RESULTATEN VAN - STRALENBEHANDELING BIJ CARCINOMA UTERI
C. PH. VAN RAAMSDONK















RESULTATEN VAN STRALENBEHANDELING BIJ CARCINOMA UTERI







RESULTATEN VAN STRALENBEHANDELING BIJ CARCINOMA UTERI.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. J. K. A. WERTHEIM SALOMONSON, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG 30 NOVEMBER 1921, DES NAMIDDAGS TE 3 UUR, IN DE AULA DER UNIVERSITEIT DOOR
CATHARINA PHILIPINA VAN RAAMSDONK, .
GEBOREN TE AMSTERDAM.
AMSTERDAM
Drukkerij en Uitgeverij J. H. DE BUSSY
MCMXXI







Aan mijne Ouders







Het verschijnen van mijn proefschrift is mij een aangename gelegenheid, U Hoogleeraren der medische en natuur-philosophische faculteiten te Amsterdam, dank te zeggen voor het van U genoten onderwijs.
Mijn dank geldt in de eerste plaats U, hooggeleerde V.i.v Roov, voor de welwillendheid, waarmede gij U bereid verklaard hebt, als mijn promotor te willen optreden.
U, hooggeleerde Dj-: Vries, dank ik voor de hulp mij verleend in den tijd toen ik op uw laboratorium mocht werken.
Veel dank ben ik U verschuldigd, zeergeleerde Kuyjek, voor de leiding en de vele nuttige wenken, welke gij mij bij de bewerking van dit proefschrift gegeven hebt. Den leerrijken tijd, welken ik als uzv assistent aan het Antoni van Leeuwenlioek-huis rverkzaam ben geweest,zal ik dankbaar blijven gedenken.
Allen, met wie ik aan het Antoni van Leeuwenhoek-huis werkzaam ben, betuig ik mijn dank voor de aangename samenwerking in kliniek en laboratorium.
Ten slotte mijn dank aan allen, die mij bij de bewerking van dit proefschrift behulpzaam zijn geweest.



■HÉ



INHOUD.
Pag.
Inleiding i
HOOFDSTUK I.
Literatuur overzicht 8
HOOFDSTUK II.
Eigen methode van behandeling 31
HOOFDSTUK III.
Bespreking van het eigen materiaal 37
HOOFDSTUK IV.
Factoren van invloed op de resultaten der stralenbehandeling 56
HOOFDSTUK V.
Nadeelen der stralenbehandeling 60
Slotbeschouwing 65
Literatuurlijst 66







INLEIDING.
Onder de organen, die veelvuldig door carcinoom aangetast worden, neemt zeker de uterus een belangrijke plaats in. Reeds in de oudheid was een kankerachtige aandoening van den uterus bekend. Hippokrates onderzocht al per vaginam en merkte, dat bij scirrhus uteri de portio vast aanvoelde. Archigenes gebruikte reeds een uterus speculum en onderscheidde een „cancer ulceratus" en een „cancer non ulceratus", welke hij beide voor ongeneeslijk hield. Morgagni was de eerste, die op het nut van sectie bij uterusaandoeningen wees. Op grond van wat hij hierbij vond, maakte hij een indeeling in portio- en funduscarcinoom. Toch werd tot aan het begin der 19de eeuw het uteruscarcinoom als een zelden voorkomende ziekte beschouwd. Van dien tijd af verschijnen meerdere publicaties over dit onderwerp. De eerste, die op het veelvuldig voorkomen van baarmoederkanker wees, was Tanchou (i). Hij vond dat op 9198 aan carcinoom gestorven vrouwen in 2996 gevallen uteruscarcinoom voorkwam, dus ongeveer in 33 o/0 der gevallen. Latere statistieken geven dergelijke cijfers. Zoo vond Schroeder (2) op 19666 aan carcinoom gestorven vrouwen in 33.3 0/0 uteruscarcinoom. Voor Amsterdam zijn deze cijfers iets gunstiger. Uit het materiaal van het Gemeentelijk bureau voor Statistiek te Amsterdam (3) bleek voor vier zesjarige perioden de sterfte aan kanker 3882 vrouwen te zijn; hiervan stierven 887 aan baarmoederkanker, dus + 23%. Volgens Treub (4) zou 3—4 o/0 van alle vrouwen aan uteruscarcinoom sterven.
In de meerderheid der gevallen gaat het proces van portio of cervix uit; in een klein aantal gevallen is het corpus uteri de zetel van het carcinoom, volgens Treub in 10 % der gevallen.



Bij een zoo veel voorkomend lijden heeft men natuurlijk getracht een oorzaak hiervoor te vinden.
Omtrent de aetiologie van het uteruscarcinoom is echter, evenmin, als omtrent die van carcinomateuse aandoeningen van andere organen iets bekend. Er zijn echter wel eenige factoren, die van invloed zijn op het ontstaan van uteruscarcinoom. Wij zullen deze hier even in het kort bespreken.
1. Sociale klasse.
Vroeger meende men dat in het algemeen kanker een ziekte was, die meer bij rijken, dan bij armen voorkwam, uitgezonderd echter baarmoederkanker, waar het juist omgekeerd was. Nieuwere statistieken bewezen echter, dat dit niet juist was en dat men bij de armen in het algemeen meer carcinoom vindt, maar dat toch in verhouding uteruscarcinoom veel meer bij de armere bevolking voorkomt. Dit blijkt o.a. uit de onderzoekingen van Weinberg (5). Hij vond dat voor uteruscarcinoom de sterfte der rijken tot die der armen staat als 100:235. Voor carcinoom der overige organen was dit 100: 165. Misschien is de oorzaak hiervoor te zoeken in de meerdere hygiëne der betere standen en in het vroegtijdiger hulp zoeken.
2. Leeftijd.
Door verschillende onderzoekers werd tusschen 40 en 50 jaar het grootste aantal uteruscarcinomen aangetroffen. Roger Williams (6) vond, dat op 11714 uteruscarcinomen tusschen 40 en 50 jaar het grootste aantal voorkwam n 1. 3472. Dat het echter ook op jeugdigen leeftijd voorkomt, blijkt wel hieruit, dat op zijn materiaal 20 gevallen onder 20 jaar waren. Het corpuscarcinoom schijnt wel op iets ouderen leeftijd voor te komen; volgens Treub in 50 0/Q der gevallen tuschen 50 en 60 jaar.
3. Huwelijk.
Uit alle statistieken blijkt, dat baarmoederkanker meer bij gehuwden dan bij ongehuwden voorkomt. Deelman (7) vond uit



het materiaal van het Gem. bureau voor Statistiek te Amsterdam 96 % meer uteruscarcinoom bij gehuwden dan bij ongehuwden.
4. Het aantal baringen.
Hiervoor moet een verschil gemaakt worden tusschen portioen corpuscarcinomen. Het eerste komt meer voor bij multiparae, het laatste meer bij nulliparae. Deelman (7) vond voor het materiaal van de Vrouwenkliniek te Amsterdam op 553 portiocarcinomen 29 (5.2 %) nulliparae en gemiddeld 5 kinderen per vrouw, terwijl op de 48 corpuscarcinomen 15 (31 %) nulliparae en gemiddeld 2.8 kind per vrouw voorkwamen. Vroeger meende men, dat hoe grooter het aantal kinderen, des te grooter ook de kans op baarmoederkanker was. Uit onderzoekingen van Penris (8) bleek echter, dat niet het aantal kinderen, maar wel het feit of er een baring geweest was, van invloed was op het ontstaan van portiocarcinomen. Op 304 patienten met portiocarcinoom vond hij 4% nulliparae, op 304 willekeurige vrouwen van denzelfden leeftijd 10 % nulliparae. Het gemiddelde aantal kinderen bleek echter voor beide groepen hetzelfde.
Voor uteruscarcinoom is evenals voor alle carcinomen van groot belang de diagnose zoo vroeg mogelijk te stellen, daar de resultaten der behandeling hiervan in hooge mate afhangen. Helaas komt een groot aantal der uteruscarcinomen pas zeer laat ter behandeling. De oorzaak hiervan is ten deele dat er in het begin vaak heel weinig verschijnselen zijn, en dat, ook al komen deze, de patiënt het in het begin niet noodig acht medische hulp in te roepen. Ten deele echter ligt de schuld bij de medici, die bij klachten over vloeien een stopdrank geven en niet inwendig onderzoeken. Eerst veel later, als de verschijnselen heviger worden, gaan deze hiertoe over. Eenige jaren geleden is door Driessen (9) ook nog eens op dit euvel gewezen. Wanneer de patiënt dan bij den gynaecoloog komt, is het proces dikwijls inoperabel geworden. Het eerste symptoom is in de meerderheid der gevallen onregelmatige vloeiingen, hetzij als plotselinge fluxus,



menorrhagie of post-climacterische bloeding. Pijn komt meestal pas veel later, als het carcinoom op de omgevende weefsels overgaat, of als het door verdere uitbreiding het peritoneum prikkelt. Mictie en defaecatie klachten komen ook steeds later. Het is dus van het grootste belang vroegtijdig vaginaal en rectaal te onderzoeken en zoo noodig proefexcisie en proefcurettement te verrichten. Een erosie aan de portio is soms de voorbode van een carcinoom.
Een groot voordeel bij de behandeling van baarmoederkanker is het feit, dat het proces meestal zeer lang beperkt blijft tot het kleine bekken en betrekkelijk zelden metastasen in andere organen geeft. Zoo vond Feilschenfeld (I. D. Leipzig 1901) in 28.2% orgaanmetastasen; vergeleken met metastaseering van carcinoom van andere organen is dit weinig. Hij vond b.v. voor rectumcarcinoom 50 %, voor maagcarcinoom 52 % en voor mammacarcinoom 88 % metastaseering in andere organen. Muller (10) vond in 21.5% orgaanmetastasen.
De regionaire uitbreiding van het uteruscarcinoom gaat bijna uitsluitend langs de lymphvaten. Kroemer(i 1) heeft een uitgebreide studie gemaakt van de lymphverbindingen en regionaire klieren en de verandering van deze bij kwaadaardige gezwellen van den uterus. De lymphvaten van het collum uteri vereenigen zich in de glandulae hypogastricae, terwijl die van het corpus uteri naar de glandulae lumbales gaan.
Volgens Bruhns wordt de ter hoogte van de kruising van ureter en a. uterina gelegen klier het eerst aangetast. Van daaruit zet het proces zich langs de parametrane klieren voort in de glandulae hypogastricae, iliacae en sacrales. De klieren buiten het bekken, die het meest aangetast worden zijn de liesklieren. Volgens Roger Williams (6) in 25% der gevallen. Unger (12) e. a. maken melding van metastasen in de supraclaviculaire klieren.
Bij de behandeling van uteruscarcinoom is de eerste vraag of wij met een operabel of inoperabel geval te doen hebben. In het algemeen kunnen wij zeggen, dat het uteruscarcinoom operabel is,



zoo lang het proces nog niet op de vagina, de blaaswand of het peritoneum is overgegaan en de parametria niet geinfiltreerd zijn. Dat echter de operabiliteit nogal eens verschillend beoordeeld wordt, blijkt wel uit de operabiliteitscijfers der verschillende operateurs, die een niet onbelangrijk verschil leveren. Zoo vond Croom slechts 5 %, Lkopold 20 %, Kaltenbach 40 %, Schauta (13) 46%. Jorritsma (14) vond op 185 patienten uit de Vrouwenkliniek te Amsterdam een operabiliteit van 35 %.
Reeds in de oudheid was bekend, dat de verwijdering deibaarmoeder geen nadeelige gevolgen voor de vrouw had. Omstreeks 1700 werd door Andreas Cruce een carcinomateusen uterus geëxstirpeerd.
Er worden echter pas in de 19de eeuw bepaalde operatiemethoden voor uterusexstirpatie aangegeven.
De eerste die een vaginale totaalexstirpatie beschreef was Langenbeck in 1813. Deze methode werd door verschillende nagevolgd, maar daar er weinig goede resultaten geboekt werden, raakte ze spoedig in het vergeetboek. In 1878 deed Freund een abdominale uterusexstirpatie. Zijn methode is echter nooit veel nagevolgd, daar de mortaliteit hoog bleek te zijn. Een jaar later werd door Czerny (15) een vaginale totaalexstirpatie gedaan en daar bij deze methode de mortaliteit veel geringer bleek te zijn, werd deze algemeen gevolgd, tot in 1902 Wertiieim (16) de abdominale methode weer aanbeval. Deze methode was echter zoo gewijzigd, dat hij de geheele parametrien en ook de carcinomateuse lymphklieren mee wegnam en daardoor meer radicaal opereerde. Door Schauta is in 1908 een vaginale methode aangegeven, waarbij ook de parametrien zoo ver mogelijk werden geëxstirpeerd en de bekkenklieren weggenomen. Behalve de totaalexstirpatie werd bij portiocarcinomen soms een eenvoudige operatie n.1. portio-amputatie toegepast. Deze methode is in 1878 door Schroeder (17) aangegeven. De directe mortaliteit is hierbij zeer gering. Daar echter de kans op recidief veel grooter was, kwam men hiervan terug. In den laatsten tijd is echter de portio-



amputatie in combinatie met stralentherapie weer toegepast. Wij komen hierop in een volgend hoofdstuk terug.
Naast de operatieve therapie zijn talrijke middelen aangewend om langs niet-operatieven weg de baarmoederkanker te genezen.
In de eerste plaats de medicamentense therapie, waarin vooral het arseen een belangrijke rol speelt. Reeds de oude Egyptenaren gebruikten een zalf, waarvan het hoofdbestanddeel arseen was. Tot aan den tegenwoordigen tijd toe is arseen veel gebruikt, hetzij inwendig, subcutaan, intraveneus of als uitwendig aangewend middel.
Ook de bekende caustica zijn reeds vroeg veel gebruikt, o.a. ferrum candens, dat ook in den nieuweren tijd weer bij uteruscarcinoom werd toegepast. Van alle caustica heeft echter het chloorzink de meeste bekendheid gekregen. Canquoin(i8) was de eerste, die in 1824 chloorzinkpasta in ruimere mate aanwendde en het ook bij uteruscarcinoom gebruikte. In lateren tijd heeft men vooral inoperabele uteruscarcinomen met chloorzink behandeld. Marion Sims (19) appliceerde chloorzink nadat hij het carcinoom had geëxcochleëerd en met de Paquelin bewerkt. FrSnkel (20) behandelde 50 inoperabele uteruscarcinomen met chloorzink en zag • daarvan 6 genezen. Mendes de Léon (21) zag 2 gevallen van inoperabele baarmoederkanker na chloorzinkbehandeling genezen. Ook Treub paste menigmaal de chloorzinkbehandeling toe, maar verkreeg niet de merkwaardige resultaten van Mendes de Léon. Op de voor- en nadeelen van chloorzink komen wij later nog terug.
Van de plantaardige geneesmiddelen is vooral kinine veel aangewend. Ook in den nieuweren tijd wordt het aanbevolen o.a. door Stroné (22), daar het de bloeding en pijn vermindert.
Als antiseptische middelen worden aangewend: aceton, suiker, azijnzuur, chloorkali, jood- en broomverbindingen, enz.
Behalve de medicamenteuse therapie zijn er nog eenige andere behandelingsmethoden te noemen.
Wat betreft de operatieve behandeling van het inoperabele uteruscarcinoom kunnen wij noemen de excochleatie. Door met



den scherpen lepel de ulcereerende tumormassa zooveel mogelijk te verwijderen, ziet men tijdelijke verbeteringen optreden. Gebauer(23) had onder 58 gevallen, een geval, dat 5Y4jaar na de excochleatie nog in leven was. Lomer (24) bereikte in eenige gevallen goede resultaten met herhaalde excochleaties.
Een andere methode is. de onderbinding der vaten. Reeds in 1826 werd door Mayor (25) de „ligatur en masse" toegepast; hierbij werd door afsnoering de tumor tot necrose gebracht. In den nieuweren tijd is dit bij inoperabel uteruscarcinoom toegepast. Pryer(26) onderbond beiderzijds de a. hypogastrica, Krönig (27) beiderzijds de a. hypogastrica en a. ovaria. Ze bereikten echter slechts palliatief resultaat, maar zagen geen genezing.
De antimeristeem behandeling is ook bij uteruscarcinoom toegepast. Otto Schmidt (28) maakt melding van eenige genezen gevallen door antimeristeem behandeling.
Door Vermeulen wordt in zijn boekje „Een lichtstraal voor den kankerlijder" de enzytolbehandeling aanbevolen.
De autolysaatbehandeling is door Hammler toegepast. Met autolysaat van geëxstirpeerde kliermetastasen bij recidief van een uteruscarcinoom zag hij eenige gevallen verbeteren.
Al deze behandelingsmethoden van het inoperabele uteruscarcinoom geven zeer zelden genezing en ook meestal zelfs weinig verbetering. Wij zullen nu inde volgende hoofdstukken bespreken, wat hier met stralentherapie te bereiken is.



HOOFDSTUK I. Literatuur Overzicht.
Al spoedig nadat de therapeutische waarde van radium- en Röntgenbehandeling in den strijd tegen de kwaadaardige nieuwvormingen was gebleken, werd deze nieuwe geneeswijze ook bij baarmoederkanker toegepast. Het is zeer begrijpelijk dat voor een zoo veelvuldig voorkomend lijden, waar vooral, wat de inoperabele gevallen betreft, zoo weinig therapeutisch te bereiken viel, men gaarne een poging hiermee wilde doen. De stralenbehandeling van baarmoederkanker biedt verschillende voordeelen boven die van kanker van andere organen:
ie Doordat de uterus een centraal gelegen orgaan is, is het zoowel van de buik- als rugzijde te bereiken, terwijl nog als 3e Weg de vagina is te gebruiken;
2e Door het lang plaatselijk blijven van het uteruscarcinoom is ook bij reeds meergevorderde gevallen nog resultaat van de locale stralentherapie te verwachten. De kans op verwijderde metastasen is betrekkelijk gering;
3e Het uteruscarcinoom blijkt in vrij groote mate stralengevoelig te zijn ;
'4e De uterus is geen onmisbaar orgaan. Dit is een voordeel wat natuurlijk eveneens voor elke andere therapie geldt.
Het is dus niet te verwonderen, dat reeds spoedig publicaties verschenen over goede resultaten met de stralenbehandeling van



baarmoederkanker bereikt. De eerste mededeelingen kwamen van Amerikaansche zijde.
In 1903 verscheen een publicatie van Scully (29) over 2 gevallen van cervixcarcinoom, welke hij door Röntgenbestraling zag genezen. Tousey Sinclair (30) en Ball (31) zagen beiden een geval van inoperabel uteruscarcinoom veel verbeteren, vooral wat betreft de subjectieve verschijnselen; ze zagen echter geen genezing.
In Duitschland werd in 1904 door Deutsch (32) een geval van inoperabel uteruscarcinoom meegedeeld, waarbij onder invloed der Röntgenbestraling de pijn, de bloeding en de afscheiding verminderden en de tumormassa kleiner werd.
In Frankrijk werd in 1905 door Haret (33) een dergelijk geval beschreven. Door uitsluitend vaginale Röntgenbestraling zag hij een ulcereerende portiotumor, welke reeds op de vaginaalwanden overging in litteekenweefsel veranderen.
In 1906 werd door Leduc (34) een mededeeling gedaan betreffende 2 gevallen van uteruscarcinoom. Beide gevallen kwamen gelijktijdig in behandeling. De eene patiënt werd geopereerd, kreeg echter reeds na 3 mnd. recidief, werd toen eenige malen bestraald, maar succombeerde 11 mnd. na de operatie. De 2de patiënt was reeds in een inoperabel stadium en werd daarom alleen bestraald. Patiënt werd in 27 zittingen met Röntgenbestraling behandeld. Een zitting bestond uit: gedurende 3—6 min. een vaginale bestraling met speculum, afstand 20 cM., verder 2—4 min. een bestraling op rechter fossa iliaca, een op linker fossa iliaca en een boven de symphysis. Filters werden niet gebruikt. De pijn en bloeding hielden op, de tumormassa werd kleiner en zachter. Na 11 maanden was patiënt in een goeden algemeenen toestand.
Het is te begrijpen, dat dergelijke mededeelingen tot navolging aanspoorden.
Toch beschouwde men toen de Röntgenbestraling meer als een middel tot stilling der bloeding, tot ophouden der stinkende afscheiding en tot vermindering der pijn. Een middel tot bereiking



van genezing zag echter bijna niemand daarin. Klein en Eltze (35) die van 1904 —1907, 6 gevallen van utêruscarcinoom bestraalden, wezen er op dat het carcinoom in zijn groei geremd werd door vorming van een bindweefselwal. Hierdoor werd wel de levensduur der patiënten verlengd, genezing zagen zij echter niet.
Eenige jaren na het begin der Röntgenbestraling bij baarmoederkanker, begon men ook de radiumbehandeling hierbij toe te passen. Nadat in 1899 door Stenbeck en in 1902 door Danlos het radium in de geneeskunde was aangewend en beiden met goed gevolg hiermee huidepitheliomen hadden behandeld, werd in 1905 door den Amerikaan Abbe in 2 gevallen van collumcarcinoom met succes radium toegepast. Sinds dien werd de vraag opgeworpen: Moet men met radium, met Röntgenstralen of met combinatie van beide bestralen? Deze vraag is heden nog niet opgelost. Nog steeds vindt men voorstanders zoowel van uitsluitend radium als van combinatie van radium en Röntgenstralen, terwijl vooral in den laatsten tijd ook uitsluitend Röntgenbestraling nogal eens wordt toegepast. Wel telde het gebruik van radium in den eersten tijd veel meer aanhangers; wij zullen later nog bespreken, op welke gronden velen hiervan terugkwamen.
Na deze eerste goede resultaten, waaruit bleek dat van de nieuwe therapie veel te verwachten viel, gingen verschillende onderzoekers, zoowel medici als physici aan het werk, om door meerdere bestudeering en proefneming tot nog betere resultaten te komen. Zoowel de radium- als de Röntgenbehandeling hebben een eigen ontwikkelingsgeschiedenis doorgemaakt, welke wij hier in het kort even zullen bespreken.
De groote vooruitgang der radiumtherapie was te danken aan Dominici (36). Deze publiceerde in 1908 zijn methode der z. g. ultra-penetreerende stralen. Door de radiumstralen te filtreeren door Y2 rn.m. lood, goud of zilver, verkreeg hij alleen de hardere /? en de 7 stralen, welke andere biologische eigenschappen vertoonden. Ze werkten intensief op kwaadaardig gezwelweefsel, terwijl ze het gezonde weefsel niet aantastten. Het bestaan eener



ongelijk groote radiosensibiliteit der verschillende celsoorten, maakte een electieve werking mogelijk. Zoo kon hij dieper gelegen processen bestralen, zonder dat de huid door de stralen werd beschadigd. Hij gebruikte glazen buisjes met radiumbromide, welke hij insloot in een metalen cylinder van V2 m-m- l°°d, goud of zilver. Om de secundairstraling van het filter tegen te houden, deed hij er gummi omheen. Bij uteruscarcinoom appliceerde hij 50—90 mgr. radium gedurende 12—24 uur in de vagina. In 1909 verscheen van Chéron en Duval (37) een publicatie over 5 gevallen van collumcarcinoom, welke zij volgens de methode van Dominici met goed resultaat hadden behandeld.
De methode van Dominici werd nu verder uitgewerkt door Wickham en Degrais (38). Om alleen de 7 stralen te laten passeeren, gebruikten ze filters van 2—3 m.m. lood. Ze gaven kleine doses 10—20 mgr. radium gedurende 48, 60 of 90 uur. Ze zagen bij inoperabele gevallen de klachten verdwijnen en den tumor kleiner worden, maar veel blijvende resultaten bereikten ze niet. Ze vonden dan ook dat radium alleen te gebruiken was bij inoperabele gevallen, om deze operabel te maken of om het leven der patiënten wat te verlengen. Door Chéron en Rubens Duval (39) werd echter tegen een te kleine dosis gewaarschuwd. Ze gebruikten 200—300 mgr. radiumzout en filtreerden door 1.5 — 2 m.m. lood. In 1914 verscheen van hun een publicatie over 158 gevallen, meest inoperabele en recidieven, waarvan 22 langer dan 1 jaar, 24 korter dan 1 jaar klinisch genezen waren en 12 inoperabele gevallen operabel waren gemaakt.
In Duitschland verschenen in 1912 de eerste publicaties over radiumbehandeling bij uteruscarcinoom. In deze eerste publicaties van Pinkuss (40), Werner (41) en Bumm (42) wordt het radium als palliatief werkend middel beschouwd. Bumm zegt bij inoperabele gevallen met radium veel meer resultaat te zien, dan bij elke andere behandeling, maar kan over werkelijke genezing nog geen oordeel vellen. Op het gynaecologen congres te Halle in 1913 werden door Bumm, Döderlein e. a. belangrijke mededeelingen



gedaan over de gunstige resultaten van de stralenbehandeling bij uteruscarcinoom.
Van 1913 af nam het aantal publicaties snel toe.
In de verschillende groote klinieken werd naar verbetering der techniek gestreefd. De belangrijke punten waren: het filter, de te gebruiken hoeveelheid radium, applicatie tijd en interval, plaats van applicatie en het al of niet van te voren excochleëeren der tumormassa.
Door Keetman en Mayer (43) werd voor verschillende metalen de absorbtie der P en 7 stralen van mesothorium nagegaan. Zij vonden dat alle /3 stralen geabsorbeerd werden door:
3—4 m.m. aluminium. 1—1.5 „ messing. 1 —1.5 „ zilver. 0.8—1 „ lood. 0.6—0.8 „ goud. 0.5—0.6 „ platina.
De absorbtie der 7 stralen bedroeg:
1 m.m. messing 3 % 7 stralen
1 „ zilver 7 % >. »
1 „ goud 14 % „
1 „ platina 17 % „ ,,
1 „ lood 12 % „ „
Deze getallen gelden voor mesothorium en zijn niet geheel op radium over te brengen, omdat de P stralen van het mesothorium minder doordringend zijn. Voor volkomen absorbtie der P stralen van het radium is 3 m.m. lood noodig. Hen bezwaar is, dat dan ook veel 7 stralen geabsorbeerd worden, zoodat het beter is door messing te filtreeren, daar dit het minst de 7 stralen absorbeert. Een ander voordeel van messing is, dat het een element met matig atoomgewicht is en deze bij dezelfde dikte meer P stralen absorbeeren dan de zware metalen, zooals lood, platina en goud.



Een 3de voordeel van messing is, dat het veel minder sterke secundair-straling geeft dan lood. Bumm (44) schreef de fistelvorming, die hij in eenige gevallen na radiumapplicatie zag optreden in hoofdzaak toe aan de sterke secundair-straling van het lood. Hij ging daarom over tot een filter van 1.5 m.m. messing.
In Duitschland en Oostenrijk werd al spoedig veel grootere dosis radium aangewend dan aanvankelijk in Frankrijk. De nadeelige gevolgen hiervan bleven niet uit. In de meeste gevallen ontstonden door deze overdoseering zware darmbeschadigingen. Zoo zag Adler (45) diepgaande necrose van het rectum en fistelvorming. Wertheim (46), Döderlein (47), Heiman (48), Benthin (49) zagen eveneens zware darmverschijnsels met fistels en stricturen. Bumm en SchSfer (50) zagen op 304 gevallen, welke met radium behandeld werden in 46 gevallen een sterke verbranding van het rectum. Heyman (51) zag op 90 gevallen 16 met darmbeschadiging. Keiirer (52) onderscheidt 3 vormen van radiumbeschadiging van het rectum:
1. Proctitis en sigmoiditis acuta, welke overeenkomt met een huidverbranding iste en 2de graad.
2. Proctitis necrotica en ulcerosa overeenkomende met een huidverbranding 3de graad; deze treedt later op dan de voorgaande.
3. Secundaire necrose plaatselijk van het rectum, pas optredend 4 — 6 mnd. na de radium-npplicatie; hierbij komt het meestal tot rectovaginale fistels. Deze laatste vorm zou altijd aan te hooge doseering zijn toe te schrijven.
Behalve de te hooge doseering is echter ook de afstand van het radium tot het rectum van invloed op het ontstaan der rectovaginale fistels. Het veel minder voorkomen van blaasfistels wordt door Kehrer toegeschreven aan den grooteren afstand van de blaas en den meerderen weerstand van het blaasslijmvlies. Ook Gausz (53) zoekt het veelvuldiger voorkomen van rectovaginale fistels in een grootere radiosensibiliteit van het rectum. Er zijn dan ook verschillende middelen uitgedacht om eenigen afstand tusschen het radium en het rectum te verkrijgen. Het eenvou-



digste is wel gaas, zooals dit door Schauta (54), Heyman (51) e. a. wordt gedaan. Döderlein (55) 'gebruikt een kolpeurynter, welke hij toegevouwen in de vagina brengt en dan met lysoformoplossing vult; aan de punt der kolpeurynter wordt de radiumapplicator bevestigd. Gausz (53) brengt het radium in een eivormig metalen kapsel. Baisch (56) gebruikt een 1 Va C-M- dikke waslaag om het rectum te beschutten. Van Amerikaansche zijde o a. door Janeway (57) wordt composition aanbevolen. Er moet verder gezorgd worden, dat blaas en rectum leeg zijn, daar wanneer deze gevuld zijn, de afstand tot het radium verkort wordt. Ook heeft de inhoud van het rectum beteekenis door secundair-straling.
Daar de hoofdoorzaak der darmbeschadigingen echter in de te hooge doseering lag, werd al spoedig in verschillende klinieken tot een meer middelmatige dosis overgegaan. Wat betreft dosis en applicatietijd worden twee methoden gevolgd n.1.: groote dosis gedurende langeren tijd geappliceerd met groote intervallen, of kleine dosis gedurende korten tijd geappliceerd met korte intervallen. In de hier volgende tabel is de doseeringsmethode van eenige klinieken aangegeven.
iste Methode.
Dosis per keer appl. tijd in interval in
in mgr. ra. zout. uren. weken.
Bumm (50) 100 24 2 3
Baisch (58) 100 24 2—3
Döderlein (55) 5°—300 24 2—4
2de Methode.
F Dosis per keer appl. tijd in aantal beh.
in mgr. ra. zout. uren.
Heiman (48) 20 12—24 3 p. week.
Adler (45 ) 29—5° 12 5 » n
Werner (59) 4°—7° ^—14 3 5 » »
Recasens (60). ...... 30—70 10 18 5 6 „



De methode van Kehrer (52), zooals hij deze op het gynaecologen-congres te Berlijn in 1920 beschreven heeft, is een combinatie van beide voorgaande methoden. Hij geeft 50 —100 mgr. radium gedurende 48 uur, na 4—6 dagen wordt ditzelfde herhaald. Soms volgt 4—6 dagen na de 2de nog een 3de zitting.
Door den Amerikaan Schmitz (6r) wordt nog een andere methode aanbevolen. Hij geeft 50 mgr. radium gedurende 10 uur, na 12—14 uur weer dezelfde applicatie, dit wordt 7 maal achtereen herhaald, dus totaal 3500 mgr. uur.
Futh en Ebeler (62) gaven radium in stijgende dosis. Ze begonnen met 27 mgr. radium gedurende 2—5 uur te appliceeren en klommen dan op tot 10 a 12 uur. Totaal gaven ze 4000—12000 mgr. uur radium.
De eerste, die in Nederland radium bij uteruscarcinoom toepaste was van de Velde (63) in de vrouwenkliniek te Haarlem. Hij appliceerde 50—100 mgr. radium gedurende 12 — 24 uur. Dit werd eenige malen kort na elkaar herhaald, daarna werd 4—16 weken pauze gehouden, waarna een 2de serie volgde.
Aanvankelijk werd het radium uitsluitend vaginaal geappliceerd, hetzij tegen de portio aan, hetzij in het cervicaalkanaal en bij corpuscarcinomen in het corpus uteri. Om grootere dosis in de diepte te verkrijgen appliceerde men bij collumcarcinomen het radium gelijktijdig in de vagina, in cervix en soms ook in het corpus uteri; dit laatste werd o. a. gedaan door Menge (64), Heyman (51), Kehrer (52).
Heyman appliceert bij collumcarcinomen radium in het corpus uteri, omdat hij meent dat deze zich dikwijls in het corpus uteri voortzetten. Kehrer doet het, om meer homogene bestraling in de diepte te verkrijgen. Een nadeel der intra-uterine applicatie is de grootere kans op infectie en peritonitis. Nogier (65) appliceert radium in cervix en corpus, omdat zoo de totale straling van het radium wordt gebruikt, wat bij applicatie in de vagina niet het geval is.
Het gelijktijdig appliceeren van radium tegen de portio en in



het cervicaalkanaal wordt o. a. toegepast door Janeway (57), Baisch (56), Taussig (66), Regaud (67). Om nog meerdere homogeniteit te verkrijgen ging Krönig (68) het radium op grooteren afstand appliceeren. Hij bestraalde een portiocarcinoom met 500 mgr. radium op 6 cM. afstand van de buik en zag de bloemkoolachtige tumormassa geheel verdwijnen. Een groot bezwaar bij deze methode is echter, dat men op dezen grooten afstand een veel grootere hoeveelheid radium noodig heeft om een voldoende dosis in de diepte te krijgen. Daar de meeste klinieken niet over zoo'n groote hoeveelheid radium beschikken, heeft deze methode dan ook niet veel navolging gevonden. Döderlein (69) appliceert gelijktijdig 100 mgr. radium in het cervicaalkanaal of tegen de portio aan en 400 mgr. radium op verschillende plaatsen op de buik op 5 cM. afstand van de huid. Hij tracht door deze z.g. kruisvuurbestraling ook de parametrane infiltraties beter te bereiken. Bailey (70) appliceert radium vaginaal en daarna op verschillende plaatsen op de buik op 4 cM. afstand, soms ook sacraal. Gausz (71) appliceert het vaginaal, intra-uterin en op de buik.
Om het radium zooveel mogelijk ook op de diepst gelegen tumordeelen te laten inwerken, lieten vele aan de radiumapplicatie een excochleatie der tumormassa voorafgaan. Een ander voordeel der excochleatie is, dat hierdoor een minder groote, door het radium vervallen tumormassa, door het lichaam geresorbeerd behoeft te worden. Hierop werd door Döderlein en van Seuffert (47) gewezen. Door slechts weinigen wordt excochleatie afgeraden. Weinbrenner (72) laat geen excochleatie voorafgaan, omdat hierdoor de mogelijkheid van infectie grooter wordt en ook omdat zonder excochleatie de invloed der bestraling beter te controleeren is. Ook Henkel (73) excochleëert niet op grond van infectie-gevaar. Lazarus-Barlow (74) raadt excochleatie af op theoretische gronden. Heyman (51) zag bij exophytisch groeiende tumoren zeer spoedig teruggang van den tumor na radiumapplicatie en vond daarom het nut der excochleatie twijfelachtig.



Bij infiltratief groeiende tumoren excochleëert hij niet uit gevaar voor infectie. Kehrer (52) is ook een tegenstander der excochleatie. Hij beschouwt de meerdere tumormassa niet als hindernis voor de dieptewerking en vindt het een voordeel dat zich meerdei-e tumormassa tusschen stralenbron en blaas of rectum bevindt. Hierdoor is de kans op necrose van deze organen geringer. De resorbtie van meer carcinoomweefsel is volgens hem misschien van gunstigen- invloed, op dezelfde wijze als de werking, van autolysaat-injecties.
De wenschelijkheid om het radium zoo dicht mogelijk bij de diepst gelegen tumordeelen te brengen, bracht Flatau (75) er toe aan de radiumapplicatie een portio-amputatie te laten voorafgaan. Reeds 24 uur na de operatie appliceerde hij radium tegen den cervixstomp. Later is hij echter van deze methode teruggekomen (76). Hij excochleëert nu alleen groote bloemkoolachtige tumoren. Ook door Döderlein (69) wordt portio-amputatie toegepast. Kohlmann (121) liet in een aantal inoperabele gevallen aan de radiumapplicatie een ligatuur van de a-iliaca int. en a-ovariana voorafgaan.
Al spoedig bleek echter uit onderzoekingen over den afstand, waarop het radium nog inwerkte, dat met radium alleen, de diepst gelegen tumorcellen en de parametrane infiltraties niet genoeg beïnvloed werden. Bumm (44) vond dat de werking van het radium zich tot op 3—4 cM. in de diepte uitstrekte; op 5—9 cM. diepte werden nog levenskrachtige carcinoomcellen aangetroffen. Werner (59) vond 4—5 cM. diepte, terwijl volgens Skinner (77) het radium maar tot op 2 —3 cM. zou inwerken. Op grond hiervan werd tot combinatie van radium en Röntgenstralen overgegaan. In 1913 deelde Haendly (78) 5 gevallen van uteruscarcinoom mee, welke met gecombineerde bestraling behandeld waren. Van 1914 af zijn de aanhangers der gecombineerde bestraling steeds in aantal toegenomen. Combinatie van radium en Röntgenbestraling wordt toegepast door Bumm (79), regelmatig sinds 1916. Het bleek hem, dat recidieven na bestraling veel meer in de parametria optraden,



dan in de vagina. Bij 33 collumcarcinomen, waar recidief optrad, werd dit in 18 gevallen alleen in de parametria gevonden, terwijl vaginaal alles goed bleef. Hij schreef dit toe, aan het niet diep genoeg reiken van het radium. Baisch (56) past sinds 1917 radium gecombineerd met Röntgenbestraling toe. Hij vond met radium alleen slechts goede resultaten bij beginnend carcinoom, dat tot de portio beperkt was. Seitz en Wintz (80) zagen met radium alleen geen blijvende resultaten. Hun hoeveelheid radium was niet groot genoeg om op grooten afstand te bestralen en zoo een voldoende dosis in de diepte te verkrijgen. Van 1915 af passen zij gecombineerde bestraling toe. Heynemann (81) zag met radium alleen geen enkel geval genezen. Hij vond wel dat alleen voor vaginale bestraling het radium boven Röntgenbestraling te verkiezen was, omdat de applicatie van radium zooveel gemakkelijker is dan de vaginale Röntgenbestraling. Ook Opitz (82), Flatau (76), Menge (64), Recasens (83) en Bergonié en Spéder (84) passen gecombineerde bestraling toe. Krönig heeft steeds uitsluitend met radium bestraald. Hij beschikte echter over 500 mgr. radium en appliceerde dit op grooteren afstand. Kehrer(52) is een groot voorstander van radium. Het hoofdargument van Bumm, Seitz en Wintz, Opitz e.a. tegen radium, dat het aan de oppervlakte te sterk en in de diepte te gering werkt is volgens hem te voorkomen, door het radium op wat grooteren afstand te appliceeren. Hij wijst er op, dat de hoeveelheid te appliceeren radium afhangt van de stralengevoeligheid van den tumor. Bij carcinoom met geringe stralengevoeligheid, waar zoo'n hooge dosis radium zou moeten worden gegeven, dat daardoor het rectum gevaar loopt, acht hij een combinatie van radium en Röntgenbestraling aangewezen. Hüssy (85) is een van de weinigen, die met radium alleen beter resultaten zag dan met radium en Röntgenbestraling of met Röntgenbestraling alleen. In verschillende Amerikaansche klinieken wordt nogal eens uitsluitend radium gebruikt. Goede resultaten bereikten hiermee o.a. Janeway (57), Schmitz (86), Clark (87).



Wij zullen nu de ontwikkeling der Röntgentherapie bespreken, welke gelijktijdig met die der radiumtherapie plaats vond.
De grondslag tot de Röntgendieptetherapie werd gelegd door Perthes (88). In zijn mededeeling „Zur Frage der Röntgentherapie des Karzinoms" wijst hij er op dat door een laagje aluminium de weeke en harde stralen zijn te scheiden en dat hierdoor het stralenmengsel een grootere doordringingskracht verkrijgt. Deze mededeeling werd gevolgd door een grooter werk (89), wat van veel beteekenis was voor de Röntgendieptetherapie. Hierin zegt hij dat het afnemen der stralenintensiteit in het lichaam des te langzamer gaat, naarmate de buis harder is. Beter is het echter de stralen te filtreeren en zoo alleen de harde stralen door te laten. Hierdoor werd het mogelijk dieper gelegen processen te beinvloeden, zonder dat de huid aangetast werd.
Een verdere studie der dieptetherapie werd gemaakt door Dessauer (90), die het begrip der homogene bestraling invoerde. Om in de diepte een homogeen stralenmengsel te verkrijgen, was het noodig dat de stralenbron zich op grooten afstand van de huid bevond en de stralen door aluminium gefiltreerd werden. In een latere publicatie (91) werkt hij de grondslagen der dieptebestraling uitvoerig uit.
Al spoedig begon men de dieptetherapie in de gynaecologie toe te passen, oorspronkelijk bij fibromyomen en pas later bij uteruscarcinoom.
De eerste, die in Frankrijk uterusfibromyomen met aluminiumfilter bestraalde was Bordier (92).
In Duitschland werd de bestraling met filter bij gynaecologische aandoeningen het eerst toegepast door Albers-Schönberg (93). Hij gebruikte oorspronkelijk als filter 4 mm. leer, maar zag hiermede soms huidverbrandingen optreden. Daarom ging hij later tot aluminiumfilter over. Aanvankelijk bestraalde hij op een veld. op de buik; de focus-huidafstand bedroeg 38 cm. Hij gebruikte een compressie-cylinder met een middellijn van 13 of 20 c.m. afhangende van de grootte van het myoom. Later wijzigde



hij zijn techniek zoodanig, dat hij ook een veld op het sacrum bestraalde, dus de kruisvuurmethode toepaste. Deze kruisvuurmethode was reeds vroeger toen de theoretische grondslagen der dieptetherapie nog niet voldoende bekend waren, toegepast door Levy-Dorn in 1904 en door Görl (94) in 1906. Ook Bordier (92) gebruikte de kruisvuurmethode.
De methode van Albers Schönberg werd aanvankelijk ook in de Freiburger vrouwenkliniek toegepast. Ze onderging hier echter verschillende wijzigingen, zoodat zich hier een eigen methode ontwikkelde, welke door Gausz en Lembcke (95) beschreven werd. Om een grootere dosis in de diepte te verkrijgen gebruikten ze meerdere invalsvelden nl. op de buik, op het sacrum, op de vulva, op het foramen ischiadicum en door middel van een speculum de vagfina. Als. filter namen ze 3 mm. aluminium, de focushuidafstand
O u
bedroeg 20 cm.
Al spoedig werd nu de dieptetherapie ook bij de uteruscarcinomen toegepast. In 1914 verscheen van Bumm en Warnekros (96) een mededeeling over 6 gevallen van uteruscarcinoom, waar zij door uitsluitend sacrale en abdominale Röntgenbestraling den tumor zagen verdwijnen. Ze vonden dat op 10 cm. diepte het carcinoom nog door de Röntgenstralen werd beinvloed. Als filter gebruikten ze 3 mm. aluminium, de focus-huidafstand bedroeg 22 cm. Ze zagen wel een lichte huidverbranding optreden, welke echter na 3—4 weken genezen was. Ze bestraalden tot er een lichte roodheid der huid optrad. Daar zij regelmatig na ± 500 x op de huid gegeven te hebben deze roodheid zagen optreden, noemden ze deze dosis de huiderytheemdosis.
In 1916 werd door Krönig en Friedrich (97) het begrip carcinoomdosis ingevoerd. Ze bepaalden bij een mammacarcinoom met behulp van een iontoquantimeter welke hoeveelheid der huiderytheemdosis noodig was om carcinoomcellen te vernietigen. Ze vonden hiervoor ^/5 der huiderytheemdosis, dus het mammacarcinoom was 25 0/0 gevoeliger dan de huid.
Door Seitz en Wintz (98) werd bij uteruscarcinoom de



carcinoomdosis vastgesteld. Hiervoor vonden ze 10% meer dan de huiderytheemdosis, dus het uteruscarcinoom 10 % minder gevoelig dan de huid. Om nu zonder de huid te beschadigen een dosis in de diepte te krijgen, welke groot genoeg is om het carcinoomweefsel te vernietigen moet dus op verschillende velden bestraald worden en wel zoo dat de stralenbundel steeds op den tumor gericht wordt. Bij de carcinoombestraling ging men dus evenals bij de fibromyoombestraling de kruisvuurmethode toepassen. Door Warnekros (99) was reeds in 1914 aan de sacrale en abdominale bestralingen, vaginale bestraling toegevoegd. Zoo was het mogelijk een betere bestraling in de diepte te krijgen, te meer waar men zonder schade op het slijmvlies een grootere dosis kon geven dan op de huid.
Aanvankelijk werd op een groot aantal kleine huidvelden bestraald, om door summatie een zoo groot mogelijke dosis in de diepte te krijgen. Door Klein (100) werd er op gewezen dat men met kleine huidvelden minder zekerheid had om werkelijk den tumor te treffen. Hij nam daarom grootere velden. Ook Opitz (101) bestraalde op groote velden (15 bij 15 cm.). Een ander voordeel van groote velden is dat daar grootere strooistraling is en deze strooistraling een summatie der dosis geeft. Uit de onderzoekingen van Seitz en Wintz (98) bleek echter dat op één of twee groote huidvelden nooit zoo'n groote dosis gegeven kan worden dat het diepliggend carcinoom vernietigd wordt, zonder de huid te beschadigen. Seitz en Wintz (102) werken als volgt: ze bestralen op 3 velden op de buik, naast elkaar gelegen en 3 velden op den rug, waarvan één op het sacrum en twee er naast gelegen zijn. De bestraling per veld duurt 30—35 min. Alle velden worden in één zitting bestraald, zoodat de geheele behandeling 3—3V2 duurt. Het is niet te verwonderen, dat hierna een sterke Röntgenkater optreedt. Toch willen zij de behandeling niet over meerdere dagen verdeelen, daar zij meenen dat hierdoor de werking der totale dosis vermindert. Door Seitz en Wintz werd aanvankelijk een combinatie van radium en Röntgenbestraling



gebruikt, waarbij echter de Röntgenbestraling de voornaamste plaats innam. In den laatsten tijd bestralen zij echter uitsluitend met Röntgenstralen en hebben hun methode nog eenigszins gewijzigd. Om nog meerdere zekerheid te hebben, dat ook de lymphklieren en lymphbanen der omgeving voldoende door de stralen getroffen worden, hebben zij een z.g. Röntgen-Wertheim ingevoerd. Hierbij wordt in 3 zittingen bestraald, tusschen iedere zitting wordt 6 weken pauze gehouden. In de eerste zitting wordt de primaire tumor bestraald. Hiervoor nemen ze 3 abdominale, 3 sacrale velden en soms nog één veld op de vulva. In de 2de zitting wordt het rechter parametrium bestraald op 3 abdominale en 3 sacrale velden aan de rechterzijde liggend. In de 3de zitting wordt het linker parametrium op dezelfde wijze als het rechter bestraald, maar op velden, welke links gelegen zijn.
Warnekros (103) oppert eenige bezwaren tegen deze methode. Daar ongeveer dezelfde huidvelden in betrekkelijk korten tijd drie maal de erytheemdosis krijgen, acht hij de kans voor huidbeschadiging zeer groot. Als tweede bezwaar noemt hij den langen duur der geheele behandeling, waardoor de omgeving van den primairen tumor tijdens de iste zitting een prikkeldosis krijgt. Door Warnekros (104) werd in 1918 met radium en Röntgenstralen bestraald en wel gelijktijdig. Terwijl het radium vaginaal geappliceerd werd, gaf hij tegelijkertijd op verschillende huidvelden rondom het bekken Röntgenbestralingen. Hierdoor kreeg hij een zoo ruim mogelijke doorstraling van het bekken. Een bezwaar van deze methode was echter, dat de totale dosis niet te bepalen was en er daardoor dikwijls overdoseering plaats vond. Op grond hiervan werd tot uitsluitend Röntgenbestraling overgegaan. Aanvankelijk bestraalde hij nu op 18 huidvelden, waarvan 6 op de buik, 6 op den rug en 3 aan iedere zijde. Met deze methode zag hij echter af en toe darmbeschadiging optreden, welke zou ontstaan doordat de velden vlak naast elkaar lagen en er daardoor dicht onder de huid overdoseering plaats vond. Hij ging daarom het aantal velden verminderen tot 8 en nam tusschen de velden



4 cm. tusschenruimte. Op het gynaecologen-congres te Berlijn in 1920 beschreef hij een methode, waarbij hij op 4 groote huidvelden bestraalde. Door de verbetering der Röntgentoestellen, waardoor hij bij meer dan 200.000 Volt-spanning kan werken, acht hij het mogelijk door 4 velden een voldoende dosis in de diepte te krijgen. Warnekros wijst er nadrukkelijk op de geheele dosis in zoo kort mogelijken tijd te geven, liefst in één zitting.
Zooals wij reeds opgemerkt hebben, werd oorspronkelijk algemeen voor diepte-therapie een aluminiumfilter gebruikt. Door Gausz en Lembcke (95) werd reeds in 1912 de absorbtie bij verschillende soorten filters en verschillende filterdikte nagegaan. Als meest doelmatig vonden ze 3 m.m. aluminium. Om de secundairstraling van het aluminium tegen te houden bevalen zij het gebruik van leer aan.
Door Wintz en Baumeister (105) werd een zinkfilter in de therapie ingevoerd. Ze vonden dat bij gebruik van 0.5 m.m. zink als filter op 10 c.ni. diepte een dosis dubbel zoo groot gegeven kon worden als bij het gebruik van een aluminiumfilter, zonder dat de huid er onder leed. Door Seitz en Wintz (106) werd in 1918 als filter l/2 m.m. zink gebruikt. Om de secundair-straling van het zink tegen te gaan namen ze tyg m.m. aluminium, terwijl ze den afstand tusschen filter en huid 10 c.m. namen. Later hebben zij om nog meerdere homogeniteit te verkrijgen als filter ï/2 m.m. zink -j- 4 m.m. aluminium gebruikt. Warnekros filtreert door 0.8 m.m. koper -f" 1 m.m. aluminium. Door de meeste radiologen wordt nu wel zink of koper al of niet in combinatie met aluminium als filter aangewend.
Door Rapp (107) werd er op gewezen, dat sommige tumoren, welke na radiumbestraling kleiner werden, op Röntgenstralen niet meer reageerden. Om nu de werking der Röntgenstralen meer gelijk te krijgen aan die van het radium gebruikt hij een filter van 3 m.m. zink. Een groot bezwaar hiervan is echter de veel langere tijdsduur om een voldoende dosis te verkrijgen.
Niettegenstaande de veel verbeterde filtreering der Röntgen-



stralen vindt men hier en daar in de literatuur nog gevallen van ernstige huidverbranding vermeld o.a. door Franqué (108). Hij gebruikte als filter i m.m. messing. Heiman (109) zag in 2 gevallen waar in korten tijd een groote dosis gegeven was een zware huidverbranding optreden; als filter was 3 m.m. aluminium of 1/2 m.m. zink gebruikt. Flatau (i 10) verklaart de huid verbranding bij gebruik van zink- of messingfilter door secundair-straling; hij raadt daarom het gebruik van zink -f- aluminium aan. Seitz en Wintz schrijven de huid verbranding bij een goede techniek toe aan overdoseering.
Muhlmann (i 11) zag na Röntgenbestraling soms een geindureerd huidoedeem ontstaan, wat volgens hem een chronische ontsteking van het subcutane vetweefsel zou zijn. Het sterkst werd dit waargenomen op plaatsen waar veel vet is b.v. op de buik. Dit kon een voorstadium van een Röntgenulcus zijn. Hij raadt daarom aan bij een dikke panniculus adiposis 2/3 der erytheemdosis te geven.
Een eigenaardigheid van het Röntgenulcus is dat het dikwijls pas eenigen tijd na het ophouden der bestraling optreedt. Petersen en Hellmann (112) schrijven het ontstaan van late Röntgenulcera toe aan beschadiging der vaten in het bestraalde gebied. Op plaatsen waar reeds slechte bloedverzorging was, zagen ze eerder ulcera optreden. Daarnaast bestond een individueel verschil in gevoeligheid. Het meer sacraal voorkomen van Röntgenulcera dan abdominaal verklaart Warnekros door de èecundair-straling van het dicht onder de huid liggende been.
Behalve de huidverbrandingen vindt men ook in de literatuur gevallen van darmbeschadiging. In de eerste jaren der dieptetherapie, toen nog niet met zulke doordringende stralen werd gewerkt, waren het slechts lichte verschijnselen van darmontsteking. Eerst de door Franz(ii3) en Franqué (108) meegedeelde gevallen van zware darmbeschadiging vestigden de aandacht op dit gevaar der dieptetherapie. Oorspronkelijk werd de oorzaak in een verhoogde sensibiliteit van het darmslymvlies tegenover harde stralen gezocht. Warnekros, die ook in een aantal gevallen uitgebreide



darmulcera en necrose der darmwand zag, zoekt echter de oorzaak in een fout in de techniek. Dit kan zijn een te zwak filter, waardoor de huid met de daaronder liggende lagen alsmede de darm aangetast wordt. Een andere oorzaak is echter het te dicht op elkaar liggen der huidvelden, waardoor vooral bij magere patienten, dicht onder de huid een kruising der stralenbundels en daardoor een overdoseering plaats vindt, welke de darm aantast. Daar echter het verschil in stralengevoeligheid tusschen het carcinoom en het gezonde darmslijmvlies groot genoeg is, hoeft men bij een goede techniek en juiste doseering geen darmbeschadiging te krijgen. Volgens Seitz en Wintz (102) bedraagt de dosis, welke de darm aantast, 140% der huiderytheemdosis, dus 30% meer dan de carcinoomdosis, welke 110% bedraagt.
Door Haret en Grunkraut (114) is onlangs ter beveiliging der dunne darm bij fibromyoom-bestraling een methode aangegeven, waarbij zij de patiënt in ligging van Trendelenburg en in knie-elleboogligging bestralen. Hierdoor is dus de afstand der bestraalde huid tot de darmen grooter.
Ernstige aandoeningen der blaas door uitsluitend Röntgenbestraling zijn nooit waargenomen.
Wij komen nu tot de vraag: „Wat zijn de resultaten, die tot nu toe met de stralentherapie bij baarmoederkanker bereikt zijn?" Het antwoord hierop is niet zoo eenvoudig, daar de verkregen resultaten en ook de waardeering der stralentherapie, vooral waar het de operabele gevalen betreft, zeer uiteenloopen.
Wat betreft de inoperabele gevallen, mag men wel zeggen dat hierbij geen enkele therapie beter resultaten geeft, dan de stralenbehandeling. Al is hier ook in vele gevallen geen duurzame genezing te verkrijgen, toch wordt algemeen een vermindering der klachten en vaak een verlenging van den levensduur waargenomen. De volgende tabel, ontleend aan Kehrer (52), welke uitsluitend inoperabele gevallen betreft, geeft weer, wat hierbij in verschillende klinieken is bereikt.



Inoperabele carcinomen.
Genezing Doder- Baisch IAdler Heyman Kehrer
na LEIN 1918 ; 1918 1918 ScHaFER 1920
I9IS i9r9
1 jaar... 10 o/0 880/0 6.6 o/0 27.80/0 38 o/0 35 o/0
2 „ ... 320/0 ï6 o/0 4-4% 28.60/0 8 o/0 20.2 o/0
3 „ ... — — 4.40/0 — 5—10 0/0 21.50/0
4 „ — — 4-4% — 5% i4°/o
5 » • • • — — — — 5 % 7 %
Slechts enkelen o.a. Hamm (115) zagen in eenige gevallen na bestraling een snellere woekering in de diepte en een snellere metastaseering.
Van verschillende zijden worden ook gevallen meegedeeld, welke aanvankelijk inoperabel waren, maar door de bestraling operabel gemaakt werden en daarna geopereerd werden. Reeds in 1905 werd door Tousey Sinclair (116) een dergelijk geval meegedeeld. Later volgden gelijksoortige mededeelingen o.a. van Kroemer (117), v. Seuffert (118), Wickham en Degrais (119) Bumm (42), Chéron-Rubens-Duval (39), v. Graff (120), Schmitz (61).
Door Wertheim (46) werd er echter op gewezen, dat de operatie na radiumapplicatie verzwaard is. Ook Heyman (51), die een aantal gevallen eerst bestraalde en daarna opereerde, raadt aan alleen die gevallen te opereeren, waar na de bestraling de tumor weer begint te woekeren en de radiumreactie weg is. Kohlmann (121) daarentegen zegt dat de operatie binnen 4 weken na de radiumapplicatie verricht moet worden, daar er anders te veel weefselverandering ontstaan is en dit de operatie verzwaart. Stone (122) vindt na radiumapplicatie operatie onnoodig. Hij acht wanneer in de diepte nog carcinoomcellen aanwezig zijn, operatie gevaarlijk, omdat hierdoor het fibreuse weefsel dat de cellen omringt, vernietigd wordt en de tumorcellen meer activiteit krijgen. Ook Risley (123) en Samuel (124) ontraden het gebruik van radium vóór de operatie op grond van het moeilijker opereeren na radiumbestraling.



Na de gunstige resultaten bij de bestraling van inoperabele gevallen waargenomen, werd er in vele klinieken toe overgegaan ook operabele gevallen uitsluitend met stralen te behandelen. In 1916 werden door Bumm en Schüfer (50) de resultaten hiervan meegedeeld en vergeleken bij die der operatieve therapie. Zij vonden van de 203 in 1911 —1915 geopereerde patienten 98=47.20/0 genezen. Van de 155 in 1913—19x5 operabele gevallen, welke uitsluitend bestraald waren, vonden ze 83=54.5 % genezen. Op grond hiervan besloten ze voorloopig alle collumcarcinomen uitsluitend met stralen te behandelen. Twee jaar later herroepen ze echter deze meening. Uit de toen door Sch^fer (i 25)gepubliceerde statistiek, welke hetzelfde materiaal omvatte, bleken nu de resultaten der uitsluitende bestraling slechter te zijn dan die der operatie. Van de 203 geopereerde vrouwen waren nu nog 85=41.8 % in leven, terwijl van de 155 bestraalden 54=34.8 % in leven waren. Daarom gaan Bumm en schafer er in 1918 toe over de operabele gevallen te opereeren en met Röntgenbestraling na te behandelen. Door Döderlein (69) werd een dergelijke vergelijking gemaakt. Hij vond na 2I/2—4 jaar waarnemingstijd voor geopereerden een absolute genezing van 20.4 °/o, voor alleen met radium bestraalden 20%. Op grond hiervan bestraalt hij alle operabele gevallen. Ook Krönig (126) is een sterk voorstander van uitsluitend bestralen. Hij ging hiertoe over op grond van zijn slechte resultaten met operatieve therapie. Hij vond op 190 geopereerde collum carcinomen na 3 jaar 12.6% absolute genezing, na 5 jaar 5.8 % en na 10 jaar geen enkele meer.
Siegel (138) ging den gemiddelden levensduur na van geopereerde operabele gevallen, gerekend van het begin der verschijnselen af. Hij vond hiervoor 23/^,jaar. Voor de in operabele, niet geopereerde gevallen was dit 2I/4 jaar, dus slechts 1/2 jaar korter. De hoofdoorzaak voor dit geringe verschil is de primaire mortaliteit bij operatie. Om deze te verlagen raadt hij aan de operatie te vereenvoudigen b.v. een eenvoudige uterusexstirpatie, of alleen portioamputatie te verrichten en daarna Röntgenbestraling toe te passen.



Kehrkr (52) wijst eveneens op de primaire mortaliteit bij totaalexstirpatie, welke gem. 20 % bedraagt. Hij wil alleen die gevallen opereeren, waar de kans op directe mortaliteit gering is, dus het operabiliteitscijfer verlagen. Ook raadt hij aan de adenocarcinomen van portio en cervix te opereeren, daar deze minder goed op stralenbehandeling reageeren. Hij wijst er echter op, dat van uitsluitende stralentherapie nog meer te verwachten is, daar nu reeds operatie en stralenbehandeling vrijwel gelijke resultaten geven en de radicaal operatie haar hoogste punt bereikt heeft.
Ook Flatau (76), Seitz en Wintz (102), Menge (64) Janeway (57), Ransohoff (127), Russell Boggs (128) zijn voorstanders van uitsluitend stralenbehandeling der operabele gevallen.
Treber (129) welke ook' met bestralen alleen betere resultaten verkreeg, heeft onlangs een nieuwe methode gepubliceerd. In operabele gevallen bestraalt hij eerst met radium en Röntgenstralen. Na 8 —10 weken als er van carcinoom niets meer te vinden is, verricht hij de totaalexstirpatie volgens Wertheim, wat dan gemakkelijk gaat. Daarna geeft hij nog prophylactische nabestraling.
Naast deze voorstanders vinden wij echter ook een aantal tegenstanders der uitsluitende bestraling. Werner (59) zag hiermee nooit goede resultaten, hij waarschuwt zelfs tegen prophylactische nabestraling. Labhard (130) vond van 13 operabele gevallen, welke uitsluitend bestraald waren na 2 jaar nog 15.4% in leven, van de 17 geopereerde en nabestraalde vond hij na 2 jaar 70.6 % in leven. Ook Kroemer (131), Baisch (56), Weinbrenner (132), Heyneman (81), Adler (i33) zijn voor operatie, gevolgd door bestraling. Uit verschillende statistieken blijkt, dat door nabestraling na radicaal operatie de kans op recidief kleiner is. Zoo vond Warnekros (103) van 64 patienten, welke radicaal geopereerd en nabestraald waren in 1911 —1916, 28% recidief in 1920. Van 126 patienten in ditzelfde tijdperk alleen geopereerd vond hij 64.3 % recidief. Adler (133) vond met prophylactische nabestraling het aantal recidiefvrije gevallen na 3 jaar van 52% tot 61.8% verhoogd. Hij verricht vaginale totaalexstirpatie; kort



na de operatie legt hij radium in de wondholte en geeft daarna een intensieve Röntgenbestraling Vroeger toen hij met radium alleen nabestraalde, zag hij geen betere resultaten dan bij uitsluitend operatieve behandeling. Ook Weibel (134) acht radium niet geschikt voor nabestraling. Hij zag hiermee eenige malen fistels optreden. Verder zal het radium, wanneer er carcinoomcellen in het parametrium zijn achtergebleven, deze toch niet voldoende treffen. Daarom gebruikt hij voor prophylactische bestraling alleen Röntgenstralen. Graves (135) zag eveneens door nabestraling met radium fistels en verbranding ontstaan. Hij durft dit daarom niet meer toe te passen. Faure (136) zag door nabestraling met radium meer recidief optreden, dan bij operatie alleen. Hij zag bij 23 geopereerden in 9 gevallen recidief, van 44 geopereerden en met radium nabestraalden kregen 22 recidief. Hij acht radium alleen goed voor inoperabele gevallen. Wat betreft de operabele corpuscarcinomen wordt wel algemeen aangeraden deze te opereeren en prophylactisch te bestralen, omdat hierbij de operatie gemakkelijker en de directe mortaliteit geringer is.
Ten slotte rest ons nog te bespreken, wat bij recidieven na totaalexstirpatie met stralenbehandeling bereikt is. De algemeene meening hierover is, dat recidieven veel slechter op stralenbehandeling reageeren, dan primair inoperabele gevallen. Heyman (51) schrijft het minder goed reageeren toe aan den algemeen minderen weerstand der patiënten en de slechtere toegankelijkheid, waar het een recidief in het parametrium geldt. Hij zag van 18 gevallen van recidief na totaalexstirpatie 3 genezen. Recidieven, ontstaan na genezing door radiumbehandeling, zag hij nooit genezen.
Door Degrais en Bellot (137) werd er op gewezen, dat recidieven in het vaginale litteeken veel beter te beïnvloeden zijn dan die in de parametrh. Bumm en Schafer (50) vonden in 1916 van 74 recidieven in 1913—1915 bestraald 17-5% in leven> in 1918 waren er nog slechts 6.7 % in leven. Werner (59) zag met bestralen van recidieven nooit goede resultaten, hij zag ze zelfs soms zeer snel in groei toenemen. Even slechte resultaten had



Benthin (139); van 14 bestraalde recidieven stierven 35.5 % reeds binnen een half jaar na het begin der behandeling.
In de Nederlandsche literatunr is heel weinig te vinden over stralenbehandeling van baarmoederkanker. In 1915 verscheen van Van de Velde (144) een mededeeling over de stralenbehandeling van uteruscarcinoom, zooals die in de vrouwenkliniek te Haarlem wordt toegepast; resultaten deelt hij echter niet mede. Uit de jaarverslagen van het radio-therapeutisch instituut te Rotterdam blijkt dat van 1915 —1920 in 84 gevallen van uteruscarcinoom stralenbehandeling werd toegepast en dat in 36 gevallen een belangrijke verbetering viel waar te nemen. Gaarenstroom (141) publiceerde in 1918 de resultaten, welke in het Antoni van Leeuwenhoek-huis door stralenbehandeling van baarmoederkanker, bereikt waren.



HOOFDSTUK II.
Eigen methode van behandeling.
De stralenbehandeling van den baarmoederkanker toegepast in het Antoni van Leeuwenhoek-huis te Amsterdam, heeft in het tijdsverloop 1915—1920 verschillende wijzigingen ondergaan. Daar ons materiaal in hoofdzaak uit inoperabele gevallen en recidieven na totaalexstirpatie bestond, geldt de hieronder volgende wijze van behandeling ook alleen voor deze gevallen.
Bij de eerste patiënten, die in 1915 ter behandeling kwamen, werd begonnen met uitsluitend radiumbestraling toe te passen. Wij beschikten over 100 mgr. radiumbromide, overeenkomende met 55 mgr. radiumelement. Deze hoeveelheid was verdeeld over 5 buisjes, waarvan de wanddikte m.m. messing bedroeg. Deze buisjes werden op een plankje gerangschikt en in de vagina tegen den tumor aangelegd; bij een kratervormigen tumor werden ze tot een bundeltje vereenigd en in den krater gebracht. Als filter werd gebruikt l/2 ni.m. messing -f- 2 m.m. gummi. De applicatietijd bedroeg 12 uur per keer. Meestal werd het radium 2 X 12 uur geappliceerd, met eenige dagen tusschenruimte. Na 3 a 4 weken werd deze behandeling herhaald. Al spoedig na de radiumapplicatie namen de klachten der patiënten af, de bloeding hield op, de afscheiding werd minder, de pijn verdween. Wij zagen den gezwelskrater zich reinigen, de randen werden zachter en vlakker en ten slotte was de krater veranderd in een saamgetrokken putje. De microscopische veranderingen werden in een aantal gevallen door Kuyjer (140) nagegaan. Ook de infiltratie van het parametrane weefsel nam aanvankelijk wat af. Na korten tijd



echter kwamen er patiënten terug met klachten over stuit- en lendenpijn. Als oorzaak hiervoor werd gevonden een toenemende infiltratie der parametria. Hieruit bleek dus dat wij met onze uitsluitende radiumapplicatie het dieper gelegen tumorweefsel niet voldoende konden treffen. Daar ook uit de literatuur bekend was, dat de werking van het radium slechts tot op 4 cm. diepte reikte en hiermee dus niet de diepst gelegen tumorcellen getroffen werden, gingen wij onze methode van behandeling wijzigen. Om de radiumwerking zooveel mogelijk op de diepere tumorcellen te doen inwerken, lieten wij aan de radiumapplicatie een excochleatie van zooveel mogelijk tumorweefsel voorafgaan, terwijl tevens de vlakte, waarop het radium gelegd werd, een regelmatiger vorm kreeg. Infecties na excochleatie, waarop door enkelen in de literatuui wordt gewezen, hebben wij zelden gezien. W ij hebben echtei nooit direct na de excochleatie het radium geappliceerd, daar dit de kans op infectie grooter maakt.
Later hebben wij dikwijls na het uitlepelen tegen de excochleatie vlakte chloorzink geappliceerd. Een voordeel hiervan is, dat nog diepere tumordeelen, dan met excochleatie alleen te vernietigen zijn, door het chloorzink necrotisch gemaakt worden en later met de necrotische prop uitgestooten worden. Op de zoo goed gereinigde wondvlakte, wordt dan radium geappliceerd. Bij uitgebreide processen, welke op de vaginaalwanden overgaan en waar nog slechts een dunne wand tusschen vagina en rectum of blaas na de excochleatie over blijkt te zijn, bestaat bij chloorzinkapplicatie groote kans op het ontstaan van een fistel, wat wij ook in 2 gevallen hebben waargenomen. In dergelijke gevallen moet men dus chloorzinkapplicatie achterwege laten.
In 3 gevallen hebben wij aan de bestraling een portio-amputatie
laten voorafgaan.
Naast de radiumbestraling werd nu ook met Röntgenbestraling begonnen. Aanvankelijk werden alleen Röntgenbestralingen op een aantal buikvelden gegeven, de stralen werden gericht naar de baarmoeder en haar omgeving. Om een goede diepte-werking



te verkrijgen, moesten de stralen zoo hard mogelijk zijn. Er werd gewerkt bij een spanning van + 140.000 volt en een stroomsterkte van 3 m. ampère. De focushuidafstand bedroeg 18 cm., als filter werd gebruikt 5 m.m. aluminum -f- 5 m.m. leer. Dit laatste diende om de secundairstraling van het aluminium tegen te houden. De dosis werd gemeten met een Holzknechtmeter en uitgedrukt in Holzknechteenheden (H). In een serie werd per veld + 16 H gegeven. Al spoedig bleek echter dat er, wat betreft de parametrane infiltraties, niet zooveel beter resultaten werden bereikt. Daarom werden aan de abdominale Röntgenbestraling, vaginale en weldra ook sacrale bestralingen toegevoegd. Voor de vaginale bestraling werd gebruikt een speculum van loodglas, waarvan het uiteinde schuin afgesneden was. Dit speculum werd in de vagina gebracht en met de schuine opening afwisselend gericht naar boven, rechts, links en beneden. De focusafstand bedroeg 28 cm., als filter werd gebruikt 3 mm. aluminium. Per bestraling bedroeg de dosis 4 H. Aanvankelijk werden in een serie 8 vaginale bestralingen gegeven, later werd dit tot 12 uitgebreid. De sacrale bestralingen werden gegeven op 3 a 4 velden in de sacraalstreek en op dezelfde manier toegepast als de abdominale bestralingen. Met deze combinatie van abdominale, vaginale en sacrale Röntgenbestraling, de zoogenaamde kruisvuurbestraling, was het mogelijk een veel grootere dosis in de diepte te verkrijgen, dan met de hoeveelheid radium waarover wij beschikten, practisch mogelijk zou zijn. Daar uit de onderzoekingen van Wintz en Baumeister (80) gebleken was, dat men door in plaats van een aluminiumfilter, l/2 m.m. zink als filter te gebruiken de dosis in de diepte nog kon vergrooten, werd door ons ook bij de abdominale en sacrale bestralingen het aluminiumfilter door 1/2 m-m. zink vervangen. Bij de vaginale bestralingen bleven wij het filter van 3 m.m. aluminium gebruiken, omdat hier de focusafstand zooveel grooter was. Het radium geraakte nu wel eenigszins op den achtergrond. Daar echter het vaginale instellen zeer moeilijk is en men dikwijls niet zeker is



of alle deelen voldoende getroffen zijn, werd toch nog in combinatie met de Röntgenbestraling radium toegepast.
De radiumapplicatie werd eenigszins gewijzigd. Om uitsluitend ultrapenetreerende stralen te verkrijgen, werd als filter in plaats van l/g m.m. messing, nu 1 m.m. messing gebruikt. Om het radium in de kraterholte goed te fixeeren, werd de applicator in composition verpakt. Deze stof wordt in heet water zacht en zoo kan men gemakkelijk aan het composition den vorm der kraterholte geven. Voordeelen hiervan zijn, dat het radium bijna onbeweeglijk in de holte ligt en op minstens 1 /2 tot 1 c.m. (afhangende van de dikte der composition-laag) van het gezonde blaas,- vaginaal- en rectaal slijmvlies verwijderd blijft.
Van Mei 1916 af werden de patienten lijdende aan inoperabel uteruscarcinoom regelmatig op de volgende wijze behandeld. Eerst werd de tumormassa geëxcochleëerd, eventueel chloorzink geappliceerd (in een aantal gevallen was dit reeds elders geschied). Daarna werd 100 mgr. radiumbromide gedurende 24 uur vaginaal geappliceerd. Hierna werd een Röntgenserie gegeven. Deze serie bestond uit vaginale, sacrale en abdominale bestralingen; er werden vaginaal 32—48 H. gegeven, terwijl de totale dosis, zoowel sacraal als abdominaal 20 H. per veld bedroeg. Aan het einde dezer serie werd weer 100 mgr. radium gedurende 24 uur geappliceerd. Daar het van groot belang is de geheele serie in zoo kort mogelijken tijd te geven, werden de patienten zooveel mogelijk dagelijks bestraald. Er werden 2 bestralingen per dag gegeven. Iedere bestraling duurde 15 min., de dosis welke per bestraling gegeven werd, bedroeg 4 è. 6 H. Soms werden 4 bestralingen per dag gegeven, doch dit werd echter niet altijd goed verdragen. Na het beëindigen der iste serie werd 1 maand pauze gehouden, waarna een 2de Röntgenserie soortgelijk aan de iste gegeven werd en 2 maanden na deze een 3de Röntgenserie. In enkele gevallen werd tijdens de 2de of 3de serie nog eens radium geappliceerd. Na het beëindigen der 3de serie werd, wanneer er geen tumor meer te vinden was, de behandeling als beëindigd beschouwd en



lieten wij de patienten regelmatig voor controle terugkomen. Wanneer er nog tumor aanwezig was na de 3de serie werd verder naar omstandigheden gehandeld.
Tot begin 1919 is deze wijze van behandeling regelmatig toegepast. Alleen werd de 2de radiumapplicatie later weggelaten, daar wij in eenige gevallen prikkelingsverschijnselen van blaas of rectum zagen, welke wij aan de misschien wat te hooge radiumdosis toeschreven. Ook werd de dosis op de sacrale en abdominale velden verhoogd en werd er in een serie per veld 20—25 H. gegeven.
In een aantal gevallen hebben wij getracht de geheele behandeling in een korter tijdsverloop te geven. Na een wat korter durende iste serie gaven wij na 8 è. 10 dagen pauze reeds een 2de serie en een maand hierna de 3de. Daar wij met deze methode geen beter resultaten zagen, zijn wij weer tot onze oude methode teruggekeerd.
Toen door verbetering der toestellen bij hoogere spanning gewerkt kon worden en wij hierdoor hardere stralen verkregen, welke nog dieper konden inwerken, gingen wij tot uitsluitend Röntgenbestraling over. Daar de resultaten hiermee verkregen niet achterstonden bij die van gecombineerde bestraling, raakte het radium meer en meer op den achtergrond. Sinds begin 1919 zijn de meeste patienten na de gewone voorbereiding- uitsluitend met Röntgenstralen behandeld. Wij werken sinds dien tijd bij een spanning van 170.000 Volt, een stroomsterkte van 2 m. ampère, terwijl de focushuidafstand 20 c.m. bedraagt, l). Zoowel sacraal als abdominaal wordt op 4 velden bestraald. In een serie wordt op ieder veld + 30 H. gegeven. Als filter gebruiken wij J/2 m.m. zink -)- leer, voor de vaginale bestralingen wordt nog 3 m.m. aluminium als filter gebruikt. Na het beëindigen der iste serie
Thans is onze methode weer eeuigszins gewijzigd. Sinds begin 1921 werken wij bij 185.000 Volt spanning, 2ya m. ampère stroomsterkte, focushuidafstand 24 c.m., terwijl als filter '/, m.m. koper -|- 1 m.m. aluminium wordt gebruikt. Het hier besproken materiaal is echter niet op deze wijze behandeld.



wordt i maand pauze gehouden, waarna de 2de serie gegeven wordt en 2 maanden hierna de 3de.
Radium wordt 1111 nog door ons aangewend in die gevallen, waar vaginale Röntgenbestraling moeilijk of onmogelijk is. Ook is radium wel te verkiezen in die gevallen, waar voortdurend bloeding is. Na een vaginale radiumapplicatie van + 20 uur komt deze dan meestal tot staan. Met vaginale Röntgenbestraling is dit gewoonlijk niet zoo snel te bereiken.



HOOFDSTUK III. Bespreking van het eigen materiaal.
In het Antoni van Leeuwen-hoekhuis zijn in het tijdsverloop Mei 19x5—Mei 1920 158 patienten, lijdende aan baarmoederkanker, met radium of Röntgenstralen of met combinatie van beide behandeld. In 1918 verscheen van Gaarënstroom (141) een publicatie welke een gedeelte van dit materiaal betrof. Hierin deelde hij de voorloopige uitkomsten der stralenbehandeling bij baarmoederkanker mee.
In verreweg het grootste aantal der gevallen n. 1. 152 ging het proces van de portio of cervix uit, terwijl slechts in 6 gevallen een corpuscarcinoom voorkwam. Het was niet mogelijk een afzonderlijke indeeling in portio- en cervixcarcinoom te maken, daar in vele gevallen het proces reeds zoo uitgebreid was, dat niet meer uit te maken viel of de portio, dan wel de cervix het
eerst aangetast was.
ö
De leeftijd van onze patienten liep zeer uiteen. Onze jongste patiente was 29 jaar, terwijl de leeftijd der oudste 78 jaar bedroeg. Naar den leeftijd waren onze patienten als volgt in te deelen:
L e e f t ij d. Portio- en cervixcarc. Corpuscarc.
20—30 jaar . . 1 —
30 — 40 „ 19 —
40—50 45 1
5°—60 61
60—70 „ 18 3
70—80 „ 8 —
152 | 6



Het grootste aantal van onze gevallen kwam dus tus'schen 50 en 60 jaar voor. Dit komt niet overeen met wat in het algemeen in de literatuur vermeld wordt, n.1. dat het grootste aantal portiocarcinomen tusschen 40 en 50 jaar voorkomt. Dit zal echter wel aan toevallige omstandigheden zijn toe te schrijven en misschien aan het feit, dat onze patienten meerendeels in inoperabelen toestand onder behandeling kwamen en dus reeds geruimen tijd aan kanker lijdende waren.
Van al onze patienten was slechts één ongehuwd. Verreweg de meerderheid had meerdere malen gebaard. Wat betreft het aantal kinderen, was de volgende indeeling te maken:
Aantal kinderen. Portio- en cervixcarc. Corpuscarc.
Geen 8 1
1 kind : 10 —
2—5 56 3
5—10 53 —
meer dan 10 • 11 —
Onbekend 14 2
152 6
Wij zullen nu eerst de 152 gevallen van portio- en cervixcarcinoom nader beschouwen. Wij onderscheiden hierbij 4 groepen.
I. Inoperabele gevallen. Deze groep telt 106 gevallen. Al deze patienten waren reeds in een te ver gevorderd stadium om radicaal geopereerd te worden.
II. Operabele gevallen, waar geen totaalexstirpatie verricht werd. Hiertoe behooren 3 patienten, welke alle drie operatie weigerden.
III. Recidieven na totaalexstirpatie. Deze groep bevat 29 patienten. In deze gevallen was in korteren of langeren tijd na de totaalexstirpatie een recidief ontstaan, hetzij in de vagina of parametria, hetzij in beiden.



IV. Nabestraling na totaalexstirpatie.. Tot deze groep behooren 14 gevallen. Deze patienten werden in aansluiting aan de totaalexstirpatie prophylactisch nabestraald.
Bespreking van groep I.
De inoperabele gevallen waren naar de meerdere of mindere uitgebreidheid nog in 3 groepen te verdeelen.
1. De lichte gevallen. Hiertoe werden die gevallen gerekend, waarbij het proces nog niet op de vaginaalwanden was overgegaan en de parametria slechts verkort of licht geïnfiltreerd waren. Deze groep bevat 13 gevallen.
2. De middèlzwarè gevallen. Dit waren die gevallen, waarbij het proces reeds op de vaginaalwanden was overgegaan en een duidelijk infiltraat in het parametrium aanwezig was, hetzij eenzijdig, hetzij dubbelzijdig. Deze groep telt 61 gevallen.
3. De zware gevallen. Deze gevallen kwamen in een bijkans hopeloozen toestand tot ons. Hier ging het proces ver op de vagfinaalwanden over en bestond er een massaal infiltraat van een of van beide parametria tot aan den bekkenwand, of daarmede vergroeid. In enkele gevallen bestond reeds een vesico-vaginale of recto-vaginale fistel. Tot deze groep behooren 32 gevallen.
Deze indeeling kan eenigszins een indruk geven over den aard van ons materiaal. Het is wel begrijpelijk dat in de gevallen tot groep 3 behoorende van de therapie niet heel veel te verwachten viel, te meer, waar hier ook meestal de algemeene toestand slecht was.
Wij zullen nu nagaan wat wij in al deze inoperabele gevallen met onze stralentherapie bereikt hebben. Van de 106 patienten zijn er nog 15 in leven. Hiervan zijn 13 patienten thans als genezen te beschouwen. Deze menschen voelen zich volkomen gezond en hebben geen enkele klacht, terwijl ook hun algemeene toestand goed is. Van het locale proces



is bij hen ook niets meer te vinden. Vaginaal voelt alles zacht en glad aan. Wel vindt men bij eenigen een sterke verkorting der vagina. In de parametria vindt men bij de meesten een lichte verkorting, welke waarschijnlijk berust op litteekenweefsel. Van deze 13 patienten waren bij het begin der behandeling 6 gevallen licht inoperabel, terwijl 7 tot de middelzware gevallen behoorden. In de schematische voorstelling (zie plaat I en II) is het proces vóór en na afloop der behandeling aangegeven. Wij zullen deze gevallen in het kort bespreken.
Z. G. 557. Dit is het oudste genezen geval. Pat. kwam Sept. 1915 in behandeling. Na excochleatie, applicatie van 100 mgr. radium 2 X 24 uur en 3 Röntgenseriën was geen tumor meer te vinden. Er bleef alleen wat verkorting van rechter parametrium. Thans 6 jaar na het begin der behandeling is pat. nog volkomen goed.
Z. G. 590. Pat. kwam Dec. 1915 in behandeling en is een van de weinige patienten, welke in dien tijd uitsluitend met Röntgenstralen behandeld is. Pat. was van te voren geëxcochleëerd. Na de iste serie was de excochleatieholte samengetrokken en voelde zacht aan. Na de 2de serie vertoonde zich op de voorste vaginaalwand een klein vast tumorplekje, dat er aanvankelijk niet was. Na afloop der 3de serie was dit verdwenen. Daar er nog een vrij sterke verkorting van linker parametrium bestond, werd nog een 4de serie gegeven. Daarna was, uitgezonderd een lichte verkorting der parametria, niets meer te vinden. Pat, is nu ruim c,1/^ jaar na het begin onzer behandeling volkomen goed.
Z. G. 647. Pat. kwam Juni 1916 in behandeling en werd na excochleatie en chloorzinkapplicatie behandeld met 100 mgr. radium gedurende 23 uur en 3 Röntgenseriën. Hierna was geen tumor te vinden. Pat. is tot heden goed gebleven.
Z.G. 719. Pat. kwam in Dec. 1916 in behandeling. Na excochleatie en chloorzinkapplicatie werd 100 mgr. radium gedurende 26 uur geappliceerd en één Röntgenserie gegeven. Pat. is daarna niet terug geweest. Bij oproeping voor controle kwam pat. voor onderzoek en werd er niets meer van tumor gevonden. Daar zij geen enkele klacht meer had na de behandeling, had ze het niet noodig gevonden terug te komen.
Z.G. 764, Pat. kwam in April 1917 in behandeling. Na excochleatie, applicatie van 100 mgr. radium 2X26 uur en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. is tot heden goed gebleven.
Z.G. 843. Pat. kwam Sept 1917 in behandeling, is op dezelfde wijze behandeld als de voorgaande en tot heden goed gebleven.



Z.G. 855. Pat. kwam Oct. 1917 in behandeling. Na chloorzinkapplicatie werd pat. behandeld met 100 mgr. radium 2 X 26 uur en 2 Röntgenseriën. Na de 2de serie bleef pat. weg, omdat ze geen klachten meer had. Bij controle onderzoek was niets meer van tumor te vinden.
Z. G. 899. Pat. -kwam in Febr. 1918 in behandeling in slechten algemeenen toestand en met sterke uitbreiding van het locale proces (zie schema). Pat. was reeds geëxcochleëerd. Er werd 100 mgr. radium 2X23 uur geappliceerd en 2 Röntgenseriën gegeven. Twee maanden na het einde der 2de serie kreeg pat. op het sacrum een stralenulcus. Het locale proces was niet veel verbeterd, de algemeene toestand was nog slecht. Met het oog op het stralenulcus en den slechten algemeenen toestand werd geen 3de serie gegeven. Pat. bleef daarna weg. Twee jaar later wordt pat. aangeschreven en komt voor controle. Haar algemeene toestand is aanmerkelijk verbeterd, ze heeft niets te klagen, alleen het stralenulcus is nog niet genezen. Bij onderzoek is slechts te vinden een vrij sterke verkorting der parametria, vaginaal voelt alles zacht, glad en genezen aan.
Z.G. 909. Pat. kwam Maart 1918 in behandeling. Pat. is reeds geëxcochleëerd. Na applicatie van 100 mgr. radium 25 uur en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. is tot heden goed gebleven.
Z. G. 1559. Pat. kwam Febr. 1919 in behandeling. Na excochleatie wordt 100 mgr. radium 24 uur geappliceerd en 2 Röntgenseriën gegeven. Na het einde der 2de serie is geen tumor meer te vinden. Een maand later klaagt pat. over afscheiding. Bij onderzoek wordt in de top der vagina een beslagen, niet vast aanvoelende plek gevonden, welke waarschijnlijk een gevolg der bestraling is. Na geregeld reinigen der vagina met H302 is na + s/i jaar het beslag verdwenen. Van tumor is niets te vinden. Pat. is verder goed gebleven.
Z. G. 1694. Pat. kwam Nov. 1919 in behandeling. Na 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. is goed gebleven.
Z. G. 1689. Pat. kwam Nov. 1919 in behandeling. Na 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. is verder goed gebleven.
Z. G. 1732. Pat. kwam Febr. 1920 in behandeling. Na 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. is goed gebleven.
Van de overige in leven zijnde patiënten zijn nog 2 gevallen schematisch voorgesteld, waar nog tumor te vinden is.
Z. G. 1668. Pat. kwam Sept. 1919 in behandeling. Daar de tumormassa grootendeels tot de portio beperkt was en slechts iets in het rechter parametrium indrong, werd portio-amputatie verricht. Daarna werden 3 Röntgenseriën gegeven. Ongeveer 5 maanden na het beëindigen der 3de serie was er een infiltraat in rechter-parametrium. Pat. werd weer bestraald, maar is thans achteruitgaande.



Z.G. 1706. Pat. kwam Dec. 1919 in behandeling. Na excochleatie en 3 Röntgenseriën was pat. veel verbeterd, er bleef echter nog wat infiltraat in rechter parametrium. Pat. wordt daarom nog verder behandeld.
Wij komen nu tot de bespreking van de 91 patienten, die dood zijn. Een aantal van hen heeft eveneens den gunstigen invloed der stralentherapie ondervonden. Bij 11 van deze patienten is gedurende korteren of langeren tijd, uitgezonderd een verkorting der parametria, niets abnormaals te vinden geweest. In 10 gevallen was vaginaal niets meer van tumor te vinden, terwijl er steeds wat infiltraat in het parametrium bleef, wat zich na verloop van eenigen tijd weer uitbreidde. Bij de 11 eerstgenoemden ontstond in het meerendeel der gevallen een recidief in de parametria terwijl vaginaal alles goed bleef. Deze 21 gevallen zijn schematisch voorgesteld (zie plaat III, IV en V); aangegeven is de toestand vóór de behandeling en de toestand, welke door de behandeling tijdelijk is verkregen. Wij zullen ook deze even bespreken.
Z. G. 549. Tijdens de behandeling is de tumor in de vagina geheel teruggegaan en het infiltraat in de parametria afgenomen. Na ± 5 maanden is er echter weer tumor in de vagina en uitbreiding van het infiltraat in de parametria. Pat. sterft 2 jaar na het begin onzer behandeling.
Z. G. 570. Gedurende + 1 jaar geen tumor meer te vinden, noch vaginaal, noch in de parametria. Daarna infiltraat in linker parametrium, dat niettegenstaande nieuwe Röntgenbestraling zich snel uitbreidde. In vagina bleef het goed. Pat. sterft 1 j. en 10 m. na begin onzer behandeling.
Z. G. 573. Vaginaal geneest het proces, in rechter parametrium blijft steeds wat infiltraat. Gedurende 21/2 jaar blijft de toestand zoo, dan neemt het infiltraat in het parametrium toe. Overleden 4 j. en 9 m. na het begin der behandeling.
Z.G. 577. Vaginaal geen tumor meer te vinden; in rechter parametrium blijft wat infiltraat. Na ± 4 m. toename van het infiltraat, later ook recidief in de vagina. Overleden na 1 j. en 6 m.
Z. G. 619. Vaginaal geen tumor meer te vinden; in rechter parametrium blijft steeds wat infiltraat dat zich later uitbreidt. Pat. sterft na 2 j. en 8 m. aan een pneumonie.
Z. G. 628. Gedurende 3 m. niets meer van tumor te vinden, daarna weer infiltraat in parametria, later ook recidief in vagina. Overleden na 1 jaar en 6 m.



Z G. 649. Gedurende ruim 3 jaar is er geen tumor meer te vinden ; pat. bleef geregeld voor controle komen. Daarna was achter de uterus een beweeglijke hobbelige tumor te voelen, welke voor een fibromyoom werd gehouden. Pat. werd daarvoor bestraald en is daarna niet meer terug geweest. Bij aanschrijving bleek ze 3 m. later te zijn overleden; dit was 4 j. na het begin onzer behandeling.
Z. G. 650. Gedurende + 1 jaar geen tumor te vinden, daarna infiltraat in r. parametrium. Pat. sterft 2 j. en 7 m. na begin der behandeling.
Z. G. 675. Gedurende + 9 m. geen tumor meer te vinden, daarna recidief in vagina. Overleden na 1 j. en 5 m.
Z. G. 706. Na het beëindigen der behandeling is geen tumor meer te vinden. Pat. komt gedurende 1 jaar geregeld voor controle, toestand blijft goed. Later blijkt bij aanschrijven dat pat. na 3 jaar aan peritonitis carc. overleden is.
Z. G. 728. Na afloop der behandeling gedurende 3 m. vaginaal geen tumor te vinden, in beide parametria blijft wat infiltraat, dat daarna weer toeneemt. Overleden na 1 j. en 3 m.
Z. G. 738. Na afloop der behandeling geen tumor meer te vinden. Pat. komt niet meer terug, blijkt bij aanschrijven na 1 j. en 5 m. te zijn overleden.
Z. G. 750. Na de iste Röntgenserie vertoont pat. links supraclaviculair 3 klieren. Deze klieren worden ook bestraald en verdwijnen evenals tumor in vagina en parametria. Na + 11 m. recidief in r. parametrium en links supraclav. weer een klier te voelen. Overleden na 2 jaar.
Z. G. 802. Na afloop der behandeling geen tumor meer te vinden. Pat. komt geregeld voor controle, toestand blijft goed. Na 1 j. en 10 m. gestorven aan bronchitis.
Z. G 836. Gedurende 8 m. vaginaal geen tumor te voelen. R. parametrium blijft wat geïnfiltreerd. Daarna recidief in vagina. Overleden na 3 jaar.
Z. G. 858. Na afloop der behandeling geen tumor meer te vinden. Toestand blijft goed. Na 1 jaar en 11 m. sterft pat. in B. G. aan een apoplexie. Bij sectie wordt noch aan de genitalia, noch in de hersenen carcinoom gevonden.
Z. G. 982. Na afloop der behandeling alleen wat verkorting van r. parametrium. Pat. blijft weg, blijkt bij aanschrijven te zijn overleden na 1 j. en 7 m.
Z. G. 1506. Gedurende 5 m. geen tumor meer te vinden, daarna weer infiltr. in r. param. Overleden na 2 jaar.
Z. G. 1561. Het vaginale proces verbetert veel, vagina retraheert zich echter sterk. In r. param, blijft wat infiltraat. Overleden na 1 j. en 8 m.
Z. G. 938. Gedurende 4 m. geen tumor te vinden, dan recidief in vagina en parametria. Overleden na 1 j. en 6 m.
Z. G. 1755. Na het beëindigen der 2de Röntgenserie is vaginaal geen tumor meer te vinden, linker parametrium is nog iets geïnfiltreerd. Pat. sterft na 5 m. aan corgebrek.



Behalve bij deze 21 patienten, waar, al was het dan ook tijdelijk een belangrijke verbetering viel waar te nemen, zagen wij in 19 gevallen nog een kortdurende verbetering van het proces, wat echter spoedig door uitbreiding van den tumor werd gevolgd. Bij de overige 51 patienten viel aan het locale proces geen duidelijk waarneembare verbetering te constateeren. Wel zagen wij dikwijls een vermindering der klachten. Zoo zagen wij in vele gevallen een vermindering of geheel ophouden der bloeding, meerdere malen was dit reeds zeer korten tijd na het begin der behandeling waar te nemen. Verder werd de afscheiding in de meeste gevallen minder. Ook pijn in stuit, lendenen, onderbuik en beenen zagen wij vaak afnemen of geheel verdwijnen. Dat de toestand der patienten door de stralenbehandeling verergerde, zoodanig dat er een versnelling in groei van den tumor plaats vond of dat de klachten toenamen, hebben wij nooit gezien. Op de nadeelige gevolgen welke enkele patienten door de stralenbehandeling ondervonden hebben, komen wij later terug. Wij mogen wel zeggen dat op al deze inoperabele patienten de stralentherapie in meerdere of mindere mate een gunstigen invloed heeft gehad.
Bespreking van groep II.
Deze omvat de 3 operabele gevallen, waar, door alle drie patienten totaalexstirpatie werd geweigerd. Alle drie patienten zijn in leven.
De eene patiënt (Z. G. 685) is uitsluitend met radium en Röntgenbestraling behandeld. Er werd totaal 100 mgr. radium 52I/2 uur geappliceerd en één Röntgenserie gegeven. Na afloop der behandeling was geen tumor meer te vinden. Pat. is geregeld voor controle gekomen en thans 5 jaar na het begin der behandeling volkomen goed.
Bij de 2de patiënt (Z. G. 922) werd poriio-amputatie verricht, daarna werd 100 mgr. radium 24 uur geappliceerd en werden 2 Rüntgenseriën gegeven. Pat. komt geregeld voor controle en is nu 3I/2 jaar na het begin der behandeling geheel goed.



Bij de 3de patiënt (Z. G. 885) werd eveneens de portio geamputeerd. Totaal werd er 100 mgr. radium 51 uur geappliceerd en
2 Röntgenseriën gegeven. Pat. is thans ruim 3I/2 jaar na het begin der behandeling volkomen goed.
Bespreking van groep III.
Deze groep omvat 29 gevallen van recidief na totaalexstirpatie. In 19 gevallen was er een recidief in vagina en parametria, in 9 gevallen uitsluitend in de vagina, in 1 geval uitsluitend in het parametrium. Wij merkten op, dat in die gevallen, waar het recidief uitsluitend in de vagina zit, een veel grootere genezingskans bestaat. Bij de 6 patienten, die goed zijn, werd bij 5 uitsluitend een recidief in de vagina gevonden.
Van deze 29 patienten, zijn er nog 6 in leven, welke alle goed zijn; er is bij hen niets meer van tumor te vinden. Deze gevallen welke schematisch voorgesteld zijn (zie plaat VI), zullen wij even bespreken.
Z. G. 530. Pat. kwam Juni 1915 in behandeling, 1 jaar te voren was de totaalexstirpatie verricht. Na excochleatie, radiumapplicatie (totaal 60 mgr. gedurende 4X8 uur en 100 mgr. gedurende 3 X 12 uur) en 1 Röntgenserie is niets meer van tumor te vinden. Pat. is tot heden goed gebleven.
Z.G. 541. Pat. kwam Juli 1915 in behandeling, in April 1914 was de totaalexstirpatie verricht. Na excochleatie radiumapplicatie (totaal 60 mgr. gedurende
3 X 12 uur en 100 mgr. gedurende 13 uur) en 1 Röntgenserie is geen tumor meer te vinden. Pat. is tot heden goed gebleven.
Z. G. 888. Pat. kwam Dec. 1917 in behandeling; in Juni 1917 was de uterus vaginaal geëxstirpeerd. Na excisie van het tumorplekje in het vaginale litteeken, radiumapplicatie 100 mgr. 2 X 26 uur en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden geweest, pat. is verder goed gebleven. Alleen is er in Dec. 1920, dus ruim 2 jaar nadat pat. voor het laatst bestraald werd op het sacrum een Röntgenulcus ontstaan, dat thans nog niet genezen is.
Z. G. 898. Pat. kwam Februari 1918 in behandeling, in Juli 1917 was de totaalexstirpatie verricht. Na applicatie van 100 mgr. radium gedurende 2 X 26 uur en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. heeft later een lichte vaginale en sacrale verbranding gehad, welke beide genezen zijn. Pat is thans best.
Z. G. 931. Pat. kwam in Mei 1918 in behandeling, nadat in Febr. 1918 de totaalexstirpatie verricht was en er dus reeds na 3 m. een recidief was. Na



excochleatie, radiumapplicatie, 100 mgr. radium gedurende 24 uur en 2 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden geweest. Pat. is tol heden goed gebleven.
Z. G. 1583. Pat. kwam April 1919 in behandeling, nadat 16 jaar geleden de totaalexstirpatie was verricht. Na excochleatie, applicatie van 100 mgr. radium 24 uur en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. heeft een vaginale verbranding gehad, welke thans genezen is. In Jan. 1921 was er wat sterkere verkorting der parametria en klaagde pat. over pijn in de beenen. Pat. heeft toen nog eens 2 Röntgenseriën gehad. Er bestaat thans nog wat verkorting der parametria.
Van de 23 patiënten die dood zijn, zagen wij in 4 gevallen tijdelijk veel verbetering, in 4 andere gevallen werd een kort durende verbetering waargenomen. Bij de 15 overige patiënten zagen wij alleen een vermindering der klachten, terwijl de verbetering van het plaatselijk proces niet noemenswaard was. In tegenstelling met de meeste mededeelingen in de literatuur, die slechte resultaten bij bestraling van recidieven vermelden, zijn onze resultaten bij deze gevallen vrij goed te noemen, zelfs in verhouding beter dan bij de inoperabele gevallen.
Bespreking van groep IV.
Deze groep telt 14 gevallen, hiervan zijn er 10 in leven, welke het allen best maken, terwijl er 4 dood zijn. Deze patiënten waren alle elders geopereerd en werden na de operatie naar ons verwezen voor prophylactische nabestraling. In 5 gevallen was een abdominale exstirpatie verricht, in 9 gevallen een vaginale. Het is wel jammer, dat deze nabestralingen grootendeels uit de latere jaren dagteekenen, zoodat er, wat betreft de blijvende genezing nog niet veel van te zeggen valt. Het oudste genezen geval is bijna 5 jaar geleden geopereerd, in 7 gevallen is de operatie 11/2 tot 3 jaar geleden. Van de 10 in leven zijnde patiënten zijn de 3 oudste gevallen met radium en Röntgenbestraling nabehandeld, de overige met Röntgenbestraling alleen. In 3 gevallen was bij het begin onzer behandeling wat infiltraat in het parametrium te voelen, dat echter, dank zij de bestralingen, geheel verdwenen is. Hieruit blijkt wel het groote nut van de nabe-



straling na totaalexstirpatie, vooral wanneer er kans bestaat, dat er wat infiltraat in de parametria achtergebleven is, wat in onze 3 gevallen uit een bijgaand schrijven van den operateur bleek.
Corpuscarcinomen.
Ten slotte rest ons nog de bespreking van deze kleine groep.
Deze gevallen zijn als volgt te verdeelen.
i Inoperabei geval.
7.G. 812. Deze pat. kwam met een uitgebreid locaal proces en in. slechten algemeenen toestand in behandeling en is reeds na 5 m overleden.
1 Operabel g eval.
Z. G. 1578. Deze pat. kwam Maart 1919 in behandeling en werd nietgeope reerd, daar zij korten tijd te voren een haemoptoe had gehad. Na chloorzinkapplicatie in het corpus uteri en 3 Röntgenseriën is er geen tumor meer te vinden. Pat. is thans nog volkomen goed.
2 Gevallen van recidief na totaalexstirpatie.
Beide patiënten zijn in leven.
G- I53I- Pat- kwam Dec. 1918 in behandeling en was ruim 1 maand geleden geopereerd. Er bestond toen reeds een recidief in vagina en in rechter parametrium. Na 4 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. maakt het thans best.
Z. G. 1733- kwam Febr. 1920 in behandeling met recidief in vagina en
rechter parametrium. De totaalexstirpatie was 7 m. geleden geschied. Na excochleatie en 3 Röntgenseriën is geen tumor meer te vinden. Pat. maakt het thans best.
2 Gevallen van nabestraling na operatie.
Z. G. 1657. In Juli 1919 werd de totaalexstirpatie verricht. Pat. werd daarna met 3 Röntgenseriën nabestraald en is tot heden volkomen goed. 8 Jaar te voren was bij haar de 1. mamma wegens carcinoom geamputeerd.
Z. G. 1550. Hier werd een supravaginale uterusexstirpatie verricht en daarna Röntgenbestraling gegeven. Na 6 maanden kreeg patiënt een recidief in het parametrium en is na iJ/2 jaar gestorven.



Alles samenvattende komen wij tot de volgende tabel.
Collumcarcinomen.
Totaal. In leven. Dood.
lnoperabel IQ6 ]5 91
Operabel 3 3
Recid. na totaalexstirpatie 29 6 ■ 2 3
Nabestraling M £® 4 
152 | 34x) 118
Corpuscarcinomen.
Totaal. In leven. Dood.
lnoperabel 1 1
Operabel 1 1
Recid. na totaalexstirpatie 2 2
Nabestraling 2 f l 
642
Wij kunnen onze resultaten nu vergelijken met die van eenige andere klinieken. Veel waarde is aan een dergelijke vergelijking niet te hechten, daar zij nooit een geheel gelijkwaardig materiaal zal betreffen. Van ons materiaal komen hiervoor alleen in aanmerking de groep inoperabele gevallen en die der recidieven na totaalexstirpatie, daar de andere groepen te weinig gevallen tellen. Zoo heel veel statistieken welke uitsluitend inoperabele gevallen betreffen, zijn er in de literatuur niet te vinden. In vele publicaties vindt men geen afzonderlijke scheiding in operabele en inoperabele gevallen. Dergelijke statistieken zijn natuurlijk niet geschikt om ze met de onze te vergelijken.
Voor de inoperabele gevallen hebben wij dus na 1V2 jaar waarneming in leven 14 ®/o waarvan goed zijn i2°/c, van de
recjdieven 20.5 %.
Bumm en Sch&fkr (50) vonden in 1916 na 1—3 jaar waarneming van 127 inoperabele gevallen 19 ®/o in leven en van 74 recidieven
1) Uitgezonderd 2 inoperabele gevallen, welke achteruitgaande zijn, zijn deze patienten alle goed.



17- 5 %• 2 Jaar later vond ScHaFER van ditzelfde materiaal 7 0/0 en 6.7 % in leven.
Warnekros (103) vond na 4—8 jaar waarneming van 77 inoperabele gevallen 9 % in leven.
Klein (100) vond na 2—2^/3 jaar, van 59 inoperabele gevallen 18.7 % in leven.
Baisch (56) vond na 1—2 jaar van 23 inoperabele gevallen 16% in leven, na 3 jaar echter geen enkele meer.
Döderlein (69) die alleen met radium bestraalde, vond na
3 jaar van 63 inoperabele gevallen 12.5 o/0 in leven. Hierbij waren echter niet de 40 zware inoperabele gevallen gerekend, waarvan geen enkele in leven was.
De Amerikaan Schmitz (86) vond met uitsluitend radiumbestraling van 82 inoperabele gevallen 26 o/0 in leven, de hopelooze gevallen waren hier echter niet bijgerekend. Van 50 recidieven waren 18% in leven. Van de 82 inoperabele gevallen werd in 16 gevallen met radium bestraald en daarna de totaalexstirpatie verricht, hiervan waren er 2 in leven. In 25 gevallen werd eerst geëxcochleëerd en daarna radium geappliceerd, hiervan waren er
4 in leven. De overige 41 werden uitsluitend met radium behandeld; hiervan 18 in leven. Deze patienten kwamen van April 1914— April 1920 in behandeling. Daar deze publicatie reeds in Augustus 1920 verscheen, is het begrijpelijk, dat hij een grooter percentage in leven heeft, dan in de meeste andere statistieken wordt gevonden.
In tabel uitgedrukt wordt dit bovenstaande wat betreft de inoperabele gevallen:
Aantal. | Tijd. v. waarn. In leven.
Bumm u. ScHaFER 127 1 1—3 j. 19%
Warnekros 77 4—8 ). 9 o/0
Klein 59 2—2Vs j- 18.7 o/0
Baisch 23 1—2 j. 16 0/0
Döderlein 63 3 j. " 12.5%
Schmitz 82 lU~61U j. 26 o/0
Ant.v. Leeuwenhoek-huis .... 106 ii/g_6i/g j. 14 »/0 (goed 12 o/0)



Overzicht van het geheele eigen materieel.
TABEL I.
Inoperabele gevallen. (Groep I). Overleden.
Lichte gevallen.
Middelzware
gevalleu.
') E = Excochleatie. Ra = Radium. Ro = Röntgen. 'A Chlz = Chloorzink.
..., Levensduur | „ , ,
ZG. Leeftijd. , . , , Behandeling. • J na begin onzer beh.
gcji 29 j. 11 E -j- Ra -f- Ró.
594 54 j. 1 j. 2 m. Ra -j- Ro.
628 49 j. 1 j- 9 m- E + Ra" + Ro.
689 60 j. 2 j. E -f- Ra -)- Ro.
802 72 j. 1 j. 10 m. E -f- Ra -(- Ro.
1502 45 j. 2 j. 7 111. E -(- Ra -f- Ro.
1 534 40 j. 6 ro. E -j- Ra -j- Ro.
549 53 J- 2 i- E -f Ra -f- Ro.
27o 66 j. 1 j. 10 m. Ra -)- Ro.
573 57 j- 4 3-9 m- E -f" Ra + R°-
274 55 j. 6 ro. E -J~ Ra ~Ro.
277 47 j. 1 j. 6 m. E -j- Ra -J- Ro.
593 37 j- 5 m- E + Ra -j- Ro.
610 70 j. 1 j. Ro.
618 44 j. 1 j- 1 m. E + Ra -f Ro.
619 60 j. 2 j. 8 ra. E Ra -|- Ro. 621 60 j. 1 j. 10 ra. E -f" Ra -f- Ro.
623 32 j. 2.j. 2 ni. E -j- Ra -j- Ro.
624 53 j- 1 3- -j~ Ra ~t" Ro-
649 58 j. 4 3- E 4" Chlz 2) -|- Ra -f- Ro.



Middelzware T c... Levensduur „ , ...
,, ZG. Leeftijd. , . , Behandeling,
gevallen. ' na begin onzer ben. °
650 50 j. 2 j. 7 m. Chlz —Ra —)— Ro.
656 50 j. 9 nV. Chlz Ra -(- Ro.
661 41 j. 6 m. E -f Chlz -)- Ra -f Ro.
669 47 j- 6 m. E -f- Ra -|- Ro.
675 73 j. 1 j. 5 m. E -f Ra + Ro.
706 42 j. 3 j. Chlz -)- Ra -f- Ro.
711 51 j. 1 j. E -f- Ra -f- Ro.
734 64 j. 3 m. Ra + Ro.
738 60 j. 1 j. 5 ra. E -f- Ra -(- Ro.
750 48]. 2 j. E —|- Chlz -f- Ra -|-;R°.
763 53 j. 6 m. E -)- Chlz -f- Ra -f- Ro.
798 41 j. 11 m. E -|- Ra -(- Ro.
815 50 j. 1 j. 5 ra. Ra + Ro.
820 61 i. 5 ra. Ra -f- Ro.
836 55 j. 33. E + Ra + Ro.
858 53 j- 1 j. 11 m. Ra -|- Ro.
867 58 j. 1 j. 3 ra. E + Ra + Ro.
870 44 j. 1 j. 5 ra. Ra -(- Ro.
892 58 j. 1 j. 6 m. E -f- Ra 4~ R°-
894 39 j. 23. E -|- Chlz -|- Ra -f- Ro.
895 45 ï- 2 )■ E + Ra -f- Ro. 938 51 j. 1 j. 6 ra. E -{- Ra -f" R°982 51 j. • 1 j. 7 m. Ra -|- Ro. 988 47 j. 1 j. 4 ra. E + Ra -)- Ko-
1506 46 j. 23. E -\- Chlz -f" Ra -f" Ro.
1^21 47 ï' 7 E —Chlz -j- Ra —|— Ro.
1539 51 ). 23. E + Chlz + Ro.
1560 39 j. 1 j. 2 ra. E Chlz -f- Ra -f- R°-
1561 75 j. 1 j. 9 ra. Ra -|- Ro. 1586 47 ï- 1 j. 6 m. E 4" Ra -f" R°1596 65 j. 6 ra. Ro.
1601 66 j. 6 m. Chlz -(- Ra 4" R°-
1623 73 3. 3 m- • Ro-
1634 52 j. 1 j. E 4" Chlz Ra 4" R°-
1649 34 j- 9 m. E 4- Ro.
1683 56 j. 4 m- Chlz 4~ Ro.
1704 66 j. 10 ra. Ro.
1743 52 j. 11 m. E 4- Ro.
1745 58 j. 1 j. Ro.
1755 68 j. 5 m Ra 4" Ro-



Zware .... Levensduur „ . , ..
„ ZG.. Leeftijd. , , , Behandeling,
erallen. * J na begin onzer beh. °
525 48 j. 5 m. Ra -f- Ro.
528 37 j. 5 m. Ra -)- Ro.
548 63 j. 8 m. E 4~ Ra —{— Ro.
565 52 j. 6 m. Ra -(- Ro.
602 51 j. 11 m. E -(- Ro.
609 42 j. 1 j. E -)- Ra -|- Ro.
641 40 j. 10 m. E -)- Ra -f- Ro.
676 54 j. 1 m. E Ra 4" Ro.
682 36 j. 3 m. E + Ra + Ro-
728 50 j. 1 j. 3 m. Ra + Ro.
737 40 j. 6 m. Ra 4" Ro-
804 35 j. 1 j. 6 m. Ra 4" Ro.
831 50 j. 10 m. Ra 4 R°-
840 38 j. s m. E 4" Chlz 4" Ro.
866 47 j. 6 m. E -j- Ra Ro.
874 49 j. 5 m. Ra 4" Ro.
881 60 j. 11 m. E 4" Chlz 4 Ra 4- Ro.
893 46 j. 10 m. Ra -|- Ro.
907 71 j. 1 j. 5 m. Ra 4" R°-
952 55 j- 3 m. E 4 Ra 4- Ro.
974 60 j. 11 m. E 4" Chlz -j- Ra -)- Ro.
1503 39 j. 5 m- E 4- Chlz-)-Ra-j-Ro.
1511 54 j. 8 m. E 4" Chlz 4- Ra 4" Ro*
1519 78 j. ' 8 m. E 4" Chlz 4~ Ra -(- Ro.
1563 47 j- 1 j- E "I- Chlz 4" Ro.
1565 59 j. 5 ra. Ro.
1604 59 j. 1 j. 5 m. Ro.
1605 57 j. 2 m. E 4" Chlz 4 Ro1624 53 j. 10 m. Ro.
1670 45 j. 9 m. Chlz 4 Ro-
1715 53 j- 1 j. 6 m. E 4- Ro.
Inoperabele gevallen. (Groep I). I11 leven.
ZG. Leeftijd. V" waar"- Behandeling.
' na begin onzer beh.
557 46 j. 6 j. E 4" Ra 4- Ro.
590 60 j. 5 j. 10 m. E -f Ra -f Ro<
647 54 j. 5 j. 4 m. E 4* Chlz 4 Ra 4" R°-



ZG. Leeftijd. ^ijd V' Waa™"" Behandeling. ^ ' na begin onzer beh.
719 41 j. 4 j. 10 in. E -J- Chlz -|— Ra -j— Ro.
764 57 j- 4 j- 6 m. E Ra -|- Ro.
842 59 j. 4 j. 1 m. E -|- Chlz -)- Ra -|— Ro.
855 53 j- 4 j- Chlz + Ra -|- Ra-
899 44 j- 3 j. 8 m, E -j- Ra -f- Ro.
909 41 j. 3 3-7 m- ^ "I- Ra ~f" Ro*
1559 48 j. 2 j. 8 ra. E Chlz —|— Ra -|- Ro.
1668 49 j. 2 j- 1 m- P.A.1) -(- Ro.
1689 54 j. 1 j- 11 m- Ro-
1694 53 j. 1 j. 11 m. Ro.
1706 56 j. 1 j. 10 m. j E -j- Ro.
1732 46 j. 1 j. 8 ra. j Ro.
TABEL II.
Operabele gevallen. (Groep II). In leven.
ZG. Leeftijd. T^d.V' waar"' Behandeling.
3 na begin onzer beh.
685 32 j. 5 j. Ra 4" Ro-
885 40 j. 3 j. 10 ra. P.A. -\- Ra Ro.
922 67 j. 3 j. 5 m. P.A. -|- Ra -f- Ro.
TABEL III.
Recidief na totaalexstirpatie. (Groep III). Overleden.
Tijd verl. na totaal- T , c
„, 1 , Levensduur vanaf „ , ,
ZG. Leeftijd. exst. tot begin onzer beh. Behandeling.
onzer beh.
553 50 j. 3 j. 4 ra. 10 d. E + Ra.
563 53 j. 1 j. 10 ro. 11 ra. Ra —|— Ro.
576 52 j. 9 j. 1 j. 4 m. E -(- Ra -j- Ro.
601 47 j. 8 m. 2 j. 3 m. Ra 4- Ro-
718 45 j. 1 j. 3 m. 1 j. Ra + Ro-
*) PA = portio amputatie.



Tijd verl. na totaal- . , ,
7P r r...j . . . , . Levensduur vanaf „ , ...
Z(j. Leeftijd. exst. tot begin , . , , Behandeling,
, begin onzer ben. 6
onzer ben. °
724 35 j- 10 m. 11 m. E -j- Ra -f- Ro.
731 57 j- 3 j- 10 m. 2 j. 2 m. Ra -(- Ro.
773 44 j- 7 m 1 j- Ra -j- Ro.
803 41 j. 3 j. 3 m. 4 m. Ra -j- Ro.
835 45 j. 2 m. 3 m. Ra -f Ro.
884 50 j. 9 m. 1 j. 7 m. Ra -)- Ro.
900 38 j. 6 m. 1 j. Ra -f- Ro.
918 32 j. 1 j. 9 ni. 2 m Ra -(- Ro.
940 45 j. 3 111. 6 m. Ra -f- Ro.
948 32 j. 6 m. 3 m. Ra -j- Ro.
951 48 j. 2 m. 1 j. 6 m. Ra -|- Ro.
973 37 j- 5 m. 2 m. Ro.
976 75 J- 3 3- 2 j. 4 ra. Ra + Ro.
989 33 j. 5 ra. 6 ra. Ra -j- Ro.
1514 42 j. 2 j 8 ra. 2 m. Ra -f- Ro.
1576 54 j. 10 j. 1 j. Ro.
1606 63 j. 8 111. 1 j. 4 ra. Ro.
1643 71 j. 16 j. 1 j. 11 m. Ra -)- Ro.
Recidief na totaalexstirpatie. (Groep III). I11 leven.
Tijd verl. na totaal- Tijd v. waarn.
ZG. Leeftijd. exst. tot begin vanaf begin onzer Behandeling,
onzer beh. behandeling.
530 45 j. 1 j. 2 m. 6 j. 4 ra. E-f-Ra-j-Ro
541 55 J 1 j- 3 ra. 6 j. 3 ra. E + Ra-f Ro.
888 59 j. 6 ra. 3 j. 10 m. E -f- Ra -{- Ro.
898 52 j. 7 m. 3 j. 8 m. Ra -|- Ro.
931 '46 j- 3 ra. 3 j. 5 ra. K+Ra + Ro.
1583 58 j. 16 j. 2 j. 6 m. E-f-Ra-(-Ro.



TABEL IV.
Nabestraling; na totaalexstirpatie. (Groep IV). Overleden.
ZG. Leeftijd. Levensduur Behandeling.
J na begin onzer ben.
726 58 j. 1 j. 4 m. Ra + Ro-
1533 55 3- * 2 3' Ro-
1566 30 j. 1 j. 5 m. Ro.
1593 54 j. | 1 j. Ro.
Nabestralins na totaalexstirpatie. (Groep IV). In leven.
ZG. Leeftijd. Tijd v waarn Behandeling.
J na begin onzer beh.
730 42 j. 4 j. 9 m. Ra -f" R°-
805 50 j. 4 j. 3 m. Ra + Ro-
889 52 j. 3 j. 10 m. Ro.
1599 51 j. 2 j. 6 m. Ro.
1629 43 j. 2 j. 4 m. Ro.
1639 44 j. 2 j. 3 m. Ro.
1727 54 j. 1 j. 9 m. Ro.
1754 53 j.- 1 j. 7 ra. Ro.
1760 42 j. 1 j. 7 m. Ro.
1768 57 j ij. 6 ra, Ro.
TABEL V. Corpiisearcinoinen. (Overleden).
ZG Leeftijd. Levensduur Behandeling.
1 na begin onzer beh.
812 50 j. 5 m. Ro.
1550 62 j. 1 j. 6 m. Supravag. uterusexst. -j- R°-
Corpuscarcinomen. (In leven).
ZG Leeftijd Tijd v. waarn na Toestand bij Behandeling.
^ begin onzer beh. begin onzer beh.
I53I 43 !• 2 i- 10 m- Ree. na totaalexst. Ro.
1578 53 j. 2 j. 7 m. Operabel. Chlz --J- Ro.
1657 68 j. 2 j. 1 m. Nabestr. na totaalexst. Ro.
ï 733 65 j. 1 j. 8 m. Ree. na totaalexst. E -j- Ro.



HOOFDSTUK IV.
Factoren van invloed op de resultaten der stralenbehandeling.
Wij kunnen ons nu afvragen of er ook bijzondere factoren in aanmerking komen, die van invloed kunnen zijn op het al of niet bereiken van goede resultaten met de stralenbehandeling van baarmoederkanker. Het is heel moeilijk, hieromtrent eenige gevolgtrekking te maken. Er zijn echter wel eenige punten te bespreken, die misschien van invloed zijn op het al of niet slagen der stralentherapie.
1. De uitgebreidheid van het locale proces bij het begin deibehandeling. Dit is verreweg de meest belangrijke factor. Bij beschouwing van ons eigen materiaal blijkt dit reeds duidelijk uit het feit, dat van onze genezen inoperabele gevallen, geen enkele tot groep 3 behoorde. Verder zagen wij in een aantal gevallen, zooals reeds in een vorig hoofdstuk vermeld, het vaginale proces genezen, terwijl in de parametria steeds wat infïltraat bleef. Waren deze gevallen eerder in behandeling gekomen met een kleiner of geen infiltraat in de parametria, misschien dat het ons dan gelukt was deze patiënten te genezen. Er kan dus niet genoeg op vroegtijdige behandeling gewezen worden.
2. De algemeene toestand der patiënt. Deze zal natuurlijk in vele gevallen met de uitgebreidheid van het locale proces samenhangen. Een patiënt, die nog in een tamelijk goeden algemeenen toestand is, zal echter als regel de bestraling beter verdragen, dan iemand die reeds duidelijk cachectisch is. Het is van groot belang de patiënten, vooral ook tijdens de stralenbehandeling, door goede voeding en doelmatige leefwijze in zoo goed mogelijken algemeenen



toestand te doen blijven. Wat echter betreft het reageeren van den tumor zelf op de bestraling, kregen wij niet den indruk dat bij sterkere mate van cachexie de tumor ook minder goed reageerde. Wij kunnen hier b v. wijzen op Z. G. 899, een van de genezen inoperabele gevallen, dat in een slechten algemeenen toestand in behandeling kwam.
In de literatuur loopen de meeningen hierover nogal uiteen. Heyman (51) en Bumm kunnen geen gevolgtrekking hieromtrent maken. Gausz (53) daarentegen meent dat bij een sterkere cachexie der patiënt, de tumor ook slechter reageert. Ook Opitz (ioi) is deze meening toegedaan.
3. Wijze van ziitgroei. De exophytisch groeiende tumoren reageeren over het algemeen veel beter dan de infiltratief groeiende. In de literatuur wordt ook door verschillende schrijvers o. a. door Heyman (51) hierop gewezen.
4. Microscopische bouw van den tumor. Wij hebben voor zoover wij over de microscopische diagnosen beschikten nagegaan of er ook eenige gevolgtrekking te maken viel, wat betreft het reageeren op stralenbehandeling en den microscopischen bouw van den tumor. Hiervoor konden wij alleen de groep der inoperabele gevallen gebruiken, daar de andere groepen te weinig gevallen telden en wij bovendien in iedere groep van een aantal gevallen geen microscopische diagnose hadden.
Voor de groep der inoperabele portiocarcinomen vonden wij het volgende:
Microsc. diagnose. Totaal. Dood. In leven.
Plaatcel cc 31 29 2
cc. solidum 34 26 8
basaalcel cc 1 1 —
adeno cc 4 3 1
onbekend 36 32 4
106 91 15
') Wij verstaan onder cc. solidum een solide gebouwd carcinoom, zonder parels, zonder verhoorning en zonder klierbuizen.



Van de 91 patiënten die dood zijn, waren wat betreft de microscopische diagnose, de gevallen welke veel verbeterd geweest zijn, als volgt te verdeelen.
Microsc. diagnose. Totaal. Tijdelijk veel verbeterd.
Plaatcel cc 29 6
cc. solidum 26 7
basaalcel cc 1 1
adeno cc '3 2
onbekend 32 5
91 21
Veel gevolgtrekkingen kunnen wij uit deze getallen niet maken. Het eenige wat ons even opvalt, is dat van de gevallen, welke in leven zijn, slechts in 2 gevallen de microscopische diagnose op plaatcelcarcinoom gesteld was, terwijl wij hierbij 8 gevallen van carcinoma solidum tellen. Procentsgewijze uitgedrukt vinden wij dus in leven 6.4% van de plaatcelcarcinomen tegen 23.5% carcinoma solidum. Voor de tijdelijk veel verbeterden is dit verschil lang zoo groot niet Hier vinden wij 27 % carcinoma solidum tegen 20 % plaatcelcarcinoom. Deze getallen kunnen natuurlijk door allerlei andere omstandigheden beinvloed zijn. Wij hebben daarom nog nagegaan of er tusschen de gevallen van plaatcelcarcinoom en carcinoma solidum ook een belangrijk verschil bestond wat betreft de uitgebreidheid van het proces bij het begin deibehandeling. Het bleek ons, dat de groep van het carcinoma solidum wel een paar lichtere gevallen meer telde dan die van het plaatcelcarcinoom maar dat er verder niet veel verschil was. Misschien is dus het meer atypische carcinoma solidum wel iets stralengevoeliger dan het typische plaatcelcarcinoom.
In de literatuur is niet heel veel hierover bekend. Adler(i42) heeft bij 123 met radium bestraalden collumcarcinomen de radiosensibiliteit nagegaan. Hij vond, wat betreft de klinische genezing, de beste resultaten bij de plaatcelcarcinomen, daarna bij het carcinoma solidum en de slechtste resultaten bij het adenocarcinoom



der portio en cervix. Adenocarcinomen van het corpus uteri zijn echter zeer stralengevoelig.
Kehrer (52), die een dergelijk onderzoek over 150 gevallen deed, verkreeg dezelfde resultaten. Hij ging echter ook na, welke radiumdosis bij verschillenden microscopischen bouw noodig was om het carcinoom te doen verdwijnen. Hierbij vond hij, wat betreft het plaatcelcarcinoom vrij wel een constante; voor het carcinoma solidum liep deze echter nogal uiteen; de gemiddelde dosis was echter kleiner dan die voor de plaatcelcarcinomen.
Adler beschouwt echter ook van invloed op de radiosensibiliteit de hoeveelheid bindweefsel en den vaatrijkdom van den tumor. Zoo vond hij den bindweefselrijken, scirrheusen vorm het meest radiosensibel. Bumm en schafer (50) vonden daarentegen juist het medullaircarcinoom het meest stralengevoelig. Wanneer er werkelijk een aanmerkelijk verschil in stralengevoeligheid der verschillende carcinoomvormen bestaat, zal men hiermee in de stralentherapie ook rekening moeten houden en zal men nog meer, wat betreft de bestralingsdosis, ieder geval afzonderlijk moeten beschouwen.
5. Leeftijd der patienten. Wij hebben wel eenigszins den indruk gekregen, dat bij jongere patienten minder goede resultaten bereikt werden, maar een werkelijke gevolgtrekking is ook hieruit niet te maken. Van onze patienten, welke inoperabel waren en thans goed zijn, was er geen enkele onder de 40 jaar. Hiertegenover staat echter, dat het operabele geval, wat alleen bestraald werd (Z. G. 685) bij het begin der behandeling 32 jaar was.
In de literatuur zijn de meeningen ook hierover weer verdeeld. 'Zoo vond Heyman (51), dat bij jongere patienten de tumor slechter reageerde; von Seuffert (43) vond geen verschil in reactie bij jongere of oudere patienten.
Uit dit alles blijkt dus wel, dat het voorloopig nog heel moeilijk te zeggen valt, waarom in het eene geval zooveel beter resultaten bereikt worden, dan in het andere.



HOOFDSTUK V. Nadeelen der Stralentherapie.
Reeds in ons literatuuroverzicht hebben wij besproken welken nadeeligen invloed de stralentherapie kan hebben. Wij willen nu nog bespreken welke bezwaren wij bij onze eigen patienten hebben waargenomen.
1. Invloed op den algemeenen toestand. Wij hebben eigenlijk nooit gezien, dat de algemeene toestand ernstig aangetast werd door de stralenbehandeling. Een hevigen Röntgenkater, zooals die in de literatuur beschreven wordt, hebben wij nooit waargenomen. Wel kregen de meeste patienten minder eetlust en klaagden sommige af en toe over wat misselijkheid. Wanneer wij echter niet meer dan 2 bestralingen per dag gaven (dus + 12 H) bleef het meestal hierbij. Door sommige patienten werden 3 of 4 bestralingen per dag ook nog goed verdragen, andere daarentegen vertoonden bij deze dosis al spoedig sterke braakneiging en soms een algemeen gevoel van ziek zijn. Wanneer zij echter dan eenige dagen niet bestraald werden, verdwenen deze verschijnselen weer. Na radiumapplicatie zagen wij af en toe temperatuursverhooging.
2. Ontstekingsverschijnselen van blaas of darm. In een aantal gevallen zagen wij na radiumapplicatie verschijnselen van cystitis of proctitis optreden. Een ernstigen vorm hebben deze echter nooit aangenomen. Diepgaande necrotiseerende ulcera van blaas- of darmwand hebben wij nooit waargenomen.
3. Fistels. In eenige gevallen zagen wij een vesicovaginale of rectovaginale fistel ontstaan, welke misschien aan de radiumbehandeling was toe te schrijven. Het was echter niet altijd met



zekerheid uit te maken, of de fistel door het radium, dan wel door de uitbreiding- van het proces ontstaan was.
Op ons materiaal kwam in 6 gevallen een vesicovaginale fistel en in 7 gevallen een rectovaginale fistel voor. Van de 6 vesicovaginale fistels bestond er reeds één (Z. G. 528) voor het begin onzer behandeling, één (Z. G. 1605) ontstond na excochleatie en chloorzinkapplicatie, 3 (Z. G. 728, 734 en 1601) ontstonden er door uitbreiding van het proces en slechts in één geval (Z. G. 907) was misschien het radium de oorzaak der fistel. In dit geval was 100 mgr. radium gedurende 2 X uur geappliceerd.
Van de 7 rectovaginale fistels bestond er ook reeds één (Z. G. 1604) vóór het begin onzer behandeling, 2 (Z. G. 884, 989) waren toe te schrijven aan de uitbreiding van het proces, één (Z. G. 1563) ontstond er na excochleatie en chloorzinkapplicatie. In de 3 overige gevallen (Z. G. 8oi, 974 en 976) was de oorzaak der fistel waarschijnlijk de radiumapplicatie. Hier werd in één geval 100 mgr. radium 2 X nur, in de 2 andere gevallen 100 mgr. radium 2 X 24 uur geappliceerd. Deze dosis werd echter bij vele patienten gegeven, zonder dat ze er eenig nadeel van ondervonden. Wij kunnen deze fistels dus niet aan te hooge doseering toeschrijven.
De gevallen uit de literatuur, waarbij zware darmverschijnselen met fistels en stricturen beschreven worden, zijn meestal door een veel te hooge radiumdosis ontstaan. Bumm en schafer (50) gingen aan hun materiaal bij verschillende doseering de gevolgen na. Zij vonden bij filtratie door 0.1 m.m. platina -f- 0.2 m.m. goud bij:
1500-2000 mgr. uur een fibrineus beslag.
Wanneer dus een matige radiumdosis gegeven wordt, zijn de gevaren, wat betreft fistelvorming, niet zoo heel groot.
Door Röntgenbestraling alleen zagen wij nooit fistels ontstaan.
5400 „ „ infiltratie.
10000 „ „ necrose en stricturen.
15000 „ „ fistels.
15000



4. Verbrandingen.
In de meeste gevallen, waar wij huidverbrandingen zagen optreden, was de oorzaak hiervoor het vergeten van het filter. Wanneer er zonder filter bestraald wordt, zullen de weeke stralen de huid aantasten en een verbranding veroorzaken. Een dergelijke verbranding geneest meestal na eenige weken afhangende van de graad van verbranding. Een enkele maal duurt het echter veel langer. Ook vaginaal kan door het vergeten van een filter een verbranding ontstaan. De kans hierop is echter geringer, daarbij de speculumbestraling de afstand zooveel grooter is en dus een geringere hoeveelheid stralen inwerkt. Soms zagen wij echter zonder dat het filter vergeten was, zoowel op de abdominale als op de sacrale velden lichte huidverbrandingen optreden, Deze waren dan ook meestal niet tot één veld beperkt. Vooral in den tijd toen wij nog als filter 5 m.m. aluminium gebruikten kwam dit voor. De oorzaak hiervoor was, dat door het aluminiumfilter nog te veel weeke stralen doorgelaten werden, welke een schadelijken invloed op de huid uitoefenden. Dit was ook een van de redenen, dat wij 1/2 m m. zink als filter gingen gebruiken. Deze verbrandingen genazen meestal heel spoedig.
In 5 gevallen hebben wij op het sacrum een echt Röntgenulcus zien ontstaan. Merkwaardig is, dat een dergelijk ulcus soms pas maanden nadat een patiënt bestraald is, optreedt. In geen van deze gevallen was een filter vergeten. Ook was er geen abnormaal hooge dosis gegeven, wij konden b.v. nagaan dat in andere gevallen, waar een even groote dosis gegeven was, niets van verbranding ontstond. Ook merkten wij in een paar gevallen op, dat het Röntgenulcus tot één veld beperkt was, terwijl op de andere velden, welke een even groote stralendosis gehad hadden, niets viel te bespeuren. Het tijdstip, waarop in deze 5 gevallen het stralen ulcus optrad, was zeer verschillend.
In één geval (Z.G. 706) weten wij niet wanneer het ulcus ontstaan is, daar wij alleen uit bericht van den huismedicus vernamen, dat er 3 Röntgenulcera waren ontstaan en patiënt zelf



weggebleven was. Wij weten echter wel dat bij de laatste contróle, 9 mnd na de laatste bestraling, nog niets van een Röntgenulcus te bemerken viel. Deze patiënt had 3 Röntgenserien gehad; eerst was als filter 5 m.m. aluminium, later ï/2 m.m. zink gebruikt.
In geval 718 ontstond het Röntgenulcus reeds 1 maand na het einde der iste serie, als filter was 5 m.m. aluminium gebruikt.
In geval 870 ontstond het ulcus 2 maanden na het einde der 2de Röntgenserie, hier was als filter ]/2 m.m. zink gebruikt.
In geval 888 ontstond het ulcus zeer laat; eerst ruim 2 jaar na het einde der 3de serie. Ook hier was als filter !/2 m.m. zink gebruikt.
In geval 899 ontstond het ulcus ï/2 jaar na de laatste bestraling. Deze patiënt had maar 2 Röntgenserien gehad.
Wat de oorzaak voor het ontstaan van een dergelijk ulcus is, is niet duidelijk. Het is denkbaar dat door overkruising van velden één plek een veel te hooge dosis krijgt en zich daardoor op die plaats een ulcus ontwikkelt. Dit verklaart echter niet die gevallen, waar het ulcus duidelijk tot één veld beperkt was. Zoo'n Röntgenulcus geneest heel langzaam, het kan soms jaren duren. Wij behandelen het met vochtig indrogend verband. Wanneer er echter niet veel verbetering optreedt, is het beter het ulcus te excideeren. In onze gevallen is dit echter nooit noodig geweest. Abdominaal hebben wij nooit een dergelijk Röntgenulcus gezien.
Vaginaal hebben wij in een zestal gevallen een vrij ernstige verbranding zien ontstaan. Deze patienten klaagden over afscheidingen pijn. Wij vonden in den top der vagina een sterk beslagen, necrotische vlakte, er was echter geen vastheid te voelen. Hieruit maakten wij op, dat wij niet met een tumorrecidief te doen hadden. De beste behandeling bij een dergelijke verbranding is het geregeld reinigen der vagina. Alleen irrigeeren is hiervoor niet voldoende. Wij hebben bij onze patienten dagelijks met H2 02 de vagina goed uitgeveegd, waarna een kleine jodoformgaastampon ingebracht werd. Een goede verzorging is van het grootste



belang voor de genezing. Wel moest dit geregeld reinigen tijden achtereen voortgezet worden, maar ten slotte zagen wij toch het beslag geheel verdwijnen. De klachten der patienten werden bij een goede verzorging al spoedig veel minder. Het zij hier even terloops opgemerkt, dat niet alleen in gevallen van vaginale verbranding, maar ook in die gevallen, waar door sterke uitbreiding van het proces een diepe krater met necrotisch beslag ontstaan is, het voor de patienten van groot belang is deze dagelijks met Hg Og te reinigen. Bij een goede verzorging zagen wij steeds de pijnlijkheid verminderen. Om den foetor wat tegen te gaan, brengen wij dagelijks een hoeveelheid fijn gewreven suiker met een jodoformgaastampon in de vagina.
Na radiumapplicatie zagen wij af en toe een sterk beslag in de vagina optreden, wat echter na afloop der radiumreactie weer verdween.
Ten slotte kunnen wij nog opmerken, dat wij nu en dan na afloop der bestraling een sterke verkorting en schrompeling der vagina zagen ontstaan.



Slotbeschouwing.
Hoewel er van ons geheele materiaal slechts een klein percentage nog in leven is, mogen wij de door ons verkregen resultaten toch niet onbevredigend noemen. Wij moeten hierbij in aanmerking nemen, dat een groot gedeelte der patienten reeds in een vergevorderd stadium in behandeling' kwam. Waar zelfs in deze gevallen een enkele maal genezing en meerdere malen tijdelijk veel verbetering optrad, mogen wij met zekerheid zeggen, dat wanneer onze patienten eerder in behandeling waren gekomen, onze resultaten zeker beter geweest zouden zijn. Er kan niet genoeg gewezen worden op het groote belang van het vroegtijdig herkennen en behandelen van baarmoederkanker.
Voor de inoperabele gevallen is stralenbehandeling de eenige therapie. Of ook voor operabele gevallen de stralentherapie de chirurgische behandeling geheel zal vervangen, moet de toekomst leeren. Uit verschillende publicaties blijkt reeds, dat de resultaten der stralenbehandeling niet veel achter staan bij die der chirurgische en dat in ieder geval de combinatie van beide boven de chirurgische alleen is te verkiezen. Waar de stralentherapie nog in een ontwikkelingsstadium verkeert en er voortdurend getracht wordt door verbetering der techniek nog betere resultaten tebereiken, voelt men dat hieromtrent het laatste woord nog niet gesproken is. In ieder geval zal door de combinatie van operatieve en stralenbehandeling de chirurgische ingreep dikwijls kleiner kunnen zijn en daardoor de kans op primaire mortaliteit geringer. In grensgevallen, waarin men niet zeker is radicaal te kunnen opereeren, verdient uitsluitend stralenbehandeling de voorkeur, daar men in decgelijke gevallen voor radicale genezing toch op de stralentherapie is aangewezen.



Literatuurlijst.
1. Tanchou. Journal des connaissances méd. 1836 No. 2 (Wolf III).
2. schroeder. Wolff III.
3. Tableaux, statistiques concernant la mortalité par cancer a Amsterdam, pendant les périodes 1862/67 — 1872/77 — 1886/91 et 1897/1902. Amsterdam 1908.
4. Treub. Leerboek der Gynaecologie 6de druk blz, 641.
5. Weinberg. Zeitschr. f. Krebsf. Bd. XI 1912 S. 307.
6. Roger Williams. The Natural History of cancer London 1908 p. 321.
7. Deelman. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1920 II No. 10.
8. Penris, Ned. Maandschr. v. Verloskunde. Vrouwenz. en Kinderz. 1917.
9. Driessen. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1919. II No. 12.
10. Müller. I. D. Bern 1892.
11. Kroemer. Arch. f. Gyn., Bd. 73. 1904. S 57-159.
12. Unger. Virch. Arch. 1896. Bd. 145, S. 581.
13. Schauta. Zentr.bl. f. Gyn., 1902. S. 209.
14. Jorritsma. Diss. 1902, Amsterdam.
15. Czerny. Wiener med. Wochenschr. 1879.
16. Wertheim. Arch. f. Gyn. 1902, Bd. 65.
17. Schroeder. Beitrage zur operat. Gyn. 1878.
18. Canquoin. Bullet de Thérapie T. VIII No. 10/11 (Wolff III).
19. Marion Sims. Amer. Journ. of Obst. Juli 1879. Vo]. XII.
20. Frünkel. Zentrbl. f. Gyn. 1888, S. 593.
21. Mendes de Leon. Practische Gynaekologie.
22. Stroné. Med. Klinik 1909. No. 48.
23. Gebauer. I. D. Halle, 1896.
24. Lomer. Zentrbl. f. Gyn. 1903, Bd. 50, S. 305. •
25. Mayor. Journ. gén. de Méd. de Chir. et de Pharm. T. 98. 1827, p. 101 (Wolff III).



26. Pryer. Amer. Journ. of Obst. 1897, p. 481.
27. Krönig. Zentrbl. f. Gyn. 1902, No. 41.
28. Otto Schmidt. Zentrbl. f. Gyn. 1911, No. 51.
29. Scully. Ref. Fortschr. a. d. geb. d. Röntgenstr. VI, p. 273.
30. Tousey. Sinclair, Ref. Fortschr. a. d. geb. d. Röntgenstr. VII, p. 227.
31. Ball, Ref. Fortschr. a. d. geb. d. Röntgenstr. VII, p. 114.
32. Deutsch. Münch. med. Wochenschr. 1904, S. 1646.
33. Haret Arch. d'électr. med. No. 180, p. 933.
34. Leduc. Arch. d'électr. méd. No. 187.
35. Klein. Münch. med. Wochenschr., 1913, No. 17.
36. Dominici. Buil. de 1'assoc. frang du cancer 1908 No. 4.
37. Chéron et Duval. Buil. de la Soc. d'Obst. de Paris. 1909 T. XII, p. 385.
38. Wickham et Degrais. Radium t'nérapie, Paris 1912.
39. Chéron Rubens Duval. Strahl. ther. 1914 Bd. 5 H. 1, S. 80.
40. Pinkuss. Berl. klin. Wochenschr. 1912, No. 20.
41. Werner. Berl. klin. Wochenschr. 1913. No. 10.
42. Bumm. Berl. klin. Wochenschr. 1913, No. 22.
43. Keetman en Mayer. Strahl. ther. 1913. Bd. 3, S. 745.
44. Bumm. Berl. klin. Wochenschr. 1914, No. 5.
45. Adler. Mon. f. Geb. u. Gyn. 1915, Bd. 41, H. 2.
46. Wertheim. Strahl. ther., 1913, Bd. 3, S. 437.
47. Döderlein, Münch. med. Wochenschr. 1914, No. 5.
48. Heiman. Strahl. ther., 1916, Bd. 7, H. 2.
49. Benthin. Strahl. ther., 1920, Bd. 11, H. 1, S. 501.
50. Bumm u. Schükfer, Arch. f. Gyn., 1916, Bd. 106, H. r.
51. Heyman. Arch. f. Gyn., 1918, Bd. 108.
52. Kehrer. Verh. des Deutsch. Ges. f. Gyn. 1920.
53. Gausz. Strahl. ther. 1915. Bd. V, S. 379.
54. Schauta. Zbl. f. Gyn. 1914, No. 27.
55. Döderlein. Zbl. f. Gyn. 19x5, No. 12.
56. Baisch. Zbl. f. Gyn. 1918, No. 17.
57. Janeway. Surg. Gyn. a. Obst. 1919, No. 3.



58. Baisch. Münch. med. Wochenschr. 1915, No. 49.
59. Werker. Arch. f. Gyn., 1916, Bd. 106, H. 1, S. 58.
60. Recasens. La Presse méd. 1920, No. 65.
61. Schmitz. Surg. Gyn. a. Obst. 1920, No. 2.
62. Füth u. Ebeler. Zbl. f. Gyn., 1915 No. 14.
63. v. d. Velde. Zbl. f. Gyn. 1915, No. 19.
64. Menge. Zbl. f. Gyn. 1918, No. 49.
65. Nogier, Paris méd. 1920 No. 6.
66. Taussig. Am. Journ. Obst. a. Gyn. 1920 I, p. 113.
67. Regaud. Buil. d 1'assoc. franc, pour 1'étude du cancer 1920, No. 7.
68. Krönig. Münch. med. Wochenschr. 1914 No. 31 S. 1715.
69. Döderlein. Mon. f. Geb. u. Gyn. 1917. Bd. 46, H. 1.
70. Bailey. Surg. Gyn a. Obst. 1918, No. 6.
71. Gausz. Strahl. ther. Bd, III, 1913, S. 348.
72. Weinbrenner. Mon. f. Geb. u. Gyn., 1914, Bd. 39. H. 2.
73. Henkel. Münch. med. Wochenschr., 1914, No. 5.
74. Lazarus-Barlow. Strahl. ther., 1915, Bd. 6. S. 173.
75. Flatau. Strahl. ther., 1916 Bd. 7, S. 289.
76. Flatau. Zbl. f. Gyn., 1919, No. 7.
77. Skinner. Amer. Journ. of Roentg., 1920. Bd. 7, p. 42.
78. Haendly. Arch. f. Gyn., 1913, S. 49.
79. Bumm. Zbl. f. Gyn., 1919, No. 1.
80. Seitz u. Wintz. Münch. med. Woch., 1918. No. 8.
81. Heynemann. Zbl. f. Gyn., 1919. No. 6.
82. Opitz. Zbl. f. Gyn., 1918 No. 45.
83. Recasens. Arch. mens. d'obst. et de gynéc., 1919 VIII, p. 676.
84. Bergonié et Spéder. Arch. d' électr. méd., 1917 No. 415.
85. Hüssy. Strahl. ther., Bd. X, H. 1,
86 Schmitz. The Amer. Journ. of Roentg. Vol. VII, 1920 p. 383.
87. Clark, Surg. Gyn. a. Obst, 1918, Vol. 26. p. 619.
88. Perthes. Arch. f. klin. chir. Bd. LXXI, H. 4.
89. Perthes. Fortschr. a. d. Geb. d. Röntg. 1904, Bd. VIII p. 24.



go. Dessauer. Med. Klinik. 1905 H. 21 u. 22.
91. Dessauer. Arch. f. Gyn. Bd. III, H. 2.
92. Bordier. Arch. d'électr. méd. 1909, No. 270.
93. Albers Schönbërg. Mon. f. Geb. u. Gyn. 1912. Bd. 36 H. 1.
94. Görl. Zbl. f. Gyn. 1906. No. 34.
95. Gausz u. Lembcke. Röntgentiefentherapie Sonderb. I z. Strahl. ther. 1912.
96. Bumm u. Warnekros. Münch. med. Wochenschr. 1914 No. 29.
97. Krönig u. Friedrich. Münch. med. Wochenschr. 1916, No. 41.
98. Seitz u. Wintz. Münch. med. Wochenschr. 1918, No. 4, S. 89.
99. Warnekros. Berl. klin. Wochenschr. 1914, No. 5.
100. Klein, Deutsche Med. Wochenschr. 1916, No. 27.
101. Opitz. Med. klin. 1918. No. 38.
102. Seitz u. Wintz. Unsere methode der Röntgentiefentherapie und ihre Erfolge 1920.
103. Warnekros. Verh. des Deutsch. Ges. f. Gyn., 1920.
104. Warnekros. Zbl. f. Gyn., 1918 No. 36.
105. Wintz u, Baumeister. Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstr Bd. 24. H. 3.
106. Seitz u. Wintz. Zbl. f. Gyn., 1918, No. 25.
107. Rapp. Münch. med. Wochenschr. 1921, No. 3, S. 73.
108. Franqué. Zbl. f. Gyn., 1918, No. 1.
109. Heiman, Zbl. f. Gyn., 1918, No. 13.
110. Flatau. Zbl. f. Gyn., 1918, No. 20.
111. Muhlmann. Fortschr. a. d. Geb. d. Röntgenstr. 1920, Bd. 27 H. 1.
112. Petersen u. Hellmann, Strahl. ther. Bd. 11 H. 1.
113. Franz. Berl. klin. Wochenschr. 1917, No. 27.
114. Haert en Grunkraut. La Presse méd. 1920, No. 89.
115. Hamm. Strahl. ther. 1918. Bd. VIII, S. 161.
116. Tousey Sinclair. Ref. Arch. of the Roentg. ray 1905, Vol. 10, No. 1.
117. Kroemer. Strahl. ther., 1913, Bd. III, S. 226.
118. v. Seuffert. Strahl. ther. Bd. II, S. 729.
119. Wickham a. Degrais. Radium and cancer. 1913.
120 v. Graff. Strahl. ther., 1915. Bd. V, H. 2, S. 627.



121. Kohlmann. Surg. Gyn. a. Obst. 1921, Vol. 33, No. 2, p. 158,
122. Stone. Surg. Gyn. a. Obst. 1921, Vol. 32, No. 6.
123. Risley. Ann. of Surg. 1920, Bd. 72, No. 6.
124. Samuel. Amer. journ. of Roentg. Bd. 7, 1920, p. 42.
125. Schaefer. Arch. f. Gyn. 1918, Bd. 110, S. 374.
126. Krönig. Mon. f. Geb. u. Gyn. 1917, Bd. 43, H. 4.
127. Ransohoff. Journ. of the Amer. med. assoc. 1920, Bd. 74, No. 3.
128. Russell Boggs. Amer. journ. of Roentg. 1920, Bd. 7, No. 4.
129. Treber, Mon. f. Geb. u. Gyn. 1921, Bd. 54, H. 1,
130. Labhardt, Korr. f. Schw. A. Bd. 47, No. 30.
131. Kroemer. Mon. f. Geb. u. Gyn. Bd. 46, H. 4,
132. Weinbrenner. Strahl. ther., 1920, Bd. 11, H. 3.
133. Adler. Strahl. ther., Bd. 12, H. 1, 1921.
134. Weibel. Zbl. f. Gyn. 1919, No. 14.
135. Graves. Surg. Gyn. a. Obst. 1921, Vol. 32, No. 6.
136. Faure. Bullet. et mém, de la soc. de chir., Maart 1920.
137. Degrais et Bellot. Strahl. ther. 1915. Bd. V, S. 102.
138. Siegel. Strahl. ther. 1921. Bd. 12, H. 1, S. 97.
139. Benthin. Strahl. ther. 1921. Bd. 12, H. 1. S. 133.
140. Kuyjer, Ned. Tijdschr. v, Geneesk. 1917, I, No. 7.
141. Gaarenstroom. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1918, II, No. 9.
142. Adler. Zbl. f. Gyn. 1916, No. 33, S. 673.
143. v. Seuffert. Strahl. ther. 1914, Bd. IV.
144. v. d. Velde. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1915, I, No. 15.



PLAAT I
INOPERABELE GEVALLEN (IN LEVEN).
VOOR BEHANDELING NA BEHANDELING
= tumor.
:=: geschrompeld weefsel zonder tumor.
tijd van waar-
ZG. LEEFTIJD neming na begin BEHANDELING
onzer beu.
557 46 j. 6 j. E + Ra + Ro
590 60 j. 5 j. 10 m. E + Ra + Ro
647 54 j. 5 j. 4 m. E + Chlz -f- Ra + Ro
719 41 j. 4 j. 10 m. E + Chlz + Ra + Ro
764 57 j. 4 j. 6 m. E -f Ra -f Ro
843 | 59 j. 4 j. 1 m. E -f Chlz + Ra + Ro
855 53 j. 4 j. Chlz + Ra + Ro
899 44 j. 3 j. 8 m. E + Ra + Ro
E == Excochléatie. Ra = Radium. Ro — Röntgen.
Chlz — Chloorzink.







PLAAT II
INOPERABELE GEVALLEN (IN LEVEN).
VOOR BEHANDELING. NA BEHANDELING.
= geschrompeld weefsel zonder tumor.
TIJD VAN WAAR-
ZG. LEEFTIJD NEMING NA BEGIN BEHANDELING
ONZER BEH.
909 41 j. 3 j. 7 m. E -f Ra -f Ro. 1559 48 j. 2 j. 8 m. E + Chlz. + Ra + Ro.
1668 49 j. 2 j. 1 m. P.A. + Ro.
1694 53 j. 1 j. 11 m. Ro.
1689 54 j. 1 j. 11 m. Ro.
1706 56 j. 1 j. 10 m. E -f- Ro.
1732 46 j. 1 j. 8 m. Ro.







PLAAT III
INOPERABELE GEVALLEN (OVERLEDEN).
VOOR BEHANDELING NA BEHANDELING
as tumor.
= geschrompeld weefsel zonder tumor.
LEVENSDUUR
ZG. LEEFTIJD NA BEGIN ONZER BEHANDELING
BEHANDELING
549 53 j. 2 j. E + Ra + Ro.
570 66 j. 1 j. 10 m. Ra + Ro.
573 57 j. 4 j. 9 m. E + Ra + Ro.
577 47 j. 1 j. 6 m. E + Ra + Ro.
619 60 j. 2 j. 8 m. E + Ra + Ro.
628 49 j. 1 j. 9 m. E -f Ra -j- Ro.
649 58 j. 4 j. E + Ra + Ro.







levensduur
ZG. LEEFTIJD na begin onzer BEHANDELING
behandeling
=
650 50 j. 2 j. 7 m. Ra + Ro.
675 73 j. 1 j. 5 m. E + Ra + Ro.
706 42 j. 3 j. Ra -f Ro.
728 50 j. 1 j. 3 m. Ra + Ro.
738 60 j. 1 j. 5 m. E -j- Ra -f Ro.
750 48 j. 2 j. E + Ra + Ro.
802 72 j. 1 j. 10 m. E + Ra + Ro
PLAAT IV
INOPERABELE GEVALLEN (OVERLEDEN).
VOOR BEHANDELING NA BEHANDELING
Hl = geschrompeld weefsel zonder tumor.
I







m — tumor.
S - geschrompeld weefsel zonder tumor.
PLAAT V.
1NOPERABELE GEVALLEN (OVERLEDEN).
VOOR BEHANDELING NA BEHANDELING
LEVENSDUUR
ZG. LEEFTIJD NA BEGIN ONZER BEHANDELING
BEHANDELING
^ ^ 
836 55 j. 3 j. E + Ra + Ro.
858 53 j. 1 j. 11 m. Ra + Ro.
982 51 j. 1 j. 7 m. Ra + Ro.
1506 46 j. 2 j. E + Ra + Ro.
1561 75 j. 1 j. 9 m. Ra + Ro.
938 51 j. 1 j. 6 m. E -f Ra + Ro.
1755 68 j. 5 m. Ra + Ro.







PLAAT VI.
RECIDIEF NA TOTAALEXSTIRPATIE (IN LEVEN).
VOOR BEHANDELING. NA BEHANDELING.
(f^
n = tumor.
s — geschrompeld weefsel zonder tumor.
TIJD VAN WAARN.
ZG. ! LEEFTIJD VANAF BEGIN BEHANDELING
ONZER BEH.
530 45 j. 6 j. 4 m. E + Ra + Ro.
541 55 j. 6 j. 3 m. E + Ra + Ro.
888 59 j. 3 j. 10 m. E + Ra + Ro.
898 52 j. 3 j. 8 m. Ra + Ro.
931 46 j. 3 j. 5 m. E + Ra + Ro.
1583 58 j. 2 j. 6 m. E + Ra + Ro.



















DRUK de BUSSY