BEKNOPT HANDBOEK OOGHEELKUNDE; naar Arit, 'Donders, Ritterieh, Schauenburg, Seitz, Winther, Zander en anderen, VRIJ BEWERKT, DOOR I L Cr K E 1T. Geneesheer te Deventer; OPGEDRAGEN AA.\ DEN IIOOG LEER AAR F. C. DONDERS. Met platen in en achtenden tekst. DEVENTER, A. TER GUNNE. - 1 8 6 0. BEKNOPT HANDBOEK DE IC OOGHEELKUNDE. Druk van. -A.. TEE GrXJNüNE Sc Co. te Deventer. BEKNOPT HANDBOEK DER OOGHEELKUNDE; naar Arlt, Donders, Ritterich., Schauenburg , Seitz, Winther, Zander en anderen , VIÏIJ BEWERKT, VOOR A. ILOZEITÏ Geneesheer te Deventer; OPGEDRAGEN AAN DEN HOOGLEERAAR F. C. DONDERS. Met platen in en achter den tekst. DEVENTEK, A. TER GUNNK 1 8 6 0. DEN HOOGLEERAAR IN DE GENEESKUNDE AAN J1E UTRECHTSCHE HOOGESCHOOL, Dn. F. C. DONDERS, WO UD T DIT W E U X , TJ1I BIJZONDERE HOOGACHTING EN ALS BEWIJS VAN ERKENTELIJKHEID \OOR DE RUIMSCHOOTS ONTVANGEN BLIJKEN VAN GENEGENHEID, OPGEDRAGEN DOOR DEN SCHEIJYEE. VOORREDE. Onze taal is niet rijk aan werken over oogheelkunde. Hel volledige, dat wij bezitten, begint te verouden en het nieuwe is onvolledig en zal dit, naar ik vrees , nog lang blijven. Ik geloof dus, met de bewerking van dit handboek der oogheelkunde geene onnoodige zaak verrigt te hebben. Eene bloote vertaling van een beknopt werk over oogheelkunde , en bepaaldelijk der n Ophthalmiatrik van C. H. Schauenburg" , scheen mij niet voldoende om in de bestaande behoefte te voorzien. Immers bleek het mij al spoedig dal, bij al de verdiensten, die dit werk bezit, het in vele opzigten verbetering, wijziging, aanvulling behoefde, om waardiglijk in onze taal te verschijnen en zoowel door practiserende geneesheeren als do,r studenten allezins met vrucht geraadpleegd te kunnen worden. Ik heb dus^Schauenburg gevolgd, waar ik zulks noodig hield, maar ook overal verlaten, waar ik meende, iels beters te kunnen leveren. Hiertoe heb ik vele schrijvers geraadpleegd en hier en daar zélfs meer of minder groote stukken van hen overgenomen. Be behandeling van den oogspiegel, welk onderwerp bij Sch. vrij stiefmoederlijk bedeeld is, heb ik aangevuld uit de monographie van Zander (der Augenspiegel, Leipzig 1859); figuur 2 m 3, blz. 23 en 25 , zijn ook aan dezen ontleend. Plaat 1, blz. C , is van Arlt (Archiv für Ophthalmologie, III, 2) en moet de niet fraai je en zelfs onnaauwkeurige doorsnede van het oog bij Sch. vervangen. — Ah schrijvers, die ik verder inzonderheid gebruikt heb, noem ik: Ritterich, wiens uLelire von den bluligen Augen— operationen, Leipzig 1859", mij onder anderen de verhandeling over cataractoperatie geleverd heeft; verder Seitz (Handb. der oogheelk., vertaald door Imans, 1ste stuk 1856), Wirther (Lehrb. der Augenheilk., Giessen 1859). — Van de gravures van Sch. heb ik slechts 1 behouden (fig. 1, blz. 16). Be 3o figuren op 5 platen, die achter den tekst komen en ooginstrumenten en -operatien voorstellen , zijn , met eenige wijzigingen, grootendeels aan het genoemde prachtwerk van Ritterich ontleend. Ik geloof aard en strekking van dit werk hiermede genoeg aangeduid ie hebben, om verder naar den inhoud zelf te mogen verwijzen. Bit schreef ik in 't laatst van December 1859, toen de eerste aflevering de pers verliet. Bij het einde mijner taak heb ik er weinig bij te voegen. — Behalve de genoemde schrijvers, heb ik inzonderheid nog Donders geraadpleegd, wiens voor korten tijd verschenen nAmetropie en hare gevolgen' ik bij de beschrijving van de gebreken der refractie (myopie, hypermetropie) hoofdzakelijk gevolgd heb. Het vel, dat de beschrijving der nhebetudo visus' [blz. 322) beval, was reeds afgedrukt, toen ik de even eenvoudige als duidelijke verklaring van Donders aangaande dit vroeger zoo duistere ooggebrek leerde kennen. Ik heb niet verzuimd, daar, waar het te pas kwam {blz. 389), hierop de aandacht te vesti(jen. — Nog moet ik melden dat ik, eenige maanden geleden, eene soort van oogspiegel heb leeren kennen en gebruiken, die ik gerust kan aanbevelen en die, inzonderheid door beginnenden, voor het onderzoek van den grond van 't oog met veel meer vrucht gebruikt zal worden, dan de oogspiegel van Zehender. Ik bedoel den kleinen oogspiegel van Liebreich. Met toebeliooren kost deze spiegel daarenboven nog minder dan de helft van den prijs des spiegels vun Zehender. Deventer, Julij 18C0- A. Ilcken. INHOUD. Inleiding: Het oog van den mensch Pag. 1 Oogheelkundig onderzoek „ g Hulpmiddelen voor het onderzoek n 12 De loupe u De Purkinje-Sanson'sche proef „ 13 Entoptisch onderzoek „ 14 De optometer „ 18 De oogspiegel u Zijdelingsche verlichting „ 24 I. De oogholte (Orbita) „ 27 Laesiones orbitae n 28 Ostitis, periostitis orbitae „ Aneurysmata enz ' , „ 29 II. De oogleden (Palpebrae) „ 30 Ablepharon „ 33 Coloboma palpebrarum „ 35 Ankyloblepharon „ Blepharophimosis „ 37 Symblepharon „ Lagophthalmus „ 39 Blepharoptosis „ 40 Epieanthus „ 42 Entropium „ 43 Ectropium ;/ 43 Trichiasis, Distichiasis enz ,, 53 Madarosis n ^ Phthiriasis Pag. 56 Hordeolum " 00 Chalazion " ®7 Milium " 59 Laesiones palpebrarum " Hyperaemia palpebrarum " 61 Blepharitis phlegmonosa " ii erysipelatosa » 63 n ciliaris " u Meiboomiana " 6 7 Oedema palpebrarum " ®8 Furunculus, Carbunculus simplex en contagiosus // — III. Het bindvlies (Conjunctiva) " 71 Conjunctivitis simplex " 73 h catarrhalis " 75 ii traehomatosa " 79 ii phlyetaenosa " 85 u blennorrhoica " 88 „ A. Ophth. neonatorum // 90 „ B. Ophth. gonorrhoiea // 94 „ C. Ophth. aegyptiaca // 95 // diphtheritica " 97 Chemosis // 102 Xerosis conjunctivae " 10° Pterygium " Pingueoula " Melanonis spuria conjunctivae • • " Laesiones conjunctivae // 107 Haemorrhagia conjunctivae » 103 Neoplasmata conjunctivae » 109 IV. Het witte vlies (Sclerotica) //lil Sclerotitis // 112 Sclerectasia // 113 Laesiones scleroticae // 114 V. Het hoornvlies (Cornea) Pag. H6 Keratitis phlyctaenosa „ 117 // pannosa „ 120 11 parenchymatosa n 122 Hydromeningitis „ 125 Uloera corneae „ 126 Malacia en Gangraena corneae ,, 130 Obscurationes corneae n 131 Perforatio corneae „ 14 1 Keratocele ,, 142 Synechia anterior „ 143 Prolapsus iridis „ 144 Pseudocornea „ 140 Laesiones corneae ,, 153 Keratoconus u 160 Hydrophthalmus anticus „ 162 Hypopium „ 163 Haemorrhagia interna 165 Cysticercus cellulosae „ igg "VI. De regenboog (Iris) „ 167 Iritis • „ 168 Corectopie en Polikorie „ 179 Irideremie n Iridodonesis u jg^ HyPPus „ 183 Myosis u Mydriasis „ i84 Synicesis (/ ^gg Synechia posterior „ igg Coloboma iridis „ jgQ Laesiones iridis n jg^ VII. De lenstoestel (Systema lentis) „ igg Laesiones systematis lentis 201 Dislocatio lentis spontanea „ 203 Phakitis en Periphakitis PaS- 204 Cataracta " VIII. Het glasachtig ligchaam (Corpus vitreum). . // 369 Hyalitis " 270 Hydrops corporis vitrei » Synclrisis - - " 261 272 Verduisteringen " Haemophthalmus posterior » 274 IX. Het netvlies (Eetina) " 276 o Q q Hyperaemia retinae " Eetinitis " 2 83 Apoplexia retinae " 287 Eungus medullaris retinae " 389 Hyperaesthesia retinae " 289 Hemiopia ex hyperaesth. retinae » 294 Nyctalopia " 29a Anaesthesia retinae " Hemeralopia » 301 X. De oogzenuwen (Nervi oculi) » 307 Hyperaesthesie en Anaesthesie v. den nervus opticus u 308 Acinesen der beweegzenuwen » 313 Acin. n. oculomot. partialis " ii n ii totalis » // n troohlearis - " 314 ii u abducentis * n ram. ophthalm. n. facialis " 315 Mydriasis paralytica " Aecommodatieparese " 316 Hypereinesen der beweegzenuwen » 317 Nictitatio " Blepharospasmus n 313 Lagophthalmus spasticus n " Strabismus spasticus " 320 Hippus, Myosis, Mydriasis enz Pag. — Anaesthesien der gevoelszenuwen u 322 Anaesth. ciliar. imperf. (Iiebet. visus) .. . , 322 en 389 Anaesth. perf. r. ophth. n. trigemini u 324 Hyperaesthesien der gevoelszenuwen ..... » 325 Hyperaesth. eil. photophobica ...... . , h 325 u n dolorosa . . u 320 ii supraorb. dolorosa 327 ii lacrymalis dolorosa i, — XI, Het adervlies (Chorioidea) 328 Congestie v 331 Chorioiditis 332 Apoplexia chorioideae u 341 Hydrops u 342 Laesiones » 345 Albinismus, Coloboma enz. . u — Kyklitis /, 3S6 Staphyloma corp. ciliaris 347 XII. De oogspieren (Musculi oculi) „ 348 Ophthalmomyitis • » 350 Strabismus // 351 XIII. De traanwerktuigen (Organa lacrymalia) . . n 363 Dacryadenitis „ 365 Dacryops . ,/ 366 Hydatis glandul. lacrym n 367 Daeryocystitis u — Pistula lacrymalis 369 Atonia en atresia punct. en canalic. lacrym. . . ii 375 Polypi duet. lacrym v 376 Encanthis n 377 XIV. De oogappel (Bulbus) ,/ 379 Anophth., Monoplith., Mikrophth,, Megalophtli. n 381 Myopia . u — Hypermetropia n 388 Asthenopia, Hebetudo visus u 389 Aphakia u 390 Presbyopia " 391 Diplopia u 392 Iiydrophthalmus bulbi n 393 Cancer bulbi " — Laesiones bulbi « 396 Panophthalmitis » 397 Atrophia bulbi » 399 De meest gebruikte plaatselijke ooggeneesmiddelen ii 401 Voorschriften, waarnaar in den tekst verwezen is » 409 Het woord /'kegelvormige", dat in sommige exemplaren op blz 375, regel TE VERBETEREN, Het woord //kegelvormige", dat in sommige exemplar* 14 v. b., gevonden wordt, gelieve men door te schrappen. INLEIDING. Het oog van den mensch. cOO§§OOo Door het gezigtswerktuig wordt de zinnelijke betrekking van het individu met de zigtbare ligcbamen der buitenwereld tot stand gebragt. Men verdeelt het in den oogappel (bulbus) of het oog, en de besehuttings- en hulpwerktuigen, zijnde: oogholte, wenkbraauw, oogleden, uitwendige oogspieren en traan werktuigen. — Wij leveren tot inleiding slechts eene anatomische schets van het oog, terwijl de anatomischphysiologische beschrijving zijner verschillende deelen, alsmede der besehuttings- en hulpwerktuigen, de behandeling der ziekten dezer deelen voorafgaat. Het oog is eene, uit verschillende vliezen bestaande, blaas, die met vloeibare en halfvloeibare, doorschijnende stoffen gevuld is. Het heeft de gedaante eener onregelmatige ellipsoïde, tegen welker voorste zijde het segment van een kleineren kogel geplaatst is. Met zijne 4 regte en 2 schuinsche oogspieren is het in de oogholte (orbita) bevestigd. Men onderscheidt er aan: de gezigtsas, de gezigtszenuwas, den dwarschen diameter en de beide schuinsche diameters. I)e gezigtsas, de regte lijn, die men van het midden van het hoornvlies door het midden der lens tot het netvlies getrokken denkt, bedraagt 10'" tot 101/»'". gezigtszenuwas is '/io'" tot Vs'" langer; zij gaat door"de gezigtszenuw en loopt, onder een hoek van 20° met de gezigtsas, door de buitenste helft van het hoornvlies. De dwarsche diameter bedraagt 11"'; de beide schuinschen bedragen iets meer. De oogvliezen zijn: de capsula fibrosa, de tunica uvea en de retina. 1 a. Van de capsula fibrosa is het achterste, grootste segment ondoorschijnend (het harde of witte vlies, sclerotica)-, het voorste segment is kleiner, volkomen doorschijnend en draagt den naam van hoornvlies (cornea). Uitwendig wordt de sclerotica door een celvezelachtig vlies, de tunica vaginalis bulbi, bekleed, hetwelk zich tot aan den rand der cornea uitstrekt. Van voren eindigen de vezelen der sclerotica of gaan zij over in die der cornea. Van achteren eindigen zij in die van de schede der gezigtszenuw; slechts enkele dezer vezelen, en wel die der binnenste lagen, overspannen het gat, waardoor de gezigtszenuw in het oog komt. Deze overkruisen elkander te dier plaatse en vormen op deze wijs de zoogenaamde zeefvormige plaat (lamina cribrosa). — De cornea bestaat uit drie lagen: 1. het Bowman sche vlies met zijne epitheliumlaag, 2. het eigenlijke hoornvlies, 'ó. het Descemet'sche, mede met epithelium bekleede, vlies. Op de plaats, waar cornea en sclerotica in elkander overgaan, bevindt zich het cirkelvormige kanaal van Sclilemm. Het bindvlies van den oogappel (conjunctiva bulbi), dat het geheele zigtbare gedeelte der sclerotica bekleedt en den oogappel met de oogleden verbindt, houdt als bindvlies bij de cornea op en gaat daar over in een fijn structuurloos vliesje, hetwelk met de cornea vast verbonden en zooeven de eerste laag daarvan oi het Bowman'sche vlies genoemd is. b. Op de capsula fibrosa volgt de tunica uvea. welker achterste , grootste gedeelte bolvormig is, tegen de sclerotica aanligt en als adervlies (chorioida) van het voorste, kleinere gedeelte onderscheiden wordt, hetwelk de sclerotica verlaat op de plaats, waar deze in de cornea overgaat. Dit kleine gedeelte der tunica uvea wordt regenboog (iris) genoemd. Het ligt voor de lens en heeft in het midden eene ronde opening (pupil). De inwendige vlakte der uvea is met eene laag zwart pigment bekleed. Achter de iris vormt de chorioidea eene verdikking, het stiaalvormig ligchaam (corpus ciliare), dat uit twee lagen bestaat, die elkander bedekken. De inwendige, naar de holte van 't oog gekeerde, laag vormt een krans van 70 75 hobbelige, uitstekende plooijen (processus ciliares), welke des te hoogei worden, hoe meer zij de iris naderen. Volgens Arlt is de pigmentlaag der processus ciliares door eene niet gekleuide, geheel doorschijnende laag bedekt. De zoom, waardoor de processus ciliares of het geplooide gedeelte der chorioidea, van het niet geplooide gedeelte gescheiden wordt, draagt den naam van ora serrata. — In de uitwendige, naar de sclerotica gekeerde, laag van het corpus ciliare ligt de musculus ciliaris, welke uit cirkel- en straalvormig loopende spiervezelen bestaat en van voren zoowel met de cornea als met de sclerotica stevig verbonden is. c. Op de chorioidea volgt het net- of zenuwvlies (retina) hetwelk de doorschijnende kern van het oog onmiddelijk omhult en zich van de plaats, waar de gezigt9zenuw in den oogappel komt, tot de ora serrata als eigenlijk netvlies uitstrekt. De binnenste laag van het netvlies loopt evenwel, als membrana limitans, nog verder naar voren, over maal vergroot. 1. De cornea is van binnen, ter plaatse van het Descemet'sche vlies, door eene enkele lijn begrensd; van voren is de dikte van het Bowman'sche vlies met de epitheliumlaag door een dubbelen omtrek aangeduid. 2. De grenzen van de doorsnede der sclerotica zijn van binnen door eene zoo fijn mogelijke, van buiten door eene dikke lijn aangegeven, ten einde het verschil in de dikte van dit vlies op verschillende plaatsen aan te duiden. De ruimte tusschen deze lijnen is met fijne streepjes gevuld, om het ophouden van de vezelen der sclerotica zoowel van voren (bij de cornea), als van achteren (bij de inplanting van de schede der gezigtszenuw) te kunnen aanduiden. Het einde der sclerotica en het begin der cornea zijn vooral aan de regterzijde naauwkeung aangewezen. Op de grensscheiding tusschen cornea en sclerotica ziet men de eivormige doorsnede van het kanaal van Schlemm, 3. Over het voorste gedeelte der sclerotica loopen twee dunne lijnen, waarvan de binnenste aan de cornea eindigt, dp buitenste over de cornea heenloopt. De afstand tusschen de eerste en de sclerotica wijst de dikte der tunica vaginalis bulbi, de afstand tusschen de eerste en de tweede die der conjunctiva bu bi aan. De plaats, waar zich de buitenste en binnenste regte oogspier inplanten, bevindt zich juist achter het begin dezer twee lijnen. 3 4. De chorioidea is van de plaats van intreding der gezigtszenuw, tot de ora serrata met korte, dikke dwarsstrepen geteekend. 5. Het corpus ciliare, van de ora serrata tot het kanaal van Schlemm, is aan zijn achterst (vlak) gedeelte van buiten door een'e dunne, van binnen door eene dikke lijn begrensd. Terwijl de eerste naar het kanaal van Schlemm, de laatste naar den rand der lens loopt, ontstaat er eene driehoekige ruimte, waarin de loop der vezelen van den musculus ciliaris door fijne streepjes, de kronkelingen en dwarsplooijen der processus ciliares door'de getande dikke lijn aangeduid zijn, die in de achtervlakte der iris overgaat. Aan de binnenzijde dezer getande lijn en door eene lichte tnsschenruimte van haar gescheiden is eene eenvoudige dunne lijn geteekend, om de dikte aan te duiden van dat gedeelte der proeessus ciliares, hetwelk zich vrij van pigment voordoet. 6. Aan deze laatstgenoemde lijn sluiten zich straalvormig naar den rand der lens uiteenloopende fijne lijnen, die bestemd zijn, om het beeld terug te geven dat de zonula Zmnii, bij de beschouwing van dergelijke doorsneden onder de loupe, ten gevolge harer plooijing vertoont. 7. Door den voorsten golfvormigen omtrek is de doorsnede van de voorvlakte der iris, door den achtersten, uit fijne dwarsstrepen zamengestelden omtrek de dikte harer pigmentlaag zoo getrouw mogelijk wedergegeven; terwijl het verschil in den afstand der beide omtrekken van elkander het verschil in dikte der iris van den ciliairrand tot aan den pupilrand aantoont. 8. De gestippelde lijn in de lens moet de grens tosschen kern en bastzelfstanaigheid aanduiden- 9- De dikte van het netvlies, die van de schijf der gezigtszenuw tot de ora serrata langzaam afneemt, is door de witte lijn aangegeven, die tusschen de chorioidea en de grenslijn van het glasachtig lig chaam loopt. 10. Op de plaats, waar de gezigtszenuw in het oog treedt, is het kanaal voor de centraalvaten, de lamina dribrosa en het verschil tusschen het doorschijnende en ondoorschijnende gedeelte der gezigtszenuw aanschouwelijk gemaakt. OOGHEELKUNDIG ONDERZOEK. Ofschoon de hedendaagsche oogartsen teregt de oogziekten, meer dan men vroeger deed, als plaatselijke ziekten beschouwen, is *t niettemin noodig, den toestand van het geheele organismus, zoowel van vroeger als thans , naauwkeurig te kennen en de bestaande anomalien in het gezigtswerktuig in verband daarmede te beschouwen. Uit dien hoofde is het dan ook verkeerd , uitsluitend oogarts te willen zijn, zonder eene volledige kennis van het geheele menschelijk organismus te bezitten. Hij, die. oogziekten genezen wil, moet met de geheele geneeskunde vertrouwd zijn , voor het minst de uitkomsten der hulpwetenschappen, chemie, physica enz. naauwkeurig kennen, scherp kunnen waarnemen, een onbevangen oordeel, tegenwoordigheid van geest, moed en tevens die eigenschappen en veimo— geus van ligchaam en geest bezitten , welke volstrekt noodig zijn , om elke soort van oogoperatie naar eisen te kunnen volbiengen. Behalve dat alles, heeft de oogarts twee goede en geoefende oogen noodig, ten einde bij den eersten blik al het wezenlijke van het schijnbare te kunnen onderscheiden en tevens bij het onderzoek der verschillende -deelen van het oog niet op een dwaalspoor te geraken. Het onderzoek van zieke oogen begint met de opmerking der objectieve verschijnselen daarvan, eerst op eenigen afstand, vervolgens in onmiddelijke nabijheid en onder aanwending van verschillende diagnostische hulpmiddelen : de loupe, dag- en kunstlicht, verduistering, opening der oogleden met den vinger of geschikte werktuigen , en der pupil met mydriatische middelen, liefst eene atropine-oplossing, — eindelijk van toestellen om den toestand van het inwendige van 't oog te onderzoeken: verschillende brillenglazen, prisma's, plaatjes voor het entoptisch onderzoek, een of meer oogspieaels enz. Is slechts één oog ziekelijk aangedaan, dan wordt dit eerst onderzocht en, in zooverre dit mogelijk en noodig is, met den toestand van 't gezonde oog vergeleken. In 't algemeen volge men bij 't onderzoek der verschillende deelen van 't oog eene zekere orde, en beginne met de houding van 't hoofd en den aard van den blik; daarna ga men tot de natuurlijke besehuttingswerktuigen over: a. de wenkbraauwen (grootte, toestand van den bodem, aanwezige lik— teekens enz.) b. de oogleden (vooral de randen en de ooghaartjes), c. de orbita, en dan eerst den oogappel. Voor het onderzoek van het bindvlies is het noodig, de oogleden van den oogappel af te trekken, of, 't geen nog beter is, ze om te keeren , dat bij het onderst lid gemakkelijk is, en bij het bovenst lid daardoor verligt wordt, dat men het aan de ooghaartjes of bij gemis van deze aan den rand vat, het over het onderst lid aantrekt en nu met behulp eener geschikte drukking met den vinger of eene sonde de omkeering verrigt. Kleine en onrustige kinderen worden het geschiktst door iemand, die voor den arts zit, zoo op den schoot des laatsten gehouden, dat het hoofd tussehen zijne knien gevat kan worden , waarop de opening van 't oog en de omkeering der leden weinig moeite veroorzaakt. Behalve ziekten van 't bindvlies . worden op deze wijs afscheidingsproducten , vreemde ligchamen , traanpunten en traanheuvel zigtbaar gemaakt. Voor de eenvoudige bezigtiging van den oogappel is het meestal voldoende, den lijder regtuit te laten zien of hem een voorgehouden voorwerp te doen beschouwen , dat men in verschillende rigtingen heen en weer beweegt. Lichtschuwen openen de oogleden gemakkelijk, wanneer men hun aangezigt vooraf eenige malen in koud water doopt. Wil men den oogappel lang en naauwkeuriger onderzoeken, dan wordt de kunstmatige opening der leden noodig. Voor de opening van het bovenst ooglid legt men de hand met de palmvlakte op het voorhoofd des lijders , daarna verschuift men met den duim de lidhuid digtbij den orbitaalrand naar boven en laat den lijder naar beneden zien. In plaats van den duim, kan men den lidhouder van Pellier gebruiken , door de haak onder het lid aan te leggen en dit van den oogappel af te trekken. De opening van het onderst ooglid geschiedt, door de uitwendige huid daarvan met den wijsvinger naar beneden te schuiven en tegen de opperkaak aan te drukken, en den lijder vervolgens naar boven te doen zien. 1* De oogappel moet in zijn geheel en zijne afzonderlijke deelen onderzocht worden. Behalve op den vorm, de rigting en bewegelijkheid, komt het vooral op den graad van vastheid aan, die door drukking met den vinger onderzocht moet worden. Hiertoe laat men de oogen sluiten , legt wijsen middenvinger der beide handen op de beide oogen en drukt den oogappel zachtkens beurtelings met den eenen en met den anderen vingertop. Hierop wordt de spanning der beide oogappels vergeleken, door elk oog met de toppen der beide wijsvingers te betasten, die men tegen den binnen- en buitenhoek aangelegd heeft. Het hoornvlies moet men van voren en van ter zijde beschouwen , ten einde zijne doorschijnendheid , bolheid, glans en gelijkmatigheid zoowel in het midden als aan den rand te leeren kennen. Lichtreflexie en beschouwing met de loupe geven aanwijzing omtrent het bestaan van kleine en toch dikwijls zeer nadeelige oneffenheden , erosien, zweertjes enz. op de oppervlakte. Om dwaling te voorkomen, is het volstrekt noodig, elk tweede licht af te sluiten en oogen steeds in een vertrek met slechts één venster te onderzoeken en te opereren. Is er hinderlijke lichtschuwheid, dan wordt het onderzoek somwijlen daardoor verligt, dat men over zich zei ven en den lijder een doek hangt, ten einde aldus in eene beschaduwde ruimte in het lijdende oog te zien. Ook raadt men aan, oogen met groote gevoeligheid voor het licht, gedurende den slaap des lijders zachtkens te openen. In elk geval trachte men met een snellen blik elke anomalie te ontdekken. Op de sclerotica is hetzelfde van toepassing. Op kleur, injectie, verandering der zelfstandigheid, ectasie en derg. moet hier, zoowel bij het regtuit als bij het schuins zien, acht gegeven worden, hetgeen met betrekking tot de achterste helft dikwijls slechts door inductie of door ophthalmoscopie mogelijk is. De ruimte tusschen hoornvlies en iris kan verwijd, vernaauwd of geheel verdwenen zijn; zij kan ook vreemde ligchamen, etter, bloed, ontmengd waterachtig vocht en derg. bevatten. De iris kan ontkleurd, ingetrokken of naar voren gedrukt, van structuur veranderd, van achteren of van voren geheel of gedeeltelijk vergroeid, met vlekken en etterhaarden doortrokken, de beweging kan te sterk , te zwak , veranderd of opgeheven zijn enz. — Om den graad van bewegelijkheid te bepalen, laat men, na het oog een oogenblik gesloten te hebben, licht invallen enz. Ook kan men door zachte wrijving en prikkeling van den oogappel met het bovenst lid contractie der iris verwekken. De pupil wordt zoowel op zich zelve als in betrekking met de iris onderzocht. De hoofdzaak is, dat zij vrij zij, ten einde het licht een ongestoorden toegang tot de middenstoffen en de lichtpereipieerende organen van 't oog te verschaffen. Zij kan te wijd, onbewegelijk, te naauw of geheel weg zijn , het laatste meestal ten gevolge van exsudatie. Dikwijls is zij vertrokken , zijdelings gelegen ; soms is er meer dan eene pupil enz. De normale zwarte kleur der pupil ontbreekt dikwijls door ziekte der achter haar liggende deelen. Voor het naauwkeurig onderzoek van den lenstoestel heeft men , behalve regtstreeksche beschouwing , diagnostische hulpmiddelen noodig , die wij later bespreken zullen. Dit is ook op het corp. vitr., de retina , de chorioidea, den nervus opticus enz. van toepassing. Na de beschouwing der objectieve plaatselijke veranderingen, onderzoeke men den toestand van het geheele organismus, terwijl men vervolgens overgaat tot het onderzoek der subjectieve verschijnselen, welke voor de beoordeeling van den toestand van het gezigt en van het gevaar, dat de inwendige deelen van 't oog loopen, van wezenlijk belang zijn. Een chronische ontstekingstoestand der chorioidea b. v. kan , zonder inachtneming der subjectieve verschijnselen, dikwijls niet herkend worden. Het gezigtsvermogen schijnt somwijlen geheel opgeheven te zijn , terwijl het werkelijk slechts in hooge mate verminderd is, hetgeen door proefneming met hel licht op eene beschaduwde plaats onderzocht moet worden. Men wachte zich evenwel, subjectieve lichtverschijnselen met het vermogen om licht gewaar te worden te verwisselen , waartoe zelfbedrog van den lijder aanleiding geven kan. Ook lette men op het vonken-, nevel-, muggen-, enkelvoudig-, dubbel- en halfzien, op het vermogen om kleuren te onderscheiden , op de grenzen van het gezigtsvermogen voor de nabijheid en de verte, op het vermogen om gedurende een korter of langer tijd scherp te zien, op de houding van het hoofd en de oogen bij het zien enz. , terwijl men mede moet onderzoeken, of de lijder beter ziet bij helder dan bij gematigd licht, door een fijndoorboord plaatje beter en langer dan met het bloote oog, en welke entoptische verschijnselen hij daarbij zegt waar te nemen. De graad der scherpte van het gezigt op verschillende afstanden bepaalt men met behulp der //Schriftscalen" van prof. Jager jun., die drukschrift van verschillende grootte in verschillende talen bevatten , alsmede door proeven van verschillenden aard , waarvan later gesproken zal worden. Ten slotte wordt al het anamnestisch belangrijke overwogen : het ontstaan van deii tegenwoordigen toestand, de ziekteaanleg, de gewoonten en het beroep des lijders, de voorafgegane behandeling en derg. In sommige gevallen kan de status praesens slechts met voile zekerheid uit de anamnese gediagnosticeerd worden. Hulpmiddelen voor het onderzoekDe loupe. De 1 o u p e is voor den oogarts een der onontbeerlijkste werktuigen , daar de naauwkeurige waarneming van kleine, vreemde ligchamen en van een groot aantal ziekelijke veranderingen deivoorste deelen van het oog, zelfs voor scherpziende en goed geoefende oogen, met moeijelijkheden verbonden is. In eene kamer met één venster wordt de lijder zoo geplaatst, dat het licht over den neus in het te onderzoeken oog valt; de arts treedt aan den kant van dit oog half voor den lijder en brengt met duim en wijsvinger der hand van dezelfde zijde de loupe op een geschikten afstand van het oog, terwijl hij de overige vingers op de wang legt en het onderst ooglid , wanneer zulks noodig is , met den middenvinger naar beneden trekt. De andere hand , die op het hoofd des lijders gelegd wordt, dient hoofdzakelijk om dit vast te houden; de pink ligt daarbij het hoogst, de duim op het bovenst ooglid, dat daardoor voorzigtig gehouden of, als dit noodig is, naar boven geschoven wordt. Duurt het onderzoek eenigen tijd, dan verzuime men niet, het lid van tijd tot tijd over den oogappel te voeren, ten einde dezen vochtig te houden. Het droogworden van 't oog zou eene voor 't onderzoek hinderlijke prikkeling te weeg brengen, welke ook door te sterk drukken van den duim veroorzaakt kan worden. Het tijdelijk sluiten van 't oog is ook vooral bij 't onderzoek der iris noodig, ten einde de contractiliteit daarvan te kunnen beoordeelen. Als loupe gebruikt uien eene bolle lens van l1/^" tot l/i" brandwijdte. Be Purkinje-Sanson'sclie proef. De Purkinje-Sansonsche proef bestaat in de beschouwing der door het oog gereflecteerde beeldjes eener vlam, welke men voor het oog houdt. Deze beeldjes ziet men in het gezonde oog ten getale van drie. Het eerste, voorste en zeer duidelijke beeldje ontstaat op het als een bolle spiegel werkende hoornvlies, het tweede, welks waarneming de meeste moeite kost, op den eveneens als een bolle spiegel werkenden voorwand der capsula lentis. Deze beide reflexen zijn regtstandige spiegelbeeldjes der voor het oog gehouden vlam der kaars. Het tweede kan bij een gezonden lenstoestel moeijelijk gezien worden, dewijl het van eene grootere diepte teruggekaatst wordt en zich niet als een schitterend, maar slechts als een licht geel gekleurd beeldje met zeer onduidelijke omtrekken voordoet. Het derde beeldje, dat helderder is en scherpe omtrekken heeft, ontstaat op den achterwand der capsula lentis, die als een holle spiegel werkt en het beeld derhalve verkleind en omgekeerd vertoont. Om de drie beeldjes spoedig te vinden, is het doelmatig, de vlam der kaars heen en weder, op en neêr te beivegen. Daarbij volgen de beide eersten de kaars, terwijl het in den hollen spiegel ontstane beeldje eene tegenovergestelde beweging maakt. De waarde dezer proef voor de diagnostiek is evenzeer te hoog als te laag geschat, en de reden waarom zij tegenwoordig nog maar zeldzaam toegepast wordt, ligt minder in de omstandigheid, dat zij ondanks meerdere volmaking voor de diagnose weinig waarde zou hebben, dan wel hierin, dat de oogspiegel op eene gemakkelijker manier tot zekerder resultaten voert. Van onloochenbare waarde is de proef, om de afwezigheid der lens te constateren, daar de beide achterste beeldjes in dit geval niet ontstaan. Dit is ook het geval, wanneer er exsudaten op den voorwand van het lensbeursje afgezet zijn, die, zwart gekleurd zijnde, met het bloote oog dikwijls moeijelijk ontdekt kunnen worden. Cataracta nigra laat slechts het ontstaan der twee eerste beeldjes toe. Het derde beeldje zal ook dan niet ontstaan, wanneer de achterste lagen der lens verduisterd zijn. Bij verduisteringen, die uitsluitend tot het glasvocht behooren, zijn alle drie de beeldjes daarentegen zigtbaar. Cataracta inoipiens wordt veel zekerder door entoptisch onderzoek en met den oogspiegel gediagnosticeerd. — Het geval, dat een volkomen zwarte iris geheele afwezigheid der iris zou kunnen doen vermoeden, en waaromtrent de hier besproken proef, gelijk Euete meent, uitsluitsel moet geven, zal zeker wel uiterst zelden voorkomen. Bij pigmentvlekken, die reeds dikwijls de aanwezigheid van meer dan eene pupil deden vreezen, geeft de oogspiegel dadelijk een beslissend antwoord. Entoptisch onderzoek. De plaatjes voor entoptische onderzoekingen kunnen door speelkaarten vervangen worden, waarin men met eene naald gaatjes geprikt heeft. De eerste zijn in het midden dun geslagen, aan den binnenkant zwart gemaakte, fijn doorboorde koperen plaatjes, terwijl zij dienen, om de aanwezigheid, grootte en ligging van ligchaampjes binnen in het oog uit te maken. Met dit doel houdt men het plaatje zoo digt mogelijk voor het oog, dat op eene helder verlichte vlakte of op den wit bewolkten hemel gevestigd is; dan ziet men een bijna cirkelvormig gezigtsveld, waar de binnenligchaampjes door donkere plekjes van overeenkomstige grootte en intensiteit in vertegenwoordigd zijn. Het optische proces is het volgende: Door het gaatje komen van alle kanten lichtstralen in dier voege in het oog, alsof zij van dit gaatje hunnen oorsprong namen, d. i. alsof dit gaatje een lichtgevend punt was. De ligging van dit gaatje kan drievoudig zijn: het bevindt zich namelijk in het voorste brandpunt van 't oog, of vóór of achter dit. In het eerste geval loopen de lichtstralen, na hunnen doortogt door de lens, onderling evenwijdig naar het netvlies, waar zij een cirkel ter grootte der pupil op verlichten. Slechts de binnenligchaampjes houden de lichtstralen op, waardoor minder verlichte deelen op het netvlies ontstaan , die daar als schaduwen gevoeld en waargenomen worden. De heldere kring op het netvlies wordt door het reeds genoemde gezigtsveld aangewezen ; de donkere plekken daarin duiden de schaduwen der binnenligchaampjes aan. Uit de ligging en den afstand der eersten van het middenpunt, bepaalt men de rigting der laatsten en hunnen afstand van de as van 't oog. Men bedenke evenwel, dat, hetgeen in het gezigtsveld regts, links, boven of onder ligt, in het oog links, regts, onder of boven gezocht moet worden. Bevindt het gaatje zich v<5ór het brandpunt, dan convergeren de lichtstralen na den doortogt door de lens naar een punt achter het netvlies; zij verlichten dus een cirkelvormig stuk van het laatste, welks grootte van de gedaante der pupil afhangt, maar des te kleiner is, hoe grooter de convergentie is, dus hoe verder het gaatje van het plaatje vóór het brandpunt van 't oog ligt. De schaduwen der binnenligchaampjes komen dan natuurlijk ook in dezelfde verhouding digter bij het midden der schijf en laten derhalve, als donkere plekken in het gezigtsveld gezien, wederom hunne ligging met betrekking tot de as van 't oog berekenen. Bevindt het gaatje zich eindelijk achter het brandpunt van 't oog, dan divergeren de lichtstralen, na den doortogt door de lens, naar het netvlies; de verlichte cirkel is grooter dan de pupil en de schaduwen der binnenligchaampjes doen zich in dezelfde mate van het midden meer verwijderd voor. Ik elk geval ziet men dus een natuurlijk, hetzij verkleind of vergroot beeld der pupil. De mate van donkerheid der donkere plekken hangt van den graad van ondoorschijnendheid der binnenligchaampjes af. Wij veronderstelden hierbij, dat het gaatje van het plaatje midden voor de pupil gehouden werd, zoodat het midden van het gezigtsveld in de as van 't oog lag. Uit den afstand der donkere plekken van het midden kan dan de afstand der ligchaampjes van deze as opgemaakt worden. Hoe diep zij in 't oog liggen, wordt daardoor evenwel niet ontdekt. Hieromtrent krijgt men onderrigt, wanneer men het plaatje eenigzins zijdelings verschuift, daar de op het netvlies zich vormende verlichte cirkel dan zijdelings op dit vlies valt en eene scheeve projectie der pupil met de eveneens scheef geprojicieerde binnenligchaampjes vormt. De scheefheid der projectie wordt bepaald door de graden die van het gaatje van het plaatje naar het kruispunt gaan. Hiermede is het middel geleverd, om de diepte der ligcliaampj es te bepalen, door namelijk de nieuwe verdeeling der donkere plekken met die bij den eersten stand van het plaatje te vergelijken. Het gemakkelijkst bereikt men evenwel zijn doel, als men zich, naar de door Donders gewijzigde methode van Brewster, van een plaatje met twee IV2 mm van elkander staande gaatjes van V10 mm diameter bedient. Men verkrijgt dan twee scheeve projectien der pupil en der ondoorschijnende ligchaampjes. Vooreerst is het duidelijk , dat een ligchaampje, hetwelk in 't midden der pupil ligt, in de beide gezigtsvelden inliet midden zal komen te liggen. Is dit het geval niet, dan onderzoekt men , of zulk een ligchaampje digt bij het pupilvlak of er ver af vóór of achter dit list, door het plaatje zoo op zijn vlak te draaijen, dat de beide schaduwen van hetzelfde ligchaampje met de middenpunten der beide gezigtsvelden in dezelfde regte lijn komen, waarna men de volgende constructie maakt: Laat A en B de gezigtsvelden , a en b hunne middenpunten , abc een op a b naar believen beschreven gelijkbeenige driehoek zijn; zij verder d e eene door c getrokken, met a b evenwijdig loopende, regte lijn, m n eene loodlijn op de en laat f en g de beide schaduwen van het binnenligchaampje zijn, dan trekke men g Jt II bq, ƒ li II a c. — Naar gelang nu het vereenigingspunt li onder, in of boven de komt te liggen, bevindt zich het ligchaampje voor, in of achter het pupilvlak; naar gelang het in of buiten m n valt, bevindt het zich in of buiten de as van 't oog. Hoe grooter de afstand van het punt h van d e, gevolgelijk m n is , des te grooter is de afstand van het pupilvlak , gevolgelijk der as van 't oog. Derhalve zal het ligchaampje voor de pupil in de as van 't oog liggen , als ƒ en g op gelijken afstand van de middenpunten naar buiten liggen; achter de pupil in de as van 't oog, als zij op gelijken afstand van de middenpunten , beide naar binnen liggen; i n het pupilvlak, als zij op gelijken afstand van de middenpunten liggen, maar de eene naar binnen, de andere naar buiten. Hebben zij een gelijken afstand van de middenpunten en liggen de beide schaduwen naar binnen , of de eene naar binnen en de andere naar buiten , maar ligt daarbij de buitenste digter bij het centrum van haar gezigtsveld , dan ligt het ligchaampje achter het pupilvlak buiten de as; — in de tegenovergestelde gevallen vóór het pupilvlak. Bigt men het plaatje, in plaats van naar de wit bewolkte lucht, naar een stuk sterk reflecterend wit papier, dan kan men, bij behoorlijke vasthouding van het hoofd, van het plaatje en van het papier, alle schaduwen, die men op het papier ziet, zeer naauwkeurig er op afteekenen. Zulke van maand tot maand herhaalde potloodteekeningen verschaffen leerzame narigten omtrent de ontwikkeling der entoptische ligchaampjes, b. v. bij cataracta incipiens. Deze ligchaampjes zijn of weinig veranderlijk en behooren dan meestal tot den lenstoestel (parelvlekken, donkere punten, strepen of figuren, bij catar. incip. dikwijls naar de sectoren gerangschikt, witte strepen enz.,) of zij zijn veranderlijk en wijzen op onzuiverheid der cornea, die met de afscheidingsproducten der klieren (spectrum muco-lacrymale) of met stof bedekt, of ten gevolge van abnormale drukking gerimpeld zijn kan. Het veelvuldigst, vertoonen zich evenwel opstijgende en nederdalende celachtige en verschillend gevormde deeltjes , die, wanneer zij zich langzaam bewegen, meestal tot het glasvocht, en wanneer zij zich sneller bewegen tot het waterachtig vocht behooren. De optometer. Met deu naam van optometer bestempelt men verschillend gevormde toestellen , welke dienen om de gezigtswijdte van het oog, d. i. den afstand tusschen het digtste en het verste punt van het duidelijk zien, te onderzoeken. De middelbare gezigtswijdte berekent men gewoonlijk op 8"—10"; die van myopisehe oogen is kleiner en die van presbyopische oogen grooter, terwijl zeer goede oogen zich zoowel voor het duidelijk zien in zeer groote nabijheid als op zeer grooten afstand kunnen accommoderen. — Als optometer, waar men in de gewone praktijk mede volstaan kan, kan elke duimstok dienen, dien men horizontaal onder het te onderzoeken oog legt, terwijl men het andere sluit. Dan gaat men met eene fijne naald langs den stok, tot zoo digt bij het oog, dat de naald niet meer met scherpe omtrekken gezien wordt, waarop men er zoo ver mede achterwaarts gaat, tot de lijder weder verklaart, dat hij hare omtrekken niet meer volkomen duidelijk zien kan. De afstand tusschen de beide grenspunten is de gezigtswijdte. Be oogspiegel. Het is algemeen bekend, welk eene waarde de Helmholtz'sche methode van onderzoek met den oogspiegel voor de diagnose der inwendige oogziekten heeft en welke hervormingen daardoor in de kennis en de behandeling dezer oogziekten teweeg gebragt zijn. Uit dien hoofde komt eene uitvoerige behandeling van dit punt ons overtollig voor. — Helmholtz toonde aan, dat de volslagen duisternis van het inwendige van 't oog niet van de pigmentlaag der chorioidea afkomstig is (want in dit geval zouden de vaten der retina en de papilla nervi optici, die geen pigment bezitten, ten minste zigtbaar zijn), maar dat zij op de omstandigheid berust: dat, bij gewone verlichting, de invallende hoeveelheid lichts voor het grootste gedeelte door het pigment geabsorbeerd wordt, en voor een kleiner gedeelte het beeld op de retina vormt, en dat dit kleinere gedeelte, van de plaats van het beeld af, zonder zich ergens in het oog te verstrooijen, langs denzelfden weg, waarop het licht ingedrongen is, dus door de pupil heen, weder naar buiten komt en tot het oorspronkelijk lichtende punt terugkeert. Staat het gezonde oog A bij eene gewone verlichting tegenover het gezonde oog B, dan komen er van het oog A genoeg lichtstralen op het netvlies van het oog B , om liet beeld van het oog A daarop te teekenen. Deze stralen worden evenwel voor een gedeelte opgeslorpt, voor een ander gedeelte keeren zij terug. Zij verlichten het inwendige van het oog B niet, dat volkomen donker blijft. Hetzelfde is omgekeerd ook met het andere oog het geval. Door de beide pupillen heen wordt wederzijds slechts volslagen duisternis, d. i. eene zwarte pupil waargenomen, daar op elk netvlies een beeld der tegenoverstaande pupil ontstaat, d. i. gezien wordt. Deze toestand verandert dadelijk, wanneer, met de direct terugkeerende of opgeslorpte en derhalve niet verlichtende stralen van het oog A, ook niet-terugkeerende, niet opgeslorpt wordende en derhalve verlichtende stralen, gelijktijdig en in dezelfde rigting in 't oog B vallen. Dit geschiedt door aanwending van den oogspiegel, die, met de niet verlichtende stralen van het waarnemende oog, door reflexie een verlichtenden stralenkegel in het waargenomen oog zendt. De pupil doet zich dan niet meer zwart, maar geelrood verlicht voor, en in dezen toestand van het oog B kan elk punt binnen het dioptrisch en katoptrisch gedeelte daarvan tot aan het pigmentstroma der chorioidea met behulp van geschikte optische hulpmiddelen beschouwd worden. Helmholtz gebruikte goed geslepen vlakke glazen als spiegel , waarop in een donker vertrek slechts ééne lichtbron werkte, ten einde een scherp gereflecteerd licht voor het waargenomen oog te verkrijgen. Daar intusschen, zelfs bij langdurige oefening en groote vaardigheid in de behandeling van dit werktuig, niet altijd genoegzaam zekere uitkomsten verkregen kunnen worden, werden door Donders, Ruete, Coecius en vele anderen wijzigingen aangegeven, die zoowel het gebruik in 't algemeen gemakkelijker, als naauwkeurige onderzoekingen mogelijk maakten. De vlakke spiegel van Helmholtz heeft het dubbele nadeel, dat hij vooreerst op de achter vlakte geen belegsel heeft, waar- door een gedeelte van het licht doorgelaten en dus minder licht gereflecteerd wordt; hierdoor is dan ook de verlichting slechts op een bepaalden afstand bruikbaar, en wordt zij ontoereikend, als men dien afstand vermeerdert of vermindert. Ten anderen is men gedwongen, door de glasplaten zeiven heen te zien, waardoor de duidelijkheid der waargenomen beelden lijdt, zonder dat het polarisatie-vermogen, aan den toestel verleend, de storende cornea-reflexie inderdaad veel verminderen kan. Om deze nadeelen te vermijden, verving Euete den vlakken spiegel door een doorboorden hollen glazen spiegel van groote brandwijdte. Een nieuw nadeel was nu, dat het oog met aldus vervaardigde toestellen slechts op zeer grooten afstand verlicht wordt. Ruete koos een spiegel van 10" brandwijdte; die, welke eene geringere, b. v. 6" brandwijdte hebben, zijn geheel onbruikbaar. Daarbij krijgt men evenwel niet het reële, omgekeerde beeld van het netvlies, maar slechts het virtuele, regtstandige, waarvan het naauwkeurig onderzoek door de onvermijdelijke veranderlijkheid in de betrekking tusschen de vlam, de verzamellens, den reflector en de beide oogen met nieuwe zwarigheden verbonden is. Coccius stelde een werktuig te zamen, dat voor de meeste onderzoekingen geschikt is, door tot een vlakken glazen spiegel van circa 10'" diameter terug te keeren, welke spiegel van achteren belegd en in het midden doorboord is. Slechts dan, wanneer de beide oogen myopisch zijn, is er tevens eene negatieve lens noodig, die voor het waar te nemen oog geplaatst wordt, ten einde de cornea-reflexie minder storend te doen werken. Dit werktuig is voor het onderzoek in de nabijheid, om het virtuele beeld te zien, zeer goed geschikt; ten einde een overzigt over de geheele retina te krijgen , kan ook het reële beeld zigtbaar gemaakt worden, wanneer men, in plaats der holle lens, eene bolle van c. 2" brandwijdte neemt en deze, naar gelang der brekingsverhoudingen van het waar te nemen oog, digter bij of verder af houdt. In de laatste jaren is de oogspiegel nog onophoudelijk gewijzigd, welke wijzigingen voor een gedeelte wezenlijke verbeteringen zijn. Eene uitgewerkte beschrijving en beoordeeling dezer wijzigingen zou voor de beperkte ruimte van dit werk min- der gepast zijn. Wij bepalen 0113 derhalve slechts tot het naar onze meening noodzakelijke. De oogspiegels van Ed. Jaeger en Liebreich zijn onder deze wijzigingen bijzonder aan te bevelen, waarmede wij evenwel geenszins willen ontkennen, dat ook die van Kuete, Stellwag, Burow, Epkens-Donders, Ulrich, Meijerstein, v. Hasner, Klaunig, Saemann en vele anderen bepaalde, en in sommige opzigten zeer groote verdiensten hebben. In het regtstandige beeld ziet men het netvlies beter door den spiegel van Zehender, in het omgekeerde beeld beter door den spiegel van Hasner en over 't algemeen beter door gefoeliede glazen lenzen. Slechts door eene aanhoudende oefening, aanvankelijk liefst met hetzelfde werktuig, kan men eenige vaardigheid in het gebruik verkrijgen. Eene wezenlijke verbetering heeft de Coccius'sche oogspiegel door Zehender verkregen, die den vlakken glazen spiegel door een bollen metalen spiegel verving, welke aan den rand van het centrale gat zeer dun uitgewerkt is. Behalve het wezenlijke voordeel, dat het spiegelbeeld der tot verlichting gekozen lamp nu in het vlak van het voorste netvliesbeeld ligt, wordt hierdoor ook de storende invloed vermeden, welke door de dikte der glazenplaat bij een klein gat om door te zien noodzakelijk ontstaan moet, vooral daar men nooit in de rigting der as, maar steeds in een meer of minder grooten hoek met de as schuins door dat gat ziet. De oogspiegel van Zehender is bij Prokesch te Weenen met de bijbehoorende glazen in eene elegante etui te verkrijgen voor 13 fl. C.M., bij Paetz en Elohr te Berlijn volgens prijscourant voor 4 thlr. 15 ngr. , die van Coccius bij den laatsten voor 4 thlr. De heer Pohl te 's Hage levert den oogspiegel van Zehender, uit de fabriek van P. en Fl. voor ƒ 18,25. Hij bestaat uit den reeds boven beschreven kleinen, bollen metalen spiegel, die door een kort handvatsel gedragen wordt. Ter zijde van den spiegel zijn twee bewegelijke armen aangebragt, waarvan de een eene verlichtingslens draagt, welke op de wijs als de figuur op blz. 23 aantoont, naar het licht en naar den spiegel gekeerd is; de andere bewegelijke arm dient voor de lens, die achter de opening van den spiegel, voor het oog van den waarnemer geplaatst zal worden. De verlichtingslens kan naar verkiezing langs den bewegelijken arm, die haar draagt, ter regter of linkerzijde van den spiegel gesteld worden. De spiegel heeft gewoonlijk een krommingsstraal van 6" en de verlichtingslens 3" brandwijdte. De optische wetten, volgens welke deze spiegel werkt, zijn in 't kort de volgende: convergente lichtstralen, die een bollen spiegel treffen, worden evenwijdig met de as des spiegels gereflecteerd , wanneer zij bij hunne verlenging de as des spiegels in het midden van zijn krommingsstraal, het zoogenaamde denkbeeldige brandpunt, snijden zouden. Daarentegen worden zij , als zij de as aan deze zijde van dit punt treffen, convergent, — als zij haar aan gene zijde van dit punt treffen door het spiegelvlak divergent gereflecteerd, terwijl de convergentie of divergentie des te grooter is, hoe verder het snijpunt der opvallende lichtstralen met de as des spiegels van het denkbeeldige brandpunt verwijderd ligt. Zij nu in nevensstaande figuur F de vlam, L de verlichtingslens, SS de spiegel, zijne as PQ, en P' het denkbeeldige brandpunt, A het onderzoekende, JB het te onderzoeken oog. Daar de lens L zich in zulk eene nabijheid van den spiegel bevindt, dat de convergent van haar komende lichtstralen zich vóór het denkbeeldige brandpunt P' des spiegels SS, b. v. in C vereenigen zouden, worden zij ook weder convergent door den spiegel gereflecteerd en treffen zij de cornea van het te onderzoeken oog in de punten cd; zij worden nu door den dioptrischen toestel van het oog B gebroken en in een punt o vóór het netvlies van het oog B vereenigd, welk vlies nu door de reeds weder divergente stralen in verstrooijingskringen verlicht wordt. Van elk punt, b. v. e van het verlichte gedeelte a/3, gaan stralenkegels g e h terug, die zich in convergente rigting naar den spiegel zullen voortzetten; een gedeelte daarvan zal door het gat m n des spiegels gaan, en het oog A zal, bij een geschikten stand en bij een behoorlijken graad van verlichting, e scherp en duidelijk waarnemen, verondersteld , dat de vereeniging Y des kegels e g h binnen de duidelijke gezigtswijdte van A plaats heeft, of door geschikte toestellen daar binnen gebragt wordt. Daar nu lenzen met eene sterkere kromming dan de aangewende verlichtingslens, reeds eene belangrijke spherische aberratie vertoonen, zal ook liet door den spiegel ontworpen beeld der vlam niet in één vlak liggen, maar veeleer tot meerderen behooren, waardoor aan verlichting van het netvlies gewonnen wordt, terwijl men duidelijk een helderder kernlieht en een peripherisch halflicht onderscheiden kan, hetwelk door de werkingder spherische aberratie ontstaat. In den laatsten tijd bedient Hasner zich, na zorgvuldige onderzoekingen, als oogspiegel bijna uitsluitend van belegde, ondoorbooide periscopische verstrooijingslenzen. Deze vorm van oogspiegels is zeer eenvoudig; zij bestaan uit eene lens, die liefst rond zijn moet, 1" diameter heeft, en aan de achterste, bolle zijde belegd is. In het midden der lens is een klein gedeelte der foelie voor het doorzien weggenomen. Zij is in een metalen ring gevat. Voor gewone onderzoekingen in het regtstandige beeld zijn vier zulke spiegeltjes , No. 4, 6, 8, 12 voldoende; voor meer naauwkeurige onderzoekingen is het evenwel raadzaam, ook de overige, zeldzamer benoodigde, gefoeliede holle glazen in voorraad te hebben Zes tot acht zulke glaasjes zullen dan, in eene etui, den volledigen , uiterst beknopten toestel voor het onderzoek in het regtstandige beeld uitmaken '. Onderzoek van het oog bij zijdelingsche verlichting. Het voornaamste voordeel der zijdelingsche of schuinsche verlichtingsmethode , die , door lïelmholtz het eerst voor physiologische onderzoekingen aangewend, door v. Graefe en Liebreich verder ontwikkeld, als een gewigtig diagnostisch hulpmiddel bij het pathologisch onderzoek ingevoerd werd, bestaat hierin, dat zij, bij het onderzoek van de voorste gedeelten der brekende i Bij het onderzoek van den grond van 't oog wordt het glaasje tusschen duim en wijsvinger aan den rand gevat en schuins naar het licht gekeerd, zoodat de lichtende schijf op het waar te nemen oog valt; het waarnemende oog staat onmiddelijk achter het glas. Behalve door hun gemakkelijk gebruik, zijn deze glazen nog door hun lagen prijs aanbevelingswaardig, daar ieder ze na eenige oefening zelf beleggen kan. Hasner geeft daartoe het volgende voorschrift. Men maakt een brij van fijnen stnkadoorgips, en breidt dezen, 3"' dik en 2" in diameter, op een plankje uit. De lens, die men beleggen wil, wordt met de bolle oppervlakte in den brij gedrukt , maar niet dieper dan hare dikte bedraagt. Zoo blijft zij liggen, tot de gipsmassa hard en droog geworden is. Hierop neemt men haar er uit, en breidt eene dubbele laag tinfoelie zoo glad mogelijk in den vorm uit. Op deze giet men eenige druppels kwikzilver, dat met de geheele oppervlakte der tinfoelie in aanraking komen en een amalgama vormen moet. Meestal vormt zich hier en daar op de oppervlakte van het kwikzilver een dun vliesje; dit wordt verwijderd, door met de gereinigde oppervlakte van het glas, dat gefoelied moet worden, zoo lang voorzigtig over de oppervlakte van bet amalgama te strijken, tot zij volkomen spiegelt. Hierop brengt men het glas met de zorgvuldig gereinigde, te beleggen oppervlakte van ter zijde in den vorm, drukt het daarin vast en onderhoudt die drukking door er iets zwaars op te leggen. Na verloop van twee dagen kan men den spiegel reeds gebruiken. middenstoffen, veroorlooft, aanmerkelijke vergrooting met intensieve verlichting te verbinden. In eene donkere kamer plaatst men, ter zijde van den lijder en op gelijke hoogte met zijn hoofd, eene helder brandende, moderateur- of kantoorlamp, zonder ballon. De onderzoeker plaatst zich vóór den lijder en bedient zich hetzij van een hollen spiegel van eene korte brandwijdte of van eene biconvexe lens van 1 Vs" tot 2" brandwijdte. In het eerste geval ziet hij niet door de as van den stralenkegel, die door den spiegel in 't oog geworpen wordt, maar hij houdt den laatsten meer ter zijde en ziet er vrij voorbij. In het tweede geval werpt hij, op de in nevensgaande figuur aangetoonde wijs, den focus in het oog van den lijder en beschouwt dit met behulp eener loupe. Als regelen, die men bij deze methode van onderzoek ten opzigte van den stand der lamp en der verlichtingslens in acht nemen moet, voert Liebreich aan: //hoe grooter de verlichtingsintensiteit is, die men gebruiken mag, des te digter moet 2 men de lamp plaatsen, en naar evenredigheid daarvan eene des te sterkere lens nemen. De invallende lichtkegel wordt dan door de te onderzoeken oppervlakte, als men deze over eene groote uitgestrektheid zien wil, schuins, eenigzins voor zijn top doorsneden. Hoe naauwkeuriger men daarentegen een punt beschouwen wil, des te digter late men den focus er bijkomen. De hoek, dien de asstraal daarbij met de gezigtsas van het te onderzoeken oog maakt, moet dan des te grooter worden, hoe digter het onderzoek bij den rand der lens komt; des te kleiner daarentegen, hoe meer dit hare polen nadert. Zeer klein zal hij natuurlijk zijn moeten, als men het glasvocht onderzoekt , terwijl zich verduisteringen, op deze wijs verlicht, veel scherper in hare werkelijke kleur voordoen, en de plaats waar zij gezeteld zijn veel gemakkelijker en naauwkeuriger bepaald kan worden, dan bij het gewone onderzoek". Vooral is deze methode van onderzoek voor de naauwkeurige beschouwing der iris en van den rand der lens geschikt, alsmede voor de beschouwing der processus ciliares, die elk afzonderlijk tot aan hunnen oorsprong vervolgd kunnen worden, inzonderheid voor het onderzoek van wonden |en exsudaten op de capsula, de bepaling van de consistentie der bastlaag, de grootte, kleur en ligging van de kern der lens. Voor het onderzoek van cataracten en achter de iris gelegen deelen, moet men de pupil van het te onderzoeken oog steeds met atropine verwijden. Hoe eenvoudig en gemakkelijk deze methode van onderzoek ook in 't algemeen schijnen moge, vereischt zij toch, vooral voor de hand, die de lens voert, eene zekere vaardigheid, die echter niet beschreven, maar slechts door eigen oefening verkregen kan worden. Onder de werken van den laatsten tijd over den oogspiegel en zijn gebruik kunnen wij aanbevelen : R. Liebreich. De Tesaraen de 1'oeil au moyen de Tophthalraoscope; travail original appartenant au: Traité prat. des maladies de 1'oeil par . Mackenzie, traduit de 1'anglais par "Warlomont et Testelin. Paris 1857- Handleiding voor het onderzoek van het oog met den oogspiegel door R. liebreich; vertaald door A- F- Bauduin- Utrecht ] 859. A. Zander. Der Augenspiegel, seine ïormen uaid sein Gebrauch. Leipzig 1859. c!H- Schauenburg.Der Augenspiegel, seine Anwendung undModificatjonen, nebst Beitriige zur Diagnostik innerer Augenkrankheiten; nach dem Hollandischen 4es Dr. van Trigt mit Zusatsen bearbeitet. 2te Anflage, Lahr 1859. I. DE OOGHOLTE (Orbita). Anatomisch -physiologische inleiding. — De oogholte vormt als het ware eene gewrichtsholle, waarin de oogappel door middel zijner spieren naar verschillende rigtingen draait. Hij wordt door schedel- en aangezigtsbeenderen gevormd en is met eene voortzetting van het harde hersenvlies (pcriorbita) bekleed, dat er door beenspleten en door het gat voor de gezigtszenuw indringt. De oogholte vormt eene vierzijdige piramide, welker grondvlakte naar voren en buiten ligt en open is, en welker top naar achteren en binnen gekeerd is, in dier voege, dat de verlengde assen der beide oogholten elkander onder een hoek van 45o op den turkschen zadel snijden. Wanneer men den top der piramide in het foramen opticum gelegen denkt, bedraagt de diepte der oogholte bij volwassenen ongeveer 21'". In deze holte ligt de oogappel met zijne zes spieren in een dik vetkussen, dat zijne achterste grootste helft omhult. Aan de beenige oogholte onderscheidt men een boven-, beneden-, buiten- en binnenrand, welke de basis der piramide, de apertura orbitalis, omgeven. De apertura orbitalis is niet volkomen rond, want haar dwarsche diameter bedraagt ruim 18"' en hare loodregte ruim 15'". De onderrand wordt door het juk- en opperkaaksbeen, de bovenrand door het voorhoofdsbeen gevormd; tegen of in den laatsten bevindt zich de voorhoofdssleuf of het voorhoofdsgat (_forameti supraorbitale) voor de voorhoofdszenuwen, en de katrolgroef voor de katrol der bovenste schuinsche oogspier. De buitenrand wordt door voorhoofds- en jukbeen, de binnenrand door voorhoofds- en opperkaaksbeen gevormd; tegen den binnenrand bevindt zich een gedeelte der traangroef voor den traanzak* — De bodem der oogholte wordt door opperkaaks-, juk- en gehemcltebeen zamengesteld. In het opperkaaksgedeelte bevindt zich de inwendige opening van den canalis infraorbitalis, waardoor de nervus infraorbitalis van den tweeden tak van 't vijfde paar naar het aangezigt gaat, zonder aan de deelen van 't oog takken af te geven. De buitenwand wordt door den grooten wiggebeensvleugel, het voorhoofds- en het jukbeen zamengesteld; daarin bevindt zich het foramen orbitale zygomaticum, dat uit de oogholte in de fossa zygomatica voert en den huidstak van den tweeden tak van 't vijfde paar (n. zygom. malae) doorlaat. De bovenwand of het dak der oogholte bestaat uit het voorhoofdsbeen en den kleinen vleugel van t wiggebeen- In dit gedeelte van het wiggebeen bevindt zich het foramen optieum, dat den nervus opticus met zijne schede en de arteria ophthalmica, benevens eenige draden van den nervus sympathicus doorlaat. De binnenwand wordt door het traanbeen en de lamina papyracea van het zeefbeen zamengesteld: daarin bevindt zich het voorste en achterste zeefbeensgat, voor de doorlating van nervus en arteria naso-orbitalis. — Tusschen onder- en buitenwand bevindt zich de Jissura orbitalis ivferior, die zich in de fossa sphoeno- maxillaris opent; door deze spleet gaan de nn- infraorbitalis en zygomaticus malae en de vena ophthalmica-facialis. Daar, waar boven- en buitenwand in elkander loopen, ligt de verdieping voor de traanklier en verder naar achteren de fissiira orbitalis superior, waar het 3., 4. en 6. en de eerste tak van het 5. paar door in de oogholte komen; de vena ophthalraica verlaat de oogholte langs dezen weg Deze spleet is s/4" lang en ongeveer ]t/2'" breed en ligt tusschen de beide wiggeheensvlengelen. — Uit den stand en de bewegelijkheid van den oogappel tracht men de zitplaats, en door betasting den aard van de ziekten der oogholte te leeren kennen. Voor het toucheren achter den oogappel, brengt men den vinger tusschen oogappel en ooglid, De ruimte der oogholte wordt vernaauwd door beenuitwassen harer wanden, door gezwellen van het bind- en vetweefsel der oogholte of door gezwellen in de naburige holten, vooral in het antrum Highmori, de schedelholte en de voorhoofdsboezems. Laesiones orbitae. Debeleedigingen der oogholte zijn daarom van veel belang, omdat zij, bij aanvankelijk geringe objectieve en subjectieve verschijuselen , niet zelden de nadeeligste gevolgen hebben. Fracturen en fissuren, hetzij ze door stoot of door tegenstoot ontstaan , zijn over 't algemeen moeijelijk te onderkennen, daar er meestal spoedig groote zwelling komt en lang bestaat. Intra-orbitale bloedhaarden, aneurysmata, periostitis , ostitis , caries , necrosis , beenwoekeringen werden dikwijls als de gevolgen van beleedigingen waargenomen , die slechts kneuzingen schenen te zijn. — Vreemde ligchamen, die dikwijls, bij integriteit van den oogappel, in het vetkussen en de orbita zelve blijven steken, moeten tot eiken prijs uitgetrokken worden , dikwijls zelfs met opoffering van den oogappel, die anders door de opvolgende verettering toch meestal verloren gaat. In elk geval moet men eerst den aard der beleediging naauwkeurig onderzoeken , voordat men tot de antiphlogose overgaat. — Vindt men abscessen , dan moeten deze met de grootst mogelijke verschooning der banden en spieren en spoedig geopend worden. V. Ammon geeft den raad, ze op eenigen afstand van de carieuse plek te openen , ten einde te verhoeden, dat het likteeken der huid diep in dat der beenzelfstandigheid vastgroeit. Ostitis en periostitis orbitae- Beenontsteking en beenvliesontsteking der oogholte komen acuut en chronisch voor, en wel als gevolg van belee- digingen bijna uitsluitend aan den rand. Ontstaat de ziekte in een meer achterwaarts liggend gedeelte, dan kan men meestal tot het bestaan eener dyscrasische oorzaak of van een lijden van een naburig deel, b. v. het antr. Highm., besluiten. — De overgang in verettering en verder in caries kan slechts bij ligte vormen en aan den rand met eenige zekerheid door antiphlogose verhoed worden. In elk geval moet men de grootste zorg in acht nemen. Niet zelden voegt zich bij deze ziekten ontsteking en verettering van het vetkussen der orbita, die intussehcn ook als op zich zelve staand waargenomen is: acuut bij traumatische en metastatische oorzaken (bij pyaemische ziekten enz.), chronisch vooral bij scrophuleuse kinderen. — Abscessen moet men zoo spoedig mogelijk openen. Nablijvende verharding van het bindweefsel en van het beenvlies der oogholte wordt, volgens Win— ther, zeer doelmatig door zachte, methodisch versterkte drukking door middel van compressen en een windsel behandeld. Aneurysmata [der art. ophthalmica), teleangiectasien enz. in de orbita, komen zelden voor; veelvuldiger maken pseudoplasmata eene operatieve tusschenkomst noodig Beursgezwellen, waterblazen, verschillende kankervormen, vet- en vleeschgezwellen zijn niet zelden moeijelijk te diagnosticeren ; meestal kan dit eerst geschieden wanneer zij groote vorderingen gemaakt hebben. Alle gezwellen in de oogholte drukken den oogappel en doen dezen in meerdere of mindere mate uitpuilen. Deze plaatsverandering van den oogappel kan met of zonder gelijktijdige ontsteking daarvan geschieden. Door aanhoudende en toenemende drukking ontstaan ontaardingen van het weefsel van den oogappel. Overigens zijn er gevallen van zeer groote uitpuiling bekend, waarin het oog slechts hyperpresbyopisch geworden was. Zoo mogelijk verschoone men bij de operatie den oogappel, de oogleden , spieren enz.; is er evenwel slechts van de gelijktijdige wegneming van den oogappel geheele genezing te verwachten, dan mag men geen tijd met pogingen tot behoud van dezen verliezen. : te steken , vóórdat de huidplooi weggesneden is ; gaat men met de noodige bedaardheid en voorzigtigheid te werk , dan is de aanlegging der hechtingen niet zoo moeijelijk, als sommigen zich voorstellen. In verreweg de meeste gevallen geschiedt de vereeniging per primam intentionem. In den laatsten tijd heeft men (Janson, Lisfranc, Carron, Segon , Desmarres) verticale, kruisvormige, driehoekige exeisien der huid van het ooglid verrigt, en gedeeltelijk gehecht, gedeeltelijk de wond doen etteren. Lisfranc nam bijna de geheele huid van het ooglid weg. Desmarres legde bij een hoogen graad van verslapping der huid eenige verticale excisien evenwijdig naast elkander. Volgens Seitz geeft Velpeau, wanneer het ooglid in de nabijheid van een der ooghoeken naar binnen gedraaid' is, aan de loodregte en wanneer het slechts in 't midden omgedraaid is, aan de dwarsche excisie de voorkeur, of hij vereenigt ze beide. — Rau levert in het Archiv f. Ophth. (I. 2.178) eene beschrijving der methode van Gaillard ^Bull. de la soc. méd. de Poitiers 1844). //Gaillard steekt in de nabijheid van den binnen-ooghoek eene met een gewasten draad voorziene naald in den m. orbicularis in en 2 centim. lager weder uit, en sluit dan de ligatuur, waardoor het in- en uitsteekpuut bij elkander komen en de ooglidrand. eenigzins naar buiten getrokken wordt. Een andere draad wordt op dezelfde wijs bij den buitenooghoek aangelegd. De ligaturen snijden in, drukken het spierweefsel zamen, en onder het likteeken vormt zich een band, die het ooglid in den opgegeven stand houdt." Eau legde met goed gevolg nog een derden draad in het midden aan; meer zijn er nooit noodig. De insteek wordt het best 1"' van den tarsaalrand verwijderd verrigt; de uitsteek verrigt men op des te grooteren afstand, hoe meer het ooglid naar binnen gekeerd is. Om inwendig eene duurzame vergroeijing van het gevatte gedeelte der spier te verkrijgen, moet het toehalen der ligatuur met eenige kracht geschieden. — Deze methode is dan vooral aan te bevelen, wanneer contractie der binnenste gedeelten van den m. orbicularis de oorzaak van het entropium is (entr. spasticum). Is gedeeltelijk symblepharon de oorzaak van het entropium, dan heft men de beide gebreken door de v. Ammon'sche methode tegen symblepharon op. Is de tarsus voor een gedeelte verkromd, dan kan men het verkromde gedeelte van het kraakbeen, vóór de uitsnijding eener horizontale huidplooi, door eene V vormige excisie verwijderen en het hierdoor operatief ontstane eoloboma door den naad weder sluiten. Is de geheele tarsus komvormig verbogen, dan moet men hem volgens Saur.ders hetzij uit het lid geheel wegpellen of naar de Adam-Crampton' sche methode in de nabijheid der beide ooghoeken twee coloboma's aanleggen, het middenstuk naar buiten keeren en den verkromden tarsus van de bind vlieszij de af dwars insnijden, daarop nog de uitsnijding van eene huidplooi volgens Celsus verrigten en nu zien, of men het ooglid een geschikten vorm kan geven. Het gevolg is evenwel meer dan twijfelachtig en zeer misvormend. [Dit kan daarentegen geenszins van de door Arlt gewijzigde methode van J Éi sche gezegd worden, die ik verscheidene malen met uitstekend gevolg tegen de hoogste graden van entropium en tegen trichiasis aangewend heb. (Nederl. tijdschr. voor heel- en verlosk., 1858, blz. 471 e. v.) Deze methode bestaat in de verplaatsing van het gedeelte van den ooglidrand, waar de ooghaartjes in gezeteld zijn. Met een zeer dun, smal en scherp scalpel of een bijzonder daartoe ingerigt lancet wordt de ooglidrand tot eene diepte van ongeveer lVa'" eene yoor" en achterlip gescheiden. Vervolgens maakt men, evenwijdig met den ooglidrand, eene insnijding in de huid, die eenigzins verder gaat dan de eerste insnijding. Door de eerste en tweede insnijding moet het gedeelte van den ooglidrand, waar zióli de ooghaartjes in bevinden, geheel losgemaakt zijn. Heeft men zich hiervan overtuigd, dan maakt men eene derde en wel eene halvemaansgewijze insnijding (in de huid van 't ooglid), die aan den eenen wondhoek begint en aan den anderen wondhoek eindigt en waarvan de bolle zijde bij het bovenlid naar boven en bij het onderlid naar beneden gekeerd is. Het door de laatste en de tweede insnijding omschreven stuk der huid wordt vervolgens losgepeld en weggenomen, waarna men de losse brug met de ooghaartjes door omgewonden hechtingen met den laatstgemaakten (gebogen) wondrand verbindt en zoo verplaatst. Na de genezing, die zeer spoedig volgt, blijft niets wanstaltigs over. Naar gelang van de uitgebreidheid en den graad van het entropium, maakt men de brug korter of langer, en snijdt men een kleiner of grooter huidstuk weg. Om het oog niet te kwetsen, schuift men een hoornen plaatje onder het ooglid. Schauenburg zegt van deze methode, dat zij even vindingrijk als moeijelijk en onzekeT is. Dat zij vindingrijk en niet gemakkelijk is, erken ik gaarne; als er evenwel ééne methode is, die een goeden uitslag belooft, dan is het deze]. Heeft blepharospasmus tot blijvende contractie van den m. orbicularis aanleiding gegeven, dan verrigt men de onderhuid sche doorsnijding dezer spier, terwijl men daarbij den raad van Petrequin dient in acht te nemen, om vooral die vezelen te scheiden , die het digtst bij den ooglidrand liggen, daar deze het zijn, die entropium (of liever trichiasis) doen ontstaan, terwijl blijvende contractie der van den ooglidrand verwijderde vezelen van den orbicularis eerder het ontstaan van ectropium zou begunstigen. Vóór de operatie schuift men, ter beveiliging van den oogappel, een hoornen plaatje onder 't ooglid; na de operatie sluit men de oogleden door lange kleef- pleisterstrooken, ten einde de inwendige bloeding ie beperken en het ooglid in den gegeven stand te houden. Mislukt deze methode, dan moet men de verticale excisie verrigten. Ectropium s. Eversio palpebrarum. Buiten ivaartsgekeerd zijn der oogleden, gedeeltelijk of geheel, in dier voege, dat in 't laatste geval niet meer de huid | maar slechts het bindvlies van het ooglid zigtbaar is; aan een, twee, drie of aan alle vier oogleden, het veelvuldigst evenwel aan het onderste. a. jEctr. corigenitum, uiterst zeldzaam, als complicatie van foetaal symblepharon (Lawrence, "Rognetta, v. Ammon). b. Ectr. acquisitum, veelvuldig, tijdelijk als verschijnsel van acute ziekten, b. v. ophthalmia neonatorum enz., en blijvend uit verschillende oorzaken, als : 1. Verdikking van het bindvlies (ectr. sarcomatosum s. luxuriani) na alle vormen van bindvliesontsteking, na wier genezing het entr. dikwijls blijft bestaan, — en ten gevolge van gezwellen, die in het bindvlies of in de nabijheid er van gezeteld zijn. Men bedenke evenwel, dat de woekering in vele gevallen het gevolg van het ectropium is. 2. Ontaarding en verlies van zelfstandigheid der uitwendige huid, vooral zamentrekking van likteekens na beleedigingen door vuur, bijtmiddelen , het opereermes (b. v. na de wegsnijding van te groote stukken der huid voor de opheffing van entropium, de verwijdering van gezwellen enz.); ook dikwijls bij en na caries , blepharitis glandularis , esysipelatosa , phlegmonosa , gangreen , pustula maligna enz. 'i. Een tegennatuurlijke toestand van den m. orbicularis. Verlamming van't onderst ooglid maakt, dat het door zijne eigene zwaarte zakt en zich omkeert; kramp, tegennatuurlijke ligging, geheele of gedeeltelijke vernietiging, tegennatuurlijke inplanting, vooral vernietiging van een of beide de commissuren. 4. Verweeking van den tarsus na chronische ontstekingen en blennorrhoëen met opvolgende verlenging en verkromming , dikwijls in dier voege , dat de tarsus naar buiten hol is. (Eene veelvuldige oorzaak van het ectr. senile en van alle hooge graden van ectropium). 5. Vergrooting en uitpuiling van den oogappel; vooral bij gelijktijdige infiltratie en wrongvormige zwelling van het bindvlies. Ectropium is een zeer misvormend gebrek ; zelfs bij den ligtsten vorm is het roode bindvlies zigtbaar. Dewijl de traanpunten zich niet meer in het tranenmeer dompelen , loopen de tranen over de wangen. Bij een langen duur wordt het evenwel ook gevaarlijk : het bindvlies ontaardt tot eene soort van huid of wordt sarcomateus; het hoornvlies wordt niet genoegzaam met het afscheidingsproduct der Meiboom'sche klieren overtrokken en minder door de tranen bevochtigd, het wordt troebel, dikker en kan door verzwering aangetast worden ; prolapsus iridis en verlies van 't oog kunnen er de gevolgen van zijn. De voorzegging rigt zich naar de oorzaken en den graad. Behandeling: hoofdzakelijk operatief. Is het ectropium slechts een verschijnsel eener acute ziekte (ophthalm. neonat., chemosis, blepharitis enz.), dan kan het door eenvoudige repositie veeltijds opgeheven worden. — Is eene geringe verkorting der huid de oorzaak , dan helpt de aanwending van oleosa en cataplasmata emollientia. Ook wordt het herhaald trekken aan de oogleden aanbevolen (Richter , Beer , Scarpa). Tegen zwakte en verlamming van den m. orbicularis helpt de plaatselijke aanwending van spirituosa (Rep. 1). Is kramp de oorzaak, dan zijn antispasmodica dienstig, belladonna in zalfvorm, morphine endermatisch, door middel van een lancet, welks punt men met eene geconcentreerde oplossing bevochtigt. Eronmüller en Hasner dienden met gunstig gevolg inwendig coniine toe (Rep. 4). —• Tegen ontvellend ectropium senile eene zalf uit lap. divini gr. 4, oxydi hydrargyrici gr. 2, laud. liq. Sydenh. gtt 6, ungt. simpl. dr. 1. De operatieve behandeling van ectropium verschilt naaide oorzaak en den graad. Is de oorzaak der buitenwaartskeering en zakking van het onderst ooglid b. v. in eene traumatische scheiding der buitenste commissuur gelegen, dan wordt het ectropium , door eene naauwkeurige hechting met reunio per primam intentionem dier commissuur volkomen opgeheven. — 3 Is de conjunctiva palp. ten gevolge van chronische ontsteking in een toestand van woekering en wrongvormige zwelling gebragt en de rand van het onderst ooglid door beide oorzaken verslapt en omgezakt, dan is de Dief fenbach'sche methode aangewezen. Deze bestaat hierin , dat men 1—2"' boven den ondersten oogkuilsrand eene halvemaansgewijze insnijding maakt, die aan beide zijden tot in de nabijheid der ooghoeken en onder den tarsus heen tot aan de bindvliesplooi voortgezet wordt. Hierop wordt ook het bindvlies, met een tweesnijdend op het plat gebogen scalpel, over de geheele uitgestrektheid der huidwond gespleten, vervolgens met een haakje of een pincet door de huidwond heen gevat en daar zoo ver in getrokken als noodig is , om den ooglidrand als in normalen toestand tegen den oogappel te doen liggen ; door de Carlsbader naalden, bij de hechting, zoowel door het bindvlies als door de lippen der huidwond te steken, wordt het eerste op de plaats gehouden , die men het gegeven heeft. Om eene te hevige ettering voor te komen , die het gevolg dezer methode over 't algemeen ligt verijdelt, naait Chelius het bindvlies slechts aan de onderste wondlip vast. — Bij geringe graden van verdikking van het bindvlies en daardoor ontstaan ectropium, volstaat men met het bindvlies door middel van een draad, haakje of pincet te vatten, op te ligten en met mes of schaar eenvoudig af te snijden. Antyllus maakte van deze afsnijding reeds gewag en raadde de uitsnijding van een Vvormig stuk aan. De gedaante van het stuk is evenwel van weinig belang , daar het de zamentrekking van het liktee— ken is, die de oprigting van het ooglid tot stand brengen moet. De cauterisatie, die slechts tegen de geringste graden verrigt kan worden, heeft hare eigenaardige bezwaren. Bij de aanwending van butyrum antimonii (Weller) , zwavelzuur (Guthrie), het ferrum candens (Hippokrates, Celsus en vele nieuweren) loopt men gevaar, den oogappel te beleedigen, aanhechtingen (symblepharon) te doen ontstaan of door te sterke likteekenvorming entropium te zien volgen. Nitr. argent. in zelfstandigheid is het geschiktste causticum; men denke er evenwel aan , vóór de aanwending van het bijtmiddel een geolied lapje tusschen den oogappel en de wrong te leggen , het stukje nitr. argent. langzaam en krachtig over de wrong te strijken, zonder de traanpuntjes aan te raken , en de achterblijvende deeltjes van den helsehen steen met water weg te spoelen of nog liever door eene slappe oplossing van keukenzout te neutraliseren. Dan bestrijke men de korst met olie en lette naauwkeurig op den invloed der cauterisatie. Indien zulks noodig is, moet men niet verzuimen , de cauterisatie in tijds te herhalen. Ontdekt men, dat de ooglidrand verlengd en het kraakbeen verweekt is , dan kan men met deze methoden niet volstaan , maar moet men , om den rand te verkorten , tevens een stuk er uit nemen, Adams en Jaeger Vaden ten dien einde aan, een driehoekig stuk, waarvan de basis in den rand ligt, uit de geheele dikte van het ooglid te snijden en het aldus ontstane eoloboma weder naauwkeurig te vereenigen. Dieffenbach verrigtte deze uitsnijding in de nabijheid van den buitenooghoek met verschooning der commissuur , nadat hij het lijdende ooglid naar dien hoek verschoven en zich naauwkeurig overtuigd had van de grootte van het stuk, dat verwijderd moest worden. V. Ammon wijzigde deze methode , om het likteeken in de plooijen van den ooghoek te leggen, in dier voege, dat hij de eerste insnijding, onder de commissuur, naar de slaap verrigtte, de tweede hierop op zulken afstand van de eerste in den ooglidrand aanving, als de beoogde grootte van het ooglid vorderde, beide insnijdingen naar de slaap vereenigde en nu eene naauwkeurige omgewonden hechting aanlegde. Ligt de oorzaak in ontaarding van den tarsus, dan kan men, volgens Weller, tegelijk met de wrong, een gedeelte van den tarsus uitsnijden , het ooglid vervolgens reponeren en het door kleefpleisters zoolang gereponeerd houden, tot het likteeken alleen het in de normale ligging houdt. Is de huid door ineenschrompeling na impetigo of derg. verkort , dan is het bij ligte graden voldoende, inwrijvingen met vet te maken en de buitenwaartskeering van het ooglid door ooggymnastiek, hier dus door stelselmatige opwekking der werking van den orbicularis, te voorkomen. Men kan den lijder dezp gymnastiek door geschikte manipulatien, trekking, uitrekking, om hoog schuiving van het ooglid enz. doen ondersteunen. Bij hoogere graden van retractie der huid handelt Desmarree op de volgende wijs: na de randen der beide oogleden aan den buitenooghoek wond gemaakt te hebben , vereenigt hij ze door den omgewonden naad; hierdoor ontstaat een geringe graad van kunstmatig entropium, dat ten minste het misvormende van het vorige lijden niet meer vertoont. Wordt de huid door gecicatriseerde caries der orbita in een toestand van retractie gehouden , dan kan men of het cieatrix der huid door onderhuidsche lossnijding van dat der orbita afscheiden en het ooglid hierop zoolang met kleefpleisters naar boven houden, tot er eene meer gunstige nieuwe vergroeijing gekomen is, — of men omsnijdt het huid- en beenlikteeken door dwarsche boogvormige insnijdingen, laat het likteeken verder met rust, maar maakt de omgeving genoegzaam los, om ze over het likteeken te verschuiven, en legt dan een naauwIceurigen naad aan. Op deze wijs wordt het ectropium gelijktijdig opgeheven , en in plaats van het misvormende likteeken blijft slechts eene witte lijn over (v. Ammon, Desmarres). Is de huid slechts verkort, dan vorme men, van den ooglidrand naar beneden (aan het onderst ooglid) of naar boven (aan liet bovenst ooglid) een V of ^ vormigen lap, die zoover los gepeld wordt, dat het lid in zijne normale ligging gebragt kan worden. Vervolgens hechte men de door verschuiving van den lap ontstane driehoekige wondvlakte van de punt der V of \ af, terwijl men eerst tot de hechting aan beide zijden van den verschoven lap overgaat, wanneer de herstelde normale stand van den ooglidrand door de hechting niet meer benadeeld, maar wel ondersteund en onderhouden wordt. Door de hechting wordt de oorspronkelijke Y of ^ in een Y of $ veranderd; de draden der omgewonden hechtingen worden op de wang of het voorhoofd gelegd en daar met kleefpleisterstrooken bevestigd (Sanson , Dieffenbach, Houston enz.). In zeer zeldzame gevallen kan het ooglid door kramp der buitenste vezelen van den orbicularis buitenwaarts gekeerd worden. Bestaat deze contractie lang, dan kan de oorzaak zich van de werking afscheiden en wordt het ectropium blijvend, maar wijkt naar men zegt spoedig (Desmarres, Cunier) na de onderhuidsche doorsnijding der verkorte vezelen, vooral wanneer de lijder zelf na de repositie op den normalen stand acht geeft. Trichiasis, Distichiasis en Tristichiasis. Kigting der ooghaartjes naar binnen en verdubbelingen er van. Celsus leerde reeds het onderscheid tusschen tricliiaüs , waarbij slechts de ooghaartjes naar den oogappel gekeerd zijn, en entropium , waarbij het ooglid zelf binnenwaarts gekeerd is. Trichiasis komt zelden over een geheel, meestal slechts aan een gedeelte van een ooglid voor en vooral aan 't onderste; terwijl de haartjes of verkeerd ingeplant zijn of eene verkeerde rigting hebben. Meervoudige onvolledige rijen ooghaartjes noemt men distichiasis, tristichiasis enz.; niet altijd zijn dit evenwel anomalien, daar zelfs viervoudige rijen ooghaartjes aan gezonde oogen geene zeldzaamheid zijn. Tegennatuurlijk moeten zij genoemd worden, wanneer zij als overtallige tanden te voorschijn komen, of wanneer zij zich na het verlies der normale ooghaartjes bij tylosis , fistels van den ooglidrand, ontaarding en verdringing der haarbollen en van hunne klieren, verweeking van den tarsus enz. vertoonen. — Dikwijls is er tegelijk entropium aanwezig; in andere gevallen is de bodem der ooghaartjes verschoven of zoo verhard, dat de binnenwaartsche rigting der ooghaartjes daarvan afhankelijk is. De valsche ooghaartjes zijn meestal zeer dun en kleurloos, derhalve meestal moeijelijk te vinden, dikwijls slechts door het glinsteren der slijmstreepjes, die er aan vastkleven (Sanson) of met behulp der loupe. Dikwijls staan deze haartjes in boschjes bijeen , en ontkiemen zij uit de caruncula of de ontaarde conjunctiva scleroticae (tylosis bulbi). Volgens Scarpa geven de pogingen van den lijder, wiens gezigt belemmerd is, om toch scherp te zien, aanleiding tot het ontstaan van een scheven hals, hooge schouders enz. De prikkeling van den oogappel door de ooghaartjes veroorzaakt pijn, tranenvloed, lichtschuwheid, verder chronische conjunctivitis met gelijktijdige verduistering van het epithelium der cornea, eindelijk keratitis pannosa en ulcerosa, iritis en verlies van 't oog. De voorzegging is bij ligte graden gunstig en wordt slechts in belangrijke, zamengestelde en verwaarloosde gevallen ongunstig. Behandeling: operatief. — Ligte graden worden daardoor opgeheven, dat men elk verkeerd ingeplant haartje met een gewoon of een hiervoor bijzonder ingerigt z. g. ooghaarpincet zoo digt mogelijk bij den wortel afzonderlijk vat en het met een kotten ruk in de rigting zijner lengteas uittrekt, terwijl men den ooglidrand tusschen duim en wijsvinger der andere hand vasthoudt. Deze operatie is gemakkelijk, maar het vinden van alle verkeerd staande haartjes dikwijls zoo moeijelijk , dat zelfs de beschouwing door de loupe niet .altijd voldoet, maar men ook op het slijm der ooglidklieren acht geven moet, dat bij het openen van het oog met de fijnste haartjes opgeheven wordt en ze aldus aantoont. Hebben de haartjes slechts eene valsche rigting, dan kan men ze met collodium of een ander kleefmiddel aan de buitenvlakte der oogleden bevestigen. Is er slechts trichiasis van een gedeelte van het ooglid aanwezig , dan ligt Desmarres met een dubbel haakje te dier plaatse een stuk der huid van 't ooglid in eene plooi op, welke hij met een staarmes afsnijdt, ten einde de haren door de zamentrekking van het likteekeu naar buiten te doen trekken. Het gevolg is gunstig, maar niet zonder achterlating van een likteeken. In eenige daarvoor geschikte gevallen heeft Schauenburg dezelfde gunstige uitkomst, maar zonder likteeken, bereikt, door een fijn, spits, tweesnijdend mesje of eene breede staarnaald ter plaatse der verkeerd geplaatste en gerigte ooghaartjes slechts onder de huid te schuiven. Bij de intrekking en onzigtbare cicatrisatie van het gestoken kanaal komen de ooghaartjes in den normalen stand. Door de onrust van den lijder was het gevolg eenmaal aanvankelijk slechts gedeeltelijk gunstig; na herhaling der operatie was het evenwel volkomen gunstig. De cauterisatie der haarbollen en van den bodem is lastig en onzeker , hetzij men zich van het ferrum candens (A. Paré), van lapis causticus (Solera) of van lapis infernalis (Richter, Callisen, St. Yvesj bedient. Het gevaar, waarin het hoornvlies verkeert, en de steeds wederkeerende hyperaemie en ontsteking van het biudvlies maken het evenwel zeer wenschelijk, het gebrek niet te lang te laten bestaan, weshalve hetzij eene geschikte operatie van entropium of de Jaeger'sche wegneming van den bodem der cilia verrigt moet worden. In het laatste geval wordt het ooglid over een convex-concaaf hoornen plaatje gespannen, dat iets smaller dan het ooglid is (het hoornen plaatje van Jaeger), en met een scalpel, l3/*"' van den ooglidrand verwijderd, in dier voege eene insnijding evenwijdig met dien rand gemaakt, dat de huid en de kringspier zonder beleediging van den tarsus doorsneden worden en men al de ooghaartjes met hunne wortels verwijderen kan. Hierna grijpt de operateur, terwijl een helper het plaatje overneemt, den rand met een haakpincet en snijdt hem met het scalpel of eene op het plat gebogen sehaar af. Zijn er nog eenige haarwortels overgebleven, die zich als zwarte punten voordoen, dan moeten ook deze met de schaar weggenomen worden. Door deze methode wordt het gezigtsvverktuig minstens van een zijner grootste sieraden beroofd. De door Arlt gewijzigde methode van Jasehe, waarover bij //entropium" reeds uitvoerig gesproken is, veroorzaakt daarentegen geeue wanstaltigheid. Door haar wordt de ooglidrand geheel behouden en dat gedeelte er van, waar de ooghaartjes in gezeteld zijn, slechts verplaatst. Zij heeft de voordeelen der Jaeger'sche wegsnijding, maar zonder hare nadeelen. Duval beveelt het uit sulfure sulfuré de calcium bereide Martin'sche ontliaringsmiddel voor de niet operatieve radicale genezing van trichiasis aan (Ann. d'ocul. 30 Avril 1854). Madarosis. Uitvalling, afwezigheid der ooghaartjes en wenkbraau wen; altijd verkregen; ontstaat zelden tegelijk met de kaalhoofdigheid bij oude lieden, wier oogharen en wenkbraauwen integendeel dikwijls lang, dik en ruw worden. De oorzaken zijn talrijk: syphilitische uitslagziekten der huid van 't aangezigt, eczema , blepharitis glandularis , variolosa, verzwering , verwonding met verlies van zelfstandigheid, tylosis, phthiriasis enz. Vorming van valsche ooghaartjes, lichtschuwheid, blijvende ontstekingachtige aandoening, zwelling en gevoeligheid van den ooglidrand zijn de gewone gevolgen. Zweet en stof komen ligt in 't oog. De voorzegging is bijna altijd ongunstig. Als de ooghaartjes na eone zware ziekte uitgevallen zijn, is er hoop, dat ze later wederkeeren. De behandeling is palliatief: blaauwe brillen om het licht te matigen, topica tegen de ontstekingachtige aandoening van het bindvlies en der oogleden, bijzondere inachtneming. — In den beginne kan men door het uittrekken der haren met zieke wortels de gezonden misschien nog beveiligen. Phthiriasis. Luizenziekte der ooghaartjes en wenkbraauwen is niet specifiek , maar kan bij veronachtzaamde blepharitis ulcerosa tot trichiasis en tarsomalacie aanleiding geven. Behalve hoofdluizen , komen in de oogharen platluizen en mijten voor, die door ungt. hydrarg. en ungt. oxydi hydrargyrici m-eestal gemakkelijk en snel verdreven worden. Hordeolum, Gerstkorrel. Een phlegmoneus ontstekingsgezwel, gezeteld in de smeerklieren van het ooglid, in de nabijheid van of op den tarsus, dat de gedaante van een gerstkorrel heeft en neiging heeft, om in verettering over te gaan. Aan deze verettering neemt ook het omringende celweefsel deel. Ten onregte is het als een furunkel van het ooglid beschouwd (Himly), daar het zonder prop openbreekt en geen likteeken nalaat; met even weinig regt heeft men beweerd, dat het in de klieren der liaarbollen (Zeis), in de Meiboom'sche klieren (Weller, Jüngken , Desmarres, Andreae), of in het celweefsel (v. Eosas, Sichel, Martini) zou ontstaan. Dat het exsudaat bij een zeer langdurig beloop of bij gestoorde verettering door krabben , drukking, te vroegtijdige opening en prikkelende behandeling , ook in verharding, in milium of chalazion zou kunnen overgaan , of zelfs het ontstaan van een beursgezwel zou kunnen ten gevolge hebben, is zeer onwaarschijnlijk. Eene niet spoedig in verettering overgegane gerstkorrel wordt daarom toch nooit hagelkorrel, gelijk Arlt in den laatsten tijd weder beweert. Aan Byba komt de eer toe, de juistheid der meening van Scarpa bewezen te hebben, dat de smeerklieren de zitplaats der ziekte zijn. Als oorzaak kan elke prikkeling der oogleden, het vatten van koude, vuil, miasmata enz. werken; gastrische en menstruele stoornissen kunnen aanleidende oorzaken zijn. Dat sommige personen zekeren aanleg tot het verkrijgen van gerstkorrels bezitten, valt niet te betwijfelen. De toevallen zijn niet altijd gering ; dikwijls voegt er zich ontstekingachtig oedeem , grootere afscheiding van alle klieren van 't ooglid, zelfs conjunctivitis met chemosis serosa bij, hetgeen bij een langdurig beloop gewoonlijk dan ontstaat, wanneer het gezwel aan de binnenvlakte van 't ooglid ligt. Na de vorming en ontlasting van den etter eindigt de ziekte binnen 1—3 dagen. Behandeling. De pogingen ter verdeeling zijn nadeeliger, dan de verettering, die men niet tegenwerken mag. Is er indigestie of dysmenorrhoe, dan moet de behandeling daarnaar ingerigt worden. Yolgens Zeis is het doelmatig , de ooghaartjes, die zich in een hordeolum bevinden, uit te trekken. Chalazion, Hagelkorrel. Een beursgezwel, welks oorspronkelijke zitplaats het ooglidkraakbeen is , dat hard en onpijnlijk is en slechts door complicatien in verettering overgaan kan, waardoor het evenwel niet altijd opgeruimd wordt. Dikwijls zijn er eenige tegelijk aanwezig , die naast elkander of naar binnen en buiten staan. De inwendigen worden door drukking tegen den oogappel afgeplat. Dikwijls wordt de tarsus ten gevolge der drukking doorboord en ontaard, waarna hetzelfde chalazion zich van binnen en van buiten voordoet. Op den bodem der ooghaartjes verschijnt het zelden; het zit altijd aan het kraakbeen vast, waardoor het zich van eenvoudige verschuifbare beursgezwellen onderscheidt. Na de verwijdering van den meestal brijachtigen, maar ook wel dunnen of harden inhoud , ontstaat het weder , als de beurs niet tevens weggenomen is. Is het binnenwaarts gezeteld, dan is de conjunctiva veeltijds rooder ; zit het daarentegen aan de buitenzijde van den tarsus, dan blijven de m. orbicularis en de 3* liuid gezond en over het gezwel verschuifbaar. Byba heeft het eerst (Prager Viertelj. schr. Bd. 2) de vele valsche meeningen omtrent het ontstaan en het wezen van het chalazion wederlegd; dat eene geslotene Meiboom'sche klierbuis de eerste aanleiding is , wordt door velen aangenomen. Chelius zag ze ontstaan na mechanische beleedigingen, waardoor uitloozingsbuizen van Meiboom'sche klieren getroffen waren. In 't algemeen mogen ■wij evenwel Buete's stelling als gegrond aannemen, dat chalazia, even als kysten aan andere ligchaamsdeelen , dikwijls als werkelijke nieuwe vormsels tot stand komen. Zij bereiken de grootte van een grooten speldenknop tot die van een duivenei. De voorzegging is gunstig. Behandeling: het snelst, zekerst en gemakkelijkst operatief. Als de plaats van uitmonding der aangedane klierbuis zich als een wit punt op eene donkerroode en gezwollen plek van deu ooglidrand voordoet, kan men volgens Arlt (die Krankh. des Auges, Bd. 3, pag. 348) aan de kwaal spoedig een einde maken, door den ooglidrand , terwijl men schijnbaar nog onderzoekt , tusschen duim en wijsvinger te vatten en den etter uit de uitloozingsbuis te drukken. Topica kunnen tot ontaardingen leiden; zoo lang de beurs nog dunne wanden heeft, kan men evenwel de aanwending van tinct. jodii en ungt. hydrarg. beproeven. Aromatische tincturen moeten eveneens gebaat hebben, misschien wel doordien er ontsteking met verettering op volgde. Een aldus geopend chalazion moet men met een puntig stukje helschen steen goed en herhaalde malen bestrijken. De uitpelling van het chalazion geschiedt het best, door eene dwarsche insnijding op den tumor te maken, die de dubbele lengte van de breedte van dezen heeft, ten einde den hagelkorrel zonder veel moeite met een haakpincet of een haakje te kunnen vatten en te voorschijn trekken; met een op het plat gebogen schaar wordt hij vervolgens weggesneden. Hechtingen zijn onnoodig; den taisus moet men bij de operatie verschoonen en overblijfselen van het gezwelletje met helschen steen wegbranden. — Wil men de operatie gemakkelijker maken , de pijn en de bloeding verminderen , dan extirpeert men na de aanlegging van den compresseur van Desmarres. (Verg, blz. 69 v. o.ï. — Steekt het chalazion meer naar de binnenvlakte van het ■ ooglid uit, dan opereert men na de omkeering van het lid; den lapis gebruikt men dan evenwel niet. — De door Carron du Villards voorgeslagen inenting van pasta Viennensis in den tumor is onzeker en niet geheel onbedenkelijk. Milium, Gierstkorrél. Ronde, maar ook puntige en langwerpige, lichtgeeleknobbeltjes, ter grootte van een gierstkorrel, die uit vetkliertjes der huid ontstaan , uit een omhulsel met een atheromateusen, kalkachtigen of meer vloeibaren inhoud bestaan, en tusschen corium en epidermis der buitenvlakte en aan den vrijen rand van het ooglid, dikwijls in grooten getale, voorkomen. De Meiboom'sche klieren hebben geen deel aan 't ontstaan der milia, behalve in die zeldzame gevallen, waarin zij zich. op de conjunctiva palpebrarum bevinden , waar Ruete ze waarnam. Hij vond er kleine cellen , korreltjes , vetdruppeltjes en vele cholestearine-kristallen in. Behandeling. Men snijdt ze met de schaar weg en bestrijkt den bodem met helschen steen , om het omhulsel te vernietigen ; of men splijt de kleine kyste, ontlast den inhoud en wendt dan den helschen steen aan. Laesiones palpebrarum, Kwetsing der oogleden. — Corpora aliena. De kwetsing der oogleden is van velerlei aard en vereischt in elk geval eene voorzigtige behandeling , daar zoowel de beleediging zelve, als de werking van het likteeken het oog in gevaar brengt. Door de verwonding zelve kan coloboma en ptosis ontstaan; de zamentrekking van het likteeken kan entropium en ectropium ten gevolge hebben. — Na de zorgvuldige reiniging der wond moeten de randen zeer naauwkeurig, bloedig gehecht worden. Pleisters raken door de beweging der oogleden te gemakkelijk los , en hierdoor zou verlies van zelfstandigheid ten gevolge van langdurige verettering kunnen ontstaan. Nergens is derhalve de genezing per prim. inteut. zoo stellig aangewezen als hier'; de hechting moet den normalen vorm zeer naauwkeurig herstellen en elke overmatige ontsteking moet dadelijk antiphlogistisch tegengegaan worden. Daarbij is het dikwijls noodig, een breed likteeken te verkrijgen, hetgeen evenwel niet altijd zonder implantatie mogelijk is. — Zuivere gesneden wonden vereischen, hetzij ze verticaal of horizontaal loopen , steeds eene zeer naauwkeurige vereeniging door hechtingen, ten einde in 't eerste geval geen eoloboma, in't laatste geen lagophthalmus of ectropium te zien volgen. Naar gelang van de lengte der snede verkiest men kromme of Carlsbader naalden, terwijl men daar , waar zulks noodig is , dikwijls nog kleefpleisterstrookjes er tusschen legt om de hechting te ondersteunen. Veroorlooft het de toestand der wond , dan strijke men er dadelijk ook eene collodiumlaag over heen , terwijl men, zoo noodig, het oog zoo lang gesloten houdt, tot er reun. per prim. intent. gevolgdis. Men denke er steeds aan , dat zulke wonden slechts dan gunstig genezen , als zij voor de vereeniging zoo volkomen gereinigd worden , dat er zelfs geen sporen van stof of bloedstremsels overblijven. — Bij wonden met verlies van zelfstandigheid moet men dadelijk de blepharoplastiek aanwenden, opdat de oogappel na de cicatrisatie niet meer of minder ver dan gewoonlijk ontbloot zij en minder gevaar loope. — Oin dezelfde reden moet men, bij gekneusde of gescheurde wonden der oogleden , de verettering trachten te matigen en de cicatrisatie trachten te leiden. Het likteeken vereischt dikwijls zijdelingsche insnijdingen , die in gapenden toestand moeten genezen. — De antiphlogose en verdere nabehandeling , het gadeslaan der sereuse infiltratie en erysipelateuse ontsteking moet naar algemeene chirurgische beginselen geschieden. Tot de vreemde ligchamen , die zoo snel mogelijk verwijderd moeten worden, behooren angels van insecten, wier verblijf ligt tot het ontstaan van erysipelas en gangreen zou kunnen leiden. Bijna bij elke beleediging van 't oog, als ook bij hevige aanvallen van kinkhoest, bij braking, scheurbuik, ontmenging van *t bloed enz. ontstaat ligt bloeduitstorting in het zeer weeke en losse celweefsel der oogleden; deze vereischt evenwel slechts in enkele gevallen eene bijzondere behandeling. De ontlasting van 't bloed door insnijding is hoogst zelden aangewezen. Meestal kan men met fomentatiea met lood water vol- staan ; overigens kan men de verdeeling door opodeldoch , oplossing van chlooraiumonium, arnica en derg. begunstigen. Hyperaemia palpebrarum kenmerkt zich door wankleurigheid, deegachtige zwelling, opgespoten huidaderen en een gevoel van zwaarte der oogleden. Zij komt dikwijls als vergezellende aandoening bij ligte graden van oogontsteking, aanhoudende kwelling der oogen door weenen , hoesten enz. en vooral bij onderbuiksziekten voor. Zij wijkt zonder eenige regtstreeksche behandeling met het ophouden der ziekte, die haar veroorzaakte. Tot nabehandeling aromatische wasschingen. Blepharitis phlegmonosa. Ontsteking van het celweefsel der oogleden komt aan 't bovenst ooglid veeltijds in de nabijheid van den oogkuilsrand, aan 't onderst in de nabijheid van den traanzak voor, en heeft een acuut of een chronisch beloop. Zij begint nu eens over 't geheele ooglid, in welk geval de roodheid eerst licht van kleur is, maar spoedig donker en zelfs wankleurig wordt, de plooijen verstrijken en eene glanzende, heeie en pijnlijke zwelling, die de dikte van een duivenei bereiken kan , het oog sluit. In andere gevallen begint zij gering en breidt zij zich eerst langzamerhand over het geheele ooglid uit. De beweging van het ooglid is eerst belemmerd en spoedig geheel opgeheven. Het andere ooglid en het bindvliefe deelen in de ontsteking. De afscheiding is vermeerderd en haar product verdroogt tot korsten, die zich vooral in den binnenooghoek ophoopen. De tranen dringen tusschen de gesloten oogleden te voorschijn. Spanning en pijn kwellen den lijder uitermate. Matheid, gebrek aan eetlust, en koorts met koude rillingen voegen zicli er bij. Aetiologisch kunnen alle soorten van prikkels werken : kneuzing , de beet van insekten, operatien, door scherpe dampen en vuil verontreinigde lucht, bijtmiddelen, ontsteking en roos der naburige deelen enz. Men onderzoeke naauwkeurig, of de oorzaak niet in ziekten van het oog of der traanwerktui- gen gelegen is (conjunctivitis, dacryocystitis, chorioiditis en derg.) , die bij eenigzins belangrijke zwelling ligt over 't hoofd gezien kunnen worden en eene bijzondere behandeling vereiscben. De gewone uitgang is verettering , die dikwijls spoedig ontstaat ; verdeeling, verharding en versterving zijn zeldzamer. Bij een chronisch beloop wordt- het gezwel slap , de opperhuid schilfert af, er ontstaat ptosis, die niet altijd van zelf verdwijnt, dewijl de m. levator bij een langen duur der ziekte verslapt en de huid met het celweefsel hypertrophieert. Behandeling. Zoo lang er nog hoop op verdeeling is, strenge antiphlogose : plaatselijke en zelfs algemeene bloedontlastingen , purgeermiddelen, koude, ungt. hydrargyri, later weekmakende pappen. Bij chemosis van het bindvlies helpt de uitsnijding van een stuk. Het vlugtig bestrijken van het ooglid met een bevochtigd stukje helschen steen bevordert dikwijls de verdeeling (I)esmarres). Begint de verdeeling, dan zouden verslapping en ptosis door het gebruik van emollientia begunstigd kunnen worden, weshalve men alsdan plaatselijk adstringentia aanwendt (sol. acet. plumb., sulph. zinc., aluminis enz.) De verettering wordt door cataplasmata ondersteund. Om het likteeken zoo weinig mogelijk zigtbaar te maken , om geen gevaar te loopen den m. orbicularis dwars te doorsnijden en om den vernielenden invloed van den etter tegen te gaan , wordt het absces niet te laat en door eene dwarsche insnijding ontledigd , terwijl men, na behoorlijke zuivering, met pappen voortgaat , tot alle hardheid gesmolten is. Vreest men met het lancet den oogappel te kwetsen , dan schuive men vooraf een beolied hoornen plaatje onder het ooglid. Beginnend gangreen wordt dikwijls nog door inkervingen, bloedzuigers en warme fomenten bekampt. Gaat de versterving voort, dan zijn infus. chamomillae en arnicae, decoctum cort. peruv. enz. aangewezen. Veroorzaakt het gangreen verlies van zelfstandigheid , dan moet men de verkorting der huid door verslappende middelen zooveel ■mogelijk trachten tegen te gaan. Blijft er infiltratie van 't celweefsel en ptosis na , dan gebruikt men spiritueuse tincturen (spirit, lavendulae, rorismarini, aq. menthae pip. enz.). Desmarres beveelt, om de verdeeling te verhaasten , te regt vesicantia volatilia aan. Blepharitis erysipelatosa, Roos der oogleden. Ontsteking van de huid der oogleden ontstaat tegelijk met aangezigtsroos of op zich zelve, op een of beide oogen of afwisselend , bij voorkeur op het bovenst ooglid. De huid heeft in den beginne eene verspreide, lichtroode kleur, die later donkerder en glimmend wordt; de dwarsche plooijen verstrijken ; door de zwelling wordt het oog spoedig zoo gesloten , dat het onderzoek naar blennorrhoe der conjunctiva , waarmede deze ziekte door de vermeerderde secretie veel overeenkomst heeft, zeer moeijelijk is. De vingerdruk doet de roodheid voor een oogenblik verdwijnen en laat een indruk na. Oedeem, blaren en phlyctaenen met vorming van korsten, die afvallen zonder likteekens na te laten, voegen zich hier dikwijls bij. De lijders klagen meer over spanning, jeukte, steking en warmte, dan over pijn. Van de idiopathische roos der oogleden, die epidemisch en door dezelfde oorzaken als de phlegmoneuse ontsteking ontstaat, onderscheidt men de sympathische, die op gemoedsaandoeningen , gastrische stoornissen , conjunctivitis , periorbitis en andere plaatselijke ziekten volgt. Gastricismen komen er ligt bij. Volgt de gewone verdeeling onder afschilfering der huid niet, dan lette men op de zamenstelling met blepli. phlegmonosa , die zeldzamer, maar gevaarlijker dan het primaire phlegmon is, en zich door gangreneuse verweeking en uitgebreide vernietiging van 't celweefsel van het laatste onderscheidt (Mackenzie). Bij vroegtijdige opening ontlast zich eene dunne, melkachtige vloeistof (Lawrence). In 't algemeen zij men voor zamenstellingen op zijne hoede; verharding en koud oedeem van 't celweefsel zijn wel hardnekkige, maar niet de gevaarlijkste zamenstellingen. De uitstorting van den etter door diepgaande fistelgangen in den traanzak , de neusholte, het antrum Higlimori of de schedelholte kan de lastigste kwalen en zelfs den dood te weeg brengen (Lawrence, Mackenzie, Benedict en and.). Ook kan conjunctivitis met hevige en uitpuilende chemosis hier het gevolg zijn en het oog in het grootste gevaar brengen. Behandeling. In eenvoudige gevallen de bekende behandeling van roos: drooge warmte, een emeticum , zacht laxans of solvens. Plaatselijke bloedontlastingen zullen zelden noodig zijn. Kichard Dobson en Desmarres bevelen 10 —J 5 punctien in het lid aan , om bloed en water te ontlasten , en vervolgens compressen met laauw water; later aq. saturnina , welk middel Seitz dadelijk wil aanwenden. Bij diep gezetelde verettering zij men niet bevreesd voor het maken eener opening en het open houden daarvan. Tegen verharding ungt. hydrarg., bestrijking met tinct. jodii, inwrijving van ungt. jodeti kalici; tegen koud oedeem aromatica (kruidenmatrasjes en derg.). Het zoogenaamde //pladaroma ", eene zakvormige ooglid wrong , wordt op de gewone wijs afgesneden. Blepharadenitis ciliaris. Ontsteking van de klieren der haarfollikels, welke zeer veelvuldig voorkomt en waaraan, om hare gevolgen, eene verschillende beteekenis en verschillende namen gegeven worden, is meer in den rand van 't bovenst dan in dien van 't onderst ooglid gezeteld, en wordt meestal aan beide oogen, zelden aan een geheelen ooglidrand waargenomen. Zij heeft (ten minste wat ■den graad van intensisteit betreft) veel neiging om van de eene plaats op< de andere over te gaan, en kenmerkt zich in 't algemeen door roodheid, zwelling, neiging tot de vorming van puntvormige abscesjes in den ooglidrand en een chronisch beloop. Gedurende de ontsteking zet zich meestal in het celweefsel, dat de klieren omgeeft, een plastisch exsudaat af, dat verhardt en den ooglidrand eene zelden gelijkvormige, veelyuldiger eene knobbelachtige gedaante en vastheid geeft, die gewoonlijk blijven bestaan wanneer de ontsteking voor een gedeelte teruggaat, en des te meer zigtbaar worden , hoe meer het celweefsel hier en daar vermeld is en de ooglidrand zich ineengeschrompeld , ingetrokken en als 't ware afgekaauwd voordoet. Scrophuleuse, arthritisehe en lepreuse dyscrasie moeten tot deze ontsteking voorbeschikheid geven. — De ontsteking van de klieren der haarfollikels veroorzaakt meer jeukte dan pijn. Haar eerste verschijnsel is meerdere afscheiding, die zich te kennen geeft door het ontstaan van kleine schubjes, welke de basis der ooghaartjes ringvormig omgeven en bij hunne loslating niet zelden als ringjes aan de laatsten hangen blijven. Na hunne loslating ziet men den bodem rondom de ooghaartjes een weinig ontveld en zelfs bloedig, en door zeer fijne vaatjes omgeven. In dezen toestand kan de ontsteking, bij onevenredig groote stoornis in liet gebruik van het gezigtswerktuig, lang blijven bestaan , tot er verdeeling komt of het celweefsel en de conjunctiva palpebralis meer in het lijden gaan deelen. üeze voortgang duidt zich aan door meerdere roodheid en zwelling van den geheelen lidkant en een ontvelden driehoek, welks basis in den buitenooghoek ligt en welks top dikwijls door het eerste derde gedeelte der bovenste huidplooi van 't onderst ooglid loopt. Des morgens zijn de randen aaneengekleefd en is de lichtschuwheid vermeerderd. De oogen worden bij het gebruik voor de nabijheid zeer spoedig vermoeid, het knipoogen helpt slechts voor een oogenblik, de genezing wordt twijfelachtig en laat in elk geval lang op zich wachten. Nu begint de abscesvorming, niet in de klieren der haarfollikels, maar in het haar omringende celweefsel. De haarzakken blijven gezond, tot zij door de dikwijls wederkeerende ontsteking, verettering en cicatrisatie harer klieren en van het naburig weefsel verdrongen, van hunne voeding beroofd worden, ontaarden en sterven, waardoor de haren uitvallen. Zoo ontstaan trichiasis, madarosis en , bij verdere afzetting van plastisch , spoedig verhardend exsudaat, tylosis, eeltachtigheid der oogleden en ectropium van het onderste ooglid. Bij de verhoogde secretie der slijmfollikels en Meiboom'sche klieren voegt zich hyperaemie van het bindvlies en kramp der oogleden. Op de van korsten bevrijde wonde plekken werken de tranen bijtend ; door hunne ophooping achter het ectropiscli en hypertrophisch onderst lid doet zich het oog als in tranen badend voor. De traanpunten sluiten zich, of dompelen zich, ten gevolge hnnner buitenwaartskeering, niet meer in het tranenmeer, zoodat de tranen over de wangen vloeijen (epipliora). Bij een verder verloop komt er verweeking en verkromming van den tarsus, ectropium en ontaarding van het bindvlies der oogleden in huidweefsel bij. Niet zelden vindt men fistelgangen van de zweren naar de dikwijls gesloten Meiboom'sche klieren loopen. In de laatsten bevinden zich soms lichtgele, steenachtige concrementen ter grootte van een gierstkorrel. Eene zeer nadeelige zamenstelling is de boven aangeduide asthenopie, die in vermin- derde, dikwijls ook in verhoogde prikkelbaarheid der ciliairzenuwen haar grond heeft en het gebruik van blaauwe brillenglazen noodig maakt. Wat de oorzaken betreft, kan men niet ontkennen, dat blonde, scrophuleuse kinderen, tuberculeuse en misschien ook syphilitische volwassenen er bijzonder toe voorbeschikt zijn. Door rook en stof verontreinigde lucht, liet ■ werken bij het vuur, uitslagziekten en derg. worden eveneens als oorzaken aangenomen. De meening van Beer, dat catarrhale ontsteking van het bind vlies de oorzaak zou kunnen zijn, is in elk geval onjuist; wei kan deze haar voorafgaan en er zich nu en dan bijvoegen. Evenmin kan de juistlieid bewezen worden der meening van Begin, dat de oorzaak zou kunnen gelegen zijn in scherp zien bij fijn werk; ofschoon het niet kan ontkend worden, dat dit, bij complicatie der ontsteking met ciliairirritatie, zonder twijfel een nadeeligen invloed hebben moet. Behandeling. Deze moet naar de ooreaken en de mate van irritatie ingerigt worden. Derhalve moet alles, wat van buiten af op de ziekte een nadeeligen invloed hebben kan, verwijderd en doelmatige middelen tegen den algemeenen toestand voorgeschreven worden (frissche lucht, reinheid, baden, verandering van lucht, ook de z.g. antiscrophulosa); daar de genezing in een later tijdperk moeijelijk is en er dan steeds naziekten overblijven. Plaatselijk gebruikt men adstringentia (sulph. zincic., acet. pluinbic. in sol.; sulph. cupric., nitr. argentic. cum nitro in subst.). Vóór de aanwending daarvan, moeten de korsten en schubjes standvastig en voorzigtig verwijderd worden, waartoe emollientia en muciiaginosa aan te bevelen zijn, die men, om gelijktijdig de prikkeling te bestrijden, met narcotica verbinden mag. Zulke, ook des nachts aangewende, topica helpen dikwijls eerst na een langdurig gebruik; zij helpen evenwel. — Is de toestand van prikkeling geheel verdwenen en slechts infiltratie overgebleven, dan gaat men. ter bevordering der resorptie, voorzigtig tot het gebruik van prikkelende middelen over: sublimaat (Rep. 5), roode (Rep. 6) en witte praecipitaat, benevens bestrijking met jodiumtinctuur, na de ooglidranden telkenmale van schubben en korsten voorzigtig gezuiverd te hebben. De genoemde middelen verbindt men naar gelang der behoefte met opium en, als er torpide ulcera nagebleven zijn, met eenige greinen kamfer. Buete beveelt ook acet. cupric. gr. iv— ser. /? op 3ij vet aan, en zegt, dat de ziekte door het vroegtijdig uittrekken der ooghaartjes met zieke wortels gecoupeerd kan worden. Ook de bestrijking met tinet. opii vinosa wordt door hem als zeer doeltreffend aangegeven; eveneens E. oxydi zincici 3/?, oxydi hydrargyrici gr. j—iv, axung. porcin. sij. M. 1). S. twee maal daags insmeren. — Bestaat er tylosis met fistels in de Meiboom'sche klieren en vorming van zweren, dan zijn oppervlakkige cauteriSatien met een puntig stukje helsehen steen en eenige malen in de week verrigte scarificatien en kleine punctien nuttig. Zoodra de zweren zuiver zijn, genezen zij gemakkelijk. Binnenwaarts gerigte ooghaartjes worden uitgetrokken, tegen zwelling ungt. hydrarg., tegen zamenstellingen en naziekten de daartegen ge- I bruikelijke middelen en operatien aangewend. Blepharadenitis Meibomiana. Ontsteking der Meiboom'sche klieren tast, bij een spontaan en primair ontstaan, meestal slechts enkele klieren aan, die dan als roode knobbeltjes ter grootte van gierstkorrels uitpuilen, en wier uitloozingsbuizen eveneens zigtbaar worden. Zijn alle klieren door de ontsteking aangedaan, dan bespeurt men eene halvemaansgewijze, roode, tegen de binnenvlakte van den tarsus aanliggende wrong; op deze wijs ontstaat de ontsteking evenwel zeer zelden. Zij gaat in verdeeling over of vult de klieren met een gelen kaas- of' kalkaehtigen inhoud. — De zamenstellende vorm komt daarentegen veelvuldig, inzonderheid bij conjunctivitis, voor, en geeft zich door een, aan den ooglidrand tot gele korsten verdroogend, afscheidingsproduct te kennen. Abscesvorining, het ontstaan van beursgezwellen (geen hordeolum, misschien chalazion), zelfs tarsomalacie kan er het gevolg van zijn. Behandeling. Deze komt met die der ontstoken conjunctiva palpebrarum overeen. In den beginne helpen dikwijls koude of loodwater-fomenten, later warme fomenten; bij den overgang in verharding oppervlakkige aanstipping met helsehen steen. Crusta lactea palpebrarum, Eczeem der oogleden, verschijnt alleen of, wat veelvuldiger is, te gelijk met eczeem der huid van 'taangezigt. De kleine, gele, gevulde blaasjes bersten; het afscheidingsproduct ontvelt den omtrek; er vormen zich korsten en dikwijls doet zich het geheele ooglid als ééne zwerende oppervlakte voor. Het komt even als ander eczeem voor en vereischt slechts voorzigtig- O O heid wegens de mogelijkheid van complicatie met ontsteking der ooglidklieren , van het bind- en hoornvlies. Behandeling: reinheid, weekmakende fomenten en wasschingen, en ook zamentrekkende middelen, b. v. witte praecipitaat (Rep. 7) of zwavelzuur zinkoxyde (Rep. 8); inwendig zachte purgeermiddelen. Bij scrophulosis moet deze op de gewone wijs behandeld worden. De voorzegging zal wel altijd gunstig zijn. Oedema palpebrarum, Oedeem der oogleden. doet zich zeer ligt voor, vooral bij cachectische , blonde, jeugdige voorwerpen, en is nu eens ontstekingachtig en dan weder zonder eenig ontstekingsversehijnsel; het eerste is heet, gespannen, rood, pijnlijk, het laatste koud, bleek, onpijnlijk. Het serum heeft door zijn grooten rijkdom aan water geen organisatievermogen en wordt met het verdwijnen der oorzaak steeds snel geresorbeerd. Het bovenst ooglid is bij eene ontstekingachtige oorzaak meestal de zitplaats van 't oedeem; in het onderst lid doet het zich bij voorkeur bij een algemeenen hydropischen aanleg, aanvankelijk slechts in de morgenuren en voorbijgaand voor. Behandeling: bij ontsteking antiphlogistisch. Het koude oedeem vereischt drooge, aromatische warmte, spiritueuse wasschingen en derg. Ftirunculus, Carbunculus, simplex en contagiosus. (s. Anthrax.) De bloedzweer (furunculus) , deze bekende phlegmoneuse ontsteking eener huidklier in of onder de lederhuid, veroorzaakt aan de oogleden hevige zwelling, pijn, koorts en kan met dacryocystitis verwisseld worden. Gewoonlijk gaat zij in verettering over, die men moet ondersteunen, ten einde het gezwel spoedig te kunnen openen en daardoor verzakking van den etter te voorkomen. Door strenge aanwending der koude, en door het opleggen van pluksehviekjes en compressen, die eenige malen daags met aq. saturnina gedrenkt worden, kan men verdeeling trachten te verkrijgen. — De kool (carbunculus benignus s. anthrax) is door hare bepaalde neiging, om in versterving over te gaan en veel verlies van zelfstandigheid te veroorzaken, nog gevaarlijker. Hetzelfde geldt, in nog hoogere mate, van de kwaadaardige kool (earbunculus malignus s. pustula maligna), die door besmetting met de vochten van aan miltvuur gestorven dieren, vooral ten gevolge van den steek van insecten ontstaat. Behalve eene krachtige inwendige behandeling bij dreigende ontmenging van 't bloed (door aq. chlorata, zuren enz.), moet men dadelijk plaatselijk ingrijpen, ten einde de verettering, de verzwering en het verlies van zelfstandigheid te beperken of te voorkomen. Gelukt dit niet door eene strenge antiphlogose, dan moet men niet te lang met de doorsnijding wachten en daarop pappen aanwenden. De aanwending van brandmiddelen zal zeker niet dan in hopelooze gevallen aangewezen zijn; bij de pustula maligna moet men zich evenwel haasten, den kern der puist en daarmede het virus door uitsnijding of het een of ander brandmiddel te vernietigen. Wratten, moedervlekken, teleangiectasien, kanker-, beurs- en andere gezwellen worden op dezelfde wijs als op andere plaatsen des ligchaams, maar met de noodige voorzorgen voor het oog, behandeld. Branding, afbinding, drukking en derg. methoden mogen in den regel niet boven de extirpatie verkozen worden. Men trachte een likteeken te verkrijgen, dat de verrigtingen der oogleden niet benadeelt. Men opereert volgens de bij ectropium aangegeven methoden, namelijk door uitsnijding van het ziekelijk aangedane gedeelte van het lid in den vorm van een driehoek , en hechting van het hierdoor ontstane coloboma; — of men extirpeert slechts het pseudoplasma, na een hoornen plaatje onder het lid geschoven te hebben. Voor de laatste methode gebruikt Desmarres een zeer doelmatig werktuig (pl. 2, lig. 1), dat hij //compresseur" noemt en uit een pincet met schroefslot bestaat, welks punten door bladen vervangen worden, waarvan het eene plat is, de gedaante van eene groote halve boon heeft en bestemd is om ouder 't ooglid geschoven te worden. Het andere blad heeft denzelfden omvang, maar is gevensterd, zoodat het zich als een ring op het ooglid legt en de lijdende plaats, nadat de schroef toegedraaid is, tevens isoleert, voor de operatie gemakkelijk toegankelijk en bloeding onmogelijk maakt. Eerst na de voleindiging der kunstbewerking wordt de toestel weggenomen. — Voor de overige wijzen van behandeling gelden de algemeene chirurgische regelen. Primaire en secundaire syphilis, die over 't algemeen aan de oogleden zeldzaam voorkomen en daarom ligt miskend worden, vereischen dezelfde behandeling als aan andere ligchaamsdeelen. De behandeling moet hier evenwel met de grootst mogelijke voorzigtigheid geschieden. III. HET BINDVLIES (Conjunctiva). oOO^staphyloma corneae is elke, meer of minder belangrijke, door de drukking van het waterachtig vocht veroorzaakte uitpuiling van het van aard veranderde en met den regenboog in dier voege vergroeide hoornvlies, dat de voorste oogkamer daardoor voor een gedeelte of geheel op- houdt te bestaan, of de gemeenschap tusschen de achterste en voorste oogkamer door geheele sluiting der pupil opgehouden heeft." — Het staphyloma scleroticae is volgens denzelfden //elke meer of minder belangrijke uitpuiling der sclerotica, die met de chorioidea vergroeid en, ten gevolge van daardoor verminderd weêrstandbiedend vermogen , niet in staat is, de drukking der vloeistoffen van 't oog te weêrstaan." De behandeling heeft ten doel, de bestaande ontsteking te bekampen, de verdere uitzetting te voorkomen, en de last, dien het staphyloma veroorzaakt, weg te nemen en soms (bij pseudocornea partialis) nog zooveel mogelijk van het gezigtsvermogen te behouden of te herstellen. Aan de eerste eu tweede en gedeeltelijk ook aan de derde aanwijzing voldoet men, doorsluiting van 'toog, koude omslagen, plaatselijke bloedontlastingen, laxantia enz. en door van tijd tot tijd verrigte paracentesis corneae. Bij pseudocornea partialis kan, behalve de opgenoemde medicatie, de uitsnijding van een gedeelte van het uitpuilende likteeken of de vorming eener kunstpupil te pas komen. — Om de aanhoudende prikkeling, waaraan het oog blootgesteld is, en de misvorming, schiet er bij pseudocornea dikwijls geen ander middel over dan de Op era tie. Deze is in 't algemeen dan aangewezen, wanneer de vermeerdering van den omvang zoo groot is, dat het oog door de leden niet meer geheel gesloten kan worden. In andere gevallen is er vrees voor het ontstaan van purulente phthisis bulbi, of verlangt de lijder de wegneming om een kunstoog te kunnen doen inzetten. Sedert Beer wordt, ter verwijdering van het staphyloma, bijna uitsluitend de uitsnijding verrigt. Deze geschiedt als volgt: Nadat de lijder liefst in eene liggende houding geplaatst is, de oogleden door de vingers van een helper of met ooglidhouders ver geopend zijn en de top van 't gezwel met een enkelen of een dubbelen haak gevat is, wordt een lang en breed staarmes (staphyloma-mes), met het scherp naar boven gekeerd, evenals voor de extractie der lens bij cataract, in- en doorgestoken. waardoor een lap naar boven gevormd wordt. Dit verrigt zijnde, keert men het mes om, en snijdt het onderste gedeelte van het staphyloma af. Op deze wijs is de vergroeide iris te gelijk weggesneden. Zonder moeite verwijdert men vervolgens de lens. Na de operatie worden de oogleden gesloten en gedurende eenigé dagen met kleefpleisterstrooken gesloten gehouden. De lijder moet horizontaal blijven liggen, koude compressen moeten van minuut tot minuut opgelegd en alle antiphlogistisehe middelen aangewend worden, tot er geene hevige ontsteking meer te vreezen is. Ilutzij er later een kunstoog ingezet moet worden of niet, in de meeste gevallen zal het 't best zijn, de snede zoo te verrigten, dat de oogappel na de cieatrisatie tot op ongeveer 3/4 van zijné normale grootte verkleind is. Derhalve mag men niet in elk geVal tot in het gezonde opereren, maar moet men, zelfs meestal, nog een gedeelte van den rand der pseudocornea staan laten! De lens wordt weggenomen, omdat hare aanwezigheid de verettering bevorderen en de cieatrisatie belemmeren zou. Van het glasvocht mag men niet te veel verwijderen, daar de oogspieren op de ontledigde oogappelschil zonder invloed zijn en ten slotte met deze atrophieeren. Gaat de operatiesnede door de spieraanhechtingen, ook dan verliest de stomp en met haar de na verloop van 2 maanden ingezette oogschijf hare bewegelijki heid, waardoor de laatste anders de bewegingen van het Gezonde i oog kan volgen. Eene matige uitstorting van bloed schaadt niet; te hevige bloeding moet door koude en drukking tegengegaan worden. De laatste komt gewoonlijk uit de van hunne tegendrukkino- beroofde en verscheurde vaten der chorioidea. — Als de retina i overigens voor licht gewaarwording vatbaar was, komt er vo'ó'r de geheele cieatrisatie een tijdperk, waarin de lijder licht van duisternis kan onderscheiden. Na de volkomen vorming van het likteeken verdwijnt dit vermogen. Onder de nieuwere werken over staphyloma en zijne genezing behoort dat van Küchler (Eine neue operative Heilmethode der sammtlichen wahren Hornhautstaphylome. Braunschweig 1853) tot de belangrijksten. Zijne operatieve behandeling be°staat in de splijting van het staphyloma met opvolgende verwijdering 7* der lens uit de spleet en het doen genezen der wond door verettering. Met een dwars gehouden scalpel wordt het staphyloma van den top tot den bodem gespleten, en de lens uit oog verwijderd. Gewoonlijk valt de lens, hetzij in haar geheel of doorgesneden, dadelijk na de splijting uit het oog. Is dit het geval niet, dan wordt zij met den lepel van Daviel of een ander werktuig weggenomen. Om de wond door ettering te doen genezen , moet zij op de eene of andere wijs, gedurende een, aan de mate van ontwikkeling van 't gebrek geëvenredigd, tijdsverloop opengehouden worden, b. v. door de toegekleefde spleet eiken morgen met den lepel van Daviel te openen of door er eenige plwkseldraden in te leggen. Ontlast zich gedurende of na de operatie zooveel vocht, dat de oogappel, bij de zamenvalling der wondlippen, den voor de inzetting van een kunstoog noodigen omvang heeft, dan is het niet noodig, de wond open te houden. Ter aanbeveling zijner methode leidt Küchler de volgende stellingen uit zijne casuïstiek af: 1. het hoornvliesstaphyloma is geneeslijk zonder verlies van 't hoornvlies; 2. het hoornvlies is bij het stapliyloma nooit geheel vernietigd, en niettegenstaande alle likteekenvorming en verduistering altijd een voor teruggaande ontwikkeling nog vatbaar orgaan; 3. de dwarsche splijting van 't geheele hoornvlies is het middel, om deze teruggaande ontwikkeling te bevorderen en langs den kortsten weg te doen tot stand komen, 4. het zekerste middel, om den terugkeer van den oogappel tot den natuurlijken vorm te bevorderen, is de verwijdering der lens en de splijting van den oogappel. Met de methode van Beer vergeleken, is die van Küchler 1. eenvoudiger, minder pijnlijk en gemakkelijker uit te voeren, 2. volgt er veel spoediger genezing op, 3. heeft de lijder er ■weinig oppassing bij noodig, 4. verhoedt zij elk zorgverwekkend opvolgend toeval, 5. geneest de oogappel met veelminder misvorming en is zij het eenige zekere middel, om ten minste den vorm van 't orgaan te behouden, 6. geneest zij in elk tijdperk en kan zij zonder zwarigheid als een zeker prophylactisch middel in 't werk gesteld worden. Na de genezing der wond kan men des verkiezende overgaan tot de Inzetting van een kunstoog (prothesis ocularis). Dit werd reeds bij de ouden verrigt, maar eerst in onzen tijd tot een hoogen trap van volmaaktheid gebragt. Harard, Mirault, maar vooral Boissonneau 1 te Parijs hebben zich met de vervaardiging en inzetting van kunstoogen het meest verdienstelijk gemaakt, daar hunne oogen niet slechts zeer veel overeenkomst met natuurlijke oogen hebben, maar ook door hunne gedaante er wezenlijk toe bijdragen, om de lastige gevolgen van het verlies van zelfstandigheid van 't oog te voorkomen. Tot deze gevolgen behooren vooral de binnenvvaartskeering der oogleden en ooghaartjes en de daardoor gestadig onderhouden prikkeling van de stomp. De het oog vervangende, uit kiezelzuur en bismuth vervaardigde schijf, houdt de oogleden op een goeden afstand van elkander en wordt tevens zelve door de oogleden vastgehouden. Een tweede voordeel bestaat hierin, dat de wenkbraauw door haar gesteund wordt en niet lager gaat staan. Zonder kunstoog loopt de wenkbraauw gevaar, een lageren stand in te nemen, hetgeen onevenredigheid in de beide gezigtshelften veroorzaakt- Gelijk boven reeds gezegd is, moet men bij pseudocornea niet te veel wegsnijden, omdat de stomp anders niet groot genoeg blijft, om met de oogschijf de grootte van den normalen oogappel terug te krijgen. Verder moet men zooveel mogelijk de oogspieren behouden, dewijl slechts in dit geval de stomp en 'De beste kunstoogen worden te Parijs vervaardigd bij Noël, Rue du Temple, 187, bij Desjardins de Morainville, Rue Louvois, 12, en bij Boissonneau, Rue de Monceau, 11, Faubourg-Saint-Honoré. — Die van Boissonneau zijn goed bekend en kunnen aanbevolen worden. Hier te lande zijn zij door den heer J. Po hl te 's Hage te verkrijgen. Zij, die ze evenwel regtstreeks van Boissonneau verlangen te ontvangen, dienen hem (volgens eene aankondiging op den omslag van eenige nommers der annales d'oculistique van 1859) te doen weten: 1. si 1'oeil droit ou gauehe est malade; 2. si la réduction est d'un tiers, de trois quarts on nu 11e; 3. si on a dé ja ou nou porté un oeil artificiel; 4. si 1'oeil sain est rayope, de saillie ordinaire, ou enfonoé; 5. si le blanc de 1'oeil est pur, gris&tre, roussatre ou bistré; 6. ^ 1'iris, clair ou foncé, est brun, café, verd &t re-o b scu r, bleuatre ou de tiente ardoiséc; 7- le diamètre de 1'iris par un trait deplume; 8. et principalement les noms, profession, qualités, demeure et 5ge dn sujet, et le temps qui s'est ecoulé depuis la perte de 1'oeil. met haar het kunstoog aan de bewegingen van 't andere oog deelnemen kan. De van glas, poreelein, goud of andere metalen vervaardigde oogen met eene geschilderde iris en pupil lieten veel te wenschen over. Die van Boisonneau zijn schooner en duurzamer, daar de kleur der verschillende deelen door de zelfstandigheid heengaat. De schijf is hol-bol, iets grooter dan het bij eene gewone opening van 't oog zigtbare gedeelte van den oogappel, naar buiten en boven iets breeder en moet van stompe randen voorzien zijn, om zoo weinig mogelijk te prikkelen. Om goed ingezet te kunnen worden, zijn er in den regel nog kleine kunstbewerkingen aan de ooghoeken noodig. Aanhechtingen tusschen den oogappel en een ooglid behoeven niet altijd geopereerd te worden, daar het eenvoudiger en gemakkelijker is, en de schijf dikwijls ook vaster staat, als men op die plaatsen geschikte insnijdingen in haar maakt. Vóór de inzetting moet men alle ontstekingachtigheid door compressen met koud water, lood water en derg. opheffen en het kunstoog aanvankelijk niet langer laten dragen , dan zonder een lastig gevoel mogelijk is. Wil men het inzetten, dan zuivert men de stomp, bevochtigt de schijf en schuift haar, terwijl men het onderst lid wegtrekt, onder het bovenst lid; zoodra het daaronder gegleden is en goed zit, trekt men ook het onderst lid over de schijf heen. Des nachts wordt zij uitgenomen, om des morgens weder ingezet te worden, hetgeen de lijder zeer spoedig zelf leert. Laesiones corneae, Beleedigingen en vreemde ligchamen. 1. Kneuzingen in een geringen graad en slechts oppervlakkig zijn meestal van geene beteekenis en genezen zonder nablijvende verduistering, onder herstelling van 't afgestooten epithelium. Belangrijker kneuzingen, b. v. wanneer een vreemd ligchaam met kracht tegen de cornea gesprongen is, kunnen ontsteking der zelfstandigheid van 't hoornvlies en abscesvorming te weeg brengen en, zelfs bij eene doelmatige behandeling, het gezigtsvermogea onredbaar doen verloren gaan, vooral wanneer de ontsteking zich op de dieper gelegen organen voortzet. Veeltijds ontstaat er, door gelijktijdige commotie van't netvlies, blindheid.— Behalve eene antiphlogistische behandeling, zelfs met aderlatingen, is het steeds noodzakelijk, het oog dadelijk naauwkeurig te onderzoeken, ten einde te weten te komen, of er soms ook flpplpn 17 Q n 1-1 Ct f ~ 1 „1 / __1 1 * , vwMuuuouuo vicciuuc uguuuam ^glassplinters, stukjes van slaghoedjes en derg.) achtergebleven zijn. — Ver¬ scheuring der cornea heeft bijna altijd blindheid ten gevolge. 2. Gehouwen en gesneden wonden zijn, ingeval zij niet doordringen, zonder gevaar, daar zij gewoonlijk snel en zonder verduistering genezen. Is er eene kleine opening, dan vloeit het waterachtig vocht weg en legt de iris zich zoolang tegen de opening tot de wond genezen is, waarna zij zich veeltijds normaal weder terug trekt; in sommige gevallen vergroeit zij evenwel met de wond. Dikwijls blijft er geen storend likteeken na en is de lijder binnen 2—3 dagen genezen. Was de wond grooter en zamengesteld, zoodat ook andere organen, b. v. de iris, gekwetst werden, of de lens en het glasvocht konden uitvallen, dan is de voorzegging natuurlijk ongunstig. Ook is de voorzegging dan ongunstig, wanneer de wondranden gekneusd of lapvormig zijn en de wond derhalve neiging heeft, om in verzwering over te gaan. Behandeling. Oppervlakkige wonden genezen, onder afwering van alle schadelijke invloeden, inachtneming van rust en verschooning van 't oog, meestal zonder eenige andere behandeling ; soms is 't noodig, zacht antiphlogistisch te werken. Is een gesneden wond doordringend, dan moet men er zich van overtuigen, of de wondranden elkander naauwkeurig aanraken, waarop men de beide oogen met kleefpleisterstrooken toekleeft, koude fomenten aanwendt en den lijder op den rug laat liggen. In de oogkamer uitgestort bloed vóór het aanleggen van 't verband te willen ontlasten, is meestal vergeefsch werk, daar dit of mislukt, of zich op nieuw bloed uitstort. In bijna alle gevallen moet toch het meeste bloed opgeslorpt worden. De uitgezakte iris tracht men met den lepel van Daviel terug te brengen; de teruggebragte iris blijft evenwel slechts dan terug, wanneer de wond zich na de repositie naauwkeurig sluit. De aanwending van mydriatische fomenten en indruppelingen bevordert de repo- sitie somwijlen in 't oog loopend, eveneens zachte wrijving van 't gesloten oog en het snelle openen in 't licht. Mislukken alle pogingen ter repositie , dan zal men, om ingroeijing enz. te verhoeden, het best doen, den prolapsus snel en voorzigtig af te knippen. De repositie van 't geen nog overblijft volgt dan dikwijls van zelf. Cauterisatie kan eerst in het verdere verloop aangewezen zijn maar moet liever in 't geheel niet verrigt worden. JS. Gestoken wonden zijn daarom bedenkelijker, omdat er bij deze meer gevaar is voor beleediging van iris, lens, glasvocht enz. Eene vlijtige aanwending der koude is vooral noodig, om vernielende ontstekingen te voorkomen. Wanneer edele deelen geleden hebben, volgt er evenwel ligt verduistering der lens of zelfs atrophie van den oogappel. 4. Vreemde ligchamen steken dikwijls slechts oppervlakkig in het hoornvlies en prikkelen dermate, dat de lijder spoedig de verwijdering verlangt. In sommige gevallen blijven evenwel ligte zelfstandigheden jaren lang liggen, voordat zij opgemerkt en verwijderd worden. Dringen zij in de zelfstandigheid van 't hoornvlies, dan ontstaan er veeltijds hevige verschijnselen van reactie en eene ontsteking , die zich over het geheele parenchyma uitbreiden kan, gelijk na de indringing van kafnaalden dikwijls waargenomen werd. Wanneer er ettering komt, wordt het vreemde ligchaam gewoonlijk met het product daarvan ontlast. Het kan evenwel ook zoo diep zitten, dat er ook dan nog verdere hulp noodig is, vooral wanneer het ook in de iris steekt. Of er ontstaat interlamellaire etterverzakking, voortgang der ontsteking op de iris, bypopyum en verlies van 't oog. Somwijlen neemt men ook waar, dat de vreemde ligchamen, vooral korrels buskruid, in een beurs besloten raken en liggen blijven. Na de verwijdering van het vreemde ligchaam behoudt de lijder gewoonlijk nog gedurende langen tijd het gevoel, alsof het nog werkelijk aanwezig was, eene dwaling, die door de ontstane beleediging te weeg gebragt wordt. Vuil en metaaloxyden worden later meestal van zelf uitgestooten. De pijn is, zelfs bij zeer kleine vreemde ligchamen, dikwijls zeer groot, waardoor de verwijdering niet weinig bemoeijelijkt wordt. Behandeling. Bij kleine deeltjes in of op de cornea doet men goed, de loupe ter hand te nemen, ten einde zich, voor dat men tot pogingen ter verwijdering overgaat, naauwkeurig van de ligging van 't vreemde ligchaam te overtuigen. Na den lijder een geschikten stand tegenover het licht verschaft te hebben, opent men het oog genoegzaam en verwijdert men de vreemde ligchamen op het regter oog met de linkerhand en omgekeerd op het linkeroog, en het best met eene staarnaald. Buitendien bedient men zich naar omstandigheden hiervoor van een beolied penseel, een pincet of den Daviel'schen lepel. Is er schuins tusschen de lagen der cornea een houtsplinter gekomen, die met het pincet op de gewone wijs niet uitgetrokken kan worden, dan verwijdert men hem het gemakkelijkst op de volgende wijs: Eene goed snijdende staarnaald worde, in tegenovergestelde rigting als de splinter ingedrongen is, en tot op den laatsten in het hoornvlies gestoken. Vervolgens schuive men de naald in dier voege, op geleide van den splinter, naar de dooiden laatsten gemaakte opening in het hoornvlies, dat de op den splinter liggende lagen doorgesneden worden. Doordien de punt der staarnaald zich bij deze beweging in den splinter bevindt, zal deze dan gelijktijdig vooruitgeschoven en verwijderd worden. Na de verwijdering moet men antiphlogistiseh handelen. Plaatselijke bloedontlastingen zijn veeltijds noodig en zelfs eene algemeene bloedontlasting kan soms te pas komen. — Ten slotte vermelden wij nog, dat oogontstekingen zeer dikwijls buiten weten der lijders hare eenige of hoofdoorzaak hebben in vreemde ligchamen, die in 't oog gekomen zijn en daar eenigen tijd in vertoefd hebben. 5. Verbrandingen en chemische agentien brengen het hoornvlies in groot gevaar. Branding door kokende vloeistoffen heeft verduistering en afstooting van het epilhelium ten gevolge, die slechts in ligte gevallen geen blijvend nadeel na zich slepen. Ongebluschte kalk veroorzaakt bijna geregeld verettering met blijvende verduistering. Minerale zuren en gesmolten metaal vernielen meestal tevens in die mate het bindvlies, dat er ankylo- en symblepharon ontstaat. Het tijdelijk slaan van een vlam tegen het oog kan eveneens niet alleen het hoornvlies, maar zelfs het geheele oog vernielen. De behandeling begint met de meest zorgvuldige en zoo snel mogelijke verwijdering der chemische zelfstandigheden. De vrees van Schauenburg voor oplossende middelen ter verwijdering, b.v. water bij kalk, komt mij overdreven voor. Als men maar eene zeer groote hoeveelheid water op eens en snel op elkander volgend gebruikt, en er lang mede voortgaat, zal men er zelden of nooit kwaad mede doen, en zeker veel sneller de ligchamen kunnen verwijderen dan met olie. De middelen ter verwijdering van achtergebleven deeltjes, b.v. bij kalk het eiken of om den anderen dag aanstippen met geconcentreerd of verdund zoutzuur, ten einde oplosbaren zoutzuren kalk te vormen , hetgeen Andreae aanraadt, veroorzaken dikwijls meer prikkeling dan de achtergebleven deeltjes zeiven. De antiphlogose mag hier eveneens niet verzuimd, maar moet gestaakt worden , wanneer er ettering ingetreden is. Dan helpen inwrijving van ungt. hydrarg. rondom 't oog en drooge warmte over 't algemeen meer. Keratoconus. (Vroeger staphyloma corneae pellucidum genoemd). Eene kegelvormige uitzetting van het doorschijnende hoornvlies, centraal of meer peripherisch in verschillenden graad ontwikkeld, geen uitgang van ontsteking of verzwering. Zij ontstaat ten minste zonder ontstekiugsverschijnselen , langzaam, is gewoonlijk op het eene oog meer uitgedrukt dan op het andere en gaat steeds voort, tot zij een zekeren trap bereikt heeft, waarop zij stationair wordt. De rand der cornea deelt aanvankelijk niet in de ziekte; de latere kegelvorm is niet altijd gelijkmatig. Het verdunde centrum verheft zich soms tot eene hoogte van 2—3'" en is in den regel, ten gevolge van de wrijving der oogleden, min of meer verduisterd, maar niet in alle gevallen, gelijk Sichel beweert. Zamenstelling met cataract en amaurose is toevallig. 13ij de zijdelingsche beschouwing wordt de uitpuiling het duidelijkst waargenomen; hetzelfde geldt van de gladheid en den glans van den kegel. De veranderde straalbreking veroorzaakt dikwijls een eigenaardig voukelen van 't oog, hetgeen vooral door een gunstigen stand van 't oog tegenover het licht vermeerderd wordt. Als oorzaken heeft men ontsteking, verzwering, gebrekkige en verhoogde voeding, drukking van 't waterachtig vocht enz. beschouwd. Pickford opperde het eerst de thans door velen aangenomen meening, dat een gebrekkige of abnormale invloed van het ciliairzenuwstelsel tot meer of minder uitgebreide verweeking en deze vervolgens tot het ontstaan der doorschijnende ectasie zou leiden. Het oog is overigens gewoonlijk normaal; complicatiën komen, bij werkelijken keratoconus, in het gezigtswerktuig zeer zelden voor. Wel gaat dit gebrek dikwijls gepaard met chlorose, tuberculose, gebrekkige hersen- en schedelvorming (spitshoofd), onderbuiksstoornissen enz. Meestal ontstaat het gebrek op jeugdigen leeftijd, maar men wil het ook reeds bij het foetus waargenomen hebben. lot de subjectieve verschijnselen behoort voornamelijk de stoornis van 't gezigtsvermogen. Naar gelang van den graad van ontwikkeling van den kegel, doen zich de geziene voorwerpen dubbel of meervoudig voor; zij zijn door gekleurde kringen omgeven, onduidelijk, geheel verward of nog slechts zijdelings zigtbaar. Bijziendheid is niet aanwezig; de voorwaarden daartoe ontbreken, daar de lijder noch in de verte noch in de nabijheid naauwkeurig zien kan. Dikwijls gewennen zich de lijders, om betei te kunnen zien, aan scheelzien. —— De voorzegging is over 't algemeen, en zeker bij alle eenigzins vergevorderde gevallen , ongunstig. Behandeling. Slechts bij het begin van't gebrek kan van de in groote hoeveelheid aanbevolen middelen eenige hulp verwacht worden. Adstringentia (aluin, nitr. argent. , sulph. zincic., acet plumbic., looizuur en derg.) zijn ter bestrijding der verweeking aanbevolen. Ware liet een sterk tabakaftreksel, Benedict laudanum indruppelen. Evenmin helpt de eenvoudige punctie tot tijdelijke ontlasting van het waterachtig vocht. Desmarres en Demours roemen over het gevolg der laatste1 in verband met een doelmatig drukverband. Gelijktijdig moet laudanum of een ander adstringerend vocht ingedruppeld worden. Cauterisatien van den top des kegels zijn niet aan te i Men moet de punctie niet op het meest prominerende gedeelte van den keratoconus, maar liever aan zijne basis verrigten. raden. V. Graefe verrigtte met eenig gunstig gevolg in een geval de iridectomie. Vetch, Textor en Lawrence rieden de verbrijzeling der lens, Eario de uitsnijding van een stuk van 't hoornvlies aan. Sichel bepaalt zich tot oppervlakkige cauterisatien met helschen steen 2—3 maal daags, en herhaalde aanstipping met laudanum. Gibson wendt plaatselijk kina-afkooksel met aluin aan. Pickford heeft gunstige uitkomsten medegedeeld van gevallen, waarin hij braak- en purgeermiddelen toediende (het gebruik der eersten is zeker niet van gevaar ontbloot). Schauenburg vermeldt, dat hij van het gebruik van biconcave brillen, in een niet zeer ontwikkeld geval, groot nut waargenomen heeft. De tenotomie kan slechts tegen toevallige complicatiën hulp verleenen. In sommige gevallen is het raadzaam, stenopaeische, halfverduisterde brillen of dergelijke toestellen te beproeven. Hydrophthalmus anticus, Keratoglobus , bolvormige uitzetting van 't hoornvlies, is het gevolg van overmatige ophooping van waterachtig vocht tusschen hoornvlies en lens en komt zeldzamer bij algemeene waterzucht, dan na plaatselijke hyperaemiën en ontstekingen voor. Ook wil men een aangeboren vorm waargenomen hebben (in Barbarije), en moet het gebrek soms erfelijk zijn. Het hoornvlies is glanzend en uitpuilend. "Wordt de vloeistof troebel, dan verdwijnt het gezigt tot op een minimum. In den beginne en zonder complicatie is het gebrek geneeslijk, maar staat met sereuse uitstortingen in het achterst gedeelte van 't oog meestal in een oorzakelijk verband, waardoor de voorzegging ongunstig is. Met keratoconus, waar het naauw mede verwant is, zou het ligt verwisseld kunnen worden. — De vormen met meer of minder uitgedrukte verduistering der abnormaal gewelfde cornea leidt Pilz van primaire keratitis met uitgebreide verduistering af. Behandeling. De middelen tegen de oorzaken heffen ook ds kwaal zelve op. Vooral heeft zich de punctie van 't hoornvlies en ontlasting van 't vocht in den laatsten tijd een goeden naam verworven. Hypopyum, Etteroog. Nederzetting van etter in de oogkamers, een toestand, die zich dikwijls en misschien alleen als gevolg van iritis en van hare complicatien voortdoet. Oudere auteurs onderscheidden van deze ziekte, die zij hypopyum verum noemden, eene andere ziekte, die hypopyum spurium genoemd werd en die, naar hunne meening, ontstond door uitstorting van den etter van een hoornvliesabsces naar achteren, in de voorste oogkamer. Wij moeten doen opmerken, dat het laatste proces uiterst zeldzaam is, en dat de verschijnselen van het etteroog er bij ontbreken, daar bij het zoogenaamde hypopyum spurium, behalve een dun geel beslag der achtervlakte van 't hoornvlies, hoogstens een van de plaats van doorbraak naar benedend loopend streepje etter waargenomen wordt. Deze verschijnselen gaan meestal snel voorbij, wanneer er door hen geeu iritis en ten gevolge daarvan een werkelijk etteroog tot stand komt. In den jongsten tijd heeft Koser zich voor het ontstaan van het etteroog van de cornea at' verklaard, en het met breede, witrandige hoornvlieszweren in zamenhang gebragt. Daarbij is hij van meening, dat de cornea de vezelstof voor het hypopyum levert, en dat vele leucomata en staphylomata aan deze hypopyum-keratitis, gelijk hij deze verzwering noemt, hun ontstaan verschuldigd zijn. Vooral in de acute gevallen ziet men zeer spoedig etter voor de iris, en bij versterving van een groot gedeelte der cornea spoedig pseudocornea. De opening ter verwijdering van den etter helpt volgens Boser slechts schijnbaar, daar het proces van verzwering meestal blijft bestaan. Van eene antiphlogistische behandeling, senega en arnica zag hij geen gevolg, wel van de toediening van calomel, eerst in groote (purgeer-) en later in kleine giften. In de meeste gevallen ontstaat hypopyum aldus: Het plastische exsudaat, hetwelk bij iritis door de geheele oppervlakte der iris afgescheiden wordt, verandert in etter, en deze etter, die spec. zwaarder dan het waterachtig vocht is, neemt de laagste plaats in de ruimte achter de cornea in. Bij eene geringe hoeveelheid kan er slechts eene lichtgele streep (dikwijls zeer verborgen) op den bodem der voorste oogkamer waargenomen worden; bij eene grootere hoeveelheid vertoont het etterdepöt zich van onderen (op den rand der cornea) rond, terwijl het van boven horizontaal is, in dier voege, dat de etterverzameling de gedaante eener halve maan heeft. Hoe vloeibaarder de etter is, des te gemakkelijker verandert hij, door de bewegingen van het hoofd des lijders, in de oogkamer van ligging, zoo, dat hij bij de zijdelingsche ligging des lijders het onderst gedeelte van het hoorvlies volkomen verlaten en ter zijde zigtbaar worden kan. Is de etter dik en kaasachtig, dan verandert hij niet van ligging, in welk geval dus dit onderscheidingskenmerk tusschen hypopyum en unguis ontbreekt. Voor den laatsten is het intusschen steeds kenschetsend, dat het interlamellaire kanaal, waarin de etter gezakt is, met de loupe gezien kan worden. Vormt zich zeer veel etter, dan staat hij in beide kamers, door de pupil heen, op gelijke hoogte; beide kunnen er zelfs geheel door opgevuld worden, waarop dan de cornea verweekt en berst of zulke schijn vliezige vormsels tot stand komen, dat liet oog blind blijft. Zulke uitgangen behooren intusschen tot de zeldzaamheden. Meestal wordt de etter met den teruggang der iritis vroeger of later geheel opgeslorpt. Hoogstens 24 uren blijft er een vliezig beslag op de cornea en de lens, dat dan inscheurt en ook verdwijnt. Kleine overblijfselen, die zich op den bodem der kamer met exsudaat vermengd en georganiseerd hebben, benadeelen het gezigtsvermogen niet. Over 't algemeen verwekt het hypopyum geen pijn; meestal ontstaat het zonder dat de lijders het proces vermoeden. De stekende en kloppende pijnen, waarover in sommige gevallen geklaagd wordt, zijn verschijnselen der iritis; alleen dan is de pijn een eigen verschijnsel van het hypopyum, wanneer er eene zeer groote hoeveelheid etter aanwezig is en deze door zijne drukking pijn veroorzaakt. Scarpa, Desmarres en and. maken van talrijke gevallen melding, waarin de ettervorming, b.v. na depressio cataraetae, periodiek recidiveerde. Behandeling. De tegen de oorzakelijke ontsteking noodige antiphlogose bekampt in den regel ook het hypopyum , zoodat er in de meeste gevallen geene bijzondere behandeling van noodig is. Laat tle resorptie op zich wachten, dan helpen algemeene en plaatselijke bloedontlastingen en calomel. Schmalz beveelt, ter bevordering der opslorping van den etter , rad. polygalae senegae in pillen aan, anderen vesicantia volatilia, koude foraenten, schraal dieet enz. — Bij algemeene zwakte zijn versterkende middelen, kina en derg. aangewezen.— Is meer dan de helft der kamer met etter gevuld, is de pijn zeer hevig en dreigt de etter het hoornvlies te verwoesten, dan mag men een vierde gedeelte van den rand van 't hoornvlies met het staarmes openen en den etter ontlasten. Door eenvoudige punctie gelukt de ontlasting nooit. Haemorrhagia interna, Bloedoog. Meer of minder belangrijke uitstortingen van bloed in de oogkamers komen niet zelden voor. Naar gelang der ooreaken onderscheidt men: 1. haem. interna mechanica en 2. haem. int. spontanea. De eerste wordt door stooten, slagen, schudding, verwonding der iris enz. te weeg gebragt. Evenals de etter bij het hypopyum, zakt ook het bloed naar beneden, waar het blijft liggen tot het opgeslorpt wordt of in ontbinding geraakt. Desmarres en and. geven den raad, dikke bloedproppen door insnijding te verwijderen; door zoodanige ingrijping wordt het gevaar evenwel eerder vermeerderd dan verminderd. Vermengt zich het bloed met het waterachtig vocht, hetgeen bij groote ourust van den oogappel voorkomen kan, dan doet het laatste zich geelachtig voor en verschaft het der blaauwe iris eene groenachtige, der bruine slechts eene vuile kleur. Het bloed verandert, evenals de etter bij hypopyum, bij zijdelingsche ligging van het hoofd van plaats. — Haem. interna spontanea ontstaat bij voorwerpen, die tot bloedingen voorbeschiktheid hebben, zonder regtstreeksche oorzaak of reeds na geringe schudding door niezen en hoesten, maar vooral na geweldig braken enz. Ook wordt zij bij iritis, kyklitis en reeds bij eenvoudige congestie naar deze organen waargenomen. Stoornissen in de circulatie door haemorrhoides en menostasie zijn de het veelvuldigst ten gronde liggende kwalen; daarop volgen kanker in 't oog, varicositeit van het corpus ciliare en scheurbuik. Bestaat er complicatie van het bloed- en etteroog, zonder dat zich de vochten onder elkander vermengen, dan staat het bloed duidelijk begrensd boven den etter. De behandeling bestaat in de aanwending van de opslorping bevorderende middelen, die evenwel ook, bij eene doelmatige behandeling der oorzakelijke ziekte, meestal gevoegelijk gemist kunnen worden. Vroegtijdig aangewende antiphlogistica helpen in de meeste gevallen intusschen, ter bestrijding der dikwijls zeer hardnekkige kwaal, het meest. Cysticercus cellul03ae. Deze werd door v. Graefe, Hirschler en and. (Archiv. f. Ophth., Bd. 1 en 4) in den laatsten tijd in de voorste oogkamer waargenomen. Behalve vergezellende injectie van het bindvlies, verduistering van het hoornvlies en verschijnselen van iritis, ontdekte men in het geval van v. Graefe binnen 2—3 weken eene ronde, melkachtige blaas, ter grootte eener erwt, aan welker ondereinde een volkomen ondoorschijnende, witte kop bevestigd was. Aan den laatsten konden zuignapjes en aan de blaas duidelijk golvende bewegingen waargenomen worden. De stoornissen van het gezigtsvermogen en de ontstekingachtige verschijnselen waren na de extractie der blaas uit eene gemaakte insnijding binnen 2—3 weken volkomen verdwenen. In het geval van Hirschler keerde het gezigtsvermogen na de operatie niet terug. VI. DE REGENBOOG- (Iris). Anat omisch -phy siologische inleiding. — In het belang der pathologie behandelen wij de iris op zich zelve als eene doorboorde schijf. Anatomisch-physiologisch is het beter, haar in zamenhang met de chorioidea en het corpus ciliare te beschouwen. Iris en chorioidea met het corpus ciliare vormen gezamenlijk de aan de binnenzijde der capsula fibrosa (cornea en sclerotica) gelegen inwendige, gepigmenteerde bulbusschil, die den naam van tunica uvea of capsula pigmentosa draagt. Beide, iris en chorioidea, bezitten licht absorberend pigment en een accommodatietoestel; maar de spiertoestel der iris is in haar parenchyma zelve gelegen, terwijl die der chorioidea (musc* en corp. ciliare) van dit vlies afgescheiden ligt. De chorioidea ligt tegen de febreuse kapsel, de weinig doorschijnende sclerotica aan, terwijl de iris daarentegen tusschen de volkomen doorschijnende cornea en de lens uitgespannen hangt. Derhalve bevinden zich voor de vensteropening van den oogappel twee vliezen : de cornea als een mechanisch beschermingsmiddel en tot lichtbreking, en de iris tot beschutting voor te sterk licht en tot ondersteuning der accommodatie. De iris, die in alle schakeringen van blaauw, grijs en bruin voorkomt, verkrijgt hare kleur van het pigment aan de achtervlakte, dat nu eens in groote hoeveelheid en dan weder spaarzaam aanwezig is of geheel ontbreekt (Albinismus). Donkerbruine oogen zijn derhalve voor den invloed van te sterk licht het best beschut; albino's, wier chorioidea mede zeer arm aai pigment is, zoodat door deze en de sclerotica licht indringt, worden door helder licht verblind. De doorboorde plaats der iris heet pupil en kan door spierwerking, ten behoeve der accommodatie en naar gelang der intensiteit van 't licht, vergroot en verkleind worden. Het centrum der pupil ligt ongeveer Vi6"* meer binnen- en benedenwaarts dan het centrum der iris. — Het eigenlijke parenchyma der iris wordt op de voor- en achtervlakte door een dun epitheliumplaatje overtrokken, dat als eene onmiddelijke voortzetting van het inwendige hoorn vlies-epithelium beschouwd moet worden. Het parenchyma bestaat, behalve uit vaten en spiervezelen, uit een week vezelstroma en eenvoudig, zeer veerkrachtig celweefsel. De dunne, doorschijnende stromavezelen loopen nu eens afzonderlijk, dan weder in elkander gevlochten en schijnen in regtstreeks verband met de membr* Descem. te staan; in het celweefsel der iris, dat tot in het bekleedsel van den musc. ciliaris vervolgd kan worden, zijn de nu eens doorschijnende, dan weder gepigmenteerde ster- en spilvormige cellen ingestrooid. De spiervezelen zeiven, die het stroma doortrekken, mikroskopisch met die van den musc» ciliaris overeenkomen en glad zijn, groeperen zich in diervoege, dat sommigen straalvormig naar de pupil loopen en deze bij hare contractie verwijden (muse. dilatator pupillae), en anderen cirkelvormig rondom den rand der pupil liggen, welke laatsten bij hare contractie de pupil vernaanwen {muse. contraclor s. sphincter pupillaé). De vezelen van den dilatator zag Stellwag met irisvaten en zenuwen in de ruimte tusschen orbiculus en musculus ciliaris duidelijk waaijervormig uiteenloopen en zich vervolgens voor een gedeelte naar de gezigtsas buigen. De c. i/4'" breede sphincter ligt naauwkeurig in den pupilrand der iris en kan de pupil bij pathologische prikkels zelfs geheel sluiten. — Achter de vezellaag breidt zich de pigmentlaag in onmiddelijken zamenhang met het pigmentstratum der chorioidea uit. Zij gelijkt uiterlijk op zwart zijden fluweel en bestaat uit op en over elkander gelegen, regelmatig zeszijdige cellen, welker kern bleek doorschemert en waarin buitendien de zwartbruine pigmentkorreltjes opgehoopt zijn. De slagaderen der iris ontspringen hoofdzakelijk uit de arter- ciliar. post. breves, die door de processus ciliares loopen en dan, voor een gedeelte met takken der lange achterste en voorste ciliairslagaderen, den circulus arteriosus iriclis major zamenstellen. Voor een ander gedeelte doorloopen zij veelvuldig vertakt het irisstroma tot aan den pupilrand, waar zij zich tot den circulus art. iridis minor vereenigen. Als nog geene capillaire stammetjes (Stellwag) buigen de slagaderen uit den kleinen iriscirkel zich om en gaan, onder vele anastomosen, deels naar den canalis Schlemmii, deels in de lange ciliairaderen, deels in de vasa vorticosa der chorioidea over- Hare talrijke zenuwen verkrijgt de iris uit het ciliairzenuwstelsel; zij eindigen in lussen, netten en vrije uitloopers (Kölliker). Regtstreeks van den nerv. nasociliaris komen de lange ciliairzenuwen; het grootste aantal ontspringt uit het glanglion ciliare, dat, aan de buitenzijde van het foramen opticum gelegen, beweegvezelen van den nerv. nasociliaris (door middel van den r. ophthalm. nerv. quinti) en sympathische vezelen van den plex. carot. van den nerv. syrapath. verkrijgt en weder afgeeft. Slechts bij de beschouwing van een zeer goed uitgesneden oog onder water, is het mogelijk, de werkelijke ligging der iris te leeren kennen, dewijl zich dan voor en achter de cornea eene vloeistof bevindt, die ongeveer hetzelfde straalbrekend vermogen bezit. Het onderzoek van levende oogen onder water is natuurlijk nog leerzamer, maar moeijelijk en gelukt meestal beter, wanneer het geheele ligchaam of ten minste het hoofd, op neus en mond na, onder water is, dan door middel van den glazen kast van Czermack. Dit is een op velerlei manieren gewijzigde toestel met glazen venstertjes, die voor het oog gezet en dan met laauw water gevuld wordt. De functien der iris worden bij de leer der oogspieren nader besproken. Iritis, Ontsteking der iris, komt zeer zelden alleen, meestal met ontsteking der cornea, van het corpus ciliare, vooral der chorioidea enz. gecompliceerd voor; meestal is zij eenzijdig en altijdze er gevaarlijk, zoodat er slechts onder zeer gunstige omstandigheden volkomen verdeeling volgt. Zij kan over de geheele iris beginnen, maar begint in den regel slechts aan een gedeelte, en wel aan den ciliairrand. Men heeft haar verdeeld in primaire en secundaire, partieele en totale, oppervlakkige, parenchymateuse iritis (v. Ammon) en uveitis, alsmede naar de dyscrasische complicatien in syphiliti— sche, rheumatische , scrophuleuse, mercurieele, arthritische enz. Het verkieslijkst is, ze naar de wijs waarop ze verloopt in den acuten en chronischen vorm te verdeelen en de genoemde wijzigingen als graden of ondersoorten dezer beide vormen te beschouwen. De iritis acuta heeft slechts zelden een (kort) stadium prodromorum (iritis serosa, superficialis), dat zich dan door geringe ontkleuring der iris, geringe verduistering der cornea, beneveldheid en traaghied der pupil kenmerkt. Meestal begint zij dadelijk intensief (irit. parenchymatosa). De voorste ciliair— slagaderen voeren meer bloed aan, zelfs tot bersting der vaatwanden en inwendige bloeding toe; er vertoont zich een roode zoom om de cornea; de zelfstandigheid der iris wordt door hyperaemie en exsudaten verkleurd. Tot de verkleuring draagt meestal ook de troebelheid van het waterachtig vocht bij , en zoo wordt de iris roodachtig, wanneer hare vaten veel bloed bevatten, groenachtig, wanneer zich voor eene blaauwe iris geelachtig humor aqueus bevindt, vuilgrijs door de kleur van het exsudaat, gelijktijdige verduistering van 't hoornvlies enz. De verkleuring is zeer verschillend en wordt, door vergelijking met de kleur van het gezonde oog, aanstonds opgemerkt. Bijna altijd gaat zij van den pupilrand naar buiten; zelden is de geheele iris dadelijk verkleurd. Men beschouwt haar als een gevolg der bloedstase. Het exsudaat is of sereus en draagt dan bij tot vergrooting der kamer en der iriszelfstandigheid zelve, die het in den vorm van klompjes doortrekt, of het is meer plastisch en praecipiteert zich dan tegen de iris of verdeelt zich in het waterachtig vocht, waaruit het in de gedaante van puntjes tegen de achtervlakte der cornea, vooral tegen het onderst gedeelte afgezet wordt. Niet zelden trekt het gedeelten van 't pigment der uvea af, die dan op verschillende plaatsen zigtbaar worden (z.g. uveitis). 8 Ook kan het exsudaat de oorzaak worden van synechia posterior (irido-periphakitis v. Ammon, kyklitis enz.), terwijl het iris en capsula lentis met elkander verbindt en de iris doet uitpuilen, — verder van een grijs nevelachtig uitzigt der pupil en van traagheid, onbewegelijkheid en sluiting der pupil. Tot het ontstaan der traagheid en onbewegelijkheid der pupil draagt de opvulling van het parenchyma der iris met bloed en serum het hare bij; tot de vernaauwing der pupil evenwel, die een bijna standvastig verschijnsel der iritis is, de omstandigheid, dat de pupil gedurende den slaap, als wanneer zij zeer naauw is, en bij de eerste prikkeling, die contractie der ringvezelen doet ontstaan, onbewegelijk begint te worden. Slecht daar, waar de chorioidea gelijktijdig aangedaan is (iridoc/iorioiditis), blijft de pupil wijd, wordt zij zelfs boven de norma verwijd en onbewegelijk. Eing- en straalvormige vezelen der iris zijn later werkeloos, doordien zij verlammen en haar weefsel buitendien zoo veranderd en verdikt is, dat het ook daardoor aan den invloed der zenuwen en spieren weerstand biedt. Is de pupil bij iritis verwijd, dan is dit een ongunstig verschijnsel, daar het op primaire aandoening der retina en chorioidea duidt, waar de iritis zich later bijgevoegd heeft. Onder de gewone reflexverschijnselen moet de concomiterende vernaauwing van het gezonde oog gerekend worden. De vertrekking der pupil wordt door het exsudaat veroorzaakt. Bij arthritis moet de gedaante ovaal worden, bij syphilis hoekig, vooral naar den binnenooghoek toe, hetgeen door de ondervinding in vele gevallen bevestigd wordt. Door zuivere iritis alleen wordt het gezigtsvermogen nooit geheel opgeheven, maar wel door exsudaten en complicatien. De voorkomende stoornissen bepalen zich bij zuivere iritis tot lichtverschijnselen, muggenzien, tot tijdelijke gezigtszwakte en lichtschuwheid. Deze verschijnselen, alsmede de traanvloeijing enz., duiden niet, zoo als Sichel aanneemt, op retinitis, maar toonen slechts de mate van aandoening der ciliairzenuwen aan, als welker reflex zij bij alle ontstekingen bekend zijn. Andere stoornissen in het gezigtsvermogen worden door de complicatien: troebelheid aan den humor aqueus of de oppervlakte der lens, ontsteking der diep liggende organen enz. veroorzaakt. Als verdere kenmerkende verschijnselen van hevige . iritis worden te regt genoemd: injectie der conj. bulbi en vooral een rozenroode zoom om de cornea (kyklitis), oedema der naburige huid, koortsachtige en gastrische verschijnselen, zelfs braking, verstopping van den stoelgang, psychische stoornissen (v. Ammon), ofschoon deze zich indirect voordoen en geenszins standvastig zijn. De pijn is des te heviger, hoe heviger en sneller de iritis zich voordoet en verloopt. Zij straalt in de rigting van den nervus ophthalmicus uit, verspreidt zich dikwijls over de geheele helft van 't hoofd en begint in 't oog zelf als een steek met een nablijvend gevoel van spanning en drukking. De oorzaak der periodieke verergeringen, die niet zelden waargenomen worden, ligt, wanneer het vatten van koude er de schuld niet van is, in verhoogde opgewektheid van het algemeene zenuwstelsel of in vermeerdering der interstitieele drukking van 't exsudaat op de ciliairzenuwen. Zij duren meestal slechts 2—4 uren en doen zich in den regel des avonds of des nachts voor. De complicatie met keratitis, de z.g. kerato-iritis, maakt de naauwkeurige waarneming der verschijnselen aan de iris , door verduistering van 't hoornvlies, in den regel zeer spoedig onmogelijk. Kyklitis en prikkeling der traan werktuigen ontbreken bij deze complicatie bijna nooit. — De ware complicatie met ontsteking der chorioidea zal, als //iridochorioiditis", onder de ziekten der chorioidea besproken worden. Mannelijk geslacht en middelbare leeftijd schijnen voorbeschiktheid te geven; arthritische en vooral syphilitische voorwerpen zijn volgens de ondervinding in hoogere mate aan iritis blootgesteld. Bij de laatsten ondergaat zij vele wijzigingen, is hardnekkiger, verloopt sneller, verkrijgt eerder ongunstige uitgangen enz., waarom deze wijzigingen later afzonderlijk besproken zullen worden. De chronische iritis ontstaat als zoodanig of onder slepende verschijnselen (irit. occulta) primair, of zij ontwikkelt zich, hetgeen meermalen gebeurt, uit den acuten vorm. Ontstaan, verschijnselen en uitgangen zijn in de hoofdzaak aan die van den acuten vorm gelijk, maar zij doen zich minder in 't oog loopend, dikwijls geheel onbemerkt voor, tot het ontstaan van mouches volantes en afneming van 't gezigtsvermogen, die bij integriteit van 't andere oog maar al te dikwijls niet opgemerkt wordt, den lijder nopen, hulp in te roepen. De vergelijkende beschouwing van de kleur der irides behoedt meestal voor verwisseling der irisziekte met aandoeningen der retina, waartoe het ontbreken der gewone ontstekingsverschijnselen zou kunnen leiden. De hardnekkigheid der ziekte is nu eens uit de constitutie fveneuse of lymphatische), dan weder uit de verergeringen te verklaren, die op den geringsten catarrhalen prikkel volgen. In vele gevallen doet zij zich door haar intermitterend karakter als eene neurose voor, waartegen men met veel vrucht chinine aanwendt. — Ging er eene acute iritis vooraf, dan ontmoet men de verschijnselen, welke den uitgang van deze kenmerken. Ontstond de chronische iritis primair, dan vindt men, behalve veranderingen in de kleur, den toestand der voorvlakte , de bewegelijkheid en de ruimte der pupil, vooral dikwijls exsudaten, die nu eens als vlekken op de iris liggen of zich in hare zelfstandigheid als gedrukt voordoen, dan weder als vrije draden, netten, pseudoligamenten en knobbeltjes te voorschijn komen en vooral bij verwijding de pupil meer zigtbaar worden. — De subjectieve verschijnselen zijn in den beginne afwezig en hangen later van den graad, de gevolgen en complicatien af. Beflexverschijnselen doen zich eerst laat voor, en het gezigtsvermogen wordt nu eens door deze, dan weder door exsudaten of complicatien, vooral dikwijls door prikkeling der retina benadeeld. — De chronische vorm komt veelvuldiger voor, dan de acute en ontstaat ook veelvuldiger slechts in een gedeelte der iris. — De verkleuring der iris begint bij den chronischen vorm wel meestal inzonderheid aan den ciliairrand, en bij den acuten vorm aan den pupilrand; maar niet altijd. In een prognostisch opzigt moet elke iritis tot de bedenkelijkste oogziekten gerekend worden, en slechts bij ligte, versche en eenvoudige gevallen kan men met zekerheid een gunstigen afloop verwachten. Het gevaar van den acuten vorm is meer in de exsudatie en de opvolgende aanhechtingen, dat van den chronischen vorm in het slepend beloop en de in t oog vallende neiging tot recidieven gelegen. Wat de therapie van iritis in 't algemeen betreft, ga men van deze grondstelling uit, dat de ziekte door eene krachtige antiphlogose zoo spoedig mogelijk tot staan gebragt worden moet, ten einde daardoor de moeijelijk op te heffen gevolgen te voorkomen. Bij eene eenigzins hevige ontsteking zal eene ruime aderlating steeds eene goede inleiding voor de verdere behandeling zijn. Groote zwakte is evenwel eene tegenaanwijzing voor de aderlating en maakt eene andere soort van bloedontlasting, namelijk door hirudines (10 —J 2 stuks) aan de slapen enz. en koppen in den nek en op het bovenst gedeelte van den rug noodig. In plaats van de aderlating wordt de Junod'sche laars in ziekenhuizen met goed gevolg aangewend. De bloedzuigers plaatst men, 1—14/2 vingerbreed van het oog, aan de slapen, achter het oor of in den neus, terwijl men, naar gelang der omstandigheden, voor meer of minder lange nabloeding zorgt. Een groot aantal op eens doet meer goed , dan nu en dan eenigen. Niet zelden wordt de herhaling der plaatselijke bloedontlasting door den voortgang der ontsteking intusschen noodig. Bij chrouische iritis volstaat men meestal met de herhaalde aanwending van koppen in den nek. — Buitendien moet de lijder matig koel gehouden, het oog door een klep of een hangend lapje beschut, de kamer matig verduisterd, een eenvoudig verkoelend dieet voorgeschreven, voor vermeerdering der ontlasting door purgantia gezorgd en tweemaal daags ungt. hydrarg. fort. met extr. bellad., sulph. atropini of extr. hyosc. rondom het oog ingewreven worden. De zalf moet men eenige minuten sterk inwrijven , opdat zij zoo ruim mogelijk door de huid opgenomen worde. — Indruppeling van belladonna of atropine, ter verwijding der pupil, werkt bij nog bestaande hevige ontsteking dikwijls nadeelig. — Afleiding door prikkelende voetbaden, vesicatoria, pokzalf en derg. mag niet verzuimd worden. Als zeer doelmatig verdient, bij zeer hevige iritis met groote pijnlijkheid, de ontlasting van den humor nqueus door punctie van 't hoornvlies aanbevolen te worden. De pijn vermindert na de punctie dikwijls oogenblikkelijk. — Koude fomenten helpen bij eene traumatische oorzaak en buitendien in het allereerste tijdperk dikwijls zoo lang, als zij voor het gevoel van den lijder aangenaam zijn. Bestaat de ontsteking reeds eenigen tijd, dan kan de koude er slechts toe bijdragen , om het afgezette exsudaat minder vatbaar voor opslor- ping te maken. Bij de koude loodwatercompressen kan men , bij traumatische iritis, tinct. arnicae voegen. — Ter bestrijding van een meer gevorderd tijdperk der ontsteking met haar gevolg, de exsudatie, is calomel het doelmatigste middel. Desmarres dient het van den beginne af als purgans (15 gr.) en vervolgens alle S uren 1 gr. toe; liever gebruike men evenwel zoute purgeermiddelen, terwijl men eerst na de aanwending daarvan tot kleine giften calomel overgaat, met opium om dit geneesmiddel beter te doen verdragen en te gen de pijn, of met extr. cicutae als er groote lichtschuwheid is. Bij hevige hydrargyrose wordt met het kwik inen uitwendig opgehouden en dit door jodetum kalicum vervangen. V. Graefe geeft (Archiv fiir Ophth. II, 2, blz. 206) den raad, bij een ligten graad van iritis slechts atropine 6—10 en meermalen daags in te druppelen, daar de ciliairneurose en met deze ook de ontsteking dan zeer snel verdwijnen moet. — Bij hevige iritis met sterke traanvloeijing, chemotische zwelling en diffuse troebelheid van het waterachtig vocht wendt hij eerst ruime plaatselijke bloedontlastingen zoowel door bloedzuigers al» door scarificatie der chemosis aan, vervolgens de paracentesis der cornea en eindelijk mercurialia: om 't uur 4/2 — 1 gr. calomel en alle 2 uren inwrijving van ungt. hydrargyri. Eerst na verloop van 2—3 dagen, wanneer de toestand van prikkeling wezenlijk vermindert, werkt de atropine, die hij 10—30 maal indruppelen laat. Als er veel ontstekingsexsudaat in de iris is, kan er geen mydriasis ontstaan. De laatste begunstigt intusschen de verdere vermindering der zwelling en vermindert het gevaar voor recidieven. Gelijk wij later zien zullen, wordt de therapie door de complLcatien, vooral met chorioiditis (z.g. irido-chorioiditis), en de oorzakelijke momenten gewijzigd. De uitgangen moeten , ook in een therapeutisch opzigt, afzonderlijk beschouwd wor'den. Iritis in een oorzakelijk opzigt. 1. Beleedigingen der iris hebben, indien zij slechts voorbijgaand werken, zeldzamer ontsteking ten gevolge, dan men bij een aan vaten en zenuwen zoo rijk orgaan raeenen zou. Deze stelling wordt herhaalde malen bij verwondingen der iris ten gevolge van staaroperatien of bij de coremorphose bevestigd. Zelfs traumatisch coloboma en gewelddadige afscheuring der iris van het corpus ciliare geven dikwijls slechts tot het ontstaan van partieele ontsteking aanleiding. Bij herhaalde beleedigingen en bij het terugblijven van een vreemd ligchaam, vooral bij eene gelijktijdig aanwezige dyscrasie, is het gevaar intusschen grooter en komt er bij de iritis later meestal keratitis, chorioiditis, panophthalmitis, verettering en phthisis bulbi. De verwondingder iris zelve is zeer dikwijls, maar geenszins altijd, zeer pijnlijk; evenwel worden voortdurende levendigheid der pijn, vooral wanneer deze naar den opperkaak, den neus, de slapen en het voorhoofd uitstraalt, brakingen en andere gastrische verschijnselen te regt als voorboden of verschijnselen van beginnende iritis beschouwd. Verhooging van de temperatuur der wang aan de aangedane zijde en zwelling der oogleden blijven bij den verderen voortgang niet uit; injectie der conjunetiva en chemosis voegen er zich dikwijls bij, alsmede reflex verschijnselen, koortsachtigheid en een algemeen ziek-zijn. — Blijven hoorn- en vaatvlies gezond, dan is er, wanneer de behandeling zonder gevolg blijft, toch gevaar voor exsudatie, sluiting der pupil en verettering. Wat de therapie betreft, is hier, behalve de boven aangevoerde antiphlogose, de dadelijke aanwending van ijskoude fomenten aangewezen, waarvan men 2—3 dagen lang veel dienst kan hebben. In den regel houdt men er dan eerst mede op, wanneer zij den lijder onaangenaam beginnen te worden, in welk geval men tot spiritueus-aromatische wasschingen en omslagen overgaat (tinct. arnicae montanae met spirit vini of spir. ronsmarini). De laatste middelen worden , in plaats van koude, ook vroeger aangewend, wanneer men voor verlamming ten gevolge van commotie van 't netvlies of den bulbus vreest. — Tegen de exsudatie is het, op de aangegevene wijs toegediende, kwik het geschiktste middel. De etter wordt in den regel geabsorbeerd; slechts dan wanneer hij de voorste oogkamer voor meer dan de helft opvult,, worde hij door punctie ontlast. Misschien is de hevigheid der pijn ook hier een betere maatstaf voor. Het inwendig gebruik van polygala senega moet volgens sommigen de resorptie bevorderen (?). 2. Alleen eigenzinnigheid en een valsch begrip van consequentie kunnen ontkennen, dat er, even goed als diarrhoe, catarrhus, conjunctivitis enz. na het vatten van koude, ook zoowel op zich zelve staande als met ontsteking van hoorn- en bindvlies en corpus ciliare verbonden ontsteking van den regenboog ontstaan kan. Zelden begint deze soort zeer hevig, meestal na voorboden van eenige dagen (conjunctivitis en reflex verschijnselen); dan uit zij zich evenwel plotseling door hevige, stekende pijnen, die zich over de geheele helft van 't hoofd uitbreiden. Tot de veelvuldigste objectieve verschijnselen behooren onbewegelijkheid en vernaavxwing der pupil en vergrooting der voorste kamer door veel sereus exsudaat. De iris doet zich daarbij afgeplat, de comea glanzend en meer gewelfd voor. — Bij een slepend ontstaan is de comea daarentegen zonder glans en door puntvormig gepraecipiteerde exsudaathoopjes op de membr. Descemetii ondoorschijnend (ten onregte als hydromeningitis beschreven). — Eene langdurige verwaarloozing kan tot complicatie met chorioiditis leiden, hetgeen zich door meer stoornis in 't gezigtsvermogen, vlammenzien en verwijding der pupil openbaart en het gevaar aanmerkelijk vergroot. Bij den aanvang dezer iritis is een anticatarrhale leefregel aangewezen. De lijder moet, bij eene gelijkmatige temperatuur en geringe verduistering der kamer, het bed houden, rust in acht nemen en het met een klep of hangend lapje beschaduwde en beschutte oog in 't geheel niet gebruiken, terwijl de huid en het darmkanaal matig werkzaam gehouden moeten worden. Bij krachtvolle voorwerpen en hevige ontsteking verrigte men eene aderlating; maar meestal zal men met de aanwending van 8—12 bloedzuigers volstaan kunnen. De nabloeding onderhoude men uren lang, door de wondjes gestadig met warm water af te betten. Vervolgens schrijve men inwrijvingen van ungt. hvdrarg. met extr. belladonnae of sulph. atropini en inwendig kleine giften calomel voor, welke laatsten men nu en dan met tart. emet. in refr. dosi en pulv. Doveri afwisselt. Om recidieven te voorkomen, moet de lijder nog gedurende langen tijd eiken schadelijken invloed vermijden., en door empl. canth,, koppen in den nek , prikkelende voetbaden en derg. voor doelmatige afleiding zorg gedragen worden. 3. Zelfs zij, die alle specificiteit bij oogziekten hardnekkig ontkennen , nemen toch het bestaan aan van een regtstreekscli verband tussclien de iritis syphilitica en de algemeene syphilitische kwaadsappigheid, Bij de aanwezigheid van versehe en verouderde syphilis geraakt de iris dikwijls, zelfs door de geringste plaatselijke oorzaak, in ontsteking, hetzij deze oorzaak bestaat in traumatische beleedigingen, togtlucht, catarrhus of in overmatige inspanning van 't oog. In den regel ontstaat deze irit. syphil. op één oog en openbaart zij zich, wanneer er geene plaatselijke ziekte voorafging, dikwijls slechts door eene doordringende pijn in 't oog en het naburige gedeelte van 't voorhoofd. Op den dag bemerkt de lijder dan slechts eene in geringe mate verhoogde gevoeligheid en dat hij, vooral fijne voorwerpen, niet zoo goed ziet als anders; des avonds: traanvloeijing, het kunstlicht is hinderlijk, er komt hoofdpijn, en in het bed, waarvan de lijder verligting verwachtte, nemen plotseling alle verschijnselen, vooral de pijn in oog en voorhoofd, in die mate in hevigheid toe, dat hij vóór den morgen rusten noch slapen kan. Bij het onderzoek vindt men meestal dadelijk klompjes of draden van het bij deze iritis zeer vezelstoffige exsudaat, die zoowel aan den ciliair- als aan den pupilrand der achterste irisvlakte vastgehecht zijn, alsmede in de zelfstandigheid der iris afgezette grijsgeele knobbeltjes of vlekjes. Dikwijls komen zij eerst na kunstmatige verwijding der pupil te voorschijn; evenwel kunnen zij ook gedurende den nacht ontstaan en wel ten gevolge der buitengewone plasticiteit van 't exsudaat. Het bij iritis syphilitica gevormde exsudaat is nooit sereus en heeft evenmin neiging om in etter te veranderen, welke beide verschijnselen bij de andere iritides zeer dikwijls voorkomen. Door deze plasticiteit veroorzaakt het ook veelvuldiger atresie der pupil, synechia, vooral posterior, en vertrekking der pupil, welke bloot mechanisch, door vasthechting van den achtersten iriswand aan de capsula lentis onstaat, en derhalve niet geheel ten onregte voor een ken merkend verschijnsel van iritis syphilitica gehouden wordt. — Overigens kunnen alle verschijnselen, welke men als ken- 8* schetsend voor de syphilitisclie iritis aangegeven heeft, ook bij niet syphilitisclie voorwerpen voorkomen, vooral die exsudaatknobbeltjes op de iris, welke Walther voor condylomata meende te moeten houden, en de vroeger beschreven gestippelde verduistering der meuibrana Descemetii. — Bij venvaarloozing kan de iritis syphil. niet slechts ook op 't andere oog overgaan, maar zich ook op de chorioidea voortzetten, in welk laatste geval de stoornis in 't zien , niettegenstaande de meerdere grootte der pupil, belangrijker is en het proces gewoonlijk met atrophia bulbi eindigt. — Dat ook kinderen niet verschoond worden, bewijst een door v. Graefe (Arch. I, blz. 433) beschreven geval aan iritis en ontaarding der zenuwen ten gevolge van aangeboren syphilis. Therapie. De dyserasie moet dadelijk met kracht bestreden worden en wel het liefst door calomel, dat tevens door de plaatselijke ziekte aangewezen wordt. Men dient het, in giften van 1/2 gr., 4 maal daags toe, met wat opium om de salivatie zoo lang mogelijk tegen te houden. Slechts bij hevige ontsteking zijn bloedzuigers noodig. Men houde den lijder te bed, terwijl het oog gesloten blijven en kwikzalf met extr. opii in voorhoofd en slapen ingewreven moet worden. (Tegen de hevige avond-exacerbatien heb ik met zeer goed gevolg groote giften chinine met morpliine toegediend). — Slechts in verouderde gevallen zal men methodische kuren behoeven aan te wenden (sublimaatpillen in klimmende giften, streng dieet en houtdranken). — Wanneer ook het joodkwik, ten gevolge van een ondoelmatig kwikgebruik, niet meer aangewezen is, moet men tot jodelutn kalicum de toevlugt nemen; men vergete evenwel niet, dat het plaatselijk gebrek hierdoor niet in gelijke mata tot staan gebragt wordt, als door kwikbereidingen. 4. De boven besproken chronische iritis kan men vooral bij die voorwerpen waarnemen, wier overige ziekteverschijnselen men met den naam van scrophulosis bestempelt. Zelden lijdt slechts ééne iris, meestal beide bij afwisseling en in den regel in gemeenschap met andere gedeelten van 't oog. Het beloop is slepend, de beterschap slechts schijnbaar en de iris, voor 't oog van den beschouwer, dikwijls weinig veranderd. Het exsudaat wordt door het waterachtig vocht voortgespoeld en in meerdere of mindere mate tegen den achterwand der cornea geprae- cipiteerd, zoodat deze veeltijds voor ziekelijk aangedaan gehouden vvordt (hydromeningitis). Wordt er veel exsudaat gevormd, dan kan dit de iris aan de cornea vasthechten (synechia anterior) , en later tot het ontstaan van hypopyum en atrophie van 't oog leiden. Dezelfde uitkomst kan het gevolg zijn van de complicatie met chorioiditis. In 't algemeen is de chronische iritis overigens van zeer verschillenden aard, weshalve men elk geval naauwkeurig moet individualiseren en de behandeling naar den toestand van 't geheele organismus inrigten moet. Voor elk bijzonder geval kunnen onmogelijk algemeen geldige regelen voorgeschreven worden. — Tegen de iritis zelve moeten de boven aangegeven geneesregelen, naar elk bijzonder geval gewijzigd, aangewend worden. Is er veel sereus exsudaat achter de cornea afgezet, O * dan trachte men door jodetum kalicum enz. de resorptie aan te zetten; gelukt dit niet, dan moet men het door punctie der cornea ontlasten. Zeer dikwijls is de algemeene toestand dermate, dat eene antiphlogistische behandeling bepaald verworpen en er veeleer eene toniserende en versterkende behandeling (vleeschspijzen, ijzerbereidingen, frissche lucht enz.) in 't werk gesteld moet worden. Naar het voorbeeld van Fischer beveelt Arlt ijzerbereidingen met aloë, myrrhe, sabina, borax en derg. aan in die gevallen, waarin de iritis met stoornissen in de menstruatie in oorzakelijk verband schijnt te staan. Corectopie en polykorie. Zij deling sche ligging der pupil en aanwezigheid van meer dan eene pupil. Pupilia excentrica wordt verkregen en aangeboren waargenomen. De verkregene heeft verschillende gedaanten, is langwerpig, rond, eirond of spleetvormig, al naar gelang van den aard der verwonding, de gevolgen der ontsteking , der synechia enz. Hooge graden gaan in het verkregen coloboma over. Niet zelden vormt eene toevallige verwonding eene schoonere randpupil, dan de voorzigtigste coremorphose. Zelden komt zij aangeboren voor. Geringe graden zijn zonder nadeel. Ligt de pupil in het bovenst gedeelte der iris, dan ligt het bovenst ooglid zich gewoonlijk meer op en draait zich de oogappel meer naar beneden, ten einde de pupil voor de lichtstralen toegankelijk te maken. Polykorie komt niet zelden als een gebrek der eerste vorming voor; de traumatische is zeldzamer. Meestal zijn er te gelijk andere misvormingen aanwezig. Dikwijls is de tweede en derde pupil zoo klein, of door het bovenst lid zoo goed bedekt, dat zij geene stoornis in 't zien te weeg brengt. Men heeft ook twee centrale pupillen waargenomen, die slechts door de tegen elkander liggende gedeelten der sphincters van elkander gescheiden en voor vernaauwing en verwijding vatbaar waren. Daar het gezigtsvermogen meestal in 't geheel niet of ten minste slechts in geringe mate gestoord is, zal wel nooit operatieve hulp verlangd worden. De lijders zeiven verminderen de mogelijke stoornis nog door doelmatige accommodatie en een geschikten stand van den oogappel. Eau (1845) en later Trinchinetti hebben op de verbetering van 't gezigtsvermogen, bij peripherische pupillen, door het gebruik van convexe brillenglazen gewezen. Irideremie, Ontbreken der iris, wordt geheel of voor een gedeelte, als een aangeboren of verkregen gebrek aangetroffen. 1. Irideremia congenita komt bijna altijd op beide oogen te gelijk voor en schijnt erfelijk te zijn, vooral bij mannelijke voorwerpen. In de meeste gevallen ontbreekt de iris geheel. Slechts de foetale ring, die in de derde maand van het vruchtleven waargenomen wordt, is dan voorhanden, maar de ontwikkeling der iris niet verder gevorderd. Beide kamers vormen derhalve slechts ééne ruimte, maar overigens kan alles normaal zijn. Veeltijds is de cornea evenwel meer langwerpig en bestaat er geene duidelijke grens tusschen haar en de sclerotica. Het zien is betrekkelijk weinig gestoord; de lijder schijnt bijziend te zijn, doordien hij van nabijgelegen voorwerpen duidelijker beelden verkrijgt. Op beschaduwde plaatsen ziet hij beter, dewijl de prikkel van 't licht hem dan niet zoo hinderlijk is. Langzamerhand vermindert de lichtschuwheid evenwel, die in . de jeugd nog al lievig zijn kan. De grond van 't oog is nooit zoo volkomen zwart als in normalen toestand, maar dikwijls bruin of heeft zelfs een roodachtige schijn. Om minder lichtstralen op het netvlies te doen komen, openen de lijders de oogleden gewoonlijk slechts weinig, waardoor dikwijls eene blijvend te naauwe ooglidspleet ontstaat. Buitendien ontwikkelt zich niet zelden nystagmus, strabismus convergens en een scheve stand van den oogappel naar beneden. Zoogenaamde amblyopie wordt niet zelden gelijktijdig waargenomen. E. Miiller beschrijft (Archiv f. Ophth. II, 2, blz. 159) een leerzaam geval, dat links in amaurosis, regts in atrophie overging; in het atrophische oog was buitendien de chorioidea verdwenen , terwijl beide oo°-en aan synchisis leden. Irideremische oogen moeten ligter door ontsteking aangedaan ■worden dan normale; de netvliezen worden hoogstens eenigzins minder gevoelig. Blaauwe of stenopaeische brillen helpen in den regel weinig en worden door de lijders derhalve meestal spoedig ter zijde gelegd. 2. Irideremia acquisita, geheele of gedeeltelijke, wordt niet zelden na mechanische beleedigingen waargenomen. Een stoot tegen het oog heeft niet zelden eene gedeeltelijke of geheele losmaking der iris van het corpus ciliare ten gevolge. Schauenburg verhaalt een op de chir. kliniek te Bonn waargenomen geval, waarin zich de iris door den worp met een mes, waardoor tevens de cornea en de sclerotica ingesneden waren, losgemaakt en opgerold had, en zoo vergroeid was. De halve cornea vertoonde een nevelachtig donkeren achtergrond; de lijder kon evenwel groot schrift nog goed lezen en meende, dat zijn gezigtsvermogen over 't algemeen niet gestoord was. Desmarres spreekt van een geval, waarin de iris door eene onvoorzigtig uitgevoerde iridodialyse geheel losgemaakt was. De behandeling is, zoolang er ontstekingsverschijnselen zijn, antiphlogistisch; later kunnen stenopaeische brillen beproefd worden. Iridodonesis, Beving der iris. Eene flodderende beweging der iris, vooral van den grooten irisring, van voren naar achteren, overeenkomende met de beweging, die door den golfslagaan een op het water liggenden laplinnen medegedeeld wordt. Dit steeds ziekelijk proces, waarbij de oogkamers zich bij afwisseling vergrooten en verkleinen, komt vooral dan voor, wanneer zich tusschen de achtervlakte der iris en de lens meer dan een minimum waterachtig vocht bevindt en de iris daardoor den steun der lens mist. Zoo lang de bulbus stil is, houdt ook de iris zich stil; zij floddert evenwel, zoodra de bulbus zich gaat bewegen. Bewegingen van het hoofd hebben dezen invloed op de iris niet. Haar vermogen tot zamentrekking is in den regel ten minste eenigzins verminderd, dikwijls opgeheven. Op zich zelve is de iridodonesis over 't algemeen van geen wezenlijk nadeeligen invloed en zal zij ook de duidelijkheid van het zien niet regtstreeks benadeelen. Elke daarbij aanwezige stoornis in 't gezigtsvermogen is veeleer, evenals de iridodonesis zelve, slechts het verschijnsel eener andere anomalie. De oorzaken van dit beven zijn tot dusver nog niet met zekerheid bekend. Men neemt het gewoonlijk na, zoowel spontane als operatieve, dislocatien der lens waar, dewijl de iris hier, gelijk reeds gemeld werd, haar steun van achteren verliest. Het bestaat zoo lang (dikwijls jaren lang) tot de spiervezelen der iris sterk genoeg geworden zijn, om haar vast uitgespannen te houden, of tot het glasvocht de plaats der lens zoo aangevuld heeft, dat dit de iris nu van achteren steunen kan. Het laatste schijnt de voornaamste reden aan 't ophouden der beving te zijn. Eene tweede oorzaak der iridodonesis is het los worden der verbinding tusschen lens en zonula Zinnii of tusschen zonula Zinnii en corpus ciliare, hetwelk somwijlen zoo belangrijk zijn kan, dat de lens zoover vooruit komt als hare dikte bedraagt, en zelfs in de voorste oogkamer geraken kan. Is de iris niet zoo ver geopend, dat de lens er doortreedt, dan moet zij de bewegingen der laatste natuurlijk volgen en met haar voor- en achteruit gaan. Tot de aanleidende oorzaken behoort verder verlamming der iris, abnormale grootte der voorste oogkamer, b. v. bij keratoconus, verweeking en vermeerdering of vermindering van het glasvocht, atrophie van 't oog. Desmarres wil dit beven ook als een aangeboren gebrek waargenomen hebben. Verweeking der lens met het blijven bestaan van een harden kern, alsook traumatische beleedigingen, vooral wanneer zij met commotio bulbi gecompliceerd waren, worden eveneens tot de aanleidende oorzaken gerekend. Het gebrek , dat op zich zelf van weinig beteekenis en slechts het verschijnsel eener andere ziekte is, wordt slechts door deze gewigtig. Voorzegging en behandeling rigten zich derhalve ook r>aar deze oorzaken. Hippus noemt men clonische iriskramp, d. i. eene snelle afwisseling van contractie en dilatatie der pupil, die in licht en duisternis gelijkmatig blijft beslaan en meestal slechts bij zeer naauwkeurige beschouwing van den pupilrand der iris ontdekt wordt. Dikwijls weten de lijders zeiven niets van 't bestaan van dit gebrek, daar het niet altijd met stoornis in 't gezigtsvermogen verbonden is en jaren lang zonder eenige complicatie bestaan kan. Vermeerdert evenwel het erethismus van 't netvlies, waar het op schijnt te berusten, dan moet de aanleidende oorzaak, b. v. het dagelijksch gebruik van 't mikroskoop, ten gevolge waarvan erethismus met hippus dikwijls waargenomen werd, ernstig vermeden worden. Myosis, Abnormale vernaauwing der pupil (StenocoriaJ, met in meerdere of mindere mate opgeheven bewegelijkheid der pupil, is in zekeren zin het tegendeel van mydriasis, en ontstaat door eene abnormale werking der zenuwen. Evenmin als men het ophouden der verbinding tusschen iris en corpus ciiiare als mydriasis beschouwt, rekent men vernaauwing der pupil door exsudaten, vergroeijing of ontsteking tot de myosis. Bij ziekelijke verhooging der werkzaamheid van den nervus oculomotorius wordt de myosis door tonische kramp veroorzaakt. Licht en mydriatische middelen hebben nog eenigen, maar meestal zeer geringen invloed op de iris , die overigens doorgaans normaal is. Aanhoudend bezig zijn met zeer fijn werk, geeft tot het ontstaan der myosis aanleiding, die Arlt als eene habituele contractie van den sphincter irirlis beschouwt en die hij met den toestand der mm. recti bij strabismus vergelijkt. Het valt niet te betwijfelen, dat de verminderde werkzaamheid der nn. vag. en syrapath., verhoogde werking van den n. trigeminus en irritatie der retina gelijktijdig medewerken tot de voortbrenging dezer habituele vernaauwing der pupil. Eenige malen heeft men haar bij hyperaesthesien der retina, b. v. bij nyctalopie waargenomen (zie deze). — Yan een tegenovergestelden aard schijnt volgens Arlt de myosis te zijn, welke van een ziektetoestand der medulla oblongata afkomstig is, volgens hem de amaurosis spinalis voorafgaat en op verminderde of opgeheven werking van de straalvezelen der iris berust. Dikwijls is de pupil tot op eene halve lijn in diameter vernaauwd, het zien op eenigen afstand opgeheven en in de nabijheid slechts door zeer convexe glazen mogelijk. Therapeutisch moet men naar de oorzakelijke momenten handelen. Zooveel mogelijk moet de lijder zich van het beschouwen van fijne voorwerpen onthouden en zich veel in de open lucht ophouden. Willebrand deelt een geval mede van myosis, dat ten gevolge der drukking van hypertrophische en verharde watervaatsklieren op den plexus brachialis, dus op het halsgedeelte van den nerv. sympathicus, ontstaan was en door verdeeling dezer gezwellen (door jodetum kalicum, warme alkalische baden enz.) geheel genezen werd. Mydriasis, Abnormale verwijding der pupil, komt als een langdurige abnormale toestand en met geheele of gedeeltelijke onbe wegel ij kheid der iris gecompliceerd op verschillende w ij zen tot stand. Dikwijls is zij zoo belangrijk, dat er nog maar een smal streepje der iris aanwezig is en de toestand met irideremie overeenkomst krijgt. Daar de pupil meer licht indringen en reflecteren laat, wordt de grond van 't oog meer verlicht dan gewoonlijk en doet hij zich derhalve niet meer donkerzwart, maar nevelachtig voor; door de te gooote hoeveelheid ingedrongen licht ziet de lijder ook steeds slechter, vooral in de nabijheid. Dat de retina in elk geval normaal werkt, kan men bewijzen door den lijder een aan de binnenzijde zwart gemaakt en van een gat ter grootte eener normale pupil voorzien kaarteblad voor 't oog te houden, waardoor hij steeds beter zal kunnen zien. Op grond van deze proef heeft men, om den invloed van 't licht te beperken , mydriatische brillen zamengesteld. Overigens beschaduwen en beschutten zulke lijders hunne oogen op vele wijzen, zoowel om te veel licht, als om andere prikkels, die tot ontsteking aanleiding zouden kunnen geven, af te weren. Op zich zelve staat mydriasis met geen toestand van ontsteking of congestie in oorzakelijk verband. Physiologisch moet het ontstaan der mydriasis uit verlamming der cirkelvormige irisvezelen (van den sphincter iridis) of uit kramp der straalvormige vezelen verklaard worden, d. i. 1. uit verminderde werkzaamheid van de vezelen der nervi ciliares, die van den n. oculomotorius afkomen, 2. uit vermeerderde werkzaamheid van die vezelen, welke van den n. sympathicus afkomen (niet van den vagus, waar Arlt aan schijnt te denken). Tot het ontstaan der mydriasis paralytica geeft elke omstandigheid aanleiding, welke op de verrigting van den n. oculomotorius meer of minder verlammend werkt. Kunstmatig brengen wij deze verlamming te weeg, door de aanwending van mydriatische middelen (sulphas atropini, extr. belladonnae, hyoseyami, strammonii enz.). Deze middelen kunnen hunne mydriatische werking evenwel ook bij vergiftiging daarmede openbaren , als wanneer de toestand der pupil tot de vorming deidiagnose medewerkt. Een langdurig verblijf in de duisternis werkt op dezelfde wijs. Ook kunnen vochtige, scherpe lucht, die het verhitte hoofd treft, beleedigingen door commotie en uitstorting van bloed, ontsteking met exsudatie, vooral bij voorbeschiktheid door overprikkeling van ligchaam en geest, voorbijgaande of hardnekkige verlamming van den n. oculomotorius te weeg brengen. Mydriasis spastica volgt meermalen op die aandoeningen, welke de werkzaamheid van den sympathicus, vooral in den onderbuik verhoogen, dus op masturbatie bij mannelijke en vrouwelijke voorwerpen, prikkeling door wormen, hyperemesis en andere gastrische stoornissen, haemorrhoides, hypochondrie, hysterie; dronkenschap wordt eveneens genoemd. Dikwijls is de oorzaak dar mydriasis zeer moeijelijk te vinden, vooral dan, wanneer zij zich erielijk voordoet. Veeltijds komt mydriasis met andere plaatselijke ziekten van 't oog gecompliceerd voor (bi^ verlamming der oogspieren en oogleden, accommodatieparese, mergkanker van 't netvlies, exsudaat in de chorioidea enz.); dan treedt zij evenwel als een secundair verschijnsel op den achtergrond. Therapeutisch moet eerst tegen de oorzakelijke ziekte te velde getrokken worden. Tegen de. plaatselijke ziekte heeft men gemeend specifica te kunnen aanbevelen: secale cornutum, euphorbia cyparissias en m. derg. Plaatselijke prikkels helpen in versche gevallen ongetw'ijfeld: vesicantia volatilia en inwrijvingen in voorhoofd en slapen, ammoniadampen, opiumtinctuur, electriciteit enz. regtstreeks op 't oog. V. Graefe heeft van krachtig en stelselmatig herhaald open- en toedoen van 't oog, dat hij antimydriatische oefeningen noemt, eenige malen eene belangrijke verbetering gezien. Dikwijls verdwijnt de mydriasis met de complicatien, b. v. de accommodatieparese, tegen welke ziekte de behandeling derhalve eveneens gerigt zijn moet, b. v. door de aanwending van bolle brillenglazen. Synieesis iridis s. Atresia pupillae, Sluiting der pupil, noemt men dien toestand der doorboorde iris, waarin deze gedeeltelijk of geheel ondoorboord geworden is en wel dermate, dat het gezigtsvermogen daardoor wezenlijk beperkt of opgeheven is. De doorboorde plaats der iris, de pupil, moet dus opgehouden hebben te bestaan. De sluiting der pupil komt als een aangeboren en verkregen gebrek voor. 1. De aangeborene. De membrana pupillaris Wachenclorjiana, die vóór de geboorte verdwijnen moet, blijft in zeld- zame gevallen nog kort of lang na de geboorte bestaan. Meestal zijn er dan slechts overblijfselen van aanwezig. Soms vindt men haar evenwel in haar geheel, als wanneer zij zich als een vast, wit of grijswit zwartachtig vlies voordoet, dat dikwijls met vaten doortrokken is. Meestal ondergaat zij spoedig, zonder toedoen der kunst, hare teruggaande ontwikkeling. Evenwel kan zij ook blijven bestaan, als wanneer er eene kunstpupil gevormd moet worden. In 1728 genas Cheselden voor de eerste maal een ]4jarigen lijder van dien aard door de coremorphose, door middel van iridotomie. Een overeenkomstige aangeboren toestand wordt als het gevolg van iritis bij het foetus beschreven. Hieromtrent ontbreekt het evenwel aan genoegzaam naauwkeurig waargenomen daadzaken. 2. De verkregene is veel menigvuldiger en ontstaat na zeer versehillende, meestal ontstekingachtige processen. a. Na exsudatieve iritis. Het exsudaat is of in den vorm van strookjes tusschen de randen der pupil uitgespannen en verhindert daardoor hare verwijding of vernaauwt haar door inkrimping, of het verbindt het pupilgedeelte der iris met het lensbeursje, zoodat er syneehia posterior ontstaat, óf het wordt in de pupil zelve afgezet en daar georganiseerd. De in 't laatste geval gevormde exsudaatprop is meer of minder dik en doorschijnend, met de iris stevig vergroeid en meestal ook met de capsula lentis verbonden. De kleur is verschillend: wit, grijswit, vuilgeel, met eene roodachtige tint door de bloedlaten welke er doorheen trekken,, donkerbruin en zelfs zwart. Dikwijls kan het exsudaat, ten gevolge der donkere kleur, met het bloote oog en bij gewone verlichting moeijelijk of in 't geheel met ontdekt worden, maar wel bij zijdelingsche verlichting. Krimpt het exsudaat later in , dan wordt de pupil kleiner, als wanneer de spanning in de iris zoo groot kan worden , dat dit vlies van het straalvormig ligchaam afgescheurd wordt en er spontane iiidodialyse ontstaat. In andere gevallen is er maar zooveel exsudaat aanwezig, als noodig is , om den pupilrand te doen veigroeijen en de pupil zich te doen sluiten. Haemorrhagia interna, hypopyum en discisio lentis kunnen eveneens sluiting der pupil veroorzaken , wanneer de vaste bestanddeelen dezer producten namelijk niet volkomen opgeslorpt wor- den en de overblijfselen zich in de pupil vastzetten en daarmede vergroeijen. Zijn de genoemde gebreken alleen aanwezig, dan kan men het gezigtsvermogen door coremorphose herstellen. Ontstaat er evenwel sluiting der pupil door zamenplooijing der iris bij atrophia bulbi, dan is geene hulp mogelijk. Ook kunnen de menigvuldigste complicatien , b. v. uitgebreide verduisteringen der cornea, ziekten van 't netvlies, der chorioidea enz., alle hoop op genezing vernietigen. Gelijktijdig aanwezige iritis maakt op zich zelve de voorzegging niet ongunstiger; zelfs kan eene geschikte antiphlogose zoowel iritis als atresie opheffen, wanneer namelijk de laatste het gevolg der eerste is. Eene verduisterde lens verwijdert men gewoonlijk door dezelfde operatie, welke men ter wegneming der in de iris aanwezige stoornis van 't gezigtsvermogen aanwendt. De behandeling bestaat hoofdzakelijk in de vorming eener kunstpupil. Yoor dat men tot de operatie besluit, is het evenwel noodig, den stand van zaken zoo naauwkeurig mogelijk op te nemen. Bij nog bestaande ontstekingachtigheid der iris moet volgens sommigen de operatie uitgesteld worden; volgens de meening van lateren moet daarentegen de operatie zelve (de uitsnijding van een stuk der iris) als een ontstekingwerend middel bij iritis beschouwd worden. In den laatsten tijd heeft prof. Max. Langenbeck uit Hannover van den invloed van geconcentreerd zonlicht op het exsudaat in de pupil gunstige gevolgen voor de opslorping waargenomen *). Hij concentreert de zonnestralen door twee achter elkander geplaatste sterk biconvexe lenzen en laat nu den lichtkegel zoo op het oog vallen, dat de focus juist de plek raakt, die getroffen moet worden en de lichtcirkel op het hoornvlies een diameter van 1—ll/a"' heeft. Gedurende '/i "ur herhaalde hij de proef 3—4 maal, met vrije tusschenpoozen van 3—4 minuten, zoodat de verlichting telkens ongeveer l*/2—2 minuten duurde. Op een volgenden zonnigen dag, en later nog zoo dikwijls noodig is, wordt dit bedrijf herhaald en in den tus- i) Die Insolation des menschlichen Auges, der Glaskörperstich und dio Accoramodationsfasern. Hannover, 1859. schentijd vlijtig atropine ingedruppeld. De door hem waargenomen gevolgen warea zwelling, bersting, verweeking en verplaatsing van het exsudaat in de pupil en der verduisterde lens, en daarop volgende opslorping. Het bedrijf van verlichting zelf noemt hij winsolatie". — Het spreekt van zelf, dat deze kunstbewerking slechts dan aangewezen kan zijn, wanneer er behalve atresia pupillae ook verduistering der iens bestaat. Is de lens niet verduisterd, dan moet men eene kunstpupil vormen. Synechia posterior, Vergroeiing der iris met den voorwand der capsula lenlis, wordt zelden als eene geheele, maar dikwijls als eene gedeeltelijke vergroeijing waargenomen en is, bij de ligging van den regenboog tegen de lens, een bijna standvastig gevolg van elke iritis met een eenigzins plastisch exsudaat. Bij synechia posterior totalis is de iris volkomen onbewegelijk; bij de partieele is de beweging der iris ter plaatse der aanhechting opgeheven, zoo, dat zich bij vernaauvving der pupil eene insnijding, bij verwijding een inspringende hoek in den pupilrand voordoen kan, welke laatste, bij eene witte kleur van't exsudaat, gemakkelijk waargenomen worden kan. Moeijelijker is de waarneming, wanneer er uveaal pigment op het exsudaat afgezet is, waardoor zich dit even zwart voordoen kan als de achtergrond van 't oog. Bij zijdelingsehe verlichting met den oogspiegel of de loupe, of bij beschouwing door de loupe zonder kunstmatige verlichting, is de waarneming bij eenige oefening evenwel meestal gemakkelijk. Dikwijls wordt syn. post., vooral bij vergroeijing van den grooten irisring met den rand der capsula , dan eerst opgemerkt, wanneer de pupil door mydriatische middelen sterk verwijd is. Het gezigt lijdt slecht bij volledige en zulke gedeeltelijke synechiae, welke in den pupilrand gezeteld zijn en de bewegelijkheid der iris tot een minimum beperken. V. Graefe nam bij eene synechia part. aut., die buitendien met leucoma en prolapsus iridis gecompliceerd was, een scheven stand der lens en aberratie der gezigtsas bij het fixeren waar. Door tijdige aanwending van atropine, d. i. voor dat het exsudaat vast geworden is, kan men het ontstaan van senechia meestal voorkomen. Het behoort niet tot de zeldzaamheden, dat zich synechiae maanden na het ophouden der iritis, die haar veroorzaakte, weder spontaan losmaken. In dit tijdperk gelukt het zeer dikwijls, ze door mydriatica op te heffen. Wanneer de aanhechting niet zeer breed is, gelukt dit soms ook nog bij oude synechiae. De losmaking langs een operatieven weg is in vele gevallen wel niet moeijelijk, maar laat dikwijls, ten gevolge van verwonding der capsula, verduistering der lens na_ Het in- en uitwendig gebruik van kwik en jodetum kalicum met gelijktijdige verwijding door atropine-indruppeling leidt het zekerst tot opheffing der synechia; meestal blijven er evenwel zeer storende vlekken op de capsula na. Coloboma iridis, Splijting der iris, is een met de hazenlip overeenkomstig gebrek in de eerste vorming van 't oog, dat zich, evenals meer gebreken van dien aard, niet zelden erfelijk voordoet. Gewoonlijk is de iris V vormig, met de punt naar den ciliairrand gekeerd, gespleten. Albinus heeft dit niet zeer zeldzame gebrek 't eerst beschreven; de wijs van ontstaan is tot dusver evenwel nog niet met genoegzame zekerheid bekend. In vele gevallen is de V vorm niet naauwkeurig aanwezig; de beenen loopen meer of minder evenwijdig, divergeren of naderen elkander vroeger. Dikwijls heeft het gebrek eene niet te bepalen gedaante. In andere gevallen is de sphineter iridis aanwezig en begint de spleet eerst verder, zoodat er dan i'n zekeren zin eene tweede pupil bestaat. In nog andere gevallen is de oppervlakkige irislaag slechts gespleten, terwijl de diepere of pigmentlaag in haar geheel gebleven is. De sphineter is in den regel slechts gedeeltelijk aanwezig, hetgeen blijkt uit de manier, waarop de pupil zich vernaauwt en verwijdt: vernaauwing en verwijding hebben dan namelijk slechts aan de tegenover de spleet liggende zijde, gewoonlijk de bovenste, normaal plaats. De verxio-ting van het netvlies en het accommodatievermogen zijn gewoonlijk normaal. Dikwijls weten de lijdeis zeiven niets van het gebrek af, zelfs niet wanneer het aan beide zijden aanwe- zig is. Verduistering der lens moet bij zulke oogen evenwel betrekkelijk veelvuldiger voorkomen. Het linker oog is veelvuldiger en in hoogere mate aan dit gebrek onderhevig, dan het regter. Andere gebreken in de vorming, zoo als hazenlip, hypospadias, eoloboma palpebr., hydrocephalus enz. vergezellen dikwijls de splijting der iris. Pathologisch-anatomisch is uitgemaakt, dat zich de splijting geenszins alleen tot de iris beperkt, maar veeleer oorspronkelijk van de chorioidea afkomstig is, welke zich te laat volkomen sluit en daardoor het eoloboma veroorzaakt. Spleten, die niet naar beneden gekeerd zijn, zouden derhalve niet als gebreken in de eerste vorming, maar als pathologische gebreken beschouwd moeten worden. Laesiones iridis. De iris kan gestoken, gesneden, gekneusd en gescheurd, en door ingedrongen vreemde ligehamen verwond worden. Naalden , doornen en splinters van allerlei aard kunnen, na het hoorn- of witte vlies doordrongen te hebben, stekend werken. Dadelijk volgt er vernaauwing der pupil, vervolgens haemorrhagie en eindelijk ontsteking, terwijl de laatste evenwel, gelijk inen dikwijls genoeg bij onvoorzigtige cataractoperatien opmerkt, ook wegblijven kan. Door eene geschikte antiphlogose en kunstmatige verwijding wordt meestal alle nadeel voor de iris afgeweerd. — Gesneden wonden genezen , onder dezelfde behandeling, eveneens meestal gunstig. Complicatie met belangrijke verwonding der cornea of verlies van zelfstandigheid der iris maakt de voorzegging evenwel ongunstig. In het laatste geval ontstaat er veeltijds polykorie. — Hevige kneuzingen van den oogappel hebben ligt afscheuring der iris van het straalvormig ligchaam en hevige bloeding ten gevolge. Door eene strenge antiphlogistische behandeling en opvolgende aanwending van middelen, die de opslorping bevorderen, keert het gezigtsvermogen evenwel nog dikwijls terug. Dewijl de vasa iridis in het teedere irisweefsel, volgens Krause, onevenredig dikke wanden hebben , bersten zij zelden na geringe beleedigingen. Vreemde ligehamen, zooals glas en metaalsplinters, stukjes van slaghoedjes, korrels buskruid en der», dringen bij ontploffingen ligt in de iris en wel meestal door de cornea. Is dit eenigzins mogelijk, dan moeten zij dadelijk of ook later uitgehaald worden , — in het eerste geval, als dit kan, door de opening, waardoor zij binnengedrongen zijn, in het laatste geval na volbragte hoornvliessnede. De ontsteking blijft zelden uit, vooral wanneer er tevens stof, roest, splintertjes enz. in 't oog gekomen zijn, en vordert eene strenge antiphlogose, die intusschen slechts in enkele gevallen verettering voorkomt. In zeldzame gevallen blijven vreemde ligcharaen zonder nadeel in 't oog zitten. Ook gebeurt het somwijlen, dat zij, na een laugdurig verblijf daarin, spontaan uitgestooten worden; maar meestal hebben zij eene vernielende verettering en verlies van 't oog ten gevolge. Cataract wordt niet zelden na verwonding van iris en lens waargenomen. Pupilvorming, Coremorphosis. Hieronder verstaat men die kunstbewerking, waardoor een kunstmatige weg voor de lichtstralen gebaand wordt, wanneer de natuurlijke weg op de eene of andere wijs versperd is. De versperring kan zoowel in de cornea als in de iris gezeteld zijn. In de cornea bestaat zij in eene ongeneeslijke, gedeeltelijke, onmiddelijk voor de pupil aanwezige verduistering, — in de iris in zoodanige vernaauwiDg of sluiting van het gezigtsgat, dat het gezigtsvermogen daardoor geheel of gedeeltelijk opgeheven is. (De vernaauwing of sluiting der pupil kan het gevolg zijn van het blijven bestaan der membr. pupillaris, van organische myosis, alsmede van ontsteking met hare uitgangen). Verduistering van 't glasvocht in 't bereik der bordvormige uitholling, welke men enkele malen na staaroperatien waarneemt, wordt eveneens tot de aanwijzingen gerekend. Gewaagd of onzeker wordt de operatie, wanneer er slechts een zoom van 't hoornvlies ter breedte van 1"' onverduisterd gebleven is, of wanneer de vergroeijing van de iris met het hoornvlies zich tot op een afstand van 1"' van den hoornvliesrand uitstrekt. Tegenaangewezen is zij evenwel bij zulke ziektetoestanden deiiris , der chorioidea en van andere deelen van 't oog, dat de operatie of op zich zelve mislukken moet, of het gezigtsvermogen bij den besten uitslag der operatie door haar toch niet hersteld worden kan. — Cataract als complicatie is geene tegenaanwijzing; beide, cataractoperatie en pupilvorming, kunnen zeer goed te zamen verrigt worden, door na of bij de vorming der lap dadelijk de iridectomie te verrigten. De kunstpupil moet zoo digt mogelijk bij het centrum en het liefst naar den neuskant liggen ; zij is bij een diameter van 2"' reeds overgroot, maar mag ook de grootte eener gierstkorrel hebben. Is de pupilvorming op beide oogen aangewezen, dan verrigte men de operatie eerst op een oog, terwijl men dan eerst tot de operatie van 't andere oog overga, wanneer de eerste operatie mislukt is of ten minste den gewenschten uitslag niet gehad heeft. Een der voornaamste punten, waarop men gedurende de operatie letten moet, is de zorg, de lens niet te kwetsen, daar deze in geval van kwetsing later verduisteren en eene tweede operatie noodig maken zou. Alvorens de practische methoden te bespreken, zullen wij even stilstaan bij de geschiedenis der coremorphose: In 1728 verrigtte Cheselden het eerst de iridolomie, door een klein mesje per scleram in 't oog te steken en de iris, van achteren af, in te snijden. Daar de aldus gevormde pupil zich al te ligt weder sluit, werd de operatie door lateren veelvuldig gewijzigd, terwijl men kruis- of V vormige insnijdingen maakte, door de cornea indrong enz., — totdat Jiingken de aanwending der iridotomie met het volste regt tot die zeldzame gevallen beperkte, waarin de sluiting der pupil het gevolg van het blijven bestaan der membrana pupillaris is. Scarpa en Schmidt bragten in het begin dezer eeu w de iridodialysis, dat is de losmaking der iris van het straalvormig ligchaam, in gebruik, daar zij zich op de ondervinding steunden , dat deze losmaking, bij beleedigingen van den oogappel, dikwijls zonder uadeelige gevolgen plaats heeft. Men verrigt de dialyse per corneam en per scleram en heeft ontelbare wijzigingen in de uitvoering aangegeven. Om liet losgemaakte gedeelte der iris niet weder naar zijne normale zitplaats terug te doen glijden, 9 werd het in de hoornvlies wond vastgeklemd (irido-enkleisis) , of ingesneden (iridotomedialysis), of afgesneden (iridectomedialysis) enz. De iridodialysis is zeer pijnlijk en door de verscheuring der talrijke vaten en zenuwen zoo verwondend en prikkelend, dat zij dikwijls zeer ongunstige gevolgen heeft en derhalve, ondanks de groote hoeveelheid tot verligting der uitvoering aangegeven instrumenten, tegenwoordig nagenoeg geheel verlaten is. Aan Adams en Himly wordt de iridoparelkysis toegeschreven, d. i. de vertrekking der normale pupil bij centrale verduistering van Jt hoornvlies en bij synechiae. Door eene incisie aan den rand van 't hoornvlies voert men een irishaakje in de pupil en trekt den pupilrand der iris in de wond, om hem daar te doen vastklemmen. De pupil gelukt op deze wijs zelden , en nooit goed. Uit een practisch oogpunt beschouwd, maken de twee volgende wijzigingen der iridectomie alle overige methoden ontbeerlijk. Eerste wijziging der iridectomie, volgens v. Graefe. De lijder wordt even als bij de extractio lentis geplaatst; operateur en assistent zitten even als daar; de oogappel wordt vastgehouden (door met een irishaakje of haakpincet eene plooi der conjunctiva op te ligten en vast te houden). De operateur vat een lansvormig mes (waarvan hij er drie moet hebben: een regt, pl. 3, fig. 11, een tweede, in een hoek van 40, en een derde, in een hoek van 60 graden op het plat gebogen mes) even als een staarmes en zet het, terwijl de punt naar het centrum der iris gekeerd is en de vlakten volkomen evenwijdig met dit vlies gehouden worden, '/•*—Va'" van c'en ran^ ^er cornea verwijderd op de sclerotica aan , — steekt het in, — schuift het in de voorste oogkamer tot iets voorbij den naar de wond gekeerden pupilrand, — en trekt het langzaam en de wond tot 2—3'" verwijdend terug, waarbij de punt altijd iets meer naar het hoornvlies dan naar den regenboog gekeerd zijn moet. Daar de iris zich l/%" achter den rand der cornea inplant, verwondt men haar bij deze manier van insteken door de sclerotica niet, namelijk wanneer men slechts zorgt, de vlakten van 't mes steeds evenwijdig met haar te houden. Deze evenwijdigheid der vlakten moet men vooraf naauwkeurig vastgesteld hebben, en met dit doel hetzij een regt mes (gewoonlijk voor het zijdelings insteken) of een gebogen mes (voor het boven of benedenwaarts insteken) nemen. — Na dit eerste bedrijf aeemt men een fijn, gebogen pincetje (pl. 2, fig. 7), voert dit, gesloten en met den hollen kant naar de eornea gekeerd , tot aan den pupilrand in de oogkamer, opent het pincet zoover als de wond veroorlooft, en sluit het daarop weder; daar de iris er zich van zelf inlegt, behoeft men het pincet gedurende het openen en sluiten niet van plaats te doen veranderen. Hierop trekt men het pincet met de goed gevatte iris weder uit de wond, voor welke een vertrouwd helper het buiten liggend gedeelte der iris met eene schaar afsnijdt. — Bij deze manier van uitvoering der iridectomie voorkomt men elke bijkomende beleediging, vooral van den lenstoestel, welke maar al te ligt plaats hebben kan, wanneer men, in plaats van het pincet, het irishaakje van Beer (pl. 8, fig. 1) inbrengt, hiermede om den rand der pupil heengaat, dezen vervolgens vasthaakt en naar buiten haalt. Verder ontstaat er nooit een lik— teeken op het hoornvlies, hetgeen wel geschieden kan, wanneer men de opening hetzij juist tusschen cornea en sclerotica of wat meer naar de eerste verrigt. Eindelijk kan men de iris tot aan het straalvormig ligchaam wegsnijden en zoo hare gevaarlijke dialyse vermijden. Volgens deze methode kan de pnpilvorming met de grootst mogelijke zekerheid en met betrekkelijk weinig moeite verrigt worden. Zij is dan ook voor de meeste gevallen geschikt, terwijl eene tweede wijziging, die van Schauenburg, in dié gevallen den voorrang verdient, waarin voor de pupil nog maar een smalle, onmiddelijk aan het straalvormig ligchaam grenzende , zoom van 1 l'/s"' aanwezig is. Daar Sch. zich van deze tweede wijziging in dergelijke gevallen met een gunstig gevolg bediend heeft, gelooft hij haar te regt te kunnen aanbevelen1). Wel is zij moeijelijker dan de vorige, maar eveneens zonder gevaar ') Vergelijk: C. H. Schauenburg. Die Künstliche Pupille vor und in dem Auge. Lahr, J. H. Geiger, 1854-. — Ook in do //Deutsche Klinik", 1851. voor den lenstoestel, terwijl zij sommige onmiskenbare voordeelen verschaft. Het mes wordt even als bij de vorige wijziging ingestoken, maar, zoodra het door de cornea gedrongen js °c door den ciliairrand der iris gestoken en wel juist op die plaats, welke de nieuwe pupil uitwendig begrenzen moet, en vervolgens de snede voleindigd. Nu gaat de operateur met een sterk gebogen, stomp irishaakje, door de beide insnijdingen , vlak achter en langs de iris tot den pupilrand. Daar aangekomen, draait hij het instrument voor •/, om zijn as en keert met het hierdoor gevatte irisstuk door de wond terug; dit stuk wordt door den helper met de gereed gehouden schaar dadelijk afgesneden. De met elke scheuring verbonden toevallen worden op deze wijs voorkomen; de buitenrand der pupil is door de insnijding in de iris voorbereid; het stompe irishaakje glijdt, vlak tegen den achterwand der iris liggend, gemakkelijk vooruit, zonder de lens in gevaar te brengen, terwijl het uithoofde zijner groote kromming en stompe punt, geen gevaar loopt zich ergens vast te haken of iets te verwonden. De vorm der randpupil is niet toevallig, maar steeds gelijk en wel vierhoekig, doordien de vezelen, welke den sphincter pupillae za« menstellen, zich, na de uitsnijding van een stuk uit den laatsten, terugtrekken. Zelfs bij het doorscheuren van het uitgetrokken irisstuk is het nadeel van weinig beteeken is, daar de hereeniging naauwelijks denkbaar is , doordien zich de, aan drie randen vrije , lappen oprollen en terugtrekken. — Is de pupilrand , b.v. door centrale synechia anterior, niet vrij, clan zou men, in plaats van met een haakje, met een zeer fijn, stomp pincet kunnen ingaan, waarvan het eene been, op eemgen afstand van de punt, een klein stiftje ter doorboring deriris draagt, terwijl het andere van eene opening ter opneming van dit stiftje voor- zien is (pl. 2, fig. 5). Volgens Aug. Rothmund is coremorphosis aangewezen: A. °Bij stationaire processen, tot herstelling van het gezigtsvermogen in het te opereren oog: a. bij verduisteringen van hoornvlies, die de pupil bedekken, b. bij eenvoudige sluiting der pupil en cataracta accreta, c. bij syuechia anterior , . ij staphyloma totale en partiale, e. bij zonulaire staar (schicht. staar). B. Bij voortgaande ziekteprocessen, om het gezigtsvermogen te redden, dat dooi aanhoudende recidieven der ontsteking dreigt verloren te gaan: a. bij gedeeltelijke synechiae posteriores, b. bij ontstekingen in 't weefsel der iris na voorafgegane sluitin" der pupil. C. Bij verminderd en opgeheven gezigtsvermogen en bij langdurige ontsteking der diep liggende deelen van 't oog, om het andere oog van den ondergang te redden en om de gedaante van den blind geworden oogappel te behouden. De laatste aanwijzing van Rothmund //bij langdurige ontsteking der diepliggende deelen van 't oog" omschrijft een ander leerling van v. Graefe, Dr. Pagenstecher te Wiesbaden, op de volgende wijs: "In elk geval noodigen de tot dusver verkregen uitkomsten ons uit, om de iridectomie te beproeven bij eiken chronischen ontstekingstoestand der inwendige oogvliezen, bij welken de intraoculaire drukking eene rol speelt". V. Graefe heeft de operatie verscheiden malen en dikwijls met goed gevolg bij ziekten der chorioidea verrigt. In het Arch. f. Ophth., III en°IV deelt hij de uitkomsten mede, die hij van de iridectomie bij' de volgende oogziekten verkreeg: 1. in het stadium prodromorum van het glaucoma, 2. in het acute stadium van het ontstekingachtig glaucoma, 3. in de latere stadia der zelfde ziekte, 4. bij chronisch glaucoma, 5. bij amaurosis met uitholling der gezigtszenuw. — Over 't algemeen is het nut der iridectomie bij intraoculaire ontstekingen evenwel nog geenszins zoo bepaald en algemeen erkend, als velen wel meenen en zouden willen doen gelooven. De iridorhexis van Desmarres kan als eene verkorting van de eerste wijziging der iridectomie beschouwd worden. Volgens zijne eigene woorden bestaat zij hierin, dat men, na zich overtuigd te hebben, dat de iris gevat is, deze door middel van een korten, eenigzins wilden ruk met het instrument inscheurt, waarop de zwarte achtergrond van 't oog dadelijk te voorschijn komt. Het door dezen ruk verplaatste stuk moet daarop met eene holle schaar zoo digt mogelijk bij den ciliair— rand uitgesneden of tusschen de wondlippen der cornea vastgeklemd worden. De scheur kan te klein, maar ook te groot zijn , en bij gelijktijdig aanwezige syneehia posterior kan het zeer ligt gebeuren, dat de capsula lentis ook ingesehenrd wordt. Na het oog behoorlijk gereinigd en voorzigtig afgedroogd te hebben, worden de beide oogen toegekleefd, terwijl het verband en de'verdere behandeling overeenkomen met hetgeen daaromtrent bij de staaroperatie gezegd zal worden. Bij een gunstig beloop kan de geopereerde na verloop van eene, zelfs van eene halve week ontslagen worden, terwijl hij het oog evenwel nog maanden lang voor het vatten van koude behoeden moet, daar door deze oorzaak ligt iritis ontstaan kan. VII. DE LENSTOESTEL. (Systema lentis). Anatomisc h-phy siologis che inleiding. — Onmiddelijk achter de pupil ligt een kleurloos, doorschijnend ligchaam, dat om zijne bicotivexe gedaante en zijne verrigting den naam van lens, om zijne helderheid den naam van kristalligchaum draagt (Lohmeijer). Van achteren ligt de lens met haar beursje (capsula. lentis) in de bordvormige uitholling, evenwel in dier voege, dat het lensbeursje met het daar aanwezige glasvlies we! vast vereenigd is, maar er niet in overgaat. De rand der lens is door middel van de beide platen der zonula Zinnii', vooral door de voorste, door Retzius schortband der lens1) genoemde, plaat uitrekbaar doch vast aan het straalvormig ligchaam bevestigd. Deze' voorste plaat plant zich c. 3Vs'" voorbij den rand der lens op de voorvlakte van deze in, zoodat de rand zelf vrij ligt en rondom door den chemisch onbekenden inhoud van den canalis Petiti omspoeld wordt. Volgens Brüeke valt de as der lens met de gezigtsas zamen. Volgens Helmholtz gaat ze niet juist door de voorste pool, die een weinig aan de neuszijde van de as der lens ligt. De grootste cirkel der lens heeft bij volwassenen een straal van 4,5— i,S"\ Hare dikte verschilt tusschen 4,1 en 5,3"'. Daar Helmholtz de dikte der lens bij zijne metingen op levenden altijd iets kleiner vond, dan andere waarnemers voor de dikte der lens in het doode oog opgeven, veronderstelt hij, dat de dikte of de as der lens na den dood grooter wordt 2). Op hoogen leeftijd schijnt de lens vlakker te worden en vroeger of later verkrijgt zij, zonder daardoor ondoorschijnend te worden, eene barnsteen-gele kleur. Haar absoluut gewigt bedraagt volgens Huschke c- 4—é'/2 gr., haar specifiek gewigt 1,0790, dat der kern alleen 1,112 (dat van het corpus vitreum 1,0053). De bloedvaten, die bij de wording der lens werkzaam zijn, alsmede de memIrana capsulo-pupillaris en eindelijk de artena capsularis verdwijnen vóór de geboorte, zoodat er bij een voldragen kind noch in de lens noch in haar beursje vaten voorkomen. De capsula lentis is, evenals de membr. Descem., glashelder en structuurloos, en is strak en volkomen om de lens en hare na den dood vloeibare randmassa gespannen. Dat deze laatste als z.g. liquor Morgagni ook gedurende het leven vloeibaar zou zijn, zulks wordt door velen bestreden. Lohmeijer beschouwt de vormbestanddeelen der randmassa (bleeke cellen en kernen) als overgangsvor- ') De schortband moet eenigzins uitgerekt kannen worden, daar hij, bij de afvloeijing van het waterachtig vocht, de voorwaartsche beweging der lens naar de cornea toelaat, zonder te scheuren- J) Dr. w. Zehender. Anleitung zum Studium der Dioptrik des menschlichen Auges. Erlangen, 1856. men tot de lensvezelen, en de massa zelve als de hoofdzakelijke grondstof voor de voeding der lens. Vermoedelijk dragen humor eanalis Petiti, humor aqueus en vitreus tot de voeding der lens bij, namelijk zoolang de vliezen, welke deze vochten afscheiden, gezond zijn, en endosmose en exosmose ongestoord plaats hebben. Vooral zijn het dus waarschijnlijk ziekten der vliezen, waardoor de voeding van de zelfstandigheid der lens gestoord en deze verduisterd wordt (cataracta). De voorwand der capsula lentis is dikker dan de achterwand en is, evenals de vrije vlakte der membr. Descemetii, met plaveiepithelium bekleed. Zijne zelfstandigheid is veerkrachtig broos. Verscheurd zijnde, krullen de punten, waaraan lensfragmenten blijven hangen, naar buiten om- Voor chemische agentien is hij vrij ongevoelig: wijngeest, sublimaat en zuren verduisteren hem niet. Bij bejaarde lieden ligt de lens minder va&t in haar beursje. De zelfstandigheid der lens, d. i. de volkomen doorschijnende inhoud van het lensbeursje, wordt in eene bast- en kernzelfstandigheid gescheiden• De kleverig glibberige bastlaag is bij volwassenen aan den rand x/i , van voren 1/3 , van achteren dUc; in de jeugd bestaat de'geheele zelfstandigheid uit eene dergelijke massa. Bij oude lieden is in den regel nog maar weinig of in t geheel geen weeke bastzelfstandigheid meer aanwezig. De kernzelfstandigheid vormt zich dus eerst na de geboorte en wel rondom een punt achter het vlak, dat men door den grootsten omtrek der lens gelegd denkt» Het vlak, dat van den rand door het midden der kern gedacht wordt, moet derhalve van voren hol zijn* De kernvorming geschiedt laagsgewijs in dier voege, dat zich eerst cirkelvormige lagen rondom het kernpunt vormen, die vervolgens meer en meer lensvormig worden, tot het geheele stelsel van lagen of schillen door de bastzelfstandigheid tot aan de capsula gesloten is- Naar den omtrek nemen deze concentrische lagen in dikte af, en liggen daar ook losser op elkander. Zij worden gevormd door nu eens buis-, dan weder vezelvormige grondstoffen, die kristalhelder, buigzaam, week-taai , zeszijdig zijn, met deze zes zijden tegen elkander liggen en zonder kruising van den rand der lens naar de polen loopen- Aan den rand zijn zij het dikst, terwijl zij, even als meridianen loopend, naar de polen toe dunner worden. Op de voorvlakte komen drie, op de achtervlakte drie tot vier dergelijke meridianen duidelijker te voorschijn, welke zelden van een punt, meestal van eene lijn uitgaan en nooit zoo gerangschikt zijn, dat zij elkander bedekken. In het voorste halfrond loopt de eene naar boven, de andere naar beneden en buiten, de derde naar beneden en binnen; in het achterste loopt daarentegen de eene naar beneden, de andere naar boven en buiten, de derde naar boven en binnen (Arlt). Deze hoofdraeridianen gaan derhalve aan den rand niet in elkander over, dewijl zij zich daar eigenaardig dichotomisch splitsen en secundaire of tertiaire vezelen over den rand uitzenden. Overigens zegt Brücke, dat de loop der vezelen in de afzonderlijke lagen zeer zamengesteld en aan vele veranderingen onderhevig is-, Den grootsten omtrek van elke laag passeren alle vezelen daarvan in dier voege, dat zij hem lobdregt snijden; op het voorste en achterste halfrond buigen zij zich evenwel tot stelsels van kromme lijnen zamen, die met hare kruinpunten naar de polen gekeerd zijn. Denkt men zich de kruinpunten van alle kromme lijnen met elkander verbonden, dan vormen de verbindingslijnen op elk der beide oppervlakten eene vertakte ster, die gewoonlijk met drie niet even lange hoofdtakken van de pool als het centrum uitgaat, en gemiddeld 12, dikwijls ook meer, bij volwassenen zelden minder peripherische eindtakken heeft Deze stelsels van kromme lijnen zijn in de oppervlakkige lagen talrijker dan in de diepere, waar de eerst veelvuldig vertakte sterfiguur steeds eenvoudiger wordt, tot zij ten laatste nog maar driestralig is, en elke 2 stralen 160° van elkander en 60° van de gelijknamige stralen van het tegenover liggende halfrond liggenIn on- of pasgeboren oogen is de rangschikking der sectoren of meridianen het eenvoudigst en meestal slechts Sstralig. Xn vele, overigens nog gezonde oogen hebben de kernen der vezelen eene geringere mate van doorschijnendheid, zoodat zij zich bij het entoptisch onderzoek als schaduwbeelden op het netvlies afteekenen. Het is niet onwaarschijnlijk, dat pathologische verduisteringen daarvan reeds cataracta incipiens zijn en in sommige gevallen tot cataracta stellata leiden. Dehiscentie der geheele lenszelfstandigheid in de sectoren kan natuurlijk niet voorkomen; zij betreft hoogstens randlagen, gelijk ons het bersten van in wijngeest bewaarde lenzen bewijst. — -De chemische bestanddeelen der lens zijn: veel eiwit, de bloedzouten en sporen van ijzer. Door de lens worden de invallende lichtstralen zoo gebroken, dat zij zich op het netvlies, even als de door eene verzamellens gegane lichtstralen, in één punt vereenigen. Als eene tweede verzamellens in het oog moet men liet hoornvlies met het daar achter aanwezige waterachtig vocht beschouwen, zoodat beide, even als de uit crown-en flintglas zamengestelde lenzen, een toestel vormen, die uit eene voorste, eonvexconvave, en eene achterste biconvexe helft bestaat. Laesiones systematis lentis. De beleedigingen van den lenstoestel, die in 't algemeen niet zeldzaam zijn, betreffen hetzij het lensbeursje en de lens te zamen of het lensbeursje alleen, in welk laatste geval de lens eerst secundair aangedaan wordt. Zij zijn van mechanisch geweld afkomstig, dat meestal onmiddelijk den oogappel betreft, maar hem ook middelijk, door beleediging van 't hoofd, treffen kan. Bij eene losse vereeniging van den achtersten kapsel wand met de hyaloidea, bij verweeking of atropine van 't corpus vitreum en derg. is de invloed van elke beleediging veel belangrijker. Doordringende gestoken of gehouwen wonden der cornea verwonden ook dikwijls tevens de len3. Bij eene groote opening zakt zij meestal uit; puntvormige verwondingen hebben verduistering met verweeking der zelfstandigheid (cataracta traumatica) ten gevolge, die bij gezonde voorwerpen weder geheel verdwijnen kan. Stellwag von Carion heeft, nagesneden wonden der lens, vermindering van haar volumen waargenomen, Beger en and. za- 9* gen, dat er na gestoken wonden lenszelfstandigheid in den vorm van vlokken uitzakte, de z. g. kristal vlok of het piramidale wolkje, dat tot aan de membrana Descemetii uitpuilde en na verloop van c. een halven dag, met genezing der wond, geresorbeerd werd. Zelden blijven er verdiepte likteekens na, die door Stellwag evenwel beschreven zijn. — Het op de lens inwerkende waterachtig vocht doordringt haar en lost haar op, wanneer de inwerking lang duurt of door eene groote wond in het lensbeursje plaats heeft. Bij een gunstig beloop wordt de zelfstandigheid geheel geresorbeerd, zoodat er herstelling van 't gezigtsvermogen zonder lens, even als na cataractoperatie volgt. Zoowel middelijke als onmiddelijke schuddingen hebben dikwijls verscheuring van het lensbeursje of losmaking van den be— vestigingstoestel der lens ten gevolge, na welke laatste de lens zich verplaatsen kan, en door gebrekkige voeding gewoonlijk ontaardt. Ongunstiger wordt deze toestand nog, wanneer de beleediging zich tot de zonula Zinnii, de iris of het corpus vi— treum uitstrekt, wanneer deze daardoor in ontsteking geraken en hunne ontstekingsproducten in het bereik van den lenstoestel afzetten. — Bij beleediging van den bulbus door stompe werktuigen is dikwijls verscheuring der sclerotica met uitzakking der, dik wij 13 nog vele maanden doorschijnend blijvende, lens tot onder het bindvlies waargenomen. Daar ontaardt zij ten slotte tot een geleiachtigen, troebelen en misvormden tumor, en wel des te sneller, hoe heviger de opvolgende ontsteking is. In dergelijke lenzen vindt men bij het onderzoek kalkzouten en vetten, vooral evenwel de bekende cholestearinekristallen. Behandeling. — De behandeling moet men naar de omstandigheden inrigten. Vooral bij volsappige voorwerpen kan zelfs eene aderlating noodzakelijk worden. Volstrekte rust, streng dieet, aanwending van koude en bloedzuigers, ligte laxantia en derg. kunnen niet ontbeerd worden. — Als er tevens uitwendige beleedigingen aan 't oog zijn, is het goed, dit toe te kleven, hetgeen in 't algemeen in den eersten tijd niet schaadt. Eerst "na de bestrijding der ontsteking mag men, om de resorptie te bevorderen , atropine aanwenden. — Uitgezakte lenzen worden het liefst door de hoornvliessnede verwijderd; in sommige gevallen kan men zich evenwel bepalen tot hare ge- heele verwijdering uit de gezigtsas door middel van verplaatsing. Lenzen onder de conjunctiva worden na incisie der laatste gemakkelijk uitgehaald. — Nadat alles ziekelijks verwijderd is, is het gebruik van staarbrillen meestal aangewezen. Dislocatio s. luxatio lentis spontanea. Spontane verplaatsing der lens kan, ook om anatomische redenen, slechts bij verweeking van het glasachtig ligchaam en gelijktijdige verslapping van den bevestigingstoestel der lens plaats vinden. In een tegenovergesteld geval zou zij hare doorschijnendheid sneller verliezen, dan gewoonlijk geschiedt. Werden het voorste en achterste plaatje der zonula Zinnii verscheurd en derhalve het kanaal van Petit vernietigd, dan zou de voeding der lens ophouden en verduistering volgen moeten; maar deze vliesjes zijn zeer veerkrachtig en worden bij de luxatie dikwijls aanmerkelijk uitgerekt. Is het in het kanaal aanwezige voedingsvocht der lens door bloed (haemophthalmus) of galkleurstof (bij icterus) ontmengd, dan gaan deze stoffen niet zelden endosmotisch in de lenszelfstandigheid over , waaruit zij intusschen gewoonlijk betrekkelijk snel weder opgeslorpt worden. De zakking der lens ontstaat nooit plotseling, maar altijd zeer langzaam, hetgeen Sichel bewogen heeft, drie tijdperken daarvoor aan te nemen. Het eerste verschijnsel is gewoonlijk vermindering van 't gezigtsvermogen, vooral bij de beschouwing van kleine voorwerpen. De bewegelijkheid der lens deelt zich aan de iris mede (iridodonesis), alsook aan de geziene voorwerpen, die schijnen te wankelen. Bij eene verdere zakking verandert het gezigtsvermogen en de gezigtswijdte. De slechts onduidelijk zigtbare voorwerpen schijnen buitendien verschoven, met de randen vergroeid en met kleuren omzoomd te zijn. De pupil verwijdt zich, en zulks dikwijls in die mate, dat de lens, bij eene daarvoor geschikte rigting van 't hoofd, in de voorste oogkamer geraakt. Daarbij ontstaat er, door het gedeelte der pupil, dat door de lens verlaten is en door het randgedeelte der lens, dubbel-zien, en wel in dier voege, dat de voorwerpen in het eerste geval digter bij, in het tweede geval verder af schijnen te staan. Dikwijls is de lijder zelf in staat, den gezakten rand te zien, en wel als eene wankleurige naar de tegenovergestelde zijde gerigte schijf. Met den oogspiegel en het entoptische plaatje kan deze schijf zonder groote moeite ontwaard worden. De voortdurende golving der lens leidt eindelijk tot prikkeling en ontsteking. Verwaarloost men de ziekte, dan kan het oog verloren gaan, ofschoon er gevallen bekend gemaakt zijn, waarin de lens , ten gevolge van een hevigen stoot op den bulbus , door eene ruptuur in de sclerotica geprolabeerd was, zonder dat er belangrijke ontstekingachtige prikkeling op volgde. Behandeling. — Bij het begin der zakking kan men door convexe brillen eenige verbetering van het gezigtsvermogen verkrijgen. Later kan men slechts door wegneming der geluxeerde lens de vernieling van 't oog voorkomen. De operatie geschiede even als bij cataract; de uitslag is dikwijls zeer gunstig. Later moet men sterk bolle glazen gebruiken. — V. Graefe maakt van eene , door zijdelingsehe verschuiving der lens veroorzaakte , //diplopia monocularis" gewag, bij welke, al naar gelang het door de lens of het naast de lens ontstaande beeld gefixeerd werd, zoowel een sterk convex, als een sterk congaaf glas de gezigtswijdte van heteelfde oog kon vermeerderen. Phakitis en periphakitis. Ontsteking der lens en der capsula lentis kan niet op dezelfde wijs aangenomen worden, als wij ons inflammatoire processen plegen voor te stellen. — Ph. v. Walther sprak voor 50 jaren het eerst over dergelijke gebreken, maar de meest vertrouwde waarnemingen wederspreken de aanneming er van. De ontstekingsproducten, die niet zelden in 't bereik van den lenstoestel voorkomen, zijn niet binnen dezen ontstaan, maar, even als bij de z. g. hydromeningitis, van de iris en het corpus ciliare afkomstig en tegen den lenstoestel aangespoeld. De in deze afzettingen voorkomende vaten behooren mede niet tot de lens of hare ueurs, maar tot de afzettingen zeiven. De lens bezit, evenmin als haar beursje, zenuwen, bloed- of watervaten, weshalve zij niet voor ontsteking vatbaar is. De verduistering der lens na verwonding der capsula is van een mechanischen en in het verdere beloop van een chemischen aard. Verduisterde lensbeursjes kunnen door maceratie bijna altijd weder glashelder gemaakt worden. — Zeer ontwikkelde schijnvliezen, die meer of tuinder vernielde gedeelten van het lensbeursje in zich opgenomen hebben, kunnen gemakkelijk tot de verkeerde meening leiden, dat men te doen heeft met een lensbeursje, hetwelk ten gevolge eener tot dat deel zelf behoorende ware ontsteking en hare uitgangen ontaard is. Cataracta, Graauwe staar. Elke gedeeltelijke of geheele verduistering der lens of van hare capsula wordt staar genoemd, een naam, die derhalve eene lange reeks van verschillende ziektetoestanden in zich besluit. De ouden hadden voor het verschijnsel der ziekte de namen: gutta opaca, suffusio , glaucosü, hypochyma enz. Celsus beschrijft reeds eetie zeer doelmatige opereermethode. Eene meer naauwkeurige kennis van dit gewigtige en veelvuldig voorkomende gebrek hebben wij eerst aan de laatste eeuw te danken; eene juiste kennis ontbreekt ons evenwel ook thans nog.— Vastheid en kleur der cataract verschillen aanmerkelijk; meestal is de kleur grijs, maar ook wel helder wit en zelfs pigmentzwart. Ten behoeve van een gemakkelijk overzigt, behoudt men ook thans nog het oude beginsel van verdeeling, en onderscheidt men de staren in: 1. kapselstaren, 2. lensstaren en 3. kap s el - le ns s t are n, zonder intusschen onder deze namen volkomen hetzelfde te verstaan , wat de ouden er onder verstonden. 1. Kapselstaar, Cataracta capsularis. De verduistering heeft hare zitplaats in de capsula en wel hetzij in den voorwand (catar. caps. anterior), of in den achterwand (catar. caps. posterior). Wij deelen de meening niet van hen, die beweren, dat de verduistering der capsula haren grond heeft iu eene verandering der structuur en textuur van dit vlies. De capsula is op zich zelve aan geene verandering door ontsteking onderhevig (zie //periphakitis"), maar kan door af- en nederzetting van ontstekingsproducten , b. v. bij iritis, bij synechia enz. van buiten af, door nederploffing van verweekte lenszelfstandigheid van binnen af, alsmede door plooijing en rimpeling over ingekrompen lenzen in zulk een toestand geraken, dat het licht er niet doordringen kan. Arlt wil daarentegen ruwe, verdikte, kraakbeenachtige, van binnen ruwe , van buiten gladde capsulae aangetroffen hebben. In elk geval zijn zulke vormen even zeldzaam, als nederzettingen van iritische producten veelvuldig zijn. a. Cataracta capsularis posterior komt zeer zelden, meestal aangeboren voor, en ontstaat dan volgens v. Ammon door obliteratie der art. centralis vóór de geboorte. Het ontstaan er van gedurende chronische ophthalmien kan niet dan zeer moeijelijk aangetoond worden, daar de lens steeds te gelijker tijd verduisterd is. Ongetwijfeld zijn auteurs, die haar dikwijls meenen gezien te hebben, door cataracta corticalis posterior misleid. Of de Purkinje-Sansonsche proef de diagnose gemakkelijker maakt, moet nog bevestigd worden. b. Cataracta capsularis anterior doet zich als eene gedeeltelijke of geheele, meestal geelachtig-, zelfs blaauwachtig witte verduistering, bijna in de pupilruimte zelve, voor en heeft niet zelden schijnbare of werkelijke oneffenheden. Deze en de veelvuldige gedaanten der verduistering hebben tot de verouderde namen // cataracta fenestrata, trabecularis, arborescens , striata , stéllata, marmoracea, dentritica enz." aanleiding gegeven, welke namen gezamenlijk van geene waarde zijn. Is deze vorm slechts gedeeltelijk aanwezig, dan kan de zwartheid van den grond van 't oo°* waargenomen en de afwezigheid van de verduistering der zelfstandigheid buiten twijfel gesteld worden. Het onderzoek met den oogspiegel bij doorvallend licht geeft de beste narigten en leert, bij verwijding der pupil door atropine, dat het randgedeelte in den regel minder verduisterd is. Het laatste is daarom van belang, omdat het bewijst, dat de sectoren en stralen der lens vrij zijn, en er derhalve geene verduistering der laatste aanwezig is. Therapeutisch van belang is de raad van Arlt, om zulke lijders in de rugligging te opereren en, in plaats van de naald, in het tweede bedrijf het irishaakje in te brengen, ten einde lens en capsula te gelijk te extraheren. Te regt maakt hij er opmerkzaam op, dat zich wel de ontaarde, maar niet de gezonde capsula gemakkelijk van de hyaloidea en de zonula losmaken laat. c. Cataracta centralis capsulae anter. — De centrale kapselstaar ontstaat, gelijk Arlt het eerst verklaard heeft, na doorborende zweren der cornea met eene kleine opening, meestal na blennorhoea neonatorum, maar ook na andere verzweringen van 't hoornvlies, wanneer de capsula zich voor de opening legt en de afgezette plastische lympha, na de genezing en de loslating der membr. Descemetii van de capsula, als een wit heuveltje op de laatste zitten blijft. Na het weder helder worden der cornea blijft de centrale kapselstaar terug en herinnert door niets aan hare belangwekkende wijs van ontstaan. — Hawranck was tegenover Arlt van meening, dat het exsudaat op de capsula door het ontstoken hoornvlies, zonder voorafgegane doorbraak, geleverd werd. d. Cataracta caps. pyramidalis s. punctata congenita. De aangeboren piramidaalstaar doet zich volgens Arlt meestal op beide oogen te gelijk als een lichtgrijs, mat, vlak of uitstekend punt voor. Dikwijls verheft zij zich suikerbroodvormig of met eene breedere basis en moet eenige malen door een gering geweld van de vlakke lens afgestooten zijn. Haar ontstaan wordt verschillend afgeleid : uit dehiscentie der capsula en de z. g. kristalvlok in het beloop van doorborende zweren van 't hoornvlies, uit ontaarding en aangroeijing aan de membrana Wachendorliana, eindelijk uit foetale ontstekingsproducten. Verdere onderzoekingen moeten het juiste daaromtrent leeren. V. Ammon ontleedde zulk eene staar: lens en capsula hingen innig zamen; het scheen, alsof er door een klein gat in het midden van den voorsten kapselwand een stukje lenszelfstandigheid uitgeperst was, en alsof het piramidale uitsteeksel, door de capsula heen, met de lensmassa volkomen versmolten was. 2. Lensstaar, Cataracta lenticularis. De verduistering heeft hare zitplaats in de lens zelve, en wel hetzij in de bastzelfstandigheid (cat. corticalis) of in de kern der lens (cat. nuclearis), of in de geheele zelfstandigheid der lens (cat. totalis). a. Cataracta cortiialis, de baststaar, begint hetzij met afzonderlijke strepen van eene vuilwitte kleur, of als eene gelijkmatige, matglanzende verduistering, die dikwijls eene perl d'amourachtige tint heeft, nu eens van het midden uitgaand toeneemt, dan weder ook in den rand begint en gedurende langen tijd tot dezen beperkt blijven kan. Deze randstaren hebben v. Ammon tot de valsche meening gebragt, dat er niet zelden een met den arcus senilis corneae overeenkomstigen «arcus senilis capsulae lentis" zou zijn. Het veelvuldigst neemt men haar eerst na verwijding der pupil met atropine waar. De catar. corticalis posterior is steeds slechts gedurende een korten tijd zigtbaar, dewijl er spoedig cat. cort. ant. bijkomt, of de geheele lens verduistert; dikwijls is zij met cat. capsul. post. verwisseld , waarvan zij zich hoofdzakelijk door den opaalachti* gen glans en het sneller ontstaan onderscheidt. — De catar. corticalis anterior hëeft het aanzien, alsof het zwart der pupil met rook bedekt is, van //eene dunne laag melk op een zwarten grond" (Arlt); terwijl de verduistering in het midden, waar de bastzelfstandigheid dikker is, meer verzadigd is dan aan den rand. Met betrekking tot de verdeeling en rangschikking der strepen en punten komen vele toevallige verscheidenheden voor, welke verscheidenheden afhangen van de meridianen, die aangedaan zijn en de wijs, waarop deze aangedaan zijn. De verschijning eener drie- of zesstralige, door gepuncteerde strepen om de sectoren gevormde ster, heeft derhalve geene andere diagnostische waarde, dan dat zij ten bewijze strekt, dat de verduistering tot de bastzelfstandigheid der lens behoort (cataracta deliiscens Sicheliï). _ Baststaren zijn bijna zonder uitzondering meer of mmder week , brijachtig, en worden ten laatste, wanneer er niet reeds vroeger resorptie komt, vloeibaar. Deze omstandigheid heeft zeer° geachte auteurs bewogen, ze gezamenlijk in de gemeen- schappelijke kategorie der pTiakomalacie, verweeking der lens, te plaatsen. (Pauli, Buete, Hasner en and.). Yolgens hen is het hoofdzakelijk ontsteking, maar ook eene abnormale chemische zamenstelling der zelfstandigheid, welke de omgevende vloeistof zoo macererend op de buitenste lagen doet werken, dat de oorspronkelijke structuur der lens in de overblijvende korrels niet meer waargenomen kan worden. Schemert de hyperaemische chorioidea bij het begin der ontsteking door, dan ontstaat er eene groene kleur, ter liefde van welke men deze staar geheel ten onregte de groene staar (cat. viridis) genoemd heeft (Sichel, Desmarres en and.). Yolgens Stellwag kan de groenachtige reflex ie met meer zekerheid daaruit verklaard worden, dat de de groene tint door gelijktijdige verandering van 't netvlies, ten gevolge waarvan het zwarte pigment der chorioidea blaauwgrijs doorschemert, en door vermenging van dit blaauw met de kleur der door eene soort van marasmus barnsteengeel geworden lens ontstaat; zoodra de verduistering meer verzadigd geworden is, vertoont zij namelijk geen groene tint meer. Kenschetsend voor de rijpe baststaar bij jeugdige voorwerpen is volgens v. Graefe de zoo sterk vooruitgedrongen kapsel, dat zij de beweging der iris mechanisch belemmert en er somwijlen pigment op haar afgestooten wordt. Zij is blaauwachtig grijs, en wanneer men door eene biconvexe lens lamplicht zijdelings invallen laat, kan men eene zekere laagsgewijze structuur en als 't ware eene geelachtige kern onderscheiden. Zij is steeds week, weshalve het beter is, haar door lineaire extractie dan door diseisie te opereren. — Bij volwassenen ontbreekt er bijna nooit eene kern. Gaat de verweeking voort, dan verdwijnt de vezelachtige bouw eindelijk geheel [cat. Jluida) en blijft er slechts eene kleine kern over, die ook opgelost kan worden. Naar de overeenkomst met melk , noemt men deze vloeibare staar ook wel melkstaar. Bevinden zich hydatides ia deze vloeistof, dan spreekt men van cat. hydatoidea. Blijven er na de resorptie der vloeistof slechts zouten en vernielde, brijachtige overblijfselen der lens over, dan wordt de staar cat. cyüica genoemd. Verandert zij in eene drooge, met zouten en vetten, vooral met cholestearine gevulde schil, dan noemt men haar cat. arida siliquosa. Blijven er, nevens enkele overblijfselen der lens, slechts phosphorzure en koolzure kalkzouten achter, dat ontstaat de cat. gypsea. "V. Graefe beschrijft zulk eene bij een man van 20 jaren waargenomen staar, die, volgens het onderzoek van prof. Kammelberg, slechts uit phosphorzuren kalk bestond. Het is opmerkelijk, dat de laatste processen vooral na kunstmatige of spontane dislocatie tot stand komen, waardoor alle normale voeding ophoudt. Daar de lenzen, wanneer zij zich nog in het bereik der pupil bevinden, in zulke gevallen bij de bewegingen van'den bulbus trillen, noemde men ze ook wel cat. tremulant es of, wanneer ze volkomen vrij in het vocht der achterste oogkamer zwommen, cat. natantes. Hangen zij ergens door draden vast, zoodat zij, niettegenstaande alle pogingen tot depressie, weder opstijgen, dan krijgen zij den naam van cat. elasticae; zijn zij zonder inhoud , dien van cat. membranaceae. — Het is waarschijnlijk, dat al deze laatstgenoemde processen vooral dan tot stand komen, wanneer de omgeving van den rand der lens na voorafgegane kyklitis, chorioiditis en iridochorioiditis ontaard is, en de daar loopende vaten gesloten zijn, zoodat het waterachtig vocht zijne normale zamenstelling verliest en de verbinding van den lenstoestel met de overige middenstoffen niet meer organisch , maar slechts eene mechanische is. Met het oog op deze hypothese, kunnen wij ons de bewegelijkheid der lens binnen hare capsula ook zeer goed voorstellen. b. Cataracta nuclearis, de kernstaar of de graauwe staar sensu strictiori, ontwikkelt zich primair in het centrum, waar zij jaren lang tot beperkt kan blijven, voordat zij ook in de bastzelfstandigheid verschijnt. De beperking tot het centrum behoort evenwel tot de zeldzaamheden- Zij is de het veelvuldigst voorkomende vorm van staar en ontwikkelt zich in den regel zeer snel, en wel ten gevolge van plaatselijk marasinus. Zij komt vooral op hoogen leeftijd voor; voor bet 40ste jaar is zij bijna nooit waargenomen. Daar zij in den regel eene zekere mate van vastheid bezit, wordt zij, als tegenhanger van de weeke staar (phakomalacie), harde staar (phakoscleroma) genoemd , welke naam evenwel geenszins voor alle gevallen gepast is. De kernstaar kan zich op alle leeftijden als weeke staar voordoen, als wanneer zij evenwel gewoonlijk zeer snel tot rijpheid komt, weshalve deze weeke kernstaar doelmatiger als ■ onrijpe cataracta totalis beschouwd wordt. Het beloop is verreweg het veelvuldigst aldus: terwijl de kern atrophisch wordt en zich verduistert, verhardt zij tevens, waarbij de oorspronkelijke structuur blijft bestaan en dan dikwijls, door het losser worden der verbinding tusschen de sectoren, duidelijker waargenomen worden kan. De bastmassa stremt vroeger of later tot eene brijachtige massa (staar van gemengde vastheid), waarin de normale structuur verdwenen is. Ten slotte wordt zij opgeslorpt, zoodat er slechts eene kleine, vlakke, harde kern overblijft, waarop de iris bij zijdelingsche verlichting eene duidelijke, donkere, halvemaansgewijze slagschaduw werpt, die voor dezen staarvorm meer kenschetsend is, dan de kleur. Deze is namelijk niet alleen individueel verschillend, maar verandert ook bij een langdurig bestaan der staar, terwijl de graauwe kleur bij voortgaande verhoorning voor eene barnsteen-, kastanje-, palisander- en ebbenhoutkleur (cat. nigra) plaats maken kan. Het pigment der iris schijnt aan deze zwarte kleur geen schuld te hebben, waarvoor reeds deze omstandigheid een voldoende waarborg is, dat dergelijke staren, voor het kaarslicht gehouden, eene roodbruine kleur laten doorschijnen. V. Graefe (Archiv I, blz. 333) onderscheidt, van de door verhoorning ontstane zwarte staar, een tweeden vorm, en wel juist dien, die het licht doorschijnen laat, en waarvan hij het ontstaan uit de intreding van bloedkleurstof in den lenstoestel afleidt. Het is aan geen twijfel onderhevig, dat het ontstaan der zwarte staar in vele gevallen door inwendige bloedingen voorafgegaan wordt, en dat deze ook op zich zeiven blindheid kunnen doen ontstaan. — In den laatsten lijd heeft Stellwag beweerd, dat de zwarte kleur eenig en alleen het gevolg is van de groote droogte der afzonderlijke kernlagen en van de projectie van haar beeld op den donkeren grond van 't oog, weshalve zwarte cataracten slechts binnen in 't oog zwart zijn, maar zich buiten het oog en voor het licht gehouden bruin of purperrood met een lichten rand of eene corticale verduistering voordoen. De kernstaar ontstaat meestal op één oog, maar gewoonlijk volgt er spoedig cataract van het andere oog, en wel van den bast naar het centrum toe. Het onderzoek van het tweede oog met den oogspiegel, na sterke verwijding der pupil door I atropine, is derhalve in zulke gevallen teil behoeve eener zekere diagnose dringend aan te raden. Minder zeker is het ondeizoek van cat. incipiens door middel van de Purkinje-Sanson sche proef, vooral bij oude voorwerpen, bij welke wankleurige reflexen uit de diepte van 't oog dit onderzoek buitendien bemoeijelijken. Door Arlt (die Kr. des Aug. 2, blz. 250) werd het eerst op het verschil van deze kernstaar met de cat. lenticularis centralis opmerkzaam gemaakt, welke wel overeenkomst heeft, maar niet verwisseld moet worden met de cat. capsularis centralis, waarmede zij gelijktijdig voorkomen kan. ^ _ Zij behoort tot de aangeboren staren, en is dikwijls met iridereinie en colobama iridis gecompliceerd, terwijl zij zich meestal als een scherp begrensd, grijswit punt ter grootte van een papaverzaad voordoet. Somwijlen is zij van een nevelachtigen, lichtgrijzen kring omgeven, //eene suffusie achter de pupü, welker intensiteit van de periphevie naar het centrum toeneemt' (v. Graefe), die door den ophthalmoskoop meestal in den vorm van punten, maar ook als eene diffuse verduistering tot aan den rand der leus waargenomen kan worden. Eene volkomene verduistering volgt eerst na verloop van jaren, en meestal onder toenemende verweeking. De operatie behoeft evenwel niet tot dit tijdstip uitgesteld te worden; discisio per corneam is de beste methode. Als wezenlijk van deze onderscheiden, moet eene stationaire cataracta centralis beschouwd worden, welker aard het eerst door Arlt herkend, en die door E. Jaeger en v. Graefe „het eerst naauvvkeurig beschreven is. Bij deze staar zijn slechts de lagen rondom de kern verduisterd. Winther rangschikt haar onder de ontwikkelingsvormen. Arlt noemde haar de //stationaire staar van jeugdige voorwerpen", Jaeger de //staar met geïsoleerde verduistering der vezellagen", terwijl thans de door v. Graefe er aangegeven naam van //Schicht(laag)staar (zonulaire staar) algemeen aangenomen is. Zij wordt op alle leeftijden waargenomen, en doet zich als eene zwak uitgediukte, maar volkomen gelijkmatige ondoorschijnendheid voor, welke door den afstand van haar voorste punt van het pupilvlak, alsmede, na verwijding der pupil, door den afstand harer pe- ripherie van den rand der lens bewijst, dat de corticale lagen en de kern der lens doorschijnend gebleven zijn. Daar deze staar liet gezigtsvermogen slechts beperkt en niet opheft, wordt zij dikwijls slechts toevallig ontdekt. Bij groote stoornis in 't .gezigtsvermogen moet deze staar ongetwijfeld geopereerd worden en het liefst door discisio per oorneam, waarna de overblijfselen bij groote opzwelling door lineaire extraotie verwijderd kunnen worden. Bij dergelijke centrale verduisteringen kan msn den lijder soms nog gedurende langen tijd door indruppeling van atropine hulp verschaffen; ook de stenopaeische brillen zouden in zulke gevallen beproefd kunnen worden. c. Cataracta lenticularis totalis moet als het uitgangspunt beschouwd worden van zuivere staarprocessen, hetzij deze van den bast of van de kern uitgaan; derhalve doet zij zich ook verschillend voor. Als de corticale zelfstandigheid verduisterd is, doet zij zich even als eene cat. cortioalis voor, en kan dan slechts uit de wijs van ontstaan als cat. totalis gediagnosticeerd worden. Blijft de corticale laag vloeibaar en doorschijnend, dan kan men de kern in zeldzame gevallen, door de eerste heen , zoolang onderscheiden, tot de geheele zelfstandigheid, bij voortdurend gemis van voeding, volkomen scleroseert. Ook verschilt haar voorkomen naar gelang van het tijdperk, daar zij b. v. gedurende hare ontwikkeling omvangrijker is, terwijl zij zich later meestal verkleint. 3. Kapsel-lensstaar, Cat capsulo-lenticularis. Deze vorm is de vereeniging der beide, tot dusver besproken vormen. Meestal bestaat er geheele verduistering, zelden zoo-danige gedeeltelijke verduistering der capsula, dat deze veroorlooft , den graad van verduistering der lens te bepalen. Eene bijzondere melding maken wij nog van: 1. Cataracta congenita, aangeboren staar, komt onder veiv schillende vormen, als pyramidaal-staar, zonulaire staar der kinderen . en over 't algemeen als kernstaar voor, zoodat er gewoonlijk nog een beperkt gezigtsvermogen aanwezig Js. Als cat. mollis wordt zij zelden waargenomen. Acute verweeking leidt evenwel zeer spoedig tot geheele verduistering der lens, waartegen de discisio per corneam en de lineaire extractie even aanbevelenswaardig zijn. De kennis van het ontstaan dezer staar begint zich pas te ontwikkelen, weshalve wij slechts aanmerken, dat men haar voor een gebrek in de vorming, voor een "evolg van schudding en ontsteking, voor een uitvloeisel der te vroegtijdige sluiting der arteria centralis enz. verklaard heeft. Zoowel met andere gebreken in de vorming als met verschillende uitgangen van ontsteking komt zij gelijktijdig voor, en kenmerkt zich, even als elke aangeboren blindheid, onder anderen door nystagmus , waardoor de operatie dikwijls zeer moeijelijk is en men soms wel tegen wil en dank moet chloroformiseren. 2. Cataracta secundaria, nastaar, met welken naam elke na de operatie weder in de gezigtsas verschijnende verduistering bestempeld wordt. Deze verduistering ontstaat verschillend, hetzij door de capsula, die met of over oude en nieuwe exsudaten geplooid achter de pupil ligt, of door overblijfselen der gediscideerde lens, of door de opstijging der verplaatste lens zelve. 3. Cataracta spuria, onder welken naam soortgelijke verduisteringen in en achter de pupil verstaan worden, maar die op zich zeiven met de staar niets gemeens hebben. a. Cat. lymphatica s. memlranacea s. albuminosa, lymphastaar, ontstaat vooral na iritis, doordien het exsudaat daarvan zich als een vlies in de pupil uitspant en deze ook wel geheel opvult. Derhalve is de, bij staar bewegelijke , pupil hier onbewegelijk en dikwijls vertrokken, de oppervlakte, naauwkeurig onderzocht, vezelachtig en bandachtig, ongelijk en met geelachtige punten bezet. b. Cat. purulenta, etterstaar, ontstaat dikwijls in gemeenschap met hypopyum, na dergelijke processen. De met plastische lympha vermengde etter organiseert zich in de pupil en veroorlooft meestal slechts eene zeer ongunstige voorzegging. Komt er in het verdere beloop geen phthisis bulbi, dan zijn verkalking, verbeening of z. g. cat. membranaea gewoonlijk de uitgang. p. Cat. sanguinea, bloedstaar, s. spuria gummosa s. cruenta , bestaat meestal slechts gedurende een korten tijd, daar zij spoedig tot atrophie leidt, en het gevolg is van spontane of traumatische inwendige , door ontoereikende resorptie gevolgde , bloedingen, waarna de vezelstof van het bloed zich met zijne kleurstof als eene bruinroode massa in de pupilruimte vastzet. d. Cat. pigmentosa s. chorioidealis, pigmentstaar, wordt die toestand genoemd, waarin afzonderlijke of hoopen pigmentkor— reis zich van de iris afgescheiden en op den voorsten kapselwand afgezet hebben, hetgeen betrekkelijk dikwijls en ook bij werkelijk door cataract aangedane lenzen voorkomt. De afgescheiden pigmentlaag der iris strekt zich bij vele zieke oogen tot in de pupil uit en kan, wanneer er tevens staar aanwezig is, ten gevolge harer gedaante met de slagschaduw der iris verwisseld worden. Alleen ongeoefenden kunnen deze ziekte met z. g. amaurose verwisselen. De lensstaar, die zich, ten gevolge van verhoorning , op zich zelve reeds zwart voordoet (cat. nigra), zou tot verwisseling eerder aanleiding kunnen geven, maar in al deze gevallen verschaft de oogspiegel dadelijk voldoende zekerheid. — De cat. nigra is', volgens Werneck en and., bij opvallend licht van eene donkerbruine, bij doorvallend licht van eene robijnroode kleur, en daarbij is zij meestal zeer groot en van eene kraakbeenige vastheid. Complicatien der staar. Het is volstrekt noodig, soms aanwezige complicatien te leeren kennen, ten einde deze, wanneer de operatie verlangd wordt, vooraf of gelijktijdig op te heffen, of zich omtrent het doellooze der operatie te kunnen verklaren, in geval deze complicatien niet opgeheven kunnen worden. 1. Ontstekingsziekten, vooral aan het oog zelf, dwingen ons zoolang van de operatie af te zien, tot de ontsteking geweken is. Na iritis is het gewaagd, te opereren, vooral wanneer de kleur en bewegelijkheid nog niet tot de norma teruggekeerd zijn. 2. Alle algem eene ziekten, hydropische, arthritische, rheumatische, alsook habituele ulcera cruris en derg. moeten eveneens vooraf bestreden of als tegenaanwijzingen voor de operatie aangemerkt worden. 3. Omtrent ziekten der oogleden, geliik eetropium en entropium, ziekten der corrfea, vooral verduisteringen en staphyloma, kan hetzelfde gezegd worden. Op de aanwezigheid van neoplasien der cornea, die niet verwijderd kunnen worden, moet men naauwkeurig acht geven, daar deze , voor den niet meer donkeren achtergrond , meestal moeijelijk te onderscheiden zijn, en het gevolg eener op zich zelve gelukte operatie dikwijls zeer benadeelen. In elk geval make men den lijder op deze omstandigheid vooraf opmerkzaam. 4. Synechia posterior kan men door dezelfde operatie trachten op te heffen. 5. Synicesis maakt de extractie der staar en tevens coremorphosis noodig. 6. Synchisis, verweeking van het glasachtig ligchaam, is geene tegenaanwijzing voor de operatie, maar wel voor de extractio lentis. Voorafgegane chorioiditis, vermeerdering van den omvang en vermindering der vastheid van den bulbus , iridodonesis, wankeling der staar zelve en dergelijke verschijnselen doen tot het bestaan dezer complicatie besluiten. Daar de lens in den regel weder opstijgt, is de depressie meestal vruchteloos, maar kan de wegtrekking en vooral de verbrijzeling met meer kans op een goeden uitslag verrigt worden. 7. Ziekten der chorioidea en hare uitgangen (z.g. glaucoma, hydrops subretinalis, chorioidealis enz.) zijn tegenaanwijzingen voor de operatie der meestal secundair ontstane staar. De toestand der vaten, verkleuring en contractie der iris, vergrooting van den bulbus, bijna volslagen afwezigheid van alle lichtperceptie, de intermitterende kenschetsende pijnen enz. verzekeren de diagnose der complicatie in voldoende mate. De staar zelve is meestal mollis, stellata, dehiscens en heeft dikwijls, ten minste gedurende eenigen tijd, eene groenachtige tint. Het andere oog lijdt veeltijds mede aan hydrops subretinalis, verduisteringen in het glasvocht enz. 8. Ziekten der retina vergezelleu de staar dikwijls, vooral z.g. amaurose par paresse, die haar grond heeft in eene, na een langdurig bestaan der staar en langdurige werkeloosheid van het netvlies ontstane, dikwijls in hooge mate aanwezige anesthesie der retina Na de verwijdering der verduisterde lens en liet voorzigtig gewennen van het oog aan 't licht verdwijnt zij veeltijds langzamerhand en soms zelfs geheel. — Is de retina verlamd of op eene andere wijs ontaard, is de blindheid het gevolg van stoornis in de werking van den n. opticus of van centrale oorzaken, dan kan er natuurlijk aan geen goed gevolg eener operatie gedacht worden. Eene dergelijke complicatie is intusschen veelvuldiger dan de amaurose par paresse de oorzaak van het slechte gevolg der operatie, daar er gevallen bekend zijn, waarin de operatie na een 20, 40 en zelfs G0jarig bestaan der staar nog een betrekkelijk goed gezigtsvermogen teruggaf. In een pathologisch-anatomisch opzigt komt aan Stellwag de groote verdienste toe, de gezamenlijke vormen van staar, hare vei anderingen en zamenstellingen het eerst met voordeel besproken te hebben. Hij neemt 4 zaïnengestelde vormen aan: a. de vetachtig-kalkachtir/e of cholestecirine—kalkstaar, ondoorschijnend, op krijt gelijkend, hier en daar van een metaalachtigen glans en door inkrimping merkelijk verkleind, tengevolge waarvan er dikwijls losmaking uit de fossa hyaloidea, verscheuring der zonula Zinnii en daarop volgende dislocatie der lens ontstaat. Pislooeert de lens uit de gezigtsas, dan komt er spontane genezing, een niet zeer zeldzaam geval; zoo niet, dan trilt of zwemt de staar (z. o. cat. tremulans, natans). Deze staarvorm komt ook gedeeltelijk voor, welke soort dikwijls met den oogspiegel waargenomen wordt. Stelhvag rangschikt hieronder ook de pyramidale en centrale kapselstaar. Verder brengt hij hieronder de cat. disseminata Sichelii, de cat. capsularis punctata en de peripherische cholestearinestaar, terwijl hij primair malacie en secundair vetaclitig—kalkachtige ontaarding ontstaan laat. In het verdere beloop doen zich hier voor: de cat. slriata, marmoracea, trabecularis, feitestrala , dimidiata . capsulo-lenticularis, argentea enz., terwijl nu eens vetten, dan weder zouten de^ overhand hebben, nu eens alle vocht, dan weder slechts weinig daarvan opgeslorpt wordt, de kapsel nu eens glad blijft dan weder zich rimpelt enz. De cat. arida siliquosa, coriacia en membranacea ontstaan uit zulke processen. Vult zich de, na de verwijdering der kristallen ledige, lensbeurs met eene kalk- 10 a'chtige massa, dan behoudt de capsula daardoor soms den discusvorm (cat. disco-ia , die klein, zoo wit als krijt, weinig gewelfd, meestal gerimpeld en gewoonlijk bewegelijk is). Zulke afzettingen van kalk komen niet bij jeugdige voorwerpen voor. b. de vezélachtig-Jcallcachtige staar ontstaat door omzetting van den ziekelijk verweekten brij der lens in eene vezelachtige, vezelstoffige massa, die kraakbeenachtig, melkwit en later geelachtig en schilferig is; de kern is gescleroseerd, de kapsel gerimpeld, de staar over 't algemeen klein; rondom zijn vezelachtige nieuwe vormsels, waardoor de staar onzigtbaar is en er gedurende het leven zelden gelegenheid bestaat om haar te diagnosticeren. c. de vezelachtig-vetachtige daar, geelachtig wit, taai, door de capsula strak omgeven, en met eene op etter of ichor gelijkende vloeistof gevuld — cat. cum bursa icJiorem continente, etterbeursstaar. Zij is zeer zeldzaam en ontstaat na chorioiditis, retinitis enz.; de operatie wordt door hevige ontsteking en verettering van 't oog gevolgd. d. de vezelachtig-beenachtige staar, wordt slechts in atrophische, door verbeening aangedane, oogen gevonden. Diagnostiek der staar. Het is zeer moeijelijk, cat. incipiens met zekerheid te diagnosticeren , terwijl de diagnose van ontwikkelde staar daarentegen zelfs aan weinig geoefenden spoedig gelukt. Men kan het zelfs iemand in de verte aanzien, of hij aan staarblindheid lijdt: Staarlijders gaan met gebogen hoofd, halfgesloten oogleden, gefronsde wenkbraauwen. Zij zoeken de schaduw op, waarin zij, even als bij het vallen van den avond, beter zien kunnen, naardien er dan door de wijdere pupil meer licht in 't oog valt. Om die reden dragen zij ook veeltijds breedgerande hoeden of weren zij het licht met de hand af. Kunnen zij nog minder zien, dan laten zij het licht over hun schouder op de voorwerpen vallen, zoodat zij in de kamer den rug naar het raam keeren. Daarbij tasten zij bij het gaan met de handen rond, alsof zij zich in het donker bevonden, en zetten de voeten voorzigtig en met gebogen kniën neder. Is slechts een oog blind, dan gaan zij aan den kant der straat, waar het goede oog naar toegekeerd is. De pupil is verwijd en de iris in den regel bewegelijk, zoodat de eerste zich bij de afwering van t licht nog meer verwijdt, terwijl zij op den pupil van 't licht dadelijk zeer naauw wordt. Om de staar naauwkeurig te kunnen beschouwen, verwijdt men de pupil met atropine (1 gr. op 1 once aq. dest.) en gebruikt men eene loupe (of twee loupen bij kunstlicht; zie //zijdelingsche verlichting" blz. 24), terwijl men in eene kamer met slechts een raam het licht zijdelings invallen laat. Men lette op den vorm, de zitplaats, de diepte, de uitgestrektheid dei verduistering, op de halvemaansgewijze slagschaduw, die de iris op diep liggende verduisteringen werpt en denke er altijd aan, dat het gezigtsvermogen bij zuivere staar dooreen meehanischen hinderpaal verminderd of opgeheven is. Hoe grooter de verduistering is, des te volkomener is derhalve ook gewoonlijk de blindheid te zijn; terwijl men evenwel in 't oog moet houden, dat gezonde lenzen van oude lieden dikwijls eene meer verzadigde tint hebben, dan de lenzen bij beginnende staarvorming. Bij het begin der staarziekte klagen de lijders over scotomata van allerlei aard, vooral ook over chromatopsie. Ook zien zij, vooral bij centrale verduistering, gekleurde stralenkransen om iet kaarslicht. De stoornis in 't gezigtsvermogen gaat meestal _ne vooit, soms zoo snel, dat er binnen een zeer kort tijdsverloop blindheid volgt. Begint het lijden, hetgeen regel is, eerst op één oog, dan wordt het zelden dadelijk opgemerkt, maar eerst later en wel meestal toevallig; want ontsteking en pijn. die den lijder op zijn gebrek opmerkzaam zouden kunnen maken, ontbreken. Het eerste verschijnsel, dat hij opmerkt, is een nevel voor 't oog; het is hem, alsof hij door een fijn gaas, gekleurd glas, een hoornen plaatje of iets dergelijks ziet. Convexe brillenglazen helpen hem eenigzins, doordien zij meer licht in t oog doen vallen; concave glazen helpen hem niet. Begint de verduistering aan den rand der lens, dan zien de lijders beter bij eene vernaauwde, dan bij eene verwijde pupil (A.rlt, Schmidt, Warnatz). Van myopie onderscheidt de cat. incipiens zich ook daardoor, dat de laatste op een oog ontstaat en snel toeneemt, de eerste op beide oogen te gelijk ontstaat en slechts langzaam toeneemt. Ook zien myopischen in de nabijheid zeer scherp, hetgeen bij cat. het geval niet is, ofschoon ook bij cataractlijders de waarneming van ver afgelegen voorwerpen gewoonlijk het eerst moeite veroorzaakt. — Begint de staar centraal, dan kan kunstmatige verwijding der pupil dikwijls nog maanden of jaren lang eenig zien mogelijk maken. Om bij cat. incipiens niet te dwalen, doet men goed, den exclusieven weg ter bepaling der diagnose in te slaan en te onderzoeken, of er soms ook neoplasien der cornea, dun exsudaat in de pupil, prikkeling der retina, hyperaeraie der chorioidea, stoornissen in de refractie en accommodatie of iets van dien aard aanwezig is, wat tot dwaling zou kunnen leiden. Ten slotte verzuime men niet, de drie physische methoden van onderzoek toe te passen: 1. De Purkinje- Sanson'sche proef. In een donker vertrek spiegelt zich een voor het oog gehouden kaarslicht driemaal af: het eerste beeld komt op de cornea tot stand en is groot, duidelijk en regtstandig; het tweede, dat eenigzins kleiner, zeer onduidelijk, meer gekleurd dan lichtend en eveneens regtstandig is, komt op den voorsten kapselwand tot stand; het derde en achterste is kleiner, maar duidelijker dan het tweede, het is omgekeerd en vormt zich op den achtersten, hollen, kapselwand of in de bordvormige uitholling. Als er verduistering aanwezig is, moet deze, bij het tot stand komen der drie beelden, achter de lens gezeteld zijn; bij verduistering der lens of van den achterwand der capsula ziet men het derde beeld niet. Spiegelt ook de voorste kapselwand niet, dan ontstaat alleen het beeld op de cornea. 2. De Listin g'sche entoptische proef, die vroeger ook reeds door Schmalz en Demours aangewend werd. Bij het zien door eene fijne opening in een digt bij 't oog gehouden metalen plaatje naar den wit bewolkten hemel of een stuk helder wit papier neemt iedereen punten en kleine ringen, z.g. parelvlekken waar, welke als schaduwen van in de verschillende doorschijnende middenstoffen aanwezige cellen op de retina vallen. Naardien deze ligchaampjes gewoonlijk gedurende eenige maan- den denzelfden stand en dezelfde grootte blijven behouden, kan men hunne schaduwen op het papier, waarop men ze ziet, gemakkelijk zelf afteekenen en met die van vroeger naauwkeurig vergelijken. Bij cat. ineipiens vermeerdert zich het aantal deipunten tot in 't oneindige; zij groeperen zich in rijen , stervormig naar de rangschikking der sectoren of onregelmatig, en kunnen verstandige lijders omtrent den voortgang hunner cataract inlichting verschaffen. Eene meer objectieve en over 't algemeen in elk opzigt hoogere waarde dan deze beide diagnostische proeven heeft '6. Het onderzoek met den oogspiegel. Met den oogspiegel, die, met de niet verlichtende stralen van het onderzoekende oog, tevens de verlichtende van het gereflecteerde licht in het onderzochte oog zendt, waardoor alle doorschijnende middenstoffen van 't oog verlicht worden, is het niet moeijelijk, verduisteringen binnen den lenstoestel, al zijn zij ook nog zoo klein, objectief waar te nemen. Bij cataracta ineipiens is het 't doelmatigst, bij doorvallend licht te onderzoeken, ten einde de, naar den waarnemer gekeerde, maar beschaduwde zijde der verduisteringen vóór den verlichten achtergrond van 't oog dadelijk zoo duidelijk mogelijk te onderscheiden en de diagnose van het stellig aanwezige buiten allen twijfel te stellen. (Zie verder //zijdelingsche verlichting", blz. 24). Aetiologie. De omstandigheden, waaronder de staarvorming plaats heeft, schijnen hoofdzakelijk te berusten op verandering in de verhouding van het door natron oplosbaar en doorschijnend gehouden eiwit der lenszelfstandigheid tot zijn oplossingsmiddel, het water der lens. Overigens is er zulk een groot aantal momenten opgenoemd, die in oorzakelijke betrekking tot de staarvorming zouden staan, dat wij veilig kunnen aannemen, dat de meesten meer toevallige antecedenten dan voorbeschikkende of aanleidende oorzaken der staarvorming geweest zijn. Wij zullen er eenigen laten volgen en onze meening omtrent hunne waarde er bijvoegen : 1. Hooge ouderdom. Reeds van het 40ste jaar af is de lenstoestel meer tot verouding en plaatselijk marasmus geneigd, (Jan andere organen. De voeding wordt te gering, misschien ivel ten gevolge van sluiting of verminderde werkzaamheid der toevoerende vaten; mogelijk wordt het kapselvlies voor de normale endosmose en exosmose te stram, en zoo verduistert de lens, terwijl zij verhardt. Volgens alle statistieke opgaven komt de staar tusschen het 40ste en 70ste jaar het veelvuldigst voor. — De werkzaamheid van momenten, die het ontstaan van plaatselijk marasmus begunstigen, kan door verschillende processen vervroegd worden. Harde staren komen veelvuldiger voor, dan zachte; en de harden zijn meestal van senilen oorsprong. - 2. Erfelijke aanleg schijnt eenige malen opgemerkt te £ijn. 3. Bij het mannelijk geslacht komen ongeveer 3 cataracten tegen 2 bij het vrouwelijk geslacht voor, — misschien wel ten gevolge der beroepsbezigheden. 4. Vuurwerkers zijn er veelvuldiger aan onderhevig, alsook lieden, die bij helder zonlicht arbeiden. 5. Beleedigingen, waardoor het lensbeursje en de lens getroffen worden en het waterachtig vocht toegang tot de iaatste verkrijgt, zonder vooraf aan de voorwaarden van den endosmotischen stroom in ,het lensbeursje onderworpen te zijn, en beleedigingen, waardoor de bevestigingsmiddelen deilens in meerdere of mindere mate verscheurd worden, kunnen ongetwijfeld tot de vorming van staar aanleiding geven. 6. Minerale dampen (van zoutzuur volgens Frerichs, vulkanische dampen volgens Mackenzie) worden misschien te regt beschuldigd. 7. De invloed van het klimaat is zeer problematisch. 8. Dyscrasien worden, met uitzondering van arthritis en rheumatismus, waarschijnlijk zonder grond beschuldigd; syphilis schijnt minder eene oorzaak geweest te zijn, dan vele antisyphilitische kuren. Slechts van diabetes mellitus kan men met eenige zekerheid zeggen, dat hij dikwijls, ten gevolge van onttrekking van vocht, staar doet ontstaan. Geestrijke dranken , stoornissen in den bloedsomloop, ophthalmien, scrophulosis en tuberculosis en vele andere momenten worden nog genoemd, wier betrekking tot de staar evenwel nog in groote duisternis verkeert. Bij iridochorioiditis, kyklitis enz. op een dyscrasischen bodem, ontstaat ligt staar. Waarschijnlijk geven derhalve dyscrasien voorbescliiktheid, misschien wel ten gevolge van eene ziekelijke verandering der normale mengingsverhoudingen. In zulke gevallen kunnen beleedigingen ligter tot het ontstaan van cataract aanleiding geven. Daar, waar monostoma lentis, Jiliaria en distoma oculi humani aanwezig zijn, heeft het ontstaan der (meestal weeke) staar geene verdere verklaring noodig. Voorzegging. De voorzegging moet vooral daarom ongunstig genoemd worden, omdat natuurgenezingen zeker wel nooit voorkomen. Daar, waar men ze waargenomen heeft, is de mechanische hindferpaal voor het zien, de staar, door eene spontane of traumatische oorzaak geluxeerd of opgeslorpt geworden. De voorzegging der operatie is daarentegen gunstig, daar ongeveer S0°/o hierdoor in diervoege genezen worden, dat zij met behulp van een bril weder betrekkelijk goed zien kunnen. Eene nieuwe lens ontstaat nooit weder, wel een doorschijnend exsudaat, kristalwrong genoemd. Het accommodatievermogen herstelt zich mede slechts schijnbaar. — Overigens hangt de voorzegging af van de soort der staar (de zuivere lensstaar veroorlooft de gunstigste voorzegging), van dc complicatien, van de keus en uitvoering der opereermethode en vooral ook nog van de nabehandeling. Therapie. Bij cat. incipiens kan men de verdere ontwikkeling door de grootst mogelijke verschooning der oogen en een streng dieet trachten te vertragen. Door lang voortgezette inwrijving van ungt. jodeti kalici (Ree. 17) in voorhoofd en slapen moet de ontwikkeling somwijlen eveneens eenigzins vertraagd zijn, hetgeen evenwel geenszins stellig bewezen is. Door sublimaatkuren en inwrijvingen van kwikzalf verheldering der lens te willen bewerken, is even onverantwoordelijk , als de pogingen om de lens door een ingevoerden galvanischen stroom op te lossen , op het zachtst uitgedrukt, origineel genoemd mogen worden. Men brenge den lijder overigens de noodzakelijkheid eener operatie onder 't oog, terwijl men zich zeiven tot het gelukken der operatie de gunstigste voorwaarden tracht te verschaffen. Staaroperatie, Operatio cataractae, is de kunstbewerking, door welke de graauwe staar uit het bereik der pupil verwijderd wordt. Het doel dezer kunstbewerking is, den, door de graauwe staar gesloten, weg voor de lichtstralen te openen. De staaroperatie kan in elk jaargetijde verrigt worden, zoodat het niet noodig is, de gewoonte van sommigen te volgen en de lente daarvoor af te wachten; het weder moet evenwel gunstig, of voor de constitutie des lijders ten minste geschikt, en in den regel te heet noch te koud zijn. Zij kan op kinderlijken leeftijd, in het tweede levensjaar en ook in zeer hoogen ouderdom geschieden; ja op kinderlijken en gevorderden leeftijd is zij zelfs minder gevaarlijk dan op middelbaren leeftijd, daar de reactie, die op de verwonding volgt, in het laatste geval gewoonlijk heviger is. Bij dezulken, die in het eerste levensjaar door staar blindgeworden zijn, z.g. blindgeboren, met de operatie tot het twaalfde of vijftiende jaar te wachten, gelijk vroeger voor noodzakelijk gehouden werd, is daarom verkeerd, omdat het verlies der lens te gemakkelijker en zekerder vereffend wordt, op hoe jeugdiger leeftijd dit verlies plaats vindt, en omdat de ondervinding leert, dat het gezigtsvermogen van hen, die vóór het vierde levensjaar geopereerd zijn, beter wordt dan van hen, bij wie de operatie later plaats heeft. Eene voorbereiding tot de operatie is onnoodig, ten minste wanneer er geene stoornissen in de gezondheid des lijders aanwezig of te vreezen zijn. Is er b.v. verstopping van den stoelgang, dan moet deze door oplossende en afvoerende middelen vooraf opgeheven worden. Voor 't overige is het in den regel goed, wanneer den lijder geen tijd gelaten wordt, voor de operatie, van welker gelukken zijn levensgeluk afhangt, te vreezen, wanneer hij dus dag en uur verder af meent le zijn en bij door hare uitvoering verrast wordt. Zeer algemeen wordt de pupil vóór de operatie door mydriatica verwijd. Ofschoon zulk eeue verwijding ter onderscheiding van den aard der staar en ter bepaling der opereermethode niet gemist kan worden, is zij toch niet altijd ter wille der operatie zelve noodig, en behoeft zij haar dus niet volstrekt vooraf te gaan, ja somwijlen is zij zelfs, gelijk wij later zien zullen, voor de naauwkeurige uitvoering der operatie hinderlijk. — De poging ter verandering eener harde staar, door middel van het galvanismus, in eene zachte, ten einde, in plaats der uithaling, de omlegging te kunnen verrigten, gelijk Strauch aanbevolen heeft, is van geen practisch nut, aangezien de uithaling op zich zelve niet gevaarlijker is dan de omlegging, de verplaatsing eener kleine staar gemakkelijker is, dan van eene groote, en eeue staar, die door galvanismus zonder nadeel voor het oog in dat orgaan kan verweekt worden, zich, na de losmaking van hare verbindingen, ook wel zouder galvanismus zal kunnen oplossen. — Om de bewegingen van 't oog bij onrustige lijders eenigermate tegen te gaan, kan men het andere gesloten oog met boomwol bedekken, en deze door een compresje en overgelegde kleefpleisterstrookjes aandrukken. Chloroforme heeft Eitterich wel bij andere oogoperatien, maar nooit bij staaroperatien aangewend. Hij, dien het aan genoegzame vaardigheid in 't opereren ontbreekt, mag daar eveuwel zijn toevlugt wel toe nemen. Hare aanwending bij de staaroperatie, met keratotomie is evenwel gevaarlijk, en wel daarom, omdat eene soms ontstaande krampachtige zameutrekking der oogspieren de lens met het geheele glasachtig ligchaam uitpersen kan, terwijl daarentegen het chloroformiseren bij de staaroperatie met puuctie voor een eenigzins geoefend oogarts iets overbodigs is. Iu vele leerboeken wordt gezegd, dat men voor de operatie der staar de rijpheid van deze afwachten moet. De uitdrukking //rijp" beteekent de met den afloop van een organisch proces verkregen natuurlijke ontwikkeling van een organisch voorwerp. Ook van de graauwe staar neemt men nu aan, dat zij door een organisch of door een ziekelijk proces ontstaat, en dat de staar bij het einde van dit proces haar hoogsten graad van ont- 10* wikkeling verkregen heeft, en dat deze ontwikkeling, de zoogenaamde rijpheid der staar, zich daardoor openbaart, dat 1. de verduistering den geheelen omvang der lens of van haar beursje inneemt, 2. de verduistering digt is en door het licht niet kan doordrongen worden, en 3. de consistentie deistaar vast of vloeibaar en het gezigtsvermogen bij eene geschikte grootte der pupil bijna geheel opgeheven is. Vooreerst ontstaat de graauwe staar evenwel niet altijd door een ziekteproces, maar misschien even dikwijls door gebrek aan voeding, en ten anderen kan het ziekteproces eindigen, voordat zich in den lenstoestel de genoemde ziekelijke veranderingen voorgedaan hebben. De naam //rijpheid" is derhalve onwetenschappelijk , maar wat het wachten met de operatie aangaat, tot die •b. g. rijpheid ontstaan, d. i. tot het ziekteproces geëindigd is, \vaar de staarvorming op berust, dit is verkieslijk. De vreugde pver het teruggekeerde gezigtsvermogen duurt auders niet lang, dewijl het ziekteproces somwijlen spoedig na de operatie, of ook eerst na verloop van weken of maanden den anders misschien vrij en helder gebleven achterste kapselwand, of nog veelvuldiger de iris aantast, en verduistering der eerste, z. g. nastaar, of sluiting der pupil veroorzaakt, en aldus het weder gekregen gezigt verloren gaat, gelijk ook na goed gelukte staaroperatien «iet zelden geschiedt. Dit eindigen van het ziekteproces herkent men evenwel niet steeds uitsluitend aan de volledige en verzadigde verduistering der lens of van hare beurs, maar ook zonder deze soms aan de vrij geworden beweging der iris, aan het ophouden van pijn in den omtrek van 't oog en aan de verdwijning van vele andere ziekelijke verschijnselen van met het oog in verband staande deelen. Daarentegen kan men de operatie, wanneer de staarvorming op gebrekkige voeding berust (bij oude lieden of na commotie van 't oog), op eiken tijd van ontwikkeling deistaar verrigten. — Is het gezigtsvermogen van het andere oog jiog goed, dan operere men niet: want het gelukkig geopereerde oog kan niet dan storend op het gezigtsvermogen van 't gezonde oog werken, eene stoornis, die de natuur door de vorming van strabismns opheft. De zetel des lijders moet zoo laag zijn, dat de achter hem staande helper over des lijders hoofd heengrijpen en dit tegen zijne borst drukken kan (met de onder de kin gelegde hand). Kinderen worden ingewikkeld en door eene helpster op schoot genomen of tussehen de voeten van een helper staande gehouden. De operateur mag slechts zooveel hooger zitten, als noodig is, om met zijne hand bij het oog des lijders te komen, zonder dat zijn arm zich van de borst behoeft te verwijderen. Het licht moet van boven over den neus in 't oog vallen, opdat het duidelijk verlichte en de operateur door geene spiegeling gestoord worde. Derhalve moet ook het venster, waar het licht door invalt, van onderen tot in het bereik van 't oog des lijders en nog iets verder voor 't licht afgesloten worden. Kan het oog, dat niet geopereerd moet worden, nog licht onderscheiden, dan moet het door een paar strookjes engelsche pleister gesloten worden, daar het dan rustiger blijft. — De bevestiging van 't bovenst ooglid geschiede door middel van den met de bekleedselen in de oogholte gedrukten verkleinden haak van Pellier (plaat 3, fig. 12); hierdoor wordt niet alleen het lid, maar ook eenigzins de oogappel bepaald. Het onderst ooglid bepale de operateur zelf met wijs- en middenvinger der niet opererende hand (pl. 3, fig. 12). — Om de plaats, waar hij insteken wil, juist te treffen, houde de operateur het instrument zoo, dat de punt daarvan slechts eene lijn van den oogappel verwijderd is, terwijl hij zoo het gunstige oogenblik voor het insteken afwacht. Bij een grooteren afstand van het instrument, is het juiste punt dikwijls reeds weder voorbij, voordat het instrument ingestoken is. Niet door veel redeneren, maar wel door nu en dan een vriendelijk woord te spreken, wordt de lijder door den operateur liet meest gerustgesteld. Helpt dit niet, of zijn de bewegingen onwillekeurig, dan verkrijgt men somwijlen door aanraking van het oog met de staarnaald of het staarmes, of door eene scherpe vermaning voor een oogenblik stilstand in de beweging, welk oogenblik de operateur niet ongebruikt voorbij mag laten gaan, maar waarop hij het reeds in onmiddelijke nabijheid gehouden instrument dadelijk insteken moet. — Is het in het oog gestoken instrument eene naald, dan moet de wond het hypomochlion voor de bewegingen er van vormen. Deze mogen alle slechts daardoor' geschieden, dat men het hecht van 't instrument naar de tegenovergestelde rigting van die beweegt, waarin de naald zich in 't oog bewegen moet. Geschiedt dit niet, dan worden de wondranden gekneusd. De verschillende wijzen, waarop de staaroperatie verrigt wordt, zijn: de verplaatsing, dislocatiu, de verbrijzeling, concisio of discisio, en de uithaling, extracüo cataratae. Verplaatsing der staar, dislocatio cataractae. Door deze operatie moet de ligging der staar zoo veranderd worden, dat zij uit het vlak der pupil verdwijnt. Dit kan geschieden: 1. door verschuiving der staar en 2. door omlegging er van. De verschuiving geschiedt a. door nederdrukking, depressio, b. door opheffing, sublatio, of c. door wegtrekking der staar naar buiten, deductio. — De omlegging wordt verrigt: a. naar achteren, en b. naar buiten. — Bij al deze opereermethoden kan het te gebruiken instrument hetzij door het witte vlies of, gelijk Buchhorn reeds in 18Ü6 voorgeslagen heeft, door het hoornvlies tot de staar gevoerd , de operatie dus per scleronygma of per keratonygma ') verrigt worden. Bij de verplaatsing der staar komt het er niet alleen op aan, dat zij uit het bereik der pupil verwijderd worde, maar ook, dat zij er niet weder in terugkeere; en wanneer dit geschiedt, dat zij dan ten minste door de kracht der opslorping verwijderd worde. Derhalve moet zij zoo veel mogelijk van hare verbindingen losgemaakt worden, in dier voege, dat zij noch naar liare vorige zitplaats teruggetrokken, noch verder gevoed worden kan, en zoo door opslorping vernietigd wordt. Om de ligging en rigting van het naar de staar gevoerde instrument en de gedurende de operatie geschiedende plaatsverandering beter te kunnen nagaan, moet de pupil zich in een meer dan middelbaren graad van verwijding bevinden4). Dezen bereikt men door de plaatselijke aanwending van een ') Volgens Kühn mist de grieksche taal het zelfstandig naamwoord //nyxis", en moet men das liever »nygma" gebruiken. 2) Onder middelbaren graad van verwijding verstaat Ilittericli de '/5 der geheele irisbreedte innemende grootte der pupil. mydriaticum, waardoor gelijktijdig de bij eene sterke verlichting ontstaande vernaauwing der pupil tegengegaan wordt. Bij verplaatsing der staar door keratonygma moet de pupil groot zijn, minstens 3/3 der geheele irisbreedte beslaan, ten einde het instrument (de naald) er zich vrij in bewegen kan. Oin haar die grootte te verschaffen, druppele men, van eene oplossing van l grein sulphas atropini in 1 onee gedestilleerd water, */t uur of 20 minuten vóór de operatie een druppel in 't oog. Moet de operatie evenwel door scleronygma verrigt worden, dan mag de pupil den middelbaren graad van verwijding niet veel te boven gaan, dewijl de staar anders, bij pogingen oin haar te verwijderen, door de pupil in de voorste oogkamer zou kunnen geraken. Hier is het beter, het extr. hyoscyami of eene veel slappere atropine-oplossing als mydriaticum te gebruiken. De hyoscyamus werkt evenwel langzamer, zoodat men van eene verzadigde oplossing (6—7 gr. extr. hyosc. op 1 once aq. dest.) 2 uren vóór de operatie indruppelen moet. Wij zullen nu de verschillende wijzen van verplaatsing der staar afzonderlijk beschouwen: Nederdrukking der staar, depressio cataractae. Deze is zeker wel de eerste manier om de graauwe staar te opereren, waarop men vermoedelijk gekomen is door de waarneming, dat het gezigt van aan staar lijdenden na commotie van 't oog somtijds wederkeerde, door welke commotie de staar van hare verbindingen losgemaakt en op den bodem der achterste oogkamer gezonken , en op deze wijs aan het licht weder toegang tot het netvlies verleend was. Zij werd vroeger uitsluitend door scleronygma verrigt, en mag ook slechts op deze wijs uitgevoerd worden. Men bediende er zich van eene ronde naald toe; deze maakt de minste verwonding, en waar men , zooals hier, met haar volstaan kan, verdient zij ook thans nog boven snijdende werktuigen den voorrang. Z;j moet evenwel niet gelijk bij Avicenno, Heister enz., maar gelijk op plaat 3, fig. 6 afgebeeld is, vervaardigd worden, moet slechts ongeveer l4/2 duim lang en wel fijn zijn, maar slechts in die mate, dat zij bij het dooorsteken van het witte vlies niet buigt; ook mag zij niet te veerkrachtig zijn, dewijl men haar anders na de doorsteking der sclerotica ia het oog geene andere rigting geven kan , dan het wondkanaal bezit. Yan de punt af mag zij eerst op een afstand van 3/4 duim dikker worden. Het handvatsel moet, evenals bij alle staarnaalden, achtkantig met gelijke vlakten zijn, ten einde men het instrument gemakkelijk tusschen de vingers kunne draaijen. Is de pupil slechts matig verwijd en heeft de pink in de streek van den jukbeensboog voor de hand een steunpunt gevonden, dan worde de als eene schrijfpen gehouden naald, welker punt vooraf beolied is, boven den dwarschen diameter van den oogappel, ongeveer iy2 lijn van 't hoornvlies verwijderd, verticaal op de sclerotica gezet en zoo snel ingestoken, terwijl zij tevens tusschen de vingers gedraaid wordt. Werd de naald op den vermelden afstand van 't hoornvlies in- en doorgestoken, dan bevindt zich hare punt in de achterste oogkamer, vóór de processus ciliaris (plaat 4, fig. 1, a). Het hecht deinaald worde nu iets naar achteren gedrukt en zij zoo naar voren geschoven, dat zij in de pupil vóór de staar zigtbaar wordt (plaat 4, fig. 1, b). Thans worde de naald nog verder naar binnen tot achter den tegenovergestelden rand der pupil geschoven en door daling van het hecht zoo opgeligt, dat zij op den rand der staar komt te liggen (plaat 4, fig. 1, c). Wordt het hecht nu opgeligt, dan daalt de staar achter de pupil en verbergt zij zich, maar meestal slechts voor een gedeelte, achter de iris (plaat 4, fig. 2). Zelfs dan, wanneer de staar nog zooveel boven den rand der verwijde pupil uitsteekt, dat men moet aannemen, dat zij, wanneer de pupil weder tot hare natuurlijke grootte teruggekeerd is, niet geheel achter de iris verborgen zijn zal, appel verschoven wordt, 'i. de punt van 't mes zich minder 1 helder voordoet, dan wanneer zij zich in de voorste oogkamer i bevindt, 4. het hoornvlies zich bij het nog verder voortschuiven f van 't mes plooit, en 5. het instrument eene verkeerde rigting i en wel van achteren naar voren aangenomen heeft. — 13ij het ( voortschuiven van het goed doorgestoken mes moet men zorgen, i zijne vlakten steeds evenwijdig met die der iris te houden en de snede niet naar achteren, noch naar voren te doen afwijken, i dewijl de insnijding in 't eerste geval te groot, in 't laatste te ! klein worden zou. — Is het mes doorgestoken en tot aan de plaats voortgeschoven, waar het uitgestoken moet worden, dan | worde de middenvinger dadelijk, of, wanneer de oogappel naar binnen gaat, nog vroeger in den binnenooghoek geplaatst en tegen de sclerotica aangelegd, en nu eerst, vóór den vinger, de uitsteek verrigt (pi. 6, fig. 3). — Eerst na den u Hteek mag men , wanneer de voleindiging der snede door de binnenwaartskeering van den bulbus belemmerd wordt, dezen, door het hecht van 't mes naar achteren te drukken, uit den binnenooghoek te voorschijn halen'en hem hierdoor de tot de voleindiging der snede noodige ligging verschaffen. Dit moet evenwel geschieden terwijl het mes gestadig voortgeschoven wordt, ten einde dit niet terug te doen wijken en geen humor aqueus te doet uitvloeijen. Ook moet de rug, om deze uitvloeijing te voorkomen, steeds op dezelfde hoogte in de wond gehouden worden, dewijl de snede anders van onderen ligt te diep indringt en de bovenste wondhoek vrij wordt. Om deze reden is ook, gelijk reeds aangemerkt werd, een tweesnijdend mes niet te verkiezen. — Dringt het mes, b. v. ten gevolge der beweging van 't oog, niet door 't hoornvlies, maar slechts tusschen de lagen hiervan, dan moet het dadelijk weder uitgetrokken en op nieuw ingestoken worden. Legt zich de iris gedurende het voortschuiven, vóór of na den uitsteek, voor de snede van 't mes, 't geen ten gevolge van uitvloeijing van humor aqueus ontstaan kan, dan moet deze van voor de snede verwijderd worden. Om dit te verkrijgen, moet men het hoornvlies wrijven, naar men zegt om de iris daardoor tot zamentrekking aan te zetten. Dit is evenwel eene verkeerde meening, want wanneer men 't proces naauwkeurig gadeslaat, dan vindt men, dat de verwijdering der iris van voor de snede van 't mes slechts door het waterachtig vocht geschiedt, dat, door de drukking op 't hoornvlies tegen de iris gedreven, deze van de snede verwijdert. Om de hoeveelheid waterachtig vocht voor het onderst gedeelte der iris te vermeerderen en de drukking zoo werkzamer te maken, moet men van boven naar beneden strijken. Gaat de iris voor de snede van 't mes terug, dan voleindige men de insnijding dadelijk. Bevindt zich de snede van 't mes bij deze voorwaartsche beweging der iris nog binnen de pupil, en is het derhalve de pupilrand, welke voor de snede ligt, dan moet het mes, wanneer men geen stuk uit de iris wegsnijden wil, terug- en uit het oog getrokken worden. Want het voor het mes liggende irisstuk wordt door het, bij de genoemde handgreep naar beneden gaande, waterachtig vocht niet achter het mes geschoven maar er tegen aangedrukt en aldus bij het voortschuiven van 't instrument des te zekerder uit de iris gesneden. Heeft men het mes uitgetrokken , zonder de iris beleedigd te hebben, dan kan de operatie gewoonlijk reeds binnen 8 tot 10 dagen herhaald worden. — Is de snede van 't mes gelukkig voorbij de pupil gekomen, maar de punt zoo gerigt, dat de uitsteek te ver van den rand van 't hoornvlies komen en de insnijding dus te klein worden zou, dan trekke de operateur het hecht wat naar zich toe, ten einde de evenwijdigheid tusschen iris en mes te herstellen. Is de punt evenwel te ver naar achter gekomen en het hoornvlies reeds genaderd, dan doe men geene pogingen tot verandering der rigting, maar meii stoote het mes, al is 't ook te digt bij het witte vlies, toch door. Hieruit vloeit geen ander nadeel voort, dan dat de wond wat te groot en de opvolgende ontsteking eenigzins heviger wordt. — Merkt men bij de doorvoering van 't mes, uit de zamentrekking der oogleden, dat ide oogappel door zamentrekking zijner spieren, ten gevolge van angst of pijn, in hevige spanning verkeert, dan wachte men een weinig, voordat men den hoornvlieslap geheel afsnijdt. Is dit ter bedaring van den lijder en ter bekamping van de werkzaamheid der spieren niet voldoende, dan trekke men het mes liever geheel terug en voleindige men dit laatste gedeelte der hoornvliessnede liever met de schaar: Na de op het plat gebogen schaar zoo gevat te hebben, dat de bolle zijde naar den bulbus gekeerd is, en na de hand, evenals altijd, met den pink op de slaapstreek des lijders gesteund te hebben , schuive men den bovensten arm der schaar horizontaal onder 't hoornvlies, tot de punt aan den kant van den neus te voorschijn komt en snijde nu de rest van 't hoornvlies door. — Heeft men bij het voortschuiven van 't mes zijne snede te veel naar beneden gedrukt, of is de punt bij het insteken te ver naar achteren gedrongen, zoodat zich de snede, na de doorsnijding van't hoornvlies, achter het bindvlies bevindt, dan mag men niet trachten, dit met het mes te doorsnijden, da,ar het daarbij gewoonlijk in meerderen of minderen omvang van de solerotica losraakt; maar moet men het mes ook hier terugtrekken en het bindvlies op de pas aangegeven wijs met de schaar doorsnijden. — De hoornvliessnede kan op drie wijzen te klein uitvallen: 1. doordien de punt van 't mes bij het voortscliuiven zakt, en de snede dus de grootte vaa een halven cirkel niet bereiken kan, al wordt het mes ook op den juisten afstand van de sclerotica uitgestoken; 2. doordien de punt te ver van de sclerotica door 't hoornvlies gestoken wordt; 3. doordien de snede, ten gevolge der voorwaartsche kanteling van 't scherp van 't mes, te weinig cirkelvormig wordt. — Vooral in 't eerste, maar ook in 't tweede geval, mag de snede met eene bolle schaar of de punt van 't mes verlengd worden; in 't derde geval moet men evenwel van elke poging ter verwijdering der staar afzien en de operatie of later herhalen of de staar door de aanwezige wond zooveel mogelijk naar beneden of buiten trachten om te leggen. — Zoodra het mes doorsnijdt of uit het hoornvlies teruggetrokken is, late de helper den Pellier'schen haak vrij en drukke hij het bovenst gedeelte er van naar achteren, waardoor het andere gedeelte uit den oogkuil naar buiten treedt en het vrij geworden bovenst ooglid zakt. Ticeede bedrijf. Opening van het lensbeursje. Heeft men den lijder eenige minuten rust gelaten en hem gezegd, dat het ergste en moeijelijkste der operatie voorbij is, en heeft men het licht, b.v. door het naar beneden laten van een grijswit valgordijn of \an iets anders, een weinig getemperd, dan trekke de helper het bovenst ooglid met de middenleden van wijsen middenvinger in de hoogte en bevestige hij het, door de drukking der vingertoppen tegen den bovenoogkuilsrand, in deze ligging. De hals der pl. 3, fig. 7 afgebeelde halve lans worde nu in de streek, waar de uitsnijding plaats had, zoo tegen het overblijfsel van 't hoornvlies of tegen het witte vlies aangelegd, dat de naar onderen gerigte lans digter bij den binnenooglioek staat dan de binnenste wondhoek (pl. 6, fig. 4). Gaapt de wond niet, dan worde zij, door eene zachte drukking van den hals tegen den vastzittenden hoornvliesrand, een weinig geopend, waarna men de lans zelve , door het ophalen van den hals, onder den hoornvlieslap naar de pupil toetrekt, tot haar punt voor de laatste staat. Nu worde de punt der op de staar vlak liggende lans achter den pupilrand tot aan den rand der staar geschoven, waarna men het instrument voor i/i om zijne as draaije en het hecht naar zich toetrekke. Zoo wordt de punt der lans in de staar gedrukt, en de capsula vervolgens, door buiten-, boven- en benedenwaartsche beweging der punt, van binnen naar buiten en van boven naar beneden doorkliefd. Is dit geschied, dau worde het instrument weder voor */* om zijn as gedraaid en vervolgens, met de punt naar boven gekeerd, uit het oog verwijderd. Deze insnijding van het lensbeursje kan men ook met eene regte staarnaald verrigten , waarbij de wondranden evenwel meer aan kwetsing blootstaan. — Zoolang de capsula nog gezond is, dus hare elasticiteit bezit, is eene eenvoudige, niet al te kleine insnijding volkomen voldoende, daar de lens er dadelijk intreedt en de snede tot aan den rand verwijdt. Zelfs wil men,, dat eene kruissnede dan niet eens gedaan kan worden ; want daar de wondranden zich dadelijk sterk terugtrekken en door de lens weggedrukt worden, treft men met de tweede insnijding niet meer de capsula , maar slechts de lens. Wat de handelwijs bij eene verduisterde capsula aangaat, daarvoor verwijzen wij naar het Derde ledrijj. Bevordering van de uittreding der staar. Om de uittreding der staar te verkrijgen, drukke men met d«n wijsvinger door het onderst ooglid voorzigtig tegen den bulbus, terwijl men de drukking slechts langzamerhand vermeerdert. Bij een vollen bulbus is er, wanneer de hoornvliessnede groot genoeg en de capsula behoorlijk geopend is, slechts eene geringe, bij een slappen bulbus eene eenigzins sterkere drukking noodig, waarbij de pupil zich verwijdt en het onderst gedeelte van haar rand, door den in de hoogte en naar voren geschoven onderrand der staar, naar beneden tot tegen de hoornvlieswond gedrukt wordt. Zoodra de onderrand der staar over den onderrand der pupil getreden is, moet de drukking met den vinger ophouden, terwijl het dan aan de zwaarte der staar en de drukking der spieren van den bulbus overgelaten moet worden, de staar door de wond uit het oog te verwijderen. Draalt de staar, terwijl de capsula toch goed geopend is, met de uittreding, dan moet de plaats van drukkiug veranderd en door het bovenst lid op de plaats van vereeniging van cornea en sclerotiea gedrukt worden. Om de drukking der staar op den pupilrand der iris te verminderen, late men haar op den rug van den lepel van Daviel en . haar over dezen naar buiten glijden. Ten dien einde vatte men den lepel zoo, dat zijne uitholling en de duim van den operateur naar den lijder gekeerd zijn, het instrument regt naar beneden staat en de punt zoo in de wond gebragt wordt (pl. 6, fig. 5). Ligt de staar reeds in de wond, en wil zij niet naar buiten treden, dan brenge men den lepel achter de staar en deze door eene zachte drukking uit 't oog. — Puilt de iris, bij aan de hardheid of weekheid van den bulbus geëvenredigde drukking, slechts uit, zonder dat de pupilrand naar beneden gaat, of komt zelfs het heldere glasvocht, bij vermeerderde drukking, tusschen de opgeligte staar en den pupilrand te voorschijn, dan houde men dadelijk met alle drukking op, terwijl men of de hoornvliessnede, of, wanneer deze groot genoeg is, de wond in de capsula verwijde. Is evenwel zoowel de wond in de capsula, als in het hoornvlies ruim genoeg, dan moet men de staar vatten en uittrekken, waartoe men zich het best van het pl. 2, fig. 5 afgebeelde gebogen doornpincetje bedient, dat men gesloten inbrengt en eerst in de nabijheid der staar opent. Overblijfselen der verduisterde bastzelfstandigheid alsmede luchtblaasjes late men gerust in 't oog, daar zij spoedig na de operatie van zelf naar buiten komen, of opgeslorpt worden en verdwijnen, terwijl de onvermijdelijke aanraking der iris bij de pogingen om ze uit 't oog te halen, tot ontsteking van dit vlies aanleiding geeft. Het uittreden der overblijfselen wordt bevorderd door de met beweging der oogen verbonden pogingen om te zien, die men den lijder daarom dadelijk na de operatie moet laten in 't werk stellen, terwijl de kamer daarbij eenigzins verduisterd en de geopereerde met den rug naar 't licht gekeerd zij. — Daar de extractie slechts bij harde staren verrigt moet worden, kunnen vaste staarvlokken eigenlijk niet voorkomen. Is dit evenwel toch het geval, dan hale men ze liever met het vermelde gebogen of een regt doornpincetje (pl. 2, fig. 6) dan met den lepel van Daviel uit 't oog. Hetzelfde geschiede met kapselvlokken, wanneer deze het gezigt op de pupil in meerdere of mindere mate belemmeren. — Is de pupil ongelijk verwijd of vermoedt men overigens nog overblijfselen der staar in de kapselplooi, dan kan men het hoornvlies van 't gesloten oog wat drukken of wrijven. — Is er prolapsus iridis, dan 11* 1: ligte men den hoornvlieslap met den lepel van Daviel op en late vervolgens het oog bewegen. Verwekt dit nog geen zamentrekking der pupil, dan drukke of wrijve men het hoornvlies een weinig met het bovenst ooglid en late het oog vervolgens openen. Zijn er pogingen gedaan om te zien en is de geopereerde daardoor over het gevolgen der operatie gerustgesteld, dan zegge men hem, dat bij de oogen langzaam sluiten moet, terwijl men het onderst lid door drukking met den vinger tegen den onderoozkuilsrand terughoude, ten einde de rand daarvan de sluiting der wond niet belemmere. De gesloten oogleden worden nu door twee kleine, een halven duim lange, strookjes engelsche pleister bijeengehouden; deze legge men schuins van boven naar beneden en buiten, zoo, dat de binnenooghoek vrij blijft, en de tranen, in den eersten tijd alsook het waterachtig vocht, zich viij ontlasten kunnen. Ter beschutting tegen onverwacht licht late men een dubbel linnen lapje over de oogen hangen, dat met een om het hoofd gaand windsel op het voorhoofd bevestigd worde. — Is er met de staar of onmiddelijk daarna een gedeelte van het glasvocht uitgetreden, dan moet men het oog dadelijk sluiten laten en het op de vermelde wijs verbinden. Alle pogingen, om den prolapsus bij de wond af te snijden, vergrooten dezen slechts, daar zij den lijder verontrusten en tot beweging van 't oog aanleiding geven. Komt het glasvocht zonder de staar te voorschijn, dan is het de vraag, of de staar zich reeds in de pupil of nog achter deze bevindt. In het eerste geval brenge men een haakje met zijn bollen kant langs de binnenvlaKte van t hoornvlies zoo voorbij de staar, dat men haar bovenrand er mede vatten en haar naar beneden en uittrekken kan. In het tweede geval zie men, hetzij de staar in t geheel niet vooruitgekomen of door de pas vermelde pogingen weder teruggegaan is, van alle pogingen af, om haar naar buiten te brengen, — want het glasvocht ligt voor haar en nooit zal het gelukken, met een stomp instrument tot haar door te dringen; de staar wordt daarbij slechts verschoven en neemt dan de verlaten plaats dadelijk weder in, terwijl de prolapsus van het glasvocht er maar door vergroot wordt. Er blijft niets over, dan met eene, voor de verplaatsing der staar bestemde, smalle lans door het glasvocht in te dringen en de verplaatsing of daardoor ten minste de scheiding der staar van hare verbindingen te bewerkstelligen, en dan hare oplossing te verwachten. Hoornvliessnede naar boven. Moet de insnijding naar boven verrigt worden, dan worde de snede van 't mes vóór het insteken naar boven gerigt; het overige blijft gelijk. Ofschoon deze methode voor de genezing der wond misschien eenig voordeel aanbiedt, veroorzaakt zij ook dikwijls menig nadeel: Vooreerst kan men, ten gevolge van het uitsteken van den bovenoogkuilsrand, het mes niet zoo schuins van boven naar beneden insteken en doorschuiven, maar moet men eene meer horizontale snede maken. Daarbij verliest men evenwel, bij het uitsteken van 't mes, de juiste tegendrukking van den in den binnenooghoek geplaatsten vinger en wordt de bulbus derhalve ligter naar binnen verschoven. Ten tweede is de bewaking der snede van 't mes moeijelijker, daar zij zich ligt onder 't bovenst lid verbergt. Ten derde moet het waterachtig vocht, wanneer de iris zich voor de snede van 't mes legt, van onderen naar boven gedrukt worden; daardoor wordt de bulbus evenwel ook in deze rigting verschoven en de plaats van uitsnijding verborgen. Ten vierde wordt het hoornvlies, als het bovenst lid na de voleindiging der snede daalt, ligt omgeslagen en gekneusd. Het meeste nadeel verschaft evenwel de, na de hoornvliessnede zoo dikwijls ontstaande, vertrekking der pupil naar de wond, dus hier naar boven, waardoor het zien bemoeijelijkt wordt, daar de lijder het oog daarbij altijd sterk naar beneden rigten moet. Extractie op beide oogen te gelijk. Moet de extractie om de eene of andere reden op beide oogen te gelijk geschieden, dan is het verkieslijk, dadelijk op de hoornvliessnede van het eerste oog die van het tweede te laten volgen, en dan eerst van elk oog de capsula te openen en de staar weg te nemen. Komt de staar onmiddelijk na de hoornvliessnede te voorschijn, of ontstaat er zelfs prolapsus van het glasvocht, dan moet de staaroperatie op het andere oog tot na de genezing der hoornvlieswond uitgesteld worden; want daar aan elke, gedurende de hoornvliessnede van het andere oog plaats hebbende zamentrekking der spieren ook het eerst geopereerde oog deelneemt, zou het ^glasvocht daardoor nog sterker vooruitgedreven worden. Extractie in twee tijdperken, d. i. met voorafgaande opening der capsula. Behalve de overige voorbereidingen voor de extractie, moet de pupil hier nog verwijd worden door een paar uren te voren eene oplossing van extr. hyoscyami in te druppelen, welke, naar gelang der meerdere of mindere gevoeligheid van 't oog voor mydriatica, meer of minder sterk verzadigd zijn moet (7 gr. op i once aq. of slechts half zoo sterk). Het eerste bedrijf der operatie bestaat nu hierin, dat men eene smalle, regte staarnaald, met de vlakten naar voren en achteren gekeerd, op die plaats van 't hoornvlies insteekt, welke tegenover het bovenst-buitengedeelte van den pupilrand ligt. De lans worde nu naar de tegenovergestelde zijde tot achter den pupilrand der iris voortgesehoven, voor J/4 om haar as gedraaid en, door het hecht naar zich toe te halen, door de capsula en in de staar gestoken. Door het hecht nog verder naar zich toe te halen, wordt de snede verwijd; tevens trekke men daarbij het instrument iets terug, daar de lans anders te diep in de harde lens dringt en deze spietst. Mo^t dit geschieden, dan maakt men haar het best los, door het hecht snel tusschen de vingers te rollen. Uitgetrokken wordt de naald in dezelfde rigting, waarin zij ingestoken werd, maar zoo langzaam, dat de uitvioeijing van 't waterachtig vocht dooide gemaakte opening zooveel maar eenigzins mogelijk is tegengegaan worde. — Het tweede bedrijf der operatie, de hoornvliessnede, volge eerst na verloop van drie tot zes uren, namelijk zoodra men ziet, dat het waterachtig vocht zich weder m genoegzame hoeveelheid verzameld en de iris zich weder meer van 't hoornvlies verwijderd heeft. Bij de hoornvliessnede moet men 1. steeds een mes met eene bolle snede nemen, dewijl de pupil altijd eenigzins verwijd blijft, 2. het mes eene geheele lijn van den rand af insteken, omdat de voorste oogkamer naauwer is, en 3., bij onrust van den lijder en groote spanning van den bulbus, met de uitsnijding een poosje wach- ten en deze, door inspanning der spieren veroorzaakte, spanning eerst voorbij laten gaan. Deze, ook bij de gewone extractie aangegeven regel, moet hier vooral gevolgd worden, daar de lens, na de voleindiging der snede, hier dadelijk vooruittreedt en erbij nog bestaande inspanning der spieren tevens een gedeelte van 't glasvocht uitzakken kan. Laat de kramp derhalve na een poosje wachtens niet na, dan moet het mes, gelijk reeds vroeger aangegeven werd, teruggetrokken en de snede met de schaar voleindigd worden. — Deze opereermethode levert het groote voordeel op, dat het lensbeursje gemakkelijk ruim ingesneden kan worden en het derde bedrijf der operatie, dat door de daarbij plaats hebbende drukking op den bulbus geenszins van gevaar ontbloot is, geheel wegvalt. De hoop op opslorping der lens, die men bij de insnijding der capsula misschien zachter vond dan men vooraf vermoedde, mag ons niet verleiden tot het onvoleindigd laten der operatie, want zonder de opvolgende hoornvliessnede gaat het oog, door de drukking der staar tegen de iris, waarvan later gesproken zal worden, bijna altijd verloren. — Niet slechts ter verwijdering van kleine harde, maar ook van vloeibare en van ineengeschrompelde staren (cataracta arida siliquosa), en bij eenvoudige kapselstaren verrigt men de extractie; en daar men hier slechts eene kleine wond noodig heeft, heeft men de opening der voorste oogkamer door een eenvoudigen insteek aanbevolen. Ten dien einde steke men eene breede lans van buiten of van onderen, eene halve lijn van de sclerotica verwijderd, door het hoornvlies zoo diep in de voorste oogkamer, dat daardoor eene wond ontstaat, welker lengte '/s ot' Vt Tan den omtrek van 't hoornvlies bedraagt. Nu breuge men een irishaakje of een fijn getand pincetje door de hoornvlieswond en door de pupil naar de staar, vatte deze en trekke haar door de wond uit. Daar de hoornvlieswond eene regte lijn vormt, heeft men deze soort van extractie der staar de lineaire extractie genoemd, eene uitdrukking, die daarom niet geheel juist is, omdat de regte rigting der wond niets wezenlijks is en men met een smal staarmes even goed. eene boogvormige wond aan den rand van 't hoornvlies maken kan; men zorge slechts dat zij niet grooter uitvalt, dan voor de extractie der staar of der capsula alleen volstrekt noodig is. — Daar de cataracta irida siliquosa in den regel zoo vast met de iris vergroeid is, dat zij, met een pincetje gevat zijnde, door eenvoudige aantrekking niet zonder gevaar voor de iris losgemaakt kan worden, is liet misschien beter, de hoornvlieswond in de nabijheid der vereeniging van de staar met de iris te maken, de staar zelve met het irishaakje of een doornpincetje te vatten, haar door de wond naar buiten te halen en met de schaar af te snijden. Moet de operatie van het tweede oog dadelijk of eerst later, na volkomen genezing der wond van 't eerste oog, verrigt worden? De verwonding van 't tweede oog oefent op zich zelve geen nadeeligen invloed uit op 't andere oog, gelijk reeds uit de gescheiden ligging der oogen vermoed en door de ondervinding van iederen operateur bevestigd wordt. Eerst met de door langdurige ziekten van een oog verhoogde prikkelbaarheid van 't geheele ligehaam, vermeerdert ook die van 't andere oog en wordt dit voor ziekmakende invloeden vatbaarder. Van de verwonding door de tweede operatie is dus voor het, eerst geopereerde oog niets te vreezen. De voordeelen eener dubbele operatie zijn daarentegen niet te miskennen, waut 1. overwint de lijder, na de gelukkig doorgestane operatie van 't eerste oog, de vrees voor de tweede operatie zeer gemakkelijk, namelijk wanneer deze dadelijk volgt, maar moeijelijker als zij later moet plaats hebben; '2. herkrijgt hij het gezigtsvermogen dikwijls toch in meerdere of mindere mate in het eene oog, al laat de terugkomst in het andere oog ook op zich wachten; 3. verhoedt de dubbele operatie, bij een ongelukkigen afloop van een van beide, niet zelden het ontstaan van volkomen blindheid; want wanneer de ontsteking van 't eene oog in abscesvorming overgaat, wordt daardoor de ziekelijke uitscheiding in 't andere oog verhoed of gematigd. Vele slecht geopereerden behielden en behouden langs dezen weg het gezigtsvermogen in één oog. Evenwel gaat zelfs het best geopereerde oog door constitutionele invloeden , die niet ontdekt kunnen worden, somwijlen verloren, welke invloeden zich tot een oog bepalen en het andere geopereerde oog vrij laten, terwijl zij bij eene later volgende operatie waarschijnlijk ook dit aantasten zouden. Slechts dan is de tweede operatie dadelijk na de eerste niet aan te raden: 1. wanneer men er niet volkomen zeker van is, dat er in het tweede oog of in 't overige gedeelte des ligchaams geen ziekelijke toestand bestaat, die den goeden uitslug der operatie zou kunnen vernietigen; 2. wanneer het eerste oog door extractie geopereerd is of het tweede aldus geopereerd worden moet. De hoornvlieswond kan zelfs den tweeden en derden dag nog openbreken, en dit zal zeker niet uitblijven, wanneer er, ten gevolge van keratonygma of scleronygma, braking ontstaat. Na dubbele extractie kan eene, in de eerste dagen na de operatie door schrik enz. ontstane, krampachtige zamentrekking der oogspieren de wonden van beide oogen doen openbreken, en zoo misschien het geheele verlies van 't gezigtsvermogen veroorzaken. — Wanneer slechts één oog geopereerd en de ontsteking van dit oog reeds in die inate in ettering overgegaan was, dat er geen herstelling van 't gezigtsvermogen meer verwacht kon worden, opereerde Kitterich, om boven vermelde redenen, het andere oog nadat de pijn verdwenen, maar nog eene ruime suppuratie aanwezig was. Telkenmale wanneer hij dit deed, mogt hij zich over een gelukkig gevolg verheugen. Keus der opereermethode. De wijzen om de staar te opereren zijn zoo menigvuldig, dat eene keus daaruit den arts dikwijls moeijelijk valt, en hij bij een ongelukkigen afloop der operatie somwijlen tot zich zeiven zegt: waart ge eene andere methode gevolgd, dan was de uitslag misschien gunstiger geweest! Daar het doel der staaroperatie de herstelling van het gezigtsvermogen is, is het bij de keus der methode de vraag, op welke wijs dit doel het snelst en duurzaamst bereikt kan worden. De keus rigt zich derhalve het eerst naar den aard der staar. Deze moet men vóór de operatie naauwkeurig onderzocht hebben. Men moet weten, of de lens of haar beursje alleen of beide te gelijk verduisterd zijn, of de eerste hard, week of vloeibaar, het laatste week of vast is. Hij, die de staar wil opereren, moet zich derhalve in de diagnostiek van den verschillenden aard van dit gebrek behoorlijk geoefend hebben, ten einde daarop de keus der methode te kunnen grondvesten. "Verplaatsing: Deze mag slechts verrigt worden, wanneer men verwachten kan, dat de staar de haar verschafte ligging behouden zal, of, bijaldien zij in haar vorigen stand terugkeert, dat zij dan ten minste, ten gevolge der losmaking harer verbindingen, spoedig opgeslorpt worden en derhalve het zien niet langer belemmeren zal. Zij moet dus verrigt worden a. bij groote staren, die niet goed verbrijzeld kunnen worden, b. bij zuivere maar vaste kapselstaren, wanneer de lens dus reeds opgeslorpt is , c. bij kleine staren, die specifiek zwaarder zijn dan het waterachtig vocht. Bij a. moet de omlegging verrigt worden, daar deze staar met hare breede vlakten door het glasvocht gemakkelijk teruggehouden wordt; bij b. de wegtrekking en bij c. de nederdrukking of de opheffing der staar, beide evenwel slechts dan, wanneer de extractie om de een of andere reden niet raadzaam is, d. i. b.v. bij vergroeijing der staar met de achtervlakte der iris. Daar zich bij de operatie der synechia posterior, welke de staaroperatie hier voorafgaat, de breede snijdende naald reeds in de achterste oogkamer bevindt, kost de verplaatsing der staar niet veel moeite meer. Verbrijzeling: as. bij weeke, gemakkelijk te doorsnijden lensstaren; b. bij zuivere, maar weeke kapselstaren; c. bij vloeibare staren, wanneer de extractie daarvan, om de stevigheid der capsula, niet te verkiezen is. Extractie: a. bij harde lensstaren. Daar deze staren niet zelden na de verplaatsing weder voor de pupil komen en jaren lang in 't oog kunnen blijven, zonder opgelost te worden, daar zij verder somwijlen plotseling in de voorste oogkamer vallen en daardoor tot groote moeijelijkheden aanleiding geven, moeten zij steeds door extractie verwijderd worden, namelijk wanneer er geene tegenaanwijzingen tegen deze operatie bestaan; b. bij vloeibare staren met eene harde kern; c- bij eenvoudige vloeibare staren maar met eene vaste kapsel, daar de eenvoudige insnijding in de kapsel hier niet voldoen zou , en het beter is, een stuk der kapsel na eene kleine hoornvliessnede met een haakje of doornpincetje uit te scheuren en uit te trekken; d. bij cataracta arida siliquosa, dewijl deze in 't oog niet opgelost wordt, en wanneer zij ('t geen zeker meestal het geval is) met den pupilrand der iris vergroeid is. e. wanneer de staar in de voorste oogkamer gevallen is. Heeft men met betrekking tot den toestand der staar eene keus gedaan, dan moet men, met het oog op de verwonding bij de operatie, nog bepalen, of de verplaatsing of verbrijzeling door keratonygma of seleronygma beter, dan wel of de extractie als de minder gevaarlijke manier te verkiezen is. Bij seleronygma worden wel gewigtige deelen -van 't oog verwond (eene verwonding, die overigens bij liet gebruik eener ronde naald minder gevaarlijk is), maar zij levert het groote voordeel op, dat de naald zich vrijer bewegen en de verplaatsing derhalve gemakkelijk volbragt worden kan, zonder dat men voor kwetsing van den irisrand of der wondranden in de sclerotica behoeft te vreezen; waarom ook de, met vergroeijing der iris geconpliceerde, staar, die met eene goed snijdende naald daarvan losgemaakt kan worden, slechts op deze wijs geopereerd mag worden. Bij keratonygma wordt alleen het hoornvlies gekwetst. Dit is evenwel tot aan den limbus conjunctivae bijna geheel gevoelloos, de operatie derhalve volkomen onpijnlijk en in dit opzigt vooral bij gevoelige lijders boven andere methoden te verkiezen; ook kan zij, daar de verwonding op zich zelve van geen beteekenis is, zeer spoedig herhaald worden. — Een van de groote voordeelen der extractie is evenwel dit, dat, door de daarbij plaats hebbende ontlasting van 't waterachtig vocht en de verwijdering der staar uit 't oog, de spanning der oogvliezen en het gevaar voor hevige ontsteking der diep liggende deelen van 't oog verminderd wordt. Derhalve verdient zij bij krachtvolle, volsappige ligchamen, dus op middelbaren leeftijd den voorrang, maar natuurlijk slechts dan, wanneer zij ook met t oog op den toestand der staar aangewezen is. — De kennis van den toestand der staar moet de keus der opereermethode derhalve steeds voorafgaan en is daarbij van zooveel belang, dat ieder oogarts er ijverig naar streven moet, om haar te verwerven. Tegenaan wijzigingen. Somwijlen verzetten zich tegen de uitvoering der gekozen methode omstandigheden, welke den arts nopen, eene andere, minder geschikte manier te volgen. Zoo is b.v. de verplaatsing en verbrijzeling der staar doorscleron y g m a bij hen niet aan te raden, die aan arthritische toevallen lijden, dewijl de sclerotica, die hier verwond wordt, tot de vezelachtige vliezen behoort. Evenmin mag zij bij dezulken verrigt worden, die veel vatbaarheid voor ontsteking der iris of chorioidea hebben, daar de ontsteking dezer deelen door deze operatie zeker opgewekt wordt. — Verplaatsing en verbrijzeling door het hoornvlies: Daar eene, in het hoornvlies stekende, naald zich bij de beweging van den bulbus verder en in een grooteren kring beweegt, dan eene in de sclerotica digt bij het aanhechtingspunt van eene regte oogspier aanwezige naald, is het bij nystagmus en bij de rollende beweging van den bulbus, die zoo dikwijls voorkomt bij kinderen, welke spoedig na de geboorte blind werden, veel moeijelijker, de ter verplaatsing en verbrijzeling der staar noodzakelijke bewegingen met naauwkeurigheid te verrigten, dan wanneer de naald door de sclerotica ingestoken werd. Is men niet zeker, dat de staar gemakkelijk verbrijzeld kan worden, dan mag men de verbrijzeling door het hoornvlies in t geheel niet beproeven. Want wanneer men slechts de kapsel scheidt en de lens slechts insnijdt, dan legt de laatste zich bij de uitvloeijing van het waterachtig vocht, die op de terugtrekking der naald volgt, tegen de iris aan en veroorzaakt eene ontsteking, waardoor het oog in den regel binnen weinige dagen verloren gaat. — Extractie der staar: a. Ontoegankelijkheid van t hoornvlies, bij ankyloblepharon en diep liggende oogen; b. moeijelijkheid der uitvoering, wanneer de oogen zeer bewegelijk, de lijders zeer onrustig zijn; c. synchysis, daar hier uitzakking van een groot gedeelte van 't glasvocht te vreezen is; d. wanneer men voor ettering der hoornvlieswond vreest, welke zich dan ligt over 't geheelc hoornvlies uitbreidt; g. wanneer men vreest, dat de wond door de onrust des lijders (bij kinderen en oude lieden) of door het hoesten, dat zij doen, of door opvolgende kramp openbreken zal. — De arcus senilis vormt op zich zelve geene tegenaanwijzing tegen de operatie, daar de ondervinding leert, dat de hierin gemaakte hoornvlies- wond. wel langzamer maar toch zeker geneest. — Tegenaanwijzing voor de extractie in twee tijdperken is eene te naauwe voorste oogkamer. — Niettegenstaande alle overweging der aanwijzigingen en tegenaanwijzigingen , is het toch somwijlen onmogelijk, eene zekere aanwijzing voor deze of gene methode te vinden , naardien de toestand der stuar niet altijd naauwkeurig gediagnosticeerd kan worden. Nabehandeling. Na de aanlegging van 't verband late men (volgens Ritterich) den lijder dien dag of ten minste zoo lang, tot hij zelf naar bed verlangt, zittend doorbrengen, zelfs na de extractie der staar, daar hij dan toch nog lang, d. i. 4—5 dagen liggen moet. [Anderen gaan evenwel voorzigtiger te werk en leggen den geopereerde dadelijk na de operatie te bed of verrigten de operatie (namelijk de extractie) zelfs terwijl de lijder ligt, in welk laatste geval hij ook na de operatie op hetzelfde leger (eene matras) moet blijven liggen]. Na de verplaatsing en verbrijzeling behoeft de geopereerde niet te liggen, maar kan hij bij afwisseling zitten en langzaam gaan; bukken mag hij zich evenwel niet. Wordt hij na de extractie te bed gebragt, dan moet hij zich in 't midden van het niet al te zachte bed zetten, waarna de beenen er ingelegd en het bovenlijf door een helper in eene geschikte, eenigzins verheven ligging gebragt wordt. Bij afwisseling kan hij op den rug en op de niet geopereerde zijde liggen. Nooit mag hij zijne ligging zelf veranderen en zich in 't algemeen in 't geheel niet inspannen. Om sterk kaauwen te voorkomen, mag hij geene vaste spijzen gebruiken. Het niezen gaat hij door het snuiteu van den neus tegen; sterk hoesten voorkomt hij, door den hoest niet op te houden, maar dadelijk aan den prikkel te gehoorzamen. Moei de lijder aan de een of andere behoefte voldoen, dan ligt een der oppassers zijne beenen uit 't bed , terwijl de andere zijn bovenlijf verzet en opligt; vervolgens wordt hij, behoorlijk ondersteund , op den kamerstoel en op de vermelde wijs naar zijn leger teruggsbragt. Een ondersteek behoort niet alleen tot de onnutte, maar zelfs tot de schadelijke dingen, daar het gebruik daarvan den geopereerde inspanning kost, aan welke inspanning de oogappel somwijlen zoozeer deelneemt, dat de nog niet stevig genezen wond weder openspringt en iris en glasvocht uitzakken. — Na de extractie worden de over het oog gelegde compresjes door tranen en waterachtig vocht gedrenkt of door het droogen daaraan hard, en moeten derhalve in de eerste 48 uren meermalen gewisseld worden. (Aan de klevigheid dezer vochten ontdekt men, dat de wond nog niet geheel gesloten is). Klaagt de geopereerde over drukking in den binnenooghoek, dan is de schuld hiervan meestal gelegen in de zatnenkleving der oogleden en ophooping der tranen te dier plaatse. Is dit het geval, dan moet die ooghoek, liefst met een in laauw water gedoopt penseel, gereinigd en, zoo noodig, de oogleden aldaar vaneengetrokken worden. Na de afvloeijing van het opgehoopte vocht houdt de pijn dadelijk op. Den vijfden of zesden dag, na uitzakking van 't glasvocht evenwel niet voor den achtsten dag, opene men het geopereerde oog behoedzaam, terwijl men den lijder met den rug naar 't licht lceere en er hem op voorbereide, dat hij thans nog niet dadelijk duidelijk zien zal. Voor dat de lijder de oogen opent, worde hem een krippen sluijer over 't hoofd gehangen en hem gezegd, dat hij bedaard rondzien moet. De beschouwing van kleine voorwerpen moet men vermijden; ook mag hij niets te digt bij 't oog houden. Deze oefeningen in 't zien worden nu dagelijks eenige malen en steeds langduriger herhaald. — De verdere geneeskundige behandeling moet meestal antiphlogistisch zijn: afwering van licht en warmte, in meerdere of mindere mate onthouding van voedsel, zoowel wat de hoedanigheid als wat de hoeveelheid betreft, bloedontlastingen en purgeermiddelen. Yelen wenden alles te zamen aan, anderen bepalen zich tot het een of ander" dezer middelen, zonder eene bepaalde indicatie daarvoor in acht te nemen. Het licht wordt meestal in die mate afgeweerd, dat hij die in de kamer treedt zich eerst aan de duisternis gewennen moet, voor dat hij het een of ander voorwerp kan onderscheiden. Dit is evenwel verkeerd , en wel daarom, omdat het oog hierdoor te gevoelig voor 't licht wordt en dit dan later ligt nadeelig zou kunnen werken. Deze gevoeligheid voor 't licht wordt evenwel vooral dan na- cleelig, wanneer het oog in een ziekelijken toestand gaat verkeeren en men dus genoodzaakt is, liet bij beider licht te onderzoeken; want het onderzoek van 't oog kan dan meestal niet nagelaten worden, daar men dient te weten, op welken grond de ziektetoestand berust, om zijn geneesplan daarnaar te kunnen inrigten. Ook berooft men zich , door geheele onttrekking van 't licht, van een krachtig geneesmiddel tegen soms opvolgende iritis. Eene verduistering der kamer, waarbij men alle voorwerpen nog gemakkelijk onderscheiden kan, en die zoo ingerigt is, dat men het licht van boven af inlaten en de verlichting langzamerhand vermeerderen kan, is volkomen voldoende. — Velen laten dadelijk na de operatie compresjes met koud water op 't oog leggen en dit dagen lang voortzetten. Deze aanhoudende onttrekking van warmte is voor vele gevoelige voorwerpen evenwel onaangenaam, en daarbij kan de vochtigheid, vooral bij rheumatische en arthritische voorwerpen, indien zij lang voortgezet wordt, schadelijk werken. Iritis is er niet zelden het gevolg van. Bij krachtvolle voorwerpen op middelbaren leeftijd doen op ijs afgekoelde compresjes zonder twijfel zeer goede diensten, terwijl zij een hevigen graad van ontste • king van 't oog voorkomen; als 't niet volstrekt noodig is, mag hun gebruik evenwel niet langer dan 48 uren voortgezet worden. — De beperking der voedingsmiddelen is reeds daarom nuttig, omdat de lijder door gebrek aan beweging minder noodig heeft en minder verwerken kan. De matiging der hoedanigheid en hoeveelheid rigt zich naar de gewone levenswijs des lijders. — Ontneming van bloed dadelijk na de operatie, vooral door eene aderleting , is eene handelwijs, waaraan zonder twijfel het gunstige gevolg van menige slecht verrigte operatie toegeschreven moet worden, die men evenwel slechts bij jeugdige en krachtvolle naturen en dan aanbevelen kan, wanneer de geopereerde aan jaarlijks of meermalen herhaalde aderlatingen gewoon is en dit eenigen tijd vóór de operatie verzuimd heeft. Daarentegen is zij bepaald nadeelig voor die lijders, welke eene zwakke constitutie hebben en tot het verkrijgen van sereuse en purulente uitscheidingen voorbeschikt zijn. — Purgantia zijn uitstekende middelen ter opheffing van beginselen van ontsteking in 't oog, vooral bij, door gebrek aan be-* weging veroorzaakte, stoornis in de verrigtingen der organen van den onderbuik ; weshalve men zich door een te vroegtijdig gebruik niet van hun voordeeligen invloed berooven mag. Toevallen na de operatie. Na de operatie kunnen zich nog velerlei toevallen voordoen, welke het goede gevolg der operatie in meerdere of mindere mate verijdelen kunnen. Deze toevallen verschillen naar gelang der gevolgde methode. Verplaatsing door scleronygma. De braking, die niet zelden en somwijlen reeds weinige uren na de operatie ontstaat, berust op verschillende oorzaken. Verwonding der ciliairzenuwen moge somwijlen een der oorzaken zijn, maar de veelvuldigste is zeker wel de kneuzing dezer zenuwen. Is de staar namelijk groot, of wordt de operatie bij eene kunstmatig verwijde pupil verrigt, dan meent soms de operateur, wanneer de staar de grenzen der achterste oogkamer reeds bereikt heeft en toch nog boven den rand der pupil uitsteekt, dat zij nog niet ver genoeg verwijderd is, en tracht hij haar door eene sterkere drukking nog meer achter de pupil te brengen. De vergroeiingen, welke, bij het ontleedkundg onderzoek van op deze wijs geopereerde oogen, tusschen de uit haar natuurlijken stand verwijderde staar en hare omgeving gevonden worden, duiden op eene voorafgegane drukking , welke moeijelijk van de zwaarte der staar afkomstig kan zijn. Somwijlen ontstaat er na de operatie braking. De gemoedsgesteldheid, welke de operatie voorafgaat en vergezelt, zal wel het hare daartoe bijdragen ; maar dit toeval ontstaat zeker niet uitsluitend daardoor, anders zou het zich steeds gedurende of na de operatie voordoen. Elixir acidum Halleri hielp tegen dit verschijnsel zelden volkomen; beter werkten eenige druppels laudanum en somwijlen laudanum met aromatiea in geval de braking den volgenden dag nog aanhield, zonder dat zich verschijnselen eener diep zittende ontsteking voordeden. — Legt de staar zich op den pupilrand der iris, dan ontstaat er hoofdpijn aan de eene zijde, mydriasis, amblyopie; de beweging der iris houdt op en langzamerhand ontwikkelt zich avnaurosis, die zelfs dan nog blijft bestaan, wanneer de staar na verloop van eenige weken weder meer achterwaarts gegaan is. De herhaalde aanwending van purgeermiddelen is hier ter bevordering der opslorping vooral aangewezen; als er evenwel uiterlijk na verloop van eene week nog geene verandering komt, dan blijft er niets over, dan de extractie te verrigten. Dadelijk na de hoornvliessnede moet de staar hier met een haakje uitgetrokken worden, daar er bij drukking op den bulbus geen staar maar slechts glasvocht te voorschijn komt. — Klaagt de lijder in de eerste dagen 11a de operatie over pijn in en boven de streek der wenkbraauvv van 't geopereerde oog, dan achte men deze niet te ligt. Al doet zij zich ook met geringe roodheid van 't bindvlies voor, in elk geval is zij toch steeds een verschijnsel van beginnende ontsteking der diepere deelen van 't oog. Den voortgang der ontsteking moet men derhalve snel en met kracht tegengaan. Plaatselijke bloedontlastingen, door een bloedigen kop in de slaapstreek en dadelijk daarop ter zelfder plaatse 5—20 bloedzuigers, gaan somwijlen den voortgang tegen. — Werd de omlegging der staar verrigt en deze , om haar eene vaste standplaats te bezorgen, eenige malen herhaald, dan worden de cellen van 't glasvocht somwijlen zoo verscheurd, of wanneer dit meer tegenstand biedt, zoo gekneusd, dat er zich eene daarvan uitgaande (?) ophthalinitis ontwikkelt: Deze ontstaat eerst later, den tweeden dag, met eene stompe pijn in de diepte van 't hoofd : De hoofdpijn begint in 't achterhoofd en zet zich tot in het geopereerde oog voort; de verwijde pupil doet zich rood gekleurd voor en de iris wordt vooruitgedrongen; het oog is verloren. Gaat de ophthalmitis van de wond der sclerotica en chorioidea uit, dan vormt zich te dier plaatse een absces, dat het verlies van 't gezigtsvermogen na zich sleept. Breidt de ontsteking zich over de sclerotica uit, dan gaat zij meestal in dier voege op het hoornvlies voort, dat zich in het midden daarvan, ja somwijlen reeds op de plaats zijner verbinding >met de sclerotica, een absces vormt, dat in 't laatste geval cirkelvormig is. — Niet alleen na de verplaatsing door de sclerotica, maar ook na de verbrijzeling door deze, doen zich somwijlen, onder aanhoudend verhoogde gevoeligheid voor het licht, eerst den zesden of zevenden dag verschijnselen van ontsteking der diepere deelen van 't oog voor. Ver- moedelijk gaat deze van de processus ciliares uit, waarna zij zich op de iris voortzet. De uitgang dezer ontsteking is de vorming van exsudaat in de pupil. Voor den achtsten of negenden dag mag men derhalve geen op deze wijs geopereerde ontslaan. Verplaatsing en verbrijzeling door het hoornvlies. Blijft de verduisterde lens na de omlegging niet op de haar aangewezen plaats, of laat zij zich niet, gelijk men verwacht had, verbrijzelen, maar slechts hare voorvlakte met de capsula insnijden, dan legt de staar zich, gelijk reeds vermeld is, bij,de terugtrekking der naald en de uitvloeijing van 't waterachtig vocht, vast tegen de iris aan, en wel des te vaster, hoe meer waterachtig vocht er uitgevloeid is. Somwijlen ontstaat er reeds na verloop van 8 — 10 uren braking met hevige hoofdpijn, vooral aan den kant van 't geopereerde oog. De ophthalmitis gaat snel voort en het oog is dikwijls reeds den derden of vierden dag verloren. De extractie der staar kan dit verlies alleen voorkomen. — Daar de naald niet ver van den rand van 't hoornvlies ingestoken moet worden, wordt de pupilrand der iris, als de pupil niet zeer wijd is en men de staar behoorlijk van haar verwijderen wil, gemakkelijk gekwetst; er ontstaat dan partieel» ontsteking der iris en ten gevolge daarvan partieele atresie en syneehia posterior, waardoor de scherpte en duidelijkheid van 't gezigt lijdt. — Ofschoon het hoornvlies voor verwondingen van allerlei aard bijna geheel ongevoelig is, verdraagt het toch kneuzingen uiterst moeijelijk en volgt daar dikwijls eene veel heviger ontsteking op dan men verwacht had; dit is ten minste het geval, wanneer het hoornvlies zeer gespannen is (bij jeugdige, volsappige lijders). Beweegt de naald zich, wanneer zij het hoornvlies doordrongen heeft, niet volkomen hefboomsgewijs, dan wordt dit noodzakelijk gekneusd. Reeds na verloop van ongeveer zes tot acht uren ontstaat er eene drukkende pijn in 't oog en doet het bindvlies zich rood gekleurd voor. De pijn wordt brandend, de roodheid neemt toe en na verloop van twaalf tot vijftien uren is de plek, waar de naald ingestoken is, eenigzins troebel. De pijn vermeerdert, de troebelheid breidt zich naar de pupil uit; de lijder giet, wanneer de operatie overigens goed gelukt is, nu slechter, den 2hthalmoptosis). IV. Acinesis rami ophthalmici nervi fa ei a lis, verlamming van de kringspier (Lagophthalmm paralyticus) komt niet op zich zelve alleen, maar tegelijk met verlamming van al die deelen voor, welke door den n, facialis verzorgd worden , dus met verlamming der eene zijde van het aangezigt. De m. orbicularis palpebrarum biedt aan zijn antagonist , den levator palpebrae superioris, geen tegenstand meer, en zoo staat het aangedane oog voortdurend open» Bij de poging om het te sluiten, alsook in den slaap, draait de bulbus naar boven, zoodat de cornea voor een gedeelte door het bovenst ooglid bedekt wordt. V. Mydriasis paralytica moet, volgens de dit hoofdstuk voorafgaande opmerkingen , eveneens als eene aeinese beschouwd worden. (Verg. de ziekten der iris). Aan de aetiologie dezer ziekten sluit zich onmiddelijk de therapie. Gewoonlijk is rheumatismus de aanleidende oorzaak, in welk geval eerst antiphlogistisch en daarna diapho- retisch gewerkt moet worden. Bestaat de ziekte reeds sedert eenigen tijd, dan zijn de bekende antirheumatica op hunne plaats: colcliicum, aconitum enz. — Wanneer zwaarte in t hoofd, duizeligheid en dergelijke verschijnselen de aanwezigheid van h y p e r a e m i e der hersenen aanduiden , moet de daartegen noodige behandeling in 't werk gesteld worden. — Exsudaten aan de grondvlakte der hersenen maken resorbentia (jodetum kalieum en kwikzilver) noodig; syphilis antisyphilitica; — intermittens chinine; — organische veranderingen eveneens de hiertegen noodige, meestal slechts palli- atieve, behandeling. Daarbij moet plaatselijk het zenuw- en spierleven worden opgewekt door spiritueuse en aromatische wasschingen, door prikkelende inwrijvingen en pleisters. Onmiddelijke prikkels kan men door electropunctuur aanwenden, alsmede door aanstipping van 't bindvlies met helschen steen , onmiddelijk boven de inplanting der verlamde spier (Dieffenbach). De nltiraa ratio is de doorsnijding van den antagonist. — De aanwending van strychnine (tot l/i6 gr.) heeft zich in vele gevallen als onnut, de geneesgymnastiek nog niet als nuttig doen kennen. Yan deze middelen kan evenwel ook voor het geparalyseerde of paretische oog hulp verwacht worden. Nadere waarnemingen omtrent hunne werkzaamheid alsmede omtrent het nut der oogprisma's moet de oogheelkunde nog altijd te gemoet zien. Tot de acinesen kan ook gerekend worden , de Accommodatieparese, d. i. beperking of geheel gemis der accommodatie, ten gevolge van verlamming van den mikroskopischen spiertoestel, onder welks bestuur zij staat. Zij is een dikwijls voorkomend gebrek, op hetwelk de aandacht der artsen tot dusver te weinig gevestigd was. Het verste punt van het duidelijk zien is bij verschillende personen verschillend en hangt veeltijds af van het meer of minder gebruik van het oog voor de nabijheid of voor de verte. Nomadische volken, jagers, zeelieden zijn meer voor de verte, — geleerden, kunstenaars, bewerkers van fijne voorwerpen meer voor de nabijheid geaccommodeerd , en deze habituele toestand verandert, bij een tegenovergesteld gebruik der oogen, niet dan zeer langzaam of nooit. Tegen dezen obnormalen accommodatietoestand kan enkel het gebruik van geschikte brillen aanbevolen worden en wel meestal van bolle glazen in verschillende nommers. Door proefneming trachte men te weten te komen, voor welken afstand juist geaccommodeerd wordt, waarna men de daarvoor geschikte nommers beproeft. Dikwijls zijn voor het zien op eenigen afstand zelfs zwakke holle glazen het meest geschikt. Eene doelmatige regeling van het gebruik der oogen voor de nabijheid en de verte mag daarbij niet verzuimd worden. Ook lette men op de bestrijding van complicatien, indien deze aanwezig mogten zijn, gelijk b. v. mydriasis. — Ruete gaf een dergelijken lijder een convexen bril voor de nabijheid en een concaven voor de verte. Hypercinesen. De hypercinesen of de motiliteitsneurosen met vermeerderde werking der be weegzenuw en geven zich door zamentrekking der door haar verzorgde spiervezelen te kennen, en deze zamentrekking is, hetzij blijvend (tonische) of afwisselend, rhytmisch (cIonische kramp). I. Hypercinesen der ooglidspieren en wel a. De clonische ooglid kramp. Deze wordt in geringen graad ook bij gezonde personen waargenomen en geeft zich slechts door eene geringe trekking der huid te kennen, die zelden langer dan eene halve minuut duurt. Tusschen dezen geringen graad en het krampachtig knipoogen (nictitatio spadica), komen verschillende trappen van overgang voor, waaraan de m. levator palp. sup. en de orbicularis deel hebben. Dit gebrek kan zich ook Jmet clonische kramp van andere, schijnbaar van alle aangezigtsspieren compliceren. De geringe graden van dit gebrek komen slechts aan de eene zijde, de hoogere meestal aan de andere zijde voor, al is het ook aan de andere zijde slechts door associatie. — Als oorzaken worden genoemd: het vatten van koude, prikkeling door wormen, ziektetoestanden van den uterus en andere onderbuiksprikkels , hersenziekten , schrik , nabootsing en inbeelding , naar welke verschillende oorzaken de behandeling ingerigt moet worden. Tegenprikkels, afleidingen en andere topica hebben meestal geen gevolg. De onderhuidsche pees- en zenuwdoorsnijding is dikwijls zonder gevolg verrigt. b. De tonische ooglidkramp (in den m. orbicularis) of blepharospasmus is eene meestal op reflexprikkeling berustende, van prikkeling der oogtakken van den trigeminus afhangende zamentrekking van den orbicularis, die bij hooge graden door den invloed der wil niet meer beheerscht wordt. Idiopathische ooglidkramp van dien aard komt niet voor, maar zij vergezelt bijna zonder uitzondering de zeer menigvuldige hyperaesthesien der sensitieve ciliairzenuwen bij z. g. ophthalmia scrophulosa en de op deze hyperaesthesie berustende photophobie of lichtschuwheid. De lijders zoeken derhalve, om de pijn te ontkomen, de duisternis, terwijl het oog meer of minder volkomen gesloten is. Bij een langdurig bestaan kan er entropium, misvorming van den tarsus , trichiasis en phimosis palpebrarum, ten gevolge van atrophie der orbiculusvezelen, ontstaan, gelijk bij verwaarloosde lijders niet zelden waargenomen wordt. Wat de therapie betreft, is het van het grootste belang, niet te veel toe te geven aan de klagten des lijders, daar zulks de kwaal kan verergeren. Men wassche de oogen en het geheele gelaat des lijders dikwijls met frisch water en stelle de lijders (meestal kinderen), buiten den tijd van slapen, aanlicht en lucht bloot, en men zal lichtschuwheid en ooglidkramp met verrassende snelheid zien verminderen. c. De tonische ooglidkramp (in den m. levator palpebr. sup.) of lagophthalmus spasticus berust op aanhoudende contractie der opligtende spier van het ooglid, welke de geheele sluiting van het oog, zelfs gedurende den slaap, verhindert, waardoor zich, bij een eenigzins langen duur, nu en dan conjunctivitis voordoet. De veelvuldigste oorzaak is rheumatische aandoening der spier; in zeldzame gevallen zijn het ontstekingachtige, traumatische, psychische prikkels, abscessen enz., op welker bestrijding men werken moet. II. Hypercinesen der oogspieren en wel: a. De clonische oogspierkramp of nystagmus uit zich door een voortdurend onwillekeurig en onbewust heen en weêr rollen van den oogappel en wordt door afwisselende clonisclie zamentrekking der antagonistische spierparen veroorzaakt (van den m. reet. int. en ext., van den sup. en inf., van den obliq. sup. en inf. of ook van den r. ext., van den obliq. sup. en van den r. ext. enz.) Als zij pas ontstaan is, verhindert of bemoeijelijkt zij het fixeren van een bepaald gezigtsvoorwerp, hetgeen intusschen bij een langdurig bestaan, door het gewennen van het percipieeren enkel van het gezigtsvoorwerp, toch nog en zelfs in die mate mogelijk wordt, dat de lijder een draad in een naald kan steken of iets dergelijks verrigten, dat hij geen bewustzijn meer heeft van deze anomalie, en uit de manier, waarop de beelden zich subjectief bewegen, het objectief stilstaan of de wijs waarop zij objectief bewogen worden met juistheid afleiden kan. — Het gebrek is zelfs bij eene unilaterale oorzaak , ten gevolge van associatie der bewegingen, steeds bilateraal en in zeldzame gevallen bij overigens gezonde oogen aangeboren en dan ongeneeslijk. Bij onvermogen om te zien ontstaat het doordien de lijder geene gezigtsvoorwerpen waarneemt, welke hem tot regulatoren van de bewegingen der oogspieren zouden kunnen dienen. Tot bewijs hiervoor strekke de omstandigheid, dat dezelfde operatie, welke den lijder het gezigtsvermogen schenkt, hem tevens van den nystagmus bevrijdt. Zijn er verduisteringen in den dioptrischen toestel of gapingen in het gezigtsveld, ten gevolge van anaesthesie van een gedeelte der retina aanwezig, dan gaat dikwijls de aanvankelijk willekeurige nystagmus in den onwillekeurigen over, om bij opheffing der stoornissen in het zien weder te verdwijnen. In andere gevallen zijn het vatten van koude, prikkeling door wormen, uteruslijden, tandlijden, sereuse uitstortingen in den schedel, ontstekingen enz. oorzaken, die verwijderd moeten worden; in den regel verdwijnt de nystagmus dan snel. — De zeldzame idiopathische nystagmus wordt door mvotomie niet genezen; de als genezen vermelde gevallen moeten ten minste nog nader bevestigd worden. De spierdoorsnijding en het gebruik van gekleurde brillenglazen zijn niets nieuws en geenszins van dat therapeutisch belang, hetwelk door sommigen hieraan toegekend wordt. I. De tonische oogspierkramp, het krampachtig scheelzien, itrabismut spasticut, bestaat hierin, dat een of beide oogappels door contractie van enkele spieren, welke over hare antagonisten de overhand hebben, uit de normale rigting gezi welke onder het dak der orbita als n. frontalis major naar het foramen supraorbitaie loopt, hierdoor naar baiten treedt en takken afgeeft aan den ra. corrugator supercilii, aan de huid van 't voorhoofd, aan den m. frontalis, den orbicularis enz. Hij gaat vele anastomosen aan met takken van den n. facialis. — Vóór het foramen supraorb. geeft hij den n. frontalis minor af, die met den n. infratrochlearis anastomoseert en naar dezelfde spieren loopt. II. A'. nasalis s. naso-ciliaris, die aanstonds sympathische zenuwdraden ontvangt en dan in de eerste plaats de z. g. radix longa s. sensitiva ganglii ciliaris afgeeft. De stam gaat als n. ciliaris longus internus verder naar binnen, verbindt zich met vezelen van het ganglion ciliare, waaruit hij motorische vezelen verkrijgt en vormt het zoogenaamde Faesenbeck'sche ganglion ciliare internum, welks takken in de sclerotica dringen. Een andere tak van den n. naso-ciliaris gaat als n. infratrochlearis regtstreeks naar de huid van 't voorhoofd, de sluiten voorhoofdspieren; terwijl de n. ethmoidalis zich in het slijmvlies en de spieren van den neus vertakt. III. N. lacrymalis, die, behalve de traanklier, ook het bindvlies en de huid van den buitensten ooghoek van takken voorziet. Wat de ciliairzenuw en betreft, deze komen van het ganglion ciliare, gaan voor een gedeelte regtstreeks in de sclerotica en anastoraoseren voor een ander gedeelte eerst met den n. ciliaris long. int. van den n. naso-ciliaris, om vervolgens in den oogappel te treden. Binnen dezen vormen eenigen I. een digt net in de chorioidea, 2. loopen anderen tusschen haar en de sclerotica naar den m. ciliaris (vroeger orbiculus of ligamentum ciliare genoemd), en verloopen eindelijk nog anderen in de iris, vooral in den sphincter. Volgens Budge ontspringen de vezelen van den r. ophthalm. n. trigem., die de iris bereiken uit het ruggemerg, boven het tweede halszenuwpaar. De sensitieve anaesthesie en hyperaesthesie zijn, uithoofde dezer anastomosen veeltijds verbonden met hyper- en acinesen, b. v. met nictitatio, blepharospas • mus, nystagmns, mvosis, hippus, mydriasis, alsook met stoornis der stofwisseling, welke zich hoofdzakelijk door hyperaemie en ontsteking der conjunctiva van verschillenden aard te kennen geeft, en staan, gelijk menigmaal wordt waargenomen, in oorzakelijke betrekking tot de laatsten. Zulks wordt bewezen door de omstandigheid, dat de opheffing der hyperaesthesie door verdeeling der ontsteking gevolgd wordt, op welke omstandigheid men veeltijds niet genoegzaam acht geeft. De anaesthesien worden, hoofdzakelijk naar den graad, in twee, de hyperaesthesien, hoofdzakelijk naar de streken waarin de meer opgewekte vezelen verloopen, in vier ondersoorten verdeeld. 14* Anaesthesia- 1. Anaesthesia ciliaris imperfecta s. Hebetudu visus, Gezigtszwakte, vermindering van de energie der ciliairzenuwen van 't oog, is die toestand der oogen, bij welken het gezigtsvermogen voor de nabijheid en de verte goed schijnt te zijn, maar bij het gebruik voor de nabijheid spoedig vermoeit en dikwijls reeds binnen weinige oogenblikken onbruikbaar wordt. Deze anomalie komt in den regel aan beide zijden voor. Terwijl men de zitplaats van dit lijden vroeger in den nervus opticus zocht, plaatsten anderen haar in den motorischen zenuw- en den spiertoestel, uit welker zwakte de hebetudo als eene accommodatieziekte zou voortvloeijen. Het wezen der ziekte is volgens Homberg stoornis in de ciliairzenuwspheer, evenwel geen hyperaesthesie, maar een geringe graad van anaesthesie, welke slechts een kort gebruik der oogen voor fijn werk en tot lezen veroorlooft, en, bij aanhoudende inspanning, tot optische hyperaesthesie van zekeren duur leiden moet. Bij aanhoudende inspannende accommodatie voor de nabijheid werkt de optische prikkel regtstreeks niét storend, maar wel de gevoelsprikkel, daar deze binnen eenige minuten, uren of dagen zoo erg wordt, dat er een hoogere graad van gevoeligheid en, ten gevolge van irradiatie op de sensorieele en motorische spheer, eene ware vrees voor het gebruiken der oogen ontstaat. De functie-anomalie in de sensorieele en motorische zenuwbanen ontstaat derhalve slechts mid- delijk of secundair. Wordt het gebruik van het gezigt, niettegenstaande dit de oogen vermoeit, voortgezet, dan volgt er een gevoel van zwaarte en pijn, vervolgens traning, afwisselend met droogheid, uitwijking der gezigtsassen en diplopie, spoedig ook verduistering en verwardheid in het gezigtsveld, hetgeen door knipoogen, beproeijing met koud water enz. slechts voor korten tijd verdreven kan worden. Bij voortgezette inspanning moet er langs een synergischen weg optische hyperaesthesie ontstaan, die somwijlen in anaesthesie, dus in volkomen blindheid, moet overgegaan zijn. De objectieve kenmerken zijn, behalve eenig gebrek aan vastheid van den blik, toevallig en niet wezenlijk. Bij door het gebruik der oogen verhoogde gevoeligheid ontstaan wel traanvloeijing, eenige injectie der conjunctiva, geringe ooglidkramp en derg., maar deze verschijnselen wijken spoedig bij rust der oogen of bij het zien in de verte. Aetiologische momenten zijn, behalve langdurige beschouwing van fijne voorwerpen, alle processen, welke vochtverlies en ten gevolge daarvan algemeene verzwakking des ligchaams veroorzaken, derhalve excessen in Yenere, slechte voeding, aanhoudende nedergedruktheid, helminthiasis, stoornissen in de verrigtingen van den uterus enz. Ook kunnen plaatselijke, chronisch verloopende ontstekingen aanleidende oorzaak worden. Warnatz, die deze anaesthesie ook steeds uitsluitend op beide oogen waarnam, vond bij eenigzins wijde pupillen eenige hyperaemie der chorioidea, maar soms ook bleekheid van den grond van 't oog, en maakt vervolgens de aanmerking, dat het schijnt alsof ook deze zwakzigtigheid, ondanks de bepaalde uitdrukking harer physiologische verschijnselen , anatomisch-pathologisch op verschillende ziekten van 't oog berusten kan, gelijk b.v. op slepende chorioiditis, tuberculose der chorioidea, alsook op algemeene oligaemie. Misbruik der oogen kan evenwel bijna altijd onder de oorzaken aangetoond worden, alsook het niet gebruiken bij strabismus. In den tijd der puberteit zijn de beide geslachten voorbeschikt, vooral tuberculeuse en chlorotische meisjes, die ongezond leven. — Deze gezigtszwakte moet verder eenige malen aangeboren of overgeërfd waargenomen zijn. De voorzegging is in zoo verre ongunstig, als deze ziekte meestal möeijelijk opgeheven kan worden; tot verlies van het gezigtsvermogen leidt zij slechts bij groote verwaarloozing. Wat de therapie betreft, moet men zorg dragen, dat het gebruik der oogen voor de nabijheid zooveel mogelijk beperkt of gedurende langen tijd geheel nagelaten worde. — De algemeene toestand moet op eene doelmatige wijs verbeterd worden. Inzonderheid moet men plotselinge afwisseling van licht vermijden en bij heldere dagen het licht door het gebruik van een blaauwen bril temperen. Bij neiging tot congestie naar het hoofd is de aanwending van koppen in den nek aan te bevelen. Jüngken beveelt teregt oogdouckes met koolzuurhoudend water aan, ■welke dagelijks gedurende een half uur aangewend moeten worden. — De door Bennet tegen deze ziekte, als welker oorzaak hij overmatige spierdrukking beschouwde, uitgevoerde en aanbevolen myotomie verdient geene aanbeveling en navolging. Een werkelijk nut hebben in sommige gevallen bolle glazen van geringe sterkte verschaft, namelijk wanneer de lijder in de volstrekte noodzakelijkheid verkeerde, zijn gezigt gedurende eenigen tijd voor de nabijheid te gebruiken. II. Anaesthesia perfecta rami oplitlialmici n. trigemini, volledig verlies der energie van de gevoelszenuwen van 't oog, ontstaat ten gevolge van het ophouden van 't geleidingsvermogen van den achtersten wortel van den trigiminus, en geeft zich door meer of minder uitgebreide gevoelloosheid der eene helft van 't aangezigt te kennen. Hoe digter de stoornis in de geleiding bij de peripherie gelegen is, des te kleiner is het ongevoelige gedeelte, hoe digter zij daarentegen bij het centrum gelegen is, des te grooter uitgestrektheid heeft de gevoelloosheid. Is het ganglion Gasseri lijdend, dan doen zich spoedig ook belangrijke en den oogappel verwoestende voedingsstoornissen voor (verg. blz. 312). Lijdt slechts de oogtak van den trigeminus, dan bepaalt de anaesthesie zich tot de huid van 't ooglid en het bindvlies, welke dan door knipoogen noch door traanvloeijing enz. op aanraking reageren. Dit overigens zeldzame gebrek werkt gelijktijdig op het openen en sluiten der oogen, hetgeen dikwijls geheel onmogelijk wordt, zoodat de ziekelijke aandoening van den oogappel, behalve door de stoornis in de voeding, ook door het gebrek aan regelmatige bevochtiging bevorderd wordt1). Verder heeft men waargenomen, dat geringe ») In No. 5, 1860 der «Deutsche Klinik" en in een referaat in het «Lancet" lste jaarg. No. 3, wordt een door v. Graefe waargenomen geval medegedeeld van verlamming der nn. oculomotorins, trochlearis en abducens met vol komen anaesthesie van alle takken van den trigeminus aan de regter zijde, waarschijnlijk van syphilitischen oorsprong; ten minste het week voor de toediening van jodetum kalicum. Het bijzondere van dit geval was , dut er, ondanks de volstrekte gevoelloosheid van het oog en het langdurig bestaan der ziekte, geene neuro-paralytische ontsteking ontstaan was. Volgens y. Gr. ligt de oorzaak hiervan in de ptosis, yaardoor de verdrooging en uitdam- veranderingen in het bereik van den trigeminus blindheid veroorzaken kunnen. Volgens Mackenzie werd de extractie van een carieusen tand eens het middel, waardoor het gezigtsvermogen plotseling terugkwam. — Volgens Arlt berust de aandoening van den nervus opticus bij dergelijke anaesthesia optica enkel op sympathie. In allen gevalle moet er in dit opzigt nog veel onderzocht worden. Voor de z.g. anaesthesia dolorusa, bij welke de voor aanraking ongevoelige deelen toch pijnlijk aangedaan zijn, dient tot verklaring, dat centrale hyperaesthesie volgens de wet van het excentiische verschijnsel de gewaarwording veroorzaakt, alsof zij in de peripherie aanwezig was. Ook kunnen enkele vezelen hyperaesthetisch zrjn. Als oorzaken worden neoplasmata, extravasaten, traumatische beleedigingen, commotien, het vatten van koude, alsmede slepende ontstekingen in het neurilemma en ontaardingen van den tiigeminus en van het ganglion Gasseri zelf aangenomen, in welke gevallen, behalve verlies van het oog door atrophie, ook veleilei motiliteitsneurosen, verlamming der kaauwspieren enz. waargenomen worden. De therapie moet naar de aetiologische momenten ingerigt worden, hetgeen evenwel meestal zeer moeijelijk en zoo lang zonder gevolg is, als de natuurlijke verrigtingen dier deelen in een ongunstigen toestand blijven verkeeren. De bekende plaatselijke prikkels benevens algerneene restauratie moeten in allen gevalle beproefd worden, terwijl men het proces van ontsteking en verweeking der comea door het plaatselijk gebruik van adstringentia moet trachten tegen te houden. Hyperaesthesia, Aan het hoofd der ciliairhyperaesthesien staat, om haar veelvuldig voorkomen, te regt 1. De hyperaesthesia ciliaris pholophobica s. pliotophobia of ping der voorste vochten van 't oog voorkomen werd, want het laatste is, volgens v. Gr., het voornaamste uitwendige moment voor het ontstaan der neuroparalytische hoornvliesoatsteking. lichtschuwheid, d. i. het onvermogen, om zonder zeer hevige pijn en zonder traanvloeijing en tonische ooglidkamp den prikkel van 't licht in het inwendige van 't oog te verdragen. De oorzaak hiervan heeft men in de sensorieele organen van 't oog gezocht, maar ten onregte , daar deze verhoogde gevoeligheid voor 't licht ook dan waargenomen wordt, wanneer de genoemde organen in volkomen anaesthesie verkeeren. Veeleer is zij een verschijnsel der hyperaestliesie van die ciliairzenuwvezelen, welke met de retina en den n. opticus in onmiddelijk verband staan en (ongetwijfeld in de meeste gevallen) door bemiddeling van den laatsten den lichtprikkel ontvangen. Als gevolg dier prikkeling ontstaat er aanstonds kramp van den m. orbicularis (blepharospasmus) en vermeerderde afscheiding van tranen (traanvloeijing). In enkele gevallen kunnen de genoemde ciliairzenuwvezelen evenwel ook regtstreeks door het licht aangedaan worden, gelijk reeds aangeduid werd. — Centrale stoornissen en irradiatien van andere trigeminustakken, b.v. die, welke naar zieke tanden gaan, zijn zeldzamer aanleidende oorzaak, dan peripherische prikkels, door vreemde ligchamen of ontsteking van het bind-, hoornvlies, de iris, het corpus ciliare enz. Behalve de behandeling dezer oorzaken, moeten inzonderheid licht, lucht en water, even als bij ooglidkramp, als regtstreeksche geneesmiddelen aangewend worden. II. Hyperaestliesia ciliaris dolorosa, tot pijnlijkheid verhoogde gevoeligheid van 't oog, gewoonlijk ciliairneuralgie genoemd, kenmerkt zich door plotseling ontstaande, eenige minuten of uren durende pijn in de oogen, welke met de EothergiU'sche aangezigtspijn alles, behalve de zitplaats, gemeen heeft. Wat in 't algemeen de pijn betreft, zoo voegt deze zich bij peripherische oorzaken, vooral bij die ontstekingen deivoorste deelen van 't oog, waardoor arthritische, syphilitisclie en scrophuleuse voorwerpen aangedaan worden en doet zij zich, ingeval slechts één oog ziekelijk aangedaan is, alleen hierin voor. In andere gevallen doet zij zich bij plaatselijke prikkels voor, welke door carieuse tanden, organische ziekten, traumatische beleedigingen enz. medegedeeld worden. De eigenlijke neuralgie berust op algemeen verhoogde nervositeit en doet zich te gelijk met hare oorzaken, verschijnselen en andere gevolgen voor bij anaemie, hysterie en hypochondrie, migraine, vochtverlies door onanie en excessen in Venere, onderdrukking van habituele uitscheidingen (loopende ooren, zweren aan de onderste ledematen , habitueel voetzweet, huiduitslagen enz.) Deze excentrisch ontstane vorm komt dikwijls aan beide zijden voor. De juiste behandeling der oorzaken volgens rationele regelen wordt plaatselijk ondersteund door verschooning der oogen, afwering van eiken prikkel (vooral van licht en kleuren), door anaesthetica (chloroforme), morphine, veratrine, vervolgens door sublimaat, electropunctuur, oogdouches enz. In eenige gevallen moet het inwendig gebruik van arsenicum, belladonna, ijzerbereidingen enz. van goed gevolg geweest zijn, alsmede chinine (vooral bij een intermitterend karakter), het verblijf op het land, zeebaden enz. III. Hyperaesthesia supraorbitalis dolorosa en IV. Hyperaesthesia lacrymalis dolorosa onderscheiden zich van de hyperaesthesia ciliaris dolorosa slechts hierdoor, dat die zenuw vezelen aangedaan zijn of excentrisch aangedaan worden, welke zich in de regio supraorbitalis of naar de traanklier vertakken. D. De sympathische en teophische innervatie. Deze is tot dusver nog weinig onderzocht. Sympathicus-takken uit den plexus carot. int. gaan met de beweegzenuwen van 't oog (nn. oculoraot., trochlear., abduc. enz.) anastomosen aan. De vaatzenuwen der art. ophtlialmica komen uit dezen plexus caroticus en vormen'met uiterst fijne takjes van den n. nasociliaris en met de binnenste nn. ciliares den plexus ophthalmicus. In het ganglion Gasseri verkrijgt ook de n. trigeminus sympathische vezelen. Buitendien is uit de onderzoekingen van Budge gebleken, dat die vezelen van den sympathicus, welke naar de iris gaan, waarschijnlijk ook naar den m. ciliaris gaan en de verwijding der pupil besturen, en waarschijnlijk ook van invloed zijn op het ontstaan van hebetudo visus en presbyopie. Aan deze vezelen kent hij centripetale en centrifugale eigenschappen of sensorieele en motorische functien toe. XI. HET ADERVLIES EN HET STRAALVORMIG LIGCHAAM. (Chorioidea en Corpus ciliare). Anatomis ch-phy siologische inleiding. - Chorioidea en corpu, ciliare vormen met den m. ciliaris, die later besproken zal worden het achterste grootste gedeelte der tunica nvea. Het voorste en kleinere gedeelte, de iris hebben wij reeds leeren kennen. Lieden, bij wien deze gepigmenteerde bulbusschil arm aan pigment is, hebben minder besclmtting tegen het licht; ontbreekt het pigment geheel dan worden zij door eenigzins helder licht steeds verblind, zijn lichtschuw'en genoodzaakt, de inwendige deelen van 't oog mei de oogleden (welke het 00' onder gewone omstandigheden meer voor mechanische beleedigingen beschermen) voor den nadeeligen invloed van het licht te beveiligen (albinoooeen) Reeds hieruit blijkt, dat de voornaamste verrigting der chorioidea is, om als een ondoorschijnend belegsel van de achtervlakte der doorschijnende retina het licht deels af te weren, deels te absorberen. Om haar rijkdom aan vaten'wordt zij (en wel regtstreeks haar voorste gedeelte, het corpus ciliare) buitendien als voedingsorgaan der middenstoffen van 't oog beschouwd. Door haar gaan ook de vaten naar de iris, weshalve op ziekten der chorioidea steeds aandoening der iris volgt, niet zoo geregeld omgekeerd. De toestand van corpus i'retun lens en humor aqueus hangt eveneens gedeeltelijk van de integriteit der chorioidea en van het corpus ciliare af; zij worden troebel en ontaarden wan- ;er de normale functie der laatsten opnouui. De ora serrata retinae, de getande lijn, die ongeveer 2unil loopt. De pigmentkorrels zijn regelmatig zeszijdig, dun van wanden, O OOG"'—O 008"' lang en ongeveer 0,004"' breed en tot de kern met zwartbruine moleculen gevuld. De kern schemert als een blaasje met kleine binnenkernen in eiken kern door. Verliest het pigment op hoogenleeftijd zijne zwartheid, of eaat een gedeelte van het pigment verloren, dan wordt de pupil wankleurig en dikwijls in die mate, dat men vóór het onderzoek met den oogspiegel aan cat. incipiens zou kunnen denken. Het grensvlies tusschen de staafjeslaag der neer retina en de pigmentlaag der chorioidea heeft Stellwag den naam van wmembrana limitans uveae" gegeven. De vaten der chorioidea worden door deze laag pigment bedekt en ook tusschen hen bevindt zich pigment, dat zich tot aan de sclerotica voortzet. De chorioidea ontvangt haar bloed uit de art. ciliares posticae breoes, fijne takken der art. ophthalmica, welke de sclerotica digt bij den ingang der gezigtszenuw doorboren en in de chorioidea van achteren naar voren, naar het corpus ciliare loopen. Volgens Brücke kunnen hare takken tot drie afdeelingen gebragt worden: de buitenste, binnenste en voorste. 1. De buitensten gaan, na zich meermalen verdeeld te hebben, doch zonder in haarvaten over te gaan, in de venae vorticosae over (z. o.) De binnensten vormen een fijn haarvatnet op de binnenvlakte der chorioidea (lamina Ruyschii). De voorsten dringen in de afzonderlijke processus ciliares en vormen daarin, uit enge mazen gevormde, netten. Eenige dezer voorste slagadertakken gaan ook in de sleuven tusschen de processus ciliares naar de iris. — De groote stammetjes van de aderen der chorioidea worden vasa vorticosa genoemd en liggen ten getale van 4—6 op de uitwendige vlakte der chorioidea. Zij ontleenen hun naam aan de wijs, waarop zich de aderen, welke uit de chorioidea terugkeeren, in hen ontlasten. De buitenste takken der art. ciliares posticae breves gaan namelijk, na zich slechts eenige malen verdeeld te hebben, met een boog in aderen over. De nabij gelegen bogen verbinden zich zoo, dat er altijd minder en altijd grootere aderlijke vaatstammetjes gevormd worden, en er ten laatste slechts ééne groote ader ontstaat, die de vereenigde einden vertoont van al de bogen, welke tot haren waterwervel (vortex) behooren. Op deze wijs ontstaan op de uitwendige vlakte der chorioidea 4-6 sierlijke vaatfiguren, die volgens Brücke het beeld van evenveel fonteinen vormen, welke haar water in bogen naar alle zijden uitwerpen. Deze vasa vorticosa nemen ook het bloed op, dat onmiddelijk uit de lamina Ruyschii en uit de iris naar hen toestroomt. De eindstammen der vasa vorticosa doorboren het achterste en middenste gedeelte der sclerotica en ontlasten zich in de vena ophthalmica cerebralis (Hyrtl). Naar de iris en den musc. ciliaris loopen buitendien de art. ciliares posticae longae en de art. ciliares anticae, welke door bemiddeling van spiertakken uit de art. ophthalmica ontspringen. — Al het terugkeerende bloed der iris en van den m. ciliaris loopt door de ven. ciliares posticae longae en de venae ciliares anticae, die met den sinus cavernosus in het kanaal van Schlemm in verbinding staan, om dan voor een gedeelte in de vasa vorticosa te komen, voor een ander gedeelte de venulae ciliares posticae breves te vormen, en zich met deze ofregtstreeks in de ven. ophthalmica te ontlasten. De zenuwen komen deels als korte ciliairtakken uit het gangl. ciliare, deels als lange ciliairtakken regtstreeks van den n. naso-ciliaris en verdeelen zich in het stroma der chorioidea of loopen naar voren, ten einde den m. ciliaris, de cornea en de iris van takken te voorzien. B. Het corpus ciliare, de achter de iris liggende verdikking der chorioidea, bestaat uit twee elkander bedekkende lagen. In de uitwendige laag ligt de ra. ciliaris, waarvan bij de oogspieren nader gesproken zal worden. De inwendige laag vormt een krans van 70—75 hobbelige plooijen (processus ciliares). Elke afzonderlijke processus ciliaris begint aan de ora serrata als eene aanvankelijk naauwelijks merkbare verhooging en verheft zich ongeveer in 't midden van het corpus ciliare tot eene duidelijke plooi, welker rand ongeveer daar, waar de zonula Zinnii van haar afgaat, het meest naar de as van't oog uitsteekt, maar zich vervolgens weder sterk naar buiten en eenigzins naar voren ombuigt, om op die plaats te komen, waar de iris van het corpus ciliare afgaat. De rand der lens wordt door de processus ciliares niet aangeraakt. De vezelen der zonula gaan niet in de verdiepingen tusschen de hobbeligheden der processus ciliares, maar strijken regtlijnig daarover heen. Het inwendig bekleedsel der processus ciliares heeft geen pigment en doet zich op de doorsnede als eene tamelijk dikke, bijna glasheldere massa voor, over welker hystologische beteekems tot dusver nog niets bekend is (Arlt). De rangschikking der verschillende weefsels van het corpus ciliare, van binnen naar buiten, is deze: de laag glasheldere massa, de vaat- en pigmentlaag met de daaronder liggende heldere bindweefsellaag, de m. ciliaris. De chorioidea met den oogspiegel onderzocht, in gezonden toestand. Bij de beschouwing van den achtergrond van 't oog met den oogspiegel^ valt het eerst, als het meest uitgedrukte verschijnsel, de roode kleur daarvan in 't oog, welke men als het gevolg der reflexie van het roode licht van het vaatstelsel der retiua en chorioidea en vooral van het op de binnenzijde daarvan liggende sterke haarvaatstelsel beschouwen moet. De roode kleur van den grond van 't oog doet zich evenwel niet altijd gelijk voor, maar vertoont in teekening, kleur en helderheid de grootste verscheidenheden, als welker oorzaak de manier van verlichting, de leeftijd van het voorwerp 'de mate van doorschijnendheid der retina, maar vooral het pigmentgehalte van 'het oog beschouwd moet worden. Wat den invloed der manier van verlichting betreit, zal het voldoende zijn, aan te merken, dat men bij sterke verlichting (verondersteld, dat de pigmentlaag niet den hoogsten graad van ontwikkelino- vertoont) geen in 't oog vallend onderscheid in de helderheid van den grond van t oog waarneemt, terwijl deze bij zwakke verlichting van de plaats van intreding der gezigtszenuw naar den rand van het netvlies langzamerhand afneemt. De invloed van den leeftijd blijkt hieruit, dat de roode kleur, onder overigens gelijke omstandigheden, bij jonge en fijne voorwerpen over't algemeen levendiger is, dan bij oude en forsche voorwerpen. Gewoonlijk vormt de pigmentlaag niet zulk een digt, bruin belegsel, dat zij de vasa vorticosa en met deze de geringe hoeveelheid uit de diepte gereflecteerd licht geheel onzigtbaar kan maken. Veeleer voegt zij bij de roode kleur der daaronder liggende vaten een licht grijsgeel tot koffijbruin en verleent zij, in verband met de fijnmazige haarvaten, aan den grond van 't oog dat eigenaardige gekorrelde aanzien, hetwelk zich inzonderheid bij sterke vergrooting in hetregt- standig beeld voordoet. Meer of minder helder rood doet zich de grond van 't oog voor, wanneer het pigment meer tusschen, dan op de vaten ligt, naardien ook dan, ofschoon slechts in geringer mate, van het haarvaatnet roode stralen gereflecteerd worden. Het helderst rood doet zich de grond voor, wanneer (gelijk bij blonde voorwerpen het geval is) de pigmentafzetting zeer gering is. Men ziet dan in den omtrek der macula lutea de fijne ciliairslagaderen intreden, zich in haar zeer gekronkelden loop vertakken en voor een gedeelte in de meer regt loopende vasa vorticosa overgaan. Deze kan men duidelijk volgen en waarnemen, hoe zij zich tot steeds grootere takken vereenigen, tot zij eindelijk elk in een donkeren stam in het aequatoriaalvlak van den bulbus als afgesneden verdwijnen. Naar dezelfde plaats convergeren dan ook de van voren afkomende, meest fijnere, tot denzelfden vortex behoorende aderen. Aan hun loop kunnen in zeldzame gevallen en met groote moeite ook de vóór de aderen voorbij trekkende voorste takken der ciliairslagaderen herkend worden. Bij eene zeer donkere pigmentlaag (gelijk bij voorwerpen met donker zwart haar soms voorkomt) vindt men eene meer bruine kleur van den grond van 't oog, waarbij men van de aderen der chorioidea niets bespeurt. Bijna standvastig ziet men, bij brunette personen met eene blaauwe (en dikwijls ook bij dergelijken met eene bruine) iris, de vasa vorticosa duidelijk, maar de mazen van het door hen gevormde net met meer of minder donkere, grijze, somwijlen in 't violette overgaande vlekken gevuld. Congestie naar de chorioidea. Den hyperaemisehen toestand der chorioidea beschouwen wij in de eerste plaats en in 't bijzonder, dewijl hij even lastig is als dikwijls voorkomt. Hij ontstaat, hetzij na herhaalde prikkeling actief, of door stoornis in de terugvloeijing passief, en geeft zich subjectief te kennen door beneveling en stoornis van 'tgezigts vermogen, waarbij zich veeltijds een gevoel van spanning, drukking, steking, vonkenzien en andere verschijnselen van prikkeling der retina voegen. Alles, waarover bij congestie naar 't hoofd geklaagd wordt, kan gelijktijdig aanwezig zijn: pijn in 't voorhoofd, zwaarte, duizeligheid, suizing in de ooren. Derhalve worden de beide ziekten op dezelfde wijs verergerd door ligchamelijken arbeid, vooral met gebogen hoofd, inspanning van den geest, gemoedsaandoeningen, geestrijke dranken, moeijelijk verteerbare, sterk gekruide spijzen, en in 't algemeen door veel eten. Het oog is daarbij gevoelig voor licht; heete dagen verergeren de ziekte. Tot de omstandigheden, welke deze congestie veroorzaken, behooren: plethora abdominalis, amenorrhoe, eene zittende levenswijs, stasis haemorrhoidalis en derg., weshalve men de bij clergelijne ongesiewueucu mende en als een uitwendig verschijnsel der congestie naar de chorioidea zich voordoende gekronkelde vaten der conjunctiva niet geheel ten onregte obdominaalvaten genoemd heeft. ten ander kenmerkend verschijnsel dezer congestie is de blaauwe ring om de normale cornea, tot het ontstaan van welken de opvulling met bloed van den canalis Fontanae, een sinus voor aderlijk bloed, aanleiding geeft. Hij ligt tot */* van het hoornvlies verwijderd. Niet zelden lijdt de selerotica bij een eenigzins langen duur der ziekte mede en verdunt zij zich door gelijkmatige atrophieering, waarbij zij een blaauwachtig aanzien verkiijgt; of slechts enkele deelen atrophieeren en verdunnen, waardoor aanleiding gegeven wordt tot het ontstaan van partieele uitzetting (sclerectasia) bij welker ontwikkeling somwijlen vermindering der congestieve toevallen in het oog waargenomen woidt. Ontwikkelt zich zulk eene ectasie met uitzetting der sclerotica in hooge mate aan de achterzijde van den bulbus, dan begint er tevens een overeenkomstige graad van vooruittreding of scheef- staan van den Oogappel. Therapie. Terwijl eene antiphlogistische behandeling bij ontsteking der chorioidea allezins aanbevolen moet worden, is zij daarentegen bij eenvoudige congestie minder doelmatig. Plaatselijk is het genoegzaam, de oogen zooveel mogelijk te verschoonen en misschien in den beginne eenige bloedzuigers aan de processus mastoidei te plaatsen. Later kunnen zij veeltijds met meer vrucht aan den anus geappliceerd worden, waar men de aanzetting van tijd tot tijd kan herhalen. Yerder kan tegen de ziekte zelve en tegen de oorzaken aanbevolen worden. ge schikte afleiding door purgeermiddelen, voetbaden, waterdrinken, vooral oplossende minerale wateren, veel beweging in e open lucht, vermijding eener zittende levenswijs en het onthouden van geestrijke dranken, misschien ook wel het bezoeken van badplaatsen en derg. Chorioiditis. Ontsteking van het adervlies is eene gevaarlijke en veel menigvuldige!- voorkomende ziekte, dan men vóór de uit- stekende mededeelingen van Schroeder van der Kolk J) wist. Zij ontwikkelt zich, hetzij op zich zelve, meestal uit langdurige congestie, of voegt zich consecutief bij keratitis, iritis, kyklitis enz. Naar gelang der oorzakelijke verhoudingen verschillen de verschijnselen op menigerlei wijs, terwijl ook de uitgangen, gelijk uit den aard der naziekten of bij de sectie blijkt, naar gelang van den sereusen, croupeusen , fibrineusen aard van het exsudaat zeer verschillend zijn. Nu eens is de chorioidea in haar geheel, dan weder is slechts een gedeelte er van aangetast; terwijl ontstaan en beloop der ontsteking hetzij acuut of chronisch zijn. Naar deze verscheidenheden doen zich verschillende regelen van verdeeling voor, zoodat men naar de oorzaken van eene chorioiditis traumatica, congestiva venosa {glaucoma) , pyaemica, scrophulosa, syphilitica , rheumatica enz. zou kunnen spreken, naar het exsudaat van chor. serosa, crouposa en fibrinosa, naar de uitgestrektheid van chor.totalu en partialis, naar den duur van clior. acuta en chronica, verder naar de coraplicatien enz. Ter wille van een beter overzigt verdeelen wij haar naar den duur in : a. Chorioiditis acuta, welke door de plotselinge hevigheid van alle verschijnselen de diagnose gemakkelijk maakt. Daar het voorste gedeelte van 't oog mede lijdt, moet men er aan denken, de eigenlijke ziekte door de bijkomende verschijnselen niet over 't hoofd te zien. Deze verschijnselen zijn : roodheid en gering oedeem van de ooglidranden, opspuiting van het bindvlies , opvulling van den cirkelvormigen aderboezem en de daarvan afkomstige lichtgrijze ring om de cornea (annulus arthriticus Beerii), de cornea als 't ware beademd , de iris aanvankelijk gezwollen, vooruitgedrongen (en traag, later teruggetrokken , onbewegelijk, vertrokken , verkleurd en eindelijk in atrophie overgaand). De zwartheid der pupil gaat verloren en doet zich aanvankelijk als met rook doortrokken voor ; later wordt zij matgrijs. Behalve deze objectieve verschijnselen moeten ook de reflexverschijnselen der inwendige ontsteking: lichtschuwheid, tranenvloeijing , ooglidkramp enz., en inzonderheid de subjectieve ') Verg. zijne »Pathol. anatomische opmerkingen over Je ontsteking van eenige inwendige deelen 7an het oog, en in 't hijzonder over chorioiditis als oorzaak van glaucoma enz.*' verschijnselen tot de juiste diagnose leiden : beneveling en snelle afneming van het gezigtsvermogen , lichtverschijnselen in 't oog , oorensuizing met nerveuse gehoorzwakte, hoofdpijn, vooral evenwel hevige stekende pijn in 't oog , die naar den loop der supra- en infraorbitaalzenuwen uitstraalt. De lijder ontwaart zulk eene hevige drukking in 't oog , dat hij het gevoel heeft, alsof de orbita vernaauwd is. Daarbij komt de stoornis der algemeene gezondheid : beslagen tong , gemis van eetlust, drukking iu de maag, neiging tot braken en werkelijk braken, humeursverandering, matheid, koorts enz. — Dikwijls is het gezigtsvermogen binnen 24 uren tijdelijk of voor altijd geheel verloren; de ziekte kan evenwel ook dagen en weken lang voortgaan, om vervolgens in den chronischen vorm of xegt— streeks in een der uitgangstoestanden over te gaan. In het verdere beloop blijven iritis, kyklitis, keratitis niet uit, terwijl er bij hevigen aandrang van bloed ten gevolge van ruptuur haemophthalmus internus of, bij uitgang in verettering, hypopyum ontstaan kan, hetwelk door oedemateuse zwelling der oogleden gevolgd wordt. b. Chorioiditis chronica. De chronische vorm ontstaat steeds langzamerhand uit de congestie en is des te verderfelijker voor den lijder, omdat hij niet vroegtijdig opgemerkt wordt. In den regel klaagt de lijder aanvankelijk slechts over nevel- en muggenzien, inzonderheid in de tweede helft van den dag; eerst na verloop van maanden maakt hij zich over de aanzienlijke stoornis bij het gebruik der oogen bezorgd, terwijl evenwel jaren kunnen verloopen, voordat er geheele blindheid volgt. De subjectieve verschijnselen verergeren over 't geheel langzaam , ten ware de chronische vorm in den acuten verandert. De partieele ziekelijke aandoening geeft zich in den loop door blaauwe verhevenheden der sclerotica te kennen, over welke de conjunctiva ook geinjicieerd is en onder welke meestal vloeibaar exsudaat, zelden en misschien nooit bloed opgehoopt is, dat (door drukking), atrophie met verslapping en verdunning der sclerotica veroorzaakt (staphyloma scleroticaè). Als deze ectasien aan de achterste hemispheer aanwezig zijn, herkent men ze dikwijls slechts aan de plaatsverandering van den bulbus. Zelden wordt de oogappel in zijn geheel uitgezet. Oorzaken. a. Traumatische oor/aken hebben zelden zuivere chorioiditis ten gevolge. Eeeds de aard der belefediging brengt het in den regel mede, dat eornea, sclerotica en iris eveneens in ontsteking geraken, zoodat meestal de geheele oogappel aangedaan wordt (panophthalmitis) en phthisis daarvan ontstaat. De zuivere traumatische chorioiditis doet zich na eenvoudige gestoken en gehouwen wonden op eene zelden zeer gevaarlijke wijs voor, hetgeen evenwel steeds het geval is, wanneer vreemde ligchamen achterblijven. Als zoodanig moet de gedeprimeerde of gereclineerde lens beschouwd worden, die dikwijls, al is 't dan ook na verloop van jaren, ontsteking van een gedeelte der chorioidea te weeg brengt, om welke reden alleen vele oogartsen van den jongsten tijd aan de extractie boven elke andere methode de voorkeur geven. Yolgt er op naaldoperatien spoedig chorioiditis, dan is hiervan hetzij een te diep of te sterk neerdrukken der staar op de binnenzijde der bulbusschil of eene sterke en snelle zwelling der vrij geworden staarzelfstandigheid de oorzaak. In zulke gevallen ontstaat aeute chorioiditis, eveneens na stooten en derg. Therapie. Vreemde ligchaam moet men, als 't eenigzins mogelijk is, uittrekken, daar zij bijna zonder uitzondering tot suppuratie of tot exsudatien en verlies van 't oog leiden; vervolgens bloedzuigers, zelfs eene aderlating, koude, verkoelende purgeermiddelen, ungt. hydrarg. en derg. — Tegen de pijn inen uitwendig opium, en drooge of vochtige warmte. De laatste wordt bij overgang in suppuratie met regt aanbevolen, om spoedig eene insnijdings- en ontlastingsplaats voor den etter en, wanneer het gezigtsvermogen niet te redden is, eene voor een kunstoog geschikte bulbusstomp te doen ontstaan. b. Hevig en plotseling op het verhitte hoofd werkende koude lucht, dus het vatten van koude, is veeltijds, vooral bij bestaande congestie naar de chorioidea, als oorzaak van ontsteking en spoedige afzetting van sereus of flbrineus exsudaat waargenomen. De blindheid kan reeds binnen weinige dagen volkomen zijn. Behalve de dikwijls geringe zigtbare verschijnselen (injectie, traan vloeij in g, lichtschuwheid, ooglidkramp, infiltratie der conjunctiva met serum) komt er ook wel luscitas, scheefstaan van den bulbus, voor, namelijk wanneer de prikkel tevens de oogspieren getroffen heeft. In den regel is de m. reetus externus, maar ook wel de m. levat. palp. sup. verlamd, van welke verlamde spieren vroeger of later de antagonisten hun overwigt doen gelden. Hieruit wordt het duidelijk, waarom in deze gevallen dubbelbeelden of een schaduwbeeld naast het goede ontstaat. Behalve over deze subjectieve verschijnselen en het gevoel van drukking alsmede dikwijls zeer hevige scheurende pijnen, klaagt de lijder over het zien van uiteenvloeijende, vertrokken, halve beelden met het zieke oog, een bewijs dat de chorioiditis partieel en de energie van het netvlies dien overeenkomstig verminderd is. — Bij een langdurig bestaan ontstaan er exsudaatuitstortingen, die zigtbaar kunnen worden, alsmede medeaandoening der iris, verkleuring, traagheid, terugtrekking, onbewegelijkheid daarvan. — Door deze oorzaak komt de ontsteking der chorioidea meestal bij betrekkelijk gezonde voorwerpen op volwassen leeftijd voor. Therapie. Koude is tegenaangewezen. Aangewezen zijn: ligte diaphoretica bij rust in bed of in eene verduisterde kamer met eene matige temperatuur, bloedzuigers aan voorhoofd en slapen, koppen in den nek, ungt. hydrarg. cutn opio in voorhoofd en slapen, kleine giften tart. emetic. of pulv. Doveri; later derivantia, aan elke slaap een vesicat. of vesicantia volatilia, ungt. hydrarg., ol. erotonis enz.; eindelijk langdurige verschooning der oogen en de meest mogelijke voorzigtigheid om recidieven te verhoeden en den toestand van congestie naar de chorioidea op te heffen of ten minste te verminderen. c. Tuberculeuse afzettingen in de chorioidea met of zonder uitstorting van serum zijn ongetwijfeld, ofschoon nog maar zelden, als oorzaak van ontsteking geconstateerd. De gevallen betreffen meestal jonge, blonde, blaauwoogige kinderen met verschijnselen van scrophulose, en eindigen, zonder mogelijkheid tot redding van 't oog, met blindheid. Gaat de afzetting gedurende langen tijd en rijkelijk voort, dan zet de bulbus zich uit en berst; in andere gevallen dringt het exsudaat door het glasachtig ligchaam, dat het verwoest, naar voren, waarop ineenschrompeling volgt. De eerste symptomen zijn reflexver- schijnselen en bedriegelijk; slechts de onzekerheid van het zien, een bijzondere glans uit de diepte van 't oog (dikwijls lichten van 't oog genoemd) en het onderzoek met den oogspiegel zijn in staat tot de herkenning dezer treurige ziekte te leiden. Van kanker van het netvlies kan zij eerst in latere tijdperken onderscheiden worden. — De vorm is steeds chronisch. De therapie blijft tot de behandeling der oorzakelijke ziekte en de bestrijding der in het beloop ontstaande pijnlijkheid beperkt, maar baat welligt nooit. d. Pyaemische toestanden, inzonderheid puerperale, als ook typheuse reflecteren zich, vooral wanneer zij eenigen tijd bestaan hebben, soms op de chorioidea, en wijzen gewoonlijk, onder pijn, lichtverschijnselen in 't oog en het ontstaan vau blindheid, op een spoedig doodelijken uitgang. Sterft het voorwerp niet spoedig, dan ontstaat er in enkele gevallen verstopping der vaten (embolie; verg. //panophthalmitis") met blindheid of meer of minder sterk oedeem in de conjunctiva en in de oogleden, er komt iritis, hypopyum, ruptura corneae enz. bij. De therapie bepaalt zich tot de behandeling der oorzakelijke ziekte en in elk geval tot ontlasting van den etter, om de drukkende pijn te verzachten, e. Bij arthritis en eene veneuse constitutie ontstaat chorioiditis nu eens acuut, dan weder chronisch, om tot dien uitgang te leiden, die, als een ophthalmologisch problema, sedert langen tijd de aandacht der oogartsen in buitengewone mate op zich gevestigd hield, namelijk tot het z. g. glaucoma. Het is voor dezen toestand volmaakt onverschillig, of de groene reflex al dan niet aanwezig is. Dit laten wij voorafgaan, om over den geheel ongeschikten naam glaucoma den staf te breken en daarmede de buitendien niet gemakkelijke diagnose te verligten; want ook de overige herkenningsteekenen zijn zeer verandelijk, al naar gelang van de snelheid van het ontstaan. De reeds verwijde voorste ciliairvaten worden sterker geïnjicieerd, eveneens de vaten der conjunctiva, en omgeven de cornea met een dubbelen, donkerrooden kring; de iris verkleurt van den ciliairrand af, trekt zich terug en verliest hare bewegelijkheid langzamerhand geheel, bij partieele ontsteking 15 in de nabijheid dezer deelen vroeger, en tevens komt zij ten koste der voorste oogkamer meer naar voren. De pupil verliest behalve haar ronden vorm ook hare donkere zwarte kleur en wordt groenachtig, van daar de naam//glaucoma". Deze kleur kan ook ten gevolge van eene groenachtige kleur van een der doorschijnende middenstoffen ontstaan, b.v. van het glasachtig ligchaam; in andere gevallen is zij slechts een groenachtige reflex en geene optische kleur. De pijn is gering of zeer hevig, intermitterend, van het weder afhankelijk, ook op den omtrek van 't oog overgaand, wordt door het licht erger; het gezigtsvermogen vermindert spoedig; de lijder vergist zich in de kleuren en vormen; hij kan niet lang zien, den eenen dag of het eene uur ziet hij beter dan op een anderen tijd; soms duurt het beter of slechter zien dagen en weken, om dan weder voor het omgekeerde plaats te maken. Gewoonlijk wordt het gezigtsvermogen onder hevige pijnen spoedig geheel uitgebluscht, na nieuwe verkou— ding, misslagen in het diëet, gemoedsaandoeningen of ook zonder blijkbare oorzaak, en wel op het eene oog vroeger dan op het andere, soms zonder dat de lijder van het laatste kennis draagt. Alle nieuwe aanvallen na langere of kortere tusschenpoozen kenmerken zich door exsudatien, die weder grooten invloed hebben op de hevigheid der pijn, en voor lijder en arts dubbel lastig zijn, dewijl deze toevallen nog voorkomen wanneer de lijder reeds blind is, en aan alle middelen hardnekkigen weêrstand bieden. Dikwijls voegt er zich koorts bij, alsmede ontstemming van het gemoed tot waanzinnigheid toe. De eindelijke uitgang of het rustpunt , dat evenwel soms jaren op zich wachten laat, is misvorming, vergrooting met ectasie of atrophia bulbi; in den regel ontstaat er vroegtijdig verduistering der lens. Glaucoma komt het veelvuldigst bij het vrouwelijk geslacht voor en schijnt wel erfelijk te zijn; hooge leeftijd is zonder twijfel voorbeschikt, vooral na een zorgvol of verbrast verleden. De voorzegging is zelfs bij het begin der ziekte steeds zeer ongunstig. Op zijn hoogst mag men hopen, door eene doelmatige en standvastig volgehouden behandeling het noodlottige proces van het tweede oog te kunnen afwenden. Therapeutisch kan men plaatselijk weinig verrigten, daar door antiphlogistische middelen (bloedzuigers) ook geschaad kan worden. Koude, oogwaters, spiritueuse inwrijvingen zouden het ontstaan der blindheid hoogstens verhaasten en ook het nog goede oog in gevaar brengen. Behalve de vermijding van alle schadelijkheden, zoo als het gebruik der oogen, vooral bij eene zittende levenswijs en in koude en vochtige vertrekken, van misslagen in het diëet en gemoedsaandoeningen, moet men op de oorzakelijke ziekte, den zieken onderbuik en de porta malorum, d. i. de vena portae werken. Middenzouten, oplossende en purgerende plantenextracten , antiarthritica in t algemeen , cucurbitae in den nek hirudines aan den anus, fontanellen, ungt. Autenrh., prikkelende voetbaden, badkuren enz. moeten naar omstandigheden aangewend worden. In verreweg de meeste gevallen rust op den arts slechts de taak, de buitengewone toevallen te bestrijden, waaronder de lijder blind geworden is of blind wordt. Zelden gebeurt het, dat het tweede oog langer dan gedurende eenige jaren onttrokken kan worden aan het lot, dat het eerste oog getroffen heeft. Het intermitterende karakter der ziekte vordert, behalve narcotica en daarmede verbonden, vooral de aanwending van chinine in giften van eenige greinen daags. Acet. morphii en extr. opii wendt men inwendig en endermatisch of in zalfvorm aan. Cunier meende van cyanuretum zinci eenige malen goede gevolgen te zien. Eene snelle hulp brengt gewoonlijk drooge warmte aan, welke door de lijders derhalve dikwijls instinktmatig aangewend wordt. Baten al deze middelen niet, dan helpt dikwijls nog de punctie der córnea en ontlasting van het waterachtig vocht, evenwel ook maar in die gevallen, waarineen hooge graad van spanning de oorzaak der pijn is. Von Graefe, die den naam glaucoma blijft behouden, onderscheidt het ontstekingachtig glaucoma [irïdochorioiditis, chorioiditis glaucomatosa, ophthulmia arthritica) van het chronisch glaucoma en de met uitholling van den nervus opticus verloopende amaurose. a. Ontstekingachtig glaucoma. Slechts in een vierde gedeelte der gevallen ontbreekt het stadium prodromorum : verziendheid, afwisselend met hyper- en anaesthesie, tot de laatste de overhand heeft, de pupil trager en wijder wordt en zich pijn in de bovenoogkuilstreek voordoet. Dit stadium duurt gewoonlijk maanden en soms wel jaren, maar kan ook geheel ontbreken. De intra-oculaire drukking heeft, zoodra zij ontstaat, (veeltijds plotseling des nachts) buitengewoon snel blindheid ten gevolge (amaurose par compression), daarbij hevige pijn in voorhoofd en slapen, opspuiting der conjunctiva, dikwijls chemosis, maar weinig secretum, traanvloeijing, troebelheid van den humor aqueus en eene beslagen achterste hoornvlies-oppervlakte, vertrekking, dikwijls synechia posterior der iris, uitpuiling dei laatste, daarbij verlies of vermindering van het gezigtsvermo— gen, dikwijls beperking van het gezigtsveld, photopsie, chromatopsie enz. Bij een nog hoogeren graad van spanning van den bulbus enz., ongevoeligheid van het hoornvlies en iridoplegie mei mydriasis en eindelijk atrophie van het weefsel der iiis. Laat de troebelheid der lichtbrekende middenstoffen zulks toe, dan vindt men met den ophthalmoskoop ecchymosen, doch niet dikwijls, maar altijd eene progressieve excavatie der pupil en pulsatie der art. centralis. Daarbij wordt de voorste oogkamer kleiner, laat de oogappel zich steenhard aanvoelen en verliest het hoornvlies haar kleineren straal van kromming. Als kenschetsend voor het ontstekingachtig glaucoma, wordt derhalve beschouwd het ontstaan uit meestal herhaalde inwendige ontstekingen , die, met diffuse doordrenking van het corpus vitreum en den humor aqueus, onder de verschijnselen van pathologische vermeerdering der intra-oculaire drukking vooral op de retina, vroeger of later tot volslagen blindheid leidt. b. Het chronisch glaucoma ontstaat slepend, maar dezelfde verschijnselen doen zich langzamerhand voor. De voorste ciliairvaten verwijden zich; de bulbus wordt hard en het gezigtsveld beperkt, om zich van binnen naar buiten eindelijk te verduisteren. De structuur der iris verandert weinig en langzaam, zoodat de verandering slechts bij eene vergelijkende beschouwing ontdekt wordt. Ook vertoont de oogspiegel slechts in ver gevorderde gevallen excavatie der papilla nervi optici en klopping der centraalvaten, spontaan of bij drukking op den oogappel. Alle verschijnselen der intra-oeulaire drukking zijn, even als bij het ontstekingachtig glaucoma, aanwezig, maar minder uitgedrukt. Overigens komen ook de menigvuldigste tusschenvormen voor, alsook overgangen uit den eenen in den anderen. Bij de met excavatie der papilla nervi optici verloopende amaurose ontbreekt, behalve de excavatie, elk verschijnsel van intra-oculaire drukking; zelfs de klopping der centraalvaten ontstaat slechts bij drukking, ofschoon duidelijker dan bij gezonde oogen. In een later verloop atrophieeren gezigtszenuw en netvlies. — Onze kennis dezer betrekkelijk zeldzaam voorkomende vormen begint zich evenwel pas te ontwikkelen; voor de rangschikking dezer ziekten onder de hersenziekten en hare beschouwing als retractie van den n. opticus , ontbreekt het ons nog aan genoegzame gronden. Na en met v. Graefe hebben Pagenstecher en Aug. Eothmund, en hier te lande Donders, bij deze gewigtige ziekte der uvea met goed gevolg de iridectomie verrigt. In het begin van April 1860 zag ik bij prof. Donders een bejaard heer, bij wien met het uitstekendste gevolg de iridectomie tegen ontstekingachtig glaucoma verrigt was. De allerhevigste drukkende pijn, waaraan de lijder leed, verdween na de uitsnijding van een stuk uit de iris als door een tooverslag, en zijn gezigt bleef geheel behouden, zoodat hij even als vroeger door zijn positieven bril goed lezen kon. — De physiologische werking der operatie bestaat in eene regtstreeksche vermindering van het bloedgehalte en van den graad van spanning der uvea, alsmede in de opheffing van die gevolgen der ontsteking, welke op hunne beurt zei ven ontstekingverwekkend werken. (Vergelijk verder het hoofdstuk over //Coremorphose"). Apoplexia chorioidealis. De aan fijne vaten buitengewoon rijke chorioidea is meermalen de bron van inwendige bloeding, dan men tot dusver aangenomen heeft. Meestal stort het bloed zich naar de sclerotica en retina en eveneens in de zelfstandigheid zelve der chorioidea uit, ofschoon men tot dusver over geene vertrouwde sectie-uitkomsten hieromtrent te beschikken heeft. Dringt het bloed tot in liet corpus vitreum, dan moet de retina vooraf doorboord zijn. Wanneer beleedigingen, inzonderheid gehouwen en gestoken wonden, de oorzaak der bloeding zijn, dan dringt het in groote hoeveelheid uitgestorte bloed meestal tot in de oogkamers, indien er geene algemeene verwoesting, verlies der lens en van het glasachtig ligchaam plaats heeft. Algemeene commotiën door stoot, val, slag of braking, hoesten, niezen en derg., alsook plotselinge temperatuursverandering, tochtlucht enz., kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van talrijk kleine haarden , die objectief door den oogspiegel aangetoond kunnen worden en zich subjectief door meer of minder sterke gedeeltelijke of geheele verduistering van het gezigtsveld of door rood, bruin of zwartgekleurde schaduwbeelden kenmerken, welke hetzij tot gapingen in het gezigtsveld of tot volslagen anaesthesie leiden. De ontstekingachtige reactie blijft niet uit en leidt bij kleine extravasaten tot resorptie en genezing. Eenigzins groote uitstortingen compliceren zich aanstonds met anaesthesia retinae, leveren steeds eene ongunstige voorzegging en zijn tevens meestal met andere verschijnselen van congestie naar de hersenen of apoplexie verbonden. Therapie. Daar er in den regel voorbeschiktheid aanwezig is, moet men deze bestrijden, habituele bloedingen en derg. regelen en bloedige koppen in den nek plaatsen. Daarbij zijn aan te bevelen plaatselijke koude en adstringerende middelen (verdunde minerale zuren inwendig), daarbij rust en antiplilogose bij beginnende ontsteking. Eindelijk ter bevordering der opslorping spiritueuse wasschingen en compressen met arnicatinctuur , inwrijving van ungt. hydrargyri en ungt. jodeti kalici, misschien ook electriciteit. Inwendig is ealomel, digitalis, arnica, jodetum kalicum en sublimaat aanbevolen. Met de aanwending van braakwijnsteen zij men bijzonder voorzigtig. Hydrops chorioidealis. Uitstorting van sereus vocht uit de chorioidea en wel naar binnen, naar de retina (om die reden ook hydrops subretinalis genoemd) wordt met behulp van den oogspiegel niet zelden daar gevonden, waar vroeger amblyopie of amaurose gediagnosticeerd werd. De sereuse uilstorting volgt op irritatie der chorioidea bij aanwezige voorbesehiktheid primair, of de uitstorting is oorspronkelijk sanguinolent of ten minste met bloedkleurstof gekleurd, en wordt slechts wankleurig en melkweiachtig met de ontleding en verkleuring der kleurende bestanddeelen. Dikwijls is er slechts eene meer of minder hevige beleediging van den bulbus noodig, om den toestand van prikkeling en de sereuse of bloedkleurige uitstorting te doen ontstaan. Even als in vesicatoriumblaren, ligt het vocht hier meestal op de laagste plaatsen, terwijl de afscheiding en derhalve ook de losmaking der retina van de chorioidea in eene groote uitgebreidheid plaats heeft. Zijn de beide vliezen naar ouderen met elkander vast verbonden, dan blijft het uitgestorte vocht boven dit gedeelte staan. De geheele retina kan losgemaakt en in den vorm van een trechter naar voren gedrukt worden, waarvan de tuit in de papilla nervi optici ligt en de mond door de ora serrata gevormd wordt. Met behulp van den oogspiegel kan men de ziekte tegenwoordig ook in haar eerste begin waarnemen, kleine uitstortingen achter de retina duidelijk herkennen, zitplaats, kleur, vorm, voortgang en verandering daarvan vervolgen. Versche retinazakken zijn nog doorschijnend; later worden zij (terwijl ook de verrigting der retina eindelijk geheel ophoudt) ondoorschijnend, grijs, geplooid, schaduwenwerpend; de zakken kunnen zich voor gezond gebleven gedeelten der retina dringen en daardoor tot kleurversehijnselen aanleiding geven. De resorptie van exsudaten in het glasachtig ligchaam kan , ten gevolge der daarbij plaats hebbende verkleining van den omvang van het laatste, eveneens tot loslating der retina van de chorioidea en tot uitstorting van serum tusschen de beide vliezen aanleiding geven. Subjectief wordt meestal plotseling, zonder pijn en zeker wel zonder aan te toonen oorzaak, eene verduistering waargenomen, overeenkomstig aan die , welke door de schaduw van een wolk teweeg gebragt wordt. Daar de uitstorting gewoonlijk naar beneden plaats heeft, wordt deze verduistering in het bovenst ge- deelte van het gezigtsveld waargenomen. In den beginne lieeft zij eene roode tint of ten minste een rooden omtrek. Deze kleur verliest zich langzamerhand en gaat, met de ontmenging van het uitgestorte vocht en de stoornis in de verrigting van het netvlies, in 't gele, grijze, zwarte over, tot er eindelijk volstrekte partieele blindheid, d. i. verlamming en atropine der retina volgt. De ontaarding van dit vlies kan men in gunstige gevallen objectief waarnemen; aanvankelijk fungeert het nog, ofschoon in mindere mate, en circuleert het bloed der retina nog; ten slotte is het ondoorschijnend en zijn de vaten gesloten. In het gezonde gedeelte der retina blijft het gezigtsvermogen ongestoord en dikwijls verrassend scherp. Wanneer de retina rondom den nervus opticus van het onderliggende vlies losgemaakt is, houdt evenwel ook in de niet losgemaakte peripherische gedeelten alle zintuigelijke werking op; hare geleiding is ten minste afgebroken en het oog derhalve blind. De toestand van hemiopie, d. i. het ontbreken van een gedeelte van het gezigtsveld, duurt dikwijls langen tijd voort, maar kan ook ten gevolge van andere de retina verlammende oorzaken spoedig in het ontbreken van het geheele gezigtsveld, d. i. in volledige blindheid overgaan. Yan de menigvuldige subjectieve verschijnselen , die de lijders aangeven, kan de wanstaltigheid van vele gezigtsvoorwerpen, het kromloopen van regte lijnen, het afgebroken-zijn er van enz. verklaard worden uit gedeeltelijke loslating of plooijing van het nog fungerende netvlies. Gedurende het verder beloop ontstaan er verschillende zamenstellende ziekten in de naburige organen. Behalve parese en atrophie der retina, treft men dikwijls ontstekingshaarden ter grootte van punten en vlekken aan, die eenige overeenkomst hebben ïr.et ecchymotische vlekken, waarvan zij evenwel bij mikroskopische beschouwing door de aanwezigheid van vele nieuwgevormde vaten goed onderscheiden kunnen worden. Neemt deze retinitis toe, dan wordt zij niet zelden gevolgd door iritis, synechia posterior, cataracta mollis, dehiscens, accreta, atrophie en ontaarding van het corpus vitreum en meer derg., waaromtrent, even als omtrent de aetiologie en therapie, verdere waarnemingen opheldering moeten verschaffen. Uitstorting van vocht met perforatie der retina leidt spoedig tot hydrops corporis vitrei. Uitstorting naar de sclerotica leidt tot eetasie van dit vlies of het zoogenaamde staphyloma scleroticae s. cirsophthalmus, waarbij in 't oog gehouden moet worden, dat de sclerotica aanstonds mede lijdt, week en slap wordt, zich naar buiten uitzet, en in de donkerblaauwe uitzettingen albumineus exsudaat en het ontaarde, dikwijls met haar vergroeide vaatvlies bevat. Dit zoogenaamde staphyloma scleroticae ligt nu eens naar voren, dan weder naar achteren bij de gezigtszenuw. Het ontstaat onder de verschijnselen van chorioiditis chronica met aanzienlijke stoornissen in het gezigtsvermogen en leidt tot verlies van 't oog, ten minste wanneer de slepende kwaal niet zoo vroegtijdig mogelijk door eene krachtige behandeling gecoupeerd wordt. Laesiones chorioideae zijn of kleine gestoken wonden, waarvan bij de bloeding uit de chorioidea reeds gesproken werd, of met grootere beleedigingen van den bulbus gecompliceerd. Hiernaar dient de behandeling ingerigt te worden. Men zorge voor repositie, in zooverre deze mogelijk is, voor sluiting van het oog en eene krachtige ontstekingvverende behandeling. Heeft de lenstoestel veel geleden, dan verwijdere men de lens , daar zij later toch verduisteren en als een vreemd ligchaam schaden zou. Albinismus, Ontbreken van het pigment, een niet zoo heel zeldzaam, zeer belangwekkend aangeboren gebrek, hetwelk berust op de afwezigheid van werkelijk pigment in de pigmentcellen der uvea, waardoor de optische toestel van 't oog beroofd is van eene bepaalde voorwaarde tot het normaal fungeren. Naardien thans het belegsel der ondoorschijnende vliezen (iris en chor.) , dat het licht absorbeert, ontbreekt, dringen de lichtstralen als wit licht door de iris en de sclerotica en beletten alzoo, even als in eene slecht verduisterde camera obscura, het ontstaan van duidelijke beelden in het oog. Ten gevolge van den voortdurenden toestand van prikkeling, verkrij- 15* gen zulke oogen ligt nystagmus; het zien is gebrekkig, in halfdonker beter. Het pigment ontbreekt hierbij ook in het hoofdhaar, de wenkbraauwen en ooghaartjes. — Dit gebrek houdt men voor erfelijk. Therapie. Meer dan gekleurde brillenglazen helpen de stenopaeische brillen , aangezien deze de plaats vervangen der doorschijnende sclerotica en iris, en alle overvloedig en nadeelig licht afweren. Cololoma chorioideae, aangeboren splijting der chorioidea, gaat zeker wel altijd gepaard met een overeenkomstigen graad van coloboina iridis. Gysticercus cellulosae, tusschen chorioidea en retina, werd door v. Graefe eenige malen waargenomen. Kyklitis. De ontsteking van het corpus ciliare is eerst in den jongsten tijd nader onderzocht en meermalen beschreven. In allen gevalle is zij eene zeldzaamheid, namelijk als eene zelfstandige ziekte; meestal doet zij zich eerst voor gedurende het beloop van ontstekingen der iris, chorioidea, cornea enz. Ontstaat zij primair, dan voegen er zich bijna altijd spoedig iritis en chorioiditis bij, waardoor de verschijnselen der kyklitis spoedig overschaduwd worden. Zij vertoont zich niet altijd onder den vorm van een ring, gelijk haar naam aanduidt, maar ook onder dien van een halven ring, in welk geval slechts een gedeelte van het corpus ciliare ontstoken is. Meestal is de annulus subconjunetivalis evenwel volkomen ontwikkeld en wel smal, scherp begrensd, schijnbaar verheven, door talrijke fijne vaten sterk rood gekleurd en donkerder dan bij eenvoudige congestie of bij iritis. De rijkdom aan bloed van het ontstoken corpus ciliare moet den buitensten irisrand zigtbaar voorwaarts drukken, zoodat de pupilrand zich teruggetrokken voordoet. Wordt er plastisch exsudaat afgezet, dan blijft het corpus ciliare (kyklitis chronica) in een gezwollen toestand; is het exsudaat seveus, dan dringt het tusschen corpus vitreum en sclerotica, waarvan ectasien het gevolg zijn kunnen. Als werkelijke kenmerken der kyklitis moeten nog vermeld worden de reflexverschijnselen, pijn, lichtschuwheid, ooglidkramp, traanvloeijing, stoornis in het zien, zonder welke geen ontsteking ontstaan kan van dit vaat- en zenuwrijk orgaan. — Bij een langdurig bestaan verduistert de achterwand der cornea of geraakt de cornea zelve in ontsteking (kerato-kyklitis); nog veelvuldiger volgt er iritis (irido-kyklitis) en chorioiditis met hare uitgangen, als wanneer de kiklitis op den achtergrond treedt. Bij zulk eene verergering blijven koorts en gastrische verschijnselen niet uit, evenmin de kenschetsende uitstralende pijn boven het oog. Bij een chronisch beloop wil Seitz verdunning der sclerotica op de plaats, welke aan de lengte van het corpus ciliare beantwoordt, en van het corpus ciliare afkomstig exsudaat achter de pupil waargenomen hebben. Door eene tijdig en krachtig aangewende ontstekingwerende behandeling, kan kyklitis gecoupeerd worden; geschiedt dit niet, dan wordt zij ten gevolge harer complicatie gevaarlijk. Hasner beroemt er zich op, door het zetten van bloedzuigers in de nabijheid van 't oog, ondanks het veto der oogartsen, eene spoedige beterschap verkregen te hebben. Om sereuse uitstortingen te voorkomen, is het in elk geval van het hoogste belang, spoedig in te grijpen. De behandeling wordt overigens geheel ingerigt naar die bij chorioiditis. Staphyloma corporis ciliaris wordt die uitzetting der sclerotica genoemd, welke bij aanzienlijke uitstorting van serum in het beloop van kyklitis ontstaat. Daar de uitpuilende deelen zich donkerblaauw voordoen, alsof zij met aderlijk bloed gevuld zijn, heeft men dezen toestand ten Dnregte men den onjuisten naam van //varicositas orbiculi ciliaris" bestempeld. Bij de punctie ontlast zich serum en nooit bloed, XII. DE OOGSPIEREN. An at o mis ch-phy sio logische inleiding- — 1. De musc. ciliaris, span- spier. Eene volkomen juiste verklaring van de werking van dit gewigte orgaan zien wij nog te gemoet. Vroeger werd het verkeerdelijk ligamentum ciliare s. sclerotica-chorioideale genoemd, terwijl ook de later er aan gegeven naam van tensor chorioideae niet geheel juist is, aangezien de werking der ciliaiTsyier zich niet tot de chorioidea beperkt, maar hoofdzakelijk op de lens en derhalve op de accommodatie betrekking heeft. De ciliairspier vormt de buitenste laag van het corpus ciliare en begint aan de binnenzijde van cornea en sclerotica, met veerkrachtige vezelen, die den binnenwand van het kanaal van Schlemm vormen en welk gedeelte men als de pees der ciliairspier zon kunnen beschouwen. Van hier wordt de ciliairspier, zonder met de spiervezelen der iris regtstreeks zamen te hangen, steeds dikker, om vervolgens naar de orata serrata weder in dikte af te nemen en eindelijk zeer dun te eindigen. Of men nu, gelijk H. Muller doet (Archiv f. Ophthalm. III, 1), in de ciliairspier twee van elkander gescheiden lagen vezelen, eene laag cirkel- en eene laag straal, vormige vezelen aannemen mag, dan wel, of men naar het voorbeeld van Arlt (A f. O. III, 2) moet aannemen, dat de ciliairspier uit straalvormig en cir kelvormig loopende vezelen bestaat, die door elkander geweven zijn, zulks zal door nadere onderzoekingen zeker wel uitgemaakt worden. Wat de ciliairspier bij de accommodatie doet^, weten wij niet. Nadat het weien der accommodatie inzonderheid door Cramer en Helmholtz meer toegelicht was, heeft het niet ontbroken aan hypothesen omtrent den invloed, dien de ciliairspier daarop heeft. "Wij zullen deze hypothesen niet uiteenzetten, maar slechts melding maken van die, welke door Arlt geopperd is, zijnde deze zeer goed overeen te brengen met den door hem beschreven en pas vermelden loop der vezelen van den m. ciliaris, alsmede met de twee door Helmholtz bij accommodatie voor de nabijheid waargenomen verschijnselen, namelijk aan den eenen kant de verwijding der voorste oogkamer aan de peripherie, of het terugwijken van het peripherisch gedeelte der iris, aan den anderen kant de voorwaartsche beweging van den pupilrand ten gevolge der sterkere welving of liever het dikker worden der lens. Bij zulk een loop der spiervezelen, als Arlt dien aangegeven heeft, ligt het namelijk zeer voor de hand, aaD te nemen, dat de spier zich bij verhoogde contractie van alle vezelen tot een eenigzins kleineren omvang zamentrekt, en dat derhalve aan den eenen kant de ciliairrand der iris eenigzins naar achteren en buiten, aan den anderen kant de plaats, waar de zonula Zinnii van de proc. .ciliares afgaat, eenigzins naar voren getrokken, derhalve de zonula verslapt wordt. Bij verslapping der zonula mag men nu met Helmholtz aannemen, dat de lens in hare dwarsche afmeting iets kleiner, in de rigting der as daarentegen iets grooter, derhalve meer gewelfd wordt en dat de laatste verandering in hoogeie mate aan de voorste peripherie der lens ontstaat, omdat de humor aqueus zijdelings uitwijken kan, terwijl het onder verhoogde drukking geplaatste glasvocht zich daarentegen meer verzet tegen het ontstaan dezer vermeerdering der welving van achteren, waar buitendien minder bastzelfstandigheid aanwezig is. De pathologische verschijnselen op het gebied van den m. ciliaris vallen in wezen zamen met de stornissen der accommodatie, naar welke derhalve verwezen moet worden. Over 't algemeen blijft ten opzigte van dit gedeelte der opthalmopathologie nog menige vraag onbeantwoord. II. De uitwendige oogspieren, zes in getal, vier regte en twee schuinsche, planten zich in de aequatoriaalstreek der bulbus-ellipsoïde, die hier hare kortste afmeting heeft, en omgeven den door de bulbusschil ingesloten dioptrischen toestel als een achterst spieromhulsel, ten einde de bewegingen van den oogappel te besturen, dien zij tevens in zijn zwevenden stand houden. Door deze spieren wordt de oogappel naar alle rigtingen bewogen, in welke verrigting zij nog eenigermate ondersteund worden door den m. orbicularis, naardien deze den oogappel bij sterke contractie naar achteren drukt en, gelijk v. Graefe met zekerheid meent waargenomen te hebben, de cornea doet rijzen, het laatste door drukking van het onderst ooglid bij de sluiting der oogleden. De 4> m. recti planten zich met breede pezen (ruim 3"' breed) op de buitenvlakte van den bulbus in, achter de plaats waar de sclerotica eene verdikking maakt, dat is een weinig vóór de streek der ora serrata. Zij loopen gezamenlijk over den aequator naar den omtrek van het foramen opticum. Elk der vier regte oogspieren beweegt den bulbus naar hare gelijknamige zijde. Gezamenlijk werkende, zouden zij hem ook naar achteren moeten bewegen, indien zulks niet door de gelijktijdig werkende schuinsche oogspieren tegengegaan werd. De breede pezen der regte oogspieren gaan op den bulbus niet in elkander over, maar wel vormen de peesvliezige scheeden één geheel, zoodat zij toch den geheelen bulbus in zekeren zin omvatten. Achter den aequator verlaten zij hem en gaan door het orbitaalvet achter in de orbita. De reet. intern, en extern, liggen nog 2"' ver onder de conjunctiva scleroticae, de sup. en inf. slechts l'/a*"» Zij schemeren niet door, maar worden aangetoond door de voorste ciliairvaten, die uit de spieren te voorschijn treden. Eene bijzondere beschrijving vereischt elk der 2 schuinsche oogspieren. — De m. obliquus superior is de langste en dunste van alle oogspieren. De reden, waarom hij langer dan de overigen zijn moet, ligt hierin, dat hij den oogappel niet naar zijn punt van inplanting bij het foramen opticum, maar naar de katrol moet trekken, waarover hij loopt. De katrol ligt aan de binnen-, bovenen voorzijde der orbita en kan met den vinger gevoeld worden. Yan deze loopt het kortere of bulbusgedeelte der spier, terwijl het breeder wordt, naar buiten en beneden onder de aanhechting van den reet. sup. en plant zich in diervoege op de boven-, achter- en buitenzijde der sclerotica in, dat het binnenst gedeelte zijner inplanting c. 3"*, het buitenst gedeelte c. 6'" van den nervus opticus verwijderd is. Het langere of orbitaalgedeelte der spier loopt van de katrol regtstreeks naar achteren, naar den peesachtigen ring om het foramen opticum. De m. obliquus inferior loopt van binnen, beneden en voren, waar hij zijne XII. de oogspieren. Anatomiscli-physiologische inleiding. — 1. De muse. ciliaris, spansp;er. _ Eene volkomen juiste verklaring van de werking van dit gewigte orgaan zien wij nog te gemoet. Vroeger werd het verkeerdelijk ligamentum ciliare s. scleroticachorioideale genoemd, terwijl ook de later er aan gegeven naam van tensor chorioideae niet geheel juist is, aangezien de werking der ciliairspier zich niet tot de chorioidea beperkt, maar hoofdzakelijk op de lens cn 'derhalve op de accommodatie betrekking heeft. De ciliairspier vormt de buitenste laag van het corpus ciliare en begint aan de binnenzijde van cornea en selerotica, met veerkrachtige vezelen, die den binnenwand van het kanaal van Sehlemm vormen en welk gedeelte men als de pees der ciliairspier zou kunnen beschouwen. Van hier wordt de ciliairspier, zonder met de spiervezelen der iris regtstreeks zamen te hangen, steeds dikker, om vervolgens naar de orata serrata weder in dikte af te nemen en eindelijk zeer dun te eindigen. Of men nu, gelijk H. Muller doet (Archiv f. Ophthalm. III, 1), in de ciliairspier twee van elkander gescheiden lagen vezelen, eene laag cirkel- en eene laag straalvormige vezelen aannemen mag, dan wel, of men naar het voorbeeld van Arlt (A f. O. III, 2) moet aannemen, dat de ciliairspier uit straalvormig en cir kelvormig loopènde vezelen bestaat, die door elkander geweven zijn, zulks zal door nadere onderzoekingen zeker wel uitgemaakt worden. Wat de ciliairspier bij de accommodatie doet^, weten wij niet. Nadat het wezen der accommodatie inzonderheid door Cramer en Helmholtz meer toegelicht was, heeft het niet ontbroken aan hypothesen omtrent den invloed, dien de ciliairspier daarop heeft Wij zullen deze hypothesen niet uiteenzetten, maar slechts melding maken 'van die, welke door Arlt geopperd is, zijnde deze zeer goed overeen te brengen met den door hem beschreven en pas vermelden loop der vezelen van den m. ciliaris, alsmede met de twee door Helmholtz bij accommodatie voor de nabijheid waargenomen verschijnselen, namelijk aan den eenen kant de verwijding der voorste oogkamer aan de peripherie, of het terugwijken van het peripheriseh gedeelte der iris, aan den anderen kant de voorwaartsche beweging van den „ürand ten gevolge der sterkere welving of liever het dikker worden der lens. Bii zulk een loop der spiervezelen, als Arlt dien aangegeven heeft, ligt het namelijk zeer voor de hand, aan te nemen, dat de spier zich bij verhoogde -ontraetie van alle vezelen tot een eenigzins kleineren omvang zamentrekt, en dat derhalve aan den eenen kant de ciliairrand der iris eenigzins naar achteren en buiten, aan den anderen kant de plaats, waar de zonula Zinnii van de proc. ciliares afgaat, eenigzins naar voren getrokken, derhalve de zonula verslapt wordt. Bij verslapping der zonula mag men nu met Helmholtz aannemen, dat de lens in hare dwarsche afmeting iets kleiner, in de ngting der as daarentegen iets grooter, derhalve meer gewelfd wordt en dat de laatste verandering in hoogere mate aan de voorste peripherie der lens ontstaat, omdat de humor aqueus zijdelings uitwijken kan, terwijl het onder verhoogde drukking geplaatste glasvocht zich daarentegen meer verzet tegen het ontstaan dezer vermeerdering der welving van achteren, waar buitendien minder bastzelfstandigheid aanwezig is. De pathologische verschijnselen op het gebied van den m. ciliaris vallen in wezen zamen met de stornissen der accommodatie, naar welke derhalve verwezen moet worden. Over 't algemeen blijft ten opzigte van dit gedeelte der opthalmopathologie nog menige vraag onbeantwoord. II. Be uitwendige oogspieren, zes in getal, vier regte en twee schuinsche, planten zich in de aequatoriaalstreek der bulbus-ellipsoïde, die hier hare kortste afmeting heeft, en omgeven den door de bulbusschil ingesloten dioptrischen toestel als een achterst spieromhulsel, ten einde de bewegingen van den oogappel te besturen, dien zij tevens in zijn zwevenden stand houden. Door deze spieren wordt de oogappel naar alle rigtingen bewogen, in welke verrigting zij nog eenigermate ondersteund worden door den m. orbicularis, naardien deze den oogappel bij sterke contractie naar achteren drukt en, gelijk v. Graefe met zekerheid meent waargenomen te hebben, de cornea doet rijzen, het laatste door drukking van het onderst ooglid bij de sluiting der oogleden. De 4 m. recti planten zich met breede pezen (ruim 3"' breed) op de buitenvlakte van den bulbus in, achter de plaats waar de sclerotica eene verdikking maakt, dat is een weinig vóór de streek der ora serrata. Zij loopen gezamenlijk over den aequator naar den omtrek van het foramen opticura. Elk der vier regte oogspieren beweegt den bulbus naar hare gelijknamige zijde. Gezamenlijk werkende, zouden zij hem ook naar achteren moeten bewegen, indien zulks niet door de gelijktijdig werkende schuinsche oogspieren tegengegaan werd. De breede pezen der regte oogspieren gaan op den bulbus niet in elkander over, maar wel vormen de peesvliezige scheeden één geheel, zoodat zij toch den geheelen bulbus in zekeren zin omvatten. Achter den aequator verlaten zij hem en gaan door het orbitaalvet achter in de orbita. De reet. intern, en extern, liggen nog 2'" ver onder de conjunctiva scleroticae, de sup. en inf. slechts li/j"'. Zij schemeren niet door, maar worden aangetoond door de voorste ciliairvaten, die uit de spieren te voorschijn treden. Eene bijzondere beschrijving vereischt elk der 2 schuinsche oogspieren. — De m. obtiquus superior is de langste en dunste van alle oogspieren. De reden, waarom hij langer dan de overigen zijn moet, ligt hierin, dat hij den oogappel niet naar zijn punt van inplanting bij het foramen opticum, maar naar de katrol moet trekken, waarover hij loopt. De katrol ligt aan de binnen-, bovenen voorzijde der orbita en kan met den vinger gevoeld worden. Van deze loopt het kortere of bulbusgedeelte der spier, terwijl het breeder wordt, naar buiten en beneden onder de aanhechting van den reet. sup. en plant zich in diervoege op de boven-, achter- en buitenzijde der sclerotica in, dat het binnenst gedeelte zijner inplanting c. 3 , het buitenst gedeelte c. 6'" van den nervus opticus verwijderd is. Het langere of orbitaalgedeelte der spier loopt van de katrol regtstreeks naar achteren, naar den peesachtigen ring om het foramen opticum. De m, obliquus inferior loopt van binnen, beneden en voren, waar hij zijne orbitaal-inplanting aan de buitenzijde van den traanzak heeft, naar achteren en buiten langs den bulbus naar boven, waartegen hij derhalve overal aanligt, en plant zich tusschen de gezigtszenuw en de pees van den rectus externus op de sclerotica in met eene waaijervormige uitbreiding, welker convexe rand naar boven en buiten gekeerd is, welker binnenst gedeelte c. 2"' en welker buitenst gedeelte c. 6'" van den n. opticus verwijderd ligt. Gedurende dezen loop gaat de onderste schuinsche oogspier onder den rectus inferior door, aan welks scheede zij vezelen afgeeft. Beide schuinsche oogspieren hebben derhalve hare orbitale vaste punten van voren aan den oogkuilsrand, en hare bulbusinplantingen achter den aequator, zoodat zij bij hare zamentrekking den oogappel naar voren zouden trekken, indien zulks niet door de gelijktijdig werkende regte oogspieren tegengegaan werd. Eindelijk moet hier nogmaals melding worden gemaakt 1. van den m. levator palpebrae superioris, die van den bovensten omtrek van de scheede der gezigtszenuw, digt vóór het foramen opticum, ontspringt, regt naar voren loopt, onder den bovenoogkuilsrand uit de oogholte treedt en zich aan den bovenrand van den tarsus van het bovenst ooglid vastzet; 2. van den m. orbicularis palpebrarum, de sluitspier der oogleden, die als een spierring in de geopende oogleden ligt. Bij gesloten oogleden ligt de laatste spier als een voorste uitwendig spierbekleedsel op den bulbus en kan in zooverre als een deel van den gemeenschappelijken spierrok van den bulbus beschouwd worden. De innervatie van den orbicularis staat hoofdzakelijk onder het bestuur van den n. facialis, die van den reet. extern, onder dat van den n. abducens, die van den obliq. sup. onder dat van den n. trochlearis; naar den reet. sup., int. inf., naar de obliq. inf., naar den levator en, door middel van het ganglion ciliare, ook naar de kringvezelen der iris en den m. ciliaris gaan takken van den n. oculomotorius. Dit spierachtig omhulsel bepaalt den oogappel op zijne plaats, draagt bij tot het in stand houden van den noodigen graad van spannning en stelt hem tot de veelvuldigste bewegingen om zijn draaipunt en dien ten gevolge tot de veelvuldigste veranderingen van rigting der gezigtsas in staat. De functie van elke afzonderlijke spier wordt natuurlijk door haar punt van oorsprong en van aanhechting bepaald. Onder sommige omstandigheden kunnen twee spieren evenwel het werk eener derde uitoefenen, b.v. de reet. sup. en ext. dat van den obliq. inf., die den bulbus naar boven en buiten draait, — de reet. ext. en inf. dat van den obliq. sup., die den bulbus naar beneden en buiten rigt. Ophthalmomyitis. Ontsteking van den oogspiertoestel komt zelden en slechts na de inwerking van koude togtlucht op een verhit hoofd, of ten gevolge van bcleedigingen als eene zelfstandige ziekte voor; daarentegen vergezelt zij dikwijls hevige graden van ontsteking der oogholte of van het bindvlies. De beweging van het oog is aanstonds belemmerd en pijnlijk. Onder algemeene reflexverschijnselen, injectie de conjunctiva, vernaauwing der pupil en vermindering van het gezigtsvermogen, ontstaat er spoedig, als kenmerkend verschijnsel, strabismus naar de zijde der aangedane spier, dat in verwaarloosde gevallen tot voortdurend scheefstaan van den bulbus leiden kan. Het beloop is slechts na de genoemde oorzaken acuut en de voorzegging niet ongunstig. De chronische, meestal zamengestelde vorm leidt veeltijds tot hypertrophie en vergroeijing der spieren met elkander of tot ontaarding der spierscheeden en van het celweefsel, hetgeen een vasten stand van den oogappel naar de aangedane zijde ten gevolge heeft. Bestaat deze luscitas lang, dan atrophieert de spierzelfstandigheid eindelijk, zoodat zij bij de sectie slechts ter naauwernood nog kan herkend worden. In die gevallen, waarin luscitas naar de tegenovergestelde zijde ontstaat, waren de beweegzenuwen meer dan de spieren aangedaan, waardoor verlamming der laatste ontstond en de antagonistische spieren de overhand verkregen. W anneer de oorzaak moet gezocht worden in eene traumatische beleediging, moet men antiphlogistisch te werk gaan en, bij beginnende luscitas, beproeven, dezen uitgang te voorkomen door eene doelmatige rigting naar de tegenovergestelde zijde, welligt ook door het gebruik van prismatische glazen. Acuut rheumatismus vereischt eene voorzigtige diaphorese, waardoor het gebrek dikwijls binnen weinige dagen verdwijnt, maar die tevens eene groote neiging achterlaat tot recidieven bij verandering van temperatuur. Vergezelt de ophthalmomyitis ontsteking van naburige deelen, dan vereischt zij geene bijzondere behandeling. Strabismus, Scheelzien, Dezen naam geeft men aan het onvermogen, om de gezigtsassen der beide oogen door middel van den oogspier-toestel in dier voege willekeurig en gelijktijdig op één punt te houden, dat dit punt met beide oogen gezien wordt. Is het altijd de gezigtsas van hetzelfde oog, die buiten de normale rigting ligt, dan heet het strabismns eenzijdig, strabismus monocularisj wordt het gezigtsvoorwerp nu eens door het eene, dan weder door het andere oog gefixeerd, dan noemt men den toestand stt'abismus alternans s. duplex (concomitans, cunsensualis). Daar jonggeborenen de oogen in 't algemeen nergens op vestigen, is bij hen een tijdelijk scheelzien regel, hetwelk evenwel verdwijnt, zoodra zij op een bepaald voorwerp met vastheid het oog leeren vestigen. Onvolkomenheid van den spiertoestel van 't oog, die erfelijk waargenomen wordt, is zeker wel de eenige oorzaak van het aangeboren scheelzien. Naar gelang van de wijs, waarop de gezigtsas afwijkt, onderscheidt men: 1. Str. convcrgens s. int., scheelzien naar binnen, de meest voorkomende soort, 2. ii divergens s. ext., scheelzien naar buiten, zeldzamer, 3. u descendens s. inf. en 4. // ascendens s. sup., zeer zeldzaam, even als de ge¬ mengde vormen 5. ii intern, inf. en intern, sup. — Verder 6. u terribilis , d. i. die toestand, waarin het eene oog naar boven en het andere naar beneden gerigt is. Verlaten de gezigtsassen slechts bij gemoedsaandoeningen den normalen stand, dan is er geen waar strabismus aanwezig , maar alleen aanleg tot den zoogenaamden valschen blik. Onder 7. str. mobilis verstaat men gewoonlijk dat strabismus , waarbij het scheelziende oog, terwijl het andere bedekt is, alle bewegingen uitvoeren kan, — onder str. immobilis, ook luscitas genoemd , dien toestand . waarin niet alle of geene bewegingen met het scheelziende oog verrigt kunnen worden, UiV. bij parese of afwezigheid van sommige spieren. Het laatste komt slechts bij uitzondering aan beide zijden voor. Naar de meerdere of mindere afwijking der gezigtsassen onderscheidt men gewoonlijk 4 graden, waarvan de eerste weinig hinderlijk is, terwijl bij den vierden graad slechts het wit van 't oog zigtbaar is. Aetiologisch beschouwd, kan 1. aaugeboren gebrekkigheid van den spiertoestel de oorzaak zijn. Er kunnen namelijk spieren ontbreken, in te groote of te geringe mate ontwikkeld, op zich zelve te lang of te kort of ten gevolge eener abnormale inplanting op den bulbus betrekkelijk te lang of te kort zijn 2. Verkregen gebrekkigheid van den spiertoe stel. Door beleedigingen, drukking door gezwellen of extravasaten, likteekens , vreemde ligchamen of atrophie kan de normale toestand en functie der spieren namelijk benadeeld worden. Tot de verwijderde oorzaken behooren : 3. De gewoonte, om met één oog te zien, ten gevolge van onachtzaamheid of van een ziekelijken toestand van het scheelziende oog, b. v. dyskoria (ook pupilla artificialis), neoplasmata op de cornea , cataracta centralis , ptosis , epicanthus, ankyloblepharon partiale, syneehia, verschil in de gezigtswijdte der beide oogen enz., waardoor dé lijder verleid wordt tot het werkeloos doen afwijken van één oog uit de gezigtsas, ten einde met het duidelijke beeld van het eene oog niet tevens een onduidelijk beeld van het andere oog te verkrijgen, dat het eeiste beeld minder duidelijk maken zou (optisch scheelzien). Deze gebreken hebben intusschen geenszins altijd scheelzien ten gevolge. — Het aanvankelijk willekeurige en tijdelijke scheelzien wordt langzamerhand onwillekeurig en blijvend. 4. Anomalien der innervatie en welzoo wel spastische, door beleedigingen, rheumatische en andere aandoeningen teweeggebragt (str. activus), als inzonderheid paralytische anomalien [str. passivus), waarbij men in 't oog houden moet, dat het zich in een toestand van kramp bevindende gedeelte van den spiertoestel nog eene beperkte beweging uitvoeren kan, terwijl verlamde spieren zich tegenover hare antagonisten volkomen werkeloos gedragen. 5. Een toestand van prikkeling in de gevoelsspheer, derhalve door den nerv. sympathicus en den nerv. quintus bemiddeld , kan zeer ligt tot het ontstaan van strabismus aanleiding geven, — dus bij wormen- en andere darmprikkels, uterusziekten, zwangerschap, bij het tandenkrijgen, bij plotselinge verdwijning van acute uitslagziekten , bij convulsien enz.; — verder door cerebro-centrale oorzaken bij hevige gemoedsaandoeningen en inzonderheid bij organische gebreken, gezwellen, exsudaten, na hydrocephalus en derg. (symptomatisch scheelzien). In hoeverre on ge 1 ij k matigheid der netvliezen, d. i. aangeboren ongelijksoortigheid der z. g. identisehe netvliespunten tot strabismus leiden kan , is nog niet met genoegzame zekerheid uitgemaakt en moet door voortgezette waarnemingen voor en na strabismus-operatien bepaald worden, zoowel met behulp van den oogspiegel, om den toestand der retina vergelijkenderwijs na te gaan, als door prisma's, blaauwe glazen enz., om den stand en de verplaatsing der dubbelbeelden voor de diagnose te gebruiken. Hetzij nu de oorzaak van het strabismus oorspronkelijk, gelijk bijna altijd het geval is, in den spiertoestel gelegen is of niet, later ondergaat deze beweegtoestel van den bulbus toch altijd veranderingen en moet als de voornaamste zitplaats der ziekte beschouwd worden. Om zich te overtuigen, welk oog scheelziend is, late men een bepaald voorwerp fixeren en bedekke men bij afwisseling elk oog; dat oog, hetwelk bij het bedekken van het andere eene snelle beweging moet maken, ten einde zijne gezigtsas in eene regte lijn met het gefixeerde voorwerp te plaatsen, is het scheelziende. Scheelziende personen hebben veeltijds de gewoonte, eene helft van het aangezigt te gelijk met de gelijkzijdige helft des ligchaams meer naar voren te keeren, meestal die van het gezonde oog, doch niet in alle gevallen. Eene zijdelingsche houding neemt men in den regel bij hen waar en dikwijls ook een onzeker en weifelend fixeren met het gezonde oog. — Natuurgenezingen kunnen slechts daar plaats hebben, waar de spieren nog niet ontaard zijn en de oorzakelijke momenten hebben opgehouden te werken. Deze ontaarding , of liever de overwegende ontwikkeling eener antagonistische spiergroep, ontstaat evenwel meestal binnen korten tijd, weshalve de voorzegging, de operatie met hare gevolgen daargelaten, veeltijds ongunstig is. Alleen bij versche gevallen van den eersten graad mag zij als minder ongunstig beschouwd worden. Ook voegen zich bij strabismus, dat lang bestaan heeft, dikwijls verschillende andere toestanden, die het strabismus zelf weder hardnekkiger maken. Bij strabismus divergens voegt zich, als gevolg van het aanhoudende parallelismus der gezigtsassen, dikwijls presbyopie, bij str. convergens daarentegen myopie. (Welligt kan men met meer regt strabismus convergens hier gevolg en myopie oorzaak noemen). Als oorzaak der vermindering en eindelijke uitdooving van het gezigtsvermogen in het scheelziende oog kan men zeker met het volste regt gebrek aan oefening, werkeloosheid van dit oog beschouwen. — Wanneer de afwijking en de meerdere gezigtszwakte van het scheelziende oog slechts gering zijn en de lijder dit niet geheel werkeloos blijven laat, neemt men ook veeltijds dipoplie waar, d. i. het ontstaan van dubbelbeelden. Wanneer het gebrek zich verder ontwikkelt, verdwijnt deze dipoplie. Na de operatie doet zij zich evenwel weder voor en moet dan door geschikte toestellen (prisma's) en oefeningen in het zien bestreden worden. De behandeling moet bij het ontstaan van het strabismus tegen de oorzakelijke ziekte gerigt worden en is in daartoe geschikte gevallen veeltijds van goed gevolg. Wormen moeten verdreven, rheumatismus, verlamming, kramp enz. door afleidingen bestreden worden, en tevens moet de lijder zijn best doen, om regt te zien. Bij kinderen is het van belang, alle gezigtsvoorwerpen uit de nabijheid der oogen te verwijderen (haren, lokken, linten enz.), ze veel in de verte, derhalve vooral in de open lucht, te laten zien, de legersteden en stoelen niet ter zijde van het licht te plaatsen, ze bij afwisseling op de regter en den linker arm te doen dragen, en eindelijk ze het scheelzien met nadruk te verbieden. Pas ontstaan strabismus door het te weinig gebruiken van het oog ten gevolge van ontstekingen, verduistering van 't hoornvlies enz. kan dikwijls door het nu en dan sluiten van het gezonde en het langdurig voortgezet gebruik van het lijdende oog opgeheven worden. Volgens Kognetta moet men somwijlen beterschap verkregen hebben, door het aanhoudend lezen in een ter zijde gehouden boek. Bölim liet brillen dragen, wier glazen, naar evenredigheid van de verschillende gezigtskracht der beide oogen, verschillend (blaauw) gekleurd waren, in dier voege, dat het lijdende oog een lichter gekleurd glas verkreeg, derhalve eene gelijke hoeveelheid lichts op de beide netvliezen viel en de werkzaamheid der spieren daardoor even sterk opgewekt werd. De zoogenaamde //doorboorde notendoppen" vroeger op grond eener valsche berekening als brillen tegen het 1 scheelzien gebruikt, hebben thans als „stenopaeische brillen" eene andere taak te vervullen. Door Krecke te Utrecht zijn het eerst prismatisch geslepen brillenglazen aanbevolen, om bij strabismus tot opheffing van den misstand gedurende het gebruik, mogelijkerwijs ook tot genezing te dienen. Met den hem eigenen kunstijver legde Donders zich op de verdere ontwikkeling van dit onderwerp toe, waarin hij gevolgd werd door Wutzer, v. Graefe, Ituete en and. — Om bij hun gebruik niet door kleurenzoomen om de gezigtsvoorwerpen gestoord te worden, moeten de piisma s zoo achromatisch mogelijk zijn; even als andere brillenglazen late men ze in een montoer zetten. Daar de lichtstraal, welke het prisma doordringt, naar de basis van het laatste gebroken wordt, moet men het prisma met de basis naar de zijde van den neus laten zetten , indien men, gelijk b.v. bij den dikwijls voorkomenden geringen graad van strabismus divergens, wil le weeg brengen , dat de van het lichtgevende punt komende lichtstraal, die in het gezonde oog de macula lutea treft, in het scheelziende oog niet aan de buitenzijde der macula lutea zijn beeld vormt , maar daar digter bij- of in deze, al naar gelang van het brekings\ermogen van het prisma. Onder gunstige omstandigheden volgt de divergerende bulbus, ten gevolge van meerdere werkzaamheid van den m. reet. intern., dezen aanstoot en plaatst hij zijn as langzamerhand in de normale rigting; evenwel zijn de tot dusver verkregen uitkomsten nog geenszins bevredigend. In elk geval kan men aanbevelen, bij geringe graden van scheelzien ten gevolge van parese eener spier, bij wijze van proefneming, een prismatisch glas te doen gebruiken, hetwelk dan zoo ingezet moet worden , dat de basis van het prisma aan den kant der paretische spier ligt en slechts sterk genoeg is, om in het scheelziende oog het beeld de macula lutea te doen naderen. Er ontstaat dan natuurlijk nog een dubbelbeeld van het scheelziende oog op de tegenovergestelde zijde. Dit ligt evenwel zoo digt bij het goede beeld, dat de vereeniging der beide beelden aan de spieren niet meer zoo moeijelijk valt als vroeger. Deze meerdere gemakkelijkheid in het vereenigen der beide beelden en de door het prisma te weeg gebragte aansporing tot meerdere of gecombineerde werkzaamheid der spieren is het juist, wat door het prisma verkregen moet worden. Bij de keus van een passend prisma gaat men in de praktijk gevoegelijk volgens de methode van Euete aldus te werk: Men late den lijder op een afstand van 6—8 voet naar een licht zien, hetwelk voor een groot schrijfbord staat, waarop zich witte genommerde strepen bevinden ; wanneer hij nu dubbel ziet, late men hem den afstand der dubbelbeelden aangeven. Daarop schuift men een prisma voor het scheelziende oog en wel bij divergerend scheelzien met de basis naar den neus, bij convergerend scheelzien met de basis naar de slaap, bij scheelzien naar boven met de basis naar beneden enz. Wordt het dubbelbeeld van het scheelziende oog door het prisma nu veel digter bij het beeld van het gezonde oog gebragt, dan kan men het prisma passend noemen. Is de nadering niet groot genoeg, dan neme men een sterker prisma. Wordt het dubbelbeeld van het scheelziende oog daarentegen naar de tegenovergestelde zijde van het beeld van het gezonde oog geworpen of houdt het dubbelzien door het prisma aanstonds op, dan is het te scherp. Houdt het dubbelzien na het gedurende eenigen tijd voortgezet gebruik van een passend prisma langzamerhand op, dan verwissele men het prisma weder met een zwakker, ten einde daardoor op nieuw een geringen graad van dubbelzein te doen ontstaan. Lijdt het scheelziende oog niet aan dubbelzien, dan moet men een prisma kiezen, hetwelk dubbelzien met geringen afstand der dubbelbeelden te weeg brengt. Het zekerste geneesmiddel tegen strabismus is intusschen de Operatie van het scheelzien (Operatio stralismi, Myotomia ocularis). Deze operatie, welke door Stromeijer in 1838 als uitvoerbaar aanbevolen en den 26. Oct. van het volgende jaar door Dieffenbach het eerst in vivo verrigt werd, bestaat in de losmaking van den bulbus van die spieren, welke ten gevolge van voortdurende contractie (verlamming van den antagonist) of abnormale inplanting het scheelzien veroorzaken. In den eersten tijd van alle kanten om het zeerst aangeprezen, moest er spoedig, ten gevolge harer toepassing op gebreken , die er niet voor geschikt waren, alsmede ten gevolge harer onvoorzigtige uitvoe-» 1 ring, eene menigte ongustige resultaten bekend worden , waardoor de operatie zoowel bij het publiek als bij de meeste artsen in miscrediet kwam. Aan Euete komt de verdienste toe, deze operatie binnen de gepaste grenzen te hebben terug gebragt en hare tegenaan wij zingen met naauwkeurigheid als volgt te hebben beschreven: a. scheelzien ten gevolge van gebrekkige identiteit der beide gezigtsvelden, b. ontbreken of volkomen verlamming der antagonisten, c. een hooge graad van luscitas, dat wil zeggen: te sterke uitrekking der antagonisten , d. ontsteking van iris , chorioidea, cornea enz., e. nog aanwezige kramp der oogspieren, f. ziekten van den onderbuik, der hersenen of van het ruggemerg, ff. belangrijke uitpuiling der beide oogappels en zwelling daarvan, h. ziekten der orbita. Eindelijk jeugdige leeftijd; vóór het 12. jaar operere men nooit, daar de natuur zich zelf dikwijls beter redt en de operatie, alsmede de opvolgende orthopaedie, door de onverstandigheid des lijders ook dikwijls benadeeld wordt. Aan v. Graefe zijn wij het voornamelijk verschuldigd, dat de operatie van het scheelzien den haar toekomenden rang in de operatieve heelkunde verkregen heeft, aangezien deze op wetenschappelijke gronden aantoonde, hoe zij met betrekking tot de anatomische en physiologische verhoudingen der betrokken deelen uitgevoerd moest worden, om van goed gevolg te zijn, en hij deze goede gevolgen er ook werkelijk door bereikte. Hij toonde aan , dat talrijke vezeltjes der oogspieren in de capsula Tenonis eindigen en door middel van het vaste weefsel daarvan zoowel met de sclerotica als met de conjunctiva zamenhangén. Hierdoor is het verklaarbaar, dat de bewegelijkheid naar de zijde der doorgesneden spier bijna geheel blijft bestaan in geval deze doorsnijding der spier plaats heeft onmiddelijk aan hare inplanting op de sclerotica zonder aldaar eene stomp te laten zitten; immers blijft de spier dan door middel der bovenvermelde bindweefsellagen en vooral door de zijdelingsche verbindingen der capsula Tenonis met de conjunctiva en de sclerotica verbonden. Verder volgt hieruit, dat de oogappel nooit naar de tegenovergestelde zijde afwijken kan, wanneer men, zoowel met de schaar als met het haakje (welks grootte daarbij vooral in aanmerking komt) de zijdelingsche verbindingen zoo- veel mogelijk verschoont. In elk geval komt het inzonderheid hierop aan , dat men de spier niet in die mate los prepareert, als zulks vroeger geschiedde en waarna men zoo dikwijls strabism'us artificialis naar de tegenovergestelde zijde zag ontstaan; want juist van den graad , waarin deze losmaking geschiedt, hangt het meer of minder afwijken van den oogappel naar de tegenovergesteld zijde af. De lijder wordt even als bij de cataract-operatie geplaatst en desverkiezende gechloroformeerd. De operateur plaatst zich met betrekking tot het hoofd des lijders zoo, als dit de ligking der te doorsnijden spier vereischt en laat de beide oogleden door een helper met ongevensterde ooglidhouders van een trekken. Het oog worde naar de zijde gerigt, die tegenover de te doorsnijden spier ligt. De operateur ligt met een in de linkerhand gehouden, niet sluitbaar getand pincetje, zoo digt mogelijk bij den hoornvliesrand, eene dwarsche plooi van het bindvlies op, die hij met eene kleine Cooper'sche schaar zoo doorsnijdt, dat het eene einde der in de rigting der spier loopende operatiewond bij den rand van 't hoornvlies, het andere boven de inplanting der spier ligt. Bij een hoogeren graad van strabismus ligt men eene overlangsche plooi op en maakt men eene dwais over de spier loopende wond in de conjunctiva. Daarna brengt men een stomp haakje van boven of beneden bij de plaats van inplanting der spier en met eene schuivende beweging daaronder, zonder de spier meer dan voor het doel volstrekt noodig is van 't geen onder haar ligt af te trekken. Terwijl de opeialeur het haakje nu in de linkerhand neemt, wordt hem de Cooper'sche schaar aangegeven, waarmede bij het peesachtig gedeelte der spier juist op de plaats van inplanting op ie sclerotica afsnijdt. Dikwijls liegen niet alle vezelen op den baak, iu welk geval men de schuivende beweging later soms herhalen moet, ten einde de spier geheel en zuiver van den bulbus if te scheiden. Een adsistent moet met een in een pincet gevat stukje spons het bloed gedurig afstippen, om den operateur duilelijk te doen zien. — De lijder blijft na de operatie rustig liggen en op zijn gesloten oog worden, ter voorkoming van ontsteking, tot den volgenden dag koude compressen aangewend. Naar gelang van den graad van scheelzien, die opgeheven ■ moet worden, moet de spier zich na de doorsnijding meer of minder van hare oorspronkelijke plaats van inplanting kunnen verwijderen. Door wijziging der operatie kan deze afstand bijna drie lijnen bedragen of ook bijna gelijk nul zijn. Voor de geringe graden is eene terugwijking van 1/8—1'" wenschenswaardi"-. Om de terugwijking naar de behoefte van elk bijzonder geval in te rigten, zijn door v. Graefe de volgende regelen aangegeven : //Begeert men een geringen graad van terugwijking , dan verrigte men: 1. eene zeer kleine insnijding in de conjunctiva; 2. ontbloote men met de Cooper'sche schaar de buitenvlakte der spierpees zoo weinig mogelijk; 8. neme men een kleinen spierhaak, dien men zeer voorzigtig in de zijdelingsche verbinding, vlak bij de inplanting der spier schuift; want daardoor " wordt ten minste de eene zijde der zijdelingsche verbindingen gewelddadig doorboord en het verband tusschen de spier en de sclerotica losser gemaakt, hetgeen in des te grooteren omvang zal geschieden, hoe grooter de haak is, waarmede men de zijdelingsche verbindingen doorboort; 4. moet men de spierpees na hare losraaking in 't geheel niet van de sclerotica aflieten, nog minder de celweefselbundels aan de binnenvlakte met de schaar doorsnijden; 5. kan men na de operatie eene sutuur door de conjunctiva leggen, hetgeen het gevolg buitengewoon beperkt en derhalve slechts bij eene bijzonder groote wond in de conjunctiva aangewend mag worden; 6. wende men het oog na de operatie naar de zijde der losgemaakte spier. Het is duidelijk, dat men, door het tegenovergestelde teverrigten, van 't geen in een of meer dezer zes regelen aangegeven is, eene grootere mate van terugwijking verkrijgen kan, en dikwijls blijkt het eerst gedurende de operatie, van welke dezer regelen men het tegenovergestelde verrigt; zelfs heeft men het in zijne magt, de eene of andere afwijking door een naauwkeuri^er opvolgen van een anderen regel weder te herstellen, dus een beganen misslag weder goed te maken. Hierbij verdient nog in aanmerking genomen te worden, dat zich somwijlen onder de vezelachtige spierpees verdigte bindweefselmassa's bevinden, die het terugwijken der spier verhinderen, in welk geval men goed doet, met de spier eenige lijnen van de sclerotica af te ligten en met de schaar los te maken. Nog moet men in 't oog houden dat er, na eene eenigzins groote terugwijking, nu en dan eene verdieping bij de caruncula nablijft. Zulks kan men verhinderen door eene met de spier evenwijdig loopende insnijding in de eonjunetiva, welker woudranden elkander later naderen." De orthopaedische nabehandeling is van even groot gewigt als na de onderhuidsehe operatie van den klompvoet en andere teno- en myotomien en moet aan het oog des te voorzigtiger geleid worden, daar van de aanhechting der losgemaakte spier, van de zamentrekking van 't likteeken, van de langzamerhand vermeerderende kracht van den antagonist en van de houding van het hoofd, het gevolg evenzeer afhangt als van de uitvoering der operatie. Men geve voortdurend op deze momenten acht, schrijve tevens daaraan beantwoordende gymnastische regelen voor, bij eene te groote terugwijking der doorgesneden spier b.v. het draaijen van den bulbus naar de geopereerde zijde, en ondersteune deze oefeningen door het voorzetten van prismatische brillenglazen. Bij de geringste graden van passief scheelzien, cauteriseerde Dieffenbach slechts de eonjunetiva boven de geparalyseerde spier, terwijl hij bij geringe graden van actief scheelzien aan de uitsnijding eener bindvliesplooi aan de zijde, waarvan het oog afgeweken was boven de tenotomie de voorkeur gaf. In 't algemeen opereerde hij daar, waar, van de verbetering van den stand van den oogapppel, verbetering van 't gezigtsvermogen verwacht mogt worden. Buete heeft de volgende aanwijzingen voor de operatie aangegeven: men doorsnijde den m. reetus internus bij bewegelijk scheelzien naar binnen, bij afwisselend scheelzien naar binnen, alsook dan, wanneer de gezigtsassen gewoonlijk naar binnen staan en zich niet dan met inspanning op verwijderde voorwerpen rigten kunnen ; verder bij nystagmus en luscitas naar binnen. De m. rectus extermis moet doorsneden worden bij bewegelijk scheelzien naar buiten; de m. rectus superior bij bewegelijk scheelzien naar boven; zijne inwendige deelen alleen bij eene geringe dishasmonische rigting der pupil naar boven eti binnen; de m. rectus inferior bij de omgekeerde verhoudingen; de mm. obliqui evenwel slechts bij de hoogst zeldzame gevallen van dubbel- en scheefzien. 16 Is er ten gevolge van te uitgebreide uitkomsten der operatie, gelijk vroeger dikwijls geschiedde, strabismus naar de tegengestelde zijde ontstaan, dan doorsnijde men niet ook de spier dezer zijde, maar men traclite de spier- of peesstomp te vinden, naar voren te brengen en door middel van een draad, dien men aan de stomp of aan de spier der andere zijde bevestigt, den bulbus zoo te plaatsen, dat de vastgroeijing der spier digter bij de cornea plaats hebben kan. Wanneer het noodig is, op beide zijden dezelfde operatie te verrigten , doe men dit liever niet in eene zitting, ten einde zich bij de tweede operatie het uitwerksel der eerste ten nutte te kunnen maken. Bij een onvolkomen gevolg der operatie van eenzijdig of afwisselend scheelzien, kan men de naopeiatie op het tweede oog verrigten. Y. Graefe laat in t algemeen beide oogen bij voorkeur in de operatie deelen. De uitspraak der op verzoek van v. Graefe zamengestelde commissie over de waarde der operatie van het scheelzien luidt (Deutsche Klinik 8, 1855) als volgt: 1. De operatie kan, bijaldien hare gevolgen met juistheid vooruit berekend zijn , in alle gevallen van scheelzien zonder uitzondering, een wezenlijk verbeterden , zooal niet volkomen normalen stand van denoogappel te weeg brengen. Noch strabismus fixus of directus, noch str. paralyticus vormt eene tegenaanvvijzing. 2. De grootte , rigting en plaats der bindvliessnede, en de graad van losmaking °der spier van het bindvlies, de sclerotica en de capsula Tenonis kunnen zoo gecombineerd worden, dat de uitkomst der operatie gelijk nul of bovenmate groot wordt. 3. "San zeer grooten invloed op het gevolg is de nabehandeling door ooggymnastiek en brillen. 4. De verbetering der fixatie, der accommodatie en der duidelijkheid van het zien wordt in al die gevallen bereiktwaarin de amblyopie nog niet tot een zeer hoogen graad ontwikkeld is. Zelfs ongelijkheid der netvliezen verbiedt de operatie niet, maar moet het onderwerp eener bijzondere nabehandeling zijn. Wanneer er bij zeer omvangrijke verduisteringen van het hoornvlies reeds aberratie der gezigtsassen plaats heeft, kan het cosmetische doel bei eik t, maar geen verbetering van het gezigtsvermogen verwacht worden. XIII. DE TR AAK WERKTUIGEN (Organa lacrymalia). Anatomisch-physiologische inleiding. — Onder de traanwerktuie-en : verstaat men de traanklier in het boven-buitenst gedeelte der orbita en de toestel I voor de afleiding der tranen, die in het onder binnenst gedeelte der orbita ligt. |; Elke traanklier bestaat uit twee gedeelten, het grootste bovenste, de z.g.glandula i innominata Oaleni, en het kleinste onderste, de z-g. glandulae congregatae Monroi. I Alleen het eerstgenoemde gedeelte ligt achter den band van 't ooglid in de klier- ■ groef zelve en wordt daar door de Sömmeringsche fascia bevestigd. Het is naar I beneden concaaf, naar boven convex, roodachtig geel, 9"' lang, 6"' breed 1 2V2'" dik en c. 12 grein zwaar; het Monroï'sche gedeelte is slechts 4—5'" lan" 3'" breed, 1"' dik en c. 4 grein zwaar. Met hare ronde klierkorrels behoort J de traanklier, even als de melk- en speekselklieren, tot de acineuse klieren « terwijl zij met celweefsel doorweven en overtrokken is. Hare uitloozingsbuizen 8 — 13 in getal, doorboren het bindvlies van het bovenst ooglid boven den buic tenooghoek, daar, waar het op den oogappel overgaat. Yan het onderste ge- ■ deelte der traanklier loopen 2 of 3 uitloozingsbuizen uit in het bindvlies van I het onderst ooglid, juist beneden den buitenooghoek. Hierdoor wordt niet al8 leen het bovenst, maar ook het onderst ooglid aan de binnenvlakte met tranen >s bevochtigd. Slagaderlijk bloed verkrijgt de traanklier door middel der art. lar crymalis van de art. ophthalmica, en slechts bij uitzondering van de art. menino-ea « media; het aderlijk bloed gaat door de vena lacrymalis in de vena ophthalmica. I Hare zenuwen komen hoofdzakelijk van den ram. ophlhalm. neroi trigemini en ;i loopen op vele plaatsen tusschen vezelen van den nerv. sympathicus. De tranen zijn waterhelder, reageren zwak alcalisch en bevatten, behalve water, een weinig albumine, vet en slijm, benevens 1 '/«"/o chloornatrium en een I weinig andere zouten. De klieren scheiden voortdurend tranen af, die tusschen de oogleden en den ( oogappel naar den binnen-ooghoek stroomen, welke strooming door het knippen van 't oog bevorderd wordt. Het niet van den bulbus verdampte traanvocht wordt iu j den binnen-ooghoek door de traanpunten (puncta lacrymalia) opgenomen . en door het tranenkanaal in den neus geleid. Van deze traanpunten zijn er aan elk oog twee, een aan 't bovenst en een aan 't onderst ooglid. Bij het aftrekken der leden van den oogappel ziet men ze aan het binnenst einde van eiken ooglidrand duidelijk op den top eener kleine verhevenheid. Zij vormen het begin der traanbuisjet (canaliculi laerymales), die 1/5—'/j'" breed, 3—4'" lang zijn , en achter het ligament, canthi int. onder een scherpen hoek in den traanzak i uitloopen. Aan haren wand kan men drie lagen onderscheiden: de binnenste of ; slijmvlieslaag is met plaveiepithelium bekleed; de middenste bestaat uit vast bindweefsel met veerkrachtige vezelen, de buitenste of spierlaag is slechts aan een gedeelte aanwezig, inzonderheid op de plaats waar de traanbuisjes in den traanzak uitloopen en maakt een deel uit van den ra. orbicularis. Door Horner werd dit gedeelte der spier als eene bijzondere spier van den traanzak beschouwd. Meijer noemt haar portio lacrymalis m. orbicul. Volgens Henke (A. f. Ophth. IV, 2) kan men aan den geheelen m. orbicularis païpebrarum drie verschillende spieren onderscheiden: 1. den in. orbicularis orbitalis, welks vezelen, de oogleden omringend, zich met hare beide einden in de neusstreek aan de opperkaak en het voorhoofdsbeen vastzetten; 2. 'den m. lacrymalis auterior, welks vezelen niet van het been, maar voor den traanzak van het lig. palpebrale mediale ontspringen, in het vliezig gedeelte der beide oogleden uitloopen, dat den tarsus omringt, en zich aan het lig. palpebr. laterale inplanten; 3. den m. lacrymalis posterior, welks vezelen achter den traanzak van het traanbeen ontspringen, op de tarsaalplaat voortloopen en langzamerhand zijdelings eindigen. De overige organen voor de afleiding der tranen liggen in grootendeels beenige huisjes, de fossa lacrymalis en den canalis nasolacrymalis, die aan de binnenzijde der orbita tusschen deze, de neusholte en het antrum Highmori loodregt en een weinig achterwaarts in den ondersten neusgang voert. Het geheele kanaal, van den z g. koepel boven de traanbuisjes tot in den neus, kan men in twee deelen verdeelen: den traanzak (saccus lacrymalis) en het vliezig tranenkanaal (canalis nasolacrymalis'). De traanzak is langwerpig eivormig en van voren naar achteren eenigzins afgeplat, 5'" lang, 2"' breed en 1'" dik, doch naar gelang van den graad van ontwikkeling der aangezigtsbeenderen ook wel grooter. Zijn bovenst derde gedeelte met den z.g. koepel, den fundus, ligt achter het lig. palpebr., waar het mede verbonden is; eerst c. V/2" onder den koepel openen zich de traanbuisjes. Uit vast bindweefsel gevormd, ligt de traanzak naar binnen vast tegen het periosteum aan en wordt naar buiten door eene plaat daarvan innig overtrokken. De huid is te dier plaatse zonder vet en dun; de binnenvlakte is met slijmvlies en plaveiëpithelium bekleed, dat ook in den canal. nasolacrymalis overgaat. Het begin van dit kanaal is aanvankelijk naauwelijks 1'" wijd en dikwijls door eene naar binnen uitspringende slijmvliesplooi (het klapvlies van Hasner) gekenmerkt; later wordt het kanaal wijder. Over eene lengte van c. 3—4'" is het met het periosteum vast vereenigd, loopt dan nog 2 —4'" tusschen been en neusslijmvlies en doorboort het laatste onder een stompen hoek zoo, dat zich de uitgang, die dikwijls gootvormig is, tusschen plooijen uit eene zakvormige verwijding opent. Slagaderlijk bloed verkrijgt het tranenkanaal uit takken der a. ophthalm., terwijl het aderlijk bloed in de v. ophthalm. stroomt. Door raiddel van den n. infratrochlearis, zendt de n. trigeminus, in welks gebied de traanklier ligt, ook zenuwtakken naar de traanwegen. Welligt is de laatste omstandigheid onmiddelijk of middelijk de oorzaak, dat prikkels, op andere takken van den trigeminus uitgeoefend, de afscheiding deitraanklier aanstonds opwekken. Behalve door gemoedsaandoeningen, wordt traanvloeijing nog veroorzaakt door hel licht, scherpe uitwaseringen en sterk riekende zelfstandigheden. Even als de nieren enz., werken ook de gl. lacrymales onophoudelijk, maar in geringe mate en slechts ter voortbrenging van zooveel traan vocht als noodig is, om den bindvlieszak en het slijmvlies der traanwegen tot in dén ondersten neusgang voortdurend vochtig te houden. Wanneer de oogen geopend zijn, gaat er een smalle tranenzooom tusschen bulbus en ooglid- kant naar het tranenmeer in den binnen-ooghoek, waarin de traanpnntjes liggen. Bij het toeknippen van het oog wordt het achter de leden (vooral het bovenst ooglid) aanwezige vocht in schuinsche rigting naar den binnen ooghoek geperst en kan men met den vinger voelen, dat het aan den binnen-ooghoek liggende lig. palpebrale eene draaijende beweging naar voren maakt. Bij deze beweging wordt de traanzak (die bij geopenden toestand der oogleden geene ruimte bezit) door den van het lig. palpebr. ontspringenden m. lacrymalis anterior geopend en het in het tranenmeer aanwezige vocht opgezogen. Bij het dadelijk daarop volgende openen van het oog, sluit de m. lacrymalis posterior den zak weder en wordt de daarin opgenomen vloeistof hierdoor verder voortgedreven (Henke 1. c.) — Dat er bij het toeknippen van het oog werkelijk eene actieve verwijding van den traanzak, eene opzuiging door dit orgaan plaats heeft, bewijst de omstandigheid, dat het traanvocht, hetwelk men bij een geopend oog in eene traanfistel opmerkt, plotseling verdwijnt, wanneer de lijder het oog toeknipt, om bij het openen van het oog aanstonds weder te verschijnen. Dacryadenitis, Ontsteking der traanklier, volgt op beleedigingen of komt voor in vereeniging met ontsteking van het celweefsel der orbita, en is zeer zeldzaam, Ongetwijfeld werd periorbitis en caries in de traankliergroef in vele gevallen voor dacryadenitis gehouden. Het acute beloop kenmerkt zich door pijn, zwelling van het bovenst ooglid, uitpuiling van den bulbus en onderdrukte traanafscheiding, terwijl eene overvloedige uitstorting van tranen het teruggaan der ontsteking of den overgang in den chronischen vorm aantoont. De laatste is soms met hyperaesthesie der gevoelszenuwen gecompliceerd, hetgeen Schmidt tot de benaming //dacryadenalgia asthenica" aanleiding gaf. Is de uitgang verharding of hypertrophie, dan worde de klier geëxtirpeerd, aangezien het verlies der traanklier voor het oog geenszins zoo nadeelig is, als men vroeger aannam, daar het oog ook zonder traanklier in voldoende mate bevochtigd wordt. Gaat de ontsteking over in verettering, dan herstelt zich de normale toestand na de ontlasting van den etter gewoonlijk weder. Alleen in die zeldzame gevallen, waarin enkele klierkwabjes of uitloozingsbuisjes door den etter verwoest waren, blijft er eene haarfijne fistelopening na, waaruit zich etter en tranen ontlasten, 't geen vooral plaats heeft bij prikkels, die tot weenen aanleiding geven. — De therapie is eenvoudig antiphlogistisch en de fistel geneest in den regel spoedig en zonder geneeskundige hulp. Laat de sluiting op zich wachten, dan kan men haar door cauterisatie, door prikkelende inspuitingen, splijting en een drukkend verband trachten te bevorderen. Dacryops, Tranen ge zwel van het lovenst ooglid, schijnt een naam voor verschillende soorten van gebreken te zijn. Sehmidt, die het tranengezwel het eerst beschreef, verstaat er door: eene uitzetting in het celweefsel der traanklier ten gevolge van het blind eindigen eener klierbuis. Het is onpijnlijk, fluctuerend, van eene blaauwe kleur, kan de grootte eener noot bereiken en wordt grooter en meer gespannen, wanneer de traanklier meer tranen afscheidt. Chelius wil waargenomen hebben, dat het ontstond door het langzaam, maar voortdurend grooter worden eener bij het weenen uitgezette uitloozingsbuis. Ook kystenvorming in de traanklier wordt ten onregte als dacryops beschreven. Dacryops is zelden aangeboren, ontstaat meestal na mechanische beleedigingen en is slechts bij buitengewone grootte voor het oog van nadeel. De verwijdering door operatie kan zonder bezwaar uitgevoerd worden, maar niet altijd belet zij recidieven, weshalve het dikwijls noodzakelijk is, door ingelegde draden, hetzij adhaesieve ontsteking in de beurs te doen ontstaan of op kunstmatige wijs eene fistel te vormen, waardoor zich het afscheidingsproduct kan blijven ontlasten. Arlt acht het aanbevelingswaardig, de draden door het bindvlies in en weder uit te steken, en de einden naar den buitenooghoek te brengen en daar te bevestigen, tot de beoogde reactie verkregen is. Van de ligging van den dacryops hangt het af, of de fistel zich aan de binnen- of buitenzijde van het ooglid opent. Hydatis glandulae lacrymalis, Beursgezwel der traanklier, is met serum, ook wel met acephalokysten gevuld, waargenomen, behoort tot de zeldzame ooggebreken, begint met spanning, drukkende pijn, verminderde traanvloeijing en kan zulk een graad van uitzetting bereiken, dat de bulbus naar voren gedrukt wordt (exophthalmus). Wordt de aard van het gebrek tijdig herkend, dan kan men het waterachtige vocht door punctie ODtlasten en de beurs door het inleggen van met prikkelende zalven besmeerde steekwiekjes tot suppuratie brengen en aldus verwofesten. Naardien de prikkelende middelen den bulbus in gevaar zouden kunnen brengen, is het beter, maar niet altijd doenlijk, den zak met het pincet te vatten en hem te extirperen. Wordt de ontaarde traanklier gelijktijdig verwoest, dan is het verlies gering, daar het ontbreken deitranen (gelijk v. Graefe het eerst, ook door proefneming, aangetoond heeft) slechts geringe bezwaren na zich sleept: sneller droog worden van het oog in den wind, waardoor het oog meer toegeknipt moet worden, en geringeren wederstand aan den prikkel van vreemde ligchamen. De bij uitpuiling van den bulbus plaats hebbende uitrekking van den nervus opticus kan anaesthesie dezer zenuw ten gevolge hebben, die evenwel gewoonlijk weder verdwijnt, wanneer de kyste verwoest en de bulbus in de orbita teruggekeerd is. Bij eene verborgen zitplaats der kyste kan zij dikwijls niet gediagnosticeerd worden; zij ontwikkelt zich ten koste van den oogappel, die exophthalmisch ten gronde gaat en kan, door drukking op de dura mater, ook wel meningitis en den dood ten gevolge hebben. Dacryoeystitis, Ontsteking van den traanzak, ontstaat in den regel verborgen en onder geringe verschijnselen, om door het vatten van koude, door ophooping van tranen of door andere prikkels plotseling een acuut beloop aan te nemen en het bekende gezwel ter grootte van een boon aan den binnenooghoek te doen ontstaan. Bij torpide voorwerpen ontstaat dit gezwel ook zonder ontstekingsverschijnselen, verwekt het weinig pijn en ontlast het, bij drukking met den vinger, slijm en tranen door de traanpunten en door het neuskanaal. Veelvuldiger doet het zich evenwel als een pijnlijk , wankleurig rood, omschreven, heet, gespannen gezwel voor, dat spoedig door zwelling der oogleden, injectie van het bindvlies en een rooskleurigen toestand van den wang aan die zijde vergezeld wordt. Bij een verderen voortgang vermeerdert de spanning en voegt er zich groote pijnlijkheid en koorts bij. De niet meer opgeslorpte en ten gevolge der prikkeling in grootere hoeveelheid afgescheiden tranen vloeijen onophoudelijk over den wang weg. Wanneer de ontsteking acuut is, kan haar afscheidingsproduct nooit naar beneden en zelden naar boven ontlast worden. Door de mede ontstoken tunica propria en cutis wordt het in de traanbuis teruggehouden. Gedurende het chronische beloop, dat gewoonlijk jaren lang duurt, is de ontsteking tot het slijmvlies van den traanzak beperkt, waarop zij zich tot in het neuskanaal en de traanputiten en zelfs tot het bindvlies kan voortzetten, zonder dat het omringende celweefsel, de beenderen of de huid mede aangedaan worden. Nu en dan wordt de zak met meer vocht gevuld, dat uit tranen, slijm en een weinig etter bestaat. Wordt dit niet verwijderd, dan verslappen zijne wanden, blijven in den toestand van uitzetting (atonie, ectasie, blennorrhoe, hernia [Beer] van den traanzak) en kunnen door gelijktijdige hyperaesthesie der gevoelszenuwen in een neuralgischen toestand geraken (Dacryocystalgia, Schmidt). De tranen komen niet in den neus, maar vloeijen over den wang; de daarbij ontstaande droogte van het slijmvlies van den neus is intusschen meer van gelijktijdig aanwezigen catarrhus enz. daarvan afkomstig (Hasner). Een geringe graad van dezen toestand kan dikwijls slechts aan de verminderde of gestaakte afvloeijing van het afscheidingsproduct gekend worden; de hoogere graden, inzonderheid een bij afwisseling ontstaand acuut beloop, veroorzaken pijn, roodheid, zwellingen mede-ontsteking van huid, celweefsel en beenderen, alsmede het deelnemen dezer deelen aan de verettering met fistelvorming. Voor eene aanstonds in 't werkgestelde krachtige ontstekingwerende behandeling wijkt de acute vorm in de meeste gevallen ; met bloedzuigers, koude compresjes, naar omstandigheden ook warme met lood water, laxantia en rust kan men volstaan. In de zeer hevig verloopende gevallen wordt het gezwel zeer spoedig fluctuerend en breekt het aan den top door. Breken de chronische vormen eindelijk door, dan ligt de uitwendige opening somwijlen ver van de inwendige en heeft de nablijvende fistel langere gangen , die soms met elkander gemeenschap hebben. Krijgt de chronische vorm een acuut beloop , dan moet de atonische en blennorrhoische toestand van het slijmvlies na de bestrijding der ontstekingsverschijnselen tot de norma teruggebragt worden, waartoe men het vocht eenige malen daags ontlasten en na elke ontlasting eene oplossing van nitr. argent. lapis divin., sulph. zincic. of cupric. (met of zonder laudanum) terwijl de lijder op den rug ligt, in dier voege indruppelen moet, dat de traanpunten de oplossing ook werkelijk opzuigen. Tevens legge men eene verdeelende pleister (cicuta, diachyl. c. gumm. enz.) vast over het gezwel, terwijl men zorge voor rust, dieet, behandeling der zamenstellende en oorzakelijke anomalien, en vooral ook voor de vermijding van eiken plaatselijken prikkel. Zuigen de traanpunten de oplossing niet op, dan worde zij ingespoten, door middel van een spuitje van Anel van boven af (hetzij na de overlangsche opening van het onderste traanbuisje met het mes, of zonder dit te openen) of door middel van den catheter van Gensoul van beneden af. Blijft deze behandeling zonder gevolg, doordien er mechanische hinderpalen aanwezig zijn, dan worde er operatief eene traanfistel gemaakt en de behandeling daarvan in 't werk gesteld. Een aanhoudend drukverband, alsook de aanwending van drukwerktuigen, doen dit doel nooit bereiken, daar de drukking niet op het door beenige deelen gedekte onderste gedeelte kan werken. Fistula lacrymalis, Traanfistel. Dit is eene blijvende, tegennatuurlijke opening van den traanzak met ontlasting van het afscheidingsproduct in de neusholte , in het antrum Highmori enz. (fist. interna), of naar 16* buiten op den wang (Jist. externa), die inzonderheid voorkomt als uitgang van die chronische daeryocistitides, welke op organische ontaarding van den zak of zijne omgeving berusten , en dan steeds moeijelijk te genezen of geheel ongeneeslijk is , wanneer zij met caries van het traanbeen of van een ander naburig been gecompliceerd is. Na eenvoudige verwonding van den voorwand van den traanzak ontstaan er, naar het schijnt, geene blijvende traanfistels. Abscessen na acute ontsteking van dén traanzak of van het hem omringende celweefsel (zoogen. ancliylops) kunnen, bij verwaarloozing, aanleiding geven tot perforatie van den zak. Bestaat de hierdoor te weeg gebragte fistel slechts kort , dan kan zij met weinig moeite op den weg der genezing gebragt worden ; bij een langdurig bestaan is de voorzegging daarentegen ongunstig, omdat het afscheidingsproduct corroderend werkt op het periosteum en daardoor de oorzaak van caries wordt. Het fistelkanaal loopt, hetzij van den traanzak naar de huid, of gekronkeld b.v. rondom den traanzak, langs het been ver naar beneden enz. Ook kunnen eenige fistels te gelijk bestaan , die met elkander gemeenschap hebben en diepgaande verwoestingen in de beenzelfstandigheid aanrigten. Voor een naauwkeurig onderzoek druppele men cochenille-tinctuur in den binnenooghoek en lette men op, door welke openingen het afscheidingsproduct gekleurd te voorschijn komt. Eene eigenlijke vergroeijing van den overgang van den traanzak in het traankanaal is zeldzamer, dan men lang aangenomen heeft; in den regel is verdikking, plooijing en divertikelvorming in het slijmvlies, inzonderheid in het onderst gedeelte van den traanzak de oorzaak der vernaauwing of volstrekte ondoorgankelijkheid. In andere gevallen wordt de laatste door nodi, tophi, gezwellen, uitgroeisels enz. te weeg gebragt. Het is uitgemaakt, dat vrouwen van 20—40 jaren tot het verkrijgen van traanfistels voorbeschikt zijn, als ook, dat de linker traanzak veelvuldiger aangedaan wordt, dan de regter. De eerste moet over 't algemeen naauwer zijn. Hasner leidt de grootere voorbeschiktheid der linker zijde af van eene niet zelden aanwezige anomalie in den bouw der linker schedel» helft. Ligt aan het plaatselijk gebrek blijkbaar eene algemeene ziekte ten gronde (syphilis, tuberculose), dan moet deze met kracht behandeld worden. De fistel zelve trachte men tot in den zak en door alle bijwegen zuiver te houden, zoowel door inspuiting van prikkelende vloeistoffen, als door het inleggen van bereide spons, het verwijderen van necrotische beenstukken enz. Tevens trachte men het natuurlijke afleidingskanaal door het inleggen van darmsnaren te herstellen. Mislukt dit, hetgeen zeer dikwijls gebeurt, dan plage men den lijder niet lang met pogingen om een nieuwen weg te banen, maar moet men den ziekelyken zak liever geheel verwoesten. Het afloopen der tranen over den wang houdt meestal spoedig van zelf op, naardien bij afwezigheid der afleidingsbuizen voor de tranen gewoonlijk nog maar zooveel tranen afgescheiden worden, als noodig zyn om het bindvlies vochtig te houden. Bij meerdere prikkeling van den trigeminus door vreemde ligchamen, aandrang tot weenen enz. worden er zooveel tranen voortgebragt, dat zij in normalen toestand door de traanpunten toch slechts voor het kleinste deel opgenomen worden. Is zulk een prikkel ziekelijk blijvend of nu en dan aanwezig, dan kan de herstelling der normale afleidingskanalen het overloopen der tranen, gelijk men denken kan, toch niet beletten. Is zwelling van het slijmvlies en slijmvloeijing het oorzakelijke moment, dan kan men volstaan met het afscheidingsproduct eenige malen daags te ontlasten en een adstrin gerend collyrium in dier voege in den binnenooghoek te druppelen, dat de traanpunten het kunnen opnemen. Daarmede verbinde men inwrijving van ungt. bydrargyri of jodeti kalici of bestrijking der streek van den traanzak met tinctura jodii (Arlt). Operatieve behandeling der traanfistel. De traanfistel heeft men op de meest verschillende wijzen trachten te genezen en de menigte der aangegeven geneeswijzen getuigt van de moeijelijkheid dezer taak. Tot het bereiken van dit doel heeft men drie verschillende wegen aangewezen, namelijk: 1. de poging tot het herstellen van het normale tranenkanaal door inspuiting, catheterisatie, verwijding of branding; 2. de vorming van een nieuw afvoerend kanaal (door perforatie van het traanbeen of opening van het antrum Highmori) , en 3. de geheele verwoesting van den traanzak of van het begin der traanbuisjes door cauterisatie. In den jongsten tijd wordt inzonderheid de laatste methode uitgeoefend, daar zij even zeker is als de andere onzekei zijn, en volstrekt niet altijd een lastig tranen van 't oog ten gevolde heeft. Veeleer schijnen er, bij beletten afvoer, ook minder tranen te worden afgescheiden en wel niet meer, dan van den oogappel gemakkelijk kunnen verdampen. Is het tranenkanaal niet vergroeid, maar slechts verstopt, dan trachte men het door inspuiting van vocht of lucht (v. Graefe) weder vrij te maken, na alvorens evenwel met de sonde zorgvuldig onderzocht te hebben, of er niet reeds caries aanwezig is, daar deze elke poging tot herstelling van den normalen afleidingsweg geregeld verijdelt Ten behoeve der uitspuiting van den traanzak met het spuitje van Anel plaats men zich voor of achter den lijder, terwijl men in het eerste geval zijn hoofd laat bepalen en in andere geval dit zelf bepaalt. Daarop houdt men de punt der canule eerst zacht tegen het onderste traanpuntje, tot het ooglid de aanraking goed verdraagt. Vervolgens steekt men de canule eerst verticaal in het traanpuntje en daarop ter diepte van ongeveer 1'" bijna horizontaal in het traanbuisje, waarop men met eene matige kracht op den stempel drukt, om vervolgens met het inspuiten weder op te houden en het ingedrongen vocht met losgeraakt slijm uit te drukken. Dit proces herhale men in elke zitting eenige keeren. Anel voerde zijne fijne geknopte sonde op dezelfde' wijs in en tot in den neus door. Daar beleedigingen op deze wijs dikwijls moeijelijk vermeden kunnen worden, beschouwt men de manier van Gensoul in 't algemeen als doelmatiger. Diens sonde, welke van den neus af ingeoragt wordt, heeft eenige overeenkomst met een manscatheter in miniatuur, en wordt met naar beneden gekeerde punt ongeveer 1 duim diep op den bodem der neusholte voortgeschoven; vervolgens draait men haar ter zijde, zoo dat zij in den ondersten neusgang dringt, bij een voorzigtig terugtrekken en aandrukken het slijmvliesklapvlies wegdrukt en in het tranenkanaal komt. De methode van Petit was gedurende langen tijd die welke het meest gevolgd werd, en is op verschillende manieren gewijzigd. Volgens Schlemm wordt zij het best zoo uitgevoerd, dat men den duim der linkerhand in dier voege digt bij den buitenooghoek legt, dat de vlakke hand bij het linker oog naast den mond des lijders , bij het regteroog op de slaap en het achterhoofd komt te liggen; op deze wijs worden de beide oogleden met den duim naar buiten getrokken en gespannen. Met den wijsvinger der regterhand voelt men nü in den binnenooghoek onder den gespannen tendo m. orbic. naar den binnensten oogkuilsrand. Heeft men zich vau diens ligging en rigting overtuigd, dan neemt men een smal, spits mes even als een schrijfpen in de hand, steunt den pink op den wang en zet het mes onder den tendo voor den orbitaalrand zoo aan, dat zijne punt naar den hoek van de onderkaak der gezonde, zijne snede naar dien der lijdende zijde gerigt is. In deze rigting stoot men het eenige lijnen diep in, terwijl men bij terugtrekken er van eene kleine, 4—5 lijnen lange, boogvorige insnijding voor en evenwijdig met den oogkuilsrand maakt. In de plaats van het mes worde nu eene geknopte sonde ingebragt en naar beneden tot in het tranenkanaal geschoven. Zijn alle hinderpalen verwijderd, dan verwijde men het tranenkanaal door het inleggen van in dikte voortdurend toenemende vioolsnaren, terwijl men eerst de E-, vervolgens de A-, eindelijk de D-snaar gebruikt, en ten slotte een zoogen. looden spijker van Scarpa laat dragen. — Het is doelmatig, eerst looddraad van */3 lijn dikte te nemen, langzamerhand tot de dikte van 1 lijn over te gaan, minstens elke week een anderen draad in te leggen en bij elke vernieuwing het kanaal zorgvuldig uit te spuiten. Schijnt het kanaal vrij te zijn, dan beproeve men, of de tranen, bij eenvoudige sluiting der opening met engelsche pleister, weder normaal afvloeijen. In plaats van den looden spijker heeft Pupuytren de iulegging eener gouden, zilveren of platina canule aanbevolen. Deze canule heeft eene kegelvormige gedaante, is 8—10 lijnen lang, 1»/,— 2 lijnen breed, van boven van een rand voorzien om niet te diep in te glijden, van onderen schuins afgesneden en even als het kanaal weinig gebogen. Het inbrengen en uithalen wordt met een knievormig gebogen conductor bewerkstelligd, waaraan de buisjes gemakkelijk vastgemaakt kunnen worden. In den jongsten tijd wordt ook deze methode weinig meer toegepast, aangezien zij niet alleen zeer omslagtig is, maar ook na verloop van maanden of jaren bijna altijd op nieuw vernaauwing ontstaat. De methode, die tegenwoordig het meest gevolgd wordt, is de volledige verwoesting van den traanzak, volgens Nannoni. Hiertoe bedient men zich van helschen steen, bijtende potasch, spiesglansboter, zwavel- en salpeterzuur , pasta Viennensis, maar het doelmatigst van een voor dit doel bijzonder vervaardigd ferrum candens, aangezien men de werking van het cauterium aotuale meer in zijne magt heeft dan die van het cauterium potentiale. Is het been carieus, dan late men het gloeijend ijzer er zijn invloed met kracht op uitoefenen, ten einde exfoliatie van het ziekelijk aangedane gedeelte te verkrijgen. De cauterisatie moet zoo dikwijls herhaald worden, tot de verwoesting volkomen gelukt is. — Hetzelfde doel, waarmede men bij de traanfistel den traanzak verwoest, namelijk het doen ophouden van het vermogen om traanvocht op te nemen, kan men bereiken door de traanpuntjes en traanbuisjes tot sluiting te brengen. Dit verkrijgt men mede door cauterisatie, hetzij met het cauterium actuale of met het cauterium potentiale. Wil men gebruik maken van het cauterium actuale, dan steke men (volgens lavignot) een platinadraad in elk traanbuisje tot in den traanzak , waar de twee draden elkander moeten aanraken. Door ze nu met eene Bunsen'sche batterij te verbinden, worden ze gloeijend en kunnen zij het bekleedend weefsel der traanbuisjes over eene groote uitgestrektheid vernietigen. De brandkorst, die de traanwegen na de wegneming der draden afsluit, gaat den doortogt der tranen aanstonds tegen, en na hare uitstooting doet zulks voor altijd het zich spoedig vormend likteeken. W il men van het cauterium potentiale gebruik maken, dan neme men eene fijne in een traanbuisje passende holle sonde, in welker groef men een weinig helschen steen of bijtende potaseh doet. Deze sonde worde, van boven af, ter diepte van een paar lijnen in elk traanbuisje gestoken en het bijtmiddel, dat zij bevat, door eene draaijende beweging met het slijmvlies dier plaats overal in aanraking gebragt. Ook op deze w^is kan men zeer goed sluiting verkrijgen. In de meeste gevallen zal men de cauterisatie op deze manier evenwel eenige malen moeten herhalen. Bij vernaauwing van het tranenkanaal en daardoor ontstane belemmering in den afvoer der tranen, met voortdurende natheid der ooglidsranden, bij traanfistels enz. heeft men in den laatsten tijd, in navolging van Bowman, met goed gevolg zijn toevlugt genomen tot de verwijding van dit kanaal door middel van regte, ronde, kegelvormige baleinen sondetjes van verschillende dikte. Voor dat men tot het inschuiven van een dergelijk baleintje overgaat, moet het onderste traanbuisje echter van van binnen naar buiten gespleten worden. Atonia en atresia punct. en canalicul. lacrym. Abnormale wijdheid en naauwheid of geheele sluiting der tr aanpunten en traanbuisjes blijft veelvuldiger na ontsteking terug, dan men tot dusver waarnam. De atonie kan zelfs eene viervoudige verwijding te weeg brengen en is als het gevolg van te veelvuldig en te langdurig sonderen waargenomen. — De vernaauwing ontstaat meestal ten gevolge van hypertrophie van het slijmvlies, maar kan ook door calleuse ontaarding en de vorming van schijnvliezen veroorzaakt worden. (Men heeft het geheel ontbreken der traanpunten, alsook de aanwezigheid van een te groot aantal als aangeboren gebreken waargenomen). — De opheffing der atonie door prikkelende en zamentrekkende oogwaters en zalven gelukt niet ligt, vooral dan niet, wanneer, gelijk Hasner waarnam, de hoofdoorzaak der verwijding gelegen is in inkrimping der ooglidranden na blepharadenitis en excentrische trekking aan de wanden der traanbuisjes. Ten einde de vernaauwing op te heffen, legt men eerst (in navolging van v. Graefe) conische sondes in de traanbuisjes, om door mechanische verwijding daarvan de aanwending van luchtdouches voor te bereiden. Bij aangeboren sluiting der traanpunten moet de inlegging van sondes, varkensharen en darmsnaren door eene bloedige operatie voorafgegaan worden. Bestaat er, bij gebrekkige opneming der tranen in de traanpunten, eene lastige epiphora, dan zal een aanhoudende, gelijktijdig aanwezige prikkelingstoestand der traanklier hiervan wel meer de schuld zijn, dan naauwheid der traanpunten. Polypi ductuum lacrymalium. 1'olypeuse uitgroeisels worden in den traanzak niet zelden waargenomen. Voor de opening van het kanaal, waarin zij zich bevinden, is hunne erkenning evenwel uiterst moeijelijk, naardien het door hen ontstaande gezwel zich door geene bijzondere kenmerken ven het gewone traanzakgezwel onderscheidt. Wat de structuur betreft, komen deze polypen met andere slijmvlies uitgroeisels overeen; vooral hebben zij veel overeenkomst met die, welke niet zelden in den neus voorkomen. Gesteelde polypen worden eenvoudig met de Cooper'sche schaar verwijderd; bij die, welke eene breede basis hebben, is het noodig de basis herhaaldelijk te cauteriseren, waarop de wond gesloten wordt. Ook uit de traanbuisjes heeft Desmarres kleine polypen zien te voorschijn komen en trachten te verwijderen. Daar z.ij afscheurden, moesten zij, na de opening der traanbuisjes, uitgesneden en gecauteriseerd worden, waarop waarschijnlijk vergroeijing volgde. — In het onderste traanbuisje heeft v. Graefe fungus-vorming waargenomen, en deze vormsels met goeden uitslag verwijderd. De massa was concrementachtig, bestond evenwel enkel uit digt ineengevlochten draadvormige zwammen, wier thallusdraden, sporen en sporidien met die van favusfungi overeenkomst hadden. — Minder zeldzaam zijn de zoogenaamde dacryolithen (tranensteenen), welke, behalve orgauische zelfstandigheid, hoofdzakelijk kool- en phosphorzuren kalk en eenig chloornatrium bevatten. Zij hebben eene onregelmatige gedaante, veeltijds eene gekorrelde oppervlakte, en bevinden zich hetzij in de traanwegen, waarin zij gevormd schijnen te worden, of in de bindvliesplooijen. Encanthis, Binnen-ooghoeJcgezioel, noemt men de verschillende vormen van ziekelijke zwelling van den traanheuvel en de halvemaansgewijze plooi. Men onderscheidt eene encantliis inflammatoria, polyposa, carcinomatosa, verminosa en calculosa. De encanthis inflammatoria is eene zelfstandige ontsteking van den traanheuvel en de halvemaansgewijze plooi, die met donkere roodheid, pijnlijkheid en aanzienlijke zwelling der genoemde deelen gepaard gaat. De oogleden worden hyperaemisch en zuchtig, de oogen tranen en het gezwel bedekt den oogappel voor een gedeelte. In de meeste gevallen gaat deze encanthis in verettering over of laat zij blijvende verdikking na; soms eindigt zij met verdeeling. — De oorzaken dezer zeldzame ziekte kunnen bestaan in reeds aanwezige ziekten van het bindvlies , catarrhale prikkels, vreemde ligchamen enz. — De behandeling bestaat in de aanwending van bloedzuigers bij den binnenooghoek, van scarificatien op het gezwel en van koude omslagen, en , bij het ontstaan van verettering, van warme omslagen en de vroegtijdige opening van het absces. De nabehandeling bestaat in de aanwending van adstringentia in zelfstandigheid of oplossing. De verharde encanthis moet door operatie verwijderd worden. Encanthis polyposa noemt men wratachtige, meestal ligt bloedende uitwasjes op de halvemaansgewijze plooi en in hare nabijheid, die van sponsachtigen aard zijn en door wegsnijding en cauterisatie verwijderd moeten worden. Encanthis carcinomatosa. — Op de halvemaansgewijze plooi en den traanheuvel ontwikkelt zich somwijlen spontaan en onmerkbaar een onregelmatig, ongelijk knobbeltje, dat aanvankelijk langzaam grooter en wordt later, onder brandende, stekende pijnen, even als andere mergkankers, snel voortwoekert. De behandeling bestaat in de naauwkeurige extirpatie van al het kankerachtige, maar beschut niet voor recidieve. JEncanthis verminosa noemt men zwelling der genoemde deelen ten gevolge der aanwezigheid van kleine, doorschijnende, met een blaasworm gevulde beursgezwelletjes, die door enkele schrijvers waargenomen zijn. Onder Uncanthis calculosa verstaat men zwelling van den traanheuvel ten gevolge der afzetting in de blaasjes en klieren van dit orgaan van fijne steentjes, als ook bekleeding der geheele oppervlakte van den traanheuvel met eene kalkachtige massa. XIV. DE OOGAPPEL (Bulbus). Anatomisch-physiologische inleiding. — Het oog is het orgaan, waardoor de zinnelijke betrekking van het individu met de zigtbare ligchamen der buitenwereld tot stand gebragt wordt. Het is in zeker opzigt in het lig* chaara geplaatst als een verrekijker, waarmede het ook physisch eenige overeenkomst heeft. Om de gezigtsvoorwerpen van twee zijden aan het sensorium commune te vertoonen, dat is, om ze als ligchamen met ruimteverhoudingen te doen voorkomen, zijn er twee oogen aanwezig. De mimische uitdrukking verkrijgt het oog zoowel door zijn meerderen of minderen glans, de mate van wijdheid der pupil en de rigting der gezigtsassen, als inzonderheid door zijne bewegingen en die der beschuttingswerktuigen. Door de spieren wordt het oog in de orbita zwevend gehouden en wel zoover naar voren, dat tusschen de plaats, waar de nervus opticus in de oogholte treedt en de plaats, waar hij zich in den oogappel begeeft, een afstand blijft van circa 1'\ Om een voorwerp duidelijk en scherp te zien, moet aan deze twee voorwaarden voldaan worden1): Ten eerste moet er een zuiver omgekeerd beeld op de oppervlakte der staafjeslaag van het netvlies gevormd worden; ten tweede moet de hier opgewekte plaatselijke verandering op de vezelen der gezigtszenuw overgebragt, aan de hersenen medegedeeld en, weder in omgekeerde rigting, naar buiten geprojicieerd worden. — Elke stoornis in het zien hangt af van het niet genoegzaam voldaan worden aan een dezer voorwaarden of aan beide te gelijk. Wanneer de projectie naar buiten gestoord is, hetzij door anomalien in het netvlies, of in den nervus opticus, of in de hersenen, dan hebben wij met amblyopie of amaurosis te doen. Ontstaat er geen beeld, of is het beeld beneveld door diffusie in het oog, dan zijn er verduisteringen aanwezig in de middenstoffen, waardoor het licht moet heengaan. Wanneer eindelijk het beeld van voorwerpen, die zich op gewone afstanden van duidelijk zien van het oog bevinden, niet op de staafjeslaag gevormd wordt, af wanneer er, ten gevolge van afwijking in de kromming der oppervlakten, geen duidelijk beeld tot stand komt, dan moeten er gebreken in de refractie of in de accommodatie aanwezig zijn. Wanneer wij met behulp van den oogspiegel tot het besluit komen, dat er geene verduistering in de lichtbrekende middenstoffen aanwezig is, en er ') F. C. Donders: Beitrage zur Kenntniss der Refractions- und Accommodationsanomalien. Archiv fiir Ophthalmologie "VI, 1. — Ametropie en hare gevolgen. Utrecht en Amsterdam bij v. d. Post, 1860. tevens ook door convexe glazen op geen afstand scherp gezien wordt, dan nemen wij het bestaan aan van amblyopie. Is het gezigtsvermogen evenwel op de een of anderen afstand volkomen scherp, of kan er althans door een bol glas volkomen scherp gezien worden, dan bestaat er noch verduistering noch amblyopie, maar heeft men met een gebrek in de refractie of accommodatie te doen. Het onderscheid tusschen gebreken der refractie (ametropie van , extra modum, en üip, oculus) en der accommodatie is ligt te begrijpen. De eersten berusten op afwijking in den bouw, de laatsten op abnormale werking van den inwendigen spiertoestel van 't oog. Het normale, emmetropische oog (van , modum tenens, en <&/>., oculus) heeft in den toestand van rust zijn brandpuut (het vereenigingspunt der lichtstralen van op oneindigen afstand geplaatste voorwerpen) juist in het netvlies. Ligt het brandpunt vóór het netvlies, dan bestaat er myopie; ligt het daarentegen achter het netvlies, dan hebben wij met hypermetropie te doen. Myopie berust op tegroote, hypermetropie op te geringe lengte der gezigtsas1). Het vereenigingspunt van evenwijdige, derhalve van op oneindigen afstand geplaatste voorwerpen komende, lichtstralen ligt, gelijk reeds gezegd werd, in het normale oog in den toestand van rust juist in het netvlies. Het vereenigingspunt van niet evenwijdige, divergente, van op eindigen afstand geplaatste voorwerpen afkomstige lichtstralen, moet derhalve in het normale oog achter het netvlies gelegen zijn. Niettemin is het jeugdige, normale oog in staat om naar willekeur ook dergelijke voorwerpen scherp te zien; hiertoe is het evenwel volstrekt noodig, dat de dioptrische toestel hierbij zoodanige verandering ondergaat, dat het vereenigingspunt ook voor divergente lichtstralen in het netvlies komt te liggen. Dit vermogen, om naar willekeur stralen van verschillende rigting op het netvlies tot vereeniging te brengen, is het accommodatievermogen van het oog. De veranderingen, welke bij accommodatie voor de nabijheid in den dioptrischen toestel waargenomen worden, zijn: de voorvlakte der lens wordt boller en nadert het hoornvlies meer; de achtervlakte der lens wordt ook, maar slechts zeer weinig boller, doch blijft niettemin op nagenoeg gelijken afstand van het hoornvlies, zoodat de aequator der lens nagenoeg in hetzelfde vlak blijft. Wat nu liet mechanisme betreft, waardoor deze, het eerst door Max. Langenbeck en later, meer volledig, door Cramer en Helmholtz waargenomen verandering in de kromming der lens tot stand komt, hieromtrent ontbreekt het nog aan stellig afdoende waarnemingen. Zooveel schijnt evenwel zeker te zijn, dat de hoofdfactor moet gezocht worden in de buitenste laag van het corpus ciliarc, den musc. ciliaris, dien men daarom accommodatiespier genoemd heeft. Dat de uitwendige oogspieren aan die verandering geen deel hebben, kan nagenoeg als zeker aangenomen worden, daar het oog zelfs bij verlamming van alle uitwendige oogspieren kan accommoderen. Ingedruppelde atropine verlamt den accommodatietoestel en doet het accommodatievermogen tijdelijk ophouden. — Presbyopie nu, is die toestand, die soort van vèrziendheid, waarbij, als gevolg van het klimmen der jaren, de accommodatie-kracht verminderd en het zien in de nabijheid bemoeijelijkt is. J) F. C. Donders: 1. c. Anophthalmus, Aangeboren ontbreken der oogen , is een der meest waargenomen gebreken in de vorming en komt slechts met andere aanzienlijke misvormingen voor, weshalve zulke vruchten hoogstens eenige maanden oud worden De orbitae ontbreken daarbij meestal volkomen; van de ooghaartjes en oogleden zijn slechts sporen aanwezig. Monophthalmus s. Cyclopie, Aangeboren eenoogigheid, bestaat m den regel in een meer of minder volledig zamensmelten der twee oogen tot een , hetwelk in de middellijn van den overigens zeer wanstaltigen schedel geplaatst en tot zien ongeschikt is. Dergelijke vruchten worden wel levend geboren maar blijven nooit in leven. Mikrophthalmus, Aangeboren atropine der oogen , Ïer^nVlf61/00 Z6ldZaam 60 bÖna altijd > O^choon i„ verschillenden graad, aan beide zijden voor. Dergelijke oo^en die dikwijls slechts de grootte van erwten bezitten, zijn tot zien ongeschikt; is eene geringe lichtperceptie mogelijk, dan verdwijnt deze in den regel zeer spoedig. Megalophthalmus s. Buphthalmus, Ossenoog, aangeboren abnormale grootte der oogen, komt eveneens met andeie misvormingen gemeenschappelijk voor, b.v. als cyclopisch og, maar wordt meestal aan beide zijden aangetroffen en is geheele°oogMner ^ ^ geb°°rte °ntStane Waterzucht ™n het Myopia, Bijziendheid, is die blijvende refractietoestand van het 00. waarbij evenwijdige stralen (dus van op oneindU gen afstand geplaatste voorwerpen) reeds vóór het netvlies tot vereeniging gebragt worden, en derhalve slechts op eindigen afstand geplaatste voorwerpen (waarvan de stralen het oog dus in divergerende rigting treffen) een scheip beeld op het netvlies vormen (Donders1). Het is, met andere woorden, die toestand, waarbij het verste punt van het duidelijk zien te digt bij het oog ligt. De grond der myopie is gelegen in stationaire verlenging van den oogappel in de gezigtsas ten koste van den achterwand, maar niet in meerdere bolheid van het hoornvlies of der lens. De vliezen zijn aan den achterwand van den oogappel ziekelijk uitgerekt en verdund , en met den oogspiegel neemt men, ten minste bij eenigzins uitgedrukte graden van myopie, aan de buitenzijde van den nervus opticus meestal eene in grootte aan den graad der myopie geëvenredigde halvemaansgewijze witte plek waar, die op atrophie der chorioidea berust (staphyloma posticum). Door het gebruik van negatieve glazen kunnen normale oogen zich evenwel binnen weinige dagen ook myopisch maken ; deze myopie berust dan niet op een veranderden bouw van het oog , maar op blijvende inspanning van den accommodatietoestel en verdwijnt weder spoedig, wanneer de negatieve glazen ter zijde gelegd worden. De myopie komt in zeer verschillende graden voor. Van de sterkst uitgedrukte gevallen, waarin het verste punt van het duidelijk zien voor letters van middelbare grootte op 2 duim afstand van het oog ligt, zijn er langzame overgangen tot zulke gevallen, waarbij men twijfelt, of men met een normaal of met een myopisch oog te doen heeft. De zeer geringe graden van myopie, waarbij het verste punt van het duidelijk zien op 24, 30 , 48 duim van het oog ligt, werden vroeger met den verwarring veroorzakenden naam van //myopia in distans" bestempeld3). 1) Ametropie en hare gevolgen, Utrecht 1860, en Archiv f. Ophth. VI, 1. 2) Volgens Donders (1. c.) drukt men den graad der myopie gevoegelijk uit door de formule ï/,. r beteekent den afstand van 't verste punt. Bij de myopie is de breekkracht van het oog boven het normale, en wat zij boven't normale is, staat juist gelijk met eene lens van r duim brandpuntsafstand. Myopie van '/z, '/», '!/6 '/» '/«, V»8. '/' CM- = ,/2' 'A' '/s> '/2i' ',K' 'lm' 1/0 beteekent dus' dat het verste punt van het duidelijk zien op 3, 4, 6, 24, 36, 48, r duim afstand van het oog ligt. Om bij evenwijdige gczigtsassen voor evenwijdige stralei» Met betrekking tot de voorwerpen, welke tusschcn zijn digtste en verste punt van duidelijk zien liggen, verhoudt het bijziende oog zich in 't algemeen eveneens als het normale oog; onder de algemeene voorwaarden ziet de myoop ze duidelijk en zelfs scherper, omdat hetzelfde voorwerp bij gelijken afstand een grooter beeld op zijn netvlies ontwerpt, dan in het normale oog, naardien zijn netvlies verder van het optische middenpunt afstaat (Arlt, Krankh. der Augen). [Volgens Donders nemen myopen hunne netvliesbeelden kleiner waar dan normale oogen, omdat hun netvlies is uitgerekt, maar elk punt daarvan het punt zijner projectie in het gezigtsveld toch onveranderd behouden heeft]. Bij dit op de straalbreking berustende moment komt nog, dat de energie van het netvlies m zulke^ oogen door oefening aanzienlijk verhoogd is. Om die reden zien myopischen kleine voorwerpen op behoorlijken afstand dikwijls scherper dan normaalzienden. Deze omstandigheid, alsmede de bekende daadzaak, dat myopen kleine voorwei pen, zelfs bij weinig licht, duidelijk kunnen herkennen en op ïoogeren leeftijd geen bril noodig hebben om in de nabijheid te zien, hebben tot de dwaling geleid, dat myopische oogen bijzonder sterk zouden zijn. Deze dwaling is gevaarlijk, want alligt zou de myoop er door verleid kunnen worden, om van zijne oogen meer te vergen, dan er voor dienstig is. Een myopisch oog is geen gezond oog. De verlenging der gezigtsas is, zoo als reeds aangemerkt werd, van ziekelijke uitzetting ' er vliezen afhankelijk. Heeft die uitzetting zekeren graad bereikt, dan zijn de vliezen zoodanig verdund en de weerstand is dermate verminderd, dat de uitzetting niet stationair blijven kan, te minder, wijl in het myopisch oog de drukking der vochten doorgaans is toegenomen 4). (van oneindig verwijderde voorwerpen) te accommoderen, heeft de myoop glazen van zooveel negatieven brandpuntsafstand noodig, als de afstand van het verste punt van het duidelijk zien bedraagt. De myoop, wiens verste punt van duideijk zien op 2, 4, 6, 24, 36, 48, r daim afstand van het oog gelegen is, heeft derhalve glazen van 2, 4, 6, 24, 36, 48, r duim negatieven brandpuntsafstand (of^volgens den ^ door Donders voorgestelden vorm van uitdrukking glazen an i/j, *i '/g, /-'»> f/56, 'As, lft) noodig, om voor evenwijdige lichtstralen geaccommodeerd te zijn. ') Donders: 1. c. \ls men een donker metalen plaatje of eene speelkaart met een fijn gaatje digt voor de cornea van het zuiver bijziende oog houdt, kan dit den voor leesproeven aangewenden druk even ver lezen als het normale oog, of ten minste op veel grooteren afstand, dan zonder dit hulpmiddel. Hierdoor worden de verstrooijingscirkels namelijk tot minima gereduceerd. Hetzelfde trachten de bijzienden, wanneer zij ver zien willen, te^ bereiken, door vernaauwing der ooglidspleet [fi'Jetv). De bijziende (in middelbaren en hoogen graad) ziet over 't algemeen met eeni^zins meer convergente gezigtsassen. Deze convergentie moet" natuurlijk des te grooter zijn, hoe sterker de bijziendheid is, hoe digter de voorwerpen dus bij de oogen gehouden moeten worden, want alleen door groote convergentie zijn de beide oogen alsdan instaat, het te ziene voorwerp gelijktijdig waar te "nemen. Geeft men den bijziende een boek in de hand, dan houdt hij het niet, even als de verziende, onder, maar meer regt voor of zelfs boven de oogen, vooral wanneer hij er op den grootst mogelijken afstand in moet lezen. Zijne oogappe » zijn (bij hooge graden) harder op het aanvoelen, vertoonen, vooral ten tijde van het ontstaan of het toenemen der bijziendheid, meerdere injectie der ciliairvaten, zelfs der conjunctiva bulbi et palpebrarum, en grootere pupillen. _ Oorzaken. Gelijk men weet, komt de bijziendheid in beschaafde landen en onder sommige standen der maatschappij veelvuldig voor. Zeker wordt zij het veelvuldigst aangetroffen bij die personen, welke zich reeds op zeer jeugdigen leeftijd veel bezig hielden met de beschouwing van fijne voorwerpen (lezen, schrijven, teekenen, borduren, naaijen enz.), terwijl zij zich meestal eerst omstreeks het 12—16 jaar zoo duidelijk openbaart, dat zij opgemerkt wordt. Veeltijds onderscheidt men een aangeboren en verkregen vorm van bijziendheid. Waarschijnlijk komt evenwel een kind hoogst zelden, welligt nooit met een myopischen bouw van 't oog ter wereld. Wat den aan "-eb oren aanleg en de erfelijkheid betreft, deze schijnen niet ontkend te kunnen worden, ofschoon welligt nabootsing meer dan erfelijkheid de reden is , waarom kinderen van bijzienden mede bijziend worden. De jeugdige leeftijd bezit in de weekheid en rekbaarheid der sclerotica reeds op zich zeiven genoeg voorbeschiktheid tot dezen toestand , die zicli op mannelijken leeftijd , wanneer het oog tot dien tijd geheel vrijgebleven is, slechts ten gevolge van buitengewone oorzaken ontwikkelen kan. — De meeste bijzienden behooren tot het mannelijk geslacht. Somwijlen is slechts het eene oog bijziend, het andere normaal of vérziend; zijn ze beide bijziend, dan zijn ze het zelden even sterk. — Aanhoudende of dikwijls en in koite tusschenpoozen wrederkeerende langdurige inspanning tot het onderscheiden van digtbijgelegen, kleine voorwerpen, en jeugdige leeftijd zijn de factoren der bijziendheid. De aanleidende oorzaken hiertoe zijn deels in , deels buiten het oog gelegen. Tot de eerste behooren centrale verduisteringen deidoorschijnende middenstoffen en aangeboren of verkregen °e. ringere energie van het netvlies; tot de laatste het overmatig bezighouden met kleine voorwerpen, ontoereikende verlichting, het te digt houden der voorwerpen bij het oog enz. Te veel lezen, schrijven enz., vooral bij onvoldoende verlichting en te weinig uitspanning in de open lucht, is zeker wel een der veelvuldigst waargenomen oorzaken van het ontstaan der bijziendheid bij kinderen. Beloop. De bijziendheid ontwikkelt zich waarschijnlijk altijd slechts langzamerhand en trapsgewijs tot een zekeren graad, om daarop te blijven stilstaan of later nogmaals vorderingen te maken. Hooge graden van bijziendheid zijn bijna altijd progressief. Daar, waar de genoemde oorzakelijke momenten vermeden kunnen worden, maakt het gebrek gewoonlijk geene verdere vorderingen, met uitzondering van die »-evallen, waarin bijziendheid in zeer hoogen graad bestaat. Bij de hoogste graden ontstaat er somwijlen centrale netvliesamblyopie, lijdt het gezigtsvermogen in 't algemeen ligt door verweeking van het glasvocht en verduisteringen daarin, door verdwijning van het pigment in de streek der achterste pool, en kan het zelfs bijna of geheel te niet gaan door apoplexien in het netvlies en de chorioidea en loslating dezer twee vliezen van elkander. — Bij geringe of middelbare graden van myopie wordt met het klimmen der jaren allengs op eenigzins grooteren afstand gezien. Dit is niet zoo zeer het gevolg van vermindering 17 van den myopischen bouw van 't oog, dan wel van de toenemende naauwheid der pupil. Behandeling. Van genezing der bijziendheid kan zeker wel naauwelijks spraak zijn. Door vermijding van die omstandigheden , welke zoo veel bijdragen tot het ontstaan en de ontwikkeling van dit gebrek, kan men evenwel veeltijds den voortgang stuiten en de ontwikkeling tot eene gevaarlijke hoogte tegengaan. Alles wat congestie naar het hoofd verwekken en de intra-oculaire drukking vermeerderen kan, is ook in staat, de bijziendheid te verergeren en moet daarom, inzonderheid in het tijdperk van ontwikkeling en bij hooge graden, vermeden worde. Hiertoe behoort vooral het ingespannen beschouwen van kleine voorwerpen en het werken met gebogen hoofd. Bestaande congestie naar de oogen worde bestreden met rust der oogen, afwering van helder licht, plaatselijke bloedontlastingen, afleidingen langs het darmkanaal, tegenprikkels, voetbaden enz. Somwijlen zal men hierdoor niet alleen den voortgang stuiten, maar zelfs eenige vermindering der myopie kunnen tot stand brengen. Brillen. Door de plaatsing van een geschikt concaaf glas voor het myopisch oog, worden de te weinig divergent naar het oog komende lichtstralen zoo sterk divergent gemaakt (verstrooid), dat zij ten behoeve van het duidelijk zien juist in het netvlies vereenigd kunnen worden. Een goede bril is een ware weldaad voor bijzienden. Niet alleen verschaft het gebruik daarvan hem meer levensgenot, ook het nadeel wordt er door opgeheven , dat door het staren met gebogen hoofd en de, bij de beschouwing van nabijgelegen voorwerpen, noodzakelijk vermeerderde convergentie der gezigtsassen ontstaat. In 't algemeen kan men aannemen , dat het voortdurend gebruik van een bril, ook voor lezen en schrijven, bij zuivere bijziendheid nuttig is. Volgens Donders (1. c.) kan men als regel aannemen, dat men bijzienden, wanneer hunne oogen overigens gezond zijn, glazen kan laten gebruiken, waarmede zij op oneindigen afstand scherp onderscheiden, die de bijziendheid derhalve geheel neutraliseren. Intusschen, zegt hij, merkt men niet zelden op, dat zij daarmede aanvankelijk op een afstand van 8", 12", ja 16" het zien niet lang achtereen met gemak kunnen volhouden. Hierin ligt niets vreemds, daar de myoop, zonder bril, steeds zoo weinig mogelijk poogt te accommoderen, ten einde zoo ver mogelijk te kunnen zien. Met eeu bril gewapend, moet hij daar. entegen, bij de beschouwing van naderbij gelegen voorwerpen, zijn accommodatietoestel even sterk inspannen als normale oogen, en zulks vermoeit hem spoedig. Slechts bij geringe myopie op jeugdigen leeftijd kan dit op den duur worden volgehouden; middelbare graden van myopie en hoogere leeftijd "verlangen aanvankelijk het gebruik van zwakkere glazen, ten minste voor het zien in de nabijheid, die later, wanneer de accommodatietoestel door oefening meer kracht gekregen heeft, veeltijds door geheel neutraliserende glazen vervangen kunnen worden. Bij zeer hooge graden van myopie zal men evenwel met een geheel neutraliserenden bril voor alle afstanden niet kunnen volstaan, is het gebruik van zoodanigen bril in 't algemeen zelfs gewaagd en het blijvend gebruik van een zwakkeren aan te raden. - Het gebruik van te sterke concave glazen is daarentegen voor alle graden van bijziendheid nadeelig, aangezien men daardoor reeds voor evenwijdige stralen gaat accommoderen, ten gevolge waarvan de accommodatietoestel spoedig het vermogen verliest, zich geheel te ontspannen. Door het gebruik van zwakkere glazen of de aanwending van een mydriaticum wijkt deze toestand van spanning evenwel spoedi"-. Op de vraag, of het, bij een verschillenden refractietoestand der beide oogen, verkieslijk is, glazen van verschillende sterkte te doen gebruiken, is moeijelijk een bepaald antwoord te geven. Is het verschil in den graad der bijziendheid nog°al groot, dan leert de theorie, glazen van verschillenden brandpuntsafstand te doen gebruiken. De ondervinding leert intusschen, dat menigeen met dergelijke glazen niet goed teregt kan komen en gelijke nommers beter voldoen. Wanneet het gezichtsvermogen der in gezigtsivijdte aanzienlijk verschillende oogen tamelijk gelijk is, kiest Arlt een nommer, dat het midden°houdt tussclien de voor het eene en voor het andere oog noodige sterkte • bij een ongelijk gezigtsvermogen rigt hij zich daarentegen naar den ïefractietoestand van het betere oo°*. Niet zonder invloed is de stand der glazen voor de oogen, I hunne vorm, grootte, zuiverheid enz. Het maakt voor bijzienden weinig verschil, of de glazen biconeaaf of periscopiseh zijn, als zij maar uit eene kristalheldere, homogene glasmassa en zoo geslepen zijn, dat de dunste plaats juist in t midden ligt. Ook bij het inslijpen in het montoer moet vooral op het laatste gelet worden. Yerder moeten de glazen niet te klein zijn, bij het gebruik op den juisten afstand van het oog gehouden worden (Va Juim) en hunne centra weinig minder of meer van elkander afstaan, dan de centra der pupillen bij den blik op middelbare afstanden (ongeveer 5 —10 voet). Dat het eene glas niet liooger mag staan, dan het andere, spreekt wel van zelf. In 't algemeen gebruikt men voor hot zwakste brillenglas, dat het digst bij plat glas ligt, 100 als eenheid; vervolgens gaat men evenwel, om het eerst te geringe, later te groote verschil, niet in eene regelmatig afdalende reeks tot de sterkste nommers over, maar springt men eerst eenige nommers over, om ten slotte het verschil in gebroken getallen uit te drukken. Het zwakste nommer is derhalve 100; daarop volgen (volgens Plösel te Weenen) 80, CO, 48, 40, 36, 33, 30, 27, 24,° 22, 20, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8 , 77a> 7, 6V2. 6> 5V2» 5> 43/i' 4Va» ''V*. 4> s3A. 3Va. 37i. 3, 23/4, 27c 27^, 2. Volgens den door Donders aangegeven vorm van uitdrukking (die ook dit voordeel heeft, dat een sterker glas een hooger cijfer tot naam draagt) zou dit zijn 7 100' 780 > 760. Vio» 756. 753 enz. Hypermetropia (Donders), Hyperopia, Hyperpresbyopia, is die blijvende refractietoestand van het oog, waarbij evenwijdige stralen (dus van op oneindige n afstand geplaatste voorwerpen) bij volkomen ontspanning van den accommodatie-toestel eerst achter het netvlies tot vereeniging komen, zoodat de stralen convergerend op hel oog moeten vallen, om een scherp beeld op het netvles te vormen1). Het is, met andere woorden, die toestand, >) Donders: 1. c. waarbij het verste punt van het duidelijk zien te ver van het oog ligt. Hypermetropie is een toestand, die reeds lang de aandacht der oogartsen in liooge mate heeft beziggehouden en waarvoor men de meest verschillende verklaring gen heeft gegeveti. Yan daar de namen hyperopie, hyperpres* byopie enz., welke een geheel onjuist begrip van dézen toestand geven. Aan de ijverige onderzoekingen van Donders is het mogen gelukken, den waren grond der hypermetropie te ontdekken. Volgens hem is hypermetropie juist het tegenovergestelde van myopie. Bij de laatste treft men namelijk verlenging van den oogappel in de gezigtsas aan, terwijl de gezigtsas der hypermetropen daarentegen verkort is. Om kleine of nabijgelegene voorwerpen zonder bril duidelijk te zien, moeten hypermetropen hun accommodatievermogen sterk inspannen. Naar gelang van den graad der hypermetropie en den leeftijd van den hypermetroop, gelukt hem dit nu in meerdere of mindere mate en voor langeren of korteren tijd , waarna zich de eigenaardige verschijnselen van vermoeidheid, pijn boven en in de oogen, roodheid en traanvloeijing voordoen, welke vroeger van eene soort van amblyopie afgeleid werden, maar die, volgens Donders, enkel op den hypermetropischen bouw van t oog berusten. De accommodatietoestel kan de buitengewoon groote inspanning niet langer volhouden; er ontstaat gebiek aan kracht (asthenopie), waarvan liet gevolg is: vermoeidheid. Houdt men nu met de beschouwing van nabijgelegen voorwerpen op, dan herkrijgt de accommatietoestel zijne kracht langzamerhand, om die bij voortgezette inspanning weder meer of minder spoedig te verliezen. De hebetudo^visus (asthenopie, amblyopie presbytique), die men vroeger van verschillende andere oorzaken afleidde (verg. bladz. 322) berust derhalve, volgens de onderzoekingen, welke door Donders omtrent dit punt in buitengewoon groot aantal in 't werk gesteld zijn, op niets anders dan op den hypermetropischen bouw van 't oog, op verkorting der gezigtsas. Hypermetropie is altijd aangeboren. Wanneer zij in niet zeer hoogeu graad aanwezig is , wordt zij door de accommodatiekracht nog overwonnen, zoo lang deze nog sterk, dat is, zoolang het voorwerp nog jong , is en van de accommodatie- kracht niet te veel geëischt wordt. Tot het 16., 20., of zelfs tot het 25. jaar en langer blijft het gezigtsvermogen derhalve oogensehijnlijk normaal. Dan beginnen zich evenwel bij voorwerpen , die zich veel met arbeid in de nabijheid bezighouden, langzamerhand die verschijnselen voor te doen, welke hen de voortzetting van hun arbeid met het bloote oog moeijelijk en zelfs onmogelijk maken. De graad van hypermetropie wordt bepaald door de sterkte van het positieve glas, waarmede de hypermetroop (bij volkomen verlamming van zijn accommodatietoestel, door indruppeling eener zeer sterke oplossing van sulph. atropini = 1 op 200) oneindig verwijderde voorwerpen seherp kan zien. Aanvankelijk is dit glas hem evenwel te sterk, aangezien hij gewoon is zijn accommodatievermogen bovenmate in te spannen en dit nog doet, nu het door dit positieve glas niet meer behoeft te geschieden. Door dergelijke glazen zien zij dien ten gevolge aanvankelijk niet slechts op grooten afstand onduidelijk, maar ook tot het zien in de nabijheid geven jeugdige voorwerpen aan zwakke glazen verre de voorkeur. Men geve hun derhalve aanvankelijk zwakke glazen, waarmede zij gemakkelijk zien, om langzamerhand tot sterkere en eiudelijk tot geheel neutraliserende glazen over te gaan , want alleen door van alle buitengewone inspanning van hun accommodatievermogen afstand te doen, kunnen hypermetropen zich voor de verschijnselen der asthenopie, vrijwaren. Aphakia noemt Donders afwezigheid der lens. Zij kan aanboren of verkregen zijn, in het laatste geval meestal door cataractoperatie; somwijlen ook door toevallige verwonding. Bij aphakie bestaat hypermetropie in hoogen graad met volkomen gemis van het accomodatievermogen. Naar gelang van den leeftijd van 't voorwerp, derhalve van den graad van gevoeligheid van het netvlies en den afstand dus, waarop het digtste punt van het duidelijk zien door den positieven biil bij het oo°* gebragt moet worden , verschilt de sterkte van dezen# De sterkte der te kiezen bril verschilt gewoonlijk tusschen 3 en 5 duim positieven brandpuntsafstand. De lens, welke bij aphakie voor het zien op afstand gebruikt wordt, kan ook voor de nabijheid dienen; men behoeft haar dan slechts wat meer van t oog te verwijderen. Het is evenwel verkieslijk, twee brillen, een voor afstand en een voor de nabijheid te gebruiken. Presbyopia. is die toestand, die soort van verziendheid, waarbij, als gevolg van gevorderden leeftijd, de accommodatiekracht verminderd en het zien in de nabijheid b emoe ij el ij kt is. Gewoonlijk beginnen zich reeds spoedig, veeltijds reeds op het 30. jaar, de verschijnselen van presbyopie te openbaren. De fijne druk, dien men vroeger las, wordt nu minder gemakkelijk gelezen. Vóór het 45. jaar wordt gewone druk met het ongewapende oog nog goed gelezen. Nu begint het lezen daarvan, vooral bij kunstlicht, evenwel moeijelijker te worden en houdt men het boek verder van 't oog om de letters duidelijk te zien. De moeijelijkheid om kleine voorwerpen te onderscheiden wordt nu gestadig grooter en verandert ten slotte in geheele onmogelijkheid. ' De oorzaak dezer verziendheid is vermindering der accommodatiekracht. Hetgeen het gevolg van het klimmen der jaren ia, kan evenwel ook veroorzaakt worden door gebrek aan oefening voor de nabijheid en door alles wat op den accommodatie-spiertoestel verlammend werken kan, derhalve ook door indruppeling eener sterke atropineoplossing. Geringe graden van myopie worden niet zoo spoedig presbyopisch en hooge graden van myopie nooit. De oorzaak, de vermindering der accommodatiekracht namelijk, ontstaat bij hen wel eveneens, maar het gevolg, de Verziendheid, kan bij hen, ten gevolge van den verlengden bouw van hun oog, niet intreden. Presbyopie is een noodzakelijk gevolg van het vorderen in leeftijd. Haar te willen tegenhouden, door zich zoo lang mogelijk van het gebruik van een bril te onthouden, is nieUlleen eene dwaasheid, maar voor het oog zelfs verderfelijk, aangezien dit de ontwikkeling der presbyopie alligt zou kunnen verhaasten of tot het ontstaan van asthenopie aanleiding zou kunnen geven, lien aan den graad der presbyopie geëvenredigde bril is een ware weldaad voor het oog en niet te laat moet men er zijn toevlugt toe nemen. Wat de sterkte van den te kiezen • bril betreft, kan men dit als regel aannemen, dat de zwakste glazen, waarmede op den afstand van 10 a 12 Par. duimen n°. 1 van Jaegers drukproeven gelezen wordt, gewoonlijk voldoen. Aangezien de gevoeligheid van het netvlies op hoogen leeftijd verminderd is, moet het digtste punt van het duidelijk zien bij zeer oude lieden door den bril evenwel op minder afstand van het oog gebragt worden. Diplopia, Dubbelzien, ontstaat uit zeer verschillende oorzaken, zoo wel bij het zien met beide oogen, diplopia liocularis, als bij het zien met één oog, diplopia monocnlaris. a. Diplopia liocularis komt het menigvuldigst voor en ontstaat doordien de objectbeelden niet op identische netvliesplaatsen tot stand komen, naardien de verlengde gezigtsassen elkander in het geziene voorwerp niet overkruisen. Om die reden moest dubbelzien steeds bij strabismus voorkomen, hetgeen evenwel niet het geval is, aangezien tot dubbelzien noodig is: 1. dat beide oogen ongeveer dezelfde gezigtskracht hebben; 2. dat de lijder gewoon is de beelden der beide netvliezen te pêrcipieeren; en 3. dat rigting der gezigtsassen slechts weinig van de norma afwijkt, naardien het in een sterk scheelziend oog ontstaande beeld op een te weinig gevoelig gedeelte van het netvlies gevormd wordt, om duidelijk waargenomen te kunnen worden. Gunstig uitgevallen strabismus-operatien veroorzaken om die reden dikwijls een voorbijgaand scheelzien. In andere gevallen is de rigting der gezigtsassen op het voorwerp normaal en wordt het toch dubbel gezien. Dit ontstaat, doordien, ten gevolge der overwegende werkzaamheid van 'een der schuinsche oogspieren, gewoonlijk van den m. obliq. sup., de eene bulbus om de gezigtsas gedraaid is, de meridianen der beide bulbi derhalve niet met aan elkander evenwijdig liggen. Ook hierdoor moeten beelden op plaatsen ontstaan , die in gewone omstandigheden niet identisch zijn. Naar gelang van den duur dezer anomalien der gezigtsassen, is het dubbelzien met beide oogen blijvend of voorbijgaand, of slechts momentaan. Bij rheumatisehe aandoening der oog- spiereu wordt het gewoonlijk door de lijders als het eerste eu lastigste verschijnsel beschreven. Daar de beide oogen zelden dezelfde gezigtsscherpte bezitten, wordt het tweede beeld meestal onduidelijk waargenomen. Het regts verschijnende beeld is dat van het linker oog, het links verschijnende dat vau het regter oog. b. Diplopia, monocularis, dubbel en meervoudig zien met één oog, wordt te weeg gebragt door facettering of verkeerde vorming der krommingsoppervlakteu van cornea en lens, b.v. bij verzweringsfacetten op de cornea, bij keratoconus enz. Ook moeten zulke verduisteringen in de dioptrische organen, welke den lichtkegel splijten en twee of meer lichtkegels doen ontstaan, wier beeldvormende toppen op de retina vallen, tot diplopia monocularis aanleiding kunnen geven. Luxatie der gezonde lens, cataracta incipiens, pseudoplasmata op de cornea, als ook polykorie worden in dit opzigt genoemd. — Verwijdering der oorzaak van het dubbelzien, waar dit kan geschieden, doet steeds het gebrek zelf aanstonds wijken. Hydrophth.alm.us bulbi s. universalia. Waterzucht van den geheelen oogappel is de vereeniging van den hydrops anterior en posterior. len gevolge der toeneming van den omvang des oogappels , wordt deze uit de orbita gedrukt, waarop- hij, daar de traanklier geen vocht meer afscheidt en hij ook niet meer door de oogleden vochtig gehouden kan worden, onder voortgaande ontaarding van het bindvlies spoedig in ontsteking geraakt, waarop suppuratie en geheele verwoesting van 't oog volgt, namelijk wanneer deze uitgang niet door gedeeltelijke ontlasting van het vocht en eene antiphlogistische behandeling voorkomen wordt. Cancer bulbi, Kanher van 't oog, in de meeste gevallen mergkanker en dikwijls melanotisch, begint hetzij in de inwendige of in de uitwendige deelen en openbaart zich derhalve op verschillende wijzen. Gaat de ziekte van de orbita uit, dan ontbreken de kenschetsende dolores 17* lancinantes niet; daarbij komt zwaarte en spanning in de diepte, tot de bulbus eindelijk vooruitgedrongen wordt en exophthalmisch ontaardt. De intra-oculaire vorm ontstaat meestal in het retina- en chorioidea-weefsel primair (zeldzamer in de iris, den n. opticus of het corp. ciliare) waar het gebrek in omvang toeneemt en, met vaten doorweven, zich hetzij naar het corpus vitreum uitzet, lens en iris disloceert en tot bersting van den bulbus leidt, of zich meer naar de orbita ontwikkelt, deze doorboort en door aandoening der hersenen den dood veroorzaakt, wanneer deze namelijk niet reeds vroeger, door afzetting van kankermassa in edele organen, volgde. Meer dan twee jaren na het begin der ziekte blijven de lijders zelden in leven. De meeste lijders aan carcinoma bulbi zijn kinderen, volgens Lebert 4/3 der door hem waargenomen gevallen. Bij kinderen komt slechts carcinoma medullare voor, terwijl de melanotische kanker slechts bij oudere voorwerpen- aangetroffen wordt. Hoogst zelden wordt de medullaire kankermassa in de beenzelfstandigheid afgezet aangetroffen (kwaadaardig ostoied). Eene tijdelijke hulp kan men bij pigmentkanker van de extirpatie verwachten, die slechts bij uitzondering partieel zijn mag. Om voor recidieven meer beveiligd te zijn, is het verkieslijker , den geheelen oogappel aanstonds te verwijderen, dikwijls gelijktijdig ook de oogleden, de traanklier enz., hetgeen van de uitbreiding afhangt, welke de kanker reeds bereikt heeft. Keert het gebrek niet weder, dan kan men met genoegzame zekerheid aannemen, dat men met een goedaardig melanotisch gezwel en niet met kanker te doen gehad heeft. — De intra-oculaire mergkanker beschouwt men met regt als een noli me tangere. De wegneming van den oogappel, Extirpatio bulbi, wordt hetzij alleen verrigt, of te gelijk met den oogappel worden ook de ontaarde oogleden verwijderd; hiernaar verschilt de manier van wegneming dan ook. Moeten de oogleden behouden blijven, dan worden zij met stompe haken van den oogappel verwijderd en de laatste met een doorgehaalden draad. een sclierpen haak of eene tang van Museux vastgehouden. Men doorsnijdt hierop met een smallen bistouri eerst de buitenste comraissuur ongeveer 1"' ver, steekt het mes vervolgens aan den binnenooghoek in en maakt den bulbus, door zagende bewegingen met het mes, onder voorzigtige verschooning deioogleden, uit de orbita los; men trekt nu den bulbus naar deze zijde en voleindigt de lospelling op dezelfde wijs aan de andere zijde. Met eene gesloten ingebragte, op het plat gebogen schaar wordt de nervus opticus en alles wat den oogappel nog vasthoudt afgesneden; daarop wordt aanstonds ook de traanklier naar voren getrokken en eveneens geëxtirpeerd. Het verband mag niet aangelegd worden , voor dat men zich overtuigd heeft, dat er niets kankerachtigs is achtergebleven. De bloeding kan men meest door tamponnade stillen; soms is de aanwending van het ferrum candens daartoe noodig. Moet er (tevens een ooglid verwijderd worden, dan worde de commissViur vooraf doorsneden, het ooglid mede gevat en de snede als voren in het gezonde verrigt. Zijn de beide oogleden ontaard, dan wordt de commissuur niet doorsneden, maar beide leden worden dan met de tang gevat en alles te gelijk met den bistouri losgemaakt, waarna de nervus opticus met de op het plat gebogen schaar doorsneden wordt. — Het verband worde door kleefpleisterstrooken bevestigd. De behandeling zij aanvankelijk krachtig ontstekingwerend; later wordt zij veeltijds gewijzigd door de aanwezigheid van fungositeiten, necrosis van de beenderen der orbita enz. Om het gevaar voor bloeding te verminderen en het dragen van een kunstoog mogelijk te maken, gaf Bonnet den raad, de oogspieren bij de operatie te versehoonen en den bulbus uit de tunica vaginalis bulbi los te pellen. De extirpatio bulbi volgens deze manier is daar aangewezen, waar de ontaarding van het oog tot den bulbus beperkt is, of na doorbraak der sclerotica ten minste niet ver naar achteren gedrongen is. Waar deze aanwijzing bestaat, wordt aan de methode van Bonnet tegenwoordig bijna algemeen boven andere de voorkeur gegeven. De oogleden worden even als bij de vorige methode met stompe haken van het oog getrokken; de bulbus wordt met een scherpen haak of eene tang van Museux gevat. Met een op het plat een weinig gebogen mes wordt vervolgens van den eenen tot den anderen ooghoek, eerst op den ondersten, dan op den bovensten omtrek van den bulbus eene boogvormige insnijding gemaakt, ten einde de conjunctiva en de tunica vaginalis bulbi in de streek achter de inplanting der m. recti te doorklieven. Men doorsnijdt daarop met eene op het plat gebogen schaar de m. recti digt bij hunne inplanting en maakt nu den bulbus met de (gesloten) schaar of het scalpel-hecht tot aan zijn achtersten omtrek van de tunica vaginalis los, waarop men nog slechts de m obliqui en den nervus opticus met de schaar te doorsnijden heeft. Door inspuiting van koud water wordt de gewoonlijk niet zeer hevige bloeding gemakkelijk tot staan gebragt. Gelukt dit daarmede niet, dan vuile men de holte met pluksel op. Laesiones bulbi, Beleedigingen van den oogappél, vereischen steeds de grootste oplettendheid, daar zelfs schijnbaar geringe beleedigingen blindheid en atrophie kunnen na zich slepen, vooral wanneer er een vreerad ligchaampje achterblijft. Gezonde oogen doorstaan eene eenmaal plaats hebbende aanzienlijke beleediging in 't algemeen beter, dan herhaalde geringe beleedigingen , op welke omstandigheid men volgens v. Graefe bij het ondernemen van operatien wel acht geven moet. Is er bloed in het glasvocht uitgestort, dan neemt men in het tijdperk van teruggang niet zelden loslating van het netvlies waar. Hetzelfde -geschiedt, wanneer de zamentrekking van het likteeken na verwonding der sclerotica regtstreeks op het netvlies werkt. Terwijl het gezigtsvermogen kort na de verwonding nog in gunstigen toestand, verkeerde, raakt de retina bij de likteekenvonning van de chorioidea los, en meestal maakt dan , met de vermindering en het verlies van het gezigtsvermogen, ook de phthisis bulbi hare vorderingen. Zoolang de loslating stationair blijft, neemt gewoonlijk ook de beperking van het gezigtsveld niet toe. — Van genezing kan natuurlijk geen spraak zijn. Verergering tracht men tegen te gaan door alle schadelijke momenten af te weren. Indringende vaste ligchamen, alsmede hevige schokken, kunnen fracturen en fissuren der orbita veroorzaken, wier herkenning vooral daarom zoo moeijelijk is, omdat de plaatsen, waar zij zich bevinden, voor het onderzoek ontoegankelijk zijn en er zelden crepitatie aanwezig is. Door later ontstaande ecchymosen komt men dikwijls het eerst tot eene juiste diagnose. Is de repositie der beenstukken mogelijk, dan moet zulks aanstonds geschieden, rust en krachtige antiphlogose voorgeschreven en etter zoo spoedig mogelijk ontlast worden. Splinters en vreemde ligchamen mogen evenmin blijven liggen. Wordt de opticus vernield, dan houdt zijn vermogen om te geleiden op, en er ontstaat blindheid. In het dikwijls aangehaalde geval van Larrey was de punt van een degen door de regter orbita over den verwonden buitensten wortel van den regter opticus in het linker hersenhalfrond gedrongen, hetgeen hemiopie ten gevolge had, welke tot den drie maanden daarna plaats hebbenden dood bleef bestaan. Het verlies van een gedeelte van het glasvocht veroorzaakt niet altijd stoornis van het gezigtsvermogen. Commotie der retina heeft meestal, doch niet altijd, blijvende anaesthesie ten gevolge. Wat de therapie betreft, is eene uiterst strenge ontstekingwerende behandeling, het gestadig schoonhouden en volstrekte rust van den oogappel noodig. Gapende wonden, zoowel in de oogleden als in den oogappel, moeten aanstonds gesloten worden. — Wordt het verwonde oog atrophisch, dan moet op behoud van het andere oog des te meer acht gegeven worden , daar dit, uit nog niet genoegzaam nagegane oorzaken, in hoogere mate voor spontane aandoeningen vatbaar blijft. Panoph.thalm.itis, Ontsteking van den geheelen oogappel (Phlegmon oculi), breidt zich ook over de beschuttingswerktuigen van het oog uit, welke sterk zwellen en de beschouwing van den bulbus bemoeijelijken. Beleedigingen zijn zeldzamer oorzaken, dan de ontsteking van een bijzonder deel van 't oog (conjunctivitis, iritis, chorioiditis), die door ontstekingachtige, sterk uitpuilende chemosis, hevige pijn, vernaauwing der pupil, verkleuring der iris, verduistering der cornea en uitstorting van etter of lymplia in de oogkamer aantoont, dat de overgang in panophthalmitis begonuen is. Onder traanvloeijing, photopsie, hevige hoofdpijn, koorts, convulsien en delirien vergroot zich de bulbus zoo, dat hij de orbita, welker celweefselbedding mede ontstekingachtig gezwollen is, voor een gedeelte verlaten moet en uitpuilt. Onder het bijkomen van ver uitgebreide zuchtige zwelling , berst gewoonlijk de cornea {rhexis lulbi) en stort de etter zich naar buiten uit, waarop de verschijnselen nalaten en atrophie volgt. Ook zonder rhexis is het oog evenwel verloren, aangezien de oogappel bij de opslorping van den etter zamen valt. — Bij een acuut beloop is eene zeer krachtige ontstekingwerende behandeling noodig: aderlating, bloedzuigers, ijs, laxantia, het best calomel (10 grein met 1 gr. opium in 4 om de 2 uren toegediende giften). Eeeds in het begin der ontsteking kan men door paracentesis veel verbetering in den toestand brengen; later voorkomt men er spontane perforatien door. Eene volledige verdeeling gelukt zelden, veelvuldiger volgt er rhexis of gangraena oculi, terwijl de ziekte door meningitis zelfs doodelijk kan worden. Nog voor den afloop van het proces kan men , door excisie en gedeeltelijke ontlasting, eene goede stomp voor een kunstoog trachten te verkrijgen. Deze aanwijzing ontstaat b. v., wanneer men in het glasvocht uitgestorten etter door de nog onverduisterde lens met eene groene kleur kan zien doorschemeren. De metastatische pan- en enophthalmitis is in de laatste jaren , inzonderheid door de onvermoeide onderzoekingen van Yirchovv, een ander tijdperk ingetreden. Terwijl vroeger de meestal zeer plotseling ontstaande blindheid bij metrophlebitis, endometritis en andere inzonderheid puerperale koortsziekten tot de zuivere metastasen gerekend werden, heeft men weten te bewijzen, dat de oorzaak meer moest gezocht worden in het ontstaan van proppen in het vaatstelsel, welke in de fijnste vaten verstopping, puntvormige haemorrhagien , sluiting en eindelijk het ophouden der verrigting hiervan of wel ontsteking en verettering van den oogappel veroorzaken. Volgt de dood, dan vindt inen dezelfde bloed- en etterhaarden in de nieren, de milt, op liet endocardium, in de hersenen en in andere organen. Als deze ziekte zich in één oog voordoet, is dit meestal het linker (Meckel); bijna altijd komt zij evenwel in beide oogen voor. Wordt het oooniet verwoest, dan blijft er blindheid, en na verloop van jaren vindt men dan, bij de sectie, vet- en andere korrelhoopjes in de ontaarde bloedhaarden en een meer of minder troebel netvlies met eene meestal geatrophieerde staafjeslaag. De bloedhaarden zeiven zijn deels van de haarvaten der chorioidea, deels van die der retina afkomstig; de anomalien in het glasvocht, de lens, het hoorn- en witte vlies zijn veranderlijk en hangen van de opvolgende verschijnselen der embolie af. Van eene regtstreeksche therapie kan wel geen spraak zijn. Behalve van de middelen tegen de oorzakelijke ziekte, kan men gebruik maken van plaatselijke ontstekingwerende middelen , rust en afwering van alle prikkels. Atrophia s. Phthisis bulbi, Alrophie van den oogappel. Deze ziekte, het einde van vele verwoestende ziekteprocessen van het oog, vooral der panophthalmitis, is die toestand van den oogappel, waarin deze, van het gezigtsvermogen beroofd , inkrimpt, kleiner, vaster of weeker dan in normalen toestand wordt en nog slechts als een onbruikbaar, misvormend overblijfsel te beschouwen is van het edelste zintuig en het schoonste sieraad des ligchaams. De bulbusschil is van haar optischen toestel beroofd , heeft haar kogelvorm verloren en ligt diep in de oogholte. Op de plaats , waar de oogspieren liggen, bemerkt men meestal meer of minder diepe groeven. De afzonderlijke deelen van den inhoud hebben voor overblijfselen van etter en bloed, korrelcellen en liktee— kenweefsel plaats gemaakt, of zijn op verschillende wijzen ontaard: de n. opticus dun, slap en wankleurig, de chorioidea van vaten en pigment beroofd , dikwijls met beenplaatjes (met werkelijke beenligchaampjes) belegd, de retina verweekt of verdikt, glasvocht en lens misvormd en troebel, in het glasvocht soms caverneuse concrementen , de cornea geplooid , grijs; alleen de capsula lentis wordt dikwijls nog doorschijnend aangetroffen. De oogleden vallen in, bewegen zich niet zoo vlug meer en deelen dikwijls in de atropine, waardoor de misvorming nog I grooter wordt. Ontstaat de atrophie van den oogappel reeds in de kindschheid, dus voor de geheele ontwikkeling der schedelbeenderen, dan krijgt de oogholte niet dien omvang, welke zij bij de aanwezigheid van een oog van normale grootte en beweging zou erlangen. • De behandeling moet het zooveel mogelijk tegengaan der congestie, ontsteking, verettering en versterving ten doel hebben, ten einde aldus den voortgang der verwoesting te voorkomen en de atrophie van den oogappel tot die mate te beperken, dat er eene geschikte stomp voor een kunstoog overblijft. De meest gebruikte plaatselijke ooggeneesmiddelen. (in alphabetische oede.) Aetlier en aetherische middelen worden bij anaesthesien en acinesen aangewend, om de gezonken zenuwwerkdadigheid op te wekken. De vorm moet naar den overigens bestaanden toestand van 't oog ingerigt zijn, daar eene te sterke werking van den aether tot het ontstaan van congestie en ontsteking aanleiding 7.011 kllnïip.n frfivpn. Arnmflticpho t vnirl ön L- n cc-on + ï ca c> ~ ~" Ü.vuumwuuv, itl UlUUllftUOOUllIJV/ö J tlU i. LiV, rische dampen en inwrijvingen moeten boven fomenten en druppels verkozen worden. Ungt. nervini dr. iij, Tirrct. cantharid. scr. j. M. D. S. Tot inwrijving in den omtrek van 't oog. — iy. Balsami peruviani scr. j, Oxydi aethylici dr. ij. M. D. S. Oogspiritus. Alumen wordt door velen als een sterk adstringens aanbevolen: in oplossing van 1—3 grein op 1 once water, om in t oog te druppelen of als foment aangewend te worden. Tegen geringe graden van ontsteking der conjunctiva palpebr. en atonie daarvan, vooral na ontsteking: 9. Alumiuis crudi gr. ij, Laud. liq. Sydenh. gtt. x, Aq. dest. unc. j. Aqua laurocerasi wordt slechts zelden plaatselijk aangewend , daar het opium er verre boven te verkiezen is. Tegen vlekken op het hoornvlies is aanbevolen: 9. Chloret. ammon. dep. scr. fi, Aq- laurocer. et Aq. rosar. ana unc. fi. M. D. S. Om in te druppelen. — 9. Chloreti hydrargyrici gr. j, Aq. destill. unc. vij, Aq. lauroc. unc. j. M. D. S. Voor warme fomenten. Argenticus (nitras) is zoowel in zelfstandigheid als in oplossing, in de hand van een ervaren en voorzigtig oogarts, een der beste en krachtigste geneesmiddelen. Yan helschen steen alleen in zelfstandigheid bedient men zich zelden; meer van een door zamensmelting verkregen en in de pijpjes uitgegoten mengsel van helschen steen en salpeter in de verhouding van 1 tot 1, 2, 3 of 4. In dien vorm wordt de helsche steen het meest aangewend bij acute blennorrhoe. In 't algemeen kan men van de adstringentia in 't algemeen er van den nitras argenticus, als het meest gebruikte en meest vertrouwde adstringens in 't bijzonder, zeggen, dat de sterkte er van in regte rede moet staan tot den graad van ontsteking. Bij de aanwending van nitr. argent. in zelfstandigheid moet men niet verzuimen, aanstonds na de aanwending eene slappe oplossing van keukenzout in het oog te druppelen, ten einde het nog aanwezige salpeterzuur zilver in onwerkzaam chloorzilver om te zetten en zoo de werking van het causticum te bepalen tot de plaats waarop het aangewend is. Ook bij het gebruik van zeer sterke oplossingen van nitr. argent. moet men, even na de indruppeling, het oog met eene slappe oplossing van keukenzout uitspoelen. Is de oplossing minder sterk, maar toch sterker dan i gr. op het once, dan kan men met uitspoeling (uitwassching) met pompwater volstaan. Naar gelang van de sterkte der ingedruppelde oplossing moet dit uitwasschen meer of minder spoedig na de indruppeling plaats hebben. Is er een verzweringsproces op het hoornvlies, dan is het altijd verkieslijk, na de indruppeling uit te wasschen. In zalfvorm wordt nitr. argent. aangewend tegen slepende ontstekingsprocessen zoowel van het bindvlies als van het hoornvlies, maar vooral tegen nablijvende verduistering van het hoornvlies. Men losse den nitr. argent. (Va tot 2 gr.) eerst in eenige druppels gedestill. water op en vermenge hetfi dan exactissime met 2 drachmen verschen reuzel. Van deze zalf worde des morgens en des avonds eene hoeveelheid ter grootte van een hennepzaad met de pink op de caruncula lacrymalis gedrukt en na aftrekking van het onderst ooglid een weinig verder, op de conjunctiva van dat lid gesmeerd. Arnica. Een aftreksel van flores arnicae (uno. j. e dr. j.) wordt veeltijds in fomenten gebruikt bij commotien , contusien en extravasaten. Atropinicus (sulpJias) wordt, ter verwijding der pupil, in den jongsten tijd bijna uitsluitend gebruikt. De atropineoplossing, welke liet meest gebruikt wordt, is die van 4 gr. in 1 once aq. destill. Na indruppeling van een druppel dezer oplossing ontstaat er spoedig eene sterke verwijding met onbewegelijklieid der pupil, die 4—8 dagen duurt. Deze oplossing wordt aangewend ter verwijding der pupil vóór operatien, ter voorkoming van dreigende synieesis of prolapsus iridis , en verder om bij centrale hoornvlies-verduistering het zien mogelijk te maken. Dezelfde oplossing, met 15 deelen water verdund, wordt aangewend, om volkomen verwijding met voorbijgaande onbewegelijkheid der pupil te veroorzaken, ten einde de inwendige deelen van 't oog naar alle rigtingen te kunnen onderzoeken. De verwijding ontstaat na verloop van 80—45 minuten en stoort liet gezigtsvermogen gewoonlijk slechts 24 uren. Atropine vermindert de intra-oculaire en , bij langdurige inwerking eener sterke oplossing, ook de extra-oculaire drukking. Zij werkt calmerend of het ciliair zenuwstelsel, verwijdt de pupil, vermindert de kracht der accommodatie of (namelijk eene zeer sterke oplossing) heft deze verrigting geheel op. Somwijlen volgen er op de aanwending van sterke oplossingen verschijnselen van vergiftiging: droogte, hitte en kramp in de keel enz. Dit is toe te schrijven aan de opneming der oplossing in het tranenkanaal, waardoor het in den neus en verder in de keel komt. Om dit te voorkomen, drukke men, bij de aanwending van dit medicament, den traanzak toe of men houde het onderst ooglid zoo vast, dat het onderste traanpuntje zich niet in het ingedruppelde vocht kan dompelen. Belladonna is een der geschiktste narcotica bij hevige pijnen in 't oog. Het extract (alcoholisch) kan men zuiver voorschrijven en den lijder aanbevelen, eenige malen daags eene kleine hoeveelheid met speeksel in den omtrek van 't oog te wrijven. Doelmatiger is het gebruik van een slap aftreksel van liet kruid, in fomenten. In de meeste gevallen wordt belladonna evenwel niet alleen, maar met andere geneesmiddelen verbonden voorgeschreven, b. v. met kwikzalf, koperoxyde, witten praecipitaat enz. — Yoor de kunstmatige verwijding der pupil bediende men zich vroeger, toen de atropine nog zulk eene algemeene bekendheid niet had, van eene oplossing van extr. belladonnae om in liet oog le druppelen. Bloedzuigers kunnen bij hevige graden van ontsteking zelden gemist worden; hun nut hangt evenwel grootendeels af van de manier en de plaats van aanwending. De eerste regel is, ze niet in het bereik der orbita zelve aan te zetten. Naar gelang van het doel, dat men bereiken wil, zet men ze in meer of minder groot aantal op den onder-oogkuilsrand , aan de slapen of achter 't oor; v, Graefe zet ze bij diphtheritische bindvliesontsteking op den neus. De nabloeding onderhoude men door pappen of, betgeen te verkiezen is, door herhaald afbetten met warm water. Om het wederkeeren der phlogose tegen te gaan , kan men eene aanhoudende bloedstrooining tot stand brengen, door telkens één bloedzuiger te plaatsen en dadelijk er weder een aan te zetten, wanneer de nabloeding ophoudt; hiermede gaat men 12—24 uren voort. Van de kunstmatige bloedzuigers is inzonderheid de toestel vau Heurteloup in praktijk gebragt. Borax is een goed resorptie-bevorderend middel. Tegen vlekken op het hoornvlies schrijft Horgens voor: Boracis scr./?, Aq. laurocerasi unc.ij. Solve. D. S. Om in te druppelen. Door Eichter wordt het volgende oogwater tegen hoornvlies vlekken voorgeschreven: Boracis, Sacch. alb. ana sci./3. Solve in Aq. rosar. unc./3. Filtra et adde Extr. opii, Extr. aloës ana gr.j/3. Iterum solve. D. S. Goed omgeschud, eenige malen daags indruppelen. Cantharides. Achter het oor der lijdende zijde of in den nek worden dikwijls ter afleiding spaansche-vlieg-pleisters gelegd. Buitendien gebruikt men tinct. cantharid. om de zenuwwerkdadigheid te verhoogen, derhalve bij paralytische toestanden: Tinct. cantharid. dr.j, Aq. foeniculi unc.ij. M. D. S. Meteen sponsje voorzigtig op de oogleden te strijken (bij paralytisch enen ectropium enz.). — Spir. rorismarini dr.iij," Tinct. cantharid. dr.j, Aq. desti]l. dr.vj. M. D. S. Tweemaal daags het lid mede bevochtigen. Cortex peruvianus is een der meest gebruikte plantaardige adstringentia. De volgende versterkende oogwijn, voor de helft of voor twee derden met water verdund, verdient aanbeveling: 9. Pulv. cort. peruv. reg. unc./?, Yini rubri unc iv. Stent per 48 horas in digestione. Col. — Na de toediening van groote giften chinine wordt somwijlen hardhoorendheid, vermindering en tijdelijk verlies van het gezigt waargenomen. Cupricus (sulph as) wordt in oplossing en zelfstandigheid gebruikt. Bij ontstekingen gebruike men geene te sterke oplossingen, aangezien deze alligt te hevig zouden werken. In 't algemeen kan men zeggen, dat andere adstringerende oplossingen, zooals van nitr. argent. en sulph. zincic., boven eene oplossing van sulph. cupric. de voorkeur verdienen. In zelfstandigheid wordt dit zout veelvuldiger en met veel vrucht aangewend, inzonderheid tegen trachoma, bij welke hardnekkige oogziekte het door geen ander middel vervangen kan worden. Elke bestrijking met sulph. cupric. in zelfstandigheid, die zeer oppervlakkig geschiede, worde onmiddelijk gevolgd' dooi uitwasschine ; vóór de bestrijking moet het stukje sulph. cupr. bevochtigd en afgeveegd worden, ten einde aanhangende kristalletjes te verwijderen. Ook bij conjunctivitis phlyctaenosa heb ik' (als er maar enkele phlyctaenen bestonden) met zeer veel vrucht dagelijksche aanstipping met sulph. cupr. in zelfst. aangewend. Hydrargyricum [chloretum). Sublimaat mag uithoofde zijner zeer eaustieke werking slechts in zeer slappe oplossing voorgeschreven worden. Het veel gebruikte aqua Conradi is zamengesteld als volgt: 3^. Chloreti hydrargyrici gr.1/,,—1/ Aq. destill. unc.iv, Laud. liq. Sydenh. scr./?—j, Mucilag. sem. cydon. dr./3. M. D. S. Om te wasschen en in te druppelen. Hij dr ar