DE GESLACHTSZIEKTEN EN HARE BESTRIJDING.
OPENBARE LES
GEHOUDEN TE AMSTERDAM. OP MAANDAG 25 APRIL 1921, DOOR
DR. W. L. L. CA rol,
PRIVAAT-DOCENT VOOR HUIDEN GESLACHTSZIEKTEN AAN DE GEMEENTELIJKE UNIVERSITEIT BIJ HET AANVAARDEN ZIJNER LESSEN.
UITGEVERS- EN DRUKKERS-MI], VAN F. VAN ROSSEN, AMSTERDAM.







DE GESLACHTSZIEKTEN EN HARE BESTRIJDING.
OPENBARE LES
GEHOUDEN TE AMSTERDAM, OP MAANDAG 25 APRIL 1921, DOOR
dr. w. l. l. ca rol,
PRIVAAT-DOCENT VOOR HUIDEN GESLACHTSZIEKTEN AAN DE GEMEENTELIJKE UNIVERSITEIT, BIJ HET AANVAARDEN ZIJNER LESSEN.







Gewaardeerde Toehoorderessen en Toehoorders !
Over de geslachtsziekten en hare bestrijding wordt in onzen tijd veel geschreven, hetgeen bewijst, dat er over dit onderwerp veel wordt gedacht. Er bestaat zeker aanleiding voor deze vermeerderde belangstelling : de laatste groote oorlog heeft het aantal der venerische besmettingen merkbaar doen toenemen, met name in de oorlogvoerende landen, en deze toeneming heeft het gemoed verontrust. De groote bloei der wetenschappen en de sociale bovenstroomingen hebben de geestelijke ontwrichting niet kunnen voorkomen en daarmede kwamen de onrust en het gemis aan bezonkenheid. Wij moeten trachten aan dien storenden invloed te ontgaan en het onderwerp met een koel hoofd en nuchter overleg pogen te beschouwen.
Goede statistieken, die een wetenschappelijk betrouwbaar bewijs van de toeneming der geslachtsziekten zouden leveren, zal men tevergeefs zoeken, maar toch is er geen redelijke grond voor twijfel aan het feit als zoodanig. In Duitschland is de demobilisatie van het leger op onordelijke manier in haar werk gegaan en zonder dat er gelegenheid bestond tot het nemen van hygiënische voorzorgsmaatregelen. F i s c h e r acht zich gerechtigd de bewuste toeneming, met name die der syphilis, rechtstreeks af te leiden uit het groote aantal der patienten, die op het spreekuur van den arts komen en middellijk uit twee verschijnselen, die zich altijd voordoen waar de syphilis om zoo te zeggen endemisch is geworden, hetgeen reeds langen tijd in Bosnië en Zuid-Rusland het geval is. Deze verschijnselen zijn : le de familiaire besmettingen en 2e de toeneming van de extra-genitale primaire affecten.
Van die besmettingen in het gezin en de familie zijn ettelijke gevallen bekend, waarvan ik er één zal navertellen. Een meisje van 16 jaar werd met roseola en condylomata lata in het ziekenhuis opgenomen. De lymphklieren van de kaak en den hals waren rechts gezwollen en onpijnlijk, terwijl aan de rechter wang een licht atrophische plek zich bevond ter grootte van een linze, met gepigmenteerden rand. Uit de anamnese bleek, dat het kind daar ter plaatse door een mug gestoken was en toen de moeder de



plek herhaaldelijk met speeksel had bevochtigd; daarna was een zweer ontstaan, die eerst na enkele weken genas; de moeder kwam enkele dagen later met een maculo-papuleus syphiliede onder behandeling. Soortgelijke gevallen, waarin het speeksel de rol van overbrenger der besmetting vervult zijn er vele beschreven en van de extragenitale primaire affecten zijn in het bijzonder die bij glasblazers goed bekend. Deze sklerosen zijn dan ook bij voorkeur aan de lippen gezeteld, en in de statistiek is deze localisatie met ruim J>0 pCt. vertegenwoordigd. Volgens schatting beliep het aantaf^rimkrreaftecten vóór den oorlog te Berlijn 5 pCt. van alle syphilis-besmettingen en thans is het, zooals F i s c h e r aanneemt, bij de klinisch behandelde patienten minstens verdubbeld en bij de ambulant behandelden 4 tot 5 maal grooter dan vroeger. De herkenning van deze soort primaire affecten blijkt dikwijls moeilijk te zijn; bij een patiënt met een primair affect aan de nates werd dit als een steenpuist behandeld, de roseola werd voor netelroos aangezien en de periostitis tibialis later met massage behandeld. Bij een primaire sklerose van de lip met sterke zwelling, werden den patiënt 3 tanden geëxtraheerd wegens de vermeende parulis, er werd een Röntgenfoto van de kaak genomen en een chirurg geraadpleegd; toen de patiënt op raad van een leek een huidarts opzocht, werd de roseola herkend. In een tijdsverloop van 6 maanden nam Fischer 38 extragenitale primaire affecten waar, waarvan 19 aan de lippen en 4 aan de vingers gezeteld waren. Een der patienten met sklerose van de vingers was een arts, en ook hij werd eerst door de roseola op den waren aard van de aandoening opmerkzaam. Wanneer de waarnemingen van Fischer van andere zijde bevestigd werden, dan zou daaruit inderdaad blijken, dat de syphilis in Duitschland haar karakter van geslachtsziekte min of meer verliest; van Nederland bestaan in dit opzicht geen betrouwbare gegevens en wij mogen hopen, dat ons land er gunstiger voorstaat.
Wanneer men zich de vraag stelt, wat eigenlijk gezegd geslachtsziekten zijn, dan blijkt de afscheiding dezer groep voor den mensch min of meer kunstmatig te zijn. Het beste is, ze te omschrijven als die groep van ziekten, die in beschaafde landen in den regel bij het geslachtsverkeer worden verkregen, die in den regel aan de geslachtsorganen beginnen en die veroorzaakt worden door micro-organismen. Voor onze landstreken kunnen de tropische ziekten, met name het granuloma venereum buiten beschouwing blijven en eveneens die ziekten, die wel tijdens het geslachtsverkeer kunnen worden overgebracht, maar vaker op andere wijze



tot stand komen, zooals de scabies en de epidermophytie. En dan houden wij als inheemsche ziekten over de gonorrhoe, het ulcus molle en de syphilis, van de meer zeldzame hier afgezien. Wij hebben het voorrecht in een tijd te leven, waarin de aetiologie van deze ziekten bekend is.
In 1879 heeft Neisser de reeks der ontdekkingen geopend door het vinden van den gonococcus in het écoulement en kort daarop is het aan B u m m gelukt het micro-organisme zuiver te kweeken en zijn ook entproeven verricht; merkwaardig is, dat de gonococcus bij dieren geen werking van beteekenis op de slijmvliezen heeft. Wel gelukt het, bij muizen en Guineesche biggetjes door inspuiting in de borst- of buikholte ontsteking te veroorzaken, soms met den dood van het proefdier als gevolg ; somtijds zijn dan de gonococcen in het bloed gevonden.
In 1889 volgde toen de mededeeling van Ducrey, dat hij in de leucocyten uit de pus van de oppervlakte van het ulcus molle eigenaardige bacillen had gevonden. Daarop heeft U n n a in 1892 in het weefsel de ons bekende streptobacillen aangetoond, die voor de diagnose kenmerkend zijn. De bacillen van Ducrey bleken vervormde streptobacillen te zijn en voor het onderzoek is het dan ook noodig, dat men van het weefsel van den rand van de zweer gebruik maakt. De reincultuur is o.a. aan Lenglet in 1901 gelukt en in 1904 slaagde o. m. Tomasczewski er in, de besmetting met de reincultuur te bewerkstelligen. Men kan de bacillen op apen enten en van daar weer op den mensch. Het staat tegenwoordig wel vast, dat niet altijd het ulcus molle de voorwaarde yoor besmetting is, want ook zoogenaamde bacillendraagsters en -dragers komen voor.
B r u c k vond den streptobacillus ulceris mollis in de vulva en het orificium urethrae van een overigens gezonde vrouw; de cultuur op bloed-agar gelukte en de autoinoculatie eveneens. Reeds tevoren deed B r u c k dezelfde ervaring op bij twee meisjes, met dezelfde localisatie, maar bij deze werd niet zoo afdoend, met name niet urethroscopisch onderzocht, wat toch bij gevallen als deze voor de wetenschappelijke bewijsvoering noodig is, omdat rekening moet worden gehouden met het zeldzaam voorkomende ulcus molle in de urethra. Anderen deden dergelijke waarnemingen. B r u c k berekend de morbiditeit van het ulcus molle op 10.—15 pCt. van alle geslachtsziekten aan het Westelijk oorlogsfront, wat met de legerstatistieken in vredestijd vrijwel overeenkomt.
Ten opzichte van de syphilis is de vooruitgang onzer kennis door feiten, die kort na elkander bekend geworden zijn, gekenmerkt.



In 1903 gelukte het aan Metchnikoff en Roux de ziekte experimenteel op apen over te brengen. In 1905 ontdekte Schaudinn de spirochaete pallida in het prikkelserum, terwijl hij met een onderzoek in andere richting bezig was, dus betrekkelijk toevallig. Reeds vroeger was de spirochaete door B o r d e t en G e n g o u gezien, maar zij hadden aan hun waarneming geen beteekenis gehecht. Wassermann beschreef in 1907 de complementbindingsreactie met de bloedwei, die vooral voor de diagnose in het latente tijdperk groote beteekenis heeft verkregen. Drie jaar later kwam daarop E h r 1 i c h als grondvester der chemotherapie met het 606e praeparaat. Al zijn ook de leemten in onze kennis van de biologie der spirochaete pallida nog groot, vooruitgegaan zijn wij wel, sedert Bertarelli en Uhlenh u t h er in zijn geslaagd de syphilis op konijnen te enten ; de reincultuur is gelukt en het is gebleken, dat het bloed in alle tijdperken der syphilis, ook het latente, infectieus zijn kan. De spirochaeten zijn reeds 5—6 weken na de besmetting, dus in de seronegatieve periode in het bloed aantoonbaar en ook bij lijders aan tabes en dementia paralytica heeft men ze daar aangetroffen; in den liquor cerebro-spinalis vindt men ze na 8—10 weken, terwijl ook met de melk van zwangeren en kraamvrouwen de proefondervindelijke besmetting gelukt is.
Talrijk zijn intusschen de vraagstukken, die op oplossing wachten; de plaats van de spirochaete in het stelsel der microorganismen is nog niet bepaald, de wijze van voortplanting is onbekend. De kwestie, of men een virus nerveux mag aannemen of wel te doen kan hebben met spirochaeten, die door het menschelijk organisme van aard veranderd zijn, is nog onopgelost. De verschijnselen der gewijzigde vatbaarheid en van de hiermede gepaard gaande veranderingen in de wederwerking, die men onder den naam allergie samenvat eischen voortgezet onderzoek.
Na deze beknopte uiteenzetting van het wezen der geslachtsziekten komt nu het vraagstuk van de doelmatige bestrijding dier ziekten aan de orde en hoewel een grondige bespreking van de sociale en niet-medische middelen tot bestrijding hier niet tot haar volle recht kan komen door den beperkten tijd, is het toch geoorloofd om in vogelvlucht de uitkomsten van nauwgezette overweging in het kort aan uwe aandacht te onderwerpen. Al dadelijk laat zich het heuchelijke feit vaststellen, dat de voorstanders van de sociaal-ethische bestrijding dezer kategorie van ziekten al nader zijn gekomen tot het inzicht, dat in deze de behandeling, dus de zuiver medische maatregelen de meeste waarborg opleveren voor



een gunstig gevolg en dat daarbij vergeleken de andere maatregelen geringer nut zullen afwerpen. Laat ons, zeer in het kort, deze andere maatregelen wat nader bezien; dan komt allereerst ter sprake: de bestrijding der prostitutie.
Van deze laat zich zeggen, dat, in landen waar openlijk erkende prostitutie bestaat, nóch reglementeering, nóch gedwongen behandeling en verpleging in staat zijn gebleken de hygiënische vooruitzichten te verbeteren; het onderzoek is te vluchtig en eischt te veel geschoold personeel, de plaatsruimte voor de opname der patienten is te klein. De morbiditeit blijft onder de prostituée's altijd groot. J a d a s s o h n, die met groote getallen werkte, berekent, dat blijvend 30—40pCt. der prostituées gonorrhoisch was; in Petersburg was 68,8 pCt. der vrouwen bij hun entrée in het beroep reeds ziek en de meeste anderen werden het snel daarna. Schasberg te Stockholm vond, dat 42 pCt. voor de inschrijving besmet was, en Pincus te Berlijn stelt dit percentage op 46. Algemeen worden dan ook de nog niet ingeschreven beginners het gevaarlijkst geacht. Tegen de gonorrhoe was men zoo machteloos, dat de controle zelfs niet in staat bleek om de ziekte merkbaar te doen afnemen. De lupanariën blijken dan ook altijd haarden van besmetting te zijn en, afgezien van het ethische bezwaar van openlijke sanctie, kan men in landen of steden waar geen ofBcieele prostitutie bestaat, op grond van hygiënische overwegingen deze niet weder invoeren. Met Blaschko kan men medegaan in de erkenning van het feit, dat in de latere jaren veel in het wezen der prostitutie is veranderd, ook door de verbeterde arbeidsvoorwaarden. Millioenen meisjes zijn niet meer in het huishouden, doch in handel en industrie werkzaam en het peil der zedigheid en zedelijkheid is daarmede niet altijd gestegen. Zooveel is zeker, dat de beroepsprostituée tegenwoordig geen gewichtige factor meer is, zooals blijkt uit de opgaven der bronnen van besmetting, die voor Hamburg o. a. overtuigend hebben aangetoond, dat zij bij de besmetting niet de hoofdrol speelt. De inschrijving blijft ook gebrekkig, zij brengt volgens schatting slechts 1 pCt. der prostituées aan, terwijl het stelsel van de assaineering der prostitutie ook geen rekening houdt met de mannen als bronnen van besmetting en corruptie bij het reglementaire toezicht is gebleken en op den duur kwalijk is te vermijden. De prostitutie en hare reglementeering kunnen dan ook alleen bij uitzondering van hygiënisch nut zijn, zooals in tijd van oorlog of, zooals van D e i n s e betoogd heeft, op kleinere havenplaatsen.
Dan komt in de tweede plaats: de prophylaxe, en dan moet



men onderscheiden tusschen de prophylaxe toegepast vóór en die na de kans op besmetting; de tweede soort is dus eigenlijk eer. prophylactische behandeling. Zonder op de meerdere of mindert doelmatigheid van bepaalde middelen in te gaan, beweert met niet te veel als men zegt, dat deze methoden zich in het groet in de maatschappij onder de burgerbevolking niet met kans op welslagen laten toepassen. Men kan zich daarbij aan de ervarir.g bij schepelingen opgedaan, spiegelen. De vrijwillige prophylaxe op de Nederlandsche vloot werd in 1908 afgeschaft, omdat ze vrijwel mislukt was, en in 1914 werd ze als vrijwillige prophylactische behandeling weer ingevoerd, die, omdat de uitkomsten voor de gonorrhoe niet onbevredigend waren, in 1917 verplichtend werd gesteld. Ook bij de Duitsche marine o. a. is na het nemen van denzelfden maatregel een duidelijke daling van het aantal gevallen van gonorrhoe en ulcus molle vastgesteld; de cijfers voor de syphilis werden weinig anders. Belangwekkend is een statistiek van R i g g s van het Naval-Station te Norfolk in Virginië, waaruit blijkt, dat ondanks prophylactische behandeling op 5103 gevallen 81 besmettingen met den gonococcus voorkwamen, terwijl deze behandeling in het eerste uur na de kans op besmetting een percentage van besmetting gaf van 0,08 pCt. en van meer dan 10 uur daarna van 7,40 pCt., zoodat na 12 uren geen nuttige uitwerking meer te verwachten is. Het is dus gebleken, dat voor de gonorrhoe de prophylactische behandeling, mits oordeelkundig en al dan niet onder deskundig toezicht, vooral verplicht toegepast, groote beteekenis hebben kan. Daarmede is dan gezegd, dat er bij marine en leger betrekkelijk veel, onder de burgerbevolking in het groot zeer weinig van is te verwachten.
Wat het nut van het onderzoek voor het huwelijk aangaat, ook hiervan moet men geen hooge verwachting koesteren. Uit de statistiek bleek, dat bijna '/3 van alle geslachtszieken gehuwd zijn en dat '/< tijdens het huwelijk primair wordt besmet; deze 25 pCt. primaire besmettingen kan men door het onderzoek niet verminderen; ook om het gezonde geslachtsverkeer te waarborgen komt dit onderzoek te laat, want geslachtsverkeer heeft in vele gevallen reeds vóór het huwelijk plaats; volgens de mededeelingen van het bureau voor de statistiek te Amsterdam was het getal onwettige geboorten per 100 der totale geboorte in 1900—1910 voor Amsterdam gemiddeld 4,72 pCt. en voor den Haag en Rotterdam was het cijfer bijna hetzelfde. (Voor Amsterdam bedroeg het voor 1917—1919 gemiddeld 4,34 pCt.) Dit steekt oppervlakkig beschouwd, gunstig af bij de opgaven uit het buitenland, die bv.



voor Parijs 26,2, voor Berlijn 16,9 en voor Stockholm zelfs 33 pCt. vermelden, getallen dus, die 6 tot 8 maal grooter zijn dan de Nederlandsche. Maar Stephan vermeldt, dat Verrijn Stuart heeft nagegaan, dat zoo beschouwd Nederland in een te gunstig daglicht wordt geplaatst, want dat het buitenechtelijk geslachtsverkeer vóór het huwelijk zeer groot moet zijn, blijkt uit een opgaaf voor Amsterdam betreffende de jaren 1901 en 1910. In 1901 bleken van de 100 eerstgeboren 26,4 pCt. geboren te zijn binnen de 6 maanden na het sluiten van het huwelijk. Voor de zuiver Protestantsche huwelijken bedroegen die cijfers 27,4, voor de zuiver Katholieke 19,4 en voor de zuiver Joodsche 29,5 pCt. In 1910 was het verzamelgetal 24,5 pCt.
Voor de latere jaren zijn de opgaven als volgt voor Amsterdam.
waarvan geboren binnen 6 maanden
aantal geboorten waarvan onecht na de voltrekking
van het huwelijk.
1917 14.499 658 = 4,54 pCt. 1000 = 6,89 pCt.
1918 14.078 616 = 4,38 pCt. 932 = 6,62 pCt.
1919 12.291 529 = 4,10 pCt. 885 = 6,87 pCt. In al die gevallen komt men met het onderzoek te laat en zal
moeten trachten die gevallen te bereiken, die vóór het huwelijk syphilis of gonorrhoe hebben gehad en tijdens de verloving geen omgang hadden. De moeilijkheid is maar om ze te vinden en als men ze gevonden heeft om uit te maken of ze genezen en dus niet meer besmettelijk zijn. Met de zekerheid, die voor een dergelijke verklaring wettelijk noodig is kan men dat niet zeggen. De provocatiemethoden, o.a. die met nitras argenticus, gonococcenvaccin of aolan zijn wel klinisch zeer bruikbaar, maar bij negatief gevolg geven zij slechts recht tot waarschijnlijkheidsverklaringen. Ook bij de syphilis waarborgen het ontbreken van klinische verschijnselen, negatieve reactie van bloedwei en ruggemergsvloeistof niets volstrekts. Daarentegen leert de ervaring, dat de tabes en de paralyse dikwijls komt in aansluiting aan syphilis, die niettegenstaande gebrekkige of ontbrekende therapie zeer mild verloopt. Volgens Mattauschek en Pilcz wordt 4,67 pCt. der luetici later paralytisch, maar wij kunnen die gevallen niet voorzien. De geneesheer, die niet tevens profeet is, kan hier geen positieve uitspraak doen en ten slotte kan men wel het huwelijk voorkomen maar niet het geslachtsverkeer, ook niet, als men het huwelijk slechts ontraadt, instede het te verbieden.
Wij geneeskundigen loopen door de aanhoudende richting onzer



belangstelling op het ziekelijke leven wel gevaar om door een te zwarten bril te kijken en wij spreken veel van degeneratie. De regeneratieve werkingen, die in de natuur wel een groote rol spelen moeten, hebben niet onze eerste aandacht. En toch moeten zij veel doen. Dat de syphilis, die na 1496 in Europa bekend is, vroeger veel ernstiger verliep, schijnt zeker. En de lepra, de oude akkerziekte, kwam veel meer voor dan thans; en toch, ondanks gebrekkige therapie zijn er menschen genoeg geboren en hebben beschaving en cultuur gebloeid. Dat ons ras door de venerische ziekten zou hebben geleden of in de toekomst bedreigd wordt, daarvoor ontbreekt elk bewijs. Troostrijk is het weder, dat de kiem naar het schijnt door de paralysis niet beschadigd wordt. Althans Meggendorfer, die de rol van de erfelijkheid bij de paralyse naging, kon bij de nakomelingen der paralytici alles herleiden tot intrauterine besmetting met syphilis en tot stoornissen, die van het voorgeslacht geërfd waren; in sommige families kwam wel ontaarding voor, maar deze berustte niet op de syphilis, maar op epilepsie of andere afwijkingen van het voorgeslacht, die temeer beteekenis hebben, omdat zij de kans op het verkrijgen van de syphilis vergrooten. En dan kent iedere venereoloog wel gevallen, waar een der echtgenooten lange jaren na de besmetting aan tertiaire syphilis blijkt te lijden, terwijl de wederhelft en de kinderen niets van de ziekte vertoonen en maatschappelijk goed werk verrichten.
Over de waarde van onderwijs in sexueele hygiëne op de scholen loopen de meeningen van paedagogen en medici sterk uiteen. Mijns inziens staat zij ver ten achter bij den onschatbaren invloed ten goede, die van de religie en de opvoeding in het huisgezin kan uitgaan. De religie leert den mensch zichzelf kennen als lid van een geestelijke wereldorde, die van zedelijken aard is. Zij brengt hem tot bezinning omtrent zijn geestelijken oorsprong, zijn geestelijken aanleg, welk bewustzijn voor zijn menschelijkheid oneindig grootere beteekenis heeft dan de informatie over zijn natuurlijken oorsprong in den trant van het neo-Darwinisme; het laatste brengt ons vooronderstellingen, die onzeker blijven en steunen op redeneeringen naar gelijkenis, terwijl de ervaring ons blijft leeren, dat de mensch afstamt van den mensch. Zoowel de eene als de andere geesteshouding heeft geloof noodig om zich te bevestigen, maar bij dieren is geen zedelijkheid te leeren, alleen leeren zij ons gewoonten en instincten. „What are ethics?" dat is geen vraag voor de biologie. De religie heeft onmiskenbaar strekking ten goede, maar te becijferen is haar invloed niet. Dat



de mensch van natuur, dat is door geboorte, goed is, heeft zij echter nooit verkondigd, en het Socratische inzicht, dat het goede verlegde naar het subject, heeft zij niet tot het hare gemaakt. Voor Socrates was deugzaam zijn gelijk aan: weten. Hier kunnen wij beter medegaan met Paulsen: het weten doet het niet, het doet het niet alleen. Met hem zullen wij de drie imperatieven voor de opvoeding aanvaarden en de kinderen leeren om te gehoorzamen, zich moeite te geven, zich te leeren beperken en de begeerte te leeren overwinnen. Wat men met deze praktische stelregels niet bereikt, zal het beste onderwijs in de sexueele hygiëne niet kunnen aanvullen en als het niet zeer beknopt gegeven wordt, zal het m.i. meer bederven dan goed maken.
Leerzaam is de proefneming bij volwassenen door van Deinse medegedeeld. De officier van gezondheid van de Tacoma (een Amerikaanschen bodem) begon op 1 April 1909 a campaign of education samengaand met gelegenheid tot prophylactische behandeling om te zien wat men met vertrouwen op het gezond verstand der bemanning zou bereiken. Hij liet dagelijks 15 man bij zich komen en hield dan voor hen een verhandeling over de gevaren en de wijze van voorkoming der venerische ziekten, welke 60—90 minuten duurde. Hij zette dit dagelijks voort, totdat de geheele bemanning aan de beurt was geweest; hij deelde den mannen mede, dat zij slechts naar den verpleger behoefden te gaan en niet naar hem als dokter, daar hij niet wilde weten wie zij waren en hen niet zou trachten op te sporen, behalve natuurlijk wanneer iemand verdacht werd van ziekte.
Den 20en April kwam het schip te New-York aan, en dien dag was juist de laatste bespreking met de laatste groep der bemanning gehouden. Dien avond gingen 109 man passagieren; één daarvan kwam voor de behandeling; den 2en avond gingen er 11 man naar den wal, waarvan 2 zich ter behandeling meldden, den 3en dag kwam er één en daarna niemand meer.
Gedurende het verblijf te New-York kwamen 3 gonorrhoïsche infecties en 2 ulcera mollia onder behandeling. Onze collega vroeg toen den commandant verlof een gezondheidsinspectie te mogen houden en daarbij werden 28 venerische infecties gevonden. De methode was dus mislukt en de arts schrijft: it has made me realise strongly, that education is a good thing if aided bij force, but without it we are powerless and untill compulsory measures are taken, covered bij regulation, our talkings and treatment will avail us nothing.
Over de strafrechtparagraaf met haar gevaren voor chantage



en de onmogelijkheid van exacte bewijsvoering en over de verplichte aangifte, die door de bezittenden zal worden ontdoken en de patienten den arts zal doen ontwijken, kan ik kort zijn: meer dan verkeerds is er weinig van te verwachten.
En hiermede keeren wij weer tot ons punt van uitgang terug: de bestrijding der geslachtsziekten valt grootendeels samen met de herkenning en de behandeling dier ziekten en het geven van inlichtingen aan den patiënt. In den tijd, die ons thans nog rest, is het ondoenlijk om de nieuwe gezichtspunten in de therapie uitvoerig te bespreken. Bepalen wij ons er dus toe, het voornaamste aan te stippen.
Voor het ulcus molle en zijn verwikkelingen is trouwens niet veel nieuws te vermelden. Behalve het betoogde nut van de proteinetherapie zijn sommige gevallen van serpigineuse ulcera en bubones merkwaardig, die nadat zij de gebruikelijke therapie hadden getrotseerd, genazen na inspuiting in de ader met het bloed van lijders aan malaria tertiana. Maar het staat in de meeste gevallen niet vast, of men hier met den streptobacillus van U n n a—D u c r e y, dan wel met de spirochaete of wel met beide tegelijk te doen had.
Ten opzichte van de gonorrhoe is het beginsel gebleven der behandeling met balsamica en plaatselijk met zilverzout of zilvereiwitverbindingen, met verbindingen van colloidaalzilver met galzure natrium of met permanganas kalicus en adstringentien, terwijl voor de verwikkelingen vooral veel gebruik gemaakt wordt van min of meer specifieke behandeling met vaccins of van onspecifieke met oleum terebinthinae, terpichine, aolaan en andere melkpraeparaten, dus van wat men noemt de proteinetherapie. Elk dezer middelen heeft zijn lofredenaars maar moeielijk is het om bruikbare statistieken te verkrijgen en zoo blijft hun toepassing voornamelijk empirisch gemotiveerd en het post en propter dikwijls zaak van subjectieven uitleg. Dat zij werkzaam kunnen zijn is zeker, maar aan voorspellingen kan men zich niet wagen, en een objectieve beoordeeling over hare werkzaamheid in bepaalde gevallen blijft lastig. In geen geval worden deze methoden geëvenaard in beteekenis door de sedert Ehrlich in 1910 in de syphilistherapie gekomen wijziging.
De overschatting van het salvarsaan in het begin is geweken en de tijd, waarop men den invloed der nieuwere therapie op de syphilis kan overzien, begint aan te breken. Begrijpelijk is het, dat men na de in bepaalde gevallen gebleken gevaarlijkheid en de onvoldoende uitwerking naar nieuwe middelen heeft gezocht en zoo zijn na het neosalvarsaan in 1912 en het salvarsaannatrium, door Kolle in 1918 het zilversalvarsaannatrium en het sulfo)iylaat



ingevoerd, en dit jaar door Lévy Bing het sulfarsenol. Van het neosalvarsaan is, door zijn betrekkelijk eenvoudige toepasselijkheid en de betrekkelijke gevaarloosheid veel gebruik gemaakt en het heeft een behoorlijke geschiedenis achter den rug. De nieuwere praeparaten zijn het tijdperk der beproeving nog niet voorbij. Voor de beoordeeling van de vraag of een praeparaat in staat is de syphilis, met name die der inwendige organen en in de eerste plaats die van het centrale zenuwstelsel te voorkomen en te genezen, is het niet voldoende om te weten of het in staat is om de verschijnselen op huid en slijmvliezen te genezen en daarom was ook de dermatoloog alléén niet in staat om een afdoend antwoord te geven.
De therapia magna sterilisans, het streven om door één of weinig inspuitingen alle spirochaeten te dooden, heeft plaats gemaakt voor de tusschenpoozende behandeling.
Voor de doseering is een der gewichtigste vragen die naar de gevarenbalans. Belangwekkend zijn in dit verband de gegevens van de salvarsaanstatistiek van Keulen, die in 1920 is verschenen.
Deze statistiek loopt over 290280 intraveneuse inspuitingen. Gevallen van exitus kwamen voor bij het alt-salvarsaan 1 :3000, bij het natriumsalvarsaan 1 :20.000 en bij het neosalvarsaan 1 : 162.800. Gewichtig is, dat de doseering een hoofdrol speelt, want bij degenen, die van het neosalvarsaan beginselvast meer gaven dan 600 milligram, was de gevarenkans 54 maal zoo groot, dus 1 :3000. De commissie van Keulen was dan ook van oordeel, dat als maximaaldosis voor den man 600 mgr. en voor de vrouw 450 mgr. moet worden aangenomen en dat hoogere doses in den handel niet mochten voorkomen. Het geslacht bleek niet van invloed te zijn en in de helft der gevallen trad het letale gevolg na de 2e of 3e injectie op. Uit de statistiek was op te maken, dat onvoldoende doseering of kortdurende kuren het optreden van neurorecidieven begunstigden. Deze ervaring, dat kleine doses schadelijk kunnen zijn, is in overeenstemming met de dierproef. E h r 1 i c h had er reeds op gewezen, dat een dosis salvarsaan, die niet de vernietiging der meeste spirochaeten tengevolge heeft, het z.g. contraire effect kan hebben; de spirochaeten worden geprikkeld en vermeerderen zich dadelijk sterk; dit is bij konijnen exact vastgesteld, in het donkerveld worden ze bewegelijker en talrijker; de levensuitingen zijn dus verhoogd maar ook de pathologische werking, want de primaire affecten worden bij dieren, die met subtherapeutische doses behandeld worden, buitengewoon grooï. Ook bij den mensch is dit voor het zilversalvarsaan, zonder



kwik gegeven, aangetoond. Werden de inspuitingen niet in regelmatige tusschenpoozen gegeven, dan trad 12 tot 14 dagen na de inspuiting van 100 mg. weer verergering van den toestand op. De primaire sklerosen werden weer harder en namen soms een phagedaenisch karakter aan. In deze gevallen werkte dus het salvarsaan als prikkeldosis en het zou wel denkbaar zijn, dat wij door onze therapie de spirochaeten a.h.w. naar het zenuwstelsel dreven, waar ze na een tijdperk van sluimering weer krachtiger opleven en de invasie van hersenen en ruggemerg beginnen.
Zoo wordt dus de opgaaf: blijf beneden de letale grensdosis, die nu voor het neosalvarsaan bij benadering empirisch is vastgesteld en blijf boven de subtherapeutische dosis. Dan komt de vraag hoe men in het primaire en secundaire tijdperk behandelen moet. Het is aan geen redelijken twijfel onderhevig, dat een seronegatieve primaire syphilis, ja zelfs een seropositieve door een zoogenoemde abortiefkuur genezen kan worden. Men kan die kuur dus beproeven. Of men wijs doet erop te vertrouwen, dat geloof ik niet; een klinisch criterium voor de genezing kennen wij niet en B o a s heeft twee goed waargenomen gevallen beschreven waar na een grondig toegepaste abortiefkuur bij primair negatieve reactie van Wassermann na 2 en 3 jaar een serologisch recidief optrad, zonder dat klinische verschijnselen waren voorafgegaan.
Veiliger gaat men dus, door in alle gevallen minstens twee, liefst meerdere kuren toe te passen. Omtrent den maatstaf der doseering zijn door Pette in 1920 belangrijke gegevens verstrekt.
P e 11 e heeft het materiaal van de Neurologische Kliniek van N o n n e in Eppendorf statistisch bewerkt. Hij vond bij de 250 gevallen van z.g. neurorecidieven 163 gevallen, waarbij gegevens genoeg waren opgeteekend om ze voor de statistiek te gebruiken. Van deze 163 gevallen waren er:
niet behandeld ........ 67 gevallen
met kwik alleen behandeld .... 59
met kwik en salvarsaan behandeld . 29 met salvarsaan alleen 8 „
Het bleek, dat bij de gevallen die niet, of alleen met kwik behandeld waren, de vroege en de late syphilis van het centrale zenuwstelsel vrijwel gelijk over de jaren verdeeld waren, de vroege syphilis had een kleinen voorsprong, de incubatietijd wisselde van 1—36 jaar. Ook de vorm waaronder de ziekte optrad, was bij beide kategoriën dezelfde; de endarteriitis en de hemiparesen waren sterk overwegend.



Er bleek verder, dat na de invoering van het salvarsaan èn de incubatietijd èn de vorm der ziekte gewijzigd zijn. De gevallen met een lange incubatietijd moeten natuurlijk in de statistiek ontbreken, daarvoor wordt het salvarsaan nog niet lang genoeg gebruikt. Maar een ophooping der gevallen van vroege syphilis, dus een verschuiving naar links was onmiskenbaar. Van de 29 gevallen, die met kwik en salvarsaan behandeld waren, hadden 15 een incubatie van l/2 jaar, en van de 8, die met salvarsaan alleen behandeld waren, 4, dus voor beide ongeveer 50 pCt.
Vooral de te kleine hoeveelheden salvarsaan, in het bijzonder als ze zonder kwik worden gegeven, geven vroege cerebrale verschijnselen. Vooral in het secundaire tijdperk is de toepassing van het salvarsaan alleen of in subtherapeutische dosis gegeven, gevaarlijk. Of de lues cerebri na de invoering van het salvarsaan ook absoluut is toegenomen, laat zich niet beoordeelen; het schijnt nog van niet. Maar de vroege syphilis is toegenomen en er wordt meer meningitis en minder arteriitis gezien. Gelukkig dat Pette er bijvoegen kon, dat alle gevallen volgens ons tegenwoordig inzicht met onvoldoende hoeveelheden salvarsaan of wel zeer onregelmatig waren behandeld.
Men kan dus de volgende fouten tegen de methode begaan:
1°. subtherapeutische doses geven;
2°. met onregelmatige tusschenpoozen behandelen en
3°. de pauze tusschen de le en 2e kuur te lang maken.
Pette stelt nu de volgende gedragslijn op. In het primaire tijdperk kan men salvarsaan alleen geven als men voldoend groote dosis gebruikt, dus minstens 4 gram neosalvarsaan, in doses van 450—600 mgr., met tusschenpoozen van 5—7 dagen; deze kuur kan de syphilis genezen, kleinere kuren kunnen het voortwoekeren der spirochaeten bevorderen.
In het secundaire tijdperk zijn deze doses niet voldoende, zoodat men hier behalve salvarsaan ook kwik moet geven; de enkele en geheele hoeveelheid salvarsaan behoort dezelfde te zijn als in het primaire tijdperk.
De tusschenpoos tusschen de le en 2e kuur mag niet langer dan 3 maanden zijn, een half jaar is zeker te lang.
Met Neisser, Gennerich, Hoffmann, Arning en Nonne is Pette dus accoord: liever geen salvarsaan dan in te kleine dosis.
Deze gevolgtrekkingen en vorderingen van Pette heb ik met groote belangstelling gelezen, omdat ik dezelfde gedragslijn als hij eischt pleeg te volgen, met dit verschil, dat door mij ook in het primaire tijdperk steeds naast het salvarsaan kwik wordt gegeven



en ik de enkele dosis van 450 mgr. neosalvarsaan hooyst zelden te boven ga. Tot op zekere hoogte ben ik dus in staat de eischen van Pette op hunne betrouwbaarheid te toetsen. Bij alle patienten die ik behandeld heb, zag ik slechts 2 maal een neurorecidief na de behandeling en beide waren behandeld volgens het gegeven schema. De een was een jonge man van 21 jaar, die met een uitgebreid maculeus exantheem en met slijmvliespapels onder behandeling kwam, de reactie van Wassermann was 10/10 +. Hij kreeg 4050 mgr. neosalvarsaan en 1450 mgr. salicylkwik. Na beëindiging der kuur werd hij over drie maanden terugbesteld voor de tweede kuur. Na ruim twee maanden kreeg hij hevige hoofdpijn met braken en duizeligheid en was licht delirant. Hij werd op de afdeeling van prof. Snapper wegens meningitis luetica met dubbelzijdige neuritis optica en lichte oogspierstoornissen opgenomen. Het bloed reageerde toen 0.3 +, het lumbale vocht twijfelachtig.
De tweede patiënt was een vrouw, die eveneens wegens secundaire syphilis met positieve serumreactie werd behandeld. Zij kreeg 3600 mgr. neosalvarsaan en 1 gram salicylkwik. Iets binnen de drie maanden kreeg zij een facialisparalyse links, het serum reageerde negatief, het lumbale vocht 10/i0+-
Hoewel deze beide gevallen gunstig zijn verloopen, leeren zij ons m. i. toch, dat, hoewel de door Pette geëischte doses wel als voldoende mogen worden beschouwd, toch de tusschenpoos van drie maanden tusschen de le en 2e kuur te lang moet worden geacht; men geve de tweede kuur dus na 6, hoogstens na 8 weken.
Ik meende, dat deze beschouwingen belangrijk genoeg waren om ze onder uwe aandacht te brengen.
Wat nu de wijze aangaat, waarop ik mij voorstel, onderwijs te geven, deze is voorloopig als volgt. Doordrongen als ik ben van de groote beteekenis van het histopathologisch onderzoek voor de herkenning der huidziekten en hare onderkenning van de syphilis, zal het mijn streven zijn om in aansluiting aan de kliniek de waarde van deze methode van onderzoek tot haar recht te laten komen. Tot zoover.