % 135/35 Glad, vochtig Heffend, s.s., R.en L.
* Bij deze patiënten werden alle of sommige bepalingen niet door mij zelf verricht.



TABEL I (vervolg).
No. Naam.
14 Mej. H.
15 Hr. T.
16 Hr. G.
17 Hr. T.
18 Mej. V.
19 Mej K.
20 Hr. P.
21 Mej. P.
22 Mej. K.
23 Mej S.
24 Mej. C.
25 Mej. Z. na jodium
26 Mej. F.
27 Hr. M.
28 Mej. B.
29 Mej. J.
30 Mej. Z.
31 Mej. J.
Leeftijd
35 j.
18 j 43 j.
51 j 31 j. 26 j. 46 j.
29 j. 51 j.
28 j. 42 j. 23 j.
29 j. 55 j 46 j.
41 j 50 j.
42 j.
Diagnose. Struma.
M. Bas. Diff.
'» ft »I
„ „ Nod.
„ „ Diff.
ft ft )f
„ „ Nod.
„ „ Diff.
ff ff tf
H ft jy
ft it ff
tt f ft
ft tf li
„ „ Nod. + oude long-tbc.
M. Bas. „
„ ,, Diff. + pern. anaemie
M. Bas. „
Vaatgeruischen.
+ +
+
+ +
+ + + +
+
+ +
+
Exophthalmus.
+
+ + R>
+
+
+
+
+ + R=>
zwak + +
+
zwak + zwak -f+
zwak + zwak -f-
4
„Stare".
Tremor.
Vermaserinp
f
+
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + + +
- +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
i 
> P°1S a M" dr0uk." Huid" Hart
210 + 68 % 130/75 Glad Tum., R. en L., s.s. irr p.
128 + 90 % 155/60 Glad, vochtig Heffend, s.s,
112 + 70 % 135/85 Vochtig, glad Geen afwijk, irr p.
88 + 48 % 155/65 Glad Geen afwijk.
82 -|- 23 % Zacht, vochtig Tum., s.s.
108 + 47 % 160/75 Glad Tum., L., s.s.
. 108 -f- 66 % 155/70 Heffend, s.s.,
lrr P' R. en L.
116 + 73 % 140/60 Glad, vochtig Heffend, s.s, L.
84 + 49 % 155/85 Zacht, vochtig Tum., s.s.
132 + 76 % Zacht, vochtig
124 + 59 % 155/85 Zacht, vochtig Geen afwijk.
72 -f 35 % 150/60 Vochtig Geen afwijk, labiel
96 + 53 % 140/65 Zacht Geen afwijk.
92 + 57 % 140/80 Zacht Geen afwijk.
108 + 46 % 140/70 Glad, vochtig Geen afwijk.
88 + 41 % 152/68 Glad, vochtig s.s.
96 + 46 % 145/80 Geen afw. s.s.
96 1+ 58 % 130/70 | Glad Tum, s s.



TABEL I (vervolg).
No Naam.
32 Mej. K.
33 Mej. G.
34 Mej. D.
35 Mej. M.
36 Mej. A.
37 Hr. K.
38 Hr. L.
39 Mej. V.
40 Mej. K. 41* Mej. S.
42 Hr. Z.
43 Mej. B
44 Mej. B.
45 Hr. B.
46 Mej. S.
47 Mej. W.
48 Hr H.
49 Hr. B.
50 I Hr. B-
Leeftijd.
39 j. 22 j. 18 j. 51 j. 21 j.
32 j.
34 j. 18 j. 21 j. 24 j.
26 j.
17 j-
35 j.
24 j. 16 j.
33 j. 38 j. 47 j. 49 j.
Diagnose Struma.
M. Bas. Diff.
ti n ii
\ »l tt
tl II 11
n tf n
i> ti +
+ long tbc.
M. Bas. +
„ „ Diff.
»} ft ft
ft tf li
„ „ Klein
„ „ Diff.
ft ft 't
al 9 j.
M. Bas. „
,t ft tt ft tt
„ „ Sub-steri
„ „ Geen
„ „ Diff.
Vaatgeruischen.
+ + + + + +
+ +
+
+ +
ï
+
Exophthalmus.
+
zwak + +
zwak + +
+
+
+
+
+
+
+
+
zwak + + L zwak + +
+
+
„Stare".
Tremor.
Vermagering.
+ -?
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + +
+ +
+ +
+ -
- +
+
+ +
+ + +
+ +
+ +
+ +
Pols. B M. Bloed" Huid. Hart.
druk
136 + 59 % 150/70 Iets vochtig Heffend, tum.
100 + 28 % 140/80 Iets vochtig s.s.
132 + 43 % Tum., R., s.s.
80 + 58 % 160/60 Vochtig R., s.s.
120 + 23 % 130/45 Zacht L„ s s.
132 -f 83 %
92 + 23 % 130/80 R. en L.
84/100 + 35 % Vochtig
132 + 26 % 140/80 Vochtig Tum., s.s.
132 + 45 % 130/60 Glad, vochtig Heffend, s.s.
sterk R. en L.
100 + 49 % Glad, vochtig Tum.
112 + 47 % Glad, vochtig
88 + 26 % 120/85 Zacht Geen afwijk.
100 4- 45 % 180/95 Geen afwijk.
124 + 85 % 140/60 Zacht R. en L.
116 + 50 % 155/105 Glad Geen afwijk.
112 + 67 % Zacht Tum.
84 + 45 % 140/85 Glad, vochtig Geen afwijk.
104 + 85 % 130/68 Glad s.s.
* Bij deze
patiënte werden
sommige bepalingen niet
door mij zelf verricht.



TABEL I (vervolg).
No. Naam.
51 Mej. B.
52 Mej. K.
53 Mej. D.
54 Mej. M.
55 Mej. B.
56 Mej. H. 57* Mej K. 58* Mej. K. 59 Mej. G. 60* Mej. G.
61 Mej B
62 Mej. B.
63 Hr. P.
64 Mej. K.
65 Mej. P.
66 Mej. B.
67 Mej. K.
68 Mej. V 69* Mej. B.
Leeftijd.
30 j. 24 j. 41 j. 51 j. 27 j. 37 j. 37 j. 53 j.
49 j. 44 j.
48 j. 39 j. 20 j. 22 j. 44 j.
50 j
51 j. 51 j. 56 j.
Diagnose. Struma. M. Bas. Diff.
» » ti
Hyperth. Nod.
» •>
" ).
" ii
Diff.
» ii
Nod.
+ pleuritis exsud.
Hyperth. Diff.
Nod. Diff.
ff 11
„ Nod.
» '1
" 11
»* 11
11
Vaatgeruischen.
+ +
+ +
+ +
+
Exophthalmus.
+ + R>
— ? - ?
„Stare"
Tremor.
Verüiagering.
+ +
+ +
- + +
- + +
— — +
— + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
- + -
- +
— + +
" + + + + + + + — +
Pols. B. M. ®,oed" Huid. Hart.
druk.
100 + 72 % 156/75 Zacht, vochtig Turn., s s
112 +73 % Glad
98 + 48 % 145/85 Geen afw. R„ en L, s.s.
136 + 61 % 180/85 Zacht, vochtig Tum., s.s.
86 + 35 % Geen afw. R., s s
120 -f- 47 % 130/95 Zacht Geen afwijk.
^20 ~i~ 75 % 135/75 Glad Bonzend.
136 + 68 % 195/80 Glad, vochtig Bonzend.
98 + 47 % 153/82 Zacht Tum., bonzend, s.s.
104 + 42 % 140/75 Zacht irr p.
132 -f- 75 % 190/80 Zacht, vochtig L.
96 + 24 % 170/100 Glad Tum,ss, R.enL.
124 + 65 % 130/50 Zacht, vochtig Geen afwijk.
114 + 32 % 125/55 Glad, vochtig s.s.
88 + 45 % 180/80 Zacht, vochtig R en L irr. p.
92 + 42 % 150/70 Geen afw. Geen afwijk.
108 + 55 % 168/80 Glad, vochtig s.s.
108 + 64 % 200/100 Zacht, vochtig Heffend, L., s s.
92 +50 % 135/90 Zacht L. irr. p.
* Bij deze patiënten werden alle of sommige bepalingen niet door mij zelf verricht.



TABEL I (vervolg).
Naam.
Mej. S.
Mej. F. Mej. P. Mej. Z. Mej. T.
Me Me Me Me
Hr
Me Me Me Me
Me
Me Me
. E. . R. . H. . N. Y. . K. . R. . B. . K.
. V. . M. . K.
<o
O
tJ
37 j.
36 j.
42 j. 17 j. 49 j.
46 j. 44 j.
41 j.
43 j.
42 j 65 j. 27 j. 25 j. 48 j. 34 j. 29 j. 29 j.
Diagnose.
Hyperth.
i § :' S ^
Struma. %% Ex°ph- | | ijj pols B. M. Bloed" Huid. Hart.
S .2 thalmus. th " > * druk>_2 = H g 
Diff, -f- — — 4- + 132 +112% 145/70 Glad, vochtig Tum., bonzend, s.s.
Policlinisch
+ 41 %
Clinisch na een week bedrust
Geen — — — + + 132 + 73 % 220/100 Glad, vochtig Tum.
Nod. — — — + + 72 + 33 % 130/85 Geen afw. Geen afwijk.
Diff. _ _ 76+19% 120/55 Warm, vochtig Tum.
Nod. — — — + + 96 + 80 % 140/80 Glad, vochtig Eerst niet vergroot
later (Knipping) Later R. en L. irr. p.
_ — + + 88 + 39 % 135/80 Geen afw. s.s.
i(j _? _ — + + 104 +51% 130 85 Glad, vochtig Geen afwijk.
Diff. — — ? + + + 108 +50% 140/80 Glad Tum., L., s s.
n _ + + — 112 + 60 % 148/77 Zacht, vochtig s.s.
+ — +? -f + 128 + 37 % 155/95 Vochtig Tum., s.s.
+ _|_ + 124 + 72 % Zacht, vochtig
_ — 88 + 37 % Zacht Geen afwijk.
" _ — — + ? 120 + 42 % 150/85 Glad Geen afwijk.
— + + 112 + 70 % 140/70 s.s.
Geen — — — + + 96 + 74 % 125/65 Glad Geen afwijk.
Diff. + — — + + 128 + 77 % 150/75 Vochtig Tum., bonzend, s.s.
N0(lj _ — — —? — 104 +44 % 135/70 Glad, vochtig Geen afwijk.
* Bij deze patiënten werden de bepalingen niet door mij zelf verricht.



TABEL I (vervolg).
No. Naam
87 Mej. T.
88 Mej. N.
89 Mej. Z.
90 Mej. G.
91 Mej. li.
92 Mej. J.
93 Mej. F.
94 Mej. I.
95 Hr. B.
96 Mej. S.
97 Mej. W.
98 Mej. B.
99 Hr S.
100 Mej. K.
101 Mej. H.
102 Hr. K.
103 Mej. T. 104» Hr. V.
105 Hr. R.
106 Mej. G.
Leeftijd.
26 j. 55 j. 30 j.
44 j.
45 j.
52 j. 42 j. 36 j. 33 j. 52 j. 48 j. 42 j. 22 j. 55 j. 52 j,
36 j. 55 j 33 j.
55 j. 39 j.
Diagnose. Struma. Hyperth. Diff.
»> 1)
» *t
Nod.
>» II
Diff.
„ Nod.
ii ii
„ Geen
Diff.
» ii
ii ii ?
„ Geen
„ Nod.
Diff. R.
+ anaem.
Hyperth. Diff. ?
Diff.
ii >i
„ Geen
Diff.
Vaatge- I ruischen. I
+
+ +
+ +
Exophthalmus.
—?
„Stare".
Tremor.
Vermagering
- + +
+ + +
? + -
- + +
- + +
+ +
- +
+ + +
+
+ +
+ + -
"f" 4" +
- + -
+ + +
- + +
- + +
+ + +
+ + +
- + +
- + -
Pols. B. M. Bloed" Huid. Hart. druk.
116 + 58 % 150/80 Vochtig Geen afwijk.
112 + 62 % 135 max. Zacht L.
140 + 61 % Tum.
110 + 74 % R. en L., s.s.
128 + 60 % 160/90 Glad Tum., R. en L., s.s. irr. p.
112 + 66 % Glad, vochtig
100 42 % Glad, vochtig Tum.
128 -f- 55 % Glad, vochtig
76 -|- 23 % Glad, vochtig
84 -f 72 % 155/80 Vochtig L., s.s.
96 + 55 % Glad
108 + 45 % Glad, vochtig
136 + 44 % 150/70 Glad, vochtig Tum., s.s.
92 + 40 % 170/65 Glad, vochtig Bonzend, s.s.
116 +41% 148/78 Glad, vochtig X. foto: slap hart,
s.s.
88 + 36 % 140/90 Glad, vochtig Geen afwijk.
100 + 80 % Zacht
120 + 85 % 140/75 Glad, warm Geen afwijk.
(Knipping)
96 + 59 % 165 100 Glad, vochtig Geen afwijk.
80 + 59 % 125/70 Glad Geen afwijk.
Bij dezen patiënt werden sommige bepalingen niet
door mij zelf verricht.



si
TABEL I (vervolg).
No. Naam.
107 Hr. K.
108 Lena B.
109 Hr. B.
Leeftijd.
34 j. 17 j.
17 j.
Diagnose. Struma M. Bas. Geen
Diff. Hyperth. „
Vaatgeruischen
+
Exophj thalmus
+
+
„Stare".
Tremor.
Vermagering
+ - +
- + +
Pols B. M Bloed- Huid Hart
druk.
88 + 18 % 115/70 Glad, vochtig
Policlinisch
68+8 %
Policlinisch
78 + 11 % 115/55
Policlinisch
92 + 10 % 155/90 Zacht Geen afwijk.
Na 2 weken rust
+ 6%
Na 1 maand rust
88-92 + 18% 138/75
Na 3 jaar
84 -|- 12 % 145/65 Vochtig Bonzend, s.s. Policlinisch
80-84 + 10 % 140/65
Policlinisch



No. Naam.
Leeftijd.
Diagnose. Struma.
110* Mej.deG. 21 j. Hyperth. Diff.
I»
Vaatge- I ruischen. I
+
Exophthalmus.
zwak + +
„Stare".
Tremor.
Ver. magerinp.
+ +
:
, Pols. B. M. ®loed" Huid. Hart.
druk.
72 +22% 140/70 Glad, vochtig s.s.
Policlinisch
78 + 11 %
Clinisch
- 3 %
Clinisch
+ ii %
Clinisch
b i%
Clinisch
+ 20 %
Policlinisch
88 + 15 %
Policlinisch
+ 20 %
Policlinisch
104 + 35 %
Policlinisch
68 + 12 %
Policlinisch 84 + 31 % 130/70
Policlinisch



Uit tabel I blijkt, dat bij bijna al deze patiënten de grondstofwisseling duidelijk verhoogd werd gevonden. Bij de patiënten met exophthalmus (Morbus' Basedowi) (Nos. 1—52) varieerde de grondstofwisseling van -f 23 % tot + 90 %, bij de hyperthyreoidie (Nos. 52—106) werden waarden tusschen -|- 19 % en -|-112% gevonden.
Bij patiënte No. 2 werd het onderzoek verricht, nadat zij reeds 6 dagen jodium gebruikt had, de grondstofwisseling bedroeg toen slechts -f- 20 %. Bij patiënte No. 73 bleek het basale metabolisme na ruim een week bedrust 19 % te bedragen, er bestond een groote diffuse colloide struma, een fijne snelle tremor en een warme vochtige huid, terwijl de minimale bloeddruk te laag werd gevonden. De vier patiënten Nos. 107—110, bij wie niettegenstaande de niet duidelijk verhoogde grondstofwisseling vanaf den beginne de diagnose op thyreotoxicose werd gesteld, zullen op blz. 142 e. v. uitvoeriger worden besproken.
Bij al deze patiënten werd op clinische gronden de diagnose „thyreotoxicose" gesteld en kwam dus de grondstofwisselingsverhooging met een enkele uitzondering met het clinische beeld overeen. De clinische symptomen gingen echter niet in alle gevallen met den graad der grondstofwisselingsverhooging parallel. Een enkele maal ontbrak de tachycardie of was de polsfrequentie slechts weinig verhoogd, terwijl de grondstofwisseling een duidelijke verhooging vertoonde. Een systolisch geruisch was verreweg het meest voorkomende symptoom aan het hart, een tumultueuze hartswerking werd slechts in een der gevallen gevonden. In 27 gevallen waren geen symptomen aan het hart te vinden. Een heffende ictus kon bij 7 patiënten worden vastgesteld, slechts éénmaal bestond hierbij een diastolische hypertensie. De beteekenis van den bloeddruk zal later apart worden besproken.
Van de 52 Basedowpatiënten kon slechts bij één patiënt (No. 49) geen struma worden vastgesteld, bij patiënt No. 48 kon slechts röntgenologisch een substernale krop worden gevonden, terwijl bij 5 der 54 hyperthyreoidie-patiënten bij clinisch of röntgenologisch onderzoek geen struma kon worden aangetoond. Vaatgeruischen op de struma werden bij 44 der 65 diffuse strumae gehoord. Daarentegen waren slechts op 5 der 28 nodeuze toxische kroppen geruischen aanwezig. Bij 39 diffuse strumae van Basedow-



patiënten werden 32 maal, bij 26 diffuse strumae van hyperthyreoidie-patiënten werden daarentegen slechts 12 maal geruischen gehoord, hetgeen m.i. zal moeten worden toegeschreven aan het feit, dat bij den Morbus Basedowi de vaatrijke struma basedowiana veel meer voorkomt dan bij patiënten, die het clinische beeld der hyperthyreose vertoonen.
Bij 31 der 54 hyperthyreosen waren geen oogverschijnselen aanwezig, de „stare" met den typischen oogglans ontbrak bij deze patiënten volkomen.
Een tremor was bij bijna alle patiënten aanwezig, terwijl vermagering slechts 17 maal in de anamnese werd gemist.
Uit de tabel blijkt tevens, dat slechts bij 6 thyreotoxische patiënten de huid geen typische verschijnselen vertoonde. Bij alle andere patiënten was de huid glad, warm en vochtig of voelde zacht aan.
Op grond der anamnese werd getracht bij de thyreotoxicosen primaire en secundaire gevallen te onderscheiden. In 20 gevallen was het onmogelijk uit de anamnese deze scheiding te maken. Bij de 90 gevallen, waarbij dit wel mogelijk leek, was de verdeeling als volgt:
gevallen
Anamnestisch zekere en waarschijnlijke primaire Basedow . . .41 „ „ „ „ hyperthyreoidie . 25
,, „ „ „ secundaire Basedow . . 4
„ „ „ „ „ hyperthyreoidie . 20
Het bleek echter, dat 5 X een nodeuze struma gevonden werd bij patiënten, die vertelden, dat de krop tegelijk met de thyreotoxische symptomen was opgetreden. Het is m.i. echter waarschijnlijker, dat in deze gevallen reeds tevoren een kleine nodeuze krop bestond, die bij het begin der ziekte zich vergrootte en pas in dit stadium door de patiënten werd opgemerkt. Van 4 dezer patiënten, die werden geopereerd, kon het nodeuze karakter van den krop pathologisch-anatomisch worden bevestigd:
Patiënte No. 59, 49 jaar, die sinds 15 jaar een struma en hyperthyreoidie-symptomen vertoonde, had in de cliniek een B.M. van + 47 %. Tusschen de knobbels in de gereseceerde struma, die 120 gram woog, was nergens meer diffuus weefsel zichtbaar. Het was een struma nodosa colloides micro- et macrofollicularis partim proliferans.



Patiënte No. 67, 51 jaar, had sinds ruim een jaar hyperthyreoidiesymptomen en een struma. Het B.M. was in de cliniek + 55 %. In de linker kwab (85 gram) werd een cyste en retrosternaal een mandarijn-groote knobbel gevonden, terwijl in de rechter kwab (16 gram) enkele kleine colloide knobbeltjes aanwezig waren. Het was een struma diffusa colloides proliferans nodosa colloides macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 62, 39 jaar, waarbij sinds eenige maanden hyperthyreoidie-symptomen tegelijk met een struma waren opgetreden, had in de cliniek een B.M. van +24%. Microscopisch bleek de krop een str. diff. coll. (partim basedowificata sive basedowiana?) nodosa coll. micro- et macrofollic. prolif. nodosa parench. trabecularis te zijn.
Patiënte No. 72, 42 jaar, die sinds 3 jaar een struma met hyperthyreoidie-symptomen vertoonde, had een B.M. van +33%. In de struma (104 gram) waren groote knobbels en slechts een weinig diffuus weefsel te zien, dat microscopisch normaal was: struma nodosa coll. macrofollic.
Uit deze voorbeelden blijkt, dat de waarde der verdeeling in primaire en secundaire thyreotoxicosen op grond van de anamnese in sommige gevallen problematisch genoemd moet worden, hetgeen ook T r o e 1 1 430 en R a h m 351 vermelden.
De verdeeling naar de verschillende leeftijden, waarop volgens de anamnese de thyreotoxicose begon, blijkt uit tabel II op blz. 139.
Bij de meeste patiënten werd getracht uit de anamnese een inzicht over de ontstaanswijze of oorzaak der thyreotoxicose te verkrijgen. Met zekerheid kon de oorzaak echter bijna nooit worden aangegeven.
Enkele patiënten — zoowel Basedow- als hyperthyreoidie-patiënten — deelden mede altijd nerveus te zijn geweest, waarbij dan de ziekte langzamerhand zou begonnen zijn.
In 5 gevallen zou de kwaal (3 X bij Morbus Basedowi, 2 X bij hyperthyreoidie) na een graviditeit of partus een begin genomen hebben. 2 X werd een abortus in den aanvang der ziekte als mogelijke oorzaak (of gevolg?) genoemd.
Infectieziekten werden 6 X a's mogelijke oorzaak opgegeven:
3X griep (2X bij Morbus Basedowi, 1 X bij hyperthyreoidie),
1 X erysipelas bij hyperthyreoidie,
1 X acute bronchitis bij hyperthyreoidie,
1 X tuberculeuze pleuritis bij Morbus Basedowi.



TABEL' II.
15-20 j. 20—30 j. 30-40 j. j 40—50 j. 50—60 j. 60—70 j.
V M. V. M. | V. M. V. M. V. M. V. M.
! | 
Anamnestisch zekere en waar-
schijnl. primaire Basedow 8 1 15 26122 12 — 1
Anamnestisch zekere en waar-
schijnl. primaire hyperthyreoidie 11319331 11 1 —
Anamnestisch zekere en waar-
schijnl. secundaire Basedow ... — — 1 — — 1— 2 — — — —
Anamnestisch zekere en waar-
schijnl. secund. hyperthyreoidie 1 1 3 — 3 — 10 — 2 — — —



Patiënt No. 104, een man van 33 jaar, die eenige maanden geleden de polioliniek bezocht wegens de verschijnselen van een acute hyperthyreoidie, waarbij de grondstofwisseling later in de cliniek 85 % verhoogd werd gevonden, vertelde met diarrhoe en buikpijn ziek te zijn geworden. Hoewel dit in den beginne als een intestinale influenza werd beschouwd, is het waarschijnlijk juister deze symptomen ook aan de thyreotoxicose toe te schrijven.
Een operatie werd 3 X a's oorzaak genoemd: de Morbus Basedowi zou in 2 gevallen na een appendectomie en in 1 geval na een tonsillotomie zijn opgetreden.
7 patiënten gaven op, dat hun klachten na een schrik waren begonnen (5 X bij een Morbus Basedowi, 2 X bij hyperthyreoidie), hoewel misschien bij enkelen door den schrik een reeds bestaande Morbus Basedowi werd verergerd.
Zorgen en psychische moeilijkheden kwamen 7 X in de anamnese als mogelijke oorzaak voor (4 /( bij Morbus Basedowi, 3 X bij hyperthyreoidie).
In 4 gevallen wordt in de anamnese jodiumgebruik vóór het optreden der thyreotoxicose door de patiënten vermeld. Bij 3 dezer patiënten, die als nummer 6, 76 en 80 later worden besproken, is het wegens het verdere verloop onwaarschijnlijk, dat het jodium de oorzaak van hun ziekte geweest is, terwijl het ook niet heelemaal zeker is, dat er vóór het jodiumgebruik geen thyreotoxische symptomen bestonden. Bij den vierden patiënt echter is m.i. een joodhyperthyreose zeer waarschijnlijk.
Bij den Heer Kr., patiënt No. 102, 36 jaar oud, die in September 1929 de geneeskundige policliniek wegens asthma catarrhale bezocht, werden in dien tijd behalve de symptomen der chronische bronchitis geen afwijkingen gevonden. Er bestond geen struma, de bloeddruk was 130/80. Op de longfoto waren geen afwijkingen te zien. Hij werd behandeld met %—1 gram K. J. per dag. Door deze therapie zijn de asthma-aanvallen zeer veel verbeterd. De patiënt werd in Juli 1931 wederom door zijn huismedicus gezonden, omdat hij de laatste weken over sterk zweeten, hartkloppingen en zenuwachtigheid was gaan klagen, terwijl hij in 4 maanden tijds 13 pond in gewicht was afgevallen. De ontlasting was breiig. Er bestonden geen oogsymptomen. De polsfrequentie bedroeg 104, de bloeddruk 140—150/90. De huid was vochtig en glad, er bestond een fijne tremor. Aan het hart waren geen bijzonderheden te vinden, terwijl in de longen nu slechts een enkel piepje te hooren was. De schildklier was even palpabel, niet duidelijk vergroot, er waren geen geruischen op te hooren. Het



B.M. bedroeg +38%, na eenige dagen +36%, terwijl de basale polsfrequentie 88—90 was. De patiënt vertelde tot Juli 1931 steeds het K. J. gebruikt te hebben. Hij werd thuis behandeld met een strenge rustkuur en met broomchinine, terwijl verder het jodiumgebruik geheel werd gestaakt. In October 1931 zijn de zenuwachtigheid en de andere klachten verdwenen, de schildklier is nu zeker niet vergroot, de patiënt is 8 K.G. in gewicht aangekomen. De bloeddruk bedraagt nu 145/95, de basale polsfrequentie is 74, het B.M. — 5%. Bij een na-onderzoek op 8 Maart 1932 is patiënt nog geheel klachtenvrij, terwijl de basale polsfrequentie 68 en het B.M.+ 1% bedraagt.
Dit gunstige verdere verloop en de in eenige maanden optredende genezing pleiten er voor, dat het jodium hier het aetiologische moment is geweest. Dat de hyperthyreose na jodiumgebruik bij een asthmalijder is opgetreden, moet als een bijzonderheid worden \ beschouwd, omdat Veil en S t u r m 439 schrijven dit zelfs bij de voor jodium overgevoelige Zuid-Duitschers nooit gezien te hebben.
Bezien wij nogmaals het tabelletje op blz. 139, dan blijkt het, dat de primaire of genuine Morbus Basedowi in mijn materiaal verreweg het meeste voorkwam bij vrouwen van 15—30 jaar en boven de 40 jaar slechts zelden gezien werd. Hyperthyreosen werden daarentegen het meeste bij vrouwen op 30—50-jarigen leeftijd waargenomen, waarbij de anamnestisch secundaire gevallen gemiddeld op ouderen leeftijd optraden dan de primaire hyperthyreosen. Het is waarschijnlijk, dat vooral bij het ontstaan der secundaire hyperthyreosen het climacterium een groote rol speelt.
De meening van Sauerbruch, dat hyperthyreose vooral in de puberteit en in het climacterium, de Morbus Basedowi echter bij de vrouw slechts bij volle geslachtsrijpheid zou worden gebonden, kan niet volkomen worden bevestigd. Zuivere hyperthyreosen traden bij mijn patiënten slechts zelden in de puberteit op; (de vegetatieve neurosen — „névroses végétatives pseudo-hyperthyroïdiennes" — mogen niet zonder meer als hyperthyreosen worden geboekt!). Daarentegen konden er verscheidene gevallen van volledigen Morbus Basedowi bij jonge meisjes in de puberteit worden waargenomen:
Geertruida B., 17 jaar: sinds 4 weken struma met vaatgeruischen, exophthalmus, zweeten en soms diarrhoe. Pols 112, B.M.+ 44%.
Alida D., 18 jaar: sinds 1% jaar struma met vaatgeruischen, exophthalmus, vermagering en zweeten. Pols 132, B.M.+ 45%.



Alida St., 16 jaar: sinds 1 jaar struma met vaatgeruischen, exophthalmus, zenuwachtigheid, vermagering, zweeten en tremor. Pols 124, B.M. + 85 %>.
De thyreotoxicosen bij mannen waren in mijn materiaal over alle leeftijden verdeeld.
De op blz. 32 besproken drie vormen, waarin Sauerbruch op grond van de pathogenese de thyreotoxicosen verdeelt, kunnen m.i. in de praktijk moeilijk worden onderscheiden.
Bij de drie volgende patiënten (Nos. 107, 108 en 109 van tabel I) meen ik, niettegenstaande de normale grondstof wisseling, toch met een thyreotoxischen toestand te maken te hebben.
No. 107, Heer K., 34 jaar, heeft sinds 1% jaar buikklachten; sinds een half jaar zijn de oogen gaan uitpuilen, hij is schrikachtig geworden en klaagt over hartkloppingen en spoedig zweeten. Patiënt vertelt den laatsten tijd spoedig driftig te zijn; hij zou niet vermagerd zijn. Bij onderzoek maakt patiënt een wat nerveuzen indruk, de huid voelt glad aan, er bestaat een geringe grove tremor. Aan beide oogen bestaan een duidelijke exophthalmus en de symptomen van Grafe en Moebius. De schildklier is even palpabel, doch lijkt niet vergroot; er zijn geen vaatgeruischen op de schildklier te hooren. Bloeddruk 115/70, pols 88, B.M.+ 18%. Bij het tweede onderzoek pols 68, B.M'. + 8%. De bloedsuikercurve na 50 gram glucose stijgt van 0.083 % tot 0.145 %, is echter na 2 uren nog niet geheel tot de beginwaarde n.1. slechts tot 0.116 % gedaald, er bestaat geen glucosurie. Een half jaar later kon de patiënt nogmaals onderzocht worden, zijn klachten waren dezelfde gebleven; er bestond nu een geringe fijne tremor, de huid voelde vochtig en glad aan. De oogsymptomen en de schildklier waren hetzelfde gebleven. De bloeddruk bedroeg nu 115/55—60, pols 78, B.M.+ 11%. Therapie was niet toegepast.
No. 108, Mej. Lena B., 17 jaar, werd op de geneeskundige afdeeling opgenomen wegens vermagering (5 K.G.), veel zweeten en geringe zenuwachtigheid, terwijl sinds eenige maanden de oogen waren gaan uitpuilen en de schildklier was gaan zwellen. Patiënte maakt geen erg nerveuzen indruk. De huid voelt iets zacht aan, er bestaat geen tremor. Beiderzijds exophthalmus, aan het linker oog sterker dan rechts, terwijl links ook het symptoom van Grafe positief is. De schildklier is diffuus vergroot, matig vast en elastisch van consistentie, er zijn zwakke vaatgeruischen op te hooren. Het hart is volkomen normaal. Haemoglobine Sahli 63, leucocyten 7600, waarvan 14% % lymphocyten. Bloeddruk 155/90, polsfreq. 92. Yier dagen na de opname is het B.M. +10 %, terwijl het na 2 en 7 weken bedrust resp. +6 % en +1 % wordt gevonden. Drie jaren na het ontslag uit het Ziekenhuis wordt patiënte nog eens op de policliniek teruggezien. Zij klaagt slechts over een geringe vermoeidheid en veel zweeten. Zij voelt zich niet zenuwachtig, doch maakt wel een ietwat



nerveuzen indruk. De tremor is gering, de exophthalmus is veel geringer dan vroeger, de schildklier is nog slechts even vergroot, week, zonder vaatgeruischen. De hartsactie is iets tumultueus met bonzende tonen en een zwak systolisch geruisch. Patiënte is zeer mager en asthenisch gebouwd. Bloeddruk 138/75, pols 88—92, B.M.+ 18%.
No. 109, Heer B., 17 jaar, bezoekt de policliniek, omdat hij voor struma is afgekeurd. Hij heeft geen lichamelijke klachten, maakt een ietwat nerveuzen indruk. Geringe tremor, koude zweethanden; behalve een wijde oogspleet geen verdere oogsymptomen. Er bestaat een matig groote, diffuse weeke struma zonder vaatgeruischen. De harttonen zijn bonzend, er bestaat een systolisch geruisch aan het ostium pulmonale, het hart is niet vergroot. Pols 84, bloeddruk 145/65, B.M.+ 12%. Patiënt gebruikt reeds gedurende een maand op advies van zijn huisdokter ongeveer 4 m.g. jodium per dag.
Op grond van de normale grondstofwisseling werd door mij in den beginne een thyreotoxicose verworpen. Een half jaar later werd de patiënt nog eens teruggezien. Hij maakte een nerveuzen indruk met duidelijken tremor en vochtige huid. De struma was misschien iets kleiner geworden. De basale polsfrequentie bedroeg 80—84, de bloeddruk 140/65, het B.M.+ 10%, berekend volgens du Bois en +19% berekend naar Benedict. Patiënt was 1% K.G. in gewicht afgevallen. Bij dit tweede onderzoek meende ik een thyreotoxische genese van de beschreven symptomen te moeten aannemen.
Uit de medegedeelde gegevens blijkt, dat de twee eerste patiënten clinisch het beeld van den Morbus Basedowi vertoonden, terwijl de derde patiënt meer aan een hyperthyreose deed denken. Het is van belang, dat op de diffuus vergroote schildklier van de tweede patiënte (No. 108) zwakke vaatgeruischen te hooren waren. De grondstofwisseling was echter bij deze drie patiënten niet verhoogd. Allereerst is het natuurlijk mogelijk, dat de grondstofwisseling in een vroeger stadium van de ziekte wèl verhoogd is geweest. In dit verband is de ziektegeschiedenis van patiënt No. 42 van belang, bij wien de grondstofwisseling na eenige maanden normaal werd, terwijl hij slechts policlinisch met sedativa werd behandeld.
No. 42, Heer R. de Z., 26 jaar, kwam in Maart 1929 op de geneeskundige policliniek met het volledige beeld van den Morbus Basedowi: vermagering, zweeten, hartkloppingen, beven, zenuwachtigheid en diarrhoe-aanvallen. Er bestond een zeer sterke expohthalmus, die zelfs later aanleiding gaf tot een gelukkig weer snel genezende keratitis e lagophthalmo. De huid was vochtig en glad, het hart tumultueus. Er bestond een kleine diffuse struma. In den beginne was de grondstofwisseling 49 % en 45 % verhoogd, doch na 4 maanden reeds tot + 20 % gedaald, terwijl de patiënt policlinisch met sedativa was behandeld. In December 1929 bedroeg de grondstof-



wisseling — 3 % en was de polsfrequentie van 100 tot 80 verminderd. De bloeddruk bedroeg toen 140/80, terwijl de patiënt cliniseh zeer veel was verbeterd. Alleen de exophthalmus bleef ten deele bestaan. In de latere maanden werden waarden van + 16 % en +5 % voor de grondstofwisseling vastgesteld.
Het is dus denkbaar, dat de vermagering, die bij patiënte Lena B. (No. 108) in de anamnese voorkomt op een in dien tijd bestaande stofwisselingsverhooging berust.
Bij de waardeering der waarde van de grondstofwisseling op een bepaald tijdstip der ziekte is het van belang te bedenken, dat men niet weet, welke waarde het basale metabolisme vóór de ziekte gehad heeft (Danielopolu90, Muskat). Zoo is het b.v. mogelijk, dat de waarden der grondstofwisseling van -f- 18 %, + 8 % en -j- 11 % bij patiënt No. 107 een duidelijke verhcoging ten opzichte van zijn oorspronkelijke basale metabolisme voorstellen.
Hoewel het dus theoretisch mogelijk is, dat de grondstofwisseling bij deze drie patiënten vroeger wel verhoogd was geweest of dat de gevonden grondstofwisseling een verhooging ten opzichte van het oorspronkelijke basale metabolisme beteekent, kan men bij het overwegen der differentieel-diagnostische argumenten slechts vaststellen, dat op het tijdstip, waarop deze patiënten werden onderzocht, het basale metabolisme niet verhoogd werd gevonden.
In welke rubriek zijn deze gevallen onder te brengen? Wanneer men zich de discussie herinnert, die op het Congrès de Médécine te Luik in 1930 tusschen Labbé en Lévi over deze categorie van patiënten heeft plaats gevonden, zal men kunnen begrijpen, dat een voor allen bevredigende oplossing van dit vraagstuk zeer moeilijk is. Terwijl Labbé a priori op grond van een normale grondstofwisseling een Morbus Basedowi verwerpt, doch het symptomencomplex in deze gevallen principieel aan een stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel toeschrijft, waarbij de schildklier geen rol speelt, gaat L é v i af op het clinische beeld en constateert, dat bij den Morbus Basedowi blijkbaar de grondstofwisseling niet in alle gevallen verhoogd is. Wanneer ik mij, wat betreft deze quaestie, aan de zijde van Lévi zou willen scharen, beteekent dit niet, dat ik zooals Lévi de grondstofwisseling bij de diagnostiek der thyreotoxicosen van minder beteekenis acht. De gevallen,



waarbij op grond van de clinische symptomen de diagnose „thyreotoxicose" moet worden gesteld, niettegenstaande de grondstofwisseiing normaal is (t. o. v. den hiervoor aangenomen norm), zijn zelden. Men kan dit slechts doen, wanneer men door het clinische onderzoek en de verdere observatie van den patiënt de overtuiging krijgt, dat de symptomen van thyreogenen oorsprong zijn en dat dus de schildklierfunctie deze veroorzaakt. Bij mijn eigen gevallen kwam ik er bij de patiënten Nos. 107 en 109 eerst bij het tweede onderzoek toe, de diagnose „thyreotoxicose", ondanks het normale metabolisme, te handhaven. Een tegen de schildklier gerichte therapie zou bij deze patiënten dus aangewezen zijn, terwijl bij het door Labbé beschreven „syndrome sympathique basedowiforme" evenals bij alle andere uitingen der vegetatieve neurose de behandeling slechts tegen de symptomen der evenwichtsstoornis in het vegetatieve zenuwstelsel en niet tegen de schildklier gericht moet worden.
Volgens mijn meening hebben Zondek en B a n s i bij de beschrijving van den ,,prae-Basedow" gevallen voor oogen gehad, die ik als No. 107—109 beschreven heb. Hoewel zij zelf zeggen, dat ditzelfde syndroom reeds door B a u e r als hyperthyreoide constitutie en door v. Bergmann als B-typen der „vegetative Stigmatisierung" is beschreven, leggen zij echter den nadruk op de cardiovasculaire symptomen bij den prae-Basedow. Zij beschrijven den verlaagden diastolischen bloeddruk, de warme vochtige huid, het verhoogde minuutvolumen en het groote slagvolumen, dat bij de röntgendoorlichting aan het hart is te zien, als de meest typische symptomen van den prae-Basedow. Zij noemen de abnorm verhoogde circulatiesnelheid voor den prae-Basedow karakteristiek. De grondstofwisseling vinden zij echter in deze gevallen normaal. Zij schrijven, dat daarom de vroegtijdige diagnose van den Basedow zeer moeilijk kan zijn. De meening in de literatuur, dat de prae-Basedow van Zondek en Bansi identiek zou zijn met de vegetatieve stigmatisatie of het „syndrome sympathique basedowiforme", is m.i. daarom niet juist. Een identiteit van dit prae-Basedowsyndroom met de „vegetative Stigmatisierung" van v. Bergmann wordt ook door Lublin betwijfeld.
De symptomen der drie door mij besproken patiënten zijn m.i. van thyreogene genese. Ik zou daarom dit symptomencomplex als
10



„thyreotoxicose met normale grondstofwisseling willen betitelen, welke omschrijving mij beter lijkt, dan de naam „prae-Basedow , waaraan door de verschillende schrijvers niet eenzelfde beteekenis wordt gehecht.
Bij patiënte Mej. de G. (No. 110) meen ik een overgang van een thyreotoxischen toestand met normale grondstofwisseling in een thyreotoxicose met een duidelijk verhoogd basaal metabolisme te hebben waargenomen. Bij deze patiënte werd ook, vóórdat deze stijging der grondstofwisseling was opgetreden, de diagnose op thyreotoxicose gesteld.
No. 110, Mej. de G., 21 jaar, bezoekt de policliniek in November 1929 met' klachten over buikpijn, zenuwachtigheid en vermagering. Sinds een half jaar zouden de oogen iets zijn gaan uitpuilen. Niet zweeten, geen hartkloppingen. Patiënte is asthenisch gebouwd, de huid is glad en vochtig, • er bestaat een geringe exophthalmus. De schildklier is een weinig diffuus vergroot, zonder vaatgeruischen. Aan het hart is aan punt en pulmonalis een systolisch geruisch te hooren. Verder in corde geen afwijkingen. Bloeddruk 140/70. Policlinisch basale pols 72, B.M.+ 22%.
Patiënte wordt in de cliniek opgenomen. De pols blijkt zeer labiel te zijn. Leucocyten 7400 met 21 % lymphocyten. De grondstofwisseling werd verscheidene keeren bepaald: +11%, — 3%, +11%, + 1%. Door geringe jodiumdoses (eerst 18 m.g. J. per dag, later 5 m.g. J. per dag) werd de toestand niet veranderd: het B.M. bedroeg clinisch in het verloop der jodiumbehandeling + 1 % en + 1 %, terwijl na ontslag uit de cliniek polielinisch + 20 % en + 15 % werden gevonden. De basale polsfrequentie varieerde steeds tusschen 78 en 88. In October 1930 had patiënte zeer weinig klachten, pols 80, B.M.+ 20%. Ook in Februari 1931 was patiënte tevreden, de exophthalmus was bijna geheel teruggegaan. Op 12 Maart 1931 is de toestand echter verergerd: de exophthalmus is iets toegenomen, de schildklier lijkt wat vaster van consistentie, terwijl er nu duidelijk vaatgeruischen op te hooren zijn. Patiënte is 4% K.G. in gewicht afgevallen, de basale polsfrequentie bedraagt nu 104, het B.M.+ 35 %. Deze verergering is opgetreden, nadat patiënte 14 dagen geleden haai geheele gebit had laten trekken. Zij wordt behandeld met broomchinine, terwijl van 9 Juni tot 19 Juli een serie van drie röntgenbestralingen, waarbij de geheele dosis 140 % H. E. D. bedraagt, wordt gegeven. Op 11 Augustus 1931 is patiënte veel verbeterd en minder nerveus, de exophthalmus is weer teruggegaan, de basale pols is 68, het B M + 12 %. Op 16 Januari 1932 is het B.M. weer tot + 31 % gestegen, de pols is 84, de bloeddruk 130/70. Patiënte is üog wel nerveus, doch heeft geen bijzondere klachten meer. Sinds Juli 1931 is zij 4 K.G. in gewicht aangekomen.
Terwijl dus bij deze patiënte van November 1929 tot October 1930 de grondstofwisseling nooit duidelijk verhoogd was gevonden, kwam



zij op 12 Maart 1931 op de policliniek met een pols van 104 en een grondstofwisseling van -f- 35 %, terwijl zij in korten tijd 9 pond in gewicht was verminderd. Op de schildklier werden nu duidelijke vaatgeruischen gehoord, hetgeen vroeger niet het geval was geweest. Deze acute verergering was waarschijnlijk aan het feit toe te schrijven, dat patiënte 14 dagen tevoren het geheele gebit had laten trekken.
Behalve, dat de grondstofwisseling en de polsfrequentie duidelijk waren gestegen en vaatgeruischen op de schildklier werden gehoord, verschilde in dezen tijd de toestand van patiënte niet principieel van den toestand op het tijdstip, waarop het metabolisme geen verhooging vertoonde. Wanneer men niet a priori een grondstofwisselingsverhooging bij de diagnostiek der thyreotoxicosen als het eenige criterium aanneemt, kan men deze feiten het beste verklaren door aan te nemen, dat deze patiënte reeds in den beginne aan Morbus Basedowi lijdende was.
Thyreotoxicosen gaan bijna altijd met een duidelijke verhooging der grondstofwisseling gepaard. Bij de diagnostiek dezer toestanden is de grondstofwisselingsbepaling van eminente beteekenis. Er komen echter m.i. enkele, weliswaar zeldzame gevallen voor, waarbij niettegenstaande een niet-verhoogde grondstofwisseling de diagnose „thyreotoxicose" gehandhaafd moet worden.
C. Het is in het literatuuroverzicht meermalen ter sprake gekomen, dat de differentieele diagnose tusschen sommige neurosen en thyreotoxicosen zeer moeilijk zijn kan: minder is deze moeilijkheid bij de psychoneurosen (hysterie, dwangneurose) te duchten, doch meer bij de z.g. vegetatieve neurosen of bij het door v. Bergmann opgestelde syndroom der „vegetative Stigmatisierung". Dikwijls kan men echter door de verschillende klachten en symptomen critisch op hun waarde te schatten deze diagnostische moeilijkheid ook zonder grondstofwisselingsbepaling ontgaan, terwijl de ervaring hierbij tevens een belangrijke rol speelt.
Hieronder volgt een korte beschrijving der door mij onder de diagnose „(vegetatieve) neurose" of „vegetatieve s t i g m a t i s a ti e" samengebrachte patiënten.
Deze patiënten zijn, zooals vroeger reeds werd uiteengezet, op grond der clinische symptomen in deze groep vereenigd.



No. 111, Mej. R., 36 jaar, met klachten over zenuwachtigheid, benauwdheidsaanvallen, angstgevoelens vooral na emoties, geringe vermagering en zweeten. Bij onderzoek wordt gevonden: een asthenische lichaamsbouw en een wijde oogspleet. Er bestaat een geringe diffuse struma zonder vaatgeruischen. Behalve een acrocyanose is de huid normaal; er bestaat geen tremor. In de urine wordt glucose gevonden, de bloedsuikercurve is echter volkomen normaal. Bloeddruk 145/90—95, polsfrequentie 100, B.M.+ 16%. Policlinische diagnose: angstneurose.
No. 112, Mej. v. O., 21 jaar, met klachten over hartkloppingen, zenuwtoevallen, angstgevoelens en geringe vermagering. De schildklier is iets diffuus vergroot. Geen thyreotoxische symptomen. Bloeddruk 130/75, polsfreq. 64—76, B.M.+ 22%, +7%, +13%. Clin. diagnose: neurose.
No. 113, Mej. P., 31 jaar, met klachten over benauwdheid, prop in de keel, hartkloppingen, zweeten en rugpijn. Patiënte zou niet vermagerd zijn. Er bestaan geen lichamelijke afwijkingen, ook geen struma. Bloeddruk 135/75, polsfreq. 76, B.M. + 7 %. Policlin. diagnose: neurose.
No. 114, Mej. S., 20 jaar, met klachten over moeheid, hartkloppingen en vermagering. Behalve een zeer geringe diffuse struma worden geen lichamelijke afwijkingen gevonden. Pols 72—88, B.M. + 18%, —2%. Policlin. diagnose: neurasthenie.
No. 115, Heer E., 24 jaar, met klachten over nervositeit en sterk zweeten. Bij onderzoek wordt slechts een wisselende bloeddruk gevonden, die bij het eerste onderzoek 160/100 bedraagt. Geen struma. Pols 56—64, B.M.+ 26%, +9%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 116, Mej. R., 36 jaar, met nerveuze klachten over een drukkend gevoel in linker arm en hoofd. Patiënte zou erg vermagerd zijn. Bij onderzoek worden slechts een asthenische lichaamsbouw en acrocyanose gevonden. Geen struma. Pols 56—64, B.M.+ 34%, +19%, + 10%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 117, Mej. Sch., 24 jaar, met klachten over hartkloppingen en zenuwachtigheid. Er bestaat een functioneele stembandverlamming, verder worden er geen lichamelijke afwijkingen gevonden, de schildklier is even palpabel. Pols 68, B.M. + 9 %. Policlin. diagnose: hysterie.
No. 118, Mej. Sp., 23 jaar, met klachten over benauwdheid, moeheid, rugpijn, hoofdpijn, hartkloppingen en beven. Patiënte is broodmager en sterk asthenisch, de schildklier is even palpabel, verder geen lichamelijke afwijkingen Bloeddruk 120/75, pols 76—80, met enkele extrasystolen, B.M.+ 9%, +6%. Policlin. diagnose: asthenie.
No. 119, Mej. P., 36 jaar, vertelt als kind reeds „groote oogen" te hebben gehad. Sinds 6 jaar heeft zij een struma, die bij onderzoek matig groot en diffuus wordt gevonden en waarop een vaatgeruisch is te hooren. Patiënte zou altijd mager geweest zijn en



vindt zichzelf niet nerveus, hoewel zij wel een nerveuzen indruk maakt. De pols is labiel, patiënte is broodmager en asthenisch. De oogspleet is wijd, er bestaat geen exophthalmus. Ze heeft een druppelhart, de huid voelt normaal aan, er bestaat geen tremor. Bloeddruk 120/85, basale polsfreq. 72, B.M. + 11 %. Policlin. diagnose: veget. stigmatisatie.
No. 120, Mej. Sch., 24 jaar, met klachten over moeheid, zenuwachtigheid, hartkloppingen, beven en vermagering. Sinds 8 jaar een matig groote diffuse struma. De huid is droog, er bestaat een tremor. De oogspleet is wijd, er bestaat echter geen exophthalmus. Verder geen lichamelijke afwijkingen. Bloeddruk 120/70, pols 100—120, B.M.+ 19%, +11%. Policlin. diagnose: veget. stigmatisatie.
No. 121, Mej. P. V., 39 jaar, met klachten over hartpijnen, hartkloppingen en zenuwachtigheid. In de linker schildklierkwab is een klein adenoom te voelen; behalve een tremor verder geen lichamelijke afwijkingen. Pols 78 met enkele extrasystolen, B.M. 0 %, —7 %. Clin. diagnose: nerveuze hartklachten.
No. 122, Mej. K., 31 jaar, wordt acuut opgenomen wegens benauwdheid en klachten over dreigende stikking. Bovendien klaagt patiënte over hartkloppingen en vermagering; zij is zeer nerveus. Er bestaat een geringe weeke struma met een zacht vaatgeruischje, in de linker kwab tevens een adenoom. De trachea is röntgenol. niet vernauwd. Geen oogsymptomen, geen hartafwijkingen. Pols 88—108, B.M. + 4 %, + 12 %, + 18 %, + 18 %, + 13 %, + 10 %. Clin. diagnose: hysterie.
No. 123, Heer L., 31 jaar, met buikklachten en nerveuze bezwaren. Schildklier even palpabel, bloeddruk 125/75, B.M.+ 1%. Clin. diagnose: colonpijnen.
No. 124, Mej. J., 28 jaar, met klachten over moeheid en buikpijnen. Patiënte is nerveus, geen lichamelijke afwijkingen, geen struma. Pols 80—84, B.M.+ 34% (?), +20%.
No. 125, Mej. K., 60 jaar, met klachten over benauwdheid, hartkloppingen, moeheid en congesties. In de rechter schildklierkwab een gladde knobbel. Bloeddruk 190/115, pols 76, B.M. + 17 %. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie.
No. 126, Mej. N., 35 jaar, met reeds jaren nerveuze klachten, geen struma. Bij lichamelijk onderzoek wordt slechts een verhoogde bloeddruk van 180/110 gevonden. Pols 84, B.M. + 11 %. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie.
No. 127, Mej. P., 22 jaar, met klachten over zweeten, vermagering en zenuwachtigheid. Er wordt slechts een geringe diffuse struma gevonden, pols 84, B.M.+ 9%, +14%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 128, Mej. H., 38 jaar, met klachten over migraine, kortademigheid, zweeten en hartkloppingen. Soms diarrhoe. Patiënte is zeer mager, heeft een geringen tremor. Geen struma. Pols 84—88, B.M. + 15 %, + 14 %. Policlin. diagnose: veget. neurose.
.



No. 129, Mej. R., 18 jaar, met klachten over hartkloppingen en zenuwachtigheid. Er bestaan slechts een geringe diffuse struma en acrocyanose. Pols 100—104, B.M. + 35 %, + 16 %. Policlin. diagnose: veget. neurose.
No. 130, Mej. K., 33 jaar, zou vroeger dementia praecox en Morbus Basedowi' gehad hebben, waarvan echter nu geen symptomen te vinden zijn. Zij is slechts weinig nerveus, er bestaat geen exophthalmus, wel een wijde oogspleet, „bolle oogen". Geen tremor, de huid voelt normaal aan. Er is een geringe diffuse struma. Pols 76, B.M. + 10 %.
No. 131, Mej. S., 20 jaar, met klachten over vermagering, zweeten en haaruitval. Er wordt slechts een matig groote diffuse struma gevonden. Pols 76, B.M. + 5 %. Clin. diagnose: veget. stigmatisatie.
No. 132, Mej. B., 31 jaar, met klachten over moeheid en vermagering. Bij onderzoek geen lichamelijke afwijkingen. Bloeddruk 120/70, pols 100, B.M. + 9%.
No. 133, Mej. Br., 24 jaar, met klachten over hartkloppingen, zweeten, moeheid en zenuwachtigheid. Er bestaan een asthenie met druppelhart en een weeke diffuse struma. Op X-foto een oude tuberculose van den linker longtop. Bloeddruk 115/68, pols 98, B.M.+ 2 %, + 2%, +1%, + 5%. Clin. diagnose: asthenie, neurose. De patiënte wordt 4 jaren later met dezelfde klachten en verschijnselen teruggezien, pols nu 90—96, bloeddruk 130/80.
No. 134, Mej. H., 24 jaar, met klachten over hartpijnen bij inspanning en emotie. Geringe diffuse struma. Er bestaat een lichte tremor, verder geen lichamelijke afwijkingen. De bloeddruk wisselt van 120/70 tot 150/70, pols 100, B.M.+ 12%. Clin. diagnose: neurosis cordis.
No. 135, Mej. S., 27 jaar, met maagklachten. De schildklier is even palpabel; behalve zenuwachtigheid, een wijde oogspleet en een zacht-aanvoelende huid zijn geen afwijkingen te vinden. Bloeddruk 115/75, pols 72—80, B.M.+ 8%. Clin. diagnose: ulcus duodeni (?), veget. stigmatisatie.
No. 136, Mej. Z., 21 jaar, met klachten over buikpijn, hartkloppingen en vermagering. Patiënte is zeer nerveus en onrustig, heeft een asthenischen lichaamsbouw, soms zijn de oogspleten zeer wijd, zoodat patiënte dan een verschrikten indruk maakt. Er bestaat acrocyanose. Geen struma. Bloeddruk 140/75, pols 58—70, zeer labiel, B.M.+ 10%, +2%. Clin. diagnose: neurose.
No. 137, Mej. B., 23 jaar, komt op de policliniek met klachten over platvoeten. Er bestaan acrocyanose, een geringe vast-aanvoelende diffuse struma en geringe tremor. Patiënte schijnt niet nerveus. De huid voelt glad aan. Er is misschien een geringe „stare" aan de oogen aanwezig. Bloeddruk 143/75, pols 88, B.M.+ 25%, +18%. Clin. diagnose: veget. stigmatisatie. — Twee jaren later wordt patiënte teruggezien. Behalve de nog sterk aanwezige acrocyanose



151
en een wijde oogspleet bestaan er nog klachten over zweeten en zenuwachtigheid. Er is nu geen tremor, pols 92. De diagnose wordt gehandhaafd.
No. 138, Mej. v. d. B., 34 jaar, met klachten over zenuwaanvallen met benauwdheden en hartkloppingen. Er bestaan een wijde oogspleet links en een kleine diffuse struma. De 2de aortatoon is luid, het hart niet vergroot. Albuminurie van een orthostatisch karakter. Bloeddruk 190/120, pols 96, B.M.+ 1%. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie. Patiënte wordt na 1% jaar met dezelfde klachten teruggezien. Pols is nu 100, bloeddruk 205/120.
No. 139, Mej. B., 39 jaar, hypernerveus met duidelijken tremor. De rechter schildklierkwab is wat vergroot, verder bestaan er geen lichamelijke afwijkingen. Bloeddruk 155/97, pols 68, B.M. +18 %. Patiënte wordt na 2 jaar met nerveuze klachten teruggezien, de struma is verdwenen, er bestaat nu geen tremor, bloeddruk 130/80, pols 112. Policlin. diagnose: neurose.
No. 140, Mej. P., 20 jaar, met klachten over moeheid, en vermagering. Sinds 6 jaar bestaat er een matig groote diffuse struma. Patiënte is nerveus, heeft een asthenischen lichaamsbouw en een acrocyanose. Bloeddruk 115/80, pols 64, B.M. — 5%. Policlin. diagnose: veget. stigmatisatie. Patiënte wordt na een jaar zonder klachten teruggezien, de struma is nog hetzelfde.
No. 141, Mej. R., 26 jaar, met klachten over hartkloppingen, zenuwachtigheid, vermagering en zweeten. Er bestaan een geringe tremor en een matige vergrooting van de rechter schildklierkwab. Verder zijn er geen lichamelijke afwijkingen te vinden. Bloeddruk 145/85, pols labiel, bij rust 60, B.M. + 1 %. Policlin. diagnose: veget. stigmatisatie. Patiënte wordt na IY2 jaar teruggezien, de klachten zijn nog dezelfde, de struma is echter iets grooter geworden, ook in de linker kwab is nu een knobbeltje, te voelen.
No. 142, Mej. D., 27 jaar, met klachten over hartkloppingen en hartpijnen. Er bestaan geringe tremor, koude zweethanden en een asthenische lichaamsbouw, doch geen struma. Bloeddruk 150/95, later 140/90, pols 88, B.M.+ 19%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 143, Heer D., 57 jaar, met klachten over kortademigheid en moeheid. Patiënt is gauw driftig en nerveus, geen struma. Bloeddruk 160/100, pols 72, B.M. + 3%. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie.
No. 144, Mej. D., 46 jaar, met klachten over moeheid, kortademigheid, vermagering en veel zweeten. In de rechter schildklierkwab bevindt zich een cyste. Er is een spoor eiwit in de urine. Bloeddruk 160/105, pols 64, B.M.+ 3%. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie (?).
No. 145, Mej. v. D., 18 jaar, sinds eenige jaren migraine. Drie jaar geleden werd wegens een vermoedelijke hyperthyreoidie de rechter schildklierkwab weggenomen. De linker kwab is matig diffuus-vergroot.



Patiënte heeft klachten over zweeten, zenuwachtigheid, hartkloppingen en vermagering. De huid voelt koud aan, er zijn geen tremor of andere symptomen van thyreotoxicose aanwezig. Bloeddruk 90/55, pols 90 met extrasystolen, B.M.+ 3%, + 2%. Policlin. diagnose: asthenie, veget. neurose.
No. 146, Heer v. d. H., 49 jaar, met klachten over zweeten en hartkloppingen. Patiënt doet wat schichtig, doch maakt geen nerveuzen indruk. De huid voelt glad aan; geen tremor, de oogspleet is zeer wisselend van wijdte, zoodat men soms den indruk van een geringen exophthalmus krijgt. Het symptoom van Grafe is positief. Het hart is naar links vergroot, bloeddruk 160/100, pols 72, B.M. + 18%, + 11%. Policlin. diagnose: essentieele hypertensie.
No. 147, Mej. H., 18 jaar, met klachten over hartkloppingen en vermagering. Patiënte is nerveus en heeft een sterken tremor. De lichaamsbouw is asthenisch, er bestaat een geringe diffuse struma. Bloeddruk 130/65, pols 92, B.M.+ 9%, +1%. Policlin. diagnose: asthenie, veget. neurose.
No. 148, Mej. K., 20 jaar, met klachten over enuresis nocturna, zenuwachtigheid en vermagering. Oogspleet wijd, de lichaamsbouw is asthenisch. Er is een geringe diffuse struma met zwakke vaatgeruischen aanwezig. Bloeddruk 135/70, pols 72, B.M.+ 12%, +3%. Policlin. diagnose: veget. neurose.
No. 149, Mej. R., 35 jaar, met klachten over hartkloppingen. Er bestaat een geringe diffuse struma, verder geen lichamelijke afwijkingen. Bloeddruk 130/85 ,pols 80, B.M.+ 15%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 150, Mej. S., 44 jaar, met klachten over hartkloppingen; patiënte is nerveus en dikwijls driftig. Er bestaat rechts een nodeuze struma. Het hart is iets naar links vergroot. Bloeddruk 145/100, pols 52, B.M.+ 12%, +2 %. Drie jaren later, toen patiënte wegens een secundaire anaemie, waarvoor een myoma uteri als oorzaak kon worden gevonden, de policliniek weer bezocht, was de struma hetzelfde, de polsfreq. 70, doch de bloeddruk tot 130/75 gedaald.
No. 151, Mej. S., 25 jaar, met klachten over moeheid, hoofdpijn, hartkloppingen, sterke vermagering en zweeten. Er bestaat een geringe diffuse struma, verder zijn er geen lichamelijke afwijkingen te vinden. Patiënte heeft koude zweethanden. Bloeddruk 122/75, pols 72—100, labiel, B.M.+27%, +22%, + 18%. Policlin. diagnose: veget. neurose.
No. 152, Mej. v. d. T., 23 jaar, behalve zenuwachtigheid geen verdere klachten. In de rechter strumakwab is een knobbel aanwezig. Bloeddruk 140/90, pols 96, B.M.+ 9%. Policlin. diagnose: neurose.
No. 153, Mej. U., 48 jaar, met klachten over hartkloppingen, prop in de keel, terwijl er nog allerlei andere nerveuze klachten bestaan. Er bestaan een kleine, weeke, diffuse struma en een wisselende tremor. Verder zijn er geen lichamelijke afwijkingen te vinden. Patiënte vertelt, dat de schildklier 60 X met röntgenstralen bestraald is, haar



klachten zouden echter hierdoor niet zijn verbeterd. Bloeddruk 150/100, pols 88, B.M.+ 19%, +17%. Clin. diagnose: neurose, misschien beginnende hypertensie.
No. 154, Mej. v. d. V., 37 jaar, met klachten over hartkloppingen, kortademigheid en moeheid. Patiënte is veel te dik, er bestaat een fijne tremor, de schildklier is iets diffuus vergroot. Er bestaat een geringe vergrooting van het linker hart, bloeddruk 145/90, pols 96, B.M.+ 10%. Een zekere diagnose kon niet worden gemaakt. Twee jaren later werd patiënte teruggezien, zij vertelde wegens een voortdurende moeheid niet in staat te zijn eenigen arbeid te verrichten. De bloeddruk was nu 155/105, de polsfrequentie 100. De diagnose werd nu gesteld op: essentieele hypertensie.
No. 155, Mej. v. D., 36 jaar, met klachten over buikpijnen, sterke vermagering, zweeten en prikkelbaarheid. Sinds een half jaar bestond er een kleine diffuse struma. Behalve een vochtige huid werden er verder geen bijzonderheden gevonden. Bloeddruk 140/80, pols 60, B.M. —8%. Clin. diagnose: colonpijnen, veget. neurose.
No. 156, Mej. v. W., 17 jaar, met klachten over moeheid, hartkloppingen en vermagering. De schildklier is even palpabel; zij heeft zweethanden en „bolle oogen", die vanaf de geboorte zouden bestaan, terwijl er verder geen afwijkingen waren te vinden. Bloeddruk 130/75, pols 88, B.M. + 10 %. Policlin. diagnose: veget. neurose.
No. 157, Heer S., 56 jaar, die de policliniek bezocht wegens lendenpijn. Er bestaan geen struma, geen oogsymptomen, echter wel een fijne tremor. De huid voelt normaal aan. Het hart lijkt bij percussie iets naar rechts vergroot, hetgeen volgens de röntgenfoto op een „Medianstellung" blijkt te berusten. De 2de aortatoon is klappend. Bloeddruk 200/110, later 190/125. Op de policliniek was de polsfrequentie in den beginne 144, waarom een thyreogene oorzaak werd mogelijk geacht. Het basale metabolisme bedroeg policlinisch +30%, later + 18 %. Patiënt werd in de cliniek opgenomen. Na de bedrust, terwijl bovendien een aanvang werd gemaakt met röntgenbestraling der schildklier, bleek de polsfrequentie tot 76 en het B.M. tot + 1 % te zijn gedaald. Clin. diagnose: essentieele hypertensie.
No. 158, Mej. O., 33 jaar, is reeds verschillende malen in zenuwgestichten verpleegd. Zij klaagt weer over lusteloosheid, slapeloosheid, vermagering en zweeten. Patiënte maakt een nerveuzen indruk, de oogspleet is wisselend van wijdte, doch er zijn geen exophthalmus, struma of tremor aanwezig. Bloeddruk 130/85, pols 80—1Ö0, B.M. + 12 % (?). Policlin. diagnose: neurose.
No. 159, Mej. N., 28 jaar, bezoekt voor een reeds 10 jaar bestaande struma de geneeskundige policliniek. In den isthmus van de weinig diffuus-vergroote schildklier is een knobbel te voelen; er zijn geen vaatgeruischen te hooren. Behalve over zenuwachtigheid en hartkloppingen heeft patiënte geen andere klachten. Zij is in gewicht aangekomen. De lichaamsbouw is asthenisch; patiënte maakt een nerveuzen indruk, heeft koude zweethanden, de overige huid voelt glad aan.



Er bestaan geen tremor of oogsymptomen. Het hart vertoont geen bijzonderheden. Bloeddruk 148ƒ85, later 150ƒ80. Pols 96 112, later 70—88, B.M.+ 26%, +22%. Policlin. diagnose: veget. stigmatisatie; er wordt echter op mechanische gronden operatieve verwijdering van den schildklierknobbel aangeraden.
No. 160, Mej. T., 24 jaar, bezoekt wegens buikpijnen, die op een dyspepsie blijken te berusten, de policliniek. Zij is nerveus; de oogspleet wisselt in wijdte, er is echter geen exophthalmus. Er bestaat een geringe diffuse weeke struma; bloeddruk 125/75, pols 84, B.M. + 5%.
No. 161, Mej. de H., 19 jaar, met klachten over zenuwachtigheid, vermagering en beven, hoewel er geen objectieve tremor bestaat. De schildklier is slechts even vergroot. Behalve een acrocyanose bestaan er geen andere afwijkingen. Bloeddruk 125/90, pols 80, B.M. +14 %. Na 1 jaar zijn de klachten dezelfde, de struma is iets grooter geworden. Policlin. diagnose; veget. stigmatisatie.
Patiëntje Cor v. d. H., een jongen van 8 jaar, dien ik op de afdeeling van Prof. Gorter kon onderzoeken, is een voorbeeld van de door Labbé beschreven „goitre exophthalmique d'origine exclusivement sympathique".
No. 162, Cor v. d. H., 8 jaar, klaagt de laatste 6 maanden over hartkloppingen, terwijl zijn karakter tevens veranderd zou zijn. Hij heeft de laatste maanden veel gerust en is daardoor in gewicht aangekomen. De pols is erg label, de frequentie bedraagt soms 150 a 160 slagen per minuut, op andere momenten echter slechts 92 slagen. Bloeddruk 115—118/70. De huid voelt normaal aan, er bestaat geen tremor. De jongen ligt bij het onderzoek zeer stil en lijkt rustig. Am* beide oogen bestaat een duidelijke exophthalmus; er is geen „stare", Grafe en Moebius negatief. De ictus cordis lijkt wat heffend, ligt in de medioclaviculairlijn Harttonen normaal, er bestaat een systolische soufflé, het luidste aan de pulmonalis Het hart is bij percussie en op de röntgenfoto niet vergroot. De schildklier is even palpabel, doch lijkt niet vergroot. Er zijn geen vaatgeruischen op te hooren. Het B.M. wordt na eenige oefening + 15 % gevonden.
Behalve de exophthalmus en de frequente labiele pols waren er clinisch geen andere Basedowsymptomen aanwezig. De huid voelde volkomen normaal aan, er bestond geen tremor. Deze gegevens, gecombineerd met het niet-verhoogd zijn der grondstofwisseling en den rustigen indruk, dien de patiënt op mij maakte, deden mij een thyreogene oorzaak van zijn klachten onwaarschijnlijk achten.
Bij de volgende 8 patiënten heeft de differentieele diagnose grootere moeilijkheden opgeleverd; hoewel in den beginne een



hyperthyreose niet onwaarschijnlijk leek, werd deze diagnose ten slotte op clinische gronden verworpen. Het is mogelijk, dat dit in enkele gevallen onjuist is geweest, doch met zekerheid is dit m.i. niet te beslissen.
No. 163, Mej. v. B. H., 18 jaar, bezoekt de policliniek met klachten over zenuwachtigheid en vermagering. Sinds drie jaar bestaat een matig-groote struma, waarop zwakke vaatgeruischen te hooren zijn. Patiënte is nerveus en bewegelijk, heeft koude zweethanden, de overige huid is glad, doch niet vochtig. Er bestaan geen oogsymptomen, het hart is niet vergroot, doch de harttonen zijn bonzend, er is een systolisch geruisch aan alle ostia te hooren. Er bestaat geen tremor. De bloeddruk is 150/85, pols 104, B.M. +22%, +17%. Er werd een rustkuur aangeraden, waarbij patiënte 3 K.G. in gewicht aankwam en zich veel beter gevoelde. 1% jaar later waren de klachten verdwenen, de struma was kleiner geworden, pols 80—88, bloeddruk 135/65.
No. 164, Mej. v. d. B., 22 jaar, heeft al jaren hoofdpijn boven de oogen. Zij is in 10 maanden tijd 10 K.G. afgevallen, de eetlust is slecht, zij zweet veel. Patiënte maakt een nerveuzen indruk, de huid is vochtig, de oogspleet is wisselend van wijdte, exophthalmus is echter niet aanwezig. Er bestaat geen struma. In de urine wordt glucose gevonden, de bloedsuikercurve stijgt tot 0.266 % en is na 2 uur nog niet tot de beginwaarde van 0.129 % terugekkeerd. Bij de verdere policlinische observatie werd echter nooit meer glucose in de urine gevonden. Bloeddruk 130/75, pols 80, labiel, B.M. +10 %, +20%, + 11 %. Patiënte wordt behandeld met tonica en broomchinine, waarbij zij in gewicht aankomt. Na IV2 jaar zijn de klachten nog ongeveer dezelfde, de pols is 72, het B.M. + 16 %.
No. 165, Mej. C. B., 20 jaar, met klachten over hartkloppingen, zenuwachtigheid en vermagering. Er bestaan een kleine diffuse struma en een duidelijke tremor. Er zijn geen oogsymptomen aanwezig. Bloeddruk 134/70, pols 98, B.M. + 2 %, + 14 %. De mogelijkheid, dat de klachten van deze patiënte door een hyperthyreoidie zouden worden veroorzaakt, kon dus door de resultaten der grondstofwisseling niet worden bevestigd.
No. 166, Mej. B., ongeveer 22 jaar, met klachten over hoofdpijn, zweeten, hartkloppingen, zenuwachtigheid en geringe vermagering. Er bestaat een geringe tremor, de huid voelt wat ruw aan, er zijn geen oogsymptomen aanwezig. Op de kleine diffuse struma zijn aan beide zijkanten vaatgeruischen te hooren. De hartswerking is tumultueus. Bloeddruk 160/80, pols 94, B.M. + 28 %, + 19 %. De policlin. waarschijnlijkheidsdiagnose werd op neurose gesteld.
No. 167, Mej. M. H., 18 jaar, is al jaren nerveus. Er bestaan klachten over hartkloppingen en moeheid, zij zou niet vermagerd zijn. Er bestaat een geringe diffuse struma. De oogen zijn glanzend, er is een fijne tremor aanwezig, patiënte maakt een zeer nerveuzen indruk.



De huid voelt normaal aan, de hartswerking is tumultueus. Bloeddruk 140/75, pols 84—92, B.M. + 24 %, + 14 %, + 16 %. Policlin. diagnose: neurose.
No. 168, Mej. N., 24 jaar, sinds 6 weken na een doorgemaakte griep bestaan er klachten over moeheid, hartkloppingen, hartkrampen, veel zweeten en zenuwachtigheid. Reeds 8 jaren zou patiënte een kleine diffuse struma hebben. Zij maakt een nerveuzen indruk, heeft een asthenischen lichaamsbouw. Koude zweethanden, de overige huid is wel vochtig, doch niet glad. Er bestaan geen tremor of oogsymptomen. Er wordt glucosurie gevonden, de bloedsuikercurve na 50 gram glucose stijgt van 0.086 % tot 0.198 % en is na 2 uur weer tot 0.082 % gedaald. Bloeddruk 115/70, de pols is labiel, is bij het eerste onderzoek 110, bij rust 68—72, B.M.+ 18%, +23%. Policlin. diagnose: asthenie, veget. stigmatisatie.
No. 169, Mej. K., 38 jaar, met klachten over hartkloppingen, benauwdheden, moeheid, duizelingen, vermagering en angstgevoelens. Er bestaat een zeer geringe diffuse struma; behalve een labiele pols worden bij lichamelijk onderzoek geen verdere afwijkingen gevonden. Patiënte is zeer nerveus. Bij het eerste onderzoek is de pols 88—116 en het B.M.+ 39% (emotie van het eerste onderzoek). 14 dagen later pols 78, B.M.+ 24%. Patiënte wordt met een tonicum behandeld, na twee maanden is zij 2 K.G. aangekomen en is het B.M. + 20 %. Een jaar later wordt patiënte teruggezien. De hartklachten zijn hetzelfde, behalve een rechtszijdige ischias zijn er geen lichamelijke afwijkingen te vinden. Pols 76, B.M. + 22 %. Patiënte weegt bijna 2 K.G. zwaarder dan een jaar geleden. De diagnose werd van den beginne af op neurose gesteld.
No. 170, Mej. St., 31 jaar, met klachten over zenuwachtigheid, benauwdheid en zweeten. Reeds 14 jaren zou patiënte een struma hebben, die bij onderzoek vast en knobbelig aanvoelt. Er zijn geen vaatgeruischen te hooren. Patiënte is zeer nerveus, mager, heeft een geringen tremor. Er bestaan geen oogsymptomen, de hartswerking is tumulteus met bonzende harttonen. Aantal leucocyten 9300 per m. M3. met -28 % lymphocyten. Basale polsfrequentie 74, bloeddruk 135/75, B.M.+ 6%. De rechter strumakwab wordt weggenomen. 20 dagen na de operatie, waarvoor geen jodiumbehandeling werd toegepast, bedraagt de pols 65 en het B.M.— 13 %. lVa jaar later wordt patiënte met nerveuze hartklachten teruggezien. Behalve een knobbel in de linker schildklierkwab bestaan er geen verdere lichamelijke afwijkingen. Pols 84, B.M.+ 6%. De gereseceerde strumakwab was een struma diff. coll. macrofollic. prolif. partim mierofollic. partim hyperplastica nodosa. De clinische diagnose was: atoxische struma met neurotische klachten.
Hoewel bij de laatste 8 patiënten (Nos. 163—170) op grond der symptomen het bestaan van een thyreotoxischen toestand werd overwogen, werd bij hen niettegenstaande de soms bij de eerste bepaling gevonden verhoogde grondstofwisseling de diagnose toch



op vegetatieve stigmatisatie, c.q. neurose gesteld. Door het verdere verloop en de resultaten van het na-onderzoek, dat bij 4 dezer patiënten na eenige jaren kon worden ingesteld (Nos. 163, 164, 169, 170), werd het wel waarschijnlijk gemaakt, dat de genoemde diagnose bij deze patiënten juist was geweest. In elk geval kon bij hen geen overgang in een clinisch duidelijke thyreotoxicose worden waargenomen.
Bij de volgende patiënte, Mej. B., die vanaf Augustus 1929 tot Maart 1932 policlinisch kon worden geobserveerd, was het niet mogelijk een zekere diagnose te maken en tusschen vegetatieve neurose of thyreotoxicose te beslissen, terwijl de resultaten der grondstofwisseling ook geen zeker oordeel toelieten.
No. 171, Pat. Mej. B., 32 jaar, bezoekt in Augustus 1929 de geneeskundige policliniek met klachten over benauwdheid op de keel, hartkloppingen en zenuwachtigheid. Bij onderzoek wordt een diffuse geringe struma zonder vaatgeruischen gevonden. Er bestaat een fijne tremor. Patiënte is zeer nerveus en angstig. Bloeddruk 140/80, pols 104. Het eerste B.M. bedroeg +33% (?), terwijl later +20% werd gevonden. Patiënte wordt behandeld met tonica en broomchinine. De klachten blijven hetzelfde, terwijl bovendien diarrhoe-aanvallen en tijden van vermagering worden waargenomen. In April 1931 varieert de basale polsfrequentie van 80—92 en is het B.M. + 15 %. In Maart 1932 is patiënte nog erg nerveus, klaagt over hartkloppingen, zweeten en beven en is 10 K.G. in gewicht afgevallen. Er bestaat nog een fijne snelle tremor, de huid voelt normaal aan, geen oogsymptomen, de schildklier is slechts even palpabel. Pols 84—92, B.M.+ 26%.
Uit de in de tabellen gerangschikte gegevens der thyreotoxische patiënten en de korte ziektegeschiedenissen der vegetatieve stigmatisatie, komt naar voren, dat het onmogelijk is een scherpe grens voor de waarde der grondstofwisseling bij deze verschillende groepen aan te geven. Het blijkt, dat de laagste waarden bij sommige als thyreotoxisch beschouwde patiënten (b.v. Nos. 18, 38, 62, 73 en 79) soms lager zijn dan de uitkomsten der eerste bepalingen bij enkele vegetatieve neurosen. Bij de min of meer duidelijke verhooging, die bij sommige dezer patiënten bij het eerste onderzoek wordt gevonden, zijn emotioneele factoren veelal van invloed. Het is dus vooral bij dit soort van patiënten noodzakelijk de grondstofwisselingsbepaling te herhalen. Bij vele dezer patiënten met vegetatieve neurose of vegetatieve stigmatisatie vertoonde de grondstofwisseling ook bij een herhaling van het onderzoek een waarde



van +15 a -|-20%. Het is echter van belang, dat bij dit 2de onderzoek de grondstofwisseling bij de neurosen met een enkele uitzondering nooit boven de -(- 20 % werd gevonden.
Bij het objectieve onderzoek werd voor de differentieele diagnose groote waarde gehecht aan den toestand der huid; bij geen dezer patiënten werd de warme, vochtige, zacht en glad aanvoelende huid gevonden, die bij de thyreotoxicosen bijna constant aanwezig is. Wèl werden daarentegen acrocyanose en koude, transpireerende handen en voeten veelvuldig bij dit soort van patiënten waargenomen. Een asthenische lichaamsbouw was ook in vele gevallen aanwezig.
Bij de latere bespreking van den bloeddruk bij thyreotoxicosen en vegetatieve neurosen zal blijken, dat weliswaar een verhoogde systolische bloeddruk vele malen bij de neurosen kon worden vastgesteld, waardoor in enkele gevallen een verhoogde polsdruk tot stand kwam, doch dat slechts éénmaal een geringe daling van den minimalen bloeddruk hierbij een rol speelde.
Een geringe schildkliervergrooting kon in zeer veel gevallen der vegetatieve neurose c.q. stigmatisatie worden aangetoond; slechts een zeer enkele maal konden vaatgeruischen op de zijkwabben dezer kleine struma worden gehoord, hoewel echter niet met zekerheid kon worden aangenomen, dat deze geruischen in de struma zelf ontstonden, doch de mogelijkheid moest worden opengelaten, dat zij in de halsvaten tot stand kwamen.
Een wijde oogspleet was soms bij de vegetatieve stigmatisatie aanwezig. Exophthalmus kon slechts éénmaal, n.1. bij een geval van „goitre exophthalmique d'origine exclusivement sympathique" (Labbé) worden aangetroffen.
D. De gegevens ovei de geopereerde en niet-geopereerde patiënten met een atoxische struma zijn op blz. 160—168 in tabel III en IV vereenigd. Bij geen dezer patiënten werden bij het clinische onderzoek thyreotoxische symptomen gevonden. Een neurose was slechts bij patiënte No. 170 aanwezig, die reeds op blz. 156 is besproken.
Terwijl de grondstofwisseling van de patiënten met een atoxische struma slechts in 6 gevallen bij de eerste bepaling boven de 20 % werd gevonden, bleef bij al deze patiënten de verhooging bij het



tweede onderzoek onder de 20 %. Wanneer alleen de uitkomsten van het 2de onderzoek in aanmerking worden genomen, blijkt het, dat slechts bij 5 der 58 atoxische strumae de grondstofwisseling tusschen +15 en + 20 % was gelegen. Slechts éénmaal werd het basale metabolisme onder de — 10 % gevonden.
Hypothyreotische symptomen bestonden bij geen der patiënten. Bij patiënt No. 197, die acuut wegens trachea-stenose moest worden geopereerd, trad eenige maanden na de operatie een typisch myxoedeem op. Dit geval zal in hoofdstuk XIV op blz. 261 nader worden besproken.
In de tabellen zijn nadere gegevens over den aard van de struma en de voornaamste clinische bijzonderheden te vinden.
Het feit, dat bij deze atoxische kroppen zoovele diffuse colloide strumae werden gevonden, terwijl bij de geopereerde thyreotoxische patiënten een diffuse colloide struma slechts zelden voorkwam, komt niet overeen met de meening van H e 11 w i g, dat de diffuse colloide struma de pathologisch-anatomische basis der lichtere hyperthyreosen zou voorstellen. Het is mogelijk, dat deze tegenspraak op regionaire verschillen berust.
In de literatuur wordt door sommige schrijvers vermeld (R a h m e. a.), dat de grondstofwisseling bij een trachea-vernauwing vaak te hoog wordt gevonden. Bij de patiënten Nos. 175, 185, 186, 187, 189, 196, 201 en 213 werd echter niettegenstaande een tracheavernauwing een normale grondstofwisseling vastgesteld. In mijn materiaal kwamen géén gevallen voor, waarbij een verhooging van het basale metabolisme aan een trachea-vernauwing moet worden toegeschreven.



TABEL III.
GEOPEREERDE ATOXISCHE STRUMAE.
n°- L;t
~~ . _ ^
172 Mej. P. 16 j. go -(-10 % l j. Stenose-klachten.
Strumectomie r. kwab en isthmus.
173 Heer P. 19 j. 115/65 — 6 % '/2 j Trachea-compressie, stri¬
dor. Tremor. Strumectomie r. kwab en isthmus. (Broer v. patiënte No. 172).
174 Mej. L. 140/85 68 eenige Acute zwelling van den
mnd. isthmus met pijn en
stridor: bloeding. Atoxisch. Trachea-stenose. Cyste geëxstirpeerd.
175 Mej. D. 16 j 132/50 82 + 5 % 2 j. Stenose-klachten. Trachea-
— 3 % stenose. Iets nerveus en
— 11 % tremor.
Strumectomie r. kwab en isthmus.
176 Heer J. 18 j. 150/95 88 + 8 % 5 j. Extrasystolen.
Strumectomie 1. kwab en isthmus.
177 Mej. P. 19 j. 76+8 % 1 j. Iets nerveus en tremor;
verder atoxisch. Strumectomie r. kwab.
178 Heer P. 20 j. 72 + 17 % jaren Door jodium grooter. Ner¬
veus, vermagerd, zweeten. Verder atoxisch. Broer van No. 177. Strumectomie r. kwab.
179 Mej. H. 37 j. 115/75 90 + 14 % 15 j. 20 Jaar geleden strumect.
'2 + 4 % rechts. Nu strumectomie
1. kwab en isthmus.
170 Mej. St. 31 j. 135/75 74 + 6 % 14 j. Reeds bespr. op blz. 156.
180 Heer S. 19 j, 53 5 j Behalve tremor geen thy-
reotox. sympt. Trachea-compressie,
stridor.
Dubbelzijdige strumecto-
.—=^=====^======^=^=
Gewicht
struma Microscopisch onderzoek
290 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans
I
140 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans.
42 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans cystica.
68 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans.
186 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans.
42 G. Struma diff. coll. macrofollic. non-proliferans.
96 G. Struma diff. coll. macrofollic. non-proliferans.
305 G. Struma partim diff. partim nodosa macrofollic. proliferans partim cystica partim non-proliferans.
134 G. Struma diff. coll. partim macrofollic. proliferans partim microfollic. partim hyperplastica nodosa.
170 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans nodosa tubulo-follic. proliferans.
11
»



TABEL III (vervolg).
No. Naam L<?ef ^!°ef P°'s M- ^oe'ail8 Bijzonderheden
tijd druk struma
181 Mej. 28 j. 66+7 % Strumitis? gehad. Glin.
de V. 72 + 3 % atoxisch. Cyste links
geëxstirpeerd.
182 Mej. v.O. 47 j. 80 + 22 % vanaf Oude t.b.e. rechter long-
76 +17 % jeugd. top. Glucosurie. Clin.
atoxisch. Subtot. strumectomie.
183 Mej. v.E. 44 j. 68 + 14 % reeds Trachea naar rechts. Clin.
lang. atoxisch.
Exstirpatie cyste 1. kwab.
184 Mej. v.H. 47 j. 72 5 j. Trachea naar links. Clin.
atoxisch.
Strumectomie r. kwab.
185 Mej. M. 42 j. 86 — 1 % 10 j. Trachea-stenose. Zweeten
en hartkloppingen; verder atoxisch. Strumectomie rechts.
186 Mej. S. 49 j. 215/115 64 + 15 % */2 j. Struma wordt veel grooter.
Trachea-stenose. Strumectomie links en rechts.
187 Heer Z. 68 + 6 % 15 j. Betrosternale struma
links. Clin. atoxisch.
188 Mej. H. 48 j. 58 + 6 % paar Atoxisch. Strumectomie
mnd. links.
189 Mej. T. 51 j. 76 + 2 % 20 j. Retrosternale struma, stri-
dor.
Cyste geëxstirpeerd.
190 Mej. F. 48 j. 92 + 12 % 8 j. T.b.c. rechter longtop.
Clin. atoxische struma. Knobbel isthmus geëxstirpeerd.
191 Mej. v.B. 24 j. 120/80 76 + 27 % 4 j. Trachea-stenose. Geringe
+ 15 % stridor.
Behalve zweeten geen thyreotoxische symptomen. 2 knobbels r. en 1. geëxstirpeerd.
Gewicht ... .
struma Microscopisch onderzoek
32 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans nodosa partim microfollic. partim macrofollic. proliferans.
370 G. Struma diff. coll. proliferans nodosa coll. proliferans partim cystica (hyperplasia nodosa). Tuberkel.
37 G. Struma nodosa coll. macrofollic. proliferans. Ontsteking.
37 G. Struma nodosa coll. macrofollic. non-proliferans.
97 G. Struma nodosa coll. macrofollic. proliferans.
70 G. Struma diff. nodosa eoll. macrofollic. proliferans.
Struma nodosa coll. macrofollic. (proliferans?)
41 G. Struma nodosa partim coll. macrofollic. non-proliferans partim microfollic. 53 G. Struma nodosa partim coll. macrofollic. proliferans partim microfollic.
133 G. Struma nodosa partim coll. macrofollic. proliferans partim microfollic. 205 G. Struma nodosa partim coll. macrofollic. proliferans partim microfollic.
i



TABEL III (vervolg).
No. Naam L"f" B'°f Pols B. M. Hoelan^ Bijzonderheden
tijd druk struma
—1
192 Mej. Br. 31 j. 135/75 84 -f- 22 % 14 j. Geringe trachea-vernau-
+ 19 % wing, stridor.
Clin. atoxisch. Subtotale strumeetomie.
193 Mej. B. 33 j. 64 + 6 % ? Kleine knobbel r. kwab,
atoxisch.
194 Mej. G. 37 j. 125/80 88 + 21 % 15 j. Trachea naar links. Ner-
+ 8 % veus, zwakke vaatge-
ruisehen op r. kwab. Clin. atoxisch. Knobbel r. geëxstirpeerd.
195 Mej. IC. 26 j. 130/70 92 + 13 % 5 j. Nerveus. Geringe tremor,
88 +6 % vermagering. Clin. ato¬
xisch. Strumeetomie r. kwab en isthmus.
196 Mej. L. 37 j. 165/80 90 + 6 % ? Nerveus. Zweeten, slik-
bezwaren. Clin. atoxisch. Strumeetomie L kwab.
Zelfde 60 — 8 % 3 maanden na le operatie,
patiënte. — 2 % Stridor. Trachea naar
links. Strumeetomie rechts.
197 Heer v.Z. 20 j. 60 1 j. Aangeboren doofstom.
Klein van gestalte: 160 cM. Intellect normaal. Wegens sterke tracheastenose met stridor dubbelzijdige strumeetomie. Eenige maanden na de operatie typisch myxoedeem met B. M. — 22%; door schildklierpoeder genezen.
Microscopisch onderzoek struma r
503 G. Struma nodosa partim eoll. macrofollic. proliferans et non-proliferans partim microfollic.
8 G. 1 Struma nodosa coll. macrofollic. proliferans partim microfollic.
— 70 G. Struma nodosa partim eoll. macrofollic. proliferans partim microfollic. partim tubularis partim trabeeularis.
In het centrum der knobbels veel bindweefsel.
84 G. Struma diff. partim parenehymatosa microfollic. partim coll. macrofollic.
nodosa partim macrofollic. non-prolif. partim tubularis trabeeularis microfollic.
Hl G. Struma diff. coll. microfollic. partim macrofollic.
nodosa follic. nodosa coll. macrofollic. proliferans (hyperplastica nodosa) nodosa maligna? (Langhans?) Lymphfollikels! In vele kwabjes van het diffuse weefsel beginnende adenoomvorming.
65 G. Struma diff. coll. macrofollic. proliferans partim microfollic. nodosa coll. macrofollic. proliferans.
Lymphfollikels, randvaeuolen!
Struma nodosa partim parenehymatosa tubularis et alveolaris partim follicularis non-colloides. Atrophisehe kwabjes met onregelmatige plompe kernen tusschen de knobbels.
In enkele folliculaire adenomen worden de follikels met cubische epitheelcellen bekleed, die door de vorming van in het lumen uitpuilende vlokken het lumen spleet- en stervormig vernauwen.
De follikels bevatten geen colloid.
In sommige kwabjes tusschen de knobbels is beginnende adenoomvorming aanwezig.
a



TABEL IV.
Niet-geopereerde, groote diffuse colloide, atoxische strumae zonder nerveuze symptomen.
t Bloed- _ , p iyi Hoelang Bijzonderheden
No. Naam Leeftijd druk Pols struma 1
198 Mei. H. 15 j. 120/75 60 — 2 % 3 j.
199 Mej. L. 48 j. 165/100 80 +25 % 30 j. Geringe trachea-stenose, hypertensie-klachten.
72 + 17 %
200 Mej. B. 14 j. 140/78 102 +16% 5j. Geringe trachea-stenose. Labiele pols.
201 Mei 16 j 120/70 60 -10% 3 3- Trachea-stenose, droge huid. Met thyreoid (tot 100
d B m-g. daags) na % jaar struma veel kleiner,
trachea-vernauwing verminderd.
202 Heer W. 33 j. 130/60 64 + 15 % Met thyreoid (tot 100 m.g.) struma iets kleiner;
3 cfc mot jodium duidelijker kleiner1).
203 Heer 32 j. 60+4 % Matig groote struma, de N.
204 Heer 33 j. 68—3 % v B
O/i ■ >ifi 2 ofr Soms nerveus. Met kleine jodiumdoses struma na
205 Heer ^4 j. oo * /« . .. ,
^ K 3 jaar bijna verdwenen.
206 Moj A 17 j 8" + 18 % Met kleine jodiumdoses na 1 jaar struma bijna ge-
72 +16 % heel verdwenen.
i) De diffuse atoxische colloide strumae werden met schildklierpoeder of 4—8 m.g. Jodium per dag Deuanaeia.
iodii 100 m.g.
iodeti kalici 200 m.g.
aquae 60
S. 3 X d. 5—10 drupp.



TABEL IV (vervolg).
I ——^===s-—
No. Naam Leeftijd Bloed Pols B M Hoelang ,
J druk OS struma Bijzonderheden
207 Heer 30 j. 135/90 76 + 2 % 3 weken. Sinds 3 weken acute struma, door jodium veel V' D' 6 % grooter. Behandeld met rustkuur en thyreoid tot
80 m.g. per dag, waardoor struma kleiner wordt. Na behandeling van sinuitis maxillaris verdwijnt struma bqna geheel. Een jaar na het ontstaan der struma is de schildklier nauwelijks meer vergroot.
208 Heer H. 20 j. 98/65 60 + 2 % 3 mnd. Trachea naar links. Met kleine jodiumdoses struma
na 1 jaar veel kleiner.
209 Mej. M. 15 j. ioo + 13 % 4 j. 30 m.g. thyreoid per dag heeft geen succes.
-f- 10 %
TTP°' c.- ^ +12% Met kleine jodiumdoses na 1 jaar struma verdwenen,
eer Si. 24 j. 130/80 72 + 5 % 3 d. Sinds het ontstaan van een koud lymphklierabsces
(t.b.c.) heeft patiënt sinds 3 dagen een groote struma gekregen. Door rust en behandeling van het koude absces wordt de struma veel kleiner ™ . en *s na Jaar b^jna verdwenen.
Heer SI. 25 j. 130/75 68 + 5 % 10 j. Door thyreoid (50 m.g.) struma niet kleiner.
72 -f- 6 %
213 Mej. V. 13 j. 88 -f 10 % 1 j. Trachea-vernauwing. Met kleine jodiumdoses geen
succes. Met thyreoid (30 m.g.) na 1^ j. struma veel kleiner.
214 Mej. v.L. 32 j. 72 i -J- 15 % sinds
jeugd.



TABEL IV (vervolg).
Kleine diffuse, atoxische strumae zonder nerveuze klachten.
_ T , .. . Bloed- p , B M Hoelang Bijzonderheden
No. Naam Leeftijd dfuk Pols struma
215 Heer 20 j. 130/68 64 5 % de R.
216 Mej. Z. 19 j. 115/70 66 +15 %
+ 9%
217 Mej. M. 23 j. 84 +12 %
218 Theo S 9 i 80 +11 %
219 JannieB. 8 j' 88 +22 % Kleine struma, atoxisch. Purpura op de beenen.
220 Heer W. 27 j. 145/80 88 +14 % Asthenie.
96 + 6 °/c .
221 Mei B 16 i. 125/80 90 + 4 % lj. Met kleine jodiumdoses struma na 2 jaar k einer.
222 Mej. B. 15 j. 115/60 88 + 15 % % j- Iets nerveus, met kleine jodiumdoses struma kleiner.
223 Heer B. 18 j. 160/80 120 + 5 % Acrocyanose.
224 Mej. F. 14 j. 123/75 80 — 4% 1 j. Acrocyanose.
225 Mej. K. 18 j. 92 + 16 %
226 Piet K. 13 j. 60 +11% paar jaar
227 Mej. P. 17 j. 125/85 58 + 4% Acrocyanose. Met kleine jodiumdoses struma ver¬
dwenen.
228 Mej B. 27 j. 68+1 % Anaemie van 58 Sahli; met ijzer Sahli 70, doch
struma hetzelfde.
I



E. Als slot zullen nog 5 patiënten worden besproken, waarbij niettegenstaande een verhoogde grondstof wisseling thyreotoxische symptomen volkomen ontbraken. Deze patiënten zijn niet in de groote lijst der thyreotoxicosen opgenomen, omdat niet alle 5 gevallen m.i. daartoe behooren en het beter was deze 5 patiënten tezamen te bespreken. Deze patiënten, bij wie dus een discongruentie tusschen de resultaten der grondstofwisseling en de clinische symptomen bestond, zijn op blz. 170 en 171 in tabel V vereenigd. De ziektegeschiedenissen volgen hieronder.
No. 229, Mej. E., 30 jaar, bezoekt de geneeskundige policliniek wegens struma, die zij al een paar jaar zou bezitten. Zij vertelt een enkele maal last van hartkloppingen te hebben en 4% K.G. in gewicht te zijn afgevallen. Andere klachten zijn niet aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek wordt een kleine knobbel in den isthmus der schildklier gevonden, die het meest aan een cyste doet denken. Behalve een systolisch geruischje aan alle ostia en een ietwat gladde huid zijn geen verdere bijzonderheden te vinden. Bij het eerste onderzoek is geen tremor aanwezig, die bij latere onderzoekingen echter wel wordt gevonden. Bloeddruk 140/70, pols labiel, bij rust 72—80, B.M.+ 38 %, + 40%. De bloedsuikercurve is volkomen normaal. In het bloed wordt een leucocytose van 11.500 met linksverschuiving van 13% % gevonden, hetgeen na een week tot 6550 leucocyten met 10 % staafkernige neutrophielen is verminderd. De bezinkingssnelheid bedraagt 4%. Na een maand is de pols 74, B.M. + 15%, leucocyten 6800 met 6 % staafkernige neutrophielen. De röntgenfoto der longen had geen afwijkingen opgeleverd. De mogelijkheid, dat de verhooging der grondstofwisseling aan een of andere infectie was toe te schrijven, werd overwogen.
No. 230, Mej. G., 27 jaar, bezoekt de policliniek voor migraine.
egens een geringe diffuse struma, waarop echter geen vaatgeruischen te hooren zijn, een pols van 90 en een groven tremor wordt de grondstofwisseling bepaald, die + 31 % en + 32 % wordt gevonden. De basale polsfrequentie bedraagt resp. 76 en 64. Bloeddruk 125/70. Bij verder lichamelijk en oogheelkundig onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.
No. 231, Mej. T.—G., 26 jaar, is in de geneeskundige cliniek opgenomen wegens moeheid, rugpijn, zenuwachtigheid, hartkloppingen en zweeten, terwijl zij thuis 10 K.G. zou zijn vermagerd. Ook in de cliniek valt zij nog 3 pond af. De lichaamsbouw is sterk asthenisch, er bestaan druppelhart en ptosis der buikorganen, terwijl de schildklier een weinig diffuus vergroot is zonder vaatgeruischen. Geen tremor, geen oogsymptomen, de huid voelt normaal aan. Bloeddruk 120/60, basale pols 70, B.M.+ 39%, terwijl ook vroeger op de policliniek het B.M. tusschen +30% en +40% gevonden was.



TABEL V.
Verhoogde grondstofwisseling zonder thyreotoxische symptomen.
No. Naam Leeftijd Struma
229 Mej. E. 30 j. cyste
230 Mej. G. 27 j. diffuus
231 Mej. T. 26 j. klein,
diffuus
232 Mej. R. 42 j. groot,
nodeus
233 Heer B. 30 j. adenoc
I
Vaatgeruischen Exophthalmus > „Stare" Tremor Vermagering
I
1
mi — — — -
D|q p J
Pols B. M. druk Huid Hart Bijzonderheden
_____ — 
72—80 1 +38 % 1 140/70 glad syst. Leucocyten 11.500 met 13%% staafk. neutroph. Bezinking 4%.
soufflé Longfoto normaal. Het bestaan van een latente infectie werd
+ 40 % overwogen.
na 1 maand
74 + 15 % Na 1 maand: leucocyten 6800 met 6 % staafkernige neutroph.
jjq _|_ 3i <yc 125/70 geen afw. geen afw. Migraine.
+ 32 %
70 -(- 39 % 120/60 geen afw. druppel- Asthenische lichaamsbouw.
hart
90 57 % geen afw. 6 maanden gravida. Strumectomie links.
84 + 42 %
80 +39 % 3 jaar na operatie: matig-groot struma-recidief, bloeddruk
125/75, pols 72, B.M. +27%.
72 76 -+ 43 % £een a^w- geen afw. Trachea-stenose. Enucleatie van het adenoom.
14 dagen na de operatie: pols 68, B.M. + 27 %. + 33 % i% maand na de operatie: pols 84, B.M. + 53 %, ook nu geen
thyreotoxische symptomen. Trachea-stenose is volkomen teruggegaan.



No. 232, Mej. R., 42 jaar, is wegens een groote struma op de heelkundige cliniek opgenomen. De linkszijdige struma hangt in twee kwabben tot op het sternum, er zijn vaatgeruischen op te hooren. De krop bestaat sinds 14 jaar en heeft zich met elke zwangerschap sterk vergroot. Ook nu is patiënte 6 maanden gravida. Sinds 14 dagen zou patiënte wat heesch zijn, er bestaat een verlamming van den linker stemband, terwijl aan het linker oog het symptomencomplex van Horner aanwezig is. Geen slikbezwaren, geen dyspnoe. Behalve zweeten zijn in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek geen thyreotoxische symptomen te vinden. Basale polsfrequentie resp. 90, 84 en 80; B.M. resp. +57%, +42% en +39%. Professor Z a a ij e r verricht een linkszijdige strumectomie.
De gereseceerde kwab weegt 285 gram en bestaat uit één giooten en een paar kleinere knobbels. Diffuus weefsel is niet aanwezig. Microscopisch is het een struma nodosa partim microfollic. partim trabecul. partim coll. macrofollic. Opgemerkt moet worden, dat wij in enkele knobbels regelmatige overgangen van de trabeculaire gedeelten in de folliculaire gedeelten waarnemen. In de celrijke gebieden worden soms talrijke mitosen gevonden. In de macrofolliculaire gedeelten bevat het colloid vele randvacuolen en zijn de follikels wat grillig van vorm met enkele plooien. Drie jaar na de operatie wordt patiënte teruggezien. Zij blijkt 27 pond in gewicht na de operatie te zijn aangekomen. Sinds een jaar is de struma-rest weer dikker geworden, die zich echter door jodiumgebruik weer heeft verkleind. In den isthmus is een mandarijn-groote, weeke knobbel te voelen, waarop geen vaatgeruischen hoorbaar zijn. Aan het linker oog bestaat nog steeds het syndroom van Horner. Behalve een adipositas en geringe oedemen aan de beenen zijn geen afwijkingen te vinden. Bloeddruk 125/75, pols 72, B.M.+ 27%.
No. 233, Heer v. d. B., 30 jaar, heeft reeds 3 maanden een struma, die langzamerhand grooter wordt. In den isthmus bevindt zich een vrij groote, vaste knobbel, terwijl ook de linker schildklierkwab iets vergroot is, er zijn geen vaatgeruischen op te hooren. De trachea is naar rechts verdrongen en duidelijk vernauwd. Geen vermagering, geen hartklachten, geen tremor. De huid voelt normaal aan, er zijn geen oogsymptomen van Morbus Basedowi aanwezig. Basale polsfrequentie 72—76. Policlinisch B.M.+ 43%, na opname op de heelkundige afdeeling B.M.+ 33%. Bij de operatie wordt het adenoom geënucleëerd. 14 dagen na de operatie: basale pols 68, B.M.+ 27%. 1% maand na de operatie: geheel geen klachten. De trachea-stenose is teruggegaan. Pols 84, B.M.+ 53%.
Diffuus schildklierweefsel is bij de operatie niet weggenomen. Het adenoom weegt 140 gram en is diffuus bruingeel op doorsnede. Microscopisch: In het bindweefselkapsel rondom het adenoom liggen enkele normale schildklierfollikels. Het adenoom is opgebouwd uit ronde follikels (50—100 i") en grillig vertakte en gebogen buisjes, die met cubisch of cubisch-cylindrisch epitheel zijn bekleed. De epitheel-



cellen zijn klein, de kernen liggen mannetje aan mannetje. In de lumina egaal-rose of paars colloid met plaatselijk veel randvacuolen. Hier en daar gekorreld colloid. In het centrum van den knobbel veel vezelig en hyaline bindweefsel. Diagnose: adenoma tubulare partim folliculare.
Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dus, dat er duidelijke verhoogingen der grondstofwisseling bij clinisch volkomen atoxische strumae voorkomen. Bij Mej. E., No. 229, was na enkele maanden de grondstofwisseling van -f- 38 % en -)-40 % weer tot —(— 15 % gedaald. Een latente infectie werd hierbij als oorzaak overwogen. Bij Mej. R., No. 232, die in de heelkundige cliniek voor operatie was opgenomen, werd driemaal achtereen een B. M. van resp. _[_ 57f _j_ 42 en -f 39 % gevonden, terwijl de zeer groote nodeuze struma, waarop echter vaatgeruischen hoorbaar waren, verder clinisch atoxisch was. Deze verhooging kan niet alleen door de bestaande zwangerschap worden verklaard, omdat ook bij het na-onderzoek, dat drie jaren na de linkszijdige strumectomie werd ingesteld en waarbij in den isthmus weer een strumarecidief bleek te bestaan, de grondstofwisseling policlinisch 27 % verhoogd werd gevonden, zonder dat thyreotoxische symptomen bestonden.
Hoewel in de literatuur door verschillende schrijvers vermeld wordt, dat de grondstofwisseling bij trachea-stenose door den vermeerderden arbeid der ademhalingsspieren verhoogd kan worden, is het zeer onwaarschijnlijk, dat dit bij de patiënten R., No. 232, en v. d. B„ No. 233, het 'geval was, omdat uit de met het toestel van K r o g h opgenomen ademhalingscurven niet blijkt, dat een bemoeilijking van de ademhaling aanwezig was, en het basale metabolisme ook na de partieele strumectomie bij beide patiënten nog duidelijk verhoogd bleek te zijn. Dat een trachea-vernauwing m.i. bij deze patiënten niet als oorzaak der grondstofwisselingsverhooging mag worden beschouwd, blijkt ook uit het vrij groote aantal (niet-thyreotoxische) strumapatiënten, waarbij niettegenstaande een bestaande trachea-vernauwing de grondstofwisseling niet verhoogd was.
Ik ben geneigd de verhooging der grondstofwisseling bij patiënte R., No. 232, aan de strumafunctie toe te schrijven en geloof, dat Holst181 gelijk heeft, wanneer hij schrijft, dat bij eiken patiënt



de „Reizschwelle", waarbij thyreotoxische symptomen optreden, verschilt.
Het is mogelijk, dat op deze wijze de discongruentie in clinische symptomen en grondstofwisseling ook bij de patiënten Nos. 230, 231 en 233 moet worden verklaard. Bij deze patiënten zou dus de verhooging der grondstofwisseling het eenige symptoom zijn, waardoor de hyper functie der schildklier tot uiting komt; deze gevallen zouden derhalve als monosymptomatische hyperthyreoidie beschouwd moeten worden, waarbij clinische symptomen ontbreken, omdat de „Erfolgsorgane" bij deze patiënten zeer weinig gevoelig voor het schildkliersecreet zijn. Naar aanleiding hiervan wil ik nog even terugkomen op enkele patiënten, die reeds in tabel I zijn opgenomen en als hyperthyreosen werden beschouwd, doch als symptoom-arme gevallen moeten worden betiteld.
Bij de patiënten No. 55 en No. 72 waren n.1. in de anamnese en bij het lichamelijke onderzoek slechts weinige thyreotoxische symptomen te vinden. Beiden hadden bij onderzoek in de cliniek een grondstofwisseling boven de 30 %. Zij werden als waarschijnlijke hyperthvreosen beschouwd, doch voor de operatie niet met jodium voorbehandeld. De tweede patiënte No. 72 kreeg 3 dagen na de subtotale strumectomie een aanval van frequenten onregelmatigen pols, hetgeen als een bevestiging der diagnose „hyperthyreose" mag gelden.
Patiënte v. K., No. 64, die vóór de strumectomie het beeld van een hyperthyreose vertoonde (zie ziektegeschiedenis op blz. 224), kan als voorbeeld dienen, dat ook bij dezelfde patiënten verschillende clinische beelden bij eenzelfden graad van hypermetabolisme kunnen worden gevonden. Vóór de operatie waren de symptomen (typische nerveuze onrust, fijne tremor, zachte vochtige huid, tachycardie van 104 slagen per minuut) met het B. M. van -(- 37 % in overeenstemming, terwijl 7 maanden na de strumectomie dit niet meer het geval kan genoemd worden: terwijl de grondstofwisseling in verloop van deze 7 maanden van — 20 % tot -|- 35 % was gestegen, was patiënte weinig nerveus en vertoonde geen tremor. De huid voelde koel aan, de polsfrequentie bedroeg 76. Wel waren tegelijk met het stijgen der grondstofwisseling de oedemen weer opgetreden, die ook voor de operatie in hooge mate



aanwezig waren geweest. Deze feiten kunnen slechts met de opvatting van Holst overeengebracht worden, wanneer een verandering der „Reizschwelle" der „Erfolgsorgane" wordt aangenomen, terwijl de meening van de Q u e r v a i n in dit verband genoemd kan worden, die ,,eine Pluralitat der aktiven Stoffe waarschijnlijk acht.
Uit het vroeger besprokene volgt, dat in bijna alle gevallen, waarbij op clinische gronden de diagnose Morbus Basedowi of hyperthyreose gesteld kan worden, een verhoogde grondstofwisseling wordt gevonden. Er bestaat echter geen volkomen parallelisme met de hoogte der polsfrequentie en met den algemeenen clinischen toestand.
Slechts bij 4 patiënten, die de clinische verschijnselen van thyreotoxicose vertoonden, werd het basale metabolisme normaal gevonden: ook deze toestanden zijn m.i. van thyreotoxische genese; deze gevallen zijn echter zeldzaam. Bij één dezer 4 patiënten werd door mij een acute verergering waargenomen, waarbij de grondstofwisseling nu wel verhoogd was. Ik kan de meening van Labbé e. a. dan ook niet onderschrijven, dat het normaal-zijn der grondstofwisseling in ieder geval een Morbus Basedowi of hyperthyreoidie uitsluit.
Bij vegetatieve neurosen wordt de grondstofwisseling bij de eerste bepalingen vaak iets verhoogd gevonden. Herhaling van het onderzoek wijst hierbij bijna steeds den goeden weg, waarbij het basale metabolisme dan met een enkele uitzondering niet boven de 20 % wordt gevonden. De grondstofwisseling ligt bij deze patiënten echter gemiddeld op een hooger niveau dan bij normale personen. De mogelijkheid, dat bij deze patiënten de soms geringe verhooging der grondstofwisseling van thyreogenen oorsprong is, kan a priori niet worden verworpen. De geringe schildkliervergrooting, die zoo veelvuldig bij dit soort van patiënten gevonden wordt, moet m.i. als gevolg der stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel opgevat worden: ook de schildklier is aan den invloed van het zenuwstelsel onderworpen.
Wat is nu het verschil tusschen deze neurosegevallen en de thyreotoxicosen? Bij de eerste groep van patiënten beheerscht de toestand van het vegetatieve zenuwstelsel het clinische beeld en



zijn de clinische symptomen niet van de schildklierfunctie afhankelijk. Slechts de soms geringe grondstofwisselingsverhooging (en de positieve reactie van R e i d H u n t en het soms verhoogde bloedjoodgehalte) geven te kennen, dat ook de schildklier de gevolgen van de verhoogde prikkelbaarheid en van den verhoogden tonus van het vegetatieve zenuwstelsel ondervindt. De therapie moet zich in deze gevallen beperken tot een bestrijding van dezen abnormalen toestand van het zenuwstelsel en trachten door psychische en medicamenteuze behandeling het evenwicht te herstellen. Een tegen de schildklier gerichte therapie (röntgenbestraling of strumectomie) is bij de vegetatieve neurose of vegetatieve stigmatisatie niet aangewezen. De functie van het vegetatieve zenuwstelsel zal bij deze patiënten hierdoor niet worden verbeterd, doch een neurose kan hierdoor op de schildklier worden gefixeerd. Bij de thyreotoxicosen daarentegen staat de schildklierfunctie in het centrum bij het ontstaan der symptomen; de hyperfunctie der schildklier is hierbij onttrokken aan den reguleerenden invloed van het „vegetatieve systeem", is niet meer te remmen, doch volgt haar eigen weg. Daar de tonus der vegetatieve zenuwen door de thyreotoxicose verhoogd wordt en deze zenuwen hierdoor de schildklierfunctie nóg meer kunnen opjagen, is veelal op deze wijze bovendien een circulus vitiosus bij de thyreotoxicosen aanwezig.
Terwijl dus bij de vegetatieve neurosen een tegen de schildklier gerichte therapie niet in aanmerking komt, treedt bij de thyreotoxicosen die therapie op den voorgrond, welke de hyperfunctie der schildklier opheft. Strumectomie of röntgenbestraling zijn hiervoor
meestal noodzakelijk.
Het clinische beeld, waaronder zich de thyreotoxicose voordoet, hangt voor een zeer groot deel af van de reactie der „Erfolgsorgane", die grootendeels door den constitutioneelen aanleg en den toestand van het zenuwstelsel wordt bepaald.
Het is niet mogelijk een scherpe grens te trekken tusschen thyreotoxicosen en vegetatieve neurosen: door nauwkeurige observatie kunnen ze echter bijna altijd worden gescheiden, welke scheiding voor de therapie van het grootste gewicht is.
F. In het literatuuroverzicht is vermeld, dat het oordeel van de verschillende schrijvers over de waarde van den bloeddruk



en den polsdruk bij de thyreotoxicosen niet eensluidend is. Vooral aan een verhoogden polsdruk heeft men bij de differentieele diagnose een groote beteekenis toegekend.
Bij 78 thyreotoxicosen werden de volgende waarden gevonden:
16 X een normale bloeddruk1),
44 X een verhoogde systolische bloeddruk, waarbij 9 X de diastolische druk boven de 95 en 7 X boven de 100 mM. kwik was.
47 X een verhoogde polsdruk, waarbij in 19 gevallen de minimale bloeddruk verlaagd was.
Bij 50 patiënten met neurose of vegetatieve stigmatisatie werden de volgende waarden gevonden:
24 X een normale bloeddruk,
23 X een verhoogde systolische bloeddruk, waarbij 12 X de diastolische druk boven de 95 en 11 X boven de 100 mM. kwik was,
8 X een verhoogde polsdruk, waarbij slechts éénmaal de minimale bloeddruk te laag werd gevonden.
1 X bestond een hypotensie van 90/55.
*) Bij de beoordeeling van den bloeddruk heb ik gebruik gemaakt van de waarden, die in de monographie „Bloodpressure" (1928) van Nor ris, B a z e 11 en Mc M i 11 a n worden opgegeven op grond van de bloeddrukmetingen, die Fisher bij keuringen voor levensverzekering verrichtte. In navolging van N o r r i s werd de systolische bloeddruk verhoogd genoemd, wanneer deze meer dan 15 m. M. kwik boven de door Fisher opgegeven gemiddelde waarden was. De op deze wijze bepaalde bovengrens van den normalen bloeddruk komt ongeveer overeen met de bovengrens, die door Kylin, Fishberg e. a. wordt opgegeven, doch is bij oudere menschen iets lager dan de door de laatstgenoemde schrijvers genoemde waarden. De polsdruk werd door mij als normaal beschouwd, wanneer de verhouding van maximalen en minimalen bloeddruk overeenkomt met de door Lian
opgegeven formule: min. = i0 a 20, of wanneer de polsdruk niet
JU
grooter was dan 60 m. M. kwik (N o r r i s). De minimale bloeddruk werd als verlaagd beschouwd, wanneer deze meer dan 10 m.M. kwik lager was dan de door Fisher opgegeven gemiddelde waarde van den minimalen bloeddruk. Een verhooging van den minimalen bloeddruk boven 95—100 m.M. kwik, werd in ieder geval als pathologisch beschouwd. De bloeddruk werd op de auscultatoire methode met een geijkten bloeddrukmeter van F a u g h t bepaald, steeds aan den rechter arm van den liggenden patiënt. De minimale bloeddruk werd afgelezen op het moment, dat de luide vaattonen dof of minder luid werden (einde der z.g. „derde phase").
12



Uit de tabellen en ziektegeschiedenissen blijkt, dat bij ongeveer een vijfde der thyreotoxicose-gevallen een normale bloeddruk werd gevonden. Terwijl een verhooging van den polsdruk bij 47 van de 78 gevallen voorkwam, kon deze bij neurosen slechts 8 maal bij 50 patiënten worden vastgesteld. Bij het tot stand komen van den verhoogden polsdruk speelt een daling van den diastolischen druk in meerdere thyreotoxicose-gevallen een rol, terwijl daarentegen een eventueel voorkomende vergrooting der polsamplitudo bij de neurotische patiënten bijna uitsluitend door de stijging van den systolischen bloeddruk veroorzaakt werd. Een verhoogde polsdruk mag daarom alleen dan als argument voor het bestaan van een thyreotoxicose gebruikt worden, wanneer tevens de diastolische bloeddruk verlaagd is. Dit kon echter slechts bij der thyreotoxische patiënten vastgesteld worden.
Zooals vroeger reeds werd vermeld, wordt in de Amerikaansche literatuur opgegeven, dat de bloeddruk 'gemiddeld bij de zuivere hyperthyreoidie hooger wordt gevonden dan bij den volledigen Morbus Basedowi. Bij mijn patiënten werd 19 maal bij 36 Basedowgevallen en 25 maal bij 42 hyperthyreoidie-patiënten de systolische bloeddruk verhoogd gevonden, welke verhooging dus ongeveer gelijkelijk over beide groepen verdeeld was. De verhooging van den diastolischen druk boven 95 mM. kwik werd slechts tweemaal bij Morbus Basedowi (leeftijd der patiënten resp. 24 en 33 jaar) en 7 maal bij hyperthyreoidie (leeftijd der patiënten resp. 36, 37, 39, 51, 53, 55 en 55 jaar) vastgesteld. Ik meen, dat deze verhoogde minimale bloeddruk niet van de thyreotoxicose afhankelijk is, doch als een min of meer toevallige complicatie beschouwd moet worden. In dit verband is van belang, dat bij de patiënten Nos. 58 en 67, bij welke beide patiënten vóór de strumectomie een sterk verhoogd B. M. en een bloeddruk van resp. 195/80 en 168/80 bestonden, na de operatie een normaal B. M. en een bloeddruk van resp. 185/100 en 180/105 werden gevonden. Door de schildklierhyperfunctie was dus een daling van den minimalen bloeddruk tot stand gekomen, die na uitschakeling dezer hyperfunctie verdween, zoodat de minimale bloeddruk nu tot de verhoogde waarde kon stijgen, die klaarblijkelijk bij deze patiënten als een essentieele hypertensie naast de thyreotoxicose voorkwam.
Bij de patiënten met neurotische klachten werd in bijna ^4 der



gevallen een hypertensie met een pathologisch verhoogden diastolischen druk gevonden, hetgeen verklaard kan worden uit het veelvuldig voorkomen van nerveuze klachten bij de essentieele hypertensie. Uit de korte ziektegeschiedenissen dezer gevallen blijkt, dat een duidelijke grondstof wisselingsverhooging, die volgens Mannaberg een eventueele thyreogene oorzaak van deze gevallen waarschijnlijk zou maken, door mij niet werd gevonden.
G. Bij een beperkt aantal patiënten werd door mij het witte bloedbeeld in nuchteren toestand bepaald, waarvan de voornaamste resultaten in een tabel worden samengevat.
TABEL VI.
Aantal gevallen,
Leucocyten <5000
Lymphocyten < 20 % 20-25 % 25—30 % 30 %
Morbus Basedowi 12 3 2 1 2 7
Hyperthyreoidie 17 3 2 3 2 10
Atoxische strumae 6 — 1 1 2 2
Myxoedeem 2 — — — — 2
Geopereerde Morbus Basedowi
met normaal B. M 5 1 — — 2 3
Geopereerde hyperthyreoidie met
normaal B. M 7 — 1 — 1 4
Daar door mij slechts bij enkele patiënten met vegetatieve stigmatisatie het bloedbeeld bepaald werd, zijn de resultaten hiervan niet in de tabel opgenomen. Ik wil slechts mededeelen, dat het aantal leucocyten bij Mej. P., No. 119, die als een asthenica met vegetatieve stigmatisatie werd beschouwd, 4450 bedroeg, waarvan 54 % lymphocyten waren.
Een leucopenie werd bij de thyreotoxicosen dus betrekkelijk zelden gevonden. Het in de literatuur reeds lang bekende feit, dat de relatieve lymphocytose niet alleen bij thyreotoxicosen, doch evengoed bij atoxische strumae kan voorkomen, wordt door de hierboven medegedeelde feiten bevestigd. Een normaal bloedbeeld



werd klaarblijkelijk bij Morbus Basedowi en hyperthyreose vrij dikwijls gevonden. Bij 7 van 11 geopereerde thyreotoxische patiënten, die clinisch geen symptomen van een actieve thyreotoxicose meer vertoonden en waarbij de grondstofwisseling normaal werd gevonden, werd nog een relatieve lymphocytose vastgesteld. Het feit, dat ook bij normale menschen in vele gevallen een lymphocytose kan worden gevonden, die vooral sinds den oorlog in de Duitsche literatuur is beschreven (zie hiervoor het proefschrift van Kou mans), maakt de diagnostische beteekenis dezer lymphocytose nog meer twijfelachtig.
Uit het voorgaande blijkt, dat het bloedbeeld bij de diagnostiek der thyreotoxicosen slechts van zeer geringe waarde is, terwijl er prognostisch geen beteekenis aan kan worden gehecht.
H. Slechts bij 7 van 23 thyreotoxicosen met een duidelijk verhoogde grondstofwisseling werd de bezinkingssnelheid der roode bloedlichaampjes, die volgens estergren werd bepaald, min of meer verhoogd gevonden, zoodat aan de bepaling der bezinkingssnelheid in deze gevallen geen diagnostische of prognostische waarde kan worden toegekend: een parallelisme tusschen bezinkingssnelheid en grondstofwisseling of tusschen bezinkingssnelheid en het clinische beeld was niet aanwezig. Daar dus volgens mijn meening aan de bezinkingssnelheid bij thyreotoxicosen geen waarde kan worden toegeschreven, werd deze hierbij niet meer bepaald.
I. In aansluiting aan de beteekenis van het witte bloedbeeld bij de diagnostiek der thyreotoxicosen zal nog een korte beschouwing volgen over afw ij kingen in het roode bloedbeeld en de daarmede samenhangende verschijnselen. Zooals reeds in het literatuuroverzicht werd vermeld, wordt een verhoogde bloedaanmaak, hetgeen uit het vermeerderde reticulocytenaantal zou blijken, door sommige schrijvers constant bij de thyreotoxicosen gevonden, terwijl aan den anderen kant door H e i 1 m e y e r werd gewezen op de bij Morbus Basedowi verhoogde bloedafbraak.
Hoewel door mij geen quantitatieve urobilinebepalingen werden verricht en de intensiteit der urobilinurie slechts geschat werd naar de sterkte der reactie van Schlesinger, kan op grond der
.



uitkomsten dezer reactie bij thyreotoxicosen worden gezegd, dat sterke urobilinurieën ook bij patiënten, zonder aantoonbare leverstuwing of andere leverbeschadiging niet zelden voorkomen. Slechts zelden werd de reactie negatief gevonden.
Anaemieën zijn volgens mijn meening bij de thyreotoxicosen niet zelden.
Kortheidshalve zullen de bijzonderheden van sommige patiënten, die in verband met het voorgaande van belanig zijn, in tabel VII op blz. 182—183 worden samengevat.
Uit deze tabel blijkt, dat een achloorhydrie zeer dikwijls bij Morbus Basedowi en hyperthyreoidie voorkomt. Bij 2 der 4 daarop onderzochte gevallen kon ook het ontbreken van pepsine worden vastgesteld. Reeds Möller1), Moll en Scott1), Meulengracht2), Vedder e. a. hebben op het frequente voorkomen van achylia gastrica — meestal werd door hen slechts een achloorhydrie vastgesteld — bij Morbus Basedowi gewezen.
Meulengracht acht het mogelijk, dat de achylia gastrica secundair door den Basedow wordt veroorzaakt of als constitutioneele afwijking den Basedowlijders is meegegeven. In de literatuur zijn verschillende gevallen van pernicieuze anaemie bekend bij patiënten, die vroeger aan Basedow leden (Meulengracht, Vedder). Voor de hypothese van Vedder, dat de achylia gastrica als aetiologisch moment van den Morbus Basedowi in aanmerking zou komen, zijn echter geen argumenten te vinden.
Bij patiënte No. 30 bestond tijdens het begin van den Morbus Basedowi, die door röntgenbestraling in eenige maanden verbeterde, een hyperchrome anaemie met achylia gastrica — in den beginne werd alleen het ontbreken van HC1 vastgesteld —. Later kon op grond van het vinden van megaloblasten tijdens een haemolytische crise de diagnose pernieiosa met zekerheid worden gesteld. Door leverinjecties werd het bloed van patiënte spoedig normaal (dissertatie Dr. van Leeuwen, Leiden, 1932).
Bij alle andere patiënten, die in het verloop van de thyreotoxicose een anaemie vertoonden, was deze van een hypochroom karakter.
1) Geciteerd naar Meulengracht.
2) Klin. Woch., nr. 1, 1929.



TABEL VII.
Erythro-
Patj!nt(e) Diagnose B. M. Sahli ^in K'®Ur" Ur°biHn" Maag Bijzonderheden
No. 1000- index urie
tallen | 
I I
4 Morbus Bas. -|- 56 % 46 j 3.920 0.76 | spoor Gladde tong.
Vrouw gravida 3 jaar na operatie Sahli 60, na
14 dagen ijzergebruik Sahli 70.
14 M. Bas. + 68 % 55 3.960 0.88 % j. na % jaar na operatie Sahli 47,
Vrouw operatie na E. 4.795.000, index 0.63. Met
histamine ijzer (1% gram daags) en HC1-
HC1—, pepsine na 1 maand Sahli 70.
peps. — Tong en nagels steeds normaal.
17 M. Bas. +48% 70 + Na histamine
Man HC1 —.
20 M. Bas. +63% HC1— na
Man proefontbijt
22 M. Bas. + 49 % HC1 20
Vrouw tot. acid. 30
27 M. Bas. + 48 % HC1 15
Man tot. acid. 25
29 M. Bas. + 41 % 50 5.020 0.64 HOI 55 Maagfoto geen afwijkingen. Vrouw tot. acid. 80 Later Sahli resp. 38, 58 en 37.
Reageert slechts langzaam op ijzer.
30 M. Bas. + 46 % 51 2.500 1.3 ++ Na histamine Anaemia perniciosa.
Vrouw HC1 .
50 M. Bas. +85% 60 4.325 0.86 HC1—na
Man proefontbijt



TABEL VII (vervolg).
Erythro-
Patient(e) „. ... cvten in Kleur- Urobilin- ,. , , ,
Diagnose B. M. Sahli 1000 index urie Maag Bijzonderheden
tallen
64 Hyperthy r. + 32% 61 4.545 0.87 + + HC1 7 Na 10 dagen 2 gram ijzer daags
Vrouw tot. acid. 21 Sahli 66.
69 Hyperthyr. + 69 % HC1 61 3 j. later: ulcus genezen.
Vrouw + ulcus tot. acid. 82 ' B.M. + 50 %.
ventriculi. HC1 13.
tot. acid. 26.
76 Hyperthyr. + 51 % 70 HC1— na
Vrouw proefontbijt
79 Hyperthyr. +37% ++ HC1 37
Man tot. acid. 46
84 Hyperthyr. +74 % 67 Na histamine Tong normaal. Kloven in vinger-
Vrouw HC1—, toppen. Aanduiding van
peps. spoor „Hohlnagel
91 Hyperthyr. + 57 % HC1 78
Vrouw tot. acid. 98
101 Hyperthyr. + 41 % 40 3.600 0.7 spoor Na histamine Na 3 weken ^jzergebruik (1%
Vrouw HC1— gram daags): Sahli 72.
105 Hyperthyr. +59 % 70 5.500 0.8 -|—1-+ Na histamine Gelige huidtint.
Man HC1—, Beactie v. Hymans d. d. B.
pepsine — 2 eenheden indirect.
Tong iets glad. Milt palpabel.
Mej. v.L. M. Bas. +126 % 65 4.400 0.93 — Na histamine Tong geen afwijkingen.
HC1 —, Platte korte nagels, enkele pepsine + nagels typische „Hohlnagel'



Terwijl in de oudere literatuur een samengaan van Basedow en chlorose dikwijls genoemd wordt (zie hiervoor Chvostek), is later deze opvatting veranderd en worden slechts sporadisch gevallen beschreven, waarbij de ziekte van Basedow met een chlorotische anaemie is gecombineerd (zie Reinhold1) e. a.). Chvostek wil een deel dezer anaemieën door toevallige complicaties of door den constitutioneelen aanleg verklaren, doch noemt ook de mogelijkheid, dat in sommige gevallen een stoornis in de bloedbereidende organen door den Morbus Basedowi wordt veroorzaakt. Voor zoover mij bekend is, heeft slechts Witts'-) er iop gewezen, dat een soms ernstige anaemie (hij bedoelt hier de niet-pernicieuze) bij thvreotoxicosen via de achloorhydrie tot stand komt.
Patiënte No. 14 had i/ó jaar na de strumectomie een duidelijke hypochrome anaemie (Sahli 47) met volledige achylia gastrica. Door ijzer- en zoutzuur-pepsine-behandeling is het haemoglobinegehalte in een maand tot 70 Sahli gestegen.
Patiënte No. 101 had bij de hyperthyreoidie een hypochrome anaemie van Sahli 40, terwijl na 3 weken ijzer- en zoutzuur-pepsinetherapie het haemoglobinegehalte 72 Sahli bedroeg. Bij deze patiënte kon ook bij een histamine-injectie geen vrij HC1 worden verkregen.
Patiënte No. 4, die vóór de strumectomie een hypochrome anaemie van Sahli 40 vertoonde, had bij het na-onderzoek, dat 3 jaar later werd ingesteld, een haemoglobinegehalte van 60, dat na 2 weken ijzertherapie tot 70 steeg. Helaas kon de maagfunctie niet worden onderzocht; van belang is op te merken, dat het tongslijmvlies atrophische papillen vertoonde.
Patiënte No. 29 met een Morbus Basedowi en hypochrome anaemie had echter wel een behoorlijke zoutzuursecretie (vrij HC1 55). Bij deze patiënte had ijzertherapie (3 X d. Vl gram) betrekkelijk weinig succes.
Patiënte No. 84 was niet duidelijk anaemisch (Sahli 67), doch vertoonde naast de bijna volledige achylie (vrij HC1 —, pepsine
1) Med. Klin., nr. 28, 1929. 3) Lancet, 1932, blz. 556.



spoor) een aanduiding van „Hohlnagel" *) en kloven aan de vingertoppen, die door van Leeuwen als enkele der typische symptomen bij de gastrogene anaemie zijn beschreven. In dit verband is patiënte v. L„ die ik eenige weken geleden kon waarnemen, van belang. Wegens Morbus Basedowi, die in Augustus 1931 zou zijn begonnen, werd patiënte vanaf November 1931 elders met jodium behandeld. Na eenigen tijd zouden haar klachten aanzienlijk zijn verergerd, de struma werd grooter en vaster en patiënte werd veel meer nerveus. Na Kerstmis 1931 trad ook een sterke vermagering op. Patiënte kon met zekerheid aangeven, dat in Februari 1932 haar vingernagels van vorm veranderden. Bij onderzoek op de geneeskundige policliniek in April 1932 vertoonde patiënte het typische beeld van den ,,Voll-Basedow" met tachycardie (140—160), vaste struma met vaatgeruischen, exophthalmus, tremor, vochtige huid en pulsus celer (175/80). Haar vingernagels waren kort en plat, de nagels der wijsvingers vertoonden een schepvormige uitholling. De grondstofwisseling werd later na opname in de cliniek 126 % verhoogd gevonden! Bij gefractioneerd maagonderzoek was er, ook na een histamine-injectie, geen vrij zoutzuur aantoonbaar; vóór en na de histamine-inspuitimg was echter pepsine aanwezig. Er bestond een geringe anaemie van 65 Sahli, aantal erythrocyten 4.440.000, kleurindex = 0.93.
Bij deze patiënte acht ik het waarschijnlijk, dat door de verergering der ziekte van Basedow, welke verergering m.i. aan het chronische jodiumgebruik is toe te schrijven, op een bepaald moment de achylia gastrica is ontstaan, die de nagelafwijking ten -gevolge heeft gehad.
Uit het voorgaande blijkt dus, dat de dikwijls bij de thyreotoxicosen bestaande achylia gastrica resp. achloorhydrie zoowel een anaemia perniciosa — in deze gevallen zal waarschijnlijk steeds een volledige achylie bestaan — als ook een hypochrome anaemie — chloro-anaemie of chlorosis tarda — ten gevolge kan hebben.
De verhoogde bloedaf braak, die H e i 1 m e y e r kon aantoonen en die ik op grond der sterke urobilinurie — bij patiënt No. 105
1) K 1 o s e 235 vermeldt, dat volgens sommige schrijvers nagelafwijkingen bij Morbus Basedowi veelvuldig voorkomen, die aan trophische stoornissen worden toegeschreven.
Heller 235 kon bij 2 van 44 Basedowpatiënten koilonychie vaststellen, die hij aan de stofwisselingsstoornis toeschrijft.



waren zelfs een gelige huidtint en een verhoogde indirecte reactie van Hijmans van den Bergh aanwezig — ook bij vele van mijn patiënten zou willen aannemen, kan deze neiging tot anaemie slechts bevorderen.
Het is dus van belang bij thyreotoxische patiënten of bij de postoperatieve nabehandeling aan deze anaemieën aandacht te schenken en in deze gevallen ijzerbehandeling bij de hypochrome en leverbehandeling bij de hyperchrome anaemieën toe te passen.
J. Met de hulp van het „clinische laboratorium"1) was het mogelijk in een aantal gevallen bloedsuikercurven te maken na het gebruik van 50 gram glucose op de nuchtere maag. Een stijging boven de 0.17 % en een bloedsuikerwaarde, die na 2 uur nog niet tot een normale waarde teruggekeerd was, werd door mij bij deze proeven als een afwijking van het normale beschouwd 2). De bloedsuikercurven zijn in tabel VIII op blz. 187—188 vereenigd.
Er werden bij 11 Basedowpatiënten bloedsuikercurven gemaakt. Drie dezer patiënten vertoonden een normale curve, van 7 patiënten steeg de curve tot boven de 0.17 %, waarbij in 2 gevallen niettegenstaande een stijging van het bloedsuikergehalte tot resp. 0.201 % en 0.190 % geen glucosurie optrad.
Bij patiënt v. d. T., No. 15, waarbij de Morbus Basedowi met een diabetes mellitus gecompliceerd was, werden steeds zeer hooge nuchtere bloedsuikerwaarden gevonden, die van 0.183 % tot 0.258 % varieerden.
*) Hierbij wil ik aan Mejuffrouw de Zwart van Kooten mijn hartelijken dank betuigen voor de hulp bij het maken der bloedsuikercurven.
2) Deze bovengrens der normale bloedsuikercurve is eenigszins willekeurig gekozen. Op het vraagstuk van het verloop der bloedsuikercurven bij normale menschen kan hier niet nader ingegaan worden. Het zij voldoende er op te wijzen, dat in de laatste jaren in verschillende publicaties is betoogd, dat bij geheel normale personen veel hooger stijgende curven dan tot 0.17 a 0.18 kunnen worden gevonden. De gemiddelde hoogte der curve zou met het klimmen der jaren hooger komen te liggen. Stijgingen tot ver over de 0.20 % zouden bij oudere personen veelvuldig voorkomen (zie o.a. hiervoor Eömeke, alwaar literatuur). Het zou in deze gevallen een punt van discussie kunnen uitmaken, of deze hoogstijgende bloedsuikercurven, die vooral bij oudere menschen (boven de 60 jaar) worden gevonden als voorbeeld van normale gevallen kunnen worden aanvaard.
Het bloedsuikergehalte werd volgens Hagedor n—J e n s e n bepaald.



TABEL VIII.
Bloedsuikercurve na 50 gram glucose.
•S o
4-* U fl)
C 3 ^ O
•S S. Diagnose B. M. nuchter •/„ uur 1 uur l'/2 uur 2 uur 21/, uur 3" S,
p-( 3. «
O ^
15 Morbus Basedowi + diabetes
vóór Lugol + 90 % 0.268 0.339 0.380 0.363 0.311 0.289
na Lugol — 19 % 0.240 0.357 0.480 0.485 0.456 0.450
na operatie + 6 % 0.104 0.223 0.271 0.369 0.261 0.239
19 M. Basedowi + 47 % 0.086 0.161 0.172 0.154 0.118 0.076 +
21 M. Basedowi
vóór Lugol + 73 % 0.090 0.197 0.207 0.135 0.109 0.102 +
na Lugol +22% 0.084 0.214 0.190 0.110 0.090 +
22 M. Basedowi
vóór Lugol -|- 49 % 0.077 0.172 0.190 0.148 0.074 0.068
na Lugol + 23 % 0.088 0.161 0.157 0.111 0.071 0.060 —
28 M. Basedowi + 46 % 0.068 0.153 0.139 0.139 0.066 —
30 M. Basedowi + + 46 % 0.098 0.150 0.136 0.129 0.104 0.079 —
anaemia perniciosa
32 M. Basedowi +102 % 0.116 0.201 0.173 0.097 0.086 0.111 —
33 M. Basedowi + 41 % 0.086 0.157 0.112 0.095 0.075 0.072 +
3 maanden gravida
35 M. Basedowi + 58 % 0.122 0.246 0.210 0.157 0.117
50 M. Basedowi + 85 % 0.081 0.171 0.143 0.102 0.086 0.086 +
51 M. Basedowi + 72 % 0.084 0.261 0.190 0.103 0.088 0.081 +



TABEL VIII (vervolg).
Patiënt II No.
Diagnose B. M. nuchter '/» uur 1 uur l1/, uur 2 uur 2'/, uur
I
Glucosurie bij
de proef.
| i
58 Hyperthyreoidie
vóór Lugol + 68 % 0.112 0.246 0.300 0.274 0.217 0.143
na operatie + 6 % 0.112 0.192 0.226 0.230 0.168 0.123
59 Hyperthyreoidie + 47 % 0.079 0.165 0.187 0.190 0.134 0.092 61 Hyperthyreoidie
vóór Lugol + 75 % 0.114 0.257 0.311 0.246 0.183 0.132 +
na operatie 0.083 0.210 0.245 0.158 0.104 0.072 —
64 Hyperthyreoidie + 37 % 0.082 0.139 0.146 0.103 0.094 0.088 —
65 Hyperthyreoidie + 45 % 0.087 0.183 0.136 0.114 0.089 0.075 — 67 Hyperthyreoidie
vóór Lugol + 55 % 0.090 0.189 0.200 0.204 0.140 0.107 +
na Lugol + 39 % 0.074 0.170 0.204 0.175 0.114 0.093 —
na operatie +14% 0.117 0.204 0.242 0.198 0.144 0.128 +
79 Hyperthyreoidie + 55 % 0.088 0.190 0.188 0.165 0.150 0.094 +
+ 26 % 0.068 0.102 0.168 0.186 0.160 0.094 +
81 Hyperthyreoidie +44% 0.088 0.136 0.139 0.110 0.093 —
82 Hyperthyreoidie + 37 % 0.093 0.128 0.154 0.118 0.116 0.092 — 84 Hyperthyreoidie +74% 0.100 0.153 0.125 0.104 0.097 0.093 —
100 Hyperthyreoidie + 40 % 0.087 0.205 0.217 0.171 0.096 0.086 +
107 M. Basedowi + 18 % 0.083 0.145 0.119 0.119 0.116 0.100 —
Hl Neurose + 16% 0.082 0.142 0.164 0.119 0.117 0.085 +
118 Asthenie + 9 % 0.076 0.143 0.175 0.213 0.179 0.154
164 Veget. stigmatis. + 10 % 0.129 0.206 0.266 0.200 0.150
168 Veget. stigmatis. + 18 % 0.086 0.198 0.164 0.128 0.082 0.080 +
182 Atoxische struma + 17 % 0.091 0.180 0.210 0.129 0.123 0.090 +



De glucosecurve steeg bij patiënt No. 15 tot 0.380 %, terwijl na 21/a uur nog 0.289 % werd gevonden. Vóór de pre-operatieve Lugol-behandeling volgens Plummer werd door hem per dag 80—100 gram glucose bij een proefdieet van 205 gram koolhydraten, 82 gram vet en 60 gram eiwit met 20 eenheden insuline uitgescheiden. Na het begin der Lugol-behandeling, waarbij de Basedcv, symptomen zeer veel verbeterden en de grondstofwisseling van -(-43% ten slotte tot —19% daalde, trad reeds heel spoedig bij hetzelfde dieet een vermindering der glucosurie op, die na een week polarimetrisch niet meer quantitatief was te bepalen. Ook het nuchtere bloedsuikergehalte daalde hierbij een weinig. Er was echter geen invloed te bespeuren op het verloop der glucosecurve, die na 19 dagen Lugol-behandeling zelfs tot 0.480 % steeg en waarbij na 2y% uur nog een bloedsuikerwaarde van 0.450 % werd gevonden. De patiënt werd in de laatste week vóór de operatie, toen het bovenvermelde resultaat der Lugol-behandeling was vastgesteld, met behulp van insuline geheel suikervrij gemaakt, waarbij het nuchtere bloedsuikergehalte ook een lager niveau bereikte. Het bijzondere bij dezen patiënt was, dat door de Lugol-behandeling de tolerantie voor koolhydraten belangrijk verbeterde, doch het verloop der glucosecurve geheel niet werd beïnvloed. Na de operatie was de Morbus Basedowi geheel genezen, doch bleef de diabetes bestaan, die voortdurende insulinebehandeling noodzakelijk maakte.
Er werden bij 11 hyperthyreoidie-patiënten glucosecurven gemaakt, waarvan 4 curven geheel normaal waren. 2 curven stegen tot boven de 0.17 %, doch waren na 2 uur reeds tot een normale waarde teruggekeerd, waarvan in één geval niettegenstaande een stijging tot 0.183 % geen glucosurie optrad. Bij de overige 5 hyperthyreoidie-patiënten bereikte de curve niet alleen een te hooge waarde, doch was tevens na 2 uur nog niet tot de normale beginwaarde gedaald.
Bij 3 thyreotoxicosen kon de glucosecurve vóór en na de Plummer-behandeling, die bij deze 3 patiënten een gunstig resultaat had, worden vergeleken.
Bij patiënte No. 67 trad na de Plummer-behandeling een snellere daling der curve op, zoodat nu na 2 uur de bloedsuikerwaarde normaal was. Bovendien is op te merken, dat er bij het maken der



curve na de pre-operatieve Lugol-behandeling geen glucosurie optrad, terwijl de hoogste waarden der curven vóór en na de jodiumbehandeling, voor zoover dit uit de curven zelf blijkt, dezelfde waren.
Bij patiënte No. 21 was geen duidelijk verschil tusschen beide curven te vinden.
Bij patiënte No. 22 was de hoogste stijging vóór de jodiumbehandeling 0.190 % en na de jodiumbehandeling 0.161 %, hetgeen dus een geringe verlaging der curve beteekent.
Bij 3 patiënten werden glucosecurven vóór en na de operatie gemaakt. Hoewel de curve bij 2 patiënten na de operatie een iets geringere hoogte bereikte, waren belangrijke verschillen niet aanwezig.
Bij 3 van 4 onderzochte patiënten met vegetatieve neurose steeg de bloedsuikercurve te hoog, waarbij zelfs in 2 gevallen na 2 uur de normale waarde nog niet bereikt was.
Ook bij een clinisch atoxische struma met een grondstofwisseling van -f- 19 % en -f- 14 % werden een spontane glucosurie en een tot 0.21 % stijgende bloedsuikercurve gevonden.
Uit het voorgaande meen ik te mogen afleiden, dat de toestand van het vegetatieve zenuwstelsel bij het tot stand komen dezer abnormale glucosecurven bij thyreotoxicosen de belangrijkste factor* is, terwijl de graad der schildklierhyperfunctie niet van direct belang voor het verloop der bloedsuikercurve geacht moet worden. De labiele toestand, waarin het zenuwstelsel ook na de operatie niettegenstaande de normale grondstofwisseling dikwijls verkeert, is in deze gevallen als oorzaak der abnormale curve na de operatie op te vatten. Ook H e r 1 i t z *) e. a. wijzen er op, dat een verhoogde tonus van het vegetatieve zenuwstelsel in het algemeen een oorzaak kan zijn van een verhoogde alimentaire bloedsuikercurve. Het kan m.i. niet met zekerheid worden uitgemaakt, of het zenuwstelsel door een werking op de snelheid der glucose-resorptie of op de glycogeenvorming in de lever (al dan niet via de bijnier) den vorm dezer glucosecurven beïnvloedt.
De duidelijke verbetering der tolerantie voor koolhydraten, die wij bij den Basedow-diabetes-patiënt v. d. T. na pre-operatieve
!) Acta paediatr., Vol. VII, suppl. III.



jodiumbehandeling zagen optreden, kan echter wel door de oorspronkelijke theorie van F a 11 a 105 worden verklaard, die een antagonisme tusschen schildklier en pancreas aannam.
Op grond van bovenstaande waarnemingen kan ik in tegenstelling met de meening van L a b b é, L u e d e r s e. a. de diagnostische beteekenis der glucosecurven bij thyreotoxicosen slechts gering achten.



HOOFDSTUK XI.
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN DER GEOPEREERDE THYREOTOXISCHE PATIENTEN.
Patiënte No. 1, 22 jaar, heeft sinds 8 maanden een struma en klaagt over zenuwachtigheid, veel zweeten, haaruitval en diarrhoe-aanvallen. Patiënte zou niet vermagerd zijn en geen hartkloppingen hebben. Lichaamstemperatuur tusschen 37.7° en 38.3°. Er bestaan een pulsus celer van 112 slagen per minuut, fijne tremor, zachte en vochtige huid, exophthalmus met een positief symptoom van Grale. Het hart is iets naar rechts en links uitgezet. De struma is groot, diffuus en vast van consistentie met vaatgeruischen.
Sinds 9 September 1927 3 X daags 10 druppels Lugol-oplossing volgens P 1 u m m e r.
10 Sept. 1927: pols 112, B.M.+ 56 %.
19 Sept. 1927: pols 76, B.M.+ 19%. Patiënte is rustiger, tremor verdwenen, exophthalmus hetzelfde. Op dezen zelfden dag strumectomie van de rechter kwab. Op de volgende dagen: pols tot 130, temperatuur tusschen 38° en 39°. De jodiumdosis wordt langzaam verminderd.
6 Dec. 1927: patiënte is niet verbeterd. Pols 116, B.M.+ 65%. Patiënte weigert een operatie der linker kwab.
Na-onderzoek op 29 April 1931: klachten over kortademigheid bij inspanning, moeheid, veel zweeten en zenuwachtigheid. Er bestaan sterke exophthalmus en fijne tremor; patiënte is broodmager en zeer nerveus. Links is een groote strumaknobbel aanwezig met zwakke vaatgeruischen. Aan den hals zijn vele boongroote lymphklieren te voelen. Het hart is naar links en rechts gedilateerd. Bloeddruk 140/70. Pols 108—116, B.M. + 63%.
Patiënte weigert een verdere behandeling.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De rechter kwab weegt 60 gram; diffuus, vast aanvoelend, grijs-geel weefsel met fijne kwabjesteekening.
Microscopisch onderzoek: In het interlobulaire bindweefsel enkele lymphocyten- en leucocyteninfiltraatjes met jonge fibroblasten. Geen lymphfollikels. De kwabjes zijn opgebouwd uit zeer grillige, met rood colloid gevulde follikels, waartusschen solide gedeelten, die uit kleine follikels met zeer nauw lumen bestaan. De grillige follikels zijn sterk vertakt en vertoonen een sterke plooivorming in het lumen. De bekleedende epitheelcellen zijn cylindervormig met een zeer enkele mitose. Het colloid bevat vele randvacuolen.
Struma diffusa partim parenchymatosa (basedowiana) partim colloides.



Patiënte No. 2, 27 jaar, heeft sinds 2% jaar na een partus een struma met klachten over keelpijn, vermagering, moeheid en dikwijls diarrhoe. Patiënte is nerveus. De voedingstoestand is goed, de huid glad en vochtig. Pols 100, bloeddruk 140/85. Er bestaan exophthalmus en een diffuse, elastische struma met vaatgeruischen. De ictus cordis is verbreed en versterkt, het hart iets naar links en rechts vergroot. De trachea is in voor-achterwaartsche richting iets vernauwd. Leucocyten 5500 met 31 % lymphocyten.
Sinds 23 Jan. 1927 1 X daags 5 druppels Lugol.
29 Jan. 1927: pols 80, B.M.+ 20%.
16 Febr. 1927: pols 80, B.M. + 5 %.
Op 2 Maart 1927 subtotale strumectomie, waarna duidelijke postoperatieve koorts en trachycardie.
17 Maart 1927: pols 82, B.M. + 15%.
In October 1927 wordt patiënty met recidief opgenomen; de isthmus, die niet was weggenomen, heeft zich sterk naar links en rechts uitgebreid. Er zijn zwakke vaatgeruischen op te hooren.
Sinds 2 Oct. 1927: 3 X daags 8 druppels volgens P 1 u m m e r 4 Oct. 1927: pols 82, B.M. + 16 %.
12 Oct. 1927: pols 74, B.M.+ 5 %.
Op dezen zelfden dag wordt de rechter kant van het strumarecidief weggenomen. Weinig postoperatieve reactie. Patiënte gebruikt na de operatie nog 8 weken jodium.
29 Oct. 1927: pols 66, B.M.— 12%.
22 Nov. 1927: pols 66, B.M. — % %. Patiënte is veel dikker geworden, heeft last van de kou.
Op 29 Juni 1928 wederom heropname op de heelkundige afdeeling. Patiënte voelt zich niet verbeterd, is nerveus en tevens apathisch. Er bestaan tremor en exophthalmus. De isthmus is mandarijn-groot, ook aan den linker kant is een vaste knobbel te voelen. Pols 108. 27 Juli 1928: B.M.+ 29%. Patiënte zal worden behandeld met röntgenbestraling en broomchinine.
1 Sept. 1928: pols 92, B.M.+ 32%.
1 Sept. 1928—1 Oct. 1928: 6 röntgenbestralingen.
1 Oct. 1928: pols 90. Patiënte is 17 pond in gewicht aangekomen.
Na-onderzoek op 11 April 1931: Patiënte is door de bestraling niet verbeterd, klaagt over zenuwachtigheid, moeheid, hartkloppingen, zweeten en vermagering. Er bestaan een geringe fijne tremor, geringe exophthalmus en een groot, vast strumarecidief van linker kwab en isthmus met vaatgeruischen. De huid op den strumaknobbel bevat vele verwijde vaatjes. (Röntgen). Het hart is naar links en rechts gedilateerd.
Pols 114—120, B.M.+ 41%. Leucocyten 6400 met 19%% lymphocyten.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: lste operatie: Beide kwabben wegen samen 121 gram: mooie kwabjesteekening, grijs-geel, vast van consistentie, enkele colloide knopjes. Geen knobbels.
Microscopisch onderzoek: In de bindweefselschotten lymphfollikels met kiemcentra en enkele onregelmatige lymphocyteninfiltraatjes. De kwabjes worden opgebouwd uit kleine solide ge-
13



deelten, uit uitgebreide gedeelten, waar de follikels goed met eolloid zijn gevuld, wat grillig van vorm zijn en met plat-eubisch epitheel zijn bekleed, en uit gedeelten, waar de follikels cysteus zijn verwijd met grillig vertakte uitloopers en vele met hoog cylinderepitheel bekleede, in het lumen uitpuilende proliferaties. Het eolloid bevat weinig randvacuolen.
Struma diffusa partim parenchymatosa (basedowiana) partim colloides proliferans.
2de operatie: Het nu weggenomen strumagedeelte weegt 42 gram, is diffuus grijsgeel en vast van consistentie.
Microscopisch onderzoek: Groote kwabjes. In de bindweefselschotten lymphfollikels met kiemcentra en onregelmatige lymphocyten- en plasmacelleninfiltraatjes. In het kapsel kleine ontstekingshaardjes uit lymphocyten, leucocyten, jonge fibroblasten en wijde capillairen met gezwollen endotheel. Tevens een enkele epitheloidcel-tuberkel met reuzencellen. De kwabjes bestaan uit solide weefsel met zeer nauwe follikels, uit gedeelten met ronde of rondovale, met cubisch epitheel bekleede, met eolloid gevulde follikels en uit gedeelten, waar wijde, zeer grillige buizen en ruimten bekleed zijn met hoog cylinderepitheel en vele uitloopers en vertakkingen vertoonen. Er is een enkele mitose te vinden; het eolloid bevat weinig vacuolen.
Struma diffusa parenchymatosa (basedowiana) partim colloides.
Patiënte No. 3, 19 jaar. Sinds 3 maanden na een griep zijn de oogen gaan uitpuilen Klachten over vermagering, zenuwachtigheid, hartkloppingen, zweeten, beven en haaruitval. Zeer nerveus; tengere asthenische bouw, vochtige huid, geringe tremor. Vooral rechts sterke exophthalmus. Pols 144, bloeddruk 180/70. Er bestaat een diffuse, vrij groote, matig vaste struma met vaatgeruischen. Het hart is naar rechts en links uitgezet. Leucocyten 4200 met 47% % lymphocyten. 30 Nov. 1927: pols 132, B.M.+ 81 %.
2 Dec. 1927: pols 140, B.M. + 85 %.
Op 3 Dec. 1927 begonnen met gynergeenkuur, waarbij ten slotte 3 X daags 0.2 ce. wordt gegeven.
17 Dec. 1927: pols 126, B.M.+ 42%.
4 Jan. 1928: pols 142, B.M.+ 39%. Het hart is niet verbeterd. 9 Jan. 1928: begonnen met 3X daags 10 druppels volgens Plummer.
18 Jan. 1928: pols 84, B.M.+ 6%. Bloeddruk 130/55. Patiënte is veel rustiger, geen tremor.
Op dezen zelfden dag wordt subtotale strumectomie verricht.
Na de operatie gebruikt patiënte nog 3 weken Lugol.
Op 20 April 1928 wederom opgenomen wegens klachten over moeheid,
hartkloppingen en zweeten. Er bestaat nog een geringe exophthalmus,
echter geen tremor. De isthmus is matig vast en iets vergroot met
zwakke vaatgeruischen. Bloeddruk 150/80.
23 April 1928: pols 78, B.M.+ 19%.
27 April 1928: pols 74, B.M. +12 %. Patiënte voelt zich door de bedrust verbeteren.
Vanaf 12 Mei 1928: 3 X daags 5 druppels volgens Plummer.



25 Mei 1928: pols 76, B.M. + 10 %. Zij wordt ontslagen uit de cliniek, zal de jodium thuis nog 3 maanden doorgebruiken.
22 Oct. 1928: pols 128, B.M.+ 36%.
Op 11 Jan. 1929 wederom opgenomen met klachten over hartkloppingen, kortademigheid en beven. Links bestaat nu een duidelijke struma met vaatgeruischen. Er bestaan geringe exophthalmus en tremor. De ietus is verbreed, op de X-foto is het hart niet vergroot. Bloeddruk 145/70.
15 Jan. 1929: pols 144, B.M.+ 49%. Patiënte wordt van 19 Jan.— 24 Febr. 1929 met gynergeen behandeld en vanaf 1 Febr. 1929 tevens bestraald.
18 Febr. 1929: B.M.+ 17%.
19 April 1929: B.M.+ 11%.
11 Juli 1929: B.M.+ 25%.
Na-onderzoek op 4 April 1931: Het laatste jaar heeft patiënte in een rusthuis vertoefd, doch werd een week geleden naar huis gestuurd wegens haar vreemd gedrag. Zij blijft thuis bijna den geheelen dag op bed liggen, wil niet eten en is zeer prikkelbaar. Patiënte is negativistisch, onderzoek is niet goed mogelijk. Er bestaan geen tremor, exophthalmus of struma. Pols 102, B.M. kon niet worden bepaald.
Pathologiseh-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 85 gram. Grijsgeel, diffuus, vast weefsel, met kwabjesteekening en enkele colloidknopjes.
Microscopisch onderzoek: In het interlobulaire bindweefsel lymphfollikels, soms met kiemcentrum, en tevens onregelmatige lymphocyteninfiltraatjes. De struma is voor het grootste gedeelte opgebouwd uit zeer grillig vertakte, wijde follikels met plooiing en papilvorming van den wand, die met hoog cylinderepitheel is bekleed. Deze follikels zijn met rose colloid gevuld, waarin vele vacuolen. Tusschen deze wijde follikels liggen meer solide gedeelten, die uit nauwere ronde of ovale follikels of nauwe, onregelmatig gevormde follikels met vlok- en plooivorming bestaan. Deze nauwe, grillige follikels bevatten hier en daar een weinig gekorreld colloid en zijn bekleed met hoog cylinderepitheel.
Struma diffusa colloides (proliferans) partim parenchymatosa (basedowiana).
Patiënte No. 4, 43 jaar, sinds 2 jaar klachten over zenuwachtigheid, beven, hartkloppingen, diarrhoe en struma. Zij is nu 6 maanden gravida. Er bestaan tremor, exophthalmus en een diffuse, vrij weeke struma met vaatgeruischen. Op de X-foto geringe tracheavernauwing en dilatatio cordis sinistra. Sahli 46, erythrocyten 3.920.000, leucocyten 8400 met 11 % lymphocyten. Kleurindex = 0.76. Tongslijmvlies wat glad. Bloeddruk 115/55.
24 Maart 1927: pols 98, B.M.+ 56%.
31 Maart 1927: pols 100, B.M. + 58%.
19 April 1927: pols 94, B.M.+ 52%.
Vanaf 28 April 1927: 4 X daags 5 druppels volgens Plummer. 29 April 1927: pols 90, B.M.+ 49 %.
3 Mei 1927: pols 90, B.M.+ 40%.



4 Mei 1927: subtotale strumectomie, isthmus blijft gedeeltelijk achter. 6 Mei 1927: wegens postoperatieve reactie (pols 140, temperatuur
39°) Lugoldoses tot 3 X daags 15 druppels verhoogd.
10 Mei 1927: patiënte bevalt spontaan van een gemacereerd kind. De
jodiumdoses worden langzamerhand verminderd.
9 Juni 1927: einde van het jodiumgebruik. Pols 74, B.M.+ 6%.
Patiënte is rustig.
Na-onderzoek op 13 April 1931: Patiënte is nog erg nerveus. Er bestaat nog een matige exophthalmus. Er is aan de rechter zijde van den hals nog strumaweefsel te voelen. De ictus cordis ligt te veel naar links. Bloeddruk 130/70. Pols 88—92 met enkele extrasystolen, B.M. + 34 %.
Sahli 60, terwijl na ijzer- en zoutzuurtherapie het haemoglobinegehalte 14 dagen later 70 volgens Sahli bedraagt.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De weggenomen struma weegt 89 gram. Diffuus, grijsgeel weefsel, van vaste consistentie en met mooie kwabjesteekening.
Microscopisch onderzoek: Intralobulair gelegen lymphfollikels met duidelijke kiemcentra benevens in en buiten de kwabjes onregelmatige lymphocytenhaarden. De kwabjes zijn opgebouwd uit grillig gevormde follikels met uitstulpingen en plooivorming van den wand, die met cubisch of cylindrisch epitheel zijn bekleed, uit kleinere, ronde of rondovale follikels met cubisch epitheel bekleed en uit plekjes solide weefsel, dat uit nauwe follikels met cubisch of cylindrisch epitheel of solide celnesten bestaat. De wijde follikels bevatten rosé of gekorreld colloid, waarin hier en daar randvacuolen. Struma diffusa partim colloides partim parenchymatosa.
Patiënt No. 5, 37 jaar, met sinds Vi jaar klachten over zenuwachtigheid, beven, vermagering, hartkloppingen, zweeten en diarrhoe. Patiënt vertelt reeds vanaf zijn 19de jaar een struma te hebben. Er bestaan een lichte exophthalmus, zachte, vochtige huid en dilatatio cordis naar rechts. De struma lijkt diffuus vergroot, is zonder vaatgeruischen. Leucocyten 4600 met 35% % lymphocyten. Bloeddruk 132/65.
23 Nov. 1927: pols 108, B.M.+ 67 %.
28 Nov. 1927: pols 102, B.M.+ 64%.
Vanaf 29 Nov. 1927 gynergeenkuur.
16 Dec. 1927: pols 90, B.M. + 52%.
5 Jan. 1928: pols 102, B.M.+ 44%.
Vanaf 15 Jan. 1928: 3 X daags 10 druppels volgens Plummer. 1 Febr. 1928: pols 84, B.M.+ 43 %.
Dezen zelfden dag: hemistrumectomie der rechter kwab. Weinig postoperatieve reactie. Patiënt gebruikt nog gedurende 11 weken na de operatie Lugol.
Na het ophouden van het jodiumgebruik wordt de patiënt weer meer nerveus.
14 Mei 1928: pols 108, B.M.+ 41%. Er wordt weer begonnen met 3 X daags 5 druppels Lugol.
18 Sept. 1928: pols 100, B.M.+ 32%. Weinig tremor, wel meer gejaagd, hartkloppingen en vermagerd. Nu 3X8 druppels Lugol per dag.



10 Oct. 1928: pols 78, B.M.+ 19%. Veel verbeterd. Patiënt gebruikt de jodiumdruppels tot begin 1929.
Na-onderzoek op 16 April 1931: Patiënt heeft geen klachten, doet zijn gewone werk. Hij maakt een rustigen indruk. Geen duidelijke exophthalmus meer. De linker schildklierkwab is nog vergroot, geen vaatgeruischen. Het hart lijkt bij percussie nog naar rechts vergroot. Bloeddruk 120/70. Pols 80, B.M.+ 15%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Scherp omschreven, vaste, grijsgele knobbel. Het stukje omgevende schildklierweefsel is roodbruin. Gewicht 68 gram.
Microscopisch onderzoek: In het den knobbel omgevende, diffuse schildklierweefsel, dat uit atrophische kwabjes bestaat, intra- en extralobulair veel vezelig bindweefsel met bloedingen, lymphocyten en fibroblasten. De knobbel, niet in kwabjes verdeeld, is opgebouwd uit zeer nauwe follikeltjes van cubische of polygonale cellen en daartusschen verspreide, wijde follikels (85—500 !>■ ), die met rood colloid zijn gevuld en bekleed zijn met cubisch-cylindrisch epitheel. Enkele mitosen. Sommige dezer wijde follikels zijn grillig vertakt en bezitten enkele platte plooien.
Adenoma partim microfolliculare partim macrofolliculare proliferans.
Patiënt No. 6, 63 jaar, sinds een paar jaar asthmatiforme aanvallen, waarvoor met K. J. behandeld. Sinds 4 maanden moeheid, zenuwachtigheid, hartkloppingen, vermagering en beven. Er bestaan tremor, geringe exophthalmus en een knobbelige struma met vaatgeruischen. Patiënt heeft een kyphoscoliose. Leucocyten 6700 met 22 % lymphocyten. Bloeddruk 120/65.
25 Sept. 1928: pols 104, enkele extrasystolen, B.M.+ 54%.
26 Sept. 1928: pols 96, B.M.+ 48%.
Op 9 Oct. 1928 een aanval van pulsus irregularis perpetuus, die op 15 Oct. 1928 spontaan verdwijnt.
16 Oct. 1928: pols 106, B.M.+ 51%.
Op 22 Oct. 1928 wederom een aanval van atriumfibrillatie, er wordt begonnen met 3 X daags 10 druppels volgens P 1 u m m e r.
27 Oct. 1928: pols weer regulair.
1 Nov. 1928: subtotale strumectomie. Weinig postoperatieve reactie. Patiënt gebruikt nog 6 weken na de operatie Lugol.
Bericht huismedicus: Patiënt heeft 4 maanden na de operatie een zeer ernstig Basedow-recidief gekregen, met zeer sterke vermagering, tachycardie en exophthalmus, hetgeen met röntgenbestraling geheel is genezen.
Na-onderzoek op 18 Mei 1931: Geheel geen thyreotoxische symptomen meer; geen tremor, geen exophthalmus, geen struma. Pols 78. Patiënt werd later wegens ulcus ventriculi in de cliniek opgenomen. B.M. bleek toen —10% te zijn (bepaald met het toestel van Knipping).
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide strumakwabben samen 82 gram. Diffuus, vast, grijsgeel weefsel.
Microscopisch onderzoek: Kwabjes door fijne bindweefselschotjes gescheiden, waarin enkele lymphocyten-, plasmacellenen leucocyteninfiltraatjes. Kwabjes zijn opgebouwd uit solide weefsel,



hetgeen uit polygonale of cubische cellen bestaat, die solide celgroepen of kleine follikels vormen, en uit grillig vertakte, matig wijde follikels en buizen met plooien, papillen en epitheelvlokken. Deze follikels zijn gevuld met rose colloid, waarin enkele randvacuolen en bekleed met cubisch-cylindrisch epitheel. Enkele mitosen.
Struma diffusa parenchymatosa (basedowiana) partim colloides.
Patiënte No. 7, 38 jaar, krijgt een week na appendectomie een struma met exophthalmus, veel zweeten en zenuwachtigheid. Vóór de appendectomie was zij reeds vermagerd, na de operatie echter aangekomen in gewicht. Klaagt ook over hartkloppingen. Er bestaan tremor, exophthalmus en een diffuse struma met geruischen. 23 April 1927: pols 114, B.M.+ 62%.
25 April 1927: pols 112, B.M.+ 43 %.
Na voorbereiding met Lugoloplossing volgens Plummer is op 30 April 1927: pols 80, B.M. + 26%.
Na de subtotale strumectomie krijgt patiënte geen jodium meer. Eenige dagen na de operatie treedt een tachycardie (atriumfibrillatie?)-aanval op, die na jodiumtoediening verdwijnt.
26 Oct. 1927: pols 72, B.M. + 3%. Nog iets nerveus.
12 Sept. 1930: pols 72, B.M. + 3 %. Enkele nerveuze klachten. De isthmus en een gedeelte der linker kwab zijn na de operatie iets grooter geworden.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide weggenomen kwabben wegen samen 49 gram. Diffuus, vrij vast, grijsgeel weefsel met kwabjesteekening en colloide knopjes.
Microscopisch onderzoek: Enkele lymphfollikels met kiemcentrum. Kwabjes opgebouwd uit grillige, met rood colloid gevulde follikels met uitloopers, plooien en bloemkoolvormige proliferaties. Follikels bekleed met cylinderepitheel, slechts weinig randvacuolen. Tusschen de grillige follikels kleine groepjes solide celnesten, die vooral de bloemkoolvormige proliferaties opvullen en enkele grillig vertakte, nauwe, leege buizen. In één kwabje een enorm cysteus verwijde follikel met deels plat, deels cylindrisch epitheel met proliferaties. Het omgevende weefsel is platgedrukt, waardoor het kwabje eenigszins apart staat.
Struma diffusa colloides proliferans met grillige follikels.-
Patiënte No. 8, 32 jaar, heeft na een schrik sinds 3 maanden struma gekregen. Klachten over hartkloppingen, kortademigheid, zweeten, vermagering en diarrhoe. Er bestaan tremor, vochtige zachte huid, nervositas, pulsus celer, exophthalmus en een vrij vaste, diffuse struma met luide vaatgeruischen.
16 Aug. 1928: pols 104, B.M.+ 42%.
Patiënte wordt met de Plummer-methode voor de subtotale strumectomie voorbereid.
7 Sept. 1928 na de operatie: pols 64, B.M. — 3%, patiënte is rustig. De struma kon niet worden onderzocht.
Patiënte No. 9, 19 jaar, na een val 3 jaar geleden struma gekregen. Sinds een jaar exophthalmus, emotioneel en zweeten. Er bestaan tevens tremor, tumultueuze hartswerking en een sterk ver-



groote, diffuse, weeke struma met vaatgeruischen Bloeddruk 142/70. Pols 128.
Leucocyten 7600 met 32% % lymphocyten.
18 Aug. 1929: B.M. + 49%. Gynergeenkuur.
10 Sept. 1929: B.M.+ 42 %.
14 Sept. 1929: Begin jodiumkuur, waarbij langzaam met de Amerikaansche Lugoloplossing van 2X3 druppels tot 4 X 15 druppels daags wordt opgeklommen.
28 Sept. 1929: pols 70—90, B.M. + 17 %.
2 Oct. 1929: subtotale strumectomie, isthmus blijft achter. 30 Oct. 1929: B.M.+ 26%.
Patiënte werd later niet meer teruggezien.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 138 gram. Diffuus, vast, grijsgeel weefsel met kwabjesteekening en fijne colloide knopjes.
Microscopisch onderzoek: In de breede bindweefselschotten groote lymphfollikels met kiemcentrum en lymphocyten-, plasmacellen- en leucocyteninfiltraatjes. Ook hier en daar lymphocyteninfiltraten in de kwabjes. De kwabjes zijn zeer verschillend van bouw. Solide gedeelten, die uit nauwe, ronde follikels, bekleed met cubisch epitheel, en uit solide celhoopjes zijn opgebouwd, wisselen af met grootere follikels met plooivorming van den wand en grillige uitloopers, terwijl in andere gedeelten veel bindweefsel in de kwabjes te zien is tusschen sterk vertakte, nauwe buizen, die met cylinderepitheel zijn bekleed. Andere gedeelten zijn uit regelmatige follikels opgebouwd, die met colloid zijn gevuld en met cubisch epitheel zijn bekleed. Het colloid bevat in sommige grillige, wijde follikels veel randvacuolen. Een enkel klein kwabje bestaat bijna geheel uit zeer wijde follikels met grillige vertakkingen en bloemkoolvormige proliferaties. Op sommige plaatsen veel vezelig bindweefsel tusschen atrophische follikels.
Struma diffusa partim colloides partim proliferans partim parenchymatosa (basedowiana).
Patiënt No. 10, 52 jaar, sinds 8 weken klachten over moeheid, zenuwachtigheid, sterke vermagering en hartkloppingen. Er bestaan tremor, vochtige, zachte huid, exophthalmus en een vast-elastische struma met luide vaatgeruischen. Het hart is niet vergroot. Leucocyten 4900 met 42 % lymphocyten.
27 April 1929: pols 90—100, celer, B.M.+ 44%.
2 Mei 1929: begonnen met kuur volgens Zondek: opklimmen met 5 % K. J. Eerst 3 X daags 3 druppels.
7 Mei 1929: pols 80, B.M.+ 33%. Nu 3 X daags 5 druppels. 13 Mei 1929: B.M.+ 32%. Veel rustiger. Ruim 2 K.G. aangekomen. Nu 3 X daags 7 druppels.
21 Mei 1929: pols 90—100, B.M.+ 34%. Nu 3 X daags 9 druppels. 25 Mei 1929: patiënt wordt weer nerveuzer. In het geheel 8 K.G. aangekomen. Nu 3 X daags 10 druppels.
27 Mei 1929: pols 100—120, B.M.+ 53%. Patiënt is weer 1 K.G. afgevallen. Nu 3 X daags 8 druppels.
1 Juni 1929: 3X daags 6 druppels 5% K. J.



Patiënt wordt op eigen verzoek ontslagen, zal over 10 dagen voor operatie terugkomen.
Bij de heropname op 19 Juli 1929 is patiënt in een zeer slechten toestand. Hij is 3 weken geleden bestraald en heeft toen de jodium geheel weggelaten. Patiënt ging dagelijks achteruit, vermagerde enorm (van 58.5 K.G. tot 46.7 K.G. afgevallen), braakte veel en was soms in de war. Er bestaan nu een zware cachexie, myasthenische spraak, choreatiforme tremor en enorme exophthalmus.
20 Juli 1929: pols 110, B.M.+ 85%. 6X daags 4 druppels volgens P 1 u m m e r.
25 Juli 1929: pols 90—100, B.M.+ 67%. 3X12 druppels Lugol.
1 Aug. 1929: pols 110, B.M.+ 65%. Atriumfibrillatie-aanval, die één dag duurt. Gewicht 47.5 K.G.
Patiënt is door deze Plummer-kuur niet veel verbeterd. Uit vrees, dat de toestand bij langer wachten slechter zal worden, wordt tot operatie besloten.
3 Aug. 1929: dubbelzijdige strumectomie volgens Crile.
Patiënt overlijdt % uur na de operatie. De struma kon niet worden
onderzocht.
Patiënt No. 11, 43 jaar, sinds 5 maanden klachten over moeheid, rugpijn, zweeten, sterke vermagering, beven en haaruitval. Sinds 3 maanden klaagt patiënt ook over gewrichtspijnen in vingers en knieën. De vingergewrichten zijn soms stijf. Patiënt is mager en heeft een droge huid. Er worden exophthalmus, een positief symptoom van Grafe en een diffuse, weeke struma zonder vaatgeruischen gevonden. Sahli 66, leucocyten 6300 met 25% % lymphocyten. Bloeddruk 142/75. Pols 108. Thoraxfoto: oude t.b.c. der linker bovenkwab. 6 Jan. 1929: B.M.+ 54 %.
17 Jan. 1929: B.M. + 43%. Vanaf heden 1 m.g. K. J. daags.
22 Jan. 1929 : 2 m.g. K. J. daags.
12Febr. 1929: B.M.+ 46%.
Op 24 Febr. 1929 wordt met 3 X daags 10 druppels volgens Plumm e r begonnen.
5 Maart 1929: pols 100—120, B.M.+ 51%.
6 Maart 1929: subtotale strumectomie, ook de isthmus wordt weggenomen. Weinig postoperatieve reactie.
Gedurende 5 weken gebruikt de patiënt na de operatie nog jodium, waarvan de doseering langzamerhand wordt verminderd.
23 Maart 1929: B.M.+ 21%. Na de operatie zijn de rheumatische pijnen op slag verdwenen.
Na-onderzoek op 13 Aug. 1931: Patiënt heeft geheel geen klachten. Niet nerveus, geen tremor, exophthalmus of struma. Bloeddruk 110/70. Pols 60, B. M. + 18 %.
Microscopisch onderzoek: Het was slechts mogelijk één stukje strumaweefsel te onderzoeken. Het eerste, dat bij microscopische bezichtiging opvalt, is het vele bindweefsel en de uitgebreide chronische ontsteking buiten en in de klierkwabjes. In het bindweefsel liggen enkele lymphfollikels met kiemcentrum benevens uitgebreide lymphocyten-, plasmacellen- en leucocyteninfiltraatjes, jonge fibroblasten en bloedcapillairen met gezwollen endotheliën. De kwab-



Jes zijn opgebouwd uit sterk verwijde, met rood colloid gevulde follikels, die soms grillig van vorm zijn en bekleed zijn met plat-cubisch, cubisch of cylindrisch epitheel. Weinig randvacuolen. Naast deze gedeelten zien wij gedeelten, die uit grillig vertakte, nauwe buizen bestaan, bekleed met cylinderepitheel, waartusschen ook nauwe follikels zijn gelegen. Vooral in deze gedeelten bevindt zich veel bindweefsel in de kwabjes.
Struma diffusa eolloides partim parenchymatosa (partim tubularis). Chronische ontsteking.
Patiënte No. 12, 40 jaar, heeft ruim een jaar geleden, na een griep, exophthalmus gekregen, terwijl zij reeds tevoren nerveus zou zijn geweest. Er bestaan klachten over hartkloppingen en zweeten, terwijl er bij onderzoek een duidelijke exophthalmus, gladde huid, tremor en een kleine, diffuse, vaste struma met vaatgeruischen worden gevonden. Leucocyten 7700 met 44% lymphocyten. Bloeddruk 140/75. 13 Mei 1930: pols 92, B.M. + 29%.
Vanaf 15 Mei 1930 : 6 X daags 5 druppels volgens Plummer. 20 Mei 1930: subtotale strumectomie.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 76 gram. Diffuus, vast weefsel, van licht- tot donkerroodbruine kleur met enkele grijswitte plekken en kleine colloide knopjes.
Microscopisch onderzoek: Kleine kwabjes. In het interlobulaire bindweefsel zijn kleine ontstekingshaardjes gelegen, bestaande uit lymphocyten, plasmacellen, gelobdkernige leucocyten, jonge bindweefselcellen en bloedcapillairen met gezwollen endotheel. In het intra- en interlobulaire bindweefsel zien we veel colloid buiten de follikels, op vele plaatsen in met platte cellen bekleede holtes (lymphevaten?). De kwabjes bestaan uit follikels, die zeer verschillend van grootte zijn. Hoe wijder de follikels, des te minder grillig van vorm. De 170—350 n wijde, met rood colloid gevulde follikels zijn bekleed met plat-cubisch epitheel. De minder wijde follikels zijn grillig van vorm en bezitten allerlei uitbochtingen, papillen en bloemkoolvormige proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed. Tusschen deze follikels kleine eilandjes van zeer nauwe follikels of solide celgroepjes van cubisch-cylindrische cellen. Sommige kwabjes zijn geheel of gedeeltelijk uit dit solide weefsel opgebouwd; de nauwe follikels zijn hier gevuld met rose colloid, waarin vele randvacuolen, of met gekorreld colloid. Tevens zien we hier zeer grillig vertakte buizen uit cylinderepitheel. In één praeparaat is een klein adenoom gelegen, 5 bij 3 mM. groot, dat op een enkele plaats een directe overgang in de omgevende kwabjes vertoont. Het adenoom is opgebouwd uit ronde follikels, die 50—80 />■ groot zijn en met rose colloid met randvacuolen zijn gevuld. Tevens vele zeer nauwe follikels, solide celhoopjes en celstrengen, en nauwe buisje's.
Struma diffusa eolloides proliferans partim parenchymatosa nodosa microfollicularis.
Patiënte No. 13, 36 jaar, sinds een jaar klachten over moeheid, sterke vermagering, hartkloppingen, zenuwachtigheid, beven, zweeten,



haaruitval en diarrhoe. Patiënte is zeer nerveus met choreatiforme bewegingen en broodmager. Er bestaan een gladde, vochtige huid, exophthalmus en een groote, diffuse struma met vaatgeruischen. Het hart is naar links en rechts uitgezet met heffenden ictus. De lever is vergroot. Bloeddruk 135/35. Pols 120—140. Leucocyten 3600 met 23% % lymphocyten. Bezinkingssnelheid 10 mM.
24 Febr. 1930: pols 120, B.M.+ 81 %.
27 Febr. 1930: er wordt met de toediening van Amerikaansche Lugoloplossing begonnen, waarbij langzaam van 2 X daags 2 druppels tot 4 X daags 15 druppels wordt opgeklommen.
2 Maart 1930: pols 100, B.M.+ 82%. Patiënte is nog 3 K.G. afgevallen.
5 Maart 1930: pols 80—90, B.M. + 68%. Nu 1 K.G. in gewicht aangekomen.
9 Maart 1930: B.M. + 53 %.
11 Maart 1930: B.M.+ 37%. De doseering van 4X daags 15 druppels is nu bereikt. Patiënte voelt zich veel beter.
12 Maart 1930: subtotale strumectomie. Terwijl de polsfrequentie vóór de operatie 60—80 bedraagt, is de pols na de operatie 180 per minuut, klein en irregulair. De Lugoldosis wordt tot 8 X daags 10 druppels verhoogd. De temperatuur stijgt de volgende dagen tot 39.6°, er is een duidelijke postoperatieve reactie. Patiënte gebruikt na de operatie nog gedurende 4 weken Lugol.
Na-onderzoek op 25 April 1931: Patiënte is nog nerveus, is veel dikker geworden. Er bestaan nog exophthalmus en een geringe tremor. De ictus cordis is nog iets heffend, het hart lijkt niet meer vergroot. In de mediaanlijn is nog een weeke strumarest met zwakke vaatgeruischen te voelen. Bloeddruk 148/63. Pols 84 92, B.M. + 42 %.
7 Mei 1931: pols 68, B.M.+ 30%.
P a th o 1 o gi s ch-anat omis ch onderzoek: Beide kwabben wegen samen — 90 gram. Vast, diffuus, grijswit weefsel.
Microscopisch onderzoek: Kwabjes door smalle bindweefselschotjes gescheiden, enkele lymphocytenhoopjes, sommige in follikelvorm. Bijna de geheele struma bestaat uit wijde, grillig gevormde follikels (85—170—340 a*, sommige tot 680 y ). die wandplooiing vertoonen en met cubisch epitheel zijn bekleed. Op enkele plaatsen zeer sterke plooivorming met in het lumen uitpuilende papillen en bloemkoolvormige proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed. Sommige gedeelten bestaan uit zeer wijde, regelmatig opgebouwde, ronde follikels (500—850 /*), bekleed met plat epitheel en gevuld met rood colloid met weinig of geen randvacuolen. Tevens zien wij gedeelten, waar grillige, wijde follikels, solide celgroepen, zeer nauwe follikels of nauwe vertakte buizen op grillige wijze dooreenliggen. Dit weefsel is uit cubische of cylindrische cellen opgebouwd met ronde, lichtblauwe kernen (5—8 !'■) ■ Het aanwezige colloid bevat hier vele randvacuolen.
Struma diffusa colloides partim non proliferans partim parenchymatosa (basedowiana).



Patiënte No. 14, 35 jaar, wordt op 20 April 1930 in de cliniek opgenomen met een ernstigen Morbus Basedowi en bronchopneumonieën in de rechter onderkwab. Sinds eenige maanden heeft zij klachten over hartkloppingen en zenuwachtigheid en is de schildklier gezwollen. Er bestaan een groote, vaste, diffuse struma met vaatgeruischen, benevens tremor, gladde huid en exophthalmus. De pols is bijna niet te tellen, frequentie ongeveer 210 per minuut, met vele kleine, snelle salvo's, electrocardiographisch: atriumfibrillatie. Bloeddruk 130/75. Het hart is naar beide kanten uitgezet; in de rechter onderkwab bestaan demping en vochtige rhonchi. Sahli 55, erythrocyten 3.960.000, kleurindex 0.88; leucocyten 4000 met 10 % staafkernige neutrophielen en 22% % lymphocyten. Er wordt direct met 10 X daags 6 druppels volgens Plummer begonnen.
21 April 1930: pols ± 210, irregulair, B.M.+ 68%.
25 April 1930: de temperatuur is gedaald.
30 April 1930: pols 168 irregulair, B.M.+ 32%.
7 Mei 1930: pols wordt ineens regulair tot 96 per minuut.
12 Mei 1930: pols 92 regulair, B.M.+ 38%.
13 Mei 1930: weer pulsus irregularis perpetuus, die tot na de operatie blijft bestaan.
15 Mei 1930: 8X 10 druppels volgens Plummer.
16 Mei 1930: subtotale strumectomie. Na de operatie worden de Lugoldoses tot 16 X 6 druppels vermeerderd.
26 Mei 1930: de pols wordt ineens regelmatig en is nu 76 per minuut. Het jodium wordt vanaf heden langzamerhand verminderd.
4 Juni 1930: pols 76, B.M. — 9%.
25 Juni 1930: einde van het jodiumgebruik.
2 Juli 1930: B.M.+ 41%.
24 Juli 1930: pols 76, B.M.+32%. Nu weer 3X daags 3 druppels Lugol.
6 Sept. 1930: pols 128.
30 Oct. 1930: pols 88, B.M.+ 7%. Patiënte is kouwelijk en erg bleek. Sahli 47, erythrocyten 4.795.000, kleurindex = 0.63. Ook na een histamine-inspuiting wordt door de maag geen HC1 afgescheiden. Patiënte wordt nu met pepsine-zoutzuur en 1% gram ijzer daags behandeld.
12 Dec. 1930: Sahli 70, geen jodium meer.
In Jan. 1931 wordt patiënte op de gynaecologische policliniek wegens hypermenorrhoe en erosie der portio uteri behandeld. 23 Mei 1931: Sahli 61. Patiënte is te dik en heeft rheumatische klachten der knieën.
Na-onderzoek op 8 Juni 1931: Geen klachten. Nog iets exophthalmus. Links naast de mediaanlijn is nog een weinig schildklierweefsel te voelen. Het hart is iets naar links vergroot. Geen tremor. Bloeddruk 135/75. Pols 84—104, B.M. + 17 %.
16 Jan. 1932: geen klachten. Sahli 76. Pols 98, B.M.+ 22%. 23 Maart 1932: Sahli 63. Bij gefractioneerd maagonderzoek ook na histamine: HC1 en pepsine negatief.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen 161 gram. Diffuus, vast, roodbruin weefsel.
Microscopisch onderzoek: Grootere en kleinere kwab-



jes. In het interlobulaire bindweefsel lymphfollikels met kiemcentrum en ontstekingshaardjes uit lymphoeyten, plasmacellen en gelobdkernige leucoeyten en fibroblasten. De meeste follikels, die de kwabjes opbouwen, zijn wijd (85—340 p), grillig van vorm met dunne plooien en papillen en gebochten wand, bekleed met plat of platcubisch epitheel en gevuld met rose, egaal colloid. Hier en daar zien wij plekjes solide weefsel, dat uit kleine, nauwe follikels, soms met wandplooiing en solide celnesten bestaat. De cellen zijn hier cubisch van vorm, hebben soms zeer plompe kernen. Er worden 2 knobbeltjes in de praeparaten gevonden. Het eerste, door een bindweefselkapsel met chronische ontsteking omgeven, is 4 bij 4 mM. groot en bestaat perifeer uit met cubisch epitheel bekleede, kleine, ronde of grillig geplooide follikels en solide celgroepen, en centraal ook nog uit wijde, soms cysteus verwijde follikels, met vertakkingen en cubisch-cylindrisch epitheel. De omgevende kwabjes door dit knobbeltje platgedrukt (beginnende adenoomvorming). Het tweede knobbeltje bestaat uit grillig vertakte, cysteus verwijde follikels met proliferaties, bekleed met cylinder-epitheel.
Struma diffusa colloides partim parenchymatosa. Beginnende adenoomvorming.
Patiënt No. 15, 18 jaar, al 4 jaar nerveus; 2 jaar geleden na tonsillotomie struma gekregen. Sinds eenige maanden klachten over hartkloppingen, vermagering, ulcera aan de beenen, zweeten, zenuwachtigheid, polyphagie, polydipsie en polyurie. Patiënt is zeer mager; de huid is glad en vochtig. Er bestaan exophthalmus, een diffuse, matig vaste struma met vaatgeruischen. De milt is palpabel. Bloeddruk 155/60. Pols 124, celer. In de urine is glucose, veel aceton en diaceetzuur. Patiënt heeft sinds eenige dagen buikpijn met braken. Uit vrees voor een dreigend coma diabeticum wordt hij direct vanaf de policliniek in de cliniek opgenomen. Den volgenden dag, 9 April 1930: pols 128, B.M.+ 90%. Er blijkt tevens een echte diabetes mellitus te bestaan met zeer hooge nuchtere bloedsuikerwaarden. Patiënt krijgt een dieet van 205 gram koolhydraten, 82 gram vet en 60 gram eiwit met 20 eenheden insuline daags. Op dit dieet wordt per dag 80 a 100 gram glucose uitgescheiden. De bloedsuikercurven zijn vroeger reeds vermeld.
19 April 1930: pols 80, B.M. +43%. Veel rustiger.
20 April 1930: 3X daags 10 druppels volgens Plummer. Na het begin der jodiumkuur enorme daling der glucosurie.
28 April 1930: pols 64, B.M.+4%. Glucosurie niet meer polarimetrisch quantitatief te bepalen.
5 Mei 1930: pols 52, B.M.— 19%. Op de struma nog steeds luide vaatgeruischen.
Het dieet wordt nu veranderd tot 118 gram koolhydraten, 143 gram vet en 54 gram eiwit met 30 eenheden insuline per dag.
16 Mei 1930: pols 60, B.M. — 11 %. Geen glucosurie meer. Bloedsuikerwaarden zijn op een lager niveau gekomen.
19 Mei 1930: subtotale strumectomie. De isthmus blijft achter.
20 Mei 1930: wegens een irregulairen pols van 120 wordt de Lugoldosis tot 10 X daags 5 druppels vermeerderd.



Vanaf 28 Mei 1930 eiken dag 1 druppel Lugol minder.
10 Juni 1930: pols 72, B.M. — 11%.
9 Juli 1930: einde jodiumgebruik.
11 Juli 1930: B.M. + 6%.
20 Sept. 1930: pols 56, B.M. —13%. De Morbus Basedowi is genezen, de diabetes mellitus is onveranderd blijven bestaan. Patiënt moet steeds insuline hebben.
20 Aug. 1931: Geen Basedowsymptomen meer. Pols 60, B.M. —14%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen 181 gram. Diffuus, vast, geelbruin weefsel met duidelijken kwabjesbouw.
Microscopisch onderzoek: Geen lymphfollikels, wel interlobulair lymphocyten-, plasmacellen- en fibroblastenhaardjes. Kwabjes worden opgebouwd uit kleine nauwe follikels en solide celgroepen uit cubisch epitheel. Follikels gevuld met egaal rood colloid met randvacuolen, of draadvormig colloid. Sommige follikels grillig van vorm met wandplooiing en vertakkingen. In sommige kwabjes zien wij vele, in andere minder vele zeer grillig vertakte, wijde ruimten en buizen, met hoog cylinderpitheel bekleed en gevuld met rose colloid, waarin zeer veel randvacuolen. In de periferie van sommige kwabjes zijn deze grillig vertakte buizen nauw en met kleine, dicht opeen gelegen cylindercellen bekleed. De cellen, die op deze plaatsen de kwabjes opbouwen, zijn klein, de donkere kernen liggen hier mannetje aan mannetje. De cellen vormen solide celhoopen of zeer nauwe follikels. Deze gedeelten moeten m.i. worden opgevat als groeicentra. In de groote bindweefselschotten zien we hier en daar kleine kwabjes liggen die den bouw hebben van de beschreven groeicentra.
Struma diffusa parenchymatosa (basedowiana) partim colloides. Groeicentra.
Patiënt No. 16, 43 jaar, sinds een paar jaar klachten over zenuwachtigheid, hartkloppingen, vermagering, beven en diarrhoe. Er worden een gladde, vochtige huid, tremor, exophthalmus en de symptomen van Grafe, Moebius en Stellwag gevonden. Er bestaat een kleine, vaste, iets knobbelige struma zonder vaatgeruischen. Bloeddruk 135/85. Leucocyten 3300 met 27 % lymphocyten. De pols is een pulsus irregularis perpetuus van 114 slagen per minuut. 10 Mei 1930: pols 112, irreg., B.M.+ 75%, policlinisch.
22 Mei 1930: pols 112, irreg., B.M.+ 70%, clinisch.
23 Mei 1930: begonnen met 3 X daags 10 druppels volgens Plummer.
31 Mei 1930: pols 84, irreg., B.M.+ 25%. Veel rustiger.
3 Juni 1930: subtotale strumectomie, waarbij de isthmus wordt achtergelaten. Na de operatie pols tot 160, temperatuur tot 40°. Lugol tot 8X6 druppels verhoogd, doch later weer geleidelijk verminderd. 8 Juli 1930: einde van het jodiumgebruik.
15 Juli 1930: B.M.+ 19 %.
14 Aug. 1930: pols 88, irregulair, B.M.+ 27%. Isthmus iets grooter geworden. Patiënt is nog nerveus en vertoont exophthalmus, zweeten en tremor. Weer 3 X daags 4 druppels Lugol.



10 Oct. 1930: toestand idem, 4X daags 4 druppels Lugol.
29 Oct. 1930: pols 72, irregulair, B.M.+ 19%. Nog sterke exophthalmus. Bij driftbui stenocardie-aanval gehad.
14 Jan. 1931: pols 100, irregulair, B.M.+ 16%. Voelt zich goed. Soms nog angina pectoris. Doet bureauwerk.
13 Maart 1931: pols 88, irregulair, B.M.+ 12%. Voelt zich goed. Hartpijnen verbeterd.
31 Maart 1931: pols 76, irregulair. Geen jodium meer.
15 April 1931: pols 98, irregulair. Nog nerveus. Exophthalmus en symptoom van Grafe positief. Het hart is iets naar rechts vergroot. De isthmus der schildklier is vergroot en vast, zonder geruischen. Geringe tremor.
5 Mei 1931: B.M.+ 8 %.
16 Juni 1931: doet nu 3 weken met weinig klachten zijn dienst als brievenbesteller. Nog steeds pulsus irregularis perpetuus.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 147 gram. In beide kwabben in het bruingrijze, diffuse schildklierweefsel vele knobbels, die ongeveer 2 cM. op doorsnede zijn, cysteus ontaard, met geelgroen colloid gevuld, of grijswit van kleur zijn.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel bestaat uit wijde, met rood colloid gevulde follikels (340—680 l*), soms randvacuolen. Epitheel is plat-cubisch, soms plaatselijk cylinderepitheel met enkele proliferaties. Het diffuse weefsel vertoont kwabjesstructuur. De knobbels zijn niet scherp omschreven, hebben geen kwabjesstructuur. Zij bestaan grootendeels uit wijde, soms cysteus verwijde follikels. In het colloid soms randvacuolen. Epitheel plat, cubisch of cylindrisch, soms vele proliferaties (arcadefiguren1), Sanderson schijven en bloemkoolvormige proliferaties). Hier en daar nauwere follikels met cubisch epitheel in de knobbels.
Struma diffusa colloides partim proliferans nodosa colloides macrofollicularis proliferans.
Patiënt No. 17, 51 jaar, sinds 1% maand enorm vermagerd, nerveus, zweeten en diarrhoe. Er bestaan gladde huid, tremor, exophthalmus met de symptomen van Grafe en Moebius en een vrij vaste, vergroote rechter kwab en isthmus der schildklier met vaatgeruischen. De milt is palpabel en hard, de lever is vast. Sahli 70, leucocyten 6300 met 30 % lymphocyten. Bloeddruk 150/80. Ook na histamine bij gefractioneerd maagonderzoek géén vrij HC1.
30 Aug. 1930: pols 88, B.M.+ 63%, policlinisch.
13 Sept. 1930: pols 76, B.M.+ 48%, clinisch.
20 Sept. 1930: pols 70, B.M.+ 38%. Nu 8% m.g. jodium daags. 27 Sept. 1930: pols 56, B.M.+ 29%.
Vanaf 1 Oct. 1930 3 X daags 10 druppels volgens P1 u m m e r. 9 Oct. 1930: pols 68, B.M. + 32 %. Nu 6 X 8 druppels.
i) In navolging van B e i n s spreek ik van „arcadefiguur", wanneer in een gedeelte van den wand van een grooten follikel vele kleine follikeltjes zijn gelegen.



15 Oct. 1930: subtotale strumectomie. Lugoldoses langzamerhand verminderd.
14 Nov. 1930: Voelt zich kalmer. Oogklachten: maculabloeding linker oog.
21 Nov. 1930: pols 64, B.M. — 7%. In laatste 3 maanden 10 K.G. aangekomen.
7 Jan. 1931: pols 64, B.M.—2%. Nog steeds 3X daags 3 druppels Lugol.
27 Jan. 1931: pols 84. Nog sterke exophthalmus, geen tremor. Nu jodium weggelaten.
4 Maart 1931: veel zweeten, tremor, sterke exophthalmus. Gedurende 3 weken 3 X daags 3 druppels Lugol.
29 Maart 1931: geen klachten meer.
24 Juni 1931: nog nerveus en schichtig. Geen tremor. Nog sterke exophthalmus, de symptomen van Grafe en Moebius positief. Aan laterale deel van rechter hals is nog een klein stukje schildklier te voelen. Milt nog palpabel. Bloeddruk 135/80. Pols 60. B.M.+ 19 %.
22 Aug. 1931: Geen klachten. Nog nerveuzen indruk, mager en exophthalmus.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De linker en rechter kwab en de isthmus wegen samen 40 gram. Diffuus, grijsbruin-geel weefsel.
Microscopisch onderzoek: Door bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. In dit bindweefsel een enkel lymphocytenhoopje, echter niet in lymphfollikelvorm. De struma is uit solide weefsel en uit wijde, met colloid gevulde follikels opgebouwd. Het solide weefsel bestaat uit celgroepen en nauwe follikeltjes met cubisch of cylindrisch epitheel, terwijl hier ook grillig gevormde follikels zijn gelegen met wandplooiing, papilvorming en vlokvorming, die met cylinderepitheel of cubisch epitheel zijn bekleed. Deze follikels zijn leeg, of gevuld met gekorreld of rose, egaal colloid met weinig randvacuolen. De reeds genoemde wijde follikels hebben deels een regelmatigen, rondovalen vorm met plat of cubisch epitheel, vertoonen deels een grilligen bouw met wandplooiing, papilvorming en proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed. Het colloid bevat slechts weinig randvacuolen.
Struma diffusa colloides partim proliferans partim parenchymatosa (basedowiana).
Patiënte No 18, 31 jaar, sinds 3 jaar na een abortus klachten over hartkloppingen, zweeten, vermagering, zenuwachtigheid en haaruitval, terwijl tevens een struma en exophthalmus ontstaan zijn. De struma is klein en week zonder vaatgeruischen. Er bestaan fijne tremor en een zachte, vochtige huid. Het hart lijkt iets naar links vergroot. Leucocyten 7300 met 38 % lymphocyten.
23 Mei 1930: pols 82, celer, B.M.+ 23%. Er wordt begonnen met 6 X daags 5 druppels volgens P 1 u m m e r.
1 Juni 1930: pols 76, B.M. + 14 %.
10 Juni 1930: subtotale strumectomie. Weinig postoperatieve reactie. De jodiumdosis wordt langzamerhand verminderd, twee maanden na de operatie wordt het jodiumgebruik gestaakt.



Na-onderzoek op 30 April 1931: Geheel geen klachten. Er worden geen thyreotoxische symptomen gevonden. Bloeddruk 120/75. Pols 72—80, B.M.+ 9%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 55 gram. Vast, diffuus, grijsbruin weefsel met een enkel colloide knopje.
Microscopisch onderzoek: Door breede bindweefselschotten in kwabjes verdeeld. In dit bindweefsel vrij veel groote lymphfollikels met kiemcentrum en tevens onregelmatige lymphocytenen plasmacelleninfiltraten en enkele gelobdkernige leucocyten, jonge fibroblasten en bloedcapillairen met gezwollen endotheel. De kwabjes zijn zeer verschillend van bouw. Wij zien gedeelten, waar wijde, met rood colloid gevulde follikels een regelmatigen bouw vertoonen en met plat-cubisch epitheel zijn bekleed, terwijl andere wijde, soms cysteus verwijde follikels vele plooien en met cylinderepitheel bekleede, in het linnen uitpuilende proliferaties vertoonen. Naast deze colloidrijke deelen wordt het overige weefsel bijna geheel gevormd door grillig vertakte, nauwe, leege buizen met hoog cylinderepitheel en door kleine follikeltjes en solide celgroepen. In deze weefselgedeelten zien wij ook in de kwabjes veel bindweefsel met chronische ontsteking. Een enkel kwabje wordt geheel of gedeeltelijk opgebouwd uit grillige follikels met nauw lumen, bekleed met groote cubische of cylindrische cellen. De wand dezer follikels vertoont plooi- en vlokvorming, het lumen bevat slechts wat gekorreld colloid.
Struma diffusa colloides partim proliferans partim parenchymatosa (basedowiana partim tubularis). Veel chronische ontsteking.
Patiënte No. 19, 26 jaar, sinds 6 jaar nerveus, sinds 3 jaar struma met klachten over hartpijnen, hartkloppingen, beven, zweeten, vermagering en diarrhoe-aanvallen. Patiënte vertelt, dat haar zenuwgestel in de war is geraakt tijdens de eerste zwangerschap. Haar broer zou ook Morbus Basedowi gehad hebben. Er worden een gladde huid, tremor, exophthalmus, symptoom van Grafe en een diffuse, matig vaste struma gevonden met luide vaatgeruischen. Bloeddruk 160/75. Het hart is iets naar links vergroot. Leucocyten 6100 met 40 % lymphocyten.
29 Oct. 1930: pols 108, B.M.+47%.
31 Oct. 1930: er wordt met 3X daags 10 druppels volgens Plumm e r begonnen, die op 5 Nov. 1930 tot 5 X daags 10 druppels worden vermeerderd.
8 Nov. 1930: pols 84, B.M.+ 9%.
11 Nov. 1930: pols 70, B.M.+ 3%. Patiënte is veel rustiger, tremor verdwenen, exophthalmus verminderd, struma hetzelfde.
12 Nov. 1930: subtotale strumectomie, waarna slechts een matige postoperatieve reactie. De jodium wordt langzamerhand verminderd, 1% maand na de operatie wordt het jodiumgebruik gestaakt.
5 Dec. 1930: pols 68, B.M. — 21 %. Gebruikt nog 5X3 druppels Lugol.
26 Jan. 1931: pols 68, B.M. —-10 %. Iets kouwelijk, verder geen klachten. Pyelo-cystitis gehad.
Na-onderzoek op 29 Juni 1931: Slechts klachten over kouwe-



lijkheid. De huid voelt koud aan, met koude, klamme, blauwe handen. De huid is wel soepel. Het haar is na de operatie ten deele uitgevallen, doch groeit nu weer bij. Bloeddruk 125/75. Pols 56—64, B.M. — 9 %.
In December 1931 is patiënte 5 maanden gravida. Zij heeft geen klachten. Pols 72, B.M. + 10%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 122 gram. Diffuus, grijsbruin weefsel met uitpuilende colloide knopjes en kwabjesteekening. In het diffuse weefsel een grijswit knobbeltje, 4 mM. op doorsnede.
Microscopisch onderzoek: In de fijne bindweefselschotjes tusschen de kwabjes lymphfollikels met kiemcentrum en lymphocyteninfiltraatjes, die ten deele ook in de kwabjes zijn gelegen. Kwabjes opgebouwd uit min of meer wijde follikels en solide weefsel. De wijde follikels zijn hetzij vrij regelmatig van vorm, bekleed met cubisch epitheel, hetzij zeer grillig van vorm met wandplooiing, papilvorming en vlokken meerlagig epitheel, die in het lumen uitpuilen. Deze grillige follikels zijn met cubisch of cylindrisch epitheel bekleed. De wijde follikels zijn gevuld met rose egaal colloid met zeer vele randvacuolen. Hier en daar zeer grillig vertakte, wijde of nauwere buizen uit cylinderepitheel Sommige kwabjes zijn geheel of gedeeltelijk uit solide celgroepen of zeer kleine follikeltjes met cubisch-cylindrische cellen opgebouwd.
Het knobbeltje, door een smal bindweefselkapseltje omgeven, bestaat uit grillig vertakte, nauwe buizen, bekleed met cylinderepitheel, waarvan de kernen palissade-achtig zijn gerangschikt. Hier' en daar klonters donkerrood colloid in de tubuli. In enkele wijdere buisjes egaal of gekorreld colloid met veel randvacuolen.
Struma diffusa partim colloides partim parenchymatosa (basedowiana) met adenoma tubulare.
Patiënt No. 20, 46 jaar, sinds 1915 een struma en nerveus. Niettegenstaande hij al jaren lang klachten over exophthalmus, hartkloppingen, zweeten, beven en vermagering heeft, heeft hij steeds zijn werk als tramconducteur gedaan. Er bestaan tremor, enorme exophthalmus met de symptomen van Grafe en Moebius en een groote, vaste struma met zwakke vaatgeruischen. Bloeddruk 155/70. De pols is een pulsus irregularis perpetuus door atriumfibrillatie, frequentie 108 per minuut. Het hart is naar rechts en links gedilateerd. B.M. + 66 %, policlinisch.
Patiënt wordt in Den Haag door Dr. Schoemaker geopereerd, van wien ik de volgende inlichtingen mocht ontvangen en die mij de struma ter onderzoek afstond, waarvoor ik Dr. Schoemaker hierbij nogmaals dank zeg.
Patiënt wordt ter pre-operatieve voorbereiding van 13 Oct.—22 Oct. 1930 met 3 X daags 5 druppels der Nederlandsche Lugoloplossing voorbehandeld, waardoor hij rustiger wordt en het B.M. tot +20% daalt.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen 110 gram. Het diffuse weefsel is grijsgeel met mooie kwabjesteekening. Bovendien zien wij vele, scherp omschreven, grijs-
14



gele knobbels, waarvan sommige een grootte van 1 cM. op doorsnede bereiken, terwijl een enkele groote knobbel centraal verweekt is.
Microscopisch onderzoek: Rondom de knobbels en tusschen de kwabjes bindweefselschotten, waarin lymphfollikels en ontstekingshaardjes bestaande uit lymphocyten, plasmacellen, enkele gelobdkernige leucocyten, jonge fibroblasten en bloedcapillairen met gezwollen endotheel zijn gelegen. Ook in enkele knobbels zijn lymphfollikels te vinden. De kwabjes zijn opgebouwd uit kleine follikels van 25—34—50 ft en solide celgroepen van cubische, hoekige cellen. De follikels zijn met plomp cubisch, soms met plat-cubisch epitheel bekleed. De kernen zijn ovaal-rond, soms zeer plomp en groot. Soms meerdere kernen in één cel. De follikels zijn gevuld met rose egaal colloid met randvacuolen, hier en daar gekorreld of draadvormig colloid. De knobbels (adenomen) zijn van verschillenden bouw. Ze zijn opgebouwd uit kleine, ronde follikels (34—68 f*) met solide celgroepen en celstrengen, uit buisvormige follikels en echte tubuli met cubisch epitheel, uit geheel solide weefsel met door bloedcapillairen gescheiden celnesten, waarvan in verschillende adenomen de celgrootte van 10—20 en de kerngrootte van 6—12 f* kan varieeren. Sommige adenomen zijn van gemengd folliculairen en soliden bouw. Wij zien ook knobbels, die bestaan uit zeer grillig vertakte, met cubisch epitheel bekleede follikels (85—340 /*)• De wand van sommige dezer follikels vertoont plooi- en papilvorming. In het colloid der kleinere en grootere follikels soms randvacuolen. In het centrum van eenige adenomen groote bindweefselplakkaten, waar soms colloid vrij in het bindweefsel of in met platte cellen bekleede ruimten ligt.
Struma diffusa parenchymatosa microfollicularis nodosa (adenomatosa) microfollicularis, tubularis, alveolaris, micro- et macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 21, 29 jaar, sinds 8 jaar struma en sinds 2¥2 jaar klachten over zenuwachtigheid, vermagering, hartkloppingen, soms diarrhoe, zweeten en haaruitval. De struma is het laatste jaar grooter en harder geworden, voelt nu hard en hobbelig aan, er zijn vaatgeruischen op te hooren. Er bestaan tremor, gladde, vochtige huid, exophthalmus en een palpable milt. De ictus cordis is verbreed en heffend, het hart is iets naar links vergroot, op alle ostia is een luid systolisch geruisch te hooren. Leucocyten 3850, met 29 % lymphocyten. Bloeddruk 140/60. Pols 136, celer. Patiënte gebruikte thuis tot 30 Maart 6 m.g. jodium daags.
10 April 1931: pols 116, B.M. + 81 %.
11 April 1931: pols 112, B.M.+ 73%.
15 April 1931: pols 100, B.M. + 45%. Patiënte is rustiger; de temperatuur, die tevoren 38.5° bedroeg, stijgt nu niet boven de 38°. Er wordt heden met 3 X daags 10 druppels volgens P 1 u m m e r begonnen.
21 April 1931: pols 98, B.M.+ 36%. Patiënte is nog 1 K.G. afgevallen. Lugol tot 8X7 druppels daags verhoogd.
24 April 1931: gedurende één dag koortstop tot 38.9°, terwijl 3 dagen later 9 % staafkernige leucocyten in het bloed worden gevonden bij



een totaal aantal van 6500 leucocyten Een oorzaak dezer acute temperatuursverhooging wordt niet gevonden.
27 April 1931: pols 92, B.M.+ 22%. Patiënte is zeer rustig, geen tremor meer. De exophthalmus is verminderd, de struma hetzelfde gebleven met nog aanwezige vaatgeruischen. Bloeddruk 120/70. 29 April 1931: operatie onder lachgasnarcose. Na subtotale resectie der rechter kwab wordt de pols van patiënte onvoelbaar met slechten algemeenen toestand. De operatie wordt zoo snel mogelijk beëindigd, de wond wordt opengelaten met steriele compressen op de linker kwab en isthmus, die in de operatiewond blootliggen. Na een bloedtransfusie van 500 cc. en cardiazol wordt de pols iets beter. Niettegenstaande groote Lugoldoses (tot 100 druppels per 24 uur), rectaal en per os, en cardiazol gaan de pols en de algemeene toestand weer achteruit, de temperatuur schommelt tusschen 39° en 40°.
Patiënte overlijdt 40 uren na de operatie. Bij de obductie wordt het volgende gevonden:
Geringe dilatatie en hypertrophie van den linker ventrikel (hart weegt 290 gram). Duidelijke thymus met kwabjesteekening. Overal gezwollen lymphklieren. Milt 250 gram. Kleine bloedingen in het slijmvlies van den maagfundus en van het ileum. Groote verkaasde en verweekte lymphklieren in het mesenterium. Vettige en albumineuze ontaarding van lever en nieren. Boven de aortakleppen een atheromateus haardje in de intima aortae.
Het was mij mogelijk verschillende organen zelf microscopisch te onderzoeken, waarvan de resultaten hieronder volgen.
Hart: Behalve enkele plompe, hypertrophische kernen geen afwijkingen. Met Scharlach-kleuring enkele lipochrome pigmentkorrels aan de basis der kernen der hartspiervezels.
Para-aortale lymphklier: Haemo-lymphklier.
Thymus: Uit merg en schors opgebouwd; het merg overweegt. Vrij veel lichaampjes van H a s s a 11 van 40—100 p. doorsnede. Milt: Splenitis acuta met gelobdkernige leucocyten en plasmacellen in de pulpa.
Pancreas: Geen afwijkingen.
Bijnieren: Weinig ontwikkeld merg.
Maag: Lymphfollikels in submucosa.
Buikspier: Veel vetweefsel tusschen de spierbundels.
Ovarium: Geen afwijkingen.
Nier: Haardvormige necrosen der tubuli contorti, korrelige zwelling der tubuli contorti. Scharlach-kleuring: vettige ontaarding der tubuli contorti en der lissen van H e n 1 e.
Lever: Hier en daar vorming van pseudo-acini door bindweefselstrengen, die met het bindweefsel rondom de periportale vaatjes samenhangen. Talrijke necrosehaardjes met korrelige zwelling van het leverweefsel. Meestal ook gelobdkernige leucocyten tusschen de necrotische levercellen. Scharlach-kleuring: haardvormig sterke vettige ontaarding der levercellen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek der gereseceerde rechter schildklierkwab: De rechter kwab weegt 63 gram. Diffuus, vast, compact, grijsgeel weefsel met kleine gaatjes van verwijde follikels.



Microscopisch onderzoek: Kwabjes door smalle bindwecfselschotjes gescheiden, waarin enkele lymphfollikels met kiemcentrum en ontstekingshaardjes, die rondom met gezwollen endotheel voorziene bloedcapillairen zijn gelegen en uit lymphocyten, plasmacellen en enkele gelobdkernige leucocyten bestaan. Kwabjes deels opgebouwd uit wijde, al of niet vertakte, met rood colloid gevulde follikels met sterke wandplooiing en hoog cylinderepitheel, waartusschen nauwe, grillig vertakte buizen en nauwe follikeltjes met hoog cylinderepitheel zijn gelegen. Andere deelen der struma bestaan weer uit solide weefsel: nauwe follikeltjes, solide celgroepen en grillig vertakte, lange, nauwe buizen. De cellen liggen hier dicht opeen, sommige cellen zijn groot en plomp met plompe kernen. Geen mitosen Veel randvacuolen in het colloid der wijde follikels. Wij zien één kwabje min of meer apart staan, doordat alle follikels hiervan zeer wijd zijn (350—500 //), met in het lumen uitpuilende plooien, die met cubisch-cylindrisch epitheel zijn bekleed.
Struma diffusa parenchymatosa (basedowiana) partim colloides partim proliferans.
Microscopisch onderzoek der linker kwab (waarvan de bovenpoolsvaten bij de operatie waren geligeerd, doch die niet werd gereseceerd): Zelfde structuur als de rechter kwab, doch zeer uitgebreide necrosen.
Patiënte No. 22, 51 jaar, sinds 1% jaar is patiënte plotseling erger nerveus geworden met vermagering, zweeten, hartkloppingen en haaruitval. Zij zou 30 jaar geleden na den dood van haar moeder reeds zenuwziek zijn geweest. Zij heeft sinds haar jeugd reeds last van migraine. Er bestaan een zachte, vochtige huid, exophthalmus, tremor en een kleine struma met luide vaatgeruischen. De milt is palpabel. Leucocyten 5100 met 32 % lymphocyten. Bloeddruk 155/85. Pols 108, celer, met enkele extrasystolen.
23 Juni 1931: pols 84, B.M.+ 60%, policlinisch.
10 Juli 1931: pols 72, B.M.+ 49 %, clinisch.
11 Juli 1931: begonnen met 8X5 druppels daags volgens P1 u mm e r.
18 Juli 1931: pols 68, B.M.+ 30%. Veel rustiger. Exophthalmus en tremor verminderd. De struma is iets vaster en nu zonder vaatgeruischen.
22 Juli 1931: pols 62, B.M. + 23 %.
23 Juli 1931: subtotale strumectomie. Isthmus ook weggenomen. Naar schatting blijft er slechts 5 gram strumaweefsel achter.
26 Juli 1931: de pols is dezen nacht ineens irregulair geworden, aan het hart is de frequentie 160, vele slagen vallen aan de peripherie uit: een atriumfibrillatie-aanval is clinisch het meest waarschijnlijke: ijsblaas, chinine-digitalispoeders, verhooging der Lugoldoses tot 10 X 8 druppels. Denzelfden middag wordt de pols weer regelmatig. De jodiumdoses worden geleidelijk verminderd. Het jodiumgebruik wordt 2 maanden na de operatie gestaakt.
10 Aug. 1931: pols 56, B.M.+ 12%. Nog 4X5 druppels Lugol. 5 Dec. 1931: pols 72, B.M. + 47 %. 10 K.G. aangekomen. Bloeddruk 150/95. Behalve migraine geen klachten. Geen tremor.



31 Dec. 1931: pols 72, B.M.+ 39%. Nu weer 3 X daags 5 druppels Lugol voorgeschreven.
25 Jan. 1932: pols 56, B.M.+ 21%. Doorgaan met 3X daags 3 druppels Lugol.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De gereseceerde struma weegt 38 gram. Diffuus, geelbruin, glanzend weefsel.
Microscopisch onderzoek: Door smalle bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. In dit bindweefsel lymphfollikels met kiemcentrum en lymphocyten- en plasmacelleninfiltraatjes. De schildklierfollikels zijn deels rond-ovaal, deels meer grillig van vorm. De grootte wisselt van 85—250 De meeste follikels zijn met cubisch epitheel, sommige met plat epitheel bekleed. Hier en daar plooivorming van den wand met cylinderepitheel, waar dan tevens nauwe follikels met cylinderepitheel en solide celgroepen zijn gelegen. Op één plaats vinden wij een kwabje, dat bijna geheel uit solide weefsel met een enkele mitose is opgebouwd. Op een andere plaats wordt door eenige cysteus verwijde follikels, waarin proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed, een niet scherp begrensd knobbeltje gevormd.
Struma diffusa colloides partim proliferans partim parenchymatosa.
Patiënte No. 23, 28 jaar, altijd nerveus en mager geweest. Sinds een jaar hartkloppingen en hoofdpijn. Er bestaan tremor, een zachte vochtige huid, een „stare", exophthalmus en een diffuse, vrij vaste struma met vaatgeruischen. Patiënte is zeer gejaagd en nerveus.
13 Jan. 1931: pols 132, B.M.+ 86%, policlinisch.
16 Jan. 1931: pols 120, B.M.+ 76%, policlinisch.
Bij patiënte worden na een pre-operatieve voorbereiding volgens P 1 u m m e r beide zijkwabben der struma gereseceerd. De isthmus blijft achter.
9 Mei 1931: pols 88, B.M.+ 51 %. 15 pond in gewicht aangekomen. Nog erg nerveus en nog een zachte, vochtige huid. Tremor verdwenen. De isthmus is duidelijk vergroot.
Na de bepaling der grondstofwisseling heeft patiënte een tonische kramp in de handen. Zij heeft na de operatie tetanieverschijnselen vertoond, die na kalkgebruik zijn verdwenen.
5 Sept. 1931: na een doorgemaakte rustkuur is de pols 84—92. B.M. +36 %. Zij is 10 K.G. in gewicht aangekomen, doch nog nerveus en opgewonden. De isthmus is nog vergroot. Na de grondstofwisselingsbepaling, waarbij zij diep ademhaalt, heeft patiënte nog het gevoel, dat de handen iets stijf zijn. Zij zal met röntgenstralen worden nabestraald.
Van 20 Sept. 1931—20 Dec. 1931 wordt zij ongeveer 16 X bestraald.
14 Maart 1932: pols 80—88. B.M.+ 40%. Behalve enkele spontane tonische krampaanvallen in de handen, die speciaal 's nachts optreden, heeft patiënte geen klachten. Zij is nog wel iets nerveus en opgewonden. Geen tremor, huid normaal. Na de grondstofwisselingsbepaling vertoont zij weer de tonische kramp der handspieren. Het symptoom van Chvostek is beiderzijds zwak positief. De vergrooting van den isthmus is door de bestraling verdwenen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 35 gram. Diffuus, vast, grauwgeel weefsel met nauwelijks zichtbare kwabjesteekening.



Microscopisch onderzoek: In de fijne bindweefselschotjes tusschen de kwabjes slechts één lymphfollikel met kiemcentrum gevonden, doch meerdere lymphocyteninfiltraatjes rondom met gezwollen endotheel voorziene bloedvaatjes, die veel gelobdkernige leucocyten in het lumen vertoonen. De kwabjes zijn ten deele opgebouwd uit soms grillig vertakte, met rose of lichtblauw colloid, waarin vele randvacuolen, gevulde follikels, die soms wandplooiing vertoonen en met cubisch of cylindrisch epitheel zijn bekleed. De wijdere follikels, die soms 350 p- groot zijn, zijn niet grillig, doch rond-hoekig van vorm. Voor een ander deel bestaan de kwabjes uit celgroepen, waarin geen of slechts een nauw lumen te zien is en uit grillige, nauwe buizen met hoog cylinderepitheel. In deze solide gedeelten een zeer enkele mitose.
Struma diffusa partim parenchymatosa (basedowiana) partim colloides.
Patiënte No. 24, 42 jaar, is 10 maanden geleden 5 K.G. vermagerd, terwijl zij tevens last kreeg van sterk zweeten en haar oogen gingen uitpuilen. Ruim een maand geleden zijn door een schrik haar klachten verergerd. Ze werd toen thuis met rust en % gram K. J. daags behandeld, waarbij zij achteruit ging. Patiënte is zeer nerveus en emotioneel, er bestaan een zachte, warme huid, exophthalmus met de symptomen van Grafe en Moebius en een vaste, diffuse struma met luide vaatgeruischen. Bloeddruk 155/85. Leucocyten 9400 met 37 % lymphocyten.
2 Nov. 1931: pols 124, B.M.+ 59%.
4 Nov. 1931: begin jodiumkuur, waarbij in een week tijd tot 60 druppels Amerikaansche Lugol per dag wordt opgeklommen.
12 Nov. 1931: pols 96, B.M.+ 44%. Struma iets vaster, nu geen vaatgeruischen meer. Patiënte is nog zeer nerveus.
17 Nov. 1931: subtotale strumectomie. De isthmus blijft achter.
6 Jan. 1932: pols 80, B.M.+ 28%. Patiënte is nog iets nerveus. Zij is 4 K.G. in gewicht aangekomen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 63 gram. Diffuus, vast, geelbruin, colloide weefsel.
Microscopisch onderzoek: Groote kwabjes, nauwelijks zichtbare bindweefselschotjes. Struma gelijkmatig opgebouwd uit wijde follikels (340—850 f«), die met rood colloid zonder randvacuolen zijn gevuld en met plat-cubisch epitheel zijn bekleed. Hier en daar plaatselijk cylinderepitheel. Op een enkele plaats fraaie wandplooiing met in het lumen uitpuilende papillen, welke follikels met cylinderepitheel zijn bekleed. Tusschen de grootere follikels enkele kleinere follikeltjes.
Struma diffusa colloides macrofollicularis partim proliferans.
Patiënte No. 25, 23 jaar, zou in Augustus 1931 na griep (?) in Antwerpen ziek zijn geworden met moeheid, zenuwachtigheid, vermagering, hartkloppingen, beven, zweeten, struma en exophthalmus. Zij werd in België sinds September 1931 met opklimmende jodiumdoses behandeld, waarna het jodium weer tijdelijk werd weggelaten. 14 dagen vóór de opname in de cliniek was weer met jodium be-



gonnen, zij gebruikte 3 X daags 10 druppels der sterke Lugoloplossing van Dautrebande. Bij opname blijken er een vochtige huid, tremor, exophthalmus, met de symptomen van Grafe en Moebius en een diffuse, weeke struma zonder vaatgeruischen te bestaan. Patiënte is matig nerveus. Bloeddruk 148/60, pols 96. In de cliniek wordt doorgegaan met dezelfde jodiumdoses: 3X daags 20 druppels der Amerikaansche Lugoloplossing.
Op 2 Maart 1932, een dag na de opname: B.M.+ 36% (Knippingapparaat) .
4 Maart 1932: pols 72—100, B.M.+ 35% (Kroghapparaat). 9 Maart 1932: behalve de jodium ook nog 100 m.g. dijoodtyrosine per dag.
11 Maart 1932: pols 80, B.M.+35% (Kroghapparaat).
14 Maart 1932: B. M. + 27 % (Knippingapparaat). Vanaf heden 8 X 10 druppels Lugol.
15 Maart 1932: subtotale strumectomie. Weinig postoperatieve reactie. De jodiumdosis wordt na een week langzaam verminderd.
6 April 1932: pols 68, B- M. — 9 % (Kroghapparaat).
Patiënte gebruikt nog 6X8 druppels Lugol daags. Zij heeft geheel geen klachten, exophthalmus teruggegaan. Zij wordt op 11 April 1932 uit de cliniek ontslagen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De gereseceerde struma weegt 82 gram: diffuse colloide struma.
Microscopisch onderzoek: De struma wordt door fijne bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. Géén lymphfollikels, géén ontstekingsverschijnselen. De follikels zijn 170—650 ,<* wijd, zijn voor het meerendeel hoekig-rond van vorm, sommige follikels zijn iets grillig van bouw en vertoonen enkele, in het lumen uitpuilende, met cylinderepitheel bekleede plooien. Hier bevinden zich enkele randvacuolen in het overigens egaal-roode colloid. De meeste follikels zijn met plat-cubisch epitheel bekleed. Op de plaatsen, waar wij plooien in het lumen zien uitpuilen, liggen enkele solide celnesten tusschen de wijde follikels.
Struma diffusa colloides partim proliferans.
Patiënte No. 53, 41 jaar, sinds 4 jaar struma, die steeds dikker wordt. 10 weken geleden zou patiënte pleuritis gehad hebben, waarna zij 20 K.G. is afgevallen. Er bestaan klachten over hartkloppingen, zweeten, moeheid en haaruitval, terwijl er een fijne tremor, een vaste struma zonder vaatgeruischen en een palpable milt worden gevonden. Bloeddruk 145/85. Het hart is naar links en rechts uitgezet, de trachea naar rechts verdrongen. Geen oogsymptomen.
13 April 1927: pols 98, B.M.+ 59%.
16 April 1927: B.M. + 48 %.
13 Juli 1927: hemistrumectomie der linker kwab. Patiënte werd gedurende 2 dagen met broomchinine en thyreoid voorbehandeld. Geen jodium. Weinig postoperatieve reactie.
Vanaf Nov. 1928 tot Febr. 1930 wordt patiënte intermitteerend met 3 m.g. J. Na. daags behandeld.
Na-onderzoek op 2 Mei 1930: Geen klachten, na de operatie veel dikker geworden. Zij is nu veel te dik (94 K.G.). Geen tremor



of andere thyreotoxische symptomen. De rechter schildklierkwab is week en even palpabel, links bestaat een pijnlijk, hard litteeken. Bloeddruk 165/100, pols 64, B.M.+ 9%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De linker kwab weegt 180 gram en bestaat uit groote, vrij scherp begrensde, colloide knobbels.
Microscopisch onderzoek: In het kapsel rondom de knobbels enkele rijen atrophische schildklierfollikels en chronische ontsteking. De knobbels, niet in kwabjes verdeeld, bevatten veel onregelmatige bindweefselschotten, waarin veel colloid is gelegen. Knobbels opgebouwd uit zeer wijde, met egaal rose-paars gekleurd colloid gevulde follikels (varieerend van 170—1700 f ), die meestal met plat epitheel zijn bekleed, doch tevens in het lumen uitpuilende arcadefiguren, Sanderson-schijven of bloemkoolvormige proliferaties, die met cubisch epitheel zijn bekleed, te zien geven. Tusschen de wijde follikels talrijke groepjes nauwe follikels, met plat-cubisch epitheel bekleed.
Struma nodosa colloides macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 54, 51 jaar, reeds 10 jaar struma. Al jaren nerveus. Nu tevens klachten over vermagering (10 K.G.), zweeten en soms diarrhoe. Er bestaan een zachte, vochtige huid, tremor, tumultueuze hartswerking met geringe dilatatie en een groote, rechtszijdige struma met zwakke vaatgeruischen. De trachea is naar links verdrongen. Géén oogsymptomen. Bloeddruk 180/85.
6 Sept. 1928: pols 136, B.M.+ 61%. Patiënte werd slechts met broomchinine voorbehandeld.
Op 6 Sept. 1928: hemistrumedomie der rechter kwab. Weinig postoperatieve reactie.
22 Sept. 1928: pols 72, B.M.+ 10%. Patiënte heeft geen klachten, is niet meer nerveus.
Na-onderzoek op 26 Aug. 1931: Geen klachten. Geen thyreotoxische symptomen. Bloeddruk 145/80. Pols 76, B.M. + i %. Geen struma.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De rechter kwab weegt 81 gram en bestaat uit een grijsgelen, wat radiair gestreepten, vasten knobbel met centrale cystevorming.
Microscopisch onderzoek: De knobbel wordt door een dik bindweefselkapsel omgeven, waar atrophische schildklierfollikels en chronische ontsteking in worden gevonden. Aan den knobbel is nog een klein stukje schildklierweefsel van normalen bouw bevestigd. In het centrum van den knobbel vinden wij rondom de cyste veel oud vezelig, ten deele oedemateus, ten deele hyaline bindweefsel met atrophische buisjes en celgroepjes. De knobbel bestaat uit grillig gevormde, nauwe en wijde, met rood colloid gevulde follikels en wijde, grillig vertakte buizen, die met cubisch en cylindrisch epitheel zijn bekleed. In sommige grillige follikels zien wij papillen en in het lumen uitpuilende breede proliferaties. In sommige follikels veel randvacuolen. Op vele plaatsen tusschen de wijde follikels zeer vele kleine follikeltjes met cubisch epitheel.
Adenoma colloides proliferans partim microfolliculare. Grillige wijde follikels.



Patiënte No. 55, 27 jaar, heeft reeds 10 jaar een struma. Zij is altijd nerveus geweest. Klachten over hartkloppingen, vermagering en haaruitval. Bij onderzoek wordt een diffuse, weeke struma gevonden, zonder vaatgeruischen, met een weeken knobbel in de rechter kwab. De trachea is iets naar links verdrongen. Geen oogsymptomen, geen tremor. De huid voelt normaal aan. Het hart is iets naar rechts uitgezet. Pols 86—115.
30 Jan. 1928: B.M.+ 46%.
6 Febr. 1928: B.M.+ 43%.
15 Maart 1928: B.M.+ 35%.
Patiënte wordt niet met jodium voorbehandeld.
21 Maart 1928: hemistrumectomie der rechter kwab. Weinig postoperatieve reactie.
Na-onderzoek op 18 Juni 1931: 1 jaar na de operatie is de linker schildklierkwab dikker geworden. Zij is soms iets nerveus, verder geen klachten. De linker kwab is diffuus vergroot, voelt vrij vast aan, geen vaatgeruischen. Geen oogsymptomen, geen tremor. Bloeddruk 128/80. Pols 88—92, B.M. + 63 %. Clinisch geen duidelijke hyperthyreose.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De rechter kwab weegt 100 gram. Te midden van grijs-rood-bruin colloide strumaweefsel zien wij talrijke geelgrijze scherp afgescheiden knobbels, ten deele centraal verweekt.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel door bindweefselschotten in kwabjes verdeeld, soms echter kwabjes niet mooi te zien. Kwabjes bestaan uit matig wijde, met rood colloid gevulde follikels (170—340 /*, sommige tot 500 n), die wat hoekig van vorm zijn. Zij zijn bekleed met plat-cubisch of cubisch epitheel en vertoonen hier en daar platte proliferaties met cubisch epitheel bekleed. Enkele Sanderson-schijven. Tusschen deze wijde follikels groepen kleine follikels. De knobbels zijn verschillend van bouw. Eén adenoom is opgebouwd uit nauwe, ronde of ovale follikels, bekleed met cubisch-cylindrisch epitheel, leeg of met rose-egaal of gekorreld colloid gevuld. Talrijke follikels bevatten hier wandplooiing, papil- en vlokvorming. Sommige follikels zijn grillig vertakt met plooien en vlokken (gebasedowificeerd adenoom). Een andere knobbel is uit grillige, soms sterk verwijde follikels en nauwere rond-ovale follikels opgebouwd, die bekleed zijn met cubische cellen met sterk gevacuoliseerd protoplasma en kleine donkere kernen. In het colloid veel randvacuolen. Hier en daar zien wij vlokvormige uitspruitsels, die uit deze zelfde soort cellen bestaan, in het lumen uitpuilen. Op vele plaatsen celdesquamatie Een derde knobbel is uit cellen met sterk gevacuoliseerd protoplasma en kleine pycnotische kernen opgebouwd. welke cellen celstrengen en celgroepen vormen, waarin slechts hier en daar een lumen zichtbaar is. Tevens zien wij een niet scherp begrensde knobbel, die uit wijde, colloid bevattende follikels met vele proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed, is opgebouwd.
Struma diffusa colloides proliferans. Adenomata micro- et macrofollicularia basedowificata, adenoma trabeculare, adenoma colloides macrofolliculare proliferans.



Patiënte No. 56, 37 jaar. 7 jaar geleden strumectomie elders wegens een thyreotoxische struma. Zij heeft weer klachten over zenuwachtigheid, hartkloppingen, beven en zweeten. 2 zusters van patiënte hebben ' ook struma. In het begin van 1929 elders 4 X met röntgenstralen bestraald. Er bestaan een zachte huid, tremor en een knobbel op de plaats der rechter schildklierkwab. Geen oogsymptomen. Zij is zeer nerveus. Bloeddruk 130/95.
26 Oct. 1929: pols 120, B.M.+ 90%.
8 Febr. 1930: pols 120, B.M. + 47 %.
Patiënte wordt niet met jodium, slechts met broomchinine voorbereid. 12 Febr. 1930: hemistrumectomie rechts. Weinig postoperatieve reactie.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Het gereseceerde gedeelte weegt ± 40 gram. Temidden van bruin-rood, diffuus strumaweefsel vele uitpuilende, scherp begrensde grijsbruine knobbels, varieerend van % tot 2% cM. op doorsnede.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse strumagedeelte is door bindweefselschotten in kwabjes verdeeld. In dit bindweefsel lymphfollikels met kiemcentrum en onregelmatige lymphocyten-, plasmacellen- en leucocyteninfiltraten. Kwabjes zijn opgebouwd uit met rood colloid gevulde follikels, waarvan het meerendeel 20—40 r- groot is. Enkele follikels zijn grooter, tot 160 v- toe. Zij zijn met alle mooi rond, doch hier en daar grillig van vorm met plooiing van den wand en papilvorming, niettegenstaande de follikels overal met plat, soms plat-cubisch epitheel zijn bekleed. Op een enkele plaats is het epitheel van enkele nauwe follikels cubisch-cylindrisch. Enkele vacuolen in het egaal-rose of paarse colloid. De knobbels zijn opgebouwd uit wijde en nauwe grillig gevormde follikels, met cubisch epitheel bekleed of uit grillige follikels en buizen met uitloopers, papillen en wandplooiing. Deze papillen zijn met cylinderepitheel bekleed. Follike s gevuld met rose colloid, soms randvacuolen. Ook in enkele knobbels lymphfollikels, echter zonder kiemcentrum.
Struma diffusa colloides microfollicularis nodosa colloides microet macrofollicularis partim proliferans.
Patiënte No. 57, 37 jaar, heeft 3 maanden geleden struma gekregen met klachten over sterke vermagering, zenuwachtigheid, beven en braken. Vooral in de laatste weken zou zij sterk vermagerd zijn en al het voedsel uitbraken. Patiënte is zeer mager, nerveus en beweeglijk. Er bestaan een asthenische lichaamsbouw, gladde huid, tremor en een diffuse struma met vaatgeruischen. Er is geen echte exophthalmus, wel een „stare" aanwezig. Het hart is iets naar lmks vergroot met versterkten ictus. Bloeddruk 135/75. Pols loO. Leucocvten 3300 met 41 % lymphocyten.
6 Juni 1929: pols 120-130, B.M.+ 75%. Er wordt begonnen met de pre-operatieve jodiumbehandeling, waarbij met de Amenkaansche Lugoloplossing van 2 X daags 3 druppels in 14 dagen tot 4 X daags 15 druppels wordt opgeklommen. Clinisch verbetert patiënte gedurende deze behandeling slechts weinig. De polsfrequentie blijft tusschen de 100 en 120, zij valt zelfs nog 2 K.G. in gewicht af. Het B.M. werd
niet bepaald. . . .
22 Juni 1929: subtotale strumectomie met weinig postoperatieve



reactie. Patiënte gebruikt nog gedurende 5 weken na de operatie Lugol.
15 Juli 1929: B.M. — 6%. Nog 3X daags 10 druppels Lugol.
Na-onderzoek op 12 Aug. 1931: Patiënte heeft geen klachten, verricht den heelen dag haar huiswerk. Niet nerveus, geen tremor, geen struma. Het hart is nog iets naar links vergroot. Linker oogspleet wijder dan de rechter oogspleet, pupillen zijn echter even groot Bloeddruk 145/85. Pols 64—78, B.M.+ 7%.
Struma kon niet worden onderzocht.
Patiënte No. 58, 53 jaar, sinds 1928 nerveuze klachten, pols 88, bloeddruk 180/90. Patiënte komt in Februari 1930 weer op de geneeskundige policliniek met klachten over zenuwachtigheid, hartkloppingen, zweeten, vermagering en soms diarrhoe. Zij is zeer nerveus. Er bestaan tremor, een gladde, vochtige huid, „stare" en een gering vergroote schildklier zonder vaatgeruischen .Bloeddruk 195/80. Pols 160, regulair. Electrocardiogram: regelmatig rhythme.
I Maart 1930: pols 136, B.M.+ 68%, clinisch.
Na een rustkuur wordt op 2 April 1930 begonnen met de Amerikaansche Lugolbehandeling, waarbij van 3 druppels daags in 14 dagen tot 6 X daags 10 druppels wordt opgeklommen.
II April 1930: pols 96, B.M.+ 21 %.
15 April 1930: pols 84, B.M.+ 10%.
17 April 1930: subtotale strumectomie. Matige postoperatieve reactie (pols tot 128, temperatuur tot 39.3°). Na operatie tijdelijke recurrensparese. De jodiumdoses worden 1 week na de operatie geleidelijk verminderd.
13 Oct. 1930: 11 K.G. in gewicht aangekomen. Slechts klachten over congesties. Pols 76, B.M.+ 6%.
Na-onderzoek op 20 Aug. 1931: Geringe nerveuze klachten. Geen tremor, geen oogsymptomen, geen struma. Hart niet vergroot, doch klinkende 2de aortatoon. Bloeddruk 185/100. Pols 84—88, B.M.+ 3 %.
Pathologisch-anatomisch onderzoek. De kleine gereseceerdé struma bestaat uit diffuus, vast, bruingrijs glanzend weefsel met enkele kleine grijswitte plekjes.
Microscopisch onderzoek: Kwabjes door fijne bindweefselschotjes gescheiden. In kapsel en interlobulair enkele lymphfollikels. Tevens rondom kleine bloedvaatjes infiltraatjes, die uit lymphocyten, plasmacellen en jonge fibroblasten bestaan. Bloedcapillairen hier hyperaemisch met gezwollen endotheel. Struma is grootendeels opgebouwd uit wijde, met rosé colloid gevulde follikels (170-—250 soms tot 500 f* toe), die meerendeels grillig van vorm zijn, met plooivorming en in het lumen uitstekende bloemkoolvormige proliferaties, die met cylinderepitheel zijn bekleed. Het overige follikelepitheel is cubisch van vorm. Op sommige plaatsen zijn de follikels mooi rond en met plat-cubisch epitheel bekleed. Hier en daar ligt een enkel plekje verspreid, dat een meer compacte structuur vertoont: solide celhoopjes en nauwe follikels en grillig vertakte, buisvormige follikels. Het epitheel is hier cubisch. Op een enkele plaats zien wij eenige atrophische follikels, waarvan sommige cellen zeer groot en



plomp zijn met groote, donkerblauwe kernen (20—28 i-t ). In één praeparaat een 3 mM. groot knobbeltje, door een bindweefselkapseltje omgeven, dat uit zeer wijde, met plat-epitheel bekleede follikels (600—680 />) bestaat.
Struma diffusa colloides partim proliferans partim parenchymatosa (zeer weinig parenchymateus weefsel). Cysteus knobbeltje.
Patiënte No. 59, 49 jaar, sinds 15 jaren struma en klachten over zenuwachtigheid na laatsten partus. De laatste jaren is patiënte enorm vermagerd en klaagt over braken, buikpijn, hartkloppingen en zweeten. Tevens acidismus-bezwaren. Patiënte is zeer nerveus, is broodmager en asthenisch van bouw. Ze heeft sinds een jaar uitgebreide Addisonachtige pigmentaties op hals, extremiteiten en romp, de huid is zacht. Er bestaan „stare", tremor en een nodeuze struma zonder vaatgeruischen. Het hart is iets naar links vergroot. Maagfoto: ptosis ventriculi, geen ulcus . Bloeddruk 153/82. Pols 124, celer.
23 April 1930: pols 98, B.M.+ 47 %.
3 Mei 1930: pols 108, B.M. + 47 %.
7 Mei 1930: begonnen met 3X daags 10 druppels volgens Plumm e r.
17 Mei 1930: pols 76, B.M.+ 20%. Patiënte is veel rustiger, geen tremor meer.
24 Mei 1930: pols 92, B.M. + 34 %. Polsfrequentie en grondstofwisseling bevinden zich dus weer in stijgende lijn.
28 Mei 1930: subtotale strumectomie, matige postoperatieve reactie (pols tot 144, temperatuur tot 38.9°), de jodiumdosis wordt tot 8X5 druppels verhoogd.
1 Juni 1930: pulmus bigeminus.
6 Juni 1930: de jodiumdosis wordt geleidelijk verminderd. 2 maanden na de operatie Lugolgebruik gestaakt.
Na-onderzoek op 8 April 1931: Slechts klachten over congesties. Geen tremor. Zeer veel dikker geworden De pigmentaties zijn bijna geheel verbleekt. Een „stare" is nog wel aanwezig. Geen schildklierweefsel te voelen. Patiënte maakt nog een weinig nerveuzen indruk. Bloeddruk 140/85. Pols 76—82, B.M.+ 14%.
P a th o 1 o g i s ch - anat omi s ch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 120 gram. Hobbelige struma bestaat geheel uit knobbels, die door bindweefselschotten, waarin soms kalkplaatjes, worden gescheiden. Diffuus weefsel is niet aanwezig. Knobbels 1 k 1% cM. op doorsnede, sommige in het centrum cysteus.
Microscopisch onderzoek: In de groote bindweefselschotten tusschen de knobbels enkele kleine atrophische schildklierkwabjes (follikels 34—85*0, een enkele lymphfollikel en ontstekingshaardjes, die uit lymphocyten, gelobdkernige leucocyten en fibroblasten benevens overvulde bloedcapillairen bestaan. Het centrum der knobbels bestaat uit vezelig, hyaline- of zeer losmazig bindweefsel, waarin hier en daar kleine follikels, die met plat epitheel zijn bekleed, benevens kleine, alveolair of trabeculair gerangschikte celgroepen en colloid buiten de follikels zijn gelegen. De periferie der knobbels is opgebouwd uit zeer wijde (500—850 t*) en minder wijde (130—340 n) follikels, die met rood colloid zijn gevuld en op verschillende plaatsen



randvacuolen bezitten. De zeer wijde follikels zijn iets grillig van vorm, voor het meerendeel met plat of plat-cubiseh epitheel bekleed, terwijl in enkele deelen smalle plooien met cylinderepitheel zijn bekleed of heuvelvormige proliferaties aanwezig zijn. Hier en daar kleine follikeltjes en solide celgroepen tusschen deze wijde follikels. In de gedeelten der knobbels, waar de follikels een doorsnede van 130—340 n hebben, zien wij meer bindweefsel tusschen de follikels, die met plat of plat-cubiseh epitheel zijn bekleed. In het colloid soms veel randvacuolen; hier en daar gekorreld colloid in kleine follikels met cubisch epitheel. Wij zien een enkele wijde, sterk vertakte buisvormige follikel met cylinderepitheel bekleed.
Struma nodosa colloides micro- et macrofollicularis partim proliferans.
Patiënte No. 60, 44 jaar, is na een erysipelas ziek geworden met kortademigheid, hartkloppingen, zweeten, vermagering en zenuwachtigheid. Bij opname in de cliniek blijkt zij een linkszijdig pleuritisch exsudaat te hebben, dat na een punctie van 300 cc. snel verder wordt geresorbeerd. Er bestaat geen duidelijke exophthalmus, geen „stare". Geringe tremor. De huid voelt zacht aan. De lever is gezwollen, er bestaan oedemen. Het hart is door het pleura-exsudaat naar rechts verdrongen. Geen albuminurie. Er bestaat een nodeuze struma zonder vaatgeruischen. Leucocyten 4900 met 18 % staafkernige en 34 % segmentkernige leucocyten en 45 % lymphocyten. Bloeddruk 140/75. De pols is een pulsus irregularis perpetuus met een frequentie van 150 (atriumfibrillatie).
26 Juni 1930: B.M. +42 %.
17 Juli 1930: pols 104, irregulair. B.M.+ 37%.
Op 22 Juli 1930 wordt met 3X daags 10 druppels volgens Plumm e r begonnen, welke dosis op 29 Juli tot 6 X 10 druppels daags wordt vermeerderd.
30 Juli 1930: pols 96, irregulair, B.M.+ 35%. Patiënte is clinisch niet door de Lugol verbeterd.
4 Aug. 1930: subtotale strumectomie, met eenige postoperatieve reactie (pols tot 128, temperatuur tot 39°). De jodiumdosis wordt geleidelijk verminderd.
22 Aug. 1930: pols 72, irregulair, B.M. — 2%.
14 Oct. 1930: pols 108, irregulair, B.M.+ 12%. Patiënte gebruikt nog tot Dec. 1930 6 X daags 3 druppels Lugoloplossing. Zij is nog wel nerveus.
9 April 1931: Patiënte is nu niet meer nerveus, geen tremor, geen struma. Zij is veel dikker geworden. Het hart is naar rechts vergroot. Resten der pleuritis links achter onder. Er bestaan oedemen en varices aan de onderbeenen. Bloeddruk 120/90 (?). Pols 90—100, irregularis perpetuus. B.M.+ 5%. In Juni 1931 is de toestand dezelfde; wegens insufficientia cordis wordt nu digitalis voorgeschreven.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De struma weegt 165 gram en bestaat geheel uit colloide en grijsbruine knobbels. Nergens diffuus weefsel te zien.
Microscopisch onderzoek: In de dikke bindweefselschotten tusschen de knobbels enkele resten van atrophische schild-



klierkwabjes en ontstekingshaardjes uit lymphocyten, plasmacellen, fibroblasten en bloedcapillairen met gezwollen endotheel. Sommige knobbels bestaan uit zeer wijde follikels (170—400—800 n) met plat epitheel bekleed, zonder proliferatieverschijnselen. Andere knobbels vertoonen wel proliferatiesymptomen in deze wijde follikels, waartusschen dan talrijke kleine follikeltjes zijn gelegen. De proliferaties zijn soms met cylinderepitheel bekleed. Enkele knobbels zijn uit kleinere, ronde, ovale of buisvormige follikels opgebouwd, die met eubisch epitheel zijn bekleed en soms grillig vertakt zijn en waartusschen solide celgroepen zijn gelegen. In één praeparaat zien wij tusschen deze nauwe follikels enkele wijdere follikels liggen, die een geplooiden epitheelzoom hebben. Een enkele maal worden deze plooien tot in het lumen uitpuilende vlokken. Het colloid in de verschillende follikels bevat hier en daar randvacuolen. Het centrum der knobbels bestaat soms geheel uit bindweefsel, waarin soms veel colloid is gelegen.
Struma nodosa colloides micro- et macrofollicularis partim proliferans.
Patiënte No. 61, 48 jaar, sinds 2 jaar hartkloppingen, beven, nerveus, vermagerd, zweeten, diarrhoe en struma. Er bestaan tremor, een zachte, vochtige huid en een kleine, matig weeke struma met vaatgeruischen. Behalve iets „stare" geen oogsymptomen. Het hart is iets naar links uitgezet. Leucocyten 11000 met 22 % lymphocyten. Bloeddruk 190/80. Pols 144.
22 Maart 1930: pols 132, B.M.+ 75%.
25 Maart 1930: begonnen met 3X daags 5 druppels volgens Plummer, waarbij tot 60 druppels daags wordt opgeklommen.
2 April 1930: subtotale strumectomie.
4 April 1930: hedenochtend ineens een aanval van hartkloppingen met irregulairen pols van ± 160 slagen per minuut.
24 April 1930: einde van het jodiumgebruik.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: De kleine struma bestaat uit diffuus, vast, bruingrijs glanzend weefsel. Enkele grijswitte puntjes. Enkele ietwat promineerende haarden.
Microscopisch onderzoek: Behalve een enkele slechts gedeeltelijk aangesneden knobbel is het een diffuse struma met door bindweefselschotjes gescheiden kwabjes. In dit bindweefsel lymphfollikels met kiemcentrum en lymphocyten-, plasmacellen- en leucocyteninfiltraatjes met jonge fibroblasten. De kwabjes grootendeels opgebouwd uit kleinere en grootere (85—170—340 p-) met rose colloid gevulde follikels, die wat grillig van vorm zijn, met plat-cubisch epitheel zijn bekleed en enkele plooien, papillen en grootere proliferaties bezitten. Een enkel plekje is opgebouwd uit meer solide weefsel en zeer grillige follikels met een sterk geplooiden wand. Deze follikels bezitten cubisch of cylindrisch epitheel en zijn deels leeg, deels met rose-egaal of gekorreld colloid gevuld. De knobbel is omgeven door een laag platgedrukte schildklierfollikels. De knobbel is opgebouwd uit rood-gekleurde, gekorrelde cellen, die hoekig-cubisch, soms cylindervormig zijn met ronde, blazige kernen (cellen 16—20 M breed). De cellen lijken op levercellen. De kernen zijn 6—7 f groot, bevatten



1 of 2 nucleolen en hebben een fijne chromatine-teekening. Soms
2 kernen in één cel. De cellen vormen kleine celgroepen en celstrengen, 2 a 3 cellen breed en grillig gevormde buizen of follikels. In de lumina colloid, soms met randvacuolen. Tusschen de buizen en celgroepen soms bindweefselsepta met bloedcapillairen.
Struma diffusa colloides partim parenchymatosa. Grootcellig adenoom.
Patiënte No. 62, 39 jaar, is sinds eenige maanden zeer nerveus geworden tegelijk met het ontstaan van een struma. Niet vermagerd of zweeten. De huid is glad, niet vochtig. Er bestaan tremor en een vaste knobbel in de linker schildklierkwab, zonder vaatgeruischen. Geen oogsymptomen. Het hart is naar beide zijden verbreed met resistenten ictus. Bloeddruk 170/100. Leucocyten 8200 met 30 % lymphocyten.
20 Maart 1930: pols 96, B.M. + 33% en +24%. Patiënte wordt niet met jodium voorbehandeld.
27 Maart 1930: strumectomie, waarbij ongeveer */5 der struma wordt weggenomen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Het gereseceerde gedeelte bestaat uit hobbelig, vast weefsel met 1 a 1% cM.groote, scherp afgescheiden knobbels te midden van bruinrood, diffuus schildklierweefsel, dat bijna overal door de knobbels wordt verdrongen.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel bestaat voor het grootste gedeelte uit kwabjes, waarvan de follikels 170—340 n groot zijn, bekleed met plat of plat-cubisch, regelmatig epitheel. Een enkel kwabje vertoont basedowiana-structuur: grillig geplooide follikels, solide celgroepen en nauwe follikels, die alle met cubisch of cylindrisch epitheel zijn bekleed. Zij zijn gevuld met egaal-rose colloid met randvacuolen of met gekorreld colloid. Groote bindweefselschotten tusschen de knobbels en kwabjes, ook in de kwabjes zien wij vrij veel bindweefsel. In dit bindweefsel en ook in de perifere gedeelten van enkele knobbels zien wij lymphfollikels met kiemcentrum benevens ontstekingshaardjes, die uit lymphocyten, plasmacellen, leucocyten, fibroblasten en bloedcapillairen met gezwollen endotheel bestaan. De knobbels zijn opgebouwd uit wijde, met colloid gevulde follikels, die ten deele regelmatig van vorm en met cubisch epitheel bekleed zijn, ten deele zeer grillig vertakte, cysteus verwijde buisjes met cylinderepitheel en proliferaties voorstellen. Hier en daar solide celgroepen of nauwe follikels. In de perifere gedeelten der knobbels zijn de follikels meer grillig van vorm met plooi- en vlokvorming. Deze follikels zijn met cubisch of cylindrisch epitheel bekleed. Het colloid bevat hier vele vacuolen, of is korrelig of draadvormig van structuur. In het centrum der knobbels veel bindweefsel met vrijliggend colloid. Een kleine knobbel blijkt een parenchymateus adenoom te zijn, uit solide celgroepjes en zeer kleine follikels opgebouwd. Cellen zijn hoekig-cubisch van vorm, 6—10 •>■ groot.
Struma diffusa colloides partim parenchymatosa nodosa colloides micro- et macrofollicularis proliferans (partim basedowificata) nodosa parenchymatosa (trabecularis).



Patiënt No. 63, 20 jaar, heeft sinds 7 jaar aanvallen van paroxysmale tachycardie. Buiten de aanvallen bedraagt de polsfrequentie 100—120 slagen per minuut. Patiënt is nerveus en 3 K.G. vermagerd. De huid is glad en vochtig, de schildklier is even te voelen, niet duidelijk vergroot, geen vaatgeruischen. Geen oogsymptomen. Het hart vertoont geen afwijkingen. Bloeddruk 130/50. Leucocyten 4500 met 46 % lymphocyten. In de cliniek heeft patiënt om de 3 a 4 dagen een aanval van tachycardie, waarbij de polsfrequentie ongeveer 200 is. 5 Nov. 1930: pols 124, B.M. + 65 %.
17 Nov. 1930: pols 108, B.M.+ 39%.
18 Nov. 1930: begonnen met 3X daags 10 druppels volgens Plumm e r.
27 Nov. 1930: pols 104, B.M. + 30 %. De paroxysmale tachycardieaanvallen nu bijna om den anderen dag. Nu 6 X daags 10 druppels Lugol.
4 Dec. 1930: pols 96, B.M. + 25%.
11 Dec. 1930: pols 112, B.M.+ 33%.
12 Dec. 1930: pols 92, B.M.+ 23%.
13 Dec. 1930: pols 94, B.M.+ 21%.
16 Dec. 1930: subtotale strumectomie. Weinig postoperatieve reactie. 27 Dec. 1930: de Lugoldosis wordt geleidelijk verminderd. 30 Dec. 1930: aanval van paroxysmale tachycardie.
10 Jan. 1931: pols 76, B.M.+ 5%.
27 Jan. 1931: einde jodiumgebruik.
Na-onderzoek op 30 Juni 1931: Patiënt heeft sinds de operatie slechts 5 aanvallen van paroxysmale tachycardie gehad. Verder heeft hij heelemaal geen klachten. Geen thyreotoxische symptomen. Bloeddruk 118/75. Pols 84, B.M.+ 9%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen precies 30 gram. Diffuus, vast, bruin weefsel met colloiden glans.
Microscopisch onderzoek: Door vrij breede bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. De meeste follikels zijn 200—350 e wijd, gevuld met rood colloid zonder randvacuolen en bekleed met plat epitheel. Follikels regelmatig en rond van vorm. Hier en daar in het bindweefsel soms grillig vertakte buisjes, die met kleine cylinderepitheliën zijn bekleed. Vele dezer buisjes zijn met colloid gevuld. Ook kleine lymphocytenhoopjes, plasmacellen, leucocyten en jonge bindweefselcellen in het interlobulaire bindweefsel. In sommige met colloid gevulde follikels zien wij vele afgestooten rond-ovale cellen met gevacuoliseerd protoplasma. Op sommige plaatsen zien wij deze cellen een samenhangend geheel vormen, dat met den follikelwand samenhangt (epitheelproliferaties?) De celgrootte varieert van 12—20 p-, de kerngrootte van 5—6 ft.
Struma diffusa colloides non proliferans (?)
Patiënte No. 64, 22 jaar, is al 3 jaar nerveus, hetgeen na psychische moeilijkheden is verergerd. Sinds 3 jaar hartkloppingen, congesties, haaruitval en soms diarrhoe. Sinds ruim een jaar heeft zij oedemen van gezicht en beenen. De omgeving der oogleden is oedemateus, de beenen vertoonen een vast-aanvoelend oedeem. Patiënte



is zeer nerveus en onrustig. De huid is zacht en vochtig. Er bestaan tremor en een diffuse, weeke struma met luide vaatgeruischen. Het hart is röntgenologisch misschien iets verbreed. De leverrand is stomp en drukpijnlijk. Er is geen albuminurie, geen exophthalmus of „stare". Leucocyten 4900 met 52 % lymphocyten. Sahli 61, erythrocyten 4.550.000. Chloridengehalte in het totaal bloed 2.94 gram, in het plasma 3.6 gram en in de erythrocyten 2.09 gram per Liter. Ureumgehalte 270 m.g. per Liter bloed. Bezinkingssnelheid der erythrocyten 4 mM. Bij oogheelkundig onderzoek geen afwijkingen (Dr. Roobol). De sella turcica is op de schedelfoto normaal. Pols 120—124. Bloeddruk 125y55.
15 Jan. 1931: pols 114, B.M. + 37 %.
20 Jan. 1931: pols 104, B.M.+ 32%.
Na een röntgenserie, waarbij in 4 bestralingen 60 % H. E. D. wordt gegeven is op
2 Maart 1931: pols 112, B.M. + 41%.
Patiënte wordt op 23 Maart 1931 ter pre-operatieve voorbereiding opgenomen, daar op sociale indicatie tot operatie is besloten. 25 Maart 1931: pols 108, B.M.+ 43%.
1 April 1931: pols 100, B.M.+37%.
5 April 1931: begonnen met 3 X daags 10 druppels volgens P1 u mm e r.
9 April 1931: pols 90, B.M. + 14 %.
12 April 1931: pols 84, B.M.+ 9%. Patiënte is nu veel rustiger geworden, tremor verdwenen. De oedemen zijn door de jodiumtherapie niet veranderd. Het lichaamsgewicht is precies hetzelfde als bij de opname (69.4 K.G.).
15 April 1931: subtotale strumedomie, de isthmus blijft achter. In de eerste dagen na de operatie, waarbij patiënte koorts tot over de 39° heeft, bestaat er een sterke diurese en slinken de oedemen enorm. De Lugol wordt tot 10 X daags 6 druppels vermeerderd.
23 April 1931: de inmiddels gedaalde temperatuur stijgt weer tot 39.3°. Patiënte hoest en geeft slijmerig, etterig sputum op. Links achter onder wordt een pleuritisch exudaat gevonden.
1 Mei 1931: de temperatuur is weer normaal. De oedemen zijn weer zeer sterk toegenomen. Aan beide zijden bestaat nu achter onder in de thorax een demping met verzwakt ademen. Op de rechter onderkwab zijn tevens rhonchi te hooren. Het hart is zeer sterk naar rechts uitgezet met zwakke harttonen (pericarditisch exsudaat?). Op de X-foto beiderzijds broncho-pneumonische haarden, en links zeker, rechts waarschijnlijk vocht in de pleuraholte. De pols is een zeer duidelijke pulsus paradoxus, frequentie 100. Het electrocardiogram vertoont in alle afleidingen zeer kleine uitslagen. Geen albuminurie. De Lugoldosis wordt geleidelijk verminderd.
14 Mei 1931: pols 84, paradoxus, B.M.+ 8%. Gewicht 74.6 K.G. 23 Mei 1931: vanaf heden geen jodium meer.
28 Mei 1931: oedeem verminderd. Gewicht 71.2 K.G. Eiwitgehalte bloed: totaal eiwit 4.9 %, albumine 2.83 %, globuline 1.87 %. 30 Mei 1931: pols 88, paradoxus, B.M. — 20%.
2 Juni 1931: pols 88, B.M. —20%. Gewicht 70 K.G. Oedemen zijn
15



zeer verminderd. Het vocht in de pleuraholten en de hartvergrooting nemen af.
4Juni 1931: BX daags 2 druppels Lugol.
10 Juni 1931: pols 76, B.M. — 18 %.
17 Juni 1931: pols 80, B.M. —20 %. Gewicht 67.3 K.G. Ophouden met jodium. De beenen zijn niet meer oedemateus. De pols is nog maar weinig paradox. Het hart is nog sterk naar rechts vergroot. Op 25 Juni 1931 wordt begonnen met thyreoidtherapie (30 m.g. pulvis thyreoideae).
8 Juli 1931: pols 76, B.M.— 11%. Nu 60 m.g. thyreoid per dag. 23 Juli 1931: pols 76, nu niet meer paradox. B.M.— 6%. Gewicht 66.3 K.G. Nu 90 m.g. thyreoid per dag.
15 Aug. 1931: pols 76, B.M.+ 1 %. Gewicht 62.1 K.G.
7 Nov. 1931: pols 80, B.M. + 10 %. Thyreoid tot 60 m.g. verminderd. 10 Dec. 1931: pols 92, B.M. + 26 %. Er zijn weer vrij sterke oedemen ontstaan. Gewicht 67.3 K.G. De hartvergrooting (of pericarditis) is in de afgeloopen maanden geheel teruggegaan. Het thyreoid wordt weggelaten. Patiënte verlaat de cliniek. Behalve de verhoogde grondstofwisseling, tachycardie en oedemen zijn nu geen afwijkingen te vinden. Er bestaan geen verdere thyreotoxische symptomen.
9 Jan. 1932: policlinisch pols 76, B.M. + 35%. Gewicht 69.7 K.G. Geen tremor. De isthmus der schildklier is iets vergroot. Patiënte is niet nerveus. Bloeddruk 125/85. Het hart is niet vergroot. Er bestaan duidelijke oedemen aan de beenen, niet in het gezicht. Nu weer 3 X daags 5 druppels Lugol.
10 Febr. 1932: pols 82—92. B.M. + 32%. Gewicht 68.7 K.G. De oedemen zijn verminderd. Geen klachten of thyreotoxische symptomen. Patiënte gaat door met het jodiumgebruik.
21 April 1932: pols 70—84, B.M. + 29%. Geen klachten, slechts geringe oedemen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 42 gram. Diffuus, matig vast, grijsbruin weefsel met mooie kwabjesteekening. Een enkel colloide knopje.
Microscopisch onderzoek: Veel bindweefsel tusschen en in de kwabjes met lymphocyteninfiltraatjes, plasmacellen, leucocyten en jonge fibroblasten. Tevens enkele lymphfollikels. De kwabjes zijn verder opgebouwd uit grillig vertakte, nauwe buizen en alveolen met cylinderpitheel en nauwe, leege follikeltjes met cubisch of cylindrisch epitheel. Op vele plaatsen zijn de grillige follikels wijder en gevuld met lichtpaars of donkerrood gekleurd colloid of opgevuld met polygonale epitheelcellen en lympho- en leucocyten. In sommige wijdere, met colloid gevuldy follikels zien wij behalve de buisvormige vertakkingen ook wandplooiing en papilvorming.
Struma diffusa parenchymatosa partim colloides. Uitgebreide chronische ontsteking.
Patiënte No. 65, 44 jaar, heeft al 5 jaar een struma. Sinds 2 jaar hartkloppingen, zweeten en soms diarrhoe, terwijl zij het laatste jaar ook nerveus is geworden. Zij zou niet vermagerd, doch juist in gewicht aangekomen zijn. Er bestaan een zachte, vochtige huid met lichtbruin gepigmenteerde vlekken op den rechter bovenarm, een tremor



en een knobbelige vergrooting der rechter schildklierkwab, zonder geruischen. Patiënte verkeert in een gedrukte stemming. Er bestaan geen oogsymptomen. Het hart is naar beide kanten vergroot, de harttonen zijn dof. Er is een spoor eiwit in de urine. Bloeddruk 160/80. Er bestaat een pulsus irregularis perpetuus met een frequentie van 92. Leucocyten 5700 met 45 % lymphocyten.
15 Juni 1931: pols 88, irregulair, B.M. +45 %, policlinisch.
29 Juni 1931: pols 104, irregulair, B.M. +66%, policlinisch.
21 Juli 1931: pols 74, irregulair, B.M. +43%, clinisch.
22 Juli 1931: begonnen met 6 X daags 5 druppels volgens Plummer Tevens wegens den toestand der hartspier 40 gram glucose + 10 eenheden insuline daags.
25 Juli 1931: pols 84, irregulair, B.M.+ 44%. Nu 8X daags 5 druppels Lugol.
29 Juli 1931: pols 76, irregulair, B.M. +36%. Nu tevens digitalischinine poeders.
3 Aug. 1931: pols 76, irregulair, B.M.+ 28%. Patiënte is iets rustiger geworden, doch verkeert nog in een angstige en gedrukte stemming.
4 Aug. 1931: hemistrumectomie van rechter kwab en isthmus. Een gedeelte der struma lag retrosternaal. Na de operatie pols 160, irregulair; de Lugoldosis wordt tot 10 X 8 druppels verhoogd.
10 Aug. 1931: de pols wordt ineens regelmatig met een frequentie van 80. De jodiumdosis wordt nu langzamerhand verminderd. 22 Aug. 1930: pols 68, regelmatig, B.M.+21%. Bloeddruk 170/75.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Rechter kwab en isthmus wegen samen 109 gram. Te midden van diffuus, bruingeel weefsel een enkele colloide knobbel. De retrosternale knobbel uit gevlekt rood- en geelbruin weefsel.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel bestaat uit normale kwabjes, waarvan de follikels 50—140 [i wijd zijn en vrij veel randvacuolen bevatten. Enkele follikels zijn iets grillig van vorm, het bekleedende epitheel is plat of cubisch. Op één plaats is een geleidelijke overgang te zien van het normale weefsel in een knobbeltje, dat geen kwabjesteekening vertoont en dat uit wijdere follikels bestaat. De colloide knobbels bestaan uit wijde, met rood colloid gevulde follikels (170—850 f), zonder randvacuolen of proliferaties. Follikels zijn met plat of plat-cubisch epitheel bekleed. De retrosternale knobbel bevat veel hyaline-bindweefsel met bloedingen en is verder opgebouwd uit vele zeer wijde, soms buisvormig vertakte ruimten (170—700 n) en kleinere follikels, die met cubisch epitheel zijn bekleed.
Struma diffusa colloides non proliferans nodosa colloides macrofollicularis non proliferans.
Patiënte No. 66, 50 jaar, heeft vanaf de kinderjaren een struma. Sinds het climacterium erg nerveus, congesties, zweeten en beven. Zij heeft al jaren hartkloppingen en is vermagerd. Er komt veel struma in de familie voor. Er bestaan een fijne tremor, een gladde huid met koude zweethanden en een groote nodeuze krop, vooral der rechter schildklierkwab. Geen oogsymptomen. Patiënte is nerveus. Trachea



naar links verdrongen. Pols 92, bloeddruk 150/70. Leucocyten 5100 met 43 % lymphocyten.
2 Juli 1931: pols 92, B.M.+ 49%, policlinisch.
11 Juli 1931: pols 100, B.M.+ 49 %, policlinisch.
28 Juli 1931: pols 76, B.M.+42 %, clinisch.
30 Juli 1931: begonnen met 6 X daags 5 druppels volgens Plumm e r.
4Aug. 1931: pols 72, B.M. + 14%. Patiënte is veel rustiger. 6Aug. 1931: hemistrumectomie van rechter kwab en isthmus. Een gedeelte der rechter kwab ligt retrosternaal. De Lugoldosis wordt tot 8X8 druppels daags verhoogd en later geleidelijk verminderd. 2 maanden na de operatie wordt het jodiumgebruik gestaakt.
21 Aug. 1931: pols 68, B.M. —11%. Nog 5X6 druppels Lugol daags.
Na-onderzoek op 19 Dec. 1931: Soms acidismus-klachten, zweeten en wat nerveus. Pols 68, B.M.+ 15%.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Rechter kwab en isthmus wegen samen 118 gram. De rechter kwab is een complex van spekkig-uitziende knobbels. In het centrum cysteus verweekt. Het retrosternale gedeelte is fibreus gedegenereerd met kleine cystetjes.
Microscopisch onderzoek: In het bindweefsel rondom de knobbels resten van atrophische klierbuisjes. De knobbels zijn vrl. uit vezelig-, hyaline- of oedemateus bindweefsel opgebouwd. In de periferie der knobbels rond-ovale of ronde, met plat-cubisch of cubisch epitheel bekleede follikels, die soms enkele uitbochtingen bezitten en met rose colloid zijn gevuld. In dit colloid soms veel randvacuolen. Hier en daar ook solide celhoopjes.
Struma nodosa follicularis. Sterke bindweefselvorming.
Patiënte No. 67, 51 jaar, is altijd wel nerveus geweest. Sinds 1% jaar is dit verergerd met klachten over beven, vermagering, zweeten, hartkloppingen en soms diarrhoe. Sinds een jaar is zij „feller" gaan kijken en is de schildklier grooter geworden. Er worden een sterke tremor, een gladde, vochtige huid, een palpable milt en een nodeuze, vaste, kleine struma gevonden, met luide vaatgeruischen. Patiënte is zeer nerveus. Er bestaat een „stare", geen exophthalmus. De trachea is naar rechts verdrongen. Pols 124, celer. Bloeddruk 168/80.
6 Juli 1931: pols 108, B.M.+ 87 %, policlinisch.
12 Aug. 1931: pols 108, B.M.+ 55%, clinisch.
18 Aug. 1931: pols 100, B.M. + 73 %.
19 Aug. 1931: begonnen met 6X daags 5 druppels volgens Plumm e r.
22 Aug. 1931: pols 88, B.M.+ 49%.
28 Aug. 1931: pols 84, B.M. + 39 %. Nu 12X5 druppels Lugol. 31 Aug. 1931: pols 84, B.M. + 30 %. Patiënte is veel rustiger geworden. Op de struma zijn nu geen vaatgeruischen te hooren.
1 Sept. 1931: subtotale strumectomie. Ook de isthmus wordt weggenomen. De jodiumdosis wordt geleidelijk verminderd.
25 Nov. 1931: pols 76, B.M.+ 14%. Zij gebruikt geen jodium meer. Patiënte is heesch door een dubbelzijdige recurrens-paralyse, die door



behandeling op de oorheelkundige policliniek zeer veel verbetert. Zij is na de operatie veel dikker geworden. Geen tremor. Bleeddruk 180/105.
8 Jan. 1932: Patiënte heeft spontane tetanische krampen. Symptomen van Chvostek en Trousseau zijn sterk positief. Calciumgehalte in het bloed 6.3 m.g. %. De stem is veel verbeterd. Zij wordt met chloretum calcicum behandeld.
Maart 1932: de tetanie-symptomen worden minder. Trousseau en Chvostek nog positief. Calciumgehalte is tot 9 m.g. % gestegen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Linker kwab en isthmus wegen samen 85 gram, de rechter kwab weegt 16 gram. Links een groote colloide knobbel, die retrosternaal was gelegen. In de linker kwab bovendien een cyste. De rechter kwab bestaat uit grijsbruin, diffuus weefsel met enkele kleine, colloide knobbels.
Microscopisch onderzoek: Diffuse weefsel door bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. In dit bindweefsel lymphocytenen leucocyteninfiltraatjes. Geen lymphfollikels. Kwabjes opgebouwd uit wijde, grillige follikels met kleine proliferaties en met cubisch of cylindrisch epitheel bekleed. Follikelgrootte varieert van 85—850 p-, ook zijn nauwe follikels van 20 ft aanwezig. Op sommige plaatsen solide celgroepen uit cubische cellen. Hier en daar groote, plompe cellen en kernen. In één praeparaat zien wij een kwabje grootendeels bestaan uit zeer plompe cellen (celgrootte 32—40 iu) met zeer groote kernen (kerngrootte 20—28 f). De overgang van de meer normale tot deze plompe cellen is plotseling. Hier en daar wordt nog wel een nauw lumen door deze cellen omgrensd (atypische adenoomvorming). Enkele zeer groote kwabjes, die uit wijde follikels (340—1000 ,«) met plooien en proliferaties zijn opgebouwd, zijn niet zeker van knobbels te onderscheiden. De onderzochte colloide knobbel bestaat uit zeer wijde, met plat-cubisch epitheel bekleede, met rood colloid gevulde follikels, die proliferaties bezitten met cylinderepitheel. Hier en daar ook nauwe follikels of solide celgroepen.
Struma diffusa colloides proliferans nodosa colloides macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 68, 51 jaar, heeft al 12 jaar struma en al jaren lang klachten over hartkloppingen, zenuwachtigheid, zweeten, diarrhoe en congesties, welke laatste in het climacterium zijn begonnen. Zij is niet vermagerd, doch dikker geworden. Er worden gevonden tremor, een zachte, vochtige huid, glanzende oogen, palpable milt en een groote, vaste struma van de rechter kwab zonder vaatgeruischen. Er bestaat stridor. Het hart is naar links vergroot met heffenden ictus. Bloeddruk 200/100. Pols 108, B.M.+ 64%.
Patiënte wordt zonder pre-operatieve Lugolbehandeling geopereerd.
P a t h o 1 o g i s c h - anatomisch onderzoek: De gereseceerde kwab weegt 85 gram en bestaat uit 4 knobbels en een cyste. Nergens is meer diffuus weefsel aanwezig.
Microscopisch onderzoek: De knobbels door bindweefselkapsel met atrophische buisjes en lymphocyten- en plasmacellen gescheiden. Het centrum der knobbels bestaat bijna uitsluitend uit vezelig en hyaline-bindweefsel. De perifere deelen der knobbels zijn opge-



bouwd uit nauwe en wijdere follikels met soms grillig geplooiden wand. Op enkele plaatsen rondom deze follikels kleine follikels of solide celgroepen uit cubisch-cylindrisch epitheel. Deze deelen doen denken aan basedowificatie-structuur. Het lumen der follikels gevuld met rose-gekorreld of egaal-rose colloid. Follikels bekleed met cubisch epitheel. Wij vinden een enkele smalle, vertakte buis.
Struma nodosa basedowificata (?). Sterke bindweefselvorming.
Patiënte No. 69, 56 jaar, bezoekt in Maart 1928 de geneeskundige policliniek wegens maagklachten, die op een ulcus ventriculi met röntgenologisch vastgestelde ulcus-nis blijken te berusten. Zuurwaarden na proefontbijt: vrij HC1 61, totale aciditeit 82. Tevens heeft patiënte klachten over hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning, congesties en zenuwachtigheid. Soms diarrhoe. Er bestaan een zachte, vochtige huid, geringe tremor en een weeke, diffuus vergroote struma zonder geruischen. Bloeddruk 165/105. Pols 116, regelmatig. Er bestaan geen oogsymptomen. Leucocyten 5500 met 43 % lymphocyten. 21 Maart 1928: pols 110, B.M.+ 69%, policlinisch.
19 April 1928: pols 82, B.M. + 25 %, clinisch.
26 April 1Ö28: pols 90, B.M. + 26%.
Na de rustkuur in de cliniek, waar zij met ulcus-dieet en broom werd behandeld, zijn haar klachten verbeterd.
11 Mei 1928: pols 80, B.M.+ 28%.
Op 27 Juni 1931 bezoekt patiënte wederom de policliniek. Zij is weer zeer nerveus met klachten over maagpijn, hartkloppingen, zweeten en soms diarrhoe. Zij zou iets vermagerd zijn. De pols is nu een pulsus irregularis perpetuus, met een frequentie van 92—100. De bloeddruk is nu 140/90. Geen oogsymptomen. De struma is hetzelfde gebleven. Op de X-foto blijkt het hart naar links vergroot te zijn. Electrocardiographisch: atriumfibrillatie. Zuurwaarden na proefontbijt bedragen nu: vrij HC1 13, totale aciditeit 26. Op maagfoto geen afwijkingen. Leucocyten 4000 met 36 % lymphocyten.
27 Juni 1931: pols 92, irregulair, B.M.+ 50%, policlinisch.
Patiënte wordt op 20 Oct. 1931 ter pre-operatieve voorbereiding in de cliniek opgenomen.
4 Nov. 1931: B.M.+ 35% (Knipping-apparaat).
8 Nov. 1931: begonnen met 8X5 druppels volgens Plu mm er. 13 Nov. 1931: B.M.+ 25% (Knipping-apparaat). Patiënte is rustiger geworden.
20 Nov. 1931: subtotale strumectomie. De jodiumdosis wordt langzamerhand verminderd.
26 Jan. 1932: pols 72—80, nog irregularis perpetuus. B.M.+ 5%. Bloeddruk maximaal 160 a 170, de minimale bloeddruk is niet te bepalen. Patiënte is niet nerveus meer, doch heeft klachten over moeheid en oedemen aan de beenen, die van cardialen oorsprong zijn.
P a th o 1 o gi s ch - a na to mi s ch onderzoek: Beide kwabben wegen samen 66 gram. Te midden van diffuus, grijs-rood-bruin compact weefsel enkele colloide knobbels.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel door bindweefselschotjes in kwabjes verdeeld. De kwabjes zijn opgebouwd uit met colloid gevulde grootere en kleinere follikels (varieerend van



85—425 ), die wat grillig van vorm zijn, en met cubisch- of platcubisch epitheel zijn bekleed. Vrij veel proliferatiefiguren (Sandersonschijven, arcadefiguren en in het lumen uitpuilende plooien), die met cylinderepitheel zijn bekleed. Tusschen de wijdere follikels zijn soms kleine follikeltjes gelegen. Op de toppen der proliferaties randvacuolen in het colloid. De knobbels, die niet in kwabjes zijn verdeeld, zijn uit hetzelfde weefsel opgebouwd als het diffuse gedeelte. De grootte der follikels in de knobbels varieert van 35—850 !■<■. Op sommige plaatsen is het niet uit te maken, of wij met een groot kwabje of reeds met een apart knobbeltje te maken hebben. In het interlobulaire bindweefsel enkele lymphocytenhoopjes. In één praeparaat zien wij een klein knobbeltje, dat uit grillige follikels en buisjes is opgebouwd, die met cubisch epitheel zijn bekleed.
Struma colloides diffusa proliferans partim nodosa colloides proliferans.
Patiënte No. 70, 37 jaar, heeft na een in Febr. 1931 doorgemaakte griep klachten gekregen over moeheid, vermagering, hartkloppingen, zweeten en beven. De schildklier is een maand geleden gaan zwellen. Er bestaan een gladde, vochtige huid, sterke tremor en een matig groote, vrij vaste struma met vaatgeruischen. Behalve een wijde oogspleet bestaan er geen oogsymptomen. Pols 112. Bloeddruk 145/70. 16 Juli 1931: pols 132, B.M.+ 112%, policlinisch.
14 Aug. 1931: pols 136, B.M. + 117 %, policlinisch.
De rustkuur en broomchinine hebben niet geholpen. Patiënte wordt op 30 Oct. 1931 in de cliniek opgenomen.
11 Nov. 1931: pols 88, B.M. + 41 %.
12 Nov. 1931: begonnen met 8 X daags 5 druppels volgens Plumm e r.
18 Nov. 1931: pols 64, B.M.+ 8%. Op de struma zijn nu geen geruischen te hooren. Patiënte is veel rustiger, doch klaagt den laatsten tijd voortdurend over buikpijn, die aan colospasmen wordt toegeschreven.
24 Nov. 1931: subtotale strumectomie. Op den vierden dag na de operatie wordt patiënte 's morgens met een totaal verlamden linker arm wakker. Ook het linker been is licht paretisch, de linker mondhoek hangt. Er ziju geen thrombotische processen te vinden, het hart is niet gedilateerd, de pols is niet irregulair geweest. Een hersenembolie lijkt toch het meest waarschijnlijke. Onder voortdurende oefening gaat de verlamming van den linker arm langzaam terug. De reflexen aan armen en beenen zijn links hooger dan rechts. Spasmen treden niet op. Patiënte maakt tijdens de postoperatieve periode ook nog een cystitis door.
8 April 1931: pols 84, B.M.+ 17%. Patiënte is niet meer nerveus. Geen tremor. De bewegingen van den linker mondhoek zijn nog niet volkomen normaal. De linker hand kan nu vrij goed, de linker bovenarm nog slecht bewogen worden. Links is de patellairreflex hooger dan rechts. Er zijn geen spasmen of pathologische reflexen.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben wegen 90 gram. Diffuus, rose-geel-bruin, week weefsel met colloiden glans.



Microscopisch onderzoek: Kwabjes door bindweefselschotjes gescheiden, waarin een enkele lymphfollikel met kiemcentrum en lymphocyten- en plasmacelinfiltraatjes zijn gelegen. Kwabjes opgebouwd uit matig wijde, met colloid gevulde follikels (170—340 /z). Veel randvacuolen. De follikels zijn soms grillig van vorm en bezitten plooien en papillen, deels met cubisch, deels met cylindrisch epitheel bekleed. Wij vinden een enkel, zeer klein plekje waar solide celhoopjes, nauwe follikels en enkele grillig vertakte follikels zijn gelegen met plooien, die het lumen bijna opvullen, bekleed met cylinderepitheel. In sommige kwabjes vrij veel bindweefsel en enkele vertakte buizen met nauw lumen. In enkele kwabjes groote, plompe, onregelmatige kernen. In één praeparaat een enkel knobbeltje, veel grooter dan een gewoon kwabje, echter niet scherper begrensd. Het is opgebouwd uit nauwe en wijde, grillig vertakte follikels (beginnende adenoom vorming).
Struma diffusa colloides proliferans nodosa micro- et macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 71, 36" jaar, heeft sinds 4 jaar klachten over hartkloppingen, vermagering, beven, zenuwachtigheid, zweeten en soms diarrhoe. Zij heeft nooit oogsymptomen of struma vertoond. Elders werd zij 3 jaar geleden met jodium volgens Plummer behandeld, waarbij het verhoogde basale metabolisme van + 40 % tot + 10 % daalde. Toen patiënte echter niet werd geopereerd, is de toestand wederom verergerd. In Leiden worden nu een gladde, vochtige huid en sterke tremor gevonden. Patiënte is zeer nerveus en opgewonden. Geen oogsymptomen. Geen struma. De schildklier is zelf niet duidelijk palpabel, geen vaatgeruischen. Bloeddruk 220/100. Leucocyten 5100 met 58 % lymphocyten.
9 Oct. 1931: pols 132, B.M. + 73%.
Op 31 Oct. 1931 wordt de Amerikaansche Lugolbehandeling begonnen, waarbij tot 60 druppels daags wordt opgeklommen.
11 Nov. 1931: pols 108, B.M.+ 92%. 1 pond in gewicht afgevallen. 15 Nov. 1931: pols 104, B.M. + 65%. Weinig verbeterd.
18 Nov. 1931: subtotale strumectomie. De jodiumdosis wordt nog 3 weken na de operatie gebruikt.
21 Dec. 1931: pols 102, B.M.+ 33%. Patiënte is 7 K.G. in gewicht aangekomen.
13Febr. 1932: pols 112, B.M. + 48 %. Patiënte is nog nerveus met sterken tremor. Er wordt weer met jodium begonnen.
19 April 1932: pols 120—132, B.M.+ 49%. Patiënte gebruikt nog 21 druppels der Amerikaansche Lugoloplossing daags, is echter daardoor in het geheel niet verbeterd. Er zal nu worden overgegaan tot behandeling met de di-joodtyrosine en tot röntgenbestraling.
P ath o 1 o g i s ch-anatomisch onderzoek: De beide gereseceerde kwabben wegen samen 13 gram. Roodbruin, diffuus schildklierweefsel van normaal uiterlijk.
Microscopisch onderzoek: De schildklier wordt in 9 stukjes gesneden, elk stukje wordt microscopisch onderzocht. Kwabjes door bindweefselschotjes gescheiden. Op sommige plaatsen te veel bindweefsel met atrophische klierbuisjes. De schildklierfol-



likels zijn regelmatig van vorm, bekleed met plat- of plat-cubisch epitheel, slechts op een enkele plaats met cubisch-cylindrisch cpitheel. Follikelwijdte 85—270 p, een zeer enkele follikel is tot 340 ij- wijd. In het egale colloid op een enkele plaats kleine randvacuolen. Wij vinden t)en enkel buisje met cubisch epitheel.
Normale schildklier. Plaatselijk sklerose.
Patiënte No. 72, 42 jaar, heeft sinds 3 jaar een struma met klachten over gejaagdheid, hartkloppingen, zweeten en vermagering. Er wordt een knobbelige struma zonder vaatgeruischen gevonden. Er bestaat een geringe tremor, terwijl patiënte verder een rustigen indruk maakt. De huid voelt normaal aan. Geen oogsymptomen. Bloeddruk 130/85.
5 Oct. 1931: B.M.+ 22% (Knipping-apparaat).
10 Oct. 1931: pols 72, B.M.+ 33% (Krogh-apparaat).
Patiënte wordt niet met jodium, doch slechts met broomchinine voorbehandeld . 3 dagen na de subtotale strumectomie krijgt patiënte een aanval van onregelmatigen, frequenten pols, die dienzelfden dag weer spontaan verdwijnt.
P a t h o 1 o g i s c h - anatomisch onderzoek: De gereseceerde struma weegt 104 gram en bestaat uit één grooten en 3 kleine colloid-rijke knobbels. Tusschen de knobbels slechts een weinig diffuus weefsel. In één knobbel een verweekt plekje, vol zeer groote cholesterine-kristallen.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse weefsel bestaat uit kleine kwabjes, die uit ronde, soms iets grillige follikels bestaan. De follikels zijn 34—270 m wijd en bekleed met plat of plat-cubisch epitheel. Het diffuse weefsel heeft een normalen schildklierbouw. De knobbels worden door een bindweefselkapsel omgeven. Zij zijn opgebouwd uit wijde, soms iets grillige, met rood colloid gevulde follikels (170—600 f). De follikels zijn met plat-cubisch of cubisch epitheel, hier en daar met cylindrisch epitheel bekleed. Sommige wijde follikels vertoonen in het lumen uitpuilende papillen, arcadefiguren of Sanderson-schijven. Tusschen de wijde follikels liggen groepjes nauwe follikels. Op sommige plaatsen zien wij grillig vertakte nauwe of wijde buizen, bekleed met zeer hoog cylinderepitheel. De vertakkingen gaan over in solide celgroepen of nauwe follikels (groeicentra). Boven het cylinderepitheel bevinden zich randvacuolen in het colloid. Soms colloid buiten de follikels of in met plat endotheel bekleede ruimten.
Struma nodosa colloides macrofollicularis proliferans.
Patiënte No. 73, 17 jaar, heeft sinds 4 jaar een struma, die langzamerhand grooter is geworden. Klachten over zenuwachtigheid, hartkloppingen, veel zweeten, haaruitval en soms diarrhoe. Er bestaan fijne tremor, warme, vochtige handen, tumultueuze hartswerking en een geringe stridor. De struma is groot, diffuus, elastisch zonder vaatgeruischen. De trachea is iets vernauwd.
5 Nov. 1931: pols 76, B.M.+ 20%, clinisch.
10 Nov. 1931: pols 76, B.M. + 19 %, clinisch.
Patiënte wordt niet met jodium, doch slechts met broomchinine voorbereid, daar de hyperthyreose slechts van zeer geringen graad is



en jodium bij dezen grooten, colloiden krop mogelijkerwijs ongunstig zou kunnen werken.
1 Dec. 1931: uitgebreide resectie van beide kwabben.
17 Dec. 1931: pols 68, B.M. + 3%. Patiënte is nu niet nerveus meer en veel kalmer.
P a t h o lo g i s c h - anatomisch onderzoek: De beide, zeer groote kwabben wegen samen 540 gram. Struma colloides met talrijke scherp en onscherp begrensde colloide knobbels.
Microscopisch onderzoek: De struma wordt opgebouwd uit zeer wijde, met rood colloid gevulde follikels (800—1300 n), die bekleed zijn met plat-cubisch of cubisch epitheel en hier en daar proliferaties met cylinderepitheel vertoonen. In het colloid boven deze proliferaties enkele randvacuolen. In een ander praeparaat bestaat een knobbel uit wijde follikels met proliferaties en groepen nauwere follikels. De knobbel is door een bindweefselkapseltje omgeven.
Struma diffusa colloides macrofollicularis proliferans nodosa hyperplastica proliferans.
Patiënte No. 74, 49 jaar, zou reeds 13 jaar sinds een schrik nerveus zijn. Zij heeft klachten over hartkloppingen, zweeten, vermagering, beven en soms diarrhoe. Patiënte is nerveus. De huid is glad en vochtig. De rechter schildklierkwab is iets vast en even palpabel zonder vaatgeruischen. Slechts iets „stare", verder geen oogsymptomen. Het hart is niet vergroot. Bloeddruk 140/80. De pols is 96 en regelmatig.
21 Aug. 1931: B.M.+ 80% (Knipping-apparaat). Patiënte blijft tijdelijk uit de behandeling weg.
24 Dec. 1931: B.M.+ 88%. Daar patiënte operatie weigert, wordt tot röntgenbestraling overgegaan.
28 Dec. 1931—15 Febr. 1932: röntgenserie, waarbij zij in 4 bestralingen 165 % H. E. D. krijgt.
Op 15 Febr. 1932 vertelt patiënte sinds 3 weken een onregelmatigen hartslag te hebben. Zij is 1% K.G. afgevallen. De pols is nu een pulsus irregularis perpetuus; electrocardiographisch: atriumfibrillatie. Polsfrequentie 112. Bloeddruk 135/70. Het hart is nu naar rechts en links gedilateerd. Patiënte stemt nu in operatie toe en wordt ter pre-operatieve voorbehandeling opgenomen.
20 Febr. 1932: B.M.+ 57% (Knipping-apparaat).
27 Febr. 1932: B.M.+ 48% (Knipping-apparaat).
1 Maart 1932: begonnen met 8 X daags 5 druppels volgens Plumm e r.
8 Maart 1932: pols 84, irregulair, B.M.+ 57% (Knipping-apparaat). Lugoldosis wordt tot 10 X daags 6 druppels verhoogd en vanaf
10 Maart gecombineerd met digitalis-chininepoeders.
11 Maart 1932: de pols wordt regelmatig. Nog enkele extrasystolen. In het electrocardiogram mooie P-toppen aanwezig. B.M.+ 33% (Knipping-apparaat).
12 Maart 1932: subtotale strumectomie. Ook de isthmus wordt verwijderd. De huid is wat vast. Geen adhaesies tusschen struma en kapsel. De operatie verloopt vlot.
14 Maart 1932: na de operatie wordt de pols weer irregulair.



16 Maart 1932: pols wordt weer regelmatig.
17 Maart 1932: patiënte klaagt over pijn in de linker zijde, koorts, bloederig sputum. Er is pleurakraken te hooren (longinfarct). De jodiumdosis wordt geleidelijk verminderd.
4 April 1932: pols 70—80, B.M. + G% (Knipping-apparaat). Patiënte zal nog tot begin Mei jodium gebruiken.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben en isthmus wegen samen 89 gram. Het diffuse weefsel is roodbruin en glanzend en bevat talrijke colloide knobbels.
Microscopisch onderzoek: Het diffuse en nodeuze weefsel is moeilijk te scheiden. De knobbels worden door breede bindweefselschotten omgeven, waarin lymphocyteninfiltraten zijn gelegen. Geen lymphfollikels. De knobbels zijn opgebouwd uit nauwe en wijde, met rood colloid gevulde follikels, die soms tot over 1 m.M. wijd zijn. Tusschen de wijde follikels kleine groepjes nauwere follikels. De follikels zijn bekleed met cubisch epitheel, terwijl vele groote, bloemkoolvormige proliferaties in de wijde follikels met cylinderepitheel zijn bekleed. Wij zien tevens buisvormige vertakkingen. Het colloid bevat hier en daar kleine randvacuolen. Het diffuse weefsel bestaat uit normaal schildklierweefsel (follikelgrootte 170—340 p). Er is veel bindweefsel tusschen de kwabjes.
Struma diffusa colloides macrofollicularis proliferans, nodosa hyperplastica proliferans.
Patiënte No. 78, 45 jaar, is zonder resultaat met röntgenbestraling behandeld, hetgeen op bladz. 271—272 is beschreven.
16 Maart 1932: pols 80, B.M. +29%.
26 Maart 1932: pols 80, B.M.+ 28%. Er wordt heden met 8 X daags 5 druppels volgens Plummer begonnen.
4 April 1932: pols 80, B.M.+ 25%. Patiënte is rustiger geworden, de tremor is verdwenen.
5 April 1932: subtotale strumectomie. De huid en de oppervlakkige fascie zijn hard en taai. Slechts een enkele dunne adhaesie tusschen struma en kapsel. De operatie verloopt vlot. Ook de isthmus wordt weggenomen. Behalve dat patiënte eenige dagen na de operatie een klein haematoom in het operatiebed krijgt, dat eenige malen gepuncteerd moet worden, heeft het postoperatieve herstel een normaal verloop.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: Beide kwabben en isthmus wegen samen 28 gram. Diffuus, bruingeel weefsel met enkele bindweefselschotjes en mooie kwabjesteekening.
Microscopisch onderzoek: De kwabjes worden door bindweefselschotjes gescheiden, die op sommige plaatsen smal, op andere plaatsen breeder zijn. In dit bindweefsel zien wij een enkel lymphocyteninfiltraatje, kiemcentra zijn niet aanwezig. In de kwabjes is geen bindweefsel tusschen de follikels te zien. De kwabjes worden voor het grootste gedeelte opgebouwd uit matig wijde (85—340 ft) follikels, die bijna alle grillig van vorm zijn. Zij zijn gedeeltelijk met rose colloid gevuld, waarin hier en daar enkele randvacuolen. De wand dezer follikels vertoont plooiing en enkele in het lumen



uitpuilende papillen en is bekleed met plat-cubisch en cubisch epitheel. Enkele kwabjes bestaan grootendeels uit solide weefsel, dat uit zeer nauwe follikeltjes, grillig vertakte buisjes en follikels met spleetvormig lumen, vlok- en plooivorming is opgebouwd. In deze follikels zijn soms veel randvacuolen aanwezig. Een kleine cyste is door een smal bindweefselkapseltje en platgedrukte follikels omgeven.
Regressieve veranderingen, die zouden zijn toe te schrijven aan de röntgenbehandeling, die bij patiënte gedurende lVz jaar is toegepast, zijn niet aanwezig.
Struma diffusa partim colloides partim parenchymatosa.
PATIENTEN, VOOR 1926 GEOPEREERD.
Patiënte A, 19 jaar, sinds ruim 2% jaar struma en hartkloppingen. Niet vermagerd. Wijde oogspleet, geen exophthalmus. Geen tremor. Hart naar links vergroot. Pols 100—112.
Clinische diagnose: hyperthyreose.
21 Jan. 1924: strumectomie zonder pre-operatieve voorbereiding. Pathologisch-anatomisch onderzoek: diffuus,
grijsgelig weefsel met colloiden glans.
Microscopisch onderzoek: Mooie kwabjesteekening. In de bindweefselschotten lymphfollikels met kiemcentrum en lymphocyteninfiltraten met enkele plasmacellen. De kwabjes opgebouwd uit colloidvrije en colloidbevattende deelen. De colloidvrije gedeelten zijn opgebouwd uit grillige follikels met cubisch-cylindrisch epitheel en met vlokvorming, terwijl in de nauwe lumina soms iets gekorreld of rosé colloid is gelegen. Weinig randvacuolen. Hier en daar follikels uit solide weefsel. In de andere gedeelten bevatten de follikels meer colloid, zijn grillig van vorm en bekleed met cubisch of plat epitheel. Soms in het lumen uitstekende plooien. Tusschen deze wijde follikels liggen groepen nauwe follikels. Geen randvacuolen. Hier en daar enkele sterk vertakte follikels met cylinderepitheel en met vertakkingen, die in het solide weefsel overgaan (groeicentra).
Struma diffusa parenchymatosa basedowiana partim colloides.
Patiënte B, 35 jaar, met klachten over hartkloppingen, vermagering en diarrhoe. Patiënte is nerveus. Er bestaan sterke exophthalmus, symptoom van Grafe, tremor en struma met vaatgeruischen. Pols 120.
Clinische diagnose: Morbus Basedowi.
Voorbehandeld met broomchinine en gedurende 2 dagen thyreoid.
22 Jan. 1925: strumectomie.
Pathologisch-anatomisch onderzoek: diffuus,
geelgrijs weefsel met enkele wijde follikelgaatjes.
Microscopisch onderzoek: Mooie kwabjes. Geen lymphfollikels of lymphocyten. Hyperaemie in en buiten de kwabjes. De kwabjes worden opgebouwd uit wijde, zeer grillig vertakte, met rose colloid gevulde ruimten, waaromheen solide celgroepen of nauwe follikels zijn gelegen. De wijde ruimten zijn bekleed met cylinder-



epitheel, de grillige uitloopers gaan in het omgevende solide weefsel over. Geen randvacuolen. In het solide weefsel vele follikels niet een nauw, spleetvormig lumen.
Struma diffusa parenchymatosa basedowiana partim colloides.
Patiënte C, 16 jaar, sinds Januari 1925 gauw moe, hartkloppingen, vermagering, tremor en struma. Patiënte is nerveus en mager. Er bestaan tremor, exophthalmus en een vaste, elastische struma met vaatgeruischen. Pols 120.
Clinisehe diagnose: Morbus Basedowi.
Patiënte wordt slechts met broomchinine voorbehandeld.
16 Juni 1925: strumectomie links. Pathologisch-anatomisch onderzoek: diffuus,
grijsgeel weefsel.
Microscopisch onderzoek: Kwabjes door fijne bindweefselschotjes gescheiden. Enkele perivasculaire plasmacellenhoopjes. De kwabjes zijn opgebouwd uit solide weefsel, waar de follikels nauwe, ronde of spleetvormige lumina bezitten, waarin zich soms iets gekorreld of draderig colloid bevindt. De follikels met cubischcylindrisch epitheel bekleed. Bovendien zien wij talrijke wijdere follikels met een sterk geplooiden wand en met zeer hoog cylinderepitheel en typische plooi- en vlokvorming. De follikels zijn alle volkomen leeg (door het dunne colloid?).
Struma diffusa parenchymatosa basedowiana.
Patiënte D, 29 jaar, sinds Febr. 1925 struma. Patiënte is nerveus en gejaagd. Er bestaan fijne tremor, vochtige huid, exophthalmus en een diffuse, vaste struma met vaatgeruischen. Het hart is naar links vergroot. Pols 104.
Clinisehe diagnose: Morbus Basedowi.
Patiënte wordt met broomchinine en gedurende 3 dagen met thyreoid voorbehandeld.
17 Oct. 1925: strumectomie.
Macroscopisch: geelgrijs, vast weefsel.
Microscopisch onderzoek: Mooie kwabjesteekening. Enkele perivasculaire lymphocyten- en plasmacelleninfiltraatjes met gezwollen endotheel der bloedcapillairen. Kwabjes zijn opgebouwd uit solide weefsel, dat uit solide celgroepen of nauwe follikels bestaat, die met cubisch-cylindrisch epitheel zijn bekleed, en uit zeer grillig geplooide en vertakte follikels met zeer hoog cylinderepitheel. Hier en daar iets rose gekorreld of egaal rose colloid in deze grillige follikels.
Struma diffusa parenchymatosa basedowiana.
Patiënte E. 32 jaar, sinds xh jaar na partus nerveus, erg vermagerd en zweeten. Er bestaan exophthalmus en struma met vaatgeruischen. Pols 100—112.
Clinisehe diagnose: Morbus Basedowi.
Patiënte wordt slechts met broom voorbehandeld.
11 April 1925: strumectomie.



Pathologisch-anatomisch onderzoek: grijsgeel, vast weefsel met kwabjesteekening.
Microscopisch onderzoek: Tusschen de kwabjes groote bindweefselschotten met lymphfollikels en lymphocyten- en plasmacelleninfiltraten. De kwabjes zijn opgebouwd uit solide weefsel en uit iets wijdere follikels, die een geplooiden wand vertoonen, met cubisch epitheel zijn bekleed en soms zeer grillig van vorm zijn met talrijke uitloopers. Zij bevatten soms iets gekorreld of rose colloid.
Struma diffusa parenchymatosa basedowiana.



HOOFDSTUK XII.
DE PRE-OPERATIEVE VOORBEHANDELING DER THYREOTOXICOSEN.
47 patiënten met thyreotoxicose (No. 1—19. 21—25, 53—74 en 78) werden in Leiden geopereerd 1). Hiervan werden alle Basedowpatiënten en de meeste hyperthyreosen — 39 patiënten tezamen — met jodium voorbehandeld. In de eerste jaren, gedurende welke wij de jodiumvoorbehandeling in de cliniek toepasten, werden de indicaties van P 1 u m m e r nauwkeurig opgevolgd en patiënten zonder exophthalmus niet met jodium voorbehandeld. In latere jaren werd deze pre-operatieve jodiumtherapie ook bij de meeste hyperthyreosen zonder het volledige Basedowsyndroom toegepast. In het laatste jaar werden slechts twee hyperthyreoidie-patiënten (Nos. 72 en 73) niet met jodium voorbehandeld.
Bij patiënte No. 72 werd dit niet gedaan, omdat ondanks het basale metabolisme van -j- 33 % de clinische symptomen gering waren. De aanval van vermoedelijke atriumfibrillatie, die de patiënte twee dagen na de operatie doormaakte, deed ons deze beslissing betreuren.
Patiënte No. 73 werd niet met jodium voorbehandeld, omdat bij de groote colloïde struma de grondstofwisseling slechts —|— 19 % bedroeg en wij vreesden, dat het proces door jodium zou verergeren.
Het was mogelijk 45 gereseceerde toxische strumae histologisch
Deze patiënten werden door Prof. Zaaijer, Dr. van Houweninge Graftdijk of Dr. Suermondt geopereerd.
Van Dr. Schoemaker kreeg ik inlichtingen over de resultaten der pre-operatieve jodiumbehandeling bij patiënt No. 20, terwijl mij tevens de gereseceerde struma ter onderzoek werd afgestaan.
Drie andere patiënten, waarover ik echter geen nadere gegevens heb, werden elders geopereerd (Nos. 39, 48 en 92).



te onderzoeken. De ziektegeschiedenissen en de resultaten van het histologische onderzoek zijn op bladz. 192—236 te vinden.
Het was bovendien mogelijk de strumae van 5 patiënten te onderzoeken, die vóór 1926 waren geopereerd en waarbij geen preoperatieve jodiumbehandeling was toegepast (ziektegeschiedenissen op bladz. 236—238.
De pre-operatieve jodiumtherapie werd in vele gevallen voorafgegaan door eenige weken bedrust, gecombineerd met vleeschloos dieet en broom-natrium of broom-chinine. Bij enkele patiënten werd in vroegere jaren een gynergeenkuur toegepast, waarvan echter geen duidelijk gunstige resultaten konden worden vastgesteld.
Een operatie werd aangewezen geacht, wanneer een verbetering niettegenstaande den langen duur van het lijden niet was opgetreden, wanneer de toestand der hartspier langer afwachten niet toeliet of een verbetering door interne therapie of röntgenbestraling wegens de grootte der struma of door de aanwezigheid van meerdere adenomen of een groot solitair adenoom niet kon worden verwacht. In sommige gevallen gaven de sociale omstandigheden den doorslag tot operatie.
Bij de pre-operatieve voorbehandeling met jodium werd gebruik gemaakt van de Amerikaansche Lugoloplossing:
In vele gevallen werd begonnen met 3X daags 10 druppels, terwijl het resultaat naar het verloop der polsfrequentie en grondstofwisseling werd beoordeeld. Wanneer de polsfrequentie en het basale metabolisme bij deze doseering duidelijk verbeterden, wat meestal met een aanzienlijke verbetering van het geheele clinische beeld placht samen te gaan, werd deze dosis gehandhaafd en werd de patiënt ongeveer 10 a 14 dagen na het begin der Lugol-therapie geopereerd. Dezelfde Lugoldosis werd meestal minstens gedurende een week na de operatie gegeven en dan pas langzamerhand verminderd, zoodat het jodiumgebruik ongeveer 4—6—8 weken na de operatie was geëindigd.
Zooals uit de ziektegeschiedenissen blijkt, zijn echter niet bij alle patiënten de voorschriften van P 1 u m m e r gevolgd. Bij een aantal
iodii 5
iodeti kalici 10
aquae ad 100



patiënten werd een begindosis van 2 X daags 2—3 druppels langzaam vermeerderd, zooals N e i s s e r en Zondek bij hun geprotraheerde jodiumbehandeling hebben aanbevolen.
Bij sommige patiënten was aan de pre-operatieve Plummer-kuur een andere jodiumbehandeling voorafgegaan, waarmee echter geen goede ervaringen werden verkregen.
Wanneer ongeveer een week na het begin der behandeling met 3 X daags 10 druppels Lugoloplossing bleek, dat de polsfrequentie en grondstofwisseling niet voldoende daalden, werd de jodiumdosis vermeerderd. Dit werd gedaan door het aantal doses per dag te vermeerderen (b.v. 6 X daags 10 druppels) of door nog meerdere malen per dag kleinere doses te geven.
De duur der pre-operatieve jodiumbehandeling varieerde in de meeste gevallen van 10 tot 14 dagen. Bij enkele patiënten werd de voorbereidingsperiode tot 4 a 5 weken verlengd, wanneer de toestand van deze patiënten dit noodzakelijk maakte.
Liet de toestand van de te opereeren patiënten zich in den beginne ernstig aanzien, dan werd de Lugoloplossing meestal reeds vanaf het begin in frequente kleine doses gegeven, b.v. 10 X6 druppels daags. Wanneer de patiënten na de operatie met een sterkere postoperatieve reactie (koorts en tachycardie) reageerden, werden de Lugoldoses vermeerderd.
Van 21 der 25 geopereerde Basedowpatiënten bezit ik voldoende gegevens over de resultaten der pre-operatieve jodiumbehandeling met de Amerikaansche Lugoloplossing.
16 dezer 21 patiënten vertoonden clinisch een groote verbetering: ze werden veel rustiger en minder nerveus, terwijl objectief de daling der polsfrequentie en vermindering of verdwijning van den tremor hiermee in overeenstemming waren1). In 14 gevallen ging
a) Patiënte No. 25 werd in de cliniek ter observatie wegens Morbus Basedowi opgenomen, die 7 maanden geleden acuut was begonnen. Zij was in België met periodieke jodiumkuren volgens Dautrebande behandeld en gebruikte bij de opname in de cliniek reeds weer gedurende 2 weken Lugol. Hoewel de toestand vóór de jodiumbehandeling ons niet uit persoonlijke waarnemingen bekend was, moet een gunstige werking van het jodium bij deze patiënte worden aangenomen: zij maakte een rustigen indruk, de basale polsfrequentie bedroeg 72—80, het B.M. was +36%. Na een voortgezet gebruik van dezelfde jodiumdosis in de cliniek, bleek na 9 dagen het B.M. op dezelfde hoogte te zijn gebleven. Zij werd met gunstig gevolg geopereerd.
16



de clinische verbetering met een aanzienlijke daling der grondstofwisseling gepaard.
Bij den volgenden patiënt (No. 17) ging het basale metabolisme door de Plummer-kuur niet naar beneden, hoewel de algemeene toestand, die reeds tevoren veel was verbeterd, vooruitging.
Bij dezen patiënt No. 17, die na de jodiumbehandeling veel rustiger was geworden en waarvan het lichaamsgewicht sinds het begin der Plummerkuur met 2y<± K.G. was vermeerderd, zagen wij nl. geen verbetering der grondstofwisseling optreden, die na 8 dagen zelfs van + 29 % tot + 32 % was gestegen. Vlak van tevoren was deze patiënt echter met 8 mg. jodium per dag behandeld, waarbij hij 2 K.G. in gewicht was aangekomen en de grondstofwisseling van -f 38 % tot -\-29 % was gedaald.
Bij 2 patiënten (No. 5 en 24) was de clinische verbetering minder duidelijk. Terwijl echter de grondstofwisseling bij patiënt No. 5 op precies dezelfde hoogte bleef (-{-44 % vóór, -|- 43 % na de Lugol-behandeling), vertoonde deze bij patiënte No. 24 een daling van 4- 59 % tot -f-44 %, terwijl de polsfrequentie van 124 tot 96 verminderde. De gereseceerde rechter strumakwab van patiënt No. 5, die clinisch het beeld van den Morbus Basedowi vertoonde, bleek een struma nodosa micro- et macrofollicularis te zijn; de tweede patiënte (No. 24), waarvan de krop een struma diffusa colloides proliferans was, had kort van tevoren gedurende eenige weken y» gram K. J. per dag gebruikt.
3 Basedowpatiënten (Nos. 4, 11 en 10) zijn door de preoperatieve Lugol-behandeling weinig of niet verbeterd.
Patiënte No. 4, die 7 maanden gravida was, was een der eerste patiënten, waarbij de jodiumbehandeling volgens Plummer werd toegepast. Terwijl het basale metabolisme tevoren -j- 49 % bedroeg, werd 4 dagen na het begin der jodiumbehandeling -|- 40 % gevonden, waarna zij den daarop volgenden dag werd geopereerd, welke operatie volgens ons hedendaagsch oordeel te vroeg geschiedde. Ondanks de beginnende daling der grondstofwisseling was clinisch weinig verbetering in den toestand gekomen. Na de operatie vertoonde de patiënte een vrij sterke postoperatieve reactie, waarom de jodiumdoses tot 3 X daa'9s 15 druppels verhoogd werden. 6 dagen na de operatie werd een gemacereerd kind geboren. De struma bleek een typische struma diffusa colloides partim parenchymatosa te zijn.



Bij patiënt No. 11, die in de cliniek eerst gedurende eenige weken met 1, later met 2 m.g. K. J. per dag werd behandeld, waarbij het lichaamsgewicht U/2 K.G. steeg, doch de grondstofwisseling hetzelfde was gebleven (+46%), kon door een toen begonnen pre-operatieve jodiumtherapie volgens P 1 u m m e r geen verbetering worden verkregen: na 9 dagen bedroeg de grondstofwisseling + 51 %, de polsfrequentie en het lichaamsgewicht waren hetzelfde gebleven. De postoperatieve reactie was echter gering.
Patiënt No. 10, die in de cliniek volgens N e i s s e r—Z o n d e k werd behandeld, was na 16 dagen hierdoor zeer veel verbeterd. De grondstofwisseling was van + 44 % tot + 32 % gedaald. Helaas stemde de patiënt nu echter niet in operatie toe, doch ging 14 dagen later naar huis met de belofte na 10 dagen ter operatie terug te zullen keeren. De grondstofwisseling en de polsfrequentie waren intusschen na de eerste daling bij het voortgezette jodiumgebruik resp. tot + 53 % en 100 a 120 slagen per minuut gestegen, terwijl in de laatste week, voordat patiënt naar huis ging, tevens gewichtsvermindering was opgetreden. Bij de heropname, bijna 2 maanden later, maakte de patiënt een zeer ernstigen indruk; hij had 3 weken tevoren uit eigen beweging na een röntgenbestraling de K. J.-therapie gestaakt. Het gewicht was met 12 K.G. verminderd, de grondstofwisseling bedroeg +85 %, de pols 110, terwijl er nu een enorme exophthalmus, zware choreatiforme tremor en een myasthenische spraak bestonden. De toestand was slecht. Door de Amerikaansche Lugoloplossing, waarvan 3X daags 12 druppels werden gegeven, daalde de grondstofwisseling in 12 dagen tot + 65 %, doch bleef de polsfrequentie ongeveer even hoog. Een aanval van atriumfibrillatie in dezen tijd valt nog te vermelden. Patiënt nam ongeveer 1 K.G. toe in gewicht. Omdat hij door deze Lugol-therapie iets, zij het ook weinig, was verbeterd, werd tot operatie besloten, uit vrees, dat anders de zeer ernstige toestand weer zou optreden. Een half uur na de dubbelzijdige strumectomie volgens C r i 1 e is patiënt overleden. De struma kon niet worden onderzocht.
In de literatuur wordt bij acute verergeringen, vooral indien van de pre-operatieve Lugol-behandeling geen voldoende effect wordt verkregen, een operatie gecontraindiceerd geacht. In dit geval ware het beter geweest, wanneer wij ons aan dezen regel hadden gehouden.
I



Evenals Clute79, Bérard25, Rahm en Haas 355, hebben ook wij den postoperatieven dood bij een Basedowpatiënte te betreuren, waarbij de resultaten der pre-operatieve Lugol-behandeling het recht gaven een gunstigen afloop te verwachten.
Patiënte No. 21 was door de Lugol-behandeling, die 14 dagen voor de operatie was begonnen, zeer verbeterd en veel kalmer geworden. De exophthalmus was ten deele teruggegaan, de tremor verminderd. De luide vaatgeruischen op de harde struma waren echter gebleven. De polsfrequentie was van 100 tot 92, de grondstofwisseling van -(- 45 % tot + 22 % gedaald. Tijdens de operatie werd de pols onvoelbaar, waarom de linker strumakwab niet kon worden weggenomen en Prof. Z a a ij e r de operatie zoo snel mogelijk beëindigde. De wond werd opengelaten en met gaas getamponeerd. Hoewel door een bloedtransfusie de pols tijdelijk verbeterde, ging de toestand niettegenstaande frequente hooge Lugoldoses, glucose-clysmata, pantopon en cardiazol steeds achteruit. 40 uren na de operatie is patiënte overleden. De onrust, die bij de postoperatieve Basedowshock als typisch wordt beschreven, heeft deze patiënte niet vertoond. Ook wegens het feit, dat reeds tijdens de resectie van de rechter strumakwab de pols slecht werd en sindsdien slecht is gebleven, meen ik te mogen concludeeren, dat de slechte afloop hier niet het gevolg van een thyreotoxische postoperatieve crisis is geweest, doch als postoperatieve shock is op te vatten, die ook bij andere ernstige operaties soms voorkomt. De struma bleek een typische struma diffusa colloides partim parenchymatosa te zijn.
Dat een acute levensgevaarlijke crise niet alleen na de strumectomie bij Basedowpatiënten kan voorkomen, doch ook na andere operaties, die geheel buiten de schildklier omgaan, bij deze patiënten bekend is, is reeds in het literatuur-overzicht vermeld. Zelf heb ik bij een Basedowpatiënte een zeer ernstigen postoperatieven toestand waargenomen na een mamma-amputatie wegens carcinoma mammae.
Bij Mej. de G., die op de heelkundige cliniek voor mammaamputatie is opgenomen, wordt tevens een Morbus Basedowi vastgesteld, waaraan zij al jaren zou lijden. Er bestaan exophthalmus, een gladde, zacht-aanvoelende huid en een kleine struma met vaatgeruischen. De pols is onregelmatig met een frequentie van 92—120 slagen per minuut (waarschijnlijk pulsus irregularis perpetuus). De



hartswerking is tumultueus met bonzende harttonen, het hart lijkt bij percussie iets naar rechts vergroot. De grondstofwisseling is 57 % verhoogd. Patiënte maakt overigens een vrij rustigen indruk, er bestaat geen duidelijke tremor. Jodiumvoorbereiding vóór de mamma-amputatie wordt overwogen, doch tenslotte op ons advies niet toegepast, uit vrees den Basedow op den duur erdoor te verergeren. Patiënte wordt onder lachgasnarcose geopereerd; 2 uur na de operatie is de toestand zeer slecht, de pols is bijna onvoelbaar, patiënte heeft koude, klamme, cyanotische extremiteiten. Een venesectie mislukt wegens onvoldoende circulatie. Na een intraveneuze jodisan-inspuiting (1 ampulle a 2 cc.), die s avonds nog tweemaal wordt herhaald, een intramusculaire digaleen-injectie en veel Lugol per os en rectaal verbetert de patiënte van stonde af aan. Den volgenden dag is de toestand zeer bevredigend. Patiënte krijgt nu 10X8 druppels Amerikaansche Lugol per dag, welke doseering na een week langzamerhand wordt verminderd. 14 dagen na de operatie wordt het jodiumgebruik gestaakt.
Deze ervaring maakt het zeer wenschelijk, zoo niet noodzakelijk, om bij elke operatie, ook al gaat deze operatie buiten de schildklier om, bij Basedow- (en hyperthyreoidie-)patiënten een korte preoperatieve jodiumvoorbehandeling toe te passen, om eventueele levensgevaarlijke postoperatieve crisen te vermijden.
Van 14 der 15 geopereerde hyperthyreoidie-patiënten, die met jodium werden voorbehandeld, zijn de resultaten dezer joodbehandeling voldoende bekend.
9 dezer 14 patiënten vertoonden een duidelijke clinische verbetering met daling der cijfers van de polsfrequentie en grondstofwisseling: patiënten Nos. 58, 59, 64, 66. 67, 69, 70, 74 en 78.
Deze verbetering werd zoowel bij nodeuze als bij diffuse strumae gevonden.
5 hyperthyreoidie-patiënten verbeterden clinisch niet duidelijk door de pre-operatieve voorbereiding, terwijl echter bij 2 dezer patienten (Nos. 65 en 63) de grondstofwisseling en de polsfrequentie wel daalden.
Bij patiënte No. 65 met een diffuus-nodeuzen, niet-prolifereerenden colloïden krop daalden de grondstofwisseling van +43% tot + 28 % en de polsfrequentie van 84 tot 76, terwijl zij zich echter niet beter gevoelde en de overige symptomen hetzelfde bleven. Het



lichaamsgewicht daalde zelfs van 77.8 tot 75.8 K.G. In dit geval werd de pre-operatieve Lugol-therapie wegens de bestaande dilatatio cordis en den pulsus irregularis perpetuus met insulinebehandeling en digitalis-chininepoeders gecombineerd. De hemistrumectomie verliep zonder eenig bezwaar, 6 dagen na de operatie werd de pols regelmatig.
Bij patiënt No. 63 met een nauwelijks vergroote schildklier van een normalen colloiden bouw, welke patiënt gedurende 3 weken met hooge Lugol-doses werd voorbereid, daalde de grondstofwisseling van + 39 % tot + 23 % en + 21 %, terwijl de gewichtslijn niet steeg. De aanvallen van paroxysmale tachycardie, die patiënt om de paar dagen vertoonde, verbeterden door de Lugoltherapie in het geheel niet, terwijl de aanvallen na de operatie slechts zelden meer voorkwamen.
Bij 2 der 3 volgende hyperthyreose-patiënten, die door de preoperatieve Lugol-therapie in geen enkel opzicht verbetering vertoonden, kan geen verklaring voor deze jodiumresistentie gevonden worden. Hiervan had patiënte No. 60 een struma nodosa colloides micro- et macro-follicularis proliferans, terwijl van patiënte No. 57 de struma niet kon worden onderzocht.
De 3de patiënte (No. 71) was 3 jaar geleden reeds elders met jodium behandeld, waarbij de grondstofwisseling toen volgens de verkregen inlichtingen van -{-40% tot -|- 10 % was gedaald en patiënte clinisch zeer was verbeterd. Na het staken der jodiumbehandeling was patiënte gaandeweg weer verergerd, zoodat de waarde van de polsfrequentie bij het eerste onderzoek 132 en van de grondstofwisseling -f- 73 % bedroeg. Een weer opnieuw begonnen jodiumkuur had weinig succes. De grondstofwisseling bedroeg na 2 weken nog -(-65%, het lichaamsgewicht was hetzelfde gebleven, de polsfrequentie echter tot 104 gedaald. Patiënte was nog even nerveus als tevoren. Als bijzonderheid moet worden vermeld, dat bij deze patiënte een schildkliervergrooting volkomen ontbrak en dat na de operatie, waartoe wegens sociale indicatie werd besloten, een histologisch normale schildklier (met zeef plaatselijke sclerose) gevonden werd. Bij de subtotale strumectomie werd 13 gram normaal schildklierweefsel verwijderd. Een maand na de operatie was patiënte iets rustiger geworden, 7 K.G. in gewicht aangekomen, terwijl de polsfrequentie echter nog 102 slagen
\



per minuut bedroeg en de grondstofwisseling 33 %, later zelfs 48 % verhoogd werd gevonden. Hoewel geen volkomen genezing kon worden bereikt, is een matig succes van de operatie niet te ontkennen.
6 patiënten werden bij een bestaande atriumfibrillatie geopereerd: 3 Basedowpatiënten, Nos. 14, 16 en 20, resp. 35, 43 en 46 jaar oud en 3 hyperthyreoidie-patiënten, Nos. 60, 65 en 69, resp. 44, 44 en 46 jaar oud.
Bij 4 dezer patiënten bestond de thyreotoxicose al jaren, bij 2 patiënten slechts eenige maanden. Bij alle 6 patiënten had de operatie een gunstig verloop. Bij 2 patiënten (Nos. 14 en 65) werd de pols eenige dagen na de operatie gedurende de postoperatieve Lugol-therapie regulair. Patiënte 65 had ook chininedigitalis gekregen.
Bij patiente No. 74, die op 49-jarigen leeftijd het beeld der zuivere hyperthyreoidie vertoonde en met röntgenbestraling zou worden behandeld, trad na de eers.te röntgenserie een atriumïbn latie op, terwijl het tevoren niet vergroote hart nu naar rechts en links was gedilateerd. Operatie werd dringend geïndiceerd geacht. Bij de pre-operatieve Lugol-therapie werd de pols regelmatig. Na de subtotale strumectomie, die zeer vlot verliep, trad wederom een pulsus irregularis op, die waarschijnlijk weer aan atrium fibrillatie moest toegeschreven worden. 5 dagen na de operatie vertoonde de patiënte de verschijnselen van een longinfarct (pijn in de zijde, bloederig sputum, koorts), terwijl de pols 2 dagen tevoren weer regelmatig was geworden. Ik meen, dat het lonomfarct door een embolie uit het rechter hart is ontstaan. In dit verband wil ik vermelden, dat mij een geval bekend is, waarbij onder precies dezelfde omstandigheden na de strumectomie bij het regelmatig worden van den pols een hersenembolie ontstond Voorbijgaande aanvallen van atrium fibrillatie werden vóór de
operatie bij patiënten Nos. 6 en 10, resp. 36 en 57 jaar oud, waargenomen.
Bij 4 patiënten, Nos. 7, 22, 61 en 72, resp. 38, 51, 48 en
jaar oud, trad op den tweeden of derden dag na de operatie een aanval van frequenten onregelmatigen pols op. Hoewel in geen dezer vier gevallen de onregelmatige pols electrocardiographisch kon worden vastgelegd, is clinisch m.i. éen atriumfibrillatie het



meest waarschijnlijke. Deze postoperatieve aanval van tachycardie duurde in geen dezer gevallen langer dan één dag. Patiënte 72 was niét, patiënten Nos. 22 en 61 waren wél volgens P 1 u m m e r voorbehandeld, terwijl patiënte No. 7 met succes met jodium was voorbereid, doch na de operatie geen Lugol meer had gekregen1).
Bij de thyreotoxicose-patiënten, die jonger waren dan 35 jaar, werd atriumfibrillatie niet waargenomen.
Uit voorgaande besprekingen blijkt, dat de pre-operatieve Lugolbehandeling volgens P 1 u m m e r bij 15 van de 21 Basedowpatiënten, waarbij de resultaten voldoende bekend zijn, en bij 9 van 14 hvperthyreoidie-patiënten een goed succes ten gevolge had. Een dezer patiënten overleed na de strumectomie, niettegenstaande de gunstige reactie op de pre-operatieve jodiumtherapie.
Bij 2 Basedowpatiënten en 3 hyperthyreose-gevallen was geheel geen verbetering te bespeuren, terwijl bij 4 Basedow- en 2 hyperthyreoidie-patiënten de verbetering minder duidelijk was of een discongruentie bestond tusschen de verbetering der grondstofwisseling en van den overigen clinischen toestand.
De patiënten dezer beide laatste groepen zijn in tabel IX vereenigd.
Bij 4 andere Basedowpatiënten en bij één andere hyperthyreoidiepatiënte zijn de resultaten der pre-operatieve Lugol-therapie onvoldoende bekend.
TABEL IX.
Jodiumresistent waren:
No.
10 M. Bas. Vroeger door jodiumkuur goed succes. Gestorven na
operatie. Struma niet onderzocht.
11 M. Bas. Tevoren 1—2 m.g. J. daags. Struma diff. coll. partim
parenchymatosa.
57 Hyperth. Geen jodium tevoren. Struma niet onderzocht. 60 Hyperth. Geen jodium tevoren. Struma nodosa.
71 Hyperth. Vroeger door jodiumkuur goed succes. Normale schildklier.
*) Zie de mededeeling van van Houweninge Graftdijk in het Tijdschrift van Geneeskunde No. 51, bladz. 6163, 1931.



249
De verbetering door de Plummer-kuur was niet in alle opzichten bevredigend bij:
No.
4 M. Bas. Te korte jodiumkuur. Struma diff. coll. partim parenGravida chymatosa.
5 M. Bas. Geen jodium tevoren. Struma nodosa.
17 M. Bas. Tevoren 8 m.g. jodium daags. Struma diff. coll. partim parenehymatosa.
24 M. Bas. Vroeger reeds jodiumkuur. Struma diff. eoll. proliferans.
63 Hyperth. Geen jodium tevoren. Struma diff. coll. non proliferans.
65 Hyperth. Geen jodium tevoren. Struma nodosa.
Bij 2 der 5 volkomen jodiumresistente patiënten (Nos. 10 en 71) had een vroegere jodiumbehandeling wel goede resultaten opgeleverd. Blijkbaar heeft deze eerste jodiumkuur bij deze beide patiënten een jodiumresistentie ten gevolge gehad, die een onderbreking der jodiumbehandeling gedurende resp. eenige weken en eenige jaren niet heeft kunnen opheffen.
3 Basedowpatiënten, waarvan patiënt No. 11 volkomen jodiumresistent was en de patiënten 17 en 24 door de Plummer-kuur minder duidelijk verbeterden, was een jodiumbehandeling (in 2 gevallen van resp. 1—2 m.g. en 8 m.g. per dag) vlak van tevoren voorafgegaan.
Het blijkt dus, dat bij 3 der 5 volkomen jodiumresistente patiënten een voorafgaand jodiumgebruik als oorzaak der jodiumresistentie bij de Plummer-kuur mogelijk is.
Hoewel in een enkel geval van struma nodosa jodiumresistentie werd gevonden, mag hieruit niet met zekerheid worden afgeleid, dat het nodeuze karakter der struma de oorzaak dezer jodiumresistentie was, daar toch bij de patiënten Nos. 16, 20, 59, 66, 67, 69 en 70, die ook een struma nodosa vertoonden, zeer gunstige resultaten met de pre-operatieve Lugol-behandeling werden verkregen.
Bij 2 patiënten, Nos. 14 en 59, die vóór de operatie resp. 4 en 3 weken met Lugol werden voorbehandeld, werd in de laatste periode der voorbereiding wederom een stijging der grondstofwisseling waargenomen. Bij beide patiënten verliep de subtotale strumectomie echter gunstig.



Eigen ervaring over de chronische jodiumkuren volgens Zondek, Labbé of Dautrebande, ontbreekt mij.
Een serie van 10 patiënten werd door mij langeren tijd met kleine jodiumdoses (5—12 m.g. per dag) behandeld: Nos. 26, 27, 28, 47, 75, 76, 77, 78, 79 en 81. Bij patiënte 78 werd een tijdelijke verbetering van den clinischen toestand en van de grondstofwisseling waargenomen, die in den loop van 8 maanden van -f 57 % tot + 28 %, + 21 %, -f 24 % daalde.
Bij patiënte 47 kon tijdens deze jodiumtherapie gedurende 20 maanden een blijvende verbetering worden vastgesteld; de grondstofwisseling, die vóór de behandeling -)- 50 % bedroeg, daalde in verloop van bijna 2 jaren tot -f-21 %, -)- 43 %, —j— 33 %, -j- 20 %, -j- 26 %, -f- 20 % en -f- 15 %, terwijl de patiënte zich veel beter ging voelen, de pols van 116 tot 72 daalde en de clinische verschijnselen van Morbus Basedowi verdwenen. Een spontane remissie kan echter hierbij niet worden uitgesloten.
Bij alle andere patiënten kon echter in tegenstelling met de publicaties van Thompson421 c. s. een gunstig resultaat van de behandeling met geringe jodiumdoses niet worden waargenomen; deze patiënten werden later met röntgenbestraling behandeld.
Uit voorgaande besprekingen zou ik willen concludeeren, dat een chronische jodiumtherapie bij thyreotoxicosen niet moet worden beproefd. De jodiumtherapie blijve beperkt tot de pre-operatieve voorbereiding en mag slechts dan worden toegepast, wanneer tot operatie is besloten.
Jodium is bij Morbus Basedowi en hyperthyreose een tweesnijdend zwaard (Morawitz): verbetering in den beginne met in vele gevallen verergering en jodiumresistentie als gevolg.



HOOFDSTUK XIII.
DE PATHOLOGISCHE ANATOMIE DER TOXISCHE EN ATOXISCHE STRUMAE.
Het histologische onderzoek der toxische strumae kon vergeleken worden met 27 geopereerde atoxische strumae, waarvan de beschrijving in tabel III op blz. 160—165 te vinden is1).
Bij de indeeling der verschillende kropsoorten heb ik getracht zooveel mogelijk het schema van Bürkle-de la Camp50 te volgen. Het blijkt, dat door de verschillende combinaties van den diffusen en nodeuzen krop dit schema verder uitgebreid kan worden. Het is mij veelal niet mogelijk geweest histologisch de struma diffusa basedowificata en basedowiana te scheiden. Voor een juiste beoordeeling behoort men den bouw der schildklier voor het optreden der thyreotoxicose te kennen. Bij de met jodium voorbehandelde gevallen is bovendien dit onderscheid histologisch onmogelijk, waarop ook door Mayer en Fürstenheim wordt gewezen. Men kan na een jodiumbehandeling histologisch niet met zekerheid uitmaken, of een struma diffusa partim colloides partim parenchymatosa een gebasedowificeerde colloide krop of een struma basedowiana met een secundaire, door de jodiumtherapie opgetreden colloidretentie voorstelt.
In de tabellen wordt door mij dan ook slechts van struma diffusa parenchymatosa of struma diffusa parenchymatosa partim colloides gesproken. Het onderscheid tusschen deze genoemde
1) het pathologisch-anatomi8che onderzoek der geopereerde strumae werden na weging en macroscopische beschrijving van het praeparaat verschillende stukjes voor het microscopische onderzoek uitgesneden. Bijna steeds werden ook van diffuse strumae vele verschillende gedeelten microscopisch onderzocht.
Do stukjes werden gefixeerd in formol of formol-alcohol en in celloïdine ingesloten. Alle praeparaten werden met haematoxyline-eosine gekleurd.
I



diffuse kropvorming en de struma diffusa colloides proliferans kan soms moeilijk zijn, wanneer in een colloidrijken krop een sterke plooiing van den wand met cylinderepitheel te zien is. Wanneer echter hierbij solide weefsel — struma parenchymatosa — ontbreekt of dit als arcade- of andere intrafolliculaire proliferatiefiguren is te herkennen, wordt de krop als prolifereerende colloide struma geboekt.
Wegens het voorkomen van combinatievormen was het mij niet mogelijk de indeeling van de J o s s e 1 i n de Jong217 bij de diffuse Basedowstrumae in struma diffusa parenchymatosa tubularis en follicularis papillifera toe te passen. De tubulaire vorm trad bij 4 patiënten sterk op den voorgrond, waarbij een uitgebreide chronische ontsteking en cirrhose in en buiten de kwabjes aanwezig waren (Nos. 9, 11, 18 en 64).
Ik heb bij nodeuze strumae van „basedowificatie" gesproken, wanneer in de knobbels van den nodeuzen krop bij thyreotoxische patiënten veranderingen te zien waren, die met de diffuse weefselveranderingen der struma basedowiana identiek zijn: celhypertrophie, celhyperplasie, verdwijning en vervloeiing van het colloid. Basedowificatie is n.1. een gecombineerd clinisch en histologisch begrip.
Tabel X op blz. 253 geeft een overzicht over de verschillende histologische bevindingen.
Het blijkt, dat bijna alle mogelijkheden, die in de literatuur bekend zijn, in dit kleine materiaal zijn vertegenwoordigd.
Bij alle 24 gevallen, waarbij het diffuse strumaweefsel het beeld van de struma colloides partim parenchymatosa (hypertrophicans hyperplastica met papil- en vlokvorming en dun colloid) vertoonde, was clinisch een Morbus Basedowi of hyperthyreose aanwezig.
Bij 4 strumae waren naast dit diffuse weefsel bovendien nog knobbels voorhanden; in één geval vertoonden enkele knobbels het histologische beeld van een gebasedowificeerd adenoom.



TABEL X.
Basedow zonder jodium
Basedow met jodium
Hyperthyreoidie zonder jodium Hyperthyreoidie met jodium
Atoxische strumae
Normale schildklier. ^
Struma diff. coll. macrofollic. non prolif. j 2
Struma diff. coll. macrofollic. prolif. 3 5
Struma diff. parenchymatosa. 3
Struma diff. coll. partim parenchymatosa. 1 15 1 3 Struma diff. coll. macrofollic. non prolif.
nodosa coll. macrofollic. non prolif. 1
Struma diff. coll. macrofollic. prolif.
nodosa coll. macrofollic. prolif. X 3 5
Struma diff. coll. macrofollic. prolif.
nodosa basedowificata. X
Struma diff. coll. macrofollic. prolif.
nodosa hyperplastica prolif. 11 1
Struma diff. coll. microfollic. nodosa coll.
prolif. j
Struma diff. coll. microfollic. partim. macrofollic. nod. coll. et parenchymatosa. 1 Struma diff. parenchym. microfollic. nod.
coll. et parenchymatosa. 1
Struma diff. parenchym. microfollic. partim coll. macrofollic. nod. coll. et parenchymatosa. j Struma diff. coll. partim parenchymatosa
nodosa parenchymatosa. 2 1
Struma diff. coll. partim parenchymatosa
nod. coll. basedowificata et parenchym. 1
Struma nodosa coll. non prolif. 1 3
Struma nodosa coll. prolif. 13 2 7
Struma nodosa parenchymatosa simplex. 1
Struma nodosa basedowificata. 1
Struma nodosa coll. prolif. et parenchymatosa. j
Er wordt gesproken van „microfollicularis", wanneer het meerendeel der ronde follikels kleiner is dan 75 p :
van „colloides microfollicularis", wanneer de follikels met plat epitheel zijn bekleed,
van „parenchymatosa microfollicularis", wanneer de follikels met cubischof cylinderepitheel zijn bekleed.



Onder deze 24 gevallen waren:
17 met jodium voorbehandelde Basedowpatiënten,
1 van vóór 1926 dateerende, niet met jodium, doch wèl gedurende twee dagen met thyreoidtabletten voorbehandelde Basedowpatiënte,
4 met jodium voorbehandelde hyperthyreosen en
2 niet met jodium of thyreoid voorbehandelde hyperthyreosen.
3 patiënten met struma diffusa parenchymatosa, die alle van
vóór 1926 dateeren en waarbij colloid slechts zeer spaarzaam aanwezig was, waren niet met jodium voorbehandeld. Eén hiervan had gedurende drie dagen vóór de operatie schildkliertabletten gekregen.
M a y e r en F ü r s t e n h e i m, die het wel waarschijnlijk achten, dat door de jodiumbehandeling colloidophooping en epitheelafplatting in de parenchymateuze strumae worden veroorzaakt, vinden de statistieken, waarbij strumae van tegenwoordig met strumae van vroeger vergeleken worden, niet absoluut bewijzend. Zij verwerpen a priori de mogelijkheid niet, dat in den tegenwoordigen tijd wegens een andere reden „die rein cylindroepithelialpapillaren, kolloidfreien Schilddrüsen" niet meer worden gevonden. De experimenten van Rienhoff, die door een proefexcisie, waarbij géén vaatligeering plaats vond, den bouw der struma vóór de Lugol-behandeling vaststelde, zijn echter m.i. bewijzend, dat door jodiumbehandeling een colloidophooping in de parenchymateuze Basedowstruma ontstaat.
De hier beschreven waarnemingen bij de 24 strumae met diffuus weefsel van gedeeltelijk colloiden, gedeeltelijk parenchymateuzen bouw, waarbij in alle gevallen jodiumbehandeling had plaats gevonden, en bij de 3 strumae diffusae parenchymatosae, waarbij géén pre-operatieve jodiumbehandeling was geschied, zijn met deze opvatting in overeenstemming.
De goede resultaten der pre-operatieve jodiumbehandeling kunnen echter m.i. niet alleen door de retentie van het secreet in de follikels worden verklaard. Dat ook een remming der schildklier functie hierbij een rol moet spelen, blijkt uit de waarnemingen bij patiënt No. 15, bij wien door de pre-operatieve Lugol-therapie het B. M. van +43 % tot — 19 % daalde, doch de struma grootendeels een parenchvmateuzen bouw zonder colloidophooping vertoonde.



In 5 strumae diffusae colloides partim parenchymatosae, die met jodium waren behandeld, werd een enkel cysteus knobbeltje gevonden. R i e n h o f f's meening, dat deze knobbeltjes door de jodiumtherapie zouden ontstaan (hyperinvolutiehaardjes), acht ik echter niet zeker bewezen. Een der genoemde cysteuze knobbeltjes was door een concentrisch bindweefselkapseltje omgeven.
Beginnende adenoomvorming, waarbij een kwabje soms min of meer apart komt te staan, kon bij 4 met jodium behandelde thyreotoxicosen, bij één niet met jodium voorbehandelde hyperthyreose en bij 2 atoxische strumae worden waargenomen.
R i e n h o f f meent, dat de typische parenchymateuze basedowiana-plekjes, die na jodiumbehandeling nog aanwezig zijn (hypo-involutiehaardjes) met parenchymateuze adenomen zijn te vergelijken evenals de hyperinvolutiehaardjes beginnende colloïde adenomen zouden voorstellen. Zoowel op grond van mijn eigen onderzoek als op grond der bespreking van het artikel van W e i 1 en I s e 1 i n acht ik echter R i e n h o f f's verklaring dezer haardvormige veranderingen volkomen onjuist.
Van 4 diffuus-nodeuze strumae leverde de classificatie moeilijkheden op. Het waren strumae, waarbij het diffuse weefsel geheel of gedeeltelijk het epitheton ,,microfollicularis" verdiende te dragen.
Bij patiënte No. 56, een niet met jodium behandelde hyperthyreose, bestond dit diffuse weefsel uit rustige kleine follikels met plat epitheel bekleed: colloides microfollicularis volgens B. de la Camp.
Bij patiënte No. 196, waarbij een euthyreose bestond, was dit diffuse weefsel uit kwabjes opgebouwd, waarvan vele kwabjes een beginnende adenoomvorming te zien gaven. Naast deze kleine adenoompjes waren de kwabjes uit nauwere en grootere follikels opgebouwd, die met plat-cubisch epitheel waren bekleed: colloides micro- et macrofollicularis.
Het diffuse weefsel van patiënte No. 195, euthyreose, moet m.i. als struma diffusa parenchymatosa adultorum simplex (B. de la Camp) of struma diffusa parenchymatosa microfollicularis (W eg el in) beschouwd worden. De follikels waren met kleine cubische-platcubische cellen bekleed. Het weefsel kwam overeen met afoeelding 28 op blz. 158 van de door W e g e 1 i n bewerkte schildkliermonographie in het handboek der Pathologische Anatomie van Henke en Lubarsch.



Bij patiënt No. 20, een met jodium voorbehandelden Basedowlijder, vertoonde het diffuse weefsel wel een microfolliculairen bouw, doch de bekleedende cubische cellen waren plomp, groot en hoekig met soms plompe kernen. Het colloid bevatte veel randvacuolen. „Parenchymatosa microfollicularis leek mij de beste naam, doch toevoeging van het epitheton „hypertrophicans" zou hier niet overbodig zijn.
Zoowel bij den prolifereerenden als den niet-prolifereerenden vorm van de diffuse, diffuus-nodeuze en zuivere nodeuze macrofolliculaire colloide strumae kwamen thyreotoxicosen voor. Wanneer wij de 41 zuivere colloide kroppen — zoowel de diffuse als de nodeuze vormen — tezamen beschouwen, dan waren hieronder 5 Basedowgevallen, 13 hyperthyreosen en 23 euthyreosen.
Proliferatie in colloide strumae gaat in geen enkel opzicht met de clinische symptomen parallel. In dit materiaal zijn de nietprolifereerende strumae ook bij de atoxische gevallen verre in de minderheid.
Verschillen in den vorm der follikels en aard van het epitheel tusschen de met jodium en de niet met jodium voorbehandelde, toxische colloide (diffuse en nodeuze) strumae waren slechts in 2 gevallen aanwezig. Bij de patiënten Nos. 7 en 70, die beiden met jodium waren voorbehandeld, waren n.1. de follikels zeer grillig van vorm, waardoor het waarschijnlijk wordt gemaakt, dat de colloide krop hier uit een parenchymateuze struma ontstaan was.
Bij patiënt No. 63 woog het bij de subtotale strumectomie gereseceerde schildkliergedeelte precies 30 gram. De microscopische bouw was grootendeels als van een normale schildklier, tusschen de normale follikels waren echter hier en daar vertakte buisjes te zien (zie afbeelding 7). In enkele follikels waren soms met den follikelwand samenhangende celcomplexen aanwezig, die uit de hoekige of ovale cellen bestonden, welke door T r o e 1 1 432 in Basedow-strumae en door Z e c h e r 402 in regenereerende hondenschildklieren werden beschreven. De schildklier werd echter als struma colloides non proliferans geboekt.
Bij patiënte No. 71, die de clinische symptomen van hyperthyreoidie vertoonde, werd een kleine normale schildklier gevonden (zie afbeelding 8). Het gereseceerde gedeelte, dat 13 gram woog, werd in 9 stukjes gesneden, welke alle apart werden onderzocht.



Behalve enkele bindweefselhaarden met plaatselijke atrophie van het epitheel waren geen afwijkingen in de schildklier aanwezig.
Niettegenstaande de regelmatige vorm der follikels in deze beide gevallen vermoeden laat, dat ook vóór de jodiumbehandeling een normale schildklierbouw aanwezig was, is dit met zekerheid niet te bewijzen.
Het voorkomen van het z.g. toxische adenoom acht ik in mijn materiaal door de strumae nodosae van patiënten Nos. 59 en 60 bewezen, in welke strumae in het geheel geen diffuus weefsel meer voorkwam, terwijl ook het feit, dat bij de patiënten Nos. 53, 54 en 66 de thyreotoxicose genas na de hemistrumectomie, waarbij slechts een groot adenoom werd verwijderd, hiervoor als bewijs kan dienen. Alle gevallen, waarbij tevens diffuus weefsel werd weggenomen, kunnen niet als bewijs worden aangehaald, sinds het gebleken is, dat een histologisch normale schildklier bij thyreotoxicosen kan voorkomen.
De toxiciteit van een adenoom kan door de histologische teekenen van basedowificatie (bij patiënten Nos. 55, 62 en 68, zie afbeelding 9) niet zeker worden bewezen, daar eenzelfde soort structuur in knobbels van atoxische strumae kan worden gevonden (zie patiënt No. 197 in tabel III op blz. 164 en afbeelding 10). W e g e 1 i n ontkent bij adenomen de beteekenis der histologische basedowificatie-symptomen.
Het is moeilijk aan dit kleine materiaal te beoordeelen, of de strumabouw bij eventueele minder goede resultaten der pre-operatieve Lugol-therapie een rol speelt.
Het is reeds besproken, dat duidelijke verschillen, wat de resultaten dezer jodiumtherapie betreft, in mijn materiaal bij Basedowpatiënten en hyperthyreosen niet bestaan en dat een vroegere jodiumbehandeling de kans op jodiumresistentie zeer vergroot.
Na bestudeering der ziektegeschiedenissen en resultaten van het anatomisch-histologische onderzoek kan slechts gezegd worden, dat bij een enkel, niet of minder goed reageerend geval, waarbij niet in een te korte jodiumbehandeling of in een reeds vroeger plaats gehad hebbende jodiumkuur de oorzaak gezocht kan worden, slechts het nodeuze of het zuiver colloide karakter der struma hiervan
17



een mogelijke verklaring zou kunnen geven. Hier staat echter tegenover, dat bij andere patiënten met een zuiver nodeuze of diffuus-nodeuze colloide struma een aanzienlijke verbetering na de pre-operatieve Lugol-therapie is opgetreden.
Lymphoid weefsel (lymphfollikels al of niet met kiemcentrum) werd in 24 der 50 toxische strumae gevonden. Het kwam in 19 der 28 toxische strumae voor, waarvan het diffuse weefsel geheel of gedeeltelijk de parenchymateuze structuur vertoonde en was bijna steeds slechts in het diffuse weefsel aanwezig. Een enkele maal waren er lymphfollikels ook binnen adenomen te vinden. Lymphfollikels kwamen verder voor bij één diffuse, twee nodeuze en twee diffuus-nodeuze colloide, toxische strumae.
Bij de atoxische kroppen konden slechts in één geval (No. 196) lymphfollikels worden gevonden. Ook in het strumarecidief waren bij deze patiënte lymphfollikels aanwezig.
Bij 8 thyreotoxicosen (5 Basedowpatiënten en 3 hyperthyreosen), waarbij clinisch door palpatie een miltvergrooting kon worden vastgesteld, werd slechts tweemaal lymphoid weefsel in de struma gevonden. Wanneer de miltvergrooting bij thyreotoxicose als uiting van den status lymphaticus mag worden opgevat, dan zou het soms verdedigde parallelisme tusschen den status lymphaticus en de ontwikkeling van lymphoid weefsel in de struma ook hierdoor niet worden bevestigd. Speciaal H e 11 w i g 159 heeft zich ook onlangs gekant tegen de meening van W a r t h i n, dat het voorkomen van lymphfollikels in toxische strumae als een manifestatie van den status thymicolymphaticus is te beschouwen.
Een samengaan van de relatieve lymphocytose in het bloedbeeld en het voorkomen van lymphoid weefsel in de struma bleek bij 17 van 29 daarop onderzochte gevallen niet te bestaan.
Bij niet met jodium voorbehandelde gevallen was dit lymphoide weefsel evengoed aanwezig als bij gevallen, die wel met een Plummer-kuur waren voorbehandeld.
Bij bijna alle toxische strumae, waar diffuus weefsel in voorkwam, werden in het intralobulaire bindweefsel ontstekingshaardjes gevonden met lymphocyten, plasmacellen, fibroblasten en soms ook met gelobdkernige leucocyten, terwijl in enkele gevallen het endotheel der bloedcapillairen gezwollen was en vele leucocyten in het



Iumen te zien waren. Deze ontstekingshaardjes kwamen ook voor in strumae, waar lymphfollikels ontbraken.
Het veelvuldige voorkomen dezer ontstekingshaardjes, waarbij het onderscheid met echte lymphfollikels soms gering was, doet mij Wegelin's meening, dat de vorming der lymphfollikels in toxische strumae als „ontstekingsreactie" is op te vatten, als de meest juiste aanvaarden.



HOOFDSTUK XIV.
DE RESULTATEN DER THERAPIE BIJ DE THYREOTOXICOSEN.
A. De resultaten der chirurgische therapie.
In de vorige bladzijden werden de resultaten der pre-operatieve jodiumtherapie uitvoerig vermeld. Tevens is toen reeds de postoperatieve dood van 2 der 48 geopereerde patiënten besproken.
Bij het nagaan der postoperatieve resultaten is het van belang in het oog te houden, dat deze niet juist beoordeeld kunnen worden, zoolang de patiënt na de operatie onder jodiuminvloed staat, waardoor het beeld kan geflatteerd worden (Thompson 423). Verscheidene keeren heb ik gezien, dat de pols en de grondstofwisseling na staking van het postoperatieve jodiumgebruik wederom stegen en later soms zelfs hooge waarden bereikten (patiënten Nos. 2, 14, 19, 22 en 66).
Tijdens het postoperatieve jodiumgebruik werden bij sommige patiënten zeer lage grondstof wisselingswaarden gevonden, zonder dat clinisch myxoedeemsymptomen aanwezig waren. Dit is ook door Thompson en medewerkers422 beschreven, die echter in 3 gevallen bij de postoperatieve jodiumtherapie na iy2—4l/2 maand myxoedeem zagen optreden, hetgeen na weglating van het jodium of door thyreoid-medicatie genas.
De patiënten Nos. 2, 15, 19, 66 en 64 vertoonden na de operatie, terwijl zij nog Lugol gebruikten, een grondstofwisseling van resp. — 12%, —11%, —21%, —11% en —20%. Slechts de patiënten Nos. 2 en 19 hadden hierbij klachten over „kouwelijkheid".
Patiënte No. 64 vertoonde vóór de operatie duidelijke oedemen aan beenen en gelaat, die bij de overigens door goed succes gevolgde pre-operatieve Lugol-therapie hetzelfde bleven. Na de operatie ontstond een sterke diurese, waarbij de oedemen bijna



verdwenen om echter bij het ontstaan van een postoperatieve bronchopneumonie en exsudatieve pleuritis weer terug te keeren. Eenigen tijd later bedroeg de grondstofwisseling —20%. Door thyreoid-medicatie verdween het oedeem en werd de grondstofwisseling normaal. Albuminurie heeft de patiënte nooit vertoond. Toen het basale metabolisme later echter weer tot pathologische waarden ging stijgen, zagen wij de oedemen terugkeeren (zie ook blz. 174). Een bevredigende verklaring dezer oedemen kan niet worden gegeven.
Bij géén der thyreotoxische patiënten waren, niettegenstaande al of niet gedurende den tijd, dat zij nog jodium gebruikten, lage grondstofwisselingswaarden werden gevonden, clinisch myxoedeemsymptomen aanwezig. Bij de patiënten Nos. 2 en 64 trad later zelfs een recidief van de thyreotoxicose op. Bij de patiënten Nos. 19 en 66 steeg de lage grondstofwisseling tot waarden van resp. -(- 10 % en -(- 15 %. Slechts bij patiënt No. 15 (diabeteslijder), bleek de grondstofwisseling de lage waarde ook nog een jaar na de operatie behouden te hebben (— 14 %), er bestonden echter geen symptomen van hypothyreoidie.
Terwijl dus door ons myxoedeem na operatie van een thyreotoxische struma niet waargenomen werd, is dit wel éénmaal het geval geweest na resectie van een atoxische struma.
Bij patiënt No. 197, een jongen van 20 jaar, ontstond na een dubbelzijdige resectie van een atoxische struma met trachea-stenose en recurrens-verlamming een typisch myxoedeem, hetgeen behandeling met schildklierpoeder noodzakelijk maakte. Door 80 m.g. thyreoid per dag steeg de grondstofwisseling van — 22 % tot 0 % afwijking. Het bijzondere van dit ziektegeval was, dat de struma histologisch groote overeenkomst vertoonde met den door Wegelin, Wydler e. a. beschreven crétinkrop en dat de jongen aangeboren doofstom en klein van gestalte was (160 c.M.). Psychisch bestonden echter vóór de operatie geen afwijkingen, op school had hij zeer goed kunnen leeren, zoodat van crétinisme niet kan worden gesproken. De struma was het laatste iy2 jaar pas ontstaan; er was geen struma of doofstomheid in de familie. Terwijl bij de thyreotoxische strumae het regeneratie- en het aanpassingsvermogen van de strumarest zeer groot moet worden genoemd, kan het gemis aan regeneratievermogen, waardoor het



myxoedeem bij dezen patiënt m.i. ontstond, door den histologischen bouw der struma worden verklaard (zie tabel III).
Onze ervaringen zijn dus in overeenstemming met die in de literatuur (Richter e. a.), dat na subtotale strumectomie bij thyreotoxicosen myxoedeem niet of slechts zelden is te vreezen.
Van 32 thyreotoxische patiënten is het verloop na de operatie nauwkeurig bekend. Velen van hen werden op geregelde tijden na de operatie teruggezien, anderen kwamen op ons verzoek één of meerdere malen voor na-onderzoek terug. Enkele patiënten, die kort geleden werden geopereerd, zijn nog in behandeling of observatie.
Onder volkomen genezing wordt door mij verstaan een clinisch en metabolisch genezen zijn der thyreotoxicose bij afwezigheid van restsymptomen, die den gezondheidstoestand van den patiënt benadeelen. Een bestaan blijven van exophthalmus of van geringe nerveuze bezwaren sluit dus genezing niet uit. Wanneer thyreotoxische symptomen ontbreken, doch andere verschijnselen aanwezig zijn, die als restsymptomen of als een gevolg van de operatie zijn op te vatten, wordt dit afzonderlijk vermeld.
Bij 6 van de reeds genoemde 32 patiënten werd een hemistrumectomie verricht. Hierdoor zijn 3 patiënten met hyperthyreose, die een nodeuzen krop hadden, genezen (Nos. 53, 54 en 66).
Eén Basedowpatiënt met nodeuzen krop (patiënt No. 5), die na de hemistrumectomie gedurende geruimen tijd wegens een nog bestaande thyreotoxicose met Lugol werd nabehandeld, bleek bij het na-onderzoek, dat 3 jaren later werd ingesteld, clinisch genezen te zijn. De grondstofwisseling bedroeg toen -f- 15 %.
Patiënte No. 1 met een completen Morbus Basedowi en een diffusen parenchymateus-colloiden krop en patiënte No. 55 met hyperthyreose en een nodeuzen krop verbeterden na de hemistrumectomie niet.
Bij 26 der 32 patiënten werd een subtotale strumectomie verricht, waarbij behalve een reep strumaweefsel op het achterste kapsel meestal ook de isthmus bij de operatie werd achtergelaten.
9 patiënten (Nos. 7, 11, 15, 18, 19, 57, 58, 59 en 63) zijn door de operatie alleen, volkomen genezen van hun thyreotoxischen toestand (patiënt No. 15 bleef diabeteslijder). Patiënte No. 14



werd na de operatie wegens thyreotoxische symptomen (B. M. —(— 41 %) eenigen tijd met Lugol en wegens chloro-anaemie met pepsine-zoutzuur en groote ijzerdoses behandeld. Ruim één jaar na de operatie bedroeg de grondstofwisseling -f- 17 % en was de pols nog labiel. Zij wordt als genezen beschouwd.
Bij 7 patiënten (Nos. 3, 16, 17, 60, 67, 69 en 70) was weliswaar de thyreotoxicose genezen, doch bleven restsymptomen bestaan, die nader worden besproken. De patiënten Nos. 16 en 17 werden wegens een na de operatie nog bestaande thyreotoxicose met jodium nabehandeld, waardoor later het B. M. normaal werd.
Bij 3 patiënten (Nos. 16, 60 en 69) is de thyreotoxicose genezen, doch is een hartlijden met pulsus irregularis perpetuus overgebleven. De operatie is bij hen blijkbaar te laat geschied, het hart heeft zich niet meer kunnen herstellen.
Patiënt No. 17 bleef nerveus en behield zijn sterken exophthalmus. Tevens ontstond na de operatie een retinabloeding.
Patiënte No. 67 vertoonde na de operatie een recurrensparalyse en tetanie, die door behandeling verbeterden (een voorbijgaande tetanie werd ook bij patiënte No. 23 waargenomen, die echter tevens na de operatie nog duidelijk thyreotoxisch was -gebleven).
Patiënte No. 70 kreeg 14 dagen post operationem een embolische (?) hemiplegie, die langzaam vooruitgaat.
Patiënte No. 3 werd wegens een bestaande postoperatieve thyreotoxicose met jodium en röntgenbestraling nabehandeld, waardoor duidelijke verbetering optrad. Later zijn echter psychische symptomen opgetreden, die aan een beginnende schizophrenie doen denken.
5 patiënten (Nos. 4, 13, 22, 24 en 64) zijn door de operatie weliswaar niet geheel van de thyreotoxicose genezen, doch veel verbeterd, 2 patiënten (Nos. 23 en 71) zijn door de operatie echter slechts matig verbeterd. Zij allen hebben na de operatie tot nog toe een duidelijk verhoogde grondstofwisseling behouden. 3 dezer patiënten worden nog met Lugol nabehandeld, één patiënte wordt nabestraald.
Ik meen, dat de meeste dezer postoperatieve thyreotoxicosen als „persistent" kunnen worden opgevat. Patiënte No. 64 zal echter in ieder geval als een „recurrent thyrotoxicosis" beschouwd moeten worden.



Bij 5 dezer 7 patiënten (Nos. 4, 13, 24, 64 en 23) met een nog postoperatieve thyreotoxicose was nog schildklierweefsel palpabel — in 4 gevallen was dit de isthmus —, slechts bij 2 patiënten was van een strumarest niets meer te voelen. Het is in de literatuur bekend, dat zware thyreotoxicosen na operatie door erwtgroote stukjes schildklierweefsel kunnen worden onderhouden (Miller).
Patiënt No. 6 kreeg later een echt Basedowrecidief en werd elders met röntgenbestraling genezen (bij na-onderzoek was het B. M., met het toestel van Knipping bepaald, — 10%). Strumarecidief was niet opgetreden.
Bij patiënte No. 2 trad tweemaal na operatie een groot strumarecidief met ernstigen Morbus Basedowi op. Het tweede recidief werd zonder succes met röntgenstralen behandeld.
De operatieve resultaten worden tabellarisch tezamen gevat.
TABEL XI.
De vetgedrukte cijfers in deze tabel geven het aantal patiënten aan, de gewone cijfers stellen de waarde der grondstofwisseling dezer patiënten voor bij het na-onderzoek na de operatie. Bij de 4 patiënten bij wier grondstofwisseling een * staat, werd de genezing der thyreotoxicose pas na een na de operatie langer voortgezette jodiumkuur bereikt.
Na hemi- Na subtotale
strumeetomie. strumeetomie.
Genezen. 4 10
(B.M. 4-7, +9, (B.M. — 14, —9, +1, +3, -f15, 4-15%*) +7, 4-9, +9, +14, +18, + 22 % *)
Restsymptomen 6
(hart of psyche). (B.M. +5, +5, +8*, +17,
+ 19%*, t)
Restsymptomen X
(operatiegevolg). (B.M. +14%)
Veel verbeterd. 5
(B.M. + 34, + 30, + 39, + 28, + 35 %)
Weinig verbeterd. 2
(B.M. + 36, +48 %)
Niet verbeterd. 2
(B.M. + 63, +63%)
Struma- en(of) 2
Basedowrecidief. (B.M. + 41 %, ? )



B. De resultaten der röntgentherapie.
25 thyreotoxicose-patiënten werden in de afdeeling van Dr. S t e e n h u i s met röntgenbestraling behandeld 1).
2 dezer patiënten werden spoedig na de eerste röntgenserie geopereerd, hetgeen bij patiënte No. 64 op grond der sociale omstandigheden geschiedde en bij patiënte No. 74 wegens een na de bestraling opgetreden pulsus irregularis perpetuus met dilatatio cordis.
Patiënte No. 78 werd na iy2 jaar röntgenbestraling geopereerd, omdat de bestraling onvoldoende succes opleverde. De huid en de oppervlakkige fascie bleken bij de operatie hard van consistentie te zijn. Bij het histologische onderzoek der struma werden geen bijzonderheden gevonden, die aan de röntgenbestraling zouden toegeschreven kunnen worden.
De operatie leverde overigens bij deze drie patiënten geen moeilijkheden op, van adhaesievorming tusschen de struma en het kapsel en omgeving was niets te bemerken. Of de bestraling de oorzaak was, dat bij patiënte No. 74 de huid boven de struma wat taai was, is moeilijk te beoordeelen.
2 patiënten (Nos. 110 en 75) werden slechts met resp. één en
1) Van Dr. Steenhuis en Dr. B artstra verkreeg ik de volgende inlichtingen over de bestralingstechniek, waarvoor ik hun hartelijk dank zeg.
Bestraald werd met 180 k.V. effectief, 3 m.a. en 0.5 m.M. Cu. als filter. De focus-huidafstand bedroeg 30 c.M. De H. E. D. was hierbij 800 R.
Er werd begonnen de patiënten te behandelen in serie's van 4 bestralingen, telkens met een tusschenruimte van 2, soms van 3 dagen. De tijd, die tusschen de serie's verliep was in den beginne 4, later 6 weken. De schildklier werd hierbij vanuit 4 verschillende velden bestraald, t.w.:
1. een veld van 10 X 15 c.M., vóór op schildklier en thymusstreek.
2. een veld van 10 X 15 c.M., achter op den hals.
3. een veld van 6 X 8 c.M., R. opzij van de schildklier.
4. een veld van 6X8 c.M., L. opzij van de schildklier.
Hierbij werd gegeven 60—70 % der H. E. D. op de huid verdeeld: ongeveer 10 % vóór, 20 % achter, 15 % R. en 15 % L.
Later werd opgeklommen tot 110 % der H. E. D. op de huid en soms hooger tot 140 % der H. E. D., dit alles ook weer in 4 keer, vanuit verschillende velden.
Tenslotte werd overgegaan tot een bestralingstechniek vanuit één veld van 10 X 15 c.M. vóór op den hals, waarbij werd gegeven, óf 90 % der II. E. D. in eens, óf ± 110 % der H. E. D. in twee keer met een tusschenruimte van 3 dagen. Daarna 6 weken rust, voordat opnieuw bestraald werd.



twee röntgenseries behandeld, bij welke korte bestralingskuur geen blijvende verbetering optrad.
7 patiënten (Nos. 32, 33, 83, 84, 85, 86 en 87) zijn nog te kort in behandeling, zoodat het resultaat van de röntgenbestraling nog niet kan worden beoordeeld.
14 patiënten zijn voldoende bestraald om een beoordeeling der resultaten mogelijk te maken.
Hieronder volgen de korte ziektegeschiedenissen dezer 14 patiënten. Van elke bestralingsserie zal de totale doseering worden opgegeven, uitgedrukt in procenten der huiderytheemdosis (H.E.D.), welke naar de stralendosis berekend wordt, die in totaal op de huid werd gegeven. Bovendien zal worden vermeld, uit hoeveel bestralingen elke serie bestond en binnen welken tijdsduur deze bestralingen werden gegeven.
ZIEKTEGESCHIEDENISSEN DER BESTRAALDE PATIENTEN.
Patiënte No. 26, 29 jaar, klaagt over zenuwachtigheid en vermagering. Er bestaan een geringe tremor, exophthalmus en een diffuus vergroote, vrij vast aanvoelende struma met vaatgeruischen. Bloeddruk 140/65. Pols 88—96, B.M.+ 53% en +49%. Na rustkuur en
6 m.g. jodium daags: pols 108, B.M. + 60%.
7 maanden na het begin van den Morbus Basedowi wordt met röntgenbestraling begonnen.
I. 3 Nov.—13 Nov. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
11 Deo. 1930: pols 80, B.M.+ 44%.
II. 22 Dec. 1930—8 Jan. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 3 Febr. 1931: pols 68, B.M. + 17 %.
26 Maart 1931: pols 60, B.M.+ 13%. Patiënte is cliniseh genezen, struma is veel kleiner geworden en nu zonder vaatgeruischen.
Patiënt No. 27, 55 jaar, klaagt over beven, vermagering en soms diarrhoe. Er bestaan een fijne tremor, geringe exophthalmus en een weeke, diffuus vergroote rechter schildklierkwab zonder vaatgeruischen. Bloeddruk 140/80. Pols 84, B.M.+ 57%.
In verloop van 5 maanden, waarin patiënt 8—11 m.g. jodium daags gebruikt, voelt hij zich wel verbeteren en komt 2% K.G. aan in gewicht, terwijl het B.M.+ 27%, +33%, +51% en +34% wordt gevonden.
7 maanden na het begin van den Morbus Basedowi wordt policlinisch met röntgenbestraling begonnen.



I. 23 Oct.—7 Nov. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 4 Nov. 1930: herpes zoster der rechter gelaatshelft.
8 Dec. 1930: pols 76, B.M.+ 29%.
II. 8 Dec.—19 Dec. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
19 Jan. 1931: pols 64, B.M. — 2%. Patiënt is in een maand 6 K.G. aangekomen en vertoont geen verschijnselen van Morbus Basedowi meer. De struma is verdwenen. Het jodium wordt weggelaten.
25 Maart 1931: pols 58, B.M. + 16 %.
10 Jan. 1932: pols 60, B.M. + 1 %. Patiënt is genezen.
Patiënte No. 28, 46 jaar, 12 jaar geleden is de Morbus Basedowi na een linkszijdige natte pleuritis begonnen: vermagering, zenuwachtigheid, diarrhoe, zweeten en hartkloppingen. Patiënte is zeer nerveus en mager. Er bestaan tremor, exophthalmus, symptoom van Grafe en een nodeuze struma met een knobbel in de rechter schildklierkwab zonder vaatgeruischen. Aan de linker zijde bestaat een schrompelend pleuro-pneumonisch proces met vele krakende bijgeluiden. Het hart en de trachea zijn naar links vertrokken. Patiënte geeft in het geheel geen sputum op. Bezinkingssnelheid 7 m.M. Bloeddruk 140/70. Pols 92—108, B.M. + 48% en +46%. De röntgenbestraling wordt clinisch begonnen en in den beginne met 6 m.g. jodium per dag gecombineerd.
I. 12 Nov.—21 Nov. 1930: 40 % H. E. D. in 3 bestralingen. 24 Nov. 1930: pols 92, B.M.+ 29%.
18 Dec. 1930: policlinisch pols 100, B.M.+ 55%.
II. 18 Dec.—29 Dec. 1930 : 60 % H. E. D. in 4 bestralingen.
2Febr. 1931: pols 104, B.M.+ 60%, exophthalmus verminderd.
III. 2Febr.—12 Febr. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
17 Maart 1931: pols 116, B.M. + 70 %. Patiënte is erg nerveus en is weer vermagerd. In plaats van jodium wordt nu broomchinine voorgeschreven.
IV. 23 Maart—7 April 1931: 80 % H. E. D. in 4 bestralingen. 11 Mei 1931: pols 96, B.M.+ 83%.
V. 12 Mei—22 Mei 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen.
13 Juli 1931: pols 100, B.M.+ 55%. Patiënte is minder nerveus.
VI. 13 Juli—24 Juli 1931: 110% H. E. D. in 4 bestralingen.
VII. 4 Sept.—11 Sept. 1931: 90 % H. E. D. in 3 bestralingen uit één voorveld.
4 Nov. 1931: pols 84, B.M.+ 34%. De strumaknobbel is veel kleiner dan vroeger, patiënte voelt zich vrij goed.
VIII. 24 Nov.—27 Nov. 1931: 90 % H. E. D. in 2 bestralingen van uit één voorveld.
In Januari en Februari 1932 maakt patiënte thuis een gastro-enteritis door, waarbij zij weer erg vermagert. Bij een onderzoek op 5 Maart 1932 is patiënte wel slap en mager, doch vertoont geen thyreotoxische



symptomen. De polsfrequentie is 100. De patiënte is door de bestraling wel verbeterd. Zij wordt in April 1932 ter observatie voor nerveuze klachten in de cliniek opgenomen, het B.M. blijkt nu slechts +15% te bedragen bij een polsfrequentie van 72. De klachten hebben het karakter van een beginnende melancholie.
Patiënte No. 29, 41 jaar, wordt wegens maagklachten in de cliniek opgenomen. Zij is vermagerd en nerveus. Er bestaan geringe tremor, exophthalmus en een knobbel in de linker schildklierkwab. Soms zijn vaatgeruischen op de struma te hooren. De zuurwaarden na proefontbijt volgens B o a s bedragen: vrij HC1 55, totale aciditeit 80 (uitgedrukt in cc. van 0.1 normaal NaOH per 100 cc. maaginhoud). Maagfoto: slechts ptosis ventriculi, geen ulcus ventriculi. Haemoglobinegehalte volgens Sahli 50; erythrocyten 5.000.000; kleurindex 0.7. Leucocyten 2800, met 40 % lymphocyten. Bloeddruk 152/68. Pols 88, B.M.+ 41%. De Morbus Basedowi zal met röntgenbestraling worden behandeld.
I. 2 Dec.—10 Dec. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
6 Dec. 1930: Sahli 38. Zij krijgt ijzer en arsenicum. Na de eerste bestralingsserie wordt patiënte policlinisch verder behandeld.
7 Jan. 1931: Sahli 58.
17 Jan. 1931: pols 96, B.M.+ 51%.
II. 20 Jan.—28 Jan. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 25 Febr. 1931: pols 96, B.M.+ 44%.
III. 9 Maart—17 Maart 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen.
17 April 1931: pols 92, B.M.+ 35%. Geen klachten. Exophthalmus is verminderd.
IV. 20 April—27 April 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen.
9 Juni 1931: pols 88, B.M.+ 26%.
Y. In Juni 1931: 90 % H. E. D. in 2 bestralingen.
31 Juli 1931: pols 88, B.M.+23%. Patiënte is 14 K.G. in gewicht aangekomen.
VI. 3 Aug.—13 Aug. 1931: 110% H. E. D. in 4 bestralingen.
19 Oct. 1931: pols 88, B.M.+ 18%. Geen klachten. Er zijn nog vaatgeruischen op den knobbel links te hooren.
19 Jan. 1932: pols 84, B.M.+ 23%. Geen thyreotoxische symptomen, het haemoglobinegehalte volgens Sahli is slechts 37. Patiënte krijgt ferrum reductum.
Patiënte No. 30, 50 jaar, klaagt over zenuwachtigheid, vermagering en beven. Tegelijk met deze klachten is een geringe exophthalmus en een kleine, diffuse, weeke struma met vaatgeruischen ontstaan. De huid is iets bruin van tint, voelt normaal aan. Haemoglobinegehalte volgens Sahli is 50, erythrocyten 2.765.000, kleurindex = 1.2. In de urine veel urobiline. Bij gefractioneerd maagonderzoek wordt ook na histamine geen vrij HC1 gevonden. Bloeddruk 145/80. Pols 108, B.M.+ 46%, +29%. 4 maanden na het begin van den Morbus Basedowi wordt met röntgenbestraling begonnen.



I. 3 Febr.—11 Febr. 1931: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen.
Door HCl-pepsine en 1%—4 gram ijzer daags geen verbetering der anaemie.
28 Febr. 1931: Sahli 49. Nu 3 ons lever per dag.
10 Maart 1931: pols 84, B.M.+ 33%, Sahli 59, kleurindex 1.2. II. 11 Maart 20 Maart 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen.
20 April 1931: pols 80, B.M.+ 34%, Sahli 58. Patiënte heeft geen klachten. De exophthalmus is verdwenen. De struma is kleiner geworden.
III. 22 April—30 April 1931: 110% H. E. D. in 4 bestralingen. Vanaf 30 April 1931 4 X daags 1 eetlepel ventraemon.
11 Mei 1931: Sahli 47. Nu weer 2 gram ferrum reductum per dag.
1 Juni 1931: pols 92, B.M.+ 41%; Sahli 28. Patiënte heeft ernstige anaemische klachten en een zeer sterke urobilinurie. Zij wordt in de cliniek opgenomen, waar de diagnose anaemia perniciosa door het vinden van megaloblasten tijdens een acute haemolytische crise met hooge koorts wordt bevestigd. Het verdere verloop is in de dissertatie van Dr. H. C. v. L e e u w e n op bladz. 99 e. v. beschreven.
Patiënte werd door mij op 15 Jan. 1932 op de policliniek teruggezien: zij is geheel zonder klachten, de struma is verdwenen. Pols 68, B.M. + 4%; Sahli 75. Zij is 13 K.G. in gewicht aangekomen.
Patiënte No. 31, 42 jaar, klaagt over vermagering, beven en hartkloppingen. Er bestaan een duidelijke exophthalmus met de symptomen van Graf e en Moebius en een kleine, vrij weeke, diffuse struma met vaatgeruischen. De milt is vast en palpabel, het hart is niet vergroot. Bloeddruk 130/70. Pols 96; B.M. + 64 %, + 58 %. Na rustkuur pols 80, B.M.+ 39%. Ruim een jaar na het begin der Morbus Basedowi wordt policlinisch met röntgenbehandeling begonnen.
I. 16 April—24 April 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen. 22 Mei 1931: pols 80, B.M.+ 60%.
II. 22 Mei—1 Juni 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen.
7 Juli 1931: pols 96, B.M.+ 53%.
III. 7 Juli—16 Juli 1931: 140% H. E. D. in 4 bestralingen. 18 Aug. 1931: pols 88, B.M.+ 47 %; gravida?
IV. 21 Aug.—28 Aug. 1931: 140 % H. E. D. in 4 bestralingen.
27 Nov. 1931: pols 76, B.M.+ 28%. Patiënte is 4 maanden gravida, heeft weinig klachten. Exophthalmus verminderd, struma is verdwenen.
V. 29 Sept.—1 Oct. 1931: 90 % H. E. D. in 2 bestralingen. VI. 1 Dec.—4 Dec. 1931: 108 % H. E. D. in 2 bestralingen.
28 Jan. 1932: pols 88, B.M. mislukt door congesties.
Patiënte is veel rustiger dan vroeger, geen struma meer. Nu 6 maanden gravida. De bestralingen worden tot na den partus uitgesteld. Patiënte wordt op 13 Mei 1932, ruim een maand na den partus, die



voorspoedig verliep, teruggezien. Zij heeft weinig klachten, geen tremor, pols 88.
Patiënte No. 36, 21 jaar, klaagt over hartkloppingen, zenuwachtigheid en vermagering. Er bestaan exophthalmus, geringe tremor en een vrij vaste, diffuse struma met luide vaatgeruischen. Bloeddruk 130/45. Pols 120, B.M. in de cliniek + 23 %. Vanaf 21 Oct. tot 14 Dec. 1927 wordt patiënte zonder succes met gynergeen behandeld: op 26 Nov. 1927 B.M.+ 22%, op 14 Dec. 1927 B.M.+ 28%, op 6 Jan. 1928 B. M. + 22 %. 8 maanden na het begin van den Morbus Basedowi wordt met röntgenbestraling begonnen.
I. 10 Jan.—10 Febr. 1928: 135 % H. E. D. in 4 bestralingen (30%
H. E. D. op thymus).
8 Febr. 1928: B.M.+ 23%. De bestraling wordt policlinisch
voortgezet.
II. 2 Maart—22 Maart 1928: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen
(30% H. E. D. op thymus).
De bestralingen worden door Dr. Steenhuis elders voortgezet.
17Sept. 1928: B.M.+8%.
24 Oct. 1928: B.M.+ 1 %.
Op 29 Juli 1930 wordt patiënte na-onderzocht: zij heeft geen klachten, de struma en de exophthalmus zijn verdwenen, pols 60, B.M.+ 2%.
Patiënte No. 76, 44 jaar, klaagt over hartkloppingen, beven, zenuwachtigheid, vermagering en zweeten. Er bestaan een tremor en een kleine, weeke struma met een vasteren knobbel in de rechter kwab zonder duidelijke vaatgeruischen. Geheel geen oogsymptomen. % jaar geleden, vóór het begin der ziekte, zou zij zwarte staalpillen gebruikt hebben. Bloeddruk 130/85. Pols 104, B.M. + 58 % en + 51 %. Na 8 m.g. jodium per dag is het B. M., resp. na 1 en 2 maanden, + 45 % en +38%, pols 80 en 84. Ongeveer 10 maanden na het begin der hyperthyreose wordt deze jodiumbehandeling met röntgenbestraling gecombineerd.
I. 22 Oct.—4 Nov. 1930: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen.
9 Dec. 1930: pols 88, B.M.+ 43%.
II. 9 Dec.—17 Dec. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 13 Jan. 1931: pols 96, B.M.+ 40%.
III. 13 Jan.—21 Jan. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 16 Febr. 1931: pols 88, B.M.+ 34%.
IV. 16 Febr.—23 Febr. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
23 Maart 1931: pols 92, B.M. + 42 %. De struma is iets grooter geworden, op de rechter kwab is nu een vaatgeruischje te hooren. Patiënte is één K.G. in gewicht afgevallen.
V. 23 Maart—2 April 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen. Vanaf 2 April 1931 12 m.g. jodium daags.
1 Mei 1931: pols 84, B.M.+ 40%.
VI. 1 Mei—12 Mei 1931: 110 % H. E. D. in 4 bestralingen.
25 Juni 1931: pols 80, B.M.+ 30%. Patiënte voelt zich verbeteren.



VII. 7 Juli—18 Juli 1931: 140 % H. E. D. in 4 bestralingen. 21 Aug. 1931: pols 80, B.M. + 22 %.
VIII. 21 Aug.—28 Aug. 1931: 140 % H. E. D. in 4 bestralingen. 14 Nov. 1931: pols 76, B.M.+ 28 %.
27 Jan. 1932: pols 76, B.M.+ 24%. Patiënte is de laatste 2 maanden in gewicht aangekomen, voelt zich zeer verbeterd. Geen tremor.
Patiënte No. 77, 41 jaar, klaagt reeds jaren over vermagering, hartkloppingen, zweeten, beven en zenuwachtigheid. Er bestaan een fijne tremor en een kleine, diffuse struma zonder vaatgeruischen. Er is een „stare", doch geen exophthalmus aanwezig. Op de X-foto lijkt de linker ventrikel hypertrophisch. Bloeddruk 140/80. Pols 108, B.M.+ 50%. In de cliniek is het B.M.+ 29%, +26% en +24%. In den beginne wordt patiënte met 3—6 m.g. jodium per dag behandeld.
Na ontslag uit de cliniek is op 10 Oct. 1930: pols 116, B.M. + 55 %.
I. 20 Oct.—30 Oct. 1930: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen. 19 Nov. 1930: pols 104, B.M. +46 %.
II. 27 Nov.—5 Dec. 1930: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 5 Jan. 1931: pols 96, B.M.+ 30%.
III. 5 Jan.—19 Jan. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
23 Febr. 1931: pols 96, B.M.+ 26%.
IV. 23 Febr.—3 Maart 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen.
7 April 1931: pols 104, B.M. + 37 %. Nu 8 m.g. jodium daags.
V. 9 April—20 April 1931: 114 % H. E. D. in 4 bestralingen.
21 Mei 1931: pols 92, B.M.+ 53%.
VI. 21 Mei—28 Mei 1931: 114 % H. E. D. in 4 bestralingen.
4 Juni 1931: pols 100, B.M.+ 30%. In plaats van jodium wordt voortaan broomchinine gegeven.
1 Juli 1931: pols 108, B.M.+ 35%.
VII. 7 Juli—16 Juli 1931: 142 % H. E. D. in 4 bestralingen. 17 Aug. 1931: pols 108, B.M.+43 %.
VIII. 20 Aug.—28 Aug. 1931: 142 % H. E. D. in 4 bestralingen.
24 Oct. 1931: pols 88, B.M.+ 31 %.
IX. 26 Oct.—30 Oct. 1931: 105 % H. E. D. in 2 bestralingen. 23 Dec. 1931: pols 92, B.M.+ 31 %.
12 Jan. 1932: pols 92, B.M.+ 31 %.
22 Febr. 1932: pols 112, B.M. + 55 %.
X. 26 Febr.—29 Febr. 1932: 105 % H. E. D. in 2 bestralingen.
De klachten zijn hetzelfde gebleven. De bestraling wordt gestaakt. Op 11 April 1932 bedraagt het B.M. + 42 %, de pols 104. De patiënte is slechts zeer weinig door de bestralingstherapie verbeterd.
Patiënte No. 78, 43 jaar, klaagt sinds 2% jaar over zenuwachtigheid, moeheid, hartkloppingen en zweeten. Er bestaan een grove tremor, een vrij kleine, diffuse struma met zwakke vaatgeruischen. Slechts „stare", géén exophthalmus. Bloeddruk 148/77. Pols 112,



B.M. + 60%. Patiënte wordt behandeld met een rustkuur thuis en 6 m.g. jodium daags. In verloop van 8 maanden is het B.M. hierbij: + 31 % en + 24 %. Patiënte gevoelt zich wat beter. Op 7 Nov. 1930 pols 100, B.M.+ 27%. Vanaf 7 Nov. 12 m.g. jodium daags. 3 jaar na het begin van de hyperthyreose wordt ook met röntgenbestraling begonnen.
I. 25 Nov.—3 Dec. 1930 : 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 2 Jan. 1931: pols 72, B.M. + 10 %.
II. 5 Jan.—13 Jan. 1931: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen.
9 Febr. 1931: patiënte is nu weer een maand in betrekking. Pols 104, B.M.+ 29%.
III. 10 Febr.—20 Febr. 1931: 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 19 Maart 1931: pols 90, B.M.+ 37 %. Houdt weer rust.
IV. 23 Maart—2 April 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen. Vanaf 2 April 1931 geen jodium meer, doch broomchinine.
8 Mei 1931: pols 116, B.M.+ 71%. Patiënte klaagt over erge huidjeuk, die na mentholspiritus uitwendig en gynergeentabletten per os verbetert.
V. 8 Mei—18 Mei 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen. 10 Juni 1931: pols 88, B.M.+ 46%.
VI. 20 Juli—27 Juli 1931: 120 % H.E.D. in 4 bestralingen.
27 Aug. 1931: pols 72, B.M.+ 23%. Patiënte is veel rustiger geworden, is weer 14 dagen in betrekking.
28 Oct. 1931: pols 92, B.M.+ 40%.
VII. 9 Nov. 1931: 90 % H. E. D. in één bestraling.
4 Dec. 1931: eenige weken na de bestraling is een papulobulleuze dermatitis ontstaan, precies op het aan het licht blootgestelde gedeelte van den hals, doch uitgebreider dan alleen op het bestraalde gebied. De dermatitis geneest spontaan in ongeveer 2 weken.
30 Dec. 1931: pols 90, B.M.+ 47%.
VIII. 4 Febr. 1932: 90 % H. E. D. in één bestraling. Ook nu weer ontstaat na 2 weken eenzelfde dermatitis op dezelfde plaats als in Dec. 1931, die na een paar weken weer spontaan is genezen. Daar patiënte nog dezelfde klachten heeft en niet is verbeterd, wordt zij ter observatie in de cliniek opgenomen. De struma is echter veel kleiner geworden.
In de cliniek bedragen op 5 Maart 1932 de pols 92 en het B.M. +45 %, dat na 11 dagen bedrust + 29 % bedraagt. Er wordt tot operatie besloten.
Voor het verdere verloop en de resultaten van het onderzoek der struma zie blz. 235.
Patiënt No. 79, 42 jaar, is in Juli 1930 na psychische moeilijkheden gaan klagen over zenuwachtigheid, zweeten, moeheid en vermagering. Er bestaan een tremor, „stare" en een geringe diffuse schildkliervergrooting met vaatgeruischen. Bloeddruk 155/95. Pols 128, B.M.+37%. Na een rustkuur thuis en broomchinine is het



B.M. + 19 % en + 22 %. Vanaf 1 Nov. 1930 5 m.g. jodium daags, waarna het B.M. op 1 Dec. 1930 + 26 % bedraagt. Op 19 Jan. 1931 is de polsfrequentie 148, waarom weer rust wordt voorgeschreven. Tevens nu 6 m.g. jodium daags.
Op 29 Jan. 1931: pols 96, B.M. + 24%. Er wordt met bestraling begonnen.
I. 29 Jan. ij Febr. 1931: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen.
Vanaf 6 Febr. 1931 9 m.g. jodium daags.
6 Maart 1931: pols 88, B.M.+ 27%.
II. 9 Maart—24 Maart 1931: 100 % H. E. D. in 4 bestralingen. Patiënt wordt 18 Maart ter observatie in de cliniek opgenomen. Hij wordt in aansluiting aan de bestralingen wel meer nerveus. 23 Maart 1931: pols 108, B.M.+ 55% in de cliniek.
2b Maart 1931: pols 104, B.M.+ 55% in de cliniek.
23 April 1931: policlinisch pols 96, B.M.+ 61%.
III. 23 April- 4 Mei 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen 5 Juni 1931: pols 84, B.M.+ 57%. 2 K.G. afgevallen.
Patiënt wordt van 30 Juni—8 Juli weer opgenomen in de cliniek. 4 Juli 1931: pols 76, B.M.+26% in de cliniek.
^ ^ ' ^ Juli 1^ Juli 1931: 140 % H. E. D. in 4 bestralingen.
Na de bestraling op 7 Juli reageert patiënt sterk, de pols stijgt van 80 tot 106. Op 8 Juli is de polsfrequentie 132 (!) en bestaat er een sterke tremor.
24 Aug. 1931: policlinisch pols 76, B.M.+ 26%
V. 24 Aug.-4 Sept. 1931: 140 %H. E. D. in 4 bestralingen.
7 Nov. 1931: pols 80, B.M.+ 31%. Weer 2 K.G. afgevallen. VI. 26 Nov.—27 Nov. 1931: in de cliniek 90% H. E. D. in 2 bestralingen.
1 Febr. 1931: Patiënt is zeer tevreden; pols 84; 8 K.G. in gewicht aangekomen. Het B.M. kon niet worden bepaald.
Patiënte No. 80, 65 jaar, krijgt in aansluiting aan een acute bronchitis een acute hyperthyreose met vermagering, tachycardie, zweeten en beven. De bloeddruk was tevoren reeds verhoogd, bedroeg maximaal 230. Er bestaan „stare", geringe tremor en een geringe diffuse schildkliervergrooting. Pols 124, B.M.+ 72%. Na rust en 8 m.g. jodium daags: pols 116, B.M.+ 68%. 3 a 4 maanden na het begin der ziekte wordt met röntgenbestraling begonnen, waarvan de doseering mij niet bekend is.
Na 2 maanden bestralen op 10 Febr. 1931: pols 104, B.M.+ 57%.' De bestraling wordt voortgezet.
30 Maart 1931: pols 80, B.M.+ 31%. De bestraling wordt voortgezet.
23 Oct. 1931: pols 68, B.M. + 24 %. Patiënte heeft in het geheel geen klachten meer, de tremor is verdwenen. Zij wordt als genezen beschouwd.
Patiënte No. 81, 27 jaar, wordt sinds Augustus 1928 wegens een sinds 3 jaren bestaande, diffuse colloide struma met thyreoidpoeder
18



(tot 50 m.g. daags) behandeld. In November 1929 wordt deze poeder weggelaten wegens thyreotoxische klachten: zenuwachtigheid, zweeten, tremor en tachycardie. Op de weeke diffuse eolloide struma zijn geen geruischen hoorbaar. Patiënte krijgt broomchinine. In Dec. 1929: pols 88, B.M.+ 37%.
6 Mei 1930: pols 80, B.M. + 28%. Er bestaat iets „stare".
Na 8 m.g. jodium daags op 6 Juni 1930: B.M. + 28 %. Vanaf 22 Sept. 1930 krijgt patiënte broomchinine. Daar op 16 Oct. 1930 het B.M. + 53 % is, wordt tot röntgenbestraling besloten.
I. 24 Oct—6 Nov. 1930: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen. 28 Nov. 1930: pols 112, B.M.+ 52%.
II. 4 Dec—12 Dec. 1930 : 70 % H. E. D. in 4 bestralingen. 6 Jan. 1931: pols 112, B.M.+ 57%.
23 Jan. 1931: pols 96, B.M.+ 48%.
Patiënte zegt heelemaal geen klachten te hebben, er bestaat slechts een geringe tremor, de schildklier is nauwelijks meer vergroot.
III. 23 Jan.—2 Febr. 1931: 110% H. E. D. in 4 bestralingen. 16 Maart 1931: pols 92, B.M.+ 44%. Nu sterke tremor.
IV. 20 Maart—30 Maart 1931: 110% H. E. D. in 4 bestralingen.
4 Mei 1931: pols 92, B.M.+ 39%.
V. 8 Mei—18 Mei 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen.
18 Juni 1931: pols 96, B.M.+ 30%.
Patiënte heeft geen klachten, doet al haar werk als dienstbode; de tremor is wisselend, de huid glad, doch koel.
19 Aug. 1931: pols 84, B.M.+ 26%.
Vanaf 19 Aug.—28 Aug. 1931: 5X daags 6 druppels Amerikaans che Lugol.
28 Aug. 1931: pols 88, B.M.+ 33%. De toestand is hetzelfde gebleven.
Januari 1932: pols 108, B.M.+ 50%. Patiënte is nerveus, er bestaat een fijne tremor, doch geen struma; de huid is zacht en vochtig.
Patiënte No. 82, 25 jaar, heeft al jaren lang klachten over hartkloppingen en heeft waarschijnlijk ook aanvallen van paroxysmale tachycardie. Er bestaan een wisselende tremor, een gladde huid en een diffuse, matig vaste struma zonder geruischen. Géén oogsymptomen. Bloeddruk 150y85. Pols 100—120, B.M.+ 42%, +48%, + 44%. Er wordt besloten tot röntgenbestraling.
I. 2 Febr.—9 Febr. 1931: 60 % H. E. D. in 4 bestralingen. 9 Maart 1931: pols 100, B.M.+ 44%.
II. 16 Maart—20 Maart 1931: 80 % H. E. D. in 3 bestralingen. 22 April 1931: pols 96, B.M.+ 37%. Veel klachten.
III. 22 April—29 April 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen.
4 Juni 1931: pols 92, B.M.+ 49%.
IV. 11 Juni—18 Juni 1931: 180 % H. E. D. in 2 bestralingen.
2 Juli 1931: na de beide laatste sterke bestralingen vertelt



patiënte nerveuzer te zijn geworden. Pols 130. Er bestaat een duidelijke tremor.
14 Juli 1931: pols 96, B.M.+ 60%.
V. 14 Aug.—21 Aug. 1931: 120 % H. E. D. in 4 bestralingen. Vanaf 23 Oct. 1931: broomcliinine.
6 Nov. 1931: pols 96, B.M.+ 47%.
VI. 9 Nov. 1931: 90 % H. E. D. in één bestraling.
4 Jan. 1932: pols 100, B.M.+ 40%.
VII. 5Febr. 1932: 90 % H. E. D. in één bestraling.
23 Maart 1932: pols 80, B.M.+30%.
Patiënte voelt zich verbeterd. De struma is kleiner geworden.
De resultaten der röntgenbestraling bij de besproken 14 patiënten worden tabellarisch tezamen gevat.
TABEL XII.
No. Diagnose Soort struma
Hoe lang ziek voor het begin
der X-bestraling
Tijdsduur der Doseering der observatie na
bestraling de laatste 6SU taat
bestraling
26 M. Bas. diff. V + 7 mnd. 2 series in 2 mnd. 3 mnd. genezen.
27 ü. Bas. diff. V 5 mnd. 2 series in 3 mnd. 13 mnd. genezen.
28 M. Bas. R. nod. 12 jaar. 8 series in 12 mnd. nog in behandeling veel verbeterd
(genezen?), doch melanchol. klachten.
29 M. Bas. L. nod. ? 6 series in 9 mnd. 5 mnd. genezen
+ V +
anaemie.
30 M. Bas. diff. V + 4 mnd. 3 series in 4 mnd. 8 mnd. genezen. + pern.
anaemie.
31 M. Bas. diff. V + 1 jaar. 6 series in 9 mnd. nog in behandeling verbeterd. 36 M. Bas. diff. V + 8 mnd. 2 jaar. genezen.
76 Hyperth. B. nod. 10 mnd. 8 series in 11 mnd. 5 mnd. veel verbeterd
V— ?
77 Hyperth. diff. V 5 jaar. 10 series in 17 mnd. nog in behandeling niet verbeterd.
78 Hyperth. diff. V + 3 jaar. 8 series in 15 mnd. 1 maand. niet verbeterd.
79 Hyperth. diff. V + 6 mnd. 6 series in 11 mnd. 1 maand. verbeterd.
80 Hyperth. diff. V — 3 mnd. 8 mnd. bestraald, paar maanden. genezen.
81 Hyperth. diff. V— 1 jaar. 5 series in 8 mnd. 8 mnd. niet verbeterd.
82 Hyperth. diff. V— jaren. 7 series in 12 mnd. nog in behandeling iets verbeterd.
V = Vaatgeruischen op de struma.
>



Het blijkt, dat van de 14 patiënten er:
6 — 43 % zijn genezen,
4 = 28i/2 % zijn verbeterd,
1 —7 % iets is verbeterd, en 3 = 2IV2 % niets zijn verbeterd.
Deze resultaten mogen niet met de resultaten der chirurgische therapie vergeleken worden, omdat de gevallen, die met röntgenbestraling werden behandeld, door ons hiervoor zorgvuldig werden uitgezocht. Slechts patiënten met een kleine diffuse struma — bij 3 patiënten was in een der kwabben een kleine, weinig scherp omschreven knobbel aanwezig — werden overeenkomstig de in het literatuuroverzicht besproken indicaties voor bestraling geschikt geacht. Groote nodeuze of groote diffuse colloïde, toxische kroppen werden principieel niet bestraald, doch aan den chirurg toevertrouwd. Patiënten, waarbij wegens den toestand van de hartspier — dilatatio cordis of onregelmatige pols — de resultaten der slechts langzaam werkende röntgenbestraling niet konden worden afgewacht, werden eveneens geopereerd.
De hoogte der grondstofwisseling werd echter niet als maatstaf genomen.
In enkele gevallen zagen wij in de eerste dagen na de röntgenbestraling, wanneer hierbij een hooge doseering werd toegediend, een kortdurende verergering der symptomen optreden (b.v. bij patiënten Nos. 79 en 82). Kleinere röntgendoses zijn dan bij deze patiënten aangewezen.
Zooals reeds is medegedeeld, zijn 6 der 14 bestraalde patiënten genezen en 5 patiënten duidelijk verbeterd, terwijl één patiënte slechts weinig en 3 patiënten in het geheel niet verbeterden. Bij bestudeering van tabel XII blijkt, dat 5 der 6 genezen patiënten clinisch het complete beeld van den Morbus Basedowi vertoonden en dat bij de 3 patiënten, die geheel niet verbeterden, de thyreotoxicose resp. 5 jaar, 3 jaar en 1 jaar bestond, terwijl de patiënte die slechts weinig verbeterde, reeds jaren haar klachten vertoonde.
Wanneer uit dit kleine materiaal een conclusie gewettigd zou zijn — het toeval kan natuurlijk in een klein materiaal een groote rol spelen —, dan zou men de beste resultaten van röntgenbestraling kunnen verwachten bij patiënten (met een kleine struma), die exophthalmus vertoonen, vooral wanneer de ziekte niet te lang heeft



bestaan. Wanneer men bedenkt, dat bij den completen Morbus Basedowi in verreweg de meeste gevallen het diffuse weefsel geheel of gedeeltelijk een parenchymateuzen bouw vertoont (zie tabel X), acht ik het waarschijnlijk, dat deze gunstige werking bij de Basedowpatiënten haar verklaring kan vinden in het feit, dat het parenchymateuze diffuse weefsel der Basedowstruma door de röntgenstralen het gemakkelijkst in zijn functie kan worden geremd.
C. De resultaten der interne therapie.
Een kort tabellarisch overzicht moge volgen van de thyreotoxische patiënten, die geruimen tijd met rust of interne middelen werden behandeld en waarvan het verloop kon worden gevolgd.
Bij sommige dezer patiënten leek ons een operatie geïndiceerd, waartoe zij echter niet konden besluiten.
Uit tabel XIII blijkt, dat van deze 13 patiënten er 3 zijn genezen, terwij] 2 patiënten een zeer sterke verbetering vertoonen, die aan genezing doet denken. 2 patiënten zijn weliswaar verbeterd, doch niet genezen. 4 patiënten zijn niet verbeterd; ééne patiënte was zelfs door het ontstaan van een atrium fibrillatie verergerd, zij werd later geopereerd.
Bij patiënte No. 103, 55 jaar, met klachten over vermagering, zweeten, diarrhoe en zenuwachtigheid, werden een kleine diffuusvergroote struma met vaatgeruischen, „stare" en tremor gevonden; de pols was 100—108, het B.M. -f 80 % en -f 93 %. Na 1V2 maand bedrust, waarbij zij clinisch niet verbeterde, werd haar 100 m.g. dijoodtyrosine per dag voorgeschreven; na 2, 7 en 13 weken waren pols en B.M. resp. tot 68, 72 en 78 en + 25 %, -f 23 % en -f 15 % gedaald. Na 7 weken was de tremor verdwenen, patiënte was zeer weinig nerveus, de schildklier was nauwelijks zichtbaar en nu zonder vaatgeruischen. Patiënte was gedurende de paar laatste maanden 5 K.G. in gewicht aangekomen.
Het zal afgewacht moeten worden, of de enorme verbetering, die bij patiënte No. 103 door het di-joodtyrosine werd bereikt, slechts tijdelijk is, zooals door Kommerell 248 wordt opgegeven, of dat patiënte een blijvende verbetering of zelfs genezing zal vertoonen.
Patiënt No. 102, waarbij de hyperthyreose m. i. door jodiumgebruik was ontstaan, was na een rustkuur van eenige maanden genezen, terwijl het jodiumgebruik natuurlijk geheel was gestaakt.



TABEL XIII.
^f1" Resultaten der behandeling behandeling
No ... Diagnose ; Therapie
UJ Pols ! B.M. na Pols B. M. j
[ 
35 51 j. M. Bas. 80 + 58 % rustkuur en gynergeen in 4 mnd. 70 + 19 %
in de cliniek. 3 j. 72 + 19 % zeer veel verbeterd, onge-
veer genezen.
40 21 j. M. Bas. 132 + 26 % rustkuren. 3 j. 124 + 64 % ernstige Basedow.
Thuis jozozout. 4 j. 128 + 36 % Behalve de tachycardie is
patiente verbeterd.
41 24 j. M. Bas. 132 + 45% na begonnen Plummerkuur 3 j. 88 + 30% exophthalmus en struma
operatie geweigerd. verminderd. Bloeddruk
Thuis later veel rust. 155/105. Clinisch veel
verbeterd.
42 26 j. M. Bas. 100 + 49 % broomchinine. 2 j. 64 — 9 % genezen. Beeds besproken
op blz. 143.
47 33 j. M. Bas. 116 + 50 % kleine jodiumdoses. 2 j. 72 + 15% genezen. Beeds besproken
op blz. 250.
69 56 j. Hyperth. 110 +69% rustkuur. 3 j. 92 + 50% niet verbeterd, zelfs nog
pulsus irr. perp. gekregen. Geopereerd (zie blz. 230).
88 55 j. Hyperth. 112 + 62 % korte rustkuur. 3 j. 96 + 52 % niet verbeterd.
89 30 j. Hyperth. 140 +61% antiluetisch behandeld. 31/2 j. 108 + 43% clinisch een weinig verbe¬
terd, subjectief genezen.



TABEL XIII (vervolg).
Vóór
Leef_ behandeling Resultaten der behandeling
N°. ^ Diagnose Therapie — 
Pols B. M. na Pols B. M.
93 42 j. Hyperth. sedativa. 5 j. 100 + 42 % niet verbeterd.
101 52 j Hyperth. 116 +41% met ijzer en HCl-pepsine 1 j. 88 +18% genezen?
+ chloro- anaemie behandeld;
anaemie. broomchinine.
102 36 j Hyperth. 88 + 36 % jodium weggelaten. Korte 7 mnd. 68 +1 % genezen. Eeeds besproken
door rustkuur. op blz. 140. jodium.
103 55 j. Hyperth. 100 + 80 % rust thuis en 100 m.g. 2 wk. 68 + 25 %
di-joodtyrosine daags. 7 wk. 72 + 23 % cliniseh geen symptomen
13 wk. 78 +15% meer. Bloeddruk 190/105.
104 33 j. Hyperth. 120 + 85 % rustkuur in de cliniek. 2 mnd. 100 + 50 % elinisch weinig verbeterd.
(Knipping) (Krogh)



De sinds korten tijd bestaande hyperthyreose bij patiënt No. 104 kon echter door een strenge rustkuur slechts weinig worden verbeterd, aan den patiënt werd operatie aangeraden.
Uit het voorgaande blijkt dus, dat bij enkele gevallen van Morbus Basedowi en hyperthyreose een spontane of door de interne therapie ingeleide genezing of verbetering mogelijk is. In gevallen, waar de thyreotoxicose nog slechts korten tijd bestaat en acuut is begonnen, is het wensehelijk en gerechtvaardigd de resultaten van een rustkuur, met sedativa gecombineerd, af te wachten.
Heeft bij de acute gevallen een rustkuur een onvoldoende succes, dan moet door röntgenbestraling of operatie meer actief worden opgetreden. De indicaties hiervoor werden vroeger reeds besproken.



HOOFDSTUK XV.
CONCLUSIES EN SAMENVATTING.
In dit proefschrift zijn de waarnemingen besproken, die in den loop der 5 laatste jaren in de geneeskundige cliniek gedaan zijn bij 110 thyreotoxische patiënten, 60 patiënten met neurotische klachten of vegetatieve stigmatisatie, 58 patiënten met een atoxische struma en 5 patiënten, waarbij de verhoogde grondstofwisseling niet in overeenstemming was met de overige clinische symptomen.
De strumae van 45 geopereerde thyreotoxische patiënten en van 27 atoxische kropdragers werden histologisch onderzocht, terwijl het bovendien mogelijk was de strumae van 5 patiënten met thyreotoxicose, die vóór 1926 waren geopereerd, microscopisch na te zien.
Onder de 110 thyreotoxicosen waren 85 vrouwen en 25 mannen.
De thyreotoxicose-gevallen, die met exophthalmus gepaard gingen, werden door mij Morbus Basedowi genoemd, terwijl anders van hyperthyreose of hyperthyreoidie werd gesproken.
Nóch op clinische gronden noch op grond van de in de literatuur vermelde experimenten acht ik bij de thyreotoxicosen of bij den Morbus Basedowi in het bijzonder, een dysthyreose waarschijnlijk gemaakt.
Bij deze 110 thyreotoxicosen waren 55 patiënten met Morbus Basedowi, waarvan de primaire ziekte van Basedow in het meerendeel der gevallen bij vrouwen op 15—30-jarigen leeftijd begon, terwijl de meeste hyperthyreosen bij vrouwen op 30—50-jarigen leeftijd een aanvang namen (zie tabel II).
Vooral bij het ontstaan der secundaire hyperthyreosen speelt het climacterium mogelijkerwijs een rol.
Slechts in 31 gevallen was in de anamnese een mogelijk z.g. aetiologisch moment te vinden (partus, abortus, infectieziekte, operatie, schrik, zorgen of jodiumgebruik). In verreweg de meeste gevallen was de thyeotoxicose zonder bekende aanleiding ontstaan; eenige



patiënten konden het tijdstip, waarop de ziekte een aanvang had genomen, zelfs niet bij benadering aangeven, doch vertelden steeds nerveus te zijn geweest. Slechts in één geval, bij een 36-jarigen man, meen ik de hyperthyreose aan jodiumgebruik te mogen toeschrijven, daar de kwaal na een korte rustkuur en staking van het jodiumgebruik spoedig genas. De patiënt had vóór en na de hyperthyreose geen struma.
Op welke wijze de thyreotoxicose ook tot stand is gekomen, de schildklier is bij het ontstaan van de ziekte noodzakelijk: „zonder schildklier geen thyreotoxicose" is hiervoor een betere formuleering dan de woorden van A. K o c h e r 242: „zonder struma geen Basedow", omdat ook bij een histologisch normale schildklier thyreotoxicosen kunnen worden gevonden. Het clinische beeld der thyreotoxicose is het product van schildklierfunctie en reactie der „Erfolgsorgane". De aangeboren en verworven toestand van het zenuwstelsel speelt zoowel bij het ontstaan van de schildklierveranderingen als bij het tot stand komen van de overige symptomen een zeer groote rol, hetgeen de gevallen bewijzen, waarbij een Morbus Basedowi bij gepraedisponeerde menschen door een emotie ontstaat.
Dat bij den Morbus Basedowi in de meeste gevallen een parenchymateuze struma wordt gevonden, mag m.i. niet door een dysfunctie dezer struma worden verklaard, doch berust op het feit, dat deze patiënten bij het ontstaan der thyreotoxicose op grond van hun constitutie en den toestand van het zenuwstelsel met de typische schildklierhyperplasie en tevens met exophthalmus reageeren.
De verschillende beelden, waaronder de thyreotoxicosen zich kunnen voordoen, worden door de verschillende richting van de reactie der organen bepaald.
Schildklier en zenuwstelsel beïnvloeden elkaar; beide zijn schakels bij het ontstaan van het clinische beeld, die niet gemist kunnen worden.
Behalve dat psychische invloeden bij het ontstaan van de thyreotoxicosen — op grond van bovenstaande redeneering is het duidelijk, dat deze zich dan bijna steeds als Basedow voordoen — en ook infectieziekten en jodiumgebruik misschien een rol kunnen spelen, is over de aetiologie der thyreotoxicosen met zekerheid niets bekend. Alle theorieën, waarbij de primaire oorzaak in een



ander orgaan dan in de schildklier gezocht wordt, zijn onbewezen en geven aan, dat men oorzaak en gevolg verwart. Dit laatste geldt m.i. met zekerheid voor die theorieën, die de primaire oorzaak in de bijnieren, hypophysis of in de achylia gastrica zoeken, terwijl ook de periphere theorie van Zondek m.i. in deze categorie thuis hoort. Ook voor de encephalitis-theorie zijn geen steekhoudende argumenten te vinden, de eventueel aanwezige cerebrale symptomen zijn als gevolg der thyreotoxicose te beschouwen.
Er bestaat géén principieel verschil tusschen den completen Morbus Basedowi en de hyperthyreosen. Wanneer men de protrusio bulbi als maatstaf neemt, bestaan er gevallen, waarbij de beslissing moeilijk is, of het clinische beeld Basedow of hyperthyreoidie genoemd moet worden. Ook in dit opzicht bestaan er geen scherpe grenzen.
De nerveuze onrust, tachycardie, hoogte der grondstofwisseling en andere symptomen zijn bij de hyperthyreosen en bij den Morbus Basedowi niet principieel verschillend.
Dat bij de hyperthyreosen een verhooging van den minimalen bloeddruk meer voorkomt dan bij den Morbus Basedowi, acht ik met L a b b é door den gemiddelden hoogeren leeftijd bij hyperthyreosen voldoende verklaard.
Ook wat betreft de reactie op jodium, bestaan geen principieele verschillen tusschen beide groepen.
De geringere operatieve mortaliteit en de betere prognose, die bij de hyperthyreosen bestaan, zijn aan het feit toe te schrijven, dat de exophthalmus bij den Morbus Basedowi in sommige gevallen als indicator dienst doet van de prikkelbaarheid van het zenuwstelsel, dat van zeer groote beteekenis is voor het verloop van de ziekte en voor den ernst van de postoperatieve reactie. Daar volgens Danielopolu90 locale veranderingen in den tonus van het zenuwstelsel bij het ontstaan van de diverse symptomen van belang zijn, is het begrijpelijk, dat niet in alle gevallen, waar een exophthalmus bestaat, dit een aanwijzing is voor den algemeenen toestand van het zenuwstelsel en dus voor een slechtere prognose of een meer ernstigen toestand van den patiënt.
De verhooging der stofwisseling — dus ook der grondstofwisseling — is wel het belangrijkste symptoom, doch niet een absoluut criterium der thyreotoxicosen.



Er komen n.1. enkele zeldzame gevallen voor, waarbij op grond van het clinische beeld een thyreotoxicose aangenomen moet worden, zonder dat hierbij de waarde van de grondstof wisseling pathologische waarden bereikt. Dit neemt echter niet weg, dat de verhooging van het basale metabolisme zoowel voor de diagnose als voor de beoordeeling der resultaten der therapie van unieke waarde geacht moet worden en dat men zeer voorzichtig zijn moet een thyreotoxicose aan te nemen, wanneer de grondstofwisseling normaal blijkt te zijn.
Er bestaan verhoogingen der grondstofwisseling bij kropdragers, zonder dat er clinisch symptomen van een thyreotoxicose aanwezig zijn. Bij de enkele patiënten, waarbij dit in mijn materiaal voorkwam, kwam een trachea-stenose niet als oorzaak voor dit hypermetabolisme in aanmerking. Ik meen, dat deze grondstofwisselingsverhooging door de functie van de schildklier wordt veroorzaakt en dat de drempelwaarde, waarbij de organen met thyreotoxische symptomen reageeren, bij deze personen verhoogd is (Holst).
Bij vele patiënten, waarbij op clinische gronden de diagnose neurose of vegetatieve stigmatisatie gesteld moet worden, kan de grondstofwisseling bij de eerste bepalingen verhoogd worden gevonden. Deze verhooging gaat met een enkele uitzondering de 25 % niet te boven, terwijl deze waarde bij herhaling van het onderzoek bijna nooit boven de 20 % wordt gevonden. Bij deze patiënten kan veelal tevens een kleine diffuse struma worden vastgesteld, die m.i. als gevolg der stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel opgevat moet worden. De positieve reactie van Reid Hunt en de verhooging van den jodiumspiegel in het bloed, die in de literatuur hierbij worden opgegeven, kunnen bij de vegetatieve stigmatisatie als argument voor een versterkte schildklierfunctie dienen, die echter als gevolg en niet als oorzaak van den toestand van het zenuwstelsel is te beschouwen. Bij de thyreotoxicose staat de hyperfunctie der schildklier in het centrum bij het ontstaan der symptomen en is niet meer onderworpen aan de reguleerende invloeden van het „vegetatieve systeembij de vegetatieve neurosen wordt de somtijds aanwezige, geringe schildklierhyperfunctie door den versterkten tonus van het zenuwstelsel veroorzaakt, doch kan het clinische beeld geenszins beheerschen. Wanneer dit laatste wèl het geval wordt, is de vegetatieve neurose in een thyreotoxicose overgegaan.



Het is niet mogelijk een scherpe grens te trekken tusschen thyreotoxicosen en vegetatieve neurosen; deze beide toestanden kunnen vele symptomen gemeen hebben. In twijfelgevallen doet men beter den term „forme fruste" of Basedowoid geheel te vermijden, omdat deze woorden m.i. verwarrend kunnen werken. Door degenen, die deze termen in de literatuur hebben ingevoerd, zijn hiermee thyreotoxische toestanden bedoeld. Vegetatieve neurosen zijn geen „forme fruste" en geen „Basedowoid", hoewel zij later in de literatuur zeer dikwijls foutief als zoodanig werden betiteld.
Men moet het zich duidelijk maken, dat het voor een juiste beoordeeling van diagnose en therapie strikt noodzakelijk is, onderscheid te maken tusschen vegetatieve neurosen en echte thyreotoxische ziektebeelden; de grondstofwisseling is, afgezien van de zeldzaam voorkomende uitzonderingen, hierbij een zeer belangrijk hulpmiddel.
In verreweg de meeste gevallen kan ook door het clinische onderzoek een juist oordeel worden verkregen. Hierbij moet groote waarde worden gehecht aan het bestaan van exophthalmus of „stare", waarbij een thyreotoxische toestand bijna zeker aangenomen kan worden. Een wijde oogspleet wordt echter zeer dikwijls ook bij vegetatieve stigmatisatie gevonden en mag niet als argument voor het bestaan van hyperthyreoidie worden aangevoerd. Oogsymptomen kunnen bij hyperthyreosen volkomen ontbreken.
De toestand der huid is van groote diagnostische waarde. Bij thyreotoxicosen is de huid glad en vochtig en voelt zacht als satijn aan. Bij de vegetatieve neurosen daarentegen bestaan meestal slechts acrocyanose en klamme, koud aanvoelende handen en voeten.
De bloeddruk is slechts van betrekkelijke waarde bij de diagnostiek der thyreotoxicosen. Een verhooging van den polsdruk kon 47 X bij 78 thyreotoxicosen en 8 X bij 50 patiënten met neurose of vegetatieve stigmatisatie worden vastgesteld. Bij deze thyreotoxicosen speelde een verlaging van den minimalen bloeddruk 19 X een r°l bij het tot stand komen van de polsdrukverhooging, terwijl dit bij de tweede groep van patiënten slechts éénmaal het geval kan worden genoemd. Een hypertensie, waarbij niet alleen de systolische, doch ook de diastolische bloeddruk verhoogd is (boven 95—100 m.M. kwik), is m.i. niet van de thyreotoxicose zelf afhankelijk.



De diagnostische waarde van het bloedbeeld en de bezinkingssnelheid der roode bloedlichaampjes moet ook op grond van mijn eigen waarnemingen bij de thyreotoxicosen gering worden geacht, terwijl de vorm der bloedsuikercurven niet van den graad der schildklierhyperfunctie, doch van den toestand van het zenuwstelsel afhankelijk is en dus geen betrouwbare diagnostische waarde bezit.
Vaatgeruischen, die op de struma zijn te hooren en die niet in de groote halsvenen of arteries ontstaan, komen bijna uitsluitend bij toxische strumae voor.
Bij thyreotoxicosen kunnen zeer verschillende strumavormen worden gevonden. Terwijl in bijna alle gevallen van Morbus Basedowi en bij enkele hyperthyreosen het diffuse weefsel geheel of gedeeltelijk een parenchymateuzen bouw bezit, worden bij de meeste hyperthyreosen strumae gevonden, die microscopisch niet van atoxische kroppen zijn te onderscheiden. Bij Morbus Basedowi is de krop meestal diffuus, bij hyperthyreosen veelal nodeus van karakter. Bij twee met jodium behandelde Basedowpatiënten en bij één met jodium behandelde hyperthyreose-patiënt werd een diffuse colloide struma gevonden; bij de twee eerste patiënten was wegens den onregelmatigen vorm der follikels een ontstaan uit een struma parenchymatosa waarschijnlijk. Bij een met jodium behandelde patiënte met hyperthyreoidie werd een normale schildklier gevonden.
Proliferatieverschijnselen in diffuse of nodeuze, colloide strumae kunnen evenzeer bij atoxische als bij toxische strumae voorkomen en zijn voor de beoordeeling van den clinischen toestand van geen waarde.
Door jodiumbehandeling wordt in de follikels van de struma diffusa parenchymatosa colloid opgehoopt, waardoor de struma in een struma diffusa colloides of struma diffusa colloides partim parenchymatosa wordt veranderd, waarin kleine eilandjes parenchymateus weefsel nog den oorspronkelijken bouw doen vermoeden. Deze gevallen kunnen echter dikwijls microscopisch niet van een gebasedowificeerden colloiden krop worden onderkend.
Dat de eilandjes parenchymateus of colloide weefsel te midden van het resp. colloide of parenchymateuze weefsel van een met jodium behandelden toxischen krop beginnende adenomen voorstellen, zooals R i e n h o f f verdedigt, kan ik niet bevestigen.



Uit de histologische teekenen van basedowificatie in de knobbels van een nodeuzen krop kan een thyreotoxicose niet worden gediagnostiseerd. Deze zelfde veranderingen kunnen in knobbels van atoxische strumae worden gevonden.
Het lymphoide weefsel, dat het veelvuldigst in het diffuse weefsel van parenchymateuzen bouw bij toxische kroppen wordt gevonden, is als reactie — ontstekingsreactie — op het schildkliersecreet op te vatten.
Bij acute thyreotoxicosen kan door een rustkuur en sedativa beproefd worden genezing te verkrijgen. Het meeste succes is hiervan te verwachten bij den acuten Morbus Basedowi of wanneer de ziekte door jodiumgebruik is ontstaan. De Morbus Basedowi is soms tot spontane genezing geneigd.
Wanneer na eenige maanden echter geen verbetering is verkregen, of na een aanvankelijke verbetering de toestand stationair is geworden, is het wenschelijk een meer actieve therapie toe te passen. »
De resultaten der operatieve therapie en der röntgenbestraling zijn uitvoerig besproken.
Hoewel wegens het betrekkelijk geringe aantal gevallen een procentuaire beoordeeling der resultaten geen absolute waarde heeft, kunnen op deze wijze echter het gemakkelijkst de verkregen resultaten samengevat worden.
Na een subtotale strumectomie, waarbij meestal de isthmus in situ werd gelaten, werd een genezing der thyreotoxicose in 17 = 66 % der gevallen verkregen — bij 3 patiënten werd de genezing pas door een na de operatie langer voortgezette jodiumkuur bereikt —, waarvan echter 7 = 27 % restsymptomen overhielden. 19 % der patiënten was aanzienlijk verbeterd, in 15 % waren de resultaten onbevredigend.
Het is noodzakelijk, dat bij de strumectomie zeer veel strumaweefsel wordt weggenomen en dat de isthmus niet wordt achtergelaten. Een postoperatief myxoedeem is bij thyreotoxicosen slechts zelden te vreezen. Bij aanwezigheid van een groot, solitair adenoom, terwijl de rest der schildklier normaal lijkt, is het mogelijk, dat door resectie van het adenoom alleen, genezing der thyreotoxicose wordt verkregen.



Wanneer na de operatie nog een thyreotoxicose blijkt te bestaan, is een langer voortgezette of een opnieuw weer te beginnen postoperatieve jodiumbehandeling aan te bevelen. In enkele gevallen werden hiermede goede successen bereikt. Van nabestraling, die van verschillende zijden wordt aanbevolen, heb ik slechts weinig ervaring. Wanneer de thyreotoxicose na de strumectomie met strumarecidief gepaard gaat, komt heroperatie in aanmerking. Slechts bij ééne patiënte is om deze reden heroperatie geschied; er trad later echter nogmaals recidief van de struma en van de ziekte van Basedow op.
Van 14 patiënten, die lang genoeg met röntgenbestraling werden behandeld om een beoordeeling der resultaten mogelijk te maken, zijn er 6 = 43 % genezen en 4 = 28y2 % verbeterd. Bij
4 patiënten was het resultaat onbevredigend, 3 patiënten hiervan verbeterden in het geheel niet. 5 der 6 met bestraling genezen patiënten vertoonden clinisch het beeld van den Morbus Basedowi met exophthalmus.
Daar in het algemeen de meer ernstige gevallen werden geopereerd, is het niet geoorloofd de cijfers der resultaten bij de operatieve en röntgenologische behandeling te vergelijken.
De operatieve therapie en de röntgenbestraling hebben ieder hun eigen indicaties.
Het is gerechtvaardigd patiënten met een kleine, diffuse struma met bestraling te behandelen, wanneer niet door de sociale omstandigheden of door den toestand der hartspier operatie geïndiceerd is. Bij groote, nodeuze of colloide, toxische kroppen wordt op grond der in de literatuur neergelegde ervaringen röntgenbestraling afgeraden.
Röntgenbestraling geeft pas na langeren tijd succes; van een deskundig geleide bestraling zijn geen gevaren te duchten. Een latere operatie wordt er niet gevaarlijker door. Wanneer na eenige maanden bestraling — men stelle tevoren hiervoor een tijdsduur van
5 a 6 maanden vast — geen verbetering blijkt op te treden, is het beter de bestraling te beëindigen en tot operatie te besluiten. Wanneer na dit tijdsverloop wèl verbetering is verkregen, zette men de röntgenbestraling zoo mogelijk tot de algeheele genezing voort.
Operatie wordt geïndiceerd geacht bij patiënten met een grooten



of vasten, colloiden, parenchymateuzen of nodeuzen krop, of wanneer de sociale omstandigheden of de toestand van het hart langer afwachten niet veroorloven en dus röntgenbestraling ook niet in aanmerking komt. Wanneer röntgenbestraling zonder succes is beproefd of mechanische bezwaren door de struma aanwezig zijn, is operatie eveneens aangewezen.
Bij zeer ernstige gevallen, waarbij men ook niet door een preoperatieve jodiumkuur volgens P 1 u m m e r den patiënt operabel meent te kunnen maken, is interne therapie en röntgenbestraling te beproeven.
Wanneer tot operatie wordt besloten, is het een absolute eisch, dat de patiënt zoo goed mogelijk voor de operatie wordt voorbereid. De pre-operatieve Lugol-behandeling volgens P 1 u m m e r, die uitvoerig is besproken, is hiervoor het meest aangewezen.
Het is noodzakelijk, dat elke. patiënt, die wegens een thyreotoxische struma zal worden geopereerd, met deze methode wordt voorbehandeld. Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten met een groote, colloide struma met geringe thyreotoxische symptomen en een slechts weinig verhoogde grondstofwisseling, daar hierbij door het jodiumgebruik verergering zou kunnen optreden. Overigens behoort de methode van P 1 u m m e r bij alle patiënten met een diffuse of nodeuze struma, bij Morbus Basedowi en bij hyperthyreose, te worden toegepast, hoewel de resultaten bij enkele patiënten met nodeuzen krop iets minder gunstig zijn.
Een begonnen pre-operatieve voorbereiding mag niet worden onderbroken; het jodium moet na de operatie worden doorgebruikt. De doseering bij een eventueele postoperatieve reactie moet worden verhoogd. Bij ernstige postoperatieve crisen kan het noodzakelijk zijn het jodium intraveneus (als jodisan) toe te dienen. Het is aan te bevelen het jodium gedurende 8 weken na de operatie te laten doorgebruiken en vanaf de eerste week na de operatie de doseering langzamerhand te verminderen.
Deze pre-operatieve jodiumtherapie behoort in de cliniek te geschieden, wanneer tot operatie is besloten en de patiënt in operatie heeft toegestemd.
Onder géén voorwaarde laat men zich door de na de jodiumtherapie optredende verbetering verleiden de operatie uit te stellen. Door de zeer dikwijls dan weer later optredende verergering, waarbij
19



het jodium zijn werking geheel verloren kan hebben, kunnen groote moeilijkheden ontstaan.
Wegens deze groote kans op een secundaire verergering, waarbij dan jodiumresistentie kan optreden, is een chronische jodiumtherapie bij thyreotoxicosen volgens mijn meening niet geoorloofd. Het kan wel eens goed gaan, doch dit is van tevoren niet te voorspellen. Een uitzondering moet worden gemaakt voor de in Nederland zeldzame gevallen van spontane acute thyreotoxische crisen, waarbij jodiumbehandeling levensreddend kan zijn. Zoo mogelijk dient dan
operatie te volgen.
Tegen een ondoordachte jodiumtherapie moet met nadruk worden gewaarschuwd. Ook kleine jodiumdoses kunnen een latere jodiumresistentie ten gevolge hebben.
Therapeutisch hebben interne therapie, operatie en bestraling hun eigen indicaties. De interne therapie blijft ook als voorbehandeling en als nabehandeling der geopereerde patiënten haar waarde behouden. De thyreotoxicosen, de ,,Voll-Basedow in het bijzonder, ontstaan bij daartoe voorbeschikte personen. Deze basis, die wij als vegetatieve neurose of stigmatisatie hebben leeren kennen, is oorzaak, dat ook na een met gunstig gevolg bekroonde strumectomie, stoornissen kunnen achterblijven, waarbij interne behandeling noodzakelijk is. Een samenwerking op het gebied van chirurgie, röntgenologie en interne geneeskunde is bij de diagnostiek en therapie der thyreotoxicosen noodzakelijk.



LITERATUUR-LIJST.
In den tekst wordt slechts dan naar de nummers der literatuurlijst verwezen, wanneer hierin van eenzelfden schrijver meerdere artikelen zijn opgenomen of wanneer andere schrijvers naar het desbetreffende artikel worden geciteerd.
Ber. = Berichte.
Erg. = Ergebnisse.
J. = Journal.
W. = Wochenschrift.
Z. = Zeitschrift.
1. Abelin: Klin. W., nr. 48, 1931.
2. Abels: Krankheitsforschung, Bd. IX, nr. 4, 1931.
3. Anselmino und Hoffmann: Arch. f. Gyn., Bd. 143, 1930.
4. Anselmino und Hoffmann: Arch. f. Gyn., Bd. 145, 1931, blz. 95.
5. Anselmino und Hoffmann: Arch. f. Gyn., Bd. 145, 1931, blz. 104.
6. Anselmino und Hoffmann: Arch. f. Gyn., Bd. 145, 1931, blz. 114.
7. Aran: Gazette Méd. de Paris, 1860, blz. 771.
8. Arndt: Der Kropf in Ruszland. Fischer, Jena, 1931.
9. Aschoff: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
10. Aub: J. Am. med. Ass., Vol. 79, nr. 2, 1922.
11. Bach: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 222, 1930.
12. v. Balden: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 169, 1930.
13. Bandelier und Röpke: Die Klinik der Tuberculose, Bd. I, blz. 45 (Kabitzsch, 1920).
14. Bansi: Z. f. Klin. Med., Bd. 110, 1929.
15. Barath: Z. f. Klin. Med., Bd. 111, 1929.
16. v. Basedow: Caspers Woch. f. d. gesamte Heilk., nr. 13 en 14, 1840.
17. v. Basedow: Caspers Woch. f. d. gesamte Heilk., nr. 49, 1848.
18. Bauer: Die konstitutionelle Disposition zu inneren Krankheiten. Springer, 1921.
19. Bauer: Innere Sekretion. Springer, 1927.
20. Bauer: Klin. W., nr. 44, 1928.
21. Bauer: Klin. W., nr. 14, 1931.
22. Baumann: Z. f. physiol. Chemie, Bd. 21, 1895/96.
23. Baumann: Z. f. physiol. Chemie, Bd. 22, 1896/97.
24. Beins: Proefschrift, Utrecht, 1930.
25. Bérard: Monde médical, 15 Juli 1931.
26. Bérard et Peycelon: Congrès frang. de Méd., Liège 1930.
27. v. Bergmann: Handb. Inn. Mediz. (Mohr—Staehelin), 1926.
28. v. Bergmann: Z. f. Klin. Med., Bd. 108, 1928.
29. Besangon, Kohier, Schiff et Soulie: Referaat Ned. Tijdschrift van Geneesk., nr. 17, 1932.



30. v. Bergmann und Goldner: Z. f. Klin. Med., Bd. 108, 1928.
31. Biedl: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
32. A. Bier: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, blz. 81, 1931.
33. A. Bier Jr.: Klin. W„ nr. 18, 1930.
34. Bier und Roman: Z. f. Klin. Med., Bd. 118, 1931.
35. E. Bircher: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 89, 1914.
36. E. Bircher: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 182, 1923.
37. E. Bircher: Klin. W., nr. 16, 1925.
38. Blum: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
39. Boas and Shapiro: J. Am. med. Ass., vol. 84, nr. 21, 1925.
40. du Bois: J. Am. med. Ass., vol. 77, nr. 5, 1921.
41. Bokelmann und Scheringer: Arch. f. Gyn., Bd. 143, 1930.
42. Bolten: Geneesk. Gids, nr. 17, 1931.
43. Bolten: Ned. Tijdschrift v. Geneesk., nr. 32, 1930.
44. v. Bommel: Proefschrift, Leiden, 1930.
45. Boothby: J. Am. med. Ass., vol. 77, nr. 4, 1921.
46. Borak: Ye congrès internat, de physiotherapie, 1930.
47. Bram: Endocrinology, 3 May 1923.
48. Brauch: Z. f. Klin. Med. Bd. 114, 1930.
49. Brednow: Münch. med. W., nr. 3, 1930.
50. Breitner: Wien. Klin. W., nr. 34, 1923.
51. Breitner und Orator: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 135, 1925.
53. Breitner: Wien. Klin. W., nr. 2, 1926.
54. Breitner: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 160, 1930.
55. Breitner: Die Erkrankungen der Schilddrüse. Springer, 1928.
56. Breitner: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 166, 1931.
57. Büchner: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 130, 1924.
58. Mc. Callum: J. Am. med. Ass., vol. 49, nr. 14, 1907.
59. Bürkle—de la Camp: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 130, 1924.
60. Bürkle—de la Camp: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
61. Carnot, Benard, Rudolf et Véran: Presse méd., nr. 15, 1932.
62. Carol: Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 8 Aug. 1931.
63. Carp: Ned. Tijdschrift v. Geneesk., nr. 44, 1931.
64. Carrasco: Congrès frang. de Méd., Liège, 1930.
65. Mc. Carrison: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
66. Carson and Doek: Am. J. of med. Scienc., vol. 176, 1928.
67. Cattell: Boston med. and surg. J., vol. 192, 1925.
68. Charcot: Gaz. des Hopitaux, nr. 13, 1885.
69. Charcot: Gaz. des Hopitaux, nr. 117, 1856.
70. Charvat: Congrès frang. de Méd., Liège, 1930.
71. Chiray et Pavel: Nouv. Traité de Méd., Bd. 21, 1927.
72. Chvostek: Morbus Basedowi und die Hyperthyreosen. Springer, 1917.
73. Clarke and Black: Arch. intern, medic., vol. 46, 1930.
74. Mc. Clendon: J. Am. med. Ass., discussie vol. 911, nr. 7, 1928.
75. Clerc: Frank. Z. f. Path., Bd. 10, 1912.
76. Clute: Surg., Gyn. and Obst., vol. 51, 1930.
77. Clute: J. Am. med. Ass., vol. 95, nr. 6, 1930.
78. Clute: J. Am. med. Ass., discussie vol. 89II, blz. 2154, 1927.
79. Clute: J. Am. med. Ass., vol. 86, nr. 2, 1926.
80. Clute and Daniels: Am. J. of med. Scienc.,, vol. 179, 1930.
81. Cole: Lancet, 19271.



82. Conklin and Mo. Clendon: Arch. intern. Medic., vol. 45, 1930.
83. Cooksey and Rosenblatt: Arch. intern. Medic., vol. 42, 1928.
84. Crile: J. Am. med. Ass., vol. 77, nr. 5, 1921.
85. Crile: J. Am. med. Ass., vol. 97, nr. 22, 1931.
86. Crotti: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
87. Curschmann: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 129, 1919.
88. Curschmann: Deutsch. med. W., nr. 1, 1926.
89. Danielopolu: Congrès frang. de Méd., Liège, 1930.
90. Danielopolu: Ann. de Méd., deel 30, nr. 4, 1931.
91. Dautrebande: Presse méd., nr. 7, 1927.
92. Dautrebande: Presse méd., 24 Juli 1929.
93. Dautrebande: Ann. de Méd., Oct. 1929.
94. Dautrebande: Congrès frang. de Méd., Liège, 1930.
95. Dautrebande: La Physiopathologie de la thyroïde. Masson, 1931.
96. Donath: Wien. Klin. W., nr. 25, 1931.
97. Dresel: Deutsch. med. W., nr. 7, 1929.
98. v. Dyke: Arch. intern. Medic., vol. 41, 1928.
99. Eggenberger: Münch. med. W., nr. 29, 1924.
100. v. Eiselsberg: Wien. Klin. W., nr. 46, 1909.
101. Elliott: J. Am. med. Ass., vol. 891, 1927.
102. Else: J. Am. med. Ass., vol. 89II, 1927.
103. Eppinger und Hess: Z. f. Klin. Med., Bd. 68, 1909.
104. Eppinger: Handb. Neurologie Lewandowsky, Bd. IV, 1913.
105. Eppinger, Falta und Rüdinger: Z. f. Klin. Med., Bd. 66, 1908.
106. Eufinger, Wiesbader und Smilovits: Arch. f. Gyn., Bd. 143, 1930.
107. Falta: Handb. Inn. Mediz. (Mohr—Staehelin), Bd. IV2, 1926.
108. Feldmann: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
109. Feldmann: Zentralblatt f. Chir., nr. 45, 1929.
110. Feldmann: Klin. W., nr. 11, 1930.
111. Fischer: Münch. med. W., nr. 49, 1931.
112. Fishberg: Hypertension and nephritis. Philadelphia, 1930.
113. Folley: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
114. Frazier and Mosser: J. Am. med. Ass., vol. 901, 1928.
115. Fried: Klin. W., nr. 35, 1928.
116. v. Fürth: Erg. d. Physiol., Jg. 8, 1909.
117. Galli—Valerio: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
118. Gardiner, Brett and Forrest: Quart. J. of Med., vol. 18, 1924/25.
119. Gebele: Münch. med. W., nr. 6, 1931.
120. v. Gierke: Ashoff's Pathol. Anatomie, 1921.
121. Ginsburg: Arch. intern. Medic., vol. 44, 1929.
122. Glatzel: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 166, 1930.
123. Gloor: Frankf. Z. f. Path., Bd. 34, 1926.
124. Gmelin und Kowitz: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 137, 1925.
125. Gold und Orator: Wien. Klin. W., nr. 17, 1923.
126. Goldemberg: Presse méd., nr. 102, 1930.
127. Goldner: Z. f. Klin. Med., Bd. 114, 1930, blz. 456.
128. Goldner: Z. f. Klin. Med., Bd. 114, 1930, blz. 481.
129. Goldscheider: Deutsch. med. W., nr. 11, 1923.
130. v. Graff: Arch. f. Gyn., Bd. 102, 1914.
131. Graham: J. Am. med. Ass., vol. 87, nr. 9, 1926.
132. Groll: Münch. med. W., nr. 30, 1919.



133. Guhr: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
134. Guillaume: Yagotonies, sympathicotonies, neurotonies. Masson, 1928.
135. Haas: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 151, 1931.
136. v. Haberer: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 32, 1920.
137. v. Haberer: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 105, 1914.
138. Halberstadter: Münch. med. W., nr. 52, 1931.
139. Hamburger and Lev: J. Am. med. Ass., vol. 94, nr. 26, 1930.
140. Hamburger, Lev, Priest and Howard: Arch. intern. Medio., vol. 43, 1929.
141. Harington and Randall: Biochem. J., vol. 23, 1929.
142. Harms: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 159, 1930.
143. Hart: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 104, 1914.
144. Hartsock: J. Am. med. Ass., vol. 86, nr. 18, 1926.
145. Hayer: Klin. W., nr. 7, 1931.
146. Hedinger: Frankf. Z. f. Path., Bd. 1, 1907.
147. Hedinger: Frankf. Z. f. Path., Bd. 3, 1909.
148. Hedrich: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 171, 1931.
149. v. Hedry: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 154, 1929.
150. v. Hedry: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 156, 1930.
151. Heilmeyer: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 171, 1931.
152. Hein: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 154, 1929.
153. Hellwig: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 32, 1920.
154. Hellwig: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 154, 1929.
155. Hellwig: Deutsch. med. W., nr. 12, 1921.
156. Hellwig: Deutsch. med. W., nr. 13, 1922.
157. Hellwig: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 125, 1922.
158. Hellwig: Klin. W., nr. 41, 1930.
159. Hellwig: Surg., Gyn. and Obst., vol. 52, 1931.
160. Hellwig: Klin. W., nr. 50, 1926.
161. Hellwig: Surg., Gyn. and Obst., vol. 47, 1928.
162. Hellwig: Klin. W., nr. 45, 1923.
163. Henschen: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
164. Herzfeld und Klinger: Schweiz. med. W., nr. 27, 1920.
165. Herzfeld und Frieder: Münch. med. W., nr. 6, 1931.
166. Herxheimer und Kost: Z. f. Klin. Med., Bd. 110, 1929.
167. Hesz und Schlecht: Münch. med. W., nr. 2, 1931.
168. Higgins: J. Am. med. Ass., vol. 85, nr. 14, 1925.
169. Hildebrand: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 111, 1919.
170. Hirsch: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 168, 1930.
171. Hirsch: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 171, 1931.
172. His: Deutsch. med. W., nr. 15, 1930.
173. Hitzig: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 47, 1894.
174. Hoche: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 160, 1930.
175. Hoche: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 153, 1931.
176. Hofhauser: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 156, 1930.
177. Högler und Herz: Wien. Klin. W., nr. 18, 1930.
178. Högler: Wien. Klin. W., nr. 6, 1931.
179. Högler: Wien. Klin. W., nr. 31, 1931.
180. J. Holst: Acta chirurg, scand., suppl. IV, 1923.
181. J. Holst: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
182. J. Holst: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
183. Holst, Lunde, Closz und Pedersen: Klin. W., nr. 48, 1928.



184. P. Holst: Acta med. scand., vol. 761—II, 1931.
185. Holzknecht: Wien. Klin. W., nr. 47 en 52, 1909.
186. Hoogenboom: Proefschrift, Utrecht, 1924.
187. Hotz: Schweiz. med. W., nr. 50, 1921.
188. Hotz: Deutsch. med. W., nr. 15, 1926.
189. Hueck: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 221, 1929.
190. Hueck: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 130, 1924.
191. Hueck: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 174, 1922.
192. Hufschmid: Klin. W., nr. 34, 1930.
193. Huguenin: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
194. Hunziker: Der Kropf, eine Anpassung an jodarme Nahrung, Bern, 1915.
195. Hurxthal, Menard, Bogan: Am. J. of med. Scienc., vol. 180, 1930.
196. Hyman and Kessel: J. Am. med. Ass., vol. 96, nr. 24, 1931.
197. Kessel and Hyman: Arch. intern, medic., vol. 40, 1927.
198. Hyman and Kessel: J. Am. med. Ass., vol. 85, nr. 14, 1925.
199. Hyman and Kessel: Am. J. of med. Scienc., vol. 165, 1923.
200. Hyman and Kessel: J. Am. med. Ass., vol. 79 II, 1922.
201. Hyman and Kessel: J. Am. med. Ass., vol. 88II, 1927, blz. 1078 en 2032.
202. Hyman and Kessel: Arch. intern, medic., vol. 40, 1927, blz. 314 en 623.
203. Isenschmid: Frankf. Z. f. Path., Bd. 5, 1910.
204. Jagic und Spengler: Wien. Klin. W., nr. 5, 1924.
205. Jagic: Wien. Klin. W., nr. 8, 1932.
206. Jahn und Sturm: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 163, 1929.
207. Jahn und Ströszenreuther: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 159, 1928.
208. Jahn: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 159, 1928.
209. Jahn: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 166, 1930.
210. Jansen und Robert: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 157, 1927.
211. Wagner v. Jauregg: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
212. Wagner v. Jauregg: Wien. Klin. W., nr. 1, 1930.
213. Jonas: Congrès frang. de Méd., Liège, 1930.
214. Jones: Therapie der Neurosen, 1921.
215. Joslin: The treatment of diabetes, 1924.
216. Joslin and Lahey: Am. J. of med. Scienc., vol. 176, 1928.
217. de Josselin de Jong: Ziegler Beitr., Bd. 73, 1925.
218. de Josselin de Jong: Geneesk. Bladen, III—IV, 1928.
219. Kappenburg: Proefschrift, Utrecht, 1919.
220. Kappis: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 21, 1910.
221. Kasper: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
222. Kaufmann: Lehrb. d. spez. pathol. Anatomie, 1922.
223. Kendall: Coll. papers Mayo-Clinic., 1925.
224. Kendall and Simonsen: J. of biol. Chem., Bd. 80, 1928.
225. Kendall: J. Am. med. Ass., vol. 911, blz. 121, 1928.
226. Kestner, Liebeschütz und Schadow: Klin. W., nr. 36, 1926.
227. Kimball: J. Am. med. Ass., vol. 911, nr. 7, 1928.
228. Kimball: J. Am. med. Ass., nr. 25, 1931.
229. Klien: Monatschr. f. Psych. und Neur., Bd. 65, 1927.
230. Klinger: Schweiz. med. W., 1921.
231. Klöppel: Ziegler Beitr., Bd. 49, 1910.
232. Klose: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 95, 1911.
233. Klose: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 102, 1916.



234. Klose: Klin. W., nr. 14, 1931.
235. Klose: Die Chirurgie der Basedowschen Krankheit (Neue deutsche Chirurgie), Bd. 44, 1929.
236. Klose und Hellwig: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 124, 1923.
237. Klose und Hellwig: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 128, 1924.
238. Knipping: Deutsch. med. W., nr. 1, 1923.
239. Th. Kocher: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 99, 1912.
240. Th. Kocher: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 96, 1911.
241. Th. Kocher: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 92 II, 1910.
242. A. Kocher: Virchows Archiv, Bd. 208, 1912.
243. A. Kocher: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 105, 1914.
244. A. Kocher: Handb. Kraus—Brugsch, Bd. I, 1919.
245. A. Kocher: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
246. Koehler: J. Am. med. Ass., vol. 91II, 1928.
247. Kommerell: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 171, 1931.
248. Kommerell: Münch. med. W., nr. 33, 1931.
249. König: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 156, 1930.
250. König: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 163, 1931.
251. Koster: Proefschrift, Utrecht, 1929.
252. Kostliy: Mitt Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 21, 1910.
253. Koumans: Proefschrift, Leiden, 1926.
254. Kowitz: Z. f. die gesamte exper. Med., Bd. 34, 1923.
255. F. Kraus: Deutsch. med. W., nr. 47, 1906.
256. E. J. Kraus: Virchows Archiv, Bd. 218. 1914.
257. Krause: Strahlentherapie, Bd. 27, 1928.
258. Krecke: Münch. med. W., nr. 7, 1930.
259. Krehl: Pathol. Physiologie, 1920.
260. Kugelmann: Klin. W., nr. 33, 1930.
261. Kunde: Am. J. of Physiol., Bd. 82, 1927.
262. Kutschera: Münch. med. W., nr. 8, 1913.
263. Kylin: Die Hypertoniekrankheiten. Springer, 1926.
264. Labbé, Azerad et Gilbert—Dreyfus: Congrès franc;, de Méd., Liège, 1930.
265. Labbé: Presse méd., nr. 82, 1928.
266. Labbé: Presse méd., nr. 17, 1932.
267. Labbé et Azerad: Congrès franc;, de Méd., Liège, 1930.
268. Labbé, Villaret, Besangon et Soulié: Referaat Ned. Tijdschrift v. Geneesk., nr. 17, 1932.
269. Ladwig: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 137, 1925.
270. Lahey: Surg., Gyn. and Obst., vol. 50, 1930.
271. Lange: Klin. W., nr. 37, 1928.
272. W. Lanz: Beitr. z. Klinik der Tuberculose, Bd. 61, 1925.
273. O. Lanz: Ned. Tijdschrift v. Geneesk., 8 Oct. 1927.
274. Leichtenstern: Deutsch. med. W., 1893, nr. 49, 50 en 51.
275. Lenner: Bruns Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 153, 1931.
276. Lévi: Congres franc;, de Méd., Liège, 1930.
277. Lieb, Hyman and Kessel: J. Am. med. Ass., vol. 791, 1922.
278. Liek: Das Kropfratsel. Gmelin, München, 1929.
279. Liek: Die Basedow'sche Krankheit. Gmelin, München, 1929.
280. Loewy und Zondek: Deutsch. med. W., nr. 46, 1921.
281. Lorey: Deutsch. med. W., nr. 7, 1930.
282. Lublin: Z. f. Klin. Med., Bd. 114, 1930.



283. Lueders: Arch. intern, medic., vol. 24, 1919.
284. Lunde: Klin. W., nr. 19, 1930.
285. Lusk: Am. J. of med. Scienc., vol. 153, 1917.
286. Mannaberg: Wien. Klin. W., nr. 4, 1924.
287. Maranon et Carrasco: Ann. de Méd., Bd. 13, févr. 1923.
288. Marine and Lenhart: Arch. intern, medic., vol. 4, 1909.
289. Marine and Lenhart: Arch. intern, medic., vol. 7, 1911.
290. Marine and Lenhart: Arch. intern, medic., vol. 8, 1911.
291. Marine: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
292. Marine: Am. J. of med. Science, vol. 180, 1930.
293. Matti: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 116, 1912.
294. Maurer und Diez: Münch. med. W., nr. 1, 1926.
295. Mayer und Fürstenheim: Virchows Archiv, Bd. 278, 1930.
296. Means and Aub: Arch. intern, medic., vol. 24, 1919.
297. Merke: Bruns' Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 140, 1927.
298. Merke: Zentrallblatt Chirurgie, nr. 17, 1925.
299. Merke: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 210, 1928.
300. Messerli: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
301. Michaud: Virchows Archiv, Bd. 186, 1906.
302. Mikulicz: Berl. Klin. W., Bd. 32, nr. 16, 1895.
303. Miller: Am. J. of med. Scienc., vol. 177, 1929.
304. Miller and Raulston: J. Am. med. Ass., vol. 79 II, 1922.
305. Modern: Klin. W., nr. 29, 1931.
306. Moebius: Schmidt's Jahrbücher, Bd. 210, bl. 237, 1886.
307. Moebius: Nothnagels Spez. Path. und Ther., Bd. 22, 1896.
308. Mohos und Schlecht: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 171, 1931.
309. Möller: Acta med. Scand., vol. 73, nr. 1, 1930.
310. Möller: Deutsch. med. W., nr. 40, 1930.
311. Morawitz: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
312. Moreau et Marique: Arch. francobelges de Chir., tome 32, nr. 1, 1930.
313. Moschcowitz: Arch. intern, medic., vol. 46, 1930.
314. v. Mtiller: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
315. Muskat: J. Am. med. Ass., vol. 97, nr. 24, 1931.
316. Mussey, Plummer and Boothby: J. Am. med. Ass., vol. 87, nr. 13, 1926. 316a. Mussey and Plummer: J. Am. med. Ass., vol. 97, nr. 9, 1931.
317. Neisser: Berl. Klin. W., nr. 20, 1920.
318. Nicolaysen: Deutsch. med. W., nr. 15, 1926.
319. v. Noorden: Wien. Klin. W., nr. 50, 1909.
320. Norris, Bazett, Mc. Millan: Bloodpressure, 1928.
321. Noyons et Bouckaert: Compt. rend. de la Soc. de Biol., tome 95, 1926.
322. Nuernbergk und Widmann: Klin. W., nr. 37, 1931.
323. Oswald: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 117, 1915.
324. Oswald: Berl. Klin. W., nr. 17, 1915.
325. Oswald: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
326. Oswald: Mitt. grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 21.
327. Parade und Haas: Münch. med. W., nr. 6, 1931.
328. Payr: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
329. de Pemberton: Coll. papers Mayo-Clinic, 1925.
330. de Pemberton: Coll. papers Mayo-Clinic, 1926.
331. de Pemberton: J. Am. med. Ass., vol. 94, nr. 19, 1930.
332. Pettavel: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 116, 1912.



333. Peycelon: Arch. francobelges de Chir., tome 32, nr. 1, 1930.
334. Pinto et Coëlho: Presse méd., nr. 40, 1930.
335. Platt: Klin. W., nr. 6, 1930.
336. Plaut: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 139, 1922.
337. Plaut: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 142, 1923.
338. Plaut: Deutsch. med. W., nr. 42, 1922.
339. H. S. Plummer: J. Am. med. Ass., nr. 4, 1921.
340. H. S. Plummer: Coll. papers Mayo-Clinic, 1925.
341. H. S. Plummer: J. Am. med. Ass., vol. 911, nr. 2, 1928, bl. 122.
342. W. A. Plummer: Coll. papers Mayo-Clinic, 1925.
343. Popper und Hirschhorn: Klin. W., nr. 16, 1931.
344. Porges und Adlersherg: Klin. W., nr. 31, 1925.
345. Prüfer: Mtinch. med. W., nr. 52, 1931.
346. de Quervain: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., He Suppl., 1904.
347. de Quervain: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 39, 1926.
348. de Quervain: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
349. de Quervain: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
350. de Quervain und Pedotti: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 39, 1926.
351. Rahm: Bruns' Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 151, 1931.
352. Rahm: Bruns' Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 148, 1929.
353. Rahm: Fortschritte der Therapie, nr. 6, 1931.
354. Rahm: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
355. Rahm und Haas: Bruns' Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 149, 1930.
356. Read: J. Am. med. Ass., vol. 78, nr. 24, 1922.
357. Read: J. Am. med. Ass., vol. 83, 1924.
358. Rehn: Deutsch. med. W., nr. 47, 1911.
359. Reiners: Münch. med. W., nr. 2, 1931.
360. Reinhard: Virchows Archiv, Bd. 254, 1925.
361. Revers: Proefschrift, Utrecht, 1930.
362. Reye: Münch. med. W., nr. 22, 1926.
363. Ribbert: Geschwulstlehre, 1914.
364. Richter: Bruns' Beitr. z. Klin. Chir., Bd. 151, 1930.
365. Richter: J. Am. med. Ass., vol. 88, nr. 12, 1927.
366. Rieder: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
367. Rienhoff: Bulletin Johns Hopkins Hosp., vol. 37, 1925.
368. Römcke: Acta med. Scand., Suppl. 39, 1931.
369. Roussy: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
370. Salomon: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 154, 1927.
371. Sanderson: Frankf. Z. f. Path., Bd. 6, 1911.
372. Satke: Z. f. Klin. Med., Bd. 111, 1929.
373. Sauerbruch: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
374. Schaldemose und Fenger: Zentralblatt f. Chir., nr. 20, 1928.
375. Scheringer: Arch. f. Gyn., Bd. 143, 1930.
376. Schieck: Münch. med. W., nr. 26. 1930.
377. Schittenhelm und Eisler: Klin. W., nr. 1, 1932.
378. Schmidt: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
379. Schimtz— Moormann: Mitt. grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 39, 1926.
380. Schneider und Widmann: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 231, 1931.
381. Scholz: Handb. Kraus—Brugsch. Bd. I, 1919.
382. Schürer—Waldheim und Windholz: Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 207, 1928.
383. Schürmeyer und Wissmann: Klin. W., nr. 16, 1932.



384. L. Seitz: Arch. f. Gyn., Bd. 137, 1929.
385. C. Seitz: Münch. med. W., nr. 47, 1923.
386. Siegenbeek v. Heukelom: Proefschrift, Utrecht, 1924.
387. Silberschmidt: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
388. Simchowicz: Z. f. die gesamte Neur. und Psych., Bd. 31, 1916.
389. Simmonds: Deutsch. med. W., nr. 47, 1911.
390. Simmonds: Virchows Archiv, Bd. 211, 1913.
391. Sluys: Congres frang. de Méd., Liège, 1930.
392. Smith: Arch. intern, medie., vol. 41, 1928.
393. Smith, Clute and Strieder: Surg., Gyn. and Obst., vol. 46, 19281.
394. Snell, Ford and Rowntree: J. Am. med. Ass., vol. 75, nr. 8, 1920.
395. Solis—Cohen: J. Am. med. Ass., vol. 85, nr. 14, 1925.
396. Spatz: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 158, 1928.
397. Stahnke: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 125, 1923.
398. Starck: Deutsch. med. W., nr. 47, 1911.
399. Starr, Walcott, Segall and Means: Arch. intern, medic., vol. 34, 1924.
400. Stern: Jahrb. f. Psychiatrie und Neurologie, Bd. 29, 1909.
401. Stiner: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
402. Stoll: Arch. francobelges de Chir., tome 32, nr. 1, 1930.
403. Strauss: Klin. W., nr. 52, 1930.
404. Stricker: Arch. francobelges de Chir., tome 32, nr. 1, 1930.
405. Strouse and Binswanger: J. Am. med. Ass., vol. 38, nr. 3, 1927.
406. Sturgis and Tompkins: Arch. intern, medic., vol. 26, 1920.
407. Sturgis: Arch. intern, medic., vol. 32, 1923.
408. Sturm: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
409. Sudeck: Klin. W., nr. 24, 1923.
410. Sudeck: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 116, 1921.
411. Sudeck: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 133, 1925.
412. Sudeck: Deutsch. med. W., nr. 49, 1929.
413. Sudeck: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
414. Tanabe: Ziegler's Beitr., Bd. 73, 1925.
415. Taterka und Goldmann: Klin. W., nr. 7, 1930.
416. Tendeloo: Allgem. Pathologie. Springer, 1919.
417. Thaddea: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 168, 1930.
418. Thaddea: Z. f. Klin. Med., Bd. 110, 1929.
419. Thompson, Brailey, Thompson and Thorp: Arch intern, medic., vol. 45, 1930.
420. Thompson, Cohen, Thompson, Thorp and Brailey: Arch. intern, medic., vol. 45, 1930.
421. Thompson, Thompson, Brailey and Cohen: Arch. intern, medic., vol. 45, 1930.
422. Thompson, Thompson, Brailey and Cohen: Am. J. of med. Scienc., vol. 179, 1930.
423. Thompson, Morris and Thompson: Arch. intern, medic., vol. 46, 1930.
424. Thompson and Thompson: Arch. intern, medic., vol. 48, 1931.
425. Thompson Stevens: J. Am. med. Ass., vol. 97, 1931.
426. Thurmon and Thompson: Arch. intern, medic., vol. 46, 1930.
427. Tillgren und Sundgren: Acta med. Scand., vol. 76, 1931.
428. Tompkins, Sturgis and Wearn: Arch. intern, medic., vol. 24, 1919.
429. Troell: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 155, 1929.
430. Troell: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 147, 1927.



431. Troell, Tyrenius und Olovson: Arch. f. Klin. Ohir., Bd. 165, 1931.
432. Troell: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 124, 1923.
433. Trousseau: Clin. méd. de 1'Hotel-Dieu de Paris, vol. II, 12e éd., 1931.
434. Trousseau: Gaz. des Hopitaux, nr. 139, 1860.
435. Unverrieht: Klin. W., nr. 18, 1925.
436. Urban: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 167, 1931.
437. Yedder: Ned. Tijdschrift v. Geneesk., nr. 30, 1930.
438. Veil: Ber. internat. Kropfkonferenz, Bern, 1927.
439. Veil und Sturm: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 147, 1925.
440. Veil und Sturm: Deutsch. Arch. f. Klin. Med., Bd. 154, 1927.
441. Vogt—Möller: Acta med. Scand., vol. 76, 1931.
442. Vos: Proefschrift, Groningen, 1927.
443. Warfield: J. Am. med. Ass., vol. 95, nr. 15, 1930.
444. Warthin: J. Am. med. Ass., vol. 911, nr. 2, 1928.
445. Wegelin: Handb. spez. path. Anat. und Histol. (Henke—Lubarsch), Bd. 8, 1926.
446. Weil et Iselin: Presse méd., 5 févr. 1930.
447. Welti: Arch. francobelges de Chir., tome 32, nr. 1, 1930.
448. Wenckebach: Herz- und Kreislaufinsuffizienz, blz. 22, 1931.
449. v. Werdt: Frankf. Z. f. Path., Bd. 8, 1911.
450. Wermer: Wien. Klin. W., nr. 20, 1931.
451. Westerborn: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 165, 1931.
452. Wiesel: Erg. allgem. Pathol. und path. Anat., Bd. 15, II, 1911.
453. Wilson: J. Am. med. Ass., vol. 62, nr. 2, 1914.
454. Wilson: Am. J. of med. Scienc., vol. 147, 1914.
455. Wilson: J. Am. med. Ass., vol. 78, blz. 1918, 1922.
456. Wölfler: Arch. f. Klin. Chir., Bd. 29, 1883.
457. Wölz: Schweiz. med. W., nr. 27, 1921.
458. Wüllenweber: Klin. W., nr. 17, 1931.
459. Wydler: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 39, 1926.
460. Youmans and Kampmeier: Arch. intern, medic., vol. 41, 1928.
461. Zander: Mitt. Grenzgeb. Med. und Chir., Bd. 25, 1913.
462. Zechel: Surg., Gyn. and Obst., vol. 54, nr. 1, 1932.
463. Zimmer: Deutsch. med. W.. nr. 15, 1930.
464. Zimmermann: Münch. med. W., nr. 2, 1931.
465. Zondek: Die endocrine Drüsen. Springer, 1926.
466. Zondek: Klin. W., nr. 43, 1930.
467. Zondek: Deutsch. med. W., nr. 9 en 10, 1930.
468. Zondek: Klin. W., nr. 14, 1930.
469. Zondek und Bansi: Klin. W., nr. 37, 1929.
470. Zondek und Wislicki: Klin. W., nr. 21, 1931.
471. Zunz: Arch. internation. de Physiologie, Bd. 16, 1921.



STELLINGEN.







STELLINGEN.
I.
Anaemie bij thyreotoxicosen komt bijna steeds via achloorhydrie of achylia gastrica tot stand.
II.
Jodiumbehandeling van thyreotoxicosen, die niet als pre- of postoperatieve behandeling bedoeld is of niet wegens een ernstige thyreotoxische crise noodzakelijk is, is af te keuren.
III.
De meening van R i e n h o f f, dat door jodiumtoediening adenomen in de struma basedowiana ontstaan, is onjuist.
IV.
Bij thyreotoxicosen behoort ook aan operaties, die niet aan de schildklier worden verricht, een pre-operatieve jodiumbehandeling vooraf te gaan.
V.
Het is onjuist uit het ontbreken van zoutzuur in het maagsap na een histamine-injectie, tot een constante achloorhydrie te besluiten.



VI.
Bij chronische buikklachten zij men met het stellen der indicatie tot appendectomie zeer terughoudend.
VII.
Bij het meten van den bloeddruk volgens de auscultatoire methode geeft het einde der z.g. derde phase de waarde van den minimalen bloeddruk aan.
VIII.
De z.g. lichen amyloïdosus moet als een apart ziektebeeld worden beschouwd.
IX.
Door de experimenten van Katzenstein is de mogelijke overgang van rijpe lymphocyten tot bindweefselcellen bij warmbloedige dieren met zekerheid aangetoond. (Virch. Arch., Bd. 281, 1931).
X.
Wanneer het symptoom van Gradenigo bij een otitis media aanwezig is, is het gewenscht een röntgenonderzoek in te stellen naar den toestand der apex van de pyramide van het rotsbeen.
XI.
Het verschil tusschen neurose en psychose is niet in een definitie vast te leggen.



XII.
Het is gewenscht myomen bij oudere vrouwen, die hypermenorrhoïsche, doch geen mechanische bezwaren geven, met röntgenbestraling der ovaria te behandelen.
XIII.
De granulosacel-tumoren van het ovarium ontwikkelen zich uit aangeboren misvormingen van dit orgaan.
XIV.
Het is onjuist de troebele zwelling als een defensief intracellulair reactieproces op te vatten.
XV.
Epicondylitis humeri kan in sommige gevallen met een ongeval in den zin der wet worden gelijkgesteld.
XVI.
Het verdient aanbeveling in plaats van den naam „endophthalmitis phaco-anaphylactica den vroeger door S t r a u b ingevoerden naam „endophthalmitis phacogenetica" te gebruiken.







Afb. 1, vergr. 48 X, patiënte No. C, 16 j. Morbus Basedowi.
Niet met jodium voorbehandeld.
Struma diff. parench.; grootendeels uit solide weefsel opgebouwd. Geen colloid.
Afb. 2, vergr. 48 X, patiënte No. 64, 22 j. Hyperthyreose. Met jodium voorbehandeld: B.M. van -f- 37% tot +9%. Struma diff. parench. partim coll. Veel chronische ontsteking.
■







Afb. 3, vergr. 48 X, patiënt No. 15, 18 j. Morbus Basedowi -f diabetes mellitus.
Met jodium voorbehandeld: B.M van + 43% tot — 11%.
Struma diff. parench. partim coll. Uitgebreide solide gedeelten. Op de foto tevens wijde grillige follikels met colloid gevuld. Veel randvacuolen.
Afb. 4, vergr. 48 X, patiënte No. 3, 19 j. Morbus Basedowi. Met jodium voorbehandeld: B.M. van + 39% tot -f- 6%.
Struma diff. coll. prolif. partim parench. Op de foto enkele parench. plekjes te midden van grillige wijde follikels.







Afb. 5, vergr. 48 X, patiënte No. 13, 36 j. Morbus Basedowi. Met jodium voorbehandeld: B.M. van + 81% tot + 37%.
Struma diff. coll. partim parench. Op de foto bijna uitsluitend wijde, ietwat
grillige follikels.
Afb. 6, vergr. 48 X, patiënte No. 172, 16 j. Atoxische struma, B.M. + 10%. Struma diff. coll. macrofoll. proliferans. Zeer uitgebreide proliferaties.







Afb. 7, vergr. 48 X, patiënt No. 63, 20 j. Hyperthyreose.
Met jodium voorbehandeld : B.M. van + 39% tot -f- 21 %. Struma diff. coll. non prolif. Tusschen de rustige follikels met plat epitheel enkele nauwe vertakte buisjes. In een der follikels de in tekst beschreven celcomplexen.
Alb. 8, vergr. 48 X, patiënte No. 71, 36 j. Hyperthyreose. Met jodium voorbehandeld, waardoor niet verbeterd, B M. slechts van -f 73% tot + 65%. Normale schildklier (13 gram). Hier en daar randvacuolen.







■
Ij
Afb. 9, vergr. 48X, patiënte No. 55, 27 j. Hyperthyreose, B.M. + 46%. Niet met jodium voorbehandeld.
Rechts diffuse colioide weefsel, Links ,,gebasedowificeerd adenoom" met plooi- en vlokvorming der follikels.
Afb. 10, vergr. 48 x, patiënt No. 197, 20 j. Atoxische struma. Gedeelte van folliculair adenoom met plooi- en vlokvorming der follikels.
I