UROLOGISCHE ONDERZOEKINGEN BIJ ZWANGERSCHAPS-ALBUMINURIE C. E. PETERS UROLOGISCHE ONDERZOEKINGEN BIJ ZWANGERSCHAPS-ALBUMINURIE. UROLOGISCHE ONDERZOEKINGEN BIJ ZWANGERSCHAPS-ALBUMINURIE. ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE GRONINGEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS, Dr. L. H. K. BLEEKER, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID, TEGEN DE BEDENKINGEN DER FACULTEIT IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 22 APRIL 1921, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, DOOR CORNELIS EVERT PETERS, GEBOREN TE AMSTERDAM BIJ J. B. WOLTERS' U. M. - GRONINGEN, DEN HAAG, 1921. AAN MIJNE VROUW. Bij het voltooien van dit proefschrift is het mij aangenaam stil te staan in dankbare herinnering bij mijne leermeesters, hoogleeraren der medische- en natuurphilosophische faculteit van Amsterdam, waar ik mijne opleiding mocht ontvangen. In het bizonder denk ik nog eens terug aan U hooggeleerden Korteweg, omdat mijn assistentschap bij U het begin is geweest van mijne voorliefde voor de chirurgie. Uwe groote werkkracht is mij altijd een voorbeeld gebleven. Zeer geleerde Oidtmann, dat gij mij, na vele practijk-jaren in de gelegenheid hebt gesteld weder als assistent bij u te kunnen werken in het O.L.V.-Gasthuis en mij op zoo beminnelijke wijze hebt geholpen mijne kennis te vermeerderen, ik kan u daarvoor niet genoeg dank zeggen. Het slot van mijne wetenschappelijke vorming dank ik aan den hooggeleerden Treub, wiens nagedachtenis ik in eere zal houden dankbaar, dat ik het voorrecht heb gehad als assistent in zijne kliniek werkzaam te mogen zijn en de gegevens te kunnen verzamelen voor het bewerken van dit proefschrift. U hooggeleerden Nijhoff mijn welgemeenden dank voor de vriendelijke wijze, waarop gij u bereid verklaarde mijn promotor te willen zijn, uwe leerzame opmerkingen, uwe welwillende kritiek en de mij verleende gastvrijheid in uwe afdeeling van het Academisch Ziekenhuis. Mijn dank verder aan collegae vrienden en zoovele patienten, die bij mij de liefde voor de geneeskunst en wetenschappelijk onderzoek tot iets onmisbaars hebben gemaakt. Ten slotte is het mij eene behoefte openlijk mijn dank uit te spreken ook aan haar, aan wie dit proefschrift is opgedragen en die jaren van isolement zich heeft getroost om mij in staat te stellen opnieuw als assistent in Amsterdam werkzaam te zijn, teneinde mijne kennis op te frisschen en aan te vullen. INHOUD. Pag. Inleiding * Verschillende meeningen omtrent zwangerschaps-albuminurie en -2 zwangerschapsnier Albuminurieën zonder ernstige beteekenis 5 Voorkomen van albuminurie in de graviditeit 8 Oorzaken voor zwangerschapsalbuminurie 9 Afwijkingen in de urine door de graviditeit 16 Doel van eigen onderzoek ^ Inkleeding van eigen onderzoek *9 Onderzochte gevallen Opmerkingen over de onderzochte gevallen 48 Conclusiën Literatuur opgave 56 UROLOGISCHE ONDERZOEKINGEN BIJ ZWANGERSCHAPS-ALBUMINURIE. INLEIDING. De vraag, die ik mij heb voorgelegd is deze: „Zouden beide nieren gelijk deelen in de schade hen door de zwangerschap toegebracht?" En zou uit het antwoord op deze vraag ook eene verbetering van onze inzichten in de oorzaken der zwangerschaps-nephropathieën af te leiden zijn? De meeningen toch loopen nog zóóver uiteen, dat het moeielijk wordt eene keuze te doen. Alles wat kan bijdragen om aan onze keuze eenigen steun te geven moet ons welkom zijn; die keuze toch is het, die onze houding aan het ziekbed moet bepalen. Voor de beantwoording van de bovengemelde vraag zou noodig zijn: functioneel nier-onderzoek en hiervoor gesepareerd opvangen der urine van rechter en linker nier. Al aanstonds rijst daarbij de vraag: „Zijn we verantwoord de ureteren te katheteriseeren ter wille van een onderzoek, dat niet verwacht kan worden direct ons therapeutisch handelen te zullen veranderen?" Ik dacht aan hetgeen Treub *) zegt over pyelonephritis sprekende: „Tijdens de zwangerschap is cystoscopisch onderzoek, verondersteld dat men dit zelf kan of gelegenheid heeft het te laten doen, moeielijk en, voor de diagnose alleen, weinig gewenscht." Maar even verder. !) Hector Treub, Leerb. der verloskunde, 1919, blz. 343. 1 na eenige therapeutische maatregelen te hebben besproken, zegt hij: „Als deze behandeling onvoldoende blijkt en men gelegenheid heeft de hulp van een geoefenden specialist in te roepen, dan kan uitspoelen van het nierbekken langs cystoscopischen weg genezing geven en ernstiger chirurgisch ingrijpen overbodig maken. Hij verwijst daarbij naar Brongersma 1). Hieruit hield ik vast de woorden: cystoscopisch onderzoek voor de diagnose alleen weinig gewenscht. Zoekende, hoe anderen erover denken vond ik als meening van Pel 2), dat deze meer dan eens zag ongewenschte gevolgen na een cystoscopisch onderzoek, dat soms veel tijd kan kosten. Blijvende stoornissen, schrijft Pel3) heeft hij nooit gezien. De meeningen van deze twee van mijne leermeesters waren voldoende om mij met eenigen schroom te vervullen, toen mij dat cystoscopisch onderzoek noodig leek ter verkrijging van een behoorlijk inzicht in de werking van beide nieren afzonderlijk. De rechtvaardiging voor het in te stellen onderzoek vond ik: 1°. In de uitspraak van Pel, die nooit blijvende stoornissen had gezien na cystoscopisch onderzoek, eene meening, die ik nergens elders tegengesproken vond. 2°. In de meening van Treub, die cystoscopie niet geheel op zijde zet, b.v. als deze voor behandeling van het nierbekken wenschelijk mocht blijken. 3°. In de mogelijkheid, dat ik bij het onderzoek eene nierafwijking zou vinden, waarvan de draagster gebaat zou zijn als de diagnose vroegtijdig gesteld werd. Het is toch bekend, dat geen ziekte eene zoo snelle verergering door de graviditeit ondervindt als de nier- 1) H. Brongersma, De behandeling van pyelitis bij zwangeren. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1913 1 blz. 529. 2) P. K. Pel. De ziekten der nieren 1918. 3) P. K. Pel. De ziekten der nieren, blz. 152. tuberculose ]). Ook zou ik de onschuldigheid van enkele afwijkingen kunnen bewijzen en de patienten eene minder aangename behandeling, dieet b.v. kunnen besparen. 40. In de omstandigheid, dat het onderzoek zou kunnen geschieden in de vrouwenkliniek onder zoo gunstig mogelijke omstandigheden, zoodat alle ongewenschte gevolgen tot een minimum zouden te reduceer en zijn. 5°. In het vaste voornemen, het onderzoek zoo voorzichtig mogelijk te doen plaats hebben, zoo kort mogelijk te laten duren en het liever bij verschillende patienten voor ondoenlijk te verklaren, dan het onderzoek toch tot een goed einde te willen brengen ten koste van onaangenaamheden voor de patienten. Ik stel er prijs op te zeggen, dat ik heb moeten strijden met mijne gevoelens, vóór ik tot het onderzoek besluiten kon, omdat volgens mijne zienswijze de waarde van den medicus voor het grootste deel bepaald wordt, door zijne waarde als mensch en slechts voor de kleinste helft door de hoeveelheid van zijne kennis. Eene beschuldiging, dat ik de belangen mijner patienten zou achterstellen bij den drang naar kennis, zou ik onverdragelijk vinden, als zoo n beschuldiging op goede gronden kon worden uitgesproken. VERSCHILLENDE MEENINGEN OMTRENT ZWANGERSCHAPSALBUMINURIE EN ZWANGERSCHAPSNIER. Dat de functie der nieren bij zwangeren onze volle aandacht niet alleen verdient, doch eischt, behoef ik nauwelijks te zeggen. Een onderzoek naar de kwantiteit van de geloosde urine per 24 uur en een onderzoek naar mogelijk aanwezig albumen, zal in onze dagen, l' Pau' Bar. La pratique de 1'art des accouchements Paris 1914 II. naar ik hoop, bij geen gravida in de laatste maanden der graviditeit verzuimd worden in Nederland. Is die kwantiteit voldoende en bevat de urine geen albumen, dan is men vrij wel gerust, dat geen stoornis in de nierfunctie de aanstaande bevalling zal compliceeren. Anders wordt dit, wanneer aan deze beide voorwaarden niet is voldaan. Is alleen de kwantiteit urine die per 24 uur geloosd wordt te klein, dan beschikt men over voldoende therapeutische maatregelen, in rust en dieet, om spoedig van zorgen vrij te komen. Is echter albuminurie aanwezig, dan kan men niet zoo gerust zijn en rijzen verschillende moeielijkheden. Albuminurie als gevolg van de zwangerschap is reeds lang bekend. Rayer :) maakte in 1839 reeds opmerkzaam op het verband tusschen nierlijden en zwangerschap. De waarde, die aan albuminurie sindsdien is toegekend geworden is zeer verschillend. Al is men het nog niet eens geworden, de meesten nemen toch wel aan, dat de zwangerschapsnier geen nephritis is. In Norris and Dickinson 2) vindt men: „An acute inflammation of the kidney cannot be caused by pregnancy and is only observed in the rare cases, were infective bacteria find entrance to the genito-urinary tract of the pregnant". En eene uitspraak van 20 jaren later van Munk3) luidt: „Wie es scheint, ist die genetisch unmittelbar mit der Schwangerschaft zusammenhangende Form der Nierenerkrankung, die eigentliche Schwangerschaftsniere, stets eine Nephrose". Na de baring volgt meestal snel genezing en zelden of nooit is 1) Rayer. Traité des maladies des reins et des alterations de la secretion urinaire. Paris 1839 p. 507. 2) Norris and Dickinson. Text-book of obstetrics. Philadelphia 1898. 3) F. Munk. Pathologie und Klinik der Nephrosen, Nephritiden und Schrumpfnieren 1918, s. 177. eene nephritis er het gevolg van J). Dikwijls ontstaat na de partus eene ruime diurese met groote hoeveelheden eiwit, waarmede de ziekteverschijnselen eindigen. Toch wordt deze meening, waarvan een paar aanhangers als voorbeeld zijn aangehaald, niet door allen gedeeld. Zoo schrijft b.v. F. Volhard2) in het „Handbuch d. Inneren Medizin: op blz. 360. „Nach unserer Erfahrung zeichnet sich gerade die sog. Schwangerschaftsniere, die man (daher) besser als nephritis bezeichnet, durch sehr ausgesprochene Blutdrucksteigerung aus und ist durch die dieser zugrunde liegende ischamische allgemeine Gefaszkontraction eo ipso, auch ohne das Hinzutreten der toxische Komponente einer spezifischen Fermentvergiftung, zu dem Auftreten der eklamptischen Uramie hervorragend disponiert." En even te voren had hij gezegd: „Juist in de gevallen waar genezing optreedt, is het ziektebeeld dat, van de diffuse hypertonische nephritis." Als wij de zwangerschapsnier nu eens beschouwen als de ernstigste vorm van nier-beschadiging door de zwangerschap en deze afwijking eene gunstige plaats inneemt ten opzichte van de nephritiden, mogen wij dan de zwangerschaps-albuminurieën onderbrengen bij de groep van onschuldige afwijkingen, waarbij wij eiwit in de urine vinden? ALBUMINURIEËN ZONDER ERNSTIGE BETEEKENIS. Veelal neemt men aan, dat renale albuminurie ontstaat, als het nierepitheel, vooral dat van de glomeruli doorgankelijk is geworden voor eiwit. De groep van afwijkingen waarbij eiwit in de urine kan voorkomen, zonder ernstige beteekenis omvat: !) K. de Snoo. Over de prognose der zwangerschaps-albuminurie. Feestbundel Treub 1912, blz. 275. Z) L. Mohr und R. Staehelin. Handbuch d. Inneren Medizin 1918. 1°. eene nutritieve albuminurie optredende als te groote hoeveelheden rauw kippeneiwit worden gebruikt. Ook andere eiwitten kunnen veelal door een opdrijven van het ureumgehalte der urine, mogelijk de nier schaden en eiwit in de urine doen overgaan. 2°. Albuminurie bij groote lichaamsinspanning, door Leube beschreven. 3°. Cyclische of orthostatische albuminurie, meest bij jonge menschen op bepaalde tijden van den dag, gewoonlijk kort na het opstaan. 4°. Albuminurie na langdurige koude baden. 5°. Albuminurie bij geestelijk overwerken. 6°. Albuminurie, zich voegende bij de phosphaaturie, als sporen eiwit. 7°. Albuminurie bij pasgeborenen, soms 10 dagen durende, zonder sporen achter te laten. Bij al deze albuminurieën is de korte duur in het oogvallend. Men schrijft deze albuminurieën toe aan functie-zwakte door gebrekkige ontwikkeling (Krehl & Broadbent x), Sahli 2)). Ook zijn gevallen van albuminurie bij volwassenen bekend, die door hun lang bestaan en niet uitloopen op progressieve nephritis, bewijzen niet heel schuldig te zijn en die mogelijk als verhoogde physiologische albuminurieën zijn op te vatten. De grenzen toch tusschen pathologische en physiologische verschijnselen zijn nergens scherp. De physiologische albuminurie, zij hier ter loops opgemerkt, bestaande uit een spoortje nucleo-albumine door afstooting van slijm en cellen van het slijmvlies der urinewegen, wordt regelmatig gevonden (Mörner)3). Eerst wanneer eiwit aantoonbaar is met grovere methoden van onderzoek, b.v. de kookproef of de ringproef op salpeterzuur, mag men van albuminurie spreken. De bovengenoemde onschuldige albuminurieën mogen biologische verschijnselen zijn, maar behoeven !) Brittish Med. Journal, 1904. 2) H. Sahli, Lehrb. d. Klin. Untersuchungsmcthoden. 3) E. Gorter en W. C. de Graaff. Klinische diagnostiek 1918, blz. 119. daarom niet physiologisch genoemd te worden. De zeldzaamheid ervan pleit reeds voor de pathologische beteekenis, ook al zijn de gevolgen niet ernstig. Sahli zegt heel kernachtig: Menschen met zoogenaamde physiologische albuminurie (bedoeld wordt hier deze, welke met grovere onderzoekingsmethoden is waar te nemen) beschouwe men als nierzwak en de albuminurie tot de nephritis te staan als voorbijgaande glycosurie na dieet-fout tot eigenlijke diabeter mellitus. Als overgang tot de meer ernstige albuminurieën kan men noemen de febriele albuminurie bij diverse koortsige ziekten en in dit kader, dunkt mij, past de zwangerschaps-albuminurie. Eene overeenkomst hiermede vindt men b.v. hierin, dat het bij deze febriele albuminurieën niet blijft bij albumen alleen. Meerdere malen heb ik bij lijders aan croupeuse pneumonie tal van hyaline en gegranuleerde cylinders in de urine gevonden, die met het genezen van de pneumonie ook plotseling uit de urine verdwenen. Wel gingen en gaan nog stemmen op, die de zwangerschapsalbuminurie als physiologisch willen beschouwen. Lantos *) schreef b.v. „Albuminurie, ein nicht seltenes, wahrend der Geburt sogar sehr haufiges Symptom, welches keine pathologische Bedeutung hat und neben anderen muthmaasslichen oder wahrscheinlichen Schwangerschaftszeichen als werthvolles diagnostisches Symptom der Schwangerschaft betrachtet werden kann." In dien tijd gold in het algemeen van albuminurie hier en daar de meening van Dieulafoy, die haar noemt een „symptöme infidèle et inconstant," er bijna geen waarde aan toekennende. Nijhoff2) schrijft; „Neemt men aan, dat albuminurie kan beteekenen: normaal eliminatieproces van abnormaal eiwit, afkomstig van het embryonale trophoblast, dat niet in het bloed thuis behoort, dan is !) E. Lantos. Beitrage zur Lehre von der Eklampsie und Albuminurie Archiv. f. Gyn. 1898, XXXII, s. 364. 2) Nijhoff, Blaasmola en Albuminurie. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1918 II, blz. 1187. nuttige uitwerking van de albuminurie te boeken. Is het uitsluitend eene uitscheiding van normaal serumeiwit door de beschadigde glomerulus, dan beteekent zij onder alle omstandigheden eene ernstige verwikkeling bij de pathologische processen, die haar ontstaan hebben bewerkt en kan geen enkele nuttige uitwerking in het voordeel daarvan geboekt worden." Terecht heeft dunkt mij D. Klinkert opgemerkt: „Juist de vorming van specifieke verteringsfermenten bewijst, dat het organisme niet in staat is, door uitscheiding langs de nieren, zich van heteroloog eiwit te ontdoen." Het frequente voorkomen van albuminurie in de graviditeit en het meestal gunstige verloop, mag geen bewijs genoemd worden voor het physiologische karakter ervan. In de graviditeit vinden wij b.v. ook vaak varices, die ook voor een groot deel of geheel later teruggaan. Die zal men toch niet licht physiologisch noemen. VOORKOMEN VAN ALBUMINURIE IN DE GRAVIDITEIT. Albuminurie vindt men het meest bij primigravidae (deze uitspraak wordt door v. d. Hoeven *) niet gerechtvaardigd geacht), gemelli, mola hydatidosa en wel het veelvuldigste in de 2e helft der zwangerschap. In de eerste 3 maanden van de graviditeit zou albuminurie wijzen op nephritis of lendenlordose 1). We zouden daarbij kunnen noemen mola hydatidosa, want bij groeiende mola vindt men vroeg en regelmatig albuminurie 2), bij niet meer groeiende mola slechts bij uitzondering. De frequentie, waarin albuminurie gedurende de graviditeit wordt aangetroffen, wordt verschillend opgegeven. Pel noemt 15 %. Van !) P. C. T. v. d. Hoeven. Pathologie der Zwangerschap Leiden 1915. 2) Nijhoff, Blaasmola en albuminurie, Ned. Tijdschr. v. Gen. 1918 1 1187. der Hoeven 10%. Fehling 6%. Bumm 15%. Trantenroth in 46% der gevallen van eerste graviditeit en 45 % bij multi gravidae. Zangemeister geeft op 10—17 %. Tijdens de partus zegt deze stijgt het cijfer tot 32—38 %. Treub noemt 20 % waaronder begrepen is acute- en chronische nephritis. Hij acht de 6 % van Fehling zeker te laag en zijn cijfer van 20 % door bijkomstige omstandigheden te hoog, zoodat hij het cijfer op 15 % zou willen schatten. Nijhoff noemt ook 20 % in de 2e helft der graviditeit, waaronder 2 % met cylinders en retentie van water, chloriden etc. dus stoornis in de nierfunctie. Hieruit blijkt reeds, dat veelal de albuminurie een onschuldig karakter draagt. Maar dit karakter behoudt zij niet altijd en het voorkomen van eiwit in de urine dient ons dus als waarschuwing, dat we op onze hoede moeten zijn. Waarvoor? Voor onvoldoende functie van de nieren, die niet in staat blijken het lichaam van alle afvalproducten te helpen ontdoen, die door den bouw van de vrucht ontstaan en geëlimineerd behooren te worden? Of voor dreigende functie-stoornissen der hersenen, die tot eclampsie kunnen voeren en waarbij de albuminurie slechts een verschijnsel is wat min of meer parallel loopt met de centrale stoornissen? Of voor nog andere gevaren, als te groote druk op de ureteren? Mag men, in tegenstelling met de inzichten van eertijds, aan de albuminurie thans waarde toekennen als waarschuwingsteeken, over de oorzaken van de albuminurie is men het nog lang niet eens. OORZAKEN VAN ZWANGERSCHAPSALBUMINURIE. Men kan de meeningen hieromtrent verdeelen in drie groepen. 1°. Men heeft naar voren gebracht: mechanische invloeden: verhoogde intra-abdominalen druk, die het veelvuldig voorkomen van albuminurie bij primigravidae begrijpelijk zou maken evenals bij hydramnion, vernauwd bekken en gemelli, eene meening verdedigd door Möricke 1) en L. Meyer 2). Dat die verhoogde druk niet is van groot gewicht, wordt aangetoond door hetgeen pathol. anatomisch gevonden wordt en wat niet berust op stuwing. Bovendien is zelden merkbaren invloed te bespeuren van het indalen van den schedel op het einde, der zwangerschap, waarbij meestal de intra-abdominale druk vermindert. Halbertsma 3) zocht de oorzaak in druk op de ureteren. Löhlein 4) vond bij 32 aan eclampsie gestorvenen 8 maal afwijkingen der ureteren. Hiertegen pleit, dat post mortem ook wel enkelzijdig afwijking der ureter is gevonden terwijl de nierafwijking dubbelzijdig bleek 5). Ook noemt Little 6) meer dan 1 dozijn gevallen van ureteren druk door tumoren en slechts in één geval hiervan bestond albuminurie met cylinders en deze waren nog wel alleen van het hyaline type. 2°. Invloeden uitgeoefend door het de nier doorstroomende bloed. De toxiciteit van het bloed gedurende de graviditeit vonden Tarnier en Chambrelent 7) verhoogd en die van de urine verminderd. Möricke vestigde de aandacht op hydraemie en chlorose als oorzaak en Lantos schreef alle albuminurie toe aan deze vermeende hydraemie, welke echter niet gebleken is de normale toestand te zijn van de graviditeit. !) R. Möricke, Beitrag z. Nierenerkrankung der Schwangeren. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn.: 1880 V. 2) L. Meyer, Zur Lehre von der Albuminurie in der Schwangerschaft und bei der Geburt. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. 1899 XVI. 3) T. Halbertsma. Ueber die Aetiologie der Eclampsia puerperalis. Volkmann's Sammlung klinischer Vortrage, Leipzig 1886. 4) Löhlein. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. bd. IV en bd. XIII. 5) Saft. Beitrag en Lehre von der Albuminurie in der Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und von ihrem Verhaltniss zur Eklampsie. Archiv f. Gyn. 1896. 6) H. M. Little. A statistical study of the albuminuria of pregnancy, labor and the puerperium Am. Journal of obstetrics 1904 II p. 321. 7) Tarnier et Chambrelent. Note relative a les recherches de la toxicité du serum sanguin dans deux cas d'eclampsie. Comptes rendus de la Soc. de Biologie 1892 p. 179. Scholten en J. Veit *) spreken van in de bloedbaan geraken van syncytium elementen als oorzaak voor de albuminurie. Hunne proeven bewijzen niet veel meer, dan dat het inbrengen van menschelijke placentair-deelen in het peritoneum van de cavia uitloopt op voorbijgaande albuminurie en die proeven zijn een jaar later door W. Liepmann 2) reeds in discrediet gebracht. Er kan weinig twijfel bestaan, dat een levend foetus in utero diverse afvalproducten in de circulatie brengt, die aansprakelijk gesteld kunnen worden voor diverse ziekte verschijnselen zooals: hoofdpijn, misselijkheid, braken en afwijkingen in verschillende buikorganen. Aan Bouchard3) komt de verdienste toe ons een goed inzicht gegeven te hebben in het begrip „auto-intoxicatie." En beschouwen wij de albuminurie in de zwangerschap in dit licht, dan wordt het begrijpelijk, dat de eclampsie gewoonlijk ophoudt met den dood van den foetus en de albuminurie bij mola hydatidosa met het afsterven van de mola. Trantenroth 4) heeft ook de albuminurie zien verdwijnen bij het afsterven van de vrucht. Dat het aanzetten van andere excretie-organen dan de nieren, zoo goed als zonder effect blijft, pleit zeker wel voor intoxicatie. 3°. Centrale oorzaken. Daartoe zou ik willen rekenen b.v. de reflex-invloeden uitgaande van de uterus en neerkomende op spasmus van de niervaten, zooals Cohnheim 5) aangeeft. Wel vergelijkt hij die reflex-vaatkramp van de nier bij hetgeen bij loodvergiftiging wordt 1) J. Veit. Ueber Albuminurie in der Schwangerschaft. Berl. Klin. Wochenschrift 1902. No. 22 en 23. 2) W. Liepmann. Ueber ein für menschliche Placenta specifisches Serum. Deutsche Med. Wochenschrift 1903 V. 3) Bouchard. Legons sur les auto-intoxications 1887. 4) Trantenroth. Klinische Untersuchungen und Studiën über das Verhalten der Harnorgane ins besondere der Niere in Schwangerschaft Geburt und Wochenbett. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. 1894 XXX. 5) Cohnheim. Algemeine Pathologie. 2e Aufl. heft II. waargenomen, maar de albuminurie denkt hij zich toch ontstaande door bemiddeling van het centrale zenuwstelsel. Eene geheel andere meening wordt nog steeds voorgestaan door Volhard x) en omdat zijne inzichten zooveel verschillen van hetgeen wij hierboven schreven en zijne publicatieën zijn van jongen datum, mogen wij die meening wei eenigszins uitvoerig nagaan. Daartoe moeten wij hem even volgen in zijne bepreking van de eclampsie. Op blz. 1358 van het aangehaalde handboek vinden wij de vraag besproken of toxikose en het symptomen-complex van de eclampsie oorzaak en gevolg zijn, of dat de eclampsie identisch is met de eclamptische uraemie, terwijl de toxikose in minder of meerder sterken graad er parallel mede loopt. En dan wordt een krachtig pleidooi gehouden voor de meening, dat eclampsie tot stand zou komen door herzenoedeem en daardoor herzendruk. Daarbij haalt hij Zangemeister aan, die herzenoedeem in vivo zou hebben aangetoond, als de eenige obstetricus, die het herzenoedeem als de oorzaak van de eclampsie opvat en de verschijnselen hiervan vergelijkt met die van herzendruk. Normale herzenen zouden de bloeddrukverhoogingen, ontstaan door de weeën, kunnen verdragen; oedeem van de herzenen zou er op reageeren met krampen. Hij zegt: „Das auslösende Moment für die eigentliche Anfalle bilden, zweifellos die Wehen, seien es nun Schwangerschafts-, Geburts- oder Nachwehen. Die Eklampsie ist absolut an eine Epoche gebunden in welcher Wehen auftreten." Het ontwijfelbare hiervan zou ik niet gaarne onderschrijven, maar er valt niet veel tegen te spreken. Komt de aanval zonder merkbare weeën, dan zou Zangemeister zich altijd kunnen beroepen op weeën, die aan onze waarneming ontsnappen omdat onze waarneming ervan gebrekkig is. Wiesner en Pflugheil hebben aangetoond, dat onmiskenbaar vóór den aanval de bloeddruk regelmatig zeer hoog is. 1) Mohr und Staehelin. Handbuch der Inneren medizin 1918. De bloeddrukcurve geeft een beeld van het klinische verloop. Bij oploopen van dien druk komen eclamptische aequivalenten als: hoofdpijn, duizeligheid, lusteloosheid en braken te voorschijn, Dat zijn dezelfde verschijnselen als bij de nephritis en zij bewijzen, dat de verminderde diurese niet is de oorzaak van de uraemie, maar het gevolg van vaatcontracties. Na dit alles, zegt Volhard, kunnen wij de pathogenese van de aanvallen bij de eclamptische uraemie en bij de eclampsia gravidarum voor identisch houden. De bloeddrukverhooging dus niet afhankelijk van de nieren maar daarentegen van de herzendruk, die het gevolg is van het herzenoedeem of anders gezegd: vasomotoren prikkeling, door prikkeling van de dura, de schors of centra in de medulla oblongata. De functiestoornis der nieren zegt Volhard is het gevolg van renale circulatiestoornis. Hij spreekt van het te vergeefsche zoeken naar uraemie- en eclampsievergiften. De vragen zijn en blijven voor hem: hoe komen wij aan verhoogde bloeddruk, aan „Odembereitschaft", de vaatwanddoorgankelijkheid en in welke verhouding staan deze tot de zwangerschapsnier, de geboorte- en de graviditeitstoxikose? Gift, dat algemeene vasoconstrictore werking heeft is bij de zwangerschap nog niet aangetoond. Men zou kunnen denken aan niet toxische overprikkeling van de splanchnicus, die de coöperatie van het chemisch-mechanisme met de bij-nier verstoort. Men heeft gedacht aan dyshormonie, verstoring van het evenwicht in de werking der interne secreten. Hyperadrenalinaemie tegen het einde der zwangerschap is echter niet gevonden. Voor de extra-renale genese der bloeddrukverhooging zou pleiten het slepende begin van de zwangerschapsnier, voor de renale genese daarentegen, dat de niet genezen zwangerschapsnier precies dezelfde andarteritische intima woekeringen vertoont der niervaten, zooals bij de chronische nephritis en secundaire hypertonische schrompelnier van anderen oorsprong. Volhard ziet geen kans te onderscheiden: nephritis in graviditate, nephritis ex graviditate of hyperadrenalinaemie, die nephritis simuleert. Dikwijls, zegt hij nog, handelt het bij de zwangerschapsnier om dubbelzijdige ureteren-druk. Op blz. 1223 haalt hij een geval aan van carcinoom, dat door dubbelzijdige ureteren compressie tot eclampsie voerde. In de literatuur vond Rolly 9 gevallen van myomen met ureteren-compressie en doodelijke uraemische eclampsie. Bij gravidae voert ureteren-compressie en anurie vaak, bij niet gravidae zelden tot eclamptische krampen. De graviditeit begunstigt dus het ontstaan van herzenoedeem. Bij de vrouw zou ook een gunstiger bodem bestaan voor stoornissen van dezen aard, want bij den man is geen geval bekend, dat door ureteren-compressie tot krampen voerde. Met zijne beschouwingen zegt Volhard komt heel wel overeen, dat mechanische factoren veel invloed hebben, dat de hydrops reageert op bedrust, inkrimpen van zout- en vloeistoftoevoer, aanzetting van de zweetsecretie en op digitalis. Ik wil hierbij opmerken, dat deze gunstig werkende middelen niet alle extra-renaal aangrijpen. Overmaat van keukenzout wordt door slecht functioneerende nieren niet tijdig uitgescheiden. Inkrimpen van zout-toevoer staat dus gelijk met de nieren rust te geven. In de tweede plaats wordt de nuttige werking van het aanzetten van de zweetsecretie en het nut van digitalis door de meeste andere onderzoekers van niet zoo groote waarde geacht. En in de derde plaats staat bij die gunstig werkende middelen niet genoemd het melkdieet, terwijl het nuttig effect hiervan toch dikwijls onmiskenbaar is en niet past bij de beschouwingen van Volhard. Het hoofdstuk der eclampsie zijn wij wel genoodzaakt hier telkens aan te roeren, omdat volgens de meesten de eclampsie het hoogtepunt is waartoe de zwangerschapstoxikose voeren kan en de zwangerschapsnier uit dezelfde bronnen voortkomt, in het midden latende of deze twee parallel loopen of wel oorzaak en gevolg kunnen zijn. Over de oorzaak der eclampsie zegt Volhard: Dat niet één doch meerdere oorzaken tot eclampsie kunnen leiden, bewijst een geval van Zweiffel-Glockner. Vier meisjes in eene Gummi-warenfabriek werden door zwavelkoolstof vergiftigd. Een was zwanger en stierf eclamptisch zonder te bevallen. Men is dunkt mij hierbij geneigd te denken: „als intoxicatie met zwavelkoolstof bij eene gravida eclampsie kan teweeg brengen, is dan die zwavelkoolstof niet te beschouwen als het laatste beetje, wat de beker doet overloopen der vergiften, die bij de gravida circuleeren en welke de nieren voor een groot deel moeten verwerken? Volhard noemt ook nog een geval van Löhlein, die eene matige carbolintoxicatie zag, welke 5 zware eclamptische aanvallen veroorzaakte. De foetus behoeft niet de bron te zijn voor de eclampsie, getuige de eclampsie bij blaasmola. Hierbij zou ik willen opmerken, dat blaasmola dikwijls vroegtijdig voert tot albuminurie welke ophoudt bij afsterven van de mola. Eene nog groeiende mola en een levende foetus mag men dus als oorzaak voor albuminurie, zelfs voor eclampsie gelijk stellen. Volhard gelooft aan ischaemie als oorzaak voor retinitis albuminurie etc. Ook als oorzaak voor de pathologisch anatomische afwijkingen bij de zwangerschaps toxikosen. Niet alleen voor de degeneratieve processen in de nier, die tot necrose toe kunnen stijgen, maar ook voor de haemorrhagische en anaemische necrose van lever en pancreas, bloedingen en infarctvorming in de bijnieren, degeneratie van de hartspier en bloedingen en verweekingshaarden der herzenen. Zelfs eene aanduiding van haemolyse en icterus behoeven niet toxisch te zijn. Bij sterke ischaemische levercelbeschadiging kan, ja moet het tot autolytische processen komen. Volhard zegt: Het begrijpen van de eclampsie zoowel als de nephritis is nog een raadsel, waarvan de sleutel te vinden is bij het zoeken naar de oorzaak van het ontstaan van de bloeddrukverhooging, die tot renale vaatcontractieën leidt. Zooals men uit het bovenstaande ziet, zijn de meeningen nog lang niet eensluidend, al zou het mogelijk moeite kosten om voor de laatste zienswijze, door Volhard verdedigd, vele aanhangers te vinden. Aan kritiek toch heeft het Volhard niet ontbroken. Laat mij alleen daarover Bumm x) nog even het woord geven. Deze zegt: „De Volhard'sche uitlegging dekt dus de Traube-Rosensteinsche hypothese, die de oorzaken der eclampsie zoekt in mechanische stoornissen der circulatie. Algemeen gold het bloed der gravidae als hydraemisch en de verhoogde bloeddruk aantoonbaar, althans tijdens de weeën. „Diese Theorie ist auf lauter falschen Voraussetzungen aufgebaut. Druckerhöhung im arteriellen System, macht noch kein Odem; Hirnödem noch keine Gehirnanamie, die meisten Eklamptischen sind eher voll- blütig als hydramisch und deshalb jetzt wohl allgemein verlassen." AFWIJKINGEN IN DE URINE DOOR DE GRAVIDITEIT. Welke afwijkingen gevonden worden in de urine als gevolg van de graviditeit, daarover bestaat minder groot verschil van meening. men kent: a. haematurie, waarbij in de urine alle elementen ontbreken die op anatomische afwijkingen der nier wijzen. Treub 2) spreekt van minderwaardige nieren, aannemelijk gemaakt door een door hem waargenomen geval, waar de haematurie ongetwijfeld als toxikose moest worden opgevat en bij cystoscopisch onderzoek bleek, dat het bloed slechts uit ééne nier kwam. Hij zegt: wanneer de bloeding !) Ernst Bumm. Grundriss zum Studium der Geburtshilfe. Wiesbaden 1919. 2) H. Treub, Zwangerschaps-haematurie. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1912, II blz. 900. in den beginne der zwangerschap optreedt, dan heeft men de ziekte uitsluitend als eene toxikose op te vatten. Dat bij de haematurie beide nieren niet gelijkelijk deelen in de schade, haar door de zwangerschap toegebracht, is hieruit wel duidelijk, maar als ik even vooruit mag loopen op de opmerkingen waartoe mijn onderzoek aanleiding geeft, dan kan ik zeggen, dat het cystoscopisch beeld van de blaashals en de ureter-mondingen bij gravidae doet zien meest sterke vaatinjectie, soms doorschemerende dikke uitgezette venae, soms kleine bloedingen in het slijmvlies en dat zoo'n slijmvlies voor zoover te zien (en vermoedelijk dus ook van ureter en pyelum wat niet te zien is) wel heel licht bloedend is. Enkelzijdige ureterbloeding behoeft dus nog niet noodzakelijk eene nierbloeding te zijn en kan ook wel eens gelijk staan met bloeding uit een varix. Dat de varices in het algemeen tot de toxikosen gerekend mogen worden, maakt, dat wij de haematurie in zulke gevallen dus ook als toxikose mogen beschouwen, maar dan toch slechts secundair ervan afhankelijk. Klein blijvende ulcera in de blaas zijn door verschillende schrijvers als oorzaak voor haematurie genoemd x). Mogelijk zijn dit wel de slijmvlies defecten, achterblijvende na de kleine bloedingen waartoe het bij de blaashals zoo licht komt (zie No. 8, 11, 13, van de onderzochte gevallen.) En ten slotte renale bloeding als complicatie van nephritis. Houdt de graviditeit op, dan eindigt ook het bloeden en deze complicatie is dus een gevolg van de graviditeit. b. Glycosurie, vaak in de graviditeit voorkomende. Door Des Bouvrie in 40 % gevonden. c. Pyelitis of pyelonephritis, waarbij in de urine gevonden worden leucocyten met gekartelde randen, weinig, doch grootendeels vernielde chromocyten en nierbekken epithelien in grootere lappen. Pyelitis komt rechts vaker voor dan links. !) N. W. Bournan, Haematurie in graviditate, Diss., Amsterdam 1901. 2 Dat de pyelitis veelal snel na de partus geneest, dat de pyelitis in de graviditeit luistert naar dezelfde behandeling als de zwangerschapsnier namelijk bedrust en melkdieet, dat de pyelitis dikwijls dubbelzijdig voorkomt en dat de teekenen van infectie van het nierbekken soms ontbreken, mag te denken geven, doch hierover straks nader. Geheel terzijde laten wij natuurlijk die pyelitis, welke niet het gevolg is van de graviditeit zooals b.v. gevallen als voorkomen in de publicatie van Kouwer 1), die onder No. II beschrijft eene verergering door de graviditeit van eene enkelzijdige niertuberculose. d. Zwangerschapsnier. Daarbij vinden wij constant: de hoeveelheid urine verminderd met hoog S.G. en donkere kleur. Soms geen eiwit en indien wel, de hoeveelheid toenemende. In ongeveer J/4 der gevallen cylinders en verder leucocyten en vervette epitheelcellen. Geen roode bloedlichaampjes. Veelal wel retentie van chloornatrium. In zware gevallen ook bloedkleurstof (Bumm) 2). Anatomisch zegt men te vinden: korrelige zwelling en vettige infiltratie van de epitheelcellen, vooral van de tubuli contorti en de glomeruli, met intact blijven van het interstitieele weefsel. Anderen drukken de anatomische verschijnselen aldus uit: Troebele zwelling en vettige degeneratie van het protoplasma van het epitheel van glomeruli en tubuli contorti, de verschijnselen dus, die wij bij vergiftigingen van verschillende soort in de nieren waarnemen. Volgens Aschoff3) vindt men in hoofdzaak, soms uitsluitend ontaarding der tubuli, terwijl die der glomeruli op den achtergrond treedt of geheel kan ontbreken. Prym 4) heeft ook lipoïde degeneratie in gevallen van zwangerschapsnier gevonden. !) B. J. Kouwer, Pyelonephritis en zwangerschap, Ned. Tijdschr. v. Gen., 1904 II, blz. 539. 2) E. Bumm, Grundriss z. Studium der Geburtshilfe, 1919. 3) Aschoff, Pathologische anatomie II, 1919. 4) Prym, Lokalisation des Fettes im System der Harnkanalchen. Frankf. Zeitsch., 1910, bd. 5. DOEL VAN EIGEN ONDERZOEK. Laten wij voorloopig ter zijde die afwijkingen welke onmiskenbaar enkelzijdig kunnen worden aangetroffen zooals haematurie of pyelitis en bepalen wij ons voorloopig tot de zwangerschapsnier. Denken wij daarbij aan den weg waarlangs de zwangerschap de nieren zou kunnen schaden en de verschillende meeningen, waarvan wij 3 groepen hebben onderscheiden, dan stel ik mij voor: I. dat bij eene centrale oorzaak, eene cerebrale, ischaemie, vaatkramp reflectorisch opgewekt vanuit de uterus, de afwijkingen in de nierfunctie rechts en links volkomen parallel zouden moeten gaan. II. dat bij eene locale oorzaak, ureteren-druk, druk op de nier, plaatselijke infectie, de afwijkingen op één kant zouden kunnen voorkomen, terwijl de andere nier gezond bleef. III. dat bij in het lichaam circuleerende vergiften, die de nierfunctie schaden, althans in den aanvang verschillen zullen moeten bestaan in de mate waarin de beide nieren worden aangetast. Ik denk daarbij aan vergiften die zenuwen of andere organen benadeelen. Loodvergiftiging mag dubbelzijdige ischias b.v. kunnen geven, in lichtere gevallen en in den aanvang toch zeker ook enkelzijdige stoornissen of althans ongelijke stoornissen rechts en links. Toxische amblyopie begint dikwijls enkelzijdig. Het doel van mijn onderzoek betreft daarom na te gaan of, vooral in den aanvang, bij de zwangerschapsnier is aan te toonen, dat beide nieren in hare functie gelijkelijk zijn gestoord, of één van beide gestoord en één gezond of beide gestoord maar niet gelijkelijk. INKLEEDING VAN EIGEN ONDERZOEK. De verschillende onderzoekingsmethoden de revue latende passeeren, waarbij verschillen tusschen rechts en links zouden zijn te constateeren, zag ik af van subcutaan inspuiten van phloridzine, omdat de suikeruitscheiding met de urine misschien niet geheel onverschillig zou zijn voor patienten als gravidae, die toch reeds vaak glucosurie vertoonen. Om dezelfde reden zag ik af van methyleenblauw en van toediening van keukenzout of jodetum kalicum. Om de patienten dus zoo min mogelijk te plagen, bepaalde ik mij tot het vergelijken van de katheter-urine uit de blaas met de katheterurine van rechts en van links en tot het nagaan van de verschillen die rechts en links optraden na injectie (intra musculair) van indigo carmijn, dat onveranderd de nieren passeert ') en waarvan gezegd wordt, dat het, volgens de onderzoekingen van R. Heidenhain in de tubuli contorti wordt uitgescheiden en in het algemeen dus eene afspiegeling geeft van de eliminatie van zouten door de nieren. De patienten, die onderzocht werden, waren opgenomen in de Vrouwenkliniek te Amsterdam voor albuminurie. Bij het onderzoek werd patiente in rugligging gebracht, om te voorkomen, dat de secretie van de laagstgelegen nier levendiger zou zijn, dan die van de bovenste zooals Allard 2) aantoonde. Die ligging liet ik innemen zoolang de urine van rechts en links werd verzameld. Na de blaas ontledigd te hebben en de daaruit opgevangen urine voor onderzoek te hebben bewaard, werd de blaas opgevuld met gesteriliseerde boorzuuroplossing. Bij het terugtrekken der katheter werd een weinig 5 °/0 cocaïneoplossing in de urethra achter gelaten. Met een cystoscoop bekeek ik de blaas met de daaraan mogelijk voorkomende afwijkingen. Daarop spoot ik in de glutaeaalmusculatuur 20 cM3 indigo-carmijnoplossing, vervaardigd uit tabletten (nach Vollcker-Joseph B. L. 6 Co.) *) Völcker und Joseph. M. med. Wochenschrift 1903. 2) Ed. Allard. Vergleichende Untersuchungen über die secretorische Leistungen beider Nieren. Mittheilungen aus dem Grenzgebiete der Medizin und Chirurgie. Bd. 18, hft. V. bevattende elk: carmin-coerul: 0,08, chlor. natr. 0,1. Ik vermeld dit, omdat het noodig is voor injectie gebruik te maken van neutraal indigocarmijn. Nadeel van het ongezuiverde zure preparaat schijnt helaas ook voorgekomen te zijn '). Na 5 minuten bracht ik een dubbele ureteren cystoscoop in en wachtte tot de blauw-kleuring zichtbaar werd aan de golfjes urine, welke door de ureter-mondingen werden uitgestooten. Daarop bracht ik de ureteren-kathetertjes van gelijke dikte in op gelijke afstanden rechts en links, om zooveel mogelijk ongelijke reflexwerkingen op beide kanten te voorkomen. Kwam de blauw-uitscheiding op beide kanten ongelijk, dan wachtte ik zoolang, tot de blauwe kleurstof uit de ééne ureter dreigde het zien in de blaas te zeer te bemoeilijken. Dan wachtte ik niet langer en bracht de katheters in. Na de blaas van het grootste deel harer boorzuurvulling te hebben ontdaan, werd de cystoscoop dan verwijderd en patiente in gemakkelijke rugligging gebracht. De katheters bleven liggen totdat voldoende urine voor onderzoek was verkregen of eerder als patiente begon te klagen. Dan werden de 3 urines, uit de blaas, uit rechter en linker ureter, gelijkelijk onderzocht. Genoteerd werd het S. G. van de blaasurine en de reactie. Dan werd het sediment van de 3 urines nauwkeurig afgezocht. Was er voldoende urine om de hoeveelheid eiwit volgens Esbach te bepalen, dan werd een gedeelte afgezonderd, met Esbach's reagens vermengd en 24 uur ter zijde gezet. De overblijvende urine werd van eiwit ontdaan, door koken, aanzuren met azijnzuur, nog even koken en filtreeren. Van het Altraat werd bepaald het gehalte aan ureum en chloor- 11 A. Jolles. Indigokarmin z. Zweck der functionell. Nierenprüfung. Pharmaceutische Centralhalle f. Deutschl. 1916 s. 847. natrium. Het is te begrijpen, dat de bepaling van chloornatrium wel eens achterwege moest blijven, als de hoeveelheid urine niet toereikend was. De ureumbepaling had plaats op de wijze beschreven door Kümmell x) met een ureo-meter volgens Esbach van de firma Brewer Frères, Paris. De bepaling komt in het kort hierop neer, dat in eene gegradueerde buis broomloog wordt gebracht, water en daarbij 1 cM3 urine. Na schudden worden de gasbelletjes verzameld en afgelezen het volumen gas dat zich heeft ontwikkeld. Dat volumen behoeft eenige correctie ter wille van temperatuur en barometerstand. Daarvoor is eene z.g. baroscope bij het toestel aanwezig met een tabel met behulp waarvan men die correctie gemakkelijk kan aanbrengen en de hoeveelheid ureum in grammen per Liter kan uitdrukken. Was er voldoende urine, dan werd het chloornatriumgehalte ervan bepaald op de wijze als door Steensma 2) is aangegeven. Uit 5 cM3 urine werd het keukenzout neergeslagen met zilvernitraat en het te veel gebruikte zilvernitraat bepaald met eene rhodaanammoniumoplossing. Bij het titreeren diende eene verzadigde ijzer-ammoniakaluinoplossing als indicator. Er werd gezorgd alleen gebruik te maken van chloorvrij salpeterzuur en chloorvrije filters. Bovendien bepaalde ik den bloeddruk van de onderzochte patienten met het toestel van Riva-Rocci den dag van het onderzoek. Verder nog de gemiddelde hoeveelheid urine in de laatste paar maal 24 uren en ten slotte werd gecontroleerd de tijd noodig om alle indigo-carmijn uit het lichaam te laten verdwijnen. !) A. Bier, H. Braun, H. Kümmell, Chirurgische Operationslehre, Leipzig 1917. 2) F. A. Steensma, Methoden der chemische en microscopische diagnostiek, 3e druk 1915. ONDERZOCHTE GEVALLEN. N°. 1. M. E. Ie graviditeit. Onderzocht 23 Jan., ouderdom 23 j„ laatste menses 15 April, bloeddruk 132 m.m., temperatuur normaal. Melkdieet. Urinehoeveelheid in 24 uur 2000 gr., S.G. 1010, hoeveelheid eiwit % %o reactie zuur. Sediment-epitheelcellen in enkele platen en ook los. Enkele leucocyten, geen cylinders. Chloornatrium 0.36 %. Ureum 1.9%. Indigocarmijnuitscheiding R. na 6 min. »» n L. ,, 6 ,, Hoeveelheid eiwit (Esbach) R. 3/4 °/00. " >• •• L. 3/4 °/oo- Sediment R. en L. gelijk evenals dat van de blaasurine met enkele erythrocyten. Chloornatrium R. 0.40 %. L. 0.30 %• Ureum R. 0.91 %. „ L. 1.- %. Indigo-carmijnuitscheiding afgeloopen in 6 uren. Bevallen 26 Januari. Albumenvrij 3 Febr. Ontslagen 13 Febr., genezen. Blaashals hyperaemisch. Blauwkleuring der urine L., sneller het maximum bereikende dan rechts. N°. 2. M. H. Ie grav. Onderzocht 27 Jan., oud 23 jaar, laatste menses 15 Mei, bl.druk 123 m.m., temp. normaal, dieet: melk. Urinekwantum 1800 gr., S.G. 1013, eiwitkwantum (Esbach) geen, reactie zuur. Sediment, enkele epitheelcellen en enkele leucocyten. Chloornatrium 0.36 %. Ureum 1.98 %. Indigo-carmijnuitscheiding R. na 16 min. L. na 16 min. Esbach R. een spoor. t> L. „ „ Sediment R. en L. gelijk, evenals blaasurine met daarenboven enkele erythrocyten. Chloornatrium R. 0.3 %. L. 0.24 %• Ureum R. 2.— %. „ L. 1.8 %. Indigo-carmijnuitsch. afgeloopen in 8 uren. Niet bevallen ontslagen. Blaashals hyperaemisch; slijmvlies verder normaal. Patiënte had 16 Jan. vrij veel eiwit in de urine en klaagde over hoofdpijn. N°. 3. A. E. le grav. Onderzocht 28 Jan., oud 19 jaar, laatste menses einde Mei, bl.druk 127 m.m., temp. normaal, diëet: Fachinger water sedert V2 dag, urinekwantum ? gr., S.G. 1014, eiwit Esbach 3U °/oo> reactie zuur. Sediment, epitheel-cellen, leucocyten, hyaline cylinders en enkele gegranuleerde cylinders. Chloornatrium 0.74 %. Ureum 0.68 %. Indigo-carmijnuitsch. R. na 26 min. „ „ L. na 19 min. Esbach, R. 1 °/00. „ L. 1 °/oo» Sediment R. Epitheelcellen, leucocyten en erythrocyten, geen cylinders. L. epitheelcellen, leucocyten, erythrocyten en wel cylinders als in blaasurine. Chloornatrium R. 1.40 %. L. 1.35 0/o. Ureum R. 1.1 %. „ L. 0.74 %. Indigo-carmijnuitsch. afgeloopen in 9 uren. Bevallen 29 Maart, spontaan. Eiwitvrij 16 April. Ontslagen 26 April, genezen. Blaashals hyperaemisch, slijmvlies verder normaal. Bij opname had patiënte hoofdpijn, gevoel van lichtheid in het hoofd, kramp in de beenen en den buik. N°. 4. J. D. puerpera. Onderzocht 30 Jan., oud 18 jaar. bl.druk 130 m.m., temp. normaal, dieet: melk. Urinekwantum 1550 gr. S.G. 1015, eiwit Esbach 1 %o- reactie zuur. Sediment: Enkele epitheelcellen en enkele leucocyten. Chloornatrium 0.44 %. Ureum 0.72 %• Indigo-carmijn uitsch. R. na 9 min. L 9 *t tt tt f* y 9t Eiwit Esbach R. 2 %o L. 1V2 %o- Sediment beide kanten gelijk; bevattende dezelfde bestanddeelen als de blaasurine en bovendien enkele erythrocyten. Chloornatrium R. 0.68 %. L. 0.72 %. Ureum R. 0.75 %• „ L. 0.9 %. Indigocarmijn uitsch. afgeloopen in 9 uren. Bevallen 28 Januari, spontaan. Eiwitvrij 8 Febr. Ontslagen 18 Febr.; genezen. Blaashals hyperaemisch. Patiente is zeer nerveus. Van reflexinvloeden door het inleggen van de ureteren-katheters is niets te bespeuren. N°. 5. V. H. le grav. Onderzocht 2 Febr., oud: 26 j., laatste menses 3 Mei, bl.druk 118 m.m., temp. normaal, dieet: melk. Urinekwantum 1700 gr. S.G. 1013, eiwit Esbach V2 %o reactie zuur. Sediment: enkele epitheelcellen, veel leucocyten, geen cylinders, geen t.b.-bacillen, wel vrij veel genococcen. Chloornatrium 0.67 %. Ureum 1.75 %. Indigo-carmijn uitsch. R. na 55 min. »* ft t* L. ,, 55 tt Ureteren niet gekatheteriseerd. Indigocarmijn uitsch. afgeloopen in 9 uren. Bevallen 5 Febr., Forcipale extractie op indicatie van Pinard. Eiwitvrij 12 Febr. Ontslagen 19 Febr. genezen? Blaasslijmvlies rood en gezwollen; hier en daar bezet met pus-vlokjes. Daarom is afgezien van het katheteriseeren der ureteren. De indigo-carmijn uitscheiding begint zeer traag, 55 min., en is wel in 9 uren afgeloopen. In de katheter urine zijn veel genococcen aanwezig; Gramnegatieve diplococcen in leucocyten opgenomen. Dit mag eene vrij zeldzame vondst genoemd worden. Legueu et Michon x) sommen slechts eenige gevallen op n.1. van Melchior 1, Bastianelli 2 en Wertheim 2) 1 geval, waarin eene cystitis gonorrhoïca bestond. De graviditeit zal bij onze patiente de cystitis wel hebben doen verergeren, want na de partus was de urine spoedig eiwitvrij, volgens den behandelenden medicus. Of patiente werkelijk als genezen ontslagen geboekt mag worden, zou ik niet zonder twijfel durven zeggen. Na den 2e Februari heb ik haar niet persoonlijk onderzocht. x) Nouveau traité de chirurgie XXX, maladies de la vessie 1912. 2) Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. bd. XXXV 1896. N°. 6. N. V. 3e grav. Onderzocht 5 Febr., oud 26 j., laatste menses 22 Juni, bl.druk 134 m.m., temp. normaal, dieet: melk. Urinekwantum 1600 gr., S.G. 1010, eiwit (Esbach) 1/e °/oo, reactie zuur. Sediment: veel plaatjes van epitheelcellen en enkele leucocyten. Chloornatrium 0.92 %. Ureum 1.1 %. Indigo-carmijnuitsch. R. na 6 min. I 7 tt tt tt *->* H * ft Eiwit (Esbach) R. 1/6 °/00, , L. Ve7oo- Sediment R. epitheelcellen met sterk blauw gekleurde kernen, enkele leucocyten en enkele erythrocyten. L. epitheelcellen zonder kernkleuring en enkele leucocyten, geen erythrocyten. Chloornatrium R. 1.60 %. L. 0.32 %. Ureum R. 1.3 %. L. 0.3 %. Indigo-carmijnuitsch. afgeloopen in 12 uren. Bevallen 5 April, spontaan. Eiwitvrij 19 Febr. Ontslagen 20 April, genezen. Blaashals niet hyperaemisch. Rechts is de katheter goed, links niet voldoende op te schuiven. De urine van links kan daardoor verdund geraakt zijn met vullingsvloeistof uit de blaas. De verschillen in gehalte aan chloornatrium en ureum mogen bij deze patiente dus niet van waarde geacht worden. Ook zal het ontbreken van de kernkleuring der epitheelcellen links wel van verdunning der vloeistof met boorzuuroplossing afhankelijk zijn. Merkwaardig alleen blijft de kleuring der celkernen door indigocarmijn en nog het volgende: Een half uur na het begin van het onderzoek, terwijl patiente naar bed gebracht wordt, braakt zij een weinig niet blauw gekleurd vocht. Even later nog eens en dit braaksel is duidelijk blauw gekleurd. Circa 15 uren na het onderzoek braakt patiente na het innemen van wonderolie. Dit braaksel is nog weder blauw getint. N°. 7. M. B. Ie grav. Onderzocht 11 Febr., oud 22 jaar. Laatste menses 29 Mei, bl.druk 114 m.m., temperatuur normaal, dieet: Fachingerwater sedert 1 dag. Urinekwantum 350 gr., S.G. 1028, eiwit (esbach) i/4 %, reactie zuur. Sediment, veel epitheelcellen, matig veel leucocyten en enkele erythrocyten. Chloornatrium 0.40 %. Ureum 2.65 %. Indigo-carmijnuitsch. R. na 35 min. „ „ „ L. „ 20 „ ' „ „ „ afgeloopen in 10 uren. Bevallen 10 Maart, spontaan. Eiwitvrij 2 April. Ontslagen 10 April, genezen. Blaashals hyperaemisch. Door de ligging van de vrucht zijn de ureteren-mondingen moeielijk te bereiken en wordt daarom afgezien van het katheteriseeren der ureteren. Op beide kanten begint de indigo-carmijnuitscheiding eerst laat, maar een verschil van 15 minuten tusschen R. en L. is zeker belangrijk. Te meer, daar hier geen ureteren-katheters zijn gebruikt en dus niet gedacht kan worden aan reflex-remming op die zijde waar de uitscheiding het laatst te voorschijn kwam. N°. 8. Z. S. Ie grav. onderzocht 11 Febr., oud 23 jaar, laatste menses 12 Juli, bl.druk 119 m.m., temperatuur normaal, dieet: Fachingerwater sedert 2 dagen. Urinekwantum 900 gr., S.G. 1010. Eiwit 74%o> reactie zuur. Sediment, epitheelcellen en zeer veel leucocyten (pus). Chloornatrium 0.40 °/0. Ureum 1.—%. Indigo-carmijnuitsch. R. na ? (na 13/4 uur nog geel ge¬ kleurde urine). „ „ „ L. na 13 min. Eiwit (Esbach) R. 1/i °/00. .. L. V4°/oo. Sediment, R. Epitheel-cellen, zeer veel mono- en polynucleaire leucocyten, enkele: erythrocyten. Met Gram-kleuring geen bacterieën te zien. Met Carbol-fuchsine geen t.b.bacillen. Links, epitheelcellen, enkele leucocyten en enkele erythrocyten. Chloornatrium R. 0.40 °/0. L, 0.62 • ,1 23 2 %o »» » » „ 15 een spoor „ cylinders op één kant 21 Y2 °/oo »» " " " " „ 24 »/4 o/oo „ „ 1, 11 1 °/oo " » " beide kanten. Gevallen dus, die zóó geleidelijk op elkaar volgen, dat m.i. geen grens mag worden aangenomen tusschen onschuldige zwangerschapsalbuminurie en zwangerschapsnier, al mag dat klinisch natuurlijk heel veel gemak geven. Maar als er geen grens is, dan mogen wij ook het woord „onschuldig" gerust weglaten voor elke albuminurie, die in de zwangerschap ontstaat. Want zij is een pathologisch verschijnsel, waarvan het eerste optreden in de urine reeds een eerste waarschuwing inhoudt. CONCLUSIËN. De conclusiën waartoe dit onderzoek m. i. het recht geeft zijn de volgende: 1°. De zwangerschapsnier is het gevolg, niet van eene locale oorzaak, zooals ureteren-druk, noch van een cerebraal lijden, doch van in het lichaam circuleerende toxische stoffen, die, in den aanvang althans, de nieren ongelijkelijk beschadigen. Bij toename van de intensiteit en den duur der beschadiging vervalt dat verschil grootendeels. 2°. Het enkelzijdig voorkomen van bacterieën in de urinewegen bij gravidae is geen zeldzaamheid. 3°. Bij zwangerschaps-albuminurie verschijnt intra-musculair ingespoten indigo-carmijn gemiddeld veel later dan normaal in de urine en gaat de uitscheiding niet steeds parallel met die van chloornatrium en ureum. 4°. Intra-musculair ingespoten indigo-carmijn kan gedeeltelijk met het maagsap worden uitgescheiden. 5°. Elke albuminurie, die in de zwangerschap ontstaat, beschouwe men als een pathologisch verschijnsel. LITERATUUR-OPGAVE. Albutt T. Clifford, Albuminuria in Pregnancy, The Lancet 1897, Febr. Allard, Ed. Vergleichende Untersuchungen über die secretorische Leistungen beider Nieren. Mitth. aus dem Grensgebiete der Med. u. Chir., Bd. 18, heft V. Armstrong, Britt. Med. Journal, 1904. Aschoff, Pathologische Anatomie, 1919, bd. II. Bar, Paul, Bulletin de la Société d'Obstetrique, de Paris, 1904. Bar, Paul, La pratique de 1'art des accouchements. Paris 1914, II. Bartels, Klinische Studiën über die verschiedenen Formen von Chron. diff. Nierenentzündungen. Volkmann's Samml. Klin. Vortrage, N°. 25. Bier, Braun, Kümmel, Chirurgische operations-Lehre, Leipzig, 1917. Boorsma P. A., De quantitatieve bepaling van Ureum in urine met behulp van urease in sojaboonen. Geneesk. Tijdsch. v. Ned.-Indië, 1916. Bouchard, Legons sur les auto-intoxications, 1887. Bouman N. W„ Haematurie in graviditate, Diss. Amsterdam, 1901. Bumm E, Grundriss z. Studium der Geburtshilfe, Wiesbadfen 1919. Brongersma H, De behandeling van pyelitis bij zwangeren. Ned. Tijdseh. v. Gen., 1913, I. Calmann, Deutsche Med. Wochenschr., 1911, N°. 12. Chambrelent, Toxicïté de sérum maternal et foetal dans un cas d'eclampsie puerpérale. Archives cliniques de Bordeaux, 1894. Charpentier, Eclampsie sans albuminurie Traité pratique des accouchements, Paris 1883. Cohnheim, Algemeine Pathologie, 2e Aufl., heft II. Colombino C., Contribution a 1'etude de la pyélite gravidique. Journal d'urologie, tome X, N°. 2. Cook H. W., and Briggs }. B., Clinical observations on Blood pressure. Johns Hopkins Hosp. Reports, 1903. Eckelt, Zeitsch. f. Geb. u. Gynakologie, Bd. XXIV, heft I. Faure J. R., La cystoscopie a vision directe Thèse de Bordeax, 1913. Fischer, Ueber Schwangerschaftsniere und Schwangerschaftsnephritis. Archif. f. Gyn., 1893. Flaischlen, Ueber Schwangerschafs- und Geburtsniere, Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1882, VII. Frisch, v. Verhandl. d. Deutsche Gesellsch. f. Urologie, 1909. Gilbert P., Relations entre la chlorose et 1'albuminurie des femmes enceintes, Thèse de Paris, 1902. Gorter E. en de Graaff W. C., Klinische diagnostiek, Leiden 1918. Halbertsma T., Ueber die Aetiologie der Eclampsia puerperalis. Volkmann's Samml. Klin. Vortrage, Leipzig 1886. Hiblot L., Du pronostic éloigné de 1'albuminurie chez les femmes enceintes, Thèse de Paris, 1913. Hiller A., Zur Kentniss der Nierenaffectionen der Schwangeren. Zeitsch. f. Klin. Med., Bd. II, heft III. Hoeven P. C. T. v. d., Pathologie der Zwangerschap, Leiden 1915. Huil E. T., and Rohdenburg G. L., Experiments on the etiology of eclampsia. Am. Journal of obstetrics, 1914, II. Hofmeier, Die Bedeutung der Nephritis in der Schwangerschaft. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1878. Ingerslev, Breitag z. Albuminurie wahrend der Schwangerschaft, Geburt und der Eklampsie. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. 1881. Jahr R., Die Krankheiten d. Harnorgane, Wiesbaden, 1911. Johnson J. C„ Etiology and Pathology of the Albuminuria of Pregnancy, including puerperal Eclampsie. Am. Gyn. and obst. Journal, 1895. Jolles A., Indigokarmin z. Zweck der funktionell. Nierenprüfung. Pharmac. Centralhalle f. Deutschl., 1916. Kouwer B. J., Pyelonephritis en Zwangerschap. Ned. Tijdsch. v. Gen., 1904. II. Kraus u Brugsch, Spezielle Pathologie u Therapie innerer Krankheiten, 1920, bd. VII. Krehl L., Pathologische Physiologie, 2e Aufl. 1898. Krehl and Broadheut, Britt. Med. Journal 1904. Lantos E., Beitrage zur Lehre von der Eklampsie und Albuminurie, Archiv f. Gyn. 1898. Leyden E. von, Einige Beobachtungen über die Nierenaffectionen welche mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen. Zeitschr. f. Klin. Med. 1881. Liepmann W., Ueber ein für menschliche Placenta specifisches Serum Deutsche Med. Woch. 1903, Nu. 5. Little H. M. A statistical study of the albuminuria of pregnancy, labor and the puerperium. Am. Journal of Obstetrics, 1904 II. Löhlein, Zeitsch, f. Geb. u. Gyn., bd. IV en bd. XIII.. Mansfeld & Prochownik, Zentralblatt f. Gyn. 1911. Meyer L., Zur Lehre von der Albuminurie in der Schwangerschaft und bei der Geburt. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. 1899 XVI. Mohr L. und Staehelin R., Handbuch der inneren Medizin, 1918 Möricke R., Beitrag zur Nierenerkrankung der Schwangeren. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn. 1880 V. Munk F., Pathologie u. Klinik d. Nephrosen, Nephritiden u. Schrumpfnieren, 1918. Mijnlieff A., Zur Therapie bei Albuminurie und Nephritis. Monatshefte f. Gyn. u. Geb. hilfe 1891. Norris and Dickinson, Text-book of Obstetrics Philadelphia 1898. Nyhoff G. C., Blaasmola en Albuminurie. Ned. Tijdsch. v. Gen. 1898 I. Pel P. K., De ziekten der Nieren. Peters J. Th., Slijmgisting bij pyelitis. Ned. Tijdsch. v. Gen. 1919 I. Pichet L., Contribution a 1'urologie de la grossesse. Thèse de Lyon 1906. Pilcher, Paul M., Practical cystoscopy. Philadelphia 1911. Quincke H., Ueber Tag- und Nachtharn. Arch. f. experim. Path. u. Therapie. Bd. 32 hft. 3 en 4. Rayer, Traité des maladies des reins et des alterations de la sécrétion urinaire. Paris 1839. Runge Max, Lehrb. d. Geburtshülfe. Berlin 1894. Saft, Beitrag zur Lehre von der Albuminurie in der Schwangerschaft. Geburt und Wochenbett und von ihrem Vehaltniss zur Eklampsie. Arch. £. Gyn. 1896. Sahli H. Lehrbuch d. klin. Untersuchungsmethoden. Steensma F. A., Methoden d. chemische en microscopische diagnostiek. Amsterdam 1915. Senator, Deutsches Archiv f. klin. Medizin 1904. Snoo K. de, Hypertensie. Ned. Tijdsch. v. Gen., 1920 II, blz. 460. Snoo K. de, De beteekenis van het trophoblast. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1918 II, blz. 1403. Snoo K. de, Over de prognose der zwangerschaps-albuminurie, Feestbundel Treub, 1912. Stewart, Toxicity of the urine in the last months of pregnancy Am. Journ. of obstetrics 1897, 1899, 1901. Tarnier et Budin, Traité de 1'art des accouchements, 1898. Tarnier et Chambrelent, Note relative a les recherches de la toxicité du serum sanguin dans deux cas d'eclampsie Comptes rendus de la Soc. de Biol., 1892. Trantenroth, Klinische Untersuchungen und Studiën über das Verhalten der Harnorgane insbesondere der Niere in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., 1894. Treub H., Leerboek der Verloskunde, Haarlem 1919. Treub H., Zwangerschapshaematurie, Ned. Tijdsch. v, Gen., 1912 II, blz. 900. Vei, Albuminurie in der Schwanger,chaft. Berl. Kto. Wochensch, 1902 N°. 22 en 23. c Velde Th. H. v. d., Methyleenblauw-uitscheiding en nierfunc i . Diss. Leiden 1899. Völcker u Toseph, Mun. Med. Wochenschr. 1903. Webster J. C., AfFections of the kidney in relation to pregnancy, Tourn. Am. Ass. 1900 XXXIV. Zangemeister, Ueber Albuminurie bei der Geburt Are . . y •• ! Nummer. _ Naam en Datum hoeveelste „ , Laatste v. onder- zwanger. Oud: Menses. 2°ek' schap. Bloeddruk. Urine Dieet. in 24 uur Esbach. Reactie. Sediment, en S. G. NaCl 0/0. Ureum °/0. Indigocarmijn. Esbach. Sediment. NaCl 0/0. Ureum %. Indigo-c. „ Uitge- Tempe- scheiden Bevallen' Albumenvrij. Ontslagen. ratuur- Opmerkingen en bizonderheden. binnen belooP- epitheel cellen in enkele platen R. 6 minuten 3/d °/oo enkele roode bloedlichaampjes en verder als het q.4 0.91 T ~ . 1 23 Jan. M. E. 23 j. 15 April 132 melk op min 3/< °/oO zuur en ook los; enkele leucocythen; 0.36 1.9 mengsel uit de blaas. g uren Januari 3 Februari rebruari normaaj Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. Blauw- le ' geen cylinders. "T Z T T o, n/ . TT n ? spontaan genezen kleuring der urine. L. sneller het maximum bereikende dan rechts. " ' Li. o minuten /4 /oo evenals rechts. ,0-3 1..— R. 16 min, spoor enkele roode bl.lichaampjes èn verder als blaas- q.3 2. 2 27 Jan. M. H. 23 j. 15 Mei 123 melk c n mn 0 zuur en e e epit ee ce en, en e e Q3g 1 93 urine. 8 uren n'e' bevallen normaa[ Trigonum Lieutaudi ietwat hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. 1« S'G' 1013 leucocythen. __ ontslagen DOrmaal 16 Jan. had patiente vrij veel albumen in de urine en hoofdpijn. __ _i__ k. 16 min. spoor evenals rechts. 0.24 1.8 Fachinger ;il , ,, . _ , R. 26 min. 1 %o epitheel cellen; roode en witte bl. 1.; geen cylinders. 1.40 1.1 _ , A E tg . . > Mei 127 Water inl4 8/ „/ 711Ilr epitheel cellen, leucocyten, hyaline Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. Bij 3 28 Jan. A. E- 19,. eind Mei 127 S.G. 1014 »/4 %o zuur cylinders en enkele gegranu- 0.74 0.68 epitheel cellen; roode en witte bl. 1. en wel cy- 35 9 uren ^ 16 April ^ normaal opname had patiente hoofdpijn, gevoel van lichtheid in het hoofd, V2 dag leerde cylinaers. 'ou linders, evenals in de blaasurine. ' kramp in de beenen en den buik. , , , , . . . R. 9 min. 2 °/oo enkele roode bl. 1. en verder als blaasurine. 0.68 0.75 4 30 Jan. J. v. D. 18 i. 130 melk -I 1 %o zuur enkele epitheel cellen en enkele Q 44 q 72 q 28 Januari g Februari Februari normaai Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Patiente is zeer nerveus. Geen reflec- puerpera S.G. 1015 leucocyten. ^ ^ 0/ evenals rechts 0 72 0 9 spontaan genezen torische stoornissen bij het inleggen van de ureteren katheters. veel leucocyten en enkele epitheel R. 55 min. 5 Februari 5 2 Febr. V. M. 26 j. 3 Mei 118 melk „ '7°° V2 %o zuur ceJlenJ 9fn cylinders; geen Q 67 j 75 Uitgangstang 12 Februari 19 Februari normaal Blaas?li)mvlies rood en gezwollen; hier en daar bezet met enkele pus- le S*G. 1013 t.b. bacillen; wel vrij veel indicatie v. genezen? vlokjes. Daarom afgezien van het katheteriseeren der ureteren. gonococcen. L" -5-) mm* Pinard R. 6 min. Vr %o 3*S ^aasurine met enkele roode bl. 1. Epitheel- | j ^ 20 April Blaasslijmvlies normaal. Rechts is de katheder goed. Links niet voldoende cel-kernen sterk blauw gekleurd. genezen op te schuiven. De urine van links kan daardoor verdund zijn geraakt 6 5 Febr. N. V. 26 j. 22 Juni 134 melk inm Ve %0 zuur V plaatjes van epitheel cellen q ^ \ \ ^ 5 April jg Februari ^n^et kraam- normaai met de boorzuurvulling van de blaas. lf2 uur na begin van het onderzoek 3* S G- 1010 en enkele leucocyten. epitheel cellen en enkele leucocyten, geen roode n „ n, spontaan bed weder braakt patiente een weinig, niet gekleurd. Even later nog eens, duidelijk 7 min. Ve 7oo bl. kernen van epitheel cellen niet gekleurd. °'32 0,3 albuminurie blauw getint. Den volgenden morgen braakt patiente na het gebruik [ __ tot 16 April). van wonderolie en ook dit braaksel is nog blauw getint. Fachinger r 35 m;n 7 11 Febr M B 22 j. 29 Mei 114 Wjter 350 1/. 0/m zuur veel epitheel cellen, matig veel Q 40 2 65 , n 10 Maart - a .. 10 April , "gonum Lieutaudi hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. Door febr. M. D. ^ ) sedert SG. 1028 U /m leucocyten en enkele roode bl. 1. ' T in • 10 uren spontaan 2 April aenezen normaal de ligging van de vrucht in utero zijn de ureteren-mondingen moeielijk 1 dag L" mm. te bereiken en wordt daarom afgezien van het katheteriseeren der ureteren. p ,. R- Ongekleurd epitheel cellen, zeer veel mono-en polymuel leuco- Trigonum Lieutaudi sterk hyperaemisch met kleine bloedingen in het fachinger ook na l3/4 V4 "/oo cyten, enkele erytrocyten, Gram kleuring geen 0 40 0.53 16 April slijmvlies. L. is na 13 min. de urine blauw. Na wat wachten worden 8 11 Febr. Z. S. 23 j. 12 Juli 119 c „ V4 %o zuur epitheel cellen en zeer veel 0 40 1-00 uur bacterieën, Carbol fuchsine geen t.b. bacillen. 7 uren spontaan + 8 Mei normaai de katheters ingelegd. R. verschijnt het eerste half uur niets, daarna 1« 2daaen leucocyten (pus). ' Uren kristeller + genezen normaal gele urine, die na l«/4 uur nog niet gekleurd is door indigocarmijn. L. 13 min. V4 °/oo epitheel cellen, enkele witteen enkele roode bl. 1. 0.62 1.81 Jonges De katheters worden dan verwijderd omdat patiente zich vermoeid gevoelt. Patiente vertoonde eene duidelijke aceton-lucht bij uitademen. D 7 1, n, epitheel cellen. Vrij veel witte en veel roode bl. 1., n« n <;7 i ** di l i . ., q 17 p i rp o 20 i 16 Moi 110 „,„11, 1000 1, 0/ epitheel cellen en zeer enkele n zo n '2/00 geen cylinders. ' ' Maart 26 Maart laashals niet zeer vaatrijk of hyperaemisch. Rechts twee maal grooter 9 1/ febr. T. S. 20). 16 Mei 132 melk S.G. 1011 h°/oo zuur leucocyten. " 12 uren spontaan + 20 Maart Maart normaai kwantum urine dan links en ook donkerder blauw gekleurd. Patiente L. 7 min. l/2 °/oo a's rechts, maar met enkele epitheel cylinders. 0.55 0.49 pituïtrine genezen had oedeem aan beide beenen. , . R. 15 min. een spoor epitheel cellen, enkele witte en roode bl. 1. 1.05 1.37 Trinnmtm T ^ » 1 u , . ,. , 10 17 Febr RW 19 i beqinMei 12? melk 850 „,„™r zuur enkele epitheel cellen en enkele 0 84 1 39 ,, 19 Maart .. „ 6 April . 1 r'gonumL.eutaudi hyperaemisch met sterk gevulde en veelal geslingerde b. W. )• g e 122 melk S.G. 1009 eensPoor zuur leucocvten 11 uren snontaan 16 Maart normaal bloedvaten. Beide kanten weinig licht blauw gekleurde urine. Na 3 uren 1 L. 15 min. eenspoor als rechts. 0.98 1.25 v genezen is urine patiente spontaan loost nog bleek. melk veel epitheel cellen ook groote ^^„oed 8 °A» H 032 L95 Tr'S°nUm Lieutaudi hyperaemisch; dicht bij de r. ureter-monding resten 11 19 Febr ML 20 j. einde Mei 115 sedert 1150 8 0/ zuur Platen' veel hyaline en ge- 0 28 23 gekleurd cylinders, veel roode en w tte bl. 1. 5 Maart ,n M . 28 Maart , van eene kleine bloeding in het slijmvlies. Rechts in de blaas submuceus rebr. j 1 115 jï' S.G. 1010 8/00 ZU ' granuleerde cylinders; witte °'28 ' 9 15 uren spontaan 20 Maart normaal enkele uitgezette Wauw-doorschemerende aderen. Hoeveelheid urine R. - , ° , »•1 - °°k L. 0.» ,.75 Sï ■* «—•= enkele epitheel cellen- enkele veel epitheel cellen, vlakke hoekige en ook grillige 1? 23 Fohr T P 90M.i 107 1250 n, leucocyten; qeen cylinders- , n« no R' 10 min' Vs °/oo vormen ook plaatjes van cellen. Witte en 0.90 0.87 25 Februari , ,, 15 Maart Blaasslijmvlies normaal, geen hyperaemie van de blaashals. R. wel 5 maal 12 23 Febr. J. R 38,. 29 Mei 137 edert S G1012 Va »/oo neutraal veei Laf es ^bacterSn me^ 1'°8 °'9 roode bl. 1., een bacteriën. 12 uren ,p^aan 1 Maart oenezen norfflaal zooveel urine in ruim V2, uur als Links. Toch is de urine van rechts ' ^ beweging. ^_J L. 10 ..7 W). ,ve,..U ~ Tiï W I I 1 ** ■" melk enkele epitheel cellen; enkele R. 15 min. als blaasurine, maar met meer roode bl. 1. 0.73 1.00 13 23 Febr. A. R. 39 j. ? 109 sedert eenspoor zuur leucocyten; enkele erytrocyten; 0.84 0.92 6 uren niet bevallen n0rma_, Blaasslijmvlies vertoont de resten van eene vrij uitgestrekte bloeding in 1Qe Va dag geen cylinders. L. 10 min. evenals rechts. 0.89 0.82 ontslagen het Trigonum Lieutaudi, is verder normaal. R 17 min 1/ 0/ enkele epitheel cellen, enkele witte en eenige q 30 14 3 Maart S. V. 23 j. half Mei 116 gemengd 215U ^ 0/ zjjur zeer spaarzame epitheel cellen. 0.54 0.6 ' ■ U /oo roode bl. 1. - ]2 5 Maart ]6 Maart 21 Maart nortn , Trigonum Lieutaud hyperaemisch. R. en L. wordt in korten tijd veel 2e ö.o. iuuö spontaan oenezen urine uitgescheiden. L. 15 min. V4 °/oo evenals rechts. 0.58 0.52 enkele epitheel cellen; veel leuco- roode en witte bl. 1., epitheel cellen, geen cylinders, a 1 79 _ melk I4nn cyten; enkele epitheel cylinders; • bacterieën met eigen beweging. ' Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Enkele dikke varices schemeren door 15 3 Maart D. V. 46 j. begin 129 en eenspoor zuur bacterieën met eigen beweging, 0.36 1.78 1 11 uren niet bevallen norma„i het slijmvlies heen. Blaasslijmvlies ziet er wat wollig uit. Bacterieën 12e Sept. P P b.O. 1UU8 p staafjes aan een zijde concav uren ontslagen laten zich met „Gram" kleuren, liggen steeds 2 aan 2 langszijden. en andere zijde convex in l 30 min. epitheel cellen, roode en witte bl. 1., gegranuleerde 0 96 2,18 Eene einde concav, andere einde convex, groepjes van vier. en epitheel cylinaers, geen bacterieën. 16 8 Maan S. K. ^ 23 ,. 127 -elk s.™,2Va»/«, »»«»1 0.52 2.12 _UÜ1"L ^ ,,85 ^ ^ ^ ^ ^ M L. 20 min. als blaasurine, geen bacterieën. 0.34 1.63 blauw, maar toch na 20 min. reeds goed gekleurd. 14nn massa s epitheel cellen ook in R. geen uit- Trigonum Lieutaudi zeer hyperaemisch. R. na 1 uur niets opgevangen. 17 15 Maart P. G. 18 j. eind Juni 114 melk SG 10H eenspoor zuur 0-225 2.38 scheiding 10 uren 30 Maart ? 11 April Links weinig. Na een uur de katheters verwijderd en met onderzoek- lf gebald, enkele gegranuleerde — — spontaan genezen maal cystoscoop nog eens gezien. Rechts komt niets voor den daq. Patiente cylinders. L. 8 min. als blaasurine. 2.6 ______ is al'ijd zonder klachten geweest in de graviditeit. R. zoogoedals j 0, enkele epitheel cellen en dikke propjes pus. Gram q ,o j ^ Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Urine stroomt niet in scheutjes, maar 17 cn • ■ vl . li tl ongekleurd '°° negatieve korte staafjes, afgerond aan de einden. ' ' eerst als een stroompje uit de rechter ureter bij inbrengen van de katheters 18 15 Maart B. S 19 j. half Juni 105 melk SG1010 l/4 0/ zuur " ers^'vereenigd 0.58 2.04 na 55 min. 16 uren 31 Maart 9 A jl 12 April op 12 cM. Nadat 25 cM.3 is uitgestroomd komt de verdere urine in 1' 1U1U cyten tot klonters vereeniga. spontaan pr" genezen normaal kkine golfj£S patiente 2egt, begin Januari pijn in de r. zijde gehad te L. 10 min. enkele epitheel cellen en enkele leucocyten, geen 3 gg hebben bij aanvallen met koorts. Na melkdiëet en rust bleef zij eenige ' ' bacterieën. ' weken zonder pijn. Ook nu weinig pijn, geen koorts. 177c , ,, , . R 1 „ur vervette epitheel cellen in platen en los. Witte n 40 n qo Trigonum Lieutaudi hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal, afaezien 19 18 Maart E. B. 25 j. half Juni 112 melk 1007 geen zuur ^vervette- '"ir j'vajir()n er vee 0.72 1.23 en roode bl. 1. 12 uren 10 April 24 A u 28 April van veel duidelijk doorschemerende variceuse aderen ook in de buurt van le ' ' vervette, enKele leucocyten. spontaan ^ genezen raaal de ureteren-mondingen. Patiente is opgenomen met albuminurie. Later kreeg L. 8 min. evenals rechts. 1.13 1.47 zij weder albuminurie en kwam daarvan eerst 14 dagen na de partus vrij. 1850 enithpel rolle , , R. 10 min. epitheel cellen, witte en roode bl. 1.. geen bacterieën. 0.56 1.69 20 18 Maart H. S. 36 j. eind Juni 118 melk c r; i m n eenspoor zuur ki i " er en e e Q^g 245 - - — —— H uren 22 Maart 25 Maart 2 April 1 Trigonum Lieutaudi, niet zeer hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. 5e WItte D1, '• L 6 min epitheel cellen, witte en roode bl. 1. Coccen met . g spontaan genezen Rechts veel licht groene urine. Links weinig troebele blauwe urine ' eigen beweging. Gram positief. 1700 R- 8 Veel ,ftheel cellfn' ,enkd,e ™tte en roode bL L' 0.75 2 18 22 Maart nog Blaasslijmvlies normaal. Trigonum Lieutaudi niet hyperaemisch. R. weiniq 21 22 Maart M. M. 33 j. 14 Juni 165 melk S.G. 1010 V2 °/oo amphoteer epitheel cellen. 0.36 1.14 gegranu eer e cy in ers. jj uren 31 Maart Overgeplaatst normaal intens blauwe urine. L. na een stroompje weinig blauw-gekleurde urine, r 14 mi_ !/ 0/ weinig epitheel cellen, enkele witte en roode bl. 1., n 94 , spontaan naar andere regelmatig kleine golfjes. Links wordt wel 20 maal zooveel urine ge- L,. 11 min. /2 /OO geen cylinders. afdeeling. leverd als rechts. 77 .1 D „ . , . . . ,01 „ 2100 , , R- 17 min. epitheel cellen en roode bl. 1. 0.49 1.66 22 22 Maart B. V 26 begin Juni 121 melk SG. 1009 V, %> zuur weinig epitheel cellen. 0.55 1.96 10 uren 3'^rt 14 Ap"l normaal Trigonum Lieutaudi zeer hyperaemisch. L. 13 min. evenals rechts. 0.40 1.25 spontaan genezen 23 1 April H. C. 20 i. 7 Juli 126 melk '200 enkele epitheel cellen; enkele n cc 7 co min' 3 %o enkele epitheel cellen, leucocyten en roode bl. 1. 0.52 2.37 ^ April 25 April Blaasslijmvlies normaal. Blaashals niet hyperaemisch. Na V2 uur is op le ' S.G. 1009 /0° leucocyten. ' ' 13 uren spontaan genezen normaal beide kanten vrij veel urine opgevangen, gelijke hoeveelheden. Rechts L. 8 min. 1 °/oq evenals rechts. 0.18 0.40 veel donkerder blauw gekleurd dan links. veel epitheel cellen, waaronder veel opgezwollen en . _ n „ „ 9700 pnWplo onH-Uool noM** o* ^ min* ^ °^00 vervet, enkele leucocyten, erythrocyten en een 0.22 0.88 30 Anril Trigonum Lieutaudi zeer hyperaemisch. Blaasslijmvlies verder normaal. 24 6 April B. H. 19 j. Aug. 122 melk §.G. 1007 3^4 0//o° neutraal leucocvten 0,28 1,04 paar hyaline cylinders. j j u uren | i no„ „jnormaal i ^a uur '^ec'1,;s circa 20 cM.3 goed blauw gekleurde urine opge- r 20 min 1/0/" epitheel cellen, niet opgezwollen leucocyten, geen 777 7,4 bevallen vangen en Links wel circa 100 cM.3, zeer licht blauw gekleurd. De _ L- 2U mln- V2 u/oo erythrocyten, geen cylinders. 0,16 0,34 u omt bll)ft n°9 steeds zeer hcht Wauw. !*:; :w:;: : :: ■■ iim STELLINGEN. I. Elke albuminurie, die in de zwangerschap ontstaat, is een pathologisch verschijnsel. II. Pyelitis gravidarum is een geïnfecteerde vorm van zwangerschapsnier. III. Het nuttig effect der operatieve behandeling van cryptorchismus is, afgezien van gelijktijdig bestaande hernia, in hoofdzaak te zoeken op psychisch gebied. IV. Als oorzaak voor de richting der steeldraaiïng van ovariaaltumoren, die bijna altijd plaats heeft in de richting van het midden van den buik naar vóór en buiten, stelle men hoestbewegingen aansprakelijk. V. Vroeg-operatie voor cholelithiasis is slechts zelden aangewezen. VI. Bij vóór-liggende navelstreng, geringe ontsluiting en staande vliezen, beproeve men de knie-elleboogsligging. VII. Bij ernstige graden van platvoet opereerende, verdient de operatie van Ogston de voorkeur boven die van Gleich. VIII. Rachitis te beschouwen als erfelijke ziekte, is in tegenspraak met wat de praktijk leert. IX. Bij operaties voor prolapsus vaginae gebruike men, in wanhopige gevallen, bundels van de musc. glutaeus max., tot versterking van den bekkenbodem. X. Bij de chirurgische behandeling van het ulcus ventriculi is de cauterisatie van het ulcus met de thermocauter, zooals Balfour aangeeft, een niet te verwerpen hulpmiddel. XI. Obliteratie van een mesenteriaalvat, zal een enkele maal met groote mate van waarschijnlijkheid zijn te diagnostiseeren. XII. Bij de ziekte van Poncet zijn de gewrichtsafwijkingen van toxischen aard. XIII. Ruptuur van extra-uterinen vruchtrak, resp. tubair-abortus behandele men chirurgisch, zoodra de omstandigheden dit toelaten. XIV. De meening, dat hondsdolheid nooit geneest, is niet meer houdbaar. XV. Een groot deel van de ziekten der traankanalen is erfelijk. XVI. Het onderzoek van personen, verdacht bacillendragers te zijn, moet door de Wet bevorderd worden.